Tijdschrift voor
Verloskundigen
april 2012 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
37e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
De Academie Verloskunde Maastricht, beste opleiding verloskunde 2012 (Keuzegids Hoger Onderwijs), is een kennisorganisatie die verloskundig onderwijs aanbiedt van kwalitatief hoogstaand niveau, onderzoek doet en bij- en nascholingen verzorgt voor het verloskundige werkveld. De academie, onderdeel van Zuyd Hogeschool, heeft ruim 220 studenten en samen met enthousiaste medewerkers bieden we een prettig, ontwikkelingsgericht en stimulerend werk- en leerklimaat. Wij zoeken: Voor de opleiding hbo-bachelor Verloskunde per 1 juni 2012:
Voor de vakgroep Midwifery Science per 1 september 2012:
docent-verloskundigen
een enthousiaste promovendus
totaal 2 fte, minimale omvang van 0,667 fte
0,6 fte
Functiebeschrijving Zelfstandig uitvoeren van onderwijs conform de opleidingsdoelstellingen: colleges, begeleiding onderwijsgroepen, begeleiding studenten (ook bij stages), vaardigheidstrainingen en ontwikkeling onderwijs. U onderhoudt contacten met het werkveld en levert een bijdrage aan de curriculumherziening die in 2013 start. Daarnaast participeert u in de bij- en nascholingen van het expertisecentrum Leven Lang Leren.
De vakgroep Midwifery Science gaat het onderzoek ‘Samenwerken bevalt beter’ uitvoeren. Dit is gericht op verbetering van de verloskundige zorg door de samenwerking te vernieuwen vanuit de praktijk: “exnovatie”. Cliënten, verloskundige zorgverleners en onderzoekers kijken samen naar de sterktes (en zwaktes) van communicatie en samenwerking in de dagelijkse praktijk.
Functie-eisen ř Ļ¥¦§¥¥©¥¢¦¨¡ §¥¡§ª¥¥©¥¡İ ř ¦§¥¢£¡¢¥§©¢¡İ ř ¥§¢¥§¦¡£¥§¦©¡¢¨¡¡¦©¡ het domein Midwifery. Informatie Peter Evers, hoofd hbo-bachelor verloskunde. E.
[email protected] | T. 043 - 3885400
Toekomstgerichte verloskunde op hoog niveau
Functie-eisen ř ©¥¢¦¨¡ §¢£¡¢ª§§©ª§¡¦££¥ die affiniteit heeft met de gezondheidszorg; ř ¥©¥¡ §ª§§ň§¡¢¥Ż¦Ŋ¢¡¥¢Ĭ¡§¥©ª¦Ĭ en kwalitatieve analyses. Informatie Irene Korstjens PhD, projectcoördinator. E.
[email protected] | T. 043 - 3885411
Integrale vacatureteksten: www.av-m.nl Reacties vóór 21 april 2012 via www.zuyd.nl/vacatures. Vul bij de vacature naar keuze uw persoonlijke gegevens in en voeg uw motivatiebrief en CV toe. Salaris conform CAO-HBO.
).(/5$
TIJDSCHRIFT Durkheim of Duyvendak?
INNOVATIE
5
Wil van Veen
Agenda
37
Integrale zorg en de cliënt centraal Titia van Eijndhoven en Eric Entken
5
38
Mindfulness in de verloskunde Sanne Claasen en Franca Warmenhoven
KNOV Bestuurlijke zaken De bevallingsapp
De werkplek van het Verloskundig Huys
6 7
Angela Verbeeten
Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding; III Onvoldoende melkproductie
PRAKTIJK
Leren van incidenten
8 11
Ruth Evers
KNOV neemt nieuwe applicatie voor kwaliteitsregister in gebruik
12
Vijf minuten met Marjolein Faber
13
Fatima
15
Kan het niet anders?
De verloskundige en de meldcode Esther Hilhorst
Vraag van de maand; vitamine D op een rij
[email protected]
17
53
Ruth Evers
54
Rebekka Visser
55
Runa Hellinga
58
Marjolein Faber
21
Waarom geld storten voor M4M?
58
Renate de Bie
25
Redactie Kennispoort
BERICHTEN Media
ONDERWIJS Catherine Watson Genna, lactatiekundige en ‘fenomeen’ uit New York
52
Suze Jans
ICM in het perspectief van een student
Suze Jans en Relnde vd Stouwe
Kennispoort Verloskunde
Mariël Croon
Hoe bevalt Europa? Hongarije
Douwe Verkuyl
De geplande tuisbevalling vergeleken met de geplande ziekenhuisbevalling
50
Nederland stopt! Met roken
INTERNATIONAAL
WETENSCHAP Een sectio kan nodig blijken: een eventuele sterilisatiewens bespreken
49
Nee echo, ja echo
Maudy Dettingmeijer
45
Wil van Veen
Uitspraak Regionaal Tuchtcollege
29
NEXT Personalia
Marieke van Luin
Refereerdag AVM
33
Studenten opleiden met POET is goed voor de hele sector
34
59 61 64 88
Nic van Son en Joyce Kors
4V6 APRIL s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Relinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers april 2012 Jos Becker Hoff, Sanne Claasen, Ton van de Coevering, Mariël Croon, Maudy Dettingmeijer, Titia van Eijndhoven, Eric Entken, Ruth Evers, Runa Hellinga, Helpdesk KNOV, Reactie Kennispoort, Joyce Kors, Marieke van Luin, Imke Rosink, Henk van Ruitenbeek, Nic van Son, Angela Verbeeten, Douwe Verkuyl, Rebekka Visser, Franca Warmen hoven, Jolanda Zocchi
Koos van der Sloot (Joure, 1953) is gefascineerd door eieren. Altijd op zoek naar eieren, bijzondere exemplaren van steen, hout of glas. Langzaam groeide zijn collectie en het idee om deze
Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen
eierfascinatie in artistieke vorm te
Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected]
Klaver Fjouwer, waarin de langste dag wordt bezongen, de eerste prijs in
Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Advertising T: 010 74 21 020 E: traffi
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 132,- per jaar (10 nummers); Europa € 158,-; buiten Europa € 185,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 106,Los nummer: € 17,Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto’s Baby balance Mariël Croon, Linus Harms, Grou, Bionda Heeringa, Delft, Nationale Beeldbank Sander van der Torren, Haarlem © 2012 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Oplage: 3950 ISSN 0378-1925
4
#OVER FOTO
4V6 APRIL s +./6
verwerken. Eieren verwijzen naar de toekomst. Later maakte hij vitrinekastjes waarin eieren e, eierdozen op steeds wisselende wijze geassembleerd zijn. Koos van de Sloot schreef ook een sonnet in eieren en won met het lied een door het Noord Nederlands Orkest uitgeschreven wedstrijd. In het Fries literair tijdschrift ‘Ensafh’ (afgekort: enzovoort) vindt u meer gedichten van zijn hand.
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR 0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 23 april 2012 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET VIERDE NUMMER VERSCHIJNT OP 8 mei 2012.
2%$!#4)/.%%,
$URKHEIM OF $UYVENDAK De Fransman Émile Durkheim (1858-1917) werd in 1913 benoemd tot de allereerste hoogleraar sociologie aan de Sorbonne in Parijs. Hij was een man die meende dat er een afname zichtbaar was in de sociale cohesie en dat culturele bindingen minder hecht werden. Zo sprak hij tijdens zijn inaugurale rede in 1913, voilà 99 jaar geleden. Hij meende toen te zien wat vandaag tallozen zullen beamen. Maar is het ook echt zo? Zijn we minder hecht verbonden of zijn bindingen anders geworden? Jan Willem Duyvendak, sinds 2003 hoogleraar sociologie aan de UvA, heeft heel veel publicaties op zijn naam staan. Hij is optimistischer dan Durkheim over de sociale cohesie en binding en getuigt daar bij herhaling van. Bij mij vergeleken is Duyvendak een doemdenker en Durkheim wil ik niet kennen. Ik heb een enorm vertrouwen in de mensheid en in verloskundigen in het bijzonder. Daarom vind ik dat u over het volgende mag nadenken en ik weet zeker dat u op termijn de juiste keuzes zult maken. Mijn thema is bovenpraktijkse,
Agenda 11 april 2012 Regionale Bijeenkomst WEERT ‘Van wij/zij-denken naar wij-denken’ Vooraf: MIO Actief baren 16 april 2012 Regionale Bijeenkomst ROTTERDAM ‘Van wij/zij-denken naar wij-denken’ Vooraf: MIO Actief baren 18 april 2012 Regionale Bijeenkomst AKERSLOOT ‘Van wij/zij-denken naar wij-denken’ Vooraf: MIO Actief baren 20 april 2012 Platform Internationaal & Twin to Twin
ja zelfs bovenkringse samenwerking: nieuwe vormen van cohesie en binding, waarvan we tien jaar geleden nog geen idee hadden. Was u tien jaar geleden met uw gedachten bij een coöperatie? Mensen zijn scheppers en staan daarmee voor vragen als hoe geven we vorm en inhoud aan onze creaties, hoe dragen we die samen? Hoe ver willen we daarin gaan? Wat is het ons waard? Ik was, samen met een aantal bestuurders van de KNOV, in Meppel. Daar vechten elf verloskundigen, verenigd in een kring, voor het behoud van de thuisbevalling en de eerstelijns verloskunde. Wat ze doen, valt bij de KNOV onder de noemer ‘concentratiedossier’. Deze leeuwinnen halen – zeker weten - voor veel andere kringen de kastanjes uit het vuur, want wat in Meppel gebeurt, staat op meer plaatsen te gebeuren. Ik word niet blij als ik in het KPMG-Plexus rapport over acute zorg lees van scenario’s waarbij het aantal ziekenhuizen voor acute verloskundige zorg van 91 kan dalen naar 78, 72 en zelfs 62 ziekenhuizen… Het is ongelooflijk hoeveel tijd en energie er in dat concentratiedossier gaat zitten. Feitelijke concentratie speelt altijd lokaal, zoals in de kring Meppel. Maar Meppel heeft uitstraling naar de hele regio en zal ook een voorbeeld zijn voor het land.
5 mei 2012 Dag van de Verloskundigen
En die elf verloskundigen verzetten bergen. Meer verloskundigen hebben daar
20 mei 2012 10e Marikenloop, Nijmegen
maar van alles wat daar ervaren en ontwikkeld wordt. U kunt dat raadplegen op
straks hopelijk profijt van. U profiteert immers niet alleen mee van hun succes, de KNOV ledenwebsite.
In Meppel doen ze het concentratiedossier met elf verloskundigen. Dat is los van wat de KNOV aan ondersteuning biedt in capaciteit en deskundigheid. Maar stel dat het probleem in Amsterdam zou spelen, daar zitten ze met meer dan tachtig in een kring… Bij complexe problemen zijn daar meer verloskundigen ‘in stelling te brengen’, er is dan meer draagvlak. Verloskundigen hebben breed erkend dat bovenpraktijkse samenwerking veel voordelen kan hebben. We zouden nu ook moeten nadenken over meer bovenkringse samenwerking. Daar nodig ik u van harte toe uit omdat het onze slagkracht zal vergroten! Als Meppel haar concentratieproblemen heeft overwonnen, wil de kring zich verder ontwikkelen. Zo staat de vorming van een coöperatie op de agenda. Aan de basis van een coöperatie staat het onderlinge vertrouwen dat leden in elkaar stellen. Een coöperatie brengt nog meer cohesie, smeedt hechte bindingen. Gezien de vaart waarmee het coöp-idee haar weg vindt in verloskundig Nederland doet vermoeden dat Durkheim er toch echt naast zat, dat Duyvendak een terechte optimist is en dat mijn vertrouwen in verloskundigen gerechtvaardigd is. Q Wil van Veen 4V6 APRIL s +./6
5
+./6
"ESTUURLIJKE ZAKEN Den Haag, 7 maart jl. Het goot van de regen en het werd
de dun bevolkte gebieden in het land, is hierbij voor de
steeds erger. Deskundigen meldden dat ‘de vliezen gebroken
7 keer 24 uur < 15 minuten paraat zijn, van belang. In
waren’. Herkenning, glimlach om de lippen. En volhouden!
het debat van de Tweede Kamer met de minister is ook
Uw bestuur stelt vast dat de manifestatie op 7 maart in
duidelijk door alle partijen, inclusief de minister, onder-
Den Haag voor het behoud van de acute verloskundige
kend dat de eerstelijns verloskundigen vanaf de eerste
zorg in ziekenhuizen succesvol was. Een groep van circa
besprekingen betrokken moeten zijn in een proces over
250 personen gaven acte de presence. Hieronder
concentratie van acute verloskundige zorg. Wat de
verloskundigen en andere professionals, vooral uit de nu
minister echter niet heeft toegezegd, is dat zij het ook
bedreigde gebieden, maar ook veel ongeruste burgers en
allemaal zal regelen. Zij zet in op de kracht van het
lokale bestuurders. De manifestatie, georganiseerd met
woord, op de kracht van haar mening en opvatting. Het
de SP en ook nadrukkelijk gesteund door Groen Links en
bestuur van de KNOV vraagt zich terecht af of dit wel
de PvdA, zeg maar de oppositie, had als kernpunt een
voldoende is, of de minister niet een beetje naïef is of
petitie over de situatie in Meppel. Verontruste burgers uit
sterker, dat de minister het wel echt meent? De aangeno-
andere delen van het land met brandhaarden (waaronder
men motie van het Tweede Kamerlid Arib (PvdA), waarin
veel Dokkumers), hebben zich ook laten zien en horen.
zij stelt dat het CPZ regionale normen (zij noemt dat regionale zorgstandaarden) moet ontwikkelen, kan
De minister had bij haar brief van 1 maart jl. al aangegeven
daarbij wel van belang zijn. In ieder geval stellen we vast
niet onverkort te willen vasthouden aan de zogenaamde
dat bereikbaarheid en toegankelijkheid van de acute
bevallingsnormen voor het ziekenhuis. Voor de discussie
verloskundige zorg in ziekenhuizen zeker zo belangrijk
over mogelijke sluiting van de acute verloskundige zorg in
zijn als de zogenaamde vaardigheidsnorm.
Nelleke Gosker onderstreept het standpunt SP Voorman Emile Roemer voert het woord
van Kring Meppel
Toen het nog droog was…
6
4V6 APRIL s +./6
+./6
$E BEVALLINGSAPP Mannen in barensnood hebben de moderne bevallingsapplicaties ontdekt. Terwijl vrouwen met weeën hun toevlucht blijven zoeken tot ouderwetse hulpmiddelen als de deurpost of het bad, zijn hun mannen druk bezig met de bevallingsapp. Er belde een aterme vader: “het is 1 uur 22 geleden begonnen, de weeën komen met een gemiddelde frequentie van 5.54 minuten en ze duren 41 seconden gedurende de laatste 28 minuten.” Misschien had ik moeten vragen deze gegevens op Facebook te zetten of op Twitter voor een professionele evaluatie, maar aangezien ik een ouderwetse vroedvrouw ben, bezocht ik de ouders thuis. Wat zegt u? Zó 2011, een huisbezoek? Dat kan zijn, maar mijn indruk was dat de aanstaande moeder nog niet rijp was voor een socialmediabevalling. Op de plaats delict werd mij al snel duidelijk dat hier de schone taak lag om de aanstaande ouders te vertellen dat de bevalling heel misschien voorzichtig was begonnen, maar dat de baby evengoed nog een paar dagen/weken op zich kon laten wachten. Hoe breng je die boodschap met het juiste inlevingsvermogen
Vervolg agenda 15 juni 2012 Algemene Ledenvergadering 27 augustus 2012 Twin to Twin 10 september 2012 Kringvoorzittersoverleg 2 oktober 2012 Training Kringbestuurders, dag 3 16 november 2012 Algemene Ledenvergadering 19 november 2012 Twin to Twin
over aan een bevallingsappvader? Waar blijft de app die met een ingeplugde sensor de weeënkracht meet en tevens de draagkracht van de moeder? Zodat ik als innovatief verloskundige vanachter mijn iPad de bevalling online kan begeleiden vanuit mijn eigen huis. Dat zou nog eens een moderne invulling geven aan het concept thuisbevalling. Zou ik patent kunnen aanvragen op de op-afstandbestuurbare-bevalling? Tenslotte kan je je haardvuur thuis ook vanuit je vakantieadres in Spanje aanzetten, al is mij niet duidelijk waarom iemand dit zou willen. Ik weet dat mannen dol zijn op technische snufjes. Als we op de gezusters Wright hadden moeten wachten, was het vliegtuig misschien nooit uitgevonden. Veel te gevaarlijk! Of ze zaten nog steeds gezusterlijk om de tafel om te bespreken in welke stijl ze de inrichting zouden doen. Ook begrijp ik dat het nauwgezet notuleren van weeën mannen een houvast geeft om dat ongrijpbare vrouwengebeuren, wat een bevalling toch blijft, te kunnen
Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of kennispoortverloskunde.nl
doorstaan. Het rokertje op de gang is hen immers al afgenomen, net als het bewaken van de baring vanachter een fles whisky. Maar welke fabrikant haalt het in zijn hoofd om een bevallingsapp op de markt te zetten die niets begrijpt van de essentie van het hele gebeuren? De gebroeders Wright probeerden toch ook niet om met hun eerste machine naar Amerika te vliegen? Ik moet nu denken aan die zwartwit foto’s van een Franse kleermaker die eind 19e eeuw een pak met vleugels ontwierp en daarmee van de Eifeltoren sprong in het vertrouwen te kunnen vliegen. Eenmaal beneden was er weinig meer over van het mooie pak, van de man zelf trouwens ook niet. Mannen zijn terecht niet meer weg te denken aan baarkruk of bevalbed, maar soms vraag ik mij af of onze verwachtingen aan hen niet te hoog gesteld zijn. Q Angela Verbeeten
Reageren op dit verhaal? Discussieer mee op het KNOV Forum: http://leden.knov.nl/forum 4V6 APRIL s +./6
7
+./6
-ULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN BORSTVOEDING Sinds 2 januari 2012 staat de multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding online. De richtlijn doet praktische aanbevelingen om vrouwen uniform te adviseren bij borstvoeding en eventuele problemen.
Levende richtlijn Bij de publicatie van deze multidisciplinaire richtlijn is direct een commentaarfunctie ingebouwd, waarmee lezers suggesties kunnen doen voor aanvullingen en correcties. Het verzamelde commentaar wordt naderhand geanalyseerd, samen met nieuwe wetenschappelijke
Betrokkenen
inzichten. Waar nodig volgt aanpassing van de tekst.
De richtlijn kwam tot stand op initiatief van TNO met subsidie van ZonMW. De werkgroep bestond uit een grote groep vertegenwoordigers van ouders en professionals, waaronder: verloskundigen (KNOV), kraamverzorgenden (NBvK), lactatiekundigen (NVL), huisartsen (NHG), gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), diëtisten (NVD), werkers in de jeugdgezondheidszorg (AJN en V&VN), het Voedingscentrum, wetenschappers van TNO en borstvoedingsorganisaties (VBN en LLL) die allen op eigen wijze
© Bionda Heeringa, Delft
betrokken zijn bij borstvoeding.
8
4V6 APRIL s +./6
+./6
))) /NVOLDOENDE MELKPRODUCTIE Te weinig moedermelk is de meest voorkomende verklaring die vrouwen geven voor het geheel of gedeeltelijk stoppen met het geven van borstvoeding [Lanting en Van Wouwe, 2007]. Zorgverleners gebruiken het vaak als reden om bijvoeding aan te raden. Vaak is er echter sprake van een verondersteld tekort en kan de moeder met de juiste begeleiding voldoende melk produceren.
Het Tijdschrift voor Verloskundigen brengt de komende tijd elke maand een relevant onderdeel van de richtlijn onder uw aandacht. De volledige richtlijn kunt u vinden op www.richtlijnborstvoeding.nl en via de
Het op gang komen van de lactatie is een natuurlijk proces,
website van de KNOV.
dat start tijdens de zwangerschap. Na de geboorte van de placenta komt de melkproductie volop op gang. Huid-op-huid contact direct na de geboorte stimuleert dit
Advisering
proces. Het is van belang dat de ouders informatie krijgen over de basisprincipes van borstvoeding: voeden op
s 'EEF OUDERS TIJDENS DE ZWANGERSCHAP UITLEG
verzoek (geen beperking in duur en frequentie) en goed
over de fysiologie van borstvoeding en over
aanleggen. Meer informatie over een goede start van de
methoden om de melkproductie op gang te
borstvoeding leest u op www.richtlijnborstvoeding.nl
brengen en te stimuleren.
‘Starten met borstvoeding’.
s 3TIMULEER DE CONSTANTE NABIJHEID VAN moeder en kind om een toereikende melk-
Kennis over het normale borstvoedingsproces Een te geringe melkproductie wordt vaak, maar niet
productie tot stand te brengen. s 'EEF MOEDERS POSITIEVE FEEDBACK OVER HOE
altijd, veroorzaakt door het gevoerde borstvoedings-
DE BORSTVOEDING VERLOOPT OM HUN ZELF
beleid. Wanneer het beleid is gebaseerd op een gebrek
vertrouwen te versterken.
aan inzicht in het normale borstvoedingsproces bij ouders
s 'EEF BIJ EEN VERONDERSTELD TEKORT INFORMATIE
en zorgverleners, nemen zij niet altijd de juiste beslissingen.
over normale veranderingen in de ontwik-
Dit kan gemakkelijk leiden tot weinig zelfvertrouwen bij
keling van de baby en het borstvoedings-
de moeder. Zo wordt vaak, onterecht, verondersteld dat
proces naarmate de baby ouder wordt:
er de eerste dagen geen melkproductie is. Mogelijk komt
borsten worden soepeler, baby’s gaan
dit doordat de hoeveelheid colostrum klein is, maar deze
vaak korter drinken, de groei van de baby
is afgestemd op de hoeveelheid die een pasgeborene de
verloopt na drie maanden dikwijls in een
eerste drie dagen per voeding kan opnemen. Bij goede
rustiger tempo en het slaap-waakgedrag
borstvoedingsbegeleiding zal er voldoende voeding voor de baby zijn, ook al zijn de borsten van de moeder nog zacht en voelen ze nog niet vol aan.
verandert. s 'EEF BIJ EEN WERKELIJK TEKORT ZIE KADER informatie over: het grote belang van goed en frequent aanleggen; het belang van een
Primaire lactatie-insufficiëntie
ondersteunende sociale omgeving van de
Waarschijnlijk is er maar bij een kleine groep vrouwen
MOEDER MEDE IN HET KADER VAN DE TOESCHIET
(5%) sprake van ‘primaire lactatie- insufficiëntie’ [Neifert,
REmEX VOEDEN OP VERZOEK DE STIMULERENDE
2001]. Dat wil zeggen dat een vrouw niet in staat is om
effecten van huid-op-huidcontact; het posi-
voldoende moedermelk te produceren voor een gezonde
tieve effect van nachtvoedingen; de conditie
groei van het kind. Dit kan komen door borstoperaties,
VAN HET KIND HET BELANG VAN EXTRA AFKOLVEN
hormonale stoornissen of erg weinig melkklierweefsel.
als de baby niet goed drinkt.
Interventies zullen beperkt of geen resultaat hebben
s /VERLEG BIJ TWIJFEL MET DE KINDERARTS
[Neifert, 2001; Hurst, 2007]. Een toereikende melk-
s 6ERWIJS DE MOEDER VOOR SPECIALISTISCHE BEGE-
productie is in deze zeldzame situaties niet altijd mogelijk.
LEIDING VAN HET BORSTVOEDINGSPROCES ZO SNEL mogelijk door naar een lactatiekundige.
bewerking voor dit Tijdschrift: Kristel Zeeman 4V6 APRIL s +./6
9
+./6 Vertraagde lactogenese
Signalen die een indicatie kunnen zijn voor onvoldoende melkproductie en -inname
Soms duurt het langer dan gebruikelijk voordat de melkproductie goed op gang komt. Deze vertraging kan komen door een bevalling met medische ingrepen en/of
s $E BABY VERLIEST ≥7% van het geboortegewicht.
complicaties; stress of pijn; teveel tijd tussen geboorte en
s .IET TERUG OP HET GEBOORTEGEWICHT TWEE WEKEN NA de geboorte.
eerste keer aanleggen of een te lage frequentie of beperkte tijdsduur van de voedingen. Ook kunnen achtergebleven placentadelen door de productie van progesteron
s $E BABY GROEIT GRAM PER DAG OF GRAM per week. s 7EINIG ENOF GECONCENTREERDE URINE EN WEINIG
de werking van prolactine verhinderen en zodoende tijdelijk zorgen voor te weinig melkproductie [Hurst, 2007].
harde en donkergekleurde ontlasting.
Deskundige begeleiding van de moeder en bevordering
s 'EEN PLASLUIERS GEDURENDE UUR
van haar zelfvertrouwen kunnen de moeder helpen
s 'EEN ZACHTE GELE ONTLASTING EEN WEEK NA BEVALLING
aanvankelijke problemen het hoofd te bieden.
s ,AGE SPIERSPANNING s !FGENOMEN HUIDSPANNING EN EEN INGEZONKEN FONTANEL
Overige oorzaken
"RON 0OWERS
Het handboek ‘Breastfeeding Management for the Clinician’ [Walker, 2006] geeft aan dat de volgende factoren ook een rol kunnen spelen bij een tekort aan moedermelk:
kind niet voldoende krijgt [Amir, 2006]. Zij leidt dit bijvoor-
pijn bij het voeden; beperkingen in duur en frequentie
beeld af uit de borsten, die soepeler zijn dan verwacht, uit
van de voedingen; geen nachtvoeding; ernstige stuwing;
de voedingsfrequentie, die hoger is dan verwacht, uit
onnodig bijvoeding geven; veelvuldig en langdurig
veranderingen in het voedingspatroon of het slaap- en
fopspeengebruik; gebruik van een tepelhoed; ziekte van
huilgedrag, uit de vaststelling dat de baby beter zou slapen
moeder; roken door de moeder; hormonale anticonceptie
na een fles kunstvoeding of uit een afbuigende groei-
of andere medicatie; kindfactoren, zoals een te kort
curve na de derde maand. Veel zorgverleners achterhalen
tongriempje, syndroom van Down of prematuriteit.
niet in samenspraak met de moeder of haar zorgen reëel zijn. Ook onderzoekers maken geen onderscheid tussen
Angst voor onvoldoende melk
een aangetoond productietekort en een door moeder
Het kan zijn dat een moeder ten onrechte vreest dat haar
verondersteld productietekort [Gatti, 2008], hoewel de oorzaken en de mogelijkheden voor interventie verschillen. Of er werkelijk sprake is van onvoldoende melkproductie en -inname, is af te leiden uit een aantal signalen (zie kader).
Wat willen we nog meer weten? Over het effect van pijnbestrijding bij bevalling op de melkproductie, zowel op korte als op lange termijn, is nog weinig bekend. Ook is meer kennis nodig over de risicogroepen voor een (verondersteld) tekort aan melkproductie. In Canada en Nederland wordt soms domperidon voorgeschreven bij moeders met onvoldoende moedermelkproductie. Domperidon wordt nog niet altijd in een behandelplan opgenomen. Q
© Bionda Heeringa, Delft
Referenties
10
4V6 APRIL s +./6
!MIR ,( "REASTFEEDING
MANAGING @SUPPLY DIFlCULTIES !UST &AM 0HYSICIAN 0- 'ATTI , -ATERNAL PERCEPTIONS OF INSUFlCIENT MILK SUPPLY IN BREASTFEEDING * .URS 3CHO LARSH 0- (URST .- 2ECOGNIZING AND TREATING DELAYED OR FAILED LACTOGENESIS )) * -IDWIFERY 7OMENS (EALTH 0- ,ANTING #) 7OUWE VAN *0 2EDENEN EN MOTIEVEN OM TE STARTEN EN TE STOPPEN MET BORSTVOEDING ,EIDEN 4./ +WALITEIT VAN ,EVEN .EIFERT -2 0REVENTION OF BREASTFEEDING TRAGEDIES 0EDIATR #LIN .ORTH !M 0- 0OWERS .' (OW TO ASSESS SLOW GROWTH IN THE BREASTFED INFANT "IRTH TO MONTHS 0EDIATR #LIN .ORTH !M 0- 7ALKER - "REASTFEEDING -ANAGEMENT FOR THE #LINICIAN USING THE EVIDENCE "OSTON ETC *ONES AND "ARTLETT
+./6
,EREN VAN INCIDENTEN Wilma van Driel
Vindt u het belangrijk om van elkaars incidenten te leren? Dan kunt u vanaf nu deelnemen aan het project VIM-digitaal (Veilig Incidenten Melden).
afgesproken om doelgericht aan een steeds betere patiëntveiligheid te werken. Het landelijk anoniem melden van (bijna) incidenten is een belangrijk onderdeel, daarom is besloten tot het project VIM-digitaal. De Stichting
Wij zijn op zoek naar enthousiaste verloskundigen, die zich willen inzetten voor het nog veiliger maken van de zorg door het anoniem melden van (bijna) incidenten. Het melden van een (bijna) incident kost ongeveer vijf à tien minuten per melding. De vragen zijn merendeel meerkeuze vragen, slechts enkele hebben een toelichtingsmogelijkheid. Aan deelname zijn géén kosten verbonden. Naast verloskundigen benaderen we ook andere beroepsbeoefenaars vanuit de zes beroepsorganisaties, allen aangesloten bij NEO (Het Netwerk Eerstelijns Organisaties).
Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR waarbinnen het project VIM-digitaal is ondergebracht heeft reeds ruime ervaring met het anoniem verzamelen en analyseren van medicatie-gerelateerde incidenten en wil dit uitbreiden naar de eerstelijns gezondheidszorg. Enthousiast geworden door het bovenstaande? Meld je dan aan en wordt één van de pioniers van anoniem landelijk melden. Meer informatie en/of aanmelden: www.medicatieveiligheid.info; Hermanneke van der Hart, projectmedewerker VIM-digitaal: do-vr. T 06 53 27 67 97;
Doelen van het project VIM-digitaal zijn (door)ontwikkelen,
Annemarie Haverkamp, projectleider VIM-digitaal:
aanbieden, ondersteunen en toetsen op haalbaarheid en
ma-di-do-vr. T 070- 3737484;
bruikbaarheid van een landelijk anoniem meldsysteem.
De contactpersoon bij de KNOV voor aanmelding of meer
Het meldsysteem sluit aan bij het bestaande systeem van
informatie is Wilma van Driel:
[email protected] of
CMR (Centrale Medicatie-incidentenregistratie).
030-2823133.
Ook hebben wij als doel om het meldproces zo optimaal mogelijk in te richten voor de verloskunde. De contact-
De volgende beroepsgroepen zijn partners in het
personen van de deelnemende beroepsorganisaties zullen
NEO-netwerk:
gedurende het project VIM-digitaal de mogelijkheid krijgen
s +ONINKLIJKE .EDERLANDSE /RGANISATIE VAN
om aan klankbordsessies deel te nemen. Zo kunnen ze meedenken over de inrichting van de route van anonieme landelijke meldingen en via welke kanalen informatie
6ERLOSKUNDIGEN +./6 s ,ANDELIJKE 6ERENIGING VAN %ERSTELIJNSPSYCHOLOGEN ,6%
naar het werkveld kan worden teruggekoppeld.
s .EDERLANDSE 6ERENIGING VOOR ,OGOPEDIE EN
Door (bijna) incidenten landelijk te verzamelen en te
s 6ERPLEEGKUNDIGEN EN 6ERZORGENDEN .EDERLAND
&ONIATRIE .6,& analyseren, kunnen aanbevelingen opgesteld worden om
66.
herhaling te voorkomen. Melding van (bijna) incidenten is
s .EDERLANDS (UISARTSEN 'ENOOTSCHAP .('
nuttig omdat vroegtijdig onderkenning van (bijna)
s +ONINKLIJK .EDERLANDS 'ENOOTSCHAP DE &YSIO
incidenten kan voorkomen dat later grotere incidenten of zelfs calamiteiten ontstaan. Het verkrijgen van inzicht in de risicovolle processen komt de veiligheid van de cliënten ten goede.
