Tijdschrift voor
Verloskundigen
oktober 2013 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
Kraamzorg
Kraamzorg nodig?
Ali B. op de thee
Careyn Kraamzorg Beleef de zorg voor nieuw leven! • Werkgebied in grote delen van Zuid-Holland, Utrecht en Noord-Brabant • Professionele zorg afgestemd op de wensen van de cliënt en in samenwerking met de verloskundige • Begeleiding en verzorging tijdens en na de bevalling, ook ’s avonds of ’s nachts • Gediplomeerde kraamverzorgenden die regelmatig bijscholing volgen en jaarlijks getoetst worden • Beschikbaarheid eigen lactatiekundigen • Verhuur van hulpmiddelen als borstkolven en bedverhogers • ISO HKZ gecertificeerd en WHO Zorg voor Borstvoedingscertificaat
Midwives4mothers rekeningnummer NL88ABNAO.60.66.03.123
www.midwives4mothers.nl
Meer informatie op www.careynkraamzorg.nl
Cliëntenservice: 088 - 123 99 99 Bevalling- en thuiskomstlijn: 088 – 123 99 11* * voor regio Breda is dit 076 - 595 17 50
).(/5$
TIJDSCHRIFT Leer communiceren
5
Wil van Veen
6 7
Linda Rentes
Kandidaat bestuurslid Ina Bastiaans-Willems
8
Wil van Veen
Vraag van de maand
9 10
44
Het goede doen is meer dan het goed doen
45
Tuchtzaken door audit-ogen
47
Mariet van Diem
49 50
Suze Jans
13 PRAKTIJK
15
Waterliefhebber?
20
Wat komt er uit de PAN? Training van acute situaties
21
Rubrieksredactie PAN
Ilse Arendz et al
Implementatie van een surveillancesysteem voor moedersterfte in Marokko
Veiligheidsbeleid is uitdrukking van versimpelde werkelijkheid
Zorg op maat
Anneke Passier
Jannet Bakker gepromoveerd
Annemiek Verbeek
Wat zou u doen? Casus 2
WETENSCHAP
Prevalentie van diabetes gravidarum bij risicozwangeren
Baren buiten het boekje
Marian Verkerk
Wilma van Driel
Nitrofurantoïnegebruik peripartum
39 40
Wat zou u doen? Casus 1
Simone Valk
Helpdesk
Zwangeren positief over mijn zorgplan; voor verloskundigen niet haalbaar
38
Jan Nijhuis
Jos Becker Hoff
Het draait om teamspirit
36
Aart Hendriks
Het moet niet veel gekker worden: verloskundige zorg in Nederland anno 2013
KNOV Bestuurlijke zaken
Verloskundigen terecht veroordeeld wegens schenden professionele normen
Referaat Joke Koelewijn
52
Ruth Evers
Niet schudden. Breekbaar
53 56
Laura Jansma
ONDERWIJS Kennispoort Verloskunde Nieuwsbrief
23
Redactie Kennispoort
Dutch Midwifery Summerschool
29 30
Maartje van Hoek
Nic van Son en Joyce Kors
KNOV Ledencongres: een terugblik
32
Zwanger in de Big Apple 5
33
58 59
FORUM De cliënte centraal, maar de zorgverlener bepaalt?
THEMA De tuchtzaken en het TvV
Midwives4mothers heeft u nodig! Franka Cadee
Franka Cadee
Lof, kritische noten en nuttige adviezen
INTERNATIONAAL
Manifest Verloskundige Zorg
60 61
Suze Jans
Reactie KNOV op uitspraken tuchtrechter over verloskundig handelen
BERICHTEN
35
In memoriam Lena Bruijel Geslaagd Personalia
62 62 63
4V6 OKTOBER s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers oktober 2013 Manon Abbel, Ilse Arendz, Barbara Bekker, Anneke Bulk-Bunschoten, Ton van de Coevering, Ruth Evers, Josephine van der Heiden, Aart Hendriks, Jos Becker Hoff, Karlijn van Driel, Wilma van Driel, Remy HiraSing, Joanna Kist-van Holthe, Joke Koelewijn, Joyce Kors, frank Kneepkens, Janna Kroese, Ton Kuijpers, Marlou de Kroon, Pien Offerhaus, Peter Oomen, Anneke Passier, Jan Nijhuis, Redactie Pan, Linda Rentes, Nic van Son, Taeke Spinder, Aline Sprikkelman, Simone Valk, Nic Veeger, Ingrid van der Veen, Nienke van der Velde, Annemiek Verbeek, Marian Verkerk, Berber Vlieg-Boerstra, Carry Wensing-Souren, Albert Wolthuis, Jolanda Zocchi
#OVER FOTO Werk van Marjo Wiltingh heeft al vaker de cover van het tijdschrift gesierd. Deze keer met Casper, een onverwacht zeer welkom cadeau. Casper is gemaakt van Indiaans speksteen en heeft de afmetingen 50x27x15 cm. Voor wie meer wil weten over het werk van Marjo Wiltingh: www.marjowiltingh.nl
Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Media Nederland T: 010 - 7421023 E:
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV Linda Rentes Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Sander van der Torren, Haarlem Nationale Beeldbank © 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN $E REDACTIE VAN HET TIJDSCHRIFT HANDELT ONAFHANKELIJK VAN DE +./6 )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG IS DE RUBRIEK +./6 EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR
Oplage: 4100 ISSN 0378-1925
4
4V6 OKTOBER s +./6
0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 21 oktober 2013 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET NEGENDE NUMMER VERSCHIJNT OP 6 november 2013.
2%$!#4)/.%%,
,EER COMMUNICEREN In 2011 promoveerde dr. M.P. Amelink-Verburg, verloskundige en specialistisch IGZ inspecteur perinatale zorg, op haar proefschrift ‘The role of primary care midwives in the Netherlands. Evaluation of midwifery care in the Dutch maternity care system: a descriptive study’. In haar proefschrift komt de ontwikkeling van de VIL, de Verloskundige Indicatie Lijst, aan de orde. De eerste VIL (1958) beschreef 39 indicaties waarop een vroedvrouw zou kunnen besluiten om een barende te verwijzen naar de tweede lijn. In de lijst van 2003 - inmiddels ruim tien jaar oud(!) – staan 143 indicaties beschreven. Zijn we, onder het mom van kwaliteit, niet doorgeschoten? Meer dan ooit houden we ons binnen de beroepsgroep bezig met kwaliteit, veiligheid en deskundigheidsbevordering. Het curriculum van het verloskundig onderwijs staat door de veelheid te behandelen onderwerpen onder druk. Sinds 2000 ontwierp de KNOV zes evidence based richtlijnen en voerde deze in. Daarnaast werd er een aanzienlijke lijst van standpunten geproduceerd en zijn er tal van multidisciplinaire richtlijnen die ook voor verloskundigen gelden. Zijn we, onder het mom van kwaliteit, niet doorgeschoten? De wet van de niet-proportionele productiviteit stelt - kort door de bocht - dat de productiefactor die in het minimum is, de grootte van de oogst bepaalt of de mate van succes. Het succes van verloskundig handelen wordt mede bepaald door ‘productiefactoren’ als vakbekwaamheid, ervaring, kennis van actuele wetenschappelijke ontwikkelingen, onderzoek, richtlijnen en standpunten. Daarnaast spelen tal van veiligheidsaspecten een rol. Zijn we, onder het mom van kwaliteit, niet doorgeschoten? En vergeet u de communicatie niet! U kunt praten, dus kunt u communiceren. Denkt u. Maar is dat zo? Feit is dat het merendeel van de klachten die worden ingebracht bij de klachtencommissie van de KNOV in het vakje ‘gebrek aan communicatie/slechte communicatie’ kunnen worden gerangschikt. Feit is ook dat binnen de tuchtzaak – die ons allen al enige tijd niet onberoerd laat en die het thema van dit tijdschrift vormt – er op tal van momenten gebrek is geweest aan goede communicatie. Doordat een tuchtrechter een beperkt gezichtsveld heeft, is de slechte communicatie tussen cliënten en tweede lijn – mede aan de basis van de problemen – onbesproken gebleven. De communicatie, of beter, de meervoudige afwezigheid daarvan tussen eerste en tweede lijn kwam wel aan de orde. Die afwezigheid geldt ook voor de communicatie tussen vakgenoten. En de vele een-tweetjes [1] tussen verloskundige en cliënte misten meesttijds doel. Iemand schreef mij: “Of we het nu leuk vinden of niet, zo is het geregeld in Nederland.” Punt, uit, basta! Maar het blijft natuurlijk altijd de vraag: is het goed geregeld? Dan ga ik liever voor: “Rules are for the obedience of fools and the guidance of wise men.” De uitspraak wordt aan Douglas Bader (1910-1982) toegeschreven. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is een andere mening toegedaan en wil u het liefst kaderen in de VIL en vastspijkeren aan standpunten en richtlijnen. Volgens de KNOV en ook volgens uw redactie lost dat het echte probleem niet op. De KNOV wil een ‘meeting of wise men and women’ om te zoeken naar antwoorden, naar antwoorden in breed perspectief, ketenbreed en drie lijnen diep. Terwijl ik van mening ben dat de oorzaak bij onszelf te zoeken is. In ons kijken en zien, horen en luisteren, informeren en overleggen. Communicatie is de zwakke plek in het totaalplaatje dat we ‘vakbekwaamheid’ noemen, de slechtste productiefactor. Het draait om een drietal vragen die u zich dagelijks zou moeten stellen: ten eerste word of ben ik begrepen? En ten tweede begrijp ik wat de ander bedoelt, en ten derde: wat kan ik daaraan verbeteren? Dagelijks het eigen functioneren beoordelen is de snelste weg tot verbetering. Communicatie bepaalt namelijk de mate van uw succes! Q Wil van Veen ;= 3AMENSPEL TUSSEN TWEE SPELERS WAARBIJ DE OVERIGE SPELERS WORDEN BUITENGESLOTEN
4V6 OKTOBER s +./6
5
+./6
"ESTUURLIJKE ZAKEN (OOFDREDACTEUR 4V6
0OLITIEK
Deze zomer hebben we kort stil gestaan bij het tienjarig
Op 3 oktober aanstaande is er een algemeen overleg van
jubileum van Wil van Veen als hoofdredacteur van ons
de minister van VWS met de Tweede Kamerleden over
tijdschrift. Voorafgegaan door een bijeenkomst over
geboortezorg. Centraal staat de brief van de minister aan
mogelijke veranderingen van het TvV, in samenhang
de Kamer van 24 april jongstleden. Hierin wordt op een
met de ontwikkelingen binnen sociale media, hebben
aantal punten ingegaan zoals de concentratie van
wij bij een klein diner onze overwegend positieve
ziekenhuizen en de eigen bijdrage voor zorg in een
ervaringen met en over Wil gedeeld. Wil, bij deze
geboortecentrum en polikliniek. De minister heeft in een
nogmaals gefeliciteerd!
bijlage bij haar brief ook aangegeven dat de bevoegdheden voor verloskundigen worden verruimd om
#OLLEGE 0ERINATALE :ORG #0: Tijdens een bestuurlijk overleg van de founding fathers
zelfstandig SWI, lachgas en anticonceptie voor te schrijven.
van en met het College Perinatale Zorg (CPZ) is door de
+RAAMZORG
KNOV ingebracht dat het zorgakkoord dat de minister
Actiz en de KNOV hebben als vervolg op een in 2010
van VWS met enkele grotere sectoren heeft gesloten voor
vastgestelde intentieovereenkomst om intensiever samen
de komende jaren, ook voor de KNOV een belangrijk
te werken, zogenaamde onderlinge inspiratiebijeenkom-
uitgangspunt vormt. De inzet om substitutie van zorg nu
sten van verloskundigen, kraamverzorgenden en
werkelijk te realiseren om daarmee de gespecialiseerde
kraamorganisaties belegd. Behalve concrete ideeën over
zorg in ziekenhuizen zo min mogelijk te belasten, vormt
het verbeteren van de samenwerking heeft dit ook
de rode draad in dit akkoord. Zeker ook voor ons. Verder
geresulteerd in een nieuw bestuurlijk ondertekend
zijn er drie speerpunten genoemd die het CPZ wil oppak-
inspiratiedocument op 16 september in Breda. Op
ken, te weten: de ontwikkeling van de zorgstandaard
7 november 2013 organiseren beide organisaties voor
Zwangerschap en Geboorte, het (doen) ontwikkelen van
hun achterbannen een symposium in Utrecht. Q
een systeem om ook sociale indicaties te kunnen stellen voor geboorte in een geboortecentrum of polikliniek zonder eigen bijdrage en het opstellen van een richtsnoer vanuit het CPZ voor concentratie van acute verloskundige zorg in ziekenhuizen.
0ROTOCOLLERING Naar aanleiding van de uitspraak van de tuchtrechter, zoals in dit nummer uitgebreid aan de orde komt, heeft een groep verloskundigen haar bezorgdheid uitgesproken naar het bestuur over de alsmaar toenemende medicalisering van de geboortezorg. Eén van de kernpunten hierin betreft de omgang met richtlijnen, standaarden en protocollen. Op 18 september aanstaande heeft het bestuur met een delegatie van deze bezorgde groep verloskundigen een gesprek. In het volgende tijdschrift volgt een terugkoppeling. Jos Becker Hoff, directeur KNOV
6
4V6 OKTOBER s +./6
+./6
(ET DRAAIT OM TEAMSPIRIT Hebt u ook zo genoten van het Belgische hockeyteam bij de Europese kampioenschappen in Antwerpen? Ik wel en dat ondanks dat ik fan ben van de Nederlandse hockeymannen. Ik genoot niet alleen van het flitsende, tactische spel dat ze lieten zien, vooral ook van hun teamspirit. Dat spatte ervan af. Voor wie het niet gevolgd heeft: voorafgaand aan de wedstrijd stond het hele team – met de hand op het hart – uit volle borst het Belgische volkslied de Brabançonne te zingen. En dat zonder muzikale begeleiding. Een echt kippenvelmoment! Ondertussen is in mijn omgeving het sportseizoen weer gestart. Met het nieuwe team worden trainingsweekenden en -dagen georganiseerd. Dit om te bouwen aan saamhorigheid om in teamverband tot mooie prestaties te komen. Ook het schooljaar is weer begonnen. Net als mijn activiteiten voor de KNOV. De werkgroep integrale zorg is samen met de NVOG aan de gang gegaan. De eerste bijeenkomst met alle partijen binnen het CPZ is geweest en samen pakken we de draad weer op. Een samenwerking met huisartsen is gestart om
Agenda
de indicatiestelling vorm te geven, bedoeld voor het afschaffen van de eigen bijdrage bij een baring in geboortecentrum of een poliklinische baring.
14 oktober 2013 Platform Internationaal 13.30 uur Twin2twin 16.30 uur
De periode na de zomer voelt voor mij altijd als een nieuwe start. Een nieuw seizoen met impulsen om te bouwen en verbindingen te zoeken. Als deze
6 november 2013 TvV verschijnt
column verschijnt, is het seizoen al volop begonnen. Zo opende ik mijn eerste
7 november 2013 Conferentie Samenwerking Verloskunde – Kraamzorg KNOV-Actiz
bezocht door meer dan 200 verloskundigen. Ook Internationaal zoekt de KNOV
15 november 2013 Algemene Ledenvergadering Trekking Ali B. op de thee
to be’ dit jaar. Deze bijeenkomst biedt u de mogelijkheid veel van elkaar leren
25 november 2013 Klankbordgroep PNS
In dit tijdschrift wordt de tuchtzaak die deze zomer speelde besproken.
29 en 30 november 2013 EMA-conferentie
zelfbeschikkingsrecht rondom zwangerschap en geboorte. Ook het belang van
10 december 2013 Platform Klinisch verloskundigen
ouders en verloskundig hulpverleners in eerste en tweede lijn en mogelijk
11 december 2013 TvV verschijnt
werkers en huisartsen) de problemen te bespreken verrijkt een ieder zijn eigen
3 februari 2014 Platform Internationaal Twin workshop 7 februari 2014 Congres Kennispoort Verloskunde 1-5 juni 2014 ICM congres, Praag 6 oktober 2014 Platform Internationaal Twin Workshop
KNOV-ledencongres op 19 september. Het congres was een succes en werd verbinding. Volgend jaar is het ICM-congres in Praag. Op dit moment zijn de voorbereidingen voor het EMA-congres op 29 en 30 november in Maastricht in volle gang. Als u houdt van opleiden en of onderwijs dan is dat zeker ‘the place en daarmee elkaar te versterken.
Verschillende kanten van het verhaal worden belicht. Zoals de keuzes en een goede samenwerking komt aan bod. Alleen door samen met aanstaande andere deskundigen (zoals ethici, geestelijke hulpverleners, maatschappelijk horizon en worden keuzes een gemeenschappelijk besluit. Voor deze herfst heb ik een aantal doelen gesteld voor verloskundigen op het gebied van samenwerken. Zo wil ik de brugfunctie die de klinisch verloskundige kan vervullen, gebruiken in het tot stand komen van een betere afstemming van zorg tussen eerste en tweede lijn. Want of u nu klinisch werkt of in de eerste lijn: in de zorg voor zwangeren is er maar één gemeenschappelijk doel. Dat doel is vrouwen goed te begeleiden tijdens hun zwangerschap en hen zoveel mogelijk op eigen kracht een kind op de wereld te laten zetten. En dat in de voor haar juiste omgeving, met respect voor haar wensen, met als uitkomst een gezond kind. Last but not least: uiteraard in goede samenwerking met partners in de keten. Teamspirit, daar draait het om! Q
Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of www.kennispoort-verloskunde.nl
Met vriendelijke groet, Linda Rentes 4V6 OKTOBER s +./6
7
+./6
+ANDIDAAT BESTUURSLID 7ETENSCHAP /NDERWIJS )NA "ASTIAANS h%R IS NOG VEEL WINST TE BOEKENv Wil van Veen
Tijdens de komende Algemene Ledenvergadering op 15 november aanstaande zijn de leden opnieuw in de gelegenheid een bestuurslid aan te wijzen. Een nieuw bestuurslid kiezen is deze keer niet echt mogelijk, want er meldde zich uiteindelijk slechts één kandidaat, Ina Bastiaans. Wat wil je als medebestuurder Wetenschap en
#URRICULUM 6ITA A.P. (Ina) Bastiaans-Willems (1959)
Onderwijs bereiken? Het allerbelangrijkste vind ik dat verloskundigen en
2009-heden Tactiel Therapie en Geboortezorg; eigen praktijk Trusten, Oirschot
studenten voldoende kennis en vaardigheden hebben om vanuit een fysiologische benadering zwangerschap en
2000-heden Senior-docent Academie Verloskunde Maastricht
bevalling zo optimaal mogelijk te laten verlopen, immers: wat wij doen kan invloed hebben op de rest van het leven
2006
MSc midwifery (cum laude); uitstroomprofiel onderwijs
van moeder en kind. Daar is vertrouwen voor nodig, vertrouwen allereerst in jezelf en elkaar. Ik vind dat we
1981-2004
Verloskundige in eerste en tweede lijn
trotser mogen zijn op wie we zijn en de capaciteiten die
1981
diploma Vroedvrouwenschool Heerlen
we hebben. Bij verbreding en verdieping van het verloskundige vak spelen onderwijs en wetenschap een belangrijke rol. Onderwijs leidt tot kennis en ervaring,
er studenten af die onder andere nooit een verticale
wetenschap onderbouwt ons handelen. Beide gebieden
baring hebben begeleid. Dat is een gemiste kans. Voor
worden steeds belangrijker, zeker rondom die van
studenten is de praktijk de krachtigste leeromgeving en
zwangerschap en geboorte. Toch staan wetenschap en
de stagebegeleider is hun rolmodel. Aan die bewustwor-
onderwijs voor de gemiddelde verloskundige steeds meer
ding zou ik graag een steentje bijdragen, zodat onderwijs
onder druk, omdat verloskundigen veel ballen in de lucht
en praktijk nog beter op elkaar aansluiten.
te houden hebben en steeds meer tijd moeten investeren
8
in hun ‘core-business’. Door de hogetaaklast en de ‘waan
Welke competenties breng je in?
van de dag’ bestaat het gevaar dat beide gebieden steeds
Ik sta voor kwaliteit, maar altijd in relatie tot de haalbaar-
meer sluitpost worden. Dat is niet goed!
heid. Ik heb daar oog voor, zoek altijd naar de winst voor
Ik denk aan de ontwikkeling van vormen van kennisover-
alle betrokkenen.
dracht om de onderwijs- en wetenschappelijke ontwikke-
Ik heb op het terrein van onderwijs en wetenschap
lingen in ons vakgebied op een toegankelijke en toepas-
voldoende achtergrond. Het KNOV bestuur zoekt iemand
bare manier over te dragen aan de leden. Toegankelijk en
die mede een breder fundament onder het verloskundig
toepasbaar zijn kernbegrippen zodat er een continue en
beroep kan leggen. Een academische attitude is dan gewenst.
laagdrempelige kennisstroom op gang kan komen, die
Zelf zie ik die noodzaak ook en ik zie ook de mogelijk-
we kunnen inzetten om onze unieke autonome positie te
heden tot innovatie. In een bestuurlijke setting kan ik dat
versterken.
realiseren.
Ik wil ook aandacht voor een hiaat tussen de opleiding
Wat verder goed bij mij past is strategisch denken en
van onze studenten de praktijk. Innovaties die wij de
handelen, zeker daar waar het gaat om het evenwicht
studenten op de opleiding leren, zien ze in de praktijk
tussen het belang van de cliënt, de kwaliteit van de zorg
tijdens de stages nog te weinig terug. Daardoor studeren
en mogelijk beperkende organisatorische factoren. Ik heb
4V6 OKTOBER s +./6
+./6
6RAAG VAN DE MAAND /PHEFFEN VAN EEN +RING
[email protected]
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt
De KNOV is onderverdeeld in zestig verloskundige
iedere keer een interessante, veelgestelde,
kringen. Soms zijn er redenen om een kring op te heffen,
opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
bijvoorbeeld omdat er teveel concurrentie onder de praktijken is, of omdat de kring te klein is of omdat er Het komt voor dat de KNOV het verzoek of de medede-
Wij hebben een coöperatie opgezet. Mogen we nu de kring opheffen?
ling krijgt om een kring op te heffen. Toch mag een kring
Nee, ook dan mag de kring niet zomaar worden
niet zomaar worden opgeheven. Hoe doe je dat eigenlijk
opgeheven. Kringen en coöperaties kunnen prima naast
en mag het altijd?
elkaar bestaan.
een coöperatie is opgericht.
De kringen zijn formeel afdelingen van de KNOV. Het
Opheffen van een kring, hoe doe je dat?
doel van een coöperatie is wezenlijk verschillend van de
In de statuten van de KNOV staat het volgende over het
doelen van een vereniging. Het doel van de coöperatie
opheffen van een kring:
gaat voornamelijk uit van een ondernemingsbelang
Artikel 8, punt 2:
terwijl de doelen van de kring (zie artikel 3 van het model
Wijzigingen in de werkgebieden van bestaande kringen
Kringreglement) veel ruimer zijn. De taak van de kring is
kunnen plaatsvinden met instemming van alle bij de
om het algemene beleid van de KNOV uit te voeren en te
wijziging betrokken kringen en met mededeling aan het
ondersteunen op lokaal niveau. Tevens is het haar taak
bestuur. Indien geen overeenstemming kan worden
om de onderlinge samenwerking en samenhang tussen
bereikt over wijzigingen van werkgebieden besluit het
de verloskundige leden in het werkgebied te bevorderen.
bestuur. Dit betekent dat bij opheffing van een kring alle kringleden bij een andere kring ondergebracht moeten worden. Vervolgens moet er een schriftelijk verzoek tot opheffing worden gericht aan het bestuur van de KNOV.
gewerkt in de eerste en in de tweede lijn en breng kennis en ervaring mee, niet alleen op vakgebied, maar ook op het gebied van de verschillende belangen. Hoe ga jij de KNOV-visie uitdragen?
Een andere reden waarom een kring niet zomaar mag
Een verloskundige is expert en gezaghebbend op het
worden opgeheven als er een coöperatie is opgezet, is
gebied van de zwangerschap, zegt de visie. Volgens mij
dat de communicatie tussen leden en de werkorganisatie
ligt daar de grootste uitdaging, maar ook onze oplossing.
van de KNOV voor een groot gedeelte via de kringen
Onderwijs en wetenschap hebben een belangrijke rol om
loopt. Zo neemt de kringvoorzitter bijvoorbeeld deel aan
die positie verder te versterken, vooral daar waar het gaat
het kringvoorzittersoverleg en worden de CvO’s weer
om het fysiologische proces. We moeten de fysiologie
samengesteld vanuit de kringen.
uitdragen en bevorderen, daar ligt onze kracht! Verwijzing
De KNOV heeft doorlopend overleg met de directeuren
op basis van mogelijke toekomstige pathologie doet
van de coöperaties om te bespreken hoe we nu het beste
afbreuk aan onze eigen deskundigheid en tast onze
kunnen omgaan met de verhouding tussen kringen en
bevoegdheid aan. Wij zijn de spil van de verloskunde. Q
coöperaties. Q 4V6 OKTOBER s +./6
9
+./6
:WANGEREN POSITIEF OVER -IJN :ORGPLAN VOOR VERLOSKUNDIGEN NU NIET HAALBAAR Wilma van Driel
De pilot Zorgplan is afgerond. Deze is de derde van vier KNOV-pilots met instrumenten uit het eindrapport van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte die de zorg aan zwangeren kunnen verbeteren. De bevindingen van de pilot ondersteunen de KNOV-visie op het zorgplan (zie kader). Uit de pilot blijkt dat cliënten positief zijn over het zorgplan. Zij gaan meer voorbereid naar het consult en zij weten beter wat zij aan zorg kunnen verwachten. Bovendien helpt het zorgplan hen om niets te vergeten. Tenslotte vinden de zwangeren het fijn dat alle informatie bij elkaar in één map zit. De verloskundigen waren minder tevreden. Zij zagen de voordelen voor hun cliënten zeker, maar het systeem zoals dat nu ontwikkeld is, is niet goed bruikbaar in de praktijk. De overall conclusie is dat Mijn Zorgplan vooral door cliënten gewaardeerd wordt, maar dat het voor verloskundigen te omslachtig is om mee te werken. Er is dan ook besloten om niet verder te gaan met Mijn Zorgplan in deze vorm. Het Stuurgroeprapport Een goed begin beveelt instrumenten aan om de zorg aan zwangeren te verbeteren. In het
6ISIE +./6 OP HET ZORGPLAN Een zorgplan is een met de cliënte afgestemde beschrijving van het individuele zorgpad en is door de casemanager opgesteld met als doel het leveren van zorg op maat voor iedere zwangere. Daarnaast zal het opstellen van een zorgplan eraan bijdragen dat er beter rekening gehouden kan worden met de verwachtingen van de zwangere en haar omgeving over de zwangerschap en bevalling. Het zorgplan wordt voor de twaalfde zwangerschapsweek samen met de zwangere opgesteld en omvat het verwachte verloop van de zwangerschap, geboorte en kraamperiode met afgesproken ijkmomenten. De gemaakte afspraken kunnen daardoor al vroeg worden geïntegreerd in de verloskundige zorgverlening. Het zorgplan benoemt tevens de wensen van de zwangere ten aanzien van haar bevalling (geboorteplan). Het zorgplan is een dynamisch document dat wordt aangepast indien de situatie van de cliënte dit vereist.
s $E CLIÑNTE KAN MET BEHULP VAN -IJN :ORGPLAN HAAR wensen en behoeften bespreken met de verloskundigen.
najaar 2011 startte de KNOV vier pilotstudies met een
Uit interviews met verloskundigen werd duidelijk dat het
aantal van deze instrumenten: het 34-weken huisbezoek,
een flexibel document moest zijn. Bovendien is er
de continue begeleiding tijdens de baring, het zorgplan
rekening gehouden met een eventuele gedigitaliseerde
en casemanagement. De resultaten van de pilot over het
versie in de toekomst.
34-weken huisbezoek kunt u nalezen in het TvV van juni 2012. Informatie over continue begeleiding vindt u in
Wat is Mijn Zorgplan?
het septembernummer 2013. In dit artikel staan de
De KNOV ontwikkelde vervolgens ‘Mijn Zorgplan’, een
resultaten van de pilot over het zorgplan.
A5-multomap met een kleurige en trendy uitstraling in vieronderdelen:
De drie doelen die de KNOV met het zorgplan wilde
s &LEXIBELE INFORMATIE DIE ALLEEN VOOR EEN BETREFFENDE
bereiken, waren de volgende:
cliënte relevant is. Bijvoorbeeld informatie over uit-
s $E CLIÑNTE KRIJGT MET -IJN :ORGPLAN INZICHT IN WAT ZE KAN
wendige versie, hypertensie of hoge BMI.
verwachten tijdens haar zwangerschap en van de verloskundige zorg. s $E CLIÑNTE ONTVANGT MET -IJN :ORGPLAN VAN DE VERLOSkundige informatie op maat.
s &LEXIBELE INFORMATIE DIE DOOR DE VERLOSKUNDIGEN KAN worden aangepast aan de lokale situatie. Bijvoorbeeld lokale afspraken of specifieke praktijkinformatie. s :EER mEXIBELE INFORMATIE MET DE SCHEMAS VAN BIJVOORbeeld het zorgpad of een checklist met te bespreken
Wilma van Driel is beleidsmedewerker bij de KNOV 10
4V6 OKTOBER s +./6
onderwerpen. Deze informatie kan aan de omstandig-
+./6 heden van elke cliënte apart worden aangepast. In Mijn
Pilot Mijn Zorgplan
Zorgplan is als basis het zorgpad en de checklist
In 2012 zijn er van februari tot en met december in
opgenomen die aansluiten bij de standaarden en
vijf praktijken pilots gehouden om Mijn Zorgplan uit te
richtlijnen van de KNOV.
testen. Er deden, verspreid over het land, grotere en
s 6ASTE INFORMATIE DIE IN ALLE ZORGPLANNEN HETZELFDE IS EN
kleinere praktijken mee. In totaal hebben 175 cliënten
niet gewijzigd kan worden, bijvoorbeeld de ‘Patiënt-
Mijn Zorgplan ontvangen. Doormiddel van evaluatie-
veiligheidskaart’.
formulieren – bij zowel de cliënten als de verloskundigen – is tijdens de pilot nagegaan of het zorgplan werkbaar
Een zorgpad is een beslismodel dat bij een min of
en bruikbaar is. Per praktijk hebben de verloskundigen
meer complexe interventie gehanteerd wordt om
na overleg met elkaar één enquête ingevuld. In totaal
de routing van een specifieke groep van cliënten/
hebben er 81 cliënten de enquête ingevuld. Dit is een
patiënten in het zorgproces te standaardiseren door
responsepercentage van 49,6%.
gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie
Uit de evaluatie van de pilot zijn de onderstaande
van zorgprocessen gedurende een gedefinieerd tijds-
resultaten naar voren gekomen.
kader. Mijn Zorgplan omvat de volgende onderwerpen die straks van de ledensite te downloaden zijn: Naast de multomap is ook een website ontwikkeld. Deze
s 'EGEVENS VAN DE CLIÑNTE EN HAAR PARTNER
website is bedoeld voor de verloskundige. Zij kan op de
s 'EFELICITEERD MET JE ZWANGERSCHAP
website de informatie op maat maken voor haar cliënten.
s !FSPRAKENKAART
De verloskundige kan de praktijkinformatie aanpassen na
s 0RAKTIJKINFORMATIE
bijvoorbeeld nieuw beleid, een verhuizing of veranderde
s :ORGPAD
openingstijden. Zij kan ook de informatie voor de
s 4E BESPREKEN ONDERWERPEN TIJDENS DE CONTROLE
zwangere aanpassen. Bijvoorbeeld bij een ontwikkelde
s 'EBOORTEPLAN
hypertensie of een tweelingzwangerschap. De cliënte
s *E DENKT DAT JE GAAT BEVALLEN EN DAN
heeft met een code toegang tot haar eigen informatie.
s 2EGELZAKEN TIJDENS JE ZWANGERSCHAP
De cliënte krijgt de multomap waar Mijn Zorgplan in zit.
s 0ATIÑNTVEILIGHEIDSKAART
Het is haar plan, zij houdt en beheert het. Het is de
s !ANTEKENINGEN VERLOSKUNDIGEN
bedoeling dat de cliënte bij elk bezoek aan haar verlos-
s -IJN AANTEKENINGEN
kundige het zorgplan meeneemt. De verloskundige kan met behulp van de website de informatie voor de cliënte aanpassen, printen en toevoegen aan heet zorgplan.
