Tijdschrift voor
Verloskundigen
september 2013 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
Zwangerschapsstriemen Balsem
NIEU
W!
Help effectief striae te voorkomen en te verminderen met Bepanthen. Veel zwangere vrouwen maken zich zorgen over hoe hun buik er na de zwangerschap uit zal zien. Maar liefst 60% tot 95%* van hen krijgt te maken met zwangerschapsstriemen. Velen zoeken actief advies hier over bij de verloskundige of kraamverzorgster. Nu kunt u Bepanthen Zwangerschapsstriemen Balsem adviseren, bewezen effectief dankzij de bijzondere samenstelling: ã ã ã ã
Centella Asiatica stimuleert de aanmaak van collageen ter versterking van de huid tijdens het oprekken door de zwangerschap. Gezuiverde olijfolie houdt de huid elastisch en soepel. Dexpanthenol voedt de huid en ondersteunt zo het huidherstel. Bevat géén kleurstoffen en conserveringsmiddelen.
Voor meer informatie en gratis proefjes ga naar http://huidherstel-pro.nl * S. Chang. Risk factors associated with Striae Gravidarum. Journal of the American Academy of Dermatology, Vol. 51 Iss. 9. 881-885 (2004).
Bepanthen Zwangerschapsstriemen Balsem. Beschermt, versterkt én ondersteunt het huidherstel.
www.bepanthen.nl
).(/5$
Rise in
Result referra
gent ref err age
ntrapart
artum
l rates 2000
rgent ref erral age
set of lab our
ry
s
for non
urgent
reason
s
2008
al
18,9%
um 5,6% 73,2%
27,2%
2,3% 65,9%
TIJDSCHRIFT M4M, Marokko en Ali B.
ONDERWIJS
5
Wil van Veen
Verloskundige onderzoekers in Oslo
6 7
Linda Rentes
Continue begeleiding tijdens bevalling van grote waarde
8
10
Bahareh Goodarzi et al
Verloskundigen in pilot positief over handreikingen KNOV voor continue begeleiding tijdens de baring
12
Hypnose tijdens de baring: niet eng, wel effectief
INTERNATIONAAL
53
Dutch Midwifery Tour doet KraamzorgUK starten in Engeland
54
vert.: Marianne Sanders-Bootsma
17
Marianne P. Amelink et al
Interculturele verloskundige zorg voor Indiaanse vrouwen in Guatemala
56
Marieke van Dijk
26
Joke Koelewijn
BERICHTEN
28
Congres en Cursus
Tamar Kruit et al
Geslaagd Moedersterfte in Nederland: op de goede weg? Kennispoort-Verloskunde
50
Maartje van Hoek
WETENSCHAP
Joke Schutte et al
48
Marjolein Mensink
Zwanger in Big Apple 4
[email protected]
Inspirerende start van de IRIS-studie!
Ruth Evers
redactie PAN
Vraag van de maand: de draagmoeder16
Effect van teamtraining in de verloskunde; referaat
47
Sommigen horen alles...
Wat komt er uit de PAN? Preconceptiezorg
Margriet Weide
Samenwerken in de verloskundige keten
451
Suze Jans
PRAKTIJK
Anke Oostveen en Marlies Buurman
Standaard ‘Opsporing van foetale groeivertraging’ van theorie naar praktijk
43
Trudy Klomp et al
Gender, gelijkheid en verloskunde
Jos Becker Hoff
Vrijheid in gebondenheid
41
Nic van Son en Hanneke Torij
KNOV Bestuurlijke zaken
Docenten in het verloskunde onderwijs zijn straks allemaal master
30 35
Personalia
61 62 63
4V6 SEPTEMBER s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers september 2013 Inger Aalhuizen, Marianne P. Amelink, Jos Becker Hoff, Mieke Beentjes, Barbara Bekkers, Marlies Buurman, Jenny Collins, Ton van de Coevering, Marieke van Dijk, Jeroen van Dillen, Rut Evers, Bahareh Goodarzi, Marjolein Gravendeel, Marieke Hermus, Maartje van Hoek, Petra Jellema, Ank de Jonge, Trudy Klomp, Joke Koelewijn, Tamar Kruit, Sylvia van der Lans, Marjolein Mensink, Anke Oostveen, Lya den Ouden, Linda Rentes, Janet Rogers, Henk van Ruitenbeek, Marianne Sanders-Bootsma, Elke Slagt-Tichelman, Nic van Son, Eric Steegers, Hanneke Torij, Margriet Weide, Charlotte de Winter-de Ree, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Media Nederland T: 010 - 7421023 E:
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Frank Muller, ZorginBeeld, Nijmegen Sander van der Torren, Haarlem © 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100
#OVER FOTO Dorry van de Winkel is geboren in 1957 te Heerlen. Zij legt zich vooral toe op het aquarelleren. Een moeilijke techniek waarin ze tot grote hoogte is gestegen. Deze kunstenares bouwt haar aquarellen heel gevoelsmatig op, begint met kleurvakken en “douwt” er dan als het ware een vorm in. Als aquarelliste pur sang is ze vooral bekend geworden met naar de waarneming geschilderde, verfijnde kleursensaties in portretten en bloemstillevens. Het aquarel op de cover van ons tijdschrift heet ‘Voeding’. Meer informatie en contact: www.dorryvandewinkel.nl
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN $E REDACTIE VAN HET TIJDSCHRIFT HANDELT ONAFHANKELIJK VAN DE +./6 )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG IS DE RUBRIEK +./6 EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR
Oplage: 4100 ISSN 0378-1925
4
4V6 SEPTEMBER s +./6
0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 16 september 2013. 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET ZEVENDE NUMMER VERSCHIJNT OP 2 oktober 2013.
2%$!#4)/.%%,
-M -AROKKO EN !LI " De Algemene Ledenvergadering van 11 juni 2010 besloot met een overgrote meerderheid van stemmen, slechts 1 blanco en 1 tegen, tot de oprichting van een stichting voor internationale activiteiten. De naam van die stichting luidt midwives4mothers, oftewel m4m. Bij die gelegenheid riep de toenmalige penningmeester Mike Muller de leden op tot donatie. De KNOV doneerde – groot applaus – die dag tienduizend euro als een soort van startkapitaal. Nu hadden de leden een eigen liefdadigheidsvereniging om gezamenlijke doelen, zoals toen twin2twin-Sierra Leone en nu twin2twin-Marokko te financieren. Ik heb echter het donkerbruine vermoeden dat leden denken dat m4m een KNOV-bureau aangelegenheid is en dat die financiering er toch wel komt. De KNOV is immers een rijke vereniging… Of de KNOV een rijke vereniging is, weet ik niet. Ik weet wel dat de KNOV financieel gezond is. Ik weet ook – want ik was er bij – de leden m4m opgericht hebben en dus ook de leden verantwoordelijk zijn voor het succes van hun eigen liefdadigheidsbeweging.
Agenda 9 september 2013 Kringvoorzittersoverleg 19 september 2013 Ledencongres KNOV 24 september 2013 Platform Klinisch verloskundigen 2 oktober 2013 TvV verschijnt 14 oktober 2013 Platform Internationaal 13.30 uur Twin2twin 16.30 uur 6 november 2013 TvV verschijnt 7 november 2013 Conferentie Samenwerking Verloskunde - Kraamzorg 15 november 2013 Algemene Ledenvergadering Trekking Ali B. op de thee 25 november 2013 Klankbordgroep PNS 29 en 30 november 2013 EMA-conferentie 10 december 2013 Platform Klinisch verloskundigen 11 december 2013 TvV verschijnt
Een kleine groep van leden zet hier enthousiast de schouders onder. Zij kopen en verkopen mutsjes of kaarten en dragen de boodschap uit. Ze waren tot nu toe goed voor veertig mille. Twins en hun omgeving zetten enthousiast projectjes op om geld binnen te halen voor de realisatie van onze projecten. Onze, want als lid is m4m ook van u. Met de laatste Algemene Ledenvergadering werd wederom aandacht gevraagd voor m4m met een nieuwe ludieke actie waarover u in het julinummer van het tijdschrift op pagina 72 kon lezen. Wie wint Ali B. en krijgt hem op de thee? Ali, de Knuffelmarokkaan, ziet het belang van twin2twin-Marokko scherp en wil zijn betrokkenheid hiermee tonen. Hij genereert publiciteit voor het project en voor uw praktijk. En zulke publiciteit kan iedereen best gebruiken. De verkoop van de loten om ‘Ali B. op de thee’ te winnen loopt, maar niet hard, niet hard genoeg. Daarom is de trekking niet op 14 oktober, aan de vooravond van het Offerfeest, maar op 15 november, tijdens de Algemene Ledenvergadering. Ik vind het wat flauw van mezelf om het argument van de 26% inkomensverhoging van de laatste jaren naar voren te halen, maar ik doe het toch omdat ik weet dat bij deze discussie - geld, honderd euro! - bij velen door het hoofd gaat. Zet dat bedrag – van die 26% – eens tegenover de honderd euro per lot, de honderd euro van wat uw jaarlijkse donatie zou moeten zijn om een levensvatbaar m4m te realiseren, uw m4m. Bedenk ook dat het lot aftrekbaar is van de inkomstenbelasting! Wat te doen? Wel, maak nu - nee, niet uitstellen – direct honderd euro over op rekeningnummer 60.66.03.123 ten name van m4m te Utrecht en vermeld uw naam, praktijk en e-mailadres. Uw unieke lot wordt u dan toegezonden. Meerdere loten bestellen mag natuurlijk ook. Wil van Veen
3 februari 2014 Platform Internationaal Twin workshop 7 februari 2014 Congres Kennispoort Verloskunde
4V6 SEPTEMBER s +./6
5
+./6
"ESTUURLIJKE ZAKEN Naar aanleiding van de tuchtzaak van drie verloskundigen is het bestuur voornemens een brede maatschappelijke discussie te starten, zo mogelijk nog in dit najaar. Het bestuur zoekt de dialoog met de leden, in eerste instantie met de groep die haar zorgen over de uitspraak en de impact heeft geventileerd. In het oktobernummer van dit tijdschrift wordt uitgebreid bij deze zaken stilgestaan.
zijn een zo laag mogelijke belasting van de kostbare medisch specialistische zorg en een duidelijke versterking van de zorg voor de cliënten/patiënten in de buurt. Er is een ontwikkeling gaande om gezondheidszorg niet louter te zien als de enig zaligmakende factor voor gezondheid, herstel of zelfs geluk. Relativering lijkt op zijn plaats als tegenwicht op de alsmaar oplopende verwachtingen van burgers dat er een ‘recht’ zou zijn op gezondheid, afgekocht met een maandelijkse premiebetaling.
Welke plannen zijn er voor 2014 waarover in de ALV van
Een steeds groter beroep wordt gedaan op de eigen
november 2013 besluiten kunnen worden genomen?
verantwoordelijkheid, die onlosmakelijk verbonden is met
Welke speerpunten liggen in het verlengde van eerdere
de betaalbaarheid, maar ook met veranderende opvattin-
uitspraken? Voor de hand liggen acties en producten die
gen over hoe een maatschappij beter kan functioneren.
het verwijscijfer van zwangeren naar medisch specialisten
In deze lijn worden aspecten van public health voor ons
kunnen ombuigen en het percentage thuisbevallingen
belangrijker dan ooit.
kunnen verhogen. Het bestuur maakt zich hierover echt zorgen, en zij niet alleen. Het streven naar minder
In 2014 willen we de samenwerking binnen verlos-
verwijzingen en meer thuisbevallingen heet in over-
kundige keten verder versterken. In de realisatie van de
heidstermen ‘een ombuiging in kwaliteit en doelmatig-
KNOV-visie is een speerpunt hier de samenwerking van
heid die absoluut noodzakelijk is’. Vastgesteld is dat de
de verloskundigen in de wijk met de klinisch verlos-
inzet naar minder verwijzingen en meer thuisbevallingen
kundigen. Maar ook de samenwerking met de medisch
in lijn ligt met het algemene beleid voor de gezondheids-
specialisten en ziekenhuizen zal aandacht krijgen. Ten
zorg en dat het past binnen het zorgakkoord dat de
slotte worden tijd en aandacht ingeruimd om de samen-
minister van VWS sloot met de grotere zorgbranches en
werking met de kraamzorg te versterken in het belang
organisaties. Dit zorgakkoord zet in op gepaste zorg: de
van verloskundigen. U leest hierover in dit tijdschrift.
juiste zorg op het juiste moment geleverd door de juiste professional(s) op de juiste plaats. Nevenwerking moet
Jos Becker Hoff, secretaris bestuur KNOV
CHANGE IN
PRIMARY MIDWIFE-L ED CARE IN THE NETH ERLANDS A DESCRIPT IVE STUDY
Posterprijs
OF INTRAP AND OTHE ARTUM RE R OUTCOM FERRALS, ES AMONG CAESAREA Offerhaus MSc 789,795 LO , Ank de Jong N SECTIONS e PhD, Kari W RISK BI n van der PalRTHS IN 20 de Bruin PhD , Chantal Huk 00-2008 kelhoven PhD , prof. Peer Sch
Authors: Pien
Aim
Primary care midwives atte considered nd births that low risk at are the Intrapartum referrals from onset of labour. care to sec primary mid ondary obs tetric care are wifery rising.
Op 25 mei jongstleden won Pien Offerhaus, beleidsmedewerker team richtlijnontwikkeling KNOV, de tweede prijs
eepers PhD
We investig ated whether primary mid these change wife-led care s in by a rise in are accomp anie CS and inst rate among rumental deli d women in very primary mid care at the wife-led onset of labo ur
Results
tijdens het Europese Intrapartum Care Congres. De prijs is
Rise in refe
niet mis: gratis toegang tot het volgende Intrapartum
rral rates fo 2000
non urgent referral 1st stage
reasons
Lagro-Jansse
18,9%
urgent intra partum referral
27,2%
5,6% 2,3%
no intrapart um referral
73,2% 65,9% 5,0% 1,9%
No change 60%
s in CS / ins trumen nulliparous wom en (P0)
multiparous women
50%
tal delivery intrapartum
30% 20%
referral
instrumental birth (VE/FE or CS)
10% %
19,0% Caesarean section
5,7%
1,1%
The rise in
Rise in aug me pain relief dur ntation / pharmacolo gical ing 1st sta ge of labour
3
53,1%
40%
intrapartum
Vaginal instr umental delivery (VE/ FE)
Conclusion
referrals wa
parity P0 3
Stable perina
2000 24.0 % 5.4 %
tal outcomes
2008 38.8 % 10.0 %
in 200
0-2008 There was no Overall, intra significant trend in perin partum/neona atal outcome nulliparous women, and tal mortality was 0.9Å s. An Apgar 0.6Å for mult for score < 7 iparo us women. occurred in women, and 8.6Å 4.1Å for mult iparous wom for nulliparous en.
s not
accompanied Despite a con siderable rise by an increa who started se in the cae labour in prim in the use of pain relie sarean sec f and augmen ary midwife tion rate in -led care. Per tatio 2000-2008 inatal outcome n of labour, the rate of spontaneou . s did not cha s vaginal birth nge significa ntly during remained high the study peri for low risk od. women THE ROYAL DUT ORGANISATIO CH N OF MID
6
4V6 SEPTEMBER s +./6
n, PhD
Data are obta ined from the Registry. All low risk birth Netherlands Perinatal s in by primary care midwive 2000-2008 attended 789,795). Ref s were sele errals were cted (n= non urgent categorised according to as urgent or the referral We used logi reason. stic regress changes in ion to exp lore the maternal cha planned place of birth whether racteristics and other influenced trends. the observe d
2008
non urgent referral 2nd stage
Care Congres in Porto!
r non urgent
, prof. Toine
Methods
WIVES Contact: pof ferhaus@k
nov.nl
+./6
6RIJHEID IN GEBONDENHEID Vol goede moed nam ik afgelopen 14 juni de hamer over van Angela Verbeeten. Na drie jaar voorbereiding. Niet wetende dat mijn start veelbewogen zou zijn vanwege het maatschappelijk debat in de media over het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen en ouders. Hierbij voerden twee zaken de boventoon. De discussie over het wel of niet vaccineren van kinderen. En de discussie over de weloverwogen keuze die vrouwen maken om bij een medische indicatie niet in het ziekenhuis te willen bevallen. Ik viel met mijn neus in de boter. Als voorzitter heb ik tweemaal op televisie een korte reactie gegeven op de uitspraak van de tuchtrechter. Helaas niet in een rechtstreekse uitzending en voor mij de persoonlijke ervaring dat media vooral hun kant van het verhaal willen laten zien. Gelukkig zijn er vele wegen die naar Rome leiden en staat ons standpunt met nadere uitleg op de website en wijdt de redactie van dit tijdschrift het oktobernummer aan de tuchtrechtuitspraak. Tijdens een bezoek aan het Griekse vasteland viel mijn oog – niet geheel [skop] Vervolg agenda 6 oktober 2014
toevallig - op het Griekse credo: ‘vrijheid in gebondenheid’. Een term die uit de oude Griekse mythologie afkomstig is. De oude Grieken stelden dat alleen binnen een kader van gebondenheid men pas kan spreken over vrijheid. Vrijheid
6 oktober 2014 Platform Internationaal Twin Workshop
betekent namelijk niet dat alles zomaar kan en mag. De ideale vrijheid is niet vrijblijvend, maar legt zich beperkingen op. Want ieder mens moet keuzes maken en heeft structuur nodig. Mijn inziens erg toepasselijk voor de discussie die speelt. Keuzevrijheid over de
Kijk voor meer agendainformatie op www.knov.nl of www.kennispoort-verloskunde.nl
wensen en plaats van de bevalling is een groot goed in Nederland. Het is verdrietig als aanstaande ouders zich niet gehoord voelen als zij een hulpvraag hebben die zich buiten protocollen en richtlijnen begeeft. Als deze cliënten, hoe dan ook, bij hun keuze blijven om onder leiding van de verloskundige te willen bevallen, dan zijn daar nog altijd grenzen aan. Zo moet dit goed beargumenteerd, gedocumenteerd en zo mogelijk in en na overleg met ketenpartners gebeuren. Vrijheid betekent voor de verloskundige omgaan met de verkregen verantwoordelijkheden. Ook daar is veel vrijheid, maar er zitten grenzen aan. Uitgangspunt is altijd het vertrouwen in je eigen kunnen. Kwaliteit, professionaliteit in combinatie met vaardigheid spelen daarin een belangrijke rol. De KNOV is van mening dat een professional die goed onderbouwt, in overleg met andere hulpverleners in de geboorteketen, afwijkt van richtlijnen nog steeds goede kwaliteit van zorg levert. De uitspraak van de rechter geeft kaders die we kunnen gebruiken in de maatschappelijke discussie rondom het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen en verzoeken buiten de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL). Het debat dat is gestart moet naar mijn mening breed maatschappelijk worden gevoerd. Daar hebben we niet alleen verloskundige professionals voor nodig, maar onder andere ook ethici, juristen, ketenpartners, ouders, de IGZ en de politiek. Nu ik weer helemaal opgeladen ben in mijn Griekse vakantie hoop ik deze discussie te voeren rondom de dilemma’s waar wij als verloskundigen voor komen te staan. Waarbij wat mij betreft ‘vrijheid in gebondenheid’ een centrale rol speelt. Linda Rentes, voorzitter KNOV
4V6 SEPTEMBER s +./6
7
+./6
#ONTINUE BEGELEIDING TIJDENS BEVALLING VAN GROTE WAARDE Anke Oostveen en Marlies Buurman
Continue begeleiding is bedoeld om de barende vrouw en haar partner tijdens de bevalling optimaal te ondersteunen. Hierbij werken de verloskundige en kraamverzorgende vanaf het begin van de bevalling nauw samen. Zowel cliënten als professionals in de geboortezorg zijn nog onvoldoende bekend met continue begeleiding, terwijl uit recent onderzoek [1] blijkt dat continue begeleiding de kans op medisch ingrijpen verkleint, er minder medicamenteuze pijnstilling nodig is, de baringsduur korter is en de tevredenheid van de barende vrouw wordt vergroot. Continue begeleiding is ook een van de speerpunten uit het adviesrapport van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte ‘Een goed begin’. Brancheorganisatie ActiZ [2] en beroepsorganisatie KNOV pleiten voor het optimaal inzetten van continue begeleiding tijdens de bevalling. [1]
#ONFERENTIE OVER VERDERGAANDE SAMENWERKING VERLOSKUNDIGEN EN KRAAMZORG Op donderdag 7 november 2013 organiseren ActiZ en de KNOV een conferentie voor kraamverzorgenden en verloskundigen. Tijdens deze conferentie staan de vervroegde inzet en andere samenwerkingsinitiatieven ter verbetering van de kwaliteit van zorg centraal. Succesvolle innovatieprojecten in de geboortezorg waarbij verloskundigen en kraamzorgorganisaties betrokken zijn, worden besproken in inspirerende sessies onder leiding van bevlogen sprekers en boeiende workshops. Kijk voor meer informatie op www.knov.nl.
verbetert de kwaliteit van zorg en de uitkomst van de Onder regie en verantwoordelijkheid van de verloskundige
bevalling [1].
kan in de vroege fase van de bevalling en in overleg met voor de continue begeleiding. Een kraamverzorgende kan
Kwaliteitskader Vervroegde Inzet Kraamverzorgenden
die begeleiding thuis, poliklinisch in het ziekenhuis of in
In het kwaliteitskader [3] zijn de competenties en rand-
een geboortecentrum bieden. De verloskundige bewaakt
voorwaarden geschetst waaraan de kraamverzorgende
de voortgang en de conditie van de moeder en het kind
moet voldoen om continue begeleiding te bieden.
en is, in overleg met de zwangere vrouw, in principe
Daarnaast zijn er afspraken geformuleerd over de
de zwangere vrouw een kraamverzorgende worden ingezet
Optimale ondersteuning tijdens de bevalling door continue begeleiding van verloskundige en kraamverzorgende verbetert de kwaliteit van zorg voor aanstaande moeder en kind tijdens de actieve fase van de bevalling (ontsluitingsfase)
samenwerking tussen verloskundigen en kraamzorg-
aanwezig. De kraamverzorgende coacht en ondersteunt
organisaties. Het inzetten van vervroegde partusonder-
de barende vrouw en haar partner tijdens de hele bevalling.
steuning door de kraamverzorgende volgens de voor-
Optimale ondersteuning tijdens de bevalling door continue
waarden van dit kwaliteitskader geeft beide
begeleiding van verloskundige en kraamverzorgende
beroepsgroepen vertrouwen over de uitvoering en over de waarborging van de kwaliteit van zorg. Belangrijk in
Anke Oostveen is beleidsmedewerker belangenbehartiging en
dit kader zijn de gewenste competenties voor kraam-
Marlies Buurman is werkzaam bij Actiz
verzorgenden bij vervroegde inzet tijdens de baring. De
8
4V6 SEPTEMBER s +./6
+./6 competenties zijn onderdeel geworden van het beroeps-
verzorgenden waar geaccrediteerde scholing in geregis-
competentieprofiel van de kraamverzorgende door
treerd kan worden. Scholingen die in ieder geval voldoen
middel van een addendum [4].
aan de eisen uit het kwaliteitskader zijn o.a.: s %EN EENDAAGSE CURSUS VOOR KRAAMVERZORGENDEN VAN
Bijscholing Kraamverzorgenden die eerder een opleiding tot kraamverzorgende hebben gevolgd, doen kennis op via een
Verloskundigenpraktijk De Moriaen. Informatie kan worden opgevraagd via
[email protected]. s (ET KENNISCENTRUM VAN DE 6ERLOSKUNDE !CADEMIE
bijscholing. Veel kraamzorgorganisaties zijn al aan de slag
Maastricht is bezig met een scholingsaanbod. Voor
gegaan met het kwaliteitskader en hebben geïnvesteerd
meer informatie kunt u contact opnemen met kennis-
in de opleiding van de kraamverzorgenden. Ook verlos-
[email protected].
kundigen worden regelmatig benaderd om deze scholing te ontwikkelen of te geven. Het Kenniscentrum Kraam-
Uren kraamzorg na bevalling intact
zorg publiceert op www.kenniscentrumkraamzorg.nl de
Het aantal uren waarin continue begeleiding voorafgaande
geaccrediteerde scholing voor Kraamverzorgenden.
aan de bevalling wordt geboden door de kraamverzor-
Sinds april 2013 is er een kwaliteitsregister voor Kraam-
gende staat los van het Landelijk Indicatie Protocol (LIP)
6OORBEELDEN Continue begeleiding in de praktijk:
zorgenden worden jaarlijks getraind. De trainin-
Naviva kraamzorg
gen worden gegeven door verloskundigen uit de
Vanaf 2009 biedt Naviva kraamzorg (werkzaam
regio. Andere verloskundigen kunnen aanwezig
in Overijssel en deels Drenthe, deels Gelderland,
zijn bij deze trainingen.
deel Flevoland) vroegtijdige inzet bij partusassistentie (VIP). Naviva wil hiermee bereiken dat
Voorbeeld
de vrouw en haar partner positief terug kijken op
Hoe werkt het in de praktijk?
het bevallingsproces, ook al wordt de bevalling uit-
De verloskundige belt naar de planning van
eindelijk medisch. De begeleiding wordt gegeven
Naviva om een VIP-inzet. De kraamverzorgende
door in de thuisbevalling gespecialiseerde teams
ontvangt de telefonische overdracht van de
kraamverzorgenden. Het gebruik van een VIP
verloskundige. Zij komt zo rustig mogelijk binnen
kan al in de zwangerschap worden vastgelegd.
bij het kraamgezin en verstoort het geboorte-
Veelal is de inzet zo’n 4 tot 6 uur (gemiddeld
proces niet door haar komst. Ze stelt zich op
cijfer, gebaseerd op praktijkervaring) en vaak
een gepast moment voor aan de aanwezigen.
bij vrouwen die gaan bevallen van hun eerste
Ondertussen overziet zij de situatie. Wie zijn er
kind. Deze uren gaan niet ten koste van de uren
allemaal in huis? Is er een geboorteplan? Ze be-
kraamzorg na de bevalling.
oordeelt de draagkracht van de vrouw in partu:
De verloskundige kan zonder vooroverleg vragen
Raakt ze niet uitgeput? Hoe vangt ze de weeën
om een VIP.
op? Ademt ze goed? Hoe sluit ze als kraamverzorgende aan op de gekozen ontspanningstech-
Training VIP
nieken uit het geboorteplan? Heeft de partner
De training ‘Vroegtijdige Inzet Partusassistentie’
een rol tijdens het baringsproces?
is door de KNOV geaccrediteerd en aangeboden aan kraamverzorgenden en belangstellende
Een kraamverzorgende heeft daarnaast een
verloskundigen. De derde KNOV-standaard ‘Niet-
wakend oog voor de verloskundige. De angst bij
Vorderende Ontsluiting’ vormt de basis voor de
de vrouw en haar partner te vroeg of te laat de
training en voor de ontwikkelde werkinstructie
verloskundige in te schakelen is er niet meer.
voor de kraamverzorgenden. In combinatie met
Er is sprake van een hechte regionale samen-
de praktische klapper met massage en tegen-
werking tussen kraamverzorgenden en verlos-
druktechnieken wordt de cliënt en haar partner
kundigen, het vertrouwen in elkaar is groot.
een professioneel up to date aanbod geboden in
Deze professionaliteit bevordert een zo rustig
de thuissituatie. De gespecialiseerde kraamver-
mogelijke bevalling. 4V6 SEPTEMBER s +./6
9
+./6 en gaat niet ten koste van het totaal aantal uren kraamzorg in de kraamperiode. De extra uren continue begeleiding worden vergoed door de zorgverzekeraar.
Literatuur (ODNETT %$ 'ATES 3 (OFMEYR '* 3AKALA # #ONTINUOUS SUPPORT FOR WOMEN DURING
3TANDAARD @OPSPORING VAN THEORIE NAAR PRAKT
CHILDBIRTH REVIEW 4HE #OCHRANE #OLLABORATION 0UBLISHED BY *OHN 7ILEY3ONS ,TD 2012. !CTI: IS DE BRANCHEORGANISATIE VAN ZORGONDERNEMERS ZIE WWWACTIZNLGEBOORTEZORG
Bahareh Goodarzi, Marjolein Gravendeel, Mieke Beentjes
+WALITEITSKADER 6ERVROEGDE INZET +RAAMVERZORGENDEN !CTI: EN +./6 ZIE HTTP
2OLLEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN
De KNOV-standaard ‘opsporing van foetale groeivertraging’ is in maart 2013 uitgegeven. Aanleiding voor het uitgeven van deze standaard is de lage opsporing van foetale groeivertraging en de noodzaak om deze opsporing te verbeteren. Foetale groeivertraging is één van de belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte.
Rol van de verloskundige
Onlangs nog bleek uit een publicatie in het BMJ [1] dat
s "ESPREEKT DE MOGELIJKHEID VAN CONTINUE BEGELEI-
foetale groeivertraging de belangrijkste factor is die wordt
WWWACTIZNLKRAAMZORGDOSSIERSLOSSE DOSSIERSCONTINUE BEGELEIDING !DDENDUM BEROEPSCOMPETENTIEPROlEL +RAAMVERZORGENDE HTTPWWWAOVVTNL lLEADMINAOVVTDATA/PLEIDENA?!DDENDUM?BEHOREND?BIJ?HET?BEROEPSPROlEL? +RAAMVERZORGENDE?VS??DEF???PDF
ding met de zwangere vrouw tijdens de zwanger-
geassocieerd met perinatale sterfte, met een RR van 4,0
schap.
(95% BI 2,8-5,7) als groeivertraging antenataal wordt
s "ESPREEKT BELINSTRUCTIES MET DE ZWANGERE $E
opgespoord. Deze RR verdubbbelt tot 8,0 (95% BI
zwangere voelt daarbij de ruimte om te allen tijde
6,5-9,9) als de groeivertraging niet is opgespoord. Het
telefonisch contact op te nemen met de verlos-
pakket aanbevelingen in de standaard, ook wel GROW-
kundige.
NL genoemd, moet ervoor zorgen dat de opsporing van
s 3TELT HET BEGIN VAN DE BARING VAST EN IS VERANT-
groeivertraging verbetert en de werkelijk groeivertraagde
woordelijk voor de (psychosociale) begeleiding en
kinderen met een verhoogde kans op perinatale morbidi-
voortgang van het baringsproces.
teit en mortaliteit tijdig worden opgespoord.
s "EOORDEELT DE CONDITIE VAN MOEDER EN KIND EN DE draagkracht van de moeder. s /VERLEGT MET DE ZWANGERE OVER VERVROEGDE INZET
Twee trainingen Uit onderzoek in de West Midlands regio in het Verenigd
van de partusondersteuning door de kraam-
Koninkrijk blijkt dat de mate van opsporing aanzienlijk
verzorgende. Vanaf de actieve ontsluitingsfase
verschilt tussen de verschillende regio’s. Dit verschil wordt
blijft de verloskundige in elk geval zelf bij de
verklaard door de mate van training en de mate waarin
barende vrouw.
men zich houdt aan de geldende protocollen en richt-
s :ORGT VOOR EEN OPTIMALE COMMUNICATIE EN HET maken van afspraken met de kraamverzorgende.
lijnen. Ook de gynaecoloog Alphonse Roex komt in zijn onderzoek tot de conclusie dat een deel van de groeivertraagde kinderen die gemist zijn, opgespoord hadden
Rol van de kraamverzorgende
kunnen worden als iedereen zich strikter aan de richt-
s "ESPREEKT DE MOGELIJKHEID VAN CONTINUE BEGELEI-
lijnen had gehouden [2]. Dit laat het belang zien van een
ding met de zwangere vrouw tijdens het huisbe-
gestandaardiseerde manier van opsporen in de klinische
zoek of telefonische intake in de zwangerschap.
praktijk.
s 7ORDT DOOR DE VERLOSKUNDIGE OPGEROEPEN EN
De standaard van de KNOV vraagt om een verandering in
blijft bij de kraamvrouw tot minimaal 2 uur na de
de wijze waarop verloskundigen denken en werken en
geboorte van de placenta bij een bevalling thuis of
daarom zijn training en scholing erg belangrijk.
poliklinisch.
Om dit te ondersteunen en te bevorderen zijn twee
s "IEDT PROFESSIONELE BEGELEIDING EMOTIONELE EN
trainingen ontwikkeld:
praktische ondersteuning aan de barende vrouw
s % ,EARNING -ODULE
en haar partner.
s (ANDS /N 4RAINING
s !SSISTEERT DE VERLOSKUNDIGE TIJDENS DE GEBOORTE (partusassistentie).
Bahareh Goodarzi is docent AVAG, Marjolein Gravendeel docent AV-M en Mieke Beentjes is beleidsmedewerker KNOV
10
4V6 SEPTEMBER s +./6
+./6
KNOV-standaard
VAN FOETALE GROEIVERTRAGING IJK KONINK LIJKE NEDERL ANDSE ORGANI SATIE VAN VERLOS KUNDIG EN
De trainingen worden op locatie gegeven. U kunt zich inschrijven met een (multidisciplinaire) groep van maximaal 8 deelnemers via
[email protected] Duur
: 3 uur
Kosten
: € 680,-- voor een training
Accreditatie
: wordt aangevraagd bij de KNOV,
(gebaseerd op 8 personen) Auteurs: Mieke Beentjes Alieke de RoonImmerzeel Kristel Zeeman
Opsporing van foetale groeivertraging
NVOG, en VVAH Meer info op www.knov.nl of via
[email protected]
Het advies is om de training met zoveel mogelijk deelnemers uit de Kring of het VSV te volgen E-Learning Module
Tijdens de hands-on training staan de vaardigheden om
Eerste stap in het kunnen werken met de standaard, is
de standaard in de praktijk uit te kunnen voeren centraal.
het volgen van de e-learning module. Dit is een praktische
Na het volgen van de hands-on training is de deelnemer
training, gericht op het werken met de aanbevelingen uit
in staat de fundus-symfysemetingen gestandaardiseerd
de standaard en het genereren van geïndividualiseerde
uit te voeren. Ook is de deelnemer zich bewust van
curves. Deze module kan in eigen tijd worden gevolgd.
interobserver variatie, weet hoe deze in de praktijk het beste beperkt kan worden en is in staat de geïndividuali-
Start trainingen : sinds half juni 2013
seerde groeicurve te hanteren.
Inschrijven
: via KNOV-plein
Om deel te nemen aan de hands-on training moet de
Duur
: 2 uur (+ doornemen standaard)
e-learning module reeds zijn afgerond. De kennis die is
Kosten
: € 70,- (niet-leden: € 140,-)
opgedaan door het lezen van de standaard ‘opsporing
Accreditatie
: 3 punten
van foetale groeivertraging’ en de e-learning module is namelijk nodig om de hands-on training goed te volgen.
