Tijdschrift voor
Verloskundigen
november 2013 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
.
.
.
).(/5$
TIJDSCHRIFT TvV: gisteren - vandaag - morgen
ONDERWIJS
5
45
Masters
Wil van Veen
INNOVATIE KNOV Bestuurlijke zaken
47
De baby en het badwater
6
Lara Tauritz Bakker
Jos Becker Hoff
All about the money Linda Rentes Pilotpraktijken: “Casemanagement helpt verloskundigen”
7
51
Bloeddruk Imke Rosink
9
Anke Oostveen
De twee beroepsprofielen van de verloskundige beroepsgroep
PRAKTIJK
52
Bespreken van seksualiteit Ineke Mouthaan et al
11
Wat komt er uit de PAN? Foetale bewaking
55
Rubrieksredactie PAN
Bahareh Goodarzi en Ruth Hakkenberg
Vraag van de maand
15
Helpdesk
Nieuwe website 7 november gelanceerd
BERICHTEN In memoriam Renée van Noordt-Boogaardt
17
Manon Abbel et al
Personalia
22 59
WETENSCHAP Inleiding van de baring onder de loep
19
Corine Verhoeven
Hoe ervaren verloskundigen onzekerheid tijdens de normale baring?
Belangrijk verzoek op pagina 8
23
Referaat
De Pinkeltjestudie; ontwikkelingsrisico’s van matig premature kinderen
25
Jorien Kerstjens et al
De IRIS-studie
31
Viki Verfaille
Perinataal beleid; uiteindelijk eigen keuze van de zwangere?
32
Wilma Duijst et al
Reactie op basis van inzicht in patiëntgerichte communicatie
36
Eline Dancet et al
Kennispoort Verloskunde
39
4V6 NOVEMBER s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers november 2013 Annemijn Aarts, Manon Abbel, Jos Becker Hoff, Barbara Bekker, Arend Bos, Ton van de Coevering, Eline Dancet, Jeroen van Dillen, Thomas D’Hooghe, Dorthe Dol, Karlijn van Driel, Wilma Duijst, Anja Elshout, Jim van Eyck, Bahareh Goodarzi, Ruth Hakkenberg, Ilse de Jagher, Joke Koelewijn, Jorien Kerstjens, Rob Kottenhagen, Anneke Kwee, Ineke Mouthaan, Milleke de Neef, Anke Oostveen, Dieuwke Ottens, Joëlle Renders, Linda Rentes, Symen Reijneveld, Imke Rosink, Lara Tauritz Bakker, Fulco van der Veen, Viki Verfaille, Corine Verhoeven, Andrea de Winter, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Media Nederland T: 010 - 7421023 E:
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV Linda Rentes Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Nationale Beeldbank © 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Oplage: 4100 ISSN 0378-1925
#OVER FOTO Dit keer kunst in de vorm van de nieuwe website van de KNOV die vanaf 7 november 2013 live is. Dé website van en voor verloskundigen. Een informatieve site die verloskundigen inhoudelijk ondersteunt in hun werk en toegankelijk is op de pc, tablet en smartphone. De site is ontworpen door Puur PXL (puurpxl.nl). De technische bouw van de site is in handen van Code (code.nl). Marry Fermont is fotografe en maakte de beelden op de site. (fermontfotografie.nl). De nieuwe website is de eerste fase van de complete vernieuwing van andere KNOV-websites.
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN $E REDACTIE VAN HET TIJDSCHRIFT HANDELT ONAFHANKELIJK VAN DE +./6 )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG IS DE RUBRIEK +./6 EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR 0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 25 november 2013 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET TIENDE NUMMER VERSCHIJNT OP 11 december 2013.
4
4V6 NOVEMBER s +./6
2%$!#4)/.%%,
4V6 'ISTEREN 6ANDAAG -ORGEN De lezers van dit tijdschrift zijn in de afgelopen tien jaar veranderd. De gemiddelde leeftijd is gedaald, het opleidingsniveau gestegen, het speelveld duidelijk veranderd. Ook uw interesses en aandacht zijn veranderd. Niet voor het verloskundig vak zelf, maar wel voor de wijze waarop u bijvoorbeeld informatie uitdraagt en tot u neemt. Androidtelefoon en iPad werden gemeengoed; uw website, Facebook, Twitter en LinkedIn uw nieuwe platform. Als tijdschrift wilden we daar twee jaar geleden in participeren en we zochten een plek op Facebook. In korte tijd telde de pagina bijna 2000 vriend(inn)en! Omdat de informatie rommelig en oncontroleerbaar werd, stapten we dit jaar over op een facebookpagina voor bedrijven. Elke dag lopen honderden verloskundigen even langs die pagina om te zien of er nieuws is. Nieuws is er zeker! We willen die steeds beter voor u aanbieden. Daarom zijn we op zoek naar goede mogelijkheden om u als lezer anders te informeren. We hebben ideeën, maar het is te vroeg om concreet te zijn. Bovendien willen we het niet van achter een bureau bedenken. De redactie kan
Agenda 15 november 2013 Algemene Ledenvergadering Trekking Ali B. op de thee 25 november 2013 Klankbordgroep PNS 29 en 30 november 2013 EMA-conferentie 10 december 2013 Platform Klinisch verloskundigen 11 december 2013 TvV verschijnt 3 februari 2014 Platform Internationaal Twin workshop
een idee hebben over wat u wilt, maar is nooit zeker van uw wensen. Daarom heeft de redactie een plan ontwikkeld waarin u een voorname rol speelt. In januari 2014 willen we lezers in een soort focusgroep bijeenbrengen: eerste- en tweedeIijns verloskundigen, onderzoekers, docenten, studenten en auteurs. Met hen willen we op zoek gaan naar de mogelijkheden van morgen om u optimaal en efficiënt te informeren. In dit tijdschrift staat hiertoe een oproep. Doe mee, schrijf u in als deelnemer voor de focusgroep via
[email protected] en zet de toekomst naar uw hand. In maart van het komende jaar willen we de ideeën uit de focusgroep in een kleine enquête aan u voorleggen. De resultaten verwerken we tot een strak plan dat u samen met het herziene redactiestatuut in de ALV van juni 2014 ter goedkeuring wordt aangeboden. Daarna gaan we écht aan het werk zodat er per 1 januari 2015 zowel een gloedvolle interactieve website operationeel is als een tijdschrift klaarligt dat aan uw wensen en de mogelijkheden van morgen voldoet.
7 februari 2014 Congres Kennispoort Verloskunde
Een eerste voorstel over deze invulling ligt op dit moment ter informatie bij het
1-5 juni 2014 ICM congres, Praag
kelingen, iets dat we elke uitgave zullen blijven doen - een jaar lang.
27 juni 2014 Algemene Ledenvergadering
bestuur. In december van dit jaar wordt u verder geïnformeerd over de ontwikDenk mee en zet de Toekomst naar uw hand! Q Wil van Veen
6 oktober 2014 Platform Internationaal Twin Workshop 21 november 2014 Algemene Ledenvergadering Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of www.kennispoort-verloskunde.nl.
4V6 NOVEMBER s +./6
5
+./6
"ESTUURLIJKE ZAKEN !LGEMEEN OVERLEG 4WEEDE +AMER n MINISTER VAN 673
door de Taskforce Substitutie in te stellen. Dit initiatief sluit aan bij het onlangs gesloten Zorgakkoord Eerste Lijn 2014-2017 en is in lijn met het contracteerbeleid van de
Begin oktober 2013 hebben leden van de Tweede Kamer
grote verzekeraars. Verder wil de Taskforce de (maat-
overleg gehad met de minister van VWS over de geboorte-
schappelijke) meerwaarde van een intensievere inzet van
zorg. Ter voorbereiding daarop hebben in chronologische
de verloskundige zichtbaar maken (dichtbij, dag en nacht
volgorde de NVOG, de KNOV, het College Perinatale Zorg
bij de zwangere thuis, positieve bijdrage bij zwanger-
(CPZ) en Actiz schriftelijk aandachtspunten aan de politiek
schapsbeleving, preventie gezond leven start in een gezin)
gestuurd. De inhoud en aard van de reacties verschilden
en voorstellen doen om dit in de praktijk te realiseren.
aanzienlijk. NVOG en CPZ benadrukten de sterftecijfers, gaven aan dat de organisatie van de geboortezorg hiervan de oorzaak is, gekoppeld aan de noodzaak om nu toch
"UITEN 6), ZORGVRAAG
snel maatregelen te nemen. De KNOV en Actiz echter stelden vast dat de sterftecijfers (laatste Peristat over
De discussie over omgang met zorgvragen die niet passen
2010) verbeterd zijn en dat er genoeg aanleiding is om te
binnen de professionele afspraken heeft een vervolg
veronderstellen dat een volgende Peristat-studie een nog
gekregen. Zo is er een constructieve en inhoudelijke
verdere verbetering gaat opleveren, ook relatief in Europa.
discussie geweest met meerdere experts tijdens een door
Maatregelen, gericht op de integrale organisatie, kunnen
de gynaecologen Cor de Kroon (LUMC) en Gunilla
dan ook beter worden uitgeprobeerd in experimenten. De
Kleiverda (Flevoziekenhuis) georganiseerde invitational
Tweede Kamer vond deze afzonderlijke reacties opmerke-
conference [1]. Het bestuur van de KNOV werkt op dit
lijk, had veel zorgen over de trage verbetering van de
moment aan de voorbereidingen voor een breed maat-
sterftecijfers en drong aan op snelle invoer van integrale
schappelijk debat dat begin 2014 zal plaatsvinden en
bekostiging. De minister blijft met ons van mening dat er
waarin onder andere ingegaan wordt op de spanning tussen
alle aanleiding is om veranderingen zorgvuldig voor te
enerzijds verdere protocollering en anderzijds de roep om
bereiden via experimenten en deelde de mening van
zorg op maat. In dit verband is er ook overleg geweest met
KNOV en Actiz dat de ontwikkeling van de sterftecijfers
een vertegenwoordiging van de groep verontruste verlos-
dit ook mogelijk maakt. Desgevraagd heeft de minister
kundigen en met vertegenwoordigers van cliënten verenigd
ook gemeld dat het algemene beleid, gericht op verster-
in de Geboortebeweging en het Ouderschap. Een verslag
king van de zorg dichtbij de burgers en het ontlasten van
van dit gesprek staat op de website.
de medisch specialistische zorg in ziekenhuizen (door substitutie en taakherschikking), ook voor de geboortezorg relevant is. De PvdA heeft de minister een plan aangeboden
"EZOEK KRING 'RONINGEN
om de eigen betalingen voor de thuisverplaatste bevalling te schrappen. In januari 2014 stuurt de minister een uitgebreide brief aan de Tweede Kamer waarin zij nader ingaat op een aantal aspecten. De KNOV heeft het CPZ schriftelijk gevraagd naar het draagvlak met betrekking tot haar reactie aan de politiek als voorbereiding op het overleg. Meer over het Algemeen Overleg Geboortezorg en de brieven van genoemde partijen staat op de website van de KNOV.
/VERLEG +./6 n GEORGANISEERDE VERLOSKUNDIGE ZORG
Het bestuur heeft een bezoek gebracht aan de kring Groningen. Na een hartelijke ontvangst is over meerdere
Na een goede samenwerking over de contracten met
actuele onderwerpen, regionaal en landelijk, constructief
zorgverzekeraars voor 2014 is besloten samen te kijken
en enthousiast gesproken. Q
naar de mogelijkheden van substitutie van dure zorg naar minder dure zorg met minimaal behoud van kwaliteit. Dit 6
4V6 NOVEMBER s +./6
;= :IE IN DIT TIJDSCHRIFT OP PAGINA DE BIJDRAGE VAN $UIJST ET AL
+./6
!LL ABOUT THE MONEY All about the money is het lied van MEJA dat regelmatig door mijn hoofd speelt. Waarom? Op diverse plaatsen in Nederland wordt hard gewerkt aan integrale geboortezorg. De rollen van gynaecoloog en verloskundige zijn daar helder, omdat de zwangere constant op het netvlies van betrokkenen staat. Elders gaat het minder goed, want de focus is anders gericht: op financiering en op wie de baas moet zijn. Op weer andere plaatsen gebeurt niets, mogelijk een ziekenhuis met gynaecologen die denken: de patiënten komen toch wel, zie de verwijscijfers! De afgelopen weken heb ik aan veel besprekingen deelgenomen die gaan over het bouwen aan integrale geboortezorg. En daarom tolt dat liedje door mijn hoofd. Vergelijk het met het bouwen van een huis. Dat begint met een idee. Dit bespreek je met een architect die voorstellen doet, schetst, tekent, terugkoppelt. Komt het plan overeen met je wensen en ideeën dan wordt naar financiering gezocht. Bij de bouw van de integrale zorg ligt er al een stevig fundament. Dit fundament bestaat uit twee delen: s HET RECHT OP ZORG AFGESTEMD OP DE INDIVIDUELE BEHOEFTEN VAN CLIÑNT OF patiënt. Daarop stemmen professionals in de zorgketen hun activiteiten onderling af; s DE VERLOSKUNDIGE ZORG IS HET TWEEDE DEEL VAN HET FUNDAMENT $EZE IS VAN uitstekende kwaliteit, levert zorg dicht bij huis en/of dicht bij de wensen van de cliënte en tegen lage kosten. Internationale onderzoeken, waaronder een Cochrane review, laten zien dat uitkomsten beter zijn bij ‘midwife-led continuity models of care’ dan in onder andere ‘shared care models’. In verschillende landen wordt ‘midwife-led care’ gestimuleerd, zoals in het Verenigd Koninkrijk, Canada en Nieuw- Zeeland. Een doelmatige taakverdeling tussen verloskundigen en gynaecologen biedt zwangeren de juiste zorg door de juiste professional op het juiste moment. Doelmatig georganiseerd en dichtbij, waarbij de verloskundige de regie heeft die de gynaecoloog altijd inschakelt als het moet. Dat werkt perfect als beiden gehecht zijn aan continuïteit in de begeleiding, aan harmonisatie in de voorlichting en beiden mogelijkheden zien voor een verschuiving van medisch specialistische tweedelijns zorg naar zorg door verloskundigen in de eerste lijn en in het ziekenhuis Dat werkt perfect als beiden de autonomie van de vrouw respecteren en waar nodig de beschikbaarheid van voldoende en betrouwbare tweedelijnszorg kunnen garanderen. Wetenschappelijk is bewezen dat het sterftecijfer in Nederland kan dalen als we de congenitale afwijkingen, vroeggeboortes en groeivertraging kunnen voorkomen. In het voorkomen van genoemde complicaties doen gynaecologen exact hetzelfde als verloskundigen. Maar specialistische zorg is kostbaar. In een doelmatig ingerichte eerste lijn zijn huisarts en verloskundige de poortwachters. Specialistische zorg heeft meerwaarde, maar we moeten ons bij doelmatig ingerichte eerste lijn telkens weer de vraag naar die meerwaarde stellen. Specialistische zorg vereist een zorgvuldige inzet. Een hoger verwijscijfer leidt immers niet tot betere uitkomsten, weten we uit onderzoek van Offerhaus [1,2]. Als betaler van premies en belastingen maak ik mij zorgen - en velen met mij - over het hoge verwijscijfer en het teruglopend aantal thuisbevallingen. Wij, verloskundigen, hebben hier duidelijk een maatschappelijke verantwoordelijkheid. Integraal werken binnen een zorgpad, dat is afgestemd met de 4V6 NOVEMBER s +./6
7
+./6 zwangeren, met inzet van de juiste professional op de juiste plaats en op het juiste moment, is veilig en doelmatig en leidt uiteindelijk tot lagere kosten. Financiering is - net als bij het bouwen van een huis - nu nog niet aan de orde. Wel is de noodzaak tot experimenteren met de invoering van integrale zorgmodellen, experimenten zoals de INCAS II studie aan de orde. Dit is de weg die wij als KNOV willen inslaan. Als voorzitter van de KNOV neem ik afstand van het idee dat integrale bekostiging een voorwaarde is om tot integrale zorg te komen. Integrale financiering kan een middel zijn, maar nooit het startpunt of het doel. Ons doel is betere uitkomsten voor moeder en kind in goede afstemming en liefst in harmonie. Dat die zorg anno 2013 doelmatig ingericht moet worden, staat buiten kijf. Taakherschikking en substitutie van zorg zijn daarvan onderdeel en leveren mogelijk besparingen op die we graag willen herinvesteren in de geboortezorg. Ik zie de verloskundige als de spin in het web, de casemanager van de zwangere met een laag of licht verhoogd risico. Laten we doen waar we goed in zijn en dat is risicoselectie. Terugkomend op de vraag [cursief]Is it all about the money?[cursief]. Het lijkt er wel op, maar ‘money’ mag nooit het fundament worden waarop we bouwen. Financiering is wel nodig om de uiteindelijke plannen voor integrale zorg te realiseren, maar geen doel op zich. Q Linda Rentes http://www.youtube.com/watch?v=YcXMhwF4EtQ
;= /FFERHAUS 0- (UKKELHOVEN #70- DE *ONGE ! VAN DER 0AL DE "RUIN +- 3CHEEPERS 0,( ,AGRO *ANSSEN !,- 0ERSIS TING RISE IN REFERRALS DURING LABOR IN PRIMARY MIDWIFE LED CARE IN THE .ETHERLANDS ")24( SEPTEMBER ;= /FFERHAUS 0- DE *ONGE ! VAN DER 0AL DE "RUIN +- (UKKELHOVEN #70- 3CHEEPERS 0,( ,AGRO *ANSSEN !,- #HANGE IN PRIMARY MIDWIFE LED CARE IN THE .ETHERLANDS IN ! DESCRIPTIVE STUDY OF CAESAREAN SECTIONS AND OTHER INTER VENTIONS AMONG LOW RISK BIRTHS -IDWIFERY HTTPDXDOIORGJMIDW
$ENK MEE OVER HET 4IJDSCHRIFT VAN DE 4OEKOMST Na tien jaar in de huidige vorm is het Tijdschrift voor
U kunt zich daarvoor opgeven door een e-mail te
Verloskundigen aan verandering toe. Naast een
sturen naar
[email protected]. Geef daarin aan: uw naam,
nieuwe papieren uitgave komt er ook een website
functie en woonplaats. De redactie selecteert uit
en een online interactieve versie van het tijdschrift,
de aanmeldingen maximaal twaalf lezers, rekening
die nauw met elkaar verbonden zullen zijn. Uw wen-
houdend met werkveld en woonplaats.
sen over de vorm, inhoud en frequentie van verschij-
Uw reiskosten en tijd worden vergoed volgens de
ning van het nieuwe tijdschrift horen wij graag. Op
KNOV-regeling ‘vacatiegelden’. Q
donderdag 23 januari 2014 van 10.00 tot 12.30 uur organiseren we in de Domus in Utrecht een bijeen-
Meedenken?
komst, waarin we interactief de ideeën van lezers in
[email protected]
kaart brengen.
Donderdag 23-01-2014 van 10.00-12.30 uur in Domus Medica Utrecht
8
4V6 NOVEMBER s +./6
+./6
0ILOTPRAKTIJKEN h#ASEMANAGEMENT HELPT VERLOSKUNDIGENv Anke Oostveen
Verloskundigenpraktijken ervaren veel voordelen van het werken met casemanagers, blijkt uit de KNOV-pilot. Casemanagement brengt meer duidelijkheid, structuur en overzicht. De meerderheid van de cliënten vindt het prettig dat er een vast aanspreekpunt is. Belangrijk zijn in ieder geval een goede interne overdracht en een goed bijgehouden dossier.
+./6 VISIE OP CASE MANAGEMENT De casemanager is de professional die het meest direct betrokken is bij de zorg voor de zwangere. Bij laagrisicozwangeren is dat meestal de eerstelijns verloskundige. De casemanager is de regisseur van de zorg rond de vrouw en haar (ongeboren) kind.
Het stuurgroeprapport Een goed begin [1] beveelt instru-
Zij neemt het voortouw in alle benodigde, niet-
menten aan om zorg aan zwangeren te verbeteren. In het
acute contacten. Bij ziekte, verlof of vakantie draagt
najaar van 2011 startte de KNOV vier pilots met een
zij haar taken tijdelijk over aan een vaste vervanger.
aantal van deze instrumenten: het 34 weken huisbezoek,
Zij doet in ieder geval:
de continue begeleiding tijdens de baring, het zorgplan
s DE INTAKE
en casemanagement. De resultaten van de andere pilots
s HET TWEEDE CONSULT WAARIN ZIJ SAMEN MET DE VROUW
heeft u in voorgaande tijdschriften kunnen lezen. In dit
het zorgplan opstelt.
artikel vindt u de resultaten van de pilot over het case-
s HET HUISBEZOEK ROND WEKEN
management. Zij ondersteunen de KNOV-visie op
s TENMINSTE ÏÏN BEZOEK TIJDENS DE KRAAMPERIODE
casemanagement (zie kader).
s DE OVERDRACHT NAAR DE *': EN HUISARTS s DE NACONTROLE ZES WEKEN POSTPARTUM
Doel en opzet
s EINDEVALUATIE
In een handreiking staan de werkwijze en inhoud van
Tijdens deze momenten evalueert zij de zorg en stelt
casemanagement beschreven. Het is gebaseerd op
zij zo nodig het zorgplan van de vrouw bij.
eerdere ervaringen van verloskundigen, discussies tijdens
De cliënte en de casemanager bepalen samen welke
de themabijeenkomsten eind 2010 over de stuurgroep-
zorg en ondersteuning nodig is. Meer informatie
aanbevelingen én de KNOV-visie. Deze handreiking is
vindt u in de KNOV-visie op de stuurgroepaanbeve-
getest in vijf verloskundigenpraktijken en in totaal namen
lingen van september 2010 (zie www.knov.nl).
644 cliënten hieraan deel. Deze pilot, die plaatsvond van september 2011 tot januari 2013, brengt de ervaringen van verloskundigen en zwangeren in beeld en geeft aanknopingspunten voor implementatie. De pilot richtte
s ZWANGEREN DIE VEEL ZORG EN BEGELEIDING NODIG HEBBEN zijn beter in beeld;
zich op de eerstelijns populatie. Er heeft geen effect-
s EEN DUIDELIJK AANSPREEKPUNT VOOR ANDERE ZORGVERLENERS
meting plaatsgevonden.
s MEER CONTACT MET ANDERE ZORGVERLENERS s GROTERE ROL ALS VERTROUWENSPERSOON VOOR DE CLIÑNTEN VOORAL
Ervaringen verloskundigen
voor cliënten die meer aandacht en zorg nodig hebben.
Voordelen Verloskundigen noemden de volgende voordelen van
Knelpunten
casemanagement:
Knelpunten zijn er ook. Deze hebben betrekking op:
s MEER DUIDELIJKHEID OVER DE VERANTWOORDELIJKE VERLOS
s HET INPLANNEN VAN DE VASTE CONTACTMOMENTEN DOORDAT
kundige voor de regelzaken van de cliënte; s VERBETERDE DE OVERDRACHT s GEEN VERSNIPPERING VAN ZORG
de agenda’s van de zwangere en casemanager niet altijd op elkaar aansluiten; s DE NACONTROLE DOOR DE CASEMANAGER EN NIET DOOR degene die de bevalling begeleide. Dit is niet altijd de
Anke Oostveen is beleidsmedewerker belangenbehartiging KNOV
wens van de cliënte en de verloskundige. 4V6 NOVEMBER s +./6
9
+./6 Organisatorische aanpassingen
casemanager. “Met de casemanager heb je enigszins een
De casemanager werd in alle praktijken toegewezen op
band opgebouwd dus ik vond het fijn om het traject van
basis van de verdeling van de intakes. Ook werd een vaste
zwangerschap, bevalling en kraamtijd bij haar af te sluiten.”
plaatsvervanger geregeld. Daarnaast ontwikkelden praktijken zelf methoden om de casemanager te wijzen
Vergelijking met vorige zwangerschap
op te ondernemen acties en bijzonderheden, zoals een
“Vergeleken met een vorige zwangerschap zonder
planbord, schriftje of elektronische agenda.
casemanager is er geen sprake van een betere coördinatie
Uit de pilot blijkt dat de inhoud van de handreiking
van de zorg of een betere band met de verloskundige.”
voldoende houvast biedt voor de deelnemende praktijken
zegt een meerderheid van de cliënten. Wel merken zij op
om er in de praktijk mee aan de slag te gaan. Wel zijn er
dat een goede interne overdracht en dossiervorming
aanpassingen wenselijk in de vaste contactmomenten
belangrijk zijn.
(zie kader). Tijdens de pilot bood nog niet iedere verlos-
“Het dossier dat wordt opgebouwd tijdens de zwanger-
kundige praktijk het huisbezoek aan. Verder wilden verlos-
schap wordt nauwkeurig bijgehouden. Verschillende
kundigen van de pilot graag de cliënte na een eerstelijns
verloskundigen kunnen daarmee een goede begeleiding
bevalling zelf laten kiezen wie de nacontrole uitvoert: de
geven omdat ze weten wat er speelt.”
casemanager of de degene die de bevalling heeft begeleid. Ook hebben bijna alle praktijken tijdens de pilot een extra
Uit de enquete bleek dat cliënten alle verloskundigen als
vast contactmoment ingepland voor de voorbereiding op
bekwaam en professioneel ervaren.
de bevalling en het bespreken van het geboorteplan.
Hoe nu verder? Ervaringen cliënten
Alle deelnemende verloskundigen hebben ervaren dat het
De praktijken hebben positieve mondelinge reacties
werken met casemanagers meer duidelijkheid, structuur
ontvangen van de cliënten. Uit de cliëntevaluaties (235
en overzicht geeft. Voor cliënten is het vooral belangrijk
ingevulde webbased enquêteformulieren) blijkt dat
dat de (interne) overdracht goed is en de dossiers op orde
cliënten vooral de casemanager hebben gezien tijdens de
zijn. Mede omdat casemanagement bijdraagt aan
intake, het tweede consult en tijdens het kraambed. De
verbetering van de (interne) overdracht en omwille van de
meeste cliënten ervoeren geen belemmeringen bij het
ervaren voordelen door verloskundigen acht de KNOV het
maken van afspraken. Maar dat kwam ook omdat lang
wenselijk dat het casemanagement landelijk wordt
niet alle vaste contactmomenten bleken ingepland.
ingevoerd in alle verloskundigenpraktijken. Volgens de verloskundigen is invoering relatief makkelijk te realiseren
Vast aanspreekpunt
omdat de aanpassing van de praktijkorganisatie beperkt
De verloskundigen hebben de indruk dat zij door hun rol
blijft. De KNOV vindt het dan ook belangrijk dat u serieus
als casemanager meer een vertrouwenspersoon voor de
overweegt het casemanagement in uw praktijk in te
cliënte zijn dan voorheen. Dit wordt door de meerderheid
voeren. De handreiking is hier behulpzaam bij. Hiermee
van de cliënten niet zo ervaren. Wel vindt de meerderheid
wordt de aanbeveling van de stuurgroep onderschreven
het prettig dat zij een vast aanspreekpunt hebben maar
om een vaste casemanager voor iedere zwangere aan te
een groot gedeelte maakt het niet zoveel uit. Onder-
wijzen teneinde de continuïteit van zorg voor een
staande cliëntuitspraken illustreren beide meningen.
gezonde en veilige zwangerschap te garanderen.
“In zo’n onzekere en bijzondere periode in je leven waarbij je niet weet wat je allemaal te wachten staat (bij mij was
Rapport pilot en contact
het mijn eerste kindje) is het prettig om een vast aanspreek-
U kunt het verslag van de pilot en de handreiking down-
punt te hebben, een stabiele factor.”
loaden van de ledensite. Deze zijn te vinden door gebruik
“Dat maakte mij hier niet zoveel uit omdat de overdracht
te maken van de zoektermen casemanagement en
intern erg goed was. Was dat anders geweest dan graag
handreikingen. Voor contact over de pilot casemanagement
een aanspreekpunt.”
in het bijzonder kunt u contact opnemen met Anke Oostveen via
[email protected]. Voor contact over alle
Nacontrole
KNOV-pilots naar aanleiding van het stuurgroeprapport
Uit de pilot blijkt dat de meeste cliënten het liefst de
kunt u terecht bij Margriet Weide,
[email protected]. Q
nacontrole krijgen van degene die de bevalling heeft
Referentie
begeleid. “Evalueren gaat het best met degene die de
3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE %EN GOED BEGIN 6EILIGE ZORG ROND ZWANGER
bevalling heeft meegemaakt. Het lijkt mij anders erg
SCHAP EN GEBOORTE 5TRECHT DECEMBER
onpersoonlijk.” Een klein gedeelte maakt het niet uit en sommigen hebben een voorkeur hebben voor de 10
4V6 NOVEMBER s +./6
+./6
$E TWEE BEROEPSPROlELEN VAN DE VERLOSKUNDIGE BEROEPSGROEP Bahareh Goodarzi en Ruth Hakkenberg
Tijdens de Algemene Leden Vergadering (ALV) van 14 juni 2013 is het beroepsprofiel voor verloskundigen en voor klinisch werkende verloskundigen met de leden van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) besproken. Wat is het doel van deze documenten? Wat staat er in? Wat heeft de beroepsgroep er aan? Deze en andere vragen worden in dit artikel beantwoord.
verloskundige zorg. Voorbeelden van nieuwe ontwikkelingen zijn de publicaties rondom de perinatale sterftecijfers en het rapport van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte [2, 3], de nieuwe KNOV-visie [4], de ontwikkelingen omtrent integrale zorg en uitbreiding van het basispakket verloskundige zorg [5]. Als gevolg van deze ontwikkelingen sluit het beroepsprofiel uit 2005 niet meer aan bij de praktijk en het is toe aan herziening. In de periode 2010-2013 heeft de KNOV het beroepsprofiel van 2005 in lijn met de visie [4] aangepast. Dit in
Functie van een beroepsprofiel
nauwe samenwerking met de praktijk (verloskundigen
Een beroepsprofiel geeft de essentie aan van een beroep.
werkzaam in de huispraktijk en het ziekenhuis), de
Het is een omschrijving van de belangrijkste en meest
verschillende initiële opleidingen tot verloskundige en de
voorkomende activiteiten in de beroepsuitoefening in het
opleiding tot klinisch verloskundige. De aangepaste versie
licht van nieuwe ontwikkelingen en verwachtingen. Het
heeft als uitgangspunt de ontwikkelingen in de geboorte-
draagt bij aan professionalisering en is ter bevordering
zorg en de competities die deze ontwikkelingen van de
van de kwaliteit.
verloskundig vragen, daarmee is het een toekomstbesten-
Een beroepsprofiel is enerzijds statisch. Het fenomeen van
dig profiel.
de autonome verloskundige met een onafhankelijke bevoegdheid waarbij de keuzevrijheid van de cliënte
Veel van de beschreven ontwikkelingen in het beroeps-
wordt gerespecteerd, vormt van oudsher de essentie van
profiel zijn niet nieuw, maar al opgepakt in de dagelijkse
het beroep. Anderzijds is de omschrijving dynamisch; het
praktijk. Denk aan prenatale counseling en screening,
anticipeert op de ontwikkelingen die het beroep door-
perinatale audits, openbare verantwoording en uit-
maakt.
wendige versies. Integrale zorg is een ontwikkeling waar op dit moment
Een beroepsprofiel moet niet verward worden met een
op veel plaatsen in het land aan wordt gewerkt. De cliënte
opleidingsprofiel of een functieprofiel. Het opleidingspro-
wordt in het verloskundig zorgproces centraal gezet. In
fiel is een uitwerking van het beroepsprofiel en beschrijft
de keten wordt gestreefd naar nauwe samenwerking
tot in detail de competenties waarover een student aan
vanuit een gezamenlijke visie met als doel hoogwaardige
het einde van de opleiding moet beschikken om de
kwaliteit en continuïteit van zorg voor de cliënte [6].
beroepstaken, zoals beschreven in het beroepsprofiel, uit
Om zo lang mogelijk betrokken te zijn bij de begeleiding
te kunnen voeren. Een functieprofiel is een omschrijving
van de cliënte en over- en onderbehandeling te voorko-
van het takenpakket van de desbetreffende functie in een
men heeft de verloskundige aanvullende competenties
bepaalde organisatie.
nodig op het gebied van risicoselectie en aanvullende diagnostiek. Die stellen haar in staat nauwkeuriger vast te
Het geactualiseerde beroepsprofiel voor verloskundigen
stellen wanneer de grens van fysiologie is bereikt en zij de
Sinds het laatste beroepsprofiel uit 2005 [1] hebben de
Denk bijvoorbeeld aan het interpreteren van CTG-
ontwikkeling in het verloskunde niet stilgestaan. De
registratie en aanvullende diagnostiek zoals laboratorium-
verloskunde heeft veel ontwikkelingen doorgemaakt die
uitslagen.
van invloed zijn op de inhoud en organisatie van de
De toevoeging van deze vaardigheden betekent geen
cliënte moet verwijzen. Het gaat hierbij om competenties.
uitbreiding van de bevoegdheden van de verloskundige, Bahareh Goodarzi en Ruth Hakkenberg zijn beleidsadviseurs
zij blijft namelijk opereren binnen haar eigen wettelijk
belangenbehartiging KNOV
vastgelegd deskundigheidsgebied. 4V6 NOVEMBER s +./6
11
+./6 De bevoegdheden op het gebied van pijnstilling en
Voor de beschrijving van de competenties is de CanMEDS [7]
anticonceptie worden wel uitgebreid. De wet zal hiertoe
als uitgangspunt genomen. CanMEDS is een onderwijs-
naar verwachting in 2014 worden aangepast.
raamwerk dat is ontwikkeld door het Royal College of
Dit beroepsprofiel beschrijft ook de acute zorg. Dit
Physician and Surgeons of Canada. Het wordt ook gebruikt
onderwerp werd in het vorige profiel niet beschreven,
als uitgangspunt van de opleidingsprofielen van de
terwijl het een essentieel onderdeel van de beroeps-
geneeskundestudie en specialistenopleidingen. In dit
uitoefening is. Daarnaast is in de huidige tijd meer
beroepsprofiel wordt daarom niet meer zoals in het profiel
aandacht voor public health en sterkere samenwerking in
uit 2005 gesproken over taken, domeinen en subdo-
de eerste lijn. Daarom is dit onderwerp opgenomen in het
meinen, maar over taakgebieden, rollen en competenties.
nieuwe beroepsprofiel.