Verloskundigen
Achter in het zorgplan is er ruimte voor bijvoorbeeld losse
De verloskundigen vinden het zorgplan een goed
folders of andere informatie.
hulpmiddel voor zwangeren. Zij zien dat de cliënten beter voorbereid naar de consulten komen. De verloskundigen vinden het systeem, zoals dat nu ontwikkeld is, niet goed bruikbaar in de praktijk. Het kost hen teveel tijd om de informatie op maat aan te leveren. Een groot probleem
4V6 OKTOBER s +./6
11
+./6 hierbij is dat Mijn Zorgplan niet is gekoppeld aan de
systemen. Dit komt tegemoet aan de behoefte aan
verloskundige software systemen (Vrunum, Onatal of
eenduidige informatie en aan de wens van de verlos-
Orfeus). Daarnaast gaat het printen op A5-formaat ook
kundigen om flexibiliteit. De vaste informatie van de
niet altijd goed omdat het reguliere printen op A4 gaat.
inhoud van Mijn Zorgplan kan meteen op de site gezet
Het levert daarom veel foute prints op. Tot slot zijn de
worden. Voor het flexibele deel (zorgpad en te
kleurenprints duur en niet elke praktijk heeft een
bespreken tijdens de controle) moeten de mogelijk-
kleurenprinter.
heden verder onderzocht worden. 2. De mogelijkheden voor een eventuele koppeling met
Cliënten Cliënten vinden het zorgplan een goed hulpmiddel waarmee zij beter kunnen inschatten wat zij aan zorg van
het elektronische verloskundige dossier worden nog onderzocht. 3. De informatie uit Mijn Zorgplan opnemen in een vast
de verloskundige konden verwachten. Van de 81 cliënten
boekje waar de cliënte en de verloskundige gepersona-
namen 57 zwangeren het zorgplan altijd mee naar een
liseerde informatie in kunnen schrijven. De cliënte
consult, 15 cliënten soms en 9 nooit.
ontvangt eenduidige informatie en weet wat zij
Cliënten vinden de belangrijkste onderwerpen uit het
globaal van de verloskundige kan verwachten. De
zorgplan:
verloskundige kan met de cliënte bespreken waarin
s 2EGELZAKEN TIJDENS JE ZWANGERSCHAP
haar zorg afwijkt van de reguliere zorg. Deze mogelijk-
s *E DENKT DAT JE GAAT BEVALLEN EN DAN
heid komt minder tegemoet aan de flexibiliteit. Om dit
s 0RAKTIJKINFORMATIE
te realiseren, zal er naar middelen en samenwerking
Twee derde van de cliënten vindt de vormgeving van
gezocht moeten worden met andere partijen.
Mijn Zorgplan goed. Degenen die het niet goed vinden, hebben het vooral over het formaat. Zij vinden het te
Rapport pilot en contact
groot en te lomp en de ringband niet praktisch.
U kunt het verslag van de pilot downloaden van de ledensite, zoekterm Zorgplan. Voor contact over de pilot Zorgplan
Wat cliënten vooral waarderen aan Mijn Zorgplan is dat
in het bijzonder kunt u contact opnemen met Wilma van
zij alle informatie bij elkaar hebben. Bovendien vinden
Driel via
[email protected]. Voor contact over alle
zij het fijn dat zij inzicht hebben in wat zij kunnen
KNOV-pilots naar aanleiding van het Stuurgroeprapport
verwachten en dat het hun helpt niets te vergeten. Dat
kunt u terecht bij Margriet Weide,
[email protected] Q
zijn de redenen dat zij bij een eventuele nieuwe zwangerschap weer een zorgplan zouden willen krijgen.
Conclusie De pilot heeft uitgewezen dat een zorgplan met informatie op maat voor iedere cliënte alleen kans van slagen heeft als het gekoppeld is aan het verloskundig dossier. Een dergelijke koppeling komt tegemoet aan eenduidige en op maat
"EGIN NOVEMBER NIEUWE +./6 WEBSITE
gemaakte informatie voor de cliënte en is een manier om het minder omslachtig voor de verloskundige te maken.
Begin november is het zover: dat gaat de nieuwe
Gezien de ontwikkelingen rondom het Perinataal
KNOV-website live. Dé website van en voor verlos-
Webbased Dossier (PWD) past het op het moment niet
kundigen. Een informatieve en overzichtelijke web-
om Mijn Zorgplan in het PWD op te nemen. Bovendien
site die verloskundigen inhoudelijk ondersteunt in
bezint de KNOV zich op dit moment op haar beleid
hun werk. En een site die de verloskundigen neerzet
rondom informatie aan de cliënten. Wat er precies met
als vakvrouwen die vol trots en zorgzaamheid zich
Mijn Zorgplan gebeurt, zal onderdeel van deze bezinnings-
samen sterk maken voor de geboortezorg. Op de
ronde zijn.
website staat informatie voor zowel KNOV-leden als niet-leden. Informatie voor leden, staat achter slot
12
Hoe verder?
en grendel. Alle informatie van de huidige openbare
De mogelijkheden voor vervolg zijn:
website en het ledengedeelte is gebundeld, her-
1. De afzonderlijke onderdelen uit Mijn Zorgplan op de
schreven en opnieuw ingedeeld.
KNOV-site voor verloskundigen en cliënten plaatsen.
Hou de komende maand de berichtgeving over de
Daarmee gaat de informatie niet verloren en kunnen
lanceerdatum in de nieuwsbrief en de huidige website
geïnteresseerde verloskundigen naar behoefte
in de gaten. Uitgebreide informatie over de nieuwe
onderdelen gebruiken in hun eigen cliënteninformatie-
website volgt in het novembernummer van TvV. Q
4V6 OKTOBER s +./6
7%4%.3#(!0
.ITROFURANTOÕNEGEBRUIK PERIPARTUM Anneke Passier
Bij de behandeling van een urineweginfectie tijdens de zwangerschap is nitrofurantoïne het middel van eerste keus, maar niet vlak voor de partus [1]. Hoe zat dat ook alweer?
6RAAG AAN 4)3 OVER NITRO FURANTOÕNE IN DE ZWANGERSCHAP De TIS (Teratologie Informatie Service, zie kader)
Hemolytische anemie
krijgt regelmatig vragen over het gebruik van nitro-
Bij gebruik van nitrofurantoïne door een G6PD (glucose-
furantoïne in de late zwangerschap. Bijvoorbeeld
6-fosfaat dehydrogenase) deficiënte patiënt kan hemo-
deze vraag van een apotheker:
lytische anemie als zeldzame bijwerking optreden. Ook bij
“Een patiënte van ons is 35 weken zwanger en kreeg
de neonaat lijkt er, op basis van enkele (gedateerde) cases,
van de huisarts nitrofurantoïne voorgeschreven voor
een mogelijk verhoogd risico te zijn op hemolytische
een urineweginfectie. Ik twijfel of we dit wel aan
anemie na in utero blootstelling aan nitrofurantoïne vlak
mevrouw mogen afleveren. Is gebruik van nitro-
voor de bevalling [2, 3]. Dit risico lijkt vooral aanwezig bij
furantoïne nog veilig bij een zwangerschapsduur
G6PD-deficiënte neonaten, maar kan ook optreden bij
VAN WEKEN h
(premature) neonaten zonder deze deficiëntie omdat het enzymsysteem bij hen nog onvoldoende gerijpt is [4, 5]. Met het oog op dit – in de praktijk zeldzame – risico wordt
optreden. Bekende triggers zijn infecties, oxiderende
geadviseerd om gebruik van nitrofurantoïne vlak voor de
geneesmiddelen (bijvoorbeeld nitrofurantoïne) en
bevalling te vermijden. Echter, door het ontbreken van
voedingsmiddelen (tuinbonen).
goed gedocumenteerde cases van hemolytische reacties
Bij neonaten zijn de erytrocyten extra kwetsbaar doordat
bij neonaten is het niet geheel duidelijk welke termijn
het enzymsysteem nog onrijp is, vooral in geval van
hierbij moet worden aangehouden. In de product-
prematuriteit en/of G6PD-deficiëntie. Daar komt nog eens
informatie wordt een contra-indicatie aangegeven voor
bij dat alle pasgeborenen sowieso een verhoogd risico
[6]
‘zwangeren vlak voor en tijdens de bevalling’ . Het
hebben op hyperbilirubinemie, door de versnelde afbraak
Farmacotherapeutisch Kompas ontraadt gebruik ‘na het
van foetaal hemoglobine die na de geboorte plaatsvindt
optreden van de eerste weeën en tijdens de bevalling’.
in combinatie met de beperkte afbraakcapaciteit van de
De NHG-standaard stelt dat nitrofurantoïne eerste keus is
neonatale lever [9].
tijdens de zwangerschap, maar niet ‘kort voor of tijdens de partus’ [1]. In de richtlijn van de NVOG wordt genoemd
Incidentie
dat het middel bij voorkeur niet mag worden toegediend
Hoe groot is nu dit risico?
vanaf 36 weken en bij dreigende preterme geboorte [7].
De kans op hemolytische anemie bij de nitrofurantoïne gebruiker zelf is klein; volgens een ruwe schatting niet
G6PD-deficiëntie
hoger dan 1:100.000 [2].
Bij de oorspronkelijke Noord-Europese bevolking komt
De vraag is welk risico het kind loopt als het vlak voor de
G6PD-deficiëntie, een erfelijke enzymafwijking, niet vaak
geboorte wordt blootgesteld aan nitrofurantoïne.
voor[8]. Het heeft een hoge prevalentie (10-20%) bij
In de literatuur wordt steeds verwezen naar enkele oude
mensen van mediterrane, Afrikaanse of Aziatische
casussen, waarvan maar 1 casus goed gedocumenteerd is [2, 3].
afkomst en uit het Midden-Oosten. G6PD is een eiwit op
In een recente studie onder bijna duizend zwangere
de celmembraan van de erytrocyt en beschermt deze
vrouwen die in de laatste dertig dagen van de zwanger-
tegen schadelijke invloeden van superoxide en waterstof-
schap nitrofurantoïne hadden gebruikt, werd geen
peroxide, door het antioxidant glutathion in de geredu-
significant hoger risico gevonden op hemolytische anemie
ceerde fase te houden. Bij mensen met G6PD-deficiëntie
bij de neonaten. Dit was echter mogelijk te wijten aan
kan bij blootstelling aan oxidatieve stress van de
onvoldoende power van de studie. Wel was de kans op
verhoogd kwetsbare erytrocyten gemakkelijk hemolyse
geelzucht verhoogd [10]. Al met al lijkt het risico zeer klein.
Dr. J.L.M. Passier is wetenschappelijk medewerker, verbonden aan
Algemeen advies
het Teratologie Informatie Service, Lareb, Den Bosch
Toch kan dit risico niet worden uitgesloten. Het tijdstip 4V6 OKTOBER s +./6
13
7%4%.3#(!0 van aanvang van de partus valt meestal niet te voor-
Zijn er voorgaande kinderen, zo ja, zijn die vroeg / snel
spellen. Daarom is het gebruik van nitrofurantoïne niet
geboren? Bij de moeder waarover bovenstaande
gewenst bij zwangere vrouwen met een aangetoonde
apotheker belde, was dat niet het geval. Een kortdurende
G6PD-deficiëntie en bij vrouwen bij wie de partus
behandeling met nitrofurantoïne bij een zwangerschaps-
aanstaande lijkt.
duur van 35 weken lijkt dan geen probleem. Q
Om de behandeling bij een onverwachte partus direct te kunnen onderbreken, ligt de keuze voor een niet-retardvorm van nitrofurantoïne voor de hand. Gezien de korte
4)3
halfwaardetijd van het middel (1 uur) is op deze manier de
De Teratologie Informatie Service (TIS, sinds 2011
medicatie snel uit het bloed van de moeder verdwenen.
onderdeel van Lareb) is de vraagbaak voor zorg-
Als het eerstekeusmiddel nitrofurantoïne niet gebruikt
verleners op het gebied van de mogelijke effecten
kan worden dan is behandeling met amoxicilline/
van geneesmiddelengebruik en andere blootstellingen
clavulaanzuur aangewezen [1].
op de zwangerschap, het ongeboren kind en de borstvoeding.
Individuele overwegingen
De TIS telefoondienst is bereikbaar op werkdagen
Een telefonisch overleg tussen zorgverlener en TIS biedt
van 9-17 uur op 073-6469702.
de mogelijkheid om persoonlijke omstandigheden te
Daarnaast kunt u zelf op onze website de meest
laten meewegen om zo tot een goede beslissing te
recente informatie raadplegen afkomstig uit het
komen. Heeft de moeder G6PD-deficiëntie? Is een snel
TIS naslagwerk ‘Geneesmiddelen, Zwangerschap en
intredende / snel verlopende partus te verwachten?
Borstvoeding’, zie http://www.lareb.nl/Teratologie/ Naslagwerk-GZB.
6RAAG AAN 4)3 OVER NITRO FURANTOÕNE TIJDENS BORSTVOEDING Mag nitrofurantoïne worden gebruikt door een
.(' .(' 3TANDAARD 5RINEWEGINFECTIES - HTTPWWW NHG ORGSTANDAARDEN SAMENVATTINGURINEWEGINFECTIES ;CITED !PR = 'AIT *% (EMOLYTIC REACTIONS TO NITROFURANTOIN IN PATIENTS WITH GLUCOSE PHOSPHATE DEHYDROGENASE DElCIENCY THEORY AND PRACTICE $)#0 THE ANNALS OF PHARMACOTHERAPY
MOEDER DIE BORSTVOEDING GEEFT
$EC
Nitrofurantoïne gaat in beperkte mate over in de
"RUEL ( 'UILLEMANT 6 3ALADIN 4# #HABROLLE *0 ,AHARY ! 0OINSOT * ;(EMOLYTIC ANE
moedermelk, waardoor geringe blootstelling van
MIA IN A NEWBORN AFTER MATERNAL TREATMENT WITH NITROFURANTOIN AT THE END OF PREGNANCY=
de zuigeling kan plaatsvinden. Bij gezonde, a term
!NEMIE HEMOLYTIQUE CHEZ UN NOUVEAU NE APRES PRISE MATERNELLE DE NITROFURANTOINE EN lN DE GROSSESSE !RCHIVES DE 0EDIATRIE *UL
geboren zuigelingen wordt van deze geringe bloot-
.+&+ +INDERFORMULARIUM INFORMATIE NITROFURANTOINE HTTPWWW KINDERFORMULARIUM
stelling via de borstvoeding geen enkel probleem
NLSEARCHSTOF PHP ID ;CITED !PR =
verwacht.
,EE - "OZZO 0 %INARSON ! +OREN ' 5RINARY TRACT INFECTIONS IN PREGNANCY #ANADIAN
Bij zuigelingen met G6PD-deficiëntie is wel oplettend-
FAMILY PHYSICIAN *UN 0RODUCTINFORMATIE &URADANTINE *ULY ;CITED !PR =
heid geboden. Omdat blootstelling aan een kleine
.6/' 2ICHTLIJN 5RINEWEGINFECTIE IN DE ZWANGERSCHAP HTTPNVOG DOCUMENTEN NL
hoeveelheid geneesmiddel in theorie al tot een he-
INDEX PHP PAGINA RICHTLIJNITEMPAGINA PHPID RICHTLIJN?ID -ARCH
molytische reactie kan leiden, wordt het gebruik van nitrofurantoïne tijdens borstvoeding afgeraden bij
;CITED !PR = #ISCI ' '0$ DElCIENTIE EN ACUTE HEMOLYTISCHE ANEMIE DOOR GENEESMIDDELEN NIET ELKE CONTRA INDICATIE IS EEN CONTRA INDICATIE 0HARM 7EEKBL *UN
neonaten met G6PD-deficiëntie [11, 12, 13]. Amoxicilline/
$ORS . 2ODRIGUES 02 VAN :2 &IJNVANDRAAT + 0ETERS - ;'LUCOSE PHOSPHATE DEHY
clavulaanzuur is dan een goed alternatief.
DROGENASE DElCIENCY CLINICAL PRESENTATION AND ELICITING FACTORS= .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD
Nitrofurantoïne mag niet direct worden voor-
-AY .ORDENG ( ,UPATTELLI ! 2OMOREN - +OREN ' .EONATAL OUTCOMES AFTER GESTATIO
geschreven aan neonaten jonger dan een maand,
NAL EXPOSURE TO NITROFURANTOIN /BSTET 'YNECOL &EB 0T
vanwege de nog onrijpe erythrocyt-enzymsystemen
(ALE 47 -EDICATIONS AND -OTHERS -ILK 0HARMASOFT 0UBLISHING ,0
[4]
(Kinderformularium ). Volgens sommige bronnen echter, zou ook blootstelling via borstvoeding voorkomen moeten worden bij alle zuigelingen jonger dan een maand (11), maar gezien de beperkte overgang naar de melk lijkt dat niet nodig [11]. In geval van verhoogd kwetsbare, premature zuigelingen kan wel gekozen worden voor het alternatief amoxicilline & clavulaanzuur.
14
Referenties
4V6 OKTOBER s +./6
"ENNETT 0. $RUGS AND HUMAN LACTATION ED !MSTERDAM ,AUSANNE .EW 9ORK /XFORD 3HANNON 4OKYO %LSEVIER #OMMITTEE ON $RUGS !!O0 4HE TRANSFER OF DRUGS AND OTHER CHEMICALS INTO HUMAN MILK 0EDIATRICS 3EP
7%4%.3#(!0
0REVALENTIE VAN DIABETES GRAVIDARUM BIJ RISICOZWANGEREN Ilse Arendz, Peter Oomen, Albert Wolthuis, Nienke van der Velde, Janna Kroese, Ingrid van der Veen,
3AMENVATTING
Nic J.G.M. Veeger en Taeke Spinder Doel
Diabetes gravidarum wordt gedefinieerd als “iedere vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld” [1]. Met een prevalentie van 7-17% is het de meest voorkomende metabole stoornis tijdens de zwangerschap [2-4]. Onbehandeld zorgt zwangerschapsdiabetes voor een verhoogd risico op perinatale complicaties zoals macrosomie, schouderdystocie, hypoglykemie en hyperbilirubinemie [5]. Daarnaast hebben zwangeren met zwangerschapsdiabetes een verhoogd risico op een keizersnede en 50% kans om binnen vijf jaar na de zwangerschap diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen [1, 6]. Behandeling van diabetes gravidarum verlaagt het aantal ernstige perinatale complicaties, ook wanneer slechts sprake is van lichte glucose-intolerantie [7, 8]. Het is daarom van belang dat de aandoening in de zwangerschap tijdig en op correcte wijze wordt vastgesteld en behandeld.
Het bepalen van de prevalentie van diabetes gravidarum bij risicozwangeren in het tweede of derde trimester van de zwangerschap met behulp van de orale glucosetolerantietest met 75 g glucosebelasting (75 g-OGTT), en het bepalen van de prevalentie van de insulinetherapie na initiële dieetinterventie. Opzet Prospectief cohortonderzoek. Methode Zwangeren met een risicofactor op het ontwikkelen van diabetes gravidarum ondergingen de 75 g-OGTT in het 2e of 3e trimester, bij voorkeur tussen de 24 en 28 weken zwangerschapsduur. De diagnose ‘diabetes gravidarum’ werd gesteld wanneer er sprake was van een nuchter bepaalde plasmaglucosewaarde van ≥ 7,0 mmol/l of van een plasmaglucosewaarde ≥ 7,8 mmol/l 2 h na orale inname van 75 g glucose. De zwangeren met diabetes gravidarumwerden in eerste instantie behandeld met een dieet. Bij een persisterende hyperglykemie werd naast het dieet begonnen met insulinebehandeling.
Om een niet eerder ontdekte pre-existente diabetes mellitus op te sporen, wordt geadviseerd om zwangeren met een risicofactor op diabetes gravidarum tijdens het drs. I.J. Arendz, aios obstetrie en gynaecologie, Martini Ziekenhuis, Groningen; drs. N.M. van der Velde en drs. J.A. Kroese, aiossen obstetrie en gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Groningen; dr. T. Spinder, gynaecoloog, Medisch Centrum Leeuwarden (MCL), Leeuwarden, afd. Obstetrie en Gynaecologie; dr. P.H.N. Oomen, internist, afd. Interne Geneeskunde; dr. N.J.G.M. Veeger, epidemioloog, wetenschapsbureau MCL Academie;
2ESULTATEN In totaal includeerden we 471 zwangeren. 75,8% hiervan onderging de 75 g-OGTT bij een zwangerschapsduur tussen de 24 en 28 weken; 24,2% onderging de test tussen de 28 en 35 weken zwangerschapsduur. Bij 24,2% van de zwangeren werd de diagnose ‘diabetes gravidarum’ gesteld. Dieetinterventie leidde in 77,2% van de zwangeren tot normalisering van de bloedglucosewaarde. De overige 22,8% had tevens behandeling met insuline nodig.
drs. I. van der Veen, aios obstetrie en gynaecologie, UMCG,
Conclusie
Groningen, afd. Obstetrie en Gynaecologie (thans: Martini Ziekenhuis,
Wij vonden een hoge prevalentie van diabetes gravida-
Groningen); dr. A. Wolthuis, klinisch chemicus, Stichting Klinisch
rum onder risicozwangeren. Bij de meeste zwangeren
Chemisch Laboratorium, Leeuwarden, afd. Klinische Chemie.
kon diabetes gravidarum behandeld worden met een dieet. Een multidisciplinaire aanpak van de verloskundige
Contactpersoon: drs. I.J. Arendz (
[email protected]).
eerste- en tweedelijnszorg, de diëtist en de internist is
Dit artikel is overgenomen met toestemming van redactie en
nodig om de aandoening in de zwangerschap tijdig en
auteur uit het NTvG 2913;157:A5409, gepubliceerd op: 29-04-2013
op correcte wijze vast te stellen en te behandelen.
(in print verschenen in week 27 2013) 4V6 OKTOBER s +./6
15
7%4%.3#(!0 1e trimester te screenen door middel van een ‘at random’-
van een dieet en van insulinetherapie. Secundair keken
glucosebepaling. Daarnaast dient deze groep zwangeren
wij naar de relatie tussen verschillende risicofactoren en
opnieuw te worden gescreend bij een zwangerschaps-
het optreden van diabetes gravidarum. Zwangeren met
duur van tussen 24 en 28 weken door middel van een
tenminste één risicofactor voor diabetes gravidarum
orale glucosetolerantietest met 75 g glucosebelasting
bezochten tussen 24 en 28 weken zwangerschapsduur
(75 g-OGTT). Wanneer er een symptoom optreedt dat
het spreekuur voor zwangerschapsdiabetes. Gedurende
kan passen bij zwangerschapsdiabetes moet – op ieder
dit spreekuur werden zwangeren geïnformeerd over het
moment in de zwangerschap – een 75 g-OGTT worden
ziektebeeld en de 75 g-OGTT, waarna ze vervolgens deze
verricht om het ziektebeeld uit te sluiten [1, 9]. Deze
test ondergingen.
adviezen van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en
Het huidige onderzoek is een observationele studie van
Gynaecologie (NVOG) sluiten aan bij de richtlijn van de WHO
reguliere patiëntenzorg en behoeft als zodanig volgens
en die van de Nederlandse Internisten Vereniging
[10, 11]
.
Verwacht wordt dat screenen van risicozwangeren in het
de Nederlandse wet geen toestemming van een medischethische toetsingscommissie.
2e trimester tot een hogere prevalentie van diabetes gravidarum leidt [2]. Hierdoor zal er ook een toenemende
Orale glucosetolerantietest
behoefte zijn aan gestructureerde zorg voor zwangeren
De 75 g-OGTT werd volgens het standaardprotocol
met deze aandoening. Sinds oktober 2009 wordt in het
verricht, bij voorkeur tussen 24 en 28 weken zwanger-
Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) de richtlijn ‘Diabetes
schapsduur. De 75 g-OGTT werd uitgevoerd nadat de
mellitus en zwangerschap’ van de NVOG gevolgd en is een
zwangere gedurende drie dagen een koolhydraatrijk dieet
behandelplan voor zwangeren met diabetes gravidarum
volgde, bestaande uit minimaal 150 g koolhydraten per
opgesteld door gynaecologen, diëtisten en internisten.
dag. Voor de eerste glucosebepaling werd het bloed
Het doel van deze studie was het bepalen van de
afgenomen op het moment dat de zwangere nuchter
prevalentie van diabetes gravidarum met de 75 g-OGTT
was (t = 0); twee uur na het drinken van de glucosedrank
bij risicozwangeren in het 2e en 3e trimester van de
werd de tweede glucosewaarde bepaald (t = 120). In de
zwangerschap, en het bepalen van het gebruik van de
tussentijd bleef de zwangere nuchter. Via een vingerprik
verschillende behandelmethoden.
werd capillair volbloed verkregen waarin, na hemolyse, de glucosewaarde werd bepaald met behulp van de
Patiënten en methoden
hexokinasemethode (Gluco-quant Glucose/HK, Roche
Studiepopulatie
Diagnostics, Mannheim, Duitsland). De glucosewaarde
In het kader van deze prospectieve studie werd in 2009
werd omgerekend naar een plasmaglucosewaarde. De
een spreekuur voor zwangeren met een verhoogd risico
diagnose ‘diabetes gravidarum’ werd gesteld bij een
op zwangerschapsdiabetes opgezet op de polikliniek
plasmaglucosewaarde op t = 0 van ≥ 7,0 mmol/l en/of op
Gynaecologie en Obstetrie van het MCL, in samenwerking
t = 120 van ≥ 7,8 mmol/l.
met de afdelingen Interne Geneeskunde en Klinische
Zwangeren bij wie de diagnose ‘diabetes gravidarum’
Chemie. Zwangeren met een risicofactor op diabetes
werd gesteld werden doorverwezen naar de gynaecoloog
gravidarum werden door de eerstelijns verloskundige of
voor verdere zwangerschapscontroles en groei-echo’s.
gynaecoloog naar dit spreekuur verwezen. Geïncludeerd
Daarnaast hadden zij binnen één week na het stellen van
werden alle zwangeren met een niet-afwijkende at-
de diagnose een consult bij een diëtist en werden zij gezien
random-glucosewaarde in het eerste trimester en met
door de internist voor het vervolgen en behandelen van
terechte verwijscriteria (aanwezigheid van risicofactoren),
de diabetes. Voor de normalisering van de glucosespiegel
zoals vermeld in de NVOG-richtlijn uit 2001: overgewicht
werd in eerste instantie dieetadvies gegeven. Wanneer
(BMI ≥ 27 kg/m bij de eerste zwangerschapscontrole),
het dieet niet binnen twee weken leidde tot streef-
niet-Kaukasische etniciteit (Hindoestaans of afkomstig uit
waarden van het nuchter bepaalde glucose (≤ 5,3 mmol/l)
het Midden-Oosten, Marokko of Egypte), een eerder kind
en twee uur postprandiaal bepaalde glucose (≤ 6,7 mmol/l)
met macrosomie (geboortegewicht > 97,7e geboorte-
in capillair volbloed, werd begonnen met insulinebehandeling.
2
percentiel), zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis,
16
een intra-uteriene vruchtdood in een voorgaande
Statistische analyse
zwangerschap, of een eerstegraadsfamilielid met diabetes
Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van
mellitus (type 1 of type 2) [9]. Zwangeren met alleen één
SAS 9.2 (Statistical Analysis System, SAS Institute, Cary, VS).
symptoom passend bij diabetes gravidarum (macrosomie
Voor demografische kenmerken en kwantitatieve gegevens
of polyhydramnion) werden geëxcludeerd.
werd beschrijvende statistiek gebruikt: frequenties en
De primaire uitkomstmaten waren de prevalentie van
percentages voor categorische data, en gemiddelden
diabetes gravidarum en de prevalentie van het gebruik
met SD of mediaan met spreiding voor continue data
4V6 OKTOBER s +./6
7%4%.3#(!0 (afhankelijk van normaliteit). Verschillen tussen groepen
24 en 28 weken zwangerschapsduur; alle zwangeren
evalueerden we met behulp van een Student-t-toets of
ondergingen de test voor de zwangerschapsduur van
Mann-Whitney-U-toets voor continue data (afhankelijk van
35 weken. Bij 21,4% (101/471) van de zwangeren was
normaliteit) en een Fisher-exacttoets voor categorische
meer dan 1 risicofactor aanwezig.
data. Tevens construeerden we exacte (Clopper-Pearson) 95%-BI’s rondom berekende prevalenties (binominale
Diabetes gravidarum
proporties). Voor het vaststellen van de relatie tussen
Bij 24,2% van de zwangeren werd op basis van het
gebruikte verwijscriteria (risicofactoren) en diabetes
resultaat van de 75 g-OGTT de diagnose ‘diabetes
gravidarum werd een logistische regressieanalyse
gravidarum’ gesteld (114/471; 95%-BI: 20,4-28,3). Bij
uitgevoerd. De sterkte van de associaties zijn gepresen-
4,4% van hen was er sprake van een nuchter bepaalde
teerd door middel van oddsratio’s met 95%-BI. Een
glucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l (5/114; 95%-BI: 1,4-9,9).
p-waarde (tweezijdig) < 0,05 werd beschouwd als
Diabetes gravidarum werd vaker gediagnosticeerd in de
statistisch significant.
groep zwangeren bij wie de test tussen de 24 en 28 weken zwangerschapsduur was afgenomen (26,1%;
Resultaten
95%-BI: 21,6-30,9) dan in de groep zwangeren die de
Patiëntkenmerken
test bij een zwangerschapsduur van≥ 28 weken had
In de periode oktober 2009-september 2011 voerden wij
ondergaan (18,4%; 95%-BI: 11,8-26,8; p = 0,10).
bij 471 risicozwangeren de 75 g-OGTT uit (tabel 1). De mediane leeftijd van de zwangeren op het moment van
Behandeling
de test was 30 jaar (spreiding: 16- 43). Van alle geteste
Bij alle zwangeren met zwangerschapsdiabetes werd
zwangeren had 55% (257/471) eerder een bevalling
getracht de glucosespiegels te normaliseren met een
doorgemaakt. Van alle zwangeren was 79,0% (372/471)
dieet (figuur). Bij 88 van de 114 zwangeren met diabetes
verwezen door een eerstelijns verloskundige. Bij drie
gravidarum (77,2%; 95%-BI: 68,4-84,5) was het volgen
kwart van de zwangeren was de test uitgevoerd tussen
van een dieet afdoende om de eerder genoemde streefwaarden te behalen. De overige 26 zwangeren (22,8%) moesten ondanks het dieet toch beginnen met
Tabel 1. Onderzoek naar de prevalatie van diabetes
insulinebehandeling. Deze vrouwen hadden een significant
gravidarum onder risicozwangeren ( n= 471);
hogere plasmaglucosespiegel bij de 75 g-OGTT op t = 120
patiëntenkenmerken
ten opzichte van de zwangeren bij wie het dieet effectief was (9,7 mmol/l; spreiding: 7,9-12,7 vs. 8,9 mmol/l; spreiding: 5,0-18,4; p= 0,002). De nuchter bepaalde plasmaglucosespiegel daarentegen verschilde niet tussen beide groepen (5,5 mmol/l; spreiding: 4,3-8,3 vs. 5,2 mmol/l; spreiding: 4,0-7,4; p = 0,30). Ook de BMI ten tijde van de eerste zwangerschapscontrole verschilde niet tussen zwangeren bij wie alleen dieet voldoende effectief was (78,4% had een BMI ≥ 27 kg/m2, van wie 61,4% een BMI ≥ 30 kg/m2) en zwangeren bij wie insulinebehandeling gestart moest worden (73,1% had een BMI ≥ 27 kg/m2, van wie 53,9% een BMI ≥ 30 kg/m2; p= 0,78). Verwijscriteria Een overzicht van de verwijscriteria (risicofactoren) is weergegeven in tabel 2. Zwangeren met en zonder zwangerschapsdiabetes verschilden qua aanwezigheid van de risicofactor ‘een eerstegraadsfamilielid met diabetes mellitus’; dit verschil was echter niet significant (31,6 vs. 23,8%; p= 0,11). De verschillen in de aanwezigheid van de overige risicofactoren waren gering (data niet getoond). Wel was er een significant verschil in het aantal aanwezige risicofactoren. Van de zwangeren met diabetes gravidarum had 32,5% 2 of 3 risicofactoren (3,5% met 3 risicofactoren), terwijl dit maar bij 17,9% 4V6 OKTOBER s +./6
17
7%4%.3#(!0 van de zwangeren zonder diabetes gravidarum het geval
in een groep zwangeren met risicofactoren. Het was niet
was (1,7% met 3 factoren; p= 0,004). Deze verschillen in
mogelijk te kijken naar de prevalentie van diabetes
aanwezigheid van risicofactoren gold vooral voor
gravidarum in de gehele populatie van zwangeren zoals
zwangeren die tussen 24 en 28 weken zwangerschaps-
in andere studies is gedaan [3, 5, 12].
duur getest waren. Met een oddsratio van 1,7 per 5 jaren
Bij aanvang van onze studie in 2009 werden de risico-
(95%-BI: 1,3-2,1) was leeftijd significant gerelateerd met
factoren in de richtlijn ‘Diabetes mellitus en zwangerschap’
de aanwezigheid van diabetes gravidarum (p< 0,001).
van de NVOG uit 2001 als uitgangspunt genomen [9]. Een
Tabel 2. Onderzoek naar de prevalatie van diabetes gravidarum onder risicozwangeren ( n= 471); aanwezigheid van risicofactoren voor diabetes gravidarum, opgesplitst naar zwangerschapsduur ten tijde van de 75 g-OGTT
Beschouwing
aantal risicofactoren zijn aangepast in de nieuwe richtlijn
Dit is de eerste Nederlandse studie waarin de prevalentie
uit 2010. Wij hebben de resultaten niet kunnen toetsen
van diabetes gravidarum wordt beschreven bij risicozwan-
aan de nieuwe richtlijn. Wat deze aangepaste risico-
geren in het tweede en derde trimester, getest met de
factoren betekenen voor de prevalentie van diabetes
75 g-OGTT zoals geadviseerd door de NVOG-richtlijn [1- 9].
gravidarum zal nader onderzocht moeten worden.
