Tijdschrift voor
Verloskundigen
december 2013 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
.
.
.
).(/5$
TIJDSCHRIFT Hand in eigen boezem
ONDERWIJS
5
Wil van Veen
Transformatie Tijdschrift voor Verloskundigen
6
Redactie tijdschrift
KNOV Bestuurlijke zaken
7
Congres 7 februari 2014: het veranderende gezicht van de verloskunde
34
Een beter begin voor kinderen in achterstandsituaties in Friesland
9
Livive, samen in verloskundige zorg
10
Meld u aan voor een subsidie van uw promotieonderzoek!
11
PRAKTIJK
Wat komt er uit de PAN?
12
Rubrieksredactie
Icoon van de thuisbevalling
Vraag van de maandag
Wil van Veen
14
Helpdesk
15
(Re)certificeren, lust of last? Sanny van Ginkel
53
Reacties op casus 1 en 2 van oktober 2013
INTERNATIONAAL
19
Marike Lemmers et al
Bevallen in Ethiopië, een risicovolle bezigheid Maryam
22
Marianne J. Nieuwenhuijze et al
27
56 57
Marianne Wigbers
58 60
Artsen zonder Grenzen
Joke Koelewijn
Kennispoort Verloskunde
50 51
Wat zou u doen?
WETENSCHAP
Effecten van caseload midwifery; referaat
47
Ali B op de thee, de prijswinnaar
Afscheidsrede Erna Kerkhof
Niet alle vrouwen willen op de rug bevallen
44 45
Gelukkig Nieuwjaar!
Angelique Wils
MisoREST: wat te doen bij een zwangerschapstest na misoprostolgebruik voor de miskraam?
40
Wil van Veen
Belangrijke mededeling
“Bij een optimale bevalling is alleen een schaar nodig om de navelstreng door te knippen”
37
Relinde van der Stouwe
Linda Rentes
Wijziging KNOV-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld
33
INNOVATIE
Jos Becker Hoff
Het leven wordt vooruit geleefd en achteruit begrepen
Eerste verloskundigen gecertificeerd na traject herregistratie wet BIG
Wittebroodsweken Franka Cadee
29
BERICHTEN In memoriam Marion Stagink In memoriam Pieter E. Treffers Botsende belangen; baas in eigen buik Personalia
61 62 63 67
4V6 DECEMBER s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers december 2013 Pim Ankum, Barbara Bekker, Beppie Benschop, Luc Budé, Franka Cadee, Ton van de Coevering, Jan Jaap Erwich, Sanny van Ginkel, Birgit van der Goes, Jos Becker Hoff, Ank de Jonge, Erna Kerkhof, Gunilla Kleiverda, Joke Koelewijn, Diny Kolkman, Irene Korstjens, Cor de Kroon, Toine Lagro-Janssen, Marike Lemmers, Annemiek Middeldorp, Ben Willem Mol, Marianne Nieuwenhuijze, Pien Offerhaus, Redactie Kennispoort, Linda Rentes, Henk van Ruitenbeek, Greta Rijninks, Relinde van der Stouwe, Marianne Verschoor, Marianne Wigbers, Angelique Wils, Jolanda Zocchi. Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Media Nederland T: 010 - 7421023 E:
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV Linda Rentes Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Nationale Beeldbank © 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Oplage: 4100 ISSN 0378-1925
4
4V6 DECEMBER s +./6
#OVER FOTO Met veel passie en gedrevenheid organiseert galeriehoudster Ankie Onnes zes keer per jaar exposities van figuratieve kunst. Zij werkt met een vaste groep kunstenaars die ze presenteert in een solo-, duoof in een groeps- of thematische expositie. Ankie presenteert zowel gerenommeerde kunstenaars als jonge, veelbelovende talenten. Ook heeft de Galerie een kunstuitleen van het werk van Theo Onnes (www.theoonnes. nl), de echtgenoot van de galeriehoudster. Theo Onnes werd bekend door zijn treffende schilderijen van koeien en geiten. Ook het schilderij van moeder en kind op de cover is werk van zijn hand. Zijn werk is permanent te zien in Galerie het Raadhuis. Galerie Het raadhuis, Raadhuisstraat 12, 9967 RA EENRUM, 0595 - 497 002,
[email protected]
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN $E REDACTIE VAN HET TIJDSCHRIFT HANDELT ONAFHANKELIJK VAN DE +./6 )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG IS DE RUBRIEK +./6 EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR 0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 27 januari 2014 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET TIENDE NUMMER VERSCHIJNT OP 11 februari 2014.
2%$!#4)/.%%,
(AND IN EIGEN BOEZEM Bij de problemen die verloskundigen ondervinden, gaat het vaak over samenwerkingsproblemen met de tweede lijn. Die denken anders, doen anders, willen dat wij in hun straatje passen en dat wij doen wat zij zeggen. Althans, dit is een veel voorkomend geluid. Zo is samenwerken erg moeilijk, omdat blijkbaar een gezamenlijk doel ontbreekt, iets om sámen voor te gáán, tot een succes te maken. Bijvoorbeeld door er sámen zorg voor te dragen dat in de regio het aantal ongecompliceerde vaginale bevallingen toeneemt. Mooi gezamenlijk doel, toch? In het belang van vader, moeder en kind, de gynaecoloog én de verloskundige. Er is veel ‘olie’ nodig om de motor van de verloskundige zorg soepel te laten draaien. En veel oprechte aandacht, o – en ook veel zorg, interesse, feeling en vertrouwen. Lastig hoor, samenwerken, want het lukt alleen als u bereid bent uw eigen denkpatronen los te laten. Kom dus uit uw ‘vechtmodus’ zou ik bijna zeggen. Hoe krijgt u het voor elkaar dat u het idee hebt dat u aan uw eigen doelen toekomt en ook: hoe krijgt u het voor elkaar dat de ander hetzelfde gevoel heeft? Hierin slagen is de bestaanskern van elke succesvolle relatie.
Agenda 11 december 2013 TvV verschijnt 3 februari 2014 Platform Internationaal Twin workshop 7 februari 2014 Congres Kennispoort Verloskunde 11 februari 2014 TvV verschijnt 6 maart 2014 PLAZA 17 maart 2014 Kringvoorzittersoverleg 15 mei 2014 Training kringvoorzitters 1-5 juni 2014 ICM congres, Praag
Tijdens het CPZ-congres van vorige maand ging het over vermindering van de perinatale sterfte als kern van kwaliteit. Mooi en meetbaar, plus en min, strakke cijfers. Verderop, in het veld, is kwaliteit van de verloskundige zorg meetbaar in tevreden ouders en een gezonde moeder en kind. Verloskundige zorg vertaalt zich door het aangaan van een relatie die is gebaseerd op de autonomie van de vrouw en die van de verloskundige. Wek vertrouwen door consequent naast de zwangere staan, er te zijn als zij u nodig heeft. Daarin moet uw gedrevenheid liggen, daarin liggen ook uw verplichtingen en de wijze waarop u uw werk organiseert. Autonomie schept namelijk verplichtingen, vereist organisatie, kwaliteit. U kunt geen autonome beroepsbeoefenaar zijn en de kantjes er van aflopen. U krijgt geen vertrouwen als u niet bereid bent mee te gaan in nieuwe ontwikkelingen en uw energie verspilt aan de verkeerde gevechten. U verdient geen vertrouwen als uw verwijscijfer hoog is en het u aan motivering hierover ontbreekt. U staat in dienst van de fysiologie, die bepaalt mede uw autonomie. Hoe kan het dat hier tachtig procent wordt doorverwezen en daar een krappe veertig? Of minder. Dat is meetbaar en zeker niet altijd goed uit te leggen. Maar landelijk is het cijfer nu zo hoog dat het uw autonomie bedreigt. En autonomie is u heilig, moet u heilig zijn. Het vormt uw hart, ligt in wetgeving verankert. Toch wordt het bedreigd vanwege dat onnodige deel van het verwijscijfer dat het gevolg is van slechte organisatie, ondoelmatig handelen, angst voor het tuchtrecht, gebrek aan ervaring en verkeerde prioriteiten. Zo hard is het tijdens de ALV niet gezegd, een bestuur drukt zich altijd diplomatieker uit dan een hoofdredacteur hoeft.
Gelukkig zijn er veel verloskundigen die zich, plichtsgetrouw en intrinsiek gemotiveerd als ze zijn, door het systeem verplicht voelen naar hun eigen handelen te kijken en zich telkens te verbeteren, bijvoorbeeld door nieuwe richtlijnen in de praktijk in te voeren of cliënttevredenheid te meten en te handelen naar de uitkomsten. Maar er zijn ook verloskundigen die al jaar en dag op dezelfde manier werken en dat best vinden. Die nieuwe aanbevelingen alleen maar lastig en onnodig vinden, zich zelfs bedreigd voelen: het was toch goed zoals we het altijd deden? Nee, dat was het niet. Eenvoudigweg, omdat het altijd beter kan, handelend naar de nieuwste inzichten. Steek uw hand in eigen boezem en ga uw weg van vernieuwing in 2014. Wil van Veen
4V6 DECEMBER s +./6
5
4)*$3#(2)&4
4RANSFORMATIE 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen en Kristel Zeeman
Het jaar 2014 wordt gebruikt om het Tijdschrift voor Verloskundigen te vernieuwen. Er is tien jaar volgens het bekende stramien gewerkt, verandering is welkom. De transformatie zal plaatsvinden binnen de kaders van de door de Algemene Ledenvergadering van 15 november jongstleden goedgekeurde begroting.
In financiële zin levert de krimp naar zeven uitgaven een besparing van rond de dertigduizend euro op. Dit geld zal deels moeten worden geïnvesteerd in de technische ontwikkeling en realisatie van de website en de ontwikkeling van een nieuw format voor het tijdschrift. De redactie gebruikt 2014 eveneens om de lezers op verschillende momenten te raadplegen door middel van focusgroepen en een enquête. Immers, het tijdschrift is van en voor de lezers
Onze verloskundige beroepsgroep, tien jaar geleden nog
en moet vooreerst voldoen aan uw wensen en verlangens.
huiverig voor digitalisering, maakt mede door de verjonging
De belangrijkste beslismomenten liggen dan ook in de ALV.
van haar leden, meer en meer gebruik van de digitale mogelijkheden. Tijdschrift voor Verloskundigen maakte in
Wat veel lezers zich niet bewust zijn, is dat het
april 2004 een vernieuwings- dan wel verjongingsslag.
tijdschrift onafhankelijk is van de KNOV. Het katern
Met een nieuw format verscheen het nummer van april
KNOV valt onder de redactionele verantwoordelijk-
2004 in full colour, A4 en opgedeeld in tien rubrieken.
heid van de KNOV zelf, zoals het katern Kennis-
Tweemaal onderging het tijdschrift een minimale update
poort die ook heeft. De handelingsvrijheid van de
in de afgelopen tien jaar.
tijdschriftredactie is geregeld in een redactiestatuut,
De tijd is rijp voor transformatie en digitalisering.
jaren geleden vastgesteld door de Algemene Ledenvergadering. Met alle veranderingen op komst
2014: jaar van ontwikkeling
zal het redactiestatuut moeten worden aangepast
Na een heidag met bestuur, management en communicatie
om ruimte te maken voor de activiteiten van de
van de KNOV, heeft de redactie tijdens een tweede
website. Het nieuwe redactiestatuut zal wederom
bijeenkomst de randvoorwaarden voor verandering
door de Algemene Ledenvergadering geaccordeerd
geformuleerd en is een werkplan opgesteld dat in
gaan worden.
oktober 2013 naar het bestuur is gezonden. Daarin is onder andere sprake van een werkgroep waarin zitting hebben: Mieke Beentjes (bestuur), Lieke Montagne en
Planning
Karlijn van Driel (communicatie KNOV), Mariet van Diem,
In februari 2014 is er zicht op het totale traject. Einddoel
Suze Jans, Wil van Veen en Kristel Zeeman (redactie) en
wordt gevormd door enerzijds de laatste ALV van
tenminste drie verloskundigen (bv. lezer eerste lijn, lezer
15 november voor de definitieve vaststelling van dan
tweede lijn, lezer onderzoeker).
relevante zaken en anderzijds de operationele datum van
De redactie heeft besloten om 2014 te gebruiken als het
1 januari 2015 voor de website en het vernieuwde
jaar van ontwikkeling. In 2015 zijn er dan een interactieve
tijdschrift. De verschijningsdata voor het tijdschrift over
website en een vernieuwd tijdschrift. De redactie wil zich
2014 zijn als volgt vastgesteld.
het roer in handen houden. Om dit mogelijk te maken
Verschijningsdatum*
Deadline kopij
heeft de redactie besloten het aantal nummers voor het
11 februari 2014
16 december 2013
tijdschrift terug te brengen van tien naar zeven. De tijd
1 april 2014
5 februari 2014
die daarmee voor de leden van de redactie vrijkomt, zal
13 mei 2014
4 maart 2014
worden gebruikt voor het ontwikkelproces en de
8 juli 2014
7 mei 2014
2 september 2014
1 juli 2014
realisatie van de inhoud voor de website. Zo kunnen we ontwikkelen en experimenteren zonder extra kosten. De auteurs vormen het redactieteam van het tijdschrift 6
4V6 DECEMBER s +./6
15 oktober 2014
5 augustus 2014
2 december 2014
1 oktober 2014
*PostNL: 72-uurs levering
in het ontwikkelingsproces laten begeleiden, maar zelf
+./6 Het spreekt voor zich dat de redactie u gedurende het jaar zal blijven informeren over ontwikkelingen.
'EZOCHT
"ESTUURLIJKE ZAKEN "ESTUURSWISSELING
Voor de werkgroep is de redactie op zoek naar in totaal drie lezers: afkomstig uit eerste lijn, tweede
We verwelkomen Ina Bastiaans die met grote meerderheid
lijn en onderzoeks-/onderwijswereld. Aanmelden via
van stemmen werd gekozen tot nieuw bestuurslid tijdens
de redactie
[email protected]
de Algemene Ledenvergadering van 15 november jl.
(ERHAALDE OPROEP VOOR DE FOCUSGROEP Denk mee over het Tijdschrift van de Toekomst Na tien jaar in de huidige vorm is het Tijdschrift voor
Ina Bastiaans
Erna Kerkhof
Verloskundigen aan verandering toe. Naast een nieuwe papieren uitgave komt er ook een website
We nemen daarmee afscheid van Erna Kerkhof na een
en een online interactieve versie van het tijdschrift,
zittingstermijn van zes jaar. Erna heeft veel voor de KNOV
die nauw met elkaar verbonden zullen zijn. Uw
betekend op onderwijs en internationaal gebied.
wensen over de vorm, inhoud en frequentie van
Daarvoor werd zij tijdens de Algemene Ledenvergadering
verschijning van het nieuwe tijdschrift horen wij
uitvoerig bedankt. Erna hield zelf een afscheidsrede die
graag. Op donderdag 23 januari 2014 van 10.00 tot
elders in dit tijdschrift staat afgedrukt.
12.30 uur organiseren we in de Domus in Utrecht een bijeenkomst, waarin we interactief de ideeën
te sturen naar
[email protected]. Geef daarin aan: uw
#OLLEGE 0ERINATALE :ORG EN DE +./6
naam, functie en woonplaats. De redactie selecteert
Het KNOV-bestuur en een delegatie van het bestuur van
uit de aanmeldingen maximaal twaalf lezers, reke-
het CPZ hebben overleg gehad naar aanleiding van een
ning houdend met werkveld en woonplaats.
kritische brief van de KNOV aan het CPZ. In deze brief
Uw reiskosten en tijd worden vergoed volgens de
heeft de KNOV haar onvrede uitgesproken over de
KNOV-regeling ‘vacatiegelden’.
werkwijze van het CPZ. De KNOV vindt dat het CPZ de
van lezers in kaart brengen. U kunt zich daarvoor nog opgeven door een e-mail
Tweede Kamer en de minister, ter voorbereiding op een overleg tussen beiden, onjuist geïnformeerd heeft. Het
Meedenken?
CPZ heeft zonder enige vorm van overleg afstand
[email protected]
genomen van de lijn die de KNOV volgt met integrale
Donderdag 23-01-2014 van 10.00-12.30 uur in Domus
zorg en de bekostiging daarvan. De KNOV vindt dat het
Medica Utrecht Q
CPZ zich zou moeten inzetten voor het bereiken van consensus tussen de belangrijkste partijen, zoals de KNOV en NVOG als het om zwangerschap en geboorte gaat.
7ITTEROOKBERAAD MET .6/' $E REDACTIE VAN 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WENST U EN ALLEN DIE U DIERBAAR ZIJN 0RETTIGE +ERSTDAGEN EN EEN 6OORSPOEDIG
NVOG en KNOV hebben in een werkgroep gesproken over enkele cruciale aspecten die de samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen raken. In de wandelgangen is dit het ‘witte rook beraad’ genoemd. Het verslag hiervan is via de website gepubliceerd. Aan de basis ligt een verschil in opvatting over de oorzaak van de relatief hoge babysterfte. De NVOG noemt als oorzaken de gebrekkige risicoselectie en de bestaande tweedeling 4V6 DECEMBER s +./6
7
+./6 in de verloskundige organisatie. De KNOV stelt vast dat er
denken in probleemvorm (ja, maar!) en starten met
juist steeds meer evidence is wat het tegendeel bewijst.
denken in oplossingen (ja, en!?).
4ASKFORCE SUBSTITUTIE
/UD VOORZITTERS
Samen met een aantal regionaal georganiseerde verlos-
Het KNOV-bestuur heeft tijdens een middag en een diner
kundigen (coöperaties en verenigingen) is een taskforce
met onze oud-voorzitters een aantal actuele onderwerpen
substitutie ingericht. Deze taskforce beoogt de vervanging
besproken. Hiermee is een al langer gekoesterde wens in
van zorg te coördineren zoals die is beschreven in de visie
vervulling gegaan. Vastgesteld is dat dit veel waardevolle
van de overheid. Deze overheidsvisie is vastgelegd in een
informatie heeft opgeleverd. De kennis en ervaring van
aantal akkoorden met grote sectoren in de zorg. Ze zet in
de oud-voorzitters is absoluut van meerwaarde en het
op versterking van de zorg dicht bij de burgers en het
huidige bestuur is dan ook vast van plan om hier een jaar-
ontlasten van de zorg in ziekenhuizen. Daarnaast is een
lijks moment van te maken.
belangrijk onderdeel van het overheidsbeleid om daar waar dat mogelijk is taken te herschikken van de hoogst
7ERKBEZOEK KRING $EVENTER
opgeleide professional naar een minder hoog opgeleide
In het kader van de periodieke werkbezoeken door een
professional die deze taken vervolgens zelfstandig
wisselende delegatie van het bestuur is in de afgelopen
bevoegd kan uitvoeren. Wij hebben deze beleidslijnen
periode de kring Deventer bezocht. Een leuke, open en
vertaald in: “Zorg waar kan door een verloskundige en
constructieve bijeenkomst waarin natuurlijk ook kort is stil
waar moet door de medisch specialist”. De taskforce
gestaan bij de verkiezing van de VSV Deventer tot VSV van
beraadt zich onder andere op de vraag hoe en onder
het jaar. De dreigende concentratie van het lokale zieken-
welke voorwaarden dit beleid kan worden gerealiseerd.
huis vormde aanleiding voor een verbetertraject van het
4ARIEF INFRASTRUCTURELE KOSTEN LACHGASSEDATIE
praktijken die met twee VSV’s te maken hebben; te weten Zwolle en Deventer. De trend naar verdere medicalisering, ook als gevolg van regionale richtlijnen en de pijnbestrij-
Met Achmea is onderhandeld over een tarief voor de
ding, wordt onderkend. Meer ondersteuning van de KNOV
financiering van de kosten van de installatie die nodig is
op het bieden van weerstand, is gewenst. Tenslotte is
voor lachgassedatie. Onderbouwing voor een tarief is
aandacht gevraagd voor het benutten van de ervaring die
geleverd vanuit het geboortecentrum Sophia in
de oudere verloskundigen hebben met de thuisbevalling.
Rotterdam. Omdat het hier gaat om meer continuïteit in de zorg door een verloskundige en het vermijden van een overdracht voor pijnbestrijding ligt er een relatie met de hiervoor genoemde taskforce substitutie. In dit verband is er ook discussie gevoerd over de betaling van de meer continue begeleiding van meer zwangeren door verlos-
"EROEPSPROlEL VERLOSKUNDIGE EN KLINISCH VERLOSKUNDIGE VASTGESTELD
kundigen. Uiteindelijk heeft de KNOV haar inzet beperkt
Tijdens de Algemene Ledenvergadering van 15 november
tot de infrastructuur, gekoppeld aan het monitoren van
2013 is het beroepsprofiel verloskundige en het beroeps-
de extra tijd voor verloskundigen en mogelijke andere
profiel klinisch verloskundige goedgekeurd door de leden.
effecten. Op basis van de uitkomsten van deze monito-
De afgelopen periode is hard gewerkt aan beide profielen
ring moet blijken of aanpassing van het tarief nodig is.
met en door zowel de leden, de opleidingen alsook met
)NSPIRATIEBIJEENKOMST !CTIZ n +./6
8
VSV. Ook zijn opmerkelijke verschillen gememoreerd vanuit
de NVOG specifiek voor het klinisch beroepsprofiel. De beroepsgroep beschikt nu over toekomstbestendige profielen waarin competenties zijn opgenomen voor de taken en verantwoordelijkheden van en voor verloskundi-
Op 7 november jongstleden hebben Actiz en KNOV in
gen, gebaseerd op de KNOV-visie. Voor het profiel van
Wageningen een inspiratiebijeenkomst georganiseerd
klinisch verloskundige is hiermee een belangrijke stap
voor verloskundigen, kraamzorgorganisaties en kraamver-
gezet in de richting van de ontwikkeling van een klinisch
zorgenden. Behalve geanimeerd was deze bijeenkomst
verloskundig specialistenregister.
zeer constructief vol nieuwe ideeën om de samenwerking
In het vervolgtraject worden de profielen nader overlegd
verder te intensiveren. Fysiologie en het terugdringen van
met onze ketenpartners en het CPZ. Vóór medio 2014 is
overdracht naar het ziekenhuis staan hierin centraal. Het
een plan van aanpak gemaakt met betrekking tot
theater ‘Ja-maar’ heeft een leuke en ook goede bijdrage
nascholing voor de zittende groep verloskundigen. Q
geleverd aan de opbrengsten van deze dag. Stoppen met
Jos Becker Hoff, directeur KNOV
4V6 DECEMBER s +./6
+./6
(ET LEVEN WORDT VOORUIT GELEEFD EN ACHTERUIT BEGREPEN 3REN +IERKEGAARD Het is december 2013. Het jaar is omgevlogen en in deze wintermaand vind ik tijd voor een terugblik en zelfreflectie. In het eerste halfjaar van 2013 heb ik bikkelhard gewerkt in de praktijk en voor de KNOV. Gelukkig had ik tijdig bedacht dat ik dit tempo op deze manier niet vol zou houden en daarom voor mijn benoeming al keuzes gemaakt voor de toekomst. Met de keuze om als waarneemster te gaan werken is het goed gekomen. Het beroep dat op mij werd gedaan door twee zwangere collega’s en het opzetten van een voorlichtingscursus voor zwangeren en hun partners hielden – en houden – mij voldoende bij de realiteit van de verloskundige praktijk. Wel dacht ik, door mijn werk op deze manier in te richten, meer tijd voor mijzelf over te houden. Maar dat valt tegen. De uitdagingen waarvoor we staan om de fysiologie en de poortwachtersrol in de verloskunde te behouden, vragen veel van het bestuur, van mij maar ook van collega’s in het veld. De zwangere in de hoofdrol, dat hebben wij indertijd met onze ketenpartners
Vervolg agenda
afgesproken naar aanleiding het Stuurgroeprapport. Hoe die hoofdrol wordt ingevuld…, dat verschilt nogal. Toch blijf ik geloven dat als wij – verloskundigen
17 juni 2014 Training kringvoorzitters
in de kliniek en in de wijk – de handen ineenslaan, wij dit kunnen realiseren.
27 juni 2014 Algemene Ledenvergadering
boodschap afgegeven dat de huidige, stijgende trend in verwijzingen absoluut
6 oktober 2014 Platform Internationaal Twin Workshop 21 november 2014 Algemene Ledenvergadering Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of www.kennispoort-verloskunde.nl.
Tijdens de afgelopen Algemene Ledenvergadering hebben we als bestuur de een HALT toegeroepen moet worden. Waarbij Sjaak Toet, oud-voorzitter, zeer terecht opmerkte: indien het om onterechte of vermijdbare verwijzingen gaat. Over zelfreflectie gesproken: heeft u uw eigen cijfers via de LVR-insight al geanalyseerd en besproken? Hoe staat het met uw eigen verwijscijfers? Hoeveel inschrijvingen zijn er in uw praktijk en hoeveel baringen worden er begeleid door de verloskundigen uit uw eigen praktijk? Wanneer vinden verwijzingen plaats en is er ook bij u sprake van een stijgende trend? Maak een analyse en bespreek de mate van verwijzen met uw collega’s om deze trend om te buigen. Eén van de mooiste interventies tijdens de baring is de continue begeleiding. Ook met de GROW-methode liggen er kansen. Taakherschikking en substitutie van zorg in onze participatiemaatschappij zijn anno 2013 gevleugelde woorden. Zij bieden veel kansen voor verloskundigen om de fysiologische blik en kennis in te brengen in een toenemend medicaliserend beleid rondom zwangerschap en geboorte. Als we het woord participatie nu vertalen als participatie van de cliënte in haar eigen zorgproces staat ook de zwangere centraal. Terugkijkend op het afgelopen jaar zie ik bedreigingen, maar ook kansen voor de autonome rol die verloskundigen ambiëren. De kunst voor het komend jaar is die kansen te pakken en de bedreigingen om te buigen. Verloskundigen zijn sterke, passievolle mensen, bevlogen in hun vak. Het is mijn wens voor het nieuwe jaar dat we met ons allen die passie en bevlogenheid vast houden en versterken. Ik wens u allen fijne kerstdagen en een gezond 2014 toe vol liefde voor ons vak. Q Linda Rentes
4V6 DECEMBER s +./6
9
+./6
"ELANGRIJKE MEDEDELING 4OCH ZONDAGAVOND BUSLICHTING EN MAANDAGBEZORGING PER JANUARI Op 20 juni 2013 is door de Tweede Kamer besloten de zondagavond buslichting en de maandagbezorging af te schaffen per 1 januari 2014. De brievenbuslichting op zondag komt daarmee te vervallen. Dit heeft binnen ons vakgebied vooral consequenties voor het bevolkingsonderzoek hielprikscreening, maar ook voor de PSIE (Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie) en de Downscreening (combinatietest). De boodschap van het verdwijnen van de zondagavond buslichting en maandagbezorging is over het algemeen niet positief. Het zou betekenen dat de medische post die vrijdag na 17.00 uur in de brievenbus wordt gedaan pas op dinsdagochtend wordt bezorgd bij de laboratoria, wat niet goed is voor de kwaliteit van de bevolkingsonderzoeken.
s BINNEN DE GEMEENTE WORDT IN DE GROOTSTE WOONKERN DE brievenbus geplaatst; s DEZE EXTRA BRIEVENBUSSEN STAAN OP EEN CENTRALE EN logische locatie (bv. groot winkelgebied); s DE BRIEVENBUSSEN ZIJN GOED BEREIKBAAR EN STAAN specifiek niet in voetgangersgebieden; s BIJ HET NIEUWE NETWERK HEEFT VAN DE INWONERS een brievenbus binnen een straal van 5 km; s DE BRIEVENBUSLOCATIES KUNNEN PER JANUARI IN DE www.post.nl/locatiewijzer (internet, mobiel, App) van PostNL worden gevonden; s VOOR DE HERKENBAARHEID KOMT ER EEN medische post symbool op de brievenbus; s $E BRIEVENBUSSEN ZIJN NIET EXCLUSIEF VOOR DE MEDISCHE post maar worden van maandag tot en met zondag ook als gewone brievenbussen ingezet.
Aanzet communicatie wijzigingen PostNL In de week van 16 december 2013 vindt persoonlijke
Alternatief netwerk brievenbussen voor zondagavond buslichting medische post
mailing plaats van betrokken verloskundige zorgverleners.
Er is door het RIVM en PostNL een alternatief ontwikkeld
belangrijk voor een correcte implementatie van de nieuwe
voor de collectie van de spoedeisende medische post op
werkwijze per 1 januari 2014 in verband met de betref-
zondagavond, primair voor de hielprikscreening.
fende bevolkingsonderzoeken en de hielprikscreening in
De volgende criteria zijn gehanteerd: gegarandeerde
het bijzonder.
De communicatie naar de verschillende doelgroepen is
bezorging op maandagochtend, goede spreiding, goede bereikbaarheid, herkenbaarheid en voldoen aan de door het programma gestelde eisen. Dit heeft onderstaand alternatieve netwerk opgeleverd dat per 1 januari 2014
Medische post netwerk: bij elk ziekenhuis een brievenbus aangevuld met extra brievenbussen in gemeenten zonder ziekenhuis s 4OTAAL NETWERK VAN BRIEVENBUSSEN VOOR MEDISCHE post op zondag; s BIJ ALLE ACADEMISCHE EN ALGEMENE ZIEKENHUISLOCATIES komt een brievenbus, daar waar nog geen brievenbus staat wordt door PostNL een brievenbus verplaatst/ geplaatst (totaal 231 brievenbussen); s DE BRIEVENBUSSEN ZIJN VOOR IEDEREEN TOEGANKELIJK BUITEN het ziekenhuisgebouw en niet achter een slagboom; s HET BRIEVENBUSNETWERK WORDT AANGEVULD MET EEN centrale brievenbus per gemeente waar geen ziekenhuis is (totaal 265 brievenbussen); 10
4V6 DECEMBER s +./6
© Henk van Ruitenbeek
wordt geïmplementeerd voor de hielprikscreening.
+./6
-ELD U AAN VOOR EEN SUBSIDIE VAN UW PROMOTIEONDERZOEKSPROJECT Voor de ontwikkeling van wetenschappelijk topkader biedt de KNOV voor enkele verloskundigen de mogelijkheid om via open competitie mee te dingen naar een subsidie voor een promotiebeurs.
voor de subsidieverstrekking aan eerstelijns verloskundigen, klinisch verloskundigen en verloskundigen in dienst van
Voor wie?
onderzoeksinstituten of opleidingen.
s 5 BENT VERLOSKUNDIGE EN LID VAN DE +./6 7ERKNEMERS
Het is ook mogelijk om een subsidie aan te vragen voor
van de KNOV zijn uitgesloten van deelname.
het afronden van uw lopende promotietraject.
s 5 HEBT TEN MINSTE EEN -3C -! OF -"! IN VERLOSKUNDE gezondheidswetenschappen, sociale wetenschappen of
Aanvraagprocedure
aanpalende wetenschapsvelden, of aantoonbare
De aanvraagprocedure bestaat uit drie fasen:
ervaring met het verrichten van wetenschappelijk
1. De vooraanmelding
onderzoek;
2. De subsidieaanvraag
s 5 HEBT EXPLICIET INTERESSE IN EN BENT GEMOTIVEERD TOT het verrichten van wetenschappelijk onderzoek en u
3. Aanpassing subsidieaanvraag naar aanleiding van feedback reviewers
wilt promoveren.
Vooraanmelding promotieonderzoeksproject Kandidaten worden naast bovenstaande formele eisen
De KNOV roept verloskundigen op een vooraanmelding
geselecteerd op basis van hun cv en academische
in te dienen voor een promotieonderzoeksproject. De
referenties. Het promotietraject kan zowel fulltime (4 jaar)
wetenschapscommissie van de KNOV beoordeelt de
als parttime ingevuld worden. Er zijn verschillende criteria
vooraanmeldingen op relevantie voor het wetenschapsdomein fysiologische verloskunde, kwaliteit van het onderzoeksvoorstel en motivatie van de kandidaat. De commissie geeft advies over het al dan niet uitwerken van de vooraanmelding tot een subsidieaanvraag. De subsidieaanvragen worden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoeksvoorstel, de toegepaste methodologie en
Hiervoor wordt een communicatieplan ontwikkeld met
de haalbaarheid van het promotietraject. Het maximale
daarin voor de verschillende doelgroepen kernbood-
jaarbudget bestemd voor promotiebeurzen bepaalt
schappen en middelen.
hoeveel subsidieaanvragen gehonoreerd worden.
Ieder bevolkingsonderzoeksprogramma kiest voor passende maatregelen om de kwaliteit te handhaven
De tekst van de vooraanmelding, de subsidievoorwaarden
en instructies te geven aan de direct betrokkenen.
en het aanmeldingsformulier voor de vooraanmelding
Het is de doelstelling om de nieuwe werkwijze van de
vindt u op de KNOV-website onder de wetenschaps-
programma’s zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen
commissie (vakkennis & wetenschap).
om bijvoorbeeld te voorkomen dat een verloskundige
De deadline voor het indienen van de vooraanmelding is
zorgverlener die betrokken is bij drie programma’s, ook
10 februari 2014.
drie verschillende instructies krijgt over wat te doen met de post in het weekend. Q
Voor meer informatie en vragen kunt u mailen naar drs. Greta C. Rijninks-van Driel, secretaris van de KNOVwetenschapscommissie;
[email protected] Q
4V6 DECEMBER s +./6
11
+./6
7IJZIGING +./6 MELDCODE KINDER MISHANDELING EN HUISELIJK GEWELD Angelique Wils
Jaarlijks zijn 200.000 volwassenen slachtoffer van ernstig of regelmatig huiselijk geweld en worden 117.000 kinderen slachtoffer van kindermishandeling. Uit onderzoek blijkt dat professionals signalen van geweld en mishandeling niet altijd herkennen of niet weten wat te doen met de signalen, terwijl zij een belangrijke rol kunnen spelen in het signaleren van deze vormen van geweld. Daarom is op 1 juli 2013 het Besluit meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling van kracht geworden [1].
Deze wet helpt professionals goed te reageren bij signalen van geweld en mishandeling. De KNOV-meldcode van 2007 is naar aanleiding van deze wet op een aantal punten veranderd [2].
Meldcode en huiselijk geweld Partnergeweld valt onder de definitie van huiselijk geweld en komt vaak voor in combinatie met kindermishandeling. Wanneer kinderen getuige zijn van geweld in het gezin, wordt dat ook gezien als een vorm van kindermishandeling. De Wet meldcode geldt voor alle vormen van geweld, huiselijk geweld en kindermishandeling, waaronder seksueel geweld, vrouwelijke genitale verminking (meisjesbesnijdenis), eergerelateerd geweld, huwelijks-
Angelique Wils is beleidsmedewerker KNOV
12
4V6 DECEMBER s +./6
dwang en ouderenmishandeling.
+./6 Sneller en adequater ingrijpen
Stap 2: Collegiaal advies vragen en advies vragen
Doel van de Wet meldcode is dat er sneller en adequater
aan Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK)
wordt ingegrepen bij vermoedens van huiselijk geweld en
en Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG)
kindermishandeling. De meldcode biedt een concreet
Bij de collegiale consultatie is de optie toegevoegd om
stappenplan waaruit blijkt wat professionals moeten doen
een deskundige op het gebied van letselduiding te
bij signalen van geweld. En dat werkt. Professionals met
raadplegen.
een meldcode grijpen drie keer vaker in dan professionals zonder meldcode [3].