De rollen van innovator, coach en counselor zijn – anders als bij de CanMEDS – in ons beroepsprofiel apart benoemd.
$E HISTORIE VAN HET .EDERLANDSE VERLOSKUNDIG BEROEP IN EEN NOTENDOP Tot de vroege 18de eeuw is de vroedvrouw de
Eind jaren zeventig wordt de oorspronkelijke naam
belangrijkste deskundige binnen de verloskunde.
vroedvrouw, wat staat voor wijze vrouw, gewijzigd tot
Dat verandert met de uitvinding van obstetrische
verloskundige, omdat ook mannen tot het beroep
instrumenten. Alleen gildeleden mogen deze
toetreden.
instrumenten gebruiken, waardoor dit voor
In 1978 en 1979 vinden opnieuw bevoegdheidsuitbrei-
vroedvrouwen verboden is.
dingen plaats waardoor de verloskundige liggings-
In 1818 wordt de eerste wet ingevoerd die
afwijkingen met uitwendige handgrepen mag opheffen,
toeziet op de uitoefening van de geneeskunde.
episiotomieën mag zetten, mag verdoven en hechten,
Over verloskundigen schrijft deze wet: De
uitstrijkjes mag maken en bepaalde medicijnen mag
uitoefening der verloskunde bepaalt zich bij de
voorschrijven.
vroedvrouwen alleen tot het doen van zodanige
De NOV publiceert in 1990 het eerste beroepsprofiel
bevallingen, welke door de natuur bewerkt, of
van het verloskundig beroep. Dit beroepsprofiel
door de hand ten uitvoer gebracht kunnen worden,
beschrijft het vakgebied van de verloskundige vooral als
zullen de vroedvrouwen mitsdien daartoe
reproductieve zorg:
nimmer enige instrument mogen gebruiken.
- Het zelfstandig en onder eigen verantwoordelijkheid
De eerste school voor vroedvrouwen dateert uit 1862. In 1932 wordt de vroedvrouw bevoegd verklaard om de prenatale zorg in de tweede helft van de zwangerschap te verlenen.
12
begeleiden van vrouwen met een normaal verlopende zwangerschap, baring en kraamtijd. - Het onderkennen, inschatten en afwegen van medische en niet-medische interventie. - Indien nodig consultatie van de gynaecoloog, gebruik-
In 1941 wordt het ziekenfondsbesluit ingevoerd. Als
maken van de besliskundige criteria zoals beschreven
gevolg van dit besluit krijgen verzekerden alleen
in de Verloskundige Indicatie Lijst [8-10].
de fysiologische verloskundige zorg vergoed als
In 2001 verschijnt de nota functieprofiel tweedelijns
deze wordt verleend door de vroedvrouw. Indien
verloskundigen [11].
de vrouw de zorg wenste te ontvangen van de
In 2005 verschijnt het tweede beroepsprofiel. In dit
arts, dan moest de vrouw deze zelf betalen.
profiel worden en de ontwikkelingen sinds 1990
In 1951 wordt de bevoegdheid van de vroed-
beschreven, zoals preconceptiezorg en kwaliteit
vrouw uitgebreid tot de gehele prenatale
gerichte zorg. Ook beschrijft dit profiel de gevolgen van
begeleiding, het verrichten van venapunctie en
de ontwikkelingen voor de competenties van de
het hechten van rupturen.
verloskundige. Het resultaat is dat aan het domein
In de jaren zestig zakt het aantal verloskundigen
reproductieve zorg twee domeinen werden toege-
tot een dieptepunt van de 788 vroedvrouwen,
voegd; organisatie van de verloskundige zorg en de
waarvan 17 werkzaam in de kliniek.
professionalisering van het beroep (figuur 1) [1].
In 1975 organiseren verloskundigen zich landelijk
In 2006 verschijnt de nota organisatie tweede en
in de Nederlandse Organisatie van Verloskundi-
derdelijns verloskundige zorg [12]. De verloskunde
gen (de latere KNOV).
afdelingen dienen 24 uur per dag direct te beschikken
4V6 NOVEMBER s +./6
+./6 De reden hiervoor is dat de rol van coach en counselor
Figuur 1. Domein, subdomeinen en taken van het
kenmerkend en onderscheidend is voor de verloskundige
verloskundig beroep uit het beroeps-
zorgprofessional. De rol van innovator is uitgelicht, omdat
profiel voor verloskundigen 2005
de verloskundige zorg voortdurend in beweging is en vraagt om vernieuwing en aanpassing. Wetenschap is een integraal onderdeel van het denken en handelen van verloskundigen. Immers, iedere verloskundige werkt volgens de principes van shared decision making en evidence based medicine. De verloskundige genereert nieuwe kennis en interpreteert en evalueert nieuwe inzichten kritisch. Zij vertaalt deze wetenschappe-
over de noodzakelijke verloskundige expertise. Een taak die de gynaecoloog kan delegeren aan een klinisch verloskundigen. In 2007 verschijnt de KNOV-visie klinisch verloskundige [13]. Voor het formaliseren van de positie van de klinisch verloskundigen binnen de instelling, wet en regelgeving wordt in 2010 het eindrapport van de KNOVNVOG werkgroep klinisch verloskundigen uitgegeven [14]
.
De visie van verloskundigen op het beroep is door de jaren in essentie onveranderd gebleven en ligt ten grondslag aan de uniciteit van het beroep. Omdat de verloskundige in de 19de en begin 21ste eeuw geen technische hulpmiddelen mocht gebruiken en geen medicatie mocht voorschijven, had zij lange tijd geen pathologisch georiënteerde theorievorming. Hierdoor is
Figuur 2. Taakgebieden, rollen EN competenties van
zij zich gaan bezighouden met de fysiologie, de preven-
het verloskundig beroep uit het beroeps-
tie van pathologie en de persoonlijke begeleiding van
profiel voor verloskundigen 2013
zwangere en barende vrouwen. Dit heeft geleid tot op ervaring gebaseerde deskundigheid en manier van waarnemen, waardoor de kennis van de verloskundige niet alleen van medisch rationele aard is. Zij oefent de verloskunde uit vanuit een psychosociale en holistische benadering, in tegenstelling tot de medische benadering van artsen die worden opgeleid op basis van gestandaardiseerde methoden en vooral abstracte en formele kennis. Het verschil in opleiding tussen de verloskundige en de arts resulteerde in een verschil in visie op de verloskundige zorg, een verschil dat in basis nog steeds bestaat. De arts zag de vrouw “[…] als slachtoffer van de wrede natuurwet […],” terwijl de vroedvrouw de vrouw zag als “[…] een levensbrengende bron, als moeder, als een bevoorrecht en uitverkoren wezen met geheimzinnige en wonderbaarlijke vermogens begaafd.” [9]
4V6 NOVEMBER s +./6
13
+./6 lijke inzichten en onderzoeken naar haar eigen handel-
voorgelegd aan de besturen van de KNOV en NVOG. Tot
wijze. Ze streeft ernaar alleen die handelingen of diagnos-
slot zullen de beide documenten ter accordering op de
tiek te verrichten waarvan wetenschappelijk is aangetoond
ALV van 15 november 2013 worden ingebracht.
dat zij positieve en geen negatieve of minimale effecten kind. Tot slot is zij in staat om beargumenteerd, onder-
Verhouding beroepsprofiel verloskundige en klinisch verloskundige
bouwd en verantwoord gebruik te maken van (multi
Integrale verloskundige zorg betekent dat op het juiste
disciplinaire) richtlijnen en protocollen. Daarom is het
moment, door de juiste professional met de juiste
domein wetenschap als apart vierde taakgebied toege-
expertise, zorg wordt geleverd. In de praktijk betekent dit
voegd (figuur 2) en niet zoals in het beroepsprofiel van
dat verloskundigen in de huispraktijk en in het ziekenhuis
2005 onderdeel van het subdomein de professionalisering
naar elkaar toe groeien. Dat zij elkaar zien als naaste
van het beroep (figuur 1).
collega’s en de competenties bundelen. De verloskundigen
hebben op het welzijn van de cliënte en haar (ongeboren)
zullen geleidelijk integreren en gezamenlijk verantwoor-
Een apart beroepsprofiel voor klinisch verloskundige
delijkheid dragen voor het low- en midrisk gebied. Bij de
Binnen de keten van verloskundige zorgverlening in
zorg dient kwaliteit en verantwoordelijkheid voor alle
Nederland nemen verloskundigen die werkzaam zijn in de
betrokken partijen te zijn gewaarborgd. Beide ontwikkelde
kliniek een belangrijke plaats in. Zij hebben zich ontwik-
beroepsprofielen zullen hieraan een bijdrage leveren.
keld tot een zelfstandige professional met eigen taken en
Het beroepsprofiel van verloskundigen is van en geldt
verantwoordelijkheden. Haar positie, verantwoordelijk-
voor alle verloskundigen die de initiële opleiding afronden.
heden en werkzaamheden zijn nu onvoldoende vastge-
Het beroepsprofiel voor klinisch verloskundigen is
legd. Dit geldt voor het huidige beroepsprofiel maar ook
aanvullend op het beroepsprofiel van verloskundigen.
bijvoorbeeld in de wetgeving, protocollen en richtlijnen.
Ook de opleiding tot klinisch verloskundig is een aan-
De klinisch verloskundige heeft na de initiële opleiding
vulling op de initiële opleiding en het toekomstige
voor verloskundigen niet standaard een opleiding tot
specialistenregister wordt een aanvulling op de bestaande
klinisch verloskundige gevolgd. Hierdoor bestaat er op
BIG-registratie. Het traject om als klinisch verloskundige
landelijk niveau verschil in deskundigheid en daarmee
te gaan werken is daarmee de volgende: opleiding tot
onduidelijkheid over haar bevoegdheden en competenties.
verloskundige, inschrijving in het BIG-register, opleiding
Zo kunnen haar werkzaamheden zich in het ene zieken-
klinisch verloskundige, inschrijving in het specialisten-
huis alleen toespitsen tot de natale zorg en in het andere
register. Verloskundigen die in het ziekenhuis
ziekenhuis ook pre- en postnatale zorg omvatten. Of
werken zonder geregistreerd te zijn in het specialisten-
verricht zij taken die buiten haar verantwoordelijkheids-
register, werken daar als verloskundige of als klinisch
gebied vallen zoals het voorschrijven van bepaalde
verloskundige in opleiding. Zij mogen alleen onder
medicamenten. Het is dus van belang dat het werk van
supervisie de handelingen verrichten die in het specialis-
de klinisch verloskundige herkenbaar en inzichtelijk wordt
tenregister beschreven staan.
inhoud en de organisatie van de medisch verloskundige
beschreven in een beroepsprofiel, waardoor de kwaliteit, uitoefening en opleiding van het vak kunnen worden
Hoe nu verder
bevorderd en bewaakt.
De beide beroepsprofielen zijn na accordering door de leden van de KNOV direct van kracht. Het zal echter enige
14
Het opstellen van een beroepsprofiel voor klinisch
tijd duren voordat alle verloskundigen en klinisch
verloskundigen is onderdeel van een groter gezamenlijk
verloskundigen voldoen aan de beschrijvingen van de
traject van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
nieuwe profielen. De verloskundigen in de praktijk
Gynaecologie (NVOG) en KNOV, en loopt daardoor een
moeten worden bijgeschoold en de opleidingseisen
andere route dan het initiële beroepsprofiel. Het beroeps-
moeten worden aangepast.
profiel voor klinisch verloskundigen is een uitbreiding op
Om het beroepsprofiel te implementeren dienen verlos-
het beroepsprofiel voor verloskundigen en zal naadloos
kundigen op een aantal gebieden bijgeschoold te
aansluiten bij het initiële beroepsprofiel. De uitbreiding
worden. Aan verloskundigen is gevraagd op welke
ligt voornamelijk op het gebied van de rollen medisch
vlakken zij verwachten bijscholing nodig te hebben. Op
deskundige en organisator. Het concept van het beroeps-
basis van deze informatie zal het implementatietraject
profiel zal worden voorgelegd aan de leden van de KNOV,
worden vormgegeven. Dit traject zal voor iedere verlos-
kringen, platform klinisch verloskundigen en de relevante
kundige verschillen, afhankelijk van haar ervaring.
opleidingen, in de verwachting nuttige feedback te
Verloskundigen die in de kliniek werken, zullen vooraf-
ontvangen. Vervolgens wordt de definitieve versie
gaand aan de registratie in het specialistenregister een
4V6 NOVEMBER s +./6
+./6 assessment afleggen. Waarna zij direct geregistreerd zullen worden of een individueel bijscholingstraject volgen. Indien de klinisch verloskundige geregistreerd is in het specialistenregister, voldoet zij aan het nieuwe beroepsprofiel en mag zij de titel klinisch verloskundige voeren. Met deze beroepsprofielen anticiperen alle verloskundigen, ongeacht waar zij werkzaam zijn, op relevante veranderingen, zonder de kern van hun vak – het bewaken van de fysiologie – los te laten. Q
Literatuur
6RAAG VAN DE MAAND )K HEB EEN KLACHT ONTVANGEN VIA DE KLACHTENCOMMISSIE -AG IK EEN JURIST INSCHAKELEN OM MIJN VERWEERSCHRIFT TE SCHRIJVEN
,IEFHEBBER 3 VAN $AM 3 7AELPUT ! "EROEPSPROlEL 6ERLOSKUNDIGE +./6 "ILTHOVEN
Helpdesk
%URO 0ERISTAT !ANGEHAALD OP "EREIKBAAR VIA HTTPWWWEUROPERISTAT COMREPORTSHTMLHTTPWWWEUROPERISTATCOMREPORTSHTML 3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE %EN GOED BEGIN 5TRECHT
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per maand
+ONINKLIJKE .EDERLANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN .IEUW BALANS IN DE VERLOS
gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt
KUNDIGE ZORG WERKEN AAN EEN GOED BEGIN IN INVESTEREN VOOR HET LEVEN 5TRECHT
iedere keer een interessante, veel gestelde,
+./6 !ANGEHAALD OP "EREIKBAAR VIA HTTPLEDENKNOVNLLE DEN?SERVICENIEUWS N!RTICLE HTTPLEDENKNOVNLLEDEN?SERVICE
opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
NIEUWS N!RTICLE 2OMAN " VAN DEN 7IJGAART - .AAR EEN NIEUW BALANS IN DE GEBOORTEZORG ;!ANGEHAALD OP = "EREIKBAAR VIA HTTPWWWKNOVNLDOCSUPLOADS.AAR? EEN?NIEUWE?BALANS?IN?DE?GEBOORTEZORG? ?)6! ?PDF
In de KNOV-handreiking ‘Klachtenregeling in de verlos-
2OYAL #OLLEGE OF 0HYSICIANS AND 3URGEONS OF #ANADA #AN-%$3 ;!ANGEHAALD OP
kundige praktijk’ staat het volgende: Afhankelijk van de
= "EREIKBAAR VIA HTTPWWWROYALCOLLEGECAPORTALPAGEPORTALRCRESOURCES
inhoud van de klacht kunt u hulp inroepen van een juridisch
ABOUTCANMEDS
adviseur. Bij het al dan niet inschakelen van een jurist is
#RÏBAS "EROEPSOMSCHRIJVING VERLOSKUNDIGEN #RÏBAS ! $E POSITIE VAN DE ZELFSTANDIG GEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE IN .EDERLAND %EN
het goed te bedenken dat juist de klachtenbehandeling
VERKENNENDE LITERATUURSTUDIE
door de klachtencommissie bedoeld is om een laagdrem-
$RENTH 0 JAAR VROEDVROUWEN VERENIGT %ERSTE DRUK $EVENTER
pelige klachtmogelijkheid te bieden. Het is in principe niet
/VIMEX "6
de bedoeling dat uw jurist uw verweer gaat schrijven of
.OTA FUNCTIEPROlEL TWEEDELIJNS VERLOSKUNDIGEN .EDERLANDSE /RGANISATIE VOOR /BSTETRIE EN 'YNAECOLOGIE "EREIKBAAR VIA HTTPNVOG DOCUMENTENNLINDEX
dat zijn bijstand tot een formeel en juridisch verweer leidt.
PHP PAGINA RICHTLIJNITEMPAGINAPHPRICHTLIJN?ID
Juridisering van klachten leidt namelijk vaak tot escalatie van
.OTA ORGANISATIE TWEEDE EN DERDE LIJNS VERLOSKUNDIGE ZORG .EDERLANDSE /RGANISA
de situatie. De klachtencommissie wil dit juist voorkomen.
TIE VOOR /BSTETRIE EN 'YNAECOLOGIE "EREIKBAAR VIA HTTPSWWWGOOGLENLURL SA TRCT JQ ESRC SSOURCE WEBCD CAD RJAVED ##W1&J!!URL HTTP!
Het komt namelijk voor dat er door een jurist (van een
&&WWWNVOG DOCUMENTENNL&RICHTLIJN&DOC&DOWNLOADPHP&ID$
verzekeraar) een verweerschrift wordt geschreven. Dit kan
EI GD:5OLAWE"T$G9G*USG !&1J#.(N(M'PO7H?-/A:VI)25%OJ!O1
onbedoelde gevolgen hebben. Lees in onderstaande
BVM BV D9MS
casus hoe het kan lopen.
6ISIE DOCUMENT DE KLINISCH VERLOSKUNDIGE MEDISCH PROFESSIONAL IN HET ZIEKENHUIS +ONINKLIJKE .EDERLANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN "EREIKBAAR VIA HTTP LEDENKNOVNLLEDEN+LINISCH?VERLOSKUNDIGEN+./6?6ISIE?+LINISCH?6ERLOSKUNDIGE
Hoe handelen bij calamiteit?
%INDRAPPORT +./6 .6/' WERKGROEP KLINISCH VERLOSKUNDIGEN +ONINKLIJKE .EDER
Wanneer een gebeurtenis het overlijden of ernstige
LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN EN .EDERLANDSE 6ERENIGING VOOR /BSTETRIE EN
morbiditeit tot gevolg heeft, heet dat een calamiteit. Een
'YNAECOLOGIE "EREIKBAAR VIA HTTPWWWNVOG DOCUMENTENNLUPLOADEDDOCS !,6DD BIJLAGE%INDRAPPORT +./6 .6/'7ERKGROEP+LINISCH6ERLOSKUNDIGENPDF
calamiteit is: “Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënte en/of haar kind.” Als er sprake is van een calamiteit dan moet u dit melden bij de
In november start TNO een landelijke campagne
Inspectie voor de Gezondheidszorg, ook als er (nog) geen
om met medewerking van verloskundigen,
sprake is van een klacht. Ook dient u de calamiteit door
KRAAMVERZORGENDEN EN *EUGDGEZONDHEIDSZORG
te geven aan uw beroepsaansprakelijkheidsverzekering.
kraamouders te informeren over het shaken baby-
Als u een rechtsbijstandsverzekering heeft, dan lijkt het
syndroom.
verstandig dit ook aan hen te melden.
ZIE OOK *ANSMA , .IET SCHUDDEN "REEKBAAR
Bij klachten die niet het gevolg zijn van een calamiteit
TvV 2013, oktober: 56-57
(bijvoorbeeld klachten over bejegening of spreekuurtijden), is er geen reden dit door te geven aan een beroepsaansprakelijkheids- of rechtsbijstandsverzekering. 4V6 NOVEMBER s +./6
15
+./6 Een casus
Behalve recht doen aan de individuele cliënte met een
Een verloskundige ontvangt een klacht van een cliënte via
klacht, beoogt de klachtencommissie een bijdrage te
de klachtencommissie. Zij schrikt van de klacht en belt met
leveren aan de verbetering van de kwaliteit van de
haar rechtsbijstandsverzekeraar. De juridisch adviseur stelt
verloskundige zorg.
hierop een indrukwekkend verweerschrift op. Ondertekend
Ook tijdens de zitting streeft de commissie naar een
door een advocaat levert dit een formeel document op.
niet-formele sfeer, waarin de ervaringen en/of de visie op
De cliënte leest het verweerschrift en schrikt hier op haar
de toedracht van u en uw cliënte zo goed mogelijk tot
beurt enorm van. Haar reactie: “Dit gaat de bedoeling
hun recht kunnen komen. Er is geen sprake van een
van de klacht te boven!” Het was helemaal niet haar
rechtbanksetting.
bedoeling om er een soort rechtszaak van te maken. Zij wilde gewoon niet dat wat haar was overkomen ook bij een ander zou gebeuren. Zij had haar klacht heel
$E KLACHTENCOMMISSIE
persoonlijk gehouden en vindt het afschuwelijk dat een jurist zich in dit proces heeft gemengd. Dit formele,
s BEHANDELT EEN KLACHT ONAFHANKELIJK
juridische verweer is een klap in haar gezicht.
s HANTEERT HET BEGINSEL VAN HOOR EN WEDERHOOR
Door de aard van het verweer heeft zij geen vertrouwen
s HEEFT GEHEIMHOUDINGSPLICHT
meer in de rest van de procedure. Zij haakt af en trekt haar
s DOET EEN UITSPRAAK OVER DE GEGRONDHEID VAN EEN
klacht in. Ook omdat zij bang is geworden dat ze aange-
klacht;
klaagd zal worden voor laster en dat niemand haar zal
s KAN EEN AANBEVELING DOEN AAN DE VERLOSKUNDIGE
geloven. De jurist van de verloskundige ontkent namelijk
s DOET GEEN UITSPRAAK OVER AANSPRAKELIJKHEID VAN DE
alles in het verweerschrift.
verloskundige of een schadevergoeding.
Het intrekken van de klacht kan in dat geval door de verloskundige worden opgevat als dat zij een prima verweerschrift heeft ingediend. De cliënte is kennelijk tot
Hoe moet het verweerschrift wel?
het inzicht gekomen dat de verloskundige wel degelijk
Schrijf zelf een verweer, waaruit blijkt dat u als verlos-
juist heeft gehandeld en dat de cliënte er helemaal naast
kundige openstaat voor een bespreking en toetsing van
zat. De verloskundige krijgt de werkelijke beweegredenen
uw handelen. Dit bevordert een snelle afhandeling van
van de cliënte niet te horen als de cliënte dit niet wil.
de zaak. Onthoud goed: zorg dat het schrijven niet
Resultaat: De cliënte blijft met een zeer onbevredigend
emotioneel is maar dat het zeker ook geen formeel
gevoel zitten. Zij is nog steeds ontevreden over de gang
juridisch verweer wordt!
van zaken en ze heeft nu over de klachtafhandeling een gehoord.
Leidraad voor uw schriftelijke en mondelinge verweer:
De verloskundige heeft op haar beurt niet de kans
s 2EALISEER U DAT DE KLAAGSTER ALTIJD EEN AFSCHRIFT VAN HET
zeer negatief gevoel erbij gekregen. Ze voelt zich niet
gekregen om te leren van de fouten die ze eventueel
verweer en andere stukken krijgt.
heeft gemaakt. Zij denkt dat ze de zaak goed heeft
s 2EAGEER IN HET VERWEERSCHRIFT OP IEDER KLACHTONDERDEEL
opgelost.
s .EEM GEEN VERDEDIGENDE OF BAGATELLISERENDE HOUDING
Doel klachtencommissie
s 0ROBEER BIJ HET VERWEER DUIDELIJK FEITEN MOTIEVEN EN
aan. Het voornaamste doel van de klachtencommissie is na te
meningen te onderscheiden.
gaan in hoeverre een klacht terecht is. Conform de WKCZ
s "EPERK HET VERWEER TOT DE ZAKEN DIE AAN DE ORDE ZIJN
(Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector) neemt de klachten-
s ,EG DE SCHULD NIET BIJ DE CLIÑNTE EN GA NIET PSYCHO-
commissie de cliënte uitermate serieus en wil de commissie
logiseren.
gemakkelijk toegankelijk zijn voor cliënten van verlos-
s 'EBRUIK NIET TEVEEL VAKTERMEN OF LEG DEZE UIT
kundigen. Ze streeft daarom naar een niet-formele
s 'EEF UITING AAN MEDELEVEN EN BIED ALS DAT AAN DE ORDE
behandeling van de klacht.
is excuses aan. s :OEK ZONODIG ONDERSTEUNING OP EMOTIONEEL INFORMAtief, inhoudelijk en/of procedureel gebied. s /NDERTEKEN ZELF HET VERWEERSCHRIFT Q
16
4V6 NOVEMBER s +./6
+./6
WWWKNOVNL IS VERNIEUWD OVERZICHTELIJK EN INFORMATIEF .IEUWE WEBSITE NOVEMBER GELANCEERD Manon Abbel, Dorthe Dol en Karlijn van Driel
Eindelijk is het zover: een nieuwe KNOV-site. Dé website van en voor verloskundigen. Een informatieve website die verloskundigen inhoudelijk ondersteunt in hun werk. En een website die de verloskundigen neerzet als krachtige vakvrouwen die zich samen sterk maken voor de geboortezorg. Uiteraard vol trots en zorgzaamheid.
klankbordgroep van leden. Daarna kon de echte bouw beginnen!
Specifiek voor leden Transparantie is een van de uitgangspunten van de nieuwe site: wat ontwikkelt de KNOV aan producten en welke diensten verleent de beroepsorganisatie aan haar leden? Op de site staat informatie voor zowel KNOVleden als niet-leden. Informatie voor leden staat achter slot en grendel. Niet-leden zien dat ze geen toegang hebben tot bepaalde informatie, zoals een handreiking of informatie over contracten.
Gefaseerde oplevering De nieuwe KNOV-site is ‘slechts’ fase 1 van de complete vernieuwing. Achter de schermen wordt namelijk hard gewerkt aan de volgende fases: oplevering van een compleet vernieuwd KNOV-plein, een nieuwe campusomgeving en oplevering van een nieuwe cliëntensite die verloskundigen ondersteunt in hun voorlichting. Het Kwaliteitsregister krijgt een eigen website en de website van midwives4mothers wordt vernieuwd. Omdat niet alles tegelijkertijd gebouwd en vernieuwd kan worden, blijft de informatie voor zwangeren tijdelijk beschikbaar op de ‘oude’ KNOV-site.
Achtergrond
Fotografie
Met een nieuwe visie is er nu ook een nieuwe website.
De foto’s zijn speciaal voor de website geschoten door
Want de oude site voldeed niet geheel aan de wensen en
een geboortefotograaf. Handen die een verloskundige
eisen van gebruikers, zo bleek uit een evaluatie onder
handeling uitvoeren, is het thema voor knov.nl. Deze
KNOV-leden en KNOV-medewerkers. Punten die onder
beelden moeten de waarden versterken en uitdragen
andere naar voren kwamen, waren: veel ontoegankelijke
waar de KNOV voor staat: trots, focus en vakkundig.
informatie, te weinig informatie over VSV’s en kringen,
De site moet ook betrouwbaarheid en professionaliteit
niet mogelijk om digitaal lid te worden en te betalen en
uitstralen en eigentijds zijn. Op de foto’s staan de handen
geen informatie over de voordelen van het lidmaatschap.
van verloskundigen centraal.
KNOV-leden en -medewerkers gaven de website het cijfer 7, dat kan beter. Begin maart 2013 was het design van
Heeft uw praktijk een website? Zo ja, controleer of
een nieuwe website klaar. Een website die wel voldoet
er specifieke links (knov.nl uitgezonderd) zijn naar de
aan alle eisen. Dit design is uitgebreid getest door een
KNOV-website, bijvoorbeeld naar het geboorteplan. Zijn er koppelingen, dan moet u niet vergeten deze om
Manon Abbel, Dorthe Dol en Karlijn van Driel zijn werkzaam op
te zetten naar de nieuwe site!
de afdeling Communicatie van de KNOV 4V6 NOVEMBER s +./6
17
+./6 Hoofdrubrieken
Interactie tussen verloskundigen
Alle informatie van de openbare website en het ledenge-
In mei 2013 heeft de KNOV de enquête Online Samen-
deelte is gebundeld, herschreven en opnieuw ingedeeld.
werkingsplatform gehouden. Hieruit bleek onder andere
De site heeft vijf hoofdrubrieken voor verloskundigen en
dat 54% van de 511 respondenten behoefte heeft aan
een onderdeel Over de KNOV:
een samenwerkingsplatform. Van deze groep gaf de
1. Nieuws & agenda
meerderheid (68,6%) aan een platform te willen voor alle
Deze rubriek geeft een goed overzicht van het nieuws om
zorgprofessionals in de geboortezorg, dus niet alleen voor
verloskundigen op de hoogte te houden van relevante
verloskundigen onderling. Daarom wordt eerst uitgezocht
ontwikkelingen. Interessante bijeenkomsten zijn opgeno-
bij welke bestaande platforms binnen de geboortezorg de
men in de agenda. Andere informatie in deze rubriek:
KNOV aansluiting kan vinden. Wellicht kan er met
oproepen en het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV).
ketenpartners een platform worden opgericht. Daarom is
2. Vakkennis & wetenschap
het forum van de oude ledensite (nog) niet mee verhuisd
Alle huidige richtlijnen, standaarden en standpunten zijn
naar de nieuwe KNOV-website.
in deze rubriek te vinden. Er staan relevante KNOVproducten en diensten beschreven die inhoudelijk kunnen
Opnieuw inloggegevens invoeren
helpen bij het uitoefenen van het verloskundige vak. De
Omdat de website (en de waarneemmodule) opnieuw is
resultaten van wetenschappelijk onderzoek zijn hier
gebouwd, is het om technische redenen niet gelukt de
toegankelijk en zelfs laagdrempelig gemaakt.
accounts te synchroniseren. Daarom is het helaas
3. Werk & organisatie
onvermijdelijk dat verloskundigen, waarnemers en
De praktische informatie in deze rubriek, zoals voorbeeld-
prakijken hun gegevens opnieuw moeten invoeren.
brieven, checklists en toolkits, vereenvoudigen de organisatie van de verloskundigenpraktijk. Ook informatie
Meer informatie
omtrent belangenbehartiging – zoals contracten,
Uiteraard blijven we werken aan optimalisatie van de
financiën en organisatie van het werk – is hier te vinden.
website. Dus heeft u vragen en/of opmerkingen?
4. Scholing & registratie
We horen ze graag via
[email protected]!
Na- en bijscholing, zoals beschikbare e-learningmodules en KNOV-cursussen, MIO-informatie en registratie van
Mensen achter de website
zorg staan in deze rubriek.
Puur PXL (puurpxl.nl)
5. Samenwerken
Interactie ontwerp en design (look & feel)
Hier staat de samenwerking tussen verloskundigen onder-
Code (code.nl)
ling en andere ketenpartners op landelijk, regionaal en
Technische bouw
internationaal niveau centraal.
Marry Fermont (fermontfotografie.nl)
6. Over de KNOV
Fotografie
Volop informatie over de Koninklijke Nederlandse
Team Communicatie van de KNOV Q
Organisatie van Verloskundigen: haar visie en missie, het bestuur en de werkorganisatie.
Integratie KNOV-plein en campus
.IEUW OP DE SITE
Op dit moment verloopt het bestellen van producten of diensten via het KNOV-plein (www.knovplein.nl). Het
Vanaf nu alles in één: geen aparte site voor leden en niet-leden.
volgen van de aangeschafte e-learningmodules en de
Een eenheid qua uitstraling, gebruiksvriendelijkheid en inhoud:
MIO-opdrachten gaat via de KNOV-campus. Zowel de
dezelfde look & feel. Alle informatie is makkelijk vindbaar via a-z
KNOV-campus als het KNOV-plein worden opnieuw
lijst en zoekfunctie. De website is overzichtelijk met geoptimali-
gebouwd en volledig geïntegreerd in de nieuwe website.
seerde waarneemmodule. Waarnemers geven nu ook aan in
Deze zal rond april 2014 gereed zijn. Tot die tijd wordt
welk register ze staan geregistreerd. Zoekfilter voor specifieke
doorgelinkt naar de oude omgeving.
periode. Zowel praktijken als waarnemers kunnen zichzelf onder de aandacht brengen met een introductietekst. Het aantal verloskundigen in de praktijk kan worden aangegeven. Uitgebreid informatie over de KNOV-werkorganisatie.