Uit deze studie blijkt dat in een cohort van zwangeren met een risicofactor voor diabetes gravidarum de prevalentie
Populatie
van het ziektebeeld 24,2% bedraagt. Bij de meeste patiënten
De samenstelling van de onderzochte studiepopulatie is
wordt diabetes gravidarum onder controle gehouden met
een afspiegeling van de regio waarin de studie plaats-
een dieet (77,2%). Dit sluit aan bij bevindingen uit andere
vond. In de studiepopulatie is het aandeel zwangeren met
studies, waaruit bleek dat bij 80-89% van de zwangeren
een verhoogde BMI sterk vertegenwoordigd. In rand-
met zwangerschapsdiabetes een dieet afdoende is
[3, 7, 8]
.
stedelijke gebieden zal het aandeel zwangeren van niet-Kaukasische etniciteit veel hoger liggen. Hoewel het
Hoge prevalentie
aantal zwangeren met een niet-Kaukasische etniciteit in
Voorgaande studies toonden dat de prevalentie van
ons cohort erg laag is (6,6%) vonden wij in deze groep
zwangerschapsdiabetes afhankelijk is van de selectie-
wel een hoog percentage van zwangeren met diabetes
criteria van de studiepopulatie, en varieert van
gravidarum (35,5%). Wij verwachten niet dat de preva-
1-17%
[3, 5, 12]
. De hoge prevalentie in onze studie kan
worden verklaard doordat gekeken is naar de prevalentie 18
4V6 OKTOBER s +./6
lentie zal dalen wanneer het aandeel niet-Kaukasische zwangeren in een populatie stijgt.
7%4%.3#(!0 2ISICOFACTOREN
het speciale spreekuur voor zwangerschapsdiabetes.
Secundair is gekeken naar de relatie tussen verschillende
Naast goede voorlichting aan zwangeren zijn daarom
risicofactoren en het optreden van zwangerschaps-
duidelijke afspraken tussen de verloskundige eerste- en
diabetes. Gezien er sprake is van een geselecteerde groep
tweedelijnszorg van groot belang.
zwangeren (zwangeren zonder risicofactoren zijn niet in
Het maken van goede afspraken tussen de eerste- en
ons cohort opgenomen) is het onderscheidend vermogen
tweedelijnszorg geldt niet alleen voor screening, maar
van de afzonderlijke, bewezen risicofactoren voor
ook voor behandeling van zwangeren met diabetes
diabetes gravidarum binnen onze analyse sterk verminderd.
gravidarum in het tweede en derde trimester en voor het
Afwezigheid van een relatie betekent daarmee niet dat
beleid rond de bevalling. Er is slechts een relatief korte
de afzonderlijke risicofactoren niet een verhoogd risico op
periode van behandeling waarin perinatale complicaties
zwangerschapsdiabetes geven. Nota bene, de aanwezig-
kunnen worden verminderd. Het is in het belang van de
heid van twee of drie risicofactoren was wel gerelateerd
zwangere en haar ongeboren kind om haar, na het stellen
met het optreden van het ziektebeeld, net zoals een
van de diagnose ‘diabetes gravidarum’, snel door te
oudere leeftijd.
verwijzen naar een multidisciplinair team bestaande uit een gynaecoloog, een diëtist en een internist.
Tijdstip Het tijdstip in de zwangerschap waarop de 75 g-OGTT
Conclusie
wordt uitgevoerd is belangrijk. Een 75 g-OGTT die voor
De prevalentie van diabetes gravidarum in de door ons
het termijn van 24 weken zwangerschapsduur wordt
onderzochte populatie zwangeren met een verhoogd
uitgevoerd zal zwangeren met zwangerschapsdiabetes
risico op zwangerschapsdiabetesbedroeg 24,2%. Bij drie
kunnen missen, waardoor zij onterecht niet worden
van de vier zwangeren met diabetes gravidarum kan dit
behandeld. Als een 75 g-OGTT uitgevoerd wordt
adequaat behandeld worden met een dieet. De resultaten
≥ 28 weken zwangerschapsduur zal dit negatieve
van deze studie pleiten voor goed georganiseerde
gevolgen hebben voor de behandeling, aangezien er
ketenzorg, met duidelijke afspraken tussen de verlos-
minder tijd is om normoglykemie te bereiken en er
kundige in de eerste- en tweedelijnszorg, de diëtist en de
daardoor minder tijd is om perinatale complicaties te
internist.
voorkómen [12]. Risicozwangeren dienen op tijd te worden doorverwezen voor het afnemen van een 75 g-OGTT.
Leerpunten Onbehandeld zorgt diabetes gravidarum voor een verhoogd
Beperking
risico op perinatale complicaties, zoals macrosomie,
Een beperking van onze studie was dat bij 24,2% van de
schouderdystocie, hypoglykemie en hyperbilirubinemie.
deelnemende zwangeren de 75 g-OGTT ≥ 28 weken
Zwangeren met een verhoogd risico op zwangerschaps-
zwangerschapsduur werd uitgevoerd. De oorzaak hiervan
diabetes moeten tussen de 24 en 28 weken zwanger-
is waarschijnlijk de late verwijzing van zwangeren naar
schapsduur gescreend worden met een orale glucose-
Figuur 1. Onderzoek naar de prevalatie van diabetes gravidarum onder risicozwangeren stroomdiagram van de uitkomst van screening met de orale glucosetolerantietest met 75 g glucosebelasting (75 g-OGTT) en uitkomsten van behandeling van diabetes gravidarum
4V6 OKTOBER s +./6
19
7%4%.3#(!0 tolerantietest met 75 g glucosebelasting. In dit onderzoek bleek dat 24,2% van de risicozwangeren diabetes gravidarum heeft. Behandeling met een dieet of insuline verlaagt het aantal ernstige perinatale complicaties, ook wanneer slechts sprake is van lichte glucose-intolerantie.
0ROMOTIE *ANNET "AKKER
Drie kwart van de zwangeren met zwangerschapsdiabetes kan behandeld worden met een dieet; bij het
Op 4 september jongstleden promoveerde aan de
overige deel moet uiteindelijk toch met insuline behandeld
5NIVERSITEIT VAN !MSTERDAM MEVROUW *ANNET "AKKER
worden om een normoglykemie te bereiken. Q
verloskundige. Tijdens haar promotie werd zij geflankeerd door de paranimfen Birgit van der Goes en Karlijn van Ha-
Literatuur
lem. Het onderwerp van haar promotie was [cursief]
.EDERLANDSE 6ERENIGING VOOR /BSTETRIE EN 'YNAECOLOGIE 2ICHTLIJN $IABETES MELLITUS
Studies on Induced Labor[cursief]. In een van de volgende
EN ZWANGERSCHAP 5TRECHT
TIJDSCHRIFTEN ZAL *ANNET "AKKER EEN ARTIKEL PUBLICEREN NAAR
-ETZGER "% 'ABBE 3' 0ERSSON " ET AL )NTERNATIONAL !SSOCIATION OF $IABETES AND 0REGNANCY 3TUDY 'ROUPS RECOMMENDATIONS ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIlCATION OF
aanleiding van haar onderzoek. Voor een korte samenvat-
HYPERGLYCEMIA IN PREGNANCY $IABETES #ARE -EDLINEDOI
ting in dit tijdschrift: zie de Nieuwsbrief van Kennispoort
DC
Verloskunde op pagina 31. Q
!MERICAN $IABETES !SSOCIATION $IAGNOSIS AND CLASSIlCATION OF DIABETES MELLITUS $IABETES #ARE 3 -EDLINEDOIDC S 3IMMONS $ $IABETES AND OBESITY IN PREGNANCY "EST 0RACT 2ES #LIN /BSTET 'YNAECOL -EDLINE DOIJBPOBGYN -ETZGER "% ,OWE ,0 $YER !2 ET AL (YPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES (!0/ . %NGL * -ED -EDLINEDOI.%*-OA +IM # .EWTON +- +NOPP 2( 'ESTATIONAL DIABETES AND THE INCIDENCE OF TYPE DIABETES A SYSTEMATIC REVIEW $IABETES #ARE -EDLINE DOI DIACARE #ROWTHER #! (ILLER *% -OSS 2* -C0HEE !* *EFFRIES 73 2OBINSON *3 %FFECT OF TREATMENT OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS ON PREGNANCY OUTCOMES . %NGL * -ED ,ANDON -" 3PONG #9 4HOM % ET AL ! MULTICENTER RANDOMIZED TRIAL OF TREATMENT FOR MILD GESTATIONAL DIABETES . %NGL * -ED -EDLINE DOI .%*-OA .EDERLANDSE 6ERENIGING VOOR /BSTETRIE EN 'YNAECOLOGIE 2ICHTLIJN $IABETES MELLITUS EN ZWANGERSCHAP 5TRECHT (EALTH /RGANIZATION $EPARTMENT OF .ONCOMMUNICABLE $ISEASE 3URVEILLANCE $El NITION DIAGNOSIS AND CLASSIlCATION OF DIABETES MELLITUS AND ITS COMPLICATIONS 2EPORT OF A 7(/ CONSULTATION 0ART $IAGNOSIS AND CLASSIlCATION OF DIABETES MELLITUS 'ENÒVE 7(/ .EDERLANDSE )NTERNISTEN 6ERENIGING 2ICHTLIJN :WANGERSCHAPSDIABETES MELLITUSDIA BETESGRAVIDARUM !LPHEN AAN DE 2IJN 6AN :UIDEN #OMMUNICATION #HU 39 #ALLAGHAN 7- +IM 39 ET AL -ATERNAL OBESITY AND RISK OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS $IABETES #ARE -EDLINE DOIDC A
In de factsheet ‘Diabetes gravidarum (GDM)’ vindt u actuele kennis over de prevalentie en risico’s van GDM, screening, diagnostiek en behandeling. De factsheet is gebaseerd op beschikbare richtlijnen en recent wetenschappelijk onderzoek. Een van de conclusies is dat zwangeren met GDM, die geen insuline nodig hebben, begeleid kunnen worden in de eerste lijn door een verloskundige en een diëtist. U kunt de factsheet downloaden via www.knov.nl
20
4V6 OKTOBER s +./6
© Carien van Leeuwen, Amsterdam
DOI.%*-OA
2EFERAAT
7%4%.3#(!0
)MPLEMENTATIE VAN EEN SURVEILLANCE SYSTEEM VOOR MOEDERSTERFTE IN -AROKKO Abouchadi S, Belghiti Alaoui A, Meski FZ, Brouwere V
alleen maternale sterftes in instellingen voor openbare
de. Implementing a maternal mortality surveillance system
gezondheidszorg vastgelegd, maar niet die in privé-
in Morocco - Challenges and opportunities. Tropical
klinieken en thuis plaatsvinden. Dergelijke sterftes worden
Medicine and International Health 2013; 18(3):357-365
– net als alle (andere) sterftes – wel gemeld, maar enkel om toestemming voor een begrafenis te kunnen krijgen; een doodsoorzaak wordt niet geregistreerd. In het
moedersterfte. Om te weten in hoeverre dit doel bereikt
nieuwe systeem dienen de plaatselijke overheden alle
is, zijn betrouwbare cijfers nodig over de maternal mortality
sterfgevallen van vrouwen tussen de 15 en 49 jaar apart
ratio’s (MMR) van alle landen. Helaas hebben vele landen
te melden. Vervolgens maakt na een sterfte thuis het
geen voldoende betrouwbaar registratiesysteem voor
plaatselijk ‘Health Center’ of na een ziekenhuissterfte de
geboorte en sterfte, waardoor de schattingen van de
‘Hospital Medical Officer’ een eerste onderscheid tussen
MMR’s weinig precies zijn en moeilijk is vast te stellen of
sterfgevallen die zeker níet gerelateerd zijn aan zwanger-
de moedersterfte in een land daadwerkelijk gedaald is.
schap en geboorte, en sterfgevallen waarbij dat mogelijk
Dit artikel beschrijft de implementatie van een nieuw
wel het geval is. Over deze laatste groep verzamelt vervol-
systeem om de moedersterfte in Marokko in kaart te
gens de District Officer in charge of Health Programmes
brengen [1]. Vóór de invoering van dit systeem werd de
(DOHP) nadere gegevens door onderzoek van het medisch
moedersterfte geschat op basis van incidentele ‘demo-
dossier, door interviews met de betrokken zorgverleners
grafic and health surveys’ (DHS), dus niet door middel van
en door middel van een (vertrouwelijke) vragenlijst. Bij
een continue registratie. Dergelijke surveys in 1997 en
overlijden thuis wordt een ‘verbale autopsie’ gedaan door
2003 schatten de moedersterfte over de perioden
een daartoe getraind iemand aan de hand van een
1992-1997 en 1998-2003 op rond de 228 respectievelijk
speciaal daarvoor ontwikkeld formulier. Hierna gaan alle
227/100.000 levendgeborenen. Vanwege dit hoge cijfer
gegevens naar het National Expert Committee, dat een
(ter vergelijking: in Nederland was de moedersterfte in de
definitieve indeling maakt in directe of indirecte moeder-
periode 1993-2005 12,1/100.000 levendgeborenen [2])
sterfte, toevallige sterfte of geen moedersterfte, met
ontwikkelde het Marokkaanse Ministerie van Gezond-
daarbij een beschrijving van de doodsoorzaken en
heidszorg een nationaal plan voor de periode 2008-2012
omstandigheden rondom het overlijden.
met als een van de belangrijkste doelen de moedersterfte
De eerste resultaten over 2009 laten zien dat in dat jaar
terug te brengen tot 50/100.000 levendgeborenen in
3814 sterfgevallen van vrouwen van 15-49 jaar werden
2012. Een van de onderdelen van dit plan was het
gemeld, waarvan 2317 (60,8%) thuis. Hiervan werden
ontwikkelen van een surveillance systeem om alle gevallen
436 sterftes (11,4%) gecategoriseerd als moedersterfte;
van moedersterfte systematisch te rapporteren en te
116 (26,6%) thuis en 320 (73,4%) in een ziekenhuis.
analyseren.
Dat zou neerkomen op een MMR van 73/100.000 levend-
Het nieuwe systeem werd in juni 2009 ingevoerd, naast
geborenen. Complete gegevens voor nadere analyse
de al bestaande registratie. In de oude registratie worden
konden verzameld worden over 345 (78%) van de
© Nationale Beeldbank
Eén van de Millenniumdoelen is het terugdringen van
4V6 OKTOBER s +./6
21
7%4%.3#(!0 moedersterftes, zowel over de thuis- als over de zieken-
waarvan er door het nieuwe surveillance systeem maar
huissterfte. 317 dossiers werden op tijd naar het Nationaal
3814 gemeld werden. Diezelfde survey kwam uit op een
Expert Committee gestuurd; dat komt neer op 72,7% van
geschatte MMR over 2009-2010 van 112/100.000
alle gevonden moedersterftes. Na exclusie van late moeder-
levendgeborenen, dus heel wat meer dan de 73/100.000
sterfte, enkele gevallen van toevallige sterfte en van dubbele
volgens het nieuwe surveillance systeem. Uit het artikel
dossiers, bleven er 303 sterfgevallen over voor analyse.
wordt niet duidelijk welke methodiek gebruikt is voor de
In de meeste gevallen (80,9%) was er sprake van directe
landelijke surveys, zodat moeilijk te beoordelen is hoe
moedersterfte, met een fluxus als meest voorkomende
groot de onderrapportage binnen het nieuwe surveillance
doodsoorzaak (33% van de directe sterftes), gevolgd
systeem is. De auteurs wijzen zelf op het lage aantal
door (pre-)eclampsie (18%), infecties (8%) en uterus-
gerapporteerde sterfgevallen thuis; dit kan komen doordat
ruptuur (7%). Bij de indirecte doodsoorzaken stonden
vrouwen met complicaties meestal naar een ziekenhuis
hartafwijkingen bovenaan met 39% (5% van de totale
gaan, maar vermoedelijk ook door onderrapportage van
moedersterfte). Ter vergelijking: in Nederland gaat het bij
de thuissterfte. Dat er waarschijnlijk sprake is van
76% van de gevallen om directe moedersterfte, met
onderrapportage blijkt ook uit het geringe aantal (2!) late
(pre-eclampsie) als belangrijkste oorzaak (39%), terwijl
moedersterftes dat gevonden is én uit het feit dat in
een fluxus verantwoordelijk is voor 8% van de directe
vrijwel alle sterfgevallen waarin de eerste beoordelaar
sterftes. Bij de indirecte sterfte staan ook in Nederland
vond dat er mogelijk sprake was van moedersterfte, dit bij
[2]
met 46% de hartafwijkingen bovenaan .
beoordeling door het National Expert Committee ook
De tabel laat de sterfte zien naar plaats van de baring.
daadwerkelijk het geval bleek te zijn. Deze eerste
De sterfte tijdens het transport tussen verschillende
beoordeling heeft dus een hoge specificiteit, maar de
instellingen werd in 7 van de 12 gevallen veroorzaakt
sensitiviteit zou wellicht te laag kunnen zijn. De dekking
door een fluxus.
van het surveillance systeem was al met al in het eerste
Van 79% van de vrouwen was bekend of ze al dan niet
jaar na invoering zeker nog niet voldoende; aan verbetering
prenatale zorg hadden gehad. Slechts 56% van deze
wordt inmiddels gewerkt.
groep had tenminste één prenatale controle gehad (in
Ook al is er maar van 73% van de sterftes voldoende
heel Marokko in 2011: 77,2%) en 2,9% had minstens
informatie gekregen voor een nadere analyse, deze
vier controles gehad. Voor 53,6% van de vrouwen gold
analyses hebben wel veel nieuwe informatie opgeleverd
dat ze afkomstig waren van het platteland, maar omdat
over doodsoorzaken en risicofactoren voor maternale
dit bij 31% niet bekend was, kan niet geconcludeerd
sterfte, die aanknopingspunten bieden voor verbetering
worden dat de meerderheid van de sterftes op het
van de zorg. De auteurs zeggen hier niet veel over, maar
platteland plaatsvond. Bovendien vermeldt het artikel niet
opvallende punten zijn mijns inziens het ontbreken van
welk percentage van de bevolking in de stad en op het
prenatale zorg bij een groot deel van de overleden
platteland woont. De meeste sterftes, namelijk 77,6%,
vrouwen, en de sterfte onderweg naar een ziekenhuis en
vonden post partum plaats, waarvan 63% < 24 uur post
tijdens transport van het ene ziekenhuis naar het andere.
partum. Dit is vergelijkbaar met Nederland, waar 76%
Dit artikel laat vooral zien hoe lastig het is om in ontwik-
van de sterftes post partum plaatsvonden. Van de
kelingslanden belangrijke uitkomstparameters van de
vrouwen die tijdens of na de baring overleden, had
zorg goed in kaart te brengen, maar ook dat investering
27,1% een sectio gehad, 51,4% was vaginaal bevallen
hierin een eerste en belangrijke stap is op weg naar
en van de overige 21,5% was dit niet bekend. Landelijke
verbetering van de zorg en verbetering van uitkomsten
sectiopercentages ontbreken, maar het lijkt aannemelijk
voor vrouwen. Q
dat die aanmerkelijk lager zullen zijn dan 27%.
Literatuur Beschouwing
!BOUCHADI 3 "ELGHITI !LAOUI ! -ESKI &: "ROUWERE 6 DE )MPLEMENTING A MATERNAL
In 2009 spoorde het nieuwe surveillance systeem 151
MORTALITY SURVEILLANCE SYSTEM IN -OROCCO n CHALLENGES AND OPPORTUNITIES 4ROPICAL
meer gevallen van moedersterfte op dan de gebruikelijke
-EDICINE AND )NTERNATIONAL (EALTH 3CHUTTE - 3TEEGERS %!0 3CHUITEMAKER .7% 3ANTEMA *' "OER + DE 0EL - 6ERMEU
rapportage in de ziekenhuizen, waardoor in dat jaar 285
LEN ' 6ISSER 7 2OOSMALEN * VAN 4HE .ETHERLANDS -ATERNAL -ORTALITY #OMMITTEE 2ISE
sterftes geregistreerd werden. Het ging hierbij om 35 niet
IN MATERNAL MORTALITY IN THE .ETHERLANDS "*/'
geregistreerde sterftes in ziekenhuizen en om 116 sterftes thuis. Dat lijkt een mooi resultaat, maar de 436 gevonden
Joke Koelewijn
moedersterftes zijn waarschijnlijk een onderschatting van het totale aantal. Volgens de nationale survey over
22
2009-2010 zouden er namelijk in datzelfde jaar 8983
Dr. Joke Koelewijn is verloskundigen.p. en vervult een
sterfgevallen geweest zijn onder vrouwen van 15-49 jaar,
aantal functies op het gebied van onderwijs en onderzoek.
4V6 OKTOBER s +./6
Nieuwsbrief / Oktober 2013 / Jaargang 8
Relationeel model voor samen beslissen Noseworthy DA, Phibbs SR, Benn CA. Towards a relational model of decision-making in midwifery care. Midwifery 2013;29:e42-e48. DOI:10.1016/j.midw.2012.06.022
Deze kwalitatieve studie in NieuwZeeland verkent aan de hand van praktische voorbeelden, kritisch de ontwikkeling van besluitvorming in de verloskunde. Volgens de auteurs passen huidige idealistische ideeën over autonomie en beslissen niet bij de besluitvorming in de verloskundigevrouw relatie. Daarom stellen ze een relationeel besluitvormings model voor verloskunde voor. Met acht verloskundige-vrouw-paren vonden prenatale en postnatale interviews plaats over besluitvorming tijdens de derde fase van de bevalling. Bij vrouwen in week 34-37 van de zwangerschap maakten de onderzoekers eerst een audio-opname tijdens een consult over besluitvorming over de geboorte van de placenta. Vervolgens hielden zij individuele interviews met de verloskundige en de vrouw direct na de opname (5-13 minuten) en na de geboorte (maximaal 30 minuten), maar de onderzoekers gaven
niet aan hoe lang na de geboorte. Uit de analyse kwamen veel verschillende relationele, sociale en politieke factoren naar voren die volgens de onderzoekers geen deel uitmaken van bestaande besluitvormingsmodellen. Dit zijn bijvoorbeeld: het beeld dat de vrouw (en de verloskundige) van zichzelf heeft en van de verloskundige praktijk; onzekerheid, kwetsbaarheid en vertrouwen in de verloskundigevrouw relatie; en maatschappelijke, politieke en culturele invloeden. Ongelijkheid in kennis tussen vrouwen en tussen verloskundigen en vrouwen ontstaat door maatschappelijke, culturele en familieachtergronden, zelfbeelden, waarden en normen, maatschappelijke discussies en gebruiken. Die ongelijkheid vergroot onzekerheid over mogelijke keuzen en te verwachten uitkomsten. Ongeplande zwangerschappen verminderen de autonomie en vergroten de kwetsbaarheid van de vrouw.
Daardoor wordt vertrouwen binnen de verloskundige-vrouw relatie een nog belangrijker aspect. De nationale en lokale politiek (zoals financiering en organisatie van zorg) beïnvloedt ook wat mogelijk is in de besluitvorming. De conclusie is dat complexe menselijke, maatschappelijke en politieke factoren de besluitvorming door verloskundigen en voor vrouwen beïnvloeden. Dat pleit voor een relationeel model van besluitvorming dat past bij de complexiteit van keuze. Een relationeel model van besluitvorming maakt het mogelijk rekening te houden met de invloed van veel verschillende factoren op de besluitvorming, zoals zelfbeelden, verloskundige praktijken, de organisatie van verloskundige zorg, medicalisatie, tekort aan zorgverleners of financiën, en armoede. Hoe dat model er dan precies uit moet zien werken de auteurs nog niet uit.
Gezondheid op langere termijn na geboorte per sectio Blustein J, Attina T, Liu M et al. Association of caesarean delivery with child adiposity from age 6 weeks to 15 years. Int J Obes 2013;37:900-906. DOI:10.1038/ijo.2013.49
Kinderen die per sectio (S) geboren worden missen de normale bacteriële kolonisatie met vaginale en darmbacteriën van een vaginale geboorte (V). Proefdieronderzoek toont aan dat minder blootstelling aan microben verband houdt met meer gewichtstoename. Onderzoek naar het verband tussen geboorte per sectio en obesitas als kind moet rekening houden met veel verstorende factoren. Deze longitudinale geboortecohort studie maakte gebruik van data uit de Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Het cohort bestond uit 10.219
kinderen die in 1991 en 1992 werden geboren in Avon (Engeland), na een à terme eenlingzwangerschap. Uitgesloten waren zwangerschappen met diabetes, pre-existente hypertensie en pre-eclampsie en de kinderen werden gevolgd tot het vijftiende levensjaar. In dit cohort werden 926 kinderen (9,06%) per sectio geboren. Verstorende factoren, waarvoor de onderzoekers corrigeerden waren bijvoorbeeld: BMI van beide ouders, SES, opleidingsniveau, etniciteit, maternale leeftijd, pariteit, roken, en borstvoeding. De S-kinderen hadden een significant lager geboortegewicht
dan de V-kinderen (-46.1 gram). Echter in de periode van zes weken tot vijftien jaar nam het BMI van de S-kinderen consistent meer toe dan het BMI van de V-kinderen. Op elfjarige leeftijd hadden S-kinderen bijna tweemaal zoveel kans op overgewicht of obesitas (OR 1.83; 1.24-2.70), en bij kinderen van obese moeders was de kans nog groter (OR 2.11; 1.01-4.39). Verder onderzoek is nodig naar het verband tussen geboorte per sectio en obesitas als kind bij moeders met een normaal gewicht, omdat in deze subgroep het verband niet significant is (OR 1.44; 0.87-2.36).
Kennispoort Verloskunde is ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 23
www.kennispoortverloskunde.nl
Andere etniciteit- vaker prematuur bevallen? Schaaf JM, Liem SMS, Mol BWJ et al. Ethnic and Racial Disparities in the Risk of Preterm Birth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Perinatol 2013;30:433–450. DOI:10.1055/s-0032-1326988
2,3-16% onder Aziatische zwangeren (17 studies). Onder Spaanse zwangeren (11 studies) en de groep overige zwangeren (11 studies) kon de incidentie niet goed bepaald worden door verschillen in studieopzet.
Vroeggeboorte is een van de belangrijkste oorzaken van perinatale mortaliteit en morbiditeit. De incidentie van vroeggeboorte (<37 weken) in Europa is 7%. Nederlandse onderzoekers voerden een review uit om te kijken of etniciteit een risicofactor is voor vroeggeboorte. Ze includeerden 45 artikelen uit Medline en Embase van 1983 tot augustus 2011 (N=2.866).
Etniciteit werd verdeeld in donker (met name Afrikaans-Amerikaans), Aziatisch, Spaans, overig (NoordAfrikaans en Aboriginals) en blank (referentiegroep). Van de 45 studies waren er 41 die een significante associatie aantoonden tussen prematuriteit en etniciteit. De incidentie van vroeggeboorte was 4,9-39,8% onder donkere zwangeren (30 studies) en
Donkere zwangeren hadden een verhoogd risico op vroeggeboorte met een gepoolde OR van 2.0 (1.8-2.2) ten opzichte van blanke zwangeren. Aziatische zwangeren hadden geen verhoogd risico op vroeggeboorte (afzonderlijke OR’s lopen van 0.6-2.3). De subgroep Filipijnse zwangeren had het hoogste risico. OR's van Spaanse zwangeren vergeleken met blanke zwangeren varieerden tussen 0.7 en 1.5. De auteurs concluderen dat de zorg zich meer moet richten op maatregelen ter preventie van vroeggeboorte bij bepaalde etnische groepen. Wat de auteurs zich afvragen is of verschillende etnische groepen geen verschillende fysiologische zwangerschapsduur hebben. Dit is tot op heden nooit onderzocht.
Milde jodiumdeficiëntie van invloed op cognitieve ontwikkeling kind Bath S, Steer C, Emmett P et al. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from de Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet 2013. DOI/10.1016/S01406736(13)60436-5
Jodium is essentieel voor de ontwikkeling van de foetale hersenen. Deze studie naar het effect van jodium deficiëntie (JD) in het eerste trimester op de cognitieve ontwikkeling van het kind maakt gebruik van data van de Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Het onderzoek omvat 1.040 moeder-kind-paren van wie een urinemonster van de moeder uit het eerste trimester (≤13 weken) en een IQ meting van het kind op achtjarige leeftijd beschikbaar zijn. De studie hanteert de WHO-definitie voor JD: jodium-creatinine ratio<150 μg/g. Voor de cognitieve ontwikkeling van de kinderen kijkt het onderzoek
24
naar IQ en leesvaardigheid. Het onderzoek corrigeert voor bekende beïnvloedende factoren, zoals opleidingsniveau van de ouders en wel of geen borstvoeding. Van de moeders heeft 67% JD. Er is een significant verband tussen het hebben van JD en leeftijd en opleidingsniveau van de moeders. Vergeleken met kinderen van vrouwen zonder JD, scoren kinderen van vrouwen met JD slechter op verbaal IQ en leesvaardigheid op acht respectievelijk negenjarige leeftijd. Er is een dosisrespons relatie: dus hoe meer JD bij de moeder, hoe slechter de IQ-scores
en leesprestaties van de kinderen. Belangrijk is dat er al bij een mild-totmatige deficiëntie sprake is van een negatief effect. Voor de Britten zou dit reden moeten zijn om tot actie over te gaan, en meer aandacht te besteden aan jodiuminname. In Groot-Brittannië voegt men nu nog geen jodium toe aan zout. Het laatste rapport over jodiuminname in Nederland laat zien dat mensen hier voldoende binnenkrijgen, hoewel de inname tussen 2007 en 2010 met 20-25% daalde. Daarom is het belangrijk ook in Nederland de jodiuminname goed te blijven volgen, zeker bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
www.kennispoortverloskunde.nl
Inleiden of afwachten Page JM, Snowden JM, Cheng YW et al. The risk of stillbirth and infant death by each additional week of expectant management stratified by maternal age. Am J Obstet Gynecol 2013. DOI:10.1016/j.ajog.2013.05.045
De balans tussen intra-uteriene vruchtdood (IUVD) en zuigelingensterfte is een belangrijk aspect in de besluitvorming rondom het moment van bevallen. Onderzoekers gebruikten data van een retrospectief cohort van Amerikaanse geboortegegevens uit 2005. Ze keken naar IUVD (doodgeboorte vanaf 20 weken zwangerschap) en zuigelingensterfte (sterfte in het eerste levensjaar). De studie beperkte zich tot a-terme eenlingen. Exclusiecriteria waren: maternale (zwangerschaps)diabetes, maternale hypertensie en aangeboren afwijkingen. Het gebruikte cohort omvatte 2,96 miljoen geboortes waarvan 2.647 IUVD’s en 5.986 zuigelingensterftes. Per zwangerschapsweek werd de sterftekans geassocieerd aan de, al dan niet ingeleide, bevalling (zuigelingensterfte) vergeleken met de sterftekans na afwachtend beleid. Bij het afwachtend beleid werd gekeken naar de kans op IUVD tijdens de
extra week zwangerschap en zuigelingensterfte volgend op de bevalling een week later. Het risico op IUVD was redelijk stabiel tussen 37-39 weken maar nam daarna sterk toe. Het risico op zuigelingensterfte varieerde naar zwangerschapsduur en was het laagst bij 40-41 weken. Bij elke a terme zwangerschapsduur was het risico op IUVD groter voor vrouwen ≥35 jaar dan voor vrouwen <35 jaar, terwijl het risico op zuigelingensterfte meestal groter was voor vrouwen <35 jaar. Bij zowel 37 als 38 weken zwangerschap was de zuigelingensterfte na bevallen groter dan het sterfterisico van afwachtend beleid (IUVD plus zuigelingensterfte). Vanaf 39 weken zwangerschap bleek de sterftekans van afwachtend beleid groter dan de kans op zuigelingensterfte, zowel voor vrouwen ≥35 jaar als voor vrouwen <35 jaar. Ondanks deze resultaten, willen de onderzoekers niet suggereren dat
klinische aanbevelingen gedaan moeten worden op basis van deze ene retrospectieve cohortstudie. Naast sterfte moeten namelijk ook andere factoren in acht worden genomen, zoals morbiditeit, kosten, wensen van de cliënt, en het mogelijk toenemend aantal sectio’s.