THERAPIE +.'& s +ONINKLIJKE .EDERLANDSE -AATSCHAPPIJ TER BEVORDERING DER 0HARMACIE +.-0 s .EDERLANDSE -AATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER 4ANDHEELKUNDE .-4
Het Netwerk Eerstelijns Organisaties (NEO) bestaat uit landelijke beroepsorganisaties die onderschrijven dat
s 6ERENIGING VAN OEFENTHERAPEUTEN #ESAR EN -ENSENDIECK 6VO#- Q
patiënten recht hebben op vanzelfsprekende veiligheid. De partners van NEO hebben in 2009 op bestuursniveau Wilma van Driel is beleidsmedewerker KNOV 4V6 APRIL s +./6
11
+./6
$E +./6 NEEMT NIEUWE APPLICATIE VOOR HET KWALITEITSREGISTER IN GEBRUIK Maudy Dettingmeijer
Waarom een nieuwe applicatie? De KNOV heeft in 2006 het Kwaliteitsregister Verloskundigen ingesteld. Vanaf 2011 worden verloskundigen opgeroepen voor herregistratie. De uitvoering van het Kwaliteitsregister en vooral de herregistratie kost veel tijd. Dat komt voor een deel door het succes van het register, op 1 januari 2012 waren er bijna 2200 leden. Een andere oorzaak is dat het kwaliteitsregister op sommige punten niet efficiënt is ingericht. Het Kwaliteitsregister is flexibel
door de aanbieder van scholing rechtstreeks ingelezen in
ingericht en heeft veel uitzonderingsregels zoals de
uw persoonlijk dossier. Hebt u activiteiten gevolgd in de
mogelijkheid tot bevriezen, een eenmalige vrijstelling en
categorieën C (Methodisch Intercollegiaal Overleg) en D
de mogelijkheid tot vervroegde herregistratie. Deze
(vrije keuzeactiviteit), dan moet u de bewijsstukken zelf
uitzonderingen voorkómen dat het register een keurslijf
uploaden naar het persoonlijk dossier. Wanneer u uw dossier
wordt. Het toepassen van deze uitzonderingsregels vraagt
indient voor herregistratie, scheelt dit u veel kopieerwerk.
veel administratieve handelingen die nauwelijks te
PE-Online is geschikt voor meerdere internetbrowsers en
automatiseren zijn. Tot slot neemt de facturering veel tijd
is via Mozilla Firefox ook toegankelijk voor de toenemende
in beslag. Jaarlijks worden handmatig 2200 facturen
groep Applegebruikers. De uitvoerders van PE-Online
verstuurd.
garanderen dat het systeem veilig en betrouwbaar draait. Van PE-Online en de daarin opgenomen persoonlijke dossiers
Waarom PE-Online?
wordt dagelijks een back-up gemaakt, waardoor een
Sinds januari 2012 maakt de KNOV voor het aanvragen
optimale veiligheid wordt gewaarborgd. PE-Online voldoet
en afhandelen van accreditatie gebruik van PE-Online,
aan alle veiligheidseisen die aan dataopslag gesteld worden.
een internetapplicatie. PE-Online biedt ook de mogelijkheid om een aantal procedures te automatiseren en het
Aansluiting bij grote gebruikersgroep
persoonlijk dossier van leden van het kwaliteitsregister
Met de overgang naar PE-Online sluit het Kwaliteitsregister
digitaal bij te houden. De KNOV heeft besloten om per
Verloskundigen zich aan bij een grote groep gebruikers.
juni 2012 geheel over te stappen naar PE-Online.
PE-Online wordt gebruikt door notarissen (KNB), actuarissen,
Het kwaliteitsregister vereenvoudigt en blijft daarmee betaalbaar! Met het gebruik van PE-Online worden de procedures
kwaliteitsregister paramedici, Rabobank, psychologen (NIP),
voor aanmelden, registratie, herregistratie en facturering
praktijkondersteuners, huisartsen, EHBO-instructeurs en
verder geautomatiseerd. Vanaf juni 2012 vindt facturering
een flink aantal wetenschappelijke verenigingen verenigd in
vooraf plaats. Dit maakt de uitvoering van het Kwaliteits-
de KNMG. De KNMG gebruikt PE-Online onder de naam
register eenvoudiger, waardoor het kwaliteitsregister op
GAIA.
termijn betaalbaar blijft. Binnen de nieuwe applicatie
De leden van het kwaliteitsregister worden in de komende
blijven uitzonderingssituaties mogelijk, alleen worden ze
maanden geïnformeerd wat de overstap naar PE-Online
op een andere manier uitgevoerd. Het bijhouden van het
concreet voor hen betekent. Houd hiervoor dit tijdschrift
persoonlijk dossier voor geaccrediteerde bij- en nascholing
en de website van de KNOV goed in de gaten! Q
wordt deels geautomatiseerd. Wanneer u een cursus of symposium heeft bezocht, worden de behaalde punten Maudy Dettingmeijer is beleidsmedewerker KNOV 12
4V6 APRIL s +./6
+./6
$E VERLOSKUNDIGE EN DE MELDCODE Esther Hilhorst
Als verloskundige komt u in het werkveld dagelijks in aanraking met (aanstaande) gezinnen. In sommige situaties kunt u een vermoeden hebben van huiselijk geweld of kindermishandeling. Veel professionals vinden het lastig om hierin actie te ondernemen en/of weten niet goed welke stappen ze kunnen nemen. ‘The Next Page’, een initiatief van de onafhankelijke goede doelenorganisatie Augeo Foundation, biedt online cursussen aan over dit onderwerp en over de meldcode. De cursussen kunnen u handvatten bieden om hier adequaat mee om te gaan.
Het werken met een meldcode sluit aan bij het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ dat op 28 oktober 2011 naar de Tweede Kamer is gestuurd. De verwachting is dat deze wet in 2012 zal worden ingevoerd. Deze wet verplicht beroepskrachten, die werken met ouders en/of kinderen om bij vermoedens van kindermishandeling, te werken met een meldcode. Dit heeft effect, zo blijkt uit onderzoek. Professionals die een meldcode gebruiken, gaan twee tot drie keer zo vaak over tot handelen dan professionals die geen meldcode gebruiken. Het Ministerie van VWS heeft het Basismodel Meldcode ontwikkeld, dat bestaat uit vijf stappen. The Next Page,
The Next Page is een online leeromgeving waar professionals beroepsgerichte cursussen en e-colleges kunnen volgen over het signaleren, handelen en communiceren bij kindermishandeling en huiselijk geweld. $E ONLINE CURSUSSEN ZIJN ONTWIKKELD IN NAUWE samenwerking met beoogde beroepsgroepen, brancheorganisaties, experts en KENNISINSTITUTEN 7AARONDER DE +./6
Professionals die kinderen en ouders zien, kunnen door
heeft in samenwerking met het Ministerie van VWS een
tijdige signalering van kindermishandeling en huiselijk geweld
aantal online cursussen ontwikkeld voor professionals en
zorgen dat het geweld stopt en hulp wordt geboden,
managers uit alle sectoren die (gaan) werken met een
zodat de schade wordt beperkt. De Inspectie voor de
meldcode.
Gezondheidszorg start in 2012 binnen de gehele gezondheidszorgsector een onderzoek naar de implementatie
Vijf stappen basismodel meldcode
van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Een brief hierover is inmiddels in uw bezit. De Inspectie
3TAP IN KAART BRENGEN VAN SIGNALEN
verwacht van alle zorgorganisaties en zorgmedewerkers
3TAP OVERLEGGEN MET EEN COLLEGA EN EVENTUEEL
dat ze werken volgens de voor hun sector vigerende
raadplegen van het advies- en Meldpunt
meldcodes en dat ze hun personeel hierin scholen. De KNOV
Kindermishandeling of het Steunpunt
heeft sinds 2007 al een meldcode kindermishandeling,
Huiselijk Geweld.
maar heeft deze in 2011 aangepast aan de landelijke
Stap 3: gesprek met de cliënt.
basismeldcode ‘Kindermishandeling en Huiselijk geweld’.
3TAP WEGEN VAN HET GEWELD OF DE KINDER mishandeling. 3TAP BESLISSEN HULP ORGANISEREN OF MELDEN
Esther Hilhorst is communicatie-medewerker bij The Next Page 4V6 APRIL s +./6
13
+./6 Online cursussen werken met een meldcode
deling en huiselijk geweld. Het Basismodel Meldcode is
Om verloskundigen die (gaan) werken met een meldcode
hierbij het uitgangspunt.
te ondersteunen, heeft The Next Page een aantal online cursussen ontwikkeld. E-learning biedt organisaties de
#OMMUNICEREN OVER GEWELD
mogelijkheid om in korte tijd grote groepen medewerkers
In het e-college ‘Communiceren over geweld’ vertelt
op een efficiënte, flexibele en goedkope manier te scholen.
prof. dr. Peter Adriaenssens, kinder- en jeugdpsychiater te
Ook professionals uit de kraamzorg, jeugdgezondheidszorg,
Leuven, wat het praten over geweld teweeg brengt bij
thuiszorg en professionals bij verpleeg- en verzorgings-
professionals, slachtoffers en plegers. Aan de hand van
huizen kunnen de cursussen volgen. Kraamzorgorganisatie
videocasuïstiek leer je wat een goede basishouding is en
De Kraamvogel start al met het scholen van haar mede-
welke technieken hierbij in te zetten zijn.
werkers met de cursus ‘Werken met een meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’. Onderstaande
Implementeren van een meldcode huiselijk geweld
cursussen zijn tevens geschikt voor verloskundigen en de
EN KINDERMISHANDELING VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
KNOV heeft de cursussen geaccrediteerd.
Deze cursus is geschikt voor managers en leidinggevenden
$E ONLINE CURSUSSEN ZIJN DOOR DE +./6 accreditatiecommissie als volgt gewaardeerd: s )MPLEMENTEREN VAN DE MELDCODE HUISELIJK GEWELD en kindermishandeling: A 12-020, 3 uur s 6OORLICHTING WET MELDCODE HUISELIJK GEWELD EN kindermishandeling: A 12-033, 1 uur s #OMMUNICEREN OVER GEWELD ! UUR s 3IGNALEREN VAN EN HANDELEN BIJ KINDERMISHANDEling (huisartsen): A 12-035, 5 uur s 7ERKEN MET EEN MELDCODE HUISELIJK GEWELD EN kindermishandeling: A 12-036, 3 uur
#URSUSPAKKET 3IGNALEREN EN HANDELEN VOOR
die een meldcode gaan implementeren in hun organisatie.
huisartsen
Je leert over de Wet Meldcode huiselijk geweld en kinder-
In deze online cursussen doe je kennis en vaardigheden
mishandeling en het stappenplan dat daarin is opgenomen.
op om signalen van mishandelde kinderen en hun ouders te herkennen. Ook leer je hoe je zorgvuldig en daad-
Eerste ervaringen met e-learning
krachtig handelt om kinderen die mogelijk worden
Professionals die al eerder kennismaakten met de
mishandeld te helpen.
e-learning kindermishandeling geven aan dat ze in het dagelijkse werk een stuk ‘bewuster’ met het onderwerp
6OORLICHTING 7ET -ELDCODE HUISELIJK GEWELD EN
bezig zijn. Uitspraak van een cursist: “Kinderen vormen
kindermishandeling
zo’n kwetsbare groep. De cursus stimuleert het gebruik
De korte cursus ‘Voorlichting Wet Meldcode huiselijk
van de meldcode enorm.”
geweld en kindermishandeling’ legt uit wat de wet
Cursisten vinden het een groot voordeel dat zij zelf
inhoudt en voor wie hij bedoeld is. Verloskundigen
kunnen bepalen wanneer en waar zij de cursus doen.
kunnen via deze cursus basiskennis opdoen over de Wet
Ook waarderen zij het werken met afwisselende werkvor-
Meldcode en huiselijk geweld.
men en realistische en herkenbare videocasuïstiek. De effectiviteit van de online cursussen van The Next Page op
7ERKEN MET EEN MELDCODE HUISELIJK GEWELD EN
kennis en handelen is wetenschappelijk onderzocht door
kindermishandeling
het UMC Utrecht. Lees een samenvatting van dit onder-
Om dieper in te gaan op het werken met een meldcode
zoek op de website van The Next Page.
huiselijk geweld en kindermishandeling volg je ‘Werken
14
met een meldcode huiselijk geweld en kindermishande-
Meer informatie www.thenextpage.nl en/of een mail
ling’. Hierin leer je over het signaleren van kindermishan-
sturen naar
[email protected].
4V6 APRIL s +./6
+./6 Literatuurlijst #ADÏE & EN *ANSSEN , +./6 -ELDCODE +INDERMISHANDELING EN (UISELIJK GEWELD 'ERAADPLEEGD OP JANUARI VIA HTTPWWWKNOVNLDOCSUPLOADS-ELD CODE?+INDERMISHANDELING?$%&?OKTOBER?PDF -INISTERIE VAN 6OLKSGEZONDHEID 7ELZIJN EN 3PORT "ASISMODEL MELDCODE HUISELIJK GEWELD EN KINDERMISHANDELING 'ERAADPLEEGD OP JANUARI VIA HTTP WWWRIJKSOVERHEIDNLDOCUMENTEN EN PUBLICATIESBROCHURESBASISMODEL MELDCODE HUISELIJK GEWELD EN KINDERMISHANDELINGHTML 2IJKSOVERHEID -ELDCODE 'ERAADPLEEGD OP JANUARI VIA HTTPWWWRIJKSOVER
6RAAG VAN DE MAAND 6ITAMINE $ OP EEN RIJ
HEIDNLONDERWERPENHUISELIJK GEWELDHULP BIEDENMELDCODE "ROEKHUIJSEN VAN (ENTEN $- 3ITTIG *3 3MEEKENS !%&. 3UCCESFUL E LEARNING PROGRAMME ON THE DETECTION OF CHILD ABUSE IN %MERGENCY $EPARTMENTS
[email protected]
A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL 'ERAADPLEEGD OP JANUARI VIA HTTPWWW THENEXTPAGENL
h(ET VOLGEN VAN DEZE CURSUS HEEFT ECHT EEN meerwaarde voor verloskundigen, omdat je
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veelgestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
LEERT HOE JE DEZE BELANGRIJKE THEORIE KUNT TOEPASSEN IN DE PRAKTIJK %R ZIT EEN DUIDELIJKE
De helpdesk krijgt veel vragen over vitamine D. Dat is
opbouw in de module die wordt ondersteund
niet zo vreemd, want de KNOV staat, net als de huisart-
met videofragmenten. Er wordt duidelijk
sen, niet achter het gehele beleid van de Gezondheids-
aangeven waar je bent in de module en er
raad aangaande vitamine D. Dat levert de nodige
wordt een actieve deelname verwacht.
verwarring op. Daarom is het tijd om alles eens op een rij
(ET HELE STAPPENPLAN BIJ VERMOEDEN VAN
te zetten.
handelen bij kindermishandeling wordt
Vitamine D zorgt voor de opname van calcium uit voedsel
doorgelopen. Door de illustratieve casuïstiek
en de opname hiervan door de botten. Calcium is nodig
begrijp je nog beter welke praktische stappen
voor een goede opbouw van de botten en het gebit.
je op welk moment moet nemen. Het voor-
Ook speelt vitamine D een belangrijke rol bij de celgroei
deel van e-elearning is dat je het thuis in je
en celdeling van onder andere het immuunsysteem.
eigen tijd kunt doen, je kunt de cursus
Normaal gesproken krijg je voldoende vitamine D binnen
onderbreken en op elk gewenst moment
via voedsel en via de huid. Bij blootstelling aan zonlicht
weer verdergaan. Het is niet duur en het
maakt de huid vitamine D aan. Bepaalde groepen van
levert natuurlijk ook nog de benodigde
de Nederlandse bevolking hebben extra vitamine D nodig
accreditatiepunten op.”
in de vorm van suppletie, omdat de gemiddelde voorziening via de voeding en/of zonlichtblootstelling
Mirjam Zwaal, lid van de accreditatiecommis-
ontoereikend is.
sie van de KNOV Q
Vitamine D-suppletie voor zwangeren en zogenden Het suppletieadvies van de Gezondheidsraad bij zwangeren en zogenden is 10 microgram vitamine D per dag. Hierbij
7AT IS -2.. Het Midwifery Research Network Netherlands (MRNN) bemiddelt tussen verloskundige praktijken en onderzoekers bij de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek.
wordt uitgegaan van voldoende calciuminname. De KNOV staat niet achter het beleid: alle zwangeren en zogenden suppleren. Redenen hiervoor zijn: s HET NUT ERVAN VOOR ZWANGEREN EN ZOGENDEN IS ONVOLdoende wetenschappelijk onderbouwd; s HET IS NIET BEKEND WAT DE NORMAALWAARDEN VOOR vitamine D zijn tijdens de zwangerschap;
Het MRNN biedt via research midwives ondersteuning
s DE NADELIGE GEVOLGEN ZIJN ONVOLDOENDE ONDERZOCHT
aan praktijken bij deelname aan onderzoek. Praktijken
s HET IS ONDUIDELIJK WAT DE MAXIMUMHOEVEELHEID
kunnen beter beslissen aan welk onderzoek ze meedoen. Onderzoekers kunnen via MRNN makkelijker verloskundige praktijken bij onderzoek betrekken. Meer informatie: www.mrnn.nl. Q
vitamine D is; s DE LANGETERMIJNGEVOLGEN VAN DEZE TIJDELIJKE SUPPLETIE zijn onvoldoende bekend; s HET NUT VAN DE MICROGRAM SUPPLETIE VOOR DE FOETUS IS ook nog onvoldoende aangetoond; 4V6 APRIL s +./6
15
+./6 s WANNEER IEMAND EEN VITAMINE $ TEKORT HEEFT HELPEN
‘normaal’ zijn tijdens de zwangerschap, zoals vermoeid-
die 10 microgram per dag onvoldoende om het tekort
heid, pijnlijke gewrichten of spieren, bloedend tandvlees,
op te heffen;
zwakke botten, slecht slapen. De genoemde klachten zijn
s ZWANGEREN EN ZOGENDEN MOETEN VITAMINE $ SUPPLETIE zelf betalen. De KNOV vindt vitamine D-suppletie wel zinvol voor vrouwen:
onderzocht bij niet-zwangere volwassenen. Ook hiervoor geldt dat deze klachten bij zwangeren in samenhang met een vitamine D-tekort nauwelijks onderzocht zijn.
s DIE MINDER DAN MINUTEN PER DAG BUITEN KOMEN OF van wie de huid (met name het gezicht en de handen)
Voorschrijven vitamine D?
niet in aanraking komt met de zon bijvoorbeeld omdat
Verloskundigen mogen geen vitamine D voorschrijven. U
zij gesluierd zijn;
mag het wel adviseren. In de regeling nadere uitwerking
s DIE NIET GEVARIEERD EN GEZOND ETEN WEINIG PRODUCTEN waar vitamine D in zit zoals margarine, olie en andere
deskundigheidsgebied verloskundige staat vitamine D niet genoemd.
braadvetten; bepaalde (vette) vissoorten, vooral zalm en makreel; of in mindere mate eieren;
Vitamine D-suppletie voor babies
s MET EEN DONKERE HUIDSKLEUR
De Gezondheidsraad adviseert 10 microgram vitamine D
Natuurlijk staat het elke verloskundige vrij als professional
per dag voor baby’s en kinderen van 0-4 jaar. De KNOV
te besluiten alle zwangeren en zogenden te adviseren te
staat achter dit suppletieadvies voor kinderen van 0-4 jaar.
suppleren. Neem de hierboven genoemde argumenten mee in je overwegingen. Als je vermoedt dat een zwangere
Flesgevoede kinderen
of zogende een vitamine D-tekort heeft, is het zinvoller om
Het gaat om 10 microgram suppletie per dag, ongeacht
een serumcalcidiolbepaling te laten doen en afhankelijk
de voeding. Dat betekent dat kinderen die flesvoeding
van de uitslag beleid op te stellen in overleg met de huisarts.
krijgen, voortaan dus meer vitamine D binnenkrijgen, omdat dit ook al aan de kunstvoeding is toegevoegd. Het
Normaalwaarden serumcalcidiol
begin van de vitamine D-suppletie is niet aan een dag
Welke normaalwaarden voor serumcalcidiol moeten
gebonden en kan in overleg met de Kraamzorg of de JGZ
worden aangehouden?
worden afgesproken.
Daarover verschillen de meningen. Het lastige is dat er nog nooit voor zwangeren goed is onderzocht wat
Borstgevoede kinderen
normaalwaarden zijn. De meeste artsen en laboratoria
Ook kinderen die borstvoeding krijgen, krijgen 10 micro-
hanteren nu 50 nmol/L. Er gaan geluiden op om het te
gram suppletie per dag. Het begin van de vitamine
verhogen naar 75 of zelfs 100 nmol/L. Sommige (zieken-
D-suppletie is niet aan een dag gebonden en kan in overleg
huis)laboratoria hanteren zelfs al hogere grenzen. De
met de Kraamzorg of de JGZ worden afgesproken.
calcidiol waarde fluctueert en is ’s winters (ongeveer 20 nmol/L) lager dan ’s zomers.
Gedeeltelijke borst- en kunstvoeding Suppletie 10 microgram vitamine D per dag. Het begin
16
Klachten vitamine D-tekort
van de vitamine D-suppletie is niet aan een dag gebonden
Een breed scala aan klachten is mogelijk. Helaas zijn het
en kan in overleg met de Kraamzorg of de JGZ worden
klachten die ook bij andere aandoeningen voorkomen of
afgesproken. Q
4V6 APRIL s +./6
7%4%.3#(!0
%EN SECTIO KAN NODIG BLIJKEN EEN EVENTUELE STERILISATIEWENS BESPREKEN Douwe Verkuyl
Wereldwijd is Tubale Sterilisatie (TS) met 225 miljoen gebruiksters verreweg de meest prevalente moderne anticonceptiemethode binnen vaste relaties, twee keer zovweel als de pil [UN, 2011]. Ongeveer een vierde van de ongeveer 65.000 onbedoelde zwangerschappen in Nederland (geaborteerd of niet) betreft vrouwen die hun gezin al compleet achten [Verkuyl, 2012]. In de Verenigde Staten (VS) komt 53% van de para ≥ 2 zwangerschappen onbedoeld tot stand [Finer, Zolna, 2006]. Er bestaan vergelijkbare Engelse cijfers: veel vrouwen boven de 40 nemen risico’s en anticonceptie faalt vaak in de praktijk, zie tabel 1. Hoe ouder en ook hoe hoger de BMI hoe vaker een sectio. Dus de Sterilisatie Bij Sectio (SBS) doelgroep groeit.
Tabel 1. -ETHODE
ONBEDOELDE ZWANGER SCHAPPEN IN EERSTE JAAR IN 63
'EBRUIKT &)2c METHODE .EDERLAND NOG NA JAAR 63
'EEN
4YPISCH GEBRUIK
0ERFECT GEBRUIK
3PERMICIDES
30
0ERIODIEKE /NTHOUDING a #OÕTUS )NTERRUPTUS 6ROUWEN CONDOOM -ANNEN CONDOOM 'ECOMBINEERDE PIL EN PROGESTAGEEN PIL
22
30
21
30
2
20
30
0RIKPIL
Ethisch Comité
+OPER )5$
In een recent opiniestuk [Dickens, 2011] betoogde de
-IRENA®
®
International Federation of Gynecology and Obstetrics
)MPLANON
(FIGO), waarvan de NVOG lid is, op grond van het
100
geïnformeerde keuze/autonomieprincipe, dat bijna alle
3TERILISATIE VROUW INCL %SSURE®
zwangeren counseling behoeven over SBS. Bijvoorbeeld
6ASECTOMIE
100
in Spanje, Canada, UK, Tsjechië, VS (TS bij 13% van alle
,!- B
10
2
NVT
20
sectio’s) [Verkuyl et al, 2011], Thailand, India, Ierland en Australië gebeurt dat vaak. Voorts is SBS daar zó bekend
a
Kalender, vaginaal slijm, thermometer, Persona®, “natuur-
dat veel zwangeren er over beginnen. Hier ook soms,
LIJKEv METHODE B,ACTATIE !MENORROE -ETHODE ,!- ALS
maar vaak pas kort voor een onverwachte sectio, en veel
CORRECT TOEGEPAST DAN VOOR MAANDEN C&AILED )NTENTION
gynaecologen weigeren dan. De FIGO vindt dat ook TS
2ATE &)2 GEEFT EEN SCHATTING VOOR .EDERLAND OVER DE KANS
direct na een vaginale bevalling een optie moet zijn, mits
DAT EEN VROUWSTEL DAT NA COUNSELEN EEN BEPAALDE METHODE
vroegtijdig besproken. Dat gebeurt vaak in de VS (jaarlijks
wilde gaan gebruiken dat niet of te laat doet.
140.000 keer [Verkuyl et al, 2011] en in Afrika. In
"RON 6ERKUYL 3MITH ET AL
Nederland zijn er zeker ook indicaties voor.
Ervaringsdeskundigen
jaar oud, hadden zij 2.5 kinderen, en hadden zij 1.6 sectio’s
Recent werd een enquête verricht, vanuit het Hoogeveense
ondergaan. De indexbevalling (hetzij sectio, n=393, hetzij
Ziekenhuis, onder 515 vrouwen die twee of meer
vaginale geboorte, n=105, na eerdere sectio) was
kinderen baarden en ooit een sectio ondergingen [Verkuyl
gemiddeld 3.3 jaar geleden. Van de 498 respondenten
et al, 2011]. Na intensieve opvolging, antwoordde 96.7%
vond 87% dat zwangeren met een of meerdere kinderen
van de vrouwen. Gemiddeld was deze groep toen 35.3
standaard informatie vereisen over SBS. Tevens vond 58% dat zwangere para ≥1, ook enkele dagen voor de
dr. Douwe Verkuyl is gynaecoloog in het Refaja Ziekenhuis te
bevalling nog zouden moeten worden geïnformeerd over
Stadskanaal.
[email protected]
de TS optie als dit (per vergissing of overmacht) eerder 4V6 APRIL s +./6
17
7%4%.3#(!0 was nagelaten. Denk aan een onverwachte stuitligging bij
Onlangs zag ik een Para 3 (43) met een onbedoelde
38 weken. Voor para 2 stelde zelfs 85% zich op dit standpunt.
zwangerschap die bij haar sectio drie jaar geleden niet
Van de 393 vrouwen hadden 33 een SBS gehad; niemand
om een SBS gevraagd had, omdat zij wist dat een TS wat
had spijt. Voorts zeiden 119 van de 393 vrouwen dat ze
gevaarlijker is dan een vasectomie. Dat geldt natuurlijk
een SBS gekozen hadden als die optie hen was aangebo-
niet als de buik toch open is.
den. Dit betekent dat 38.7% (152/393) een SBS had
SBS geeft direct bescherming en is betrouwbaar: na een
gewenst, terwijl 8.4% die kreeg. Op een na, betreuren
Essure® of vasectomie is nog enkele maanden andere
deze vrouwen de gemiste kans nog steeds. De echtgenoot
anticonceptie nodig. Een TS uitgevoerd met een hechting
van de uitzondering was gevasectomeerd. Men kon
tijdens een sectio faalt zeldzamer dan een interval TS (TS
SBS is veilig: beschadiging van andere structuren is zeer onwaarschijnlijk. SBS geeft direct bescherming en is betrouwbaar berekenen dat nooit een SBS optie aanbieden aan
-EVROUW HEEFT HAAR VEELBELOVENDE CARRIÒRE
zwangere para ≥1, 50-100 keer vaker resulteert in spijt
GELUKKIG TWEE MAAL MOETEN ONDERBREKEN DANKZIJ
over een gemiste kans, dan dat altijd die optie geven
IVF. De jongste, geboren via sectio, is al acht.
uitmondt in ernstige spijt over een TS [Verkuyl, 2011].
:IJ OVULEERDE SPAARZAAM VOOR EEN PUBLIEK VAN
100 van de 119 vrouwen waren ideale SBS kandidaten:
marginaal semen. “Prima”, dacht het paar, “geen ANTICONCEPTIE NODIGv 4OCH BLIJKT ZIJ ZWANGER )N DE
-EVROUW HEEFT NA TWEE THUISBEVALLINGEN HET
ABORTUSKLINIEK HUILT ZIJ VOORDUREND TOT OP DE /+
JONGSTE KIND IS INMIDDELS ZES JAAR EEN COMPLEET GEZIN
h7ILT U ER DAN NIET VANAF ZIEN v h.EE MAAR HET
Zij is het pilslikken moe − vanaf haar vijftiende − en
CONTRAST MET DE BLIJDSCHAP NA DE )6&S IS ZO GROOTv
een spiraaltje beviel slecht. Tegen een dure tubaire
Niemand informeerde hen acht jaar geleden over de
STERILISATIE 43 VAN ACHTHONDERD EURO ZIET ZIJ OP
3"3 OPTIE !LS ZIJ EEN DERDE HADDEN GEWILD JA DAN
(AAR MAN WIL ZICH NIET LATEN STERILISEREN /P EEN
HADDEN ZIJ DAT VIJF JAAR GELEDEN GEREGELD ER WAREN
GEGEVEN MOMENT MIST ZIJ HAAR ONTTREKKINGSBLOEDING
toen nog ingevroren embryo’s.
LATER BLIJKT EEN ZWANGERSCHAPSTEST POSITIEF .A EEN emotioneel beslissingsproces volgt aanmelding bij de verloskundige praktijk, en behalve veel gewichts-
uitgevoerd onafhankelijk van een sectio, dus bijv. zes
TOENAME DOORLOOPT ZIJ EEN VOORSPOEDIGE ZWANGER-
weken postpartum, red.)[ Verkuyl et al, 2011]. Al
schap. Bij 7 centimeter stagneert de ontsluiting.
helemaal bij analyse op een ‘intention to treat’ basis. Dus
)N HET ZIEKENHUIS VOLGT NA EEN UURTJE OXYTOCINE EEN
als een cohort vrouwen die met een sectio beviel
SECTIO 4IJDENS DE KRAAMVISITE HOORT ZE DAT IEMAND
waarmee een SBS was afgesproken vergeleken wordt
EEN STERILISATIE BIJ SECTIO 3"3 HEEFT ONDERGAAN
− qua toekomstige onbedoelde zwangerschappen − met
HIERDOOR BEGRIJPT ZIJ DAT DIE OPTIE BESTAAT :IJ IS
een soortgelijke groep die, op advies van de gynaecoloog
verbolgen dat die keus haar is onthouden. De sectio
of verloskundige, een TS (of, mutatis mutandis, een
WAS EEN TELEURSTELLING EEN 3"3 ZOU VEEL GOED
vasectomie) uitstelt [Verkuyl, 2009].
GEMAAKT HEBBEN NU MOET ZE NOG MINSTENS TIEN JAAR
Er is geen (extra) pijn na SBS. Onbegrijpelijkerwijs beschermt
anticonceptie gebruiken.
TS tegen ovariumcarcinoom [Verkuyl et al, 2011]. De pil ook, maar die zorgt daarnaast voor wat toename van borst- en cervixkanker en vooral bij rokers boven de 40,
≥28 jaar oud met een ogenschijnlijk gezonde à terme
trombose. Sommigen krijgen na TS menstruatieklachten
pasgeborene. Men kan, gezien hun anticonceptiegebruik
omdat de pil hun menstruaties licht/pijnloos maakte. Een
[Verkuyl et al, 2011], minstens acht toekomstige onbedoelde
Mirena®, die dan vaak langer dan vijf jaar functioneert,
zwangerschappen verwachten in deze groep (zie tabel 1).
helpt meestal. Een Australische studie claimt een bevredigender seksleven na TS [Smith et al, 2010]. De auteurs
Voordelen SBS
vinden dat cliënten hierop gewezen moeten worden.