18
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0
)NLEIDING VAN DE BARING ONDER DE LOEP @-ANAGEMENT OF TERM AND POSTTERM PREGNANCY EEN PROEFSCHRIFT Corine Verhoeven
Inleiding
Op 16 mei jongstleden promoveerde Corine Verhoeven
Dit proefschrift gaat over vrouwen bij wie de zwanger-
aan de Universiteit van Amsterdam. De titel van
schap gevorderd is tot de aterme periode van 37 tot 42
haar proefschrift luidt: ‘Management of term and
weken en over serotiene zwangeren (meer dan 42 weken
postterm pregnancy’. In deze bijdrage geeft zij een
zwanger zijn) [1, 2]. Volgens de Nederlandse definitie van
overzicht van de inhoud van haar proefschrift en
serotiniteit komt in ons land van alle zwangerschappen in
licht zij de verschillende onderzoeken die zij gedaan
bijna 4% een serotiene zwangerschap voor [3].
heeft toe.
Na de 42ste zwangerschapsweek nemen de risico’s op complicaties toe, dit geldt zowel voor het kind als voor de moeder. De perinatale sterfte is bij 42 weken twee keer
schap zorgt voor een toename in het aantal repeat-keizer-
zo hoog als de sterfte bij 40 weken (4-7 versus 2-3 per
sneden (in Amerika bevalt slechts één op de tien vrouwen
1000 bevallingen), bij 43 weken vier keer zo hoog en bij
die een keizersnede heeft gehad, bij een volgende baring
44 weken vijf tot zeven keer zo hoog [4]. Er is een grotere
vaginaal [11]).
kans op meconiumhoudend vruchtwater (met risico op
De secundaire en de repeat-keizersneden zijn samen
aspiratie), asfyxie, een lagere Apgarscore en macrosomie
grotendeels verantwoordelijk voor de stijging van het
[4]
met kans op schade bij het kind . Macrosomie is
percentage keizersneden. Het is mede daarom zo belang-
geassocieerd met langdurige baringen, disproportie en
rijk om vrouwen, die voor de eerste keer bevallen, een zo
[5]
schouderdystocie . Maternale risico’s bij een serotiene
groot mogelijke kans op een vaginale baring te geven.
zwangerschap zijn een grotere kans op niet vorderen van
Ook al is een keizersnede tegenwoordig een veilige
de baring (9-12% versus 2-7% aterm), een grotere kans
procedure, er zijn nog altijd meer risico’s aan verbonden dan
op ernstig perineumletsel (door macrosomie) (3,3% versus
aan een vaginale baring. Daarnaast heeft een keizersnede
2,6% aterm) en een grotere kans op een vaginale kunstver-
ook gevolgen voor volgende zwangerschappen [12].
[6, 7, 8, 9]
.
Beleid, zowel voor als tijdens de baring, kan de individuele
In Nederland wordt bij ongeveer 10% van alle zwangeren
kans op een sectio beïnvloeden. Het besluit om een baring
een vaginale kunstverlossing uitgevoerd, meestal is dit
in te leiden, electief of op medische indicatie, het beleid
een vacuümextractie. Bij bijna 11% van de zwangeren in
tijdens de baring, de diagnose van niet vorderen van de
de aterme periode wordt een keizersnede gedaan,
baring, het gebruik van pijnmedicatie tijdens de baring,
waarvan 3,5% primaire en 7,1% secundaire. Bij vrouwen
en het al dan niet uitvoeren van een vaginale kunstverlos-
met een serotiene zwangerschap is dit percentage twee
sing, hebben invloed op het percentage keizersneden.
lossing en een keizersnede (14% versus 7% aterm)
[3]
keer zo hoog (2% primaire en 19,5% secundaire) .
Inleiden van de baring is op dit moment een van de meest
Een vaginale kunstverlossing wordt uitgevoerd om de
toegepaste interventies in de verloskunde en zou gepaard
bevalling te bespoedigen: bij verdenking op foetale nood
gaan met een grotere kans op een keizersnede [13].
of bij niet-vorderende uitdrijving
[10]
. De vier belangrijkste
Recente studies, onder andere uitgevoerd binnen het
redenen voor het uitvoeren van een keizersnede zijn:
Verloskundig Consortium, spreken tegen dat het inleiden
- het niet vorderen van de baring;
van de baring in de aterme periode leidt tot een toename
- een stuitligging;
van het aantal instrumentele verlossingen voor indicaties
- verdenking foetale nood;
als een hoge bloeddruk in de zwangerschap, groei-
- de ‘repeat keizersnede’: een keizersnede omdat een
vertraging van het kind en gebroken vliezen [14, 15, 16].
vrouw eerder per keizersnede is bevallen. Sinds de jaren ‘70 neemt het percentage keizersneden
Meer keizersneden bij inleiden van de baring bij serotiniteit?
toe. Verschillende factoren dragen hieraan bij. Een
Om de eerste vraag te beantwoorden hebben we een
stijging in het aantal keizersneden in de eerste zwanger-
gematchte cohortstudie (1:1 ratio voor zowel leeftijd als pariteit) uitgevoerd in twee ziekenhuizen in Zuid-Nederland
Dr. Corine Verhoeven is verloskundige in Maxima Medisch Centrum
onder vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap 4V6 NOVEMBER s +./6
19
7%4%.3#(!0
$OEL PROEFSCHRIFT
In de literatuur zijn twee modellen beschreven die deze factoren combineren en daarmee de kans op een keizersnede na het inleiden van de baring voorspellen. In een
Het doel van dit proefschrift was om antwoord te
prospectieve cohortstudie zijn beide modellen gevalideerd,
vinden op de volgende vragen:
dat wil zeggen gekeken of ze voldoen in een andere groep
s ,EIDT INLEIDEN VAN DE BARING BIJ EEN SEROTIENE
zwangeren. Het cohort bestond uit 240 vrouwen met een
zwangerschap tot meer keizersneden? s +AN EEN KEIZERSNEDE NA INLEIDEN VAN DE BARING voorspeld worden? s )S EEN INWENDIGE DRUKLIJN OM DE WEEÑN TE REGISTREREN
aterme zwangerschap, die ingeleid werden. Voorafgaand aan de inleiding zijn karakteristieken zoals leeftijd, lengte, BMI, pariteit, zwangerschapsduur en de Bishopscore geregistreerd en werd de cervixlengte transvaginaal gemeten.
effectief om het aantal keizersneden na een ingeleide
Met deze variabelen werd voor iedere zwangere de kans
of bijgestimuleerde bevalling te verbeteren?
op een keizersnede berekend. Beide bestaande predictie-
s +AN HET MISLUKKEN VAN EEN VACUàMEXTRACTIE VOORspeld worden?
modellen werden als volgt gevalideerd: Calibratie van beide modellen werd beoordeeld. Hiervoor werd het voorspelde percentage keizersneden vergeleken met het geobserveerde percentage.
gevorderd tot 42 weken. Hierbij hebben we inleiden bij
Discriminatie (dit is het vermogen om vrouwen die met een
42 weken vergeleken met een afwachtend beleid. De
keizersnede bevielen te onderscheiden van vrouwen met
analyse is gedaan volgens het intention-to-treat principe.
een vaginale baring) werd beoordeeld met een receiver-
De onderzoeksgroep bevatte 674 vrouwen. Van de 337
operating characteristics (ROC-)analyse. Van de geïnclu-
vrouwen in de groep met afwachtend beleid bevielen
deerde vrouwen bevielen er 27 (11%) per keizersnede.
42 vrouwen (12,5%) per keizersnede, in de interventie-
Het vermogen van beide modellen om het risico op een
groep was dit 13,6% (relatief risico (RR) 0,9; 95%
sectio juist te voorspellen bleek in deze studie beperkt te
betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,6 – 1,4). Schouderdystocie
zijn, door beide modellen werd de kans op een keizersnede
(RR 4,3; 95%; BI 1,3 – 1,5 ) en meconiumhoudend
overschat. Concluderend kan gezegd worden dat beide
vruchtwater (RR 1,8; 95%; BI 1,4 – 2,3) kwamen significant
predictiemodellen in een Nederlandse populatie onvoldoen-
vaker voor in de afwachtgroep. Deze bevindingen
de accuraat zijn om toe te passen in de dagelijkse praktijk [18].
bevestigen dat inleiden bij serotiniteit niet leidt tot een toename van het aantal sectio’s.
Er is vervolgens onderzoek gedaan naar de stand van het
Epidemiologische studies laten een groter risico op perina-
hoofd voorafgaand aan de inleiding. Bij een achterhoofds-
tale sterfte en geboortetrauma zien na een zwanger-
ligging met het achterhoofd achter (aaa) komt een
schapsduur van 42 of meer weken. Dit laatste konden we
moeizamere ontsluiting en uitdrijving vaker voor en is er
met onze studie bevestigen. Conclusie van het onderzoek
een grotere kans op een keizersnede [19]. In een groep van
is dat aan alle zwangeren die de termijn van 42 weken
183 vrouwen is voorafgaand aan de inleiding met een
bereiken, een inleiding aangeboden moet worden [17].
echo de stand van het foetale hoofd bepaald en gekeken of dit voorspellend was voor de wijze van bevallen en
Kan de noodzaak voor een keizersnede na inleiden van de baring voorspeld worden?
voor de stand van het hoofd op het moment van de
Om deze vraag te beantwoorden, hebben we factoren
werden in dit onderzoek, was bij vijftig vrouwen (27%)
onderzocht die gerelateerd zijn aan de uitkomst van de
sprake van een achterhoofd-achterligging voorafgaand
ingeleide baring en dan vooral op de noodzaak tot het
aan de inleiding. Zeventien vrouwen (9,3%) bevielen per
uitvoeren van een keizersnede.
keizersnede. Bij aaa, voorafgaand aan de inleiding, was
Een veel gebruikte methode om te voorspellen of een
de kans op een keizersnede twee maal zo groot, maar dit
inleiding succesvol zal zijn is het bepalen van de
verschil was statistisch niet significant (14% versus 6,7%;
Bishopscore. Hierbij wordt gekeken naar de mate van
odds ratio (OR) 2,3; 95%; BI 0,78 – 6,7) [21].
geboorte. Van de totale groep vrouwen die geïncludeerd
ontsluiting, verstrijking, weekheid en positie van de
20
baarmoedermond, en de mate van indaling van het
Systematische reviews
hoofd in het bekken. Een wat recentere methode is het
Omdat mogelijk in de hierboven genoemde studie naar de
echoscopisch meten van de cervixlengte voorafgaand
stand van het hoofd de onderzoeksgroep te klein was om
aan een inleiding. Behalve deze twee factoren hebben
een statistisch significant verschil aan te tonen, werd een
ook de zwangerschapsduur, leeftijd en lengte van de
systematische review van de literatuur uitgevoerd om
moeder en of zij al eerder vaginaal bevallen is, invloed op
dezelfde vraag te kunnen beantwoorden met behulp van de
de kans op een keizersnede.
beschikbare literatuur. In totaal werden 11 studies
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0
voor sensitiviteit en specificiteit in de voorspelling van het
Is een inwendige druklijn voor weeënregistratie effectief om het aantal keizersneden en vaginale kunstverlossingen te verminderen?
optreden van een sectio. De systematische review toonde
Om deze vraag te beantwoorden werd een groot
aan dat de waarde van het echoscopisch bepalen van de
gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd in zes Nederlandse
stand van het hoofd voorafgaand aan of in het begin van
ziekenhuizen. In dit onderzoek werd de inwendige
de bevalling beperkt is. Een echo doen om naar de stand
drukmeting door middel van een druklijn vergeleken met
van het hoofd te kijken heeft dus geen zin en schept
uitwendige drukmeting van de uterusactiviteit bij aterme
wellicht alleen maar onrust bij de aanstaande ouders en
zwangeren die ingeleid of bijgestimuleerd werden. Aan
geïncludeerd in de review met een totaal aan 5053 patiënten. Alle studies toonden teleurstellende waarden
bij de zorgverleners
[21]
.
dit onderzoek namen 1456 vrouwen deel. De helft werd
In een tweede systematisch review is het vermogen van
gerandomiseerd voor de inwendige druklijn en de andere
de Bishopscore om de wijze van bevallen van aterme
helft voor de uitwendige registratie van de weeën. Er
zwangeren die worden ingeleid te voorspellen, onder-
bleek geen verschil te zijn tussen beide groepen in het
zocht. In totaal werden 40 studies geïncludeerd met een
aantal keizersneden of vaginale kunstverlossingen. Het
totaal aan 13.757 patiënten. Voor een Bishopscore lager
gebruik van een inwendige druklijn kan ernstige schade
dan 9 was de sensitiviteit 95 % en specificiteit in de
veroorzaken aan de placenta [24, 25], maar in dit onderzoek
voorspelling van een sectio 30 %. De negatief voorspel-
is daar geen sprake van geweest. De conclusie van het
lende waarde was 96%. Dit betekent dat 96% van de
onderzoek is dat een inwendige druklijn om de weeën te
vrouwen met een Bishopscore ≥ 9 vaginaal bevielen. De
registreren niet routinematig moet worden toegepast [27].
resultaten voor een afkapwaarde van acht waren of zes, waren niet voorspellend voor het optreden van
Kan het mislukken van een vacuümextractie voorspeld worden?
een keizersnede. Deze informatie zou dus niet gebruikt
Met mislukken van een vacuümextractie bedoelen we dat
moeten worden in de besluitvorming om een baring al
het niet lukte om het kind met een vacuümextractie
dan niet in te leiden [22].
geboren te laten worden en dat alsnog een sectio moest
Tot slot presenteert het proefschrift een derde systematisch
worden verricht. In het hier gepresenteerde onderzoek
review die de voorspellende waarde van de cervixlengte
kwam dit in 5% van alle vacuümextracties voor. Gegevens
op de wijze van bevallen bij aterme zwangeren die
– zoals maternale leeftijd, lengte, amenorroeduur, start
ingeleid worden, beoordeelt. Uitkomstmaten waren
van de baring, epidurale analgesie – van vrouwen met
testaccuraatheid van echografisch gemeten cervixlengte
een mislukte vacuüm zijn vergeleken met de gegevens
en cervicale wedging voor het optreden van een sectio,
van vrouwen met een gelukte vacuüm. Met behulp van
voor het niet bereiken van een vaginale baring < 24 uur,
statistische analyses is een predictiemodel ontwikkeld
en het niet bereiken van de actieve fase van de bevalling.
waarmee het mislukken van een vacuümextractie
We includeerden 31 studies met in totaal 5029 zwangeren.
inderdaad voorspeld kan worden (area onder de receiver-
De samenvattende combinaties van sensitiviteit en
operating characteristic curve 0,83) [23].
vergelijkbaar. De gebruikelijke afkapwaarden van vier, vijf
specificiteit van de cervixlengte met verschillende afkapwaarden waren 0,82/0,34; 0,64/0,74 en 0,13/0,95
Conclusie
voor een cervixlengte van respectievelijk 20; 30 en 40mm.
Het is verontrustend dat in de verloskundige zorg, waar
De samenvattende sensitiviteit/specificiteit combinatie van
het meestal gaat om gezonde moeders en baby’s met een
cervicale wedging voor het voorspellen van een niet-
kleine kans op complicaties, het aantal interventies
geslaagde inleiding was 0,37/0,80. Echografisch gemeten
toeneemt zonder dat deze aantoonbaar leiden tot betere
cervixlengte en cervicale wedging hebben slechts een
uitkomsten. In onze evaluaties zagen we dat zowel de
beperkte capaciteit om de uitkomst van een aterme
Bishopscore als de echoscopisch gemeten lengte van de
ingeleide baring te voorspellen
[23]
.
baarmoedermond van beperkte waarde zijn voor het voorspellen van een sectio. Dit geldt ook voor de
De vraag: Kan een sectio na inleiden van de baring voor-
echoscopisch bepaalde stand van het hoofd. Ook het
speld worden? kan op basis van de hier gepresenteerde
routinematig gebruik van een inwendige druklijn om de
resultaten niet voldoende worden beantwoord. Dit
weeënactiviteit te registreren was niet van toegevoegde
betekent dat het niet mogelijk is op voorhand al te
waarde bij ingeleide bevallingen. Het besluit om een
besluiten dat bijvoorbeeld een geplande keizersnede
bevalling in te leiden zou alleen gebaseerd moeten zijn
verstandiger is dan een inleiding of dat het verstandiger
op klinische gronden en op de voorkeur van de zwangere
zou zijn om de inleiding nog uit te stellen, indien de
zelf. Q
conditie van moeder en kind dit toelaat. 4V6 NOVEMBER s +./6
21
7%4%.3#(!0 Referenties
'àLMEZOGLU !- #ROWTHER #! -IDDLETON 0 )NDUCTION OF LABOR FOR IMPROVING
!MERICAN !CADEMY OF 0EDIATRICS!MERICAN #OLLEGE OF /BSTETRICIANS AND 'YNECOLO
BIRTH OUTCOMES FOR WOMEN AT OR BEYOND TERM #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV /CT
GISTS !PPENDIX $ STANDARD TERMINOLOGY FOR REPORTING OF REPRODUCTIVE HEALTH STATISTICS IN
#$ 2EVIEW
THE 5NITED 3TATES )N 'UIDELINES FOR PERINATAL CARE TH ED %LK 'ROVE ), !!0
+OOPMANS #- "IJLENGA $ 'ROEN ( ET AL )NDUCTION OF LABOR VERSUS EXPECTANT MO
!#/' P
NITORING FOR GESTATIONAL HYPERTENSION OR MILD PRE ECLAMPSIA AFTER WEEKS GESTATION
7ORLD (EALTH /RGANIZATION )NTERNATIONAL 3TATISTICAL #LASSIlCATION OF $ISEASES AND
(90)4!4 A MULTICENTRE OPEN LABEL RANDOMISED CONTROLLED TRIAL ,ANCET
2ELATED (EALTH 0ROBLEMS TH REVISION 'ENEVA #( 7ORLD (EALTH /RGANIZATION
#OMPARISON OF INDUCTION OF LABOUR AND EXPECTANT MANAGEMENT IN POSTTERM
0ERINATALE 2EGISTRATIE .EDERLAND
PREGNANCY A MATCHED COHORT STUDY *OURNAL OF -IDWIFERY 7OMENS (EALTH
2OSEN -' $ICKINSON *# -ANAGEMENT OF POST TERM PREGNANCY . %NGL * -ED *UN
6ALIDATION OF MODELS THAT PREDICT #ESAREAN SECTION AFTER INDUCTION OF LABOR 5LTRA
!#/' 0RACTICE "ULLETIN .O &ETAL -ACROSOMIA !MERICAN #OLLEGE OF /BSTETRICIANS
SOUND /BSTET 'YNECOL
AND 'YNECOLOGISTS 7ASHINGTON $#
!KMAL 3 +AMETAS . 4SOI % (OWARD 2 .ICOLAIDES +( 5LTRASONOGRAPHIC OCCIPUT PO
!LEXANDER *- -C)NTIRE $$ ,EVENO +* &ORTY WEEKS AND BEYOND PREGNANCY OUTCOMES
SITION IN EARLY LABOUR IN THE PREDICTION OF CAESAREAN SECTION "*/'
BY WEEK OF GESTATION /BSTET 'YNECOL
$OES ULTRASONOGRAPHIC FETAL HEAD POSITION PRIOR TO INDUCTION OF LABOUR PREDICT THE
#AMPBELL -+ /STBYE 4 )RGENS ,- 0OST TERM BIRTH RISK FACTORS AND OUTCOMES IN A
OUTCOME OF DELIVERY %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL /CT DOI
YEAR COHORT OF .ORWEGIAN BIRTHS /BSTET 'YNECOL !PR
JEJOGRB %PUB *UN
2AND , 2OBINSON *. %CONOMY +% .ORWITZ %2 0OST TERM INDUCTION OF LABOR REVISITED
5LTRASONOGRAPHIC FETAL HEAD POSITION TO PREDICT THE MODE OF DELIVERY A SYSTEMATIC
/BSTET 'YNECOL .OV 0T
REVIEW AND BIVARIATE META ANALYSIS ;5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL *UL
4REGER - (ALLAK - 3ILBERSTEIN 4 ET AL 0OST TERM PREGNANCY SHOULD INDUCTION OF LA
$/) UOG
BOR BE CONSIDERED BEFORE WEEKS * -ATERN &ETAL .EONATAL -ED *AN
4HE "ISHOP SCORE AS A PREDICTOR OF LABOR INDUCTION SUCCESS A SYSTEMATIC REVIEW !M
/PERATIVE 6AGINAL $ELIVERY 'REEN 4OP 'UIDELINE .O 2OYAL #OLLEGE OF /BSTETRICI
* 0ERINATOL 3EP DOI S %PUB *AN
ANS AND 'YNAECOLOGISTS !CCESSED *AN
0REDICTION OF THE OUTCOME OF LABOR INDUCTION AT TERM BY TRANSVAGINAL SONOGRAPHIC
-ARTIN *! ET AL "IRTHS lNAL DATA FOR .ATL 6ITAL 3TAT 2EP
MEASUREMENT OF CERVICAL LENGTH A SYSTEMATIC REVIEW 5LTRASOUND /BSTET 'YECOL
+WEE ! "OTS -, 6ISSER '( "RUINSE (7 /BSTETRIC MANAGEMENT AND OUTCOME
-AR DOI UOG ;%PUB AHEAD OF PRINT=
OF PREGNANCY IN WOMEN WITH A HISTORY OF CAESAREAN SECTION IN THE .ETHERLANDS %UR *
7ILMINK &! 7ILMS && (EYDANUS 2 -OL "7 0APATSONIS $. &ETAL COMPLICATIONS
/BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL %PUB !UG
AFTER PLACEMENT OF AN INTRAUTERINE PRESSURE CATHETER A REPORT OF TWO CASES AND REVIEW
9EAST *$ *ONES ! 0OSKIN - )NDUCTION OF LABOR AND THE RELATIONSHIP TO CESAREAN DELI
OF THE LITERATURE * -ATERN &ETAL .EONATAL -ED
VERY A REVIEW OF CONSECUTIVE INDUCTIONS !M * /BSTET 'YNECOL
-ADANES !% $AVID $ #ETRULO # -AJOR COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH INTRAUTERINE
$ARE -2 -IDDLETON 0 #ROWTHER #! &LENADY 6 6ARATHARAJU " 0LANNED EARLY BIRTH
PRESSURE MONITORING /BSTET 'YNECOL
VERSUS EXPECTANT MANAGEMENT WAITING FOR PRELABOR RUPTURE OF MEMBRANES AT TERM
/UTCOMES AFTER INTERNAL VERSUS EXTERNAL TOCODYNAMOMETRY FOR MONITORING LABOR .
WEEKS OR MORE #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV *AN #$ 2EVIEW
%NGL * -ED 0REDICTORS FOR FAILURE OF VACUUM ASSISTED VAGINAL DELIVERY 3UBMITTED
)N MEMORIAM 2ENÏE VAN .OORT "OOGAARDT Het leven was fantastisch, behalve het laatste stukje!
Op 20 juli jongstleden ontvingen wij het bericht van
In 2000 stopte zij met haar praktijk die inmiddels een
overlijden van Renée van Noort- Boogaardt.
driemanspraktijk was geworden. Na haar afscheid van de
‘Vroedvrouw en verloskundige in hart en nieren’ noemden
vele cliënten, kinderen, collegae, huisartsen en gynaeco-
wij haar en zo zal zij door velen in de regio herinnerd
logen, was er het plan om te gaan reizen met Evert en te
worden.
genieten van de kleinkinderen.
Op 14-jarige leeftijd kwam zij, samen met haar ouders en
Dit heeft helaas maar kort geduurd: Evert werd ziek en is
nog een broertje, uit Indonesië naar Amerongen,
al snel overleden. Bij Renée openbaarden zich de eerste
getekend door kampervaringen. Ze volgde de HBS in
symptomen van de ziekte van Alzheimer, haar laatste
Wageningen, waar ze in de bus haar latere man Evert
levensjaren is zij verzorgd in een verpleeghuis te Wage-
ontmoette. De opleiding voor vroedvrouwen volgde ze in
ningen.
Rotterdam. In 1958 trouwde ze met Evert en vanaf 1960
Wij willen aan haar blijven denken, als het voorbeeld van
begon ze uit het niets met haar verloskundige praktijk in
hoe aan elk verloskundig handelen, een groot gevoel van
Elst-Utrecht. Eerst alles met de fiets en later met de solex.
betrokkenheid bij en oog voor het unieke van elke mens
Waarneming was geregeld met Hennie Bokje uit Veenen-
en zijn situatie, de basis moet zijn. Het leven is leuk, zei ze
daal en Tonnie van den Berg uit Wageningen.
altijd!
Als één van de eerste verloskundigen had zij een echo-
22
apparaat en via ‘gewoon doen en kijken’ deed zij ervaring
Namens de collegae van verloskundigen praktijk
op. Toen de automatisering opkwam, kocht ze een
De Heuvelrug.
computer en ging aan de slag.
Christa, Trudi, Meyke en Astrid.
4V6 NOVEMBER s +./6
2EFERAAT
7%4%.3#(!0
(OE ERVAREN VERLOSKUNDIGEN ONZEKERHEID TIJDENS DE NORMALE BARING Page M, Mander R. Intrapartum uncertainty: a feature
overeenkomsten en verschillen. De analyse resulteert in
of normal birth, as experiences by midwives in Scotland.
een aantal thema’s, die zo mogelijk worden onderge-
Midwifery 2013; Feb 28. pii: S0266-6138(13)00048-X. doi:
bracht in een samenhangend theoretisch model.
10.1016/j.midw.2013.01.012.[Epub ahead of print]
Voor de studie werden in totaal 19 verloskundigen geselecteerd in een doelgerichte steekproef uit 4 regio’s
De toenemende medicalisering van zwangerschap en
in Schotland. De respondenten werden geselecteerd naar
bevalling baart zorgen. Deze kan vooral bij vrouwen met
verschil in werksetting (grote of kleine kliniek, werkend in
een laagrisico leiden tot onnodige interventies en de
een team of als zelfstandig verloskundige) en in jaren
daarmee gepaard gaande kans op morbiditeit voor moeder
klinische ervaring, factoren waarvan verondersteld werd
en kind. Onderzoek laat zien dat er variatie bestaat in
dat ze zouden kunnen samenhangen met het omgaan
interventies tussen ziekenhuizen met een vergelijkbare
met onzekerheid. De ene helft (10 respondenten) deed
populatie zwangeren/barenden. Dit wekt de suggestie
mee aan een individueel interview en de andere helft
dat de voorkeur van de zorgverlener, culturele en
(9 verloskundigen) participeerden in twee focusgroepen.
organisatorische factoren hierin een rol spelen. Er zijn
De interviews waren ongestructureerd en begonnen met
aanwijzingen dat de attitude van zorgverleners ten
één of twee vragen die moesten garanderen dat alle
aanzien van risico (meer of minder risicomijdend) voor
gegevens en de daaruit voortkomende theorie werkelijk
een deel de verschillen in zorg verklaart. Ook is bekend
alleen gebaseerd waren op de gedachten en gevoelens
dat zorgverleners slecht in staat zijn risico’s in te schatten.
van de verloskundigen (en niet van de onderzoekers). De
Een recente Schotse studie van Styles liet echter zien dat
startvraag was: Ik ben geïnteresseerd in het exploreren
de risicogeneigdheid van verloskundigen geen verklaring
van onzekerheid tijdens de baring. Als je vrouwen onder
[1]
was voor hun verwijsgedrag . Een verklaring hiervoor
je hoede hebt met een normale baring, wat maakt dan
zou kunnen liggen in de manier waarop zorgverleners
dat je je onzeker voelt?
omgaan met onzekerheid, die bepaalt immers wat
De analyse leverde drie kernthema’s op: onzekerheid
iemands risicoperceptie is. Onzekerheid is een situatie
tijdens de baring, de normaliteitsgrens en druk op de
waarin er gebrek is aan empirisch bewijs, waardoor het
drempelwaarde, met daarbij een aantal subthema’s (zie
onmogelijk is een kans op een bepaalde uitkomst in te
figuur 1).
schatten. Om de bevindingen uit de studie van Styles beter te kunnen begrijpen deden de onderzoekers onderzoek
Onzekerheid tijdens de baring (intrapartum uncertainty)
naar de manier waarop verloskundigen omgaan met
verwijst naar het onvoorspelbare van de baring. De
onzekerheid en ambiguïteit tijdens een spontaan
respondenten geven aan dat er nogal wat grijze gebieden
begonnen laagrisicobevalling. Hierdoor willen ze beter
zijn, bijvoorbeeld meconiumhoudend vruchtwater bij
inzicht krijgen in de manier waarop verloskundigen
8 cm ontsluiting. In dit grijze gebied zoeken de verlos-
definiëren wat normaal is en wanneer ze een baring als
kundigen bijna wanhopig naar de juiste beslissing. De
normaal dan wel abnormaal beschouwen [2].
respondenten spreken over de fine line, de dunne grens
Zij deden een kwalitatief onderzoek door middel van
tussen normaal en abnormaal. Het is moeilijk om voor
individuele interviews en focusgroepen volgens de
een individuele barende te bepalen wat normaal is. Eén
‘grounded theory’ benadering van Glaser en Strauss.
van de verloskundigen verwoordt dit als volgt: “Een
Deze benadering ontwikkelt een theorie op basis van de
dokter komt kijken en zegt: ‘oké, dit wijkt af van het
gedachten en gevoelens van de respondenten, in dit
normale’ […] maar mijn vraag […] uit mijn hart zou ik
geval verloskundigen. Dataverzameling en -analyse
willen zeggen: waarom kan het niet normaal zijn voor
wisselen elkaar af, waarbij nieuwe respondenten worden
deze vrouw, als alles in orde is met haar en met de baby?”
geselecteerd op basis van de thema’s die uit de analyse
De normaliteitsgrens (normality boundary) vertegenwoor-
komen. Deze thema’s worden geïdentificeerd door de
digt de onderliggende principes die de beoordelingen en
techniek van constante vergelijking, waarbij uitspraken en
beslissingen van de verloskundige gevormd hebben.
gebeurtenissen met vergelijkbare kenmerken aan elkaar
Een sleutelrol hierin wordt vervuld door wat de verloskun-
gelinkt worden en gezocht wordt naar de verklaring voor
dige als normaal beschouwt; deze grens is uniek voor 4V6 NOVEMBER s +./6
23
7%4%.3#(!0 elke verloskundige en bepaald door haar eigen waarden,
oefenen van noodsituaties, helpt verloskundigen enerzijds
aannames (beliefs) en onzekerheidstolerantie. Omgaan
om beter met onzekerheid om te gaan, anderzijds leidt
met onzekerheid roept emoties op zoals enige angst (a
dit ook tot grotere voorzichtigheid en risicomijdend gedrag.
finger of fear) om iets te missen, voorzichtigheid, maar
De verloskundigen geven ook aan dat ervaring met goede
ook opwinding en nieuwsgierigheid, die maken dat een
uitkomsten bij de zorg voor laagrisicozwangeren het
bevalling nooit saai is. De manier waarop verloskundigen
makkelijker maakt onzekerheid te accepteren. Dit geldt
omgaan met onzekerheid speelt een belangrijke rol in het
met name voor verloskundigen werkzaam in kleinere
type interventies dat ze willen toepassen. Zo geeft één
centra of als zelfstandig beroepsbeoefenaar. Toename van vertrouwen kan verloskundigen helpen in te gaan tegen rigide werkwijzen in door gynaecologen geleide verlos-
Figuur 1.