Succes van inleiden afhankelijk van gewichtstoename en foetaal geslacht Torricelli M, Voltolini C, Conti N et al. Weight gain regardless of pre-pregnancy BMI and influence of fetal gender in response to labor induction in postdate pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26 1016-1019. DOI:10.3109/14767058.2013.766712
Of inleiden van de baring in geval van serotiniteit succesvol verloopt, is gerelateerd aan verscheidene maternale en foetale factoren, zoals pariteit, zwangerschapsduur, Bishop score, en neonataal gewicht. Italiaanse onderzoekers evalueerden het effect van gewicht en gewichtstoename van de moeder en foetaal geslacht op het inleiden van de baring bij serotiene zwangerschappen. Tussen 2004 en 2012 werden retrospectief 365 nullipare serotiene vrouwen, zwanger van een eenling, met een BMI <30 kg/m² en een Bishop score <6 geïncludeerd. De primaire uitkomstmaat was een vaginale bevalling binnen 24 uur na
inductie. Bij 258 vrouwen was de inductie succesvol (‘responders’, 71%) en bij 107 vrouwen niet succesvol (‘non-responders’, 29%). De kans op een succesvolle inductie was groter bij vrouwen met een normaal gewicht (72%) dan bij vrouwen met overgewicht (66%). De responders kwamen minder in gewicht aan tijdens de zwangerschap dan de non-responders (13,0 versus 14,1 kg), maar zij verschilden niet van elkaar wat betreft leeftijd, lengte en preconceptioneel gewicht/BMI. Analyse liet zien dat gewichtstoename van meer dan 12 kg (ongeacht preconceptioneel gewicht) en mannelijk foetaal geslacht twee nieuw ontdekte onaf-
hankelijke risicofactoren zijn voor het falen van inleiden van de baring in serotiene zwangerschappen. De auteurs geven mogelijke verklaringen voor deze resultaten. Doordat vetweefsel hormonaal actief is, kan buitensporige gewichtstoename (ook bij vrouwen met een normaal gewicht) leiden tot een gewijzigde metabole status en endocriene omgeving, wat nadelig is voor een spontane baring. Daarnaast kunnen verschillende steroïde stofwisselingsprocessen tussen mannelijke en vrouwelijke placenta’s mogelijk het verschil in de start van de baring tussen jongens en meisjes verklaren.
25
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschrift: Niet meteen vruchtbaarheidsbehandeling bij onvervulde kinderwens Outcome measures in reproductive medicine trials Minouche van Rumste Universiteit van Amsterdam, 1 juli 2013
(30 tot 40% kans op een spontane zwangerschap in de komende 12 maanden). Eén IVF-behandeling met electieve single embryo transfer kost méér dan drie behandelingen IUI met gecontroleerde ovariële stimulatie, zonder dat de zwangerschapskans toeneemt of de kans op meerlingen afneemt. Het geld dat deze besparingen oplevert zou gebruikt kunnen worden voor de koppels die daadwerkelijk vruchtbaarheidsbehandelingen nodig hebben. Het onderzoek van Minouche van Rumste toont aan dat het kostenbesparend is om gedurende zes maanden spontane conceptie na te streven, en pas daarna te beginnen met Intra Uteriene Inseminatie (IUI) gevolgd door in-vitro vertilisatie (IVF). Dit levert geen vertraging op in het optreden van de zwangerschap voor koppels met een onverklaarde subfertiliteit en een matige kans op een zwangerschap
Als eenmaal gekozen is voor IUI, dan moet worden gestreefd naar het stimuleren van twee eiblaasjes om de kans op een zwangerschap te vergroten. Het risico een tweeling te krijgen is acceptabel. Wanneer men meerling zwangerschappen probeert te vermijden, moet men altijd rekening houden met het feit dat de meeste koppels met subfertiliteit zich niet
laten afschrikken door een tweeling zwangerschap. Hoewel ze de risico’s kennen die een meerling zwangerschap met zich meebrengt, prefereren koppels die IVF ondergaan de terugplaatsing van twee embryo’s boven een embryo. De meest uitdagende taak voor de dokter die subfertiele koppels behandelt, ligt dan ook in de voorlichting. Voorlichting betreffende de periode tot een zwangerschap, de voordelen (zwangerschapskansen) en de risico’s van vruchtbaarheidsbehandelingen. Nog niet alle hoofdstukken uit dit proefschrift zijn vrijelijk beschikbaar. Het meest complete overzicht is te vinden op de DARE-site van de UvA.
kennispoort-verloskunde.nl rumste
Stop met roken Räisänen S, Gissler M, Sankilampi U et al. Contribution of socioeconomic status to the risk of small for gestational age infants – a population-based study of 1,390,165 singleton live births in Finland. Int J Equity Health 2013;12:28. DOI:10.1186/1475-9276-12-28
Small for gestational age (SGA) kinderen hebben een verhoogd risico op allerlei complicaties die doorwerken op hun ontwikkeling. Een Fins onderzoek heeft risicofactoren voor SGA, in relatie tot sociaal economische status (SES), bekeken in een populatie van 1,39 miljoen eenling zwangerschappen (1987-2010). SGA werd gedefinieerd als meer dan 2 SD onder het gemiddelde, rekening houdend met sexe en zwangerschapsduur. SES was gebaseerd op beroep en verdeeld in hoog (leraren, wetenschappers), midden (verpleegkundigen en secretaresses) en laag
26
(ondernemers, huisvrouwen, studenten, werkelozen). Er waren totaal 42.702 SGA-kinderen (3,1%). De incidentie van SGA varieerde tussen de twintig betrokken ziekenhuizen van 2,4-3,8% (p<0.001). Moeders van SGA-kinderen waren vaker nulliparae, roken, bevielen vaker van een jongetje per sectio en hadden meer te maken met fertiliteitsproblematiek. Vrouwen met een hoog risico op SGA-kinderen (OR >2.0) bleken ook vaker een kind met een congenitale afwijking te hebben. Vrouwen met
lage of gemiddelde SES hadden een respectievelijk 11% en 24% hoger risico op SGA dan vrouwen met hoge SES. Roken bleek 41,7-50,9% van de SGA te verklaren binnen de drie SES-groepen. Zwangeren die stopten met roken in het eerste trimester hadden een 7% hogere kans op SGA dan niet rokers. De auteurs adviseren om de focus te leggen op het stoppen met roken, omdat dit het grootste risico van SGA vormt en zo de kans op een SGA beduidend kan verminderen.
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschrift: Inleiden kan op meerdere tijdstippen Studies on induced labor Jannet Bakker Universiteit van Amsterdam, 4 september 2013
Jannet Bakker is een bekend gezicht in de Nederlandse verloskundige onderzoekswereld. Na achttien jaar als eerstelijns verloskundige te hebben gewerkt, belandde ze in 1997 in het AMC waar ze meer en meer betrokken raakte bij onderzoek, veelal van het Verloskundig Consortium. En nu is daar dus als voorlopig hoogtepunt haar fraaie proefschrift met praktisch bruikbare en opvallende uitkomsten. Centraal staat het inleiden of bijstimuleren van de baring met intraveneus oxytocine. Het eerste deel van het proefschrift vergelijkt de gangbare start van de inleiding in de vroege ochtend met een start van de natuurlijke bevalling, in de avond. Dat laatste is meer in lijn met de dagelijkse biologische klok. Bakker heeft geen significante verschillen gevonden bij haar trial “Dauwtrappen versus Nachtbraken”. Daarbij werden 371 vrouwen uit drie ziekenhuizen in Amsterdam gerandomiseerd voor een start van de inleiding in de ochtend (07:00 uur) of een start in de avond (21:00 uur). Ze concludeert dat bevallen ’s avonds even effectief en veilig is als ’s ochtends, als oxytocine voor de opwekking wordt gebruikt. Een review van dertien studies bevestigt dat beeld. Wordt echter het hormoon prostaglandine gebruikt, dan kan dat beter in de ochtend gebeuren. Niet vanwege een verschil in uitkomsten, maar als gevolg van hogere ontevredenheid bij vrouwen in de avondgroep, in verband met een verstoorde nachtrust. Het tweede deel van haar proefschrift onderzoekt het gebruik van een intra-uteriene drukkatheter (IUPC) voor de registratie van weeënactiviteit, in vergelijking tot uitwendige registratie. Ondanks gebrek aan bewijs is de IUPC wereldwijd op steeds grotere schaal routinematig toegepast bij het gebruik van oxytocine en is het gebruik
ervan zelfs uitgebreid naar de spontane baringen. Bakker constateert dat het inwendig registreren van de weeën bij het gebruik van oxytocine geen betere baringsuitkomst geeft in vergelijking met een uitwendige registratie daarvan. Uitwendige registratie is goedkoper en brengt minder risico’s met zich mee. De uitkomsten van haar trial-studie en Cochrane Review hebben al geleid tot een drastische afname van het gebruik van intra-uteriene druklijnen wereldwijd. Ze berekende een besparing van 570 000 euro per jaar in Nederland bij een implementatiegraad van 80% na een eenmalige investering van 350 000 euro aan kosten van het onderzoek. kennispoort-verloskunde.nl bakker
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
27
Nummer 1 in huidverzorging van Nederland. Nielsen, week 52 - 2012
“Ik moet toegeven, ik hield er echt van om zwanger zijn! Striae was echter wel een grote zorg voor mij – mijn borsten waren gigantisch! Ik kwam 18 kg aan en het concentreerde zich volledig over mijn borsten en buik. Ik was erg bezorgd, want op mijn 15e heb ik kleine striemen gekregen waardoor ik wist dat ik gevoelig was voor striae. Ik wilde geen striae – ik bedoel, dat wil niemand! Daarom smeerde ik mezelf 2 maal daags in met Bio-Oil en het werkte echt, ik heb geen zichtbare zwangerschapsstriemen! Ik heb zelfs een verschil gezien in de zichtbaarheid van mijn bestaande striemen, ook al zijn deze al 15 jaar oud!” Dionne met Georgia
Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester. Voor extra product informatie en details van de klinische studies, ga naar bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken. Adviesprijs: € 12,15 (60ml) en € 20,29 (125ml). Resultaten kunnen per persoon verschillen.
/.$%27)*3
$UTCH -IDWIFERY 3UMMER 3CHOOL Franka Cadee Het lijkt er wel op dat hoe onzekerder wij worden, hoe
boost…. Wat tegenvalt, is de hoeveelheid thuis-
meer overtuigd onze buitenlandse collegae zijn van de
bevallingen. Veel verloskundigen uit het buitenland
waarde van ons systeem.
hebben deze nog nooit gezien, het staat dus hoog op hun verlanglijstje, maar helaas zijn ze niet meer voor
Zes verloskundigen uit Malta, Spanje, Duitsland, Saoedi-
het oprapen. Twee van de zes verloskundigen zien geen
Arabië, Kroatië en Frankrijk waren deze zomer de eerste
thuisbevalling, één verloskundige ziet helemaal geen
deelnemers aan de Dutch Midwifery Summer School.
bevalling.
Al jaren krijgt de KNOV verzoeken van buitenlandse
De zomerperiode werd door de Nederlandse groep als
verloskundigen om een stageplaats in Nederland.
belastend ervaren in verband met de vakantiewaarneming.
“It was a great experience for me to have the exposure of the Netherlands system that I always read about in the literature and to get the feeling of a real midwifery practise in Holland and the birth culture.” Deze zomer vond een pilot van twee weken plaats. Na
Ook was de taalbarrière, Engels als voertaal, groter dan
een oproep meldden zich zes Nederlandse verloskundigen
we van te voren hadden ingeschat. De evaluaties van de
om een stageplaats te bieden. Uit een wachtlijst werden
Nederlandse en buitenlandse groep zijn verder positief.
zes kandidaten geselecteerd. Er is een programma samen-
De moeite waard om door te gaan in 2014. Er is alweer
gesteld met een gezamenlijke introductie en evaluatie.
een wachtlijst van buitenlandse collegae die graag
Stagebiedende verloskundigen krijgen een vergoeding van
inspiratie opdoen. Q
€ 450,- van de buitenlandse verloskundige. Vaak, maar niet verplicht, wordt ook een bed en maaltijden aangeboden. De evaluatie liegt er niet om. Elke verloskundige in
Zou jij graag een buitenlandse verloskundige
Nederland gun ik het deze te lezen: het geeft een
EEN STAGEPLEK WILLEN BIEDEN 6OOR AANMELDEN of meer informatie kan je mailen naar:
Franka Cadee is beleidsmedewerker belangenbehartiging en
[email protected]
internationale zaken
4V6 OKTOBER s +./6
29
/.$%27)*3
,OF KRITISCHE NOTEN EN NUTTIGE ADVIEZEN !CCREDITATIERAPPORT OPLEIDINGEN Nic van Son en Joyce Kors
De Academie Verloskunde Amsterdam'RONINGEN DE 6ERLOSKUNDE !CADEMIE 2OTTER-
Basiskwaliteit opleidingen is goed, meer samenwerking is wel gewenst
dam en de Academie Verloskunde Maastricht
In 2012 zijn de drie opleidingen verloskunde beoordeeld
bij en integreren nieuwe kennis en inzichten
door een visitatiepanel in het kader van de hbo-accredite-
in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek
ring (zie kader). De opleidingen werden beoordeeld op
brengen zij gezamenlijk elke maand een
een aantal onderwerpen, de zogenaamde generieke
actueel onderwerp onder de aandacht.
kwaliteitsstandaarden, waarvan er drie bij alle opleidingen
Deze keer: deze zomer is een eindoordeel
aan de orde kwamen: eindkwalificatie, leeromgeving en
geveld over de kwaliteit van de opleidingen
toetsing. Daarnaast hebben de opleidingen twee eigen
verloskunde, in het kader van de verplichte
onderwerpen aangedragen waarop ze als sector feedback
hbo-accreditering. Naast een rapport per
wilden krijgen: Wetenschap & Evidence Based Practice en
opleiding heeft het visitatiepanel, dat de
Relatie met de werkpraktijk. De opleidingen hebben deze
opleidingen in 2012 bezocht, ook een rapport
zomer de eindbeoordeling ontvangen, en eerder al
voor de drie opleidingen samen uitgebracht.
verscheen de globale rapportage van het visitatiepanel.
De directeuren herkennen zich in de conclusies
Op ons verzoek kwamen Gea Vermeulen, directeur
van het rapport: een goede basiskwaliteit,
AVAG; Rafael van Crimpen, directeur AVM; Marion van
met ruimte voor verbetering.
houden actuele verloskundige ontwikkelingen
Harn, opleidingsmanager VAR en voorzitter van het visitatiepanel professor Koos van der Velden bijeen om in grote lijnen de oordelen en adviezen uit het rapport te
wat mij betreft dat alle verloskundigen een masterniveau
bespreken. In het algemeen staan de opleidingen er goed
bereiken en zich naast de basisvaardigheden op een
voor, maar er valt zeker ook nog het een en ander te
bepaald terrein verdiepen.” Van Crimpen is het hier
verbeteren.
helemaal mee eens: “Een leven lang leren is steeds belangrijker in onze maatschappij, wij kunnen gewoon
“Verloskundigen moeten veel kunnen”
niet anders dan naast een bacheloropleiding ook een
De eerste standaard waarop de opleidingen beoordeeld
master aanbieden.” Ook Van Harn onderschrijft dit, al
zijn, betreft de Beoogde eindkwalificaties. Het rapport is
betwijfelt ze of alle verloskundigen een master willen
hier positief over: de opleidingen dekken met hun
doen: “Het vraagt echt om een verandering qua mindset:
doelstellingen het hbo-niveau en stijgen daar voor de
meer verloskundigen moeten zich verder willen verdiepen
competentie ‘medisch professional’ bovenuit. Van der
om op die manier een bijdrage te kunnen leveren aan
Velden plaatst hier wel een kanttekening bij: “Die
nieuwe vormen van geboortezorg.”
basiskwaliteit is goed, je straalt daarmee uit dat je een leidend professional binnen je vakgebied bent. Maar andere dingen worden binnen dit veranderende vakgebied steeds belangrijker: visie hebben, vooruitlopen,
/VER DE HBO ACCREDITERING
nadenken over je vak, maar ook kunnen samenwerken
Elke hbo-opleiding in Nederland dient eens in de zes
met andere professionals. Dat zijn uitdagingen voor de
jaar een accreditatie te krijgen van de Nederlands-
opleiding.” Vermeulen haakt daarop in: “Het is waar,
Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO), waarmee
verloskundigen moeten in deze tijd heel veel kunnen. Van
wordt aangetoond dat aan bepaalde kwaliteitsnor-
de basisvaardigheden tot beleidsmatig denken en op
men is voldaan. Is dat het geval, dan mag de onder-
wetenschappelijk niveau mee kunnen doen. Wij zetten
wijsinstelling diploma’s uitgeven aan hun studenten,
daarom als opleidingen ook bewust in op een hbo+-
ten teken dat zij een volwaardige opleiding hebben
niveau en willen eigenlijk verder. Het uiteindelijke doel is
afgerond. De onderwijsinstelling wordt beoordeeld door een visitatiepanel dat rapport uitbrengt aan de
Nic van Son is freelance tekstschrijver en Joyce Kors is verbonden aan de Academie Verloskunde Amsterdam/Groningen 30
4V6 OKTOBER s +./6
NVAO, die het eindoordeel velt.
/.$%27)*3 Hoog rendement
hier ook actief mee bezig en zien dingen echt verbeteren.
Ook over de standaard Onderwijsleeromgeving is het
Van Crimpen: “Voor de vele kleine praktijken is dit wel
rapport van het visitatiepanel positief. De conclusie luidt:
een lastig punt, maar er komen meer grote plaatsen bij,
“Het programma, het personeel en de opleidingspecifieke
waar de begeleiding beter is, zoals Verloskundig Samen-
voorzieningen maken het voor de instromende studenten
werkingsverbanden (VSV’s) en ziekenhuizen.” Vermeulen:
mogelijk de beoogde eindkwalificaties te realiseren.” Toch
“We hebben het advies ter harte genomen en zijn bezig
maakt het rapport er ook melding van dat het studiesucces
met een verandering waardoor het voor de stagepraktijken
– het afstudeerpercentage na vijf jaar – niet optimaal is
eenvoudiger wordt om te beoordelen, terwijl de kwaliteit
en blijft steken bij 65 tot 85%. Van Crimpen maakt zich
tegelijkertijd omhoog gaat.” Van Harn wijst erop dat de
daarover geen zorgen: “Dit zijn best goede cijfers: de
externe opleiders moeten inzien dat zij een echte opleidings-
verloskunde scoort relatief hoog op rendement. Uitval
verantwoordelijkheid hebben. “Gelukkig verandert daar
blijft er, ondanks de goede begeleiding die wij op alle drie
inderdaad wel wat in: we zien geleidelijk een omslag van
de opleidingen bieden. Het zijn soms persoonlijke
stagebegeleiders naar echte externe opleiders.”
omstandigheden.” Vermeulen: “Voor al onze opleidingen geldt dat we de meeste uitvallers in het eerste jaar
Aanknopingspunten voor verbetering
hebben. Dit is precies de selecterende functie dat zo’n
Voor wat betreft de plaats van het wetenschappelijk
eerste jaar moet hebben.” Ook Van Harn vindt de
onderzoek binnen de opleiding constateert het visitatie-
uitvalpercentages reëel: “Verloskunde wordt in het
panel dat dit steeds meer aandacht krijgt; enerzijds
algemeen als een zwaar vak gezien. Toch hebben wij
gestuurd door de academies zelf, anderzijds door externe
hogere rendementen dan andere hbo-opleidingen. We
ontwikkelingen in het werkveld. “Wel zitten er grote
Gea Vermeulen,
2AFAEL VAN #RIMPEN
Marion van Harn,
directeur AVAG
directeur AVM
opleidingsmanager VAR
zouden in de selectie nog net wat meer kunnen wijzen
verschillen tussen de bacheloropleidingen,” vindt Van der
op de zwaarte van deze studie en de verantwoordelijk-
Velden. “De vraag is of je die verschillen niet pas op
heden die een verloskundige straks moet dragen. Maar ik
masterniveau wil hebben. In een bachelorprogramma wil
ben niet ontevreden met deze resultaten.”
je toch liever dat iedere student even goed getraind is in de basisvaardigheden van onderzoek. Door de eigen keuzes
Leerzame kritiek
van de opleidingen zie je nu dat studenten van verschillende
Ook de standaard Toetsing kan de goedkeuring van de
opleidingen uiteindelijk verschillende bekwaamheden op dit
commissie wegdragen, al wordt er ook een kritische noot
gebied hebben. Het lijkt mij logischer om die verschillen in een
geplaatst ten aanzien van de registratie en administratie
masterstudie of een honoursprogramma voor excellente
van beoordelingen. Van Harn herkent dit: “Onze docenten
studenten te stoppen. Voor het veld zou het beter zijn als
toetsen en beoordelen goed, daar twijfel ik niet aan, maar
de opleidingen één gemeenschappelijk profiel hebben.”
we mogen het inderdaad wel wat duidelijker opschrijven.
De opleidingen zijn van mening dat er ruimte moet zijn
Hier blijkt de waarde van zo’n visitatie: “Als iemand van
voor eigen profilering vanuit de visie van de opleiding, het
buiten zegt dat hij uit de formulieren niet kan afleiden
samenwerkingsverband of de Hogeschool waar men
waarom een bepaald cijfer is gegeven, moeten wij ons dat
onderdeel van is. Van Crimpen: “Wetenschap en onderzoek
aantrekken. Zo’n punt van kritiek is leerzaam voor ons.”
zijn overigens, net als andere onderwerpen zoals onze
Van der Velden wijst in het bijzonder op de stages: “De
relatie met het werkveld, vaste punten op ons gezamen-
beoordeling door de stagepraktijken, daar hadden wij maar
lijke overleg. Dit visitatierapport biedt ons aanknopings-
zeer matig zicht op. De opleidingen kunnen daar nog wel
punten voor verdere verbeteringen. Wat dat betreft
een kwaliteitsslag maken.” De opleidingen erkennen dit, zijn
nemen wij de adviezen van het panel graag ter harte.” Q 4V6 OKTOBER s +./6
31
/.$%27)*3
+./6 ,EDENCONGRES EEN TERUGBLIK Ruim tweehonderd bezoekers, een bevlogen dagvoorzitter, inspirerende presentaties, praktische workshops en voldoende ruimte om ervaringen uit te wisselen: het KNOV-Ledencongres op 19 september jl. is geslaagd! Onder het thema Professionaliteit, pit & partnership hebben de deelnemers inzicht gekregen in hun passie voor het vak en gingen ze vol energie weer naar huis. Een impressie in tweets @midwives4m 4OP OM WERKAMBITIE AAN TE KAARTEN *OLANDA(OLWERDA op #De_KNOV. Verloskundigen waren de éérste werkende vrouw- dat verdiend zeker @LOF @BaharehGoodarzi 'YNAECOLOOG *AN +REMER *+., hDE PROFESSIONAL ALS gast i.p.v. gastheer” . Dat is pas innovatie! #mijnzorgnet #CCC @CarolaGroenen Verbinden medische zorg & welzijn (sociaal) voor betere zorg. Hoogeveen doet ‘t. @tonbargeman #De_Knov. Iets wat we overal moeten oppakken!! @Beuningenverlos #De_KNOV inspiratie opdoen! @EVCmiddenNL Zorg moet beter en betaalbaarder: we moeten naar verstorende innovaties. Andere manier van denken. #De_Knov @BregjevSleuwen “Accepteer elkaars verschillen, bewonder elkaars talenten, op naar een gezamenlijk doel” belangrijk in ieder team Robin v Galen #De_Knov @verlosleo $E?+./6 *+., PATIENTEN CLIENTEN ONMISBAAR BIJ HET oplossen van (financiele) crisis in gezondheidszorg @manonlinders #De_Knov : gaaf leden congres! Centering parenting heeft me geraakt. Zwangeren kunnen zelf zoveel, zijn samen zo sterk, het roer moet om ! @VrouwencoachDK Blijft beste d/t les die ik ooit geleerd heb: Van ‘hard’ en ‘moet’ naar ‘hart’ en ‘moed’ Wordt ook gebruikt door @MaleenedeRidder #De_KNOV @frankacadee Het blijft na #De_KNOV ook mogelijk een lot te kopen voor AliB @midwives4m!Laat het niet enkel bij een gedachte...zie http://www.midwives4mothers.nl
32
4V6 OKTOBER s +./6
4(%-!
$E TUCHTZAKEN EN HET 4V6 Suze Jans De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) meldde vier
Melding 1
zaken tegen drie verloskundigen bij het Regionaal
Deze betreft een zwangere met een gemelli, waarbij het
Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) in Amsterdam.
voorste kind in stuit ligt. Mevrouw is door haar plaatse-
Een verloskundige was betrokken bij alle vier de zaken, in
lijke verloskundige verwezen naar het ziekenhuis. Door
dit geval bevallingen. De andere collega’s bij twee
onvrede over twee eerdere ziekenhuisbevallingen is het
hiervan. Op 16 juni 2013 sprak het Regionaal Tucht-
de uitdrukkelijke wens van mevrouw om thuis te bevallen
college voor de Gezondheidszorg (RTG) te Amsterdam
en bij voorkeur in bad. Haar eigen voorwaarde is dat
haar vonnis uit over de klachten: een verloskundige (VK
beide kinderen in hoofdligging moeten liggen. VK A is
A) is geschorst. De andere twee (VK B en VK C) zijn
bereid de bevalling te begeleiden. De reguliere zwanger-
berispt.
schapscontroles hebben plaatsgevonden bij de gynaeco-
De tuchtzaken zijn uitgebreid in de landelijke pers
loog, die niet op de hoogte is gesteld van de plannen van
besproken.
mevrouw. In verband met de stuitligging van het eerste
Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) behoort de
kind werd haar een sectio geadviseerd. Op de wens van
tuchtzaken in zijn geheel te publiceren. De tekst van de
mevrouw om een vaginale partus te overwegen, wordt
tuchtzaken tegen de drie verloskundigen is echter te lang
door de gynaecoloog niet ingegaan, waarna mevrouw -
(37 pagina’s). De redactie heeft daarom besloten om een
ondanks de stuitligging - toch besluit om thuis te
korte samenvatting te geven van de tuchtzaken. De tekst
bevallen.
is in zijn geheel te lezen of te downloaden van de website
De bevalling begint goed. In de vroege ochtend heeft
van de overheid: www.overheid.nl > klik in de rechter
mevrouw 7 cm ontsluiting. VK A is dan al de hele nacht
kolom ‘Tuchtrecht’ aan. De zaken zijn te vinden met
bij mevrouw aanwezig. De weeënactiviteit is wisselend en
behulp van zoekterm ‘verloskundige’ of onder de
in de avond is de ontsluiting gevorderd tot 8 à 9 cm waarna
nummers YG3091; YG3092; YG3093.
de weeënactiviteit verder afnam. VK A heeft mevrouw, na
Naar aanleiding van deze tuchtzaken ontstond discussie
24 uur in touw te zijn geweest, laten weten dat zij
over de keuzevrijheid van de zwangere ten aanzien van
verdere hulpverlening niet kan realiseren en dat zij op dat
de verloskundige zorg en hoe om te gaan met een keuze
moment niet goed weet hoe het verder moet. Zij heeft
die buiten de geaccepteerde richtlijnen valt. Hoe centraal
ook gezegd dat zij in een dergelijke situatie mevrouw
staat de zwangere cliënte eigenlijk in Nederland?
naar het ziekenhuis zou verwijzen. Dit is voor de cliënte
Het TvV wil een bijdrage leveren aan deze discussie. In dit
geen optie.
TvV vindt u daarom de meningen van vier experts over de
Tijdens de zwangerschap is er eveneens contact geweest
tuchtzaken. Wij laten een hoogleraar gezondheidsrecht,
met VK B. Zij heeft een week als achterwacht gefungeerd
een hoogleraar gynaecoloog, een verloskundige en een
tijdens vakantie van VK A en had toegezegd beschikbaar
hoogleraar zorgethiek aan het woord. Vervolgens worden
te zijn voor overleg tijdens de partus. Dit doet VK A in de
de zaken bekeken vanuit de regels van de audit (PAN).
avond.
Uiteraard vindt u ook het standpunt van de KNOV in dit
Omdat VK A moe is, heeft VK B toegezegd de zorg voor
nummer.
de cliënte over te nemen. De cliënte heeft op dat moment (in de avond bij 8 à 9 cm ontsluiting) geen
Het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam
behoefte aan een verloskundige in huis en wilde slapen.
heeft een poli opgezet speciaal voor zwangeren met wensen
VK A is vervolgens naar huis gegaan. Cliënte zou VK B
buiten de richtlijnen. De redactie sprak de betrokken
bellen indien nodig of bij toenemende weeënactiviteit.
gynaecoloog en maatschappelijk werkster (zie pagina 50).
Dit gebeurt de volgende ochtend. Er is inmiddels een
Naar aanleiding van deze gebeurtenissen stelden het
gespannen situatie ontstaan omdat de plaatselijk huisarts
Ouderschap en de Geboortebeweging een Manifest op.
en plaatselijke verloskundige op bezoek zijn geweest in
Beide organisaties stuurden ook een ingezonden brief
verband met een AMK-melding. (Details ontbreken, red.)
naar dit tijdschrift.. In de rubriek Forum vindt u de
Samen met VK B besluit het echtpaar alsnog naar het
ingezonden brief en het Manifest op pagina 60.
ziekenhuis te gaan en stemt uiteindelijk in met een sectio. De kinderen worden in goede conditie geboren.
Dr. Suze Jans is verloskundige en lid van de redactie 4V6 OKTOBER s +./6
33
4(%-! Melding 2
de zorg voor de bevalling op voorwaarde dat VK C eveneens
De tweede melding betreft eveneens een zwangere (para 0)
aanwezig is en dat de ouders de volledige verantwoorde-
die thuis wil bevallen van een gemelli. VK A zegt
lijkheid nemen voor de keuze om thuis in bad te bevallen
begeleiding toe, al woont ze op een kleine drie uur rijden
en dat overlegd wordt met de gynaecoloog. De gynaeco-
afstand. Bij 36+6 weken zwangerschap wordt VK A om
loog adviseert nadrukkelijk de bevalling in het ziekenhuis
06.30 uur gebeld met de mededeling dat mevrouw sinds
plaats te laten vinden. Het geadviseerde gesprek met hem
05.00 uur weeën heeft die inmiddels heftig zijn en elkaar
en de ouders vindt niet meer plaats omdat de bevalling
snel opvolgen. VK A zegt tegen mevrouw dat ze nu moet
zich voor die tijd aankondigt. In de nacht van de bevalling
beslissen of ze nog naar het ziekenhuis wil. Mevrouw wil
wordt om 23.15 uur 4 à 5 cm ontsluiting geconstateerd.
dit echter niet waarop VK A direct in de auto stapt. De
Zowel VK A als VK C zijn aanwezig. In de ochtend, om
kinderen worden geboren om 07.25 uur en 07.30 uur,
07.15 uur wordt volledige ontsluiting geconstateerd.
terwijl VK A onderweg is. Zij geeft telefonisch instructies
Mevrouw zit op dat moment niet in bad. Om 08.00 uur is
en is rond 09.30 uur ter plaatse. De placenta is inmiddels
de voorste bil zichtbaar en gaat mevrouw terug in bad.
ook geboren. De kinderen wegen respectievelijk 2280 en
De cortonen blijven goed. Om 08.24 uur snijdt de stuit door
2600 gram. In overleg met de ouders wordt een conservatief
en om 08.37 uur haalt VK A de beentjes af. Om 08.40 uur
borstvoedingsbeleid ingezet (zonder bijvoeding). VK A draagt
gaat mevrouw uit bad om op bed te liggen waarbij om
de kraamperiode over aan de plaatselijke verloskundige.
