Tijdschrift voor
Verloskundigen
Thema Postpartum
4 / 2014 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
39e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
EMDR-cursus Nascholing voor verloskundigen om cliënten met een enkelvoudig bevallingstrauma en een blanco psychische anamnese te helpen hun baringservaring te verwerken.
Evidence Based Practice MSc/Drs START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014
Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen
Bridging healthcare and science eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau Q modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering Q (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd Q locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC
• 3-daagse cursus • KNOV geaccrediteerd • sept./okt. 2014 in Den Haag meer info: www.pe-online.org aanmelden:
[email protected]
Q een
Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:
www.amc.nl/masterebp
diana koster VrouwenCoach en Verloskundige www.dianakoster.nl
INHOUD
TIJDSCHRIFT Praag en het tijdschrift
ONDERWIJS
5
6
Proefschriften
7
Opleidingsplaats als indicator voor keuze werklocatie van verloskundigen
49
De klinisch verloskundige: een duizendpoot!
KNOV De kleine Kloosterman Bas Köhler
Verloskundigen doen er toe Linda Rentes
Bestuurlijke zaken
THEMA POSTPARTUM
8
Jos Becker Hoff
De klinische verloskundige: de verbindende factor Richtlijn Elektronisch voorschrijven: wat betekent deze voor verloskundigen?
9
Pensioen en scheiden: hoe zit dat?
13 16
Communiceren met handen en voeten of toch een tolk inschakelen?
18
September meldmaand: elke verloskundige meldt minimaal één incident! Oproep “Ik ben 24 uur per dag telefonisch bereikbaar”
21 23 24
Kort moment van ongemak voor langdurig profijt
58
(Con)genitale tanden: een punt van zorg voor verloskundigen en tandartsen
62
Gevolgen van drugsgebruik op de zwangerschap, neonaat en lactatie: een literatuuroverzicht 66 Onderzoek naar diagnostische waarde van meten lichaamstemperatuur kraamvrouwen
72
PRAKTIJK
40 jaar verloskundige
27
Verbetert de SBAR-methode de overdracht en de samenwerking?
80
32
Maatschappelijke Business Case maakt de toegevoegde waarde van verloskundigen in de geboortezorg duidelijk
86
De cultuur van bevallen De casus van mei Wat zou u doen? De nieuwe casus
Marrit Smit et al
Saturatiemeting bij de pasgeborene: haalbaar in de eerstelijns setting?
Impact en gevolgen van een traumatische baring 55
75 76 79 79
WETENSCHAP Navelstrengprolaps in de eerstelijns verloskundige praktijkin Nederland; casuïstiek uit de praktijk
De laatste toets voordat de student verloskundige wordt
45 47 48
Wil van Veen
Referaat Joke Koelewijn
Bevalbad als methode tegen baringspijn
34
Verloskundigen uitgenodigd
36
Referaat Joke Koelewijn
Attitudes van zwangere vrouwen en hun partners ten aanzien van niet-invasieve prenatale screening (NIPT)
Marikenloop 2014
FORUM
38
R.V. van Schendel et al
Kennispoort Verloskunde
53 90 90
Uitgerekend Ali B
Referaat Trudy Klomp
Episiotomie in een low-risk populatie in Nederland
INTERNATIONAAL
39
Waarom uw oplossing het probleem is
91
BERICHTEN Nieuwe media Congres en cursus Personalia
92 94 95 4V6 s +./6
3
TIJDSCHRIFT Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers nr. 4 / 2014 Marlies Bartels, Beppie Benschop, Jolijn Betlem, Franca Cadee, Ton van de Coevering, W.J. Dondorp, Wilma van Driel, Juliet Droog, Dien Gambon, Denise Hagers, Ruth Hakkenberg, Daniël van Hassel, Laura Havenaar, Barbara Havenith, Annemarie Haverkamp, L. Henneman, K.C.A. Holtkamp, Ada Hoving, Rita Iedema, M. Karsten, Erna Kerkhof, J.H. Kleinveld, Sieta Kleiterp, Trudy Klomp, Joke Koelewijn, Diana Koster, Eveline Kruitbos, A.M.A. Lachmeijer, Aren van Loon, Marjolein Mensink, Johanna Middeldorp, Jan Nijhuis, Anne NijlandDelmee, Swan Oei, E. Pajkrt, Marjolijn Pepers, Redactie Kennispoort, Linda Rentes, Jos van Roosmalen, Henk van Ruitenbeek,Greta Rijninks, Dorien Sangstere, R.V. van Schendel, Marrit Smit, Nic van Son, Brigitte Tebbe, D.R.M. Timmermans, A.L. Vlietstra, Audrey van der Veen, Petry Verhees, Martine Wassen, Leonie Welling, Angel Wever, Trees Wiegers, Angelique Wils, Sabine van der Wolk, Fleur Zwanenburg, Mirjam Zwaal, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Media Nederland T: 010 - 7421023 E:
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 137,- per jaar (10 nummers); Europa € 164,-; buiten Europa € 192,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 110,Los nummer: € 20,Voorzitter KNOV Linda Rentes Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Nationale Beeldbank © 2014 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Oplage: 4100 ISSN 0378-1925 4
4V6 s +./6
Cover foto Na jaren als verloskundige te hebben gewerkt, heeft Gonnie van Evert haar oude hobby keramiek weer opgepakt: “De buik op de cover van deze maand heb ik met een gipsmal gemaakt van onze – op dat moment 38 weken zwangere – dochter. Ons kleinkind Abel is in 2011 geboren.” Inlichtingen en eventuele reacties:
[email protected]
Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. De redactie van het tijdschrift handelt onafhankelijk van de KNOV. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig is de rubriek KNOV een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail:
[email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur. Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 19 augustus 2014. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het vijfde nummer verschijnt op 2 september 2014.
REDACTIONEEL
Praag en het tijdschrift Niet eerder deed mijn redactioneel in korte tijd zoveel stof opwaaien als die van het laatste nummer. Het betekent in ieder geval dat velen van u nauw betrokken zijn bij het tijdschrift. De redactie is u daar dankbaar voor, want het is toch telkens een hele klus dit tijdschrift bij u op de mat te brengen en daarom zijn reacties - zelfs wanneer wij niet dezelfde mening zijn toegedaan - altijd heel welkom. Ik hoop dat u hebt meegedaan aan het invullen van de enquête over het tijdschrift. In de eerste uren na het verschijnen ging het heel snel, we zaten in no time boven de honderd ingevulde enquêtes. Met het invullen van de enquête heeft u een unieke kans sturing te geven aan de ontwikkeling van ons tijdschrift [1]. Voor het eerst nam de redactie als geheel deel aan een internationaal congres van ICM. Van 1 tot 5 juni jongstleden waren wij en ruim vijftig andere Nederlanders in Praag. Onder hen een twintigtal twins. Ervaringsdeskundigen vonden Durban, drie jaar geleden, ‘véél indrukwekkender’, maar ik was - en met mij velen - knap onder de indruk van die ‘sea of women’ zoals de speaker het tijdens
Agenda 15 september 2014 Kringvoorzittersoverleg najaar 2014 18 september 2014 PLAZA 23 september 2014 Platform klinisch verloskundigen najaar 2014
het diner met 1500 vroedvrouwen noemde, terwijl de openingsceremonie werd bijgewoond door 3800 verloskundigen/vroedvrouwen uit 138 landen. Dat was dus geen ‘sea’ maar meer een ‘ocean of women’. Hoog bovenin het theater zaten de Nederlanders, uitgedost als voor een WK-voetbal en zo reageerden we ook toen Linda Rentes fier de Nederlandse driekleur binnendroeg en zich plaatste temidden van al die andere vlaggen. De delegatie van studenten verloskunde van de AVAG was voor mij een verrassing. Zo’n congres moet voor een student toch een redelijke financiële aderlating zijn. Maar ze waren dolgelukkig er bij te zijn, of zoals een van hen zei: “hier voel ik
6 oktober 2014 Platform internationaal Twin Workshop
het warme kloppend hart van de wereld van de vroedvrouwen, het heeft bijna
9 oktober 2014 Symposium rond The Lancet
schrijven van wat hen bewoog en boeide tijdens die vijf dagen Praag. De
21 november 2014 Algemene Ledenvergadering
In Praag namen we ook kennis van het feit dat The Lancet op 23 juni jongstleden
16 december 2014 Training kringvoorzitters dag 3
redactie pakte deze publicaties direct aan om enerzijds ze voor u te doen
iets spiritueels hier te zijn.” Ik deel haar mening en in september kunt u er iets van proeven, want nu zijn tal van deelnemers bezig een korte impressie te resultaten van ICM Praag vormen het centrale thema van dat septembernummer. een serie zou publiceren over midwifery[2]. Bij Linda leest u hierover meer. Uw vertalen en te voorzien van een analyse, maar ook om rond deze artikelen samen met het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie (NTOG) begin
Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of www.kennispoort-verloskunde.nl.
oktober een symposium te organiseren voor de ketenpartners in de verloskundige zorg, met name de deelnemers aan VSV’s. U wordt hierover later nader geïnformeerd. Een dik tijdschrift ligt voor u met een thema rond postpartumzorg. Veel auteurs hebben u belangrijke dingen te vertellen in een belangrijke tijd als deze. Ten slotte wenst de redactie u een fijne zomer toe. Q Wil van Veen [1] https://nl.surveymonkey.com/s/RZTTQ2Q [2] zie Facebook, Tijdschrift voor Verloskundigen
4V6 s +./6
5
KNOV
6
4V6 s +./6
KNOV
Verloskundigen doen ertoe! In een overwinningsroes reis ik maandagavond de 23e juni terug vanuit Londen waar ik bij de lancering aanwezig was van de Lancetseries over midwifery. Daar waren twee redenen voor: ‘onze jongens’ in Brazilië hadden voor de derde keer op rij gewonnen en de literatuur uit de Lancetseries geeft mij kracht en ondersteunen de KNOV-visie die we drie jaar geleden met elkaar hebben vastgesteld. Bij thuiskomst zie ik via Twitter het bericht van Carola Groenen dat de website www.doelmatigegeboortezorgkan.nu online is gegaan. Mijn dag kan niet meer stuk! Trots ben ik op wat collega’s uit het land met elkaar voor elkaar hebben gekregen. Wat betekent de Lancetserie voor ons, verloskundigen werkzaam in de kliniek en in de wijk? Eén belangrijke conclusie is dat als de zorg voor moeders en baby’s en haar familie door goed opgeleide verloskundigen wordt geleid, in samenwerking met een interprofessioneel team, dan verbeteren de uitkomsten. Die uitkomsten zijn: minder maternale en perinatale mortaliteit, minder perineumletsel, minder kunstverlossingen, minder pijnstilling nodig, minder bloedverlies, minder vroeggeboorte, minder dysmaturiteit en minder hypothermie. En, wat we vooral ook niet moeten vergeten, is dat aangetoond wordt dat het zeer doelmatige zorg is. Is dit nieuws? Ja, dat is het. Misschien niet voor mij en voor u maar de Lancet, een zeer gerenommeerd internationaal tijdschrift, heeft de literatuur op een dusdanige manier gebundeld dat dit inderdaad nieuws is. De unieke invalshoek die de Lancet heeft gekozen bij het maken van de serie, is dat zij uitgaan vanuit de invalshoek van de aanstaande moeder. Wat hebben aanstaande moeders nodig voor zichzelf en voor hun baby’s om gezond, veilig, begeleidt en respectvol de geboorte van hun kind tegemoet te gaan. Laten we vooropstellen deze gebeurtenis de belangrijkste ervaring in haar leven is. Wat betekent dat voor mij en voor u? De verloskundige is spin in het web. Zij kan samenwerken, verbinden, zij biedt continuïteit en doelmatige zorg. Het is opnieuw aangetoond. Ik ben hard bezig die spin in het web te zijn. Met de internationale contacten die ik in Praag heb gelegd tijdens het ICM-congres en ook nu weer in Londen ga ik de verbinding en samenwerking aan met een collega’s waar u nog van gaat horen. De Nederlandse Petra ten Hoope-Bender, director Reproductive, Maternal, Newborn and Child Health ICS Integrare is één van hen. Zij is verloskundige en medeauteur van de Lancetseries en al jaren werkzaam in Genève waar ze voor de WHO de verloskunde en verloskundige op de kaart zet. Zij komt op uitnodiging van de organisatoren van het symposium in oktober naar Nederland om te spreken op het congres over de Lancetserie. Ook in de kliniek en in de wijk zijn verloskundigen de spin in het web , daar is wederom voldoende evidence voor. Als voorzitter vraag ik u deze rol met trots te blijven uitdragen in het belang van betere zorg voor moeders, baby’s en hun families. Want wij verloskundigen, wij doen ertoe! Q Linda Rentes voorzitter
4V6 s +./6
7
KNOV
Bestuurlijke zaken Ontwikkelingen landelijk beleid Sinds het laatste Tijdschrift voor Verloskundigen zijn
opdrachten klaar te hebben. Om de samenhang van deze verschillende projecten te bevorderen heeft het bestuur een stuurgroep samengesteld. De stuurgroep ziet toe op de strakke tijdplanning en op de coördinatie.