afdelingen. De respondenten beschrijven hoe ze dit met succes deden, maar ook dat hun expertise niet altijd serieus werd genomen. Ook is er een verschil tussen het reduceren van onzekerheid en het je hierdoor niet in verwarring laten brengen. Vertrouwen in het geboorteproces bij verloskundigen zorgt ervoor dat zij rustig het spontane beloop afwachten. Dit proces wordt vooral verstoord door medezorgverleners, die te vroeg ingrijpen. Druk op de drempelwaarde (treshold pressures) staat voor de factoren die verloskundigen ertoe brengen om hun eigen normaliteitsgrens te verleggen. Eén factor is de werksetting: thuis of in een ziekenhuis, maar ook per ziekenhuis kan er verschil zijn in wat verloskundigen nog aan risico kunnen nemen. Een andere factor is de mate van ondersteuning. Het bespreken met collega’s wat normaal is helpt verloskundigen in het bepalen van hun grens. Tenslotte is de relatie verloskundige-cliënte van belang. De wens van de vrouw is van invloed op wat de zorgverlener nog als normaal beschouwt, maar daarnaast maakt een goede relatie het gemakkelijker om in te schatten wat voor deze vrouw normaal is. Het model voor het omgaan met onzekerheid dat de onderzoekers hebben ontwikkeld op basis van de interviews is verhelderend. Op statistische gronden is deze kwalitatieve studie niet te generaliseren naar de Neder-
24
van de respondenten aan dat ze door wat ze gelezen
landse situatie, maar toch zijn veel punten voor Neder-
heeft over een navelstreng die onder water kan afbreken,
landse verloskundigen, die veelal in een andere setting
onzeker is over iets (een onderwaterbevalling) wat voor
werken dat hun Schotse collega’s, heel herkenbaar. Het is
een collega heel normaal kan zijn. Ook ervaring en visie
goed ons te realiseren dat onzekerheid inherent is aan
(expertise en practice philosophy) zijn van belang voor het
een bevalling, vooral aan een laagrisicobevalling. Als
bepalen van de normaliteitsgrens. De meeste responden-
zorgverleners zoeken we enerzijds naar reductie van
ten geven aan te werken vanuit een midwifery model bij
onzekerheid, de een meer dan de ander, maar het is
laagrisicozwangeren, maar toch varieerde hun onzeker-
minstens zo belangrijk ons te realiseren dat onzekerheid
heidstolerantie sterk. Verloskundigen werkzaam in
erbij hoort en dat we ons hierdoor niet moeten later
grotere centra begrepen het concept onzekerheid minder
verwarren. Het model laat zien dat richtlijnen en ook het
goed; hun onzekerheid werd gereduceerd door het
oefenen van vaardigheden voor noodsituaties tot meer
volgen van strakke protocollen. Van belang is dat de
zekerheid kunnen leiden, waardoor verloskundigen zich
verloskundigen in hun eigen comfortzone blijven. Zo voelt
prettiger voelen, maar dat deze ook kunnen leiden tot
de een zich prima bij intermitterende auscultatie, terwijl
eerder ingrijpen. Verder biedt het model een verklaring
een ander zich niet prettig voelt bij een verticale baring
voor verschillen in benadering tussen eerstelijns en
(die ze dan ook niet begeleidt). Toename van kennis en
tweedelijns zorgverleners. Het model biedt volgens mij
ervaring op een bepaald gebied, bijvoorbeeld door het
vooral aanknopingspunten om het eigen gedrag te
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 doordenken en kritisch te beschouwen en met elkaar hierover in gesprek te gaan. Zeker in de actuele discussie rondom het al dan niet tegemoet komen aan wensen van vrouwen die ondanks een verhoogd risico thuis willen bevallen, kan een dergelijk model behulpzaam zijn. Tenslotte laat deze studie zien dat kwalitatief onderzoek
$E 0INKELTJESTUDIE /NTWIKKELINGSRISICOS VAN MATIG PREMATURE KINDEREN
antwoord kan geven op vragen die met een kwantitatieve benadering niet te beantwoorden zijn. Q Jorien Kerstjens, Symen Reijneveld,
Referenties
Andrea de Winter, Arend Bos
3TYLES - #HEYNE ( /#ARROLL 2 'REIG & $AGGE "ELL & .IVEN # 4HE 3COTTISH TRIAL OF REFER OR KEEP THE 34/#+ STUDY MIDWIVES INTRAPARTUM DECISION MAKING -IDWIFERY 0AGE - -ANDER 2 )NTRAPARTUM UNCERTAINTY A FEATURE OF NORMAL BIRTH AS EXPERIENCES BY MIDWIVES IN 3COTLAND -IDWIFERY &EB PII 3 8 DOI JMIDW ;%PUB AHEAD OF PRINT=
s -IDDEN IN DE "ETUWE s 0LATTELANDSPRAKTIJK MET NOG VEEL THUISBEVALLINGEN s 4ERMIJN GROEI LIGGINGS ECHOS IN EIGEN PRAKTIJK s #OMBINATIETEST EN 3%/S IN GEZAMENLIJK PRENATAAL SCREENINGSCENTRUM s %EN ACTIEVE VERENIGING VAN VERLOSKUNDIGEN s 'OEDE EN INTENSIEVE SAMENWERKING MET :IEKENHUIS 2IVIERENLAND 4IEL s 6ANUIT HET 636 WERKEND AAN EEN INTENSIEVE INTEGRALE GEBOORTEZORG WAARIN DE ZWANGERE EN HAAR GEZIN CENTRAAL STAAT $AT IS ONZE PRAKTIJK EN WIJ ZOEKEN EEN NIEUWE COLLEGA IN ONS TEAM VAN VIER VERLOSKUNDIGEN 7IJ HEBBEN RUIM ZORGEENHEDEN PER JAAR EN COLLEGAS MET EEN ECHO BEVOEGDHEID HEBBEN DE VOORKEUR *E WERKT &4% EN HET SALARIS WORDT VOLGENS +./6 NORM BEPAALD Heb je interesse? 3TUUR JE SOLLICITATIEBRIEF EN #6 NAAR ALYMIJNHEER
In Nederland worden 7-8% van alle kinderen te vroeg geboren. Hiervan is 75-85% geboren tussen de 32 en 37 weken zwangerschapsduur. Lang is gedacht dat deze kinderen geen blijvende gevolgen van hun prematuriteit zouden ondervinden, in tegenstelling tot ernstig prematuren (<32 weken zwangerschapsduur). De resultaten van het Pinkeltje-onderzoek, een grote Nederlandse prospectieve cohortstudie, laten zien dat 8,3% van de matig prematuren bij aanvang van de schoolperiode ontwikkelingsproblemen had. Zij hebben een mindere goede fijne motoriek, communicatie en persoonlijksociaal functioneren. De kans op ontwikkelingsproblemen op vierjarige leeftijd nam toe naar mate het kind vroeger werd geboren. Maternale obesitas, mannelijk geslacht, intra-uteriene groeiretardatie, meerlingzwangerschap en postnatale hypoglycemie verhoogden de kans op ontwikkelingsproblemen. Inleiding en vraagstellingen In dit artikel is matige vroeggeboorte gedefinieerd als 32+0 – 35+6 weken zwangerschapsduur. Terwijl de incidentie van ernstige vroeggeboorte al decennia vrij stabiel is, is de incidentie van matige vroeggeboorte in de laatste decennia sterk toegenomen [1]. Dit is een gevolg van frequenter obstetrisch ingrijpen in hoogrisicozwangerschappen, veranderingen in gezondheidsgedrag van vrouwen in de vruchtbare leeftijd, toename van de leeftijd waarop vrouwen zwanger worden, toename van het aantal meerlingen, en meer kinderen die geboren zijn na kunstmatige voortplantingstechnieken [1]. Daarnaast kan Dr. J.M. Kerstjens is kinderarts-neonatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Beatrix Kinderziekenhuis; Dr. S.A. Reijneveld
PLANETNL
is hoogleraar sociale geneeskunde, sociaal-geneeskundige/ epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling
6ERLOSKUNDIGEN 0RAKTIJK /CHTEN "URG ( (OUTKOPERLAAN B %7 /CHTEN WWWVERLOSKUNDIGENOCHTENNL
Gezondheidswetenschappen; Dr. A.F. de Winter is epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Gezondheidswetenschappen en Dr. A.F. Bos is hoogleraar neonatologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Beatrix Kinderziekenhuis. 4V6 NOVEMBER s +./6
25
7%4%.3#(!0 Figuur 1. Inclusie procedures Pinkeltjesstudie 5 Neonatale Intensive Care Units (NICU’s) < 32 weken N = 548
13 Jeugdgezondheidszorg-instellingen N = 45.446 kinderen
Geïncludeerde kinderen < 32 weken
Geïncludeerde kinderen < 32 weken 32-36 weken 38-42 weken
N = 548
Geëxcludeerd (3%) congenitale afwijkingen/syndromen overleden in 1e levensjaar overleden tijdens inclusie periode overig
N= n= n= n= n=
16 6 5 1 4
Potentiële deelnemers < 32 weken
Geëxcludeerd (4%) zwangerschapsduur buiten de range zwangerschapsduur niet te verifiëren congenitale afwijkingen/syndromen verhuisd voor inclusie overig
Potentiële deelnemers < 32 weken 32-36 weken 38-42 weken
N = 352
Doen niet mee (18%) niet getraceerd deelname geweigerd uitnodiging voor deelname gemist
N = 98 n = 25 n = 61 n = 12
Deelnemers (82%) < 32 weken
N = 2.758 n = 352 n = 1.468 n = 938
Deelnemers (78%) < 32 weken (78%) 32-36 weken (81%) 38-42 weken (74%)
N = 434
N = 2.517 n = 698 n = 1.145 n = 674
ASQ gegevens niet binnen goede interval (19,6%) < 32 weken (3%) 32-36 weken (2%) 38-42 weken (3%)
N = 1.983 n = 512 n = 927 n = 544
Steekproef (sample) van 7-jarige kinderen uit de 3 noordelijke provincies N = 536 < 32 weken (73%) niet in steekproef 32-36 weken (81%) n = 341 38-42 weken (81%) n = 195
N= n= n=
158 65 544
Deelnemers op leeftijd 7 jaar (70%) 32-36 weken (81%) 38-42 weken (81%)
26
4V6 NOVEMBER s +./6
N = 579 n = 29 n = 517 n = 33
N = 2.083 n = 264 n = 1.145 n = 674
Geen ontwikkelingsgegevens (ASQ) (19,6%) < 32 weken (23%) 32-36 weken (17%) 38-42 weken (17%)
Deelname met ASQ gegevens (79%) < 32 weken (73%) 32-36 weken (81%) 38-42 weken (81%)
N= n= n=
378 248 130
96 31 6 22 21 16
N = 2.662 n= 340 n = 1.412 n= 910
Doen niet mee (22%) niet getraceerd deelname geweigerd uitnodiging voor deelname gemist
Totale deelname (79%) < 32 weken (80%) 32-36 weken (81%) 38-42 weken (74%)
Doen niet mee (29%) 32-36 weken (81%) 38-42 weken (81%)
N= n= n= n= n= n=
N= n= n= n=
467 162 192 113
N= n= n= n=
67 24 26 17
7%4%.3#(!0 de veronderstelling een rol spelen dat het een paar weken voor de uitgerekende datum opwekken van de geboorte geen consequenties heeft voor de ontwikkeling van het
renen geassocieerd met ontwikkelingsproblemen op vierjarige leeftijd? 5. Hebben matig vroeggeborenen meer neuropsychologi-
kind later [1].
sche en motorische problemen dan aterme kinderen
Matig prematuren zien er bij de geboorte relatief gezond
op zevenjarige leeftijd?
uit en hebben meestal geen ernstige complicaties waarvoor ze moeten worden opgenomen op een neonatale
Onderzoeksopzet
intensive care unit (NICU). Ze hebben meestal geen
Dertien Nederlandse instellingen voor Jeugdgezondheids-
intracerebrale bloedingen of periventriculaire leucomala-
zorg (JGZ) hebben alle dossiers van het jaarcohort van
cie (beschadiging witte stof door ischemie), al worden ze
1 januari 2002 t/m 31 december 2002 of van 1 juni 2002
in tegenstelling tot ernstig prematuren hier niet routine-
t/m 31 mei 2003 verzameld. In totaal waren dit 45.446
matig op onderzocht. Na ontslag worden ze al snel
dossiers (25% van een Nederlands jaarcohort). Alle
overgedragen aan de preventieve jeugdgezondheidszorg
kinderen geboren voor 36 weken, zonder congenitale
(JGZ). Dit is in tegenstelling tot de nazorg voor ernstig
afwijkingen, congenitale infecties of syndromen werden
prematuren. Dezen worden na ontslag juist langdurig
geïncludeerd. Na iedere twee premature kinderen werd
gevolgd vanwege het bekende verhoogde ontwikkelings-
het eerstvolgende aterm geboren kind uit dezelfde
risico en daarbij ook neuropsychologisch getest.
kaartenbak (zwangerschapsduur 38-42 weken) uit
In de laatste tien jaar is er toenemende zorg dat matig
hetzelfde geboortecohort, als controle geïncludeerd. Deze
prematuren mogelijk wel degelijk ook een verhoogd
gelaagde steekproef is verrijkt met alle ernstig prematuren
[2]
ontwikkelingsrisico zouden kunnen hebben . Bestaat er
tussen 1 januari 2003 en 31 december 2003 in vijf van de
bijvoorbeeld ergens een drempelwaarde bij een bepaalde
tien Nederlandse NICU’s, voor zover ze niet ook al in de
zwangerschapsduur, waaronder de associatie lineair
steekproef van de JGZ-instellingen waren opgenomen. De
toeneemt met verder afnemende zwangerschapsduur?
ouders van al deze kinderen (N=3306) zijn tijdens hun
Voor ernstig prematuren was al bekend dat pre-existente
laatste geplande bezoek aan het consultatiebureau
maternale factoren en zwangerschapsgerelateerde
(kinderen op de leeftijd van 43-49 maanden) benaderd
factoren het risico verhogen op ontwikkelingsproblemen
voor deename [4].
[3]
later . Het was echter niet bekend of we deze kennis
Uiteindelijk zijn er 2517 kinderen geïncludeerd, waarvan
konden extrapoleren naar matig prematuren, omdat
de ouders van 2050 kinderen zowel aan het onderzoeks-
matig prematuren minder te vroeg, en om andere
deel over groei hebben meegedaan als aan het onder-
redenen te vroeg geboren worden. Het gaat om factoren
zoeksdeel over ontwikkeling op de leeftijd van vier jaar.
als leeftijd van de moeder, hypertensie, vaginaal bloed-
De ouders van deze kinderen hebben voor hun bezoek
verlies na het eerste trimester, obesitas, maternale
aan het consultatiebureau meerdere vragenlijsten ingevuld,
diabetes, mannelijk geslacht van het kind, intra-uteriene
waaronder de Ages and Stages Questionnaire (ASQ) [4],
groeiachterstand (IUGR), meerlingzwangerschap,
daarnaast zijn er gegevens vanuit alle ziekenhuizen
chorioamnionitis, en (spoed)keizersnede [3].
(N=60), de JGZ-instellingen en de landelijke Perinatale
Een belangrijke vraag is daarom welke ontwikkelingspro-
Registratie Nederland (PRN) opgevraagd. Tenslotte is een
blemen – en in welke mate – zich op latere leeftijden
random sample van de matig prematuur en matuur
voordoen bij kinderen die matig te vroeg geboren zijn. Dit
geboren kinderen uitgebreid neuropsychologisch getest
kan aangrijpingspunten opleveren voor een betere en
op zevenjarige leeftijd (N=378). De inclusie procedure met
vroegere opsporing en behandeling. Deze kennis kan ook
de aantallen kinderen is samengevat in figuur 1.
helpen om onderliggende oorzaken en mechanismen te ontrafelen. Dit leidde tot de volgende onderzoeksvragen.
Resultaten
1. Hebben matig prematuren meer ontwikkelingsproble-
Ontwikkeling van matig te vroeg geboren kinderen
men dan aterme kinderen op vierjarige leeftijd, op
op vierjarige leeftijd vergeleken met zowel ernstig
welke domeinen betreffen deze problemen zich en hoe
premature als aterme kinderen
is dit in vergelijking met ernstig-vroeggeborenen?
8,3% van de matig prematuren had volgens de ASQ-
2. Wat is het verband tussen afnemende zwangerschaps-
totaalscore ontwikkelingsproblemen bij aanvang van
duur en risico op ontwikkelingsproblemen op vierjarige
school (figuur 2) [5]. Voor aterme kinderen was dit 4,3%
leeftijd?
en voor ernstig prematuren 14,9%. Daarbij hadden matig
3. Welke antenatale factoren zijn voor matig vroeg-
prematuren vaker problemen met fijne motoriek,
geborenen geassocieerd met ontwikkelingsproblemen
communicatie en persoonlijk-sociaal functioneren. Matig
op vierjarige leeftijd?
prematuren hadden niet vaker problemen dan aterme
4. Welke postnatale factoren zijn voor matig vroeggebo-
kinderen met grove motoriek of probleemoplossing, wat 4V6 NOVEMBER s +./6
27
7%4%.3#(!0 Tabel 1. Relatie tussen een ASQ-totaalscores en ASQ-domeinscores en aantal weken te vroeg geboren, in vergelijking met op tijd geborena zijn: odds ratio’s (OR), betrouwbaarheidsintervallen (BI) en p waarden in univariate en multivariate logistische regressie analyses.
Univariaat
Multivariaat b
Domein
OR
BI
p
OR
BI
p
ASQ-totaalscore
1.14
1.09-1.19
< 0.0001
1.13
1.08-1.18
< 0.0001
Fijne motoriek
1.12
1.07-1.17
< 0.0001
1.13
1.08-1.18
< 0.0001
Grove motoriek
1.14
1.09-1.19
< 0.0001
1.13
1.08-1.19
< 0.0001
Communicatie
1.10
1.06-1.14
< 0.0001
1.08
1.04-1.13
< 0.0001
Persoonlijk-sociaal
1.14
1.08-1.19
< 0.0001
1.13
1.07-1.19
< 0.0001
Probleemoplossing
1.10
1.05-1.15
< 0.0001
1.10
1.05-1.16
< 0.0001
a op tijd geboren kinderen (38+0- 41+6 weken), gedefinieerd als nul weken te vroeg b gecorrigeerd voor geslacht, SGA, opleiding vader, opleiding moeder, etniciteit, en onderdeel meerling.
bij ernstig prematuren wel het geval was. Verder bleek
meerlingen is lastig te verklaren, maar blijft ook bestaan
dat er geen sprake was van een ‘drempelwaarde’ maar
na correctie voor premature geboorte en IUGR. Waar-
dat het risico op ontwikkelingsproblemen exponentieel
schijnlijk heeft dit zowel antenatale als postnatale oorzaken.
toenam met afnemende zwangerschapsduur tussen
De bevinding dat obesitas van de moeder samenhangt
25 en 36 weken [6] (figuur 3 en tabel 1). Ontwikkelings-
met ontwikkelingsrisico’s is relatief nieuw. Onderliggende
problemen betroffen hierbij de ASQ-totaal score en ook
mechanismen hiervan zijn nog niet duidelijk [9]. Een residu
de scores op alle onderliggende ASQ-domeinen. Deze
van omgevingsfactoren kan een rol spelen, ondanks de
resultaten veranderden niet na correctie voor confounders
correctie voor sociaaleconomische status en leefstijlfacto-
waaronder opleiding beide ouders, etniciteit, geslacht,
ren. Ook kan het genetisch of metabool bepaald zijn of
meerlingstatus, en Small for Gestational Age (SGA)
gerelateerd zijn aan een chronische infectie van de
(tabel 1).
placenta.
Dit impliceert enerzijds dat er geen ‘veilige’ grens is wat betreft kortere zwangerschapsduur, waarboven prematu-
Associaties met postnatale factoren
riteit met zekerheid niet leidt tot ontwikkelingsproble-
Matig vroeggeborenen hebben een relatief hoge
men. En daarnaast dat extreme prematuriteit op de grens
incidentie van veel voorkomende neonatale problemen,
van de levensvatbaarheid bij uitstek de grootste risico’s zal
zoals (mild) zuurstoftekort tijdens de geboorte, ademha-
hebben op langdurige gevolgen voor de ontwikkeling.
lingsproblemen, hypoglycemie, hyperbilirubinemie (geelzien), apneu’s, ondertemperatuur en voedingsproble-
Samenhang met antenatale factoren
men. Niet al deze problemen zijn ernstig genoeg voor een
Drie van de vier onderzochte foetale factoren bleken samen
opname op een NICU. In ons onderzoek was voor matig
te hangen met het risico op ontwikkelingsproblemen, te
prematuren alleen hypoglycemie (minstens één glucose-
weten: SGA, mannelijk geslacht en onderdeel zijn van
waarde < 1,7 mmol/l) geassocieerd met een verhoogd
een meerling. Obesitas was de enige maternale factor
risico op ontwikkelingsproblemen op de leeftijd van vier
geassocieerd met ontwikkelingsrisico in deze groep [6].
jaar [10]. Er was tevens een dosis-respons-effect tussen
Chronische tekorten aan zuurstof en voedingsstoffen
laagste gemeten glucosewaarde en kans op ontwikkelings-
tijdens de foetale periode die leiden tot SGA kunnen
problemen. Geen ander veelvoorkomend neonataal
mogelijk de groei en opbouw van het brein blijvend
probleem had voor matig prematuren een verband met
beïnvloeden en daardoor ook leiden tot ontwikkelings-
ontwikkelingsproblemen op vierjarige leeftijd – NICU-
[7]
28
problemen . Het grotere risico voor jongens komt
opname op zichzelf ook niet.
waarschijnlijk door zowel een hoger biologisch risico,
Het feit dat alleen hypoglycemie samenhing met ontwik-
als door een hoger risico op postnatale complicaties, zoals
kelingsproblemen weerlegt de veronderstelling dat vooral
bij ernstig premature kinderen [8]. Het verhoogde risico voor
de matig vroeggeborenen die zo ziek zijn dat opname op
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 een NICU nodig was, degenen zullen zijn met problemen
verhoogd percentage schoolproblemen en/of noodzaak
later. Dit kan belangrijke consequenties hebben voor zorg
van extra begeleiding vonden voor matig prematuren [12].
en preventie voor deze groep in de toekomst. Daarnaast
Onze studie levert meer inzicht in de ontwikkelings-
is het opmerkelijk dat andere postnatale factoren zoals
domeinen die hierbij betrokken zijn.
geelzien en respiratoire insufficiëntie of sepsis, in onze studie niet geassocieerd waren met ontwikkelingsproblemen. Dit
Verklaringen
contrasteert met het effect van deze factoren bij ernstig
Hoogstwaarschijnlijk liggen er meerdere pathofysiologische
vroeggeborenen. Dat heeft, denken wij, te maken met
mechanismen ten grondslag aan de ontwikkelingsproble-
het moment van optreden binnen de hersenontwikkeling.
men van matig prematuren. Zij volgen uit de cascade van enerzijds ongunstige antenatale factoren die geassocieerd
Ontwikkeling op de leeftijd van zeven jaar
zijn met vroeggeboorte en anderzijds postnatale schade [2].
Matig prematuren hadden lagere scores dan aterme kinderen
Daarnaast vindt het laatste deel van de hersengroei voor
op bepaalde onderdelen van intelligentietesten [11]. De v
deze kinderen plaats buiten de baarmoeder, waarbij het
erschillen waren het grootst op de intelligentietestonder-
kind een scala aan prikkels (pijn, stress, geluid, licht)
delen voor visuospatieel redeneren (blokpuzzels leggen)
ondergaat [13]. Hierdoor ontstaat een gestoorde uitrijping
en executieve functies (hogere controlefuncties van de
van de hersenen, deels door zuurstof en nutriëntentekort
hersenen zoals plannen, prioriteren, en eigen gedrag
en een teveel aan schadelijke stoffen zoals vrije radicalen,
bijsturen aan hand van een situatie. Matig prematuren
met afsterven of onvoldoende uitrijpen van bepaalde
hadden ook vaker klinisch relevante lage scores (lager
hersencellen. We speculeren dat het verband tussen
dan het tiende percentiel) op één onderdeel van de
toename van ontwikkelingsproblemen en afnemende
intelligentietesten (visuospatieel redeneren) en op
zwangerschapsduur te maken heeft met de exponentiele
executieve functies. Deze resultaten komen overeen met
toename in cerebrale connectiviteit in deze periode, waar-
die van meerdere recente studies die allemaal een
onder toenemende synapsvorming, neuronale en axonale
Figuur 2. Percentages kinderen met abnormale ASQ-totaalscores en ASQ-domeinscores: matig vroeggeborenen vergeleken met ernstig vroeggeborenen en op tijd geboren kinderen op de leeftijd van 4 jaar. * p < 0.05, **p < 0.01, *** p < 0.001 n.s = niet significant
4V6 NOVEMBER s +./6
29
7%4%.3#(!0 groei, en rijping van neurochemische en enzymatische processen
[14].
harde indicaties voor iatrogeen inleiden van de baring, zijn er ook minder harde indicaties. Daarbij zal steeds het risico van laten voortduren van de zwangerschap
Implicaties
zorgvuldig moeten worden afgewogen tegen mogelijke
Onze onderzoeksresultaten hebben vier belangrijke
nadelen van een inleiding. In Amerika lopen op dit
implicaties.
moment grote trials waar met succes het percentage
Ten eerste is er dus geen veilige ondergrens qua zwanger-
inleidingen onder de 39 weken op medische indicatie
schapsduur waarboven vroeggeboorte geen verhoogd
wordt teruggedrongen.
ontwikkelingsrisico zal opleveren. Op dit moment zijn er
De derde implicatie is dat het routinematig controleren van
ook grote bevolkingsonderzoeken waarbij kinderen
glucoses in de eerste 24 uur na de geboorte, en het zorgen
geboren bij 37 en 38 weken eveneens een verhoogde
voor tijdige, adequate en frequente voeding voor het kind
kans op ontwikkelingsproblemen blijken te hebben ten
in de eerste 48 uur na de partus heel belangrijk is.
opzichte van kinderen geboren bij 39-41 weken [15].
Ten slotte impliceren onze resultaten dat matig te vroeg
De tweede implicatie omvat preventie van vroeggeboorte
geboren kinderen meer aandacht verdienen dan dat ze
Figuur 3. Percentages vroeggeborenen met abnormale ASQ-totaalscores per week zwangerschapsduur op de leeftijd van 4 jaar. Zwarte staafdiagrammen; gevonden percentages binnen cohort; Open staafdiagrammen, percentages kinderen met verwachte afwijkende ASQtotaalscores volgens exponentieel model. n = totaal aantal kinderen per groep % 40 35 ASQ Totaalscore
30 25 20 15 10 5 0 Percentages vroeggeborenen met abnormale ASQ-totaalscores per week zwangerschaps25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 38-42 wkn* duur op de leeftijd van 4 jaar. Zwarte staafdiagrammen; gevonden percentages binnen N= 8 35 39 68 96 139 137 113 117 258 379 totaalscores volgens exponentieel model.
30
544
op zich. De beste behandeling blijft natuurlijk preventie
tot nu toe kregen, waarbij de verbanden die wij vonden
van vroeggeboorte, waar op dit moment ook veel
in ons cohortonderzoek worden bevestigd in een groot
onderzoek naar wordt gedaan [16, 17]. Hierbij staat vooral
prospectief, gecombineerd verloskundig-obstetrisch,
het geven van progesteron bij een verkorte cervixlengte
kindergeneeskundig en neuropsychologisch onderzoek
of eerdere premature partus hoog op de agenda. Dit lijkt
met een lange follow-up. In praktische zin kan geproto-
mogelijk alleen bij een selecte groep, en bij eenlingzwan-
colleerde monitoring op het consultatiebureau met
gerschappen te helpen. Een groot deel van de matige
aanvullende ontwikkelingsscreening leiden tot vroege
vroeggeboortes is echter onverklaard en hoogstwaar-
verwijzing voor verder onderzoek en vroege interventie
schijnlijk multifactorieel bepaald. Preventie van (matige)
(zoals fysiotherapie, logopedie, remedial teaching).
vroeggeboorte door het bevorderen van gezond gedrag
Daarbij is er echter ook meer inzicht nodig in het effect
bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (waaronder niet
van vroege ontwikkelingsinterventies in de zuigelingen en
roken en gezonder eten) en ook het bevorderen van het
kleuterleeftijd, juist voor deze groep. Nu focussen we
krijgen van kinderen op jongere leeftijd, is wenselijk en
vooral op het voorkomen van (ernstige) vroeggeboorte en
meteen ook een enorme uitdaging. Verloskundigen
van kortetermijncomplicaties daarvan vóór ontslag naar
vervullen hierbij een belangrijke rol. Preventie impliceert
huis. We stoppen relatief weinig energie (en geld) in
daarnaast ook een reductie van het aantal vroeggeboor-
interventiestrategieën in de thuissituatie na ontslag die in
tes op medische gronden, voor zover mogelijk. Naast
potentie net zo belangrijk zouden kunnen zijn voor zowel
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0
$E )2)3 STUDIE ,EIDT STANDAARD DERDETRIMESTERBIOMETRIE TOT VERBETERING VAN PERINATALE UITKOMSTEN Bent u ook benieuwd of standaard derdetrimesterbiometrie leidt tot verbetering van perinatale uitkomsten? Doe dan mee aan de IRIS-studie!
In maart 2014 start de dataverzameling van de IRIS-studie (IUGR RIsk Selection study), een landelijk onderzoek naar het effect van standaard derde trimester biometrie op perinatale mortaliteit en ernstige perinatale morbiditeit bij laagrisicozwangeren in de eerste lijn. De IRIS-studie zal onderzoeken of standaard derde trimester biometrie in vergelijking met echo’s op indicatie leidt tot een vermindering van ernstige perinatale uitkomsten. Daarnaast zal de IRIS-studie ook de kosteneffectiviteit onderzoeken. In totaal vragen wij zo’n zestig verloskundigenpraktijken mee te doen aan het onderzoek. De belasting voor de praktijken wordt tot een minimum beperkt. Samen zullen zij 15.000 zwangeren begeleiden die deelnemen aan het onderzoek. We hopen dat ook uw praktijk mee wil doen! Kijk voor meer informatie op de website www.irisstudie.nl Geïnteresseerd in deelname? Geef u dan nu op voor de IRIS-studie via http://www.irisstudie.nl/hoofdstudie/ ZIE OOK +RUIT 4 6ERFAILLE 6 *ELLEMA 0 *ONGE ! DE )NSPIRERENDE START VAN DE )2)3 STUDIE 4V6 SEPTEMBER Q
ouders als voor hun kinderen, tijdens de window of
4OZUKA 9 +UMON - 7ADA % /NODERA - -OCHIZUKI ( 7ADA + -ATERNAL OBESITY
opportunity in de neurologische ontwikkeling van het kind Q.
IMPAIRS HIPPOCAMPAL "$.& PRODUCTION AND SPATIAL LEARNING PERFORMANCE IN YOUNG MOUSE OFFSPRING .EUROCHEM )NT
Literatuur
+ERSTJENS *- "OCCA 4JEERTES )& 7INTER !& DE 2EIJNEVELD 3! "OS !& .EONATAL MORBIDITIES AND DEVELOPMENTAL DELAY IN MODERATELY PRETERM BORN CHILDREN 0EDIATRICS
3HAPIRO -ENDOZA # ,ACKRITZ % %PIDEMIOLOGY OF LATE AND MODERATE PRETERM BIRTH
E E
3EM &ETAL .EONATAL -ED
#SERJESI 2 "RAECKEL +.*! VAN "UTCHER 02 +ERSTJENS *- 2EJNEVELD 3! "OUMA !
*AIN , 3CHOOL OUTCOME IN LATE PRETERM INFANTS ! CAUSE FOR CONCERN * 0EDIATR
'EUZE 2( "OS !& &UNCTIONING OF YEAR OLD CHILDREN BORN AT TO WEEKS GESTATIO
NAL AGE 0EDIATRICS
4EUNE - 0ERINATAL RISK INDICATORS FOR LONG TERM NEUROLOGICAL MORBIDITY AMONG
*ONG - DE 6ERHOEVEN - "AAR ! VAN 3CHOOL OUTCOME COGNITIVE FUNCTIONING AND
PRETERM NEONATES /BSTET 'YNECOL
BEHAVIOUR PROBLEMS IN MODERATE AND LATE PRETERM CHILDREN AND ADULTS ! REVIEW 3EM
+ERSTJENS *- "OS !& 6ERGERT %-* TEN -EER ' DE "UTCHER 02 2EIJNEVELD 3! 3UP
&ETAL .EONATAL -ED
PORT FOR THE GLOBAL FEASIBILITY OF THE AGES AND STAGES QUESTIONNAIRE AS DEVELOPMENTAL
+INNEY (# 4HE NEAR TERM LATE PRETERM HUMAN BRAIN AND RISK FOR PERIVENTRICULAR
SCREENER %ARLY (UM $EV
LEUKOMALACIA ! REVIEW 3EM 0ERINATOL
+ERSTJENS *- 7INTER !& DE "OCCA 4JEERTES )& 6ERGERT %-* TEN 2EIJNEVELD 3! "OS !& 4HE RISK
6OLPE ** "RAIN INJURY IN PREMATURE INFANTS ! COMPLEX AMALGAM OF DESTRUCTIVE AND
OF DEVELOPMENTAL DELAY IN MODERATELY PRETERM BORN CHILDREN AT SCHOOL ENTRY * 0EDIATR
DEVELOPMENTAL DISTURBANCES ,ANCET .EUROLOGY
+ERSTJENS *- 7INTER !& DE "OCCA 4JEERTES )& "OS !& 2EIJNEVELD 3! 2ISK OF DEVELOP
-ACKAY $& 3MITH '# $OBBIE 2 0ELL *0 'ESTATIONAL AGE AT DELIVERY AND SPECIAL
MENTAL DELAY INCREASES EXPONENTIALLY AS GESTATIONAL AGE OF PRETERM INFANTS DECREASES !
EDUCATIONAL NEED A RETROSPECTIEVE COHORT STUDY OF SCHOOLCHILDREN 0,OS -ED
COHORT STUDY AT AGE YEARS $EV -ED #HILD .EUR
E
3TRAUSS 23 !DULT FUNCTIONAL OUTCOME OF THOSE BORN SMALL FOR GESTATIONAL AGE 4WENTY SIX
!NDREWS 77 7HAT IS NEW IN PRETERM BIRTH PREVENTION IMPORTANT RECENT ARTICLES
YEAR FOLLOW UP OF THE "RITISH BIRTH COHORT *!-! #HICAGO )LL
/BSTET 'YNECOL
(INTZ 32 'ENDER DIFFERENCES IN NEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES AMONG EXTREMELY
(OWSE *, +ATZ - #ONQUERING PREMATURITY 0EDIATRICS
PRETERM EXTREMELY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS !CTA 0AED
4V6 NOVEMBER s +./6
31
7%4%.3#(!0
0ERINATAAL BELEID UITEINDELIJK EIGEN KEUZE VAN DE ZWANGERE Wilma Duijst, Jim van Eyck, Rob Kottenhagen
Perinatale zorg omvat de zorg voor de zwangere en haar (on)geboren baby(‘s) en heeft als doel een goede uitkomst voor beiden. De zwangere probeert zo gezond mogelijk te leven en stelt zich onder controle van een obstetrische zorgverlener die naar eer en geweten handelt conform richtlijnen van de beroepsgroep. Het kan echter ook gebeuren dat de zwangere zich bewust blootstelt aan risico’s voor haar (on)geboren baby(‘s) en/of zich niet wenst te conformeren aan de adviezen van haar zorgverlener bij complicaties. De motieven om het advies van de zorgverlener niet te volgen zijn legio en variëren zowel van religie, als het hebben van een eigen overtuiging over wat gezond leven is tot onbegrip over het advies. De vraag doet zich voor wat de juridische rechten en plichten van de zwangere, de arts en de verloskundige in dergelijke omstandigheden zijn. Ook dient hierbij de vraag gesteld te worden of de ongeborene wellicht niet ook bepaalde rechten bezit of beschermwaardige belangen. Ter illustratie twee casussen.
3AMENVATTING Perinatale zorg heeft als doel een goede uitkomst voor de zwangere en haar baby. Bij persisteren van een meningsverschil tussen arts en zwangere over het perinataal beleid en indien er reëel gevaar dreigt voor de ongeborene(n), kunnen preventieve maatregelen worden genomen als de zwangere een ernstige psychiatrische stoornis heeft. Daarnaast kan worden ingegrepen als er sprake is van ernstige kindermishandeling. Bij elk ingrijpen moet echter rekening worden gehouden met het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw. Bestaat een verschil van mening tussen arts en zwangere vrouw en de zwangere handelt weloverwogen bij ‘gezond’ verstand, dan beslist de zwangere vrouw over haar ongeboren kind. In dat geval ontbreekt het de arts aan middelen om preventief te handelen dan wel de zwangere verplicht te laten opnemen voor bijvoorbeeld foetale bewaking of een klinische bevalling op medische indicatie. In de rechtspraak en in toekomstige wetgeving is een duidelijke tendens zichtbaar om de ongeborene steeds verdergaande juridische bescherming te bieden.
Patiënte A, een 30-jarige Nederlandse vrouw, gravida 2, para 1. Twee jaar geleden bij 33 weken bevallen van een
weken is er sprake van ernstige foetale groeivertraging op
jongetje van 1300 gram door middel van een keizersnede
basis van placenta-insufficiëntie. Klinische observatie ter
wegens foetale nood bij foetale groeivertraging en
foetale bewaking wordt geadviseerd, maar door patiënte
pre-eclampsie. Prenatale controles door gynaecoloog en
geweigerd.
worden gekenmerkt door veelvuldig niet verschijnen op poliklinische afspraken. Patiënte rookt ongeveer twintig
Patiënte B, een 29-jarige Nederlandse vrouw, gravida 2,
sigaretten per dag. Bij een zwangerschapsduur van dertig
para 1. Twee jaar geleden bij 38 weken bevallen in het ziekenhuis. De baring werd gecompliceerd door niet-
Mr. dr. Wilma L.J.M. Duijst is forensisch geneeskundige bij GGD
vorderende uitdrijving. Wegens mislukte vacuümextractie
IJsselland, rechter plaatsvervanger bij rechtbank Arnhem (straf-
werd een secundaire keizersnede verricht, waarbij een
sector) en universitair docent jeugd(straf)recht juridische faculteit
meisje van 3800 gram werd geboren. Prenatale controle
Radboud Universiteit Nijmegen; dr. Jim van Eyck is gynaecoloog-
aanvankelijk door verloskundige en ongestoord verloop.
perinatoloog Isala klinieken locatie Sophia Zwolle en mr. dr. Rob
Bij 36 weken overdracht prenatale zorg aan gynaecoloog
J.P. Kottenhagen is universitair hoofddocent aan de juridische
wegens keizersnede in voorgeschiedenis. Er is sprake van
faculteit, Erasmus Universiteit Rotterdam
een stuitligging. Patiënte weigert een versiepoging en wil
Correspondentie:
[email protected]
hoe dan ook thuis bevallen omdat in haar optiek er van alles mis ging in het ziekenhuis.
Dit artikel stond in september 2013 in NTOG en is met instemming
Rechten van de zwangere
van auteurs en hoofdredactie overgenomen.
Een zwangere kan zich beroepen op een aantal rechten.
32
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 Voor een medische behandeling is toestemming vereist
ondertoezichtstelling (VOTS) een optie, al dan niet met
zoals geformuleerd in de Wet op de geneeskundige
directe uithuisplaatsing. Ter bescherming van het kind
behandelingsovereenkomst art. 7:450 lid 1 Burgerlijk
direct ná de geboorte, kan vanaf een zwangerschapsduur
Wetboek (BW). Daarnaast is een aantal rechten neerge-
van 24 weken een procedure worden gestart via het Advies-
legd in de Grondwet (GW) en in verschillende internatio-
en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) of rechtstreeks
nale verdragen zoals het Europees verdrag voor de rechten
bij de Raad voor de Kinderbescherming (RvK) [6, 7]. De RvK
van de mens (EVRM). Enkele voorbeelden: art. 10 GW
schat dat jaarlijks ongeveer honderd ongeboren baby’s
(recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer),
onder toezicht worden gesteld [8, 9].
art. 11 GW (recht op lichamelijke integriteit), art. 15 GW
Een andere mogelijkheid om in te grijpen is door gebruik-
(recht op bewegingsvrijheid) en art. 8 EVRM (recht op
making van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ). De BOPZ-maatregel kan
persoonlijke autonomie). In vele mensenrechtelijke verdragen zijn vergelijkbare artikelen terug te vinden
[1, 2]
.
worden opgelegd indien er sprake is van een psychische
Het Europese hof voor de rechten van de mens heeft
stoornis waardoor gevaar voor een ander wordt veroor-
bepaald dat elke vrouw het recht heeft om de plaats te
zaakt. Van deze wet kan gebruik worden gemaakt ook
bepalen waar zij wil bevallen [3]. De juridische positie van
voor de levensvatbaarheidgrens van 24 weken [10]. De
de zwangere is dus gebaseerd op een groot aantal haar
Rechtbank Amsterdam heeft een verzoek hiertoe
toekomende rechten.
toegewezen ter bescherming van een ongeborene van 16 weken [11]. Zowel in de medicolegale literatuur als in de
Rechten van het ongeboren kind
rechtspraak als in toekomstige wetgeving lijkt de gedachte
Hoewel het Europese hof geen bescherming van het
erkend te worden dat een ongeborene – ook onder de
ongeboren kind op grond van het EVRM heeft aangeno-
24 weken grens – een zekere bescherming behoeft [11, 13, 14].
men, is het ongeboren leven ontegenzeggelijk bescherm-
Is beroep op vrije artsenkeuze altijd mogelijk, wanneer
waardig [4]. Naar wordt aangenomen is dit belang af te
bijvoorbeeld een zwangere op het moment van de
leiden uit art. 1:2 BW: “Het kind waarvan een vrouw
bevalling om religieuze redenen weigert zich te laten
zwanger is wordt als reeds geboren aangemerkt, zo
behandelen door een mannelijke arts? Stel dat dit gevaar
dikwijls zijn belang dit vordert.” Werd aanvankelijk
voor zwangere en/of kind oplevert: kan dan bij gebrek aan
verdedigd dat het alleen zou gaan om een vermogens-
een vrouwelijke arts tegen de wil van de zwangere
rechtelijk belang (bijvoorbeeld een erfenis), thans heerst
ingegrepen worden? Volgens zowel de minister van VWS
de opvatting dat het ook kan gaan om de gezondheids-
[15]
belangen van de ongeborene. Als dit zo is, dan is het
De vraag die zich bij botsende belangen opdringt is: wat
familierecht analoog op het ongeboren kind van toepas-
als het niet goed afloopt voor moeder en/of kind? Wie is
sing: het ouderlijk gezag omvat de plicht en het recht van
dan verantwoordelijk? Kan de arts en de verloskundige
de ouders zijn minderjarig kind te verzorgen en op te
tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden voor
voeden. Daaronder wordt mede verstaan de zorg en de
het feit dat het niet goed afloopt? De arts en verloskun-
verantwoordelijkheid voor het geestelijk en lichamelijk
dige zullen dan moeten aantonen dat zij al datgene wat
welzijn en de veiligheid van het kind evenals het bevorde-
in hun professionele vermogen ligt hebben gedaan om de
ren van de ontwikkeling van zijn persoonlijkheid (art.
zwangere van advies en hulp te dienen. Noch de arts, noch
1:247 BW). Deze opvatting laat onverlet dat de moeder
de verloskundige is uiteindelijk wettelijk verantwoordelijk
steeds gebruik kan maken van de mogelijkheid van
voor een weloverwogen keuze van een wilsbekwame
abortus binnen de grenzen van de wet. Maar wanneer
zwangere.
als de KNMG [16] is dit inderdaad mogelijk [17].
hier géén gebruik van wordt gemaakt, dan kan het belang van de ongeborene gebaseerd worden op
Verplichtingen voor de obstetrische hulpverlener
bovenstaande redenering. In feite dus een wettelijke
Bij een medische indicatie zal de verloskundige haar
plicht om de ongeborene goed te verzorgen. Maar wat
cliënte verwijzen naar het ziekenhuis. Wil haar cliënte de
nu wanneer dit niet gebeurt? Hoe staat het met de
verwijzing niet, dan dient de verloskundige bij herhaling
rechten van moeder en kind wanneer deze conflicteren?
te wijzen op de risico’s. Vindt de verwijzing plaats dan dient de gynaecoloog de zwangere nauwgezet te
Wetgeving bij botsende belangen
informeren. Algemene opmerkingen als “dit is het beste
Doorgaans bestaat gelukkig geen botsing van belangen.
voor u”, “u moet in het ziekenhuis bevallen”, “uw kind
Als dit wel het geval is, dan zijn er een aantal juridische
loopt gevaar”, kunnen niet als adequate voorlichting
mogelijkheden [1, 5]. Wanneer een ongeboren kind ernstig
worden beschouwd. Adequate voorlichting is informatie
in gevaar komt en gewone vormen van hulpverlening niet
over het soort, de ernst van de mogelijke gevolgen
tot het gewenste resultaat leiden, is een voorlopige
van het afwijken van een artsenadvies en de kans op 4V6 NOVEMBER s +./6
33
7%4%.3#(!0 verwezenlijking van het risico. Daarnaast moeten de
kennen en kunnen, de noodzakelijke zorg zal geven. In
alternatieven met de vrouw worden besproken. Besluit de
dat geval informeert de verloskundige een collega en
vrouw om ondanks de voorlichting om niet in het zieken-
schakelt zij in acute situaties extra hulp in.”
huis te bevallen, dan moet te allen tijde de communicatie
De gynaecoloog dient te handelen overeenkomstig artikel
tussen de gynaecoloog en de vrouw blijven bestaan,
7:453 BW: “De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden
zodat de vrouw zich vrij voelt om zich te bedenken en
de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en
alsnog in het ziekenhuis te bevallen. Ter overbrugging
handelt daarbij in overeenstemming met de op hem
moet de gynaecoloog de begeleiding van de bevalling in
rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor
de thuissituatie overdragen aan een andere hulpverlener,
hulpverleners geldende professionele standaard.”
in casu zal dat een verloskundige zijn die bereid is de
Denkbaar is dat machteloosheid van de arts en de
vrouw thuis te begeleiden.
verloskundige wordt vertaald in handelingen, zoals
Voor zowel de verloskundige als de gynaecoloog geldt
zonder toestemming van de vrouw overleggen met
dat zij de zwangere nooit van hulp verstoken mogen
andere hulpverleners (wat niet mag), de echtgenoot
laten als de vrouw een andere mening is toegedaan dan
beslissingen laten nemen (wat niet kan, want de vrouw is
de hulpverleners. Eveneens mogen zij de vrouw geen
wilsbekwaam) of dreigen met maatregelen (wat geen zin
medische hulp weigeren als zij zich op het laatste
heeft omdat ingrijpen niet mogelijk is).
moment (of zelfs te laat) bedenkt. Zie in dit verband de KNOV Beroepscode van Verloskundigen (2009) artikel
Beschouwing
2.17: “Wanneer een cliënte durante partu een nood-
Wat betekent dit voor de onderhavige casussen? Een arts
zakelijk geachte verwijzing naar een specialist weigert,
en dus ook de gynaecoloog werkt op basis van de WGBO.
informeert de verloskundige zo spoedig mogelijk de
De basis van de WGBO is het informed consent. Informed
specialist. Indien de cliënte haar weigering volhoudt, zal
consent houdt in dat de arts informatie geeft over de
de verloskundige, liefst schriftelijk vastgelegd, te kennen
medische toestand, de risico’s, de mogelijkheden om in te
geven dat zij tegen haar wens en inzicht, doch naar beste
grijpen en de gevolgen van niet ingrijpen. Op basis van
34
hiVgiZghWZ\ZaZ^Y^c\ kZgoZ`Zg^c\Zc ]nedi]Z`Zc ÃcVcX^
aZeaVcc^c\ kZhi^\^c\hWZ\ZaZ^Y^c\ egV`i^_`"ZcdcYZgcZbZghVYk^Zh XdcigVXiZcZc_jg^Y^hX]ZY^ZchiZc
4V6 NOVEMBER s +./6
%(%"'*'++** www.sikkingadvies.nl
7%4%.3#(!0 die informatie beslist de patiënt. Bij zwangerschap is er
Bestaat een verschil van inzicht tussen arts en zwangere
echter sprake van een zwangere én een ongeborene,
vrouw en de zwangere handelt weloverwogen bij ‘gezond’
waarbij de ongeborene niet voor zijn eigen belangen kan
verstand, dan beslist de zwangere vrouw over haar
opkomen. De ongeborene moet dus vertegenwoordigd
ongeboren kind. In dat geval ontbreekt het de arts aan
worden. Formeel bestaat vertegenwoordiging van een
middelen om preventief te handelen dan wel de zwangere
ongeborene niet, omdat alleen een persoon vertegen-
verplicht te laten opnemen voor bijvoorbeeld foetale
woordigd kan worden en een ongeborene is geen persoon
bewaking of een klinische bevalling op medische indicatie.
in de zin van de wet. Materieel (feitelijk) vertegenwoor-
Veel praktische vragen laten zich binnen het bestek van
digt de vrouw haar ongeboren kind; hierbij wordt gebruik
dit artikel niet beantwoorden. Desalniettemin zal er
gemaakt van een juridische fictie dat “het kind wordt
verder over nagedacht moeten worden wanneer men de
beschouwd geboren te zijn, voor zover zijn belangen dit
ongeborene echt tegen komend of concreet gevaar zou
vergen”. Een zwangere vrouw beslist dus ook over haar
willen beschermen. In de medicolegale literatuur,
ongeboren kind. Voor elke behandeling ten behoeve van
rechtspraak en in toekomstige wetgeving is een duidelijke
de vrouw en het kind is toestemming van de vrouw nodig.
tendens zichtbaar om de ongeborene steeds verdergaande
Dit geldt te meer omdat voor elke behandeling van het
juridische bescherming te bieden. Een aantal gezond-
ongeboren kind de zwangere moet worden behandeld.
heidsrechtjuristen meent zelfs dat hiertoe aparte wet-
Beperkingen in de autonomie van de zwangere zijn mogelijk
geving ontwikkeld dient te worden. Eenzelfde tendens
op basis van moeder-factoren en kind-factoren of de
doet zich voor in de Meldcodes van de KNOV en de
combinatie van beide factoren. Als moeder-factor kan de
KNMG. Er is behoefte aan een brede discussie over de
wilsonbekwaamheid en/of een psychiatrische stoornis van
beschermwaardigheid van een levensvatbare foetus, om
de vrouw worden genoemd. Indien een zwangere de
daarmee de complexe juridische, medische, ethische en
informatie van de arts goed heeft begrepen en welover-
maatschappelijke dilemma’s duidelijk te maken, alsook
wogen een keuze maakt die afwijkt van het advies van de
om de huidige beperktheid van het recht aan te geven. Q
arts dan is wilsonbekwaamheid niet aan de orde. Bij wilsonbekwaamheid van de zwangere kan haar autono-
Literatuur
mie worden beperkt. De WGBO biedt dan de mogelijk-
(ENDRIKS !# /S %## VAN 7IE IS DE BAAS OVER DE BAARMOEDER -ENSENRECHTELIJKE
heid om een vertegenwoordiger de beslissingen over een
ASPECTEN VAN DE BESCHERMING AAN ONGEBORENEN &*2
patiënt te laten nemen. Als de zwangere lijdt aan een
+OTTENHAGEN 2*0 $E BETEKENIS VAN HET %62- VOOR HET ONGEBOREN KIND EN KWESTIES ROND DE ZWANGERSCHAP NAAR .EDERLANDS RECHT EEN INVENTARISATIE ,ETSEL 3CHADE
psychische stoornis kan haar vrijheid worden beperkt
door toepassing van de Wet BOPZ.
4ERNOVSKY VERSUS (UNGARY %#(2 DECEMBER
Als kind-factor kan worden genoemd aanwezigheid van
6O VERSUS &RANCE %#(2 JULI
ernstig gevaar voor het kind; feitelijk is er dan sprake van
+OTTENHAGEN 2*0 *URIDISCHE MOGELIJKHEDEN TER VOORKOMING OF BEPERKING VAN GEBOOR TESCHADE ALS GEVOLG VAN HET HANDELEN VAN DE MOEDER ,ETSELSCHADE
kindermishandeling. Directe en evidente bedreigingen
2ECHTBANK $ORDRECHT FEBRUARI ,*. "6
van de gezondheid, zoals schoppen in de buik van de
$ORSCHEIDT * 2ECHTER LAAT FOETAAL BELANG ONBESCHERMD .EDERLANDS *URISTENBLAD
zwangere of het gebruik van grote hoeveelheden alcohol of drugs zijn eenvoudig onder het begrip kindermishan-
6INK 2 $RANG EN DWANG ROND DE GEBOORTE /VER ONDERTOEZICHTSTELLING EN UITHUIS PLAATSING 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
deling te brengen [5]. Indien een vermoeden van kinder-
6ERWEIJ %*4 6REDEVOOGD # 6OS 0 "ALK & 'ROOT #*- DE %NGBERTS $0 %EN !-+
mishandeling bestaat kan een melding worden gedaan bij
MELDING BIJ RISICO ZWANGERSCHAPPEN $E UTERUS ALS ACHTERSTANDSWIJK .4/'
het AMK en kunnen maatregelen van kinderbescherming
(ONDIUS !*+ 3TIKKER 4% 7ENNINK *-" (ONIG ! 7ET "/0: TOEGEPAST BIJ VROEGE
worden genomen; onder omstandigheden kan dit ook
ZWANGERSCHAP VAN VERSLAAFDE .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD !
voor de geboorte.
2ECHTBANK !MSTERDAM FEBRUARI ,*. "7 $ORSCHEIDT *((- (UBBEN * %NKELE ONTWIKKELINGEN AANGAANDE DE JURIDISCHE
Conclusie
POSITIE VAN HET ONGEBOREN KIND IS EEN RUIMERE PRENATALE RECHTSBESCHERMING GEWENST -ARKANTE !NALYSES /PSTELLEN AANGEBODEN AAN -ARK 7ISSINK ONDER REDACTIE VAN ' DE
Bij persisteren van een meningsverschil tussen arts en
*ONG EA $EN (AAG "OOM *URIDISCHE UITGEVERS P
zwangere over het perinataal beleid en wanneer er reëel
(ENDRIKS !# 6OORKOMEN IS BETER DAN GENEZEN OOK TIJDENS DE ZWANGERSCHAP !RS
gevaar dreigt voor de zwangere en/of ongeborene(n), kunnen preventieve maatregelen worden genomen indien
!EQUI +OTTENHAGEN 2*0 *URIDISCHE ASPECTEN VAN ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE EEN RECHTSGE BIED IN ONTWIKKELING &IAT *USTITIA
de zwangere een ernstige psychiatrische stoornis heeft.
+AMERSTUK SEPTEMBER #: + 5
Daarnaast kan worden ingegrepen als het gevaar voor de
3TANDPUNT +.-' OVER VRIJE ARTSENKEUZE 5TRECHT +.-'
ongeborene(n) zo groot is, dat kan worden gesproken van kindermishandeling. Bij elk ingrijpen moet echter
+OTTENHAGEN 2*0 "OTSENDE RECHTEN VAN MOEDER EN ONGEBOREN KIND +AN EEN ZWAN GERE VROUW GEDWONGEN WORDEN TEGEN HAAR WIL EEN MEDISCHE INGREEP TE ONDERGAAN TEN BEHOEVE VAN DE NASCITURUS 4V'2
rekening worden gehouden met het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw. 4V6 NOVEMBER s +./6
35
7%4%.3#(!0
2EACTIE OP BASIS VAN INZICHT IN PATIÑNTGERICHTE COMMUNICATIE OP VOORGAAND ARTIKEL @PERINATAAL BELEID UITEINDELIJK EIGEN KEUZE VAN DE ZWANGERE Eline Dancet, Annemijn Aarts, Thomas D’Hooghe, Fulco van der Veen
In het artikel van dr. Duijst en collegae wordt gesteld [zie artikel hiervoor, red.] dat het artsen ontbreekt aan middelen om preventief te handelen indien zij een meningsverschil hebben met wilsbekwame zwangeren over het perinataal beleid. Er zijn echter enige kanttekeningen die wij graag zouden willen plaatsen. Hebben wij als zorgverleners voldoende onderzoek verricht naar hoe wij zwangeren adequaat kunnen informeren? En weten we welke communicatievaardigheden leiden tot een inzicht in de redenen waarom de zwangere niet op ons voorgesteld perinataal beleid wil ingaan? In dit kader zullen wij de stand van zaken in de huidige literatuur over patiëntgerichte communicatie toepassen op beide casus. Daarbij stellen we mogelijke strategieën voor om de informatievoorziening naar zwangeren te optimaliseren en de communicatievaardigheden te verbeteren om tot een zo goed mogelijk inzicht te komen van de motieven van de zwangere. We zullen afsluiten met implicaties voor toekomstig onderzoek.
Ter herhaling In casus 1 weigert de rokende zwangere A met ernstige foetale groeivertraging op basis van placenta-insufficiëntie klinische observatie ter foetale bewaking. Uit haar voorgeschiedenis weten we dat zwangere A zich vaker niet aan afspraken hield en reeds ervaring heeft met pre-eclampsie, foetale groeivertraging, een keizersnede en de opname van haar kind op de neonatologie. In casus 2 weigert zwangere B met een stuitligging en een keizersnede in de voorgeschiedenis een versiepoging en een ziekenhuisbevalling. Uit haar voorgeschiedenis weten we dat zwangere B bij een vorige geboorte geconfronteerd werd met een niet vorderende uitdrijving, een mislukte vacuümextractie en een secundaire keizersnede. Bovendien weten we dat dit bij haar leidde tot verminderd vertrouwen in de ziekenhuiszorg.
Optimalisering van de informatievoorziening om te komen tot een correct inzicht van de zwangere in de risico’s die zij neemt door het voorgestelde beleid niet te volgen. Zonder goede, volledige en gepersonaliseerde informatievoorziening is het moeilijk voor zwangeren om een weloverwogen beslissing te maken over hun eigen gezondheid en die van hun ongeboren kind. Uit huidig onderzoek blijkt dat er voor optimalisering hiervan aan
Dr. Eline A.F. Dancet is verbonden aan het Centrum voor reproduc-
een aantal voorwaarden moet worden voldaan.
tieve geneeskunde, Vrouwen en Kinderziekenhuis, Academisch
In de eerste plaats dienen patiënten naast medische
Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam en in Leuven aan
informatie ook het verhaal van verschillende ervarings-
het University Fertility Centre, Universitair ziekenhuis Leuven,
deskundigen (met positieve en negatieve uitkomst) te
Belgie; Dr. Annemijn Aarts is verbonden aan het Radboud Univer-
horen te krijgen. Patiënten blijken dan meer rekening te
sitair Medisch Centrum, Nijmegen en aan het Ziekenhuis Gelderse
houden met risico’s (bijvoorbeeld op vroeggeboorte) in
Vallei, Ede; Prof. dr. Thomas M. D’Hooghe is verbonden aan het
hun besluitvorming [1]. In dergelijke ervaringsverhalen
Leuven University Fertility Centre, Universitair ziekenhuis Leuven,
wordt namelijk niet alleen de dreiging voor fysieke
Belgie; Prof. dr. Fulco van der Veen is verbonden aan het Centrum
gezondheid maar ook de gevolgen voor het eigen
voor reproductieve geneeskunde, Vrouwen en Kinderziekenhuis,
mentale en sociale welbevinden belicht. Dit soort
Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam.
ervaringsverhalen zouden verstrekt kunnen worden in informatiefolders of verwijzing naar websites waar deze
Dit artikel stond in september 2013 in NTOG en is met instemming
informatie te vinden is. Bijvoorbeeld, bij zwangere B zal
van auteurs en hoofdredactie overgenomen.
informatie van ervaringsdeskundigen over het leven met
36
4V6 NOVEMBER s +./6
7%4%.3#(!0 de gevolgen van genomen risico’s voor de gezondheid
van het aangeraden medisch beleid ligt aan gebrekkige
van het kind mogelijk wel invloed gehad kunnen hebben
kennis die ertoe leidt dat patiënten onterecht denken dat
op haar keuze. Zwangere B had bij haar vorige zwanger-
hun risicogedrag gecompenseerd wordt met ander
schap uiteindelijk een goede neonatale uitkomst en schat
gedrag. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat zwangere A
daardoor mogelijk de gevolgen van een slechte neonatale
onterecht gelooft dat bepaald ander gezond gedrag of
uitkomst voor haar kind, zichzelf en de rest van haar
een mythe haar beschermt tegen risico’s en dat dit
gezin niet correct in.
compenseert voor de risico’s die zij neemt [9]. Het lijkt
In de tweede plaats geldt voor beide casus dat de medische
daarom belangrijk om met haar niet alleen te bespreken
informatie over gezondheidsrisico’s waarschijnlijk
wat risicoverhogend werkt (bv. roken verhoogt het risico
geoptimaliseerd had kunnen worden. We kennen het
op premature contracties) maar ook na te gaan of er een
opleidingsniveau van zwangere A en zwangere B niet,
bepaald onterecht geloof in beschermende factoren
maar uit onderzoek blijkt dat hoewel opleidingsniveau
ontkracht moeten worden (bv. “ik eet vijf stukken fruit,
correleert met rekenvaardigheid – dit is het vermogen de
daarom heb ik minder kans op premature contracties”).
essentiële betekenis uit een gegeven risicoberekening te kunnen halen [2, 3] – ook hoogopgeleide mensen moeite
In elke casus is het belangrijk te achterhalen op welke
hebben met het correct interpreteren van risico’s. Dit
waarden en normen zwangeren hun keuzes baseren. Het
geldt ook voor zorgverleners: kansen op bepaalde risico’s
is belangrijk dat keuzes overeenstemmen met de waarden
worden vaak verkeerd geïnterpreteerd wat resulteert in
en normen van patiënten [10]. Op welke waarden en
[4]
incorrecte informatie aan patiënten . De risico- voor
normen baseert bijvoorbeeld zwangere B haar keuzes?
zwangere A en zwangere B zou visueel ondersteund
Wil zwangere B werkelijk een risico voor zichzelf en haar
kunnen worden door middel van plaatjes of filmpjes.
kind nemen of schat zij op basis van haar vorige zieken-
Een betere risico-interpretatie kan worden bereikt indien
huiservaring het risico van de ziekenhuiszorg groter in
grafische informatie – bijvoorbeeld pictogrammen – t
dan het risico van thuis bevallen? Vindt zwangere B het
oegevoegd wordt aan numerieke informatie. Dit is
belangrijk thuis te bevallen of vindt zij het belangrijk om
onafhankelijk van het rekenvaardigheidsniveau van
wat mis ging in het ziekenhuis uit te sluiten? Als goede
[5]
patiënten . Verder wordt de numerieke risico-informatie
zorgverleners moeten wij ook haar angsten omtrent de
voor zwangere A en B het best uitgedrukt in frequenties/
ziekenhuiszorg kennen en zonodig wegnemen. Als we
absolute aantallen. Risico’s blijken namelijk beter te worden
haar angsten kennen, kunnen we haar uitleggen hoe een
geschat door het uitdrukken van frequenties (bv. 1 op 4
voorgesteld medisch beleid en/of ziekenhuisbevalling aan
[6]
patiënten) dan percentages (bv. 25% van de patiënten) .
haar waarden en normen tegemoet kunnen komen. Op
In de derde plaats is het van belang dat zwangere A en
deze manier wordt de beslissing samen met de zwangere
zwangere B gepersonaliseerde informatie krijgen over
genomen en zal zij niet het gevoel hebben dat er vóór
hun eigen individuele risico op basis van hun persoonlijke
haar besloten wordt.
voorgeschiedenis, levensstijlfactoren en huidige medische gegevens in plaats van het vertellen van algemene risico’s
Implicaties voor toekomstig onderzoek
bij grote groepen andere patiënten. Uit onderzoek naar
Om de informatievoorziening en de communicatie te
educatie over levensstijlfactoren blijkt dat informatie
optimaliseren, dienen er interventies gebruikt te worden
gepersonaliseerd moet zijn om het doel te kunnen bereiken.
om patiënten op gepersonaliseerde manier informatie te
Patiënten gaan zich met gepersonaliseerde informatie
verstrekken. Alleen dan kunnen patiënten samen met
namelijk kwetsbaar voelen voor de dreiging
[7, 8]
.
hun zorgverlener tot een weloverwogen keuze komen met minimale risico’s. Interventies kunnen enerzijds op de
Optimalisering van de communicatie om te begrijpen wat zwangeren ervan weerhoudt het voorgestelde beleid te volgen.
patiënt gericht zijn door hen te helpen bij het verzamelen
Tijdens een open gesprek met een zwangere dient men
om handvatten te bieden tijdens het consult voor een
er achter te komen welke – vaak externe – factoren een
open gesprek [12]. Ten aanzien van de patiëntgerichte
rol kunnen spelen waarom zij een voorgesteld beleid niet
interventies liggen er meer kansen. Hoewel er meerdere
wil opvolgen. Zwangere A kwam wel vaker niet opdagen
strategieën zijn bespreken wij in wat volgt drie concrete
op afspraken. Er kunnen sociale redenen zijn – zoals het
strategieën, die in een Nederlandse setting onderzocht
ontbreken van opvang voor haar kind – die haar ervan
zouden kunnen worden, met name: keuzehulpen, het
weerhouden op afspraken te komen of zich ter observatie
gebruik van drie vragen en educatieve video’s.
te laten opnemen.
Ten eerste, keuzehulpen zijn ‘evidence-based tools’
Verder dient ook nagegaan te worden of het niet volgen
ontworpen om patiënten te laten deelnemen aan het
van de juiste informatie van hun zorgverleners [11]. Anderzijds kunnen zij ook op de zorgverlener gericht zijn
4V6 NOVEMBER s +./6
37
7%4%.3#(!0 Referenties
maken van een specifieke, weloverwogen keuze tussen gezondheidszorgopties
[13]
. Het nadeel van keuzehulpen is
(OPE . 2OMBAUTS , #AN AN EDUCATIONAL $6$ IMPROVE THE ACCEPTABILITY OF ELECTIVE SINGLE EMBRYO TRANSFER ! RANDOMIZED CONTROLLED STUDY &ERTIL 3TERIL
dat ze conditie-specifiek zijn en niet generiek. In andere
$ONELLE , !ROCHA *& (OFFMAN 'OETZ , (EALTH LITERACY AND NUMERACY KEY FACTORS IN
gezondheidszorggebieden zijn de afgelopen jaren al veel
CANCER RISK COMPREHENSION #HRONIC $IS #AN
keuzehulpen ontwikkeld [14]. Keuzehulpen resulteren in
!NCKER * 7EBER % +UKAFKA 2 %FFECTS OF 'AME ,IKE )NTERACTIVE 'RAPHICS ON 2ISK
voordelen voor patiënten en voor zorgverleners. Voor
0ERCEPTIONS AND $ECISIONS -ED $ECIS -AKING
patiënten leidt het gebruik van keuzehulpen tot de
!NDERSON ", 'IGERENZER ' 0ARKER 3 3CHULKIN * 3TATISTICAL LITERACY IN /BSTE TRICIANS AND 'YNECOLOGISTS * (EALTHC 1UAL *AN DOI J
volgende voordelen:
X
s MEER KENNIS OA BETER BEGRIP VAN KANSEN EN RISICOS [14, 15]; s GROTERE BETROKKENHEID BIJ BESLUITVORMING HIERDOOR
'ARCIA 2ETAMERO 2 (OFFRAGE 5 6ISUAL REPRESENTATION OF STATISTICAL INFORMATION IM
stemmen beslissingen overeen met waarden en normen
'ALESIC - 'IGERENZER ' 3TRAUBINGER . .ATURAL &REQUENCIES (ELP /LDER !DULTS
van patiënt [13, 14];
AND 0EOPLE WITH ,OW .UMERACY TO %VALUATE -EDICAL 3CREENING -ED $ECIS -AKING
s MINDER TWIJFEL OVER BESLISSINGEN EN MINDER KANS OM NIET tot een beslissing te kunnen komen [14, 15].
"UNTING , "OIVIN * $EVELOPMENT AND PRELIMINARY VALIDATION OF THE FERTILITY STATUS AWARENESS TOOL &ERTI34!4 (UM 2EPROD
Voor zorgverleners leidt het gebruik van keuzehulpen tot
"OIVIN * "UNTING , 'AMEIRO 3 #ASSANDRAS PROPHECY A PSYCHOLOGICAL PERSPECTIVE
de volgende voordelen:
7HY WE NEED TO DO MORE THAN JUST TELL WOMEN 2EPROD "IOMED /NLINE !PR
s GEMAKKELIJKERE MANIER OM OPTIES UIT TE LEGGEN [11];
DOIPII 3 JRBMO ;%PUB AHEAD OF PRINT=
s BETERE ARTS PATIÑNT COMMUNICATIE EN MEER TEVREDEN
"UNTING , "OIVIN * +NOWLEDGE ABOUT INFERTILITY RISK FACTORS FERTILITY MYTHS AND ILLUSORY
patiënten
BENElTS OF HEALTHY HABITS IN YOUNG PEOPLE (UM 2EPROD !UG
[14,15]
;
%LWYN ' ,LOYD ! *OSEPH 7ILLIAMS . #ORDING % 4HOMSON 2 $URAND -! %DWARDS
s MINDER MISDIAGNOSE VAN DE HULPVRAAG VAN PATIÑNTEN
! /PTION 'RIDS SHARED DECISION MAKING MADE EASIER 0ATIENT %DUC #OUNS
Bovendien kan – in tegenstelling tot wat velen denken –
het gebruik van keuzehulpen die patiënten betrekken bij
+INNERSLEY 0 %DWARDS ! (OOD + #ADBURY . 2YAN 2 0ROUT ( /WEN $ -ACBETH &
hun behandelbeslissingen, ook leiden tot besparingen
[14,16]
.
"UTOW 0 "UTLER # )NTERVENTIONS BEFORE CONSULTATIONS FOR HELPING PATIENTS ADDRESS THEIR INFORMATION NEEDS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV *UL #$
Enkele studies toonden aan dat keuzehulpen kunnen
$WAMENA & (OLMES 2OVNER - 'AULDEN #- *ORGENSON 3 3ADIGH ' 3IKORSKII !
leiden tot:
,EWIN 3 3MITH 2# #OFFEY * /LOMU ! )NTERVENTIONS FOR PROVIDERS TO PROMOTE A PATIENT
s MINDER VAAK UITVOEREN VAN INGRIJPENDE INTERVENTIES ZOALS
CENTRED APPROACH IN CLINICAL CONSULTATIONS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV $EC
chirurgie [14];
#$ %LWYN ' /#ONNOR ! 3TACEY $ 6OLK 2 %DWARDS ! #OULTER ! 4HOMSON 2 "ARRATT !
s KORTERE DUUR VAN HET CONSULT [14];
"ARRY - "ERNSTEIN 3 "UTOW 0 #LARKE ! %NTWISTLE 6 &ELDMAN 3TEWART $ (OLMES 2OVNER
s MINDER TWIJFELEN BIJ PATIÑNTEN OVER HUN BESLISSINGEN [15]
- ,LEWELLYN 4HOMAS ( -OUMJID . -ULLEY ! 2ULAND # 3EPUCHA + 3YKES ! 7HELAN 4
waardoor minder aanvraag van ‘second opinion’. Ten tweede, het gebruik van een set van drie vragen. In
)NTERNATIONAL 0ATIENT $ECISION !IDS 3TANDARDS )0$!3 #OLLABORATION $EVELOPING A QUA LITY CRITERIA FRAMEWORK FOR PATIENT DECISION AIDS ONLINE INTERNATIONAL $ELPHI CONSENSUS PROCESS "-* !UG
een groot Australisch onderzoek werd aan patiënten
3TACEY $ "ENNETT #, "ARRY -* #OL .& %DEN +" (OLMES 2OVNER - ,LEWELLYN 4HO
voorafgaand aan het consult een set van drie vragen
MAS ( ,YDDIATT ! ,ÏGARÏ & 4HOMSON 2 $ECISION AIDS FOR PEOPLEFACING HEALTH TREATMENT
gesteld om hen te helpen tot een goede risico-inschatting
OR SCREENING DECISIONS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV /CT #$ &LYNN $ +NOEDLER -! (ESS %0 -URAD -( %RWIN 0* -ONTORI 6- 4HOMSON 2' %N
te komen. Deze vragen betroffen:
GAGING PATIENTS IN HEALTH CARE DECISIONS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT THROUGH SHARED
1. Wat zijn mijn opties?
DECISION MAKING A SYSTEMATIC REVIEW !CAD %MERG -ED !UG
2. Wat zijn de mogelijke voor- en nadelen van deze
0EPERSTRATEN ! VAN .ELEN 7 'ROL 2 :IELHUIS ' !DANG % 3TALMEIER 0 (ERMENS 2
opties? elk van deze optie optreedt
[14]
?
Het stellen van deze drie vragen resulteerde in betere informatievoorziening door zorgverleners en verhoogde de betrokkenheid van patiënten in de besluitvorming [17]. Ten derde, zouden we patiënten voorafgaand aan het consult een video kunnen laten zien met informatie over de verschillende keuzes die zij hebben. Zoals we al eerder aanstipten leidt visuele informatie tot betere risico-interpretatie. Bovendien kan in het consult dat er na volgt in worden gegaan op de specifieke elementen die voor de individuele patiënten van belang zijn. Q
4V6 NOVEMBER s +./6
+REMER * 4HE EFFECT OF A MULTIFACETED EMPOWERMENT STRATEGY ON DECISION MAKING ABOUT THE NUMBER OF EMBRYOS TRANSFERRED IN IN VITRO FERTILISATION RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
3. Hoe waarschijnlijk is het dat de voor- en nadelen van
38
PROVES DIAGNOSTIC INFERENCES IN DOCTORS AND THEIR PATIENTS 3OC 3CI -ED
"-* 3EP C 3HEPHERD (, "ARRATT ! 4REVENA ,* -C'EECHAN + #AREY + %PSTEIN 2- "UTOW 0. $EL -AR #" %NTWISTLE 6 4ATTERSALL -( 4HREE QUEST ONS THAT PATIENTS CAN ASK TO IMPROVE THE QUALITY OF INFORMATION PHYSICIANS GIVE ABOUT TREATMENT OPTIONS A CROSS OVER TRIAL 0ATIENT %DUC #OUNS 3EP
Nieuwsbrief / November 2013 / Jaargang 8
Westerse zwangere gebruikt meer medicijnen Baraka MA, Steurbaut S, Coomans D et al. Ethnic differences in drug utilization pattern during pregnancy: a cross-sectional study. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:900–907. DOI:10.3109/14767058.2013.765843
Het is bekend dat relatief veel vrouwen medicijnen gebruiken tijdens de zwangerschap. Zeker als de ‘over de toonbank’-medicatie (OTC), zoals multivitaminen en pijnstillers, wordt meegerekend. Deze cross-sectionele studie brengt het medicijngebruik in beeld van een multicultureel cohort
van 641 vrouwen, die tussen februari en september 2009 de obstetrische polikliniek van het Universiteits-ziekenhuis in Brussel bezochten. De hypothese was dat er een verschil is in medicijngebruik tussen Westerse vrouwen (52% van het cohort), vrouwen van Arabische of Turkse afkomst (33%) en vrouwen van andere afkomst. (15%) De vrouwen vulden een vragenlijst in tijdens het tweede of derde trimester. In totaal worden 1.133 verschillende medicijnen gerapporteerd. Van alle vrouwen gebruiken er 537 (83,8%) één of meer medicijnen, inclusief multivitaminen en 37% van de vrouwen gebruikt medicatie exclusief multivitaminen. Tussen de drie groepen vrouwen bestaan significante verschillen in de percentages vrouwen die medicijnen (exclusief multivitaminen) gebruiken, respectievelijk 43,7%, 28,7% en 31,6%. De groep westerse vrouwen gebruikt per
persoon ook significant meer medicijnen dan de beide andere groepen, respectievelijk 2,02, 1,50 en 1,50 medicijnen. Ruim een kwart van alle voorgeschreven medicatie is voor een chronische aandoening, zoals diabetes. Ruim de helft is medicatie voor een tijdelijke aandoening en één vijfde voor zwangerschap gerelateerde aandoeningen, zoals maagzuur. De helft van de gebruikte preparaten vallen in de veilige categorieën (A+B) van de Food and Drug Administration (FDA) risico classificatie. Een kwart is potentieel schadelijk (C+D) en van de overige medicijnen is niet bekend of ze schadelijk zijn, bijvoorbeeld medicatie bij hoesten, antacida en antihistaminica. Ook van de meeste OTC-medicatie is niet bekend of het schadelijk is. De resultaten geven aan dat het van belang is medicijngebruik tijdens de zwangerschap goed te monitoren.
Jonge prematuren moeten lichttherapie krijgen Hulzebos CV, Dommelen van P, Verkerk PH et al. Evaluation of Treatment Thresholds for Unconjugated Hyperbilirubinemia in Preterm Infants: Effects on Serum Bilirubin and on Hearing Loss? PLoS ONE 8(5):e62858. DOI:10.1371/journal.pone.0062858
Doofheid bij prematuren onder de 32 weken zwangerschapsduur wordt veroorzaakt door hoge spiegels van ongeconjugeerd (niet omgezet) bilirubine. In 2007 werd in Nederland een richtlijn ingevoerd waarbij de behandeling voor hyperbilirubinemie werd ingezet bij 25% lagere spiegels van bilirubine. In deze studie participeerden twee NICU-units met een groep kinderen (n=479) opgenomen tussen januari 2005 en december 2006. (controlegroep) en kinderen opgenomen tussen april 2007 en maart 2008 (n=144) De kinderen werden
behandeld volgens de nieuwe richtlijn, waarbij de lagere drempelwaarden aangehouden werden. Het totale serum bilirubine (TSB) werd gemeten tot tien dagen postpartum. Het gehoortestprogramma werd gevolgd, net als alle kinderen dat doen. Als er twee testen niet lukten werden kinderen verwezen naar een audiologisch centrum voor diagnostiek. Doofheid werd vastgesteld als aan minstens één oor een gehoorverlies van meer dan 35 dB werd geconstateerd. De gemiddelde piek TSB zijn ongeveer 20 μmol/l en 25 μmol/l lager in de
groep prematuren die bij lagere bilirubinewaarden behandeld worden. De totale TSB daalt na invoering van de richtlijn van 152 ± 43 μmol/l naar 131 ± 37 μmol/l terwijl de piekwaarden dalen van 212 ± 52 μmol/l naar 188 ± 46 μmol/l (p<0.001). De incidentie van gehoorverlies daalt bij deze prematuren van 2,7% naar 0,7% na invoer van de richtlijn. (numbers needed to treat 50) Significantie wordt niet bereikt, waarschijnlijk omdat de power van deze studie te laag is. De auteurs raden verder onderzoek aan.
Kennispoort Verloskunde is ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 39
www.kennispoortverloskunde.nl
Toename roken in de zwangerschap na immigratie Urquia ML, Janevic T, Hjern A. Smoking during pregnancy among immigrants to Sweden, 1992–2008: the effects of secular trends and time since migration. Eur J Public Health 2013. DOI:10.1093/eurpub/ckt048
Dit onderzoek maakte gebruik van de gegevens uit het Swedish Medical Birth Register over alle vrouwen die tussen 1992 en 2008 zijn bevallen in Zweden (n=1.598.433). De vrouwen beantwoordden bij de intake (8-12 weken) de vraag of, en zo ja hoeveel zij dagelijks rookten. De onderzoekers verdeelden de vrouwen over drie groepen: Zweeds, Europees en niet-Europees. De gegevens zijn geanalyseerd naar jaar van bevalling, land van herkomst en, bij immigranten, de duur van het verblijf in Zweden.
Jaar van bevalling
Land van herkomst
Overall prevalentie Prevalantie versus verblijfsduur in Zweden (jaren) <5
1992 – 1996
1997 – 2000
2005 – 2008
>15
19.6
Europese landen
25.1
20.5
20.8
24.0
30.0
Niet-Europese landen
10.4
7.2
9.6
13.9
19.3
Zweden
13.4
Europese landen
18.8
16.9
16.0
18.3
23.2
7.2
3.6
6.2
11.1
13.0
Zweden
10.1
Europese landen
14.6
11.4
14.1
16.5
16.7
Niet-Europese landen
6.3
2.9
4.6
8.7
10.9
Zweden
7.4 11.9
9.9
9.7
14.1
14.2
5.2
2.9
3.6
6.2
9.0
Europese landen Niet-Europese landen
In de tabel zijn de trends goed te zien. Onder alle groepen is er een afname van de prevalentie tussen 1992 en 2008. Bij de immigrantengroepen, zowel Europees als niet Europees neemt de prevalentie van roken toe naarmate zij langer in Zweden wonen. Na correctie voor individuele kenmerken, zoals SES en leeftijd, blijft er een significant verband tussen een langer verblijf en hogere prevalentie van roken. De kans om meer te gaan roken na een verblijf van tien jaar is het
40
10–14
Zweden
Niet-Europese landen 2001 – 2004
5–9
grootst bij vrouwen afkomstig uit Oost Afrika (OR 4.46; 3.23-6.16) en subSahara Afrika (OR 3.56; 2.68-4.72). De onderzoekers zien mogelijke verklaringen in: aanpassing aan de gewoonten van het nieuwe land, aan de minderheidsgroep waartoe de vrouw behoort of aan veranderde gewoonten in het land van herkomst. Het is ook mogelijk dat public health interventies en adviezen van zorgverleners om roken tijdens de zwangerschap te ontmoedigen de immigranten niet (goed)
bereiken. Volgens de onderzoekers kan de grootste gezondheidswinst behaald worden als de gezondheidszorg vooral aandacht besteedt aan vrouwen uit immigrantengroepen, waarbij de prevalentie van roken bij aankomst laag is.
www.kennispoortverloskunde.nl
Direct duidelijk antwoord op gezondheidsvragen per sms Song H, May A, Vaidhyanathan V et al. A two-way text-messaging system answering health questions for low-income pregnant women. Patient Educ Couns 2013. DOI:10.1016/j.pec.2013.04.016
Gezondheidsbevordering maakt al langer gebruik van mobiele telefoons, bijvoorbeeld door via sms voorlichting te geven over gewichtsvermindering, stoppen met roken en meer bewegen. Meestal is dat eenrichtingsverkeer, maar Amerikaanse onderzoekers ontwikkelden een tweerichtings smsprogramma voor zwangere vrouwen met lage sociaal economische status (ZW-LSES). Deze groep vrouwen gebruikt sms al vaak en sms maakt een direct vraag en antwoordspel mogelijk met korte begrijpelijke antwoorden. De onderzoekers ontwikkelden eerst samen met zorgverleners en ZW-LSES een sms programma dat de vragen herkent en beantwoordt. Daarna onderzocht de studie de effectiviteit
van dit programma op gezondheidsvoorlichting aan twintig ZW-LSES in achterstandswijken in Milwauky. Tijdens een eerste bijeenkomst kregen zij een mobiele telefoon en uitleg over het programma en vulden zij een vragenlijst in (beginmeting). Gedurende een maand kregen de vrouwen per sms zo mogelijk direct antwoord op hun vragen of het advies contact op te nemen met hun zorgverleners. Een geautomiseerd programma verstuurde de antwoord sms-en: er was dus geen persoonlijk contact per sms tussen de ZW-LSES en zorgverleners. De nameting bestond uit bestaande veelgebruikte vragenlijsten voor stress, depressie en welbevinden, een door de onderzoekers samengestelde vragenlijst, en een focusgroep. De meeste vrouwen vinden het smsprogramma toegankelijk en gemakkelijk te gebruiken. Ook vergroot het hun kennis en stellen ze gemakkelijker vragen aan zorgverleners, vrienden en famlie. Ondanks de kleine onderzoeksgroep vinden de onderzoekers significante vermindering van stress
en depressie en verbetering van mentaal welbevinden. Vrouwen met laag welbevinden stellen de meeste vragen. Onzekerheid over de zwangerschap neemt echter niet af, mogelijk omdat antwoorden ook weer nieuwe vragen oproepen. Het sms-programma reageert op de meeste bekende vragen snel en accuraat en het vindt veel nieuwe vragen waardoor het programma zich verder ontwikkelt. De meeste vragen gingen over buikpijn en kramp, weeën, kindbewegingen, borstvoeding, maagzuur, bekkenbodempijn, voldoende voeding, misselijkheid, ochtendziekte, en vitaminen tijdens de zwangerschap. De onderzoekers concluderen dat het sms-programma positieve effecten heeft op psychologische gezondheid en gezondheidsbevordering door het interactief geven van informatie en stimuleren van communicatie tussen vouwen en zorgverleners. Een geautomatiseerd tweerichtings sms-programma lijkt een efficiënte, kosteneffectieve, en aanvaardbare methode voor gezondheidsbevordering bij ZW-LSES.
Tien jaar stuitbevallingen in Noorwegen Vistad I, Cvancarova M, Hustad B et al. Vaginal breech delivery: results of a prospective registration study. BMC Pregnancy and Childbirth 2013;13:153. DOI:10.1186/1471-2393-13-153
In Nederland daalde het percentage vaginale stuitbevallingen van 50% vóór de Term Breech Trial in de jaren negentig naar 20% erna. Noorwegen is geplande vaginale bevallingen blijven uitvoeren volgens strikte richtlijnen. Deze studie evalueerde à terme stuitbevallingen van eenlingen, waarbij geplande sectio’s werden vergeleken met geplande vaginale bevallingen. Prospectief geregistreerde gegevens werden gebruikt van een Noors ziekenhuis tussen 2001 en 2011. Van de 568 geïncludeerde vrouwen, hadden er 279 (49%) een geplande sectio en 289 (51%) een geplande vaginale bevalling. Een spoedsectio werd uitgevoerd bij 104 (36.3%) van de geplande vaginale bevallingen waardoor totaal 185 vrouwen vagi-
naal bevielen (33%). Het gemiddeld geboortegewicht was hoger in de groep met geplande sectio’s (3.531g) dan in de met groep geplande vaginale bevallingen (3.399g). Er waren geen neonatale sterfgevallen. Twee gevallen van ernstige neonatale morbiditeit waren gerapporteerd in de groep met geplande vaginale bevallingen. Het aantal overdrachten naar de NICU was 8 (2.9%) bij de geplande sectio’s en 29 (10%) bij de geplande vaginale bevallingen waarvan maar één baby ≥4 dagen was opgenomen. Geen van de baby’s met NICU-opname had restverschijnselen op de lange termijn (follow-up 1-11 jaar). Het aantal baby’s met groeivertraging (
geplande vaginale bevallingen. Aangaande maternale morbiditeit was alleen bloedverlies significant hoger bij de geplande sectio’s dan bij de vaginale bevallingen. Ondanks dat de studie onvoldoende power had om aan te kunnen tonen dat vaginale stuitbevallingen volkomen veilig zijn, vinden de auteurs dat vaginale stuitbevallingen acceptabel zijn onder de volgende voorwaarden: strikte richtlijnen en selectiecriteria, adequate foetale monitoring, en voldoende vaginale stuitbevallingen om bekwaamheid van zorgverleners op peil te houden. Tevens moeten vrouwen op de hoogte gebracht worden van de verhoogde kans op een kortdurende NICU-opname.
41
www.kennispoortverloskunde.nl
Vrouwen met verstandelijke handicap leveren strijd voor moederschap Höglund B, Larsson M. Struggling for motherhood with an intellectual disability. A qualitative study of women’s experiences in Sweden. Midwifery 2013;29:698-704. DOI:10.1016/j.midw.2012.06.014 Höglund B, Lindgren P, Larsson M. Midwives knowledge of, attitudes towards and experiences of caring for women with intellectuual disability during pregnancy and childbirth: a cross-sectional study in Sweden. Midwifery 2013;29:950-955. DOI:10.1016/j.midw.2012.06.002
Onderzoekers concluderen na een vragenlijstonderzoek onder 600 Zweedse verloskundigen dat de meesten van hen ervaring hebben met de zorg voor zwangere vrouwen met een verstandelijke handicap (VH). Een deel van de verloskundigen heeft een negatieve houding en veel verloskundigen voelen zich onzeker in hun zorg voor vrouwen met VH. De verloskundigen hebben behoefte aan meer kennis om hun zorg beter te kunnen aanpassen aan deze groep vrouwen. De onderzoekers deden ook een kwalitatieve studie om dieper inzicht te krijgen in de ervaringen van vruchtbare vrouwen met VH. De WHO definieert VH als: IQ <70, beperkt verstandelijk vermogen en gediagnosticeerd voor achttienjarige leeftijd. De onderzoekers hielden in 2010 individuele interviews met tien vrouwen met VH, die in de voorgaande zeven jaar een kind kregen. De vier multiparae en zes primiparae woonden verspreid over Zweden. De vrouwen waren tussen 21 en 41 jaar
oud, acht hadden een partner en vijf hadden de voogdij over hun kinderen. Het overkoepelende thema in de interviews is: worstelen voor het moederschap met VH. De impact van VH is groot. De vrouwen krijgen gemengde reacties op hun zwangerschap van partners en familieleden, die soms een abortus voorstellen. Daarom onthullen vrouwen hun VH vaak pas als zij geloven dat dat gunstig voor hen is. Tijdens het hele proces van zwangerschap en geboorte voelen de vrouwen zich ook angstig en bezorgd over de voogdij over hun kind. De vrouwen ervaren de zwangerschap als een fysieke en psychologische overgang. Zij zien het als een life event, waarbij zij zich vooral gelukkig en verantwoordelijk voelen. Zij zijn zich bewust van hun lichamelijke signalen en het contact met het ongeboren kind. De vrouwen vinden ouderschapsvoorlichting belangrijk, maar ook dat deze niet voldoende is aangepast aan hun behoeften. Er zijn suggesties voor aparte cursussen
voor vrouwen met VH of individuele voorlichting. Ze beschrijven de bevalling als hard en pijnlijk werk en een soms moeilijk te begrijpen proces. De vrouwen gebruiken verschillende strategieën voor het omgaan met pijn en spanning. Ze verwelkomen hun kind met warmte en nieuwsgierigheid, verzorgen het en geven borstvoeding, zelfs bij een verwarrende ziekenhuisomgeving en onzekerheid over de voogdij. De conclusie is dat vrouwen met VH strijd leveren voor het moederschap en met de angst om de voogdij over hun kind te verliezen. Zorgverleners moeten deze vrouwen, die zelf niet altijd hun VH bekend maken, identificeren en ondersteunen. Aangezien het moeilijk kan zijn om zwangerschap, bevalling en de overgang naar het moederschap te begrijpen, moet de voorlichting en ondersteuning beter worden afgestemd op de behoeften van deze vrouwen.
Late hyperemesis gravidarum heeft meer risico’s Bolin M, Akerud H, Cnattingius S et al. Hyperemesis gravidarum and risks of placental dysfunction disorders: a population-based cohort study. BJOG 2013;120:541–547. DOI:10.1111/1471-0528.12132
Een abnormale placentatie wordt geassocieerd met pre-eclampsie, solutio placenta en small for gestational age (SGA). Het hormoon hCG speelt een rol in dit proces en door een abnormale placentatie zien we soms ook hogere hCG-waarden in het tweede trimester van de zwangerschap. Hyperemesis gravidarum (ernstig zwangerschapsbraken) is een complicatie die gerelateerd is aan hoge hCG-spiegels. Hyperemesis met opname komt voor bij 0,5-3% van alle zwangerschappen. In deze studie werd uit het Swedisch Medical Birth Register (MBR)
42
de associatie onderzocht tussen hyperemesis en een dysfunctie van de placenta. Een onderscheid werd gemaakt tussen vroege (<12 weken) en late hyperemesis (12-21 weken). Uit de database werden van 1997 tot en met 2009 alle eenlingzwangerschappen van ≥ 22 weken bestudeerd (n=1.156.050). De uiteindelijke onderzoeksgroep bestond uit 1.155.033 zwangeren, waarvan 12.270 met hyperemesis (1.1%) vóór de 22 weken. Moeders die in het eerste trimester opgenomen werden met hyperemesis waren ouder, vaker multiparae, BMI
< 25 ,rookten niet, in verwachting van een meisje en van niet-Noorse afkomst dan moeders die in het tweede trimester opgenomen werden. Hyperemesis < 12 weken (n= 10.186) is geassocieerd met (vroege) pre-eclampsie (OR 1.17; 1.02-1.34). Hyperemesis 12-21 weken (n=2.084) is geassocieerd met vroege pre-eclampsie (OR 2.09; 1.38-3.16), solutio placenta (OR 3.07; 1.88-5.00) en een 39% hoger risico op SGA. Er is geen associatie gevonden tussen hyperemesis en mortaliteit van een kind.
www.kennispoortverloskunde.nl
Besluitvormingsproces bij opsporing aangeboren afwijking Asplin N, Wessel H, Marions L et al. Pregnant women’s perspectives on decision-making when a fetal malformation is detected by ultrasound examination. Sex Reprod Healthc 2013;2:79-84. DOI:10.1016/j.srhc.2013.02.001
Zweedse onderzoekers keken naar factoren die de beslissing beïnvloeden om een zwangerschap waarin aangeboren afwijkingen zijn gedetecteerd uit te dragen of af te breken. Deze beschrijvende studie vond plaats in vier ‘fetal care referral centres’ in Stockholm. Totaal vulden 99 zwangeren (respons 74%) een vragenlijst in, waarbij zowel vrouwen die hun zwangerschap uitdroegen (n=56) als zij die hem afbraken (n=43) hun beslissing voornamelijk baseerden op de ernst van de afwijking. Andere redenen voor zwangerschapsafbreking waren sociaaleconomische
overwegingen zoals andere kinderen, onderbreking studie/werk, onvoldoende financiële middelen of geen relatie. Religie en culturele achtergrond bleken geen invloed te hebben op de beslissing. Van de vrouwen die hun zwangerschap afbraken hadden er significant meer (51.2%) een eerdere abortus gehad dan van de vrouwen die hun zwangerschap uitdroegen (23.2%). De meeste vrouwen vonden dat ze voldoende tijd hadden om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen, al hadden ze liever meer gelegenheden om met een zorgverlener
te praten. Tien vrouwen hadden niet echt een keus omdat de afwijking pas na 23 weken zwangerschap werd opgespoord. Totaal was ruim 90% tevreden met hun beslissing. In beide groepen maakten de vrouwen de beslissing voornamelijk zelf of samen met hun partner; de zorgverlener had maar zelden invloed op de besluitvorming. Deze studie geeft inzicht in het besluitvormingsproces van zwangere vrouwen bij opsporing van aangeboren afwijkingen. Vrouwen willen vooral meer contactmomenten met zorgverleners.
Proefschrift: Kind heeft last van zorgelijke zwangerschap en levensstijl Eva Loomans. 11 september 2013, Tilburg University
De Amsterdamse ABCD-studie is een productieve broedplaats voor promotieonderzoek gebleken. Op 11 september was Eva Loomans als zevende van het team onderzoekers aan de beurt om haar promotie succesvol af te ronden. Ze onderzocht de impact van omgevingsinvloeden tijdens de zwangerschap op geboorte-uitkomsten en de gedragsontwikkeling en het cognitief functioneren bij kinderen van vijf tot zes jaar oud. Ze concludeert dat vrouwen die
zich zowel angstig als depressief voelden tijdens hun zwangerschap (30 procent) een verhoogd risico hebben op een vroeggeboorte of op een baby met een lager geboortegewicht. Ook blijkt dat kinderen van moeders die heel angstig waren tijdens de zwangerschap minder snel en stabiel presteerden tijdens een cognitieve taak en dat zij meer gedragsproblemen hebben. Daarbij blijken jongens meer kwetsbaar voor de invloed van angst dan meisjes.
Het gebruik van cafeïne (koffie, thee en frisdrank) tijdens de zwangerschap blijkt niet van invloed te zijn op de zwangerschapsduur, het geboortegewicht en op het gedrag van vijf- en zesjarigen. Een hogere concentratie omega-3 vetzuren blijkt het risico op een te klein geboren baby te verkleinen en het risico op emotionele problemen te verminderen. Meer omega-6 vetzuren in verhouding tot omega-3 vetzuren in het bloed blijken het risico op een te klein geboren babyjuist te vergroten. Dit geldt tevens voor een vroeggeboorte met het risico op emotionele problemen en hyperactiviteit/aandachtsproblemen. Een gezonde levensstijl tijdens de zwangerschap en een korte screening voor symptomen van angst en depressie tijdens de zwangerschap, kunnen leiden tot verbeterde geboorte-uitkomsten en betere cognitieve- en gedragsontwikkeling. kennispoort-verloskunde.nl loomans
43
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschrift: Rol van zaadonderzoek in voorspellen spontane zwangerschap beperkt Impact of the male factor on the prediction of natural conception'. Esther Leushuis. 6 september, VU Amsterdam
Het is moeilijk om de kans op een spontane zwangerschap in een betrouwbare concrete kans weer te geven, omdat niet alle oorzaken waardoor het niet lukt om zwanger te raken bekend zijn. Het meest gebruikte model om de kans op spontane zwangerschap te voorspellen is het Hunault-model uit 2004. Het bevat vijf voorspellende variabelen: leeftijd van de vrouw, duur van de subfertiliteit, subfertiliteit primair of secundair (van de vrouw), semenmotiliteit (spontane beweeglijkheid) van de eerste semenanalyse, en verwijsstatus. In deze promotiestudie is onderzocht wat het mannelijke aandeel is bij het voorspellen van vruchtbaarheidsproblemen. Wetenschappelijke
studies laten zien dat subfertiliteit in een kwart van de paren een mannelijke oorzaak heeft. Als er sprake is van een mannelijke oorzaak van subfertiliteit, dan is dat bijna altijd een afwijkende bevinding in de semenanalyse. Helaas moet Leushuis concluderen dat de rol van zaadonderzoek in het voorspellen van spontane zwangerschapskansen bescheiden is. De promovenda analyseerde de gegevens van 5.240 mannelijke partners van subfertiele paren en constateerde dat er een substantieel verschil was tussen de uitkomsten bij een herhaalde semenanalyse bij eenzelfde man. Internationale richtlijnen bevelen extra semenanalyses aan, maar uit dit proefschrift blijkt
dat herhaling van het zaadonderzoek, al dan niet bij hetzelfde lab, niet de oplossing is. Ze slaagde er wel in om de voorspellende waarde van het Hunaultmodel significant te verbeteren, door meer informatie toe te voegen uit de eerste semenanalyse: het semenvolume en de semenconcentratie. Verder concludeerde ze dat het niet gerechtvaardigd is om routinematig de antisperma-antilichamentest (MAR) en samenlevingstest (PCT) uit te voeren in het oriënterend fertiliteitsonderzoek.
kennispoort-verloskunde.nl leushuis
Vrijdag 7 februari 2014
Proefschrift: De kosten van inleiden of afwachten Economic Evaluation Studies of Obstetric Interventions in High Risk Pregnancies. Sylvia Vijgen. 3 oktober 2013, Universiteit van Amsterdam
Geheel passend bij deze tijd van recessie, promoveerde Sylvia Vijgen op 3 oktober op haar onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beleid bij hoog-risicozwangerschappen. Voordat ze de verschillende interventies bekeek, bepaalde ze eerst de kwaliteit van kosteneffectiviteitsstudies in de verloskunde en gynaecologie tussen 1997 en 2009. De conclusie luidt dat de kwaliteit van economische evaluaties in de verloskunde en gynaecologie de afgelopen tien jaar aanzienlijk is verbeterd, maar er is nog steeds ruimte voor verbetering. En dan de kosteneffectiviteit van de ingrepen zelf. Vijgen vindt dat het voordeliger is om in te leiden bij vrouwen die tijdens de zwangerschap te maken krijgen met hoge bloeddruk of pre-eclampsie. De
44
Kennispoort Verloskunde Conferentie SCHRIJF JE NU IN:
www.kennispoort2014.nl
medische uitkomsten zijn vrijwel gelijk aan die van niet-ingeleide bevallingen. Dat ligt anders voor zwangerschappen waarbij het kind een groeivertraging heeft. Uit economische analyse blijkt dat tot 38 weken zwangerschap het beste een afwachtend beleid kan worden gevoerd, na 38 weken is het aan te bevelen de zwangerschap in te leiden. En wat te doen bij het vroegtijdig breken van de vliezen? Ook dan heeft wachten de voorkeur. Inleiden verkleint niet de kans op bloedvergiftiging bij de pasgeborene, maar verhoogt wel de medische kosten. kennispoort-verloskunde.nl vijgen
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
/.$%27)*3
-ASTERS Op 7 oktober 2013 behaalden Anna Seijmonsbergen-
gebruik van geïndividualiseerde groeicurven bij de
Schermers en Inge Schets-Lahaije hun master EBP
opsporing van groeivertraging in de Nederlandse
(Evidence Based Practice) aan de Universiteit van Amster-
eerstelijns verloskundige praktijken.
dam. Anna werkt als zelfstandig waarneemster, Inge is
Het resultaat is een felicitatie waard. Q
verloskundige in Verloskundige Praktijk Lucina in Oss. Volgens de nieuwe masters biedt de master EBP een academische vorming en leidt op om zelfstandig klinisch wetenschappelijk onderzoek te kunnen verrichten en te beoordelen. “Het feit dat de medestudenten uit verschillende disciplines afkomstig zijn, onder andere verpleegkunde, geneeskunde, fysiotherapie, diëtetiek, hebben wij © Carien van Leeuwen, Amsterdam
als heel positief ervaren,” aldus Inge Schets. “Over de grenzen van je eigen vakgebied heen kijken geeft een extra dimensie van deze opleiding.” Anna is afgestudeerd met een systematische review over het wel of niet hechten van de huid na een episiotomie of een tweedegraads ruptuur. Inge is afgestudeerd met een retrospectief onderzoek naar de effectiviteit van het
management begeleiding vrije beroepen
Postbus 169 3860 AD Nijkerk T: 033-4565147 F: 033-4565163
[email protected] www.mbv-nijkerk.nl
administraties
Dé financieel specialist voor verloskundigen Vraag vrijblijvend informatie aan bij Tiny Nieuwenburg.
jaarverslagen belastingen praktijkadvisering specialisatie: medische beroepen
opleidingen
4V6 NOVEMBER s +./6
45
www.sudocrem.nl
Voor echte bofkontjes
NIEUW:
TUBE
De huid van een kleintje is erg gevoelig, die wil je dus goed verzorgen. Door afsluiting van de huid en/of door een natte luier kunnen baby's schrale, rode billetjes krijgen. Sudocrem verzacht en helpt de rode en kwetsbare huid. Sudocrem is hypo-allergeen, ruikt lekker en kan meteen vanaf de geboorte worden gebruikt. Daarom is Sudocrem het meest gebruikte middel bij luieruitslag.
