Tijdschrift voor
Verloskundigen
mei 2013 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
,&0WK7ULHQQLDO &RQJUHVV 0LGZLYHV ,PSURYLQJ :RPHQ¶V+HDOWK*OREDOO\ ±-XQH3UDJXH &]HFK5HSXEOLF
92,&(6
2)0,':,9(6 0D\ 3UDJXH3DUNDW KUV &UHDWHWKHZRUOGUHFRUG IRUPLGZLYHVVLQJLQJ WRJHWKHU
©C z e
o m.c uris ©CzechTo
m
7KH,QWHUQDWLRQDO &RQIHGHUDWLRQRI0LGZLYHV
ZZZPLGZLYHVRUJ
chTo
uris
m co m.
).(/5$
TIJDSCHRIFT Redactioneel
ONDERWIJS
5
Wil van Veen
Primeur in HBO-land: opleidingen ontwikkelen samen een voortgangstoets
41
Nic van Son en Els Koelewijn
KNOV Activiteiten van en met de KNOV
6
Jos Becker Hoff
Laat uw stem horen
7
Angela Verbeeten
Hanteerbare pijn dankzij nieuwe bevoegdheid
PRAKTIJK
11
13
Kandidaat vice-voorzitter KNOV Nel Hagen
15
Sprakeloos
16
17
NEXT
19 22
49
BERICHTEN
Congres & Cursus
Esther Zwaan et al
48
Maartje van Hoek
Media
WETENSCHAP
47
INTERNATIONAAL
Hoe bevalt Europa? Zwitserland
Helpdesk
Geboortecentrumonderzoek van start
46
Beppie Benschop
Zwanger in de Big Apple 2
Wil van Veen
Een pasgeborene die bellen blaast: alarmsignaal voor oesofagusatresie; klinische les
Wat komt er uit de PAN: een nieuwe rubriek Jeroen van Dillen
Kandidaat vice-voorzitter KNOV Mieke Beentjes MSc
Vraag van de maand: cliënten bespreken in het VSV
44 45
8
Wil van Veen
Kandidaat vice-voorzitter KNOV Corien van der Haar MSc
Hogeschool Rotterdam benoemt Hanneke Torij tot eerste lector Verloskunde en Geboortezorg in Nederland Refereerdag 4ejaars Maastricht
Kristel Zeeman
Van Rood naar blauw: Linda Rentes
43
Presentatie posters 4ejaars AVAG
In Memoriam Dora Sproncken Personalia
51 52 53 54 55
Inge Boesveld
Normen voor gewichtstoename tijdens de zwangerschap; geen zwangere is gelijk! Referaat
24
Relinde van der Stouwe
‘Jouw keuze’ als frame; media en voorlichting over bevalling
28
José Sanders en Frans Meijman
Oproep data DELIVER Behandeling van traumatische verloskundige ervaringen met eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) Kennispoort Verloskunde
29
30 35
4V6 MEI s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers mei 2013 Jos Becker Hoff, Mieke Beentjes, Barbara Bekkers, Inge Boesveld, Ton van de Coevering, Rafael van Crimpen, Arend van Deutekom, Jeroen van Dillen, Corien van der Haar, Nel Hagen, Hugo Heij, Maartje van Hoek, Els Koelewijn, Ro Leijs, Annebeth Meij-de Vries, Frans Meijman, Redactie Kennispoort, Linda Rentes, Henk van Ruitenbeek, José Sanders, Christien Sleeboom, Nic van Son, Alida van der Steeg, Relinde van der Stouwe, Hanneke Torij, Angela Verbeeten, Lilian Wirken, Jolanda Zocchi, Esther Zwaan. Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Media Nederland T: 010 - 7421023 E:
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Sander van der Torren, Haarlem © 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Oplage: 4000 ISSN 0378-1925
#OVER FOTO Corry Ammerlaan van Niekerk maakte deze sculptuur, uitgevoerd in brons van moeder en kind. Zij heeft bijzondere kunstwerken gemaakt, veelal voor bedrijven en instellingen. Zo ook dit beeldje dat zij maakte in opdracht van het Geboortecentrum Sophia te Rotterdam. De beeldjes zijn te koop en met de aankoop steunt u het geboortecentrum.
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN $E REDACTIE VAN HET TIJDSCHRIFT HANDELT ONAFHANKELIJK VAN DE +./6 )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG IS DE RUBRIEK +./6 EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR 0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 20 mei 2013 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET VIERDE NUMMER VERSCHIJNT OP 5 juni 2013.
4
4V6 MEI s +./6
2%$!#4)/.%%,
2EDACTIONEEL
Agenda 16 mei 2013 Eeuwfeest AV-M 20-27 mei 2013 Internationale Week van Respect voor de geboorte 26 mei 2013 Marikenloop in Nijmegen 3 juni 2013 Klankbordgroep PNS 11 juni 2013 Platform Klinisch verloskundigen 14 juni 2013 Algemene Ledenvergadering 24 juni 2013 Platform Internationaal 13.30 uur Twin2twin 16.30 uur 5 september 2013 PLAZA 9 september 2013 Kringvoorzittersoverleg 19 september 2013 Ledencongres KNOV 24 september 2013 Platform Klinisch verloskundigen 14 oktober 2013 Platform Internationaal 13.30 uur Twin2twin 16.30 uur 15 november 2013 Algemene Ledenvergadering 25 november 2013 Klankbordgroep PNS
4V6 MEI s +./6
5
Wij zijn er voor de borstvoeding (en tegen tepelkloven!) Borstvoeding geven hoort geen pijn te doen. Dit neemt niet weg, dat borstvoeding een extra belasting voor de tepel en voor de huid daar omheen kan zijn. Soms heeft een moeder daarom een beetje extra verzorging nodig. Medela verwerkt meer dan 50 jaar ervaring en uitvoerig borstvoedingsonderzoek in producten die de borstvoeding ondersteunen: niet alleen borstkolven, maar ook al het andere dat van pas kan komen. Tegen pijnlijke tepels hebben wij een volledig assortiment borstverzorgingsproducten. Van zoogkompressen die de huid gezond helpen te houden, tot Hydrogel Pads die de huid helpen om snel weer gezond te worden. Weet u niet zeker welk borstverzorgingsproduct u kan aanraden? Vraag het ons! Bel ons op 073-6904040 of stuur een e-mail naar
[email protected].
Wasbare zoogkompressen Helpen de huid droog en gezond te houden
Disposable Zoogkompressen Absorberen grotere hoeveelheden lekkende melk
PureLan Verzorging bij pijnlijke tepels
Hydrogel Pads Snellere genezing en verlichting bij tepelkloven
www.medela.nl
+./6
"RENG UW STEM UIT In 1995 kregen twee voetbaltrainers, Louis van Gaal van Ajax en Willem van Hanegem van Feyenoord, de opdracht om twee jeugdteams te coachen voor een wedstrijd Ajax - Feyenoord. Het gaat om jongens en een meisje van 6 en 7 jaar oud. Van Gaal pakt de training aan alsof het landsbelang op het spel staat: hij bespreekt technieken en strategieën met de jongens, deelt opdrachten uit, schreeuwt tegen ze en draagt ze op om te winnen. Van Hanegem strikt veters en veegt snotneuzen af. Hij vraagt de jongens om plezier te maken en vooral te blijven bewegen, omdat ze het anders koud krijgen. Aan de uitslag valt niet af te lezen welke aanpak de beste is, want de wedstrijd eindigt in gelijkspel. U kunt een filmpje van deze wedstrijd terug zien op YouTube:
Kijk dan gelijk ook even naar:
In dit leuke TED-filmpje vraagt Derek Sivers zich af hoe een beweging ontstaat. Zijn conclusie is dat een succesvolle beweging niet gevormd wordt door de
Vervolg agenda 29 en 30 november 2013 EMA-conferentie 10 december 2013 Platform Klinisch verloskundigen
leider maar vooral door de volgers. Het verschil tussen een eenzame gek en een krachtige leider is dat de tweede persoon volgers heeft. Dit doet mij denken aan de inaugurele rede van Simone Buitendijk die liet zien dat Ignaz Semmelweis tijdens zijn leven en een lange tijd daarna niet ‘de redder der barende vrouwen’ was waarvoor hij tegenwoordig gelukkig wel wordt aangezien. Het lukte Semmelweis namelijk niet om zijn hygiënische maatregelen ter
Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of kennispoortverloskunde.nl.
voorkoming van kraamvrouwenkoorts door te laten dringen bij zijn collega’s. Hij communiceerde slecht en publiceerde nauwelijks. Hij noemde zijn professoren moordenaars en had gelijk – maar hij kreeg het niet. Na zijn vertrek uit de kliniek steeg de sterfte van kraamvrouwen dramatisch. Hij bleef een eenzame gek zonder volgers en stierf miskend. Het waren de Fransman Nizier Philippe en Engelsman Joseph Lister die er 40 jaar later voor zorgden dat het gedachtengoed van Semmelweis bekend werd en navolging kreeg. Pas toen was een succesvolle beweging ontstaan. U begrijpt inmiddels dat ik met dit verhaal een link wil leggen met ons vak en de KNOV. Het is aan u om te oordelen over mijn leiderschap, zoals het ook aan u is om de KNOV tot een succesvolle beweging te maken. Op de ALV van 14 juni aanstaande neem ik afscheid van het KNOV-bestuur en zal Linda Rentes mij - als u instemt met het bestuursvoorstel - opvolgen als voorzitter. U kiest dan een nieuwe vice-voorzitter (en beoogd voorzitter over drie jaar). In dit tijdschrift introduceren de kandidaat vice-voorzitters zich en op de website vindt u alle informatie over de kandidaten zodat u een gewogen keuze kunt maken. Mijn motto bij mijn eigen kandidaatstelling was: ‘besturen doen we samen, KNOV met leden’. Op Twitter wordt dat tegenwoordig kort samengevat als #SamenSterk. We hebben de afgelopen jaren snotneuzen afgeveegd, veters gestrikt en strategieën uitgezet. We hebben met medestanders de Perinatal Audit uitgewerkt en het CPZ opgericht, we hebben de babysterfte doen dalen en in een bewogen proces een prachtige visie vorm gegeven. We zijn samen veel sterker geworden. En het kan best nog sterker! Doe het samen: in uw praktijk, op uw afdeling, in je VSV én landelijk met de KNOV. Kom naar de ALV op 14 juni 2013 en laat uw stem horen. Q Angela Verbeeten, voorzitter 4V6 MEI s +./6
7
+./6
(ANTEERBARE PIJN DANKZIJ NIEUWE BEVOEGDHEID 6ERSLAG VAN SYMPOSIUM @$E KRACHT VAN WATER Kristel Zeeman
“Steriele waterinjecties maken baringspijn hanteerbaar,” stelt hoogleraar Eileen Hutton op 4 april tijdens het KNOV-symposium over deze pijnbehandelingsmethode. Steriele waterinjecties zijn eenvoudig toe te passen, werken snel, zijn niet duur en bewezen effectief in het verminderen van pijn, vooral bij rugweeën. Nederlandse pioniers spreken enthousiast over hun ervaringen thuis, in het ziekenhuis en het geboortecentrum.
Verenigingen van gynaecologen en anesthesisten laten weten: “Het is te vroeg om waterinjecties als standaardbehandeling in te voeren voor pijn tijdens de bevalling. Er is onvoldoende bewijs dat waterinjecties effectief zijn om pijn bij de bevalling tegen te gaan.” Sprekers op het symposium overtuigen toehoorders van het tegendeel. Lena Mårtensson, associate professor aan de Universiteit van Skövde, Zweden, heeft praktische en onderzoekservaring op het gebied van SWI. In een dubbelpresentatie met Eileen Hutton, hoogleraar Midwifery Science aan de Vrije Universiteit van Amsterdam, doet zij verslag van de drie systematische reviews die er over dit onderwerp zijn verschenen in de internationale literatuur. Deze onderzoeken de effectiviteit van SWI met een placebo. De placebobehandeling bestaat meestal uit injecties met een zoutoplossing, soms ook uit TENS [1-3]. Alle drie de reviews baseren zich op zeven tot negen gerandomiseerde klinische trials, over het algemeen kleine studies.
Effect op baringspijn Twee van de drie systematische reviews concluderen dat SWI een effectieve pijnbehandeling is, vooral tegen Vanaf juli 2013 kunnen verloskundigen steriel water voor-
rugweeën [1, 2]. Het effect treedt snel op en is al na tien
schrijven voor de behandeling van pijn tijdens de bevalling.
minuten meetbaar [1]. De Cochrane-review [3] stelt vast dat
Met een symposium op 4 april heeft de KNOV landelijke
de gemiddelde en mediane pijnscores na injecties met
bekendheid aan deze uitbreiding van de bevoegdheid
steriel water weliswaar lager zijn dan na injecties met een
gegeven. En met succes: 150 bezoekers en volop aandacht
zoutoplossing, maar dat de pijn niet met 50% vermin-
in dagbladen en op televisie. De meerderheid van de
derd [3]. Een andere review constateert dat de VAS-score
reacties is positief. Steriele waterinjecties (SWI), vier prikken
daalt van 7,3 - 8,7 centimeter vóór de interventie naar
met steriel water in de onderrug, geven vrouwen de
2,3 - 5,2 cm na 10-30 minuten na de injecties [1]. Na twee
mogelijkheid om de pijn snel te verlichten zonder
uur is de VAS-score nog steeds lager dan de uitgangs-
toediening van medicatie. Omdat extra monitoring van
waarde, namelijk 1,7 - 5,9 cm [1]. Steriele waterinjecties
moeder en kind niet noodzakelijk is, kunnen de water-
werken één tot twee uur. Bij 10-15% van de vrouwen is
prikken ook thuis of in een geboortecentrum gegeven
er geen verlaging op de VAS-schaal.
worden. Bijvoorbeeld ter verlichting van de pijnlijke,
Alle individuele studies laten zien dat steriel water meer
laatste ontsluitingsweeën, of ter overbrugging naar een
pijnvermindering geeft dan een zoutoplossing. Deson-
andere methode van pijnbehandeling.
danks wil de Cochrane-review geen harde uitspraken doen over de effectiviteit van SWI [3]. Slechts één van de
Voldoende bewijs
zeven geïncludeerde studies (die van Mårtensson uit
Twijfels zijn er ook, voornamelijk aan de kant van artsen.
1999) voldoet aan de gestelde uitkomstmaat, namelijk meer dan 50% pijnreductie. Dit criterium hanteren
Kristel Zeeman is lid van de redactie 8
4V6 MEI s +./6
andere Cochrane-reviews niet bij de evaluatie van andere
+./6 pijnbehandelingen, zoals pethidine, epiduraal analgesie
Er is veel te doen om die pijnlijke toediening, maar, zo
en hypnose.
verzekert Mårtensson, de pijn houdt maar kort aan, ongeveer een minuut. Een vrouw in het onderzoek van
Veilig
Mårtensson verwoordde het zo: “Waarom praten
Waterinjecties zijn veilig. Dit blijkt uit het feit dat in geen
verloskundige altijd over die injectiepijn? Het is beter om
van de reviews of trials nadelige gevolgen voor de
te focussen op hoe goed het werkt!”
moeder of het kind gerapporteerd worden. De enige bijwerking is de pijnlijke toediening, als een bijensteek. Deze
Te mooi om waar te zijn?
pijn is sterker bij intracutane injecties dan bij subcutane
Mårtensson en Hutton kennen beide de steriele water-
injecties, terwijl het analgetische effect hetzelfde blijft.
injecties uit de praktijk in respectievelijk Zweden en
Daarom is het advies de injecties subcutaan toe te dienen.
Canada, waar ze al decennialang worden toegepast, zij
3TERIELE WATERINJECTIES IN -EANDER -EDISCH #ENTRUM TE !MERSFOORT toestemming van de
aan de Verloskunde Academie in Rotterdam. Samen
gynaecologen om de
met zijn vrouw Astrid had hij een Verloskundigen-
steriele waterinjecties
praktijk in Soest gedurende 23 jaar. In 2008 stapte
te implementeren in
Ro van de eerste lijn over naar de tweede lijn. Hij
het Meander Medisch
ging werken in het Meander Medisch Centrum in
Centrum. Vervolgens heb ik de neonatologen en de
Amersfoort en volgde in 2010 de opleiding
anesthesiologen ingelicht. De anesthesiologen
Klinische Verloskunde in Utrecht. Deze opleiding
waren best wel benieuwd naar wat het inhield en
diende afgesloten te worden met een eindpresentatie
hoe het werkt.”
en die ging bij Ro Leijs over steriele waterinjecties.
Ro Leijs ging aan de slag. Hij schreef een protocol,
“Dat was naar aanleiding van een publicatie in het
een patiënteninformatieformulier en tevens een
Tijdschrift voor Verloskundigen [1, 2],” vertelt Ro. “Ik
voorstel voor een haalbaarheidsstudie, een onderzoek
vond het leuk om uit te zoeken of het toepasbaar
dat gedurende de eerste twee jaar na invoering zou
zou zijn in het ziekenhuis waar ik werk”.
worden gehouden en waarvan we de resultaten
© Henny van Nieuwpoort
Ro Leijs is verloskundige. Hij studeerde in 1985 af
begin 2014 hopen te kunnen presenteren. Ook Hij vervolgt: “Toen ik overstapte van de eerste naar
maakte hij een pijnscorelijst. Ro zocht contact op
de tweede lijn vond ook in onze regio een omslag
met de Meander Academie (interne opleiding van
plaats: meer vrouwen dan voorheen werden
het ziekenhuis) voor het opzetten van een scholing
ingestuurd naar het ziekenhuis met een pijnverlich-
om de verloskundigen subcutaan te leren spuiten.
tingswens. Het viel mij op dat een groot percentage
Na de scholing kregen de deelnemers een bekwaam-
vrouwen een epiduraal wilde hebben. Was dit mede
heidsverklaring. De bekwaamheidsverklaring vraagt
als gevolg van de BN’ers die bijna allemaal een
om jaarlijks aan elkaar te laten zien dat je (nog
epiduraal bij hun bevalling kregen?“
steeds) subcutaan kunt spuiten en elke drie jaar is er
“Voor mij was het verbazingwekkend dat steriele
een korte bijscholing om alle kennis op te frissen.
waterinjecties al ruim 25 jaar in de Scandinavische
“Toen alles georganiseerd was, hebben we de eerste
landen gebruikt werden, terwijl hier in Nederland
lijn geïnformeerd in een VSV-vergadering. We vroegen
maar sporadisch. Ik heb tijdens een overleg met de
hen of zij hun zwangeren zouden willen informeren
gynaecoloog, die mij begeleidde tijdens de opleiding,
over het bestaan van de mogelijkheid tot pijnverlich-
gevraagd of ik het in ons ziekenhuis mocht imple-
ting middels steriele waterinjecties.
menteren. Die zei: ‘kom maar met een goed verhaal.’
De eerstelijns verloskundigen waren net zo enthousiast
Ik heb toen een uitgebreide presentatie voor een
als wij en wat later zijn zij mee gaan doen met de
grote groep gynaecologen, verloskundigen, arts-
KNOV-pilot. De eerste lijn mag nu hier in ons zieken-
assistenten en verpleegkundigen gehouden. Deze
huis bij een poliklinisch partus, mits bekwaam, steriele
groep kreeg ik enthousiast en vervolgens kreeg ik
waterinjecties geven. Steriele waterinjecties … doen!” 4V6 MEI s +./6
9
+./6 het op relatief kleine schaal. Zo krijgt in Zweden ongeveer
Steriel water is officieel alleen geregistreerd als oplos-
5% van de vrouwen SWI. Verloskundigen en studenten die
middel. Toepassen voor pijnbehandeling kan, maar is wel
na een bezoek aan een van de twee landen enthousiast
zogenaamd ‘off label use’. Daarom is goede registratie
terugkeren en voor invoering in Nederland pleiten, krijgen
van iedere keer dat SWI wordt toegepast belangrijk.
vaak sceptische en ongelovige reacties. Dat zoiets simpels
Cliënten moeten goed worden gecounseld. De KNOV
als vier prikjes met water verlichting van de weeënpijn
heeft een protocol beschikbaar, met daarin onder andere
kan brengen, klinkt bijna te mooi om waar te zijn.
informatie voor de cliënt, een VAS-pijnscoreformulier en
Waterinjecties worden hier vaak (onterecht) geassocieerd
een registratieformulier.
met alternatieve geneeswijzen. Dit overkwam ook verloskundige Astrid Schelvis, werkzaam in het ziekenhuis in Almelo. Toch was er onder de gynaecologen daar wel de wil om SWI verder te onderzoeken. Schelvis schreef in 2009 over hun pilotonderzoek een artikel in dit tijdschrift [4]. Dat artikel inspireerde Ro Leijs om in zijn ziekenhuis, het Meander Medisch Centrum in Amersfoort SWI in te voeren. De eerste reactie van gynaecologen was: “Gaan we alternatief doen?” Maar na een presentatie van Leijs over de evidence ging hun hart sneller kloppen van het idee één van de eersten in Nederland te zijn met een potentieel veelbelovende methode en Leijs kreeg toestemming een protocol te ontwikkelen (zie kader). Het TvV-artikel van Schelvis sprak ook Yvonne Strengers aan. Zij is eerstelijns verloskundige in Alphen aan de Rijn. “Ik ging mij verdiepen in de evidence over SWI, want na mijn opleiding in Engeland vond ik dat we als verlos-
Waar kun je beter met SWI oefenen dan op de rug
kundigen in Nederland vrouwen vaak in de kou laten
van de voorzitter?
staan met hun pijn. Nadat ik de literatuur had gelezen vond ik het niet ethisch verantwoord om vrouwen SWI te
Meer weten
onthouden.” Strengers vertelt, net als Schelvis en Leijs,
Op de website van de KNOV staat meer informatie over
een verhaal van de eerste waterinjectie die ze ooit zette
steriele waterinjecties: de werking, de wetenschappelijke
en die haar motiveerde ermee verder te gaan. “Ik
onderbouwing en de toepassing. Q
begeleidde de bevalling van een mult, die letterlijk stuiterde van de rugweeën. Ze smeekte me om iets te
Literatuur
doen en ik zei haar: ‘ik weet nog wel een trucje, maar
(UTTON %+ +ASPERINK - 2UTTEN - 2EITSMA ! 7AINMAN " 3TERILE WATER INJECTION
helemaal legaal is het niet; wel veilig’. Wat er toen
FOR LABOUR PAIN A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS OF RANDOMISED CONTROLLED TRIALS
gebeurde was ongelofelijk. Voor de SWI was haar
"*/' &OGARTY 6 )NTRADERMAL STERILE WATER INJECTIONS FOR THE RELIEF OF LOW BACK PAIN IN
VAS-score 9, maar bij de eerste wee na toediening nog
LABOUR n A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE 7OMEN "IRTH
maar 2. Ze was een totaal ander mens geworden.”
$ERRY 3 3TRAUBE 3 -OORE 2! (ANCOCK ( #OLLINS 3, )NTRACUTANEOUS OR SUBCUTA NEOUS STERILE WATER INJECTION COMPARED WITH BLINDED CONTROLS FOR PAIN MANAGEMENT IN
Toepassen in de praktijk Tot op heden kunnen verloskundigen alleen aan steriel water komen via een arts, maar vanaf 1 juli zijn ze bevoegd tot voorschrijven. Toepassen kan na een vaardigheidstraining, zoals die aansluitend aan het symposium werd gegeven aan afgevaardigden van verloskundige kringen. Iedere verloskundige in het land kan bij één van deze getrainde afgevaardigden leren hoe de subcutane injecties gezet moeten worden. Eind juni is er voor verloskundigen, die niet bij het symposium aanwezig waren, een e-learningmodule beschikbaar bestaande uit een weblecture en een instructiefilm.
10
4V6 MEI s +./6
LABOUR #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ 3CHELVIS ! )NTRADERMALE WATERINJECTIES 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
+./6
6AN ROOD NAAR BLAUW ,INDA 2ENTES Wil van veen Drie jaar geleden werd
en zal, als de Algemene Ledenvergadering daarmee
Linda Rentes gekozen na
instemt, vanaf 16 juni aanstaande voor drie jaar voorzitter
een heldere presentatie.
zijn van de KNOV. Linda is 52 jaar, heeft een leuke vent
Linda had een powerpoint-
getrouwd, is trots op haar twee kinderen (19 en 15 jaar),
presentatie gemaakt waar-
is sportief (zwemmen, tennissen, hardlopen) en heeft in
bij zij zichzelf profileerde
die 23 jaar dat zij verloskundige isfulltime gewerkt in een
op de cover van het glossy
eerstelijns praktijk. Zij begon ooit in Vlaardingen in een
magazine Linda. Toepasse-
tweevrouwspraktijk en werkt de laatste achttien jaar in
lijk ontwerp en een heldere,
een maatschap met twee, later drie maten. De praktijk
ingetogen presentatie. Zo
telt gemiddeld 330 zorgeenheden. Groter hoeft niet,
heb ik Linda de laatste drie jaar leren kennen.
want de praktijk is gericht op continue begeleiding. “Met
Daar waar Angela Verbeeten, de huidige
het geven van continue begeleiding kunnen wij verlos-
voorzitter, staat voor ‘rood’: flamboyant,
kundigen ‘het verschil’ maken ten opzichte van andere
extrovert, spontaan, warm en direct, is Linda
hulpverleners in de geboortezorg. Dat is onze kracht,
meer blauw: structurerend, analyserend,
daar moeten we trots op zijn en je merkt dat vrouwen
bedachtzaam, rustig, ingetogen en hartelijk.
echt meer tevreden zijn. Daar wil ik dan ook voor gaan,”
“Je bent wie je bent, maar ik heb wel een
zo besluit zij haar introductie.
rood jurkje!”
© Henny van Nieuwpoort
Linda Rentes is sinds drie jaar vice-voorzitter van de KNOV
Hoe heeft zij in de laatste drie jaar haar praktijk met het vice-voorzitterschap weten te combineren en hoe gaat zij
moeilijk met continue begeleiding. Daar wringt het dus,
dat straks als voorziter doen? Want dan moet er nog een
want dan ben ik straks de discontinue factor en dat wil ik
schepje bovenop.
niet. Daarom heb ik besloten om uit de maatschap te
“Nou, dat is ook een lastige. Ik heb in de afgelopen drie
stappen en de komende jaren als waarneemster te gaan
jaar dan ook heel hard gewerkt en ik heb nu een keuze
werken. Daarnaast ga ik een voorlichtingsproject doen
gemaakt. Als ik straks voorzitter ben, kan ik veel minder
voor zwangeren, ik blijf actief in het verloskundig samen-
in de praktijk werken. Je kunt het voorzitterschap niet
werkingsverband en ik heb nog een adviseursfunctie bij
echt plannen: als er wat is, moet je er zijn en dat combineert
de kring. Zo blijf ik voor de komende jaren voldoende verbonden met het veld en heb ik mijn handen vrij om
Trots
een goede invulling te kunnen geven aan het voorzitterschap. Het zal best even wennen zijn, maar ik wil de
“Ik ben er trots op dat wij als verloskundigen
dingen graag goed doen en ik vind het komende
het verschil kunnen maken, daar ben ik van
voorzitterschap ook een erg leuke uitdaging.”
overtuigd. Ik vind ook dat wij trotser en zelfverzekerder kunnen zijn, we mogen er zijn.
‘Er zijn voor…’
Wees trots op je vak, op je deskundigheid.
“Ik beschouw het voorzitterschap als een andere invulling
Laat zien wie je bent en waar je voor staat.
om er te kunnen zijn. Ik heb dat ‘er zijn voor’ 23 jaar met
Ook ben ik trots op de KNOV. Ik ben blij met
zwangeren gehad en ik hoop dat de komende drie jaar
onze werkorganisatie. We hebben afdelingen
met de leden, collega verloskundigen, te mogen ervaren.
als belangenbehartiging, kwaliteit en richt-
De functie kent in haar omschrijving een taaklast van
lijnen waar menig beroepsvereniging jaloers
twee dagen per week, maar dat kun je niet zo planmatig
op is. De KNOV heeft gewonnen aan zicht-
invullen. De voorzitter is het gezicht naar buiten, dus je
baarheid.
bent nog wel eens ad hoc bezig. Zelf schat ik het in als
Ik ben trots op onze midwives4mothers, onze
twee werkdagen, verdeeld over drie dagen. Zoiets…”
m4m. Ik vind het belangrijk dat we als volwassen organisatie zo’n stichting hebben.”
“Ik ben zeker niet over een nacht ijs gegaan. Mijn keuze ervaar ik als ingrijpend: na 23 jaar toch wel voor drie jaar 4V6 MEI s +./6
11
+./6 iets totaal anders. Ik heb er goed over nagedacht. Wat
binnen één keten en we hebben ook deels gelijke
voorop stond was dat ik het belang van deze functie zie
doelstellingen waarvan de belangrijkste is dat de vrouw
en dat ik het goed wil doen. Dan is dit het logische
die zich aan onze zorg toevertrouwt een positieve
besluit. Leven is ook kiezen. En wat me na die drie jaar
levenservaring heeft met de best mogelijke uitkomst.
staat te wachten, dat zie ik nog wel. Ik heb daarvoor
Vorig jaar mei hadden KNOV en NVOG een heel inspire-
geen vast omlijnde plannen, dat hoeft voor mij ook even
rende bijeenkomst. Uitgangspunt was: wie het weet mag
niet. Ik zie wel wat er dan op mijn pad komt…” En dan
het zeggen! Dat vind ik een mooi uitgangspunt voor elk
volgt een ontboezeming: “Ik wil altijd nog graag een keer naar de tropen. Ik moet zorgen dat ik mijn vaardigheid houd en wie weet…! De kinderen zijn dan groot, hebben hun moeder niet meer zo nodig; komt tijd, komt…” Na een vrolijke lach vervolgt Linda: “In de verloskunde is voor de komende jaren nog zoveel te doen, kijk alleen maar naar de ontwikkeling van de integrale geboortezorg, daar liggen tal van mogelijkheden voor ontwikkeling en expansie.”
‘Verbinden’ als centraal begrip “Wat ik wil is proberen te verbinden. De uitgezette lijn van één verloskundige, breed en wellicht ook specialistisch opgeleid wil ik verder helpen ontwikkelen. Ik wil dat we moeten goed weten wat we kunnen bijdragen en waar onze grenzen liggen. Samen met de andere beroepsgroepen in de keten moeten we elkaar versterken en van
© Linda Rentes
trots kunnen zijn op ons vak en op onze resultaten. We
elkaar leren. Ook op bestuurlijk niveau met de NVOG wil ik betere banden smeden op basis van gelijkwaardigheid
overleg onder die conditie dat we ook naar elkaar luisteren
en met als doel elkaar te versterken, gebruikmakend van
en horen wat we vinden van elkaar. Verloskundigen kijken
elkaars expertise. We zijn tenslotte twee verenigingen
met een andere bril naar zwangeren dan gynaecologen. Dat maakt dat we complementair zijn aan elkaar en
-INDER FRAAI
samen staan voor goede zorg voor de zwangeren. Samengevat: verbinden als sleutelwoord, werken aan het
“De verdeeldheid binnen de vereniging vind ik
beroepsprofiel en samen met de ketenpartners werken
minder fraai en zelfs destructief. Ik bedoel dit: als er
aan integrale zorg.”
binnen de NVOG een richtlijn wordt uitgevaardigd dan schaart iedereen zich daarachter. Gynaecologen
Spreek mij maar aan
zeggen dan: vanaf nu gaan we het zo doen, want
“Spreek mij maar aan,” zegt Linda. “Ik ben sterk voor
dit is volgens de richtlijn van de NVOG.
korte lijnen en contacten. Benader mij maar. Als je zegt
Als de KNOV een richtlijn uitgeeft, ontstaat er een
dat je wilt verbinden, moet je daar dan ook de mogelijk-
enorm ‘ja maar is dit wel het beste?’, terwijl het zo
heid toe geven door toegankelijk te zijn. Vertel maar wat
grondig is uitgezocht en er zoveel evidence aan ten
je dwars zit en waar je tegenaan loopt in de praktijk. Het
grondslag ligt. Het zich confirmeren aan een goed
is belangrijk dat voorzitter en bestuur goed gevoed
onderbouwde richtlijn blijkt heel moeizaam. Maar
worden met informatie uit het veld.” Q
daarmee ondermijnen we ook onze eigen kracht. Verdeeldheid zie ik ook binnen kringen. Voordat er kringbreed afspraken gemaakt kunnen worden over waar de kring voor staat en wie ze is en hoe de aanspreekpunten lopen, mijn hemel, dat krijg je bijna niet voor elkaar. Terwijl het juist in deze tijd heel belangrijk is dat we één front vormen: als kring, als regio, als KNOV. Wij kunnen uitgespeeld worden; er zijn anderen die daar gebruik van maken.”
12
4V6 MEI s +./6
+./6
-IEKE "EENTJES -SC +ANDIDAAT VICE VOORZITTER +./6 De KNOV vertegenwoordigt alle verloskundigen in
benadering heb ik geleerd dat je gezien wordt als een
Nederland. Het KNOV-bestuur zet zich in voor de
serieuze gesprekspartner. Wat mij voedt, is mijn vroed-
belangen van verloskundigen en die van moeder en
vrouw-zijn. Ik ben dat nu twintig jaar en het vak heeft mij
kind. Wat wilt u als vice-voorzitter en later als
gevormd. Ik geloof heel erg in een sterke eerste lijn. Dat
voorzitter – voor alle verloskundigen in Nederland
maakt je een sterke samenwerkingspartner binnen de keten.
– bereiken?
Wat maakt dat ik het kan, is de combinatie van vroedvrouw
Ik wil bereiken dat we minder angst en meer vertrouwen
en gevoed wordt door een wetenschappelijke achtergrond.
hebben.
Al met al heb ik veel gedaan, denk ik. Ik heb in het onder-
Ik wil een beroepsgroep waar rekening mee gehouden
wijs gewerkt, veel waargenomen, een eigen praktijk gehad
wordt.
in een achterstandswijk, bij de KNOV gewerkt: ik ken de
Ik wil een sterke samenwerkingspartner zijn voor zowel
breedte van het vak en de vereniging. Geweldig allemaal,
de zwangere, haar partner en alle partners in de keten op
maar zelf beschouw ik mijn vroedvrouwenvisie (waar we het
basis van kracht en gelijkwaardigheid.
in de vorige vraag over hadden) als het allerbelangrijkst. Ik ben een gedreven mens, een actiemens. Het leuke is
We moeten toe naar een combinatie van onderbouwd
dat er in september een congres wordt georganiseerd
handelen en vroedvrouwelijke intuïtie. Vroedvrouwelijke
over Passie, Professional en Pit. Nou, dat is mijn congres,
wijsheid helpt de cliënt met geïnformeerde keuzes. Het is
dat ben ik.
onze angst die ons opbreekt op dit moment. We gooien het vaak op anderen: de veranderende cliënt, de tweede lijn.
De verloskundige zorg is volop in beweging. Dit
Die angst zie je bijvoorbeeld terug in ons verwijsgedrag. We
gebeurt in een politiek veld waar ook de media veel
geloven soms niet meer in ons vak en in de normale
invloed hebben. Het besturen van de KNOV is zeer
bevalling en fysiologie. Zowel de cliënt als de keten ‘ruiken’
uitdagend en waardevol. Hoe gaat u de KNOV-visie
onze angst. Zelf ben ik niet bang, maar wel bezorgd.
uitdragen en waar legt u de accenten en waarom?
Wat ik heel graag wil, is dat we als beroepsgroep weer
Het belangrijkste voor mij is dat we onze rug rechthouden.
vertrouwen krijgen, dat we trots zijn op ons vak en dat
Op het moment dat je gelooft en ook weet dat je meer-
uitdragen. Wij hebben een ongelooflijke meerwaarde
waarde hebt in de geboortezorg en dat uitdraagt op een
voor de geboortezorg in Nederland.
manier als ‘dit is waar ik voor sta, waar wij voor staan’, dan
Op dit moment is het bijna zo dat pathologie en risico-
kun je elke visie samen uitdragen. Als je kijkt naar de verlos-
denken de norm vormen. Zo kan het niet zijn. De
kundige visie denk ik: wij kunnen bij de barenden van het
normale zwangerschap en gewone geboorte moeten de
begin tot het einde aanwezig zijn, maar we moeten geen
norm zijn in de geboortezorg, WIJ dus! Specialistische
halve gynaecologen willen worden. Dat is niet ons vak, daar
zorg is aanvullende zorg. Bevallen is normaal, dat is de
liggen onze competenties en onze kracht niet. Onze kracht
norm en indien nodig zetten wij de specialist in. Dat is
zit in de begeleiding, onze laagdrempeligheid, ons sociale
onze specialiteit, daar zijn wij sterk in.
begeleiden. Daaruit blijkt dat wij er voor de vrouw zijn en dat we goed op ze kunnen letten op het moment dat
Als vice-voorzitter hebt u bestuurlijke ervaring
aanvullende zorg nodig is. Wij moeten de continue factor
waaruit adequaat optreden en handelen blijkt.
zijn in het integrale geboorteproces. Integrale zorg is
Wat voor een bestuurservaring hebt u en met welke
gebaseerd op respect voor elkaars kunde en kwaliteiten
competenties gaat u het verschil maken?
ten dienste van de cliënt. Het is heel ingewikkeld. Niemand
Ik heb bestuurlijke ervaring in mijn regio. Ik ben kring-
weet echt hoe het er uit moet komen te zien.
voorzitter geweest en heb meegewerkt aan de oprichting
Daarom moet je wel heel goed weten wat de gezamen-
van het District Verloskundig Platform. Ik werk nu al vier
lijke basisvisie is van alle verloskundigen: wat bindt ons,
jaar op landelijk niveau voor de KNOV in het team
waar staan wij samen voor?
Richtlijnen, inhoudelijk gericht op basis van een wetenschappelijke achtergrond. Daar heb ik veel van geleerd.
De nieuwe vice-voorzitter heeft goede communica-
Ik heb ook veel met andere disciplines samengewerkt.
tieve en diplomatieke vaardigheden, gekoppeld aan
Met onderbouwd handelen en een wetenschappelijke
een authentieke uitstraling. Hoe gaat u de banden 4V6 MEI s +./6
13
+./6 verder aanhalen met de ketenpartners? Kunt u een concreet voorbeeld geven van wat u hebt bereikt als gesprekspartner in de keten? Ik geloof allereerst in een versterking van de horizontale
.EL (AGEN +ANDIDAAT VICE VOORZITTER +./6
samenwerking, binnen de eerste lijn – in partnerschap met kraamverzorgenden. Ik vind dat een belangrijke groep die heel veel kan betekenen in de begeleiding
De KNOV vertegenwoordigt alle verloskundigen in
van de barenden. Kraamverzorgenden zijn veelal erg
Nederland. Het KNOV-bestuur zet zich in voor de
gepassioneerd. Ik heb het project ‘continue begeleiding’
belangen van verloskundigen en die van moeder en
met kraamverzorgenden gedaan en ik ben echt onder de
kind. Wat wilt u als vice-voorzitter en later als
indruk van die groep. Ze gáán echt voor de barenden.
voorzitter – voor alle verloskundigen in Nederland
We moeten daarnaast verdere versterking binnen de
– bereiken?
eerste lijn blijven zoeken. Ik heb vanuit de KNOV veel met
Krachtige leden vormen een krachtige KNOV, een
de huisartsen samengewerkt. Zo heb ik met hen twee
vereniging die staat voor haar leden in het belang van
standaarden geschreven: ‘zwangerschap en kraambed’
moeder en kind. De KNOV heeft behoefte aan leden met
en’preconceptiezorg’. We kunnen heel veel van huis-
een sterk zelfbewustzijn, die een positief beroepsbeeld bij
artsen leren. Zij kunnen heel goed uitdragen ‘dit is ons
zich dragen en werkzaam zijn in een sfeer van wederzijds
ding en anderen mogen aanhaken’. Dat komt natuurlijk
vertrouwen en respect. Ik geloof dat dit meer vorm krijgt,
omdat ze met veel specialismen van doen hebben, maar
getuige ook de laatse MIO-bijeenkomst bij ons in de regio
ze zijn daar heel sterk in. Huisartsen hebben een eigen
‘achter elke barende een verloskundige’. We hebben iets
visie, eigen evidence. Daar kunnen we ook op regionaal
te bieden, iets met een absolute meerwaarde: fysiologische
niveau van leren, ze zijn goed georganiseerd in overleg-
geboortezorg. Ik wil mij graag sterk maken om het beeld
vormen met diëtisten, psychologen, fysiotherapeuten,
van de krachtige en vakbekwame verloskundige en haar
noem maar op. Samen kunnen we zo bouwen aan sterke
vereniging uit te dragen.
netwerken. Bouwen aan een sterke eerste lijn. Kijkend naar de tweede lijn kom ik toch terug bij ons zelf:
Als vice-voorzitter hebt u bestuurlijke ervaring
we zullen moeten laten weten wat we willen en wat de
waaruit adequaat optreden en handelen blijkt.
tweede lijn aan ons heeft. Respect voor elkaars visie en
Wat voor een bestuurservaring hebt u en met welke
deskundigheid. Dan bewaken we onze eigen grenzen én
competenties gaat u het verschil maken?
staan geen samenwerking in de weg. Q
Ik heb bestuurlijke ervaring opgedaan in het samenwerkingsverband van ‘In Zwang’, een samenwerkingsverband tussen gynaecologen van het Groene Hart Ziekenhuis en verloskundigen in de eerste lijn. Nog van voor de oprichting ben ik daarbij betrokken geweest en toen de oprichting een feit was, ben ik bestuurslid geworden. De competenties die ik daaruit meeneem zijn, dat ik samenwerking vanaf punt nul heb helpen opbouwen. We hebben dat zorgvuldig gedaan door de fysiologie continu hoog in het vaandel te houden. Ook binnen ‘In Zwang’ bemerkte ik dat mensen vaak snel beslissingen willen nemen. Steeds heb ik er zorg voor gedragen dat afspraken
#6 -IEKE "EENTJES -SC
getoetst werden aan de kwaliteiten van verloskundigen en op aspecten als autonomie en onze medische professionaliteit. Andere competenties die ik meebreng
Mieke Beentjes, *1965, gehuwd, drie kinderen .
liggen in de sfeer van kennis van de kracht van verlos-
HAVO, HBO-V, AVAG Amsterdam, Master Verlos-
kundigen en van de valkuilen van niet goed geregelde
kunde UVA/AMC, uitstroomrichting Onderzoek
samenwerking. Ik ben een bruggenbouwer, denk in
Verpleegkundige, eerstlijns verloskundige, waar-
termen van relaties en wederzijdse belangen en sta voor
neemster, praktijkhoudster, kringvoorzitter, docent,
behoud van onze zelfstandigheid.
projectbegeleiding STBN, beleidsmedewerker KNOV-
Ik volg momenteel de Masterclass Integrale Geboortezorg
team richtlijnen, auteur.
in Amsterdam. Ik merk dat duidelijke taal heel belangrijk is.
(zie voor haar volledige cv de ledensite van de KNOV)
Duidelijke taal maakt dat je partners weten wie je bent en waar je staat.
14
4V6 MEI s +./6
+./6 De verloskundige zorg is volop in beweging. Dit
contact hebt op het moment dat je iemand instuurt:
gebeurt in een politiek veld waar ook de media veel
bekend maakt bemind. Onbemind maakt nooit goede
invloed hebben. Het besturen van de KNOV is zeer
ketenzorg. Een dikke protocollenklapper maakt nog geen
uitdagend en waardevol. Hoe gaat u de KNOV-visie
samenwerking.
uitdragen en waar legt u de accenten en waarom?
Op de vraag wat ik bereikt heb, een mooi voorbeeld.
Ik zal de visie uitdragen vanuit het standpunt van de
Samen met een gynaecoloog heb ik voor Trouw een
gezonde en goed geïnformeerde zwangere. Daar ligt
artikel geschreven rond de hetze over babysterfte.
onze belangrijkste verantwoordelijkheid, want goed
Wanneer je als twee disciplines vanuit een samenwer-
geïnformeerd zijn leidt tot betere keuzes. Geen vrouw is
kingsvervand samen zo verontwaardigd bent over een
gebaat bij de creatie van angst. Onder invloed van de
maatschappelijke ontwikkeling dat je er een artikel
media is er een angstcultuur ontstaan die we kunnen
overschrijft dat door beiden wordt onderschreven, dan zit
oplossen door onze eigen krachtige positionering.
je op één lijn. Twee disciplines met vertrouwen in elkaar
Ik richt mij primair op dat wat normaal is, vooral in de
binnen een keten met één doel: ‘normale’goede zorg
zwangerschap. In de zwangerschap staan de zwangere
voor moeder en kind. Q
en haar kind centraal binnen een keten van zorgverleners die door de verloskundige casemanager bij het proces worden betrokken als daar noodzaak toe is. De keten is de waarborg voor continuïteit van zorg, is slechts het vehikel om een zwangere tot een gezonde uitkomst te brengen. Fysiologie staat daarbij hoog in het vaandel en niet in een bijzin. Om dit te realiseren is optimale © Henny van Nieuwpoort
samenwerking binnen de keten noodzakelijk. De nieuwe vice-voorzitter heeft goede communicatieve en diplomatieke vaardigheden, gekoppeld aan een authentieke uitstraling. Hoe gaat u de banden verder aanhalen met de ketenpartners? Kunt u een concreet voorbeeld geven van wat u hebt bereikt als
#6 .EL (AGEN $EKKER
gesprekspartner in de keten? Ik zou in mijn beleid vooral de nadruk op vertrouwen
Nel Hagen-Dekker, *1960
willen leggen. Je kunt niet bijdragen aan een goed
Getrouwd, vier kinderen
geïnformeerde zwangere, je kunt geen keten ontwikkelen
Gymnasium A, Woodbrooke Quaker College .o.a.
en geen integrale samenwerking realiseren als er geen
international affairs Birmingham (UK), Propadeuse
sprake is van wederzijds vertrouwen. Vertrouwen vormt
maatschappijgeschiedenis Erasmus Universiteit,
de basis in elke relatie. Ik hoor nog steeds verhalen over
A-verpleegkundige, SROV (1994).
verloskundigen en gynaecologen die niet open en
Wijkverpleegkundige, lid verloskundige maatschap,
oprecht met elkaar communiceren, die elkaar nauwelijks
verloskundige met eigen praktijk
benaderen tijdens een VSV. Zo kan geen goede keten
(zie voor haar volledige cv de ledensite van de KNOV)
bestaan en is optimale zorg onmogelijk. Wat de onderlinge verstandhouding bijvoorbeeld ten goede zou komen, is als alle gynaecologen in opleiding stage zouden lopen in de eerste lijn. Gewoon, om kennis te nemen van de omstandigheden van de eerste lijn. In onze praktijk gebeurt dat. Deze stages zijn eye-openers. Wanneer wij iemand insturen komen we met een cliënt vanuit een, voor de assistent, soort schimmige situatie naar het ziekenhuis. Als ik ze na hun stage weer tegenkom in het ziekenhuis, dan is er sprake van een totaal andere benadering. Blijkbaar is er tijdens de stage iets belangrijks gebeurd: we kennen elkaar. Dat geeft vertrouwen. Meelopen, elkaar scholen, eerstelijns onderwerpen en tweedelijns onderwerpen gezamenlijk bespreken. Het is niet onmogelijk. Als je elkaar kent en niet alleen maar 4V6 MEI s +./6
15
+./6
#ORIEN VAN DER (AAR -3C +ANDIDAAT VICE VOORZITTER +./6 De KNOV vertegenwoordigt alle verloskundigen in
tussen de verloskundigen in het veld en het bestuurlijk
Nederland. Het KNOV-bestuur zet zich in voor de
beleid op landelijk niveau binnen de KNOV. Anderen
belangen van verloskundigen en die van moeder
typeren mij als betrouwbaar, sociaal bewogen en
en kind. Wat wilt u als vice-voorzitter en later
enthousiast, een echte teamplayer.
voorzitter – voor alle verloskundigen in Nederland – bereiken?
De verloskundige zorg is volop in beweging. Dit
Wat ik zou willen bereiken, is alle verloskundigen van nu
gebeurt in een politiek veld waar ook de media veel
en straks een professie bieden die zij met plezier en
invloed hebben. Het besturen van de KNOV is zeer
voldoening kunnen uitoefenen ten gunste van zwangere,
uitdagend en waardevol. Hoe gaat u de KNOV-visie
moeder en kind. Die professie bestaat in het krachtenveld
uitdragen en waar legt u de accenten en waarom?
van de geboortezorg waarin de verloskundige niet de
Ik sta achter de KNOV-visie die stelt dat er achter elke
enige partij is. Er bestaat een dringende behoefte aan en
zwangere een verloskundige staat. Ik heb daar voor
dwingende noodzaak tot het creëren van hechte
mezelf wel een zin aan toegevoegd: het moet ingebed
samenwerkingsverbanden met ketenpartners. Ik vind het
zijn in een goede organisatiestructuur en met andere
daarbij van essentieel belang dat samenwerking bestaat
disciplines die betrokken zijn bij geboortezorg. Ik zie de
op basis van vertrouwen en waardering voor elkaars
verloskundige in dit systeem als eerste aanspreekpunt
expertise, kennis, kunde en autonomie. De verloskundige
voor de zwangere en haar partner. Om dit te realiseren
zelf is een goed opgeleide medische professional en zij is
moet de beroepsgroep weten waar zij voor staat; zonder
bij uitstek geschikt voor het begeleiden van de fysiologische zwangere, barende en kraamvrouw. Als vice-voorzitter hebt u bestuurlijke ervaring waaruit adequaat optreden en handelen blijkt. Wat voor een bestuurservaring hebt u en met welke competenties gaat u het verschil maken? © Henny van Nieuwpoort
Ik heb een ruime en diverse bestuurlijke ervaring. Ik ben jarenlang in mijn regio kringvoorzitter geweest. Ik had zitting in een adviesraad van een zorgverzekeraar. Dat was zeer leerzaam, want het aandachtsgebied betrof meer dan alleen de eerstelijns zorg. Ik stond aan de wieg en was bestuurslid van de Stichting Prenatale Screening Zuidwest Nederland (SPSZN). Nu ben ik voorzitter van een
#6 #ORIEN VAN DER (AAR
verloskundige coöperatie en ben ik bestuurslid van de Stichting Pensioenfonds voor Verloskundigen (SPV).
Corien M. van der Haar, *1963
Ik ben goed ingevoerd in het totale werkterrein van de
Getrouwd, drie kinderen
eerstelijns gezondheidszorg. Ik ben sterk contactueel en
Atheneum B, Verloskunde Academie Rotterdam,
communicatief ingesteld. Tijdens mijn opleiding tot
Msc Masteropleiding beleid en management UvA,
mediator heb ik mijn ervaring als bemiddelaar verder
opleiding tot NMI geregistreerd mediator
kunnen uitbouwen. Ik denk dat ik met mijn expertise het
Verloskundige werkzaam in de eerste lijn, kringvoor-
KNOV-bestuur kan steunen. Ik heb veel ervaring in het
zitter, bestuurslid OZ Zorgadviesraad West-Brabant,
voeren van gesprekken tussen partijen met verschillende
diverse werk- en projectgroepen KNOV en anderen,
belangen en kan partijen bijeen brengen. Dat is in deze
projectmedewerker verloskunde bij huisartsenlab,
tijd, waarin van alles speelt, een zeer belangrijke taak
adviseur Regionale Ondersteuning Structuur (ROS),
voor de KNOV. Ik ben goed op de hoogte van de
Pensioenfonds voor Verloskundigen, Coravie voor
inhoudelijke werkzaamheden van verloskundigen omdat
consultancy, management en mediation.
ik toetsgroepbegeleider ben en verloskundige scholingen
(zie voor haar volledige cv de ledensite van de KNOV)
en trainingen geef. Daardoor kan ik een brug slaan 16
4V6 MEI s +./6
+./6 sterke achterban geen resultaat. Dat kan als we ons samen sterk maken en samen werk maken van onze toekomst. De nieuwe vice-voorzitter heeft goede communicatieve en diplomatieke vaardigheden, gekoppeld aan een authentieke uitstraling. Hoe gaat u de banden verder aanhalen met de ketenpartners? Kunt u een
6RAAG VAN DE MAAND #LIÑNTEN BESPREKEN IN HET 636
concreet voorbeeld geven van wat u hebt bereikt als gesprekspartner in de keten? Eigenlijk ben ik in mijn werk altijd bezig geweest en nog
[email protected]
steeds bezig met het creëren van verregaande samenwerking in de keten. De banden met de ketenpartners ga
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per
ik aanhalen door partijen uit te nodigen om aan tafel te
maand gesteld aan de helpdesk. In deze
gaan zitten. Niet via de media, maar in een rechtstreekse
rubriek wordt iedere keer een interessante,
dialoog: duidelijke doelen stellen wat je met elkaar wilt
veelgestelde, opmerkelijke of ingewikkelde
bereiken en daaraan gaan werken. Voorbeelden hiervan
vraag behandeld.
zijn dat ik heb bijgedragen aan de realisatie van een zelfstandig eerstelijns geboortecentrum van kraamzorg en verloskundigen en een Verloskundig Samenwerking
De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte noemt in
Verband (VSV) heb opgericht. Q
haar aanbevelingen vier doelen van het VSV. Eén doel is het uitwisselen van informatie over iedere zwangere op basis van de intake, het geboorteplan en cliëntvolgend PWD [Een goed begin, § 3.5]. Mag dat eigenlijk zomaar?
3TUDIEDAG +LINISCH VERLOSKUNDIGEN
Bij ons in het VSV wordt elke nieuwe cliënte na de intake besproken in het VSV. Dit gebeurt naar aanleiding van het
Veel goede en interessante inleidingen met enthou-
advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte.
siasme over de KNOV-visie vormden de basis voor de
Moeten wij hiervoor toestemming vragen aan de cliënten?
studiedag KV. Gesproken werd over de voortgang met het beroepsprofiel, het opleidingsprogramma
In artikel 457 van de WGBO (Wet geneeskundige
en een eigen register. Een interessante casus betreft
Behandel Overeenkomst) staat vermeld dat de hulp-
de zorgvraag en zorglevering die niet overeenstemt
verlener/verloskundige alleen inlichtingen over de
met onze richtlijnen. Voornamelijk de sprekers met
patiënte/cliënte aan derden mag verstrekken met
een juridische en ethische invalshoek gaven en geven
toestemming van de cliënte. Deze toestemming is niet
stof tot nadenken. De KNOV en de NVOG hebben als
nodig bij degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de
vervolg van deze uitkomsten gezamenlijk een brief
uitvoering van één en dezelfde behandelingsovereen-
aan de VSV’s gestuurd waarin zij de professionals
komst. Deelnemers in het VSV zijn niet direct betrokken
oproepen om dit probleem met elkaar te bespreken
bij de uitvoering van dezelfde behandelovereenkomst.
en te zoeken naar een passende procedure. Q
Zo heeft de verloskundige en de gynaecoloog ieder afzonderlijk een geneeskundige behandelovereenkomst met de cliënte. Gegevens van cliënten mogen dus niet zomaar met deze zorgverleners worden besproken. Hiervoor is het noodzakelijk dat vooraf gerichte toestemming is verkregen van de cliënte. Wanneer de situatie zo is dat alle verloskundige hulpverleners daadwerkelijk vanuit één team de verloskundige © Henny van Nieuwpoort
zorg organiseren en werkzaam zijn, dan kunnen cliënten zonder voorafgaande toestemming samen worden besproken. Hierbij moet het voor de cliënte wel duidelijk zijn dat met alle hulpverleners tezamen één behandelovereenkomst is gesloten. Q
4V6 MEI s +./6
17
7%4%.3#(!0
%EN PASGEBORENE DIE BELLEN BLAAST ALARMSIGNAAL VOOR OESOFAGUSATRESIE +LINISCHE LES Esther Zwaan, Annebeth Meij-de Vries, Arend W. van Deutekom, Alida F.W. van der Steeg, Christien Sleeboom en Hugo A. Heij
Dames en Heren,
Figuur 1. Een bellenblazende neonaat
Als een pasgeborene niet kan drinken en speekselbellen op de lippen heeft, moeten er alarmbellen gaan rinkelen. Deze symptomen kunnen wijzen op oesofagusatresie. Vroege herkenning van deze aangeboren afwijking aan de slokdarm is lastig, maar als de aandoening bij een neonaat over het hoofd wordt gezien, kan dit ingrijpende gevolgen hebben. Oesofagusatresie is bij prenatale diagnostiek niet goed te herkennen. Het na de geboorte niet kunnen wegslikken van speeksel en als gevolg daarvan bellen blazen is daarentegen pathognomonisch voor de afsluiting van de slokdarm. Iedere zorgverlener die bij de zorg voor de pasgeborene betrokken is, zou de diagnose oesofagusa-
De kraamhulp stelde de ouders gerust met de boodschap
tresie moeten overwegen wanneer een pasgeborene niet
“spugen op de eerste dagen is normaal, de pasgeborene
drinkt, speekselvloed heeft, bellen blaast (figuur 1) en/of
moet dan nog wennen aan de voeding”.
zich verslikt in de voeding. Welke gevolgen het kan
Twee dagen na zijn geboorte brachten de inmiddels
hebben als oesofagusatresie niet meteen wordt herkend,
ongeruste ouders hun kind naar de Spoedeisende Hulp
laten wij aan de hand van drie casussen zien.
van een algemeen ziekenhuis. Bij opname zag men een matig-ernstig gedehydreerde neonaat met een gewicht
Patiënt A is een jongetje dat na een ongecompliceerde
van 3135 gram. Een neus-maagsonde opvoeren bleek
zwangerschap bij een termijn van 39 3/7 weken met een
niet mogelijk. Op de thoraxfoto eindigde de sonde ter
gewicht van 3495 gram werd geboren na een poliklinische
hoogte van de hoge thoracale wervelkolom; ook was er
bevalling in een algemeen ziekenhuis. Hij probeerde te
lucht in de maag. Hierop werd de diagnose oesofagusa-
drinken, maar spuugde alle borstvoeding meteen weer
tresie type C (zie beschouwing) gesteld en werd de
uit. De verloskundige vond bij lichamelijk onderzoek geen
patiënt overgeplaatst naar ons Kinderchirurgisch Centrum.
afwijkingen en de patiënt werd drie uur na de geboorte
Na intraveneuze rehydratie en screening op andere
ontslagen. Thuis lukte de voeding ook niet. Patiënt spuugde,
aangeboren afwijkingen onderging hij op de vijfde
kokhalsde en had veel slijm in de mond met belvorming.
levensdag een corrigerende operatie, waarbij via een rechtszijdige thoracotomie de tracheo-oesofageale fistel
Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (Emma Kinderziekenhuis
werd onderbonden en een oesofago-oesofagostomie
AMC & VUmc), Amsterdam.
werd verricht. Postoperatief was er een voorspoedig
Drs. E. Zwaan, coassistent; drs. A. Meij-de Vries, chirurg;
herstel en patiënt kon snel naar huis ontslagen worden.
dr. A.F.W. van der Steeg, drs. Chr. Sleeboom en prof.dr. H.A. Heij,
Twee maanden na de operatie zagen wij de patiënt op de
kinderchirurgen.
polikliniek terug. Hij dronk goed aan de borst en had
VU medisch centrum, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam.
inmiddels een gewicht van 4932 g.
Drs. A.W. van Deutekom, AIOS kindergeneeskunde.
Patiënt B is een meisje dat geboren werd bij een
Contactpersoon: drs. A. Meij-de Vries (
[email protected]).
amenorroeduur van 36 5/7 weken middels een acute sectio caesarea in verband met maternaal bloedverlies bij
Drs. Jonathan Verbeke, kinderradioloog, beoordeelde de
een placenta praevia totalis. Haar geboortegewicht was
verklarende tekeningen bij de röntgenfoto’s.
2900 g. In de eerste uren na de geboorte spuugde zij 4V6 MEI s +./6
19
7%4%.3#(!0 frequent helder slijm op en het drinken lukte niet goed.
de tracheo-oesofageale fistel en het creëren van een
Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen
oesofago-oesofagostomie via thoracotomie. Het post-
gevonden en er werd een expectatief beleid gevoerd.
operatieve beloop was ongecompliceerd. Bij poliklinische
Ook de tweede dag postpartum lukte het drinken niet en
controle na twee maanden was zij 4660 g en ging het
leek ze sloom en weinig alert. Daarop volgde overplaatsing
goed met haar.
van de kraamafdeling naar de neonatale intensive care. Hier werd een matig gedehydreerde neonaat gezien van
Figuur 2. Thoraxröntgenfoto van patiënt C. De sonde
2710 g. Er kon zonder problemen een neus-maagsonde
bevindt zich in de blind eindigende proximale oesofagus
geplaatst worden waarmee zij gevoed werd. De voeding
met de tip ter hoogte van de onderrand van de 2e thora-
werd goed verdragen, waardoor een anatomische
cale wervel. Gezien de lucht in de maag betreft het een
afwijking uitgesloten kon worden. Differentiaaldiagnostisch
oesofagusatresie tyep C. Er bevindt zich een consoledatie
werd gedacht aan een infectie dan wel een endocriene of
in de rechter bovenkwab perihilair; meest waarschijnlijk is
neurologische afwijking, maar verder aanvullend onder-
hier sprake van een aspiratiepneumonie.
zoek liet geen afwijkingen zien. Voedingen konden worden opgehoogd en weer oraal worden aangeboden. Na drie weken dronk patiënte alle voedingen zelf en kon zij in goede conditie naar huis worden ontslagen. De voedingsproblemen werden geduid als passend bij de randprematuriteit. Bij patiënt C was er tijdens de foetale fase op de 20-wekenecho een geïsoleerd polyhydramnion te zien, die gedurende de zwangerschap vervolgd werd met meerdere echografieën. Er werd geen verklaring gevonden voor het polyhydramnion. Bij een termijn van 41 0/7 weken werd een meisje geboren met een gewicht van 3150 g. De poliklinische bevalling vond plaats in een algemeen ziekenhuis. In het ziekenhuis sabbelde zij wel aan de borst, maar de melkproductie was nog niet op
Beschouwing
gang. Patiënte kwijlde groen slijm, dat werd geduid als
Dat het vertraagd diagnosticeren van oesofagusatresie tot
vruchtwater.
gevaarlijke situaties kan leiden, blijkt uit casus A en C.
Zij werd ongeveer 7 uur na de geboorte naar huis ontslagen.
Voor patiënt A hebben ouders medische hulp gezocht
Thuis verslikte zij zich als ze probeerde te drinken en bleef
door hun gedehydreerde kind op de derde levensdag
ze groen vocht opgeven. De verloskundige stelde bij haar
naar de Spoedeisende Hulp te brengen. De moeder van
huisbezoek de ouders gerust. 30 uur postpartum stopte
patiënt C heeft haar kind op de tweede dag na de
patiënt met ademen; haar ogen draaiden weg en ze werd
geboorte moeten reanimeren. Patiënt B illustreert dat niet
slap en blauw. Haar ouders pasten onder telefonische
elke slecht drinkende zuigeling een oesofagusatresie
begeleiding van de alarmcentrale mond-op-mondbeade-
heeft en dat deze diagnose verworpen kan worden als
ming en hartmassage toe. Op het moment dat de
een sonde tot in de maag kan worden opgevoerd.
ambulance arriveerde ademde patiënte weer zelf. Ze
Hoewel het als belastend wordt ervaren om met een
werd met de ambulance vervoerd naar hetzelfde zieken-
pasgeborene vanuit huis naar het ziekenhuis te gaan om
huis waar ze was geboren en werd daar opgenomen. Bij
een eventuele oesofagusatresie uit te sluiten, is het
opname werd gezien dat zij bellen blies en kwijlde. De
inbrengen van een neus-maagsonde en het maken van
neus-maagsonde was niet op te voeren. Op de thoraxfoto
een röntgenfoto vervolgens weinig invasief en van grote
eindigde de maagsonde ter hoogte van de 2e thoracale
diagnostische waarde. Het laat stellen van de diagnose
wervel, werd er lucht in de maag gezien en was er
oesofagusatresie kan tot ernstige complicaties leiden.
verdenking op een aspiratiepneumonie (figuur 2). Op
Daarom is ons advies om te proberen een neus-maag-
basis hiervan werd de diagnose oesofagusatresie type C
sonde in te brengen bij elke neonaat bij wie geen enkele
gesteld. Het opgeven van groen slijm, wat moet worden
voeding lukt.
onderscheiden van gallig braken dat op een malrotatie
20
kan duiden, werd verklaard door de wijde tracheo-
Prevalentie en etiologie
oesofageale fistel, waardoor gal omhoog kwam en via de
De prevalentie van oesofagusatresie is ongeveer 1 per
trachea opgehoest werd. Ze werd overgeplaatst naar ons
4000 levendgeborenen [1]. In Nederland komt dit neer op
centrum en onderging een operatie met onderbinden van
45-50 kinderen per jaar. Gemiddeld zal één op de twee
4V6 MEI s +./6
7%4%.3#(!0 verloskundigen tijdens zijn of haar carrière een kind met
Vroege herkenning
een oesofagusatresie tegenkomen. De afwijking ontstaat
Voedingsproblemen bij pasgeborenen komen veel voor.
in de embryonale periode – tussen het einde van de derde
Deze zijn meestal van voorbijgaande aard en niet bedrei-
en de zesde week – door een verkeerde uitgroei in de
gend. De onschuldige vorm van voedingsproblemen wordt
voordarm van het septum dat de trachea en de oesofagus
vaak gewijd aan misselijkheid door vruchtwateringestie of
scheidt. De oorzaak is multifactorieel. Bij 45% van de
problemen met de adaptatie na de geboorte, al ontbreekt
kinderen met een oesofagusatresie is er sprake van een
de wetenschappelijke onderbouwing hiervoor. De
geïsoleerd geboortedefect, bij 24% is de oesofagusatresie
differentiaaldiagnose voor een niet-drinkende neonaat is
onderdeel van een sporadisch voorkomend syndroom [1].
echter uitgebreid en omvat – naast oesofagusatresie – meerdere spoedeisende aandoeningen (tabel) [6].
Classificatie en symptomen Volgens de classificatie van Gross zijn er zes types oesofagusatresie [2, 3] Type C komt verreweg het meest
Tabel. Differentiaaldiagnose van oesofagusatresie bij een niet-drinkende neonaat
voor, namelijk bij 85% van de patiënten. In figuur 3 staan de verschillende types schematisch weergegeven.
Differentiaaldiagnose aangeboren afwijkingen van diafragma, longen
Figuur 3. Schematische weergave van de
en luchtwegen
6 verschillende types oesofagusatresie volgens
bijvoorbeeld congenitale hernia diafragmatica
de classificatie van Gross, met de bijbehorende
anatomische obstructies van het maagdarmstelsel
prevalatie.
bijvoorbeeld malrotatie met eventuele volvulus functionele obstructies van het maagdarmstelsel bijvoorbeeld ziekte van Hirschsprung extra-intestinale infecties bijvoorbeeld urineweginfectie (sepsis) endocriene en metabole verstoringen bijvoorbeeld congenitale bijnierinsufficiëntie bij adrenogenitaal syndroom neurologische aandoeningen bijvoorbeeld intracraniële bloeding.
Hoe onderscheidt een pasgeborene met oesofagusatresie zich? Als gevolg van de blind eindigende proximale oesofagus verdraagt de neonaat in het geheel geen melk en hoopt het speeksel zich op. Veelal is hierbij sprake van het kenmerkende bellenblazen. Als de proximale oesofagus-blindzak overloopt kan er aspiratie optreden met ademhalingsproblemen tot gevolg.
Aanvullende diagnostiek De diagnostiek bij een oesofagusatresie is relatief eenvoudig. Wanneer een stevige maagsonde wordt Antenataal zijn een polyhydramnion en weinig tot geen
ingebracht, stokt deze op circa 11-12 cm van de neus [5].
maagvulling redenen om aan een oesofagusatresie te
Een dunnere maagsonde kan op die plaats opkrullen.
denken. Deze symptomen zijn echter weinig sensitief en
Wanneer dan op de thoraxfoto wordt gezien dat de
[4]
specifiek .
neus-maagsonde hoog-thoracaal (meestal op het niveau
Na de geboorte zal de patiënt, afhankelijk van het type
van de tweede of derde thoracale wervel) eindigt of
oesofagusatresie, een ingevallen buik hebben, niets
opkrult, is de diagnose bevestigd. Op de buikoverzichts-
kunnen drinken, speekselvloed hebben, zich verslikken,
foto kan, afhankelijk van het type, het maag-darmkanaal
[5]
hoesten of de kenmerkende bellen blazen . Complicaties
vrij van lucht zijn (type A en B) of gevuld met lucht (type
als dehydratie, aspiratie of een aspiratiepneumonie en
C, D, E). Een contrastonderzoek is obsoleet in verband
‘apparent life-threatening events’ (ALTE’s) kunnen hiervan
met het risico op aspiratie [4].
het gevolg zijn. 4V6 MEI s +./6
21
7%4%.3#(!0 Dames en Heren, de hier beschreven patiëntjes laten zien hoe het vertraagd stellen van de diagnose oesofagusatresie kan verlopen en welke consequenties dit kan hebben. Het
'EBOORTECENTRUM /ND E
onderscheiden van kinderen met een oesofagusatresie en kinderen met voedingsproblemen door andere oorzaken
Inge Boesveld
dient zo vroeg mogelijk te gebeuren. Dit kan door te proberen of het mogelijk is een neus-maagsonde in te brengen. Ons inziens is het inbrengen van een maagsonde dan ook geïndiceerd bij elke neonaat met ernstige voedingsproblemen direct vanaf de geboorte. Q
Leerpunten Voedingsproblemen bij pasgeborenen komen veel voor; meestal zijn ze niet bedreigend en van voorbijgaande aard. In Nederland worden 45-50 kinderen per jaar geboren met een oesofagusatresie. Wanneer de pasgeborene niets kan wegslikken en als gevolg daarvan bellen blaast, is het belangrijk te denken aan een oesofagusatresie.
Geboortecentra zijn ‘in’. De animo voor thuisbevallen is de laatste jaren teruggelopen, maar dat wil niet zeggen dat vrouwen massaal in het ziekenhuis willen bevallen. Een geboortecentrum, al dan niet gelieerd aan het ziekenhuis, lijkt een goede tussenoplossing. Geboortecentra profileren zich als alternatief voor zowel een thuisbevalling als een poliklinische bevalling met een huiselijke omgeving, de aanwezigheid van kraamzorg, een bevalbad en de mogelijkheid voor de partner om te overnachten. Deze kenmerken dragen mogelijk bij aan verbetering van de zorg en betere perinatale uitkomsten.
Oesofagusatresie kan worden onderscheiden van andere voedingsproblemen door het
In het driejarig landelijk onderzoeksproject ‘Evaluatie van
inbrengen van een neus-maagsonde en het
geboortecentra in Nederland’, gefinancierd door ZonMw,
vervolgens maken van een thoraxfoto: bij
wordt onderzocht wat de effecten van het introduceren
oesofagusatresie eindigt de maagsonde hoog
van geboortecentra zijn op de kwaliteit en de organisatie
thoracaal of hij krult op.
van zorg. Ook wordt er gekeken naar de ervaringen van
Bij iedere pasgeborene die bovengenoemde
cliënten en zorgverleners, de zorguitkomsten en de kosten.
symptomen vertoont, moet een neus-maag-
Tot slot zal duidelijk worden wat de implicaties daarvan
sonde worden ingebracht en een thoraxfoto
zijn voor de verdere implementatie van geboortecentra in
worden gemaakt.
Nederland.
Aanleiding onderzoek Literatuur
Aanleiding voor dit onderzoek is de recente toename van
0EDERSEN 2. #ALZOLARI % (USBY 3 'ARNE % /ESOPHAGEAL ATRESIA PREVALENCE
het aantal geboortecentra, zonder dat er inzicht is in de
PRENATAL DIAGNOSIS AND ASSOCIATED ANOMALIES IN %UROPEAN REGIONS !RCH $IS #HILD
kwaliteit van deze organisaties en de bijdrage die ze
-EDLINE DOIARCHDISCHILD 'ROSS 2% 4HE SURGERY OF INFANCY AND CHILDHOOD 0HILADELPHIA 7" 3AUNDERS
(kunnen) leveren aan de kwaliteit van de verloskundige
#LARK $# %SOPHAGEAL !TRESIA AND 4RACHEOESOPHAGEAL &ISTULA !M &AM 0HYSICIAN
zorg en het terugdringen van de vermijdbare babysterfte.
-EDLINE
Ook ontbreekt een overkoepelende beleidsvisie over de
3PITZ , /ESOPHAGEAL ATRESIA /RPHANET * 2ARE $IS -EDLINE
plaats van geboortecentra in het Nederlandse verloskun-
DOI 0INHEIRO 0& 3IMÜES E 3ILVA !# 0EREIRA 2- #URRENT KNOWLEDGE ON ESOPHAGEAL ATRESIA 7ORLD * 'ASTROENTEROL -EDLINE
dig systeem. Er is nog veel onduidelijkheid over de eisen
DOIWJGVI (OEK % VAN -IERLO 4 VAN 6ERDRAAID EEN SPUGENDE
– bijvoorbeeld op het gebied van organisatie, personeel,
ZUIGELING 0RAKTISCHE 0EDIATRIE LINK
locatie, ruimte en inrichting – die aan een geboortecentrum gesteld kunnen worden. De onderlinge verschillen tussen bestaande geboortecentra zijn groot, zowel qua volume als qua werkwijze. Er heerst onduidelijkheid over de afbakening van taken en verantwoordelijkheden. Algemeen wordt aangenomen dat geïntegreerde zorg tot betere resultaten leidt dan niet-geïntegreerde zorg, maar wat dit betekent voor geboortecentra en welke mate van integratie daarvoor Inge Boesveld is onderzoeker en manager interne organisatie aan het Jan van Es Instituut
22
4V6 MEI s +./6
7%4%.3#(!0
D ERZOEK VAN START nodig is, is niet bekend. Wat minstens zo belangrijk is: er
In dit onderzoeksproject zal voor verschillende onderdelen
is geen inzicht in de vraag in hoeverre de zorg die geleverd
contact gezocht worden met personen ‘in het veld’ die
wordt in geboortecentra aansluit bij de verwachtingen
betrokken zijn bij de verloskundige zorgverlening, mogelijk
van vrouwen die gaan bevallen, wat hun ervaringen zijn
ook met u. Voor het onderzoek wordt medewerking
met deze nieuwe vorm van zorg en hoe zorgverleners het
gevraagd. Meehelpen kan bijvoorbeeld in de vorm van het
werken in een geboortecentrum waarderen. Voor de
invullen van een vragenlijst, het deelnemen aan een
toekomst is het van groot belang om meer inzicht in de
(groeps)gesprek of het bijhouden van een registratie.
geboortecentra te krijgen.
Wij hopen van harte op uw bereidheid om aan dit
Voor de uitvoering van dit project zijn drie onderzoeksters
onderzoek mee te werken. Ook u bent nodig voor het
aangesteld, die intensief met elkaar zullen samenwerken:
onderzoek! Voor vragen kunt u terecht bij een van de drie
Inge Boesveld (
[email protected]), Marieke Hermus
onderzoeksters.
(
[email protected]) en Marit Hitzert
Het onderzoek is op 1 januari 2013 van start gegaan en
(
[email protected]).
wordt uitgevoerd binnen een uniek samenwerkingsverband van onderzoeksinstituten en universitaire organisaties, namelijk TNO, NIVEL, Jan van Es Instituut, Erasmus MC, Universiteit Tilburg, UMCU en LUMC. Q
)NGE "OESVELD is van oorsprong verloskundige. Zij was als ROS-adviseur werkzaam bij Stichting Lijn1 als projectleider ouder- en kindzorg. In 2007 heeft zij de master Verloskunde aan de UvA/AMC afgerond met als afstudeerrichting beleid en management. Sinds 2010 is zij werkzaam bij het Jan van Es Instituut.
-ARIEKE (ERMUS is werkzaam als eerstelijns verloskundige in verloskundigenpraktijk Trivia in Oosterhout en actief betrokken bij VSV Breda e.o., onder andere bij de perinatal audit. In 2007 heeft zij de master Verloskunde aan de UvA/AMC afgerond met als afstudeerrichting wetenschappelijk onderzoek.
-ARIT (ITZERT heeft na de bachelor Public Health aan de Wageningen University, in 2013 de master Zorgmanagement aan de Erasmus Universiteit afgerond. In 2012 is zij in het Geboortecentrum Sophia gestart met het ontwikkelen van een nieuw zorgdossier en diverse protocollen.
4V6 MEI s +./6
23
2EFERAAT
7%4%.3#(!0
.ORMEN VOOR GEWICHTSTOENAME TIJDENS DE ZWANGERSCHAP GEEN ZWANGERE IS GELIJK 0ATTERNS OF GESTATIONAL WEIGHT GAIN IN HEALTHY LOW RISK PREGNANT WOMEN WITHOUT CO MORBIDITIES [1] Zwangeren met overgewicht en obesitas in de eerstelijns verloskundige praktijk vormen het onderwerp van promotieonderzoek van Darie Daemers. Darie is verloskundige en docent aan de academie in Maastricht. In 2012 werd in Midwifery het eerste deel van haar onderzoek gepubliceerd: hoe vaak komt overgewicht en obesitas voor in de eerstelijns praktijk in Nederland en hoe verhoudt de gewichtstoename tijdens de zwangerschap zich tot de body mass index (BMI).
gestational age (LGA), sectio caesarea en post partum maternale gewichtretentie [14]. In Nederland bestaat geen officiële norm voor gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Volgens het leerboek Obstetrie en Gynaecologie [12], is een gewichtstoename van 12 kg tijdens de zwangerschap normaal. Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) bracht in 2009 richtlijnen uit voor aanbevolen gewichtstoename tijdens de zwangerschap per BMI-categorie. Zie tabel 1. Daemers et al richten zich op vrouwen in een eerstelijns verloskundige praktijk, waarbij comorbiditeit zoals
Inleiding
hypertensie en diabetes mellitus ontbreekt. Zij onder-
Overgewicht (BMI 25-29.99 kg/m²) en obesitas (BMI
zochten de prevalentie van overgewicht en obesitas bij
≥ 30 kg/m²) zijn groeiende fenomenen in onze samenleving.
zwangere vrouwen in vijf eerstelijns praktijken, en
Ongeveer tien procent van de Nederlandse vrouwen
bekeken de gewichtstoename in relatie tot BMI en zetten
tussen 25 en 25 jaar is obese [2]. Obese zwangeren
deze af tegen de IOM richtlijnen.
hebben meer risico’s op ongunstige uitkomsten zoals
Onderzoekspopulatie
aangeboren afwijkingen [3,4], zwangerschapsdiabetes [5], [6]
[7]
[8]
pre-eclampsie , sectio caesarea , intra-uteriene sterfte ,
Daemers et al maakten gebruik van data uit de zogenaamde
macrosomie [9-11] en lagere borstvoedingspercentages [13].
Kempen-V studie [15]. Dit is een prospectief cohort waarbij
Maar ook een grote gewichtstoename is gecorreleerd
maternaal welzijn en obstetrische uitkomsten onderzocht
met een verhoogd risico op macrosomie, large for
worden in relatie tot schildklierfuncties in de zwangerschap. Tussen 2002 en 2004 werden 1985 Kaukasische
Tabel 1. Aanbevolen gewichtstoename tijdens
zwangere vrouwen in vijf verloskundige praktijken in en
zwangerschap volgens IOM-richtlijn (2009)
om Eindhoven benaderd tijdens de intake bij 10-12
en BMI classificatie conform WHO (2012)
zwangerschapsweken. Een totaal van 1601 vrouwen (80.7%) stemden toe met deelname aan het onderzoek.
Classificatie
Ondergewicht
BMI (kg/m²)
IOM richtlijn
Voor de huidige studie werden alle vrouwen die als laagrisico
voor gewichts-
werden beoordeeld geïncludeerd. Dertien vrouwen werden
toename (kg)
uitgesloten vanwege een miskraam en 29 vrouwen werden
< 18.50
12.5-18
verwezen naar de tweede lijn, direct na de intake
Normaal gewicht
18.50-24.99
11.5-16
volgens de VIL lijst. Omdat de focus van het onderzoek
Overgewicht
25.00-29.99
7 -11.5
op overgewicht en obesitas ligt en de onderzoeksgroep te
≥ 30.00
5 -9
Obese
weinig vrouwen met ondergewicht bevatte om statische
Klasse I
30.00-34.99
significante bevindingen te kunnen doen, werden 21
Klasse II
35.00-39.99
vrouwen met ondergewicht geëxcludeerd. Bij 89 vrouwen
Klasse III
≥ 40.00
ontbrak informatie over gewicht en/of lengte bij de intake. Dit resulteerde in een studiegroep van 1449 vrouwen.
24
4V6 MEI s +./6
7%4%.3#(!0 Dataverzameling
11.3 kg (SD 4.2). De gemiddelde gewichtstoename in het
Informatie over maternale kenmerken (leeftijd, opleiding,
tweede trimester was 5.9 kg (SD 2.7) en significant hoger
partner, alcohol en roken) kwam voort uit vragenlijsten
dan de gemiddelde gewichtstoename in het eerste
die vrouwen na de intake invulden. Alle andere gegevens
trimester: 5,4 kg (SD 2.7) (p<0.000). Nulliparae kwamen
werden verkregen uit de dossiers in de eerstelijns
ongeveer één kg meer aan in beide trimesters dan
praktijken en ziekenhuizen (ingeval van verwijzing tijdens
multiparae (p< 0.000). Tabel 2 laat zien dat de gemid-
zwangerschap, baring of kraambed).
delde gewichtstoename beïnvloed wordt door de BMI
Het maternale gewicht bij 12, 24 en 26 weken zwanger-
classificatie in eerste trimester (p<0.001). Met het toenemen
schap werd door de verloskundige vastgesteld. De lengte
van de BMI klasse neemt de gemiddelde gewichtstoename
was zelfgerapporteerd. De gewichtstoename tijdens de
in eerste trimester af. In het tweede trimester was de
zwangerschap werd berekend tussen 12 en 24 weken,
gewichtstoename bij vrouwen met obesitas klasse II en III
tussen 24 en 36 weken en tussen 12 en 36 weken. In
significant minder dan bij vrouwen in de andere BMI-klassen.
respectievelijk 37 en 104 dossiers ontbrak informatie over
Meervoudige lineaire regressieanalyse toont dat 13.1 %
het gewicht bij 24 en 36 weken. .
van de variatie in de totale gewichtstoename wordt verklaard door de BMI in het eerste trimester, leeftijd,
BMI-eerste trimester
pariteit en de interactie tussen BMI en pariteit. Er is een
De totale studiepopulatie omvatte 1470 vrouwen.
negatief effect van de BMI en de totale gewichtstoename:
De gemiddelde leeftijd was 30 jaar en 47.2% betrof
hoe hoger de BMI, des de lager de totale gewichtstoename.
nulliparae. Vrijwel alle vrouwen (98%) hadden een
Vanwege de significante interactie tussen BMI en pariteit
partner en 83% had tenminste een middelbare school-
is er een verschil in het effect van BMI op het totale
opleiding afgerond.
gewichtstoename tussen multi- en nulliparae: met elke
Ten tijde van de intake hadden 21 vrouwen (1.4%)
kg/m2- toename van het BMI, kwamen multiparae 569
ondergewicht, 791 (53.8%) een normaal gewicht,
gram minder aan en nulliparae 168 gram minder. Ook
435 (29.6%) overgewicht en 223 (15.1%) waren obese
bleek de gewichtstoename tijdens het eerste trimester de
(zie figuur 1). De vrouwen in de diverse BMI-klassen
gewichtstoename later in de zwangerschap te beïnvloeden:
onderscheiden zich niet van elkaar voor wat betreft
met elke kilogram gewichtstoename tussen 12 en 24
pariteit, leeftijd, roken en alcoholgebruik. Wel hadden
weken, neemt het gewicht met 176 gram extra toe
obese vrouwen een lagere opleiding dan vrouwen met
tussen 24 en 26 weken.
een normaal gewicht en overgewicht.
Gewichtstoename en de IOM-richtlijn Volgens de normen van de IOM-2009 heeft 39.9%
Figuur 1. Verdeling van eerste trimester BMI
(n=536) van de vrouwen in deze studie een gewichts-
volgens WHOclassificatie in laag risico
toename dat binnen de aanbevolen marges valt, 33,4%
nulli- en multiparae
(n=448) heeft een te geringe gewichtstoename en 26.7% (n=359) zit boven de aanbevolen grens. Polytome
1985 Invited for Kempen study
logistische regressieanalyse laat zien dat vrouwen met Non respons
384
overgewicht en obesitas (klasse I en II-III) een significant hoger risico hebben op het overschrijden van de aanbevolen
1601 Informed consent (respons 80,7%)
bovengrens voor gewichtstoename dan vrouwen met een Exclusions: 63 spontaneous abortion 13 referrals: 29 obstetric reason 24 medical condition 5 underweight women 21 Missing data on 12 wks weight and/or height
1449 Study population
normaal gewicht. Vrouwen met een normaal gewicht hebben een significant hoger risico op een gewichtstoename die onder de aanbevolen grens ligt dan vrouwen met overgewicht en obesitas (klasse I). De Odds Ratio voor te geringe gewichtstoename voor vrouwen met obesitas (klasse II-III) verschilde niet significant met
89
vrouwen met een normaal gewicht. Nulliparae hadden een significant hoger risico op gewichtstoename boven de norm van de IOM richtlijn terwijl multiparae een verhoogd risico hadden op gewichtstoename onder de norm. Het merendeel van de vrouwen (56%) dat meer aan-
Gewichtstoename in zwangerschap
kwam dan aanbevolen (n=202) en 64% van de vrouwen
In de studiepopulatie bedroeg de gemiddelde totale
dat minder aankwam dan aanbevolen (n=286), deed dit
gewichtstoename tijdens de gehele zwangerschap
binnen een reikwijdte van 1.1 tot 5 kg. Tweeëntwintig 4V6 MEI s +./6
25
7%4%.3#(!0 Tabel 2. Gemiddelde gewichtstoename (GWT) in kg tussen 12 en 24 weken (GWT-1), 24 en 36 weken (GWT-2), en 12 en 36 weken (GWT tot) volgens de BMI-classificatie in het eerste trimester. Gemiddelde
Normaal
Obese I/ II
Totaal
GWT
Gem
SD
Gem
Overgewicht Obese 1 SD
Gem
SD
Gem
SD
Gem
SD
5.92
2.34
5.16
2.61
4.37
3.37
2.74
3.23
5.37
2.71
.000*
6.09
2.52
5.83
2.72
5.62
2.69
3.73
2.95
5.85
2.67
.000*
12.03
3.64
10.9
4.30
9.99
4.70
6.53
4.53 11.254.20.000*
p-waarde*
GWT-1 n=1412 GWT-2 n=1337 GWT-tot n=1343
000*
* p<.001; Gem= gemiddeld; SD= standaard deviatie
procent van de vrouwen (n=80) met een gewichtstoename
kwamen aan binnen de norm (40% vs 34%) of onder de
boven de norm kwam meer dan 5 kg te veel aan. Van alle
norm (41% vs 15%) dan obese vrouwen in klasse I.
vrouwen met een te geringe gewichtstoename, kwam
De onderzoekers stellen vast dat de patronen in gewichts-
10% (n=46) meer dan 5.0 kg te weinig aan.
toename in relatie tot de BMI divers zijn. Zij vragen zich af of de implementatie van de IOM-normen voor gewichts-
Discussie
toename in een eerstelijns verloskundige praktijk in
In de onderzoekspopulatie was 15% van de vrouwen
Nederland wel gerechtvaardigd is. Ten eerste betwijfelen
obese (BMI > 30 kg/m2), terwijl de prevalentie van obesitas onder vrouwen tussen 25 en 45 jaar volgens het Centraal Bureau van de Statistiek (CBS) rond de 10% ligt [2].
)/- RICHTLIJN
Daemers et al opperen dat dit verschil mogelijk te verklaren is door de vaststelling van de BMI tijdens de
Het Institute of Medicine in Noord Amerika is
intake. Vrouwen zijn dan doorgaans al twee kilo aange-
een non profit en onafhankelijke organisatie
komen. Bovendien gaat het in de nationale database van
die advies uitbrengt over gezondheidskwesties.
het CBS om zelfgerapporteerd gewicht terwijl in deze
In 1990 beschreven zij voor het eerst normen
studie verloskundigen het gewicht vaststellen. Overigens
voor een gewenste gewichtstoename in de
beschouwen de onderzoekers dit prevalentiecijfer wel als
zwangerschap. In 2009 werd de richtlijn
actueel ondanks dat de data tussen 2002 en 2004
herzien en daarbij werden veel nauwere
gegenereerd waren. De prevalentie van obesitas onder
grenzen voor obese vrouwen aangegeven.
vrouwen tussen 25 en 45 jaar in Nederland is namelijk
De richtlijn 2009 is online in te zien via
[2]
onveranderd gebleven tussen 2004 en 2009 .
www.iom.edu/ De richtlijn richt zich expliciet
De helft van de vrouwen in deze studie heeft een
op Noord Amerikaanse vrouwen. Het evalu-
normaal gewicht; 40% van de vrouwen heeft een
eert de trends in BMI voor de zwangerschap
gewichtstoename die binnen de aanbevolen grenzen van
en de gewichtstoename tijdens de zwanger-
de IOM-richtlijn valt. Hierbij moet worden opgemerkt dat
schap. Het beschrijft fysiologie van
in deze studie bij 36 weken het gewicht voor het laatst
gewichtstoename en metabolisme tijdens de
bepaald werd terwijl in andere studies de totale gewichts-
zwangerschap, en geeft een overzicht van
toename berekend werd op basis van het zelfgerappor-
wetenschappelijk bewijs over ongunstige
teerde gewicht bij aanvang van de bevalling.
uitkomsten bij obese zwangeren. Behalve
Opmerkelijk is dat de gewichtstoename daalt met de
normen voor gewichtstoename, gaat de
toename van de BMI. Tegelijkertijd hebben vrouwen met
richtlijn ook in op strategieën om de aan-
overgewicht en obesitas (klasse I en II-III) een hoger risico
bevolen gewichtstoename te kunnen ver-
op gewichtstoename boven de aanbevolen norm. Echter
wezenlijken. Vrouwen zouden gestimuleerd
binnen de groep vrouwen met obesitas klasse I en II-III,
moeten worden eerst een normaal gewicht te
wordt duidelijk dat vrouwen met obesitas in klasse I een
bereiken vooraleer zij zwanger worden. Dit
hoger risico hebben op een bovenmatige gewichts-
vraagt om preconceptionele voorlichting en
toename dan vrouwen met obesitas klasse II en III: respec-
ondersteuning bij aanpassen van leefstijl.
tievelijk RR 4,38 en 2,18. Meer vrouwen in klasse II en III 26
4V6 MEI s +./6
7%4%.3#(!0 de onderzoekers of de ongunstige uitkomsten bij obese zwangere vrouwen ook gelden voor vrouwen zonder comorbiditeit. In de Nederlandse verloskundige praktijk zijn namelijk geen obese vrouwen met comorbiditeit onder controle. Vervolgens merken zij op dat gewichtstoename beïnvloed wordt door allerlei factoren; het streven naar de IOM-normen zal een behoorlijke impact hebben op levens van vrouwen en ook extra inzet vragen
2ELINDE VERLAAT REDACTIE
van verloskundigen en andere zorgverleners. De onder-
Relinde van der Stouwe, verloskundige in de
zoekers pleiten dan ook naar meer onderzoek naar de
eerste lijn en medisch antropoloog, verlaat
relatie tussen BMI klassen, gewichtstoename en perinatale
de redactie van het Tijdschrift voor Verlos-
uitkomsten in de huidige en opeenvolgende zwanger-
kundigen. Sinds 1 mei 2013 missen we een
schappen. Voor- en nadelen van de IOM normen voor
maatschappelijk bewogen redacteur; één die
gezonde zwangere vrouwen zonder comorbiditeit zouden
lezers wilde aanzetten tot kritisch nadenken,
eerst zorgvuldig overwogen moeten worden voordat over
buiten verloskundige kaders. “Het Tijdschrift
gegaan wordt tot implementatie van de IOM-normen. Q
is geen Libelle”, riep Relinde steevast als een nummer teveel ‘hapklare brokken’ zou bevat-
Relinde van der Stouwe
ten. Bijna zes jaar lang was zij een mateloos betrokken collega. Ze bracht structuur in de
Referenties $AEMERS $/! 7IJNEN (!! 6AN ,IMBEEK %"- "UDE ,- $E 6RIES 2' 0ATTERNS OF GESTATIONAL WEIGHT GAIN IN HEALTHY LOW RISK PREGNANT WOMEN WITHOUT CO MORBIDITIES -IDWIFERY HTTPDXDOIORGJMIDW #"3 #"3 'EZONDHEID LEEFSTIJL ZORGGEBRUIK TM HTTPSTATLINECBSNL STATWEB 2ASMUSSEN 3! #HU 39 +IM 39 3CHMID #( ,AU * -ATERNAL OBESITY AND RISK OF NEURAL TUBE DEFECTS A METAANALYSIS !MERICAN *OURNAL OF /BSTETRICS AND 'YNECOLOGY 3TOTHARD +* "ELL 07 2ANKIN * MATERNAL OVERWEIGHT AND OBESITY AND THE RISK OF CONGENITAL ANOMALIES A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS *OURNAL OF THE !MERICAN MEDICAL !SSOCIATION #HU 39 #ALLAGHAN 7- +IM 39 -ATERNAL OBESITY AND RISK OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS $IABETES #ARE /"RIEN 4% 2AY *' #HAN 73 -ATERNAL BODY MASS INDEX AND THE RISK OF PREECLAMPSIA A SYSTEMATIC OVERVIEW %PIDEMIOLOGY #HU 39 +IM 39 3CHMID #( ET AL -ATERNAL OBESITY AND RISK OF CESAREAN DELIVERY A META ANALYSIS /BESITY 2EVIEW #HU 39 +IM 39 ,AU * ET AL -ATERNAL OBESITY AND RISK OF STILLBIRTH A META ANALYSIS
vergaderingen en was onze informant uit de eerstelijnspraktijk, waar ze zich eveneens met
!MERICAN *OURNAL OF /BSTETRICS AND 'YNECOLOGY
veel passie voor inzet. De Friese verloskunde
3EBIRE .* *OLLY - (ARRIS *0 %T AL -ATERNAL OBESITY AND PREGNANCY OUTCOME A STUDY
blijkt uiteindelijk moeilijk te combineren met
OF PREGNANCIES IN ,ONDON )NTERNATIONAL JOURNAL OF /BESITY 2ELATED -ETABOLIC
het redacteurschap. ‘Hendrikjes vangen’ en
$ISORDERS 5SHA +IRAN 43 (EMMADI 3 "ETHEL * %VANS * /UTCOME OF PREGNANCY IN AN WOMAN
het regionale consortium krijgen nu haar vol-
WITH AN INCREASED BODY MASS INDEX "RITISH *OURNAL OF /BSTETRICS AND 'YNAECOLOGY
ledige, eigenzinnige aandacht. Relinde zullen
we ontzettend missen, maar we hebben per
)/- .2# 7EIGHT 'AIN $URING 0REGNANCY 2EEXAMINING THE 'UIDELINES 4HE NATIONAL !CADEMY 0RESS 7ASHINGTON $# (EINEMAN -* RED /BSTETRIE EN GYNAECOLOGIE $E VOORTPLANTING VAN DE MENS
1 mei 2013 een nieuwe kanjer in de redactie: dr. Mariet van Diem. Q
:ESDE DRUK %LSEVIER GEZONDHEIDSZORG -AARSSEN !MIR ,( $ONATH 3 ! SYSTEMATIC REVIEW OF MATERNAL OBESITY AND BREASTFEEDING INTENTION INITIATION AND DURATION "IO-ED #ENTRAL 0REGNANCY #HILDBIRTH 6ISWANATHAN - 3IEGA 2IZ !- -OOS -+ ET AL /UTCOMES OF MATERNAL WEIGHT GAIN %VIDENCE2EPORT4ECHNOLOGY !SSESSMENT 7IJNEN (!! 4HE +EMPEN 3TUDY !SPECTS OF -ATERNAL 7ELL "EING AND /BSTETRICAL /UTCOME IN 2ELATION TO 'ESTATIONAL 4HYROID &UNCTION 5NIVERSITY OF 4ILBURG 4ILBURG
4V6 MEI s +./6
27
7%4%.3#(!0
@*OUW KEUZE ALS FRAME -EDIA EN VOORLICHTING OVER BEVALLING José Sanders en Frans Meijman
Een bevalling vergeleken met een blindedarmoperatie of wortelkanaalbehandeling. Eén pleidooi van Wendy van Dijk voor de ruggenprik tegenover honderd studies over tevredenheid na de bevalling. Steeds meer primipara vrouwen die vragen om een keizersnede. Beeldvorming van de bevalling speelt hier de doorslaggevende rol en verloskundigen kunnen hier gebruik van maken.
medisch specialisten. Mediateksten en persoonlijke verhalen op het internet verwoorden de bevalling vanuit vier ‘frames’: interventie, risico, natuur en ervaring. Deze komen soms geïsoleerd en soms in combinatie voor.
Interventie Het interventieframe benadrukt de ingrepen die kunnen plaatsvinden om de bevalling tot een goed einde te brengen: monitoring van moeder en kind, kunstverlossing, keizersnede. In de media-uitingen en voorlichtings-
Voorkeur
materialen van gynaecologen zien we een benadering
Zwangere vrouwen en hun partners moeten al voor de
van de bevalling als ware het een medische ingreep. Pijn
bevalling beslissingen nemen. De bevalling is een
bij een ingreep ‘vraagt’ om verdoving. Bezien vanuit het
zogenoemd ‘voorkeursgevoelig’ gezondheidsthema
interventieframe hoeft ook de bevalling dus ook niet
geworden: niet de evidente richtingwijzer van zorg-
zonder pijnbestrijding plaats te vinden. Vaak wordt
verleners bepaalt wat er gebeurt, maar de voorkeur van
verwezen naar bevallingspijn als de pijn van een amputa-
de zorgontvanger. Het één (ziekenhuisbevalling; met
tie; ook wordt verwezen naar vroeger tijden, zoals in
pijnstilling; in rugligging) heeft niet op grond van
uitspraken als: We leven niet meer in de Middeleeuwen.
medische argumentatie de voorkeur boven het ander (thuisbevalling; zonder pijnstilling; in hurkhouding),
Risico
en het hangt van de voorkeur van de barende af die
Dit frame wordt opgeroepen wanneer er bij bevalling
– althans in aanvang – de doorslag geeft.
vooral gesproken wordt over de kans op babysterfte en over de risico’s die bevallen met zich meebrengt voor het
Voor een evenwichtige beslissing moet de betrokkene
kind, zoals in alarmerende publicaties over ‘de baby-
geïnformeerd zijn, maar professionele voorlichting door
sterfte’ in Nederland. Deskundigen zijn het echter niet
de verloskundige is niet meer de belangrijkste bron van
met elkaar eens. Maar wanneer het als nieuws wordt
kennis. Verhalen in de media en in de persoonlijke
gepresenteerd is het wel alarmerend voor zwangere
omgeving kunnen de beeldvorming van de bevalling
vrouwen, en de media-informatie die vanuit dit frame
krachtig beïnvloeden. Dit proces staat bekend als
wordt gegeven is afkomstig van bronnen met een hoge
framing. Een frame is een verwoording van een bepaalde
status (artsen, journalisten).
kwestie – zoals de bevalling – vanuit een kader dat ook de visie, de opvattingen en het handelen bepaalt. Een
Natuur
frame kan al opgeroepen worden door het gebruik van
Termen betreffende normaliteit of natuurlijkheid van de
enkele woorden en dit geldt nog sterker als mensen met
bevalling roepen een tegengesteld frame op: verlos-
een hoge status dit doen, zoals bekende Nederlanders of
kundigen benadrukken de ongecompliceerde (thuis) bevalling in de ervaring van de vrouw die moeder wordt.
dr. José Sanders, Radboud Universiteit Nijmegen, Centre for
Een voorbeeld is de slogan op de KNOV-website:
Language Studies - universitair hoofddocent communicatie- en
De geboorte van een kind is ook de geboorte van een
informatiewetenschappen.
[email protected]; dr. Frans J. Meijman,
moeder. Zij heeft haar innerlijke kracht ontdekt.
VU Medisch Centrum Amsterdam, afdeling Huisartsgeneeskunde
De nadruk op de geboorte van kind en moeder als
en Ouderengeneeskunde - universitair hoofddocent.
natuurlijk proces versterkt het frame, waarin de verlos-
[email protected]
kundige als begeleider een centrale rol speelt. Pijn bij de bevalling is functioneel, gericht op de versnelling en de
Samenvatting van het artikel dat eerder verscheen in Tijdschrift
uitkomst van het gezonde proces. Vanuit de invalshoek
voor Taalbeheersing (2012) volume 34 no. 3, pp. 229-250.
van natuurlijkheid verstoort het bestrijden van de pijn de
28
4V6 MEI s +./6
7%4%.3#(!0 functionaliteit ervan; interventie komt pas aan de orde als
Persoonlijke verhalen
de bevalling niet op natuurlijke wijze kan gaan.
Gezondheidsvoorlichters zullen zich moeten verhouden tot de veranderende mediacontext, waarin hun informatieve,
Ervaring
keuzegeoriënteerde voorlichting een steeds minder
Uitingen van vrouwen zelf in media-uitingen en op het
prominente plaats inneemt. Er zijn goede argumenten om
web duiden erop dat zij hun ervaring van de bevalling
in de voorlichting meer ruimte te maken voor persoonlijke
centraal stellen, in termen van prettig of niet prettig,
communicatie en verhalen. Dan wordt informed decision
tevredenheid of lijden. Vrouwen spreken over hun
making tot shared decision making. Onderzoek heeft
bevalling als een unieke levensgebeurtenis. Dit frame
immers laten zien dat communicatie met en betrokken-
wordt versterkt door te spreken over barende vrouwen
heid van de zorgverleners dé bepalende factoren zijn voor
als cliënten en over cliëntgerichte benaderingen. De
tevredenheid na de bevalling. Dus: waarom zouden
zorgverlener is in dit frame de leverancier van het unieke
verloskundigen en gezondheidsvoorlichters niet leren van
levensmoment, en het frame biedt een voorname plaats
de media en ruim baan geven aan persoonlijke verhalen
aan de getuige van dit unieke moment (partner/zus/
in hun folders en webteksten? Liefst levendig verteld door
moeder/vriendin). Dit perspectief leidt tot frustratie als de
rolmodellen van jonge vrouwen van allerlei achtergrond.
ervaring niet (uitsluitend) positief is en dit maakt dat de
Dat werkt psychologisch sterker dan objectieve informatie,
partner in hoge mate meebepaalt welke voorkeuren de
en trekt meer aandacht dan honderd brochures met
barende uitspreekt (inzake pijnbestrijding en interventie).
feiten en checklists. Q
Doorgeschoten compromis? Uit respect voor de zelfstandigheid van de zwangere en haar partner leggen zorgverleners in hun voorlichtingsmaterialen de verantwoordelijkheid bij vrouwen zelf. Zo ontstaat een overkoepelend keuzeframe: bevallen is ‘jouw keuze’; we laten je alle objectieve informatie lezen en dan horen we graag wat JIJ wilt. Zo’n aanpak lijkt objectief en goed voor de autonomie van de zwangere
/PROEP
vrouw en wordt daarom breed gepropageerd. Keuze-
Oproep tot het gebruikmaken van data DELIVER-
hulpen en checklists worden gepubliceerd en op het
studie (Data EersteLIjns VERloskunde): een
internet verspreid. Maar de frames in de media en
dynamisch prospectief multicenter cohort studie.
van-horen-zeggen hebben de keuzeruimte al grotendeels
De data voor deze studie zijn verzameld tussen
bepaald. Al de objectieve verloskundige informatie lijkt
september 2009 en maart 2011 onder (zwangere)
toegankelijk en bruikbaar, maar sluit niet goed aan bij de
cliënten uit twintig verloskundige praktijken
gezondheidsgeletterdheid van veel vrouwen, en ook niet
verspreid over heel Nederland.
bij hun mediagebruik.
Er zijn longitudinale data beschikbaar voor een beschrijvend artikel over het verloop in de
Beeld verdringt woord
zwangerschap die gekoppeld kunnen worden
Veel vrouwen kunnen de kansen en inschattingen in
aan uitkomsten voor moeder en kind (LVR1).
professionele gezondheidsinformatie niet goed wegen. vertrouwen ze op de persoonlijke ervaringen die ze van
Wie heeft onderzoekaspiraties en durft deze uitdaging aan?
celebrities, zussen en vriendinnen hebben gehoord. En
Graag melden bij Trudy Klomp, projectleider
omdat in die verhalen de interventies en risico’s steeds
DELIVER-studie;
[email protected]
Vaak begrijpen ze de informatie helemaal niet. Liever
aanwezig zijn, komt het natuurframe psychologisch in de verdrukking. Als vrouwen in hun hoofd bezig zijn met beelden van amputatie, wortelkanaalbehandeling of blindedarmoperatie, en de termen ‘risico’ en ‘babysterfte’ hebben horen noemen, is informatie over een natuurlijke bevalling niet meer goed verstaanbaar: ze horen het gewoon niet, want ze raken die beelden niet meer kwijt. Dit kan nog sterker gelden voor de mee-kiezende partners.
4V6 MEI s +./6
29
7%4%.3#(!0
"EHANDELING VAN TRAUMATISCHE VERLOSKUNDIGE ERVARINGEN MET EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING %-$2 4WEE GEVALSBESCHRIJVINGEN Marja van Deursen-Gelderloos en Esther Bakker
Samenvatting
A De betrokkene is blootgesteld geweest aan een intens
Tussen één en drie procent van de vrouwen in westerse
schokkende ervaring en
landen ervaart na de baring ernstige psychische klachten
vertoonde emotionele reacties zoals angst, hulpeloos-
als gevolg van hun bevallingservaring, waarmee zij
heid of afschuw.
voldoen aan de criteria voor een posttraumatische
B De gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd,
stressstoornis. Dit artikel beschrijft aan de hand van twee
bijvoorbeeld in de vorm van recidiverende en zich
gevalsbeschrijvingen hoe behandeling met Eye Movement
opdringende, onaangename herinneringen, akelige
Desensitization and Reprocessing (EMDR) deze vrouwen
dromen of flashbacks.
kan helpen bij het verwerken van hun traumatische verloskundige ervaringen.
C Aanhoudend vermijden van prikkels, zoals gedachten, gevoelens, activiteiten en plaatsen, die bij het trauma hoorden.
Inleiding
D Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkel-
De geboorte van een kind is een complexe gebeurtenis
baarheid, zoals slaap- en concentratieproblemen,
die kan leiden tot een variatie van psychologische
overmatige waakzaamheid en schrikreacties.
reacties, zowel positief als negatief. Negatieve bevallingservaringen kunnen leiden tot psychische stoornissen zoals postpartum depressie, kraambedpsychose en posttraumatische stressstoornis (PTSS) [1-3]. Uit het onderzoek van Ayers en Pickering
[4]
blijkt dat 2,8 procent van de
E De duur van de stoornis is langer dan een maand (symptomen van B, C en D). F De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
vrouwen zes weken postpartum voldeed aan de criteria voor PTSS. Zes maanden na de bevalling was dit nog
Hoewel PTSS aanvankelijk in verband werd gebracht met
1,5 procent van de vrouwen. Dezelfde percentages
oorlog, geweld en rampen, is gebleken dat een dergelijke
[2]
worden gevonden in het review van Olde et al. . De
stoornis ook kan volgen op bedreigende medische
auteurs spreken liever van een PTSS- profiel, omdat niet
ervaringen. In de verloskunde kan het daarbij gaan om
alle criteria van PTSS (A, E en F) aanwezig waren in de
een miskraam [6], om zwangerschapsgerelateerde
meeste onderzochte studies.
aandoeningen als pre-eclampsie [7] of traumatische ervaringen tijdens de bevalling [8]. Soet et al. [8] stellen in
De belangrijkste diagnostische criteria voor PTSS zijn, volgens
hun onderzoek naar prevalentie en voorspellers van
de beknopte handleiding van het vierde Diagnostisch en
traumatische ervaringen tijdens de bevalling vast, dat 34
Statisch Handboek van Psychische Stoornissen (DSM-IV)[5]:
procent van de deelnemers de bevalling traumatisch vond. Twee vrouwen (1,9%) ontwikkelden alle sympto-
Marja C. van Deursen-Gelderloos is gezondheidswetenschapper
men van een PTSS en 31 vrouwen (30,1%) vertoonden
(geestelijke gezondheidkunde), EMDR-therapeut en verloskundige.
enkele symptomen van PTSS. Zowel factoren vóór de
Ze heeft een psychologiepraktijk voor mensen met traumatische
bevalling, zoals een geschiedenis van seksuele trauma’s
verloskundige ervaringen in Deurne; Esther C. Bakker is universitair
en weinig sociale steun - als factoren tijdens de bevalling.
docent gezondheidspsychologie aan de Open Universiteit.
Pijn in de eerste fase van de ontsluiting, gevoelens van
30
4V6 MEI s +./6
7%4%.3#(!0 machteloosheid, niet-uitgekomen verwachtingen,
artikel beschrijft de voorgeschiedenis en de behandeling
medische interventies en interactie met het medisch
in een Nederlandse eerstelijns praktijk van twee vrouwen
personeel - bleken significante voorspellers te zijn voor een
met traumatische verloskundige ervaringen.
traumatische bevalling. De pijn, die ervaren wordt tijdens de bevalling, niveau van sociale steun, zelfvertrouwen,
Cliënt A
interne locus of control, kwetsbaarheid voor angst en
Cliënt A, een 29-jarige vrouw was twee jaar ervoor
coping waren significante voorspellers voor het ontwikkelen
bevallen, via een sectio, van een gemelli. Sinds die tijd
van PTSS-symptomen na de bevalling. De subjectieve
kon cliënt nauwelijks praten over datgene wat haar
bevallingservaring blijkt daarbij niet altijd overeen te
overkomen was en werd ze telkens overmand door
komen met de objectieve gebeurtenissen tijdens de
emoties wanneer er in haar omgeving gesproken werd
baring [9]. Een baring die door de behandelaar als
over zwangerschap en bevallen.
routinebevalling wordt gezien kan door de betreffende
De zwangerschap werd gecompliceerd door een opname
vrouw als traumatisch worden ervaren.
bij 34 weken in verband met een negatieve discongruentie bij één van de kinderen. Bij 36 weken braken de vliezen
Vrouwen met posttraumatische stressstoornis als gevolg
spontaan. Vijfentwintig uur na het breken van de vliezen
van een traumatische verloskundige ervaring herstellen
bereikte zij volledige ontsluiting. Cliënt had op dat
meestal niet spontaan [10]. Voor de behandeling van PTSS
moment al epiduraal anesthesie. Na een uur persen,
wordt cognitieve gedragstherapie en EMDR als voorkeurs-
zonder resultaat, is overgegaan op een sectio.
therapie geadviseerd [11,12]. De focus van dit artikel is op
Bij het maken van de incisie bleek dat cliënt de pijn nog
EMDR gericht.
voelde. Zij heeft vervolgens een roesje gekregen. Voor cliënt zijn er aan de bevalling drie beladen trauma-
EMDR
gerelateerde herinneringsbeelden overgebleven:
De ontwikkeling van EMDR is ontstaan na een toevallige
1. vastgebonden op de operatietafel, verpleegkundige
observatie door de Amerikaanse psychologe Francine
naast haar die haar kind aan haar laat zien;
Shapiro. Tijdens het maken van een wandeling kwam er een onprettige jeugdherinnering in haar naar boven. De negatieve, emotionele lading verminderde drastisch nadat haar ogen spontaan enkele keren snel heen en weer
2. vastgebonden op de operatietafel, met een arm van de verpleegkundige die het kapje vasthoudt; 3. in ziekenhuisbed met verpleegkundige die de baarmoeder uitdrukt.
bewogen. Zij suggereerde dat zijwaartse oogbewegingen
Na de intake wordt cliënt uitgebreid voorgelicht over de
de cognitieve verwerking van traumatische herinneringen
behandeling met EMDR. In een volgende sessie wordt
bevorderen. Zij is gaan experimenteren met cliënten en
gevraagd hoeveel spanning het nog oplevert om naar de
uiteindelijk heeft dit geleid tot de ontwikkeling van een
beelden te kijken. Deze scores waren respectievelijk: 8 á
geprotocolleerde procedure [13,14].
9, 8 en 6 á 7 op een schaal van 0 (neutraal of niet naar)
In het basisprotocol van EMDR wordt de cliënt gevraagd
tot 10 (zo naar als maar kan).
om tijdens het ophalen van herinneringen aan een
Deze herinneringsbeelden werden in de hierboven
trauma tegelijkertijd de ogen ritmisch en horizontaal heen
beschreven volgorde in vier sessies van elk een uur
en weer te bewegen door de vingers van de therapeut te
bewerkt met het EMDR-basisprotocol voor traumatische
volgen. De cliënt doet vervolgens verslag van bijbehorende
herinneringen [14]. Na de eerste sessie kon cliënt al,
gedachten en gevoelens. De reeksen oogbewegingen
zonder overmand te worden door emoties, over de
worden herhaald totdat de cliënt aangeeft dat de
situatie praten met anderen. Na de vierde sessie voelde ze
herinnering (vrijwel) geen stress oproept. Vervolgens
zich een stuk rustiger, was het neutraal (score 0) voor
krijgt de cliënt de instructie een positieve gedachte in
haar om de beelden op te roepen en was ze niet meer
verband met de herinnering te herhalen.
bezig met de bevalling.
Uit gecontroleerd onderzoek blijkt dat zijwaartse oogbewegingen de levendigheid en emotionaliteit van onplezierige autobiografische herinneringen verminderen
[15,16]
.
Cliënt B Cliënt B, een 33-jarige vrouw, had op het moment van aanmelden geen klachten, maar haar echtgenoot vroeg
Ook voor het verwerken van traumatische verloskundige
of ze niet eens wilde praten met een psycholoog in verband
ervaringen kan EMDR worden ingezet. Uit eerdere
met de kinderwens. Het echtpaar wilde graag een aantal
gevalsstudies blijkt dat behandeling met EMDR leidt tot
kinderen, maar na de geboorte van haar eerste kind,
een reductie van posttraumatische stresssymptomen bij
vond cliënt dat ze zeer gelukkig was met een kind en
deze vrouwen, zowel bij niet-zwangere vrouwen als bij
wilde ze absoluut geen kinderen meer. De hulpvraag van
vrouwen die opnieuw in verwachting waren [17,18]. Dit
cliënt luidde: graag ondersteuning bij het maken van 4V6 MEI s +./6
31
7%4%.3#(!0 keuzes omtrent mogelijke gezinsuitbreiding. Drie jaar
Uit een onderzoek van Gottvall en Waldenström [19] naar
geleden was ze zwanger van haar eerste kind. De eerste
de impact van een traumatische geboorte ervaring op de
vier maanden stonden in het teken van zwangerschaps-
voortplanting blijkt dat vrouwen met een negatieve ervaring
braken, daarna kwam ze 25 kilo aan. Cliënt heeft zich de
bij de baring van hun eerste kind, minder kinderen kregen
hele zwangerschap ongelukkig gevoeld. In verband met
en een langere interval hadden tot een eventuele volgende
voortijdig gebroken vliezen werd cliënt ingeleid. De
zwangerschap. Een groot aantal vrouwen zal als gevolg
dochter werd geboren met behulp van een vacuüm-
van een traumatische ervaring tijdens een eerste zwanger-
extractie en de bevalling werd verder gecompliceerd
schap of baring, ervoor kiezen om niet opnieuw zwanger
doordat cliënt bij elke perswee moest braken. Vervolgens
te worden. Om deze reden is het aan te raden vrouwen
moest de placenta manueel verwijderd worden waarbij
die symptomen van posttraumatische stress vertonen na
cliënt veel bloed verloor. Ze heeft hiervoor bloedtrans-
de baring tijdig te signaleren en hen te wijzen op de
fusies gekregen en staaltabletten. Haar dochter moest na
mogelijkheden voor behandeling. De nacontrole biedt
de bevalling opgenomen worden op de couveuse-
hiervoor mogelijkheden. Tijdens de nacontrole zouden aan
afdeling met koorts. Tijdens het vertellen van het verhaal
iedere cliënt bijvoorbeeld vragen gesteld kunnen worden als
wordt cliënt erg emotioneel. Cliënt heeft naar aanleiding
‘heb je last van herhalend terugkerende, zich opdringende
van de bevalling twee beladen herinneringsbeelden:
beelden over je bevalling?’, ‘droom je akelig over de
1. Onder de douche gezet worden met al die pijn. Cliënt
bevalling?’, ‘probeer je te vermijden aan de bevalling te
voelde zich alleen en dacht dat ze dood ging. Haar
denken of erover te praten?’ of ‘word je in je dagelijks
man lag te slapen.
functioneren belemmerd door gedachten of beelden over
2. Cliënt hoorde dat de vacuüm losschoot en haar man,
je bevalling?’. Worden deze vragen bevestigend beantwoord,
met nierbekkentje, houdt haar omhoog, terwijl zij niet
dan zou de cliënt doorverwezen moeten worden naar de
kan ophouden met braken.
huisarts voor verder onderzoek naar mogelijke PTSS.
Na de intake wordt cliënt uitvoerig voorgelicht over de
Het signaleren van symptomen van posttraumatische
behandeling met EMDR.
stress vraagt een kritische blik van de (verloskundig)
In het volgende gesprek wordt gevraagd hoe naar het
zorgverlener. Niet in de laatste plaats vanwege de
nog is, of hoeveel spanning het geeft om de beelden op
discrepantie tussen de objectieve gebeurtenissen tijdens
te roepen. De spanning die het oproept om naar de beelden
de baring en de subjectieve beleving daarvan door de
te kijken zijn respectievelijk 9 en 8 op een schaal van 0
barende [9]. Veel vrouwen zullen hun klachten niet direct
(neutraal of niet naar) tot 10 (zo naar als maar kan). In
naar voren brengen en/of het idee hebben dat hun klachten
drie sessies worden de traumatische beelden met het
normaal zijn na een baring en dat deze ‘erbij horen’. Ze
EMDR-basisprotocol voor traumatische herinneringen [14]
hebben immers een (hopelijk) gezond kind gekregen, dus
bewerkt. In de derde sessie kon cliënt de beelden oproepen
willen niet zeuren over eventuele negatieve herinnerings-
zonder iets van spanning te voelen (score 0, neutraal). Als
beelden die zij zelf aan de bevalling hebben overgehouden.
afsluiting heeft cliënt en haar partner nog een gesprek met
Bovendien is het vermijden van prikkels die bij het trauma
de gynaecoloog, die haar bij de bevalling had geholpen.
horen één van de kenmerken van posttraumatische
Na de behandeling kan cliënt neutraal naar haar ervaringen
stressstoornis, wat ervoor kan zorgen dat vrouwen zo min
kijken, waardoor ze nu een betere keuze kan maken over
mogelijk willen worden herinnerd aan de negatieve
een mogelijke kinderwens.
herinneringsbeelden van hun bevalling. Dit blijkt ook uit de gevalsbeschrijvingen van Sandström et al. [17]. Toch is
32
Discussie
het belangrijk om symptomen van posttraumatische
Deze twee gevalsbeschrijvingen laten zien dat behandeling
stress zo vroeg mogelijk op te sporen, zodat deze tijdig
met EMDR vrouwen met een traumatische verloskundige
behandeld kunnen worden en verdere gevolgen kunnen
ervaring kan helpen bij het verwerken van dit trauma.
worden voorkomen.
Deze resultaten komen overeen met de beschrijvingen uit
De voorkeur gaat uit naar behandeling voorafgaand aan een
studies, waarin een reductie van posttraumatische stress-
eventuele volgende zwangerschap, vanwege de mogelijke
symptomen werd gevonden bij vrouwen met bevallings-
stressinducerende effecten van de behandeling [17,20].
trauma [17,18]. Onderzoek op grotere schaal is nodig om de
Hiermee kunnen tevens langetermijngevolgen voor de
effectiviteit van EMDR als behandelmethode voor
vrouw en haar gezin beperkt worden, en worden
traumatische verloskundige ervaringen verder te onder-
eventuele keuzes met betrekking tot de kinderwens niet
bouwen. EMDR biedt mogelijk voordelen boven behande-
negatief beïnvloed door eerdere traumatische ervaringen.
ling met cognitieve gedragstherapie, aangezien er met
Tot slot kan tijdige behandeling een invloed hebben op
EMDR binnen een korte tijd positieve resultaten behaald
het aantal electieve sectio’s, aangezien vrouwen met
kunnen worden.
angst voor de baring eerder aandringen op een sectio [21].
4V6 MEI s +./6
7%4%.3#(!0 Conclusie Bij een posttraumatische stresstoornis als gevolg van een traumatische verloskundige ervaring kan behandeling met
'ERDA MET PENSIOEN
EMDR uitkomst bieden. Voor de tijdige opsporing van vrouwen met posttraumatische stresssymptomen kan het
Het moet wel heel raar gelopen zijn als u nooit contact
zinvol zijn tijdens de nacontrole te vragen naar zich
hebt gehad met Gerda van Manson. Ruim 28 jaar was zij
opdringende beelden, nare dromen, vermijding of
secretaresse bij de KNOV, u moet haar wel eens aan de
belemmeringen in het dagelijks functioneren als gevolg
lijn hebben gehad. Maar vanaf 15 mei 2013 is dat niet
van de bevalling. Vrouwen bij wie PTSS vermoed wordt
meer mogelijk. Gerda bergt dan haar spullen op en
kunnen worden doorverwezen voor psychologische
neemt afscheid van de KNOV. Ze gaat met pensioen.
behandeling, zodat lange termijn gevolgen voor de vrouw
“Maar zeker niet achter de geraniums,” is een van de
en haar gezin beperkt kunnen worden. Q
eerste opmerkingen die deze vitale pensionada maakt. “Ik krijg meer tijd voor kinderen en kleinkinderen en ga
Literatuur
wat vrijwilligerswerk doen. Natuurlijk blijf ik bridgen en
(ENSHAW # #OX * "ARTON * -ODERN MANAGEMENT OF PERINATAL PSYCHIATRIC DISORDERS
tennissen en voor die tenniscompetitie hoef ik geen vrije
,ONDON 4HE 2OYAL #OLLEGE OF 0SYCHIATRISTS
dagen meer op te nemen. En ik ga wat vaker met
/LDE % (ART / +LEBER 2 3ON - 0OSTTRAUMATIC STRESS FOLLOWING CHILDBIRTH A REVIEW #LINICAL 0SYCHOLOGY 2EVIEW
vakantie.”
7EWERINKE ! (ONIG ! (ERES -(" 7ENNINK *-" 0SYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ ZWANGEREN EN KRAAMVROUWEN .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD !YERS 3 0ICKERING !$ $O WOMEN GET POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER AS A RESULT OF CHILDBIRTH ! PROSPECTIVE STUDY OF INCIDENCE "IRTH !MERICAN 0SYCHIATRIC !SSOCIATION "EKNOPTE HANDLEIDING BIJ DE $IAGNOSTISCHE #RITERIA VAN DE $3- )6 42 "UREAU EDITIE 7ASHINGTON $# !MERICAN 0SYCHIATRIC !SSOCIATION %NGELHARD )- (OUT -! 3CHOUTEN %'7 6ERBAND TUSSEN NEUROTICISME EN LAAG OPLEIDINGSNIVEAU EN DE KANS OP POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS BIJ VROUWEN NA EEN MISKRAAM OF DOODGEBOORTE .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD %NGELHARD )- 2IJ - "OULLART ) %KHART 4(! 3PAANDERMAN -%! VAN DEN (OUT -! 0EETERS ,,( 0OSTTRAUMATIC STRESS DISORDER AFTER PRE ECLAMPSIA AN EXPLORATORY STUDY 'ENERAL (OSPITAL 0SYCHIATRY 3OET *% "RACK '! $ILORIO # 0REVALENCE AND PREDICTORS OF WOMENS EXPERIENCE OF
In 1990 kwam Gerda in vaste dienst. Daarvoor was zij als
PSYCHOLOGICAL TRAUMA DURING CHILDBIRTH "IRTH
een viertal jaren als oproepkracht beschikbaar. “Ach, we
"ECK #4 "IRTH TRAUMA n IN THE EYE OF THE BEHOLDER .URS 2ES n
zaten nog in Berg en Bos, de KNOV was maar een kleine
3ÚDERQUIST * 7IJMA " 7IJMA + 4HE LONGITUDINAL COURSE OF POSTTRAUMATIC STRESS
vereniging met een bestuur en een algemeen secretaris
AFTER CHILDBIRTH * 0SYCHOSOM /BSTET 'YNAECOL n 2ICHTLIJNHERZIENING VAN DE MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN !NGSTSTOORNISSEN 2ICHTLIJN VOOR
die het bureau leidde. En er was een beleidsmedewerker.
DE DIAGNOSTIEK BEHANDELING EN BEGELEIDING VAN VOLWASSEN PATIÑNTEN MET EEN ANGST
Het was klein en knus, de Cathrina Schrader Stichting
STOORNIS /PGEHAALD VAN HTTPWWWGGZRICHTLIJNENNLUPLOADEDDOCS-$2
was nog bij ons; we vierden alles wat er te vieren viel.
!NGSTSTOORNISSENEERSTEUPDATEPDF OP JANUARI ,APP ,+ !GBOKOU # 0ERETTI #3 &ERRERI & -ANAGEMENT OF POST TRAUMATIC STRESS
Profiteerden mee van de komst van Sinterklaas in het
DISORDER AFTER CHILDBIRTH A REVIEW * 0SYCHOSOM /BSTET 'YNECOL n
toenmalige ziekenhuis Berg en Bos, altijd leuk altijd
3HAPIRO & %YE -OVEMENT $ESENSITIZATION ! NEW TREATMENT FOR 0OST 4RAUMATIC
gezellig.” Geleidelijk aan groeide de vereniging, niet
3TRESS $ISORDER * "EHAV 4HER %XP0SYCHIAT
alleen in ledenaantal, maar vooral ook in professionaliteit.
$E *ONGH ! TEN "ROEKE % (ANDBOEK %-$2 ,ISSE 3WETS :EITLINGER 6AN DEN (OUT - -URIS 0 3ALEMINK % +INDT - !UTOBIOGRAPHICAL MEMORIES BE
“De lijntjes werden wat langer, de afstand wat groter, er
COME LESS VIVID AND EMOTIONAL AFTER EYE MOVEMENTS "R * #LIN 0SYCHOL
kwam een directie, er kwamen afdelingen. Er kwam meer
6AN DEN (OUT -! "ARTELSKI . %NGELHARD )- /N %-$2 %YE MOVEMENTS DURING
overleg. Iedereen moest zijn/haar weg vinden. Dat botste
RETRIEVAL REDUCE SUBJECTIVE VIVIDNESS AND OBJECTIVE MEMORY ACCESSIBILITY DURING FUTURE
dan wel eens, zal ik maar zeggen…” Meer wil ze er niet
RECALL #OGN %MOTION 3ANDSTRÚM - 7IBERG " 7IKMAN - 7ILLMAN !+ (ÚGBERG 5 ! PILOT STUDY OF EYE
over kwijt, alleen: “Ik heb wat een vergaderingen genotu-
MOVEMENT DESENSITISATION AND REPROCESSING TREATMENT %-$2 FOR POST TRAUMATIC STRESS
leerd!”.
AFTER CHILDBIRTH -IDWIFERY n
Natuurlijk vertrekt Gerda van Manson met de langste
3TRAMROOD #!) VAN DER 6ELDE * $OORNBOS " 0AARLBERG +- 7EIJMAR 3CHULTZ 7#- VAN 0AMPUS -' 4HE PATIENT OBSERVER %YE -OVEMENT $ESENSITIZATION AND 2EPROCES
staat van dienst binnen de vereniging niet onopgemerkt.
SING FOR THE TREATMENT OF POSTTRAUMATIC STRESS FOLLOWING #HILDBIRTH "IRTH
Over het hoe en wat worden geen mededelingen
'OTTVALL + 7ALDENSTRÚM 5 $OES A TRAUMATIC BIRTH EXPERIENCE HAVE AN IMPACT ON
gedaan. Gerda leest dit tijdschrift ook. Vandaar… Q
FUTURE REPRODUCTION "R * /BSTET 'YNAECOL 3HAPIRO & %YE -OVEMENT $ESENSITIZATION AND 2EPROCESSING BASIC 0RINCIPLES PROTOCOLS AND PROCEDURES ND ED .EW 9ORK 'UILFORD 0RESS 3TJERNHOLM 96 0ETERSSON + %NEROTH % #HANGED INDICATIONS FOR CESAREAN SECTION !CTA OBSTET GYNECOL SCAND
4V6 MEI s +./6
33
Het geboortecentrum Gemini is een verloskundigenpraktijk met een jong en enthousiast team. Patiënten kunnen bij ons terecht voor zwangerschapscontroles, thuisbevallingen, ziekenhuisbevallingen en kraambedcontroles. In nauwe samenwerking met de gynaecologen begeleiden we ook (gedeeltelijk) zwangerschappen en kraambedden met een verhoogd risico. Spreekuur houden we op vier locaties in de regio. We hebben een gevarieerde populatie. Per 1 juli 2013 (mogelijk per direct in onderling overleg) is er, in verband met het zwangerschapsverlof en ouderschapsverlof van twee van de collega’s, een vacature voor bepaalde tijd (juli t/m oktober 2013) ontstaan voor de functie van
VERLOSKUNDIGE
(m/v) 36 uur
DE FUNCTIE Je verricht je werkzaamheden als eerstelijns verloskundige in loondienst. In de verloskundigenpraktijk van het geboortecentrum werken we met het programma Onatal. DE EISEN We zijn op zoek naar een gemotiveerde en enthousiaste collega met een actieve werkhouding en goede sociale en communicatieve vaardigheden. Je bent in staat zowel zelfstandig als in teamverband en in samenwerking met overige disciplines binnen het ziekenhuis te werken. Collegialiteit, flexibiliteit en een servicegerichte instelling zijn je belangrijkste eigenschappen. Naast het Nederlands diploma Verloskundige beschik je ook over een BIG-registratie. Studeer je in juli af ook dan ben je van harte welkom om te reageren. DE ARBEIDSVOORWAARDEN Het salaris is conform de CAO Ziekenhuizen en is mede afhankelijk van kennis en/of ervaring. We vullen het aan met een prima pakket secundaire arbeidsvoorwaarden. Verder beschikken wij, tegen een kleine vergoeding, over een slaapplaats binnen het werk gebied. DE BRIEF Geïnteresseerd? Stuur je schriftelijke sollicitatie (met vacaturenummer 2013.010) aan het Gemini Ziekenhuis, dienst Personeel en Organisatie, Postbus 750, 1780 AT Den Helder, of mail naar
[email protected]. Eerst meer weten? Bel met Martijn van Nimwegen, afdelingshoofd Zorg Vrouw en Kind, 06-443 019 36, of met de dienstdoende verloskundige van het geboortecentrum, (0223) 69 69 69. MEER INFORMATIE over het geboortecentrum op www.geboortecentrum-gemini.nl. Kijk voor wonen en werken in Den Helder op www.den-helder.eigenstart.nl
Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.
Nieuwsbrief / Mei 2013 / Jaargang 8
Verloskundigen en cliënten willen beter advies over alcoholgebruik Van der Wulp NY, Hoving C, de Vries H. A qualitative investigation of alcohol use advice during pregnancy: Experiences of Dutch midwives, pregnant women and their partners. Midwifery 2013; DOI: 10.1016/j.midw.2012.11.014
wijze van voorlichten kwam overeen met het beeld dat de zwangere vrouwen en hun partners in de tweede studie gaven van de door hen ontvangen voorlichting. De zwangere vrouwen en hun partners zagen de verloskundigen als een belangrijke bron van informatie over alcoholgebruik in de zwangerschap. Echter, de zwangere vrouwen vonden dat ze hierover tegenstrijdige adviezen kregen van hun zorgverleners. De partners waren geïnteresseerd in het onderwerp, hadden er weinig moeite mee als hun vrouw alcohol gebruikte in de zwangerschap en voelden zich niet betrokken in de advisering door verloskundigen en websites. Partners gebruikten zelf in de zwangerschap ook minder alcohol, hoewel de vrouwen dat meestal niet nodig vonden.
De onderzoekers verkenden de voorlichting over alcoholgebruik in Nederlandse verloskundige praktijken. Zij verrichtten twee kwalitatieve studies. De eerste studie in 2009 bestond uit individuele semi-gestructureerde interviews met tien verloskundigen in heel Nederland over hun advies over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. De tweede studie in 2011 bestond uit vijf focusgroepen en vier individuele semi-gestructureerde interviews met 25 zwangere vrouwen en negen partners in Midden- en Zuid-Nederland. Een derde van de vrouwen en een derde van de partners dronk alcohol.
In de eerste studie gaven de verloskundigen aan dat ze de intentie hadden om te adviseren om helemaal geen alcohol te gebruiken. Ze deden dat echter meestal pas als vrouwen zeiden alcohol te gebruiken, terwijl bekend is dat alcoholgebruik soms niet of onvolledig wordt gemeld. De verloskundigen vonden dat het hen ontbrak aan goede screeningsmethoden en kennis over de mechanismen en gevolgen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en zij betrokken de partners niet in hun advies. Het beeld dat de verloskundigen in de eerste studie schetsten over hun
De conclusie was dat het nodig is dat verloskundigen beter screenen, meer kennis hebben over de mechanismen en gevolgen van alcoholgebruik in de zwangerschap, en partners meer betrekken in de advisering. De onderzoekers bevelen een standaard alcoholadvies, een screeningsinstrument, en scholing van verloskundigen aan om hun screeningsvaardigheden en kennis over alcohol in de zwangerschap te vergroten. Ook is meer onderzoek nodig naar hoe verloskundige adviezen voor partners eruit moeten zien om hun betrokkenheid te optimaliseren bij onthouding van alcohol in de zwangerschap. Meer aandacht op nationaal niveau, bijvoorbeeld via massamediale campagnes, moet ook worden overwogen om bij alle partijen de opvattingen over alcoholgebruik in de zwangerschap te veranderen.
Kennispoort Verloskunde is ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 35
www.kennispoortverloskunde.nl
Opsporing groeivertraging kan doodgeboorte voorkomen Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M et al. Maternal and fetal risk factors for stillbirth: population based study. BMJ 2012;346:f108 DOI: 10.1136/bmj.f108
Na multivariate analyse werden de volgende, significante risicofactoren gevonden: pariteit (P0 en P≥3), etniciteit, obesitas (BMI ≥30), roken, pre-existente diabetes, psychopathologie in anamnese, antepartum bloedverlies, en foetale groeivertraging (FGV). FGV werd gedefinieerd als een geboortegewicht
Bij 56,1% van de doodgeboorten werd een associatie gevonden met (een combinatie van) de volgende factoren: roken, BMI ≥30 en FGV. Van de 195 doodgeboorten met FGV was bij 160 (82,1%) de FGV niet prenataal ontdekt. De prevalentie van doodgeboorte was het hoogst bij niet ontdekte FGV (19,8/1.000). Bij prenataal ontdekte FGV was het 9,7/1.000 en
bij zwangerschappen zonder FGV 2,4/1.000. De auteurs concluderen dat een groot deel van de doodgeboorten mogelijk te voorkomen is door verbetering van de opsporing van FGV. Noot van de redactie: Dit jaar wordt de KNOV-standaard ‘Opsporing van foetale groeivertraging’ ingevoerd met een bijbehorende scholing en start de IRIS-studie.
20
Stillbirths / 1000 pregnancies
Voor doodgeboorte wordt in veel gevallen geen verklaring gevonden. In deze cohortstudie werden risicofactoren voor doodgeboorte in een multiculturele Engelse setting geïdentificeerd. Er werd gebruik gemaakt van de West-Midlands National Health Service data, met informatie over 92.218 eenlingzwangerschappen tussen juni 2009 en mei 2011. In dit cohort werden congenitale afwijkingen niet meegenomen, omdat men op zoek was naar vermijdbare risicofactoren. Er waren 389 doodgeboorten >24 weken (4,2/1.000).
16
12
8
4
0 All
No fetal growth restriction
Fetal growth restriction
Fetal growth restriction, detected
Fetal growth restriction, not detected
Figuur: Stillbirth rates in relation to fetal growth restriction and whether it was detected antenatally (Bron: BMJ 2013;346:f108)
Invloed van spermakwaliteit op zwangerschap Jong de M, Menkveld R, Lens J et al. Effect of alcohol intake and cigarette smoking on sperm parameters and pregnancy. Andrologia 2012, DOI: 10.1111/and.12054
Er is veel onderzoek gepubliceerd over de negatieve invloed die roken en alcohol zouden hebben op de fertiliteit bij mannen. Er is echter nog onvoldoende overeenstemming over de effecten om tot algemeen geaccepteerde richtlijnen te komen. Dit onderzoek, geïnitieerd vanuit het Bronovo Ziekenhuis in Den Haag, onderzocht de invloed van roken en alcohol, apart en gecombineerd, op de spermakwaliteit. Een groep van 42 subfertiele, asthnozoöspermische mannen (minder dan 10% beweeglijke spermatozoïden) werd vergeleken met een groep van 121
36
(bewezen) fertiele mannen. Onder de mannen werd een vragenlijst uitgezet. De parameters waarnaar gekeken werd in het semen waren: volume, aantal spermatozoa, beweeglijkheid (progressief, normaal en niet beweeglijk). De semenmonsters werden opgevangen middels masturbatie nadat er drie dagen geen seks plaatsgevonden had. Analyses van het semen werden gedaan op basis van de WHO-richtlijnen. Tenminste twee 'smears per sample' werden onderzocht. Er werd gecorrigeerd voor leeftijd van de mannen en BMI. Uit de resultaten blijkt dat de karak-
teristieken van de groepen overeen kwamen. Alle analyses (ook in de subgroepen) gaven geen significant verschil aan in semenkwaliteit. Percentages zwangerschap en zwangerschapsuitkomsten bij alleen roken, alleen alcoholgebruik en een combinatie gaven geen verschillen tussen de groepen. Verder onderzoek in grotere groepen, of een meta-analyse, is nodig voordat er een conclusie getrokken kan worden over de invloed van roken en alcohol op de fertiliteitscapaciteit van spermatozoa.
www.kennispoortverloskunde.nl
Doodgeboorte na sectio bij vorige baring O’Neill SM, Kearney PM, Kenny LC et al. Caesarean delivery and subsequent stillbirth or miscarriage: systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2013;8(1): e54588. DOI: 10.1371/journal.pone.0054588
Sectiopercentages worden wereldwijd steeds hoger, van 25% in Engeland tot 35% in de Verenigde Staten en 40% in Latijns-Amerikaanse landen. Het is bij de keuze voor een sectio van belang ook de langetermijneffecten te kennen. In deze systematische review werd onderzocht of er na een sectio bij de volgende zwangerschap een verhoogd risico is op doodgeboorte of miskraam. Dit werd uitgebreid gezocht in zeven grote databases naar cohort, cross-sectionele en case control studies (1945-2011). De acht geïncludeerde studies voor miskraam leverden geen meta-analyse op in verband met te grote onderlinge
verschillen en onvoldoende correctie voor confounders. Er werden elf studies naar doodgeboorte geïncludeerd, in totaal 1.961.829 zwangerschappen en 7.308 doodgeboorten. Tien studies waren afkomstig uit hoge-inkomenslanden, waaronder Duitsland, Schotland, VK. Meerlingzwangerschap was een exclusiecriterium bij tien studies, congenitale afwijkingen bij vier studies. De meeste studies werden gecorrigeerd voor de confounders maternale leeftijd, roken, zwangerschapsduur en pariteit. Correcties voor overige confounders, zoals diabetes, BMI, etniciteit, verschilde tussen de studies. Bij de meta-analyse werd een random-effects model gebruikt. Vrou-
wen met een eerdere sectio hadden een verhoogd risico op doodgeboorte (OR 1.23; 1.08-1.40). Dit effect bleef significant bij subgroepanalyses voor onverklaarde doodgeboorte (OR 1.47; 1.20-1.80) en verklaarde doodgeboorte (OR 2.11; 1.16-3.84). De Engelse NICE-richtlijn Caesarean Section biedt vrouwen sinds 2011 de mogelijkheid om zonder indicatie voor een sectio te kiezen. De langetermijnuitkomsten uit de studie moeten meegenomen worden in elke medische of geïnformeerde keuze voor een sectio. www.nice.org.uk/CG132
Anti-rookbeleid vermindert kans op vroeggeboorte Cox B, Martens E, Nemery B et al. Impact of a stepwise introduction of smoke-free legislation on the rate of preterm births: analysis of routinely collected birth data. BMJ 2013;346:f441 DOI: 10.1136/bmj.f441
populatiefactoren (nationale feestdagen, griepepidemieën, temperatuur, en luchtvervuiling). Naarmate het rookverbod verder was ingevoerd, nam de kans op vroeggeboorte verder af. De grootste afnamen in vroeggeboorte werden gezien direct na 1 januari 2007 (rookverbod in restaurants) en in de periode na 1 januari 2010 (rookverbod in eetcafés). De onderzoekers vonden geen effect op geboortegewicht of small-for-gestational age. Invoering van anti-rookbeleid lijkt de gezondheid dus al vanaf de geboorte te bevorderen. België heeft gefaseerd een rookverbod ingevoerd. Vanaf januari 2006 is roken verboden in openbare gelegenheden en op de meeste werkplekken. Januari 2007 volgden de restaurants en in 2010 de eetcafés. Deze studie onderzocht de trend in incidentie van vroeggeboorte (minder dan 37 weken) in Vlaanderen tussen 2002 en 2011. Zij gebruikten een bestaand databestand waarin alle geboorten in Vlaanderen worden
geregistreerd. Tussen 2002 en 2011 werden 606.877 eenlingen levend geboren na een zwangerschap van 24-44 weken. Van de 448.520 (74%) spontane bevallingen, was er bij 32.123 (7,2%) sprake van vroeggeboorte. De onderzoekers hielden in de analyses rekening met persoonlijke factoren, (leeftijd moeder, pariteit, SES, nationaliteit, urbanisatie, en sekse kind), tijdsfactoren (trends, maand, en dag van de week) en
Een beperking is dat er geen data zijn over het actief of passief roken van de individuele zwangere vrouwen. Daardoor is niet zeker of de verminderde kans op vroeggeboorte ontstond door verminderd passief roken op het werk of in openbare gelegenheden, of bijvoorbeeld door minder roken in het algemeen. Nederlandse gegevens kunnen hier nader bewijs voor leveren, doordat het rookvrije beleid in cafés weer is versoepeld.
37
www.kennispoortverloskunde.nl
Alcohol verhoogt kans op wiegendood en overige babysterfte O’Leary CM, Jacoby PJ, Bartu A et al. Maternal alcohol use and sudden infant death syndrome and infant mortality excluding SIDS. Pediatrics 2013;131:e770-e778. DOI: 10.1542/peds.2012-1907
De afname in de twintigste eeuw van de babysterfte in het eerste levensjaar, heeft zich de laatste jaren niet voortgezet. Zowel voor de totale babysterfte als specifiek bij wiegendood blijft er sprake van etnische en sociaaleconomische ongelijkheid. De onderzoekers bestudeerden het verband tussen een alcoholprobleem bij de moeder en wiegendood of andere babysterfte. De studie maakte gebruik van de gekoppelde gezondheiden sterftegegevens tussen 1983 en 2005 voor West-Australië. De onderzoekers vormden vijf subgroepen, op basis van het moment van de diagnose van het alcoholprobleem: meer of minder dan een jaar voor de zwangerschap, tijdens de zwangerschap, minder of meer dan een jaar na de zwangerschap.
De vrouwen met een alcoholprobleem werden op basis van leeftijd, etniciteit en geboortejaar van hun kind gematcht met vrouwen zonder alcoholprobleem. Daarnaast werden in de analyses de sterftecijfers gecorrigeerd voor drugsgebruik, mentale gezondheid en huwelijkse staat. Van de 21.841 vrouwen met een alcoholprobleem verloren 171 (0,78%) vrouwen hun kind aan wiegendood, terwijl van de 56.054 vrouwen zonder alcoholprobleem 132 (0,24%) een kind verloren aan wiegendood. Voor de overige babysterfte waren de sterftecijfers 245 (1,12%) versus 353 (0,63%). De kans op wiegendood was zeven tot acht keer groter bij een alcoholprobleem tijdens de zwangerschap of minder dan een jaar na de
zwangerschap ten opzichte van geen alcoholprobleem. De kans op overige babysterfte was ruim twee keer groter bij een alcoholprobleem tijdens de zwangerschap dan bij geen alcoholprobleem. In deze studie was minstens 16,4% van de wiegendood en 3,4% van de overige babysterfte toe te schrijven aan een alcoholprobleem bij de moeder. Op basis van de geregistreerde doodsoorzaken concluderen de auteurs dat een alcoholprobleem de kans op babysterfte verhoogt. Zowel door het directe effect op de foetus (zoals vroeggeboorte, groeivertraging of aangeboren hartafwijking) als indirect door omgevingsfactoren (bijvoorbeeld inhalatie van tabaksrook of virale infecties).
Screenen op Chlamydia is een uitdaging Broek vd I, Bergen v J, Fennema J et al. Jaarlijkse systematische chlamydiascreening. Resultaten van de effectiviteit na drie jaar proefimplementatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5503
Door vroege opsporing van Chlamydiainfecties zal de kans op transmissies en complicaties als salpingitis, infertiliteit en buitenbaarmoederlijke zwangerschap afnemen. In Nederland werd een projectmatige chlamydiascreening geïmplementeerd in Amsterdam, Rotterdam en Park-Limburg van maart 2008 tot en met januari 2011 (n=317.304, 16-29-jarigen). De interventie bestond uit een jaarlijkse, persoonlijke uitnodigingsbrief om gescreend te worden op een chlamydia-infectie; via een website en een persoonlijke inlogcode kon het testmateriaal aangevraagd worden. De uitslag en eventuele verwijsbrief konden online bekeken worden. Bij een positieve test kregen deze personen na zes maanden opnieuw een testpakketje thuisgestuurd. Er werd drie jaar een screening gehouden, waarbij aan het einde van de ronde in het tweede jaar de controlepersonen
38
een eenmalige uitnodigingsbrief kregen voor een chlamydiascreening. De randomisatie werd op wijkniveau gedaan, waarbij een onderverdeling werd gemaakt tussen hoog-, gemiddeld-, en laag-risicowijken. De participatie in de interventiegroep was respectievelijk 16,1%, 10,8% en 9,5% en in de controlegroep 13%. Bij de eerste uitnodiging had 4,3% een positieve chlamydiatest, bij de tweede 4,0% en bij de derde 4,1%. Binnen de controlegroep testte 4,3% positief. Positieve uitslagen kwamen meer voor bij participanten onder de twintig jaar en vrouwen testten vaker positief dan mannen. Aan de zelftest na zes maanden deed 65% opnieuw mee en daarvan testte 9% weer positief. Alleen bij personen die consequent aan drie rondes deelnamen (2,8%) daalde het percentage positieve testen van 5,9 naar 2,9% (OR 0.49; 0.47-0.50). Als gevolg van de lage participatiegraad
is er onvoldoende bewijskracht om de chlamydiasceening landelijk in te voeren. Noot van de redactie: Zie op Kennispoort Verloskunde ook het promotieonderzoek van Monique Pereboom MSc ‘Chlamydia trachomatis en andere infectieziekten in de zwangerschap; attitudes en kennis van verloskundigen en zwangere vrouwen)'. Als onderdeel van dit promotieonderzoek loopt er momenteel een studie naar de prevalentie van en risicofactoren voor Chlamydia trachomatis onder zwangere vrouwen in Nederland, om aanbevelingen te doen voor het screeningsbeleid in Nederland. Er wordt nog gezocht naar verloskundige praktijken die willen deelnemen aan deze studie! In totaal willen wij 1000 zwangere vrouwen verspreid over heel Nederland screenen op Chlamydia. Heeft u interesse, neem dan contact op met Monique (
[email protected]).
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschrift: 3D-echo brengt gezicht foetus beter in beeld Ultrasonography of the fetal face in the second and third trimester of pregnancy. Els de Jong-Pleij, 30 januari 2013, Rijksuniversiteit Groningen
Els de Jong-Pleij onderzocht de mogelijkheden om het gezicht van een foetus met 3D-echografie te analyseren. Het promotieonderzoek laat zien dat een 3D-echo het gezichtsprofiel van een foetus veel nauwkeuriger afbeeldt dan een 2D-echo. De promovenda ontwikkelde twee objectieve maten om het profiel te kunnen beoordelen: de maxilla-nasion-mandible angle en de profiellijn. Daarnaast vond ze twee nauwkeurige ‘gezichtsmarkers’ voor het syndroom van Down: de lengte van het neusbotje van de foetus
en de dikte van de huid boven de neus. Vooral de ratio van deze beide metingen is een gevoelige marker. Een derde gezichtsmarker, de frontomaxillary facial angle, is veel lastiger af te beelden.
baar nadelig effect te hebben op de moeder-foetus binding.
Ook laat het onderzoek zien dat 2Den 3D-echografie een positief effect hebben op de moeder-foetus binding. Dit effect is groter, naarmate de zichtbaarheid en herkenbaarheid van het foetale gezicht beter is. Als de echo kwalitatief niet gunstig (‘niet mooi’) uitvalt, blijkt dit geen meet-
kennispoort-verloskunde.nl 3D
Proefschrift: DES-dochters ook na veertigste risicogroep voor CCAC Long-term health effects after DES exposure in utero. Janneke Verloop, Vrij Universiteit Amsterdam, 20 maart 2013
De gevolgen van de inname van het DES-hormoon (diëthylstilbestrol), blijven de dochters en zonen nog veertig jaar na dato achtervolgen. Dit blijkt uit promotieonderzoek van Janneke Verloop bij het Antoni van Leeuwenhoek onder ruim 12.000 Nederlandse vrouwen. Zij concludeert ondermeer dat DES-dochters na hun veertigste levensjaar nog steeds een verhoogde kans hebben op Clear Cell AdenoCarcinoom (CCAC), een zeldzame vorm van kanker van de vagina en baarmoederhals. Voor andere vormen van kanker zoals baarmoederhalskanker (niet-CCAC) en borstkanker werd geen hoog risico gevonden. Vanwege het aanhoudende verhoogde risico op CCAC, adviseert Verloop om DES-dochters voorlopig onder controle te houden. Het DES-hormoon werd vanaf 1948 tot 1975 veelvuldig voorgeschreven aan zwangere vrouwen om miskramen te voorkomen. Destijds waren de bijwerkingen niet bekend. Uit eerder onderzoek was al bekend dat DES-dochters vaak afwijkingen hebben aan hun geslachtsorganen. In verband met hun hoge CCAC risico zijn veel DES-dochters intensief ge-
screend. Toch bleek het niet mogelijk om CCAC te voorkomen. Wel leek het stadium bij diagnose iets gunstiger in de gescreende groep.
een vragenlijst in te vullen. Ook zijn gegevens van de Nederlandse weefselbank (PALGA) en de Nederlandse Kankerregistratie gebruikt.
Janneke Verloop heeft ook de zonen van DES-dochters onderzocht en vond een verhoogd risico op een zeldzame, ernstige vorm van hypospadie. Bij hypospadie eindigt de plasbuis niet aan het topje, maar ergens halverwege de penis. Ze suggereert dat dit mogelijk samenhangt met een afwijkende aanleg van de baarmoeder bij hun moeder, de DES-dochter.
kennispoort-verloskunde.nl
Het onderzoek is bemoeilijkt doordat medische dossiers ‘maar’ vijftien jaar bewaard hoeven te worden. Dat maakt de evaluatie van lange termijn effecten van medische handelingen heel lastig. Het Nederlandse DESonderzoek illustreert dat bijwerkingen van een medicijn nog zeer lang na het gebruik ervan kunnen optreden. Het onderzoek is uitgevoerd in samenwerking met het DES-Centrum en gesubsidieerd door KWF kankerbestrijding. De DES-dochters werden gevraagd
CCAC
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
39
Nummer 1 in huidverzorging van Nederland. Nielsen, week 52, 2012
“Als je beseft hoeveel je buik groeit tijdens de zwangerschap, ben je er van overtuigd dat je huidstriemen gaat krijgen. Maar bijna iedereen die ik gesproken heb gebruikte Bio-Oil. Daarom ben ik vanaf het tweede trimester Bio-Oil gaan gebruiken, twee keer per dag. Ik hou van het feit dat het snel geabsorbeerd wordt door de huid en mijn huid ziet er super uit. Nu ik weet dat er een goed product is bij huidstriemen, kan ik dat niet voor mijzelf houden – ik wil het zeker aanbevelen.” Nicolette met Amy
Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester. Voor extra product informatie en details van de klinische studies, ga naar bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken. Adviesprijs: € 12,15 (60ml) en € 20,29 (125ml). Resultaten kunnen per persoon verschillen.
/.$%27)*3
0RIMEUR IN HBO LAND OPLEIDINGEN ONTWIKKELEN SAMEN EEN VOORTGANGSTOETS /PLEIDINGEN VERLOSKUNDE LOPEN VOORUIT OP KWALITEITSADVIEZEN VOOR HBO ONDERWIJS Nic van Son en Els Koelewijn (AVM) De Academie Verloskunde Amsterdam-Groningen, de Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de aandacht. Deze keer: de opleidingen ontwikkelen samen een voortgangstoets, waarmee de parate kennis van studenten gemeten wordt. Een primeur in het hboonderwijs.
© Sander van der Torren
De VAR had er al een, maar die is dringend aan vernieuwing toe. Ook de AVM heeft er een, maar de ICT-omgeving is niet meer up-to-date. AVAG had er tot nu toe geen, maar wil hem ook graag gaan gebruiken: de voortgangstoets. Een toets die bij studenten verloskunde van alle studiejaren parate kennis meet en een paar keer per jaar wordt afgenomen. Vanuit verschillende behoeften spraken de opleidingen met elkaar af om één gezamenlijke toets te gaan ontwikkelen. Vanaf komende september wordt hij in gebruik genomen.
Nic van Son is freelance tekstschrijver en Els Koelewijn is verbonden aan de Academie voor Verloskunde te Maastricht (AVM) 4V6 MEI s +./6
41
/.$%27)*3 Inzicht meten
uitsluitend ‘formatief’ gebruikt, als diagnostisch instrument.
Wat is de voortgangstoets precies en waarom wordt hij
Van Eijndhoven: “Het toetsresultaat biedt inzicht in het
afgenomen? Titia van Eijndhoven, docent van de VAR,
leerproces en wordt per onderwerp gespecificeerd.
legt dit uit. “De voortgangstoets meet parate kennis op
Na afloop wordt de uitslag per studentenjaargang
eindniveau, dat wil zeggen het niveau dat een student
uitgebreid besproken. Zo kun je het leerproces bijsturen
aan het eind van zijn opleiding bereikt moet hebben.
en dat is ons doel.” AVAG heeft nog geen voortgangs-
De toets wordt een aantal keer per jaar afgenomen in alle
toets, maar gaat die binnenkort wel gebruiken. “Wij
leerjaren. Een eerstejaars scoort natuurlijk relatief laag op
gebruiken hem het eerste jaar puur diagnostisch,” zegt
de toets, van een vierdejaars mag je verwachten dat die
docent Noortje Jonker. “Zo leiden we de student meteen
een veel hogere score haalt. De toets is in feite bedoeld
dat eerste jaar in de goede richting. Maar vanaf het
om de student inzicht in de eigen parate kennis te geven
tweede jaar telt de toets wel mee in het studieresultaat.”
en om deze gedurende de studie bij te kunnen sturen. De uitslag wordt dan ook uitvoerig besproken met de studenten.” “Het gaat bij de toets niet om ‘weetjes’, maar om het kunnen toepassen van kennis,” zegt Patrick Debats, beleidsmedewerker onderwijs van de AVM. “Je krijgt als student vragen voorgelegd waarbij je inzicht moet laten zien. Het gaat vaak over een casus waarbij naar het juiste verloskundige beleid gevraagd wordt. Als je je theoretische kennis goed verwerkt hebt, goed verankerd hebt, dan zie je dat terug in je score. De bedoeling is natuurlijk dat je naarmate je in je studie vordert, een opbouw in die verworven kennis laat zien.”
Vlnr.: Noortje Jonker (AVAG), Titia van Eijndhoven (VAR) Marianne Prins (AVAG), Els Koelewijn, Xandra Jansse en Patrick Debats (allen AVM).
Verschillen In de afname en het gebruik van de voortgangstoets zitten
Grotere betrouwbaarheid
verschillen tussen de opleidingen. Zo telt de score op de
De voortgangstoetsen van de VAR en de AVM worden
toets bij de AVM mee in de studievoortgang. Debats:
al vele jaren afgenomen en zijn al die tijd nauwelijks
“Studenten moeten een regelmatige vooruitgang laten zien.
veranderd. Inmiddels zijn in de curricula wel de nodige
Pas als je in het laatste studiejaar tweemaal een voldoende
aanpassingen doorgevoerd, reden waarom de VAR
hebt behaald, kun je afstuderen.” De AVM gebruikt de toets
dringend toe was aan een nieuwe versie. Voor de AVM
derhalve als ‘selectief’ instrument, wat wil zeggen dat hij
speelde mee dat de ICT-ondersteuning niet meer
meetelt in de studieresultaten. Bij de VAR wordt de toets
up-to-date en adequaat is. En zoals gezegd, AVAG had tot nu toe geen voortgangstoets, maar vindt hem
Vooraan in hbo-land
inmiddels wel passen binnen het competentiegerichte
Nog geen maand nadat de opleidingen
curriculum. De drie opleidingen besloten tot een primeur in
besloten hadden om een gezamenlijke voort-
hbo-land: een gezamenlijke voortgangstoets ontwikkelen
gangstoets te ontwikkelen, kwam het rapport
en gebruiken. Debats somt de voordelen van zo’n
‘vreemde ogen dwingen’ uit. Hierin worden
gezamenlijk traject op: “Je kunt de nodige investeringen
adviezen gegeven om de kwaliteit van hbo-
delen. Inhoudelijk wordt je toets beter door expertise
examens te verbeteren. Een van de adviezen
vanuit drie verschillende kanten te bundelen. Bovendien
luidt: “Start met gezamenlijke examinering –
heb je door gezamenlijk toets-items te maken, een groter
door minimaal drie hogescholen – bij voorkeur
volume aan bruikbare items. Je krijgt een psychometrisch
via een toets die de studievoortgang. Meet
beter instrument met een grotere betrouwbaarheid.”
los van de instelling en de gekozen leerweg.” Debats: “Precies wat wij doen dus. Dat rap-
Gezamenlijke training
port gaf onze samenwerking natuurlijk flink
De beslissing om te gaan samenwerken werd in het
wat wind in de rug.” De opleidingen verlos-
voorjaar 2012 genomen. Binnen een projectgroep
kunde lopen in hbo-land kortom voorop en
werden vervolgens de criteria vastgesteld waaraan de
maken kans om als eerste sector een subsidie
gezamenlijke voortgangstoets zou moeten voldoen.
voor het gezamenlijke traject te verwerven.
Jonker: “Er zijn weinig dingen zo moeilijk als goede toetsvragen maken. De vraag mag niet multi-interpretabel
42
4V6 MEI s +./6
/.$%27)*3 gesteld zijn, de formulering moet helder en ondubbelzinnig zijn, er mag geen misleidende informatie in zitten, de multiple-choice antwoorden moeten goed afgewogen zijn. Daarbij komt nog dat de toets van 200 vragen binnen een bepaalde tijd moet worden afgenomen.” Van Eijndhoven: “Een goede toets maken vergt inhoudelijke expertise maar ook taalgevoel. Al maak je reeds honderd
0RESENTATIE !CADEMIE VOOR 6ERLOSKUNDE !MSTERDAM EN 'RONINGEN
jaar toetsvragen, je zit er altijd wel een keer naast. Daarom is het goed dat wij een gezamenlijke training hebben gehad in het construeren van toets-items.”
Zelfde stip op de horizon Het gezamenlijke traject bevalt goed. Jonker: “Het proces
Op vrijdagmiddag 28 juni organiseert de Academie verloskunde Amsterdam en Groningen op de locatie in Amsterdam een inspirerende wetenschapsmiddag over de geboortezorg.
van samenwerking is mooi, goed om te zien hoe je naar elkaar toegroeit. Er zijn heel wat overwegingen rondom
Ongeveer 19 groepen bijna afgestudeerde studenten
de toets die we bespreken en zo leren we van elkaar,
zullen een posterpresentatie verzorgen van het weten-
nemen we soms dingen van de ander over. Er zitten
schappelijk onderzoek dat zij in de laatste fase van de
verschillen tussen onze opleidingen, maar uiteindelijk
opleiding hebben uitgevoerd. Op informele wijze kunt u
leiden we voor hetzelfde eindniveau op, we hanteren
kennis nemen van de onderzoeken en in gesprek gaan
hetzelfde beroepsprofiel. Kortom, we hebben dezelfde
met de onderzoekers.
stip op de horizon voor ogen en dat maakt samenwerken
De onderzoeken zijn uitgevoerd in samenwerking met
makkelijk. Het resultaat is een mooi instrument om
Midwifery Science, AVAG/EMGO Institute for Health and
studenten op tijd te coachen en met het gewenste
Care Research, VU University Medical Center, TNO, AMC,
kennisniveau af te leveren.” Q
RUG, Stichting het ouderschap. Een greep uit de onderwerpen:
3AMENWERKING IN DE KETEN
- Diverse vraagstellingen van Centering Pregnancy en
Het blijft een actueel onderwerp, de samenwerking van
- Hoe migrantvriendelijk is de eerstelijns- en tweedelijns
partners in de verloskundige keten. Waarachtig interes-
zorg in Nederland georganiseerd? Wat zijn de ervarin-
sant was het ImageSymposium mede georganiseerd door
gen van ouders met de geboortezorg in Nederland? Een
Talmor. Opvallend was de gekozen formule: alleen per ‘koppel’ – een eerstelijner met een tweede/derdelijner – van actieve verloskundige professionals was toegang
prenatale groepsconsulten worden beantwoord.
analyse van duizend online vragenlijsten. - Indicatiestelling voor, frequentie en interpretatie van echoscopie in het derde trimester
mogelijk, waar nodig, met een georganiseerde ‘blind
- en nog veel meer.
date’! Maar het programma zelf was ook zeer de moeite
Het hele programma wordt bekend gemaakt via de
waard. De intentie van de dag was om samenwerking te
website van de AVAG.
verbeteren door elkaar beter te leren begrijpen. Als onderwerpen stonden VSV en het ver-
Wij hopen u te mogen begroeten op vrijdag 28 juni
groten van vertrouwen centraal:
tussen 13.30 en 16.00 uur.
Het vertrouwen onderling en
Verloskunde academie Amsterdam, Louwesweg 6.
in elkaar, maar vooral
Meer informatie: www.verloskunde-academie.nl Q
ook in je ketenpartners.
Direct hiermee samen kunnen ook de themabijeenkomsten van de KNOV worden gezien. Q
4V6 MEI s +./6
43
/.$%27)*3
(OGESCHOOL 2OTTERDAM BENOEMT (ANNEKE 4ORIJ TOT EERSTE LECTOR 6ERLOSKUNDE EN 'EBOORTEZORG IN .EDERLAND Het Kenniscentrum Zorginnovatie van Hogeschool Rotterdam heeft, in samenwerking met de Verloskunde Academie Rotterdam, het lectoraat ‘Verloskunde en Geboortezorg’ opgericht. Hiermee geeft zij invulling aan de ambitie praktijkgerichte kennis uit de wetenschap, het onderwijs en het werkveld aan elkaar te verbinden en optimaal in te bedden binnen de hogeschool. Hanneke Torij is benoemd tot de eerste lector Verloskunde en Geboortezorg in Nederland.
onderzoek – waarbij ze gevraagd worden te participeren – voldoet.” Een lector op een Hogeschool heeft veelal een eigen leeropdracht of ‘leerstoel’: het lectoraat. Hieraan zijn onderzoekers en docenten verbonden. De kernopdracht voor Torij is de verankering van een kennisinfrastructuur met een gelijkwaardige bijdrage van onderwijs, wetenschap en de verloskundige ketenpraktijk in de regio Zuidwest Nederland. Met dit doel hebben Hogeschool Rotterdam en het Erasmus MC in 2011 een gezamenlijke Academische Werkplaats opgericht. Hierbij staan preventieve zorgverlening, ketenzorg en evidence
De functie van lector bestaat sinds het begin van deze
based werken centraal. Dit gebeurt in samenhang met de
eeuw (2001) in het hoger beroepsonderwijs (HBO). Een
onderzoekslijnen van het Kenniscentrum Zorginnovatie
lector heeft als opdracht om kennis te ontwikkelen en te
- waarvan het lectoraat onderdeel is - en de opleidingen
laten circuleren in interactie met de beroepspraktijk,
Verloskunde van Hogeschool Rotterdam. Ook is sprake
kennisinstituten en het beroepsonderwijs. Hiertoe doet
van een nauwe samenwerking met de afdeling Verlos-
hij/zij onderzoek. Torij: “wij doen alleen echt praktijk-
kunde en Gynaecologie van het Erasmus MC. Met behulp
gericht onderzoek. Dat betekent dat het onderzoek altijd
van subsidie van ZonMw is onlangs een regionaal
voortkomt uit een vraag of een probleem dat speelt in de
consortium opgericht waarin 36 organisaties uit het
praktijk. Hierbij werken partijen vanuit de praktijk, het
onderwijs, het onderzoeksveld en de gezondheidszorg in
onderwijs en het onderzoek op gelijkwaardige basis
de regio de krachten bundelen.
samen. Al in 2010 hebben we een enquete gehouden
44
onder verloskundigen, docenten en onderzoekers en naar
Onderzoek naar kwetsbare zwangerschappen
aanleiding daarvan hebben we een zogenaamde
Torij heeft als leeropdracht het onderzoeksprogramma
‘werkwijze voor kenniscirculatie’ ontwikkeld. Hier zijn we
van de Academische Werkplaats binnen haar lectoraat
mee het veld in gegaan. Verloskundigen reageerden
vorm te geven. Het domein van de Academische Werk-
eigenlijk overal enthousiast en zeiden “eindelijk worden
plaats omvat het gebied van de verloskundige keten: van
we vanaf het begin bij onderzoek betrokken”.”
de periode vóór de conceptie tot en met het moment dat
Onderzoek moet niet alleen praktijkgericht zijn, maar
een kind de leeftijd van vier jaar bereikt. De focus ligt
juist ook bijdragen aan de kwaliteit van het onderwijs.
hierbij op ketenzorg. “Onderzoek naar kwetsbare
Torij: “Studenten komen al in een vroeg stadium van hun
zwangerschappen is een belangrijk speerpunt. Inmiddels
opleiding in aanraking met onderzoek en doen bovendien
zijn er – met behulp van subsidie van ZonMw – regionale
zelf onderzoek tijdens hun studie, Hierdoor weten ze wat
consortia gevormd met als doel regionale samenwerking
de betekenis van onderzoek is, zowel in de zin van
te bevorderen en de zorgpraktijk te verbeteren”, vertelt
evidence based kunnen werken en hun handelen kunnen
Torij. “In vergelijking met andere delen van Nederland
onderbouwen, als bijvoorbeeld de impact die het
komen babysterfte en ongunstige uitkomsten als
meedoen aan onderzoek in de praktijk kan hebben op
vroeggeboorte en een te laag geboortegewicht in
bijvoorbeeld andere werkzaamheden… en ook het in
Rotterdam vaker voor. Dit was aanleiding voor Hoge-
kunnen schatten of de kwaliteit van een bepaald
school Rotterdam en het Erasmus MC - beide partijen
4V6 MEI s +./6
/.$%27)*3 die een sterke binding hebben met de regio - om dit consortium op te richten voor de regio Zuidwest-Nederland.” Vanuit het regionaal consortium wordt onderzoek gedaan naar hoe de zorg voor kwetsbare zwangeren – bij wie de kans op ongunstige uitkomsten juist zo groot zijn
0RESENTATIE 6ERLOSKUNDE !CADEMIE -AASTRICHT
– kan worden verbeterd. Q
De Academie Verloskunde Maastricht (AVM) organiseert op 7 juni een refereerdag waarin de studenten hun afstudeeropdracht presenteren. Onderwerpen en sprekers: Research in Midwifery (RIM) - Associatie tussen sociaal economische status zwangeren en groente- en fruitconsumptie; N. Gost, M. Ritico - Pijnstilling te voorspellen?; R. Dovermann, R. Somers Implementatie van Innovaties in de verloskundige zorg (IvI) - Help, ik word papa!; K. Alleleijn, N. Thoone, M. Hanckmann, S. Smit Hanneke Torij is verloskundige en voltooide haar masteropleiding Verloskunde aan de Caledonian University in Glasgow. In 2006 richtte zij het Kennis- en Onderzoekscentrum
- Minder pijn zonder medicijn; Y. Leenaerts, S. Olofsen, C. Gemmeke - Quality Care for Quality Time; T. Hoet, W. Jonkhout, A. Ruytenburg
van de Verloskunde Academie Rotterdam op,
Gezondheidsbevordering in de verloskundige zorg (GB)
een bij- en nascholingsprogramma én een
- Be prepared!; M. Broeren, A. Driehuis, M. van Stiphout,
onderzoeksprogramma, waarvan het onderzoeksprogramma later is vormgegeven in de Academische Werkplaats. In deze hoedanigheid was zij onder meer projectleider ‘zwangerschapsfase’ in het Rotterdamse programma ‘Klaar voor een Kind’ en projectleider van een uitwisselingsprogramma over vroege zwangerschapszorg met de University of East
A. van Vlerken - Borstvoeding doe je samen; M. Cleven, E. van Dijk, R. Willems - De laatste loodjes wegen het zwaarst; L. Mariën, A. Montulet, A. van Otten, M. de Wert - Wiegendood bij zuigelingen van niet-westerse allochtone ouders; S. Coenders, L. Geomini, N. Maessen, E. Reek
London. Zij is projectleider van het ZonMw
Klinische Verloskunde (KV)
regionaal consortium ZuidWest Nederland
- Knippen is niet gaaf!; E. Hoenen, F. Rutzerveld,
en doet zelf promotieonderzoek dat zich richt op grootstedelijke perinatale gezondheidsverschillen. (Zicht op) een promotie is voor Hogeschool Rotterdam een belangrijke randvoorwaarde om het lectorschap te
L. Wagemans - Geef bewegingsvrijheid de ruimte, leg het CTG aan banden; A. Pultrum, F. Vreuls, H. de Witte - Steriele waterinjecties in de Nederlandse klinische setting; E. Bakker, A. Mertens, M. van de Weijer
kunnen uitvoeren. Hanneke Torij is ook een van de drijvende
Deze dag vindt plaats op vrijdag 7 juni 2013, van 9.15 tot
krachten achter de maandelijkse onderwijs-
16.30 uur bij de Academie Verloskunde Maastricht
rubriek in dit tijdschrift.
(faculteit van Zuyd Hogeschool). Locatie: Universiteitssingel 60, 6229 ER Maastricht. Aan deze dag zijn geen kosten verbonden. Er wordt u een lunch aangeboden en we sluiten de dag feestelijk af met de uitreiking van de scriptieprijs en een drankje. Accreditatie is aangevraagd bij de KNOV. Wij nodigen u van harte uit deze boeiende en inspirerende presentaties bij te wonen. Aanmelden kan tot 24 mei 2013 via T 043-3885459, E
[email protected] of W http://www.av-m.nl. Q 4V6 MEI s +./6
45
hiVgiZghWZ\ZaZ^Y^c\ kZgoZ`Zg^c\Zc ]nedi]Z`Zc ÃcVcX^
aZeaVcc^c\ kZhi^\^c\hWZ\ZaZ^Y^c\ egV`i^_`"ZcdcYZgcZbZghVYk^Zh XdcigVXiZcZc_jg^Y^hX]ZY^ZchiZc
GEZOCHT: Ervaren verloskundige voor ziekenhuis in Sierra Leone (op vrijwillige basis) Voor een ruraal ziekenhuis in Yele, Sierra Leone zijn wij per 1 augustus voor een periode van 6 maanden op zoek naar een ervaren verloskundige, om mee te helpen met het opzetten van de nieuw te openen verloskunde-afdeling. Het takenpakket zal voornamelijk bestaan uit begeleiding en onderwijs van het lokale personeel, het maken en invoeren van protocollen en het adviseren m.b.t. de organisatie van de afdeling. Tevens wordt een superviserende rol verwacht in de bewaking van de hygiëne. Wat bieden we? 1) Kost en inwoning 2) Vrijwilligersvergoeding en volledige vergoeding van het ticket, visum, verzekering en vaccinaties 3) Een prachtig ziekenhuis waar je met lokale en buitenlandse staf samenwerkt en een unieke ervaring zult opdoen Wat vragen we? 1) Goede mondelinge en schriftelijke Engelse spreekvaardigheid 2) Goede (interculturele) sociale vaardigheden 3) Minimaal verblijf van 6 maanden 4) Kandidaten met Afrika ervaring en een ruime praktische ervaring in de eerstelijns verloskunde hebben de voorkeur. Voor meer informatie kijk op: www.lion-heart.nl of stuur een e-mail naar
[email protected] Bellen kan ook: 06-10367128 (liever niet op woensdag)
%(%"'*'++** www.sikkingadvies.nl
02!+4)*+
7AT KOMT ER UIT DE 0!. EEN NIEUWE RUBRIEK Recent is het tweede jaarrapport van de stichting
In een nieuwe rubriek, zowel in het Tijdschrift voor
Perinatale Audit Nederland (PAN) verschenen: A terme
Verloskundigen als ook in het Nederlands Tijdschrift
sterfte 2011. Perinatale audit: de voortgang. Om hier
Obstetrie en Gynaecologie (NTOG) zullen we regelmatig
voldoende aandacht voor te vragen is tevens onderstaand
stilstaan bij geselecteerde casus uit de PAN. Onder de titel
persbericht uitgegaan getiteld Geboortezorg onder de
Wat komt er uit de PAN zullen geanonimiseerde casus
loep: perinatale audit leidt tot verbeterpunten.
van commentaar worden voorzien door experts uit het veld. Tevens zullen we ingaan welke verbeterpunten lokaal zijn aangepakt, ter informatie en lering voor andere regio’s. Wij beseffen dat de kern van de audit ligt in vertrouwelijkheid. Openheid over casuïstiek kan daar potentieel afbreuk aan doen. Om deze reden zullen al te bijzondere casus niet gebruikt worden voor deze rubriek. Ook kan casuïstiek op cruciale details worden gewijzigd om herkenbaarheid te verminderen. In eerste instantie zal gebruik gemaakt worden van bestaande casus en thema’s uit de jaarrapporten van de PAN. Daarnaast kan de voorzitter aan het einde van toekomstig casusbespreking de aanwezigen vrijblijvend peilen over publiceerbaarheid van de besproken casus en wie dat op zich zou willen nemen. Een negatief antwoord van de aanwezigen is dan natuurlijk bindend, een positief antwoord levert nog grotere openheid en betrokkenheid bij de uitkomsten op. We hopen op deze manier meer aandacht te geven aan lokaal verbeterpunten welke zijn geïdentificeerd door de perinatale audits. Tevens hopen we de implementatie van aanbevelingen en de verspreiding daarvan, zowel regionaal als nationaal, te vergemakkelijken en te bespoedigen.
De belangrijkste beroepsgroepen binnen de verloskundige zorg hebben tijdens perinatale audits hun eigen
De redactie van deze PAN-rubriek bestaat uit: Marieke
zorgverlening over 2011 geëvalueerd. Dat leidde tot
Hermus MSc, verloskundige werkzaam in de eerste lijn in
belangrijke verbeterpunten op lokaal, regionaal en
Oosterhout en lid van de redactiecommissie PAN,
landelijk niveau. Maar aanbevelingen zijn niet voldoende
Hens Brouwers, kinderarts-neonatoloog UMCU en
om de zorg te verbeteren! In het rapport doet het
bestuurslid PAN, Bert Timmer, kinderarts-neonatoloog
bestuur van de PAN een dringend beroep op alle
Erasmus MC en regiovoorzitter PAN, regio Rotterdam;
betrokken zorgverleners, beroepsgroepen, verloskundige
Jeroen van Dillen, gynaecoloog UMCN en regiovoorzitter
samenwerkingsverbanden en het College Perinatale Zorg
PAN, regio Nijmegen. Q
om de aanbevelingen landelijk, regionaal en lokaal in te voeren en stil te staan bij hoe dit het beste georganiseerd kan worden. 4V6 MEI s +./6
47
02!+4)*+
3PRAKELOOS Een jaar geleden was ik flink ziek. Wat begon als een lichte griep zette zich om in een allesoverheersende gewrichtspijn. De dag was te trotseren met acht paracetamol en drie ibuprofen, de nacht door bij extreme pijn te vertoeven onder een warme douche. Toen na twee weken ook mijn handen eruit begonnen te zien als die van een zwangere met een ernstige preeclampsie was de maat vol en maakte ik een afspraak bij de huisarts. Dezelfde dag verdwenen de klachten en zo zat ik klachtenvrij, verontschuldigend kijkend bij mijn huisarts. De volgende dag werd ik kortademig. De dag erna was ik mijn stem volledig kwijt. Na een periode van ontkenning volgde weer een bezoek aan de huisarts die mij verwees naar een KNO-arts. Hier werd de diagnose snel gesteld; een verlamming van de linker stemband. Herstel zou minimaal een half jaar tot een jaar duren. In mijn lijf was een zenuw beschadigd, wat mijn spraakvermogen minimaliseerde tot het fluisteren van zinnen met een maximum van acht woorden. Voor het eerst in mijn leven ervoer ik hoe het was om gehandicapt te zijn. Mensen die me eerst normaal aanspraken, deinsden terug wanneer ze mijn stem (niet) hoorden. De bakker meende mij in gebarentaal uit te moeten leggen hoeveel ik moest betalen. Ik? Ik droomde van de straat heen overstekende dochters die ik niet kon waarschuwen voor de aansnellende auto en voelde me bekritiseerd door de logopediste die vond dat de vooruitgang, ondanks haar goede inspanningen, bedroevend was. Erger nog was de idee dat de verlamming veroorzaakt kon worden door een tumor in het borstkasgebied. Om dit uit te sluiten werd er door de KNO-arts een CT-scan voor mij ingepland. Ik? Ik was bang, bang door de uitzondering, bang dat ze iets zouden vinden, bang iets te horen te krijgen wat ik niet wilde horen. En zo zaten mijn man en ik en kleine week later, ondanks de geruststellende woorden van de KNO-arts, op en top gespannen in de wachtkamer van de radioloog. Een infuus en een kleine liter contrastvloeistof later voelde ik me behalve ongerust en gehandicapt voor het eerst in mijn leven: patiënt. Een zenuwslopende week volgde en toen de uitslag: alles bleek godzijdank goed! Opgelucht, maar zonder stem, ga ik de volgende dag de dienst in. Mijn werktelefoon piept. Een smsje van één van onze zwangere; “Beste verloskundigen! Ik wil jullie graag even op de hoogte brengen. Weten jullie nog dat jullie me een paar weken terug naar de huisarts hebben gestuurd, voor de zekerheid, vanwege dat knobbeltje in mijn borst. Net verdere controles gehad. Het is helemaal niet goed, er zit een grote tumor in mijn borst en ook op mijn lever zijn twee verdachte plekken geconstateerd. Ik ben zo verdrietig, niet in staat om te bellen, daarom een smsje. Groet Leonoor.” Sprakeloos. Q Beppie Benschop
48
4V6 MEI s +./6
).4%2.!4)/.!!,
:WANGER IN DE "IG !PPLE (ET PLACENTA DINER Maartje van Hoek is woonachtig in New York. Zij schrijft voor het dagblad Trouw en voor De Standaard. Maartje is zwanger! In vijf bijdragen vertelt zij ons over haar New Yorkse zorgervaringen. ‘Wat staat er op het menu vanavond? Jouw placenta!’ Het staat er echt, op een groot advertentiebord, verderop in de straat waar ik woon. Deze week is daar een verloskundigenpraktijk geopend – alsof het een teken is. De gynaecoloog in mijn postcodegebied stuurde me (zes weken zwanger, met haar con-gra-tu-laaaaaaaaations) in tranen naar huis. Maar haar toon klonk alsof ik doodziek ben en met slechts verboden op een lange lijst van twee A4’tjes ging ik naar huis. Hallo, hormonen. Hallo, eerste briesende huilbui. Deze nieuwe verloskundigenpraktijk echter, is weer het andere uiterste. Verloskundigen bestaan, ook in Amerika. Zelfs in mijn straat! Maar door de meeste Amerikaanse vrouwen en artsen worden verloskundigen gezien als dames in lange gebatikte wapperrokken en met grijze paardenstaarten. Die rieten mandjes vol wierookstokjes meenemen naar de bevalling ter verzachting van de weeënpijn. Hier ziet het er niet veel beter uit. Op de muur staat een schildering van een naakte hoogzwangere vrouw die in lotushouding vredig voor zich uit staart. En op de folder die in een bakje bij de voordeur ligt, wordt als tip tegen zwangerschapsstriae het volgende aangeraden: smeer je buik dagelijks in met Pantene crèmespoeling. Nee dank je. Plus dat bord over het placenta-diner. Het zal voor sommigen klinken als een wondermaal en het schijnt de borstvoeding te bevorderen, maar mij niet gezien. In plaats van een placenta eet ik straks liever een grote biefstuk. Een Nederlandse huisarts die al meer dan tien jaar op Manhattan werkt, begrijpt gelukkig wel wat ik bedoel als ik mijn wensen kenbaar maak. Wij wonen hier sinds een jaar. Mijn goede vriendinnen, mijn moeder: allemaal zijn zij in Nederland. Ik wil een verloskundige die dat snapt, en die gewoon even de andere kant opkijkt als ik toch ineens besluit sushi te eten (streng verboden in Amerika als je zwanger bent) en die mij op z’n tijd laat zeuren over alle kwalen, maar toch ook op de rem trapt en geruststellend zegt dat alles goed komt. Mijn nieuwe, Hollandse dokter ziet zwanger zijn niet als een ziekte. En, een groot voordeel – zoals hij zelf zegt – hij spreekt Nederlands. In de jaren zestig studeerde hij aan de Universiteit van Amsterdam en hij bracht bijna alle Nederlandse baby’s op Manhattan ter wereld. Zijn ontvangstruimte is een kamer met donkerrood behang in een appartementencomplex aan de Upper East Side van New York. Op de vloer van zijn kantoor liggen stapels ongeopende post en cadeautjes met ‘thank-you notes’ van onlangs bevallen vrouwen. De muren hangen vol oorkondes en diploma’s. Deze man heeft 10.000 baby’s ‘gevangen’, naar eigen zeggen. The Dutch doctor ontvangt mij (31) en mijn vriend (40) en zegt: “Goedemiddag, kinderen.” Dan richt hij zich tot mij: “Hoe voel je je vandaag? Volgens mij ben jij 12 weken zwanger.” Het klopt precies, en ik wil hem omhelzen. Hij zegt alles wat ik wil horen. Vooral dat het heus leuk wordt, zwanger zijn. Maar nu nog even niet. Ik krijg pilletjes tegen de extreme misselijkheid die nog elke dag erger wordt. Voor vragen mag ik hem dag en nacht bellen, zegt hij. The Dutch doctor is voor zijn patiënten altijd bereikbaar. Dat begrijpen we als we na een uur weg gaan. We mogen voor dit consult 650 dollar afrekenen. Q Maartje van Hoek 4V6 MEI s +./6
49
).4%2.!4)/.!!,
(OE BEVALT %UROPA :WITSERLAND Hoge bergen, sneeuw, Milka chocolade, onderzoek naar kleine deeltjes (CERN) en de WHO, daar staat Zwitserland om bekend. Maar hoe zit het eigenlijk met de verloskundigen in dit land? Hoe bevallen vrouwen met al die bergen om hen heen: thuis of gaan ze allemaal naar het ziekenhuis? Het Tijdschrift voor Verloskunde (TvV) kijkt Zwitserland heeft ongeveer 3500 verloskundigen op een
over de grenzen heen. U leest regelmatig
populatie van acht miljoen inwoners en een geboortecijfer
verhalen over moedersterfte en verlos-
van bijna 80 duizend per jaar (in 2011). Van deze 80 duizend
kundige zorg in Afrika of over de verloskunde
geboortes, vinden er zo’n 600 thuis plaats; ongeveer 800 in
in Canada, maar hoe werken onze collega’s
geboortehuizen en de rest in de Zwitserse ziekenhuizen.
in de ons omringende landen? Hoe zijn ze
De opleiding tot verloskundige in Zwitserland is recent
georganiseerd? Hebben vrouwen in de
aangepast en duurt nu vier jaar in plaats van drie en is op
landen van de Europa keuzes ten aanzien
academisch niveau ingericht. Daarnaast bestaat er een
van hun bevalling? De redactie van het TvV
verkort opleidingstraject van twee jaar voor verpleeg-
neemt contact op met buitenlandse collega’s
kundigen. De meeste verloskundigen, ongeveer een
en zusterorganisaties van de KNOV in Europa
derde van het totaal, werken in loondienst van de
en laat hun zo mogelijk maandelijks vertellen
ziekenhuizen, de rest is werkzaam in de private sector.
over de verloskunde en verloskundige zorg
Hieronder vallen ook de verloskundigen die zelfstandig
in hun eigen land. Met andere woorden: hoe
werkzaam zijn: dit zijn zo’n 950 verloskundigen die zowel
bevalt Europa?
thuis- als poliklinische bevallingen begeleiden [1].
Organisatie gezondheidszorg
als zorgverlener tijdens de zwangerschap en bevalling
Zwitserland is een federale, viertalige staat, onderverdeeld
wensen: een verloskundige, een huisarts of een gynaeco-
in 26 kantons met daaronder een grote verscheidenheid
loog. Ook hebben zij vrije keus voor de plaats van
aan gemeentes. De Zwitserse gezondheidzorg heeft een
bevallen. De meeste vrouwen kiezen er voor om naar de
gedecentraliseerde structuur waardoor de verschillende
gynaecoloog te gaan voor hun prenatale zorg of zijn zich
kantons veel autonomie kennen en zij zelf de gezond-
niet bewust van het feit dat zij hierin een keuzemogelijk-
heidzorg vorm kunnen geven. Dit is niet bevorderlijk voor
heid hebben. Enkele academische ziekenhuizen bieden
de samenwerking tussen de verschillende regio’s.
prenatale zorg door verloskundigen aan, maar in de
De organisatie van de Zwitserse gezondheidzorg lijkt op
meeste ziekenhuizen wordt de prenatale zorg gegeven
die van Nederland, met dit verschil dat er in Zwitserland
door gynaecologen en in sommige ziekenhuizen geza-
een aanzienlijke private sector bestaat. Door een verplichte
menlijk met verloskundigen. Slechts 4% van de prenatale
ziektekostenverzekering is de toegang tot de gezondheid-
zorg wordt uitgevoerd door verloskundigen in de private
zorg gegarandeerd. Net zoals bij ons mogen de verzekeraars
sector en de geboortehuizen.
niemand voor de basiszorg weigeren. Eerstelijnszorg
Verloskundigen die in de ziekenhuizen werken, voeren
wordt verleend door artsen met een particuliere praktijk.
hun werk in principe zelfstandig uit en roepen een arts in
Er ontstaan echter steeds meer kleine groepspraktijken,
consult indien er complicaties dreigen. Er bestaat een zeer
zogenaamde Health Maintenance Organizations (HMOs)
hiërarchische structuur in de Zwitserse ziekenhuizen.
[2]
die fungeren als poortwachter naar de tweedelijnszorg .
Over het algemeen zijn de ziekenhuizen in de grote
Alle verloskundige zorg valt onder de basisverzekering en
steden doctor lead en de verloskamers in de kleinere
wordt volledig vergoed.
regionale ziekenhuizen midwife lead. Er bestaan in Zwitserland naast de ziekenhuizen ook zo’n
50
Verloskundige zorg
negentien geboortehuizen die worden gerund door
In principe kunnen de Zwitserse vrouwen kiezen wie zij
verloskundigen. Hier wordt prenatale, natale en post-
4V6 MEI s +./6
).4%2.!4)/.!!, natale zorg geboden alsook zwangerschapscursussen die
Federation Swiss des Sages-Femmes ofwel de Federazione
door verloskundigen gegeven worden. Het voortbestaan
Svizzera della Levatrici ofwel de Federaziun Svizra de las
van de geboortehuizen staat momenteel echter onder
Spendreras. Van de verloskundigen is 80% lid van de
financiële druk omdat de Zwitserse zorgverzekeraars het
beroepsvereniging. De SHV heeft een landelijk bestuur
tarief voor de geboortehuizen wil verlagen [3].
met daaronder regionale secties in de kantons met ieder
Thuisbevallingen worden uitsluitend door onafhankelijke
hun eigen bestuur waarvan de voorzitters zes maal per
verloskundigen begeleid. Zwitserland kent geen kraam-
jaar bij elkaar komen. De positie van de Zwitserse
zorg. Verloskundigen begeleiden de partus over het
verloskundigen is politiek gezien niet heel sterk en de
algemeen alleen, maar niet altijd; in ongeveer eenderde
samenwerking met de gynaecologen of huisartsen op
van de gevallen wordt een collega geroepen en in
verenigingsniveau is minimaal.
eenvijfde van de gevallen zelfs een arts [4]. Het gebruik van pijnstilling is heel normaal in Zwitserland. De data hierover zijn niet transparant maar er schijnen klinieken te bestaan waar 80% van de vrouwen een epiduraal krijgt, terwijl bijvoorbeeld het universiteitsziekenhuis in Basel een epiduraalpercentage heeft van 40% (2012). Afhankelijk van het ziekenhuis kan de verloskundige zelf, zonder tussenkomst van de gynaecoloog een consult epidurale pijnstilling aanvragen bij de anesthesist. Integrale zorg is een gegeven in Zwitserland: de verloskundige blijft zorg geven aan de barende vrouw onafhankelijk van de complicaties als deze ontstaan. Bemoeienis van de gynaecoloog hangt af van de aard en ernst van complicaties. Er werken geen verpleegkundigen op de verloskamers in Zwitserland, dit betekent dat de verloskundige ook de verzorgende taken op zich neemt. De verloskundige zorg houdt tien dagen na de bevalling op. De meeste vrouwen verblijven nog drie tot vier dagen postpartum in het ziekenhuis voor zij naar huis gaan. Er is
Speerpunten van de SHV zijn het hoge sectiopercentage, het
een tekort aan verloskundigen die postnatale controles
tekort aan verloskundigen, de slechte financiële vergoeding
kunnen doen. De meeste postnatale controles zijn in
voor met name de onafhankelijke verloskundigen en midwife
handen van de gynaecologen. Slechts 4-11% (afhankelijk
lead units. De Zwitserse vereniging van gynaecologen heeft
van de regio) van de postnatale controles wordt door
zich uitgesproken tegen midwife lead care.
[5]
verloskundigen uitgevoerd , dit zijn dan meestal de
Er bestaat geen centrale registratie voor verloskundigen
onafhankelijke of zelfstandig werkende verloskundigen.
die vergelijkbaar is met ons BIG-register. Wel zijn er
Vrouwen moeten deze postnatale zorg ver voor de
plannen om dit op te zetten.
uitgerekende datum zelf regelen. Er bestaat geen zesweekse nacontrole.
Bronnen
Veel verloskundigen hebben zich gespecialiseerd in een
Met dank aan Martina Gisin MSc, verloskundige en
bepaald deel van de zorg zoals borstvoeding (lactatie-
specialist in het Basel University Hospital en redacteur
kundige), echoscopie, bekkenbodemtherapie of
Zwitsers Verloskundige Tijdschrift; Marianne Haueter
alternatieve geneeswijzen.
MSc, verloskundige, lecturer en voorzitter van de
De zorg aan zwangeren is niet gestandaardiseerd; er
regionale verloskundige organisatie in Bern. Q
bestaan geen landelijke richtlijnen. De Zwitserse verloskundigen schrijven zelf ook geen richtlijnen, maar
Referenties
produceren wel standpunten waarin zij hun visie duidelijk
HTTPWWWHEBAMMECHX?DNLDSTAT&AKTENBLATT?!NZAHL?(EBAMMEN?IN?DER?
maken [5]. De Zwitserse gynaecologen hebben een zeer
#(??DPDF
beperkt aantal richtlijnen, voornamelijk over een aantal gynaecologische onderwerpen [6].
"ERCHTOLD 0 0EYTREMANN "RIVEDAUX ) )NTEGRATED CARE ORGANIZATIONS IN 3WITZERLAND )NTERNATIONAL *OURNAL OF )NTEGRATED CARE 6OL 7ACKER - 3CHWEITZ .ACHRICHTEN &EB 3TATISTIK FREI PRAKTIZIERENDER (EBAMMEN DER 3CHWEIZ !USWERTUNG DER $ATEN
Beroepsorganisatie De Zwitserse verloskundigen zijn georganiseerd in de
3CHWEITZE HEBAMME 6EREIN WWWHEBAMMENCH WWWHEBAMMENCH WWWSGGGCH
Schweizerischer Hebammenverband (SHV) ofwel de 4V6 MEI s +./6
51
"%2)#(4%.
-EDIA (OEZO ROZE WOLK Herkenning en houvast voor moeders met een grijze wolk Renske Tjoelker, moeder en coach, begint het boek met een relaas over hoe het moederschap de afgelopen decennia verandert is en concludeert: ‘‘Onze generatie moeders geeft heel veel op voor haar kind. We denken dat deze opofferingen allemaal niet zo zwaar zijn als we het voor ons eigen kind doen. Daarbij zien we in de bladen, op televisie en internet alleen de jubelverhalen. Onze verwachtingen zijn hooggespannen. Waar we vooraf geen rekening mee houden zijn alle negatieve
Titel
: Hoezo roze wolk?!
kanten van het moederschap.”
Herkenning houvast voor
Ze vertelt hoe we tegenwoordig omgaan met kinder-
moeders met een grijze wolk
wens, zwangerschap en bevalling: “We bereiden de
Auteur
praktische zaken tot in de puntjes voor, maar met de
Uitgever : Scriptum Psychologie
: Renske Tjoelker
emotionele verandering houden we geen rekening.’
ISBN
: 978-90-5594-295-4
‘We zijn opgegroeid met de illusie van de maakbare
Prijs
: € 18,95
wereld en denken dat het daarom wel zal meevallen en een oplossing zo voorhanden is.’ Allerlei aspecten die invloed hebben op hoe moeders van
Door het boek heen zijn zeven verhalen opgenomen van
deze tijd de eerste maanden met hun baby ervaren
moeders met een grijze wolk. In de meeste verhalen zijn
worden uitvoerig beschreven. Bekende risicofactoren voor
de risicofactoren voor een grijze wolk duidelijk aanwijs-
een ‘grijze wolk’ worden benoemd en de nadelige
baar. Hierdoor zou de gemiddelde lezer echter kunnen
gevolgen van een ‘grijze wolk’ voor de relatie met de
denken ‘dat gebeurt mij niet’ of ‘dit gaat niet over mij’.
partner en baby worden beschreven. Ook komt aan bod
Toevoeging van enkele verhalen van moeders die onver-
hoe je lichaam, emoties en relaties veranderen door het
wacht, zonder risicofactoren toch op die grijze wolk zij
moederschap.
komen te zitten, zou het boek completer gemaakt hebben. Al met al een goed, prettig leesbaar boek voor nieuwe
‘Prachtig steunend boek over een onderwerp
ouders bij wie de eerste maanden zwaar vallen of die
dat vaak onbesproken blijft maar zo herken-
moeite hebben met de overgang naar het ouderschap.
baar is voor veel jonge ouders. Warm en
Zij zullen in dit boek veel herkenning en begrip vinden.
betrokken geschreven.’ Janine Lazet, verlos-
Vaak hebben deze ouders weinig energie. Ik zou hen
kundige en bestuurslid van Eerstelijns Verlos-
daarom adviseren halverwege het boek te beginnen.
kundigen Coöperatie Midden Nederland.
Hier helpt ‘Hoezo roze wolk?!’ lezers onderscheid te
‘Dit boek belicht de andere kant van het
maken tussen een grijze wolk, baby-blues en een
moederschap: de grijze wolk is een wezenlijk
depressie.
probleem in het leven van de moeders van
Ook geeft de schrijfster in het tweede deel goede en makke-
nu. Het boek is vlot en beeldend geschreven
lijk uitvoerbare tips om door de moeilijke periode heen te
en bevat veel bruikbare tips. Daarnaast is
komen, zowel op het praktische als emotionele vlak.
het niet alleen toepasbaar voor je eerste
Voor zwangeren is het boek ook van waarde ter voorberei-
maanden als moeder, maar ook als je
ding op de kraamtijd. Hooggespannen verwachtingen
kinderen al wat ouder zijn.
worden bijgesteld. Echter, als enige voorbereiding is het boek niet geschikt. Door de uitvoerige uiteenzetting van allerlei
’Lonneke Smeenk, huisarts
factoren die een grijze wolk kunnen veroorzaken, zou de zwangere lezer bijna denken dat roze wolken niet bestaan. Q Lilian Wirken
52
4V6 MEI s +./6
"%2)#(4%.
.IEUWE MEDIA !NTICONCEPTIE!PP Op Anticonceptie.nl vind je alle informatie over anti-
Android smartphones. De app helpt je herinneren aan het
conceptie, compleet met veelgestelde vragen en antwoor-
innemen van je pil of het inbrengen en verwijderen van je
den. Overzichtelijk ingedeeld en duidelijk beschreven. Erg
anticonceptiepleister of anticonceptiering. Ook als je een
handig voor vrouwen vanaf de puberteit tot en met de
prikpil, anticonceptiestaafje of spiraal gebruikt, kan deze
overgang, voor vrouwen met migraine of acne tot
app je helpen. Je kunt de app direct downloaden, scan de
vrouwen die een geschikte anticonceptiemethode zoeken
QR-code of ga naar je app store! Q
voor als ze op reis gaan. Ook handig is de gratis ‘Anticonceptie App’. Deze is beschikbaar voor de iPhone en
WWWANTICONCEPTIENLAPPS
#ONGRES EN #URSUS $E $AG VAN DE !SSISTENT OP MEI
-EET 63/ OP MEI
Bijzondere nascholingsdag voor assistenten in de zorg
ontwikkelingsorganisatie VSO deel je je kennis en ervaring
Voor de vierde keer organiseert Talmor de nationale ‘Dag
met collega’s in ontwikkelingslanden. Kennis waar veel
van de Assistent’. Op 28 mei 2013 worden de assistenten
behoefte aan is. Interesse in zo’n wereldbaan? Kom naar de
verwend, uitgedaagd en opgeladen door een afwisselend
informatiemiddag op zaterdag 18 mei 2013! Maak kennis
en boeiend programma. De trainers van Talmor gaan met
met VSO. Laat je adviseren over de mogelijkheden in jouw
ze aan de slag op een boerderij in het midden van het
vakgebied en ontmoet vakgenoten die in een ontwikkelings-
land waar ze twee workshops gaan volgen uit een van
land hebben gewerkt. De Meet VSO vindt plaats in omge-
tevoren gekozen thema.
ving Utrecht. Meer informatie over het werk van VSO
thema 1 - aan de slag met Mindfulness, omgaan met
vind je op www.vso.nl. Hier kun je je ook aanmelden.
Wil je concreet meewerken aan een wereld zonder armoede? En wil je tijdelijk leven in Afrika of Azië? Via internationale
stress en Energiemanagement. thema 2 - over Social Media, website beheer en het online profiel van de praktijk/zorginstelling. thema 3 - meldcode Kindermishandeling thema 4 - communicatie, teamwerking en rollen binnen een team. Meer informatie: http://bit.ly/YrKv0F
+ONINKLIJKE "IBLIOTHEEK MAAKT VOORLOPERS 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN Over enige tijd kunt u lezen hoe vroedvrouwen zich in 1892
4RAINING VROUWELIJK LEIDERSCHAP
naar Assen spoedden ( per trekschuit of stoomtrein) om daar mee te praten over de oprichting van een regionale
Speciaal voor vrouwen die hard werken aan verbetering
verloskundige vereniging. De Koninklijke Bibliotheek heeft
van samenwerking binnen de zorg, die zich willen laten
besloten de voorlopers van Tijdschrift voor Verloskundigen,
inspireren en alles uit zichzelf willen halen op het gebied
te weten het Tijdschrift voor Praktische Verloskunde,
van leiderschap, die hun gestelde doelen willen realiseren
Maandblad voor R.K. Vroedvrouwen en het Orgaan van
en hun dromen willen laten uitkomen. Dr. Dianne
de Bond van de Nederlandse vroedvrouwen te digitaliseren.
Bevelander geeft deze training op 3 juni 2013 van 09.30
Zo wordt de kennis van het verleden toegankelijk voor de
tot 16.30 in de Meetinglodge van Kockengen.
toekomst en kunt u het advies lezen uit 1937 van een
Meer informatie en aanmelden: www.talmor.nl
Pruisische (!) hoogleraar gynaecologie die zijn collegae gynaecologen aanraadt om versies toch vooral aan Hebammen over te laten, want dan gebeuren er minder ongelukken. Een verleden om van te smullen! Q 4V6 MEI s +./6
53
"%2)#(4%.
.EXT 6EEL ILLEGALEN ZORG GEWEIGERD
)M -EMORIAM
$OOR 3PRONKEN
Eén op de vijf ongedocumenteerden in Nederland is in 2012 toegang tot medische zorg geweigerd. Dit blijkt uit onderzoek van Dokters van de Wereld. Dokters van de Wereld ondervroeg in 2012 in België, Duitsland, Frankrijk, Griekenland, Spanje, Groot-Brittannië en Nederland bijna 8500 leden van kwetsbare groepen zoals asielzoekers, Roma, onverzekerde EU-burgers of migranten zonder verblijfspapieren. Gemiddeld kreeg een kwart van de illegale zorgzoekers in Europa nul op het rekest. In België, Duitsland en Griekenland had één op de tien die ervaring. In Nederland en Groot-Brittannië was dat dus dubbel zo veel, een op de
Onlangs bereikte ons het droeve bericht dat onze
vijf, twintig procent!
oud-directeur Door Spronken op 18 april jl is overleden.
In Nederland hebben illegalen vooral administratieve problemen als ze zorg nodig hebben. Gebrek aan kennis
Iedereen die Door gekend heeft, zal begrijpen dat dit een
en te hoge behandelkosten spelen hun ook parten. ‘De
groot verlies is voor een ieder die door haar is opgeleid.
toegang tot de eerstelijnszorg is niet gegarandeerd’, stelt
Het is ook een groot verlies voor de medewerkers van de
Dokters van de Wereld. In Amsterdam vonden de
toenmalige Vroedvrouwenschool, de huidige Academie
onderzoekers overigens het hoogste percentage kwets-
Verloskunde Maastricht.
bare patiënten dat aangaf vrij toegang te hebben tot
In 1987 werd zij de eerste verloskundige directeur van
zorg. Met verloskundige zorg is het positief gesteld.
een verloskunde opleiding in Nederland. Haar verdiensten
Ggz-instellingen zijn terughoudend in het starten van een
voor de Vroedvrouwenschool en het vakgebied verloskunde
behandeling, terwijl een groot deel van de cliënten kampt
zijn groot. Aan de Vroedvrouwenschool introduceerde zij
met psychische klachten.
het probleemgestuurd onderwijs, het skillslab en onder-
Veel zorgverleners kennen de waarborgregeling van het
streepte toen al het belang van verwetenschappelijking
College voor zorgverzekeringen voor illegalen niet.
van de verloskunde opleiding.
Dokters van de wereld
Ze deed al het mogelijke om academisering op de agenda te krijgen, ze schreef erover, riep denktanks in het leven.
)NSTALLATIE COMMISSIE .EONATALE SCREENING
Onder haar leiding kreeg epidemiologie een plaats in het
Op 4 februai 2013 is de nieuwe commissie Neonatale
de beste scriptie van verloskundigen ter beschikking gesteld.
screening geïnstalleerd onder voorzitterschap van
Voor het delen van haar visie nam ze altijd uitvoerig de
prof. Dr. D.D.M. Braat. De commissie zal bezien of er
tijd, ook nog vele jaren na haar werkzame leven.
nieuwe aandoeningen zijn die in aanmerking komen om
Haar passie en inzet voor het vak waren enorm en dat
opgenomen te worden in de hielprikscreening. Daarnaast
werd bekroond door haar in 1994 te ridderen in de Orde
bediscussieert zij hoe er omgegaan zou moeten worden
van Oranje-Nassau.
met dragerschaps- en andere nevenbevindingen bij de
Door was een bijzondere vrouw met hart voor de
hielprik.
verloskunde, zij was een ware ‘vroede’ vrouw, een vrouw
Tot slot ontwikkelt de commissie een raamwerk voor de
met wijze lessen voor ons allen.
evaluatie van toekomstige aanpassingen van de hielpriks-
Wij danken haar voor alles wat ze ons gegeven heeft. Q
curriculum en zo werd een start gemaakt met het opleiden in Evidence Based Midwifery. Jarenlang heeft ze de landelijke Door Spronkenprijs voor
creening. Er zit geen verloskundige vertegenwoordiging in de commissie. Q
Directie en medewerkers van de
Graadmeter, periodiek van de Gezondheidsraad
Academie Verloskunde Maastricht, Vroedvrouwenschool sinds 1913
54
4V6 MEI s +./6
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
Luna-Maria DOCHTER VAN -EIKE EN %RNEST !KURGO "EUKEMA
-EVROUW 3,- ,OGTENBERG ! 2ADEMAKERSTRAAT %+
,AMSOOR *! "ERGEN OP :OOM
/UDERKERK AD !MSTEL
Cato DOCHTER VAN 3UZANNE EN .IELS 'UNDLACH "ADLAAN
-EVROUW # 3IEREVELD 3TATIONSSTRAAT F ", !LPHEN AAN DE
*+ !MSTELVEEN
2IJN n 66 M
Fien DOCHTER VAN )NGRID $AMEN EN ,ARS !KKERMANS +LAPROOS
-EVROUW & 4IJHUIS $R,* 2OGIERSTRAAT ," @S 'RAVENHAGE
*+ -ADE Dieuwertje DOCHTER VAN #AROLINE +OOIJ EN 0IETER (ARMS
SECTOR ZUID NEDERLAND
*AN "ERTSSTRAAT !. $IEMEN
Nieuw leden (m.i.v. 01-04-2013)
Stef ZOON VAN 2OOS EN 0AUL +REMERS $AMIANENWEG
-EVROUW -( "ILTERIJST +EIZERSTRAAT !. 'OES n 6)$ ZHS
4* 3INT /EDENRODE
-EVROUW )7- 'EENE "OORTORENSTRAAT !0 /PLOO n 7.
Rosalie DOCHTER VAN "RIGITTE EN 4HIJS VAN -EEGEN 3PEELHUISLAAN
-EVROUW $ (UISMAN $UIZENDBLAD -3 +APELLE n !SP
## "REDA
-EVROUW .'* -AESSEN !VERBODESTRAAT !7 (ELDEN n !SP
Philein DOCHTER VAN 2ENSKE EN "RAM VAN DER -OST 2OELOFSEN
-EVROUW $ DE 2OOIJ (OUTSTRAAT $* 4ILBURG n ",
$E 3TEEGE #. 6ORDEN
-EVROUW % -EEUWS ,IESBERG *, 3OMEREN n !SP
Nina DOCHTER VAN +ARIN EN 2OB .IJHOF VAN DEN "OOGAARD
-EVROUW $ 3LUIJSMANS 0ATER 'ERATSSTRAAT !: 3ITTARD !SP
4EUNISBLOEM %$ 'EMERT
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
Ries ZOON VAN #HANTAL EN -ARTIN 0EETERS ,EVEAU )N DE .EERAKKER
-EVROUW !!( #LERMONTS "ANKSTRAAT " ,EUVEN "ELGIÑ ",
*% (EYTHUYSEN
-EVROUW %- -OSTERT "UNTHEIDE .2 0RINSENBEEK n 6)$ ZHS
Stijn ZOON VAN -ARIJE EN &RANK 3CHOKKER 7ITTENBURG
-EVROUW - 0ETERS 6AN (AEFFSTRAAT (2
%$ .IJKERK
6ENLO "LERICK n 6)$ ZHS
Salomo ZOON VAN 6IVIAN EN 4HIJS 6IETJE 3CHOLTE
-EVROUW - 7INNEMULLER #AREL 7ILLINKSTRAAT %*
"AAK VAN #AMPERDUIN '( !MERSFOORT
2AAMSDONKSVEER 7. Q
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
Art. 1
Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2013)
,EDEN DIE BEZWAAR HEBBEN TEGEN DE TOELATING VAN EEN KANDIDAAT ASPIRANT LID MOETEN
-EVROUW 3 #OENDERS 3TEENAKKER *! $RUTEN n !SP
HUN BEZWAAR MET REDENEN OMKLEED SCHRIFTELIJK BINNEN ÏÏN MAAND NA HET VERSCHIJNEN
-EVROUW % VAN DEN %SSENBURG +ORENBLOEMSTRAAT 80
VAN HET OFlCIÑLE VERENIGINGSORGAAN BIJ HET "ESTUUR KENBAAR MAKEN
:WOLLE n 6)$ ZHS
Afkortingen
-EVROUW , 'EERLING 5ITJEBOS 2$ 5SQUERT n 7.
6)$
-EVROUW " DE 'OEDE 3UDERBUORREN #% (EMPENS !SP
6)$ EP
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN EIGEN PRAKTIJK
6)$ G
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN GEZONDHEIDSCENTRUM
-EVROUW 3 DE 'RAAFF +AREL DE 'ROTESTRAAT #* 7IJK BIJ
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND
6)$ ZHS
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN ZIEKENHUIS
$UURSTEDE n 7.
66
VRIJGEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE
-EVROUW * (ILBERS VAN DE (OOGEN +ARPER ,6
66 M
VRIJGEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE IN MAATSCHAP
!MERSFOORT n 6)$ ZHS
7.
WAARNEEMSTER
!30
!SPIRANT LID
",
BUITENGEWOON LID
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
"4,
BUITENLANDS LID
-EVROUW - VAN /FWEGEN 7ITTE DE 7ITHLAAN (:
3,
SENIOR LID
%,
ERELID
-EVROUW 6 6ERREST $AMSTERDIEP 3, 'RONINGEN !SP
.IJVERDAL n 6)$ ZHS -EVROUW %4 7EVER -OOIENHOF %" %NSCHEDE n 6)$ ZHS SECTOR NOORDWEST NEDERLAND Nieuw leden (m.i.v. 01-04-2013) -EVROUW 3 "LOM !MSTELDIEP #( :EEWOLDE n !SP -EVROUW 3 "OUWES 3PEKSTRAAT ROOD (- (AARLEM n !SP -EVROUW ( -UIS VAN 2EESSTRAAT 0- @S 'RAVENHAGE n !SP -EVROUW *4 VAN :WIENEN 3CHUWACHT %( ,EKKERKERK n 6)$ EP
4V6 MEI s +./6
55
