Tijdschrift voor
Verloskundigen
maart 2013 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
Voor de werkeenheid Gynaecologie/Verloskunde zijn wij op zoek naar een
18 tot 20 uur per week
ENSCHEDE
(VERLOSKUNDIG) TEAMLEIDER
Wij vragen iemand die:
VOOR DE VERLOSKAMERS EN HET TEAM VERLOSKUNDIGEN
Bevoegd is tot het maken van obstetrische echo͛ s inclusief de prenatale screening, en ingeschreven is in het kwaliteitsregister.
die meewerkt en het team met autonome professionals aanstuurt en coacht
Enthousiast is, klant gericht, zelfstandig kan werken en ervaren is.
Wij Bieden: Een prettige werksfeer, in een dynamisch team. Een salaris conform de STBN norm.
Het Slingeland Zie kenhuis in Doetinchem heeft 34 8 bedden en circa 1500 me dewerkers in dienst. Er werken ongeveer 100 medisch specialist en, waarbij vrijwel alle spe cialismen vertegenwoordigd zijn. Het Slingeland Ziekenhu is is een opleidingsziekenhu is.
Bent u geïnteresseerd? Kijkt u dan snel voor de volledige advertentietekst en verdere informatie over ons ziekenhuis op onze site: www.slingeland.nl/ vacatures.
Solliciteren? E-mail:
[email protected] Schriftelijk mag ook naar ECHO, Praktijk voor verloskundige echografie J.J. van Deinselaan 18 7541BR Enschede Voor vragen of nadere informatie kan telefonisch contact worden opgenomen met
Acquisitie die betrekking heeft op bovenstaande vacature wordt niet op prijs gesteld.
www.slingeland.nl
Mw A. Huis in t Veld of Mw M. Koning tel:053-4365580 Spreekt de vacature je aan? We bespreken het graag met je in een persoonlijk gesprek.
).(/5$
TIJDSCHRIFT
INNOVATIE
5
What’s in a name? Wil van Veen
34
GROW-NL, een eerste proeve Alieke van Roon-Immerzeel
KNOV
6
Bestuurlijke zaken
Haalbaarheid van CenteringPregancy in Nederland
36
Jos Becker Hoff
7
Doktersroman
8
Foetale groeivertraging beter opsporen Mieke Beentjes, Alieke Roon-Immerzeel, Kristel Zeeman
Drie zusters te gast
Imke Rosink
INTERNATIONAAL
12
Pien Offerhaus
Vertrouwenspersonen bij een dreigende klacht
38
Dwars!
Angela Verbeeten
PRNinsight: een nieuwe manier om naar uw praktijk te kijken
PRAKTIJK
Hoe bevalt Europa? Groot-Brittannië Marikenloop 2013
14 15
Global Maternal Health Conference 2013
39 41 42
Petra ten Hoope-Bender
Suze Jans
Mag ik me even aan u voorstellen?
16
Ruth Hakkenberg
Vraag van de maand
17
[email protected]
19
A.J. Eggink et al
Kennispoort Verloskunde
“Alleen het laatste kusje bestaat niet; al het andere was er wel”
23
Beslissing Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Media Congres & Cursus
ONDERWIJS Promotie Lianne Holten
Next
29
Joke Koelewijn
Concrete en heldere feedback
45
Hester Bakker
BERICHTEN
WETENSCHAP Foetale therapie voor spina bifida
FORUM
30
In Memoriam Meke Wijk-Terpstra Personalia
49 53 55 56 58 59
Nic van Son en Joyce Kors
100 jaar Academie Verloskunde Maastricht
33
4V6 MAART s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Relinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers maart 2013 Hester Bakker, Mieke Beentjes, Barbara Bekker, Ton van de Coevering, J.A Deprest, A.G. Eggink, Jos Becker Hoff, Petra ten Hoope-Bender, R.H. Gooskens, T.H.R. de Jong, Joke Koelewijn, Joyce Kors, Barbara Kwast, D. Oepkes, Pien Offerhaus, C.M.P.C.D. Peeters-Scholte, L.R. Pistorius, H.C.M.L Rodrigues, Alieke van Roon-Immerzeel, D.A Sival, Nic van Son, Angela Verbeeten, F.J. Walther, M.A Willemsen, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Advertising T: 010 74 21 020 E: traffi
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto’s Angela Verbeeten Janneke Lam, KNOV Carien van Leeuwen, Amsterdam Nationale Beeldbank Henny van Nieuwpoort, Den Haag Sander van der Torren, Haarlem © 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100
#OVER FOTO Marion van Harn liet dit kunstwerkje maken bij een glasblazer in Den Haag, als geschenk voor Mevrouw Ali Lems toen zij haar werk als verloskundige in Rotterdam beëindigde in 1991. Marion vertelt: zij had toen 40 jaar gewerkt als verloskundige en in die tijd heeft ze vele veranderingen meegemaakt. Ze kon verhalen over de tijd waarop ze op de fiets haar werk deed, later met de brommer, in een tijd dat semafoon en mobiele telefoon nog niet bestonden.” Ali Lems is ook jarenlang voorzitter van de (toen nog) NOV geweest. Marion werkte sinds 1986 met haar samen, eerst als waarneemster, later als maat. Toen Ali Lems in oktober 2006 overleed kwam het geschenk weer bij haar terug. (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN $E REDACTIE VAN HET TIJDSCHRIFT HANDELT ONAFHANKELIJK VAN DE +./6 )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG IS DE RUBRIEK +./6 EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR
Oplage: 4000 ISSN 0378-1925
4
4V6 MAART s +./6
0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 16 maart 2013 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET DERDE NUMMER VERSCHIJNT OP 3 april 2013.
2%$!#4)/.%%,
7HATS IN A NAME Een zwangere heet in de eerste lijn gewoonlijk ‘cliënt’ en in de tweede lijn ‘patiënt’. “What’s in a name?” zegt Shakespeare’s Julia. In Beeldbank, tijdschrift voor psychogeriatrie, schreven promovenda Susanne van der Hooff en hoogleraar presentie en ggz Anne Goossensen[1] een artikel over de betekenis van aanspreektermen. In de psychogeriatrie, maar feitelijk in de gehele ouderenzorg, worden ouderen, afhankelijk van de zorgverlener, aangesproken en betiteld als ‘bewoner’, ‘zorgvrager’, ‘cliënt’ of ‘patiënt’, zelfs ‘zorgconsument’. Van der Hooff en Goossensen vragen zich in hun artikel af of een gebruikte term ook van invloed is op het beeld dat de zorgverlener heeft van de zorgvrager en of het bijbehorende taalgebruik doorwerkt in het gedrag en de beleving van de zorgverlener. En evenzo in de wijze waarop de zorgontvanger en zijn/haar omgeving de bejegening ervaren. ‘Cliënt’, zo stellen de auteurs, is een term die thuishoort in de wereld van de vrije marktwerking. Een cliënt kent gelijkwaardigheid ten opzichte van de producent: hij kan al dan niet besluiten klant te worden. Nu is daarvan in de zorg geen
Agenda 2 maart 2013 WRA-diner 6 maart 2013 Tijdschrift verschijnt 11 maart 2013 Kringvoorzittersoverleg 14 maart 2013 MIO in Houten 18 maart 2013 MIO in Assen 20 maart 2013 MIO in Zaandam 25 maart 2013 MIO in Breda 27 maart 2013 MIO in Apeldoorn 4 april 2013 De Kracht van Water-Utrecht 5 april 2013 Studiedag Klinische Verloskunde 8 april 2013 MIO in Zoetermeer 10 april 2013 MIO in Roermond 5 mei 2013 Dag van de verloskundigen 16 mei 2013 Eeuwfeest AV-M 26 mei 2013 Marikenloop 2013-Nijmegen 14 juni 2013 Algemene Ledenvergadering
sprake, we doen wel net of er een markt is, maar dat is een schijnwerkelijkheid, laat staan dat die ‘vrij’ is. Er is eerder sprake van een afhankelijkheidsrelatie. ‘Cliënt’ heeft ook een sterke relatie met het begrip ‘service’, met dienstverlening. Natuurlijk is een zorgverlener ook een dienstverlener, maar hij is dat niet primair. De termen patiënt en client zeggen dus ook iets over hun zorgverleners. ‘Patiënt’ is een stigmatiserend begrip; het woord staat in relatie tot begrippen als ‘wachtend’ en ‘lijdend’. Een patiënt is iemand die lijdende is aan een of meerdere kwalen of ongemakken en die wachtende is vanuit een afhankelijke situatie met beperkte keuzemogelijkheden. Bij zorgverleners bestaat een lichte voorkeur voor het begrip cliënt, omdat een persoon meer is dan de optelsom van zijn lijden en kwalen en bovendien omdat het begrip relateert aan dienstverlening. “Ik noem haar liever cliënt,” zegt de zorgverlener, “omdat ik de begeleidingsvraag centraal stel.” Zorgvragers voelen zich in het begrip ‘cliënt’ echter snel miskent, net alsof hun lijden en kwalen er niet echt toe doen. ”Ze noemen je cliënt, net of je niks mankeert…“ Tijdens een opendag in een ziekenhuis werd aan bezoekers gevraagd met welke term zij als ‘ziekenhuisganger’ het liefst zouden worden aangesproken: cliënt, patiënt of zelfs consument. 87% van de ondervraagden gaf de voorkeur aan het begrip ‘patiënt’. Naarmate men ouder wordt, neemt zelfs de voorkeur voor dit begrip toe. Of dat komt door de affiniteit met begrippen als lijden, wachten en beperkte keuze maakte dit onderzoek evenwel niet duidelijk. Het maakte ook niet uit of de vraag aan een man of vrouw werd gesteld: ‘patiënt’ had de voorkeur. Hoe weinig bewust we ons ook zijn in het leven van alledag bij het gebruik van aanspreek- of beschrijvende termen van onze zorgvrager, doorwerken doet ons taalgebruik wel. Elk perspectief gaat gepaard aan een bepaalde lading. Hoe draagt u uw zorgvrager over: als ‘cliënt’ of als ‘patiënt’? De verbale overdracht, de gekozen formulering, de klank en kleur van uw stem, uw rust of gejaagdheid, dat alles ‘personifieert’ uw zorgvrager. En vertelt natuurlijk ook van alles over uzelf. Leerzaam om zo nu en dan eens even bij stil te staan. Q Wil van Veen ;= 6AN DEN (OOFF 3 'OOSSENSEN ! #LIÑNT OF PATIÑNT $E BETEKENIS VAN AANSPREEKTERMEN "EELDBANK
4V6 MAART s +./6
5
+./6
"ESTUURLIJKE ZAKEN In een vorige aflevering van ‘bestuurlijke zaken’ heb ik
maatschappelijk relevante partijen zoals sociale partners
gemeld dat de minister van VWS op 13 december 2012
VNO/NCW en FNV. Het belang voor de verloskundige
een overleg zou hebben met de Tweede Kamerleden,
zorg van een goede leefstijl en terugdringing van
specifiek over het onderwerp zwangerschap en geboorte.
doorgeschoten medicalisering, spreekt voor zich.
De minister heeft in dit debat, desgevraagd door de Kamer, een aantal opvallende uitspraken gedaan (zie voor het verslag onze website). s :IJ NEEMT AFSTAND VAN DE INTRODUCTIE VAN VRIJE TARIEVEN voor verloskundigen; s VOOR ACUTE VERLOSKUNDIGE ZORG IS BEREIKBAARHEID onlosmakelijk verbonden aan kwaliteit. © Angela Verbeeten
Het laatste is vooral voor de kleinere perifere ziekenhuizen van belang. Het is ook om deze reden dat een aantal wijzigingen in de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) bij de Tweede Kamer liggen. Voorgenomen concentraties en fusies van ziekenhuizen moeten voortaan vooraf getoetst worden en alle relevante partijen, dus ook
Het KNOV bestuur en directie ontving op 14 januari
die in de eerste lijn, moeten aantoonbaar vooraf zijn
jongstleden een drietal zusterorganisaties uit Engeland,
betrokken. Gewijzigde of misschien beter, voort-
Zweden en Duitsland. Dit initiatief van de KNOV had als
schrijdende inzichten waaraan wij gezamenlijk, als
doel elkaar te informeren over ontwikkelingen en
verloskundige sector, met alle acties en lobbyactiviteiten
ervaringen. Een kort en geslaagd initiatief dat zeker een
een belangrijke bijdrage hebben geleverd.
vervolg gaat krijgen. In dit nummer van het tijdschrift is op pag. 15 een verslag van het bezoek opgenomen.
Om in het ‘Haagse’ te blijven: er staat nog een belangrijke wijziging om te bespreken op de rol van de Tweede
Ik verwijs u ook graag naar een initiatief van het University
Kamer. Dit is een wijziging van de Zorgverzekeringswet
College London (UCL) om via internet zogenaamde
op grond waarvan zorgverzekeraars hun verzekerden niet
lunchcolleges te geven. Peter Brocklehurst, directeur van
meer hoeven te vergoeden voor gemaakte kosten als er
UCL en hoogleraar womens health, heeft op 29 januari
geen contract is tussen de verzekeraar en de professional
jongstleden een interessant college gegeven over de
of het ziekenhuis. Het moge duidelijk zijn dat de vrijheid
“homebirth study” te vinden op:
voor de verzekerde wordt aangetast om haar of zijn
http://youtu.be/MP0oQjXFPio. Q
aanbieder te kiezen. Een beteugeling, maar ook een onevenwichtige steun voor zorgverzekeraars waartegen
Jos Becker Hoff,
breed is en wordt geageerd vanuit de zorgaanbieders.
secretaris bestuur KNOV
© Angela Verbeeten
www.nphf.nl
Het inzicht neemt toe dat de almaar stijgende zorgkosten moeten worden beteugeld. Enerzijds door als professionals kritischer te zijn op allerhande medicalisering, anderzijds door als cliënten meer werk te maken van gedrag en gezondheid. Het is binnen deze context dat het bestuur heeft besloten lid te worden van de Nederlandse Public Health Federatie (NPHF). Een organisatie die een belangrijke rol speelt in het bereiken van meer besef over het belang van gedragsveranderingen ook bij andere 6
4V6 MAART s +./6
http://youtu.be/MP0oQjXFPio
+./6
$OKTERSROMAN De roze vingers van de dageraad strekken zich uit over de provincieweg.
vraagt verloskundige Cindy zich dromerig af terwijl ze met de hoogzwangere Marlene op weg is naar het streekziekenhuis waar Kevin als bekwame gynaecoloog werkt. Wanneer Cindy aan de laatste keizersnede met dokter Kevin denkt, krijgt ze blosjes op haar wangen. Niemand plaatst een scalpel trefzekerder in een buik dan Kevin. Met zijn sonore stemgeluid stelt hij ondertussen de aanstaande moeder gerust, vertellend dat de baby er bijna is. Een knipoog over het groene OK-scherm kalmeert de nerveuze vader maar bezorgt Cindy knikkende knieën. Marlene is 42 weken zwanger maar de bevalling komt nog niet op gang. Haar geduld wordt aardig op de proef gesteld door diverse kwaaltjes en door haar vriendinnen die zich op Facebook afvragen of langer afwachten verantwoord is. Marlene laat via haar IPhone 7 weten dat zij erg veel vertrouwen heeft in haar geweldige verloskundige Cindy en ontvangt veel ‘likes’. Cindy heeft overtuigend uitgelegd dat afwachten tot 42 weken veilig is.
Vervolg agenda 9 september 2013 Kringvoorzittersoverleg 19 september 2013 Ledencongres KNOV 15 november 2013 Algemene Ledenvergadering 29 en 30 november 2013 EMA-conferentie
Onderzoeken hebben dit aangetoond. In overeenstemming met de VSVafspraken heeft Marlene een CTG-registratie in de verloskundigenpraktijk gehad. In overleg met de gespecialiseerde verloskundige in het ziekenhuis heeft Cindy haar medicatie voorgeschreven die het rijpingsproces van de baarmoeder doet versnellen. Helaas blijkt bij het thuisbezoek dat die niet als resultaat heeft gehad dat de baring op gang is gekomen en de gewenste thuisbevalling gaat niet door. Nu zijn Marlene, haar partner Tom en Cindy dus op weg naar het ziekenhuis. Kraamverzorgende Aisha is gebeld en arriveert gelijktijdig in het Geboortehuis. Nadat Cindy het infuus met oxytocine heeft ingebracht, komt de baring op gang. Cindy en Aisha wisselen elkaar af bij de begeleiding van Marlene, terwijl
Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of kennispoortverloskunde.nl.
Tom niet van haar zijde wijkt. Tussendoor is er tijd om koffie te drinken met een collega van het team: een verloskundige die net als Cindy casemanager is van vrouwen die ze begeleidt van zwangerschap tot en met kraambed. Als de zon onder gaat, kijkt Cindy met Aisha terug op een goed verlopen bevalling. De jonge ouders tonen, moe maar gelukkig, hun pasgeborene aan de trotse grootouders. Marlenes moeder loopt op Cindy af en zegt: “Mijn bevalling van Marlene moest ook worden ingeleid, maar wat een verschil met tegenwoordig was dat. Ik moest afscheid nemen van mijn vertrouwde verloskundige omdat zij de zorg overdroeg aan het ziekenhuis. Wat fijn dat dat nu anders gaat en jij het hele proces begeleidt. Je hebt het goed gedaan, meid!” Cindy glimt onder het compliment. Tevreden over de goede afloop verlaat ze een uurtje later het ziekenhuis. Wel jammer dat ze Kevin niet meer heeft gezien. Nog vijf nachtjes slapen tot het volgend VSV-overleg dan maar... Met een knipoog laat deze ‘doktersroman’ zien hoe de verloskunde er in de toekomst uit kan zien: een breed opgeleide verloskundige die maakt dat vrouwen geen nieuwe zorgverleners zien als zij verschuiven van laag naar medium risico. Natuurlijk kan ik net als u vele hobbels noemen die te nemen zijn voor het zo ver is, maar die pakken we aan. U ook? Q Angela Verbeeten
4V6 MAART s +./6
7
+./6
&OETALE GROEIVERTRAGING BETER OPSPOREN Mieke Beentjes, Alieke de Roon-Immerzeel, Kristel Zeeman
De KNOV lanceert de nieuwe standaard Opsporing van foetale groeivertraging. Daarin een nieuwe, gestandaardiseerde methode om kinderen met een te laag geboortegewicht op te sporen. Op basis van maternale eigenschappen wordt voor elk individueel kind een groeigrafiek gemaakt. Hierop worden fundussymfysemetingen en eventueel echografisch geschat foetaal gewicht uitgezet om de groei op de voet te volgen.
in de Verenigde Staten, Zweden, Nieuw-Zeeland, Ierland en Australië vergelijkbare resultaten geboekt [2-6]. In Nederland suggereren beleidsmakers en onderzoekers dat de GROW-methode ook in Nederland ingevoerd zou moeten worden [7-8], maar de multidisciplinaire implementatie lijkt een belemmering te vormen. Samenwerking tussen eerste en tweede lijn binnen de verloskundige zorg is van cruciaal belang. Als zorgverleners verschillende methoden hanteren komt de continuïteit van zorg in gevaar, wat het vertrouwen van zwangeren en de gezondheid van hun kinderen schaadt. Om te beoordelen of imple-
Foetale groeivertraging is een van de belangrijkste
mentatie in Nederland haalbaar is, startte de KNOV een
oorzaken van perinatale sterfte. Een deel van de sterftes
pilot in de regio Helmond, waar sprake is van een goede
kan voorkomen worden door tijdig opsporen, intensief
samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Zie voor een
volgen en indien nodig de bevalling inleiden. Uit onder-
evaluatie hiervan elders in dit tijdschrift .
zoek blijkt dat de huidige methoden om groeivertraging in een laagrisicopopulatie op te sporen onvoldoende
De kracht van GROW is enerzijds de uniforme werkwijze
betrouwbaar zijn. In de dagelijkse praktijk worden we
van alle professionals die bij de zorg voor de zwangere
regelmatig geconfronteerd met te kleine kinderen die in
betrokken zijn, anderzijds het volgen van de groei op een
de zwangerschap onopgemerkt blijven. Daar zijn we in
curve. Vergeleken met de huidige situatie is GROW
Nederland niet uniek in. Overal in de wereld beoordeelt
objectiever en meer afgestemd op de individuele zwangere.
men de groei met verschillende methoden, afkapwaarden en curves en is de opsporing laag. Mede omdat de
Huidige situatie in Nederland
perinatale sterfte al decennialang ruim boven het landelijk
Momenteel beoordelen de meeste verloskundig zorg-
gemiddelde lag in de regio Birmingham, ontwikkelde de
verleners de foetale groei met uitwendig onderzoek
Engelse hoogleraar Jason Gardosi een methode (Gestation
(fundushoogtebepalingen gerelateerd aan anatomische
Related Optimal Weight, GROW) om de detectie van
referentiepunten, al dan niet gecombineerd met fundus-
foetale groeivertraging te verbeteren.
symfysemetingen) en een echo op indicatie. Bij het uitwendig onderzoek wordt de uitzetting van de uterus vergeleken met vorige consulten, met toename als
www.pi.nhs.uk
belangrijkste criterium. Heikel punt zijn de referentiewaarden voor normale groei. Deze verschillen zowel internationaal als binnen Nederland en worden op de diverse opleidingen verschillend aangeleerd [9-10]. Daarbij is
Bij deze methode wordt gebruik gemaakt van gestandaar-
er geen eenduidigheid over wat een afwijkende test is en
diseerde fundus-symfysemetingen, die worden uitgezet op
bestaat de neiging om verklaringen aan te voeren voor
een geïndividualiseerde groeicurve. Alleen op indicatie wordt
gevonden geringe groei, zoals indaling van het hoofd,
een echo gemaakt ter beoordeling van de foetale groei.
andere ligging et cetera.
Ruim tien jaar na de invoering van deze methode in alle
De betrouwbaarheid van alleen fundushoogtebepaling
verloskundige centra in de West Midlands is de opsporing
gerelateerd aan anatomische referentiepunten is laag;
van foetale groeivertraging verdubbeld en de sterfte
ongeveer 20% van de kinderen met een geboortege-
gedaald met 7 per 10.000 baby’s, tot onder het landelijk
wicht onder de p10 wordt opgespoord [11]. De sensitiviteit
gemiddelde. Vooral het percentage kinderen met een
van de fundus-symfysemeting valt beter uit en varieert
geboortegewicht onder de p10 in de groep doodgeborenen
tussen 27% en 78% [12-18], indien seriële metingen
[1]
daalde significant . Na invoering van de GROW worden
worden uitgezet op een curve. De sensitiviteit van enkelvoudige metingen zonder curve, zoals in Nederland
De auteurs zijn beleidsmedewerkers van de KNOV 8
4V6 MAART s +./6
gebruikelijk is, is aanzienlijk lager [19].
+./6 Mede gezien de lage detectiegraad van uitwendig
maar verklaren ook bijna de helft van de variabiliteit van
onderzoek maken verloskundigen en artsen steeds vaker
de fundus-symfysehoogte [23]. Pariteit, lengte, gewicht en
standaard echo’s in het derde trimester van de zwanger-
etniciteit van de moeder zouden daarom moeten worden
schap. Toch is ook dit geen heilig middel. Een eenmalige
meegenomen in de beoordeling van foetale groei. In de
echo in het derde trimester in een laagrisicopopulatie
praktijk houdt menig verloskundig zorgverlener al rekening
spoort tussen de 21% en 41% van de kinderen met een
met het postuur en de etniciteit van de zwangere bij de
geboortegewicht onder de p10 op [19-21]. Mede gezien
beoordeling van de foetale groei.
deze lage sensitiviteit is het de vraag of de kosten van een standaard derdetrimesterecho invoering hiervan recht-
GROW–NL
vaardigen.
De KNOV lanceert nu de nieuwe standaard Opsporing van foetale groeivertraging. Deze standaard vertaalt de
Individuele groeicurve
GROW-methode naar de Nederlandse praktijk, GROW-
Om de perinatale sterfte te reduceren is het belangrijk om
NL. Iedere zwangere krijgt volgends deze methode een
de kinderen te identificeren met een verhoogde kans op
individuele groeigrafiek (customised growth chart, CGC),
slechte perinatale uitkomsten. De in Nederland gebruikte
die uitgaat van het optimale gewicht voor haar kind. Dit
curves voor foetale biometrie maken geen onderscheid
kindgewicht is een voorspelling op basis van maternale
tussen kinderen die hun groeipotentieel niet halen en
karakteristieken en obstetrische voorgeschiedenis, waarbij
constitutioneel kleine kinderen. Groeivertraging wordt
pathologische variabelen als roken en hypertensie worden
gedefinieerd als geboortegewicht of de foetale biometrie
uitgesloten [24]. De curve van een moeder die rookt, gaat
onder de p10 op een populatiecurve, zodat een constitu-
uit van een verwacht optimaal gewicht van haar kind alsof
tioneel klein kind onterecht dysmatuur wordt genoemd.
ze niet zou roken. Op deze manier kan afwijkende groei
Dit verklaart wellicht waarom studies die groepen met en
beter worden opgespoord. Een CGC is gebaseerd op
zonder routinematige groeiecho vergelijken geen
foetale gewichten en kan zowel gebruikt worden voor
significante verschillen in neonatale uitkomsten en
antenatale opsporing als voor de bepaling van het geboorte-
maternale interventies laten zien [22].
gewichtpercentiel. CGC’s blijken beter te correleren met
Maternale karakteristieken bepalen niet alleen voor een
slechte perinatale uitkomsten dan populatiecurven [25-33].
belangrijk deel het uiteindelijke gewicht van het kind,
De verloskundige of gynaecoloog meet vanaf 26-28
4V6 MAART s +./6
9
+./6 weken tijdens elk consult – met een interval van minimaal
Literatuur
twee weken – de fundus-symfyseafstand en zet deze uit
3TILLBIRTHS IN THE 7EST -IDLANDS UPDATE "IRMINGHAM 0ERINATAL )NSTITUTE
in de grafiek. Iedereen voert de meting op dezelfde manier
2OEX ! .IKPOOR 0 %ERD % VAN (ODYL . $EKKER ' 3ERIAL PLOTTING ON CUSTOMISED FUN
uit: eenmalig, blind (met de centimeters naar de buik
DAL HEIGHT CHARTS RESULTS IN DOUBLING OF THE ANTENATAL DETECTION OF SMALL FOR GESTATIONAL AGE FETUSES IN NULLIPAROUS WOMEN !UST . : * /BSTET 'YNAECOL
gekeerd), bij een lege blaas en van de fundus naar de
-C#OWAN , 'ROOM + 3TEWART ! 4HE USE OF CUSTOMISED VERSUS POPULATION BASED
symfyse. Echometingen worden uitgezet op dezelfde
BIRTHWEIGHT STANDARDS IN PREDICTING PERINATAL MORTALITY "*/'
curve. Daarvoor berekent de echoscopist een geschat
/DIBO !/ &RANCIS ! #AHILL !' -ACONES '! #RANE *0 'ARDOSI * !SSOCIATION
foetaal gewicht op basis van de verschillende biometrische gegevens (hoofd- en buikomtrek en femurlengte) met de Hadlock-formule
[34]
. Bij overdracht tijdens de zwanger-
schap wordt de CGC voortgezet in de tweede lijn. Zwangeren met een verhoogd risico op foetale groeiretar-
BETWEEN PREGNANCY COMPLICATIONS AND SMALL FOR GESTATIONAL AGE BIRTH WEIGHT DElNED BY CUSTOMIZED FETAL GROWTH STANDARD VERSUS A POPULATION BASED STANDARD * -ATERN &ETAL .EONATAL -ED 'ARDOSI * &RANCIS ! ! CUSTOMIZED STANDARD TO ASSESS FETAL GROWTH IN A 53 POPULA TION !M * /BSTET 'YNECOL 5NTERSCHEIDER * 'EARY -0 $ALY 3 -C!ULIFFE &- +ENNELLY -- $ORNAN * ET AL 4HE CUSTOMIZED FETAL GROWTH POTENTIAL A STANDARD FOR )RELAND %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD
datie (zoals bijvoorbeeld dysmaturiteit in de anamnese)
"IOL
worden serieel gevolgd met echoscopie, vanwege de
&OETALE GROEIBEPERKING 5TRECHT .6/'
aanname dat echoscopie in een hoogrisicopopulatie
"AIS *-* 2ISK SELECTION AND DETECTION A CRITICAL APPRAISAL OF THE $UTCH ;PROEFSCHRIFT=
betrouwbaarder is dan fundus-symfysemetingen [35]. Ook
!MSTERDAM 5NIVERSITEIT VAN !MSTERDAM (ET UITWENDIG ONDERZOEK 0ROTOCOL OPLEIDING !MSTERDAM !MSTERDAM 6!!6!'
bij zwangeren bij wie de fundushoogte niet betrouwbaar
3TANDAARD UITWENDIG ZWANGERENONDERZOEK 3TUDIEJAAR -AASTRICHT
is vast te stellen (zoals bij een verhoogd BMI) vinden
!CADEMIE 6ERLOSKUNDE
echoscopische groeicontroles plaats. De verloskundige zorgverleners moeten vooraf getraind
"AIS *- %SKES - 0EL - "ONSEL '* "LEKER /0 %FFECTIVENESS OF DETECTION OF INTRAUTE RINE GROWTH RETARDATION BY ABDOMINAL PALPATION AS SCREENING TEST IN A LOW RISK POPULA TION AN OBSERVATIONAL STUDY %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL
worden in de nieuwe methode. Deze training bestaat uit
2OGERS -3 .EEDHAM 0' %VALUATION OF FUNDAL HEIGHT MEASUREMENT IN ANTENATAL
een e-learningmodule (beschikbaar vanaf juni 2013) en
CARE !UST . : * /BSTET 'YNAECOL
een hands-on training (beschikbaar vanaf september
*ENSEN /( ,ARSEN 3 %VALUATION OF SYMPHYSIS FUNDUS MEASUREMENTS AND WEIGHING DURING PREGNANCY !CTA /BSTET 'YNECOL 3CAND
2013). De criteria voor echoscopisch onderzoek en
,INASMITA 6 !NTENATAL SCREENING OF SMALL FOR GESTATIONAL AGE INFANTS BY SYMPHYSIAL
verwijzing voor tweedelijnszorg, zijn opgenomen in de
FUNDAL HEIGHT MEASUREMENT * -ED !SSOC 4HAI
standaard. De KNOV ontwikkelt ook een VSV-pakket met
3TUART *- (EALY 4* 3UTTON - 3WINGLER '2 3YMPHYSIS FUNDUS MEASUREMENTS IN
daarin aanknopingspunten voor de bespreking van de standaard in het VSV (beschikbaar medio april 2013). Q
SCREENING FOR SMALL FOR DATES INFANTS A COMMUNITY BASED STUDY IN 'LOUCESTERSHIRE * 2 #OLL 'EN 0RACT #NATTINGIUS 3 !XELSSON / ,INDMARK ' 4HE CLINICAL VALUE OF MEASUREMENTS OF THE SYMPHYSIS FUNDUS DISTANCE AND ULTRASONIC MEASUREMENTS OF THE BIPARIETAL DIAMETER IN
10
4V6 MAART s +./6
+./6 THE DIAGNOSIS OF INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION * 0ERINAT -ED 2OSENBERG + 'RANT *- 4WEEDIE ) !ITCHISON 4 'ALLAGHER & -EASUREMENT OF FUNDAL HEIGHT AS A SCREENING TEST FOR FETAL GROWTH RETARDATION "R * /BSTET 'YNAECOL -ATHAI - *AIRAJ 0 -UTHURATHNAM 3 3CREENING FOR LIGHT FOR GESTATIONAL AGE INFANTS A COMPARISON OF THREE SIMPLE MEASUREMENTS "R * /BSTET 'YNAECOL (ARDING + %VANS 3 .EWNHAM * 3CREENING FOR THE SMALL FETUS A STUDY OF THE RELATIVE EFlCACIES OF ULTRASOUND BIOMETRY AND SYMPHYSIOFUNDAL HEIGHT !UST . : * /BSTET
$ENK MEE OVER HET 636
'YNAECOL $E 2EU 0!/- 3MITS ,*- /OSTERBAAN (0 .IJHUIS *' 6ALUE OF A SINGLE EARLY THIRD TRIMESTER FETAL BIOMETRY FOR THE PREDICTION OF BIRTH WEIGHT DEVIATIONS IN A LOW RISK POPULATION * 0ERINAT -ED $AVID # 4AGLIAVINI ' 0ILU ' 2UDENHOLZ ! "OVICELLI , 2ECEIVER OPERATOR CHARACTE RISTIC CURVES FOR THE ULTRASONOGRAPHIC PREDICTION OF SMALL FOR GESTATIONAL AGE FETUSES IN LOW RISK PREGNANCIES !M * /BSTET 'YNECOL "RICKER , 'ARCIA * (ENDERSON * -UGFORD - .EILSON * 2OBERTS 4 ET AL 5LTRASOUND SCREENING IN PREGNANCY A SYSTEMATIC REVIEW OF THE CLINICAL EFFECTIVENESS COST EFFECTIVE NESS AND WOMENS VIEWS (EALTH 4ECHNOL !SSESS I -ONGELLI - 'ARDOSI * 3YMPHYSIS FUNDUS HEIGHT AND PREGNANCY CHARACTERISTICS IN ULTRASOUND DATED PREGNANCIES /BSTET 'YNECOL 'ARDOSI * &RANCIS ! #ONTROLLED TRIAL OF FUNDAL HEIGHT MEASUREMENT PLOTTED ON CUSTOMISED ANTENATAL GROWTH CHARTS "R * /BSTET 'YNAECOL #LAUSSON " 'ARDOSI * &RANCIS ! #NATTINGIUS 3 0ERINATAL OUTCOME IN 3'! BIRTHS DElNED BY CUSTOMISED VERSUS POPULATION BASED BIRTHWEIGHT STANDARDS "*/' (UTCHEON *! :HANG 8 #NATTINGIUS 3 +RAMER -3 0LATT 27 #USTOMISED BIRTHWEIGHT PERCENTILES DOES ADJUSTING FOR MATERNAL CHARACTERISTICS MATTER "*/'
Een goedlopend VSV brengt de samenwerking tussen verloskundigen onderling en overige professionals uit de geboortezorgketen verder. De KNOV organiseert daarom in het voorjaar themabijeenkomsten over hoe verloskundigen zich goed kunnen positioneren in VSV’s. Uit onderzoek blijkt dat VSV’s daadwerkelijk bijdragen aan verbetering van de kwaliteit van de verloskundige zorg. Dat is goed nieuws. Daarnaast ontstaan vanuit VSV’s allerlei initiatieven voor integrale zorg. In toenemende mate zien externe partijen het VSV als belangrijk aanspreekpunt. Hoog tijd om de balans op te maken en uw positie te bepalen.
(EMMING + (UTTON *, "ONELLIE 3 ! COMPARISON OF CUSTOMIZED AND POPULATION BASED BIRTH WEIGHT STANDARDS THE INmUENCE OF GESTATIONAL AGE %UR * /BSTET 'YNECOL
Het programma van de themabijeenkomst ziet er als volgt
2EPROD "IOL
uit (19.30 – 21.45 uur):
'ARDOSI * #LAUSSON " &RANCIS ! 4HE VALUE OF CUSTOMISED CENTILES IN ASSESSING PERINA
s INTRODUCTIE 636
TAL MORTALITY RISK ASSOCIATED WITH PARITY AND MATERNAL SIZE "*/'
s RESULTATEN VAN DE 636 ENQUÐTE ONDER +RINGVOORZITTERS
%GO ! 3UBTIL $ 'RANGE ' 4HIEBAUGEORGES / 3ENAT -6 6AYSSIERE # ET AL #USTO MIZED VERSUS POPULATION BASED BIRTH WEIGHT STANDARDS FOR IDENTIFYING GROWTH RESTRICTED
s AAN DE HAND VAN EEN AANTAL VOORGESPEELDE ROLLENSPELEN
INFANTS A &RENCH MULTICENTER STUDY !M * /BSTET 'YNECOL
wordt zichtbaar op welke wijze u zorgpaden construc-
-C#OWAN ,- (ARDING *% 3TEWART !7 #USTOMIZED BIRTHWEIGHT CENTILES PREDICT
tief kunt bespreken in het VSV. Q
3'! PREGNANCIES WITH PERINATAL MORBIDITY "*/' 'ARDOSI * &RANCIS ! !DVERSE PREGNANCY OUTCOME AND ASSOCIATION WITH SMALL FOR GESTATIONAL AGE BIRTHWEIGHT BY CUSTOMIZED AND POPULATION BASED PERCENTILES !M * /BSTET 'YNECOL :HANG * -IKOLAJCZYK 2 'REWAL * .ETA ' +LEBANOFF - 0RENATAL APPLICATION OF THE INDIVIDUALIZED FETAL GROWTH REFERENCE !M * %PIDEMIOL *ONG #, DE 'ARDOSI * $EKKER '! #OLENBRANDER '* 'EIJN (0 VAN !PPLICATION OF A
Aanmelden kan via www.knovplein.nl.
CUSTOMISED BIRTHWEIGHT STANDARD IN THE ASSESSMENT OF PERINATAL OUTCOME IN A HIGH RISK POPULATION "R * /BSTET 'YNAECOL (ADLOCK &0 (ARRIST 2" 3HARMAN 23 $ETER 2, 0ARK 3+ %STIMATION OF FETAL WEIGHT WITH THE USE OF HEAD BODY AND FEMUR MEASUREMENTS A PROSPECTIVE STUDY !M * /BSTET #HANG 4# 2OBSON 3# "OYS 2* 3PENCER *! 0REDICTION OF THE SMALL FOR GESTATIONAL
$ATA EN LOCATIES
AGE INFANT WHICH ULTRASONIC MEASUREMENT IS BEST /BSTET 'YNECOL
Maandag 18 maart, Assen
'YNECOL &EB
Van der Valk Hotel, Balkenweg 1 Woensdag 20 maart, Zaandam Inntel Hotel Zaandam, Provincialeweg 102 Maandag 25 maart, Breda Hotel Princeville/vd Valk, Princenhagelaan 5 Woensdag 27 maart, Apeldoorn Hotel De Cantharel, Van Golsteinlaan 20 Maandag 8 april, Zoetermeer Dekker Zoetermeer, Scheglaan 12 Woensdag 10 april, Roermond Theaterhotel De Oranjerie, Kloosterwandplein 12-16
4V6 MAART s +./6
11
+./6
02.INSIGHT EEN NIEUWE MANIER OM NAAR UW PRAKTIJK TE KIJKEN Pien Offerhaus
Wat is deze nieuwe methode? PRNinsight is een webapplicatie waarmee u zelf meer
)NLOGGEN OP 02.INSIGHT
inzicht krijgt in de zorg die in uw eigen praktijk plaatsvindt. Sinds kort stimuleert de KNOV het gebruik van
- ga naar www.perinatreg-data.nl
PRNinsight. Alle LVR1-gegevens die u zelf aanlevert
- klik op start ‘PRNinsight’
worden weergegeven. Dit zijn de cijfers vanaf 2002 tot
- selecteer ‘2002-2011 LVR1’
het laatst afgesloten jaar. Op dit moment is dat 2011.
- voer uw praktijknummer, naam en wacht-
In de loop van 2013 worden de gegevens van 2012 toegevoegd. Iedere praktijk heeft met een eigen inlogcode en wachtwoord toegang tot haar eigen
woord in - ga akkoord met de voorwaarden voor het gebruik van de gegevens.
gegevens. Elke praktijk kan alleen haar eigen gegevens
Het welkomstscherm geeft aan dat u inge-
bestuderen en deze vergelijken met landelijke en
logd bent bij PRNinsight.
regionale cijfers. De regionale cijfers in PRNinsight zijn de gezamenlijke
U hebt in oktober 2012 een brief van de
LVR1-gegevens van alle praktijken die de meerderheid van
PRN gekregen met daarin uw inloggegevens
hun cliënten verwijzen naar hetzelfde ziekenhuis als u.
voor PRNinsight. Hebt u deze gegevens niet meer, neem dan contact op met de PRN (030-282 31 65).
Pien Offerhaus is beleidsmedewerker KNOV
Figuur 2. Geplande en echte plaats van de bevalling, bij zwangeren in de eerste lijn in Nederland, 2002-2011
12
4V6 MAART s +./6
+./6 PRNinsight ook voor klinisch verloskundigen
gevoelige gegevens verspreiden. U kunt zelf wel altijd de
Ook voor de tweede lijn bestaat PRNinsight. Klinisch
statusgegevens controleren met uw eigen dossier. In
verloskundigen en gynaecologen krijgen met inloggegevens
figuur 1 ziet u het scherm ‘statusgegevens’, onder de
van het eigen ziekenhuis toegang tot de LVR2-gegevens van
knop ‘rapport’. Daar vindt u, in de linkerkant van het
het eigen ziekenhuis. Ze kunnen deze vergelijken met
scherm, uw LVR-inschrijfnummer terug.
landelijke gegevens. Koppeling van LVR2-gegevens aan de gegevens van uw cliënten is op dit moment nog niet
Standaard rapportages in PRNinsight
mogelijk.
PRNinsight bevat een aantal standaardrapportages. Onder de knop ‘rapport’ vindt u onder andere de rubriek ‘wat
Gegevens zijn anoniem
opvalt’, waarin een aantal karakteristieken van uw praktijk
Alle gegevens zijn uit privacy overwegingen geanonimiseerd.
zijn weergegeven, in vergelijking met de landelijke
Geboortedata van moeder en kind zijn bijvoorbeeld
uitkomsten. Bijvoorbeeld het aantal niet-Nederlandse
omgerekend tot maternale leeftijd en zwangerschaps-
moeders of het aantal primiparae in uw praktijk. Deze
duur. U kunt dus niet per ongeluk via PRNinsight privacy-
rapportages zijn nog in ontwikkeling. Er is ook een jaarlees verder op pag. 14
Figuur 1
Hoeveel vrouwen kozen voor een thuisbevalling in mijn praktijk? - Klik in de gele menubalk onder ‘rapport’ op ‘analyse/ onderzoek’
- Ga naar het keuzemenu ‘versus’ en kies ‘jaar (trend)’ (u vindt dit bovenaan onder (overview)
- Klik in dezelfde menubalk onder ‘selecties’ op ‘zwangersch ex primaire MI’.
- Ga naar het keuzemenu ‘focus’ en kies ‘praktijk’ - Ga naar het keuzemenu ‘eenheid’ en kies ‘percent’.
Op deze manier selecteert u alle vrouwen die tijdens de zwangerschap zorg van u hebben
Als u vervolgens de cijfers uit uw praktijk wilt
ontvangen, zonder primaire medische indicatie.
vergelijken door middel van percentielen:
U ziet links bovenin het scherm in blauwe letters staan:
- Klik in de tabel op de bovenste categorie: ‘thuis’
PRN insight 2002-2011
- Er verschijnt nu links in het scherm een nieuwe LVR1 == alle casus, 2002-2011
grafiek met landelijke percentielen en een rode lijn
Overdracht naar 2e lijn <> Na 1e controle
voor uw eigen percentielcurve. Deze geeft weer
Selecteer moeders == ja
hoeveel vrouwen in uw praktijk kozen voor een
Zorgperiode(s) == Zwangersch en/of baring
thuisbevalling, in vergelijking met alle andere
- Ga naar het keuzemenu onder ‘rubriek’ (in het
praktijken in Nederland.
scherm onder de gele menubalk) en kies ‘geplande plaats bevalling’ (u vindt dit onder --baring--) 4V6 MAART s +./6
13
+./6 verslag beschikbaar. Dit jaarverslag gaat de LVR1-praktijk-
met behulp van PRNinsight de landelijke trend gepresen-
analyse vervangen, die u tot nu toe schriftelijk ontving.
teerd (zie figuur 2). In de figuur staan geen landelijke
Ook het jaarverslag is nog in ontwikkeling. In het juninummer
percentages. Het betreft percentages die berekend zijn
2013 van het TVV komt meer uitleg over het jaarverslag.
ten opzichte van alle zwangeren die bij de eerste lijn
Onder de knop ‘rapport’ vindt u de kwaliteitsindicatoren
onder controle zijn geweest, inclusief degenen die zijn
over het jaar 2011 en van de jaren daarvoor. Meer informatie
overgedragen tijdens zwangerschap en bevalling.
over de kwaliteitsindicatoren staat op de ledensite:
Elke praktijk kan dit plaatje bekijken in PRNinsight voor
Werken aan Kwaliteit - Zichtbare Zorg.
haar eigen praktijk door de juiste selecties te maken. Zie voor een instructie tekstvak 2.
Eigen analyses maken U kunt met PRNinsight eigen analyses maken. Bijvoorbeeld
Vragen?
als u de veranderingen wilt volgen in de keuze voor een
Wilt u reageren op dit artikel of wilt u meer lezen over
thuisbevalling, en het werkelijke aantal thuisbevallingen
een bepaald onderwerp over PRNinsight? Stuur dan een
in uw praktijk. Tijdens de ALV in november 2012 werd
e-mail naar [email protected] of naar de helpdesk. Q
6ERTROUWENSPERSONEN BIJ EEN DREIGENDE KLACHT In de periode 2007 tot en met 2011 ontving de klachten-
heeft ontvangen via de klachtencommissie, maar wel het
commissie gemiddeld 24 klachten per jaar. Als een
idee heeft dat dit zou kunnen gebeuren. Dit kan al
verloskundige een klacht ontvangt, dan mag zij/hij
spanningen veroorzaken. Of de klacht daadwerkelijk wel
gebruik maken van de vertrouwenspersonen die hiervoor
of niet wordt ingediend, is dan niet van belang.
speciaal zijn aangesteld door de KNOV. In 2012 maakte slechts één iemand gebruik van deze mogelijkheid.
Klinisch verloskundige leden tegen wie een klacht is
Mogelijk is een goede opvang door de omringende
ingediend bij de klachtencommissie van hun werkgever,
verloskundigen de oorzaak hiervan. Het kan ook zijn dat het
mogen ook gebruik maken van de vertrouwenspersoon
fenomeen vertrouwenspersonen niet genoeg bekend is.
van de KNOV. Dit geldt tevens voor leden die betrokken
Wanneer kunt u contact opnemen met een vertrouwens-
zijn bij een tuchtprocedure.
persoon? En hoe moet dat? Een korte uitleg.
Drie vertrouwenspersonen De KNOV heeft drie vertrouwenspersonen. Er zijn twee
Vertrouwenspersoon voor eerstelijns- en klinisch verloskundigen
vertrouwenspersonen voor eerstelijns verloskundigen en
Een klacht of de dreiging van een klacht kan een enorme
kundigen.
impact hebben en kan voor veel onrust zorgen. Vertrouwens-
De vertrouwenspersoon voor klinisch verloskundigen is:
personen bieden op zo’n moment – op verzoek van de
Loulou Schöttelndreiër. De vertrouwenspersonen voor
verloskundige – een luisterend oor en mentale en
de eerstelijns verloskundigen zijn Josseline Dahler en
emotionele ondersteuning.
Sanne Frieling.
een vertrouwenspersoon speciaal voor klinisch verlos-
Verloskundigen, die lid zijn van de KNOV, kunnen – koste-
14
loos – terecht bij de vertrouwenspersoon als ze een klacht
Contact opnemen met vertrouwenspersoon?
hebben ontvangen of als ze een klacht dreigen te
U kunt via de helpdesk vrijblijvend contact opnemen
ontvangen. Met een dreiging van een klacht wordt
met de vertrouwenspersonen. Telefoon helpdesk:
bedoeld dat de verloskundige officieel (nog) geen klacht
0800-5668555 of via e-mail: [email protected] Q
4V6 MAART s +./6
+./6
$RIE ZUSTERS TE GAST +ORT VERSLAG VAN BEZOEK VAN DRIE )NTERNATIONALE ZUSTERORGANISATIES VAN DE +./6 Suze Jans
Op 17 en 18 januari jongstleden ontving de KNOV drie internationale zusterorganisaties. Uit het Verenigd Koninkrijk: directeur Cathy Warwick, hoofd Midwifery services Louise Silverton en beleidsadviseur standaarden en richtlijnen van de Royal College of Midwives (RCM) Mervi Jokinen; uit Duitsland: directeur Elke Wecker, voorzitter Martina Klenk en internationale vertegenwoordiger van de Deutsche Hebammen Verein (DHV) Ute Wronn; uit Zweden: voorzitter Ingela Wiklund en bestuurslid van de Svenska Barnmoskeförbundet (Zweedse Verloskundigen Organisatie, SB) Lotta Ellberg, waren te gast op de Domus Medica in Utrecht om samen met een afvaardiging van de KNOV (Angela Verbeeten, Jos Becker Hoff, Erna Kerkhof en Franka Cadee) ervaringen uit te wisselen en te spreken over de mogelijkheden tot samenwerking in de toekomst.
Er is veel onbegrip bij onze buitenlandse collega’s voor het gebrek aan alternatieve geneeswijzen – lees complementaire behandelwijzen – in de Nederlandse verloskunde. Wat echter nog de meeste verbazing oproept is het feit dat wij in Nederland eerstelijns verloskundigen en klinisch verloskundigen kennen: “het zijn toch allemaal verloskundigen?!” In alle drie de landen continueren onze collega’s de verloskundige zorg indien er complicaties optreden tijdens de bevalling. De Zweden drukken dat prachtig uit: “in het geval van complicaties betrekken wij de gynaecoloog bij de zorg.” Dat is wel even een ander uitgangspunt!
© Janneke Lam, KNOV)
Het bleek een club van heel betrokken professionals met zeer uiteenlopende verloskundige ervaringen, meegebracht uit eigen land. Tijdens de presentatie van de verenigingen komen overeenkomsten en verschillen in verloskundig systeem en organisatie tussen de verschillende landen duidelijk naar voren. Engeland en Nederland hebben een goed opgezet kwaliteitssysteem gemeen; de Duitsers en Engelsen maken zich zorgen over het verdwijnen van de onafhankelijke verloskundigen, want de beroepsaan-
Op foto van links naar rechts staand: Louise Silverton (UK), Martina Klenk (D), Mervi Jokinen (UK), Franka Cadee (NL), Elke Wecker (D); van links naar rechts zittend: Jos Becker Hoff (NL), Cathy Warwick (UK), Angela Verbeeten (NL), Erna Kerkhof (NL), Lotta Ellberg (Z), Ingela Wiklund (Z) en Ute Wronn (D)
sprakelijkheidsverzekering is in deze landen onbetaalbaar geworden. Een duidelijk verwijssysteem, zoals dat in
Tijdens de eerste dag komt een lange lijst van discussie-
Nederland is vastgelegd in de Verloskundige Indicatielijst
punten naar voren. Helaas te veel om allemaal op dag
(VIL), is onbekend bij onze zusterorganisaties.
twee te bespreken: keuzes maken dus. Er is door de vier
De afvaardiging van de KNOV is onder de indruk van het
verloskundige organisaties vooral gekeken naar concrete
brede maatschappelijke perspectief dat onze Zweedse
zaken waarin zij elkaar kunnen steunen. Vanuit Zweden
collega’s kennen: zij geven niet alleen zwangerschapszorg,
komt het onderwerp keeping birth normal naar voren.
maar geven zorg tijdens het hele reproductieve traject. Zo
In dit land gaat de medicalisering erg snel. Er ontstaat
mogen ze een abortus uitvoeren, geven zij anticonceptie-
steeds meer risicodenken, zowel onder cliënten als onder
zorg, maar ook seksuele voorlichting in jeugdcentra.
zorgverleners. Daar kunnen de Nederlanders goed over meepraten. De beweging van cure naar care is een kans
dr. Suze Jans is lid van de redactie
om hier verandering in te brengen. De vier organisaties 4V6 MAART s +./6
15
+./6 spreken het voornemen uit om gezamenlijk een stand-
steun: hoe kan het zijn dat regeringen in andere landen
punt uit te brengen waarin gewaarschuwd zal worden
duidelijk de voordelen zien van de verloskundige als
tegen over-medicalisering van de zwangerschap.
primaire zorgverlener voor zwangeren, terwijl wij in
Er ontstaat een idee voor een mogelijke Europese
Nederland de regering continu moeten overtuigen?
beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Niet alleen de Duitse en Engelse collega’s zouden hier mee gebaat zijn,
De verschillende discussiepunten zullen het komend jaar
maar mogelijk ook andere Europese collega’s. Duitsland
worden opgepakt. Een volgende bijeenkomst staat in
vraagt ons ondersteuning bij het ontwikkelen van een
Zweden gepland in 2014. Q
kwaliteitssysteem en de Nederlanders vragen om politieke
-AG IK ME EVEN AAN U VOORSTELLEN Mijn naam is Ruth Hakkenberg. Ik ben 31 jaar, getrouwd en moeder van Sev (half jaar). Sinds 1 januari 2013 werk ik bij de KNOV in het team belangenbehartiging en ben ik actief op de dossiers waarin klinisch verloskundigen centraal staan.
omdat ik mij vakinhoudelijk wil verdiepen. Ik werk graag in een multidisciplinair team en ik vind het een meerwaarde om de brugfunctie tussen de eerstelijns verloskundigen en de gynaecologen te vervullen. Mijn deskundigheid in het klinisch werken heb ik verder ontwikkeld door de opleiding tot klinisch verloskundige in Utrecht en de masteropleiding tot physician assistant - klinische
Wie ben ik?
verloskundige te Rotterdam te volgen.
In 2005 heb ik mijn opleiding tot verloskundige afgerond. Sinds die tijd ben ik werkzaam als verloskundige. Sinds
Wat doe ik binnen de KNOV?
2007 werk ik in het IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan
Sinds januari 2013 versterk ik het team belangenbehartiging
de IJssel als klinisch verloskundige, waar ik met veel liefde
bij de KNOV. Op de dossiers waarin klinische verloskundigen
mijn vak uitoefen. Naast de patiëntenzorg heb ik in de
centraal staan, ben ik actief. Ik doe dit vanuit de visie dat
dagelijkse praktijk een actieve rol in het mede vormgeven
de KNOV zich hard maakt voor alle verloskundigen in
van een integraal geboortecentrum, de ontwikkeling van
Nederland. De speerpunten van het aankomende jaar zijn:
zorgpaden en protocollen met eerstelijns zorgverleners. Ik
uitwerking van de nieuwe visie, verbeteren van de rol van
neem deel aan het overleg binnen de VSV en participeer
verloskundige als medisch professional en versterken van de
in de initiatiefgroep om een DVP (district verloskundig
positionering van alle verloskundigen.
platform) in onze regio te ontwikkelen.
De KNOV wil de banden met de klinisch werkzame verlos-
Ik heb de overstap naar de klinische verloskunde gemaakt
kundigen verstevigen om zo als beroepsorganisatie ook deze groep beter te kunnen vertegenwoordigen naar de buitenwereld. Deelname in verschillende netwerkstructuren, zoals de stuurgroep van KNOV en NVOG en het platform klinisch verloskundigen zullen dit verder onderbouwen. In het team belangenbehartiging ontwikkelen we handvatten voor de praktijk om te professionaliseren en de kwaliteit van zorg verder te verbeteren. Concrete voorbeelden hiervan zijn het ontwikkelen van het beroepsprofiel en uitbreiding van onze wettelijke bevoegdheden. Verder bieden wij de praktijk ondersteuning in de vorm van een helpdesk en het creëren van scholingsmomenten. Momenteel ben ik hard aan de slag om op 5 april a.s. een interessante studiedag voor klinische verloskundigen te organiseren. U komt toch ook? Q Ik werk graag in een multidisciplinair team en ik vind het een meerwaarde om de brugfunctie tussen de eerstelijns verloskundigen en de gynaecologen te vervullen
16
4V6 MAART s +./6
+./6
6RAAG VAN DE MAAND (ET URENCRITERIUM VAN DE BELASTINGDIENST EN EEN UURSDIENST [email protected]*
Ook dit jaar moet u als waarneemster of praktijkhoudster uw aangifte inkomstenbelasting invullen en inleveren bij de belastingdienst. In veel gevallen kunt u gebruik maken van de zelfstandigenaftrek. Daarvoor moet u voldoen aan een urencriterium. Maar welke uren van een 24-uursdienst mogen worden meegerekend?
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veelgestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
s 5 BESTEEDT MEER DAN VAN DE TIJD DIE U WERKTE AAN uw onderneming(en)
Zelfstandigenaftrek
Was u in één van de vijf voorafgaande jaren geen
De zelfstandigenaftrek is één van de bijzondere posten
ondernemer? Dan hoeft u niet te voldoen aan deze
die een zelfstandig ondernemer van het belastbaar
voorwaarde van 50%.
inkomen mag aftrekken. Een aftrekpost op uw belastbaar inkomen betekent dat uw belastingaanslag lager zal zijn.
s 5 BESTEEDT ALS ONDERNEMER UREN PER KALENDERJAAR aan het feitelijk drijven van uw onderneming(en).
Met ingang van 1 januari 2012 is de zelfstandigenaftrek een vast bedrag. Het is nu niet meer afhankelijk van de
Urencriterium en 24-uursdienst
hoogte van de winst. De zelfstandigenaftrek voor 2012
Er is geen strikte wettelijk bepaalde rekenmethode om te
bedraagt € 7.280,-.
bepalen welke uren van een 24-uursdienst meetellen voor het urencriterium. Daarom is er voor het bepalen van het
De criteria om in aanmerking te komen voor zelf-
aantal uren voor het urencriterium bij een 24-uursdienst,
standigenaftrek zijn:
geen ‘vuistregel’ te geven die altijd geldt.
s 5 BENT ONDERNEMER
Uit jurisprudentie blijkt, dat alle aan de onderneming
s 5 DRIJFT DE ONDERNEMING ZELF OF SAMEN MET ANDEREN
bestede uren mogen worden meegerekend voor de
s 5 BENT AAN HET BEGIN VAN HET KALENDERJAAR NOG GEEN
toepassing van het urencriterium. Dit betekent dat er
65 jaar. Bent u wel 65 jaar of ouder? Dan is de zelf-
voldoende gronden zijn om voorbereidingstijd, reistijd en
standigenaftrek € 3.640,-.
minimaal een deel van de beschikbaarheidstijd mee te
s 5 VOLDOET AAN HET URENCRITERIUM
nemen in de berekening van het aantal uren. In welke mate uren feitelijk worden meegenomen bij de
Urencriterium
berekening voor het urencriterium, blijft de verantwoor-
U voldoet meestal aan het urencriterium als u aan de
delijkheid van u als belastingplichtige. U kunt zich
volgende twee voorwaarden voldoet:
hierover het beste laten adviseren door uw eigen accountant of belastingadviseur. Laatstgenoemde heeft
* met medewerking van Bert-Jan Velten,
namelijk het best zicht op uw feitelijke situatie. Q
Berndsen Van de Beek & Partners B.V.
4V6 MAART s +./6
17
Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) is het statutair onafhankelijk tijdschrift van de KNOV. TvV is het vakblad voor verloskundigen in Nederland. Aan het hoofd van het tijdschrift staat een hoofden tevens eindredacteur. Er zijn drie wetenschapsredacteuren die één of anderhalve dag per week werkzaam zijn voor het tijdschrift. De wetenschapsredacteur werkt in collegiale samenwerking voor het Tijdschrift voor Verloskundigen. Zij doet dit binnen de gegeven personele en financiële kaders (begroting). De wetenschapsredacteur legt verantwoording af aan haar hoofd- en eindredacteur.
Met ingang van 1 mei 2013 ontstaat er een vacature voor de functie van
7ETENSCHAPSREDACTEUR 6AKINHOUDELIJK EN COMMUNICATIEF STERK IN WOORD EN GESCHRIFT TEAMSPELER STRESSBESTENDIG EN CREATIEF Wat wordt van een wetenschapsredacteur verwacht? - Toegankelijk maken van relevante (wetenschappelijke) publicaties voor verloskundigen. - Verloskundigen informeren over actuele ontwikkelingen in de verloskunde in het algemeen. - Schrijft en/of redigeert teksten van binnen en buiten de KNOV mede gebaseerd op de eigen professionele beoordeling van de nieuwsontwikkelingen. - Academisch werk- en denkniveau; - Kennis van het werkveld; nauwkeurig, nieuwsgericht, creatief en stressbestendig - Goede kennis van de Nederlandse en Engelse taal
Wat zijn de belangrijkste activiteiten? - Oriënteert zich ten aanzien van actuele en maatschappelijke ontwikkelingen binnen eigen brede/meer diepgaande aandachtsgebieden. - Verzamelt, selecteert en bereidt de keuze van diepgaander onderwerpen voor, legt en onderhoudt contacten met correspondenten en overige informanten. - Beoordeelt feiten op juistheid en volledigheid en mogelijke implicaties. - Neemt deel aan het redactieoverleg, doet voorstellen over de samenstelling van het
Het tijdschrift is opgebouwd uit rubrieken. Naast een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de inhoud van het gehele tijdschrift zijn redacteuren tevens verantwoordelijk voor specifieke rubrieken. De verdeling wordt in onderling overleg vastgesteld.
tijdschrift en bepaalt mede welke onderwerpen in aanmerking komen.
Wat hebben wij te bieden - een flexibel, dynamisch, hardwerkend en vrolijk team; - een salaris passend bij de functie; - goede secundaire arbeidsvoorwaarden. U wordt aangesteld als redacteur voor een dienstverband van 12 uur/week. Het betreft in eerste instantie een aanstelling voor één jaar. Voor informatie over de functie kunt u contact opnemen met de hoofdredacteur, Wil van Veen, (06-53359153). Sollicitatiebrieven kunnen binnen 14 dagen na het verschijnen van deze advertentie per e-mail verstuurd worden naar: [email protected] met een cc naar [email protected], onder vermelding van ‘vacature wetenschapsredacteur’.
7%4%.3#(!0
&OETALE THERAPIE VOOR SPINA BIlDA A.J. Eggink, H.C.M.L. Rodrigues, L.R. Pistorius,. T.H.R. de Jong, J.A. Deprest, D.A. Sival, M.A. Willemsen, R.H. Gooskens, F.J. Walther, C.M.P.C.D. Peeters-Scholte, D. Oepkes.
Foetale therapie kan de prognose voor kinderen die geboren worden met spina bifida verbeteren, maar gaat ook gepaard met risico’s voor moeder en kind. In dit artikel willen we een gebalanceerde samenvatting en beoordeling geven van de huidige wetenschappelijke kennis over foetale therapie voor spina bifida. Hiermee hopen we ondersteuning te bieden aan zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen die zwanger zijn van een kind met spina bifida. We hebben gebruikgemaakt van de kennis en expertise van deskundigen uit de diverse disciplines die zich bezighouden met de pre- en postnatale zorg voor kinderen met spina bifida. Voor de wetenschappelijke onderbouwing zochten we in PubMed naar publicaties met de zoektermen ‘spina bifida’, ‘myelomeningocele’, ‘neural tube defect’, ‘fetal surgery’ in de periode van 1 januari 1980 tot en met 31 maart 2012.
s 3PINA BIlDA IS DE MEEST VOORKOMENDE aangeboren afwijking van het centrale zenuwstelsel. Het leidt tot centrale en perifere neurologische afwijkingen. s 0ATIÑNTEN MET ERNSTIGE SPINA BIlDA KUNNEN een levenslange invaliditeit hebben met afhankelijkheid van medische en sociale hulpverlening. s 'ERANDOMISEERD ONDERZOEK HEEFT AANGETOOND DAT VOOR EEN SELECTE GROEP PATIÑNTEN het sluiten van het defect bij spina bifida in de foetale periode een betere neurologische uitkomst biedt dan postnatale chirurgie. s 0RENATALE CHIRURGIE VOOR SPINA BIlDA GEEFT een verhoogd risico op prematuriteit en obstetrische complicaties en wordt vooralsnog in Nederland niet gezien als standaardzorg. s !LS SPINA BIlDA PRENATAAL WORDT VASTGESTELD behoort de zwangere vrouw te worden geïnformeerd over de mogelijkheden van prenatale behandeling en zo nodig hiervoor
Spina bifida
verwezen te worden.
Spina bifida is een sluitingsdefect van de wervelkolom en het ruggenmerg en is de meest voorkomende aangeboren afwijking van het centrale zenuwstelsel. De wereldwijde
vaak een levenslange afhankelijkheid van medische en
incidentie bedraagt 1 op 2.000 levendgeborenen [1].
sociale zorg [2-4]. De aandoening gaat veelal gepaard met
Spina bifida kan leiden tot ernstige centrale en perifere
hydrocefalus en neerwaartse herniatie van de kleine
neurologische afwijkingen. Voor patiënten betekent dit
hersenen en hersenstam (chiarimalformatie type II). Hoewel veel kinderen niet verstandelijk gehandicapt zijn,
Dr. A.J. Eggink is gynaecoloog-perinatoloog (ErasmusMC),
kan het IQ wel verlaagd zijn [5]. Ondanks de huidige
drs. H.C.M.L. Rodrigues, ethicus (UMCG, Groningen);
intensieve medische zorg overlijdt 15-30% van de
dr. L.R. Pistorius, gynaecoloog-perinatoloog (UMCU, Utrecht);
kinderen binnen de eerste vijf levensjaren [6,7].
drs. T.H.R. de Jong, neurochirurg (Erasmus MC-Sophia Kinder-
Door de prenatale screeningsprogramma’s wordt spina bifida
ziekenhuis, Rotterdam); prof.dr. J.A. Deprest, gynaecoloog-
steeds vaker vastgesteld tijdens de zwangerschap [8,9]. Tot
perinatoloog (UZ Leuven, België); dr. D.A. Sival, kinderneuroloog
voor kort bleven de prenatale opties beperkt tot beëindi-
(UMCG-Beatrix Kinderziekenhuis, Groningen);
ging van de zwangerschap of een expectatief beleid tot
prof.dr. M.A. Willemsen, kinderneuroloog (UMC St Radboud,
aan de geboorte. In de periode 2007-2009 werd 45%
Nijmegen); dr. R.H. Gooskens, kinderneuroloog (UMCU, Utrecht);
van alle zwangerschappen met foetussen met spina bifida
prof.dr. F.J. Walther, kinderarts-neonatoloog (LUMC-Willem-
in Noord-Nederland beëindigd; in andere regio’s ligt dat
Alexander Kinderziekenhuis, Leiden); dr. C.M.P.C.D. Peeters-Scholte,
getal hoger (bron: www.eurocatnederland.nl onder ‘Update:
kinderneuroloog (LUMC, Leiden); prof.dr. D. Oepkes, gynaecoloog-
Actuele cijfers aangeboren aandoeningen in Noord
perinatoloog (LUMC). De coauteurs zijn leden van het PROSPER-
Nederland 1981-2009’, klikken op ‘Algemene cijfers’).
consortium.
De standaardbehandeling van spina bifida is het
Correspondentie: [email protected].
onmiddellijk postnataal chirurgisch sluiten van het defect.
Met toestemming van auteur en redactie overgenomen uit NTvG
Hiermee wordt een opstijgende infectie of bijkomende
2012; 156:A4924
secundaire schade aan het centrale zenuwstelsel voor4V6 MAART s +./6
19
7%4%.3#(!0 komen, maar de neurologische afwijkingen verbeteren
de studie voortijdig beëindigd vanwege een significant
niet. Bij de meeste patiënten moet direct of op een later
verbeterde uitkomst na foetale chirurgie. Op dat moment
tijdstip een ventriculoperitoneale drain worden geplaatst
(na 183 geïncludeerde vrouwen) waren de resultaten
vanwege de aanwezigheid van een hydrocefalus.
bekend van 158 en 134 kinderen van respectievelijk twaalf en dertig maanden oud [16] (tabel 2). In de prenataal
Foetale therapie
behandelde groep was bij 40% van de kinderen van
Spina bifida is progressief tijdens het prenatale leven. Het
twaalf maanden een drain geplaatst vergeleken met 83%
onbeschermde, zich ontwikkelende ruggenmerg wordt
in de postnataal geopereerde groep [16]. Verder was er een
gedurende de zwangerschap blootgesteld aan de voor
duidelijke verbetering in de motorische ontwikkeling bij
het ruggenmerg schadelijke chemische en mechanische
de prenataal geopereerde groep na dertig maanden ten
invloeden van de intra-uteriene omgeving [10]. Sluiten van
opzichte van de postnataal geopereerde groep. De
het defect tijdens de zwangerschap zou de secundaire
gemiddelde zwangerschapsduur bij de geboorte was
SCHADE EN VERDERE LIQUORLEKKAGE KUNNEN VOORKOMEN [11-13].
34,1 (SD:3,1) in de prenatale-chirurgiegroep en 37,3
MOMS-trial (MOMS, Management of myelomeningocele
(SD:1,1) weken in de postnatale-chirurgiegroep.
study), de eerste klinische poging tot prenatale behande-
Complicaties, zoals het vroegtijdig breken van de vliezen,
ling van spina bifida via een laparotomie en incisie van de
oligohydramnion en amnion-chorionseparatie, vergroten
baarmoeder (hysterotomie) vond plaats in 1997 [14]. Deze
het risico op vroeggeboorte. Bij 10% van de moeders werd
behandeling resulteerde in een daling van het aantal
tijdens de sectio caesarea een gedeeltelijke of complete
drainafhankelijke hydrocefalieën en in opheffing van de
dehiscentie van het uteriene litteken gevonden [16].
herniatie van cerebellum en hersenstam [14-15]. In 2003 werd
Ondanks dat er maar één gerandomiseerde studie is, levert
een gerandomiseerd onderzoek gestart, de Management
de MOMS-trial voldoende bewijs om prenatale behande-
of myelomeningocele study of MOMS, waarin prenatale
ling van spina bifida te overwegen, naast een expectatief
behandeling werd vergeleken met postnatale behandeling
beleid of zwangerschapsafbreking. Studies die zijn verricht
voor een welomschreven groep foetussen met spina
vóór de MOMS-trial laten ook op de lange termijn positieve
bifida [16]. De in- en exclusiecriteria voor foetale therapie
uitkomsten zien van foetale behandeling [15].
van deze studie staan vermeld in tabel 1. De eerste primaire uitkomstvariabele was overleving
Risico’s foetale behandeling Bij dit type foetale chirurgie introduceert men een aantal
Tabel 1. In- en exclusiecriteria voor foetale therapie voor spina bifida
risico’s die er niet zouden zijn bij een afwachtend beleid. Zo kan iatrogene vroeggeboorte tot neonatale sterfte leiden. De zwangere vrouw zelf loopt ook een aantal risico’s ten gevolge van bijvoorbeeld algehele anesthesie en tocolyse, het optreden van chorioamnionitis of littekendehiscentie. De open foetale chirurgie heeft ook gevolgen voor een volgende zwangerschap: deze moet per electieve sectio caesarea plaatsvinden. Het risico op een uterusruptuur in een volgende zwangerschap is nog niet goed gekwantificeerd.
Expertisecentrum in Leuven Tijdens de studieperiode bouwden de drie deelnemende Amerikaanse centra een enorme expertise op met open foetale chirurgie bij deze aandoening. Het aantal centra dat deze nieuwe behandelvorm aanbiedt, moet bij voorkeur ook in Europa beperkt blijven tot centra die al ervaring hebben met andere vormen van foetale chirurgie.
20
zonder de noodzaak tot het plaatsen van een ventriculo-
Idealiter moeten deze centra door ervaren teams uit
peritoneale drain op de leeftijd van twaalf maanden.
andere expertisecentra worden bijgestaan. Het voordeel
De tweede uitkomstvariabele op de leeftijd van dertig
van deze aanpak is dat een voldoende aantal patiënten
maanden was een samengestelde motorische en mentale
per centrum wordt gewaarborgd, wat het leerproces
ontwikkelingsscore met correctie voor het niveau van het
verkort en de kans op goede resultaten verhoogt [17].
defect. Secundaire uitkomstmaten waren maternale,
Verder dienen deze centra zich ook strikt te houden aan
foetale en neonatale uitkomsten. In december 2010 werd
de operatietechniek en de selectiecriteria die in de MOMS-
4V6 MAART s +./6
7%4%.3#(!0 trial werden gebruikt [18]. In Nederland is er vooralsnog
verwezen naar een academisch centrum.
geen centrum dat deze therapie gaat aanbieden. Het
Ten derde blijft binnen de Nederlandse academische centra
ziekenhuis Gasthuisberg van de Katholieke Universiteit
het huidige standaardbeleid bestaan. Een multidisciplinair
Leuven staat bekend als een groot interventiecentrum
team doet de counseling op basis van de individuele
voor foetale therapie met een uitgebreide expertise op
bevindingen en de functionele prognose voor het kind.
gebied van foetale operaties. Hier worden patiënten op
De sociale en emotionele begeleiding door een maat-
dezelfde manier behandeld als in de MOMS-trial, waarbij
schappelijk werker of psycholoog is hier een onderdeel
artsen van het Children’s Hospital of Philadelphia deel
van. De mogelijkheid van foetale therapie behoort te
Tabel 2. Belangrijkste uitkomsten van de MOMS-trial, waarin pre- en postnatale behandeling van spina bifida bij neonaten werd vergeleken
uitmaken van het behandelteam. Voor Nederland bestaat
worden besproken met de zwangere vrouw, zonder dat
de mogelijkheid om patiënten voor foetale behandeling
dit een aanbeveling voor foetale therapie impliceert. Het
naar Leuven te verwijzen.
beëindigen van de zwangerschap vóór de 24e zwangerschapsweek of een expectatief beleid tot aan de geboorte
Uitgangspunten voor verwijzing naar Leuven
zijn andere opties. Het is belangrijk te vertellen dat foetale
Om een zwangere vrouw vanuit Nederland te verwijzen
therapie geen genezing betekent, maar dat hoogstens
naar het ziekenhuis Gasthuisberg in Leuven is een aantal
verdere neurologische uitval tijdens de zwangerschap kan
punten van belang. Ten eerste dienen zorgverleners goed
worden voorkomen. De voor- en nadelen en risico’s van
op de hoogte te zijn van de uitkomsten van de MOMS-trial
foetale therapie moeten aan bod komen. Ook wordt
en van de voor- en nadelen van foetale therapie om te
geadviseerd om na deze huidige zwangerschap minimaal
voorkomen dat er onjuiste verwachtingen worden gewekt.
18-24 maanden niet zwanger te worden; iedere volgende
Ten tweede vindt verwijzing naar Leuven plaats vanuit de
bevalling moet plaatsvinden door middel van een primaire
academische centra. Dit betekent dat iedere zwangere
sectio caesarea [19]. Het is belangrijk aan te geven dat
vrouw bij wiens foetus spina bifida is vastgesteld, wordt
ondanks de beschreven resultaten en de mogelijkheid van 4V6 MAART s +./6
21
7%4%.3#(!0 foetale chirurgie in Leuven, foetale therapie in Nederland
s &OETALE BEHANDELING GAAT WEL GEPAARD MET EEN
nog geen standaardzorg is.
verhoogde kans op vroeggeboorte en op complicaties
Ten slotte kan een zwangere vrouw worden verwezen als
in de huidige en eventueel volgende zwangerschappen.
aan de in- en exclusiecriteria wordt voldaan (zie tabel 1),
s /NDANKS DE POSITIEVE RESULTATEN VAN ÏÏN GERANDOMI-
bij voorkeur vóór de 22e week. Na de foetale behande-
seerd onderzoek moet foetale therapie voor spina bifida
ling vinden de verdere prenatale controles en partus
in Nederland vooralsnog niet worden gezien als
plaats in het academische centrum van verwijzing. Een
standaardzorg.
electieve sectio caesarea is geïndiceerd vanwege het risico
s #OUNSELING OVER FOETALE THERAPIE VOOR SPINA BIlDA MOET
op littekendehiscentie of uterusruptuur. Als geen
plaatsvinden in een academisch centrum en in multi-
prenatale behandeling heeft plaatsgevonden, lijkt het
disciplinair verband, zodat aanstaande ouders goed
gerechtvaardigd een vaginale partus na te streven, mits er
worden voorgelicht en een weloverwogen keuze kunnen
een hoofdligging is en het sluitingsdefect niet groot
[20]
.
maken. Q
Nederlandse multidisciplinaire werkgroep
Literatuur
Het is belangrijk dat er in Nederland consensus wordt
.ORTHRUP ( 6OLCIK +! 3PINA BIlDA AND OTHER NEURAL TUBE DEFECTS #URR 0ROBL 0EDIATR
bereikt over het aanbieden van foetale therapie en dat
een beleidsverandering breed wordt gedragen door de
6ERHOEF - ,URVINK - "ARF (! ET AL (IGH PREVALENCE OF INCONTINENCE AMONG YOUNG ADULTS WITH SPINA BIlDA DESCRIPTION PREDICTION AND PROBLEM PERCEPTION 3PINAL #ORD
diverse disciplines. Daartoe is een landelijke multidiscipli-
naire werkgroep opgericht, het ‘Prospective spina bifida
6ERHOEF - "ARF (! 6ROEGE *! ET AL 4HE !30).% STUDY PRELIMINARY RESULTS ON SEX
registry of outcome after intrauterine surgery’(PROSPER)-
EDUCATION RELATIONSHIPS AND SEXUAL FUNCTIONING OF $UTCH ADOLESCENTS WITH SPINA BIlDA
consortium. Naast het samenstellen van voorlichtings-
%UR * 0EDIATR 3URG 3UPPL 6ERHOEF - "ARF (! 0OST -7 6AN !SBECK &7 'OOSKENS 2( 0REVO !* &UNCTIONAL
materiaal voor zorgverleners en patiënten zal een
INDEPENDENCE AMONG YOUNG ADULTS WITH SPINA BIlDA IN RELATION TO HYDROCEPHALUS AND
follow-upprogramma worden opgezet om alle kinderen
LEVEL OF LESION $EV -ED #HILD .EUROL
met spina bifida te kunnen volgen. Foetale behandeling van spina bifida mag worden beschouwd als een
"ARF (! 6ERHOEF - *ENNEKENS 3CHINKEL ! 0OST -7 'OOSKENS 2( 0REVO !* #OGNI TIVE STATUS OF YOUNG ADULTS WITH SPINA BIlDA $EV -ED #HILD .EUROL "OTTO ,$ -OORE #! +HOURY -* %RICKSON *$ .EURAL TUBE DEFECTS . %NGL * -ED
experimentele interventie, waarvoor nog zeer beperkte
bewijskracht bestaat en moet vooralsnog niet worden
3TEINBOK 0 )RVINE " #OCHRANE $$ )RWIN "* ,ONG TERM OUTCOME AND COMPLICATIONS OF
gezien als standaardtherapie. Aangezien er momenteel
CHILDREN BORN WITH MENINGOMYELOCELE #HILDS .ERV 3YST .ICOLAIDES +( #AMPBELL 3 'ABBE 3' 'UIDETTI 2 5LTRASOUND SCREENING FOR SPINA
alleen kortetermijnresultaten bekend zijn, is het belangrijk
BIlDA CRANIAL AND CEREBELLAR SIGNS ,ANCET
dat deze patiëntengroep gedurende lange tijd wordt
6AN DER 6OSSEN 3 0ISTORIUS ,2 -ULDER %* ET AL 2OLE OF PRENATAL ULTRASOUND IN
gevolgd en dat de uitkomsten worden vergeleken met
PREDICTING SURVIVAL AND MENTAL AND MOTOR FUNCTIONING IN CHILDREN WITH SPINA BIlDA
kinderen die postnataal zijn behandeld. Mogelijk treden
5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL $REWEK -* "RUNER *0 7HETSELL 7/ 4ULIPAN . 1UANTITATIVE ANALYSIS OF THE TOXICITY
er op latere leeftijd alsnog verklevingen binnen het wervel-
OF HUMAN AMNIOTIC mUID TO CULTURED RAT SPINAL CORD 0EDIATR .EUROSURG
kanaal of afhankelijkheid van de ventriculoperitoneale
-EULI - -EULI 3IMMEN # (UTCHINS '- ET AL )N UTERO SURGERY RESCUES NEUROLOGICAL
drain op. Ook is nog onvoldoende bekend over de blaas- en darmfunctie na foetale chirurgie [21]. Hetzelfde
FUNCTION AT BIRTH IN SHEEP WITH SPINA BIlDA .AT -ED %GGINK !* 2OELOFS ,! &EITZ 7& ET AL )N UTERO REPAIR OF AN EXPERIMENTAL NEURAL TUBE DEFECT IN A CHRONIC SHEEP MODEL USING BIOMATRICES &ETAL $IAGN 4HER
geldt voor de mogelijk negatieve gevolgen van vroeg-
7ALSH $3 !DZICK .3 3UTTON ,. *OHNSON -0 4HE 2ATIONALE FOR IN UTERO REPAIR OF
geboorte die pas op de langere termijn zichtbaar worden.
MYELOMENINGOCELE &ETAL $IAGN 4HER !DZICK .3 3UTTON ,. #ROMBLEHOLME 4- &LAKE !7 3UCCESSFUL FETAL SURGERY FOR
Conclusie Foetale chirurgie verbetert de neurologische uitkomst bij een selecte groep ongeboren patiënten met spina bifida. Dit gaat echter wel gepaard met een verhoogde kans op
SPINA BIlDA ,ANCET $ANZER % 'ERDES - "EBBINGTON -7 +OH * !DZICK 3. *OHNSON -0 &ETAL MYELO MENINGOCELE SURGERY PRESCHOOL FUNCTIONAL STATUS USING THE &UNCTIONAL )NDEPENDENCE -EASURE FOR CHILDREN 7EE&)- #HILDS .ERV 3YST !DZICK .3 4HOM %! 3PONG #9 ET AL ! RANDOMIZED TRIAL OF PRENATAL VERSUS POSTNA TAL REPAIR OF MYELOMENINGOCELE . %NGL * -ED
vroeggeboorte en op complicaties in de huidige en eventueel
/EPKES $ &OETALE THERAPIE IN .EDERLAND .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD "
volgende zwangerschappen. Voor de Nederlandse zwangere
"EBBINGTON -7 $ANZER % *OHNSON -0 !DZICK .3 /PEN FETAL SURGERY FOR MYELOME
is er de mogelijkheid te worden verwezen naar het ziekenhuis Gasthuisberg in Leuven voor foetale behandeling van spina bifida.
NINGOCELE 0RENAT $IAGN 7ILSON 2$ ,EMERAND + *OHNSON -0 ET AL 2EPRODUCTIVE OUTCOMES IN SUBSEQUENT PREGNANCIES AFTER A PREGNANCY COMPLICATED BY OPEN MATERNAL FETAL SURGERY !M * /BSTET 'YNECOL E #UPPEN ) %GGINK !* ,OTGERING &+ 2OTTEVEEL ** -ULLAART 2! 2OELEVELD . )NmUENCE
LEERPUNTEN s &OETALE CHIRURGIE KAN BIJ EEN SELECTE GROEP ONGEBOREN patiënten met spina bifida een verbetering van de neurologische uitkomst geven. 22
4V6 MAART s +./6
OF BIRTH MODE ON EARLY NEUROLOGICAL OUTCOME IN INFANTS WITH MYELOMENINGOCELE %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL "AUER 3" 0RENATAL VERSUS POSTNATAL REPAIR OF MYELOMENINGOCELE . %NGL * -ED
Nieuwsbrief / Maart 2013 / Jaargang 8
Voorkomt aspirine pre-eclampsie? Villa PM, Kajantie E, Räikkönen K et al. Aspirin in the prevention of pre-eclampsia in high-risk women: a randomised placebo controlled PREDO Trial and a meta-analysis of randomised trials. BJOG 2013;120:64–74
Het voorkomen van pre-eclampsie blijft een uitdaging in de verloskunde. Hoewel de etiologie nog deels onbekend is, lijkt het erop dat het gebruik van aspirine mogelijk preventief zou werken. In Finland werd tussen 2005 en 2009 een RCT verricht als onderdeel van het PREDO-project, naar het aspirinegebruik bij vrouwen met hoog risico ter preventie van pre-eclampsie. De zwangeren werden benaderd bij de eerste echo en geïncludeerd tussen de 12.0-13.6 weken. Er waren 947 vrouwen met een risicofactor voor pre-eclampsie. Risico betekende afwijkingen in twee onderzoeken: dit waren in de analyse 121 vrouwen: 61 in de aspirinegroep (100 mg/dag) en 60 in de controlegroep. Er waren 795 vrouwen met één afwijkend onderzoek en 117 zonder afwijkingen, die samen de follow up- en controlegroep vormden. Primaire uitkomstmaten waren pre-eclampsie, zwangerschaps-
hypertensie en geboortegewicht (SGA). Laag gedoseerde aspirine bleek de kans op pre-eclampsie niet te verlagen (RR 0.7; 0.3-1.7), net zo min als op zwangerschapshypertensie (RR 1.4; 0.6-3.5) of SGA (RR 0.5; 0.1-1.9). Omdat de power achter dit onderzoek onvoldoende was is er tegelijkertijd een meta-analyse verricht van drie RCT’s. Er werden 346 vrouwen geïncludeerd met een abnormale doppler van de A. uterina. De interventie was wel of geen aspirine vanaf zestien weken (50-150 mg/dag). De data van de meta-analyse lieten een daling zien van milde pre-eclampsie (RR 0.6; 0.4-0.8) en van ernstige pre-eclampsie (RR 0.3; 0.1-0.7). Dit komt overeen met resultaten uit eerdere meta-analyses van Cochrane. Aspirine lijkt een preventieve werking te hebben op het optreden van preeclampsie.
Anti-epileptica en zwangerschap Man SL, Petersen I, Thompson M, et al. Antiepileptic Drugs during Pregnancy in Primary Care: A UK Population Based Study. PLOS ONE 2012;7:12-e52339
Sommige anti-epileptica (AED’s) veroorzaken tijdens de zwangerschap een verhoogd risico op congenitale afwijkingen bij het kind. Echter, het blijven slikken van de medicatie tijdens de zwangerschap kan epileptische insulten voorkomen, en daarmee mogelijke schade aan zowel moeder als kind. Is het voorschrijven van AED’s veranderd door de tijd heen? In dit onderzoek werden data verzameld van The Health Improvement Network (THIN) in Engeland. Er werden 174.055 zwangere vrouwen geïncludeerd uit de periode 1994-2009. Vrouwen kregen meer
dan één AED-recept binnen drie maanden van de zwangerschap. Er werd een controlegroep gebruikt van niet-zwangeren die AED’s gebruikten, waarvan bij eventuele zwangerschap de periodes van twee jaar ervoor tot een jaar erna, niet meegenomen werden in de analyse. In de analyse werden drie groepen vergeleken: vrouwen met epilepsie, met bipolaire stoornissen of depressie en vrouwen die geen AED’s gebruikten. Uit de resultaten blijkt dat een half procent van de zwangeren eind jaren negentig een AED voorgeschreven kreeg. Tussen 2000 een 2009
bedroeg dit respectievelijk 0.37% tot 0.54%. Tot 2004 werd tegretol het meest voorgeschreven; hierna werd in toenemende mate lamotrigine voorgeschreven. In 2009 kreeg 0.25% van de zwangeren lamotrigine; 0.15% tegretol en 0.10% sodium valproate voorgeschreven. Zwangeren met epilepsie stopten twee keer zo vaak (HR 2.0;1.62-2.47) de medicatie als niet-zwangeren. Zwangeren met een bipolaire stoornis stopten zelfs driemaal zo vaak. Zwangerschap bleek een belangrijke determinant als het ging om het stoppen met AED’s.
Kennispoort Verloskunde is nu ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 23
www.kennispoortverloskunde.nl
Hoe ervaren vrouwen adviezen over gewichtstoename en lichaamsbeweging? Stengel MR, Kraschnewski JL, Hwang SW et al. “What My Doctor Didn’t Tell Me”: Examining health care provider advice to overweight and obese pregnant women on gestational weight gain and physical activity. Women’s Health Issues 2012;22:e535-e540. DOI:10.1016/j. whi.2012.09.004
In 2009 stelde het Amerikaanse Institute of Medicine nieuwe richtlijnen op voor optimale gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Te grote gewichtstoename is sterk geassocieerd met postpartum gewichtsbehoud en leidt tot een verhoogde kans op overgewicht en obesitas. Het aantal zwangeren met te grote
gewichtstoename neemt toe. Toch is er nog weinig bekend over counseling over optimale gewichtstoename en lichaamsbeweging door zorgverleners bij zwangere vrouwen met overgewicht of obesitas. Deze Amerikaanse studie onderzocht hoe vrouwen met overgewicht of obesitas de adviezen van zorgverleners hadden ervaren over gewichtstoename en lichaamsbeweging tijdens de zwangerschap. De onderzoekers hielden semi-gestructureerde interviews met 24 vrouwen na de bevalling van hun eerste kind. De ervaringen van de vrouwen over gewichtstoename adviezen werden samengevat in drie thema’s: 1) De geadviseerde gewichtstoename was te hoog of er werd helemaal geen advies gegeven, 2) De vrouwen zagen de zorgverleners als onbekommerd over te grote gewichtstoename, en 3) De vrouwen wensten en waardeerden advies over gewichtstoename van hun zorgverleners. Ook de ervaringen over lichaamsbeweging adviezen werden samengevat in drie thema’s:
1) De vrouwen vonden dat ze beperkt of geen advies over adequate lichaamsbeweging ontvingen, 2) De vrouwen gaven aan dat ze adviezen kregen om voorzichtig te zijn en hun lichaamsbeweging te beperken, en 3) De vrouwen vonden de kennis van de zorgverleners over geschikte intensiteit en frequentie van lichaamsbeweging beperkt. De auteurs suggereren dat zorgverleners onvoldoende en vaak ongeschikte adviezen geven over gewichtstoename en lichaamsbeweging tijdens de zwangerschap. Dit kan verschillende oorzaken hebben, maar in ieder geval zijn voor goede adviezen kennis over de BMI en hoeveelheid lichaamsbeweging voor de zwangerschap nodig. De onderzoekers bevelen aan om interventies te ontwikkelen waarmee zwangere vrouwen met overgewicht of obesitas gesteund kunnen worden in een gezonde gewichtstoename en voldoende lichaamsbeweging.
Bekkengordelpijn en emotionele klachten Bjelland EK, Stuge B, Engdahl B et al. The effect of emotional distress on persistent pelvic girdle pain after delivery: a longitudinal population study. BJOG 2013; 120: 32-40
Over de oorzaak en pathogenese van bekkengordelpijn is nog weinig bekend. Doel van deze longitudinale populatiestudie was om een prognose te kunnen geven en om de associatie te onderzoeken tussen emotionele problemen tijdens de zwangerschap en bekkengordelsyndroom (PGS) zes maanden post partum. Definitie PGS: pijn aan zowel de voorkant als aan beide zijden van de achterkant van het bekken. Vrouwen uit het Norwegian Mother and Child Cohort (1999-2008) die bekkengordelpijn hadden bij dertig weken zwangerschap werden geïncludeerd (n=41.421). Op vragenlijsten
24
bij zeventien en dertig weken zwangerschap en zes maanden postpartum werd de ernst van de pijn gemeten; bij zeventien en dertig weken aanwezigheid van emotionele stress met de Hopkins Symptom Checklist 5. Zes maanden post partum had 78% van de vrouwen geen bekkenklachten meer, maar 3% had PGS en 0,5% ernstig PGS. De ernst van de bekkenpijn tijdens de zwangerschap bleek een voorspeller voor het herstel post partum. PGS en ernstig PGS post partum kwamen vaker voor bij vrouwen die op twee momenten in de zwangerschap emotionele stress aangaven (OR: 1.5; 1.2-1.9 respectievelijk OR:
1.9; 1.1-3.1). Hierbij was gecorrigeerd voor : ernst van de pijn tijdens de zwangerschap, andere medische problematiek, BMI, menarche leeftijd, eerder lage rugpijn en roken tijdens de zwangerschap. Dit is het eerste onderzoek waarbij een direct verband werd aangetoond tussen emotionele problemen tijdens de zwangerschap en persisterende PGS significant. Het bevestigt de uitkomsten van eerder Nederlands onderzoek (PRIMIS-studie januari 2002 tot juli 2003). Bij vrouwen met bekkengordelpijn tijdens de zwangerschap moet extra aandacht worden besteed aan psychosociale aspecten.
www.kennispoortverloskunde.nl
Combinatietest: doen of niet doen? Bakker M, Birnie E, Pajkrt E et al. Low uptake of the combined test in the Netherlands – which factors contribute? Prenatal Diagnosis 2012; 32: 1305-1312
Het gebruik van de combinatietest (CT) is sinds de invoering in Nederland (2007) relatief laag. Doel van deze studie was om te onderzoeken of de volgende factoren van invloed zijn op het gebruik: sociaal economische status, houding ten opzichte van downsyndroom en zwangerschapsafbreking, counseling proces, vergoeding CT en kennis over het doel van de CT. In maart en april 2010 kregen 1.140 vrouwen die zich voor de twintig weken echo meldden in Noordwest (NW) en Noordoost (NO) Nederland een vragenlijst over de CT. Van alle
respondenten (n=820) had 32% voor een CT gekozen (in NW 52.1% en in NO 16.5%). Ter vergelijking: in Denemarken is dat >90%, in Frankrijk 88%, in Engeland varieert het per regio van 20 tot 98%. De gemiddelde leeftijd van vrouwen die voor CT kozen was hoger (31.4 versus 29.0 jaar). De meeste vrouwen waren gecounseld door hun verloskundige (80.4%), 82.9% had naast mondelinge informatie de folder gekregen en 3.1% had gebruik gemaakt van de keuzehulp op internet. De belangrijkste reden voor het lage gebruik van de CT is de relatief
positieve houding ten opzichte van downsyndroom en een negatieve houding ten opzichte van zwangerschapsafbreking. Maternale leeftijd speelt een rol bij het gebruik omdat vrouwen leeftijd beschouwen als een onafhankelijke voorspeller voor downsyndroom. In de mondelinge en schriftelijke informatie zou meer benadrukt moeten worden dat leeftijd een onderdeel is van de risicoschatting. Daarnaast zou leeftijd geen rol moeten spelen bij de vergoeding voor de CT.
Hoe denken zwangere vrouwen met overgewicht over gedragsverandering? Sui Z, Turnbull DA, Dodd JM. Overweight and obese women’s perceptions about making healthy change during pregnancy: a mixed method study. Matern Child Health J 2012. DOI 10.1007/s10995-012-1211-8
Overgewicht en obesitas tijdens de zwangerschap zijn geassocieerd met diverse slechte gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind. In eerder onderzoek stonden vrouwen over het algemeen positief tegenover interventies om tijdens de zwangerschap de gewichtstoename te bewaken. Er is echter behoefte aan meer inzicht in de psychologische mechanismen die gedragsverandering beïnvloeden. Daarom onderzocht deze Australische studie bij vrouwen met overgewicht of obesitas hun perceptie van gedragsverandering tijdens de zwangerschap. De onderzoekersr
gebruikten kwantitatieve gegevens uit vragenlijsten (n=464) en kwalitatieve gegevens uit semi-gestructureerde interviews (n=26). Ze hanteerden het ‘Health Belief’ model, dat ervan uit gaat dat individuen hun gedrag veranderen als ze geloven dat hun gezondheid in gevaar is en zich bewust zijn wat de gevolgen daarvan kunnen zijn. Uit de vragenlijsten bleek dat 58% (n=269) gewichtstoename tijdens de zwangerschap belangrijk vond en dat 75% (n=348) wist dat buitensporige gewichtstoename geassocieerd is met complicaties tijdens de zwangerschap
of bevalling. De vrouwen waren zich vooral bewust van de kans op maternale complicaties, maar minder van de kans op neonatale complicaties. In de vragenlijsten gaven vrouwen aan dat gezonde voeding en lichaamsbeweging geassocieerd zijn met betere gezondheid tijdens de zwangerschap, maar de vrouwen in de interviews konden geen specifieke voordelen noemen. Uit de vragenlijsten bleek dat belemmeringen voor gezonde gedragsverandering erg individueel bepaald waren, maar de voornaamste belemmering was tijdgebrek (39%). Slechts 28% (n=130) van de vrouwen vond advies van de zorgverlener een stimulans om hun gedrag te veranderen. De auteurs bevelen aan om in interventies voor zwangere vrouwen met overgewicht en obesitas ter bevordering van gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging, meer voorlichting op te nemen over neonatale gezondheidsuitkomsten en maternale gezondheidswinst. Ook vinden ze in deze interventies strategieën ter bevordering van de eigen-effectiviteit belangrijk.
25
www.kennispoortverloskunde.nl
Welke vrouwen verbergen hun zwangerschap en waarom? Thynne C, Gaffney G, O’Neill M et al. Concealed pregnancy: prevalence, perinatal measures and socio-demographics. Ir Med J 2012;105:263-265
Een van de redenen voor een zwangere vrouw om zich niet of zeer laat aan te melden voor prenatale zorg is dat zij haar zwangerschap wil verbergen. Het uitblijven van deze zorg kan ernstige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals verhoogde risico’s op vroeggeboorte, laag geboortegewicht, opname op neonatologie en perinatale sterfte. Daarom exploreerden de Ierse onderzoekers het fenomeen van verborgen zwangerschappen (VZ). Deze retrospectieve case control studie vergeleek vrouwen met verborgen zwangerschappen (VZ; n=43) met een controlegroep van op leeftijd gematchte vrouwen met crisiszwangerschappen (CZ; n=30). VZ betekende dat de vrouw na twintig weken zwangerschap
verloskundige zorg vroeg en haar zwangerschap nog niet bekend had gemaakt aan haar sociale netwerk. CZ betekende een ongeplande en ongewenste zwangerschap die de vrouw ervaarde als een persoonlijke crisis. Beide groepen vrouwen waren in 2003 en 2004 verwezen naar maatschappelijk werk van een universitair ziekenhuis. VZ werd ook vergeleken met een normgroep van alle zwangere vrouwen in het ziekenhuis (AZ; n=6.363). De prevalentie van VZ in dit ziekenhuis was één op de 148 geboorten. De onderzoekers merkten op dat VZ voorkwam in alle leeftijdsgroepen, maar vooral bij vrouwen van 20-25 jaar en weinig bij tieners. Ook was opvallend dat van de negen (23%) vrouwen met
een eerdere zwangerschap, zeven vrouwen hun eerste zwangerschap ook hadden verborgen. De belangrijkste significante verschillen tussen VZ en CZ waren dat vrouwen met VZ vaker van het platteland kwamen (65% versus 33%), en vaker bang waren voor een negatieve reactie van hun ouders (79% versus 40%). Vergeleken met de normgroep (AZ), waren vrouwen met VZ significant jonger (22,9 jaar versus 31,1 jaar) en was het geboortegewicht van hun kind significant lager (3,1 kg versus 3,5 kg). De onderzoekers bevolen aan om na een eerste VZ alert te zijn wegens het risico op herhaling en om internationaal onderzoek te doen naar verklarende sociaal-culturele factoren voor VZ.
Proefschrift: Risico vroeggeboorte verschilt per etnische groep Jelle Schaaf. Risk factors and prognostic models for preterm birth. 1 februari 2013, Universiteit van Amsterdam
Wie oog heeft voor vormgeving en toegankelijkheid, zal concluderen dat dit nu al het mooiste proefschrift is van het jaar. Jelle Schaaf onderzocht etnische verschillen voor wat betreft de risico’s op vroeggeboorte. Hij presenteerde al eerder zijn bevindingen op het congres van Kennispoort Verloskunde. Schaaf concludeert dat tussen 2000 en 2007 een significante afname plaatsvond van zowel
het risico op vroeggeboorte als het risico op perinatale sterfte. Donkere vrouwen van Afrikaanse afkomst hebben een hoger risico op vroeggeboorte dan blanke vrouwen. Ze hebben wel minder risico op neonatale complicaties. Vergeleken met Europese blanke vrouwen hebben de overige etnische groepen een verlaagd risico op neonatale complicaties na vroeggeboorte. Bij een identieke zwangerschapsduur
lijken pasgeborenen van Afrikaanse, Zuid-Aziatische, mediterrane en Oost-Aziatische moeders beter bestand te zijn tegen de schadelijke impact van vroeggeboorte. Een eerdere vroeggeboorte vormt een van de belangrijkste risicofactoren voor een volgende vroeggeboorte. kennispoort-verloskunde.nl prognostic
Proefschrift: Hysterectomie via vagina vergroot risico's Mariëlle Lakeman. Pelvic floor symptoms after gynaecological surgery. 26 oktober 2012, Universiteit van Amsterdam
Het verwijderen van de baarmoeder via de vagina verhoogt het risico op klachten met urineren en de stoelgang. Dit blijkt uit promotieonderzoek van Mariëlle Lakeman. Lakeman toont aan dat vrouwen meer risico lopen op ongewild urineverlies bij inspanningen bij hysterectomie (operatieve verwijdering van de baarmoeder) via de vagina.
26
De promovenda heeft geprobeerd het risico op ongewild urineverlies te verkleinen door op een andere manier te hechten. Dat bleek echter geen effect te hebben. Verder ontwikkelde Lakeman een methode om de vaginale doorbloeding en gevoeligheid te meten. Beide factoren zijn belangrijk voor het seksueel functioneren. De nieuwe
methode is gebruikt om de vaginale doorbloeding en gevoeligheid onder erotische en niet-erotische omstandigheden te evalueren na de verwijdering van de baarmoeder en verzakkingsoperaties. kennispoort-verloskunde.nl surgery
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschrift: Preventierichtlijn streptokokkeninfecties pasgeborenen moet op de schop Arijaan Valkenburg-van den Berg. Group B Streptococcus and Pregnancy; Towards an optimal prevention strategy for neonatal Group B Streptococcal Disease. 7 november 2012, Universiteit Leiden
Gynaecoloog Arijaan Valkenburgvan den Berg deed onderzoek naar de preventie van Groep B streptokokken (GBS) besmetting en concludeert dat de Nederlandse richtlijn verbeterd moet worden. Circa één op de vijf vrouwen in Nederland draagt GBS bij zich. Doordat de bacterie zich in en rond de vagina bevindt, kan deze tijdens de bevalling op het kind worden overgebracht. Circa 300 pasgeborenen per jaar krijgen bloedvergiftiging, long- of hersenvliesontsteking als gevolg van een GBS-infectie. In Nederland geldt sinds 1998 de NVOG-richtlijn ter voorkoming van GBS-besmetting van pasgeborenen, maar die werkt in Valkenburgvan den Bergs optiek in onvoldoende mate. De belangrijkste verbetering zou de invoering van een combinatiestrategie zijn. Dat houdt in dat er standaard bij elke zwangere vrouw een kweekje wordt afgenomen om te bepalen of ze GBS bij zich draagt. Maar als dat zo is betekent dat niet automatisch dat ze tijdens de bevalling antibiotica krijgt. Dat gebeurt alleen als er sprake is van omstandigheden die het risico op een ziek kind verhogen: koorts bij de bevalling, blaasontsteking door GBS tijdens de zwangerschap, vroegtijdige geboorte, een eerder kind met
GBS-infectie of langer dan achtien uur gebroken vliezen. Valkenburg merkt op dat terughoudendheid in het toedienen van antibiotica nodig is, omdat grootschalig gebruik ertoe kan leiden dat bacteriën er ongevoelig voor worden. De promovenda stelt dat nog veel kleine verbeteringen mogelijk zijn in de preventieketen: Landelijke en lokale preventierichtlijnen moeten juist geïmplementeerd worden en de communicatie erover moet duidelijk zijn. Daarnaast is het belangrijk dat zorgverleners op de hoogte zijn van het beste tijdstip en de manier van afnemen van GBS-kweken en de analyse ervan. Ook is het zaak dat het ziektebeeld van GBS snel herkend wordt en er duidelijke afspraken komen over de observatie of behandeling van pasgeborenen waarvan de moeder GBS draagster was tijdens de bevalling. TNO Gezond Leven onderzoekt momenteel in opdracht van van ZonMW (nr. 200320008) twee strategieën voor de preventie van vroeg-neonatale GBS-ziekte. Als eerste wordt de eerder genoemde combinatiestrategie onderzocht. Als tweede mogelijkheid wordt niet gescreend tijdens de zwangerschap, maar krijgen wel alle vrouwen met een risicofactor antibiotica tijdens de bevalling. TNO onderzoekt hoe deze strategieën het meest (kosten)effectief toegepast kunnen worden in de praktijk. Het onderzoek loopt tot 2014 en de resultaten zullen opgenomen worden in een advies aan de Gezondheidsraad, zodat een nieuw protocol in 2015 of 2016 ingevoerd kan worden. kennispoort-verloskunde.nl streptococcus
De stelling in de afgelopen periode luidde: De griepprik moet standaard aan alle zwangeren in Nederland worden aangeboden. Een grote meerderheid van de 191 stemmers is het niet met deze maatregel eens: 123 mensen zijn het oneens (64%), 57 van de stemmers (30%) zijn het wel eens met de stelling en 11 mensen weten het niet. De nieuwe stelling luidt: Alle zwangere vrouwen moeten dagelijks preventief tien microgram vitamine D-supplement slikken. De aanleiding voor de stelling is de evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D van de Gezondheidsraad die in september aan minister Schippers van VWS is gepresenteerd. Daarin wordt toegelicht dat een extra dagelijkse dosis vitamine D voor zwangeren aan te raden is, om het zekere voor het onzekere te nemen. De KNOV neemt, als een van de weinige organisaties, het advies niet over. Zij stelt dat er te weinig wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit. Aardig om te weten is dat Judith Manniën van VUmc hier onderzoek naar gaat doen. Wie nu al meer wil weten, kan de toolkit vitamine D raadplegen op de site van het Voedingscentrum: www.voedingscentrum.nl
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail: [email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
27
ence
leadership Science Leadership Science LeadershipScience Leadership dership Leadership rshipp
adership
ence
Science
Leadership d h
cience
Leadership
Leadership
Leadership
Leadership
LLeadership
Science
Science Science Leadership
Leadership Science
Leadership
leadership Science
Profiling hip midwifery education
ence
ence
leadership Science
Leadership
Science LeadershipScience Leadership adership SScience i Leadership
EMA Education Conference maastricht, the netherlands 29 & 30 november 2013 This EMA congress celebrates midwifery education in the widest sense of the word; from the classroom to the field, from the individual’s personal growth to the development of the profession.
Submission abstracts due by: 31st March 2013 Call for abstracts and registration: 31 January 2013 Closing call for abstracts and posters: 30 June 2013 Early bird registration until 31 August 2013: € 285,00 Registration from 1 September 2013 onwards: € 325,00 location
Maastricht School of Management & the Academy of Midwifery information & registration
www.av-m.nl
/.$%27)*3
0ROMOTIE ,IANNE (OLTEN Joke Koelewijn
Mijlenver voorbij het laatste dorp, terwijl ik een droge rivierbedding overstak, vroeg ik me af waar ik aan begonnen was. Ik was op weg naar Farabako, een klein geïsoleerd dorp in de Mandé-bergen in het zuidwesten van Mali. De verharde weg was een uur geleden opgehouden … Ik voelde me in ‘the middle of nowhere’. Zo begint het proefschrift waarop verloskundige en antropoloog Lianne Holten op 8 februari 2013 promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam. Haar proefschrift leest als een roman, waarin de lezer wordt meegenomen naar Farabako en ontdekt wat het betekent om zorg voor moeders en kinderen te organiseren in een andere cultuur, in andere omstandigheden, in ‘the middle of nowhere’. Het boek mag dan wel lezen als een roman, het doet wel degelijk verslag van gedegen wetenschappelijk onderzoek, waarin een veelheid van methoden is gebruikt: survey’s, focusgroeponderzoek, diepte-interviews en participerende observatie. Dit veldonderzoek heeft Holten gecombineerd met het werk in een kleine kliniek voor moeder- en kindzorg. Het onderzoek – in totaal acht maanden – is gedaan gedurende vijf veldwerkperiodes tussen 2007 en 2012 waarin Holten woonde in Farabako. Met name de kindersterfte blijkt in Farabako enorm hoog te zijn. Tijdens het lekenpraatje bij de promotie toont Holten een foto van 17 vrouwen, die samen 94 kinderen hebben gekregen: 43% van deze kinderen is gestorven! Holten ontdekt dat de moeders en vaders vaak niets hebben gedaan toen hun kind ziek werd, althans ‘niets’ vanuit onze westerse, biomedische invalshoek. Soms wordt wel een traditioneel genezer geraadpleegd, maar soms ook doet men daadwerkelijk helemaal niets. Holten verklaart
Holten L. Mothers, medicine and mortality in rural Mali.
dit gedrag binnen de context van kwetsbaarheid. Ze
An ethnographic study of therapy management of
onderscheidt vijf factoren: isolement, blootstelling aan
pregnancy and children’s illness episodes. Vol. 6 in Mande
ziektes, copingmechanismen, het plaatselijke medisch
Worlds. Lit Verlag. 2012.
discours en maloya. Op de laatste twee ga ik nader in. Holten kwam naar Farabako met een biomedische kijk op ziekte. In Farabako is deze kijk echter niet de belangrijkste. Een voorbeeld: Sede is een ziekte die optreedt bij een kind als de moeder opnieuw zwanger is, terwijl het vorige kind nog borstvoeding krijgt. De moeder heeft dan een ‘hot belly’ – een warme buik – waardoor volgens hen het
Het proefschrift van Lianne Holten is
gevoede kind ziek wordt. Daarom stopt de zwangere
te bestellen via www.litwebshop.de
Joke Koelwijn is docent MSc Verloskunde AMC/UvA. 4V6 MAART s +./6
29
/.$%27)*3 moeder met de borstvoeding. Na een tijdje is er – inderdaad – een ziek kindje. Met onze biomedische blik zien we echter dat er sprake is van ondervoeding als gevolg van het stoppen met de borstvoeding. Maloya wordt vertaald met schaamte, maar het is eigenlijk een onvertaalbaar begrip met een morele lading.
#ONCRETE EN HELDERE FE EEN KRACHTIG EN EFFECT
Maloya geeft aan wat correct gedrag is voor een vrouw: bescheiden zijn, geen initiatief tonen en geen hulp
Nic van Son en Joyce Kors
vragen, respect betonen aan je echtgenoot en aan ouderen en waken voor de goede reputatie van jezelf en van je echtgenoot. Maloya betekent nogal eens dat moeders geen hulp zoeken voor hun zieke kind. Hoe kun je als westerse hulpverlener de gezondheid in een dorp als Farabako verbeteren? Holten pleit voor het zoeken naar overlap tussen de verschillende discoursen. In het voorbeeld van sede vond zij deze overlap in het belang van het spreiden van zwangerschappen, waardoor kinderen langer borstvoeding krijgen en de kans op ondervoeding afneemt. De vrouwen in Farabako willen dit ook, want zo voorkomen ze de hot belly bij de moeder, die het kind ziek maakt. Op deze manier lukte het Holten contraceptie te introduceren.
De Academie Verloskunde AmsterdamGroningen, de Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de aandacht. Deze keer: feedback is een belangrijk instrument in het leerproces. Om de kwaliteit van de feedback te verhogen maken de academies graag gebruik van wetenschappelijke inzichten.
Kan dit proefschrift ook van betekenis zijn voor een andere context dan die in Mali? Op een vraag van een
Feedback is een belangrijk instrument in het leerproces.
VAN DE OPPONENTEN OVER DE CONSEQUENTIES VAN HET
Aspirant-studenten verloskunde krijgen dan ook al tijdens
onderzoek voor hulpverlening in Nederland aan vrouwen
open dagen te horen dat de opleiding veelvuldig gebruik
uit andere etnische groepen, antwoordde Holten dat
maakt van feedback. Vanaf het eerste studiejaar wordt
kwalitatief onderzoek meer inzicht kan verschaffen in wat
het feedback vragen, geven en ontvangen flink getraind.
deze vrouwen onder gezondheid verstaan en op welke
Astrid Merkx, docent van de AVM, formuleert het belang
wijze zij proberen gezondheid na te streven. Vervolgens
van feedback als volgt: “Als je op een goede manier feed-
kunnen zorgverleners getraind worden in zorgverlening
back krijgt en verwerkt, verkleint dat je eigen blinde
aan deze groepen, waarbij het van belang is dat zij zich
vlekken, de dingen die je van jezelf niet ziet. Alleen dan
bewust worden van hun eigen biomedische assumpties.
ben je echt in staat om te leren, om nieuwe inzichten te
Zelf denk ik dat ook meer inzicht in de denkwijze van
verwerven. Goede feedback is een effectief leermiddel.”
bepaalde groepen Nederlandse vrouwen heel nuttig zou
Naar die effectiviteit van feedback wordt regelmatig
kunnen zijn. Begrijpen wij als zorgverleners echt wat
onderzoek gedaan. Daarbij worden vragen gesteld als:
vrouwen uit een andere sociale klasse dan wijzelf
wanneer profiteer je vooral van feedback, wanneer is
beweegt? Sluit de manier waarop we bijvoorbeeld de
feedback leerzaam en wat zijn belangrijke factoren die de
leefstijl proberen te veranderen wel aan bij hun denk-
effectiviteit van feedback beïnvloeden? De opleidingen
kader en bij wat zij belangrijk vinden?
verloskunde maken gebruik van deze inzichten om de
De promotie werd afgesloten met de laudatio door
kwaliteit van de feedback verder te verbeteren.
copromotor Jan Jansen met daarin een verrassing: op deze dag wordt er ook een groot feest gevierd in
Zicht op leerbehoefte
Farabako, ter ere van Dusuba Kante*, zoals Lianne Holten
De eerste vraag is: waarom is feedback van anderen
in Farabako genoemd wordt. Q
eigenlijk nodig? Merkx lichtte al een tipje van de sluier op: feedback verkleint je eigen blinde vlekken. Uit
* Dusuba betekent ‘Grote Ziel’ en Kante is de naam van de
meerdere studies komt naar voren dat zorgprofessionals
familie waar zij logeerde.
slecht zijn in het schatten van eigen kennis en vaardigheden. Dat kan verschillende kanten uitwerken: kennis en vaardigheden te hoog of juist te laag schatten. Er is geen relatie tussen de zelf geschatte kennis en de score op een
www.litwebshop.de 30
4V6 MAART s +./6
Nic van Son is freelance tekstschrijver en Joyce Kors is xxxx(AVAG)
/.$%27)*3
EDBACK IEF LEERMIDDEL gevalideerde kennistoets. Feedback van anderen is dus nodig om inzicht te krijgen in je eigen ‘blinde vlekken’, de dingen die je niet weet of je nog onvoldoende eigen hebt gemaakt. Feedback, kortom, is nodig om zicht te krijgen op je eigen leerbehoefte.
© Sander van der Torren
Hoe concreter hoe beter Feedback is meer dan ‘Goed gedaan’ of ‘Dat was niet best’ zeggen. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat feedback het meest effectief is als je er als student zelf om gevraagd hebt, als je de feedback van je eigen opleider of stagebegeleider krijgt, als de feedback gegeven wordt op direct geobserveerd gedrag en over
om heel precies aan te geven wat ik wil leren, waar ik
specifieke vaardigheden gaat en als er bruikbare alterna-
feedback op wil krijgen. Details zijn belangrijk, dan krijg
tieven en tips gegeven worden.
ik ook de concrete feedback die me verder helpt.”
“De hele opleiding verloskunde is doorspekt met feedback” Corrie Lodewikus, werkvelddeskundige van de VAR,
herkent dat. “Je moet er zelf actief naar vragen. Ik zie
begeleidt in haar eerstelijns praktijk elk jaar twee
feedback echt als onderdeel van mijn eigen leerproces, ik
stagiaires, uit verschillende studiejaren. “Wij stimuleren
wil tenslotte verder komen. Ik merk dat het belangrijk is
dat zij heel precies aangeven wat ze willen leren.
© Sander van der Torren
Annemarie Aarten, derdejaars student aan de AVAG,
4V6 MAART s +./6
31
/.$%27)*3 Voor mij als begeleider is het dan namelijk gemakkelijker
Een tweede belangrijke factor is degene die feedback
om concrete feedback te geven. Het liefst ook geef ik feed-
geeft: die moet betrouwbaar zijn, praktijkkennis hebben
back op een vast moment en meteen nadat ik iets gezien
en feedback geven met goede bedoelingen. “Het
heb. Dan wordt het direct aan het leerproces gekoppeld.”
opbouwen van een vertrouwensband met je stagiaire is daarom belangrijk,” vindt Lodewikus. “Je moet als
Gestructureerd
begeleider niet meteen de eerste week veel kritische
Daarmee benoemt Lodewikus meteen een paar zaken die
feedback geven. Iedere student staat er weer anders in, je
er, volgens onderzoek, voor zorgen dat je als student echt
moet elkaar proberen te vinden, vertrouwen moet
profiteert van feedback: een vast moment en vaste plaats
kunnen groeien. Als dat er is, zullen studenten kritische
nemen voor de feedback en de feedback koppelen aan
correctieve feedback eerder accepteren. Belangrijk blijft
persoonlijke leerdoelen, zodat hij direct toepasbaar is.
wel dat die feedback heel concreet is en duidelijk
Ook feedback geven volgens gestructureerde feedbackre-
verwoord.”
gels werkt effectief. Merkx voegt daar nog wat aan toe: “Wij leren studenten om hun eigen feedback duidelijk te
Zuiver en veilig
formuleren: feedback moet concreet en helder zijn, niet
Effectieve feedback komt niet uit de lucht vallen, er moet
in wollige termen verpakt, geen mooie strik eromheen.
flink aan gewerkt worden. “De hele opleiding is door-
Als je feedback geeft, moet je het gedrag van de ander
spekt met feedback,” vertelt Merkx dan ook. “In
beschrijven en zeggen hoe dat op jou overkomt, wat het
reflectiebijeenkomsten, portfoliobesprekingen, onderwijsgroepsbijeenkomsten, stages. Wij als docenten vragen ook om feedback, wij staan daarvoor open, laten daarin voorbeeldgedrag zien. Wij geven elkaar ook feedback en zelf krijg ik in de schrijfcursus die ik volg, feedback op mijn schrijfwerk. Dan voel ik me ook kwetsbaar. Het is daarom goed dat wij ons blijven realiseren dat feedback altijd gevoelig ligt: het gaat tenslotte om jouw handelin-
© Sander van der Torren
gen, jouw gedrag, en dus om jou. Feedback moet zuiver en veilig zijn, dan is het enorm effectief.” Dit artikel is gebaseerd op het artikel “Feedback” in Didactisch Dilemma, tijdschrift van de Huisartsopleiding AMC/UvA, geschreven door Nynke van Dijk en Bernadette Snijders Blok. Q effect van dat gedrag is. Ook moet je nagaan of je feedback wel wordt opgepakt. En in je feedback kan het handiger zijn om ‘tips en tops’ te geven: tips zijn suggesties hoe het beter kan, tops zijn complimenten over wat goed was. Studenten waarderen zo’n combinatie van complimenten en verbetersuggesties.” www.nieuwsbriefhuisartsopleiding.nl
Zelfvertrouwen Wat zijn belangrijke factoren die de acceptatie en toepassing van feedback beïnvloeden? Ook hier is onderzoek naar gedaan. Zelfvertrouwen blijkt een belangrijke factor te zijn: hoe meer ervaring en zelfvertrouwen je hebt, hoe beter je omgaat met correctieve feedback. Voor Aarten heeft zelfvertrouwen veel met zelfkennis te maken. “Als je weet waar je sterke en mindere punten liggen, dan kun je kritische feedback goed hebben. Je kunt het enerzijds relativeren en anderzijds er goed over in gesprek gaan. Voor een deel zit dat in je, maar ervaring en levenservaring spelen ook mee. Als derdejaars student heb ik meer kennis en vaardigheden dan toen ik net begon, dat helpt mijn zelfvertrouwen.” 32
4V6 MAART s +./6
/.$%27)*3
jaar !CADEMIE 6ERLOSKUNDE -AASTRICHT :UYD JAAR VORMEND JAAR GERICHT OP DE TOEKOMST Feestelijke viering op donderdag 16 mei 2013 in de Bonbonnière in Maastricht In 2013 bestaat de Academie Verloskunde Maastricht/ Vroedvrouwenschool 100 jaar. © Sander van der Torren
We vieren dit met een feestelijk programma. Wij stellen uw komst bijzonder op prijs, meld u zo snel mogelijk aan, er is een beperkt aantal plaatsen. Voor het middagprogramma is een maximaal aantal van
Programma middag
300 plaatsen beschikbaar, voor het feest 400 personen.
13.00 uur: ontvangst gasten
Geen introducés.
14.00 uur: start middagprogramma
Aanmelden tot wuiterlijk vrijdag 26 april 2013 Informatie: www.av-m.nl
15.05 uur: pauze 16.55 uur: receptie 18.30 uur: einde middagprogramma
Wij verheugen ons op uw aanwezigheid!
Programma avond Locatie
19.00 uur: ontvangst gasten avondprogramma
La Bonbonnière
20.00 uur: start avondprogramma
Achter de Comedie 1 - 6211 GZ Maastricht
00.00 uur: einde
4V6 MAART s +./6
33
)../6!4)%&
'2/7 ., EEN EERSTE PROEVE 6ERSLAG VAN EEN PILOTPROJECT IN (ELMOND Alieke van Roon-Immerzeel
Het verloskundig samenwerkingsverband Helmond werkt als eerste in Nederland met een internationale methode voor de opsporing van groeivertraging die de KNOV in haar nieuwste standaard aanbeveelt.
volgden de training. De training bestond uit een theoretisch
Inleiding
verloskundigen en obstetrisch gynaecologen werden op
De nieuwe KNOV-standaard ‘Opsporing van foetale
een later moment getraind door hun directe collega’s aan
groeivertraging’ [1] verschijnt in april 2013. Deze weten-
de hand van de scholing en de handleiding. Dit deden zij
schappelijk onderbouwde standaard beveelt een inter-
voorafgaand aan de start van de pilot.
nationaal toegepaste methode aan, de GROW-NL, die zijn
Tijdens de pilot maakten de zorgverleners gebruik van de
oorsprong vindt in het Verenigd Koninkrijk. Meer over
Britse GROW-dataset, omdat de Nederlandse dataset met
deze methode leest u op pag. 8 in dit tijdschrift.
daarin ook Nederlandse etniciteiten nog niet beschikbaar was.
deel met achtergrondinformatie en casuïstiek, gevolgd door een praktisch deel met een fundus-symfysemeting op een fantoom. Tijdens de training ontvingen alle aanwezigen een handleiding met de nieuwe methode, als naslagwerk voor in de pilotperiode. De afwezige klinisch
De KNOV informeerde de echocentra binnen het VSV Tijdens de commentaarfase van de standaard voerde de
over de pilot en stelde een informatiebrief op om uit te
KNOV een pilot uit. Doel van deze pilot was inzicht te
delen onder de zwangeren. Alle zorgverleners konden
krijgen in de logistieke knelpunten van de aanbevelingen
tussentijds contact opnemen met de KNOV-projectgroep bij
uit de standaard. Ine Pennings-van der Linden, lid van de
vragen, opmerkingen en knelpunten. Halverwege de
werkgroep bij de standaard en eerstelijns verloskundige,
periode voerde de projectgroep een tussentijdse evaluatie
opperde om haar regio (het VSV Helmond) hiervoor te
uit, die de belangrijkste ervaringen al duidelijk naar voren
gebruiken. Zij bereikte dat alle professionals uit de
bracht. Na afloop vond een eindevaluatie plaats, waar één
verloskundige keten bereid waren tot deelname, dus alle
vertegenwoordiger van alle praktijken, de klinisch verlos-
eerstelijns verloskundigenpraktijken, klinisch werkende
kundigen en de obstetrisch gynaecologen aanwezig was.
verloskundigen en obstetrisch gynaecologen. De pilot duurde in totaal drie maanden. Tussendoor en
Resultaten
aan het einde heeft de KNOV-projectgroep de pilot
Algemeen
geëvalueerd. In dit artikel bespreken we het pilotproject
Alle pilotdeelnemers geven aan dat ze zich bewuster
en de resultaten daarvan.
waren van de foetale groei en alerter waren in het opsporen van groeivertraging. Bovendien maakt de
Methode
methode op eenvoudige wijze inzichtelijk of de groei
Het VSV Helmond bestaat uit zes verloskundigenpraktijken
normaal verloopt of afbuigt.
rondom één verwijsziekenhuis. Een groot voordeel van deze setting is de kleinschalige werkwijze, ook in verwijzen
Ervaring van de zwangeren
en terugverwijzen. Alle eerstelijns verloskundigen, alle
Over het algemeen ontvingen de zwangeren de nieuwe
klinisch verloskundigen (in totaal elf) en alle obstetrisch
methode positief. “Zwangeren vinden het erg prettig dat
gynaecologen (in totaal drie) deden mee in de pilot. De pilot
de groei in de curve wordt bijgehouden, vragen er bij
startte 1 oktober 2012 en eindigde 31 december 2012.
vervolgcontroles zelf ook naar.”
Voorafgaand aan de pilotperiode organiseerde de KNOV-
“Ze kunnen concreet zien hoe de groei zich ontwikkelt in
projectgroep een training in de nieuwe GROW-NL-
de curve en dat geeft toch een soort van houvast.” De
methode. Deze traning werd verzorgd door twee Britse
meeste pilotdeelnemers maakten gebruik van de cliënt-
verloskundigen. Alle eerstelijns verloskundigen, twee
informatiebrief die de KNOV had opgesteld. Sommige
klinisch verloskundigen en één obstetrisch gynaecoloog
praktijken maakten gebruik van sociale media binnen de praktijk en het VSV regelde een artikel in de plaatselijke
Alieke de Roon-Immerzeel is verloskundige en wetenschappelijk
krant. “Veel cliënten hadden het ook al in het Eindhovens
medewerker bij de KNOV
Dagblad een artikel gelezen over de pilot. Een goede PR
34
4V6 MAART s +./6
)../6!4)%& helpt bij de implementatie.” Een nadeel, dat vooral bij
Discussie
één praktijk duidelijk werd, was onrust bij de zwangeren
De pilotdeelnemers maakten gebruik van de Britse
vanwege de grotere hoeveelheid diagnostische echo’s.
GROW-dataset. Inmiddels is de Nederlandse dataset
Deze echo’s vinden plaats bij een afbuigende groeicurve
beschikbaar gekomen. Dit maakt de toepassing van de
om te zien of er inderdaad sprake is van foetale groeiver-
GROW in Nederland betrouwbaarder.
traging. Vaak bleek bij de echo dat het kind niet te klein
Uit de pilot komen twee cruciale aandachtspunten voor
was, waardoor zwangeren onterecht ongerust waren
de implementatie van de GROW-NL-methode naar voren.
geweest.
Dit zijn de uitvoering van de fundus-symfysemeting en de digitalisering van de curve in de gebruikte verloskundige
Samenwerking
softwareprogramma’s.
De samenwerking binnen het VSV verliep volgens de
Allereerst de uitvoering van de fundus-symfysemeting.
pilotdeelnemers prima. Een groot voordeel van de pilot in
Ondanks de scholingsmiddag, voorafgaand aan de pilot,
zowel de eerste als de tweede lijn was dat er continuïteit
bestonden er tussen verschillende professionals meetver-
van de methode was voor zwangeren. De klinisch verlos-
schillen bij de fundus-symfysemeting. Dit is van belang,
kundigen verwoordden dit zo: “Je hebt alle voorgaande
want een vermindering van meetverschillen tussen de
metingen bij de hand, zodat je verder kan gaan met de
verschillende professionals vergroot de betrouwbaarheid
metingen in de curve zetten, het loopt dan door vanuit
van de curve. Minder meetverschillen leidt tot minder
de eerste naar de tweede lijn.” Tegelijk geven de
onnodige medicalisering, zoals echoscopische groeicon-
deelnemers aan dat de samenwerking al goed was voor
trole. De KNOV werkt nu aan de ontwikkeling van een
de pilot; dat is hierdoor niet veranderd.
e-learningmodule en een uitgebreide hands-on training. Deze gecombineerde scholing zal naar verwachting leiden
GROW-methode
tot een verbetering op dit punt. De e-learning zal in juni
Wat betreft de GROW-methode ondervonden de deel-
2013 beschikbaar zijn, de hands-on training vanaf
nemers een aantal knelpunten. De belangrijkste twee waren
september 2013. Het volgen van beide scholingen zal
de verschillen in fundus-symfysemetingen tussen de
samen voldoende basis geven om praktisch met de
collega’s (inter-observer variatie) en het ontbreken van een
KNOV-standaard te kunnen werken.
digitale curve. Wat betreft de inter-observer variatie zeggen
Ten tweede, de digitalisering van de curve. De papieren
verloskundige zorgverleners: “Eén collega meet minder
GROW-curves was voor de pilot werkbaar, maar kostte de
centimeters dan ik. Als zij na mij de cliënte ziet, is er bijna
professionals veel extra werk. Bovendien was het gebruik van
altijd sprake van een afbuigende lijn.” “In de praktijk blijkt
de curves niet in alle situaties optimaal, omdat de papieren
toch vaak dat iedereen net wat anders meet, zodat je geen
curve niet altijd binnen handbereik was. Voor een optimale
‘goede’ curves krijgt, waardoor onrust bij de zwangere en
opsporing van foetale groeivertraging is het belangrijk dat de
ook meer ‘onnodige’ echo’s.” Dit schrijven de deelnemers
curve altijd beschikbaar is in het dossier van een cliënt. Voor
vooral toe aan de krappe oefentijd tijdens de training: “De
een landelijke implementatie is het dan ook noodzakelijk dat
bijscholing vond ik prima, maar ik had graag meer tijd
de GROW-NL-curve geïntegreerd is in de verloskundige
gehad om het meten te oefenen. Zeker nu blijkt dat er in
software.
de praktijk meetverschillen zijn.”
Conclusie Het gebrek aan een digitale curve zorgt voor extra werk.
De pilot maakt duidelijk dat zowel de professionals als de
“De papieren curve vergt erg veel tijd. Dit zal de implemen-
cliënten de nieuwe methode met enthousiasme ontvangen.
tatie niet bevorderen.” Vooraf moeten de curves beschik-
Het actief vervolgen van de foetale groei ervaren alle
baar zijn op het spreekuur en bij verwijzingen zorgt dit
betrokken partijen als zeer positief.
voor onhandige situaties: “Mensen moeten hun curve wel
Aspecten die aandacht behoeven voor het implementatie-
meenemen. Deze zit in het dossier, maar cliënten vergeten
traject van GROW-NL zijn de inter-observer variatie van de
nog wel eens hun dossier en dan kunnen we het niet faxen
fundus-symfysemeting en de digitalisering van de curves
of we moeten alles opnieuw in gaan vullen.” Alle zorgver-
in de verloskundige software. Beide aspecten hebben de
leners dragen dezelfde oplossing aan: digitaliseer de curve.
aandacht van de KNOV. Naar verwachting zal verbetering
Dit heeft meteen een bijkomend voordeel, want “hiermee
van deze punten de landelijke implementatie van
kun je wellicht ook meer ‘plotfouten’ voorkomen.”
GROW-NL vergemakkelijken. Q
Handleiding
Referentie
De handleiding die de KNOV ontwikkelde voor de pilot
;= +./6 STANDAARD @/PSPORING VAN FOETALE GROEIVERTRAGING 5TRECHT
vinden de deelnemers bruikbaar en compleet. 4V6 MAART s +./6
35
)../6!4)%&
(AALBAARHEID VAN #ENTERING0REGNANCY™ IN .EDERLAND Birgit S van Zwicht, Marlies E.B. Rijnders, Inger Aalhuizen, Matty R. Crone, Karin M van der Pal
CenteringPregnancy is een van oorsprong Amerikaanse vorm van prenatale zorg waarin meer tijd en aandacht is voor gezondheidsbevorderende adviezen, het stimuleren van de zelf-effectiviteit van vrouwen en verhogen van hun kennisniveau omtrent zwangerschap en geboorte dan in de huidige situatie. Bovendien is er meer ruimte ‘zorg-op-maat’[1]. TNO introduceerde deze methode in Nederland, samen met de KNOV[2,3] en presenteert nu de eerste resultaten over de haalbaarheid in Nederland.
ontvingen: er is 33% minder kans op vroeggeboorten (in een hoog risicogroep), wat een significant verschil is. Bovendien is het geboortegewicht hoger en het aantal vrouwen dat sub-standaard zorg ontving is gereduceerd[6]. Ondanks deze positieve onderzoeksresultaten, is een meer systematische aanpak om het effect van CenteringPregnancy™ te onderbouwen nodig[9,10].
Eerste ervaringen in Nederland In 2011-2012 is een haalbaarheidsstudie naar CenteringPregnancy™ gedaan in drie verloskundigenpraktijken. Gezamenlijk hebben deze praktijken een gemengde
In plaats van de gebruikelijke individuele controles tijdens de
cliëntenpopulatie, waarbij twee praktijken overwegend
zwangerschap, krijgen vrouwen bij CenteringPregnancy™
cliënten met een lage sociaaleconomische status en/of
zorg in tien groepssessies van twee uur aangeboden.
van allochtone afkomst begeleiden. Nadat alle betrokken
Tijdens een sessie wordt de lichamelijke zwangerschaps-
zorgverleners waren getraind door een Amerikaanse
controle (en de daarbij horende risicoselectie) gecombi-
trainster, zijn de praktijken in januari 2012 gestart met
neerd met voorlichting, interactieve leermethoden en
het aanbieden van CenteringPregnancy™. In 2012 hadden
gesprekken over wat vrouwen bezig houdt tijdens hun
ongeveer 160 vrouwen zorg ontvangen binnen
zwangerschap. De groepen bestaan uit acht tot twaalf
CenteringPregnancy™. De eerste resultaten van de
vrouwen met dezelfde zwangerschapsduur.
haalbaarheidsstudie zijn tot nu toe veelbelovend. Zowel zwangeren als verloskundigen zijn zeer enthousiast. De
Het effect van CenteringPregancy™
zwangeren waarderen deze vorm van prenatale zorg met
CenteringPregnancy™ is in de VS met name gericht op
een 8,4 gemiddeld (range 7-10). Verdere resultaten van
autochtone- en allochtone vrouwen met een lage
de studie worden momenteel geanalyseerd, maar de
sociaaleconomische status. Onderzoek binnen deze
haalbaarheid van CenteringPregnancy™ in de Nederlandse
populatie toont aan dat dit type zorg een positief effect
verloskundige praktijk is aannemelijk. Dit is een belangrijk
heeft op gezondheidsvaardigheden, zoals meer prenatale
gegeven, gezien de essentiële verschillen in het verlos-
kennis, beter voorbereid zijn op de bevalling en betere
kundig systeem tussen Nederland en de landen waar tot
borstvoedingscijfers[4,5,6]. Hiernaast ervaren vrouwen meer
nu toe CenteringPregnancy™ is geïntroduceerd (VS,
sociale ondersteuning[7] en zijn zij tevredener over deze
Canada, Verenigd Koninkrijk, Australië en Zweden).
vorm van prenatale zorg. Met name vrouwen met
De beschikbare Engelstalige materialen (handboeken voor
verhoogde psychosociale stress bij de start van de
de cliënt en de zorgverlener, evaluatieformulieren en
prenatale zorg vertoonden een significante toename van
interactieve leervormen) zijn vertaald en aangepast naar
de eigenwaarde, significant minder stressgevoel en een
de Nederlandse situatie. In november 2012 zijn de eerste
jaar postpartum significant minder sociale problematiek
trainingen gegeven door een docente verloskunde, die
en minder vaak depressie dan de vrouwen die individuele
hiervoor in de VS een ‘train-de-trainer’- cursus heeft
zorg ontvingen[8]. Vrouwen die CenteringPregnancy™
doorlopen.
hebben gevolgd hebben ook minder kans op perinatale
In december 2012 startte de KNOV samen met TNO Child
morbiditeit vergeleken met vrouwen die individuele zorg
Health een pilot, waarbij nog eens zes verloskundigenpraktijken CenteringPregnancy™ gaan implementeren.
Voor informatie over CenteringPregnancy kunt u contact opnemen
Het doel van deze pilot is het testen van de bijgestelde
met Marlies Rijnders [email protected]. Contactpersoon bij de
materialen, het ontwikkelen van een handreiking voor de
KNOV is Inger Aalhuizen, [email protected].
praktische inrichting van CenteringPregnancy™ en meer
36
4V6 MAART s +./6
)../6!4)%& inzicht krijgen in de kosten en de ervaringen van de
power van 0,90 en significantieniveau van 0,05. De
zwangere cliënten. Ook Achmea is enthousiast over
power is berekend op de uitkomstmaat ‘percentage start
CenteringPregnancy en heeft toegezegd een project te
borstvoeding’ en ‘tevredenheid met prenatale zorg’
financieren waarbinnen gekeken wordt hoe eerste en
(vergelijkbaar met de resultaten van Ickovics et al., 2007[6]).
tweede lijn samen groepen kunnen draaien, waardoor
Er zullen tenminste negen verloskundigenpraktijken en
ook zwangeren met een verhoogd risico toegang (blijven)
drie klinieken deelnemen. Inmiddels heeft een veelvoud
hebben tot CenteringPregnancy. Tot slot heeft TNO Child
hiervan aangegeven te willen participeren. Voorjaar 2013
Health een onderzoeksvoorstel bij ZonMw ingediend naar
zullen de eerste praktijken gerandomiseerd worden.
CenteringParenting®, het vervolg van de groepen op het CB.
Tijdens de trial worden op verschillende momenten in het zorgproces gezondheidsuitkomsten en procesuitkomsten
Op de Nederlandse website die TNO Child Health heeft
gemeten. Voorbeelden van gezondheidsuitkomsten zijn:
ontwikkeld (www.centeringhealthcare.nl) staat
zwangerschapsuitkomsten voor moeder en kind (o.a.
informatie over CenteringPregnancy™ en het imple-
bevallingstermijn, geboortegewicht, neonatale en
mentatietraject voor zorgverleners. Een zorgvuldige
maternale morbiditeit en mortaliteit), bevallingsuitkom-
implementatie is belangrijk om CenteringPregnancy™
sten (o.a. modus partus, duur partus, gebruik medicinale
goed te kunnen draaien. Een implementatietraject
pijnstilling), leefstijl(verandering) en psychosociale
duurt twee jaar en bestaat uit:
uitkomsten (o.a. sociale steun, depressie, tevredenheid,
s EEN ADVIESGESPREK
self-efficacy, foetale locus of control). Voorbeelden van
s EEN TWEEDAAGSE TRAINING PER ZORGVERLENER
procesuitkomsten zijn: mate en determinanten van
s VIER DAGDELEN INTERVISIE PER ZORGVERLENER DIE
implementatie, zorgvraag van vrouwen, groepscohesie,
begonnen is met CenteringPregnancy™ en
tevredenheid van de zorgverlener en analyse van de
s CERTIlCERING
kosten. De resultaten van de trial zullen naar verwachting
Een essentieel onderdeel van CenteringPregnancy™
in 2016 gerapporteerd worden.
is continue registratie van data en evaluatie. TNO
Op basis van deze effectstudie, de KNOV implementatie-
Child Health werkt met het Centering Healthcare
studie en het project van Achmea kunnen er aanbevelingen
Institute aan een samenwerkingsverband om
gedaan worden voor landelijke implementatie. Q
CenteringPregnancy™ verder te ontwikkelen en uit TE ROLLEN IN .EDERLAND EN MOGELIJK OOK IN "ELGIÑ
Referenties ;= 2ISING 33 #ENTERING PREGNANCY !N INTERDISCIPLINARY MODEL OF EMPOWERMENT * .URSE -IDWIFERY
Effect- en implementatiestudie
;= :EEMAN + h7IJ GAAN .EDERLAND VERANDEREN :WANGEREN EN VERLOSKUNDIGEN WERKEN SAMEN IN #ENTERING0REGNANCY 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
Nu het invoeren van CenteringPregnancy™ in de Neder-
;= !ALHUIZEN ) 2IJNDERS #ENTERING0REGNANCY EEN NIEUWE INSPIRERENDE VORM VAN
landse setting haalbaar lijkt, rijst de vraag of er ook in
VERLOSKUNDIGE ZORG 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
Nederland een positief effect is op de psychosociale- en
;= "ALDWIN +! #OMPARISON OF SELECTED OUTCOMES OF #ENTERING0REGNANCY VERSUS TRADITI
gezondheidsuitkomsten en, indien dit zo is, hoe deze
ONAL PRENATAL CARE * -IDWIFERY 7OMENS (EALTH ;= 'RADY -! "LOOM # 0REGNANCY OUTCOMES OF ADOLESCENTS ENROLLED IN A #ENTERING
vorm van prenatale zorg landelijk geïmplementeerd zou
0REGNANCY PROGRAM * -IDWIFERY 7OMENS (EALTH
kunnen worden. Om deze reden is in december 2012 een
;= )CKOVICS *2 +ERSHAW 43 7ESTDAHL # -AGRIPLES 5 -ASSEY : 2EYNOLDS ( ET AL 'ROUP
randomised controlled trial gestart, gesubsidieerd door ZonMw. Deze trial wordt uitgevoerd door TNO Child Health
PRENATAL CARE AND PERINATAL OUTCOMES A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL /BSTET 'YNECOL ;= 7EDIN + -OLIN * #RANG 3VALENIUS %, 'ROUP ANTENATAL CARE NEW PEDAGOGIC METHOD
samen met het Leids Universitair Medisch Centrum.
FOR ANTENATAL CARE n A PILOT STUDY -IDWIFERY
Het gekozen design is een stepped-wedge clustered
;= )CKOVICS *2 2EED % -AGRIPLES 5 7ESTDAHL # 3CHINDLER 2ISING 3 +ERSHAW 43 %FFECTS
randomized controlled trial, waarin de deelnemende
OF GROUP PRENATAL CARE ON PSYCHOSOCIAL RISK IN PREGNANCY RESULTS FROM A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL 0SYCHOL (EALTH
praktijken en klinieken (de clusters) gerandomiseerd
;= -ANANT ! $ODGSON *% #ENTERING 0REGNANCY AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW *
worden naar het moment dat zij starten met Centering-
-IDWIFERY 7OMENS (EALTH
Pregnancy™: de interventie. Voordat een cluster start met
;= 2UIZ -IRAZO % ,OPEZ 9ARTO - -C$ONALD 3$ 'ROUP PRENATAL CARE VERSUS INDIVIDUAL PRE
de interventie, hebben zij in de voorgaande periode
NATAL CARE A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSES * /BSTET 'YNAECOL #AN
controledata verzameld. Op deze manier levert ieder cluster, over een kortere of langere periode, controle- en interventiedata. Omdat er tevens klinieken deelnemen aan de trial, zal de onderzoekspopulatie bestaan uit laag- en hoog risicozwangeren. Er wordt gestreefd naar een inclusie van 1600 vrouwen (800 in elke arm), waarbij rekening is gehouden met 20% loss to follow-up, een
www.centeringhealthcare.org 4V6 MAART s +./6
37
02!+4)*+
$WARS Het kind wilde niet echt lekker indalen. Soms net een klein beetje, maar altijd kon je met het UO gemakkelijk met je vingers tussen bekken en koppie komen. Ingrid belde bij het ochtendgloren. De vliezen waren gebroken, het vruchtwater was helder en het kind was bezig met zijn ochtendgymnastiek. Ik had van harte gehoopt dat het kind nu wel goed was ingedaald, zodat we de bevalling thuis konden afwachten. Helaas! Zo was het dus niet toen ik bij Ingrid thuis langskwam. Gewoon C bbbi, en in die tijd was dat een geheide indicatie voor een ziekenhuisbevalling. Het ziekenhuis gebeld. Of we misschien nog een uurtje de tijd hadden; alle verloskamers waren vuil na een erg drukke nacht. Oké, we spraken af dat we elkaar over een uur in het ziekenhuis zouden treffen en ik haar daar zou overdragen aan de gynaecoloog. Op de gang van de verloskamers liep ik de gynaecoloog tegen het lijf. Hij had net kennis gemaakt met Ingrid en natuurlijk had ook hij een UO gedaan. Mooi ingedaald kind, zei hij, dat gaat wel lukken en als we er meteen een infuus bijdoen dan zetten de weeën ook wel door. Huh? Ingedaald hoofd? Weeën? Ingrid had toch eerst maar eens wat yogaoefeningen gedaan. Ze kon die oefeningen tenslotte op bed doen... Daarna was ze de straat overgestoken naar het ziekenhuis en daar lag ze dan. In het verlosbed met wat beginnende, onregelmatige weeën en in de contramine vanwege dat aangekondigde infuus. Zoveel zin ze eerder had gehad om te gaan bevallen, zo weinig was daar nu van overgebleven. Ze vroeg zich af of ze niet naar huis kon om in haar eigen tempo weeën te krijgen; het kind was nu toch ingedaald en maakte het volgens het CTG prima. Ze voelde zich door de druk van dat domme infuus opgejaagd. Ik gaf haar in stilte gelijk, maar ja, ik had haar ingestuurd om over te dragen. De gynaecoloog kwam tijdens dit gesprek de verloskamer binnen en hoorde Ingrids vraag over naar huis gaan. De manier waarop hij uiteenzette dat het nu wel allemaal oké was, maar dat er ik-weet-niet-hoeveel-meer aan narigheid de komende uren kon ontstaan, het maakte mij net zo dwars als Ingrid. “Er is op dit moment geen reden om Ingrid hier te houden en als er later wèl een reden is om terug te komen, zullen we dat zeker doen,” sprak ik tot mijn eigen verbazing. De gynaecoloog zei dat hij ons niet kon tegenhouden, maar dat we elkaar later wel zouden treffen als de baring niet zou vorderen. Nooit heb ik zoveel ogen in mijn rug voelen branden als toen Ingrid, haar man en ik de afdeling afliepen. Met elke stap voelde ik hoe ik in aanzien daalde van de voltallige dagploeg van de afdeling. Wat een onverantwoordelijke vroedvrouw. Enfin, dat heb je van die dwarsigheid. En Ingrid? Die moest thuis even bijkomen van het infuus-idee, kreeg in de loop van de ochtend mooie weeën en beviel stralend op de baarkruk omstreeks borreltijd. Q Imke Rosink 38
4V6 MAART s +./6
).4%2.!4)/.!!,
(OE BEVALT %UROPA 'ROOT "RITTANIÑ Onze Britse collega’s vervullen een voorbeeldfunctie, onder anderen op het gebied van verloskundig onderzoek en borstvoedingsbeleid. Het begeleiden van een partus met een epiduraal is voor de Britse verloskundige gewoon. Maar hoe zit het verloskundig systeem nu eigenlijk in elkaar? Hoe oefenen onze Britse collega’s hun vak uit?
Het Tijdschrift voor Verloskunde (TvV) kijkt over de grenzen heen. U leest regelmatig verhalen over moedersterfte en verloskundige zorg in Afrika of over de verloskunde in Canada, maar hoe werken onze collega’s in de ons
De verloskundigen in Groot-Brittannië kennen een oud
omringende landen? Hoe zijn
kwaliteitsysteem. Het Britse kwaliteitsysteem is onafhan-
ze georganiseerd? Hebben
kelijk en niet verbonden aan de beroepsorganisatie.
vrouwen in de landen van de Europa keuzes ten aanzien van hun
Historische ontwikkeling
bevalling? De redactie van het TvV neemt
Een aantal eeuwen geleden lag voor verloskundigen de
contact op met buitenlandse collega’s en
reglementaire verantwoordelijkheid bij de Anglicaanse
zusterorganisaties van de KNOV in Europa en
kerk. Verloskundigen hoorden zich te registreren bij de
laat hun zo mogelijk maandelijks vertellen
kerk die tevens bepaalde welke werkzaamheden tot het
over de verloskunde en verloskundige zorg
taakgebied van de verloskundige of the midwife behoorden.
in hun eigen land. Met andere woorden: hoe
Adviseren over anticonceptie en het uitvoeren van
bevalt Europa?
abortus werden haar expliciet verboden. Kinderen met een zwakke gezondheid werden door de verloskundige naar de kerk gebracht om gedoopt te worden. In de
verloskundige verplicht zich te melden bij de regionale
19e eeuw daalde de status van de midwife en werd haar
verloskundige supervisor, de Supervisor of Midwives [2].
aantal steeds minder. Bezorgd om het verdwijnen van
Dit is meestal een senior-verloskundige uit de regio; zij is
haar beroep, zette Louisa Hubbard in 1881 de eerste
verantwoordelijk voor het op niveau houden van de profes-
verloskundige beroepsorganisatie op. Later zou die
sionele standaarden, zoals die door de NMC zijn vastgelegd.
uitgroeien tot het beroemde Royal College of Midwives (RCM). Na een flinke strijd met de veelal mannelijke
Opleiding
oppositie werd in 1902 de regelgeving overgenomen
Vroeger volgde de Britse verloskundige haar opleiding
door de overheid met behulp van de eerste Midwives Bill.
verloskunde na de opleiding verpleegkunde. Tegenwoor-
Hiermee was ook de Central Midwives Board (CMB) een
dig staat de initiële verloskundige opleiding los van de
feit. De CMB is uiteindelijk opgegaan in wat tegen-
verpleegkunde. Verpleegkundigen kunnen wel een verkorte
woordig de NMC, de Nursing & Midwifery Council heet.
studie volgen tot verloskundige. De verloskundige opleiding
De NMC is een onafhankelijk kwaliteitsinstituut ter
heeft zich langzaam opgewerkt tot het universitair (ba-
bescherming van cliënten en patiënten. Zonder registratie
chelor)niveau. De helft van de driejarige opleiding bestaat uit
bij de NMC mag een verloskundige niet praktiseren en
academische werkzaamheden en studie en de andere helft
deze registratie dient iedere drie jaar vernieuwd te worden.
wordt gevuld met het opdoen van praktijkervaring door
Onderdeel van de registratie is het kwaliteitssysteem
middel van stages.
waarbij een verloskundige moet laten zien dat zij in de
De bevoegdheden van verloskundigen in Groot-Brittannië
laatste drie jaar een minimum van 450 uur gewerkt heeft
zijn vergelijkbaar met die van de Nederlandse verloskun-
en dat haar kennis up-to-date is. Verloskundigen houden
digen. Wel hebben zij een uitgebreidere voorschrijf-
dit bij in het Post-registration education and practice
bevoegdheid. Zo mogen zij bepaalde vormen van
handbook, het PREP-handbook. De NMC bepaalt de
anticonceptie en opiaten voorschrijven. Ook kunnen zij
inhoud van de bevoegdheden van verloskundigen. De
bevallingen begeleiden met een epiduraal die doorgaans
bevoegdheden zijn vastgelegd in de Midwives Rules and
zonder tussenkomst van de gynaecoloog bij de dienst-
Standards [1]. Naast de registratie bij de NMC is een
doende anesthesist wordt aangevraagd. 4V6 MAART s +./6
39
).4%2.!4)/.!!, Het Britse gezondheidssysteem
door populatieverschillen maar ook door regionaal beleid.
Om het verloskundige systeem in Engeland te begrijpen is
De thuisbevallingen binnen de NHS worden begeleid door
enige kennis van het Britse gezondheidsstelsel nodig.
wijkverloskundigen.
Groot-Brittannië heeft een openbaar gezondheidsstelsel,
In veel ziekenhuizen zijn verloskundigen de zogenaamde
de National Health Service (NHS). Dit wordt betaald via
lead professional. Dat wil zeggen dat de zorg voornamelijk
het belastingstelsel en de Britse bevolking ziet het als een
door verloskundigen gegeven wordt en gebaseerd is op
groot erfgoed van net na de Tweede Wereldoorlog. De
een fysiologisch uitgangspunt en de continuïteit van zorg.
NHS blijft het meest geliefde nationale instituut waar de
Britten kennen geen kraamzorg. De bevalling wordt
politiek weinig vat op heeft.
doorgaans begeleid door twee verloskundigen waarbij
In 1948 is dit stelsel opgericht vanuit het ideaal dat
de tweede verloskundige pas in de laatste fase van de
gezondheidszorg beschikbaar en toegankelijk moest zijn
bevalling door haar collega wordt geroepen.
“If you get it right for midwives, you get it right for women” voor iedereen, ongeacht inkomen: de zorg is grotendeels
In de ziekenhuizen worden de basis verpleegkundige
gratis. Het is frappant dat een liberaal land als Groot-
taken door nursing assistants – dit zijn ziekenverzorgsters
Brittannië een dergelijk socialistisch gezondheidsstelsel kent.
– uitgevoerd. De overige verpleegkundige taken zijn de
De NHS is onderverdeeld in eerste- en tweedelijns zorg.
verantwoordelijkheid van de verloskundige. De postnatale
In de eerste lijn, het eerste punt van contact, zijn vooral
zorg wordt eveneens alleen door verloskundigen uitgevoerd.
huisartsen, tandartsen, apothekers en opticiens werk-
De verloskundige laat bijvoorbeeld ook aan de moeder
zaam. Verloskundigen vallen niet onder de eerste lijn.
zien hoe zij haar kind moet verzorgen. Daardoor duren de
De NHS wordt gerund door tien Strategic Health Authorities.
postnatale controles doorgaans langer dan bij ons.
Zij hebben de supervisie over de zogenaamde NHS-trusts waarin de verschillende soorten zorg zijn ondergebracht.
Integrale zorg
Zo bestaan er Eerstelijns Trusts, Acute Zorg Trusts,
Voor onze Britse collega’s is integrale zorg de normaalste
Ambulance Trusts, een trust voor de geestelijke gezond-
zaak van de wereld. In die zin is er geen strikte scheiding
heidszorg en ga zo maar door.
tussen fysiologie en pathologie. Pijnstilling wordt zonder
Met meer dan 1,4 miljoen werknemers is de NHS een van
tussenkomst van de gynaecoloog in gang gezet en
de grootste werkgevers ter wereld, met een jaarlijks
uitgevoerd. Bij meconiumhoudend vruchtwater wordt de
budget van zo’n 130 miljard euro en behandelt zij meer
gynaecoloog geïnformeerd, maar de zorg wordt door de
dan drie miljoen mensen per week.
verloskundige uitgevoerd, ook het beoordelen van het CTG. Bij twijfel of afwijking wordt overleg gevoerd.
Waar werken Britse collega’s?
Indicaties voor inleiding of andere interventies worden
De meeste verloskundigen werken in loondienst bij de
gesteld door de gynaecoloog. Britse verloskundigen voeren
NHS en zijn werkzaam in ziekenhuizen. Ook bestaan er
geen vacuümextracties of forcepsbevallingen uit.
geboortecentra, zowel als onderdeel van een ziekenhuis
De Britten kennen geen indicatielijst zoals in Nederland.
als ook volledig losstaand. Deze centra worden uitsluitend
Afspraken over de zorg worden gemaakt op basis van
gerund door verloskundigen. Indien er een indicatie ontstaat
landelijke en plaatselijke richtlijnen en protocollen. Een van
waarbij bewaking, intensievere zorg of interventies nodig
de belangrijkste landelijke organen is het National Institute
zijn, wordt de vrouw verplaatst naar een ziekenhuis.
for Health and Clinical Excellence (NICE). Zij produceren
Verloskundigen zijn ook werkzaam in de wijk, gelieerd
zwaarwegende, op evidence gebaseerde, richtlijnen.
aan een huisartsenpraktijk of een gezondheidscentrum en
De relatie tussen verloskundigen en gynaecologen is over
soms ook op de neonatale intensive care afdeling.
het algemeen goed. Vooral op landelijk niveau werken de
Daarnaast bestaan onafhankelijke, zelfstandige verloskundi-
beroepsorganisaties op basis van gelijkheid samen. Op de
gen. Zij werken buiten, maar wel samen met de NHS en doen
werkvloer is een gelijkwaardige houding nog niet overal
meestal thuisbevallingen. Zij vallen onder de privésector.
vanzelf sprekend.
De Britse verloskundigen geven volledige prenatale,
40
natale en postnatale zorg. Alleen de zesweekse na-
(Beroeps)organisaties
controle wordt meestal uitgevoerd door de huisarts.
De Royal College of Midwives (RCM) telt ruim 41.000
Het thuisbevallingspercentage in Groot-Brittannië is laag,
leden, dat is zo’n 85% van alle verloskundigen in
maar varieert sterk tussen regio’s, van 7% tot minder dan
Groot-Brittannië. De primaire functie van de RCM is die
1%. De variatie wordt volgens de RCM niet alleen verklaard
van vakbond of belangenorganisatie. Voor de overheid is
4V6 MAART s +./6
).4%2.!4)/.!!, de functie van beroepsorganisatie echter veel belangrijker en daarmee staat de RCM in hoog aanzien. De RCM zit bij alle overleggen en besluitvorming over de geboortezorg aan tafel en wordt gezien als een belangrijke gesprekspartner. De inkomsten van de RCM bestaan voor 80% uit ledengeld en 20% uit inkomsten via sponsors. De RCM ontvangt geen geld van de overheid. “We like that”, zegt Cathy Warwick, directeur van de RCM. Het bestuur van de RCM wordt gekozen en bestaat louter uit verloskundigen. Prof. dr. Leslie Page is op dit moment de voorzitter van de RCM. Door op te komen voor de belangen van verloskundigen, komen ze ook op voor de belangen van (zwangere) vrouwen. “…if you get it right for midwives,
Serious request is weer voorbij, maar wij gaan gewoon door! De gezondheid van moeder en kind gaat ons verloskundigen aan het hart, ook buiten Nederland. Daarom hebben wij onze eigen stichting m4m. Het twin2twinproject met Sierra Leone is tot een einde gekomen en het heeft zijn vruchten afgeworpen (zie midwives4mothers op Facebook).
you get it right for women” zegt Cathy vol overtuiging. Volgens de RCM staan verloskundigen naast de
De Sierra Leonese verloskundigen hebben een eigen
zwangeren en komen zo op voor haar belangen.
beroepsorganisatie (SLMA) opgericht. Er zijn verschillende
Hoewel de verloskundige stevig verankerd is in de Britse
goede producten ontworpen om onder andere genitale
samenleving, maakt de RCM zich wel zorgen over een
verminking bespreekbaar te maken, voorlichting te
aantal zaken. Zo zijn er zorgen over de concentratie van
geven over malaria en er bestaat nu de mogelijkheid om
zorg en ziet de RCM een flinke uitdaging in de steeds
vrouwen te vervoeren naar het ziekenhuis.
groter wordende angst voor risico’s in de zwangerschap en
We staan niet stil, we willen en kunnen nog veel meer!
tijdens de bevalling en om de fysiologie te bewaken ook bij
Daarom staan we op het punt om een nieuw project in
de vrouwen met een verhoogd risico op complicaties.
te luiden, deze keer gaan we een twin2twin-project aan
Daarnaast hebben de Britten door steeds verdergaande
met Marokko.
bezuinigingen te kampen met een enorm personeelstekort.
Voor zo’n project is veel geld nodig en wij willen alle
De RCM is niet de enige beroepsorganisatie. Independent
verloskundigen van Nederland dan ook oproepen om
Midwives UK is de belangenorganisatie voor zelfstandige
mee te doen aan de Marikenloop in Nijmegen! Deze
verloskundigen en de Association of Radical Midwives
vindt plaats op 26 mei 2013 en u kunt kiezen of u 5 of
(ARM) is een zogenaamde support group die zowel
10 km loopt. Het zou te gek zijn als u, nadat u zich hebt
verloskundigen als cliënten helpt bij het vinden van de
opgegeven, te rade gaat bij vrienden, familie, collega’s en
juiste (persoonlijke) verloskundige zorg.
in de kring of zij u willen sponsoren.
Het Britse beleid is consumer lead. Dat wil zeggen dat de cliënt
We weten dat veel verloskundigen hardlopen, omdat dit
veel invloed heeft. In de verloskundige zorg wordt die invloed
een sport is die naast de onregelmatigheid van het werk
uitgeoefend door de National Childbirth Trust (NCT). Een grote,
goed te beoefenen is. Ook vriendinnen en (vrouwelijke)
machtige lobby van jonge ouders. Zij lobbyen niet alleen, maar
familie mogen meelopen voor m4m.
verzorgen ook zaken als voorlichting en zwangerschapsbegelei-
Het is gezellig, het is gezond en u draagt uw visie, onze
ding. Hoewel ook in Nederland de cliëntenorganisaties aan de
gezamelijke visie, uit.
weg timmeren, kunnen wij vooralsnog alleen maar jaloers zijn
Inschrijven is mogelijk op de website van de Marikenloop:
op een dergelijke cliëntenorganisatie. Q
www.marikenloop.nl Zodra u zich hebt ingeschreven, stuur dan een e-mail
Bronnen
naar [email protected] met uw naam,
-ET DANK AAN #ATHY 7ARWICK
e-mailadres, huisadres, telefoonnummer, kledingmaat,
.URSING AND -IDWIFERY #OUNCIL WWWNMC UKORG
inschrijfnummer en afstand. Vervolgens ontvangt u van
2OYAL #OLLEGE OF -IDWIVES WWWRCMORGUK !SSOCIATION OF 2ADICAL -IDWIVES WWWMIDWIFERYORGUK
ons informatie over de sponsoring en organisatie. Wij
.ATIONAL #HILDBIRTH 4RUST WWWNCTORGUK
hopen met een grote groep in Nijmegen te verschijnen en
.)#% WWWNICEORGUK
dat u er ook bij bent! Q
Referenties .-# -IDWIVES 2ULES AND 3TANDARDS "ESCHIKBAAR VIA WWWNMC UKORG ,AATST BEKEKEN OP
www.marikenloop.nl
.-# 3TANDARDS FOR THE 3UPERVISED 0RACTICE OF -IDWIVES "ESCHIKBAAR VIA WWW NMC UKORG ,AATST BEKEKEN OP
4V6 MAART s +./6
41
).4%2.!4)/.!!,
'LOBAL -ATERNAL (EALTH #ONFERENCE Petra ten Hoope-Bender
Wow, Arusha! Alleen al aankomen op een vliegveld, dat zo uit de film ‘Out of Africa’ lijkt geplukt, is al leuk. Wachten op je bagage in een kleine hal met super-de-luxe-stoelen en dan naar een prachtig koloniaal hotel gebracht worden… Het begon allemaal al vreselijk goed. En dat werd tijdens the Global Maternal Health Conference 2013 (GMHC2013) alleen maar beter.
ook om de jonge onderzoekers een kans te geven zichtbaar bij te dragen aan de kennis over hun land en www.gmhc2013.com
hun gezondheidszorg. Om het op z’n Engels te zeggen: ‘Nothing about us without us’.
De GMHC 2013 werd georganiseerd door de Maternal Health Task Force, een groep die zich o.a. toelegt op het
Een van de sessies over morbiditeit die ik heb bijgewoond
initiëren, ondersteunen en verspreiden van onderzoek
ging over mentale gezondheid en hoe gemakkelijk de
naar kwaliteitszorg voor moeder en kind en research-
invloed hierop van zwangerschap en bevalling wordt
congressen organiseert voor gezondheidszorgexperts in
onderschat. In diverse landen in Azië en Afrika wordt een
de verloskunde. De Task Force is opgericht in 2008 met
relatief hoog aantal zelfmoorden gepleegd in de eerste
steun van de Bill & Melinda Gates en de MacArthur-
maanden na de geboorte van een kind. Vaak zien
stichting en is tegenwoordig gehuisvest in de Harvard
zorgverleners vrouwen niet meer regelmatig als het
School of Public Health in Boston.
kraambed voorbij is en worden negatieve signalen niet op tijd opgemerkt. Betere samenwerking en communicatie
‘Nothing about us without us’
tussen zorgverleners is cruciaal om deze vorm van
Elke drie jaar organiseren zij een GMHC. De eerste was in
moedersterfte te voorkomen, ook in Nederland.
2010 in India en de tweede in januari 2013 in Arusha, Tanzania. Deze conferentie concentreerde zich op
Een van de projecten waar ik mij mee bezighoud, is
kwaliteitszorg en morbiditeit. Elke ochtend werd een
onderzoek naar de aantallen verloskundige zorgverleners
plenaire sessie gewijd aan een onderwerp zoals onder-
die een land heeft en nodig heeft om in de zorgbehoefte
zoek naar verloskundige zorg in ontwikkelingslanden,
van de bevolking te kunnen voorzien. (H4+ High Burden
respectvolle zorg voor vrouwen of de rol van de onder-
Country Initiative Midwifery Workforce Assessments). We
zoeker in het verspreiden van hogekwaliteitsinformatie.
hebben net zo’n onderzoek in Afghanistan uitgevoerd,
De minister van volksgezondheid van Rwanda hield een
dus het was een prachtig moment om onze resultaten te
zinderende toespraak over hoe onderzoekers er met hun
presenteren. In ons project kijken we naar het aantal
data ‘vandoor gaan’ en hoe belangrijk het is om in alle
zwangerschappen dat kan worden verwacht in de
projecten en publicaties een nationale onderzoeker te
komende 5, 10 en 15 jaar. Daarnaast leggen we het
betrekken, zowel om te zorgen dat informatie in de
aantal verloskundige zorgverleners (vroedvrouwen,
correcte culturele en sociale context wordt geplaatst als
verpleegkundigen, artsen, maar ook ondersteunende hulpverleners zoals community health workers). We
Petra ten Hoope-Bender is verloskundige en director of
analyseren vervolgens hoe ze worden opgeleid,
reproductive, maternal, newborn and child health bij ICS Integrare
gerekruteerd, naar een kliniek of andere werkplek
(Instituto de Cooperatión Social- Barcelona)
worden gestuurd, of ze daar ondersteund worden, hoe
42
4V6 MAART s +./6
$E WERELDWIJDE GEZONDHEIDSGEMEENSCHAP MOET VERDER BOUWEN OP HAAR IN HET VERLEDEN BEHAALDE SUCCESSEN EN PROCESSEN VERSNELLEN OM ONNODIGE MATERNALE STERFTE BINNEN EEN BEPAALDE TIJD UIT TE BANNEN (IERVOOR ZIJN NIEUWE UITDAGENDE DOELSTELLINGEN NÌ NODIG BINNEN EEN RAAMWERK VAN DUURZAME ONTWIKKELING GELEID DOOR LANDEN ZELF IN PLAATS VAN DOOR HUN DONOREN $EZE DOELSTELLING TEN AANZIEN VAN MATERNALE STERFTE MOET WORDEN VERBREED ZODAT OOK PROGRESSIEVE DOELSTELLINGEN TEN BEHOEVE POLITIEKE ECONOMISCHE EN SOCIALE RECHTEN VOOR VROUWEN KUNNEN WORDEN OMARMD %EN BELANGRIJKE LES UIT HET VERLEDEN IS DAT DE GEZONDHEID VAN VROUWEN NIET VERBETERD WANNEER DE FOCUS LOUTER OP DE VERBETERING VAN DE MATERNALE GEZONDHEID LIGT (ET SUCCESVOLLE RAAMWERK VAN CONTINUÕTEIT VAN ZORG MOET OPNIEUW WORDEN OMSCHREVEN ZODAT VROUWEN MEER CENTRAAL STAAN ALS HET GAAT OM REPRODUCTIEVE MATERNALE EN NEONATALE GEZONDHEID EN DE GEZONDHEID VAN HUN KINDEREN $E TOT NU TOE VERWAARLOOSDE ELEMENTEN IN HET CONTINUàM ZOALS ()6 EN MALARIA PROGRAMMAS OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN EN SOCIALE GEZONDHEIDSDETERMINANTEN ZOALS ARMOEDE GENDERVERSCHILLEN SEKSUEEL GEWELD WATER EN HYGIÑNE VOEDING EN TRANSPORT MOETEN WORDEN GEÕNCLUDEERD $E WERELDWIJDE GEZONDHEIDSZORGGEMEENSCHAP MOET EEN ADEQUAAT l NANCIERINGS MECHANISME OPZETTEN OM LANDEN TE ONDERSTEUNEN ZODAT ZIJ HUN PLANNEN OM MATERNALE STERFTE TE VERMINDEREN EN MATERNALE GEZONDHEID TE VERBETEREN KUNNEN REALISEREN -EER NADRUK MOET WORDEN GELEGD OP HET BEREIKEN VAN DE GROEP @ONZICHTBARE VROUWEN 6ROUWEN DIE VANWEGE CULTUUR GEBREK AAN ONDERWIJS INVALIDITEIT OF ANDERSZINS GEÕSOLEERD IN DE SAMENLEVING STAAN )NDIEN WIJ SERIEUS PROBLEMEN ALS ONGELIJKHEID IN TOEGANG TOT ZORG VAN DEZE GROEPEN VROUWEN WILLEN AANPAKKEN MOETEN WIJ FUNDAMENTELE EN LASTIGE VRAGEN STELLEN OVER DE MANIER WAAROP ONZE SAMENLEVING FUNCTIONEERT EN HOE WORDT OMGEGAAN MET HET GEBREK AAN WAARDE VOOR DE LEVENS VAN VROUWEN )EDER DIE ZICH BEZIGHOUDT MET DE GEZONDHEID VAN VROUWEN LUISTERT NAAR DE STEM VAN VROUWEN EN NEEMT HEN MEE IN HET BEPALEN VAN HUN EIGEN TOEKOMST -AAR AL TE VAAK WORDT DE STEM VAN DEZE VROUWEN GESMOORD GENEGEERD OF HOREN WIJ HAAR ALLEEN VIA ANDEREN 6ROUWEN MOETEN IN DE GELEGENHEID WORDEN GESTELD OM HUN EIGEN TOEKOMST TE KUNNEN BEPALEN 6OOR EEN MOEDER IS HAAR PASGEBOREN KIND ONLOSMAKELIJK VERBONDEN MET HAAR EIGEN LEVEN EN HAAR EIGEN TOEKOMST -ATERNALE GEZONDHEID IS ONLOSMAKELIJK VERBONDEN MET DE ENORME WERELDWIJDE TOL DIE BETAALD WORDT DOOR NEONATALE STERFTE (ET GEBREK AAN BETROUWBARE INFORMATIE OVER EN ONDERZOEK NAAR DE ACHTERGRONDEN VAN MATERNALE STERFTE EN GEZONDHEIDSUITKOMSTEN STAAT DE GEZONDHEID VAN VROUWEN EN MOEDERS IN DE WEG (ET ENORME GEBREK AAN INFORMATIE MOET NU EN IN HET POST TIJDPERK PRIORITEIT TE KRIJGEN %R ZIJN GEWELDIGE KANSEN GELEGEN IN TECHNOLOGISCHE MOGELIJKHEDEN -OBIELE EN ELEKTRONISCHE GEZONDHEIDSTECHNIEKEN KUNNEN EEN BIJDRAGE LEVEREN DAT VROUWEN EFFECTIEF EN VEILIG IN CONTACT KUNNEN KOMEN MET HET GEZONDHEIDSSYSTEEM VAN HUN LAND ZOALS SCHOLING OVER SPOEDEISENDE ZAKEN STANDAARD PRENATALE ZORG EN GOED GETRAINDE BEGELEIDING TIJDENS DE BEVALLING %MPOWERMENT IEMAND TOT IETS IN STAAT STELLEN IS VAAK EEN LEEG BEGRIP MAAR HET OP DE JUISTE MANIER BESCHIKBAAR MAKEN VAN TECHNOLOGIEÑN BIEDT BUITENGEWONE KANSEN OM EMPOWERMENT WEL TE REALISEREN 4ENSLOTTE IS HET VAN BELANG DAT WE DEZE ACTIES DAADWERKELIJK EN OP EEN DUURZAME MANIER IN GANG ZETTEN ZODAT UNIVERSELE TOEGANG TOT KWALITATIEF HOOGWAARDIGE GEZONDHEIDSZORG BESCHIKBAAR IS INDIEN NODIG GRATIS $IT ALLES BINNEN EEN ONDER STEUNEND SYSTEEM VOOR HEN DIE IN DE FRONTLINIE WERKEN VAN FAMILY PLANNING TOT VEILIGE ABORTUS TOT SPOEDEISENDE OBSTETRISCHE ZORG EN MET RESPECT VOOR ZOWEL DE ZORGVERLENERS ALS DE VROUWEN
@-ANIFESTO 'LOBAL -ATERNAL (EALTH #ONFERENCE
).4%2.!4)/.!!,
4V6 MAART s +./6
43
).4%2.!4)/.!!, het nationale beleid rondom moeder en kind in elkaar steekt en hoe alles wordt gefinancierd. Het resultaat is
Dankbaar zijn we voor de
een aantal aanbevelingen, met kostenplaatje, om de ratio
offers die zwangere vrou-
zorgverlener/zwangere te verbeteren. Eén van de sprekers
wen en moeders brengen,
in onze sessie was de inspirerende Sabera, voorzitter van
spijt voor het feit dat er
de Afghaanse Verloskundige Vereniging (AMA). Ze gaf
nog steeds, dagelijks, 800
aan dat de opleiding tot verloskundige voor veel jonge
vrouwen sterven en ja, we
Afghaanse vrouwen niet alleen een beroep en een
kunnen en zullen hiertegen
bestaansrecht geeft, maar ook aanzien en toegang tot de
blijven strijden
lokale besluitvorming, zodat ze zich kunnen inzetten voor andere vrouwen, al dan niet zwanger. Er zijn zoveel interessante voordrachten tijdens dit
een diepe en een ondiepe voetstap na, kennelijk omdat
gespecialiseerde congres, dat het niet lukt om meer dan
ze een kind op haar heup droeg en dus zwangerschap en
een enkel puntje van de sluier op te lichten. Maar de
bevalling had overleefd. Redelijk uniek. Mahmoud nam
slotceremonie wil ik jullie niet onthouden. In het gebouw
ons mee inr zijn prachtige voordracht die eindigde met
waar het Ruanda Tribunaal werd gehouden, zaten we te
“We thank and we appreciate; we regret and we
luisteren naar Dr Mahmoud Fathalla, een Egyptische
apologize; we promise, and yes, we can”: We zijn
gynaecoloog die ook wel ‘ the Father of Safe Mother-
dankbaar en waarderen, we hebben spijt en verontschul-
hood’ wordt genoemd, omdat hij aan de wieg heeft
digen, we beloven en ja, we kunnen het. Dankbaar zijn
gestaan van het Safe Motherhood-initiatief dat in 1987
we voor de offers die zwangere vrouwen en moeders
werd genomen om moedersterfte terug te dringen. Zijn
brengen, spijt voor het feit dat er nog steeds, dagelijks,
prachtige verhaal begon met de oudste vrouwelijke
800 vrouwen sterven en ja, we kunnen en zullen hiertegen
voetstappen in de wereld, die van de dame van Laetoli
blijven strijden. In de 21e eeuw hoeft een vrouw haar
(een plaats in Tanzania). Ze liet 3.6 miljoen jaar geleden
eigen leven niet op te geven voor nieuw leven. Tijdens dit congres werd ook een ‘Manifesto’ uitgereikt. Het is een concepttekst. De hoop is dat het, na een wereldwijde commentaarronde, in 2013 of 2014 door de Verenigde Naties zal worden aangenomen als vervolg op de Millenniumdoelen 4 en 5. Het mag niet zo zijn dat alle
http://integrare.es/?p=316
inspanningen na 2015 eindigen, er is nog veel te doen. Q
#ERTIlCAATUITREIKING DECEMBER “Met enthousiasme volgen veel verloskundigen de cursus “Begeleiden op de werkplek” op de VAR. D.m.v. deze cursus blijven stage begeleiders en opleiding goed op de hoogte van elkaars ontwikkelingen en expertise. Hierdoor wordt de samenwerking gestimuleerd en verhoogt het de kwaliteit van de opleiding van onze toekomstige collega’s. Q v.l.n.r. Jeannine Bos-van Rikxoort, Ellen Hoogenkamp, Najat Kariouh, Judith Boere, Marijke Versteeg, Belinda Blanken, Liesbeth Aldelhof, Simone Brandt, Diane Giele, Leonie Daniel en Sylvie Ketterle (niet op foto) 44
4V6 MAART s +./6
&/25-
@!LLEEN HET LAATSTE KUSJE BESTAAT NIET AL HET ANDERE WAS ER WEL 0ERSOONLIJK VERHAAL OVER BORSTVOEDING NA HET VERLIEZEN VAN EEN BABY
Hester Bakker
Haar zoontje Florian overleed op 27 juni 2012 kort na de bevalling na een spontane vroeggeboorte bij 25 weken. Tegen alle adviezen in en zonder ervaring met borstvoeding, koos Hester Bakker er intuïtief voor om de op gang gekomen melk acht weken lang af te kolven. Zij deelt deze ervaring nu graag met verloskundigen, om te laten zien wat dat voor het rouwproces betekende.
brandend mes in mijn borst steekt. Tot dat moment heb ik alle adviezen netjes opgevolgd: dag én nacht een knellende beha, met ijskompressen en stinkende koolbladeren. Geen warme douches en mijn borsten onder geen beding stimuleren. Het bed is koud en nat van het ijs. Ik lig op mijn rug met twee agressief opgezette borsten die ik niet meer herken. Dit kan toch niet de bedoeling zijn? Ik kijk opzij, zie het mandje met daarin mijn mooie, kleine, dode kindje. Zijn lieve gezichtje wat ik almaar moet bekijken en strelen.
Het is de derde nacht na de bevalling en ik word gek van de pijn. Ik ben misselijk en koortsig. Het voelt alsof er een Als ik juist dan een vlindertje om me heen zie vliegen, denk ik dat mijn kindje meespeelt
© Nationale Beeldbank
*dit verhaal is een verkorte versie van het origineel
4V6 MAART s +./6
45
&/25Moeder geworden
Mooi, stoer, trots en verdrietig
Ik strompel naar de badkamer en huil. Het is zo oneerlijk,
Op de dag van de crematie ben ik om vier uur wakker.
deze pijn. Zachtjes troost ik mezelf. Ik raak mijn borsten
Florian ligt in zijn mandje en ik neem alles van hem in me
met liefde aan en terwijl ik dat doe komt er zomaar melk
op. Het wordt langzaam licht. Ik maak foto’s van zijn
uit. Het stroomt, verbaasd kijk ik ernaar. Voor het eerst
gezichtje in het licht. Alles voor het laatst. Ik leg het grote
sinds de bevalling voel ik me weer dichtbij mezelf.
kleed van de box op de grond en ga mijn zoontje, voor ik
Opeens begrijp ik het; de borsten wachten op de baby! Ik
hem in zijn speciale pakje in zijn kistje zal leggen, wassen.
ben moeder geworden!
Van de moedermelk heb ik een badje gemaakt. Zachtjes baad ik zijn lichaampje. Voorzichtig droog ik hem af. Hij
Het is zaterdagochtend, mijn vriend gaat naar de markt
voelt zacht en schoon door de melk. Dit wilde ik hem nog
en neemt straks een kolf voor me mee. Hij wil lekker
geven. Ik kleed hem aan en leg hem in zijn kistje. Ik zit op
koken. Dit weekend komt er geen bezoek meer, we
de grond voor zijn kistje en ik kolf, midden in de baby-
willen alleen zijn met ons kindje voordat we hem
kamer. Mijn vriend vindt me op dat moment zo mooi en
maandag moeten wegbrengen naar het crematorium en
stoer, dat hij er foto’s van maakt. Later op de foto’s zie ik
zijn kleine lichaampje niet meer bij ons is. Ik kan het me
mezelf terug, verdrietig en trots tegelijkertijd. Ik zie een
nog niet voorstellen. Ik voel me rustig en goed, omdat ik
moeder die afscheid moet nemen.
weet dat ik het hele weekend naar mijn kindje kan kijken
Een druppel melk op mijn vinger veeg ik langs het
én omdat ik een oplossing heb gevonden voor de
mondje van mijn zoontje. Als ik zijn lipjes raak, hoor ik
stuwing: ik ga kolven! Omdat ik niet weet hoe ik het
een klakkend geluidje. Zijn mondje opent door de
moet aanpakken, ga ik informeren. Ik bel kraamzorg en
aanraking en verbreekt het vacuüm tussen gehemelte en
de verpleging van het ziekenhuis. Trots vertel ik dat ik al
tong. Het geluid ontroert tot in het diepst van mijn ziel,
een kolf heb gehuurd. Maar ik schrik van de reacties: het
tegelijkertijd is het verwarrend voor me. Ik zie dat mijn
lijkt alsof ik iets verkeerds doe. Ik krijg unaniem te horen
kindje dood is en niet zal drinken, maar dat ene geluidje
dat ik onder geen beding mag stimuleren, omdat ik
klinkt zo lief dat de melk opnieuw vanzelf stroomt.
daarmee de ‘prikkel’ op gang breng. Kolven is het meest domme om nu te doen.
In de weken die zullen volgen zal de melk nog vaak spontaan stromen als ik in zijn kamertje ben of naar zijn
Dan belt mijn moeder. Ze is kraamverzorgster en heeft
foto’s kijk. “Je lekt weer”, zegt mijn vriend en hij zal zich
veel kennis van borstvoeding. Zij raadt me aan om de
er af en toe aan ergeren. Ik vind dat ik het recht heb om
borsten dan in ieder geval eenmalig helemaal af te kolven
te lekken. Na enkele weken komt vanzelf het moment
omdat er anders misschien een ontsteking komt. De borsten
dat ik het lekken zelf ook minder prettig vind, vervolgens
voelen branderig en warm aan. Ik ga boven op bed liggen
zelf ook flink ga dweilen en netjes daartoe bestemde
en tegen alle adviezen in, begin ik maar gewoon. Ik moet
tepelkompressen gebruik. Het dweilen wordt een nieuwe
ervan giechelen, de melk spuit eruit! Binnen enkele
stap, die hoort bij het opschudden en schonen van ons
minuten heb ik een flesje vol, even later het tweede.
kraamnest en dit kan ik alleen maar doen op het moment dat ik er aan toe ben. Maar dat is nu nog even niet.
Vol bewondering aanschouw ik wat mijn lichaam doet. Precies op dat moment komt de verloskundige binnen
Zo graag voeden
voor een controle. Met ontbloot bovenlijf, lachend en
Nu besef ik alleen nog maar dat ik mijn baby zo graag
uitgelaten zit ik met de kolf op bed. Ze komt binnen,
had willen voeden. We trekken ons elke avond bijtijds
schrikt van de enorme stuwing en geeft me vervolgens
terug op bed, hij met een film en ik met de kolf. Het
groot gelijk. We maken nog wat grapjes over de hoeveel-
monotone zuiggeluid van de kolf werkt kalmerend. Ik
heid melk die ik produceer en ik voel me ontzettend
droom regelmatig dat ik mijn kindje voed en ontdek dan
opgelucht.
hoe prettig dit is. In mijn dromen verwonder ik me over hoe het echt voelt. Mijn geest is aan het verwerken en
Die avond slaap ik na het kolven voor het eerst heerlijk in,
probeert me iets duidelijk te maken.
bovendien slaap ik eindelijk een volle nacht door. Ik voel
46
me getroost en veilig en geniet van de laatste dag met
Het bezoek dat langskomt uit zich vaak gruwelend over
Florian: ik koester hem, maak foto’s, voel alleen maar
mijn melk en trekt een zuur gezicht. Ik vind dat heel
liefde. Het kolven versterkt dit. Ik geef eraan toe, ik
pijnlijk. Borstvoeding is blijkbaar vies of raar. Ik durf
knuffel en verzorg mijn kindje met al het moedergevoel
nauwelijks te vertellen dat ik blij wordt van het kolven en
dat zomaar opeens is ontstaan. De melk bewaar ik in de
schaam me ervoor. Aan de andere kant: het is mijn lijf,
koelkast in een grote pan.
mijn voeding, mijn proces. Ik bepaal het zelf. Om
4V6 MAART s +./6
&/25vervelende opmerkingen te ontwijken, houd ik mijn
minder vaak kolf of minder in structuur, loopt de voeding
ervaringen voor mezelf. Stiekem kolf ik, ik vertel niemand
geleidelijk terug. Het is een proces dat parallel loopt aan
hoe fijn ik het vind.
mijn stapjes in de buitenwereld. In week zeven is de voeding zodanig teruggelopen dat ik
Spelen en voeden
de kolf niet meer nodig heb. Ik ga hem terugbrengen,
Ik zoek een oplossing voor de melk. Gooi het symbolisch
precies na acht weken. We maken er een feestelijke dag
bij de bloemen in de tuin, maak een klein fonteintje, kijk
van. Het was goed zo, ik heb hem niet meer nodig. Ik
hoe ver ik kom. Ik speel. Als ik juist dan een vlindertje om
heb weer een stap gezet.
me heen zie vliegen, denk ik dat mijn kindje meespeelt. Hoe dan ook, de melk zoekt mijn kindje. Mijn lichaam
In de weken die volgen blijft mijn lichaam veranderen. De
denkt nog steeds dat het kindje ergens is en blijft daarom
borsten blijven tot ongeveer tien weken na de bevalling
die voeding nog produceren. Ik neem het mijn lichaam
nog redelijk groot. Soms kolf ik een beetje met de hand
niet kwalijk.
af. Maar dit wordt steeds minder. Ik vind het fijn om te zien dat mijn borsten weer mooi klein worden. Ik ben trots op ze, meer dan ooit te voren. Ze hebben het prachtig gedaan, in de zwangerschap een metamorfose ondergaan, die daarna een belangrijke functie bleek te hebben, ze zijn hard aan het werk gegaan, voor mijn zoontje, voor mij, voor mijn lichaam. Nu zijn ze weer in rust. Ik voel me weer sexy. Na drie maanden is mijn lichaam weer helemaal van mij. Ik word voor het eerst weer ongesteld. Soms knijp ik stiekem in mijn tepels, dan komen er nog steeds enkele druppeltjes melk uit. Ik giechel erom, ik koester ze zolang ze er nog zijn.
© Nationale Beeldbank
Conclusie Gedurende de zwangerschap stelt je lichaam zich in op de komst van een nieuw leven, de borsten ontwikkelen zich om voeding te produceren. Toen mijn baby overleed, deden mijn borsten onverstoorbaar waar ze zich al die maanden op hadden voorbereid. Mijn borsten waren het Na een week melk wegspoelen ben ik het zat, ik word er
zichtbare bewijs dat er niet alleen een kindje was
depressief en moe van. Mijn lichaam snakt naar energie.
geboren, maar ook een moeder.
Ik ga zelf de melk drinken en vanaf dat moment herstelt
Ik heb dit gelukkig zo kunnen doen, door enige voor-
mijn lichaam zich in energie. Ik word ontzettend blij van
kennis, de ervaring van mijn moeder, de ruimdenkend-
de melk en vind mijn lichaam stoer en lief: het zorgt goed
heid van mijn verloskundige, het toeval en door mijn
voor mij in deze heftige periode. Ik voel mij een moeder;
eigen koppigheid.
een moeder voor mezelf. Ik blijf door het kolven heel dicht bij mijn lichaam. Het laat mij niet in de steek, ik laat
Algemene protocollen over borstvoeding en een over-
mezelf niet in de steek.
leden baby zijn erop gericht de stuwing te onderdrukken. Voor veel vrouwen is het wellicht beter om de voeding te
Stapjes in de buitenwereld
onderdrukken. Maar er zijn ook vast vrouwen die baat
Ik kolf zo vaak en zo lang als ik dat zelf fijn vind. In de
hebben bij een benadering zoals ik die koos. Als zorg-
eerste weken kolf ik wanneer ik moe word, behoefte krijg
verleners hiervan op de hoogte zijn kunnen ze de keuze
om me terug te trekken, zodra mijn borsten vervelend en
aandragen en informatie geven.
gespannen aan gaan voelen. In het begin soms wel vijf
Vijftig jaar geleden waren de protocollen nog veel
keer op een dag. De weken verstrijken, we zetten steeds
strakker rondom het overlijden van een kindje. Ik mocht
voorzichtig kleine stapjes: boodschapjes doen, wandelen,
mijn kindje zelf badderen en aankleden in het ziekenhuis,
naar familie of vrienden, een feestje, uit eten, de sport-
er werden foto’s gemaakt door de verpleging. Ik mocht
school. Zoals ik langzaam weer meer functioneer in de
hem mee naar huis nemen. Dit was vroeger ondenkbaar
buitenwereld, voel ik de behoefte om minder te kolven,
geweest. Ik hoop dat er ook meer ruimte of onderzoek
soms heb ik er opeens geen zin meer in en sla ik een
komt voor het laten bestaan van voeding zolang nodig en
sessie over. Ik doe dit volledig op gevoel. Doordat ik
de mogelijke voordelen daarvan voor de moeder. Q 4V6 MAART s +./6
47
,F6 6"B Klinisch Verloskundige m/v Verloskunde
In het Leids Universitair Medisch Centrum werken we continu aan In het Leids Universitair Medisch de verbetering van de gezondheidsCentrum werken we continu aan zorg. We streven naar de hoogste de verbetering van de gezondheidskwaliteit. Of het nu gaat om patiënzorg. We streven naar de hoogste tenzorg, onderzoek, onderwijs, kwaliteit. Of het nu gaat om opleiding of bij- en nascholing. patiëntenzorg, onderzoek, onderWij zoeken gemotiveerde verloskunwijs, opleiding of bij- en nascholing. digen die een spilfunctie kunnen vervullen binnen een team.
Q Op Opde deafdeling afdelingVerloskunde Verloskundeisishet hethollen èn stilstaan. Soms wordt geschakeld in hollen èn stilstaan. Somssnel wordt snel een crisissituatie. De afdeling en is multigeschakeld in crisissituaties soms disciplinair. Vanuitbij elkdespecialisme wordt wordt stilgestaan ontwikkeling de verloskundige visie aangevuld en van kennis en onderzoek binnen de moeten zorg, onderwijs en onderzoek op verloskunde. De afdeling is multielkaar worden afgestemd. disciplinair. Vanuit elk specialisme wordt de gezamenlijke verloskundige Q In de komende twee jaar wordt een visie aangevuld en worden zorg, ondernieuw geboortecentrum gebouwd. Dit wijs en onderzoek op elkaar afgestemd. gebeurt in samenwerking met het nabijgelegen ziekenhuis en de verloskundigen Wij zoeken twee gemotiveerde in Leiden en omstreken. En met hen verloskundigen dienieuw deze functie willen ontwikkelen we een zorgconcept. gaan vervullen binnen het team. U bent mede de prenatale Q Wijverantwoordelijk zijn op zoek naar voor een verloskundige en natale zorg, maar ook een betrokken bij het die een spilfunctie binnen multidisciplinair team kan vervullen.onderwijs U bent mede theoretische en praktisch en de verantwoordelijk voor de prenatale en lopende wetenschappelijke onderzoeken.
natale zorg. betrokken bij theore-is Ervaring in U debent eerstelijns verloskunde tisch en praktisch onderwijs. Daarnaast van een pre. U werkt in een dienstverband zorgt voor tweedelijns prenatale zorg 24 totu36 uurdeper week. In eerste instantie inclusief echografie. U werkt in een krijgt u een aanstelling voor een jaar. Uw dienstverband van 24 tot uuropleiding per week.en salaris is afhankelijk van32uw In eerste instantie krijgt u een aanstelling ervaring en bedraagt maximaal 3.446,voor een jaar, met uitzicht op een vast of 3.786,- bruto per maand (schaal 9 of dienstverband. Uw salaris bedraagt 10, CAO UMC). maximaal € 3.717 bruto per maand voor een fulltime functie (schaal 9 tot en met 10 Een uitgebreide beschrijving van deze CAO-UMC, afhankelijk van uw ervaring). vacature vindt u op www.lumc.nl, kies ‘werken bij’. Daarbeschrijving kunt u bovendien Q Een uitgebreide van deze lezen watvindt het LUMC alsvacaturesite. werkgever teGa vacature u op onze bieden heeft. U kunt naar www.lumc.nl en ook kies telefonisch ‘vacatures’. contact met ons opnemen. Daar kunt u bovendien lezenVoor wat vragen het over de als functie belt u te met mevrouw LUMC werkgever bieden heeft. U kunt ook telefonisch contact met telefoon ons J.C. Droog, hoofd verloskundige, opnemen. Voor de functie 071 526 28 96.vragen Of metover mevrouw
belt u met G.J.J. van Roosmalen, G.J.J. van mevrouw Roosmalen, verloskundige, waarnemend telefoon telefoon 071 hoofd 526 28verloskundige, 53. 071 526 28 53 of met mevrouw I. Bekker managementassistent Wilt u solliciteren,verloskunde, stuur dan vóór telefoon 071 5262896. 14 september 2009 uw sollicitatiebrief met motivatie en CV naar: LUMC, t.a.v. de Q Wilt u solliciteren, stuur dan vóór heer mr. P. Smelt, P&O-adviseur, Bureau 25 maart 2013 uw sollicitatiebrief met Bedrijfsvoering divisie 3 (J9-S), Postbus motivatie en CV naar: 9600, 2300 RC Leiden. Vermeld zowel op LUMC, t.a.v. mevrouw. I. Bekker, de envelop als op de brief duidelijk het managementassistent verloskunde vacaturenummer van de functie: Kamer -06-032 Postzone K6-P C.09. PS.23/TvV36. Per E-mail : U kunt ook direct solliciteren via www.lumc.nl, kies ‘werken bij’. [email protected] LUMC LUMC Postbus 9600, 9600, Postbus 2300 2300 RC RC Leiden Leiden Telefoon Telefoon 071 071526 52691 9111 11
W W W. L U M C . N L
"%2)#(4%.
#ENTRAAL 4UCHTCOLLEGE VOOR DE 'EZONDHEIDSZORG Beslissing in de zaak onder nummer C2011.396 van: A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg, tegen C., verloskundige, werkzaam te B., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. G., als jurist werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden.
onder meer genoteerd dat de vrouw om 13.00 uur met persen is begonnen, dat zij om 13.40 uur is gecatheteriseerd (ongeveer 300 cc urine), dat zij om 14.10 op de baarkruk is gaan zitten en om 14.25 uur terug in bed is gegaan; dat er geen reden was voor een episiotomie en dat om 15.15 uur F. is geboren. Voorts is in het verslag vermeld dat er sprake leek van een totaalruptuur, waarna de assistent gynaecologie erbij is geroepen.
1. Verloop van de procedure
2.3 In verband met de totaalruptuur is de vrouw twee
A. (hierna klager) heeft op 31 augustus 2011 bij het
dagen opgenomen geweest in het ziekenhuis. De
Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen C. (hierna
avond na de bevalling is de verloskundige in het
de verloskundige) een klacht ingediend. Bij beslissing van
ziekenhuis bij de vrouw langs geweest. De vrouw
25 oktober 2011, onder nummer 2010-166, heeft dat
was toen aan het voeden. Er heeft op dat moment
College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing
geen gesprek plaatsgevonden over de ontstane
tijdig in hoger beroep gekomen. De verloskundige heeft
complicatie (totaalruptuur).
een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
2.4 In verband met vrije dagen van de verloskundige is
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare
de eerste nazorg verricht door collega’s van de verlos-
terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 december
kundige. Op 29 maart 2010 heeft de verloskundige
2012, waar zijn verschenen klager en de verloskundige.
thuis een gesprek gehad met klager en zijn vrouw in
De verloskundige werd bijgestaan door mr. G.
aanwezigheid van de kraamverzorgster. Daarbij heeft de verloskundige uitleg gegeven over de totaalruptuur.
2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het
3.
volgende ten grondslag gelegd.
Klager verwijt de verloskundige het volgende: a)
2.
De feiten
De klacht Zij heeft pas lang na aanvang van de ontsluitingsfase en pas na herhaalde oproep een huisbezoek afgelegd,
2.1 De echtgenote van klager, genaamd D., geboren op
waardoor overhaast naar het ziekenhuis vertrokken
4 november 1975 in E., (hierna ook: de vrouw) is na
moest worden met een onzorgvuldige introductie
een zwangerschap van ruim 40 weken op 23 maart
aldaar.
2010 poliklinisch bevallen van een gezonde dochter
b)
F. De bevalling vond plaats onder leiding van de
het persen te laten urineren, hetgeen de uitdrijving
verloskundige. Bij de uitdrijving is een totaalruptuur ontstaan, die door de gynaecoloog op de OK is gehecht.
heeft bemoeilijkt. c)
2.2 Omtrent de bevalling staat, zakelijk weergegeven, het volgende vast. Nadat in de nacht van 23 maart
De verloskundige heeft geen instructies gegeven om gecontroleerd te persen.
d)
2010 de vliezen waren gebroken en de weeën waren begonnen, heeft klager in de ochtend de verloskundige
De verloskundige heeft vergeten om de vrouw vóór
De verloskundige heeft geen episiotomie uitgevoerd, ondanks het feit dat daardoor wel een indicatie was.
e)
De verloskundige gaf niet de indruk dat zij het
gebeld. Nadat klager in de loop van de ochtend had
baringsproces onder controle had; zij had moeite om
gebeld dat het bijna zover was, is de verloskundige
de hartslag van het kind te bepalen en aarzelde
15 minuten later op het huisadres gearriveerd. Na
merkbaar of zij een episiotomie zou uitvoeren.
onderzoek stelde zij een ontsluiting van 6 cm vast.
Uiteindelijk trad een totaalruptuur op.
Vervolgens zijn klager en zijn vrouw naar het zieken-
f)
Ontoereikende nazorg.
huis vertrokken in verband met de afgesproken
g)
Gebrek aan bereidheid tot zelfreflectie.
poliklinische bevalling.
h)
Het afleggen van een onjuiste verklaring over het ver-
In het verslag van de bevalling heeft de verloskundige
loop van de bevalling. 4V6 MAART s +./6
49
"%2)#(4%. 4.
Het standpunt van de verloskundige
De omstandigheid – hoe betreurenswaardig ook –
De verloskundige heeft gemotiveerd verweer
dat een totaalruptuur is ontstaan, betekent niet
gevoerd, waarop hierna zal worden ingegaan.
zonder meer dat het handelen van de verloskundige onder de maat was. Het verwijt dat de verloskundige
5.
De beoordeling
5.1 De klachten lenen zich voor gezamenlijke behandeling. In de kern betreffen deze de gang van zaken
de vrouw onvoldoende persinstructies heeft gegeven, ligt niet voor de hand en is overigens niet komen vast te staan, zodat dit wordt verworpen.
rond de bevalling en meer in het bijzonder het
5.3 Ook het verwijt van onvoldoende nazorg deelt het
ontstaan van de totaalruptuur. Het College stelt
College niet. De verloskundige heeft de eerste
voorop dat het de schriftelijke verslaglegging door de
nazorg in verband met haar vrije dagen mogen
verloskundige tot uitgangspunt zal nemen, nu het
overdragen aan haar collega’s. Voorts is zij zelf de
geen reden heeft om hieraan te twijfelen. Hierbij
dag na de bevalling nog in het ziekenhuis bij de
weegt mee dat een dergelijk verslag onmiddellijk
vrouw geweest, waarbij zij het moment van voeden
pleegt te worden opgemaakt, op een moment dat
in redelijkheid ongeschikt heeft kunnen achten voor
alles “nog vers” in het geheugen zit.
een gesprek over de ontstane complicatie.
5.2. Het verwijt dat de verloskundige te laat op huisbezoek kwam wordt verworpen. Een aankomst 15 minuten na het telefoongesprek is zeker toereikend. Er was
5.4 In het licht van het voorgaande worden de klachten g) en h) eveneens verworpen. 5.5 Voor alle duidelijkheid overweegt het College nog als
geen indicatie voor een eerder bezoek.
volgt. Uit het verhaal van klager komt naar voren dat
Ook de gang van zaken rond de bevalling ontmoet
hij de gang van zaken in het ziekenhuis, buiten
geen bedenkingen. Weliswaar zou het in dit geval
hetgeen de verloskundige wordt verweten, op een
beter zijn geweest als de verloskundige de vrouw
aantal onderdelen als onplezierig en onvoldoende
vóór het persen had laten plassen – zij geeft dit ook
zorgzaam heeft ervaren, met name gelet op de E.-se
zelf toe – , maar als een duidelijke fout kan dit niet
achtergrond van zijn vrouw. Nu het medisch tucht-
worden aangemerkt. Niet alleen is het vooraf
recht uitgaat van een persoonlijke aansprakelijkheid,
urineren geen standaard-procedure, maar bovendien
moeten deze – niet aan de verloskundige toe te
heeft de verloskundige de vrouw uiteindelijk wél
rekenen – aspecten bij de beoordeling van het
gecatheteriseerd toen de weeënactiviteit minder werd.
handelen van de verloskundige buiten beschouwing
Daar komt bij dat de opgevangen hoeveelheid urine
blijven.
betrekkelijk gering was en daarom niet als voor-
5.6 Het bovenstaande brengt met zich mee dat de
naamste oorzaak van de aanvankelijk niet vlottende
verloskundige niet buiten de grenzen van een
uitdrijving kan worden aangemerkt.
redelijke beroepsuitoefening is getreden en dat haar
Het proces van actief persen heeft ongeveer 90 minuten
geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De
geduurd, hetgeen niet ongebruikelijk lang is bij een
klacht is daarom in al zijn onderdelen ongegrond.”
bevalling van een eerste kind. De verloskundige heeft aangegeven dat het op een
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
gegeven moment moeilijk was om de harttonen van
3.1. Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het
het kind te onderscheiden van die van de moeder –
Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandig-
dit komt volgens het College geregeld voor bij een
heden zoals weergegeven in de beslissing in eerste
bevalling en is in de regel geen beroepsfout –, maar
aanleg, met dien verstande dat waar onder de feiten
dat de harttonen van het kind uiteindelijk wel
onder 2.2 (regel 9) het tijdstip “13.40 uur” is
geregistreerd konden worden. Zij bleken in orde te zijn, zodat er geen foetale nood was. Hiermee verviel
50
vermeld, dit tijdstip wordt gewijzigd in “14.40 uur”. 3.2. In de inleiding van de KNOV-standaard ‘Niet vorde-
volgens de verloskundige foetale nood als indicatie
rende ontsluiting; Aanbevelingen voor een verlos-
voor een episiotomie, zodat alleen de vermoeidheid
kundig beleid, begeleiding en preventie’ (2006) is het
van de vrouw als indicatie overbleef. Dit laatste heeft
volgende opgenomen: “KNOV- standaarden zijn
de verloskundige afgewogen tegen de nadelen van
bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen
een episiotomie, welke nadelen zij groter achtte. Er
van verloskundigen, als maat en houvast in hun
was volgens de verloskundige geen indicatie voor
beroepsuitoefening. Verloskundigen gaan uit van de
een totaalruptuur. De vulva was niet strak gespannen
individuele situatie en eigen wensen en verantwoor-
en soepel. Bovendien kan een episiotomie geen
delijkheden van hun cliënten en betrekken die bij hun
totaalruptuur voorkomen.
beslissingen. Afweging van deze specifieke situatie,
Ook deze afwegingen acht het College deugdelijk.
wensen en verantwoordelijkheden kan een berede-
4V6 MAART s +./6
"%2)#(4%. neerd afwijken van het hierna beschreven beleid
kundige elk moment kon komen en daarom hebben
rechtvaardigen. Dit laat onverlet dat de KNOV-
ze niet direct gebeld toen de persdrang opkwam.
standaarden weergeven wat de huidige stand van
Daarnaast verwijt klager de verloskundige dat zij niet
zaken is onder beroepsgenoten, gebaseerd op ‘best-evidence’.” 3.3. Bij 3.6 ‘Aanbevelingen voor het eerste bezoek’ van
heeft gehandeld conform de vigerende KNOV-richtlijn. 4.6. In de stukken en ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de verloskundige aangevoerd dat
de bovenvermelde KNOV-standaard is onder meer
klager haar op 23 maart 2010 rond 9.00 uur voor
opgenomen: “Start de begeleiding met een eerste
het eerst heeft gebeld met de mededeling dat die
bezoek, direct nadat een zwangere zich meldt met
nacht de vliezen bij zijn echtgenote waren gebroken.
signalen dat de baring mogelijk begonnen is. Op die
Daarop heeft ze bij klager de situatie van diens
manier kunt u het baringsverloop en de beleving van
echtgenote uitgevraagd. Klager vertelde haar dat de
de baring positief beïnvloeden.”
FREQUENTIE EN DE DUUR VAN DE WEEÑNACTIVITEIT BIJ ZIJN echtgenote onregelmatig was. Vervolgens heeft de
4. Beoordeling van het hoger beroep
verloskundige adviezen gegeven aan klager en heeft
4.1. Het hoger beroep van klager bestaat uit een aantal
zij met hem afgesproken dat zij in de loop van de
grieven. De grieven betreffen de procesgang bij het
ochtend bij klager en zijn echtgenote zou langs-
Regionaal Tuchtcollege, de formulering van de klacht
komen. Ook heeft ze belinstructies gegeven. Zij kan
en de motivering van de beslissing. Klager beoogt
zich weliswaar de exacte bewoordingen van die
hiermee de zaak in volle omvang aan het Centraal
instructies niet meer herinneren, maar gewoonlijk
Tuchtcollege voor te leggen.
vertelt zij dat men weer moet bellen als de weeën-
4.2. De verloskundige heeft in hoger beroep gemotiveerd
activiteit regelmatig is of als men haar om een andere
verweer gevoerd. Zij concludeert tot verwerping van
reden nodig heeft. Vanwege de omstandigheid dat
het hoger beroep.
de vliezen bij de echtgenote van klager die nacht
4.3. Klager stelt zich op het standpunt dat hij in de
GEBROKEN WAREN DE FREQUENTIE EN DE DUUR VAN DE
procedure bij het Regionaal Tuchtcollege ten
weeënactiviteit onregelmatig was en bovendien een
onrechte niet is gehoord. Het Centraal Tuchtcollege
vroegtijdig inwendig onderzoek bij gebroken vliezen
overweegt dat klager zijn bezwaar dienaangaande bij
de kans op een infectie zou kunnen vergroten, was
het Regionaal Tuchtcollege kenbaar had moeten
er voor haar geen reden om direct naar klager en zijn
maken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft overigens
echtgenote toe te gaan. Ze heeft gemeend eerst
gemotiveerd waarom zij de behandeling van de
andere werkzaamheden te kunnen uitvoeren. Op het
klacht ter terechtzitting doorgang heeft laten vinden
moment dat klager die ochtend voor de tweede keer
buiten aanwezigheid van klager.
belde, om 11.45 uur, stond zij op het punt om naar
Nu klager in hoger beroep alsnog de gelegenheid is
klager en zijn echtgenote toe te gaan. Een kwartier
geboden al hetgeen hij relevant vindt naar voren te
na het tweede telefoongesprek was de verloskundige
brengen, heeft hij bovendien geen belang bij de grief.
bij klager en zijn echtgenote gearriveerd.
4.4. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft en neemt
4.7. Ten aanzien van het verwijt van klager dat de
over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft
verloskundige zich niet aan de afspraak heeft
overwogen onder punt 5. (De beoordeling) van zijn
gehouden, overweegt het Centraal Tuchtcollege
beslissing, behalve voor wat betreft overweging 5.2,
allereerst dat er geen reden is om te twijfelen aan de
de eerste tot en met de derde alinea. In plaats
verklaring van de verloskundige dat zij om 11.45 uur
daarvan overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.
op het punt stond naar klager en zijn echtgenote te
4.5. Klager stelt zich op het standpunt dat de verloskun-
gaan, zodat ook zonder het tweede telefoontje de
dige op 23 maart 2010 in het eerste telefoongesprek
afspraak feitelijk nog (net) zou zijn nagekomen.
met klager de afspraak heeft gemaakt dat zij in de
Overigens heeft het volgende te gelden. Bij tucht-
loop van de ochtend zou langskomen voor een
rechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat
bezoek aan de echtgenote van klager. De verloskun-
het er niet om of dat handelen beter had gekund,
dige heeft afgewacht totdat klager aan het einde van
maar om het geven van een antwoord op de vraag
de ochtend nogmaals belde en is toen pas gekomen.
of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig
Klager verwijt de verloskundige dat zij zich niet aan
handelen is gebleven binnen de grenzen van een
de afspraak heeft gehouden. Volgens klager is het
redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening
maken van een afspraak door een zorg verlenend
houdend met de stand van de wetenschap ten tijde
professional niet vrijblijvend. Klager en zijn echt-
van het klachtwaardig geachte handelen en met
genote waren in de veronderstelling dat de verlos-
hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm 4V6 MAART s +./6
51
"%2)#(4%. of standaard was aanvaard. Wellicht was het ter
eerd maar dat de progressie van de uitdrijving toen
geruststelling van klager en zijn echtgenote beter
afnam. De verloskundige heeft de vrouw van klager
geweest als de verloskundige niet tot het eind van de
vervolgens om 14.40 uur gekatheteriseerd ten einde
ochtend had gewacht met langs te komen. Nu de
te voorkomen dat een volle blaas de uitdrijving zou
verloskundige heeft aangegeven dat zij heeft gewacht
belemmeren. Hierna vorderde de uitdrijving en is
met het bezoeken van de echtgenote van klager,
vervolgens, na infiltratie om 15.10 uur, om 15.15 uur
omdat de weeënactiviteit onregelmatig was en omdat
een gezonde dochter geboren. Het Centraal Tucht-
een vroegtijdig inwendig onderzoek bij gebroken
college is van oordeel dat de verloskundige ook ten
vliezen de kans op infectiegevaar kan vergroten, is de
aanzien van de begeleiding bij de uitdrijving heeft
handelwijze van de verloskundige naar het oordeel
gehandeld binnen de grenzen van een redelijke
van het Centraal Tuchtcollege echter verdedigbaar.
beroepsbeoefening. Overigens oordeelt het Centraal
De verloskundige is gebleven binnen de grenzen van
Tuchtcollege dat uit de rapportage van de verloskun-
een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dit geldt
dige blijkt dat de vrouw van klager gedurende 105
temeer daar de verloskundige een kwartier na het
minuten actief heeft geperst. Een dergelijk tijdsbe-
tweede telefoongesprek met klager bij de echtgenote
stek is niet ongebruikelijk lang bij een bevalling van
van klager (die overigens blijkens de rapportage van
een eerste kind. Of dit langer is geweest dan noodza-
de verloskundige op dat moment ‘rustig in partu’
kelijk, is achteraf niet te beoordelen, nu de duur van
was), is gearriveerd.
de uitdrijving van tal van factoren afhankelijk is en
4.8. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de verloskundige niet gehandeld in strijd met de door klager kennelijk bedoelde KNOV-standaard ‘Niet vorderende ontsluiting; Aanbevelingen voor een
niet alleen van het tijdstip van katheteriseren. 4.10. De voorgaande overwegingen leiden tot het oordeel dat het beroep van klager moet worden verworpen. 4.11. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal
verloskundig beleid, begeleiding en preventie’
publicatie worden gelast van deze beslissing op de
(2006). In paragraaf 3.6. van deze KNOV-standaard,
voet van artikel 71 Wet op de beroepen in de
die overigens niet specifiek is bedoeld voor een
individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
situatie waarin de vliezen gebroken zijn, wordt aanbevolen de begeleiding met een eerste bezoek te
5. Beslissing
starten direct nadat een zwangere zich meldt met
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
signalen dat de baring mogelijk begonnen is.
verwerpt het beroep;
Conform deze aanbeveling had de verloskundige in
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet
het onderhavige geval idealiter direct na het eerste
BIG geheel zal worden bekend gemaakt in de Staatscou-
telefoongesprek met klager een bezoek moeten
rant, en zal worden aangeboden aan Het Tijdschrift voor
brengen aan de echtgenote van klager. Naar het
Verloskundigen en Medisch Contact met het verzoek tot
oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de
plaatsing.
verloskundige er in voldoende mate blijk van
Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema,
gegeven dat zij de specifieke situatie van de echt-
voorzitter, mr. J.P. Balkema en mr. M. Wigleven, leden-
genote van klager heeft afgewogen waardoor zij
juristen en drs. E. Cellissen en drs. A.J.E.M. van der
gerechtvaardigd kon afwijken van de voornoemde
Ven-van Dam, leden-beroepsgenoten en mr. drs. E.E.
aanbeveling.
Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting
4.9. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat het optreden van de verloskundige rond de bevalling niet op bedenkingen stuit. Blijkens de rapportage van de verloskundige is de vrouw van klager om 13.30 uur begonnen met persen en heeft zij vanaf 14.10 uur op een baarkruk geperst. Een dergelijke houdingswisseling is heel gebruikelijk en wordt ingezet ter bevordering van de uitdrijving. Het betekent niet dat de bevalling niet goed verloopt. Dat het persen op de baarkruk een positief effect had op de uitdrijving blijkt ook uit de rapportage van de verloskundige. Uit de rapportage volgt tevens dat de echtgenote van klager vervolgens om 14.25 uur op bed het persen heeft gecontinu52
4V6 MAART s +./6
van 14 februari 2013. Voorzitter w.g.
Secretaris w.g. Q
"%2)#(4%.
.IEUWE MEDIA .IEUWE +./6 CLIÑNTENFOLDER h*OUW BEVALLING WELKE HOUDING PAST BIJ JOU h De KNOV heeft een nieuwe cliëntenfolder uitgebracht in
Ook staat op de website van onze zusterorganisatie in
haar reeks van bevallingsfolders: ‘Jouw bevalling: welke
Engeland www.rcmnormalbirth.org.uk. meer interessant
houding past bij jou?’. De KNOV speelt hiermee in op de
materiaal over baringshoudingen zoals filmpjes en posters.
vele voordelen van het aannemen van verschillende
De plaatjes uit de folder zijn afkomstig van deze zuster-
houdingen tijdens de baring. Met deze folder kunt u uw
organisatie.
voorlichting aan zwangeren ondersteunen. In de folder zijn, naast korte informatie, vooral veel afbeeldingen opgenomen
Bestellen van de cliëntenfolders
van de verschillende houdingen. Deze plaatjes kunnen de
De folder: ‘Jouw bevalling: Welke houding past bij jou?’
zwangere inspireren voorafgaand en tijdens de bevalling.
staat op als printversie op de website www.knov.nl (bij: voor Zwangeren/zwanger/folder).
Wilt u meer informatie over gebruik van wisselende barings-
De gedrukte versie is voor KNOV leden gratis te bestellen
houdingen dan kunt u over dit onderwerp informatie
via www.knov.plein.nl. Op het KNOV plein dient u eerst
downloaden van de ledensite onder de zoekterm:
in te loggen voordat u een bestelling kan plaatsen via de
MIO-pakket baringshoudingen. U vindt hier bijvoorbeeld
categorie ‘producten’. Een inloginstructie treft u op de
de handreiking “Baringshoudingen tijdens de uitdrijving“
homepage van het KNOV plein.
met concrete adviezen en de onderbouwing van de
De andere KNOV cliëntenfolders zijn ook via KNOV plein
voordelen van het gebruik van wisselende houdingen.
te bestellen. Dit zijn: ‘Jouw bevalling: hoe bereid je je
Maar ook interessante artikelen, filmpjes, links en websites.
voor?’ en ‘Jouw bevalling: Hoe ga je om met pijn?’. Q
www.rcmnormalbirth.org.uk
www.knov.plein.nl
In de nieuwe
Houdingen tijdens de bevalling
folder staan veel partner ondersteunt aan achterkant
zijligging op bed hangen over bed
plaatjes van allerlei verschillende houdingen.
op handen en voeten holle en bolle rug afwisselen
in hurkzit op baarkruk zitten op skippybal
zitten op bed
voorover steunen op kussen zitten op bal met partner
hangen aan koord in bevalbad
in eigen bad
4V6 MAART s +./6
53
"%2)#(4%.
.IEUWE VOORLICHTING OVER ERFELIJKE RISICOS NEEF NICHT HUWELIJKEN Het Erfocentrum heeft de nieuwe folder ‘Een gezonde
Meer informatie over familiehuwelijken en erfelijke
baby. Kinderen uit familiehuwelijken’ uitgebracht. In deze
aandoeningen, zie: www.erfelijkheid.nl/familiehuwelijken.
nieuwe folder, geschreven voor Turkse en Marokkaanse
Hier is ook de folder te downloaden. De folder is ook te
Nederlanders, komen in begrijpelijke taal de mogelijke
bestellen via e-mail: [email protected]. Q
erfelijke risico’s van neef-nicht huwelijken aan de orde. Ook staan er verwijzingen in voor paren met een kinderwens die meer willen weten over het risico dat hun toekomstige kinderen hebben op een erfelijke aandoening. www.erfelijkheid.nl/familiehuwelijken
!PPS De Meldcode App De Meldcode App helpt professionals in te grijpen bij vermoedens van huiselijk geweld en kindermishandeling. De App behandelt de 5 stappen van de meldcode en biedt de mogelijkheid direct met de juiste instanties in contact te treden. Meer informatie: https://itunes.apple.com/nl/app/ meldcode/id431602913?mt=8 Q
GroeiApp Bedoelde GroeiApp won de tweede prijs bij de innovatiewedstrijd Jeugdgezondheidszorg 2012 van het Neder-
https://itunes.apple.com/nl/app/ meldcode/id431602913?mt=
lands Centrum Jeugdgezondheid. De GroeiApp is een innovatieve app bedoeld om ouders te ondersteunen bij het gezond opgroeien van hun kind. Zowel voor iPhone
BorstvoedingsApp
als voor Android.
Er komen er steeds meer van, maar hier vindt u snel een
De GroeiApp integreert alle informatie van zwangerschap
lactatiekundige bij u in de buurt naast allerlei andere
tot jong volwassene. Dit in tegenstelling tot andere app’s
wetenswaardigheden. Q
die zich slechts op één fase of onderwerp richten zoals groei of zwangerschap en wordt uitgegeven onder verantwoordelijkheid van de GGD Amsterdam. [cursief] Meer informatie: www.groeigids.nl voor meer informatie over de GroeiApp en GroeiGids. Download app:
https://play.google.com
De GroeiApp is voor Iphone en Android beschikbaar en te DOWNLOADEN VIA DE !PP 3TORE CQ 'OOGLE 0LAY Q
www.groeigids.nl
54
4V6 MAART s +./6
"%2)#(4%.
#ONGRES #URSUS $ERTIG JAAR %UROCAT Vrijdag 19 april 2013 viert Eurocat haar dertigste verjaardag in UMC Groningen met een symposium over de preventie van aangeboren afwijkingen.
www.eurocatnederland.nl
"ORSTVOEDING OP ZN BEST Donderdag 25 april 2013, het vijfde borstvoedingssymposium dat tweejaarlijks wordt georganiseerd door het IJsselland Ziekenhuis. Thema: Ketenzorg bij prematuren. De kosten van het symposium bedragen € 95,- inclusief koffie, thee en lunch. Locatie: BCN Rotterdam, Barbizonlaan 25, 2908 MB Capelle aan den IJssel. www.ysl.nl
)NTERNATIONAL 7EEK FOR 2ESPECTING #HILDBIRTH Van 20 tot 27 mei is de (cursief)Week for Respecting Childbirth(cursief), de week van de natuurlijke geboorte zonder onnodige medische interventies wordt georganiseerd door ENCA, European Network of Childbirth Associations. www.enca-nederland.nl
'ENDER SENSITIVE MEDICINE FROM SCIENCE TO EDUCATION CARE Op 5 juli 2013 organiseert UMC St Radboud Nijmegen unit Vrouwenstudies Medisch e Wetenschappen van de afd. Primary & Community Care een congres over gender-sensitive medicine. Het congres heeft tot doel het thema onder de aandacht van eerstelijns zorgverleners te brengen. Aansluitend om 16.00 uur: afscheidsrede professor dr. Toine Lagro-Janssen.
+./6 ,EDENCONGRES 0IT 0ROFESSIONALITEIT EN 0ARTNERSHIP Op donderdag 19 september 2013 organiseert de KNOV het tweejaarlijkse ledencongres in Utrecht met
MET PASSIE SAMENWERKEN AAN DE BESTE GEBOORTEZORG 19-09-13 KNOV Utrecht
als thema: Pit, Professionaliteit en Partnership. Met passie samenwerken aan de beste geboortezorg. In het ochtenddeel van het congres komen sprekers die vol passie vertellen over hun successen en samenwerking in de geboortezorg. Boegbeelden buiten de zorg vertellen over hun passie en hoe u uw talenten kan stimuleren. In het middagdeel kun je diverse praktische workshops volgen die onder andere te maken hebben met verbinding zoeken en het verbeteren van deskundigheid. Het wordt een congres waar u vol trots en energie vandaan komt! Zet de datum 19 september vast in uw agenda.Binnenkort volgt het uitgebreide programma. Q
4V6 MAART s +./6
55
"%2)#(4%.
.EXT 6ENTRICULOMEGALIE BIJ ZWANGER SCHAPSDUUR VAN WEKEN
De colostrum die een kind binnen een uur na de bevalling binnen krijgt, zorgt ervoor dat het immuunsysteem een kick krijgt waardoor kinderen driemaal zoveel meer kans
Soms worden anatomische afwijkingen gezien op de
hebben om te overleven. In ontwikkelingslanden
20-wekenecho. Een van deze afwijkingen kan een
betekent het bovendien dat kinderen in de eerste zes
ventriculomegalie zijn. Berit Robroch et al. onderzochten
levensmaanden vijftien keer minder kans hebben om te
of zo’n bevinding gepaard gaat met een ongunstige
overlijden aan longontsteking of diarree.
prognose en welke factoren daarbij een rol spelen.
Helaas moet Safe the Children constateren dat borst-
De onderzoekers beschreven de incidentie en de prognos-
voedingscijfers stagneren en hier en daar zelfs dalen,
tische betekenis van foetale ventriculomegalie bij een
zoals in Oost-Azië en in sommige Afrikaanse landen.
zwangerschapsduur van 18-23 weken in Noordoost-
Volgens het rapport komt dit door ongeschikte reclame-
Nederland in de periode 2002-2010.
praktijken van kunstvoedingsfabrikanten, lokale traditio-
In 2002 werd ventriculomegalie prenataal vastgesteld bij
nele gewoontes en een tekort aan hulpverleners die de
1:7000 foetussen; de incidentie nam toe tot 1:1750 in
moeders ondersteunen bij het geven van borstvoeding
2010. Bij 33 (51%) van de 65 aangedane foetussen werd
vooral in arme landen. Ook het gebrek aan onderwijs
een bijkomende ernstige lichamelijke afwijking gevonden,
voor meisjes en het gebrek aan empowerment van
bij 5 (8%) een subtiele echoafwijking en bij 8 (12%) een
vrouwen draagt hier aan bij.
chromosoomafwijking. Bij geassocieerde ventriculomega-
Safe the Children roept op om tijdens de volgende G8
lie koos 47% van de ouders voor zwangerschapsafbre-
summit (17-18 juni 2013 in Ierland) en de honger-summit
king. Bij foetussen met geïsoleerde geringe ventriculome-
(‘no kid hungry’, 23-24 september 2013 in Montana) te
galie werden minder zwangerschappen afgebroken. Alle
gebruiken om hier aandacht voor te vragen.
gecontinueerde zwangerschappen van foetussen met geïsoleerde ventriculomegalie resulteerden in de geboorte van een levend kind. Geïsoleerde ventriculomegalie kwam relatief vaker voor bij mannelijke foetussen. De onderzoekers concluderen dat de introductie van het structureel echoscopisch onderzoek geleid heeft tot een
www.savethechildren.org.uk
toename van de incidentie van foetale ventriculomegalie. De mate van ventrikelverwijding, het geslacht en de aan-
Standaardisatie van de meting van de ventrikelwijdte,
%NSCHEDE VERBETERT DE OVER DRACHT IN ACUTE SITUATIES
registratie van de bipariëtale diameter en het foetale
In Enschede zijn de concrete aanbevelingen van de
geslacht, systematisch lichamelijk onderzoek en
Stuurgroep vertaald in vernieuwde en heldere afspraken
karyotypering zijn hierbij van belang.
tussen eerste en tweede lijn en concrete protocollen in de
NTvG, 2013;157:A5148
vorm van handige kaarten. De SPAR-kaart (Situatie, Patiënten-
of afwezigheid van bijkomende afwijkingen zijn sterk bepalend voor de uitkomst van de zwangerschap.
casus, Analyse, Repeteer) is een algemene communicatie-
(ULPORGANISATIE ROEPT OP TOT EEN WERELDWIJDE BORST VOEDINGS BOOST
56
kaart met alle relevante telefoonnummers en andere gegevens die snel communiceren in acute situaties mogelijk maakt. De DeMIST-kaart (Demografic, Mother, Infant, Signs, Treatment) garandeert optimale communicatie met de meldkamer en de ambulancediensten. Daarnaast zijn er vijf transmurale protocolkaarten
Per jaar kunnen de levens van 95 baby’s per uur gered
ontwikkeld met de vereiste acties voor de meest voorko-
worden als direct na de bevalling gestart zou worden met
mende verloskundige spoedsituaties; deze zijn helder en
borstvoeding. Dit zegt de internationale hulporganisatie
bondig gestructureerd. Daarmee weten alle zorgverleners
Safe the Children in haar zojuist uitgekomen rapport over
snel en accuraat wie, wat, waar en wanneer moet doen.
borstvoeding-wereldwijd. Het aantal kinderen dat gered
Het volledige rapport is gratis te downloaden via:
zou kunnen worden bedraagt zo’n 830.000 levens per jaar.
www.acutezorgeuregio.nl/Copyright/rapport_verloskunde/
4V6 MAART s +./6
"%2)#(4%. Nieuwsbrief College Perinatale zorg (Goed Geboren).
review gebruikten de onderzoekers 40 artikelen waarin
U kunt u gratis op de nieuwsbrief van het CPZ abonneren
de score bij 13.757 vrouwen was toegepast. De kwaliteit
via: www.goedgeboren.nl
van de studies bleek laag. Op basis van de beschikbare data concludeerden de onderzoekers dat ze geen bewijs hebben kunnen vinden dat het gebruik van Bishop-scores rechtvaardigt. Of een kliniek nu als afkapwaarde 4, 5 of 6
www.acutezorgeuregio.nl/
gebruikt, de test lijkt er niet in te slagen de uitkomst van
Copyright/rapport_verloskunde/
de bevalling goed te voorspellen. Het advies van Kolkman e.a. luidt: Bishop-scores zouden beslissingen over het al
-INDER PREMATUREN DOOR ROOKVERBOD
dan niet inleiden van de bevalling niet moeten beïnvloeden NTvG.nl
Er zijn minder te vroeg geboren baby’s in Vlaanderen sinds daar het rookverbod is ingesteld. Dat is de conclusie
www.thieme-connect.de/DOI/
van onderzoekers van de Universiteit van Hasselt.
DOI?10.1055/s-0032-1331024
Het aantal prematuren was tot 2006 vrij constant. Maar na de invoering van het rookverbod in restaurants in
dit risico met nog eens 2,65 procent,
0ESSARIUM VERKLEINT KANS OP VROEGGEBOORTEN
Voor het onderzoek keken Cox et al naar meer dan
Een pessarium bij vrouwen met een korte baarmoeder-
606.800 geboorten, die van 2002 tot en met 2011 in
hals die in verwachting zijn van een meerling, verkleint de
Vlaanderen werden geregistreerd. De daling van het
kans op sterfte van de baby tijdens of vlak na de geboorte.
aantal vroeggeboortes kon niet verklaard worden door
Dat blijkt uit een studie bij achthonderd vrouwen in veertig
persoonlijke, maatschappelijke of tijdsgebonden factoren,
Nederlandse ziekenhuizen, meldt het AMC. De helft van de
zoals maternale leeftijd en pariteit, behandeltrends,
vrouwen kreeg tussen de zestiende en de twintigste week
griepepidemieën. De onderzoekers vonden geen verband
van de zwangerschap een pessarium.
tussen het rookverbod en het aantal dysmature kinderen.
Vrouwen die halverwege de meerlingenzwangerschap een
BMJ
relatief korte baarmoederhals hebben, onder de 38 millimeter,
2007 daalde het risico op vroeggeboorten met 3,13 procent. Met het rookverbod in eetcafé’s in 2010 daalde
zijn gebaat bij een pessarium, zo laten de onderzoekers zien. Met een pessarium halveerde het aantal geboortes voor de 32ste week van 29 naar 14 procent. In deze groep van 80 vrouwen met een pessarium overleden www.bmj.com/content/346/bmj.f441
zes baby’s (4 procent) rond de geboorte. Bij 55 vergelijkbare vrouwen die geen pessarium kregen, waren dat er
7EG MET DE "ISHOP SCORE
negentien (17 procent). Ook het aantal complicaties daalde.
De Bishop-score, alom toegepast om de kans op een
van een paar tientjes zo’n effect kunt bereiken’, zegt arts-
succesvolle vaginale bevalling in te schatten, presteert
onderzoeker Sophie Liem. De onderzoekers willen nu
slecht, zo concluderen verloskundige-onderzoeker
uitzoeken of een pessarium ook bij eenlingzwangerschap-
Diny Kolkman uit het AMC en haar collega’s in American
pen effectiever is dan het toedienen van progesteron.
Journal of Perinatology. Uit hun systematische review blijkt
Eigenlijk moeten duizenden bestaande behandelingen
dat de score nauwelijks kan voorspellen of het uiteindelijk
ook op effectiviteit onderzocht worden, vindt gynaeco-
nodig is een keizersnede te verrichten.
loog Ben Willem Mol van het AMC. Mol is in zijn eigen
In de meeste protocollen is de interpretatie van een Bishop-
vakgebied al een paar jaar bezig met het evalueren van
score van 4 of minder dat de cervix onrijp is. Inductie van
behandelingen. Zo bleek dat weeënremmers geen gezondere
de bevalling is dan noodzakelijk, maar mogelijk moet
baby’s opleveren en is er 10 procent meer kans op
uiteindelijk een sectio worden verricht. Een score van 6 of
zwangerschap als een vrouw een kwartiertje blijft liggen
hoger wordt gezien als een voorspeller dat een inleiding
na kunstmatige inseminatie.
daadwerkelijk succesvol zal zijn. Eerdere individuele
AMC Q
‘Het is geweldig dat je met een dergelijke simpele ingreep
publicaties meldden al dat de score slecht presteerde; een systematische review was er echter nog niet. Voor de 4V6 MAART s +./6
57
"%2)#(4%.
Symposium: 4 april 2013 13.00 – 16.00 uur, Jaarbeurs Utrecht
)N MEMORIAM -EKE 7IJK 4ERPSTRA 1 juli 1964 - 8 februari 2013
$E KRACHT VAN WATER )NTRODUCTIE STERIELE WATERINJECTIES ALS PIJNBESTRIJDING
Te jong overleden, nog maar 48 jaar. Ze was nog niet klaar met leven, nog niet klaar met de verloskunde. Vier jaar heeft ze gevochten tegen huidkanker. Met grote bewondering was ik getuige van de moed die ze toonde. Nooit mopperen, altijd genietend van de dag en haar gezin.
Meer informatie over het programma en aanmelden
Direct na het behalen van haar diploma in 1987 is
voor het symposium kan op knovplein.nl.
Meke gaan werken in Katwijk. Een week op, een
Het symposium is alleen voor KNOV-leden.
week af. Daar hoort een vrij weekend bij, maar eigenlijk vond ze het alleen maar jammer als ze dan geen bevalling kon begeleiden. De oplossing lag voor de hand; in haar vrije weekenden werken in de buurpraktijk in Sassenheim. In 2006 verruilde Meke Katwijk voor Spierdijk. Een iets kleinere praktijk, zodat er meer tijd kwam voor haar gezin.
www.knovplein.nl
In de tijd dat er bijna geen verloskundige waarneemster te vinden was, werd Meke’s collega ziek en kon enkele maanden niet werken. Noodgedwongen draaide Meke een duopraktijk solo. Aan het einde was de stand honderd thuispartus in evenzoveel dagen. Barende vrouwen insturen en hun het recht op de rust van de eigen omgeving onthouden, kwam niet bij Meke op. Gewoon een stapje harder lopen was een beter alternatief voor haar. Een bevalling moet een feestje zijn, was Meke’s motto. Een drukke dienst en geen slaap gehad? Je merkte het niet aan haar. Ze was altijd vrolijk en opgewekt als ze naar
Op zoek naar een stageplaats voor je basiscursus echografie?
een bevalling ging. Ze zocht de fysiologie op zonder haar ogen te sluiten voor de pathologie. Actief binnen het VSV heeft ze meegedacht over menig protocol. Uit de vele hartelijke en warme reacties naar aanlei-
Ik bied ook hulp bij het opstarten van echografie in eigen praktijk.
ding van haar overlijden van kraamverzorgsters, gynaecologen, cliënten, collega’s en vrienden blijkt wel hoe geliefd ze was. Meke was een warme, hartelijke vrouw die de zorg voor anderen boven alles stelde. Ze was Harms partner, de moeder van
Voor meer informatie en contactgegevens: www.echografie-braaksma.nl
58
4V6 MAART s +./6
Louise en Pieter en een goede vriendin, maar bovenal een verloskundige in hart en nieren. Ze zal gemist worden door velen. Nelleke Hamaker-Ketel
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
-W !# -OL !ALBERS 3CHIJFMOS ,6 (OUTEN n ",
Levi, ZOON VAN (ANNEKE EN (ENRI "ONTENBAL +ONINGINNEWEG
-W %' .IEUWSCHEPEN %NSING (ET 2OCHT (* 6RIES n 6)$ ZHS
'0 2OTTERDAM
-W #'- 3MEENK 0IJLHOVESTRAAT 63 %NSCHEDE n 66 M
Ruth, DOCHTER VAN 0AULINE EN *AN VAN DEN (EUVEL /NLAND
-W - DE :EE (OOMANS "OURICIUSLAAN 0% $RACHTEN n !SP
+$ +AMPEN Fabian, ZOON VAN 2IANNE VAN DER (ULST EN $ANIÑL %KAMPER
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
2ADSWEG 2# /OSTEINDE
Nieuw leden (m.i.v. 01-04-2013)
Fien, DOCHTER VAN !NNELIEN DE +UIJPER EN *EROEN 2IJKEBOER
-W - ,ANDMAN ,ADOGAMEERHOF 2' !MSTERDAM n !SP
,AARWOUD 28 -EPPEL
-W 3 +APAN "AKKERSTRAAT ROOD :' (AARLEM n !SP
Lente, DOCHTER VAN -ARGO EN "AS VAN .IENES "OSSTRAAT
-W ) VAN 7ILLIGEN ,INDELAAN !0 :WIJNDRECHT n !SP
," 2IDDERKERK ;VET=
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
Xavier, ZOON VAN #ECILE 3MEETS EN -AURICE -AESSEN
-W $- VAN "EELEN ,ANGERHORST &REDERIK (ENDRIKPLANTSOEN
$R 0OELSLAAN "% 'ELEEN
'+ ,EIDERDORP n 6)$ EP
Lars, ZOON VAN -ARIJKE 6ERSTEEG EN *EROEN 3CHRIJVER
-W # "ELONJE .OORDERMEERWEG 2! #REIL n 66 M
-R *2 4HORBECKESTRAAT 80 :UIDLAND
-W % VAN DEN "ERG 2OSA ,UXEMBURGPARK 7" 0URMEREND
India, DOCHTER VAN !NNE -ARIKE 3MIT EN #AMIEL 6ERBERNE
n 6)$ ZHS
7ITTE DE 7ITHSTRAAT 6 8$ !MSTERDAM
-W !- "OERMA "ERGLAAN %* :OETERMEER n 6)$ ZHS
Anna, DOCHTER VAN -ARIJE EN "AS VAN DER 3TEL "EIJERSBERGEN -ARGA
-W &% %NGELBERT VAN "EVERVOORDE &REDERIK (ENDRIKLAAN ))
+LOMPÏLAAN !" 0IJNACKER
", S 'RAVENHAGE n 6)$ ZHS
Tijs, ZOON VAN -IEKE EN 2ONALD 6AESSEN :UIJDERWIJK
-W 2 DE +LEERMAEKER *ETTEN !NNE &RANKLAAN (3 "USSUM
"URGEMEESTER 3MEELELAAN !4 7AALWIJK
n 6)$ ZHS
Charlotte Christina Ollie, DOCHTER VAN &IONA EN 2ÏGIS 7ILLEMSEN
-W ! /NVLEE # 6REEDENBURGHGAARDE !3 +ORTENHOEF
VAN 'ERVEN &ORSYTHIASTRAAT #( ,ISSERBROEK
n 66 M -W .+' 3CHIPPER 0ANNEN :ONNESTRAAT :#
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
(EERHUGOWAARD n 6)$ ZHS
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2013)
-W ! VAN DER 3TAM ,E "OIS #OUPE 5XEAU &RANKRIJK n "4,
-W * "ORGERS /UDENOORD %2 5TRECHT n !SP
-W !( 4HELEN .IENKE VAN (ICHTUMSTRAAT "( 0IJNACKERn ",
-W , (AVENAAR ,ANGEKAMP 02 /OSTEWOLDE n !SP -W # 2EUMER 4ORTELDUIF .- %MMEN n 6)$ ZHS
SECTOR ZUID NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2013)
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2013)
-W * "OUWHUIS 7INTER $IKBOSSTRAAT 8. %MMEN n 6)$ ZHS
-W - +ERKLAAN -OLHUYSENSTRAAT #% 6UGHT n 66 M
-W , $EHING DE #LERCQSTRAAT !+ !MSTERDAM !SP
-W % /UDE (ASSINK $E )EP 2$ .IEUWERKERK AAN DEN
-W ' &RELING $RENTH -R #, +NIPHORSTSTRAAT *! %MMEN
)*SSEL n !SP
n 6)$ ZHS
-W - DE 6OS 6ON 'EUSAUPLEIN '# %IJSDEN n !SP
-W 4* VAN 'OOR VAN 3TARKENBORGHSTRAAT %" 'RONINGEN n !SP
Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2013)
-W & (ENGST 3TEENTILSTRAAT B '0 'RONINGEN n !SP
-W - $ONKER $ORDTSELAAN B '* 2OTTERDAM n !SP
-W , 0OTS &ONGERSPLAATS ,, 'RONINGEN n 6)$ ZHS
-W 2 VAN 4ILBORG 2OERMONDSEWEG !! 3TEIJL !SP
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
-W *0 VAN !NDEL $ORSVLOER $: 7IERDEN n 6)$
-W (- "ECKERS "RUNSSUMMERSTRAAT #4 3CHINVELD n 66 M
-W %7 "LANKEN DEN "ESTEN $IAMANTWEG '*
-W *0- ,EERS 0APENWEG #$ -AASTRICHT n ",
!MERSFOORT n 66 M
-W .) 3ANCHES "UIZERDHOF '2 #APELLE AAN DEN )*SSEL n ",
-W - VAN (ESSELING VAN $RIEL E 7EERTSWEG 7(
-W 0 3MEULERS .ETTEN 7IM 3ONNEVELDSTRAAT :.
$EVENTER n 66 M
7AALWIJK n 66 M
-W -0 VAN DEN (EUVEL VAN "ROEKHUIZEN /NLAND +$
-W )$ 6ERDONK -URINGEN $ORSVLOER $, 4HOLEN n 66 M
+AMPEN n 7. -W ) (OLLEMA "OMMEGAERDE !, "EESTERZWAAG n ",
Art. 1
-W ' *OUTA -ARWERTSTERDIJK #! 7IRDUM n !SP
,EDEN DIE BEZWAAR HEBBEN TEGEN DE TOELATING VAN EEN KANDIDAAT ASPIRANT LID MOETEN
-W - +ASPERINK (OGEVELDWEG *2 %MST n 6)$ ZHS
HUN BEZWAAR MET REDENEN OMKLEED SCHRIFTELIJK BINNEN ÏÏN MAAND NA HET VERSCHIJNEN
-W .% VAN ,OON -OESSTRAAT !" 'RONINGEN n !SP
VAN HET OFlCIÑLE VERENIGINGSORGAAN BIJ HET "ESTUUR KENBAAR MAKEN
4V6 MAART s +./6
59
Als vrouw
heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken. www.moedersvoormoeders.nl
Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen? Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen. Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD
