Tijdschrift voor
Verloskundigen
november 2012 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
37e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
Wil je werken in een innovatief opleidingsziekenhuis? Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is op zoek naar een:
Verloskundige (32 uur) De functie tJe begeleidt zelfstandig zwangere en barende vrouwen tJe draait spreekuren op de polikliniek en denkt vanuit patiëntenbelang tJe bent gediplomeerd verloskundige met ruime ervaring als 2e lijns verloskundige tJe hebt een heldere kijk op verloskunde en bent sterk ontwikkelingsgericht tJe hebt een stevige persoonlijkheid en bent gericht op samenwerken Interesse? Wil je aan de slag op de afdeling Gynaecologie & Verloskunde? Bekijk dan het volledige profiel op onze website: www.werkenbijcatharina.nl
).(/5$
TIJDSCHRIFT Het vaandel van de fysiologie
FORUM
5
Wil van Veen
KNOV Trots
Wat vinden verloskundigen en net bevallen vrouwen van het geboorteplan?
7 8 9
12
49
Wil van Veen
INTERNATIONAAL
53
Hoe bevalt Europa? Bulgarije
WETENSCHAP
15
Katia Bilardo en Merel Bakker
BERICHTEN Media
18
Hanneke de Graaf et al
Effect van zwangerschapsduur op de gezondheid van jonge kinderen
44
INNOVATIE Inspirerende geboortezorg
red.: Kristel Zeeman
Regionale verschillen moedersterfte in Nederland
De verloskundige bij de tuchtrechter Rachèl van Hellemondt en Suze Jans
Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding
Het 12-13 weken echoscopisch onderzoek
43
Op de grond naast de kar Ruth Evers
Margriet Weide
IX Korte tongriem
39
PRAKTIJK
Angela Verbeeten
Afsluiting Sierra Leone en aftrap Marokko!
Als verloskundige bij een bekende de bevalling doen: (g)een probleem?
Next In memoriam Karin Hofman-Heutink
25
Personalia
55 57 58 59
Referaat Brigitte Tebbe
Kennispoort Verloskunde
27
ONDERWIJS Opleidingen gaan uniform verrichtingendossier hanteren
33
Nic van Son en Hanneke Torij
De toekomst van de thuisbevalling
35
Suze Jans en Wil van Veen
4V6 NOVEMBER s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Relinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers november 2012 Merel Bakker, Mieke Beentjes, Katia Bilardo, Gouke Bonsel, Jasperina Brinkmann, Franka Cadee, Ton van de Coevering, Karen Damen, Olga Ducat, Ruth Evers, Hanneke de Graaf, Carola Groenen, Rachèl van Hellemondt, Aart Hendriks, Lonneke van Houten, Tony Kalushkova, Simona Koseva, Toine Lagro, Jashvant Poeran, Jos van Roosmalen, Henk van Ruitenbeek, Joke Schutte, Nic van Son, Eric Steegers, Hanneke Tory, Erika Venis, Angela Verbeeten, Margriet Weide, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Advertising T: 010 74 21 020 E: traffi
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 132,- per jaar (10 nummers); Europa € 158,-; buiten Europa € 185,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 106,Los nummer: € 17,Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Beata Bosma, Alkmaar Ellen Karelse, Hoogland © 2012 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Oplage: 3950 ISSN 0378-1925
4
4V6 NOVEMBER s +./6
#OVER FOTO Luister, groots wezen, versta dit aldus. De dingen verschijnen zo dat zij één zijn In hun pure werkelijkheid van zijn Breng hierin geen verbeteringen aan. (uit Longchenpa, Juwelenschip, pag 23)
Marjo Wiltingh werkt graag vanuit teksten die inspireren. Albast is in dit geval de steen die de ziel het best kan helpenvorm te geven aan. Meer werk is te vinden op www.marjowiltingh.nl Of www.zepplinn.nl wanneer u zelf aan de slag zou willen met uw thema in steen of brons onder haar begeleiding. www.marjowiltingh.nl
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR 0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 3 december 2012 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET TIENDE NUMMER VERSCHIJNT OP 18 december 2012.
2%$!#4)/.%%,
(ET VAANDEL VAN DE FYSIOLOGIE Op veel plaatsen in Nederland is het overleg in de verloskundige samenwerkingsverbanden geïntensiveerd en is de samenwerking versterkt of heeft meer inhoud gekregen. Op sommige plaatsen realiseert men zich zelfs al nut en noodzaak van wat we, voortkomend uit het gedachtengoed van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, ‘integrale geboortezorg’ zijn gaan noemen. Inmiddels schuiven (op afroep) ook andere partners als kindergeneeskunde en kraamzorg aan tafel. De keten sluit zich om moeder en kind: veilige en kwalitatief hoogwaardige zorg door de juiste persoon, op de juiste tijd en op de juiste plaats. Een droom van velen gaat heel langzaam in vervulling. Op weer andere plaatsen gaat het minder voortvarend en dat ligt altijd wel ergens aan. De ene keer aan een gynaecoloog die zich nog in de twintigste eeuw waant, een andere keer zijn het een of meer vroede vrouwen die liever op een lei zouden schrijven dan met een i-Pad. Ze zijn tenslotte allebei plat en zwart. Maar vooruitgang komt er, onstuitbaar, linksom of rechtsom, met of zonder gekrakeel. En dat moet ook, onze wereld verandert razendsnel, en de jonge garde wil wel!
Agenda 26 november 2012 Klankbordgroep Prenatale screening 29/30 november 2012 Conferentie Maastricht EMA education conference
De verloskundige beroepsgroep is sterk veranderd. Er zijn numeriek meer verloskundigen en ze zijn bovenal jong. De verloskundige van vandaag is een andere dan die van amper tien jaar geleden: ze denkt anders, ze heeft andere ambities, ze werkt anders en haar omgeving is anders. Ze denkt niet langer als Calimero of underdog, maar weet zich deel van een machtsblok! Vechten tegen de medicalisering is breder geworden dan het behoud van de thuisbevalling. Bij de thuisbevalling ontstaat geleidelijk aan een ander accent: het is vooral het
10 december 2012 Afsluiting project Sierra Leone Aankondiging project Marokko
belang van de zwangere zelf geworden in termen van keuzevrijheid en moet
11 december 2012 Platform Klinisch Verloskundigen
zo veilig is als het ziekenhuis en dat de thuisbevalling leidt tot betere resultaten,
18 december 2012 Tijdschrift verschijnt: uitgave december/januari
kundige beroepsgroep zelf. Het is de cliënt die het mag zeggen, haar keuze voor
6 februari 2013 Tijdschrift verschijnt: uitgave februari
health en voorlichting steeds belangrijkere aspecten van het vak binnen het
11 maart 2013 Kringvoorzittersoverleg
tijdschrift uitgebreid over is geschreven: integrale zorg, beroepsprofiel, integrale
19 maart 2013 Dag 1 MIO
nog veel over horen als de resultaten van de diverse pilots worden gepubliceerd
4 april 2013 Dag 2 MIO 2013
Wat opvalt bij dit alles in de ‘verhalen’ die ik hoor, is dat veel verloskundigen en
16 april 2013 Dag 3 MIO 2013
geregeld aan tafel zitten met de gynaecoloog en andere ketenpartners. De
5 mei 2013 Dag van de verloskundigen
partner. Wie vaak nog niet aan tafel zit, is onze klinische maat in het ziekenhuis.
14 juni 2013 Algemene Ledenvergadering
is het juist uw klinisch werkende maat. Want naarmate taakverschuiving en
9 september 2013 Kringvoorzittersoverleg
werkende maten om samen het vaandel van de fysiologie hoog te houden in elk
daarom mede verdedigd worden door verloskundigen en gynaecologen. Nu algemeen erkend wordt dat de thuisbevalling voor de laag risico zwangere net is het thuis bevallen niet meer de halszaak voor de verloskundige en de verlosde plaats is de juiste keuze. Door taakverschuiving en taakverbreding ontstaan nieuwe perspectieven: naast het ambacht van de vroede vrouw worden public domein van vrouwelijke fertiliteitszorg van pubertijd tot menopauze. Vanuit de nieuwe verloskundige visie zijn vier thema’s ontstaan waar in het vorige bekostiging en het zorgmodel. U zult er de komende maanden en heel 2013 en de vier thema’s zich verder ontwikkelen en uiteindelijk ‘uitrollen’. verloskundige praktijken het ‘best wel prettig vinden’ dat zij nu samenwerken en gynaecoloog of de gynaecologische maatschap verwordt nu tot onze sparringPrecies, de klinisch verloskundige. Als er eentje is die aan tafel zou moeten, dan taakverbreding realiteiten worden, zijn er de klinisch werkende en eerstelijns bolwerk van toenemende medische technologie. Indachtig de visie! Q Wil van Veen 4V6 NOVEMBER s +./6
5
De KNOV heeft een organisatiestructuur bestaande uit drie lijn- en drie stafteams. De lijnteams hebben als kerntaak: Richtlijnontwikkeling, Kwaliteit en Belangenbehartiging. Het team Belangenbehartiging richt zich op zowel de versterking van de verloskunde / de positionering van verloskundigen in eerste en tweede lijn als ook de juridischeconomische positie van verloskundigen en heeft de helpdesk voor de ledenservice.
De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) behartigt de belangen van de verloskundige zorg en van verloskundigen. Bevordering van kwaliteit in algemene zin en versterking van de positie van verloskundigen en de verloskundige zorg zijn speerpunten van het beleid. Daarnaast behartigt de KNOV de materiële belangen van de bij haar aangesloten verloskundigen. De KNOV treedt op als representatieve organisatie van en voor de verloskundigen in Nederland.
Voor dit team zoekt de KNOV per 1 maart 2013 een:
"ELEIDSMEDEWERKER BELANGENBEHARTIGING
(M/V, 16 uur)
%ERSTELIJNS VERLOSKUNDIGE ONDERNEMEND VAKINHOUDELIJK SERK EN POSITIEVE UITSTRALING Taakinhoud De beleidsmedewerker belangenbehartiging participeert met haar/zijn directe collega’s in het maatschappelijk debat over de gezondheidszorg en de positionering van de verloskunde daarbinnen. Hij/zij neemt namens de KNOV deel in een netwerkstructuur van o.a. VWS, NVOG, NHG/LHV, kraam- en jeugdzorg, RIVM en kringbesturen. Hij/zij vertaalt actuele ontwikkelingen naar consequenties voor de verloskunde, doet beleids- en projectvoorstellen en heeft daarbij oog voor de implementatie van het beleid. Hij/zij voert zelfstandig projecten uit, is aanspreekpunt op het gebied van verloskundige beleidsontwikkeling en publiceert over nieuwe ontwikkelingen in het Tijdschrift voor Verloskundigen en op de website van de KNOV. Gewenste kennis en vaardigheden s HEEFT DIEPGAANDE KENNIS VAN EN ERVARING MET EERSTE EN TWEEDELIJNS VERLOSKUNDIGE zorg en maakt zich sterk voor de positie van verloskundigen in eerste en tweede lijn; s HEEFT OOG VOOR POLITIEKE VERHOUDINGEN STRATEGIE EN VERENIGINGSBELANGEN s BESCHIKT OVER UITSTEKENDE MONDELINGE VAARDIGHEDEN EN HEEFT EEN VLOTTE PEN s HEEFT EEN ZELFSTANDIGE INSTELLING IS INITIATIEFRIJK VASTHOUDEND EN WEET TE enthousiasmeren; s ALS FUNCTIE EIS GELDT DAT DE BELEIDSMEDEWERKER ALS PRAKTISEREND VERLOSKUNDIGE
Voor informatie over de functie
werkzaam blijft.
kunt u contact opnemen met het
Opleidingsniveau
teamhoofd belangenbehartiging,
s ACADEMISCH WERK EN DENKNIVEAU BIJ VOORKEUR BLIJKEND UIT EEN MASTEROPLEIDING
Peter Buisman (06-22835685). Sollicitatiebrieven kunnen tot 5 december 2012 per e-mail verstuurd worden naar:
[email protected] of naar afdeling Personeelszaken t.a.v. Carry Messchendorp, Postbus 2001, 3500 GA Utrecht,
verloskunde; s ERVARING MET BELEIDSONTWIKKELING EN OVERLEGSITUATIES BIJVOORBEELD 636 KRINGEN CvO’s). Wij bieden s EEN mEXIBEL EN DYNAMISCH TEAM WAARIN VERSCHILLENDE EXPERTISES SAMENKOMEN s EEN SALARIS OBV OPLEIDINGEN EN ERVARING s GOEDE SECUNDAIRE ARBEIDSVOORWAARDEN
onder vermelding van “vacature
U wordt aangesteld als beleidsmedewerker belangenbehartiging voor een dienst-
verloskunde”.
verband van 16 uur. Het betreft in eerste instantie een aanstelling voor één jaar.
+./6
Trots Grappig hoe verloskundigen overal ter wereld elkaar herkennen. Ik reisde voor de afsluitende tentoonstelling naar Sierra Leone en bezocht het ziekenhuis van mijn twinsister Joan Shepherd. Samen met twee Nederlandse verloskundigen liep ik over het plein voor het ziekenhuis. Ineens komen er drie vrouwen aan lopen in paars gestreept uniform. Wij keken elkaar aan en zeiden: dat zijn verloskundigen! En ja hoor! Het gesprek ging direct over overeenkomsten in de zorg voor moeders en baby’s. Wat zegt u? Kan de verloskundige zorg in het rijke Nederland weinig overeenkomsten vertonen met het straatarme Sierra Leone? Natuurlijk is dat zo als we kijken naar de uitkomsten. In Sierra Leone sterft 1 op 25 moeders ten gevolge van haar zwangerschap of baring. Maar denk niet dat
Agenda 15 november 2013 Algemene Ledenvergadering
verloskundigen zoveel anders worden opgeleid of werken dan wij. Net als in Nederland worden verloskundigen opgeleid in het werken met het partogram. Net als in Nederland gebruiken ze het nauwelijks volgens een onderzoek van twee twins. Hygiënisch werken wordt in beiden landen gezien als essentieel en
Kijk voor meer agendainformatie op www.knov.nl of kennispoort-verloskunde.nl
gelukkig worden ook daar de richtlijnen goed gevolgd. Maar het is overduidelijk dat de middelen waarmee verloskundigen in Sierra Leone het moeten doen, schamel afsteken. Als de enige dokter in jouw ziekenhuis vertrokken is, sta je als verloskundige soms voor de keus: zelf een sectio doen, niets doen of de vrouw in de auto zetten voor een zes uur durende rit over slechte wegen naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis mét een dokter. En verwacht geen gynaecoloog. Wat zou u doen? Het twinningproject heeft aan de grote problemen van Afrika weinig kunnen veranderen, maar op kleinere schaal is er wel degelijk een verschil gemaakt. Alle 25 twins uit Nederland hebben een project uitgewerkt met hun twinsister. Er zijn buttons gemaakt om meer bloeddonoren te werven. Twee twins werkten aan een project om analfabete vrouwen voor te lichten over malariapreventie. Zij maakten een beeldverhaal en drukten dat niet af op een papieren folder die snel vergaat, maar op de doeken waarin vrouwen hun baby dragen. Joan werkt met haar collega’s en met hulp van de KNOV aan een sterkere beroepsorganisatie: een sterke organisatie trekt immers meer verloskundigen aan. Dat is hard nodig, want de meeste vrouwen bevallen zonder verloskundig hulpverlener. Persoonlijk vind ik het geweldig om de trots van de Afrikaanse collega’s te zien over wat er bereikt is in drie jaar Twinning. Trots op wat bereikt is voor moeders en baby’s. Daar word ik zelf ook trots van! Dat is mijn persoonlijke les geweest: wij mogen best wat trotser zijn als verloskundigen!
Komt er nu een eind aan dit alles? Gelukkig niet! 1. De twins met Sierra Leone gaan op eigen kracht door. Er is in drie jaar een stevige basis gelegd. Op 10 december a.s. vieren we dat in Utrecht! 2. Er komt een nieuw Twinningproject met onze verloskundige collega’s in Marokko. U kunt meedoen: als twin of als sponsor van het project: zie www.midwives4mothers.nl. 3. We sluiten komende maand aan bij de actie tegen moedersterfte van Serious Request in Enschede. Op 20 december a.s. zingen we daar met trotse verloskundigen het lied Belly Woman. Ik hoop dat er veel collega’s zullen zijn! Als verloskundigen elkaar wereldwijd horen, zien en steunen, bereiken we meer voor moeders en baby’s. Q Angela Verbeeten, voorzitter 4V6 NOVEMBER s +./6
7
+./6
!FSLUITING 3IERRA ,EONE EN AFTRAP -AROKKO KNOV Platform International nodigt u van harte uit om op 10 december a.s. vanaf 15.00 uur het Sierra Leone twin2twin project feestelijk af te sluiten. Die middag start tevens het nieuwe project: twin2twin-project Marokko. Er wordt teruggeblikt op wat we bereikt hebben en vertellen over onze nieuwe doelen.
Marokko en Nederland en wat beide landen van elkaar kunnen leren. Verloskundigen uit Marokko zullen aanwezig zijn en gaan een presentatie geven over verloskunde in Marokko. Margret Hink Titel, senior beleidsmedewerker van het ministerie van VWS, is ook aanwezig bij het evenement.
Tweede Kamer-lid Khadija Arib, ambassadrice van het twin2twin-project Marokko, geeft de aftrap voor het project. Daarnaast vertelt zij over het belang van verloskundige zorg in
Aanmelden Meld u aan bij Janneke Lam;
[email protected], secretaresse Internationaal. Q
Voor iedere verloskundige die midwives4mothers (m4m) een warm hart toedraagt
Agenda
Uitnodiging Platform Internationaal 10 december 2012
15:00-18:00
15:00
Franka Cadée - Welkomstwoord, toelichting op agenda en mededelingen
15:30
Erna Kerkhof - Waarom is de EMA van belang voor ons?
15:40
Angela Verbeeten - Ervaringen uit de VS en Canada
15:55
Franka Cadée - Twin2twin in een notendop
16:20
Ceremonieel overhandigen van twin2twin guide
16:40
Koffie pauze
16:50
Twee SLMA/KNOV twins aan het woord Ervaring twint2twin Sierra Leone
17:05
Koninklijk Instituut voor de Tropen Twin2twin onderzoeksresultaten
17:15
Khadija Arib PVDA lid Tweede Kamer & m4m ambassadrice Zorg voor Marokkaanse zwangeren in Nederland & Marokko
17:25
Officiële start twin2twin Marokko
17:30
Association Marocaine de Sages-Femmes (AMSF) Verloskunde in Marokko
17:50
Tijd voor vragen
18:00-19:00
8
4V6 NOVEMBER s +./6
Feestelijke borrel
+./6
7AT VINDEN VERLOSKUNDIGEN EN NET BEVALLEN VROUWEN VAN HET GEBOORTEPLAN 2ESULTATEN VAN EEN ONLINE ENQUÐTE Margriet Weide
Zowel verloskundigen als de vrouwen zien veel voordelen in het werken met een geboorteplan. Het geeft zwangeren rust om hun wensen en angsten kenbaar te maken. En ze zijn beter voorbereid op de bevalling. Verloskundigen weten beter wat hun cliënten willen. Over het algemeen sluiten die wensen goed aan bij de zorg die de verloskundige standaard biedt. Te hoge verwachtingen en irritaties zijn een keerzijde, waarbij goede communicatie cruciaal is.
"EVINDINGEN VERLOSKUNDIGEN s GEBRUIKT HET GEBOORTEPLAN BIJ IEDERE CLIÑNT ALLEEN ALS DE CLIÑNT ER OM VRAAGT EN alleen bij specifieke doelgroepen. Dit zijn vooral vrouwen die slechte eerdere bevallingservaringen hebben of zeer angstig en onzeker zijn voor de bevalling. s .AGENOEG IEDERE VERLOSKUNDIGE BESPREEKT HET PLAN MET HAAR CLIÑNT s %R BESTAAN VERSCHILLENDE VARIANTEN VAN GEBOORTE-
Op de website van de KNOV staat uitgebreide informatie
plannen. Alle varianten worden gebruikt.
over werken met een geboorteplan en twee verschillende
DE TE DOWNLOADEN VARIANT VAN DE +./6
varianten van een geboorteplan (www.knov.nl/geboorte-
DE DIGITAAL IN TE VULLEN VARIANT VAN DE +./6
plan). In het voorjaar van 2012 nodigde de KNOV via verschillende media verloskundigen en net bevallen vrouwen uit een digitale enquête in te vullen, want voorzien de informatie en de ontwikkelde varianten in een behoefte? Is aanpassing nodig? Op de enquête hebben 93 verloskundigen (87 uit de eerste en zes uit de tweede lijn) en 20 net bevallen vrouwen gereageerd.
- een door de verloskundige praktijk zelf ontwikKELDE VARIANT EEN DOOR DE ZWANGERE ZELF GESCHREVEN TEKST s (ET OVERGROTE DEEL VAN DE RESPONDENTEN VINDT DE INFORMATIE VOOR DE CLIÑNT EN DE VERLOSKUNDIGE duidelijk en volledig.
Voordelen volgens verloskundigen
s )N HET ALGEMEEN IS MEN TEVREDEN OVER DE +./6
Uit antwoorden op de vraag naar de voordelen van
VARIANTEN %EN AANTAL ITEMS WORDT AANGEPAST
gebruik van een geboorteplan valt op dat alle verlos-
- in de digitaal in te vullen variant worden ver-
kundigen veel voordelen zien. Verloskundigen vinden
WIJDERD DE SUGGESTIE OM IETS OVER STAGIAIRES TE
dat cliënten door het gebruik van het geboorteplan
zeggen en de mogelijkheid om aan te geven of
nadenken over het verloop van de bevalling en beter zijn voorbereid. Zij vinden dat ze nu beter weten wat de cliënt wil. Ook noemen zij vaak als voordeel dat het geboorte-
de baby vitamine K krijgt toegediend. - op de download variant wordt de toelichting over het item ‘begeleiding’ gewijzigd.
plan helpt in het gesprek over de bevalling en bij de overdracht. maar als het eenmaal op papier staat lukt het beter om
De meest voorkomende uitspraken van verloskundigen over de voordelen:
het hoofd leeg te maken.”
“Het geeft vrouwen houvast. Ze vullen meestal in wat al
“Er staan zelden onmogelijke of lastige dingen in,
gangbaar is maar dat maakt niet uit. Het is vooral handig
meestal zijn het dingen die wij toch al doen. Als er iets
bij overdracht, dan wordt meestal niet gevraagd wat
aangepast moet worden en je legt uit waarom, is dit geen
vrouwen willen. Bevallen is loslaten van info in je hoofd
probleem. Je kan verkeerde verwachtingen bijstellen.”
Margriet Weide is beleidsmedewerker KNOV 4V6 NOVEMBER s +./6
9
+./6 “Je haalt er bepaalde zorgen en angsten ten aanzien van
geven. In dat geval blijft het belangrijk aan te geven dat
de bevalling makkelijker mee naar boven. Mensen
eventuele daarvan afwijkende wensen altijd besproken
benoemen hun tevredenheid bij het volgen van hun
kunnen worden.
geboorteplan.” “Veel van de aangegeven wensen zijn voor ons standaard zorg. Daar waar wenselijk kunnen we de zorg aanpassen of eventuele verwachtingen bespreken en zo nodig bijstellen. Ik zie het geboorteplan als communicatiemiddel tussen de zwangere en haar partner en tussen de zwangere + partner en de begeleiders.”
De meest voorkomende uitspraken van verloskundigen over de nadelen: “Het is soms een lang verhaal doordat er ook zaken in staan die standaard al gedaan worden, zoals dat vader de navelstreng doorknipt en dat het kind na de geboorte bij moeder op de buik wordt gelegd. Een lang verhaal nodigt
Tabel 1. “Ziet u positieve effecten of andere voordelen van het gebruik van een geboorteplan?” Antwoord
Aantal
%
$E CLIÑNT DENKT NA OVER HET MOGELIJKE VERLOOP VAN DE BEVALLING
!LS ZORGVERLENER WEET JE BETER WAT DE CLIÑNT WIL
$E CLIÑNT IS BETER VOORBEREID OP DE BEVALLING
(ET MAAKT HET PRATEN OVER DE BEVALLING MAKKELIJKER
)NDIEN ER MEERDERE ZORGVERLENERS BIJ DE BEVALLING BETROKKEN ZIJN HELPT HET BIJ OVERDRACHT
)K ZIE ANDERE POSITIEVE EFFECTEN NAMELIJK x
.EE IK ZIE GEEN POSITIEVE EFFECTEN 4OTAAL
“Het bespreken van een geboorteplan is een mooi
minder uit tot lezen, wat bij overdracht er weer toe kan
moment om informatie te geven over de bevalling. Door
leiden dat de wensen toch niet geheel duidelijk zijn. Beter
het gemaakte plan kan je informatie meer afstemmen op
zou zijn om de wensen beknopt weer te geven, en de
de cliënt.”
‘standaard zorg’ hier niet in op te nemen.”
Nadelen volgens verloskundigen Een deel van de verloskundigen noemt nadelen van het geboorteplan. Het scheppen van te veel verwachtingen wordt het vaakst genoemd. In de uitspraken van verlos-
“Meestal zijn de wensen vanzelfsprekend en sluit het aan bij onze manier van werken maar af en toe wordt het een eisenlijst. Dat is jammer want dat streeft het doel mijns inziens voorbij.”
kundigen komt ook naar voren dat zij het vervelend
“Grootste knelpunt is dat ik niet kan beloven dat er na de
vinden wanneer verwachtingen als eis worden geformu-
overdracht nog rekening mee wordt gehouden….”
leerd. Maar op die verwachtingen heeft de verloskundige invloed door er over te praten en eventuele irreële verwachtingen bij te stellen. Ze kan dan doorvragen. Wat voor een verhaal schuilt er achter die verwachtingen
“Nee geen knelpunten; eerder kom je punten tegen die anders bij de bevalling een knelpunt hadden kunnen worden als je er niet van op de hoogte zou zijn geweest.”
en eisen? Waarom formuleert de vrouw het zo? Menig verloskundige benoemde de mogelijkheid om dit te
Bevindingen van net bevallen vrouwen
bespreken als een voordeel.
Helaas hebben slechts twintig vrouwen gehoor gegeven
Ook bleek dat verloskundigen een geboorteplan niet
aan de oproep om de enquête in te vullen. Hebben we
altijd zinnig vinden omdat de vrouw dingen opschrijft die
onvoldoende alle (sociale) media gebruikt om vrouwen te
ze al standaard uitvoeren. Veel van die dingen zijn echter
bereiken? Of staat het hoofd van net bevallen vrouwen
wel bekend voor de verloskundige maar niet voor de
niet naar dit soort evaluaties? Duidelijk is wel dat een
vrouw. Met een geboorteplan komen deze zaken in
eventuele volgende enquête een andere aanpak vergt.
ieder geval ter sprake en kan de zwangere zich beter
10
voorbereiden op wat komen gaat. En blijkbaar sluit het
Net zoals de verloskundigen waren veruit de meeste vrouwen
aanbod goed aan op de vraag.
positief over het gebruik van een geboorteplan (15 van de
Sommige praktijken kiezen er om bovenstaande reden
20). Slechts vijf vrouwen waren neutraal in hun mening en er
toch voor hun standaard werkwijze op papier mee te
waren géén vrouwen die het niet goed is bevallen.
4V6 NOVEMBER s +./6
+./6 %EN AANTAL REPRESENTATIEVE UITSPRAKEN
In ieder geval is het belangrijk voor de bevallen vrouwen
“Het was een goede mentale voorbereiding.”
dat ze al tijdens de zwangerschap gaan nadenken over
“Ik wist dat ik me geen zorgen hoefde te maken over hoe alles zou verlopen.”
verschillende scenario’s en geeft dit hen veel rust!
Wat heeft het opgeleverd?
“Je kunt aangeven waar je wensen en angsten liggen. De
De KNOV heeft de enquête uitgezet om de ervaringen
verloskundige kan vervolgens aangeven of je wensen
van verloskundigen en net bevallen vrouwen met het
reëel zijn. Het voordeel van zo’n plan is dat je het in ‘rust’
gebruik van een geboorteplan te leren kennen. In het
bespreekt. Tijdens de weeën wil je geen discussies over
bijzonder wilde zij weten of de informatie op haar
pijnbestrijding of het al dan niet aanleggen van de baby
website en de door haar ontwikkelde varianten van een
(borstvoeding).”
geboorteplan voorzien in een behoefte en of deze
Tabel 2. “Ziet u negatieve effecten of andere nadelen van het gebruik van een geboorteplan?” Antwoord
Aantal
%
.EE IK ZIE GEEN NEGATIEVE EFFECTEN
(ET SCHEPT TE VEEL VERWACHTING DAT DE BEVALLING OOK ZO PLAATSVINDT
%R IS WEINIG BEHOEFTE AAN ONDER ZWANGEREN VROUWEN
(ET KOST TE VEEL TIJD OM HET GEBOORTEPLAN DOOR TE NEMEN
)K ZIE ANDERE NEGATIEVE EFFECTEN NAMELIJK x
(ET SCHEPT TE VEEL VERWACHTING DAT DE ZORGVERLENERS ZICH HIERAAN HOUDEN
4OTAAL
Ook de antwoorden van de vrouwen op de vraag of het
aanpassing vergt. Uit de antwoorden is gebleken dat
schrijven van een geboorteplan hen geholpen heeft bij de
zowel verloskundigen als de vrouwen die gereageerd
voorbereiding op hun bevalling, sluiten goed aan bij de
hebben veel voordelen zien in het werken met een
ervaringen van de verloskundigen. Van de verloskundigen
geboorteplan. Vrouwen schrijven op verschillende
vindt 74% namelijk dat dit goed helpt en slechts vier
manieren hun geboorteplan. Uit de antwoorden blijkt dat
vrouwen hebben hier “nee” op geantwoord omdat: “je
de verschillende varianten daaraan tegemoet komen en
toch nooit van te voren weet hoe het gaat lopen”; “ik er
voorzien in een behoefte. De formats worden op een
bang van werd”; “het voor mij en de verloskundige naar
paar puntjes aangepast. Q
mijn idee allemaal al duidelijk was […].”
Tips van verloskundigen De 16 vrouwen die “ja” hebben ingevuld gaven de volgende redenen. Omdat:
Uit uitspraken van verloskundigen zijn verschillende
“ik mijn wensen duidelijk kon opschrijven/formuleren en
TIPS TE HALEN
over veel onderwerpen nog eens goed kon nadenken.
s 6RAAG DE ZWANGERE HAAR GEBOORTEPLAN AAN JE TE
Het gaf mij een goed gevoel dat mijn wensen kenbaar
mailen. Dan kun je je voorbereiden, het bespaart
waren en op papier stonden.”
je tijd tijdens je spreekuur en je hebt het meteen
“je bewust bezig bent met wat je denkt dat voor jou prettig is. Het is fijn om degene die dit begeleidt te laten weten wat jij fijn vindt/ denkt te vinden. Het helpt om de bevalling iets concreter te maken.” “ik tijdens de bevalling niet alles uit hoefde te leggen!” “je samen met je partner toch al dingen bespreekt die tijdens de bevalling niet meer in je opkomen of waar dan gewoonweg geen tijd meer voor is.” “ik vooraf al heb nagedacht over de mogelijke scenario’s, zowel van een voorspoedige als een minder voorspoedige
digitaal om aan het dossier toe te voegen. s !RCEER ALLEEN DE DINGEN DIE ANDERS ZIJN DAN JE gewend bent. s :ORG DAT DE DIENSTDOENDE DE GEBOORTEPLANNEN altijd bij zich heeft. s :ET SPECIlEKE WENSEN DIE MINDER VAAK VOORKOMEN op de verloskundige kaart en op de uitdraai van de atermen. Je kunt ze dan indien nodig specifiek overdragen aan de tweede lijn. s ,AAT DE ZWANGERE OOK EEN KRAAMPLAN MAKEN s -AAK BINNEN JE 636 AFSPRAKEN OVER HET GEBRUIK van een geboorteplan.
zwangerschap.” 4V6 NOVEMBER s +./6
11
+./6
-ULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN BORSTVOEDING Sinds 2 januari 2012 staat de multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding online. De richtlijn doet praktische aanbevelingen om vrouwen uniform te adviseren bij borstvoeding en eventuele problemen.
gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), diëtisten
Betrokkenen
Levende richtlijn
De richtlijn kwam tot stand op initiatief van TNO met
Bij de publicatie van deze multidisciplinaire richtlijn is
subsidie van ZonMW. De werkgroep bestond uit een grote
direct een commentaarfunctie ingebouwd, waarmee
groep vertegenwoordigers van ouders en professionals,
lezers suggesties kunnen doen voor aanvullingen en
waaronder: verloskundigen (KNOV), kraamverzorgenden
correcties. Het verzamelde commentaar wordt naderhand
(NBvK), lactatiekundigen (NVL), huisartsen (NHG),
geanalyseerd, samen met nieuwe wetenschappelijke
(NVD), werkers in de jeugdgezondheidszorg (AJN en V&VN), het Voedingscentrum, wetenschappers van TNO en borstvoedingsorganisaties (VBN en LLL) die allen op eigen wijze betrokken zijn bij borstvoeding.
inzichten. Waar nodig volgt aanpassing van de tekst. Q
12
4V6 NOVEMBER s +./6
+./6
)8 +ORTE TONGRIEM Een korte tongriem bij de pasgeborene kan de oorzaak zijn van borstvoedingsproblemen. Dit is vaak eenvoudig te verhelpen door het doorknippen van de tongriem. Bij voorkeur wordt dit zo snel mogelijk na de geboorte gedaan, maar in ieder geval vóór de leeftijd van drie maanden. Daarna moet de ingreep onder narcose plaatsvinden.
!DVISERING s "EOORDEEL BIJ HET NAKIJKEN VAN DE PAS geborene of er sprake is van een korte tongriem. s (ERHAAL DEZE BEOORDELING LATER IN HET kraambed en/of bij borstvoedingsproblemen, indien de eerste beoordeling geen duidelijk conclusie heeft opgeleverd.
De tongriem (frenulum linguae) is het membraan waarmee
s 6ERWIJS BIJ VERDENKING OP EEN KORTE
de tong vastzit aan de bodem van de mond. Van
tongriem (zeker in geval van borstvoedings-
ankyloglossia spreekt men als de tongriem erg strak of
problemen) naar een bekwame zorgverle-
kort is of als deze tot dicht bij de tongpunt doorloopt.
ner, die vervolgens een frenulotomie kan
Een korte tongriem (ankyloglossia, ‘tong tie’, frenulum
verrichten.
breve) kan leiden tot een beperkte mobiliteit van de tong. Dit kan zorgen voor problemen bij de borstvoeding en bij HET DRINKEN UIT EEN mES (ET IS BELANGRIJK DEZE AANDOENING tijdig te herkennen, om verdere problemen met de borstvoeding en onnodig overstappen op kunstmatige zuigelingenvoeding te voorkomen. Met het klieven van de korte tongriem kunnen tevens voor de langere termijn problemen worden voorkomen, die niet specifiek met borstvoeding te maken hebben. Te denken valt aan ademhalingsstoornissen, problematische mondmotoriek, ongunstige gehemeltevorming, snurken, tandbederf en spraakproblemen.
Diagnostische criteria Standaard diagnostische criteria voor ankyloglossia ontbreken. Uit de onderzoeken blijkt dat mogelijk 3 tot 13% van de zuigelingen ankyloglossia heeft (Post ea,
Symptomen
2010; Ballard ea, 2002). De uitgebreidheid van de
Bij zuigelingen bemoeilijkt een korte tongriem zowel het
aanhechting, maar ook de dikte en de elasticiteit van de
DRINKEN AAN DE BORST ALS HET DRINKEN UIT EEN mES 3YMPTO-
tongriem kunnen sterk variëren. Hierdoor is het lastig om
men die bij de zuigeling kunnen optreden zijn:
vast te stellen wanneer er sprake is van een korte
s LUIDRUCHTIG DRINKEN MET EEN KLAKKEND GELUID
tongriem die op de korte of lange termijn tot problemen
s FREQUENT LOSLATEN VAN DE BORST OF DE mES DOORDAT DE
kan leiden. Daarbij is het belangrijk wat het effect van de tongriem op de tongfunctie en –mobiliteit is (Post ea, 2010). Een korte tongriem is zichtbaar door:
baby geen vacuüm kan houden; s NIET KUNNEN PAKKEN VAN DE BORST MET ALS GEVOLG onvoldoende inname en continu willen drinken;
s AANHECHTING DICHT BIJ DE TONGPUNT
s @FAILURE TO THRIVE SLECHT GROEIEN EN GEDIJEN
s VERVORMING VAN DE TONG TOT 6 VORM BIJ OPTILLEN
Symptomen die bij de moeder kunnen optreden zijn
s VERVORMING VAN DE TONG TOT EEN HARTVORM BIJ UITSTEKEN
(Lemmens&Leveau 2005; Ballard ea, 2002): tepelpijn en/
Dit zijn de meest karakteristieke vervormingen van de
of tepelkloven, stuwing of juist onvoldoende melkproduc-
tong in geval van ankyloglossia. Er zijn diverse andere,
tie en mastitis.
minder zichtbare vormen van ankyloglossia. Deze kunnen eveneens tot functiebeperking aanleiding geven. Ook
Behandeling
deze vormen verdienen zorgvuldige aandacht van, en zo
De behandeling van de korte tongriem bestaat uit
nodig doorverwijzing door de zorgverlener.
frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak uit slechts een zeer dun vliesje bestaat, tot de tongbasis
Tekstredactie: Kristel Zeeman
doorgeknipt. Bij voorkeur gebeurt dit vóór de leeftijd van 4V6 NOVEMBER s +./6
13
+./6 drie maanden. Het is een korte en meestal nagenoeg bloedeloze ingreep. Deze kan voor het voeden binnen enkele seconden zonder problemen en zonder narcose worden verricht. De baby kan daarna meteen aan de borst worden gelegd. Zelden is er sprake van een zo ernstige vorm van een korte tongriem, dat een uitgebreidere chirurgische ingreep onder algehele anesthesie nodig is.
4OETSGROEP BEGELEIDING -)/ IN De voorwaarde tot deelname is dat u na de training, behoudens onvoorziene omstandigheden, minimaal één jaar als toetsgroepbegeleider functioneert. U kunt zich als tweede toetsgroepbegeleider in een bestaande toetsgroep aansluiten (in verband met de continuïteit raden wij dat zeker aan). Er bestaat ook de mogelijkheid om de opvolger te worden van een toetsgroepbegeleider die gaat stoppen. Een hele nieuwe toetsgroep starten (al dan niet samen met een andere toetsgroepbegeleider) kan ook. De trainingsdata voor toetsgroepbegeleider MIO in 2013 zijn: Dag 1: 19 maart 2013 Dag 2: 4 april 2013 Dag 3: 16 april 2013
Verschillende studies hebben aangetoond dat na een frenulotomie de zuigtechniek bij de borstvoeding
De training bestaat uit drie verplichte dagen waarin een
verbetert in geval van ankyloglossia. Bij de moeder nemen
vaste logische opbouw zit. De belangrijkste thema’s die
de pijnklachten af [Post ea, 2010; Geddes ea, 2008;
aan bod komen zijn: de ITV-toetsingscyclus, het opstarten
Lemmens&Leveau 2005; Ballard ea, 2002].
van een toetsgroep, vergadervaardigheden en de
Punt van discussie is of het uitvoeren van een frenulo-
casuïstiekbespreking. De opzet van de training is zoveel
tomie een handeling is die is voorbehouden aan een
mogelijk interactief. De training is geaccrediteerd voor
specifieke groep zorgverleners. Daarom wordt geadvi-
16 punten (mits u alle drie de trainingsdagen volgt).
seerd regionaal afspraken te maken over wie de korte
Voor KNOV-leden zijn er geen kosten aan verbonden,
tongriem doorknipt.
behalve een now-show tarief van € 100,- als u annuleert
Het is van belang dat deze zorgverlener het kind snel kan
na 19 februari 2013. Verder kennen we de regel dat als u
zien, zodat het probleem adequaat wordt aangepakt en
gedurende één dag verhinderd bent, er voor de inhaaldag
moeder en kind snel tot een goed functionerende
een tarief van € 50,- geldt. Reis- en parkeerkosten zijn
borstvoedingsrelatie kunnen komen. Q
voor eigen rekening. Op de website van de KNOV vindt u onder de KNOV-
Referenties
agenda een aanmeldingsformulier dat u ingevuld kunt
"ALLARD *, !UER #% +HOURY *# !NKYLOGLOSSIA ASSESSMENT INCIDENCE AND EFFECT OF
mailen naar Janneke Lam,
[email protected] Q
FRENULOPLASTY ON THE BREASTFEEDING DYAD 0EDIATRICS E 'EDDES $4 ,ANGTON $" 'OLLOW ) &RENULOTOMY FOR BREASTFEEDING INFANTS WITH ANKY LOGLOSSIA EFFECT ON MILK REMOVAL AND SUCKING MECHANISM AS IMAGED BY ULTRASOUND 0EDIATRICS E ,EMMENS % ,EVEAU # &RENOTOMIE EEN GEKNIPT IDEE 4IJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN 0OST %$- 2UPERT !7- 3CHULPEN 47* 0ROBLEMATISCH BORSTVOEDING DOOR EEN TE KORTE TONGRIEM .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD !
14
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0
(ET WEKEN ECHOSCOPISCH ONDERZOEK Katia Bilardo en Merel Bakker
De informatie die een echoscopisch onderzoek bij 12-13 weken kan verschaffen neemt toe. In combinatie met biochemische markers, dopplermetingen van de arteria uterinae en de anamnese van de moeder vormt deze echo een potentieel nieuwe screeningtest. Niet alleen voor chromosomale en structurele afwijkingen, maar ook voor pre-eclampsie en groeivertraging.
daarna) een gerichte screening op structurele afwijkingen uit te voeren. Een recent Engels onderzoek heeft uitgewezen dat ongeveer 40% van alle structurele afwijkingen bij 12-13 weken kan worden gedetecteerd [Syngelaki, 2011]. In relatie tot de 12-13 weken echo kunnen afwijkingen in drie groepen worden ingedeeld: afwijkingen die zichtbaar zijn in het eerste trimester, afwijkingen die soms opgespoord kunnen worden en afwijkingen die in het eerste trimester niet zichtbaar zijn. Een derde van alle afwijkin-
Sinds 2007 worden alle aanstaande ouders in Nederland
gen zou men al moeten kunnen detecteren in het eerste
gecounseld over de mogelijkheid om bij 11-13+6 weken
trimester. Het betreft ernstige structurele afwijkingen
een individuele kansbepaling voor trisomieën te laten verrichten door middel van de combinatietest (CT). Eerder onderzoek wees uit dat vrouwen in Nederland deze mogelijkheid van screening erg waarderen [Muller, 2006]. Het is verrassend dat sinds de introductie van het Landelijke Screenings Programma in 2007 de deelname aan de CT altijd laag is geweest; het deelnamepercentage ligt rond de 27 (14-49%) [Francheboud 2011]. De perceptie van veel vrouwen dat leeftijd een betrouwbare en de belangrijkste voorspeller van het risico op downsyndroom is, de overtuiging van sommige zorgverleners dat de testperformance van de CT minder goed zou zijn onder jongere vrouwen en het bestaan van een leeftijdsgrens voor vergoeding van de CT, hebben ervoor gezorgd dat de CT geen geprijsde screeningsmethode is geworden [Bakker, in press]. Uit recent onderzoek blijkt dat in Nederland de acceptatie van kinderen met het downsyndroom hoog is, in tegenstelling tot andere landen [Bakker, in press; Van Gameren-Oosterom, 2012]. Meer
.4 METING
vrouwen zouden voor de CT kiezen wanneer het doel van
zoals anencefalie, holoprosencefalie, omfalocele,
deze echo breder zou zijn dan screening voor trisomieën
body-stalk anomaly en een sterke verwijding van de blaas
alleen.
ten gevolge van een urethraklep. Een tweede groep afwijkingen (30%) kan soms opgespoord worden in het
Het 12-13 weken echoscopisch onderzoek als ‘vroege’ SEO
eerste trimester. Dit betreft afwijkingen zoals polydactylie,
De huidige hoge resolutie echoscopische apparatuur
Recentelijk onderzoek heeft uitgewezen dat een spina
biedt ons de mogelijkheid om al in het eerste trimester
bifida ook in het eerste trimester gediagnosticeerd kan
(ten tijde van de nuchal transulent (NT) meting of net
worden [Chaoui & Nicolaides, 2011]. Een verandering van
afwijkingen aan de ledematen en hartafwijkingen.
de intracraniële anatomie (afwijkende intracranial Prof.dr. C.M Bilardo en drs. M. Bakker zijn verbonden aan de afde-
translucency=IT en een dikkere hersenstam), zichtbaar in
ling Foetale Geneeskunde en Prenatale Diagnostiek, Universitair
dezelfde echosnede waarin de nekplooi en het neusbotje
Medisch Centrum Groningen
te visualiseren zijn, kan wijzen op een open spina bifida
Contact:
[email protected]
[Chaoui & Nicolaides, 2012]. 4V6 NOVEMBER s +./6
15
7%4%.3#(!0 De derde groep van afwijkingen (30%) kan niet bij 12-13
foetussen met een nekplooi ≥ 2,5mm. Onderzoek van
weken gezien worden. Dit zijn afwijkingen die soms ook
Souka et al. (2001) toont dat bij een NT van 3,5 mm of
bij 20 weken niet gezien worden omdat ze zich pas later
meer er een kans van 30% bestaat op een structurele
manifesteren en echoscopisch zichtbaar worden.
afwijking bij de foetus en bij een NT boven de 6,5 mm is
Voorbeelden hiervan zijn bepaalde intracerebrale
deze kans zelfs 85%. Meer onderzoek is nodig om
afwijkingen en duodenum atresie.
specificiteit en sensiviteit van dit onderzoek te bepalen. Bovendien is er arbitrair gekozen voor een NT>3,5 mm
Een verdikte nekplooi in het eerste trimester kan een
(=p99) als indicatie voor verwijzing naar een centrum
signaal zijn dat de ontwikkeling van de foetus niet
voor Prenatale Diagnostiek, waar een geavanceerde
normaal verloopt. De kans op structurele afwijkingen
structurele echo met echocardiografie zal worden verricht.
NEEMT EXPONENTIEEL TOE NAARMATE DE .4 DIKKER WORDT
Met name hartafwijkingen komen vaker voor in combina-
(zoals bij skeletafwijkingen, hernia diafragmatica,
tie met een verdikte nekplooi [Hyett, 1997; Ghi, 2001;
genetische syndromen met multipele afwijkingen en/of
Clur, 2008]. Ongeveer vijf procent van de foetussen met
mentale retardatie) [Souka, 2001; Bilardo, 2007]. De
een verdikte NT heeft een hartafwijking [Hyett, 1996,
nekplooitmeting is dus niet alleen een screeningsmethode
1997; Ghi, 2001; Clur, 2008]. Het prenataal opsporen van
voor trisomieën maar levert ook waardevolle informatie
hartafwijkingen kan de neonatale uitkomst van kinderen
op over mogelijke andere afwijkingen. Een onderzoek van
met een hartafwijking aanzienlijk verbeteren doordat de
Becker et al. (2006) heeft laten zien dat 98.3% (58/59)
neonatale opvang optimaal geregeld kan worden [Clur,
van de gevonden structurele afwijkingen voorkwamen bij
2009]. De diagnose van hartafwijkingen is echter altijd
Vlinderfiguur,
Oogkassen
3TAND VOET
Rug
plexus choroideus die de laterale ventrikels vullen en samen een vlinderfiguur vormen
een grote uitdaging geweest voor echoscopisten, ook bij
het voortzetten dan wel afbreken van de zwangerschap.
het structureel echoscopisch onderzoek (SEO). Dit komt
Een ander voordeel van een echo-onderzoek bij 12-13
DOORDAT HET HART EEN COMPLEX ORGAAN BETREFT
weken is dat er minder fout-positieven zijn, omdat de zogenaamde sonomarkers van het tweede trimester bij
Voordelen van vroege SEO
deze termijn nog geen rol spelen.
Aangeboren afwijkingen worden momenteel meestal pas
Verder kan een vaginale echo bij zwangeren met een
ontdekt tijdens het SEO, bij 20 weken zwangerschap.
HOGE "ODY -ASS )NDEX "-) BIJ WEKEN VAAK MEER
Wanneer een afwijking na een uitgebreid echoscopisch
informatie over de foetale anatomie opleveren dan een
onderzoek wordt bevestigd, zal nader onderzoek aan
SEO bij 18-22 weken. Het aantal zwangeren met een
ouders worden aangeboden en wanneer zij dit wensen
hoge BMI is stijgende in Nederland en ook bij deze
worden ingezet. Als daadwerkelijk een ernstige congeni-
populatie zou de 12-13 weken echo van aanvullende
tale afwijking wordt vastgesteld komen ouders voor het
waarde zijn.
moeilijke besluit te staan om de zwangerschap al dan niet over zwangerschapsafbreking, soms onder tijdsdruk
Algemene risicoprofielbepaling in de zwangerschap
genomen. Herhaling van het echo-onderzoek welke meer
De 12-13 weken echo heeft nog een andere potentie in
duidelijkheid over de ontwikkeling van de geconstateerde
zich. Het lijkt mogelijk om de kans op pre-eclampsie (PE)
afwijking en de daadwerkelijke prognose zou kunnen
te bepalen [Poon, 2010, 2012]. Dit gebeurt op basis van
geven, is dan niet altijd meer mogelijk.
een combinatie van maternale kenmerken, biochemische
Een screeningsecho bij 12-13 weken levert meer tijd op voor
markers en Dopplermetingen van beide arterie uterinae.
nader onderzoek en meer bedenktijd voor de ouders over
Zo kan 90% van de hoog-risico zwangerschappen
voort te zetten. Dit besluit wordt, vanwege de wetgeving
16
4V6 NOVEMBER s +./6
(ART VIERKAMERB EELD
7%4%.3#(!0 worden opgespoord [Akolekar, 2012]. De test heeft voor
moeder [Bujold, 2010]. Deze behandeling werkt alleen
deze uitkomst echter een vals-positief percentage van
indien er vroeg (voor de 16 weken) mee wordt gestart.
ongeveer 5-10% [Poon, 2010, 2012; Akolekar, 2012]. Dit
Dit wordt ondersteund door de resultaten van een recente
hoge vals-positieve percentage heeft als consequentie dat
meta-analyse welke laat zien dat de kans op PE gehalveerd
een aantal zwangerschappen nauwlettender gevolgd
kan worden door in de hoog-risico groep vroeg, dat wil
worden dan noodzakelijk zou zijn. De maternale conditie
zeggen vanaf 10-12 weken, te starten met een dagelijkse
moet gemonitord worden door onderzoek naar proteïnu-
lage dosis aspirine [Bujold, 2010; Roberge, 2012].
rie, nauwkeurige bloeddrukcontrole en het regelmatig controle van leverfuncties. Daarnaast is het van belang de
Voor andere zwangerschapscomplicaties, zoals macro-
foetale groei met behulp van onder andere Doppler
somie, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte, placenta
metingen nauwkeurig in de gaten te houden. Indien
accreta of vasa praevia lijkt er ook een rol voor de
nodig kan de moeder worden opgenomen in het
12-13 weken echo weggelegd te zijn. Veel onderzoek
ziekenhuis en wanneer geïndiceerd zal de geboorte
over andere potentiële applicaties van de 12-13 weken
worden opgewekt.
echo in combinatie met een risicoprofiel bepaling vindt
In de literatuur is er groeiend bewijs dat wanneer een
momenteel plaats en zal binnenkort meer duidelijkheid
verhoogd risico al vroeg genoeg in de zwangerschap
geven [Nicolaides, 2011].
wordt geconstateerd, het mogelijk is om de consequenties
ERB EELD
van pre-eclampsie (PE) te beperken door dagelijkse
Hoe moeilijk is het?
toediening van een lage dosering van aspirine aan de
In de regio Groningen en Zwolle zijn echoscopisten al een
(ART V SIGN
"OVENKAAK
kruising van grote vaten in het hart
"LAAS
Lippen
blaasvulling aanwezig
tijdje aan het oefenen met de globale beoordeling van de
van beide arterie uterinae, wordt steeds meer gezien als
foetale anatomie bij 12-13 weken. Dit wordt ten tijde van
onderdeel van een algemene risicobepaling in de
de nekplooimeting gedaan. Na evaluatie van ingediende
zwangerschap. Dit zou resulteren in een vroege selectie
logboeken blijkt dat echoscopisten, na een korte
van een kleine groep zwangeren die intensieve zwanger-
oefenperiode, de nodige echosneden goed in beeld
schapsbegeleiding behoeft (tweede- of derdelijnszorg) en
kunnen krijgen. In studieverband wordt in de regio
een grote groep laag-risico zwangerschappen die minder
Groningen en Zwolle in kaart gebracht wat er aan
gespecialiseerde zorg nodig hebben (eerstelijnszorg)
structurele afwijkingen worden opgespoord met de
zodat er efficiënter gebruik van financiële middelen
12-13 weken echo en hoe vrouwen over deze echo
gemaakt kan worden [Nicolaides, 2011]. Mogelijk leidt
denken. Daarnaast zullen ook technische aspecten
deze benadering tot een vermindering van de maternale
bestudeerd worden zoals; hoeveel tijd nodig is om de
en perinatale mortaliteit en morbiditeit.
eerste trimester uitgebreid echo-onderzoek onder de knie te krijgen, bij welke termijn de anatomie beter beoordeeld
De mogelijkheden van 12-13 weken echo heeft er toe
WORDT EN HOEVEEL EXTRA TIJD VEREIST IS VOOR DIT ECHO
geleid dat er ook in Nederland steeds meer belangstelling
onderzoek. Het is belangrijk om te noemen dat deze
is ontstaan voor deze echo als een soort ‘vervroegde’ SEO
eerste trimester echo een aanvullend onderzoek is en
waarbij de SEO bij 20 weken niet komt te vervallen.
de SEO niet zal vervangen.
Immers een deel van de afwijkingen zijn in het eerste trimester nog niet zichtbaar. Het is belangrijk om te
Samenvattend
bepalen of en hoe de vroege SEO in ons gedecentraliseerd
De 12-13 weken echo, eventueel in combinatie met
zorgsysteem geïmplementeerd kan worden en tot welke
aanvullend onderzoek zoals serumscreening en meting
resultaten dit zal leiden. In een aantal regio’s in Nederland 4V6 NOVEMBER s +./6
17
7%4%.3#(!0 wordt onderzoek gestart naar de opbrengst van de 12-13 weken echo. Daarbij worden ook de ervaringen van de zwangere meegenomen. Q
2EGIONALE VERSCHILLEN
Referenties
Hanneke de Graaf, Joke Schutte, Jashvant Poeran,
"AKKER - "IRNIE % 0AJKRT % "ILARDO #- 3NIJDERS 2*- IN PRESS ,OW UPTAKE
Jos van Roosmalen, Gouke Bonsel en Eric A.P. Steegers
OF THE COMBINED TEST IN THE .ETHERLANDS n WHICH FACTORS CONTRIBUTE 0RENATAL $IAGNOSIS "ILARDO #- -àLLER -! 0AJKRT % #LUR 3! 6AN :ALEN -- "IJLSMA %+ *ULY )NCREASED NUCHAL TRANSLUCENCY THICKNESS AND NORMAL KARYOTYPE TIME FOR PARENTAL
Het aantal vrouwen dat overlijdt tijdens de zwanger-
REASSURANCE 5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL
schap, tijdens de bevalling of in het kraambed verschilt
"UJOLD % 2OBERGE 3 ,ACASSE 9 "UREAU - !UDIBERT & -ARCOUX 3 &OREST *# 'IGU
veel tussen landen met hoge en lage inkomens, maar ook
ÒRE 9 !UGUST 0REVENTION OF 0REECLAMPSIA AND )NTRAUTERINE 'ROWTH 2ESTRICTION 7ITH
tussen hoge en lage inkomens binnen landen zelf [Lewis
!SPIRIN 3TARTED IN %ARLY 0REGNANCY ! -ETA !NALYSIS /BSTET 'YNECOL 0T #HAOUI 2 .ICOLAIDES +( &EBRUARY &ROM NUCHAL TRANSLUCENCY TO INTRACRANIAL
G, ed, 2004]. Er is geen andere perinatale gezondheids-
TRANSLUCENCY TOWARDS THE EARLY DETECTION OF SPINA BIlDA 5LTRASOUND /BSTET 'YNE
indicator waarbij deze verschillen zo groot zijn. Moeder-
COL
sterfte geldt daarom als een sensitieve indicator voor
#HAOUI 2 .ICOLAIDES +( $ECEMBER $ETECTING OPEN SPINA BIlDA AT THE WEEK SCAN BY ASSESSING INTRACRANIAL TRANSLUCENCY AND THE POSTERIOR BRAIN REGION
substandaardzorg. De maternale mortaliteitsratio (MMR)
MID SAGITTAL OR AXIAL PLANE 5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL
wordt over het algemeen gedefinieerd als het aantal
#LUR 3! -ATHIJSSEN )" 0AJKRT % #OOK ! ,AURINI 2. /TTENKAMP * "ILARDO
maternale sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen
#- !PRIL 3TRUCTURAL HEART DEFECTS ASSOCIATED WITH AN INCREASED NUCHAL TRANSLU
[Betrán AP et al, 2005]. Op basis van recente rapporten is
CENCY YEARS EXPERIENCE IN A REFERRAL CENTRE 0RENAT $IAGN #LUR 3! /TTENKAMP * "ILARDO #- !UGUST 4HE NUCHAL TRANSLUCENCY AND
de gemiddelde MMR in Europa 6,3,[Peristat, 2008] in de
THE FETAL HEART A LITERATURE REVIEW 0RENAT $IAGN
Verenigde Staten 11,[WHO, 2004; Khan KS et al, 2006]
&RACHEBOUD * MEI -ONITORING SCREENINGSPROGRAMMA $OWNSYNDROOM
en in Afrika 498 [Betrán AP et al, 2005].
3TRUCTUREEL %CHOSCOPISCH /NDERZOEK %INDRAPPORT 2)6-
Maternale gezondheid wordt door vele factoren beïn-
'HI 4 (UGGON )# :OSMER . .ICOLAIDES +( $ECEMBER )NCIDENCE OF MA JOR STRUCTURAL CARDIAC DEFECTS ASSOCIATED WITH INCREASED NUCHAL TRANSLUCENCY BUT NORMAL
vloed, zoals leeftijd, opleiding, emancipatie, culturele
KARYOTYPE 5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL
aspecten, verloskundige zorg, en beschermende regel-
(YETT * -OSCOSO ' 0APAPANAGIOTOU ' 0ERDU - .ICOLAIDES + !BNORMALITIES
geving door overheden en werkgevers [Schutte JM et al,
OF THE HEART AND GREAT VESSELS IN CHROMOSOMALLY NORMAL FETUSES WITH INCREASED NUCHAL TRANS LUCENCY THICKNESS AT WEEKS OF GESTATION 5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL n
2010; UNCF, 2003; Ronsmans C et al, 2006]. Uit recente
(YETT *! 0ERDU - 3HARLAND '+ 3NIJDERS 2*- .ICOLAIDES +( )NCRE
onderzoeken blijkt dat vrouwen uit vogelaarwijken een
ASED NUCHAL TRANSLUCENCY AT WEEKS OF GESTATION AS A MARKER FOR MAJOR CARDIAC
verhoogd risico hebben op ongunstige perinatale
DEFECTS 5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL n
uitkomsten, zoals perinatale sterfte, vroeggeboorte en
+AGAN +/ 3TABOULIDOU ) 3YNGELAKI ! #RUZ ** .ICOLAIDES +( 4HE WEEK SCAN DIAGNOSIS AND OUTCOME OF HOLOPROSENCEPHALY EXOMPHALOS AND
dysmaturiteit [Timmermans S et al, 2011; Poeran J et al,
MEGACYSTIS 5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL
2011; De Graaf JP et al, 2008; ]. In enkele van deze
!KOLEKAR 2 3YNGELAKI ! 0OON , 7RIGHT $ .ICOLAIDES +( !UGUST
studies wordt gesuggereerd dat dit ook het geval kan zijn
#OMPETING 2ISKS -ODEL IN %ARLY 3CREENING FOR 0REECLAMPSIA BY "IOPHYSICAL AND "IOCHE
voor maternale mortaliteit [Agyemang et al, 2009; Leo ZC
MICAL -ARKERS &ETAL $IAGN 4HER -ULLER -! "LEKER /0 "ONSEL '* "ILARDO #- &EBRUARY 7OMENS OPINIONS ON THE OFFER AND USE OF NUCHAL TRANSLUCENCY SCREENING FOR DOWN SYNDROME
et al, 2006]. Wij onderzochten of er verschillen in moedersterfte zijn tussen wijken, steden en provincies.
0RENAT $IAGN .ICOLAIDES +( *ANUARY ! MODEL FOR A NEW PYRAMID OF PRENATAL CARE BASED ON THE TO WEEKS ASSESSMENT 0RENAT $IAGN
Patiënten en methode
0OON ,# !KOLEKAR 2 ,ACHMANN 2 "ETA * .ICOLAIDES +( B *UNE
Maternale mortaliteit
(YPERTENSIVE DISORDERS IN PREGNANCY SCREENING BY BIOPHYSICAL AND BIOCHEMICAL MARKERS
Wij maakten gebruik van de door de Commissie Maternale
AT WEEKS5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL 0OON ,# 3YNGELAKI ! !KOLEKAR 2 ,AI * .ICOLAIDES +( 3EPTEMBER #OMBINED 3CREENING FOR 0REECLAMPSIA AND 3MALL FOR 'ESTATIONAL !GE AT 7EEKS
Dit artikel werd op 09-07-2012 (in print verschenen in week 34 van
&ETAL $IAGN 4HER ;%PUB AHEAD OF PRINT= 0UB-ED 0-)$
2012) gepubliceerd in BJOG (2012;119:582-8) met als titel ‘Regional
2OBERGE 3 6ILLA 0 .ICOLAIDES + 'IGUÒRE 9 6AINIO - "AKTHI ! %BRASHY !
differences in Dutch maternal mortality’; daarna is het in vertaald
"UJOLD % %ARLY ADMINISTRATION OF LOW DOSE ASPIRIN FOR THE PREVENTION OF PRETERM AND
verschenen in het NTvG 2012;156:A4952
TERM PREECLAMPSIA A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS &ETAL $IAGN 4HER 3OUKA !0 +RAMPL % "AKALIS 3 (EATH 6 .ICOLAIDES +( *ULY /UTCOME OF PREGNANCY IN CHROMOSOMALLY NO RMAL FETUSES WITH INCREASED NUCHAL TRANSLUCENCY IN THE
Erasmus MC, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Rotterdam: drs. J.P.
lRST TRIMESTER 5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL M
de Graaf en drs. J.J. Poeran, onderzoekers; prof.dr. G.J. Bonsel, arts-
3YNGELAKI ! #HELEMEN 4 $AGKLIS 4 !LLAN , .ICOLAIDES +( *ANUARY
epidemioloog (tevens: Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezond-
#HALLENGES IN THE DIAGNOSIS OF FETAL NON CHROMOSOMAL ABNORMALITIES AT WEEKS
heidszorg, Rotterdam); prof.dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog; Isala
0RENAT $IAGN 6AN 'AMEREN /OSTEROM (" "UITENDIJK 3% "ILARDO #- 6AN DER 0AL DE "RUIN +- 6AN
klinieken, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Zwolle: dr. J.M. Schutte,
7OUWE *0 -OHANGOO !$ !UGUST 5NCHANGED PREVALENCE OF $OWN SYNDROME IN
gynaecoloog; LUMC, afd. Verloskunde, Leiden: prof.dr. J. van Roosma-
THE .ETHERLANDS RESULTS FROM AN YEAR NATIONWIDE BIRTH COHORT 0RENAT $IAGN
len, gynaecoloog (tevens: VUmc, afd. Metamedica, Amsterdam); Contactpersoon: drs. J.P. de Graaf (
[email protected])
18
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0
MOEDERSTERFTE IN .EDERLAND Sterfte (CMS; vanaf 2010 Auditcommissie Maternale
en economische problemen, hoge werkloosheid, crimina-
Sterfte genaamd) geregistreerde moedersterfte in de
liteit, onveiligheid, en slechte huisvesting[RO, 2010].
periode 1993-2008. De CMS werkt volgens een uitge-
Twintig van deze wijken bevinden zich in een van de G4
werkt protocol. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en de andere zijn verspreid over veertien kleinere steden
en Gynaecologie (NVOG) houdt toezicht op de CMS en is
in het land [VROM, 2007].
verantwoordelijk voor de benoeming van de leden van deze commissie [Schutte JM et al, 2010].
Maternale kenmerken
Obstetrici, verloskundigen en huisartsen rapporteerden
De maternale kenmerken ‘leeftijd’, ‘pariteit’ en ‘etniciteit’
casussen van moedersterfte aan de CMS met behulp van
werden gecategoriseerd. De zorgverlener bepaalde de
standaardformulieren, en de CMS valideerde ze. Door
etniciteit van de vrouw, gedefinieerd als ‘westers’ (Neder-
vergelijking van de database van de CMS met die van het
landse en andere westerse vrouwen) of ‘niet-westers’.
CBS werden eventueel ontbrekende casussen toegevoegd
Nadere uitsplitsing van ‘niet-westers’ was in deze analyse
aan de CMS-database. Als noemer van de epidemiologi-
niet zinvol vanwege de kleine aantallen per categorie.
sche maten werd voor ieder afzonderlijk kalenderjaar gebruikgemaakt van de desbetreffende demografische
Doel
CBS-gegevens (http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?
(ET INVENTARISEREN VAN REGIONALE VERSCHILLEN IN
VW=T&DM=SLEN&PA=37259eng&LA=EN).
MOEDERSTERFTE IN .EDERLAND
Definitie moedersterfte We definieerden en classificeerden moedersterfte volgens
Opzet Retrospectief observationeel onderzoek.
het internationale ICD-10-classificatiesysteem van de
Methode
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) [Luo ZC et al, 2006].
Wij maakten gebruik van bestaande gegevens van
Dit is het aantal maternale sterfgevallen per 100.000
DE #OMMISSIE -ATERNALE 3TERFTE VANAF !UDIT-
levendgeborenen. De WHO onderscheidt directe en
COMMISSIE -ATERNALE 3TERFTE GENAAMD EN ANALY-
indirecte moedersterfte. Directe sterfte is het gevolg van
seerden alle moedersterftegevallen in de periode
complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed, van
interventies, omissies of onjuiste behandeling, of van een reeks gebeurtenissen die voortvloeien uit deze complicaties. )NDIRECTE STERFTE IS HET GEVOLG VAN EEN PRE EXISTENTE ZIEKTE OF van een ziekte die tijdens de zwangerschap ontstond maar werd verergerd door de fysiologische effecten van de zwangerschap. De som van de directe en indirecte sterfte tijdens de zwangerschap en bevalling tot 42 dagen post partum wordt door de WHO aangeduid als moedersterfte. "IJ STERFTE IN DE PERIODE VAN DAGEN NA AmOOP VAN DE zwangerschap wordt gesproken van late moedersterfte. Wij gebruikten alleen de eerste definitie van moedersterfte. Regionale verschillen Voor de analyse van de regionale verschillen in MMR
Resultaten )N DEZE PERIODE WERDEN MOEDERSTERFTEGEVALlen gerapporteerd. De maternale mortaliteitsratio --2 WAS VOOR HEEL .EDERLAND PER levendgeborenen. De MMR varieerde van 6,2 in .OORD "RABANT TOT IN :EELAND 6AN DE VIER GROOTSTE STEDEN VARIEERDE DE --2 VAN IN !MSTERDAM TOT IN 2OTTERDAM /P LANDELIJK niveau was pre-eclampsie de meest voorkomende OORZAAK VAN MOEDERSTERFTE %EN SIGNIlCANT VERHOOGD risico op moedersterfte werd gezien bij vrouwen OUDER DAN JAAR RELATIEVE RISICO 22 EN BIJ VROUWEN VAN NIET WESTERSE AFKOMST 22
maakten we gebruik van de 4-cijferige postcode van het
Conclusie
woonadres van de zwangere [Juhn YJ et al, 2005; Ekwo
%R WAREN SUBSTANTIÑLE VERSCHILLEN IN MOEDERSTERFTE
EE et al, 2000; Krieger N et al, 2003; Tromp M et al,
TUSSEN WIJKEN STEDEN EN PROVINCIES IN .EDERLAND
2009]. We maakten onderscheid tussen verschillende
Daarnaast werd een hogere moedersterfte
regio’s: de twaalf provincies, de vier grootste steden (G4),
gezien bij vrouwen van niet-westerse afkomst en bij
en veertig zogenoemde Vogelaarwijken. De Vogelaarwij-
VROUWEN OUDER DAN JAAR )N DE HUIDIGE DISCUSSIE
ken, gedefinieerd op basis van postcode in navolging van
over de kwaliteit van de verloskundige zorg moet
het regeringsbesluit van mei 2007 [VROM, 2007], worden
hiermee rekening worden gehouden.
gekenmerkt door een opeenstapeling van sociale, fysieke 4V6 NOVEMBER s +./6
19
7%4%.3#(!0 Tabel 1. -OEDERSTERFTE IN DE GROOTSTE STEDEN EN DE REST VAN .EDERLAND IN DE PERIODE
3TATISTISCHE ANALYSE
de rest van het land was statistisch significant (p < 0,02).
De prevalentie en het relatieve risico (RR) van de MMR werden berekend voor de provincie, stad, wijk, sterfteoor-
De hoogste MMR werd waargenomen voor Rotterdam
zaak, etniciteit, leeftijd en pariteit. De 2-kwadraattoets
(21,0) en Den Haag (19,2) (tabel 2). De MMR van deze
werd gebruikt voor de statistische analyse.
twee plaatsen was significant hoger dan de MMR van de rest van het land (p < 0,001).
Resultaten
De figuur laat de MMR van alle provincies en de G4 zien.
In de onderzoeksperiode 1993-2008 werden 3.108.235
Zeeland had een significant verhoogde MMR (16,3) ten
levendgeborenen (CBS, http://statline.cbs.nl/StatWeb/publ
opzichte van de rest van Nederland (p < 0,05). De MMR
ication/?VW=T&DM=SLEN&PA=37259eng&LA=EN) en
van de overige provincies varieerde van 6,2 tot 13,1; deze
337 casussen van moedersterfte geregistreerd (MMR:
MMR’s verschilden niet significant van die van de rest van
10,8 per 100.000 levendgeborenen) (tabel 1). 20% van
Nederland.
deze sterfgevallen kwam voor in de G4, terwijl slechts
Pre-eclampsie of hypertensie is de meest voorkomende
14% van de geboorten in deze vier steden plaatsvond.
directe oorzaak van moedersterfte (zie tabel 1). De RR van
De gemiddelde MMR voor de rest van Nederland (dus
pre-eclampsie- of hypertensiegerelateerde moedersterfte
EXCLUSIEF DE ' WAS (ET VERSCHIL TUSSEN DE --2 VAN
was significant hoger bij vrouwen uit Vogelaarwijken en
de G4 (Schutte JM, 2010, Betrán AP et al, 2005) en van
bij niet-westerse vrouwen, vergeleken met respectievelijk
Tabel 2. -OEDERSTERFTE IN DE GROOTSTE STEDEN IN DE PERIODE
20
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 vrouwen die niet wonen in een Vogelaarwijk (p < 0,001)
een grote rol [Timmermans, S et al, 2011; Poeran J et al,
en met westerse vrouwen (p < 0,001) (tabel 3). In
2011; De Graaf JP et al, 2008; Luo ZC et al, 2006; Pickett
Rotterdam (p < 0,001) en Den Haag (p < 0,01) was de RR
+% 0EARL - #HARREIRE ( ET AL $ELVAUX 4 ET
van moedersterfte veroorzaakt door pre-eclampsie of
al, 2001, McLafferty S, Grady S, 2004]. Niet-westerse
hypertensie significant verhoogd in vergelijking met de
vrouwen hadden een verhoogd risico op moedersterfte.
rest van Nederland (tabel 4).
Dit verhoogde risico is ook in verschillende andere Europese studies aangetoond [Lewis G ed, 2004; Philibert
87 (26%) vrouwen die stierven, waren van niet-westerse
M et al, 2008; Razum O et al, 1999]. Een belangrijke
afkomst (zie tabel 1) en de moedersterfte was significant
gemeenschappelijke factor is een lage sociaaleconomische
verhoogd bij deze groep (p < 0,001) (zie tabel 3). 29 (9%)
status van de moeders. In Nederland woont echter 75%
overleden moeders woonden in een Vogelaarwijk, van wie
van de niet-westerse zwangere vrouwen buiten de
26 (90%) in 1 van de G4 (zie tabel 1). Bijna de helft van deze
Vogelaarwijken [PRN, 2001-2006]. Mogelijk ligt ook een
niet-westerse vrouwen woonde in Rotterdam (zie tabel 2).
matige beheersing van de Nederlandse taal ten grondslag
Van de overleden vrouwen waren er 99 (29%) 35 jaar of
aan dit verhoogde risico. Hierdoor kan de zwangere de
ouder (zie tabel 1).
informatie op het gebied van prenatale zorg onvoldoende tot zich nemen, initieert zij het contact met de zorgverle-
Beschouwing
ner te laat [Alderliesten ME et al, 2007], weet zij niet op
Nederland is een van de twintig meest welvarende landen
welke waarschuwingssignalen ze moet letten [Schutte JM
in de wereld [IMF, 2010], met een voor iedereen toegan-
et al, 2010; Schutte JM et al, 2008], en weet ze niet
kelijk prenatale zorg. In tegenstelling tot andere Europese
welke adviezen van de verloskundige of arts ze moet
landen was de moedersterfte in Nederland niet verder
opvolgen [Schutte JM et al, 2008, Van Roosmalen J et al,
gedaald in de periode 1993-2008 vergeleken met de peri-
2002, Steegers EA et al, 2010].
ode 1983-1992 [Schuitemaker N et al, 1998]. Ook waren
Vrouwen van 35 jaar of ouder hadden ook een verhoogd
er binnen Nederland substantiële regionale verschillen in
risico op moedersterfte, mogelijk als gevolg van een chroni-
moedersterfte. De maternale mortaliteitsratio was bijvoorbeeld gemiddeld hoger in de vier grootste steden dan in
Figuur 1. Maternale mortaliteitsratio (MMR)
de rest van Nederland. Ook hadden vrouwen uit Rotter-
VOOR .EDERLAND DE PROVINCIES EN DE
dam of Den Haag een verhoogd risico op moedersterfte.
GROOTSTE STEDEN UITGEDRUKT IN AAN-
Deze bevindingen komen overeen met de al bekende
TAL STERFGEVALLEN PER LEVEND
algemene gezondheidsverschillen tussen de grootste
geborenen.
steden en de rest van Nederland, en zijn ook conform de internationale en nationale patronen van perinatale sterfte [Agyemang C et al, 2009; Mohan J et al, 2005; WHO 1995; WHO 1998]. De hoogste MMR werd gezien voor vrouwen in Zeeland. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat de prevalentie van hypertensie het hoogst is in Zeeland [CBS, 2010]. Ook hebben de inwoners van deze provincie gemiddeld een lagere sociaaleconomische status en een minder gezonde leefstijl [CBS, 2010]. Daarnaast is de reisafstand naar een ziekenhuis langer dan gemiddeld in Nederland door de lage ziekenhuisdichtheid in deze provincie [Tromp M et al, 2009]. De hoge MMR in de Vogelaarwijken zou verklaard kunnen worden door de aanwezigheid van een opeenstapeling van heterogene risicofactoren binnen deze wijken [Timmermans S et al, 2011; Tromp M et al, 2009; VROM, 2007]. Voorbeelden hiervan zijn armoede, werkloosheid, uitkeringsafhankelijkheid, gebrek aan ziektekostenverzekering, een laag inkomen, een laag opleidingsniveau, stress en verloedering van de woonomgeving [Pickett KE et al, 2001; Charreire H et al, 2009, $ELVAUX 4 ET AL -X,AFFERTY 'RADY 3 = :ON risicocumulatie speelt ook bij perinatale sterftepatronen 4V6 NOVEMBER s +./6
21
7%4%.3#(!0 Tabel 3. 2ELATIEVE RISICO VAN MOEDERSTERFTE IN DE PERIODE ONDERVERDEELD IN CATEGORIEÑN VOOR LEEFTIJD PARITEIT WOONWIJK EN ETNICITEIT
sche ziekte of een aanleg hiertoe. Vermoed wordt dat de
Haag hebben een grotere kans op moedersterfte dan
groep vrouwen die ondanks al aanwezige medische proble-
andere Nederlandse vrouwen. Bovendien hebben
men toch aan een zwangerschap beginnen, groeiende is.
vrouwen van niet-westerse herkomst en vrouwen van 35
Omdat in Nederland het aantal maternale sterfgevallen
jaar en ouder een hogere moedersterfte. Deze bevindin-
door eclampsie hoger is dan in andere westerse landen,
gen moeten leiden tot verbeterde strategieën ter
zoals Engeland, heeft de Nederlandse Vereniging voor
verlaging van de Nederlandse moedersterfte en het
Obstetrie en Gynaecologie in 2005 de herziene richtlijn
verminderen van de grote regionale verschillen. Naast een
‘Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap’ en in
landelijke aanpak is ook een lokale strategie van belang,
2012 de kwaliteitsnorm ‘Preventie van maternale
aangepast aan de kenmerken van een wijk of stad.
mortaliteit en ernstige maternale morbiditeit’ geïmplementeerd [NVOG, 2005; Zwart JJ et al, 2008; Van Dillen
Leerpunten
JJ et al, 2010; NVOG 2012]. Vervolgens is in acht
s $E MOEDERSTERFTE IN .EDERLAND IS IN TEGENSTELLING TOT
regionale audits nagegaan in hoeverre deze nieuwe richtlijn en dit nieuwe protocol in de praktijk worden toegepast. De conclusie was dat naleving nog beter kon [Van Dillen JJ et al, 2010]. Mogelijk kunnen door de beroepsvereniging georganiseerde nascholingsprogram-
andere Europese landen niet verder gedaald in de periode 1993-2008 vergeleken met de periode 1983-1992. s "INNEN .EDERLAND BESTAAN GROTE VERSCHILLEN IN MOEDERsterfte tussen wijken, steden en provincies. s 6ROUWEN UIT :EELAND 2OTTERDAM OF $EN (AAG HEBBEN
ma’s die gelijktijdig met de implementatie van richtlijnen
een significant verhoogd risico op moedersterfte.
worden aangeboden hieraan bijdragen. Daarnaast is het
s $EZE BEVINDINGEN KOMEN OVEREEN MET DE BEKENDE
noodzakelijk dat voorlichting- en ondersteuningspro-
algemene gezondheidsverschillen tussen de grootste
gramma’s worden ontwikkeld voor de vrouwen met een
steden en Vogelaarwijken en de rest van Nederland, en
taalbarrière, bij voorkeur in hun eigen taal.
zijn ook conform de patronen van perinatale sterfte. s /M DE .EDERLANDSE MOEDERSTERFTE TE VERMINDEREN IS NAAST
Conclusie
een landelijke aanpak ook een lokale strategie van belang,
Zwangeren woonachtig in Zeeland, Rotterdam of Den
aangepast aan de kenmerken van een wijk of stad. Q
Tabel 4. 2ELATIEVE RISICO VAN OEDERSTERFTE IN DE GROOTSTE STEDEN IN DE PERIODE VERGELEKEN MET DE REST VAN .EDERLAND
22
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 Literatuur
)NDICATOREN VOOR SELECTIE VAN DE WIJKEN $EN (AAG 2IJKSOVERHEID ,INK
!GYEMANG # 6RIJKOTTE 4'- $ROOMERS - VAN DER 7AL -& "ONSEL '* 3TRONKS + 4HE
2ONSMANS # 'RAHAM 7* ,ANCET -ATERNAL 3URVIVAL 3ERIES STEERING GROUP -ATERNAL
EFFECT OF NEIGHBORHOOD INCOME AND DEPRIVATION ON PREGNANCY OUTCOMES IN !MSTER
MORTALITY WHO WHEN WHERE AND WHY ,ANCET -EDLINE
DAM 4HE .ETHERLANDS * %PIDEMIOL #OMMUNITY (EALTH -EDLINE
DOI3 8
DOIJECH
3CHUITEMAKER . VAN 2OOSMALEN * $EKKER ' ET AL #ONlDENTIAL ENQUIRY INTO MATERNAL
!LDERLIESTEN -% 6RIJKOTTE 4' VAN DER 7AL -& "ONSEL '* ,ATE START OF ANTENATAL CARE
DEATHS IN 4HE .ETHERLANDS %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL
AMONG ETHNIC MINORITIES IN A LARGE COHORT OF PREGNANT WOMEN "*/'
-EDLINE3CHUTTE *- 3TEEGERS %! 3CHUITEMAKER .7 ET AL 2ISE IN MATERNAL
-EDLINEDOIJ X
MORTALITY IN THE .ETHERLANDS "*/' -EDLINE DOIJ
"ETRÉN !0 7OJDYLA $ 0OSNER 3& 'àLMEZOGLU !- .ATIONAL ESTIMATES FOR MATERNAL
X
MORTALITY AN ANALYSIS BASED ON THE 7(/ SYSTEMATIC REVIEW OF MATERNAL MORTALITY AND
3CHUTTE *- 3CHUITEMAKER . VAN 2OOSMALEN * 3TEEGERS %! 3UBSTANDARD CARE IN
MORBIDITY "-# 0UBLIC (EALTH -EDLINE DOI
MATERNAL MORTALITY DUE TO HYPERTENSIVE DISEASE IN PREGNANCY IN THE .ETHERLANDS "*/'
'EZONDHEID 2EGIONAAL ,ANDSDEEL n 0ROVINCIE n ''$ 0ERIODEN $EN (AAG
-EDLINE DOIJ X
#"3 ,INK
3CHUTTE *- DE *ONGE , 3CHUITEMAKER .7 3ANTEMA *' 3TEEGERS %! VAN 2OOSMALEN
#HARREIRE ( #OMBIER % 0OOR PRENATAL CARE IN AN URBAN AREA A GEOGRAPHIC ANALYSIS
* )NDIRECT MATERNAL MORTALITY INCREASES IN THE .ETHERLANDS !CTA /BSTET 'YNECOL 3CAND
(EALTH 0LACE -EDLINE DOIJHEALTHPLACE
-EDLINE DOI
$E 'RAAF *0 2AVELLI !#* 7ILDSCHUT ()* ET AL 0ERINATALE UITKOMSTEN IN DE VIER GROTE STEDEN EN
3TATE OF THE WORLDS CHILDREN GIRLS EDUCATION AND DEVELOPMENT 5NITED .ATIONS
DE PRACHTWIJKEN IN .EDERLAND .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD -EDLINE .4V'
#HILDRENS &UND .EW 9ORK
$ELVAUX 4 "UEKENS 0 'ODIN ) "OUTSEN - "ARRIERS TO PRENATAL CARE IN %UROPE !M * 0REV
3TEEGERS %! VON $ADELSZEN 0 $UVEKOT ** 0IJNENBORG 2 0RE ECLAMPSIA ,ANCET
-ED -EDLINE DOI3
-EDLINE DOI3
%KWO %% -OAWAD ! -ATERNAL AGE AND PRETERM BIRTHS IN A BLACK POPULATION 0AEDIATR
4IMMERMANS 3 "ONSEL '* 3TEEGERS 4HEUNISSEN 20 ET AL )NDIVIDUAL ACCUMULATION OF
0ERINAT %PIDEMIOL -EDLINE DOIJ X
HETEROGENEOUS RISKS EXPLAINS PERINATAL INEQUALITIES WITHIN DEPRIVED NEIGHBOURHOODS
%UROPEAN 0ERINATAL (EALTH 2EPORT @"ETTER STATISTICS FOR BETTER HEALTH FOR PREGNANT
%UR * %PIDEMIOL -EDLINE DOIS
WOMEN AND THEIR BABIES %URO 0ERISTAT 0ROJECT ,INK
4ROMP - %SKES - 2EITSMA *" ET AL 2EGIONAL PERINATAL MORTALITY DIFFERENCES IN
)NTERNATIONAL #LASSIlCATION OF $ISEASES -ANUAL OF THE )NTERNATIONAL #LASSIlCATION OF
THE .ETHERLANDS CARE IS THE QUESTION "-# 0UBLIC (EALTH -EDLINE
$ISEASES )NJURIES AND #AUSES OF $EATH 6OL "ASED ON THE RECOMMENDATIONS OF THE
DOI
TH 2EVISION #ONFERENCE 'ENÒVE 7ORLD (EALTH /RGANIZATION
6AN $ILLEN * -ESMAN * :WART * "LOEMENKAMP + VAN 2OOSMALEN * )NTRODUCING MATER
)NTERNATIONAL -ONETARY &UND 7ORLD %CONOMIC /UTLOOK $ATABASE /CTOBER
NAL MORBIDITY AUDIT IN THE .ETHERLANDS "*/' -EDLINE DOI
7ASHINGTON $# ,INK
J X
*UHN 9* 3AUVER *3 +ATUSIC 3 6ARGAS $ 7EAVER ! 9UNGINGER * 4HE INmUENCE OF NEIGH
6AN 2OOSMALEN * 3CHUITEMAKER .7% "RAND 2 VAN $ONGEN 07* "ENNEBROEK 'RA
BORHOOD ENVIRONMENT ON THE INCIDENCE OF CHILDHOOD ASTHMA A MULTILEVEL APPROACH 3OC
VENHORST * 3UBSTANDARD CARE IN IMMIGRANT VERSUS INDIGENOUS MATERNAL DEATHS IN 4HE
3CI -ED -EDLINE DOIJSOCSCIMED
.ETHERLANDS "*/' -EDLINE DOI3 8
+HAN +3 7OYDYLA $ 3AY , 'ULMEZOGLU !- 6AN ,OOK 0& 7(/ ANALYSIS OF CAUSES OF
62/- 2UIMTELIJKE CONCENTRATIE VAN ACHTERSTANDEN EN PROBLEMEN 6ASTSTELLING SELECTIE
MATERNAL DEATH ! SYSTEMATIC REVIEW ,ANCET -EDLINE DOI
AANDACHTSWIJKEN EN ANALYSE ACHTERGRONDEN $EN (AAG -INISTERIE VAN 62/- ,INK
3
4HE 7ORLD (EALTH 2EPORT "RIDGING THE GAPS 'ENÒVE 7ORLD (EALTH /RGANIZATION
+RIEGER . #HEN *4 7ATERMAN 0$ 3OOBADER -* 3UBRAMANIAN 36 #ARSON 2 #HOOSING
/BESITY PREVENTING AND MANAGING THE GLOBAL EPIDEMIC 2EPORT OF A 7(/ #ONSULTATION
AREA BASED SOCIOECONOMIC MEASURES TO MONITOR SOCIAL INEQUALITIES IN LOW BIRTH WEIGHT
ON /BESITY *UNE 'ENÒVE 7ORLD (EALTH /RGANIZATION ,INK
AND CHILDHOOD LEAD POISONING 4HE 0UBLIC (EALTH $ISPARITIES 'EOCODING 0ROJECT 53 *
:WART ** 2ICHTERS ! /RY & DE 6RIES *) "LOEMENKAMP +7 VAN 2OOSMALEN * %CLAMPSIA
%PIDEMIOL #OMMUNITY (EALTH -EDLINE DOIJECH
IN THE .ETHERLANDS /BSTET 'YNECOL -EDLINEDOI
,EWIS ' ED 7HY -OTHERS $IE 4HE 3IXTH 2EPORT ON #ONlDENTIAL %NQUIRY
!/'BEEB
INTO -ATERNAL AND #HILD (EALTH ,ONDEN 2#/' 0RESS ,INK ,UO :# 7ILKINS 2 +RAMER -3 &ETAL AND )NFANT (EALTH 3TUDY 'ROUP OF THE #ANADIAN 0ERINATAL 3URVEILLANCE 3YSTEM %FFECT OF NEIGHBOURHOOD INCOME AND MATERNAL EDUCATION ON BIRTH OUTCOMES A POPULATION BASED STUDY #-!* -EDLINE DOICMAJ -ATERNAL MORTALITY IN ESTIMATES DEVELOPED BY 7(/ 5.)#%& AND 5.&0! 'ENÒVE 7ORLD (EALTH /RGANIZATION
#ONGRES #URSUS
-C,AFFERTY 3 'RADY 3 0RENATAL CARE NEED AND ACCESS A ')3 ANALYSIS * -ED 3YST -EDLINE DOI"*/-3 -OHAN * 4WIGG , "ARNARD 3 *ONES + 3OCIAL CAPITAL GEOGRAPHY AND HEALTH A SMALL AREA ANALYSIS FOR %NGLAND 3OC 3CI -ED -EDLINEDOIJ SOCSCIMED +WALITEITSNORM @0REVENTIE VAN MATERNALE MORTALITEIT EN ERNSTIGE MATERNALE MORBIDITEIT
!LS DE ROZE WOLK WORDT OVERSCHADUWD
5TRECHT .6/'
/P DECEMBER WORDT IN %DE EEN SYMPOSIUM
2ICHTLIJN @(YPERTENSIEVE AANDOENINGEN IN DE ZWANGERSCHAP 5TRECHT .6/' ,INK
gehouden. Als de roze wolk wordt overschaduwd;
0ICKETT +% 0EARL - -ULTILEVEL ANALYSES OF NEIGHBOURHOOD SOCIOECONOMIC CONTEXT AND HEALTH OUTCOMES A CRITICAL REVIEW * %PIDEMIOL #OMMUNITY (EALTH
psychiatrie en zwangerschap voor de JGZ.
-EDLINEDOIJECH
Over signalering, interventies en opvoedingsonder-
0HILIBERT - $ENEUX 4HARAUX # "OUVIER #OLLE - #AN EXCESS MATERNAL MORTALITY AMONG
steuning.
WOMEN OF FOREIGN NATIONALITY BE EXPLAINED BY SUBOPTIMAL OBSTETRIC CARE "*/'
(OEWEL VERLOSKUNDIGEN NIET DE PRIMAIRE DOELGROEP
-EDLINE DOIJ X 0OERAN * $ENKTAS 3 "IRNIE % "ONSEL '* 3TEEGERS %!0 5RBAN PERINATAL HEALTH INEQUALITIES *
zijn voor dit symposium zijn er door de vele vormen
-ATERN &ETAL .EONATAL -ED -EDLINE DOI
van samenwerken inmiddels zoveel raakvlakken dat
*AARBOEKEN @0ERINATALE :ORG IN .EDERLAND 5TRECHT 3TICHTING 0ERINATALE
het interessant kan zijn dit symposium bij te wonen.
2EGISTRATIE .EDERLAND ,INK
Kosten € VOOR NOVEMBER DAARNA €
2AZUM / *AHN ! "LETTNER - 2EITMAIER 0 4RENDS IN MATERNAL MORTALITY RATIO AMONG WOMEN OF 'ERMAN AND NON 'ERMAN NATIONALITY IN 7EST 'ERMANY )NT *
Meer informatie: www.scem.nl Q
%PIDEMIOL -EDLINE DOIIJE
4V6 NOVEMBER s +./6
23
3UHQDWDDO6FUHHQLQJV&HQWUXP GH3HHO
Ter overname aangeboden ECHO APPARATUUR Aloka Alpha 5 (5 jaar oud, 1 stuks) Incl. abdominale en vaginale transducer en printer Aloka Alpha 5 (7 jaar oud, 1 stuks) Incl. abdominale en vaginale transducer en printer Beide apparaten zijn voorzien van: Dicom en de meest recente curves van Robinson en Verburg De apparaten verkeren in uitstekende staat en zijn jaarlijks door Aloka onderhouden. Voor verdere informatie kunt u zich wenden tot: Ine Pennings, Coördinator Prenataal Screenings Centrum de Peel, Helmond Telefoon: 06-54373806 E-mail:
[email protected]
%FFECT VAN ZWANGERSCHA P Brigitte Tebbe MSc
Boyle et al. onderzochten het verband tussen de zwangerschapsduur en de gezondheid van kinderen tot de leeftijd van vijf jaar. Zij ontdekten een gradiënt in de problematiek: hoe meer prematuur, hoe slechter de gezondheid. Ook een aanzienlijk percentage medium- tot laatprematuren kampt in de eerste vijf levensjaren met ziekte. Vanwege de omvang van deze groep zorgt dit voor een grote ziektelast. Vroeg-atermen (37-38 weken) blijken minder gezond dan algemeen wordt aangenomen. Een analyse door de Britse onderzoekers Boyle et al, gepubliceerd in het British Medical Journal, zet de gezondheidseffecten van kinderen, geboren met een verschillende zwangerschapsduur op een rijtje: van vroegprematuren tot en met atermen. De data van zwangerschap en geboorte zijn afkomstig uit het Millennium Cohort, een databank met de gegevens van 18.818 moeders en kinderen uit Engeland, Schotland, Wales en
Verloskundige praktijk Ermelo
Noord-Ierland (2000-2002). De follow-up bestond uit vraaggesprekken door getrainde interviewers met de ouders van de kinderen op de leeftijd van negen maanDEN DRIE EN VIJF JAAR %XCLUSIECRITERIA WAREN STERFTE VAN HET kind voor negen maanden, een onzekere zwangerschaps-
Op zoek naar een baan in de zomer? Ermelo ligt aan de rand van de Veluwe én aan de rand van het Veluwemeer. Dus ook tijdens een rustige dienst is er genoeg te beleven!
termijn, een zwangerschapsduur> 41 weken en casus waarbij de respondent niet de biologische moeder was. De respons bij negen maanden was 85%, bij drie en vijf jaar respectievelijk 78% en 79%. Loss-to-follow-up stond
Wij zoeken: een enthousiaste verloskundige om bij ons te komen waarnemen s VOOR DE ZOMERPERIODE VAN JULI n SEPTEMBER s VOOR GEMIDDELD DAGEN PER WEEK
in verband met frequente ziekenhuisopnames in het
Wij bieden: s EEN GEZELLIGE DORPSPRAKTIJK MET ONGEVEER inschrijvingen / jaar s EEN EIGEN PRAKTIJKRUIMTE s EEN EIGEN ECHO APPARAAT s EEN GOEDE SAMENWERKING MET DE E EN E LIJN s EEN VOLLEDIG GEAUTOMATISEERDE PRAKTIJK /NATAL
8,4% op de leeftijd van negen maanden; de nationale
Ook als je deze zomer afstudeert, is je reactie van harte welkom.
tot 37 weken waren minder hoog opgeleid en werkten
Voor meer informatie kun je ons bellen op: n
vaker en gaven minder vaak borstvoeding. Ook waren deze
Heb je interesse, stuur dan je reactie naar:
[email protected] of bel ons op bovenstaand nummer.
Hoe korter de zwangerschapsduur, hoe lager het
eerste levensjaar en vroege prematuriteit (<32 weken), dus er moet rekening gehouden worden met een mogelijke ondervertegenwoordiging van die groepen. Het percentage prematuren in de onderzochte groep was data geven een gemiddelde van 7,3%. Uit de algemene kenmerken van de moeders en kinderen valt een aantal zaken op te merken. De ouders van vroege prematuren <32 weken waren significant minder vaak blank of Brits. De moeders van premature kinderen minder vaak in een leidinggevende functie, ze rookten kinderen vaker eerste kinderen of één van een meerling.
Brigitte Tebbe is verloskundige en freelance schrijfster
2EFERAAT
7%4%.3#(!0
A PSDUUR OP DE GEZONDHEID VAN JONGE KINDEREN geboortegewicht en hoe minder lang de kinderen waren.
veroorzaakt door blootstelling aan een bepaalde risicofactor.
Deze trend zette zich voort onder de drie- en vijfjarigen.
In dit geval was de uitkomst het percentage ziekenhuisop-
Op driejarige leeftijd waren de vroeg-prematuren
namen tussen negen maanden en vijf jaar en de risicofactor
gemiddeld een tot drie centimeter korter en een tot
prematuriteit bij een bepaalde zwangerschapsduur.
anderhalf kilo lichter dan de aterme kinderen. Op
Het PAR voor het ondergaan van minimaal drie zieken-
vijfjarige leeftijd bestonden deze verschillen nog steeds.
huisopnamen in de leeftijd van negen maanden tot vijf
Bij de prematuren < 32 weken was het risico om vaker
jaar was 3,8% voor de groep geboren voor de 32e week
dan drie keer in het ziekenhuis te belanden in de periode
(95%CI 1.3-6.5%), 5,7% voor de groep prematuren
tot negen maanden veertien keer hoger dat van de
geboren in de 32e-36e week (95%CI 2.0-10.0%) en
atermen. Onder de vijf jaar was dat zes keer zo hoog. Ter
7,2% voor de groep geboren in de 37e-38e week
vergelijking: de groep laat-prematuren (34-36) kwamen in
(95%CI 1.4-13.6%). Daarbij moet gezegd dat het attribu-
de eerste negen levensmaanden vijf keer zo vaak in het
tief risico bij de vroeg-prematuren waarschijnlijk een
ziekenhuis dan de atermen, en in de eerste vijf jaar twee
onderschatting is, omdat de kinderen die stierven voor de
keer zo vaak. Bij de vroeg atermen (37-38 weken) was
negende levensmaand niet in het onderzoek zijn meege-
deze kans 1.5-2 keer zo groot dan de atermen >38
nomen. Desalniettemin geeft zij de reële verhoudingen in
weken. De ouders beoordeelden de algemene gezond-
de follow-up periode weer. De onderzoekers trekken en
heid van hun kinderen analoog aan deze trends: hoe
passant de wijdverbreide opvatting in twijfel, dat
korter de zwangerschapsduur, hoe slechter de gezond-
vroeg-atermen van 37-38 weken ongeveer dezelfde
heid van hun kroost.
gezondheidsrisico’s lopen als aterme kinderen. Het risico
De redenen voor ziekenhuisopname in de eerste negen
voor ziekenhuisopname (>3 keer tot de leeftijd van vijf
maanden waren vooral ademhalingsproblemen, gastro-
jaar) zou in deze groep anderhalf tot twee keer zo hoog
intestinale problemen, virale infecties en koorts. Astma en
zijn als voor een aterm kind. Deze kinderen hebben vaker
een piepende ademhaling (wheezing) kwamen in deze
een slechtere gezondheid of last van chronische ziekten
studie bij 37% van de vroege prematuren voor; bij aterme
die hun activiteiten beperken (OR 1.3; 95% CI 1.1-1.6).
kinderen was dit de helft minder. Bij de vijfjarigen werd
De onderzoekers achten het waarschijnlijk dat de gezond-
een zelfde beeld gezien. Medicijnen tegen ademhalings-
heid van deze kinderen al werd geschaad door een
klachten werden op vijfjarige leeftijd het meest voorge-
suboptimale situatie in utero, die interventies als inleiding
schreven. Andere ziekten vertoonden geen verband met
of sectio rechtvaardigden. Zij beschikten niet over data
zwangerschapsduur.
om deze veronderstelling te onderbouwen. Verder
In Groot-Brittannië wordt 6-7% van alle neonaten
onderzoek naar de factoren die de gezondheid van de
prematuur geboren, waarvan een kwart voor de 32e
vroeg-atermen beïnvloeden, lijkt hun geboden.
week. Deze percentages zijn vergelijkbaar met de
Verbeterde obstetrische en neonatale zorg heeft de
Nederlandse. De resultaten van deze longitudinale studie
overleving en de korte termijn gezondheidsuitkomsten in
zijn in lijn met eerdere studies, waarvan de follow-up
de preterme en vroeg-aterme periode de laatste decennia
periode korter was. Boyle et al. tonen een gradueel
verbeterd. Dit sterkte het vertrouwen om enerzijds zeer
verloop in het effect van zwangerschapsduur op de
vroeg premature zwangerschappen te verlengen en
gezondheid van jonge kinderen tot en met de leeftijd van
anderzijds in te grijpen bij complicaties voor de aterme
vijf jaar. Dit suggereert een dosis-respons relatie: hoe
datum. Alhoewel de korte termijnresultaten van obstetrische
vroeger in de zwangerschap geboren, hoe groter het
interventies de laatste jaren verbeterd, Boyle et al.
gezondheidsrisico.
waarschuwen voor een al te lichtvaardig ingrijpen. Op de
Het bijzondere van deze studie is dat voor het eerst de
lange termijn kleven er teveel risico’s aan. Onderzoek in
gezondheidseffecten van de hele preterme en aterme
het kader van beleidsbeslissingen rondom de medium- en
periode in beeld worden gebracht. Gezondheidsproble-
laat-preterme en de vroeg-aterme geboorte zou niet te
men bleken in de groep medium- en laat prematuren
lang op zich moeten laten wachten. Q
weliswaar procentueel minder vaak voor te komen, maar de omvang van de groep veroorzaakte een substantiële
"OYLE %- 0OULSEN ' &IELD $* +URINCZUK ** 7OLKE $ !LlREVIC : 1UIGLEY - %F
stijging van de ziektelast. Een maat hiervoor is het populatie
FECTS OF GESTATIONAL AGE AT BIRTH ON HEALTH OUTCOMES AT AND YEARS OF AGE POPULATION
attributief risico (PAR). Dit geeft aan welk percentage van
BASED COHORT STUDY "RITISH -EDICAL *OURNAL E DOI BMJE
een ziekte of andere uitkomst in de totale populatie wordt 4V6 NOVEMBER s +./6
25
KNOV-standaarden en -standpunten worden gemaakt door het team Richtlijnontwikkeling. De VAS vervult bij deze richtlijnontwikkeling een centrale rol. Zij ziet toe op de wetenschappelijke kwaliteit en toepasbaarheid van de aanbevelingen, bewaakt het ontwikkelingsproces en keurt de uiteindelijke richtlijn goed. Daarna stelt het KNOVbestuur de definitieve richtlijn vast. Ook adviseert de VAS het bestuur over onderwerpen die in aanmerking komen voor het ontwikkelen van een standaard of standpunt.
-ELDT U AAN VOOR DE 6!3 7ILT U ZICH INZETTEN VOOR GOEDE EN BRUIKBARE RICHTLIJNEN VOOR DE BEROEPSGROEP De VAS bestaat uit zeven leden, deels zijn dit verloskundigen met wetenschappelijke EXPERTISE EN DEELS PRAKTISERENDE VERLOSKUNDIGEN UIT EERSTE TWEEDE EN DERDE LIJN
We zijn op zoek naar een nieuw lid met het volgende profiel:
6ERLOSKUNDIGE WERKZAAM IN DE EERSTE OF TWEEDE LIJN DIE s BIJ WIL DRAGEN AAN DE WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUWING VAN DE VERLOSKUNDE s PRAKTIJKERVARING HEEFT IN DE EERSTE OF TWEEDE LIJN s OP DE HOOGTE IS VAN ACTUELE ONTWIKKELINGEN IN DE VERLOSKUNDE s LID IS VAN DE +./6 s HET VERMOGEN EN DE INTERESSE HEEFT WETENSCHAPPELIJKE ARTIKELEN KRITISCH TE LEZEN Tijdsbesteding en vergoeding De VAS vergadert 4-6 keer per jaar een dagdeel, steeds in de Domus Medica te Utrecht. Vergaderingen vragen enkele uren voorbereidingstijd, onder andere in verband met het lezen van conceptteksten of relevante artikelen. Deelname aan de VAS geeft accreditatiepunten voor de vrije keuze activiteiten in het kwaliteitsregister. De vacatiegeldregeling en reiskostenvergoeding van de KNOV zijn van toepassing. Aanstellingsprocedure Als u geïnteresseerd bent kunt u zich aanmelden door middel van een brief met uw motivatie en uw curriculum vitae. De secretaris en een lid van de VAS voeren gesprekken met de belangstellenden. Het kandidaatlid wordt door de VAS voorgedragen aan het bestuur dat nieuwe VAS-leden installeert. )NFORMATIE EN REACTIES Voor meer informatie over de VAS kunt u de secretaris van de VAS, Diny Kolkman: e-mail
[email protected] of 030 282 3119 Uw reactie, met uw motivatie en een kort cv, kunt u tot uiterlijk 5 december 2012 sturen naar het secretariaat van de KNOV, postadres: KNOV, t.a.v. Ingrid Buiten, Postbus 2001, 3500 GA Utrecht; e-mail:
[email protected]
Nieuwsbrief / november 2012 / Jaargang 8
Vrouwen willen betere voorlichting over VBAC Lundgren I, Begley C, Gross MM et al. ‘Groping through the fog’: a metasynthesis of women’s experiences on VBAC (Vaginal birth after Caesarean section). BMC Preg Childbirth 2012;12:85
Door het internationaal toenemend aantal keizersneden is er ook vaker sprake van een vaginale bevalling na een keizersnede (VBAC). Slechts enkele studies hebben op een kwalitatieve manier de ervaringen van vrouwen met een VBAC onderzocht. Onderzoekers voerden een metasynthese uit van kwalitatieve studies over ervaringen van vrouwen met een VBAC. Twee onderzoekers beoordeelden onafhankelijk van elkaar elf artikelen op kwaliteit en namen uiteindelijk acht artikelen van voldoende kwaliteit op in de metasynthese. De acht studies kwamen uit Australië (vier), Groot-Brittannië (drie) en de Verenigde Staten (één).
De bevindingen waren dat een belangrijk probleem bij VBAC voor vrouwen is dat ze het gevoel hebben alsof ze zich in de mist bevinden (‘fog’). Daarin ervaarden zij de besluitvorming en informatie van zorgverleners tijdens de zwangerschap en de baring als onduidelijk en tegenstrijdig. Vrouwen werden geïnformeerd over de risico’s (hoewel niet altijd correct) maar niet over de voordelen van een vaginale bevalling. Vrouwen vonden betrokkenheid bij de besluitvorming over de wijze van baring lastig, maar ook belangrijk. De vrouwen beschreven verscheidene positieve aspecten van een vaginale bevalling, zoals gunstig
voor de baby en voor de relatie met de baby en een waardevolle ervaring voor henzelf. Vrouwen voelden ook dat ze een sterke eigen verantwoordelijkheid hadden voor een vaginale bevalling. Om VBAC te promoten zijn meer onderzoeken over ervaringen van vrouwen nodig vanuit verschillende verloskundige praktijkvormen en landen. Ook een Nederlandse studie ontbreekt nog terwijl hier relatief veel VBAC’s plaatsvinden. Vrouwen hebben ‘evidence-based’ informatie nodig over de risico’s en de positieve aspecten van VBAC.
Voedselconsumptie van zwangeren wijkt af van aanbevelingen Blumfield ML, Hure AJ, Macdonald-Wicks L et al. Systematic review and meta-analysis of energy and macronutrient intakes during pregnancy in developed countries. Nutr Rev 2012;70:322-336
groei en zwangerschapsuitkomsten. Zowel onder- als overvoeding tijdens de zwangerschap kan leiden tot complicaties in de stofwisseling en obesitas op latere leeftijd. Slechts weinig grote studies beschrijven de voedselconsumptie van zwangeren. Daarom bekijkt deze review door middel van een metaanalyse de inname van macronutrienten door zwangeren in ontwikkelde landen en vergelijkt die met de nationale aanbevelingen van de betreffende landen. De studiegrootte van de 94 geïncludeerde studies varieerde van acht tot 54.344 vrouwen.
Eerder onderzoek toonde aan dat de voedselinname tijdens de zwangerschap effect heeft op de foetale
De inname van energie en macronutriënten (eiwitten, koolhydraten en vetten) kwamen niet overeen met de nationale aanbevelingen. De inname
van energie en vezels was overal te laag, terwijl de totale en verzadigde vetconsumptie te hoog was. De inname van koolhydraten en meervoudig onverzadigde vetten was ook erg laag, rond de ondergrens. De inname van (toegevoegde) suikers was zelden gerapporteerd, terwijl dit gerelateerd is aan maternale bloedsuikerspiegels, foetale groei, geboortegewicht, overgewicht en obesitas. De voedselconsumptie van zwangeren in ontwikkelde landen wijkt dus af van de nationale aanbevelingen. Nader onderzoek is noodzakelijk naar de ideale nutriëntensamenstelling van voeding tijdens (verschillende fasen van) de zwangerschap voor de gezondheid van moeder en kind op de korte en lange termijn.
Kennispoort Verloskunde is nu ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 27
www.kennispoortverloskunde.nl
Professionals en ouders ervaren autopsie counseling zeer verschillend Heazell A, McLaughlin M, Schmidt E, et al. A difficult conversation? The views and experiences of parents and professionals on the consent process for perinatal postmortem after stillbirth. BJOG 2012;119:987–997
de doodgeboorte. Bij hen scoorde het voorkomen van doodgeboorte voor anderen ook hoog. Ongeveer een derde van de verloskundigen en gynaecologen onderschatte de waarde van autopsie en de kans op bruikbare informatie. Gynaecologen rapporteerden vaker dat ze ouders counseling gaven dan verloskundigen, terwijl ouders het omgekeerde rapporteerden. Verloskundigen vonden dat ze minder training kregen in counseling dan gynaecologen en waren ook ontevredener over de ontvangen training. De perinatale pathologen bezaten de meeste kennis over de procedure en werkzaamheid van post mortem-onderzoek, maar spraken de ouders meestal niet.
De kans is 48% dat post mortemonderzoek waardevolle informatie oplevert over de oorzaak van een doodgeboorte. Daarmee is autopsie effectiever dan placenta- en bloedonderzoek bij de moeder. In Groot-Brittannië steeg het percentage ouders dat perinataal post mortem-onderzoek kreeg aangeboden naar 93%, terwijl het percentage toestemmende ouders daalde naar 43%. Om de counseling en het toestemmingsproces te verbeteren, onderzocht deze studie de ervaringen, kennis en opvattingen van professionals en ouders rond het toestemmingsproces voor post mortem-onderzoek. Britse onderzoekers hielden een eenmalige internetenquête met open en gesloten vragen onder gynaecologen, verloskundigen, perinatale pathologen en ouders na een doodgeboorte in de voorgaande tien jaar. De analyses richtten zich op de gesloten vragen van 2.256 verloskundigen (respons 23%), 354 gynaecologen (31%), 21 perinatale pathologen (53%) en 460 ouders (respons onbekend). Bij de ouders was de meest voorkomende reden voor post mortem-onderzoek het vinden van een oorzaak voor 28
Als barrières voor toestemming noemde de meerderheid van professionals en ouders: distress en een lange wachttijd tot de resultaten bekend werden. De meerderheid van de professionals noemde als belangrijke barrières de werkdruk, negatieve publiciteit, religie en culturele kwesties. Ouders noemden deze barrières nauwelijks. Bijna twee keer zoveel ouders die post mortem-onderzoek weigerden dan ouders die het accepteerden, hadden later spijt van hun beslissing (34,4 versus 17,4%, OR 2.43; 1.53-3.87). De onderzoekers doen nu een kwalitatief vervolgonderzoek onder deze ouders. De conclusie was dat professionals en rouwende ouders emotionele, praktische en psychosociale problemen ervoeren. Bovendien hadden professionals andere beelden van de barrières voor ouders dan ouders zelf. Educatie voor verloskundigen en gynaecologen is vereist om zorgvuldige en accurate begeleiding te garanderen, met inachtneming van de zeer variërende reacties van ouders. De bijdrage van perinatale pathologen aan educatie van zorgverleners en besluitvorming van ouders zou zeer waardevol zijn.
Proefschrift: Diabetesmedicijn vermindert onvruchtbaarheid door overgewicht Metabolic aspects of obesity and lean PCOS. Jacoba G. Neve-Dolfingur, 17 september 2012. Rijksuniversiteit Groningen
Onvruchtbaarheid als gevolg van obesitas, al dan niet door het polycysteus ovarium syndroom (PCOS), komt regelmatig voor. Dit syndroom wordt onder meer gekenmerkt door een ongunstige verdeling van vetweefsel: er zit te veel vet in de buikholte en relatief minder onderhuids. Met name te veel vet in de buik heeft een remmende werking op de eisprong, doordat de hormoonhuishouding verandert. Gewichtsverlies, en dan vooral vermindering van buikvet, is bij te zware vrouwen de voornaamste manier om PCOS aan te pakken. Verandering van leefstijl door minder eten en meer bewegen verdienen daarbij duidelijk de voorkeur. Maar ook een behandeling met het medicijn metformine kan helpen, zo laat het promotieonderzoek van Jacqueline Neve-Dolfing zien. Metformine, een geneesmiddel tegen diabetes, blijkt de kans op een eisprong te verbeteren. Behandeling met dit medicijn blijkt effectief en veilig. Mocht er ernstige obesitas spelen, dan kan toediening van fluoxetine, een selectieve serotonine heropname remmer en antidepressivum, het afvallen vergemakkelijken. Overigens toont Neve-Dolfing met behulp van MRI-metingen aan dat ook slanke vrouwen kunnen lijden aan PCOS. Bij hen komt de verminderde vruchtbaarheid niet door veranderingen van buikvet, maar door een afwijking in de eierstok. Zij hadden hoge concentraties Anit Müller Hormoon (AMH) en deze concentraties correleerden omgekeerd met de glucoseconcentraties in het bloed. kennispoort-verloskunde.nl PCOS
www.kennispoortverloskunde.nl
Vier Dimensionele Klachten Lijst meet psychologische klachten van zwangere Tebbe BB, Terluin B, Koelewijn JM. Assessing psychological health in midwifery practice: A validation study of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ), a Dutch primary care instrument. Midwifery, 9 augustus 2012; DOI: 10.1016/j.midw.2012.05.004.
Nederlandse verloskundigen beschikken al over drie korte gevalideerde zelfrapportagelijsten voor depressie: de Edinburg Postnatale Depressie Schaal (EPDS, tien vragen) voor de postnatale periode en de Edinburg Depressie Schaal (EDS, tien vragen) tijdens de zwangerschap. Daarnaast ontwikkelden Tilburgse onderzoekers onlangs de Tilburg Pregnancy Distress Schaal (TPDS, zeventien vragen). Dit bleek een bruikbare en valide zelfrapportagelijst over distress van zwangeren die ook de door hen ervaren betrokkenheid van de partner meet. Aan deze meetinstrumenten voor psychologische klachten kunnen verloskundigen nu de Vier Dimensionele Klachten Lijst (4DKL) toevoegen. De nieuwe lijst omvat vijftig vragen over vier typen psychologische klachten: depressie (zes vragen), angst (twaalf), distress (zestien), en somatisatie (zestien). De lijst is oorspronkelijk ontwikkeld en gevalideerd voor de huisartsenpraktijk en wordt ook veel in de fysiotherapie gebruikt.
De onderzoekers verrichtten tussen oktober 2010 en januari 2011 een dwarsdoorsnede onderzoek om de validiteit voor de Nederlandse verloskundige praktijk te evalueren. Zij vergeleken een groep cliënten uit vijftien eerstelijns verloskundige praktijken in Nederland (n = 478) met een referentiegroep van Nederlandse vrouwelijke patiënten uit huisartspraktijken, gematcht voor leeftijd (n = 478). Voor de cliëntengroep waren 659 vrouwen uitgenodigd om online de vragenlijst in te vullen. De respons was 72,5% (431 zwangeren en 47 vrouwen postpartum). De vrouwen waren relatief hoog opgeleid en voornamelijk van Nederlandse afkomst, werkten relatief veel uren buitenshuis, en bijna vijftig procent was multipara. De onderzoekers gebruikten de statistische analysemethode van differentieel item functioneren (DIF). Met spreekt van DIF als de verwachting bestaat dat vrouwen met
hetzelfde klachtenniveau in de cliëntengroep anders scoren dan in de referentiegroep. De depressieschaal was vrij van DIF, dat betekent dat de 4-DKL depressie bij beide groepen hetzelfde meet. Vergeleken met de referentengroep, scoorde de cliëntengroep gemiddeld een punt lager op angst, een tot twee punten hoger op distress en een tot twee punten lager op somatisatie. De onderzoekers concluderen dat de 4DKL in de verloskunde een bruikbare en valide zelfrapportage vragenlijst is voor psychologische klachten, mits men de in het artikel beschreven aangepaste afkappunten hanteert voor laag, midden en hoog risico op angst, distress en somatisatie. Bij de keuze tussen EPDS, EDS, TPDS en 4DKL kunnen verloskundigen nu overwegen welke klachten men wil meten (depressie, angst, distress, somatisatie), wanneer (zwangerschap, postpartum) en met hoeveel vragen.
Zwangeren met veel klachten Lukasse M, Henriksen L, Vangen S ea. Sexual violence and pregnancy-related symptoms. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:83. Doi: 10.1186/1471-2393-12-83. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/12/83/abstract
Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen die seksueel geweld hebben meegemaakt een verhoogde kans hebben op lichamelijke en psychische klachten en medische diagnoses zoals depressie en angststoornissen. Doel van de hier beschreven studie was om te onderzoeken of seksueel geweld in de anamnese (SIA) is geassocieerd met het aantal fysiologische zwangerschapsklachten dat vrouwen melden, en de mate waarin de vrouwen last hebben van die klachten. Voor het onderzoek werden gegevens gebruikt van vragenlijsten, afgenomen tussen 1999 en 2009 voor de Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa study). Er werden 78.660 vrouwen geïncludeerd
die op drie momenten vragenlijsten hadden ingevuld. Er werd door 12% SIA onder druk (mild) gemeld, door 2.8% SIA onder dwang (moderate) en door 3.6% verkrachting (severe). Ten opzichte van vrouwen zonder SIA was de kans op veel (gedefinieerd als meer dan zeven) fysiologische zwangerschapsklachten bij mild SIA: OR 1.49 (1.41-1.58), bij moderate SIA: 1.66 (1.50-1.84), bij severe SIA 1.78 (1.62-1.95). Alle associaties werden sterker wanneer SIA zowel in het verleden als recent had plaatsgehad. Bij severe SIA was in dat geval de OR 6.70 (2.34-19.14). Bij de berekening van de kansen was gecorrigeerd voor de factoren leeftijd en andere typen van misbruik.
De toename van de kans bij een toename van de ernst van SIA maakt het aannemelijk dat er een causaal verband bestaat tussen SIA en fysiologische zwangerschapsklachten. De auteurs concluderen dan ook dat zorgverleners rekening moeten houden met de mogelijke rol van seksueel geweld in de anamnese bij vrouwen die veel, schijnbaar onschuldige, zwangerschapsklachten hebben. Noot van de redactie: de bevindingen uit de studie vormen een aanvulling op de KNOVstandaard ‘Prenatale verloskundige begeleiding’ waar het bespreekbaar maken van seksueel geweld in de anamnese aanbevolen wordt in het kader van individuele risicoselectie. 29
www.kennispoortverloskunde.nl
Caseload midwifery resulteert in afname sectiopercentage McLachlan H, Forster D, Davey M et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03446.x
In een eerder verschenen Cochrane review naar het effect van midwife-led care werd aangetoond dat zorg door verloskundigen een gunstig effect heeft op uitkomsten zoals spontane vaginale baring, gevoel van controle en gebruik van pijnbestrijding. Er kon geen significant verschil in sectiopercentage worden gevonden. Bij midwife-led care is meestal sprake van een team van verloskundigen. In de hier beschreven RCT werden vrouwen die caseload verloskundige zorg kregen (n=1.156) vergeleken met vrouwen die standaard zorg kregen (n=1.158). Caseload: één-op-één verloskundige zorg voor zwangerschap, partus en kraambed, met één vaste achterwacht.
In dit model begeleidt een verloskundige ongeveer 45 zwangeren per jaar. Standaard: zorg door een team verloskundigen en/of de huisarts en/of arts assistent. De primaire uitkomst was het percentage sectio’s. Het onderzoek werd uitgevoerd tussen september 2007 en juni 2010 in het Royal Women’s Hospital (RWH) in Melbourne, waar jaarlijks 6.500 vrouwen bevallen. De inclusiecriteria waren: low risk eenlingzwangerschap ≤24 weken. In de caseload-groep was bij 89% de eigen verloskundige (57%) ofwel de vaste achterwacht, of beiden bij de partus aanwezig. De kans op een sectio was lager in de caseloadgroep dan in de standaard-groep: 19,4 versus 24,9% (RR 0.78;
0.67-0.91). Dit was vooral toe te wijzen aan een afname van ongeplande sectio’s. Secundaire uitkomsten gaven hetzelfde gunstige effect te zien als in de Cochrane review, behalve dat er geen verschil was in het percentage kunstverlossingen. Kanttekening van de auteurs bij deze uitkomst is dat het sectiopercentage in het RWH hoog is (19%). Daardoor is een significante reductie makkelijker te behalen dan op plaatsen waar het basispercentage lager is. Ter vergelijking: het sectiopercentage in Nederland was in 2008 15,4% (Perinatreg april 2011).
Nicotinepleisters tijdens de zwangerschap? Coleman T, Cooper S, Thornton JG et al. A Randomized Trial of Nicotine-Replacement Therapy Patches in Pregnancy for the Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team N Engl J Med 2012;366:808-18.
Het is van groot belang om zwangeren te laten stoppen met roken, vanwege de nadelige effecten van roken op zwangerschap en kind. Met deze studie werd onderzocht wat de effectiviteit en veiligheid is van het gebruik van nicotinepleisters tijdens de zwangerschap. In zeven ziekenhuizen in Engeland (mei 2007- februari 2010) werden 1.050 zwangeren geïncludeerd. Inclusiecriterium was dat zij vóór de zwangerschap ≥ 10 sigaretten en nu ≥ 5 sigaretten per dag roken én een exhalatieconcentratie van koolmonoxide van ≥ 8ppm hebben. Na inclusie kreeg iedereen één uur voorlichting over rookgedrag en gaven de participanten toestemming om binnen twee weken te stoppen met roken. De interventiegroep (n=521) kreeg vier weken nicotinepleisters (dosis 15 mg/ 16 uur) en de controlegroep placebopleisters (n= 429). Er werd driemaal telefonische ondersteuning gegeven na het stoppen met roken en indien gewenst extra begeleiding van het
30
locale National Health Services smoking cessation team. De dataverzameling vond plaats door continue metingen, afname van de scorelijst Heaviness of Smoking Index en het telefonisch uitvragen van het rookgedrag. Bij vrouwen die zeiden niet te roken werd de uitgeademde koolmonoxide gemeten. Medische dossiers werden bestudeerd. Tussen de interventiegroep en de placebogroep bleek er geen significant verschil in stoppen met roken (9,4% versus 7,6%), vanaf de stopdatum tot aan de partus. Nadelige zwangerschapsuitkomsten en slechte geboorte uitkomsten waren overeenkomstig bij metingen na één maand. Er was sprake van een lage compliance; respectievelijk 7,2 % (nicotinepleisters) en 2,8% (placebogroep) gebruikten de pleisters langer dan een maand. Hierdoor viel er niets te zeggen over de veiligheid van de nicotinepleisters.
www.kennispoortverloskunde.nl
Ouder zwanger… de voordelen Sutcliffe AG, Barnes J, Belsky J et al. The health and development of children born to older mothers in the United Kingdom: observational study using longitudinal cohort data. BMJ 2012;345 doi: 10.1136/bmj.e5116
In de westerse wereld neemt het aantal vrouwen dat op latere leeftijd kinderen krijgt toe. Daarmee stijgen de risico’s op o.a. vroeggeboorte, congenitale afwijkingen en perinatale sterfte. De weinige studies naar het effect van ouder zijn van de moeder op hun kinderen geven wisselende resultaten. In Engeland werd de relatie tussen maternale leeftijd en de gezondheid en ontwikkeling van de pasgeboren kinderen onderzocht. Data waren afkomstig uit de Millenium Cohort Study en uit de National Evaluation of Sure Start Study (2001-2007). Alle kinderen geboren in Engeland in een periode van 16 maanden vanaf 2000 werden geïncludeerd: 31.257 kinderen participeerden op de leeftijd van 9 maanden oud, 24.781 kinderen bij 3 jaar oud en 22.504 kinderen bij 5 jaar oud. Data werden verzameld via rapportage door ouders, vaccinatieprogramma’s, ‘schade’ of opnames in ziekenhuizen en meten van de taalontwikkeling (Britisch ability scales). De resultaten geven aan dat het risico voor kinderen om opgenomen te worden in een ziekenhuis, daalde met het stijgen van de maternale leeftijd. Deelname aan vaccinatieprogramma’s steeg juist bij oudere moeders, van 96% (20 jaar) naar ruim 98% (40 jaar). Het BMI van de kinderen was hoger bij jongere moeders, maar dit verschil was niet significant bij correctie voor het maternale gewicht. Er waren minder problemen met taalontwikkeling, sociale en emotionele ontwikkeling als moeders ouder waren. De gevonden associaties waren onafhankelijk van persoonlijkeen familiekarakteristieken en van pariteit. De onderzoekers concluderen dat kinderen een betere gezondheid hebben en zich beter ontwikkelen als de moeders ouder zijn.
Proefschrift: Routinematige Q-koorts screening niet nodig bij zwangeren Q fever during pregnancy. Lessons from the Dutch epidemic. Janna M. Munster, 10 oktober 2012. Rijksuniversiteit Groningen
Sinds de uitbraak van Q-koorts in Zuid-Nederland in 2007, leeft de vraag of bij een nieuwe uitbraak alle zwangere vrouwen zonder verschijnselen van de ziekte, op de ziekte gescreend moeten worden. De gedachte is dat daarmee de kans op complicaties in de zwangerschap worden verkleind. Op basis van haar onderzoek trekt Munster de conclusie dat routinematig screenen van zwangere vrouwen (bij 20 weken) in Q-koortsgebieden niet zinvol is in het voorkomen van zwangerschapscomplicaties. Om het effect van screening te onderzoeken vergeleek Munster twee groepen zwangere vrouwen, allen zonder verschijnselen van Q-koorts. Bij 1.229 zwangere vrouwen werd in 2010 een buisje bloed afgenomen. Van 536 vrouwen werd het bloed direct getest op aanwezigheid van antistoffen tegen de Q-koorts bacterie. Van de andere groep (n=693) werd het bloed pas na de bevalling onderzocht. Deze groep was de controlegroep om de uitkomsten van de zwangerschappen mee te vergelijken. Munster vond bij 15% van de zwangere vrouwen in beide groepen antistoffen tegen de Q-koorts bacterie in het bloed. Het aantal zwangerschapscomplicaties was bij deze twee groepen vrouwen met antistoffen in het bloed even groot. Ook vergeleek Munster het aantal zwangerschapscomplicaties bij vrouwen met en zonder antistoffen tegen de Q-koorts bacterie. Ook hier vond zij geen verschillen in het aantal complicaties. Er was ook nog een hele kleine groep vrouwen (n=7, 1.3%) in de interventiegroep, die een acute Q-koorts infectie bleek te hebben.
Zij werden tijdens de zwangerschap behandeld met antibiotica en geen van hen ontwikkelde een chronische Q-koorts infectie. De conclusies luiden al even nuchter als de uitkomsten: Zwangere vrouwen die wonen in gebieden waar Q-koorts voorkomt, moeten wel alert moeten blijven op mogelijke ziekteverschijnselen. “Bij ziekteverschijnselen tijdens de zwangerschap is het raadzaam om naar de dokter te gaan,” aldus Munster. “Ik raad zwangere vrouwen af om naar een boerderij te gaan waar Q-koorts heerst, maar naar een kinderboerderij gaan waar de dieren zijn gevaccineerd is geen probleem,” vindt Munster. kennispoort-verloskunde.nl Q fever
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] telefoon: 020 - 89 434 11 www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
31
Het geboortecentrum Gemini is een verloskundigenpraktijk met een jong en enthousiast team. Patiënten kunnen bij ons terecht voor zwangerschapscontroles, thuisbevallingen, ziekenhuisbevallingen en kraambedcontroles. In nauwe samenwerking met de gynaecologen begeleiden we ook (gedeeltelijk) zwangerschappen en kraambedden met een verhoogd risico. Spreekuur houden we op vier locaties in de regio. We hebben een gevarieerde populatie. Per direct is er, in verband met het zwangerschapsverlof en ouderschapsverlof van twee van de collega’s, een vacature voor bepaalde tijd (februari t/m juli 2013) ontstaan voor de functie van
VERLOSKUNDIGE
(m/v) 30 uur
DE FUNCTIE Je verricht je werkzaamheden als eerstelijns verloskundige in loondienst. In de verloskundigenpraktijk van het geboortecentrum werken we met het programma Onatal. DE EISEN We zijn op zoek naar een gemotiveerde en enthousiaste collega met een actieve werkhouding en goede sociale en communicatieve vaardigheden. Je bent in staat zowel zelfstandig als in teamverband en in samenwerking met overige disciplines binnen het ziekenhuis te werken. Collegialiteit, flexibiliteit en een servicegerichte instelling zijn je belangrijkste eigenschappen. Naast het Nederlands diploma Verloskundige beschik je ook over een BIG-registratie. DE ARBEIDSVOORWAARDEN Het salaris is conform de CAO Ziekenhuizen en is mede afhankelijk van kennis en/of ervaring. We vullen het aan met een prima pakket secundaire arbeidsvoorwaarden. Verder beschikken wij over een slaapplaats binnen het werk gebied. DE BRIEF Geïnteresseerd? Stuur je schriftelijke sollicitatie (met vacaturenummer 2012.029) aan het Gemini Ziekenhuis, dienst Personeel en Organisatie, Postbus 750, 1780 AT Den Helder, of mail naar
[email protected]. Eerst meer weten? Bel met Martijn van Nimwegen, afdelingshoofd Zorg Vrouw en Kind, 06-443 019 36, of met de dienstdoende verloskundige van het geboortecentrum, (0223) 69 69 69. MEER INFORMATIE over het geboortecentrum op www.geboortecentrum-gemini.nl. Kijk voor wonen en werken in Den Helder op www.den-helder.eigenstart.nl
Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.
/.$%27)*3
/PLEIDINGEN GAAN UNIFORM VERRICHTINGENDOSSIER HANTEREN Nic van Son en Hanneke Torij (VAR)
De Academie Verloskunde AmsterdamGroningen, de Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de aandacht. Deze keer: Studenten houden de verrichtingen die ze tijdens hun stages uitvoeren, bij in een verrichtingendossier. De opleidingen hebben nu nog hun eigen dossier, maar vanaf het studiejaar 2013-2014 komt er één uniform dossier.
afgetekend in een persoonlijk dossier. .U BLIJKT @VERRICHTINGEN TELLEN GEEN EXACTE WETENSCHAP TE zijn. Kors gaat ter illustratie nog even in op haar voorbeeld over de stuitbevalling. “In de AMvB staat genoemd dat de student actief moet deelnemen aan een partus in het geval van een stuitligging. Als de student een stuitbevalling heeft meegemaakt, het beleid bepaald heeft, enkele belangrijke beslissingen genomen heeft maar uiteindelijk niet het kindje heeft aangepakt – omdat de gynaecoloog in opleiding dat bijvoorbeeld gedaan heeft – dan mogen zij van ons toch de stuitbevalling aftekenen. Wij volgen dus de AMvB wel, maar de omschrijving is ruim te interpreteren.”
Uniforme regeling Iedere student verloskunde moet aan het eind van haar
Om met de stagepraktijken goed op een lijn te komen,
opleiding een minimaal aantal verloskundige verrichtingen in de stagepraktijk uitgevoerd hebben. Nu is het voor de student en de stagebegeleider niet altijd duidelijk welke verrichting afgetekend kan worden. Joyce Kors, beleidsadviseur marketing en werkveldontwikkeling van de AVAG, geeft een voorbeeld: “Als een stuitbevalling eindigt met een keizersnede, mag je dan een stuitbevalling aftekenen?” De opleidingen geven daarom een toelichtende instructie mee aan de stagepraktijken. Tot nog toe had iedere opleiding een eigen document, maar met ingang van het studiejaar 2013-2014 wordt er één uniform verrichtingendossier gehanteerd.
Geen exacte wetenschap Kors legt uit hoe het zit met die verrichtingen. “Het is een kwantitatieve eis die aangeeft dat de afstudeerder een zekere handelingservaring heeft opgedaan in haar stages. De verrichtingenlijst is een aanvulling op de kwalitatieve eisen: de competenties die studenten tijdens hun opleiding verwerven.” De verloskundige verrichtingen zijn wettelijk vastgelegd in een Algemene Maatregel van ¥ 3ANDER VAN DER 4ORREN (AARLEM
Bestuur (AMvB), het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige 2008’ (zie kader). De genoemde verrichtingen worden door de student uitgevoerd tijdens de stageperioden en worden Nic van Son is freelance tekstschrijver, Hanneke Tory is verbonden aan de Verloskunde Academie Rotterdam 4V6 NOVEMBER s +./6
33
/.$%27)*3 geven de opleidingen daarom een handleiding mee voor
!-V"
het registreren van de verrichtingen. De afgetekende
Beroepsprofiel is leidend
verrichtingen worden achteraf ook gecontroleerd. Simone
De verrichtingenlijst De tekst in de Algemene is bij koninklijk Maatregel besluit vastgelegd. van
Mets, stagecoördinator van de AVM, geeft een voor-
Dat "ESTUUR !-V" OVER DE VERPLICHTE VERRICHTINbetekent niet dat er niets aan die lijst kan veranderen.
beeld. “Aan het einde van het eerste studiejaar mogen
Bos:GEN LUIDT ALS VOLGT “Het beroepsprofiel is leidend, de verrichtingenlijst
studenten partus gaan meetellen, maar ze moeten dan
komt “De daaruit stages voort. zijn Binnen eerst afgerond de verloskunde indienzijn opnatuurlijk
wel (samen met de verloskundige) het kind hebben
de nodige de volgende veranderingen. gebieden Bij van veranderingen zorg ten minste in het
aangepakt. Soms wordt daar net te ruimhartig mee
beroepsprofiel de daarbij isgenoemde het voor teverrichtingen stellen dat in de zijn toekomst
omgegaan en wordt een verrichting afgetekend terwijl de
bijvoorbeeld UITGEVOERD ook het uitvoeren van echo’s wordt
student alleen heeft meegekeken. Dit corrigeren wij dan
opgenomen in zorg het verrichtingendossier. Belangrijk is prenatale
in het verrichtingendossier en dat betekent dat die
dat s deINSCHRIJVING ANAMNESE EN ONDERZOEK verrichtingenlijst een garantie biedt dat de
verrichting later alsnog moet worden afgetekend.”
afgestudeerde CLIÑNTEN verloskundige ervaring heeft opgedaan in
Momenteel gebruikt elke opleiding een eigen
verrichtingen s ZWANGERSCHAPSCONTROLES FYSIOLOGISCHE die voor ons vak relevant zijn.”
verrichtingendossier met tellijsten en een handleiding
ZWANGERSCHAPPEN EN PATHOLOGISCHE
voor het registreren van de verrichtingen. Om het de
ZWANGERSCHAPPEN
stagepraktijken makkelijker te maken, gaan de drie opleidingen vanaf het studiejaar 2013-2014 werken met
natale zorg
één uniforme lijst met toelichting. Kors licht dat toe: “Dat
s BEGELEIDEN EN EIGENHANDIG VERRICHTEN VAN
ligt in het verlengde van andere regelingen die wij als
PARTUS IN TOTAAL WAARVAN TEN MINSTE
opleidingen, op verzoek van het veld [Berenschot, 2011]
FYSIOLOGISCH GESTARTE PARTUS IN DE ZELF-
aan het uniformeren zijn voor de stagepraktijken, zoals
standige verloskundige praktijk alsmede
de uniforme betaling aan stagepraktijken en de uniforme vergoedingen aan studenten. Nu komt daar dus het uniforme verrichtingendossier bij.”
VOLTOOIDE THUISBEVALLINGEN s ACTIEVE DEELNAME BIJ ZOWEL EEN PARTUS IN het geval van een stuitligging als een partus IN HET GEVAL VAN EEN GEMELLI
Op tijd bijsturen
s HET ZETTEN EN HECHTEN VAN EPISIOTOMIEÑN
Ondanks het uniforme verrichtingendossier, kan er
s HET HECHTEN VAN PERINEUM RUPTUREN
natuurlijk nog steeds wel eens verschil van inzicht
s ALGEMEEN ONDERZOEK VAN NEONATUS
ontstaan over het aftekenen van een bepaalde verrichting. Komen studenten daadwerkelijk wel eens in
postnatale zorg
de problemen? En kun je daar als opleiding nog iets aan
s KRAAMBEDCONTROLE VISITES TEN BEHOEVE
doen? Volgens Willemijn Bos, stagecoördinator van de VAR, gebeurt het inderdaad dat studenten niet op tijd alle
VAN MOEDER EN KIND s EVALUATIE VAN ZORG ONDERZOEKEN WAARVAN ADVIEZEN INZAKE PRECONCEPTIEv
verrichtingen kunnen aftekenen. “Zij moeten dan een EXTRA STAGE LOPEN !LS OPLEIDING WILLEN WE ZON PROBLEEM natuurlijk wel voor zijn. In Rotterdam inventariseren we daarom in het derde jaar alle verrichtingendossiers van de derdejaarsstudenten. Bij de echte ‘probleemgevallen’ gaan we met de student in kwestie na waar de problemen liggen en hoe we kunnen helpen. In het derde studiejaar zijn we nog op tijd om bij te sturen.” Dat bijsturen, vertelt ook Mets, gebeurt heel specifiek. “Het is ook de verantwoordelijkheid van de student zelf om de verplichte verrichtingen te halen, maar we helpen regelen. Lig je achter in je aantal thuisbevallingen, dan is het wellicht nuttig om je laatste stage in een grotere praktijk te lopen. Als je nog te weinig episiotomieën gezet of gehecht hebt, dan kunnen wij met een van onze vaste ziekenhuizen een ‘hechtstage’ afspreken: een paar weekenden of een volle week gaat de student daarheen om juist die verrichting uit te voeren.” Q 34
4V6 NOVEMBER s +./6
¥ 3ANDER VAN DER 4ORREN (AARLEM
door bepaalde suggesties aan te dragen of stages te
/.$%27)*3
$E TOEKOMST VAN DE THUISBEVALLING Suze Jans & Wil van Veen
Op 25 september 2012 organiseerde de Academie Verloskunde Maastricht een congres en een debat over ‘de toekomst van de thuisbevalling’. De thuisbevalling staat onder druk, zo is op de website van de academie te lezen. Het aantal thuisbevallingen daalt, een ontwikkeling die niet los kan worden gezien van een aantal publicaties over kindersterfte. Deze publicaties hebben een negatieve invloed gehad op de thuisbevalling omdat hier de thuisbevalling gemakkelijk in verband gebracht wordt met de hoge kindersterfte in Nederland. Het is maar de vraag of dit verband er daadwerkelijk is. Wat gebeurt er met de thuisbevalling, als die steeds meer gemarginaliseerd wordt. “Is het schip nog te keren?” vroeg men zich in Maastricht af. En zo ja, hoe dan?
Thuisbevalling kostbaar bezit Hoogleraar Raymond de Vries kijkt door een Amerikaanse bril naar de Nederlandse verloskundige zorg die hij als een kostbaar bezit beschouwt. Kostbaar, maar thuis bevallen is geen doel op zich, want het doel is een gezonde en gelukkige vrouw en baby. Wat de thuisbevalling kostbaar maakt, is het feit dat dit de vrouw keuzevrijheid en tevredenheid schenkt. Het bevordert zelfvertrouwen en vermindert medicalisering. Medicalisering is het sleutelwoord voor deze tijd: medicatie is het antwoord op ADHD, depressie en zelfs het uitstellen van een natuurlijke dood. Voor andere landen zijn wij nog altijd een voorbeeld als het gaat om de demedicalisering van de geboortezorg. Onderzoek heeft aangetoond dat geplande ziekenhuisbevallingen niet veiliger zijn dan geplande thuisbevallingen. Toch daalt het percentage thuisbevallingen. Het antwoord
Missie
op het terugdringen van die daling is gelegen in het
Nadat dagvoorzitter Wouke van Scherrenberg de zaal
gegeven dat wij ons zelf moeten veranderen. Onze hoofd-
geordend heeft – wie achterin zit, wordt naar de voorste
opdracht luidt: intensiever en integraler samenwerken
lege rijen gedirigeerd – is de aftrap voor Rafael van Crimpen,
binnen de keten en vrouwen sterker maken, haar zelf-
directeur van de Academie Verloskunde Maastricht
vertrouwen stimuleren en haar keuzevrijheid bevorderen.
(AVM). De AVM leidt verloskundigen op voor de toekomst en wil dan ook graag invloed uitoefenen op die
Safe en sound
toekomst. Vandaar dit debat over de vooruitzichten van
Eind november 2012 presenteerde het team onder leiding
de thuisbevalling, want iets bijzonders dreigt verloren te
van professor Peter Brocklehurst de resultaten van Birthplace,
gaan. Geboren worden is namelijk meer dan een
een groot opgezette studie naar de uitkomsten van de
medisch-technische aangelegenheid. Een vrouw wordt
zwangerschap in relatie tot de geplande plaats van
moeder, een kind aanschouwt het leven, een echtpaar
bevalling. Peter Brocklehurst was naar Maastricht
wordt een gezin. Deze ingrijpende veranderingen kunnen
gekomen om de resultaten van zijn onderzoek te
het beste plaatsvindenin de vertrouwde omgeving bij de
presenteren.
thuisbevalling.
Er is een grote verscheidenheid in het verloskundig
Het percentage thuisbevallingen daalt, waardoor het aan
zorgaanbod in Engeland. De meeste vrouwen (95%)
EXPERTISE VERLIEST4ENSLOTTE IS HET EEN AMBACHT ALS DIE NIET
bevallen in zogenaamde obstetric units (OU), altijd
kan worden uitgeoefend, dan verliest het zijn waarde. Pas
gelegen in een ziekenhuis. Gynaecologen zijn hier
in de laatste eeuw is verloskunde ook wetenschap
eindverantwoordelijk voor de zorg aan zowel hoog- als
geworden, maar het blijft een ambacht, net zoals
laagrisicozwangeren.
vioolbouwer een ambacht is. Toen in 1737 Stadivarius
Het aantal geboortecentra in Engeland nam toe, maar
overleed, nam hij zijn impliciete kennis van het bouwen
inmiddels ook weer af. Er worden twee soorten centra
van zijn violen mee in zijn graf. Tot vandaag weten we
onderscheiden: AMU’s (gesitueerd in het ziekenhuis) en
niet hoe hij zijn violen bouwde. Veel ambachten zijn in de
FMU’s (gesitueerd buiten het ziekenhuis). In een AMU of
loop der tijd vervangen door technologische ontwikkeling
FMU hebben verloskundigen de eindverantwoordelijkheid.
en dat is niet altijd een verbetering gebleken. Soms ging er een stradivarius verloren als een mooi ambacht als
Er is altijd veel discussie geweest of een geboortecentrum
geschiedenis verdween.
de vorm van een AMU of een FMU zou moeten hebben. Ook in Nederland wordt deze discussie gevoerd. Vooral 4V6 NOVEMBER s +./6
35
/.$%27)*3 het verplaatsen van de zwangere bij complicaties wordt
Voor een uitgebreid verslag van de uitkomsten van
naar voren gebracht als een bezwaar bij FMU’s. Birthplace
Birthplace kan worden verwezen naar de uitgaven van
laat zien dat er geen verschil is in de perinatale uitkomsten
het Tijdschrift voor Verloskundigen van december 2011
tussen een AMU en een FMU. Vrouwen die in een AMU
en februari 2012.
of een FMU bevielen ondergingen minder interventies
De thuisbevalling als baringservaring
Uiteraard is het verschil gecorrigeerd in de profielen van
Julie Sharon Wagschal is moeder en counseling therapeut.
de vrouwen die in een geboortecentrum of op een
Haar bijdrage betrof de beschrijving van haar twee
obstetrische afdeling bevielen.
bevallingen. Haar eerste keuze, bevallen in het zieken-
Birthplace onderzocht wat de kosten en de kosteneffectiviteit
huis, kwam voort uit onwetendheid. Niemand uit haar
zijn van zorg naar geplande plaats van bevalling. De zorg
omgeving en ook niet uit haar zwangerschapsklasje sprak
van meer dan 62.000 vrouwen werd meegenomen in de
ooit over alternatieven. Ook haar verloskundige niet: “Wil
analyses. Niet verassend bleek dat de kosten per bevalling
je in het ziekenhuis bevallen? Prima.” En dat was het dan.
het hoogst waren in de OU’s (rond de € 2000,-) en het
Het werd een uiterst negatieve ervaring. De tweede
laagst bij de thuisbevalling (rond de € 1300,-). De AMU’s
zwangerschap leidde tot een switch in de verloskundige
en de FMU’s zaten hier tussenin (rond de € 1700,-).
begeleiding bij 34 weken en een uiterst positieve
© AV-M
vergeleken met vrouwen die in een OU bevielen.
0ANELGESPREK VLNR 7OUKE VAN 3CHERRENBERG *ULIE 3HARON 7AGSCHAL *OKE 6ERBUGT *EROEN #RASBORN !NK DE *ONGE EN "ARBARA (AVENITH
Uit deze studie blijkt dat, voor zowel de maternale als de
bevallingservaring thuis was het uiteindelijke resultaat. De
neonatale uitkomsten, de thuisbevalling het meest
kernboodschap is; zorg dat vrouwen goed geïnformeerd
kosteneffectief is.
zijn over alle mogelijkheden zodat zij een zo objectief
Een centrale vraag is: Welke elementen in de zorg hebben
mogelijke keuze voor de plaats van bevalling kunnen
het belangrijkste effect op kwaliteit en veiligheid? Ook
maken.
wilden de onderzoekers weten welke indruk zorgverleners mogelijkheden die zwangeren tot hun beschikking hebben.
Het perspectief van de zorgverzekeraar op de thuisbevalling
Vrouwen maken zich zorgen over de afstanden die zij
De presentatie van Jeroen Crasborn, senior adviseur
MOETEN AmEGGEN VOORAL OOK OP HET PLATTELAND WAARDOOR
Zorgstrategie van Achmea Divisie Zorg & Gezondheid was
zij het gevoel hebben niet echt een keuze te hebben.
van een heel andere orde. Twee feiten: Achmea is met
Daarnaast spelen de plaatselijke bevalcultuur en de
5,4 miljoen verzekerden de grootste zorgverzekeraar en
zorgaanbieder een rol in het nemen van beslissingen
Nederland biedt de beste zorg van Europa. Deze laatste
rondom de plaats van bevalling en het vooruitzicht van
informatie komt van de European Health Consumer
een overdracht durante partu.
)NDEX (ET KOST WAT MAAR DAN HEB JE OOK WAT -AAR IS
Vroeg contact aan huis tijdens de baring bleek in deze studie
het zo vol te houden? “Nee,” zegt Crasborn, in tien jaar
een aangewezen kans voor een nauwkeurige klinische
verdubbelden de zorgkosten van 46, 9 miljard in 2000 tot
beoordeling van de barende en het ondersteunen van de
90 miljard in 2011. Daar tegenover staat dat onze eigen
vrouw bij het nemen van een geïnformeerde beslissing
bijdrage de laagste in Europa is. Die scheefgroei heeft de
over de plaats van bevalling.
overheid ook ontdekt, dus gaat er iets veranderen. We
en cliënten hadden van de toegang tot zorg en de keuze-
36
4V6 NOVEMBER s +./6
/.$%27)*3 moeten daarbij voorzichtig opereren, want de kostendruk
van elkaars verhaal horen en dan precies die delen die
bedreigt de basis van ons zorgsysteem, namelijk onze
hen niet aanstaan. Als die dan uitvergroot worden
solidariteit!
weergegeven, worden de mogelijkheden tot onderling
Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om
vergelijk alleen maar kleiner. Gezegd was al dat er
hun activiteiten meer inzichtelijk en transparant te
bereidheid is tot intensieve samenwerking. Dat begint
maken. Iedereen denkt dat het bij hen altijd over kosten
met te luisteren naar elkaars volledige verhaal waarbij
gaat, maar dat is niet waar. Wie focust op kosten krijgt
vervolgens elke planvorming tot samenwerking uit moet
uiteindelijk een lagere kwaliteit, wie focust op kwaliteit
gaan van de cliënt/patiënt of zwangere.
krijgt uiteindelijk lagere kosten. Zo denken zorgverzekeHet middaggedeelte van de conferentie stond in het
groot, constateert Crasborn. Dat moet echt omlaag door
kader van de opleiding van verloskundigen: immers op de
het stellen van betere kwaliteitsdoelen binnen de
opleidingen ligt de toekomst van het vak verscholen. De
verschillende disciplines. Voor de verloskunde geldt:
vraag rijst of studenten nog steeds voldoende zijn
moeder en kind centraal, zorg vanuit een goed ingeschat
toegerust om de thuisbevalling te begeleiden op het
risico, een heldere informatievoorziening en de bevordering
moment dat zij hun diploma halen. Gelukkig kan
© AV-M
Toegerust voor de thuisbevalling
De verschillen in kwaliteit tussen zorgaanbieders is veel te
© AV-M
raars, maar ze moeten dat wel zichtbaar maken.
prof. dr. Arie Franx, UMCUw
Jeroen Crasborn, Achmea
van gevoelens van veiligheid. Daarbij is een goede
Marianne Nieuwenhuijze, voorzitter van de vakgroep
samenwerking tussen de verschillende partners in de
Midwifery Science aan de academie in Maastricht, deze
keten van essentieel belang. De motivatie om hieraan te
vraag tijdens haar presentatie volmondig positief beant-
werken is bij alle partijen aanwezig. Samen kunnen we
woorden. Eigenlijk is het vreemd dat deze vraag über-
bijdragen aan een betaalbare en solidaire gezondheids-
haupt bestaat. Het Nederlandse systeem kenmerkt zich
zorg en zijn kwaliteit en doelmatigheid aspecten van een
door de keuzevrijheid die bestaat voor de plaats van
gezamenlijke agenda. Daartoe zijn allianties van partijen
bevalling, de risicoselectie en de autonome positie van
noodzakelijk, meent Crasborn.
zowel de verloskundigen als de gynaecologen. In het verloskundig beleid wordt er geen verschil gemaakt of
Paneldiscussie: Wie maakt de keus voor de plaats van bevallen?
een vrouw nu thuis of in het ziekenhuis bevalt. Op de
Het panel bestond uit Jeroen Crasborn van Achmea;
eerstelijns verloskundige momenteel geen toegang tot
Barbara Havenith, gynaecoloog en directeur CAVE; Ank
het gebruik van het CTG, de epidurale analgesie etcetera.
de Jonge van Midwifery Science; Julie Sharon Wagschal,
Indien dergelijke interventies nodig zijn, is er een
moeder en counseling therapeut en Joke Verbugt,
overdracht of op z’n minst een consult noodzakelijk. Met
directeur Groene Kruis/Domicura Kraamzorg BV.
andere woorden: verloskundige studenten in Nederland
verloskamers tijdens een poliklinische bevalling heeft de
Via een uitspraak van Crasborn, “stoppen met ideolo-
worden opgeleid om een fysiologische bevalling te
gisch geneuzel”, kwam het tot een discussie. Natuurlijk
begeleiden, ongeacht waar deze nu plaatsvindt: thuis of
allereerst over voorbeelden van dat geneuzel, maar
in het ziekenhuis.
gaandeweg werd helder dat partijen vaak slechts delen
De vraag of studenten überhaupt nog moeten worden 4V6 NOVEMBER s +./6
37
/.$%27)*3 opgeleid voor de thuisbevalling doet er dus niet toe.
zorg op basis van (eerste- en tweede-) lijnen. Iedere verlos-
Bovendien, de discussie over het Nederlandse verlos-
kundige hulpverlener is even belangrijk en de zwangere
kundige systeem mag dan in alle hevigheid woeden,
staat in het midden van de cirkel, zij staat centraal. Hij
maar waar alle beroepsgroepen het toch minstens over
ziet een steeds grotere rol weggelegd voor de klinische
eens zijn, is dat de keuzevrijheid van de plaats van
verloskundige: deze zal steeds meer de ’front-office’ zijn
BEVALLING IN .EDERLAND EEN GROOT GOED IS /OK !RIE &RANX
in het ziekenhuis. Met andere woorden, dit is degene met
hoogleraar verloskunde in Utrecht, beaamt dit in zijn
wie een zwangere het eerste contact heeft op het
voordracht deze middag. De thuisbevalling zal in
moment dat zij interventies nodig heeft tijdens haar
Nederland daarom nooit zomaar verdwijnen.
zwangerschap en/of baring. De klinische verloskundige
Marianne Nieuwenhuizen legt ons de drie basisprincipes
kan volledig zelfstandig geprotocolleerde zorg uitvoeren
voor van de opleidingen uit: [cursief]evidence based
op basis van goede samenwerking met alle partners.
midwifery is here to stay [cursief], de cliënt staat centraal
Samenwerking bevat de drie T’s: Travail, Transparancy and
en het ambacht van verloskundigen is belangrijk. Goed
Trust. Dat wil zeggen samenwerken is keihard werken.
om nog maar eens te horen dat academisering de
Daarbij is het heel belangrijk dat je duidelijk bent naar
handen aan het bed niet in de weg staat.
elkaar over wat je waarden en je drijfveren zijn, en dat je
© AV-M
elkaar daarin vertrouwt. Het lastige van vertrouwen is dat
VLNR -ARIANNE .IEUWENHUIJZE *AN .IJHUIS 2AFAEL VAN #RIMPEN
Onbekend maakt onbemind
het lang duurt om dit op te bouwen, terwijl het helaas in
Jan Nijhuis, hoogleraar Verloskunde in Maastricht, pleit in
een mum van tijd ook weer geschaad kan worden. Het is
zijn voordracht niet alleen voor samenwerking op de
daarom belangrijk dat we daar zorgvuldig mee omgaan.
werkvloer maar ook tussen de opleidingen van de gynaeco-
”Achter iedere zwangere staat een verloskundige, zowel
logen en de verloskundigen. Zijn voorstel om assistenten in
in de eerste als in de tweede lijn”, is de kern van het
opleiding een verplichte stage in de eerste lijn te laten doen,
betoog van Angela Verbeeten. Zij fungeert op beide
wordt door de zaal met een applaus ontvangen.
plekken als casemanager die zorg op maat voor de
Volgens Nijhuis, die ook de concentratie van zorg nog
zwangere coördineert. Goed om hier mee af te sluiten.
even aansnijdt, kan momenteel 87% van de Nederlandse
Zij laat zien dat de eerste uitkomsten van het pilotproject
bevolking kiezen uit twee ziekenhuizen. Concentratie van
Casemanager van de KNOV overwegend positief zijn. Er
zorg is dus best mogelijk, zodat op elk moment van de
zijn vooral logistieke aanpassingen nodig, maar de verant-
dag ‘topzorg’ geleverd kan worden. Immers, zo is zijn
woordelijkheden van de betrokken hulpverleners zijn veel
argument, een klein ziekenhuis met een hoog sectio-
duidelijker en dat is winst voor de zwangere.
percentage ontneemt vrouwen ook keuzevrijheid.
Raymond de Vries rondt de dag af: hoe kunnen we vernieuwen, maar daarbij wel behouden wat goed is?
Van lijnen naar cirkels
38
(ET IS GOED OM OOK UIT DE MOND VAN !RIE &RANX TE HOREN
Heeft u de dag in Maastricht niet kunnen bijwonen?
dat de plaats van de bevalling geen effect heeft op de
Geen nood! Alle presentaties zijn te bekijken en te volgen
perinatale sterfte. Zowel hij als Angela Verbeeten, die de
via de website van de Academie Verloskunde Maastricht:
middag mag afsluiten, pleit voor cirkelzorg in plaats van
www.av-m.nl Q
4V6 NOVEMBER s +./6
&/25-
!LS VERLOSKUNDIGE BIJ EEN BEKENDE EEN BEVALLING DOEN G EEN PROBLEEM 2EACTIES OP HET ARTIKEL VAN !ART (ENDRIKS IN DIT TIJDSCHRIFT IN OKTOBER In het Tijdschrift voor Verloskundigen van afgelopen oktober stond een artikel van Aart Hendriks, Hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Leiden. Hij beschouwt het het begeleiden van een bevalling bij een familielid of een bekende vanuit een juridisch perspectief.
zwangere vrouwen niet gebaat zijn met defensieve verloskunde al dan niet gevoed door angst. De verloskunde is echter wel gebaat met een professionele attitude. Dat emoties ook bij professionals soms een rol spelen kan niet worden vermeden. Echter is het wel goed om hier bij stil te staan en het een en ander zorgvuldig in overweging te nemen, juist omdat wij als verloskundigen als geen ander
© AV-M
weten dat een bevalling een gebeurtenis is met grote Hij besluit zijn analyse met de conclusie dat de wet- en
impact voor de rest van het leven.
regelgeving daar duidelijk over is: doe dit niet. Daarbij
Wij hebben slechts de discussie over dit onderwerp willen
zegt hij echter ook dat juridische bezwaren kunnen
aanzwengelen. Dit is gezien de reacties goed gelukt: het
worden overwonnen door het inbouwen van veiligheids-
onderwerp heeft u geraakt. De redactie vroeg ook op de
maatregelen zoals goede informatie vooraf en de
Facebook-pagina van het TvV wat u van het artikel vond.
aanwezigheid van een achterwacht.
Binnen korte tijd hadden wij een aanzienlijk aantal
Een tuchtzaak recent beschreven in Medisch Contact
reacties die wij u niet wilden onthouden.
door Aart Hendriks (2012), weliswaar niet verloskundig
Tevens vroegen wij Aart Hendriks nog om een schriftelijke
gerelateerd, leidde bij de redactie tot een discussie over
reactie. U vindt deze als laatste onderaan de discussie.
dit onderwerp: het begeleiden van een zwangerschap en
(Sommige reacties zijn ingekort en alle namen zijn bij de
bevalling bij een familielid of vriendin. . Deze discussie
redactie bekend)
vormde de aanleiding om Aart Hendriks te vragen een bijdrage te leveren aan het Tijdschrift voor Verloskundigen.
(ENDRIKS !# "EKENDE BEHANDELEN IS VRAGEN OM GEDONDER -EDISCH #ONTACT
De redactie is het eens met Mieke Beentjes en Lonneke
JUNI
van Houten (zie hieronder), dat de beroepsgroep en
-ET VERBAZING Met verbazing lazen wij het artikel “Als verloskundige bij
Wat levert het op?
een bekende een bevalling doen: (g)een probleem?”.
Wij zijn respectievelijk 20 en 13 jaar verloskundige en
De heer Aart Hendriks heeft dit artikel geschreven vanuit
hebben een arsenaal aan positieve ervaringen met het
zijn juridische achtergrond en geeft vanuit deze achtergrond
begeleiden van bevallingen bij elkaar, bij bekenden,
weer wat hierover de stand van zaken is.
vrienden en familie.
Bij ons komt de vraag op waarom het TvV het onderwerp
De meerwaarde van het aangaan van de begeleiding van
op deze manier benadert. De kern van het artikel is:
een partus bij een dierbare is groot. Veel kwaliteitsbevor-
“dek je in en doe het niet want het is gevaarlijk”. Waarom
derende randvoorwaarden worden in deze situaties
wordt ervoor gekozen de essentie van ons vak middels
bereikt. Bij het begeleiden van bevallingen bij dierbaren is
een juridisch, risicovermijdende visie te beperken en zo de
sprake van heldere (voorbereidende) communicatie met
kans op kwaliteit en een prachtige ervaring te ontmoedigen?
de barende, haar partner, medisch begeleiders en is de
Het uitgangspunt van dit onderwerp had ook kunnen zijn
tevredenheidsfactor bij de barende en haar partner erg
wat het de verloskundige en zwangere en haar gezin
hoog. Dit heeft te maken met waarborging van intensieve
oplevert.
één op één begeleiding, bespreken van wensen en 4V6 NOVEMBER s +./6
39
&/25verwachtingen (geboorteplan), vertrouwen, intimiteit,
emotionele calamiteiten. We houden ons aan de regels
angstreductie en overgave. De verloskundige, de barende
van het spel, geen uitzonderingen in beleid.
en haar partner kennen elkaar, de (professionele) relatie is gebaseerd op vertrouwen. Ook bij eventuele overdracht is
Sinds jaar en dag begeleiden wij bevallingen van dierbaren
coaching en procesbewaking van een vertrouwde
op verzoek, de een bevalt vlot, de ander moeizaam, maar
deskundige gegarandeerd. Een casemanager om te
zonder uitzondering zijn het positieve intense ervaringen
zoenen, wij zouden het iedereen gunnen.
geweest die relaties hebben versterkt en bovendien in alle gevallen een positieve baringservaring hebben opgeleverd
Wij pleiten ervoor om in het algemeen een halt toe te
voor ons en de barende en partner in kwestie.
roepen aan het benaderen van ons vak vanuit angst en
Nooit hebben we getwijfeld aan onze eigen professionali-
de totale risicovermijding niet leidend te laten zijn. Het
teit, zoals Alet Liezen in haar artikel ook al aangaf. Ook
accent zou meer moeten liggen op vroedvrouwelijke
hebben we onze eigen kinderen gekregen binnen de
wijsheid en begeleiding, in plaats van bezig te zijn met de
intieme begeleiding van verloskundige vriendinnen en dit
dreiging van tuchtrecht, risico’s en dekking van verzeke-
was een ongekend voorrecht!
ringen. We hebben vertrouwen in ons eigen kunnen, zijn professionals, geschoold, getraind en gekwalificeerd. Wij
Laten we niet toestaan dat juridische en verzekeringstech-
kunnen dit goed! Ook bij een vriendin, een schoonzus of
nische aspecten de overhand nemen en de meerwaarde
bij prinses Amalia desnoods!
die de begeleiding van een bevalling van een dierbare
Er is nooit iemand op het idee gekomen om de vroegere
heeft vooral op gebied van onze zo belangrijke waarden
wijze dorpsvroedvrouw die alle bevallingen deed in het
zoals vertrouwen veiligheid, angstreductie, overgave, één
dorp, te verbieden bij haar buurvrouw, nicht of zus een
op één begeleiding en intimiteit naar de achtergrond
bevalling te begeleiden. Zij was de vroedvrouw en zelfs
doet dringen. Op die manier raken we vervreemd van de
haar eigen dochters bevielen onder haar handen.
essentie van ons vak.
Net als Alet Liezen hebben ook wij onszelf altijd een aantal
Beste redactie. Zaken als angst, jezelf moeten indekken
persoonlijke voorwaarden gesteld aan het begeleiden van
en het voeren van defensieve verloskunde zijn al een
bevallingen bij dierbaren. Het verzoek moet van de
groeiend probleem binnen de verloskunde. Laten we ons
barende komen, en we bespreken verwachtingen, voor-
(zoals jullie meestal doen) richten op de kernwaarden die
en nadelen, scenario’s bij mogelijke complicaties,
ons vak bevorderen en stimuleren.
verantwoordelijkheden en beleid. Er is altijd een achterwacht van de verloskundige praktijk die de zwangerschap
Mieke Beentjes en Lonneke van Houten
heeft begeleid voor medische, bereikbaarheids- of
Vroedvrouwen en vriendinnen
/VERIGE REACTIES
40
Ik heb net de thuisbevalling begeleid van mijn beste
Ik heb twee keer de bevalling van mijn zusje mogen begelei-
vriendin, het was fantastisch! Ik vind het jammer dat
den. Van tevoren hebben wij hier goed over nagedacht en
meneer Hendriks een zo kleine kans op complicaties in de
het ook gehad over de eventuele consequenties als het mis
weg laat staan van een (meestal) zo bijzondere intieme
zou gaan. Ook wist ik niet hoe ik zou reageren.
ervaring. Natuurlijk zal ik niet bij elke vriendin/kennis de
Bij de eerste werd zij durante partu medisch en mocht ik bij
partus begeleiden. Dit hangt ook erg van de onderlinge
de bevalling aanwezig zijn. Maar op het moment dat zij
relatie af. In de zwangerschap heb ik uitgebreid met mijn
moest persen, stond de arts vast op een andere kamer,
vriendin besproken wat de risico’s zijn, ook voor onze
waardoor ik er alleen voor stond (met de verpleegkundige).
vriendschap. Ik heb, zoals Alet Liezen ook schrijft (in het
Het was prachtig en intiem. Op het moment dat het kindje
artikel behorend bij dat van Aart Hendriks, red), graag een
geboren werd, schoot ik even vol, omdat ik me realiseerde
achterwacht bij het persen voor het geval mijn emoties een
dat mijn zusje moeder geworden was. Ik merkte dat ze
professionele houding tegenwerken. De achterwacht heeft
niet huilde of ademde, dus de knop ging gelijk om en ik
prachtige foto’s gemaakt en er werd een gezonde zoon
ben gestart met behandeling. Dit was zo’n machtig gevoel,
geboren. Ik wens deze mooie ervaring en verdieping van
dat ik kon schakelen, van verloskundige naar zus naar
een vriendschap ook aan alle andere verloskundigen en
verloskundige, binnen een kort tijdsbestek. De momenten
hun vriendinnen.
tussendoor zijn des te specialer!!! Ik hou van mijn vak en
4V6 NOVEMBER s +./6
&/25vind het jammer als ik zo’n mooi moment dat ik zo vaak
drie bevallingen van mijn andere zus begeleid, en een
deel met ‘onbekenden’ niet zou kunnen delen met de
aantal van collega’s.
mensen die dicht bij mij staan.
Het is waar dat het meer voorbereiding vraagt, en dat het
En de tweede? Dat werd een hele snelle thuisbevalling,
slim is om van tevoren te spreken over “wat als?”, ook met
wat even omschakelen was. Ook voor opa en oma die
het oog op de relatie in de toekomst (dat heb ik zelf met
beneden zenuwslopende momenten doormaakten. Hun
vallen en opstaan geleerd), maar ik mis in het artikel de
dochter begeleide de bevalling van hun andere dochter,
voordelen voor een vrouw die volgen uit het heel goed
waar hun kleinkind geboren werd.
kennen van een verloskundige zorgverlener. Ik ken geen onderzoek hierover, maar ik vermoed dat de uitkomsten
Deed alle bevallingen van zus en vriendinnen. heel speciaal
van een dergelijke combi heel goed zijn. De relatie die ik
en fantastische ervaringen. nu nog speciale band met de
met mijn zussen heb, is niet in veertien consulten van een
kinderen van vriendinnen en dat is genieten.
kwartier op te bouwen, en ook niet in het dubbele. Wat mij eigenlijk het meest stoorde in het artikel, is de
Een zwangerschap, baring of kraambed begeleiden van
ondertoon van angst en dreiging. Ook je beste vriendin
een bekende heeft zeer zeker dingen waar je goed over
kan je voor de tuchtrechter slepen! Zelfs je zus kan een
moet nadenken als het gaat om het door elkaar lopen van
klacht tegen je indienen! Ja, dat kan, en dat zal ook echt
‘afstand’ en ‘dichtbij’, maar kan dan ook een fantastische
heel erg rot zijn. Maar in die angst wil ik niet werken, en
verdieping van relaties betekenen en de slagroom op de
eerlijk gezegd denk ik dat de kans op juridische stappen
taart van je werk.
kleiner wordt naarmate je elkaar beter kent.
Vriendinnen of collega’s tellen voor mij dan alweer anders
Volgens Aart Hendriks betekent “verantwoorde zorg” dat
dan bijvoorbeeld m’n eigen dochter, die twee weken terug
de verloskundige “altijd conform de normen van haar
bevallen is. Daar voelde ik op voorhand zelf bij aan dat ik
beroepsgroep met handelen.” Ik neem aan dat hij hiermee
nooit in staat zou zijn om ‘op afstand’ te kunnen gaan, of
de VIL bedoelt, en in dat geval wil ik daar met plezier nog
te kunnen schakelen tussen ‘moeder’ en ‘verloskundige’.
een robbertje met hem daar over vechten. Als hij die
Dus daar ben ik als support bijgeweest, op haar dringende
“normen” ruimer ziet, waarbij richtlijnen ook betekenen
vraag, maar niet als verantwoordelijk verloskundige. Angst
wat ze zijn, namelijk richtinggevend, dan hoor ik dat
voor tuchtzaken, waar Aart (Hendriks, red) over rept, heeft
graag.
daarbij trouwens totaal niet meegespeeld en zal daar ook nooit voor mij bij meespelen. Wél de gedachte dat ik
Koud een half jaar verloskundige deed ik in 2001 (alleen,
wellicht te gekleurd naar gebeurtenissen zou kijken,
zonder achterwacht) de thuispartus van mijn collega. Ik
waardoor ik terughoudender zou zijn met intervenieren als
vond het van tevoren spannend, maar zodra ik binnen-
dat nodig zou zijn, of juist te snel. Dat zou in het nadeel
stapte was ik gewoon verloskundige en zij gewoon een
van m’n dochter zijn geweest om te beginnen! Maar dat
barende. Sindsdien bij haar en bij talloze vriendinnen en
aspect is toch eigenlijk niet anders dan met ‘gewone’
kennissen bevallingen begeleid. Nooit verwarring gehad
cliënten? Ook daar heb ik wel eens meegemaakt dat ik me
van wat mijn rol was, verloskundige of vriendin. Kan mij
‘te’ betrokken voelde en dat aan m’n collega’s heb
dus helemaal aansluiten bij alle positieve bovenstaande
gecommuniceerd, zodat ze konden bijspringen, of juist
verhalen. Ik denk dat het belangrijkst is dat je zélf je
helemaal geen contact kon krijgen met iemand waardoor
grenzen kent. Als je bang bent voor je rol of bang bent
ik ook niet goed zou kunnen inschatten wat ze nodig had.
voor je handelen in noodsituaties, dan moet je er niet aan
In mijn ogen is dat part of the game van de verantwoorde-
beginnen. Anders zeker geen bezwaar tegen begeleiden
lijkheid van ons werk, of je iemand nou goed kent of niet.
van een vriendin!
Toen ik een jaar van de opleiding was, was een van mijn
Zelf ook goede ervaringen op dat gebied, zowel van de
zussen zwanger van haar eerste kind. Zij vroeg mij als
gevende als van de ontvangende kant ervaren. In mijn
vroedvrouw bij haar bevalling. Ik vond dat een grote eer,
ogen is de stelregel belangrijk dat je een bekende nooit
maar had ook zorgen over wat hierboven “afstand” en
anders dan een cliënt moet behandelen, want anders doe
“dichtbij” genoemd wordt. Ik vroeg haar eigen vroed-
je je cliënten tekort. Ik heb het altijd een voorrecht
vrouw of ze in een hoekje erbij wilde zijn, voor het geval ik
gevonden bij een vriendin of een collega de bevalling te
na een keer cortonen van 80 al een ambulance wilde
begeleiden en nooit het gevoel gehad verkeerde beslissin-
bellen, of als ik na een kwartier cortonen van 60 nog
gen te zullen nemen. Wat is toch de reden van al die angst
steeds geen alarmbellen voelde rinkelen. Uiteindelijk was
tegenwoordig? Van dat artikel kreeg ik het helemaal
de eigen vroedvrouw te druk, en bleek ik prima in staat om
benauwd.
het hoofd helder te houden. Na deze ervaring heb ik nog 4V6 NOVEMBER s +./6
41
&/25-
+./6 IS AAN ZET Het is goed te zien dat de bijdragen van Alet Liezen
dat soms ook is. Dit is zowel in het belang van de profes-
(verloskundige, red) en mij veel reacties losmaken. Dat
sional, de cliënt als de volksgezondheid in het algemeen.
was ook de bedoeling.
Daar staat onder meer tegenover dat naarmate het
Aanleiding voor het schrijven van deze stukken was de
handelen van een beroepsgroep meer wordt bepaald
vraag wat een verloskundige als professional kan met een
door een professionele standaard, aansprakelijkheids-
verzoek van een bekende om bij haar een bevalling te
stelling minder hoeft te worden gevreesd.
doen. De indruk bestond dat dit regelmatig voorkwam en dat verloskundigen hiermee verschillend omgaan. De
Gelukkig lees ik ook dat veel verloskundigen, indien zij
reacties, die ik zeer waardeer, bevestigen dit beeld.
ingaan op een verzoek van een bekende, dit verzoek vooraf zorgvuldig wegen en voorzorgsmaatregelen
In de reacties wordt vaak verwezen naar – kort samen-
treffen. Een door de beroepsgroep opgesteld richtsnoer
gevat – ‘emotionele belangen’ (mooi, bijzonder etc.) en
zou voor alle betrokkenen meer duidelijkheid en zeker-
geageerd tegen ‘defensieve verloskunde’, in de zin dat je
heid bieden. Zo’n richtlijn mag rekening houden met
je handelen als professional laat bepalen door vrees voor
emotionele belangen, maar moet vooral voldoen aan
aansprakelijkheidsstelling. Dat dat laatste onwenselijk is,
eisen van evidence- en practice-based. Ik roep de KNOV
daarover zijn wij het allen eens. Maar ik mis in veel
hierbij op in dezen het voortouw te nemen. Q
reacties een verwijzing naar een professioneel oordeel. Professionaliteit is een van de kerncompetenties van
Prof. Dr. Mr. A.C. (Aart) Hendriks
(para)medische beroepsgroepen. In het verlengde hiervan
GezondheidsjuristUniversiteit Leiden
moet je als professional een professionele attitude weten
Leids Universitair Medisch Centrum en tevens
te onderscheiden van persoonlijke gevoelens, hoe moeilijk
verbonden aan de KNMG
Mijn verzekeringen zijn op orde!
Dankzij de speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering voor verloskundigen.
Een zeer concurrerende premie voor leden van de KNOV. De voordelen van deze speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering zijn o.a.: - Beroepsarbeidsongeschiktheid - Gratis ongevallendekking - Extra aanvangskorting - Gunstige zwangerschapsregeling - Premiekorting in pakket met andere verzekeringen - Verhogen zonder medische verklaring - Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid - Mede tot stand gekomen door uw beroepsvereniging Frisia Verzekeringen Javastraat 1a 2585AA Den Haag
42
T. 070 342 01 50 F. 070 362 54 94 E.
[email protected]
4V6 NOVEMBER s +./6
Frisia Verzekeringen is uitvoerder mantelcontract KNOV Vraag nu een offerte aan via onze website www.frisiaverzekeringen.nl
02!+4)*+
/P DE GROND NAAST DE KAR Toen ik jaren geleden de praktijk begon, was in een deel van ons gebied een tijd lang geen eerstelijns zorg geweest. We hebben toen hard moeten werken om tot de bevolking door te laten dringen dat er nu vroedvrouwen waren. die hun meerwaarde hadden en dat zwangeren niet meer per se naar een polikliniek hoefden te gaan. Uiteindelijk verdubbelde het aantal inschrijvingen in de praktijk heel snel dus we waren tevreden met onze inspanningen. Vorige week kwam ik een van de gynaecologen tegen die toen in het ziekenhuis werkte. Hij vroeg me of ik tevreden was met de gang van zaken in de eerste lijn. Ik moest toegeven dat ik niet alleen maar tevreden ben en we raakten in gesprek. Over waar toch die sleutel te vinden tot de oplossing. In verbeteren van de leefstijl? In het geven van meer voorlichting? In angstreductie? Of in de samenwerking tussen de lijnen? Hij grinnikte en vroeg: ‘Weet je het nog? Hoe je op de grond zat op de gang, met je collega’s tussen de karren door kroop op zoek naar statussen van mensen die ‘verkeerd’ zaten bij ons? Dat waren tijden!’ )K MOEST EVEN NADENKEN EN mINK TERUGGRAVEN IN DE TIJD -AAR TOEN WIST IK HET weer. Aan het eind van elke werkdag werden op de poli de statussen van alle zwangeren in karren gezet en naar de verloskamers gereden. Voor de avond- en de nachtdiensten staan de statussen dan in geval ze nodig zijn op de afdeling. Toen onze praktijk opende hebben wij avonden lang op de grond tussen die karren gezeten en de ene na de andere status van A tot Z uitgeplozen om te kijken of al die mensen wel terecht in de tweede lijn ‘liepen’. En aan het einde van elke avond hadden we een lijstje mensen die naar ons idee niet medisch waren en waarover we in overleg gingen met de staf van het ziekenhuis. Heel veel van deze mensen druppelden langzaam onze praktijk binnen. Sommigen waren enthousiast over wat we deden en riepen: ‘Kijk nou toch, wat een toewijding! Die meiden zitten daar avond na avond elke individuele status te bekijken!’ En er waren er die ons met de nek aankeken en het een belachelijke actie vonden waar je vooral geen aandacht aan moest besteden. Nu, na al die jaren, bevestigt de collega dat ook. Hij vertelt dat hij toen erg voor ons gevochten heeft, dat er collega’s waren die het wilden verbieden, die het van de gekken vonden dat de eerste lijn zo dichtbij in de keuken kwam kijken, wie dachten ze wel dat ze waren? Maar hij stond er vierkant achter, en nog. Hij zegt er regelmatig met een glimlach aan terug te denken en hij staat nog steeds achter zijn visie dat de zwangere het beste af is daar waar zij de best passende zorg kan krijgen. En, zo voegt hij eraan toe, daar kunnen wij een paar enthousiaste vroedvrouwen vaak wel bij gebruiken! Q Ruth Evers
4V6 NOVEMBER s +./6
43
02!+4)*+
$E VERLOSKUNDIGE BIJ DE TUCHTRECHTER %EN ANALYSE VAN DE TUCHTRECHTUITSPRAKEN UIT DE PERIODE Rachèl van Hellemondt en Suze Jans
Sinds 1 juli 2012 krijgt een verloskundige voor een periode van vijf jaar een aantekening achter haar naam in het BIG-register, als deze van de tuchtrechter een berisping of boete opgelegd heeft gekregen. Een berisping of boete wordt voortaan ook gepubliceerd in een regionaal blad en de werkgever krijgt hierover apart bericht. Met het openbaar maken van alle tuchtmaatregelen, minus de lichtste maatregel van waarschuwing, beoogt de wetgever de transparantie van het tuchtrechtsysteem te bevorderen. De gedachte is dat cliënten, beroepsbeoefenaren en zorginstellingen op deze wijze beter en eenvoudiger zicht krijgen op zogenaamde ‘foute praktijken’ [Schippers, 2012]. Het is interessant te weten hoe vaak er klachten worden ingediend tegen verloskundigen. Een substantieel deel van de tuchtrechtuitspraken wordt –geanonimiseerd - gepubliceerd op internet en/of in de vakbladen, zodat ook andere beroepsbeoefenaars daar lering uit kunnen trekken. In deze bijdrage worden de tuchtrechtuitspraken over verloskundigen die zijn gepubliceerd op www.overheid.nl in de periode van 1 januari 2010 tot 1 januari 2012 geanalyseerd. Hierbij staan drie vragen centraal: Waar wordt over geklaagd, hoe vaak leidt dit tot een tuchtrechtelijke maatregel en hoe kunnen gegronde klachten worden voorkomen? Niet ter voorkoming van extra publiciteit in het BIG-register, maar ter verbetering van de kwaliteit van de verloskundige zorg.
Tuchtrechtspraak Het doel van het tuchtrecht is het bewaken, handhaven en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. Het gaat dus niet primair om genoegdoening voor de cliënte. In de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) staat precies omschreven wie gerechtigd is om een klacht in te dienen bij één van de vijf Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg (RTG). In tweede instantie wordt er eventueel een beroep aangetekend bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG). Naast rechtstreeks belanghebbenden als cliënten zijn ook de inspecteur voor de gezondheidszorg, de zorgverzekeraar of het bestuur van een instelling bevoegd een tuchtklacht in te dienen. Er kan niet over alles worden geklaagd. Een klacht die bij het tuchtcollege wordt ingediend, moet vallen binnen de (twee) tuchtnormen die worden aangegeven in de Wet BIG. De eerste tuchtnorm heeft betrekking op het handelen of nalaten van handelen door een verloskundige dat in strijd is met de zorg die hij behoort te betrachten in de hoedanigheid van verloskundige. Denk hierbij aan klachten over het niet tijdig doorsturen of vermeende schendingen van het beroepsgeheim. De tweede tuchtnorm heeft betrekking op het handelen of nalaten in de hoedanigheid van verloskundige dat in strijd is met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. Dit kan aan de orde zijn in situaties als bijvoorbeeld frauderen ten opzichte van de ziektekostenverzekeraars. Er kan tuchtrechtelijk niet worden geklaagd over slechte bewegwijzering of ‘fysieke’ bereikbaarheid van de praktijk en dergelijke zaken. Het tuchtrecht gaat uit van individuele verwijtbaarheid. Bij de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen gaat het om de vraag of de verloskundige binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.
Mr. Rachèl van Hellemondt is onderzoeker/docent bij de sectie
Bij de beantwoording van die vraag wordt rekening
Ethiek en Recht van de Gezondheidszorg van het LUMC.
gehouden met de stand van de wetenschap en hetgeen
Dr. Suze Jans is verloskundige en senior-onderzoeker bij de afde-
in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard werd
ling Midwifery Science van de AVAG en het VUmc.
aanvaard ten tijde van klachtwaardig geacht handelen.
Met dank aan prof. mr. A.C. Hendriks voor zijn commentaar op een
Tuchtmaatregelen
eerdere versie van dit artikel.
Een tuchtklacht wordt opgetekend in een klaagschrift.
44
4V6 NOVEMBER s +./6
02!+4)*+ Een klaagschrift (dus de tuchtklacht) kan uit meerdere
regel in het BIG-register die niet leidt tot een beperking
klachtonderdelen (klachten) bestaan. Volgens de wet
van de beroepsuitoefening zegt weinig over de totale
moet een tuchtcollege bij een gegronde klacht een
kwaliteit van de geleverde zorg door de desbetreffende
tuchtmaatregel opleggen. Tuchtcolleges leggen deze
beroepsbeoefenaar. Evenals dat het ontbreken van een
verplichting soms naast zich neer; jaarlijks komt het
dergelijke aantekening niet automatisch betekent dat de
diverse malen voor dat zij een klacht gegrond verklaren,
geleverde zorg door de beroepsbeoefenaar van onberis-
maar dat zij afzien van het opleggen van een tuchtmaat-
pelijke kwaliteit is of zal zijn [KNMG, 2011]. Bovendien is
regel Biesaart et al., 2011]. Tuchtmaatregelen die kunnen
het heel wel mogelijk dat het openbaar maken van
worden opgelegd zijn de zogenaamde lichte maatregelen
tuchtmaatregelen een averechts effect heeft op de
die geen beperkingen voor de beroepsuitoefening met
kwaliteit en de transparantie van de gezondheidszorg.
zich brengen, zoals een waarschuwing, berisping of
Het voor iedereen zichtbaar zijn van een tuchtmaatregel
geldboete. Dan zijn er nog de beroepsuitoefening
als een berisping of boete kan door de betreffende
Tuchtmaatregelen, behoudens de waarschuwing, worden aangetekend in het BIG-register beperkende maatregelen waaronder de schorsing van de
beroepsbeoefenaar worden gevoeld als ‘naming and
inschrijving in het BIG-register, gedeeltelijke ontzegging
shaming’ en dus als (bijkomende) straf [KNMG, 2011;
van de bevoegdheid of doorhaling van de inschrijving.
Broersen, 2010]. Dit kan een defensievere opstelling van
Het verschil tussen een waarschuwing en een berisping is
beroepsbeoefenaars in de hand werken.
dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt
Cijfers en methode
zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.
In 2010 deden de RTGs dertien keer uitspraak in zaken
Bij het opleggen van een berisping is juist wel sprake van
tegen verloskundigen. Hiervan hadden zeven klachten
enige vorm van verwijtbaarheid.
(ingediend door dezelfde klager) betrekking op het
Tuchtmaatregelen, behoudens de waarschuwing, worden
functioneren van zeven (waarnemende) verloskundigen
aangetekend in het BIG-register. Zoals eerder vermeld
uit één praktijk. Het CTG boog zich dat jaar over twee
worden sinds 1 juli 2012, naast de beroepsuitoefening
zaken waarin een verloskundige was aangeklaagd. In
beperkende maatregelen, ook de berisping en de boete
2011 deden de RTGs vijftien keer uitspraak ten aanzien
aangetekend. Hierdoor zouden cliënten beter in staat
van een klacht tegen een verloskundige en het CTG
worden gesteld om keuzes te maken met betrekking tot
behandelde zeven beroepszaken tegen verloskundigen.
(individuele) zorgaanbieders (Schippers, 2012). Of dit
Van alle tuchtzaken werden in 2010 en 2011 respectievelijk
daadwerkelijk leidt tot meer transparantie en betere
elf en zestien zaken tegen verloskundigen geanonimi-
keuzes valt te bezien. Een aantekening van tuchtmaat-
seerd gepubliceerd op www.overheid.nl. Tijdens het
4V6 NOVEMBER s +./6
45
02!+4)*+ Tabel 1. 7AAR WERD OVER GEKLAAGD IN CTG 2010 samenwerking
Gegrond CTG RTG 2010
informed...
Gegrond RTG klachtafhande... onzorgvuldig...
Met samenwerking wordt ook bedoeld
dossier
de communicatie tussen verloskundigen onder-
beroepsgeheim
ling en/of met andere
0
5
10
beroepsbeoefenaars.
bestuderen van de gepubliceerde tuchtzaken is gekeken
TUCHTKLACHT ONGEGROND VERKLAARD X #4' EN X 24' EN
naar de aard en het getalsmatig voorkomen van bepaalde
één keer werd de klacht gegrond verklaard, maar volgde
klachtonderdelen (tabel 1 & 2). Daarnaast is gekeken naar
er geen maatregel (RTG).
de aard van het klachtonderdeel en het aantal keren dat dit onderdeel van de klacht gegrond werd verklaard door
Naar aanleiding van de bevindingen ten aanzien de
de tuchtcolleges (tabel 1 & 2).
gepubliceerde tuchtklachten over de jaren 2010-2011 wordt in navolgende aandacht besteed aan het beroepsgeheim,
Bevindingen
het dossier en ‘groepsverantwoordelijkheid’ omdat dit
In 2010 legde de tuchtcolleges in zeven van de dertien
onderwerpen zijn die regelmatig terugkeren in de tucht-
zaken een maatregel op aan de betrokken verloskundigen,
uitspraken. We beginnen daarbij met het beroepsgeheim.
waarvan vijf keer een waarschuwing (RTG) en twee keer EEN BERISPING X #4' EN X 24' )N DE VIER OVERIGE ZAKEN
Beroepsgeheim
WERD DE KLACHT ONGEGROND VERKLAARD X #4' EN X 24'
Het beroepsgeheim dient een algemeen en een individueel
In 2011 werd in zeven van de zestien zaken een maatregel
belang. Het recht van de cliënte op geheim en de plicht
opgelegd aan de aangeklaagde verloskundige. Vijf keer
van de verloskundige om te zwijgen dient enerzijds voor
kreeg de aanklaagde verloskundige een waarschuwing
om de vrije toegankelijkheid van de gezondheidszorg te
opgelegd door het RTG. Twee keer betrof de maatregel
waarborgen en anderzijds moet de cliënte zich vrij voelen
EEN BERISPING X #4' EN X 24' !CHT KEER WERD DE
om ‘alles’ te bespreken met de verloskundige. Cliënten
Tabel 2. 7AAR WERD OVER GEKLAAGD IN CTG 2011 samenwerking
Gegrond CTG RTG 2011
informed...
Gegrond RTG klachtafhande... onzorgvuldig... dossier beroepsgeheim 0 46
4V6 NOVEMBER s +./6
5
10
02!+4)*+ Tuchtmaatregelen
Dossier In tien van de elf gepubliceerde zaken uit 2010 bleek het dossier niet op orde te zijn. Ditzelfde gold voor zeven
Klachten over onzorgvuldig handelen IN EN
4/4!!,
.IET TIJDIG INSTUREN ZIEKENHUIS NIET DOORVERWIJZEN NAAR GYNAECOLOOG
overigens over het algemeen geen betrekking op de
.IET ADEQUAATTE AFWACHTEND REAGEREN TIJDENS DE BEVALLING
zaken uit 2011. De tuchtklachten over het dossier hadden inhoud maar op het niet afstaan van (een kopie van) het dossier, of het naderhand aanvullen van de schriftelijke
verslaglegging.
Geen (nader) onderzoek
6
Volgens ‘de Wet’ op de geneeskundige behandelings-
Geen nazorg
1
overeenkomst (WGBO) is elke verloskundige verplicht om een dossier bij te houden over de verloskundige zorg die de cliënt heeft ontvangen. Een goede dossiervorming is
moeten zich tot een verloskundige kunnen wenden
van groot belang voor de kwaliteit en de continuïteit van
zonder bang te hoeven zijn dat hetgeen zij bespreken aan
de zorgverlening. Om die reden is het opmerkelijk en ook
anderen bekend zal worden. Het beroepsgeheim is echter
zorgelijk dat in het merendeel van de onderzochte
niet absoluut. De plicht tot zwijgen kan worden door-
gepubliceerde tuchtzaken de tuchtcolleges overwegingen
broken en (medische) informatie mag worden gedeeld,
wijden aan de (rommelige) wijze waarop de dossiers
als de cliënte daarvoor toestemming geeft. De wettelijke
waren ingericht en/of de (on)volledigheid daarvan. Dit
plicht om bepaalde (medische) informatie aan te geven,
gebeurde overigens ook in zaken waar de dossiervorming
KAN ERVOOR ZORGEN DAT DE VERLOSKUNDIGE EEN CONmICT VAN
geen onderwerp was van een klacht.
plichten ervaart.
In tuchtzaken heeft het verloskundige dossier voorts een
Bij een afweging van twee botsende plichten mag de
belangrijke functie bij het vaststellen van de feiten in de
geheimhouder tot de beslissing komen om zijn beroeps-
zaak. Evenzo is het dossier van belang voor de inhoude-
geheim te doorbreken, ook zonder toestemming van de
lijke beoordeling daarvan. Bij onvoldoende dossiervor-
cliënte. Deze doorbreking dient echter wel zorgvuldig te
ming is de tuchtrechter geneigd om bij twist over de
gebeuren. Dit geldt zowel voor de omstandigheid waarin
feitelijke gebeurtenissen tussen de verloskundige en de
de verloskundigen het initiatief neemt tot het verstrekken
cliënte het voordeel van de twijfel te geven aan de cliënte
van vertrouwelijke informatie, als in situaties waarin een
[Crul et al., 2011; Broersen & Hendriks, 2012]
verloskundige daarvoor wordt benaderd.
Het dossier dient volgens de tuchtrechter ingericht te zijn
De verloskundige doet er overigens goed aan te vragen
en bijgehouden te worden conform de in de beroeps-
De verloskundige doet er overigens goed aan te vragen om bedenktijd bij informatieverzoeken van derden om bedenktijd bij informatieverzoeken van derden (anderen
groep geldende praktijk. Zie daarvoor de Handreiking
dan de cliënt, geen medebehandelaars). Hierbij is het ook
Verslaglegging van de KNOV [CTG 19 april 2011, LJN
aan te raden om de verzoeker te vragen zijn ‘informatie-
YG1067]. Op grond van de tuchtrechtspraak dient uit
behoefte’ op papier te zetten. Waak in ieder geval voor
het dossier op overzichtelijke wijze de zorgverlening te
het nemen van een overhaaste beslissing.
kunnen worden gereconstrueerd evenals de overwegingen
Als uitgangspunt voor een zorgvuldige besluitvorming kan
en de onderbouwing van de verloskundige interventies.
de KNOV-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld,
Dossiervorming waarbij alleen de afwijkingen en de
de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld
bijzonderheden worden aangetekend is te summier. In
en de KNMG Handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie
een praktijk waar de verloskundigen collectief en niet
worden gebruikt [CTG 15 december 2011, LJN YG1623 en
individueel verantwoordelijk zijn voor de praktijkvoering
RTG Zwolle 18 november 2010, LJN YG0668 en YG 0676].
WORDT EXTRA BELANG GEHECHT AAN EEN GOEDE DOSSIER
Deze twee meldcodes en handreiking dienen als ruggen-
vorming, vanwege het waarborgen van de continuïteit
steun voor een zorgvuldige afweging.
van de zorg. Echter, wanneer is eigenlijk sprake van collectieve aansprakelijkheid?
Zorgvuldig handelen houdt eveneens in dat het besluitvormingsproces, waaronder de ten grondslag liggende
Groepsaansprakelijkheid
overwegingen van het besluit, worden aangetekend in
Het tuchtrecht gaat uit van ‘persoonlijke verwijtbaarheid’.
het dossier. En daar gaat het nogal eens mis.
Dit betekent dat alleen kan worden geklaagd over het 4V6 NOVEMBER s +./6
47
02!+4)*+ handelen van een individuele beroepsbeoefenaar –de
van de verloskundige zorg.
verloskundige- en dus niet over een maatschap [Crul et
Landelijke en regionale richtlijnen, protocollen en
al., 2011]. Toch is het mogelijk dat wanneer een maat-
werkafspraken geven richting en inhoud aan zorgvuldige
schap is ingericht met een verantwoordelijkheid als
zorg. Een deel van de gegronde tuchtklachten kan worden
collectief, en dus niet dat één verloskundige als (hoofd)
voorkomen door het opvolgen van de beschikbare
behandelaar kan worden aangemerkt, iedere verlos-
richtlijnen en dergelijke. Denk hierbij aan wat de KNOV-
kundige binnen de maatschap - op basis van eigen
meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld zegt
verantwoordelijkheid - tuchtrechtelijk verantwoordelijk
over het zorgvuldig doorbreken van het beroepsgeheim
kan worden geacht voor de (falende) zorg aan een cliënte
of aan de KNOV- handreiking voor dossiervorming. Let
[RTG Eindhoven 27 februari 2007, GJ 2007/118, CTG 4
wel; in sommige gevallen kan zorgvuldig handelen
maart 2004, TvGR 2004/30, Engberts, 2009 en Crul et al,
inhouden dat juist - gegeven de omstandigheden -
2011].
gemotiveerd moet worden afgeweken van een richtlijn.
Dit was bijvoorbeeld aan de orde in een tuchtzaak
Dit moet echter wel gemotiveerd worden aangetekend in
waarbij een cliënte klaagde over het schenden van het
het dossier.
beroepsgeheim door meerdere verloskundigen uit
Het dossier bleek in de jaren 2010-2011 een terugkerend
dezelfde praktijk [RTG Zwolle 18 november 2010, LJN YG
onderwerp. Buiten dat hier, op grond van de tuchtrecht-
0668, YG 0676, YG 0675, YG 0677 en YG 0678 ]. De
uitspraken, de grootste kwaliteitsslag valt te maken met
verloskundigen stelden dat zij collectief verantwoordelijk
betrekking tot de verloskundige zorg, illustreert de vaak
waren voor de praktijkvoering en verweerden zich tijdens
gebrekkige dossiervorming en de weinige tuchtmaat-
deze tuchtzaak op identieke wijze tegen de tuchtklacht.
regelen naar aanleiding daarvan, dat het ontbreken van
Het RTG achtte inderdaad de vijf ‘vaste’ verloskundige
een aantekening in het BIG-register weinig zegt over de
van de praktijk (collectief) verantwoordelijk voor het
onberispelijkheid van de zorg. Q
In tien van de elf gepubliceerde zaken uit 2010 bleek het dossier niet op orde te zijn schenden van het beroepsgeheim. De vijf verloskundigen
Referenties
werkten afwisselend in de praktijk en hadden geen ‘vaste
"IESAART -#)( $E 'ROOT '2* +ALKMAN "OGARD ,% ,INDERS **- 4EKST
cliënten’. Daarenboven werden alle gewraakte interven-
EN #OMMENTAAR 'EZONDHEIDSRECHT $EVENTER +LUWER 0
ties en acties tijdens de ‘praktijkoverleggen’ besproken en
#ONTACT
stonden alle aanwezigen achter de genomen besluiten.
"ROERSEN 3 /PENBAARMAKING BEÕNVLOEDT DE RECHTER -EDISCH #ONTACT
Twee verloskundigen die waarnamen in de praktijk
#RUL " 6AN -EERSBERGEN $ 2IJKSEN 0 $OKTERS VOOR DE RECHTER 5TRECHT
werden door het RTG en later ook door het CTG niet
2EED "USINESS !MSTERDAM -EDISCH #ONTACT EN
verantwoordelijk gesteld voor het onzorgvuldig doorbreken van de zwijgplicht, omdat hun aandeel ten aanzien van dit klachtonderdeel te klein was [CTG 15 december 2011, LJN YG 1623 en YG 1628]. Gezien de problematiek van de collectieve aansprakelijk-
%NGBERTS $0 +ALKMAN "OGERD ,% 'EZONDHEIDSRECHT (OUTEN "OHN 3TAmEU VAN ,OGHUM +.-' (ANDREIKING "EROEPSGEHEIM EN POLITIE JUSTITIE HTTPKNMGARTSENNETNL 0UBLICATIES+.-'PUBLICATIE(ANDREIKING BEROEPSGEHEIM EN POLITIEJUSTITIE HTM +.-' +.-' BRIEF AAN DE 4WEEDE +AMER OVER DE WIJZIGING IN DE 7ET ")' HTTPKNMGARTSENNETNL.IEUWS.IEUWSARCHIEF.IEUWSBERICHT /PENBARE REGISTRATIE WAARSCHUWINGEN SLECHT VOOR KWALITEITHTM
heid is het van belang om binnen groepspraktijken/
"RIEF VAN MINISTER 3CHIPPERS "EANTWOORDING +AMERVRAGEN OVER HET TUCHTRECHT
maatschappen goede afspraken te maken over de
VOOR BEROEPSBEOEFENAREN IN DE INDIVIDUELE GEZONDHEIDSZORG HTTPWWWRIJKSOVERHEID
verantwoordelijkheidsverdeling van de zorg aan cliënten, de inrichting van het besluitvormingsproces met betrekking tot die zorg en de (onderlinge) informatieoverdracht.
Conclusie Op de eerste plaats moet worden opgemerkt dat er relatief weinig wordt geklaagd over verloskundige voor de tuchtrechter (ongeveer 1% van alle klachten). En van alle tuchtklachten wordt minder dan de helft gegrond verklaard. Toch is de vraag belangrijk op welke wijze het aantal gegronde klachten kan worden teruggebracht. Dit ter doel van het tuchtrecht: verbetering van de kwaliteit 48
"ROERSEN 3 (ENDRIKS ! 'EBREKKIGE VERSLAGLEGGING BREEKT ARTS OP -EDISCH
4V6 NOVEMBER s +./6
NLDOCUMENTEN EN PUBLICATIESKAMERSTUKKENBEANTWOORDING KAMERVRAGEN OVER HET TUCHTRECHT VOOR BEROEPSBEOEFENAREN IN DE INDIVIDUELE GEZONDHEIDSZORGHTML
)../6!4)%&
)NSPIRERENDE GEBOORTEZORG !NGELA 6ERBEETEN EN #AROLA 'ROENEN IN DE 3TATES EN #ANADA Wil van Veen
In haar column in het tijdschrift van oktober jl. schreef Angela Verbeeten, voorzitter van de KNOV, al wat regels over haar bezoek aan de Verenigde Staten, meer specifiek New York, Washington en Pennsylvania en Canada, waar zij onder meer hoogleraar verloskunde aan de VU Eileen Hutton op haar andere werkplek ontmoette. Ruim twintig jaar geleden vormde het Nederlands verloskundig model de basis voor de veranderende verloskundige zorg in Canada, nu gaan Nederlanders kijken wat zij van Amerikanen en Canadezen kunnen leren ter verbetering van hun eigen zorgsysteem. Een verslag van de herontdekking van Amerika.
De verloskunde en kraamzorg zitten beiden in een fase van verandering, van nieuwe ontwikkelingen en het maken van nieuwe keuzes. Carola zegt daarover: “Verblijven in een totaal andere omgeving kan helpen om inspiratie op te doen waarmee we de veranderingen met een ruimere blik in kunnen gaan. Bovendien, samen op reis was een vorm van teambuilding.”
Inspirerend Inspirerend is de geboortezorg in New York wel, maar het is niet de zorg die je zou
willen kopiëren,
gezien het hoge sectiopercentage.
Zestien verloskundigen en kraamverzorgenden uit Nijmegen ondernamen deze gezamenlijke reis naar Noord Amerika. Angela Verbeeten en Carola Groenen, voorzitter van de Nijmeegse coöperatie, reisden samen door naar Eileen Hutton, hoogleraar Midwifery Science aan de VU, in Canada.
4V6 NOVEMBER s +./6
49
)../6!4)%& Alleen al hierom moeten we op een andere manier naar verloskunde kijken. En daarvoor dan zo’n reis omdat het kijken naar een ander veld je eigen venster vergroot. In Canada en de VS kennen ze dezelfde risicofactoren als wij, kennen ze dezelfde wetenschappelijke uitkomsten uit onderzoek. Maar ze doen met die risicofactoren wat anders: ze verwijzen minder en begeleiden meer zelf. Waar een risicofactor bij ons een reden voor verwijzing is, is het daar een reden tot consultatie. Neem als voorbeeld /P DE BOOT NAAR 3TATEN )SLAND
meconiumhoudend vruchtwater of de behandeling van infecties tijdens de zwangerschap, zoals een blaasontsteking;
“Maar hun definitie van fysiologie, waar Angela in haar
en vrouwen met GBS krijgen van de verloskundigen hun
column van oktober over schrijft, moet ons aan het
infuus met antibiotica, ook bij een thuisbevalling!
denken zetten,” vindt Carola. Ook zaken als hoe bereik je
Carola vult aan: “Het gaat er ook om wat verloskundigen
cliënten, hoe onderscheid je je van de gynaecoloog, waar
in hun takenpakket hebben. Is een CTG nodig, dan is er
leg je accenten? Hoe hebben verloskundigen daar
hier een doorverwijzing. Daar maakt de verloskundige het
gelobbyd voor wetswijzigingen om hun domein te
CTG en kan dat ook interpreteren. Wie een CTG kan
verbreden? “Grappig is dat gedachten en ideeën die ik
interpreteren kan alle preventieve indicaties op dat terrein
heb opgedaan niet op mijn ‘lijstje van bespreekonderwer-
bij zich houden en de specialist bij twijfel consulteren of
pen stonden.”
bij pathologie insturen. Zo hanteren zij een andere
Carola: “Eigenlijk zitten we allemaal enorm vast in ons
definitie van fysiologie of breder zou je beter kunnen
eigen systeem. We denken, praten en doen vanuit het
zeggen.”
door ons bedachte systeem. Met iedere vernieuwing
De noodzaak tot het gebruik van CTG of van antibiotica
denken we dat we uit ons systeem stappen, maar pas als
is hier de reden om een vrouw te verwijzen naar de
je rondkijkt in een totaal ander systeem bemerk je hoe
gynaecoloog. Zo zijn er nog veel voorbeelden te noemen.
beperkt vernieuwend we feitelijk steeds bezig zijn. We
Hier in Nederland zegt de BIG: ‘je bent bevoegd als je
zeggen wel dat we naar één verloskundige beroepsgroep
bekwaam bent’. In Amerika is het niet anders. Alleen zijn
willen, we hebben het wel over integrale zorg, we
zij gaan regelen dat ze bekwaam werden, ze hebben
zeggen wel dat de cliënt centraal staat, maar bedoelen
gewoon geïnvesteerd in zichzelf. In Nederland gaan we
we dan echte nieuwbouw van ons systeem of geven we
eerst de bevoegdheid regelen en dan gaan we onze
onze oudbouw een nieuwe lik verf? Terwijl de tijd nu juist
bekwaamheid organiseren door middel van scholing.
zo rijp is voor echte nieuwbouw en hunkert naar een
Zij doen dat omgekeerd, regelen hun bekwaamheid
nieuw verloskundig systeem. Maar hoe doen we dat?
waarna de bevoegdheid er min of meer ‘logisch’ op volgt
Hoe zetten we ideeën om in realiteit, hoe nemen we
en regelen vervolgens de financiering. Dat is ook een
anderen mee?”
verschil: hier willen we eerst een tarief!
“Niemand wordt blij van het hoge verwijscijfer,” zegt
“Goed dat je ‘logisch’ tussen quotes zet, want zo
Angela, “want het is toch niet zo dat al die klinisch
gemakkelijk is het nu natuurlijk niet. Ook daar moet
verwezen vrouwen wat mankeren, pathologisch zijn.
gelobbyd en gevochten worden, maar het gaat wel
#AROLA 'ROENEN EN !NGELA 6ERBEETEN IN .EW 9ORK
6ERSCHIL TUSSEN 53! EN #ANADA (ET VERSCHIL TUSSEN DE 6ERENIGDE 3TATEN 63 EN #ANADA IS DAT IN DE 63 ALLES KAN %R IS GEEN MODEL ER IS GEEN SYSTEEM /P ELKE STRAATHOEK KAN JE EEN ANDERE VERLOSKUNDE TREFFEN VAN STERK GEMEDICALIseerd tot militant alternatief. De overheid controleert achteraf, dus als het leed al is geschied. )N #ANADA BESTAAT ÏÏN MODEL DAT BOVENDIEN MULTIDISCIPLINAIR IS afgestemd. De overheid controleert samen met medische colleges. %LKE BEROEPSGROEP HEEFT HAAR EIGEN @COLLEGE DAT DE BELANGEN VAN DE PATIÑNT BEWAAKT
50
4V6 NOVEMBER s +./6
)../6!4)%& gemakkelijker. De tegenstanders van uitbreiding van
bekwaam, dan domein verruimen en financiering. Een
verloskundige taken kunnen niet ontkennen dat de
ander aspect is integrale zorg: gewoon beginnen en daar
verloskundigen op het specifieke terrein dat dan ter
doen waar de bereidheid bestaat in elkaar te investeren
discussie staat, bekwaam zijn. Daarmee staan ze wel heel
en van elkaar te leren.”
sterk!” zegt Carola, “maar zonder lobbywerk komen zij
Als we iets willen, moeten we het gewoon doen. Vroeger
er ook niet, want zo zit de wereld natuurlijk ook in elkaar.
konden we ook geen echo’s maken en niet met een
Je kunt wel gelijk hebben, maar krijgen…”
doptone overweg. Natuurlijk kunnen we straks een CTG
Verloskundigen daar weten zich gesteund door een
interpreteren. En maak je ook geen zorgen dat je straks
stevige consumentenlobby. Vrouwen willen fysiologische
met zo’n enorm CTG-apparaat moet gaan lopen sjou-
verloskunde en geen sterk gemedicaliseerde pathologie
wen. We hebben Canadese verloskundigen er mee aan
die in Amerika en Canada jarenlang de toon heeft gezet.
het werk gezien; het is niet meer dan een kleine laptop!
“Ja, dat is zo, en verloskundigen spelen daar stevig op in
Bij een eerste signaal van minder leven kan je een eerste
door juist de verschillen tussen hen en de gynaecoloog
CTG zelf doen en aan de hand daarvan beoordelen of
#AROLA 'ROENEN EN !NGELA 6ERBEETEN IN .EW 9ORK -ET DE HELE
/NTMOETING MET VERLOSKUNDIGEN .93!,-
groep op bezoek bij consumentenplatform Choices in Childbirth
.EW 9ORK 3TATE !SSOCIATION OF ,ICENSED -IDWIVES
sterk te benadrukken. Vrouwen moeten heel nadrukkelijk
verwijzing nodig is. Geeft een hoop minder onrust!
het verschil in behandeling kennen tussen een gynaeco-
“En wat dacht je van de uitbreiding van voorschrijf-
loog en een verloskundige, en dat zij het anders doen in
bevoegdheden? Van antibiotica bijvoorbeeld. Anticoncep-
meer tijd en betrokkenheid. Als er wordt verwezen gaan
tie kent nu pilots die het goed doen. Innovatietrajecten
verloskundigen altijd mee, tot in de OK bij een sectio toe.
bieden ruimte om dit soort van nieuwe ontwikkelingen
De verloskundige blijft altijd bij haar cliënt!” aldus Angela
een plek te geven voordat ze landelijk worden geïmple-
die hier de term ‘mental support’ gebruikt.”
menteerd. Proeftuinen en onderzoek zijn nodig om er
“Waar de verloskundige in de States niets van begrijpt, is
voor te zorgen dat de integrale verloskunde handen en
van ons onderscheid tussen de eerstelijns verloskundige
voeten krijgt en een echt nieuw systeem van verloskun-
en de klinisch verloskundige. A midwife is a midwife, hoe
dige zorg zich kan ontwikkelen”.
DAN ONDERSCHEID $AT JE DAAR DAN OOK NOG EEN EXTRA opleiding voor moet hebben, you’re crazy? Nou ja, daar
What’s in a name?
stond ik dan,” lacht Angela.
What’s in a name? Veel, zo blijkt. In Amerika en Canada ziet het domein van de verloskundige zorg er toch wel
Concrete actie
anders uit dan hier. “Eens in de zoveel tijd heeft een
Veranderingen in de verloskunde in Nederland zijn meer
vrouw een check-up, komt zij op controle bij de verlos-
te verwachten vanaf de werkvloer dan dat ze het
kundige, de verloskundige heeft naast verloskunde ook
resultaat zullen zijn van gemeenschappelijk overleg met
een stukje gynaecologie in haar pakket. Het maatschap-
bijvoorbeeld de NVOG. Angela: “het College Perinatale
pelijke deel van de check-up gaat over haar zelf, hoe ze
Zorg (CPZ) hanteert het principe dat best practices
zich voelt, hoe het met haar gaat, en met haar gezin.
zichtbaar moeten worden en input moeten geven voor
Maar ook zaken als een borstonderzoek, anticonceptie en
landelijk beleid. Dus moeten we dingen gewoon zelf
het maken van een uitstrijkje komen aan de orde. Het
gaan doen. Laten we dan bijvoorbeeld maar beginnen
past allemaal in het begrip midwife, metdevrouw.
met een nascholing CTG-lezen. Als we ze kunnen lezen,
Metdevrouw biedt meer mogelijkheden dan wanneer je
kunnen we ze maken en interpreteren. En laten we het
verlos-kundige bent… Zo bakent de naam het domein af,
doen naar Canadees/Amerikaans voorbeeld: eerst
maar of dat echt zo is, zal de tijd leren. Q 4V6 NOVEMBER s +./6
51
hiVgiZghWZ\ZaZ^Y^c\ kZgoZ`Zg^c\Zc
]nedi]Z`Zc ÃcVcX^
aZeaVcc^c\ kZhi^\^c\hWZ\ZaZ^Y^c\ egV`i^_`"ZcdcYZgcZbZghVYk^Zh XdcigVXiZcZc_jg^Y^hX]ZY^ZchiZc
%(%"'*'++** www.sikkingadvies.nl
).4%2.!4)/.!!,
(OE BEVALT %UROPA "ULGARIJE In Bulgarije, sinds 1994 een democratisch geleid land aan de Zwarte zee met ongeveer 7,5 miljoen inwoners, worden jaarlijks zo’n 75.000 baby’s geboren, vrijwel allemaal in het ziekenhuis en met veel interventies. Bulgarije is een land van tegenstellingen als het gaat om vrouwenrechten rondom geboorte. Bij de bevalling heeft zij niets in te brengen en voor de aanwezigheid van partners wordt een rekening gepresenteerd. Volgens de WHO is het sectiopercentage in de laatste 10 jaar gestegen van 17% in 2002 tot 27% in 2008. Het officiële sectiopercentage in de drie grootste ziekenhuizen in Sofia is momenteel 45%. Zwangerschapsverlof is echter prima geregeld.
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOS KUNDE 4V6 KIJKT over de grenzen heen. U leest regelmatig verhalen over moedersterfte en verloskundige zorg in Afrika of over de verloskunde in Canada, maar hoe werken onze collega’s IN DE ONS OMRINGENDE LANDEN (OE ZIJN ZE GEORGANISEERD (EBBEN VROUWEN IN DE
Verloskundigen
LANDEN VAN DE %UROPA KEUZES TEN AANZIEN
In Bulgarije werken ongeveer 3500 verloskundigen, naast
VAN HUN BEVALLING $E REDACTIE VAN HET 4V6
1350 gynaecologen. De eerste verloskundigen genoten
neemt contact op met buitenlandse collega’s
al in de 18e eeuw een opleiding gebaseerd op een
EN ZUSTER ORGANISATIES VAN DE +./6 IN %UROPA
Nederlands model in Sint Petersburg. Na de Tweede
en laat hun zo mogelijk maandelijks vertellen
Wereldoorlog kwam Bulgarije in de invloedssfeer van de
over de verloskunde en verloskundige zorg
Sovjet-Unie en werd het land een communistische volks-
IN HUN EIGEN LAND -ET ANDERE WOORDEN HOE
republiek. Het communistische regime stelde de zieken-
BEVALT %UROPA
huisbevalling verplicht. Sindsdien werken verloskundigen niet meer zelfstandig en vervullen zij de rol van obstetrisch verpleegkundige tijdens de baring. Elke ziekenhuis-
onderschrijft de verloskundige zorgstandaarden die zijn
bevalling in Bulgarije moet worden begeleid door een
aangegeven door de Wereld Gezondheidsorganisatie
gynaecoloog.
(WHO) en door de Europese Unie. Momenteel is de ABM
Volgens Tony Kalushkova, een Bulgaarse verloskundige,
(nog) geen lid van de International Confederation of
hebben verloskundigen in haar land weinig rechten. De
Midwives (ICM), maar zij zijn wel in gesprek met de
opleiding staat op universitair niveau, maar omdat de
Europese Midwives Association (EMA).
mogelijkheden om het beroep uit te oefenen zo beperkt zijn en verloskundigen zeer slecht betaald krijgen, zijn er
Prenatale zorg
maar weinig jonge mensen in het vak geïnteresseerd.
Alle Bulgaarse burgers hebben recht op gezondheidzorg, ongeacht hun inkomen. De zorg wordt centraal, vanuit
De eerste organisatie van verloskundigen werd pas recent
het Primary National Health Care Fund (NHCF) geregeld.
(2011) opgericht. De Alliance of Bulgarian Midwives
Alle Bulgaren betalen hier verplicht aan mee. Het Ministerie
(ABM) is een vrijwillige organisatie die momenteel zo’n
van Gezondheidszorg springt alleen bij in speciale gevallen.
300 leden telt. Hun voornaamste doel is om een verlos-
Particuliere verzekeringen zijn daar boven op ook
kundig zorgmodel (midwifery-led care) te introduceren in
beschikbaar en worden vaak aangeboden als secundaire
Bulgarije. De ABM gelooft dat continuïteit van zorg een
arbeidsvoorwaarden bij grote bedrijven. De standaard
van de belangrijkste determinanten is voor de uitkomst
prenatale zorg bestaat uit negen consulten, bloedonder-
van de baring. Zij zetten zich in voor veilige, toegankelijke
zoek en twee echo’s, één in het eerste en één in het
en respectvolle verloskundige zorg, waarbij de persoon-
tweede trimester. De meeste vrouwen geven de voorkeur
lijke keuze van vrouwen rondom de prenatale zorg en de
aan zwangerschapscontroles bij een gynaecoloog, maar
zorg tijdens de baring gerespecteerd wordt. De ABM
er zijn ook huisartsen die prenatale zorg aanbieden. 4V6 NOVEMBER s +./6
53
).4%2.!4)/.!!, Veel zwangere vrouwen kiezen, ondanks de hoge kosten,
te communiceren tijdens de bevalling. Geboorteplannen
voor een privékliniek. Zij hopen daar meer aandacht te
zijn echter geen dagelijkse praktijk en verzoeken van
krijgen dan in de overheidsklinieken.
ouders worden meestal niet goed ontvangen en terzijde
De meeste gynaecologen die in ziekenhuizen werken,
geschoven. De meeste vrouwen realiseren zich niet dat zij
hebben ook een eigen praktijk.
een keus hebben. Steeds meer vrouwen informeren
Het is niet gebruikelijk dat de gynaecoloog die de zwanger-
zichzelf via boeken en het internet.
schap begeleidt, ook de bevalling begeleidt. Vrouwen die een specifieke gynaecoloog bij de bevalling willen
Plaats van de bevalling
hebben, worden min of meer gedwongen de privékliniek
Op een paar uitzonderingen na bevallen alle vrouwen in
van die gynaecoloog te bezoeken.
Bulgarije in het ziekenhuis. De thuisbevalling is niet
Veel vrouwen combineren private zorg met overheidszorg
wettelijk gereguleerd, maar ook niet verboden sinds het
en bezoeken twee gynaecologen, om er zeker van te zijn
land toetrad tot de Europese Unie. Er zijn echter vrijwel
dat alles goed is (soort van second opinion). In een
geen verloskundigen of artsen te vinden die een thuis-
privékliniek wordt tijdens elk consult een echo gemaakt.
bevalling willen begeleiden. Officieel mag een verloskundige alleen in noodgevallen een bevalling buiten het ziekenhuis begeleiden. Dit weerhoudt de meeste vrouwen die deze mogelijkheid overwegen. De laatste jaren is er echter een toename te zien van geplande, maar onbegeleide thuisbevallingen. Sommige ouders maken deze keus omwille van de interventies en het onbeleefde gedrag van ziekenhuispersoneel. Zij informeren zichzelf via internet en bestellen de benodigde spullen in het buitenland. Partners en soms doula’s begeleiden deze vrouwen bij de bevalling. Doula’s zijn veelal niet welkom in de ziekenhuizen en het ziekenhuispersoneel heeft een negatieve houding ten aanzien van doula’s. Omdat in de meeste ziekenhuizen maar één persoon aanwezig mag zijn bij de bevalling, moeten vrouwen kiezen tussen de aanwezigheid van hun partner of de aanwezigheid van de doula. Artsen en de meeste Bulgaren beschouwen de thuisbevalling als volstrekt onverantwoord. De belangrijkste argumenten die artsen aanvoeren tegen de thuisbevalling zijn de onderontwikkelde infrastructuur, het drukke verkeer en de (on)mogelijkheid de benodigde apparatuur mee naar huis te nemen.
Voorbereiding op de bevalling
Bulgarije kent geen geboortecentra. De wet in dit land
De meeste ziekenhuizen hebben maandelijks open dagen,
schrijft voor dat bevallingen alleen in instellingen kunnen
waarop aanstaande ouders de verloskamers, de kraam- en
plaatsvinden waar een operatiekamer beschikbaar is. Een
kinderafdeling kunnen bekijken en vragen kunnen stellen.
medische instelling mag bovendien alleen geleid worden
Sommige ziekenhuizen organiseren daarnaast ook cursus-
door een arts. In drie van de 130 ziekenhuizen waar
sen of lezingen ter voorbereiding op de bevalling, geleid
bevallingen plaatsvinden is een badbevalling mogelijk.
en gehouden door een verloskundige of een gynaeco-
Maar slechts weinig artsen en verloskundigen zijn
loog. Ze beschrijven dan de routinematige medische
getraind in het begeleiden van een badbevalling.
interventies, maar stellen de noodzaak en de risico’s niet
54
ter discussie.
Natale zorg
Langzamerhand komen in Bulgarije ook alternatieve
In de meeste ziekenhuizen wordt (onderhands) betaald
cursussen beschikbaar. Hier ligt de nadruk meer op de
VOOR EXTRA SERVICE ZOALS EEN EIGEN 6)0 VERLOSKAMER OF
fysiologie van de bevalling en op de mogelijkheden voor
voorkeur voor een bepaalde verloskundige of gynaeco-
alternatieve methoden van pijnbestrijding. Daarbij wordt
LOOG /NDER @EXTRA SERVICE WORDT OOK VERSTAAN DE
ook de mogelijkheid van een geboorteplan besproken
aanwezigheid van de partner of een andere begeleider
evenals andere manieren om met het ziekenhuispersoneel
tijdens de bevalling, hoewel het een wettelijk recht is om
4V6 NOVEMBER s +./6
"%2)#(4%.
-EDIA als partner bij de bevalling aanwezig te zijn. De kosten VOOR EEN BEVALLING MET DERGELIJKE EXTRAS ZIJN HOGER DAN een gemiddeld maandsalaris in Bulgarije. Het ontsluitingstijdperk wordt meestal in een andere
Waar blijft de ooievaar? 0RAKTISCHE VRAGEN EN ANTWOORDEN ROND DE KINDERWENS Erika Venis
ruimte doorgebracht. Voor de uitdrijving worden vrouwen verplaatst naar een kamer waar meer apparatuur beschikbaar is. Vrouwen hebben weinig tot geen keuze in bevallingshoudingen. Er wordt van hen verwacht dat zij op hun rug en in de beensteunen bevallen. Vrouwen wordt gevraagd (vaak pas bij opname tijdens de bevalling) om een informed consent formulier te tekenen. Dit formulier bevat een beschrijving van de routinematige
Na zes IVF-behandelingen mag je jezelf ervaringsdeskundige noemen. De tweede IVF resulteerde in mijn dochter, de andere vijf waren minder geslaagd. Dat alles maakt me ook deskundig genoeg om iets te kunnen zeggen over het pas verschenen boek Waar blijft de ooievaar? Praktische vragen en antwoorden rond de kinderwens.
interventies die uitgevoerd kunnen worden tijdens de bevalling. Meestal geeft het personeel geen aanvullende
De schrijfsters, fertiliteitsarts Grada van den Dool en
uitleg hierover. Doorgaans tekenen vrouwen tussen de
gezondheidszorgpsycholoog Sanne Koemans, hebben
weeën door. Theoretisch kunnen vrouwen weigeren het
geprobeerd om een volledig beeld te geven van alle
formulier te tekenen, maar het is waarschijnlijk dat dit
aspecten van zwanger worden en in die opzet zijn ze
een negatief effect heeft op de attitude van het personeel.
geslaagd. Het boek is opgedeeld in twee stukken (maar dat hadden ook twee boeken kunnen zijn). Het eerste
Postnatale zorg
deel behandelt alle medische en biologische aspecten van
Na ontslag uit het ziekenhuis komt een arts aan huis. Die
zwanger worden, het tweede deel gaat in op emotionele
onderzoekt de baby, geeft advies over borstvoeding en
aspecten. Volgens de ondertitel is het voor iedereen die
babyverzorging. Borstvoedingszorg is de laatste jaren
een kinderwens heeft en vooral het eerste deel is
verbeterd in Bulgarije. Twaalf van de 130 verloskunde-
behoorlijk uitgebreid. Alles rondom zwanger worden
afdelingen hebben het Breastfeeding Friendly Hospital
komt aan bod en dat maakt het boek ook interessant in
certificaat. Sommige ziekenhuizen hebben ook borst-
het kader van preconceptiezorg.
voedingsconsulenten.
‘Iedereen met een kinderwens’ is een grote doelgroep, en
Vanaf twee weken na de geboorte volgt een weeg-
dat is meteen een beetje het nadeel van het boek. Wie
afspraak op het consultatiebureau en daarna zijn er
net begint, wil vast weten hoe het ook weer zit met de
maandelijkse afspraken met de arts aldaar.
menstruatiecyclus, hormonen en wat je moet doen en
Na zes weken post partum gaan vrouwen naar de gynaecoloog voor een nacontrole.
4ITEL
7AAR BLIJFT DE OOIEVAAR Praktische vragen en antwoorden rond de kinderwens.
Wat betreft zwangerschapsverlof kan Nederland nog wat leren van Bulgarije. Sinds 2009 ontvangen moeders in het
!UTEUR
'RADA VAN DEN $OOL EN 3ANNE +OEMANS
eerste jaar na de geboorte 90% van hun salaris als zij niet werken. Wanneer zij wel werken krijgen zij, net als in
5ITGEVER +OSMOS 5ITGEVERS
Nederland twee uur per dag de gelegenheid hun kind
0RIJS
€
borstvoeding te geven. Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met Olga Ducat, student verloskunde en doula, Simona Koseva, bestuurslid ABM en Tony Kalushkova, vice voorzitter van de ABM. Simona en Tony zijn verloskundigen. Zie ook: www.midwivesbulgaria.org Q 4V6 NOVEMBER s +./6
55
"%2)#(4%. laten. Maar wil je dan al weten over IVF en ICSI? Omgekeerd, als je al met behandelingen bent begonnen, is het dan nog interessant om te weten wat je vruchtbare dagen zijn? Hoewel preconceptie zeker aan bod komt, vind ik het eerste deel van het boek uiteindelijk het meest geschikt voor mensen die in het onderzoeksdeel van het fertiliteitstraject zitten. Dan zit je met de meeste vragen en kun je
Wij zijn op zoek naar:
Een enthousiaste verloskundige om bij ons te komen waarnemen s 6OOR DE PERIODE VAN JANUARI TOT NOVEMBER
het gevoel krijgen dat je geleefd wordt door alle onderzoeken. Dan is het prettig dat dit boek alles nog eens netjes op een rijtje zet en de implicaties bespreekt van de verschillende uitslagen. Zo kom je voorbereid op gesprek in het ziekenhuis. Voor wie al met behandelingen bezig is, lijkt dit deel van het boek me minder geschikt. De hoofdstukken over dit onderwerp komen gehaast over. En dat terwijl het allemaal behoorlijk ingrijpend is. Vergeleken met het andere deel is het deel over emoties wat kort, terwijl die juist zo’n grote rol spelen als zwanger worden moeilijk gaat. Een groot aantal emoties die daarbij komen kijken, komt aan bod en het boek geeft uiterst praktische adviezen om er mee om te gaan. Bijvoorbeeld wat je kunt doen met sombere gevoelens en hoe je moet reageren op opmerkingen van anderen. Dat dit deel relatief kort is, komt misschien omdat het moeilijk is om dingen als cognitieve gedragstherapie en ontspanningsoefeningen uit een boek te leren. Gelukkig staan er aan het eind nuttige adviezen over doorverwijzing naar diverse hulpverleners. Al met al zou ik het boek als geheel toch willen aanraden. Het eerste deel is niet zo diepgaand, maar geeft een goed overzicht. Zelf vond ik de emotionele aspecten van het niet zwanger worden het lastigst en het tweede deel is daarvoor erg waardevol. Al helpt het maar een klein beetje; moeilijk zwanger worden is al moeilijk genoeg. Q
)K STOND ERBIJ Tijdens het Nederlands Filmfestival van 26 september tot 5 oktober jongstleden ging de film Ik stond erbij in première. Deze film gaat over mannen die vader willen worden. De film kwam mede tot stond van een aantal verloskundige praktijken die mannen ‘ronselden’ als auteur voor de film. Drie jonge mannen worden vader. Ze leven toe naar de geboorte van hun eerste kind en proberen zich voor te bereiden op wat komen gaat. Wat is hun rol als man tijdens de zwangerschap en hoe houden ze zich staande tijdens de bevalling? Deze film laat de moeders buiten beeld en kijkt enkel naar de vaders op het moment dat het leven hen bijna letterlijk overvalt. Q www.ikstonderbij.nl 56
4V6 NOVEMBER s +./6
Een echoscopist s 6OOR HET MAKEN VAN ECHOS BIJ ONS OP DE PRAKTIJK 3%/ gecertificeerd s 6OOR DE PERIODE VAN JANUARI TOT NOVEMBER s )DEALITER ZOEKEN WIJ IEMAND DIE DEZE TWEE FUNCTIES KAN combineren Onze praktijk s (EEFT ONGEVEER ZORGEENHEDEN PER JAAR s (ET WERKGEBIED OMVAT (AARLEM (EEMSTEDE Zandvoort e.o. s 7ERKT MET VIER VERLOSKUNDIGEN s 0RAKTIJKASSISTENTE s 6OLLEDIG GEAUTOMATISEERD MET /NATAL s "ESCHIKT OVER EIGEN ECHOAPPARATUUR Heeft u interesse of vragen omtrent de vacature neemt u dan contact met ons op. 4ELEFOON OF PER MAIL
[email protected] 3OLLICITATIE ONTVANGEN WIJ HET LIEFST VOOR DECEMBER Verloskundigenpraktijk Het Ooievaarsnest 2AADHUISSTRAAT (' (EEMSTEDE
"%2)#(4%.
.EXT (AAGSE GEBOORTEZORG INTENSIVEERT SAMENWERKING
initiatief van hulporganisatie World Vision en richt zich op voorlichting en begeleiding van zwangere vrouwen en pasgeboren baby’s in ontwikkelingslanden met als doel
)VONNE 0LEKKENPOL *ONG &LORENCE #ARLA 2UBIO
het terugdringen van de moeder- en kindsterfte.
+RAAMSCHAKEL EN (ANNEKE VAN 3PRUNDEL
Verloskundige Karin en haar collega’s willen graag
+RING 6ERLOSKUNDIGEN $EN (AAG RONDDEN DE
aandacht vragen voor de nood die er is in landen als
intentieverklaring af.
Oeganda, Zimbabwe, Ethiopië en Tanzania. “Dagelijks
Donderdag 27 september 2012 ondertekenden de Kring
sterven zoveel moeders en baby’s in de kraamtijd door
Verloskundigen Den Haag, de kraambureaus, verenigd
slechte voorzieningen en onkunde. Dat kunnen we ons
binnen de ‘Kraamschakel’ en Jong Florence Jeugdgezond-
hier in Nederland haast niet voorstellen. Hier worden
heidszorg 0-4 de intentieverklaring Intensiveren samen-
moeder en kind zo zorgvuldig begeleid. Daarom willen
werking.
wij het ‘Sterke start’ project van World Vision graag steunen en ook vaders en moeders uit onze praktijk vragen, dit werk te steunen. Door financiële hulp is het mogelijk om kinderen in de eerste duizend dagen van hun leven, dus van conceptie tot de leeftijd van bijna drie jaar, te helpen. Die structurele aanpak spreekt ons aan en we vinden het mooi dat het echt over óns werkveld gaat, daarom willen we als Anno hier achter staan en hopen we de kersverse ouders uit onze praktijk ook enthousiast te maken dit project te steunen.’’ www.worldvision.nl
De werkgroep Ketenpartners 1elijns Kindzorg zet zich in voor het realiseren van eenduidige werkafspraken binnen
(UISJE VAN DE VROEDVROUW
de eerstelijnsketen geboortezorg in Den Haag. De drijfveer
Archeologen hebben op het terrein
is het optimaliseren van de kwaliteit van zorg in deze
van Slot Loevestein soldatenbarakken
eerstelijnsketen onder het motto: Samen sta je sterker!
uit de 17de eeuw blootgelegd. Ook
De betrokken professionals, vertegenwoordigd in de
zijn er resten van de historische
werkgroep, maken ten behoeve van de achterban en de
slotgracht gevonden. De archeologen
Haagse aanpak Perinatale Gezondheid, aanbevelingen
zijn speciaal op zoek naar vondsten
met betrekking tot gezamenlijke uniforme werkafspraken
die meer kunnen vertellen over de
over bijvoorbeeld weegbeleid, het intensiveren van de
militaire geschiedenis van het slot.
samenwerking rond het prenataal huisbezoek, het
Het terrein ontwikkelde zich tot een
signaleren van risico’s in het kraambed en het realiseren
militair dorp, met barakken, wonin-
van een snelle overdracht naar Jong Florence (consultatie-
gen, een school, een pastorie en een
bureaus binnen de Centra voor Jeugd en Gezin).
huisje voor de vroedvrouw. Een deel van die bebouwing is
Bron: Lijn1, ROS Haaglanden, Daphne Metaal
nu nog steeds te zien. Slot Loevestein is vooral bekend wegens de ontsnapping van rechtsgeleerde Hugo de Groot in een boekenkist in 1621. In die periode deed de in 1361
7ORLD 6ISION EN VERLOSKUNDIGEN IN ACTIE TEGEN ONNODIGE KINDERSTERFTE
gebouwde burcht dienst als staatsgevangenis.
Verloskundige Karin van der Laan van verloskundigen-
Op 6 & 7 oktober werd de tweedaagse zestig kilometer
praktijk Anno in Deventer overhandigden het eerste
wandeling voor ‘A Sisters Hope’ gehouden. Opbrengst
informatiepakket ‘Sterke start’ aan Mieke Conradus en
van deze sponsorloop wordt gebruikt voor wetenschap-
haar zoontje Kael. Het project ‘Sterke start’ is een
pelijk onderzoek naar borstkanker. De naam van stichting
nu.nl
! 3ISTERS (OPE
4V6 NOVEMBER s +./6
57
"%2)#(4%. ‘A Sister’s Hope’ heeft verschillende betekenissen:
)N -EMORIAM
- de hoop op genezing van borstkanker voor iedereen; - de hoop dat niemand van je familie of vrienden ooit borstkanker krijgt; - de hoop dat alle vrouwen - zussen in de meest brede zin
Karin Hofman-Heutink
van het woord - samen strijden tegen borstkanker. Verloskundige Rebecca van Gils liep mee: “Het was
Begin oktober kwam het bericht dat Karin Hofman-
geweldig om mee te doen, een aantal mooie wandelingen
Heutink op 43 jarige leeftijd is overleden. Het plotselinge
gemaakt van te voren om te oefenen. Leuke mensen
overlijden van Karin is nauwelijks te bevatten.
ontmoet. Veel mensen met een medische beroeps
Twintig jaar na onze beëdiging, als laatste lichting op de Vroedvrouwenschool aan de Zandweg in Heerlen, missen we ineens een oud-klasgenoot. Er waren plannen voor een reünie, in plaats daarvan halen we nu met elkaar herinneringen op aan onze tijd met Karin. Wij stonden op onze eerste dag in Heerlen al lang klaar bij het zwembad van ‘de villa’ om ontgroend te worden, toen Karin kwam aanlopen; eindelijk was de laatste klasgenoot ook present. Ze had nog even een kinderkamp geleid in Amerika tussen haar eerste studiejaar sociologie en de start van de verloskundige opleiding in. De manier waarop ze zich toen presenteerde was typisch Karin: pittige uitstraling, sportief gekleed en met een
achtergrond liepen mee zoals oncologen en verpleegkun-
olijke, ondeugende blik in haar ogen. Samen deden we
digen, maar ook vrouwen of familieleden/vrienden van
een jaar later de ontgroening van de nieuwe eerstejaars.
vrouwen die borstkanker hebben (gehad) deden mee. Het
Voor de vossenjacht trokken we in OK-kleding door
zou toch geweldig zijn als volgend jaar meer verloskundi-
Heerlen. Karin wist me over te halen om stiekem in de
gen gaan mee lopen. Onze beroepsgroep gaat het zeker
etalage van Peek en Cloppenburg te gaan zitten, waar
aan! In teamverband of alleen, want dat kan ook prima.
we natuurlijk nooit werden gevonden.
Ik roep jullie op om je in te schrijven, geld in te zamelen
Het eerste jaar woonden we met elkaar op ‘t Ooievaars-
en ook mee te doen!”
nest en tussen alle zware vk-diensten en pgo-bijeenkom-
Wellicht tot ziens op 5 en 6 oktober 2013!
sten door hadden we veel plezier. Karin was altijd in voor
www.asistershope.nl
een lolletje. We zetten regelmatig de muziek hard en dansten door de gang en op het dakterras. Daarnaast
-OEDER BREEKT WERELDRECORD @BORSTVOEDING DONEREN
voerden we veel serieuze gesprekken, over alles waar we tegenaan liepen tijdens de opleiding. Karin was een prettige gesprekspartner, ongetwijfeld was ze dat ook voor haar cliënten.
De Amerikaanse Alicia Richman is de nieuwe recordhouder
Na haar opleiding heeft Karin gewerkt in eerstelijns
‘meest gedoneerde borstvoeding’. Richman doneerde in
praktijken in Zoetermeer en Wageningen. Daarnaast
tien maanden tijd maar liefst 329 liter melk aan het goede
werkte ze als klinisch verloskundige in het LUMC. De
doel, schrijft de Huffington Post. Kort na de geboorte van
afgelopen jaren was zij werkzaam als echoscopiste in het
haar zoon Drake, in maart 2011, ontdekte Richman dat ze
Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. Ze was heel
veel meer melk produceerde dan haar kind ooit zou
betrokken bij haar werk.
kunnen drinken. Toen er twee vriezers vol zaten met gekolfde melk, besloot de Amerikaanse andere moeders
Het laatste jaar is heel moeilijk geweest voor Karin.
en kinderen te helpen. In Juni 2011 begon zij met het
Ze heeft er uiteindelijk voor gekozen om niet verder te
doneren van haar borstvoeding aan de Mothers Milk Bank
leven.
OF .ORTH 4EXAS :IJ GAF ZICH OP VOOR 4HE 'UINESS 7ORLD
Een onuitsprekelijk verdriet voor haar man, haar drie
Records om ook andere moeders te stimuleren om hun
kinderen en haar familie.
melk te doneren. ‘Ik wil iedereen aanmoedigen om mijn
We hopen dat ze de vrijheid gevonden heeft waar ze zo
record te verslaan. Alhoewel ik het ook zelf wil proberen te
naar verlangde.
verbreken met ons tweede kindje...’ Q
Jasperina Brinkmann
ANP 58
4V6 NOVEMBER s +./6
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
-W , ,ANGELAAR &UIK #* -ONNICHENDAM n !SP
Borre Joek ZOON -ICHELLE TEN "ERGE EN -ICHIEL DE *ONG
-W , ,OMARTIRE ,OOIERSLAAN !! ,EIDSCHENDAM !SP
2USTENBURGERSTRAAT '$ !MSTERDAM
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
Jolie DOCHTER VAN *ITSKE 6ISSER EN 3ANDER VAN $RUNEN 4AMARIJNS
-W 2 DE "OER 7ETH !BRAHAMSPAS #: !MSTERDAM n 6)$ EP
LAANTJE 8" .OORDWIJK
-W 6 (EIJS 0IET (EINSTRAAT 8' (ILLEGOM n 6)$ EP
Imke DOCHTER VAN -ARJOLEIN EN %DWIN 0ETTERSON 2OZENHOF *4 $ORDRECHT
SECTOR ZUID NEDERLAND
Iris DOCHTER VAN (ILDE EN $IRK 0ERDOK 3ANDECAMPLAAN 8*
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)
(EILOO
-W 3 "EKKER $E :ICHT "! (ELLEVOETSLUIS n 7.
Tamar DOCHTER VAN !NETTE EN %RWIN 0OSTMA :IJLSTRA :WITSERLAAN
-W - "UIJS &RANKENSTRAAT A '. -AASTRICHT n !SP
(* 3URHUISTERVEEN
-W 2 $OVERMANN +ORENBLOEMHOF +# 2OERMOND n !SP
Ruben ZOON VAN %RIKA 3CHEFFER EN 3JOERD 3ENNEMA
-W 4 &ENNEMA (ERTSHOOISTRAAT 2' 2OTTERDAM n !SP
,AAN VAN DER +ROFT (: $EN (AAG
-W -*% &OESENEK "ISSCHOPSMOLENSTRAAT !2
Tijn ZOON VAN 7ILKE 3EINHORST EN -ARC :ONDAG !KKERROOS
%TTEN ,EUR n !SP
8. :EEWOLDE
-W 3 (AMOEN "URG ' VAN !NDELLAAN 4! :UIDLAND n !SP
Dante ZOON VAN -AARTJE EN %RIC 7ELTEN *ERUZALEMWEG
-W ! +OLE +ERKPOLDER '" +RABBENDIJKE n 7.
4' .IJVERDAL
-W 3 +OSTER 3ONMANSSTRAAT A $. 2OTTERDAM n !SP
Julia DOCHTER VAN %VA +OOISTRA EN .IELS VAN 7ELY .ARCIS
-W - -AAS +LARINETHOF !( $ONGEN n !SP
8# +RIMPEN AAN DEN )*SSEL
-W %" 6ERHOEVE +ASTEEL 3CHALOENSTR 4. -AASTRICHT n !SP
Alex ZOON VAN 7ENDY EN -ARC 7IELENGA 7ISSINGEHOF 22
-W ) 2IEMENS %UGENSTRASSE 4UBBINGEN $UITSLAND n "4,
,EEK
-W ) 4IMMERMANS 3TEENSTRAAT !$ 0ANNINGEN !SP
Sam, DOCHTER VAN -ARLIES 'ARRITSEN EN 4ON VAN 6ELDHOVEN
;VET="EÑINDIGING LIDMAATSCHAP PER ;VET=
"EIJENSSTRAAT %# .IJMEGEN
-W * VAN DEN "IGGELAAR $E "UNDERS *8 6EGHEL n !SP
Margot, DOCHTER VAN &LIP EN -ARJOLEIN 6ERHAGEN -ELKWEG
-W # "URGER $E 'ENESTETSTRAAT 43 (EERLEN n !SP
#4 %INDHOVEN
-W , #REEMERS *ACOB #ATSTRAAT F 0( 2OTTERDAM n 6)$ ZHS -W 3 VAN DER (EIJDEN (OOLHOF *3 %ERSEL n !SP
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
-W , VAN %RVE 0OSTELSE (OEmAAN +" 4ILBURG n ",
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)
-W - $OHMEN 2IETHSTRAAT 07 4EGELEN n ",
-W & "ERGSMA !MATIST !2 (EERHUGOWAARD n !SP
-W !*-% 0ENNINGS 6ONDELLAAN 0. 'EMERT n !SP
-W . "ONTE :ONSTRAAT -2 5TRECHT n !SP
-W 07 VAN 3TREUN VAN 6LOTEN .OORSESTRAAT 4*
-W ) "REKELMANS -ARKERKADE :" 0URMEREND n !SP
.IEUWERKERK AD )*SSEL
-W ) #OENDERS (OF VAN 3MARAGD 4. $ELFT n !SP
-W - 4EERENSTRA 3KARSPAED #" (EEG !SP
-W !- $IEBERGER *OH (UIZINGALAAN *0 !MSTERDAM n !SP -W -)*- $URAN (OUTRUSTWEG #% 4 (ARDE n 7. -W -!7 &ABER 0ALTROKSTRAAT 8- 5ITGEEST n ", -W - &EENSTRA %RICA 7, 7OLVEGA n !SP -W - *ANSEN +LEINE +OLONIEWEG 0# %LSPEET n !SP -W ( VAN 6EEN $IJKGRAAFWEG .6 (AZERSWOUDE n !SP Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013) -W %-* (OENDERDOS /SSENWAARD .: /SSENWAARD n ", -W '+ *ANSEN $E +AMPERFOELIE *( 6ROOMSHOOP n 6)$ ZHS -W $ VAN 3TEINVOORN ,INDENLAAN #6 %MMELOORD n ",
'ESLAAGD Verloskunde Academie Rotterdam 3ARI VAN "UUREN -ARLOT 0ETERS "IANCA &EST -ARIÑLLE 3CHERRENBURG 2OOS 'ELAUFF -ARJA VAN DE 7ETERING &ARWAH (ASHEMI %LISABETH 7ITT
-W - 7AALKENS (OOFDWEG #" &INSTERWOLDE n 6)$ SECTOR NOORDWEST NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012) -W % 'ROOT (OOFDSTRAAT !. 7ARFFUM n !SP
Verloskunde Academie Amsterdam *OSJE "UIZERT #YNTHIA 'IELENS -ARLIES +REGEL
-W 33 *ANSEN 6RIJDEMALAAN 73 'RONINGEN n !SP -W ) VAN DER +OLK !WEG D #7 'RONINGEN n !SP 4V6 NOVEMBER s +./6
59
Als vrouw
heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken. www.moedersvoormoeders.nl
Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen? Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen. Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD
