Tijdschrift voor. Verloskundigeng. december e jaargang. Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

200645 - TvV december:TvV

26-11-2010

17:03

Tijdschrift voor

Pagina 1

Verloskundigen g

december 2010 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

35e jaargang


26-11-2010

17:03

Pagina 2

i

FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.

Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

Upgrade Your Future Talmor is er voor eerstelijns zorgverleners die investeren in hoge kwaliteit van zorg. Graag vragen we je aandacht voor de volgende twee events: De dag van de Assistent 2011 Verras je (praktijk)assistente met een dag waarop zij zich kan opladen en nieuwe energie en inzichten opdoen. Op de ͚ĂŐ ǀĂŶ ĚĞ ĂƐƐŝƐƚĞŶƚ ϮϬϭϭ͛ is er onderlinge uitwisseling, verwennerij en zijn er diverse vakinhoudelijke en creatieve workshops om uit te kiezen. Een originele en leerzame blijk van waardering voor het visitekaartje van je praktijk! Transculturele Zorg Zorg op maat voor de allochtone zwangere vraagt om aanvullende kennis en vaardigheden. Talmor organiseert daarom het seminar ͚dƌĂŶƐĐƵůƚƵƌĞůĞ ǌŽƌŐ͛ vol nieuwe informatie en diverse workshops. Een nieuwe, leerzame benadering van culturele overeenkomsten en verschillen. Ook geschikt voor klinisch verloskundigen en assistenten! Dag v/d Assistent: 15/2/11 ;͛ĚĂŵͿ͕ϭϳͬϮ/11 (Arnhem) Transculturele zorg: 25/1/11 (Amsterdam) Voor meer Informatie: kijk op www.talmor.nl of bel met Ruth Evers 06-24742472 of met Marije Zuidervaart tel: 06-50744612 Inschrijving via e-mail naar: [email protected]

verloskundigen (ieder 0,6 fte) die willen promoveren

De vakgroep Midwifery Science van de Academie Verloskunde Maastricht gaat uitvoering geven aan onderzoek binnen het RAAK PRO project ‘Gewoon Gezond Zwanger’. Dit programma richt zich op het verbeteren van de gezondheidsbevorderende competenties van verloskundigen wat betreft zwangeren met excessieve gewichtstoename en psychische klachten. Binnen het project worden twee gezondheidsbevorderende interventies ontwikkeld en onderzocht. Hiervoor zoeken wij per 1 april 2011: twee enthousiaste

Verloskundigen (ieder 0,6 fte) die willen promoveren Een Master Sc opleiding en enige onderzoekservaring met vragenlijstontwikkeling, afnemen van focusgroep interviews, statistische analyses, SPSS is wenselijk.

Reacties met Curriculum Vitae vóór 4 januari 2011 mailen naar: [email protected] met als onderwerp ‘promovendus Academie Verloskunde’.

Voor meer informatie kunt u kijken op www.av-m.nl en contact opnemen met de voorzitter van de vakgroep Midwifery De sollicitatiegesprekken Science: Marianne Nieuwenhuijze RM worden gepland op 7 en 14 MPH, tel. 043-3885411, januari 2011. email: [email protected]. www.av-m.nl


26-11-2010

17:03

Pagina 3

nieuw jaa

nieuw leve n

Een

een

r

INHOUD

TIJDSCHRIFT Zij komen van Mars, wij van Venus Redactioneel

ONDERWIJS

5

Ank de Jonge

6

Eerste Europese presconceptiecongres

7

Uitreiking scriptieprijzen verloskunde 2010

Wil van Veen

Angela Verbeeten

With LOVE

8

Anke Oostveen

Verras je cliënten met een kerstkaart met een echte boodschap Het geboorteplan: kansen en mogelijkheden

37

Wil van Veen

KWALITEIT

39

Relinde van der Stouwe

9 11

INNOVATIE Samen voor de cliënt in een VSV-plus

14

Wilma van Driel

De VGV adviseurs van de KNOV

34

Suze Jans en Inger Aalhuizen

“Je kunt niet echt met ze praten”

Mieke Beentjes

Minimale veiligheidsnormen

32

The place of birth

KNOV

K3, Sinterklaas en het nieuwe leven

31

Paul Heere et al

Wil van Veen

Bestuurlijke zaken

Kennispoortcongres werkt aan nieuwe koers

15

43

Wil van Veen

Screenen op dragerschap van erfelijke aandoeningen tijdens het kinderwensspreekuur

46

Suze Jans et al

Inger Aalhuizen en Mieke Aitink

Vraag aan de helpdesk

16

WETENSCHAP Te vroeg om vraagtekens te zetten bij Nederlandse verloskundige systeem

Eerstelijns geboortecentra – waarom?

48

Frans Annot et al

PRAKTIJK

17

51

Beetje geel Nyx

Ank de Jonge et al

52

Hoe zit dat nou? Zwangerschapsuitkomsten en zorgbehoeften bij asielzoekers

18

Simone Goosen et al

Hoge babysterfte niet door thuisbevalling

24

Myrte de Geus en Trudy Klomp

Behandeling van actieve tuberculose en latente infectie bij zwangerschap en borstvoeding

54

S.T. Keizer en G.M.A. Verhoek

Jan Nijhuis et al

Kennispoort Verloskunde

27

INTERNATIONAAL

57

Water op de buik? Gemelli! Gerry Konings en Petry Verhees

BERICHTEN Beslissing Centraal Tuchtcollege TvV Next Congres en Cursus Personalia

61 64 66 67

TvV december 2010 • KNOV

3


26-11-2010

17:03

Pagina 4

TIJDSCHRIFT Redactie Myrte de Geus, Brigitte Tebbe, Relinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofden eindredactie), Kristel Zeeman

Cover foto

Medewerkers december 2010 Inger Aalhuizen, Mieke Aitink, Anne Annegarn, Frans Annot, Simone Buitendijk, Franka Cadee, Ton van de Coevering, Birgit van der Goes, Paul Heere, Bionda Heeringa, Jessica Hendriks, Lidewij Henneman, Gaby Hermes, Jolande IJsseldijk, Ank de Jonge, S.T. Keizer, Trudy Klomp, Gerry Konings, Anna Krüger, Marleen Kruijt, Phillis Lakeman, Monica Legdeur, Ben Willem Mol, Marianne Nieuwenhuijze, Jan Nijhuis, Pien Offerhaus, Anke Oostveen, Joris van der Post, Henk van Ruitenbeek, Majlis Schweitzer, Evelien Spelten, Petri Verhees, G. Verhoek, Stans Verschuren, Jolanda Zocchi

Het beeld op de omslag heet ‘In the wombr’ en is gemaakt door Diana Swinkels uit Beek en Donk. Diana werd geboren in Calgary in Canada. Zij is als kunstenaar autodidact en werkt helemaal vanuit haar gevoel, zodat er een emotie en bepaalde uitstraling in haar werk komt te liggen. Meer informatie: www.galleryberkendijkje.nl

Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E: [email protected] Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E: [email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 072 5624400 / 06 53359153 E: [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E: [email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 125,- per jaar (11 nummers), Europa € 150,-, buiten Europa € 175,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 100,-. Los nummer € 16,50 aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten. © 2010 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto’s: Henny van Nieuwpoort, Den Haag Nationale Beeldbank, Beata Bosma, Alkmaar Oplage: 3850 ISSN 0378-1925

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur. Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 17 december. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het januarinummer verschijnt op 11 januari 2011.

4



26-11-2010

17:03

Pagina 5

REDACTIONEEL TIJDSCHRIFT

Zij komen van Mars, wij van Venus John Gray schreef in 1992 zijn beroemde bestseller Mannen komen van Mars, Vrouwen van Venus over het verschil tussen mannen en vrouwen. Mannen komen van Mars, vrouwen van Venus is nu de soloperformance met Huub Stapel, dé theaterhit van dit seizoen. Bestseller en theatervoorstelling staan vol pijnlijke misverstanden, herkenbare taferelen en prachtige, soms melancholische verhalen. John Gray legt in een humorvol verhaal uit dat wij er ten onrechte van uit gaan dat onze partners, die van ons houden, op dezelfde manier in elkaar zitten dan wij. De twee grootste fouten die gemaakt worden zijn: mannen komen met oplossingen, terwijl een vrouw alleen maar haar verhaal kwijt wil. Vrouwen geven ongevraagd advies, terwijl de man juist het vertrouwen in zijn eigen kunnen bevestigd wil zien. Vrouwen klagen dat mannen niet luisteren, terwijl andersom mannen er van overtuigd zijn dat de dames hen willen veranderen. Op Mars waren de deugden: kracht, bekwaamheid, resultaat en prestatie. Op Venus gelden andere waarden: liefde, gevoelens, communicatie, schoonheid en

Agenda

relaties. Zij brengen veel tijd door met elkaar helpen, steunen en praten. Relaties zijn ook belangrijker dan werk en techniek. Over het geheel genomen is de

Uw tijdschrift verschijnt in 2011 op: 11 januari 8 februari 8 maart 12 april 10 mei 14 juni 12 juli 13 september 11 oktober 8 november 13 december

wereld op Venus het tegengestelde van het leven op Mars. Misschien hebt u aan het bovenstaande iets tijdens de Kerstdagen, een warm gesprek, lekker genesteld op de bank met een goed glas. Maar daar schrijf ik het niet voor. Gynaecologen komen van Mars, verloskundigen van Venus. Gynaecologen zeggen: vrouwen willen maar een ding en dat is: een gezond kind. Verloskundigen zeggen: ja, natuurlijk wil iedereen een gezond kind, maar dat is niet het enige: vrouwen willen een gezond kind maar ook een goede ervaring. Zelfs als de bevalling uitloopt op een keizersnee, dan nog steeds is het belangrijk dat je een goede ervaring hebt (lees: dat je een goede en prettige begeleiding krijgt en je achteraf met tevredenheid kan terugkijken op het hele proces).

In de laatste weken waaide er weer heel wat stof op in verloskundeland. Het was een nieuwe uitloper van een storm die voorlopig nog niet gaat liggen. Naast gedoe levert zo’n storm ook goede dingen op. Er waaien wat heilige huisjes om, je weet weer wie je vrienden zijn, er is aandacht voor de verloskunde, talloos worden de mogelijkheden voor innovatie en onderzoek. Blijft staan dat het in het bestaande systeem logisch is dat het grootste deel van de perinatale sterfte voorkomt in de tweedelijn. Daar hebben we met elkaar voor gekozen, en terecht! Gynaecologen zijn de experts om de gecompliceerde zwangerschappen te begeleiden, de hoog risico vrouwen. Met de laatste publicatie vanuit het UMCU lijkt er wel een competitie te ontstaan waar de meeste/minste perinatale sterfte plaatsvindt, gefocust op een specifieke groep te weten de aterme zwangeren. De auteurs van het UMCU gaven zelf al aan dat ze ook niet weten hoe de gevonden verschillen tussen eerste- en tweedelijn te verklaren zijn. Dat er ongetwijfeld meer onderzoek nodig is en dan wel landelijk. In de ‘Monitor arbeidsmarkt gynaecologen, behoefteraming 2001-2015; tussenbalans 2003’ van L.F.J. van der Velden, C.J. Vugts, L. Hingstman komt ondermeer het volgende aan de orde: in 1997 was 18% van de gynaecologen vrouw. In 2003 was dit al gestegen tot iets meer dan 30%. 70% van de assistenten is dan vrouw. Naar verwachting is in 2015 64% van de beroepsgroep een vrouw. En vrouwen komen van Venus, ook als ze gynaecoloog zijn. Als er dus ooit ergens een kanteling in samenwerking mogelijk is tussen twee beroepsorganisaties en twee beroepsgroepen dan is dat tussen gynaecologen en verloskundigen. Iemand zei in een van de laatste dagen dat beide beroepen ‘tot elkaar veroordeeld waren’. Dat biedt geen perspectief voor moeder en kind. ‘Op Venus’, zei John Gray, ‘gelden andere waarden: liefde, gevoelens, communicatie, schoonheid, relaties.’ Met de middelste, communicatie, gaan we het redden. ■ Wil van Veen TvV december 2010 • KNOV

5


26-11-2010

17:03

Pagina 6

KNOV

Bestuurlijke zaken Vrijdag 19 september jl. was de Algemene Leden-

Marianne Wigbers droeg de voortzetting van het

vergadering. Geweldige opkomst, bijna 200 leden droegen

Kwaliteitsregister ter stemming aan de leden voor. Om er

bij in de besluitvorming. Onder de aanwezigen een wel-

voor te zorgen dat verloskundigen, die in het begin

kome delegatie uit de opleiding. Alleen al de opkomst

onvoldoende mogelijkheden hadden tot deskundigheids-

leverde blije gezichten op achter de bestuurstafel.

bevordering en daarmee nu niet aan de eisen zouden

Beleidsplan en begroting 2011 werden goedgekeurd,

kunnen voldoen, zoals het register die stelt, is eenmalig

evenals de contributie- en afdrachtenregeling 2011.

dispensatie voorgesteld als nodig voor 1 jaar. Ook dit voorstel kon rekenen op een grote meerderheid van stemmen.

Het beleidsplan 2011 legt een belangrijk accent op de (beeld)vorming van een professionele medische sector die proactief naar haar accounts en de maatschappij haar meer-

Ook Greta Rijninks nam afscheid, maar niet eerder dan dat

waarde neerzet.Gezag en autoriteit zijn hierbij belangrijk,

zij het eindrapport KNOV-NVOG werkgroep Klinisch

maar moeten ‘verdiend worden’ met een verdere onder-

Verloskundigen met verve had gepresenteerd en daarbij de

bouwing van nut en noodzaak van onze zorg. Dat vraagt

instelling van een apart register voor klinisch verloskundigen

om wetenschappelijk onderzoek en academisering. Het

had bepleit. Een pleit dat zij met een grote meerderheid

besef moet levend worden dat verloskundigen medische

van stemmen won en waarover zij in het januarinummer

professionals zijn met een eigen medisch domein.

van dit tijdschrift uitgebreid over zal rapporteren.

Belangrijkste nieuws uit de begroting: er wordt voor de ontwikkeling van wetenschap en academisering een

Jolijn Betlem (1972), klinisch

bedrag van € 242.000,- uitgetrokken. De dekking is

verloskundige in Amsterdam,

gevonden in de extra afdrachten over 2011door de struc-

was de enige die had gerea-

turele (tarief) omzetverhogingen.

geerd op de oproep om kandidaten voor het bestuur.

Erna Kerkhof werd herbenoemd voor een periode van

Zij heeft haar sporen in het

drie jaar. En omdat Mike Muller afscheid nam als

vak verdiend, zodat haar voor-

penningmeester werd Erna verkozen tot penningmeester.

dracht werd ondersteund door

Daarbij blijft Mike haar en het bestuur ondersteunen als

het bestuur en een voldoende

adviseur voor een periode van een half jaar.

aantal leden. Na stemming was Jolijn het nieuwe bestuurslid. De bestuurlijke taken moeten door de verschillende bestuurlijke mutaties worden herverdeeld. In een komend tijdschrift wordt u hierover op deze pagina’s geïnformeerd door de bestuursleden zelf. Het middagprogramma stond in het teken van de uitreiking van de scriptieprijs 2010, waarover elders in dit blad meer en de ’toekomst van de VIL’. Daarover op een ander moment, in een ander tijdschrift, meer. ■ Wil van Veen

6



26-11-2010

17:03

Pagina 7

KNOV

K3, Sint Nicolaas en het nieuwe leven Het zijn de donkere dagen voor kerstmis waarin mensen, liefst samen voor een warme kachel, zich voorbereiden op de komst van het nieuwe leven en een nieuwe lente. Ondertussen spoedt de verloskundige zich, net als Sint Nicolaas, door het gure weer van gezin naar gezin om de komst van nieuw leven voor te bereiden. Als altijd werkend volgens de K3-principes: Kwaliteit, Keuzevrijheid en Kostenefficiënt. De afgelopen maanden heb ik u op deze plaats bestookt met kritische vragen over ons verloskundig handelen. Deze donkere maand, waarin er al genoeg kritiek kwam, zal ik u een waar gebeurd kerstverhaal vertellen. In de vroege middeleeuwen werd de Turks-Griekse prinses Theofane uitge© Ron Moes, Nijmegen

huwelijkt op 14 april 1972 aan de Frankische koning Otto. Theofane was opgegroeid aan een gerieflijk Grieks-orthodox hof met pasja’s en paladijnen. Het Frankische hof had beslist minder luxe. Alhoewel een christen, was Otto nauwelijks beschaafder dan een barbaarse Germaan, waar hij trouwens ook op leek met zijn ruige rode baard. Hij werd dan ook Barbarossa genoemd. De koning reisde met zijn hofhouding te paard van Palts naar Palts om daar recht te

Vervolg agenda

spreken. Barbarossa was een man van daden en al snel was Theofane zwanger. De baby werd met kerstmis verwacht. Een maand daarvoor verplaatste het hof

7 december 2010 Platform Klinisch verloskundigen

zich van Keulen naar Nijmegen, de meest noordelijke palts van het Frankische

10 december 2010 Accreditatiecommissie Kwaliteitsregister Verloskundigen

kasteel over onverharde wegen door het woeste Nederrijkse woud. Theofane

14 december 2010 Cursus kringbestuurders 17 februari 2011 Eileen Hutton houdt haar Oratie VUmc te Amsterdam.

rijk. De koningin en haar vroedvrouw reisden mee. De reis ging van kasteel naar had weliswaar een soort van draagbaar ter beschikking die tussen twee paarden werd geplaatst maar comfortabel was de reis zeker niet. Na de laatste tussenstop bij de hertog van Kleef was het nog een flinke dagreis naar Nijmegen. Het was bitter koud en tot overmaat van ramp braken de koninklijke vliezen. Terwijl Barbarossa de paarden aanspoorde zetten de weeën door. Het werd duidelijk dat ze Nijmegen niet bijtijds zouden halen. Barbarossa liet zijn mannen een schuilhut bouwen en vuren aanleggen om de wolven op afstand te houden.

8 maart 2011 Internationale vrouwendag

Theofane bad tot haar Griekse beschermheilige Sint Nicolaas om behoud van

21 maart 2011 Overleg Kringvoorzitters

zij met haar hele gezin gezond en wel in Nijmegen zou aankomen. In West-

19 april 2011 Cursus Kringbestuurders, dag III

de opkomst van de zeehandel populair worden.

27 mei 2011 Algemene Ledenvergadering

nacht een mooie zoon die ondanks zijn premature geboorte de volgende dag

19-23 juni 2011 ICM congres – Durban

prijkt sindsdien een Sint Nicolaas kapel in Grieks-orthodoxe bouwstijl. Van het

1 augustus 2011 Begin Ramadan

heuvel aan de Waal.

30 augustus 2011 Einde Ramandan ied al-fitr - suikerfeest

Voor nu wens ik jullie warme feestdagen. De volgende keer zal ik weer als

12 september 2011 Overleg Kringvoorzitters

haar baby. Zij beloofde een kapel voor de goedheiligman te zullen bouwen als Europa kende men de Sint Nicolaas toen nog niet, hij zou hier pas veel later met Het verhaal loopt goed af, het is immers een kerstverhaal. Theofane baart in de gezond en veilig in Nijmegen arriveert met de hele hofhouding. Op het Valkhof kasteel is weinig meer over maar de kapel staat nog altijd fier overeind op een

vanouds opbouwend kritisch over de verloskunde in Nederland schrijven, op weg naar een nieuwe lente. ■ Angela Verbeeten

18 november 2011 Algemene Ledenvergadering Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op www.kennispoort-verloskunde.nl TvV december 2010 • KNOV

7


26-11-2010

17:03

Pagina 8

KNOV

With LOVE Samenwerking in de eerstelijn: het LOVE presenteert samenwerkingswijzer en website Anke Oostveen

Het LOVE oftewel Landelijk Overleg Versterking Eerstelijn heeft een handreiking ontwikkeld over multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijn. Deze handreiking bestaat uit een samenwerkingswijzer en een website. De instrumenten zijn bedoeld voor zorgverleners werkzaam in de eerstelijn. De KNOV is nauw betrokken bij dit initiatief en heeft een rol gespeeld in de totstandkoming van de samenwerkingswijzer en website. Deze samenwerkingswijzer is eveneens bijgesloten bij dit Tijdschrift.

Samenwerkingswijzer en website De ontwikkelde handreiking helpt zorgverleners stap voor stap op weg. Allereerst bij het bepalen of er samenwerking nodig is, vervolgens bij het vaststellen van de vorm waarin dit zou kunnen gebeuren en tot slot bij de vormgeving van de samenwerking. Er worden argumenten aangereikt en concrete tips gegeven, die gebaseerd zijn op de actuele dagelijkse praktijk. Alle informatie is te vinden op een toegankelijke website: www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl. Op de website kunt u de volledige tekst van de handreiking vinden en de compacte samenwerkingswijzer, die in vogelvlucht het

Samenwerken in de eerstelijn

samenwerkingsproces inzichtelijk maakt.

Om de toenemende groei van (complexe) zorgvragen op te kunnen vangen is multidisciplinaire samenwerking

De KNOV is op de hoogte van verschillende samen-

binnen de zorg dicht bij huis noodzakelijk. De organisatie

werkingsvormen binnen de eerstelijn tussen onder andere

van een kwalitatief goede basiszorg is ook een van de

verloskundigen en kraamzorg, huisartsen, apothekers,

speerpunten van het kabinet Rutte, dat in oktober 2010

psychologen, fysiotherapeuten en diëtisten.

is aangetreden.

Graag worden wij op de hoogte gehouden van bestaande

Werkt u ook samen in de eerstelijn? Vanuit een gecoördineerde eerstelijns aanpak kan met

en nieuwe initiatieven zodat deze ook vermeld kunnen

relatief minder zorgkosten voor meer cliënten een hogere

worden op de website www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl.

kwaliteit van leven en zorg worden bereikt. Een sterke

U kunt hiervoor telefonisch contact opnemen met de

eerstelijnszorg vraagt om structurele samenwerking. Het

helpdesk, 0800-5668555 of per mail [email protected].

bundelen van inzet, kennis en ervaring van

Ook uw ervaringen met de website vernemen wij

verschillende disciplines is daarvoor nodig. Dit kan voor

graag! ■

een specifieke cliëntengroep zijn of voor een bepaald thema in de zorg.

Het LOVE werkt samen aan een sterke eerstelijn. Met als kernpunten: het waarborgen van

Samenwerken kent veel uitdagingen. Het is nodig, de

een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod,

cliënt profiteert er van, het is efficiënt en inspirerend.

het creëren van een goede werkomgeving

Maar samenwerking is ook lastig, het gaat niet vanzelf-

voor zorgverleners en het verbeteren van de

sprekend. Samenwerken kost veel inspanning en vraagt

service voor cliënten. LOVE-partners zijn:

om verschillende keuzes.

ActiZ - CVZ - EN - KNGF - KNMP - KNOV - LHV - LVE - LVG - MO-groep - NHG - NMT - NPCFNVAB – NVD- NVH – NVLF- NVM- NVvP - SAN - V&VN - VHN - VNG - VvOCM - VWS - ZN

Anke Oostveen is beleidsmedewerker belangenbehartiging

8



26-11-2010

17:03

Pagina 9

KNOV

Verras je cliënten met een kerstkaart met een echte boodschap! Verras je cliënten dit jaar met een bijzondere kerstkaart! Deze kaart word je (gratis) aangeboden door de KNOV en het Twinningproject dankzij een subsidie van het ministerie van Ontwikkelingssamenwerking. Met deze speciale kaart wil de KNOV aandacht vragen voor de hoge moeder- en kindsterfte in Sierra Leone.

Unieke kerstkaart Je kunt de kerstkaart voorzien van je eigen praktijkgegevens. Zo wordt het dus echt een persoonlijke kerstkaart van jouw praktijk aan je cliënten. Je kunt de kaarten (per 50 stuks) gratis bestellen via de KNOV. Bestel de kaarten voor 17 december a.s., maar wees er snel bij, want op is op!

Gegevens van je verloskundige:

nieuw leve n

nieuw jaa n e r E

een

Jouw zwangerschap. Op jouw lijf geschreven. Een uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. Postbus 2001, 3500 GA Utrecht. Telefoon 030 - 282 31 00. www.knov.nl

Vandaar ook het Twinnig-project, waarbij Nederlandse

Mochten jij en cliënten (graag!) een donatie overmaken,

verloskundigen (dus óók jij!) hun collega’s in Sierra Leone

dan is het rekening nummer: 60.66.03.123 t.n.v. stichting

ondersteunen, zodat zij zich kunnen inzetten tegen

midwives4mothers in Utrecht, onder vermelding van

moeder– en babysterfte. En omgekeerd inspireren

kerstkaart en de naam van de donateur.

Afrikaanse verloskundigen hun Nederlandse collega’s met echte(!) heldendaden.

Meer weten over Twinning? Op onze website vind je meer informatie over het

Donatie voor beroepsvereniging Sierra Leone

Twinningproject Sierra Leone van de KNOV. Bekijk ook

Met deze kerstkaart kunnen je cliënten andere (aan-

het videodagboek van de eerste Twinningworkshop. ■

staande) moeders helpen door te doneren aan het Twinning-project. Met hun donatie kunnen verloskundigen in Sierra Leone een beroepsvereniging opzetten om gezamenlijk moeder- en kindsterfte tegen te gaan. Een mooie kerstgedachte! En natuurlijk kun je zelf ook een bedrag doneren.


9


26-11-2010

17:03

Pagina 10

KNOV

De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) behartigt de belangen van de verloskundige zorg en van verloskundigen. Bevordering van kwaliteit in algemene zin en versterking van de positie van verloskundigen en de verloskundige zorg zijn speerpunten van het beleid. Daarnaast behartigt de KNOV de materiële belangen van de bij haar aangesloten verloskundigen. De KNOV treedt op als representatieve organisatie van en voor de verloskundigen in Nederland. De KNOV heeft een organisatiestructuur bestaande uit drie lijnen drie stafteams. De lijnteams hebben als kerntaak: Richtlijnontwikkeling, Kwaliteit en Belangenbehartiging. Het team Belangenbehartiging richt zich op zowel de versterking van de verloskunde/ de positionering van verloskundigen in eerste- en tweedelijn als de juridisch-economische positie van verloskundigen en heeft de helpdesk voor de ledenservice. Voor dit team zoekt de KNOV per 1 januari 2011 een:

Beleidsmedewerker belangenbehartiging Verloskundige, ondernemend, sterk vakinhoudelijk en positieve uitstraling (M/V, 24 uur)

Taakinhoud De beleidsmedewerker belangenbehartiging participeert met haar/zijn directe collega’s in het maatschappelijk debat over de gezondheidszorg en de positionering van de verloskunde daarbinnen. Hij/zij neemt namens de KNOV deel in een netwerkstructuur van o.a. VWS, NVOG, NHG/LHV, kraam- en jeugdzorg, RIVM en kringbesturen. Hij/zij vertaalt actuele ontwikkelingen naar consequenties voor de verloskunde, doet beleids- en projectvoorstellen en heeft daarbij oog voor de implementatie van het beleid. Hij/zij voert zelfstandig projecten uit, is aanspreekpunt op het gebied van verloskundige beleidsontwikkeling en publiceert over nieuwe ontwikkelingen in het Tijdschrift voor Verloskundigen en op de website van de KNOV.

Gewenste kennis en vaardigheden • heeft diepgaande kennis van en ervaring met eerste- en tweedelijns verloskundige zorg en maakt zich sterk voor de positie van verloskundigen in eerste- en tweedelijn. Is en blijft bij voorkeur praktiserend als verloskundige; • heeft oog voor politieke verhoudingen, strategie en verenigingsbelangen; • beschikt over uitstekende mondelinge vaardigheden en heeft een vlotte pen; • heeft een zelfstandige instelling, is initiatiefrijk, vasthoudend en weet te enthousiasmeren.

Opleidingsniveau • academisch werken denkniveau, bij voorkeur blijkend uit een masteropleiding verloskunde; • ervaring met beleidsontwikkeling en overlegsituaties (bijvoorbeeld: VSV, kringen, CvO’s)

Wij bieden • een flexibel en dynamisch team waarin verschillende expertises samenkomen; • een salaris op basis van de CAO-ziekenhuizen, met inschaling o.b.v. opleiding(en) en ervaring (FWGfunctiegroep 60); • goede secundaire arbeidsvoorwaarden. U wordt aangesteld als beleidsmedewerker belangenbehartiging voor een dienstverband van 24 uur. Het betreft in eerste instantie een aanstelling voor één jaar. Voor informatie over de functie kunt u kontact opnemen met het teamhoofd belangenbehartiging, Peter Buisman (06-22835685). Sollicitatiebrieven kunnen binnen 10 dagen na het verschijnen van deze advertentie per e-mail verstuurd worden naar: [email protected] of naar afdeling Personeelszaken t.a.v. Carry Messchendorp, Postbus 2001, 3500 GA Utrecht, onder vermelding van ‘vacature verloskunde’. 10



26-11-2010

17:03

Pagina 11

KNOV

Het geboorteplan: kansen en mogelijkheden Mieke Beentjes

Verloskundigen vinden het belangrijk dat zwangeren tevreden zijn over hun zorgverlening en dat hun begeleiding goed aansluit bij de behoeften en wensen van hun cliënt. Om te weten wat deze behoeften en wensen zijn, zodat we zorg op maat kunnen geven, moeten we daar met onze zwangeren over communiceren. Een manier om te communiceren over beiderzijdse verwachtingen is het geboorteplan.

Door verregaande hospitalisatie werd ook het geboorteplan geïnstitutionaliseerd. Het werden invulformulieren waar men uit de aangegeven opties kon kiezen. Hoe meer interventies en routinehandelingen, hoe meer de plannen van de vrouwen zich concentreerden op het vermijden van de interventies (Kitzinger, 2000). Geen infuus, geen CTG, geen episiotomie etc. Door vooral in te vullen wat men niet wilde, werden de makers van de plannen door de zorgverleners vaak als veeleisend en moeilijk beschouwd en hun plannen als rigide en onrealistisch. De communicatie werd eerder slechter dan beter.

Er is steeds meer aandacht voor de wensen van de

Deze historie zorgt er ook tegenwoordig nog voor dat

zwangere. Steeds meer zwangeren schrijven uit zichzelf

verloskundigen en artsen negatief aankijken tegen een

een geboorteplan om greep te krijgen op hun bevalling

geboorteplan, als een irreële eisenlijst. Maar het geboorte-

en het zich niet te laten overkomen. Ook verloskundigen

plan heeft vele kanten die de zorg, de verwachtingen en

zien er meer en meer de voordelen van in. Het is een

de ervaring van beide kanten positief kunnen beïnvloeden.

instrument om zorg op maat te geven en in te spelen op individuele behoeftes. Toch zijn er vanuit de verloskundigen

Doel van het geboorteplan

ook reserves en bezwaren tegen het gebruik van een

Een goede bevallingservaring zal een blijvend positief

geboorteplan. Dit heeft te maken met het klimaat waarin

effect hebben op onder andere het zelfvertrouwen van

het gebruik van een geboorteplan is ontstaan.

de vrouw en de relatie met haar kind (Green et al, 1990; Simkin, 1991). Wat heeft nu invloed op een positieve

Historie

bevallingservaring? Niet de hoeveelheid pijn of het aantal

In de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw was in

interventies, maar de verwachtingen, het geïnformeerd

de meeste geïndustrialiseerde landen sprake van medica-

worden, de hoeveelheid ervaren steun van de zorg-

lisering en institutionalisering van de normale geboorte.

verleners, de kwaliteit van de relatie met de verloskundige

Vrouwen hadden steeds minder zeggenschap over het

en inspraak in de gang van zaken (Brown & Lumley,

verloop van hun bevalling. In Engeland en Frankrijk

1998). Het maken en bespreken van een geboorteplan

kwam via onder anderen Read en Lamaze een tegen-

draagt hier aan bij.

beweging op gang (Lamaze, 2003). Via zwangerschaps-

Voor een vrouw is een geboorteplan een reflectie van

cursussen leerde de zwangere weer over de natuurlijke

haar persoonlijke verwachtingen, dromen en angsten.

bevalling, hoe ze weeën op kon vangen en wat ze kon

Vrouwen geven aan dat het maken van een geboorte-

doen tegen de pijn om medicamenteuze pijnstilling te

plan hen aanmoedigt om na te denken over keuzes en

vermijden. Het geboorteplan werd geïntroduceerd door

wat voor soort bevalling zij zouden willen. Door ermee

zwangerschapsdocenten om vrouwen te helpen onnodige

bezig te zijn informeren ze zich in de zwangerschap over

interventies te voorkomen. Een geboorteplan maken was

de beschikbare opties rondom de bevalling . De mogelijk-

een concrete manier om vrouwen aan te moedigen na

heden van pijnbehandeling horen hier bijvoorbeeld bij.

te denken wat belangrijk voor ze was, wensen en ver-

Veel zorgverleners zijn bang voor te hoog gespannen

wachtingen te uiten en te communiceren met hun zorg-

verwachtingen. Omdat een bevalling niet te sturen is,

verlener. Het was de uitdaging om met goede informatie

kan het volgens hen alleen maar tegenvallen. Green et al

een realistisch plan op te stellen en uiteindelijk goed

(1990) kwamen juist tot de conclusie dat hoge verwach-

geïnformeerde beslissingen te kunnen maken.

tingen de kans op een positieve ervaring doen toenemen en dat vrouwen met lage verwachtingen ook vaak

Mieke Beentjes is verloskundige en beleidsmedewerker KNOV

minder tevreden waren over hun bevallingen. TvV december 2010 • KNOV

11


26-11-2010

17:03

Pagina 12

KNOV Inspraak in beslissingen is ook een factor die bijdraagt

geboorteplan blijkt dat ze het gevoel hebben gehad dat

aan een positieve bevallingservaring. De ideale manier

men bij de bevalling zoveel mogelijk rekening hield met

van inspraak bij beslissingen betreffende de medische

de wensen uit het plan en als het niet lukte of niet kon,

zorg, inclusief de routinematige zorg, zou eruit moeten

beargumenteerd uitgelegd werd waarom niet en wat de

bestaan dat vrouwen hun wensen en verwachtingen

alternatieven waren. Dat is al een heel belangrijke winst

duidelijk maken, discussiëren over de alternatieven en

die bijdraagt aan een positieve ervaring.

toegang hebben tot de beste evidence, die zij ook

Doordat vrouwen en hun partners van tevoren zijn bezig

moeten begrijpen. Na deze informatie gaan zij wederom

geweest met het geboorteplan en al hun zorgen en

in discussie met hun zorgverlener en maken vervolgens

wensen voor de bevalling besproken hebben, kunnen zij

hun beslissing. In de minder ideale wereld gaat dit proces

zich ten tijde van de bevalling volledig overgeven aan de

op vele momenten mis en een van de belangrijkste

baring en de weeën zelf. Men weet wat ze willen, daar

redenen is een gebrek aan informatie. Geboorteplannen

hoeft niet meer over nagedacht te worden.

zijn een middel om betrokken te raken bij geïnformeerde beslissingen. In tegenstelling tot tien jaar geleden is

Stoplicht

informatie over de ‘beste’ zorg nu grotendeels beschik-

Een veelgehoord bezwaar van zorgverleners is dat de

baar voor vrouwen en zijn zij hiervoor niet meer alleen

wensen uit een geboorteplan in strijd kunnen zijn met

afhankelijk van hun zorgverlener.

hun professionele autonomie. In de communicatie naar de zwangere is hiervoor mooi de ‘stoplichtmetafoor’ te

Neem het serieus

gebruiken. Bij ‘Groen’ gaat alles medisch goed en wordt

Een geboorteplan is niet bedoeld als een lijst met eisen,

er zoveel mogelijk aan de wensen tegemoet gekomen.

maar als een instrument om de communicatie te bevor-

Bij ‘Oranje’ vraagt de situatie meer regie van de verlos-

deren tussen de vrouw en haar zorgverlener tijdens de

kundige zorgverlener. Ofwel, deze draagt nu de opties

baring. Communicatie betekent een voortdurende

aan met de voor- en nadelen en betrekt de zwangere bij

dialoog gedurende de zwangerschap en de bevalling. Dit heeft als doel het bevorderen van vertrouwen, respect, autonomie en integriteit van alle betrokkenen. Een geboorteplan moet een levend en flexibel document zijn dat zich aanpast aan nieuwe informatie, veranderende omstandigheden en de communicatie. Vaak is de reden om een geboorteplan te schrijven dan ook dat men gehoord en serieus genomen wil worden, betrokken wil worden bij beslissingen of dat men een eerdere slechte ervaring heeft. Achter ieder plan zit een reden of een verhaal. Probeer daar naar te kijken bij het lezen van een geboorteplan en bekijk welk beeld deze vrouw van haar bevalling heeft. In de meeste plannen staat dan ook niet meer dat men bepaalde interventies wel of niet wil hebben, maar dat men serieus genomen wil worden en betrokken wil worden bij beslissingen. Voorwaarde voor het goed begeleiden van een geboorteplan is het te allen tijde serieus nemen en het bespreken. Dan wordt het een positief communicatiemiddel. Irreële verwachtingen kunnen worden besproken en bijgesteld. Belangrijk is ook om bij het bespreken van de wensen en verwachtingen voor jezelf als verloskundige te beoordelen of het beleid is waar niet van afgeweken kan worden (zoals het luisteren van harttonen) of dat het routinehandelingen zijn waar je niet gewend bent om van af te wijken of waardoor je anders moet handelen dan je gewend bent. Een deel van de wensen en verwachtingen zullen misschien niet kunnen worden vervuld. Dat is niet erg. Uit ervaringen van vrouwen met het maken van een 12



26-11-2010

17:03

Pagina 13

KNOV de keuze. ‘Rood’ betekent dat de situatie vraagt om

wensen en aspiraties te willen leren kennen van de

handelen, er is dan geen discussie over wat er op dat

zwangere en haar partner en een omgeving te creëren

moment gebeurt. Wel wordt dit achteraf natuurlijk

waarbinnen zij de bevalling kunnen hebben die zij

nabesproken.

wensen. ■

Aangezien de kans groot is dat meerdere zorgverleners een geboorteplan tijdens de baring nog moeten lezen,

Referenties

zoals de kraamverzorgende of bij een overdracht, is het

Brown S, Lumley J. (1998) Communication and decision making in

handig als het een handzaam en praktisch plan is. Dat

labour; Do birth plans make a difference? Health Expectations: 1:106-116 Green JM, Coupland VA, Kitzinger JV. (1990) Expectations, experiences,

wil zeggen, uiteindelijk maximaal één à twee A4-tjes.

and psychological outcomes of childbirth: a prospective study of 825

Niet alle mogelijk onderwerpen hoeven aan bod te komen,

women. Birth 17(1):15-24

alleen wat voor de individuele zwangere belangrijk is.