Vraag gratis samples aan! ForestHealthcare
Vraag gratis samples aan! Laat alle baby's gratis kennismaken met Sudocrem. Mail je naam (functie en organisatie) en adresgegevens naar
[email protected].
BESCHERMT, VERZACHT EN HELPT
www.infacol.nl
Darmkrampjes? lucht op! Baby’s krijgen tijdens hun voeding lucht binnen, die vast kan gaan zitten en zo buik- en darmkrampjes veroorzaakt. Gelukkig is dat tijdelijk en bovendien eenvoudig te verhelpen. Infacol is een gecertificeerd medisch hulpmiddel waarvan de veiligheid en doeltreffendheid bepaald zijn onder richtlijn 93/42/EEC betreffende Medische Hulpmiddelen. Infacol kan vanaf de geboorte én voor onbepaalde tijd worden gebruikt. Het voedingspatroon van de baby hoeft niet te worden aangepast en ook speciale dieetvoeding is niet nodig. Infacol wordt gegeven vóór elke voeding. Het is ook geschikt om bij borstvoeding te gebruiken. Infacol heeft alleen effect op het bevrijden van vastzittende lucht, zonder het natuurlijke ontwikkelingsproces van de darmen te beïnvloeden.
Geschikt om vanaf de geboorte te gebruiken!
Infacol: bij vastzittende lucht, buik- en darmkrampjes. ForestHealthcare Infacol is een medisch hulpmiddel. Lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing.
Infacol is een product van de makers van Sudocrem
)../6!4)%&
$E BABY EN HET BADWATER Lara Tauritz Bakker
Eind april 2013 werd de eerste baby geboren in het Bensberg bevalbad dat het Ikazia Ziekenhuis onlangs plaatste in het Moeder en Kind Centrum. De aanschaf van bevalbaden in geboortecentra is een trend, die ook zichtbaar is in de KNOV-richtlijnen: in het nieuwe standpunt ’Voorlichting over pijn en pijnbehandelingen tijdens de baring’ staat baden expliciet genoemd als comfortverhogende interventie die het gebruik van epidurale analgesie verkleint. Welke andere effecten zijn bekend en wat zijn aandachtspunten voor het bevallen in bad?
Ook bij de KNOV gaan stemmen op om een Nederlandse richtlijn te ontwikkelen over de waterbevalling vanwege het mogelijk positieve effect op het baringsproces. Dit positieve effect uit zich vooral in de verminderde behoefte aan epidurale analgesie [4]. Ook wordt grotere tevredenheid van de moeder over het bevalproces als voordeel genoemd [4]. Vrouwen die een keer in water zijn bevallen, willen dat vaak later weer. Net als de KNOV heeft de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) geen richtlijn over de waterbevalling, maar staat er zeker niet afwijzend tegenover bij vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap. Bij bewaakte baringen zijn het vooral praktische problemen, zoals het niet waterproof zijn van de bewakingsapparatuur,
“Kan de doptone-kop ook in het water dan?” “Ja hoor.”
die een waterbevalling tegenhouden. Daarnaast is men
“Echt?” Met enig enthousiasme staan de verloskundigen
terughoudend bij baringen met een verhoogde kans op
en kraamverzorgenden rond het bevallingsbad van het
medische interventies, zoals bij een stuit- of meerling-
Moeder en Kind Centrum in het Ikazia Ziekenhuis. Maar ook kritische vragen komen aan bod zoals: hoe schat je
Het bevallingsbad van het Moeder en Kind Centrum
bloedverlies in, hoe houd je zicht op de uitdrijving onder
in het Ikazia Ziekenhuis
water (met een spiegel), hoe haal je de moeder bij nood snel uit het water? De training is verplicht voor alle zorgverleners uit de regio die in het Moeder en Kind Centrum van het ziekenhuis bevallingen begeleiden. De omgang met de technische handigheidjes van dit specifieke bad en praktische vragen daarover staan centraal. De trainer stelt dat voor waterbevallingen op zichzelf geen extra kennis noodzakelijk is. Het vereist wel een relatieve hands-off houding van de verloskundige, vertrouwen in de moeder en rust bij het aanpakken van het kind.
Richtlijnen Tijdens de training blijken er meningsverschillen te zijn over laxeren om watervervuiling te voorkomen. Naar dit soort vragen is nog geen systematisch onderzoek gedaan. Toch vonden Britse gynaecologen en verloskundigen al jaren geleden en ook nu nog dat deze optie om in water te bevallen beschikbaar moet zijn voor alle gezonde vrouwen met een ongecompliceerde voldragen zwangerschap. Inmiddels zijn er veel meer onderzoeksresultaten beschikbaar. Nog steeds zijn er deelonderwerpen waarbij van de Britse richtlijnen inmiddels uitgesproken voorstanders van de badbevalling [1, 2, 3]. Lara Tauritz Bakker is journalist en tekstschrijver
© Lara Tauritz Bakker
meer onderzoek gewenst is, desondanks zijn de opstellers
4V6 NOVEMBER s +./6
47
)../6!4)%& bevalling (interview Anneke Kwee). Dat dit niet altijd een
Ziekenhuis raadt aan om elke anderhalf à twee uur uit
belemmering hoeft te zijn bewijst de Vlaamse gynaecoloog
het bad te gaan. Het idee is dat zo het positieve effect
dr. Herman Ponette. Hij zet het bevalbad in bij tweeling-
van warm water op de oxytocineproductie opnieuw in gang
geboortes, littekenuteri en stuitliggingen als de kans op
gezet wordt. Ook bij een traag vorderende ontsluiting
een vaginale partus, op grond van anamnese en onder-
wordt aangeraden tenminste een half uur uit bad te
zoek, groot is. Deze bevallingen vinden overigens wel
komen, beweging en mictie te stimuleren voordat
plaats in een aquatische infrastructuur die volledig
overgegaan wordt op het gebruik van weeënstimulerende [5]
middelen [2, 13]. Revisie op het droge is ook geïndiceerd bij
geïntegreerd is in de medisch-obstetrische uitrusting .
cortonenpathologie. Wanneer de cortonen herstellen, is
Pijnverlichting en beloop partus
opnieuw in bad gaan goed mogelijk. Overigens komt
Vrouwen vinden de pijn makkelijker te verdragen en
cortonenpathologie significant minder voor in water [14].
ervaren de weeën als minder pijnlijk tijdens een baring in
Er zijn aanwijzingen dat schouderdystocie bij een
bad, is gebleken uit verschillende onderzoeken.
waterbevalling minder vaak voorkomt, hoewel de
Hierdoor vragen zij minder om medicamenteuze pijnbestrijding [6]. De pijnverlichting bij een waterbevalling kan deels verklaard worden door de ontspannende werking
In het Ikazia Ziekenhuis zal onderzoek gedaan worden
van het warme water op het lichaam waardoor de aanmaak
naar het effect op pijn van het nieuwe bevalbad;
van noradrenaline en andere stresshormonen wordt
de nulmeting is al uitgevoerd voorafgaand aan de
verlaagd [7]. Ook zou warm water een effect hebben op
ingebruikname van het bad. In januari 2014 gaan
de doorbloeding en de ontspanning en contractie van de
twee vierdejaars studenten van de Verloskunde
baarmoeder. Hierdoor zouden de weeën minder pijnlijk zijn
Academie Rotterdam starten met onderzoek. De
[8]
en duren de ontsluitingsfase en de uitdrijvingsfase korter .
resultaten zullen naar verwachting medio 2014
Daarnaast wordt verondersteld dat warm water een gunstige
bekend zijn. Er wordt gekeken naar de verwijzing
invloed heeft op de productie van oxytocine
[4, 9, 10, 11]
, al is
in verband met pijnstillingsverzoeken nu in vergelij-
er ook een studie waaruit blijkt dat de oxytocine en
king met de nulmeting en mogelijk komt er ook nog
vasopressine niveaus juist afnemen en het endorfine
een kwalitatief onderzoek naar de beleving van de
niveau in eerste instantie toeneemt [12].
verloskundigen en cliënten.
De syllabus van de training waterbevalling van het Ikazia
© Lara Tauritz Bakker
Hetzelfde bevallingsbad , nu van voren. Rechts is duidelijk de deur te zien.
48
4V6 NOVEMBER s +./6
)../6!4)%& literatuur hierover niet eenduidig is [6, 16]. Als toch een
Nederlandse verloskundigen op waterbevallingen, stelden
schouderdystocie optreedt, is het adagium “if you can’t
zij al dat het merendeel van de verloskundigenpraktijken
move the baby, move the mother” makkelijker uit te
in Nederland in beginsel bereid is een waterbevalling te
voeren in bad door de dragende kracht van het water:
begeleiden (83% van de 381 praktijken die de telefoni-
all-fours is eenvoudig bereikt [13].
sche enquête beantwoordden) [16].
Prevalentie
Belemmeringen
Net als in het buitenland wordt ook in Nederland het
Belemmerende factoren die de keuze van verloskundigen
onderzoek naar de invloed van water op pijn bemoeilijkt
beïnvloeden zijn gebrek aan kennis over en ervaring met
door een gebrekkige registratie van waterbevallingen.
de waterbevalling, het overzicht durante partu en (de
De prevalentie van waterbevallingen is dus onbekend.
perceptie van) fysiek ongemak van de verloskundigen [16].
Een LVR-code is inmiddels voorhanden, maar nog niet
Er zijn nauwelijks aanbieders van trainingen, behalve
doorgevoerd in alle software. Bovendien wordt registratie
enkele lokale initiatieven als in het Ikazia Ziekenhuis of de
bemoeilijkt doordat er geen eenduidige definitie is van
Oerbron. Slechts twee uren in het derde leerjaar worden
een waterbevalling. Is een bevalling die op het droge
aan waterbevallingen besteed op de Verloskunde
eindigt, maar deels plaatsvindt in bad een waterbevalling?
Academie Rotterdam.
Hoe lang moet een vrouw in bad doorbrengen om van
Een andere genoemde belemmering betreft het inschatten
een waterbevalling te spreken? Of is alleen een bevalling
van het bloedverlies tijdens een waterbevalling. Verschil-
waarvan de uitdrijving onder water gebeurt een water-
lende auteurs rapporteren op grond van hemoglobine-
bevalling?
bepalingen op de tweede tot vierde dag minder bloedverlies bij waterbevallingen dan bij andere fysiologische
Er wordt verwacht dat ook in Nederland het aantal vrouwen
bevallingen. Hierbij wordt wel aangetekend, dat bij deze
dat in bad (een deel van) de bevalling beleeft de komende
bevallingen mogelijk vaker actief beleid van het derde
jaren zal toenemen. Van elf ziekenhuizen is bekend, dat
tijdperk wordt gevoerd [6, 17, 18]. Het inschatten van het
zij deze optie al bieden en nog een aantal andere zieken-
bloedverlies is lastig bij een waterbevalling. Op dit moment
huizen is er mee bezig (bron: De Oerbron). In sommige
worden meestal vuistregels aangehouden zoals “bij
ziekenhuizen kunnen vrouwen zelfs in bad met het CTG
watervolumes groter dan 250 liter, met een grotere
[15]
. Bovendien zijn in veel geboortecentra bevalbaden
diepte dan een ligbad, is er bijna 500 ml bloedverlies als
beschikbaar. Cliënten huren of kopen regelmatig bevalbaden
het diepste punt van het bad (het afvoerputje) niet meer
en ook vinden er thuisbevallingen plaats in de gewone
zichtbaar is” [13].
badkuip. Onderzoek door student-verloskundigen ondersteunt de verwachting dat meer vrouwen in bad
Risico’s voor het kind
zullen bevallen. Op basis van een combinatie van
Toen in de jaren tachtig waterbevallingen breder geïntro-
kwalitatief en kwantitatief onderzoek naar de visie van
duceerd werden, was de voornaamste discussie gericht op de theoretische gevaren voor de pasgeborene, zoals neonatale waterinhalatie en een verhoogde kans op
Ervaring heeft geleerd, dat het gunstig is om op de
infecties. Recentere studies vonden onder andere geen
hoogte van het bad te letten: “Men koopt meestal
significante verschillen in Apgarscores van minder dan
baden van 55 cm hoog; dan heb je dus zo’n 40 cm
zeven na vijf minuten, neonatale opnames en neonatale
om in te bevallen. Dat is een beetje weinig; niet
infecties [4]. Te hoge maternale temperatuur is net als bij
alle houdingen zijn dan mogelijk.” Een Engelse
geboortes op het droge een punt van zorg. Hoewel de
richtlijn geeft aan dat de diepte van het water tot
literatuur hierover onduidelijk is, wordt in verschillende
aan de borst van de moeder moet komen, zodat ze
richtlijnen aangeraden de watertemperatuur tijdens de
optimaal gebruik kan maken van de drijfkracht
[22]
.
ontsluiting tussen de 33°C en maximaal 37,5°C te
“Met name voor kleine, licht gebouwde vrouwen
houden [4, 18].
geldt soms dat ze te veel gaan drijven in diep water
Ook over de temperatuur tijdens de uitdrijving is de
en niet zo makkelijk een passende houding kunnen
literatuur onduidelijk. Aan de ene kant wordt gesteld dat
vinden. Ze verlaten daarom soms vroegtijdig het bad
het water niet te warm moet zijn in verband met
uit zichzelf. In dit geval kan het fijn zijn als de partner
mogelijke hypoxie van het kind, aan de andere kant mag
het water mee instapt. Hij kan dan de nodige hou-
het water ook niet koud zijn om te voorkomen dat het
vast en steun bieden en het water kan alsnog haar
kind onder water gaat ademen. Vooralsnog wordt in de
positieve werk doen.”
formele richtlijnen een temperatuur tussen 37°C en 37,5°C als de beste watertemperatuur beschouwd [3, 19]. 4V6 NOVEMBER s +./6
49
)../6!4)%& Deze zijn overigens gebaseerd op vooralsnog ongeteste
Referenties
hypotheses over het mechanisme dat inademen van
2OYAL #OLLEGE OF /BSTETRICIANS AND 'YNAECOLOGISTS AND 2OYAL #OLLEGE OF -IDWIVES
water tegengaat [18, 20, 23].
*OINT 3TATEMENT .O ,ONDON 2#/' AND 2#-
Het risico op het breken van de navelstreng wordt in een
2OYAL #OLLEGE OF -IDWIVES 4HE 5SE OF 7ATER IN ,ABOUR AND "IRTH 0OSITION 0APER NO A ,ONDON 2#- ;WWWRCMORGUKDATAINFO?CENTREDATAPOSITION?PAPERSHTM=
aantal studies genoemd in verband met de onderwater-
"ARTS AND 4HE ,ONDON .(3 4RUST 5SE OF WATER IN LABOUR AND BIRTH -ATERNITY 3ERVICE
bevalling [21]. Dat kan voorkomen worden door ongewenste
'UIDELINE *UNE
tractie op de navelstreng te vermijden en de baby rustig,
#LUETT %2 "URNS % )MMERSION IN WATER IN LABOUR AND BIRTH #OCHRANE $ATABASE
binnen een minuut, boven water te halen [1, 6]. Zolang de baby onder water is, moet de navelstreng niet afgeklemd en doorgesneden worden
[22]
.
3YSTEMATIC 2EVIEW !PRIL #$ 0ONETTE ( 7ATER BIRTHS -Y EXPERIENCE OF WATERBIRTHS INCLUDING BREECHES AND TWINS !BSTRACT PUBLISHED FOR THE 7ORLD 7ATERBIRTH #ONFERENCE 7IMBLY (ALL ,ONDON %NGLAND /TIGBAH #- $HANJAL -+ (ARMSWORTH ' #HARD 4 ! RETROSPECTIVE COMPARISON OF
Voordelen voor het kind
WATERBIRTHS AND CONVENTIONAL VAGINAL DELIVERIES %UROPEAN *OURNAL OF /BSTETRICS 'YNE ACOLOGY AND 2EPRODUCTIVE "IOLOGY
Sommige onderzoekers vinden wat lagere Apgarscores na
+JELLGREN ! 3UNDEQUIST 5 .ORLANDER 4 !RCHER 4 %FFECTS OF mOTATION 2%34 ON MUSCLE
1 minuut (vooral op kleur) bij kinderen die onder water
TENSION PAIN 0AIN 2ES -ANAG 7INTER
zijn geboren
[23]
. Om die reden zijn er verloskundigen die
2OYAL #OLLEGE OF /BSTETRICIANS AND 'YNAECOLOGISTS "IRTH IN 7ATER 2#/' 3TATEMENT ,ONDON 2#/'
voorstellen de Apgarscore niet na een maar na ander-
"ALASKAS * 4HE 7ATERBIRTH "OOK &ROM THE 7ORLD 2ENOWNED .ATURAL #HILDBIRTH
halve minuut te bepalen. De sectie Neonatologie van de
0IONEER 4HORSONS
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde onder-
'ARLAND $ 7ATER "IRTH !N !TTITUDE TO #ARE .ABU 0RESS
schrijft deze mening niet, omdat de precieze waarde van
%NNING # (ARPER " /DEN - (ALSHEIDE . 7ATERBIRTH -IDWIFERY 4ODAY "ENlELD 2$ (ORTOBÉGYI 4 4ANNER #* 3WANSON - (EITKEMPER -- .EWTON %2 4HE
het getal niet zo belangrijk is: de Apgar-score hoeft alleen
EFFECTS OF HYDROTHERAPY ON ANXIETY PAIN NEUROENDOCRINE RESPONSES AND CONTRACTION
een vlotte beoordeling van de vitale functies te faciliteren.
DYNAMICS DURING LABOR "IOL 2ES .URS *ULY
Andere onderzoekers vinden juist gelijke of betere Apgarscores bij kinderen die onder water zijn geboren in vergelijking met kinderen die op het droge zijn geboren [4].
6ROEDE 6ROUW 6ERLOSKUNDE 3YLLABUS TRAINING 7ATERBEVALLING #LUETT %2 0ICKERING 2- 'ETLIFFE + 3T 'EORGE 3AUNDERS .* 2ANDOMISED CONTROLLED TRIAL OF LABOURING IN WATER COMPARED WITH STANDARD MANAGEMENT OF DYSTOCIA IN lRST STAGE OF LABOUR "-* +./6 3TANDPUNT 0IJNBEHANDELING TIJDENS DE BARING
Tenslotte
"àSCHER 4 .OORDERMEER "OSSELAAR 9 %EN SPRONG IN HET DIEPE %EN INVENTARISATIE VAN DE POSITIE VAN DE WATERBEVALLING IN DE EERSTELIJNS VERLOSKUNDE IN .EDERLAND
Al met al is er inmiddels heel wat bekend over bevallen in
'ARLAND $ 7ATER "IRTH !N !TTITUDE TO #ARE "OOKS FOR -IDWIVES 0RESS *ULY
water. Op deelgebieden bestaan nog meningsverschillen,
,ONDON
toch lijkt het pleit voor waterbevallingen bij ongecompli-
'EISSBUEHLER 6 %BERHARD * ,EBRECHT ! 7ATERBIRTH WATER TEMPERATURE AND BATHING
ceerde aterme bevallingen in elk geval beslecht. Meer
TIME n MOTHER KNOWS BEST * 0AEDIATR -ED n 'EISSBUEHLER 6 3TEIN 3 %BERHARD * 7ATERBIRTHS COMPARED WITH LANDBIRTHS AN OBSER
gerandomiseerd onderzoek, ook naar bijvoorbeeld de
VATIONAL STUDY OF NINE YEARS * 0ERINATAL -EDICINE
effecten van douchen en meer onderzoek naar de effecten
*OHNSON 0 "IRTH UNDER WATER TO BREATHE OR NOT TO BREATHE "RITISH *OURNAL OF
van water op de geboorte van de placenta blijft gewenst. Q
/BSTETRICS AND 'YNAECOLOGY !NDERSON 4 5MBILICAL CORDS AND UNDERWATER BIRTH 0RACTISING -IDWIFE $ARTFORD AND 'RAVESHAM .(3 4RUST 'UIDELINES FOR 7ATER "IRTH WITHIN THE (OSPITAL AND AT (OME $ECEMBER
Dit artikel kwam tot stand met medewerking van: Yvon Noordermeer, verloskundige en trainster waterbevalling; Alieke de Roon-Immerzeel, verloskundige, wetenschappelijk medewerker bij de KNOV en mede-auteur van het nieuwe standpunt ’Voorlichting over pijn en pijnbehandelingen tijdens de baring; dr. Anneke Kwee, gynaecoloog, NVOGwoordvoerder; Chris Trompert, huisarts, voorzitter van de Nederlandse vereniging voor verloskundig actieve huisartsen (VVAH); Arjan Reints, De Oerbron, centrum voor natuurlijke geboorte en ontwikkeling; Erica Muller, trainer bij de Oerbron; prof. dr. Arie Bos, neonatoloog, voorzitter van de sectie Neonatologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
50
4V6 NOVEMBER s +./6
(ARPER " 7ATERBIRTH "ASICS &ROM .EWBORN "REATHING TO (OSPITAL 0ROTOCOLS -IDWI FERY 4ODAY -AGAZINE 3UMMER
02!+4)*+
"LOEDDRUK De laatste maanden van haar eerste zwangerschap waren Irene behoorlijk tegengevallen! De bloedsuikers waren net iets te hoog en de bloeddruk liep langzaam op. Met een dieet waren de bloedsuikers gelukkig binnen de perken gebleven, maar ontsnappen aan een medische indicatie was er toen al niet meer bij. De bevalling had ze zich heel anders voorgesteld dan een inleiding in het ziekenhuis met aan de rand van het kraambed de gynaecoloog. De kraamtijd verliep ook niet onbekommerd. Ze had akelige tepelkloven en voelde zich onhandig met het kind, haar kind. Met ieder advies en elke aanwijzing van de kraamverzorgsters voelde ze zich kleiner en onhandiger worden. Hoe dieper haar zelfvertrouwen daalde, hoe groter de tepelkloven werden. Bij de nacontrole was alle narigheid nóg niet over. De tepelkloven waren gebleven, haar zelfvertrouwen nog niet terug: het moederschap bleek een hele opgave. Meestal zou dan mijn advies zijn: “begin nog niet met je werk totdat je steviger in je schoenen staat. Gun jezelf nog even de tijd.” Maar bij Irene hoorde ik tot mijn eigen verbazing mezelf zeggen: “joh, ga weer lekker aan het werk.” Het bleek een gouden tip. Irene pakte haar baan als docente Frans in het hoger onderwijs weer op. Ze genoot van haar kennis en kunde, haar ervaring en het contact met de studenten. Binnen een week waren de tepelkloven verleden tijd en met haar hervonden gevoel van eigenwaarde voelde ze zich écht moeder.
© Ton van de Coevering
Aan het begin van haar tweede zwangerschap was ze geheel vrijwillig direct met een dieet begonnen. Die bloedsuikers zouden van haar geen kans krijgen te ontsporen. Het meten van de bloeddruk vond ze vreselijk. Het was haar aan te zien, ze kreeg meteen grote rode vlekken in haar nek. Haar tensie bleek licht verhoogd. Bij volgende controles werd haar angst groter, haar kop rooier, ze voelde per acuut haar bloeddruk stijgen alleen al bij het zien van de RR-meter. Zo stevenden we af op een self-fulfilling prophecy. Wat zonde, en jammer! Want de bloedsuikers bleven zo fraai. Wat zou nu voor haar de beste aanpak zijn? Mijn maat en ik verzonnen een list. We maakten onderling de afspraak dat we natuurlijk wel haar RR zouden meten maar dat die altijd uit zou komen op 110/70 mmHg. Dat noteerden we ook op de zwangerschapskaart. Met een uitgestreken gezicht zeiden we tegen haar: “joh, mooie bloeddruk hoor; 110/70, keurig!” Zonder blikken of blozen zeiden we: “jee wat blijft je bloeddruk gelijkmatig, alweer 110/70!” Met een pokerface zeiden we: “goh in de vorige zwangerschap liep je bloeddruk toch wat op? Nu niet hoor, nog steeds 110/70!” Irene ontspande en haar angst voor de tensiemeter werd kleiner. Haar bloeddruk liep ondertussen wel langzamerhand op. Mijn maat en ik overlegden tot wanneer en hoelang we het zouden kunnen aanzien zonder haar in te lichten. “De natuur is mild”, hield onze opleider Nettie Klomp ons vaak genoeg voor en zo was het bij Irene uiteindelijk ook. Ze beviel bij ruim 38 weken met een RR die nog net binnen de perken was. Heerlijk thuis in haar eigen bed met een toegewijde echtgenoot aan haar zijde, met haar eigen thee uit haar eigen theepotje en het liep zoals ze had gehoopt. Het was een klus, maar gezellig en zonder het gedoe van het ziekenhuis met CTG en andere enge dingen. Bij de nacontrole kwam ze stralend aan met een grote taart als dank voor onze begeleiding. Met slagroom had ze er dik 110/70 opgespoten; haar bloeddrukwaarde tot hopelijk in lengte van dagen. Q Imke Rosink 4V6 NOVEMBER s +./6
51
02!+4)*+
"ESPREKEN VAN SEKSUALITEIT Ineke Mouthaan, Dieuwke Ottens en Milleke de Neef
Tijdens de zwangerschap en na de geboorte van een kind kunnen vrouwen allerlei vragen hebben op het gebied van seksualiteit en geboorteregeling: Wat kan wel en wat kan niet? Kan penetratie schadelijk zijn voor de foetus? Wanneer kan er weer gemeenschap plaatsvinden? Is het normaal dat de zin in seks afneemt na de zwangerschap? Welke anticonceptie kan ik het beste gebruiken als ik bevallen ben? Als verloskundige heeft u intensief contact met een vrouw en kunt u haar bij deze vragen ondersteunen. De zorg op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid is ook onderdeel van het beroepsprofiel van de verloskundige zorg [1]. Om goede begeleiding te kunnen bieden is het van belang dat u als verloskundige in staat bent om seksualiteit, anticonceptie, seksuele grensoverschrijding en seksueel misbruik op een professionele manier te bespreken.
Net b welke an evallen, ticoncep tie kies ik n u?
Zwan en vr ger ijen
1
Drempels Maar niet alleen de zorgprofessional vindt het moeilijk om over seks te beginnen. Ook cliënten kunnen een flinke drempel ervaren om vragen over seksualiteit en
Uit literatuuronderzoek naar de behoeften en knelpunten
seksuele problemen ter sprake te brengen. Het literatuur-
van zowel zorgprofessionals als cliënten rondom het
onderzoek laat zien dat schaamte een belangrijke reden is
bespreken van seksualiteit blijkt dat er veel redenen zijn
om geen hulp te vragen. Ook zijn mensen zich er soms
waarom professionals in de gezondheidszorg, en dus ook
niet van bewust dat zij professionele hulp kunnen krijgen
verloskundigen, het niet altijd gemakkelijk vinden om het
bij seksuele problemen. Of ze beschouwen het probleem
onderwerp seksualiteit aan te snijden [2]. Zo voelen
als niet ernstig genoeg om hulp te vragen. Aan de andere
zorgprofessionals vaak gêne om over het onderwerp te
kant geven cliënten, waaronder zwangere vrouwen, ook
praten. Dat geldt vooral bij bepaalde groepen cliënten.
aan seksualiteit een belangrijk onderwerp te vinden om te
Sommige professionals vinden het extra moeilijk om over
bespreken. Een kleinschalig kwalitatief onderzoek onder
seksualiteit te beginnen bij cliënten met een niet-Neder-
cliënten laat zien dat bijna alle geïnterviewde zwangere
landse culturele achtergrond, bij cliënten met een andere
vrouwen het vooral belangrijk vinden dat de verloskun-
sekse of een andere seksuele oriëntatie en bij oudere
dige laat zien dat er over seksualiteit gesproken kan
cliënten. Verder denken professionals soms dat ze te
worden, dat zij open staat voor vragen over seksualiteit
weinig specialistische kennis hebben om hulp te kunnen
en enige informatie over seksualiteit en zwangerschap
bieden bij seksuele problemen. Daarnaast zijn vragen over
biedt. De vrouwen, vooral vrouwen die voor het eerst
seksualiteit vaak geen onderdeel van protocollen. Daarom
zwanger zijn, willen vooral informatie over het onderwerp
bestaat bij zorgverleners de neiging om het bespreken
‘vrijen tijdens de zwangerschap’. Het gaat daarbij om
van seksualiteit af te laten hangen van de situatie: als er
vragen als ‘is vrijen schadelijk voor de baby?’ en ‘op
een aanleiding is of wanneer de cliënte er zelf over begint.
welke manieren kunnen we vrijen?’. Een brochure met informatie hierover wordt op prijs gesteld. Over het mondeling overbrengen van deze informatie wordt verschillend gedacht: sommige vrouwen vinden dat
Ineke Mouthaan en Milleke de Neef zijn werkzaam bij Rutgers
prima, andere vinden het iets te persoonlijk. Uit de
WPF; Dieuwke Ottens is verloskundige in Verloskundige Praktijk
interviews komt ook naar voren dat vrouwen het ter
Haarlem-Noord
sprake brengen van anticonceptie tijdens gesprekken met
[email protected],
de verloskundige noodzakelijk en goed vinden [3].
52
4V6 NOVEMBER s +./6
02!+4)*+ Materialen voor het bespreken van seksualiteit Om verloskundigen te ondersteunen bij het bespreken
!CHTERGRONDGEGEVENS
van seksualiteit, anticonceptie en seksuele grensoverschrijding heeft Rutgers WPF een informatieblad gemaakt
s "IJ ZOWEL MANNEN ALS VROUWEN KAN DE
in het kader van de projecten Leeflijn seksuele ontwikkeling
behoefte aan seks tijdens de zwangerschap
en Kwetsbare groepen én in samenspraak met verloskun-
veranderen. Over het algemeen neemt de
digen. Hierin wordt dieper ingegaan op het belang van
frequentie van coïtus iets af in het eerste tri-
het bespreken van seksualiteit, anticonceptie en seksuele
mester, is deze variabel tijdens het tweede
grensoverschrijding en de barrières die zich hierbij kunnen
trimester en neemt deze sterk af tijdens het
voordoen. Het informatieblad biedt tevens concrete hand-
derde trimester. Wanneer vrouwen zichzelf
vatten en tips voor het voeren van een gesprek over
tijdens de zwangerschap minder aantrekke-
seksualiteit en anticonceptiekeuze: hoe begin je een
lijk vinden, heeft dit een negatief effect op
gesprek en hoe zorg je dat het professioneel verloopt?
de seksfrequentie [4]. s %EN KWART TOT DE HELFT VAN DE ZWANGERE
Verder zijn er twee brochures voor cliënten (door) ontwikkeld: de brochure Zwanger en vrijen en de
vrouwen is bang dat geslachtsgemeenschap
brochure Net bevallen, welke anticonceptie kies ik nu?
de baby kan beschadigen of de bevalling op
Deze zijn bedoeld om met de vrouw (en haar partner) te
gang kan brengen. Ook veel mannen zijn
bespreken en/of mee te geven.
bang dat geslachtsgemeenschap schadelijk is voor de baby of de vrouw [4].
Testen van materialen
s 'EMIDDELD HEBBEN STELLEN NA TWEE TOT VIJF
De afgelopen maanden zijn de materialen getest in vijf
weken na de bevalling weer niet-coïtaal
verloskundigenpraktijken. Ook Dieuwke Ottens, één van
seksueel contact. Vanaf ongeveer zes weken
de auteurs van dit artikel, deed mee met haar praktijk.
na de bevalling beginnen ze langzamerhand
“Ik ben al sinds het volgen van de opleiding Begeleiding
weer aan geslachtsgemeenschap en na drie
bij seksuele problemen bezig met het bespreken van
maanden hebben negen van de tien stellen
seksualiteit binnen de verloskundige praktijk. Het blijft
weer geslachtsgemeenschap gehad [4].
lastig om dit op een goede manier te doen, omdat het nu
s 3OMMIGE VROUWEN HEBBEN GEEN OF BE-
eenmaal een taboe-onderwerp is. Ik was blij toen ik
perkte seksuele opvoeding of voorlichting
hoorde van de projecten van Rutgers WPF. Tijdens de
gekregen en/of onjuiste informatie gekre-
pilot heb ik het thema seksualiteit nagenoeg standaard
gen over de werking van het lichaam en
ter sprake gebracht. Ik heb er voor gekozen om de
anticonceptie. Hierdoor ontstaan misvattin-
brochure Zwanger en vrijen op een vast tijdstip, bij 24
gen en mythen rond anticonceptie(gebruik)
weken zwangerschap, mee te geven. Ik vroeg dan ook of
en seksualiteit [5].
er vragen waren op het gebied van seksualiteit. Zo niet,
s %EN BELANGRIJK DEEL NIET WESTERSE VROUWEN
dan gaf ik aan dat als er na het lezen van de brochure
maakt minder gebruik van verloskundige
vragen waren, deze altijd gesteld konden worden. Vaak
zorg. Ze stellen bijvoorbeeld de eerste
was de partner ook aanwezig. Vooraf dacht ik dat dit een
zwangerschapscontrole (te) lang uit, waar-
belemmering zou zijn. Het tegendeel bleek waar. De
door prenataal onderzoek naar aangeboren
reactie van de partners was betrokken en open, waarbij
aandoeningen of afwijkingen soms niet
zij ook hun onzekerheid lieten blijken. Binnen die sfeer is
meer mogelijk is. Tevens hebben ze minder
het mogelijk om laagdrempelig en waardenvrij te spreken
controles. Hierdoor lopen ze meer seksuele
over seksualiteit en eventuele problemen. Het maakt dat
gezondheidsrisico’s en problemen rond
je aanbod van zorg een completer karakter krijgt.”
zwangerschap [5]. s 3OMMIGE GROEPEN NIET WESTERSE VROUWEN
De pilot is geëvalueerd door middel van interviews met [8]
lopen meer risico op het meemaken van
een aantal vertegenwoordigers van de vijf praktijken .
seksuele grensoverschrijding; denk hierbij
Het beeld dat uit de evaluatie naar voren komt is dat er
ook aan vrouwelijke genitale verminking.
veel bereidwilligheid is bij verloskundigen om seksualiteit
Vluchtelingen, asielzoekers en mensen zon-
te bespreken, maar dat het nog geen standaard onder-
der wettig verblijf in Europa zijn extreem
deel van hun werkwijze is. Daarnaast wordt het nog
kwetsbaar voor seksueel geweld [6, 7].
steeds als lastig ervaren om als verloskundige over de seksuele relatie tijdens de zwangerschap te beginnen: welke woorden gebruik je, hoe specifiek vraag je door? 4V6 NOVEMBER s +./6
53
02!+4)*+ Er is behoefte aan meer ‘tips en tricks’ hiervoor. Het
Referenties
meenemen van het thema seksualiteit in groepsconsulten
,IEFHEBBER 3 $AM # VAN 7AELPUT ! "EROEPSPROl EL VERLOSKUNDIGE "ILTHOVEN5TRECHT
in het kader van Centering Pregnancy wordt ook als
+./6.):7
mogelijkheid genoemd. Het bespreken van de
$IJK , VAN 7ALLE 2 VAN DE "EHOEFTENONDERZOEK LEEm IJN SEKSUELE ONTWIKKELING LITERA TUUR 5TRECHT 2UTGERS 70&
anticonceptie(keuze) wordt over het algemeen niet als
0ICAVET # :UIZEWIND # "EHOEFTENONDERZOEK LEEm IJN SEKSUELE ONTWIKKELING INTER
lastig ervaren, ook niet bij allochtone vrouwen. Wel werd
VIEWS 5TRECHT 2UTGERS 70&
genoemd dat allochtone vrouwen vaker gebrek aan
'RAAF ( DE ,EEm IJN SEKSUELE ONTWIKKELING $E SEKSUELE LEVENSLOOP VAN CONCEPTIE TOT
kennis hebben over adequaat pilgebruik en dat er bij hen
OVERLIJDEN #ONCEPTRAPPORTAGE 5TRECHT 2UTGERS 70& +OSEC ( (OSPER + 7IERINGEN * VAN 4UK " -IGRATIE EN GEZONDHEID &EITEN EN CIJFERS
bepaalde voor- en afkeuren voor anticonceptie spelen.
5TRECHT 3TICHTING 0HAROS
Verder werd aangegeven dat het vragen naar eventuele
+EYGNAERT ) 7ILSON 2 $EDONCKER + "AKKER ( 0ETEGEM - VAN 7ASSIE . 4EMMER
ervaringen met seksueel geweld een standaard onderdeel is van de intake. Uit de pilot kwam ook naar voren dat
MAN - (IDDEN VIOLENCE IS A SILENT RAPE PREVENTION OF SEXUAL GENDER BASED VIOLENCE AGAINST REFUGEES ASYLUM SEEKERS IN %UROPE A PARTICIPATORY APPROACH REPORT 'ENT )NTERNATIONAL #ENTRE FOR 2EPRODUCTIVE (EALTH )#2(
het voor verloskundigen vaak niet duidelijk is wanneer en
3CHOEVERS !- (IDING AND SEEKING (EALTH PROBLEMS IN ACCESSING HEALTHCARE OF UNDOCU
naar wie er doorverwezen kan worden binnen de regio.
MENTED FEMALE IMMIGRANTS IN THE .ETHERLANDS .IJMEGEN 2ADBOUD 5NIVERSITEIT
Dieuwke: “Ik ben van mening dat het goed is als je een
7ALLE 2 VAN DE 'RAAF ( DE -OUTHAAN ) )MPLEMENTATIE ONDERZOEK LEEm IJN SEKSUELE ONTWIKKELING %VALUATIE VAN HET GEBRUIK IN VIER SETTINGS 5TRECHT 2UTGERS 70& TE VERSCHIJNEN
cliënte kunt doorverwijzen naar een collega die meer weet, of naar een bekende seksuoloog binnen je regio. Mijn ervaring is dat een cliënte dit niet als een probleem ervaart, zolang jij zelf als casemanager blijft fungeren.”
Hoe nu verder? Als eerste zal Rutgers WPF de bevindingen, tips en tricks voor het bespreken van seksualiteit en de definitieve
*UBILEUM
versies van de brochures Zwanger en vrijen en Net bevallen, welke anticonceptie kies ik nu? verder onder de aandacht brengen van verloskundigen. Zij doet dit onder meer via de website www.seksindepraktijk.nl die momenteel ontwikkeld wordt. Deze website is bedoeld voor zorgprofessionals en biedt naast achtergrondinformatie ook concrete handvatten voor het bespreken van seksualiteit en aanverwante onderwerpen in de dagelijkse praktijk. Verder is Rutgers WPF samen met een aantal verloskundigen bezig met het ontwikkelen van een training om de drempel om het thema bespreekbaar te maken, verder te slechten. In deze training wordt ook specifiek aandacht besteed aan kwetsbare groepen en een cultuursensitieve insteek. In het najaar zal de training worden getest in twee verloskundigenpraktijken. Daarna wordt de training aangepast en landelijk uitgerold. Q
6IJF DEELNEMENDE PRAKTIJKEN De Bakermat, praktijk voor verloskunde, Wageningen
Ton van de Coevering vierde deze maand het feit dat
Verloskundig Centrum Groei, Amsterdam
hij inmiddels 12,5 jaar de tekenaar is van de column in
Verloskundige Praktijk Haarlem-Noord, Haarlem
de rubriek praktijk.
Verloskundigen Vida, Amsterdam
*ARENLANG TEKENDE HIJ VOOR "IONDA (EERINGA NU
Verloskundigenpraktijk Vondelpark, Amsterdam
afwisselend voor Ruth Evers, Beppie Benschop en Imke Rosink. Ton, van harte met dit jubileum! Q
54
4V6 NOVEMBER s +./6
02!+4)*+
7AT KOMT ER UIT DE 0!. &OETALE BEWAKING Rubrieksredactie met medewerking van Ilse de Jagher en Anneke Kwee
In 2010 is in Nederland de audit van perinatale sterfte in alle Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV) van start gegaan. Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) en het Nederlands Tijdschrift Obstetrie en Gynaecologie (NTOG) presenteren een rubriek, met casuïstiek en aanbevelingen uit de audit: ‘Wat komt er uit de PAN?’. In deze aflevering staat foetale bewaking centraal.
#ASUS AFWIJKING GANGBAAR BELEID EN BEOORDELING #4' Zwangerschapsduur ≥ 41.0 weken. Neonatale sterfte (< 24 uur). Substandaard factor: afwijkend CTG niet als zodanig herkend. Gevoerde beleid bij partus niet volgens gangbare beleid. Relatie met de sterfte, zoals vastgesteld door de
Waarom dit onderwerp?
lokale auditgroep: waarschijnlijk
Het doel van intrapartum foetale bewaking is het
Betrokken zorgverleners: ANIOS, gynaecoloog
voorkomen van perinatale asfyxie en ongunstige neuro-
tweede lijn, obstetrie verpleegkundige.
logische consequenties op de lange termijn. In de jaren
Omstandigheden: gynaecoloog in huis, drukke
zeventig van de vorige eeuw is cardiotocografie (CTG)
dienst. Onvoldoende duidelijkheid voor verpleging
geïntroduceerd om een foetus met dreigend zuurstof-
dat er een spoedsectio verricht moet worden, waar-
gebrek tijdig op te sporen en ongunstige neurologische
door relatief lange transfer naar OK-complex.
consequenties op de lange termijn te voorkomen.
Conclusie lokale audit: afwijking van gangbaar
Ondertussen wordt het CTG op grote schaal toegepast.
beleid is onvoldoende besproken en gedocumenteerd. Bijstimulatie is gestart zonder CTG-bewaking.
Wat komt er uit de PAN?
Er is te lang een niet herkend afwijkend CTG
Auditgroepen zien regelmatig substandaard factoren in
geweest.
het beleid rondom CTG-bewaking, zoals geen optimale
Aanbevelingen lokale audit: betere documentatie
uitvoering van de CTG-bewaking, geen systematische
over het te voeren beleid. Degene die gefundeerd
beschrijving van het CTG of de besluitvorming rond CTG’s
afwijkt van werkafspraken dient vervolgens het
of een te afwachtend beleid bij CTG-afwijkingen. Het
verloskundig team duidelijk stap voor stap aan te
structureel beoordelen van het CTG (en pas afkoppelen
sturen. CTG beoordelen volgens vaste criteria,
nadat dat is gebeurd) is een van de aanbevelingen om dit te
minimaal iedere 2 uur. Protocollair vastleggen
verbeteren. Daarnaast wordt CTG-scholing geadviseerd [1].
wanneer tijdens de bevalling wel of geen CTGbewaking geïndiceerd is.
Commentaar Anneke Kwee en Ilse de Jagher
Advies redactiecommissie: landelijke richtlijn
Om de conditie van de foetus te beoordelen maken we
beschrijving/beoordeling van het CTG ontwikkelen.
gebruik van het tellen van de foetale hartslag, hetzij met
Nascholing CTG-beoordeling. Tevens: aandacht voor
auscultatie, hetzij met het CTG. Het CTG is in de jaren
documentatie en communicatie.
zeventig van de vorige eeuw geïntroduceerd zonder dat de diagnostische nauwkeurigheid en effectiviteit op patiëntuitkomsten grondig werd geëvalueerd.
CTG’s niet als voldoende pathologisch worden herkend [2].
Verschillende gerandomiseerde onderzoeken, waarbij het
Daarnaast is de inter- en intraobserver variatie bij de
intrapartum-CTG werd vergeleken met intermitterende
beoordeling van het CTG hoog. Een onderzoek waarbij
auscultatie, lieten nauwelijks effect zien op de neonatale
experts CTG’s beoordeelden liet zien dat wanneer er
uitkomst, maar wel een verdubbeling van het aantal
geblindeerd was voor de uitkomst het aantal als
sectio’s. Het grootste probleem van het CTG is de hoge
abnormaal beoordeelde CTG’s lager was, dan wanneer
incidentie van abnormale (fout-positieve) patronen. Dit
de uitkomst bekend was [3]. Dit fenomeen herkennen we
leidt enerzijds tot onnodige interventies, anderzijds ook
allemaal: achteraf is het soms gemakkelijk (be)oordelen.
tot onverwachte asfyxie, omdat atypische en suspecte
Wat betreft het gebruik van microbloedonderzoek (MBO) 4V6 NOVEMBER s +./6
55
02!+4)*+ is de bewijslast ook niet eenduidig. Op één oude kleine trial na zijn er geen studies waarin continue CTG-bewaking zonder MBO vergeleken wordt met die mét MBO [4]. Het aantal sectio’s en het aantal neonatale convulsies zijn echter lager wanneer intermitterende auscultatie wordt vergeleken met CTG + MBO, dan wanneer het wordt vergeleken met alleen CTG. Het MBO heeft dus mogelijk een toegevoegde waarde en biedt een oplossing voor het grote aantal fout-positieve CTG-registraties. Beperkingen zijn echter dat dit onderzoek slechts een momentopname geeft en bij een persisterend afwijkend CTG herhaald dient te worden. Verder is het MBO invasief, technisch lastig en patiëntonvriendelijk [5]. Bij tenminste 10% van de pogingen lukt het niet het MBO uit te voeren en daardoor kan het een tijdrovende procedure zijn. Uit een landelijke enquête in 2007 bleek dat in 88% (86/98) van de klinieken mogelijkheid tot het verrichten van een MBO aanwezig was [6]. Er bleek een groot verschil te zitten in © Henk van Ruitenbeek
het percentage verrichtte MBO’s bij aterme, in intentie vaginale partus: bij ziekenhuizen met opleiding betrof dit gemiddeld 12-15% en bij ziekenhuizen zonder opleiding betrof dit gemiddeld 3%. Ook uit de geïdentificeerde substandaard factoren van de PAN blijkt dat niet altijd wordt gedacht aan het MBO of dat er geen consequenties worden verbonden aan de uitslag van het MBO. De STAN-methodologie wordt sinds 2000 op steeds meer
alle mogelijke interventies die een verbetering in het CTG
verloskamers gebruikt, inmiddels in meer dan 30% van
tot stand kunnen brengen, het uitvoeren ervan en het
de ziekenhuizen. STAN (ST ANalyse) is een methode
effect van de interventie op het CTG te vervolgen.
waarbij via een schedelelectrode gebruik gemaakt wordt
Daarnaast hangen op de verloskamer stroomdiagrammen
van het foetaal ECG. Veranderingen in het ST-segment
met de verschillende CTG-classificaties en de noodzakelijke
van het ECG, die geassocieerd zijn met hypoxie, worden
interventies (met of zonder STAN-events) en het tijdsbestek.
hierbij automatisch beoordeelt, waarbij klinische richt-
In de praktijk is het aan te bevelen om bij wissel van een
lijnen aangeven wanneer een interventie nodig is. Er is
dienstploeg het CTG terug te kijken: is het CTG de
zeker een toegevoegde waarde van STAN, waar we hier
afgelopen uren veranderd, welke acties zijn er al op
niet verder op ingaan. Ook voor deze techniek geldt dat
ondernomen? Is de STAN op een normaal CTG geijkt?
[7]
training en een goede implementatie erg belangrijk zijn .
Zijn er bijkomende factoren om rekening mee te houden
Anno 2013 is de optimale manier van foetale bewaking
zoals meconiumhoudend vruchtwater of foetale groei-
niet duidelijk. Een echte grote doorbraak van een nieuwe
vertraging? Tevens wordt geadviseerd om duidelijk in de
techniek is ook nog niet op korte termijn te verwachten.
status te noteren vanaf welk tijdstip het CTG suboptimaal
Mogelijk dat gecomputeriseerd CTG tijdens de baring en
of abnormaal geworden is. Dit geeft houvast in de
het abdominaal foetaal ECG ons weer wat verder brengen.
verdere besluitvorming, zeker in een drukke dienst of
Tot het zover is, zullen we moeten streven om de huidige
nacht. Een overzichtsscherm op drukke verlosafdelingen
technieken zo gestandaardiseerd en consequent mogelijk
zorgt ervoor dat CTG’s kunnen worden gezien tijdens
te gebruiken.
werkzaamheden op een andere verloskamer. Tenslotte worden tijdens de dagelijkse overdracht alle CTG’s
56
Enkele praktische tips uit het veld
getoond en besproken. CTG’s die veel discussie opleveren
In het Amphia Ziekenhuis in Breda wordt sinds 2006 met
worden uitgebreid besproken op de CTG-casuïstiek-
STAN gewerkt. Dit heeft er voor gezorgd dat een CTG op
besprekingen, die elk kwartaal plaatsvinden.
structurele manier beschreven en geclassificeerd wordt
Deze praktische tips stimuleren aandacht voor foetale
volgens de FIGO-criteria. Deze classificatie wordt bij
monitoring, de mogelijkheid voor overzicht tijdens de
voorkeur elk uur – tijdens de uitdrijving vaker – genoteerd
drukke dienst, uniformiteit in beoordeling en classificatie
in de rapportage. Het classificeren en de daarbij aan-
van CTG’s, en een continue opleidingsklimaat met
gegeven klinische richtlijnen, dwingt tot nadenken over
retrospectieve audit ter verbetering.
4V6 NOVEMBER s +./6
02!+4)*+ Tot slot wordt in het najaar van 2013, aan de leden van
Referenties
de NVOG de conceptrichtlijn ‘Intrapartum foetale
0!.3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND ! TERME STERFTE $E VOORTGANG
bewaking’ voorgelegd. Deze richtlijn werkt een aantal
5TRECHT 0!. WWWPERINATALEAUDITNLDOWNLOADSBESTANDRAPPORT A TERME
aanbevelingen van de audit en bovengenoemde praktische
STERFTE PERINATALE AUDIT DE VOORTGANG !LlREVIC : $EVANE ' 'YTE -, #ONTINUOUS CARDIOTOCOGRAPHY #4' AS A FORM
tips concreet uit. Er wordt een uniform classificatie-
OF ELECTRONIC FETAL MONITORING %&- FOR FETAL ASSESSMENT DURING LABOUR #OCHRANE
systeem voorgesteld om het CTG gestructureerd te
$ATABASE OF 3YSTEMATIC 2EVIEWS )SSUE !RT.O #$ $/)
beoordelen en er een conclusie aan te verbinden. Kreten
#$
als dips, strak of prachtig CTG zullen dan hopelijk
!YRES DE #AMPOS $ !RTEIRO $ #OSTA 3ANTOS # "ERNARDES * +NOWLEDGE OF ADVERSE NEONATAL OUTCOME ALTERS CLINICIANS INTERPRETATION OF THE INTRAPARTUM CARDIOTOCOGRAPH
verdwijnen. Hoewel er geen sluitend bewijs is dat dit tot
"*/'
betere uitkomsten leidt, suggereert de casuïstiek van de
(AVERKAMP !$ /RLEANS - ,ANGENDOERFER 3 -C&EE * -URPHY * 4HOMPSON (% !
PAN dit wel. Aan de classificering kan meteen een beleid worden toegevoegd. Iets wat nu vaak ontbreekt, of
CONTROLLED TRIAL OF THE DIFFERENTIAL EFFECTS OF INTRAPARTUM FETAL MONITORING !MERICAN *OURNAL OF /BSTETRICS AND 'YNECOLOGY 3CHAAP 40 -OORMANN +! "ECKER *( 7ESTERHUIS -% %VERS ! "ROUWERS (! 3CHUITE
althans vaak niet wordt gedocumenteerd. De richtlijn
MAKER .7 6ISSER '( +WEE ! #EREBROSPINAL mUID LEAKAGE AN UNCOMMON COMPLICATION
doet een aanbeveling om in de ontsluiting elk uur en in
OF FETAL BLOOD SAMPLING A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE /BSTETRICAL AND
de uitdrijving elke 15 minuten het CTG gestructureerd te
'YNECOLOGICAL 3URVEY 7ESTERHUIS -% 3TRASSER 3- -OONS +' -OL "7 6ISSER '( +WEE ! ;)NTRAPARTUM
beoordelen, daarbij tevens conclusie en beleid te formule-
FOETAL MONITORING FROM STETHOSCOPE TO 34 ANALYSIS OF THE %#'= .ED 4IJDSCHR'ENEESKD
ren. Het streven is dit steeds te documenteren, waarbij dat
PII .ED 4IJDSCHR GENEESK "
in de uitdrijving ook in retrospect kan worden gedaan.
3CHUIT % !MER 7AHLIN ) /JALA + 6AYSSIERE # 7ESTERHUIS -%-( -ARSAL + ET AL %FFECTIVENESS OF CARDIOTOCOGRAPHY WITH ADDITIONAL 34 ANALYSIS IN INTRAPARTUM FETAL
Met de implementatie van deze richtlijn en bovenstaande
MONITORING OF VERTEX SINGLETON PREGNANCIES BEYOND WEEKS OF GESTATION AN INDIVIDUAL PARTICIPANT DATA METAANALYSIS !M * /BSTET 'YNECOL
aanbevelingen hopen we foetale bewaking in Nederland te optimaliseren. Q Bovenstaande commentaren ondersteunen de reeds eerder gedane aanbevelingen uit de audit: s "EOORDEEL HET #4' VOLGENS VASTE CRITERIA s 3TEL EEN PROTOCOL OP VOOR CLASSIlCATIE IN GESTAN-
Kraamzorg
daardiseerde termen; s KOPPEL HET #4' PAS AF ALS HET #4' ALS NORMAAL beoordeeld is door tweede zorgverlener; s /NTWIKKEL MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJNEN VOOR DE beschrijving en beoordeling CTG; s /RGANISEER SCHOLING VOOR HET BESCHRIJVEN EN beoordelen van CTG’s.
Rubrieksredactie, in samenwerking met: )LSE DE *AGHER +LINISCH VERLOSKUNDIGE !MPHIA "REDA Dr. Anneke Kwee, perinatoloog UMC Utrecht
Kraamzorg nodig? Careyn Kraamzorg Beleef de zorg voor nieuw leven!
Meer informatie: Marieke Hermus MSc,
• Werkgebied in grote delen van Zuid-Holland, Utrecht en Noord-Brabant
DR *EROEN VAN $ILLEN UITDEPAN PERINATALEAUDITNL
• Professionele zorg afgestemd op de wensen van de cliënt en in samen-
www.perinataleaudit.nl
werking met de verloskundige • Begeleiding en verzorging tijdens en na de bevalling, ook ’s avonds of ’s nachts • Gediplomeerde kraamverzorgenden die regelmatig bijscholing volgen en jaarlijks getoetst worden • Beschikbaarheid eigen lactatiekundigen • Verhuur van hulpmiddelen als borstkolven en bedverhogers • ISO HKZ gecertificeerd en WHO Zorg voor Borstvoedingscertificaat
Meer informatie op www.careynkraamzorg.nl
Cliëntenservice: 088 - 123 99 99 Bevalling- en thuiskomstlijn: 088 – 123 99 11* * voor regio Breda is dit 076 - 595 17 50
4V6 NOVEMBER s +./6
57
Omdat bij verloskundigen gewone dingen nét even anders werken.
Wij nodigen u uit: gaat u naar vvaa.nl/levenslooponderzoek, om daar de vragenlijst in te vullen. Mede namens al uw collega’s alvast hartelijk dank!
Dit is het moment om te laten weten wat u bezighoudt en nodig hebt. Het beroep van verloskundige heeft invloed op uw levensloop, zowel privé als zakelijk. Neem de keuze tussen dienstverband of zelfstandig ondernemerschap. Of het vinden van de balans tussen werkzaken en privézaken. Maar ook de vraag hoe om te gaan met privérisico’s en beroepsrisico’s, is daar een goed voorbeeld van. En zo zijn er nog veel meer momenten en onderwerpen aan te geven waar gewone dingen voor u en uw collega’s nét even anders werken.
VvAA is in 1924 opgericht door drie dokters om producten en diensten te ontwikkelen, specifiek gericht op die nét even andere behoeften. Dat deden we 90 jaar geleden en dat is en blijft onze belangrijkste drijfveer vandaag. Om onze dienstverlening continu af te stemmen op de wensen van onze leden, vinden we het belangrijk om een vinger aan de pols te houden. Op die manier kunnen
wij ons inzicht in uw behoeften op specifieke momenten vergroten. Dit onderzoek naar uw levensloop en die van uw collega’s is daar een voorbeeld van. Alle verloskundigen van Nederland zijn van harte uitgenodigd hun ervaringen te delen.
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
-W ) &RANCKE (ENRICUSKADE .$ @3 'RAVENHAGE n !SP
Siem ZOON VAN -ARIJE VAN "ARNEVELD EN %DWIN +UIJER
-W # (OGEWEG "ALISTRAAT *4 !MSTERDAM n 66 M
$E +LAPMUTS 3. (OOGLAND
-W -# VAN ,EEUWEN -ARNIXSTRAAT !. $ORDRECHT n !SP
Matthanja Kumara ZOON VAN 0RISKA EN 2AMON "URGER $REEF
-W 4 DE ,EUR *AN ,UYKENSTRAAT !% (AARLEM n !SP
"( 3TREEFKERK
-W ) -ULDER 3ANDTLAAN #% 2IJNSBURG n !SP
Laurens ZOON VAN #ORINA DEN $IJKER EN 3TEFAN DEN $IJKER
-W " .OODER 0LEVIERSTRAAT !, 3CHAGEN n !SP
0OLDERHOEVE ,2 .IEUWEGEIN
-W $ 0IETERS "OSANEMOON 80 (EILOO !SP
Faylinn DOCHTER VAN !DELINA EN 0ATRICK VAN 'URP ,AAN VAN
-W !,' 3UYLEN *ASMIJNSTRAAT 22 3 'RAVENHAGE n ",
:UIDBROEK "* !PELDOORN
-W % VAN 7ESTEROP "URG 6AN 3TAVERENSTRAAT .$
Pelle ZOON VAN &ROUKJE *ORISSEN EN -ARTIN "EUSKER
7EST 'RAFTDIJK !SP
0OSTJESKADE $' !MSTERDAM
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014)
Juliët DOCHTER VAN -ONICA EN 4HEO +ARDUX VAN 7IJK
-W , (EK !LBERTINE !GNESSTRAAT $% 3INT !NNAPAROCHIE n 66 M
(ONINGETER '$ $IRKSLAND
-W '- 0RONK 6ELDWEG 0+ 7ESTZAAN n ",
Suus & Pleun DOCHTERS VAN 3ABINE EN 3IMON DE +RUYFF VAN
-W - VAN 3CHAGEN /RTELIUSSTRAAT 0# !MSTERDAM n !SP
2IJSWIJK "EETHOVENLAAN %6 5TRECHT
-W - 4ERWINDT 2APENBURG 4: !MSTERDAM 7.
Dirck ZOON VAN 4INEKE EN (UIBERT DE ,EEDE VAN 3CHUPPEN 7EESPERZIJDE HUIS %. !MSTERDAM
SECTOR ZUID NEDERLAND
Suze DOCHTER VAN !NKE 3ELLES EN 2OBERT .OORLANDER
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
!NANASSTRAAT 3. 3 'RAVENHAGE
-W # "AX (OGE 2IJT #! ,UYKGESTEL n !SP
Rifka DOCHTER VAN -ARJOLEIN EN &RANK 7ARTENA 'RAVENDEEL
-W ' VAN "REE 'RAAFJANSDIJK B ," 7ESTDORPE n !SP
*AN $UIKERLAAN "3 %INDHOVEN
-W 2 #ONSTANDSE 'EURDENHOF "! /SS n !SP -W , (OKKEN 4RAPPENDAAL C '+ -AASTRICHT n !SP
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
-W 03 -EIJERS "ALIJEWEG "% -AASTRICHT n !SP
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
-W % -ESTDAGH +ALLOBAAN " "EVEREN "ELGIÑ n 6)$
-W 0! !LINGH 0RINS 6OSSENBURCHT !6 (URDEGARIJP n 6)$ EP
-W 3 .OTEN 3INT 'ERARDUSWEG ." "ERGEIJK n !SP
-W # VAN DEN "ERG #ORELLISTRAAT B "3 ,EEUWAARDEN n 7.
-W . VAN /PSTAL "ARRIERWEG #- %INHOVEN n 7.
-W !' "UITING (OOGSTRAAT "# :WOLLE n 6)$ ZHS
-W 3 0IETERMANS 7ALSTRAAT #' %CHT n !SP
-W - (OOTSEN $E $IJK 3. 2HENEN n !SP
-W - VAN 3CHIEVEEN ,AAN OP :UID !" 2OTTERDAM n !SP
-W ' VAN ,AGEN 7ESTBROEKSE BINNENWEG B # !+
-W -,*! 3PRIJ +ASTANJEDAL !0 -AASSLUIS n !SP
4IENHOVEN n 7.
-W 4 VAN DER 7OUW 6AN DER ,INDENSTRAAT A ", $IESSEN n !SP
-W 3 -ELIEF 3CHAARBEEKSTRAAT %7 5TRECHT n !SP
-W (,2 VAN :UIDLAND %BURONENWEG A (8 -AASTRICHT !SP
-W ! DE 6RIES .ASSAULAAN #8 (OEVELAKEN n !SP
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2014)
-W % 7ILLEMSEN (ELPER "RINK A %2 'RONINGEN n !SP
-W $ (OOGENDIJK ,AAN VAN .UENHEM 0" .UENEN n 7.
-W ( VAN $AMME 2IDDERSBORCH "+ (OUTEN n ",
-W - -ARIS 2UIGE VAN 7ASSENHOVENSTRAAT !3
-W ) (AACKE VAN &AASSEN -ADOERASTRAAT #4 !MERSFOORT
.IEUW "EIJERLAND n 66 M
n 66 M
-W ! 0AALVAST 7IJDE 7ORMER 4: #APELLE AD )*SSEL n 6)$ EP
-W 7 VAN DER -EIJS $IEDERIK &IEN DE LA -ARLAAN :7
-W -,2 6ERBOOM VAN $OREN 3TADHOUDERSLAAN (3
5TRECHT n 6)$
3CHIEDAM n 66 M
-W 02 0ASMAN 3CHEPERSEILAND 6% %ELDERWOLDE n 6)$ ZHS -W & 3MIT (ET 3CHOP $' /ISTERWIJK n 6)$ ZHS -W % 3LIJKHUIS (ULLEMAN *AN VAN $EUTECUMLAAN 0$ $EVENTER n 6)$ ZHS SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
'ESLAAGD
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2013)
Geslaagd aan de Verloskunde Academie Rotterdam
-W 4 VAN DEN !DEL +ERKBUURT 8- 0APENDRECHT n !SP
.ANCY #LIJNK
-W ) "IEMOND DE 'RUTTO #4 -OERKAPELLE n !SP -W - "UIJSMAN 'OVERT &LINCKSTRAAT #% !MSTERDAM n !SP -W 3 VAN $RIEL "ROUWERIJSTEEG $$ (OORN n 7. 4V6 NOVEMBER s +./6
59