Hands-On Training
Literatuur
De hands-on training is ontwikkeld door de AV-M en de
'ARDOSI * -ADURASINGHE 6 7ILLIAMS - -ALIK ! &RANCIS ! -ATERNAL AND FETAL RISK
AVAG en wordt georganiseerd door de KNOV. De training
FACTORS FOR STILLBIRTH POPULATION BASED STUDY "-* F $/) BMJ
is primair bedoeld voor verloskundigen. Natuurlijk kunnen
F 2OEX ! .IKPOOR 0 %ERD % VAN (ODYL . $EKKER ' 3ERIAL PLOTTING ON CUSTOMISED
ook gynaecologen en verloskundig actieve huisartsen
FUNDAL HEIGHT CHARTS RESULTS IN DOUBLING OF THE ANTENATAL DETECTION OF SMALL FOR GESTATIO
deze training volgen omdat de implementatie van de
NAL AGE FETUSES IN NULLIPAROUS WOMEN !UST . : * /BSTET 'YNAECOL
GROW-NL-methode vooral succesvol verloopt als alle betrokken zorgprofessionals ermee werken. 4V6 SEPTEMBER s +./6
11
+./6
6ERLOSKUNDIGEN IN PILOT POSITIEF OVER HANDREIKINGEN VAN DE +./6 VOOR CONTINUE BEGELEIDING TIJDENS DE BARING 2ESULTATEN VAN HET +./6 PILOTPROJECT Margriet Weide
De pilot continue begeleiding tijdens de baring is afgerond. Deze pilot is de tweede van vier KNOV-pilots met instrumenten uit het eindrapport van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte die de zorg aan zwangeren kunnen verbeteren. Verloskundigen die meededen aan de pilot zijn positief over de beschreven werkwijze in de KNOV-handreikingen ‘Belinstructies voor de bevalling’ en ‘Continue begeleiding tijdens de baring’.
6ISIE +./6 OP CONTINUE BEGELEIDING TIJDENS DE BEVALLING De verloskundige spreekt met de cliënt af dat deze belt als zij meent dat de bevalling begonnen is of als ze behoefte heeft aan het oordeel of ondersteuning van de verloskundige. Als de cliënt belt, maakt de verloskundige in
Het Stuurgroeprapport ‘Een goed begin’
[2]
beveelt
overleg met de cliënt een afspraak voor een
instrumenten aan om zorg aan zwangeren te verbeteren.
huisbezoek. Een van de basisprincipes van
In het najaar 2011 startte de KNOV vier pilotstudies met
continue begeleiding is een vroeg eerste
een aantal van deze instrumenten: de continue begeleiding
bezoek tijdens de beginfase van de baring.
tijdens de baring, het 34 weken huisbezoek, case-
De begeleiding van de baring begint op het
management en het zorgplan. De resultaten van de pilot
moment dat de start van de baring door de
over het 34 weken huisbezoek kunt u lezen in het TvV
verloskundige is vastgesteld. De verloskun-
van juni 2012. In dit artikel vindt u de resultaten van de
dige is verantwoordelijk voor de evaluatie
pilot over de continue begeleiding tijdens de baring.
van de voortgang van het baringsproces, voor de beoordeling van de conditie van moeder
Waarom continue begeleiding tijdens de baring?
en kind en voor de psychosociale begeleiding,
De KNOV zet zich in voor continue begeleiding tijdens de
waaronder de beoordeling van de draagkracht
baring. Uit onderzoek blijkt dat continue begeleiding
van de moeder. De verloskundige bepaalt op
door de barende gewenst en gewaardeerd wordt en de [3]
grond van haar waarnemingen en in overleg
tevredenheid van de barende over de bevalling vergroot .
met de cliënt en desgewenst ook met haar
Ook duurt de baring gemiddeld korter en eindigt het
partner of familie het vervolgbeleid. Vanaf de
minder vaak in een kunstverlossing of een sectio caesarea
[3].
actieve ontsluitingsfase blijft de verloskundige
Bovendien leidt continue begeleiding tot minder gebruik
bij voorkeur zelf bij de zwangere, deze wordt
van medicamenteuze pijnbehandelingen en hebben
niet meer alleen gelaten. Tijdens de actieve
vrouwen minder lokale analgesie nodig [3].
fase kan een kraamverzorgster de verloskundige bijstaan. Tijdens de latente fase kan, als
Doel pilot
de vrouw daar behoefte aan heeft, de kraam-
De KNOV heeft een pilotstudie naar continue begeleiding
verzorgende ook ingezet worden om de
tijdens de baring uitgevoerd om meer zicht te krijgen op
begeleiding te geven. In het ziekenhuis kan
de ervaringen van verloskundigen met de werkwijze voor
dit deel van de begeleiding door een kraam-
continue begeleiding zoals die beschreven is in de
verzorgende of een O&G-verpleegkundige worden gedaan.
Margriet Weide is beleidsmedewerker KNOV 12
4V6 SEPTEMBER s +./6
+./6 KNOV-handreikingen ‘Belinstructies voor de bevalling’ en
om meer inzicht te krijgen in de bevorderende en
0ILOT CONTINUE BEGELEIDING TIJDENS DE BARING
belemmerende factoren voor invoering van continue
s ,OOPTIJD SEPTEMBER DECEMBER
begeleiding.
s $EELNAME VIJF EERSTELIJNS PRAKTIJKEN VERSPREID OVER
‘Continue begeleiding tijdens de baring’ [4]. Tijdens deze pilot is het werken volgens deze werkwijze uitgeprobeerd
het land en variërend in grootte.
Ervaringen met werkwijze uit de handreikingen
s 'EDURENDE ÏÏN MAAND ZIJN ALLE ZWANGEREN IN DEZE praktijken tijdens het reguliere consult waarbij
"EVORDERENDE FACTOREN VROEG HUISBEZOEK NA EERSTE
het ‘bevallingspraatje’ werd gehouden, voorge-
telefoontje
licht over continue begeleiding tijdens de baring.
Onderdeel van de beschreven en in de pilot uitgevoerde
Vervolgens is deze vrouwen continue begeleiding
werkwijze, is het brengen van een (vroeg) huisbezoek na
tijdens de baring aangeboden.
het eerste telefoontje op het moment dat de barende het
s 6ERLOSKUNDIGEN GAVEN DE BELINSTRUCTIES VOLGENS DE
nodig heeft. De handreiking ‘Belinstructies voor de
in de KNOV-handreiking beschreven werkwijze.
bevalling’ biedt concrete handvatten zodat een vroeg
Tevens boden de verloskundigen deze vrouwen
eerste bezoek gebracht kan worden. Uit de pilot blijkt dat
een vroeg eerste bezoek en continue begelei-
de verloskundigen positieve ervaringen hebben met deze
ding aan volgens de beschreven werkwijze in de
belinstructies en het brengen van een vroeg eerste
KNOV-handreiking ‘Continue begeleiding tijdens
bezoek. Volgens de verloskundigen zorgt een (vroeg) huisbezoek na het eerste telefoontje ervoor dat de barende meer openstaat voor informatie over de baring: of de baring daadwerkelijk al begonnen is en over het te
de baring’. s 4OTAAL ZIJN BEVALLINGEN GEÕNCLUDEERD 61 primiparae, 64 multiparae. s 6ERLOSKUNDIGEN HEBBEN AAN HET EIND VAN DE
verwachten verloop ervan. De barende (en haar partner)
pilotperiode per praktijk een evaluatieformulier
wordt vroegtijdig gerustgesteld, zij voelt zich serieus
ingevuld.
genomen en ervaart dit als prettig. Bovendien kan de verloskundige de mate van in partu zijn, de contracties en de draagkracht van de barende beter inschatten dan
balans moeten vinden tussen de voldoening die zij krijgen
wanneer zij dit telefonisch doet.
en de belasting voor zichzelf. Soms werden verloskundigen ongeduldig omdat ‘je
"EVORDERENDE FACTOREN CONTINUE BEGELEIDING TIJDENS
boven op het baringsproces zit’. Verloskundigen gaven
de baring
aan dat gebruik van een partogram helpt om dan niet te
De ervaringen van de verloskundigen met de beschreven
snel in te grijpen in het baringsproces. Hierdoor bekijkt de
werkwijze voor continue begeleiding tijdens de baring
verloskundige de partus objectiever en voorkomt ze
zijn eveneens overwegend positief: zij ervaren het als
ongeduld. Inzetten van een kraamverzorgende bleek
zinvol en rustgevend voor zowel de barende als haar
tijdens de pilot ook te helpen.
partner. Voor de verloskundige geeft het voldoening in haar werk.
Al of niet samen met de kraamverzorgster De ervaring van de deelnemende verloskundigen is dat
"ELEMMERENDE FACTOREN
aanwezigheid van de kraamverzorgster zowel een
Verloskundigen hebben ook kanttekeningen bij de
bevorderende als een belemmerende factor kan zijn.
beschreven werkwijze. Het brengen van een vroeg eerste
Bevorderend, omdat de continue begeleiding beter
bezoek en het verlenen van continue begeleiding tijdens
gewaarborgd is en het samen makkelijker vol te houden
de baring vinden zij moeilijk te realiseren in een normpraktijk.
is dan alleen; verloskundigen worden minder moe en
Het vereist een aantal aanpassingen: een verbeterde
blijven alerter.
achterwachtregeling, aanstelling van een praktijkassistente,
Belemmerend, omdat de continue begeleiding door de
aanpassing van het aantal zorgeenheden, goede samen-
kraamverzorgster niet altijd gecontinueerd kan worden
werking met de kraamzorg en/of instellen van aparte
wanneer een barende poliklinisch gaat bevallen. Ook zijn
visitediensten. Bovengenoemde aanpassingen zijn
kraamverzorgenden niet gewend om lang naast een
gerealiseerd in de pilotpraktijken om continue begeleiding
barende te zitten en niet goed op de hoogte van de
tijdens de baring te kunnen waarborgen.
fysiologie. Kraamorganisaties anticiperen hier al op door
Sommige verloskundigen vinden het geven van continue
steeds meer kraamverzorgenden te scholen.
begeleiding lichamelijk en mentaal zwaar en zullen een 4V6 SEPTEMBER s +./6
13
+./6 Reacties van cliënten
durante partu in de pilot was 34%. In vergelijking met
Deze pilot richtte zich op de ervaringen van de verlos-
de landelijke LVR1 cijfers (41% in 2010 [5] valt op dat
kundigen. De cliëntenervaringen zijn in deze pilot niet
in deze pilot de verwijzingen voor meconiumhoudend
geëvalueerd. Dit neemt niet weg dat cliënten wel
vruchtwater, de behoefte aan pijnstilling, niet-vorderende
mondelinge reacties gaven aan de deelnemende verlos-
ontsluiting en niet-vorderende uitdrijving lager zijn.
kundigen. Deze zijn volgens de verloskundigen allemaal
De omvang van deze pilot is beperkt en het is
positief. Cliënten geven aan dat zij de belinstructies
onbekend hoe de verwijscijfers van de deelnemende
geruststellend en uitnodigend vinden. Ook stellen zij
praktijken waren voorafgaand aan het geven van conti-
volgens de verloskundigen het vroege eerste huisbezoek
nue begeleiding tijdens de baring. Toch kan de pilot een
erg op prijs omdat zij zich erkend voelen in hun pijn en
indicatie zijn dat continue begeleiding tijdens de baring
zich serieus genomen voelen. Soms is het voor de cliënt
minder verwijzingen tot gevolg heeft.
moeilijk te accepteren dat ze nog niet in partu is terwijl er
s $E GEMIDDELDE BEGELEIDINGSTIJD DOOR DE VERLOSKUNDIGE
wel een verloskundige langs is geweest. Hoewel niet
vanaf het moment dat ze bleef tot het geboortetijdstip
iedere vrouw continue begeleiding vanaf het eerste
van het kind was 3 uur en 19 minuten (primparae: 4 uur
bezoek nodig vond, ervaren cliënten continue begeleiding
en 17 minuten; multiparae: 2 uur en 28 minuten). De
als positief en prettig. Zij voelen zich veilig en meer op
variatie was groot, vooral bij de nulliparae. Dit lijkt mee
hun gemak. Zij zijn tevreden. Deze positieve cliënten-
te vallen maar vergelijking met bestaande onderzoeken [6]
ervaringen vormen absoluut een bevorderende factor voor
over de aanwezigheidsduur is niet mogelijk omdat er
de verloskundigen om continue begeleiding te geven!
teveel variatie tussen de onderzoeken bestaat in wat wel en niet is meegeteld.
Discussie
s $E BELINSTRUCTIES UIT DE HANDREIKING VAN DE PILOT ZIJN
s %R IS EEN AANTAL GEGEVENS GEREGISTREERD ZONDER DAT HIER
erop gericht dat de vrouw belt wanneer zij vindt dat ze
systematisch onderzoek naar is gedaan. Dit viel namelijk
het nodig heeft. De instructies zijn dus niet gebonden
buiten het kader van de pilot. Uit deze registratie-
aan de frequentie, duur en intensiteit van de weeën.
gegevens vallen een aantal punten op. De overdracht
De meeste vrouwen hadden bij het eerste vroege huisbezoek al 3 à 4 cm ontsluiting. Dit kan betekenen dat vrouwen goed aanvoelen wanneer ze in de actieve
2ECENT #ANADEES ONDERZOEK ONDERSTEUNT BELANG VROEG EERSTE BEZOEK
fase komen en daarvoor geen nauwkeurige instructie over frequentie, duur en intensiteit nodig hebben. s "IJ IETS MINDER DAN EEN DERDE DEEL VAN DE VROUWEN besloot de verloskundige aansluitend aan het eerste huisbezoek om te blijven omdat de verloskundige dit zelf nodig achtte. Aan het overige twee derde deel van
Vrouwen vinden een huisbezoek prettig op het
de vrouwen heeft zij de vraag voorgelegd om aanslui-
moment dat zij denken dat de bevalling is begon-
tend aan het eerste huisbezoek al of niet te blijven: ruim
nen. Dit blijkt niet alleen uit de KNOV-pilot maar
de helft van deze vrouwen wilde graag dat de verlos-
ook uit een recent Canadees onderzoek onder
kundige bleef, de andere helft had op dat moment nog
nulliparae. Het doel van dat onderzoek was om
geen behoefte. In de pilot had dus zeker niet iedere
de zorg voorafgaand aan de geplande ziekenhuis-
vrouw behoefte aan continue begeleiding vanaf het
opname voor een normale bevalling te verbeteren.
eerste vroege huisbezoek.
Nadat de vrouwen zich melden omdat volgens hen de baring was begonnen, ontvingen zij een huis-
Aan de slag
bezoek (328) of kregen telefonische ondersteuning
Het is al langer duidelijk dat continue begeleiding tijdens
"IJ BEIDE GROEPEN WERD DE FASE VAN DE BARING
de baring érg veel voordelen heeft [3]. Uit de pilot blijkt dat
ingeschat en werd ondersteuning gegeven bij het
de werkwijze beschreven in de handreikingen ‘Belinstructies
omgaan met de weeën in de vroege ontsluitngs-
voor de bevalling’ en ‘Continue begeleiding tijdens de
fase. Ook kregen alle vrouwen instructies over het
baring’, voldoende handvatten geeft om er mee aan de
juiste moment om naar het ziekenhuis te gaan. De
slag te gaan. De KNOV vindt het belangrijk dat verlos-
vrouwen die een huisbezoek kregen, hadden een
kundigen serieus kijken wat zij kunnen doen om continue
positievere ervaring met de vroege ontsluitingsfase
begeleiding (inclusief een vroeg eerste huisbezoek) voor
en waardeerden de ontvangen zorg in de vroege
hun cliënten te realiseren. In de KNOV-standaard
[1]
ontsluitingsfase beter .
‘Niet-vorderende ontsluiting’ [7] is meer achtergrondinformatie te vinden.
14
4V6 SEPTEMBER s +./6
+./6 Hoe nu verder?
Rapport
De uitkomsten van de pilot maken duidelijk dat drie
U kunt het hele verslag van de pilot (inclusief de hand-
aspecten om verdere actie vragen:
reikingen ‘Belinstructies voor de bevalling’ en ‘Continue
s Opheffen van belemmerende factoren als
begeleiding tijdens de baring’) downloaden van de
tijdgebrek en praktijkorganisatie.
ledensite.
Kijk hoe u uw praktijkorganisatie kunt aanpassen zodat
Website: www.knov.nl
een en ander meer mogelijk wordt. Aparte visitediensten
Zoekterm: continue begeleiding tijdens de baring,
en een goed werkende achterwachtregeling (snel
handreikingen
inzetbaar, altijd beschikbaar) zijn de meest voor de hand
U kunt ook contact opnemen met Margriet Weide:
liggende mogelijkheden. De inschatting van de KNOV is
[email protected]
dat de economische omstandigheden zich er op dit moment niet voor lenen om een uitbreiding van het
Referenties
tarief te realiseren.
*ANSSEN 0 EA 7OMENS EXPERIENCES WITH EARLY LABOUR MANAGEMENT AT HOME VS IN
s Uitvoeren van verder onderzoek. Onderzoek naar het effect van continue begeleiding
HOSPITAL ! RANDOMISED CONTROLLED TRIAL -IDWIFERY MAART :IE VOOR DE ABSTRACT IN 0UB-ED HTTPWWWNCBINLMNIHGOVPUBMED 3TUURGROEP ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE @%EN GOED BEGIN $ECEMBER
tijdens de baring op de verwijscijfers van de praktijk en
(ODNETT %$ 'ATES 3 (OFMEYR '* 3AKALA # 7ESTON * #ONTINUOUS SUPPORT FOR
het effect van continue begeleiding tijdens de baring op
WOMEN DURING CHILDBIRTH #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$
de totale aanwezigheidsduur van de verloskundige en/
(ANDREIKING @"ELINSTRUCTIES VOOR DE BEVALLING +./6 MAART
of kraamverzorgende. De KNOV bekijkt welke mogelijkheden er zijn voor verder onderzoek. s Meer gebruik maken van vroegtijdige partusondersteuning door de kraamverzorgende. Veel kraamzorgorganisaties staan hier positief tegen-
(ANDREIKING @#ONTINUE BEGELEIDING TIJDENS DE BARING +./6 FEBRUARI 0RAKTIJKANALYSE ,62 3TICHTING 0ERINATALE 2EGISTRATIE .EDERLAND 0ILOT +RAAMZORG .AVIVA #ONTINUE BEGELEIDING TIJDENS DE BEVALLING /NDERZOEK # 4AKENPAKKET EERSTELIJNS VERLOSKUNDE /FFERHAUS 0 "OER * DE $AEMERS $ 3TANDAARD @.IET VORDERENDE ONTSLUITING +./6
over. Neem contact op met uw kraamorganisaties en maak afspraken. De KNOV bespreekt met ACTIZ (de belangenorganisaties van veel kraamzorgorganisaties) hoe dit nog meer te stimuleren en faciliteren is.
Kraamzorg
+RAAMVERZORGSTERS WILLEN GRAAG VROEG INGEZET WORDEN %IND HEBBEN -IEKE "EENTJES EN -ARGRIET Weide van de KNOV met 120 kraamverzorgsters van gedachten gewisseld over continue begeleiding tijdens de baring. Dit brainstormen vond plaats TIJDENS WORKSHOPS BIJ HET +RAAMCAFÏ +RAAMVERZORG-
Kraamzorg nodig? Careyn Kraamzorg
sters willen erg graag eerder tijdens de bevalling
Beleef de zorg voor nieuw leven!
ingezet worden. Steeds meer kraaminstellingen
• Werkgebied in grote delen van Zuid-Holland, Utrecht en Noord-Brabant
hebben hun verzorgenden al geschoold voor vroeg-
• Professionele zorg afgestemd op de wensen van de cliënt en in samen-
tijdige partusondersteuning. Tot nu toe wordt er nog weinig gebruik gemaakt van de mogelijkheid om kraamverzorgsters hiervoor in te zetten. Het is onduidelijk hoe dat komt. Het geld hoeft geen
werking met de verloskundige • Begeleiding en verzorging tijdens en na de bevalling, ook ’s avonds of ’s nachts • Gediplomeerde kraamverzorgenden die regelmatig bijscholing volgen en jaarlijks getoetst worden • Beschikbaarheid eigen lactatiekundigen
reden te zijn om ze niet in te zetten want het aantal
• Verhuur van hulpmiddelen als borstkolven en bedverhogers
uren vroegtijdige partusondersteuning gaat niet af
• ISO HKZ gecertificeerd en WHO Zorg voor Borstvoedingscertificaat
van het aantal uren kraamzorg in het kraambed!
Meer informatie op www.careynkraamzorg.nl
Meer informatie over inzet kraamverzorgsters vindt u op de KNOV-ledensite met zoekterm: kwaliteitskader vroegtijdige partusondersteuning.
Cliëntenservice: 088 - 123 99 99 Bevalling- en thuiskomstlijn: 088 – 123 99 11* * voor regio Breda is dit 076 - 595 17 50
4V6 SEPTEMBER s +./6
15
+./6
6RAAG VAN DE MAAND $E DRAAGMOEDER
[email protected]
Wie is nou eigenlijk de moeder? Hoe zit het met geheimhoudingsplicht ten opzichte van de wensouders? Het draagmoederschap wordt ook wel omschreven als: ‘het fenomeen waarbij een vrouw (de draagmoeder) in haar baarmoeder een vrucht tot ontwikkeling laat komen en een kind baart met de bedoeling dit aan de wensouder(s) af te geven’.
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veel gestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
Wie is de (juridische) moeder? Op grond van de Nederlandse wet (artikel 1:198 Burgerlijk Wetboek) is de vrouw die een kind ter wereld brengt of die het kind heeft geadopteerd, de juridische moeder
Vormen van draagmoederschap
van het kind. Juridisch gezien maakt het niet uit of het
Het ideëel/altruïstisch draagmoederschap waarbij
genetisch materiaal van de (draag)moeder afkomstig is.
een naaste verwante of vriendin zich opwerpt als draag-
Dit betekent dus dat de draagmoeder de moeder van het
moeder. Hierin worden twee vormen onderscheiden.
kind is, ook als de bevruchte eicel van de wensmoeder is.
s Draagmoederschap via de natuurlijke weg of kunst-
Dit is gegrond op het juridische principe mater semper
matige inseminatie
certa est (de moeder is altijd zeker).
De draagmoeder wordt via de natuurlijke weg of via kunstmatige inseminatie bevrucht met het zaad van de
Geheimhoudingsplicht
wensvader of donor. Dit wordt laagtechnologisch
De verloskundige gaat met de draagmoeder een behandel-
draagmoederschap genoemd. De draagmoeder is
overeenkomst aan en niet met de wensouders. Volgens
genetisch verwant aan het kind.
artikel 457 in de Wet Geneeskundige Behandelovereen-
s Draagmoederschap via een embryo
komst (WGBO) die gaat over de geheimhoudingsplicht,
Bij de draagmoeder wordt een embryo ingebracht dat
geeft de verloskundige geen inlichtingen over de patiënt
ontstaan is door reageerbuisbevruchting. Dit heet
aan derden, zonder toestemming van de patiënt. In het
hoogtechnologisch draagmoederschap. Dat embryo kan
geval van draagmoederschap waarbij de wensouders
genetisch geheel, ten dele of niet verwant zijn aan de
vragen om informatie over de draagmoeder, mag de
wensouders. In Nederland wordt alleen hoogtechnolo-
verloskundige dit dus alleen geven met toestemming van
gisch draagmoederschap uitgevoerd waarbij beide
de draagmoeder.
wensouders genetisch verwant zijn aan het kind. Nvdr.: Voor meer uitgebreide informatie kunt u terecht op Commercieel draagmoederschap waarbij de draag-
de website van Freya, patiëntenvereniging voor vrucht-
moeder een financiële vergoeding krijgt. Dit is verboden
baarheidsproblematiek. Download brochure nr. 11.http://
in Nederland. Het verbod op commercieel draagmoeder-
www.freya.nl/web_folders/folder11.ph
schap komt tot uitdrukking in de artikelen 151b en 151c van het Wetboek van Strafrecht, waarin het bemiddelen en adverteren rondom het draagmoederschap strafbaar wordt gesteld. Draagmoederschap is een zeer ingewikkeld fenomeen met veel juridische haken en ogen. In Nederland ontbreekt een wettelijke regeling voor de overdracht van het juridische ouderschap van draagmoeder naar wensouders. Het uiteindelijk adopteren van het kind door de wensouders is hierdoor een zeer langdurig en ingewikkeld juridisch proces en afhankelijk van factoren als het wel of niet getrouwd zijn van de draagmoeder. 16
4V6 SEPTEMBER s +./6
7%4%.3#(!0
3AMENWERKEN IN DE VERLOSKUNDIGE KETEN %VALUATIE VAN RISICOFACTOREN IN VERLOSKUNDIGE CALAMITEITEN Marianne P. Amelink-Verburg, Charlotte C.C. de Winter-de Ree, Sylvia M.G.A. van der Lans, A. Lya den Ouden
Doelstelling: Inzicht krijgen in aantal en aard van de calamiteiten op het gebied van perinatale zorg die bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld zijn, en in de risicofactoren die daarin een rol speelden. Opzet: Beschrijvend. Methode: Uit de meldingen-database van de Inspectie voor de Gezondheidszorg werden alle meldingen op het gebied van verloskundige zorg geïdentificeerd die in de periode 1 september 2006 tot 1 september 2008 binnenkwamen. Wanneer het een calamiteit betrof (sterfte of ernstige schade bij moeder of kind) werd op basis van de onderzoekdossiers geanalyseerd welke risicofactoren in de cases een rol speelden, met specifieke aandacht voor samenwerking, ketenzorg en zorgverlening buiten kantooruren. Daarbij werden ook de acties en maatregelen ter preventie van herhaling in kaart gebracht. Doel van de wettelijk verplichte calamiteitenmelding is het detecteren van (structurele) aspecten die een rol speelden in de casus, om de zorgverlening op die punten aan te passen ter preventie van herhaling. Resultaten: Van de 165 meldingen op het gebied van perinatale zorg betroffen 70 een calamiteit, met 47 perinatale en acht maternale sterftes. De achtergronden van de calamiteiten waren divers en betroffen vaak een stapeling van factoren. Belangrijkste substandaard factoren waren onjuist medisch handelen (54% van alle calamiteiten), het niet herkennen van pathologie (47%), onduidelijkheid over de regie (39%) en onvoldoende communicatie, overdracht en dossiervoering (39%). In 19 gevallen (27%) speelde de afstemming tussen ketenpartners een rol in de calamiteit en in 18 gevallen (26%) het tijdstip
van de dag. Grote winst lijkt te behalen in de basale factoren voor verantwoorde zorg zoals goede communicatie, duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling, concreet behandelplan en alertheid bij foetale en maternale bewaking. Dit onderstreept het belang van de maatregelen uit het advies ‘Een goed begin’ van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Inleiding De perinatale sterfte in Nederland vertoont een dalende lijn. Volgens de gegevens van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) daalde de sterfte tussen 2001 en 2008 met 23%, van 12,2 per duizend naar 9,4 per duizend [1]. In een Europese vergelijkende studie (PERISTAT) bleek echter dat deze sterftedaling - in ieder geval tot 2004 – minder scherp was dan in andere Europese landen, waardoor Nederland tot de slechtst scorende landen van Europa was gaan behoren [2-5]. Deze onverwachte bevinding heeft een schokeffect teweeggebracht en tot veel discussie geleid over het Nederlandse verloskundige systeem met zijn onderscheid tussen fysiologie en pathologie, zelfstandig werkende verloskundigen en de keuzevrijheid van vrouwen voor de plaats van bevallen. De Peristat-publicaties betroffen overigens de meetjaren 1999 en 2004; Onlangs verscheen Peristat-III. Uit literatuuronderzoek blijken sommige determinanten van perinatale sterfte in Nederland relatief vaak voor te komen (zoals hoge leeftijd zwangeren, roken, meerlingzwangerschappen). Ook een - zeker in 2004 nog vigerend - afwijkend beleid rond prenatale screening en vroege prematuren leidt tot relatief hogere geregistreerde sterfte. Deze aspecten verklaren echter slechts een deel van de verschillen in sterfte [6-8]. Dat dwingt tot een indringende evaluatie naar de inhoud van de zorgverlening zelf: wat zijn daarin de risicofactoren, waar en hoe kan de zorg en het verloskundige zorgsysteem beter? Er zijn verschillende invalshoeken voor deze evaluatie. De
Alle auteurs zijn werkzaam bij de Inspectie voor de Gezondheids-
multidisciplinair samengestelde Stuurgroep Zwangerschap
zorg Den Haag/Utrecht
en Geboorte heeft, in opdracht van de minister van VWS,
Correspondentieadres: Dr.M.P. Amelink-Verburg,
[email protected]
in januari 2010 het rapport ‘Een goed begin’ uitgebracht met tal van aanbevelingen voor verbetering van de
Dit artikel is in december 2012 verschenen in TSG, tijdschrift voor
verloskundige zorg vanuit zorgverlenings- en Public Health
gezondheidswetenschappen en met toestemming van auteurs en
perspectief [9]. Het veld is, onder regie van het College
uitgever overgenomen.
Perinatale Zorg, bezig met het implementeren van de 4V6 SEPTEMBER s +./6
17
7%4%.3#(!0 aanbevelingen van het advies [10]. Vanuit een epidemiolo-
instelling heeft geleid’’ [19]. Vrij vertaald: had door andere
gische invalshoek kunnen deze vragen bestudeerd worden
zorg de sterfte of de ernstige schade voorkomen kunnen
met behulp van de PRN, de landelijke database waarin de
worden? Zo ja, dan moet de calamiteit gemeld worden
beroepsgroepen gegevens over alle zwangerschappen en
bij de inspectie. Op basis van de Leidraad Meldingen
bevallingen verzamelen. Recente voorbeelden zijn het
besluit de inspectie of ze een calamiteit nader onderzoekt,
onderzoek naar regionale en lokale verschillen in perinatale
afhankelijk van de ernst en de aard van de melding [20].
sterfte
[11,12]
de impact van de plaats van de (laagrisico)
bevalling op de perinatale morbiditeit en mortaliteit
[13,14]
en de aard van de verwijzingen tijdens de bevalling [15].
Gezien de actuele discussie over de kwaliteit van de verloskundige zorg in Nederland voerden we een analyse uit op de meldingen bij de inspectie die betrekking hadden op verloskundige zorg. Het doel van dit onder-
+ERNPUNTEN
zoek was inzicht te krijgen in het aantal en de aard van de meldingen, de substandaard factoren die een rol speelden in de calamiteit, en welke bijdrage de analyse
s :ORGINSTELLINGEN HEBBEN EEN WETTELIJKE PLICHT TOT
van een calamiteit kan leveren aan veilige zorg.
het melden van calamiteiten aan de inspectie. Dat
In de analyse besteedden we extra aandacht aan de
geldt ook voor huisartsen en verloskundigen in de
samenwerking tussen de bij de verloskunde betrokken
eerste lijn.
professionals. In het Nederlandse verloskundig systeem
s (ET PRIMAIRE DOEL VAN HET MELDEN EN ONDERZOEKEN
begeleidt de eerstelijns verloskundige of (in een beperkt
van een calamiteit is het verkrijgen van inzicht in
aantal) de verloskundig actieve huisarts zwangerschap,
de basisoorzaken daarvan en het nemen van
bevalling en kraambed zolang deze normaal verlopen.
maatregelen om herhaling te voorkomen.
De gynaecoloog neemt de zorg over als er pathologie
s "IJ CALAMITEITEN IN DE VERLOSKUNDE IS ZELDEN SLECHTS
ontstaat of dreigt [21]. Het aantal verwijzingen van eerste-
ÏÏN OORZAKELIJKE FACTOR AAN TE WIJZEN VRIJWEL ALTIJD
naar tweede lijn tijdens zwangerschap of baring stijgt
is sprake van een aaneenschakeling of stapeling
gestaag [22]. De begeleiding van het kraambed vindt
van gebeurtenissen die uiteindelijk tot de
vervolgens meestal weer in de eerste lijn plaats [23]. In geval
ongewenste uitkomst leidden.
van comorbiditeit zijn ook andere specialismen buiten de
s %R IS GROTE GEZONDHEIDSWINST TE BEHALEN MET BASALE
obstetrie betrokken. Ketenzorg is dus een belangrijk
factoren waar iedere individuele zorgverlener
aspect in de Nederlandse verloskunde en is daarom als
direct mee aan de slag kan: goede communicatie,
specifiek aandachtspunt in dit onderzoek opgenomen.
duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling,
Ook is specifiek aandacht gegeven aan de, in de discussie
concreet behandelplan en alertheid bij foetale en
rond de 24/7 zorgverlening belangrijke, factor ‘sterfte buiten
maternale bewaking.
kantooruren’ om meer inzicht te krijgen in de achtergronden van de uit epidemiologisch onderzoek bekende verhoogde perinatale sterfte in nacht en weekenduren [24,25].
Ook de ervaringen van vrouwen zijn belangrijke input
18
voor evaluatie en verbetering [16,17]. Daarnaast kan een
Methode
kwalitatieve diepteanalyse met behulp van gegevens uit
Database
zorgdossiers verbanden tussen proces, inhoud en
Meldingen die bij de inspectie binnenkomen worden
uitkomst van de zorgverlening leggen. Het systeem van
geregistreerd in een centrale elektronische database [20].
perinatale sterfte audit, dat sinds 2010 landelijk uitgerold
Tussen 1 september 2006 en 1 september 2008 werden
is, is bedoeld voor deze analyses [1,18].
165 meldingen gedaan die betrekking hadden op perinatale
Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg
zorg, van vruchtbaarheidsbehandeling, zwangerschap,
(inspectie) een rol in de evaluatie van risico’s in de
baring, kraambed tot de neonatale periode (28 dagen).
verloskunde. Naast de informatie die verkregen wordt uit
Zeventig van deze meldingen voldeden aan de definitie
thematische toezichtprojecten, is de analyse van calami-
van calamiteit conform de Kwaliteitswet [19].
teiten in instellingen en (eerstelijns) praktijken een
Op basis van het inspectiedossier analyseerden twee
belangrijke bron voor het toezicht. Sinds 2005 is het
onderzoekers onafhankelijk van elkaar hoe het onderzoek
wettelijk verplicht om calamiteiten aan de inspectie te
naar de geïdentificeerde casus was uitgevoerd en welke
melden, op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen,
risicofactoren een rol speelden (CWen SL analyseerden
die het begrip ‘calamiteit’ omschrijft als ‘‘een niet-beoogde
ieder de helft, MA alle casus). Hiertoe werd een vragen-
of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de
lijst ontwikkeld waarop zowel zorgfactoren als specifieke
kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig
aandachtspunten konden worden aangegeven. De
schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de
coderingen werden vervolgens met elkaar vergeleken.
4V6 SEPTEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 In geval van dissensus of onvoldoende informatie werd de
en de betrokkenheid van zorgverleners uit verschillende
inspecteur die de casus indertijd had onderzocht benaderd
disciplines rond de casus. Vanwege de gereguleerde
en werd diens mening overgenomen.
samenwerking en taakdelegatie intramuraal werden de verloskundige professionals in het ziekenhuis (gynaecoloog,
Definities
arts-assistent, tweedelijns verloskundige en verpleeg-
Een ‘calamiteit’ is in de Kwaliteitswet gedefinieerd als
kundige) als één schakel in de keten beschouwd. Andere
‘‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die
intramurale disciplines (zoals internist, kinderarts,
betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de
anesthesioloog) en extramurale disciplines (eerstelijns
dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een
verloskundige, huisarts, kraamverzorgende) werden als
patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid’’
[19]
.
aparte schakels beschouwd.
Kantooruren werden gedefinieerd als ‘weekdagen van 8 tot 18 uur’; de overige uren (inclusief officiële feestdagen)
Resultaten
werden als avond- nacht en weekend uren beschouwd
Aantal calamiteiten
(‘ANW-uren’). Het tijdstip van de substandaard zorg (het
De rapportage in dit artikel betreft alle 70 calamiteiten.
‘fatale moment’) [26] was bepalend voor de indeling in
De instellingen waar de calamiteiten plaatsvonden waren
kantoor- of ANW-uren, en dus niet het moment van
perifere ziekenhuizen (54), academische ziekenhuizen (4),
geboorte. Een score ‘ANW-calamiteit’ werd toegekend als
verloskundigenpraktijken (7), huisartsenposten (3), een
er naar het oordeel van de onderzoekers een mogelijke
kraamzorginstelling (1) en een GGZ-instelling (1). In totaal
relatie was tussen de uitkomst en het tijdstip van de dag
betrof het 55 instellingen: tien instellingen deden twee
van de substandaard zorg. De score ‘keten-calamiteit’
meldingen en drie instellingen drie. De meldingen werden
geeft aan dat er een mogelijke relatie was tussen de uitkomst
gedaan door de Raad van Bestuur of directie van de
Tabel 1. Hoofdprobleem in de gemelde calamiteiten naar uitkomst en lijn waarin het fatale moment plaatsvond. Optreden calamiteit
Hoofdprobleem
Perinatale en maternale uitkomst Aantal cases
Ante partum (n=19)
Intrapartum (n=32)
Postpartum (n=19)
Totaal %
HELLP syndroom/ pree¨clampsie Multimorbiditeit Diabetes Vasa praevia, solutio placentae Congenitale afwijkingen Bloedgroep antagonisme Onverklaarde foetale sterfte Totaal zwangerschap Foetale nood Meerlingzwangerschap Schouderdystocie Litteken uterus Prematuriteit Stuitligging; navelstrengprolaps Onverklaarde foetale sterfte Totaal tijdens baring HELLP syndroom Fluxus postpartum Longembolie Overige maternale pathologie (longembolie, subduraal hematoom, aorta dissectie, achtergebleven gaas) Neonatale pathologie (Meconiumaspiratie syndroom, hypoglycaemie) Neonatale infectie Medicatiefout Totaal post partum
Perinatale sterfte
Echelon waarin fatale moment plaatsvond
Perinatale morbiditeit
Maternale sterfte
Maternale morbiditeit
1e lijn
1e en 2e lijn
2e en 3e lijn
1 2 1
4 2
2
1
1
2 3 2 2 2 2
5 3 2 3 2 2 2 19 15 2 3 2 4 3 3 32 2 3 2 3
2 1 1 3 2 2 2 13 A 12 2 2 1 4 2 3 26
4
3
1
2 3 19 70
2 1 6 45E
2 3 13
1 1 4B 3
1
1 1
8C 2
1 2 4
2 2 1
1 1
1 6
0 2 2 2 1
1 4D
2 3
1 2
1 1 1
2
7 8
3
3
3 10* 14,3%
13 13 2 2 2 3 3 1 26 2 2 1 2
2
4 9** 12,9%
2 3 12 51*** 72,9%
A plus 2 maal spontane abortus B 1 maal perinatale sterfte in combinatie met maternale sterfte en 1 maal met maternale morbiditeit C 5 maal maternale morbiditeit in combinatie met perinatale sterfte D 3 maal maternale morbiditeit in combinatie met perinatale sterfte en 1 maal met perinatale morbiditeit E 47 kinderen (2 tweelingen): 11 antepartum sterfte, 11 intrapartum sterfte, 25 postpartum sterfte * 1e lijn: verloskundige (n=7); huisarts (n = 2); kraamverzorgende (n=1) ** deze calamiteiten worden beschreven in tabel 4 (cases 4 – 12) *** 47 in de tweede lijn en 4 in de derde lijn
4V6 SEPTEMBER s +./6
19
7%4%.3#(!0 instelling (43), de zorgverlener zelf (9), door de patiënt of
ANW-uren
diens familie (10), of door overigen (3). Vijfmaal was de
In de gehanteerde definitie heeft een week 50 kantoor-
melding een uitspraak (met maatregel) van een medisch
uren (30% van alle weekuren) en 118 ANW-uren (70% van
tuchtcollege.
alle weekuren). In onze analyse vonden 26 calamiteiten
In 45 cases was er perinatale sterfte. Tweemaal betrof het
plaats in kantooruren (37%) en 44 in ANW-uren (63%).
een tweeling waarvan beide kinderen overleden wegens
Vijftien maal zou de calamiteit mogelijk een andere
respectievelijk prematuriteit en een infectie met het
uitkomst hebben gehad wanneer de gebeurtenissen in
enterovirus. De totale perinatale sterfte komt daarmee op
kantooruren hadden plaatsgevonden (‘ANW-calamiteit’).
47. Achtmaal was er maternale sterfte. In de overige
Dat is 21% van alle geanalyseerde cases en 34% van de
gevallen trad ernstige schade op (tabel 1).
cases in ANW-uren. Anderzijds was er driemaal een calamiteit in kantooruren die op een rustiger moment
Inspectieonderzoek
mogelijk een betere uitkomst zou hebben gehad
In tien gevallen was de informatie die bij de melding
(‘omgekeerde ANW-calamiteit’); dat is 4% van alle
verstrekt werd zo volledig dat de inspectie deze zonder
geanalyseerde cases en 12% van de cases in kantooruren.
nader onderzoek afsloot. Eenenveertig meldingen leidden
In tabel 3 worden de ANW-calamiteiten kort beschreven.
tot een schriftelijk onderzoek met vragen over de gebeurtenissen, over de analyse van de instelling, over de
Substandaard factoren
conclusies of over het plan van aanpak voor verbeter-
Tabel 4 beschrijft de geïdentificeerde substandaard
acties. Bij 19 meldingen voerde de inspectie een eigen
factoren (SSF). In de meeste gevallen speelde meer dan
onderzoek uit inclusief dossieronderzoek en gesprekken
één SSF een rol in de calamiteit. In 38 cases (54%) was
(met betrokken zorgverleners, patiënten, nabestaanden,
het medisch handelen niet adequaat; in 33 gevallen
leidinggevenden op de werkvloer, Raad van Bestuur).
(47%) was er onvoldoende deskundigheid of alertheid om pathologie te herkennen en te behandelen.
Hoofdproblemen in de calamiteiten
Onduidelijkheid over taakafbakening tussen de diverse
Tabel 1 beschrijft de hoofdproblemen van de gemelde
verloskundige professionals, over het hoofdbehandelaar-
calamiteiten verdeeld naar optreden vóór, tijdens of na de
schap bij multimorbiditeit of regie bij spoedsituaties speelde
bevalling, naar uitkomst en naar echelon. In 19 gevallen
in 27 cases een rol (39%). In 27 gevallen waren er tekort-
trad de calamiteit antepartum op. De meest gemelde
komingen in communicatie, overdracht en dossiervoering
pathologie betrof diagnose en beleid rond preeclampsie
zowel binnen het ziekenhuis als tussen eerste en tweede
en HELLP (n=5). Ook postpartum ontstond tweemaal het
lijn (39%). SSF werden ook gevonden in de communicatie
HELLP syndroom. In 32 gevallen (46%) ontstond de
met de ouders (14%) of bij de ouders zelf (10%). 12
calamiteit tijdens de baring. Het meest voorkomende
calamiteiten (17%) bleken onvermijdbare complicaties.
probleem was hier de interpretatie van de foetale hartslag c.q. het CTG of het beleid bij foetale nood (n=15).
Discussie
Negentien calamiteiten traden op in de postpartum
Gezondheidszorg is mensenwerk, en “to err is human” [27].
periode (27%). Tweemaal was er een medicatiefout bij
Het herkennen en reduceren van risicofactoren voor het
een opgenomen neonaat. Viermaal werd een slechte
ontstaan van schade en sterfte is daarom wereldwijd een
neonatale conditie in de eerste lijn niet herkend.
voortdurende uitdaging in de zorg. Daarvoor zijn goede basisvoorwaarden noodzakelijk, zoals een effectieve en
20
Samenwerking in de intra- en transmurale keten
doelmatige organisatie, goed opgeleide professionals en
In 19 gevallen (27% van alle calamiteiten) speelde
een vangnet om medische fouten waar mogelijk te
(onduidelijkheid in) de afstemming tussen ketenpartners
voorkomen c.q. deze op tijd te onderkennen en te
een rol in de calamiteit. In tabel 2 worden deze ‘keten-
herstellen. Daarnaast is het essentieel dat incidenten en
calamiteiten’ kort beschreven. Het betrof de keten binnen
(bijna-)fouten worden gerapporteerd en geanalyseerd,
de eerste lijn (casus 1-3, n=3), de keten van overdracht
opdat de betrokkenen ervan leren en actie kunnen
eerste- naar tweede lijn (casus 4-7, n=4) of van tweede
ondernemen om herhaling te voorkomen. Zo’n kwaliteits-
naar eerste lijn (casus 8-12, n=5) en de keten binnen de
systeem van basisvoorwaarden is primair de verantwoor-
intramurale setting (casus 13-19, n=7). Conform de
delijkheid van de zorgverleners zelf [19].
bovengenoemde definitie van ‘keten’ zijn in tabel 2 niet
De inspectie heeft tot taak te toetsen of instellingen en
benoemd de calamiteiten die zich geheel afspeelden
individuele zorgverleners die verantwoordelijkheid ook
binnen de eerstelijns verloskundige praktijk (n = 6) of
nemen. Bij deze toetsing zijn meldingen van calamiteiten,
huisartsen praktijk (n= 1) of binnen de verlosafdeling in
de evaluatie ervan en de genomen verbetermaatregelen
het ziekenhuis (n=44).
belangrijke indicatoren. Algemeen gesproken zal een
4V6 SEPTEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 instelling die regelmatig calamiteiten meldt positiever worden
beschreven calamiteiten kon 14% van de meldingen
beoordeeld dan een instelling die nooit een melding doet.
worden gesloten op basis van de eerste rapportage, en
Meestal vraagt de inspectie de instelling zelf de casus te
59% op basis van de antwoorden op de gestelde
onderzoeken en daarover verslag te doen
[20]
. Een
aanvullende vragen.
belangrijk doel hiervan is het verkrijgen van inzicht of er
In slechts 27% was een eigen onderzoek van de inspectie
sprake is van een incident, van een disfunctionerende
noodzakelijk. Dit geeft aan hoe serieus zorgverleners de
individuele zorgverlener, van een disfunctionerend
evaluatie van de gemelde calamiteiten namen.
kwaliteitssysteem of van een structureel probleem (in de
De representativiteit van de gemelde calamiteiten is
instelling of misschien landelijk). Hoe beter de analyses en
onbekend. Zo is het aantal meldingen van perinatale en
verbetermaatregelen van de instelling zijn, des te meer de
maternale sterfte en morbiditeit lager dan op basis van
inspectie op afstand kan blijven. In de in dit artikel
recente literatuur verwacht kan worden [1,14,18,26,28].
Tabel 2. Calamiteiten met een mogelijke relatie tussen uitkomst en ketenfactoren (‘Keten-calamiteit’) Casus nr.
Korte omschrijving casus
Uitkomst
Binnen eerstelijns keten 1 Huisarts herkent klachten niet als weee¨n en verwijst zwangere (25 weken) niet naar behandelend verloskundige of gynaecoloog. Thuis, enkele uren na consult op HAP, premature baring. 2 Huisarts herkent pree¨clamptische klachten niet en verwijst zwangere (28 weken) niet naar behandelend verloskundige of gynaecoloog. Delay van e´e´n week in diagnose en behandeling HELLP. 3 Kraamverzorgende volgt voedingsadviezen van verloskundige niet en meldt verslechterende conditie van (icterische) neonaat niet. Overdracht eerste – tweedelijn 4* Verwijzing antepartum door 1e lijns verloskundige wegens solutio placentae. Gynaecoloog komt van huis om eerst zelf situatie te beoordelen alvorens OK-team op te laten roepen. Intra-uteriene vruchtdood voordat sectio caesarea is uitgevoerd. 5 Verwijzing durante partu door 1e lijns verloskundige wegens behoefte pijnstilling. Ernstige schouderdystocie. Postpartum blijkt ook schouderdystocie in anamnese, onbekend door onvolledige informatie-uitwisseling 1e-2e lijn en vice versa, en taalbarrie`re moeder. 6* Verwijzing durante partu door 1e lijns verloskundige wegens meconiumhoudend vruchtwater. CTG toont ernstige foetale nood. OK team snel aanwezig, delay door verkeersproblemen gynaecoloog. Uur na verwijzing intra-uteriene vruchtdood. 7 Barende gaat voor 1e lijns poliklinische bevalling naar ziekenhuis zonder verloskunde afdeling (taalbarrie`re), bevalt bij binnenkomst zonder deskundige hulp. Direct ernstige fluxus met stollingsstoornissen. Bij aankomst in juiste ziekenhuis irreversibele situatie. Overdracht tweede – eerstelijn 8 Verwijzing antepartum door verloskundig actieve huisarts wegens pree¨clamptische klachten zonder RR verhoging. Gynaecoloog verwijst zwangere terug naar huisarts. A terme eclamptisch insult, weee¨nstorm met aansluitend geboorte kind thuis, ernstige asfyxie. 9 Verwijzing durante partu door 1e lijns verloskundige wegens behoefte pijnstilling. Arts-assistent wijt CTGbeeld aan pethidine, koppelt CTG af en verwijst voor uitdrijving terug naar 1e lijns verloskundige. Bij nieuw consult voor niet vorderende uitdrijving blijkt op CTG ernstige foetale nood. ¨m 10* Verwijzing durante partu door 1e lijns verloskundige wegens meconiumhoudend vruchtwater. Vacuu extractie, goede neonatale start. Kind heeft 1e nacht in ziekenhuis koorts. Zonder overdracht daarvan, zonder consult kinderarts naar huis ontslagen. 1e lijns verloskundige herkent in 2e nacht uit telefoongesprekken met ouders verschijnselen van neonatale sepsis niet. 11 Verwijzing durante partu door 1e lijns verloskundige wegens niet vorderende uitdrijving. Vacuu ¨m extractie, goede neonatale start. Kind heeft 1e nacht in ziekenhuis ernstige hypothermie (in couveuse gelegd). Zonder overdracht daarvan, zonder consult kinderarts naar huis ontslagen. Geen bijvoeding door strikte toepassing borstvoedingsprotocol. 1e lijns verloskundige herkent hypoglycaemie niet. 12 Vrouw, in 2e lijn bevallen, heeft vanaf direct postpartum klachten; kraambed thuis. Door 2e noch door 1e lijn herkend als embolie klachten. Binnen tweedelijns keten 13 Bloeduitslag in zwangerschap, wijzend op actief Rh-antagonisme, wordt ongezien opgeborgen in medisch dossier. Uitslag komt daardoor niet in EPD, geen actie. Ontbreken van uitslag pas weken later opgemerkt. 14 Electieve sectio wegens sectio in anamnese. In voorbereiding hierop bepaalt anesthesioloog o.a. glucose bloed; geeft sterk afwijkende waarde niet door aan gynaecoloog. 15* Intrapartum, bij inleiding, foetale nood. OK-team in huis maar bezig. Delay in SC door onduidelijkheid over mate van spoed. Onduidelijkheid over taakverdeling kinderarts en anesthesioloog bij reanimatie. 16 Neonatale conditie verslechtert ernstig na wisseltransfusie. Laboratorium geeft bloeduitslagen niet door wegens sterk afwijkende – en daardoor hemolytisch geachte - waarden. Verkeerde transfusie pas volgende dag ontdekt. Wisselbloed was in onduidelijke verpakking aangeleverd. 17 Stofwisselingsstoornis bij zwangere niet onderkend. Coma, spontane abortus. Meerdere specialisten betrokken, onduidelijkheid over hoofdbehandelaarschap. 18 Cardiologische problematiek bij zwangere. Onvoldoende afstemming en overleg tussen betrokken specialisten. Onduidelijkheid over hoofdbehandelaarschap. 19* Niet herkend HELLP syndroom bij opgenomen kraamvrouw 2e dag postpartum. Onduidelijkheid over hoofdbehandelaarschap.
Intrapartum sterfte Geı¨nduceerde premature baring Opname kind (en moeder) Antepartum sterfte Ernstige perinatale schade Intrapartum sterfte Maternale sterfte
Neonatale sterfte Neonatale sterfte Neonatale sterfte
Neonatale sterfte
Maternale sterfte Antepartum sterfte Antepartum sterfte Neonatale sterfte Overplaatsing Neonatale Intensive Care Unit Ernstige maternale schade Maternale sterfte Maternale sterfte
* Deze casus komt ook voor in de tabel ‘ANW-calamiteit’ (tabel 3) NB. De verloskundige professionals in het ziekenhuis (gynaecoloog, arts-assistent en tweedelijns verloskundige, verpleegkundige) worden hier als e´e´n schakel in de keten beschouwd. Andere intramurale disciplines (zoals anesthesioloog, kinderarts of internist) worden als aparte schakels beschouwd, evenals de extramurale disciplines (eerstelijns verloskundige,huisarts, kraamverzorgende). Niet beschreven zijn derhalve de calamiteiten die zich geheel afspeelden binnen de eerstelijns verloskundige praktijk (n=6) of huisartsen praktijk (n=1) of binnen de verlosafdeling in het ziekenhuis (n=44).
4V6 SEPTEMBER s +./6
21
7%4%.3#(!0 Daarnaast is het opvallend dat de meeste meldingen met
- sprake van ongewenste uitkomsten. Niettemin is het
perinatale sterfte (60%) een aterme intrapartum of
mogelijk een aantal algemene conclusies te trekken. Tabel
postpartum sterfte betroffen. Volgens de cijfers van de
2 en 3, die 32 cases kort omschrijven (46% van het totaal),
PRN valt slechts 11% van de perinatale sterfte in deze
geven een beeld van het soort gemelde calamiteiten.
groep (figuur 1) [23]. Blijkbaar wordt een aterme sterfte
Er blijkt zelden slechts één substandaard factor per casus
eerder herkend als een calamiteit dan een sterfte in de
aan te wijzen: vrijwel altijd was er sprake van een
zwangerschap of in de premature periode. Daarnaast is
aaneenschakeling of stapeling van gebeurtenissen die
berekend dat 82% van alle perinatale sterfte wordt
uiteindelijk tot de ongewenste uitkomst leidden. Daar-
veroorzaakt door de zogenaamde Big Three: congenitale
naast tonen de beschreven cases een grote variëteit. Het
afwijkingen, prematuriteit en intra-uteriene groeivertraging,
maakt duidelijk dat de problematiek complex is en dat er
of een combinatie hiervan [8]. Dit onderstreept het belang
geen simpele en algemeen effectieve oplossingen zijn om
om de focus bij de evaluatie van de Nederlandse verlos-
het aantal calamiteiten te verminderen en de perinatale en
kundige zorg niet te beperken tot de baring bij voldragen
maternale sterfte en schade te verlagen. Ook de diversiteit
kinderen.
in geïdentificeerde substandaard factoren is groot. Toch is
De cases in deze studie mogen gezien het bovenstaande
hier een aantal duidelijke rode draden in te vinden (tabel 4)
niet als representatief voor de Nederlandse verloskunde
met evidente aanknopingspunten voor verbetering.
worden beschouwd. En bij calamiteiten is - per definitie
De communicatie en samenwerking vormen vooral een
Tabel 3. Calamiteiten met een mogelijke relatie tussen uitkomst en tijdstip van de dag (‘ANW-calamiteit’) 3 Casus nr
g
j
j
p
g
Korte omschrijving casus
20
Slapende zwangere, opgenomen ter observatie wegens bloedverlies. Niet gediagnosticeerde vasa previa. 21 Slapende zwangere, opgenomen ter observatie HELLP syndroom. Onopgemerkte foetale nood en intra-uteriene vruchtdood. 22 Slapende barende vrouw met epiduraal anesthesie. Onopgemerkte weee¨nstorm door overdosering syntocinon. Foetale nood op CTG niet herkend door onervaren arts-assistent. 23 Schizofrene vrouw in GGZ-instelling bevalt ’s nachts onopgemerkt van prematuur, moment van overlijden (foetaal of neonataal) onbekend. 19* Niet herkend HELLP syndroom bij opgenomen kraamvrouw 2e dag postpartum. Onduidelijkheid over hoofdbehandelaarschap. 24 Niet herkend HELLP syndroom bij opgenomen kraamvrouw 4e dag na sectio caesarea. 4* Verwijzing antepartum door 1e lijns verloskundige wegens solutio placentae. Gynaecoloog komt van huis om eerst zelf situatie te beoordelen alvorens OK-team op te laten roepen. Intrauteriene vruchtdood voordat sectio caesarea is uitgevoerd. 25 Verwijzing antepartum 1e lijns verloskundige wegens verminderde kindsbewegingen. Suboptimaal CTG. Vertraging in sectio caesarea door praktische en inhoudelijke communicatiestoornis tussen 2e lijns verloskundige op afdeling en gynaecoloog buiten ziekenhuis. 6* Verwijzing durante partu door 1e lijns verloskundige wegens meconiumhoudend vruchtwater. CTG toont ernstige foetale nood. OK team snel aanwezig, delay door verkeersproblemen gynaecoloog. Uur na verwijzing intra-uteriene vruchtdood. 26 Stuitbevalling. Onervaren arts-assistent, autorisatie onduidelijk. Gynaecoloog niet bereikbaar door telefoonproblemen. 27 Intrapartum foetale nood bij premature gemelli. Onervaren arts-assistent. OK-team in huis maar bezig. Sectio caesarea vertraagd door wachten op gynaecoloog en 2e OK-team. 28 CTG-verslechtering niet herkend door O&G verpleegkundige, gynaecoloog hele nacht niet aanwezig. 29 CTG-verslechtering niet herkend door 2e lijns verloskundige, gynaecoloog hele nacht niet aanwezig. 15* Intrapartum, bij inleiding, foetale nood. OK-team in huis maar bezig. Vertraging in sectio caesarea door onduidelijkheid over mate van spoed. Onduidelijkheid over taakverdeling kinderarts en anesthesioloog bij reanimatie. 10* Verwijzing durante partu door 1e lijns verloskundige wegens meconiumhoudend vruchtwater. Vacuu ¨m extractie, goede neonatale start. Kind 1e nacht in ziekenhuis koorts. Zonder overdracht daarvan, zonder consult kinderarts naar huis ontslagen. 1e lijns verloskundige herkent in 2e nacht uit telefoongesprekken met ouders verschijnselen van neonatale sepsis niet. ‘Omgekeerde ANW-calamiteit’ in kantooruren 30 Alle verloskamers bezet. Barende vrouw op verpleegafdeling opgenomen. Te laat aandacht voor snel verlopende stuitbevalling met complicaties door nakomend hoofd. 31 Verwijzing antepartum door 1e lijns verloskundige wegens bloedverlies a` terme. Tijdens inleiding van de baring foetale nood. Sectio caesarea vertraagd door afwezigheid gynaecoloog wegens drukte op verloskamers en poli. 32 Vacuu ¨mextractie wegens foetale nood; cup schiet af. CTG lijkt beter, gynaecoloog staakt VE en gaat naar spreekuur poli. Cortonen bleken maternaal. * Deze casus komt ook voor in de tabel ‘Keten-calamiteit’ (tabel 2) AN avond of nacht dag kantooruren (maandag - vrijdag 8-18 uur) WE weekend
22
4V6 SEPTEMBER s +./6
Optreden calamiteit
Uitkomst
AN
Antepartum sterfte
WE-AN
Antepartum sterfte
AN AN
Ernstige perinatale schade Perinatale sterfte
AN
Maternale sterfte
AN AN
Maternale sterfte Antepartum sterfte
W-dag
Ernstige perinatale schade
WE-dag
Intrapartum sterfte
AN
Neonatale sterfte
WE-AN
Neonatale sterfte
AN
Neonatale sterfte
AN
Intrapartum sterfte
WE-dag
Neonatale sterfte
AN
Neonatale sterfte
Kantoor uren
Neonatale sterfte
Kantoor uren
Intrapartum sterfte
Kantoor uren
Neonatale sterfte
7%4%.3#(!0 Tabel 4. 'EÕDENTIlCEERDE SUBSTANDAARD FACTOREN IN DE GEMELDE CALAMITEITEN N (%) cases met SSF *
N cases in kantooruren (% van alle cases in kantooruren, n=26)*
N cases in ANW uren (% van alle cases in ANW uren, n=44)*
N cases in de 1e lijn (% van alle cases in de 1e lijn, n=10)*
N cases in de 1e en 2e lijn (% van alle cases in de 1e en 2e lijn, n=9)*
N cases in de 2e en 3e lijn (% van alle cases in de 2e en 3e lijn, n=51)*
38 (54%)
12 (46%)
26 (59%)
7 (70%)
4 (44%)
27 (53%)
33 (47%) 27 (39%)
13 (50%) 11 (42%)
20 (46%) 16 (36%)
8 (80%) 0 (0%)
5 (56%) 4 (44%)
20 (39%) 23 (45%)
27 (39%)
12 (46%)
15 (34%)
1 (10%)
2 (22%)
24 (47%)
17 (24%)
6 (23%)
11 (25%)
1 (10%)
3 (33%)
13 (26%)
6 (9%)
0 (0 %)
6 (14%)
0 (0%)
2 (22%)
4 (8%)
7
10 (14%) 5 (7%) 7 (10%)
4 (15%) 1 (4%) 3 (12%)
6 (14%) 4 (9%) 4 (9%)
4 (40%) 0 (0%) 2 (20%)
2 (22%) 0 (0%) 2 (22%)
4 (8%) 5 (7%) 3 (6%)
12
12 (17%)
4 (15%)
8 (18%)
2 (20%)
0 (0%)
10 (20%)
Substandaard factor (SSF)
Aantal cases
SSF in de zorgverlening – Onjuist/te laat medisch handelen – Pathologie niet herkend – Onduidelijkheid over regie / hoofdbehandelaarschap, organisatie (spoed)zorg – Communicatie, overdracht en dossiervoering intra- en intermuraal – Samenwerking intra- en interdisciplinair – Delay door afwezigheid zorgverlener van juiste deskundigheidsniveau – Communicatie met patie¨nt – Productfalen Maternale factoren (taalbarrie`re, niet melden van alarmsignalen) Geen substandaard factoren in casus, onvermijdbare complicatie
55
SSF substandaard factor kantooruren maandag - vrijdag 8-18 uur ANW uren avond, nacht en weekend uren * per casus meerdere substandaard factoren mogelijk
Figuur 1. Perinatale sterfte in Nederland (2008) in aantallen naar zwangerschapsduur en periode (zwangerschap, baring, 1e week), gebaseerd op de cijfers van de Perinatale Registratie Nederland [23] 600
500
400
166 122
300
55 109 95
200
58 11
23
266
27 11
217 100 151
164
111
0 22-23.6 wk PMR 993.9 %
24-27.6 wk PMR 396.8 ‰
28-31.6 wk PMR 101.8 ‰
zwangerschap
baring
32-36.6 wk PMR 21.2 ‰
≥ 37 wk PMR 2.7 ‰
1e week
PMR= Perinatal Mortality Rate, perinatale sterfte tot 8 dagen postpartum / 1000 geborenen PMR= Perinatal Mortality Rate, perinatale sterfte tot 8 dagen postpartum / 1000 geborenen
4V6 SEPTEMBER s +./6
23
7%4%.3#(!0 risico in de zorg ‘achter de voordeur’ van het ziekenhuis,
teerde tekortschietende foetale bewaking, met name
waar vaak een groot aantal zorgverleners zich in de loop
misinterpretatie van het CTG.
van het proces met de patiënt bezighoudt: de gynaeco-
Uit een recente analyse van Nederlandse data bleek dat er
loog, arts-assistent al dan niet in opleiding, coassistent,
voor moeder en kind in ANW-uren een verhoogd risico op
klinisch verloskundige, O&G verpleegkundige, algemeen
ongunstige uitkomsten bestaat [25]. In onze studie speelde
verpleegkundige en kraamverzorgende (allen met
het tijdstip van de dag in de meeste gevallen (79%) geen
wisselingen van diensten) (tabel 4). Bij multimorbiditeit of
rol, maar in vijftien gevallen (36% van de cases in
interventie komen daar nog de intramurale ketenpartners
ANW-uren) was de uitkomst mogelijk anders geweest
bij en in geval van overdracht de eerstelijns verloskundige
wanneer deze in kantooruren zou hebben plaatsgevonden
en huisarts (ketenzorg, tabel 2). Om onder die omstandig-
(tabel 3). Het niet onderkennen van pathologie bij de
heden verantwoorde zorg en continuïteit te waarborgen
slapende vrouw, een delay in behandeling doordat
zijn eenduidige communicatie en duidelijke afspraken rond
gynaecoloog of OK-team van huis moesten komen en
taakafbakening, behandelplan en dossiervoering essentieel.
onvoldoende ervaring in foetale bewaking leidden tot
In de eerste lijn speelt, door het geringe aantal zorgverleners
deze calamiteiten die op het eerste gezicht typische
rond een zwangere, de communicatie en continuïteit veel
ANW-problematiek vormen. Tabel 4 (kolommen 4 en 5)
minder een rol. Hier valt als risicofactor op het gebrek aan
laat echter zien dat in ANW-uren dezelfde risicofactoren,
alertheid dat een normale zwangerschap, baring of
in dezelfde mate, een rol spelen als tijdens kantooruren.
kraambed plotseling kan omslaan in pathologie, of dat een
Maar als de superviserende gynaecoloog niet aanwezig is
fysieke klacht die aan de huisarts wordt gepresenteerd een
kunnen onduidelijke afspraken over behandelplan,
verloskundige achtergrond kan hebben (tabel 2 en 4).
autorisatie en gewenste contactmomenten grotere gevolgen hebben. Het ontbreken van regie (waardoor de
In de directe zorgverlening valt op, onvoldoende aan-
één het initiatief van de ander afwacht en omgekeerd) en
dacht voor stapeling van risico’s, en een daardoor soms te
gebrekkige communicatie (waardoor de boodschap bij
afwachtend beleid. Hieraan gerelateerd is de geconsta-
‘zender’ en ‘ontvanger’ niet overeenkomt) leidt in
hiVgiZghWZ\ZaZ^Y^c\ kZgoZ`Zg^c\Zc ]nedi]Z`Zc
24
ÃcVcX^
aZeaVcc^c\ kZhi^\^c\hWZ\ZaZ^Y^c\ egV`i^_`"ZcdcYZgcZbZghVYk^Zh XdcigVXiZcZc_jg^Y^hX]ZY^ZchiZc
4V6 SEPTEMBER s +./6
%(%"'*'++** www.sikkingadvies.nl
7%4%.3#(!0 ANW-uren, als de bij de opgetreden pathologie benodigde zorgverleners van huis of bed moeten komen, eerder tot een delay in adequate behandeling. Het Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte heeft veel in gang gezet en zal onder regie van het College Perinatale Zorg de komende jaren aanleiding zijn tot een verdere discussie over de vormgeving van de Nederlandse verloskunde. Onze bevindingen maken duidelijk dat men niet hoeft te wachten op de uitkomst van die discussie, omdat grote winst te behalen is juist bij heel basale factoren waar iedere individuele zorgverlener direct mee aan de slag kan en die in welk zorgsysteem dan ook een essentiële rol spelen: goede communicatie, duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling, concreet behandelplan en alertheid bij foetale en maternale bewaking. Dat is geen vrijblijvende conclusie. De koele gegevens over ‘cases’ in de tabellen van dit artikel hebben betrekking op onvoorstelbare drama’s, met een levenslange impact op de nabestaanden. Dat dwingt iedere professional tot continue evaluatie en verbetering waar mogelijk, ongeacht de positie van Nederland op de PERISTATranglijst.
Literatuur 3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND 0ERINATALE AUDIT EERSTE VERKENNINGEN ! TERME STERFTE 5TRECHT 3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND "UITENDIJK 3 :EITLIN * #UTTINI - ,ANGHOFF 2OOS * "OTTU * )NDICATORS OF FETAL AND INFANT HEALTH OUTCOMES %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL 3UPPL 3 3 %52/ 0%2)34!4 PROJECT IN COLLABORATION WITH 3#0% %52/#!4 AND %52/.%/34!4 "ETTER STATISTICS FOR BETTER HEALTH FOR PREGNANT WOMEN AND THEIR BABIES IN %URO PEAN 0ERINATAL (EALTH 2EPORT ED "UITENDIJK 3% .IJHUIS *' (OGE PERINATALE STERFTE IN .EDERLAND IN VERGELIJKING TOT DE REST VAN %UROPA .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD -OHANGOO !$ "UITENDIJK 3% (UKKELHOVEN #7 ET AL (OGE PERINATALE STERFTE IN .EDERLAND VERGELEKEN MET ANDERE %UROPESE LANDEN DE 0ERISTAT )) STUDIE .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD !NTHONY 3 *ACOBUSSE '7 0AL DE "RUIN +- VAN DER "UITENDIJK 3 :EITLIN * $O DIFFERENCES IN MATERNAL AGE PARITY AND MULTIPLE BIRTHS EXPLAIN VARIATIONS IN FETAL AND NEONATAL MORTALITY RATES IN %UROPE 2ESULTS FROM THE %52/ 0%2)34!4 PROJECT 0AEDIATR 0ERINAT %PIDEMIOL !CHTERBERG 07 +RAMERS 0'. %EN GEZONDE START 3TERFTE ROND DE GEBOORTE IN .E
/PROEP
DERLAND TRENDS EN OORZAKEN VANUIT INTERNATIONAAL PERSPECTIEF "ILTHOVEN 2)6- "ONSEL '* "IRNIE % $ENKTAS 3 0OERAN * 3TEEGERS %!0 ,IJNEN IN DE PERINATALE STERFTE 3IGNALEMENTSTUDIE @:WANGERSCHAP EN 'EBOORTE 2OTTERDAM %RASMUS -# 3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE %EN GOED BEGIN 6EI LIGE ZORG ROND ZWAN GERSCHAP EN GEBOORTE 5TRECHT 3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE #OLLEGE 0ERINATALE :ORG 0LAN VAN AANPAK 5TRECHT #OLLEGE 0ERINATALE :ORG 4ROMP - %SKES - 2EITSMA *" ET AL 2EGIONAL PERINATAL MORTALITY DIFFERENCES IN THE .ETHERLANDS CARE IS THE QUESTION "-# 0UBLIC (EALTH 'RAAF *0 DE 2AVELLI !# 7ILDSCHUT () ET AL 0ERINATALE UITKOMSTEN IN DE VIER GROTE STEDEN EN DE PRACHTWIJKEN IN .EDERLAND .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD *ONGE ! DE 'OES "9 VAN DER 2AVELLI !# ET AL 0ERINATAL MORTALITY AND MORBIDITY IN A NATION WIDE COHORT OF LOW RISK PLANNED HOME AND HOSPITAL BIRTHS "*/' %VERS !# "ROUWERS (! (UKKELHOVEN #7 .IKKELS 0' "OON * %GMOND ,INDEN ! ET AL 0ERINATAL MORTALITY AND SEVERE MORBIDITY IN LOW AND HIGH RISK TERM PREGNANCIES IN THE .ETHERLANDS PROSPECTIVE COHORT STUDY "-* C !MELINK 6ERBURG -0 6ERLOOVE 6ANHORICK 30 (AKKENBERG 2- ET AL %VALUATION OF CASES IN $UTCH MIDWIFERY PRACTICES A DESCRIPTIVE STUDY "*/' 2IJNDERS - "ASTON ( 3CHONBECK 9 ET AL 0ERINATAL FACTORS RELATED TO NEGATIVE OR POSITIVE RECALL OF BIRTH EXPERIENCE IN WOMEN YEARS POSTPARTUM IN THE .ETHERLANDS "IRTH 7IEGERS 4! 4HE QUALITY OF MATERNITY CARE SERVICES AS EXPERIENCED BY WOMEN IN THE .ETHERLANDS "-# 0REGNANCY #HILDBIRTH 6REDEVOOGD #" 7OLLESWINKEL VAN DEN "OSCH *( ET AL 0ERINATALE STERFTE GETOETST RESULTATEN VAN EEN REGIONALE AUDIT .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD +WALITEITSWET :ORGINSTELLINGEN $EN (AAG -INISTERIE VAN 673 )NSPECTIE VOOR DE 'EZONDHEIDSZORG ,EIDRAAD -ELDINGEN /NDERZOEK DOOR DE )NSPECTIE VOOR DE 'EZONDHEIDSZORG NAAR AANLEIDING VAN MELDINGEN 5TRECHT )NSPECTIE VOOR DE 'EZONDHEIDSZORG !MELINK 6ERBURG -0 "UITENDIJK 3% 0REGNANCY AND LABOUR IN THE $UTCH MATERNITY CARE SYSTEM WHAT IS NORMAL 4HE ROLE DIVISION BETWEEN MIDWIVES AND OBSTETRICIANS * -IDWIFERY 7OMENS (EALTH !MELINK 6ERBURG -0 2IJNDERS -% "UITENDIJK 3% ! TREND ANALYSIS IN REFERRALS DURING PREGNANCY AND LABOUR IN $UTCH MIDWIFERY CARE "*/' 3TICHTING 0ERINATALE 2EGISTRATIE .EDERLAND 0ERINATAL CARE IN THE .ETHERLANDS !NNUAL REPORTS OF THE YEARS "ILTHOVEN 5TRECHT 3TICHTING 0ERINATALE 2EGISTRATIE .EDERLAND 6ISSER '(! 3TEEGERS %!0 "ETER BAREN .IEUWE KEUZEN NODIG IN DE ZORG VOOR ZWANGEREN -ED #ONTACT 'RAAF *0 DE 2AVELLI !# 6ISSER '( ET AL )NCREASED ADVERSE PERINATAL OUTCOME OF HOSPITAL DELIVERY AT NIGHT "*/' $E 2EU 0!/- .IJHUIS *' /OSTERBAAN (0 %SKES 4+ 0ERINATAL AUDIT ON AVOIDABLE MORTALITY IN A $UTCH RURAL REGION A RETROSPECTIVE STUDY %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL #OMMITTEE ON 1UALITY OF (EALTH #ARE IN !MERICA 4O ERR IS HUMAN "UILDING A SAFER HEALTH SYSTEM 7ASHINGTON $# )NSTITUTE OF -EDICINE .ATIONAL !CADEMY 0RESS !LDERLIESTEN -% 3TRONKS + "ONSEL '* ET AL $ESIGN AND EVALUATION OF A REGIONAL PERINATAL AUDIT %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL 3CHUTTE *- 3TEEGERS %! 3CHUITEMAKER .7 ET AL 2ISE IN MATERNAL MORTALITY IN THE .ETHERLANDS "*/' :WART ** 2ICHTERS *- /RY & 6RIES *) DE "LOEMENKAMP +7 2OOSMALEN * VAN %RN STIGE MATERNALE MORBIDITEIT TIJDENS ZWANGERSCHAP BEVALLING EN KRAAMBED IN .EDERLAND .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD
Het is dus aannemelijk dat ook onder verloskundigen verslaving aan alcohol, drugs of medicijnen voorkomt.
Recent stond in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een klinische les over verslaving onder artsen. Het is bekend dat verslaafde artsen een grotere kans hebben op disfunctioneren. Zij vormen niet alleen een gevaar voor zichzelf, maar ook voor patiënten, collega’s en naasten. Hoeveel praktiserende artsen in Nederland verslaafd zijn is onbekend, maar op grond van Amerikaans onderzoek veronderstellen de auteurs dat het percentage minstens zo groot is als in de algemene bevolking, namelijk 10-15% [1]. .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD !
Verslaving wordt vaak door zowel de verslaafde zorgverlener als door collega’s ontkend, wat een eenzame en vaak lastige en zelfs gevaarlijke situatie oplevert. Het Tijdschrift voor Verloskundigen wil aandacht besteden aan dit onderwerp en komt graag in contact met verloskundigen, die zelf verslaafd zijn (geweest) of verloskundigen die te maken hebben (gehad) met een verslaafde collega. Absolute anonimiteit wordt gegarandeerd. U kunt contact opnemen met de hoofdredacteur via OF UW ANONIEME VERHAAL STUREN NAAR
[email protected]. 4V6 SEPTEMBER s +./6
25
2EFERAAT
7%4%.3#(!0
(ET EFFECT VAN TEAMTRAINING IN DE VERLOSKUNDE Joke Koelewijn
Achtergrond
ziekenhuizen. In de training, gegeven door een hiervoor
Trainingen in acute verloskunde worden door verschillende
getrainde gynaecoloog en een communicatiedeskundige,
organisaties aangeboden, zowel gericht op de eerstelijns
werd vooral (80%) aandacht besteed aan het ‘teamwork’
setting als op de klinische situatie. Veel trainingen zijn
in een acute situatie en daarnaast aan medisch-technische
gericht op het verbeteren van de medisch-technische
vaardigheden (20%). In de training kwamen zes scenario’s
vaardigheden van individuele zorgverleners, maar in een
aan de orde: foetale nood, schouderdystocie, fluxus post
acute situatie kunnen juist fouten optreden in de
partum, uitgezakte navelstreng, eclampsie en reanimatie
samenwerking binnen een team. Daarom worden ook
van een zwangere. De twaalf ziekenhuizen, die gerando-
steeds meer multidisciplinaire teamtrainingen aangeboden.
miseerd werden in de controlegroep, mochten tijdens de
Wat is eigenlijk het effect van dergelijke trainingen? En
studieperiode geen teamtrainingen organiseren.
naar welk effect moet je dan kijken?
Het effect van de training, in dit geval het handelen in
Een veel gebruikt model voor de evaluatie van trainingen,
een acute situatie, werd vastgesteld minstens zes
is dat van Kirkpatrick. Hij onderscheidt vier niveaus
maanden na de trainingen in een onaangekondigde
waarop het effect kan worden beoordeeld. Het eerste
klinische simulatie op de eigen werkplek. De deelnemers
niveau is de tevredenheid over de training, het tweede de
aan de trainingen en de zorgverleners in de controle-
toename in kennis, het derde de implementatie van de
ziekenhuizen wisten dat deze simulatie zou gaan
aangeleerde vaardigheden in de klinische praktijk en het
plaatsvinden, maar niet wanneer. Ze merkten pas dat het
vierde niveau de klinische uitkomsten [1].
om een simulatie ging op het moment dat ze na een
Ondanks de toenemende populariteit van trainingen zijn
oproep de verloskamer binnen waren gekomen. Het team
er tot nu toe geen randomised controlled trials (RCT’s
in een bepaald ziekenhuis was het team dat op dat
verricht) naar het effect van multidisciplinaire obstetrische
moment dienst had, dus over het algemeen niet een
teamtraining op uitkomsten op de niveaus drie en vier.
team dat gezamenlijk de training had gevolgd. Er werden
Deze Nederlandse studie is de eerste RCT die hiernaar
twee scenario’s, schouderdystocie en vruchtwaterembolie,
kijkt. In dit artikel worden uitkomsten op het derde
inclusief reanimatie van de zwangere, voorgelegd. De
niveau volgens Kirkpatrick gerapporteerd: het gedrag in
deelnemers wisten echter niet dat er na het eerste
de klinische praktijk [2]. Het effect op de klinische uitkom-
scenario nog een tweede kwam. Alle scenario’s, in totaal
sten zal later gerapporteerd worden.
48 (twee per ziekenhuis), werden opgenomen op video. De samenwerking binnen het obstetrisch team werd per
Methoden
scenario gescoord op de Clinical Teamwork Scale (CTS),
Het gaat om een multicenter onderzoek in 24 Nederlandse
een gevalideerde scoringslijst, bestaande uit vijftien items,
ziekenhuizen met minstens duizend bevallingen per jaar.
verdeeld over vijf domeinen: communicatie, besluitvor-
Ziekenhuizen waar teamtraining al was ingevoerd,
ming, rolverantwoordelijkheid, het zich bewust zijn van
konden niet meedoen aan de studie. Er werd cluster-
de situatie en patiëntvriendelijkheid. De medisch-techni-
randomisatie toegepast, dat wil zeggen dat er gerando-
sche vaardigheden werden geëvalueerd door te kijken of
miseerd werd op het niveau van ziekenhuizen. De
in de twee scenario’s bepaalde aanbevolen obstetrische
interventie, de teamtraining, bestond uit een training van
procedures, waarmee zorgverleners echter niet bijzonder
een dag in een trainingscentrum in Eindhoven, waarbij
vertrouwd zijn, werden uitgevoerd. In het eerste scenario
onder andere simulatiemodellen werden ingezet. In totaal
was dat de all fours manoeuvre, in het tweede scenario
werden tussen november 2009 en juli 2010 74 teams,
een perimortem sectio caesarea, uit te voeren binnen
bestaande uit een gynaecoloog, klinisch-verloskundigen,
5 minuten na de vruchtwaterembolie. De effectbeoorde-
arts-assistenten en verpleegkundigen, getraind in twaalf
laars waren niet bij de trainingen betrokken geweest en wisten niet of het team/ziekenhuis al dan niet was
Dr. Joke Koelewijn is verloskundige n.p. en vervult een aantal functies op het gebied van onderwijs en onderzoek. 26
4V6 SEPTEMBER s +./6
gerandomiseerd voor de teamtraining.
7%4%.3#(!0 Resultaten
interesse in teamtraining, blijkend uit hun aanmelding
De interventiegroep en de controlegroep kwamen overeen
voor de studie. De zorgverleners zullen dan ook vast
op een aantal basiskenmerken, zoals het percentage
dingen over de trainingen gelezen hebben en wellicht
opleidingsziekenhuizen, gemiddelde aantal partussen/jaar,
hebben individuele zorgverleners ook wel eens ergens
en het aantal gynaecologen, verloskundigen, assistenten en
een training gevolgd. Ook zullen ze vast nagedacht
verpleegkundigen in de teams. De overall CTS-score voor
hebben over de klinische simulatie die ze konden
het ‘teamwork’ was significant hoger in de interventie-
verwachten. Dit impliceert mijns inziens dat het contrast
groep dan in de controlegroep: op een schaal van 0-10
tussen de getrainde en de niet-getrainde ziekenhuizen in
was de mediaan in de interventiegroep 7,5 (min 2,0; max
deze studie wel eens kleiner zou kunnen zijn dan tussen
8,5) en in de controlegroep 6,0 (min 2,0; max 8,0). Op de
getrainde ziekenhuizen en ziekenhuizen zonder belang-
domeinen ‘communicatie’ en ‘besluitvorming’ was het
stelling voor teamtraining. Met andere woorden, het
verschil tussen de groepen significant, op de andere
werkelijke effect van de training zal eerder groter dan
domeinen niet. Overigens was op veertien van de vijftien
kleiner zijn.
items van de CTS de mediane score hoger in de inter-
De effectbeoordelaars waren niet op de hoogte van de
ventiegroep; alleen op patiëntvriendelijkheid was er geen
indeling in interventie- en controlegroep. De leden van de
verschil tussen de wel en niet getrainde teams.
teams waren dat echter wel. Het lijkt me zeer wel
Ook qua medisch-technische vaardigheden deden de
mogelijk dat de getrainde teams zich op de video-opname
getrainde teams het significant beter. De getrainde teams
‘verraden’ hebben, bijvoorbeeld door te refereren aan
voerden in 19 van de 23 beoordeelde scenario’s (één
wat ze in de training geleerd hebben. Dat zou de effect-
video-opname was mislukt) de vereiste handelingen uit;
beoordelaars kunnen beïnvloeden, al denk ik niet dat dat
de niet-getrainde teams deden dit in 10 van de
de resultaten heel erg zal veranderen.
22 scenario’s (twee mislukte opnames). Per handeling (all
Tenslotte valt me de grote spreiding op in de CTS-scores.
fours manoeuvre en perimortem sectio) was het verschil
Zowel in de getrainde als in de niet-getrainde groep zien
tussen de groepen overigens niet significant.
we een minimumscore van 2,0. Op het item SBAR en ook op ‘rolduidelijkheid’ zien we een minimum van 0 (!) in de
Discussie
getrainde groep. Kennelijk is er tenminste één team dat
Deze goed opgezette studie geeft onderbouwing voor
bepaalde zaken heel slecht in praktijk kan brengen.
het effect van teamtraining. De betere CTS-score wordt
Anderzijds is de maximumscore in de niet-getrainde
vooral verklaard door betere scores op communicatie en
groep op alle items een 8,0. Tenminste één team doet het
besluitvorming. De onderzoekers verklaren dit uit het feit
dus ook goed zonder training. Dit lijkt me een punt voor
dat de subitems van deze domeinen (bijvoorbeeld het
nader onderzoek: welke factoren verklaren het succes van
overdragen volgens SBAR, directe communicatie et cetera)
een training?
goed beschreven zijn en makkelijk te implementeren. De domeinen rolverantwoordelijkheid en het zich bewust zijn
Uiteindelijk doen we deze trainingen om de verloskun-
van de situatie zijn meer afhankelijk van het gedrag dat al
dige uitkomsten te verbeteren. Dit onderzoek maakt dan
bestaat in een team, en zijn niet zomaar in een eendaagse
ook nieuwsgierig naar de rapportage van de effecten op
training aan te leren. Desondanks is ook op deze domeinen
het vierde niveau van Kirkpatrick: het optreden van
een verbetering te zien, al is die niet significant.
obstetrische complicaties. We hopen hier snel meer over
De onderzoekers noemen zelf het betrekkelijk geringe
te horen.
aantal teams (één per ziekenhuis) dat aan de simulatiescenario’s op de eigen werkplek heeft meegedaan, een
Literatuur
beperking van hun studie. Desondanks zien ze wel een
;= +IRKPATRICK $ %VALUATING TRAINING PROGRAMMES THE &OUR ,EVELS 3AN &RANCISCO #!
verbetering, zowel in ‘teamwork’ als in medisch-technische
"ERRETT +OCHLER 0UBLISHERS
vaardigheden. Wat deze laatste uitkomst betreft, noemen de onderzoekers nog het ontbreken van gevalideerde
;= &RANSEN !& VAN DE 6EN * -ERIÏN !%2 DE 7IT :UURENDONK ,$ (OUTERMAN 3 -OL "7 EN /EI 3' %FFECT OF OBSTETRIC TEAM TRAINING ON TEAM PERFORMANCE AND MEDICAL TECHNICAL SKILLS A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL "*/'
scorelijsten voor het meten hiervan, een punt voor verder onderzoek. Ze hebben nu gekozen voor het kijken in hoeverre bepaalde ‘nieuwe’ procedures ook daadwerkelijk uitgevoerd worden, wat mij een goede keuze lijkt. Enkele punten die me opvielen, wil ik nog graag noemen. In de controlegroep mocht tijdens de onderzoeksperiode geen teamtraining georganiseerd worden. De ziekenhuizen uit de controlegroep hebben echter ongetwijfeld 4V6 SEPTEMBER s +./6
27
7%4%.3#(!0
)NSPIRERENDE START VAN DE )2)3 STUDIE Tamar Kruit, Viki Verfaille, Petra Jellema en Ank de Jonge
Een gemengd gezelschap van zorgverleners, onderzoekers, zorgverzekeraars en andere geïnteresseerden was dinsdag 25 juni jongstleden bijeen voor de kick off van de IRIS-studie. De IUGR RIsk Selection study is een landelijke studie naar de (kosten)effectiviteit van het routinematig uitvoeren van derde trimester biometrie bij laagrisico zwangeren in de eerste lijn.
Jonge, verloskundige en projectleider van de IRIS-studie, het belang van de IRIS-studie aan de hand van twee praktijkvoorbeelden.
Van alle kinderen die overlijden na 25 weken zwangerschapsduur, heeft 40% een relatief laag geboortegewicht,
Aansluitend was het de beurt aan de eerste gastspreker:
ook wel small for gestational age (SGA) genoemd [1].
Jun Jim Zhang, epidemioloog aan de Shanghai Jiao Tong
Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat standaard derde
University School of Medicine en consultant voor de
trimester echo’s leiden tot betere perinatale uitkomsten,
World Health Organization (WHO). Zijn presentatie over
worden deze in Nederland steeds vaker als screening
foetale groei in relatie tot verschillende ziektes bij
gebruikt. Dit leidt tot een aanzienlijke stijging van de
kinderen begon met de interessante vraag: ‘Wat is een
kosten voor de gezondheidszorg. Daarnaast kunnen
normaal geboortegewicht?’. Wanneer gekeken wordt
onduidelijke, onjuiste en onverwachte echobevindingen
naar het geboortegewicht waarbij neonatale sterfte het
leiden tot onrust bij de zwangere. Voordat derde
minst voorkomt, dan ligt dit op 3900 gram bij 40 weken
trimester biometrie standaard beleid wordt, is het
amenorroeduur. Bij de groep waarin de minste postneo-
belangrijk om alle voor- en nadelen in kaart te brengen
natale sterfte voorkomt, is dit geboortegewicht zelfs
en af te wegen.
4600 gram. Is het ideale geboortegewicht dan misschien
De IRIS-studie zal onderzoeken of standaard derde
veel hoger dan op dit moment gedacht wordt? En zou
trimester biometrie, in vergelijking met echo’s op
macrosomie dan gedefinieerd moeten worden als >5000
indicatie, bij laag risico vrouwen in de eerste lijn leidt tot
gram in plaats van >4000 gram? Vragen die ons kritisch
een vermindering van ernstige perinatale uitkomsten.
deden nadenken over ‘onze’ referentiecurves.
Onder deze uitkomsten vallen onder andere perinatale sterfte, een Apgar score onder de 4 na vijf minuten en
Vervolgens presenteerde Mieke Beentjes, verloskundige
ondersteuning van de ademhaling van de pasgeborene
en beleidsmedewerker bij de KNOV, de nieuwe KNOV-
gedurende meer dan 24 uur. De IRIS-studie zal ook de
standaard Opsporing van foetale groeivertraging [2].
kosteneffectiviteit onderzoeken.
Deze standaard zal een belangrijke rol spelen in de IRIS-studie (zie kader).
Ideaal geboortegewicht De kick off bijeenkomst bood een goed gevarieerd
Adviesnota ‘Kwaliteit foetale echoscopie’
middagprogramma, waarbij sprekers met verschillende
Kristel Zeeman, wetenschappelijk medewerker KNOV en
achtergronden een presentatie hielden rondom het
voorzitter van de werkgroep foetale echoscopie, hield een
thema foetale groei. Henriëtte van der Horst, hoofd
presentatie over de adviesnota ‘kwaliteit foetale echosco-
afdeling Huisartsgeneeskunde VUmc en supervisor van de
pie’. Eén van de aanleidingen voor het opstellen van deze
IRIS-studie, opende de middag. Hierna illustreerde Ank de
nota was de toenemende zorg in het veld over de bewaking van de kwaliteit van biometrie bepalingen en
Tamar Kruit is verloskundige, gezondheidswetenschapper en
de inzichtelijkheid hiervan. De nota van de werkgroep,
onderzoeksassistent; Viki Verfaille is verloskundige, echoscopist en
bestaande uit leden van de betrokken beroepsgroepen
junioronderzoeker; Petra Jellema is epidemioloog en coördinator
(Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
van de IRIS-studie; Ank de Jonge is verloskundige en projectleider
(KNOV), Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecolo-
van de IRIS-studie. Allen zijn verbonden aan de afdeling Midwifery
gie (NVOG) en Beroepsvereniging Echoscopisten Neder-
Science (AVAG/EGMO+) van het VUmc.
land (BEN), adviseert onder andere het bewerkstelligen
28
4V6 SEPTEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 van landelijk uniforme eindtermen voor de opleiding
IRIS-studie
foetale echoscopie en een projectplan voor een landelijk
Marlou de Kroon, JGZ-arts en lid van de IRIS-stuurgroep,
uniform systeem van kwaliteitsborging.
presenteerde mogelijkheden voor een follow-up van de studie. Kinderen, geboren binnen de IRIS-studie, zouden
)2)3 STUDIE IN ZESTIG PRAKTIJKEN
na de geboorte gevolgd kunnen worden via een digitaal paspoort om zo de lange termijn gevolgen van routinematige biometrie inzichtelijk te maken. Het IRIS-team is
In totaal zoeken we zestig verloskundigenpraktij-
druk doende om financiering te vinden voor deze
ken die willen meedoen aan de IRIS-studie. Deze
belangrijke onderzoeksvraag.
praktijken kunnen tezamen zo’n vijftien duizend vrouwen begeleiden die in aanmerking komen voor
Aan het einde van de middag presenteerde Petra Jellema,
het onderzoek. Iedere praktijk zal tijdens de stu-
epidemioloog en coördinator van de IRIS-studie, de eerste
die twee onderzoeksfasen doorlopen. In de eerste
resultaten van het online vragenlijstonderzoek naar beleid
fase wordt reguliere zorg aangeboden, volgens de
bij een vermoeden op groeivertraging, inclusief de rol van
nieuwe KNOV-standaard Opsporing van foetale
de biometrie-echo. Vaak bleken de eerste en de tweede
groeivertraging, met groeiecho’s op indicatie. In de
lijn het met elkaar eens over het te voeren beleid; soms
tweede fase worden naast de reguliere zorg stan-
waren er grote verschillen. Bijvoorbeeld in de casus van
daard twee groeiecho’s aangeboden. Tijdens het
een niet rokende vrouw met een BMI van 22. Zij is
onderzoek vragen wij de praktijken relevante data
28 weken zwanger en omdat op basis van uitwendig
uit het verloskundige registratiesysteem beschikbaar
onderzoek groeivertraging wordt vermoed, wordt een echo
te stellen, enkele aanvullende gegevens van vrouwen
biometrie verricht. Daarbij wordt een AC tussen de P5 en
te noteren en aan enkele vrouwen een vragenlijst
P10 gevonden. Slechts 18,7% van de eerstelijns verloskundi-
uit te delen. Daartegenover staat dat praktijken bij
gen geeft aan de vrouw meteen door te verwijzen naar de
deelname aan de IRIS-studie voorrang krijgen bij de
tweede lijn, terwijl 52,6% van de perinatologen de Mw.
KNOV hands-on training behorend bij de nieuwe
doorverwezen zou willen hebben.
KNOV-standaard. Wilt U meedoen aan de studie?
De middag werd afgesloten met een levendige discussie
Neem dan contact op met de afdeling Midwifery
tussen Steven Koenen, perinatoloog in het UMC Utrecht
Science via
[email protected] of
[email protected].
en Sicco Scherjon, over het wel of niet inleiden van de baring bij groeivertraging met goede foetale conditie. Steven Koenen stelde dat routinematig inleiden van de
Mede door het gebruik van stemkastjes tijdens de kick off
baring bij IUGR (EFW
– waarmee men kon reageren op gegeven stellingen –
overbehandeling, een vals gevoel van veiligheid en kan
werd het publiek actief betrokken bij de presentaties.
leiden tot onnodige sectio’s. Daartegenover stelde Sicco
Kristel Zeeman noemde in haar presentatie de stelling
Scherjon dat ‘we’ heel slecht zijn in het herkennen van
‘Foetale echo’s zijn in Nederland van uitstekende kwali-
IUGR en dat bij twijfel inleiden na 38 weken geen kwaad
teit’. Deze stelling gaf een duidelijk beeld van hoe het
kan, ook omdat perinatale sterfte weer toeneemt na
publiek daarover dacht: 85% was het hier niet mee eens!
38 weken. Om hun punten kracht bij te zetten, haalden
Een uitkomst die het belang van de adviesnota ‘Kwaliteit
de experts alles uit de kast: inhoudelijke argumenten, maar
foetale echoscopie’ nogmaals onderstreept.
ook ludieke foto’s werden in de strijd gegooid! Na de afsluiting door Henriëtte van der Horst stond een borrel
DIGITAT-studie
klaar en was er ruimte om al het gehoorde nog eens na te
Sicco Scherjon, hoogleraar verloskunde in het Universitair
bespreken. Een eerste reactie van Ank de Jonge over de
Medisch Centrum Groningen (UMCG), gaf een overzicht
kick off: ”Inspirerende start van een kanjer van een studie!”
van de resultaten van de Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term (DIGITAT) studie. In deze
Mocht u meer informatie over de IRIS-studie willen
studie is gekeken naar de effecten van inleiden bij
ontvangen, stuur dan een mail naar
[email protected].
intra-uteriene groeivertraging versus afwachtend beleid tussen 36 en 41 weken amenorroeduur. Zowel inleiden als
Literatuur
afwachtend beleid zijn veilige opties in de à terme periode.
2EU 0! DE /OSTERBAAN (0 3MITS ,* .IJHUIS *' !VOIDABLE MORTALITY IN SMALL FOR GE
Hoewel het uitstellen van de bevalling tot na 38 weken
STATIONAL AGE CHILDREN IN THE .ETHERLANDS * 0ERINAT -ED "EENTJES
amenorroeduur blijkt te leiden tot minder neonatale
- 2OON )MMERZEEL ! DE :EEMAN + 3TANDAARD /PSPORING VAN FOETALE GROEIVERTRAGING 5TRECHT +./6
opnames en gunstigere uitkomsten op tweejarige leeftijd. 4V6 SEPTEMBER s +./6
29
7%4%.3#(!0
-OEDERSTERFTE IN .EDERLAND OP DE GOEDE WEG Joke Schutte, Thomas van den Akker, Nicole Engel, Christianne de Groot, Simone Kuppens, Nico Schuitemaker, Guus Vermeulen, Joost Zwart, Jos van Roosmalen
Moedersterfte komt in de westerse landen maar zelden voor. Het is de gezondheidsindicator met het grootste verschil tussen hoge en lage inkomenslanden. Van de 342.900 vrouwen die wereldwijd jaarlijks overlijden, volgens het World Health Report over de periode 1980 tot 2008, sterven er slechts enkele in Nederland [1]. Ook al is maternale sterfte zeldzaam in Nederland, toch is het belangrijk om deze in kaart te blijven brengen. Moedersterfte is namelijk een belangrijke indicator voor de kwaliteit van obstetrische zorg die in een land geleverd wordt. Deze indicator wordt wereldwijd gebruikt door de World Health Organisation (WHO). Registratie van moedersterfte door officiële statistiekbureau’s blijkt echter moeilijk te zijn: data van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hebben in de afgelopen jaren een onderrapportage laten zien variërend van 30 tot 50% [2,3]. Dit is het geval in alle landen, die naast vitale registratie ook gebruik maken van confidential enquiries.
hoofdzakelijk aangeleverd worden door gynaecologen, en soms door verloskundigen, huisartsen of andere medisch specialisten. Deze casus worden geclassificeerd op doodsoorzaak volgens WHO criteria en het ziektebeloop wordt zorgvuldig geëvalueerd om eventuele substandaard zorgfactoren op te sporen. De AMS bestaat uit gynaecologen van academische en niet-academische ziekenhuizen, verspreid over het hele land. Tevens heeft een lid van de Vereniging van Artsassistenten Gynaecologie en Obstetrie zitting in de commissie. Nadat jarenlang een obstetrisch onderlegde internist lid van de commissie was, is sinds dit jaar een obstetrisch georiënteerde anesthesist toegetreden tot de AMS. Op consultbasis worden andere specialisten ingeschakeld zoals een patholoog anatoom. In het kader van samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen in de verloskundige zorg valt ook te overwegen een verloskundige aan de commissie toe te voegen. De classificatie wordt verricht volgens de definities die zijn vastgelegd door de WHO. Directe sterfte is sterfte ten gevolge van een aandoening die door de zwangerschap veroorzaakt wordt (bijvoorbeeld preeclampsie, trombo-
Auditcommissie Maternale Sterfte
embolie, obstetrische bloeding). Indirecte sterfte is sterfte
De Auditcommissie Maternale Sterfte (AMS) is door de
ten gevolge van een aandoening die al aanwezig was, al
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
dan niet bekend, en die verergerd is ten gevolge van de
(NVOG) in het leven geroepen in 1981. Doel is het in
fysiologische veranderingen in de zwangerschap (bijvoor-
kaart brengen van maternale sterfte in Nederland: hoe
beeld hart- en vaatziekte of SLE). Toevallige sterfte is
vaak komt deze voor, zijn er trends te identificeren en zijn
sterfte met een oorzaak die geen verband houdt met de
er leermomenten aanwijsbaar in de zorg die geleverd is,
(effecten van) zwangerschap (bijvoorbeeld ten gevolge
om deze te verbeteren. De AMS verzamelt de casus die
van een auto-ongeluk of kanker waar geen invloed van de zwangerschap op aanwijsbaar was). Late sterfte is
Dr. J.M. Schutte is gynaecoloog Isalaklinieken Zwolle;
sterfte na het kraambed, te weten langer dan 42 dagen
dr. Th. van den Akker is AIOS gynaecologie en obstretie,
postpartum, maar binnen een jaar na de bevalling [4].
LUMC Leiden; drs. N.M.A.A. Engel is anesthesist MUMC Maastricht; prof. Dr. C.J.M. de Groot is gynaecoloog, VUmc Amsterdam;
Er is een groot verschil tussen de verschillende wijzen
dr. S.M.I. Kuppens is gynaecoloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven;
waarop gerapporteerd wordt. Regelmatig wordt zeer
dr. N.W.E. Schuitemaker is gynaecoloog, Diakonessenziekenhuis
uitvoerig melding gemaakt bij de AMS, met een bij-
Utrecht; dr. G.M. Vermeulen is gynaecoloog Noorderboogzieken-
gevoegd rapport van de lokale bespreking van de casus,
huis Meppel; dr. J.J. Zwart is gynaecoloog Deventerziekenhuis;
terwijl in andere gevallen de rapportage zeer miniem is.
Jos van Roosmalen is gynaecoloog, LUMC Leiden en VUmc
Het is dan soms lastig om alle stukken die nodig zijn om
Amsterdam.
een juiste beoordeling uit te kunnen voeren boven water
Allen zijn lid van de Auditcommissie Maternale Sterfte
te krijgen. Het zou veel tijd schelen en de beoordeling
30
4V6 SEPTEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 zou sneller kunnen verlopen als alle casus adequaat
Zelfs in gevallen waar de doodsoorzaak onduidelijk is, of
aangeleverd zouden worden. Het rapportageformulier
waar slechts een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld is,
(te vinden op de NVOG-website) heeft een handige
wordt regelmatig geen obductie verricht. In het Verenigd
checklist om te zien of alle benodigde informatie er is.
Koninkrijk is dit percentage aanzienlijk hoger (221 van de
Alle informatie wordt geanonimiseerd en blame free
261 directe en indirecte casus, 85%) [5], terwijl in Frankrijk
behandeld. Verzoeken van advocaten om stukken van de
ook een laag percentage obducties wordt gezien (in de
AMS te overleggen in rechtszaken worden afgewezen om
periode 2004-2006 28.6%). [6] De AMS pleit er nadrukkelijk
de laagdrempeligheid om te melden te bevorderen.
voor obductie te bespreken met en te adviseren aan de nabestaanden, zeker indien de doodsoorzaak niet geheel
Onderrapportage
duidelijk is.
Hoewel de meeste gevallen van maternale sterfte gemeld worden bij de AMS (in de jaren 2009 en 2010 over alle
Trend in maternale sterfte
gemelde casus vergeleken met het CBS 87%), blijven er
De AMS brengt elk jaar het aantal casus van maternale
toch nog casus over die niet gemeld worden. Het CBS
sterfte in beeld. De trend over de periode 1993-2010
stuurt melders van een casus, welke zij als een maternale
staat weergegeven in figuur 1.
sterfte identificeren, een verzoek om de casus bij de AMS
In de periode tot 2003 was er een stijging zichtbaar in het
te melden. Helaas leidt ook dit niet tot een 100%
voorkomen van maternale sterfte [3]. De meest voorko-
meldingsgraad: voor directe en indirecte maternale sterfte
mende oorzaak van maternale sterfte in deze periode was
betrof de onderrapportage respectievelijk 20% en 12.5%
preeclampsie. Opvallend was dat de incidentie van sterfte
in de periode 2009/2010. Deze casus worden alsnog
ten gevolge van zwangerschapsgerelateerde hyper-
geïdentificeerd door de cross check met het CBS, waarbij
tensieve aandoeningen een aantal malen hoger was dan
geboortedatum en doodsoorzaak bekend worden. Helaas
de incidentie in omringende landen [7]. De verontrusting
is het dan voor de commissie niet mogelijk om te
hierover heeft er toe geleid dat alle casus van sterfte door
beoordelen of de gerapporteerde doodsoorzaak correct
preeclampsie aan een diepgaand onderzoek betreffende
is, of de classificatie juist is, en, belangrijker nog, om te
de geleverde zorg werden onderworpen door een
beoordelen hoe de kwaliteit van de geleverde zorg is
uitgebreidere commissie. In alle casus op één na was
geweest. Eventuele leerpunten worden zo gemist.
suboptimale zorg aanwijsbaar (96%). Hieruit kwamen
Bij het vergelijken van alle AMS-data met de data van het
meerdere concrete leerpunten duidelijk naar voren [7].
CBS valt verder op dat onderrapportage van maternale
Deze bevindingen zijn gecommuniceerd richting leden
sterfte in de officiële statistiek hoog blijft. In de periode
van de NVOG en andere geïnteresseerden tijdens
2009/2010 werd 43% van de casus van directe en
voordrachten op congressen, in artikelen (landelijk en
indirecte maternale sterfte niet gemeld in de officiële
internationaal) en tijdens landelijke audits. Tevens werd
statistiek. De data van het CBS zijn dan ook niet betrouw-
de Hypitat-studie verricht waarbij geconcludeerd werd
baar voor (inter)nationale beoordeling van moedersterfte.
dat een actief beleid, met het beëindigen van de
Zij worden echter door de WHO wel gebruikt als zodanig.
zwangerschap bij de diagnose zwangerschapshypertensie of preeclampsie in de aterme periode, leidt tot een
Obductie
reductie van zwangerschapscomplicaties [8]. De hoge
In Nederland blijft het aantal casus waarin obductie
incidentie van morbiditeit ten gevolge van eclampsie
verricht wordt laag (40% in de periode 1993-2005).
werd bevestigd in de LEMMoNstudie [9]. De extra aandacht met versterking van het bewustzijn dat preeclampsie een onvoorspelbare aandoening is die een
Figuur 1. Trend in maternale sterfte in Nederland,
proactieve aanpak vereist, heeft er toe geleid dat het
1993-2010.
aantal vrouwen dat overlijdt ten gevolge van (pre-) eclampsie sterk gedaald is (in 2008 overleed geen enkele vrouw in Nederland aan preeclampsie!). De totale maternale sterfte daalt weer sinds 2003, met een scherpe daling in de jaren 2009/2010. Aangetekend moet worden dat deze laatste periode korter is dan de gebruikelijke rapportageperiode van drie of vier jaren. De sterkte van deze daling kan dus beter geschat worden als de analyse over de jaren 2011/2012 afgerond zijn. De trend is in ieder geval zeer positief!
MMR= Maternale Mortaliteits Ratio, exclusief late maternale sterfte. 4V6 SEPTEMBER s +./6
31
7%4%.3#(!0 Tabel 1. De oorzaken van maternale in Nederland verdeeld over verschillende tijdvakken /NDERLIGGENDE OORZAAK
,EVENDGEBORENEN
n
MMR
n
MMR
n
MMR
0REECLAMPSIE
Trombo-embolie
21
1.1
44
1.6
11
1.2
/BSTETRISCHE BLOEDING
/BSTETRISCHE SEPSIS
#ARDIOVASCULAIRE ZIEKTE
. AANTAL STERFTES LATE STERFTE GEÕNCLUDEERD --2 -ATERNALE -ORTALITEITSRATIO EXCLUSIEF LATE MATERNALE STERFTE
Oorzaken van Maternale Sterfte
Ook in Frankrijk vindt continue registratie en rapportage
De vijf belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in
van maternale sterfte plaats. Het laatste rapport beschrijft
Nederland zijn terug te vinden in tabel 1. In de laatste vijf
de jaren 2001 tot 2006 [6]. In Frankrijk is de MMR in de
jaar (2006-2010) zijn cardiovasculaire ziekten de belang-
jaren 2001 tot 2006 tussen de 5.8 en 10.2 vrouwen per
rijkste oorzaak (MMR 2.1). De grootste veroorzakers zijn
100.000 levendgeborenen. Directe sterfte kwam vaker
rupturen of dissecties van bloedvaten (vooral de aorta).
voor (73% van het totaal) dan indirecte sterfte. De meest
Dit is de eerste periode waarin een indirecte oorzaak
voorkomende oorzaak van maternale sterfte over deze
frequenter voorkomt dan een directe oorzaak. Dat er een
jaren was sterfte ten gevolge van hemorragie (MMR 2.4,
stijging in moedersterfte door indirecte sterfte zichtbaar is
25%), maar in deze groep zijn alle oorzaken van massaal
werd al eerder gerapporteerd
[10]
. Preeclampsie is hiermee
bloedverlies meegenomen, dus hemorragie postpartum,
voor het eerst sinds 1983 niet de belangrijkste oorzaak
eventueel ten gevolge van een placentair probleem,
(MMR 1.4). Preeclampsie blijft wel de belangrijkste
uterusrupturen, chirurgische complicaties, bloedverlies bij
oorzaak van directe moedersterfte. Sterfte ten gevolge
een abortus en bloedverlies bij een buitenbaarmoederlijke
van trombo-embolie lijkt iets lager te zijn ten opzichte van
zwangerschap. In Nederland en het Verenigd Koninkrijk
de periode ervoor (MMR 1.2 vs. 1.6), sterfte door
worden deze oorzaken apart vermeld en geclassificeerd.
obstetrische bloeding nagenoeg gelijk (MMR 0.5 vs. 0.7)
De tweede oorzaak van maternale sterfte was vruchtwa-
en sterfte ten gevolge van obstetrische sepsis gedaald
terembolie (MMR 1.2, 12.3%), gevolgd door sterfte ten
(MMR 0.2 vs. 0.7).
gevolge van trombo-embolie (MMR 1.0, 9.9%) en preeclampsie (MMR 10, 9.9%). De belangrijkste oorzaken
Internationale vergelijking
van indirecte sterfte waren cardiovasculaire aandoeningen
Het land dat het meest recente rapport heeft gepubliceerd
gevolgd door cerebrovasculaire aandoeningen.
over maternale sterfte is het Verenigd Koninkrijk, te
32
weten over de jaren 2006-2008 [5]. Ook daar is sterfte
Een evaluatie van de data van de EURO-PERISTAT
door indirecte aandoeningen vaker voorkomend dan
rapportage benadrukte de grote verschillen in gerappor-
sterfte door directe aandoeningen (MMR 6.7 vs. MMR
teerde maternale morbiditeit en mortaliteit. In de landen
4.7). Dit is in het Verenigd Koninkrijk al zo sinds 1994.
met een geavanceerd rapportagesysteem met gebruik
De meest belangrijke oorzaak van sterfte waren cardio-
van audit van moedersterfte (zoals in Nederland) werden
vasculaire aandoeningen (MMR 2.3), gevolgd door sterfte
hogere aantallen mortaliteit en morbiditeit opgegeven.
ten gevolge van neurologische aandoeningen (MMR 1.6),
Geconcludeerd werd dat de beschikbare data niet
sepsis (MMR 1.1), preeclampsie (MMR 0.8) en trombo-
toereikend zijn om op Europees niveau maternale
embolie (MMR 0.8).
mortaliteit en morbiditeit te kunnen vergelijken of om
In het Verenigd Koninkrijk was sepsis voor het eerste de
trends in Europa te kunnen beoordelen. Aanbevolen werd
belangrijkste directe oorzaak van sterfte. In Nederland
dat alle landen een continue audit systeem opzetten om
kwam in de laatste vijf jaar sterfte door sepsis juist minder
betrouwbare data te vergaren [11]. Een aantal landen waar-
vaak voor (MMR 0.2). Sterfte door preeclampsie blijft hier
onder België is bezig om daadwerkelijk een dergelijk
nog iets hoger dan in het Verenigd Koninkrijk (MMR NL
systeem te implementeren, conform het format van het
1.4 vs. MMR VK 0.8).
Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Nederland.
4V6 SEPTEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 Adviezen
Conclusie
Door de jaren heen zijn vele adviezen gegeven door de
We mogen concluderen dat er een welkome afname is
AMS. De adviezen van de laatste jaren zijn samenge-
opgetreden van de moedersterfte na 2003, waarbij de
bracht in de recent vernieuwde Kwaliteitsnorm Maternale
daling van moedersterfte ten gevolge van preeclampsie
Sterfte [12].
het meest in het oog springt. Indirecte moedersterfte is
Het eerder genoemde onderzoek naar geleverde zorg
getalsmatig de belangrijkste oorzaak geworden en dit
voor vrouwen met preeclampsie liet suboptimale zorg
verdient dus meer aandacht. Het blijft belangrijk om de
[7]
zien . In 7% weigerde de vrouw medische adviezen ter
registratie en beoordeling door de Auditcommissie
harte te nemen. In 81% van de casus staat niet gedocu-
Maternale Sterfte voort te zetten.
menteerd of de vrouw geïnstrueerd werd ten aanzien van de alarmsymptomen van preeclampsie, ook niet bij
Referenties
suspecte klachten of al aanwezige hypertensie. In de
(OGAN -# &OREMAN +* .AGHAVI - !HN 39 7ANG - -AKELA 3- ,OPEZ
eerste lijn was het niet testen van de urine op eiwit de
!$ ,OZANO 2 -URRAY #* -ATERNAL MORTALITY FOR COUNTRIES A
meest voorkomende suboptimale zorgfactor (41%),
SYSTEMATIC ANALYSIS OF PROGRESS TOWARDS -ILLENNIUM $EVELOPMENT 'OAL ,ANCET
gevolgd door te lange intervallen tussen prenatale
3CHUITEMAKER . 6AN 2OOSMALEN * $EKKER ' 6AN $ONGEN 0 VAN 'EIJN ( 'RA
controles ondanks klachten (19%). Als derde was sprake
VENHORST *" 5NDERREPORTING OF MATERNAL MORTALITY IN 4HE .ETHERLANDS /BSTET 'YNECOL
van vertraging in verwijzing naar de tweede lijn (15%). In
de tweede lijn was de meest voorkomende suboptimale
3CHUTTE *- 3TEEGERS %! 3CHUITEMAKER .7 3ANTEMA *' DE "OER + 0EL - 6ERMEULEN ' 6ISSER 7 VAN 2OOSMALEN * .ETHERLANDS -ATERNAL -ORTALITY #OMMIT
zorgfactor het niet of niet adequaat toedienen van
TEE 2ISE IN MATERNAL MORTALITY IN THE .ETHERLANDS "*/'
antihypertensiva (85%). In 19% werd geen magnesium-
)NTERNATIONAL #LASSIlCATION OF $ISEASES -ANUAL OF THE INTERNATIONAL CLASSIlCATION
sulfaat gestart ter preventie van eclampsie, terwijl daar volgens de richtlijn wel een indicatie voor was. In 56%
OF DISEASES INJURIES AND CAUSES OF DEATH "ASED ON THE RECOMMENDATIONS OF THE TH REVISION CONFERENCE 'ENEVA 7ORLD (EALTH /RGANISATION VOL #ENTRE FOR -ATERNAL AND #HILD %NQUIRIES #-!#% 3AVING -OTHERS ,IVES REVIEWING
van de casus werd wel magnesiumsulfaat gestart, maar te
MATERNAL DEATHS TO MAKE MOTHERHOOD SAFER 4HE %IGHTH REPORT ON CONlDEN
laat. Ook in het ziekenhuis werd niet op indicatie de
TIAL ENQUIRIES INTO MATERNAL DEATHS IN THE 5NITED +INGDOM "*/'
aan- of afwezigheid van proteïnurie beoordeeld (41%).
2APPORT DU #OMITE NATIONAL DEXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE #.%-- 3AINT -AURICE &RA )NSTITUT DE 6EILLE 3ANITAIRE JANVIER P WWWINVS
Het zijn vooral deze management substandaard zorgfac-
SANTE
toren die in een recente vergelijking van Nederlandse en
3CHUTTE *- 3CHUITEMAKER .7 VAN 2OOSMALEN * 3TEEGERS %! $UTCH -ATERNAL
Engelse eclampsie casus de belangrijkste determinanten
-ORTALITY #OMMITTEE 3UBSTANDARD CARE IN MATERNAL MORTALITY DUE TO HYPERTENSIVE
bleken van de aanzienlijke verschillen in frequentie van
DISEASE IN PREGNANCY IN THE .ETHERLANDS "*/' +OOPMANS #- "IJLENGA $ 'ROEN ( 6IJGEN 3- !ARNOUDSE *' "EKEDAM
het voorkomen van preeclampsie tussen beide landen.
$* "ERG 00 VAN DEN "OER + DE "URGGRAAFF *- "LOEMENKAMP +7 $ROGTROP
Deze vergelijking werd uitgevoerd in het kader van
!0 &RANX ! DE 'ROOT #* (UISJES !* +WEE ! ,OON !* VAN ,UB ! 0APATSONIS
INOSS, het International Network of Obstetric Surveillance Systems, opgericht door UKOSS uit Oxford, samen met
$. VAN DER 0OST *! 2OUMEN &* 3CHEEPERS (# 7ILLEKES # -OL "7 0AMPUS -' VAN (90)4!4 STUDY GROUP )NDUCTION OF LABOUR VERSUS EXPECTANT MONITORING FOR GESTATIONAL HYPERTENSION OR MILD PRE ECLAMPSIA AFTER WEEKS GESTATION (90)4!4 A
onder meer de AMS.
MULTICENTRE OPEN LABEL RANDOMISED CONTROLLED TRIAL ,ANCET
Aangezien moedersterfte ten gevolge van cardiovasculaire
:WART ** 2ICHTERS *- /RY & DE 6RIES *) "LOEMENKAMP +7 2OOSMALEN *
oorzaken het vaakst voorkomt op dit moment, zullen wij
VAN 3EVERE MATERNAL MORBIDITY DURING PREGNANCY DELIVERY AND PUERPERIUM IN THE .ETHERLANDS A NATIONWIDE POPULATION BASED STUDY OF PREGNANCIES"*/'
hiervoor meer aandacht moeten hebben. De sterfte werd
voornamelijk veroorzaakt door rupturen of dissecties van
3CHUTTE *- *ONGE , DE 3CHUITEMAKER .7 3ANTEMA *' 3TEEGERS %!
bloedvaten, vooral de aorta. De belangrijkste risicofactor
2OOSMALEN * VAN )NDIRECT MATERNAL MORTALITY INCREASES IN THE .ETHERLANDS !CTA /BSTET
is hypertensie. In een meerderheid van de casus was er
'YNECOL 3CAND "OUVIER #OLLE -( -OHANGOO !$ 'ISSLER - .OVAK !NTOLIC : 6UTUC #
suboptimale zorg, voornamelijk delay in diagnose en
3ZAMOTULSKA + :EITLIN * %URO 0ERISTAT 3CIENTIlC #OMMITTEE 7HAT ABOUT THE MOTHERS
inadequaat onderzoek bij zwangere of onlangs bevallen
!N ANALYSIS OF MATERNAL MORTALITY AND MORBIDITY IN PERINATAL HEALTH SURVEILLANCE SYSTEMS
vrouwen met suspecte klachten
[13]
.
Voor alle aanbevelingen, ook voor andere oorzaken van
IN %UROPE "*/' +WALITEITSNORM 0REVENTIE VAN -ATERNALE -ORTALITEIT EN %RNSTIGE -ATERNALE -ORBIDI TEIT WWWNVOGNL
maternale sterfte, verwijzen we naar de website van de
,A #HAPELLE #& 3CHUTTE *- 3CHUITEMAKER .%7 3TEEGERS %!0 2OOSMALEN *
NVOG (www.nvog.nl)
VAN /N BEHALF OF THE $UTCH -ATERNAL -ORTALITY #OMMITTEE -ATERNAL MORTALITY ATTRIBU TABLE TO VASCULAR DISSECTION AND RUPTURE IN THE .ETHERLANDS A NATIONWIDE CONlDENTIAL ENQUIRY "*/'
4V6 SEPTEMBER s +./6
33
Bewezen oplossing voor borstvoedende moeders
!DVERTENTIE
Van onderzoek naar oplossing… Borstvoeding is een van de meest natuurlijke activiteiten voor moeders en baby´s. Medela is de nummer 1 borstvoedingspartner van ziekenhuizen en ondersteunt moeders in deze belangrijke periode met innovatieve borstvoedingsoplossingen. Zoals de Symphony, onze professionele borstkolf voor gebruik in de kraamtijd - thuis of in het ziekenhuis. Deze maakt gebruik van het 2-Fase afkolfsysteem, dat volgens onderzoek het natuurlijke voedingsritme van de baby nabootst om meer melk te kolven in minder tijd. De Symphony kan ook gehuurd worden via o.a. lactatiekundigen en thuiszorgwinkels.
Van ziekenhuis naar thuis… Medela biedt een groot assortiment borstkolven voor persoonlijk gebruik om moeder en baby ook thuis de beste start te geven. Daarnaast zijn er producten om moedermelk te voeden en te bewaren, borstverzorgingsproducten en andere handige accessoires. Alle producten zijn van hoge kwaliteit en bieden comfort, veiligheid en gebruiksgemak tijdens de borstvoedingsperiode. Kijk op www.medela.nl voor meer informatie over onze borstvoedingsproducten of om het dichtstbijzijnde verhuurof verkooppunt te vinden.
www.medela.nl
/Medela.nl
Nieuwsbrief / September 2013 / Jaargang 8
Risico is een breed begrip voor oudere zwangere vrouwen Bayrampour H, Heaman M, Duncan KA et al. Advanced maternal age and risk perception: a qualitative study. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:100
Risico hield voor vrouwen van HML meer in dan medische risico's of fysieke beperkingen. Zo hielden vrouwen bij het schatten van hun eigen risico’s rekening met verschillende sociale en persoonlijke kenmerken, zoals hun sociale netwerk, hun gevoel controle te kunnen hebben op situaties, en het hebben van een vaste relatie, geplande zwangerschap, flexibele baan of gezonde levensstijl. Dit vraagt om een integrale benadering in het begrijpen van risicopercepties en om risicocommunicatie die inspeelt op de criteria van vrouwen zelf voor het schatten van hun risico's.
Hogere maternale leeftijd (HML) heeft verband met verschillende negatieve zwangerschapsuitkomsten voor moeder en kind. Daarom beschouwen zorgverleners zwangerschappen van vrouwen vanaf 35 jaar als 'hoog risico', maar er is nog weinig bekend over hoe deze vrouwen zelf hun risico’s zien. De Canadese onderzoekers hielden hierover in 2010 en 2011 vijftien individuele diepte-interviews met nullipare vrouwen vanaf 35 jaar, in het derde trimester van een eenlingzwangerschap. De vrouwen waren tussen 35 en 44 jaar, en de meerderheid had een
hoge opleiding en een betaalde baan. Verklaringen voor hun HML waren verlaat huwelijk, vruchtbaarheidsproblematiek of een geplande uitgestelde zwangerschap wegens leefstijl (carrière, opleiding, reizen). Uit de interviews kwamen vier hoofdthema's naar voren: definitie van de zwangerschapsrisico's, factoren die van invloed waren op de risicoperceptie van de vrouwen, strategieën om hun risico te verlagen, en risicocommunicatie met verloskundige zorgverleners. De vele citaten van de vrouwen geven een indruk van de grote variatie in hun redeneren over verschillende aspecten van risico’s.
De meerderheid van de vrouwen zag zwangerschap bij HML in een gezonde context zonder andere risicofactoren als een ”laag risico” zwangerschap. Ze zagen als voorbeelden van risicofactoren: zwangerschapscomplicaties, beperkte lichamelijke activiteit, ongunstige screening uitkomsten, eerdere reproductieve problematiek en angst. Maar als de vrouwen beseften dat in hun eigen situatie meerdere van deze risicofactoren een rol speelden, waren ze meer geneigd om hun leeftijd ook te zien als risicofactor. De conclusie was dat verschillende factoren invloed hebben op de perceptie van vrouwen van de zwangerschapsrisico’s, zoals het medische risico, psychologische elementen, kenmerken van het risico zoals voorspelbaarheid, stadium van de zwangerschap, en de mening van de zorgverlener. Begrip van deze factoren biedt zorgverleners inzicht in hoe oudere zwangere vrouwen hun zwangerschapsrisico’s zien en mogelijkheden voor effectieve risicocommunicatie op maat.
Kennispoort Verloskunde is ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 35
www.kennispoortverloskunde.nl
Verbeterpunten voor organisatie van spoedoverdrachten Wiegers T, de Borst J. Organisation of emergency transfer in maternity care in the Netherlands. Midwifery 2013. DOI:10.1016/j.midw.2012.12.009
Zorgoverdracht tijdens de baring komt regelmatig voor in het Nederlandse verloskundige systeem. Deze studie streefde naar meer inzicht in de percepties en ervaringen van zorgverleners en cliënten met de organisatie van spoedoverdrachten binnen de zorgketen. De nadruk lag op transport, verantwoordelijkheden en communicatie tussen zorgverleners. De onderzoekers gebruikten kwalitatieve gegevens uit 21 semi-gestructureerde interviews met zorgverleners (eerstelijns verloskundigen, huisartsen,
ambulance personeel en tweedelijns verloskundigen, verpleegkundigen en gynaecologen. Daarnaast gebruikten zij kwantitatieve gegevens uit vragenlijsten onder 108 zorgverleners (dezelfde disciplines als de geïnterviewden) en 42 vrouwen die een spoedoverdracht meemaakten. Het merendeel van de zorgverleners en vrouwen was over het algemeen positief over de organisatie en kwaliteit van spoedoverdrachten. Terugkijkend op hun ervaringen, vonden de meeste vrouwen dat er erg goed voor hen gezorgd werd in het ziekenhuis. De samenwerking tussen zorgverleners op persoonlijk niveau is vaak adequaat, vooral als ze elkaar kennen en vertrouwen. De zorgverleners wisten in spoedgevallen elkaar meestal te vinden, maar waren niet altijd bekend met bestaande afspraken of protocollen, onzeker over elkaars competenties en wisten
niet altijd wat ze van elkaar kunnen verwachten. De auteurs kwamen tot de volgende aanbevelingen ter verbetering van de zorgoverdracht rondom te baring. Ten eerste, ontwikkel een protocol voor verloskundigen over het contact met een ambulancedienst (o.a. juiste informatieverstrekking, vragen naar verwachte aankomsttijd, redenen voor aanvraag tweede ambulance of ambulance met incubator). Ten tweede, voer multidisciplinaire trainingen in om elkaar en elkaars protocollen te leren kennen en denk hierbij ook aan ambulancemedewerkers die niet in VSV’s deelnemen. Tot slot, ontwikkel een verwijsprotocol waarin de eerstelijns verloskundige duidelijk haar beoordeling van de urgentie van de situatie kan weergeven en het ziekenhuispersoneel deze niet in twijfel trekt, om vertraging te voorkomen.
Veel manieren om tevredenheid over intrapartum zorg te meten Sawyer A, Ayers S, Abbott J et al. Measures of satisfaction with care during labour and birth: a comparative review. BMC Pregnancy Childbirth 2013;13:108. DOI:10.1186/1471-2393-13-108
Het is bekend dat tevredenheid van vrouwen over hun bevalling verband houdt met gezondheid en welzijn van moeder en kind. Echter, het concept ‘tevredenheid’ is complex en bovendien slecht gedefinieerd. Er bestaan veel meetinstrumenten voor tevredenheid met zorg die elk andere aspecten belichten. De auteurs vergeleken de kwaliteit van negen Engelstalige meetinstrumenten die specifiek de tevredenheid met de zorg tijdens de baring evalueren: Labour and Delivery Satisfaction Index (LADSI); Intrapartal-Specific 'Quality from the Patient’s Perspective' questionnaire (QPP-I); Intrapartal care in relation to WHO recommendations (IC-WHO); Six Simple Questions (SSQ); Perceptions of Care Adjective Checklist (PCACL-R); Consumer Satisfaction Questionnaire (CSQ); Patient Perception
36
Score (PPS); Maternal Satisfaction for Caesarean Section (MSCS); Questionnaire to assess clients’ satisfaction (CliSQ). De LADSI (38 items, Canada) wordt waarschijnlijk het meest gebruikt in onderzoek, maar heeft een lage betrouwbaarheid. Alleen de QPP-I (32 items, Zweden) en IC-WHO (63 items, Zweden) evalueren naast verschillende aspecten van zorg ook hoeveel belang vrouwen aan elk aspect hechten. De auteurs bevelen voor een uitvoerige meting van tevredenheid met intrapartum zorg de QPP-I aan. Deze heeft goede validiteit en voldoende betrouwbaarheid en is gebaseerd op theoretische modellen van tevredenheid. De IC-WHO is (te) lang en de validiteit en betrouwbaarheid zijn niet bekend. Voor snelle en eenvoudige meting van tevredenheid
zijn de SSQ (6 items, Canada) en de PCACL-R (15 items, Groot-Brittannië) de beste opties. Beide hebben goede validiteit en betrouwbaarheid, maar de PCACL-R meet geen individuele zorgaspecten. Er bestaan drie meetinstrumenten voor specifieke bevallingen: PPS (3 items, Groot-Brittannië) en MSCS (22 items, Canada) voor operatieve bevallingen en CSQ (17 items, China) voor ongecompliceerde vaginale bevallingen. Men moet bedenken dat de tevredenheid over intrapartum zorg beïnvloed wordt door de ervaring van de bevalling en het moment van afname van een meetinstrument. Meetinstrumenten voor specifieke populaties, zoals ouders van prematuren, ontbreken nog.
www.kennispoortverloskunde.nl
Controlled Cord Traction niet effectief ter preventie van fluxus Deneux-Tharaux, C, Sentilhes L, Maillard F et al. Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomised controlled trial (TRACOR). BMJ 2013; 346:f1541.DOI:10.1136/bmj.f1541
Controlled Cord Traction (CCT) heeft geen invloed op de incidentie van fluxus post partum. Dat is de conclusie van de onderzoekers. In vijf Franse universiteit ziekenhuizen randomiseren zij 4058 vrouwen met een eenlingzwangerschap van meer dan 35 weken (1 januari 2010 tot 31 januari 2011). De standaardprocedure in het nageboortetijdperk is actief leiden, namelijk 5 IE oxytocine intraveneus en afnavelen binnen twee minuten na de geboorte van het kind. In de interventiegroep wordt daar CCT aan toegevoegd. De CCT wordt uitgevoerd bij de eerste
contractie na de geboorte, zonder te wachten op tekenen van loslating van de placenta. Alle zorgverleners zijn voorafgaand aan het onderzoek getraind in het uitvoeren van CCT. Er is geen verschil in de primaire uitkomst: bloedverlies ≥500ml (RR 0.95; 0.79-1.15). Ook zijn er geen verschillen in gemiddeld bloedverlies na vijftien minuten en bloedverlies ≥1000ml. Manuele placentaverwijdering (MPV) komt minder vaak voor na CCT(RR 0.69; 0.53-0.90). Echter in Frankrijk wordt al na een half uur overgegaan tot MPV als de placenta niet spontaan geboren wordt. Bij een
minder conservatief beleid is het verschil in MPV waarschijnlijk niet significant. Vrouwen in de CCT groep rapporteren een significant lagere pijnintensiteit gedurende het derde tijdperk, evenals minder angst en ongemak. In de CCT groep scheurt bij 89 vrouwen de navelstreng (4,6%), wat bij 43 van hen een MPV tot gevolg heeft. Er komt geen inversio uteri voor. De auteurs stellen dat de uitkomsten van hun onderzoek gebruikt kunnen worden als argument vóór het uitstellen van afnavelen.
Lange termijn effect van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap Drost J, van der Schouw Y, Maas A et al. Longitudinal analysis of cardiovasculair risk parameters in women with a history of hypertensive pregnancy disorders: the Doetinchem Cohort Study. BJOG 2013. DOI:10.1111/1471-0528.12254
De Doetinchem Cohort Study is een prospectieve studie naar de invloed van biologische en lifestyle factoren op de gezondheid. Tussen 1987 en 2007 worden inwoners van Doetinchem in de leeftijd van 20-59 jaar
(n=12.405) vijfjaarlijks gemonitord. De respons is hoog: 75-80%. Bij de vrouwen in dit cohort wordt de relatie tussen longitudinale trends in cardiovasculaire risicofactoren (CVDR) en hypertensieve aandoeningen in
de zwangerschap (HPD) geëvalueerd. HPD wordt gedefinieerd als een positief antwoord op de (vijfjaarlijkse) vraag ‘heeft u ooit hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap gehad’. Er zijn 2.703 vrouwen zonder en 689 vrouwen met HPD. Bij vrouwen met HPD is de systolische bloeddruk hoger: 2.8 mmHg (1.7-3.9), evenals de diastolische: 2.3 mmHg (1.6-3.0) en de BMI: 0.7 kg/m2 (0.4-1.1). Er zijn geen verschillen in het cholesterol gehalte. Het verschil in bloeddruk en BMI is er vanaf de eerste meting. De relatieve stijging van bloeddruk en BMI met toenemende leeftijd is in beide groepen gelijk. Deze uitkomst past bij de hypothese dat het endovasculaire systeem van vrouwen met HPD al vóór de zwangerschap is veranderd. In dit cohort kan geen onderscheid gemaakt worden naar de ernst van de HPD, maar de studie geeft nieuwe informatie over het lange termijn effect van HPD op CVD risicofactoren in een algemene Nederlandse populatie.
37
www.kennispoortverloskunde.nl
Protocollaire euthanasie: werkt het? Verhagen A. The Groningen Protocol for newborn euthanasia; which way did the slippery slope tilt? J Med Ethics 2013;39:293–295.DOI:10.1136/medethics-2013-101402
Nederland heeft sinds 2005 het ‘Groninger Protocol’ (GP) wat neonatale euthanasie mogelijk maakt onder restricte voorwaarden. Geschat wordt dat neonatale euthanasie 15-20 kinderen per jaar betreft, maar dat er een onderschatting van meldingen is van 80-85%. Het doel van het GP is om de uitvoer van neonatale euthanasie te reguleren en transparant te maken. Er zijn twee hypotheses: het gebruik van euthanasie zal toenemen door het GP, evenals de melding ervan door artsen. Is dit ook gebeurd?
artsen zien hun handelen als symptoombestrijding en melden dit niet als euthanasie. Beide hypothesen zijn niet uitgekomen omdat het gezondheidssysteem inmiddels antenatale screeningsmogelijkheden heeft. Sommigen zeggen wel dat neonatale euthanasie te prefereren is boven een abortus in het tweede trimester van de zwangerschap. Het is dan beter mogelijk om diagnose en prognose post partum te stellen om counseling te optimaliseren. De euthanasie kan vervolgens beter voorbereid worden in overleg met ouders.
Er werden twee studies geanalyseerd van Nederlandse rapportages van sterfte onder neonaten op NICU’s en de publicaties daarvan door de arts tussen 2001-2010. Het aantal euthanasie-gevallen over vijf jaar tijd blijkt gedaald van vijftien naar twee. De oorzaak daarvan is waarschijnlijk het invoeren van de structurele echo in 2007, waardoor het aantal terminaties in de zwangerschap toegenomen is. Rapportage van euthanasie is gemakkelijker geworden omdat er gemeld wordt door een multidisciplinair team van experts. Maar sommige
Proefschrift: Het recht op een menswaardige bevalling Health professionals and maternal health in Malawi: mortality and morbidity at district level. Jogchum Jan Beltman. VUmc, 11 april 2013
Voor het terugdringen van moedersterfte is er nog een lange weg te gaan, zo blijkt uit het proefschrift van Jogchum Beltman. Hij onderzocht ziekte en sterfte van moeders
38
in een district in Malawi en vergeleek de dit met internationale data. De VN stelden zich in 2000 een reductie ten doel van 75% in 2015 ten opzichte van het niveau van 1990. Volgens onderzoek van Beltman lijkt het erop dat de moedersterfte in Malawi tussen 1989 en 2006 eerder toe- dan afnam, van 409 tot 558 sterfgevallen per 100.000 levend geborenen. Beltman bedacht lokale interventies die kunnen bijdragen tot een vermindering van moedersterfte. Een zo'n interventie is de introductie van 'human rights' in de kliniek. Schendingen van mensenrechten op verloskamers komen zeer veelvuldig voor en zijn medeverantwoordelijk voor het lage aantal institutionele bevallingen. Circa 80% van de vrouwen in Afrika bezoekt een verloskundig spreekuur, terwijl slechts 45% (6-86%) professionele ondersteuning bij de bevalling zoekt. Beltman pleit ervoor om de zwangere patiënte weer terug te krijgen in de kliniek en haar daar waardig
te laten bevallen. Daarbij gaat het om heel praktische zaken als het waarborgen van de privacy van de aanstaande moeder tijdens de bevalling in aanwezigheid van haar eigen begeleiders en naasten. Een ander voorbeeld is het stimuleren van haar actieve deelname aan het bevallingsproces, zoals het kiezen van de gewenste baringshouding. Vriendelijkheid en respect tonen zijn helaas verre vanzelfsprekend. Evenals het verwelkomen en begeleiden van alle zwangeren, juist de allerarmsten. Doordat zij zich niet welkom en minderwaardig voelen, wenden zij zich af van professionele geboortezorg. Dit zijn de ‘Malawiaanse toestanden’, maar Beltman concludeert dat een menswaardige behandeling voor zwangere nietwesterse immigranten in Nederland helaas ook geen vanzelfsprekendheid is.
kennispoort-verloskunde.nl malawi
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschrift: Standaard stress-screening na zwangerschapsvergiftiging Posttraumatic stress following pregnancy and childbirth. Claire Stramrood. Rijksuniversiteit Groningen, 26 juni 2013
Vrouwen die complicaties krijgen tijdens de zwangerschap waardoor ze (veel) te vroeg bevallen, hebben een grote kans op een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). UMCG-onderzoeker en gynaecoloog in opleiding Claire Stramrood stelde PTSS vast bij veertien procent van de vrouwen met ernstige zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie/ HELLP-syndroom) of bij wie de vliezen voortijdig waren gebroken. Volgens de Stramrood is de kans op PTSS bij deze vrouwen zo groot dat zij standaard gescreend zouden moeten worden. Vijftien maanden na de bevalling heeft elf procent van de vrouwen die zwangerschapsvergiftiging had nog steeds PTSS. Stramrood pleit ervoor bij die screening ook oog te hebben voor het psychisch welbevinden van partners van vrouwen met zwanger-
schapscomplicaties. Ook zij kunnen na de bevalling PTSS ontwikkelen, zo ontdekte zij in haar studie. Negen procent van de vrouwen vindt de bevalling een traumatische ervaring. Jaarlijks ontwikkelt zich bij ruim 2.000 vrouwen een PTSS na de bevalling. Veel vrouwen durven na een traumatisch ervaren bevalling nooit meer zwanger te worden, of ‘eisen’ een geplande keizersnede in een volgende zwangerschap. Volgens de onderzoeker rust er een taboe op psychische aandoeningen bij zwangeren en kraamvrouwen, terwijl veel vrouwen hiermee te maken krijgen. PTSS symptomen komen vooral vaker voor na een ongeplande (spoed) keizersnede, bij vrouwen die veel pijn ervaren tijdens de bevalling en bij degenen die moeilijk met stress
kunnen omgaan. Als rekening wordt gehouden met gecompliceerde bevallingen, is er geen verschil in het optreden van PTSS na thuis- en ziekenhuisbevallingen. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar een effectieve behandeling van PTSS na de bevalling. Stramrood voerde een eerste, verkennend onderzoek uit naar EMDR-behandeling. Deze methode maakt gebruik van snelle oogbewegingen die een positief effect kunnen hebben op traumaverwerking. Zij vond bij vrouwen na EMDR-behandeling een afname van PTSS-symptomen. Ook kregen de vrouwen vertrouwen om bij een volgende zwangerschap een vaginale baring aan te durven. kennispoort-verloskunde.nl PTSS
Vroeg starten is de boodschap Roberge S, Nicolaides KH, Demers S et al. Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013, 41: 491–499.DOI:10.1002/uog.12421
Uit eerdere meta-analyses (2012) blijkt dat het gebruik van aspirine onder de zestien weken zwangerschap een reductie geeft van het aantal preeclampsieën, groeiretardaties en vroeggeboorten. Het mechanisme is niet duidelijk, maar aspirine zou invloed hebben op de aanleg van de placenta en de transformatie van de spiraal arteriën(compleet bij 16-20 weken). De vraag is in welke periode van de zwangerschap je dan moet starten met het geven van aspirine om een zo optimaal mogelijk effect te bewerkstelligen: vóór of na 16 weken zwangerschap. Hypothese is dat starten bij 8-10 weken zwangerschap het beste zou zijn. Deze metaanalyse includeert 42 onderzoeken voor analyse uit de periode 1965 tot 2010, allemaal RCT’s waarin as-
pirinegebruik (≤ 150 mg) vergleken wordt met placebo of niets gebruiken. In totaal is de groep zwangeren 27.222 groot. De belangrijkste uitkomstmaten zijn perinatale en neonatale sterfte, naast eclampsie, vroeggeboorte en groei- retardatie. Het blijkt dat aspirinegebruik ≤ 16 weken geassocieerd is met een reductie van perinatale sterfte RR 0.41 (0.19-0.92) versus aspirinegebruik > 16 weken RR 0.93 (0.73-1.19). Daarnaast is er bij aspirinegebruik ≤ 16 weken een significant lagere kans op (ernstige) eclampsie, vroeggeboorte en groeiretardatie RR 0.46 (0.33-0.64) versus > 16 weken RR 0.98 (0.88-1.08). De onderzoekers adviseren om vóór 16 weken te starten met aspirine, waarbij de dosering, ≤ 80 mg of ≥ 100 mg per dag, geen verschil geeft in uitkomsten.