Stap 4: Wegen van de informatie die is verzameld Verplichting toegevoegd om in alle gevallen van twijfel
Voor wie geldt de meldcode
(opnieuw) het AMK of SHG te raadplegen.
De verplichte meldcode geldt sinds 1 juli 2013 voor
Volgens de wet zijn SHG’s en AMK’s verplicht elkaar in
werkers in de gezondheidszorg (waaronder verloskundi-
kennis te stellen van een melding van (een vermoeden
gen), het onderwijs, de maatschappelijke ondersteuning,
van) huiselijk geweld als er sprake is van (een vermoeden
Tip: download de gratis Meldcode app op uw dienst/praktijk mobiele telefoon. Zo heeft u de stappen van de meldcode altijd bij de hand. de jeugdzorg, de kinderopvang en justitie. Daarnaast
van) kindermishandeling en vice versa. Beide meldpunten
geldt het Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en
zijn vervolgens verantwoordelijk voor de melding en
kindermishandeling voor vrij gevestigde beroepskrachten
dienen daarom hun betrokkenheid onderling af te
die onder artikel 3 of artikel 34 van de Wet op de
stemmen. Naar verwachting worden de SHG’s en AMK’s
beroepen in de individuele gezondheidszorg vallen.
op 1 januari 2015 samengevoegd tot één organisatie, een (gemeentelijk) Advies en Meldpunt Huiselijk Geweld en
Aanpassingen KNOV-meldcode
Kindermishandeling (AMHK).
Nadat op 1 juli 2013 het Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling van kracht is
Scholing & Training
geworden, blijken een paar aanpassingen van de
Geaccrediteerde scholing is te vinden via meldcode.nl of
KNOV-meldcode noodzakelijk.
pe-online.nl.
Wijzigingen in de KNOV-meldcode
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met
Algemeen: meldrecht huiselijk geweld
Angelique Wils, beleidsmedewerker KNOV via
Per 1 juli 2013 geldt er naast een meldrecht voor kinder-
[email protected]. Op www.meldcode.nl vindt u meer
mishandeling ook een wettelijk meldrecht voor huiselijk
informatie van de Rijksoverheid over de Wet meldcode
geweld. Dit houdt in dat professionals bij signalen van
huiselijk geweld en kindermishandeling. Q
huiselijk geweld, net zoals geregeld voor kindermishandeling, hun beroepsgeheim mogen doorbreken om een
Referenties
melding te doen. Er kan dus ook melding gedaan worden
;= WWWRIJKSOVERHEIDNLONDERWERPENHUISELIJK GEWELDHULP BIEDENMELDCODE
zonder toestemming van de cliënt.
;= WWWWETTENOVERHEIDNL"7"2GELDIGHEIDSDATUM? ;= $OEVEN )-ELDCODES KINDERMISHANDELING "ESCHIKKING WAARDERING GEBRUIK EN SCHOLING
Stap 1: In kaart brengen van de signalen
APRIL
Tekstuele wijziging, namelijk de toevoeging: kindcheck Dit betekent dat van een beroepskracht die met volwassen cliënten werkt, wordt verwacht dat hij of zij ook attent is op de situatie van de kinderen van de cliënt als de cliënt in een medische conditie of andere omstandigheden verkeert die een risico voor de kinderen vormen. Voor verloskundigen vraagt de kindcheck geen nieuwe activiteiten omdat het in beeld krijgen van andere kinderen in het gezin tot de gebruikelijke anamnese behoort.
4V6 DECEMBER s +./6
13
+./6
6RAAG VAN DE MAAND %EN BEDING IN EEN WAARNEEMOVEREENKOMST
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veelgestelde,
Een waarneemster vroeg: “In mijn nieuwe waarneemovereenkomst heeft de praktijk een concurrentiebeding vermeld. Mag dat?”
opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
7AT IS EEN CONCURRENTIEBEDING
7AT IS EEN RELATIEBEDING
Een concurrentiebeding is het beding waarbij de
Een relatiebeding verbiedt om klanten af te
waarneemster gedurende een korte tijd beperkt
pakken. Een Een beding in een waarneemover-
wordt in zijn vrijheid om na het einde van de waar-
eenkomst relatiebeding houdt bijvoorbeeld in dat
neemovereenkomst ten behoeve van een andere
het de waarneemster niet is toegestaan om in een
praktijk in hetzelfde werkgebied waar te nemen.
nader omschreven werkgebied gedurende een korte periode na beëindiging van de waarneemovereenkomst direct of indirect, al dan niet gehonoreerde
Een concurrentiebeding in een waarneemovereenkomst is
werkzaamheden te verrichten voor relaties of
niet passend. Een waarneemster dient per jaar minimaal
klanten van praktijkhouder en/of hen of daaraan
drie opdrachtgevers te hebben. Anders krijgt ze geen
gelieerde ondernemingen te benaderen, behoudens
VAR-wuo [1] van de belastingdienst. Een waarneemster is
voorafgaande schriftelijke toestemming van de
hiermee verplicht om, naast het werken in de ene praktijk,
werkgever.
ook bij andere praktijken te werken (eventueel tegelijkertijd, maar in ieder geval binnen één kalenderjaar). Als een praktijk het contract met een waarneemster zo opstelt
Een relatiebeding verbiedt dat er cliënten worden
dat dit het werken voor meerdere opdrachtgevers
meegenomen/overgenomen uit de oude praktijk. Als er in
onmogelijk maakt, kan de waarneemster niet voldoen
de waarneemovereenkomst een relatiebeding is opgeno-
aan de eis van minimaal drie werkgevers. Hierdoor kan ze
men, is het toegestaan om een waarneemovereenkomst
dus ook geen VAR-wuo krijgen en daarmee geen
aan te gaan bij een praktijk in hetzelfde werkgebied.
waarneemster zijn.
Echter, er mogen geen werkzaamheden worden verricht
In een waarneemovereenkomst kan wel een relatiebeding
voor cliënten van de oude opdrachtgever. Ook niet als ze
worden toegevoegd zodat een waarneemster binnen een
uit vrije wil naar de waarneemster toekomen. Hetzelfde
bepaalde periode geen eigen praktijk op kan starten in
geldt voor het starten van een eigen praktijk binnen
dezelfde regio als waarin de praktijk zich bevindt waar de
hetzelfde werkgebied.
waarneemster heeft gewerkt.
Het is natuurlijk lastig om dit in de praktijk juist toe te passen. Daarom is het een juridisch juiste weg om, als de waarneemster na beëindiging van de waarneemovereenkomst in hetzelfde werkgebied gaat werken, de oude opdrachtgever een lijst te vragen waarop alle namen van cliënten staan waaraan geen zorg mag worden verleend. In het geval van een concurrentiebeding mag de waarneemster helemaal niet werkzaam zijn in hetzelfde werkgebied. De aard van de waarneemovereenkomst brengt met zich mee dat een concurrentiebeding niet passend is! Bij een relatiebeding kan de waarneemster wel werkzaam zijn in hetzelfde werkgebied, maar zij moet dan voldoen aan een aantal voorwaarden. De praktijk moet dan uitwijzen of dit wel of niet werkt. Q [1] wuo - werk uit onderneming
14
4V6 DECEMBER s +./6
+./6
h"IJ EEN OPTIMALE BEVALLING IS ALLEEN EEN SCHAAR NODIG OM DE NAVELSTRENG DOOR TE KNIPPENv !FSCHEIDSREDE %RNA Tijdens de laatste Algemene Ledenvergadering van 15 november 2013 nam Erna Kerkhof afscheid als bestuurslid van de KNOV. Bevlogen hield Erna een afscheidsrede waaruit u de belangrijkste fragmenten hier kunt lezen. Zes jaar geleden heb ik gezegd dat ik ervan overtuigd ben dat verloskundigen meer kunnen dan ze doen en ik zag veel kansen voor verloskundigen en ik zie er nu na al die jaren nog veel meer. Als we met elkaar en vooral samen de schouders eronder zetten wordt het goed voor de Nederlandse vrouwen. In de afgelopen jaren heb ik mij mogen bezighouden met het onderwijs en de wetenschap binnen ons vak. Er is een wetenschapscommissie opgericht met wijze mannen en vrouwen. We hebben beurzen uitgereikt aan ambitieuze (c) KNOV
vroedvrouw-collega’s die mooie onderzoeken doen. We hebben veel collega’s zien promoveren. Het onderwijs aan de verloskunde academies krijgt de komende jaren een enorme boost. Ik hoop echt dat we ons realiseren dat de
Erna Kerkhof
vrijblijvendheid voorbij is betreft het meewerken aan wetenschappelijk onderzoek, academisering en het bieden
vind ik heel belangrijk. Ik doe namelijk heel graag een
van degelijke stages. Het moet gemeengoed worden,
thuisbevalling, maar als het dan toch niet lukt of er is iets
willen we een goede speler blijven in de geboortezorg.
en we moeten naar de kliniek, dan vind ik het een feestje
Iedere keer weer als ik uit het buitenland kwam, was ik
om met mijn collega daar de bevalling af te maken. Ik
blij om een Nederlandse vroedvrouw te zijn, want wij
vind dat vooral fijn omdat de cliënte er eigenlijk altijd
hebben het goed voor elkaar, al denken we soms van
enthousiast over is. Ze ziet dat wij elkaar kennen en verstaan
niet. Als je onze omstandigheden vergelijkt met die van
en ze voelt zich vertrouwd. En daar gaat het natuurlijk om,
onze buitenlandse collega’s moeten we concluderen dat
dát is de essentie van ons vak. Daarbij heb ik het altijd
zaken voor ons als wet en regelgeving goed in elkaar
over ‘wij, verloskundigen’ en niet over ‘zij, die verloskun-
zitten en dat we veel geld verdienen.
digen dáár ergens’. Ik heb het over mijn collega’s in het
Het is nodig dat we blijven leren, dat we leren van elkaar
ziekenhuis en ik hoop dat daarbij mijn gevoel van geza-
en met elkaar. Je bent behalve verloskundige ook opleider!
menlijke verantwoordelijkheid overkomt bij de cliënte.
Je kunt niet meer achteroverleunen. Nee, life long learning
Ik houd ervan om met de cliënte het gesprek aan te gaan
is het devies. En ach, een dag niet geleerd, is een dag niet
over wel of niet thuis bevallen, over risico’s, over de
geleefd, toch?
fysiologie van een baring, over hoe het nou eigenlijk
Als je ervoor openstaat, kan je van iedereen leren en
allemaal werkt en vooral over haar eigen kracht.
vooral van je cliënten en patiënten. Ik hoop dat jullie het
Vrouwen kunnen je zo aankijken als je uitlegt dat er bij
advies om continuïteit van zorg ter harte nemen zodat
een optimale bevalling alleen een schaar nodig is om de
het aantal verwijzingen omlaaggaat. De onderlinge
navelstreng door te knippen. Dat vertrouwen en die
samenwerking tussen alle collega’s, waar ze ook werken,
kennis is de laatste jaren wat verdwenen, dat moeten wij 4V6 DECEMBER s +./6
15
+./6 ze weer terug geven. Natuurlijk gaat het heel vaak anders
de KNOV bij betrokken is en wordt. Kortom, het is te veel
dan we dachten en hoopten maar juist dan kan onze rol
om op te noemen. Hulde voor het bureau. Dat had ik als
er een zijn die ervoor zorgt dat ze dan toch een goede
gewoon lid echt niet door, nu wel.
ervaring heeft. Collega’s uit de tweede lijn vertellen me
Ik heb heel veel geleerd, gezien en inspiratie opgedaan en
wel eens verhalen over eerstelijns cliënten die ongezien
daar ben ik echt heel dankbaar voor! En ik kan het jullie
worden doorverwezen. Ik hoop dat zulke verhalen gauw
echt aanraden als je ambitie hebt: wordt bestuurslid van
tot het verleden zullen behoren.
de KNOV. Er valt meestal niet uit zoveel leden te kiezen,
De KNOV is naar mijn idee een vereniging waar hard
ook deze keer weer niet. Maar ik weet het zeker: de
gewerkt wordt. Een van de eerste dingen die mij opvielen
vereniging heeft zoveel leden die het verschil kunnen
toen ik deel mocht nemen aan het bestuur waren alle
maken. Denk er eens over na, schroom niet en waag de
zaken die lopende waren. Ik heb versteld gestaan wat er
sprong!
allemaal speelde, alle lopende projecten en klussen waar
Zonder een solide thuisfront bereik je natuurlijk helemaal niks. Ik ben mijn lieve collega’s, allemaal vroedvrouwen in
Erna: “we zijn met zoveel die het verschil kunnen maken”
hart en nieren, heel veel dank verschuldigd want dankzij hun enorme flexibiliteit en sterke wil om zaken te laten slagen, kon ik altijd komen opdagen, hoe onverwacht of langdurig dat soms ook van mij verwacht werd. Wij hebben de laatste jaren erg ingezet op continue begeleiding en gaan centering pregnancy invoeren. Het aantal thuisbevallingen neemt toe, althans dat idee hebben we en wij zetten ons enorm in voor een zo breed mogelijke samenwerking. Tot slot: mijn schatten thuis. Tja, dat snappen jullie, daar hoef ik geen woorden aan vuil te maken. Nogmaals: dank jullie wel! Q
"ESTEL DE GRATIS MIDWIVESMOTHERS NIEUWJAARSKAART Bestel de gratis nieuwjaarskaart per 100 stuks (plus gratis bijbehorende enveloppen) en betaal alleen de verzendkosten. Een leuk gebaar naar uw cliënten. De nieuwjaarskaart is speciaal ontworpen voor het twin2twin-project met Marokko. Al zijn de kaarten gratis; een donatie voor het twin2twin Marokko- project aan de stichting midwives4mothers is zeer welkom! Draag bij aan de verbetering van de geboortezorg in Marokko en doneer aan: midwives4mothers, bankrekening IBAN NL88ABNAO.60.66.03.123 in Utrecht. m4m heeft de ANBI status. Dat betekent dat donaties aftrekbaar zijn voor de belastingen. Ga voor bestellen naar
[email protected] met als onderwerp: m4m wenskaart. Vermeld naast het aantal (x100) ook uw naam, lidmaatschapsnummer, de naam van uw praktijk en het afleveradres. Q 16
4V6 DECEMBER s +./6
Een nieu
w jaar, e
en nieuw
leven
+./6
'EZOCHT WERKGROEPLEDEN VOOR WERKGROEPEN +WALITEIT ENOF )NFORMATIEMANAGEMENT 2)6De KNOV is op zoek naar leden die als KNOVlid willen plaatsnemen in de werkgroep Kwaliteit RIVM en/of de werkgroep Informatiemanagement RIVM.
Werkgroep Informatiemanagement Voor een goede uitvoering van de prenatale screening, voor monitoring- en evaluatiedoeleinden en voor een goede uitvoering van de landelijke regiefunctie is een goed informatiemanagementsysteem van wezenlijke
Bent u als verloskundige werkzaam in de eerste en/of
betekenis. Daarbij is een landelijke database onontbeerlijk
tweede lijn? Hebt u affiniteit met echoscopie? Doet u zelf
en is een systeem van onderling berichtenverkeer vereist.
nekplooimetingen en/of SEO’s? Wilt u graag meedenken
De landelijke database Peridos is voor dit doel in de
om de kwaliteit te verbeteren? Mogelijk ergert u zich aan de
afgelopen jaren ontwikkeld. Als lid van de werkgroep
regelgeving over de echoscopie en/of prenatale screening?
Informatiemanagement van het RIVM hebt u kennis van
Dan is dit uw kans om zelf een steentje aan verbetering
de prenatale screening en affiniteit met webbased
bij te dragen!
verloskundigen software zoals Vrumun, Onatal,
De KNOV doet een oproep aan verloskundigen met hart voor
MicroNatal, Orfeus of Peridos.
de eerste lijn, maar die ook de belangen van de verloskundige zorg in de tweede lijn kunnen behartigen, om deel te nemen
Doel
aan een van de twee genoemde werkgroepen.
De werkgroep geeft gevraagd en ongevraagd advies aan het Centraal Orgaan Prenatale Screening over
Werkgroep Kwaliteit zorguitvoering
onderwerpen welke tot de taak van de werkgroep
Als lid van de werkgroep Kwaliteit zorguitvoering van het
Informatiemanagement behoren.
RIVM dient u kennis van de prenatale screening te hebben en affiniteit met de onderwerpen kwaliteit, kwaliteits-
Taken
borging, opleidingen en zorguitvoering specifiek met
De werkgroep Informatiemanagement
betrekking tot de combinatietest, SEO en echoscopie.
s ADVISEERT OVER DE INHOUD EN VORM VAN DATAVERZAMELING
Doel De werkgroep geeft gevraagd en ongevraagd advies aan het Centraal Orgaan Prenatale Screening over onderwerpen die tot de taak van de werkgroep Kwaliteit zorguitvoering behoren. Taken De werkgroep Kwaliteit zorguitvoering s ADVISEERT OVER UITVOERINGSASPECTEN WAAROVER LANDELIJKE afspraken voor de uniforme uitvoering van de prenatale screening zijn gemaakt; s ADVISEERT OVER HET TE VOEREN KWALITEITSBELEID EN DE kwaliteitsborging bij de prenatale screening; s STELT DE LANDELIJKE KWALITEITSEISEN OP DIE WORDEN
in het proces van de prenatale screening; s ADVISEERT OVER DE VERDERE ONTWIKKELING EN VERBETERING van Peridos; s ADVISEERT OVER DE IMPLEMENTATIE VAN 0ERIDOS IN DE verschillende regio’s; s ADVISEERT REGIOBEHEERDERS 0ERIDOS AANGAANDE ZORG inhoudelijke vraagstukken; s ADVISEERT OVER HET OPSTELLEN EN VERBETEREN VAN EEN SET indicatoren die nodig zijn voor monitoring en evaluatie van de prenatale screening; s ADVISEERT OVER DATACOMMUNICATIE SYSTEMEN VOOR berichtenverkeer binnen de uitvoeringsketen; s FUNGEERT ALS KLANKBORD VOOR HET #ENTRUM VOOR Bevolkingsonderzoek en systeemontwikkelaars;
vastgesteld in het centraal orgaan; s ADVISEERT OVER DE LANDELIJKE AFSPRAKEN WAARAAN DE
Vergoeding
kwaliteitsborging door de regionale centra dient te
De deelnemers ontvangen, indien gewenst, een vergoeding
voldoen;
op basis van de regeling vacatiegelden van het RIVM per
s ONTWIKKELT LANDELIJKE OPLEIDINGSEISEN WAARAAN DE
vergadering waaraan zij hebben deelgenomen.
individuele zorgverleners dienen te voldoen en actualiseert deze periodiek; s ADVISEERT IN SAMENSPRAAK MET DE WERKGROEP LABORATORIUM activiteiten) over de te gebruiken software voor de
Interesse of vragen? Neem contact op met Angelique Wils, beleidsadviseur belangenbehartiging KNOV;
[email protected] Q
kansberekening. 4V6 DECEMBER s +./6
17
Nummer 1 in huidverzorging van Nederland. Nielsen, week 36 - 2013
“Ik moet toegeven, ik hield er echt van om zwanger zijn! Striae was echter wel een grote zorg voor mij – mijn borsten waren gigantisch! Ik kwam 18 kg aan en het concentreerde zich volledig over mijn borsten en buik. Ik was erg bezorgd, want op mijn 15e heb ik kleine striemen gekregen waardoor ik wist dat ik gevoelig was voor striae. Ik wilde geen striae – ik bedoel, dat wil niemand! Daarom smeerde ik mezelf 2 maal daags in met Bio-Oil en het werkte echt, ik heb geen zichtbare zwangerschapsstriemen! Ik heb zelfs een verschil gezien in de zichtbaarheid van mijn bestaande striemen, ook al zijn deze al 15 jaar oud!” Dionne met Georgia
Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester. Voor extra product informatie en details van de klinische studies, ga naar bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken. Adviesprijs: € 12,15 (60ml), € 20,29 (125ml) en € 28,49 (200 ml). Resultaten kunnen per persoon verschillen.
7%4%.3#(!0
-ISO2%34 WAT TE DOEN BIJ EEN ZWANGERSCHAPSREST NA MISOPROSTOL GEBRUIK VOOR EEN MISKRAAM Marike Lemmers, Marianne Verschoor, Birgit van der Goes, Pim Ankum en Ben Willem Mol
Ongeveer 20-30% van de vrouwen heeft een zwangerschapsrest na misoprostol-gebruik in verband met een niet-vitale zwangerschap in het eerste trimester. Hoewel de meeste vrouwen hierbij relatief asymptomatisch zijn leidt deze bevinding vaak tot additionele curettage. De MisoREST-trial onderzoekt de kosteneffectiviteit van afwachtend beleid versus curettage bij vrouwen met een zwangerschapsrest na misoprostol-gebruik. Verloskundigen zien, vaak als eerste zorgverlener, de vrouwen met een niet-vitale zwangerschap. Vrouwen hechten veel waarde aan voorlichting en advies die zij krijgen van de verloskundige. Wij willen met dit artikel de verloskundigen inlichten over de behandelopties en de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de niet-vitale zwangerschap.
eindigt in een miskraam wat neerkomt op 18.000 tot 27.000 miskramen per jaar in Nederland [1]. De eerstelijns verloskundige krijgt door de toename van het aantal vroege echo’s vaker te maken met patiënten met een niet-vitale zwangerschap. Dit type miskraam kan op drie manieren worden behandeld: expectatief, curettage of medicamenteus. Er is momenteel geen landelijke richtlijn voor de behandeling van miskramen. Wanneer een patiënte wordt verwezen naar de gynaecoloog, zal deze haar counselen over de drie behandelopties en samen met haar beslissen welke behandeling wordt ingezet.
Achtergrond Afwachten De oudste behandeloptie is uiteraard het afwachtende beleid. Uit onderzoek is gebleken dat na het vaststellen VAN EEN NIET VITALE ZWANGERSCHAP VAN DE VROUWEN binnen 2 weken een complete miskraam heeft [2].
Inleiding Een miskraam is de meest voorkomende zwangerschaps-
Curettage
COMPLICATIE /NGEVEER VAN ALLE ZWANGERSCHAPPEN
In de afgelopen eeuw werden vrouwen veelal gecuretteerd na het vaststellen van een niet-vitale zwangerschap.
Drs. M. Lemmers, arts- onderzoeker AMC en AIOS gynaecologie
$EZE BEHANDELING KENT EEN GROTE EFFECTIVITEIT VAN DE
Flevoziekenhuis, drs. M.A.C. Verschoor, arts-onderzoeker en
vrouwen heeft na behandeling een leeg cavum uteri [3]. Bij
ANIOS AMC, drs. B.Y. van der Goes, onderzoeksverloskundige AMC,
een curettage kunnen echter complicaties optreden, zoals
dr. W.M. Ankum, gynaecoloog AMC, prof. dr. B.W. Mol, gynaeco-
uterusperforatie, schade aan de cervix en endometrium
loog AMC.
waardoor intra-uteriene adhesies kunnen ontstaan. Dit wordt het Ashermansyndroom genoemd [3, 4]. Deze
Dit artikel is afgeleid van het studieprotocol van de MisoREST.
adhesies kunnen op de langere termijn zorgen voor
Marianne A.C. Verschoor, Marike Lemmers, Patrick M. Bossuyt,
menstruatiestoornissen, subfertiliteit en mogelijk ook
Giuseppe C.M. Graziosi, Petra J. Hajenius, Dave J. Hendriks, Marcel
obstetrische complicaties in een volgende zwangerschap.
A.H. van Hooff, Hannah S. van Meurs, Brent C. Opmeer, Maurits
Zo lijkt er na curettage een verhoogde kans op vroeg-
W. van Tulder, Liesanne Bouwma, Ruby Catshoek, Peggy Geomini,
geboorte in de volgende zwangerschap [3, 6].
Ellen R. Klinkert, Josje Langenveld, Theodoor E. Nieboer, J. Marinus van der Ploeg, Celine M. Radder, Taeke Spinder, Lucy F. van der
Misoprostol
Voet, Ben Willem J. Mol, Judith A.F. Huirne and Willem M. Ankum.
Meer recent heeft medicamenteuze behandeling met miso-
Surgical versus expectant management in women with an incom-
prostol zijn plek verworven in de behandeling van eerste
plete evacuation of the uterus after treatment with misoprostol
trimester miskramen. Dit is een gemakkelijk toe te passen,
for miscarriage: the MisoREST trial. BMC Pregnancy.Childbirth. 13
kosteneffectieve en non-invasieve behandeloptie [5]. Er is
(2013): 102.
geen significant verschil tussen de hoeveelheid en duur 4V6 DECEMBER s +./6
19
7%4%.3#(!0 van het bloedverlies en het aantal infecties bij gebruik van [6]
noodzakelijk is, koorts >38 graden of sepsis zodat gebruik
misoprostol vergeleken met curettage . De patiënttevre-
van antibiotica noodzakelijk is. Wanneer vrouwen na
denheid over behandeling met misoprostol blijkt groot [7].
gebruik van misoprostol nog een complete vruchtzak in
Het succespercentage van een misoprostol-behandeling is
utero hebben als teken dat de initiële behandeling met
ONGEVEER ; =. Dat betekent dat bij
misoprostol niet heeft aangeslagen kunnen zij ook niet
ONGEVEER VAN DE PATIÑNTEN SPRAKE IS VAN EEN
deelnemen aan de studie.
zwangerschapsrest na gebruik van misoprostol. Helaas is nog niet bekend wat dan het beste beleid is: afwachten
Inclusie en dataverzameling
tot de rest spontaan verdwijnt met de eerstvolgende
Wanneer vrouwen aan de inclusiecriteria voldoen en
menstruatie, of toch alsnog een curettage.
exclusiecriteria ontbreken worden zij gecounseld voor deelname aan de studie. Indien informed consent wordt
Omvang van het probleem
verkregen loten vrouwen voor expectatief beleid of
Het gebruik van misoprostol voor de behandeling van
curettage. Wanneer patiënten deelname weigeren
eerste trimester miskramen in Nederland is sterk toe-
bestaat de mogelijkheid om deze vrouwen te volgen in
GENOMEN )N WERD DOOR VAN DE GYNAECOLOGEN
het observationele cohort van de studie. Bij aanvang
misoprostol voor de behandeling van miskramen toege-
worden enkele basisgegevens verzameld zoals demografi-
past, terwijl dit percentage in 2013 steeg naar bijna
sche kenmerken, obstetrische en medische voorgeschie-
[13]
. Ongeveer een derde van alle miskramen wordt
denis zoals bijvoorbeeld graviditeit, pariteit, miskramen en
nu behandeld met misoprostol. De overige patiënten
aantal curettages. Van de huidige zwangerschap worden
wachten af of ondergaan een curettage. Wanneer
de amenorroeduur en de bevindingen bij echoscopie voor
VAN DE PATIÑNTEN EEN ZWANGERSCHAPSREST HEEFT
het gebruik van de misoprostol genoteerd.
na toepassing van misoprostol komt dit neer op ongeveer 3000 patiënten per jaar. We verwachten dat ongeveer
Interventies en follow-up
VAN DE PATIÑNTEN MET EEN ZWANGERSCHAPSREST DEZE
Wanneer gerandomiseerd wordt voor curettage zal deze
rest spontaan zal verliezen, waarmee we in potentie 2500
ingreep plaatsvinden binnen drie werkdagen. Lokale,
patiënten een curettage kunnen besparen. Het is
regionale en algehele anesthesie mogen allen worden
waarschijnlijk dat curettage grotere effectiviteit kent dan
gebruikt. Zowel patiënten met een curettage als patiën-
afwachtend beleid, maar wel gepaard gaat met bovenge-
ten die geloot hebben voor afwachtend beleid worden
noemde risico’s. Deze risico’s in acht nemend is het de
twee weken na randomisatie gebeld door een onder-
vraag of de totale (kosten)effectiviteit van curettage
zoeksverpleegkundige. Wanneer er op dat moment
groter is dan die van afwachtend beleid bij een zwanger-
sprake is van koorts, veel buikpijn of heftig vaginaal
schapsrest na misoprostol-gebruik.
De MisoREST-studie
Incomplete evacuation of the uterus
De MisoREST-studie is een gerandomiseerd onderzoek waarin bestudeerd wordt of bij patiënten, met een
No: registration
Participation?
zwangerschapsrest na misoprostol-gebruik in verband met een eerste trimester miskraam, kan worden afgewacht
Yes
tot de rest spontaan verloren wordt of dat beter direct gecuretteerd kan worden [14]. Het onderzoek wordt gesub-
Randomisation?
sidieerd door ZonMw en is onderdeel van een pakket aan studies geïnitieerd door het Nederlands consortium voor
No
Yes
gynaecologische en obstetrische studies. Er zijn 28 ziekenhuizen in Nederland die meedoen aan de Misorest-studie.
curettage
Expectant management
curettage
Deelnemers Vrouwen >18 jaar met echoscopische verdenking op een zwangerschapsrest een tot twee weken na gebruik van misoprostol in verband met een eerste trimester miskraam
Telephonic consult 2 weeks Ultrasound scanning 6 weeks
worden geïnformeerd over de studie. Bij echoscopie moet de diameter van het cavum uteri tenminste 10mm bedragen. Exclusiecriteria zijn: hevig vaginaal bloedverlies of hevige buikpijn zodat directe chirurgische interventie 20
4V6 DECEMBER s +./6
Follow-up 2,4,12 and 52 weeks
Health related quality of life Pregnancy rates costs
Expectant mangement
7%4%.3#(!0 bloedverlies wordt een (re-)curettage gepland. In beide
gebied van de eerste trimester miskraam. De MisoREST-
groepen wordt zes weken na randomisatie een transvagi-
trial is ontwikkeld om de kosteneffectiviteit van afwach-
nale echo gemaakt om te beoordelen of het cavum leeg
tend beleid versus curettage bij vrouwen met een
is. Wanneer dit niet het geval is wordt een (re-)curettage
zwangerschapsrest na misoprostol-gebruik in verband
gepland (zie figuur 1).
met een miskraam te onderzoeken. Wanneer blijkt dat afwachtend beleid niet tot minder succes leidt dan
Uitkomstmaten
curettage kunnen in potentie 2500 curettages minder
Primaire uitkomstmaat is een leeg cavum uteri zes weken
worden uitgevoerd, wat zowel een kostenreductie als een
na randomisatie. Secundaire uitkomstmaten zijn kwaliteit
reductie in het aantal potentiële complicaties van de
van leven (gemeten met een gevalideerde vragenlijsten bij
curettage tot gevolg zal hebben.
inclusie en twee, vier en twaalf weken na randomisatie), aantal en type re-interventies gedurende de eerste drie
Medisch ethische commissie
maanden en aantal zwangerschappen twaalf maanden
De studie is goedgekeurd door de Centrale Commissie
na randomisatie. Daarnaast wordt een economische
Mensgebonden Onderzoek (CCMO - NL38637.018.11),
evaluatie uitgevoerd van de kosteneffectiviteit van
door de medische ethische commissie van het AMC
afwachtend beleid versus curettage. Daarin worden de
(Academisch Medisch Centrum) Amsterdam en door de
directe medische kosten (consumptie van gezondheids-
raden van bestuur van de participerende ziekenhuizen.
zorg), directe niet-medische kosten (bijvoorbeeld mantel-
Deze trial is geregistreerd in het Nederlands Trial Register
zorg) en indirecte kosten (zoals werkverzuim) meegenomen.
(NTR3110, http://www.trialregister.nl) Q
Groepsgrootte
Referenties
De studie is opgezet als superioriteitsanalyse waarbij
0RISMANT LANDELIJKE ,-2 INFORMATIE 0RISMANT LANDELIJKE ,-2 INFORMATIE
VERWACHT WORDT DAT CURETTAGE IN VAN DE GEVALLEN EN
7IERINGA DE 7AARD - ET AL h-ANAGEMENT OF MISCARRIAGE A RANDOMIZED CONTROLLED
AFWACHTEND BELEID IN VAN DE GEVALLEN ZAL LEIDEN TOT
TRIAL OF EXPECTANT MANAGEMENT VERSUS SURGICAL EVACUATIONv (UM2EPROD
een leeg cavum uteri. Aangenomen wordt dat een
'RAZIOSI ' # ET AL h-ANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY LOSSv )NT*'YNAECOL/BSTET
afwachtend beleid de voorkeur heeft wanneer dit niet
leidt tot een groot nadeel ten opzichte van de curettage.
-ARCH # - h-ANAGEMENT OF !SHERMANS SYNDROMEv 2EPROD"IOMED /NLINE
-ET EEN GESCHAT UITVALSPERCENTAGE VAN KOMEN WE dan uit op een sample size van 162 patiënten, 81 per arm.
'RAZIOSI ' # ET AL h%CONOMIC EVALUATION OF MISOPROSTOL IN THE TREATMENT OF EARLY PREGNANCY FAILURE COMPARED TO CURETTAGE AFTER AN EXPECTANT MANAGEMENTv (UM 2EPROD
Data-analyse Deze zal plaatsvinden volgens een intention to treat
3AY , ET AL h-EDICAL VERSUS SURGICAL METHODS FOR lRST TRIMESTER TERMINATION OF PREGNANCYv #OCHRANE $ATABASE 3YST2EV #$ 7IERINGA DE 7AARD - ET AL h0ATIENT PREFERENCES FOR EXPECTANT MANAGEMENT VS
principe. De effectiviteit van curettage versus afwachtend
SURGICAL EVACUATION IN lRST TRIMESTER UNCOMPLICATED MISCARRIAGEv *#LIN%PIDEMIOL
BELEID WORDT UITGEDRUKT IN EEN RELATIEF RISICO EN EEN
betrouwbaarheidsinterval. Verschil in aantal zwanger-
!NKUM 7 - h-ANAGEMENT OF lRST TRIMESTER MISCARRIAGEv "R*(OSP-ED,OND
schappen zal worden uitgedrukt middels een Kapplan-
"AGRATEE * 3 ET AL h! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL COMPARING MEDICAL AND EXPECTANT
Meiercurve. Gecorrigeerd voor het aantal onbeschermde
MANAGEMENT OF lRST TRIMESTER MISCARRIAGEv (UM2EPROD
cycli en cycli waarin anticonceptiva werden gebruikt. Ook
'RAZIOSI ' # ET AL h-ISOPROSTOL VERSUS CURETTAGE IN WOMEN WITH EARLY PREGNANCY
de economische analyse zal plaatsvinden volgens een intention to treat principe.