SBS is veilig: beschadiging van andere structuren is zeer
Zuinig omgaan met het medisch budget is ook van
onwaarschijnlijk. Dit gebeurt soms bij een laparoscopische
ethisch belang [Godlee, 2011). In principe is een SBS
TS − speciaal bij verklevingen na eerdere sectio − en bij
gratis als de gynaecoloog gewoon een stukje hechting
®
18
Essure (metalen veertjes hysteroscopisch in de eileiders
gebruikt. Een peulenschil. De clips of ringen bedoeld voor
plaatsen, € 1400).
laparoscopische TS zijn echter verleidelijke gadgets en OK
4V6 APRIL s +./6
7%4%.3#(!0 personeel is vaak zo efficiënt dat het pak met disposables
Spijt komt ook voor na jong overlijden van een kind. Dat
ongevraagd geopend wordt. Zo’n weggooiset inclusief
overkomt in Nederland 1 op 250 kinderen die bij een à
clips kost € 387.32. Een zinloze SBS-drempel, ook al
term partus gezond lijken [Verkuyl et al, 2011]. Als snel
omdat clips, in deze situatie met oedemateuze tuba,
na een SBS blijkt dat een baby een fatale afwijking heeft
vermoedelijk vaker falen dan hechtingen [Verkuyl et al,
is dat natuurlijk dramatisch. De kans op dit drama wordt
2011; Oligbo et al, 2010]. Een SBS bespaart op anti-
echter kleiner na SEO en moet natuurlijk worden
conceptie voor 10-22 jaar en op door de AWBZ betaalde
afgewogen tegen het verdriet veroorzaakt door zovele
abortussen [Verkuyl et al, 2011]. Geaccepteerde onbe-
onbedoelde zwangerschappen, die overigens vaker
doelde zwangerschappen zijn gemiddeld duurder bij
resulteren in ernstige afwijkingen omdat de cliënten
sectio in de anamnese. Hiertegenover staat dat er bij spijt
intussen ouder zijn.
na SBS kosten gemaakt worden voor IVF of rekanalisatie. !SIELZOEKSTER IS BIJ AANVRAAG ONGEVEER
Nadelen SBS
WEKEN :IJ HOOPT DE VOORHOEDE TE ZIJN VAN MAN
SBS en een TS na een vaginale bevalling geven wat vaker
EN VIJF KINDEREN :E ZIET VELE DESKUNDIGEN WEGENS
spijt dan interval TS: Logisch, gezien de hoge drempel voor
EEN ONSTABIELE LIGGING EN OMDAT ZIJ STEEDS OVER
interval TS die daardoor selecteert voor buitengewoon
GEPLAATST WORDT "IJ OPNAME NA GEBROKEN VLIEZEN
gemotiveerden.
blijkt een afgeweken stuitligging, uterus strak om de foetus, geen weeën. De assistent, oud tropen-
-EVROUW MELDT ZICH VOOR ABORTUS INCLUSIEF
ganger, heeft direct een vertrouwensband met haar.
SPIRAAL BIJ ZEVEN WEKEN :IJ DACHT VORIG JAAR MET DRIE
Hij vertelt over de sectio-indicatie en leert dat dit
KINDEREN EEN COMPLEET GEZIN TE HEBBEN MAAR TOEN
haar derde onbedoelde graviditeit is. Betrouwbare
GING ER IETS MIS MET DE PIL %EN SCREENINGSECHO 3%/
anticonceptiva waren moeilijk verkrijgbaar[UN,
onthulde bij haar derde kind een hartafwijking
= (ET +ENIAANSE VRUCHTBAARHEIDSCIJFER IS
plus waarschijnlijk een Down Syndroom. Zij beviel
!BORTUS IS ILLEGAAL MET ONGEVEER STERFTE $E
academisch, met de kindercardiologen op scherp.
DOKTER COUNSELT OVER 3"3 ZIJ HEEFT DAAR EERDER OVER
Het werd al bij 3 centimeter een sectio. Een SBS
gehoord, en is enthousiast. Zijn achterwacht fluit
WAS ACHTERAF IDEAAL GEWEEST VOLGENS HET ECHTPAAR
hem terug: een SBS mag soms, maar alleen als veel
MAAR ZIJ ZIJN DAAROVER NOOIT GEÕNFORMEERD "INNEN
eerder besproken. Twee jaar later, terug in Noord-
drie maanden was de baby al twee keer geopereerd.
OOST +ENIA NA UITZETTING IS ZIJ WEER ONBEDOELD
$E ACADEMICI VERONACHTZAAMDEN ANTICONCEPTIE
ZWANGER 0ERSONEEL VAN HET DICHTSTBIJZIJNDE ZIEKEN-
counseling, vonden dat mogelijk onkies. Hoewel
HUIS KM IS NA DE ONTVOERING VAN TWEE 2OTARY
ZIJ ¥ NU ZONDER BORSTVOEDEN ¥ VEEL EERDER RISICO LIEP
DOKTERS DOOR !L 3HABAB WEGGEBLEVEN :E MOET NOG
dan vorige keren. Ook de huisarts faalde, mogelijk
EEN ZIEKENHUIS VERDER /NDERWEG SCHEURT HAAR LIT-
BEVREESD DAT ZIJ BITS ZOU REAGEREN MET h3EKS IS WEL
TEKEN ZIJ EN HAAR BABY OVERLIJDEN
het laatste waar ik nu aan denk!” De abortuskliniek mag van de vrouw in kwestie niet aan de huisarts RAPPORTEREN WANT ZE HERINNERT ZICH HAAR MOREEL
Counselen
superieure houding toen hij, na de SEO van haar
In de Hoogeveenstudie vonden sommige respondenten
laatste kindje, de abortusoptie opperde.
het eerste trimester ongeschikt voor SBS counseling. Probeer voorzichtig te informeren bij alle zwangere para
In principe is een SBS gratis als de gynaecoloog gewoon een stukje hechting gebruikt Hoe jonger de vrouw, hoe vaker spijt, er kan immers
≥2 of de anticonceptie faalde. Noteer het niet, geen pen
relationeel gezien nog veel gebeuren. Counsel bij een
in de hand of vingers op toetsenbord, dat wordt soms als
onstabiele relatie over de grotere kans op spijt. In
verraad ervaren jegens het kind. U zult merken dat vele
Nederland heeft 2.4% van de mannen na vasectomie
para ≥2 zwangerschappen onbedoeld zijn. Het eist enige
binnen tien jaar een hersteloperatie ondergaan [Verkuyl
omzichtigheid om te voorkomen dat mevrouw SBS
et al, 2011]. Bij hen is dat goedkoper, maar minder
counseling persoonlijk opvat, omdat zij denkt dat u vindt
succesvol en dan helpt ICSI/IVF alleen. Mannen beginnen
dat zij het gezin niet aan kan, een slechte moeder is of uit
vaker aan een ‘tweede leg’.
een minderheidsgroep komt. U zou kunnen aangeven dat 4V6 APRIL s +./6
19
7%4%.3#(!0 een Hoogeveense studie uitwees dat bijna 90% van de
De respondenten uit Hoogeveen kregen
ervaringsdeskundigen vond dat een potentiële SBS
OP VERZOEK HET STUDIEVERSLAG GE E MAILD
besproken dient te worden als het tweede of volgende
Eén reactie:
kind verwacht wordt, en dat u het daarom bijna
“Hartelijk dank voor uw rapport. We vieren
onethisch vindt niet te counselen. U zou verder kunnen
zaterdag de eerste verjaardag van ons vierde
vertellen dat de Wereld Gynaecologen Organisatie deze
kind. Bij de zwangerschap van ons derde (ten
mening ook is toegedaan. Als cliënten niet direct
tijde van het onderzoek) gaf dokter v. G aan
enthousiast zijn, laat het rusten. Het paar weet nu dat het
dat een sterilisatie eventueel mogelijk was
kan, aan haar nu verder het initiatief. Leg wel uit, dat ze
bij een keizersnede, het werd een vaginale
dat initiatief niet moet uitstellen tot het laatste moment.
bevalling. Onverwachts werd ik weer zwan-
Betrek de partner zo mogelijk in de discussie. Let op dat
ger en heb toen gelijk aangegeven dat ik
hij geen druk uitoefent, omdat hij dan mooi zonder
graag een sterilisatie wilde bij een eventuele
vasectomie wegkomt. Documenteer haar beslissing, dan
SC. Het werd een keizersnede dus ben ik nu
kan de operateur een SBS niet redelijkerwijs weigeren
gesteriliseerd, (volgens mijn oudste zoon
wegens ‘counselen onder stress’ of ‘impulsbeslissing’.
omdat onze boot anders te klein werd).
Goede afspraken in het VSV om teleurstellingen bij
Uitkomst van de studie is dus voor mij zeker
cliënten te voorkomen zijn nodig. Het komt misschien
niet verrassend. Ik denk dat het heel goed is
nog eens tot een proefproces als een gynaecoloog een
dat vrouwen geïnformeerd worden. Ik had
goed overwogen en gedocumenteerde wens negeert.
er zelf anders niet aan gedacht. Ons gezin is
Aanpassing van uw software zodat u gestimuleerd wordt
compleet en deze mogelijkheid was voor ons
het SBS onderwerp aan te snijden helpt: ook om te tonen
dus echt een uitkomst. (Ik heb ook zo’n kerel
dat de discussie niet persoonlijk bedoeld is. Evenmin als
die zei: “ik ben nu aan de beurt, ik zal wel
wanneer u roken, alcoholgebruik en HIV of syfilistest
een afspraak maken voor een sterilisatie”,
afvinkt. Bij folderherdruk verdient SBS een alinea.
maar het uiteindelijk toch niet doet). Hopelijk wordt het standaard dat de gynaecoloog een
Conclusie
vrouw informeert over de mogelijkheid. Met
Tactvol ‘stel-dat-u-een-sectio-nodig-heeft counselen’ over
vriendelijke groet N.N.”
de SBS-optie lijkt verstandig en ethisch, vinden ook het ethisch comité van de FIGO en een grote meerderheid van de ervaringsdeskundigen. Er zullen wat meer
Referenties
spijtoptanten zijn, maar veel minder onbedoelde
$ICKENS " &EMALE #ONTRACEPTIVE 3TERILIZATION )NTERNATIONAL &EDERATION OF
zwangerschappen en een flinke kostenbesparing. De
'YNECOLOGY AND /BSTETRICS &)'/ #OMMITTEE FOR THE %THICAL !SPECTS OF (UMAN 2EPRO
Hoogeveenstudie behoeft herhaling in de Randstad.
DUCTION AND 7OMENS (EALTH )NT * OF 'YN /BS &INER ," :OLNA -2 5NINTENDED PREGNANCY IN THE 5NITED 3TATES INCIDENCE
Schrijver dezes assisteert graag. Het is dan een goed idee
AND DISPARITIES #ONTRACEPTION
om het hele verhaal van de studie (gratis online) nog eens
'ODLEE & %DITORS #HOICE #OST IS AN ETHICAL ISSUE "-* D
door te lezen, inclusief de enquêteformulieren, ook in het
/LIGBO . 2EVICKY 6 5DEH 2 0OMEROY TECHNIQUE OR &ILSHIE CLIPS FOR POSTPARTUM
Nederlands aan te klikken. Q
STERILISATION 2ETROSPECTIVE STUDY ON COMPARISON BETWEEN 0OMEROY PROCEDURE AND &ILSHIE CLIPS FOR A TUBALOCCLUSION AT THE TIME OF #AESAREAN SECTION !RCH 'YNECOL /BSTET 5. 7ORLD #ONTRACEPTIVE 5SE HTTPWWWUNORGESAPOPULATIONPUBLICATIONS CONTRACEPTIVEWALLCHART?FRONTPDF 3MITH ! ,YONS ! &ERRIS * 2ICHTERS * 0ITTS - 3HELLEY * !RE SEXUAL PROBLEMS MORE COMMON IN WOMEN WHO HAVE HAD A TUBAL LIGATION ! POPULATION BASED STUDY OF !USTRALIAN WOMEN "*/' 4RUSSELL * #ONTRACEPTIVE FAILURE IN THE 5NITED 3TATES #ONTRACEPTION 6ERKUYL $!! )NTENTION TO TREAT STUDIES CRUCIAL FOR CONTRACEPTION RESEARCH #ONTRACEPTION 6ERKUYL $!! VAN 'OOR '- (ANSSEN -* -IEDEMA -4 +OPPE - 4HE 2IGHT TO )NFORMED #HOICE ! STUDY AND OPINION POLL OF WOMEN WHO WERE OR WERE NOT GIVEN THE OPTION OF A STERILISATION WITH THEIR #AESAREAN 3ECTION 0,O3 /.%E DOIJOURNALPONE HTTPWWWPLOSONEORGARTICLE INFO!DOI&&JOURNALPONE 6ERKUYL $!! /NBEDOELDE ZWANGERSCHAPPEN GEEN KLEIN PROBLEEMPJE 4IJD SCHRIFT VOOR 3EKSUOLOGIE
20
4V6 APRIL s +./6
7%4%.3#(!0
'EPLANDE THUISBEVALLING VERGELEKEN MET GEPLANDE ZIEKENHUISBEVALLING
2EFERAAT
0ERINATALE STERFTE BIJ LAAG RISICO ZWANGEREN IN .EDERLAND Suze Jans en Relinde van der Stouwe
In november 2011 publiceerden van der Kooy en collega’s een cohortstudie in Obstetrics & Gynecology naar vroeg neonatale sterfte bij geplande thuisbevalling ten opzichte van geplande ziekenhuisbevalling. [van der Kooij et al, 2011]. Vrij spoedig volgde kritiek op het artikel; de opleiding Verloskunde in Maastricht organiseerde een discussie met de auteurs over de methodologie van de studie. Hieronder volgt een bespreking van zowel het artikel als de kritiek.
incompleet waren (256). De overgebleven 679.952 vrouwen werden ingedeeld naar geplande plaats van bevalling: thuis, ziekenhuis of onbekend. De groep ‘onbekend’ wordt door de onderzoekers aangeduid als degenen waarbij de plek van bevalling onduidelijk was, wat volgens hen kan duiden op onverschilligheid van de vrouw of verlate of vertraagde prenatale zorg. Primaire uitkomstmaten waren intrapartum en vroeg neonatale sterfte ingedeeld in de volgende drie groepen: intrapartum sterfte, neonatale sterfte van tot 24 uur postpartum en neonatale sterfte vanaf een tot zeven dagen postpartum. Als risicofactoren werden meegenomen:
Het doel van de studie was het vergelijken van intrapartum
pariteit, etniciteit en lage sociaal-economische factoren
en vroeg neonatale sterfte bij een geplande thuisbevalling
gebaseerd op postcode.
ten opzichte van een geplande ziekenhuis bevalling onder
De onderzoekers definieerden tevens de vier volgens hen
leiding van een eerstelijns verloskundige. De auteurs
grootste risicofactoren die in 85% van de gevallen voor-
gingen er van uit (hypothese) dat al hoewel er over het
afgaan aan sterfte, de zogenaamde BIG 4: Congenitale
algemeen geen verschil lijkt te bestaan tussen de
afwijkingen, groeivertraging (geboortegewicht < p10),
uitkomsten bij een thuisbevalling in vergelijking met een
prematuriteit ( < 37 zwangerschapsweken) en lage
ziekenhuisbevalling, voor bepaalde risicogroepen het
apgarscore (< 7 na 5 minuten). Omdat gedetailleerde
ziekenhuis toch veiliger is vanwege de beschikbare
risicoinformatie niet uit de PRN data te halen is, zijn de
expertise en de direct beschikbare faciliteiten. Hun conclusie
BIG 4 in de studie gebruikt als risicoindicatoren. De
is dat de thuisbevalling niet geassocieerd is met toe-
aanwezigheid van een van de factoren uit de BIG 4 in een
genomen intrapartum en vroeg neonatale sterfte maar
van de drie groepen vrouwen (thuis/ziekenhuis/onbekend)
dat in bepaalde subgroepen een toegenomen risico niet
geeft het risicoprofiel aan: de zogenaamde ’BIG 4 casemix‘.
kan worden uitgesloten.
De onderzoekers voerden zowel een per protocolanalyse uit, als een intention-to treat-analyse (zie kader). Omdat
Methode
de studie geen randomised control trial (RCT) was, maar
Via de database van de Stichting Perinatale Registratie
een retrospectieve cohort studie, werd het per-protocol-
Nederland (PRN) werd informatie verzameld over de
analyse principe nagebootst door middel van een
perinatale uitkomsten van 693.952 laagrisico zwangeren
‘perfect-guideline-approach’ (PGA). De intention-to-treat-
tijdens de periode 2000-2007. Het betrof alle vrouwen
analyse wordt in deze studie door de onderzoekers
die bij aanvang van de baring onder begeleiding van de
aangeduid met een zogenaamde ’natuurlijke benadering‘
eerstelijns verloskundige stonden. Uit deze onderzoeks-
(NB) waarbij bijvoorbeeld een vroeggeboorte wordt
groep werden vervolgens vrouwen geëxcludeerd met een
meegerekend in de thuisgroep omdat deze vrouw bij aan-
medium-risk (13.384) en vrouwen waarvan de data
vang van de baring (het moment van verwijzen) nog onder controle is van de eerstelijns verloskundige.
Suze Jans en Relinde van der Stouwe zijn beiden redacteur van
Non-compliantie werd gedefinieerd als het aanwezig zijn
het TvV
van een van de volgende risicofactoren bij de start van de 4V6 APRIL s +./6
21
7%4%.3#(!0 baring: zwangerschapsduur < 37 weken of > 42 weken,
Intrapartum en vroeg neonatal sterfte was 1,62% in de
> 24 uur gebroken vliezen, en IUVD ontdekt bij aanvang
NB groep en 0,91% in PGA. De zogenaamde BIG 4 waren
van baring. Groeiachterstand en aangeboren afwijkingen
in 72,1% van de sterfgevallen in de NB groep aanwezig
bij geboorte werden niet als non-compliantie gerekend,
en in 52,6% van de sterftegevallen in de PGA-groep.
omdat deze condities volgens de huidige richtlijnen niet
In de NB-groep was het sterfterisico lager voor vrouwen
altijd op te sporen zijn. Zo komen de onderzoekers tot
met een geplande thuisbevalling dan voor vrouwen met
twee groepen van verschillende omvang: 679.952 vrouwen
een geplande ziekenhuisbevalling: RR 0.8 (95% CI
in de NB groep en 602.331 vrouwen in de PGA-groep,
0.71-0.91). De vervolganalyse (een geneste multiple
dat is de NB groep minus premature en serotiene
logistische regressie analyse) waarbij gecorrigeerd wordt
zwangeren, langdurige gebroken vliezen en IUVD, de
op maternale risicofactoren en de Big 4 case mix, laat
zogenoemde non-compliantie groep.
zien dat de geplande plaats van bevalling geen effect had
Tenslotte zetten de onderzoekers het sterfterisico in de
op de uitkomsten.
geplande thuisbevallinggroep en de ziekenhuisgroep in
Dezelfde analyse in de PGA-groep toont geen (significant)
een mortaliteitsindex (mortaliteit / BIG 4). De mortaliteits-
verschil in sterfterisico tussen de groep geplande thuis en
index wordt door de auteurs gebruikt als een nieuwe
ziekenhuisbevalling. In de groep waarbij de voorgenomen
methode of nieuw inzicht om voor casemix te corrigeren.
plaats onbekend is, ligt het sterfterisico wel lager dan in
Hiervoor is het sterfterisico in respectievelijk de geplande
de groep die een ziekenhuisbevalling wenst: RR 0.54
thuis en de geplande ziekenhuisgroep gedeeld door de
(95% CI 0.35-0.81). In de vervolganalyse blijft dit verschil
prevalentie van BIG 4 in de betreffende groep. Vervolgens
bestaan : RR 0.57 (95% CI: 0.37-0.86) voor wat betreft
zijn deze gecorrigeerde sterfterisico’s op elkaar gedeeld.
de groep vrouwen waarvan de gewenste plaats onbekend is versus de geplande ziekenhuisbevalling. Figuur 1 laat
Uitkomsten
de voor de BIG 4 gecorrigeerde mortaliteitsindex zien: op
In zowel de PGA als de NB was het percentage geplande
de linker y-as bevinden zich de ruwe mortaliteitcijfers
thuisbevallingen min of meer gelijk, namelijk 60%. De
voor de geplande thuis- en geplande ziekenhuisgroepen;
vrouwen, die hun bevalling thuis hadden gepland, waren
Ieder puntje in het figuur beschrijft het sterfterisico nadat
vaker ouder dan 25 jaar, multipara, van Nederlandse
de groep die op de x-as staat, is geëxcludeerd. Het sterfte-
afkomst en woonden vaker in de zogenaamde betere
cijfer van de geplande thuisbevallinggroep is aanvankelijk
(postcode)wijken in vergelijking met de vrouwen die hun
gunstiger: 0.18% versus 0.22% bij de geplande zieken-
bevalling in het ziekenhuis hadden gepland of die daar
huisbevalling. Na exclusie van medium risk, foetale sterfte
nog geen beslissing over hadden genomen. In de groep
en zwangerschapsduur minder dan 36 weken, zijn de
van de gewenste thuisbevalling kwam minder vaak een
cijfers in beide groepen min of meer gelijk.
van de BIG 4 condities voor.
Op de rechter y-as bevindt zich de voor de BIG 4 gecor-
Figuur 1. De voor de BIG 4 aangepaste mortaliteitsindex
22
4V6 APRIL s +./6
7%4%.3#(!0 rigeerde mortaliteitsindex. Vanaf het moment dat
Uitleg statistische begrippen
bevallingen vóór 36 weken zijn verwijderd is deze gecorrigeerde mortaliteitsindex circa 20% hoger voor de
!NALYSE VOLGENS EEN )NTENTION TO TREAT )44
geplande thuisbevalling groep.
%EN WIJZE VAN HET ANALYSEREN VAN DATA WAARBIJ DE geïncludeerde deelnemers worden geanalyseerd in
Discussie
DE GROEP WAARIN ZE ZIJN INGEDEELD $IT BETEKENT DAT
De gepubliceerde studie zorgde voor veel discussie. Kort
IEDEREEN DIE AAN EEN GROEP IS TOEGEWEZEN WORDT
na het verschijnen van de resultaten reageerden een aantal
BETROKKEN IN DE ANALYSE ONGEACHT OF ZIJ DE TOEGE-
onderzoekers hierop met een brief aan de redactie van
WEZEN BEHANDELING GEVOLGD OF VOLTOOID HEBBEN OF
Obstetrics & Gynecology. De resultaten van de studie en
NIET /P DEZE WIJZE WORDT GEANALYSEERD WAT HET
de kritiek worden hier kort besproken.
beleid of de behandeling in de praktijk waard is.
De onderzoekers lijken een paar essentiële denkfouten te
Dit is vooral van belang bij gerandomiseerde trials
hebben gemaakt. Zo gaan zij ervan uit dat de groep
OMDAT DEZE METHODE HET STRENGST IS EN HET MEEST
‘onbekend’ onverschillige vrouwen zijn of vrouwen die
objectief: er wordt namelijk alleen rekening gehou-
inadequate zorg hebben ontvangen. Hiermee gaan zij
den met de randomisatie en niet met allerlei andere
voorbij aan het feit dat veel verloskundigen de plaats van
bijkomende factoren achteraf. Hierdoor blijft de
bevalling met opzet openhouden om op deze manier
RANDOMISATIE ZUIVER
vrouwen niet in een vroeg stadium te dwingen tot het maken van een keuze. Het is overigens wel opvallend dat
Nadelen van ITT:
de cijfers er voor deze groep het beste uitkomen.
"IJ )44 WORDEN UITKOMSTEN TOEGEWEZEN OOK AAN DIE
Daarbij stellen de onderzoekers ook dat de voorgenomen
mensen waarbij is afgeweken van de behandeling;
plaats van bevalling vaak samenvalt met de werkelijke
ZIJ BLIJVEN IMMERS IN DE ANALYSE (IERDOOR WORDEN DE
plaats van bevallen. Dat is niet zo: ruim eenderde van de
effecten verdund. Met andere woorden; het waar-
eerstelijns zwangeren wordt reeds tijdens de zwanger-
GENOMEN EFFECT ZAL MINDER GROOT ZIJN DAN IN PRIN-
schap verwezen. Bovendien merken onderzoekers van het
cipe mogelijk is.
AMC op dat de auteurs het feit negeren dat vrouwen hun bevalling niet kunnen plannen in de preterme periode;
0ER PROTOCOL ANALYSE 00!
dat wil zeggen vóór 37 weken zwangerschap [Mol, 2012].
Bij een per protocol analyse sluit men bij het analy-
Met andere woorden: dit zijn cliënten die niet aan de
seren alle personen uit die niet strikt beantwoorden
inclusiecriteria voldoen en om die reden eigenlijk
AAN DE CRITERIA DIE ZIJN VASTGELEGD IN HET PROTOCOL
helemaal niet zouden mogen worden meegeteld.
Met andere woorden; de resultaten worden bekeken
Ook een groep verloskundig onderzoekers onderstrepen
volgens de behandeling die daadwerkelijk is gegeven
dit: In de NB- groep zitten vrouwen die niet bestemd zijn
of het beleid dat daadwerkelijk is gevolgd.
voor eerstelijns zorg. De bevalling mag dan wel thuis
Dat betekent dat de analyse niet volgens de
starten maar is niet hier, noch poliklinisch gepland.
randomisatieprocedure is verlopen. In feite gelden
De onderzoekers halen tevens begrippen door elkaar. Ze
de uitkomsten alleen in een omgeving waarin het
hebben het over laagrisico en stellen dat gelijk aan onder
voorgestelde beleid perfect wordt gevolgd.
controle zijn van de eerste lijn. Als een vrouw een sectio in de anamnese heeft, dan is zij geen laag risico, maar is
-ULTIVARIABELE ,OGISTISCHE 2EGRESSIE !NALYSE
zij wel - volgens de geaccepteerde richtlijnen - tot 36
Bij een multivariabele regressie worden er meer-
weken onder zorg van de eerste lijn. Echter, als deze
dere voorspellers tegelijkertijd gerelateerd aan de
vrouw bij 34 weken prematuur gaat bevallen, behoort zij
uitkomstmaat. Vaak wordt een multivariabel
volgens de onderzoekers wel tot de BIG 4 en wordt zij
regressiemodel gebruikt om te corrigeren voor
bovendien in de NB groep gewoon meegeteld.
MOGELIJKE CONFOUNDERS "IJ DEZE STATISTISCH TOETS
Wat verder moet worden opgemerkt is het feit dat de
wordt het effect van een variabele op de uitkomst
PRN cijfers die zijn gebruikt, van vóór 2007 zijn; dat
gecorrigeerd voor de invloed van andere variabelen
wil zeggen van vóór de landelijke invoering van het
VERSTORENDE FACTOREN OF CONFOUNDERS )N EEN
structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) bij 20 weken.
geneste regressie analyse wordt de analyse herhaald
In het hierboven beschreven onderzoek is de aanwezig-
met een deel van de variabelen.
heid van congenitale afwijkingen geregistreerd. Wat de auteurs niet laten zien (omdat dit niet voortkomt uit de cijfers van PRN), is of deze afwijkingen voor de start van de bevalling bekend waren. Indien tijdens de zwanger4V6 APRIL s +./6
23
7%4%.3#(!0 schap een congenitale afwijking wordt ontdekt zal de geplande plaats van bevalling in de meeste gevallen veranderen [Mol, 2012]. De onderzoekers van het AMC
I.v.m. uitbreiding van onze maatschap zoeken wij een nieuwe collega
hebben ook commentaar op de samenstelling van de BIG 4. De lage Apgarscore hoort niet thuis in de casemix, ofwel de BIG 4; de Apgarscore is namelijk een uitkomst en geen risicofactor. Tot slot de mortaliteitsindex. Deze wordt gebruikt als een andere methode om te corrigeren voor het verschil in BIG 4 casemix. De index wordt samengesteld door de ruwe mortaliteitscijfers te delen door de prevalentie van de Big 4 en vervolgens deze gecorrigeerde cijfers in de geplande thuis en ziekenhuisgroep op elkaar te delen. Dit is niet de manier waarop normaal gesproken voor verstorende variabelen (confounders) wordt gecorrigeerd. Een verstorende variabele heeft invloed op de prevalentie van een bepaalde risicofactor (in dit geval de BIG 4) en op de uitkomst (in dit geval sterfte) in de vergeleken groepen. Door te corrigeren wordt het effect dat het verschil in
Profiel praktijk: -
Haagse stadspraktijk met gemêleerde cliëntenpopulatie werkgebied Centrum, Benoorden- en Bezuidenhout +/- 300 zorgeenheden geautomatiseerd met Onatal praktijkassistente eigen praktijkpand wekelijks intercollegiaal overleg fysiologische visie op zwangerschap en geboorte
Wij zoeken een collega -
met engagement en hart voor de fysiologische verloskunde die collegiaal is die bereid is fulltime te werken met registratie in het BIG- en Kwaliteitsregister
prevalentie van de risicofactor in beide groepen heeft op
Voor meer informatie kijk op www.mundo-vroedvrouwen.nl
de uitkomst weg genomen. In de voor de BIG 4 gecor-
Reacties:
[email protected]
rigeerde mortaliteitsindex delen de auteurs alleen het sterftecijfer in iedere groep door de prevalentie van de BIG 4 en houden ze geen rekening met de mate van het
Of bel ons: 070-3468288 Christine Eckert Michelle Beijerinck 06-11154189 06-22240433
Sylke Keizer 06-39568740
effect dat BIG 4 heeft op sterfte. Om dat wel te doen moet een multivariabele logistische regressie analyse worden uitgevoerd. Dit hebben de auteurs ook gedaan: de gecorrigeerde sterftecijfers laten in geen van beide modellen (zowel in de NB- als de PGA-groep) een verschil in sterfte zien. In feite toont de studie van van der Kooij eenzelfde beeld als een eerdere Nederlandse studie [de Jonge et al, 2009] waarbij er geen verschil is in neonatale sterfte tussen de groep thuisbevallingen en de groep geplande poliklinische bevallingen bij laagrisico zwangeren. Q
Referenties DE *ONGE ! VAN DER 'OES "9 2AVELLI !# !MELINK 6ERBURG -0 -OL "7 .IJHUIS *' ET AL 0ERINATAL MORTALITY AND MORBIDITY IN A NATIONWIDE COHORT OF LOW RISK PLANNED HOME AND HOSPITAL BIRTHS "*/' n -OL "7* 2AVELLI !# VAN DER 'OES "9 ,ETTER TO THE EDITOR /BSTET 'YNECOL FEB /FFERHAUS 0 2IJNDERS - DE *ONGE ! DE -IRANDA % ,ETTER TO THE EDITOR /BSTET 'YNECOL FEB VAN DER +OOY * 0OERAN * DE 'RAAF *0 "IRNIE % $ENKTAS¬ 3 3TEEGERS %! "ONSEL '* 0LANNED HOME COMPARED WITH PLANNED HOSPITAL BIRTHS IN THE .ETHERLANDS INTRAPARTUM AND EARLY NEONATAL DEATH IN LOW RISK PREGNANCIES
Wij zoeken een nieuwe maat! Verloskundigenpraktijk Ridderhof is een stads-platteland praktijk in Oss. Wegens vertrek van een van ons zijn wij op zoek naar een nieuwe maat per 1 januari 2013 voor 25% praktijkaandeel. Een maat die echoscopist is, flexibel, betrouwbaar en enthousiast. Iemand die ondernemen en innoveren ziet als kans in plaats van bedreiging. Wij bieden: - Ongeveer 340 zorgeenheden per jaar - Een eigen pand met 2 praktijkassistentes - Geautomatiseerd met Onatal - Eigen echoapparatuur - Goede samenwerking met 1e lijn, 2e lijn, echocentrum en kring
/BSTET 'YNECOL .OV
Voor meer informatie kijk op onze website of neem contact op via e-mail. Interesse? Stuur of mail je sollicitatiebrief met CV voor 1 mei 2012 naar: Verloskundigenpraktijk Ridderhof t.a.v. Danielle van der Velden Ridderhof 65, 5341 HS Oss
[email protected] 24
4V6 APRIL s +./6
Nieuwsbrief / april 2012 / Jaargang 8
Verwachtingen van aanstaande ouders over verdeling zorgtaken Biehle SN, Mickelson KD. First-time parents' expectations about the division of childcare and play. J Fam Psychol 2012;26:36-45
Deze Amerikaanse studie onderzocht hoe ouders reageren als hun verwachtingen niet worden waargemaakt over de taakverdeling bij het aankomend ouderschap. De 104 paren (man en vrouw apart) beantwoordden tussen 24 en 32 weken zwangerschap en één en vier maanden postpartum, online en telefonisch enquêtevragen. Eén en vier maanden postpartum werden prenatale verwachtingen met de werkelijke taakverdeling vergeleken. Ook vergeleek men de invloeden van de werkelijke taakverdeling en van niet waargemaakte verwachtingen op tevredenheid over de partnerrelatie en depressie.