08.41 uur de armpjes worden afgehaald en een partiële stuitextractie wordt verricht. De baby wordt om 08.42 uur
Melding 3
zonder teken van leven geboren. Het kind wordt op de
De derde zaak betreft een thuisbevalling van een para 0
schoot van mevrouw uitgezogen en gereanimeerd.
met een retentio placentae en een fluxus postpartum. De
Conform de wens van de ouders wordt het kind gedurende
cliënte bevalt in de vroege ochtend om 03.45 uur in bad
de reanimatie niet afgenaveld. Korte tijd later is het kind
van een gezonde zoon. Zij wordt daarbij begeleid door
per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. De MRI en
VK A. Mevrouw verliest postpartum veel bloed en een
de echo tonen ernstig zuurstof gebrek en multi orgaan-
flink aantal stolsels. VK A verzoekt mevrouw om 04.15 uur
schade op basis van asfyxie. Het overlijdt zeven dagen
uit bad te komen. Er wordt geen oxytocine toegediend,
postpartum na het staken van de beademing.
omdat volgens VK A de uterus goed gecontraheerd is. Om 04.40 uur belt VK A het ziekenhuis met de melding
De Uitspraak
dat zij een cliënte heeft met bloedverlies van inmiddels
VK A heeft haar eigen bekwaamheid overschat, zo luidt het
1000 cc. Klinisch in goede conditie, pols aan de hoge
oordeel van het RTG. Door te miskennen dat er voor haar in
kant en een bloeddruk van 120/75 mmHg. Het verlos-
professionele zin grenzen bestaan aan haar mogelijkheden
kundig dossier vermeldt: stolsels verloren circa 2 liter,
heeft zij telkens de niet te verwaarlozen kans geschapen dat
placenta vast! Omstreeks 04.40 uur/04.50 uur wordt de
er ernstige gevolgen zouden kunnen optreden. Vastgesteld
ambulance opgeroepen. De verslaglegging van het
wordt dat dit (...) ook het geval is geweest. Het college acht
ziekenhuis vermeldt het volgende: ambulancebroeders
de wijze van handelen zo ernstig dat alleen kan worden
treffen mevrouw aan in een flinke plas bloed, zij is niet
volstaan met de oplegging van de zwaarst mogelijke
goed aanspreekbaar, RR 60/30 mmHg, pols 150/min. Zij
maatregel, mede omdat VK A zegt dat zij niet van plan is
dienen mevrouw zuurstof toe en twee infusen intraveneus
haar werkwijze structureel te veranderen.
vocht. Mevrouw komt om 05.20 uur aan in het ziekenhuis
Het RTG verwijt VK B handelen in strijd met de verplichtin-
met een RR van 113/76 mmHg en een pols van 138/min.
gen die op haar als verloskundige rusten (…) en overschat-
Bij aankomst geeft mevrouw aan dat haar been niet
ten van haar bekwaamheid. Van een zwaardere maatregel
belast mag worden in verband met een recente breuk en
wordt afgezien omdat VK B daadwerkelijk inzicht heeft
dat zij om die reden tot vijf dagen voor de partus
getoond en inmiddels haar praktijkvoering heeft aangepast.
fraxiparine had gebruikt. Het OK-team wordt met spoed
De stelling van VK C dat zij als onderaanneemster heeft
in het ziekenhuis gehaald en de placenta wordt manueel
gefungeerd van VK A en dus volgens haar niet verant-
verwijderd. Postoperatief krijgt mevrouw vier packed cells
woordelijk zou zijn voor de gebeurtenissen bij de
bloed bij een Hb van 3,4 mmol/l.
bevalling wordt verworpen door het RTG. Volgens het RTG is VK C niet bevoegd, noch bekwaam om betreffende
34
Melding 4
hoogrisicobevalling te begeleiden. Ook VK C heeft de niet
Betreft een para 0. Zij wil, tegen het advies van de gynaeco-
verwaarloze kans geschapen dat er ernstige gevolgen
loog in, niet in het ziekenhuis bevallen wanneer aan het
zouden kunnen optreden. Van oplegging van een zwaar-
eind van haar zwangerschap blijkt dat haar kind in
dere maatregel wordt afgezien omdat VK C enig inzicht
onvolkomen stuit ligt. De versie lukt niet. VK A accepteert
heeft getoond in de fouten die zij heeft gemaakt. Q
4V6 OKTOBER s +./6
4(%-!
2EACTIE +./6 OP UITSPRAKEN TUCHT RECHTER OVER VERLOSKUNDIG HANDELEN h$OE ER ALLES AAN OM DE BEVALLING VEILIG EN ZORGVULDIG TE LATEN VERLOPENv De KNOV onderscheidt de volgende aspecten rondom de tuchtzaak. Ten eerste het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen bij de bevalling. Vervolgens het professioneel handelen van de drie verloskundigen in de tuchtzaak. Tenslotte het wel of niet mogen/moeten afwijken van de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL).
– tegen de dringende adviezen van de verloskundige in – de verloskundige hen niet in de steek mag en kan laten.
Ondeskundig en onbekwaam Het zelfbeschikkingsrecht van de zwangere vrouw staat los van de uitspraak van de tuchtrechter over de drie verloskundigen die vier bevallingen thuis hebben begeleid met een duidelijke indicatie voor de tweede lijn. Zij hebben volgens de tuchtrechter buiten hun deskundigheid gehandeld en tijdens de bevallingen onvoldoende verantwoorde
Hof voor de Rechten van de Mens dat de beslissing van
zorg geleverd. De tuchtrechter is van mening dat ze hun
een wilsbekwame aanstaande moeder voor waar ze haar
bekwaamheid hebben overschat en bij de taakuitoefe-
kind wil krijgen, gerespecteerd moet worden. De
ning ten onrechte uitsluitend de nadruk hebben gelegd
tuchtrechter stelt echter “dat het niet altijd gaat om een
op de – op zichzelf zeer belangrijke – taak van bijstand-
onder alle omstandigheden te respecteren ‘grondrecht’
verlener. Los van nuances toegespitst op de onderhavige
van de vrouw om de bevalling zo in te richten zoals zij dat
casussen is de KNOV het met de tuchtrechter eens dat
zelf wil”. De KNOV is van mening dat als (wilsbekwame)
een verloskundige, hoe lastig ook, altijd haar verantwoor-
ouders persisteren in een zorgwens buiten de standaard
delijkheid moet nemen en alles moet doen om de
© Nationale Beeldbank
Weglopen is geen optie Wat betreft het zelfbeschikkingsrecht bevestigt het Europese
4V6 OKTOBER s +./6
35
4(%-! bevalling zo vakkundig mogelijk en met uiterste zorgvuldigheid te begeleiden, zodat deze zo veilig mogelijk kan verlopen.
Afwijken mag mits veilig en verantwoord In het verlengde van de uitspraak leeft de vraag: mag een
6ERLOSKUNDIGEN TERECHT PROFESSIONELE NORMEN
verloskundige sowieso afwijken van de VIL? Daarvan vindt de KNOV dat dit mag; mits veilig, verantwoord,
Aart Hendriks
goed gedocumenteerd en beargumenteerd en in of na overleg met relevante ketenpartners. Verloskundigen bouwen in de loop van de zwangerschap een vertrouwensrelatie op met de cliënte. Hierbij worden ook haar wensen ten aanzien van de bevalling besproken. Het komt voor dat de cliënte de verloskundige confronteert met een verzoek dat buiten de beroepsnorm ligt. Dat geldt niet alleen voor verloskundigen in de eerste lijn, maar ook voor verloskundigen en gynaecologen in de kliniek. In zo’n geval probeert een verloskundige zorg-
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) te Amsterdam heeft gesproken: de aangeklaagde verloskundigen hebben volgens dit college alle drie tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Het RTG heeft daarop twee beroepsbeoefenaren berispt. Daarnaast heeft het bevolen dat de inschrijving in het BIG-register van de derde verloskundige wordt doorgehaald.
verlener (arts of verloskundige) vanuit zijn professionele waarden, op basis van counseling, objectieve voor- en
Dat is niet mis. Een berisping heeft weliswaar geen conse-
tegenargumenten, in overleg met ketenpartners en een
quenties voor de beroepsuitoefening, maar de maatregel
toegesneden aanpak de cliënte op andere gedachten te
wordt wel – onder vermelding van naam en ‘aard van het
brengen en de zorg zo vakkundig mogelijk te verlenen. In
vergrijp’ – gepubliceerd in landelijke en plaatselijke media.
het geval van evident grote risico’s voor moeder en kind,
Een doorhaling impliceert, naast publicatie van de maatre-
gekoppeld aan een eenduidige diagnose (zoals stuit of
gel, dat de betrokkene zich geen verloskundige meer mag
gemelli), vereist een zorgvraag afwijkend van de VIL en een
noemen en beroepsmatig niet langer verloskundige
zeer persistente wens van de ouders, meer inspanning om
handelingen mag uitvoeren. Kort gezegd: einde oefening.
de cliënte toch binnen de professionele afspraken te krijgen. In minder ernstige gevallen kan en mag een verloskundig
Rechten en plichten aan BIG-registratie
beroepsbeoefenaar afwijken van bestaande richtlijnen,
Het is begrijpelijk dat deze uitspraken voor veel onrust
mits ook beargumenteerd, gedocumenteerd en in goed
zorgen binnen de beroepsgroep en weerstand oproepen
overleg. Er moet wel sprake zijn van verantwoorde zorg
bij vrouwen die bewust kiezen voor een thuisbevalling.
binnen het deskundigheidsgebied van de verloskundige.
Moet een verloskundige niet primair gehoor geven aan
De verloskundige moet zichzelf altijd afvragen of zij
de wensen van de zwangere? En zetten deze uitspraken
bekwaam is en zich hierin toetsbaar opstellen.
het recht op een thuisbevalling niet onder druk? Het antwoord op beide vragen luidt: neen. De tuchtrechter
Wens om maatschappelijk debat
heeft volgens mij terecht geoordeeld dat de drie aange-
De KNOV erkent dat zorgvragen buiten de VIL om vaker
klaagde verloskundigen in professioneel opzicht in meer
voorkomen en ziet dat daaromheen veel ethische, juridische
of mindere mate verwijtbaar tekort zijn geschoten in het
en financiële vragen hangen. Daarnaast signaleert de
nakomen van hun professionele verplichtingen.
KNOV een toename aan medicalisering in de geboorte-
De kwaliteit van de verloskundige zorg heeft hierdoor te
zorg. Dit baart ons zorgen omdat deze ontwikkeling in
wensen overgelaten en zwangeren (en ongeborenen) zijn
toenemende mate de bewegingsvrijheid en autonomie
hierdoor blootgesteld aan onaanvaardbaar grote risico’s.
van zwangeren en verloskundigen beperkt. Dit staat op
Dat harde oordeel baseer ik op het volgende.
gespannen voet met de trend naar concepten met zorg
Inschrijving in het BIG-register brengt rechten en plichten met
op maat en persoonlijke zorg. De KNOV wil de onnodige,
zich mee voor de betrokkene. Alleen BIG-geregistreerden
toenemende medicalisering terugdringen. Een van de
hebben het recht op het voeren van een wettelijk beschermde
dingen die de KNOV dit najaar gaat doen is een debat
beroepstitel, zoals verloskundige. Ook zijn zij de enigen
organiseren met prominente deskundigen op dit gebied
die aan de beroepsgroep voorbehouden handelingen
binnen en buiten de verloskundige zorg. Met als doel een
zelfstandig mogen uitvoeren, zoals verloskundige
breder maatschappelijk debat te krijgen en de dilemma’s goed in kaart te brengen. Q
Prof. mr. Aart Hendriks is hoogleraar gezondheidsrecht, Universiteit Leiden/LUMC
36
4V6 OKTOBER s +./6
4(%-!
VEROORDEELD WEGENS SCHENDEN handelingen. Daar tegenover staat de plicht altijd verant-
Zet de tuchtrechter met zijn uitspraken het recht van
woorde zorg te leveren en zich te onderwerpen aan
vrouwen op een thuisbevalling niet op de tocht? Deze
toetsing van het eigen handelen door de tuchtrechter.
vraag is interessant, zeker nu het Europees Hof voor de Rechten van de Mens enkele jaren geleden het in Hongarije
Professionele standaard voorop
bestaande verbod voor beroepsbeoefenaren om te
Het RTG Amsterdam constateert dat de drie aangeklaagde
assisteren bij thuisbevallingen in strijd met de mensen-
verloskundigen allen niet hebben voldaan aan de
rechten verklaarde [2]. Vaak wordt aangenomen dat het
verplichting tot het leveren van verantwoorde zorg. Wat
Hof aldus het recht op thuisbevalling heeft erkend. Dat is
onder die plicht wordt verstaan, is grotendeels aan de
niet helemaal het geval. Lezing van de uitspraak leert dat
beroepsgroep zelf om te bepalen. Het tuchtcollege stelt
er volgens het Hof voor verloskundigen en andere beroeps-
in dat verband vast dat de verloskundigen niet hebben
beoefenaren geen (rechts)onzekerheid mag bestaan over de
gehandeld volgens de binnen de beroepsgroep geldende
gevolgen van het assisteren van een zwangere bij een
normen, waartoe het college onder meer heeft gekeken
thuisbevalling. Die onzekerheid bestond er in Hongarije wel.
naar het Verloskundige Vademecum 2003 en een brief
Volgens het Hof zijn vrouwen in Hongarije daardoor – dus
van KNOV en NVOG van 2013. Nu zijn deze normen,
door het bestaat van rechtsonzekerheid voor verloskundigen
ook volgens het tuchtcollege, geen keurslijf; afwijken is
en anderen – niet vrij om te kiezen voor een thuisbevalling
toegestaan, mits dit door de beroepsbeoefenaar goed
en worden zij hierdoor in hun rechten geschonden.
kan worden gemotiveerd en deugdelijk in het dossier
Die rechtsonzekerheid bestaat er in Nederland niet:
wordt aangetekend. Dat de zwangere het anders heeft
assisteren bij thuisbevallingen mag, mits de beroeps-
gewild, vormt geen goede reden om van professionele
beoefenaar te allen tijde voldoet aan de eis van verant-
normen af te wijken. Zowel het Centraal Tuchtcollege
woorde zorg. De uitspraken van de Amsterdamse
voor de Gezondheidszorg als de strafrechter hebben dit
tuchtrechter maken duidelijk wat hieronder moet worden
naar aanleiding van de zogenaamde Sylvia Millecam-zaak
verstaan en welke grenzen verloskundigen in acht moeten
[1]
heel duidelijk bepaald . Sindsdien geldt: een professional
nemen. De uitspraken zorgen hiermee voor helderheid.
laat zich niet leiden door het principe van ‘u vraagt en wij
Dat zwangeren daarmee de facto de mogelijkheid wordt
draaien’, maar door de professionele standaard. Laatst-
ontzegd bij hoog-risicobevallingen te kiezen voor een
genoemde normen brengen met zich dat een beroeps-
thuisbevalling is waar. Maar moeten we zwangeren dat
beoefenaar bepaalde verzoeken van de cliënt niet
recht wel willen toekennen? Ik meen van niet; bij gevaar
honoreert en altijd oog houdt voor de eigen deskundig-
voor zichzelf of anderen mag de zelfbeschikking worden
heid, bekwaamheid en bevoegdheid.
beperkt. Dat betekent nog niet dat we een zwangere dan
In alle drie de zaken hadden de aangeklaagde verloskun-
direct onder politiebegeleiding naar het ziekenhuis moeten
digen deze fundamentele normen overtreden. Daarnaast
brengen, maar wel dat er een goed gesprek met de vrouw
waren er veel meer zaken die te wensen overlieten, zoals
moet worden gevoerd, om haar erop te wijzen waarom
de dossierplicht, het waarborgen van de continuïteit van
een thuisbevalling onverstandig is en waarom een verlos-
zorg, de rol- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de
kundige daar beroepshalve niet aan mag meewerken. De
betrokken beroepsbeoefenaren en het nalaten zwangeren
Amsterdamse tuchtrechter erkent dat in geval van nood
actief te verwijzen naar de gynaecoloog. Dit alles terwijl
alsnog assistentie kan en moet worden verleend, maar
sprake was van een hoog-risicobevalling.
dat is iets anders dan het – zoals de doorgehaalde
Dat de tuchtrechter forse maatregelen heeft getroffen is
verloskundige lijkt te bepleiten – onder alle omstandig-
daarom terecht, hoezeer de betrokken verloskundigen
heden aanbieden van hulp bij een thuisbevalling. Q
ook menen dat zij zoveel mogelijk hebben gehandeld in overeenstemming met de wensen van de betrokken
Referenties
zwangeren. Maar, zoals gezegd, het publiek moet erop
#4' JUNI NR EN '* MNT &#"
kunnen vertrouwen dat een professional, zoals een
VAN 7IJMEN ONDER NR 4V'2 MNT " 3LUIJTERS 3TCRT (2
verloskundige, ook nee kan zeggen en de cliënt zo nodig verwijst naar een beroepsbeoefenaar die beter in staat is
MAART .*" ,*. "9 (2 MAART ,*. "9 %(2- DECEMBER 4ERNOVSZKY T (ONGARIJE NR %(2# MNT (- 'RIFlOEN '* MNT !# (ENDRIKS .*"
verantwoorde zorg te bieden. 4V6 OKTOBER s +./6
37
4(%-!
(ET MOET NIET VEEL GEKKER WORDEN VERLOSKUNDIGE ZORG IN .EDERLAND ANNO Jan Nijhuis Het verzoek van het Tijdschrift voor Verloskundigen om
kundigen gaan mee met de zwangere, terwijl het hun
een reactie te geven op problemen rondom de handel-
plicht was, helder te maken dat de wens van de zwangere
wijze van (holistische) verloskundigen vraagt om enige
ONREALISTISCH IS *UIST TWEELINGBEVALLINGEN EN STUITBEVALLINGEN
reflectie vooraf.
zijn – en dat zal niemand ontkennen – hoogrisico-
In onderwijssituaties spreken we vaak over de grenzen
bevallingen.
VAN ONS VAK ZOWEL PRAKTISCH ALS ETHISCH *UIST DE MEEST
De verloskundige heeft een aantal mogelijkheden om
vreemde of ingewikkeldste problemen zetten ons aan het
deze problemen te voorkomen. Zij kan de behandelings-
denken over ons handelen. Als zich dan in werkelijkheid
overeenkomst beëindigen en de zwangere verwijzen naar
een probleem voordoet, kun je met gezond verstand
huisarts of gynaecoloog. In het vademecum staat dat een
handelen.
cliënte een verloskundige niet kan verplichten te handelen
%EN BELANGRIJK VOORBEELD IS DE ZWANGERE *EHOVAGETUIGE
in afwijking van de professionele standaard. Natuurlijk is
die aangeeft alle bloedprodukten te weigeren. Voor deze
het moeilijk om een zwangere bijstand te onthouden,
situatie bestaan in de meeste ziekenhuizen protocollen.
maar meegaan in verkeerd beleid is niet de oplossing.
De zwangere (en de getuigen) bevestigen schriftelijk
Wél professioneel is het wanneer de verloskundige met
welke producten ze wel en niet toegediend wil krijgen.
betrokkenheid van de huisarts en specialist, samen met
Ze zal voor een consult naar de anesthesioloog en zo
de zwangere en haar partner om tafel gaat zitten om de
nodig naar de hematoloog gaan. Verder is van belang dat
verschillende scenario’s door te spreken. Het gekke in deze
de zwangere weet dat elke specialist behandeling kan
casus is dat de begeleiding van de tweelingzwanger-
weigeren op basis van het verschoningsrecht, dus hoe
schappen wel door de gynaecoloog werd verzorgd,
meer hulp vooraf geregeld kan worden, hoe groter de
maar dat de zwangere en de verloskundige niet gemeld
kans op een adequaat team als de bevalling zich aan-
hadden dat een thuisbevalling het ultieme doel was.
dient. Tenslotte moet absoluut doorgevraagd worden wat
Als een zwangere op basis van eerdere ervaringen geen
de zwangere wil, als zij echt dood dreigt te gaan. Angst
vertrouwen heeft in het eigen ziekenhuis, dan kan de zij
dat dit te confronterend zou kunnen zijn, staat niet in
ook verwezen worden naar een ziekenhuis op iets grotere
verhouding tot de mogelijke grote gevolgen. Ik heb een
afstand, bijvoorbeeld voor een second opinion. In het ene
*EHOVAGETUIGE BEGELEID DIE BIJ @DOORVRAGEN AANGAF DAT
ziekenhuis is anno 2013 een vaginale baring bij een kind
als het er echt om zou gaan, ze wél bloed zou willen…
in stuitligging ‘gewoner’ dan in een ander ziekenhuis. De
Maar ook als er geen specifieke protocollen zijn en je als
vraag is ook of de zwangere haar verwijskans wist, en de
zorgverlener niet precies weet wat je voor de bevalling
kans op een keizersnede. De gesprekken hebben niet
kan of moet regelen, is mijn boodschap: ‘cry for help’.
plaatsgevonden en het tuchtcollege geeft nog aan dat de
Overleg met collega’s in eerste en tweede lijn, controleer
verslaglegging daaromtrent ook onder de maat was. De
of de cliënte en haar partner precies begrijpen waarom
verloskundige die de stuitbevalling zou begeleiden, gaf
een interventie nodig is, informeer het ziekenhuis, vraag
aan in 20 jaar drie stuitbevallingen te hebben bijgewoond,
advies bij de beroepsvereniging of een jurist.
dit was de eerste na haar opleiding. Zij was dus niet bekwaam
Deze overwegingen helpen te begrijpen waarom ik schrijf
en dus niet bevoegd. Tenslotte dient men uit calamiteiten
dat “het niet gekker moet worden”. In de vier gevallen
te leren, maar volgens het college schrijft de verloskundige
(twee tweelingbevallingen, een stuitbevalling en een
in een brief aan de IGZ: “ik ben niet van plan de wijze
vastzittende placenta met een vitale fluxus post partum)
waarop ik werk te veranderen. Ik geloof er niet in dat
ontbreekt elke vorm van samenhangend en kwalitatief
mijn manier van werken meer risico met zich meebrengt,
goed beleid. Onder het mom ‘elke vrouw mag zelf kiezen
juist het tegenovergestelde … ”
hoe en met wie ze wil bevallen’, worden alle professionele
Samenvattend blijft ‘cry for help’ in moeilijke situaties de
spelregels met voeten getreden. De holistische verlos-
eerste oplossing. Probeer wel in gesprek te blijven, maar beroep je op de professionele standaarden die we met elkaar
Prof. dr. Jan G. Nijhuis is gynaecoloog-perinatoloog, hoofd afdeling
hebben afgesproken. Overweeg of je de behandelings-
obstetrie & gynaecologie, MUMC.
overeenkomst zult beëindigen. Als alle voorstellen niet
38
4V6 OKTOBER s +./6
4(%-! helpen of werken, zeggen de KNOV en de NVOG in hun brief van 28 maart 2013: “Als blijkt dat er een blijvend spanningsveld ontstaat tussen de cliënt en de zorgverleners, kan er een moment komen dat de zorgverleners zich
7AT ZOU U DOEN #ASUS
moeten neerleggen bij de persisterende afwijkende wens van de cliënt en gedwongen te kiezen voor een second best oplossing. In een dergelijk geval dienen de verloskun-
Mevrouw K., 38 jaar, gravida 2, para 1, BMI 23,7 meldt
dige en de gynaecoloog gezamenlijk het gesprek met de
zich met 11+4 weken bij de verloskundige waar zij
cliënt te voeren en daarvan goede verslaglegging te doen.”
bekend is in verband met haar vorige zwangerschap. Zij is
Als gynaecoloog zal ik onder geen enkele voorwaarde
van Marokkaanse afkomst, spreekt vloeiend Nederlands
ingaan op een verzoek een thuisbevalling te doen,
en is redelijk hoog opgeleid. Haar medische voorgeschie-
daartoe voel ik mij niet bekwaam en dus ben ik niet
denis vermeldt geen bijzonderheden, in de familie-
bevoegd. Maar als ik bij iemand wordt geroepen die,
anamnese komt diabetes type 2 met insulinegebruik voor
bijvoorbeeld thuis of in het vliegtuig, ineens bevalt, dan
bij de moeder van mevrouw. Mevrouw is drie jaar geleden
help ik wel. Dan moet ik er het beste van maken en dan
bevallen van een gezonde dochter. Zij had destijds een
heb ik ook zorgplicht. Maar van een dergelijke zorgplicht
ongestoorde graviditeit. Mevrouw K. kwam bij een
was in geen van deze zaken sprake.
amenorroe van 38+6 weken spontaan in partu, had daarbij
Al vaker heb ik betoogd dat het niet de plaats van de
een zogenaamde ‘vroege start’ en werd bij 2 cm ontsluiting
bevalling is waar het om gaat, maar om de optimale
overgedragen aan de tweede lijn in verband met langdurig
uitkomst voor moeder en kind en een goede beleving van
gebroken vliezen en een niet-vorderende ontsluiting. Om
de zwangerschap en bevalling. Aan geen van deze
deze reden werd uiteindelijk een sectio caesarea uitgevoerd
voorwaarden is voldaan, en als je alle stukken van het
waarbij mevrouw een fluxus postpartum kreeg van 1000 cc.
regionaal tuchtcollege zorgvuldig leest, kun je het moeilijk
Het kind werd in goede conditie geboren met een gewicht
niet eens zijn met de beslissingen. Laten we hopen dat
van 2820 gram. Na de bevalling trad een postpartum
we hieruit kunnen leren dat het zal blijven gaan om
depressie op waarvoor mevrouw nog steeds psychische
optimale voorlichting, optimale communicatie en
hulp krijgt. Zij heeft ook nu nog veel moeite met het
optimale samenwerking tussen eerste-, tweede- en
verwerken van de gebeurtenissen rondom de vorige
derdelijns verloskundige zorg. Q
bevalling. De huidige graviditeit verloopt ongestoord tot 32 weken. De termijnecho bevestigt de aterme datum. Mevrouw wenst geen combinatietest of invasief onderzoek naar het syndroom van Down, ook wenst zij geen screeningsecho bij 20-weken amenorroeduur. De vorige bevalling en de planning voor deze zwangerschap en bevalling worden uitgebreid met haar besproken. Mevrouw is erg bang en wil zo min mogelijk met het ziekenhuis te maken hebben. Zij wenst de zorg zoveel mogelijk bij haar eerstelijns verloskundige te houden. Zij stemt uiteindelijk toe in de geïndiceerde ziekenhuispartus, maar wil in een later stadium overleggen of dit kan in het bijzijn van de eerstelijns verloskundige. In verband met haar familieanamnese vraagt de verloskundige volgens regionaal protocol bij 24-28 weken een orale glucose tolerantie test (OGTT) aan. Mevrouw wil dit eigenlijk niet, maar gaat uiteindelijk toch naar het laboratorium, echter pas bij 32+5 weken amenorroeduur. De uitslag is 5,4 mmol/l nuchter en 9,04 mmol/l niet nuchter. De regionale afspraken verschillen per ziekenhuis: met ziekenhuis A is afgesproken dat dergelijke zwangeren op consult komen bij de gynaecoloog waarna verder beleid wordt afgesproken, afhankelijk van de situatie. Met
© Theo Onnes
ziekenhuis B is de afspraak dat deze zwangeren worden 4V6 OKTOBER s +./6
39
4(%-! overgedragen naar de tweedelijns zorg met een consult bij de diabetesverpleegkundige. Mevrouw wil geen van beiden. De verloskundige overlegt
"AREN BUITEN HET BOEKJE
telefonisch met de gynaecoloog. Die zegt niet onnodig ongerust te zijn. Er wordt afgesproken dat de verloskun-
Annemiek Verbeek
dige het eetpatroon met mevrouw bespreekt (ze blijkt veel dadels te eten), de test te herhalen met behulp van een glucosedagcurve die mevrouw zelf kan uitvoeren op het apparaat van haar moeder, zodat ze niet naar het ziekenhuis hoeft. Indien de waardes wederom boven de 7 mmol/l zijn, wordt een consult afgesproken. De glucoseuitslag na de maaltijd is 7,3 mmol/l. Opnieuw wil
In een tuchtzaak tegen drie vroedvrouwen is er één voor het leven geschorst. Daarmee is een pijnlijk dilemma in de geboortezorg niet verdwenen: hoe om te gaan met vrouwen die het recht op eigen bevalling claimen en daarbij soms controversiële keuzes maken?
mevrouw niet op consult en opnieuw overlegt de verloskundige met de gynaecoloog. Ditmaal krijgt zij een
Een verloskundige die door de eigen beroepsgroep wordt
collega gynaecoloog aan de telefoon. Deze staat de
geëxcommuniceerd, dat komt vrijwel nooit voor. Op
verloskundige op zeer ongepaste wijze te woord en is
16 juli jongstleden oordeelde het Regionaal Medisch
niet voor rede of overleg vatbaar en eist dat maat-
Tuchtcollege Amsterdam dat holistisch verloskundige
schappelijk werk en de huisarts worden ingeschakeld.
Laura van Deth (49) haar beroep nooit meer mag
Hij vindt het onbegrijpelijk dat er geen groeiecho’s zijn
uitoefenen, haar naam zal uit het BIG-register (Beroepen
gemaakt. Mevrouw heeft echter duidelijk aangegeven dat
Individuele Gezondheidszorg) worden verwijderd. Van
zij dit niet wil. Voorts geeft de gynaecoloog aan dat de
Deth begeleidde vier risicovolle thuisbevallingen en heeft
verloskundigen praktijk volledig verantwoordelijk is voor
daarbij volgens het college grote fouten gemaakt. De
de consequenties van het gedrag van cliënte en wenst hij
twee vroedvrouwen die daarbij voor haar invielen of
niet verder mee te denken.
assisteerden, Rebekka Visser en Elisabeth Polak, kregen
Er volgt opnieuw een gesprek met de zwangere. Zij wil
een berisping.
nog steeds geen consult of overdracht. Maar wil eigenlijk
In een van de vier casussen in de tuchtzaak overleed een
ook geen ‘speciaal geval’ zijn. De indicatie voor een
baby: River, een Amsterdams jongetje van acht pond. Zijn
ziekenhuispartus (in verband met een sectio in de
stuitligging, waarbij zijn beentjes tegen zijn gezicht lagen,
anamnese) accepteert ze wel. Q
heeft waarschijnlijk een afknelling van de navelstreng veroorzaakt. Ze hebben hem geprobeerd te reanimeren,
Wat zou u doen?
met de navelstreng en de placenta nog aan zijn lijfje vast,
Stuur uw reactie met wat u zou doen naar
[email protected]
liggend op de borst van zijn moeder. Het mocht niet baten.
o.v.v. casus 1. De redactie verzamelt en verwerkt alle
Het blijft gissen of zijn overlevingskansen in het zieken-
bijdragen in een artikel.
huis hoger geweest waren, maar volgens het protocol had Van Deth de baby op een harde ondergrond moeten leggen om te reanimeren. Van Deth is met bijna een kwart eeuw ervaring, waarin ze meer dan vijftienhonderd bevallingen begeleidde, alles behalve onervaren. Wat is er gebeurd? Als een ongeboren kind in een stuit ligt, verwijs je de zwangere vrouw door naar het ziekenhuis. Dat staat zo geschreven in de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) die als richtlijn dient voor alle verloskundigen in Nederland. In de praktijk eindigen de meeste stuitbevallingen in een keizersnede. Maar de moeder van River wilde thuis bevallen en bleef vasthouden aan die wens. Volgens Van Deth was het verloop van de bevalling ook normaal. Tot het mis ging. Het aantal vrouwen dat tegen medisch advies in toch thuis wil bevallen, groeit. Hun profiel is blank, hoog Annemiek Verbeek is jounalist
Dit artikel verscheen eerder in De Groene Amsterdammer 40
4V6 OKTOBER s +./6
4(%-!
opgeleid en goed geïnformeerd. Ze zijn deel van een
hebben, maar dat zie ik niet zo. Ik denk juist dat ik de
wereldwijde geboortebeweging die zich actief verzet tegen
risico’s van complicaties verminderd heb door een
de medicalisering van de bevalling. Die ontwikkeling staat
hulpverlener te vragen die mij verticaal in plaats van
haaks op – en is wellicht een directe reactie op – de nog
liggend liet bevallen.”
veel sneller groeiende groep vrouwen die liever in het
Met weer een bevalling in het vooruitzicht denkt De Haas
ziekenhuis bevalt, bij voorkeur met pijnbestrijding. Nog
vaak terug aan die eerste keer. “Ik beval niet zoals het
maar zestien procent van de Nederlandse vrouwen beviel
hoort, maar zoals het goed voelt. Dat gun ik iedere vrouw.
in 2012 thuis. De besloten Facebook-groep van de
Niet omdat het makkelijk, snel of pijnloos is, en al helemaal
Nederlandse tak van de geboortebeweging telt ruim
niet omdat een thuisbevalling zogenaamd romantisch is,
zevenhonderd leden, waaronder veel moeders (en een
maar omdat je zélf de kracht vindt om het te doen. Ik zeg
enkele vader), vroedvrouwen, doula’s (geboortecoaches)
ook niet dat iedereen thuis moet bevallen. Ik was die eerste
en een paar gynaecologen. Hun mantra: elke vrouw heeft
keer zeker in het ziekenhuis bevallen, als ik het onder mijn
het recht zelf te bepalen waar, hoe en met wie ze bevalt.
voorwaarden had kunnen doen. Een gynaecoloog is
Voor verreweg de meesten geldt dat ze zelf het liefst thuis
gewend om te handelen en niet om met z’n handen op
baren, bij voorkeur hands off (geen interventie zonder
de rug toe te kijken. Dat er verloskundigen zijn die zich
toestemming van de vrouw). Ook de unassisted child-
dat wel hebben aangeleerd, daar maken ze veel te weinig
birth, waarbij een vrouw zonder zorgverlener bevalt, is
gebruik van in het ziekenhuis. Gynaecologen zien natuur-
in navolging van Amerika en Engeland bezig aan een
lijk ook alle ellende, dat maakt ze in mijn ogen te
Nederlandse opmars. Precieze cijfers zijn er niet, naar
voorzichtig. Maar van de angsten van zorgverleners zijn
schatting zijn het er zo’n tweehonderd per jaar.
zwangeren wel de dupe.”
De redenen voor de soms controversiële keuzes van deze
In Nederland zijn ongeveer twintig vroedvrouwen die zich
vrouwen zijn divers: een nare eerdere ervaring in het
actief profileren als ruimdenkend ten opzichte van de
ziekenhuis, stroef contact met de gynaecoloog, of religieuze,
richtlijnen. Hun overeenkomsten zijn vaak net zo groot als
levensbeschouwelijke of spirituele ideeën spelen mee bij
de onderlinge verschillen; van spiritueel als Van Deth tot
de beslissing een eigen plan te trekken.
nuchter en rationeel als de net berispte Rebekka Visser.
De meeste vrouwen hebben een groot vertrouwen in het
Michelle ten Berge en Claudia van Dijk, die samen met
eigen kunnen en delen de overtuiging dat een ziekenhuis-
nog vijf anderen een maatschap vormen in de vive-
omgeving een negatieve invloed heeft op het natuurlijke
praktijk (Vroedvrouwen in Verbinding), zitten ergens in
baringsproces. Er zouden daardoor eerder méér dan
het midden op dat spectrum. Ten Berge vertelt, in de
minder risico’s kleven aan een klinische bevalling.
kleine praktijkruimte in Amsterdam-Oud-West, dat ze vijf
Daarom beviel ook de Groningse Marieke de Haas (32)
jaar terug voor het eerst in aanraking kwam met een
thuis van haar in stuit liggende kind. “Ik wilde mijn kind
medisch geïndiceerde thuisbevalling. De zwangere in
zelfstandig baren. Ik wist dat ik het kon. Ik voelde dat ik
kwestie had twee keer eerder een keizersnede gehad en
het kon. Moeder natuur werkt logisch, ons lichaam is
wilde de derde keer thuis bevallen. Ten Berge: “Een eerdere
erop gemaakt een kind te baren. Ook als het andersom
keizersnede geeft een hoger risico van een gescheurde
ligt. Ik was zo bang dat ik in het ziekenhuis in de
baarmoeder. Deze bevalling eindigde uiteindelijk toch in
beensteunen op mijn rug aan de monitor zou eindigen.
een keizersnede en de moeder beviel later, in Engeland,
Dit is namelijk het protocol in veel ziekenhuizen. Ik wist
alsnog vaginaal van haar vierde kind. De betekenis daarvan
het zeker: dan wordt het een keizersnede, want zo zou ik
was voor haar enorm. Om maar aan te geven dat je nooit
me niet kunnen ontspannen. Gelukkig hebben we
voor een ander kunt bepalen wat wel of niet belangrijk is.”
uiteindelijk een verloskundige gevonden die het aan-
Volgens haar collega Claudia van Dijk zijn bevallingen
durfde mijn bevalling thuis te begeleiden. Anders sluit ik
buiten de richtlijnen lang niet altijd zo heftig als deze
niet uit dat ik mijn bevalling alleen met mijn man had
tuchtzaak doet vermoeden. Als voorbeeld geeft ze een
gedaan.”
cliënte die door een wijziging in de richtlijn te zwaar was
De Haas, anesthesist in opleiding en net voor de tweede
voor een thuisbevalling: haar BMI was 0,2 punt te hoog.
keer met zwangerschapsverlof, kreeg haar nu bijna twee-
Ze had al twee eerdere, soepele thuisbevallingen achter
jarige zoon inderdaad thuis, in bad. Ze omschrijft zichzelf
de rug en toch kon ze in haar eigen regio geen vroed-
als een nuchtere vrouw die niet onbezonnen te werk is
vrouw vinden die haar bij de derde bevalling wilde
gegaan. “Mensen zeggen wel eens dat we geluk gehad
begeleiden. Toen Van Dijk onlangs de balans van het 4V6 OKTOBER s +./6
41
4(%-! tuinhuis doet dienst als praktijkruimte. Nee, ze heeft er
achttien vrouwen een richtlijn of protocol had geschonden.
nooit rekening mee gehouden dat ze zich voor derden
“Er zijn zo veel regels, dat normaal inmiddels bijzonder is
moest verantwoorden, zegt ze een paar weken voor de
geworden. We zijn de afgelopen jaren buitenproportioneel
schorsing. Wat ze doet, wil ze alleen voor zichzelf en naar
bezig geweest met risico’s, de balans is zoek. Die nadruk
de betrokken vrouw verantwoorden. Haar afwijkende
op richtlijnen en protocollen is namelijk niet alleen onjuist,
werkwijze riep al eerder collegiale weerstand op. Een
maar ook gevaarlijk. Het suggereert dat we onzekerheden
petitie door de verloskundige kring in Amsterdam ketste
rondom bevallen kunnen wegnemen. Dat schept
op het laatste moment af. Het gaf haar een knauw dat ze
verkeerde verwachtingen, want dat ís niet zo. We zullen
als heks werd veroordeeld door haar medeheksen. “In
babysterfte nooit tot nul reduceren. Een dode baby
mijn hele carrière als vroedvrouw is er niet eerder een
vinden we onacceptabel, maar de dood hoort bij het
voldragen kind overleden. Ik zet me voor de volle
leven en dus ook bij geboorte. Veel artsen gaan prat op
honderd procent in om de vrouw te steunen en zal er
de wetenschappelijke basis waarop ze werken, maar in
alles aan doen om haar tot een goede baring te brengen,
de praktijk is het vooral cultuur. We hebben immers
maar of ze die gaat hebben is uiteindelijk aan haar. En ja,
overal toegang tot hetzelfde bewijs en toch heeft ieder
ik ga inderdaad een gigantisch eind mee met de wensen
land andere protocollen en werkwijzen. Veel heeft te
van een vrouw.”
maken met wat je gewend bent en gezien hebt. Het is
De uitspraak van het tuchtcollege noemt Van Deth een
belangrijk dat we ons hier bewust van zijn, omdat dit ons
klap voor de rechten van de vrouw, maar kwam niet
handelen als zorgverlener mede bepaalt.”
geheel onverwacht. Ze was al van plan om een sabbatical
Van Dijk bepleit een draai van 180 graden in de benadering
van een jaar te nemen, omdat ze de druk niet meer kon
van zwangeren. “In plaats van; ik weet wat goed voor jou
weerstaan. Een paar dagen na de uitspraak schrijft ze op
is, zouden we erop moeten vertrouwen dat de zwangere
haar Facebook-pagina: “Ik heb een voorhoedegevecht
zelf weet wat goed voor háár is. Als een vrouw bij mij
geleverd, heb vrouwen meer inspraak rond hun bevalling
komt met een verzoek dat buiten de richtlijnen valt, zie ik
gegeven dan in de afgelopen tweehonderd jaar het geval
het als mijn taak om helder te krijgen wat er achter die
was. En nu ben ik met een kanonslag neergehaald.”
vraag ligt. Vraaggericht werken, betekent echter niet dat
Met de schorsing van Van Deth is het dilemma dat aan de
zij roepen en wij draaien. Een vrouw moet zelf de
tuchtzaak ten grondslag lag niet verdwenen. Want hoe
verantwoordelijkheid voor haar keuzes nemen. En ík ben
moet de geboortezorg dan omgaan met vrouwen die
en blijf verantwoordelijk voor wat ik doe.”
volharden in hun wens om buiten de richtlijnen te bevallen?
Aan een smalle weg in Bloemendaal, alleen toegankelijk
Grofweg zijn er drie opties: de vrouw dwingen zorg te
voor bestemmingsverkeer, woont en werkt holistisch
ontvangen waar zij niet achter staat, het niet verlenen
vroedvrouw Laura van Deth, door velen een pionier
van zorg, en het wel verlenen van zorg. “Een barende
genoemd, maar nu voor het leven geschorst (tenzij dit in
vrouw aan haar lot overlaten, is eigenlijk geen optie,”
een eventueel hoger beroep wordt teruggedraaid). Het
zegt Guid Oei, gynaecoloog in het Máxima Medisch
© Nationale Beeldbank
afgelopen jaar opmaakte, zag ze dat ze bij tien van de
42
4V6 OKTOBER s +./6
4(%-! Centrum in Eindhoven en bestuurslid van de Nederlandse
de moeder. “Als je tien jaar geleden had gesproken over
Vereniging voor Gynaecologen (NVOG). In maart van dit
een gedwongen keizersnede, zou dat ondenkbaar zijn
jaar stuurde de vereniging samen met de vereniging voor
geweest. Nu hoor je al stemmen opgaan die dat bepleiten.
verloskundigen (KNOV) een brief aan alle leden om ze te
Dat vind ik zeer ongewenst.”
adviseren over hoe om te gaan met deze situaties. Oei:
Enige vorm van dwang is nu al praktijk, blijkt uit een van
“We hopen dat we door intensiever met verloskundigen
DE CASUSSEN IN DE TUCHTZAAK $E "RABANTSE *IKKE "RUIN
samen te werken deze vrouwen toch kunnen overtuigen
wilde haar tweeling thuis baren, maar na een melding bij
om in het ziekenhuis te bevallen. Conformeren aan de
het AMK besloot ze alsnog naar het ziekenhuis te gaan,
richtlijnen is wel het doel. Het is niet de bedoeling dat
waar haar zoon en dochter met een keizersnede ter
iedereen maar wat doet, dat ondermijnt het hele systeem.”
wereld kwamen. Achteraf hoorde ze van haar huisarts
Ook verloskundige Bahareh Goodarzi denkt dat het gros
dat de politie en ambulance al klaar stonden om haar
van de zwangeren met een medische indicatie na een
gedwongen naar het ziekenhuis te vervoeren.
goed gesprek toch bereid is naar het ziekenhuis te gaan.
Volgens Elselijn Kingma, bijzonder hoogleraar filosofie en
Ze heeft er dan ook moeite mee dat er collega’s zijn die
technologie in Eindhoven, is het moreel onjuist om een
zich nadrukkelijk profileren als baken voor alternatieve
vrouw te dwingen een medische interventie te ondergaan.
baringswensen. “We werken allemaal wel eens buiten de
“Wij mogen geen inbreuk op het lichaam van een ander
richtlijnen, simpelweg omdat je in de praktijk soms snel
maken, zelfs niet om een derde het leven te redden.
moet handelen. Zo’n noodsituatie is echter wezenlijk
Niemand is ook verplicht om bloed, organen of beenmerg
anders dan ruim van tevoren plannen dat je gaat afwijken
af te staan, ook niet na zijn dood. Als mensen dit soort
van de regels. Bovendien bestaat het gevaar dat de
medische behandelingen ondergaan voor het nut van een
overtuiging van een vroedvrouw de zorgverlening kleurt.
ander zien we dat als liefdadigheid en zelfopoffering. Dat
Bepaalde vrouwen zoeken bepaalde vroedvrouwen op,
aanstaande moeders bijna allemaal tot die zelfopoffering
want daar hebben ze een klik mee. Dat begrijp ik heel
bereid zijn, maakt hun acties niet minder liefdadig. Wij
goed, mijn Iraanse moeder heeft ook liever een Iraanse
kunnen een ziekenhuisbevalling dus niet van hen eisen,
huisarts. Dat kan voor de vertrouwensband goed werken,
zelfs niet uit naam van hun kinderen. De beslissing van
maar medische kennis moet nooit ondergeschikt raken
een wilsbekwame aanstaande moeder over waar ze haar
aan een levensovertuiging.” Dat stelt het college in het
kind wil krijgen, moet daarom altijd gerespecteerd worden.
vonnis ook: deze verloskundigen hebben de keuzes van
Zelfs als dat betekent dat de baby het risico loopt om bij de
de vrouwen eerder toegejuicht in plaats van ter discussie
geboorte dood te gaan of blijvende schade op te lopen.”
gesteld.
Het Europees Hof voor de Rechten van de Mens in
Het vonnis vindt meer bijval, bijvoorbeeld van de Groningse
Straatsburg bevestigde dit recht nog in 2010, toen het in
KINDERARTS *AN 0ETER 2AKE DIE OP 4WITTER STELDE DAT DE
de zaak Ternovszky versus Hongarije concludeerde dat
emotie van de moeder niet boven de gezondheid van het
een overheid een vrouw niet mag beperken in haar wens
kind mag staan. Rake gaat nog verder: een moeder die
thuis te bevallen. Tot die tijd was thuis bevallen in Hongarije
blijft weigeren zou wat hem betreft via een melding bij
verboden.
het Meldpunt Kindermishandeling (AMK) desnoods
Deze week werd bekend dat het Clara Wichmann Fonds
gedwongen moeten worden naar het ziekenhuis te gaan.
– dat geld beschikbaar stelt voor het voeren van rechts-
Er zijn ook gynaecologen die kanttekeningen plaatsen bij
zaken die de maatschappelijke en juridische positie van
zo’n harde lijn. Alec Malmberg, werkzaam in het
vrouwen in Nederland kunnen verbeteren – de kwestie
Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem, vindt dat artsen
oppikt. Het fonds wil samen met gezondheidsrecht-
ook de hand in eigen boezem moeten steken. “Dit is een
advocaat Tessa van den Ende van Nysingh Advocaten een
probleem dat de hele geboortezorg aangaat, niet alleen
proefprocedure tegen de Nederlandse staat voeren over
de vroedvrouwen. Uit het recente promotie-onderzoek
het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen bij de bevalling.
van gynaecoloog Claire Stamrood blijkt dat tweeduizend
Tot nu toe heeft de regering van Nieuw-Zeeland als enige
vrouwen symptomen van posttraumatische stressstoornis
ter wereld stelling genomen over deze kwestie. Zij vindt
ontwikkelen door nare ervaringen bij met name zieken-
dat gedwongen ingrijpen altijd ongewenst is, ook in een
huisbevallingen. Goede kans dat zo’n vrouw bij een
situatie dat het ongeboren kind risico loopt door het
volgende zwangerschap niet meer naar een ziekenhuis
gedrag van zijn moeder, en ook als dit voor zorgverleners
wil. Blijkbaar zit er iets niet goed in ons systeem dat deze
frustrerende en mogelijk hartverscheurende ervaringen
vrouwen zich een lijdend voorwerp van het ziekenhuis-
oplevert. Het alternatief, een overheid die zeggenschap
protocol voelen.”
krijgt over het lichaam van haar onderdanen, is in hun
Malmberg ziet een tendens om de belangen van het kind
ogen namelijk nóg onheilspellender. Q
te laten prevaleren boven het zelfbeschikkingsrecht van 4V6 OKTOBER s +./6
43
4(%-!
6EILIGHEIDSBELEID IS UITDRUKKING VAN VERSIMPELDE WERKELIJKHEID Simone Valk
Op 4 juni 2013 diende in Amsterdam de tuchtzaak, aangespannen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), tegen drie collega’s aan. De uitspraak is inmiddels bekend: twee collega’s berispt en een collega geschorst.
tijdens de baring is een concept dat ieder voor zichzelf invult. Een goede professional draagt met goede communicatie en informatie bij aan de persoonlijke beeldvorming van veiligheid van de zwangere. Het is onvermijdelijk dat een professional zijn of haar eigen concept van veiligheid laat meewegen.
Tijdens de behandeling kwam in de eerste plaats de vraag naar voren of er fouten gemaakt waren, maar minstens
In de casus in de tuchtzaak voelden de moeders, ondanks
zo interessant zijn de onderliggende thema’s: veiligheid,
factoren die een medische indicatie voor de baring
keuzevrijheid en communicatie.
rechtvaardigden, zich onveilig in het ziekenhuis. In hun perceptie zouden zij en hun kind(eren) thuis veiliger zijn.
Antwoorden op vragen leiden tot meer kwaliteit
Een verloskundige die besluit een barende met een
- Heeft een vrouw het recht om voor zichzelf en haar kind
medische indicatie (MI) thuis te begeleiden, maakt
keuzes te maken die door een professionele hulpverlener
zichzelf bijzonder kwetsbaar. In het Nederlandse systeem
als onveilig worden beschouwd?
wordt de eigen verantwoordelijkheid van een barende
- Welke vaardigheden dient de hulpverlener in te zetten
nergens erkend, de hulpverlener is degene die verant-
om de vrouw van de vermeende onveiligheid te
woordelijk is voor de baring. Deze constructie reduceert
overtuigen?
intelligente vrouwen tot monddode wezens en zet
- Wat te doen wanneer hulpverleners onderling verschillende risicopercepties hebben? - Kan een verloskundige hulp verlenen aan iemand met
bovendien de deur open voor machtsmisbruik. Dit hoeft geen bewust machtsmisbruik te zijn, en zal het ook zelden zijn, maar ingesleten patronen laten veel onbewust
een zorgvraag die niet past binnen de kaders zoals
machtsverschil zien. Discussie hierover wordt meestal
aangegeven in de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) en
beslecht met een beroep op veiligheid voor moeder en kind.
toch blijven voldoen aan professionele standaarden? Dit betekent dat een verloskundige zeer stevig in haar Deze vragen zijn niet eenvoudig te beantwoorden.
schoenen moet staan. De voorbereiding voor een bevalling
Binnen maatschappen, verloskundige kringen en VSV’s zal
buiten de geaccepteerde richtlijnen, moet grondig zijn, in
hierover gediscussieerd moeten worden.
samenspraak met de zwangere en liefst in overleg of met
Bij elke zwangere met een afwijkende zorgvraag zullen
een andere collega in de eerste en/of de tweede lijn. Elke
alle aspecten opnieuw bekeken en gewogen moeten
stap dient goed onderbouwd en gedocumenteerd te zijn.
worden. Een tijdsinspanning die zal leiden tot zorg op
Dit vraagt veel van de professionele en communicatieve
maat en dus tot betere kwaliteit van zorg. Een zwanger-
vaardigheden van de betrokken verloskundige.
schap en baring zijn life events en alle betrokkenen dienen zich in te spannen om het voor de individuele
Een verloskundige is een autonome professional die werkt
vrouw een zo goed mogelijke ervaring te laten zijn.
onder eigen verantwoordelijkheid. De VIL is een richtlijn.
Verloskundigen zijn geen zuiver medische professionals.
Een verloskundige mag, gezien het autonome karakter
Het dienende aspect van vroedvrouw-zijn mag zeker in
van haar beroep, beargumenteerd van een richtlijn afwijken.
discussies over deze kwesties meer aandacht krijgen.
Dat zij dat zorgvuldig dient te doen staat buiten kijf. Dat zij daarbij geen voorbehouden handelingen uitvoert
Zwangeren worden gedreven door de noodzaak een
waartoe zij niet bevoegd is, ook. Of zij bekwaam is, kan
veilige plek te zoeken waar zij kunnen baren. Voor het
zij zelf beoordelen en daarin hoort zij zich ook toetsbaar
begrip ‘een veilige plek’ bestaat geen definitie. Veiligheid
op te stellen. Haar deskundigheidsgebied is de fysiologie. Normale
Simone Valk is verloskundige te Rotterdam 44
4V6 OKTOBER s +./6
baringen werden ooit gedefinieerd als: zonder instrumenten.
4(%-! *E KUNT EROVER TWISTEN OF DAT BIJ EEN STUIT OF EEN TWEELING nog mogelijk is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft er voor gekozen een link te leggen tussen de professionele richtlijnen en het deskundigheidsgebied. Hier wringt het. Een verloskundige die thuis een forceps op een nakomend hoofd zet bij een stuit, gaat buiten haar deskundigheidsgebied. Wanneer een verloskundige diezelfde stuit thuis hands off
(ET GOEDE DOEN IS MEER DAN HET GOED DOEN
begeleidt, kan erover van mening verschild worden of zij beargumenteerd van de richtlijn afwijkt. Maar zij heeft op
Marian Verkerk
die manier niet iets gedaan dat zij niet mocht doen. Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft nagelaten deze
Meer en meer is er in de gezondheidszorg aandacht
twee aspecten los van elkaar te behandelen. De vraag of
voor het goed doen: methodisch, theorie gestuurd en
de verloskundigen in deze casussen zich professioneel
geprotocolleerd dienstverlenen staan voorop. Dat is als
hebben gedragen, is een fundamenteel andere dan de
zodanig een goede zaak. Kwaliteit van zorg is immers
vraag of een verloskundige van de VIL mag afwijken.
méér dan met de beste bedoelingen maar ‘wat proberen’. Professionele zorg is transparant en evidence-based. De
Naar aanleiding van deze uitspraak is een discussie over
professional wordt geacht vooral technisch-instrumenteel
de volgende drie punten dringend noodzakelijk:
te denken: Er is een probleem. Wat zijn de middelen en
- Het gebrek aan werkelijke keuzevrijheid voor vrouwen
interventies die ingezet moeten worden om het probleem op te lossen? Voor het antwoord op die vraag wordt van
als het gaat om hoe ze willen bevallen;
de zorgverlener vooral verwacht de protocollen en
- Onveilige situaties die kunnen ontstaan voor vrouwen met bevallingswensen buiten de bestaande richtlijnen
richtlijnen na te volgen. Daarmee behelst kwaliteit van
die helemaal niet een unassisted childbirth willen, maar
werken vooral vaktechnisch bekwaam werken, namelijk
zich gedwongen voelen te kiezen uit twee kwaden;
de dingen goed doen, in de zin van de juiste protocollen
- Doordat de link tussen richtlijn en deskundigheidsgebied
en richtlijnen volgen.
gelegd wordt, zal het deskundigheidsgebied van de
Met een al te nadrukkelijke aandacht op meetbare en
verloskundige alleen maar kleiner worden.
transparante zorg verdwijnt echter de kern uit beeld: zorg
Dit betekent verlies van autonomie van het vak en
als weerbarstig mensenwerk. Goede zorg is niet alleen
daardoor verlies van fysiologie voor baringen zoals bij
zorg goed doen (vaktechnisch bekwaam) maar ook het
stuit en tweeling, juist als het gaat om gezonde vrouwen
goede doen voor deze cliënt. Voor het antwoord op de
en kinderen. Q
vraag of ook het goede is gedaan in deze specifieke situatie [de tuchtzaken, red.] is het van belang dat de hulpverlener maar ook de cliënten gezien worden als mensen van vlees en bloed. Laat ik mij nader verklaren. In de nadrukkelijk geprotocolleerde zorg lijkt de zorgverlener op de achtgrond te staan: het doet er niet toe wie het doet, als datgene wat gedaan moet worden maar gedaan wordt volgens de voorgeschreven richtlijn. Zo werkt het natuurlijk niet. Zorgverleners onderscheiden zich ook in hun werk van elkaar door de persoonlijkheid die zij zijn. De waarden en idealen waardoor zij zich laten leiden en die mede bepalend zijn bij het antwoord: is nu ook het goede gedaan? Professionaliteit vraagt van de zorgverlener dat zij zich op
© Nationale Beeldbank
aandachtige en sensitieve wijze verhoudt tot de specifieke Prof. dr. Marian A. Verkerk is hoogleraar Zorgethiek, verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen/Rijks Universiteit Groningen.
Correspondentie:
[email protected] 4V6 OKTOBER s +./6
45
4(%-! zorg: ze voelen zich eerder een geval dat moet bevallen
die van haar afhankelijk is of die van haar iets vraagt. Dit
dan een persoon die zich erkend voelt in de bevalling.
houdt in dat de zorgverlener naast vaktechnisch ook
Deze depersonalisatie in de zorg gaat samen met twee
ethisch bekwaam moet zijn. Zij moet de competentie
ontwikkelingen die de zorg de laatste jaren heeft
bezitten om de morele contouren van een situatie,
doorgemaakt. Ten eerste is er een ontwikkeling naar
inclusief de verschillende verantwoordelijkheden, te
aandoening gerichte zorg, waarbij de behandeling van de
onderscheiden en daarnaar te handelen. In het onder-
aandoening via protocollen centraal staat. Voor zover er
havige geval van deze verloskundigen gaat het dan om
sprake is van zorgstandaarden, waarin de stem van de
vragen als: Wat geeft de zwangere vrouw vertrouwen?
cliënt of patiënt gehoord wordt, is dat vaak niet meer dan
Wat betekent een goede bevalling voor deze vrouw?
een extraatje, toegevoegd aan het professionele uitgangs-
Hoe wordt duidelijk of deze zwangere daadwerkelijk wil
punt van wat vaktechnische goede zorg is. Ten tweede
wat ze nu zegt? De verloskundigen die nu berispt zijn,
staan belangen van het systeem en organisatie voorop in
zijn allen te beschouwen als karakteristieke zorgverleners:
de meting van goede zorg. Zo zeggen prestatie-indicatoren
zij hebben een duidelijke visie over wat zij goede zorg
meer over het systeem en de organisatie van de zorg dan
vinden. Daarbij laten zij zich niet alleen leiden door wat
dat zij stem zijn van de cliënt. Voor zover de mening van
wordt voorgeschreven. Het contact en het aandachtig en
cliënten telt, wordt ze altijd gevraagd in relatie tot wat het
responsief zijn naar de zwangere vrouw en haar wensen
systeem van belang vindt. De vraag naar de toegankelijk-
zijn daarbij een leidend ideaal. Immers protocollen en
heid van de verloskundige hulp zou echter méér moeten
richtlijnen passen zich niet aan, maar moeten telkens
behelzen dan het vragen naar de telefonische bereikbaar-
opnieuw betrokken worden in relatie tot de specifieke
heid van de verloskundige.
ethische situatie: het gaat erom het goede goed te doen
Goede verloskundige zorg is, naast vaktechnische
en dat kan betekenen dat men afwijkt van de regel op
bekwame zorg, ook zorg die de zwangere als persoon
goede gronden.
benadert: als een vrouw met het vermogen tot redeneren
Opvallend in de casus is ook dat de verloskundigen de
en communiceren, als een belichaamd wezen met
stem van de zwangere vrouwen op heel eigen wijze laten
emoties, die zelfbewust is en die waarde hecht aan het
horen in de zorgrelatie. De zwangere wordt benaderd als
blijven ontwikkelen en onderhouden van haar identiteit.
persoon en niet als een ‘geval’. Er is de afgelopen
Zwangerschap is niet alleen een medische kwestie, maar
decennia al heel veel gezegd en geschreven over patiënt-
een life-event in het leven van een persoon die ook om
en cliëntgerichte zorg. Toch blijkt het heel moeilijk om de
moreel sensitieve zorg vraagt. Dat alles laat onverlet dat
ervaringen en gevoelens van cliënten een rol van betekenis
goede zorg altijd en vooreerst vaktechnisch in orde moet
te geven in de zorg. De zwangere vrouwen in deze casus
zijn: de verloskundigen zijn daarin terecht berispt. Goede
klagen er volgens de verloskundigen over dat zij zich
verloskundige zorg moet in evenwicht zijn, het goede
onvoldoende serieus genomen voelen in de ziekenhuis-
moet hoe dan ook wel altijd goed gedaan worden. Q
© Nationale Beeldbank
en concrete omstandigheden waarin de cliënte verkeert
46
4V6 OKTOBER s +./6
4(%-!
$E TUCHTZAKEN DOOR AUDIT OGEN Mariet van Diem
Inleiding In dit tijdschrift wordt uitgebreid aandacht besteed aan
$E WAT VRAGEN
de tuchtzaken tegen drie verloskundigen.Zij begaven zich in hun beroepsuitoefening buiten de algemeen geaccep-
7AT IS ER GEBEURDWAT IS DE SUBSTANDAARD FACTOR
teerde beroepsnormen en de Inspectie voor de Gezond-
2. Wat waren de omstandigheden waaronder het
heidszorg (IGZ) diende een klacht tegen hen in bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG).
GEBEURDE 7AT MAAKTE DAT HET GEBEURDE
Het resultaat is een berisping voor twee verloskundigen
3.1 cliënt gerelateerd
en een doorhaling in het BIG-register voor de derde
3.2 taak gerelateerd
verloskundige. De verloskundigen zijn gestraft voor hun
3.3 zorgverlener gerelateerd
handelswijze. Andere verloskundigen kunnen hieruit leren
3.4 team gerelateerd
waar de grenzen volgens het RTG in Amsterdam liggen.
3.5 werkomgeving gerelateerd 3.6 management gerelateerd
Audit
4. Wat is de relatie tussen het gebeurde en de
Audit is een wezenlijk ander instrument voor het onderzoeken en verbeteren van de kwaliteit van zorg. Heel verloskundig Nederland houdt auditbijeenkomsten [1]
en gebruikt de auditmethodiek . Bij audit gaat het in beginsel niet om het aanwijzen van ‘schuldigen’, maar
STERFTEMORBIDITEIT 5. Wat zijn de conclusies die getrokken kunnen WORDEN 6. Wat moet er gedaan worden om het gebeurde te VOORKOMEN
wordt er onderzocht welke oorzaken ten grondslag liggen aan het optreden van het probleem (bij perinatale audit de substandaard factor) [2]. Met andere woorden;
bij hun eigen zorgverlener. Daarnaast gaven cliënten niet
hoe heeft het zo ver kunnen komen dat er een kind
altijd volledige informatie over bijvoorbeeld medicijn-
overleden is, een moeder door een bloeding in een
gebruik of de wens thuis te bevallen ondanks een medische
levensbedreigende situatie terecht kwam, een andere
indicatie. Anderzijds waren er de verloskundigen, die de
moeder een spoedsectio moest ondergaan, twee
cliënten ondanks een verwijsindicatie ondersteunden in
verloskundigen een berisping kregen en een verloskun-
hun wens zonder medische interventies thuis te bevallen.
dige haar vak niet meer mag uitoefenen?
3. Wat maakte dat het gebeurde? Dit is de belangrijkste vraag in de analyse, omdat de
Analyse
verschillende aspecten van het ontstaan van de substan-
De auditmethodiek met de 6 wat-vragen kan veel meer
daard factoren afzonderlijk behandeld worden.
verbetering van de kwaliteit van zorg opleveren dan alleen
(3.1) Cliënten hadden, volgens de huidige normen [3], een
de berispingen en een doorhaling (zie kader). Deze metho-
zwangerschap, bevalling of nageboortetijdperk met een
diek is gebaseerd op de zogenaamde root-cause analysis,
verhoogd risico, maar wilden niet verwezen worden naar
waarbij teruggegaan wordt naar de ontstaansoorzaken
de tweede lijn. Zij hadden om verschillende redenen een
van substandaard factoren. Dit kan zelfs als niet alle
aversie tegen het ziekenhuis. Zij beschouwden hun
nuances bekend zijn en met slechts de verslagen van het
zwangerschap en bevalling als een natuurlijk gebeuren,
regionaal tuchtcollege.
waarbij geen interventie nodig zou moeten zijn.
1. Wat is er gebeurd?
(3.2) Er waren voor de verloskundige voldoende instru-
De substandaard factor is de beroepsuitoefening buiten
menten (VIL, de Beroepscode) om de beslissing voor
de norm door de drie verloskundigen.
verwijzing of consultatie te ondersteunen [3, 4]. Daarnaast
2. Wat waren de omstandigheden?
was er de mogelijkheid te overleggen met collega’s in de
De omstandigheden waren enerzijds de wensen van
verloskundige keten.
cliënten die niet strookten met de geldende normen.
(3.3) Maar ook de verloskundigen hebben de geldende
Wensen, die blijkbaar niet voldoende gehoor vonden
normen van de perinatale zorg geheel of gedeeltelijk afgewezen. Zij respecteren allereerst het recht van de
Mariet van Diem MSc. is verloskundige n.p. en lid van de redactie
cliënten om voor een thuisbevalling te kiezen. Eén van 4V6 OKTOBER s +./6
47
4(%-! hen lijkt lacunes in kennis en vaardigheden te hebben en
6. Wat moet er gedaan worden om het gebeurde
alle drie zijn zij niet bereid zich te conformeren aan de
te voorkomen?
geldende normen.
Deze analyse alleen op basis van de rapporten van het
(3.4) Er was geen werkbare communicatie tussen
RTC levert al een aantal aanbevelingen op.
verloskundigen en gynaecoloog. Het is onduidelijk hoe de
- Verloskundige hulpverleners moeten getraind worden in
relatie met de collega-verloskundigen in het Verloskundig
het omgaan met cliënten met een afwijkende zorgvraag.
Samenwerkingsverband (VSV) was. Er lijkt een eigen
Een speciale polikliniek is een mooi voorbeeld hoe zowel
netwerk van gelijkgestemde verloskundigen te bestaan.
de cliënt als de verloskundige ondersteund wordt (zie
(3.5) Er waren binnen de groep gelijkgestemde verloskun-
het artikel over de AMC poli op pagina 50).
digen onvoldoende collega’s om de continuïteit van zorg
- Zowel verloskundigen als gynaecologen moeten zich
voor deze groep cliënten te verzorgen. Andere verloskun-
inspannen, ondanks mogelijke verschillen van mening,
digen werden niet ingeschakeld.
een open en respectvolle communicatie te bewerk-
(3.6) Enkele lokale initiatieven daargelaten, kunnen
stelligen met elkaar en met de cliënt. Zonder dat kan
cliënten met een afwijkende zorgvraag niet terecht in het
geen veilige en voor de cliënt aanvaardbare zorg
reguliere verloskundig systeem.
bewerkstelligd worden.
4. Wat is de relatie met de sterfte of morbiditeit? Er zijn aanwijzingen voor een relatie tussen het beleid van
- Hetzelfde geldt voor collega-verloskundigen binnen het VSV.
de verloskundigen, de sterfte van een kind en de morbiditeit van een moeder. Voor een uitspraak hierover zijn meer
Tot slot
gegevens nodig, zoals het dossier van de moeder,
In de tuchtzaken zijn verloskundigen berispt en doorge-
placentaonderzoek en gegevens van de obductie.
haald in het BIG-register. Dit zijn ingrijpende maatregelen.
5. Wat zijn de conclusies?
Toch kunnen lering en echte verbetering van de kwaliteit
Uit het voorgaande zijn een aantal conclusies te trekken.
van zorg alleen bereikt worden door een zorgvuldige
Sommige verloskundige hulpverleners (zowel verloskundigen
analyse van de onderliggende oorzaak van de situaties
als gynaecologen) hebben moeite met ongebruikelijke
waarin zowel de cliënten als de verloskundigen terecht
wensen van cliënten en gaan hier vervolgens op inade-
zijn gekomen. Daarnaast – en minstens zo belangrijk –
quate wijze mee om. Het gevolg is communicatie die zeer
geven ook de cliënten en betrokken verloskundigen een
te wensen overlaat. Hierdoor gaan cliënten op zoek naar
signaal af naar het Nederlands verloskundig systeem, dat
een alternatief, bijvoorbeeld een andere verloskundige
meer en meer een bedrijf lijkt te worden en steeds
die, ondanks een verhoogd risico, toch bereid is een
minder respect lijkt te hebben voor de identiteit en
thuisbevalling te begeleiden. Met andere woorden:
wensen van de cliënt. Q
cliënten met een afwijkende zorgvraag kunnen niet terecht in de reguliere verloskundige zorg. Ook lijkt er
Referenties
geen tot weinig communicatie te bestaan tussen
3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND 0ERINATAL !UDIT .ETHERLANDS 0!. ,ANDELIJKE
collega-verloskundigen binnen het VSV en de verlos-
INVOERING VAN PERINATALE AUDIT 5TRECHT
kundigen van de cliënten met een afwijkende zorgvraag.
$IEM - VAN 2EITSMA " "ERGMAN +! "OUMAN + 5LKEMAN !(- 4IMMER ! ET AL ,OKALE PERINATALE AUDIT DE EERSTE ERVARINGEN VAN HET )-0!#4 PROJECT .EDERLANDS
Daarnaast heeft tenminste een van de verloskundigen
4IJDSCHRIFT VOOR /BSTETRIE GYNAECOLOGIE
een gebrek aan kennis en vaardigheden getoond.
#OMMISSIE 6ERLOSKUNDE VAN HET #OLLEGE VOOR :ORGVERZEKERINGEN 6ERLOSKUNDIG 6ADEMECUM +./6 BEROEPSCODE VAN 6ERLOSKUNDIGEN
48
4V6 OKTOBER s +./6
4(%-!
7AT ZOU U DOEN #ASUS -EVROUW * JAAR GRAVIDA 0ARA "-) MELDT
Tijdens de intake geeft mevrouw aan weer graag thuis te
zich bij 11+5 weken zwangerschap bij de eerstelijns
willen bevallen. Echter, in het afgelopen jaar is er in de
verloskundigen praktijk waar zij tijdens haar eerdere
regio een nieuw protocol uitgekomen in samenwerking
zwangerschappen ook onder begeleiding was. Zij is van
met het plaatselijke ziekenhuis. De afspraak is dat zwangeren
Nederlandse afkomst en is werktuigbouwkundige van
met een BMI van boven de 30 een glucosedagcurve
beroep. Haar medische voorgeschiedenis vermeldt een
krijgen, eenmalig op consult gaan bij de gynaecoloog en
appendectomie op twaalfjarige leeftijd en een katten-
een zogenaamde D-indicatie hebben voor de bevalling.
allergie. In de familie komt hart- en vaatziekte voor bij
Mevrouw kan niet meer thuis bevallen.
haar vader.
Mevrouw is erg teleurgesteld en geeft aan dit niet te willen.
Mevrouw heeft een dochter van vijf jaar. Deze is na een
De verloskundige belooft dit met haar collega’s en in het
gezonde zwangerschap bij 39+4 weken zwangerschap
VSV te bespreken.
thuis geboren. In verband met haar BMI van 29,8 werden
De zwangerschap verloopt zonder problemen. Er worden
bloedsuikers geprikt welke ongestoord waren. De
geen afwijkingen gezien op het structurele echo-onder-
ontsluiting duurde tien uur, de uitdrijving 70 minuten,
zoek, het glucose onderzoek is niet afwijkend en een
zij had tweedegraads ruptuur en het bloedverlies werd
echo bij 32 weken in verband met obesitas toont een
geschat op 450 cc. Het meisje woog 3650 gram en had
gezond kind aan op de p50.
een goede apgarscore. De kraamperiode verliep probleem-
De verloskundigen in de praktijk hebben in overleg met
loos.
de gynaecoloog besloten dat zij zich aan het protocol
Haar zoon van inmiddels twee jaar werd eveneens thuis
wensen te houden. Mevrouw heeft ondertussen ook haar
geboren. Deze zwangerschap verliep eveneens zonder
huiswerk gedaan; zij heeft het een ander gelezen en de
problemen. Haar BMI was 30,3 en bloedsuikers waren
situatie besproken met haar man. Zij wenst thuis te bevallen
ongestoord. De ontsluiting duurde zeven uur, de uit-
en accepteert het in het VSV afgesproken beleid niet.
drijving 40 min. Mevrouw had een kleine eerstegraads
Wat zou u doen?
ruptuur die niet werd gehecht en bloedverlies werd Stuur uw reactie met wat u zou doen naar
[email protected]
een apgarscore van 8 en 10. De kraamperiode verliep
o.v.v. casus 2. De redactie verzamelt en verwerkt alle
wederom probleemloos.
bijdragen in een artikel. Q
© Nationale Beeldbank
geschat op 300 cc. De jongen woog 3780 gram en had
4V6 OKTOBER s +./6
49
4(%-!
:ORG OP MAAT %EN GESPREK MET DRIE MEDEWERKERS VAN HET !-# OVER DE NIEUWE POLI VOOR ZWANGERE VROUWEN MET EEN SPECIlEKE HULPVRAAG Suze Jans
Op 1 juli 2013 is de poli ’Op Maat‘ gestart in het Academisch Medisch Centrum (AMC). Op deze poli worden zorgvragen behandeld, zowel vanuit de eerste- als ook de tweede lijn die afwijken van de geldende beroepsstandaarden. Een multidisciplinair team is beschikbaar om in gesprek te gaan met vrouwen die bijvoorbeeld een groot vertrouwen hebben in de fysiologie van hun eigen lichaam en een bewuste keuze maken ten aanzien van hun bevalling. Directe aanleiding voor de oprichting van de polikliniek was het feit dat het AMC betrokken was bij een van de casus uit de tuchtzaak die in dit tijdschrift wordt besproken.
Forum in dit Tijdschrift, red.), een maatschappelijk werkster van het AMC en een kinderarts als toehoorder. In het begin kwam de werkgroep maandelijks bij elkaar.
Aan tafel zitten drie verloskundige hulpverleners: Irene de Graaf, gynaecoloog en chef de clinique; Loes Nan, klinisch verloskundige en Catharina Ooijens, bevallingscoach (doula). Op de vraag wat nu precies de aanleiding was om de poli
Hoe groot is deze groep vrouwen?
op te zetten, zegt Irene de Graaf: “een van de casus uit
h*A v ZEGT DE 'RAAF hGROTER DAN WE DENKEN %IGENLIJK
de tuchtzaak is hier ge-audit omdat de verloskundige
kennen wij het probleem heel goed, want de groep die
postpartum naar ons verwees. Het was een bijzondere
zonder medische reden een sectio eist, neemt ook toe:
audit,” gaat ze verder, “waar bij uitzondering de emoties
dat is ook een zorgvraag buiten de richtlijnen om.” De
hoog opliepen. Normaal mag je bij een audit alleen
werkgroep heeft het een en ander juridisch uitgezocht,
vragen stellen aan je eigen beroepsgroep, maar dat
maar dat bleek niet eenvoudig. Er is maar weinig
gebeurde deze keer niet.”
jurisprudentie beschikbaar. De jurist van het AMC werd
Een van de aanwezige verloskundigen wees erop dat de
geraadpleegd, maar ook het Advies & Meldpunt Kinder-
groep met dergelijke ongewone zorgvragen groeiende is
mishandeling (AMK). Hoe staat het recht van de moeder
en dat er zelfs een groep vrouwen bestaat die er de
ten opzichte van het recht van het kind? In hoeverre ben
voorkeur aan geeft om zonder de aanwezigheid van een
JE VERANTWOORDELIJK VOOR HET ONGEBOREN KIND h*E HEBT
verloskundige hulpverlener te bevallen. “Nou,” zegt de
geen poot om op te staan,” meldt de Graaf nuchter.”
Graaf, “ik had er nog nooit van gehoord, maar ik had
*IJ BENT ALS ARTS OF VERLOSKUNDIGE VERANTWOORDELIJK VOOR
meteen wel zoiets van dat moeten we oppakken. Het kan
het goed uitvoeren van je vak, maar de moeder is
toch niet zo zijn dat we aan de ene kant de perinatale
verantwoordelijk voor haar kind. Daar had ik nog nooit zo
sterfte aanpakken om die aan de andere kant met het
bij stil gestaan. Maar het recht gaat ons niet helpen,”
badwater weg te gooien?!”.
zegt ze vervolgens. “Het gaat niet om gelijk hebben of
Loes Nan vertelt dat ze meteen gestart zijn en een
om je in te dekken. Het gaat om het verlenen van goede
werkgroep oprichtten. Behalve de aanwezigen zijn hier
zorg. Maar dat betekent niet dat alles mogelijk is,” zegt
vier eerstelijns verloskundigen bij betrokken, waaronder
ze er snel achteraan. Het doel van de poli ‘Op Maat’ is
een verloskundige van de Geboortebeweging (zie rubriek
om de drempel naar het ziekenhuis te verlagen, om in gesprek te gaan met deze vrouwen en ze veilig te laten
Dr. Suze Jans is verloskundige en lid van de redactie 50
4V6 OKTOBER s +./6
voelen.
4(%-! Het eerste gesprek vindt plaats in aanwezigheid van de
al worden dergelijke specifieke zorgvragen goed in het
gynaecoloog en de klinisch verloskundige of de beval-
multidisciplinaire overleg besproken. “Als team lopen we
lingscoach. Ook wordt de eigen verloskundige van de
toch voor de troepen uit.”
vrouw in kwestie uitgenodigd om aanwezig te zijn bij het
“Maar eigenlijk is het een discussie over veel meer dan
gesprek waar een uur voor wordt uitgetrokken. Het team
basale dingen,” stipt Loes Nan aan het eind van het
probeert er achter te komen wat nu precies de drive is
gesprek nog even aan. “Waarom luisteren we niet beter
achter een dergelijk specifieke zorgvraag. Waarom wil
naar [cursief] alle[cursief] vrouwen? Waarom kloppen we
iemand met een stuit per se thuis bevallen? “We gaan
alleen bij deze specifieke groep vrouwen op de deur van
het gesprek met haar aan,” vertelt de Graaf. “Vrouwen
de verloskamer en waarom stormen we bij ieder ander
moeten weten waar ze voor kiezen. Er is een groot
gewoon naar binnen?! Of neem nou dat OK-jasje dat alle
perceptieverschil tussen een verloskundig zorgverlener en
vrouwen aan moeten. Waarom eigenlijk? Waarom zou je
de cliënt. Haar besluit is vaak gebaseerd op één ervaring,
niet je eigen pyjama aan mogen?”
die van de verloskundig hulpverlener op meer en op richtlijnen die toch echt wel goed zijn uitgezocht.”
Sinds de start van de poli ‘Op Maat’ heeft het team
“Het is absoluut niet de bedoeling dat wij met deze poli
twaalf vrouwen gezien. De poli wordt iedere woensdag
tegenover andere ziekenhuizen komen te staan,” voegt
gehouden in het AMC in Amsterdam.
Catharina Ooijens toe, “maar een bezoek aan onze poli kan er hopelijk wel toe bijdragen dat het vertrouwen in de tweede lijn wordt hersteld.” Zwangeren worden altijd terugverwezen naar hun eigen ziekenhuis en er wordt hen op het hart gedrukt in gesprek te gaan met de plaatselijke gynaecoloog. Alle drie vinden ze het een goed onderwerp om in ieder VSV te bespreken. De drie zijn wel bang dat ze, dat wat beloofd en afgesproken is op de poli, niet altijd kunnen waarmaken, ook
4V6 OKTOBER s +./6
51
02!+4)*+
7ATERLIEFHEBBER Zoals de meeste verloskundigen ben ik een fan van warm water tijdens de bevalling. Ik ben zelf in bad bevallen en ik zal het iedereen die het kan betalen en er de plek voor heeft aanraden, al was het maar voor een deel van de bevalling. En toch, mijn meest bizarre ervaringen zijn ook in of rond het bad geweest. Zo kwam ik thuis bij W., een primi die thuis wilde bevallen en daartoe in haar eigen bad lag. Het ging allemaal zo goed, ze was erg blij met deze optie. Ik luisterde regelmatig de cortonen en legde na het luisteren mijn doptone op de badrand. En wat u nu tijdens het lezen waarschijnlijk meteen al weet, wist ik net een fractie te laat. Het was alsof mijn hersenen iets wisten maar op precies datzelfde moment het heel even niet konden registreren. Toen mijn handen in actie kwamen, was het al te laat. Haar man, de barende en ik zagen het tegelijkertijd gebeuren: heel gratieus gleed mijn doptone het heldere water in. Om daar nog wat belletjes omhoog te laten stijgen en daarna het leven te laten. Op dat soort momenten word ik ineens gelovig en ik dankte de hemel dat ik een toeter bij me had en dat ik daar ook mee om wist te gaan. Ik belde een collega of ze een doptone kon komen brengen, maar de baby had andere plannen. Nog voor de nieuwe doptone arriveerde, kwam de baby spontaan om het hoekje kijken en werd hij prachtig in zijn ouderlijk bed geboren. Niet heel lang daarna begeleidde ik een badbevalling met een gehuurd bad. Voor de student die erbij was, de eerste badbevalling. Het was een prachtige zonnige dag, het zonnescherm was naar beneden en de zachtgele schaduwen van het scherm speelden op de lichte vloer waar het bad op stond. Een oase van rust. Plotseling verbrak mijn student de stilte en vroeg een beetje verlegen: “Ehh, is die telefoon die daar op de bodem ligt van jou…?” En jawel hoor, op de bodem van het bad gaf mijn telefoon nog een paar lichtflitsen als laatste teken van leven. Hoe bestaat het! Hoe kan © Ton van de Coevering
dit? Hoe het precies heeft kunnen gebeuren, is mij nog altijd een raadsel. Volgens mij zat de telefoon in de kontzak van mijn spijkerbroek en over hoe hij daar uit is gesprongen, kan ik alleen maar fantaseren. Een mooi moment was wel dat ik een paar dagen later op kraamvisite kwam en de kersverse vader mij mijn telefoon teruggaf, hij deed het weer! Hij had hem uit elkaar gehaald, gedroogd en voorzien van een nieuw onderdeeltje. Had hij vaker gedaan. Hij sprak amper Nederlands, maar wij hadden geen woorden nodig! Nooit meer leg ik mijn doptone op de rand van een bad en nooit meer doe ik mijn telefoon in een broekzak zo dicht bij water. Briljant natuurlijk, dat ik dat niet eerder heb bedacht… Q Ruth Evers
52
4V6 OKTOBER s +./6
02!+4)*+
7AT KOMT ER UIT DE 0!. 4RAINING VAN ACUTE SITUATIES Rubrieksredactie met medewerking van Nieke Widdershoven en Tim Antonius
In 2010 is in Nederland de audit van perinatale sterfte in alle Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV) van start gegaan. Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) en het Nederlands Tijdschrift Obstetrie en Gynaecologie (NTOG) presenteren een rubriek, met casuïstiek en aanbevelingen uit de audit: ‘Wat komt er uit de PAN?’ In deze aflevering staat Training van acute situaties centraal.
#ASUS RE ÕNTUBATIE Zwangerschapsduur ≥ 41 weken, neonatale sterfte (> 24 uur 6 dagen). Substandaard factor: kind wordt direct post partum geïntubeerd, desondanks geen goede ventilatie mogelijk. Conditie kind verslechtert in eerste veertig minuten post partum. Na reïntubatie wel goede beademing mogelijk. Tube blijkt verstopt met
Waarom dit onderwerp?
meconiumplug. Kind daardoor gedurende uur
Verschillende auditgroepen signaleren knelpunten tijdens
onderbeademd.
de acute overdracht van zorg. Acute overdracht leidt
Relatie met de sterfte, zoals vastgesteld door de
soms tot complexe situaties, waarin verschillende
lokale auditgroep: waarschijnlijk.
professionals onder vaak hoge tijdsdruk beslissingen
Betrokken zorgverleners: kinderarts tweede lijn,
moeten nemen en handelingen moeten uitvoeren. Vaak
anesthesioloog, verpleegkundige kinderafdeling.
is er een team van meerdere disciplines bij betrokken.
Omstandigheden: bij uitzuigen geen meconium
Hoe vaak er sprake is van een acute situatie tussen de
gezien. Kinderarts intubeert bij derde dalende zuur-
eerste en tweede/derde lijn is onbekend. Het is ook
graad opnieuw, na uitsluiting van andere oorzaken
onbekend hoe vaak dit voorkomt binnen een afdeling of
voor dalende saturatiewaarden. Lastig te achterhalen
een ziekenhuis.
hoe een en ander in volgorde van tijd is verlopen
Hoge tijdsdruk, communicatiefouten of het niet of
door spaarzame notities.
onvoldoende op elkaar ingespeeld zijn van een team
Conclusie lokale audit: er is weinig ervaring met
spelen hierbij een rol. Studies uit de luchtvaartindustrie,
intuberen en reïntuberen van pasgeborenen.
maar ook in de zorg, suggereren dat teamtraining in
Aanbeveling lokale audit: meer training om vaardig-
spoedsituaties tot verbetering kan leiden.
heden op peil te houden en vertrouwd te zijn en te blijven met complexe, minder vaak voorkomende
Wat komt er uit de PAN?
handelingen.
Bij de audit van aterme sterfte uit 2011 hebben audit-
Advies redactiecommissie: aandacht voor hand-
groepen in zeventien casussen (6%) vastgelegd dat de
vaardigheden van alle beroepsgroepen en eventueel
24/7 beschikbaarheid van acute zorg een rol speelt. Of er
vertalen in bijscholingseisen. Tevens: multidisciplinaire
ook een relatie is met de sterfte, is niet bekend. Bij acht
teamtraining voor neonatale intubatie (skills en
casussen (3%) zijn transportproblemen aangegeven,
drills). Ook aandacht voor betere documentatie.
waarbij in vijf gevallen de transporttijd meer dan twintig minuten bedroeg. In zes van de acht gevallen gaat het om vervoer vanuit huis [1].
Medsim-CAVE en de SAVE’R. - De CAVE (Cursus Acute Verloskunde Eerste lijn) richt
Huidige initiatieven
zich op acute situaties in de thuissituatie en is bedoeld
Ondertussen is er een groot aanbod aan multidisciplinaire
voor verloskundigen en verloskundig actieve huis-
training voor acute situaties tijdens de verschillende fasen
artsen. Een deel van de cursus is toegankelijk voor
van de zorg(overdracht) en verschillende situaties [2-5]:
kraamverzorgenden.
s -EDSIM IS EEN ONAFHANKELIJK TRAINING EN RESEARCH
- De SAVE’R (Simulatietraining Acute VERloskunde) is
centrum en biedt multidisciplinaire teamtrainingen voor
een basistraining voor assistenten (niet) in opleiding
medische professionals, in een veilige en realistische
tot specialist en tweedelijns verloskundigen. Zij worden
omgeving. Voorbeelden van deze trainingen zijn de
tijdens de dienst vaak als eerste geconfronteerd met 4V6 OKTOBER s +./6
53
02!+4)*+ obstetrische calamiteiten, waarbij ze de hulp moeten
uitkomst. De belangen zijn groot, er is tijdsdruk en het
vragen en overzicht over de situatie moeten behouden.
betreft meerdere patiënten. Tevens dienen hulpverleners
s "IJ DE 0/%4 0RE (OSPITAL /BSTETRICS %MERGENCIES
te beschikken over verschillende levensreddende vaardig-
Training), gaat het om acute verloskundige zorg in de
heden. Een andere complicerende factor is het multi-
preklinische setting. Hierbij werken verloskundige en
disciplinaire karakter van de perinatologische keten.
ambulanceverpleegkundige samen bij obstetrische
Het is dus goed om te zien dat er zo veel initiatieven zijn
calamiteiten in de thuissituatie of onderweg naar het
genomen die proberen deze keten sterker te maken. Dit
ziekenhuis. De cursus is sinds januari 2012 ingebed in
kan op veel verschillende manieren. Draycott liet in 2006
het vierde leerjaar van de opleiding tot verloskundige.
al zien dat het invoeren van een Obstetrics Emergency
s )N DE -/%4 CURSUS -ANAGING /BSTETRICS %MERGENCIES
Training resulteert in een significante reductie van het
and Trauma), ligt de focus op een gestructureerde
aantal lage Apgar-scores [8].
multidisciplinaire aanpak van levensbedreigende
Het is echter wel van belang om een onderscheid te
aandoeningen bij acute zorg voor de zwangere en haar
maken tussen de vaardigheidstrainingen en de team-
ongeboren kind binnen het ziekenhuis. Deze cursussen
trainingen. In de vaardigheidstrainingen gaat het om
zijn vooral bedoeld voor gynaecologen, anesthesisten
bijvoorbeeld het doen van een intubatie of geavanceerd
en SEH-artsen.
luchtwegmanagement of de opvang van een post partum
s )N VEEL ZIEKENHUIZEN ZIJN LOKALE TRAININGEN GEORGANISEERD
fluxus. Uit verschillende grote onderzoeken afkomstig
Een voorbeeld hiervan zijn de zogenaamde KAST-dagen
vanuit de luchtvaart maar ook vanuit de zorg weten we
op de afdeling verloskunde van het LUMC. KAST
echter dat een aanzienlijk deel van de substandaard
(Klinische Acute Situatie Training) begon in 2006 als
factoren niet worden veroorzaakt door een gebrek aan
een maandelijkse ad hoc training en is in de loop van
individuele vaardigheden maar door een suboptimale
de jaren uitgegroeid tot een multidisciplinaire training
teamprestatie. Teamvaardigheden zoals effectieve
die vier keer per jaar een gehele dag in beslag neemt.
communicatie, leiderschap, situatie overzicht, taakverde-
De deelnemers bestaan uit doktersassistenten, verpleeg-
ling en besluitvorming zijn in grote mate verantwoordelijk
kundigen, klinisch verloskundigen, arts assistenten en
voor een goed functionerend team.
gynaecologen. Tevens trainen er zeer regelmatig
Het is moeilijk gebleken om de vaardigheidstrainingen te
zorgverleners van andere disciplines (bijvoorbeeld
combineren met de teamtrainingen mede ook omdat ze
anesthesiologen en intensivisten) én eerstelijns
elkaar blijken te beïnvloeden [9]. Een team zonder de juiste
verloskundigen van de samenwerkingspraktijken uit de
individuele vaardigheden scoort slechter in de teamvaardig-
regio mee.
heden maar ook andersom blijkt dit zo te zijn. Tevens is
Wat betreft onderzoek naar de teamtrainingen wordt in de TOSTI-studie (Training Obstetrische Spoed Teams Interventie) gekeken naar de kosteneffectiviteit van multidisciplinaire training in spoedeisende situaties, evenals de vraag of zorgverleners de MOET-cursus toepassen in de acute situatie van bloedverlies na de geboorte [6]. Het Regionaal Consortium Verloskunde Brabant onderzoekt de impact van verloskundige teamtraining op het procesmanagement en op de uitkomsten van de drie meest voorkomende oorzaken van perinatale sterfte in Nederland: groeivertraging, vroeggeboorte en asfyxie. Verschillende initiatieven ondersteunen de implementatie van teamtrainingen, zoals de (verplichte) deelname aan inschrijving in het kwaliteitsregister van verloskundigen of de vragen naar gezamenlijke scholing in het (niet-verplichte) deel van de ZiZo-indicatoren voor ziekenhuizen [7]. Commentaar Nieke Widdershoven en Tim Antonius Tim Antonius: De perinatologische zorg wordt gekenmerkt door enkele belangrijke risicofactoren voor een slechte 54
4V6 OKTOBER s +./6
¥ (ENK VAN 2UITENBEEK 7AGENINGEN
vaardigheidstrainingen spoedeisende handelingen voor
02!+4)*+ het erg lastig om sommige vaardigheden goed met
disciplines: Wat ging er goed, wat kan er beter? Door
behulp van simulatie technieken te trainen (bv. intubatie
steeds goed naar het eigen handelen te kijken, kan de
van de neonaat). Hoewel vaardigheidstraining en
kwaliteitscyclus worden doorlopen.
simulatietechnieken belangrijk zijn voor kritische, niet vaak voorkomende vaardigheden blijft het leren in de
Bovenstaande commentaren ondersteunen de reeds
klinische praktijk nog altijd onvervangbaar.
eerder gedane aanbevelingen van de PAN:
Wat een groter effect kan sorteren zijn teamtrainingen
s /NTWIKKEL RICHTLIJNEN VOOR SAMENWERKING BIJ ACUTE
van de perinatologische keten
[10]
. Als het lukt om
complete (bij voorkeur lokale!) perinatologische teams samen de teamtrainingen te laten doorlopen is de kans op het terugdringen van het aantal substandaard factoren groot. Het inbedden van teamtrainingen in de verschil-
verwijzingen vanuit de thuissituatie. s /NDERHOUD VAARDIGHEDEN VOOR DE OPVANG VAN ACUTE situaties, waaronder reanimatie van pasgeborenen. s (OUD BINNEN TEAMS IN 636S EN OVER DE KETEN HEEN jaarlijks multidisciplinaire skills and drills trainingen. Q
lende curricula (master, verloskunde en kindergeneeskunde) is dan ook een belangrijke stap in de goede
Referenties
richting. Ook het invoeren van teamtrainingen in de
0!.3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND ! TERME STERFTE $E VOORTGANG
(her)-registratie tot medisch specialist ligt voor de hand.
5TRECHT 0!. WWWPERINATALEAUDITNLDOWNLOADSBESTANDRAPPORT A TERME
Wel moet hiervoor duidelijk gedefinieerd worden welke
STERFTE PERINATALE AUDIT DE VOORTGANG #!6% WWWHOTABCNL
teamvaardigheden moeten worden beheerst en wat de
3!6%2 WWWMEDSIMNLINDEXPHP OPTION COM?VIRTUEMART)TEMID LANG NL
beste methode hiervoor is.
0/%4 WWWALSGNLALSGALSGNSFVIEWDOCPOET XXXX OPENDOCUMENT -/%4 WWWMOETCURSUSNL
Nieke Widdershoven: Het is goed om te zien dat er binnen
4OSTI WWWSTUDIES OBSGYNNLTOSTI +WALITEITSREGISTER +./6 WWWKNOVNLVOOR VERLOSKUNDIGENKWALITEITSVERBETERING IN
de verloskundige keten hard en serieus wordt gewerkt
DE VERLOSKUNDIGE PRAKTIJK
aan het op peil houden van alle vaardigheden. Er zijn
$RAYCOTT 4 3IBANDA 4 /WEN , !KANDE 6 7INTER # 2EADING 3 7HITELAW ! $OES TRAI
echter ook veel verschillen in regionale afspraken. Dit betreft meestal slecht – of niet – gemaakte afspraken
NING IN OBSTETRIC EMERGENCIES IMPROVE NEONATAL OUTCOME "*/' &EB 2IEM . "OET 3 "OULD -D 4AVARES 7 .AIK 6. $O TECHNICAL SKILLS CORRELATE WITH NON TECHNICAL SKILLS IN CRISIS RESOURCE MANAGEMENT A SIMULATION STUDY "R * !NAESTH
over de gebieden waarover géén landelijke afspraken zijn.
.OV
Als voorbeeld schouderdystocie, met een herhalingskans
$ANIELS + !UGUSTE 4 -OVING FORWARD IN PATIENT SAFETY MULTIDISCIPLINARY TEAM
van 17%, waarbij er nog geen afspraken zijn over de
TRAINING 3EMIN 0ERINATOL *UN
verslaglegging (wat is er daadwerkelijk gebeurd, welke handelingen waren nodig en wat adviseren we voor een
2UBRIEKSREDACTIE IN SAMENWERKING MET
volgende zwangerschap?). Het is raadzaam om binnen
Nieke Widdershoven, verloskundige Livive Tilburg en
het VSV hierover goede afspraken te maken.
POET-instructeur; Tim Antonius, neonatoloog UMC
Een groot voordeel van de multidisciplinaire trainingen is
3T 2ADBOUD
dat men een kijkje in de keuken van de andere discipline krijgt. Een verloskundige is bijvoorbeeld bij ruim bloed-
Meer informatie: Marieke Hermus MSc,
verlies antepartum geneigd om naar het kind te kijken,
dr. Jeroen van Dillen;
[email protected];
terwijl de ambulanceverpleging eerst controleert of
www.perinataleaudit.nl
moeder ABC-stabiel is. Door elkaars aanpak te begrijpen en samen volgens gestandaardiseerde wijze te trainen wordt de kwaliteit van de zorg beter. Naast gestandaardiseerde zorg, is goede communicatie zeer belangrijk. Een voorbeeld van duidelijke afspraken over communicatie is het werken met codes (bijvoorbeeld code rood: fluxus). Aan twee kanten van de lijn (zowel van de telefoon als van de eerste en tweede lijn) is duidelijk wat te doen en kunnen parallelle acties worden ingezet. Wat betreft communicatie is het trainen in snel en duidelijk de belangrijkste dingen te kunnen overdragen essentieel. Het SBAR-systeem kan hiervoor worden gebruikt. Ook hier is het nodig om binnen het VSV duidelijk af te spreken hoe er wordt gecommuniceerd. Tenslotte, als er een hevige of ernstige casus is geweest, wordt deze meestal nabesproken met de verschillende 4V6 OKTOBER s +./6
55
02!+4)*+
.IET SCHUDDEN "REEKBAAR Laura Jansma
Om Shaken Baby Syndroom te voorkomen, start TNO vanaf november dit jaar een landelijke campagne via de kraamzorg en de jeugdgezondheidszorg. De bedoeling is dat de kraamverzorgende aan alle ouders een voorlichtingsfilm laat zien over omgaan met huilen en de gevaren van schudden. Verloskundigen ondersteunen deze campagne met anticiperende voorlichting over huilen, overeenkomstig de multidisciplinaire richtlijn excessief huilen. Als verloskundigen het onderwerp tijdens de zwangerschap te berde brengen, beklijft de boodschap beter.
Begrijpelijke vorm Russel noemt SBS een ‘begrijpelijke’ vorm van mishandeling: “Het gebeurt uit wanhoop en machteloosheid. Als een baby veel huilt, kan een gevaarlijke stroomversnelling ontstaan: je bent moe, je baby huilt, je voelt je machteloos, gefrustreerd, en voor je het weet, schud je je baby door elkaar…” Uit onderzoek is bekend dat een op de twintig ouders zijn kind in de eerste zes maanden ten minste één keer slaat, smoort of schudt in reactie op het huilen. In stedelijke gebieden komt dit ruim twee keer zo vaak voor. “We willen tijdig het gesprek aangaan met deze mensen. Iedereen met een klein kind weet hoe zwaar de eerste tijd is. En toch zijn we daar binnen onze cultuur nauwelijks open over naar elkaar. Laten we dit
Shaken Baby Syndroom (SBS) is een vorm van kindermis-
taboe doorbreken en jonge ouders goed voorlichten:
handeling, waarbij een ouder of verzorger het kind stevig
soms is het niet leuk met je huilende baby. Huilen hoort
door elkaar schudt, meestal als reactie op het vele huilen.
erbij, maar kan niettemin tot heel sterke, emotionele
*AARLIJKS KOMEN HIERDOOR VIJFENTWINTIG TOT VEERTIG BABYS
reacties leiden.”
met ernstig hersenletsel in het ziekenhuis terecht. Drie tot vier baby’s per jaar overlijden aan de gevolgen van SBS.
Naar Amerikaans voorbeeld
Kinderarts Ingrid Russel van het Wilhelmina Kinderzieken-
Amerikaans onderzoek laat zien dat degene die de baby
huis (WKZ) in Utrecht heeft kindermishandelingproblema-
schudt in 37 procent van de gevallen de biologische vader
tiek als aandachtsgebied. Wat gebeurt er in het hoofd en
is en in 23 procent de stiefvader of vriend van de moeder.
lijf als een baby hard wordt geschud? “Het hoofd van een
In 12 procent van de gevallen is het de biologische moeder
baby is relatief groot en zwaar. Ook hebben baby’s nog
en in 22 procent de oppas. De meeste kinderen die worden
geen stevige nek- en schouderspieren. Door het schudden
geschud zijn jonger dan één jaar. Ook blijkt uit Amerikaans
klapt het hoofd naar voor en achter, en van links naar
onderzoek dat het zeer effectief is om ouders kort na de
rechts. Binnen het hoofd stuiteren de hersenen als een
geboorte te informeren over de gevaren van het schudden
balletje op en neer, waarbij ze aan weerskanten tegen de
van de baby. Het aantal gevallen van Shaken Baby Syndroom
schedelwand botsen. Hierdoor kunnen bloedingen
daalde hierdoor met bijna de helft. Hetzelfde willen TNO
ontstaan en hersenweefsel en vaten beschadigd raken.
en het WKZ in Nederland bereiken. Samen met het Vakblad
Ook kunnen de zenuwbanen rekken en scheuren, die van
Kraamzorg ontwikkelde TNO de korte voorlichtingsfilm
de hersens naar het ruggenmerg lopen en vanuit daar
’Niet schudden Breekbaar’. Deze dvd van tien minuten
naar alle organen. Als dit gebeurt, ontvangen bepaalde
wordt vanaf november via de kraamzorg en de jeugd-
organen geen hersensignalen meer.” De gevolgen zijn
GEZONDHEIDSZORG *': AAN ZOVEEL MOGELIJK JONGE OUDERS
zeer ernstig: “Van de baby’s die het overleven, houdt
in Nederland getoond. Om het effect hiervan te kunnen
dertig tot vijftig procent neurologische restverschijnselen.
onderzoeken, is hiermee in Amsterdam al vanaf mei
Dit kan een lichamelijke handicap zijn, zoals verlamming,
gestart. Omdat de vader of partner van de moeder in veel
spasticiteit of blindheid. Maar ook een verstandelijke
gevallen de pleger is, is het van groot belang dat beiden
beperking, zoals een verstoorde of vertraagde ontwikke-
de film zien. Projectleider Bregje van Sleuwen van TNO:
ling en gedrags- en leerproblemen.”
“De Amsterdamse kraamverzorgenden doen hun best om de dvd aan beide ouders te vertonen. Ze gaan met hen in gesprek over het omgaan met huilen en wat te doen als
Laura Jansma is freelance tekstschrijfster 56
4V6 OKTOBER s +./6
het ouders teveel wordt. Komen ze hier niet aan toe, dan
02!+4)*+ GEVEN ZE DIT AAN IN DE OVERDRACHT NAAR DE *': $E *':
en verloskundigen geven anticiperende voorlichting over
praat ook met ouders over de omgang met huilen en kan
huilen. Dit betekent dat ze ouders een reëel beeld geven
de film alsnog vertonen. In ons onderzoek naar de
van wat ze de komende tijd kunnen verwachten en hen
effecten van de campagne kijken we naar de gedrags- en
informeren over het normale patroon van huilen. Het
kennisverandering bij ouders en nemen we de ervaringen
helpt enorm als verloskundigen het onderwerp al tijdens
van de professionals mee.” De uitkomsten van dit
de zwangerschapsvoorlichting te berde brengen. Ook is
onderzoek zijn in september 2014 bekend.
het belangrijk dat ouders weten dat het huilen een piek bereikt wanneer de baby zes tot acht weken oud is.
“Ik gooi haar weg”
Verloskundigen kunnen hier tijdens de nacontrole op
In de voorlichtingsfilm komen drie ouders aan het woord.
inspelen. Benoem dan dat ouders die stress ervaren van
Ze vertellen over de teleurstelling, vermoeidheid, schaamte,
het huilen van hun kind veel hulp kunnen krijgen van de
wanhoop en woede die ze voelden toen ze hun kind
jeugdgezondheidszorg.”
maar niet konden troosten. Een kinderarts vertelt over de ernstige gevallen die zij op de eerste hulp ziet van baby’s
Ervaring Amsterdamse verloskundigen
die geschud zijn. Ook legt ze uit waarom het gevaarlijk is
Verloskundigenpraktijk Terra uit Amsterdam volgde in mei
om een baby te schudden. Een moeder zegt: “Ik dacht op
een introductiebijeenkomst van TNO. Hoe kijken zij tegen
een gegeven moment: Ik gooi haar weg, erg hè?” Bij de
de film en campagne aan? Verloskundige Sanne Berger
andere ouders kwamen dit soort gedachten ook op. Al
van Terra: “Wij vinden het een prima film. Hij is heel open
snel realiseert de kijker zich dat dit iedereen kan gebeuren:
en eerlijk en biedt duidelijke uitleg. Wij hebben in ons VSV
een huilende baby kan tot wanhoop drijven, zeker als
(verloskundig samenwerkingsverband) besproken hoe wij
vermoeidheid en onzekerheid je parten spelen. Schaam je
deze campagne als verloskundigen kunnen ondersteunen.
niet en zoek tijdig hulp, is de boodschap. Voel je woede
Overigens vraag ik me af of het niet nog effectiever is om
opkomen? Leg de baby op een veilige plek en neem een
deze film al tijdens de zwangerschap te vertonen.” Van
time-out. Van Sleuwen: “Als alle professionals – verlos-
Sleuwen reageert: “Dit mag altijd, wanneer de verloskun-
kundigen, kraamverzorgenden en de artsen en verpleeg-
dige daar een goed moment voor kan vinden. De reactie
KUNDIGEN VAN DE *': n DEZE BOODSCHAP UITDRAGEN GAAT
van de meeste verloskundigen is echter dat de film niet
het alarmbelletje bij ouders sneller rinkelen als deze
aansluit op de belevingswereld van aanstaande ouders.”
situatie zich daadwerkelijk voordoet. En dat is precies de
Een zwakte van de campagne is dat de film zich niet
bedoeling.”
goed leent voor vertoning aan ouders die de Nederlandse taal niet goed beheersen of ouders met een verstandelijke
Zware boodschap
beperking. TNO ontwikkelt daarom nu aanvullend
Doen we er wel goed aan om zo’n zwaar onderwerp in
voorlichtingsmateriaal voor ouders met beperkte gezond-
de kraamtijd op tafel te leggen? Van Sleuwen: “Uit
heidsvaardigheden.
Amerikaans onderzoek is gebleken dat deze informatie juist goed beklijft als deze kort na de geboorte wordt gegeven. Bovendien vond iedereen dat alle ouders deze informatie zouden moeten ontvangen.” TNO ontwikkelde
+ERNBOODSCHAP NAAR OUDERS
Nederlandse voorlichtingsmaterialen en toetste de bruikbaarheid ervan. “We voerden in 2010 een pilot uit
Alle baby’s huilen. Dat is normaal. Iedere ouder is
in Amsterdam, Tilburg en Zaanstad. De dvd werd door
wel eens moe en kan dan meer moeite hebben met
twintig kraamverzorgenden aan in totaal 62 ouders
het huilen. Als je je boos voelt door het huilen van je
getoond. Gemiddeld liet de kraamzorg de film op dag vijf
baby:
zien. Negen van de tien ouders waren tevreden over het
1 Leg de baby veilig weg
gekozen moment en vonden de informatie relevant.”
2 Loop de kamer uit 3 Ga pas weer terug als je rustig bent
Gewoon gespreksonderwerp
4 Zoek hulp
Kraamverzorgenden worden natuurlijk niet onvoorbereid
5 Schud nooit!
op pad gestuurd. Een online cursus van The Next Page en TNO biedt handvatten voor het met ouders bekijken en nabespreken van de film. Daarna volgen kraamverzorgen-
Meer weten? Kijk op www.shakenbabysyndroom.nl of
den een gespreksvaardigheidstraining van anderhalf uur.
neem contact op met dr. B.E. (Bregje) van Sleuwen:
De campagne sluit aan bij de nieuwe ketenaanpak bij
[email protected] of bel: 0888 666 152. Q
baby’s die veel huilen. Van Sleuwen: “Kraamverzorgenden 4V6 OKTOBER s +./6
57
).4%2.!4)/.!!,
MIDWIVESMOTHERS HEEFT ONS NODIG Franka Cadee Het twin2twinprogramma tussen verloskundigen-KNOV
eerste week was er een verdubbeling
en -AMSF (Assemblée ) is in volle gang. In het tijdschrift
zichtbaar in de verkoop van Ali B op de
van november kunt u hier meer over lezen. Ondertussen
thee loten. Dank aan alle verloskundigen
is er een internationale publicatie verschenen en zijn er
die zich tot nu toe aangesproken
presentaties op internationale congressen. Onze werk-
voelden. Nu die andere tweeduizend verloskundigen
wijze wordt besproken en gevierd als een innovatieve en
nog…
succesvolle vorm van uitwisseling. In vergelijking met vele
Door per verloskundige eenmalig €100,- (mag ook
andere samenwerkingsprojecten is het ook nog eens
als donatie, zonder lot!) over te maken, kunnen we het
duurzaam en kosteneffectief. Veel van de expertise in het
hele vierjarige project financieren. Regelmatig zullen
project wordt namelijk vrijwillig gegeven. De twintig
wij verslag doen van het project om zo te laten zien dat
KNOV - AMSF twins geven deze steun in de vorm van tijd
ons geld goed terecht komt. Q
en expertise. Iets om samen trots op te zijn. Wat willen we nog meer, zou je denken? Het redactioneel van Wil van Veen in het september-
Ali B. op de thee
nummer sloeg de spijker om z’n kop. Om van ons project
Midwives4mothers rekeningnummer
een succes te maken heeft het onze (lees: Nederlands
NL88ABNAO.60.66.03.123
verloskundige) steun nodig. Na het redactioneel van
www.midwives4mothers.nl
© Nationale Beeldbank
Wil van Veen komt er nu langzaam actie op gang. In de
58
4V6 OKTOBER s +./6
).4%2.!4)/.!!,
:WANGER IN DE "IG !PPLE "EYONCÏ Maartje van Hoek is woonachtig Maartje van Hoek
Flip is twee uur oud als hij door de verpleegsters van het Lenox Hill Hospital in
in New York. Zij schrijft voor
New York wordt meegenomen naar de babyzaal. Een zaaltje zoals in de film: vol
het dagblad Trouw en voor De
bedjes op wielen met pasgeboren baby’s met een blauw (jongen) of een roze
Standaard. Maartje was zwanger.
(meisje) kaartje. Hij heeft een polsbandje om met mijn naam en een tiencijferig
Inmiddels is Flip geboren. In vijf
nummer. Dat nummer correspondeert met mijn polsbandje en ook mijn vriend heeft
bijdragen vertelt zij over haar
een bandje gekregen met mijn naam erop. Om zijn rechterenkel heeft Flip een alarm
New Yorkse zorgervaringen.
zo groot als een ei. Op de vloer in de gang bij de lift staan rode strepen en als een
Dit is de laatste aflevering.
baby daar voorbij komt, gaat het alarm af. Dan wordt een baby gestolen. Telkens als wij, de kersverse dolverliefde ouders, Flip uit zijn bakje willen tillen, leest een verpleegster eerst hardop het nummer op het bandje voor; mijn nummer, het nummer van de vader en het nummer van de baby. Corresponderen die nummers, dan mogen we knuffelen. “Maak je niet druk,” zeg ik tegen de verpleegster, “ik herken mijn eigen kind wel hoor.” Hij is de allergrootste op de afdeling. Hij weegt vier kilo. Maar ze moet de regels volgen. Na een paar uur mag ik van de verloskamer naar een gewone kamer. Wil ik een privékamer? Dat kost 700 dollar per nacht. Elke vers bevallen vrouw moet twee nachten blijven. Of wil ik de kamer van Beyoncé?
¥ (ENK VAN 2UITENBEEK
Die kost 2600 dollar per nacht. In januari 2012 beviel zangeres Beyoncé in dit ziekenhuis van haar dochter Ivy Blue. Ze liet de muren blauw (kijk nog even naar de naam van haar dochter) verven voor aankomst. Ze huurde een extra grote kamer. Die kamer is nu voor mij beschikbaar. Maar 5200 dollar betalen voor die ervaring gaat ons veel te ver. Bovendien: ik slaap toch wel, want ik ben uitgeput. Omdat zoon Flip blaakt van gezondheid en ik me na twee nachten prima voel, mogen we naar huis. Een medewerker van het ziekenhuis loopt mee tot aan de taxi. We mogen de maxicosi met Flip niet zelf dragen binnen de ziekenhuismuren omdat het ziekenhuis dan aansprakelijk is als er iets mis gaat. Er is een speciale babylift zodat Flip niet bij rochelende zieke mensen in de lift staat. Buiten regent het. Een half uur later zijn we thuis. Tot mijn ouders uit Nederland over vier dagen KOMEN HEBBEN WE EEN *AMAICAANSE KRAAMHULP VAN NAAR SCHATTING KILO :IJ IS 24 uur per dag in huis; ze slaapt met Flip in de babykamer. Dat is gebruikelijk in !MERIKA 7IJ MOGEN IN SERENE RUST BIJKOMEN IN ONS EIGEN BED 'EK *A EEN BEETJE Maar ook heerlijk. Vier dagen lang lig ik in bed en op de bank. De kraamhulp is een gezellige flapuit. Ik bel met vriendinnen, ik lees de krant, ik blader door een tijdschrift. De *AMAICAANSE DOET DE WAS WIEGT &LIP IN SLAAP EN DOET HEM IN BAD 7IJ MOGEN MEEHELPEN ALS WE ZIN HEBBEN -AAR HET HOEFT NIET h*E GAAT NOG GENOEG LUIERS zelf verschonen”, zegt de kraamhulp steeds. “Ga maar gauw liggen.” Na vier dagen staat ze met haar rolkoffertje bij de deur om te vertrekken. Ze geeft me een Amerikaanse ‘hug’ en overlaadt Flip met kusjes. Ze is verbonden met Flip, in mijn ogen. Maar het is ook tijd dat ze weg gaat. Ons leven met z’n vieren gaat beginnen. Q 4V6 OKTOBER s +./6
59
&/25-
$E CLIÑNTE CENTRAAL MAAR DE ZORGVERLENER BEPAALT Op 16 juni 2013 werden twee vroedvrouwen berispt en een vroedvrouw geschorst door het Regionaal Tuchtcollege in Amsterdam. Zij begeleidden vrouwen die, ondanks een medische indicatie voor tweedelijns zorg, besloten thuis te bevallen. Wat bezielde deze vrouwen; zwangeren en verloskundigen?
afwijken en de vraag of de vroedvrouwen zich in deze specifieke gevallen professioneel gedragen hebben. Ook de KNOV spreekt zich niet uit. Zolang er sprake is van acute situaties is er geen onduidelijkheid, maar hoe zit het met gepland (en dus veiliger) afwijken van richtlijnen? $IRECTEUR *OS "ECKER (OFF MELDT WEL IN HET 2EFORMATORISCH Dagblad: “Als er een medische indicatie is om in het ziekenhuis te bevallen, staat die keuzevrijheid [van de
Binnen de GeboorteBeweging (GB) en vereniging het
ouders, red.] wat ons betreft ter discussie.” Is de KNOV
OuderSchap zien wij een groeiende groep vrouwen die
het eens met een bindende interpretatie van richtlijnen?
zorgvragen hebben buiten de richtlijnen. Tevens komen er
Wat doet de KNOV met de roep van vrouwen om
op de Facebook-groep van de GB steeds meer vrouwen
autonomie en zelfbeschikking?
bij die zonder zorgverlener willen bevallen. Hoe komt het dat vrouwen in toenemende mate van de richtlijnen af
De definitie van professionaliteit wordt door de beroeps-
willen wijken of soms zelfs zonder zorgverlener bevallen?
groepen gemaakt in plaats van door de zwangeren. Wij
Terwijl cliënte en zorgverlener steeds gelijkwaardiger
betreuren dat de beroepsgroepen KNOV en NVOG tot op
worden, groeit tegelijkertijd het aantal richtlijnen en
heden zo weinig vorm geven aan de inspraak van de
protocollen, die zonder inspraak van de cliënte door de
cliënten. Verloskundigen hebben behoefte aan steun en
professionals worden gemaakt. De professionals voeren
duidelijkheid vanuit hun organisatie over de omgang met
de risicoselectie uit voor de zwangere, maar waar blijft de
afwijkende wensen. Zwangeren hebben behoefte aan
inbreng, kennis en kunde van de cliënte zelf? Wij horen
(gezamenlijk opgestelde) richtlijnen die alle ruimte bieden
regelmatig verhalen van vrouwen die zich aangetast
voor zorg op maat en samen beslissen. Dát is de zwangere
voelen in hun rechten doordat de verloskundige of
centraal stellen.
gynaecoloog geen individuele ruimte biedt, maar erop staat om het protocol te volgen. Zo werd een vrouw zorg geweigerd omdat zij geen zwangerschapsscreening wenste en kon een Gravida 3 Para 2 geen verloskundige vinden vanwege een nieuw protocol ‘overgewicht’ (ondanks twee vlotte thuisbevallingen in de anamnese en gelijkblijvend gewicht). Een andere vrouw koos voor een thuisbevalling met een stuitligging omdat ze in het ziekenhuis geen enkele zeggenschap kreeg over haar
Namens De GeboorteBeweging
bevalling. Sommige vrouwen zijn getraumatiseerd door
Namens het Ouderschap
eerdere ervaringen.
Joyce Hoek-Pula en Claudia van Dijk Rachel Verweij
Een grote groep cliënten ervaart het als veilig wanneer de
www.geboortebeweging.nl
zorgverlener het kader bepaalt en de verantwoordelijkheid
www.hetouderschap.nl
naar zich toe trekt, maar een andere groep ervaart dit
[email protected] Q
juist als bedreigend. Zij wensen goed geïnformeerd hun eigen kansen en risico’s af te wegen en zelf beslissingen te nemen over het te volgen beleid. De Nederlandse wet vormt hierbij geen belemmering. In zowel de aanklacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) als de uitspraak van het Tuchtcollege is er – helaas! – geen onderscheid gemaakt tussen de vraag of een verloskundige van de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) mag 60
4V6 OKTOBER s +./6
&/25-
-ANIFEST 6ERLOSKUNDIGE :ORG 7IE BAART HET KIND Wij, moeders, vaders en professionals in de geboortezorg, roepen op tot een inhoudelijke discussie over de gevolgen van de veranderingen in de verloskundige zorg en de positie van de zwangere zelf in die zorg. Ons inziens is de geboortezorg in Nederland onderhevig aan teveel en te snelle veranderingen, zonder dat gekeken wordt naar de verregaande consequenties die dat heeft voor de zwangere, haar bevalling en haar kind.
- er vindt op geen enkele manier pressie plaats om de keuze van de vrouw te beïnvloeden. - protocollen en richtlijnen zijn dienend aan de individuele zorgvraag en niet aan de beroepsgroep zelf. - de zorgverlener kan in antwoord op de zorgvraag en naar inschatting van de eigen kunde, beredeneerd afwijken van protocollen en richtlijnen zonder daarvoor afgestraft te worden – informeel of formeel.
Wij roepen hierbij op tot een grondige herziening van de uitgangswaarden en
Wij wijzen het zorgveld en de Nederlandse Staat op het feit dat:
ideeën over het invullen van de verloskundige zorg. Dit
Het mensenrecht van de vrouw, zoals vastgesteld door
gezondheid en ziekte, waarin zaken als ethiek, risicoper-
het Europees Hof van de Rechten van de Mens [1], om te
ceptie, autonomie, verantwoordelijkheid, shared decision
beslissen waar, hoe en met wie zij bevalt, van rechtswege
making, en rechten van de vrouw en de baby meegeno-
verankerd dient te worden in de geboortezorg in Nederland.
men worden. We willen de discussie laten gaan over
vraagt om het formuleren van een nieuwe kijk op
evidence [2] én over het spanningsveld tussen de organisatie
Wij stellen dat:
van de zorg en de wensen van cliënten en individuele
s DE MEDICALISERING VAN DE ZWANGERSCHAP EN BEVALLING DE
hulpverleners. Het ontwikkelen van een model dat
regie daarvan bij de vrouw vandaan haalt en dat dat schade
werkbaar is voor alle partijen, staat ons hierbij voor ogen.
tot gevolg heeft voor zowel de moeder als haar baby;
Wij nodigen iedereen van harte uit om een bijdrage
s ECONOMISCHE PRIKKELS DE MEDICALISERING IN STAND HOUDEN en dat dit niet alleen nadelig is voor de gezondheid van
te leveren aan deze discussie en aan het ontwikkelen van dit model. Q
de vrouw en haar baby, maar ook voor de Nederlandse burger die hiervoor de rekening betaalt; s DE MAATSCHAPPELIJKCULTURELE OMGEVING DE VROUW IN
Dit Manifest is opgesteld door: De GeboorteBeweging
Het Ouderschap
haar afhankelijke en ondergeschikte positie houdt in plaats van haar aanmoedigt om een zelfstandige, zelfbewuste moeder te zijn die heel goed haar eigen keuzes kan maken; s DE JURIDISCHE WERKELIJKHEID VAN HET MENSENRECHT VAN DE vrouw nog niet verankerd is in de Nederlandse geboortezorg. Er is daar onder andere het volgende in nodig: - de vrouw heeft toegang tot werkelijke keuzemogelijkheden. - de vrouw heeft volledige toegang tot alle informatie over voorgestelde behandelwijze en interventies,
;= 5ITSPRAAK 4ERNOVSZKY VS (UNGARY HUDOCECHRCOEINT ;= )N DE OORSPRONKELIJKE DEl NITIE VAN %VIDENCE "ASED -EDICINE ZIJN DE WENS VAN DE CLIÑNT DE ERVARING VAN DE ZORGVERLENER EN DE EVIDENCE GELIJKE POTEN IN HET BESLIS SINGPROCES 6EEL VAN DE PROTOCOLLEN ECHTER ZIJN NIET OP EVIDENCE OF LOUTER OP EENZIJDIGE EVIDENCE GEBASEERD
zodat zij geïnformeerde keuzes maken. - de vrouw is een gelijkwaardige partner in het beslissingsproces en neemt de uiteindelijke beslissing.
4V6 OKTOBER s +./6
61
"%2)#(4%.
)N MEMORIAM
,ENA "RUIJEL Op 23 augustus jongstleden overleed Lena Bruijel-Hooijs-
Wiegers. Lena was een van de drie vroedvrouwen in de
ma op 83-jarige leeftijd. Met haar heeft de beroepsgroep
begeleidingscommissie. Zij ontving hiervoor in 1995 de
een memorabele collega verloren die zich haar hele
allereerste Astrid Limburg prijs, samen met Lieneke
werkzame leven met heel haar ziel heeft ingezet voor de
+AMPHUIS EN *OSEPHINE VAN DER (EIDEN
positie van de vroedvrouw. Wij koesteren haar in onze
Voor het Tijdschrift voor Verloskundigen heeft ze jarenlang
herinneringen als een vroedvrouw die onze beroepsgroep
de acquisitie gedaan voor de advertenties. Ze vertegenwoor-
heeft gevormd en mede kleur gaf.
digde de NOV in de Nederlandse Vrouwenraad en in het
Als kind groeide ze op in Indonesië en is daar tijdens de
bestuur van het NIVEL. Ook zette Lena zich met de
oorlog geïnterneerd geweest. In het kamp heeft ze
Catharina Schrader Stichting in voor de publicatie van het
moeten ervaren hoe kwetsbaar mensen kunnen zijn en
Memoryboeck, waar we allemaal zo trots op zijn. De
hoe hard het nodig is om fundamentele menselijke
verspreiding van het boek verzorgde ze zelf, gewoon vanuit
waarden en rechten te verdedigen. Misschien was dat wel
haar huis. Samen met haar man Henk en de hulp van enkele
haar drijfveer. Zij zag een gewone thuisbevalling als een
collega’s heeft ze dozen vol boeken ingepakt en verzonden.
fundamenteel recht voor vrouwen en de vroedvrouw als
Op 30 augustus 2013 hebben haar beide zoons een mooi
de hoedster daarvan.
afscheid voor haar georganiseerd. Eén deel uit hun toespraak
Ze was jarenlang actief in het bestuur van de – toen nog
willen we graag met u delen:
zonder K – NOV en in het bestuur van de regionale
“…Mogelijk is het meest kostbare dat zij ons heeft
afdeling Gelderland. Ze was principieel, goed voorbereid
gegeven het besef dat kwetsbaarheid niet een lot is dat je
en werkte hard, ook al was dit allemaal liefdewerk - oud
moet aanvaarden, een noodlot, maar een kostbare kans
papier. Toen de thuisbevalling weer eens als onveilig werd
om te groeien tot een mooier en rijker mens. Een kans
afgeschilderd in de jaren ‘80, nam ze met succes het
die je moet koesteren, hoe zeer ze kan doen lijden, een
initiatief voor het Gelderland onderzoek, het eerst grote
kans die je moet beschermen en een kans die je ieder
wetenschappelijk vroedvrouwelijke onderzoek in Neder-
moet gunnen en waar mogelijk schenken.”
land naar het thuis en poliklinisch bevallen. Dit werd uitgevoerd door het NIVEL onder leiding van Trees
Pien Offerhaus en Josephine van der Heiden
'ESLAAGD
62
!CADEMIE 6ERLOSKUNDE !MSTERDAM
6ERLOSKUNDE !CADEMIE 2OTTERDAM
-ARGOT VAN $IJK
-ARIEKE "IEMANS
%VA VAN $UIN
!MANDA "ROERE
&LEUR *ANSEN
#YNTHIA VAN %NTHOVEN
*ANINE VAN DEN /EVER
-IRYAM (UIBERTS
-EREL 7ILDENBORG
-ARGO DE -OOR
4V6 OKTOBER s +./6
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014)
Rikke DOCHTER VAN 3UZANNE "OSCH EN -ARTIN .EEF
-W ! "EDAUX +ERKLAAN %* $E "ILT n 7.
2OSA -ANUSSINGEL "# (EEMSKERK
-W - %IJKELKAMP 2UINERBRINK 2% %MMEN n !SP
Joep ZOON VAN ,IESBETH VAN DER %SCH EN 2OOSMARIJN %MMELOT
-W -! 2IJKSEN *ULIANALAAN !* 4IEL n ",
-OLENAARSERF +4 (OUTEN
-W &%7 3IMONS 0RINS (ENDRIKSTRAAT +3 !SSEN n 66 M
Seb ZOON VAN #YNTHIA (EMMER EN *AN +EES VAN 0AMELEN
-W + 4EUNISSEN #ERAMSTRAAT B *, 'RONINGEN !SP
/LMENSTRAAT ,$ "ERVERWIJK Kenza DOCHTER VAN )NGRID EN -OHAMED (ENDAOUI DE 'RAAF
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
(UNZESTRAAT ) 7* !MSTERDAM
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
Tren ZOON VAN ,INDA *OCHIJMS EN 2OGÏR VAN $IJCK !KKERVELD
-W ! .IENHUIS 2EIGERSBOSSENLAAN 86 )*MUIDEN n 6)$ ZHS
*% (ELDEN
-W - "OUWMEESTER $INTELSTRAAT ( 6. !MSTERDAM n !SP
Dees ZOON VAN 3ANNE EN 1UINTEN +UNST DE 6OS 4ORENSTRAAT
-W * (ETTINGA :EILSTRAAT "- 3NEEK n 7.
!# 3EROOSKERKE
-W ) +OOPMANSCHAP "USSUMMERSTRAAT 0- .AARDEN n !SP
Sam DOCHTER VAN ,EONTIEN EN (EIKKI ,ODDER $IEZE #3
-W 7* VAN ,EEUWEN +RUITHOF 6ALERIUSSINGEL #'
.IEUWERKERK AAN DEN )*SSEL
:WIJNDRECHT n !SP
Naomi DOCHTER VAN 3TÒFANIE EN (ENK 2AVEN 3TATENSINGEL B
-W # -EIJER ,OUWESWEG ! %! !MSTERDAM n !SP
,4 2OTTERDAM
-W # DE -IK "ILWIJKERWEG A 3( 3TOLWIJK n 7.
Guus ZOON VAN 3ANNEMARIJE 2IDDER EN 0ASCAL 7ILTHOF
-W . 4ICK %LANDSSTRAAT 3* !MSTERDAM n !SP
*AKOB "RUGGEMALAAN %2 6EENDAM
-W % 4IEL 'ROENESTEGE 0IET (EINSTRAAT 3* (UIZEN !SP
Robin ZOON VAN 2ENSKE EN 2ON 3CHREVELIUS VAN DEN /EVER
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014)
$E -AROC *8 7ATERINGEN
-W % (EIJNEN (OGE 2IJNDIJK (! 7OERDEN n 6)$ ZHS
Noortje DOCHTER VAN .IENKE EN *OOST VAN 3TAVEREN +ROEGER
-W 4 VAN (OUTS -ORSWEG B %4 ,EIDEN n 6)$ ZHS
5NESCOSTRAAT +! 3 'RAVENZANDE
-W ' 3CHOONHOVEN VAN DER ,EIJSTRAAT %- $ELFT n !SP
Lars ZOON VAN -ARLOES VAN DER 7AAL EN .OUD 2EXWINKEL
-W ! 7IERING "RUINS 3LOT *OHANNES 6ERMEERSTRAAT $.
(OFJE VAN 'RATIE 2$ +RIMPEN AAN DEN )*SSEL
!MSTERDAM 7.
Fien DOCHTER VAN -ARLOES "RUNDEL EN "JÚRN $OMHOF 3CHOPPENWEG B +( :IEUWENT
SECTOR ZUID NEDERLAND
Boet ZOON VAN &EMKE EN *OOST -EENINK -EIJERINK
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
"RONKHORSTERWEG !# 3TEENDEREN
-W * VAN DEN "IGGELAAR $E (EMEL 2" 6EGHEL n 7.
Dez ZOON VAN %VA DE 'RAAF EN "ENNEY +ENNET *AN VAN DER
-W - "RUIL "ARTEN &RANCISCUS 2OMANUSWEG B !(
"ENSTRAAT 3% 3CHAGEN
-AASTRICHT n !SP -W , $A 'RACA 6IEIRA VAN (ARENSTRAAT %6 2OTTERDAM n !SP
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
-W 3 $UBBELDAM 3LIMSTRAAT %' 5DENHOUT n !SP
Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2013)
-W % &EIJTEN -ERGELSWEG %$ (EERLEN n !SP
-W & VAN !SSELDONK 'ROTE +ROMME %LLEBOOG "*
-W + (OOFS $ANIKEN "% 'ELEEN n !SP
'RONINGEN n 6)$ O
-W ! 2UYTENBURG "RUSSELSESTRAAT 0" -AASTRICHT n !SP
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
-W % 3AKKO 'IJSINGSTRAAT B 23 2OTTERDAM n !SP
-W 4 VAN DEN "ERG $ALKWEG !! +LARENBEEK n !SP
-W + 3ANOLL +ETTINGSTRAAT .2 2OTTERDAM n 7.
-W % "OONSTRA 7ARMOESSTRAAT A *( 'RONINGEN n !SP
-W $ 3CHREITMàLLER VAN 0APEBROECKSTRAAT %* %INDHOVEN n ",
-W - "RUSSAARD )*SVOGELHOF $* 5TRECHT n !SP
-W + 3MONS 4ILLMANN +OKKELERTSTRAAT !0 2OOSTEREN n 6)$ O
-W - #OES ( VAN "OEIJENSTRAAT 4- 0UTTEN n !SP
-W $ VAN 6UGT +OESTRAAT %% 5DENHOUT n !SP
-W " $IJKSTRA 3CHILDKAMPSTRAAT !: %NSCHEDE n !SP
-W ' VAN DE 7OUW -IDDENHOFSTRAAT *+ 4ILBURG !SP
-W 0 2ASPE (2 (OLSTWEG 26 (EERENVEEN n !SP
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014)
-W % 2OMIJNDERS 'RINSEL 4, 3INT -ICHIELSGESTEL n !SP
-W -* VAN 6EEN +RUKWEG "( 'OES n 6)$ O
-W # 3ARIS +LEINE 'RACHTSTRAAT + (- 'RONINGEN n !SP
-W 4 VAN T 6EER VAN DER 7EL .AALDWIJKSEWEG 2(
-W . 3CHOONHOVEN (EIVLINDER $- 5TRECHT n !SP
3 'RAVENZANDE n ",
-W - 3OLEDAD 6EGA !RANA VAN $IEPEN VAN :IJLSTRAAT 82 5TRECHT !SP
4V6 OKTOBER s +./6
63
Als vrouw
heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken. www.moedersvoormoeders.nl
Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen? Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen. Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD