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
39
Voor echte bofkontjes
www.sudocrem.nl
Vraag gratis samples aan!
De huid van een kleintje is erg gevoelig, die wil je dus goed verzorgen. Door afsluiting van de huid en/of door een natte luier kunnen baby's schrale, rode billetjes krijgen. Sudocrem verzacht en helpt de rode en kwetsbare huid. Sudocrem is hypo-allergeen, ruikt lekker en kan meteen vanaf de geboorte worden gebruikt. Daarom is Sudocrem het meest gebruikte middel bij luieruitslag. Vraag gratis samples aan! Laat alle baby's gratis kennismaken met Sudocrem. Mail je naam (functie en organisatie) en adresgegevens naar
[email protected].
ForestHealthcare
BESCHERMT, VERZACHT EN HELPT
www.infacol.nl
Darmkrampjes? lucht op! Baby’s krijgen tijdens hun voeding lucht binnen, die vast kan gaan zitten en zo buik- en darmkrampjes veroorzaakt. Gelukkig is dat tijdelijk en bovendien eenvoudig te verhelpen. Infacol is een gecertificeerd medisch hulpmiddel waarvan de veiligheid en doeltreffendheid bepaald zijn onder richtlijn 93/42/EEC betreffende Medische Hulpmiddelen. Infacol kan vanaf de geboorte én voor onbepaalde tijd worden gebruikt. Het voedingspatroon van de baby hoeft niet te worden aangepast en ook speciale dieetvoeding is niet nodig. Infacol wordt gegeven vóór elke voeding. Het is ook geschikt om bij borstvoeding te gebruiken. Infacol heeft alleen effect op het bevrijden van vastzittende lucht, zonder het natuurlijke ontwikkelingsproces van de darmen te beïnvloeden.
Geschikt om vanaf de geboorte te gebruiken!
Infacol: bij vastzittende lucht, buik- en darmkrampjes. ForestHealthcare Infacol is een medisch hulpmiddel. Lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing.
Infacol is een product van de makers van Sudocrem
/.$%27)*3
$OCENTEN IN HET VERLOSKUNDE ONDERWIJS ZIJN STRAKS ALLEMAAL -ASTER $E OPLEIDINGEN VERLOSKUNDE LIGGEN VOOR OP HET PROFESSIONALISERINGS SCHEMA VAN ("/ RAAD EN /#7 Nic van Son en Hanneke Torij In een hoofdlijnenakkoord tussen de HBO-raad en het
De Academie Verloskunde Amsterdam-Groningen,
ministerie van OCW is afgesproken dat het docenten-
de Verloskunde Academie Rotterdam en de
korps van hogescholen in 2016 voor tachtig procent uit
Academie Verloskunde Maastricht houden actuele
masters bestaat. In 2020 zou dit honderd procent moeten
verloskundige ontwikkelingen bij en integreren
zijn. De achterliggende gedachte is dat de docent zelf
nieuwe kennis en inzichten in hun opleidings-
hoger opgeleid moet zijn dan het niveau waartoe hij
activiteiten. In deze rubriek brengen zij gezamen-
opleidt. Onderzoek naar kwalitatief goed onderwijs
lijk elke maand een actueel onderwerp onder de
onderschrijft dit: er is een duidelijk positief verband
aandacht.
tussen opleidingsniveau van de docent en onderwijs-
$EZE KEER )N HET ("/ IS EEN NORM GESTELD DAT IN
kwaliteit. Bovendien leert de docent in een master-
2016 minimaal tachtig procent van alle docenten
opleiding praktijkgericht onderzoek te verrichten, wat de
een masteropleiding moet hebben afgerond. Hoe
kennisfunctie van de hogescholen weer ten goede komt.
ver zijn de academies voor verloskunde daarmee?
Professionalisering en academisering van docenten geniet binnen de academies voor verloskunde al langer een warme belangstelling. Maar 2016 nadert snel. Hoe ver zijn de
per master 0,4 van de aanstellingsomvang beschikbaar
academies, is die tachtig procent in 2016 haalbaar? En op
stellen. De vrijvallende uren vangen wij op vanuit een
welke manier wordt eraan gewerkt? We vroegen het aan
flexpool. En we moeten prioriteiten stellen: sommige
de drie opleidingsmanagers. Uit hun relaas wordt duidelijk
zaken die niet direct met lesgeven te maken hebben,
dat zij deze professionaliseringsslag niet alleen van groot
moeten we maar even uitstellen. Docenten kunnen een
belang vinden, maar dat ze er feitelijk al jaren aan werken.
lerarenbeurs van het ministerie krijgen, maar moeten zelf
“Ook zonder hoofdlijnenakkoord zouden we dit doen”.
de nodige tijd investeren. Maar ze onderschrijven dit, ze zien het nut en het belang ervan in. Het is, weet ik uit
“Een intensieve scholing volgen is nuttig, maar ook gewoon heel leuk”
eigen ervaring, ook gewoon heel leuk om zelf een
Peter Evers, opleidingsmanager AVM
materie te duiken. Behalve de masters streven we ook
“De AVM is jaren geleden al de weg ingeslagen richting
naar meer gepromoveerden. Momenteel is 20% van de
academisering. Daaruit vloeit voort dat je ook docenten
docenten gepromoveerd, maar dat gaat naar 30-35% in
hebt die op dat niveau hun onderwijscompetenties
2015 toe, natuurlijk afhankelijk van of we de benodigde
hebben. Kortom, wij onderschrijven deze beoogde
subsidies kunnen verwerven. Maar belangstelling is er
professionalisering helemaal en zijn er ook al jaren mee
volop: sommige docenten die eenmaal een master
bezig. Van onze docenten is op dit moment 68% master,
hebben gedaan, willen verder in dat onderzoek. Voor een
we zitten dus goed op koers. Volgend jaar halen we
opleiding die academisering belangrijk vindt, is dat
72%, in 2016 zitten we op 83%. Ons streven is de 100%
natuurlijk heel goed.”
intensieve scholing te volgen, weer eens diep in de
in 2020. We bereiken dat onder andere via ons aannamebeleid: nieuwe docenten moeten een master hebben.
“Deze professionalisering is prioriteit voor ons”
Met de zittende docenten maken we scholingsafspraken.
Marion van Harn, opleidingsmanager bachelor
Als academie is dat een behoorlijke investering waarbij wij
verloskunde VAR “Ik vind dit zonder meer een positieve ontwikkeling.
Nic van Son is freelance tekstschrijver en Hanneke Torij is
Beide argumenten die eraan ten grondslag liggen,
verbonden aan de Verloskunde Academie Rotterdam
onderschrijf ik: de onderwijskwaliteit wordt mede 4V6 SEPTEMBER s +./6
41
/.$%27)*3 bepaald door het opleidingsniveau van de docenten, en
We streven naar een academische opleiding verloskunde
het praktijkgericht onderzoek wordt steeds belangrijker
en tot die tijd willen we een hbo+ zijn: voor onze
voor de verloskunde, dus moeten onze docenten daar
studenten moet onderzoeken een state of mind zijn, wij
ook voldoende in thuis zijn. Het wetenschappelijk niveau
willen hun nieuwsgierigheid cultiveren en willen dat ze
van het hele hbo gaat omhoog, er worden van de
voortdurend bezig zijn met het bevorderen van de eigen
studenten hogere competenties op het gebied van
kwaliteit. In ons nieuwe curriculum zit die onderzoekende
onderzoek verwacht. De VAR geeft onderzoek, en een
houding ingebakken. Zo neemt klinisch redeneren een
onderzoekende houding, een prominente plaats in het
belangrijke plaats in. Daarvoor moet je kritische vragen
curriculum – niet in een aparte onderzoekslijn, maar
stellen, een probleem kunnen analyseren, een aanpak
integraal in al het onderwijs. Docenten moeten ook in alle
formuleren: in feite doorloop je een empirische cyclus.
facetten van hun onderwijs verwijzen naar wetenschap-
Voor dat onderwijs moet je dan natuurlijk ook de
pelijke onderbouwing. Ze moeten een rolmodel voor de
docenten hebben die dat kunnen overdragen, die een
studenten zijn. Deze professionalisering is dus prioriteit
rolmodel zijn. Een goede docent heeft zich die vaardig-
voor ons. Het draagvlak onder de docenten is ook groot.
heden eigen gemaakt. Met die professionalisering zijn wij
Voor een enkeling, die over een paar jaar met pensioen
dus ook al lange tijd bezig. Het is ook ons aannamebeleid
gaat en voor wie de investering niet meer loont, maken
om alleen nog maar masters aan te stellen. Momenteel
we een uitzondering, maar verder zullen alle docenten
zitten wij op 75% docenten met een master, en 23% is
uiteindelijk minimaal een masteropleiding hebben gevolgd.
op dit moment gepromoveerd. Overigens wil ik wel
Nu zitten we op 50%, maar in 2020 zitten wij op 100%.
zeggen dat het volgen van een master je nog niet per
Er zijn verschillende masters die ze kunnen volgen, zoals
definitie competent maakt als docent. Het biedt je wel
de master verloskunde van het AMC – die helaas gaat
kansen. Maar van onze docenten verwachten we ook dat
stoppen – of de hbo-master ‘Leren en innoveren’ van de
zij hun onderwijsdidactiek bijhouden. Ze moeten allemaal
Hogeschool Rotterdam. Een ander voorbeeld is de master
de Basis Kwalificatie Onderwijs (BKO) hebben. We
zorgmanagement binnen het Instituut Beleid & Manage-
hebben onze docenten gestimuleerd om een master
ment Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit. Als
binnen het vak verloskunde te doen, zoals de onder-
hbo’er, wat de meeste van onze docenten toch zijn, moet
zoeksmaster verloskunde van het AMC, of juist de
je daarvoor wel eerst nog een jaar een premaster volgen.
verbreding of verdieping te zoeken in bijvoorbeeld de
Dan wordt de totale opleiding 3 jaar, behoorlijk pittig.
master Public Health of epidemiologie. We kijken ook
Een van onze docenten heeft dit wel in 2 jaar gedaan,
naar andere mogelijkheden, hebben aandacht voor wat
naast haar baan. Daar heb ik echt respect voor.”
de organisatie nog meer nodig heeft. Dat kan een master psychologie, communicatiewetenschap of ethiek zijn. En
42
“Ook zonder hoofdlijnenakkoord zouden we dit doen”
we stimuleren de belangstelling om daarna te promoveren.
Wilma Hendriks, opleidingsmanager AVAG
opgeleid docententeam. En weet je, dit zouden wij ook
“Professionaliseren en academiseren past echt bij AVAG.
doen zonder hoofdlijnenakkoord.”
4V6 SEPTEMBER s +./6
Voor een hbo hebben wij intussen een behoorlijk goed
/.$%27)*3
6ERLOSKUNDIGE ONDERZOEKERS IN /SLO .ORDIC -IDWIFERY #ONGRESS Trudy Klomp, Ank de Jonge, Elke Slagt-Tichelman.
Het Nordic Midwifery Congress in Oslo, dat de Nordic Federation of Midwives driejaarlijks organiseert, biedt verloskundigen de gelegenheid hun kennis te verbreden, contacten te maken en heeft als algemeen doel het versterken van de verloskunde wereldwijd. Onderzoekers van de afdeling Midwifery Science van het AVAG/ VUmc bezochten het congres in Noorwegen van 13-15 juni 2013 samen met verloskundigen uit Noorwegen, Zweden, Denemarken, IJsland, de Faeröer Eilanden en Duitsland. Noorwegen heeft vijf miljoen inwoners en rond de 54 duizend geboortes per jaar of 10,8/1000 (NL 10,89/1000). Het land telt vijf verloskundige opleidingen en veertien gepromoveerde verloskundigen.
studie met als titel ‘Prolonged latent phase of childbirth – women’s voices’. Deze is in een afrondende fase en nog niet gepubliceerd. Belangrijke vragen bij deze studie waren: ‘Wat is een gestoorde voortgang van de baring?’ en ‘Zijn huidige curves voor de latente en actieve fase (Friedman, 1955) achterhaald?’ Bernitz beargumenteerde dat zwangere vrouwen anno 2013 – in vergelijking met de vijftiger jaren – ouder, zwaarder en langzamer zijn in hun motoriek. Dit heeft mogelijk invloed op de voortgang van het baringsproces met vooral een langduriger latente fase. Door met referentiecurves te werken, gebaseerd op uitkomsten van onderzoek met data van meer dan vijftig jaar geleden, is de vraag of deze data nog relevant zijn voor de huidige populatie van barende vrouwen. Een aanbeveling vanuit dit onderzoek: moedig regelmatige voedselinname en rust aan, geef continue support en
De congresdagen startten met een vooraanstaande
consulteer een collega voordat je start met bijstimulatie.
keynote speaker: Ellen Blix, Associate Professor Midwifery
In het Zweedse ziekenhuis waar Bernitz werkt wordt 66%
van de universiteit van Tromso uit Noord-Noorwegen gaf
van de laag-risico vrouwen bijgestimuleerd.
een overzicht van de verloskunde in Noorwegen. De Noorse collega’s maken zich zorgen over de verregaande
Een andere presentatie was van Bente Langeland, een
medicalisering van zwangerschap en geboorte in hun
verloskundige uit Bergen, Noorwegen. Het ging hier over
land. De afgelopen tien jaar steeg het aantal interventies.
een counselingcentrum (Kvinneklinikken, Helse-Bergen)
Momenteel (Noorse cijfers uit 2011) is het sectiopercentage
dat enkele jaren geleden specifiek is opgericht voor
17% (NL 2010: 17%); het aantal instrumentele baringen
vrouwen met een traumatiserende bevallingservaring.
12% (NL 2010: 10%); het aantal epiduralen 33% (NL
Van de vrouwen, die in het ziekenhuis in Bergen met een
2010: 16%) en het aantal inleidingen en bijstimulaties
sectio cesarea zijn bevallen, ervaart 12% dit als een trauma.
33% (NL 2010: 41%). Een opvallende quote die Blix het
In het counselingcentrum coachen de professionals
publiek meegaf: “Evidence Based Guidelines may be
(verpleegkundigen of verloskundigen) de vrouwen met
accepted but not necessarily believed in and followed”.
behulp van ‘Cognitive Communications Techniques’. Deze
Prikkelende vragen die zij lanceerde waren: ‘Wat is een
therapie is een vorm van cognitieve therapie. Cognitieve
normale baring?’ en ‘Waarom is dat zo belangrijk?’
therapie is een benadering van psychische problemen die uitgaat van het verkrijgen van inzicht in onbewuste
Stine Bernitz sprak over de resultaten van hun kwalitatieve
emoties en drijfveren van patiënten. Zij verzorgen post
studie naar de ervaringen van vrouwen in een langdurige
partum begeleiding voor moeder en kind, borstvoedings-
latente fase en hun behoefte aan support in deze fase.
hulp en antenatale en post partum counseling. De ‘take
Bernitz is een Noorse verloskundige en werkzaam in het
home message’ van deze groep was: plan kort na de
Karlstad Universty Hospital. Zij rapporteerde over deze
bevalling een postpartumgesprek met de moeder over haar bevallingservaring met na zes weken een nacontrole
Trudy Klomp MSc is verloskundig onderzoeker en senior docent bij
met een afsluitend gesprek. Ook voor de Nederlandse
de Afdeling Midwifery Science van het AVAG VUmc/EMGO instituut
verloskundigen een stimulans om de zesweekse nacon-
Amsterdam; dr. Ank de Jonge is coördinator en senior onderzoeker
trole wel degelijk serieus te nemen. De vragen ‘Hoe gaat
bij de Afdeling Midwifery Science van het AVAG VUmc/EMGO
het met jou?’ en ‘Hoe ervaar je het nieuwe moederschap?’
instituut Amsterdam; Elke Slagt-Timmermans MSc is verloskunde
zijn essentieel in dit gesprek.
docent bij de Academie Verloskunde Groningen
Een jonge promovendus en Deense verloskundige, 4V6 SEPTEMBER s +./6
43
/.$%27)*3 Marie-Louise Knudsen van het Aarhus University Hospital
verloskundigen de extra werkdruk door de aanwezigheid
in Skejby Denmark, presenteerde met veel enthousiasme
van partners. Partners hadden vaak geen idee wat ze bij
de bevindingen van haar kwalitatieve studie naar de
een baring zouden moeten doen en deden daardoor
identiteit van de verloskundige. Zij hield interviews en
voortdurend een beroep op verloskundigen. De conclusie
focusgroepen met verloskundigen. Denemarken kent
was dat partners tijdens de zwangerschap beter voorbereid
opleidingen ‘Direct Entry Midwifery’, dit betekent dat
zouden moeten worden op wat hun te wachten staat
direct verloskunde gestudeerd kan worden, zonder
tijdens de baring. Tijd voor de invoer van ‘bevallingsinfo’
verplichte verpleegkundige vooropleiding. Zij vertelde
in Afrikaanse stijl!
over de veel gehoorde uitdrukking: ‘to be a midwife’ die veelvuldig werd aangehaald door de verloskundigen
De laatste dag hield Hege Johannesen een belangrijke
tijdens haar interviews. Verloskundigen hebben het niet
presentatie. Hege Johannesen is werkzaam bij het
over werken als een verloskundige maar zij voelen zich
‘Departement of Physiotherapy’ in het Ostfold Hospital
een verloskundige, wat een sterke identificatie met het
Trust in Frederikstad, Noorwegen. Johannesen sprak over
beroep weergeeft. De Academie Verloskunde Amsterdam
de prevalentie van fecale en urine-incontinentie bij
Groningen (AVAG) nodigt deze enthousiaste jonge
primiparae in relatie tot de kwaliteit van leven. Hege legde
verloskundige Knudsen uit om gastcolleges te komen
helder uit dat vrouwen die in het laatste deel van de
geven in het komende jaarprogramma voor derde- en
zwangerschap al last hebben van incontinentie een 36 keer
vierdejaars studenten.
hogere kans hebben op incontinentie zes en twaalf maanden post partum. Het ging hierbij om verschillende vormen
Tijdens een mini-symposium gedurende het congres
van incontinentie; zowel flatus- als urine-incontinentie.
presenteerden vijf verloskundigen uit Malawi hun werk.
De conclusie van het onderzoek was dat de prevalentie
Drie van hen volgden een promotietraject in Oslo.
van fecale en urine-incontinentie significant afnemen
Vergeleken met de verloskundige uitdagingen in Malawi
vanaf het laatste trimester van de zwangerschap tot zes
vallen alle problemen die we in Nederland hebben in het
en twaalf maanden post partum. Echter, residuklachten
niet. De bekende drie oorzaken van perinatale en maternale
van vooral flatus, ongecontroleerd verlies van ontlasting en
complicaties passeerden de revue: te late herkenning van
sterke drang tot plassen of defecatie verminderden significant
problemen, te late aankomst in het ziekenhuis en
de kwaliteit van leven, zowel in het laatste trimester van
inadequate behandeling. Nieuw was het onderzoek
de zwangerschap als in het eerste jaar post partum. Het is
onder zorgverleners. Maar liefst 75% van zorgverleners in
nog altijd een taboeonderwerp. De nacontrole zes weken
een ziekenhuis vertoonde tekenen van burn-out.
post partum is een goede gelegenheid om dit bespreek-
Interessant was het kwalitatieve onderzoek naar de
baar te maken. Wat vervolgens een passende behandeling
ervaringen van verloskundigen als partners bij de baring
zou kunnen zijn, werd helaas niet besproken.
waren. Hoewel dit ongebruikelijk is in veel landen in Afrika, werd het in een ziekenhuis gestimuleerd. Aan de éne kant verlichtten partners het werk van verloskundigen
Over drie jaar wordt het Nordic Midwifery Congress in Stockholm
door hun vrouw te steunen. Aan de andere kant noemden
gehouden van 12-14 mei 2016. Iets om naar uit te kijken.
.IEUWE -ASTERS
Op 24 juni jl. ontvingen drie nieuwe masters hun diploma. Daarbij hielden zij een korte presentatie van hun afstudeeronderzoeken. Links op de foto: Nicole van Melsen presenteerde Geboortegewicht in een multi-ethnisch cohort; is maternale fructosamine geassocieerd met maternale BMI en geboortegewicht? Midden op de foto: Yolentha Messemaker presenteerde Geeft routinescreening op rode bloedcel antistoffen in Rhesus c-negatieve zwangeren in het derde trimester van de zwangerschap betere perinatale uitkomsten? Rechts op de foto: Jeannette van Capelleveen presenteerde Van identificatie naar implementatie? Belemmerende en bevorderende factoren bij implementatieprocessen.
44
4V6 SEPTEMBER s +./6
/.$%27)*3
'ENDER GELIJKHEID EN VERLOSKUNDE %EN GESPREK MET 4OINE ,AGRO *ANSSEN Suze Jans
Haar accent verraadt meteen haar Zuid-Limburgse afkomst. Professor dr. Toine Lagro-Janssen (1948) is een kleine, tengere verschijning waarachter een sterke persoonlijkheid schuilgaat. Op 5 juli jongstleden nam zij afscheid als hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen aan het Universitair Medisch Centrum (UMC) St. Radboud in Nijmegen, maar ook als huisarts. Jarenlang werkte zij met haar man die eveneens huisarts is, in een groepspraktijk in Nijmegen. In 2011 werd het plan om de praktijk aan huis te transformeren naar een Universitair Gezondheidscentrum (UGC Heyendael) op het terrein van het UMC St. Radboud gerealiseerd. Zo wordt de praktijk van de eerstelijnszorg zichtbaar in een academische setting. Bovendien is het UGC de plaats waar (telefonisch) consultatie en advies gegeven wordt op vragen over seksueel misbruik en geweld waar werkers in de zorg – ook verloskundigen – tegenaan lopen. In dit Centrum voor Seksueel en Familiaal Geweld, waar Lagro-Janssen aan het hoofd staat, worden tevens trainingen voor diverse hulpverleners in de gezondheidszorg gegeven.
onderzoekt de schade aan de bekkenbodem als gevolg van de bevalling en Karen Damen onderzoekt de Epino© die dit mogelijk helpt voorkomen. Lagro-Janssen heeft ook veel onderzoek gedaan naar seksueel en familiaal geweld. Daarnaast komt de stem van vrouwen terug op vele fronten: in onderzoek naar baringshoudingen, pijnbeleving tijdens de baring, reproductieve keuzemogelijkheden ten aanzien van erfelijke aandoeningen zoals sikkelcelziekte en hemoglobinopathie en het onderzoeken van de kwaliteit van de prenatale zorg in Indonesië.
Sterke eerste lijn Ze is een groot voorstander van een sterke eerste lijn.
De link met de verloskunde vindt zij vanuit het oogpunt
Volgens Lagro-Janssen stelt de risicoselectie, die door de
van haar leerstoel, maar ook vanuit de huisartsenvisie een
eerste lijn wordt uitgevoerd (zowel door huisartsen als
logische: “Ik was destijds een van de eerste vrouwelijke
verloskundigen), de andere lijnen in staat om hun werk
huisartsen,” vertelt ze “en kreeg meteen veel vrouwen op
goed te doen. Ze vindt dan ook dat huisartsen en
mijn spreekuur. Vrouwen die een vrouwelijke huisarts
verloskundigen veel meer hun krachten zouden moeten
zochten voor complexe problematiek. Bovendien
bundelen en (nog) meer zouden moeten samenwerken.
bestonden er in de jaren 60 veel zwartboeken over hoe
Dit is bijvoorbeeld ook haar motivatie om het voorzitter-
vrouwen behandeld werden door artsen. Door bijvoorbeeld
schap voor de herziening van de Verloskundige Indicatie
psychiaters, huisartsen maar ook gynaecologen. De stem
Lijst (VIL) op zich te nemen, juist omdat de risicoselectie
van vrouwen werd veel te weinig gehoord in de zorg.”
zo belangrijk is.
“De stem van vrouwen in de gehele reproductieve
Lagro-Janssen vindt het belangrijk dat verloskundigen –
gezondheidszorg is daarom altijd een van mijn onder-
gebruikmakend van de poortwachtersfunctie – hun eigen
zoeksdoelen geweest,” legt ze uit. Zelf promoveerde ze
eerstelijns domein neer moeten zetten, zoals de huisartsen
in 1991 op het functioneren van de bekkenbodem bij
deden. “Het empowerment van de huisarts dat destijds
vrouwen. Nog altijd is dit een belangrijk onderwerp
heeft plaatsgevonden, moet ook bij de verloskundigen
binnen haar vakgroep. Momenteel zijn twee van haar
gebeuren,” vindt ze. “Dat kan alleen maar als de verlos-
promovendi bezig met dit onderwerp: Mirella Buurman
kundigen academiseren. Jullie moeten het zelf doen!” Om dit kracht bij te zetten, heeft ze inmiddels al twee
Dr. Suze Jans is lid van de redactie
gepromoveerde verloskundigen afgeleverd. In de nabije 4V6 SEPTEMBER s +./6
45
/.$%27)*3 toekomst zullen nog drie verloskundigen (Pien Offerhaus,
zich bijvoorbeeld op een andere manier bij vrouwen dan
Trudy Klomp en Marianne Nieuwenhuijze) en een
bij mannen. Ook de risicofactoren zijn anders: we komen
nurse-midwife (Widyawatti uit Indonesië) onder haar
er bijvoorbeeld steeds meer achter dat een link bestaat
leiding promoveren. Deze emancipatoire ondersteuning
tussen zwangerschapshypertensie en hart- en vaatziekten
aan verloskundigen doet ze niet vanuit beroepsbelang. In
op latere leeftijd.
tegendeel. Lagro-Janssens motivatie ligt in het verlengde
“Een van de belangrijkste boodschappen van de sekse-
van dat wat goed is voor vrouwen: een sterke eerstelijns
specifieke geneeskunde is dat iedere lichaamscel een
verloskunde heeft naar haar mening een positieve invloed
geslacht heeft,” oreert zij, waarbij onder luid gelach
Onze levensgeschiedenis, ons sociale leven, onze gender-identiteit wordt als het ware op onze lijven geschreven op de mogelijkheden en keuzes voor vrouwen ten aanzien
vanuit de zaal een plaatje getoond wordt van een flinke
van hun zwangerschap en bevalling: “Het ondersteunt de
x-chromosoom en – hilarisch – zielig kleine y-chromosoom.
autonomie van vrouwen.”
“Gender staat vervolgens voor de sterk verweven
Om het eerstelijns domein goed neer te zetten, is het van
psychologische eigenschappen en gedragskenmerken die
belang dat de normaliteit onderzocht wordt. Daarom
(…) worden toegeschreven aan vrouwen en mannen.”
vindt ze ook dat niet zo zeer onderzoek gedaan moet worden naar allerlei organisatiemodellen, maar juist naar het verloop van de normale zwangerschap: Wat is fysiologie en wat niet? Wat is de prognostiek van bepaalde klachten in de zwangerschap? “Bij de NHG hebben we een zogenaamde ‘lacunebak’ [1]. Wat is de lacunebak van de verloskundigen?” vraagt ze zich hardop af. Het is dan ook niet voor niets dat Lagro-Janssen lid is van de Wetenschapscommissie van de KNOV. Bovendien is ze ook net gevraagd als voorzitter van een Commissie van de Gezondheidsraad die als opdracht heeft te adviseren over de professionalisering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Deze commissie staat tevens de
Het gaat Lagro-Janssen niet om het polariseren van
professionalisering en academisering van een aantal
vrouwengezondheid ten opzichte van de gezondheid van
beroepen in zorg en welzijn voor.
mannen. Het gaat haar juist om de interactie tussen die twee, dé reden waarom ze liever spreekt van gender
Afscheid
sensitieve geneeskunde. De bio-psycho-sociale denkwijze,
Op 5 juli 2013 hield professor dr. Toine Lagro-Janssen
zoals gangbaar in de huisartsgeneeskunde (en ook in de
haar afscheidsrede in een stampvolle St. Stevenskerk in
verloskunde!), en de steeds meer persoonsgerichte
het centrum van Nijmegen. Zoals zij zelf op dat moment
gezondheidszorg kunnen alleen maar voordeel doen met
vanaf de kansel zei: een wrang genoegen omdat “in vele
de verworvenheden vanuit de gendersensitieve genees-
religies de vrouwenrol ondergeschikt is aan die van de
kunde. Dat is dan ook de rode draad van haar afscheids-
man, waarbij seksueel misbruik oogluikend en soms
rede: een bijdrage leveren aan gelijke kansen voor vrouwen
openlijk is toegestaan.”
en mannen: gender, gelijkheid en genees-(verlos-)kunde.
Aan de hand van schilderijen leidt zij haar toehoorders langs de domeinen van de seksespecifieke geneeskunde:
De volledige tekst van de afscheidsrede van Toine
patiëntenzorg, theorie, wetenschappelijk onderzoek,
Lagro-Janssen is verkrijgbaar via www.roelants.nl
medisch onderwijs en maatschappelijke relevantie. De
Meer informatie over het Centrum Seksueel en Familiaal
casus van 17-jarige Sanne dient daarbij als een sprekende
Geweld via www.sfgnijmegen.nl
illustratie die duidelijk maakt hoe kennis over sekseverschillen in uitingsvormen en symptomen van belang is
%EN VERLOSKUNDIGE LACUNEBAK IS EEN OVERZICHT IN DE KENNISLACUNES %EN LACUNE KOMT
voor een juiste diagnose. De psychiatrische aandoening
IN DE LACUNEBAK ALS BIJ DE ONTWIKKELING VAN EEN RICHTLIJN BLIJKT DAT OP EEN BEPAALD KEN
van Sanne komt laat aan het licht omdat deze zich anders
46
NISGEBIED EEN LACUNE IS !LS ER GEEN RICHTLIJN ONTWIKKELD KAN WORDEN OMDAT ER TE WEINIG EVIDENCE IS WORDT DEZE KENNISLACUNE NIET ALS EEN LACUNE VOOR DE LACUNEBAK GEZIEN
uit dan bij jongens. Ook tijdens ons gesprek wijst ze daar
3OMMIGE LACUNES ZULLEN DUS LACUNES BLIJVEN
nog even fijntjes op: cardiovasculaire aandoeningen uiten
"RON WWWNHGORG
4V6 SEPTEMBER s +./6
02!+4)*+
3OMMIGEN HOREN ALLESx We hadden een goed functionerend achterwacht systeem, met een plan B en zelfs een plan C erin verwerkt. En toch, toch zijn er soms van die momenten dat iedereen tegelijk vast lijkt te staan. En wat dan? Ik was bezig met een bevalling van een primi toen een andere hoogzwangere vrouw belde. Het klonk allemaal nog niet zo heftig, ze wilde alleen maar even praten aan de telefoon, ik hoefde niet te komen. Ik legde haar uit dat ik ergens anders bezig was en dat ze me vooral op tijd weer moest bellen als ze dacht dat ik toch moest komen, omdat dat ik dan misschien iets moest regelen. Dat was goed. Inmiddels werd baby nummer één prachtig mooi thuis geboren en ging alles volgens plan. Toen ging mijn telefoon. Het was nu wel heftiger, of ik wilde komen. Tja, dat wilde ik wel, maar het kon eigenlijk nog niet. Ik ging wat regelen. En daar was het moment. Zowel plan A, als plan B als plan C konden niet in werking treden… Wat nu? Ik besloot geen tijd meer te verliezen aan bellen en regelen, maar gewoon zo snel mogelijk af te ronden waar ik was en naar de tweede dame te gaan rijden. Bij het eerste gezin was een prettige kraamverzorgster die het verder wel kon afhandelen en ik beloofde later op de dag nog even langs te komen en het was oké. Eenmaal in de auto, had ik tijd om na te denken over de dame waarheen ik onderweg was. Ineens bekroop mij een gevoel van haast. Met het gas erop reed ik, harder dan was toegestaan, naar haar toe. Halverwege de rit ging mijn telefoon. Waar ik bleef, het leek allemaal erg snel te gaan. Ik verzekerde meneer dat ik er bijna was en zei er geruststellend bij: “Geen zorgen, ik sjees met 120
kilometer per uur over de Gooische weg, ik ben er echt zo.” (Je mag daar 80.) Eenmaal binnen bij de mensen zat de barende op haar hurken naast haar bed en had ze bijna persdrang. Ze vroeg of ze zo kon blijven zitten en heel rustig en beheerst perste ze in deze houding haar zoon ter wereld. We hadden nu alle rust en tijd en daar hebben we goed gebruik van gemaakt. Eenmaal gedoucht en zeer tevreden met haar zoon in haar armen en haar man naast zich op bed, kletsten we na over deze snelle en mooie bevalling. Eigenlijk waren ze zeer tevreden over hoe alles was verlopen en ze hadden het ook fijn gevonden bijna alles met z’n tweeën te kunnen doen, als een goed team. Toen de thee op was, alle spullen ingepakt en opgeruimd en ik op het punt stond om te vertrekken, trok de kraamvrouw me even zachtjes terug op haar bed en fluisterde in mijn oor: “Hey, enne…niet meer zo hard racen op de Gooische weg hoor, dat is gevaarlijk..!” Geroerd verliet ik het pand. Helden zijn het, die barende vrouwen, die alles kunnen registreren en zich tegelijkertijd zo goed en geconcentreerd bezig houden met hun eigen baringsproces! Ruth Evers 4V6 SEPTEMBER s +./6
47
02!+4)*+
(YPNOSE TIJDENS DE BARING NIET ENG WEL EFFECTIEF Marjolein Mensink
Steeds meer vrouwen verdiepen zich in hypnose als voorbereiding op hun baring. De cursus die zich hierop richt is HypnoBirthing®. Terwijl dit enkele jaren geleden nog slechts op een handjevol plekken werd aangeboden in ons land, zijn in de afgelopen twee jaar ruim veertig nieuwe HypnoBirthing® practitioners opgeleid. HypnoBirthing® is zelfs opgenomen in het rijtje ‘hippe cursussen’ in de WIJ>Zwanger! Hoewel nog steeds vrij onbekend, is er dus een grote kans dat je als verloskundige een zwangere treft die zich op deze manier voorbereidt. Studies tonen dat hypnose een positief effect heeft op de baring. Zweverig of eng is het niet, wel effectief.
met HypnoBirthing® geboren worden zijn kalmer, blijer en makkelijker gerust te stellen.” Hoe evidence-based dit is, is moeilijk vast te stellen, wel is bewezen dat bij vrouwen die zich met HypnoBirthing® voorbereiden minder interventies tijdens de baring worden toegepast dan bij vrouwen die zich niet of met een andere cursus hebben voorbereid. Zo is er minder bijstimulatie met oxytocine, worden minder episiotomieën en keizersnedes toegepast en is er minder epidurale pijnstilling [1].
Het verschil Zorgverleners vragen zich soms af of hypnose geen kwaad kan. Er zitten echter geen risico’s aan. Alle hypnose is bovendien zelfhypnose volgens Gilbert en eigenlijk is volgens haar elke staat van ontspanning ook al hypnose. Dus ook het wegdromen tijdens het werk of
®
Op het HypnoBirthing Seminar in Driebergen afgelopen
een autorit. Voor sommigen is het verschil met yoga
juli legt de directeur van het internationale HypnoBirthing®
onduidelijk, dit wordt op het seminar toegelicht door
instituut, Sherry Gilbert, uit wat de basis van de zwanger-
verloskundige en HypnoBirthing® practitioner Desiree
schapscursus is: het creëren van vertrouwen in het
Meulman. “Het is een afgebakende cursus, in principe
geboorteproces en het trainen in diepe ontspanning
zijn er vijf bijeenkomsten, telkens samen met de partner.
waardoor de baring beter verloopt. Ook angstreductie
Belangrijk is het andere taalgebruik: zo gebruiken we
speelt een grote rol. “Geboorte is normaal, natuurlijk en
‘golven’ in plaats van ‘weeën’, ‘openen’ in plaats van
gezond en heeft een natuurlijk ritme en flow,” zo zegt
‘breken’ en ‘geboorte’ in plaats van ‘bevalling’.” De
Gilbert. Het is belangrijk ‘het denken’ er weer uit te
achterliggende gedachte hierbij is weer dat wat in het
krijgen, want: “bevallen is een taak van het lichaam, niet
hoofd gebeurt een lichamelijke reactie kan geven. “Veel
van het hoofd. Bovendien creëert wat je denkt een
cursussen zijn gericht op het omgaan met pijn, maar
biochemische reactie in je lichaam,” legt Gilbert uit. Als
HypnoBirthing® leert vrouwen dat zij hun lichaam kunnen
toelichting gaat ze in op het ‘vecht-vlucht-mechanisme’
laten werken en dat het niet per se pijn hoeft te doen. De
en het verband met een niet vorderende baring. In het
zwangere leert zich diep te ontspannen, de partner leert
Engels linken de eerste letters van Failure To Progress zelfs
voor haar op te komen en kritisch te zijn. De cursus gaat
één op één met het Fear-Tension-Pain Syndrome.
uit van een mooie geboorte en traint vrouwen positieve
Ook beschrijft Gilbert de werking van endorfines. De
verwachtingen op te bouwen.” Belangrijk hierbij op te
lichaamseigen pijnstillers krijgen veel aandacht binnen
merken is dat het niet als garantie wordt verkocht. De
®
HypnoBirthing . Volgens de Amerikaanse Gilbert zijn
vrouwen leren autonoom te zijn, maar ook om flexibel
endorfines tweehonderd keer krachtiger dan morfine.
om te gaan met eventuele obstakels of veranderingen in
Door ontspanningsoefeningen en speciale massage-
het verloop van de baring.
technieken (door de partner), wordt de aanmaak van endorfines gestimuleerd. Gilbert meent dat momenteel
In het Tijdschrift voor Verloskundigen van februari 2011
een verandering gaande is in de wereld van geboortes:
werd al aandacht besteed aan hypnose [2]. Hypnotherapeut
“Er is meer aandacht voor het principe ‘gentle birth’ en
en zwangerschapsbegeleider Barbara Corsetto gaf daarin
zo’n gentle birth leidt tot ‘gentle beings’. De baby’s die
als tip aan verloskundigen: “Houd er rekening mee dat de baring veel sneller kan gaan omdat een vrouw zo
Marjolein Mensink is klinisch verloskundige en freelance journalist 48
4V6 SEPTEMBER s +./6
ontspannen is. Ze lijkt veel rustiger dan je zou verwachten
02!+4)*+ bij een barende.” In datzelfde artikel werd verloskundige
verloskundige of arts beantwoorden. Hierna gaat zij
Madelon Berrevoets geïnterviewd. Zij was op dat moment
verder met haar ontspanning. Ondanks dat zij bereikbaar
een van de weinigen die hypnose met regelmaat toepaste
is, is het vanzelfsprekend wel van belang haar niet
in de Nederlandse verloskunde. De methode die Berrevoets
onnodig te verstoren.
toepaste was een ‘diepe hypnose’, waarbij de vrouw zich nauwelijks bewust is van haar omgeving en zij zich
Referenties
achteraf niets meer kon herinneren. Tegenwoordig wordt
"OER * DE 2OON )MMERZEEL ! DE 6OORLICHTING OVER PIJN EN PIJNBEHANDELINGEN TIJDENS
deze methode niet meer toegepast tijdens de baring. De
DE BARING 5TRECHT +./6
vrouw is diep ontspannen, maar kan wanneer het nodig
:EEMAN + "EVALLEN MET HYPNOSE SNELLER EN MET MINDER PIJN 466 FEBRUARI
is alert zijn, dus bijvoorbeeld eventuele vragen van de
(YPNOSE IN HET NIEUWE +./6 STANDPUNT @6OORLICHTING OVER PIJN EN PIJNBEHANDELINGEN TIJDENS DE BARING Wat is hypnose?
Onderzoek naar subjectieve pijnscores is bij hypnose
Hypnose is een toestand van enerzijds verlaagd
moeilijk uitvoerbaar, omdat het antwoord gegeven
bewustzijn voor externe stimuli en anderzijds een
wordt met een verlaagd bewustzijn en de suggestie
verhoogde reactie op verbale of non-verbale suggesties.
dat de pijn goed te dragen is. Een kleinschalige
De suggesties richten zich op het onderbewustzijn
studie dat vraagt naar pijn na de bevalling laat zien
van de vrouw die in een diepe ontspanning is
dat vrouwen minder ernstige pijn rapporteren. Ook
(gebracht) en leiden tot veranderingen in de waar-
gebruiken vrouwen die hypnose krijgen vaker hele-
NEMING STEMMING OF GEDRAG "ARENDE VROUWEN
maal geen analgesie.
onder hypnose zijn minder gevoelig voor geluiden van buitenaf en zijn in staat bijvoorbeeld de barings-
"IJ VROUWEN DIE GEVOELIG ZIJN VOOR EEN PSYCHOSE OF
pijn positief te bezien. Over de werking van hypnose
angststoornissen hebben, kan hypnose averechts
bestaan verschillende theorieën. Waarschijnlijk
werken. Daarnaast is niet iedereen goed onder
verhindert het vooral de emotionele interpretatie
hypnose te brengen. Met hypnose moet al voor de
van pijnlijke sensaties. Onderzoekers suggereren
baring geoefend worden. De kosten van hypnose
daarnaast dat zelfhypnose werkt omdat het niet
worden niet vergoed vanuit de basisverzekering, wel
alleen ontspanning stimuleert, maar ook het gevoel
in sommige aanvullende pakketten.
van autonomie van de zwangere bevordert. HypnoSE BEÕNVLOEDT BOVENDIEN DE PIJNGEWAARWORDING
Conclusie Vrouwen die zichzelf in hypnose kunnen brengen,
Effecten
hebben minder behoefte aan medicamenteuze pijn-
Vrouwen die zichzelf in hypnose kunnen brengen,
behandelingen, inclusief epiduraal analgesie en
maken minder gebruik van medicamenteuze pijn-
OPIOÕDEN EN ZIJN MEER TEVREDEN OVER DE PIJNBEHAN-
behandelingen. Ook zijn zij meer tevreden over de
deling tijdens de bevalling. Hypnose heeft geen
pijnbehandeling tijdens de bevalling. Verder blijkt
bijwerkingen of nadelige gevolgen voor moeder en
uit onderzoek dat vrouwen die onder hypnose zijn
kind. Positieve gevolgen zijn vaker een spontane
gebracht minder pijn rapporteren en vaker helemaal
vaginale bevalling en minder bijstimulatie en sectio’s.
geen analgesie nodig hebben in vergelijking met vrouwen die geen hypnose krijgen. Vrouwen onder
Aanbeveling
hypnose hebben vaker een spontane bevalling en
Informeer vrouwen over hypnose, benoem hierbij de
minder vaak bijstimulatie of een sectio nodig.
positieve effecten en eventuele risico’s bij psychische klachten.
4V6 SEPTEMBER s +./6
49
02!+4)*+
7AT KOMT ER UIT DE 0!. 0RECONCEPTIEZORG Redactierubriek met medewerking van Inger Aalhuizen en Eric Steegers
Inleiding
In steeds meer Elektronische Patiëntendossiers (EPD’s) wordt
In 2010 is in Nederland de audit van perinatale sterfte in
de nieuwe dataset van Perinatale Registratie Nederland
alle Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV) van
(PRN) ingebouwd en wordt de zorgverlener geforceerd
start gegaan. Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) en
een bestaande keuzemogelijkheid te kiezen [4]. Naar
het Nederlands Tijdschrift Obstetrie en Gynaecologie
verwachting komen we hierdoor meer te weten over het
(NTOG) presenteren een rubriek, met casuïstiek en
gebruik van foliumzuur, vóór en in de zwangerschap.
aanbevelingen uit de audit: ‘Wat komt er uit de PAN’.
Slechts ‘foliumzuur’ aangekruist op het dossier geeft
In deze aflevering staat preconceptiezorg centraal.
immers onvoldoende informatie. Was er hier sprake van reeds preconceptioneel foliumzuurgebruik, of gebruikte
Waarom dit onderwerp?
Mevrouw het ten tijde van de intake?
In 2011 zijn 368 van de 158.500 a terme kinderen doodEmbryonale ontwikkeling tijdens de eerste weken van de
Commentaar van Inger Aalhuizen en Eric Steegers
zwangerschap hebben een duidelijke relatie met de gezond-
In de algemene populatie heeft slechts 2% van alle vrouwen
heid van het pasgeboren kind. Diverse risico’s, bijvoorbeeld
met een kinderwens géén enkele risicofactor voor een
geboren of in de eerste vier levensweken overleden [1].
door leefstijl en medicatie, hebben tijdens die vroege periode hierop al invloed [2]. Tijdig beginnen met de voorbereiding op een zwangerschap kan deze risicofactoren tijdens de zwangerschap wegnemen of verkleinen [3].
Wat komt er uit de PAN? Van alle (329) in PRN-audit ingevoerde casus van a terme sterfte in 2011 was bij 72% informatie over foliumzuurgebruik bekend. Van deze vrouwen gebruikte 60,3% het foliumzuur preconceptioneel en in de zwangerschap, is 27,8% gestart in de zwangerschap, was 10,1% onbekend met het nut van foliumzuur en heeft 1,7% het bewust niet gebruikt.
Rubrieksredactie, in samenwerking met: Inger Aalhuizen, MSc Verloskundige KNOV Prof. dr. Eric A.P. Steegers, Gynaecoloog, Verloskunde en Prenatale Geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
Meer informatie: dr. Jeroen van Dillen, Marieke Hermus MSc
[email protected] www.perinataleaudit.nl 50
4V6 SEPTEMBER s +./6
02!+4)*+ gezonde zwangerschap [5]. Vrouwen in achterstandswijken hebben een groter risico op perinatale sterfte en ziekte.
02. $ATASET VERSIE " [4]
Dat risico is groter bij autochtone dan bij allochtone vrouwen. Dit heeft vaak te maken met achterstand en
3.3.02 Foliumzuurgebruik deze zwangerschap
armoede [6] en met een opeenstapeling van niet-medische
1
Ja, preconceptioneel en in zwangerschap
risico’s en een laag kennisniveau over gezond zwanger
2
Ja, alleen in zwangerschap
worden en zwanger zijn. Niet-medische risico’s betreffen
3
Ja, alleen preconceptioneel
onder andere een ongezonde leefstijl en voeding, eenouder-
4
Nee, wist het niet
gezinnen, laaggeletterdheid, slechte behuizing en psycho-
.EE BEWUST NIET GEBRUIKT
sociale problematiek. Wat betreft de leefstijl staat hulp bij
9
Onbekend
het stoppen met roken, het stoppen met het gebruik van alcohol en het verminderen van overgewicht centraal. Zorgverleners in de perinatale zorg moeten bij de
Zorgverleners binnen én buiten de perinatale zorg moeten
identificatie van risico’s - dat is de essentie van ons
alle momenten aangrijpen om vrouwen in de fertiele
zorgsysteem - meer rekening houden met deze niet-
leeftijd op een gezonde leefstijl te wijzen. Bijvoorbeeld:
medische risico’s, want dan wordt goede aansturing tot
de internist kaart het belang van haar controles aan bij de
adequate zorg en zorg op maat mogelijk. Hiervoor moeten
vrouw met diabetes, de huisarts en diëtist benadrukken
preconceptie- en antenatale zorg worden gecombineerd
de risico’s bij de vrouw met overgewicht.
met sociaal-maatschappelijke hulpverlening om bij te dragen aan het aanleren van vaardigheden. Op die
Vooral paren (met kinderwens) met een lage sociaal-
manier kunnen vrouwen hun eigen verantwoordelijkheid
economische status hebben vaak onvoldoende toegang
nemen en een gezonde leefstijl ontwikkelen.
tot informatie over gezond zwanger worden en zijn. Zij hebben meer voorlichting, tijd en uitleg nodig (kennis).
#ASUS
Hiervoor zijn verschillende zorgexperimenten opgezet (zie hieronder). In Nederland wonen 1,5 miljoen laaggeletterden, tweederde is autochtoon. Zij kunnen onvoldoende
Zwangerschapsduur:
lezen, schrijven en rekenen om zich staande te houden in
37-40 weken. Intra-uteriene sterfte.
onze (informatie)maatschappij. Ze zullen uit schaamte
Substandaard factor:
niet vertellen dat ze schriftelijke informatie niet begrijpen.
preconceptioneel slecht ingestelde diabeet. Ondanks
In de communicatie met hen is een open houding,
jarenlange slecht ingesteld diabetes en counseling
eenvoudig taalgebruik met korte zinnen, het vermijden van
toch zwanger geworden.
beeldspraak en het gebruik van tekeningen belangrijk [9].
Classificatie doodsoorzaak:
Ga altijd na of de patiënt begrepen heeft wat u hebt gezegd.
ReCoDe: diabetes
Het individuele preconceptieconsult, verleend door
Tulip: niet ingevuld
verloskundige, huisarts of gynaecoloog, moet laag-
Relatie met de sterfte:
drempelig zijn en toegankelijk voor iedereen. Opname in
zoals vastgesteld door de lokale auditgroep;
de basisverzekering bevordert de algemene implementatie
waarschijnlijk
van preconceptiezorg. Het is van belang dat alle medisch
Betrokken zorgverlener: internist
professionals én professionals werkzaam bij GGD,
Omstandigheden:
welzijnsorganisaties, gemeenten en werkgevers op de
aangegeven in aanvullende vragen; onbekend
hoogte zijn van het belang van preconceptiezorg.
of Mw. preconceptioneel foliumzuur heeft gebruikt. Oorzakelijke factoren:
Huidige initiatieven preconceptiezorg
wil geen bloedonderzoek, geen glucosebepalingen
Implementatie preconceptiezorg in de regio Leiden
(laten) doen.
Met subsidie van ZonMw heeft TNO samen met de KNOV
Conclusie lokale audit:
en de verloskundige kring regio Leiden strategieën
slecht ingestelde diabetes, slechte trouw in glucose-
geëvalueerd om vrouwen en hun partner te informeren
spiegels prikken van Mw.
over het kinderwensspreekuur [10]
Aanbeveling lokale audit:
Gelijke kansen voor een optimale start!
bij eventuele volgende zwangerschap meer hulp
De KNOV is in 2011 gestart met een project waarin
inschakelen om haar vertrouwen te geven bij het
verloskundigen (jonge) vrouwen uit de doelgroep actief
prikken
opzoeken op VMBO-scholen en ROC’s. De aanpak is ontwikkeld samen met GGD, ROS Friesland, Verlos4V6 SEPTEMBER s +./6
51
02!+4)*+ kundigen Kring Friesland, KNOV en Adviesgroep Gemeentelijk Gezondheidsbeleid [11-12]
(ANDIGE TIPS
Healthy Pregnancy 4 all Met subsidie van het Ministerie van VWS is het Erasmus MC in april 2011 in 14 gemeenten gestart met het landelijk project, Healthy Pregnancy 4 all
[13]
, naar voorbeeld
s )N DE @4OOLKIT +INDERWENS VINDT U VOORLICHTINGSmaterialen om paren die zwanger willen worden ervan bewust te maken dat zij voor de zwanger-
van het Rotterdamse programma ‘Klaar voor een kind’ [14]
schap al veel kunnen doen om ervoor te zorgen
In de commissie Voorlichting en Preconceptiezorg van
dat hun toekomstige kind een gezonde start
het College Perinatale Zorg
krijgt (http://toolkits.loketgezondleven.nl).
werken verschillende partijen samen aan een landelijk uniforme preconceptieboodschap; uniforme informatie gericht op gezond en veilig zwanger worden en de ontwikkeling van een Preconceptie Indicatielijst en een Zorgstandaard Preconceptiezorg.
s $E WEBSITE WWWSTRAKSZWANGERWORDENNL BIEDT voorlichting en is speciaal ontwikkeld voor laagopgeleide vrouwen. s WWW:WANGER7IJZERNL IS EEN DIGITALE VRAGENLIJST voor paren met kinderwens om eventuele risico’s te identificeren en vervolgens gerichte informatie
Referenties
te krijgen. Het kan ook worden gebruikt om
0!.3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND ! TERME STERFTE $E VOORTGANG
mensen naar preconceptiezorg toe te leiden.
5TRECHT 0!. WWWPERINATALEAUDITNLDOWNLOADSBESTANDRAPPORT A TERME STERFTE PERINATALE AUDIT DE VOORTGANG -OOK +ANAMORI $/ 3TEEGERS %!0 %ILERS 0( 2AAT ( (OFMAN ! *ADDOE 67 2ISK
s @3LIMMER:WANGER IS EEN ZELFHULPROGRAMMA voor op mobiele telefoons. Deze app bestaat uit
FACTORS AND OUTCOMES ASSOCIATED WITH lRST TRIMESTER FETAL GROWTH RESTRICTION *!-!
screening op risico’s in de leefstijl en persoonlijke
coaching om hier iets aan te veranderen.
3TEEGERS %!0 'ELUK ! 'EZOND :WANGER 7ORDEN !TLAS #ONTACT !MSTERDAM !NTWERPEN 02. $ATASET " WWWPERINATREGNL
s /P DE ZWANGERSCHAPSKAART @FOLIUMZUUR AANGEkruist geeft geen informatie over het moment
0AL DE "RUIN +- VAN DER #ESSIE 3 LE %LSINGA * *ONG 0OTJER ,# DE (AERINGEN ! VAN
van het starten van het foliumzuurgebruik.
.EVEN !+ 6ERLOOVE 6ANHORICK 30 !SSENDELFT 0 0RE CONCEPTION COUNSELLING IN PRIMARY
s -AAK IN UW 636 SAMEN AFSPRAKEN OVER HET
CARE PREVALENCE OF RISK FACTORS AMONG COUPLES CONTEMPLATING PREGNANCY 0AEDIATR 0ERINAT %PIDEMIOL -AY DOI J X
AANBOD AAN PRECONCEPTIEZORG ,AAT ZIEN WELKE
3TEEGERS %!0 $ENKTA¬ 3 'RAAF * DE "ONSEL ' 3OCIALE 6ERLOSKUNDE VOORKOMT
mogelijkheden er zijn voor de zwangeren uit uw
ARMOEDEVAL -EDISCH #ONTACT
regio inclusief eventuele cursus voor aanpassing
,ANTING #) 7OUWE *0 VAN "URG ) VAN DEN 3IGAAR $ 0AL DE "RUIN +- VAN DER 2OKEN TIJDENS
van de leefstijl en bied dit actief aan.
DE ZWANGERSCHAP TRENDS IN DE PERIODE .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD ! $AEMERS $/ 7IJNEN (! ,IMBEEK %" VAN "UDE ,- 6RIES 2' DE 0ATTERNS OF GESTATIONAL WEIGHT GAIN IN HEALTHY LOW RISK PREGNANT WOMEN WITHOUT CO MORBIDITIES -IDWIFERY ,(6 4OOLKIT LAAGGELETTERDHEID 4OOLKIT VOOR OMGANG MET LAAGGELETTERDEN IN DE HUIS ARTSENPRAKTIJK ,(6 !ALHUIZEN )- 3TOUWE 2 VAN DER %INDRAPPORTAGE PROJECT @'ELIJKE KANSEN VOOR EEN OPTIMALE ZWANGERSCHAP 5TRECHT +./6 7AL , VAN DER 7ESTERIK 3 %INDRAPPORTAGE 'ELIJKE KANSEN VOOR EEN OPTIMALE START 0RECONCEPTIEZORG 3TEVIG /UDERSCHAP 0RENATAAL EN .ETWERKONTWIKKELING (EERENVEEN 2/3 &RIESLAND 0AL DE "RUIN +- VAN DER 6ERLINDEN $! *ANSEN 9*&- 4HEUNISSEN -(# "ROERSE !
s VAN ALLE ZWANGERE VROUWEN ROOKT 6AN DE
!ALHUIZEN )- )MPLEMENTATIE VAN PRECONCEPTIEZORG IN DE REGIO ,EIDEN ,EIDEN 4./
LAAGOPGELEIDE VROUWEN ROOKT TIJDENS DE
$ENKTA¬ 3 7AELPUT !*- 6OORST 3 VAN 6OS !! "ONSEL ' *ONG 0OTJER , DE
zwangerschap [7].
3TEEGERS %!0 (EALTHY 0REGNANCY !LL 0RECONCEPTIEZORG EN RISICOSELECTIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP 43' $ENKTA¬ 3 "ONSEL '* 3TEEGERS %!0 0ERINATALE GEZONDHEID IN 2OTTERDAM %RVARIN GEN NA JAAR @KLAAR VOOR EEN KIND .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD !
52
&EITEN EN CIJFERS UIT IN .EDERLAND
4V6 SEPTEMBER s +./6
s VAN ALLE ZWANGEREN HEEFT OBESITAS ALS ZE zwanger wordt [8].
).4%2.!4)/.!!,
:WANGER IN DE "IG !PPLE )K DOE MAAR WAT Maartje van Hoek is woon-
Dikke rochels slijm spuugt onze anderhalf jarige dochter sinds twee weken uit.
achtig in New York. Zij
Een schurende hoest heeft ze. Longontsteking, concludeert de huisarts. Boven-
schrijft voor het dagblad
dien heeft ze haar been gebroken. Ze zit van lies tot teen in het gips. Ze voelt
Trouw en voor De Stan-
zich vreselijk. En ze wil alleen getild worden. Liefst door haar hoogzwangere
daard. Maartje is zwanger!
moeder. Door mij dus.
In vijf bijdragen vertelt zij
Mijn energieniveau is gezakt naar een dieptepunt en mijn lijf is op. Na 38 weken
ons over haar New Yorkse
zwangerschap ben ik nog steeds hondsberoerd. Alsof ik vreselijk veel gedronken
zorgervaringen.
heb en iedere dag twee pakjes zware shag wegwerk. Terwijl ik nog nooit gerookt heb. Het wordt er niet beter op. Gelukkig ziet dokter B dat. Hij vindt het mooi geweest. En ik ook. “Kom zaterdag maar om 9 uur naar het ziekenhuis. Dan gaan we je zoon halen.” Hij zegt het alsof hij me een onbelangrijke boodschap vertelt. Hallo, ik krijg dus een kind? Deze zaterdag? Ja, zegt hij. “This is New York. Denk je dat vrouwen hier wachten tot de baby vanzelf eens komt kijken? Als jij het zeker weet, dan mag je zaterdag bevallen.” Die zaterdagochtend stappen mijn vriend en ik in de metro vanuit Brooklyn naar het Lenox Hill Hospital op Manhattan. Kleren voor de baby hebben we mee, doucheslippers, chocola en blikjes cola. Onze dochter is door de oppas opgehaald. Ik voel me gek. Lacherig. En
© Henk van Ruitenbeek, Wageningen
opgelucht. Het is druk in de trein: niemand staat voor me op. Maar het interesseert me niets. Een kwartier na aankomst heb ik een operatiekleed aan – dat wil ik niet maar het is verplicht - en krijg ik een infuus ingebracht met oxytocine. Daarmee wil dokter B. de weeën opwekken. Over veertig minuten moet ik ondersteboven liggen van de pijn, zegt hij. Twaalf uur later voel ik nog steeds niets wat ook maar lijkt op een wee. Ik ben een slappe pier, want in Amerika mag je tijdens de bevalling niet eten. Eén op de drie baby’s wordt hier middels een keizersnee geboren en de moeder moet daarom nuchter blijven. Ik huil als de verpleegster zegt dat ik misschien weer naar huis moet omdat er niets gebeurt. De deur van mijn kamer staat open en ik hoor in een andere kamer applaus en een luide babyschreeuw. Iedereen juicht, zelfs mijn verpleegster gaat kijken naar het wonder in de andere kamer. Ik ben stik jaloers. Dokter B. begrijpt mijn paniek niet. “Kind, dan breek ik toch even je vliezen,” zegt hij terwijl hij voelt hoeveel ontsluiting ik heb (nog steeds twee centimeter, net als twaalf uur terug). “Zo, al gelukt.” Een half uur later heb ik heftige weeën. Ik wil ze eventjes voelen. “Gaat het nu echt gebeuren?” vraag ik dokter B. Ja, hij weet het zeker. Ik krijg een ruggenprik en val in slaap. Een paar uur later maakt dokter B. me wakker. Ik heb 7,5 centimeter ontsluiting. Dat vindt hij genoeg. “Kun je eens proberen te persen?” vraagt hij. Ik voel niets, dus ik doe maar wat. “Nog een keertje?” Prima, ik probeer het. Nog een keer. Geen idee of ik het goed doe. “Kom eens kijken,” zegt hij tegen mijn vriend. En dan houdt hij ineens onze zoon in de lucht. “Een grote jongen,” zegt dokter B. “Die lust wel een broodje kaas.” Een overweldigend gevoel, liefde en tranen. Het is zondagochtend 00.47 uur. We hebben een zoon en hij heet Flip. 4V6 SEPTEMBER s +./6
53
).4%2.!4)/.!!,
$UTCH -IDWIFERY 4OUR DOET +RAAMZORG STARTEN IN %NGELAND Janet Rogers, Jenny Collins Vertaling: Marianne Sanders-Bootsma
Sinds 1999 volgden meer dan 150 buitenlandse studenten vanuit het Academisch Medisch Centrum (AMC), de Dutch Midwifery Tour (DMT), georganiseerd door Marianne SandersBootsma, de vertaalster van dit artikel. In twee weken tijd kregen de studenten presentaties, gesprekken met verschillende professionals binnen de verloskunde en inspirerende praktische stages in eerste en tweede lijn.
Jenny Collins, directeur Kraamzorg UK en ervaringsdeskundige
Veel DMT-studenten verloskunde wilden na die twee weken het liefst meteen hier in Nederland aan het werk, aldus de evaluatieverslagen van hun DMT. Het was hen
.EDERLANDSE ZORG ERVAREN
voor het eerst duidelijk geweest: het interessante, flexibele, verantwoordelijke en zelfstandige werk van de
Jenny Collins woonde kort in Nederland en
verloskundige.
beviel poliklinisch van haar jongste zoon. Toen ze thuis kwam uit het ziekenhuis, na een
Meenemen naar je eigen werkplek
moeilijke bevalling, voelde ze zich uitgeput
Het advies van Marianne luidde steevast dat de controles
en, hoewel haar man er was om te helpen,
tijdens de kraamperiode en het aanbieden van kraamzorg
voelde Jenny zich eenzaam en wanhopig.
overal in de wereld eigenlijk onmisbaar zijn en tegelijker-
Een uur nadat ze thuis was, kwam de kraam-
tijd (helaas) overal een gat in de markt. Nergens is het zo
verzorgende en deze nam meteen de juiste
goed geregeld als in Nederland.
maatregelen. Jenny zei dat het letterlijk
Onlangs ontving de DMT-coördinator een openingsbericht
voelde alsof een fairy godmother was aan-
van het eerste kraamcentrum in Engeland! Janet Rogers,
gekomen die alle stress wegnam. Jenny was
verloskundige en klinisch directeur en Jenny Collins,
in staat om te relaxen, te genieten van haar
directeur en ervaringsdeskundige, zijn uiterst gemotiveerd
gezin en de nieuwe baby. Jenny had twee
en toegewijd in het begeleiden van de kraamvrouw.
kinderen in Engeland gekregen en zag dat
Hieronder hun vertaalde verhaal.
zowel haar lichamelijke als emotionele herstel sneller ging met de steun van de kraamzorg
Onderzoek
na de geboorte van haar derde kind.
Janet en Jenny vertellen: “om te beginnen hebben we onderzoek gedaan naar de haalbaarheid van de invoering van de kraamzorg in Engeland. We hebben gesproken
Verantwoord
met mensen, onderzoek verzameld aangaande het idee
Terwijl de Nederlandse borstvoedinginitiatiecijfers
hoe vrouwen in Engeland zouden kunnen profiteren van
vergelijkbaar zijn met de Engelse, hebben de meeste
de kraamzorg.”
vrouwen in Engeland na zes weken de borstvoeding opgegeven. In Engeland lopen niet-borstgevoede baby’s meer kans om te worden opgenomen in een ziekenhuis.
Janet Rogers is Clinical director Kraamzorg UK, Jenny Collins is
Een NHS (National Health Service) rapport stelde dat er in
Managing Director Kraamzorg UK, Marianne Sanders-Bootsma is
1995 een jaar lang 35 miljoen pond was uitgegeven aan
verloskundige en werkzaam in het AMC; organisator van de Dutch
de behandeling van gastro-enteritis bij flesgevoede
Midwifery Tour 1997-2012.
baby’s. Een ander rapport in 2007 heeft berekend dat als
54
4V6 SEPTEMBER s +./6
).4%2.!4)/.!!, alle baby’s borstvoeding kregen gedurende zes maanden,
land als de Assepoesterservice.”
ziekenhuisopname voor diarree en luchtweginfecties kan
Jenny en Janet zijn van mening dat de ontwikkeling van
worden verminderd met respectievelijk 50% en 25%.
kraamzorg de verloskundige zal complementeren en
Als er meer vrouwen borstvoeding geven, zal de belasting
ondersteunen, net als dat in Nederland het geval is.
van de NHS worden verminderd zowel op de korte als
Immers, het doel is hetzelfde: de kwaliteit, geïndividuali-
lange termijn.
seerde postnatale zorg te bieden en zo de beste start
Jenny en Janet zijn overtuigd dat deze cijfers de kosten
voor moeder en baby te krijgen. Vanzelf is het ook voor
van de kraamzorg rechtvaardigen. “Daarnaast stijgen bij
kwetsbare vrouwen een groot voordeel, denk onder
de barenden de keizersneden en vaginale kunstverlossin-
andere aan vrouwen die risico lopen op het krijgen van
gen en de complicaties hiervan. Steeds meer postopera-
postnatale depressie, vrouwen in zwakke sociale omstan-
tieve vrouwen staan voor het feit snel te mobiliseren,
digheden, gehandicapte vrouwen en tienermoeders of
omdat ze voor zichzelf en hun kinderen moeten zorgen,
vrouwen met een fluxus post partum.
met alle lichamelijke en geestelijke gevolgen van dien. De verloskunde in de UK staat momenteel zeer onder
Onze filosofie
druk en helaas schiet de service die wij bieden vaak
“Met ultieme, individuele zorg voor jonge moeders en
tekort, vooral de postnatale zorg, vaak beschreven in dit
vaders streven we naar de mogelijkheid om hen te laten genieten en te wennen aan hun pasgeborene, niet gehinderd door de normale eisen van het runnen van een huishouden.”
Effect Janet Rogers,
“Als dit artikel geschreven wordt, hebben we al meerdere
directeur Kraamzorg UK
gezinnen gehad met mooie ervaringen (zie: Facebook
en verloskundige
KraamzorgUK). Het leeuwendeel van onze tijd wordt nu nog besteed aan het promoten van KraamzorgUK aan de zwangere vrouwen en gezondheidswerkers in het Noordwesten van Engeland. Wij verzorgen stands op babybeurzen en seminars van netwerkgroepen van professionals in de verloskunde. Iedereen die we aanspreken over de service is erg
+RAAMZORG ALS GOUDEN STANDAARD
enthousiast en geïnteresseerd om te horen hoe het werkt en hoe het werkt in Nederland. Het enthousiasme wordt langzaamaan verspreid. Het is een hele klus maar Jenny en ik zijn gepassioneerd over de voordelen van het
Janet Rogers maakte als student vroedvrouw
hebben van kraamzorg en we zullen blijven proberen om
kennis met de kraamzorg dankzij de DMT van
vrouwen en moederschap professionals te overtuigen van
-ARIANNE 3ANDERS "OOTSMA *ANET KOOS
de voordelen van kraamzorg.” Zo zegt Janet.
ervoor naar Nederland te komen om de Nederlandse kraamzorgservice aan het werk
“Met dank aan Marianne, die ons met wijsheid en
te zien. In feite stond die bij ons [in Engeland,
enthousiasme heeft gesteund.
red.] bekend als de ‘Gouden Standaard’. Daarnaast liep ze stage bij verloskundigen in de eerste en tweede lijn en was ze erg onder de indruk van de kwaliteit van werken en het feit dat veel vrouwen (toen nog) thuis bevielen, waar kraamzorg in het gezin komt. Vrouwen kregen zo de tijd om de band met hun baby te ontdekken, te rusten en te herstellen van de bevalling en heel belangrijk; het geven van borstvoeding met steun van de kraamzorg!
4V6 SEPTEMBER s +./6
55
).4%2.!4)/.!!,
)NTERCULTURELE VERLOSKUNDIGE ZORG VOOR )NDIAANSE VROUWEN IN 'UATEMALA %EN KWALITATIEVE INTERVIEWSTUDIE Marieke van Dijk
Patiëntgerichte zorg is niet alleen in Nederland een hot item. Ook in Latijns-Amerika staat het hoog op de agenda. In Guatemala stuurt de overheid aan op verloskundige zorg die rekening houdt met de culturele achtergrond van vrouwen. Arts en medisch antropoloog Marieke van Dijk vroeg in haar onderzoek aan zorgverleners, traditionele vroedvrouwen en pas bevallen vrouwen in hoeverre gezondheidscentra rekening houden met voorkeuren en gebruiken van vrouwen. Wat blijkt? Zorgverleners in ziekenhuizen geven hoog op over hun interculturele zorg, maar traditionele vroedvrouwen en moeders voelen zich niet gerespecteerd. Waar gaat het mis?
vaak als slecht; er wordt weinig rekening gehouden met hun culturele voorkeuren rondom de bevalling [3-6]. Ze bevallen liever thuis, bijgestaan door traditionele vroedvrouwen die zeer worden gerespecteerd in Guatemalteekse dorpsgemeenschappen. Zij bieden persoonlijke, cultuurspecifieke zorg en spirituele begeleiding tijdens de zwangerschap, de bevalling en in de postpartumperiode [10, 11].
Introductie Guatemala heeft een moedersterfte van 140 per 100.000 © ResultsinHealt
levendgeborenen. Dat is een van de hoogste moedersterfte ratio’s van de Latijns-Amerikaanse regio. Een onevenredig groot aantal gevallen, 71%, vindt plaats onder Indiaanse vrouwen die in rurale gebieden wonen [1, 2]. Deels wordt dit veroorzaakt doordat 70% van deze vrouwen thuis bevalt, zonder aanwezigheid van een
Het Guatemalteekse Ministerie van Gezondheid heeft al
opgeleide biomedische zorgverlener (arts, verloskundige
sinds de jaren tachtig geprobeerd om de biomedische en
of verpleegkundige). De afstand tot gezondheidscentra
traditionele gezondheidszorg dichter bij elkaar te brengen,
en gebrek aan financiële middelen voor transport en zorg
vooral door middel van training van traditionele vroed-
spelen hierbij een grote rol, echter, antropologische
vrouwen om ze te leren vrouwen met complicaties door
studies hebben uitgewezen dat culturele barrières ook
te verwijzen naar het formele gezondheidssysteem. Het
bijdragen aan het lagere gebruik van gezondheidszorg-
resultaat was teleurstellend, omdat de biomedische
voorzieningen
[3-9]
.
kennis die onderwezen werd vaak tegenstrijdig was aan de eigen kennis en ervaring van de traditionele vroed-
De gezondheidsdiensten verlenen zorg op basis van een
vrouwen, en omdat vrouwen zelf niet naar de gezond-
biomedische aanpak, die wordt verondersteld weten-
heidscentra doorgestuurd wilden worden [3, 4, 9]. In 2008
schappelijk en universeel te zijn en niet onderhevig aan
was er een duidelijke politieke wil om interculturele
culturele invloeden. Echter, Indiaanse vrouwen ervaren de
verloskundige zorg te institutionaliseren, waarbij erken-
kwaliteit van zorg in de gezondheidscentra juist daarom
ning en respect voor de sociaal-culturele verschillen tussen bevolkingsgroepen centraal staan [12]. In richtlijnen
Marieke G. van Dijk, MD, MA, Programme Officer Maternal,
werd vastgelegd dat vrouwen de gelegenheid moesten
Newborn and Child Health, ResultsinHealth; Consultant voor
krijgen om te lopen tijdens de bevalling, om (onschade-
Population Council Mexico
lijke) traditionele kruidenthee te drinken, om de houding
Correspondentie:
[email protected]
waarin zij bevallen zelf te bepalen, en om vergezeld te
56
4V6 SEPTEMBER s +./6
).4%2.!4)/.!!, mogen worden door een familielid of een traditionele
onder andere gevraagd hoe zij bij de implementatie van
vroedvrouw tijdens hun verblijf in het gezondheids-
de initiatieven betrokken waren, welke rol ze hadden in
centrum. Het doel van de hier beschreven studie was om
de gezondheidscentra, het verschil tussen de zorg die ze
te evalueren in hoeverre gezondheidsdiensten deze
verlenen in de dorpsgemeenschappen en in de gezond-
richtlijnen in de praktijk hebben gebracht.
heidscentra, hoe de interculturele zorg geïmplementeerd werd en hun mening daarover, en wat eraan verbeterd zou kunnen worden. De vrouwen vroegen we onder andere waarom ze hadden besloten om in een gezondheidscentrum te bevallen, wie hun bevalling had begeleid, of ze in hun eigen taal werden geholpen, of ze zelf de houding waarin ze wilden bevallen mochten bepalen, en of ze de vrijheid kregen om kruidenthee te drinken of vergezeld te worden door een familielid of traditionele vroedvrouw. We maakten transcripties van de opnamen en vertaalden
© ResultsinHealt
deze naar het Spaans. Vervolgens zijn resultaten per groep geanalyseerd met de kwalitatieve analyse software Atlas.ti (versie 5.0). We identificeerden belangrijke terugkerende thema’s en categoriseerden de informatie per thema, vergeleken en beschreven de informatie.
Methode
Resultaten
Er werd een team van twee interviewers gevormd met
Op basis van de interviews identificeerden we de
uitgebreide ervaring in seksuele en reproductieve
volgende thema’s in de groep van zorgverleners: de
gezondheid en kwalitatieve onderzoeksmethoden, dat
planning en voorbereidingen voor de integratie van de
kennis had van de lokale (Indiaanse) talen. In de periode
interculturele diensten in de gezondheidscentra, de
tussen oktober en december 2009 zijn er 107 semi-
betrokkenheid van traditionele vroedvrouwen daarbij,
gestructureerde individuele interviews gehouden in
implementatie van andere interculturele aanpassingen
26 gezondheidscentra (ziekenhuizen en kleinere
(zoals kiezen van de houding van de bevalling of
gezondheidsposten waar obstetrische zorg wordt verleend)
vergezelling door familie of traditionele vroedvrouw), en
in Guatemala. Alle centra die volgens het Ministerie van
impact van interculturele zorg. Voor de traditionele vroed-
Gezondheid begonnen waren met de integratie van het
vrouwen en vrouwen, identificeerden we de volgende
interculturele model in hun zorg, werden opgenomen in
twee thema’s: de betrokkenheid van traditionele vroed-
deze evaluatie. Onze deelnemers bestonden uit 44
vrouwen in interculturele diensten en implementatie van
willekeurig gekozen biomedische zorgverleners,
andere interculturele aanpassingen. We beschrijven hier
45 traditionele vroedvrouwen en 18 vrouwen die in die
de belangrijkste resultaten geïllustreerd met een aantal
gezondheidscentra bevallen waren (ongeveer tussen 1
citaten uit de interviews.
en 4 per groep, per centrum). We informeerden de deelnemers zorgvuldig over het onderzoek en de vertrouwelijkheid van de gegevens; alle deelnemers tekenden een informed consent (met een handtekening of, in het geval van analfabete vrouwen, met een kruisje na het voorlezen van het document). De interviews per groep deelnemers werden door dezelfde onderzoekers afgenomen. Allen gaven toestemming voor audioopname van het gesprek. We vroegen de biomedische zorgverleners onder andere hoe het initiatief om interculturele diensten te verlenen begonnen was, het doel en de activiteiten van het © ResultsinHealt
initiatief, wat faciliterende en hinderende factoren waren in dit proces, de rol van traditionele vroedvrouwen in de implementatie van deze diensten, de financiering ervan, en de resultaten. Traditionele vroedvrouwen werden 4V6 SEPTEMBER s +./6
57
).4%2.!4)/.!!, Zorgverleners van diverse gezondheidscentra gaven aan
onbetaald was, omdat ze het belangrijk vonden om van
dat traditionele vroedvrouwen na de introductie van het
de zorgverleners te leren. Echter, de meeste zeiden dat er
interculturele zorgmodel een actievere rol in de dienst-
weinig echte communicatie plaatsvond met het medisch
verlening hebben. Bijvoorbeeld, in 14 van de 26 centra
personeel. Ze voelden weinig erkenning voor hun werk,
werden traditionele vroedvrouwen getraind in biomedische
en werden ‘gecorrigeerd’ als ze traditionele praktijken
verloskundige praktijken om integratie tussen beide
wilden uitvoeren. Ze mochten tot hun frustratie geen
systemen te vergemakkelijken. In sommige centra werden
bevallingen begeleiden:
traditionele vroedvrouwen ingehuurd om er diensten te draaien, in andere liepen ze stage en in weer andere
Ze geven ons geen enkele kans [om bevallingen te doen];
verwezen zij hun cliënten naar de centra, bleven bij hen
ze willen niet dat we hier zijn. Ze vragen me: wat doe jij
tijdens de opname en brachten hen na de bevalling terug
hier?. (Magdalena, traditionele vroedvrouw, 49 jaar)
naar huis. Volgens de meeste zorgverleners voelen vrouwen zich prettiger in het bijzijn van de traditionele vroedvrouw
Sommige van de geïnterviewde vrouwen beaamden dat
die hen bijstaat en aanmoedigt tijdens de bevalling. Ook
zij tijdens hun verblijf vergezeld werden door traditionele
werd er volgens sommige kennis uitgewisseld:
vroedvrouwen, wat voor hen van cruciaal belang was geweest in hun positieve ervaring van de zorg. De
Wij [artsen] baseren ons op de wetenschap, maar we
vrouwen die niet die mogelijkheid hadden gehad, gaven
hebben handgrepen geleerd die traditionele vroed-
aan dat ze het wel erg op prijs zouden hebben gesteld.
vrouwen gebruiken als een baby in dwarsligging ligt, en
Sommige van deze vrouwen voelden zich om die reden
we manipuleren nu zoals zij dat doen [...]. De traditionele
erg in de steek gelaten tijdens de bevalling:
vroedvrouw wordt beschouwd als onderdeel van het team en we helpen elkaar. (Juan Carlos, arts, 43 jaar)
Tijdens de weeën lieten ze me voor langere tijd erg alleen. (Maria del Carmen, vrouw, 26 jaar). Ook op andere aspecten van interculturele zorg bestonden er verschillen van mening tussen de groepen deelnemers. Medisch personeel vond dat er veel moeite werd gedaan om de zorg voor Indiaanse vrouwen aantrekkelijker te maken, bijvoorbeeld door medisch personeel in te huren dat zowel Spaans spreekt als de lokale Indiaanse taal, verbouwingen (enkele centra kregen warmere kleuren op de muren, ruimtes die meer privacy boden, of er werden bedden
© ResultsinHealt
geplaatst die verticale bevallingen mogelijk maken), de mogelijkheid voor vrouwen om zelf de baringshouding te kiezen, de optie om familieleden bij zich te hebben, het toelaten van consumptie van traditionele dranken of zelfs het overhandigen van de placenta aan de vrouw of haar familie. De meerderheid van de medische staf betoogde dat
58
Echter, enkele artsen vonden dat het proces van integratie
dit had geleid tot warmere en meer respectvolle zorg. In
van traditionele vroedvrouwen soms moeizaam verliep. Ze
hun beleving werden sindsdien ook meer vrouwen door
waren van mening dat traditionele vroedvrouwen zich
traditionele vroedvrouwen doorverwezen naar gezond-
niet moesten bemoeien met hun behandeling.
heidscentra en was de vraag toegenomen.
De traditionele vroedvrouwen beaamden dat zij waren
Het perspectief van de traditionele vroedvrouwen verschilde
uitgenodigd om Indiaanse vrouwen te vergezellen tijdens
hiervan. Zij meldden bijvoorbeeld dat vrouwen in geen van
hun opname. Enkelen kozen ervoor niet mee te gaan
de voorzieningen een vrije keus hadden over de positie
naar het gezondheidscentrum omdat ze zich niet
waarin ze wilden bevallen; volgens hen werden alle vrouwen
gerespecteerd voelden door het medisch personeel. De
in een liggende positie, in een gynaecologisch bed op de
vroedvrouwen die wel in gingen op de uitnodiging boden
verloskamer geholpen. In één centrum werd bevestigd dat
emotionele steun aan Indiaanse vrouwen, dienden als
familieleden bij de vrouwen mochten blijven. Het drinken
tolk, en pasten enkele traditionele praktijken toe (bijvoor-
van traditionele thee werd volgens de traditionele vroed-
beeld massage van de buik). Eén van hen gaf aan dat ze
vrouwen in geen enkel centrum toegestaan. Bovendien
een witte doktersjas en een badge moest dragen. Ze
vonden de traditionele vroedvrouwen dat medisch
waren over het algemeen tevreden, zelfs als hun werk
zorgverleners patiënten niet met respect behandelden:
4V6 SEPTEMBER s +./6
).4%2.!4)/.!!, Sommige zorgverleners ‘grijpen’ de vrouwen zonder
Ik voelde me alleen, zonder mijn man. Thuis had ik altijd
medelijden, laat ze alsjeblieft een beetje voorzichtig doen
zijn steun. (Julia, vrouw, 31 jaar)
met de vrouwen [tijdens de bevalling], ze hebben veel pijn. (Matilde, traditionele vroedvrouw, 60 jaar)
Discussie Onze studie toont aan dat het medisch personeel van de
Bovendien hebben zij het gevoel dat weinig rekening
gezondheidscentra over het algemeen tevreden was met
gehouden wordt met privacy en ‘schaamte’ van de
de start die ze hadden gemaakt met het bieden van
vrouwen:
interculturele zorg, inclusief het integreren van traditionele vroedvrouwen in de dienstverlening. Echter, de interviews
De vrouwen hebben me verteld dat ze hen slecht
met de traditionele vroedvrouwen en de vrouwen spraken
behandelen in de gezondheidscentra, dat ze hen niet
deze mening tegen. Traditionele vroedvrouwen voelden
respecteren en hen zomaar uitkleden. Ze moeten naakt
zich vaak uitgesloten en ondergewaardeerd door het (bio)
op een bed liggen terwijl het onze traditie is om bedekt
medische systeem. Vrouwen klaagden over een gebrek
te blijven. (Luisa, traditionele vroedvrouw, 40 jaar)
aan respectvolle behandeling en veel beleidsadviezen die in de richtlijn over interculturele zorg genoemd worden
Vrouwen zelf bevestigden dat zij niet vrij mochten kiezen
werden nog niet toegepast.
in welke positie ze wilden bevallen. Verscheidene zeiden
Het concept van interculturaliteit, op basis van erkenning
dat ze voorkeur hadden gehad voor een verticale
en wederzijdse complementariteit, lijkt nog niet volledig
(gehurkte) stand, zoals in hun dorpsgemeenschap
doorgedrongen te zijn in de onderzochte Guatemalteekse
gebruikelijk is. Slechts één vrouw had toestemming
gezondheidscentra. Het leerproces is vooral eenrichtings-
gekregen om de warme thee te drinken die haar familie
verkeer, waarbij zorgverleners probeerden de traditionele
voor haar bereid had. Geen van de vrouwen gaf aan dat
vroedvrouwen ‘om te vormen’ naar het biomedische
zij mocht worden bijgestaan door een familielid:
systeem. Traditionele vroudvrouwen kregen training, de
© ResultsinHealt
‘foute’ adviezen en handelingen werden gecorrigeerd en
4V6 SEPTEMBER s +./6
59
).4%2.!4)/.!!, ze moesten een witte jas aan. Er was weinig ruimte voor
We willen graag alle deelnemers aan deze studie
een dialoog of een uitwisseling van ideeën; de biomedische
bedanken voor het delen van hun mening met het
benadering werd door de zorgverleners gezien als
studieteam en het Ministerie van Gezondheid van
onaantastbaar, waarbij lokale kennis werd onder-
Guatemala voor zijn toestemming en steun voor de
gewaardeerd.
evaluatie. Verder gaat onze dank uit naar Maaike Esselink
Ervaringen uit andere landen en studies hebben aange-
(ResultsinHealth medewerker) voor haar bijdrage aan dit
toond dat een beter evenwicht in macht tussen medisch
artikel. De studie werd financieel mogelijk gemaakt door
personeel en traditionele vroedvrouwen alleen kan
het United Nations Population Fund.
worden bereikt indien er aan de ene kant gewerkt wordt aan bewustwording van zorgverleners over de noodzaak
Referenties
tot verandering en tot een hogere, meer patiëntgerichte
-INISTERIE VAN 0UBLIEKE 'EZONDHEID EN 3OCIALE !SSISTENTIE VAN 'UATEMALA ;-INISTE
kwaliteit van zorg. Aan de andere kant is het nodig om
RIO DE 3ALUD 0ÞBLICA Y !SISTENCIA 3OCIAL -30!3= .ATIONALE 3TUDIE OVER -OEDERSTERFTE %INDRAPPORT ;%STUDIO .ACIONAL DE -ORTALIDAD -ATERNA )NFORME &INAL= 'UATEMALA #ITY
de zeggenschap van traditionele vroedvrouwen en
-30!3
vrouwen zelf te versterken, bijvoorbeeld door het
7ORLD (EALTH /RGANIZATION 4RENDS IN -ATERNAL -ORTALITY TO 7(/
opzetten van vroedvrouwverenigingen en het aangaan
5.)#%& 5.&0! AND 4HE 7ORLD "ANK ESTIMATES 'ENEVE 7ORLD (EALTH /RGANIZATION
van een gelijkwaardige dialoog met het formele gezond-
2012.
heidssysteem
[11, 13]
.
'LEI $! 'OLDMAN . 2ODRIGUEZ ' 5TILIZATION OF CARE DURING PREGNANCY IN RURAL 'UATEMALA DOES OBSTETRICAL NEED MATTER 3OCIAL 3CIENCE AND -EDICINE
Uit onze studie kunnen we concluderen dat interculturele
"ERRY .3 +AQCHIKEL MIDWIVES HOME BIRTHS AND EMERGENCY OBSTETRIC REFERRALS IN 'UATEMALA #ONTEXTUALIZING THE CHOICE TO STAY AT HOME 3OCIAL 3CIENCE AND -EDICINE "ERRY .3 7HOS JUDGING QUALITY OF CARE )NDIGENOUS -AYA AND THE PROBLEMS OF @NOT BEING ATTENDED -EDICAL !NTHROPOLOGY 2ÚÚST - *OHNSDOTTER 3 ,ILJESTARND * %SSÏN " ! QUALITATIVE STUDY OF CONCEPTIONS AND ATTITUDES REGARDING MATERNAL MORTALITY AMONG TRADITIONAL BIRTH ATTENDANTS IN RURAL 'UA TEMALA "*/' AN )NTERNATIONAL *OURNAL OF /BSTETRICS AND 'YNECOLOGY 1377. (INOJOSA 3: !UTHORIZING TRADITION VECTORS OF CONTENTION IN (IGHLAND -AYA MIDWI FERY 3OCIAL 3CIENCE -EDICINE 0OPULATION #OUNCIL 3ISTEMATIZACIØN DE SERVICIOS DE SALUD CON PERTINENCIA CULTURAL
© ResultsinHealt
'UATEMALA #ITY0OPULATION #OUNCIL 'UATEMALA 2EPOGLE * 4RAINING TRADITIONAL BIRTH ATTENDANTS IN 'UATEMALA 4HE ,ANCET #OSMIMKSY 3 -IDWIFERY ACROSS THE GENERATIONS ! MODERNIZING MIDWIFE IN 'UATE MALA -EDICAL !NTHROPOLOGY -IGNONE * (ERRERA * )CÞ ( #OUCHIE # -UNRO ' *IMÏNEZ - #HEX 2 3TRENGTHE NING INDIGENOUS AND INTERCULTURAL MIDWIFERY %VALUATION OF A COLLABORATION BETWEEN
verloskundige zorg nog niet volledig geïnstitutionaliseerd is in Guatemalteekse gezondheidscentra. De biomedische
'UATEMALAN AND #ANADIAN !BORIGINAL ORGANIZATIONS 0IMATISIWIN ! *OURNAL OF !BORIGI NAL AND )NDIGENOUS #OMMUNITY (EALTH -INISTERIE VAN 0UBLIEKE 'EZONDHEID EN 3OCIALE !SSISTENTIE VAN 'UATEMALA
aanpak is duidelijk dominant en biedt nog weinig ruimte
;-INISTERIO DE 3ALUD 0ÞBLICA Y !SISTENCIA 3OCIAL -30!3= -INISTERIEEL !KKOORD
en respect voor culturele voorkeuren rondom de bevalling.
n #REATIE VAN DE !FDELING 'EZONDHEID VAN )NDIAANSE BEVOLKINGSGROEPEN EN
In de toekomst moet verder gewerkt worden aan het
)NTERCULTURALITEIT IN 'UATEMALA ;!CUERDO -INISTERIAL #REACIØN DE 5NIDAD
bewustmakingsproces onder biomedische zorgverleners
DE LA 3ALUD DE LOS 0UEBLOS )NDÓGENAS E )NTERCULTURALIDAD EN 'UATEMALA= 'UATEMALA #ITY -30!3
over het belang van patiëntgerichte en cultuursensitieve
-INISTERIE VAN 0UBLIEKE 'EZONDHEID VAN %CUADOR ;-INISTERIO DE 3ALUD 0ÞBLICA %CUA
zorg. In dit proces is participatie van traditionele vroed-
DOR= +OMEN TOT DE ONTWIKKELING VAN EEN MODEL VAN REPRODUKTIEVE GEZONDHEID MET EEN
vrouwen en Indiaanse vrouwen zelf essentieel.
INTERCULUTRELE FOCUS IN HET ZIEKENHUIS 3AN ,UIS DE /TAVALO %CUADOR ;(ACIA LA CONSTRUC CIØN DE UN MODELO DE SALUD REPRODUCTIVA CON ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL (OSPITAL 3AN ,UIS DE /TAVALO %CUADOR= 1UITO -INISTERIO DE 3ALUD 0ÞBLICA %CUADOR
Nawoord Deze studie werd uitgevoerd door Marieke van Dijk, Marta Julia Ruiz, Diana Ligia Letona en Sandra Garcia, als onderdeel van hun werkzaamheden bij Population Council Mexico en Guatemala. Een volledige versie van dit artikel is beschreven in het tijdschrift Culture, Health and Sexuality (van Dijk MG, Ruiz MJ, Letona DL, Garcia SG. Ensuring intercultural maternal health care for Mayan women in Guatemala: a qualitative assessment. Culture, Health and Sexuality, Mei 2013. [Epub ahead of print]). 60
4V6 SEPTEMBER s +./6
"%2)#(4%.
#ONGRES EN #URSUS 12 september 2013
3 oktober 2013
6ERDIEPINGSLEERGANG 'EÕNTEGREERDE 'EBOORTEZORG
"ORSTVOEDINGSSYMPOSIUM IN 'RONINGEN
Startbijeenkomst: donderdag 12 september 2013,
Van 17-22 uur organiseert vandaag de provinciale
9.00 – 17.00 uur
werkgroep borstvoeding een symposium in het UMCG
Drie bijeenkomsten: donderdag 10 oktober, 7 november,
te Groningen.
12 december 2013, 15.15-19.30 uur
Onderwerpen: donormelk en prenataal kolven door
Slotbijeenkomst: donderdag 16 januari 2014,
E. Bruining, neonatoloog, spruw/candida door T. Roorda,
9.00 – 17.00 uur
lactatiekundige Erasmus, Rotterdam, korte tongriem en
Zie: www.jvei.nl onder scholing .
klieven door T. de Backer, lactatiekundige en verlos-
Meer informatie: Inge Boesveld, e-mail:
[email protected]
kundige m.m.v. N. Boelstra, KNO-arts
of 036-7670360.
Toegang: € 30,- inclusief koffie en broodjes.
www.jvei.nl
Aanmelden via
[email protected]
21 september 2013
5 oktober 2013
)NFORMATIE OVER WERKEN IN EEN ONTWIKKELINGSLAND
(ET *IJ)K EVENT
VSO is een internationale ontwikkelingsorganisatie die
15% op de toegangsprijs verleend. Ga naar de website
door duurzame kennisuitwisseling werkt aan een
en schrijf je in met kortingscode KNOV2013].
rechtvaardiger wereld zonder armoede. Op aanvraag van
NH Conference centre Sparrenhorst te Nunspeet
lokale organisaties in ontwikkelingslanden zenden wij
Ticketprijs: € 57,50 richtlijn
deskundigen uit die hun kennis en ervaring daar delen.
www.jijenikevent.nl
Lokale organisaties kunnen daardoor hun werk effectie-
www.facebook.com/jijenikevent
ver doen. VSO heeft zo’n 900 vacatures per jaar in Afrika
twitter.com/jijenikevent
Verloskundigen en hun cliënten wordt een korting van
en Azië. Interesse om je kennis te delen en mee te werken aan een wereld zonder armoede? En wil je tijdelijk leven in Afrika of Azië? VSO organiseert een aantal keer per jaar informatiemiddagen. Tijdens deze bijeenkomst kun je presentaties bijwonen over werken in een ontwikkelingsland, de mogelijkheden binnen je vakgebied en de sollicitatieprocedure van VSO. Daarnaast zullen uitgezonden deskundigen over hun persoonlijke ervaringen en uitdagingen vertellen en is er gelegenheid voor specifieke vragen, bijvoorbeeld over praktische en financiële zaken. Wil je weten wat VSO jou te bieden heeft? Kom dan naar de Meet VSO op zaterdag 21 september 2013 in
30 oktober – 3 november 2013
-IDWIFERY 4ODAY #ONFERENCE
omgeving Utrecht. Meer informatie over het werk van VSO vind je op www.vso.nl. Hier kun je je ook aanmelden
Autonomous Midwifery: the key to the future
voor de informatiebijeenkomst. Na opgave ontvang je
Blankenberge – Belgium
een bevestiging van inschrijving en routebeschrijving.
Zie: www.midwiferytoday.com/conference/Belgium2013 www.midwiferytoday.com/conference/Belgium2013
4V6 SEPTEMBER s +./6
61
"%2)#(4%. 7 november 2013
#ONFERENTIE OVER VERDER GAANDE SAMENWERKING
'ESLAAGD Academie Verloskunde Amsterdam
ActiZ en de KNOV organiseren een conferentie voor kraamverzorgenden en verloskundigen. Tijdens deze
3USANNE DE "OER
%DWINA +IERZEK
,EANNE VAN DER 0OEL
conferentie staan de vervroegde inzet van kraamver-
.IENKE "OLTEN
4ANIA +INGMA
-ARLOES VAN
zorgenden en andere samenwerkingsinitiatieven ter
&RANCINE "OND
$ANIQUE +OEMAN
3CHAGEN
verbetering van de kwaliteit van zorg centraal. Succes-
,IANNE "OND
!UKJE DE +ONING
,IZZY 6ERHAGE
volle innovatieprojecten in de geboortezorg, waarbij
&LEUR "ROERS
.IKKIE +OPER
0ETRA :WAGERMAN
verloskundigen en kraamzorgorganisaties betrokken zijn,
#ARINE 'REVEN
0RISCILLA VAN DER
%LLEN :WAGERMAN
worden besproken in inspirerende sessies onder leiding
#INDY DE 'ROOT
,INDEN
#ECILE VAN DER 3PELD
van bevlogen sprekers en boeiende workshops. Meer informatie op knov.nl.
21 november 2013
.EUROLOGIE EN ZWANGERSCHAP
Academie Verloskunde Groningen 7IETSKE !DEMA
'ERRINDA 'UNNINK
-ARLOT 0LUIMERS
-ANOUK "OONSTRA
,YDIA (ENDRIKSE
!NNELIES 0RANGER
-ANOUK "ROUWER
&ENNA (ENGST
!NNE "ERTE VAN DER
,ISA $AMMAN
+IRSTEN (OIJTINK
6ELDE
Congrescentrum Reehorst, Ede
,IEVE 'EELEN
,ISE +ES
%LA 6ISTER
www.scem.nl
Brecht de Goede
-ARLOES .OPPERS
-IRJA /OSTERHUIS
15 november 2013
2EBOZOWORKSHOP IN #ULEMBORG
Academie Verloskunde Maastricht %SMEE "AKKER
3HEMÒNE -ARTINES
3TIPHOUT
-IEKE "ROEREN
!NOUK -ERTENS
.IKKI 4HOONE
Thea van Tuyl en Mirjam de Keijzer geven een paar keer
-ANDY #LEVEN
!NNE -ONTULET
!NKE VAN 6LEREN
per jaar een workshop over het gebruik van de Rebozo,
3ANNE #OENDERS
!NNE VAN /TTEN
&IONA 6REULS
de Mexicaanse draagdoek, deze keer in EduQreation,
#HRISTIANNE
!NNELORE 0ULTRUM
,INDA 7AGEMANS
Hendrik Marsmanweg 16, Culemborg.
'EMMEKE
-AUD 2AES
-ARIÑLLE DE 7ERT
De kosten bedragen € 130.- p.p. (Inclusief koffie/thee,
%EFJE (OENEN
%LLEN 2EEK
2IAN 7ILLEMS
lunch en reader).
7ENDY *ONKHOUT
&LEUR 2UTZERVELD
Zie: www.rebozo.nl
,OTTE -ARIÑN
-IRANDA VAN
Academie Verloskunde Rotterdam
9-10 april 2014 -ATHILDE $IJKHOF
!NNEMIEKE (UISING
#ORINE 2OELEVELD
,IANE 'ERRISEN
-ARLOUS +LINKENBERG
%VA 3CHOENMAKERS
3HARON 'ROEN
"IANCA VAN DER ,AAN
-ONICA VAN 7IJK
-ARIJKE 'ROOTEN
$IANIÑLLE DE ,OUW
9VETTE :WINKELS
Congres over ketenzorg rond zwangerschap en geboorte,
dorst
"RITT ,UPGENS
gebaseerd op COST (Co-operation in Science and
!NOUK (OBELMAN
3ANDY VAN -EEL
/PTIMISING #HILDBIRTH !CROSS %UROPE Technology), Action IS0907, ‘Childbirth Cultures, Concerns and Consequences: creating a dynamic framework for optimal maternity care’. Congres vindt plaats aan de Vrije Universiteit van Brussel, België. De mogelijkheid om abstracts in te dienen sluit op 9 september. Meer informatie en inschrijving: http://optimisebirth.com
62
4V6 SEPTEMBER s +./6
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
Wimke ZOON VAN *ANNEKE EN 0AUL "ANKEN #ROONEN T 'ANGSKE
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013)
!% !LTFORT JULI
-W * "EERMAN %SDOORNPLANTSOEN "7 !LMERE n 7.
Harmen ZOON VAN !NNEMIEKE EN !RJAN "EEKMAN 7EENING !LETTA
-W ! VAN DER $UIJS 4HORBECKELAAN "' $EN (AAG n 7.
*ACOBS ERF %# $ORDRECHT JUNI
-W -# VAN DER 'IESSEN $EKKER 3TEUR 3,
Mans ZOON VAN *ELTJE (ETTINGA EN 2UBEN 0EREBOOM VAN
2IDDERKERK n 7.
3PAENSTRAAT (, .IJMEGEN JULI
-W , (OLTEN VAN !SSENDELFTSTRAAT !3 /EGSTGEEST n 6)$
Myrre DOCHTER VAN -YRNA EN *OOST $IKKER (UPKES 'ROTEWEG
-W ,& DE 7IT 4OLSTRAAT ))) 6, !MSTERDAM n 7.
*3 7APENVELD JULI
Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2013)
Maud DOCHTER VAN !STRID VAN DER ,INDEN EN %D "RONSGEEST "ERGSE
-W % 4IEL 'ROENESTEGE 0IET (EINSTRAAT 3* (UIZEN !SP
,INKER 2OTTEKADE ,$ 2OTTERDAM JUNI
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014)
Noortje DOCHTER VAN +ARIN EN 7IETZE VAN DER ,AAN 7ILGEHAANTJE
-W * &ENNEMA 2OZEMA /PAAL ## (EERHUGOWAARD ",
(6 $EVENTER JULI Isa DOCHTER VAN 3ANNE -EERDINK EN 2INO +UNST +ORENBLOEM
SECTOR ZUID NEDERLAND
-' +APELLE AUGUSTUS
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013)
Noor DOCHTER VAN +RISTIN 3CHUT EN 7OUTER "ORRE $E "OSWEIDE
-W * "ATAILLE 6ERHULSTLAAN '( 4ILBURG n ",
,' "ENTELO JULI
-W (*% "ESTMAN !CACIA $" $IRKSLAND n ",
Sofie DOCHTER VAN #ARINE EN *AN VAN DER 3LUIS VAN DER 0AUW
-W % "URGERS "REKELMANS ,ANGEVENNEN /OST $*
2OSSINIWEG #' 6EENENDAAL AUGUSTUS
/ISTERWIJK n 6)$ ZHS
Joris ZOON VAN 7IEKE 4EMPELAAR EN +OEN 7OUTERS VAN DEN
-W ! $ELLAERT +ROMMEWEG 2# )*ZENDIJKE n !SP
/UDENWEIJER )RISSTRAAT %6 (ILVERSUM JULI
-W , VAN $IJK "RUGSTRAAT %" 4HOLEN n 7.
Bein ZOON VAN .IENKE 6ELTMAN EN *AN *OOST ,UIMES
-W # %NTHOVEN *AN -ATTHIJSSENLAAN %$ "RIELLE n !SP
"RINKSTRAAT !3 %NSCHEDE JULI
-W 3 6AN DEN %YNDE +OLEGEMSTRAAT " 7ONDELGEM
Sjouke ZOON VAN *ANTINE 6OGELZANG $E 3WAN #,
"ELGIÑ n 6)$ ZHS
"OALSERT JULI
-W 3 'ROEN "EVERWIJKSTRAAT ,! 3IMONSHAVEN n !SP
Daniël *UDITH VAN DE 7EGHE EN -AARTEN /P DE "EEK
-W - VAN -AASAKKERS 3PARRELAAN 0% +NEGSEL n ",
$UBBELE !RENDSTRAAT 2% (OEK VAN (OLLAND JUNI
-W - 3CHOONEN (ONDONGSTRAAT 2"
Melle ZOON VAN -ARLOES EN *EROEN TER 7IEL *ANSEN
S (ERTOGENBOSCH n !SP
(OLTHUIZERDREEF *- (UISSEN JULI
-W 2 6ERSTRAETEN 0IUSLAAN #- %INDHOVEN n ",
Fos ZOON VAN -ARIJE :ETHOF EN -ANS 3CHOLTEN -ARSSTRAAT
-W ) 7ARMENHOVEN 7ILSENS +IEVIT " ($
'! (AARLEM JUNI
"AARLE .ASSAU n 7. -W 7 VAN DE 7EGE $E ,ANNOIJSTRAAT 64 6LISSINGEN n ",
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
-W - 7ESTERNENG :AAIDIJK 0: !XEL n ",
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013)
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
-W - "OONTRA -EEUWERDERWEG %0 'RONINGEN !SP
-W , "ECKERS )TALIELAAN 40 (EERLEN n !SP
-W 2" (OEKSEMA VAN 6ERSCHUERPLEIN :3 !RNHEM n ",
-W * VAN DEN "IGGELAAR $E (EMEL 2" 6EGHEL 7.
-W (! $IRKSEN DE 6OS :OELENSEPAD %* 4IEL n 6)$ ZHS
-W + 3IMONS 4ILLMANN +OKKELERTSTRAAT !0
-W 3 /LOFSEN "RUGAKKER -8 :EIST n !SP
2OOSTEREN n 6)$ /
-W (3ALVERDA 'ORECHTKADE B #( 'RONINGEN n !SP
-W $ VAN 6UGT +OESTRAAT %% 5DENHOUT !SP
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013) -W - #OES (V"OEIJENSTRAAT 4- 0UTTEN n !SP
Art. 1
-W " $IJKSTRA 3CHILDKAMPSTRAAT !: %NSCHEDE n !SP
;TEKST=,EDEN DIE BEZWAAR HEBBEN TEGEN DE TOELATING VAN EEN KANDIDAAT ASPIRANT
-W * (ETTINGA :EILSTRAAT "- 3NEEK n 7.
LID MOETEN HUN BEZWAAR MET REDENEN OMKLEED SCHRIFTELIJK BINNEN ÏÏN MAAND NA HET
-W 0 2ASPE (ENRIÑTTE 2OLAND (OLSTWEG 26
VERSCHIJNEN VAN HET OFlCIÑLE VERENIGINGSORGAAN BIJ HET "ESTUUR KENBAAR MAKEN
(EERENVEEN n !SP -W % 2OMIJNDERS 'RINSEL 4, 3INT -ICHELGESTEL n !SP -W . 3CHOONHOVEN (EIVLINDER $- 5TRECHT n !SP Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014) -W 7 VAN DE (EG 3CHUBERTLAAN #6 !PELDOORN n 6)$ ZHS 4V6 SEPTEMBER s +./6
63
!DVERTENTIE