Zowel vaders als moeders hadden tijdens de zwangerschap onrealistische verwachtingen van de taakverdeling tijdens het ouderschap. Vaders deden minder dan moeders verwachtten en moeders deden meer dan vaders verwachtten. De ouders werden meer beïnvloed door niet waargemaakte verwachtingen dan door de werkelijke taakverdeling. Op moeders hadden niet waargemaakte verwachtingen een negatieve invloed, maar op vaders hadden niet waargemaakte verwachtingen rond zorg juist een positief effect. Met een uitzondering: als een moeder meer speelde met het kind dan de vader verwachtte, verminderde dit zijn
tevredenheid met de relatie. Dit patroon deed zich ook vier maanden postpartum voor. De onderzoekers vinden het belangrijk om onderscheid te maken tussen verwachtingen van vaders en verwachtingen van moeders, en tussen zorg (zoals verschonen, voeden, geruststellen) en spel. Zij hopen dat hun bevindingen bijdragen aan een realistische voorbereiding van ouders op het aanstaand ouderschap door verloskundige zorgverleners.
Gezonde start voor kinderen: ervaringen van jonge ouders Edvardsson K, Ivarsson A, Eurenius E et al. Giving offspring a healthy start: parents' experiences of health promotion and lifestyle change during pregnancy and early parenthood. BMC Public health 2011;11:936
In Noord-Zweden loopt sinds 2005 Salut, een gezondheidsbevorderend programma in prenatale en jeugdzorg voor ouder en kind vanaf conceptie tot achttien jaar. In 2010 werden twaalf deelnemende ouderparen met een kind van achttien maanden geïnterviewd (man en vrouw apart) over hun ervaringen met gezondheidsbevordering en leefstijlverandering tijdens zwangerschap en ouderschap. Volgens de ouders pasten ze hun leefstijl vooral aan om de foetus te beschermen, en om hun kind een gezonde omgeving te bieden. Mannen en vrouwen vonden zelf dat zij zeer openstonden voor boodschappen over leefstijlinvloeden op de foetus en noemden risico’s van tabak, alcohol, besmetting door voeding. Echter, de gezondheidsvoorlichting leek hen niet te stimuleren
tot leefstijlverandering ter verbetering van hun eigen gezondheid. De ouders hadden veel vertrouwen in de zorgverleners, maar voelden enige weerstand tegen “preken” of te sturende voorlichting over gezond leven. Ook voelden de ouders te weinig betrokkenheid van de zorgverleners bij de mannen in de prenatale en jeugdzorg. De onderzoekers concludeerden dat, hoewel de ouders openstonden voor gezondheidsbevordering, zij vooral leefstijlrisico’s voor de foetus noemden die niet overeen komen met de belangrijkste zorgen van de publieke gezondheidszorg, zoals overgewicht en obesitas. Gezondheidsbevordering zou meer aandacht moeten besteden aan de mannen en aan leefstijlverandering van beide ouders om hun eigen gezondheid te verbeteren.
25
www.kennispoortverloskunde.nl
Sfincter leasies: daarna een sectio? Baghestan E, Irgens LM, Børdahl PE et al. Risk of recurrence and subsequent delivery after obstetric anal sphincter injuries.
Bij vaginale partus treedt er bij 1-10% van de vrouwen schade van de anale sfincter op (Obsteric anal sphincter injuries: OASIS). Complicaties die beschreven werden zijn pijn, dyspareunie en urine- en feaces incontinentie. In Noorwegen werd een studie gedaan naar het opnieuw optreden van een sfincterruptuur na een tweede of derde bevalling. Uit het Medical Birth Register werden 828.864 moeders geïncludeerd (1967-2004) die bevallen waren van een kind in hoofdligging dat ≥ 500 gram woog. Sectio’s werden geëxcludeerd. Bij de eerste partus kreeg 2,8% een OASIS: een derde of vierde graads ruptuur. Confounders: jaar van bevallen, kunstverlossing, geboortegewicht en ziekenhuis. Het herhaalrisico na één keer OASIS was 4,2% en na twee keer OASIS 10,6% in vergelijking met vrouwen zonder OASIS. Positief geassocieerd met het herhaald optreden van OASIS waren: instrumentele geboorte, een geboortegewicht van > 3.500 gram en een ziekenhuis met > 3.000 bevallingen per jaar. Er waren geen significante verschillen in opnieuw zwanger worden na een OASIS (66,7 % in vergelijking met vrouwen zonder OASIS (76,9%). Van vrouwen die één keer een OASIS hadden, beviel 7,2 % per sectio bij de tweede bevalling en 8% bij de derde bevalling (zie figuur). Na zowel een OASIS bij de tweede als derde bevalling was het geplande sectiopercentage ruim dertien keer zo hoog dan bij vrouwen zonder OASIS (OR:13.4; 9.1-19.7).
First delivery 828 864 mothers
Vaginal delivery 755 921 (91.2%)
OASIS 21 692 (2.8%)
Caesarean delivery 72 943 (8.8%)
Second delivery 624 939 (75.0%) mothers continued to second delivery Vaginal delivery 580 155 (92.8%)
OASIS 6503 (1.1%)
Caesarean delivery 44 784 (7.2%)
Third delivery 242 179 (29.2%) mothers continued to third delivery Vaginal delivery 222 690 (92.0%)
OASIS 1506 (0.7%)
Caesarean delivery 19 489 (8.0%)
Study population according to mode of delivery and history of obstetric anal sphincter injuries (OASIS) in the first, second and third delivery.
Bron: BJOG 2012;119:62-69
Wat is erger: overgewicht of roken? Djelantik A, Kunst A, Wal vd M et al. Contribution of overweight and obesity to the occurrence of adverse pregnancy outcomes in a multiethnic cohort: population attributive fractions for Amsterdam. BJOG 2011; 13 December 2011
Het aantal mensen in Nederland met overgewicht of obesitas stijgt met als resultaat een toename van risico’s voor moeder en kind in de zwangerschap. De ABCD-studie in Amsterdam includeerde 7.871 zwangeren met een zwangerschapsduur van meer dan 24 weken (eenling) in een studie met als doel om het effect te
26
bepalen van overgewicht of obesitas vóór de zwangerschap op zwangerschapsuitkomsten. Er werd gekeken naar het verschil in effect tussen etnische groepen en ook naar het verschil in effect op de zwangerschapsuitkomst tussen roken en obesitas/overgewicht. Uitkomstmaten waren SGA, LGA kinderen, vroeggeboorte (<37 weken) en extreme vroeggeboorte (<32 weken). Er werd rekening gehouden met pariteit, leeftijd moeder, opleidingsniveau en roken. De prevalentie van overgewicht was 17,3% en van obesitas 6,3%. Beiden kwamen meer voor bij Turkse, Marokaanse en Afrikaanse vrouwen. De populatie attributieve fracties (PAF) voor overgewicht of obesitas waren voor
SGA: - 4,9%, voor LGA 15,3 %, voor prematuriteit 6,6% en voor extreme prematuriteit 22%. Dit betekent dat er in Amsterdam elk jaar 47 SGA kinderen minder en 126 LGA kinderen, 35 prematuren en 29 extreem prematuren extra geboren worden. PAF’s ten gevolge van overgewicht/ obesitas versus roken zagen er als volgt uit: voor SGA: -4,9% versus 6,2%; voor LGA: 15,3% versus -3,9%; voor prematuriteit: 6,6% versus 5,5% en voor extreme prematuriteit 22% versus 10,6%. Overgewicht en obesitas leveren een belangrijke bijdrage, vaak meer dan roken, aan het optreden van slechte zwangerschapsuitkomsten in Amsterdam.
www.kennispoortverloskunde.nl
Uitwendige versie en tocolyse: een update Cluver C, Hofmeyr GJ, Gyte ML et al. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No: CD000184
Stuitligging à terme gaat gepaard met verhoogd risico voor moeder en kind op een gecompliceerde vaginale baring ofwel een sectio. Door een uitwendige versie uit te voeren wordt de kans op stuitligging bij de geboorte verkleind. In deze Cochrane review werd gekeken naar de effecten van de volgende interventies bij de externe versie: tocolyse, akoestische prikkeling, plaatselijke verdoving, transabdominale amnioinfusie en sedatie. De review is een update met tien nieuwe trials ten opzichte van 2009. Daarmee is het aantal geïncludeerde studies op 25 gekomen (n=2.548). Belangrijkste uitkomst is de effectiviteit van tocolyse, vooral met betamimetica. Er werd een toename van hoofdligging bij de geboorte gevonden in acht studies (n= 993, RR: 1.38; 1.03-1.85) en een afname van sectio’s (RR: 0.82;0.71-0.94, acht studies, n=1.177). Er was te weinig informatie om uitspraken te doen over nadelige effecten van de tocolyse, maar in drie studies (n=467) werd geen verschil in foetale bradycardie gevonden (RR: 0.95; 0.48-1.89). Het effect van tocolyse verschilde niet tussen nulli- en multipara. Een combinatie van tocolyse met plaatselijke verdoving liet een significante toename van geslaagde versies zien ten opzichte van alleen tocolyse, maar geen verschil in hoofdligging bij geboorte en sectio’s. De overige interventies bleken in deze review niet effectief. De auteurs bevelen op basis van de resultaten uitwendige versie onder tocolyse aan, met betamimetica. Verder onderzoek naar routinematig of selectief gebruik van tocolyse is nodig.
Ontspanning en pijnmanagement Smith CA, Levett KM, Collins CT et al. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;12:CD009514
Veel vrouwen zoeken naar manieren om tijdens de bevalling met pijn om te gaan. In deze Cochrane review werd het effect onderzocht van ontspanningstechnieken, te weten geleide visualisatie, spierontspanning, ademhalingstechnieken, yoga en meditatie. Geïncludeerd werden elf studies (n=1.374) waarin ontspanningstechnieken vergeleken werden met standaardzorg, geen behandeling,
heid over verlichting van de pijn (RR: 8.0; 1.10-58.19, één studie, n=40) en minder kunstverlossingen (RR: 0.07; 0.01-0.50, twee studies, n=86). In studies waarbij het effect van yoga was onderzocht werd bovendien een hogere tevredenheid over de bevalling gevonden (MD: 6.34; 0.26-12.42, één studie n=66) en een kortere ontsluitingsduur (MD: -139.91; -243.72 tot -138.96, één studie,
andere niet farmacologische behandeling of placebo. Gebruik van ontspanningstechnieken werd geassocieerd met een lagere pijnintensiteit in de latente fase (Mean Difference-MD: -1.25; -1.97 tot -0.53, één studie, n=40), lagere pijnintensiteit in de actieve fase (MD -2.48: -3.13 tot 0.83, twee studies, n=74), hogere tevreden-
n=83). De voorzichtige conclusie van de auteurs is dat ontspanningstechnieken en yoga een rol kunnen spelen bij verlichting van pijn en afname van kunstverlossingen. In afzonderlijke studies zijn hiervoor aanwijzingen, maar tussen de studies is verschil in toepassing van de technieken.
27
www.kennispoortverloskunde.nl
Programma met dieet en lichaamsbeweging vermindert overmatige gewichtstoename in zwangerschap Hui A, Back L, Ludwig S et al. Lifestyle intervention on diet and exercise reduced excessive gestational weight gain in pregnant women under a randomised controlled trial. BJOG 2012;119:70-77
Obesitas bij zwangeren en excesieve gewichtstoename tijdens de zwangerschap vormen een groeiend probleem met negatieve effecten op de zwangerschapsuitkomsten. Eerdere studies naar effecten van leefstijl interventies zijn niet eenduidig. Een Canadees gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onderzocht het effect van een recent ontwikkeld gepersonaliseerd programma met dieet- en lichaamsbeweging in de eerstelijn. Vrouwen zonder diabetes werden geïncludeerd voor de 26e week zwangerschap. De onderzoekers geven geen informatie over pariteit. De interventiegroep omvatte 112 zwangere vrouwen. De controle groep (n= 112) deed niet mee aan het programma, maar ontving wel
informatie over lichaamsbeweging en voeding. Alle deelnemers vulden een gevalideerde vragenlijst in over hun fysieke activiteiten en hielden gedurende drie dagen een verslag bij over hun eetpatroon. Daarbij hielden de deelnemers in de interventiegroep aanvullend nog dagelijks een logboek bij en hadden zij een consult bij de diëtiste. Het programma leidde tot een significante toename in lichaamsbeweging in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep, maar had geen significante effecten op de termijn waarop het kind werd geboren, geboortegewicht, prevalentie van macrosomie of toename in lichaamsgewicht van de zwangeren.
Overmatige gewichtstoename (buitenproportionele gewichtstoename volgens definitie Institute of Medicine) tijdens de zwangerschap kwam wel significant minder vaak voor in de interventiegroep dan in de controlegroep. De onderzoekers concluderen dat deze leefstijlinterventie zorgde voor een gezondere levensstijl en verminderde kans op overmatige gewichtstoename in de zwangerschap. In hoeverre dit invloed heeft op overige zwangerschapsuitkomsten naast geboortegewicht, werd niet onderzocht. De langere termijn effecten moeten nog worden onderzocht.
Warme kompressen helpen perineumletsel voorkomen Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M et al. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD006672
Bij de meeste vaginale baringen komt enige vorm van perineum letsel voor. Dit kan zowel spontaan letsel zijn in de vorm van een ruptuur, als chirurgisch letsel ten gevolgen van een episiotomie. Perineum letsel is geassocieerd met zowel korte als lange termijn morbiditeit, waarbij vooral letsel aan de anale sphincter voor problemen zorgt. Verloskundige hulpverleners gebruiken perineum massage; warme kompressen en andere technieken om letsel tijdens de baring te voorkomen. Deze nieuwe Cochrane systematic review onderzocht de effectiviteit van de diverse technieken ter voorkoming van perineum letsel tijdens de baring. De onderzoekers includeerden acht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd in ziekenhuizen in zes verschillende landen. De onderzoekspopulatie bestond uit 11.651 vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap, waarbij een vaginale baring werd verwacht. 28
Het effect van warme kompressen op het voorkomen van derde en vierde graads rupturen was significant (RR: 0.48; 0.28-0.84). Perineum massage in vergelijking met ‘hands off’ (geen handen op perineum ter ondersteuning) liet eveneens een significant effect zien op het voorkomen van derde en vierde graads letsel (RR: 0.52; 0.29-0.94). Er was geen verschil in effect tussen ‘hands off’ en ‘hands on’ op het voorkomen van rupturen, maar de meta-analyse liet wel een significant effect zien op het voorkomen van episiotomie (RR: 0.69; 0.50-0.96). Andere technieken zoals de aangepaste manoeuvre van Van Ritgen (hand op perineum; andere hand op caput van kind) en het gebruik van vaseline hadden geen significante effecten. Volgens de onderzoekers zijn er goede data beschikbaar om het gebruik van warme kompressen ter voorkoming van perineumletsel te stimuleren, een goedkope en acceptabele interventie voor vrouwen.
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze maandelijkse nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. Postbus 2040, 3000 CA ROTTERDAM e-mail:
[email protected] telefoon: 020 - 89 434 11 Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Suze Jans, Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
/.$%27)*3
#ATHERINE 7ATSON 'ENNA LACTATIE KUNDIGE EN @FENOMEEN UIT .EW 9ORK Marieke van Luin
Op uitnodiging van de Stichting Beroepsopleiding Lactatiekunde deelde Catherine Watson Genna, lactatiekundige in de Verenigde Staten, haar kennis met de lactatiekundigen (IBCLC) in Nederland. Als enige verloskundige zonder lactatatiekundige diploma op zak, kon ik aanwezig zijn om naar Genna te luisteren, om haar verhaal naderhand te kunnen vertellen aan andere verloskundigen. Wat heb ik veel geleerd en wat wil ik het graag delen.
#ATHERINE 7ATSON 'ENNA lactatiekundige in de Verenigde Staten
Genna heeft een eigen praktijk in New York en is gespecialiseerd in begeleiding van borstvoeding bij
heid over om moeders zelf de borst met de hand te laten
baby’s met anatomische, genetische en neurologische
stimuleren. Ik adviseerde direct een kolfapparaat. Het
aandoeningen. Sinds 2005 is zij co-researcher bij het
kolven met de hand is een makkelijk aan te leren techniek,
onderzoek naar het effect van frenotomie in het
die de melkproductie extra stimuleert. Bij gebrek aan kolf
Winthrop University Medical Center in Long Island.
of bij weerstand tegen kolven biedt dit een mogelijkheid,
Hierin wordt vóór en na het knippen van de tongriem
die ik niet vaak genoeg heb ingezet. Volgens Genna loont
de tongmobiliteit tijdens borstvoeding in kaart gebracht
het om deze techniek in te zetten tussen de voedingen in,
met echografie. Naast onderzoek en eigen praktijk, geeft
bij gebrek aan een kolf tijdens de eerste dagen, of zelfs
Genna lezingen en heeft zij diverse boeken geschreven.
helemaal als vervanging van de kolf. Op internet vindt u illustratieve filmpjes over deze methode, wanneer u zoekt
Handige handjes
op handexpression of breastmilk. Ik heb het meteen
De programmering alleen al leek mij een uitdaging: vier
geadviseerd aan een Ghanese vrouw, die lastig nog dezelfde
sessies (ieder één tot twee uur lang) naar slechts één
dag aan een kolf kon komen. Ze schaterlachte toen ik
persoon luisteren; maar het was boeiend tot en met het
vroeg naar haar ervaring met melken van dieren. Ze had,
einde. Genna begon te vertellen over de basis van een
naar eigen zeggen, veel ervaring met het melken van
succesvolle lactatie en illustreerde dit met prachtige
geiten en was blij iets te kunnen doen…
voorbeelden en filmpjes. Bijvoorbeeld van de handbewegingen van een gretige baby op de borst. Die
Tongriempjes
handjes kunnen onhandig zijn en worden soms weg-
Het volgende programmaonderdeel was de uitgebreide
gehouden van de moederborst om goed te laten happen.
visie van Genna op het korte tongriempje (ankyloglossie,
Maar ze blijken juist bij te kunnen dragen aan het
tongue tie, frenulum breve) en tongmobiliteit. Deze visie
aanhappen door het voorvormen van de borst, mits de
kort samengevat: bij minder optimaal mobiele tongetjes,
baby niet overstuur is. Ook liet ze zien hoe de baby door
kunnen verschillende houdingen en technieken uitkomst
prikkeling van de bovenlip (het philtrum) de mond
bieden.
miraculeus en als vanzelf wijd openspert. Maken we als
Indien deze niet tot goede resultaten leiden, kan een
verloskundigen wel genoeg gebruik van deze reflex bij
frenotomie een uitkomst zijn. Daarbij wordt onderscheid
het aanleggen? En dan het op gang brengen van de
gemaakt tussen vier typen belemmerende tongriempjes.
melkproductie als de baby niet optimaal zijn taak kan
Bij de evidente verkorte tongriem, zichtbaar tot vooraan
uitvoeren. Tot nu toe sloeg ik, bijvoorbeeld, de mogelijk-
de tong, krijgt de tong een blad- of hartvormige vorm bij huilen. Een stugge tongriem wordt niet hartvormig, maar
Marieke van Luin is verloskundige, docent, voorlichter te Amster-
kan wel het omhoog bewegen of uitsteken van de tong
dam en tevens lactatiekundige in opleiding.
belemmeren. Er kan ook sprake zijn van een ingegroeide 4V6 APRIL s +./6
29
/.$%27)*3 tongriem. De tongriem is dan minder zichtbaar, maar als
vindt u een overzicht van specialisten in frenotomie in
stug membraam aanwezig in de tong. Als laatste de
Nederland.
Sensorische integratie
onder de tong. De laatste twee varianten zijn minder
Genna vertelde in de derde sessie over de zogenaamde
zichtbaar en lastiger te herkennen. Het drinkgedrag en/of
sensorische integratie in relatie tot borstvoeding.
klachten van de moeder zijn dan een belangrijke leidraad.
Sensorische integratie is het selecteren en afstemmen van
Alle vormen zorgen voor een minder mobiele tong.
lichaam en geest op de informatie die de zintuigen
De tong blijft laag in de mond bij huilen en kan het
oppikken. Het zorgt er voor dat het handelen logisch
gehemelte niet raken bij opengesperde mond. Het
volgt uit prikkels van je omgeving, zoals zien, horen,
aanzuigen van de borst is dan niet optimaal, wat kan
proeven, ruiken, tast, evenwicht, positie en de mate van
leiden tot een verminderde productie en pijnlijke tepels.
flexie van de ledematen ten opzichte van elkaar. Er wordt
Natuurlijk kan een overvloedige melkproductie of een
veel gevraagd van de sensorische integratie van baby’s
zeer elastische tongriem er voor zorgen dat er geen
aan de borst. Om een borst goed te kunnen pakken,
ingrepen nodig zijn. Maar de beperkte mobiliteit van de
moeten ze voelen, ruiken, richten en in de goede richting
tong kan ook de oorzaak zijn van matige groei van het
bewegen. Dit wordt moeilijker als de moeder of andere
kind of een verklaring voor blijvend pijnlijke of kapotte
volwassenen willen meesturen en voor extra prikkels
tepels zijn. Klieven biedt in veel gevallen uitkomst, is de
zorgen. We weten dat de ene baby rustig kan worden
ervaring van diegene die ervoor kozen. De aanwezige
van meerdere prikkels tegelijk (multisensorische prikkels),
kinderarts, Erica Post uit het Antonius Ziekenhuis in
zoals zachtjes wiegen én praten tegen de baby. De andere
Utrecht illustreerde enkele casus en vertelde ook ervaring
baby is mogelijk gebaat bij inwikkelen en/of reduceren
te hebben opgedaan met het klieven van tongriempjes van
van bezoek en geluiden. Wanneer verstoor je het
de minder bekende gradaties. Op www.borstvoeding.nl
natuurlijk gedrag van de baby en wat helpt nu echt bij
© #ATHERINE 7ATSON 'ENNA
is dan beperkend en bedekt door het zachte weefsel
30
4V6 APRIL s +./6
© #ATHERINE 7ATSON 'ENNA
submucosale tongriem (hidden tongue tie). De tongriem
/.$%27)*3 het laten slagen van de borstvoeding? Genna illustreerde
In geval van borstvoedingsproblemen kan een onderzoek
dit met verschillen in drinkgedrag en prikkelgevoeligheid
van gelaat, mond en tong informatie geven over de mogelijke
bij onder andere vroegmature en serotiene kinderen.
onderliggende oorzaken en oplossingen bieden. Bij dit lichamelijk onderzoek wordt onderzocht hoe mobiel de
Aanleg van de mond
tong is, door gebruik te maken van de reflexen van de
In een laatste sessie sprak Genna over de aanleg van de
tong, en te meten hoe hoog het gehemelte is. Daarnaast
mond van de baby en het verband met een moeizaam
wordt geobserveerd hoe de stand van de kaken en de
verloop van de borstvoeding. Een kind met een asymmetrie
symmetrie van het gezicht is. Voor veel lactatiekundigen
in gelaat of nekspieren (door ligging of aanleg) kan een
is dit een vanzelfsprekend onderzoek, alvorens tot beleid
andere, asymmetrische zuigkracht hebben. Verandering
over te gaan.
van voedingshouding kan de borstvoeding verbeteren. Is
Voorbeelden van mondonderzoek zijn te vinden op
de zuigkracht bijvoorbeeld sterker aan de linkerkant van
www.cwgenna.com en op Youtube. Het lijkt mij een welkome aanvulling op mijn kunde om te komen tot een passend borstvoedingsbeleid. Ik ben mij bewust dat specifieke ervaring mij ontbreekt als congenitale afwijkingen ten grondslag liggen aan een moeizame borstvoeding. Want wat zijn de aandachtspunten betreffende houding en zuigtechniek bij een congenitaal syndroom zoals Pierre Robin of Down? Wat is een ondersteunend borstvoedingsbeleid bij lichte ‘afwijkingen’ als een dwangstand of voorkeurshouding, of een lichte mate van torticollis?
Ons beroep verrijken Helaas is het voor de Stichting Beroepsopleiding Lactatiekunde (SBL) vooralsnog niet mogelijk om de scholingen die aangeboden worden open te stellen voor verloskundigen. De kosten en organisatie zouden van een orde zijn, die momenteel niet reëel is voor de stichting. De volgende keer dat een persoon als Catherine Watson Genna in het land is, lijkt het mij waardevol deze ook voor verloskundigen te laten spreken. Mijns inziens kan goede kennis over het geven en begeleiden van borstvoeding ons beroep verrijken en de kwaliteit van zorg verbeteren. Graag zou ik een lans willen breken voor © #ATHERINE 7ATSON 'ENNA
(nog) meer aandacht voor de begeleiding van borstvoeding en het kraambed. Laten we de uitgebreide wetenschappelijke bibliotheek op het gebied van borstvoeding gebruiken, om ook daar waar nodig, verbeteringen in onze verloskundige zorg door te voeren.
Meer lezen? het gelaat van de baby, of rechts? Heeft de baby een
Een overzicht van de referenties en onderzoeken waar-
voorkeurshouding van het hoofd, door asymmetrie in de
mee Genna haar ervaring illustreert is te vinden op haar
spieren, dan kan het helpen de baby daarin te volgen bij het
website: www.cwgenna.com
voeden. Het stimuleren van andere houdingen van het hoofd
Watson Genna & Diklah Barak (2010). Facilitating
kan dan voortgezet worden tussen de voedingen door. De
Autonomous Infant Hand Use During Breastfeeding.
filmpjes die ter illustratie getoond werden, lieten kinderen in
Clinical Lactation; (1)15-21 via www.clinicallactation.org
fantasierijke houdingen zien, door de kinderen als het ware
Post, E., et al. (2010, maart) Problematische borstvoeding
zelf gekozen. Dit kan de zuigkracht ten goede komen.
door een te korte tongriem. Tijdschrift voor Verloskundigen, 23-28. Q
4V6 APRIL s +./6
31
/.$%27)*3
2EFEREERDAG !6Op vrijdag 8 juni 2012 van 8.45 – 16.30 uur organiseert de Academie Verloskunde Maastricht (AVM) dit academiejaar een refereerdag waarin de afstuderende studenten hun afstudeeropdracht presenteren. Locatie: Universiteitssingel 60, 6229 ER Maastricht. Aanmelden kan tot 25 mei 2012 via T: 043-3885410, E:
[email protected], W: www.av-m.nl. De studenten hebben hun afstudeeropdracht binnen de
Implementatie van Innovaties in de verloskundige
minor vormgegeven. De AVM biedt de afstuderende
ZORG )V)
studenten van 2012 de volgende minoren aan: Research
1. Let’s communicate; implementatieplan SBAR-methode
in Midwifery (RiM), Implementeren van Innovaties in de verloskundige zorg (IvI) , Gezondheidsbevordering in de verloskundige zorg (GB) en Klinische Verloskunde (KV).
in de verloskundige zorgverlening; J. van den Biggelaar, J. Steenbeek, E. Visser 2. Samen naar de verloskundige! Het gezamenlijk medisch
Binnen deze minoren werkten de studenten in totaal
consult;
zestien weken aan hun afstudeerwerkstuk. De afstudeer-
J. Gevers, M. Manders, N. Meulendijks
werkstukken die gepresenteerd worden zijn wetenschap-
3. Blijf bij me! Een implementatieplan voor meer continuïteit
pelijke artikelen (RiM), implementatieplannen van
van zorgverlener durante partu, ter bevordering van de
innovaties (IvI), ontwikkelingsverslagen van gezondheids-
cliënttevredenheid;
bevorderende interventies (GB) en visiedocumenten (KV).
P. van den Boogaard, M. Lammers, D. Smit,
Er wordt u een lunch aangeboden en we sluiten de dag feestelijk af met de uitreiking van de scriptieprijs en een
M. Teerenstra 4. Een individuele groeilijn, voor groot en klein. Een
drankje. Accreditatie is aangevraagd bij de KNOV. Wij
implementatieplan voor de geïndividualiseerde
nodigen u van harte uit deze boeiende en inspirerende
groeicurve;
presentaties bij te wonen. Aan deze dag zijn geen kosten
L. Peters, T. Pham, J. Scholten
verbonden. 'EZONDHEIDSBEVORDERING IN DE VERLOSKUNDIGE ZORG '"
Onderwerpen en sprekers
1. Vroegsignalering van prenatale depressie; een gezond-
2ESEARCH IN -IDWIFERY 2)-
heidsbevorderende interventie;
1. Onderkenning en begeleiding van zwangerschapsgere-
S. van der Heijden, F. Jelsma, E. van de Wetering
lateerde stress in de eerstelijns verloskundige praktijk;
2. Eet jij voldoende groenten en fruit voor jouw kleine
E. van der Molen, A. van Oers, M. van Swaaij 2. Associatie tussen de mate van foetaal leven voelen bij 24 en 36 weken amenorroeduur en zwangerschapsuitkomsten; M. van den Broek, N. Depondt, M. de Vries, I. van Wanroij 3. Het effect van bevallen in de tweede lijn op het wel of niet geven van borstvoeding op de 7e dag post partum;
spruit? Een interventie ter bevordering van de groentenen fruitconsumptie onder de eerstelijns zwangeren in Nederland; E. Aalbers, I. Kamerbeek, S. Kohl, C. Lümig 3. Angst voor de baring bij nulliparae zwangeren; L. Greten, A. Nix, M. Raes, C. van de Warrenburg 4. Anticonceptie; de preventie van tienerzwangerschappen; E. Renders, L. Vogels, C. Wouters
N. de Boer, N. ter Horst, S. Leclerq, M. Schilders 4. Correlatie tussen maternale obesitas en kindsgewicht binnen een laag risico zwangeren populatie; J. van Ham, M. van Kempen, J. Peters, A. van der Velden
+LINISCHE 6ERLOSKUNDE +6 1. Continue ondersteuning van barende vrouwen in de klinische setting; B. Bovend’Eerdt, C. Burger, J. van den Heuvel 2. En toen was het stil… Onderzoek naar de meest optimale begeleiding die gegeven kan worden aan ouders door de klinische verloskundige rondom intra-uteriene vruchtdood; L. Berger, A. Loos, C. van Neerven Q
4V6 APRIL s +./6
33
/.$%27)*3
h3TUDENTEN OPLEIDEN MET 0/%4 IS GOED VOOR DE HELE SECTORv 6IERDEJAARS STUDENTEN LEREN IN NOODSITUATIES TE HANDELEN VOLGENS GESTRUCTUREERD 0/%4 PROTOCOL Nic van Son en Joyce Kors
De Academie Verloskunde AmsterdamGroningen, de Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de aandacht. Deze keer: de POET-training wordt ingebed in het curriculum van de opleidingen.
Volger is zelf opgeleid als trainer. “Ik ben officieel instructor potential,” corrigeert ze. “De POET is in Engeland ontwikkeld en samen met enkele collega’s heb ik een intensieve training in Manchester gevolgd. Als wij de training nu zelf twee keer gegeven hebben, worden we instructor. De waarde van de acute hulp zoals je hem via de POET krijgt aangeleerd, zit vooral in de gestructureerde aanpak. In een noodsituatie check je volgens een vast protocol eerst een aantal cruciale zaken zoals ademhaling en bloedcirculatie, waarna je de ernst van de situatie inschat en daarnaar gaat handelen.”