FAILURE AFTER INITIAL EXPECTANT MANAGEMENT A RANDOMIZED TRIALv (UM2EPROD 4RINDER * ET AL h-ANAGEMENT OF MISCARRIAGE EXPECTANT MEDICAL OR SURGICAL 2E SULTS OF RANDOMISED CONTROLLED TRIAL MISCARRIAGE TREATMENT -)34 TRIAL v "-*
Discussie Omdat verloskundigen vaak als eerste zorgverlener
:HANG * ET AL h! COMPARISON OF MEDICAL MANAGEMENT WITH MISOPROSTOL AND SURGI CAL MANAGEMENT FOR EARLY PREGNANCY FAILUREv . %NGL*-ED
worden geconfronteerd met patiënten met een niet-vitale
"ROUNS * & "URGER - 0 AND VAN 7IJNGAARDEN 7 * h%VALUATION OF THE INTRODUCTION
zwangerschap, zal hen advies gevraagd worden over het
OF A NEW TREATMENT FOR THE TERMINATION OF PREGNANCY IN 4HE .ETHERLANDSv !CTA /BSTET
verder te voeren beleid. Daarom is het belangrijk dat
'YNECOL3CAND 6ERSCHOOR - ! ET AL h3URGICAL VERSUS EXPECTANT MANAGEMENT IN WOMEN WITH AN
verloskundigen goed op de hoogte zijn van de behande-
INCOMPLETE EVACUATION OF THE UTERUS AFTER TREATMENT WITH MISOPROSTOL FOR MISCARRIAGE
lingsmogelijkheden en nieuwe ontwikkelingen op het
THE -ISO2%34 TRIALv "-# 0REGNANCY#HILDBIRTH
4V6 DECEMBER s +./6
21
7%4%.3#(!0
.IET ALLE VROUWEN WILLEN OP DE RUG BEVALLEN Marianne J. Nieuwenhuijze, Irene Korstjens, Ank de Jonge, Luc Budé, Toine L.M. Lagro-Janssen
Inleiding
3AMENVATTING
De meeste vrouwen willen een actieve rol spelen in de zorg tijdens hun zwangerschap en geboorte
[1-4]
. Het
hebben van keuzes en betrokkenheid bij beslissingen is
Achtergrond
positief voor hun gevoel van controle en draagt zo bij aan
Dit artikel is gebaseerd op twee Engelstalige publicaties
hun tevredenheid [5-7]. Deze inzichten zijn belangrijk voor
van onderzoek naar de voorkeuren en het feitelijk
zorgverlening waarin de vrouw centraal staat. Verloskun-
gebruik van baringshoudingen onder Nederlandse
dige zorgverleners kunnen vrouwen ondersteunen bij het
vrouwen. Ook is gekeken of dit bijdraagt aan het
maken van keuzes door hun voorkeuren te bespreken en
gevoel van controle tijdens de baring. Gevoel van
hun keuzes vervolgens – zoveel mogelijk – te faciliteren [8].
controle is een belangrijke voorspeller voor fysiek en
Het hebben van een keuze in baringshoudingen is een
mentaal welbevinden.
voorbeeld van zorg waarin de persoonlijke voorkeur van de vrouw leidend kan zijn. In een kwalitatieve studie ;=
Methode
zeggen vrouwen dat aanmoedigingen om de voor hen
Vrouwen met een fysiologische baring uit 54 Neder-
meest passende baringshouding te vinden, bijdragen aan
landse verloskundige praktijken beantwoordden een
hun gevoel van controle. Ze vinden dat gevoel belangrijk
vragenlijst over sociaal-demografische gegevens, ba-
voor een positieve baringservaring en voor hun emotioneel
ringshoudingen, andere baringsgegevens en gevoel
welbevinden daarna. Kwantitatieve studies laten ook
van controle.
verbanden zien tussen baringshoudingen en psychologische uitkomsten [10,11].
Resultaten
Voor verloskundige uitkomsten, zoals kunstverlossing,
De vrouwen met voorkeur voor een andere
keizersnede of duur van de uitdrijving, geeft onderzoek
houding dan rugligging hebben een groter gevoel
naar baringshoudingen niet aan dat de ene houding
van controle wanneer zij meer invloed hebben op
beter is dan een andere. Een meta-analyse (22 studies,
de baringshoudingen tijdens de bevalling meer
7.280 vrouwen) vergelijkt verticale en horizontale
positieve gevoelens hebben over de geboorte tijdens
baringshoudingen bij vrouwen zonder epidurale pijn-
de zwangerschap, minder pijn voelen tijdens de uit-
bestrijding
[12]
. Voordelen van verticale houdingen zijn
drijving, en thuis bevallen. Daarbij is hun gevoel van
minder kunstverlossingen, episiotomieën, afwijkende
controle significant groter wanneer zij hun invloed
cortonen, bloedtransfusie en verwijzingen naar neonatale
op de baringshouding delen met anderen, vooral
intensive care. Nadelen zijn meer geschat bloedverlies en
de verloskundige. Vrouwen met een gemiddeld of
meer fluxus postpartum. Echter, in een cohort-studie die
hoger opleidingsniveau, een sterke voorkeur voor
onderscheid maakt tussen subgroepen zijn deze uitkom-
andere houdingen, en een langere uitdrijvingsduur
sten alleen significant bij vrouwen met perineumletsel
[13]
.
Een vergelijkbare meta-analyse voor vrouwen met
hebben een grotere kans om niet in rugligging te bevallen.
Dit artikel is gebaseerd op:
Conclusie
Nieuwenhuijze MJ, Jonge A de, Korstjens I, Lagro-Janssen TLM.
Vrouwen met andere voorkeuren dan rugligging er-
Factors influencing the fulfillment of women’s preferences for
varen meer gevoel van controle tijdens de uitdrijving
birthing positions during second stage of labor. J Psychosom Obstet
als ze invloed hebben op hun baringshoudingen.
Gynecol. 2012. 33:25-31. DOI: 10.3109/0167482X.2011.642428.
Gezamenlijke besluitvorming lijkt een toegevoegde
Nieuwenhuijze MJ, Jonge A de, Korstjens I, Budé L, Lagro-Janssen
waarde te hebben en verloskundigen kunnen hierbij
TLM. Influence on birthing positions affects women’s sense of con-
een belangrijke rol spelen.
trol in second stage of labour. Midwifery. 2013. DOI: pii: S0266-6138(12)00248-3.10.1016/j.midw.2012.12.007i. 22
4V6 DECEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 EPIDURALE PIJNBESTRIJDING STUDIES VROUWEN LAAT GEEN
Methode
verschillen zien tussen verticale en horizontale houdingen
Setting en deelnemers
op verloskundige uitkomsten, waaronder de kans op een
Alle 478 Nederlandse verloskundige praktijken werden
keizersnede of kunstverlossing of in de duur van de
uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Nadat 54
uitdrijving [14]. Daarom kunnen de persoonlijke voorkeuren
praktijken zich hadden aangemeld, werden geen
van vrouwen een rol spelen in het bepalen van de
herinneringsmails gestuurd naar de overige praktijken,
baringshouding.
omdat voldoende deelnemers voor de studie konden worden geïncludeerd en de deelnemende praktijken goed
Gevoel van controle is een multi-dimensioneel concept,
gespreid waren over Nederland. Tussen oktober 2005 en
dat algemeen gezien wordt als belangrijk voor het
december 2007 werden vrouwen in deze praktijken
psychologisch functioneren van mensen. Decennia van
benaderd voor deelname. Vrouwen konden deelnemen
sociologisch en psychologisch onderzoek tonen aan dat
als ze het Nederlands voldoende beheersten en als ze
gevoel van controle een robuuste voorspeller is voor
eerstelijns zorg ontvingen tot het begin van de uitdrijving.
fysiek en mentaal welbevinden
[7,15-20]
. Meerdere onder-
Kort na de geboorte gaven verloskundigen een uitnodi-
zoekers wijzen op de betekenis van controle in de context
gingsbrief met informatie over doel en inhoud van de
van geboorte en onderkennen interne en externe
studie aan primiparae en multiparae vrouwen die aan de
dimensies [7,16]. Interne controle van vrouwen verwijst naar
inclusiecriteria voldeden. Vrouwen namen geheel vrijwillig
een gevoel van controle over henzelf, zoals gedachten,
en anoniem deel en gaven hun geïnformeerde toestem-
gevoelens, gedrag en het omgaan met baringspijn [7,16].
ming door de vragenlijst thuis in te vullen in afwezigheid
Externe controle betekent betrokkenheid bij het geboorte-
van de verloskundige. De vrouwen retourneerden de
proces [17], begrijpen wat gezondheidszorgverleners doen
vragenlijst in een blanco, gesloten enveloppe aan een
[18]
of invloed op procedures, besluiten en informatie
[16]
.
verloskundige tijdens de visite in de eerste week na de
Voor vrouwen lijkt controle hebben of ‘in controle zijn’
geboorte. In dezelfde periode vulde de verloskundige die
niet zozeer belangrijk, maar wel de affectieve component:
de baring had begeleid een aparte vragenlijst in. De
het ‘gevoel’ dat zij invloed kunnen uitoefenen [18]. Een van
Medisch Ethische Commissie Arnhem-Nijmegen gaf aan
de componenten van dit gevoel van invloed hebben is
dat ethische toestemming niet nodig was vanwege het
daadwerkelijk mee te kunnen beslissen. Vrouwen willen
niet-invasieve karakter van de studie.
deelnemen in beslissingen over hun zorg, maar de mate van betrokkenheid kan variëren ;=. Deze betrokkenheid
Meetinstrumenten en data-analyse
krijgt inhoud wanneer zij worden geïnformeerd en
De vragenlijst voor de vrouwen omvatte vragen over
wanneer zij besluiten ter discussie kunnen stellen [7]. Of
sociaal demografische gegevens en factoren rond de
zelfs wanneer zij zich tijdens de geboorte voldoende veilig
baring die volgens de literatuur verband houden met
en gesteund voelen door de mensen om hen heen om
keuze van baringshoudingen, zoals: leeftijd, opleiding,
zich te laten gaan in plaats van vast te houden aan
plaats van bevalling, duur van de uitdrijving, prenatale
controle op de gebeurtenissen of hun gedrag [20]. De
voorlichting, voorkeuren voor baringshoudingen tijdens
genoemde studies richten zich echter niet op het effect
de zwangerschap, invloed van de zorgverlener [25,27,28].
van baringshoudingen op het gevoel van controle van
Baringshoudingen werden gedefinieerd als: rugligging
vrouwen, en zeker niet op vrouwen met voorkeur voor
(horizontaal of semi horizontaal), zijligging, zitten (meer
andere houdingen dan rugligging.
dan 45 graden vanuit horizontaal), hurken, staan, op
Sinds eeuwen is rugligging de standaardhouding tijdens
geboorteschelp, op baarkruk, op handen en knieën, en in
de uitdrijving, vooral omdat zorgverleners dat praktisch
bad ; =.
vinden [21]. Als vrouwen bevallen in een niet-directieve
De vrouwen scoorden hun gevoel van controle tijdens de
omgeving die hen aanmoedigt en ondersteunt om zelf te
uitdrijving via de Labour Agentry Scale (LAS) ;=. Deze
kiezen, neigen vrouwen tot het gebruik van verschillende
vragenlijst meet gevoel van controle tijdens de geboorte
houdingen tijdens de uitdrijving [22-24]. In de studie waarover
(10 vragen in de Engelse vragenlijst; 11 vragen in de
wij eerder in het Engels publiceerden
[25,26]
, onderzoeken
Nederlandse vertaling). Ook scoorden de vrouwen hun
we het verband tussen de voorkeur van de vrouw en haar
gevoelens over de bevalling tijdens de zwangerschap op
feitelijk gebruik van baringshoudingen. Tevens bekijken
een Visueel Analoge Schaal (VAS) van negatief (0) tot
we de relatie tussen het gebruik van voorkeurshoudingen
positief (10). De vraag luidde: “Hoe keek u van tevoren
en het gevoel van controle. In dit Nederlandse artikel
tegen de bevalling aan? Waarschijnlijk had u meerdere
beschrijven we beknopt de onderzoeksmethode en
gevoelens tegelijkertijd. Probeert u te bedenken hoe u
richten we ons alleen op de vrouwen met voorkeuren
zich over het algemeen voelde.” Verder vulden de
voor andere baringshoudingen dan rugligging.
vrouwen tweemaal een VAS in over de door hen ervaren 4V6 DECEMBER s +./6
23
7%4%.3#(!0 pijn (geen (0) tot ergst mogelijke pijn (10)): eenmaal over
bepaalde houding versus milde voorkeur (OR 2.27;
de laatste vier uur van de ontsluiting en eenmaal over de
") %R IS EEN POSITIEVE TREND VOOR THUISBEVALLING
uitdrijving.
VERSUS ZIEKENHUISBEVALLING /2 ")
Data-analyse vond plaats op basis van de antwoorden van de vrouwen. Deze studie gebruikte alleen data van
Discussie
vrouwen met een fysiologische zwangerschap en baring,
In dit artikel richten we ons op de twintig procent van de
geheel onder begeleiding van de eerstelijns verloskun-
vrouwen in onze studie met een voorkeur voor andere
dige. De antwoorden van de verloskundigen vormden
baringshoudingen dan rugligging tijdens de uitdrijving.
een secundaire bron ter verificatie, ter aanvulling van
Hun gevoel van controle is significant groter als ze zelf
ontbrekende data en voor informatie over plaats van
invloed hebben op baringshoudingen (vooral samen met
bevalling en verwijzing naar de gynaecoloog. Alle
de verloskundige of partner), thuis bevallen, meer
baringshoudingen behalve rugligging werden geclusterd
positieve gevoelens over de geboorte tijdens de zwanger-
tot één item: andere baringshoudingen. Voor de vrouwen met voorkeur voor andere houdingen dan rugligging werd onderzocht welke factoren samenhingen met gevoel van
Tabel 1. Kenmerken van de vrouwen in de studie met
controle in een multipele regressie analyse (zie onderschrift
voorkeur voor andere houding dan rugligging
Tabel 2) en met feitelijk gebruik van baringshoudingen in
(n=204)
een logistische regressie analyse (zie onderschrift Tabel 3). De voor de analyses geselecteerde factoren waren
N (%)
gebaseerd op bestaande literatuur en eerdere analyses in
Gevoel van controle tijdens
deze studie.
uitdrijving (LAS)
56.26 (13.49)
Leeftijd in jaren
Resultaten De totale groep in de data-analyse omvat 1.030 vrouwen met geen, één of meerdere voorkeuren voor bepaalde baringshoudingen [25, 26]. Tabel 1 beschrijft alleen de KENMERKEN VAN DE VROUWEN MET EEN voorkeur voor andere houdingen dan rugligging. Vaker dan de totale groep zijn zij hoger opgeleid, primiparae, bevallen ze thuis en bezoeken ze zwangerschapscursussen. Ook rapporteren ze een langere duur van de uitdrijving en meer pijn tijdens de baring [26]. De volgende factoren houden significant verband met
Opleiding laag
24 (11.8)
gemiddeld
80 (39.2)
hoog
100 (49.0)
Primiparae
88 (43.1)
Thuisbevalling
175 (85.8)
Houding tijdens uitdrijving anders dan rugligging
82 (40.2)
combinatie rugligging en anders
73 (35.8)
rugligging
49 (24.0)
Invloed op geboorte houding alleen zelf
48 (23.5)
keuren dan rugligging (zie p-waarden in Tabel 2): invloed
zelf samen met anderen
129 (63.2)
op baringshoudingen (zelf of samen met anderen),
(verloskundige en/of partner)
positieve gevoelens over de geboorte tijdens de zwanger-
verloskundige en partner
43 (21.1)
schap, pijn tijdens uitdrijving en thuisbevalling. Het
verloskundige
80 (39.2)
partner
6 (2.9)
anderen, zoals de verloskundige of partner, is geassoci-
alleen anderen (verloskundige en/ 27 (13.2)
eerd met een groter gevoel van controle dan alleen zelf
of partner)
INVLOED HEBBEN T P VERSUS T
verloskundige en partner
6 (2.9)
p = 0.047). Feitelijk heeft het gebruik van de voorkeurs-
verloskundige
21 (10.3)
houding geen verband met gevoel van controle.
partner
0
Zwangerschapscursus gevolgd Tabel 3 beschrijft de factoren die significant verband houden met feitelijk gebruik van andere houdingen dan rugligging: duur van de uitdrijving meer dan zestig MINUTEN VERSUS MINDER DAN TIEN MINUTEN /2 ") GEMIDDELD OF HOGER OPLEIDINGSNIVEAU VERSUS lager opleidingsniveau (OR 3.85; BI 1.48-10.04; OR 3.36; ") RESPECTIEVELIJK EN STERKE VOORKEUR VOOR EEN 24
31.09 (4.03)
gevoel van controle onder vrouwen met andere voor-
hebben van invloed op de baringshouding samen met
4V6 DECEMBER s +./6
Gemiddelde (SD)
Gevoelens tegenover geboorte
120 (58.8) 6.74 (1.92)
tijdens zwangerschap Duur uitdrijving
32.56 (30.18)
Pijn tijdens laatste vier uur
6.95 (2.01)
ontsluiting Pijn tijdens uitdrijving
7.17 (2.11)
7%4%.3#(!0 Tabel 2. Factoren die verband houden met gevoel van controle onder vrouwen met voorkeur voor een andere houding dan rugligging (LAS) 95% BI voor Beta Factoren
Beta
links
rechts
t
p
Plaats van geboorte
5.068
.470
9.666
2.174
.031
samen versus anderen
6.772
2.084
11.461
2.849
.005
zelf versus anderen
5.561
.078
11.045
2.001
.047
Gevoelens tegenover geboorte tijdens zwangerschap
2.061
1.199
2.922
4.720
.000
Pijn tijdens uitdrijving
-3.070
-4.218
-1,921
-5.271
.000
Invloed op geboortehouding
* In de multiple regressie analyse werd onderzocht welke van de volgende factoren samenhingen met gevoel van controle: leeftijd, opleiding, pariteit, gebruik van voorkeurshouding, invloed op voorkeurshouding, prenatale cursus, gevoelens tegenover geboorte tijdens zwangerschap, duur uitdrijving, pijn tijdens ontsluiting, pijn tijdens uitdrijving, interactie pariteit*pijn tijdens ontsluiting, interactie pariteit*pijn tijdens uitdrijving.
schap hadden en minder pijn ervaren tijdens de uit-
van de verloskundige en de groeiende kennis van de
drijving. Ook blijkt dat deze vrouwen significant vaker
vrouw. Dit houdt een dialoog in die vrouwen in staat stelt
bevallen in de houding van hun voorkeur bij een lange
steeds opnieuw te kiezen en beslissingen te nemen [32].
uitdrijvingsduur, gemiddeld of hoog opleidingsniveau,
In onze studie maakt sterke voorkeur voor een andere
sterke voorkeur en, bijna significant, thuisbevalling.
baringshouding dan de rugligging de kans op het feitelijk
Het is fundamenteel voor een verloskundig zorgmodel,
gebruik daarvan groter [25]. Toch houdt het feitelijk gebruik
waarin de vrouw centraal staat, dat vrouwen geïnfor-
van andere baringshoudingen geen verband met gevoel
meerde keuzes kunnen maken
[8, 30]
. Zowel primiparae als
van controle. Mogelijk zijn aandacht voor de dynamiek
multiparae vrouwen uiten een sterke behoefte om door
van het geboorteproces en de mogelijkheid van houding
hun verloskundige geïnformeerd te worden tijdens de
te veranderen belangrijker dan het gebruik van een
zwangerschap over hoe zij zich fysiek en mentaal kunnen
eerdere voorkeur [27].
voorbereiden op de geboorte, inclusief het gebruik van
Ook is in onze studie de invloed op baringshoudingen
baringshoudingen [4]. De meeste vrouwen geven de
samen met anderen belangrijk voor het gevoel van
voorkeur aan enige vorm van gezamenlijke besluitvor-
controle. Die ander is bijna altijd de verloskundige [26].
ming, die kan variëren met het type beslissing en de
Eerdere studies geven ook aan dat het kunnen vertrou-
omstandigheden, zoals bij pijn of stress
[31]
. Samen
beslissen is een dynamisch proces op basis van de kennis
wen op de steun van zorgverleners positief bijdraagt aan geboorte-ervaringen van vrouwen en hun gevoel van
Tabel 3. Factoren die verband houden met feitelijk gebruik van een andere houding dan rugligging onder vrouwen met een voorkeur voor een andere houding dan rugligging* 95% BI voor OR Factor
p
OR
links
rechts
Duur uitdrijving > 60 minuten
0.019
4.9
1.29
18.57
Gemiddeld opleidingsniveau
0.006
3.85
1.48
10.04
Hoger opleidingsniveau
0.009
3.36
1.35
8.39
Sterke voorkeur
0.028
2.27
1.09
4.74
Thuisbevalling
0.052
2.36
0.99
5.59
OR = Odds Ratio; BI = Betrouwbaarheid Interval. * Factoren in de logistische regressie analyse: leeftijd, opleiding, pariteit, plaats van geboorte, sterkte van voorkeur, duur uitdrijving. In de logische regressie analyse werd onderzocht welke van de volgende factoren samenhingen met feitelijk gebruik van een andere houding dan rugligging: leeftijd, opleiding, pariteit, plaats van geboorte, sterkte van voorkeur, duur uitdrijving.
4V6 DECEMBER s +./6
25
7%4%.3#(!0 controle [33,34]. Dit benadrukt de behoefte van vrouwen
7ALDENSTROM 5 (ILDINGSSON ) 2UBERTSSON # 2ADESTAD ) ! NEGATIVE BIRTH EXPERIENCE
aan steun en gezamenlijke besluitvorming. Het lijkt erop
PREVALENCE AND RISK FACTORS IN A NATIONAL SAMPLE "IRTH
dat bij baringshoudingen niet zozeer het feitelijk gebruik
'REEN *- "ASTON (! &EELING IN CONTROL DURING LABOR CONCEPTS CORRELATES AND CONSEQUENCES "IRTH
van de voorkeurshouding van belang is, maar dat invloed
)#- 4HE PHILOSOPHY AND MODEL OF MIDWIFERY CARE 'ERAADPLEEGD JUNI
op de besluitvorming over baringshoudingen gedurende
HTTPWWWINTERNATIONALMIDWIVESORG0ORTALS0HILOSOPHY?AND?MODEL?OF?MID
het geboorteproces belangrijker is.
WIFERY?CARElNAL?OFPDF
Een beperking is dat de verloskundige praktijken zelf
*ONGE ! DE ,AGRO *ANSSEN !, "IRTHING POSITIONS ! QUALITATIVE STUDY INTO THE VIEWS OF WOMEN ABOUT VARIOUS BIRTHING POSITIONS * 0SYCHOSOM /BSTET 'YNAECOL
konden kiezen voor deelname aan de studie. Daarom zijn
'REEN *- #OUPLAND 6! +ITZINGER *6 %XPECTATIONS EXPERIENCES AND PSYCHOLOGICAL
onze bevindingen niet zonder meer generaliseerbaar naar
OUTCOMES OF CHILDBIRTH A PROSPECTIVE STUDY OF WOMEN "IRTH
de eerstelijns verloskunde. Zo is door het beperkte aantal deelnemers van niet-Nederlandse afkomst niet duidelijk in
$IEM -4H VAN $E INVLOED VAN KENMERKEN VAN DE VROUW EN DE VROEDVROUW OP DE BARINGSHOUDING ;4HE INmUENCE OF WOMENS AND MIDWIVES CHARACTERISTICS ON THE BIRTHING POSITION= 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
hoeverre de resultaten toepasbaar zijn op immigranten
'UPTA *+ (OFMEYR '* 3HEHMAR - 0OSITION IN THE SECOND OF LABOUR FOR WOMEN
populaties in Nederland. Wel laten de praktijken een
WITHOUT EPIDURAL ANAESTHESIA 2EVIEW #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV )SSUE !RT
goede spreiding zien over de stedelijke en landelijke
.O #$ DOI #$PUB *ONGE ! DE $IEM -4 VAN 3CHEEPERS 0, 0AL DE "RUIN +- VAN DER ,AGRO *ANSSEN
gebieden in heel Nederland. Ook beantwoordden de
!, )NCREASED BLOOD LOSS IN UPRIGHT BIRTHING POSITIONS ORIGINATES FROM PERINEAL DAMAGE
vrouwen pas na de geboorte vragen naar hun voorkeuren
"*/'
voor baringshoudingen. Dit kan leiden tot vermijding van
+EMP % +INGSWOOD #* +IBUKA - 0OSITION IN THE SECOND STAGE OF LABOUR FOR
cognitieve dissonantie [35]. In dat geval noemen vrouwen
WOMEN WITH EPIDURAL ANAESTHESIA #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV )SSUE !RT .O #$ DOI #$PUB
als voorkeur de houding waarin ze bevallen zijn, en dit
3KINNER %! ! GUIDE TO CONSTRUCTS OF CONTROL * 0ERS 3OC 0SYCHOL
kan de uitkomst voor gevoel van controle beïnvloeden.
&ORD % !YERS 3 7RIGHT $" -EASUREMENT OF MATERNAL PERCEPTIONS OF SUPPORT AND
De kracht van de studie is de aandacht voor vrouwen met een fysiologische zwangerschap en bevalling. Doordat de
CONTROL IN BIRTH 3#)" * 7OMENS (EALTH 7ALDENSTRÚM 5 %XPERIENCE OF LABOR AND BIRTH IN WOMEN * 0SYCHOSOM 2ES
baringshoudingen niet beïnvloed werden door medische
'REEN *- #OMMENTARY WHAT IS THIS THING CALLED @CONTROL "IRTH
interventies en omstandigheden, kunnen we de meer
,AVENDER 4 7ALKINSHAW 3! 7ALTON ) ! PROSPECTIVE STUDY OF WOMENS VIEWS OF
fundamentele relatie verkennen tussen het gevoel van
FACTORS CONTRIBUTING TO A POSITIVE BIRTH EXPERIENCE -IDWIFERY 0ARRATT * &AHY + 4RUSTING ENOUGH TO BE OUT OF CONTROL A PILOT STUDY OF WOMENS
controle van vrouwen en baringshoudingen.
SENSE OF SELF DURING CHILDBIRTH !UST * -IDWIFERY
Deze studie laat de belangrijke rol van verloskundigen
$UNN 0- &RANCOIS -AURICEAU AND MATERNAL POSTURE FOR PARTURITION
zien in het pro-actief geven van informatie en steun
!RCH $IS #HILD
waarmee ze vrouwen helpen verschillende baringshou-
2OSSI -! ,INDELL 3' -ATERNAL POSITIONS AND PUSHING TECHNIQUES IN A NONPRESCRIP TIVE ENVIRONMENT * /BSTET 'YNECOL .EONATAL .URS
dingen te gebruiken en daarmee de houdingen te vinden
2USSELL *' 4HE RATIONALE OF PRIMITIVE DELIVERY POSITIONS "R * /BSTET 'YNAECOL
waarin zij zich het meest comfortabel voelen. Dit
verhoogt bij vrouwen het gevoel van controle en draagt daardoor bij aan meer tevredenheid over de geboorte en
(UNT ,- 'LANTZ .- (ALPERIN $# #HILDBIRTH CARE SEEKING BEHAVIOR IN #HIAPAS (EALTH #ARE 7OMEN )NT .IEUWENHUIJZE -* *ONGE ! DE +ORSTJENS ) ,AGRO *ANSSEN 4,- &ACTORS
fysiek en mentaal welbevinden [15]. Gezamenlijke besluit-
INmUENCING THE FULlLLMENT OF WOMENS PREFERENCES FOR BIRTHING POSITIONS DURING
vorming is daarbij van groot belang. Q
SECOND STAGE OF LABOR * 0SYCHOSOM /BSTET 'YNECOL $/) 8 .IEUWENHUIJZE -* *ONGE ! DE +ORSTJENS ) "UDÏ , ,AGRO *ANSSEN 4,- )NmUENCE ON
De auteurs bedanken de verloskundigen, studenten
BIRTHING POSITIONS AFFECTS WOMENS SENSE OF CONTROL IN SECOND STAGE OF LABOUR -IDWI
verloskunde en de zwangere vrouwen uit de 54
FERY $/) PII 3 JMIDWI
Nederlandse verloskundigen praktijken die door hun
2OBERTS *% 4HE @PUSH FOR EVIDENCE MANAGEMENT OF THE SECOND STAGE * -IDWIFERY
deelname deze studie mogelijk maakten.
7OMENS (EALTH *ONGE ! DE 2IJNDERS -%" $IEM -TH VAN 3CHEEPERS 0,( ,AGRO *ANSSEN !,- !RE THERE INEQUALITIES IN CHOICE OF BIRTHING POSITION 3OCIO DEMOGRAPHIC AND LABOUR FACTORS ASSOCIATED WITH THE SUPINE POSITION DURING THE SECOND STAGE OF LABOUR -IDWIFERY
Literatuur
2EDMAN "+ -EASUREMENT 4OOLS IN 0ATIENT %DUCATION 3PRINGER 0UBLISHING #OM
/#ATHAIN ! 4HOMAS + 7ALTERS 3* .ICHOLL * +IRKHAM - 7OMENS PERCEPTIONS OF
4HACHUK ! -IDWIFERY INFORMED CHOICE AND REPRODUCTIVE AUTONOMY A RELATIONAL
INFORMED CHOICE IN MATERNITY CARE -IDWIFERY
APPROACH &EM 0SYCHOL
'AMBLE * #REEDY $+ 4EAKLE " 7OMENS EXPECTATIONS OF MATERNITY SERVICES A
#OOKE 0 (ELPING WOMEN TO MAKE THEIR OWN DECISIONS )N 2AYNOR -$ -ARSHALL *% 3UL
COMMUNITY BASED SURVEY 7OMEN "IRTH
LIVAN ! EDITORS $ECISION MAKING IN MIDWIFERY PRACTICE %DINBURGH %LSEVIER PP
3EEFAT VAN 4EEFFELEN ! .IEUWENHUIJZE - +ORSTJENS ) 7OMEN WANT PROACTIVE PSY
%DWARDS .0 7HY CANT WOMEN JUST SAY NO !ND DOES IT REALLY MATTER )N +IRKHAM -
CHOSOCIAL SUPPORT FROM MIDWIVES DURING TRANSITION TO MOTHERHOOD A QUALITATIVE STUDY
EDITOR )NFORMED CHOICE IN MATERNITY CARE "ASINGSTOKE 0ALGRAVE -ACMILLAN PP
-IDWIFERY E
7ALKER *- (ALL 3 4HOMAS - 4HE EXPERIENCE LABOUR A PERSPECTIVE FROM THOSE
(ENDRIX - (ORCK - VAN -ORETA $ .IEMAN & .IEUWENHUIJZE - 3EVERENS * .IJHUIS
RECEIVING CARE IN A MIDWIFE LED UNIT -IDWIFERY
* 7HY WOMEN DO NOT ACCEPT RANDOMIZATION FOR PLACE OF BIRTH FEASIBILITY OF A 2#4 IN 4HE
(ALLDORSDOTTIR 3 +ARLSDOTTIR 3) *OURNEYING THROUGH LABOUR AND DELIVERY PERCEPTIONS
.ETHERLANDS "*/' DISCUSSION
OF WOMEN WHO HAVE GIVEN BIRTH -IDWIFERY
(ODNETT %$ 0AIN AND WOMENS SATISFACTION WITH THE EXPERIENCE OF CHILDBIRTH A
&ESTINGER , ! 4HEORY OF #OGNITIVE $ISSONANCE 3TANFORD 5NIVERSITY 0RESS 3TANFORD
SYSTEMATIC REVIEW !M * /BSTET 'YNECOL 3
26
PANY .EW 9ORK PP
4V6 DECEMBER s +./6
2EFERAAT
7%4%.3#(!0
%FFECTEN VAN CASELOAD MIDWIFERY Joke Koelewijn Caseload midwifery care versus standard maternity
ziekenhuis gedurende minimaal 48 uur na een vaginale
care for women of any risk: M@NGO, a randomised
baring en 72 uur na een sectio.
controlled trial. The Lancet, Early Online Publication,
De caseload-groep bestond uit 871 vrouwen en de
17 September 2013
controlegroep uit 877 vrouwen. In beide groepen waren er nogal wat vrouwen die uiteindelijk niet de zorg
Onder caseload midwifery verstaan we in Nederland een
ontvingen waarvoor ze gerandomiseerd waren (72 in de
kleinschalige vorm van praktijkvoering waarbij een
interventiegroep en 156 in de controlegroep); opvallend is
verloskundige een beperkt aantal baringen begeleidt (drie
DAT VROUWEN IN DE CONTROLEGROEP CASELOAD ZORG
tot vier per maand), haar eigen cliënten heeft of in elk
ONTVINGEN VERSUS VROUWEN IN DE INTERVENTIE-
geval daar de primaire zorgverlener voor is, waardoor een
groep die standaardzorg kregen. In de caseload-groep
betere continuïteit van zorg ontstaat. Gunstige effecten
KREEG VAN DE VROUWEN TIJDENS DE BARING DAADWERKE-
van een dergelijke vorm van verloskundige zorg zijn
lijk zorg van de ‘eigen’ verloskundige of haar back-up; in
aangetoond in een Cochrane Review [1]. In Nederland
DE CONTROLEGROEP HAD SLECHTS DE VERLOSKUNDIGE DIE
heeft Yvonne Fontein onderzoek gedaan naar het effect
de baring begeleidde eerder ontmoet. De analyse was
van de praktijkgrootte. Zij vond minder interventies en
volgens het intention-to-treat principe. Er waren geen
meer cliënttevredenheid in praktijken met ten hoogste
verschillen tussen de groepen in achtergrondkenmerken.
twee verloskundigen [2]. In Australië werd in een rando-
)N BEIDE GROEPEN HAD ROND DE BIJ HET BEGIN VAN DE
mised controlled trial (RCT) aangetoond dat caseload
baring een verhoogd medisch/verloskundig risico.
midwifery bij laag-risico zwangeren leidt tot minder
Er werd geen verschil gevonden in sectio’s en kunstverlos-
[3]
interventies . Het Australische model gaat uit van een
SINGEN TUSSEN DE BEIDE GROEPEN SECTIOS IN DE
vaste verloskundige (of een kleine groep verloskundigen)
CASELOAD GROEP VERSUS IN DE CONTROLEGROEP VAGINALE
voor elke zwangere, waarbij de prenatale controles
KUNSTVERLOSSING VERSUS %R WAS GEEN VERSCHIL IN
worden afgestemd op de behoefte van de individuele
EPIDURALE ANALGESIE VESUS 7EL WAREN ER IN DE
zwangere. Een verloskundige begeleidt rond de veertig
caseload-groep significant meer vrouwen die zonder
baringen per jaar en voor veertig andere is zij achterwacht.
FARMACOLOGISCHE PIJNSTILLING BEVIELEN VERSUS
De bevalling is in het ziekenhuis, maar er is tevoren
)N BEIDE GROEPEN WERD INGELEID OF BIJGESTIMULEERD
overleg met de verloskundige over het juiste moment om
(in de caseload-groep wat minder inleidingen, maar wat
naar het ziekenhuis te gaan (een visite thuis wordt niet
meer bijstimulaties). Er kwamen echter toch significant
genoemd) en vrouwen gaan enkele uren post partum
meer vrouwen in de caseload-groep spontaan in partu
weer naar huis, waar de verloskundige hen een aantal
VERSUS MAAR DIT VERSCHIL IS GROTENDEELS TE
malen bezoekt. De hier te bespreken studie onderzoekt
verklaren door het significant kleinere percentage
het effect van deze vorm van zorg voor alle zwangeren,
deelnemers met ontbrekende informatie over deze
met hoog en laag risico, op maternale en perinatale
UITKOMST IN DE CASELOAD GROEP VERSUS IETS WAT
[4]
uitkomsten en op de kosten van de zorg . De primaire
de auteurs overigens niet benoemen. Als we de percen-
uitkomst was het percentage sectio’s en kunstverlossingen.
tages berekenen in de groep deelnemers over wie deze
Het onderzoek vond plaats in twee Australische zieken-
informatie wel bekend was, dan kwam in de caseload-
huizen. Vrouwen konden meedoen als ze minder dan
GROEP SPONTAAN IN PARTU VERSUS IN DE CONTROLE-
24 weken zwanger waren bij het eerste bezoek. Zwange-
groep, een veel minder groot verschil. In de caseload-
ren met een tweelingzwangerschap of vrouwen bij wie
GROEP IS ER SIGNIlCANT VAKER ML BLOEDVERLIES
een electieve sectio was gepland, werden geëxcludeerd.
VERSUS EN MINDER VAAK ML VERSUS
Ook vrouwen die al een voorkeur hadden voor een
niet significant). Ook voor deze uitkomst zijn er meer
bepaalde vorm van zorg, werden niet geïncludeerd. Na
ONTBREKENDE DATA IN DE CONTROLEGROEP VERSUS
informed consent werden de deelnemers gerandomiseerd
het gevonden verschil moet mijns inziens dan ook met
door middel van telefonische computerrandomisatie. De
voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Er was geen
controlegroep ontving standaardzorg: prenatale zorg
verschil in perineumschade. In de tabel lijkt het alsof er
door een huisarts en de ziekenhuisstaf, natale zorg door
significant vaker borstvoeding werd gegeven in de
de dienstdoende verloskundige en postnatale zorg in het
CASELOAD GROEP BIJ ONTSLAG UIT HET ZIEKENHUIS VERSUS 4V6 DECEMBER s +./6
27
7%4%.3#(!0 NA ZES WEKEN VERSUS EN NA ZES MAANDEN
me een vreemde redenering: het gaat om sterftes voor de
VERSUS )N DEZE ANALYSE ZIJN ECHTER DE NON
veertigste week, waarbij er ook bij standaardzorg geen
responders geteld als ‘geen borstvoeding’. Uit de tekst
indicatie geweest zal zijn voor inleiding van de baring. De
blijkt dat als alleen de responders worden opgenomen in
sterftes zijn niet voor niets onverklaarbaar.
DE ANALYSE NA ZES WEKEN EN NA ZES MAANDEN
In de discussie noemen de auteurs dat het percentage
de verschillen vrijwel wegvallen; van de responders na
sectio’s tijdens de trial aanzienlijk lager was dan in de
ZES WEKEN GAF IN DE CASELOAD GROEP EN IN DE
PERIODE DAARVOOR VERSUS $IT IS TE MEER
controlegroep borstvoeding en van de responders na
opvallend omdat in de trial een hoog percentage
ZES MAANDEN IN DE CASELOAD GROEP EN IN DE
NULLIPARAE MEEDEED :IJ SCHRIJVEN DIT LAGE SECTIOPE-
controlegroep. De percentages borstvoeding na zes
rentage (mede) toe aan de reorganisatie van de verlos-
weken zouden in dat geval hoger zijn dan bij ontslag uit
kundige zorg naar het model van caseload midwifery, die
het ziekenhuis. Dit is alleen maar te verklaren uit een
al was ingezet voor de trial van start ging. Hierdoor zou
selectieve respons van vrouwen die nog borstvoeding
ook de standaardzorg veranderd kunnen zijn. Dit
gaven na zes weken en zes maanden. Het is dus niet zo’n
betekent dat het contrast tussen caseload midwifery en
gekke gedachte om de non-responders te beschouwen
standaardzorg in een ander ziekenhuis wel eens groter
als ‘geen borstvoeding’. Het mediane ziekenhuisverblijf
zou kunnen zijn dan in de trial gevonden is.
post partum was 2,5 dag in de caseload-groep versus
De reductie in kosten komt vooral door een korter verblijf
IN DE CONTROLEGROEP %R WAREN GEEN VERSCHILLEN IN
in het ziekenhuis en verder van één prenatale controle
kinderlijke uitkomsten. In beide groepen waren er drie
minder. Of deze vorm van zorg inderdaad goedkoper is,
perinatale sterftes (na week 24): in de caseload-groep
hangt erg af van het bekostigingssysteem en van de
gaat het om onverklaarde aterme doodgeboortes voor de
betaling van zorgverleners, en is dan ook niet te extra-
veertigste week, in de controlegroep om twee sterftes
poleren naar andere landen en zorgsystemen. Het lijkt me
door prematuritas (bij 24 respectievelijk 27 weken) en één
ook niet dat kostenbesparing de insteek zou moeten zijn,
aterme sterfte door chorio-amnionitis.
al kan het wel helpen om zorgverzekeraars over de streep
De onderzoekers berekenden dat de kosten voor een
te trekken om deze vorm van zorg te vergoeden. Van
caseload-zwangere AUS$ 566,- ( 384,24 per 23 november
groot belang is ook de cliënttevredenheid, die helaas niet
2013) lager waren dan voor een standaard zorggeval.
gerapporteerd wordt in het artikel. Verder is van belang
Dit verschil komt vooral door het kortere verblijf in het
wat zorgverleners van deze vorm van zorg vinden.
ziekenhuis.
Thornton oppert dat caseload midwifery minder prettig is
De trial laat, in tegenstelling tot eerdere studies, geen
voor verloskundigen en dat alleen enkele enthousiastelingen
verschil zien in interventies, uitgezonderd de medicamen-
hiervoor enthousiast te krijgen zijn, een speculatie die hij
teuze pijnbestrijding, één van de secundaire uitkomst-
niet kan onderbouwen, maar wel kan doen omdat de
maten. Wel lijkt er een verschil te zijn in borstvoeding ten
betreffende uitkomsten in het artikel ontbreken.
gunste van de caseload-groep. Het is opvallend dat het
Al met al laat de trial zien dat caseload midwifery niet tot
artikel geen uitkomsten rapporteert over de tevredenheid
slechtere uitkomsten leidt en in Australië tot goedkopere
van cliënten en zorgverleners en de belasting voor de
zorg en op een aantal punten mogelijk gunstiger is. Het is
staf. Deze secundaire uitkomstmaten worden wel
te hopen dat de auteurs binnenkort ook de cliënttevreden-
genoemd in het trialregister* en horen dan ook gerap-
heid en de ervaringen van de zorgverleners zullen rappor-
porteerd te worden, iets wat Jim Thornton – hoogleraar
teren. Q
verloskunde en gynaecologie in Nottingham – als kritiekpunt benoemt op zijn site www.ripe-tomato.org [5].
Referenties
Daarnaast uit hij kritiek op het artikel aangezien deze vele
(ATEM - 3ANDALL * $EVANE $ 3OLTANI ( 'ATES 3 -IDWIFE LED VERSUS OTHER MODELS
uitkomstmaten rapporteert die niet in het trialregister zijn
OF CARE FOR CHILDBEARING WOMEN #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$
opgenomen [6], waardoor het gevaar ontstaat van ‘data
WOMEN IN DIFFERENT SIZED MIDWIFERY PRACTICES IN THE .ETHERLANDS
dredging’ (het doen van heel veel niet-geplande analyses,
-C,ACHLAN (, &ORSTER $! $AVEY -! ET AL %FFECTS OF CONTINUITY OF CARE BY A PRIMARY
op zoek naar een significant verschil). Daarmee heeft hij
MIDWIFE CASELOAD MIDWIFERY ON CAESAREAN SECTION RATES IN WOMEN OF LOW OBSTETRIC
inderdaad een punt. Voorzichtigheid is geboden bij het
RISK THE #/3-/3 RANDOMISED CONTROLLED TRIAL "*/' n
vinden van verschillen in uitkomsten die niet tevoren als
4RACY 3+ (ARTZ $, 4RACY -" !LLEN * &ORTI ! (ALL " 7HITE * ,AINCHBURY ! 3TAPLETON ( "ECKMANN - "ISITS ! (OMER # &OUREUR - 7ELSH ! +ILDEA 3 #ASELOAD MIDWIFERY
zodanig zijn gedefinieerd, zoals het borstvoedingspercen-
CARE VERSUS STANDARD MATERNITY CARE FOR WOMEN OF ANY RISK - .'/ A RANDO
tage in deze studie. Ook wijst hij op de drie onverklaarde
MISED CONTROLLED TRIAL ,ANCET 0UBLISHED ONLINE 3EPTEMBER HTTPDXDOI
doodgeboortes van aterme kinderen in de caseloadgroep. Hij stelt dat dit soort sterfgevallen te voorkomen is door electieve sectio en inleiding van de baring. Dit lijkt 28
&ONTEIN 9 4HE COMPARISON OF BIRTH OUTCOMES AND BIRTH EXPERIENCES OF LOW RISK
4V6 DECEMBER s +./6
ORG3 HTTPRIPE TOMATOORGCHEAP CASELOAD MIDWIFERY HTTPSWWWANZCTRORGAU4RIAL2EGISTRATION4RIAL2EVIEW ASPX !#42.
Nieuwsbrief / December 2013 / Jaargang 8
Impact van vroeggeboorte op gezin, ook na 19 jaar Kusters CDJ, Van der Pal SM, Van Steenbrugge GJ et al. Impact van vroeggeboorte op het gezin. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5449
In Nederland wordt ongeveer 1,1 % van de kinderen bij minder dan 32 weken zwangerschap geboren. Deze kinderen kampen vaker met ontwikkelingsstoornissen en handicaps en dat heeft zijn weerslag op het gezin. Voor het onderzoek zijn 19 jaar na dato 959 ouders benaderd met vragen over de beleving, acceptatie, financiële problemen en sociale
gevolgen voor het gezin. Het betrof uitsluitend ouders van kinderen geboren bij een zwangerschapsduur korter dan 32 weken. Ze zijn afkomstig uit een nationaal geboortecohort in 1983, waarbij sinds de geboorte op verschillende tijdstippen een vragenlijst is afgenomen. Voor dit onderzoek retourneerden 595 ouders (62%) de vragenlijst.
Na 19 jaar blijkt het hebben van een kind met een handicap de kans op echtscheiding significant te vergroten (26% versus 14%). Ondanks het gegeven dat 55% van de moeders steun en medewerking ontvangt op hun werk, benoemt 36% van de moeders dat de premature geboorte een negatieve impact heeft op hun werk, versus slechts 2% van de vaders. Financiële problemen (11%), het gemis aan sociale steun van familie en vrienden (26%) en problemen rondom beleving en acceptatie (28%) in het eerste jaar na geboorte zijn na 19 jaar fors afgenomen tot 3-4%. Het hebben van een gehandicapt kind blijkt op alle onderzochte onderdelen een negatieve invloed te hebben. De onderzoekers concluderen dat vroeggeboorte ook op de lange termijn gevolgen heeft voor het gezin en dat goede ondersteuning hard nodig is, zeker als het kind gehandicapt is.
Pijn tijdens de bevalling: drie verschillende benaderingen Klomp T, Manieën J, De Jonge A et al. What do midwives need to know about approaches of women towards labour pain management? A qualitative interview study into expectations of management of labour pain for pregnant women receiving midwife-led care in the Netherlands. Midwifery 2013 DOI:10.1016/j.midw.2013.04.013
Hoe bereiden vrouwen zich voor op bevallingspijn, wat verwachten zij en hoe denken zij om te gaan met bevallingspijn? In deze Nederlandse studie werden interviews afgenomen bij vijftien zwangere vrouwen van vijf verloskundige praktijken in 20092010 in de uitgerekende periode. De vrouwen verschilden in karakteristieken en etniciteit en werden geïnterviewd over hun verwachtingen, tevredenheid en pijnmanagement rondom de bevalling. Er worden drie benaderingen onderscheiden. Als eerste de ‘pragmatische natuurlijke
benadering’ waarbij de vrouw erop vertrouwt dat zij in staat zal zijn om bij een normaal verloop zonder medicinale pijnmedicatie te kunnen bevallen. Ze verwacht dat de bevalling zwaar zal zijn maar dat zij dit aankan. Ze waardeert de mogelijkheid om farmacologische pijnbestrijding te krijgen als dit nodig is. De tweede benadering is de ‘bewust niet-geïnformeerde benadering’ waarbij de vrouw zo min mogelijk informatie wenst te ontvangen omdat zij bang is dat dit haar angstig zal maken. Ze ervaart de bevalling liever zoals het komt.
De derde benadering is de ‘geplande pijnbehandeling’ waarbij de vrouw vóór de bevalling heeft besloten dat zij medicinale pijnbestrijding wil gebruiken. Verder zijn voorbereiding (behalve bij de bewust niet-geïnformeerde benadering), support en controle/besluitvorming belangrijke thema’s bij de verwachtingen ten aanzien van bevallingspijn management. In de verloskundige praktijk is het belangrijk te weten dat er bij vrouwen verschillende benaderingen bestaan van pijn tijdens de bevalling.
Kennispoort Verloskunde is ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 29
www.kennispoortverloskunde.nl
Weg uit de polarisatie: naar shared decision making Nieuwenhuijze M, Kane Low L. Facilitating women’s choice in maternity care. J Clin Ethic 2013;24:276-82
De besluitvorming in de verloskunde is gepolariseerd als het gaat om complexe keuzes over plaats van geboorte, vaginale bevalling na een keizersnede, of een keizersnede zonder medische indicatie. Dit ethisch essay van verloskundige onderzoekers in Nederland en de Verenigde Staten zoekt naar mogelijkheden om voorbij die polarisatie te komen. Eerst beschrijven zij met praktijkvoorbeelden en wetenschappelijk onderzoek de dilemma’s van vrouwen en verloskundige zorgverleners. Bij deze dilemma’s botsen vaak twee ethische principes: ‘autonomie’ en ‘het goede doen’. Argumenten voor ‘het goede
doen’ baseren zich op wetenschappelijk bewijs dat de ene keuze riskanter is dan de andere. Voor het risico van gezonde vrouwen rond de plaats van geboorte bestaat echter geen eenduidig bewijs. Argumenten voor de vrije keus van de vrouw op basis van haar ‘autonomie’ kunnen voorbij gaan aan de complexe kwestie van de autonomie van haar (ongeboren) kind. Een persoonlijke beslissing als plaats van geboorte kan niet gereduceerd worden tot het maken van een simpele rangorde in de waarde van ‘autonomie’ tegenover de waarde van ‘het goede doen’. Op het niveau van professionele organisaties is de polarisatie het meest zichtbaar. Om hier uit te komen bieden de persoonlijke relaties tussen vrouwen en zorgverleners mogelijkheden. Daarin kunnen zij in een proces van ‘shared decision making’ (SDM) zowel de ‘autonomie’ als ‘het goede doen’ zorgvuldig in hun overwegingen meenemen. SDM erkent dat hierbij de waarden en voorkeuren van vrouwen en de waarden van de zorgverlener en haar expertise en inzichten uit onderzoek essentieel zijn.
De auteurs beschrijven hoe het proces van SDM zich ontwikkelt in drie fasen. Daarin bespreken de vrouw en zorgverlener: de mogelijkheid om te kiezen, de verschillende opties, en de beslissing. Ook in minder complexe situaties, zoals het kiezen van baringshoudingen, bevordert SDM de interactie tussen de vrouw en de zorgverlener. Zo bleek dat de zorgverlener die tijdens de baring werkte volgens SDM een wederkerig proces opriep, waarin de vrouw ook andere houdingen voorstelde. SDM bevordert het delen van de verantwoordelijkheid voor beslissingen. De druk van de verantwoordelijkheid kan niet alleen bij de vrouw liggen en de verloskundige houdt haar professionele verantwoordelijkheid. Door al vroeg in de zwangerschap met dit proces te beginnen, leggen zij een relatie waar zij op terug kunnen vallen in situaties waarin weinig tijd voor overleg is. Volgens de auteurs is het onmogelijk om het debat van ‘autonomie’ versus ‘het goede doen’ over plaats van geboorte op te lossen. Ze concluderen dat het relationele proces van SDM wel leidt tot een keuze die bijdraagt aan de beste fysieke en psychosociale uitkomsten voor moeder en kind.
Hoe vaak geven we antibiotica aan onze zwangeren? Jonge L de, Bos HJ, Langen IM van et al. Antibiotics prescribed before, during and after pregnancy in the Netherlands: a drug utilization study. Pharmacoepidemiology and drug safety 2013; DOI:10.1002/pds.3492
Tijdens de zwangerschap worden antibiotica voorgeschreven aan 19-41% van de vrouwen. Het doel van dit Nederlandse onderzoek is het vaststellen van de trend in het voorschrijven van antibiotica tussen 1994-2009 en het evalueren van voorschrijven op grond van de internationale richtlijnen. Data werden verzameld door het vaststellen van voorschriften die uitgegeven werden in apotheken (IADB-database). Er waren in totaal 34.698 zwangerschappen waarin antibiotica voorgeschreven werd, gekeken vanaf een jaar vóór de conceptie tot een half jaar na de geboorte van het
30
kind. Na exclusie bleven er 18.873 eenlingzwangerschappen over ter analyse. Voorschriften zijn getoetst aan de aanbevelingen voor voorschrijven van het Australische Drug Evaluation Commitee (ADEC). Er zijn in totaal 19.577 voorschriften uitgeschreven voor 39 verschillende antibiotica. In de negen trimesters zijn vooral beta-lactam/penicilline en amoxicilline voorgeschreven. Er wordt een trend gezien in het vaker voorschrijven van ‘andere’ antibiotica, met uitzondering van de groep sulphonamide/trimetroprim.
Van de totale groep kreeg 2% een ‘mogelijk schadelijk’ antibioticum en 0,8% een ‘schadelijk’ antibioticum voorgeschreven. In de zwangerschap zelf werden er veiligere antibiotica voorgeschreven dan voor of na de zwangerschap. Een discussiepunt is dat de database van het IADB geen voorschriften bevat van antibiotica die verstrekt worden aan zwangeren in het ziekenhuis. In het algemeen krijgt in Nederland één op de vijf vrouwen antibiotica voorgeschreven rondom de zwangerschap en dit is meestal in overeenkomst met de afgesproken internationale voorwaarden.
www.kennispoortverloskunde.nl
Electieve sectio bij 38 of 39 weken zwangerschap? Glavind J, Kindberg SF, Uldbjerg N et al. Elective caesarean section at 38 weeks versus 39 weeks: neonatal and maternal outcomes in a randomised controlled trial. BJOG 2013;120:1123–1132. DOI:10.1111/1471-0528.12278
In Amerika en Engeland wordt een electieve sectio aangeraden bij 39 weken zwangerschapsduur. Onderzoeken hebben echter niet altijd zowel moederlijke als neonatale uitkomsten gecombineerd als het gaat over risico bij een sectio. In Denemarken is een RCT verricht om verschillen te bepalen in perinatale en maternale uitkomsten tussen een electieve sectio bij 38.3 weken en 39.3 weken (± 2 dagen). Het onderzoek vond plaats in zeven tertiaire ziekenhuizen in Denemarken met een eigen NICU. De onderzoekspopulatie betrof eerste-
lijns zwangeren. Tussen maart 2009 en juni 2011 participeerden 1.274 zwangeren in de studie. De primaire uitkomstmaat was verwijzing van neonaten naar de NICU binnen 48 uur na de geboorte. Secundaire uitkomstmaten waren de lengte van de opname op de NICU, NICU-opname < 7 dagen en neonatale behandeling. Maternaal werd er gekeken naar chirurgische en postnatale uitkomsten. Na een electieve sectio bij 38.3 weken werden er 88/365 kinderen naar een NICU
verwezen (13,9%) versus 76/637 kinderen (11,9%) bij 39.3 weken: RR 0.86 (0.65-1.15). Er waren geen verschillen in respiratoire morbiditeit en intraveneuze behandeling met antibiotica in beide sectiogroepen. Het risico op maternale morbiditeit was 60/636 (9,4%) vrouwen in de groep van 38.3 weken sectio en 66/638 (10,3%) in de groep van de 39.3 weken sectio (ns). De specifieke situatie waarin de zwangere verkeert kan dus bepalen of de sectio rond 38 of 39 weken gedaan wordt.
Dilemma’s rond kinderwens en de Ziekte van Huntington Van Rij MC, de Die-Smulders CEM, Tibben A et al. Evaluation of exclusion prenatal and exclusion preimplantation genetic diagnosis for Huntington’s disease in the Netherlands. Clin Genet 2013;83:118-124. DOI:10.1111/cge.12058
De ziekte van Huntington (HD) is een erfelijke ziekte die zich pas openbaart op latere leeftijd. Personen die een ouder hebben met de ziekte lopen zelf 50% kans om de ziekte te krijgen. Hoewel het sinds 1993 mogelijk is om met een genetische test zekerheid te krijgen, wordt hier weinig gebruik van gemaakt. De meeste mensen verkiezen het niet-weten boven een leven met mogelijk zeker perspectief op HD. Bij een kinderwens moeten zij de afweging opnieuw maken. Voor paren met de wens om de eigen HD-status niet te weten is er de mogelijkheid tot exclusiediagnostiek via prenatale diagnostiek (ePND) of pre-implementatie genetische diagnostiek (ePGD). Het DNA van foetus of embryo wordt vergeleken met het DNA van de grootouder met HD. Bij overeenkomst is de test positief en is er voor het toekomstige kind een kans van 50% op HD. Het embryo wordt dan niet teruggeplaatst ofwel de zwangerschap wordt afgebroken (Terminaton of Pregnancy, TOP). Embryoselectie is in Nederland wettelijk verboden. Paren die kiezen voor ePGD worden verwezen naar Brussel. De onderzoekers interviewden zeventien Nederlandse paren die tussen
1996 en 2010 kozen voor ePND (dertien) of ePGD (zes). Zij moeten steeds laveren tussen de vaak genoemde verantwoordelijkheid voor toekomstige kinderen en de wens de eigen genetische status niet te weten. Motieven voor exclusietesten zijn: niet kunnen rechtvaardigen naar het kind toe om HD door te geven, willen uitbannen van HD uit de familie, voorkomen van een mogelijk dubbel verlies voor de gezonde partner. Embryoselectie of TOP bij een positieve test zorgt voor morele dilemma’s: er is immers ook 50% kans dat het kind géén HD krijgt en gezond is. Verder testen biedt zekerheid maar ook verlies van het niet-weten bij de partner die at risk is. Sommige paren vonden het moreel minder bezwaarlijk een mogelijk gezond embryo niet terug te plaatsen dan een zwangerschap met een mogelijk gezonde foetus af te breken. Voor anderen maakte dat geen verschil. Een at risk man zei: ‘De last die je je kind zou geven als je HD doorgeeft is groter, of vonden wij groter, dan afbreken van een gezonde zwangerschap’. De emotionele last van TOP wordt als zwaar ervaren en is voor sommigen een reden om af te zien van ePND in de toekomst, hoewel geen van de geïnterviewden achteraf spijt heeft.
Afwegingen bij de keuze tussen ePND of ePGD zijn verder: kunstmatige versus natuurlijke conceptie en beperkt succes bij IVF. Twee paren kozen na ePND met TOP voor ePGD. Toen dat bij één van de paren niet lukte, koos dit paar voor zwangerschap zonder testen. Zij vonden dat zij dit naar hun toekomstige kind(eren) konden rechtvaardigen, omdat ze alles hadden geprobeerd om te voorkomen HD door te geven. De vier paren die direct voor ePGD kozen, zouden dat opnieuw zo doen. Voor alle paren was de wens om de eigen HD-status niet te weten uitgangspunt voor de besluitvorming. Voor deze paren blijkt zowel ePND als ePGD een acceptabele optie te zijn bij hun reproductieve keuzes. Zij zijn in staat de morele dilemma’s zorgvuldig te overwegen en kunnen omgaan met de aanzienlijke emotionele belasting. De auteurs bevelen aan om paren met kinderwens en HD-risico tijdig, volledig en non-directief te counselen. Daarvoor is een multidisciplinair team nodig, met een positieve attitude tegenover ePND en ePGD, zodat alle mogelijke scenario’s besproken kunnen worden.
31
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschrift: Risicoselectie kan beter door zorginnovaties Dutch perinatal care: performance and innovative strategies. Jacoba van der Kooy, 18 september 2013, Erasmus MC
En nóg een promovendus vanuit het programma ‘Klaar voor een Kind’. Het betreft Babs van der Kooy, die op dezelfde dag promoveerde als haar collega Jashvant Poeran. In het onderzoek staat functioneren van het Nederlands Verloskundig Systeem centraal. Doel is het vinden van verklaringen voor de hoge perinatale sterfte in Nederland en het ontwikkelen van zorginnovaties. Ze was actief betrokken bij de opzet en evaluatie van het eerstelijns Geboortecentrum Sophia, dat zich voornamelijk richt op risicogeleide zorg en verbeterde ketenzorg, met speciale aandacht voor mensen uit de achterstandswijken en etnische minderheden. Vrouwen die hun bevalling in het eerstelijns geboortecentrum planden, bleken een hoger risicoprofiel te hebben dan vrouwen die hun bevalling thuis of poliklinisch planden. In de periode na de opening van het geboorte-
centrum werd een daling gezien van ongunstige kind- en moederuitkomsten, waarschijnlijk als gevolg van betere risicoselectie voor de plaats van bevalling. Het aantal medische interventies bleef gelijk. Verbetering van de risicoselectie is volgens Van der Kooy een belangrijk punt. Daarom werd de Rotterdam Reproductive Risk Reduction (R4U) ontwikkeld, een diagnostisch instrument dat zowel medische- als niet-medische factoren gebruikt. De R4U bleek in staat om eerder gemiste Small for Gestational Age op te sporen. De ervaring van cliënten met de geboden zorg onderzocht Van Der Kooij aan de hand van de algemene ‘healthcare responsiveness’ methode van de WHO. Ze vertaalde deze naar de ReproQ enquête, om heel gericht de ervaringen te kunnen vergelijken van vrouwen gedurende de perina-
tale zorg. De vragenlijst bestaat uit acht domeinen: respect, autonomie, privacy, communicatie, tijd tot zorg, kwaliteit faciliteit, sociale steun, en keuze en continuïteit van de zorgverlener. De respondenten zijn meer tevreden over de intermenselijke aspecten van de zorg, dan over de logistiek en de wachttijden. Daarnaast onderzocht Van der Kooy het gebruik van lachgas in het Geboortecentrum Sophia. Met name multipare vrouwen kregen lachgas analgesie in plaats van pethidine en/of epiduraal (5%). De vrouwen die lachgas kregen, lieten een daling zien in gespannenheid, angst en pijnscores. Er vond wel een toename van pijnstilling verzoeken plaats (8%) ten opzichte van voorgaande jaren. kennispoort-verloskunde.nl r4u
Conferentie 2014 | 7 februari 9.00 - 17.30 uur | Educatorium, Uithof Utrecht Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op: www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde
Het veranderende gezicht van de verloskunde )"$ (# cliënt centraal, kwetsbare zwangeren, innovatie in prenatale diagnostiek A#;04 978,2,89,5 9,990,9 A64)05(:0,<(565+,8@6,2,578(2:012
Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Anne-Marieke Smit (AVAG), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
32
www.kennispoort2014.nl
/.$%27)*3
%ERSTE VERLOSKUNDIGEN GECERTIlCEERD NA TRAJECT HERREGISTRATIE WET ")' Op vrijdag 1 november jongstleden hebben (van links naar rechts) Mariël Croon, Corien van der Haar en Marthe van de Berg als eerste verloskundigen in Nederland hun certificaat ontvangen als afsluiting van het traject ‘Herregistratie wet BIG’ voor verloskundigen. Tijdens een feestelijke bijeenkomst heeft Marion van Harn, onderwijsmanager van de Verloskunde Academie Rotterdam, het certificaat overhandigd. Wij feliciteren Mariël, Corien en Marthe van harte met hun certificering en herregistratie! Voor informatie over het traject ‘Herregistratie wet BIG voor verloskundigen’ kunt u contact opnemen met Annemarie Lodder, coördinator herregistratie wet BIG;
[email protected] Q
Kraamzorg
Verloskundigenpraktijk De Bilderdijk Wij zijn op zoek naar een nieuwe maat.
Kraamzorg nodig? Careyn Kraamzorg Beleef de zorg voor nieuw leven! • Werkgebied in grote delen van Zuid-Holland, Utrecht en Noord-Brabant • Professionele zorg afgestemd op de wensen van de cliënt en in samenwerking met de verloskundige • Begeleiding en verzorging tijdens en na de bevalling, ook ’s avonds of ’s nachts • Gediplomeerde kraamverzorgenden die regelmatig bijscholing volgen en jaarlijks getoetst worden
De Bilderdijk is een praktijk in Amsterdam met een zeer gevarieerde cliëntenpopulatie. Wij werken op twee locaties met ongeveer 600 zorgeenheden per jaar. Ons team bestaat uit 5 verloskundigen en een praktijkassistente. We werken met Orfeus. De samenwerking met de omliggende ziekenhuizen verloopt goed. Partussen doen we in een drietal ziekenhuizen en thuis. Omdat één van onze collega’s de praktijk per 1 april 2014 gaat verlaten zijn we op zoek naar een enthousiaste nieuwe collega. BIG registratie en inschrijving in het kwaliteitsregister zijn vereist.
• Beschikbaarheid eigen lactatiekundigen • Verhuur van hulpmiddelen als borstkolven en bedverhogers • ISO HKZ gecertificeerd en WHO Zorg voor Borstvoedingscertificaat
Meer informatie op www.careynkraamzorg.nl
Cliëntenservice: 088 - 123 99 99 Bevalling- en thuiskomstlijn: 088 – 123 99 11* * voor regio Breda is dit 076 - 595 17 50
Interesse? Stuur je sollicitatiebrief en CV naar
[email protected]. www.debilderdijk.nl Verloskundigenpraktijk de Bilderdijk Bilderdijkstraat 154a 1053 LC Amsterdam 4V6 DECEMBER s +./6
33
De verloskundige zorg in Nederland is zich in hoog tempo aan het aanpassen. Gevoed door een continue stroom onderzoeken, experimenten en richtlijnen beginnen de structurele veranderingen zichtbaar te worden. Het congres van Kennispoort Verloskunde zoomt in op drie thema’s, die de verloskunde ingrijpend beïnvloeden. De cliënt centraal. Dat moet je organiseren De cliënt centraal is een veel gehoord mantra in de Nederlandse verloskunde. Makkelijker gezegd dan gedaan. Anno 2013 is de cliënt nog steeds sterk afhankelijk van haar verloskundige hulpverleners. Tijdens het congres hoort u wat er wél mogelijk is en al gebeurt in Nederland en Engeland.
Gezondheidsbevordering bij kwetsbare groepen: van behandeling naar preventie De afgelopen jaren is de aandacht voor kwetsbare zwangeren enorm toegenomen. Het congres koppelt de uitkomsten en ervaringen terug van talloze onderzoeken en interventies in Nederland. Speciale aandacht voor de rol van de zorgverlener bij het opsporen, herkennen en begeleiden van deze diverse groep.
Innovatieve technologieën voor prenatale diagnostiek De mogelijkheden voor prenatale diagnostiek zijn ingrijpend aan het veranderen. Nieuwe diagnostische technieken zoals NIPD kunnen meer congenitale of genetische afwijkingen al vroeg vaststellen in het bloed van de moeder. En nieuwe statistische technieken (predictiemodellen) berekenen risico’s op een zwangerschapscomplicatie al voordat er klinische verschijnselen zijn.
34
Het congres vindt plaats in het Educatorium, het opvallende onderwijscentrum van de Universiteit Utrecht.
Vier workshops Cliëntgericht communiceren bij prenatale counseling (Linda Martin, Bahareh Goodarzi) Empowerment bij kwetsbaar (aanstaand) ouderschap (Sylvia Nossent, Edith Raap) Interprofessioneel opleiden van verloskundige zorgprofessionals verdient een stevige strategie (Fedde Scheele) Establishing bottom up pregnancy and birth care (Carola Groenen, Rachel Verweij, Mary Newburn)
Acht parallelsessies 3 sessies over cliëntgerichte zorg 2 sessies over kwetsbare groepen 1 sessie over prenatale diagnostiek De postertour met 6 opvallende onderzoeken Het beste studentenonderzoek van de academies
Conferentie 2014 l 7 februari 9.00 - 17.30 uur l Educatorium, Uithof Utrecht Programma 09.00 - 09.30 Ontvangst/registratie 09.30 - 09.40 Welkom Welkom door dagvoorzitter Rafael van Crimpen, voorzitter van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde. 09.40 - 10.05 Introductie op het congresthema ‘Het veranderende gezicht van de verloskunde’ Sicco Scherjon, gyneacoloog en hoogleraar UMCG, oud-hoofdredacteur NTOG 10.05 - 10.30 Keynote: Innovatieve technologieën voor prenatale diagnostiek Martina Cornel, hoogleraar Community Genetics VUmc 10.30 - 10.55 Keynote: Gezondheidsbevordering bij kwetsbare groepen Marie-Louise Essink-Bot, hoogleraar Sociale Geneeskunde AMC-UvA 10.55 - 11.30 Pauze en verplaatsing naar de eerste ronde van de workshops en parallelsessies 11.30 - 13.00 Eerste ronde workshops (1-3) en parallelsessies (1-4) In de drie workshops wordt echt ‘gewerkt’ aan het toepasbaar maken van kennis. Tijdens de vier parallelsessies worden telkens drie à vier presentaties gegeven met ruimte voor discussie. 13.00 - 14.00 Lunch & posterpresentatie Nederlands verloskundig onderzoek Tijdens de posterpresentatie presenteren circa vijftien onderzoekers hun resultaten van actueel onderzoek, die aansluiten bij het congresthema. 14.00 - 14.25 Keynote: Uitkomsten toezichtsproject Geboortezorg over de VSV's in Nederland Marianne Amelink-Verburg, specialistisch inspecteur prenatale zorg, IGZ 14.25 - 14.50 Keynote: The client’s perspective on maternity care services Mary Newburn, Head of Research and Information, National Childbirth Trust 14.50 - 15.20 Pauze en verplaatsing naar de workshops en parallelsessies 15.20 - 16.50 Tweede ronde workshops (1, 2, 4) en parallelsessies (5-8) 16.50 - 17.30 Afsluitende borrel
Informatie inschrijving Kosten Voor reguliere deelnemers: € 175,00 Voor studenten aan de AVAG, AV-M of VAR: € 75,00 Deelname is inclusief onbeperkt koffie/thee, uitgebreid lunchbuffet en borrel. Inschrijven Op www.kennispoort2014.nl kunt u zich inschrijven en aangeven aan welke workshops/parallelsessies u graag wilt deelnemen.
Inschrijven studenten en docenten Anders dan bij vorige edities dienen ook studenten en docenten zich in te schrijven via de website. Verdere informatie wordt verstrekt door de verloskunde-opleidingen zelf. Locatie Educatorium, Leuvenlaan 19, 3584 CE Utrecht. Route, parkeren en OV: www.kennispoort2014.nl Accreditatie Dit congres is geaccrediteerd bij de KNOV en de NVOG.
Meer informatie en inschrijven: www.kennispoort2014.nl
35
"%2)#(4%.
.IEUWE MEDIA 0RACHTIGE ROMAN OVER EEN VROEDVROUW DIE VOOR ÏÏN BABY VOORBIJ HET UITERSTE GAAT “Een adembenemend historisch avontuur.” – KIRKUS REVIEWS “De geuren, het licht, de geluiden… Rich sleurt je met al je zintuigen de intriges van 16e-eeuws Venetië in.” – MORE MAGAZINE
Via de website is het eenvoudig te registreren, herregistreren of accreditatie aan te vragen. Neem een kijkje op de nieuwe website en vertel ons wat u ervan vindt!