Kitzinger, S. (2000) Rediscovering birth. New York: pocket books.

Een geboorteplan kan dus ook vijf regels lang zijn. Een

Lamaze international. (2003). Promoting, protecting and supporting normal birth: Six position papers. Washington DC. www.lamaze.org

goede aanvulling is als de zwangere kort beschrijft hoe

Simkin, P. (1991) Just another day in a woman’s life? Women’s long-term

eventuele eerdere ervaringen waren en van waaruit

perceptions of their first birth experience. Part I. Birth 18(4):203-210

bepaalde wensen opgeschreven zijn. Dit kan natuurlijk ook aan de orde komen tijdens het bespreken van het geboorteplan. Het geschreven geboorteplan is een unieke kans om vrouwen te helpen hun persoonlijke doelen te bereiken. Het is een kans voor iedere verloskundige om zoveel mogelijk zorg op maat te geven. Voor alle professionals rond een bevalling moet het een uitdaging zijn om de

Cursus: Baringspijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief

Praktijk voor Verloskunde & Echoscopie Eric Smith, Aletta Karstens, Mirte v.d. Heuvel, Annelieke Paalvast en Jacco v.d. Vlugt

Wij zijn dringend opzoek naar een enthousiaste, flexibele en hardwerkende

nieuwe collega en/of waarneemster • Zin of onzin van baringspijn? • Van pijnvezels tot hersenen • Complexiteit van baringspijn • Stress, emotie en cognities • Analyse: coachen of doorsturen? • Eigen pijnspreekuur? • Kritische blik op de huidige situatie KNOV- accreditatie voor 21 punten Cursus data: 25.02., 4.03. en 21.03.2011 Inschrijven: www.stichtingiton.nl Locatie: Stichting ITON, Haarlem Of bel: 023-5341641 Schrijf je in en wordt een baringspijn-expert!

voor de invulling van een zwangerschapsverlof (janmei, evt aansluitend de zomerperiode) en het vertrek van een collega per 1 januari 2011.

Wij zijn een redelijk drukke randstad praktijk met 390 zorgeenheden per jaar. Alle eerstelijns echoscopische onderzoeken worden binnen onze praktijk uitgevoerd. Voor een nieuwe collega is ervaring in de echoscopie meer dan welkom, maar géén vereiste. Wellicht ligt op dit vlak juist een unieke kans voor jou….. ? Is je interesse gewekt of heb je nog vragen, neem dan contact op met Aletta Karstens-v.d. Neut. [email protected]


13


26-11-2010

17:03

Pagina 14

KNOV

Minimale veiligheidsnormen Wilma van Driel

Twee jaar geleden werd er in de Tweede Kamer de vraag gesteld of er voor de eerstelijns zorg eigenlijk wel minimale veiligheidsnormen waren. Mevrouw Sap van Groen Links wilde dit weten en de toenmalige Minister Klink vond het een gemis dat dit niet bekend was. Vandaar dat Minister Klink aan ‘het veld’ vroeg deze normen te formuleren.

5. de verloskundige garandeert de continuïteit van de

De KNOV is één van deze veldpartijen. Ook voor de

8. de verlostas en het zuurstof worden voor elke dienst

zorg voor haar cliënten; 6. de verloskundige kan 24 uur per dag en 7 dagen per week beschikken over de cliëntendossiers waarin alle relevante en actuele medische en sociale gegevens zijn vastgelegd; 7. de verloskundige draagt zorg voor een optimale handhygiëne in overeenstemming met de standaard Hygiëne en Infectiepreventie;

eerstelijns verloskundigen moesten minimale veiligheidsnormen worden geformuleerd. De clou was om díe

gecontroleerd op compleetheid en werkzaamheid; 9. de verloskundige draagt er zorg voor dat alle

normen te pakken, die de absolute grens van het ontoe-

instrumenten, medicijnen en materialen die gebruikt

laatbare duidelijk maakten. Normen waarvan iedereen

worden (zonodig) steriel zijn en niet over de houd-

zegt: ‘Ja, logisch natuurlijk moet een verloskundige hier aan voldoen’. Inmiddels is een set van tien normen gemaakt. Deze

baarheidsdatum heen zijn; 10. de verloskundige draagt er zorg voor dat de benodigde apparatuur aanwezig is en voldoet aan actuele eisen

normen komen voort uit wat al lang bekend is: standpunten, standaarden, VIL, beroepsprofiel etc. Deze

Bronnen

normen zijn dit najaar door het bestuur van de KNOV

• Beleidsdocument Individueel Kwaliteitsregister

geaccordeerd. Vervolgens zijn zij gestuurd aan het Ministerie van VWS en zullen worden teruggekoppeld aan Minister Schippers. De onderstaande normen zijn voor de eerstelijns verloskunde opgesteld: 1. de verloskundige is ingeschreven in het BIG-register; 2. de verloskundige heeft in de lopende registratieperiode van vijf jaar tenminste 20 uur (gemiddeld 4 uur per jaar) deelgenomen aan de geaccrediteerde door de KNOV vastgestelde modules van vaardigheidstraining spoedeisende handelingen; 3. de verloskundige (of haar waarneemster) gaat direct

Verloskundigen (2006). KNOV, Utrecht. • Beroepscode van Verloskundigen (2009). KNOV, Utrecht. • De kern van de eerstelijns verloskunde; Beroepsprofiel van de verloskundige (2006). KNOV, Utrecht. • Een goed begin; Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte (2009). Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Utrecht. • Handreiking ‘Inhoud en beheer van de verlostas en zuurstofapparatuur’ (2010). KNOV, Utrecht • Verloskundig Vademecum; eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor zorg-

na een noodoproep naar de cliënte toe of zorgt voor

verzekeringen (2003). College voor zorgverzekeringen,

andere snelle, adequate zorg;

2003.

4. de verloskundige (of haar waarneemster) is 24/7 bereikbaar en beschikbaar;

• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) (1993). • Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

Wilma van Driel is beleidsmedewerker kwaliteit

(WGBO) (1996). ■

De redactie van het Tijdschrift voor Verloskundigen wenst haar lezers prettige feestdagen en een voorspoedig 2011.

14



26-11-2010

17:03

Pagina 15

KNOV

De VGV adviseurs van de KNOV Inger Aalhuizen en Mieke Aitink

In februari 2010 hebben we u op de hoogte gebracht van de te ontwikkelen scholing Vrouwelijke Genitale Verminking (TVV 2010;2:8). In de nieuwsbrief van 20-05-2010 en in het TVV van juni 2010 hebben we een oproep gedaan aan verloskundigen voor scholing tot VGV adviseur.

dat deze kennis bij de meeste medici ontbreekt. Vanuit de Franse praktijk was er een voordracht van een arts die veel ervaring heeft op dit gebied, omdat daar allochtone meisjes uit risicogebieden routinematig gecontroleerd worden op de consultatiebureaus.

Wij hadden niet verwacht dat hier zoveel belangstelling voor zou zijn! De aanmeldingen waren overweldigend. Helaas hebben wij maar subsidie gekregen om uiteindelijk twaalf verloskundige adviseurs VGV te trainen. Veel verloskundigen hebben we dan ook moeten teleurstellen, de interesse voor VGV is in de beroepsgroep duidelijk aanwezig en in november 2011 kan iedereen zich scholen middels een e-learning programma VGV. Bij de selectie van verloskundigen is niet alleen gekeken naar expertise over het onderwerp, maar ook naar interesse en naar een landelijke spreiding van aankomende VGV adviseurs. Er is een groep van twaalf enthousiaste verloskundigen

Bovenste rij vlnr: Lisette Nolten, Ans van Teeffelen,

gevormd die de training inmiddels hebben gevolgd.

Bertine Gunnink, Janke de Vries, Karianne Brummelkamp,

De belangrijkste taak van de VGV adviseur is het onder-

Rebecca Vos, Anne de Raad

steunen van de collega verloskundigen in het land bij het

Onderste rij vlnr: Addie Koster, Liselotte Kweekel,

herkennen, registreren en verlenen van adequate zorg

Gea Vije, Marian Karssen, Dinky Aartsen

rond VGV. Verloskundigen kunnen een beroep doen op de expert voor advies en/of overleg.

Op 12 november was het vervolg en op 10 december

Daarnaast krijgen de adviseurs de taak verloskundige

komt nog een vervolg van de scholing voor de VGV

kringen te informeren over het herkennen en correct

adviseurs, die speciaal ontwikkeld is door de KNOV in

registreren van VGV.

samenwerking met Pharos, medewerkers van FSAN, GGD, gynaecologen en verloskundigen met expertise en

De kringen worden verdeeld over de twaalf adviseurs.

betrokkenheid bij dit onderwerp.

Ieder kring heeft een eigen VGV adviseur waar om ondersteuning gevraagd kan worden.

In januari 2011 zullen de VGV adviseurs met het informeren van de kringen beginnen. Zij zullen de kring-

Op vrijdag 15 oktober 2010 zijn de deelnemers aan de

voorzitter benaderen voor een afspraak om tijdens een

scholing tot VGV adviseur begonnen. De ministeries van

kringvergadering kennis te komen maken, informatie

VWS en Justitie, het Nederlands Forensisch Instituut en

over het project te geven en hun taak nogmaals toe te

Pharos hadden een Symposium georganiseerd over

lichten.

Vrouwelijke Genitale Verminking signalering en differentiële

In januari 2011 zal op de website van de KNOV een

diagnostiek in Den Haag.

speciale pagina worden gewijd aan het VGV project.

Doel van deze dag was om medici basiskennis te laten

De VGV adviseurs stellen zich daar aan jullie voor zodat

verwerven over het signaleren/herkennen van alle vormen

er bekend is wie er benaderd kan worden bij vragen

van vrouwelijke genitale verminking. Gebleken is namelijk

over VGV. ■

Inger Aalhuizen en Mieke Aitink zijn beleidsmedewerkers KNOV


15


26-11-2010

17:03

Pagina 16

KNOV

Vraag aan de Helpdesk Bewaartermijn medisch dossier Gemiddeld worden er zo’n tweehonderd vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veelgestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld. Deze maand: Het bewaren en vernietigen van medische gegevens.

Wijze van bewaren medische gegevens In de Handreiking Verslaglegging (KNOV, 2009) staat dat medische gegevens zowel digitaal als op papier kunnen worden vastgelegd. Indien de gegevens op elektronische wijze worden opgeslagen, geldt natuurlijk wel dat deze gedurende de bewaartermijn raadpleegbaar moet zijn, waardoor het

Bij een behandelingsovereenkomst in de zin van de Wet

voorstelbaar is dat er extra eisen gesteld moeten worden

op Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO)

aan de elektronische gegevensopslag. Het is immers maar

geldt een wettelijke bewaartermijn van 15 jaar.

de vraag of de huidige manier van opslag zoals harddisk, CD of sticky over 15 jaar (of over 34 jaar!) nog steeds

Van uitzonderingen op de algemene bewaartermijn van

bruikbaar is. Technologische ontwikkelingen spelen hier

15 jaar is sprake bij:

een grote rol. Maar ook het besturingssysteem, de aan-

• goed hulpverlenerschap (art. 7:454, derde lid BW),of

schaf van een brandwerende opslagkast en het gebruik

• op verzoek van de patiënt of

van een externe server.

• belang van anderen.

Vernietiging Goed hulpverlenerschap

Na het verstrijken van de bewaartermijn moet het dossier

De medische gegevens kunnen langer bewaard worden

worden vernietigd. Een uitzondering op dit recht van de

indien dit redelijkerwijs voortvloeit uit de zorg van een

cliënt vormt het aanmerkelijk belang voor bijvoorbeeld

goed hulpverlener. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij

de zorgverlener zelf of familie van de cliënt. Dit kan het

(vermoedens van) kindermishandeling.

geval zijn wanneer de cliënt een gerechtelijke procedure

Voor dossiers met (een vermoeden van) kindermishande-

tegen de verloskundige heeft aangespannen of het belang

ling geldt dat deze bewaard dienen te worden tot het

van een familielid van de cliënt als er sprake is van een

betrokken kind 34 jaar is geworden. Dit is 15 jaar nadat

erfelijke ziekte.

het kind 18 jaar is geworden, zie hiervoor ook de tekst in

De zorgverlener doet er goed aan om de cliënt op de

de meldcode Kindermishandeling:

hoogte te stellen van het voornemen om de gegevens te vernietigen, als het woonadres van de cliënt zonder al te

‘In de praktijk start de bewaartermijn bij gegevens die

grote inspanningen is te achterhalen. Op dat moment

minderjarigen betreffen op het moment dat het betrokken

kan de cliënte aangeven dat de gegevens langer bewaard

kind 18 jaar wordt. Bewaring van gegevens uit de minder-

moeten worden of vragen om een afschrift. Omgekeerd

jarigheid vindt dus standaard plaats tot het 34ste levens-

kan de zorgverlener het belang van langer bewaren aan-

jaar. In deze Code is – althans voor dossiers die gegevens

geven als een cliënte haar gegevens wil laten vernietigen.

bevatten over (vermoedens van) kindermishandeling – bij die praktijknorm aansluiting gezocht.’

Wijze van vernietiging Over de wijze waarop een medisch dossier moet worden

Op verzoek van de patiënt

vernietigd, is geen ‘harde regel’ te geven. Van belang is de

De patiënt kan u verzoeken bepaalde medische gegevens

algemene regel dat u zorgvuldig met persoonsgegevens

langer dan 15 jaar te bewaren.

van anderen moet omgaan. Deze verantwoordelijkheid wordt groter naarmate de gevoeligheid van de gegevens

Belang van anderen

groter is. Met het oog hierop kan worden gesteld dat

Wanneer het gaat om erfelijke aandoeningen kunt u

vernietiging van de gegevens met behulp van een papier-

gegevens langer bewaren in het belang van het kind van

versnipperaar of via een in papierafvoer gespecialiseerd

uw cliënte. Ook kunt u de gegevens nog nodig hebben

bedrijf de aangewezen weg is. Een praktisch alternatief is

voor een juridische procedure, die de cliënt tegen u

dat u de gegevens niet vernietigt maar overdraagt aan

aangespannen heeft.

de patiënt, zodat die zelf verantwoordelijk wordt voor wat er met haar gegevens gebeurt. ■

16



26-11-2010

17:03

Pagina 17

WETENSCHAP

Te vroeg om vraagtekens te zetten bij Nederlandse verloskundige systeem* Ank De Jonge, Ben Willem Mol, Birgit Y Van der Goes, Jan G Nijhuis, Joris A Van der Post, Simone E. Buitendijk Met interesse hebben we de studie van Evers et al gelezen

foetale nood te laat heeft opgemerkt om nog te kunnen

over de perinatale mortaliteit en morbiditeit in de regio

verwijzen naar de tweedelijn omdat het kind op het punt

Utrecht, een van de 12 provincies in Nederland. Dit is de

stond geboren te worden, óf dat een overleden kind dus-

eerste studie ooit die heeft aangetoond dat er sprake is van

danig snel werd geboren waardoor de verloskundige niet

een hoger sterftecijfer bij bevallingen die zijn begonnen

op tijd aanwezig kon zijn in het huis van de moeder. Het

in de eerstelijn in vergelijking met de bevallingen in de

is verbazingwekkend dat beide situaties vaker voorkwa-

tweedelijn. Wij hebben ernstige zorgen over de toege-

men dan een verwijzing vóór de geboorte van het kind.

paste methodologie.

In de landelijke studie van Amelink vond slechts 5% van

Ten eerste: De titel suggereert dat het gaat om een prospectieve cohortstudie. Echter, de gehele risicopopulatie is retrospectief samengesteld en was gebaseerd op de postcodes van de regio van één academisch ziekenhuis. Alle intrapartum en neonatale sterftes in de ziekenhuizen en de eerstelijns verloskundige praktijken van dit gebied zijn geïncludeerd in de studie, maar mogelijk niet alle geboortes. Verloskundigen in praktijken aan de rand van het aangewezen gebied doen ook bevallingen in het aangrenzende gebied hiervan. Deze bevallingen zijn niet geïncludeerd in de studie, tenzij er sprake was van overlijden van het kind. Dit zorgt voor een kunstmatige stijging van het sterftecijfer.

de intrapartum sterfte plaats in de eerstelijn (AmelinkVerburg 2008). Deze discrepantie wekt de suggestie dat de bestudeerde populatie veel verschilt met de landelijke populatie. Gezien de beperkingen van de studie is de conclusie dat bevallingen die in de eerstelijn starten een hoger risico hebben op perinatale sterfte vanuit wetenschappelijk oogpunt te prematuur. De auteurs zeggen terecht dat de door hun gevonden uitkomsten onverwacht zijn en verder onderzocht moeten worden. Eerdere uitgevoerde auditstudies vonden geen relatie tussen het Nederlandse verloskundige systeem en onnodige perinatale sterfte (Wolleswinkel-van de Bosch ea 2002; Bais ea 2004). De

Ten tweede: De studie is slechts uitgevoerd in één regio

uitkomsten van het onderzoek van Evers’ studie vragen

in Nederland. Het intrapartum en neonatale sterftecijfer

dringend om een evaluatie van alle sterftegevallen in

was twee keer zo hoog in vergelijking met landelijke

deze studie. Daarbij is het ook van belang de perinatale

studies uitgevoerd onder vrouwen die bij de start van de

uitkomsten in andere regio’s te bekijken. Bij voorkeur

bevalling begeleid werden in de eerstelijn. (1.39 versus

zou dit moeten gebeuren door middel van een grote

0.65 en 0.52 per 1000) (Amelink-Verburg et al, 2008; De

landelijke prospectieve studie.

Jonge ea 2009). Alhoewel classificatiebias en onder-

De conclusie dat het Nederlandse verloskundige systeem

rapportage mogelijk een rol hebben gespeeld in deze

mogelijk bijdraagt aan het hogeperinatale sterfte cijfer mag

retrospectieve studies, is het onwaarschijnlijk dat de helft

niet worden getrokken op basis van deze studie alleen. ■

van alle sterfte gevallen zouden zijn gemist. In een andere prospectieve studie waarbij gekeken is naar perinatale

Referenties

sterfte, werden slechts 3,5% extra gevallen gevonden in

Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Hakkenberg RM, Veldhuijzen

vergelijking met de landelijk geregistreerde data (Wollewinkel-van den Bosch 2002).

IM, Bennebroek GJ, Buitendijk SE. Evaluation of 280,000 cases in Dutch midwifery practices: a descriptive study. BJOG 2008; 115(5):570- 578. Bais JM, Eskes M, Bonsel GJ. Determinanten van hoge Nederlandse perinatale sterfte onderzocht in een complete regionale cohort, 1990-1994.

Opvallend is dat in de studie van Evers et al 67% van alle kinderen die durante partu zijn overleden, geboren zijn in de eerstelijn. Dit betekent óf dat de verloskundige de

Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(38):1873-1878. De Jonge A, Van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009; 116(9):1177-1184.

De titel van het oorspronkelijke artikel luidde ‘Too early to

Wolleswinkel-van den Bosch JH, Vredevoogd CB, Borkent-Polet M, van EJ, Fetter WP, Lagro-Janssen TL et al. Substandard factors in perinatal care in

question effectiveness of Dutch maternity care system’;

The Netherlands: a regional audit of perinatal deaths. Acta Obstet

www.bmj.com, 3 november 2010

Gynecol Scand 2002; 81(1):17-24.


17


26-11-2010

17:03

Pagina 18

WETENSCHAP

Zwangerschapsuitkomsten en zorgbehoeften bij asielzoeksters Simone Goosen, Irene E.A. van Oostrum, Marie-Louise Essink-Bot

Onder asielzoeksters in Nederland is de maternale mortaliteit een veel hoger dan in de algemene bevolking, zo vonden wij bij eerder onderzoek naar sterfte en doodsoorzaken onder asielzoekers in Nederland (relatief risico (RR): 10,1; 95%-BI: 8,0-12,8)[1]. Deze bevinding was gebaseerd op 3 gevallen van maternale sterfte en moet dus voorzichtig worden geïnterpreteerd, maar past bij het internationale beeld dat asielzoeksters een kwetsbare groep zijn voor wat betreft hun seksuele en reproductieve gezondheid[2]. De gevonden maternale mortaliteit en daaruit voortkomende beleidsvragen waren aanleiding om middels literatuuronderzoek meer inzicht te krijgen in zwangerschapsuitkomsten en zorgbehoeften bij asielzoeksters.

Tabel 1. Aantal vrouwelijke asielzoeksters in de leeftijdsgroep 15-49 jaar op 1 januari 2010 en totaal aantal geboortes in 2009 in de centrale opvang asielzoekers naar land van herkomst

Asielzoekers zijn ‘personen die om uiteenlopende redenen hun land van herkomst hebben verlaten, asiel hebben aangevraagd in een opvangland en in afwach-

Om na te gaan of specifieke aandacht nodig is voor het

ting zijn van het besluit op hun asielverzoek’

optimaliseren van de zorg rondom zwangerschap en

(www.unhcr.org.au/basicdef.shtml). In Nederland worden

bevalling bij asielzoeksters in Nederland, en zo ja, wat er

asielzoekers opgevangen door het Centraal Orgaan

nodig is, voerden wij een literatuurstudie uit met als

Opvang Asielzoekers. Op 1 januari 2010 maakten 5100

doelstelling het in kaart brengen van: a) zwangerschaps-

vrouwelijke asielzoeksters in de leeftijd van 15-49 jaar

uitkomsten en risicofactoren onder asielzoeksters in

gebruik van de centrale opvang asielzoekers (tabel 1).

westerse landen, b) ervaren zorgbehoeften van zwangere

In 2009 werden in totaal 669 kinderen geboren uit asiel-

asielzoeksters en c) aanbevelingen voor de zorg voor

zoeksters. Asielzoeksters behoren tot de groep ‘vrouwen

zwangere asielzoeksters.

in achterstandssituaties’, die volgens de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte specifieke en intensieve

Methode

aandacht behoeft bij de zorg rond zwangerschap en

Met behulp van Ovid SP 2010 zochten we in de literatuur-

geboorte [Stuurgroep Zwangerschap en geboorte, 2009].

databases Medline, Embase en PsycInfo over de periode 1995-maart 2010. Er werd gezocht met de volgende

Drs. S. Goosen, epidemioloog (tevens: Academische Medisch

zoekterm: ‘refugee’ AND (‘pregnancy’ OR ‘maternal’ OR

Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale Geneeskunde,

‘perinatal’ OR ‘stillbirth’ OR ‘midwifery’). De zoekterm

Amsterdam); dr. I.E.A. van Oostrum, epidemioloog, Academisch

‘refugee’ werd gekozen omdat deze breder is dan

Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale

‘asylum seeker’ maar soms wel wordt gebruikt voor

Geneeskunde, Amsterdam; Dr. M.-L. Essink-Bot, arts Maatschappij

asielzoekers.

en Gezondheid en epidemioloog.

De zoekactie leverde 239 publicaties op. Hieruit selec-

Contactpersoon: drs. S. Goosen ([email protected]).

teerden wij handmatig wetenschappelijke publicaties gebaseerd op primaire dataverzameling of meta-analyse

Dit artikel is eerder gepubliceerd en met toestemming over-

over a) zwangerschapsuitkomsten bij asielzoeksters in

genomen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2318

westerse opvanglanden, of b) ervaren zorgbehoefte bij

18



26-11-2010

17:03

Pagina 19

WETENSCHAP asielzoeksters in westerse opvanglanden. Wij vonden

de Medische Opvang Asielzoekers (MOA) over 2006-

enkele publicaties waarvan de titel suggereerde dat ze

2008; de resultaten hiervan zijn meegenomen in dit

over asielzoeksters gaan, maar die bij bestudering geen

literatuuroverzicht. Van de onderzoekers van de ‘lande-

onderscheid bleken te maken naar verblijfsstatus. Deze

lijke studie naar etnische determinanten van maternale

werden niet meegenomen.

morbiditeit in Nederland’ (LEMMoN) kregen we gegevens

Verder zochten we met behulp van Google (UK, zoek-

over ernstige maternale morbiditeit bij asielzoeksters in

termen ‘refugees’ of ‘asylum seekers’ in combinatie met

Nederland[5,6]. Er werd 1 buitenlands rapport gevonden

‘pregnancy’ of ‘maternity care’) naar ‘grijze’ literatuur.

waarin specifieke uitspraken over maternale mortaliteit

Nederlandse publicaties en rapporten werden gezocht in

bij asielzoeksters werden gedaan[7]. Voor zorgbehoeften

Nederlandse vaktijdschriften (Nederlands Tijdschrift voor

werden 6 artikelen en 5 rapporten geïncludeerd[8-18].

Geneeskunde, Tijdschrift voor Verloskundigen, Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie en Tijdschrift

Zwangerschapsuitkomsten en risicofactoren

voor Gezondheidswetenschappen), door middel van

In Nederland registreerde de MOA in de periode 2002-

Picarta en in de literatuurverzamelingen van de auteurs.

2005 3 gevallen van maternale sterfte onder asielzoek-

In de resultatensectie beschrijven we naast onderzoeks-

sters op een totaal van 4327 geboortes[1]. De moeder-

resultaten ook de aanbevelingen die de auteurs van de

sterfte onder asielzoeksters was met 69,3 per 100.000

oorspronkelijke publicaties doen op grond van hun onder-

geboortes veel hoger dan in de totale Nederlandse

zoeksresultaten, voor zover relevant voor de Nederlandse

bevolking (RR: 10,1; 95%-BI: 8,0-12,8). Tijdens een

situatie. Deze hebben we geordend naar de thema’s uit

eerdere en tijdens de recentste registratieperiode (1998-

het advies ‘Een goed begin’ van de Stuurgroep

1999 en 2006-2008) werd 1 geval van moedersterfte

Zwangerschap en Geboorte .

gerapporteerd. De maternale sterftecijfers waren in de

[3]

twee periodes respectievelijk 39,9 en 61,2 per 100.000

Resultaten

levendgeborenen[4].

Omvang empirische informatie

Het aantal gevallen van perinatale sterfte dat de MOA

We vonden 2 artikelen die perinatale en maternale

registreerde in de periode 2006-2008 was 19.

mortaliteitsindicatoren rapporteren specifiek voor asiel-

Waarschijnlijk werden niet alle gevallen van doodgeboorte

zoeksters in Nederland [1,4]. Tijdens de literatuurstudie

gemeld. De perinatale sterfte was 11,6/1000 levend-

voerden we de analyse uit van de sterfteregistratie van

geborenen. Dit is 2 maal zo hoog als voor de Nederlandse

Doel

maternale morbiditeit. De studies betroffen echter

Nagaan of specifieke aandacht nodig is voor het

kleine aantallen. Kwalitatieve studies lieten zien

verbeteren van de zorg voor zwangere asielzoek-

dat zwangere asielzoeksters behoefte hadden aan:

sters door het in kaart brengen van zwangerschaps-

a) informatie over zwangerschap en gezondheids-

uitkomsten, risicofactoren en zorgbehoeften van

zorg in het opvangland; b) zorgverleners die

zwangere asielzoeksters in Nederland en andere

aandacht hebben voor hun problemen; en c)

westerse opvanglanden.

moedergroepen voor sociale contacten en

Opzet

informatieuitwisseling.

Literatuurstudie.

Conclusie

Methode

Er is specifieke aandacht nodig voor het verbeteren

In Medline, Embase en PsycInfo werd gezocht

van de zorg voor zwangere asielzoeksters, omdat

naar empirisch onderzoek over zwangerschap en

de schaarse studies suggereren dat asielzoeksters

bevalling specifiek voor asielzoeksters in westerse

een verhoogd risico lopen op perinatale sterfte,

opvanglanden, gepubliceerd sinds 1995.

maternale sterfte en ernstige maternale morbi-

Nederlandse studies werden gezocht met behulp

diteit. Er is meer inzicht nodig in de risicofactoren

van Picarta en in de verzamelingen van de auteurs.

en kwaliteit van zorg voor zwangere asielzoeksters.

Met Google werd grijze literatuur gezocht.

De bestudeerde publicaties bevatten aanbevelingen

Resultaten

voor een betere aansluiting van de zorg op de

Gepubliceerde empirische studies over zwanger-

zorgbehoeften. De aanbevelingen betreffen

schapsuitkomsten specifiek voor asielzoeksters

informatievoorziening, culturele competenties van

waren schaars en alleen afkomstig uit Nederland.

zorgverleners, het identificeren van risicofactoren,

De studies wezen op verhoogde risico’s op

ketensamenwerking, continuïteit van zorg en het

perinatale en maternale mortaliteit en ernstige

organiseren van moedergroepen.


26-11-2010

17:04

Pagina 20

WETENSCHAP bevolking (RR: 2,0; 95%-BI: 1,3-3,1), maar gezien de

ben om over deze ervaringen te zwijgen, maar wel

onderrapportage is het relatieve risico eigenlijk nog

behoefte hebben aan een context om er over te

hoger. In eerdere registratieperiodes (1998-1999 en

praten[12]. Vrouwelijke genitale verminking wordt relatief

2002-2005) was de perinatale sterfte vergelijkbaar met

vaak gezien bij asielzoeksters uit risicolanden, zoals

de Nederlandse bevolking. Ook hier was volgens de

Somalië, Soedan, en Guinée[13]. De vrouwen zelf ervaren

onderzoekers sprake van onderrapportage .

hun besnijdenis niet altijd als een gezondheidsprobleem

De LEMMoN studie vond 40 gevallen van ernstige mater-

in relatie tot hun zwangerschap, omdat ze uit landen

nale morbiditeit (gedefinieerd als onder andere uterus-

komen waar het merendeel van de vrouwen besneden is,

ruptuur, eclampsie, ernstige fluxus) bij asielzoeksters in

en uiten daarom geen bijzondere zorgbehoeften[14].

[1-4]

Nederland in de periode augustus 2004-augustus 2006 (schriftelijke mededeling J. Zwart, 2010)[5,6]. Dit betekent

Buitenlandse artikelen

een incidentie van 31 per 1000 bevallingen, 4,5 keer zo

Uit het Verenigd Koninkrijk, Ierland, Griekenland en

hoog als voor de Nederlandse populatie (RR: 4,5; 95%-

Australië waren artikelen en rapporten afkomstig over de

BI: 3,3–6,1) en 3,6 keer zo hoog als voor niet-westerse

ervaren zorgbehoeften van zwangere asielzoeksters. In

migranten vrouwen (RR: 3,6; 95%-BI: 2,6-5,0).

deze publicaties werd benadrukt dat het essentieel is de

Voor Groot-Brittannië concludeerde de Confidential

taalbarrière te slechten door het inzetten van professio-

Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH, 2003-

nele tolken[15-18]. Ook het belang van lichaamstaal werd

2005) dat voor asielzoeksters het risico op maternale

benadrukt[15]. Onderzoek in Ierland wees op de zorgwek-

sterfte verontrustend hoog was[7]. De bestudeerde publi-

kende emotionele situatie en het ontbreken van steun uit

caties gaven geen kwantitatief inzicht in risicofactoren.

sociale netwerken[16]. Een longitudinaal casusonderzoek, uitgevoerd in Londen, beschreef het belang van het her-

Ervaren zorgbehoeften en benodigde competenties

kennen en erkennen van de positieve copingfactoren van

in de zorg

asielzoeksters en het ondersteunen van hun kracht en

Uit diepte-interviews met 4 zwangere asielzoeksters in

weerbaarheid[17]. Volgens de onderzoekers waren een

Nederland bleek dat deze vrouwen de volgende zorg-

empathische houding en culturele sensitiviteit bij zorg-

behoeften hadden: tijdige informatie over het zorgsysteem,

verleners essentieel. In een andere studie in London

positieve communicatie, het overwinnen van de taal-

gaven zorgverleners aan dat zij informatie over de con-

barrière en het ontwikkelen van sociale netwerken

text van de doelgroep en goed voorlichtingsmateriaal

[Ascoly N et al., 2001]. Discontinuïteit van zorg door

nodig hadden[15]. Verder werd goede ketensamenwerking

overplaatsingen, beperkte consulttijd, beperkte financiële

binnen en tussen de eerste en tweede lijn beschouwd als

middelen en de asielprocedure werden genoemd als

essentieel voor verbetering van verwijzingen en informa-

belemmerende factoren. Overigens benadrukten de

tieoverdracht[15].

onderzoekers ook de kracht en vindingrijkheid van asielzoeksters.

Aanbevelingen uit de literatuur

Het verslag van een focusgroepgesprek met 11 asielzoek-

Tabel 2 geeft een overzicht van de aanbevelingen uit de

sters in 1 asielzoekerscentrum rapporteerde als ervaren

literatuur, ingedeeld naar relevant geachte thema’s uit

zorgbehoeften: informatie over zwangerschap en gezond-

het advies ‘Een goed begin’ en uitgesplitst naar aan-

heidszorg, zorgverleners die luisteren en stress serieus

bevelingen specifiek voor vrouwen in achterstands-

nemen, en de mogelijkheid om deel te nemen aan

situaties[3].

zwangerschaps- of moedergroepen om ervaringen te delen en contacten te leggen[9].

Beschouwing

Nederlands onderzoek wijst op specifieke behoeften bij

De beschikbare gegevens suggereren dat asielzoeksters

bepaalde risicofactoren die bij asielzoeksters relatief vaak

een verhoogd risico lopen op perinatale en maternale

voorkomen, namelijk infectie met hiv, ervaring met

mortaliteit en ernstige maternale morbiditeit. Zwangere

seksueel geweld en vrouwelijke genitale verminking. Hiv-

asielzoeksters ervaren naast de zorgbehoeften die zij delen

geïnfecteerde zwangere asielzoeksters hadden behoefte

met andere zwangere vrouwen, ook zorgbehoeften die

aan kennis over hiv en behandelingsmogelijkheden, aan

samenhangen met hun asielstatus, verblijf in de centrale

meer privacy zodat hun hiv-status niet algemeen bekend

opvang en recente migratie.

zou worden en aan sociale contacten . Ervaringen met

Een beperking van dit literatuuroverzicht is dat er weinig

seksueel geweld komen vaak voor als gevolg van de

empirische gegevens over zwangerschapsuitkomsten zijn

kwetsbaarheid van vrouwen in oorlogssituaties en tijdens

die specifiek zijn voor asielzoeksters. Het aantal ongunstige

de vlucht[11]. Onderzoek laat zien dat vrouwen die

zwangerschapsuitkomsten (‘adverse events’) is klein. Er is

seksueel geweld hebben meegemaakt de neiging heb-

meer onderzoek nodig naar de incidentie van ongunstige

[10]

20



26-11-2010

17:04

Pagina 21

WETENSCHAP Tabel 2. Aanbevelingen voor de zorg voor zwangere asielzoeksters, ingedeeld naar algemene thema’s en aandachtspunten voor zwangerschap in achterstandssituaties3

zwangerschapsuitkomsten en risicofactoren bij asielzoek-

uit het rapport ‘Een goed begin’ (zie tabel 2). Onderzoek

sters. Hiervoor zou zoveel mogelijk gebruik moeten worden

naar de mate waarin de aanbevelingen van de

gemaakt van gegevens uit bestaande registraties, zoals

Nederlandse studies geïmplementeerd zijn in de praktijk,

de perinatale registratie Nederland (www.perinatreg.nl).

viel buiten deze literatuurstudie. Dat onderzoek is wel

Om meer inzicht te krijgen in specifieke risicofactoren,

wenselijk, mede omdat het zorgsysteem voor asielzoekers

onderliggende doodsoorzaken en de kwaliteit van zorg

in Nederland per 1 januari 2009 is veranderd (tabel 3).

bij asielzoeksters, zou een landelijke thematische audit kunnen worden uitgevoerd (www.perinataleaudit.nl).

Het kwantitatieve bewijs voor een verhoogd risico op

Vanwege de kleine aantallen kan worden overwogen

ongunstige zwangerschapsuitkomsten is weliswaar

ook audits te doen voor een aantal zwangerschappen

beperkt van omvang, maar de uitkomsten sluiten aan bij

waarbij sprake is van ernstige morbiditeit.

wat verwacht mag worden op basis van inzicht in risico-

De zorgbehoeften van de asielzoeksters blijken deels te

factoren bij vrouwen uit de herkomstlanden en -regio’s

worden bepaald door de asielcontext en het zorgsysteem

van asielzoeksters. Dat kan worden afgeleid uit studies

in het opvangland. Desondanks vonden we grote overeen-

die niet werden meegenomen in de resultaten van dit

komsten in ervaren zorgbehoeften. Deze waren goed

literatuuronderzoek omdat ze geen onderscheid maakten

onder te brengen onder de thema’s en aandachtspunten

naar verblijfsstatus[5,7,21-25]. Het betreft risicofactoren aan TvV december 2010 • KNOV

21


26-11-2010

17:04

Pagina 22

WETENSCHAP gebaseerd op onderzoek onder praktijkverpleegkundigen

Tabel 3. Overzicht van de gezondheidszorg voor asielzoekers in Nederland

van de MOA[27]. De vergaande aanbeveling van de Britse CEMACH om alle zwangere asielzoeksters een uitgebreid onderzoek naar risicofactoren aan te bieden, namen we niet over omdat de onderbouwing hiervan voor de Nederlandse situatie ontbreekt. In plaats daarvan werd het advies overgenomen van de Commissie Maternale Sterfte van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), dat ook tot doel heeft de signalering van risicofactoren te verbeteren[28].

Conclusie Er is specifieke aandacht nodig voor het verbeteren van de zorg voor zwangere asielzoeksters, omdat ze een verhoogd risico hebben op ongunstige zwangerschapsuitkomsten en specifieke zorgbehoeften hebben. Wij vonden concrete aanbevelingen voor zorgverleners om beter te kunnen voorzien in de zorgbehoeften van zwangere asielzoeksters. Centraal daarin staat dat zorgverleners over culturele competenties moeten beschikken om zwangere asielzoeksters de juiste vragen te stellen, de antwoorden te interpreteren en de benodigde informatie te verschaffen om zwangere asielzoeksters adequaat te ondersteunen bij zwangerschap en bevalling. Andere aanbevelingen voor zorgverleners betreffen de zijde van de vrouwen, zoals slechte algemene gezond-

het verstrekken van informatie over zwangerschap en het

heid, ondervoeding, vrouwelijke genitale verminking,

Nederlandse zorgsysteem, het identificeren van risico-

psychische problemen

, gebrekkige kennis over

factoren en continuïteit van zorg.

[6,25]

gezondheid en de gezondheidszorg[6], beperkte sociale

Ook beleidsmakers en beroepsorganisaties in de zorgen

netwerken , laat contact opnemen met zorgverleners ,

opvangketen kunnen bijdragen door voorwaarden te

en weigeren van spoedkeizersnede[14]. Maar het betreft

scheppen voor goede zorg. Dit kan bijvoorbeeld door het

ook zorgfactoren zoals het niet gebruiken van tolken ,

bevorderen van culturele competenties bij zorgverleners,

het niet gesignaleerd hebben van aanwezige gezond-

bereikbaarheid en continuïteit van zorg, ketenafspraken,

heidsproblemen en risicofactoren , en discontinuïteit in

beschikbaarheid van professionele tolken en gericht

de zorg bij overplaatsingen[6,7].

wetenschappelijk onderzoek, door overplaatsingen te

De behoeften van zwangere asielzoeksters kunnen wor-

beperken en mogelijkheden te creëren voor zwanger-

den ingedeeld naar a) informatie over zwangerschap en

schapsgroepen voor asielzoeksters.

gezondheidszorg in het opvangland; b) zorgverleners die

Zowel de praktijk als het beleid kunnen bijdragen aan

aandacht hebben voor hun (psychische) problemen en

het beperken van de risicofactoren voor zwangere asiel-

[6]

[14]

[14]

[7]

c) moedergroepen voor sociale contacten en informatieuitwisseling. Ook komt in alle studies naar voren dat zorgverleners over culturele competenties moeten beschikken. De aanbevolen competenties passen in grote lijnen binnen het raamwerk culturele competenties (tabel 4)[26]. Specifiek voor de zorg voor zwangere asielzoeksters is dat zorgverleners moeten beschikken over kennis van de situatie in de herkomstlanden en tijdens de vlucht, van de asielprocedure en van de voorzieningen in de opvang. Deze specifieke aspecten komen overeen met een bredere beschrijving van culturele competenties die noodzakelijk zijn in de zorg voor asielzoekers; die beschrijving is 22


Tabel 4. Raamwerk culturele competenties voor zorgverleners26


26-11-2010

17:04

Pagina 23

WETENSCHAP 8. Ascoly N, van Halsema I, Keysers L. Refugee women, pregnancy, and

zoeksters, zodat ook zij een zo groot mogelijke kans

reproductive health care in the Netherlands. J Refug Stud. 2001;14:371-

hebben op een gezonde zwangerschap en bevalling.

93. doi:10.1093/jrs/14.4.371 9. Medische Opvang Asielzoekers. Methodiek voor het ontwikkelen van

Leerpunten • Het lijkt erop dat moedersterfte en perinatale sterfte

ketenrichtlijnen gezondheidszorg asielzoekers. Utrecht: GGD Nederland; 2006GGD Kennisnet. 10. Timmer-van Noordenburg CJ, Tiesinga LJ, De Groot F, Jansen GJ.

vaker voorkomen bij zwangere asielzoeksters dan in de

Gezondheidsgerelateerde problemen bij hiv-geïnfecteerde zwangere asiel-

algemene bevolking.

zoekers. Tijdschr Gezondheidswetenschappen. 2008;86:102-7.

• Ook ernstige maternale morbiditeit komt vaker voor bij

11. United Nations High Commissioner for refugees. Sexual and genderbased violence against refugees, returnees and internally displaced per-

zwangere asielzoeksters dan in de algemene bevolking

sons; guidelines for prevention and response. Geneva: UNHCR, 2003.

en ook vaker dan bij niet-westerse allochtone vrouwen

12. Tankink M. Vluchtelingenvrouwen met ervaringen van seksueel

in Nederland. • Goede informatie over zwangerschap en het Nederlandse

geweld; Zwijgen als gezondheidsstrategie. Bijblijven. 2009;25:44-50. doi:10.1007/BF03087644 13. Korfker D, Rijnders M, Detmar S. Retrospectief onderzoek naar de

zorgsysteem, het identificeren van specifieke risico-

prevalentie van Vrouwenbesnijdenis of VGV (Vrouwelijke Genitale

factoren bij de zwangere en continuïteit van de zorg bij

Verminking) in de verloskundigenpraktijk in 2008. Leiden: TNO; 2009.

overplaatsingen zijn nodig om de zorgverlening aan zwangere asielzoeksters te verbeteren. • Zorgverleners moeten over zogenoemde ‘culturele competenties’ beschikken om zwangere asielzoeksters adequate zorg te kunnen bieden.

14. Essén B, Johnsdotter S, Hovelius B, et al. Qualitative study of pregnancy and childbirth experiences in Somalian women resident in Sweden. BJOG. 2000;107:1507-12 Medline. doi:10.1111/j.14710528.2000.tb11676.x 15. Gaudion A, Allotey P. Maternity care for asylum seekers and refugees in Hillingdon: A needs assessment. Uxbridge: Centre for Public Health Research, Brunel University; 2008. 16. Kennedy P, Murphy-Lawless J. The maternity care needs of refugee

Het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers stelde de bezettingsgegevens van de centrale opvang beschikbaar;

and asylum seeking women in Ireland. Fem Rev. 2003;73:39-53. doi:10.1057/palgrave.fr.9400073 17. Briscoe L, Lavender T. Exploring maternity care for asylum seekers and

Joost J. Zwart stelde de resultaten van de LEMMoN-

refugees. British Journal Midwifery. 2009;17:17-23.

studie beschikbaar. Marianne P Amelink-Verburg,

18. Nabb J. Pregnant asylum-seekers: perceptions of maternity service

Franka Cadée, Ank de Jonge, Hennie Nijsingh,

provision. Royal College of Midwives-Evidence-Based Midwifery. decem-

Relinde van der Stouwe, Kirsten Slinger, Karien Stronks,

ber 2006 (epub).Health Publications 19. De Jong K. Taalproblemen? Bel TVcN. Tijdschr Verloskundigen.

Quita Waldhober, Hajo IJ. Wildschut en Joost O.M.

2010;35:43-4.

Zaat droegen bij aan dit artikel.

20. Cadée F, van der Stouwe R. Zorg voor zwangere asielzoeksters;

GGD Nederland, afd. Publieke Gezondheidszorg Asielzoekers, Utrecht. ■

Nieuwe afspraken. Tijdschr Verloskundigen 2010;35:8-10. 21. Gagnon AJ, Zimbeck M, Zeitlin J. ROAM Collaboration. Migration to western industrialised countries and perinatal health: A systematic review. Soc Sci Med. 2009;69:934-946 Medline.

Literatuur

doi:10.1016/j.socscimed.2009.06.027

1. Van Oostrum IE, Goosen S, Uitenbroek D, Koppenaal H, Stronks K.

22. Gissler M, Alexander S, Mac-Farlane A, et al. Stillbirths and infant

Mortality and causes of death among asylum seekers in the Netherlands.

deaths among migrants in industrialized countries. Acta Obstet Gynecol

J Epidemiol Community Health. 1 juni 2010 (epub, ter

Scand. 2009;88:134-48 Medline. doi:10.1080/00016340802603805

perse)doi:10.1136/jech.2009.087064 Medline.

23. Small R, Gagnon A, Gissler M, et al. Somali women and their preg-

2. United Nations Population Fund. State of the world population 2006; a

nancy outcomes post-migration: data from six receiving countries. BJOG.

passage to hope, women and international migration. New York: UNFPA,

2008;115:1630-40 Medline. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01942.x

2006.

24. Carolan M. Pregnancy health status of sub-Saharan refugee women

3. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Een goed begin; Veilige zorg

who have resettled in developed countries: a review of the literature.

rond zwangerschap en geboorte. Den Haag: Stuurgroep zwangerschap

Midwifery. 2010;26:407-14.doi:10.1016/j.midw.2008.11.002 Medline.

en geboorte; 2009.Ministerie VWS

25. Essén B, Bodker B, Sjoberg NO, et al. Are some perinatal deaths in

4. Koppenaal H, Bos CA, Broer J. Hoge sterfte door infectieziekten en

immigrant groups linked to suboptimal perinatal care services? BJOG.

niet-natuurlijke doodsoorzaak onder asielzoekers in 1998-1999. Ned

2002;109:677-82 Medline.

Tijdschr Geneeskd. 2003;147:391-5 Medline.

26. Suurmond J, Seeleman C, Rupp I, Goosen S, Stronks K. Cultural com-

5. Zwart JJ, Richters JM, Öry F, de Vries JIP, Bloemenkamp KWM, van

petence among nurse practitioners working with asylum seekers. Nurse

Roosmalen J. Ernstige maternale morbiditeit tijdens, zwangerschap, beval-

Educ Today. 2010;30:821-26. doi:10.1016/j.nedt.2010.03.006 Medline.

ling en kraambed in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B113.

27. Seeleman C, Suurmond J, Stronks K. Cultural competence: a concep-

6. Zwart JJ, Jonkers MD, Richters A, et al. Ethnic disparity in severe acute

tual framework for teaching and learning. Med Educ. 2009;43:229-37

maternal morbidity: a nationwide cohort study in the Netherlands. Eur J

Medline. doi:10.1111/j.1365-2923.2008.03269.x

Public Health. 3 juni 2010 (epub, ter perse). doi:10.1093/eurpub/ckq046

28. Schutte JM, Steegers EAP, Schuitemaker NWE, et al. The Netherlands

Medline.

Maternal Mortality Committee. Rise in maternal mortality in the

7. Lewis G (ed). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health

Netherlands. BJOG. 2010;117:399-406 Medline. doi:10.1111/j.1471-

(CEMACH). Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make

0528.2009.02382.x

motherhood safer, 2003-2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.


23


26-11-2010

17:04

Pagina 24

WETENSCHAP

Hoge babysterfte niet door thuisbevalling Geen premature conclusies trekken over hoge perinatale sterfte Jan Nijhuis, Simone Buitendijk, Ben Willem Mol, Ank de Jonge Nederland heeft in vergelijking met andere Europese

Wat wisten we al?

landen een hoge perinatale sterfte. De politiek en het veld vinden deze slechte Nederlands positie onacceptabel en hebben maatregelen ter verbetering aangekondigd. Inmiddels heeft de Stuurgroep

• Nederland heeft een hoge perinatale sterfte in vergelijking met andere Europese landen. • Nederland is het enige westerse land waar

Zwangerschap en Geboorte advies uitgebracht aan de

op grote schaal thuisbevallingen plaats-

minister van VWS en is ZonMw begonnen met het

vinden.

definiëren van een onderzoeksagenda. Deze agenda is

• Uit eerder onderzoek van deze auteurs

gebaseerd op een inventarisatie door het Erasmus MC

bleek dat de perinatale sterfte even hoog is

van kennishiaten in het Nederlandse systeem van verlos-

bij vrouwen met geplande thuisbevallingen

kundige zorg, en op de wetenschapsagenda’s van de

als bij vrouwen met geplande ziekenhuis-

beroepsgroepen.

bevallingen.

Een van de items die daarbij steeds weer ter discussie

• Critici zeiden dat deze groepen vrouwen

staat, is de thuisbevalling. Omdat Nederland het enige

niet vergelijkbaar waren, waardoor de

westerse land is waar de thuisbevalling op grote schaal

thuisbevalling er te rooskleurig uitkwam.

plaatsvindt, en omdat de perinatale sterfte in Nederland relatief hoog is, wordt bij het zoeken naar verklaringen

Wat is nieuw?

voor de hoge sterfte regelmatig de thuisbevalling als een

• ln een subgroep van het eerdere onderzoek

van de belangrijke oorzaken aangewezen. Het is de

van vrouwen met een laag risico is er ook

vraag of dat terecht is.

geen verschil meetbaar tussen vrouwen die hun bevalling thuis hadden gepland of in

Risicoprofiel

het ziekenhuis. De uitkomsten op sterfte,

Vorig jaar publiceerden wij in British Journal of Obstetrics

neonatale ic-opname of apgarscore lager

and Gynaecology een analyse van de Nederlandse

dan 7 na 5 minuten waren gelijk.

geboortecijfers in de periode 2000-2006 [de Jonge A et

• Een geplande bevalling thuis gaf daarnaast

al., 2009]. Wij vergeleken uitkomsten van de eerstelijns-

een significant lagere kans op een keizer-

bevalling bij vrouwen die ervoor hadden gekozen om

snede of een vaginale kunstverlossing ten

thuis te bevallen met die van vrouwen die kozen voor

opzichte van een geplande poliklinische

een zogenaamde poliklinische bevalling, een bevalling in

bevalling.

prof. dr. B.W.J. Mol, hoogleraar obstetrie en gynaecologie, AMC, Amsterdam; dr. A. de Jonge, verloskundige en epidemioloog,

het ziekenhuis onder leiding van een verloskundige.

VUmc, Amsterdam; prof. dr. J.G. Nijhuis, hoogleraar obstetrie en

Wij vonden geen verschillen in perinatale sterfte tussen

gynaecologie, Maastricht UMC; prof. dr. S.E. Buitendijk, hoogleraar

vrouwen die aan het begin van de bevalling de intentie

eerstelijnsverloskunde en ketenzorg, AMC, Amsterdam

hadden thuis te bevallen en vrouwen die de intentie had-

Correspondentieadres: [email protected]

den met de verloskundige in het ziekenhuis te bevallen. Gynaecoloog in opleiding Manders en collega’s conclu-

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Medisch Contact 2010, nr, 45

deerden vorig jaar in Medisch Contact dat vrouwen die

en met toestemming van de redactie overgenomen.

tijdens een thuisbevalling toch naar het ziekenhuis

De relatief hoge perinatale sterfte in Nederland is zorgelijk.

moeten, daar relatief veel nadeel van ondervinden

Sommigen stellen de thuisbevalling hiervoor verantwoordelijk.

[Manders KC et al., 2009].2 Ze hadden meer behoefte

Een analyse van geboortecijfers wijst echter anders uit.

aan pijnstilling, kregen vaker een kunstverlossing en

24



26-11-2010

17:04

Pagina 25

WETENSCHAP waren het minst tevreden over hun bevalling. Meer

geplande thuisbevallingen en geplande poliklinische

recentelijk werd ons artikel bekritiseerd, omdat de groepen

bevallingen.

die wij vergeleken een ongelijk risicoprofiel zouden heb-

Vervolgens analyseerden wij ook het aantal keizersnedes

ben, waardoor de thuisbevalling onterecht even veilig

uitgevoerd in verband met foetale nood of het niet vor-

zou lijken als de poliklinische[ Bonsel, GJ et al., 2010].

deren van de baring en het aantal vaginale kunstverlossingen verricht vanwege dezelfde indicaties. Geplande

Emoties

thuisbevalling bleek te resulteren in een significant lager

De relatie tussen thuisbevalling en babysterfte is er een

risico op een keizersnede of een vaginale kunstverlossing

die emoties opwekt. Enerzijds willen we allemaal dat de

ten opzichte van geplande poliklinische bevalling, met

perinatale sterfte zo laag mogelijk is, anderzijds wordt de

relatieve risico’s van respectievelijk 0,8 (95%-betrouw-

thuisbevalling door veel vrouwen bijzonder gewaardeerd.

baarheidsinterval 0,75 tot 0,86) en 0,9 (95%-BI 0,87 tot

Daarnaast vormt de thuisbevalling bij laagrisicozwangeren

0,93). Het aantal bevallingen dat thuis moet beginnen

een barrière tussen zwangeren en de gynaecoloog, die opgeleid is in het doen van interventies. Die barrière zorgt ervoor dat het aantal interventies niet onnodig stijgt.

Tabel 1. Verschillen in basiskarakteristieken

In het licht van de belangrijke discussie over de veiligheid

geplande start geplande start p-waarde bevalling bevalling thuis poliklinisch

van de thuisbevalling analyseerden wij nogmaals het 2000-2006-databestand verkregen uit de perinatale registratie Nederland. Wij beperkten ons in deze nieuwe analyse tot een sterk homogene subgroep, namelijk tot

leeftijd in jaren (standaarddeviatie)

28,8 (4,1)

28,6 (4,8)

<0,0001

40 (1,0) 280,9 (6,7)

40 (1,0) 280,6 (6,7)

<0,0001

17657 (19%)

9138 (23%)

<0,0001

3539 (386)

3515 (385)

<0,0001

autochtone primiparae die bevielen tussen 38+0 en 40+6 weken zwangerschapsduur. We vergeleken in deze subgroep de uitkomst van de

zwangerschapsduur - in weken (sd) - in dagen (sd)

bevalling bij vrouwen die in de eerste lijn onder controle waren en thuis wilden bevallen met die van vrouwen die in de eerste lijn onder controle waren en in het zieken-

lage sociaaleconomische status

huis wilden bevallen. Vrouwen met een factor die mogelijk het risico op complicaties zou verhogen, zoals een medische indicatie, een zwangerschap ontstaan na fertiliteitsbehandeling of langer dan 24 uur gebroken vliezen,

geboortegewicht (sd)

Basiskarakteristieken van 134.422 autochtone primiparea die in de eerstelijn starten met de baring en tussen 38+0 en 40+6 weken bevielen van een eenling.

werden uitgesloten van onze cohortstudie. Ook vrouwen zwanger van een baby met aangeboren afwijkingen of

Tabel 2. Uitkomsten van de bevalling

van een kind met een geboortegewicht onder het 10de

geplande start geplande start p-waarde bevalling bevalling (95%-BI) thuis poliklinisch (n=94.810) (n=39.612)

percentiel werden in eerste instantie uitgesloten. Op die manier werd de mogelijke vertekenende invloed van verstorende variabelen, zoals verschillen in etniciteit of obstetrische voorgeschiedenis, uitgesloten.

54 (0,056%)

27 (0,068%) 0,83 (0,52 tot 1,3)

Tabel 1 geeft de basiskarakteristieken weer van beide

perinatale sterfte (durante partu en eersteweeks neonatale sterfte)

groepen. Vrouwen die de bevalling thuis wilden starten,

5 minuten apgar <7

1445 (1,5%)

657 (1,7%) 0,91 (0,83 tot 1,0)

NICU-opname

220 (0,23%)

79 (0,2%) 1,2 (0,9 tot 1,5)

samengestelde slechte 1541 (1,6%) neonatale uitkomst

700 (1,8%) 0,91 (0,83 tot 1,0)

Foetale nood

waren iets ouder en hadden iets minder vaak een lage sociaaleconomische status, terwijl hun baby’s gemiddeld zwaarder waren dan vrouwen die de bevalling in het ziekenhuis wilden starten. In tabel 2 is vervolgens de neonatale uitkomst te zien, gedefinieerd als sterfte, tijdens de bevalling of binnen zeven dagen na geboorte, opname op de neonatale intensivecare-unit (NICU) en een apgarscore na vijf minuten van minder dan 7, of een combinatie van deze drie uitkomsten. De tabel toont in geen van deze uitkomsten statistisch significante of klinisch relevante verschillen tussen

secundaire sectio caesarea vaginale kunstverlossing

2954 (3,1%)

1510 (3,8%) 0,8 (0,75 tot 0,86)

13918 (14,7%)

6299 (15,9%) 0,9 (0,87 tot 0,93)

* Na correctie voor verschil in leeftijd, zwangerschapsduur, sociaal-economische status en geboortegewicht.


25


26-11-2010

17:04

Pagina 26

WETENSCHAP om één keizersnede te voorkomen was 143, terwijl het

Evers c.s., net als wij, geen verschil tussen sterfte in

aantal bevallingen dat thuis moet beginnen om één

eerstelijnsthuisbevallingen en eerstelijnsziekenhuisbeval-

kunstverlossing te voorkomen 82 was. Een analyse waar-

lingen. De Utrechtse bevindingen moeten snel worden

bij vrouwen werden geïncludeerd van wie bekend was

geverifieerd, voordat ze kunnen worden afgewogen

dat hun baby een aangeboren afwijking had en vrouwen

tegen de nadelen van een ziekenhuisbevalling, zoals een

die een baby baarden met een gewicht onder het 10de

sterke toename van het aantal interventies.

percentiel, toonde vergelijkbare resultaten.

Gezamenlijk onderzoek Even veilig

Per jaar willen in Nederland ongeveer 45.000 vrouwen met

Onze analyses laten zien dat op dit moment, in de

een laag risico bij aanvang van de baring, thuis bevallen.

Nederlandse situatie, een geplande thuisbevalling even

Onze analyse toont aan dat de afname van perinatale

veilig is als een geplande ziekenhuisbevalling onder leiding

sterfte die wij in Nederland nastreven, niet wordt bereikt

van een eerstelijns verloskundige, terwijl het aantal in-

door een vermindering van het aantal vrouwen dat thuis

grepen bij een geplande thuisbevalling lager is. Blijkbaar

wil bevallen. Het perinatalesterftecijfer in Nederland is

is dus de reistijd naar het ziekenhuis in geval van het

9,9 per 1000[Ravelli ACJ et al 2009]. In Europese landen

optreden van complicaties durante partu geen factor die

die relatief gunstige perinatalesterftecijfers hebben, sterven

de perinatale sterfte verhoogt in een groep zwangeren

5 baby’s per 1000 zwangeren. Zelfs als bij de 45.000

met een laag risico op complicaties. Wel lijkt het zo te zijn

voorgenomen thuisbevallingen per jaar en een sterfte-

dat als een zwangere op meer dan twintig minuten reistijd

cijfer van 6 per 10.000 van deze bevallingen de sterfte bij

van een ziekenhuis woont, het risico op sterfte tijdens de

alle vrouwen die nu thuis bevallen door een ziekenhuis-

bevalling iets toeneemt [Bonsel GJ et al., 2010].

bevalling tot 0 kan worden teruggebracht, zal de totale

Omdat onze eerdere studie is bekritiseerd vanwege de

jaarlijkse sterfte in Nederland met slechts 27 sterfgevallen

mogelijk onvergelijkbare groepen en er werd gesugge-

afnemen naar gemiddeld 9,7 per 1000 bevallingen.

reerd dat de groep die thuis aan de bevalling begon

Ook met de nieuwe Utrechtse cijfers wordt die winst niet

mogelijk een gunstiger profiel had, beperken wij in dit

veel groter. In een land waar de thuisbevalling is ingebur-

artikel onze studie tot autochtone primiparae die bevie-

gerd en de babysterfte naar westerse normen hoog is,

len tussen 38+0 en 40+6 zwangerschapsweek. Op die

wordt de thuisbevalling makkelijk als een van de oorzaken

manier is vertekening zoveel mogelijk uitgesloten. Alleen

van de hoge babysterfte gezien. Gynaecologen krijgen

de body-mass index en de opleiding van de vrouw, die

per definitie alleen patiënten verwezen vanuit de thuis-

nog niet geregistreerd worden in de Landelijke

situatie bij wie er een reden voor verwijzing is, en zien

Verloskundige Registratie (LVR), zijn relevante factoren

dus per definitie zwangeren bij wie de (thuis)bevalling

die mogelijk scheef verdeeld zijn. Wij willen benadrukken

niet optimaal verloopt. Dat vertekent wellicht hun per-

dat dit niet betekent dat de resultaten niet van toepassing

ceptie van de veiligheid van de thuisbevalling. Bij de pre-

zijn op patiënten zwanger na een vruchtbaarheidsbehan-

sentatie van de onderzoeksagenda voor zwangerschap

deling, zwangeren met een zwangerschapsduur voor 38

en geboorte is gesuggereerd dat de hoge babysterfte in

of na 41 weken, en multiparae. Onze eerdere publicatie,

Nederland wordt veroorzaakt door slechte risicoselectie,

die ruim een half miljoen vrouwen besloeg, waarvan

onder andere voor de thuisbevalling. Laten we de nieuwe

321.000 vrouwen planden om thuis te bevallen, toonde

onderzoeksagenda gebruiken om te starten met gezamen-

precies eenzelfde resultaat voor wat betreft neonatale

lijk onderzoek door verloskundigen, gynaecologen, kinder-

uitkomst.

artsen en andere wetenschappers, en geen premature

De recente Utrechtse publicatie van Annemieke Evers c.s.

conclusies trekken. ■

in BMJ veroorzaakte ophef omdat ook tot verrassing van de onderzoekers zelf de kans op sterfte tijdens of direct

Literatuur

na een partus gestart in de eerste lijn verdubbeld bleek

1. Jonge A de, Goes BY van der, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol

ten opzichte van bevallingen gestart in de tweede lijn.

lity and morbidity in a nationwide cohort of 529, 688 low-risk planned

Het betrof echter een cohortstudie zonder vooraf vast-

home and hospital births. BJOG 2009; 116: 1177-84.

gesteld protocol. Doordat meerdere associaties werden

2. Manders KC, Wentink-Lander D, Roumen FJME. Van thuisbevalling

onderzocht, nam de kans op een toevalsbevinding toe.

naar ziekenhuis. Medisch Contact 2009; 64 (41): 1674-5.

Door in een sensitiviteitsanalyse het aantal bevallingen

3. Bonsel GJ, Birnie E, Denkta S, Poeran P, Steegers EAP. Lijnen in de Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010.

te variëren, gaven Evers c.s. al aan onzeker te zijn over

Rotterdam: Erasmus MC, 2010.

het totaalaantal bestudeerde partussen. Merkwaardig

4. Ravelli ACJ, Tromp M, Huis M van, Steegers EA, Tamminga P, Eskes M,

genoeg werd het verschil in sterfte tussen eerste en tweede lijn niet gezien bij NICU-opnames. Ook vonden 26

BW, Nijhuis JG, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. Perinatal morta-


Bonsel GJ. Decreasing perinatal mortality in The Netherlands, 2000-2006: a record linkage study. J Epidemiol Community Health 2009; 63(9): 761-5.


26-11-2010

17:04

Pagina 27

Nieuwsbrief - december 2010, jaargang 6

Evers et al.; de morning after Na alle verhitte debatten in de media over het Utrechtse onderzoek van Evers et al. (BMJ 2010; 341:c5639) heeft de Kennispoort-redactie niet de behoefte om heel veel toe te voegen, anders dan de oproep om de belangrijkste bronartikelen zelf te gaan lezen. Wie de feiten niet kent, kan moeilijk een afgewogen oordeel vellen over de discussie in de media. Lees daarom op de website van Britisch Medical Journal ook de ‘rapid response’ van Victor Pop (9 november) en Ank de Jonge et al. (3 november). Tot slot wijzen we op de publicatie van het artikel ‘Hoge babysterfte niet door thuisbevalling’ van Ben-Willem Mol et al. in Medisch Contact van 11 november. Deze groep publiceerde vorig jaar in British Journal of Obstetrics and Gynaecology de veelgenoemde analyse van de Nederlandse geboortecijfers in de periode 2000-2006. Zij vonden geen verschillen in perinatale sterfte tussen vrouwen die aan het begin van de bevalling de intentie hadden thuis te bevallen en vrouwen die de intentie hadden met de verloskundige in het ziekenhuis te bevallen. Ook dat onderzoek werd bekritiseerd, omdat de groepen die vergeleken

Uitstel van zwangerschap: (on)geïnformeerd

werden een ongelijk risicoprofiel zouden hebben. Daardoor zou de thuisbevalling ten onrechte even veilig lijken als de poliklinische. Naar

Cooke A, Mills M, Lavender T. Informed and uninformed decision

aanleiding van de nieuwe commotie rond de ‘Utrechtse studie’ hebben

making: women’s reasoning, experiences and perceptions with

de onderzoekers een nieuwe analyse gemaakt van hetzelfde databestand,

regard to advanced maternal age and delayed childbearing:

waarbij zij zich hebben beperkt tot een sterk homogene subgroep,

A meta-synthesis. Int J Nurs Stud 2010;47:1317–1329

namelijk tot autochtone primiparae die bevielen tussen 38+0 en 40+6 weken zwangerschapsduur. Ook in deze laag risico subgroep is er geen

Zeker gezien de actuele kwestie rond het invriezen van eicellen, biedt

meetbaar verschil gevonden tussen vrouwen die hun bevalling thuis

deze review waardevolle inzichten in de besluitvorming van vrouwen

hadden gepland of in het ziekenhuis. De uitkomsten op sterfte, neonatale

over uitstel van de zwangerschap. Deze meta-synthese van uitsluitend

ic-opname of apgarscore lager dan 7 na 5 minuten, waren gelijk.

kwalitatieve onderzoeken onderzocht beïnvloedende factoren op besluitvorming van vrouwen rond uitstel van het krijgen van kinderen,

Het is allemaal on-line full text gratis te raadplegen; toch heel prettig voor

en exploreerde hun ervaringen en hun waarnemingen van risico’s van

zulk vers en belangrijk materiaal. In de emailnieuwsbrief van Kennispoort

uitstel. De onderzoekers werkten systematisch aan het verzamelen,

Verloskunde hebben we alle directe hyperlinks voor u klaargezet.

selecteren en analyseren van onderzoek uit meerdere relevante databanken van onderzoeksartikelen, zoals Medline, Psychinfo en

kennispoort-verloskunde.nl

MIDIRS. Zij selecteerden twaalf kwalitatieve studies (1980-2009) naar de zienswijzen en ervaringen van relatief iets oudere vrouwen die

hoge babysterfte

kinderloos, primigravida of primiparae waren. Onder de vrijwel uitsluitend westerse studies bevond zich geen enkele Europese studie.

Kennispoort stopt met gratis MIDIRS

Bij vrouwen speelde de kwestie van geïnformeerde versus ongeïnfor-

Sinds december vorig jaar biedt Kennispoort Verloskunde geregi-

meerde besluitvorming. Vrouwen die geloofden geïnformeerd te zijn,

streerde gebruikers van haar website gratis toegang tot MIDIRS.

waren dat mogelijk niet. Ongeïnformeerde vrouwen raakten tijdens

Na een proef van een jaar moeten we constateren dat slechts een

de zwangerschap alsnog op de hoogte van de risico’s van uitstel en

handjevol mensen gebruik maakt van deze mogelijkheid en dat het

vrouwen die goed geïnformeerd waren kozen toch voor uitstel. Volgens

aantal gebruikers ook niet is toegenomen in de afgelopen maan-

de onderzoekers dient de publieke gezondheidszorg meer informatie te

den. Het doel was juist om praktijkbeoefenaars, zonder standaard

geven om geïnformeerde besluitvorming te bevorderen over de timing

toegang tot onderzoeksdatabases, van dienst te zijn. Daaraan blijkt

van het krijgen van kinderen. Ook dienen verloskundige zorgverleners

weinig behoefte te zijn.

aandacht te besteden aan de uiteenlopende redenen van vrouwen om

De redactie heeft daarom besloten om de proef per

Klik hier voor directe toegang tot de MIDIRS database.

1 december 2010 stop te zetten.

te besluiten tot uitstel, o.a. in pre-conceptionele voorlichting. Verloskundigen en gynaecologen dienen er alert op te zijn dat vrouwen mogelijk niet beseffen welke risico’s er bestaan als zij de zwangerschap

Klik hier

www.kennispoort-verloskunde.nl

uitstellen.

27


26-11-2010

17:04

Pagina 28

Leefstijlprogramma voor verminderd vruchtbare vrouwen

Nauwelijks effectieve behandelingen antenatale depressie

Anderson K, Norman RJ, Middleton P. Preconception lifestyle

Dennis CL, Ross LE, Grigoriadis S. Psychosocial and psychological

advice for people with subfertility. Cochrane Database of

interventions for treating antenatal depression. Cochrane Database

Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD008189. DOI:

of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006309. DOI:

10.1002/14651858.CD008189.pub2.

10.1002/14651858.CD006309.pub2. Edited (no change to conclusions), published in Issue 6, 2010.

Mutsaerts MA, Groen H, ter Bogt NC et al. The LIFESTYLE study: costs and effects of a structured lifestyle program in overweight

Dennis CL, Allen K. Interventions (other than pharmacological,

and obese subfertile women to reduce the need for fertility

psychosocial or psychological) for treating antenatal depression.

treatment and improve reproductive outcome. A randomised

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:

controlled trial. BMC Women’s Health 2010;10:22.

CD006795. DOI: 10.1002/14651858.CD006795.pub2. Edited (no change to conclusions), published in Issue 6, 2010.

Deze Cochrane review vond nog geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken over de effecten van preconceptie advies bij

Deze twee Cochrane reviews werden in 2010 geactualiseerd, zonder dat

verminderd vruchtbare vrouwen op de kans om een levend kind te

dit de conclusies van beide reviews veranderde. Antenatale depressie

krijgen. De kans om een gezond levend kind te krijgen wordt onder

komt voor bij ongeveer twaalf procent van de zwangere vrouwen. Vaak

andere beïnvloed door gewicht, dieet, roken, alcohol misbruik,

genoemde risicofactoren zijn: laag inkomen, gebrek aan sociale steun,

verontreinigde omgeving, infecties, medische conditie, medicatie

stress of ingrijpende levensgebeurtenissen, en moeizame relaties.

en medische familiegeschiedenis. Er zijn echter nog geen richtlijnen

Antenatale depressie houdt verband met verminderde zorg voor de

voor preconceptie advies aan verminderd vruchtbare vrouwen,

eigen gezondheid, en mogelijk met daardoor verminderde gezondheid

terwijl dit hen wel zou kunnen helpen om hun leefstijl positief te

van het kind, en verhoogt het risico op postnatale depressie. Veel

veranderen om hun kansen op conceptie en een gezonde baby te

vrouwen zijn terughoudend met medicatie tijdens de zwangerschap en

vergroten.

geïnteresseerd in psychosociale, psychologische en andere niet-farmacologische interventies.

Nieuw onderzoek kan gaan bijdragen aan richtlijnen voor preconceptie advies aan een deel van de verminderd vruchtbare

De eerste review vond slechts één klein, niet generaliseerbaar, gerandomi-

Nederlandse vrouwen. Dertig procent van hen heeft (extreem)

seerd gecontroleerd onderzoek bij vijftig Amerikaanse vrouwen. Daarin

overgewicht. Sinds medio 2009 loopt onder deze vrouwen (18-39

werden positieve effecten gevonden op antenatale depressieve symptomen

jaar, BMI 29-40 kg/m2) in meerdere Nederlandse centra een

van interpersoonlijke psychotherapie, vergeleken met ouderschapseduca-

gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de effecten van een

tie. De tweede review vond slechts één gerandomiseerde gecontroleerde

gestructureerd leefstijl programma, vergeleken met standaard zorg.

studie bij 61 Amerikaanse vrouwen. Daarin werden geen effecten

Het programma van zes maanden bestaat uit dieet, meer fysieke

gevonden op antenatale depressie van massage en depressie-specifieke

activiteit en gedragsverandering, en wordt aangeboden aan 285 van

acapunctuur, ieder vergeleken met non-specifieke acapuntuur.

de 570 te includeren vrouwen. Primaire uitkomstmaat is een gezonde baby na minimaal 37 weken zwangerschap en vaginale

Daarom konden beide reviews nog onvoldoende bepalen of psychosociale,

bevalling. Secondaire uitkomsten zijn onder andere zwanger-

psychologische of andere niet-farmacologische therapieën effectief zijn bij

schapsuitkomsten en complicaties, percentage vrouwen dat een

antenatale depressie. Beide reviews laten zien dat nader gerandomiseerd,

vruchtbaarheidsbehandeling nodig heeft, gewicht, kwaliteit van

gecontroleerd onderzoek naar niet-farmacologische behandelingen voor

leven en de kosten.

antenatale depressie hard nodig is.

Calciumsuppletie voorkomt hoge bloeddruk Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;8:CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub3 Pre-eclampsie is verantwoordelijk voor een groot deel van de wereldwijde

morbiditeit (RR: 0.80; 0.65-0.97). De effecten waren het sterkst bij hoog-risico

moedersterfte en neonatale sterfte. Vroeggeboorte (<37 weken) is de

zwangeren en bij zwangeren met lage calciuminname voorafgaand aan de

voornaamste oorzaak van perinatale sterfte, voornamelijk in landen met

suppletie. De review vond geen effect van calciumsuppletie op doodgeboorte

een laag inkomen, en wordt vaak veroorzaakt door hoge bloeddruk.

of sterfte voor ziekenhuisontslag.

Deze systematische review onderzocht het effect van calciumsuppletie

28

tijdens de zwangerschap op afwijkingen door verhoogde bloeddruk en

De studie toonde aan dat calciumsuppletie tijdens de zwangerschap een veilige

daaraan gerelateerde maternale en neonatale uitkomsten.

en relatief goedkope manier is om de kans op pre-eclampsie te verlagen

Deze review van 13 studies met 15.730 vrouwen liet zien dat calciumsuppletie

bij vrouwen met een verhoogd risico op pre-eclampsie en bij vrouwen uit

(t1g per dag) tijdens de zwangerschap het risico verlaagt op verhoogde

gemeenschappen met een lage calciuminname via voeding. Hoewel de

bloeddruk (RR: 0.65; 0.53-0.81), pre-eclampsie (RR: 0.45; 0.31-0.65),

reviewers geen negatieve bijwerkingen van calciumsuppletie vonden, bevelen

vroeggeboorte (RR: 0.76; 0.60-0.97) en maternale sterfte of ernstige

zij wel meer onderzoek aan naar de optimale dosering voor suppletie.



26-11-2010

17:04

Pagina 29

Proefschrift: Vitamine D

Wat is de boosdoener: roken of pre-eclampsie? Miller EC, Cao H, Wu Wen S et al. The risk of adverse pregnancy

Proefschrift: Vitamin D deficiency in a multiethnic

outcomes is increased in preeclamptic women who smoke

population; determinants, prevalence and consequences.

compared with nonpreeclamptic women who do not smoke. Am J

Irene van der Meer

Obstet Gynecol. 2010;203:334.e1-8

Vrije Universiteit Amsterdam, 24 juni 2010 Het is bekend dat roken en pre-eclampsie elk het risico verhogen op In dit proefschrift is onderzocht wat de prevalentie is van

ongunstige zwangerschapsuitkomsten, terwijl tegelijkertijd roken de

vitamine D-tekort bij niet-westerse allochtonen. Wat is de relatieve

kans op pre-eclampsie verlaagt met 32%. Deze grootschalige

bijdrage van de bekende determinanten van vitamine D-tekort,

epidemiologische studie onderzocht welke van deze twee factoren nu

en wat is de associatie tussen vitamine D-tekort en potentiële

de grootste boosdoener is en of er interactie is tussen roken en

consequenties. Vitamine D wordt geproduceerd bij blootstelling

pre-eclampsie. Vier groepen zwangeren werden vergeleken: rokende

aan zonlicht en wordt verkregen uit voeding en supplementen.

vrouwen met pre-eclampsie, rokende vrouwen zonder pre-eclampsie,

Vitamine D-tekort leidt tot secundaire hyperparathyroïdie en

niet-rokende vrouwen met pre-eclampsie en niet-rokende vrouwen

in latere fasen tot botmineralisatie, rachitis bij kinderen en

zonder pre-eclampsie. De onderzoekers gebruikten gegevens van

osteomalacia (botweekheid) bij volwassenen. Vitamine D-tekort

359.747 bevallingen tussen 2004 en 2006 uit het Ontario Perinatal

komt vaak voor bij niet-westerse allochtonen vergeleken met

Surveillance System, dat ruim 95% van alle bevallingen in Ontario

autochtone Europese populaties. Vitamine D-tekort is in het

omvat. Roken was gedefinieerd als enig roken tijdens de zwangerschap,

bijzonder prevalent bij niet-westerse allochtone zwangeren.

ongeacht de hoeveelheid. Uitkomsten waren: dysmatuur (<3%), vroeggeboorte (<37 weken), extreme vroeggeboorte (<32 weken),

Verloskundigen van een praktijk in Den Haag met veel niet-

placentaloslating, navelstreng pH (<7,0), Apgar score (<4 na 5

westerse allochtonen hebben van Juni 2002 t/m maart 2004

minuten), neonatale sterfte (>20 weken zwangerschap).

de bepaling van serum 25(OH)D toegevoegd aan de standaard bloedtest die zwangeren in de twaalfde week van hun

Van de vrouwen had 12,7% gerookt tijdens de zwangerschap en kreeg

zwangerschap krijgen. De prevalentie van vitamine D-tekort bij

1,4% te maken met pre-eclampsie. Rokende vrouwen zonder

de 358 deelnemende zwangeren (serum 25(OH)D < 25 nmol/l)

pre-eclampsie hadden significant verhoogde risico’s op vrijwel alle

was hoger bij Turkse (84%), Marokkaanse (81%) en overige

uitkomsten (OR’s tussen 1.44 en 1.80, behalve navelstreng pH)

niet-westerse vrouwen (59%) dan bij westerse vrouwen (8%).

vergeleken met niet-rokende vrouwen zonder pre-eclampsie.

De serum 25(OH)D concentratie was lager dan de detectiegrens

Niet-rokende vrouwen met pre-eclampsie hadden verhoogde risico’s

van 7 nmol/l bij 22% van de Turkse vrouwen. Omdat de

op de meeste uitkomsten vergeleken met niet-rokende vrouwen zonder

prevalentie van vitamine D-tekort bij niet-westerse allochtone

pre-eclampsie: dysmatuur, vroeggeboorte, extreme vroeggeboorte en

zwangeren in Nederland erg hoog bleek te zijn, beveelt de

Apgar score (OR’s tussen 1.59 en 6.57). De incidentie van vrijwel alle

onderzoeker standaard screening aan.

negatieve zwangerschapsuitkomsten was meer dan verdubbeld bij rokende vrouwen met pre-eclampsie vergeleken met niet-rokende

Van de beïnvloedbare determinanten leverden vette vis en

vrouwen zonder pre-eclampsie (OR’s tussen 3.11 en 6.16, behalve

supplementen de sterkste bijdrage aan de serum 25(OH)D

navelstreng pH).

concentratie in een multi-etnische populatie. De onderzoeker vond geen ondubbelzinnige verbanden tussen lage serum 25(OH)

De onderzoekers concludeerden dat rokers minder risico op

D concentraties en spier-gerelateerde uitkomsten, maar alleen een

pre-eclampsie liepen dan niet-rokers (1,2% versus 1,5%; OR: 0.83;

niet-significant verband tussen lage serum 25(OH)D concentraties

0.74-0.94), maar dat rokers die pre-eclampsie kregen extra risico

en diabetes mellitus. Andere onderzoeken vonden wel negatieve

liepen op negatieve zwangerschapsuitkomsten.

gevolgen van lage serum 25(OH)D concentraties. Daarom adviseert de onderzoeker verloskundige zorgverleners om alert te zijn op de mogelijkheid van vitamine D-tekort bij niet-westerse allochtonen. De meest effectieve strategie om de serum 25(OH)D concentratie te verhogen is nog niet bekend. Dit proefschrift beveelt aan om extra onderzoek te doen naar effectieve strategieën om niet-westerse allochtonen te bereiken en een gevalideerd meetinstrument te ontwikkelen om de werkelijke vitamine D inname of blootstelling aan zonlicht te meten.

kennispoort-verloskunde.nl Vitamine D

29


26-11-2010

17:04

Pagina 30

Effectieve behandelingen postnatale depressie

Proefschrift: Samen keert het beter

Dennis CL, Hodnett ED. Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database

Proefschrift: Successful external cephalic version in breech

of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006116. DOI:

Simone Kuppens, 15 oktober 2010, Universiteit van Tilburg

10.1002/14651858.CD006116.pub2. Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2009.

In februari pleitte Simone Kuppens en collega’s al in het Tijdschrift voor Verloskundigen (februari 2010, p. 33-38) voor de invoering van een

Over effectieve non-farmacologische behandeling van antenatale

nieuw protocol bij stuitliggingen en nu is het hele proefschrift er.

depressie is nog weinig bekend. Gelukkig vond deze in 2009 geactuali-

Kuppens deed onderzoek in het Catharina-ziekenhuis in Eindhoven,

seerde Cochrane review wel effectieve behandelingen van postnatale

waar het aantal geslaagde versies na invoering van dit protocol aanzienlijk

depressie. Postnatale depressie treft ongeveer dertien procent van alle

toenam, van 47% (110/236) naar 61% (85/139; p=0.006). De stijging

nieuwe moeders. Veel van hen gebruiken liever geen medicatie vanwege

was vooral aantoonbaar bij nulliparae en multiparae met een onvolkomen

de borstvoeding of neveneffecten.

stuitligging.

De reviewers vonden zeven gerandomiseerde en twee niet-gerandomi-

Centraal in het nieuwe protocol staat het werken met een vast draaiteam.

seerde, gecontroleerde studies onder 956 vrouwen naar niet-farmacolo-

“Ons draaiteam bestaat uit twee verloskundigen en twee gynaecologen

gische behandelingen van postnatale depressie. Psychosociale

die de vier R’s volgen: routine, regelmaat, rust en relaxatie”, aldus

interventies (o.a. lotgenotencontact, niet-directieve counselling) en

Kuppens in Univers, het tijdschrift van de Universiteit van Tilburg.

psychologische interventies (o.a. cognitief-gedragsmatige therapie en

“De meeste verloskundigen en gynaecologen doen af en toe een

interpersoonlijke therapie) waren effectief in het verminderen van

draaiing, maar dat werkt niet. Een draaiing vergt concentratie en oefening

postnatale depressieve symptomen binnen één jaar postpartum. De

en moet, omwille van de veiligheid, altijd in het ziekenhuis gebeuren.

interventies waren even effectief bij klinische diagnoses als bij diagnoses

Ook krijgt de vrouw intramusculair uterusrelaxantie toegediend en

op basis van door de vrouwen ingevulde depressievragenlijsten.

zorgen we ervoor dat het draaiteam tijdens de draaiing niet wordt gestoord”. Welke twee personen de versie uitvoeren doet er niet toe,

De lange termijn effecten van de interventies moeten echter nog worden

als het maar getrainde professionals zijn met voldoende ervaring.

onderzocht. Ook zijn grotere onderzoeken nodig om precies te

Dat kunnen zowel gynaecologen als verloskundigen zijn.

achterhalen welke type interventies effectief zijn en welke elementen daarin werkzaam zijn.

Kuppens pleit voor de oprichting van specialistische tweede lijnscentra voor de uitwendige versies. Ze verwacht dat de brede acceptatie van het

Risico’s van pre-puberale bestraling

protocol in Nederland veel tijd zal vergen: “Niet ieder ziekenhuis kan en wil mankracht en tijd vrijmaken voor deze behandeling. Niettemin is het effect van deze procedure onmiskenbaar. Het draaien kan binnen een paar minuten gebeurd zijn en de kans op een risicovolle keizersnede is dan veel kleiner. Na invoering van het nieuwe protocol daalde het aantal

Signorello B, Mulvihill JJ, Green DM et al. Stillbirth and neonatal

primaire keizersneden van 39 naar 27% (p=0,03). Dit leidt tot een

death in relation to radiation exposure before conception.

aanzienlijke gezondheidswinst voor de moeder en een belangrijke

Lancet 2010;9741:624-630

kostenbesparing voor de gezondheidszorg in Nederland”, concludeert Kuppens in haar proefschrift.

De auteurs onderzochten door retrospectieve cohort analyse het verband tussen radio- of chemotherapie bij kinderen met kanker en hun latere

Verband stuitligging en functioneren van de schildklier

zwangerschapsuitkomsten. De analyse betrof 4946 zwangerschappen van

Kuppens onderzocht ook de relatie tussen een niet goed functionerende

1148 mannen en 1657 vrouwen die kanker tijdens hun kindertijd hadden

schildklier van de moeder en de ligging van de foetus. Zwangere

overleefd. De specifieke doseringen van chemotherapie en van de

vrouwen met een minder optimaal werkende schildklier (THS

straling op de testes, hypofyse, eierstokken, en baarmoeder werden

concentratie > 2.5 mlU/l in het derde trimester) hebben twee keer zoveel

bepaald. Het doel was om het verband tussen deze doseringen en

risico op een baby in stuitligging en dus op een bevalling met

doodgeboorte en neonatale sterfte te onderzoeken.

complicaties. Ook hebben zij 2.5 keer meer risico op een mislukte versie. Een verklaring hiervoor ontbreekt vooralsnog. Het is bekend dat

Er werd geen verband gevonden tussen chemotherapie of bestraling

een slecht functionerende schildklier een negatieve invloed heeft op de

van de testes of hypofyse en doodgeboorte of neonatale sterfte.

motorische ontwikkeling van het kind na de geboorte. Kuppens stelt nu

Echter, bestraling van de eierstokken of baarmoeder leek de kans op

dat dit slechte functioneren een reden kan zijn dat het kind in een stuit

doodgeboorte of neonatale sterfte sterk te verhogen. Een hoge

blijft liggen. (Bron: Univers)

stralingsdosering leidde zelfs tot een meer dan 12 keer zo grote kans op doodgeboorte of neonatale sterfte bij vrouwen die voor hun puberteit bestraald waren, waarschijnlijk door schade aan de baarmoeder. Daarom is speciale zorg nodig voor zwangeren als zij nog voor hun puberteit hoog gedoseerde bestralingen kregen in het gebied van hun bekken.

30


kennispoort-verloskunde.nl thyroid


26-11-2010

17:04

Pagina 31

ONDERWIJS

Kennispoortcongres werkt aan nieuwe koers Paul Heere, Marianne Nieuwenhuijze, Pien Offerhaus, Evelien Spelten, Stans Verschuren

Voor het eerst sinds vijf jaar vindt er geen congres plaats van Kennispoort Verloskunde. Het volgende congres staat gepland voor maart 2012. In de tussentijd werkt de congrescommissie aan een vernieuwde opzet van het congres. Uitgangspunt is de ontwikkeling van een multidisciplinair forum voor en door de bredere verloskundige zorgketen, waar de voortgang en resultaten van actueel onderzoek gedeeld worden. Speciale aandacht zal uitgaan naar relevante kennisoverdracht voor de Verloskundige Samenwerking Verbanden (VSV’s).

gebruikers van website www.kennispoortverloskunde.nl is anno 2010 gegroeid van 200 naar 2.900 en bevat naast de online bibliotheek een vacaturebank en het meest complete overzicht van verloskundige congressen en cursussen. Verder is Kennispoort uitgebreid met een maandelijkse digitale en papieren nieuwsbrief, de Jaarindex van Nederlands verloskundig onderzoek, de Scriptieprijs Verloskunde (in samenwerking met het Tijdschrift voor Verloskundigen) en het landelijke onderzoekscongres.

Ontschotten als doel Op basis van ervaringen en evaluaties van de voorgaande jaren heeft de congrescommissie zich ten doel gesteld om het congres te ontwikkelen tot een multidisciplinair forum,

Decembermaand is Kennispoortmaand, althans tot vorig

waar de voortgang en resultaten van onderzoek gedeeld

jaar. Rond tien december kon je met een gerust hart

kan worden. De huidige praktijk is dat gynaecologen en

afreizen naar Utrecht (en de eerste twee jaar naar

verloskundigen, evenals kinderartsen, kraamverzorgers

Amersfoort) om het onderzoekscongres te bezoeken van

e.d. allemaal binnen hun eigen gremia kennis nemen van

Kennispoort Verloskunde. Circa vierhonderd bezoekers

nieuw onderzoek. ‘Ontschotting’ van dit proces draagt

lieten zich jaarlijks informeren over de stand van zaken

bij aan een betere kennisdeling, meer begrip en het

rond het verloskundig onderzoek in Nederland. Daarnaast

bevordert de ontwikkeling van integrale en gedragen

werden dezelfde dag de Jaarindex gepresenteerd en de

oplossingen voor de verloskundige zorg.

winnaars van de landelijke Scriptieprijs Verloskunde. Maar dit jaar is het stil in de zalen van het universitaire

Evenals voorheen zal het congres ruimte bieden aan de

congrescentrum Educatorium in Utrecht. De congrescom-

postersessie en presentaties van nieuwe onderzoeks-

missie van Kennispoort Verloskunde heeft besloten om

resultaten. Nadrukkelijker dan voorheen, wordt een

zich in het jubileumjaar te bezinnen op een nieuwe koers.

podium geboden voor de vertaling van actueel onderzoek naar de praktijk. Het Kennispoortcongres nieuwe

Veelzijdige bron

stijl besteedt aandacht aan een mix van:

Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde, waarin de academies

- Afgeronde grote studies en audits, waarvan de nieuwe

van Amsterdam/Groningen (AVAG), Maastricht (AVM) en

inzichten leiden tot aanpassingen in bestaande richtlijnen;

Rotterdam (VAR) zijn vertegenwoordigd. De geschiedenis

- Resultaten van recente studies, gevolgd door discussies

van Kennispoort begon in januari 2006 met een gratis

over mogelijke implicaties voor lokaal/regionaal/landelijk

onderzoeksbibliotheek op internet. In de afgelopen vijf

beleid. Speciale aandacht zal uitgaan naar de praktische

jaar is het uitgegroeid tot een verzamelplaats van

vertaalmogelijkheden van onderzoeksuitkomsten naar

Nederlands onderzoek rond zwangerschap en geboorte,

protocollen van VSV’s.

ten behoeve van onderzoekers, beleidsmakers, praktijk-

- Resultaten van zorginnovaties, die inspiratie bieden aan

beoefenaars, studenten en docenten. De nadruk ligt op

verloskundige zorgverleners door het land. Voorwaarde

onderzoek dat raakt aan de eerstelijns verloskundige zorg

is wel dat de experimenten goed gedocumenteerd en

en de fysiologische verloskunde. Het aantal geregistreerde

geëvalueerd zijn.

De auteurs zijn lid van de huidige programmacommissie congres

Om het nieuwe congresprogramma verder uit te werken

Kennispoort Verloskunde

heeft de congrescommissie inmiddels een programmaTvV december 2010 • KNOV

31


26-11-2010

17:04

Pagina 32

ONDERWIJS commissie opgericht bestaande uit twee tweedelijns verloskundigen (Juliet Droog/LUMC en Jannet Bakker/AMC), twee gynaecologen (Anneke Kwee/UMCU en Liesbeth Scheepers/MUMC) en de congrescommissie

“The Place of Birth” Conferentie van de Canadian Association o

(Pien Offerhaus/KNOV, Evelien Spelten/AVAG, Stans Verschuren/VAR, Marianne Nieuwenhuijze/AVM en Paul Heere/Kennispoort Verloskunde). Daarnaast zal een

Ank de Jonge

Comité van Aanbeveling in het leven worden geroepen, die als klankbord optreedt voor de programmacommissie. De congrescommissie realiseert zich terdege dat de uitwerking van deze nieuwe opzet veel voeten in de aarde heeft. Tegelijkertijd menen wij dat het congres in deze opzet een positieve en concrete bijdrage kan leveren aan de verbetering van de verloskundige zorg. Door vroegtijdig in de keten kennis te delen en te bespreken ontstaat een vruchtbare bodem voor samenwerking in de praktijk. Reacties en suggesties kunnen worden gestuurd naar

In de Canadese stad Edmonton, die lang bekend stond om haar grootste ‘shopping mall’ ter wereld, werd in oktober de jaarlijkse conferentie gehouden van de Canadese organisatie van verloskundigen. In de dagen voorafgaand aan de conferentie vond de ledenvergadering plaats en een overleg van de onderwijsinstituten. Ook de ‘National Aboriginal Council of Midwives’ kwam bij elkaar. In een land waar je als verloskundigen per vliegtuig moet reizen om elkaar te ontmoeten kun je maar beter zoveel mogelijk activiteiten combineren.

[email protected] ■

Verloskundige zorg in Alberta vergoed Misschien was het niet toevallig dat de conferentie op uitnodiging van de ‘Alberta Association of Midwives’ in

Hello,

Edmonton gehouden werd. Verloskundige zorg in deze zit in de lift. Sinds 1 april 2009 vergoedt de regering van de staat Alberta de zorg die verleend wordt door verloskundigen.

My name is Katerina and I am a midwifery

In enkele staten van Canada, zoals Newfoundland and

student from Greece. I am in the 4th year of

Labrador, is verloskundige zorg nog niet eens gelegaliseerd.

my studies and I am really interested in

In de meeste staten is dat nu wel het geval maar wordt

having an internship in a maternity clinic in

deze zorg nog niet altijd vergoed. Elke provinciale rege-

the Netherlands.

ring in Canada beslist zelf welk pakket aan zorg in de

I would really like to know if this is possible

provincie wordt vergoed. Verloskundige zorg zat daar in

to happen or if you know any hospital which

Alberta tot voor kort niet bij. Dat betekende dat vrouwen

accept foreign students.

zelf voor verloskundige zorg moesten betalen.

I speak fluently English and I have been to

Nu de regering in Alberta besloten heeft verloskundige

Finland too, due to Erasmus program, for

zorg te vergoeden, kiezen steeds meer vrouwen voor

3 months.

begeleiding door een verloskundige. Er zijn dus ook meer

I am really interesting in your midwifery skills

verloskundigen nodig. Verloskundigen werden er tijdens

and i would really appreciate your help.

de conferentie regelmatig op gewezen hoe fantastisch het is om in Alberta te werken in de hoop een aantal

Best Regards

collega’s over te halen om te verhuizen.

Katerina Diela [email protected] Ank de Jonge is senior verloskundig onderzoeker aan het VUmc

32



26-11-2010

17:04

Pagina 33

ONDERWIJS

n of Midwives, Edmonton, Alberta, Canada Kritiek op de thuisbevalling weerlegd

snede in de anamnese en onder bepaalde voorwaarden

Uiteraard was de thuisbevalling een belangrijk thema op

kunnen deze vrouwen zelfs thuis bevallen. Overigens is

de conferentie. In bijna alle staten waar verloskundige

er wel verschil van mening onder verloskundigen of dit

zorg is gelegaliseerd kunnen vrouwen ervoor kiezen om

laatste wenselijk is.

thuis te bevallen. De uitkomsten van geplande thuis-

Een ander verschil is het aandeel van zorg door verlos-

bevallingen in Canada zijn gunstig [Hutton EK et al.,

kundigen in het totaal aantal geboorten. Dit aandeel

2009; Jansen PA et al., 2002].

stijgt maar is zelfs in Ontario, de provincie waar verlos-

Er werd veel gesproken over de meta-analyse van Wax

kundige zorg voor het eerst werd gelegaliseerd, nog

e.a. [Jans S, de Jonge A, 2010] die in een vorig nummer

maar 10%. Van de bevallingen die er onder leiding van

van het TvV is besproken [Jans S, de Jonge A, 2010]. In

verloskundigen beginnen, eindigt ongeveer een kwart

deze studie wordt geconcludeerd dat de neonatale sterfte

thuis. In het begin kozen vooral goed geïnformeerde

is verhoogd bij geplande thuisbevallingen, maar er is veel

clienten voor begeleiding door een verloskundige en

kritiek geuit op de studiemethoden. De conclusie wordt

deze vrouwen wilden vaak ook graag thuis bevallen. Nu

door velen dan ook in twijfel getrokken. Patti Janssen,

verloskundige zorg meer ‘mainstream’ wordt, wordt de

auteur van een van de Canadese onderzoeken, vertelde

clientèle gevarieerder. Het aantal thuisbevallingen neemt

hoe zij benaderd werd door een wiskundige. Zijn vrouw

nog wel toe maar het percentage daalt omdat meer

was naar volle tevredenheid thuis bevallen, vandaar dat

vrouwen die niet thuis willen bevallen ook voor verlos-

zijn oog was gevallen op een artikel over dit onderwerp.

kundige begeleiding kiezen.

Hij had wat wiskundige modellen toegepast op het artikel en kwam tot de conclusie dat niet alleen de

Uitwisseling

methoden twijfelachtig zijn maar dat de auteurs ook veel

Als enige Nederlandse verloskundige werd ik op de

rekenfouten hebben gemaakt. Hij beschreef alle fouten

conferentie warm onthaald omdat ons verloskundig

in een uitgebreide brief die is ondertekend door een

systeem een belangrijke inspiratiebron is voor de

aantal auteurs van studies die in de meta-analyse geïn-

Canadese verloskundigen. Prof. Eileen Hutton sprak ook

cludeerd zijn. Deze brief is verstuurd naar het American

op de conferentie. Zij is associate professor aan de

Journal of Obstetrics and Gynecology, met het verzoek

McMaster Universiteit in Hamilton en sinds augustus

het artikel terug te trekken, gezien de slechte kwaliteit.

2010 ook professor aan onze afdeling Midwifery Science

Enkele Canadezen werken intussen aan hun eigen meta-

van AVAG/ EMGO+, VU medisch centrum. De Canadese

analyse waarin alleen studies worden geïncludeerd van

verloskundigen waren zichtbaar trots toen ze hoorden

geplande thuisbevallingen in een gezondheidszorg-

dat ‘hun Eileen’ het verloskundige onderzoek in

systeem waarin verloskundigen goed geïntegreerd zijn.

Nederland vooruit helpt.

Angela Reitsma presenteerde hier de voorlopige resul-

Zoals de Nederlandse verloskunde een voorbeeld is voor

taten van. Zij vond geen significante verschillen in uit-

Canada, zo is de Canadese verloskundige wetenschap

komsten tussen geplande thuis- en ziekenhuisbevallingen

dat voor Nederland. Deze internationale uitwisseling

voor vrouwen met een laag risico.

moet wel een positief effect hebben op de kwaliteit van verloskundige zorg in beide landen! ■

Verloskunde in Canada en Nederland: vergelijkbaar maar niet gelijk

Verwijzingen

Het Nederlandse verloskundige systeem heeft in Canada

(1) Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K. Outcomes associated with plan-

als voorbeeld gediend toen verloskundige zorg werd

ned home and planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study.

gelegaliseerd. Toch vallen de verschillen op.

Birth 2009; 36(3):180-189.

In de eerste plaats verschillen de indicaties voor verwijzing

(2) Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, Etches DJ, Farquharson DF, Peacock D et

naar de gynaecoloog. Verloskundigen in Canada leiden

al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after

zelf vrouwen in voor serotiniteit, regelen pijnbestrijding

regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002; 166(3):315-323. (3) Jans S, de Jong A. De thuisbevalling vergeleken met de ziekenhuisbe-

zonder tussenkomst van de gynaecoloog en stimuleren

valling: Een spraakmakende meta-analyse. Tijdschrift voor Verloskundigen

bij met oxytocine indien nodig. Ook begeleiden zij de

35[september], 25-28. 2010.

baring van vrouwen met één ongecompliceerde keizerTvV december 2010 • KNOV

33


26-11-2010

17:04

Pagina 34

ONDERWIJS

Eerste Europese preconceptiecongres Een verslag Suze Jans en Inger Aalhuizen

Op 7 en 8 oktober jl. werd in Brussel het allereerste preconceptiecongres gehouden op Europees niveau. Dit initiatief kwam van de Belgische Vereniging van Franssprekende Gynaecologen (GGOLFB) en ONE, het kantoor voor geboorte en jeugd van Franstalig België. Op dit congres kwamen verloskundigen, gynaecologen, sociaal wetenschappelijke en andere onderzoekers bijeen om de voortgang van preconceptiezorg in Europa met elkaar te bespreken, maar ook om ideeën uit te wisselen en recente onderzoeksresultaten met elkaar te delen. Hieronder volgt een verslag van dit congres.

hoeveel, met welke tussenpozen en welke anticonceptie ze daarbij denken te gebruiken etc. Hij propageert vier componenten in de preconceptiezorg; te weten screening, beoordeling, counseling en vaccinatie. Mary K. Moos, die ooit verpleegkundige was maar inmiddels is opgeklommen tot hoogleraar obstetrie en gynaecologie aan de universiteit van North Carolina, vertelt over de voortgang en implementatie van preconceptiezorg in de VS. Ook daar moeten ze creatief zijn om de preconceptie zorg aan de vrouw te brengen. Een van de ideeën is om een zogenaamde office champion aan te wijzen bij bedrijven. Deze champion promoot binnen het bedrijf een gezonde manier van leven, en geeft vooral vrouwen in de reproductieve leeftijd advies hierover. Zij is voorstander van continu integraal gezond-

Uit Nederland is een aardige afvaardiging aanwezig

heidsbeleid voor vrouwen tijdens hun gehele levenscyclus.

vanuit verschillende organisaties, zoals de KNOV, TNO,

Ze gelooft niet in het leveren van gezondheidsvoorlich-

VU Medisch Centrum, Erfocentrum, Eurocat Groningen,

ting in bepaalde episodes zoals bijvoorbeeld zwanger-

Radboud Universiteit, Coronel Instituut, AGIS zorgverze-

schap. Continuïteit in de voorlichting voor vrouwen zorgt

keringen en de Erasmus Universiteit. Het congres werd

volgens haar voor gezondere vrouwen en daarmee

gehouden in de Koninklijke Bibliotheek van België, een

gezondere zwangerschappen met betere uitkomsten.

mooi staaltje jaren vijftig architectuur. Aangezien een gedeelte van het openingsdebat gehouden werd in het

Wat ons opvalt, is dat toch wel heel erg wordt uitgegaan

Frans, zijn er simultaanvertalers aanwezig. De helft van

van de vrouw: zij is degene die moet zorgen voor een

de aanwezigen zat met koptelefoons op hun hoofd: we

gezonde levenstijl; op tijd beginnen met het slikken van

lijken op het parlement van de Europese Unie, wat dat

foliumzuur, haar leeftijd in de gaten houden etc. Geen

betreft is Brussel natuurlijk mooi uitgekozen!

moment wordt aandacht gegeven aan de invloed die de man of de partner daarop heeft. Blijkbaar is het niet van

En mannen dan?

belang of hij wel of niet stopt met roken, gezond eet

De bedoeling was dat de Belgische Minister van Volks-

en niet zoveel drinkt?! Gelukkig springen er tijdens de

gezondheid het congres zou openen, maar helaas was

discussie meteen drie vrouwen op in de zaal om hierover

deze op het laatste moment verhinderd en moesten we

opmerkingen te maken en dan blijkt dat vrijwel iedereen

het doen met een voorgelezen speech door een van zijn

de rol van de man ook belangrijk vindt. Wel is de alge-

medewerkers. Daarnaast waren er tijdens de opening

mene consensus dat de aandacht niet alleen moet gaan

presentaties van een aantal bekende experts op het

naar vrouwen of paren met een zwangerschapswens,

gebied van preconceptiezorg.

maar naar vrouwen die zwanger kunnen worden, omdat

Hani Atrash van het Centre for Disease Control in de

nu eenmaal niet alle zwangerschappen gepland zijn.

Verenigde Staten presenteert in sneltreinvaart een overzicht van al hun onderzoek op dit gebied. Een van hun

Koploper?

ideeën is het zogenaamde reproductive-life-plan waarin

De breakout sessies sluiten hierbij aan. In de breakout

vrouwen en stellen worden aangemoedigd om na te

sessies wordt in kleinere groepen naar presentaties van

denken over wanneer zij kinderen zouden willen krijgen,

onderzoek geluisterd en wordt over de uitkomsten gediscussieerd. Deze sessies kennen meer dynamiek. Er is

Suze Jans is lid van de redactie en Inger Aalhuizen is beleids-

meer aandacht voor de sociale en levensstijlaspecten die

medewerker KNOV

weliswaar lastig te beïnvloeden, maar juist wel belangrijk

34



26-11-2010

17:04

Pagina 35

ONDERWIJS Figuur 1: Mary K. Moos: Voorgesteld continue model voor de zorg aan vrouwen in hun reproductieve levensfase

Menarche Start voorlichting Menarche Start voorlichting rondom rondom reproductie reproductie

Familyplanning planning Family preconceptioneel preconceptioneel

Familyplanning planning Family InterInterconceptioneel conceptioneel

Zwangerschap Zwangerschap

Zwangerschap

Zwangerschap en en geboorte geboorte

Menopauze

Menopauze Stop voorlichting Stop voorlichting rondom reproductie

rondom reproductie

zijn. Een Portugese onderzoeker laat zien dat het plan

steeds weinig vrouwen op het preconceptiespreekuur;

om zwanger te worden geen invloed heeft op gezonder

het out-of-the-box denken wordt wel gewaardeerd.

eetgedrag: de inname van de benodigde voedingsstoffen verandert niet op het moment dat er een zwangerschaps-

Foliumzuur

wens bestaat. Blijkbaar moeten eetgewoonten eerder al

Het teleurstellend lage gebruik van foliumzuur ter voor-

worden veranderd. Dit zou het continue model dat

koming van neurale buis defecten is in alle landen een

Mary K. Moos voorstelt ondersteunen.

probleem. Alleen het project in Vietnam lijkt wel succes

Een Australische onderzoeker vertelt dat 50% van de

te hebben. Door het organiseren van een campagne op

zwangeren in haar land te kampen heeft met overge-

lokaal niveau, in goede samenwerking met het plaatselijk

wicht en obesitas. Ze heeft het dan ook over de toe-

gezondheidspersoneel, is de kennis van vrouwen over

komstige vetbom van Australië… De “kookles” van de

een gezonde levenstijl met betrekking tot zwanger

Belgische onderzoeker sluit hierbij aan: Zij ziet een

worden in de onderzochte provincie sterk gestegen.

belangrijke rol voor verloskundigen in de voorlichting

De onderzoekers gingen van deur tot deur in de dorpen

over gezonde voeding. Zij is echter van mening dat deze

en troffen veel vrouwen aan die gebruikte strippen

voorlichting veel verder moet gaan dan ‘wat houdt

foliumzuur tabletten konden laten zien en ook daad-

gezonde voeding in’. Want waar koop je die gezonde

werkelijk wisten waarom ze dit moesten slikken.

voeding in hemelsnaam als je in een buurt woont waar

Een levendige discussie ontstaat over de aanbevolen

geen markt is of maar weinig winkels zijn? En hoe maak

hoeveelheid (synthetisch) foliumzuur die per dag zou

je witlof lekker klaar zonder dat alle voedingstoffen

moeten worden ingenomen indien er een zwangerschaps-

verloren gaan?! Prima om vette vis te koken, maar als

wens bestaat. In Nederland wordt geadviseerd om vanaf

je vervolgens het kookvocht weggooit, ben je al die

vier weken vóór tot acht weken ná de conceptie 0,4-0,5mg

gezonde vetten kwijt! Je moet het allemaal maar weten.

foliumzuur per dag te slikken. De veilige ondermarge van

De Nederlandse afgevaardigden nemen maar liefst

(synthetisch) foliumzuurgebruik ligt op 0,2 mg per dag.

18 presentaties voor hun rekening. Nederland lijkt ook in

Onderzoekers in Rotterdam lieten zien dat voor sommige

zekere zin voorop te lopen met vooral de implementatie

vrouwen 0,4 mg foliumzuur per dag teveel kan zijn

van preconceptiezorg. De deelnemers zijn onder de

waardoor er verandering in de celstructuur van de foetus

indruk van de tupperware party’s in Rotterdam en de

kan optreden. Wat dit (op termijn) voor een gevolgen

voorlichting op scholen en aan groepen migranten vrou-

heeft moet nog worden onderzocht. Het zijn echter voor-

wen in Amsterdam. Ook al zien wij in Nederland nog

lopige resultaten; het onderzoek is nog steeds gaande. TvV december 2010 • KNOV

35


26-11-2010

17:04

Pagina 36

ONDERWIJS Daarnaast is er een randomised controlled trial (RCT)

De conferentie werd afgesloten met de jaarlijkse bijeen-

gestart onder leiding van de Dutch Folic Acid Trial Group

komst van de Franstalige gynaecologenvereniging.

(DFATG). Hierin worden de effecten van een lagere

Alhoewel deze bijeenkomst op de volgende dag niet

dosering foliumzuur op het voorkomen van congenitale

besloten was, voelden veel deelnemers zich niet geroepen

afwijkingen en vroeggeboorten vergeleken met de

om hierbij aanwezig te zijn. Jammer, want alhoewel het

effecten van een hogere dosering. De Nederlandse groep

wel op het programma stond, werd een afsluitend en

heeft als doel om 5000 vrouwen te includeren door

concluderend woord daardoor gemist. Wel heeft het

middel van samenwerking met apothekers.

congres nog enig gevolg voor de Nederlandse onderzoekers: Prof. Pierre Delvoye, de initiatiefnemer van het

Leef- en werkomstandigheden

eerste Europese Preconceptiecongres, heeft alle deel-

In een van de andere sessies is ook aandacht voor de

nemers uit Nederland de volgende mail gestuurd:

invloed van omgevingsfactoren zoals chemicaliën en

The contribution of speakers and participants from The

arbeidsomstandigheden op zowel de gezondheid van de

Netherlands was very important. The other participants and

man als die van de vrouw. Sommige van deze factoren

me were impressed by the work and the progress made

kunnen grote gevolgen hebben op de vruchtbaarheid en

in The Netherlands. For that reason, some participants

op de uitkomst van een zwangerschap. Deze factoren zijn

have suggested to organize the next congress (2nd

lastig te beïnvloeden, misschien daarom wel wordt er in

European Congress) in The Netherlands. I agree with that

maar weinig landen aandacht besteed aan dit onderwerp.

idea.(…)and therefore I hope that the next congress will

In Nederland is in 2009 de website ‘www.zwangerwijzer.nl’

take place in Netherlands.

uitgebreid met een module over werkomstandigheden, die schadelijk kunnen zijn voor de zwangerschap.

Een geweldig compliment voor de Nederlandse professionals en onderzoekers. We mogen met zijn allen trots zijn

Telkens lopen er drie sessies parallel, waardoor het helaas

dat we met al onze inspanningen deze resultaten hebben

niet mogelijk is alle presentaties bij te wonen. Onderzoek

behaald!

naar de psychosociale aspecten rondom preconceptie-

Het Erasmus Medisch Centrum heeft inmiddels toegezegd

zorg krijgt bijvoorbeeld ook veel aandacht op dit eerste

het tweede Europees congres in 2012 in Nederland te

Europese Preconceptie Congres, maar komt om die

willen organiseren, ondersteund door de de KNOV en TNO

reden niet in dit verslag aan bod.

die hebben aangegeven hieraan te willen meewerken. ■

De Nederlandse afgevaardigden nemen maar liefst 18 presentaties voor hun rekening

36



26-11-2010

17:04

Pagina 37

ONDERWIJS

Uitreiking scriptieprijzen Verloskunde 2010 ‘Gaat u maar liggen’ op de eerste plaats Voor de vijfde keer werden op 19 november jl. de Scriptie-

Op de eerste plaats zijn geëindigd Ellen Plaschek, Ellen

prijzen Verloskunde uitgereikt, de prijzen voor de beste

de Vries, Tamana Zamani en Karla van Vliet met «Gaat u

afstudeerscripties van de Nederlandse verloskunde acade-

maar liggen». De beide Ellen’s, Tamana en Karla zijn

mies van 2010, te weten Amsterdam, Groningen,

afkomstig van de Verloskunde Academie Amsterdam.

Maastricht en Rotterdam. De prijs is ontstaan op initiatief van het Tijdschrift voor Verloskundigen van de KNOV en Kennispoort Verloskunde van de SSOV, de Stichting Samenwerkende Opleidingen Verloskunde. © Henny van Nieuwpoort

De jury bestond uit: Suze Jans, voorzitter, Relinde van der Stouwe, Corine Verhoeven, Birgit van der Goes, Adja Waelput, Ine van Veldhoven, winnaar 2009 en Wil van Veen. Ook dit jaar heeft de jury met zeer veel interesse de inzendingen bestudeerd en besproken. De volgende inzendingen werden beoordeeld: • vanuit de Verloskunde Academie Amsterdam en van de

Op de tweede plaats zijn geëindigd Marjolein Houben en

auteurs Ellen Plaschek, Ellen de Vries, Tamana Zamani

Marieke Jurrius-van Meegen met «Tijd voor vitamine D».

en Karla van Vliet: «Gaat u maar liggen»;

Marjolein en Marieke zijn van de Verloskunde Academie

• vanuit de Verloskunde Academie Maastricht en van de

Rotterdam.

auteurs Wanda Bothof, Charlotte Claessen en Nicky Maassen: «Oeps, mama groeit»; • eveneens uit Maastricht en van de auteurs Nienke van

De Publieksprijs werd dit jaar uitgereikt door Linda Rentes, vicevoorzitter van de KNOV. De winnaars van

Alst, Margreet van Davelaar, Evelien Duenk en

deze prijs veroverde maar liefst 283 stemmen op een

Charlotte Rondaij: «Postnatale zorg in de spotlight»;

totaal van 730 stemmen. Dat betekent dat zij bijna 40%

• vanuit de Verloskunde Academie Rotterdam en van de

(38,76% precies) van de uitgebrachte stemmen binnen-

auteurs Marjolein Houben en Marieke Jurrius-van

haalden.

Meegen: «Tijd voor vitamine D»;

Dat verdient dan ook duidelijk de Publieksprijs

• vanuit de Verloskunde Academie Groningen en van de

Kennispoort-TvV 2010 die daarmee werd gewonnen

auteurs Kasia Bajorek, Berdien Pepping en Carla te

door “Oeps, mama groeit” vanuit de Verloskunde

Vaanholt: «Zorggebruik van zwangeren in de eerstelijns

Academie Maastricht door de auteurs Wanda Bothof,

verloskundigenpraktijk in Nederland».

Charlotte Claessen en Nicky Maassen. ■


37


26-11-2010

17:04

Pagina 38

Wij zoeken een verloskundige om op

ARUBA te komen werken in onze 1e lijns praktijk.

Word jij onze nieuwe collega? Wij zoeken Een nieuwe maat vanaf 1 mei 2011 wegens vertrek van één van ons. We zijn op zoek naar een enthousiaste verloskundige, flexibel en collegiaal, met hart voor de eerstelijns verloskunde. Onze praktijk Bevindt zich sinds augustus in een prachtig monumentaal pand, de Goudse Praktijk. Gouda is een middelgrote stad in het Groene Hart met een zeer gevarieerde populatie. Verloskundigenpraktijk Gouda bestaat uit drie kleine praktijken; Antje, Caatje en Neeltje. Praktijk Neeltje heeft door het vertrek van één collega versterking nodig. Doordat we in teams werken (± 280 zorgeenheden per jaar per team), hebben we nauw contact met de zwangere en is de achterwacht ook prima geregeld. Verder is er sprake van een zeer goede samenwerking met de tweede lijn en hebben we een actieve kring.

• Op dit moment zijn we met 2 collega’s en zijn op zoek naar een 3e • Ongeveer 400 inschrijvingen per jaar • Voornamelijk ziekenhuis bevallingen • 4 dagen p/w

Voor meer informatie: [email protected] Tel. 297-5930674 / 297-5935333

Voor meer informatie Zie onze website www.verloskundigenpraktijkgouda.nl bel 06-22 85 85 85 of mail naar [email protected] Geïnteresseerd? Stuur dan een sollicitatiebrief en CV naar: Verloskundigenpraktijk Gouda, praktijk Neeltje t.a.v. Janneke Hanse Elizabeth Wolffstraat 1, 2806 PJ Gouda [email protected]

Waarneemster Leeuwarden In verband met het vertrek van 2 collega's zoeken wij per 1 januari 2011 een waarneemster. Wij werken met 4 verloskundigen in een stadspraktijk met een gemengde populatie cliënten. Onze praktijk: • is geautomatiseerd met Onatal • heeft een praktijkassistente • heeft een prima samenwerking met de 2e-lijn • is gevestigd in een multidisciplinair gezondheidscentrum • beschikt over een eigen echoapparaat • heeft ongeveer 360 zorgeenheden per jaar

Heb je interesse, mail of bel ons. Wilma Donker [email protected] 058-2155208 www.bonnehus.com

Aine is een plattelandspraktijk op het Hogeland van Groningen. Wij zijn op zoek naar een enthousiaste verloskundige om ons te ondersteunen in onze groeiende praktijk. Als we goed kunnen samenwerken, is er zeker uitzicht op een vaste baan. Wij zijn per direct op zoek naar een

Waarneemster De praktijk: • Heeft gemiddeld 10 tot 15 a-termen per maand. • Is geautomatiseerd met Micronatal • Heeft een goede samenwerking met huisartsen en de tweede lijn • Ons werkgebied is op het Hogeland van Groningen (plattelandspopulatie) Geïnteresseerd? Bel naar 06-13939151 of mail [email protected].


26-11-2010

17:04

Pagina 39

KWALITEIT

“Je kunt niet echt met ze praten” Ervaringen en dilemma’s in de zorg rond besneden vrouwen Relinde van der Stouwe

De zorg voor besneden zwangeren vraagt veel van verloskundigen. Inzicht in culturele achtergronden, medische kennis en bovenal communicatieve vaardigheden zijn nodig om vrouwen te begeleiden en een bijdrage te kunnen leveren aan de preventie van meisjesbesnijdenis. Jessica Hendriks is in september 2010 afgestudeerd aan de Universiteit van Amsterdam op haar onderzoek naar de ervaringen van verloskundigen met de zorg aan besneden vrouwen en hoe zij omgaan met ethische dilemma’s. Een gesprek met de kersverse medisch antropologe over haar bevindingen.

Medisch antropologisch onderzoek Een (medisch) antropoloog onderzoekt een fenomeen in haar sociaal-culturele context. Dat wil zeggen dat bevindingen uit interviews of observaties niet als kale feiten worden gepresenteerd. Ze worden beschreven en verklaard vanuit processen die ten grondslag liggen aan het denken en handelen van mensen. Jessica Hendriks heeft 40 verloskundigen geïnterviewd over hun ervaringen met de zorg aan besneden vrouwen. Jessica benaderde hiervoor 60 verloskundigen praktijken verspreid over heel Nederland. Het waren prak-

Confrontatie

tijken in de buurt van asielzoekerscentra en

Jessica Hendriks las jaren geleden het boek van foto-

in de vier grote steden. De interviews waren

model Waris Dirie over haar besnijdenis. Dat was Jessica’s

semigestructureerd. De gesprekken werden

eerste kennismaking met het fenomeen vrouwenbesnij-

opgenomen en nadien uitgeschreven.

denis. Ze weet nog goed hoe ze daar van onder de

Daarnaast observeerde zij tijdens twee

indruk was. Tijdens haar studie antropologie zag ze een

spreekuurdagen in twee verloskundigen

film over besnijdenis; dat schokte haar enorm. In haar

praktijken de interactie tussen verloskundigen

gesprekken met verloskundigen herkende ze deze

en (besneden) zwangeren. Bij het analyseren

heftige schok waarneer verloskundigen voor het eerst

van alle gegevens, vielen haar een aantal

de vulva van een besneden vrouw zien. Jessica: “Het

terugkerende thema’s in de interviews en

vrouwelijke deel is weggehaald, er mist iets wat er wel

de observaties op. Vervolgens groepeerde

hoort te zijn. Dat is een schok als je dat voor het eerst

zij tekstdelen aan de hand van deze thema’s

ziet. Verminking is niet iets meer van horen zeggen maar

en vergeleek ze met elkaar.

het gebeurt dus echt. Hoewel veel verloskundigen aan-

Bij het beschrijven van de data in haar thesis

geven dat ze ook verrast zijn dat ‘het’ er schoon en

‘When culture challenges nature’, gaat Jessica

netjes uitziet, noemen zij het wel een verminking. Waar

Hendriks uit van de begrippen moraliteit

we als vrouw mee worden geboren, is weggehaald.

en stigma. Verloskundigen gaan om met

Sommige verloskundigen werden voor het eerst gecon-

besneden vrouwen vanuit de gangbare nor-

fronteerd met de anatomie van een besneden vrouw

men over vrouwenbesnijdenis als genitale

tijdens de bevalling. Dan betreft de schrik ook hun

verminking in onze Nederlandse samenle-

eigen handelen. Wat nu? Kan ik wel inwendig voelen bij

ving, de medische beroepsgroep en voor ons-

zo’n kleine opening, moet ik knippen en hoe. Dat soort

zelf. Vanuit deze normen worden besneden

vragen.”

vrouwen gekenmerkt; gestigmatiseerd. In ons dagelijks taalgebruik heeft stigma een

Niet iedere verloskundige bekijkt tijdens de

negatieve klank maar in de antropologie

zwangerschap hoe de besnijdenis er uit ziet?

heeft het een neutrale betekenis. Het is

Jessica: “De meeste verloskundigen waarmee ik sprak,

onvermijdelijk en komt logisch voort uit

inspecteren de uitwendige genitalia tijdens de zwanger-

moraliteit.

Relinde van der Stouwe is redacteur van dit tijdschrift

schap wel. Maar soms krijgt de verloskundige de geleTvV december 2010 • KNOV

39


26-11-2010

17:04

Pagina 40

KWALITEIT genheid niet. Bijvoorbeeld vluchtelingen komen soms

VGV-adviseurs & E-learning

heel laat in de zwangerschap terecht bij de verloskundige. En sommige verloskundigen vinden het ook niet

Veel verloskundigen hebben slechts inciden-

nodig om de genitalia vooraf aan de bevalling te bekijken.

teel te maken met vrouwen die in hun jeugd

Elke bevalling is anders; hoe ze knippen en hechten

zijn besneden. Expertise opbouwen is

hangt af van het verloop van de bevalling. Deze verlos-

daardoor moeilijk. Half december 2010 zijn

kundigen zien niet het nut om in de zwangerschap te

12 verloskundige VGV adviseurs opgeleid; zij

kijken en beleid tijdens de bevalling af te spreken.”

zullen dienen als vraagbaak voor minder ervaren collega’s. Daarnaast ontwikkelt de

Tijdgebrek

KNOV een e-learning module over de zorg

In alle gesprekken kwam het gebrek aan tijd naar voren

aan besneden vrouwen. In het januari-

en hoe dit de communicatie belemmert. ‘Je hebt al zo

nummer van dit tijdschrift leest u daar mee

weinig tijd en dan moet je hier ook nog eens over praten.’

over. Het KNOV-standpunt ‘Vrouwelijke

Dat is wat Jessica vaak hoorde. Vooral bij asielzoeksters is

Genitale Verminking’ is leidend voor de

tijdgebrek een probleem. Voorheen voorzagen de MOA-

VGV-adviseurs en ligt aan de basis van de

verpleegkundigen verloskundigen van informatie over de

e-learning module. In het onderzoek van

medische voorgeschiedenis maar nu moeten verloskun-

Jessica Hendriks komt naar voren dat verlos-

digen de anamnese zelf doen. [MOA is Medisch Opvang

kundigen steun ontlenen aan het duidelijke

Asielzoekers] Ook het werken met vertalers vraagt extra

KNOV-standpunt over het hechten post

tijd. Jessica: “Ik heb het zelf kunnen aanschouwen

partum. Maar het standpunt zegt meer.

tijdens mijn observaties op het spreekuur. Eerst duurt

Het beschrijft het hoe en het waarom van de

het een tijd voordat je de tolk aan de lijn hebt, want er is

inspectie van de genitalia in de zwanger-

een tekort aan Somalische tolken. Vervolgens geeft zo’n

schap, het geeft concrete aanwijzingen voor

driegesprek vaak ook miscommunicatie. Het duurt soms

de voorlichting en beleid tijdens de baring,

tien minuten voordat de verloskundige één puntje duide-

en welke rol verloskundigen kunnen vervul-

lijk heeft. En dat gaat dan om bijvoorbeeld het hoesten

len in de preventie van meisjesbesnijdenis.

waar de vrouw last van heeft. Laat staan als je het over de

Jessica Hendriks heeft na haar bachelor Veiligheid- en gezondheidspsychologie aan de Universiteit in Enschede haar mastertitel in de Medische antropologie & sociologie behaald aan de UvA. Ze werkt nu bij Pharos als projectcoördinator van jongerenproject No Game en is onderzoeker binnen het Vrouwelijke © Pharos

Genitale Verminking programma.

40



26-11-2010

17:04

Pagina 41

KWALITEIT besnijdenis wilt hebben. Als je informatie wilt ontvangen

kundigen denken: ze is getraumatiseerd, dus ze wil er liever

maar ook informatie wilt geven.”

niet over praten. En zeker niet als haar man er bij is. Hij bepaalt wat ze wel of niet mag zeggen, dus ga ik nu

Verloskundigen benadrukken het belang van de relatie met

maar niets vragen want ze mag toch niets zeggen. En: ik

hun cliënten. Van het begin af aan werken zij daar aan,

hoef niet naar haar wensen over knippen en hechten te

maar bij anderstaligen is dat soms erg lastig. Een van de

vragen want ze wil toch weer dicht. Dat is haar cultuur.”

redenen dat ze soms het gesprek over besnijdenis of de

Deze manier van denken wordt mede bepaald door de

inspectie van de vulva uitstellen is de band die ze eerst

heersende ideeën in onze samenleving over cultuur:

willen opbouwen. Verloskundigen willen vermijden dat

mensen kunnen niet anders dan mee gaan met hun

hun cliënt zich niet comfortabel voelt of gediscrimineerd.

cultuur. Een gevolg daarvan is dat vrouwen niet als zelfstandige, volwaardige mensen worden beschouwd maar

Taboe

als een slachtoffer. Doorgaans vraag je aan een vrouw

De meeste verloskundigen in het onderzoek van Jessica

wat ze denkt en wil maar voor een slachtoffer ga je

Hendriks noemen de communicatie als een groot

denken en zorgen.

probleem. ‘Je kan niet echt met ze praten’, verzucht een geïnterviewde zorgverlener. Behalve taalproblemen, de

Verloskundigen vinden het moeilijk om besneden vrouwen

beperkte beschikbaarheid van tolken en tijdgebrek signa-

inwendig te onderzoeken. Bij vaginale touchers tijdens

leert Jessica in haar thesis een aantal andere obstakels die

de bevalling krijgen sommige verloskundigen het gevoel

de communicatie in de weg staan. Die hebben te maken

dat ze de vrouw ‘verkrachten’. Daarbij wordt een link

met taboes, een eenzijdig beeld van ‘de cultuur’ van

gelegd tussen de uitingen van pijn en angst tijdens

besneden vrouwen en hun partners, en de aannames

vaginaal touchers en de herinnering van de pijn tijdens

van verloskundigen over hun cliënten met VGV.

de besnijdenis. Verloskundigen zijn bang dat ze het

Jessica: “Veel verloskundigen gaan er vanuit dat vrouwen

trauma omhoog brengen. Verloskundigen hebben de

het moeilijk vinden over de besnijdenis te praten en er

informatie van het inwendige onderzoek nodig om het

naar te laten kijken. Maar als het wel ter sprake komt,

bevallingsproces te kunnen monitoren, maar ze hebben

zijn veel verloskundigen verbaasd hoe open sommige

grote moeite dat zij – als vrouw en als persoon - haar

besneden vrouwen en hun partners er over praten, hoe

dit aandoen.

gemakkelijk ze vragen beantwoorden. Opmerkelijk is hoe sommige verloskundigen dit vervolgens toeschrijven aan

Integriteit van het lichaam

de westerse invloed waaraan migrantenvrouwen in

In de omgang met besneden vrouwen ziet Jessica hoe

Nederland blootstaan. ‘Ze kunnen er open over praten,

verloskundigen worstelen met verschillende interpretaties

want ze weten dat we hier in Nederland open over seks

van het recht op lichamelijke integriteit, namelijk het

praten’. Anderen erkennen dat het praten over besnijdenis

recht om zelf te beslissen over je lichaam en het recht

meer ‘ons’ taboe is dan het taboe van de besneden

om beschermd te worden. Aan de ene kant is het

vrouwen. Er zijn ook verloskundigen die juist benadruk-

belangrijk dat vrouwen zich OK voelen in hun eigen lijf.

ken dat het voor vrouwen met VGV zelf heel normaal is.

Als zij zich niet gelukkig voelen met genitalia die open

Daarom zeggen zij ook: ‘je moet het er gewoon met hen

liggen na een bevalling, wie zijn wij verloskundigen dan

over hebben want voor hen is het normaal’. Het idee dat

om te zeggen: ik kan je niet dichthechten want dat mag

besnijdenis normaal is voor de betreffende vrouwen,

hier niet in Nederland. Terwijl er al een keer in haar leven

maakt het voor een deel van de verloskundigen ook

een belangrijke beslissing is gemaakt over hoe zij er uit

moeilijk. Het roept bij hen afschuw op dat vrouwen het

moet ziet, zal ik dat als verloskundige nu dan wéér doen?

normaal vinden. Terwijl deze vrouwen weten hoeveel pijn

Aan de andere kant is daar de gedachte dat een besneden

het doet, doen zij het hun dochters misschien ook weer

vrouw een slachtoffer is van haar cultuur, geen controle

aan, omdat besnijdenis normaal is.”

heeft over haar lichaam en dat haar lichaam beschermd moet worden. Als de vrouw dan zegt: ik wil weer dicht

Slachtoffer

op de manier zoals het voor de bevalling is, in hoeverre is

Vrouwen die in hun jeugd zijn besneden, worden vaak

dat dan haar eigen wens of die van haar cultuur?

beschreven als slachtoffers van hun cultuur. Ze hebben

Jessica: “Opvallend is dat weinig verloskundigen met

niets te zeggen over hun lichaam; ze zijn getraumatiseerd.

de vraag om herinfibulatie worden geconfronteerd.

Ze worden niet als zelfstandige vrouwen met een eigen

Afgezien van een verhaal over een man die op de verlos-

mening gezien, met eigen behoeften en wensen. Jessica

kamerdeur bonkte en duidelijk maakte dat zijn vrouw

licht toe hoe dit beeld de communicatie tussen de verlos-

‘weer dicht’ moest, blijken de meeste vrouwen en man-

kundige en haar cliënte kan beïnvloeden. “Veel verlos-

nen er tegenwoordig nauwelijks nog om te vragen. Toch TvV december 2010 • KNOV

41


26-11-2010

17:04

Pagina 42

KWALITEIT speelt dat wel in de hoofden van verloskundigen. Ze zijn

beginnen. Ze dragen bijvoorbeeld aan dat ze het

bang voor de confrontatie; een vrouw kan iets vragen

moment van blijdschap niet willen verstoren of dat het

van hen dat ze niet kunnen doen. Veel verloskundigen

toch nog niet speelt vlak na de geboorte. De besnijdenis

ontlenen steun aan het KNOV standpunt ten aanzien van

gebeurt pas later. Een klein deel van de ondervraagde

het herstellen van de status voor de bevalling. Je wijst

verloskundigen vindt wel dat ze het daar over moeten

het niet af vanwege je persoonlijke achtergrond. Het is

hebben. ‘We maken de vrouwen op zo’n intiem moment

niet jouw besluit maar het is breed gedragen dat dicht-

mee en dan is er een meisje geboren. Dat is hét moment

hechten niet goed is. Je hoeft geen discussies aan te

om te vragen: wat gaat er met uw dochter gebeuren?’”

gaan over culturele of religieuze waarden en normen maar je kan gewoon zeggen: het mag niet.”

Open benadering Jessica wil benadrukken dat niemand helemaal neutraal is. “Hoe graag je het ook zou willen en hoe zeer je daar ook naar streeft, soms betrap je jezelf op vooroordelen of bepaalde aannamen. Wij zien het besnijden van meisjes als genitale verminking en we wijzen het af. Een directe confrontatie met de gevolgen van besnijdenis gaat dan ook vaak gepaard met veel heftige gevoelens en gedachten. Het stigma ‘besnijdenis’ gaat ook gepaard met veel aannamen zoals ‘dit is een vrouw die besneden is, dan zal ze ook wel moslim zijn en dan zal ze ook wel niets te zeggen hebben’. Belangrijk is dat we bewust zijn van onze eigen culturele praktijken als norm. Vul niet van alles in maar vraag een vrouw naar haar besnijdenis, hoe ze er over denkt en hoe ze het ervaart. Het betekent niet dat je opeens VGV gaat omarmen maar wel dat je het niet per definitie als een probleem benadert. Besnijdenis staat niet perse gelijk aan trauma. En het hoeft bijvoorbeeld niet altijd gelijk te betekenen dat vrouwen dicht willen na de bevalling. Als een vrouw aangeeft dat wel te willen, vraag dan waarom wil je dat? En dan kan je zeggen: ik denk dat het niet goed is om te doen daar en daarom. Zoals een verloskundige tegen mij zei: ‘iedere besnijdenis is verschillend, en elke vrouw gaat er op een

Preventie

verschillende manier mee om’”

Weinig verloskundigen in de onderzoekspopulatie van Jessica hebben concrete ideeën over hun rol in de

Hendriks J. (2010) When culture challenges nature.

preventie van meisjesbesnijdenis. Een deel vindt het con-

Providing care for infibulated women giving birth in

sultatiebureau meer de aangewezen instantie om daar

the Netherlands: midwives’personal experiences and

met de ouders over te hebben. Volgens Jessica heeft dat

perspectives. Master Thesis Medical Anthropology &

ook te maken met het taboe. “Sommige verloskundigen

Sociology. Universiteit van Amsterdam ■

vinden het moeilijk om er in het kraambed al over te

“De KNOV heeft géén voorkeur voor gebruik van een specifiek verloskundig softwarepakket. De indruk die hierover mogelijk is gewekt in diverse mailings is dan ook onjuist.”

42



26-11-2010

17:04

Pagina 43

INNOVATIE

Samen voor de cliënt in een VSV-plus Wil van Veen

Vandaag de dag is het zo dat wie zorg verlangt zijn of haar eigen weg moet zoeken. Dat geldt ook voor de verloskundige zorg. Het organisatiemodel 2MoVe)) brengt hier structureel verandering in. Vijf verloskundige praktijken in Amsterdam-West en de maatschap gynaecologie van het St. Lucas Andreas ziekenhuis gaan hun zorg voor een groep van 90 zwangere vrouwen inrichten volgens het model 2MoVe)). De aanleiding voor 2MoVe)) is het besef dat de tijd rijp is voor een verloskundig systeem van optimale zorg dat begint bij de verwachting van de cliënt en eindigt bij goede uitkomsten van zorg met doelmatige inzet van middelen.

De regiegroep is ook bedoeld om met elkaar te sparren, samen zoeken naar verbeteringen in de zorg steeds uitgaande van de vraag: wat is in het belang van de cliënt?

Casemanagement Voordat 2MoVe)) zou gaan lopen hadden ze bij een van de deelnemers aan het project, de verloskundige praktijk Groei in Amsterdam al min of meer besloten in een vorm als deze te gaan werken. Onderzoek heeft immers uitgewezen dat de cliënttevredenheid groter is als de zwangere tijdens de zwangerschap niet telkens met een ander gezicht wordt geconfronteerd. Wie uiteindelijk de verloskundige is tijdens de bevalling, lijkt minder belangrijk. Rust en vertrouwen wordt gecreëerd en ook zo ervaren als er slechts weinig ‘gezichten’ zijn in de periode van de

2MoVe)) is ontwikkeld voor een toekomstbestendig ver-

zwangerschap. De band die daarmee wordt gesmeed

loskundig systeem, waarin één gezamenlijk zorgaanbod

tijdens de zwangerschap is belangrijk voor het vertrouwen

met ieders deskundigheid maximaal benut wordt. De

dat nodig is om de baring tot een goed einde te brengen.

implementatie van de aanbevelingen uit de pilot die nu in Amsterdam-West wordt gerealiseerd, kan uiteindelijk

Iedere cliënt krijgt een casemanager - wie weet een beter

bijdragen aan de verbetering van het perinatale sterfte-

woord? De casemanager is de verloskundige die de cliënt

cijfer, het terugbrengen van het aantal onnodige inter-

bij het eerste contact in de praktijk ontmoet. De case-

venties en de toename van de tevredenheid bij de vrouw.

manager is op de hoogte van alle zaken die spelen rond

VSV-plus Ze zijn enthousiast in Amsterdam-West, want ze gaan op een zodanige manier samenwerken dat de zwangere zich bewust wordt dat zij vanuit een samenwerkingsverband haar zorg ontvangt. De zorg wordt afgestemd op de verwachtingen van de zwangere die een duidelijk centrale rol speelt. Er wordt vanuit het perspectief van de cliënt naar de zorgbehoefte gekeken en samen met haar

Stel, een maatschap van vijf verloskundigen

wordt die zorg op maat afgestemd. Bovendien wordt

met 400 zorgeenheden. Vijf casemanagers

extra aandacht besteed aan de onderlinge samenwerking

met elk 80 cliënten. Daarbij heb je een

van verschillende zorgverleners door het VSV-plus en de

collega, zodat een verloskundige uiteindelijk

Verloskundige Regiegroep VRG om die samenwerking te

bemoeienis heeft met 160 cliënten gedurende

borgen en te faciliteren.

de zwangerschap. Er zijn ongeveer

VSV-plus staat voor het realiseren van de met de cliënt

13 momenten van ontmoeting voorzien

gemaakte plannen. Die afspraken zijn niet vrijblijvend.

tussen zwangere en verloskundige; de helft

Daartoe is een VRG ingesteld, bestaande uit deelnemers

met de casemanager, de helft met haar naaste

aan het VSV. Binnen de regiegroep wordt de voortgang

collega. De kans dat de zwangere haar case-

van het project besproken en daar waar dat nodig is

manager ook bij de bevalling treft, is 1 op 5,

nadere afstemming gerealiseerd. Een belangrijk element

dus 20 % kans. Maar natuurlijk wordt de

vormt de communicatie en voorlichting naar de cliënten:

bevalling gedaan door een verloskundige die

die moet gelijkvormig zijn binnen het project.

het dossier kent en is het vooral een moment van hard werken en steun bieden!

Wil van Veen is hoofdredacteur van dit tijdschrift


43


26-11-2010

17:04

Pagina 44

INNOVATIE de cliënt. Waar nodig coördineert zij de zorg en zorgt zij

Voorlichtingsmomenten

ervoor dat na de geboorte het dossier goed wordt over-

Rond tien weken gaat de zwangere naar een eerste

gedragen aan het consultatiebureau/Centrum voor jeugd

groepsvoorlichting. Feitelijk is dat het moment na de eerste

en Gezin. De casemanager betekent het einde van de

controle. Het idee is dat er dan al vragen en wensen

bestaande versnippering. De casemanager is het vaste

bestaan bij zwangeren, vooral in de vorm van een sterke

aanspreekpunt voor de zwangere maar hoeft niet alle

behoefte aan informatie en dat het ook prettig kan zijn

zorg aan de cliënt te leveren. De casemanager is ook het

andere zwangeren te ontmoeten.

vaste aanspreekpunt voor de collega’s in de praktijk en

In het cliëntenpanel, dat de ideeën rond de ontwikkeling

voor het VSV-plus. De cliënt heeft in principe naast de

van dit project toetste, kwam duidelijk naar voren dat er

casemanager slechts met een tweede verloskundige

juist in het begin heel veel behoefte is aan informatie.

tijdens de zwangerschap te maken, ongeacht de grootte van de maatschap. Anders komt de cliëntgerichtheid, het ‘de-cliënt-centraal-stellen’ in het geding. Aan dat idee worden geen concessies gedaan! Het aantal cliënten waar een verloskundige voor verantwoordelijk is, is kleiner dan nu maar de mate van verantwoordelijkheid is groter. Al met al wordt het overzichtelijker en het casemanagement geeft de verloskundige meer mogelijkheden om te handelen vanuit het perspectief van de cliënt.

Actueel: aandacht voor partner Ja, deze speelt een belangrijke rol, maar die is nog onvoldoende uitgewerkt. Voor het project was een afbakening nodig, moesten we ons beperken. Maar de partner speelt zeker een belangrijke rol. In de verdere uitwerking van het model kan de partner een goede plek krijgen. Op het moment dat je een zorgplan of geboorteplan bespreekt, doe je dat het liefst met de zwangere en haar partner samen. Nu ook al, trouwens.

Onderzoek heeft immers uitgewezen dat de cliënttevredenheid groter is als de zwangere tijdens de zwangerschap niet telkens met een ander gezicht wordt geconfronteerd.

Prachtig zorgplan Huisbezoek Voor de cliënt vormt een ringband met daarin

In de 34ste week gaat de verloskundige op huisbezoek.

uitgebreide informatie over het zorgplan een

Bij die gelegenheid bekijkt zij niet alleen de thuissituatie

leidraad. In het zorgplan zit tevens een kopie

op (on)mogelijkheden, maar gaat mede op basis hiervan

van het dossier zodat bij overdracht alle

het gesprek aan over het geboorteplan. Afspraken

relevante en geactualiseerde informatie aan-

worden in het zorgplan genoteerd en zijn daarmee

wezig is. In het zorgplan is ook het zorgpad

inzichtelijk voor cliënt en collega zorgverleners.

uitgezet, evenals een checklist om te contro-

Vierhonderd huisbezoeken per jaar tijdens de 34ste week

leren of gaandeweg alle onderwerpen en

betekent voor een maatschap van vijf verloskundigen een

informatie aan de orde is geweest. Een actie-

forse investering in tijd. Voor 2MoVe)) zijn die middelen

plan met afspraken op verloskundig en/of

binnen de pilot beschikbaar, 65 minuten huisbezoek +

medisch gebied maakt evenals het geboorte-

reistijd. Daarbij vervangt dit huisbezoek een prenatale

plan deel uit van het zorgplan. Zo heeft

controle. Hoe huisbezoeken buiten de pilot vergoed gaan

iedereen die in contact komt met de zwangere

worden is nog niet in het overleg tussen verloskundigen

direct een beeld van en inzicht in de gemaakte

en zorgverzekeraars aan de orde geweest. Daarover zal

afspraken en de mogelijke verwachtingen die

nog onderhandeld moeten worden.

er leven. Alle afspraken tussen zorgverlener en cliënt/patiënt zijn in dit dossier te vinden

Continue begeleiding tijdens de baring

en na te lezen.

Van de verloskundige wordt in dit project verwacht dat zij vroeg tijdens de bevalling zich aan de zijde schaart van

44



26-11-2010

17:04

Pagina 45

INNOVATIE de barende. Op dat moment wordt afgestemd wat haar

De pilot wordt geëvalueerd in oktober 2011, op basis

situatie is en wat zij nodig heeft. Waar zij continue

waarvan aanpassingen aan het format zullen worden

begeleiding meent nodig te hebben, krijgt zij die van de

gedaan. Naar aanleiding van de bevindingen in de pilot

verloskundige of de kraamverzorgende. Net wat nodig is,

zal nader evaluatieonderzoek nodig zijn om de diverse

in overleg, en de cliënt geeft aan. Dat zal geen echte

onderdelen van het model op hun effect te kunnen

verrassingen opleveren, want haar verwachtingen ken-

beoordelen. Het format dat na afronding van dit project

nen we en staan genoteerd in het zorgplan. Natuurlijk

wordt opgeleverd zal geïmplementeerd worden in de

passen die wensen zich constant aan tijdens het ont-

reguliere praktijk waarin effecten kunnen worden

sluitingsproces, omdat er zich andere factoren aandienen

getoetst.

zoals onzekerheid, angst, pijn… Juist daarom is de cliënte leidend in het proces. Zij bepaalt de intensiteit van zorg die zij nodig heeft. We denken dat er hierdoor beter gemonitord wordt of moeder en kind het goed maken, de ontsluiting voorspoediger verloopt en dat er minder aanleiding is te verwijzen voor niet vorderende ontsluiting of pijnbestrijding. 2MoVe)) impliceert een vroegtijdig en laagdrempelig overleg tussen betrokken zorgverleners en voortzetting volgens gemaakte afspraken met de cliënt bij overdracht van zorg. Dit is een dynamisch proces en aanpassing vindt plaats na overleg met de zwangere. Bij een langdurige overdracht wordt het casemanagement overgedragen aan de klinisch verloskundige die (indien nog aan de orde) tevens het huisbezoek verzorgt. Het project sluit nauw aan bij de ideeën die de KNOV uitdroeg tijdens de laatste regiobijeenkomsten. Er bestaan naast deze pilot ook andere initiatieven en ontwikkelingen, ingezet door ziekenhuizen of maatschappen of door verloskundige maatschappen en STBN.

Wilt u nu al meer weten? Op de website van STBN en

Zo wordt langzaamaan een gezamenlijke visie zichtbaar

Agis vindt u het modelplan en het zorgplan. Ook vindt u

op ketenzorg. Daarbij zijn we op zoek naar werkbare

de namen van iedereen die een bijdrage leverde en of

vormen. Deze pilot is er een van, een waarvan we hoge

betrokken was bij de ontwikkeling en realisatie. Het

verwachtingen hebben.

adres is http://www.stbn.nl/Nieuwsbrief/projectteammodel-2move-deelt-kennis.html of www.agisweb.nl/

Van idee naar project naar …

zorgverleners/geboortezorg

De opdracht voor 2MoVe)) kwam van zorgverzekeraar Agis Zorgverzekeringen. De opdracht van Agis luidde:

Bovenstaand artikel kwam tot stand tijdens een gesprek

‘Onderzoek en probeer uit hoe je een organisatiemodel

waarbij betrokken waren Jolande IJsseldijk van STBN,

voor de verloskunde kunt ontwikkelen waarin je op de

Anna Krüger van Agis, Majlis Schweitzer van het cliënten-

langere termijn een positieve invloed kunt hebben op de

panel en Gaby Hermes van verloskundige praktijk Groei.

perinatale sterfte, maar verwijzingen reëel blijven volgens het principe: in de eerstelijn wat kan, de in tweedelijn wat

Noot van de redactie

moet. Daarbij moet de cliënttevredenheid fiks toenemen,

In het artikel komt even aan de orde dat het woord case-

waardoor de uitkomsten mogelijk ook verbeteren’.

manager echt als een “vreselijke term” wordt ervaren.

Dit liep allemaal al voordat de Stuurgroep met haar

Wie weet een beter woord? Suggesties graag naar de

rapportage kwam. De uitkomsten van de stuurgroep

redactie van dit tijdschrift, [email protected]. Ongeacht of de

boden bij de ontwikkeling van het model handvatten en

mooiste, beste of ludiekste term ooit ingevoerd zal wor-

inhoudelijke uitwerkingen. In de werkgroep is daar heel

den, belonen de redactie en STBN de winnaar van deze

nadrukkelijk naar gekeken.

naamgevingsactie met een pittige boekenbon! U moet

Agis is opdrachtgever, STBN kreeg de opdracht en de

het zoeken, ergens tussen ‘zaakwaarnemer’ en

vrijheid voor de ontwikkeling.

‘mevrouw ooievaar’! ■


45


26-11-2010

17:04

Pagina 46

INNOVATIE

Screenen op dragerschap van erfelijke aandoeningen tijdens het kinderwensspreekuur Pilotproject in Amsterdam Suze Jans, Anne Annegarn, Monica Legdeur, Lidewij Henneman en Phillis Lakeman

Verloskundigen in Amsterdam geven sinds 2007 preconceptiezorg tijdens de zogenaamde 'kinderwensspreekuren’. In een ‘kinderwensconsult’ komen naast leefstijladviezen ook persoonlijke adviezen aan de orde ten aanzien van de kinderwens, gebaseerd op de (medische) anamnese van de cliënt en haar partner. Advies ten aanzien van erfelijke aandoeningen komt alleen ter sprake indien hier vanwege de familieanamnese of de medische voorgeschiedenis aanleiding toe is. Deze preconceptiespreekuren worden ofwel gedeclareerd bij de aanvullende verzekering van de cliënt ofwel binnen het Amsterdamse programma ‘Zorg voor Zwangeren’. Dit zijn gelden die de gemeente hiervoor beschikbaar heeft gesteld. Recent is deze zorg gedurende één jaar uitgebreid met een pilotproject waarbij de cliënten die het kinderwensspreekuur bezoeken, screening op dragerschap van twee erfelijke aandoeningen wordt aangeboden, te weten cystische fibrose (CF, taaislijmziekte) en hemoglobinopathieën (HbP, thalassemie en sikkelcelziekte).

Dragerschap van CF of HbP • CF of HbP hoeven niet in familie voor te komen om toch drager van deze aandoeningen te kunnen zijn. • Alleen als beide ouders drager zijn van dezelfde aandoening, bestaat er een kans van 1 op 4 (25%) op een kind met de ziekte. • Dragers hebben zelf geen CF of HbP

Tijdens de projectperiode (augustus 2010 – augustus 2011) worden paren met een kinderwens, afhankelijk van de oorspronkelijke afkomst van beide partners, geïnformeerd over de mogelijkheid om zich te laten testen op dragerschap voor cystische fibrose (CF, taaislijmziekte) en/of hemoglobinopathieën (HbP, thalassemie en sikkelcelziekte). Tijdens het kinderwensspreekuur kan de verloskundige gebruikmaken van een gevalideerd beslisformulier om na te gaan voor welke test(en) het paar in aanmerking komt [Lakeman P et al., 2006] CF en HbP zijn beiden autosomaal recessieve aandoeningen. Indien beide ouders drager zijn van de aandoening, hebben zij bij elke zwangerschap een kans van 25% op een aangedaan kind. CF en HbP komen relatief vaak

Het pilotproject is een initiatief van 1ste Lijn Amsterdam,

voor onder verschillende bevolkingsgroepen in

de Regionale Ondersteuningstructuur in de regio. Het

Nederland, afhankelijk van oorspronkelijke afkomst. Zo

wordt financieel ondersteund door AGIS

komt CF voor bij circa 1:30 mensen van Nederlandse en

Zorgverzekeringen en is tot stand gekomen met mede-

Noord-Europese afkomst (dat betekent ongeveer een half

werking van de afdeling klinische genetica van het VU

miljoen dragers in Nederland) en bij circa 1:50 bij mensen

medisch centrum (VUmc) en het Academisch Medisch

van Turkse en Marokkaanse afkomst [ten Kate, LP et al,

Centrum Amsterdam (AMC).

1979; Lakeman P et al., 2008]. Daarentegen is de prevalentie van HbP gemiddeld 1:7 bij mensen wiens (voor-)ouders

Suze Jans is verloskundige en onderzoeker in het VUmc;

oorspronkelijk afkomstig zijn uit Afrika, Zuidoost-Azië,

Anne Annegarn is verloskundige en senior adviseur bij 1e lijn

Suriname, de Antillen, het Middellandse Zee-gebied

Amsterdam; Monica Legdeur is genetisch consulent in het AMC;

(Turkije, Marokko) en het Midden-Oosten. De aandoening

Lidwij Henneman is onderzoeker bij sociale geneeskunde en

komen bij mensen van Nederlandse afkomst zelden voor

klinische genetica in het VUmc en Philis Lakeman is klinisch

[Giordano PC, Harteveld CL., 2006].

geneticus in opleiding in het VUmc

46



26-11-2010

17:04

Pagina 47

INNOVATIE In Nederland worden jaarlijks ongeveer 40 tot 50 kinde-

van een verhoogde kans op een kind met de aandoening;

ren met CF geboren [Slieker MG, 2005] en 40-60 kinde-

zwanger worden en (invasief) onderzoek laten uitvoeren

ren met HbP [Peters M et al., 2009]. De meeste kinderen

tijdens de zwangerschap om na te gaan of het ongeboren

worden geboren in families waarin de aandoening nog

kind daadwerkelijk aangedaan is waarna desgewenst de

niet eerder voorkwam. De geboorte van een kind met CF

zwangerschap kan worden afgebroken; het uitvoeren

of HbP is dan ook meestal volkomen onverwacht.

van pre-implantatie genetische diagnostiek; zwanger

Screening op dragerschap valt onder de Wet op het

worden met behulp van donorzaad of donoreicel; adoptie

bevolkingsonderzoek, maar is niet vergunningsplichtig

of besluiten helemaal geen kinderen (meer) te krijgen.

aangezien dragerschap zelf geen ziekte betreft maar een

Het AMC accepteert in geval van HbP overigens ook

risico-indicator [Gezondheidsraad, 1996].

vrouwen alleen; dat wil zeggen zonder bekende partner.

Op dit moment worden dragerschaptesten op CF alleen aangeboden en vergoed aan familieleden en partners van mensen met CF of dragerschap hiervan. In het pilot-

Hemoglobinopathieën (HbP), met name sikkelcelziekte en thalassemie

project worden de dragerschapstesten tijdelijk vergoed indien het paar, of in ieder geval de vrouw, cliënt is bij AGIS zorgverzekeringen en woonachtig is in Amsterdam. Paren die daar niet verzekerd zijn kunnen wel getest worden maar moeten dat zelf betalen. Door het aanbie-

• HbP zijn vormen van ernstige erfelijke bloedarmoede, die zich manifesteren vanaf een leeftijd van 4-6 maanden. • Sikkelcelziekte kent een hoge morbiditeit

den van dragerschaponderzoek worden cliënten bewust

vanaf de zuigelingenleeftijd. Chronische en

gemaakt van een eventueel verhoogd risico op een kind

acute infarcten leiden tot heftige pijncrises

met CF of HbP, zodat zij reproductieve keuzes kunnen

en kunnen schade veroorzaken in vrijwel

maken ten aanzien van hun kinderwens. Indien een

elk weefsel.

dragerpaar (beide partners zijn drager van dezelfde aandoening) wordt gevonden, worden zij doorverwezen naar een van de acht klinisch genetische centra in Nederland, waaronder VUmc en AMC, voor verdere

• Thalassemiepatiënten raken bloedtransfusieafhankelijk, wat ernstige bijwerkingen kan hebben. • Risicogroep: mensen die zelf of wiens

counseling. Het dragerpaar heeft een aantal mogelijk-

(voor)ouders oorspronkelijk afkomstig zijn

heden ten aanzien van hun kinderwens. Het aanvaarden

uit Afrika, Zuidoost-Azië, Suriname, Antillen, Middellandse Zee (Turkije,

Cystische fibrose

Marokko), Midden-Oosten. • Dragerschap varieert van 5-40% (gemiddeld

• In Nederland worden 1: 4000 à 5000 pas-

1 op 7) bij de mensen afkomstig uit deze

geborenen per jaar geboren met CF

gebieden (mede door beschermend effect

(40-50 kinderen per jaar.).

tegen malaria).

• Klachten treden op vanaf jonge leeftijd

Meer info: www.oscarnederland.nl

(ca. 6 mnd). Kinderen worden meestal gediagnosticeerd binnen de eerste twee levensjaren. Het gaat om ernstige problemen

In samenwerking met het VUmc en het AMC zijn zowel

met luchtwegen en spijsvertering door

een cliëntenfolder ontwikkeld als een praktijkkaart ter

ophoping van abnormaal taai slijm.

ondersteuning van de verloskundigen. Beide producten

• Genezing is niet mogelijk en de gemiddelde levensverwachting in Nederland is 35-40 jaar. • Risicogroep: mensen die zelf of wiens

zijn te bekijken op de website van 1ste Lijn Amsterdam (www.1stelijnamsterdam.nl > wat doen we). Het project geldt alleen voor de regio Amsterdam en heeft een loop-

(voor)ouders oorspronkelijk afkomstig zijn

tijd van een jaar. Onderzoekers van het VUmc zullen de

uit Nederland, andere landen in Europa,

pilot na afloop evalueren.

Middellandse Zeegebied (o.a. Turkije), Noord-Afrika (o.a. Marokko), Midden-

Naast dit pilotproject start de afdeling klinische genetica

Oosten, en de voormalige Sovjet-Unie.

van het VUmc in december 2010 met het aanbieden van

• Dragerschap van CF komt voor bij circa 1:

screening op dragerschap voor enkel CF via de zieken-

30 Nederlanders en bij circa 1: 50 Turken en

huiswebsite (www.vumc.nl/cftest). Deze screening op CF

Marokkanen.

dragerschap is bedoeld voor paren met kinderwens

Meer info: www.ncfs.nl

waarbij CF niet eerder in de familie voorkomt. Komt CF wel in de familie voor, dan kunnen mensen gewoon TvV december 2010 • KNOV

47


26-11-2010

17:04

Pagina 48

INNOVATIE verwezen worden naar de afdeling klinische genetica. Het monster ten behoeve van de dragerschaptest op CF wordt door het paar zelf thuis afgenomen. Het onderzoek

Eerstelijns Geboortece

wordt verricht op DNA dat verkregen is uit cellen via een schraapsel van het wangslijmvlies. Er wordt materiaal

Frans Annot, Marleen Kruijt, Anna Krüger

verzameld bij beide partners. In het laboratorium wordt eerst het DNA van de vrouw getest op dragerschap van CF. Als bij de vrouw geen dragerschap van CF wordt aangetoond, zal het DNA van de man niet meer worden getest op dragerschap van CF. Wanneer bij de vrouw wel dragerschap van CF wordt aangetoond, dan zal ook het DNA van de man worden getest. Indien bij beide partners dragerschap wordt vastgesteld, wordt het paar uitgenodigd voor counseling bij de afdeling klinische genetica. Voor alle deelnemers is counseling vóór en na

In tientallen regio’s voert men gesprekken: gaan we als verloskundigen het initiatief nemen om een geboortecentrum te starten? Vele argumenten passeren de revue; voors en tegens van praktische, strategische en zorginhoudelijke aard. In vogelvlucht: wat is een Geboortecentrum, waarin onderscheidt dit zich van de ‘klassieke’ polikliniek en wat is de meerwaarde?

de test beschikbaar op indicatie en indien gewenst. Op deze manier zal dragerschapscreening op CF binnen-

Veel initiatieven

kort beschikbaar zijn voor alle paren met een kinderwens

Simone Buitendijk had in haar column in dit tijdschrift

in Nederland. De kosten van het onderzoek bedragen

(juli/augustus 2010) gelijk: Er moet veel meer onderzoek

150 euro. Dit bedrag wordt niet standaard vergoed door

komen naar het belang en de uitkomsten van geboorte-

de zorgverzekeraars. Indien een van uw cliënten geïnte-

centra. Wat zijn de ongewenste bijeffecten? Wordt de

resseerd is in deze test, is het raadzaam van te voren

cliënttevredenheid hoger? Zijn de uitkomsten beter?

contact op te nemen met de betreffende zorgverzeke-

Is het de doodsteek voor de thuisbevalling? ‘Leveren

raar. ■

we ons uit aan het ziekenhuis’? Zij eindigt: “We weten het niet, en toch lijken we er met zijn allen toe te neigen

Referenties

het gewoon maar te gaan doen…”.

Gezondheidsraad: Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek: de toet-

Dit laatste kunnen we bevestigen. In tientallen regio’s

sing van vergunning¬aanvragen. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1996; publicatie nr 1996/09. ISBN 90-5549-120-9

zijn concrete gesprekken gaande tussen verloskundigen

Giordano PC, Harteveld CL. Preventie van erfelijke haemoglobinopathieen

onderling en tussen verloskundigen en het ziekenhuis-

in Nederland. Ned. Tijdschr Geneeskd 2006;150(39):2137-41.

en/of kraamzorgdirecties. Het laatste halfjaar worden

Kate LP ten. Erfelijkheid en epidemiologie van kystische fibrose (mucovis-

STBN, de ROS’en en de zorgverzekeraar overspoeld met

cidose). Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 1020-7. Lakeman P, Henneman L, Bezemer PD, Cornel MC, ten Kate LP

vragen om informatie en medewerking.

Developing and optimizing a decisional instrument using self-reported

Regelmatig horen verloskundigen van plannen van een

ancestry for carrier screening in a multi-ethnic society. 2006

ondernemende kraamzorgorganisatie voor het ontwikkelen

Aug;8(8):502-9. Lakeman P, Gille JJ, Dankert-Roelse JE, Heijerman HG, Munck A, Iron A,

van een kraamhotel of van het ziekenhuis om kraamsuites

Grasemann H, Schuster A, Cornel MC, Ten Kate LP. CFTR mutations in

te bouwen. Ook zoeken ziekenhuizen toenadering tot

Turkish and North African cystic fibrosis patients in Europe: implications

verloskundigen omdat zij met de komst van een geboorte-

for screening. Genet Test. 2008 Mar;12(1):25-35.

centrum hun acute verloskunde kunnen behouden.

Peters M, Appel IM, Cnossen MH, Breuning-Boers JM, Heijboer H. Sikkelcelziekte in de hielprikscreening. I. Opgespoorde kinderen in het

Terecht zijn verloskundigen bang dat zij - als zij niet zelf

eerste jaar. Ned. Tijdschr Geneeskd 2009;153:B359.

de verantwoordelijkheid nemen voor dit deel van hun

Slieker MG, Uiterwaal CS, Sinaasappel M, Heijerman HG, Van der Laag J,

werk – over een paar jaar hun bevallingen die niet thuis

Van der Ent CK. Birth prevalence and survival in cystic fibrosis: a national

plaatsvinden, moeten begeleiden in een setting die door

cohort study in the Netherlands. Chest 2005;128:2309-2315.

een ander bedacht, georganiseerd, gefaciliteerd en ingericht is. De vraag rijst, waarom wel volledig autonoom en onder eigen regie de cliënten thuis begeleiden, en niet de - medisch gezien vergelijkbare- groep cliënten die kiest voor het alternatief? Wij vinden dit een negatieve benadering en zullen in dit artikel de positieve argumenten belichten. Frans Annot is directeur STBN; Marleen Kruijt is senior adviseur Reos Leiden; Anna Krüger is zorginhoudelijk adviseur geboortezorg bij Agis Zorgverzekeringen

48



26-11-2010

17:04

Pagina 49

INNOVATIE

ntra – waarom? Definitie Geboortecentrum

In een geboortecentrum wordt aan de barende echter een integrale dienst geleverd onder leiding van één

Wat is eigenlijk een Geboortecentrum,

regisseur, de verloskundige. Het is hierdoor altijd duidelijk

Bevalcentrum, Geboortehuis?

wie verantwoordelijk is voor gewenste verbeteringen,

Om de discussie te kunnen voeren is het

klachten, werkafspraken en innovaties. Met deze ene

handig een definitie te formuleren.

organisatie is het gemakkelijker om te blijven investeren in

Een geboortecentrum is een setting waar

een goed systeem van bewaking van de barende, samen-

eerstelijns bevallingen plaatsvinden onder

werking met partners in de keten, risico-inschatting en

regie van de eerstelijns verloskunde. In een

overdracht aan de tweedelijn (gynaecoloog en kinderarts).

rustige, niet-medische setting in of aan een ziekenhuis. Er wordt continue één-op-één

De fysieke omgeving

begeleiding geboden, met assistentie van

Een niet-medische, rustgevende setting

gespecialiseerde kraamzorg en in nauwe

Het is aangetoond dat een rustgevende omgeving een

samenwerking met de tweedelijn.

positieve invloed heeft op de uitkomsten van de baring.

In deze definitie wordt een aantal aspecten

Zwangeren voelen dat aan; hun voorkeur is duidelijk!

genoemd die in samenhang zorgen voor een

In de huidige poliklinische setting gebruikt een verlos-

specifiek zorgaanbod, dat zich onderscheidt

kundige de verloskamer van de gynaecologie. Dat is een

van de ‘klassieke’ poliklinische bevalling.

medische setting met veel hektiek, gericht op pathologische zwangerschappen en bevallingen, met vaak wisselend (verpleegkundig) personeel. In een geboorte-

Regie

centrum wordt rust gecreëerd door kleur, inrichting,

100% verloskundige, thuis en in geboortecentrum

sfeer, organisatie, werkwijze en persoonlijke benadering.

‘In de eerstelijn wat kan, in de tweedelijn moet’. Hoewel

Dicht bij de tweedelijn

medisch gezien de populatie van de poliklinische bevalling

Het geboortecentrum bevindt zich op beperkte afstand

niet echt afwijkt (met uitzondering van de B-D situatie)

van de verloskamers van de tweedelijn. Er is een directe,

van de populatie die thuis bevalt, is het in de loop van de

snelle verbinding binnenshuis zodat bij medische indicatie

jaren moeilijker geworden hier de fysiologie te bewaken

de zwangere snel kan worden overgebracht. Of anders-

en niet te snel te grijpen naar medische interventies.

om: de tweedelijn kan snel ter plaatse zijn voor consult

Regie houdt in dat een verloskundige zowel de verant-

of interventies.

woordelijkheid neemt voor een fysiologische bevalling als voor het consulteren van of overdragen aan de gynaeco-

Ondersteuning/innovatie

loog. Een onduidelijke scheiding leidt in veel situaties tot

Partusassistentie door – vroeg inzetbare -

een opvallende stijging van het aantal medische indicaties

gespecialiseerde kraamzorg

durante partu in de ziekenhuissetting (van gemiddeld

De partusassistentie wordt in een poliklinische setting

45% naar 60 tot meer dan 90%!).

veelal geboden door de verpleging. Getraind in onder-

De cliënt heeft recht op het beste. Voortbordurend op de

steuning van gynaecologen en medisch handelen, maar

hoofdlijn van het Stuurgroeprapport is het van belang

niet gericht op ondersteuning en begeleiding van een

dat voor de cliënt volkomen helder is wie verantwoor-

normale baring. In een geboortecentrum wordt deze

delijk is voor de zorg. Als het geboortecentrum onder

zorg geboden door gespecialiseerde kraamverzorgenden.

regie/eigenaarschap valt van de eerstelijns verloskundige

Zij vervullen een belangrijke rol bij de persoonlijke onder-

organisatie, dan is het duidelijk waar de verantwoorde-

steuning van de barende. Ze zijn getraind in het lang-

lijkheid voor goede zorg voor de zwangere ligt. Op dit

durig begeleiden van de barende tijdens de ontsluiting

moment is de poliklinische bevalling voor de zwangere

(bv. Doulatraining). Zij creëren rust en assisteren de

gekoppeld aan het ziekenhuis en levert deze laatste de

verloskundige bij de uitdrijving en complicaties (training

ruimte, materialen, management en de partusassistentie

bijzondere vaardigheden).

door de verpleegkundige. De verloskundige levert de

Continue begeleiding, VIP

medische zorg en de medische eindverantwoordelijkheid.

De barende wordt continue begeleiding geboden door TvV december 2010 • KNOV

49


26-11-2010

17:04

Pagina 50

INNOVATIE een kraamverzorgende en/of verloskundige. In het geboor-

Samenwerking

tecentrum bestaat de mogelijkheid om de zwangere, op

Samenwerking eerstelijn onderling en eerstelijn met

indicatie van de verloskundige, al in een vroege fase van

tweedelijn

de baring in het geboortecentrum op te vangen.

Voor de cliënt is het van cruciaal belang dat er maximale

(Vervroegde Inzet Partusassistentie).

afstemming en samenwerking is tussen alle professionals

Innovatie

die een rol kunnen spelen rondom de baring. Het

De wens tot pijnbehandeling was het afgelopen jaar aan-

geboortecentrum is een schakel in acute geboortezorg.

leiding voor een forse stijging van het aantal medische

Gemiddeld wordt tijdens de baring (ontsluiting en uit-

indicaties (sinds de nieuwe richtlijn van KNOV en NvOG is

drijving) 20% van de zwangeren alsnog medisch. Een

indicatie pijn in tweedelijn gestegen van 7 naar 22%).

belangrijke reden om heldere werkafspraken en protocol-

Zwangeren zouden het zeer op prijs stellen als er meer

len te hanteren voor de samenwerking en afstemming

mogelijkheden zouden komen voor pijnbehandeling in

tussen eerste- en tweedelijn tijdens de baring.

combinatie met begeleiding door de eigen verloskundige.

De ervaring leert dat een geboortecentrum (zie Beval

Een geboortecentrum waar eerstelijns verloskundigen de

Centrum West Amsterdam, evaluatie voor NZa, juli 2010)

inhoudelijke werkwijze bepalen biedt meer mogelijkhe-

al snel een brandpunt van interdisciplinaire samenwerking

den dan in de huidige poliklinische setting om een aantal

wordt. Het biedt een infrastructuur die het beter moge-

eerstelijns hulpmiddelen om de barenspijn te verlichten, te

lijk maakt te komen tot bindende afspraken. Nu is er

ontwikkelen en aan te bieden. Denk daarbij aan continue

sprake van versnippering – een aantal verloskundige

persoonlijke begeleiding, een bevalbad, massage,

praktijken maakt in meer of mindere mate gebruik van

Entonox, steriel waterinjecties, touw, bal etc. En op

de poliklinische faciliteiten. Een geboortecentrum onder

termijn wellicht hulpmiddelen die de nabijheid van de

eerstelijns regie biedt een entiteit waarbinnen alle verlos-

tweedelijn vergen, maar in de eerstelijn toegepast

kundige praktijken samenwerken. De partners in de

kunnen worden.

verloskundige keten maken vervolgens onderling centrale en bindende afspraken. Minder vrijblijvendheid, meer afstemming en samenwerking: daar is de cliënt bij gebaat. En last but not least: het opzetten van een geboortecentrum met een gespecialiseerd team kraamverzorgenden biedt een goede gelegenheid om met één of meer kraamzorgorganisaties de samenwerking als eerstelijns ketenpartners verder uit te bouwen.

Tenslotte Strategische bespiegelingen Een geboortecentrum dat aan bovenstaande kwalificaties

Mooi werk bij Rivas

Tegelijkertijd is het niet meer dan een wat late, maar

Dagelijks kiezen duizenden cliënten voor Rivas Zorggroep. Meer dan 6.000 gemotiveerde professionals en vrijwilligers staan 24 uur per dag, 7 dagen per week voor hen klaar. Samen verbeteren we de zorg en helpen we mensen om gezond te blijven. Het Beatrixziekenhuis maakt deel uit van Rivas Zorggroep en heeft locaties in Gorinchem en Leerdam. Met een groot aantal gedreven professionals staat het Beatrixziekenhuis garant voor hoogwaardige medisch specialistische zorg. Professionaliteit die je terug ziet in de moderne medische voorzieningen waarover we beschikken, in de kwaliteit van onze zorg en in ons brede aanbod van specialismen. Mensgerichte zorg volgens het Planetree-concept staat voorop. Het Beatrixziekenhuis is onlangs gestart met nieuwbouw.

noodzakelijke en zeker niet geringe, innovatie van de

Voor de afdeling Obstetrie & Gynaecologie in het Beatrixziekenhuis zijn we voor vervanging tijdens een zwangerschapsverlof op zoek naar een:

ieder geval in staat een eventuele forse toeloop naar

Klinisch verloskundige vacaturenummer 10.189 - 24 tot 36 uur per week Meer informatie over deze functie en werken bij Rivas is te vinden op onze website. Meer informatie of online solliciteren: www.werkenbijrivas.nl

50

voldoet, is meer dan ‘een rijtje gepimpte verloskamers’.


poliklinische bevalling. Met verbeteringen op cliëntvriendelijkheid en – tevredenheid, kwaliteit, ondersteuning, samenhang en uitstraling. Er moet de komende jaren veel gebeuren in verloskundig Nederland. Een veelgestelde vraag is: ‘Bestaat er over tien jaar nog een autonome eerstelijnsverloskunde?’ Met een geboortecentrum is de eerstelijns verloskunde in ‘niet-thuis bevallen’ zelf op te vangen en te organiseren. Het geboortecentrum is een middel voor samenwerking tussen praktijken. Samen sterk; een goede basis voor veel meer samenwerking binnen de keten en innovaties. En het sluit aan op de wensen en behoeften van zwangeren. ■


26-11-2010

17:04

Pagina 51

PRAKTIJK

Beetje geel Anna kijkt nog eens in haar agenda. Ja hoor, dit is echt het goede adres: een grote tuinderswoning. Als ze de auto uitstapt en naar de voordeur loopt, ziet ze de bekende halve ooievaar al op het raam geplakt zitten. Een onbekende kraamverzorgster doet open en neemt Anna’s jas aan. In de woonkamer treft ze de trotse moeder, Marion, met haar kindje op schoot en daarnaast de nieuwbakken oma. Het gaat hier om een los kraambed. Marion heeft schildklierproblemen, vandaar. Anna begint met haar babbeltje over hoe de bevalling is verlopen, hoe Marion het moederschap ervaart, hoe de voeding verliep en het plassen en poepen van kleine Thomas. Het gaat allemaal voor de wind. “Nou ja, op één ding na,misschien kun je daar even naar kijken”, zegt de kraamverzorgster, met een wat merkwaardige ondertoon, die Anna niet meteen kan thuisbrengen. “De baby is nogal geel.” Anna neemt het in een warm dekentje gehulde pakketje van Marion over, houdt het kindje voor het raam en bekijkt het aandachtig. “O, ik zie het al!”roept ze. “Heeft de baby soms een Aziatische pappa?” Het wordt nu wel heel erg stil in de kamer. Marion’s moeder kijkt naar Marion, Marion kijkt naar de grond en de kraamverzorgster kijkt naar Anna, met die merkwaardige blik, die Anna niet meteen kan thuisbrengen. “Heeft de vader geen Aziatisch bloed?” vraagt Anna nog een keer. Marion: “Eh, nee, maar mijn ex wel. Dat is een Koreaan.” Weer een stilte. “Zullen we even naar de slaapkamer gaan?” stelt Anna dan voor. Marion volgt haar dankbaar. “Denk je echt dat hij half Aziatisch is?” vraagt ze. “Ik denk het wel, maar hoe zit het dan?” Dan komt het hele verhaal er hortend en stotend uit. Vlak voordat Marion haar huidige partner Jasper ontmoette, had ze een scharrel met een Koreaan. En zo lopen die dingen dan soms: qua bevruchtingsdatum zou het zowel van Jasper als van de Koreaanse scharrel kunnen zijn. Gedurende de zwangerschap had Marion vurig gehoopt dat Jasper de vader was. Maar dat is-ie dus niet! “Maar heb je dan geen condooms of zo gebruikt?” vroeg Anna. “Jawel, maar alleen met Jasper.” “En Jasper denkt dat dit zijn kind is?” “Eh, ja.” “Dan heb je hem zo wel wat uit te leggen.” Op dat moment gaat de slaapkamerdeur open en Jasper komt binnen. “Zo, zijn jullie er uit?” “Wat bedoel je?” zegt Anna nog, maar ze ziet in zijn ogen dat het de verkeerde opmerking is. “Nou ja, ik had na een korte zoektocht op Internet ook wel begrepen dat dit niets te maken heeft met biliru-enzovoort zoals de kraamverzorgende mij op de mouw probeerde te spelden. Ik begrijp dat er met mij toen nog iemand jou heel leuk en lekker vond. Ik kan hem dat niet kwalijk nemen, want zo begon het bij mij tenslotte ook. Maar nu is het meer.” Hij ligt inmiddels op zijn knieën voor het bed waar Marion op zit. “Hé Mar, het is méér geworden. Ik ben stapelgek op je, dat weet je toch. Ik laat je niet vallen en Thomas, dat is mijn zoon.” En dan lachend: “ Tussen de paprika’s kleurt hij straks geweldig!” En het eindigt in een omhelzing tussen de verse ouders waar Anna een kleur van krijgt. Zachtjes verlaat ze de slaapkamer en in de huiskamer weet ze zich geen houding te geven: ze steekt dan maar twee duimen omhoog, die Oma eerst doen lachen en vervolgens komen de tranen. Tranen van geluk. ■ Nyx TvV december 2010 • KNOV

51


26-11-2010

17:04

Pagina 52

PRAKTIJK

Hoe zit dat nou? Myrte de Geus en Trudy Klomp

Het recent gepubliceerde onderzoek van Evers e.a. over aterme perinatale sterfte in laag en hoog risico populaties en de daarop volgende mediahausse brengt veel teweeg. Daarom hierbij een factsheet over het onderzoek in het bijzonder en babysterfte in het algemeen én een aantal tips om er zo goed mogelijk mee om te gaan.

hadden 2,33 keer meer kans om te sterven door partusgerelateerde complicaties dan kinderen van vrouwen die bij aanvang van de partus onder de verantwoordelijkheid van de tweedelijn waren. De NICU-opnames waren in deze groepen gelijk. • Kinderen van moeders die tijdens de partus werden overgedragen van de eerste- naar de tweedelijn, hadden zelfs 3,66 keer meer kans om te sterven dan kinderen van moeders die bij aanvang van de partus

Wat is er onderzocht?

onder de verantwoordelijkheid van de tweedelijn

• van 1 januari 2007 tot en met 31 december 2008,

waren. De NICU-opnames waren in de eerste groep

• in het verzorgingsgebied (postcodegebied) van de

2,5 keer hoger dan in de laatstgenoemde groep.

NICU van het UMC Utrecht (UMCU): - sterfte tijdens de (aterme) partus en tot 1 week daarna,

Wat is hier verrassend aan?

- plus alle opnames van aterme kinderen op de NICU

Je zou verwachten dat de perinatale sterfte in de eerste-

in de 1e week post partum,

lijn lager zou liggen, omdat zij de laagrisico populatie

• bij baby’s zónder congenitale afwijkingen.

begeleidt. Je zou hogere sterftecijfers verwachten bij de

• gekeken is vervolgens naar het echelon (eerste- of

tweedelijn met hun hoog risico patiëntengroep. Eerdere

tweedelijn) waar het begin van de partus begeleid

grote en nationale onderzoeken bevestigen dat beeld.

werd. • dit is naderhand afgezet tegen alle partus in het verzorgingsgebied van de NICU van het UMCU.

Hoe is dat verschil te verklaren? Dat is nog niet duidelijk. De onderzoekers concluderen zelf dat verder onderzoek naar de oorzaken van deze

Wie zijn de onderzoekers?

opvallende cijfers noodzakelijk is. De onderzoekers geven

Het onderzoek is uitgevoerd onder leiding van gynaeco-

mogelijke oorzaken, maar weten zelf ook niet of dit

loog van het UMCU dr. Anneke Kwee.

waar is. Onderzoekers Kwee en Brouwers geven in een brief aan deelnemende praktijken, voorafgaande aan de

Waar en wanneer is het gepubliceerd?

publicatie van de studie aan, dat de zwakste schakel

In het British Medical Journal, een vooraanstaand interna-

waarschijnlijk bij de overdracht naar de tweedelijn in het

tionaal wetenschappelijk tijdschrift, op 2 november 2010.

ziekenhuis ligt: “Ook al vinden wij een hogere sterfte onder kinderen, bij

Wat zijn de resultaten?

wie de bevalling start in de eerstelijn, zeggen wij niet dat

• In totaal werden in de studieperiode 37.735 baby’s na

het aan de zorg in de eerstelijn ligt. Wij menen dat het

37 weken zonder congenitale afwijkingen geboren,

aan het systeem ligt, waarbij de problemen (substandaard-

waarvan er 60 overleden vanaf 37 weken, maar vóór

factoren), zowel in eerste-, als tweede (lijn, red.) liggen

aanvang van de partus, 22 tijdens de partus en 17 in

(zo niet meer daar). Wij zoeken de oorzaken vooral in de

de eerste week post partum.

risicoselectie, die zoals nu gebruikt, kennelijk niet optimaal

• 26 Baby’s overleden tijdens en na de partus terwijl de

is, en de overdracht van zorg, waarbij in beide echelons

zorg bij de start van de partus in de eerstelijn was,

vertraging kan optreden en het besef dat een overgedra-

10 baby’s overleden tijdens en na de partus terwijl de

gen patiënt dus een hoog-risico patiënte is geworden is

zorg bij de start van de partus in de tweedelijn was. Dit

in de tweedelijn niet optimaal.”

is respectievelijk 1,39 per 1000 en 0,6 per 1000 (‰). • Kinderen van moeders die bij aanvang van de partus onder de verantwoordelijkheid van de eerstelijn waren,

Wat is er vervolgens gebeurd? Het is heel vlot opgepakt door de media; er is een ware mediahausse ontstaan. Kijk voor een overzicht van alle

Myrte de Geus is eerstelijns verloskundige en redacteur van dit

krantenartikelen en uitzendingen op de KNOV-site:

tijdschrift; Trudy Klomp is verloskundige, docent en onderzoeker

http://leden.knov.nl/leden/

52



26-11-2010

17:04

Pagina 53

PRAKTIJK In plaats van dat de uitkomsten van het onderzoek zijn

laten totaal andere cijfers zien dan het onderzoek van

gebracht als een aanwijzing dat de zorg in de hele keten

het UMCU, waarbij bij verloskundigen in de aterme

moet worden verbeterd, is er buitenproportioneel veel

periode juist een lagere kans op sterfte was dan in de

aandacht voor de rol van de verloskundige en de veilig-

tweedelijn (bijv. Ravelli e.a., 2008: 1e lijn 1,3 ‰ t.o.v.

heid van de thuisbevalling. Er worden in de media vérgaande conclusies getrokken, die wetenschappelijk absoluut niet onderbouwd zijn.

2e lijn 4,5 ‰). • Ongeveer 50 baby’s die overleden bij een bevalling vanaf 37 weken, waren bij aanvang van de bevalling nog onder de zorg van de eerstelijn, dat is 3% van het

Is het waar? Er is wel wat af te dingen op de resultaten:

totale aantal perinatale sterftes. • Er wordt soms geschreven dat thuisbevallingen bij-

• Het is een regionaal onderzoek; 13% van alle partus in

dragen aan de relatief hoge babysterfte in Nederland.

Nederland vindt in hun verzorgingsgebied plaats. De

Als de perinatale sterfte bij thuisbevallingen echter zou

vraag is of je de resultaten naar heel Nederland kan

worden teruggebracht tot een (onmogelijke!) 0, dan

vertalen.

zou de babysterfte met slechts 0,2 per 1000 dalen.

• Hoe vreselijk ieder geval van sterfte ook is, het gaat in

• Er is in 2009 een rapport verschenen van de Stuurgroep

absolute zin om een klein aantal sterfgevallen waaruit

Zwangerschap en Geboorte met daarin aanbevelingen

conclusies worden getrokken (36), de kans op toevalsbevindingen is daarom vergroot. Eén sterfte meer of minder maakt al verschil. • Er zijn vraagtekens te zetten bij de methode van tellen.

voor het verbeteren van verloskundige zorg. • Vanaf 2009 zijn verloskundigen, gynaecologen en andere zorgpartners daarom al extra alert en actief om de verloskundige zorg te verbeteren.

Praktijken die gegevens aan hebben geleverd en op de

• De cijfers van deze studie zijn van daarvóór.

geografische rand van het verzorgingsgebied gevestigd

• De perinatale sterfte is al aan het dalen (PRN):

zijn, tellen wel vol mee als het gaat om het aantal

- 2004 – 9,9 ‰

sterftes (de teller), maar slechts een deel van hun

- 2007 – 9,7 ‰

populatie telt (gezien hun postcode) mee als noemer

- 2008 – 9,5 ‰

van de onderzoekspopulatie. Zo kan er een vertekend beeld zijn ontstaan.

Tot slot: • Vertel of breng anderszins onder de aandacht wat u

Wat kunt u gebruiken in gesprekken over dit onderwerp?

in de praktijk de laatste jaren al heeft aangepast of

• In totaal worden er ieder jaar in Nederland ongeveer

steuning, een huisbezoek tijdens de zwangerschap,

185.000 kinderen geboren (CBS 2009) • Er werken in Nederland zo’n 2300 verloskundigen

veranderd. Zoals bijvoorbeeld continue baringsonderafspraken met gynaecologen over pijnbehandeling in het ziekenhuis, een casemanager voor iedere cliënt,

(NIVEL 2008) en ongeveer 780 gynaecologen (NIVEL

regelmatig overleg met gynaecologen en kinderartsen,

2006)

gezamenlijke protocollen, tevredenheidsonderzoek

• De laatste thuisbevallingcijfers (CBS 2007-2009):

onder vrouwen over de door u geleverde zorg, deel-

23% van alle bevallingen, dat zijn meer dan 40.000

name aan studies, prenatale screening, deelname aan

vrouwen die thuis bevallen

perinatale audit, preconceptiezorg, etc.

• Er is géén wetenschappelijk bewijs dat een bevalling

• Benadruk dat u (waar mogelijk) bij een overdracht mee-

thuis risicovoller is dan een poliklinische bevalling in

gaat naar het ziekenhuis en zo nodig bij de barende

het ziekenhuis, de keuze bij een laag risico ligt

blijft om haar vragen en die van de gynaecoloog te

zodoende bij de vrouw en haar partner.

beantwoorden.

• Perinatale sterfte = babysterfte = sterfte vanaf

• U kunt de gynaecologen en kinderartsen in uw regio

22 weken zwangerschap tot en met 1 week post

benaderen of ze samen met u naar buiten willen treden

partum (PRN).

in de media of anderszins. Dit om de samenwerking

• Belangrijkste oorzaken: congenitale afwijkingen, pla-

tussen de verschillende disciplines te benadrukken.

centaproblematiek, prematuriteit en dysmaturiteit.

• U kunt artikelen in uw wachtkamer leggen, een over-

• De perinatale sterfte is laag (maar in andere Europese landen nog lager) en is dalende • Gerekend per 1.000 levendgeborenen ging het in 2004 om 9,9 baby’s.

zicht is te vinden op de website van de KNOV. • Zwangeren die met vragen komen, worden waarschijnlijk meer gerustgesteld wanneer u goed luistert naar hun verhaal en bespreekt wat hun wensen en

• Dit zijn jaarlijks in Nederland ongeveer 1700 baby’s.

verwachtingen zijn, dan dat u hen overspoelt met

• Eerdere grote onderzoeken over perinatale sterfte

allerlei statistieken. ■ TvV december 2010 • KNOV

53


26-11-2010

17:04

Pagina 54

PRAKTIJK

Behandeling van actieve tuberculose en latente infectie bij zwangerschap en borstvoeding S.T. Keizer & G.M.A. Verhoek

Tuberculose (tbc) komt nog steeds voor in Nederland. De laatste vijf jaar schommelt het aantal mensen met tbc rond de 1000 per jaar. Iedereen kan een tbc-infectie oplopen of tuberculose ontwikkelen, dus ook zwangere vrouwen. In Amsterdam zagen we in de afgelopen jaren een handvol zwangeren met een tbc-infectie. De meeste van deze vrouwen waren immigranten afkomstig uit gebieden met een hoge tuberculoseprevalentie. Allen waren ‘gezonde’ zwangeren. Behandeling van tuberculose bij zwangeren en jonge moeders is noodzakelijk. Bij een actief tuberculeus proces en bijbehorende behandeling moet volgens de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) overleg plaatsvinden met de behandelende arts en gynaecoloog over het klinische beeld en de begeleiding van zwangerschap en baring. Dit betekent niet automatisch dat de zwangerschapsbegeleiding in de tweedelijn plaats moet vinden. In dit artikel wordt ingegaan op de begeleiding en behandeling van vrouwen met actieve tuberculose en van vrouwen met een latente tuberculose-infectie.

Eerste- en tweedelijns middelen De standaardbehandeling van goed gevoelige tuberculose bestaat uit een initiële fase van (minimaal) twee maanden waarin drie tot vier antimicrobiële middelen worden gegeven. Doel van deze initiële fase is snel een sterke reductie van de bacterie-load te bewerkstelligen en de transmissiemogelijkheden zoveel mogelijk te beperken. Het tweede deel van de behandeling wordt de continuatiefase genoemd. Deze bestaat uit een periode van (minimaal) vier maanden waarin twee tot drie middelen worden gegeven. Doel van deze continuatiefase is het doden van alle tuberkelbacillen en daarmee het bereiken van sterilisatie van het ziekteproces. De antimicrobiële middelen die in deze twee fasen worden ingezet zijn isoniazide, rifampicine, ethambutol en pyrazinamide. Dit zijn zogenaamde eerstelijnsmiddelen. Tweedelijnsmiddelen zijn minder effectief en hebben een ongunstiger bijwerkingenprofiel. Ze worden daarom niet standaard ingezet bij de behandeling van een goed gevoelige tuberculose.

Tuberculose Tuberculose is een infectieziekte, die veroorzaakt wordt

antimicrobiële middelen is de ziekte nu goed te

door de tuberkelbacterie. Longtuberculose is de vorm die

behandelen. Niettemin sterven ook in Nederland nog

het meest voorkomt. De ziekte kan ook in andere

steeds mensen aan de ziekte: gemiddeld 1 op de 50 tbc-

organen voorkomen zoals lymfeklieren, wervels en

patienten.(“Tuberculose in Nederland”, 2010)

nieren. Evenals in de longen veroorzaakt de bacterie daar ontstekingshaarden en weefselschade, met uiteindelijk

Tbc kan open (besmettelijk) zijn of gesloten. Ingeval van

functieverlies.

open tbc kunnen er bij hoesten druppeltjes met bacteriën

Voor de Tweede Wereldoorlog was tuberculose een vaak

in de lucht komen. Wie deze lucht inademt, kan besmet

fataal aflopende ziekte. De behandeling bestond uit

raken. Ongeveer 10% van de besmette mensen zal

rust en kuren in sanatoria. Door de ontwikkeling van

tuberculose ontwikkelen. De verschijnselen die optreden bij tuberculose zijn meestal weinig typisch. Vaak bestaat

De heer S Keizer is arts TBC-bestrijding GGD Amsterdam en regio

er algehele malaise, vermagering, subfebriele temperatuur

Noord-Holland, en mevrouw G Verhoek is sociaal verpleegkundige

en nachtzweten. Longtuberculose gaat vaak gepaard met

TBC-bestrijding, GGD Amsterdam

hoesten.

54



26-11-2010

17:04

Pagina 55

PRAKTIJK Ook kan er sprake zijn van een zogenaamde latente

zes maanden niet uit te stellen tot na de bevalling. De

infectie (LTBI). Er zijn dan geen ziekteverschijnselen. De

kans op actieve ziekte is dan onevenredig groot. Infectie

infectie wordt dan veelal vastgesteld bij onderzoek rond-

van de zwangere kan worden gevolgd door hematogene

om een patiënt met open tbc, of bij screening na een

versleping van de Mycobacterium tuberculosis naar het

reis of bij hen die beroepsmatig risico lopen.

goed doorbloede en zuurstofrijke maternale deel van de

Onder bepaalde omstandigheden kunnen latent aanwe-

placenta. Dat de foetus slechts een uitermate kleine kans

zige tuberkelbacteriën opnieuw gaan delen en klinische

op congenitale infectie heeft, is te danken aan de placen-

ziekte veroorzaken. Tuberkelbacterien kunnen na een

taire barrière. Tijdens de partus wordt die barrière door-

infectie lang, soms levenslang, in het lichaam latent

broken en bestaat er enige kans op perinatale transmissie

aanwezig blijven.

(Haumann et al, 1988). Indien van behandeling van LTBI is afgezien, is het raadzaam de pasgeborene op mogelijke

Wanneer behandelen?

infectie te onderzoeken.

Als tuberculose tijdens de zwangerschap wordt vast-

De diagnose LTBI wordt in de zwangerschap met een

gesteld of sterk wordt vermoed, is onmiddellijke behan-

Tuberculine Huid Test (THT) ofwel een mantoux gesteld.

deling geen keus maar noodzaak. Onbehandelde tuber-

Bij twijfel wordt ook een IGRA (Interferon Gamma Release

culose betekent een groter gevaar voor de zwangere en

Assay) verricht. Deze testen zijn veilig en betrouwbaar in

ongeborene dan de mogelijke toxiciteit van de anti-

de zwangerschap.

tuberculeuze middelen (KNCV 2008; NVALT 2005). Die noodzaak is minder evident in het geval van latente

Risico’s behandeling

tbc-infectie (LTBI). Hier bepaalt de geschatte kans om

Net als buiten de zwangerschap kent de behandeling

binnen afzienbare termijn de ziekte te ontwikkelen het

ook tijdens de zwangerschap risico‘s. Isoniazide (INH),

advies om preventief te behandelen.

rifampicine en pyrazinamide kunnen leverfunctie-

Recente blootstelling aan een infectieuze patiënt, kort

stoornissen veroorzaken en klinische verschijnselen van

voor of tijdens de zwangerschap en/of bij gestoorde

hepatitis zoals misselijkheid en icterus teweegbrengen:

immuniteit, zoals Hiv-infectie, is een argument om

een zogenaamde INH-geassocieerde hepatitis. Omdat

preventieve behandeling met Isoniazide (INH) gedurende

zwangeren ook vaker misselijk zijn, is nauwgezette controle van de leverfuncties gewenst. Voor de behandeling van actieve tuberculose wordt aldus gedurende de eerste acht weken van de behandeling, tweewekelijkse controle van de leverfuncties (ASAT en ALAT) geadviseerd. Na twee maanden volstaat een maandelijkse controle. Van de eerstelijns tuberculostatica rifampicine, pyrazinamide, myambutol, zijn geen teratogene effecten aangetoond. Behandeling van tuberculose is geen reden de zwangerschap af te breken (NVALT 2005, KNCV 2007). Bij gebruik van INH-medicatie wordt geadviseerd om 20 mg vitamine B6 toe te voegen ter voorkoming van aan INH gerelateerde neuropathie en/of ontwikkelingsstoornissen van het centraal zenuwstelsel van de foetus (NVALT 2005, KNCV 2007) Rifampicine tijdens de zwangerschap kan de bloedstolling beïnvloeden; er kan een vitamine K tekort of een trombocytopenie optreden. Extra aandacht voor een verhoogde bloedingneiging bij een zwangere die rifampicine gebruikt is gewenst. Een verhoogde bloedingneiging kan bijvoorbeeld tot uiting komen bij een venapunctie, een vingerprik maar ook bij een bloedneus of bloedend tandvlees. Een volwaardig dieet is belangrijk voor voldoende vitamine K-opname; eventueel wordt orale vitamine K suppletie verstrekt. In zeldzame gevallen is intraveneuze toediening van vitamine K voor de bevalling aan de aanstaande moeder nodig. Na de bevalling wordt bij TvV december 2010 • KNOV

55


26-11-2010

17:04

Pagina 56

PRAKTIJK pasgeborenen van moeders die INH en/of rifampicine

alle kennis over tuberculose is gebundeld, is het juiste

gebruiken, eenmalig 1 mg vitamine K intramusculair toe-

aanspreekpunt voor overleg. Tijdig overleg en goede

gediend in plaats van de gebruikelijke orale toediening.

afspraken dragen bij aan adequate zorg voor de zwangere met tuberculose (en haar kind), volgens de laatste

Niet schadelijk

inzichten. ■

Bij een goede medische begeleiding van zwangeren, met speciale aandacht voor mogelijke leverfunctie-

Referenties

stoornissen is het behandelresultaat even goed als dat bij

Farmacotherapeutisch Kompas (2010). http://www.fk.cvz.nl/ geraad-

niet-zwangeren (NVALT 2005). Met de eerstelijns tuber-

pleegd op 16 augustus 2010 Haumann Th.J, Huisjes AJM, Keizer ST, De Waal, FL. (1988). Casuïstiek

culostatica (zie kader) is inmiddels zoveel ervaring dat

Congenitale tuberculose. NTvG 11 juni, 132(24):1116-9

gesteld kan worden dat deze medicijnen niet schadelijk

KNCV Tuberculosefonds. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding.

zijn voor het ongeboren kind. Onze ervaring is dat zorg-

(2007) Richtlijn Behandeling Latente Tuberculose Infectie (LTBI). Den

verleners hier niet altijd voldoende van op de hoogte zijn.

Haag: KNCV Tuberculosefonds. KNCV Tuberculosefonds. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding.

Zo kreeg een patiënte met tuberculose die na een korte

(2008). Handboek tbc-bestrijding Nederland. Den Haag: KNCV Tuberculose-

zwangerschap van vier weken een miskraam had, van haar

fonds. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding NVALT

specialist te horen dat het zo misschien maar beter was. Hij vertelde haar dat ze anders een abortus had moeten

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. (2005) Richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose 2005. http://www.nvalt.nl/

ondergaan, vanwege ‘het gevaar van de medicijnen’.

Tuberculose in Nederland. Bekeken op 10-11-2010:

Ook borstvoeding is volgens de richtlijn

http://www.tuberculose.nl/site/Modules/NewsMD/NewsDetail.aspx?

‘Medicamenteuze behandeling van tuberculose 2005’

ItemGuid=b9651ff7-a89b-467c-a103-364026412381&ReturnUrl= NewsOverview.aspx

van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, niet gecontra-indiceerd bij gebruik van de eerstelijns tuberculostatica (NVALT, 2005). Ook al komen er sporen van de medicamenten via de moedermelk in de zuigeling terecht, toch dient borstvoeding vanwege de vele voordelen niet te worden ontmoedigd. Het is dan ook onjuist dat het Farmaco-

Nieuwe columnist gezocht

therapeutisch Kompas (2010) borstvoeding afraadt bij gebruik van pyrazinamide.

Na vele jaren heeft Nyx aangegeven te willen stop-

We hebben enkele patiënten begeleid die hun tbc-

pen. Met pijn in haar hart.

behandeling nog niet hadden afgerond op het moment

In de uitgave van januari zal een vraaggesprek met

dat de baby werd geboren. Bijna zonder uitzondering

haar worden gepubliceerd, zodat u weet wie er al

was hun door de specialist of verloskundige verteld dat

die jaren schuil ging achter Nyx.

ze geen borstvoeding mochten geven: de medicijnen

De redactie van Tijdschrift voor Verloskundigen is Nyx

zouden in te hoge doses in de borstvoeding komen en

heel veel dank verschuldigd voor haar maandelijkse

schadelijk zijn voor de zuigeling. Het blijkt moeite te

bijdrage. Het is niet nyx, iedere maand weer.

kosten om behandelaar, verloskundige en patiënte ervan te overtuigen dat borstvoeding, gegeven door een moeder

Dit gezegd hebbende, is de redactie op zoek naar

die tuberculostatica slikt, géén risico vormt voor de baby.

een nieuwe columnist. Degene die denken dat zij voor deze functie in aanmerking komen kunnen

Contact met de GGD

een proeve van bekwaamheid, voorzien van

Voor tuberculose geldt een wettelijke meldingsplicht

persoonlijke gegevens in de vorm van een CV

volgens de Wet Publieke Gezondheid. Een arts die tuber-

inzenden naar [email protected]

culose vaststelt, moet dat melden bij de GGD. Een sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding (SV-TBC) heeft

De redactie zal met kandidaten in gesprek gaan.

vervolgens contact met de patiënt, inventariseert alle

Als het gaat om het profiel van de nieuwe

contacten van de patiënt en spoort deze op. De verpleeg-

columnist dan zoeken we iemand met een ruime

kundige begeleidt en volgt de patiënt tijdens de lang-

kennis en ervaring op het gebied van de verlos-

durige medicijnkuur en beantwoord al haar vragen.

kunde, een beetje filosofisch ingesteld, met een

Waar nodig overlegt de SV-TBC met medebehandelaars.

leuke, en soms wat scherpe pen die onze lezers

Wij pleiten voor meer en betere samenwerking tussen

maandelijks direct doet zoeken naar de nieuwe

de behandelaars van zwangere tbc-patienten dan nu

column.

gebeurt. De afdeling TBC-bestrijding van de GGD waar 56



26-11-2010

17:04

Pagina 57

INTERNATIONAAL

Water op de buik? Gemelli! Training van TBA’s in Sierra Leone Gerry Konings en Petry Verhees

Al een aantal jaren gaat er veel aandacht van de KNOV en de Verloskunde Academie Rotterdam (VAR) naar Sierra Leone. Aanleiding waren de meest treurige cijfers wat betreft moeder- en kindsterfte op de wereldranglijst van de WHO/Unicef (2007). Duidelijk is dat de Millenniumdoelen 4 en 5 in Sierra Leone absolute prioriteit hebben. In februari en maart 2010 verzorgden wij, eerstelijns verloskundigen, samen met Adrie Voorhoeve, een in de tropen zeer ervaren kinderarts, trainingen voor Traditional Birth Attendants (TBA’s). Onze reis was georganiseerd door een Nederlandse stichting die actief is in het gebied, zie www.dibiyya.nl.

Sierra Leone Sierra Leone (West-Afrika); Zelfstandig sinds 1963 (eerder Britse kolonie); Rebellenoorlog 1991-2002 Oppervlakte gelijk aan Nederland; 5,5 miljoen inwoners; 53% leeft onder de VN armoedegrens Totaal vruchtbaarheids cijfer 6,1; Moedersterfte 8-9/1000; Zuigelingensterfte 158/1000

We verbleven gedurende een maand in het Kambia district, één van de streken die tijdens de oorlog (19912002) door rebellen ernstig verwoest en geterroriseerd werd. We werden uitgezonden door de Stichting Dibiyya Development Project, ontstaan in 2004 op initiatief van een gevluchte Sierra Leonees, Suffian Alieu Badara. Hij wil hulp bieden aan de bewoners van zijn geboortedorp Dibiyya en omgeving, en vóór alles samen met hen aan de slag. Het verzoek om de TBA training kwam van een

men een begin gemaakt met het opzetten van een

groep vrouwen en van de TBA’s zelf.

registratiesysteem.

Middels de Tropencursus van het Havenziekenhuis in Rotterdam bereidden we ons op onze missie voor.

Voorzieningen

Voor vertrek hoorden we van het streven van de Sierra

Kambia heeft ongeveer 10.000 inwoners en ligt op vijf

Leonese overheid naar ‘Institutional Delivery’. “Hoezo

uur afstand -180 km - van de hoofdstad Freetown. Veel

zou je niet thuis kunnen of mogen bevallen?” dachten

onverharde wegen, geen waterleiding of elektriciteit,

deze hartstochtelijke eerstelijners.

sporadisch TV, internet is praktisch onbruikbaar. Er bestaat hier en daar wel de mogelijkheid om mobiel te

Veilige bevalling

bellen. Er zijn een paar winkeltjes voor eerste levens-

Dát hebben we met eigen ogen kunnen zien: waarom

behoeften en een grote weekendmarkt met heel veel van

thuis bevallen in dit land leidt tot het getal van 1:8 life

hetzelfde. De sporen van de rebellenoorlog zijn overal

time moedersterfte. Dat is de kans dat een vrouw –veelal

nog zichtbaar.

op jonge leeftijd- sterft aan een aan de voortplanting

De twee artsen van het Kambia ziekenhuis voorzien met

gerelateerde aandoening. Zoals: besnijdenis, illegale

hun staf in de gezondheidszorg van de naar schatting

abortus, bloedverlies, eclampsie, stagnerende partus,

50.000 inwoners van dit district. Voor de zorg moet

uterusruptuur, infecties, etc. Waarbij overigens moet

betaald worden; de hechtingen van een sectio worden

worden opgemerkt dat het getal van 1:8 op basis van

er pas uitgehaald als er betaald is, hetgeen soms een

grove schattingen wordt vastgesteld; pas recent heeft

levensgroot probleem is. In het ziekenhuis bevielen in 2009 216 vrouwen waarvan

Gerry Konings en Petry Verhees zijn eerstelijns verloskundigen

58 per sectio. Er stierven pre- en postnataal dertig baby’s TvV december 2010 • KNOV

57


26-11-2010

17:04

Pagina 58

INTERNATIONAAL gestationeerd is. Ze zit qua niveau tussen Nederlandse verpleegkundigen en kraamverzorgenden in en in onze ogen waren het kordate, veelzijdig getrainde dames, ook op verloskundig gebied. Op de post verleent ze alle mogelijke eerste en veelal enige hulp. Ze heeft een bloeddrukmeter, stethoscoop, toeter, verdovings- en hechtmateriaal. Er is infuusmateriaal aanwezig en ze beschikt over enkele antibiotica, pijnstillers, vaccinaties, oxytocine en anticonceptie. De pil, prikpil en condooms zouden gratis moeten zijn, maar als aanvulling op hun karig inkomen vragen de nurses er toch een vergoeding voor. Het is moeilijk in te schatten hoe beperkend die kosten voor haar hele arme cliënten zijn. Spatiëring van en tien moeders. Voor ons natuurlijk verbijsterende

zwangerschappen zou veel kindersterfte kunnen voor-

cijfers. Daarnaast een verbazend klein aantal klinische

komen. Als zij langer aanvullend borstvoeding krijgen

bevallingen voor dit enorme gebied waar een vrouw

hebben ze minder kans op ernstig verzwakkende diarree.

gemiddeld zes levende kinderen heeft. De ziekenhuizen

In Dibiyya is de gezondheidspost gevestigd in een schuur:

hebben in het algemeen geen grote aantrekkingskracht:

donker, stoffig en vuil met een lekkend bladerdak. In

de macht van traditionele genezers en kruidendokters, bij-

Kaamba, het andere dorp waar we onze training gaven,

“Niemand vraagt zich hier ooit af waaraan een vrouw is overleden, het hoort gewoon bij het leven (…) Vrouwen hier zijn niet bang voor pijn, ze zijn bang om te sterven” – een gynaecoloog geloof en taboes maken dat mensen erg laat bij reguliere zorg aankloppen, veelal té laat. En dat bevestigt dan weer het bijgeloof: ‘ga maar niet naar het ziekenhuis, want daar ga je dood’. Zo zagen we een prachtig elf maanden oud jongetje, kind van een van onze tolken, die – uitzonderlijk – de secondairy school had afgerond. Zij had haar kind na een malariaaanval regulier laten behandelen. Toen hij vervolgens een pneumonie ontwikkelde, koos ze toch voor de behandeling van een lokale genezer. Na drie dagen werd het jongetje alsnog doodziek naar het ziekenhuis gebracht, waar hij diezelfde nacht stierf. “Het was Gods wil”, zei zijn moeder berustend. was de post een keurig stenen gebouwtje. Een post met

Gezondheidspost

enige uitstraling kan de gang naar reguliere zorg laag-

Om Kambia heen ligt een aantal dorpen, waaronder

drempeliger maken.

Dibiyya, met 3.000 inwoners. Rond dit dorp liggen

58

negentien gehuchten die te bereiken zijn via smalle

TBA’s

rotsige zandweggetjes. In het natte seizoen is hier waar-

De TBA’s, die in de gehuchten werken, zijn ervarings-

schijnlijk niet door te komen. Er zijn geen auto’s, wel is er

deskundigen en zijn vaak via moeders of tantes het vak

hier en daar een (motor)fiets. De meeste mensen wonen

‘ingerold’. Vrouwen bevallen in hun eigen hut of bij de

in een lemen hut met een bladerdak en een aange-

TBA bij het licht van een olielampje. TBA’s helpen elkaar

stampte vloer. Buiten is een kookvuurtje, het bos is het

vaak bij bevallingen: twee weten tenslotte meer dan een

toilet. Een Nederlandse stichting, actief in het gebied,

en er kan hulp gehaald worden. Ze masseert, gebruikt

heeft 25 waterputten in de regio helpen aanleggen.

kruiden en olie en doet waarschijnlijk geen inwendig

In het dorp staat een gezondheidspost, waar een ‘nurse’

onderzoek. Ons zijn geen obsolete gewoonten ter ore



26-11-2010

17:04

Pagina 59

INTERNATIONAAL gekomen. De dag na de bevalling loopt ze met de

Realiteit

kraamvrouw naar de gezondheidspost voor controle en

Wat ons tijdens ons bezoek aan Sierra Leone duidelijk is

vaccinatie van de baby. De TBA’s zijn, zoals bijna alle

geworden, is dat het ministeriële streven naar

mensen, ongeletterd doch hebben autoriteit in hun

‘Institutional Delivery’ nog heel lang een ongetwijfeld

gemeenschappen: ware vroede vrouwen.

loffelijk, doch illusoir streven zal blijven. Naast het ont-

Wij denken dat zij veranderingen in attitude kunnen

breken van deskundig personeel en (schoon) materiaal

realiseren door haar verworven kennis over zaken als

is het ontbreken van infrastructuur op dit uitgestrekte

anticonceptie, hygiëne, voeding, vaccineren en misschien

platteland dé beperkende factor. Verhalen van de nurses

zelfs besnijdenis te delen. Zij kunnen vrouwen tijdig ver-

en TBA’s over mobieltjes zonder bereik, ambulances zon-

wijzen naar de reguliere zorg van de nurse en de artsen

der benzine of chauffeur en de onbereikbaarheid van de

van het ziekenhuis en zo een positieve invloed hebben

gehuchten waar de TBA’s hun diensten verlenen zijn de

op de verbetering van de gezondheidszorg in het

harde realiteit. In noodgevallen worden vrouwen soms

algemeen en het dalen van de moeder- en kindsterfte.

op een brancard naar de gezondheidspost gedragen, tot wel twee uur gaans! Duidelijk is dat dit voor veel grande

Training

multipare vrouwen met complicaties een risicovolle tocht

Wij gaven onze trainingen aan twee groepen van ruim

is. Wel zagen we een enorme toewijding van de nurse

twintig TBA’s, uit de twee dorpen en de gehuchten

naar ‘haar’ dorp en van de TBA naar ‘haar’ zwangeren.

eromheen. Er waren tolken om van Engels naar Temene,

Ze geven continue begeleiding en doen enorm hun best

de stamtaal, te vertalen. Een zeer intensief proces.

in de gegeven omstandigheden moeder en kind gezond

De TBA’s waren zeer leergierig en steeds op tijd aan-

uit het geboorteproces te laten komen.

wezig. En dat op een continent waar men zegt: “Jullie hebben de klok, wij hebben de tijd!”. Bij aankomst stond de groep ons al zingend en swingend op te wachten. Van dingen die niet vergeten mochten worden, werd ook direct een liedje gemaakt. De nurse was zeer aandachtig en gemotiveerd aanwezig en voegde toe, nam soms over of stelde vragen over zaken die ook voor haar nieuw waren. En wij waren natuurlijk zeer geïnteresseerd in hun ervaringen en kennis. We probeerden door het stellen van open vragen erachter te komen wat de TBA’s in de praktijk als probleem ervoeren en of zij de stof begrepen hadden. Door onder meer hun vragen in een schriftje te noteren, werd voor hen duidelijk dat wij hun inbreng serieus namen en het was zeer motiverend om daarop aan te sluiten met de training. Op onze vraag hoe je een tweeling zou kunnen vermoeden hadden de TBA’s een helder antwoord: als je water op de buik sprenkelt en het blijft er midden op staan! We gebruikten een zelfgemaakte pop met navelstreng, placenta en doos als fantoom, een kleed dat aan het bladerendak werd gehangen als ‘schoolbord’ en informatie uit de fantastische boeken ‘where women have no doctor’ en ‘where there is no doctor’. Een klein bekken met een popje en anatomische platen hielpen om het

Wij hebben het als een voorrecht ervaren onze ervaring

een en ander inzichtelijk te maken. Tijdens de les deden

met deze prachtige, krachtige vrouwen te delen en

we veelvuldig toneelstukjes en rollenspelen om de infor-

hopen dat Sierra Leone met alle aandacht die het nu

matie over te brengen. Veel nadruk legden we – elke les

krijgt en zeker verdient, snel een daling laat zien in

weer - op het belang van tenminste drie prenatale

moeder- en kindsterfte.

controles door de nurse, op het herkennen van alarmsignalen, waarna verwijzing naar de nurse moest volgen.

Een tweede training (én evaluatie van de eerste) is

En verder op het handelen in noodsituaties, zoals reani-

gepland voor januari 2011. Zie www.dibiyya.nl, bankre-

matie of nabloeding. Onder grote hilariteit bevielen we

kening nummer: 420233385, DDP, Roosendaal. Info:

zelf van een stuit of bleven de schouders zitten.

[email protected], [email protected]. ■ TvV december 2010 • KNOV

59


26-11-2010

17:04

Pagina 60


26-11-2010

17:04

Pagina 61

BERICHTEN

Beslissing Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer 2009/126 Beslissing in de zaak onder nummer 2009/126 van: A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg, tegen C., verloskundige, werkzaam te B., verweerster in hoger beroep en in eerste aanleg, met rechtskundige bijstand van mr J.S.M. Brouwer, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

2.4

1. Verloop van de procedure A. - hierna klaagster - heeft op 15 mei 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de verloskundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 maart 2009, onder nummer 08/110V, heeft dat College de klacht deels ongegrond en deels gegrond verklaard en aan de verloskundige de maatregel van waarschuwing opgelegd. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verloskundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 april 2010, waar zijn verschenen klaagster, alsmede de verloskundige, bijgestaan door mr. Brouwer.

2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 2. De feiten Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is besproken kan van het volgende worden uitgegaan: 2.1 Verweerster is sinds juli 1999 werkzaam voor de Verloskundigenpraktijk B. te B. 2.2 Op zaterdag 10 november 2007 is klaagster voor controle bij verweerster geweest. Klaagster was toen 41 weken zwanger. 2.3 Op zondag 11 november 2007 heeft klaagster om 8.15 uur gebeld met de doktersdienst. Verweerster heeft vervolgens om ongeveer 8.30 uur telefonisch contact met klaagster opgenomen. Klaagster heeft toen aan verweerster verteld dat haar vliezen waren gebroken en dat zij bruin vocht verloor. Klaagster heeft verder desgevraagd meegedeeld dat zij de baby voelde bewegen en dat zij nog geen weeën had. Verweerster heeft daarop meegedeeld dat zij klaagster om 10.00 uur thuis zou bezoeken. Om 10.00 uur heeft verweerster klaagster bezocht. Verweerster heeft uitwendig onderzoek bij klaagster

2.5 2.6 2.7

verricht en geconstateerd dat waarschijnlijk sprake was van meconium houdend vruchtwater. Verweerster heeft toen contact opgenomen met het D.-ziekenhuis in B. Klaagster is om 11.00 uur in dit ziekenhuis gearriveerd. Aldaar heeft klaagster tweemaal een klysma toegediend gekregen en is een infuus met weeënopwekkers aangebracht. Klaagster heeft vervolgens anderhalf uur aan het infuus gelegen. Toen de hartslag van de baby daalde is klaagster naar de operatiekamer gebracht en is de baby (E.) met een spoedkeizersnede om 14.06 uur geboren. Omdat geen hartslag en ademhaling werden waargenomen, moest E. onmiddellijk worden gereanimeerd. E. heeft daarna vijf dagen in de couveuse gelegen. Op dinsdag 13 november 2007 heeft verweerster klaagster in het ziekenhuis bezocht. Op 1 april 2008 heeft een evaluatiegesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster. Op 31 juli 2008 heeft verweerster in de status van klaagster toegevoegd de aantekening dat klaagster op 10 november 2007 is gestript.

3. Het standpunt van klager en de klacht De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster: 1. niet alles in het werk heeft gesteld om het risico te vermijden dat E. meconium zou inslikken, niet het risico heeft uitgesloten dat E. het benauwd had en niet het risico heeft uitgesloten dat E. zou kunnen stikken; 2. na het telefoongesprek op 11 november 2007 pas bijna twee uur later (om 10.00) bij klaagster thuis kwam en klaagster daarna pas om 11.00 uur naar het ziekenhuis heeft gestuurd. Uit de repliek leidt het College af dat de klacht voorts nog inhoudt dat verweerster: 3. in juli 2008, nadat de onderhavige klacht door klaagster was ingediend, in de status van klaagster de aantekening heeft toegevoegd dat klaagster op 10 november 2007 was gestript, hetgeen ook nog onjuist was, want klaagster is niet gestript; 4. na de geboorte van E. niet met klaagster in gesprek is gegaan. 4. Het standpunt van verweerster Verweerster heeft de klachten bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.


61


26-11-2010

17:04

Pagina 62

BERICHTEN 5. De overwegingen van het College. Ten aanzien van het eerste en het tweede klachtonderdeel. Uit hetgeen klaagster en verweerster hebben aangevoerd over het telefoongesprek dat zij hebben gevoerd op 11 november 2007, nadat klaagster had meegedeeld dat de vliezen waren gebroken en sprake was van bruin vocht, leidt het College af dat verweerster, gegeven die mededelingen, voldoende heeft doorgevraagd om te beoordelen op welke termijn zij klaagster diende te zien. Weliswaar gaf de mededeling van klaagster dat er bruin vocht was, aanleiding klaagster spoedig te zien, maar een tijdspanne van anderhalf uur kan, gezien de mededeling van klaagster dat de baby bewoog en zij nog geen weeën had, niet als onzorgvuldig worden aangemerkt. Hierbij weegt het college mee dat meconiumhoudend vruchtwater een relatief veelvoorkomende complicatie is tijdens de baring waarbij een ernstig verloop, zoals bij E., niet vaak voorkomt. Bij haar bezoek aan klaagster om 10.00 uur heeft verweerster geconstateerd dat sprake was van meconium. Nu de baby echter ook op dat moment goed bewoog en er geen weeën waren, was het evenmin onzorgvuldig klaagster op zodanige wijze naar het ziekenhuis te verwijzen, dat klaagster daar om 11.00 uur arriveerde. In de gegeven omstandigheden kan niet worden gezegd dat verweerster op de door klaagster gestelde onderdelen tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het eerste en het tweede klachtonderdeel zijn ongegrond. Ten aanzien van het derde klachtonderdeel. In het midden moet worden gelaten of klaagster op 10 november 2007 wel of niet is gestript. Klaagster ontkent dit en verweerster stelt dat dit volgens haar herinnering wel is gebeurd. De juiste lezing kan door het College niet worden vastgesteld. Verweerster had evenwel niet later, in juli 2008, de aantekening in de status mogen toevoegen dat klaagster op 10 november 2007 was gestript, temeer niet nu bij die aantekening niet is vermeld dat deze later is toegevoegd, waardoor ten onrechte de indruk werd gewekt dat de aantekening op of kort na 10 november 2007 was gemaakt. Verweerster had tenminste duidelijk moeten maken dat zij de aantekening ruim een half jaar later, puttend uit haar herinnering, had toegevoegd. Door de aantekening bovendien te maken nadat duidelijk was dat klaagster een klacht jegens verweerster had ingediend, heeft verweerster gehandeld in strijd met hetgeen van haar als verloskundige mocht worden verlangd. Het derde klachtonderdeel is gegrond. Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel. Klaagster heeft ter toelichting op dit klachtonderdeel het volgende gesteld. Enkele enkele dagen na de geboorte van E., toen E. nog in het ziekenhuis lag en klaagster zelf weer thuis was, is zij door een collega van verweerster (F.) thuis bezocht. Klaagster heeft toen aan F. te kennen 62


gegeven met vragen te zitten omtrent de snelheid van handelen van verweerster op 11 november 2007, en met name met de vraag waarom verweerster pas om 10.00 uur bij haar was en haar pas om 11.00 uur naar het ziekenhuis heeft gestuurd. Klaagster heeft toen aan F. gezegd dat zij het op prijs stelde door verweerster hierover te worden gebeld. Een week later is klaagster door een andere collega van verweerster (G.) thuis bezocht. Klaagster heeft G. gevraagd waarom verweerster nog niet had gebeld. G. antwoordde daarop dat verweerster had gezegd dat zij klaagster op 13 november 2007 in het ziekenhuis had bezocht. Klaagster heeft toen aan G. gezegd dat verweerster niet meer hoefde te bellen. Vervolgens heeft op 1 april 2008 op verzoek van klaagster een evaluatiegesprek tussen klaagster en verweerster plaatsgevonden. Verweerster heeft ter terechtzitting meegedeeld dat zij inderdaad van F. had gehoord dat klaagster haar wilde spreken. Naar verweerster heeft verklaard, is het er vervolgens niet van gekomen klaagster te bellen. Desgevraagd heeft verweerster tijdens de zitting gezegd dat het er niet van gekomen is en zij ook geen aanleiding zag om contact op te nemen met klaagster. Toen zij van G. hoorde dat het niet meer nodig was contact met klaagster op te nemen, heeft zij dat niet meer gedaan, aldus verweerster. Het College is van oordeel dat verweerster te nonchalant is omgesprongen met de wens van klaagster om haar te spreken, mede in aanmerking genomen dat de geboorte van E. gepaard was gegaan met complicaties en het verweerster bekend kon zijn dat E. zich na haar geboorte in een levensbedreigende situatie heeft bevonden. Verweerster had, toen zij van haar collega hoorde dat klaagster haar wilde spreken, zo spoedig mogelijk contact met klaagster moeten opnemen. Ook na de mededeling van G., dat het niet meer nodig was klaagster te bellen, had verweerster desalniettemin het contact met klaagster moeten zoeken, om zelf na te gaan of de vragen van klaagster waren beantwoord, en niet mogen afwachten totdat het gesprek met klaagster op initiatief van klaagster plaatsvond. Het College acht de handelwijze van verweerster aangaande het in gesprek gaan met klaagster na de geboorte van E. onzorgvuldig. Het vierde klachtonderdeel is gegrond. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Hiervoor past een zakelijke terechtwijzing. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg had behoren te betrachten.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en onder 2. De feiten zijn weergegeven, met dien verstande dat


26-11-2010

17:04

Pagina 63

BERICHTEN onder 2.4. in plaats van de zin: “Omdat geen hartslag en ademhaling werden waargenomen moest E. onmiddellijk worden gereanimeerd “gelezen moet worden: “E. is na de geboorte met masker en ballon beademd.”

4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1. De in eerste aanleg door klaagster tegen de verloskundige ingediende klacht bestaat uit vier onderdelen. De klachtonderdelen zijn door het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden beslissing weergegeven onder 3. Het standpunt van klager en de klacht, 1. t/m 4. Klaagster is in beroep gekomen van het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de klachtonderdelen 1. en 2. niet gegrond zijn. Tegen het oordeel dat de klachtonderdelen 3. en 4. gegrond zijn heeft de verloskundige geen beroep ingesteld. De gegrondheid van die klachtonderdelen staat in beroep niet meer ter discussie. 4.2. De verloskundige heeft het beroep van klaagster gemotiveerd bestreden met conclusie de beslissing in eerste aanleg te bekrachtigen. 4.3. Kern van de in de klachtonderdelen 1. en 2. door klaagster aan de verloskundige gemaakte verwijten is - kort gezegd - dat de verloskundige klaagster eerder had moeten zien en ook eerder naar het ziekenhuis had moeten verwijzen. Op grond van het volgende komt het Centraal Tuchtcollege anders dan het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel dat deze verwijten wel gegrond zijn. 4.4. Klaagster heeft de verloskundige op 11 november 2007 omstreeks 08.30 uur telefonisch meegedeeld dat zij bruin vocht verloor. Bij de beantwoording van de vraag of deze informatie voor de verloskundige aanleiding had moeten zijn om klaagster eerder te zien en eerder in te sturen dan zij heeft gedaan, neemt het Centraal Tuchtcollege als uitgangspunt dat klaagster, anders dan de verloskundige stelt en in de status heeft genoteerd, daags te voren niet is gestript. De lezingen van partijen lopen op dit punt uiteen. De lezing van klaagster, dat zij niet is gestript, vindt steun in de aantekening d.d. 11 november 2007 om 12.25 uur in de status van het ziekenhuis: VT: Portio medio sacraal O (CTG: ontsluiting) 1 vtop (CTG: vingertop). Op basis van deze aantekening is niet aannemelijk dat er bij klaagster daags tevoren sprake is geweest van een ontsluiting van 1 cm en dat zij gestript is, zoals door de verloskundige ongeveer zes maanden later in de status is genoteerd. Evenmin is aannemelijk dat de door klaagster omschreven hoeveelheid verloren vruchtwater, zowel wat hoeveelheid als wat betreft kleur, het gevolg was van strippen. Strippen leidt hooguit tot enig bloedverlies en niet tot het verlies van volledig bruin gekleurd vruchtwater. Toen klaagster de verloskundige telefonisch meedeelde

dat zij groen/bruin vruchtwater verloor, had de verloskundige er dan ook ernstig rekening mee moeten houden dat er sprake was van verlies van door meconium vervuild vruchtwater en was er alle aanleiding om adequaat te handelen. De verloskundige had dan ook op kortere termijn dan zij heeft gedaan klaagster moeten zien om de kleur van het vruchtwater en de mate waarin klaagster vruchtwater verloor te beoordelen. Zij had de beoordeling van het vruchtwater niet aan klaagster mogen overlaten. De omstandigheid dat klaagster op dat moment niet thuis maar bij haar moeder was, maakt dat niet anders. De woning van klaagsters moeder was immers in de directe nabijheid van zowel de praktijk van de verloskundige als van de eigen woning van klaagster. Voorts had het op de weg van de verloskundige gelegen om de tweedelijns verloskundige alvast telefonisch te informeren over de situatie en de aanstaande komst van klaagster. 4.5. Het voorgaande betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klachtonderdelen 1. en 2. ongegrond zijn bevonden niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw rechtdoende beide klachtonderdelen gegrond verklaren. Nu in beroep meer klachtonderdelen gegrond zijn verklaard dan in eerste aanleg acht het Centraal Tuchtcollege een berisping een passende maatregel. De door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van waarschuwing wordt vernietigd. 4.6. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.

5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover de klachtonderdelen 1. en 2. ongegrond zijn verklaard en voor de klachtonderdelen 3. en 4. de maatregel van waarschuwing is opgelegd en opnieuw rechtdoende: verklaart de klachtonderdelen 1. en 2. alsnog gegrond en legt aan de verloskundige de maatregel van berisping op; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Tijdschrift voor Verloskundigen met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mrs. L.F. Gerretsen-Visser en W.P.C.M. Bruinsma, leden-juristen en J.C.A. van de Coevering-de Graaff en A.J.E.M. van der Ven-van Dam, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 1 juni 2010, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris. Voorzitter w.g. Secretaris w.g. ■ TvV december 2010 • KNOV

63


26-11-2010

17:04

Pagina 64

BERICHTEN

TvV Next Nieuwe wet ondergang Ierse verloskunde

2010 besloten. De NCFS zet zich al jaren in om screening op CF mogelijk te maken en is erg blij met dit besluit. Als de diagnose CF snel na de geboorte wordt gesteld,

In Ierland wordt momenteel gewerkt aan nieuwe wet-

kunnen kinderen direct goed gevolgd en indien nodig

geving met betrekking tot verloskunde en verpleegkunde

behandeld worden. Hierdoor blijven zij in een betere

(The Nurses and Midwives Bill 2010). Op 4 november jl.

conditie en zijn minder opnames in het ziekenhuis nood-

kwam de wet een stap dichterbij toen deze zonder aan-

zakelijk. Dat betekent een langer leven voor kinderen

passingen door de volgende ronde kwam. Het wets-

met CF.

voorstel is in opspraak geraakt, omdat er onvoldoende

Nederlandse Cystic Fibrosis Stiching

garantie is over het toezicht op de praktijkuitoefening van zowel verloskundigen als verpleegkundigen. Toezicht wordt uitgeoefend door de beroepsgroepen zelf. Er wordt met name ook geprotesteerd tegen Sectie 24 van de nieuwe wet. Hierin staat wie er wel en niet thuis mag bevallen. Wie zich niet aan deze wet houdt, kan een boete van tenminste € 5000,- krijgen tot maximaal

Gespecialiseerde journalisten schrijven beter over medisch nieuws – vinden dokters

tien jaar gevangenisstraf!

Wetenschapsjournalisten, en dan vooral medisch

De Ierse Nurses and Midwives Organisation (INMO)

journalisten, berichten beter over medisch nieuws dan

noemt de nieuwe wet een belediging voor de beroeps-

allrounders die morgen weer een ander onderwerp

groep. Volgens AIMS, de Association for the Improvement

najagen. Vooral in televisieprogramma’s die inzoomen

of Maternity Services, die de campagne tegen de nieuwe

op human interest, blijven bijvoorbeeld de kosten en

wet leidt, zal dit de ondergang van de verloskunde in

nadelen van nieuwe diagnostiek en behandeling of de

Ierland zijn. Uiteindelijk zullen moeders en hun baby’s de

onderliggende commerciële belangen vaker onderbelicht.

verliezers zijn.

Het publiek wordt daardoor op het verkeerde been gezet.

www.aimsireland.com

Dat concluderen vijf onderzoekers van ‘Media Doctor Australia’, die ruim 1300 artikelen uit de Australische

Attentie Op 1 juli 2011 stopt ondersteuning van stand-alone systemen

publieksmedia onder de loep namen (PLoS Med. 2010; 7:e1000323). Media Doctor Australia beoordeelt berichtgeving volgens vaste criteria en publiceert dat oordeel op www.mediadoctor.org. De focus ligt op verhalen over nieuwe behandelingen en diagnostische tests. De reviewers kijken bijvoorbeeld of naast de voordelen ook de nadelen

Met de softwareleveranciers is afgesproken dat zij

en kosten van interventies worden beschreven en het

(voor zover van toepassing) hun stand-alone systemen

liefst gekwantificeerd. Ook checken zij of onafhankelijke

tot ten hoogste 1 juli 2011 blijven onderhouden.

experts aan het woord komen en een bericht geen kopie

Verloskundige praktijken dienen vóór deze datum

is van een persbericht.

op een cliënt-server- of een webbased systeem over

Nu in Australië – overigens net als in Nederland en in de

te stappen. Inmiddels kan hierbij uit drie leveranciers

rest van de wereld – de traditionele kranten het moeilijk

worden gekozen, te weten:

hebben en bezuinigen op redacties, staat ook daar de

MicroWare (http://www.onatal.nl),

positie van gespecialiseerde journalisten onder druk.

Orfeus (http://www.orfeus.nl) en

Media Doctor vroeg zich af of dat erg is. Het antwoord

Vrumun (http://www.vrumun.nl).

luidt volgens de artsen en mediawetenschappers bevestigend. Gespecialiseerde journalisten bleken beter te scoren op Media-Doctor-criteria dan algemeen verslag-

Screening op CF

64

gevers. En de Australische kwaliteitskranten en grote internationale persbureaus beter dan de actualiteiten-

Met ingang van 1 mei 2011 worden alle pasgeborenen

rubrieken op televisie.

in Nederland bij de hielprik gescreend op Cystic Fibrosis

Of journalisten het altijd met die beoordeling eens zijn,

(CF). Minister Schippers van VWS heeft dit 16 november

wordt niet gezegd. Voor publieksmedia is de puur



26-11-2010

17:04

Pagina 65

BERICHTEN technische informatiewaarde immers maar één van de

Om het WHO/UNICEF borstvoedingscertificaat te behalen,

aspecten van een bericht – amuseren, onthullen, het

moet het ziekenhuis voldoen aan de "10 vuistregels voor

belichten van de menselijke kant van een verhaal, ze

het welslagen van de borstvoeding". Het ziekenhuis

spelen allemaal een rol.

organiseert maandelijks voorlichtingsavonden over borst-

NtvG 15-11-2010.

voeding en informeert zwangere vrouwen zowel mondeling als door middel van foldermateriaal over

Eerste post-hbo-opleiding leefstijlcoach voorziet in leemte

borstvoeding. Alle betrokken medewerkers van het Vrouw Moeder Kind Centrum leren vaardigheden aan die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van het borstvoedingsbeleid van

In januari 2011 start de eenjarige post-hbo-opleiding tot

Tergooiziekenhuizen. Ook hebben het ziekenhuis en de

leefstijlcoach aan de Academie voor Leefstijl en

kraamzorg en verloskundigen in de regio vier keer per

Gezondheid. Initiatiefnemers zijn ir. Yneke Vocking,

jaar met elkaar overleg om hun beleid rondom borst-

bekend van het SBS6-programma ‘De Afvallers’, en

voeding op elkaar af te stemmen. Tergooiziekenhuizen

verloskundige en wetenschapsjournalist Mariël Croon.”

respecteert uiteraard de wens van (zwangere) vrouwen

Onze opleiding voorziet in een leemte”, aldus Vocking.

om geen borstvoeding te geven. Voor het ziekenhuis

“We zijn als voedingskundigen, diëtisten,verloskundigen,

blijft borstvoeding echter de eerste keus.

fysiotherapeuten of sportleerkrachten allemaal eenzijdig

Persbericht Tergooiziekenhuizen ■

opgeleid. We hebben kennis van voeding of beweging, maar zelden van allebei. Dat is wel nodig voor een leefstijlaanpassing. Maar nog belangrijker zijn vaardigheden om mensen te motiveren hun gedrag te veranderen.”. De opleiding is waar mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De docenten zijn voedingskundigen, bewegingswetenschappers en coaches.

Janneke Saskia Huisman 19 maart 1959

–

16 augustus 2010

Leefstijlveranderingen zijn hard nodig, stelde de Nederlandse Public Health Federatie (NPHF) in april 2010.

Diep bedroefd hebben wij veel te vroeg afscheid moeten

Een ongezonde leefstijl leidt tot ziekteverzuim, arbeids-

nemen van onze lieve collega Janneke Huisman.

ongeschiktheid en hoge zorgkosten.

In 1989 is zij afgestudeerd aan de Verloskunde

De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dan ook dat de

Academie Amsterdam en in 1990 werd zij na waar-

preventie faalt. Algemene voorlichting werkt niet. De aan-

genomen te hebben maat bij Verloskundigenpraktijk

pak van een ongezonde leefstijl moet harder en gerichter.

De Vooroever in Medemblik. Ze had altijd veel aan-

Allround professionals om deze begeleiding te bieden, zijn

dacht voor de mensen en deed met liefde haar werk.

er echter niet. De Academie voor Leefstijl en Gezondheid

In 2003 werd er kanker bij haar geconstateerd waar-

wil met een eenjarige opleiding professionals toerusten

tegen zij hard heeft gestreden. Vol bewondering zagen

voor deze beroepspraktijk en hoopt daarmee een bijdrage

wij haar iedere keer weer terugkeren in de praktijk en

te leveren aan de volksgezondheid.

ze bleef zich ook altijd inzetten voor de Kring.

www.academievoorleefstijlengezondheid.nl Het mooie gedicht van de rouwkaart verwoord prachtig

Tergooiziekenhuizen heeft WHO/UNICEF borstvoedingscertificaat

hoe ze was: Luistert nooit naar argumenten, laat logica nooit de warme impulsen van haar hart verstoren. Haar lied vult het huis, een meisjesstem nog,

Borstvoeding is de eerste keus van het Vrouw Moeder

Een vogelhart.

Kind Centrum van Tergooiziekenhuizen voor baby’s die

Eigenzinnige, onvoorspelbare, vrijgevige, tactloze,

geboren worden in het ziekenhuis of daar opgenomen

koppige, onredelijke en beminnelijke Janneke.

zijn. Werken volgens de 10 vuistregels van WHO/UNICEF, betekent in de praktijk dat vrouwen tijdens de zwanger-

We hebben veel van haar geleerd en willen proberen

schap professionele voorlichting krijgen en na de bevalling

met evenveel enthousiasme en liefde ons werk voort

en tijdens het kraambed begeleid en ondersteund worden

te zetten.

bij het geven van borstvoeding. TvV december 2010 • KNOV

65

66

TvV december 2010 • KNOV 15-12-2010 16-12-2010 04-01-2011 11-01-2011 13-01-2011 17-01-2011; 09-02-2011 18-01-2011 18,19,20-01 21-01-2011 21-01-2011 25-01-2011 26-01-2011 28-01-2011 01-02-2011 01-02-2011 5,8,9 en 10-02-2011 08-02-2011 09-02-2011 11-02-2011 14-02-2011 15-02-2011 15-02-2011 15-02-2011 16-02-2011 17-02-2011 17-02-2011 17-02-2011 25-02; 04-03; 21-03-2011 07-03-2011 07-03-2011; 11-04-2011; 09-05-2011

Evidence Based Medicine Basiscursus CAVE!, 1-daags Obesitas Symposium 'praktijkgericht onderzoek in de verloskunde'

Transculturele Zorg voor zorgverleners in de 1ste Lijn Efficiënt administratie voeren Ik zie iets bij uw kindje ….. Pathologie kraambed moeder en kind Efficiënt administratie voeren Basiscursus CAVE!, 1-daags Triage; pijn tijdens de zwangerschap Praktijkorganisatie Workshop 'Visie ontwikkelen in plaats van brandjes blussen' Vaardigheid hechten Vaardigheidstoets stuit en reanimatie Obesitas Dag van de Assistent De 2e Noordelijke eerstelijnsdag Intracutaan hechten

Praktijkhouder als werkgever Dag van de Assistent Baringspijn vanuit neurowetenschappelijk perspectief Vaardigheid hechten Uitwendige versie

DATUM

Lokale Perinatale Audit Assistentie bij een niet fysiologische baring: de kraamverzorgende, van onschatbare waarde Calamiteitentraining Communicatietraining Praktijkassistenten Workshop 'Visie ontwikkelen in plaats van brandjes blussen' Preconceptiezorg

CONGRES/CURSUS www.perinataleaudit.nl/nieuws/ www.va-r.nl www.verloskunde-academie.nl www.verloskunde-academie.nl www.praktijkondernemer.nl www.av-m.nl

INFO

www.peterkluiterstrainingen.nl www.talmor.nl www.stichtingiton.nl www.verloskunde-academie.nl www.verloskunde-academie.nl

Ds. Kuyperstraat te Nijkerk Openlucht museum, Arnhem Haarlem AVAG Amsterdam AVAG Amsterdam

16 uur, A09-128

16 uur / 5 uur 4 uur, A10-083

A 10-069

2,5 uur, A08-001

1650,-

210,- excl. BTW 198,550,225,-

220 l 200

5,5 uur, A 198,A 10-071 105,- excl. BTW Ik zie iets bij uw kindje ….. 28-01-2011 4,5 uur, A09-033 175,A10-070 105,- excl. BTW 10,5 uur 335,155,10-068 105,- excl. BTW 8 uur, A08-78 235,4 uur, A10-083 225,4 uur, B09-035 100,4,5 uur, A09-074 175,198,-

17:04

500,-. 160,335,175,-

235,-

225,-

geen

KOSTEN (€)

8 uur, A08-78 16 uur, A10-060 1, 5 uur, D06-01 vrije keuze 3,5 uur, A10.024 10,5 uur 4,5 uur, A09-074

5,5 uur ? 6 uur, B09-038

ACCREDITATIE

26-11-2010

AVAG Amsterdam www.verloskunde-academie.nl Boxmeer www.acuteverloskunde.nl AVAG Amsterdam www.verloskunde-academie.nl Hogeschool Rotterdam, www.hro.nl Museumpark 40, 3015 CX, Rotterdam Pollux, Amsterdam www.talmor.nl Ds. Kuyperstraat te Nijkerk www.peterkluiterstrainingen.nl De Reehorst, Ede www.scem.nl AVAG Amsterdam www.verloskunde-academie.nl Ds. Kuyperstraat te Nijkerk www.peterkluiterstrainingen.nl Boxmeer www.acuteverloskunde.nl AVAG Amsterdam www.verloskunde-academie.nl Ds. Kuyperstraat te Nijkerk www.peterkluiterstrainingen.nl Zwolle www.praktijkondernemer.nl AVAG Groningen www.verloskunde-academie.nl AVAG Amsterdam www.verloskunde-academie.nl AVAG Groningen www.verloskunde-academie.nl Pollux, Amsterdam www.talmor.nl Congrescentrum, Drachten http://www.eerstelijnsdag.nl/ Eindhoven www.av-m.nl

UMC-Utrecht Kennis- en Onderzoekscentrum VAR Groningen, Skills Centrum UMCG. AVAG Amsterdam Zwolle Eindhoven

PLAATS

Uitgebreide informatie over de in dit overzicht opgenomen cursussen, congressen en symposia vindt u op de website van Kennispoort Verloskunde: www.kennispoort-verloskunde.nl of op de in de tekst aangegeven websites.

Congres en Cursus

200645 - TvV december:TvV Pagina 66

BERICHTEN


26-11-2010

17:04

Pagina 67

BERICHTEN

Personalia GEBOREN Jolijn, dochter van Yvonne Eikens en Bert Wever, Watersnip 10, 7827 KJ Emmen Roos, dochter van Marijke en Bart Groesz-Pollaart, Ganzenhoek 13, 3214 TW Zuidland Evelien, dochter van Marja en Bart van den Heuvel-van Loon, De Wingerd 21, 5741 DH Beek en Donk Job & Amber, zoon en dochter van Ilse en Michel Jonkers, Gruttostraat 6, 7523 WX Enschede Berit, dochter van Robert en Aaltje de Leeuw-Rijpma, Kon. Wilhelminalaan 40, 8501 KW Joure Bibi, dochter van Marieke van Maaren en Roel Stavorinus, Zonstraat 43, 4818 NE Breda Boaz, zoon van Marcella Pesie en Gideon Haringsma, Morgen 51, 3762 WG Soest Bram, zoon van Wendie Verhallen en Ralf van der Pas, Canadasweg 11, 5406 TS Uden Siemen, zoon van Conny en Harmen Versluis-Kaljouw, Multatulistraat 5, 4207 SB Gorinchem Roel, zoon van Marjolein en Frank Wartena-Gravendeel, Jan Duikerlaan 36, 5622 BS Eindhoven Silke, dochter van Suzanne en Herman Wiersma-Snijder, Kwekershof 3, 9679 DC Scheemda Teun, dochter van Carlijn van Gisbergen en Lex van der Heijden, De Hoeve 14, 5534 AD Netersel Cato, dochter van Marjolein Maas en Flip Verhagen, Melkweg 48, 5642 CT Eindhoven SECTOR NOORDOOST NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2010) Mw. L. Althof, Skûtsje 44, 9051 PR Stiens – Asp Mw. A. Bardelmeijer, Rustenburgstraat 34, 7311 JA Apeldoorn – Asp Mw. Y. Combee, Zevenweg 45, 7021 BE Zelhem – Asp Mw. J. Dijksterhuis, Beekpunge 109, 7761 KD Schoonebeek – Asp Mw. J. Huitema, De Wildbaan 67, 7631 KC Ootmarsum – Asp Mw. S. Hulshof, Hertmerweg 39, 7625 RH Zenderen – Asp Mw. L. Jansema, Dokter Mansholtweg 20, 9356 BH Tolbert – Asp Mw. Y. Kacar, Leeuwerikstraat 21, 8262 AH Kampen Mw. M. Lieman, Prof. Lindeboomlaan 71, 3853 GJ Ermelo - Asp Mw. L. Meeuwis, Kleine Zilverreiger 7, 9648 DH Wildervank – Asp Mw. A. Menninga, Petrus Compersingel 53, 9713 AD Groningen – Asp Mw. C. Nap-de Bruin, Griffensteijnselaan 10, 3703 AA Zeist – Asp Mw. M. Renkens, Benedenschap 9, 6611 DC Overasselt – Asp Mw. M.H. Smit, van Renessestraat 9, 3626 BA Nieuwer ter Aa – Asp Mw. M. van Stiphout, Schansdijk 16, 6088 NZ Roggel – Asp Mw. W. van der Zee, Blekerslaan 58, 9724 EJ Groningen – Asp Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2011) Mw. C. Stam, Reigerskamp 67a, 3607 HD Maarssen – VID-zhs Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2011) Mw. P. IJsseldijk, Nicolaasleane 3, 9086 CN Hempens – VV-m Mw. M. Klensmann, Vogelweide 11, 3815 HA Amersfoort – VID-zhs Mw. G. Knauff-Meester, van Campenstraat 13, 3818 BA Amersfoort – BL Mw. G. Kok, Groen van Prinstererstraat 58, 7021 BJ Zelhem – VID-zhs Mw. J.M.J. Kool-van den Berg, Graaf Florisstraat 1 F1, 7415 LK Deventer – BL Mw. W. Meiberg-van Dijk, Roerdomp 2, 8131 HE Wijhe – VID-zhs Mw. I. Rosink, Wijmersweg 83, 9919 BK Loppersum - BL

SECTOR NOORDWEST NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2010) Mw. A. Bravo, Groenhof 27, 1352 AC Almere – Asp Mw. K. Denkers, Pijnenburg 4, 3328 DA Dordrecht – Asp Mw. L.L. Does, Leeuwerikhof 1, 2941 RE Lekkerkerk – Asp Mw. C. Geusebroek, Florijnstraat 130, 1827 GM Alkmaar – Asp Mw. C. Heikens, A.L. Vosstraat 22, 4207 JC Gorinchem – Asp Mw. L. Kroon, Waverbancken 30, 3645 VS Vinkeveen – Asp Mw. N. Mostert, Willem Dreeshof 26, 2953 AW Alblasserdam – Asp Mw. J. Poot, De Groene Zoom 10, 2825 BA Berkenwoude – Asp Mw. M. de Saegher, Hannie Schaftstraat 8, 1925 PA West-Knollendam – Asp Mw. L. van der Sluis, de Korverplantsoen 1, 2807 BW Gouda - Asp Mw. S. Spijkers, Gazellestraat 22, 1216 EG Hilversum – Asp Mw. L. van der Waal, Molukkenstraat 109c, 1095 BA Amsterdam – Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2011) Mw. M.C.C. Hendriks, Goudsbloemlaan 1, 2565 CN ’S-Gravenhage - WN Mw. M. Lub, Stuurboord 59, 1602 CC Enkhuizen – WN Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2011) Mw. T. Aaftink, S. van Houtenweg 165, 1314 TP Almere – VID-g Mw. R. van Graas-Hofman, Burg. Mijnlieffstr. 45, 1761 BL Anna Paulowna – BL Mw. R. Jongejan- Meijer, Jan Switzerpad 4, 2441 AM NIEUWVEEN – VID-ep Mw. T. Kamphuis, Beverwijkerstraatweg 146, 1901 NL Castricum – BL Mw. M.M. McCartney-Aerts, Woensdrechthof 48, 2631 LD Nootdorp – VID-g Mw. J.A. van der Tholen, Eksterlaan 88, 2026 XJ Haarlem – VID Mw. K. van Velzen-van Rooden, Zuideinde 8, 2371 BV Roelofarendsveen – VID-zhs Mw. J.C. van de Ven-Lok, Patellabank 5, 2317 MK Leiden – VV SECTOR ZUID NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2010) Mw. N. Addink, Kamperseweg 12, 4543 PP Zaanslag – BL Mw. E.L.C.M. Dorssers, Den Roover 21, 5953 BM Reuver – Asp Mw. E. van Driel, Svendsenlaan 9, 3055 TN Rotterdam – Asp Mw. D. Gomes Timas, Hammerstraat 65, 3036 MC Rotterdam – Asp Mw. S. van Houten, Willem Landreplein 38, 3122 TM Schiedam – Asp Mw. F. Jelsma, Herbenusstraat 176, 6211 RJ Maastricht – Asp Mw. N. Konings, Bergsebaan 71, 4709 AK Nispen – Asp Mw. M. Lussenburg, Rutgersstraat 100, 3052 PZ Rotterdam – Asp Mw. J. Peters, Molenstraat 55, 6121 XE Born – Asp Mw. S. Philips, Kerkstraat 7, 5298 CM Liempde – Asp Mw. R. Verhees, Nutherweg 40, 6365 ER Schinnen – VID-o Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2011) Mw. S. Kroon, van Ostadelaan 32, 2923 AM Krimpen ad Ijssel – Asp Mw. D. Martin, Schiekade 48c, 3032 AK Rotterdam – Asp Mw. M. Minkels, St. Caeciliastraat 18, 5056 SK Berken Enschot – VID-zhs Mw. W. Moors-Tissen, Bartelsstraat 30, 6074 HN Melick – BL Mw. I. Parren, Concordiastraat 16, 6014 BC Ittervoort – VID-zhs Mw. W.S. Oosterkamp, Neumannlaan 9, 5624 KL Eindhoven – BL Mw. S. de Ruiter-van der Velden, Asselsestraat 277-2, 7312 CV Apeldoorn – BL Mw. A. Tiggeloven-Kuijpers, Blauwververstraat 30, 5801 RM Venray – SL Mw. G.K. van Zutphen, Jasmijnring 17, 4881 HT Zundert – VID-zhs ART. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat (aspirant-)lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen één maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij het Bestuur kenbaar maken. TvV december 2010 • KNOV

67


A

26-11-2010

17:04

Pagina 68

Tijdschrift voor. Verloskundigeng. december e jaargang. Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Recommend Documents