Begin 2011 introduceerden de opleidingen verloskunde de POET-training in Nederland via hun nascholings-
Goed voor de sector
aanbod. POET staat voor Pre-hospital Obstetric Emergency
De opleidingen starten met een pilotfase. De AVAG heeft
Training. Deze is gericht op het verbeteren van de
daarvoor eind maart de aftrap gedaan, de VAR volgt deze
samenwerking tussen verloskundigen en ambulance-
maand en de AVM voert hem tegen het einde van het jaar
personeel in acute situaties. De opleidingen zien de
uit. “Het is een behoorlijke investering voor de opleidingen,”
training als een waardevol instrument om de vaardig-
zegt Peter Evers, hoofd van de Bachelor Verloskunde in
heden van verloskundigen in noodsituaties te verbeteren
Maastricht. “Dus willen we goed uitzoeken hoe die
en daarmee tevens een betere overdracht naar de tweede
investeringen opwegen tegen de opbrengsten. Niet alleen
lijn te bewerkstelligen. Daarom hebben de opleidingen de
de directe kosten om docenten op te leiden tot instructeur,
intentie uitgesproken om de training in te bedden in hun
maar ook wat de organisatorische consequenties zijn.
curricula. De opleidingen starten daarvoor met een pilot
Ook het kwaliteitsaspect moet bekeken worden: sluit de
waaraan een deel van de vierdejaars studenten deelneemt.
training voldoende aan bij de Nederlandse situatie? De training is in Engeland ontwikkeld, maar Nederlandse
Vast protocol
verloskundigen doen sommige dingen anders.”
Karali Volger, docent verloskunde aan de AVAG, is
Evers is wel overtuigd van de waarde van de training voor
enthousiast over de POET. “Natuurlijk hebben alle
het werkveld. “Als we na de pilot besluiten structureel
opleidingen hun eigen vaardigheidstrainingen om te
door te gaan met het aanbieden van de training aan
handelen in noodsituaties, maar de meerwaarde van de
vierdejaars studenten, dan leveren we natuurlijk elk jaar
POET is dat je dat leert in samenwerking met de ambu-
veel verloskundigen af die geschoold zijn in de POET-
lanceverpleegkundigen en op een heel gestructureerde
aanpak. Voor de hele sector is dat goed. En voor de
manier. Als je samen de training volgt, leer je van elkaar, je
individuele verloskundige kan het behaalde certificaat,
leert elkaars expertise kennen en je leert dezelfde termen
dat internationaal erkend is, als een keurmerk gelden
te gebruiken. De zorgverlening wordt beter en de over-
richting verzekeraars en andere zorgverleners waarmee in
dracht naar de tweede lijn is beter, omdat men daar al
de keten wordt samengewerkt.”
gewend is aan zo’n aanpak (zie kader POET en MOET).”
Grote belangstelling Nic van Son is freelance tekstschrijver en Joyce Kors is beleids-
Ook de VAR vindt het belangrijk om de POET aan te
adviseur marketing en werkveldontwikkeling aan de AVAG
bieden aan hun studenten. Lotte Beers, docent verlos-
34
4V6 APRIL s +./6
/.$%27)*3 POET en MOET
kunde en tevens instructor potential: “De POET gebruikt een heel gestructureerde manier van werken in noodsituaties, de zogenaamde ABC-structuur. Die willen wij
De POET is een uitvloeisel van de MOET-
ook gaan inzetten in ons eigen vaardigheidsonderwijs.
METHODE DIE IN .EDERLAND AL SINDS AAN
Verloskundige vaardigheden worden in het eerste en
gynaecologen aangeboden wordt. MOET
tweede jaar aangeleerd en in het derde jaar volgt dan de
-ANAGING /BSTETRIC %MERGENCIES AND
verdieping door ze in verschillende scenario’s aan bod te
4RAUMA IS EEN GESTANDAARDISEERDE MANIER
laten komen. In de pilot gaan we natuurlijk wel evalueren
VAN HULPVERLENING AAN DE ZWANGERE VROUW
of het werken met de scenario’s ook echt effectief is.”
EN HAAR ONGEBOREN KIND BIJ OBSTETRISCHE
De belangstelling van de studenten is in ieder geval groot.
calamiteiten. De MOET-training beoogt de
“We hebben meer aanmeldingen dan de 25 beschikbare
SAMENWERKING BINNEN HET ZIEKENHUIS TE
plaatsen,” vertelt Beers. “We hebben voor onze studenten
verbeteren tussen gynaecoloog, verloskundige,
ook al eerder, in hun derde studiejaar, een soort proefdag
eerstehulparts en anesthesist. Gynaecologen
georganiseerd, als kennismaking met deze training. Dat
EN VERLOSKUNDIGEN IN DE TWEEDE LIJN ZIJN
sloeg erg aan: allemaal wilden ze de training gaan volgen.
enthousiast over de werkprincipes van MOET.
Ze zijn vooral enthousiast omdat de scenario’s de werkelijk-
/MDAT 0/%4 IS OPGEBOUWD VOLGENS DEZELFDE
heid zo benaderen, het is anders dan droog oefenen.”
PRINCIPES ALS -/%4 EN MET DEZELFDE PROTOCOLLEN WERKT IS HET INZETTEN VAN 0/%4 IN DE
Meerwaarde
eerstelijns verloskunde een goede manier om
Volger heeft die ervaring ook: “Aan onze pilot kunnen
DE HELE KETENZORG VERDER TE OPTIMALISEREN
25 studenten meedoen, ongeveer de helft van het aantal
© Sander van der Torn, Haarlem
dat zich heeft aangemeld. Ik heb ze in mijn lessen verteld
over mijn ervaringen en ze zijn heel belangstellend, willen
training samen met docenten van de andere opleidingen
de POET graag volgen. Ze voelen dat dit hun erg gaat
gevolgd en wisselen zo ook een hoop kennis en ervaringen
helpen in hun dagelijkse praktijk.”
met elkaar uit. We geven elkaar een kijkje in onze eigen
Als de pilot een goede evaluatie krijgt, verwachten alle
keuken, op een positieve manier. Heel erg waardevol.”
opleidingen dat het voor de studenten een meerwaarde is als ze straks als verloskundige aan de slag gaan. “Ze leren
De opleidingen blijven de POET ook aanbieden in het
van de gestructureerde aanpak zelf én van de kennis-
kader van nascholing van eerstelijns verloskundigen.
uitwisseling en samenwerking met een andere discipline,”
Meer informatie is te vinden op de websites van de
zegt Beers. “Voor ons als docenten was het voorbereiden
opleidingen: www.va-r.nl, www.av-m.nl en
van de pilot trouwens ook erg leuk. We hebben zelf de
www.verloskunde-academie.nl. Q
4V6 APRIL s +./6
35
Sikking Advies is gespecialiseerd in financiële en juridische dienstverlening voor verloskundigen, fysiotherapeuten en andere (para)medische beroepsbeoefenaars. Deskundige adviezen en begeleiding tijdens uw waarneemperiode, dienstverband en praktijkvestiging.
Financieringen Hypotheken Verzekeringen Contracten Pensioenen
Maatwerk voor al uw verzekeringen, zowel zakelijk als privé. In 1 pakket met aantrekkelijke kortingen. Geen lidmaatschapsbijdrage en lage aov premies. 030 252 66 55
[email protected]
www.sikkingadvies.nl
)../6!4)%&
)NTEGRALE ZORG EN DE CLIÑNT CENTRAAL Titia van Eijndhoven & Eric Entken
Tijdens de laatste Algemene Leden Vergadering (ALV) in november 2011 werd in de toelichting op de visie van de KNOV een enigszins ingewikkeld plaatje van integrale zorg gepresenteerd. Verloskundige Titia van Eijndhoven miste in dat plaatje het uitgangspunt van de KNOVvisie: de cliënt centraal. Ze maakte de opmerking dat het begrip ‘de cliënt centraal’ wel met de mond wordt beleden maar nog niet met het hart. De redactie nodigde haar uit om een alternatief model te bedenken waarin de cliënt letterlijk centraal staat. Samen met onderwijskundige Eric Entken nam zij de uitdaging aan.
KNOV-bestuur op de laatste ALV presenteerde, laat zien dat het begrip ‘de cliënt centraal’ met de mond, maar (nog) niet met het hart wordt beleden (zie figuur 1). Het is vooral de verloskundige die in dit plaatje centraal staat; de cliënt bevindt zich aan de zijkant van het integrale zorgveld. Daardoor heeft zij geen volledig zicht op het zorgveld. Niet alleen staat de verloskundige letterlijk in haar zicht en dus in de weg, maar alle spelers in dit model verliezen het zicht op elkaar, en belangrijker nog, het zicht op de cliënt! Eigenlijk botsen in het plaatje van de KNOV-visie twee belangen: die van de cliënt - die we centraal willen stellen in integrale zorg - en de belangen van de beroepsgroep die vecht voor (het behoud) van de centrale rol van de
Twee belangen
verloskundige. Die laatste voert in het plaatje van de
De cliënt centraal lijkt een vanzelfsprekend uitgangspunt
KNOV nadrukkelijk de boventoon waardoor we als
in onze visie op de verloskundige zorg. Maar het zijn vaak
beroepsgroep al snel de verdenking op ons zouden
woorden; het is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Het
kunnen laden dat het om de verloskundige gaat. Of erger
vraagt een omslag in het denken en doen van zorg-
nog, dat het belang van de verloskundige onze visie op
verleners. Het plaatje van de integrale zorg dat het
integrale zorg bepaalt.
Figuur 1. Model uit de KNOV-visie
Titia van Eijndhoven is verloskundige en Eric Entken is onderwijskundig medewerker. Beiden werken bij de Verloskunde Academie Rotterdam 4V6 APRIL s +./6
37
)../6!4)%& Integrale zorg
van de cliënt is dat alle zorgverleners rondom de zwan-
Het model dat wij voor ogen hebben is geïnspireerd op het
gere onderling intensief samenwerken en afspraken
model Integrale Zorg van CZ (zie figuur 2). Hierin wordt
maken over taakinvulling, richtlijnen en protocollen. Zo
duidelijk hoe de cliënt zich tot de zorgverleners verhoudt,
hebben zij zicht op elkaars expertise, handelwijzen en
hoe de zorgverleners zich tot elkaar verhouden en hoe de
aanpak en elkaars grenzen en mogelijkheden. Hierdoor
communicatielijnen dan idealiter zouden moeten lopen.
kan iedere zorgverlener de cliënt een overzicht van de
Wanneer zorgverleners aangeven de cliënt centraal te
mogelijke zorg geven, en zo nodig gericht doorverwijzen
plaatsen en haar als uitgangspunt te nemen voor waar de
naar de juiste zorgverlener.
Eigenlijk botsen in het plaatje van de KNOV-visie twee belangen: die van de cliënt - die we centraal willen stellen in integrale zorg en de belangen van de beroepsgroep zorg start en vorm krijgt, dan zal de cliënt om te beginnen
In overleg met de cliënt en met elkaar wordt een case-
goed zicht moeten hebben op het gehele aanbod van
manager aangewezen: degene die gedurende het gehele
integrale verloskundige zorg. Pas dan kan zij kiezen waar
zorgtraject als centraal aanspreekpunt voor de cliënt zal
ze in dit aanbod wil starten.
fungeren. Dat betekent praktisch dat een cliënt die meer
Dit betekent dat de verloskundige zorgverlener waarmee
zorg in de eerste lijn krijgt een eerstelijner als casemanager
de cliënt het eerste contact heeft, haar informeert over de
kan hebben en een meer tweedelijns cliënt een tweedelij-
beschikbare mogelijkheden. De behoeften en vragen van
ner.
de cliënt staan centraal in het contact; in samenspraak met
Op deze manier is er sprake van transparantie in de
de cliënt zal een passend beleid worden vastgesteld.
integrale zorg en heeft de cliënt werkelijk de kans zich te
Soms is de cliënt nog niet goed in staat om haar vragen
profileren als hetcentraal staande uitgangspunt voor de
en behoeften te formuleren. De zorgverlener ondersteunt
te geven verloskundige zorg: Zorg op maat en zorg die
haar bij het verhelderen van de vragen en behoeften door
aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënt.
middel van voorlichten, counselen, coachen en begeleiden. Een andere belangrijke voorwaarde voor het centraal
Vraaggericht en vraaggestuurd Hoe de cliënt centraal gesteld wordt in de zorg behoeft nog wel enige nuancering.
Figuur 2. -ODEL VAN )NTEGRAAL VERLOSKUNDIGE ZORGVELD
Zorg waarbij de cliënt centraal staat (Cliënt-Centered Care, CCC) wordt in de literatuur ondermeer onderscheiden in vraaggerichte zorg en vraaggestuurde zorg. Het onderscheid betreft een aantal aspecten, zoals de mate waarin de beslissingen door zorgverlener dan wel cliënt worden genomen, de gelijkwaardigheid van de relatie, het belang en invloed van professionele kennis en standaarden, de plaats die de autonomie van de cliënt inneemt en de mate waarin de cliënt dan wel de zorgverlener de zorgbehoefte bepaalt. In tabel 1 worden de verschillen tussen vraaggerichte en vraaggestuurde zorg weergegeven, in vergelijking met meer aanbodgeoriënteerde benadering.
Omslag Op weg naar integrale verloskundige zorg zullen verschillende kenmerken uit de drie benaderingen voorkomen. In lijn met de poging van de plaatsen 38
4V6 APRIL s +./6
KNOV om ‘de cliënt centraal’ een plaats te geven in een
)../6!4)%& Tabel 1. 6ERSCHILLEN TUSSEN AANBOD GEORIÑNTEERDE VRAAGGERICHTE EN VRAAGGESTUURDE ZORG VRIJ VERTAALD UIT #- 3CHOOT #,)´.4 #%.42%$ #!2% "ALANCING BETWEEN PERSPECTIVES OF CLIÑNTS AND NURSES IN HOME CARE -AASTRICHT
Uitgangspunt
Doel
Aanbod georiënteerde
CCC:
CCC:
benadering
Vraaggerichte zorg
Vraaggestuurde zorg
Professionele kennis en
Cliënt en professionele
Cliënt staat centraal
standaarden staan centraal
standaarden staat centraal
Functioneel herstel van de
Ondersteunen/begeleiden bij
Controle bij de cliënt;
gezondheid
te nemen beslissingen in het
zelfbeschikking
zorgproces Cliënt
Geen erkenning van autono-
autonomie
mie van de cliënt
Cliënt
Passieve ontvanger van zorg
Participatie
Volgzaamheid
Cliënt neemt verantwoordelijk-
Zorgverlener neemt besluiten
heid en beslissingen
Verhoudingen
Eenzijdige relatie
Cliënt autonomie
Samenwerking en dialoog
Gelijkheid, tweezijdige relatie
Macht bij de zorgverlener Zorgvraag
Zorgopvatting
Vrije keuze: Cliënt is consument Actieve houding
Eenzijdige relatie Macht bij de cliënt
Feitelijke behoefte, vastgesteld
Subjectief bepaalde behoeftes
Cliënt “eist” zorg
door de zorgverlener
en zorgvraag
Gericht op zorgverleners
Gericht op de aard van de
Gericht op de aard van de
perspectief
relatie:
relatie: Interactie
Interactie
Nieuwe paradigma’s
Nieuwe paradigma’s Mate waarin de
← Cliënt staat niet centraal →
← Mate van CCC varieert →
← Extreme vorm van CCC →
cliënt centraal staat
bredere visie, citeren we hieronder een drietal suggesties uit ‘De praktijk van vraaggerichte zorg’ van G. Verbeek.
s 6RAAGGERICHTE ZORG BETEKENT AANPASSING OF vervanging van werkpatronen en methodieken
Zij benadrukt dat voor een vraaggerichte zorg- en
Tal van instrumenten en bestaande professionele
dienstverlening een omslag nodig is op diverse fronten:
methodieken en planningsinstrumenten houden onvol-
s "ELANGRIJK IS HET WERKEN MET EEN AANSPREKENDE VISIE
doende rekening met de behoeftes van cliënten aan
Een organisatie dient aan te geven voor welke vragen van
flexibele, persoonsgerichte zorg- en dienstverlening.
cliënten men openstaat en aanbod biedt. De missie van
Vervanging hiervan of op zijn minst aanpassing van
de organisatie dient duidelijk te maken in hoeverre men
werkwijzen is van belang om hulpvraag en –aanbod beter
daar als organisatie antwoord op wil geven. Hier hoort
op elkaar af te stemmen.”
een beleid bij om tot een vraaggerichte organisatie te komen.
Tot slot een kijktip: een concrete alsook illustratieve
s 6RAAGGERICHTE ZORG VERONDERSTELT EEN CULTUUR
invulling van cliëntgerichte zorg: NTvG Podium, Bas
verandering
Bloem, http://www.youtube.com/watch?v=g0_brqx9nhE
Het gaat hier om de wijze van omgang door medewerkers met cliënten: minder bepalen vooraf wat er met een
Het artikel van G Verbeek is te vinden op: http://wvg.
cliënt moet gebeuren, maar veel meer in contact met
vlaanderen.be/jeugdhulp/11_limburg/databank_nieuws/
cliënten uitzoeken wat er voor die specifieke persoon het
infomap/praktijk_verbeeck.PDF Q
beste is. Daarvoor is in veel organisaties ook een duidelijke verandering nodig in de werkcultuur. Medewerkers hebben minimaal van ‘hoger hand’ ruimte nodig om met cliënten tot afstemming op hun vraag te komen.
4V6 APRIL s +./6
39
)../6!4)%&
-INDFULNESS IN DE VERLOSKUNDE Sanne Claasen en Franca Warmenhoven
Mindfulness betekent gericht aandacht geven aan het moment zonder te oordelen. Het is een methode die kan helpen beter om te gaan met de drukte van de verloskundige praktijk waarbij we onze aandacht vaak moeten verdelen over
verschillende patiënten en taken. Daarnaast kan mindfulness een hulpmiddel zijn voor zwangere vrouwen om om te gaan met een veranderend lichaam, met onzekerheden en met de verandering van hun leven.
Sanne Claas is verloskundige en Franca Warmenhoven is huisarts
© Nationale Beeldbank
Correspondentie:
[email protected];
[email protected]
40
4V6 APRIL s +./6
)../6!4)%& Stel je rijdt na een drukke spreekuurdag in de auto naar
Automatische patronen
huis. Misschien denk je nog na of je een juiste inschatting
Bij het oefenen van mindfulness wordt de aandacht
hebt gemaakt bij die ene cliënt. De drukte in je hoofd kan
gericht op dat wat er zich hier nu afspeelt. Op een open
er voor zorgen dat je de omgeving om je heen mist.
en milde manier wordt er opgemerkt wat er om ons heen
Misschien ben je, als je aankomt op je bestemming
gebeurt, alsook wat er in onze innerlijke ervaring gebeurt.
verbaasd dat je er al bent of realiseer je je dat je een stuk
In mindfulness wordt ook geleerd om het onvermijdelijke
‘gemist’ hebt. Soms lijkt het alsof we gevangen zijn in
te accepteren. Het verzet tegen de realiteit van het
onze steeds afdwalende aandacht.
moment en de weerstand tegen onze gedachten en gevoelens kunnen vaak veel stress veroorzaken. Deze
Wat is mindfulness?
stress kan ons vermoeien, onzeker en soms zelfs blind
Mindfulness, ofwel gerichte aandacht geven aan het
maken voor de realiteit. Ook kan de weerstand tegen
moment zonder te oordelen, heeft zijn wortels in het
stress ons hinderen om de juiste acties te ondernemen die
boeddhisme. Eind jaren ’70 besloot een Amerikaans
op een bepaald moment nodig zijn. Dit geldt zowel voor
moleculair bioloog, Jon Kabat-Zinn, te onderzoeken of
verloskundigen als voor zwangere vrouwen.
mensen met chronische ziekten baat hadden bij het
Mindfulness richt zich onder andere op het opmerken van
aanleren van deze vaardigheid. Daartoe ontwikkelde
automatische patronen in het leven. Hoewel veel
hij een systematisch, trainingsprogramma genaamd
automatismen erg handig zijn (zoals bijvoorbeeld bij het
Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) voor patiënten
autorijden), kunnen ze in bepaalde situaties voor
met onder andere chronische pijnklachten [Kabat-Zinn,
problemen zorgen. We kunnen soms belangrijke dingen
1982; Kabat-Zinn et al, 1985]. Toen uit onderzoek bleek
over het hoofd zien als we routinematig handelingen.
dat MBSR klinisch effectief was bij fysieke klachten en
Maar ook piekeren is vaak een automatisme waar we veel
aandoeningen, werd de training in aangepaste vorm ook
last van kunnen hebben. Door met mindfulnessoefeningen
toegepast in de geestelijke gezondheidszorg. Een aantal
stil te staan en inzicht te krijgen in wat er precies speelt,
onderzoekers in de klinische psychologie voegden in de
ontstaat er een zekere rust en daarmee ruimte voor een
jaren ’90 elementen vanuit de cognitieve gedragstherapie
bewuste respons, in plaats van een automatisch patroon.
toe aan het MBSR programma om mensen die in het
Dit geeft een grote(re) vrijheid in de manier van leven.
verleden één of meerdere depressieve episodes hadden gehad te helpen een terugval te voorkomen. Dit programma kreeg de naam Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) [Segal et al, 2002] en bleek effectief in de behandeling van depressie en angststoornissen [Hofmann et al, 2010]. Ook binnen GGZ-instellingen in Nederland wordt mindfulness steeds meer ingezet bij de behandeling van depressie, angst en stressgerelateerde aandoeningen als burnout. Inmiddels is er steeds meer wetenschappelijk onderzoek naar de meetbare effecten van een mindfulnesstraining op deelnemers en is er toenemend bewijs dat de training positief effect heeft op onder andere fibromyalgie, somberheid, angstklachten en klachten bij patiënten met kanker [Grossman et al, 2004]. Lichamelijke klachten © Nationale Beeldbank
verminderen na het volgen van een mindfulnesstraining [Carmody & Baer, 2008]. Mindfulnesstrainingen zijn over het algemeen gebaseerd op het MBSR of het MBCT programma en bestaan uit een acht weken durend programma waarbij één keer per week een bijeenkomst is van twee tot tweeënhalf uur.
!LS ZWANGEREN HET VERTROUWEN IN ZICHZELF HERVINDEN
Tijdens het trainingsprogramma wordt van deelnemers
ZOU DIT OOK KUNNEN LEIDEN TOT MEER VERTROUWEN IN HET
daarnaast gevraagd om dertig minuten tot een uur per
Nederlands verloskundig systeem
dag thuis oefeningen te doen. Op diverse plekken, ook buiten de zorg, wordt mindfulness
Acceptatie van het moment is een belangrijke factor in de
toegepast als instrument om anders met stress in het
beoefening van mindfulness. Het gaat er niet om alles
dagelijks leven of op de werkvloer om te gaan.
prettig te vinden, maar als er onaangename dingen in het 4V6 APRIL s +./6
41
)../6!4)%& leven zijn die je niet kunt veranderen, helpt het als je ze
De aanstaande moeder leert met mindfulness ook een
kunt laten zijn zoals ze zijn. Het verzet en de weerstand
methode aan om straks om te gaan met de onvermijde-
tegen dat wat je niet kunt veranderen levert vaak alleen
lijke stress in het kraambed. Juist omdat de oefeningen
maar meer stress op. Een concreet voorbeeld binnen de
van de training eenvoudig in het dagelijks leven toepas-
verloskundige praktijk is het verzet tegen de weeënpijn.
baar zijn, kan het vrouwen een gevoel van autonomie
Het toelaten van deze weeënpijn, hoe onaangenaam ook,
geven in situaties die buiten hun controle liggen.
vergemakkelijkt uiteindelijk de baring, terwijl verzet en spanning mogelijk het baringsproces vertragen en
Uit een kleine gerandomiseerde studie (N=31) naar de
compliceren. Ook in het dagelijks leven, met name bij
effecten van een mindfulnesstraining in de zwangerschap
emotionele reacties of het omgaan met stress, kunnen
en kort na de bevalling bleek dat moeders uit de mindful-
we dit mechanisme zien. Het aanleren van een nieuwe
nessgroep significant minder angst en negatieve emoties
houding naar dat wat onaangenaam is, zonder direct te
rapporteerden in het derde trimester van de zwanger-
vermijden of je ertegen te verzetten, zorgt ervoor dat er
schap [Vieten & Astin, 2008].
bewustere keuzes gemaakt kunnen worden.
In San Fransisco is een programma voor zwangeren ontwikkeld dat gebaseerd is op mindfulness (Mindfulness-Based
Mindfulness voor zwangeren
Childbirth and Parenting Education). Deze training heeft
Zwanger zijn in de 21e eeuw is niet altijd een gemakkelijke
meer dan zestig keer plaatsgevonden. Uit een pilotonder-
taak. Vrouwen worden met een veelheid aan informatie
zoek blijkt dat de training leidt tot een toename van
en keuzes geconfronteerd. Via het internet en andere
mindfulness en positieve emoties en een vermindering
informatiebronnen horen zij, naast goede en bruikbare
van angst, somberheid en negatieve gevoelens tijdens de
adviezen, ook vaak akelige verhalen die stress en angst
zwangerschap. In een kwalitatief onderzoek rapporteren
kunnen opleveren. Hoewel een gewenste zwangerschap
de deelnemers dat ze de geleerde vaardigheden in de
een droom kan zijn die in vervulling gaat, verwordt de
perinatale periode gebruiken [Duncan & Bardacke, 2010]
zwangerschap ook regelmatig tot een stressvolle levens-
Ook in Nederland zijn er steeds meer initiatieven om
gebeurtenis die veel van een vrouw vraagt.
mindfulness in de periode rond de zwangerschap toe te
In de maatschappij heerst toenemend het idee dat het
passen (zie bijvoorbeeld www.mindfulness-zwanger-
leven maakbaar is of zou moeten zijn.
schap.nl , www.mindfulness-zwangerschap.eu en
Door allerlei ontwikkelingen en nieuwe technologieën
www.mindful-mothers.com).
proberen we controle te krijgen over ons leven. Bij zwangerschap en bevalling gaan we vaak voorbij aan het feit dat dit natuurlijke gebeurtenissen zijn die voor een deel buiten onze controle liggen.
Ook binnen GGZ-instellingen in Nederland WORDT MINDFULNESS STEEDS MEER INGEZET BIJ DE BEHANDELING VAN depressie, angst en stressgerelateerde aandoeningen als burnout.
Een mindfulnesstraining kan behulpzaam zijn om beter te leren omgaan met de onvermijdelijke stress die tijdens een zwangerschap speelt. Uit een samenvatting van de op dit moment beschikbare literatuur blijkt dat een mindfulnessinterventie een veilige en effectieve benadering is om symptomen van stress te verminderen [Keng et al., 2011]. Mindfulness is een vaardigheid die deelnemers bij hun eigen verantwoordelijkheid en autonomie brengt in zowel het beleven van de aangename, mooie dingen alsook het omgaan met de onaangename, moeilijke dingen tijdens een zwangerschap. Bewustwording van de eigen automatische patronen kan er voor zorgen dat gezondere onvermijdelijke) stress, pijn of andere ongemakken. Mindfulness kan zwangere vrouwen helpen weer te vertrouwen op hun vermogen om een kind ter wereld te brengen, moeder te worden en hier zelf beslissingen over te kunnen nemen. 42
4V6 APRIL s +./6
© Nationale Beeldbank
manieren gekozen worden om om te gaan met (de soms
)../6!4)%& Mindfulness voor verloskundigen
geval zowel zelf baat hebben bij het beoefenen van
De onregelmatigheid en onvoorspelbaarheid van het vak
mindfulness alsook de zwangere vrouw steunen.
en de toenemende werkdruk door een veelheid aan extra taken kunnen een groot beroep doen op de draagkracht.
Welke plek de mindfulnesstraining ten opzichte van
De aard van het werk en het hiermee gepaard gaande
andere interventies inneemt zal in de toekomst duidelijk
sterke verantwoordelijkheidsgevoel, maakt dat verloskun-
moeten worden. Er is meer onderzoek nodig naar het
digen een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van
effect van een mindfulnesstraining tijdens de zwanger-
een burn-out.
schap op harde uitkomstmaten zoals geboortegewicht, partusduur, pijnstilling en kunstbevallingen. nodig, met
Mindfulness leert verloskundigen om ook in de hectiek
name bij de Nederlandse populatie Het is aan te raden
van het moment stil te staan en de aandacht opnieuw te
voor verloskundigen zich goed te informeren over de
richten. Door niet te blijven rennen en af en toe even stil
mindfulnesstraining zowel om zwangeren goed voor te
te staan, zie je andere mogelijkheden en krijgt ook
kunnen lichten alsook om voor zichzelf de mogelijkheden
intuïtie meer ruimte. Tijdens een mindfulnesstraining
te overwegen om mindfulness toe te kunnen passen in de
wordt alertheid en mildheid geoefend. Door overver-
dagelijkse praktijk voor de eigen stresspreventie.
moeidheid kan de ‘innerlijke criticus’ of het negatieve
Als zwangeren het vertrouwen in zichzelf hervinden zou
denken gemakkelijk meer ruimte krijgen. Zo kunnen we
dit ook kunnen leiden tot meer vertrouwen in het
het onszelf verwijten als een zwangere onverhoopt het
Nederlands verloskundig systeem. Dit kan tegenwicht
HELPP-syndroom ontwikkelt of als bij een schouderdysto-
bieden aan de toenemende medicalisering van de baring.
cie plexus brachialis letsel ontstaat. Van deze complicaties
Iedere vrouw heeft het recht haar geboorte te ervaren
weten we rationeel dat we het waarschijnlijk niet hadden
op een voor haar veilige, prettige manier en locatie.
kunnen voorkomen. Toch blijft twijfel ons vaak achtervol-
Mindfulness kan helpen om meer te vertrouwen op de
gen en kan het gebeuren dat we erover blijven piekeren.
natuur en pas dan maatregelen te nemen wanneer die
Mindfulness biedt een mogelijkheid om hier mee om te
nodig zijn. Q
gaan. Uit onderzoek blijkt dat een mindfulnesstraining bij verpleegkundigen klachten van burn-out verminderde en
Referenties
dat de verpleegkundigen aangaven dat de mindfulness-
#ARMODY * "AER 2 ! 2ELATIONSHIPS BETWEEN MINDFULNESS PRACTICE AND LEVELS
training hen geholpen had in zelfzorg, zelfbewustzijn (van
OF MINDFULNESS MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS AND WELL BEING IN A MINDFULNESS
lichamelijke sensaties, gevoelens en gedachten) en
BASED STRESS REDUCTION PROGRAM *"EHAV-ED #OHEN +ATZ * 7ILEY 3 #APUANO 4 "AKER $ - $EITRICK , 3HAPIRO 3 A
zelfacceptatie of zelfcompassie [Cohen-Katz et al., 2004;
4HE EFFECTS OF MINDFULNESS BASED STRESS REDUCTION ON NURSE STRESS AND BURNOUT A
Cohen-Katz et al., 2005a; Cohen-Katz et al., 2005b].
QUALITATIVE AND QUANTITATIVE STUDY PART ))) (OLIST.URS0RACT #OHEN +ATZ * 7ILEY 3 $ #APUANO 4 "AKER $ - +IMMEL 3 3HAPIRO 3 B
Discussie
4HE EFFECTS OF MINDFULNESS BASED STRESS REDUCTION ON NURSE STRESS AND BURNOUT 0ART )) ! QUANTITATIVE AND QUALITATIVE STUDY (OLIST.URS0RACT
Is mindfulness een nieuwe ontwikkelingskans voor de ver-
#OHEN +ATZ * 7ILEY 3 $ #APUANO 4 "AKER $ - 3HAPIRO 3 4HE EFFECTS
loskunde? In ieder geval lijkt het een zinvolle aanvulling te
OF MINDFULNESS BASED STRESS REDUCTION ON NURSE STRESS AND BURNOUT A QUANTITATIVE AND
zijn op de reguliere verloskundige zorg. Zowel prenataal, durante partu als postnataal is deze vaardigheid in te
QUALITATIVE STUDY (OLIST.URS0RACT $UNCAN , ' "ARDACKE . -INDFULNESS "ASED #HILDBIRTH AND 0ARENTING %DUCATION 0ROMOTING &AMILY -INDFULNESS $URING THE 0ERINATAL 0ERIOD *#HILD &AM3TUD
zetten. De zwangerschap is een kwetsbare periode met
veel mogelijke complicaties en zorgen daaromtrent.