+IND VAN DE TOEKOMST Titel: Kind van de toekomst Verhalen over de impact van het verlies van een baby Auteur: Kathy Beckers-Mansell Uitgever: Nieuwe Druk, Velp ISBN/EAN: Prijs: € 23,50
Venetië, 1575. Vroedvrouw Hannah Levi heeft al heel wat baby’s gered met haar geheime kraamtechniek. Op een nacht wordt ze te hulp geroepen door de graaf van
Joden bij pauselijk edict verboden medische hulp te
(OE DE WERELD ZIJN KINDEREN VERWELKOMT
verlenen aan christenen. Hannah raakt verstrikt in een
364.501 keer per dag begint er ergens op aarde een
web van familievetes, verraad en hebzucht.
nieuw leven en een nieuw verhaal. Birth Day is de wereld-
Padovani, wiens vrouw en kind tijdens de bevalling dreigen te bezwijken. Een gevaarlijk verzoek – het is
reis van een moeder, fotografe en journaliste naar die
Tijdschrift voor Verloskundigen deelt uit
verhalen en het antwoord op de vragen: “Waarom zetten
De vroedvrouw van Venetië van Roberta Rich is internati-
wij vandaag kinderen op de wereld?”, “Wat betekent het
onaal een groot succes. Ons tijdschrift mag van uitgeverij
om op een bepaalde plek in de wereld geboren te
Mozaïek vijf exemplaren gratis weggeven! Stuur een mail
worden?” en “Hoe verwelkomt de wereld zijn kinderen?
naar
[email protected] en omschrijf waarom juist u deze roman wilt ontvangen. Inzenden kan tot 15 januari 2014 onder vermelding
Lieve Blancquaert HOE DE WERELD ZIJN KINDEREN VERWELKOMT
van ‘actie TVV Rich, Vroedvrouw’. Winnaars krijgen per e-mail bericht.
+WALITEITSREGISTER +./6
1
Sinds december 2013 heeft het Kwaliteitsregister Verloskundigen een eigen website:
Titel: Birth Day
www.kwaliteitsregisterverloskundigen.nl.
Auteur: Lieve Blancqaert ISBN: Prijs: € Meer informatie: www.birth-day.be Q
36
4V6 DECEMBER s +./6
)../6!4)%&
%EN BETER BEGIN VOOR KINDEREN IN ACHTERSTANDSITUATIES IN &RIESLAND 3TART BIJ HET NETWERK VAN #ENTRUM VOOR *EUGD EN 'EZIN Relinde van der Stouwe
Na drie jaar wordt het project ‘Een beter begin’ in Friesland afgerond. In 2011 startten verloskundigen met het geven van preconceptionele voorlichting op (v)mbo-scholen. Daarnaast hebben zij zwangere vrouwen in ongunstige opgroeisituaties de weg gewezen naar extra ondersteuning middels Stevig Ouderschap. Activiteiten die als doel hebben de start van pasgeborenen in gezinnen met een lage sociaal-economische status (SES) te optimaliseren. Het project is een voorbeeld van hoe verbanden gelegd worden tussen professionals in de geboortezorg, het onderwijs en in de gemeentelijke organisatie, en hoe gebruik gemaakt wordt van ieders netwerk.
Achterstand in Friesland De enige zogenaamde Vogelaarwijk in Friesland bevindt zich in Leeuwarden. Tegelijkertijd staat de provincie Friesland nummer twee op de nationale ranglijst van PERCENTAGE KINDEREN IN ACHTERSTANDSWIJKEN VAN ALLE kinderen in Friesland tussen 0 en 18 jaar groeit op in een achterstandswijk [1] – of beter gezegd: in een gebied met een lage sociale status – want zoals figuur 1 laat zien wonen de meeste van deze kinderen in Friesland niet in een stadswijk. Sociale status is hier een uitdrukking van het opleidingsniveau van de bewoners in een bepaald postcodegebied, van het inkomensniveau en van de mate van werkloosheid in het gebied. De relatieve sociaal-economische achterstand in Friesland heeft een lange geschiedenis. Armoede en achterstand wordt van generatie op generatie doorgegeven. Daarbij ontstaat
Percentage kinderen in achterstandswijken per gemeente 2010
een cultuur van “wie geboren wordt als een dubbeltje wordt nooit een kwartje”; een berustende houding waarbij het bestaande al mooi genoeg gevonden wordt [2]. Het is een bekend gegeven dat de sociaal-economische status een factor is die de gezondheid beïnvloedt. Laagopgeleide Nederlanders leven gemiddeld zes tot zeven jaar korter en hebben meer gezondheidsproblemen dan hoog opgeleide Nederlanders [3]. Ook zwangere vrouwen met een lage SES hebben meer kans op ongunstige zwangerschapsuitkomsten zoals pre-eclampsie, kind met laag geboortegewicht, vroeggeboorte en perinatale sterfte [4]. Een deel van deze ongunstige uitkomsten heeft te maken met de ongezondere leefstijl van vrouwen met een lage SES: ze roken vaker, drinken vaker excessief alcohol en hebben vaker overgewicht dan hoog opgeleide vrouwen. Naast lichamelijke complicaties komen in gezinnen met een laag sociaal-economische status meer psychosociale problemen bij kinderen voor [5], en is er vaker sprake van verwaarlozing, kindermishandeling en partnergeweld [6]. Kinderen van ouders met een lage SES hebben een verhoogde kans op een minder goede start en kunnen terecht komen in een vicieuze cirkel van een lage opleiding, laag inkomen en een mindere goede gezondheid. Het project ‘Een beter begin’ probeert in te grijpen in die
Relinde van der Stouwe is eerstelijns verloskundige in Friesland
vicieuze cirkel. 4V6 DECEMBER s +./6
37
)../6!4)%& De provincie Fryslân financierde het project. De coördinatie en leiding ervan was in handen van ROS Friesland. Samen met GGD Friesland en de KNOV waren zij de co-financiers.
Drie pijlers Het project is gebouwd op drie pijlers. De eerste pijler omvat preconceptionele voorlichting. Informatie over gezond zwanger worden en zijn bereikt meisjes en vrouwen met een lage SES slecht. Ervaringen uit eerdere projecten bevelen een vindplaatsgerichte benadering aan, dat wil zeggen dat zorgverleners deze vrouwen opzoeken op plaatsen waar ze om een of andere reden al samenkomen in groepsverband. In Friesland bleek dit vooral op (v)mbo-scholen te zijn. Ongeveer twintig verloskundigen
eerste les gaat het over seksualiteit, anticonceptie en
werden getraind in het geven van voorlichting aan
soa’s. In de tweede sessie staan tienerzwangerschap,
leerlingen op deze scholen.
gezonde leefstijl en gezond zwanger worden centraal.
De tweede pijler bestaat uit extra ondersteuning prena-
De methodiek en het materiaal die gebruikt worden
taal volgens de methodiek Stevig Ouderschap aan ouders
tijdens de voorlichting op (v)mbo-scholen in Friesland
in ongunstige opgroeisituaties. Verloskundigen gebruiken
komen voort uit een eerder project van de KNOV in
de ALPHA-NL-vragenlijst die door TNO is ontwikkeld als
Amsterdam. KNOV-beleidsmedewerker Inger Aalhuizen
screeningsinstrument en leiden vrouwen door naar de
is tevens verloskundige en docent en was bij beide
speciaal opgeleide JGZ-verpleegkundige.
projecten betrokken. Inger: “De lessen zijn gericht op het
De derde pijler betreft netwerkontwikkeling waarmee de
overbrengen van kennis en het beïnvloeden van de
noodzakelijke verbanden gelegd worden tussen de
houding van de doelgroep. Of je met deze voorlichting
geboortezorg, hulpverlening, het onderwijs en de
ook daadwerkelijk gezond gedrag teweeg brengt, dat
gemeente. Deze samenwerking is nodig om vrouwen dan
weet je niet. Belangrijk uitgangspunt bij deze lessen is
wel gezinnen in achterstandsituaties te bereiken en te
dat mensen in het algemeen het meeste leren door doen.
ondersteunen.
Slechts vijf procent van alle informatie blijft hangen als we luisteren; negentig procent als we de informatie ook
38
Voorlichting op scholen
demonstreren of zelf uitleggen aan anderen. De kern van
De lessen die de verloskundigen geven bestaan uit twee
de methodiek draait om leerlingen zelf met de informatie
sessies van elk twee lesuren (lees: 50 minuten). In de
te laten komen en dat doe je onder andere door vragen
4V6 DECEMBER s +./6
)../6!4)%& te stellen. Er zijn allerlei methoden om interactie met en
%N NIET ONBELANGRIJK IS DAT HET GOED OF ZEER GOED
binnen de groep te bevorderen. In een training van een
vindt dat er een kinderwensspreekuur bestaat. Inger
dag, maken verloskundigen kennis met deze methoden
Aalhuizen: “Of ze er dan gebruik van maken tegen de tijd
en leren zij ermee werken.”
dat ze zwanger willen worden, weten we niet maar in
Marrit van Meerlo is één van de verloskundigen die de
ieder geval zijn ze op de hoogte van de mogelijkheid van
training volgde; zij geeft met veel plezier les op de scholen
een kinderwensconsult bij de verloskundige.”
in Dokkum en Kollum. Marrit: “Natuurlijk vond ik het in het begin ontzettend spannend. Over seks praten met
Stevig Ouderschap Prenataal
een groep pubers dat is wel wat anders dan voorlichting
Stevig Ouderschap is een preventieve methode die zich
geven in je spreekkamer. In de voorbereidende trainings-
richt op gezinnen met risico op problematisch ouderschap
dag oefen je al met allerlei methoden: bijvoorbeeld het
en opvoedingsproblematiek. JGZ-verpleegkundigen met
seksalfabet. De groep moet bij elke letter een aan
een extra scholing bezoeken ouders thuis en geven
seksgerelateerd woord noemen. Dat geeft veel gelach en
ouders daar extra ondersteuning bij verzorgen en
iedereen vind het leuk om mee te doen. Of je laat
opvoeden. Het programma is ontwikkeld voor de periode
iedereen een vraag over soa’s opschrijven: wat heb je
tussen zes weken en achttien maanden na de geboorte.
altijd al willen vragen over geslachtsziekten? De vragen
In het project ‘Een beter begin’ werd de ondersteuning al
gaan in een doos en vervolgens laat je elke leerling een
tijdens de zwangerschap aangeboden, op indicatie van de
vraag trekken en zelf beantwoorden.” Marrit komt altijd
verloskundige. In Friesland hoort Stevig Ouderschap pre- en postnataal tot het basispakket van de jeugdgezondheidszorg en is daarom gratis voor ouders. Tijdens de huisbezoeken heeft de verpleegkundige min of meer vier vaste aandachtsvelden in haar achterhoofd: de beleving van het ouderschap, gezonde leefstijl, sociale netwerk, en materiële en praktische basisvoorwaarden om een kind groot te brengen. Wikje de Jong werkt als Stevig Ouderschap-verpleegkundige in de omgeving van Drachten: “Stevig Ouderschap werkt zo plezierig omdat het licht ingezet kan worden als het kan en zwaar als het moet. Soms is het voldoende te werken aan het zelfvertrouwen om een goede moeder te zijn. In een ander geval is mijn hulp heel praktisch zoals het zorgen voor babykleren en spullen. Dit was het geval bij een Afrikaanse zwangere die acht maanden zwanger bleek te zijn en een
Over seks praten met een groep pubers dat is wel wat anders dan voorlichting geven in je spreekkamer
verblijfstatus kreeg. Soms is er sprake van een complexe problematiek en zorg ik dat contacten met andere hulpverleners worden gelegd om schulden aan te pakken
met energie terug van zo’n les. Ook de andere verloskun-
of van een verslaving af te komen.” Het sleutelwoord
digen in het project ervaren geïnteresseerde leerlingen
voor Wikje de Jong bij haar werk is: naast de zwangere of
met veel vragen. Docenten merken op dat de insteek van
ouder(s) staan. Ook in lastige gevallen, als er bijvoorbeeld
verloskundigen een andere is dan gebruikelijk is bij seksuele
sprake is van een melding bij het AMK, is de kunst naast
voorlichting. De link tussen een gezonde leefstijl en gezond
de ouder te blijven staan en niet er tegenover.
zwanger worden en zijn, loopt door de hele voorlichting heen. Verloskundigen hebben een brede en praktische
Netwerkontwikkeling
kennis en dat sluit aan bij wat jongeren willen weten over
Yteke Kuipers is beleidsmedewerker in de gemeente
hun lichaam. Wat steeds opvalt is dat veel meisjes al jong
Kollumerland c.a. en nam deel aan de stuurgroep van het
beginnen met de anticonceptiepil als middel om de
project ‘Een beter begin’. Yteke bracht als gemeente-
menstruatie te regelen maar vervolgens weinig kennis
ambtenaar het project onder de aandacht bij scholen in
hebben over de werking en het juiste gebruik.
haar gemeente en maakte duidelijk waarom je niet vroeg
De ervaringen van de verloskundigen en docenten sluiten
genoeg kunt beginnen met preconceptionele voorlichting.
aan bij de schriftelijke evaluaties met de leerlingen. Van
Yteke: “In de afgelopen jaren hebben gemeenten steeds
DE LEERLINGEN HEEFT VEEL OF HEEL VEEL GELEERD VAN DE
meer ingezet op de preventieve lokale gezondheidszorg.
lessen, vooral over soa’s en de foetale ontwikkeling. Zelfs
De komst van de Centra voor Jeugd en Gezin illustreren
ZOU EEN MEDELEERLING AANRADEN OM DE LES TE VOLGEN
dit. Het project ‘Een beter begin’ is hierop een waarde4V6 DECEMBER s +./6
39
)../6!4)%& volle aanvulling. Door het project nemen de verloskundigen een duidelijker positie in binnen het CJG-netwerk.” Volgens Yteke is netwerkontwikkeling onmisbaar voor
,IVIVE SAMEN IN VERLOS
effectieve samenwerking. “Ja, dat lijkt misschien een open deur maar een lokaal netwerk van professionals die
Wil van Veen
elkaar weten te vinden en elkaar aanvullen in de zorg rond gezinnen in achterstandsituaties, is er niet zomaar.”
Dit artikel maakt deel uit van een reeks artikelen
Gemeenten worden in de nabije toekomst verantwoorde-
over practice van integrale zorg.
lijk voor veel taken rondom participatie, Wet maatschap-
De keuze van de voorbeelden is willekeurig. Het
pelijke ondersteuning (Wmo) en de zorg voor de jeugd.
doel is u kennis te laten maken met inspirerende
Yteke Kuipers pleit daarom voor verder versterken van de
voorbeelden uit de praktijk.
verbindingen tussen zorg, hulpverlening, onderwijs en gemeenten om de transitie van verantwoordelijkheden en taken aan te kunnen. Yteke: “Het investeren in het signaleren en oplossen van problemen ‘aan de voorkant’ is noodzakelijk. Preconceptionele voorlichting en ondersteuning volgens Stevig Ouderschap zijn activiteiten die in dit preventieve kader passen.” De gemeenteambtenaren die direct betrokken zijn bij het project, pleiten in hun netwerk voor het opnemen van de voorlichting in de jaarlijkse gemeentelijke begroting. In de gemeente Kollumerland c.a. gaat dit voor het jaar 2014 gebeuren. Het verbeteren van de zorg voor zwangeren
Dit eerste deel gaat over Livive, centrum voor verloskunde in het Tilburgse St. Elisabeth Ziekenhuis, dat nu een jaar bestaat. Alle disciplines, van eerstelijns verloskundigen, kraamverzorgenden, klinisch verloskundigen, gynaecologen tot en met echoscopisten en lactatiekundigen van zwangeren- en kraamafdeling, de verloskundige buitenlocaties, de klinische verloskamers en het kraamhotel dragen de naam Livive.
met een lage sociaal-economische status blijft voorlopig een aandachtspunt, niet alleen in Friesland maar ook in
Het zijn frisse en volledig gerenoveerde afdelingen. Als
de aangrenzende provincies Groningen en Drenthe. Een
fleurige teams – blauw en groen voor de eerstelijns
van de speerpunten van het consortium Zwangerschap en
verloskundigen en paars voor gynaecologen en klinisch
Geboorte Noord Nederland is het ontwikkelen van een
verloskundigen – wordt met de vele andere disciplines
zorgstructuur voor kwetsbare zwangeren met een focus
integraal gewerkt. Dat wil zeggen dat alle zwangeren
op preventie en samenwerking in de keten.
binnenkomen via één centraal punt waar zij worden ingeschreven. Vanuit de intake wordt bekeken of de
Met dank aan Lies van der Wal (ROS Friesland),
cliënte een low care of high care status heeft. Over eerste
Inger Aalhuizen, Marrit van Meerlo, Yteke Kuipers en
en tweede lijn wordt liefst niet meer gesproken. Juist in
Wikje de Jong voor hun bijdrage aan dit artikel. Q
het tussenliggende gebied willen ze elkaar treffen en elkaar aanvullen in de fysiologie en pathologie van de ver-
Referenties
loskunde. Livive werkt tevens samen met het TweeSteden
3TEKETEE - 4IEROLF " -AK * RED +INDEREN IN 4EL DATABOEK 6ERWEY *ONKER
ziekenhuis. De kraamzorg is in beide ziekenhuizen in
)NSTITUUT JUNI WWWVERWEY JONKERNL6RIES DE !* (EEL &RIESLAND ACHTERSTANDWIJK
handen van Thebe kraamzorg. Het gesprek wordt
,EEUWARDER #OURANT MAART (OEYMANS . -EISE *- 3CHOEMAKER #' 'EZONDHEID EN DETERMINANTEN $EELRAPPORT
gevoerd met Wilma Steurs, verloskundige en coördinator,
VAN DE 646 6AN GEZOND NAAR BETER "ILTHOVEN 2)6-
en Cora Fiedeldeij, gynaecoloog en lid van de proces-
3ILVA ,- &ETAL /RIGINS OF 3OCIOECONOMIC )NEQUALITIES IN %ARLY #HILDHOOD (EALTH 4HE
groep Livive. Het centrum Livive is eigendom van drie
'ENERATION 2 3TUDY 0ROEFSCHRIFT %RASMUS 5NIVERSITEIT
partijen: de maatschap gynaecologie, de maatschap
:EIJL % +INDEREN IN .EDERLAND 3#04./ PUBLICATIE $EN (AAG 3OCIAAL EN #ULTUREEL 0LANBUREAU4./ +WALITEIT VAN ,EVEN
verloskundigen en het St. Elisabeth Ziekenhuis. De
7ILSON ,- 2EID !* -IDMER $+ "IRINGER ! #ARROLL *# 3TEWART $% !NTENATAL 0SY
maatschap verloskunde bestond voor de start van Livive
CHOSOCIAL 2ISK &ACTORS !SSOCIATED WITH !DVERS 0OSTPARTUM &AMILY /UTCOMES 3YSTEMATIC
uit drie verloskundigen praktijken (Isis, Lente en Uden-
2EVIEW #ANADIAN -EDICAL !SSOCIATION *OURNAL
hout). In het eigendom van Livive hebben de partijen elk één stem. Kraamzorg Thebe maakt geen deel uit van Livive, maar is toeleverend participant. Livive is binnen het ziekenhuis een RVE, een resultaat verantwoordelijke eenheid. De RVE wordt bestuurd door een participantenraad bestaande uit het ziekenhuis, de maatschap gynaecologie en de maatschap verloskunde. Zorginhoudelijk bemoeit het ziekenhuis zich niet met de gang van
40
4V6 DECEMBER s +./6
)../6!4)%&
KUNDIGE ZORG zaken. Zorginhoudelijke zaken worden binnen Livive besproken waarbij beide maatschappen elk één stem hebben. Cora Fiedeldeij: “We zijn samen dus niet volledig zelfstandig, want we maken deel uit van het ziekenhuis. Daarbinnen zijn we zelf verantwoordelijk met een business-
Livive hoefde men dus niet meer het wiel uit te vinden.
plan, daarbuiten vallen we onder de Raad van Bestuur
“Het zou niet goed zijn als twee ziekenhuizen in één stad
van het ziekenhuis met een taakstellende begroting.”
allerlei verschillende protocollen zouden hanteren. Daar is
Alle overige zorg – nodig voor een volwaardige verlos-
de patiënt uiteindelijk niet bij gebaat,” aldus Wilma. “De
kundige keten – zoals laboratorium, echografie, kinder-
uniformiteit leidt er ook toe dat de patiënt minder gaat
artsen of anesthesisten wordt ‘ingehuurd’ waar dat nodig
shoppen dan voorheen,” vult Cora aan, “hoewel er
is. “Je kunt je nooit helemaal loskoppelen van het zieken-
natuurlijk wel verschillen bestaan, maar die zijn niet
huis, juist ook omdat je die andere disciplines nodig
zorginhoudelijk, maar cultureel van aard.”
hebt,” aldus Wilma.
Aanleiding tot samenwerking In Tilburg wordt al heel lang nagedacht over de vraag hoe de lokale verloskunde verbeterd kan worden. In het verleden zijn er ook al heel wat trajecten geweest die verbetering van zorg tot doel hadden. Een voorbeeld stamt uit 2003 toen getracht werd om met de verloskundige kring en de ziekenhuizen dingen samen te doen. “In 2006 bekeken we samen de mogelijkheden voor een transmuraal centrum. Dat is toen niet gelukt doordat er sprake was van twee ziekenhuizen met verschillende culturen en verschillende visies onder de verloskundigen praktijken. De centrale, steeds terugkerende vraag: ‘hoe maken we de zorg beter voor de zwangere, hoe stellen we haar echt centraal in ons zorgproces?’, bleef echter bestaan,”verwoordt Cora en zij vervolgt: “Het rapport van de Stuurgroep hebben we hier verwelkomd. Het sloot aan bij ons eigen ontwikkelingsproces, de aanbevelingen spraken ons allen direct aan. Ontschotten was voor ons
De buitenste matroesjka stelt het centrum voor verlos-
het sleutelwoord waarbij de zorg rond de zwangere werd
kunde voor. In het centrum voor verloskunde bevindt zich
gebouwd en niet rondom de zorgverlener die producten
de tweede matroesjka: de verloskundige aan de ene kant
aanbood.” Een praktische uitwerking vormen de folders
samen met de gynaecoloog aan de andere kant van het
en de website van Livive. Alle informatie is eenduidig en
poppetje. In de matroesjka van verloskundige/gynaecoloog
eensluidend. De website behandelt alle aspecten van
zit de moeder met daarin de baby. Het staat symbool voor
verloskundige zorg voor low care en high care cliënten.
de geïntegreerde zorg voor moeder en kind. We verlenen
De informatie sluit nu naadloos op elkaar aan. Daarmee is
hier de zorg echt samen.
een belangrijke stap gezet.
Eenheid in verscheidenheid
Integrale zorg
Alle protocollen zijn gezamenlijk ontwikkeld en gebaseerd
Integrale zorg tussen twee ziekenhuizen en veel verlos-
op standpunten en richtlijnen van KNOV, NVOG en
kundigen maatschappen leek geen haalbare kaart. De
bestaande lokale ‘gebruiken’. Tilburg telt twee zieken-
gynaecologen van het St. Elisabeth en eerst twee, later
huizen binnen het VSV, het St. Elisabeth Ziekenhuis en
drie praktijken stelden elkaar de vraag “hoe kunnen we
het TweeSteden ziekenhuis. Er was al jaren een proto-
nog nauwer samenwerken?” Daartoe zijn heel grote
collencommissie op VSV-niveau actief die altijd prima
stappen met een kleinere groep gemaakt, waaruit de
heeft gewerkt en tal van werkafspraken kende. Binnen
procesgroep van Livive is ontstaan. Inmiddels werkt men 4V6 DECEMBER s +./6
41
)../6!4)%& in het TweeSteden ziekenhuis en de verloskundigen
welke onderwerpen hier aan de orde komen: puur voorlich-
praktijken daar ook aan intensivering van de samen-
ting over het bevalproces, wegnemen van angsten of
werking, die daar gekenmerkt wordt door het behoud
sociale omstandigheden, alles is bespreekbaar.”
van de zelfstandigheid van elk van de aangesloten praktijken, terwijl Livive er voor gekozen heeft om één
Zorgpad
verloskundigen maatschap te worden naast een gynaeco-
Elke zwangere krijgt een boekje mee. Dat heeft ze vervol-
logische maatschap. Zo kunnen zij samen verantwoorde-
gens altijd bij zich. Natuurlijk hebben wij er het elektro-
lijk zijn vanuit één organisatie.
nisch medisch dossier naast, maar in het boekje, waar plaats is voor alle relevante informatie, neemt het wat wanneer welke professional doet, maar ook wat er
heden en bevoegdheden niet zoveel veranderd. Inhoude-
van haar verwacht wordt. Een zorgpad is niet statisch
lijk zijn er de verloskundige en de gynaecoloog met een
maar wordt aangepast aan de veranderende situatie van
scheiding tussen low care en high care. Cora: “Het grote
elke cliënte. We denken dat dit boekje in de toekomst
verschil zit ‘m in het begin. Mevrouw meldt zich bij Livive,
een digitaal product kan worden, de zwangere heeft dan
de intake wordt gedaan en mevrouw wordt gezien door
een eigen inlogcode om bij haar persoonlijke zorgpad te
© CAPP
zorgpad een belangrijke plek in. Zo kan de zwangere zien
Eigenlijk is er op het gebied van taken, verantwoordelijk-
© CAPP
Taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden
een eerstelijns verloskundige. Deze eerste afspraak is
komen. Nu is het nog een algemeen zorgpad waarop de
altijd in het centrum. De vervolgcontroles kunnen
individuele omstandigheden van haar staan aangekruist
plaatsvinden op een van de thuispraktijken van Livive in
en waaraan gedurende de zwangerschap driemaal een
de stad of hier op de polikliniek. Elke dag is er multidisci-
uitdraai van het dossier uit EMD of Onatal wordt toege-
plinair overleg en worden de cliënten/patiënten waarbij
voegd.
een intake is gedaan besproken. Samen bekijken we welk
Cora: “Het boekje met het zorgpad dwingt je om
beleid (zorgpad) er voor deze mevrouw wordt gehanteerd.”
consequent samen met de zwangere te kijken naar ‘hier
Wilma: ”Iedereen, ook de low care cliënte, wordt één
staan we, dat doen we?, deze professional ga je nog zien
keer door de gynaecoloog gezien bij 32 weken in
en dat gaan we nog doen’. En niet alleen dat, ook het
combinatie met een groeiecho. Juist omdat wij samen
waarom komt aan de orde. Het invullen van het vervolg
verantwoordelijk zijn en ook omdat die low en high care
van het zorgpad – samen met de cliënte – is eigenlijk een
verdeling niet altijd even helder is. Elke cliënte ziet ook de
vorm van samenvatten van het consult.”
verpleegkundige. Vooral om mogelijk psychosociale
42
problematiek te bespreken. We nemen daar uitgebreid de
Problemen?
tijd voor: een half uur! We beschouwen dit als een goede
Natuurlijk komt de vraag: “tegen welke problemen lopen
investering op de aanstaande bevalling en als een goede
jullie aan?”, want zo’n eerste jaar gaat niet zonder slag of
‘act of prevention’. De cliënte bepaalt in belangrijke mate
stoot voorbij.
4V6 DECEMBER s +./6
)../6!4)%& tarief zal onze administratie sterk vereenvoudigen. We
4ROTS OP EIGEN %-$
zijn wel blij dat het er nu nog niet is, omdat het ons nu de vrijheid geeft de zorg zo in te kleden dat het bij de
Trots zijn ze op hun eigen elektronisch patiënten-
cliënte en ons past. We hoeven de dingen dus niet te
dossier, ontwikkeld door de afdeling ICT en in nauwe
organiseren vanuit een financieel perspectief.
samenspraak met (klinisch) verloskundigen en gynae-
“Voordat we begonnen,” vervolgt Wilma, “hebben we
cologen van Livive. Tien jaar geleden werd binnen
ons laten voorrekenen wat onze integrale zorg zou gaan
het VSV al gesproken over een integraal elektronisch
kosten. Meerkosten waren niet ons uitgangspunt. Er zijn
dossier in de keten. “Toen de discussie over het PWD
vervolgens ook dingen ingevoerd waar (nog) geen tarief
begon, wilden wij daar wel op wachten maar het
voor staat – zoals het dagelijks multidisciplinair overleg van een uur – dat niet declarabel is, maar wel hard nodig om de juiste dingen op de juiste plaats te doen. Aan het 32 weken consult door de gynaecoloog hangt wel een DBC, maar dat is uitgerekend. Ook voordien kwam elke zwangere bij de gynaecoloog en wie niet kwam, ach daarvoor kwam een ander vaker. Dat was tegen elkaar
Wilma Steurs
Cora Fiedeldeij
schiet gewoon niet op en uiteindelijk was langer wachten onmogelijk. Sinds 2012 werken we integraal, dus moeten onze dossiers aansluiten, moeten we kunnen werken vanuit één dossier. Onze eigen ICT-afdeling is erin geslaagd het eigen ziekenhuissysteem te koppelen aan Onatal (wat door alle praktijken wordt gehanteerd), zodat wij over en weer in elkaars dossier kunnen kijken en in één overzicht alle controles op een rij hebben. Volledige integratie in de vorm van synchronisatie van beide systemen is reeds gerealiseerd van Onatal naar het EPD. Synchronisatie van het EPD naar Onatal wordt © CAPP
binnenkort gerealiseerd,” aldus Cora en Wilma.
Cora: “De gynaecologen; verloskundigen; praktijkonder-
weg te strepen. De inzet van de gynaecoloog bij
steuners; medewerkers van de verloskamers, echoscopie
32 weken betekent dus geen meerkosten.”
en OK; polimedewerkers; anesthesisten; mensen van de
Cora: “Wees positief over integrale zorg en integrale
huishoudelijke dienst; het zijn allemaal mensen, met
bekostiging. Zorgverzekeraars zijn altijd uit op kostenre-
diensten en partijen waar je direct of indirect mee te
ductie. Het huidige systeem staat bol van de dubbeldecla-
maken hebt. Dus in dat eerste jaar, als wij tegen iets
raties. Er wordt ontzettend veel – ook onnodig – doorver-
aanliepen wat we wilden veranderen, dan moest die hele
wezen. Laten we effectieve en veilige zorg bouwen rond
Umwelt betrokken, geïnformeerd en gebriefd worden. Zo
moeder en kind, bij de verloskundige wat kan, bij de
niet, dan liep de boel alsnog in het honderd. Dat gaat nu
gynaecoloog wat moet. Weet dat gynaecologie en
wel anders met twee, drie maten…!”
verloskunde twee totaal verschillende beroepen zijn. We kunnen en moeten elkaar versterken, en die versterking
Financiering
begint door het heft in eigen hand te nemen. Kijk naar
Wilma: “Er is natuurlijk nog geen integraal tarief, dus
Livive: hier hebben gynaecologen net zo veel in te
alles declareren we apart, wij als verloskundigen en de
brengen als de verloskundigen. We versterken elkaar!” Q
tweede lijn via het ziekenhuis. Daarom is het belangrijk dat we nog met Onatal blijven werken, want dat kent een eigen declaratiesysteem. De komst van een integraal 4V6 DECEMBER s +./6
43
02!+4)*+
'ELUKKIG .IEUWJAAR December is een onrustige maand. De kerstdagen en oud & nieuw maken ons onregelmatige leven nog onregelmatiger. Meng dit met een overvol schema van familiediners en hyperactieve kids en de chaos is compleet. Het heeft dan bijna iets rustgevends als je op eerste of tweede kerstdag een wereldburger geboren ziet worden. Zo’n kerstkindje is dus heel welkom. Helaas geldt dit niet echt voor oudejaarsnacht. Al jaar en dag proberen mijn collega’s en ik dit moment met onze geliefden te delen, maar het is ons al jaren niet gelukt! Geen probleem zou je denken, maar dat is het wel een beetje… Oudejaarsavond sluit een onrustige maand af met een heel onrustige avond. Bij klokslag twaalf uur ligt steevast het hele mobiele netwerk eruit. Hierdoor hebben we al eens een zwangere gehad die – niet in partu maar voor de veiligheid – net voor twaalf uur mijn collega belde. Die kon onverrichter zaken, ruim na het ‘toastmoment’, weer rustig naar huis. Terwijl ik tijdens een oudejaarsdienst om half één gebeld werd door een zwangere die mij al een half uur te pakken probeerde te krijgen en in haar auto zat met flinke weeën. Probeer dan maar eens door de losgeslagen menigte te rijden naar een mevrouw die al even zo a-relaxed haar huis probeert te bereiken. Je begrijpt dat bij het maken van ons eindejaarrooster iedereen wel met kerst wil werken, maar met oud en nieuw... We besloten deze dienst netjes om de beurt te doen en zo was het vorig jaar mijn beurt. De hoop dat ik de klok thuis twaalf uur zou horen slaan, had ik al een beetje opgegeven. Daarom zat ik vroeg in de avond met de hele familie en oliebollen op de bank toen de telefoon ging. Sanne belde, de weeën waren begonnen. Terwijl ik nog een laatste hap van mijn oliebol nam, © Ton de de Coevering
stapte ik in mijn auto. Deze oud & nieuw voelde anders. Het was nog vroeg in de avond. Er was geen chaos, maar serene rust. Het leek wel kerst! Bij Sanne leek die sfeer zich onverminderd voort te zetten. Sanne was aan het bevallen en ving de weeën prima op. Ook de ontsluiting vorderde vlot. Ineens bracht deze normaal zo rommelige avond iets heel speciaals. Terwijl iedereen onwetend naar de televisie keek en oliebollen at, beviel Sanne iets voor elven van een wolk van een zoon. En zo zaten we om kwart voor twaalf, in plaats van aan de oliebollen, aan de beschuit met muisjes. Omdat het allemaal vlot was gegaan, besloot ik net voor het vuurwerkgeweld weer in mijn auto te stappen. Zou het dan toch, zou ik het halen dit jaar? En ja hoor, precies op de twaalfde slag van de klok stapte ik mijn huis weer binnen. “Gelukkig Nieuwjaar!” riep ik bij de deur. Manlief zat compleet ingebouwd tussen onze kinderen. Alle drie diep in slaap, de bubbelwijn onopgedronken. “Gelukkig Nieuwjaar!” zei hij zacht, “hoe is het?” “Goed,” zei ik, “de mooiste oudejaarsavond sinds jaren!” Q De cyclus was doorbroken. Beppie Benschop 44
4V6 DECEMBER s +./6
02!+4)*+
7AT KOMT ER UIT DE 0!. !FNAME VAN KINDSBEWEGINGEN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Rubrieksredactie PAN met medewerking van Pien Offerhaus, Diny Kolkman, Jan Jaap Erwich en Annemieke Middeldorp
Inleiding
handelen. Het geven van belinstructies is daarin belangrijk.
In 2010 is in Nederland de audit van perinatale sterfte in
Ook uit de audit komt de aanbeveling om richtlijnen te
alle Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV) van
ontwikkelen hoe om te gaan met afname van kinds-
start gegaan. Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) en
bewegingen [4].
het Nederlands Tijdschrift Obstetrie en Gynaecologie (NTOG) presenteren een rubriek, met casuïstiek en aanbevelingen uit de audit: ‘Wat komt er uit de PAN’. In deze aflevering staat het thema ‘minder leven voelen’ centraal.
Waarom dit onderwerp? Zwangere vrouwen voelen al vroeg in de zwangerschap kindsbewegingen. Afname van kindsbewegingen (ook wel aangeduid als ‘minder leven voelen’) kan een signaal zijn dat de conditie van het kind minder goed wordt. Goede cliëntenvoorlichting over de signalen waarop ze moeten letten, gevolgd door een duidelijk verloskundig beleid, kan bijdragen aan het beter en tijdiger herkennen van kinderen met een minder goede conditie. Uit perinatale audits in Nederland en elders [1, 2] is bekend dat perinatale sterfte, en dan vooral foetale sterfte, vaak voorafgegaan werd door een periode van afnemende kindsbewegingen. Daar werd niet altijd even adequaat op gereageerd: soms wachtte de zwangere vrouw te lang voor ze contact opnam, soms reageerde de verloskundige of gynaecoloog niet alert genoeg.
Informatie vanuit de Perinatale audit (PAN-rapporten)
tijd verloren. De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte [3]
Commentaar van de opstellers van de richtlijn, Pien Offerhaus, Diny Kolkman, Jan Jaap Erwich en Annemieke Middeldorp
heeft ervoor gepleit dat iedere zwangere tijdig kan
Een concrete aanbeveling uit de audit is om een multi-
herkennen dat er ‘iets’ aan de hand kan zijn; ze moet
disciplinaire richtlijn Minder leven voelen, inclusief een
signalen kunnen interpreteren en weten hoe ze moet
patiënteninformatiefolder, te ontwikkelen [1]. Dit onder-
Tijdens de audit blijkt dat cliënten signalen vaak niet herkennen of niet weten hoe te handelen. Hierdoor gaat er
werp is in het najaar 2012 door de KNOV en NVOG Rubrieksredactie, in samenwerking met: Diny Kolkman MSc,
opgepakt en heeft geleid tot de eerste door de KNOV en
verloskundige en hoofd van het Team Richtlijnontwikkeling van de
NVOG gezamenlijk ontwikkelde richtlijn. De multidiscipli-
KNOV; dr. Annemieke Middeldorp, gynaecoloog te LUMC Leiden,
naire richtlijn geeft advies en doet aanbevelingen over het
lid Otterlo werkgroep NVOG
signaleren van verminderde kindsbewegingen en de begeleiding van zwangere vrouwen die zich hiermee
Meer informatie
melden bij een verloskundige zorgverlener. De richtlijn is
Dr. Jeroen van Dillen
een aanvulling op de afspraken over dit onderwerp in de
[email protected]
Verloskundige Indicatielijst (VIL) en is bedoeld voor alle
Voor referenties kijk op www.perinataleaudit.nl
zorgverleners die prenatale zorg verlenen [5]. Het uiteindelijke 4V6 DECEMBER s +./6
45
02!+4)*+ doel is om een bijdrage te leveren aan het terugdringen van perinatale sterfte en in het bijzonder de foetale
#ONCRETE AANBEVELINGEN
sterfte. Naast de richtlijn is een patiënteninformatiefolder
Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwanger-
ontwikkeld. De focus van deze folder ligt op het leren
schap
kennen van de baby: wat zijn normale kindsbewegingen
s !DVISEER AAN ZWANGEREN OM ZICH BEWUST TE WORDEN van hun baby’s individuele bewegingspatroon.
bij mijn kind?
Als zij bezorgd zijn over een vermindering of een Als basis voor de richtlijn en de folder is gebruik gemaakt
verandering van de kindsbewegingen kunnen zij
van bestaande richtlijnen en ervaringen met patiënten-
het best contact opnemen met hun verloskundig
informatiefolders over dit onderwerp
[6, 7]
.Dit is ook de reden
waarom de richtlijn in korte tijd ontwikkeld kon worden.
zorgverlener. s )EDERE ZORGVERLENER DIENT AANDACHT TE BESTEDEN
Op 25 april 2013 heeft een invitational conference
aan een melding van afname van de kindsbewe-
plaatsgevonden, waarin de conceptteksten van de
gingen door de zwangere. Dezelfde dag dient
richtlijn en de patiënteninformatiefolder zijn besproken.
vastgesteld te worden of de zwangere gerustge-
De aanwezige verloskundigen, gynaecologen, richtlijn-
steld kan worden, of dat er reden is om uitgebrei-
ontwikkelaars en docenten hebben commentaar geleverd op de tekst van de richtlijn. Suggesties zijn verwerkt en
der onderzoek te doen naar de foetale conditie. s :ORGVERLENERS DIENEN ZICH ERVAN BEWUST TE ZIJN DAT
tevens zijn tijdens de invitational conference ideeën
hoewel de kindsbewegingen een plateau bereiken
geopperd over de implementatie van de richtlijn,
bij een zwangerschapsduur van 32 weken, er in de
gebaseerd op ervaringen uit Groningen.
tweede helft van het derde trimester geen afname is van de frequentie van kindsbewegingen.
Voorafgaand aan de invitational conference is de
Informatievoorziening belinstructie
patiënteninformatiefolder getest in een kleine groep
s !LLE ZORGVERLENERS SPREKEN MET IEDERE VROUW DOOR
zwangeren. Studenten van de academie voor Verloskunde in Maastricht (AV-M) hebben een aantal zwangeren bevraagd over de folder. In de gebruikte vragenlijst was speciale aandacht voor het onderwerp: patient-delay.
wanneer ze moet bellen en naar wie. s !LLE ZWANGERE VROUWEN ONTVANGEN DEZE BEL instructies mondeling en schriftelijk. s /P BELANGRIJKE PLAATSEN IN DE VERLOSKUNDIGE
Het voorkomen van patient-delay is een van de doelen
praktijken en ziekenhuizen zijn folders en posters
van het informeren van zwangeren. Hoewel het om een
met belinstructies duidelijk zichtbaar.
#ASUS Zwangerschapsduur: 37-40 weken. Neonatale sterfte
over ‘kindsbewegingen’ (hoe vaak, vanaf wanneer, her-
(dag1-6).
haling van het advies tijdens de volgende controles).
Substandaard factor: de zwangere belde nadat zij 40 uur
Conclusie lokale audit: indien de zwangere eerder aan de
geen kindsbewegingen meer had gevoeld
bel getrokken had, was de baby mogelijk in een betere
Classificatie doodsoorzaak: ReCoDe: foetale asfyxie.
conditie geweest bij de geboorte. Er moet betere informa-
Tulip: placenta pathologie-ontwikkeling.
tie gegeven worden aan de zwangere over het belang van
Relatie met de sterfte, zoals vastgesteld door de lokale
kindsbewegingen voelen, over wat normaal is en wat te
auditgroep: zeer waarschijnlijk.
doen bij afwijking van de norm.
Betrokken zorgverleners: verloskundige eerste lijn.
Aanbevelingen lokale audit:de verloskundige moet meer
Omstandigheden aangegeven in aanvullende vragen:
haar laagdrempeligheid tot contact benadrukken door
Geboortegewichtspercentiel p2,3 -5. Tijdens de zwanger-
herhaaldelijk informeren. Er moet een betere informatie-
schap was er geen twijfel aan de foetale groei, er is wel
voorziening zijn voor de zwange¬re over het belang van
echoscopie verricht in tweede/derde trimester. Verder geen
kindsbewegingen voelen en zij moet richtlijnen krijgen
bijzonderheden over cliënte vermeld.
hoe hiermee om te gaan. Stel regionaal een gestructureerd
Oorzakelijke factoren: de zwangere belt laat doordat zij
protocol op over ‘afname kindsbewegingen’ in afwachting
mogelijk een drempel ervaart om de verloskundige te
van de in de maak zijnde landelijke richtlijn.
bellen. Misschien was de zwangere onvoldoende geïnformeerd. Er is niet een eenduidige informatievoorziening
%EN SUBSTANDAARD FACTOR KAN NOOIT BIJ EEN PATIÑNTCLIÑNT LIGGEN !UDIT GAAT IMMERS OVER SUBSTAN DAARD FACTOREN IN HET ZORGPROCES EN NIET OVER DE TEKORTKOMINGEN VAN DE CLIÑNT
46
4V6 DECEMBER s +./6
02!+4)*+ kleine pilot gaat, concluderen we daaruit voorzichtig dat het advies om contact op te nemen als je ongerust bent én de 24-uurs bereikbaarheid van de zorgverlener belangrijke informatie is voor de zwangere. Tijdens de invitational conference is enthousiast gereageerd op de richtlijn en de patiënteninformatiefolder. Tips die gegeven zijn over de folder: maak deze beschikbaar in
)COON VAN DE THUISBEVALLING )N GESPREK MET "EATRIJS 3MULDERS
diverse talen en overweeg een folder op basis van plaatjes voor laaggeletterden. Wil van Veen De richtlijn (in combinatie met de patiënteninformatiefolder) is na verwerking van de ingebrachte commentaren in oktober aangeboden aan de besturen van de KNOV, NVOG en de VVAH. De verenigingen stellen vervolgens op de voor hen gebruikelijke wijze de richtlijn vast. Q
Referenties 0!.3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND ! TERME STERFTE $E VOORTGANG 5TRECHT 0!. WWWPERINATALEAUDITNLDOWNLOADSBESTANDRAPPORT A TERME STERFTE PERINATALE AUDIT DE VOORTGANG &LENADY 6 -IDDLETON 0 3MITH 'ORDON #-$ $UKE 7 %RWICH ** PROF +HONG 49 .EILSON * %ZZATI - +OOPMANS , %LLWOOD $ &RETTS 2 &REN *& 3TILLBIRTHS THE WAY FORWARD IN HIGH INCOME COUNTRIES 4HE ,ANCET -AY 6OL )SSUE 0AGES 3TILLBIRTH 3ERIES 3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE %EN GOED BEGIN 6EILIGE ZORG ROND ZWANGER SCHAP EN GEBOORTE 5TRECHT 3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE 3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND ! TERME STERFTE 0ERINATALE AUDIT EERSTE VERKENNINGEN
Beatrijs Smulders was jarenlang het icoon van de thuisbevalling, voorbeeld voor veel verloskundigen en vraagbaak voor heel veel zwangeren. Toen zij afscheid nam van het Geboortecentrum Amsterdam ontving zij uit handen van de locoburgemeester van Amsterdam de prestigieuze Andreaspenning en werd zij benoemd tot ereburger van de stad. Niet alleen vanwege haar verloskundige verdiensten voor de stad maar ook vanwege de prominente rol die zij de afgelopen 35 jaar in de verloskundige zorg van Nederland heeft gespeeld. Tijd voor een terugblik en een blik vooruit, want een eigen visie heeft het fenomeen Beatrijs nog steeds.
#ONCEPT HERZIENING 6), !UTORISATIE EN PUBLICATIE VERWACHT IN 'REEN TOP GUIDELINE REDUCED FETAL MOVEMENTS ,ONDEN 2#/' 4VEIT *6 3AASTAD % 3TRAY 0EDERSEN " "ORDAHL 0% &LENADY 6 &RETTS 2 ET AL 2EDUCTION
Beatrijs: “Ik vind dat de verloskunde heeft ingeboet.
OF LATE STILLBIRTH WITH THE INTRODUCTION OF FETAL MOVEMENT INFORMATION AND GUIDELINES n A
In Engeland hebben na de Tweede Wereldoorlog twee
CLINICAL QUALITY IMPROVEMENT "-# 0REGNANCY AND #HILDBIRTH
ontwikkelingen plaatsgevonden: een sterke ontwikkeling in regels, richtlijnen, kwaliteitsimpulsen en een belangwekkende academisering van het beroep. Veel verlos-
"IJSLUITER
kundigen zijn daar gepromoveerd. Tegelijk met deze positieve ontwikkeling vond een tegengestelde ontwikkeling plaats: vanaf de jaren zestig zette een daling in van het aantal thuisbevallingen ten gunste van vormen van
In samenwerking met Stichting Anticonceptie Neder-
gehospitaliseerde bevallingen met als het uiteindelijke
land en Nederlandse Huisartsen Genootschap heeft
resultaat dat de thuisbevalling vrijwel verdwenen is en de
CASA Klinieken een anticonceptieschijf ontwikkeld.
medicalisering enorm is toegenomen. Het aantal sectio’s
Deze anticonceptieschijf is een hulpmiddel voor
benadert inmiddels de dertig procent. De meeste verlos-
medische zorgverleners bij advies aan cliënten
kundigen zijn in dienst van gezondheidszorginstellingen.
omtrent het starten van anticonceptie. De schijf
Verloskundigen die ik daar spreek zeggen: ‘onze verlos-
geeft aan, gezien de huidige stand van de weten-
kundige organisatie is highbrow, sophisticated, voor-
schap, of vrouwen met een bekende medische
naam; tja, maar wij staan op de werkvloer, ver weg van
gesteldheid een bepaalde methode van anti-
onze organisatie en hebben niets in te brengen. We zijn
conceptie verantwoord kunnen beginnen.
veramerikaniseerd, doodjammer!’”
De schijf is gebaseerd - met toestemming - op de
“Nou zie ik hier eenzelfde ontwikkeling. Ook in Neder-
WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive
land gaan wij verloskundigen het verliezen. Door alle
Use, 4th edition (2009); Richtlijnen voor Huisartsen
ontwikkelingen van te hoge werkdruk, academisering, de
(2011); CDC richtlijnen (2010); en de richtlijnen van
positionering van de medische verworvenheden, het feit
Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare, RCOG
dat veel vrouwen van deze tijd niet meer op een natuur-
(2010) en de meest recente literatuur.
lijke wijze een kind menen te kunnen krijgen, onze verminderde betrokkenheid als gevolg van het werken in 4V6 DECEMBER s +./6
47
02!+4)*+ deeltijd, noem maar op. De verloskundige raakt ontzield.”
hadden geen vat op haar en op haar werk in de geheim-
Beatrijs kijkt me aan, ziet mij de woordenstroom inhaleren
zinnige wereld van de vrouw. De reactie was hevig, het
en schiet in de lach. “Ik ben er, net als de meeste
werd bestempeld als hekserij, dus weg ermee, op de
verloskundigen, juist super voor om de verloskunde op
brandstapel met die verloskundigen! Overal in Europa,
een hoger plan te zetten. Academisering: prima; kwali-
maar niet in de Nederlanden. Hier heerste tolerantie naar
teitsverbetering: super; taakverbreding: geweldig; maar
verloskundigen en vrouwen. Ons land heeft op dat punt
blijf wel verloskundige!”
een rijke traditie. Maar door de ontwikkeling van het
Even later: “Nou ja, zie het maar alsof ik verantwoording
medische vakgebied, van de chirurgijn en de heelmeester
afleg over 35 jaar Verloskunde volgens Beatrijs Smulders.”
die uitgroeiden tot meerdere medische disciplines waaronder de vroedmeester, kwam de oude verloskundige in
Historisch besef
het gedrang. Er ontstond een roep om scholing en
“Verloskunde is een van de oudste beroepen. Vroed-
BESCHERMING WAARAAN UITEINDELIJK 4HORBECKE
vrouwen waren sterke vrouwen, werkzaam in het
invulling gaf. Die van wetswegen geboden bescherming
geheimzinnige gebied van leven en dood. In sommige
heeft de verloskundige sindsdien altijd gekend naast de
culturen kregen zij de status als van een tempelactiviteit,
steun van markante mannen die stelling namen ten
deden werk ten diensten van goden. In de Middeleeuwen
gunste van de verloskundige, noem Thorbecke, later
ontstond met de komst van de Inquisitie een kentering.
Kloosterman of Treffers, maar: who’s next?”
De verloskundige, werkend op de scheidslijn van leven en dood, werd verdacht. Ze doet naast de partus ook de
De Amsterdamse thuisbevalling
abortus en verkoopt zelfs condooms. De kerk en clerus
“In de jaren zeventig was de thuisbevalling nog 70 procent,
© Carien van Leeuwen
Beatrijs houdt hier het olieverfschilderij van een van haar voorvaderen in handen
48
4V6 DECEMBER s +./6
02!+4)*+ een paar jaar later slechts 35 procent van alle bevallingen.
dat moment verloskundigen het niet konden leveren
De oorzaak was dat de verloskundigen, inmiddels wel
omdat we met zo weinig waren. Na 2000 ging de
groen en geel van slaapgebrek, toegang kregen tot de
‘patatgeneratie’ bevallen. De patatgeneratie was het
poliklinieken van de ziekenhuizen. De poliklinische
nageslacht van de ouders die beiden buitenshuis werkten,
bevalling werd in vier jaar tijd een hype: het was chic en
kinderen vaak alleen thuis, verwend en de maaltijd niet
had status. Wat we in die tijd niet in de gaten hadden,
meer dan een snelle hap. Het gevolg waren de verwende
was dat we daarmee ons vak vermoordden. Kloosterman
hoogopgeleide volwassenen zonder ruggengraat, alles
nam stelling voor de thuisbevalling.
moet makkelijk, snel en efficiënt. Ander kenmerk: ze
4ER GELEGENHEID VAN MIJN AFSTUDEREN IN ZEI HIJ
hebben een ‘slechte’ connectie met het lichamelijke. Ze
‘Anders verdwijnt jullie vak, worden jullie het hulpje van
hebben niet geleerd te luisteren naar hun lijf. Ze hebben
de gynaecoloog, verliezen jullie je zelfstandigheid en wij
geen besef dat een intense lichamelijke ervaring diepgang
allemaal een geboortecultuur waar we trots op mogen zijn.’”
geeft aan het leven. “
“Kloosterman maakte ons enthousiast. Wij, net afgestu-
“Globalisering en marktwerking werken ook in het
deerde jonge verloskundigen (Agaath Schoon, Marjan Prins
nadeel van de thuisbevalling. De ziekenhuislobby is
en anderen) staken de koppen bij elkaar. We voelden ons
supermachtig en heeft steeds meer omzet nodig om de
ook sterke vrouwen, wij zouden het tij keren, wij gingen
kosten te drukken. Daarom horen we uitspraken als ‘alle
de verloskunde en de thuisbevalling redden! O, en we
primen moeten in het ziekenhuis bevallen’ en bij bewezen
gingen de NOV (voorloper KNOV) redden, want daar
geschiktheid tot bevallen mag de tweede bevalling
zaten maar een stel fossielen, vonden we. Diezelfde
misschien wel thuis. Omzet, productie, geld! Niets wordt
mening hadden we trouwens ook over de Amsterdamse
ontzien, zelfs fout onderzoek wordt ingezet om het gelijk
situatie. Wij beschouwden de meeste verloskundigen als
te halen. Er is een ware karaktermoord gepleegd. Jonge
reeds halfdood. Tja, zo redeneer je als je jong bent, toch?”
verloskundigen worden bang en zijn gemakzuchtiger dan
“Emancipatie was gewenst! Het moest weer een jong en
wij vroeger, waarmee het aantal verwijzingen toeneemt.
professioneel beroep worden. Begrijp me goed, dat het
Als de verloskundige al onzeker is, wat mag en kun je
beroep verjongd is, beschouw ik niet als onze verdienste.
dan van de vrouw verwachten? Wie niet ingestuurd
Ik probeer te schetsen met welk elan wij toen in het vak
wordt, rent zelf wel naar dat ‘veilige’ ziekenhuis met alle
stapten en aan de slag gingen.”
controle en techniek!”
“Met het uitdragen van de thuisbevalling wilden we de
“Vrouwen zijn zich niet meer bewust hoeveel kracht en
Gaat het slecht met de verloskundige, dan gaat het slecht met de vrouw! ideeën over de fysiologie uitdragen en een blok vormen
energie je kunt putten uit baringspijn om daarmee een
tegen de pathologische benadering van de gynaecoloog.
groot vertrouwen in je lichaam te krijgen, een vertrouwen
Het was onze manier om strijd te leveren tegen de
dat je nog wel zestig jaar verder kan helpen! Verloskundigen
opkomende medicalisering, om niet – net als in Engeland
kunnen vrouwen dit bewustzijn geven, het is zelfs hun
– ten onder te gaan in technologie.”
taak. Daarin ligt al eeuwen de kracht van de vroede vrouw!”
“Wij maakten de ontwikkeling van de professionalisering
Toverwoorden
mee, de verwetenschappelijking, de groei in onderzoek.
“Mystificatie van slechte cijfers heeft ons een nieuw
We zagen ons sterker worden, en leuker, en zouden onze
toverwoord bezorgd: integrale zorg. Een toverwoord
onafhankelijke beroepsuitoefening nooit meer prijs
bestaat altijd uit twee delen en dat tweede deel van de
hoeven geven. Want ons lot is verbonden aan het lot van
spreuk is moeilijker. Daar moet je langzamer aan wennen.
vrouwen. Gaat het slecht met de verloskundige, dan gaat
Het tweede deel is integrale bekostiging. Het is vreselijk
het slecht met de vrouw! Gaat het goed met de vrouw
slim opgezet, maar we worden er wel ingeluisd. Ik denk
tijdens de zwangerschap en bevalling, gaat het ook goed
namelijk dat het uiteindelijk ten koste gaat van de
met de verloskundige…”
onafhankelijke beroepsuitoefening. Niet nu met de
“We wisten het cijfer van de thuisbevalling weer op
integrale zorg, maar straks met de integrale bekostiging.
70 procent te krijgen en hebben daarin ongelooflijk veel
O, en misschien wordt het uitgesteld, maar zolang het
plezier beleefd, 34 jaar lang. Helaas wisten we het niet
niet van tafel is, loopt onze beroepsgroep gevaar.”
vast te houden. Waarom niet? De geest van de tijd. Het is
“Integrale zorg is niet anders dan de nieuwe kleren van
goed gegaan tot 2004. In 2000 stonden vrouwen nog op
de keizer. In mijn 34 jaar als verloskundige weet ik niet
de barricaden om de thuisbevalling op te eisen, terwijl op
beter dan dat wij altijd geweldig hebben samen kunnen 4V6 DECEMBER s +./6
49
02!+4)*+ werken met de gynaecologen van het Lucas Andreas-
“Helaas lijken jonge verloskundigen vandaag de dag niet
ziekenhuis. Zij waren topgynaecologen en wij waren
meer in staat de thuisbevalling te ‘verkopen’. Als we
topverloskundigen: samen in goed overleg met goede
praten over een life-event dan is de thuisbevalling dat
verwijzingen en met een vrouw die centraal stond.”
zeker. Is het niet onze professionele verantwoordelijkheid
Ik interpreteer integrale zorg en integrale financiering als
om de thuisbevalling opnieuw op de kaart te zetten?
instrumenten om alle verloskundige zorg onder te
Ik denk van wel. Dus doe ik hiermee een oproep: Neem
brengen in het ziekenhuis. Als eerstelijner ben je zo vaak
je verantwoordelijkheid, wees politiek bewust, wees
in het geboortehuis annex ziekenhuis, je doet er ook al
radicaal, laat je niet voor een karretje spannen, wees
spreekuur, dus kom en integreer nog een stapje en dan:
de professional waartoe je bent opgeleid: wees verlos-
dag zelfstandigheid, dag eerste lijn.
kundige!” Q
“Mijn stelling is: hecht geen geloof aan integrale zorg, doe zeker niet mee aan integrale bekostiging, blijf autonoom en zelfstandig – twee verschillende dingen –
Beatrijs achter het beeldje van de verloskundige dat in
maar ga wel als verloskundigen samenwerkingsverbanden
de straat van het geboortecentrum
aan. Dan sta je sterk. Ga geen samenwerkingsverbanden
Amsterdam staat
aan met de tweede lijn: lever jezelf niet uit. Weiger massaal mee te doen. We kunnen dat: we zijn sterk. Er zijn slechts 350 gynaecologen die zich met geboorte bezighouden, tegenover 3500 verloskundigen! Die 350 zijn sterk gericht op omzet, productie en kosten. De ziekenhuistent moet draaien en kost reusachtig veel. Wij leveren relatief goedkope en vooral veilige zorg. Het NVOG-scenario kost een vermogen, de minister beseft dat inmiddels ook.” “Medisch specialistische zorg is dominante zorg. Daarom
3MOEL GEVEN
moeten we niet meedoen, omdat we uiteindelijk aan het
“Jarenlang ben ik regelmatig als het verloskundigen-
kortste eind trekken. Kijk naar Engeland. Blijf gescheiden
gezicht op de buis te zien geweest. Kwade tongen
van de gynaecologische zorg. Je kunt prima integrale
zeiden dat ik publiciteitsgeil was. Dat was denk ik
zorg bieden zonder geïntegreerd te zijn. Blijf vertrouwen
niet zo, maar ik vond het wel leuk. Wie vindt het nu
op de resultaten van eigen integer onderzoek waaruit
leuk en zou smoel kunnen geven aan de verloskun-
blijkt dat wij goede en veilige zorg bieden. Hecht daar
digen. Belangrijke eigenschappen: deskundig, to the
geloof aan. Laat je de sterftecijfers niet in de schoenen
point, ad rem, vrolijk en serieus. We hebben echt
schuiven, zoals het Utrechtse onderzoek doet dat tracht
weer zo iemand nodig op de bühne. Wie neemt dat
verloskundigen in die regio in diskrediet te brengen door
stokje over. Ik ga er echt niet meer staan…”
gerommel met postcodegebieden”.
!LI " OP DE THEE De winnaar van ‘Ali B. op de thee’ is Ineke Bouwhuis. Zij is de vaste waarneemster van de Verloskundigenpraktijk Uitgerekend Woerden. In het voorjaar van 2014 zal Ali B. bij haar op bezoek komen om Marokkaanse thee te drinken met haar, de andere verloskundigen van de praktijken en een aantal cliënten. De tweede prijs, enkel de theeglazen, geen Ali B., is gewonnen door Lilian Wirken. In totaal zijn 58 loten verkocht, de opbrengst is dus € 5.800,-. De trekking werd verricht door de voorzitter van m4m, Suzanne Thompson, die uit de pet die Linda Rentes haar voorhield de winnende loten trok. Q 50
4V6 DECEMBER s +./6
02!+4)*+
2E CERTIlCEREN LUST OF LAST Sanny van Ginkel
Verloskundigen hebben een belangrijke taak in de begeleiding bij borstvoeding. Ze zijn de spil in de begeleiding van ouders, zowel pre- als postnataal. In die periode wordt de basis gelegd voor een plezierige en succesvolle periode van borstvoeding geven, welke doorgaat zolang moeder en kind wensen. De stichting Zorg voor Borstvoeding (ZvB) streeft samen met de KNOV naar kwalitatief goede en toetsbare zorg rond borstvoeding om zo bij te dragen aan een betere gezondheidsuitkomst in Nederland voor jonge kinderen en hun moeders. Beide organisaties werken samen in onder meer de Landelijke Borstvoedingsraad (www.borstvoedingsraad.nl) en het Platform Borstvoeding (http://www.voedingscentrum.nl/ nl/mijn-kind-en-ik/Borstvoeding/borstvoedingen-maatschappij/platform-borstvoeding1.aspx).
intensieve, eenduidige en continue advisering en begeleiding van zwangeren en moeders. Bovendien wordt voor de cliënten helder wat zij van de praktijk mogen verwachten van de zorg voor borstvoeding. Het behalen van een certificaat is een belangrijke eerste stap. Om te zorgen dat het ingezette beleid niet verslapt en de kwaliteit continue verbeterd wordt, is terugkerende hertoetsing belangrijk. Niet alle verloskundigen, die het WHO/UNICEF-certificaat behaalden, vinden deze hertoetsing vanzelfsprekend. Zij voeren de volgende argumenten aan: s DE TERMIJN IS TE KORT ER IS DAARBINNEN WEINIG PERSONEELSverloop; s EEN CERTIlCAAT IS GEEN GARANTIE VOOR BETERE ZORG s DE UITKOMSTEN LEIDEN NIET TOT HOGERE BORSTVOEDINGSCIJFERS s DE PRIJSKWALITEITVERHOUDING VAN DE HERCERTIlCERINGS audit is niet in balans; s DE ORGANISATIE EN VOORBEREIDING VAN AUDITS KOST DE praktijk te veel tijd;
:V" VOERT IN .EDERLAND SINDS HET "ABY &RIENDLY Hospital Initiative (BFHI) uit. Dit programma wordt
s HET BEHAALDE CERTIlCAAT LEIDT NIET TOT EEN BETER TARIEF EN is geen argument in de concurrentie.
internationaal als een effectief instrument voor kwaliteits-
Ook vraagt men zich af of wel alles gemeten wordt en of
bevordering en toetsing van zorg rond borstvoeding
de methode juist is om uitspraken over de uitkomsten te
gezien. Door het BFHI-programma staat borstvoeding
kunnen doen.
weer duidelijk op de kaart. Op dit moment zijn
Zorg voor Borstvoeding neemt bovenstaande overwegingen
VERLOSKUNDIGENPRAKTIJKEN GECERTIlCEERD
serieus en is zelf steeds bezig met kwaliteitsverbetering van haar werkwijze en de relatie met haar afnemers,
De stichting ZvB is een financieel zelfstandige
uiteraard zonder afbreuk te doen aan de internationale
organisatie en werkt non-profit. Sinds 2011 krijgt
kwaliteitseisen en waarderingsnormen van WHO/UNICEF
ZvB géén subsidie meer van het ministerie van VWS
BFHI. Om het tarief voor recertificering van verloskundigen-
of derden. In oktober 2013 is de website
kringen zo laag mogelijk te houden, heeft ZvB dit jaar een
www.zorgvoorborstvoeding.nl vernieuwd. Per klant-
verbetering in de werkwijze doorgevoerd.
groep zal het gehele (re)certificeringstraject staan beschreven en de bijbehorende documentatie kan
Behoud BFHI-keurmerk: verbeterde procedure
worden gedownload.
Drie jaar na het eerste certificeringsonderzoek wordt een beperktere audit uitgevoerd volgens de internationaal vastgestelde richtlijnen van BFHI. Voorafgaand aan de
Toegevoegde waarde van BFHI-certificaat
recertificering stuurt de verloskundige praktijk naar ZvB
Het behalen van het WHO/UNICEF-certificaat Zorg voor
de volgende documenten:
Borstvoeding levert veel voordelen op. Gecertificeerde
s DE LAATSTE VERSIE VAN HET BORSTVOEDINGSPROTOCOL
praktijken zijn niet alleen trots op het te mogen voeren
s EEN OVERZICHT VAN WAT CONCREET MET DE AANBEVELINGEN IS
certificaat, maar zeker ook op de positieve veranderingen
gedaan;
in de manier van werken die tijdens het traject ontstaan.
s EEN OVERZICHT VAN DE GEVOLGDE BORSTVOEDINGSSCHOLINGEN
De ervaring leert dat het zeer zinvol is om samen gericht
s HET FOLDERMATERIAAL BORSTVOEDING VOOR OUDERS
bezig te zijn met het borstvoedingsbeleid. Het leidt tot
Verder vraagt ZvB de praktijk of hele kring die bezocht zal worden, om één procesverantwoordelijke aan te geven, die
Sanny van Ginkel is directeur stichting Zorg voor Borstvoeding
contact houdt met de seniorauditor van ZvB gedurende het 4V6 DECEMBER s +./6
51
02!+4)*+ traject. Zij ontvangt een overzicht van taken bij het voor-
nieuwe ontwikkelingen en de consequenties voor het (re-)
bereiden en organiseren van de audits voor alle praktijken.
certificeringstraject. Ketenzorgcertificering in de toekomst heeft de volle aandacht.
Het zwaartepunt van de recertificeringsaudit ligt bij de
De KNOV onderzoekt of certificering onderdeel kan worden
borging van de kwaliteit. Heeft de praktijk of de kring de kwaliteit weten vast te houden of op een hoger plan getild? Zijn er nieuwe initiatieven ontplooid, zoals Mama Café’s? Welke acties zijn ondernomen na de aanbevelingen uit de vorige audit en wat zijn de nieuwe ontwikkelingen? Wanneer de praktijken van een hele kring worden bezocht, nodigt de auditor van ZvB alle verloskundigen uit op één locatie voor het interview. Dit levert op de auditdag een tijdsbesparing. Hierdoor zijn we in staat meer zwangeren en kraamvrouwen (thuis) bij het
0OSITIEVE REACTIES VAN VERLOSKUNDIGEN TIJDENS DE RECERTIlCERING s h/OK BIJ DEZE AUDIT WEER VEEL GELEERD VAN elkaar.” s h2ECERTIlCERING ZORGT ERVOOR DAT ONS BORST-
onderzoek te betrekken. In elk geval interviewt de auditor
voedingsbeleid blijvend de aandacht krijgt,
de verloskundigen die korter dan drie jaar in dienst zijn
die het verdient. Daardoor werken we een-
naast degenen die borstvoeding als aandachtsveld hebben.
duidig, is het beleid nog up to date.”
Na het onderzoek ontvangen alle praktijken afzonderlijk een uitgebreid eindrapport waarin de bevindingen per vuistregels staan uitgewerkt. Het rapport wordt afgesloten met de verbeterpunten, aanbevelingen en de conclusie.
s h%EN ORGANISATIE KAN WORDEN AANGESPROKEN op haar beleid omdat ze gecertificeerd is.” s h'RAAG TOT OVER DRIE JAAR (ET HOUDT ONS scherp” s h(ET EINDRAPPORT GEEFT ONS HANDVATTEN
Samenstelling van de prijs
waar wij de komende periode mee aan de
In de prijs van een recertificeringsaudit zijn alle uren van
slag kunnen; wij waarderen dit zeer.”
ZvB verwerkt: de eerste aanschrijving, alle correspondentie, het inlezen van de beleidsstukken, de voorbereiding van de audit, de planning van de huisbezoeken en te rijden
van haar beroepskwaliteitsregister. Criteria zullen worden
route, uitvoeringsdagen en het schrijven van het eind-rapport.
bepaald voor de te behalen punten voor bij/nascholing
De prijs kan hoger uitvallen wanneer de praktijken binnen
borstvoeding, voor intercollegiale toetsing en voor
een kring geen gezamenlijk borstvoedingsbeleid hebben.
handelingen in het kader van (re)certificering. Zorg voor Borstvoeding onderzoekt of een andere recertificerings-
52
Toekomst
procedure en -termijn mogelijk is voor verloskundigen-
In de ketenzorg rond moeder en kind vinden veel verande-
praktijken die bij een vorige audit op alle vuistregels
ringen plaats zoals de Verloskundige Samenwerkings-
goede resultaten behaalden. Zo zou het wellicht mogelijk
verbanden, Geboortehotels, Centra Jeugd en Gezin en het
zijn om bijvoorbeeld zwangeren en kraamvrouwen
voornemen tot integrale financiering van de geboortezorg.
schriftelijk te bevragen en een deel van de kring steek-
ZvB heeft afgelopen voorjaar met de KNOV overleg gevoerd
proefsgewijs te bezoeken. ZvB moet hierbij wel rekening
over de bezwaren die leven in het werkveld. Afgesproken is
houden met de internationale kwaliteitseisen en waarde-
om samen te bekijken hoe we kunnen inspelen op de
ringsnormen van WHO/UNICEF BFHI. Q
4V6 DECEMBER s +./6
02!+4)*+
7AT ZOU U DOEN In het Tijdschrift van oktober verschenen twee casus over het handelen buiten richtlijnen. Wij vroegen u: wat zou u doen? Deze maand de gebundelde reacties.