'ROSSMAN 0 .IEMANN , 3CHMIDT 3 7ALACH ( -INDFULNESS BASED STRESS
Mindfulness kan een bijdrage leveren aan het omgaan
REDUCTION AND HEALTH BENElTS ! META ANALYSIS *0SYCHOSOM2ES (OFMANN 3 ' 3AWYER ! 4 7ITT ! ! /H $ 4HE EFFECT OF MINDFULNESS
met deze stressvolle aspecten van zwanger zijn. Inmiddels
BASED THERAPY ON ANXIETY AND DEPRESSION ! META ANALYTIC REVIEW *#ONSULT #LIN
is er steeds meer wetenschappelijke onderbouwing dat
0SYCHOL
mindfulness een goede methode kan zijn voor stress-
+ABAT :INN * !N OUTPATIENT PROGRAM IN BEHAVIORAL MEDICINE FOR CHRONIC PAIN
preventie in de zwangerschap. Met name de nadruk in deze methode op de autonomie en de eigen verantwoordelijkheid kan het vertrouwen van de zwangere vrouw in een proces als zwangerschap en bevalling bevorderen. De mindfulnesstraining is een relatief goedkope interventie,
PATIENTS BASED ON THE PRACTICE OF MINDFULNESS MEDITATION THEORETICAL CONSIDERATIONS AND PRELIMINARY RESULTS 'EN(OSP0SYCHIATRY +ABAT :INN * ,IPWORTH , "URNEY 2 4HE CLINICAL USE OF MINDFULNESS MEDITA TION FOR THE SELF REGULATION OF CHRONIC PAIN *"EHAV-ED +ENG 3 , 3MOSKI - * 2OBINS # * %FFECTS OF MINDFULNESS ON PSYCHOLOGICAL HEALTH A REVIEW OF EMPIRICAL STUDIES #LIN0SYCHOL2EV 3EGAL : 7ILLIAMS - 4EASDALE * -INDFULNESS BASED COGNITIVE THERAPY FOR
aangezien de training in groepsvorm plaatsvindt.
DEPRESSION A NEW APPROACH TO PREVENTING RELAPSE
Bijkomend voordeel daarvan is dat zwangeren sociale
6IETEN # !STIN * %FFECTS OF A MINDFULNESS BASED INTERVENTION DURING
steun kunnen vinden in de groep en ervaringen kunnen
PREGNANCY ON PRENATAL STRESS AND MOOD RESULTS OF A PILOT STUDY !RCH7OMENS -ENT (EALTH
delen. Ook kunnen zwangeren samen met hun partner een mindfulnesstraining volgen. Partners kunnen in dat 4V6 APRIL s +./6
43
02!+4)*+
44
4V6 APRIL s +./6
02!+4)*+
$E WERKPLEK VAN !LET $OKIE %RNA (ETTY *UDITH .ICOLE EN 7IETSKE (ET 6ERLOSKUNDIG (UYS :WOLLE Wil van Veen
Aan het Overtoom in Zwolle, langs een breed trottoir om de hoek van het winkelcentrum, en direct zichtbaar dankzij het uithangbord; Het Verloskundig Huys. Een glazen deur in een hoge en lange rechte muur van stenen en ramen opent zich.. Een frisse, heldere, mooie werkplek voor een fris, helder en monter stel verloskundigen: vijf maten; Dokie, Erna, Hetty, Judith, Wietske en twee waarnemers; Alet en Nicole. Reiny en Frieda zijn de assistentes.
De eerste huizen in de wijk werden gebouwd in 1995. “Zo’n bouw zit vastgebakken in een bestemmingsplan,” weet Erna te vertellen. “Je kunt als verloskundigen praktijk niet zomaar in zo’n wijk gaan zitten, iets wat elders in de stad wel kan. Daarbij kwam dat het hier allemaal zo duur was, het was voor ons gewoon niet te betalen. We zijn in die eerste periode heel vaak bij de gemeente op de koffie geweest om dit ter sprake te brengen en we zijn vanaf het begin af aan betrokken geweest bij de ontwikkeling van het Gezondheidshuis, het wijkgebonden eerstelijns
Het team van Het Verloskundig Huys is een hechte groep
gezondheidscentrum. Professor Guus Schrijvers uit Utrecht
verloskundigen met verschillende achtergronden,
was daar ook bij betrokken; hij is een sterke verdediger
specialisaties en interesses. Bijvoorbeeld op het gebied
van het idee dat zorg dicht bij de mensen moet zijn. Na
van echoscopie en borstvoeding. Het zijn aanpakkers, zo
enige tijd werd ons wel duidelijk dat dit Gezondheidshuis
blijkt uit het verhaal. Hetty en Erna zijn de oudste maten
veel te sjiek was voor ons: niet te betalen die m2-prijs!
van de praktijk. Hetty vertelt over de wording van de
We zijn avonden aan het rekenen geweest en hebben, met
praktijk, eind jaren tachtig. Ze begon als solo, maar Erna
in het vooruitzicht van onze tariefsverhoging, uiteindelijk
kwam er al snel bij. Daarna hebben ze lang met z’n
toch ja gezegd. We zitten er nu, we zitten hier prima en
tweeën gewerkt, maar uiteindelijk is de praktijk uitgegroeid
prachtig, maar feitelijk veel te duur, zeker in vergelijking
tot Het Verloskundig Huys met twee vestigingen in Zwolle.
met andere praktijken. Maar, we hebben er duidelijk voor
Het Verloskundig Huys in Zwolle is gevestigd in de kraamkamer van Nederland! “Ruim tien jaar lang werd er praktijk gevoerd in niet-
gekozen, omdat we het belangrijk vinden op een dergelijk
eigen accommodaties,” vertelt Hetty, “maar twaalf jaar
belangrijke centrale plaats te zitten. Bovendien zit er heel
geleden werd het eerste eigen pand aan de Willemskade
veel werkplezier in de ruimtes omdat we ze zelf ontworpen
geopend. De hoofdvestiging is nu al bijna twee jaar
hebben, het is ons verloskundig thuys.”
gelegen aan het Overtoom. Het pand aan het Overtoom is casco gehuurd en vervolgens naar eigen ideeën
Heel veel uren
smaakvol ingericht.”
Ongeveer 480 zorgeenheden telt de praktijk en bijna alle
Ze zijn er trots op, en terecht. De inrichting is eigentijds,
verloskundigen werken meer dan 36 uur. Het blijkt dat
kleur- en smaakvol. De locatie is gunstig gelegen voor de
Het Verloskundig Huys stevig aan de weg timmert. De vijf
cliënten in de aanpalende nieuwe woonwijk, de afstand
maten maken extra uren in het kader van hun praktijk-
tot de Isalaklinieken bedraagt zes tot zeven kilometer. De
voering, maar ook zijn zij stevig vertegenwoordigd in tal
wijk is de vruchtbaarste van Nederland met vijfhonderd
van werkgroepen, besturen, ‘bovenpraktijkse dingen’
geboortes per jaar; je kunt rustig zeggen dat de praktijk
zoals dat heet. Zo zit Erna in het KNOV-bestuur. Dat kan
gevestigd is in de kraamkamer van Nederland! Een
gelukkig, want daar staan ze allemaal achter, alhoewel
kanttekening is wel dat het een wat chique wijk is, zodat
het extra werkdruk voor de anderen betekent. Dus niet
de praktijk voor wat betreft het aantal allochtonen
alleen Erna koos voor het KNOV-bestuur, feitelijk koos de
onderbedeeld is.
hele maatschap mee! 4V6 APRIL s +./6
45
PRAKTIJK Ook nemen zij deel aan de perinatale audit, het bestuur
LINC-studie, een onderzoek dat verbanden zoekt tussen
van het verloskundig echocentrum Echo Enzo en de
hormoonverstorende stoffen in de voeding van de
werkgroep Voorlichting en Versie.
moeder en de gezondheid van haar kind. De LINC-studie, uitgevoerd door de VU, maakt deel uit van een groter
Het feit dat de negen praktijken in en rond Zwolle actief
onderzoek dat het OBELIX-project heet. OBELIX staat voor
zijn met de oprichting van een coöperatie trekt ook een
OBesogenic Endocriene disrupting chemicals: LInking
extra wissel op ieders inzet. De verwachting is dat de
prenatal eXposure to the development of obesity. Het
coöperatie in april wordt opgericht. Een directeur is al
project heeft tot doel om de blootstelling aan hormoon-
gevonden: Saskia Walgemoed. Het toekomstig geboorte-
verstorende voeding in kaart te brengen in de periode
centrum in oprichting wordt een eerste initiatief van de
voor de geboorte waarbij vervolgens wordt gekeken of
nieuwe coöperatie en zal worden opgezet in samenwerking
dit een verband heeft met de ontwikkeling van over-
met de Isalaklinieken en daar inpandig zijn.
gewicht en obesitas later in het leven. Voor zowel de LENTE-studie als de LINC-studie leveren wij data. Dichter
Her Verloskundig Huys heeft min of meer permanent
bij huis gaan we meedoen aan de Geboortehuisstudie.”
studenten verloskunde over de vloer. Van oktober tot januari hebben ze al een tiental beginnende studenten
Samenwerking
over de vloer gehad. De praktijk werkt nauw samen met
Ook de samenwerking met de gynaecologen is in het
de academies van Groningen en Maastricht.
dagelijks werk goed te noemen. Anders wordt het, als het gaat met ideeën rond zorgvernieuwing. Dan is er toch
Wat een behoorlijke investering in tijd vergt, is de deelname
wel een stevig verschil in visie op zorg en de organisatie
aan wetenschappelijk onderzoek vanuit de Vrije Universiteit
daarvan. “Niet dat zij zich over onze cliënten willen
(VU). Judith legt dat uit. “Maar we doen dat, omdat we
ontfermen, eerder dat zij aan de touwtjes willen trekken.
weten hoe broodnodig het is dat onze beroepsgroep aan
Er zijn nu brainstormbijeenkomsten geweest en dan proef
haar eigen wetenschappelijke onderbouwing werkt. Dat
je de verschillen. Er moet nog veel gebeuren en er zal nog
is van levensbelang, dat staat voor ons buiten kijf. Eerder
veel tijd nodig zijn om de wederzijdse standpunten helder
hebben we deelgenomen aan de LENTE-studie, nu aan de
op tafel te krijgen.”
Van links naar rechts: Hetty Baerveldt, Judith van den Berg, Nicole van Melsen, Erna Kerkhof, Dokie de Bont, Frieda van der Weerd (assistente) en Elze Diekman (waarneemster voor Dokies verlof, gestopt nu)
© Linus Harms, Grou
ontbreken op de foto: Wietske van Schaik, Alet Liezen (waarneemster) en Reiny Boom (assistente).
46
TvV april 2012 • KNOV
© ,INUS (ARMS 'ROU
02!+4)*+
De coöperatie versterkt de onderlinge samenwerking
feit dat hier bijna twee generaties verloskundigen
tussen de praktijken. In Zwolle werken met drie praktijken
samenwerken (meer dan 25 jaar in het vak tot net begon-
wijkgericht. “Wat niet betekent dat geen zwangere uit
nen) doet ook niemand pijn. “Integendeel,” zegt
onze wijk naar een andere praktijk zou mogen. Vrouwen
Wietske, “ervaring maal nieuwe inzichten geeft een
kunnen zelf kiezen bij welke praktijk ze in zorg zijn. Maar
buitengewoon resultaat. Bovendien zijn Hetty en Erna
voor de coöperatie was er al sprake van een prima
geen verloskundigen die na 25 jaar op hun automatische
samenwerking, we zijn door tal van bovenpraktijkse
piloot werken.” Erna vult aan: “Donderdagmiddag is
activiteiten sterk naar elkaar toegegroeid. We beschou-
onze ontmoetingsmiddag. We zitten dan eerst heerlijk te
wen elkaar in geen enkel opzicht als concurrenten, we
lunchen, daarna vergaderen enzovoort. Vaak wordt het
werken juist nauw samen en als er ergens eens iets – om
later dan gepland, gewoon omdat we gezellig onder
wat voor reden ook – stroef loopt, dan bellen we elkaar
elkaar zijn. We gaan voor elkaar door het vuur, zeker
en doen wat gedaan moet worden.”
weten! Ik zou echt niet in het KNOV-bestuur kunnen zitten als ik niet deze collega’s had. Zo simpel is dat. En een dienst overnemen van een collega die even klem zit:
dan goed. “We feesten wat af,” wordt er gezegd. Het
nooit een probleem! We hebben het goed zo samen.” Q
© ,INUS (ARMS 'ROU
De onderlinge samenwerking binnen de praktijk is meer
4V6 APRIL s +./6
47
gemiddeld 21,6 uur per week (60%) Als verloskundige bent u vooral werkzaam in de kraamsuites, waarbij het accent ligt op de zelfstandige begeleiding van de fysiologische aspecten van de baring, rekening houdend met de pathologie. Als verloskundige werkt u in verschillende diensten, waaronder naast dagdiensten ook de late en aanwezigheidsdiensten. Wij vragen • afgeronde opleiding tot verloskundige en bij voorkeur de opleiding klinische verloskunde gevolgd • goede communicatieve vaardigheden • aandacht voor patiënt en omgeving • duidelijke visie op de verloskundige zorg, nu en in de toekomst • vermogen om een inhoudelijke bijdrage te leveren aan de kwaliteitsverhoging van de obstetrische zorg. Meer weten? Bel dan mevrouw C. Cremer, telefoon (0523) 27 68 44. Uw belangstelling maakt u, middels een sollicitatiebrief, vóór 28 april 2012 kenbaar aan mevrouw N. Flight, personeelsadviseur, postbus 1, 7770 AA Hardenberg (
[email protected]).
Mijn verzekeringen zijn op orde!
Dankzij de speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering voor verloskundigen.
Een zeer concurrerende premie voor leden van de KNOV. De voordelen van deze speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering zijn o.a.: - Beroepsarbeidsongeschiktheid - Gratis ongevallendekking - Extra aanvangskorting - Gunstige zwangerschapsregeling - Premiekorting in pakket met andere verzekeringen - Verhogen zonder medische verklaring - Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid - Mede tot stand gekomen door uw beroepsvereniging Frisia Verzekeringen Javastraat 1a 2585AA Den Haag
T. 070 342 01 50 F. 070 362 54 94 E.
[email protected]
Frisia Verzekeringen is uitvoerder mantelcontract KNOV Vraag nu een offerte aan via onze website www.frisiaverzekeringen.nl
Persoonlijk
www.sxb.nl
2e lijns Verloskundige Kwaliteit
Onze organisatie telt nu zo’n 2.100 medewerkers. De sfeer, collegialiteit én professionele status maken de Saxenburgh Groep tot een boeiende werkplek, in een omgeving waar het goed leven en wonen is.
De zorgonderneming Vrouw & Kind van de Saxenburgh Groep zoekt per 1 juni 2012 een
Innovatief
De Saxenburgh Groep bestaat uit het Röpcke-Zweers Ziekenhuis, Zorgcentrum Clara Feyoena Heem en Zorgcentrum Oostloorn in Hardenberg, een polikliniek in Ommen, Westerhaar en Slagharen, het Dagziekenhuis en Zorgcentrum Aleida Kramer in Coevorden, Zorgcentrum ’t Welgelegen in Gramsbergen en Zorgcentrum Oldenhaghen in Ommen.
02!+4)*+
.EE ECHO JA ECHO Gaan we erop vooruit? Is de 30 weken echo voor- of achteruit? Doet dat antwoord er nog toe? Ooit was ik fel tegen alles. Tegen abortus, tegen testen, tegen als mens het heft in handen willen nemen. Jaren terug was ik bij de geboorte van Matthijs. Zijn moeder beviel prematuur. Toen het hoofdje geboren werd, zag ik meteen dat er iets niet klopte. Zijn gezichtje was niet gaaf, er zaten oneffenheden in. Maar was veel meer ‘niet goed’. Zijn buikje lag open, hij had extra vingertjes en teentjes, zijn voetjes stonden scheef en hij had een dubbele schizis. Gedurende een moment zei niemand wat. Zijn moeder had het meteen gezien. Ze nam hem liefdevol op, hield hem tegen zich aan, aaide over zijn hoofdje en zei: ‘Je bent niet helemaal goed hè ventje, maar je bent mama’s ventje en ik houd van je.’ De kinderarts kwam. Matthijs was blind en doof en had afwijkingen aan al zijn vitale organen. Zijn ouders waren nergens, gingen op topsnelheid alle fasen door, van ontkenning, via boosheid, onbegrip, wanhoop naar berusting. Matthijs werd overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis. Toen ik op de derde dag kwam, leefde Matthijs nog. Hij had af en toe adempauzes. Liep dan blauw en paars aan, maar ademde daarna weer door. Hij lag bij zijn moeder op de buik en ze wreef hem zachtjes over zijn ruggetje. Ze fluisterde hem in het oor: ‘Ga maar mannetje, het heeft lang genoeg geduurd, we zijn zo blij met je geweest, maar het is goed zo.’ Diezelfde zin herhaalde ze alsmaar. Hoe is het mogelijk, dacht ik. Nog geen drie dagen geleden sloeg ze met haar hoofd tegen de kussens en riep: ‘nee, nee, nee, zeg me dat het niet zo is!’ en nu is ze in staat hem te laten gaan. Wat zijn mensen toch © 4ON VAN DE #OEVERING
mooi. Die middag overleed Matthijs in de armen van zijn moeder. Na de begrafenis ging ik opnieuw bij ze langs. Overal stonden bloemen, ingelijste foto’s van Matthijs en er hingen prachtige tekeningen, gemaakt door kinderen van familie en kennissen. Beide ouders waren zo dankbaar dat hij nog drie dagen had geleefd. Drie prachtige dagen waarin ze hem hadden kunnen vasthouden, aaien, foto’s maken en tegen hem aan hadden kunnen praten. Het waren ook de dagen waarin ze zagen hoe hij achteruit ging en hoeveel moeite hij had met leven. Dat had gemaakt dat ze hem hadden kunnen laten gaan. Het was goed zo. Ik reed weg en dacht: stel je voor dat ze wél een SEO hadden gedaan? Zou het dan ook zo zijn gegaan? Had hij dan ook drie dagen geleefd? Had hij dan kunnen sterven op zijn eigen moment, in de armen van zijn moeder? Wat zijn we met zijn allen aan het doen? Toch groeide in de loop der jaren mijn begrip. Begrip omdat ik gemakkelijk praten heb, begrip ook omdat mensen nu eenmaal willen weten waar ze aan toe zijn en daarna bewust een keuze willen maken. Komt de wijsheid met de jaren? Q Ruth Evers 4V6 APRIL s +./6
49
02!+4)*+
.EDERLAND STOPT -ET ROKEN Mariël Croon
Ze hebben een missie, de longartsen Pauline Dekker en Wanda de Kanter uit het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Met het boek en het luisterboek Nederland stopt! Met roken trekken zij ten strijde tegen de rookverslaving. In hun boek Motiveren kun je leren laten zij zorgverleners zien hoe om te gaan met ongemotiveerde patiënten. “Als de ontvanger niet aanstaat, heeft het geen zin om te zenden.” Hoe komt het dat Nederland zoveel rokende zwangeren telt, met gevolgen voor de perinatale sterfte in ons land? De Kanter: “Nederlanders denken het gunstigst over roken, ze zien het als een wat onhandige hobby. Daar werken verloskundigen en gynaecologen aan mee, zeker als ze © Uitgeverij Thoeris
zelf verslaafd zijn. Bijvoorbeeld door te zeggen: ‘Stress is ook niet goed voor de baby, dan kun je maar beter een paar sigaretten per dag roken.’” Dekker: “Het is de meest hardnekkige gedachtekronkel dat roken stress zou verminderen. Het komt doordat de ontwenningsverschijnselen die na elke sigaret optreden, voelen als stress. Maar roken veroorzaakt stress.” De Kanter: “Roken in de zwangerschap is vanaf dag nul
Hoe het niet werkt
ontoelaatbaar. In de eerste week vinden de meeste
Verloskundige (Pauline Dekker): “U bent acht weken
genetische veranderingen plaats. Roken beïnvloedt het
zwanger, u gebruikt foliumzuur, rookt u?”
DNA. Mensen die zeggen dat ze moeten roken tegen de
Patiënte Wanda de Kanter: “Ja”
stress zijn gevoelsblind. Ze voelen ontwenningsverschijn-
V: “En u gaat stoppen?”
selen, maar noemen het stress. Dat is het onjuist labelen
P: “Stoppen?”
van gevoelens.”
V: “Natuurlijk gaat u stoppen, u bent toch zwanger?” P: “Ik heb veel te veel stress om te stoppen, mijn moeder
Wat moet een verloskundige doen als er een
is ziek, mijn kind heeft problemen op school. En de vorige
rokende zwangere tegenover haar zit?
zwangerschappen heb ik ook gerookt, dat is ook goed
Alle verloskundigen moeten beseffen dat het niet aanstippen
gegaan.”
van het rookgedrag gelijkstaat aan verwaarlozing van de
V: “Ja, als je tien eendjes de snelweg over stuurt, komt er
patiënte en haar kind. Als een rokende zwangere zich
vast ook wel eentje levend aan de overkant.”
meldt, hanteer je de motiverende gespreksvoering.
P: “Maar ik ga geen tien kindjes krijgen hoor, haha!”
Motivational interviewing is een methode waarmee je
V: “U hongert uw kind uit.”
patiënten kunt motiveren tot een gedragsverandering.
P: “Ik zei u al, mijn moeder is ziek, mijn kind gaat slecht,
Zo’n interview kun je in vijf simpele stappen afnemen,
ik heb zoveel stress. De enige manier om rustig te worden
zodat het spreekuur niet uitloopt. Voor zorgverleners
is een sigaretje.”
beschrijven we dat in ons boek Motiveren kun je leren.
V: “U vergiftigt uw kind!”
Op congressen voor zorgverleners doen wij rollenspellen. Dat zullen we even voordoen:
Hoe het wel werkt V: “U bent acht weken zwanger, gefeliciteerd, bent u blij?” P: “Ja.”
Mariël Croon is de uitgever van de hier besproken boeken 50
4V6 APRIL s +./6
V: “Rookt u?”
02!+4)*+ P: “Ja.”
redenen dan teratogene effecten. Adviezen en informatie
V: “Vindt u het goed om het daarover te hebben?”
geef je pas als de ander dat wil aanhoren. Als ‘de ontvanger’
P: “Ja, ok.”
niet aanstaat, heeft het geen zin om te zenden.
V: “Waarom rookt u?”
Het is de kunst om rustig te blijven. Willen ze heel snel
P: “Ik vind het lekker, ik heb het heel druk, een sigaretje
terugkomen, na een dag, maak de periode dan iets
helpt me om tot rust te komen, even een momentje voor
langer, een week bijvoorbeeld. Zet iemand niet onder
mezelf te hebben. En het helpt me tegen de stress, mijn
druk. Je moet je realiseren dat je niet iedereen kan
moeder is heel ziek, mijn kind gaat slecht op school, een
redden. Zwangeren die nog roken vormen de hard core;
sigaretje helpt me door de dag heen.”
ze hebben zoveel te verliezen en roken toch nog. Dat zijn
V: “En wat nog meer?”
de meest verslaafde mensen.
P: “Het is zo gezellig bij een drankje. Ik drink nu niet
Wel vragen we van al onze patiënten om ons boek gelezen
meer natuurlijk, want ik ben zwanger, maar ’s avonds
te hebben voordat we beginnen met de begeleiding. Op
vind ik een sigaretje toch heel gezellig.”
die manier weten we dat er al een zekere motivatie
V: “Dus u vindt het lekker, het geeft u rust, u vindt het
bestaat, ze moeten tenminste daartoe de moeite nemen,
gezellig, dat is heel wat. Als u uw motivatie om toch te
en hebben al heel wat informatie tot zich genomen,
stoppen een cijfer moet geven, wat voor cijfer geeft u dan?”
bijvoorbeeld over irreële cognities, ofwel gedachtekronkels.
P: “Een 7.”
‘Dan blijft mijn kindje lekker klein en gaat de bevalling
V: “Een 7, dat had ik niet verwacht, dat is veel! En
gemakkelijk’, is één van die gedachtekronkels die we nog
waarom zou u willen stoppen?”
wel eens tegenkomen.”
P: “Het is vies, het stinkt, de kinderen vinden het vies.” V: “U vindt het vies, u noemt de stank, heeft u nog meer
Wat doe je als iemand al meteen zegt dat je het er
redenen? Waarom een 7?”
niet over mag hebben?
P: “Mijn moeder heeft longkanker, ze is nog maar 50.
Dekker: “Dan respecteer je dat, wel zeg je: ‘de volgende
Ze zeggen dat het door het roken komt. Nou ja, dat zal
keer kom ik er op terug’. Maar we komen het bijna niet
wel niet, want ze woont bij de hoogovens, daar zal het
tegen dat mensen ‘nee’ zeggen als je het vraagt.”
wel van komen, maar ik ben toch bang dat zoiets ook bij mij kan gebeuren. Daar maak ik me wel zorgen over.”
Kunnen verloskundigen cliënten naar jullie door-
V: “Dus de stank, de kinderen, uw moeder heeft long-
verwijzen?
kanker, wellicht door het roken. De angst ook om de
Dekker: “Ja, zowel fertiliteitsartsen als verloskundigen
kinderen alleen achter te moeten laten?”
verwijzen naar ons. Of alle longartsen een goede
P: “Ja, daar schrik ik van.”
stoppen-met-roken-strategie hebben, dat betwijfelen we.
V: “Dat is een belangrijke motivatie. Hebt u nog meer
Zelf gebruiken we bij zwangeren vaak het beeld van de
redenen?”
stampende, krijsende kleuter in de supermarkt die NU
P: “Geld. Het is mijn derde kind, we hebben eigenlijk een
snoep wil. Wat zou u doen in zo’n geval? Allemaal
grotere auto nodig, het kost toch wel een paar duizend
zeggen ze: ‘Van mij krijgen ze het niet!’ We maken
euro per jaar.”
duidelijk dat je, als je rookt, zo’n stampende kleuter in je
V: “Dus u hebt redenen om te roken maar ook om te
hebt die NU zijn zin wil. Dat geeft stress. Maar het goede
stoppen, u wilt de kinderen zien opgroeien. Stel dat u het
is: je bent als zwangere geen krijsend kind, je kunt je
besluit neemt om te stoppen, hoe groot is uw vertrouwen
impulsen beheersen. Deze metafoor werkt goed.”
dat dat lukt, als u een cijfer moet geven?” P: “Een 5 of een 6.”
Sommige verloskundigen en gynaecologen roken
V: “Dus geen 0.”
zelf. Wat raad je hen aan?
P: “Nee, ik kan afzien, ik ben ook altijd blijven werken,
De Kanter: “Als je in de gezondheidsindustrie zit, heb je
ook nu in mijn derde zwangerschap. Als ik echt iets wil,
een voorbeeldfunctie. Een rokende verloskundige of
kan ik dat.”
gynaecoloog, dat werkt niet. Wat ik zorgverleners aanraad:
V: “Ik heb hier wat informatie voor u, een brochure en
maak de balans op. Waarom rook je zelf? Wij houden veel
het boek Nederland stopt! Met roken, dat mag u lenen.
nascholingen voor specialisten en gespecialiseerde verpleeg-
Mag ik u dat meegeven? En ik zou u dan graag over een
kundigen. Dat leidt er meestal toe dat ze zelf ook stoppen.
week terugzien, is dat goed?”
In ons ziekenhuis zijn alle collega’s gestopt, op één na. En ze zijn er allemaal heel blij mee. Roken geeft namelijk
Je vertelt dus niet over de kans op een schisis of een
meer pijn, angsten, paniekstoornissen en depressies.
doodgeboorte?
Rokers zijn hypochonders, ze zijn allemaal bang om iets
De Kanter: “Nee, mensen willen stoppen om heel andere
te krijgen. Dat verbetert allemaal na het stoppen.” Q 4V6 APRIL s +./6
51
02!+4)*+
6IJF MINUTEN INTERVIEW MET -ARJOLEIN &ABER ZIJ IS JAAR EN DERDEJAARS STUDENT AAN DE 6!! Wat is je motivatie om verloskundige te worden? Mijn motivatie is gaandeweg de opleiding een beetje veranderd. Ik ben begonnen als student geneeskunde, want ik wilde gynaecoloog worden. Tijdens de zorgstage op een afdeling verloskunde in Israël zei de gynaecoloog dat ik ook met de verloskundige mee moest lopen en toen zag ik opeens het verschil in de zorg en het positieve effect dat de verloskundige op de geboorte-ervaring van de vrouw had. Ik realiseerde me dat ik niet met de juiste opleiding bezig was. Nu zie ik het zelfs nog breder; het is niet alleen de ervaring van de vrouw op dat ene moment, maar het is een ervaring die zij haar hele leven lang met zich meedraagt en dus ook invloed heeft op haar gezin en de samenleving. Ik wil daar mijn eigen positieve bijdrage aan leveren. Welk onderdeel van het vak boeit jou het meest?
of alternatieve houdingen om bijvoorbeeld een schouder-
Wat me toen gegrepen heeft, boeit me nu nog steeds het
dystocie op te heffen. Het stimuleert volgens mij ook het
meest en blijft de beauty van het vak: dat is de begeleiding.
gevoel van veiligheid bij de studenten, omdat het hen meer
Met de (psychosociale) begeleiding bereik je het meest en
handvatten biedt. Maar ook omdat dit iets is wat je in de
het is wat de mensen het meeste bij blijft.
veilige omgeving van school goed met elkaar kunt oefenen, zonder dat je bang hoeft te zijn om fouten te maken.
Waar zag je je eerste bevalling en welke indruk maakte die op jou?
Waar verheug je je straks het meest op als je gaat
Nou dat was dus in Nahariya in het noordelijke puntje van
werken?
Israël. Ik vond het een wonder! Ik heb daar 120 uur op de
De echte vrijheid om het te doen, zoals ik dat graag zou
afdeling meegedraaid en heel veel gezien. De positieve
willen en om echt de tijd voor de vrouw te kunnen nemen.
kracht van de verloskundige was zo evident; die heeft diepe indruk op me achtergelaten.
Waar zie je meest tegenop? De tijdsdruk in het werk is datgene waar ik het meeste
Wat is je favoriete vak op de opleiding?
tegen op zie; zowel tijdens het spreekuur als bij de
Dat is niet zo zeer een vak maar meer het discussiëren
partus. Als je pas afgestudeerd bent draai je natuurlijk
over de ervaringen met mijn medestudenten en die van
eerst als waarnemer mee in andere praktijken waar je je
de docenten. Dat brengt de hele diversiteit en de
moet conformeren aan de praktijk waar je op dat
complexiteit van het vak zo veel beter naar voren dan wat
moment werkt.
je uit de boeken leert. Je kunt wel allerlei rijtjes uit je hoofd leren, maar de toepassing, dáár gaat het om. Dat
Hoe ziet je ideale werkplek eruit?
maakt je een goede verloskundige.
Ik zou het liefst in een kleine rustige praktijk willen werken waar voldoende tijd voor vrouwen is. Maar eigenlijk wil ik
Waar zou je tijdens de opleiding meer aandacht aan
ook veel reizen, bijvoorbeeld op stage bij Robin Lim die
willen besteden?
op Bali werkt[1]. Maar ik zou ook wel naar Israël willen; de
Ik zou veel meer hands on willen leren: hoe je de vrouw
wens voor natuurlijk bevallen begint daar net een beetje
het beste kunt begeleiden tijdens de partus. Ik heb buiten
te groeien. Het zou mooi zijn om daar wat op te zetten
de opleiding ook veel lezingen en activiteiten bijgewoond
en mijn voordeel te doen met het feit dat ik in Nederland
van verloskundigen zoals Anna Verwaal en Ina May Gaskin.
ben opgeleid! Q
Het is niet alleen de manier waarop zij vrouwen begeleiden, maar je leert ook dingen zoals bepaalde massagetechnieken 52
4V6 APRIL s +./6
HTTPWWWROBINLIMSUPPORTORG
02!+4)*+
&ATIMA Imke Roosink
Columns uit de oude doos, verhalen over vroeger, geschreven door Imke Rosink, oud-vroedvrouw, ingekort door de redactie.
Ze vond het grote onzin, maar vooruit, als wij vonden dat ze in het ziekenhuis moest bevallen, dan deed ze dat. Fatima was een al wat oudere vrouw, die eerder in Marokko thuis en zonder problemen elf kinderen baarde. Maar onze leerboeken spreken al ver voor een twaalfde bevalling over een grande mult en de daarbij mogelijke risico’s. Op een late avond kreeg ik het telefoontje van het ziekenhuis dat Fatima en haar man op de verloskamer waren gearriveerd. Haar man was nooit bij een bevalling aanwezig geweest, dat is vrouwenwerk. Maar nu kon hij zijn vrouw niet zomaar in een vreemde omgeving alleen laten. Als hoofd van de familie was zijn aanwezigheid nodig en hij moest ook vertalen. In zulke situaties kan een man ervoor kiezen om met zijn rug naar zijn vrouw gekeerd net te doen of hij er niet bij is. Maar niet Fatima’s man! Hij keek zijn ogen uit. Fatima trok zich weinig aan van de ziekenhuisomgeving en van haar man. Ze hurkte op het verlosbed en liet de weeën over zich heen komen zonder klacht of gemor. Ze kende het klappen van de zweep. Het laken hield ze zorgvuldig om zich heen gedrapeerd. Op een gegeven moment was aan haar ademhaling te merken dat de persweeën waren begonnen. Ik probeerde door een kiertje van het laken te gluren of ik het hoofdje van het kind al kon zien. Fatima sloot het laken en schudde
© Henk van Ruitenbeek
haar hoofd. Het was blijkbaar nog niet zover. Een paar minuten later sloeg ze het laken weg en jawel, ik kon keurig op tijd het kind opvangen. Terwijl ik afnavelde, wenkte Fatima de verpleegkundige die met een warme doek klaarstond. Ze droogde de baby af en checkte of alles erop en eraan zat. Ze gaf de natte doek netjes aan de zuster terug en wikkelde het kind in een schone doek. Haar ene hand verdween diep in haar jurk om een borst op te vissen en geroutineerd legde ze het kind aan voor een eerste borstvoeding. Terwijl het kind gretig zoog, tikte Fatima mij aan en wees naar haar onderkantje. Ze blies stevig op de achterkant van haar hand en meteen kon ik de placenta opvangen. Daarna trok ze het laken weer dicht om zich heen. Haar man had met stijgende verwondering toegekeken en was diep onder de indruk. ”Gaat het altijd zo?” Geweldig vond hij het. Dat zijn vrouw dit al die keren had gepresteerd en dat hij dat nooit had geweten. Ik overwoog of ik nu over anticonceptie zou beginnen, zodat zijn vrouw nu echt voor de laatste keer deze klus had geklaard. Maar vader, die het wonder had aanschouwd, was trots op zijn vrouw en nieuwe kind, zei: “Als het zo gaat, mogen er van mij nog wel twaalf kinderen komen, als ik maar bij de geboorte mag zijn.” Een gemoed zo vol van geluk, daar moet een anticonceptiepraatje tijdelijk voor wijken. In het holst van de nacht reed ik naar huis door een rood stoplicht. Er was geen verkeer, behalve die twee koplampen achter mij. Dat was een politiewagen en dat werd een dikke bon. Maar mijn gemoed was ook te vol van deze unieke bevalling om daar een slecht humeur aan over te houden. Q Imke Rosink 4V6 APRIL s +./6
53
02!+4)*+
+AN HET NIET ANDERS Jazeker, het kan prima anders met die serotiniteit. Échte
Een richtlijn is er om je beleid aan te toetsen. En dat moet
samenwerking tussen de zwangere, de vroedvrouw en de
in elk individueel geval opnieuw.
gynaecoloog. Tot nog niet zo lang geleden werkte ik
We hebben de richtlijn gebruikt - op een manier die deze
samen met een paar allround gynaecologen in een streek-
vrouw het beste diende. Niet om haar angst aan te jagen
ziekenhuis. Zij kenden onze praktijk en wij kenden hen.
of onder druk te zetten, niet om haar een uniform beleid door de strot te duwen. Wél om de eventuele risico’s te
Dat ging bijvoorbeeld zo.
benoemen en daar een plan voor te maken waar zij mee
Een vrouw was zwanger van haar derde kind. De geboorte
uit de voeten kon. De rest was zorg op maat (hoezo, de
van haar eerste was niet zo’n beste ervaring geweest;
cliënt centraal?) helemaal op haar situatie afgestemd.
vroege start, overdracht, ruggenprik, bijstimulatie, Toen kwam de tweede - en bij de geboorte daarvan kwam
kunnen vertrouwen - wat geldt voor alle betrokkenen
de zwangere er gelukkig achter dat ze meer talent voor
onderling.
bevallen had dan ze dacht. Inmiddels had ze wél in de
Maar wát een winst heb je dan! Een grote kans voor een
gaten dat bevallen haar beter af ging naar mate ze meer
individuele vrouw op een goede bevalervaring, iets dat ze
met rust gelaten werd en haar eigen gang kon gaan.
de rest van haar leven meedraagt. Een ervaring die kleur
En toen kwam nummer drie. Ze werd 40 weken. Ze werd
geeft aan heel veel dat erop volgt. Niet omdat ze ‘haar
© Nationale Beeldbank
Het kost even tijd, het kost even praten - én je moet elkaar
© Nationale Beeldbank
kunstverlossing. Het was haar niet goed bekomen.
41 weken. En toen werd ze 42 weken. Zij maakte het
zin krijgt’, maar omdat ze de controle houdt.
goed, haar kind bewoog prima - maar ja, 42 weken...
Haar besef dat ze serieus genomen wordt in haar zorg-
Die inleiding, die wilde ze liever niet. Ze wilde afwachten, en
vraag, die veel meer behelst dan alleen het serotien zijn.
zo ongestoord mogelijk bevallen, zolang de conditie van
Maar vooral, in mijn ogen het allerbelangrijkste; haar
haarzelf en haar kind dat toeliet.
vertrouwen dat zij zelf een sleutelrol speelt in het plan dat wordt gemaakt. Waarbij de richtlijn in de hand genomen
Ze ging praten met de gynaecoloog van dat streekzieken-
wordt, maar een minstens zo belangrijke plaats wordt
huis. In overleg met ons (van de praktijk waar ik toen
toegekend aan haar eigen ervaringen. En dan gaat het
werkte) sprak ze met hen af: ze zou elke dag naar het
dus niet om dat afwachten op zich, maar om de moge-
ziekenhuis voor een CTG. Bij een goed CTG zou ze weer
lijkheid om dat te doen.
naar huis gaan en afwachten. Bij enige twijfel over de conditie van het kind zou ze akkoord gaan met inleiden.
Dit is nog maar vijf jaar geleden. Met gynaecologen, die
Zo gezegd, zo gedaan. Het duurde even, maar, bij 42+5
bereid zijn om in gesprek te gaan over deze manier van
beviel ze fraai en geheel zelfstandig, in haar eigen
samenwerken, kom ik héél graag in contact! Q
omgeving, van een gezonde zoon. Rebekka Visser, Vroedvrouw in Usquert 54
4V6 APRIL s +./6
).4%2.!4)/.!!,
(OE BEVALT %UROPA 6ERLOSKUNDE IN DE %UROPESE 5NIE (ONGARIJE Runa Hellinga, correspondent in Hongarije
Hongarije kwam vorig jaar in het nieuws toen dit land eindelijk een wet op thuisbevallingen kreeg. Er leek een einde te zijn gekomen aan de bizarre situatie dat enkele honderden vrouwen jaarlijks illegaal thuis hun kind kregen, dankzij hulp van vroedvrouwen die daarmee gevangenisstraf riskeerden. De werkelijkheid is anders: de wet zit zodanig in elkaar, dat geen enkele vroedvrouw aan de voorwaarden kan voldoen. In de praktijk is thuis bevallen nog net zo illegaal als het was, en zijn vrouwen aangewezen op een ziekenhuissysteem waarin bevallingen volledig gemedicaliseerd zijn. De rol van vroedvrouwen blijft beperkt.
Het Tijdschrift voor Verloskundigen KIJKT OVER DE GRENZEN HEEN 5 LEEST regelmatig verhalen over moedersterfte en VERLOSKUNDIGE ZORG IN !FRIKA OF OVER DE VERLOSKUNDE IN #ANADA MAAR HOE WERKEN ONZE COLLEGAS IN DE ONS OMRINGENDE LANDEN (OE ZIJN ZE GEORGANISEERD (EBBEN VROUWEN IN DE LANDEN VAN DE %UROPESE 5NIE KEUZES TEN AANZIEN VAN HUN BEVALLING $E REDACTIE VAN het TvV neemt contact op met buitenlandse COLLEGAS EN ZUSTERORGANISATIES VAN DE +./6 in Europa en laat hun maandelijks vertellen OVER DE VERLOSKUNDE EN VERLOSKUNDIGE ZORG
Hongarije en de thuisbevalling
in hun eigen land. Met andere woorden: hoe
Het Hongaars kent net als het Nederlands twee woorden
BEVALT %UROPA
voor vroedvrouw: baba en szülészn. Wettelijk is er geen verschil, maar bij baba denken mensen vooral aan de vrouw die vroeger in het dorp de bevallingen deed. De
Deze zaken lopen nog steeds.
term wordt verder gebruikt door de enkele vroedvrouw
Deze onderzoeken en de veroordeling van Geréb hebben
die thuisbevallingen doet. De szülészn , letterlijk beval-
ervoor gezorgd dat nog maar een handvol verloskundigen
lingsvrouw, werkt in het ziekenhuis. Een relatief nieuw
thuisbevallingen aandurft, en dat slechts in het diepste
verschijnsel is de dula, meestal een ervaringsdeskundige,
geheim. Als de hulp van een ambulance moet worden
die vrouwen bijstaat en een zeker tegenwicht biedt aan
ingeroepen, doet de verloskundige zich voor als een
de medicalisering van de ziekenhuisbevallingen. Niet alle
vriendin die toevallig aanwezig was toen een vrouw
ziekenhuizen zijn overigens even enthousiast over dit
spontaan begon te bevallen. De ervaring leert namelijk
verschijnsel, omdat ze de dula zien als onnodige inmen-
dat ambulancepersoneel zich in sommige gevallen
ging in een medische behandeling.
geroepen voelt de politie te waarschuwen.
Er zijn pakweg 1650 vroedvrouwen werkzaam in de ziekenhuizen, terwijl de afgelopen jaren 15 verloskundi-
4IJDENS DE RECHTZAAK TEGEN «GNES 'ERÏB
gen betrokken waren bij thuisbevallingen. De bekendste
DERDE VAN LINKS IS «GNES 'ERÏB
daarvan is Ágnes Geréb, die in februari van dit jaar tot twee jaar gevangenisstraf werd veroordeeld. Geréb, die ruim 3000 bevallingen op haar naam heeft staan, werd veroordeeld wegens kwakzalverij en het in gevaar brengen van mensen na een fatale casus waarin een schouderdystocie optrad. Bovendien werd ze verantwoordelijk gehouden voor de dood van twee baby’s die maanden, in het ene geval zelfs veertien maanden, na de geboorte overleden. Ook bij vier van haar medewerksters is door de politie in de afgelopen jaren onderzoek gestart. 4V6 APRIL s +./6
55
).4%2.!4)/.!!, De maatschappelijke weerstand tegen thuisbevallingen is
zwangerschapscursussen zijn zeker geen standaard voor
groot en wordt aangewakkerd door de Artsenkamer; de
de gemiddelde aanstaande moeder. Of er echt voorlichting
Hongaarse beroepsvereniging voor Medisch Specialisten.
wordt gegeven, hangt sterk af van de vraag hoe patiënt-
Opmerkelijk is dat zowel voor- als tegenstanders de
gericht een ziekenhuis is.
Nederlandse situatie aanvoeren. In het ene geval om aan te tonen dat thuis bevallen een normale praktijk is, in het andere geval om te verklaren waarom het in Hongarije niet kan. Zo verklaarde een arts in een tv-interview dat vroedvrouwen in Nederland bij aanvang van iedere bevalling zorgen dat een ambulance en een arts klaarstaan voor het geval er iets misgaat, en dat zo’n voorzorgsmaatregel in Hongarije ondenkbaar zou zijn. De © *ANOZ +ORHAZ HOSPITAL
meeste vroedvrouwen delen de mening van artsen, dat thuisbevallen levensgevaarlijk is. De weinige vroedvrouwen die bevallingen thuis begeleiden, kunnen dan ook niet rekenen op de steun van de Kamer voor Werknemers in de Gezondheidszorg, de verplichte beroepsorganisatie voor vroedvrouwen en verpleeg-
$E ROL VAN VROEDVROUWEN IN DE ZIEKENHUIZEN IS BEPERKT
kundigen. Hoe sterk de weerstand tegen thuisbevallingen is, blijkt ook uit het proces tegen Geréb, waarbij de
De gewone zwangerschap en bevalling worden door
rechter weigerde om internationale deskundigen en
artsen behandeld als een medische conditie. In de laatste
enkele Hongaarse huisartsen die thuisbevallingen
vier weken van de zwangerschap wordt het kind iedere
steunen, als getuige te horen.
week met een CTG gemonitord, en na de veertigste week gebeurt dat zelfs iedere dag. Een episiotomie was, net als
Vroeger waren thuisbevallingen zelfs volledig verboden.
het uitzuigen van de luchtwegen van de baby, tot tien,
Het was zelfs ooit zo dat vrouwen die hun kind per ongeluk
vijftien jaar geleden standaardprocedure bij iedere bevalling
thuis kregen, verplicht werden daarna alsnog vijf dagen
en is nog steeds een veel voorkomende handeling.
naar het ziekenhuis te gaan. Maar dankzij een uitspraak
Tijdens de bevalling beperkt de rol van de vroedvrouw
in 2010 van het Europese Hof voor de Mensenrechten
zich vaak tot het gelijktijdig toezicht houden op soms wel
– in een zaak die enkele ouders hadden aangespannen –
zes of acht vrouwen met weeën en het waarschuwen van
moest Hongarije het verbod schrappen.
de arts als het zover is. Hoewel sommige ziekenhuizen de
De wet die er vorig jaar voor in de plaats kwam, maakt de
verloskamers hebben gemoderniseerd, is het zeker op het
situatie echter niet beter. De eisen voor verloskundige
platteland nog steeds heel normaal dat vrouwen op zaal
praktijken zijn zodanig dat niemand daaraan kan voldoen.
liggen en pas op het allerlaatste moment apart worden
Zo is de vergunning duur en moeten de vroedvrouwen
gelegd om te bevallen. De vroedvrouw is tot dan
50 zelfstandige bevallingen hebben begeleid, wat in het
verantwoordelijk voor het scheren van de vrouwen (in
Hongaarse systeem haast onmogelijk is. Bovendien moet
veel ziekenhuizen verplicht), het aanleggen van infusen
de praktijk over een eigen gynaecoloog beschikken en
en controle van de hartslag en de ontsluiting.
een contract hebben met een verzekeraar. De enige
Postpartum is haar rol nog beperkter. Met pasgeborenen
ziektekostenverzekering in Hongarije is echter een
heeft een verloskundige bijvoorbeeld niets meer van
staatskas die geen thuisbevallingen vergoedt.
doen; de zorg wordt onmiddellijk overgedragen aan een neonatale kinderarts die de eerste controles doet. Dat
Reguliere zorg
betekent in veel gevallen overigens ook, dat de moeder
Bijna alle vroedvrouwen in Hongarije zijn dus werkzaam
de baby niet direct na de geboorte in handen krijgt en
in het ziekenhuis. Maar ook daar is hun rol vaak beperkt.
het kind de eerste nacht op een aparte babykamer
Ze assisteren de arts, die volgens de wet de leiding en dus
doorbrengt waar het onder toezicht van speciale ver-
de eindverantwoordelijk heeft over de zwangerschap en
pleegkundigen staat.
de bevalling. Artsen voeren daarom de meeste controles
56
zelf uit. Tijdens de prenatale controles, voor zover die in
Financiën
het ziekenhuis plaatsvinden, spelen vroedvrouwen wel
De zorg in de zwangerschap en tijdens de bevalling is in
een zekere rol en zij zijn degenen die voorlichting over de
principe gratis in Hongarije, althans in het ziekenhuis.
bevalling moeten geven aan de zwangere vrouw. Die
Thuisbevallingen moeten volgens de nieuwe wet door
voorlichting wordt overigens lang niet overal gegeven en
ouders zelf worden betaald. Het is echter normaal dat
4V6 APRIL s +./6
).4%2.!4)/.!!, ouders in het ziekenhuis drie à vierhonderd euro ‘dank-
aan een aantal bezoeken aan een gynaecoloog, willen ze
baarheidsgeld’ betalen aan de artsen. De vroedvrouwen
in aanmerking komen voor de financiële steun waar
die bij een bevalling in het ziekenhuis assisteren, krijgen
iedere vrouw in Hongarije recht op heeft.
tussen de vijftig en honderd euro voor hun werk. Financiële motieven worden ook als een belangrijke reden
Opleiding
gezien voor het hoge aantal keizersneden in Hongarije.
Bij de vierjarige hbo-opleiding voor vroedvrouwen wordt
Pakweg 30 procent van alle bevallingen, en in sommige
wel degelijk ervan uitgegaan dat ze na hun diplomering
ziekenhuizen meer dan veertig procent, eindigt op de
een normale zwangerschap en bevalling zelfstandig
operatietafel.
moeten kunnen begeleiden. Maar in werkelijkheid is dat dus zelden het geval. Bovendien is de opleiding groten-
Zorg postpartum
deels theoretisch en doen verloskundigen pas praktische
Na de bevalling verblijven moeder en kind standaard vijf
ervaring op als ze gaan werken. Hun rol is dan echter veel
dagen in het ziekenhuis. Na thuiskomst zijn de controles in handen van de véd” on” o [letterlijk: beschermvrouw], een
te beperkt om echt ervaring op te doen, meent ook de
soort kruising tussen een sociaal werkster en een
Gezondheidszorg. Daardoor gaat veel van de theoretische
wijkverpleegkundige die zich bezighoudt met de gezond-
kennis uiteindelijk vaak verloren.
afdeling verloskunde van de Kamer voor Werknemers in de
heid van de kinderen in de wijk. Zij vervult ondermeer de functie van het consultatiebureau, weegt de baby, geeft
Verandering in opkomst
theoretisch (en soms ook in praktisch) advies over borst-
Er is overigens wel een zekere verandering gaande, mede
voeding, helpt de kersverse moeder als die vragen heeft,
onder invloed van contacten met vakgenoten in het
controleert of baby’s hun inentingen hebben gehad en
buitenland. Een belangrijke stap was bijvoorbeeld een
heeft contact met de jeugdarts in de wijk, waar ieder
conferentie in Szeged [de derde grote stad in Hongarije,
Hongaars kind tot zijn 18e heengaat. Het werk van de véd” on” o loopt dus aanzienlijk langer door; ze is verant-
red.] begin jaren negentig, waar Hongaarse vroedvrouwen
woordelijk voor de kinderen in haar wijk tot die van de
er elders aan toeging. Daar ontdekten ze verbijsterd dat
middelbare school zijn. Daarnaast is zij degene die een
een episiotomie en uitzuigen niet overal standaardpraktijk
deel van de zwangerschapscontroles doet zoals gewicht-,
waren. Dat de vader bij de bevalling aanwezig is, was
urine-, bloeddruk- en suikercontrole bij de moeder en het
twintig jaar geleden ondenkbaar, maar inmiddels gelukkig
beluisteren van het hartje van de foetus, al moeten
redelijk normaal in Hongarije.
vrouwen naar de gynaecoloog voor echo’s en lichamelijk
De Hongaarse Semmelweis Beweging, een belangen-
onderzoek.
organisatie van ouders die ook de steun geniet van de
voor het eerst van buitenlandse collega’s hoorden hoe het
Kamer van Werknemers in de Gezondheidszorg, streeft naar een verdere humanisering van de bevallingen, en met enig succes. Een groeiend aantal ziekenhuizen experimenteert met een minder gemedicaliseerde aanpak en beschikt over verloskamers waar vrouwen meer vrijheid krijgen om te bevallen zoals zij dat zelf willen. Ook heeft een aantal artsen inmiddels het initiatief genomen voor © *ANOZ +ORHAZ HOSPITAL
de bouw van speciale geboortecentra naast bestaande ziekenhuizen, waar vrouwen in een semi-huiselijke omgeving kunnen bevallen en waar verloskundigen de bevallingen grotendeels zelfstandig begeleiden. Voor vrouwen die hopen dat de optie van thuisbevallen ooit meer wordt dan een formele paragraaf in de wet, is
(ET *ANOZ +ORHAZ HOSPITAAL IS EEN MODERN INGERICHT ZIEKENHUIS
dat een hoopvolle ontwikkeling. Het stelt een aantal
Hier een verloskamer.
verloskundigen in staat de zelfstandige ervaring op te doen die ze nodig hebben, als ze volgens de regels van
De weinige vroedvrouwen die thuisbevallingen doen,
de wet een eigen praktijk zouden willen openen.
spelen uiteraard een veel actievere rol. Zij begeleiden net als in Nederland de hele zwangerschap, geven cursussen
Meer info: http://www.babaszovetseg.hu/
over zwangerschap en bevalling, adviseren over borst-
De Hongaarse verloskundige organisatie is lid van de
voeding, doen zelf de zwangerschaps- en nacontroles.
ICM. Q
Ook vrouwen die thuis bevallen, ontkomen overigens niet 4V6 APRIL s +./6
57
).4%2.!4)/.!!,
)#- IN HET PERSPECTIEF VAN EEN STUDENT Marjolein Faber
Op een zaterdagochtend ontvangt de Verloskunde Academie in Amsterdam de leden van de Mid-Europese delegatie van het ICM, the International Confederation of Midwives. Samen met drie andere studenten ben ik gastvrouw op deze jaarlijkse vergadering. Bij uitzondering mogen we ook aanwezig zijn op de, voor ‘buitenstaanders’ gesloten, vergadering.
De situatie voor vrouwen en vroedvrouwen in (de rest van) Europa is helaas niet zo gunstig als hier in Nederland. Door financiële kostenplaatjes, veroorzaakt door extreme hoge verzekeringspremies, is het erg moeilijk om in andere Europese landen als autonome vroedvrouw te werken. Daarnaast kennen veel landen regelgevingen die het praktisch onmogelijk maken om thuis baringen te begeleiden, terwijl dat ingevolge wetgeving wel is toegestaan. Recentelijk is een Hongaarse vroedvrouw, die voorheen
Als gastvrouwen met een toevallig gemixte achtergrond
gynaecoloog was, in de gevangenis geplaatst [zie het
(van Duitsland via Hongarije en Zwitserland tot Israël)
artikel over Verloskunde in Europa, elders in dit blad, red.]
verwelkomen wij de vroedvrouwen uit heel midden-
en zijn er vroedvrouwen die gerechtelijk vervolgd worden.
Europa. Engeland, Duitsland, België, Frankrijk, Slovenië,
Eén van de aanwezige vroedvrouwen gaf aan, dat wanneer
Zwitserland en nog een paar andere landen zijn vertegen-
het aantal thuispartus daalt, de ervaringen van vroed-
woordigd. Helaas konden de afgevaardigden van
vrouwen daalt en daarmee het zelfvertrouwen van vrouwen.
Hongarije en Israël niet aanwezig zijn, juist daar waar een
Een erg belangrijke les, vooral omdat ook hier in Nederland
hoop gebeurd op verloskundig gebied…
het aantal thuispartus snel daalt.
Wij verzorgden niet alleen de koffie en thee voor onze
Door deze vergadering bij te wonen, heb ik een duidelijker
gasten; op zaterdagavond toerden we door Amsterdam.
beeld gekregen hoe ernstig de situatie in andere Europese
We bezochten het Begijnhof; waar vroeger celibataire
landen is en ben me bepaalde dingen bewust geworden
vrouwen voor anderen zorgden, de Waag; waar vroeger
en stel ik mij vragen als: hoe komt het dat heel Europa zo
vrouwen die voor anderen zorgden werden veroordeeld
hard vecht voor de autonomie van de vroedvrouw (om
en vermoord en ook de Wallen; waar niet celibataire vrouwen
daarmee de autonomie van de zwangere/barende te
voor anderen zorgen, om uiteindelijk op een rondvaart-
beschermen) en wij hier in Nederland overgaan op een
boort op de grachten van Amsterdam heerlijk te dineren.
integraal zorgsysteem? Geven we daarmee niet onze
Als stille studenten, luisterend aan de zijlijn, hebben we in
autonomie op? Juist in het land waar de hele wereld naar
dat weekend ook veel geleerd.
opkijkt, vanwege ons verloskundig systeem? Q
Marjolein Faber is derdejaars verloskunde student VAA
7AAROM GELD STORTEN VOOR MM Via m4m ben ik voor het twinning project in contact
teweeg te kunnen brengen door middel
gekomen met een vroedvrouw in Sierra Leone. Sierra
van het versterken van de lokale beroeps-
Leone, een land in opbouw na zware oorlogsjaren, een
groep en de opleidingen. Alle steun is dus
land waar het voor een zwangere vrouw alles behalve
welkom. In de twee en een half jaar dat m4m nu actief
logisch is om goede verloskundige zorg te krijgen. Er is
is, is er al veel veranderd in Sierra Leone, hopelijk kunnen
weinig voor nodig om te zien dat de weinige vroed-
we met nog meer donaties de grenzen verleggen en ook
vrouwen die er in Sierra Leone zijn het erg zwaar hebben:
in andere landen aan de slag gaan en bijdragen aan hun
slechte voorzieningen, geen medicatie, weinig goede
ontwikkeling. Want zeg nou zelf, iedere zwangere vrouw
hygiënemogelijkheden, een vroedvrouwenopleiding in
verdient het om toegang te hebben tot goede verloskun-
opbouw, nauwelijks toegang tot hernieuwde ontwikkelin-
dige zorg. Kortom, steun m4m en doneer! Q
gen op verloskundig gebied, enzovoorts... De lijst houdt niet op. M4m heeft ons nodig om echte veranderingen 58
4V6 APRIL s +./6
Renate de Bie
"%2)#(4%.
-EDIA !LTIJD -INDFULMAMA
"ABYBALANCE
In het boek ‘Altijd Mindfulmama’ beschrijft Iris Bouwman
Babybalance is een 2.0-bron van inspiratie[1] voor (aanstaande) ouders, zo vinden Grietje Miedema en Monique Slaa. Samen zijn ze goed voor meer dan 40 jaar ervaring in de kraamzorg, opgedaan in binnen- en buitenland en bij gezinnen met allerlei achtergronden. “Het gebeurt steeds weer: ouders vallen in een gat als de kraamverzorgende de deur achter zich dichttrekt. Een informatiegat wel te verstaan en dat in een periode waarin de veranderingen voor ouders overweldigend zijn. Vragen, twijfels, onzekerheid. Iedere verloskundige en kraamverzorgende komt het tegen in haar praktijk.” Grietje Miedema en Monique Slaa bedachten een oplossing in de vorm van korte filmpjes met informatie over alles waar je als kersverse ouders tegen aanloopt in de eerste zes weken na de geboorte. Het resultaat is www.babybalance.nl, een platform met betrouwbare professionele informatie in HD-kwaliteit filmpjes over de zorg voor en omgang met je baby.
met aansprekende voorbeelden de hectiek van het moederschap en hoe je daar enigszins rust en overzicht in kunt brengen dank zij mindfulness. Mindfulness staat voor aanwezig zijn in het moment, met een onbevooroordeelde blik een nieuwe situatie bekijken en je niet laten leiden door alles wat je nog wilt/moet doen. Een groot deel van het boek wordt gewijd aan het ontmaskeren van de mythe van de perfecte moeder. Het schijnt typisch vrouwelijk te zijn om de lat erg hoog te leggen en vrouwen vergelijken zichzelf regelmatig met andere vrouwen en houden zichzelf een moeilijk bereikbaar ideaalbeeld van moeder-zijn voor. Onnodig is dat, vindt Bouwman, en het beperkt ook nog eens je blik op de werkelijkheid. (OE DAN WEL Het boek staat vol herkenbare voorbeelden uit het dagelijkse leven, praktische oefeningen in het anders naar situaties leren kijken en voorbeelden om ruimte te creëren voor je kinderen en voor jezelf. Het boek is vlot geschreven en inspirerend. Opvoeden leer je niet uit een boekje, maar dank zij ‘Altijd mindfulmama’ kun je de hectiek van alle
© Baby Balance
dag beter pareren. Q
De onderwerpen uit de video’s worden van kort tot uitgebreid behandeld, waarbij de insteek van Babybalance is om meerdere en zo veilig mogelijke handelingen te laten zien. “Met professionals uit de (kraam)zorg én de ouders zelf laten we zien hoe je op verschillende manieren een bepaalde handeling kunt doen. De instructies zijn gebaseerd !UTEUR )RIS "OUWMAN
op kennis van officiële richtlijnen, erkende opleidingen en
4ITEL
praktijk ervaring,” zegt Monique. “Er is namelijk niet één
!LTIJD -INDFULMAMA
5ITGEVER 3PECTRUM
manier. Ouders weten dat als geen ander. Juist doordat
)3".
we hen aansporen te kiezen wat voor hen het beste werkt,
0RIJS
!LS BOEK €
komt er rust in het gezin. Dat vinden we erg belangrijk.”
Digitaal € Zie ook : www.mindfulmama.nl
Grietje vult aan: “Ouders weten van nature heel goed hoe ze voor hun kindje moeten zorgen. Dat zie ik steeds 4V6 APRIL s +./6
59
"%2)#(4%. weer bij mijn gezinnen. Maar een beetje visuele hulp als
E-Health
ik weg ben, is heel welkom. We horen dat ook van
De dames van Babybalance onderzoeken de mogelijk-
ouders: ‘had ik dit vijftien jaar geleden maar [gehad],
heden om met professionals meer medisch getinte
toen ik mijn kindje kreeg,’ zei iemand mij laatst. Wij
informatie via de video’s aan te bieden. Onderwerpen te
denken dat Babybalance een aanvulling is op de kraam-
over: bekken en incontinentie problemen tijdens de
zorg, een verrijking. We hopen dat verloskundigen en
zwangerschap en kraamperiode of, heel ander onder-
kraamverzorgenden ons laten weten aan welk type
werp: over stille ondervoeding of overvoeden. Grietje:
informatie gezinnen behoefte hebben en ouders naar ons
“Daar is behoefte aan. Kinderen van deze tijd, de ouders
door gaan verwijzen. We kunnen elkaar versterken.”
van de toekomst, groeien digitaal op. Maar betrouwbare informatie vinden is niet altijd gemakkelijk. Het aanbod is versnipperd, niet altijd volgens de Nederlandse richtlijnen
ook al ingericht voor het gebruik op tablet of smartphone.
en valt vaak weg in de brei aan informatie over het eerste
Alle onderwerpen komen in de filmpjes aan de orde die
levensjaar. Internet, nieuwe media als video’s en sociale
worden aangeboden als MinuteMovies en EasyDo’s: je
media als Twitter en Facebook helpen om de gezond-
baby dragen, troosten, borstvoeding geven, luier omdoen,
heidszorg te verbeteren. Er liggen kansen om problemen
aan- en uitkleden, temperaturen, masseren, fotograferen
waar verloskundigen en kraamverzorgenden mee te
en nog veel meer.
maken krijgen een halt toe te roepen.”
© Baby Balance
© Baby Balance
De site is uiteraard 24 uur per dag te raadplegen, maar
Meer mogelijkheden
Meer informatie: www.babybalance.nl I www.facebook.
Het idee van Babybalance om via video’s betrouwbare
nl/babybalance I Twitter @baby_balance Q
informatie over de eerste zes weken na de bevalling aan te bieden, is voor uiteenlopende doelgroepen een
;= "2/. "ETROUWBAAR 2USTGEVEND /NTDEKKEN .IEUW
uitkomst. “Informatie via filmpjes wordt makkelijker opgeslagen dan het lezen van boeken of teksten. Een
MinuteMovies en EasyDo’s
uitkomst voor niet-Nederlandstalige gezinnen, ouders met een verstandelijke – of lichamelijke beperking en
Het videoaanbod op www.babybalance.nl
tienermoeders. Maar ook voor gezinnen die de minimale
wordt elke donderdag aangevuld met een
kraamzorg van 24 uur ontvangen. Bovendien komt de
-INUTE-OVIE TOT MINUTEN OF
vakantieperiode er weer aan met tekorten aan kraam-
-INUTE-OVIE8, MINUTEN %LKE DERDE
verzorgenden in bepaalde regio’s,” vertelt Monique.
donderdag van de maand is er een nieuwe %ASY$O TIEN TOT DERTIG MINUTEN $E KOSTEN
Ze noemt het voorbeeld van een kraamverzorgende die,
ZIJN ZEER SCHAPPELIJK EEN EURO VOOR EEN
ter ondersteuning van haar instructies, maar ook bij
-INUTE-OVIE DRIE EURO VOOR DE 8, VARIANT EN
veelvoorkomende vragen, een niet-goed Nederlands
ZES EURO VOOR EEN %ASY$O (OE MEER @CREDITS
sprekend gezin een filmpje kan laten zien. Denk aan
JE KOOPT HOE MEER KORTING $E lLMPJES ZIJN
vragen als mijn baby wordt niet wakker voor voeding,
TOT ZES MAANDEN NA AANSCHAF TE BEKIJKEN
wat moet ik doen? of Mijn baby’s temperatuur is te hoog, wat nu?“ Dat voorkomt telefoontjes, denken wij, en verlaagt daarmee de werkdruk, ook voor de verloskundige.” 60
4V6 APRIL s +./6
"%2)#(4%.
2EGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE :WOLLE Beslissing d.d. 12 januari 2012 naar aanleiding van de op 13 oktober 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van A en B ,wonende te C, klagers -tegenD, verloskundige, werkzaam te E, bijgestaan door mr. M.C. Hoorweg-de Boer, jurist bij de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht, verweerster
schijnlijk leek dat daarvan sprake zou zijn. In verband met de temperatuur zou verweerster nog gebeld worden. Verweerster heeft zowel F als zijn broertje, die beiden lagen te slapen, bekeken voor hun kleur. Zij adviseerde F
1.Het verloop van de procedure
in het zonlicht te leggen omdat hij wat gelig zag. Die
Het college heeft kennisgenomen van:
middag omstreeks 14.30 uur heeft de kraamhulp
– het klaagschrift met de bijlagen;
verweerster gebeld over het spugen. F hield zijn tempera-
– het verweerschrift met de bijlagen;
tuur ook niet goed vast. Verweerster heeft telefonisch
– de repliek met de bijlagen;
contact opgenomen met de dienstdoende arts-assistent
– de dupliek;
van de afdeling kindergeneeskunde voor overleg. De
– het kraamdossier;
arts-assistent heeft overleg gehad met de dienstdoende
– het proces-verbaal van het op 13 september 2011
kinderarts en deze zag op dat moment geen reden tot
gehouden gehoor in het kader van het Vooronderzoek.
ongerustheid. Geadviseerd werd om frequent kleine porties aan te bieden en dit beleid twee tot drie uur aan
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 2 decem-
te kijken. Afgesproken werd dat klagers zouden bellen
ber 2011, alwaar zijn verschenen klagers en verweerster,
hoe het ging. Verweerster heeft vervolgens zelf om 18.15
de laatste bijgestaan door haar gemachtigde.
uur gebeld en het ging toen beter met F. Verweerster heeft hierover genoteerd: “ hebben voeding in kleinere
2. De feiten
porties gegeven, alles in gebleven. t, 36.7 Gaan voorlopig
Op grond van de stukken waaronder het kraamdossier
zo door, bellen bij ongerustheid.” De kraamhulp heeft in
dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de
het Verslag Kraamperiode op die dag genoteerd: “Spugen
klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
veel. Grote bogen. Zelfs met andere fles spuugd F. Urine 1 x matig geplast. Ontlasting nee”.
2.1. Op woensdag 26 mei 2010 is klaagster in het ziekenhuis bevallen van een tweeling, F en G. F is geboren middels
2.3. De volgende dag, zondag 30 mei 2010 omstreeks
een vacuümverlossing. De zwangerschap van klaagster is
9.00 of 9.30 uur, heeft verweerster weer een huisbezoek
in het ziekenhuis begeleid. Op 28 mei 2010 zijn klaagster
afgelegd. Het ging toen beter met F. Het verslag van de
en de tweeling uit het ziekenhuis ontslagen.
kraamhulp van de vorige dag heeft zij toen niet gelezen. De dienst van verweerster liep af om 19.30 uur. Zij heeft
2.2. Zaterdag 29 mei 2010 aan het eind van de ochtend
de dienst overgedragen aan haar collega. Zij heeft
bezocht verweerster voor de eerste maal het gezin van
gemeld dat er in ieder geval gebeld zou worden over het
klagers. Dat gebeurde nadat de kraamhulp haar had
gewicht van F.
gebeld, maar het bezoek was al wel ingepland. Verweerster heeft met klagers gesproken over de bevalling, de
2.4. Op maandag 31 mei 2010 aan het begin van de
communicatie in het ziekenhuis en de toestand van de
ochtend heeft de kraamhulp gebeld met de dienstdoende
beide kindjes. Verweerster heeft hiervan onder meer
collega van verweerster om het gewicht van F door te
genoteerd dat F“een beetje bruin” gespuugd had en dat
geven. De kraamhulp heeft daarvan genoteerd: “verlos-
zijn temperatuur soms wat laag was. Wat betreft de
kundige gebeld om gewicht door te geven. Overlegd wat
ontlasting noteert zij: “mec 3x beetje gister”. Afgesproken
we gaan doen. Voeding/groen spugen mag, is niet erg. F
werd dat overgegaan zou worden op een andere fles en
60cc per keer aanbieden. Iedere drie uur voeden zodat
dat 40cc met 10 cc water zou worden aangeboden.
we uitkomen op 7 voedingen. Morgen komt D weer en
Verweerster heeft bij die gelegenheid uitgelegd wat een
dan weer verder kijken. Als er iets is vanavond/vannacht
darmobstructie inhoudt en gemeld dat het haar onwaar-
verloskundige bellen”. Verweerster en haar collega 4V6 APRIL s +./6
61
"%2)#(4%. hebben het volgende genoteerd: KZ belt, F 2730 gr. Drinkt goed, minder geel, def + mic+ Morgen afwachten. Temp stabiel. Aangeboden langs te komen (ivm gewicht) volgens kr verz niet nodig, maakt zich geen zorgen.” Vanaf 19.30 uur had verweerster weer dienst. 2.5. In de nacht van maandag 31 mei 2010 op dinsdag 1 juni 2010 omstreeks 2.15 uur heeft klaagster met verweerster gebeld. Klaagster maakte zich erge zorgen. F was aan het spugen en hield ook met de kruiken zijn temperatuur niet goed vast. Verweerster heeft contact gezocht met het ziekenhuis en na aandringen met de dienstdoende arts-assistent afgesproken dat klagers met F naar het ziekenhuis konden komen. Bij aankomst in het ziekenhuis hebben klagers ongeveer drie kwartier moeten wachten omdat niemand op de hoogte bleek van hun komst. F is die ochtend om ongeveer 8.00 of 8.30 uur overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis en daar met spoed geopereerd aan een darmobstructie.
3. Het standpunt van klagers en de klacht Klagers verwijten verweerster - zakelijk weergegeven dat zij, meer aandacht hebbend voor de moeder dan voor de baby, op grond van onjuiste aannames een verkeerde diagnose heeft gesteld en daarom F te laat naar het ziekenhuis heeft doorverwezen.
4. Het standpunt van verweerster 4.1. Verweerster voert - zakelijk weergegeven - aan dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerster heeft aangegeven dat zij een darmobstructie niet aannemelijk achtte nu F op 28 mei 2010 reeds drie maal geel/bruine ontlasting had gehad. Zij heeft hiermee zelf geen diagnose gesteld. Zij heeft hiermee aangegeven dat de klachten van F, zoals die op dat moment bekend waren en voor zover zij kon overzien, niet pasten in het © Natioanle Beeldbank
algemene beeld van een kind met darmobstructie. In overleg met de dienstdoende arts-assistent heeft verweerster de feitelijke omstandigheden weergegeven. Zij heeft geen aannames gedaan. 4.2. Verweerster heeft op twee momenten overleg gehad met de dienstdoende arts in het ziekenhuis. In het eerste
Zij had niet alleen moeten afgaan op het geen de kraamhulp
overleg heeft de kinderarts een advies gegeven waarin
vertelde, maar ook oog moeten hebben voor datgene wat in het
verweerster en ook klagers zich konden vinden. Het leek
KRAAMZORGDOSSIER STOND GENOTEERD
er ook op dat het advies resultaat had gehad. Het tweede
62
overleg met de arts-assistent van het ziekenhuis is afgesloten
4.3. Verweerster heeft oog gehad voor zowel de moeder
met een akkoord dat F gezien kon worden. Verweerster
als de pasgeborenen. Het is de taak van de verloskundige
mocht ervan uitgaan dat de arts-assistent de komst van F
om op basis van de door de kraamhulp gedane controles
bij het personeel van de spoedeisende hulp zou aankon-
en notities daarvan te bekijken hoe het gaat. Zij mag er
digen. Dat dit kennelijk niet is gebeurd, betreurt verweer-
daarbij vanuit gaan dat de door de kraamhulp verstrekte
ster maar dit kan haar niet worden aangerekend.
informatie juist is.
4V6 APRIL s +./6
"%2)#(4%. 5. De overwegingen van het college
dan ook niet voldaan aan de hiervoor onder 5.1 bedoelde
5.1. Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke
norm of standaard. Daarom is de klacht gegrond.
toetsing van professioneel handelen gaat om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar
5.3. Bij het antwoord op de vraag welke maatregel
bij het beroepsmatig handelen al dan niet is gebleven bin-
passend is, heeft het college niet alleen de ernst van de
nen de grenzen van een redelijk bekwame beroeps-
normschending laten meewegen, maar ook dat verweer-
uitoefening, rekening houdend met de stand van de
ster noch in de stukken noch ter zitting voldoende blijk
wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte
ervan heeft gegeven in te zien dat zij anders had moeten
handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter
handelen dan zij heeft gedaan. Door op de zitting te
zake als norm of standaard was aanvaard.
verklaren dat zij bij soortgelijke gevallen op dezelfde manier zou handelen, laat zij weinig inzicht zien in haar falen.
5.2. Verweerster heeft tijdens haar eerste bezoek op
Alles overziende is het college van oordeel dat de
zaterdag 29 mei 2010 aangegeven dat de klachten van F,
maatregel van berisping passend en geboden is. Voorts
zoals die op dat moment bekend waren en voor zover zij
zal, om redenen aan het algemeen belang ontleend, deze
kon overzien, niet pasten in het algemene beeld van een
beslissing worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter
kind met darmobstructie, omdat F de dag daarvoor drie
bekendmaking worden aangeboden aan het Tijdschrift
keer meconium had. Het college is van oordeel dat
voor Verloskundigen.
verweerster reeds toen de mogelijkheid van een darmobstructie niet geheel had mogen uitsluiten omdat het
6. De beslissing
hebben van meconium niet uitzonderlijk is bij een
Het college:
darmafsluiting. Daarnaast spuugde F regelmatig en had
- berispt verweerster;
hij een lage temperatuur. Ten aanzien van het spugen
- bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is
heeft verweerster verklaard dat zij die dag expliciet aan
geworden, in geanonimiseerde vorm zal worden
de kraamzorg heeft gevraagd of F met een boog
gepubliceerd in de Staatscourant en ter bekendmaking
(projectiel) spuugde. Het antwoord hierop was volgens
zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor
haar op dat moment ontkennend. Dat de kraamhulp later
Verloskundigen.
in het kraamdossier heeft genoteerd: ‘spugen, grote bogen’ is niet door verweerster opgemerkt toen zij op
Aldus gedaan in raadkamer door mr. J.W. Ilsink, voorzitter,
zondagmorgen 30 mei 2010 klagers opnieuw bezocht.
en J.M. Betlem en A.S. van Es-van Beek, leden-verlos-
Verweerster heeft desgevraagd op de zitting verklaard dat
kundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris,
zij die ochtend niet in het kraamdossier heeft gekeken en
en uitgesproken in het openbaar op 12 januari 2012 door
is afgegaan op de informatie die zij op dat moment van
mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van
de kraamhulp en de ouders kreeg. Het college acht dit
mr. H. van der Poel-Berkovits,
een onzorgvuldige manier van handelen. Verweerster is voorbij gegaan aan haar eigen verantwoordelijkheid door
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag
het kraamdossier niet te lezen. Zij had niet alleen moeten
van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger
afgaan op het geen de kraamhulp vertelde, maar ook
beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege
oog moeten hebben voor datgene wat in het kraamzorg-
voor de Gezondheidszorg door:
dossier stond genoteerd. Indien verweerster het dossier
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is
had gelezen, had zij kunnen lezen dat F de vorige dag
afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is
met grote bogen had gespuugd, dat hij die hele dag geen
verklaard;
ontlasting had gehad, dat hij slechts 125 cc gedronken
b. degene over wie is geklaagd;
had en dat zijn temperatuur te laag was. Het college is
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de
van oordeel dat verweerster op dat moment niet ervan
volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde
mocht uitgaan dat het ingezette beleid werkte. Integen-
van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
deel, verweerster had op dat moment reden moeten zien
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheids-
F door te sturen naar het ziekenhuis. Hierin heeft zij haar
zorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de
verantwoordelijkheid niet genomen. Als ervaren verlos-
secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de
kundige had verweerster, die duidelijk heeft aangegeven
Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de
er geen goed gevoel bij te hebben gehad, niet langer
beroepstermijn moet zijn ontvangen. Q
moeten wachten met actie te ondernemen. Het college is van oordeel dat verweerster te lang heeft getalmd alvorens F door te verwijzen naar het ziekenhuis. Zij heeft 4V6 APRIL s +./6
63
"%2)#(4%.
.%84 -OGELIJKHEDEN HIELPRIK IN %UROPA NOG ONVOLDOENDE BENUT
Sinds 2002 lijkt het aantal verloskundig actieve huisartsen zich te hebben gestabiliseerd tussen de 200 en 400. Precieze cijfers blijken moeilijk te achterhalen.
Meer pasgeborenen, met ernstige maar behandelbare
Op basis van de landelijke verloskunderegistratie lijkt het
aandoeningen, kunnen dankzij de hielprik (neonatale
aandeel van de huisartsen in de bevallingen te zijn gedaald
screening: NNS) vroegtijdig worden opgespoord om
van ongeveer 5% in 2002 tot 0,5% in 2008. Het gaat daarbij
daarmee erger te voorkomen. In veel Europese landen
om ongeveer 1000 bevallingen per jaar. Dat betekent dat
worden de hielprikmogelijkheden onvoldoende benut,
huisartsen gemiddeld zo’n 4 bevallingen per jaar begeleiden.
waardoor veel pasgeborenen met dergelijke aandoeningen toch ernstig ziek worden.
Verloskundigen
Nederlandse onderzoekers van het VUMC en het RIVM
Het aantal eerstelijns verloskundigen nam de afgelopen
hebben, samen met Duitse en Italiaanse collega’s,
tien jaar juist toe van 1125 in 2000 naar 1608 in 2010.
onderzocht hoe in Europa wordt omgegaan met de
Dat roept de vraag op of het aantal huisartsen dat
toenemende mogelijkheden van de hielprik. Het blijkt dat
bevallingen begeleidt hierdoor verder is gedaald. NIVEL-
het aantal aandoeningen waarop via de NNS wordt
onderzoeker Trees Wiegers: “Het is niet zo dat de
gescreend, uiteenloopt van een tot bijna dertig. In 2007
verloskundigen de huisartsen verdrongen hebben. Vooral
werd in Nederland de NNS uitgebreid en inmiddels wordt
in de tijd dat de huisartsenposten werden opgezet,
er in ons land op zeventien aandoeningen getest.
waardoor huisartsen diensten gingen draaien voor een
Door medische ontwikkelingen en toegenomen kennis
veel grotere groep praktijken, zijn veel huisartsen gestopt
stijgt jaarlijks het aantal aandoeningen dat in aanmerking
met hun verloskundige activiteiten. Bijvoorbeeld omdat er
kan komen voor NNS. Er zijn echter wel vragen hoe om te
toen geen collega’s meer waren die een bevalling van ze
gaan met nevenbevindingen, zoals andere ernstige
konden overnemen. Je ziet ook dat de huisartsen die nu
aandoeningen, mildere vormen van de gescreende
nog verloskundig actief zijn, in clusters werken. Als een
aandoening en genetisch dragerschap van recessieve
huisarts geen dienst heeft, kan een collega het overnemen.”
aandoeningen. De voorlichting over het bewaren van
NIVEL
hielprikkaartjes (van enkele maanden in Duitsland, via vijf jaar in Nederland tot levenslang in Scandinavië) en ook
samenwerking in Europa zou een duidelijke meerwaarde
/PENBAAR ROOKVERBOD BETER VOOR MOEDERS EN BABYS
hebben, omdat het hier om zeldzame aandoeningen
Zes jaar geleden werd in Schotland roken in openbare
gaat. De onderzoekers pleiten dan ook voor meer
gelegenheden verboden. Onderzoekers aan de Universiteit
Europese samenwerking op het terrein van scholing en
van Glasgow voerden een uitgebreide retrospectieve cohort-
uitwisseling van expertise en infrastructuur.
studie uit naar het effect van dit verbod. Zij analyseerden
over het gebruik ervan voor nader wetenschappelijk onderzoek kan verbeteren, aldus de onderzoekers. Meer
(UISARTS VERLOST NOG STEEDS Het aantal huisartsen dat bevallingen begeleidt is de afgelopen decennia sterk afgenomen. Het is nog wel gebruikelijk in Zeeland, in de regio rond Dordrecht, de westpunt van de Betuwe, het Groene hart, Salland, op Urk en enkele Waddeneilanden en in delen van Friesland; zo blijkt uit onderzoek van het NIVEL dat is gepubliceerd in Huisarts & Wetenschap. Zo’n 35 jaar geleden kon je in grote delen van Nederland voor de bevalling ook bij de huisarts terecht. In 1977 begeleidden nog zo’n 2700 huisartsen bevallingen. In 1998 was dat aantal teruggelopen tot 1120 en in 2002 tot 465. Het NIVEL zocht uit hoe het er nu voorstaat. 64
4V6 APRIL s +./6
"%2)#(4%. van herkomst. Dat concluderen Dineke Korfker (TNO) en collega’s in “Internal Journal of Public Health”). Zij vroegen verloskundigen in heel Nederland om korte vragenlijsten in te vullen over het aantal vrouwen dat in 2008 hun spreekuur bezocht had en genitaal verminkt was. De vroedvrouwen moesten daarbij onderscheid maken tussen infibulatie – waarbij clitoris en kleine schaamlippen helemaal zijn weggesneden en de grote schaamlippen zijn dichtgenaaid – en overige vormen van vrouwenbesnijdenis. 470 (92%) praktijken stuurden de lijsten compleet terug, representatief voor 79% van alle vrouwen die in 2008 een kind kregen. De verloskundigen zagen bij 470 vrouwen een vorm van beschadiging, waarvan 40% infibulaties, 50% overige verminking en 10% onbekende verminking. Vroedvrouwen uit de grote steden of met en vergeleken de gegevens van meer dan 700.000 vrouwen
een praktijk bij een asielzoekerscentrum zagen de meeste
die in Schotland tussen 1996 en 2009 bevielen zowel
mutilaties. De totale prevalentie was met 0,32% bedui-
vóór als na het verbod. Primipara en multipara die tussen
dend lager dan de op basis van prevalentiecijfers uit
de 24e en 42e week bevielen van één levend geboren kind
geboortelanden verwachte 0,7%. De verloskundigen die
werden geïncludeerd. De voornaamste uitkomstmaten
echter zeker waren van het door hen gerapporteerde
waren vroeggeboorte en dysmaturiteit. Gegevens over
aantal vrouwen zagen meer verminkingen, wat een totale
sociaal economische status en zelf-roken zijn meegenomen
prevalentie van 0,6% zou betekenen.
in de studie. Voor obesitas konden de onderzoekers
De auteurs vinden dit hogere percentage betrouwbaarder,
helaas niet corrigeren, omdat betrouwbare data daarover
zeker gezien de mogelijke onderrapportage door gebrek
niet beschikbaar waren.
aan herkenning of onvolledig vaginaal onderzoek. Ook
De studie rapporteert een afname van het aantal rokende
twijfelen ze of een groep geëmigreerde vrouwen een
zwangeren van 25% naar 19%. Het aantal vroeggeboortes
goede selectie van de originele bevolking is; mogelijk zijn
verminderde met 10% en het aantal dysmaturen zakte van
ze hoger opgeleid of minder traditioneel ingesteld. Hoe
8% naar 5%. Deze cijfers golden voor zowel moeders die zelf
dan ook, genitale mutilatie is een probleem in Europa en
rookten als moeders die niet rookten in de zwangerschap.
de slachtoffers verdienen extra aandacht. “Zeker tijdens
Volgens de onderzoekers komt er steeds meer bewijs dat
de bevalling, omdat er een hoog risico is op complicaties
een rookverbod duidelijke positieve gevolgen heeft voor
voor moeder en kind”, aldus de auteurs.
de volksgezondheid.
NTvG. 2012;156:C1251
Christie B. (2012, March 8). Mothers and babies benefit from smoking ban.
Impact of Scotland’s Smoke-Free Legislation on Pregnancy
:ORG VOOR KWETSBARE ZWANGERE BEDREIGD
Complications: Retrospective Cohort Study. PLoS Med
Eigen bijdrage is de nekslag voor de POP-poli
9(3): e1001175. doi:10.1371/journal.pmed.1001175 Het
Een eigen bijdrage voor behandelingen in de geestelijke
artikel dat verslag doet over de studie is gratis beschikbaar
gezondheidszorg pakt desastreus uit voor een groep
via: www.plosmedicine.org/article/
zwangeren in achterstandssituaties. De POP-poli die deze
info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.
kwetsbare groep moet bijstaan, dreigt teloor te gaan.
pmed.1001175#pmed-1001175-t002
In 2008 werd de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte
BMJ 2012;344:e1741. doi: 10.1136/bmj.e1741 Mackay, D.F., Nelson, S.M., Haw, S.J., Pell, J.P. (2012).
ingesteld om de relatief hoge perinatale sterfte aan te
'ENITALE VERMINKING BIJ VROUWEN IN .EDERLAND
pakken. Deze stuurgroep adviseerde in 2010 verschillende maatregelen om de perinatale zorg te verbeteren. Het recente overheidsbeleid – een eigen bijdrage voor tweedelijnsbehandelingen in de geestelijke gezondheids-
Volgens schattingen van de WHO zijn wereldwijd 100-140
zorg en het schrappen van de aanpassingsstoornissen uit
miljoen vrouwen slachtoffer van genitale verminking. In
het basispakket – zet echter een streep door de initiatie-
Nederland komt verminking alleen voor onder immigran-
ven van deze stuurgroep.
ten, met een prevalentie die lager is dan die in de landen
Medisch Contact, 15 maart 2012 4V6 APRIL s +./6
65
"%2)#(4%.
:INVOL ONDERZOEK VEREIST SAMENWERKING Om praktijkvariatie en onzinnige zorg te voorkomen is
0ERSONALIA Geboren
evaluatieonderzoek nodig. Artsen moeten daartoe zélf
Mart ZOON VAN -ARTINA EN .IEK 'OES -ELSE ,EIDIJK
het initiatief nemen. In de verloskunde en kindergenees-
4- "EMMEL
kunde is daar al goede ervaring mee opgedaan.
Klaasje DOCHTER VAN ,OTTE EN 3VEN (EEREN $ORPSTRAAT
Richtlijnen vormen de kennisbasis voor het medisch
#- 5LVENHOUT
handelen en moeten de kwaliteit en doelmatigheid van
Mees ZOON VAN (ANNEKE EN *EROEN (EIJNEN 6ANHOMMERIG
de zorg verbeteren. Ze berusten grotendeels op resultaten
$E ,INGERT $4 7IJCHEN
uit wetenschappelijk onderzoek, maar bij het opstellen
Lucas ZOON VAN $ESIREE ,ESSCHER EN ,ODEWIJK VAN 0OL
ervan wordt vaak geconcludeerd dat er onvoldoende
3TOKERKADE 8" !MSTERDAM
bewijs is uit wetenschappelijk onderzoek om onderbouw-
Davi ZOON VAN -IRJAM EN 'EERT -ADERN ,AAN VAN +ERNHEM
de aanbevelingen voor de praktijk te kunnen doen.
(0 %DE
Gebrek aan evaluatieonderzoek van voldoende omvang
Isolde DOCHTER VAN &LORA EN "RIAN :ONNENBERG (OGENESCH
en kwaliteit is hier debet aan. In richtlijnen vertaalt zich
(OLLAENDERSTRAAT 2* !PELDOORN
dit in ‘zwakke’ aanbevelingen. In de praktijk leidt dit tot variatie in de zorg en het uitvoeren en betalen van
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
niet-geëvalueerde zorg, die soms, naar achteraf blijkt,
Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2012)
onzinnig of zelfs onveilig is. Hoe mooi het concept van de
-W !* (AANDRIKMAN -INISTER +ANSTRAAT '2 %MMEN n 6)$ ZHS
richtlijnen ook is, bij het ontbreken van een vast programma
-W % -ALESTEIN %ENDRACHTSTRAAT +6 :WARTEBROEK !30
van evaluatieonderzoek voor onderbouwing, zal de
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2012)
beloofde kwaliteits- en doelmatigheidsslag in de zorg niet
-W - "OUWMAN "OERSMA 4ALMAWEG #8 5ITHUIZEN n ",
waargemaakt worden.
-W -3 $IERX 3LINGERAKLAAN 7' 5TRECHT n 6)$ ZHS
Vanuit onze ervaring met richtlijnontwikkeling en multi-
-W "#) DE 'RAAF (IGHET 'RAAF ,ODEWIJKLAAN !6
centeronderzoek in de verloskunde en de kindergenees-
:WARTSLUIS n 6)$ ZHS
kunde denken we dat het beter kan.
-W -# (AGEMEIJER 0UTTERSTRAAT !- 7IJCHEN ",
Medisch Contact, 15 maart 2012 Q
-W & 6ERSLOOT -OLENSTRAAT #! 'ROU n ", -W ! 7ERY 6ERDISTRAAT ," !MERSFOORT n 6)$ ZHS
/PMAAK !DVERTENTIE
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2012) -W !3CHEPERS :EISSTRAAT (" 0URMEREND !30
De opmaak van advertenties was tot nu toe een kwestie van service.
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2012)
Vanaf de volgende uitgave van het tijdschrift wordt hier € 65,- voor
-W - "AAIJENS ,EVERKRUIDWEG 70 :AANDAM n ",
in rekening gebracht. Levert u een opgemaakte advertentie aan als
-W 2 *AFARI *OKE 3MITSTRAAT -* ,EIDEN n 7.
pdf in 300 DPI die voldoet aan de maatvoering (zie hierna) dan
-W 3# .OORLOOS VAN DER -EDE (OEFWEG #' "LEISWIJK n ",
worden geen opmaakkosten in rekening gebracht.
-W " 0EIJS 2INGDIJK !# !MSTERDAM n 7.
Maatvoering: 1/1 pag 175 x 277 mm 1/1 pag 210 x 297 mm (aflopend) 1/2 pag 175 x 136 mm 1/4 pag
85 x 136 mm
De redactie
-W : +ERKHOFF (ANS VAN +ILSDONKLAAN "" "EVERWIJK n ", SECTOR ZUID NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2012) -W + VAN (EMERT 7IELEWAALLAAN !. (URWENEN n 7. -W - 6ISSER 0R 2OOSEVELTLAAN ! #0 -AASTRICHT n !30 -W #VAN DE 7ARRENBURG !RCADESTRAAT +* (ELMOND !30 Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2012) -W " *ANSSEN $E +OPPELE ,# %INDHOVEN n 6)$ ZHS
Afkortingen
-W 7- 3TRUIJK 3CHOOLSTRAAT *3 .EDERHEMERT n 6)$ ZHS
6)$ n VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND 6)$ EP n VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN EIGEN
66
PRAKTIJK 6)$ G n VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN GEZONDHEIDSCENTRUM 6)$ ZHS n
Art. 1
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN ZIEKENHUIS 66 n VRIJGEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE 66 M
Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat
n VRIJGEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE IN MAATSCHAP 7. n WAARNEEMSTER !SP n !SPIRANT LID
(aspirant-)lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk
", n BUITENGEWOON LID "4, n BUITENLANDS LID 3, n SENIOR LID , n ERELID
binnen één maand na het verschijnen van het officiële
4V6 APRIL s +./6
Het team van de afdeling verloskunde zoekt een nieuwe collega:
verloskundige (m/v) fulltime, parttime bespreekbaar
Wat je gaat doen: Samen met andere verloskundigen, het verpleegkundig team, specialisten, arts-assistenten en co-assistenten bied je zorg aan patiënten voor, tijdens en na de partus. Je loopt zelfstandig visite op de kraamunit. Je bent verantwoordelijk voor het beoordelen van patiënten, voor hun behandelplannen en voor de (zelfstandige) begeleiding van zwangeren en partussen. Wat we van je vragen: Je bent een gediplomeerd verloskundige en hebt affiniteit met de tweedelijns verloskundige zorg. Je coachkwaliteiten worden zeer gewaardeerd door patiënten die het soms zwaar hebben. Je bent bereid de opleiding Master Physician Assistant Klinisch Verloskundige te volgen. Wat we je te bieden hebben: De bruto salariëring voor deze functie bedraagt, afhankelijk van leeftijd en ervaring, maximaal € 4.034,- (fwg 60; op fulltime basis). Er heerst een goede werksfeer waarbinnen je alle ruimte en mogelijkheden krijgt om je kennis op te frissen en te vergroten. Je wordt opgenomen in een groot team, waarbinnen collega’s elkaar ondersteunen. Je overlegt veel met elkaar en draagt samen verantwoordelijkheid. Iedere mening is welkom: we houden elkaar scherp door kritisch en open te communiceren. Belangstelling? Stuur je sollicitatie (o.v.v. vacaturenummer 12.032) en cv binnen drie weken naar MCA via het sollicitatieformulier op www.werkenbijmca.nl. Eerst meer weten? Bel met Rein Visscher, afdelingsmanager verloskunde, tel. 072 - 548 29 40. Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.
mca, postbus 501, 1800 am alkmaar, www.mca.nl
Helpt u
ons helpen? Moeders voor Moeders heeft een missie. Wij willen stellen met vruchtbaarheidsproblemen helpen. Daarvoor zamelen wij urine in van vroegzwangere vrouwen. Uit deze urine wint Moeders voor Moeders het hCG-hormoon. Dit hormoon wordt gebruikt om geneesmiddelen te maken voor vruchtbaarheidsbehandelingen. Minder baby’s Er worden steeds minder baby’s geboren in Nederland. Dat weet u als geen ander. Dit betekent ook minder deelneemsters aan Moeders voor Moeders. U weet als eerste wanneer een vrouw zwanger is. Het ideale moment om vroegzwangere vrouw(en) te attenderen op Moeders voor Moeders. Kunnen we op u rekenen? Geluk delen Iedere nieuwe deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. We hebben ze allemaal hard nodig. Zeker nu! Moeders voor Moeders maakt deel uit van MSD.