6ERHOOGDE BLOEDSUIKERWAARDEN EN SECTIO IN DE ANAMNESE SAMENVATTING VAN CASUS Anamnese
Eerstelijnszorg in overleg
s -EVROUW + JAAR ' 0 "-)
Wat wij graag willen weten is: waar komt de vraag van
s DIABETES TYPE MET INSULINEGEBRUIK BIJ MOEDER
deze moeder vandaan? Hierover gaan wij met haar in
s EERSTE PARTUS NA ONGESTOORDE GRAVIDITEIT MIDDELS SECTIO
gesprek. Verder bespreken we hoe een protocol is opgesteld
caesarea, daarbij fluxus van 1000 cc.
en wat de meerwaarde van de tweede lijn kan zijn.
s POSTPARTUMDEPRESSIE WAARVOOR NOG STEEDS PSYCHISCHE hulp.
Als praktijk zien we tijdens de zwangerschap geen meerwaarde van de tweede lijn. De glucosewaarden zijn
Mevrouw K. wil zoveel mogelijk zorg bij haar eerstelijns
acceptabel, wij verwijzen haar naar een diëtiste in ons
verloskundige. Orale glucosetolerantietest in verband met
dorp, geven haar een apparaat mee waarmee ze zelf haar
familieanamnese wil zij eigenlijk niet, maar uiteindelijk bij
glucosewaardes kan bijhouden en zolang deze (meestal)
32+5 weken toch naar het laboratorium. Uitslag: 5,4
onder de 7,5 mmol/l zijn is dat wat ons betreft prima.
mmol/l nuchter en 9,04 mmol/l niet nuchter. Het beleid in twee ziekenhuizen in de regio verschilt. Mevrouw K. wil
Wij gaan het gesprek aan met de tweede gynaecoloog
niet naar de gynaecoloog. De verloskundige overlegt met
die op zeer ongepaste wijze overleg heeft gepleegd. Is hij
de gynaecoloog. Zij spreken af: glucose dagcurve en
niet bereid samen te werken dan nemen we contact op
eetpatroon bespreken.
met de maatschap waarin hij werkt. Samenwerken is de
Glucosewaarde na de maaltijd in de GDC: 7,3 mmol/l.
basis, deze vorm is onacceptabel.
Contact met een andere gynaecoloog. Die staat de verloskundige op ongepaste wijze te woord, overleg is niet
Wij leggen de moeder uit dat bevallen in het ziekenhuis
mogelijk.
de voorkeur heeft, vanwege de sectio en fluxus in de
De zwangere wil nog steeds geen consult of overdracht.
anamnese. Dat wij met de tweede lijn overleggen of wij
De indicatie voor een ziekenhuispartus accepteert ze wel.
deze partus kunnen begeleiden. We bieden continue begeleiding, vragen om een CTG dat buiten de verloska-
Sociale consulten bij de verloskundige
mer zichtbaar is voor de tweede lijn en een gynaecoloog
Ik had zo mogelijk de tweede keer met dezelfde gynaeco-
aanwezig op de afdeling. Een goede en veilige bevallings-
loog overlegd als de eerste keer, juist om onenigheid over
ervaring voor deze getraumatiseerde moeder is belang-
het beleid te voorkomen. Bij deze glucosewaarden met
rijk. We doen dit in goede samenwerking. Na de bevalling
dieet vind ik dat de gynaecoloog de medische zorg voor
brengen we deze casus in het VSV-overleg.
de zwangerschap moet overnemen. Gezien haar voor-
Angelique Lambers, Praktijk voor Verloskunde
geschiedenis (postnatale depressie) is continuïteit van
Schoonhoven
zorg belangrijk. Mijn voorstel zou zijn dat deze vrouw de medische controles bij de gynaecoloog krijgt, maar
Open gesprek mét zwangere over beleid
daarnaast sociale controles bij de verloskundige. Met
Dit is bij uitstek een casus voor een consult waarbij
daarbij de afspraak dat de eerstelijns verloskundige ook
mevrouw K., gynaecoloog en verloskundige bij elkaar
bij de partus aanwezig zal zijn. Hopelijk is dit acceptabel
zitten om het beleid open met elkaar te bespreken.
voor mevrouw K.
Alleen al de combinatie van niet vorderende ontsluiting
Anoniem
als indicatie voor de sectio, HPP 1000ml, depressie die nog niet in remissie is én nog veel moeite met het verwerken van de gebeurtenissen rondom de bevalling is voldoende reden om juist vroeg in de zwangerschap een 4V6 DECEMBER s +./6
53
02!+4)*+ helder beleid te bespreken om de kansen op een goede
Indien mevrouw K. ondanks dit alles blijft persisteren in
ervaring bij de aanstaande bevalling te verhogen. Vermeld
‘geen consult’ dan is overleg met gynaecoloog 1 op zijn
in de verwijsbrief dat mevrouw K. graag zo lang als veilig
plaats; met de bedoeling met elkaar af te spreken welke
is in de eerste lijn onder controle blijft. Bij goede uitleg zal
mogelijkheden er over zijn, nu best practice geen optie
zij hiervan hoogstwaarschijnlijk de voordelen zien.
blijkt. Te denken valt bijvoorbeeld aan het starten met een dieet (zoals gedaan wordt bij bewezen diabetes gravida-
Is na het eerste telefonische overleg met de gynaecoloog,
rum), dagcurves door mevrouw K. zelf ter controle en
waarbij van het heersende beleid wordt afgeweken,
groeiecho’s bij een eerstelijns echocentrum. Met mevrouw
helder met mevrouw K. afgesproken dat er een consult
K. moet helder van te voren worden afgesproken dat er
volgt als de waarde(n) buiten de normaalwaarde(n)
op haar uitdrukkelijk verzoek wordt afgeweken van de
zou(den) vallen? Indien nee, dan is dit een gemiste kans.
richtlijn. Ook moet worden besproken dat, indien hiermee
Indien ja, dan kan mevrouw K. worden aangesproken op
de glucosewaarden nog steeds te hoog zijn, een over-
de gezamenlijke verantwoordelijkheid die zij en de
dracht naar de gynaecoloog nodig is voor insulinegebruik.
verloskundige dragen om een beleid te voeren dat zowel
Het bespreken van de risico’s voor de baby moet hiervan
verantwoord als passend is bij de wensen van mevrouw
onderdeel zijn.
K. Uitgelegd kan worden dat er naar gynaecoloog 1 zal worden verwezen en dat de verloskundige en de
Het totaal anders omgaan met het beleid binnen één
gynaecoloog hun best gaan doen om haar wensen, zoveel
maatschap van gynaecologen en de respectloze manier
als mogelijk en verantwoord is, te zullen honoreren.
van benaderen door gynaecoloog 2 kun je mijns inziens het beste op kring- of coöperatieniveau aankaarten. Goede zorg valt of staat met goede communicatie. Marie-Louise van Heijst, verloskundige
6ERHOOGD "-) MAAR VERDER EEN FYSIOLOGISCHE ZWANGERSCHAP SAMENVATTING VAN CASUS Anamnese
Gewoon thuis
s -EVROUW * JR ' 0 "-)
Deze dame zou in mijn praktijk gewoon thuis mogen
s APPENDECTOMIE
Rashida Visser
s KATTENALLERGIE s HART EN VAATZIEKTE BIJ HAAR VADER
Deze dame is al twee keer fysiologisch bevallen. Is het nou
s X PROBLEEMLOZE ZWANGERSCHAP BLOEDSUIKERS ONGE-
echt een doodzonde dat ze thuis wil bevallen. Ik vind van niet.
stoord.
Henriette Wisman
s X FYSIOLOGISCHE THUISPARTUS EN KRAAMPERIODE Het voelt treurig dat deze dame niet thuis kan bevallen. Deze keer wil mevrouw J. weer thuis bevallen, maar een
Ons advies aan haar: bel niet te vroeg. Als we er dan zijn,
nieuw protocol geeft aan: BMI>30= plaatsindicatie voor
is de baring wellicht al te ver om nog naar het ziekenhuis
de bevalling naast glucose dagcurve en eenmaal consult
te gaan (door de sluiting van ziekenhuis Meppel zitten wij
tweede lijn tijdens de zwangerschap. Mevrouw is erg
meestal meer dan 30 min. rijden van het ziekenhuis af).
teleurgesteld en geeft aan dit niet te willen.
Esther Kavelaars
De zwangerschap verloopt normaal. SEO: geen afwijkingen, glucoseonderzoek niet afwijkend en een kind op de
Gewoon thuis de bevalling begeleiden. Groei-echo’s en
p50 bij een echo bij 32 weken. De verloskundigen
een plaatsindicatie voor de bevalling zijn bij ons pas de
besluiten in overleg met de gynaecoloog dat zij zich aan
afspraak vanaf een BMI > 35. Afhankelijk van de woonsi-
het protocol willen houden. Mevrouw J. heeft ondertus-
tuatie zou ik bespreken dat mevrouw een bed op de
sen het een en ander gelezen en de situatie besproken
begane grond neerzet voor de bevalling. Er wordt zo niet
met haar man. Zij wil thuis te bevallen en accepteert het
van de algemeen geldende richtlijn [hier: de NVOG-richt-
in het VSV afgesproken beleid niet.
lijn, red.] afgeweken. Zo kan ik duidelijk maken dat dit verantwoord is, tenzij er bijzondere omstandigheden zijn. Anoniem
54
4V6 DECEMBER s +./6
02!+4)*+ Ik werd niet gehoord
Risico’s afwegen
Deze casus doet me denken aan wat ik tijdens mijn tweede
De risico’s bij een BMI >30 zijn:
zwangerschap meemaakte. Mijn eerste is ongecompliceerd
s -ACROSOMIE MET EEN VERGROTE KANS OP EEN SCHOUDER-
en vlot op medische indicatie geboren wegens langdurig
dystocie: in deze zwangerschap uitgesloten met een
gebroken vliezen en meconium. Maar ik werd niet gehoord
groeiecho op p50.
en er hebben interventies plaatsgevonden die ik uitdrukkelijk weigerde. Het stond voor mij vast dat ik niet meer zonder medische noodzaak in het ziekenhuis wilde
s $IABETES GRAVIDARUM IN DEZE ZWANGERSCHAP ZIJN DE bloedsuikers tijdens de zwangerschap normaal. s 0ERSONEN ZWAARDER DAN KG ZIJN TE ZWAAR VOOR EEN
bevallen.
tweekoppige ambulance; een speciale ambulance kan
In mijn tweede zwangerschap verliep alles volgens het
extra wachttijd met zich meebrengen. Het gewicht van
boekje. Mijn BMI was 30,7. Ik wilde thuis bevallen, maar
cliënte is onbekend, maar komt alleen boven de 100 kg
kreeg te horen dat ik vanwege mijn BMI een plaatsindicatie
UIT ALS ZIJ MINSTENS CM GROOT IS
zou krijgen. Ik ging daar niet mee akkoord. Mijn verlos-
s (YPERTENSIEVE AANDOENINGEN
kundige probeerde mij en mijn man ervan te overtuigen
s .IET VORDERENDE ONTSLUITING .6/ DOOR WEEÑNZWAKTE
dat ik een redelijk groot risico op een fluxus had. Ik had
s &LUXUS POSTPARTUM
mijn huiswerk gedaan en wist dat dit niet zo was. De
Bij de vorige twee partus was geen van bovengenoemde
verloskundigen besloten dat ze zich aan het protocol
complicaties aan de orde.
wensten te houden en er dus geen thuisbevalling plaats zou vinden. Ik heb dit niet geaccepteerd en heb me tot
In deze casus blijven de volgende risico’s relevant: NVO
een andere verloskundige gewend, waarna ik een
door weeënzwakte en fluxus postpartum.
prettige en vlotte thuisbevalling had van een dochter van
Dit is wat wij zouden doen. Voor een goed overzicht van
bijna acht pond.
het beloop van de ontsluitingsfase gebruiken wij een
K. Weijland, moeder
partogram. Mogelijk kunnen we laagdrempelige afspraken maken met mevrouw J. voor insturen naar de tweede lijn
Voedingsbodem
bij trage vordering.
Deze casus is een schoolvoorbeeld van star vasthouden
In het nageboortetijdperk voeren wij een actief beleid:
aan een richtlijn en is een voedingsbodem voor bevallen
10 IE oxytocine im toedienen direct na de geboorte van
zonder professionele hulp. Het doel van een richtlijn is het
de voorste schouder, eventueel na 15-30min. herhaald
verbeteren van de kwaliteit van de zorg, waarbij de
met 5 IE im. Ook hier zijn duidelijke afspraken essentieel:
kosten tegen de baten opwegen. Bovendien zijn de
als de placenta er na een kwartier niet is, of het bloed-
aanbevelingen in de plaatselijke richtlijn voor verbetering
verlies al snel 500 cc is, zouden wij de ambulance bellen.
vatbaar. Een glucose dagcurve is geen gouden standaard voor het opsporen van diabetes gravidarum en wat is de
Het is in onze ogen cliëntgerichte zorg dat mevrouw J.
meerwaarde van een eenmalig consult?
thuis kan bevallen zoals zij dat graag wil.
De vorige twee zwangerschappen en baringen zijn
Na de risico’s te hebben overwogen, vinden wij het een
ongestoord verlopen. Is het risico voor mevrouw J. in de
goed idee om deze uitwerking mee te nemen naar de
afgelopen twee jaar groter geworden omdat er een
gynaecoloog. Wellicht samen met cliënte om de tafel
nieuw protocol is aangenomen? Dat is niet aannemelijk
gaan zitten om eerdergenoemde mogelijkheden te
en zou voor mij ook niet uit te leggen zijn aan mevrouw.
bespreken.
Het zou heel goed zijn als iedereen in risicoselectie blijft
Suzanne Koster, Sophie Melief ,Tessa Koning,
denken in plaats van een richtlijn klakkeloos te volgen.
Mara Foesenek, Yacintha Opperhuizen en
Mevrouw J. kan veilig thuis bevallen met een geringe
Laure Kelder, studenten Verloskunde Academie
kans op complicaties. Het enige dat goed moet worden
Rotterdam Q
afgewogen zijn eventuele maatregelen in geval van onverwacht spoedvervoer. Marie-Louise van Heijst, verloskundige
4V6 DECEMBER s +./6
55
).4%2.!4)/.!!,
"EVALLEN IN %THIOPIÑ EEN RISICOVOLLE BEZIGHEID Nel de Boer, Worldvision
Je zult maar zwanger zijn en ruim tien kilometer van het plaatselijke gezondheidscentrum af wonen zonder eigen vervoer… Dit was het geval bij Serget Mole. Gelukkig kon zij, ondanks enkele centimeters ontsluiting, lopend, op tijd in de kliniek komen om onder medische begeleiding te bevallen.
Verschillende uitdagingen World Vision werkt wereldwijd mee aan de millenniumdoelstellingen, waaronder doelstelling vijf: de wereldwijde moedersterfte moet in 2015 met driekwart zijn terugGEBRACHT TEN OPZICHTE VAN $E DALING STAAT NU wereldwijd op een derde, maar daarmee wordt de
Vervoer
doelstelling in 2015 niet gehaald.
)N %THIOPIÑ WOONT VAN DE BEVOLKING OP HET PLATTE-
In Ethiopië werkt World Vision sinds 2007 in het district
land dat wordt gekenmerkt door onverharde wegen.
Dembia, in het noorden van Ethiopië. Hier hebben we
Slechts enkele mensen hebben een fiets of auto, waardoor
onder andere mensen opgeleid tot zogenoemde ‘dorps-
de meesten ver moeten lopen voor basisvoorzieningen
gezondheidswerkers’. Deze mensen geven in hun eigen
zoals een gezondheidscentrum. Vrouwen die zwanger
dorp voorlichting over preventie van ziekten en het
zijn, moeten voor hun controles maar ook voor de
belang van goede voeding. Daarnaast hebben deze
bevalling vaak uren lopen naar een kliniek. Hooguit
mensen ook een spilfunctie in het verwijzen van zwangeren
worden ze met een traditionele ‘ambulance’ vervoerd.
naar de kliniek. Dit heeft zijn vruchten afgeworpen, want
Deze lokale ambulance is niet meer dan een matrasje met
IN BEVIEL VAN DE MOEDERS ONDER GESCHOOLDE
een paar lange draagstokken. De vrouw wordt met
BEGELEIDING TERWIJL DIT LANDELIJK NOG MAAR WAS
doeken vastgebonden op de matras en wordt vervolgens
Hierdoor staan de verloskundigen echter wel onder druk,
naar de dichtstbijzijnde kliniek gedragen (zie foto).
want in het gezondheidscentrum zijn slechts drie verloskundigen die jaarlijks ruim 1700 bevallingen begeleiden! De grootste uitdagingen waar we nu voor staan, zijn dat er te weinig geschoolde verloskundigen zijn, dat de opleiding tot verloskundige te theoretisch is waardoor afgestudeerden praktische ervaring missen, en dat de faciliteiten van het bestaande gezondheidscentrum zijn verouderd.
Samen Sterke start! Met onze campagne ‘Sterke start’ werken we aan het terugdringen van de moeder- en kindsterfte wereldwijd. Sinds juli 2012 doen we dat samen met Nederlandse verloskundigen. Op dit moment zijn er zes praktijken die als ambassadeur optreden voor onze campagne en aan
56
Zwanger in Ethiopië
pas bevallen vrouwen in hun praktijk aandacht vragen
Serget Mole is zwanger van haar vijfde kind en is van
voor ‘Sterke start’. Naast dat we Nederlandse vrouwen
haar andere kinderen thuis bevallen. Ze wil dit keer in het
bewust willen maken van de wereldwijde problematiek,
gezondheidscentrum bevallen, omdat ze is voorgelicht
vragen we financiële steun zodat we meer verloskundigen
over de risico’s die een thuisbevalling met zich meebrengt.
en dorpsgezondheidswerkers op kunnen leiden. Wil je je
1 op de 15 vrouwen in Ethiopië sterft voor, tijdens of na
als verloskundige ook inzetten voor onze campagne,
de bevalling! Ter vergelijking: in Nederland is dit 1 op de
neem dan contact met ons op. Alleen als we samen-
4300. Grootste oorzaken hiervan zijn bloedverlies en
werken, behalen we de millenniumdoelstellingen! Kijk op
hoge bloeddruk. Oorzaken die in een kliniek onder
www.worldvision.nl/stop-kindersterfte en maak samen
controle gehouden kunnen worden.
met ons het verschil! Q
4V6 DECEMBER s +./6
).4%2.!4)/.!!,
-ARYAM Een bevalling tijdens de kerstnacht is bijzonder. De kerstgedachte maakt mooie verhalen mooier maar schrijnende verhalen des te schrijnender.
me oproepen via de alarmcentrale. De boodschap is onduidelijk en ik baal. Niks in mijn lijf heeft op dit tijdstip zin in een bezoekje aan het asielzoekerscentrum. Ik wil onder de kerstboom zitten, kerstkransjes eten en naar stomme kerstfilms kijken. Maar ik groet mijn gezin en
Maryam heeft niks met ons kerstverhaal. Ze draagt kleurige
vertrek.
gewaden van kruin tot enkels, heeft vier kinderen van tussen de vijf en één jaar oud en de allereerste keer dat ik
#ARAVAN /NDER HET RIJDEN ZOEK IK OP MIJN ATERMEN-
haar onderzoek blijkt ze ruim zeven maanden zwanger,
lijst wie daarbij hoort. Maryam. Aha.
terwijl ze haar man meer dan een jaar geleden in Somalië
Sectio in de anamnese. Het enige wat ik hoef te doen is
heeft moeten achterlaten. Via de tolkentelefoon verneem
constateren dat de bevalling begonnen is en haar
ik flarden van haar levensverhaal. Het eerste kind kwam
vervolgens insturen. Hooguit nog een taxi regelen.
via een operatie, daarna is ze tweemaal thuis bevallen, vorig jaar september kwam haar vierde kind in een
In de caravan is het een chaos. Over de hele vloer ligt vaal
Roemeens ziekenhuis. Ik vraag hoe een Somalische
speelgoed. Maryam loopt rond met de jongste op haar
hoogzwangere dame met drie peuters in Roemenië
arm. Hij laat zijn speen uit zijn mond vallen en begint te
terecht kan komen. Ze haalt haar schouders op.
huilen. De andere kleintjes stoppen acuut met spelen en
In haar status lees ik over de verre van onbevlekte
stoeien. Angstig kijken ze naar die grote mevrouw die
ontvangenis. “Kind verwekt door een vriend.”
binnen komt stappen. In de hoek staat een gaskacheltje te loeien. Een wasrekje met hemdjes en sokjes ervoor. Het is benauwd warm en ruikt naar nat wasgoed en gekookte rijst. Een kartonnen doos met babykleertjes op de keukentafel tussen borden met restjes witte rijst. Wat ze heeft uitgepakt, ziet er verwassen en verbleekt uit. Een met bruin ribfluweel beklede kinderwagen fungeert als tijdelijke opslagplek voor babybenodigdheden. Het stemt me treurig. Alles wat Nederland bij het grofvuil zet, kom je op het asielzoekerscentrum weer tegen. Ik onderzoek Maryam op het onderste stapelbed in een van de slaapkamertjes. Haar vulva is een lang glad litteken met een minieme opening in het midden. Voorzichtig voel ik met één enkele vinger. Er is iets ontsluiting, het hoofdje staat nog te hoog om met die ene vinger te voelen. Ik knik haar toe dat ze naar het ziekenhuis moet.
Dat dit soort vriendendiensten voor besneden Somalische
“You…, hospital…, for baby.”
vrouwen absoluut geen prettige verzetjes zijn, weet ik.
Wat ze mee wil nemen gaat in een grote plastic bood-
Somalische mannen eisen dit privilege zonder pardon op.
schappentas, bij wijze van jas slaat ze een extra lap om.
Maryam haalt haar schouders opnieuw op, haar handen
Buurvrouw gaat oppassen, ook haar zes kinderen lopen
stijf ineengevouwen voor zich op mijn bureau. Ze
in en uit. Buurmannen staan buiten. Ik gebaar of er nog
mompelt iets wat ik niet versta. De tolk kraakt via de
iemand met Maryam meegaat naar het ziekenhuis.
speaker. “Gebeurd is gebeurd…”
Iedereen schudt zijn hoofd.
Ik leg mijn handen op die van haar en samen met de tolk
“Nobody?”
rekenen we terug tot eind maart, bevallingsdatum
Maryam haalt haar schouders op. Ik ken die gewoonte
vermoedelijk derde week van december.
intussen. Zachtjes puft ze een wee weg. Ik sla mijn armen om haar heen. Ze leunt op me, met haar voorhoofd
Op vrijdagmiddag 24 december beginnen de weeën. Er
tegen mijn borst.
zijn die dag al twee kinderen geboren, ik heb dienst tot na
Zachtjes wrijf ik over haar rug. “I’ll take you. I’ll stay with
het weekend. De portier van het asielzoekerscentrum laat
you.” 4V6 DECEMBER s +./6
57
).4%2.!4)/.!!,
Het is half zes als we op de verloskamers arriveren. Als ik de afdeling op was gelopen met de in sluiers gehulde
!RTSEN ZONDER 'RENZEN
hoogzwangere Maryam op de rug van een ezeltje had niemand daar van opgekeken.
Judith Harlemen, MSF
De omgeslagen lappen gaan één voor één af. Uit haar Aldi-tas komt een gloednieuw rood glimmend Zeemannachthemd met chique zwarte bloemenprint, het prijskaartje zit er nog aan. Ik vraag of we een ziekenhuisjasje mogen voor de bevalling, het is lichtblauw met drukknoopjes op de rug. Alleen de hoofddoek blijft waar hij is. Het is dokter De Koning die dienst heeft. De weeën zetten goed door, alleen de baby blijft boven
“Als je weet dat je met jouw inzet vrouwen op een veilige manier kan laten bevallen en pasgeboren kinderen een betere start in het leven kan geven, dan komt de motivatie in tienvoud!” Dominique Luypaers werkt als verloskundige voor hulporganisatie Artsen zonder Grenzen.
het bekken hangen. Zelfs na het vliezenbreken, zelfs na bijstimulatie. Als de cortonen een paar maal tijdens een
“Als tiener wist ik al dat ik op een dag voor Artsen zonder
wee tot ver onder de honderd zakken, wil de gynaeco-
Grenzen wilde werken. Ik heb een bachelor in verloskunde
loog een keizersnede doen. Maryam wil het niet.
behaald, heb een aantal jaar werkervaring opgedaan in
“Wait, wait.”
een ziekenhuis in België en daarna ruim drie jaar in
Ze wil meteen na de bevalling weer naar huis, terug naar
Cambodja gewerkt. Toen besloot ik er vol voor te gaan.
haar kinderen. Vijf dagen in een ziekenhuisbed is
Kort nadat ik gesolliciteerd had, vertrok ik op mijn eerste
onmogelijk. Zeker voor een kind dat ze eigenlijk niet wil.
missie naar Oost-Congo, en nu werk ik in Tsjaad.”
De Koning kijkt het nog een kwartiertje aan, zegt hij. Met Maryam kijk ik naar het CTG. Rond iedere wee horen we
Drijfveer
de hartslag langzamer gaan. We zien het ook op het
“Artsen zonder Grenzen kan in korte tijd een heel team
papier, dat uit de machine rolt.
uitsturen naar verre uithoeken van de wereld waar noodhulp
“Not good?”
vereist is. Mensen moeten vechten om te overleven,
“No, Maryam, not good.”
hebben geen toegang tot medische hulp en daarbovenop
Ze sluit haar ogen, schud haar hoofd, zucht heel diep en
komt nog eens geweld of een natuurramp. Dat is mijn
haalt dan haar schouders op. “Okay.”
grote drijfveer om mijzelf voor deze mensen in te zetten.”
“This doctor is a good doctor, Maryam.” Ze vraagt of ik mee ga naar de operatie. Ik knik. Terwijl het OK-personeel Maryam over laat stappen op het operatiebed loop ik om en hijs me in een groen pak. Ik haast me en ben op tijd op de operatiekamer om de laatste wee met haar weg te zuchten. Op het moment dat dokter De Koning startklaar staat, gaat ze onder narcose. Om 20.28 uur wordt een zoon geboren van 4210 gram. Een echt Hollands poldergewicht voor deze smalle Somalische dame. Drie dagen later mag ik aangifte doen van de geboorte. De beambte vraagt naar zijn naam. Hoe zijn achternaam uiteindelijk ooit zal worden, weet ik niet. Het Somalische namenrecht is een uiterst ingewikkelde materie. De voornaam weet ik wel. De roepnaam van dit kerstkindje is
Marianne Wigbers
58
4V6 DECEMBER s +./6
© Dominique Luypaers/MSF]
Mohammed. Q
).4%2.!4)/.!!,
Het werk “Ik zorg voor het dagelijks management van het reproductieve gezondheidszorgprogramma, zie erop toe dat procedures goed worden gevolgd en doe zelf ook consulten en bevallingen. Verder geef ik leiding aan onze lokale gemeenschap, organiseer ik trainingen en heb ik contact met traditionele vroedvrouwen.”
Douchen met een emmer “Ik woon en werk op het Artsen zonder Grenzen terrein
© Dominique Luypaers/MSF]
verloskundigen, ben ik betrokken bij voorlichting in de
middenin het dorp Tissi. Ik heb mijn eigen tukul (hutje) en slaap op een matras met muskietennet op de grond. ’s Ochtends haal ik een emmer uit de watertank voor een
flexibel, stressbestendig en creatief zijn: je weet nooit wat
verfrissende douche; het toilet bestaat uit een constructie
de dag je brengt. Vaak zijn er plotselinge veranderingen,
van hout, zeil en een septische put. Ik houd van hardlopen,
dringende situaties of beperkingen op technisch vlak. Je
maar dat kan hier niet vanwege de strikte voorschriften
moet communicatief zijn en over een fantastische
om onze veiligheid te waarborgen. Dus doe ik buikspier-
groepsgeest beschikken. Je werk en je leven zijn hier niet
oefeningen.”
gescheiden, je beleeft alle successen, maar ook de minder prettige momenten, samen.”
Flexibiliteit en groepsgeest “Naast werkervaring als verloskundige helpt het als je
Moedersterfte
ervaring hebt met organisatie en leidinggeven. Je moet
“In mijn vorige missie had een moeder in het dorp thuis al twee dagen ontsluitingsweeën, maar het kind was nog steeds niet geboren. Uiteindelijk kwam ze naar de gezondheidspost waar ik haar meteen heb opgehaald en naar ons ziekenhuis overgebracht voor een spoedkeizersnede. Het kind werd in redelijk goede conditie geboren, maar de moeder bloedde hevig. Ondanks alle mogelijke zorg hebben we haar verloren. Dat was een harde klap, voor iedereen.”
Moed en energie “Daartegenover staat de blijdschap en dankbaarheid van een grootmoeder en moeder van een vrouw hier in Tsjaad na een gecompliceerde – en geslaagde – bevalling. Hun brede glimlach liet mij de hele dag met een grote glimlach rondlopen. Dit soort ervaringen, de interacties met de lokale bevolking en het besef dat ik mijn eigen capaciteiten vergroot en verbreed geven mij elke dag opnieuw moed en energie. De wetenschap dat het thuisfront mij
© Dominique Luypaers/MSF]
steunt, geeft nog eens een tikkeltje extra motivatie.” Ook interesse om voor Artsen zonder Grenzen te werken? Kijk dan op www.artsenzondergrenzen.nl/werken Q
4V6 DECEMBER s +./6
59
).4%2.!4)/.!!,
7ITTEBROODSWEKEN Het eerste jaar van het vierjarige twin2twinproject van de KNOV met AMSF (Association Marocaine des Sages-Femmes) loopt ten einde. De laatste workshop heeft de Domus op haar fundamenten doen schudden door de muziek van de Marokkaanse zanger Ramy Lapache. Ramy is de broer van de twin van Mieke Aitink!
t$IPPTFBO t.BLFJOGPSNBM t0SHBOJTFUXP t0SHBOJTFUISFF PSHBOJTBUJPOUP BDRVBJOUBODFT XPSLTIPQTPO XPSLTIPQT UXJOXJUI DSPTTDVMUVSBM POQSPKFDU t*OUSPEVDF t"TTFNCMFBQSP- UXJOUXJOUPUIF DPNNVOJDBUJPO QSPQPTBMXSJUJOH KFDUDPPSEJOBUJPO NFNCFSTPGCPUI QSPKFDUQMBOOJOH CVEHFUJOH GVOESBJTJOH UFBNGSPNFBDI PSHBOJTBUJPOT t#SJOHBMMUXJOT PSHBOJTBUJPO t3FDSVJUUIFUXJOT UPHFUIFSBUUIF t$POUJOVF *$.DPOHSFTT XPSLJOHPOUIF t'PSNVMBUF t.BUDIUIFUXJOT PSFRVJWBQSPEVDUT SMARTHPBMT t%PBCBTFMJOF MFOUGPSPUIFS t%PBNJEUFSN t%FWFMPQBOJOJTVSWFZXJUIUXJOT TFDUPST
FWBMVBUJPO UJBMMPHGSBNF t0SHBOJTFXPSL- t4UBSUXJUIUIF t0SHBOJTFXPSLt1SFQBSFBO TIPQPOFYQFDUB- EFWFMPQNFOU JOHWJTJUTUPUIF BDUJWJUZCBTFE UJPONBOBHFPGQSPEVDUTCZ UXJODPVOUSZ CVEHFU NFOUDVMUVSBM HSPVQTPGUXJOT t1SPEVDFBDPNBXBSFOFTT t0SHBOJTFXPSLNVOJDBUJPOQMBO JOHWJTJUTUPUIF t4UBSUGVOESBJTJOH BNPOHNBKPS EPOPST
UXJODPVOUSZ
t0SHBOJTFXPSL- t1SFQBSFBGJOBM JOHWJTJUTUPUIF FWBMVBUJPO UXJODPVOUSZ t0SHBOJTFBGJOBM t)PMEUXPXPSLUUNFFUJOH TIPQTUPGJOBMJTF t1VCMJTIBGJOBM UIFQSPEVDUT GJOBODJBMSFQPSU t1SFQBSFBOE IPMEBGJOBM FYIJCJUJPOPG QSPEVDUT
t)BWFBDFMFCSBUPSZFYIJCJUJPOPG UIFQSPEVDUTBOE SFTVMUT
t4UBSUUIFDZDMF BHBJOJGZPVXBOU UPUXJOBHBJO XJUIBOPUIFS PSHBOJTBUJPO t%FWFMPQBOFYJU TUSBUFHZ
YEAR 3
YE E AR 4
YEAR 2
1 TU
IB YEA AR 1 MG
OEIBMG
OE
G BM I
BMG
1TU I
Timeline of the twin2twin Project
Vierjarig Projectplan: de doelen
Eerste jaar Het eerste jaar bestond uit het samenstellen van een projectorganisatie: een team met Franka Cadee als teamRamy Lapache en Mieke Aitink
leider. Alle andere rollen zijn gespiegeld: de twin2twincoördinatoren zijn Hilde Perdok hier en Malika Tibhiri
Doel twin2twin KNOV & AMSF
daar. Als fondswervers treden op Agaath Schoon en
De Marokkaanse Organisatie van Verloskundigen (AMSF)
Touria Harizzi. Aan beide groepen is een tolk toegevoegd:
heeft de KNOV gevraagd hen te ondersteunen in het
Jasmine Anghern tolkt Nederlands, Engels en Frans,
versterken van haar beroepsvereniging. Het gaat vooral
Asmaa Barkat tolkt Engels, Frans en Arabisch. Beide
om democratisering van de organisatie, het creëren van
tolken zijn tevens verloskundigen. De activiteiten in dit
financiële onafhankelijkheid, het ontwikkelen van de
jaar waren bedoeld om wederzijds begrip en vertrouwen
emancipatie van verloskundigen door bijvoorbeeld
te creëren.
academisering, het opzetten van vertegenwoordigingen
Na de teambuilding volgde het formuleren van gezamen-
van AMSF in alle regio’s van Marokko en het ontwikkelen
lijke projectdoelen. Deze doelen zijn leidraad voor de
van bij- en nascholing voor AMSF-leden.
twinkoppels bij het definiëren van hun eigen projecten.
De KNOV wil de professionele uitwisseling tussen
60
Nederlandse en Marokkaanse verloskundigen faciliteren.
Koppelen
Gedurende de twin2twin-relatie worden kennis en ervaring
Het boeiendste moment van dit eerste jaar was het
uitgewisseld tussen twintig verloskundigen uit Marokko
koppelen van twintig Nederlandse met twintig Marok-
en twintig verloskundigen uit Nederland. Zo staan profes-
kaanse twins. Bij de koppeling is gekeken naar leeftijd,
sionele hulpverleners in direct contact met elkaar. Een meer
interesse, expertise, werk en taal. Er staat een groep waar
directe manier van wederzijdse (bij)scholing bestaat niet.
we trots op mogen zijn. Veertig enthousiaste verloskundigen
De twin2twinkoppels gaan samen activiteiten ontplooien.
zijn in juni dit jaar gekoppeld en gaan tot eind 2016 het
Tijdens uitwisselingen en workshops in Nederland, in
avontuur met elkaar aan. Het contact verloopt nog
Marokko en tijdens het ICM-congres in Praag van
wisselend. Er wordt gebruik gemaakt van mail, skype en
1-5 juni 2014 wordt gewerkt aan concrete kleinschalige
soms worden nog ‘ouderwets’ brieven geschreven.
projecten. Deze projecten hebben een link met en dragen
De twee workshops dit jaar staan vooral in het teken van
direct bij aan de doelstellingen van het project.
kennismaking, verkennen van de wederzijdse cultuur en
Gedurende het gehele twin2twinproject stellen zowel de
het leggen van het eerste contact. Elke workshop wordt
Marokkaanse als de Nederlandse verloskundigen hun tijd
gespiegeld: eerst in Nederland, daarna in Marokko.
en expertise geheel belangeloos beschikbaar. Door het
Videoboodschappen ondersteunen de kennismaking die
wederkerig karakter profiteren Marokkaanse zwangere
in beide landen worden vertoond. Twee twinstellen hebben
vrouwen in Nederland en Marokko van dit project dat
elkaar al ontmoet, terwijl de eerste ontmoeting eigenlijk
loopt tot eind 2016.
pas gepland staat tijdens het ICM congres in Praag.
4V6 DECEMBER s +./6
"%2)#(4%.
0ROJECTDOELEN 1. Versterking van de beroepsgroep van verloskundigen in Marokko a. een gelijkmatige spreiding van verloskundigen in steden en op het platteland;
)N MEMORIAM
-ARION 3TAGINK 17 augustus 1964 - 16 oktober 2013
b. opzetten van een systeem van regelmatige bijscholing; c. emancipatie van verloskundigen. 2. Werken aan Millenniumdoelen 4 en 5
Afgelopen oktober is Marion overleden na een jaar ziek geweest te zijn.
a. daling moedersterfte in Marokko;
-ARION STUDEERDE IN JANUARI AF AAN DE RIJKS
b. daling babysterfte in Marokko;
opleiding voor verloskundigen in Rotterdam. Na haar
c. daling babysterfte binnen de Marok-
diplomering startte zij een praktijk in een nieuwbouw-
kaanse gemeenschap in Nederland. 3. Meer studenten met Marokkaanse achter-
wijk in Amersfoort. Daar heeft zij een goed draaiende praktijk opge-
grond op de verloskundige opleidingen in
bouwd waar ze vele jaren met plezier heeft gewerkt.
Nederland
Marion was een verloskundige die tijd maakte voor
a. meer kennis en begrip voor de Marok-
de barende en haar partner. Vele uren bleef ze bij de
kaanse cultuur bij het verlenen van
vrouw in partu in de buurt. Op die momenten
verloskundige zorg in Nederland voor de
schreef zij mij vaak lange brieven over alle veel
Marokkaanse zwangere in Nederland;
voorkomende gebeurtenissen bij haar in de praktijk,
b. uitwisseling van cultuur.
die voor mij heel herkenbaar waren. In 2003 kreeg Marion borstkanker, een hele moeilijke periode in haar leven met ingrijpende beslissingen.
Midwives4mothers
Haar vier kinderen waren nog jong waardoor ze een
Zonder geld geen project, fondsenwerving is een essentieel
druk gezinsleven had. Ze wilde hier veel tijd aan
onderdeel van het project. De stichting midwives4mothers
besteden. Dat is haar goed gelukt waarbij ze tot de
ondersteunt het twin2twinproject. Op allerlei creatieve
conclusie kwam dat er belangrijkere dingen in het
manieren wordt geld verzameld om het project te
leven waren dan werken. Vanaf toen deed zij het wat
realiseren: de Marikenloop, Ali B. op de thee, ‘here I am’
rustiger aan.
mutsjes. In Marokko zijn babysokjes gemaakt. We hopen dat we er net zoveel verkopen als mutsjes, dat waren er
Marion heeft zich verder ontwikkeld. Ze deed de
40.000!
lerarenopleiding en gaf daarna les aan het ROC in Amersfoort en Utrecht. Wat later werkte ze intramuraal in verschillende ziekenhuizen in Amersfoort, Meppel, Zwolle en in het AMC. Het AMC vond ze een grote uitdaging. Helaas heeft ze slechts enkele maanden kunnen genieten van die uitdaging. In januari werd de benauwdheid door longfibrose zo ernstig dat werken geen optie meer was. Marion kon het leven en haar gezin maar met grote moeite loslaten. Ze was in hart en ziel moeder en
Moeders voor Moeders hoofdsponsor!
verloskundige.
Stichting midwives4mothers heeft een nieuwe hoofdsponsor gevonden. Moeders voor Moeders gaat die rol
Moge zij rusten in vrede.
op zich nemen. Jurie van den Elsen van Moeders voor
Marjan Schuijs
Moeders en Susanne Thompson van midwives4mothers spraken over een kruisbestuiving tussen beide organisaties. ”Het gaat ons om de gezamenlijke inzet voor een veilig moederschap.” Q
4V6 DECEMBER s +./6
61
"%2)#(4%.
)N MEMORIAM
0IETER %RIC 4REFFERS 3 mei 1928 - 21 oktober 2013
Op het moment dat het bericht van het overlijden van ‘onze’ professor Treffers de redactie bereikte, was de productie van het tijdschrift van november al te ver gevorderd. Dit ‘in memoriam’ is gebaseerd op de afscheidswoorden van Linda Rentes, namens de KNOV. Professor Treffers is een begrip voor alle verloskundige professionals, verloskundigen maar natuurlijk ook voor gynaecologen. Ik wil vooral antwoord geven op de vraag wat professor Treffers nu zo bijzonder maakte en meer toegespitst, zo bijzonder voor ons verloskundigen. Dat had met veel aspecten te maken zoals zijn karakter, zijn manier van omgang, zijn deskundigheid in
Professor Treffers nam niet zo maar klakkeloos menin-
combinatie met een natuurlijke autoriteit. Pieter was
gen en opvattingen over. Als hij een aanleiding zag om
wars van sterallures en stond altijd heel dicht bij de
een bepaalde stellingname met nieuw onderzoek te
praktijk van alledag. Zijn visie op de verloskundige zorg
weerleggen, dan deed hij dat, zelfs tegen een beleids-
had als startpunt de fysiologie: zwangerschap en
lijn van hen die minder waarde hechten aan de
geboorte zijn geen ziekte. U begrijpt dat juist verlos-
fysiologie in. Het waren niet altijd gemakkelijke keuzes,
kundigen zich in deze visie erg goed konden herkennen.
maar hij had de moed en de overtuiging om ze wel te
Pieter was dan ook een waardig opvolger van zijn
maken! Die houding paste bij professor Treffers en dat
evenzo illustere voorganger professor Kloosterman.
is indertijd ook de reden geweest om ‘onze’ Pieter tot
Beiden volgden het adagium “om medisch veel te doen
erelid en vaste adviseur van de KNOV te benoemen.
moet je veel kennen, maar om niet of weinig te doen moet je nog héél veel meer kennen.”
De filosofie die uitgaat van de fysiologie is een filosofie die al vele jaren thuis hoort in de Universiteit van
Pieter wist dat zo’n adagium vooral in de praktijk te
Amsterdam en in het Amsterdams Medisch Centrum. Ik
leren is. Hij was dan ook de initiatiefnemer voor het
hoop en verwacht dat deze lijn wordt vastgehouden
zogenaamde praktikantenhuis; een huis in de stad
ook al lijkt die opnieuw in het huidige tijdsgewricht een
vanwaar co-assistenten ook heuse thuisbevallingen
beetje tegendraads. Professor Treffers heeft zich niet
begeleidden. In dat huis woonden ook student-verlos-
altijd stil willen houden, ook niet tijdens zijn emeritaat.
kundigen. Zoals wij daar nu op kunnen terugkijken was
Hij stak zijn ergernis niet onder stoelen of banken over
het een bron voor latere - goede - samenwerking.
recentere ongefundeerde kritiek op het werk van
Artsen en verloskundigen hebben elkaar daar leren
verloskundigen in relatie tot de relatief hogere perina-
waarderen.
tale sterfte in Nederland.
In zijn waardering voor de fysiologie van de geboorte
62
gaf hij ook kleur door van zijn studenten en collega’s te
Professor Treffers was de onze, niet alleen omdat hij
eisen om elke interventie, iedere knip, iedere inleiding
voor de fysiologie koos, maar vooral omdat hij een
te rechtvaardigen. Wie dat niet kon, zo is mij verteld,
aimabel mens was die altijd koos voor kwaliteit,
was niet gelukkig.
objectiviteit en gedegenheid.
4V6 DECEMBER s +./6
"%2)#(4%.
"OTSENDE BELANGEN BAAS IN EIGEN BUIK 6ERSLAG VAN DE INVITATIONAL CONFERENCE VAN DE COMMISSIE 'YNAECOLOOG EN -AATSCHAPPIJ VAN DE .6/' Cor de Kroon, Gunilla Kleiverda, Evelien Roos, Nadia van der Steen, Fleur van Dunné, Tamara Steenstra ToussaintCorporaal, Ayten Elvan en Ineke van Seumeren.
Al geruime tijd liep de commissie Gynaecoloog en Maatschappij van de NVOG rond met het idee “iets te doen met Shared Decision Making”: een veelbelovende methode om patiënten meer te betrekken bij beslissingen over hun behandeling. Tegelijkertijd uitten kritische consumenten op een congres over Human Rights in Childbirth in Den Haag hun ongenoegen over de gebrekkige mogelijkheden zelf over hun eigen bevalling te beslissen. Daarom werden enkele van die kritische consumenten uitgenodigd op een vergadering van de commissie.
verschil in risicoperceptie, stuk vanwege ervaren paternalisme en het gevoel niet serieus genomen te worden, stuk door gebrek aan continuïteit waardoor terug werd gekomen op eerdere afspraken. En natuurlijk hangen ze, zoals ze dat zelf zeggen, een ander geloof aan: het geloof in veiligheid van het ongestoord bevallen terwijl de gynaecologen die ze spraken allemaal geloofden in veiligheid door technologie en preventief ingrijpen. Terwijl ze oprecht op zoek zijn geweest naar de gulden middenweg, bleek uiteindelijk thuisbevallen onder leiding van een verloskundige de enige optie. En dat terwijl ze helemaal niet per se thuis wilden bevallen. Sandra Allaart (gemelli, 1e stuit 2e hoofd, voorstel van de gynaecoloog: primaire sectio) vroeg aan haar gynaeco-
Na het aanhoren van hun zeer indrukwekkende verhalen
loog hoe groot de kans op verhaking dan precies was:
was het duidelijk: de commissie Gynaecoloog en Maat-
geen antwoord. En hoe dat dan was bij een dichoriale
schappij ging aan de slag met verloskundige zorgvragen
gemelli (ze wist dat ze een jongen en een meisje zou
buiten de richtlijnen en verloskundige indicatielijsten. Het
krijgen): geen antwoord. En als nou de vliezen van de
plan voor de invitational conference ‘Botsende Belangen’
tweede zouden blijven staan. Opnieuw geen antwoord.
die 25 september werd georganiseerd, was geboren. We
Uiteindelijk leek er in het ziekenhuis maar één optie: een
spreken dan december 2012, ver voordat bekend werd
primaire sectio. Omdat ze zich volkomen onbegrepen,
dat de IGZ een tuchtzaak had aanspannen tegen verlos-
ongehoord en onveilig voelde, besloot ze te proberen
kundigen die zorg hebben verleend aan zwangeren met
thuis te bevallen. Marieke de Haas-van Bommel (kind in
een tweedelijns indicatie. Toen dat duidelijk werd, werd
volkomen stuitligging) legde de vinger op een andere
de urgentie van de invitational alleen maar groter.
zere plek: er waren geen afspraken te maken met de
Onderstaand het verslag van een middag waarin alle
dokters in het ziekenhuis. Hoe de bevalling zou verlopen,
stakeholders (zoals dat zo mooi heet) aan bod zijn geweest
zo werd gesteld in het ziekenhuis, zou afhangen van de
en het fenomeen vanuit alle mogelijke perspectieven is
dienstdoende gynaecoloog. Die zou het laatste woord
bekeken en bediscussieerd.
hebben, niet Marieke zelf. Voor Marieke de reden om thuis met een verloskundige te bevallen.
“Maar ik wil helemaal niet per se thuis bevallen!”
En passant vroegen deze consumenten zich af hoe het
De eerste sprekers waren Sandra Allaart en Marieke de
genoemd. Hoezo botsende belangen? Zijn gynaecologen
Haas-van Bommel. Allebei hoogopgeleid en allebei met
en aanstaande moeders dan niet beide uit op gezonde
een ‘echte’ indicatie om in het ziekenhuis te bevallen:
kinderen? Botsende geloven geeft, zo stelden ze, het
gemelli versus volkomen stuitligging. Beide aanstaande
probleem veel beter weer. Behalve natuurlijk als gynaeco-
moeders zijn letterlijk weggelopen uit het ziekenhuis
logen andere belangen zouden hebben dan gezonde
omdat het daar stuk liep. Volkomen stuk. Stuk vanwege
kinderen. Want niemand heeft meer belang bij een
cultuur en gewoontes in het ziekenhuis, stuk vanwege
gezond kind dan de aanstaande moeder.
toch kon bestaan dat de invitational Botsende Belangen is
Tot slot gaven ze de aanwezige zorgverleners nog een tip. Contactpersoon: dr. C.D. de Kroon, voorzitter commissie gynaeco-
Want ze realiseerden zich ook dat een verzoek voor
loog en maatschappij;
[email protected]
begeleiding buiten de richtlijnen en protocollen tegen de 4V6 DECEMBER s +./6
63
"%2)#(4%. individuele professionele normen in zou kunnen gaan.
de begeleiding van zwangerschap en bevalling georgani-
Dan is de eenvoudigste oplossing verwijzen, verwijzen
seerd in overleg met de cliënte.
naar een plek waar de gulden middenweg wel gevonden
De woorden bevoegd en bekwaam roepen volgens
kan worden. Een professionelere oplossing echter is
Rebekka nog steeds op tot discussie. Ze vroeg zich
nieuwsgierig zijn naar dat andere geloof, het gesprek
hardop af hoe het precies zit: ze is bevoegd om een kind
aangaan, het zelfbeschikkingsrecht respecteren en kijken
aan te pakken, maar is ze bekwaam om een stuitbevalling
waar dat toe leidt en op die manier voorkomen dat het
te begeleiden? En hoe bekwaam is de bevoegde gynae-
stuk loopt waardoor er gekozen wordt voor een oplos-
coloog om een stuitbevalling te begeleiden? En misschien
sing waar niemand blij mee is. Want dat is niet in het
moeten hulpverleners ook durven erkennen dat zij soms
belang van de moeder noch van het kind. Laat staan in
niet weten wat veiliger is. Zo is er geen evidence over de
het belang van de gynaecoloog.
veiligheid van een stuitbevalling in bad vergeleken met die in rugligging in bed. Studies en dus richtlijnen geven
“Als het echt waar is waarom kan ik de cliënte er dan niet van overtuigen?”
heel vaak niet het antwoord op individuele zorgvragen.
Nadat de cliënten aan het woord waren geweest was het
averechts op het zoeken naar een antwoord op individu-
de beurt aan de zorgverleners. Eerst Rebekka Visser
ele zorgvragen.
(verloskundige in Usquert en verloskundige van het jaar
In de discussie na het inspirerende betoog bevestigde
2011). Ze propageerde ‘hands off’ begeleiding van
Guid Oei dat bekwaamheid een lastig issue is, zeker met
zwangere en barende vrouwen. Haar grote eyeopener (en
de huidige aantallen. Maar er kan wel getraind worden.
thans ergernis) was het gebruik onder zorgverleners om
Een zwangere verzocht bij hem in het ziekenhuis om in
te zeggen ‘dat ze een bevalling hadden gedaan’. Hoezo,
all-fours van een stuit te bevallen. Door het bestuderen
doet een zorgverlener dan de bevalling? De cliënte heeft
van youtube-filmpjes werd deze manier van een stuit-
de bevalling gedaan! Het feit dat het gezegde zo
bevalling geoefend en kon de zwangere op de door haar
gemeengoed is onder zorgverleners geeft wel aan dat de
gewenste wijze bevallen. Mooi voorbeeld van op zoek
cliënte nog niet centraal staat in de verloskundige zorg.
gaan naar individuele oplossingen door nieuwsgierige
In haar praktijk staat de zwangere wel centraal en wordt
gynaecologen!
Volgens Rebekka werkt de vergaande protocollering
Rebekka Visser zette ons, voordat ze het woord overgaf aan Irene de Graaf (gynaecoloog in het AMC), nog even aan het denken door zich hardop af te vragen waarom ze, als iets echt waar is, de cliënte daar niet van kan overtuigen. Misschien is het dan toch niet zo waar als het lijkt?
Poli op maat Die wijze woorden overdenkend toonde Irene de Graaf ons het resultaat van haar zoektocht op het internet naar ontevredenheid over de verloskundige zorg. Want ze kende eigenlijk geen verhalen over die ontevredenheid dus het zou wel meevallen, toch? Niets bleek minder waar met als top of the bill een demonstratie in de Verenigde Statenw ‘to stop obstetric violence’. Na die zoektocht was ze overtuigd van de noodzaak van een speciaal spreekuur voor vrouwen die stuk waren gelopen in het ziekenhuis, die speciale verzoeken hadden, kortom de noodzaak voor een Poli op maat. Tijdens het opzetten van het spreekuur is veel gediscussieerd over de autonomie van cliënten en de verantwoordelijkheden van zorgverleners. Duidelijk werd dat zorgverleners verant-
© Nationale Beeldbank
woordelijk zijn voor hun handelen en voor de zorgvuldig-
64
4V6 DECEMBER s +./6
heid van het zorgproces. Maar zorgverleners zijn expliciet niet verantwoordelijk voor de uitkomst! Op de Poli op maat van het AMC wordt vooral de afstand tussen cliënten en het ziekenhuis verkleind, wordt voorgelicht en uitgezocht, worden weerstanden weg-
"%2)#(4%. genomen en wordt gezocht naar de wens achter de
‘belangen veilig zijn gesteld’. Uit jurisprudentie blijkt dat
wens. Wat wil de cliënte daadwerkelijk wel of pertinent
het wetsartikel ook gebruikt kan worden tijdens de
niet? Op de Poli op maat wordt geprobeerd de taal van
zwangerschap: er staat in het wetsartikel immers ‘belang’
de cliënte te spreken. Open deuren zou je zeggen, maar
en niet ‘vermogensrechtelijk belang’. Zo is het artikel
blijkbaar lukt het niet overal die deuren te openen.
gebruikt om maatregelen in belang van het kind af te
Chiel Bos (voorzitter van het College Perinatale Zorg)
dwingen, bijvoorbeeld voor drugsverslaafde vrouwen met
merkte daarom in de discussie volkomen terecht op dat
een psychiatrische stoornis of anderszins wilsonbekwame
het helemaal niet moet gaan over zwangeren met een
zwangeren die niet voor zichzelf (en hun kind) kunnen
verzoek buiten de richtlijnen om: elke zwangere heeft
zorgen. Of dit al voor de 24 weken zwangerschap mogelijk
recht om gezien te worden als individu, heeft recht op
is, wordt door verschillende rechters verschillend beoordeeld.
informatie in haar eigen taal en heeft het recht haar
Het grootste probleem met betrekking tot de rechten van
wensen te uiten. Ook als ze iets niet wil.
de foetus is het gebrek aan ‘maatregelen’ die genomen
Overigens waren de zorgverzoeken op de Poli op maat
kunnen worden als zijn/haar belangen in gevaar zijn.
niet zo bijzonder. Ze varieerden van niet ingeleid willen
De wet BOPZ (bijzondere opnemingen in psychiatrische
worden bij 42 weken, de vijfde partus (eindelijk) thuis
ziekenhuizen) regelt gedwongen opnames en behande-
willen, terwijl er bij de eerste een primaire sectio was
lingen (die behandelingen betreffen overigens altijd heel
verricht en er daarna nog drie ongecompliceerde vaginale partus waren gevolgd. Dat soort vragen. Is daar echt een speciaal spreekuur in een derdelijns centrum voor nodig?
De heiligheid van de zelfbeschikking Elselijn Kingma (hoogleraar filosofie van de biotechnologie aan de Technische Universiteit Eindhoven en docent filosofie aan de universiteit van Southampton) was heel stellig: zelfbeschikking is heilig en zelfbeschikking is de bottom-line. Dat betekent dat elke vrouw zelf bepaalt wat er wel en wat er niet gebeurt met haar lichaam: er © Nationale Beeldbank
mag geen inbreuk gemaakt worden op de integriteit van het lichaam tegen de wil van een persoon. Ook niet in het geval van zwangerschap en ook niet voor het redden van een kind. Dit geldt overigens ook na de bevalling: ouders kunnen bijvoorbeeld niet gedwongen worden een nier of stamcellen te doneren als hun kind deze nodig heeft om te overleven.
andere behandelingen dan je in de verloskunde zou
Je kunt je natuurlijk afvragen of er geen uitzonderingen
toepassen) bij personen met een geestesstoornis. Maar dat
zijn, of uitzonderingen zouden moeten bestaan op dit
betreft niet zwangeren die een ‘afwijkend verzoek Verlos-
zelfbeschikkingsrecht. Maar als er dan al gemorreld moet
kundige Indicatielijst (VIL)’ hebben.
worden aan zelfbeschikking dan leent de situatie met
De kinderbescherming ((Advies- en Meldpunt Kindermis-
post-mortem orgaandonatie zich daar veel meer voor, zo
handeling (AMK) en bureau Jeugdzorg) kan tijdens de
stelde Kingma. Het doneren van organen na overlijden is
zwangerschap door verloskundige hulpverleners benaderd
alleen mogelijk na toestemming, zelfs als het leven van
worden indien zij ernstige zorgen hebben over een veilige
meerdere ontvangers gered kan worden. Voor zwangeren
gezinssituatie voor het kind na de geboorte. Tijdens de
is zelfbeschikking tenminste even heilig als voor doden.
zwangerschap kan bijvoorbeeld een VOTS (voorlopige onder toezichtstelling) aangevraagd worden, resulterend
“En ikke dan? Heb ik dan helemaal geen rechten?”
na uitspraak van de rechter in een uithuisplaatsing van
In moreel opzicht lijkt de foetus het onderspit te delven
niet aangevraagd worden indien een zwangere een
ten opzichte van het zelfbeschikkingsrecht van de
andere keuze dan de gynaecoloog maakt inzake haar
aanstaande moeder. Rob Kottenhagen (jurist, universitair
bevalling. Een ‘gedwongen’ keizersnee is dan ook niet
docent Recht van de gezondheidszorg aan de Erasmus
mogelijk en betekent mishandeling van de moeder.
Universiteit) nuanceerde deze gedachte: de foetus heeft
In dit kader is het nog interessant te kijken naar het
wel degelijk rechten. In strikte zin wordt het recht van de
standpunt van de KNMG over vrije artsenkeuze en de
foetus alleen beschermd in het erfrecht waar zijn/haar
momenten waar daarop geen aanspraak kan worden
het kind na de geboorte. Een dergelijke maatregel kan
4V6 DECEMBER s +./6
65
"%2)#(4%. gemaakt: in acute situaties kan een patiënt ‘gedwongen
Manipuleren en dreigen helpen daarbij niet, deze verstoren
zijn zich te laten behandelen door de arts die dienst heeft’.
de arts-patiëntrelatie en werken contraproductief. Boven-
Veelal gaat het hier echter om patiënten die wel de
dien kunnen zorgverleners hulpverlenen ook niet weigeren
behandeling volgens de richtlijnen willen ondergaan maar
omdat achterlaten in hulpeloze toestand strafbaar is.
niet door de betreffende arts. Een heel ander dilemma. Maar onder deze omstandigheden zouden vrouwen
De oplossing: gedeelde besluitvorming?
kennelijk tegen hun wil (zonder informed consent)
Na alle input tijd voor oplossingen! Wellicht dat de oplossing
behandeld mogen worden.
ligt in het toepassen van de principes van Shared Decision Making (SDM: gedeelde besluitvorming). Bij SDM geldt
“Ik doe even een bandje om uw buik”
dat zowel de patiënt als de arts betrokken is bij het
De eerste minuten van de presentatie van Wilma Duijst
nemen van de beslissing, informatie uitwisselen, hun
(forensisch arts in Zwolle, rechter bij de rechtbank in
voorkeuren kenbaar maken en tevreden zijn met het
Arnhem) was een hilarische beschrijving van de bevalling
uiteindelijke besluit, zo legde Arwen Pieterse – psycholoog
van haar derde kind. Hoewel hilarisch, tevens leidend tot
en onderzoeker bij de afdeling Medische Besliskunde van
schaamrood op de kaken wegens het totaal ontbreken
het LUMC – uit. In de praktijk betekent SDM onder andere
van informed consent en de herkenbaarheid ervan! De
dat er oog moet zijn voor de ervaringen en verwachtingen
derde bevalling diende zich bij 35 weken aan en dus ging
van de patiënte (en haar familie) en dat de zorgverlener
ze met haar man naar het ziekenhuis. Daar bleek de Wet
een advies geeft op basis van het klinische oordeel en de
op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO)
voorkeur van de patiënte. Uit onderzoek blijkt dat het
heel vaak, zeg maar bijna nooit, toegepast. Het begon
toepassen van SDM leidt tot meer tevreden patiënten en
met de leerling-verpleegkundige die ‘even een bandje om
zorgverleners, betere kwaliteit van leven, betere arts-
de buik deed om de weeën te meten’ zonder informatie
patiënte relaties en minder beslissingsonzekerheid bij de
over noodzaak, zonder te wachten op toestemming, en
patiënte. Kortom minder kans dat het, zoals Marieke de
zonder mogelijkheid dit niet te willen. En toen was de
Haas-van Bommel en Sandra Allaart zo mooi beschreven
bevalling nog maar net begonnen!
aan het begin van de middag, ‘stuk loopt in het ziekenhuis’
De WGBO stelt dat geen onderzoek of behandeling mag
en er gekozen wordt voor een medisch gezien ongewenste
plaatsvinden zonder informed consent. De zwangere
oplossing.
heeft dus recht op informatie door de zorgverlener en
66
heeft het recht de behandeling of het onderzoek te
En nu?
weigeren. Daarbij regelt de WGBO het recht op privacy
Het was een inspirerende middag waarbij het besef
en het recht op vertegenwoordiging waarbij de moeder
doordrong dat er echt iets moet veranderen in de
en de vader het kind vertegenwoordigen. De WGBO is op
verloskundige zorg. De patiënte (is het beter te spreken
elke handeling in de zorg van toepassing. Het is goed om
van cliënte?) moet centraal staan en niet de VIL of andere
nu en dan eens terug te kijken aan het eind van de
richtlijnen of protocollen. Hier en daar werden we door
werkdag: kan alles wat u gedaan hebt de toets van de
open deuren gegooid (er moet oog zijn voor de ervaringen
WGBO doorstaan?
en verwachtingen van de patiënte) en de oplossing ligt
Wilma Duijst benadrukte dat een richtlijn zoals de VIL er
voor de hand: ga in gesprek, blijf in gesprek en ga zo
voor de professionals is, maar dat het geen wet is.
nodig opnieuw in gesprek. En wees nieuwsgierig,
Patiënten hebben met de VIL dus in theorie niets te
nieuwsgierig naar die zwangere tegenover je. En wees
maken: voor patiënten geldt de WGBO als de verloskun-
nieuwsgierig in plaats van tevreden als het allemaal
dige zorgverleners die met de VIL in hun hand iets willen.
volgens de protocollen verloopt.
Ze vroeg zich ook hardop af of het belang van de
De commissie Gynaecoloog en Maatschappij gaat zich
zorgverlener inderdaad wel ‘een gezonde baby’ is. Soms
beraden op hoe verder. Moet er een standpunt worden
lijkt het belang vooral te liggen bij het voorkomen van
geschreven? Moet dat samen met de KNOV? Moeten er
een bezoek aan het tuchtcollege. Tot slot stelde ze luid en
workshops shared decision making worden gemaakt die
duidelijk dat zwangeren, ook tijdens de bevalling, en
kunnen worden gegeven binnen VSV’s? Moet er volgend
slechts een enkeling daargelaten, volledig wilsbekwaam
jaar op het gynaecongres een plenaire workshop worden
zijn. Waarvan akte!
gegeven? Of wat dacht u van een middagthema tijdens
Samenvattend blijkt er juridisch gezien niet veel mogelijk
de Landelijke Opleidingsdagen? Video-onderwijs via de
om een zwangere zonder geestesstoornis te dwingen tot
website van het College voor Perinatale Zorg? Dat er iets
een behandeling. Toch is het ook niet toegestaan het ‘er
moet, werd ons en alle aanwezigen meer dan duidelijk:
dan maar bij te laten zitten’: zorgverleners zijn verplicht
de invitational Botsende Belangen krijgt een vervolg: de
bij herhaling aan te dringen op het aannemen van zorg.
belangen botsen immers helemaal niet! Q
4V6 DECEMBER s +./6
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
-W )% %BELI 'ASTHUISSTRAAT 8' !LMERE !SP
Fenne DOCHTER VAN .ANCY EN 6INCENT "AAS DE 2OOIJ 2EINOUTS
-W 4%" (OLKENBORG /LIJFBOOMHOF 2' )*MUIDEN n 66 M
GAARDE 2! .IEUWEGEIN
-W 4 3NOEK %KSTERLAAN !# ,EERDAM !SP
Lev ZOON VAN 4ABITHA EN !XEL +ABBOORD .ARCISPLEIN (.
-W # 3TUIJ 7ILHELMINALAAN "2 'IESSENBURG n !SP
6LAARDINGEN
-W . 6INK 4HORBECKELAAN "- 3LIEDRECHT !SP
Eva DOCHTER VAN -ARSHA ,EINWEBER EN *EROEN $ONKER
-W " 7ENSVEEN *AN %VERTSENSTRAAT HOOG %(
"ERNARD DE 7ILDESTRAAT %( "REDA
!MSTERDAM !SP
Olivia DOCHTER VAN *UDITH VAN DER -EER EN *ANAH ,OUARD
-W $ :WART 6ESTDIJKLAAN #3 S 'RAVENZANDE n !SP
.OORDEREINDE *, S 'RAVELAND
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014)
Adam ZOON VAN -ARJOLEIN -ENSINK EN *ACCO ,ANSBERGEN
-W - "AAN 2OMANOVHOF "$ $ORDRECHT n !SP
&RAMBOZENGAARDE 7' 3CHIEDAM
-W 3 "OLDERHEIJ 4IMMERMAN 0RINS #LAUSSTRAAT ""
Bente DOCHTER VAN ,INDA EN 2OGER 6ROENHOVEN :AGERSTRAAT
3TRIJEN n 66
!4 "REUGEL
-W ( %BBERS 6AART .: (! .IEUW !MSTERDAM n 7.
Flem ZOON VAN +ARLIJN EN 4ED -ACHARIA (ANEKAMP
-W !- %LSINGA "OUMA (EECHEIN %- !KKRUM n 66 M
0IETER 6LAMINGSTRAAT !$ !MSTERDAM
-W ', 'ALE 3WINKELS 2USTENBURGPARK '4 (OOFDDORP n 7.
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
-W 2 (ENNIPHOF -AARTEN ,UTHERWEG !-
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
!MSTELVEEN n ",
-W , TEN "OLSCHER 2OERDOMP !# 2IJSSEN !SP
-W % +OPPELAAR *ACOB "RITTENBURG *# $ORDRECHT n ",
-W * "OSMAN VAN (EUVEN 'OEDHARTLAAN #'
-W .- VD -EER 3IEKMAN 5ITERWEG !3 !ALSMEER n 3,
5TRECHT n !SP
-W 7 -EIJER 4IGGELLAND ., 7ESTERVOORT n 6)$ ZHS
-W - (UESE 0AARDEBLOEM -2 +AMPEN n 7.
-W % .EL -ARS )N HET 7ANT #$ %NKHUIZEN n 6)$ ZHS
-W !- +AMMAN VAN 7IJNBERGENLAAN **
-W -* /OSTERBAAN -IERAS #HAMOISSTRAAT '. !LMERE
"ARNEVELD n !SP
n 6)$ ZHS
-W ! 3POOR &ENNIS 3T !NNAHOF "! 3OEST n 6)$ ZHS
-W 4! 0OST -IDDELWEG ! !$ !MSTERDAM n 3,
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2014)
-W )+& 4IEMENS -AMBO 38 .IEUW 6ENNEP n 66 M
-W %$ "RUNDEL 0EIZERWEG ! *$ 'RONINGEN n !SP -W ! #OES 7ETH 0OTSTRAAT (, 6RIEZENVEEN n !SP
SECTOR ZUID NEDERLAND
-W ) DE *ONG 0ETRUS $RIESSENSTRAAT A ##
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
'RONINGEN n !SP
-W 3 VAN DER (OEK )NSULINDESTRAAT " *, 2OTTERDAM n !SP
-W %-- 6ISTER $E !A "* 'ROESSEN n 7.
-W -.! ,OMMEN 6ORSTWEG .6 6ELDEN n ",
-W # 7IENBELT DE 3AVORNIN ,OMANHOF 84 7EZEP n !SP
-W 4 VAN DEN /EVER $ORPSTRAAT !% "AEXEM n 6)$ ZHS
-W + 7ISSE 3T 7INFRIDUSSTRAAT 3" 5TRECHT !SP
-W +6% 3CHAMPER 6LAAMSESTRAAT %. :WIJNDRECHT n !SP
;VET="EÑINDIGING LIDMAATSCHAP PER ;VET=
-W + 6ALLINGA ,IJSTERBES 8* ,ANDGRAAF n !SP
-W $ "OUMA # $OPPERSTRAAT '4 (ENGELO n 7.
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2014)
-W 3* +OK %ISMA VAN 3YTZAMAWEG 26 $RIESUM n 66 M
-W + !LLELEIJN 'ATESTRAAT A ,. ,ANDGRAAF n !SP
-W ( VAN (EIJNINGEN 4OUSAIN :ONNEBLOK 84
-W 3 "AX :EELBERG 8' 6ALKENSWAARD n !SP
7ATERINGEN n !SP
-W " "ECKERS VAN -ERWIJCKSTRAAT 3" (ORST n !SP
-W !/HMS ,OENAPAD %0 )*SSELSTEIN n 66 M
-W & VAN $AMME /UDESTRAAT A 3TEKENE "ELGIÑ n 6)$ ZHS
-W - 0OST 5LTERWEER /OSTERWEG 0! (AREN n !SP
-W - VAN 'ILS 3WEENSSTRAAT ". +AATSHEUVEL n !SP
-W ( DE :WAAN 0ROF VAN "EMMELENLAAN %-
-W 0 (UT "ALSEMIENBEEMD 70 -AASTRICHT n !SP
5TRECHT ",
-W . 6ERSCHRAEGEN 0* 6RANCKENSTRAAT ,OKEREN "ELGIÑ n 6)$ ZHS
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014)
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
-W !- VAN "EEK VAN 2OOY 2IJNRING 2! $RUNEN n 66
-W 0 -ACHIELSEN 0ADANGSTRAAT 22 (AARLEM n !SP
-W %*- 2EYNHOUT VAN DEN "OOM 6ERDILAAN #* (EESCH n ",
-W 7 2OBBERS "REUGHELSTRAAT ,# !MSTERDAM n !SP Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2014) -W * "RUINSMA !LPACASTRAAT (0 !LMERE n !SP 4V6 DECEMBER s +./6
67