ontwikkelingen op landelijk niveau in een andere beweging gekomen. Het draagvlak om slechts op
de minister in haar recente brief aan de Tweede Kamer
Pijlers, strategische doelen en regio-ondersteuning
dat zij eerst experimenten wenst waarin kan worden
De afgelopen weken is hard gewerkt aan het opzetten
vastgesteld of, en zo ja welke systeemverandering leidt
van een plan waarin heldere keuzes worden gemaakt
tot verbetering. Hiermee lijkt de minister te kiezen voor
over de kernactiviteiten en kernproducten voor de KNOV.
het standpunt van de KNOV. Ook op het punt van
Het bestuur heeft hierin samen het managementteam en
integrale bekostiging stelt de minister dat dit geen doel
werkorganisatie geanalyseerd waarop de komende
op zich kan zijn.
periode gefocust moet worden. Mede op basis van een
In de verhouding tussen de beroepsorganisaties NVOG en
extern advies worden de strategische doelen vastgezet in
KNOV kan verbetering worden gesignaleerd, zeker als we
pijlers voor beleid. Nadrukkelijk wordt hierin een analyse
de gezamenlijke aanbeveling lezen waarin lokale partijen
betrokken of de huidige verenigingsstructuur en de
worden opgeroepen om projecten en pilots voor integrale
werkorganisatie nog voldoende zijn aangesloten op de
zorg aan te melden bij het onderzoeksinstituut EMGO
gekozen pijlers. De inzet van het bestuur is om tijdens de
van de VU. EMGO biedt zich aan om projecten en pilots
ALV van november samen in samenhang met het
voor integrale zorg wetenschappelijk te begeleiden zodat
beleidsplan en de begroting voor 2015, de leden te
de uitkomsten daadwerkelijk kunnen worden vergeleken.
informeren en voorstellen te doen. Q
voldoende argumenten ons verloskundig systeem principieel te wijzigen, lijkt te groeien. In ieder geval stelt
Op 9 oktober aanstaande houdt de Tweede Kamer haar Algemeen Overleg Geboortezorg met onze minister over
Jos Becker Hoff,
haar brief. Uiteraard brengt het bestuur de standpunten
directeur en secretaris bestuur KNOV
van de KNOV en haar leden onder de aandacht van de verschillende fractiewoordvoerders.
[1] Wie hier een mooi Nederlands woord voor weet, kan dit inzenden naar tvv@knov.
De brief van de minister is te lezen op www.knov.nl
nl. Passende beloning in het verschiet!
Speerpunten Er zijn op dit moment drie speerpunten waarvoor drie projecten zijn ingericht: de uitwerking van bouwstenen integrale zorgproducten, de brede maatschappelijke kosten-batenanalyse en het formuleren van een kader voor het midwifery led care [1] organisatiemodel. In de projecten wordt met betrokkenheid van leden heel hard gewerkt om voor de ALV van november dit jaar de
8
4V6 s +./6
KNOV
De klinisch verloskundige: de verbindende factor Leidraad voor Protocol positie klinisch verloskundigen Jolijn Betlem, Juliet Droog, Ruth Hakkenberg, Rita Iedema, Aren van Loon, Swan Oei, Greta Rijninks
Landelijk is er nog geen formele regeling voor de positie en de rol van klinisch verloskundigen. Er is discrepantie tussen de bekwaam- en bevoegdheden van een verloskundige zoals zij nu wordt opgeleid en hetgeen zij doet als zij werkzaam is in de tweede lijn. Met de leidraad voor Protocol positie klinisch verloskundigen kan elk ziekenhuis zelf de organisatie van patiëntgebonden werkzaamheden beschrijven en de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de gynaecoloog en de klinisch verloskundige organiseren.
Samenvatting De (juridische) positie van de klinisch verloskundige is in Nederland nog niet goed geregeld, ondanks dat inmiddels meer dan een kwart van de verloskundigen in ziekenhuizen werkt. De KNOV en NVOG hebben samen een beroepsprofiel opgesteld en er is een opleidingsprofiel in ontwikkeling. Dit moet leiden tot een specialistenregister voor de toekomst, hbomasteropgeleide verloskundigen. Het is belangrijk dat ook nu al gynaecologen en klinisch verloskundigen in ziekenhuizen tot goede afspraken komen over de positie, bekwaam- en bevoegdheden,
Inleiding
protocollaire en niet protocollaire zorg en super-
Al meer dan een halve eeuw werken er verloskundigen
visie. Als hulpmiddel is daarvoor een leidraad
in ziekenhuizen. Het eerste ziekenhuis waar zij gingen
ontwikkeld door de beroepsgroepen samen.
werken, was het toenmalige Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam. De Utrechtse vrouwenkliniek volgde een aantal jaren later. Anno 2014 zijn er 815 verloskundigen
Er is discrepantie tussen de bekwaam- en bevoegdheden
werkzaam in de Nederlandse ziekenhuizen (28,6%) [1].
van een verloskundige zoals zij nu wordt opgeleid en wat
Dit betekent dat ruim een vierde van de verloskundigen
haar taken zijn in de tweede lijn. Deze discrepantie wordt
het vak uitoefent binnen de muren van een ziekenhuis.
ervaren door klinisch verloskundigen zelf en door gynaecologen en verpleegkundigen met wie zij werkt.
Landelijk is er geen formele regeling voor de positie en de rol van klinisch verloskundigen. Die positie, de
In 2007 is door de NVOG en KNOV een werkgroep
werkervaring en het opleidingsniveau van deze verlos-
gestart met als opdracht de positie van de klinisch
kundige professionals verschilt onderling dan ook
verloskundige te beschrijven. Het belang daarvan werd
aanzienlijk. Op dit moment is de klinisch verloskundige
ook in politiek Den Haag onderschreven [2]. De werkgroep
afhankelijk van wat er lokaal in het ziekenhuis voor en
kwam in 2010 met het KNOV-NVOG eindrapport
door haar georganiseerd en geregeld is. Er blijkt vaak
werkgroep klinisch verloskundigen, waarin de formele
onduidelijkheid te bestaan over verantwoordelijkheden
positie van de klinisch verloskundige in juridische context,
en bevoegdheden. Dit is onwenselijk voor zowel andere
de plaats in de organisatie, de kwaliteit van zorg, de
zorgverleners als voor patiënten en kan een risico vormen
competenties, de eindtermen voor opleiding en het
voor de kwaliteit van zorg en voor de patiëntveiligheid.
beoogde niveau beschreven staan [3]. In het rapport geven de beide beroepsgroepen aan te
Van de zijde van de KNOV: J.M. Betlem; J.C.A. Droog MBA;
kiezen voor positionering via de route van artikel 14/15
R.M.A. Hakkenberg MPA; dr. H.R. Iedema; drs. G.C. Rijninks
Wet BIG. Dit houdt in dat er een nieuw specialisten-
Van de zijde van de NVOG: dr. A.J. van Loon; prof. dr. S.G. Oei.
register wordt aangevraagd voor het specialisme Klinisch
Zij zijn allen deelnemers aan de KNOV-NVOG stuurgroep klinisch
Verloskundige bij de minister van VWS. Hierdoor wordt
verloskundigen
de beroepsgroep klinisch verloskundige formeel erkend
Contactpersoon: R.M.A. Hakkenberg:
[email protected].
en juridisch beschermd. Om toe te kunnen treden tot dit 4V6 s +./6
9
KNOV
eisen die geformuleerd zijn voor het beroepsprofiel en het
Leidraad voor Protocol positie klinisch verloskundige
daarop aansluitende opleidingsprofiel. Dit doet het
De leidraad voor Protocol positie klinisch verloskundige is
meeste recht aan de huidige rol en de positie van de
inmiddels gereed [4].
klinisch verloskundige in de geboortezorg. Het niveau van
Hiermee kan elk ziekenhuis zelf de organisatie van
deze nieuwe specialisatie moet minimaal hbo-master zijn.
patiëntgebonden werkzaamheden beschrijven. De
register moet de klinisch verloskundige voldoen aan de
leidraad geeft handvatten voor het opstellen van De klinisch verloskundige begeleidt dan zelfstandig
protocollen. Een duidelijke regeling van de positie van de
patiënten met een verhoogd risico, mits voor die
klinisch verloskundige en een expliciete verdeling van
categorie patiënten de zorg protocollair is vastgelegd en
verantwoordelijkheden tussen de gynaecoloog en de
de gynaecoloog verantwoordelijk is voor de inhoudelijke
klinisch verloskundige zijn randvoorwaarden voor
protocollen en de multidisciplinaire overlegstructuur. Het
verantwoorde dienstverlening. Ziekenhuizen zijn op grond
verlenen van niet of deels protocollair vastgelegde zorg
van artikel 3 van de Kwaliteitswet zorginstellingen
aan patiënten met complexere medische problematiek
hiervoor verantwoordelijk.
vindt altijd plaats onder (beperkte of strenge) supervisie van de gynaecoloog.
Leidraad
BeroepsproĮel
Opleidings proĮel
ImplementaƟĞ
Specialisten
traject
register
2013
KNOV-NVOG stuurgroep klinisch verloskundigen
Dit betekent dat met deze leidraad elk ziekenhuis, en dus
Als vervolg op het eindrapport hebben de besturen
nog niet geregeld is, bijvoorbeeld:
van KNOV en NVOG een stuurgroep Klinisch verlos-
s )S ER EEN FUNCTIEOMSCHRIJVING
kundigen ingesteld, die de volgende opdrachten kreeg:
s )S DE POSITIE VAN DE KLINISCH VERLOSKUNDIGE OPGENOMEN
1 Ontwerp een leidraad voor het formaliseren van de rol, plaats en positie van de klinisch verloskundige binnen de wet- en regelgeving in de ziekenhuissetting. 2 Stel een beroeps- en opleidingsprofiel klinische verloskundige op. 3 Neem stappen die nodig zijn voor het opzetten van een specialistenregister.
10
2015
4V6 s +./6
de afdeling verloskunde, kan nagaan wat er al wel en wat
in het organisatie-organogram? s :IJN ER AFSPRAKEN GEMAAKT OVER DE BEKWAAM EN bevoegdheden en worden deze goed gedocumenteerd en geëvalueerd (bijvoorbeeld in de jaargesprekken)? s )S DE PROTOCOLLAIRE ZORG VASTGELEGD s )S BIJ NIET PROTOCOLLAIRE ZORG VASTGELEGD WELKE MATE van supervisie nodig is?
KNOV Als bovenstaande nog niet (geheel) geregeld is, moet
De huidige klinisch verloskundigen kunnen toetreden tot
dat alsnog worden gedaan. Daarna dient met enige
het specialistenregister als zij voldoen aan de criteria van
regelmaat te worden nagegaan of herziening nodig is.
het opleidingsprofiel. Het scholing- en bijscholingtraject
De leidraad is bedoeld als hulpmiddel om de positie van
moet nog verder ontwikkeld worden. De gedachte is nu
de klinisch verloskundige te verduidelijken en in alle
dat er voor de zittende beroepsgroep een assessment
opzichten te verstevigen, totdat totdat er een specialisten-
wordt ontwikkeld, waarna verloskundigen de benodigde
register is. Zo kan de kwaliteit van zorg worden verbeterd
losse opleidingsmodules van de masteropleiding kunnen
en is er ook in juridische zin een eenduidige landelijke
volgen.
normering die aansluit op de huidige situatie in de
Specialistenregister
klinieken.
De aanvraag van een specialistenregister is gestart. Dit De stuurgroep is zich bewust van het feit dat de imple-
register regelt het deskundigheidsgebied, het opleidings-
mentatie in veel ziekenhuizen een forse tijdsinvestering
niveau en de verantwoordelijkheden met de bijbehorende
vraagt. De KNOV en NVOG gaan op regionaal niveau
registratie en accreditatie van de klinisch verloskundige.
voorlichtingsbijeenkomsten organiseren over de leidraad
De officiële titel wordt dan klinisch verloskundige, een
en het te volgen implementatietraject. Leden van de
beschermde specialistentitel. Dit vergt uiteindelijk de
stuurgroep gaan participeren in deze bijeenkomsten.
goedkeuring van de minister.
Beroepsprofiel
Conclusie
Er is inmiddels ook een beroepsprofiel klinisch verlos-
De klinisch verloskundige in de huidige vorm gaat
kundige onwikkeld, dat door beide beroepsverenigingen
verdwijnen. De toekomstige klinisch verloskundige zal
[5]
is goedgekeurd . Het is van toepassing op verloskundigen
aan de eisen van het specialistenregister moeten voldoen.
werkzaam in academische ziekenhuizen, opleidings- en
Het is goed om hier zowel als individueel klinisch
perifere ziekenhuizen. Het beschrijft de kern van het beroep
werkend verloskundige, gynaecoloog en als afdeling
van de klinisch verloskundige en geeft aan waar haar
verloskunde alvast over na te denken. Het streven van de
competenties moeten worden uitgebreid om haar taken
beide beroepsgroepen is om u nauwgezet op de hoogte
binnen de kliniek adequaat uit te kunnen voeren. Dit
te houden van de ontwikkelingen en waar nodig
beroepsprofiel vormt de basis voor het opleidingsprofiel
praktijkondersteuning te bieden. De komende jaren moet
klinisch verloskundige en voor de eindtermen van die
nog veel werk verzet worden om al deze doelen te
opleiding.
bereiken. De verloskundigen en gynaecologen in de KNOV-NVOG stuurgroep Klinisch verloskundigen werken
Opleidingsprofiel
al langer samen voor de positie van de klinisch verlos-
De werkgroep Opleidingsprofiel is nog bezig met de
kundigen en blijven dit met enthousiasme doen. Q
ontwikkeling van het landelijk opleidingsprofiel. Die opleiding moet gaan leiden tot een hbo-master Klinisch
Referenties
Verloskundige. Het nieuwe opleidingsprofiel heeft
1. Cijfers uit de registratie van verloskundigen peiling 2013. NIVEL 2014.
uiteraard consequenties voor de bestaande opleidingen.
2. Motie Schermers c.s. Kamerstuk 29 323, nr. 52;2008.
De verschillende opleidingen zijn vertegenwoordigd in de werkgroep.
3. Eindrapport werkgroep Klinisch verloskundigen. KNOV-NVOG Utrecht, april 2010. 4. De leidraad voor Protocol positie klinisch verloskundigen is te downloaden op de www.knov.nl onder de rubriek samenwerking en www.nvog.nl onder de rubriek vakinformatie; richtlijnen, standpunten, modelprotocollen enz. 5. Het beroepsprofiel Klinisch verloskundigen is te downloaden op de www.knov.nl onder de rubriek samenwerking.
Trefwoorden: klinisch verloskundige, (juridische) positie, specialistenregister, beroepsprofiel, opleidingsprofiel
4V6 s +./6
11
KNOV
De klinisch verloskundige: de verbindende factor Commentaar van prof. dr. Jan Nijhuis Betlem et al. beschrijven op heldere wijze de lange weg
Tenslotte zal de vraag zich voordoen hoe de opleiding tot
naar een nieuw, officieel erkend specialisme de klinisch
klinisch verloskundige eruit ziet als een ervaren verlos-
verloskundige. De NVOG heeft in 2005 in haar standpunt
kundige besluit zich te gaan ‘omscholen’. Mogelijk gaat
al aangegeven hoe groot het belang is van een goed
zich ook de omgekeerde vraag voordoen: kun je als
opgeleide klinisch verloskundige. In dezelfde periode is
klinisch verloskundige ‘uitgeschreven’ worden om je
ook aangegeven dat de verloskundige die een baring in
opnieuw te laten registreren als ‘verloskundige’?
de eerste lijn begeleidt, niet de tweedelijns zorg kan of
Alles bij elkaar genomen een prima initiatief, die samen-
mag verrichten, hoe ‘handig’ dat soms ook leek.
werking van de KNOV en de NVOG! Mijn opmerkingen
Dit noemden we de ‘verlengde arm constructie’ die
daarbij dienen daarom alleen als opbouwend opgevat te
potentieel gevaarlijk is voor de barende vrouw. Ook anno
worden en de vragen die ik stelde zullen zeker beant-
2014 is deze constructie nog steeds onacceptabel.
woord gaan worden. En tenslotte, het leidt geen twijfel
Het is heel goed dat nu gewerkt wordt aan de opleiding
dat zo een groter doel bereikt wordt: de zwangere wordt
en de erkenning van een klinisch verloskundige op
hier immers beter van! Q
hbo-niveau. De klinisch verloskundige heeft immers onder andere meer inzicht nodig in de problematiek van
Prof. dr. Jan G. Nijhuis, hoofd afd ob/gyn, MUMC,
zwangerschappen met een hoger risico en in de proble-
Grow School for Oncology and Developmental Biology,
matiek van foetale bewaking. Zo zijn er al (veel) klinisch
Maastricht. E-mail:
[email protected]
verloskundigen die onder meer microbloedonderzoek en kunstverlossingen verrichten. Ik ben benieuwd of ook overwogen wordt of de studenten van de Academie Verloskunde kunnen gaan kiezen voor een tweede afstudeerrichting, zodat al vroeg in de opleiding het beroep ‘klinisch verloskundige’ gekozen kan worden. Dat zou betekenen dat in de laatste periode van de opleiding een splitsing ontstaat. Dit voorkomt dan ook dat zij, na een gedegen opleiding tot verloskundige, nog veel additionele studietijd kwijt zijn, nog los van de financiering daarvan. Ook zal zich de vraag voordoen of er een ‘grandfather’ principe gaat bestaan voor de klinisch verloskundigen die al jaren werkzaam zijn in een ziekenhuis, maar de formele erkenning niet hebben omdat het register nog niet bestaat. Het artikel laat nog niet zien wat de mogelijkheden voor de klinisch verloskundige zijn om nog (gelijktijdig) in de
Om ons team te versterken zoeken wij een verloskundige (0,6 Fte) die staat voor ons vak!
eerste lijn te werken: waarschijnlijk geen… Immers, net als een gynaecoloog, zal de klinisch verloskundige zich niet meer gemakkelijk voelen bij de begeleiding van de eerstelijns baring thuis of poliklinisch, zonder dat zij kan terugvallen op de technieken die in de tweede lijn gebruikt worden. Ook kun je als regel maar in één specialistenregister ingeschreven worden, en dat betekent dat de klinisch verloskundige een definitieve keuze maakt.
12
4V6 s +./6
Meer informatie of reageren? Zie onze website of mail naar
[email protected] tav Franka Cadée. Reacties voor woensdag 30 jul ‘14
KNOV
Richtlijn Elektronisch voorschrijven: wat betekent deze voor verloskundigen? Angelique Wils
Op 18 september 2013 verscheen de richtlijn Elektronisch voorschrijven van de artsenfederatie KNMG [1]. Deze richtlijn verplicht verloskundigen niet tot elektronisch voorschrijven. Wel bent u verplicht een risicoanalyse te maken.
langer meer verantwoord [3, 4] een geneesmiddel voor te schrijven zonder gebruik te maken van een elektronisch systeem om de medicatie te bewaken, tenzij andere maatregelen zijn getroffen. De richtlijn dient het zorgveld de meeste duidelijkheid te bieden over patiëntveiligheid en ‘goed handelen’ op het gebied van voorschrijven van medicatie.
De richtlijn Elektronisch voorschrijven is opgesteld door de [2]
In de richtlijn wordt beschreven waaraan voorschrijvers
KNMG in samenwerking met andere beroepsgroepen ,
moeten voldoen bij het voorschrijven van medicatie.
waaronder de KNOV. De richtlijn is bedoeld voor voor-
Zorgverleners dienen geneesmiddelen voor te schrijven
schrijvers van geneesmiddelen. Dat kunnen artsen,
met een elektronisch voorschrijfsysteem dat is voorzien
tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen
van mogelijkheden om onveilige situaties te bewaken.
(physician assistants en verpleegkundig specialisten) zijn.
Bijvoorbeeld, dat geen nieuwe medicatie meer kan worden
De Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt het niet
voorgeschreven welke gecontra-indiceerd is met de huidige medicatie van een patiënt. Omdat de kwaliteits-
Angelique Wils is beleidsmedewerker KNOV
eisen waaraan het elektronisch voorschrijfsysteem moet
4V6 s +./6
13
KNOV voldoen in de praktijk niet altijd realiseerbaar zijn, denk
Een prospectieve risicoanalyse bewaakt vijf items:
aan acute situaties tijdens een fluxus postpartum, is in de
1. Interacties met andere geneesmiddelen die de
richtlijn een aantal uitzonderingen opgenomen. De verloskundige beroepsgroep valt onder deze uitzondering. De Inspectie vindt wel dat zorgverleners die geen gebruik
zwangere gebruikt. 2. Individuele ongevoeligheden en/of overgevoeligheden van de zwangere voor het desbetreffende geneesmiddel.
maken van een elektronisch voorschrijfsysteem andere
3. (On)juiste dosering.
maatregelen moeten treffen om de patiëntveiligheid
4. (Pseudo) dubbelmedicatie.
van de medicatie te bewaken. Volgens de inspectie
5. Contra-indicaties en andere patiëntkenmerken.
bestaat een dergelijke maatregel uit het maken van een prospectieve risicoanalyse, waaruit blijkt welk risicoprofiel
Hieruit volgt een risicoprofiel:
een zwangere heeft en op welke manier de verloskundige
Laag: de voor te schrijven medicatie levert geen gezond-
hierop moet anticiperen.
heidsrisico op voor de zwangere. Gemiddeld: de voor te schrijven medicatie kan mogelijk
Prospectieve risicoanalyse
een gezondheidsrisico geven bij de zwangere. Raadpleeg
Het doel van de prospectieve risicoanalyse is om risico’s
de apotheker en eventueel LAREB of deze medicatie voor
voor de patiëntveiligheid tijdens het voorschrijven van
de zwangere de meest geschikte is.
medicatie systematisch in kaart te brengen en adequate
Hoog: de voor te schrijven medicatie geeft een hoog
maatregelen te treffen. Voor verloskundigen is het
gezondheidsrisico bij de zwangere. Het is niet raadzaam
belangrijk deze prospectieve risicoanalyse, te kennen en
deze medicatie te gebruiken bij de zwangere. Overleg
te gebruiken in de praktijk.
met de apotheker welke andere mogelijkheden er zijn.
De KNOV heeft ter ondersteuning een handreiking voor de verloskundigen ontwikkeld voor het maken van een
© Henk van Ruitenbeek
dergelijke prospectieve risicoanalyse.
14
4V6 s +./6
KNOV U kunt de prospectieve risicoanalyse gebruiken door de
worden gerekend tot hun gebied van deskundigheid
onderstaande stappen te volgen.
conform artikel 36 lid 2 Wet BIG. In de AMvB verloskunde
Stap 1: Het eerste consult in de verloskundige praktijk
2008 worden de geneesmiddelen ijzerpreparaten,
Vraag de zwangere of zij medicatie gebruikt, zo ja welke
oxytocine, moederkoornalkaloïden, anti D-rhesus
medicatie. Noteer in het verloskundig dossier de datum
immunoglobuline, hepatitis B Ig en/of vaccin, vitamine K
en welke medicatie wordt gebruikt, inclusief de dosering.
en medicinale zuurstof, plasma en lokale anesthetica opgesomd. De voorschrijfbevoegdheid wordt/is bij AMvB
Stap 2: De zwangerschap en voorbereiding op de bevalling
naar verwachting medio 2014 uitgebreid met: lachgassedatie, sterielwater en anticonceptie. Maak gebruik van
Bij alle zwangeren waarbij u tijdens de zwangerschap
het farmacotherapeutisch kompas bij het voorschrijven
medicatie voorschrijft of toedient (bijvoorbeeld Anti D) én
van medicatie: www.fk.cvz.nl/default.asp (dit is conform
in de 36e week ter voorbereiding op eventueel medicatie-
de wettelijke eisen van de Geneesmiddelenwet, artikel 1
gebruik tijdens de bevalling (zoals actief leiden van het
lid 1).
nageboortetijdperk): s 6RAAG NAAR DE ACTUELE MEDICATIESTATUS VAN DE zwangere. s !NALYSEER DE RISICOS VOOR DE ZWANGERE VOLGENS DE VIJF items van de prospectieve risicoanalyse. s 0LEEG BIJ TWIJFEL OVER DE RISICOS OVERLEG MET DE APOTHEKER
De KNOV bespreekt de mogelijkheid van elektronisch voorschrijven volgens de KNMG-richtlijn ‘Elektronisch voorschrijven’ met software providers ‘O Natal, Vrumun en Orfeus. Apothekers zijn volgens de richtlijn Elektronisch voor-
en/of neem contact op met LAREB (www.lareb.nl/
schrijven niet verplicht om handgeschreven recepten te
Teratologie).
weigeren. Indien nodig kunt u uw apotheker hierop in
s .OTEER IN HET VERLOSKUNDIG DOSSIER OP DATUM
een overleg attenderen.
- de verandering van de medicatiestatus;
Samenvattend betekent de richtlijn Elektronisch voor-
- het risicoprofiel van de zwangere en uw conclusie;
schrijven voor verloskundigen:
- de medicatie inclusief de dosering die u voorschrijft.
- De inspectie stelt elektronisch voorschrijven niet verplicht, mits verloskundigen voorafgaand aan het
Stap 3: De bevalling In acute en onvoorziene situaties is het niet altijd mogelijk een (uitgebreide) risicoanalyse uit te voeren. Het is belangrijk dat in deze situaties het voorschrijven (en toedienen) van
voorschrijven van medicatie een prospectieve risicoanalyse uitvoeren met schriftelijke verslaglegging. - Recepten mogen zowel handgeschreven als elektronisch worden voorgeschreven.
medicatie op een verantwoorde wijze verricht wordt. Dat
Vanaf 1 januari 2015 zal de inspectie toezicht houden op
betekent dat de verloskundige in deze voorkomende
de naleving van deze richtlijn.
gevallen geregeld heeft dat achteraf de medicatiebewaking plaatsvindt. De Inspectie stelt als voorwaarde,
Voor vragen kunt u contact opnemen met Angelique Wils:
dat de verloskundige kan verantwoorden (en heeft
[email protected]. Q
gedocumenteerd) waarom in dat geval vooraf een risicoanalyse niet mogelijk was.
Literatuur 1. Richtlijn Elektronisch Voorschrijven. Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot
Stap 5: De kraamperiode Indien u tijdens de kraamperiode medicatie voorschrijft
bevordering der Geneeskunst. Utrecht, september 2013. 3. Bemt P van den, Egberts A, Leenderts A. HARM: Hospital Admissions Related to Medication: een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde
aan de kraamvrouw of aan de pasgeborene volgt u
opnames. Utrecht, Institute for Pharmaceutical Sciences, 2006.
dezelfde stappen als beschreven onder de zwangerschap.
4. Sturkenboom M, Dieleman J. IPCI: Integrated Primary Care Information; een retrospectieve cohortstudie naar ziekenhuisopnamen ten gevolge van geneesmiddelenbij-
Vanaf 1 januari 2014 maken de voorwaarden voor
werkingen op basis van de IPCI databank. Rotterdam, Erasmus MC, 2006.
verantwoord gebruik van elektronisch voorschrijfsystemen en/of prospectieve risicoanalyse onderdeel uit van het reguliere toetsingskader van de inspectie bij het beoordelen van medicatieveiligheid. De inspectie zal daadwerkelijk actief toezicht houden op de naleving van deze richtlijn vanaf 1 januari 2015. Voor verloskundigen geldt dat zij uitsluitend geneesmiddelen mogen voorschrijven voor zover het heelkundige en/of verloskundige handelingen betreft, die 4V6 s +./6
15
KNOV
Pensioen en scheiden: hoe zit dat? Marjolijn Pepers
Een echtscheiding is een ingrijpende gebeurtenis. Soms besluiten partners in goed overleg uit elkaar te gaan, maar vaker gaat een scheiding gepaard met veel pijn en verdriet. Bij alle emoties waar de partners en hun eventuele kinderen doorheen gaan, moeten er ook nog allerlei zakelijke aspecten worden geregeld. Waarschijnlijk zult u niet direct aan uw pensioen denken, toch heeft een scheiding grote gevolgen voor uw pensioen.
Dit jaar (2014) legt Stichting Pensioenfonds voor Verloskundigen (SPV) in een serie artikelen uit hoe het zit met uw pensioen. Deze keer besteedt SPV aandacht aan pensioen en scheiding. Zo weet u beter waar u op moet letten, mocht u in deze situatie zitten en komt u niet voor verrassingen te staan.
huwelijk of geregistreerd partnerschap heeft opgebouwd. Maar misschien ziet u af van verevening of kiest u voor
Als u getrouwd bent en gaat scheiden of als uw
een andere verdeling van het pensioen? Dat moeten u en
geregistreerde partnerschap wordt ontbonden, heeft uw
uw ex-partner dan wel samen via een notaris schriftelijk
ex-partner in principe recht op de helft van het ouder-
vastleggen in een echtscheidingsconvenant of een ander
domspensioen dat u gedurende het huwelijk of het
document.
geregistreerde partnerschap heeft opgebouwd. Dit geldt
U kunt bijvoorbeeld afzien van verevening als zowel u als
ook als u besluit te scheiden van tafel en bed. Andersom
uw partner fulltime werken en pensioen opbouwen. Uw
heeft u, als uw ex-partner werkt en pensioen opbouwt,
eigen opgebouwde pensioen blijft dan van u. En bent u
recht op de helft van het ouderdomspensioen dat hij of
niet in gemeenschap van goederen getrouwd? Dan heeft
zij tijdens het huwelijk of geregistreerd partnerschap
u bij het aangaan van het huwelijk misschien met elkaar
heeft opgebouwd.
al afspraken gemaakt over het pensioen in de (huwelijkse) voorwaarden. Dat geldt ook bij een geregistreerd
De verdeling van het ouderdomspensioen na een
partnerschap. Stuur het pensioenfonds in beide gevallen
scheiding heet verevening. De regels voor verevening zijn
een kopie van het convenant of het document waarin de
vastgelegd in de Wet verevening pensioenrechten bij
afspraken tussen u en uw ex-partner zijn vastgelegd.
scheiding (Wet VPS).
Scheiding melden
Wel of geen eigen pensioen voor uw expartner (conversie)
Het is belangrijk dat u of uw ex-partner tijdig melding
Bij verevening blijft het pensioen op uw naam staan.
doet van uw scheiding bij het pensioenfonds. Dat moet
Maar misschien geven u en uw ex-partner er de voorkeur
binnen twee jaar na de officiële scheidingsdatum. Die
aan dat uw ex-partner zelf kan beschikken over het hem
melding gaat via het formulier Verevening. U vindt dit op
of haar toekomende deel van uw ouderdomspensioen.
de website www.pensioenfondsverloskundigen.nl.
Dat is mogelijk. Dit heet conversie. Het pensioenfonds zet
Als u de scheiding binnen twee jaar meldt, zorgt het
het deel van uw ouderdomspensioen dat bedoeld is voor
pensioenfonds ervoor dat uw ex-partner recht krijgt op
uw ex-partner dan samen met het bijzonder partner-
het hem of haar toekomende deel van het verevende
pensioen op zijn/haar naam. Uw ex-partner krijgt
ouderdomspensioen op het moment dat u met pensioen
daarmee een eigen, zelfstandig pensioen dat losstaat van
gaat. Meld u de scheiding niet binnen twee jaar, dan
uw pensionering of overlijden. U en uw ex-partner
moet u zelf te zijner tijd met uw partner de verdeling van
moeten dit samen schriftelijk vastleggen en het pensioen-
het pensioen regelen.
fonds moet instemmen met de conversie. Uw ex-partner bepaalt dan zelf wanneer het pensioen tot uitkering
Geen verevening of een andere verdeling?
komt. Uiteraard moet dit wel passen binnen de regels van
Bij de standaard verevening krijgt uw ex-partner recht op
het pensioenreglement.
de helft van het ouderdomspensioen dat u tijdens het
Recht op partnerpensioen Marjolein Pepers (Syntrus Achmea) in opdracht van SPV
Bij een scheiding vindt niet alleen verevening van het
Contact:
[email protected]
ouderdomspensioen plaats. Uw ex-partner behoudt ook
16
4V6 s +./6
KNOV een aanspraak op een premievrij partnerpensioen.
U krijgt een nieuwe partner
Dit heet het bijzonder partnerpensioen. Overlijdt u eerder
En wat gebeurt er als u hertrouwt of een nieuw geregis-
dan uw ex-partner, dan ontvangt uw ex-partner geen
treerd partnerschap aangaat? Uw nieuwe partner krijgt
verevend ouderdomspensioen (meer) maar wel een
dan niet het hele partnerpensioen, omdat er al een deel
bijzonder partnerpensioen. Het bijzonder partnerpensioen
naar uw ex-partner gaat. Dat kan betekenen dat uw nieuwe
wordt uitgekeerd vanaf de eerste dag van de maand
partner daardoor na uw dood te weinig inkomen heeft.
volgend op de maand waarin u overlijdt; het eindigt op de laatste dag van de maand waarin uw ex-partner
Klein pensioen afkopen
overlijdt. Mocht uw ex-partner overlijden voordat u met
Als het recht over het aan uw ex-partner toekomende
pensioen gaat, dan vloeit het recht op het bijzonder
jaarlijkse ouderdomspensioen of bijzonder partner-
partnerpensioen weer terug naar uw totale recht op
pensioen onder een wettelijke grens valt, mag het
partnerpensioen. Dit geldt niet wanneer u eerder heeft
pensioenfonds dat recht afkopen. Uw ex-partner krijgt de
gekozen voor conversie.
afkoopwaarde dan in één keer uitgekeerd. In 2014 is die
Ook bij het bijzonder partnerpensioen kunt u schriftelijk
grens € 458,06.
andere afspraken maken.
Deskundige hulp Verevening van het ouderdomspensioen vindt alleen
In dit artikel hebben we de hoofdzaken van de gevolgen
plaats als u en uw ex-partner getrouwd waren of een
van een scheiding voor het pensioen uiteengezet. Hieruit
geregistreerd partnerschap waren aangegaan. Het
blijkt wel dat dit geen eenvoudig onderwerp is. Daarom
toekennen van het recht op een bijzonder partner-
verdient het aanbeveling om bij een scheiding de hulp in
pensioen geldt onder bepaalde voorwaarden ook als
te roepen van een financieel deskundige. Meer informatie
twee mensen ongehuwd samenwoonden. De voor-
over dit onderwerp en over uw pensioen in het algemeen
waarden vindt u in het pensioenreglement.
vindt u op de website van het pensioenfonds www.pensioenfondsverloskundigen.nl. Q
4V6 s +./6
17
KNOV
Communiceren met handen en voeten of toch een tolk inschakelen? De kwaliteitsnorm tolkgebruik anderstaligen Angelique Wils
Patiënten die de Nederlandse taal niet machtig zijn en zorg nodig hebben, zijn zelf verantwoordelijk voor het oplossen van die taalbarrière. Met die redenering schafte minister Schippers 1 januari 2012 de tolkenvergoeding af, een afschaffing die 19 miljoen euro zou besparen. Echter, het afschaffen van de tolkenvergoeding ontslaat de zorgverlener niet van de plicht om de patiënt goed te informeren. De nieuwe richtlijn ‘Kwaliteitsnorm tolkgebruik bij anderstaligen in de zorg’ helpt verloskundigen bij de inschatting of een (professionele) tolk nodig is.
bij moeders die nauwelijks Nederlands spreken. Zo deed ik pas de postnatale begeleiding van een vrouw die bijna geen Nederlands sprak. Er was geen kraamzorg en er waren af en toe een paar landgenoten aanwezig die haar een beetje hielpen, maar die spraken niet altijd voldoende Nederlands. Haar man was maar af en toe aanwezig. Mijn instructies over de voeding van het kind en wanneer ze aan de bel moest trekken werden schijnbaar onvoldoende begrepen. Dit bleek pas toen ik een uitgedroogde baby aantrof die niet aan de borst dronk. De moeder en haar kennissen hadden dit zo gelaten en niets ondernomen, omdat ze niet hadden begrepen dat ze mij konden bellen. Vanwege de ernst van de uitdroging is de baby
Casus: miscommunicatie kort na de geboorte
met de moeder een aantal dagen opgenomen geweest
“Als verloskundige kom ik regelmatig in lastige situaties
op de kinderafdeling. Bij een betere communicatie was dit misschien niet nodig geweest. Voorheen deed ik dit
Angelique Wils is beleidsmedewerker KNOV
18
4V6 s +./6
soort kraamvisites vaak met een telefonische tolk, maar
KNOV dit is nu te duur, zowel voor mijn cliënte als voor mijzelf.”
relatie tussen cliënte en tolk een betrouwbare informatie-
Verloskundigen zijn wettelijk verplicht om patiënten goed
uitwisseling in de weg staat? Is er een risico dat de informele
te informeren op grond van de Wet op de Geneeskundige
tolk (bedoeld of onbedoeld) verkeerde informatie verstrekt
Behandelingsovereenkomst (WGBO). Als taal daarbij een
of informatie achterhoudt, op grond waarvan u of de
probleem is, heeft de verloskundige ook de plicht om te
cliënte een verkeerde beslissing neemt?
proberen dit op te lossen volgens de Kwaliteitswet
Houdt u rekening met het feit dat het inzetten van minder-
zorginstellingen. Een verloskundigenpraktijk waar meer
jarigen als tolk bij de zorg aan een ouder, te allen tijde af
dan één verloskundige werkt, is volgens deze wet een
te raden is. In evidente noodgevallen of bij duidelijk
zorginstelling. Dat betekent niet dat bij alle consulten
eenvoudige hulpvragen kan dat wel. Op grond van uw
waarbij sprake is van een taalbarrière een professionele
afwegingen maakt u in (zo goed mogelijk) overleg met
tolk nodig is. Om duidelijkheid te scheppen wanneer wél,
uw cliënte een keuze tussen een informele of professio-
heeft het Koninklijk Nederlands Medisch Genootschap
nele tolk.
(KNMG) – op initiatief van Pharos (kennis- en adviescentrum voor vragen over gezondheidszorg van migran-
Kosten tolk
ten, illegalen en vluchtelingen) en in samenwerking met
Een norm is mooi, maar plaatst u ook voor een probleem.
verschillende organisaties, waaronder de KNOV – een
Als u besluit dat een professionele tolk nodig is, wie
richtlijn opgesteld: ‘Kwaliteitsnorm tolkgebruik bij
betaalt dat dan? Volgens de minister is dat de cliënte.
anderstaligen in de zorg’.
Maar wat als de cliënte dat niet kan betalen? De kosten voor de eventuele inzet van een tolk worden niet vergoed
Kwaliteitsnorm tolkgebruik anderstaligen in de zorg
vanuit de Zorgverzekeringswet. Als verloskundige heeft u
In de kwaliteitsnorm worden het doel, aanleiding,
teitswet zorginstellingen. De kosten zijn dan veelal voor
zorginhoudelijke en wettelijke argumenten, wetenschap-
de verloskundigenpraktijk. De kwaliteitsnorm als multi-
pelijke onderbouwing en toepassing van de kwaliteits-
disciplinaire richtlijn kunnen verloskundigen gebruiken ter
norm tolkgebruik beschreven. Om te beoordelen of een
ondersteuning bij onderhandelingen met zorgverzekeraars
tolk nodig is en of dat een professionele tolk moet zijn,
om de inzet van een tolk uit hun eigen middelen of via de
kunt u gebruik maken van een stappenplan uit de norm.
aanvullende verzekering te vergoeden.
een zorgplicht en dient u zich te houden aan de Kwali-
Het ministerie van VWS gaat waarschijnlijk na de zomer Stap 1: Is een tolk noodzakelijk?
2014 een groot onderzoek starten naar de gevolgen van
Bij een taalbarrière maakt de verloskundige een inschat-
het stopzetten van de financiering van de tolkenvergoe-
ting van taalniveau is van het Nederlands (of van een
ding en wat het toepassen van de veldnorm in de praktijk
eventuele andere gemeenschappelijke taal) van de cliënte.
betekent. Hoe vaak is een professionele tolk nodig?
Een tolk is nodig als het taalniveau onvoldoende is. In
Mogelijk dat dit onderzoek en het gebruik van de
bepaalde gevallen kan een geringe taalbarrière verholpen
kwaliteitsnorm in de toekomst gaan leiden tot een
worden, door bijvoorbeeld een informatiefolder in de taal
(gedeeltelijke) herintroductie van de tolkenvergoeding.
van de cliënte te laten lezen over (een bepaald aspect
Het onderzoek zal 1 jaar duren.
van) de zorg – mits de cliënte kan lezen.
Kort samenvattend Stap 2: Is een professionele tolk noodzakelijk of kan
Als de taal een barrière vormt in de communicatie met
met een informele tolk worden volstaan?
uw cliënte en er geen alternatieven (zoals een informa-
In de kwaliteitsnorm wordt een onderscheid gemaakt tussen
tiefolder of verwijzen naar een zorgverlener die de taal
professionele tolken en informele tolken. Professionele
wel spreekt) zijn, is een tolk nodig. In sommige gevallen
tolken werken volgens professionele standaarden en
voldoet een informele tolk (meestal een familielid), maar
beroepscodes en zijn onderworpen aan kwaliteitscontrole.
soms ook niet. De inzet van een professionele tolk is nodig
Dit garandeert dat de tolk adequaat vertaalt, onpartijdig
als bijvoorbeeld het risico bestaat dat de informele tolk
is en de vertrouwelijkheid van het gesprek zal bewaren.
informatie achterhoudt, verkeerde informatie verstrekt of
Informele tolken zijn bijvoorbeeld familie, vrienden of
als het om complexe of gevoelige problematiek gaat.
kennissen.
Voor asielzoekers (www.rzasielzoekers.nl/web/
U dient als verloskundige een zorgvuldige afweging te
regelingzorgasielzoekers/zorgsoorten/tolkendienst.htm)
maken tussen een informele en een professionele tolk.
en voor slachtoffers van mensenhandel en vrouwen in
Wat wilt u bespreken met uw cliënte? Een ‘simpel’
maatschappelijke opvang (www.mensenhandel.nl/pagina/
voedingsadvies of onderwerpen in de taboesfeer, zoals
tolkenvergoeding) blijft de tolkenvergoeding wel
vermoeden huiselijk geweld? Hoe schat u de kans in dat de
beschikbaar. Q 4V6 s +./6
19
KNOV
Proefschrift Lucie Martijn Lucie Martijn is in februari 2014 gepromoveerd op het
aspecten van spoedeisende verloskundige zorg en meer
onderwerp patiëntveiligheid in de eerstelijns verloskun-
specifiek op interventies die toepasbaar zijn voor kwets-
[1]
dige zorgverlening . Uit haar proefschrift komt naar
bare zwangeren in stedelijke regio’s met achterstands-
voren dat de eerste stap naar het verbeteren van de
wijken.
patiëntveiligheid is; inzicht te krijgen in de aard, ernst en frequentie van (mogelijke) onveilige situaties. Lucie heeft
Tot slot heeft zij 71 calamiteiten onderzocht die zijn
een instrument ontwikkeld waarmee retrospectief in
opgetreden in 2009 tot 2012 met ernstige morbiditeit of
dossiers incidenten kunnen worden gedetecteerd. Het
mortaliteit voor moeder en/of kind tot gevolg. De
blijkt dat de verloskundige zorg over het algemeen veilig
volgende risicodomeinen zijn op basis van haar onder-
is. De incidenten die voorkomen, hebben vooral te maken
zoek te onderscheiden: risicoselectie tijdens de zwanger-
met het niet goed volgen van de richtlijnen voor risicose-
schap, beschikbaarheid van verloskundige zorgverleners
lectie. Met name bij vrouwen met een klein of groot kind
in acute situaties, en communicatie met zwangeren die
in de anamnese, bij vrouwen die weinig aandacht hebben
de Nederlandse taal onvoldoende beheersen.
voor risicofactoren in de lifestyle (tijdens de zwanger-
Uit haar promotieonderzoek komt naar voren, dat in de
schap) zoals roken en hoge BMI, en bij onvoldoende of
eerstelijns verloskunde incidenten en calamiteiten
late beschikbaarheid van verloskundigen tijdens de
weliswaar niet vaak voorkomen maar wel tot ernstige
bevalling kunnen eerder onveilige situaties voorkomen.
gevolgen kunnen leiden. Voor een groot deel zijn de
Lucie heeft in haar promotieonderzoek ook onderzocht
incidenten en calamiteiten te voorkomen. Q
welke incidenten er gemeld worden door verloskundigen zelf. Uit deze meldingen komt naar voren dat verbeter-
1. Proefschrift dr. Lucie Martijn, verloskundige: ‘Patient safety in primary midwifery
maatregelen zich moeten richten op organisatorische
care’, 2014.
Stelling: Eerstelijns verloskundige zorg in Nederland is grosso modo veilig, maar verloskundigen mogen niet nalaten deze verder te verbeteren (proefschrift Lucie Martijn)
In het hierna volgende artikel wordt het belang van het melden van incidenten beschreven
20
4V6 s +./6
KNOV
September meldmaand: elke verloskundige meldt minimaal één incident! Annemarie Haverkamp, Wilma van Driel
Het zou fantastisch zijn als het zou lukken dat elke verloskundige tenminste één incident meldt in de maand september. Het gaat natuurlijk niet om het melden op zich, maar hoe meer meldingen, hoe duidelijker wordt waar iets niet goed is gegaan en hoe vaak dit in de toekomst voorkomen kan worden. Zo wordt de verloskundige zorg veiliger en worden verloskundigen zich meer bewust van een kans op schade door zorgverlening.
Het Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR is hét landelijke meldpunt voor incidenten in de zorg. Zorgverleners kunnen hier anoniem hun zorg – en in het bijzonder medicatie – incidenten melden. Het Portaal voor Patiëntveiligheid is sinds afgelopen jaar bezig met uitbreiding naar zes beroepsgroepen in de eerste lijn, waaronder verloskunde. In 2013 ontving het portaal meer dan 12.000 meldingen vanuit de Nederlandse ziekenhuizen en ruim 2.000 uit de eerste lijn.
Stelling: Om de patiëntveiligheid in de eerstelijns verloskundige zorg te verhogen is een structurele evaluatie van alle verleende zorg – ongeacht de uitkomsten – een eerste vereiste (Proefschrift Lucie Martijn) Iedereen maakt wel eens een situatie mee waarin de zorg
Het geven van een uitdraai van een patiëntendossier met
niet verliep zoals bedoeld. Een meldmaand is een ideaal
de verkeerde naam van een cliënte die dezelfde achter-
moment om stil te staan bij de patiëntveiligheid binnen
naam heeft maar andere geboortedatum.
uw praktijk.
Op de verloskamer komt een cliënte die verwezen is door de verloskundige voor een controle. Ze geeft haar kaart
Wat is een incident?
af aan de klinisch verloskundige. Na de controle krijgt ze
Er is sprake van een incident als de zorg niet ging zoals
deze weer terug, maar bij thuiskomst blijkt dit niet de
bedoeld, ongeacht of er schade is opgetreden of niet.
goede kaart te zijn. Wel met dezelfde achternaam, maar
Voorbeelden van incidenten in de verloskunde zijn:
van een andere cliënte.
Vergeten van geven van Vitamine K na de geboorte aan
Het verkeerd overschrijven van de rhesusfactor uit de
de baby.
labuitslagen in het dossier.
Een verloskundige doet een baring thuis. Na de baring
Cliënte laat bij tien weken zwangerschap haar bloed-
zou ze vitamine K moeten geven, maar het flesje staat
groep en rhesusfactor bepalen. De uitslag komt per post
nog in de auto, ze wil dat later even halen, maar vergeet
binnen, de praktijkassistente voert de uitslag in het
dit te doen. Wel zet ze voor het gemak vast in het dossier
elektronisch dossier als rh pos in terwijl het rh neg had
dat het gegeven is.
moeten zijn. Maar denk ook aan...
Annemarie Haverkamp is verbonden aan Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR, Wilma van Driel is beleidsmedewerker
De situaties waar u nét voor de bevalling binnenkomt, had
KNOV
u deze minder acuut ingeschat of belde de cliënte laat? 4V6 s +./6
21
KNOV Wat is de bedoeling van de meldmaand?
Er worden de volgende (gesloten) vragen gesteld:
Wij vragen elke verloskundige via de link naar het
- Wat is er (bijna) misgegaan?
meldformulier op de KNOV-ledensite of -nieuwsbrief in
- Wat waren de omstandigheden waardoor het incident
september minimaal één incident in te vullen dat zij heeft
kon optreden?
meegemaakt. Dit betekent, dat er in de meldmaand meer
- Welke (acute) maatregelen zijn genomen?
dan 2.000 incidenten gemeld zouden kunnen worden!
- Hoe is het incident afgelopen? Wat is de eventuele
Alle incidenten die worden gemeld, worden verzameld en geanalyseerd. Na deze analyses is duidelijk welke
schade? - Hoe is het incident in het vervolg te voorkomen?
Stelling: De patiëntveiligheid van eerstelijns verloskunde kan alleen worden beoordeeld met een instrument dat specifiek is ontwikkeld voor deze zorg (proefschrift Lucie Martijn) incidenten vaak voorkomen. In een artikel na
Zorgvuldig omgaan met incidentmeldingen is cruciaal. De
de meldmaand zullen veel voorkomende incidenten
privacy moet gewaarborgd zijn, zowel voor de cliënte als
beschreven worden. U kunt dan nagaan of er in uw
voor de meldende praktijk of zorgverlener. U kunt een
praktijk iets verbeterd kan worden zodat die incidenten
incident anoniem melden. Toch vragen wij om uw
niet (meer) voorkomen. U hoeft zelf niet een fout te
contactgegevens achter te laten, zo kunnen we contact
maken om ervan te kunnen leren.
met u opnemen als we de casus – anoniem – als voorbeeld
De Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR faciliteert
willen uitwerken. Het Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR
deze themamaand door een speciaal voor verloskundigen
gaat hier uiterst zorgvuldig mee om.
ontwikkeld meldformulier in hun digitale meldsysteem beschikbaar te stellen. Het project wordt gefinancierd
In september
door het ministerie van VWS.
Houdt u de ledensite, nieuwsbrief, Tweets en de Facebook-
Het meldformulier is kort en het kost u ongeveer vijf
pagina van de KNOV in de gaten! Hoe meer meldingen,
minuten om in te vullen. In het formulier wordt u mee-
hoe meer informatie en hoe meer we kunnen
genomen om gestructureerd het incident te beschrijven.
verbeteren. Q
Stelling: Er zijn geen eenvoudige oplossingen om ernstige calamiteiten in de perinatale zorg te voorkomen, maar bewustwording van risico’s is een eerste stap in de goede richting (proefschrift Lucie Martijn)
22
4V6 s +./6
KNOV
Oproep Leidt continue begeleiding tijdens de baring tot meer fysiologische baringen en minder verwijzingen? Uit onderzoek naar continue begeleiding blijkt dat vrouwen tevredener zijn over hun bevalling, de baring gemiddeld korter heeft geduurd, er minder kunstverlossingen en sectio’s plaatsvonden en er minder gebruik werd gemaakt van medicamenteuze pijnbestrijding. Op dit moment bevalt 29,8% van de vrouwen onder begeleiding van de eerstelijns verloskundige, waarvan 15,6% thuis. Steeds meer vrouwen worden tijdens de baring verwezen naar de tweede lijn.
s 5 GAAT SNEL NA HET TELEFONISCH CONTACT NAAR DE ZWANGERE
In 2011 hebben vijf verloskundigenpraktijken een pilot
s 7AT IS HET EFFECT VAN CONTINUE BEGELEIDING OP DE
toe voor een vroeg eerste bezoek. s 5 BESPREEKT MET DE ZWANGERE WELKE VORM VAN (continue) begeleiding voor haar het meest passend is. s 5 BLIJFT VANAF DE ACTIEVE FASE BIJ DE ZWANGERE Door het onderzoek krijgt u antwoord op vragen als: s 7AT IS HET EFFECT VAN CONTINUE BEGELEIDING OP DE verwijscijfers tijdens de baring? s 7ORDEN DE VROUWEN DIE CONTINUE BEGELEIDING KRIJGEN om andere redenen en in andere aantallen verwezen dan vrouwen die geen continue begeleiding krijgen?
gedaan met continue begeleiding. Tijdens deze pilot
aanwezigheidsduur van de verloskundige en de
kwam naar voren dat er minder zwangeren tijdens de
kraamverzorgende?
baring werden verwezen. Omdat de omvang van de onderzoekspopulatie te klein was om betrouwbare
s 7ELKE AANPASSINGEN ZIJN ER IN DE PRAKTIJK GEWEEST OM continue begeleiding mogelijk te maken?
conclusies te trekken, wil de KNOV verder onderzoek
Bovendien peilen we ook de ervaring van cliënten over
doen. Naast het aantal verwijzingen willen we ook
continue begeleiding.
onderzoeken wat de tijdsinvestering continue begeleiding kost. De uitkomst wordt meegenomen in de onder-
Een gerenommeerd onderzoeksinstituut gaat het
bouwing van het basistakenpakket.
onderzoek in opdracht van de KNOV uitvoeren. Zij willen 1500 cases verzamelen in 3 à 4 maanden tijd.
Uitnodiging Wij nodigen u uit om mee te doen aan dit onderzoek.
Meld u aan!
Wat vragen wij van u? U biedt in een bepaalde periode
Wilt u meer informatie of wilt u zich opgeven over het
continue begeleiding aan uw cliënten volgens de handrei-
onderzoek? Neem hiervoor contact op met Wilma van
king ‘Continue begeleiding’. Dit betekent het volgende:
Driel (
[email protected]; 030-2823133) of
s 5 GEEFT EEN OPEN EN UITNODIGENDE BELINSTRUCTIE AAN DE
Greta Rijninks (
[email protected]; 030-2823135).
zwangere, waarin u haar vraagt u te bellen zodra zij
Op www.knov.nl kunt u de handreiking ‘Continue
denkt dat de bevalling begonnen is.
begeleiding’ downloaden. Q
4V6 s +./6
23
KNOV
“Ik ben 24 uur per dag telefonisch bereikbaar” Belinstructies op websites van verloskundige praktijken Wilma van Driel
Drie jaar geleden verscheen de handreiking ‘Belinstructies’ van de KNOV [1]. Uit de media en de verslaglegging van de klachtencommissie bleek namelijk, dat zwangeren zich niet altijd even serieus genomen voelden als zij dachten te gaan bevallen. Websites van verloskundigen zouden de indruk wekken dat de verloskundige pas in uiterste nood wil komen. Onderzoek van de KNOV bevestigde dit beeld ten dele [2]. Ontmoedigende instructies sluiten niet aan bij de aanbevelingen rondom een vroeg eerste bezoek en continue ondersteuning tijdens de baring. Eind 2013 onderzocht de KNOV de belinstructies op alle websites van verloskundige praktijken opnieuw. Zijn zij nu meer uitnodigend?
gaat om de instructies waarin zwangeren worden geïnstrueerd te bellen als de bevalling begonnen is, dus niet om de belinstructies rondom spoedsituaties. In deze screening is alleen naar de tekst op de websites gekeken. Deze zegt niets over wat er één op één met de zwangere is besproken. Er is een kleine toename van sites met een belinstructie die aansluit bij ‘Continue begeleiding’: van 1,2% naar 4%. Er zijn drie soorten belinstructies te onderscheiden: de uitnodigende belinstructie, de ontmoedigende belinstructie en de belinstructie met een beperkende
Inleiding Uit vrijwel elke rapportage van de klachtencommissie komt naar voren, dat vrouwen zich niet serieus genomen voelen als de verloskundige niet langsgaat om poolshoogte te nemen na een telefoontje dat de bevalling is begonnen. Ook blijkt uit onderzoek dat verloskundigen niet altijd adequaat reageren op een verzoek van de cliënte om hulp tijdens de bevalling [3]. In een pilot waarin uitnodigende belinstructies zijn gebruikt, bleken vrouwen meestal te bellen als zij 3 á 4 centimeter ontsluiting hadden [4]. Zwangeren voelden zich in deze pilot serieus genomen en gerustgesteld wanneer de verloskundigen langskwam om te kijken of de bevalling was begonnen en hoe de draagkracht van de zwangere was [4]. De KNOV beveelt in de standaard ‘Niet-vorderende ontsluiting’ aan om een vroeg eerste bezoek te brengen, heeft omdat de bevalling begonnen is. Belinstructies zouden daarop gericht moeten zijn. De KNOV heeft alle websites van eerstelijns verloskundige praktijken gericht geanalyseerd aan de hand van een lijst met vaste onderwerpen (opvraagbaar bij de auteur). Het
© Nationale Beeldbank
snel volgend op het moment dat de zwangere haar gebeld
Ook blijkt uit onderzoek dat verloskundigen niet altijd adequaat Wilma van Driel is beleidsmedewerker Kwaliteit en Richtlijnontwikkeling KNOV 24
4V6 s +./6
reageren op een verzoek van de cliënte om hulp tijdens de bevalling
KNOV boodschap. Hieronder volgen voorbeelden van deze drie
begin van de ene wee tot het begin van de andere wee.
vormen van instructies. Het zijn letterlijke citaten.
Weeën om de vier minuten houdt dus in: 60 seconden een wee en 3 minuten pauze, 60 seconden een wee,
De uitnodigende belinstructie In de uitnodigende belinstructie wordt de zwangere
3 minuten pauze.” s h0AK EEN KLOK MET EEN SECONDEWIJZER EN NOTEER GOED
gevraagd te bellen, wanneer zij daar zelf behoefte aan
het begin van elke wee en noteer hoe lang de wee
heeft. Zij kan bellen omdat de bevalling is begonnen, maar
aanhoudt. Een goede wee duurt zeker 60 seconden,
ook omdat zij vragen heeft of even iets wil overleggen.
maar kan nog wel een nazeurende pijn geven die niet
In dit type instructie wordt geen ‘minuteninstructie’
geteld hoeft te worden.”
gegeven, waarin strikt gereguleerd is wanneer de zwangere mag bellen (bijvoorbeeld een uur lang om de drie minuten weeën die een minuut aanhouden).
s h!LS HET JE LUKT KUN JE ONS BELLEN ALS JE EEN UUR LANG elke 4 minuten weeën hebt. Als je het goed aan kan en niet ongerust bent, mag je nog wachten.” s h2EALISEERT U ZICH DAT WIJ S NACHTS NIET NAAST DE
Voorbeelden van uitnodigende belinstructies:
telefoon zitten te wachten, maar ook gewoon slapen.”
s v7ANNEER JE HET BESTE KUNT BELLEN IS VOOR IEDEREEN verschillend. Belangrijk is dat je belt wanneer je graag
Belinstructie met een beperkende boodschap
hebt dat we komen of wanneer je om wat voor reden
In een belinstructie met een beperkende boodschap
dan ook graag contact hebt.”
wordt enerzijds aangegeven dat de zwangere mag bellen,
s v)K BEN UUR PER DAG TELEFONISCH BEREIKBAAR $AT IS NIET
maar wordt er anderzijds vaak ook een beperking
voor niets, maak er gebruik van op het moment dat jij dat
opgelegd. Het gaat er dan vaak om hoe de belinstructie is
nodig vindt. Jij belt dus op het moment dat jij en je partner
geformuleerd. Soms zit het in subtiele verschillen. Het
steun, bevestiging en/of informatie nodig hebben.”
woord ‘mag’ lijkt bijvoorbeeld aardig, maar kan ook
s h7ANNEER MOET IK NU BELLEN (ET ANTWOORD IS HEEL SIMPEL
paternalistisch overkomen. In veel belinstructies wordt
onze verloskundigen zijn altijd telefonisch bereikbaar:
benadrukt dat bevallen iets zwaars is en alleen bij narigheid
24 uur per dag, 7 dagen per week. Heb je een vraag of
(ongerust, ernstige pijn, niet meer volhouden) wordt de
maak je je zorgen? Dan kun je ons gewoon bellen.”
zwangere gevraagd te bellen. Er wordt niet uitgegaan
s h7E WILLEN BENADRUKKEN DAT WE NOOIT VOOR NIKS
van de redenen ‘overleg’, ‘bespreken’ of ‘iets doorgeven’.
komen. Ook al heb je nog geen ontsluiting of is de
Op de sites zijn onderstaande belinstructies te vinden:
bevalling nog niet begonnen. Het kan toch helpen als
s h!LS JE OM DE ÏÏN OF ANDERE REDEN ONGERUST BENT IN
we je een bezoek brengen.” s h7E VINDEN HET PRETTIG OM OP TIJD GEBELD TE WORDEN BIJ
paniek raakt of met je handen in het haar zit? Bellen!” s h7ANNEER JE ONGERUST BENT MAG JE ONS BELLEN 7E
de bevalling. Zodat we je goed kunnen begeleiden. Als
willen het liefst dat je overdag belt en op vrijdag voor
je vindt dat je ons nodig hebt, bel ons dan!”
de middag. Natuurlijk is dit niet altijd mogelijk, maar in verband met eventuele doorverwijzing naar huisarts of
De ontmoedigende belinstructie In een ontmoedigende belinstructie wordt heel strikt omschreven wanneer de zwangere moet bellen. Er wordt
gynaecoloog vragen we of je hier zoveel mogelijk rekening mee wilt houden.” s h0ROBEERT U WEL EERST VOOR UZELF UW VRAAG HELDER TE
gevraagd om precies de seconden van de weeën bij te
krijgen, wat wilt u van ons. Dan kunnen we ook door
houden en als zij lang genoeg aanhouden dan mag de
gerichte vraagstelling de juiste informatie geven of de
zwangere pas bellen. Soms is de instructie zo ingewikkeld
juiste actie ondernemen.”
beschreven, dat bijna niet te begrijpen is wanneer zij uiteindelijk mag bellen. Bovendien wordt vaak in dit soort
Wat betekent dit voor u en uw cliënten?
instructies een druk op de zwangere uitgeoefend om
Bedenk dat iedereen uw site kan lezen, ook bijvoorbeeld
vooral niet te snel te bellen. Er wordt geappelleerd aan
uw toekomstige cliënten. Wat wilt u naar uw (toekomstige)
stoerheid bij de vrouw: “als je het nog vol kunt houden….”
cliënten uitstralen? Wat voor verloskundige wilt u zijn en
of “als het je lukt…..” Op websites van eerstelijns
komt dat tot uiting in uw belinstructies?
praktijken is het volgende te lezen: s h"EL ONS ALS U MINSTENS EEN UUR IEDERE TOT MINUTEN
Een goede belinstructie bevat de volgende
een wee heeft, die een minuut of langer duurt. Kunt u
elementen:
de weeën nog goed aan dan is het verstandig later te
s "ELINSTRUCTIES ZIJN UITNODIGEND EN VORMEN GEEN DREMPEL
bellen, het is namelijk altijd in uw voordeel dat als u
om te bellen. Het blijkt dat vrouwen dit fijn vinden
belt, u ook daadwerkelijk ontsluiting heeft.”
omdat zij erkenning (van hun pijn) krijgen en zich
s h"IJ HET KLOKKEN VAN DE WEEÑN REKEN JE ALTIJD VAN HET
serieus genomen voelen [4]. 4V6 s +./6
25
KNOV s )N DE BELINSTRUCTIE IS DUIDELIJK DAT DE VERLOSKUNDIGE TE allen tijde voor haar cliënte beschikbaar is.
Continue begeleiding
s )N DE BELINSTRUCTIE WORDT DUIDELIJK DAT DE VERLOSKUNDIGE een vroeg eerste bezoek brengt, nadat de zwangere
Continue begeleiding leidt tot een hogere
haar heeft gebeld om te zeggen dat de bevalling is
tevredenheid van de vrouw over haar beval-
begonnen.
ling, een kortere baringsduur, meer spontane vaginale geboortes en minder kunstverlos-
Een voorbeeld van een goede belinstructie is:
singen en sectio’s, minder medicamenteuze
”Je kunt op elk tijdstip telefonisch contact opnemen, ook
pijnbestrijding en minder kinderen met een
midden in de nacht. Bel ons als je denkt dat de bevalling
lage apgarscore na vijf minuten [5]. Continue
begonnen is. We vinden het prettig om op tijd gebeld te
begeleiding kan worden gegeven door een
worden bij de bevalling, zodat we je goed kunnen
kraamverzorgende, een doula of de (klinisch)
begeleiden. We willen benadrukken dat je niet bang
verloskundige. Continue begeleiding bete-
hoeft te zijn ‘voor niks’ te bellen: we zijn er altijd voor
kent niet dat de verloskundige voortdurend
hulp, advies en ondersteuning. Tijdens een bezoek
bij de zwangere aan het bed zit. Het kan
kunnen we kijken in hoeverre de bevalling begonnen is of
voldoende zijn als de zwangere weet dat de
hoe de bevalling vordert. Ook kunnen we samen kijken
verloskundige bij haar in huis is.
welke begeleiding je op dat moment nodig hebt.” Q
Onderdeel van continue begeleiding en aanbeveling in de KNOV-standaard ‘Niet-vorde-
De handreiking belinstructies zijn te vinden op de
rende ontsluiting’ is een vroeg eerste bezoek
KNOV-site: www.knov.nl/vakkennis-en-wetenschap
van de verloskundige, snel volgend op het moment dat de zwangere haar gebeld heeft
Referenties
omdat de bevalling begonnen is. De verlos-
1. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. Handreiking Belinstructies
kundige beoordeelt de conditie van moeder
voor de bevalling. Utrecht; 2011.
en kind, bepaalt of de bevalling is begonnen
2. Beentjes M. Belinstructies. Tijdschrift voor Verloskundigen, 2011; 5: 9-11. 3. Martijn L. Patient safety in primary midwifery care. Nijmegen, Radboud University
en in welke fase deze zich bevindt. De verlos-
Nijmegen Medical Centre, 2013.
kundige overlegt met de zwangere aan welke
4. Weide M, Bruinsma A. Pilot continue begeleiding tijdens de baring. Utrecht; 2013.
vorm van ondersteuning zij behoefte heeft
5. Hodnett ED, Gates S, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during
en door wie die op dat moment het beste kan
childbirth, 2011 Cochrane Database Syst Rev 2011: CD003766.
worden gegeven. Misschien heeft de zwangere geen behoefte aan vroege continue ondersteuning. Dan maken de verloskundige en cliënte afspraken
© Nationale Beeldbank
over een volgend bezoek.
Belinstructies zijn uitnodigend en vormen geen drempel om te bellen. Het blijkt dat vrouwen dit fijn vinden omdat zij erkenning (van hun pijn) krijgen en zich serieus genomen voelen.
26
4V6 s +./6
WETENSCHAP
Navelstrengprolaps in de eerstelijns verloskundige praktijk in Nederland; casuïstiek uit de praktijk Marrit Smit, Fleur Zwanenburg, Sabine van der Wolk, Johanna Middeldorp, Barbara Havenith, Jos van Roosmalen
Introductie Navelstrengprolaps (NSP) komt voor bij 2 op 1.000
Samenvatting
geboortes [1, 2]. Compressie en spasme van de navelstrengvaten veroorzaakt door kou of manipulatie, kan leiden tot
Inleiding
asfyxie en perinatale sterfte (91 op 1.000 geboortes) [1-4].
Doel van dit onderzoek was inzicht krijgen in
Risicofactoren voor NSP zijn liggingafwijkingen (zoals
navelstrengprolaps (NSP), opgetreden in de
stuit- of dwarsligging), vroeggeboorte, (grande) multi-
eerstelijns verloskundige praktijk.
pariteit, polyhydramnion, laag geboortegewicht en het spontaan (SROM) of kunstmatig (AROM) breken van vliezen bij een hoogstaand hoofd
[1-3, 5-8]
. Opduwen van
Methode Cases van NSP werden gerapporteerd door
het voorliggende deel, Trendelenburg-positie en retro-
verloskundigen die deelnamen aan de CAVE-
grade blaasvulling zijn effectieve methodes om druk op
cursus. Zwangerschapskaarten, ambulance-
de navelstreng te verminderen [1, 6, 9-11]. Het voorkomen
rapporten en ontslagbrieven zijn geanalyseerd. Handelingen om navelstrengcompressie te verlichten, ambulancetijden, modus partus en neonatale uitkomsten zijn geïnventariseerd. ‘Diagnosis to Delivery interval’ (DDI) en risicofactoren werden geïdentificeerd.
Resultaten Acht cases van NSP zijn gerapporteerd, waarvan er zes thuis optraden. In vier cases waren risicofactoren aanwezig, in twee gevallen was dit voor de baring bekend. Handelingen als het retrograad vullen van de blaas (2/8), van een reactieve vasoconstrictie door warm gaas te
opduwen van het voorliggende deel (7/8) en
gebruiken is als niet nuttig bewezen [2]. Wanneer navel-
Trendelenburg-positie zijn toegepast. De DDI
strengcompressie leidt tot een abnormaal foetaal
varieerde van 13-72 minuten. Eén pasgeborene
hartritme, is geboorte binnen 30 minuten geïndiceerd,
is overleden aan de gevolgen van perinatale
vaginaal of per keizersnede (SC)
[1-2]
. Echter, wanneer de
asfyxie.
M. Smit, verloskundige en onderzoeker, LUMC, afdeling verloskun-
Conclusie
de; F. Zwanenburg en S.L. van der Wolk, studenten Geneeskunde,
NSP thuis leidt tot een verlengd DDI, maar
LUMC; J.M. Middeldorp, gynaecoloog, LUMC; B. Havenith, gynae-
een associatie met een ongunstige uitkomst is
coloog van de CAVE-cursus, Eindhoven; J. van Roosmalen, gynae-
niet gevonden. Regelmatige multidisciplinaire
coloog en professor in internationaal Safe Motherhood, LUMC,
trainingen en de ontwikkeling en implemen-
afdeling gynaecologie en onderzoeksinstituut EMGO, VUmc
tatie van een multidisciplinaire richtlijn
Correspondentie: M Smit,
[email protected]
worden aanbevolen.
Dit artikel is in juni 2014 gepubliceerd in ‘The Practising Midwife’ waarvan dit een ingekorte en vertaalde versie is. 4V6 s +./6
27
WETENSCHAP compressie verminderd wordt en een normaal foetaal
tijdslimiet een obstetrische afdeling bereiken [20]. Omdat
hartritme wordt bereikt, is geboorte binnen 60 minuten
weinig bekend is over NSP hebben wij voor deze studie
acceptabel [2]. Een derde van de Nederlandse vrouwen
zowel het handelen als de uitkomsten bij NSP in de eerste
bevalt onder leiding van de eerstelijns verloskundige,
lijn in Nederland onderzocht. Doel was hierbij inzicht te
waarvan ruim 50% thuis [12].
krijgen in NSP binnen de eerstelijns verloskundige zorg.
Om de ‘Diagnosis to Delivery interval’ (DDI) te verkleinen, is regelmatig trainen van verloskundige spoedsituaties van groot belang
[2, 13-14]
. Studies hebben aangetoond dat deze
Methode Van april 2008 tot april 2010 zijn eerstelijns verloskundi-
trainingen effectief zijn [11].
gen die aan de CAVE-cursus (Cursus Acute VErloskunde)
NSP wordt niet geregistreerd in de landelijke Perinatale
hebben deelgenomen verzocht om obstetrische nood-
Registratie (PRN), waardoor de prevalentie en mortaliteit
gevallen zoals fluxus postpartum (FPP), schouderdystocie,
van NSP in Nederland onbekend zijn. Bovendien zijn er
NSP, onverwachte stuitbevalling, (pre)eclampsie en
geen richtlijnen betreffende NSP. Wel zijn er protocollen
resuscitatie van de pasgeborene en moeder te rapporteren.
voor ambulancezorg beschikbaar voor ambulance-
In dit artikel beschrijven wij verzamelde casuïstiek van NSP
personeel, gynaecologen en verloskundigen [1, 15-16].
in dit cohort. Naast karakteristieken zijn specifieke gegevens
De Nederlandse overheid heeft een tijdslimiet gesteld
zoals opduwen van het voorliggende deel, blaas vullen,
van maximaal 45 minuten voor het gehele traject van
het tijdstip van eerste ambulanceoproep, ‘on-scene’ tijd
ambulancezorg in een spoedsituatie (van de eerste
van de ambulance, aankomst in het ziekenhuis en
oproep tot de aankomst in het ziekenhuis) [15-19]. In
partusmodus verzameld. Neonatale uitkomsten (sterfte,
Nederland kan 99,7% van de patiënten binnen deze
apgarscore, neonatale IC-opname, asfyxie) en maternale
Tabel 1 Maternale, foetale en bevallingskarakteristieken in casus met NSP Casus Pariteit, Plaats AD van NSP (weken + dagen)
Positie Voorliggend SROM/ van NSP deel en AROM indaling
Ontsluiting (cm)
Foetale Uitgevoerde conditie handelingen (voorafgaand aan handelingen)
Partus modus
Apgar score na 1,5 en 10 minuten
Neonatale mortaliteit
DDI
1
P1, 38+2
Thuis
In vagina Hoofd, niet ingedaald
SROM4
8-sep
Normaal foetaal hartritme1
Geen
VE6
9/10/10
Nee
35
2
P0, 33+6
Thuis
Buiten vagina
Stuit, niet ingedaald
SROM4
7-aug
80-100 spm
Opduwen SC7 voorliggend deel, warm gaas
4/7/10
Nee
56
3
P1, 39+3
Thuis
In vagina Hoofd, ingedaald
AROM5
4
Normaal foetaal hartritme1
Opduwen voorliggend deel, Trendelenburgpositie
SC7
10/10
Nee
72
4
P0,40+4
Thuis
Buiten vagina
Stuit, niet ingedaald
SROM4
5
Normaal foetaal hartritme1
Opduwen SC7 voorliggend deel, retrograad blaas vullen
2/6/8
Nee
71
5
P1, 40+1
Thuis
Buiten vagina
Hoofd, ingedaald
SROM4
4
70-80 spm
Opduwen SC7 voorliggend deel, retrograad blaas vullen
2/4/6
Overleden
47
6
P1,40+1
Thuis
In vagina Hoofd, niet ingedaald
SROM4
4
110 spm
Opduwen voorliggend deel
SC7
5/10/10
Nee
31
7
P1, 40 +0 Kraamkliniek2
In vagina Hoofd, ingedaald
SROM4
5
Normaal foetaal hartritme1
Opduwen voorliggend deel
SC7
9/10/10
Nee
20
8*
P2, 40+2
Ziekenhuis In vagina Hoofd, ingedaald MHVW3
SROM4
7
Normaal foetaal hartritme1
Opduwen voorliggend deel
SC7
7/9/10
Nee
13
* Zorg was geleverd door gynaecoloog, maar de verwijzende verloskundige was aanwezig 1 Normaal foetaal hartritme = 110 - 160 met variabiliteit bij beoordeling door verloskundige met doptone. 2 Kraamkliniek grenzend aan ziekenhuis. 3 Meconiumhoudend vruchtwater. 4 Spontaan breken van de vliezen. 5 Kunstmatig breken van de vliezen. 6 Vacuum extractie. 7 Sectio caesarea.
28
4V6 s +./6
WETENSCHAP complicaties zijn verzameld. De DDI werd voor elke casus
door een verloskundige die op moment van optreden van
berekend waarbij DDI gedefinieerd is als het moment
NSP nog niet had deelgenomen aan de CAVE-cursus, zijn
vanaf het stellen van de diagnose door of de moeder
geen procedures uitgevoerd om navelstrengcompressie te
(wanneer de navelstreng al buiten de vagina zichtbaar
verlichten. De verloskundige vermeldde dat procedures
was) of de verloskundige (tijdens vaginaal onderzoek).
waren overwogen, maar directe verwijzing werd verkozen
We identificeerden risicofactoren voor NSP aan de hand
wegens een optimale foetale conditie.
van de aangeleverde gegevens.
Bij aankomst in het ziekenhuis werd in zeven cases een
Data werden verzameld en omgezet naar Microsoft Excel
keizersnede uitgevoerd en in een casus een vacuüm-
2010 (Microsoft, Redmond, Washington, USA). Medianen
extractie. Eén pasgeborene werd opgenomen op de
en bereik werden berekend met IBM Statistics Data Editor
afdeling neonatologie vanwege ernstige perinatale asfyxie
(SPSS), version 21 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
en overleed vier dagen na de keizersnede. De andere zeven kinderen herstelden vlot en werden in goede
Resultaten
conditie ontslagen uit het ziekenhuis. Geen gevallen van
Van de gevraagde 584 verloskundigen hebben 548 (92%)
maternale morbiditeit zijn gemeld.
deelgenomen aan het onderzoek. Tijdens de studieperiode zijn acht cases van NSP gemeld. Zes van de acht
Tabel 2 toont relevante tijdsintervallen van verloskundige,
cases vonden thuis plaats, één in een geboortecentrum
ambulance en obstetrische zorg in alle cases. In vijf cases
en één werd gediagnosticeerd na verwijzing in verband
was de verloskundige aanwezig toen de NSP plaatsvond.
met meconiumhoudend vruchtwater. In drie cases was de
In drie cases waarbij de verloskundige niet aanwezig was
navelstreng zichtbaar buiten de vagina, in de andere vijf
bij het uitzakken van de navelstreng (casus 2, 4, 5),
werd NSP gediagnosticeerd door vaginaal toucher.
arriveerde zij na 11-15 minuten. In deze cases was dit het
Tabel 1 toont de relevante karakteristieken en samen-
eerste contact met de verloskundige, omdat de vliezen
vatting van elke casus. Eén casus vond thuis plaats bij een
braken aan het begin van de baring. In alle cases met NSP
zwangerschapsduur van 33+6 weken, vijf vonden plaats
thuis, is de ambulance binnen tien minuten na diagnose
tijdens een geplande thuisbevalling. In één casus trad NSP
gebeld. In twee cases (4 en 5), belde de verloskundige de
op na AROM (met een goed ingedaald hoofd), in de
ambulance direct nadat ze de moeder telefonisch had
andere zeven braken de vliezen spontaan. In alle cases
gesproken (NSP was gediagnosticeerd door de moeder).
werd eerst de foetale conditie beoordeeld: foetale
Daardoor arriveerde de ambulance in casus 5 voordat de
bradycardie werd in drie cases gevonden. Bij aankomst
verloskundige arriveerde. Tijd van aankomst van de
van de verloskundige werden procedures zoals opduwen
ambulance tot aankomst in het ziekenhuis varieerde tussen
van het voorliggende deel (7/8), retrograde blaasvulling
15 en 40 minuten. Tijd besteed ‘on-scene’ varieerde van
(2/8), Trendelenburg-positie (1/8) en warme gazen om
3 tot 33 minuten. In de cases waar retrograde blaasvulling
navelstreng (1/8) uitgevoerd (Tabel 1). In casus 1, verstrekt
is toegepast (casus 4 en 5), was de ‘on-scene’ tijd 20
Tabel 2 Tijdintervallen van verloskundige, ambulance en obstetrische zorg in gerapporteerde casus met NSP (in minuten) Casus nr
Pariteit en AD (weken + dagen)
Plaats van NSP
Aankomst Ambulance verloskundige oproep na na NSP NSP
Ambulance aankomst na NSP
On scene tijd Aankomst in ambulance ziekenhuis na NSP
DDI
1
P1, 38+2
Thuis
0
2
15
4
30
35
2
P0, 33+6
Thuis
11
16
28
3
43
56
†
3
P1, 39+3
Thuis
0
10
20
33
35
72
4
P0, 40+4
Thuis
15
5
21
20
61
71
5
P1, 40+1
Thuis
17
3
14*
20
33
47
6
P1, 40+1
Thuis
0
1
6
5
25
31
7
P1, 40+0
Kraamkliniek1 0
-
-
-
9
20
8
P2, 40+2
Ziekenhuis MHVW2
-
-
-
-
13
* Ambulance was al aanwezig voor aankomst verloskundige.
0
1
Kraamkliniek grenzend aan ziekenhuis; 2 Meconiumhoudend vruchtwater.
† Brandweer was gebeld om vrouw uit huis te takelen
4V6 s +./6
29
WETENSCHAP minuten. In casus 3 werd til-assistentie van de brandweer
echter geen relatie tussen DDI en uitkomsten (perinatale
gevraagd. In de overige drie cases was de ‘on-scene’ tijd
mortaliteit en NICU-opname), maar wel effecten van
3 tot 5 minuten.
hypoxie, CTG-afwijkingen, IUGR en prematuriteit op de
De tijd van aankomst bij het ziekenhuis tot de geboorte
perinatale uitkomst [10, 23-24]. NSP buiten het ziekenhuis is
varieerde van 6 tot 37 minuten. De gehele DDI varieerde
nog nooit structureel onderzocht, slechts sporadisch
van 12 tot 72 minuten (mediaan 41 minuten). De kortste
genoemd in publicaties. In deze studies zijn lange DDI’s
DDI werd gevonden in de twee cases met NSP die
(> 100 min) en hoge mortaliteit vermeld [3, 25]. Wij vermoe-
plaatsvonden in het ziekenhuis en kraamkliniek. In de
den echter dat deze resultaten zijn gebaseerd op onder-
zes cases met NSP thuis varieerde de DDI van 31 tot
zoek uitgevoerd in zorgsystemen waar geen assistentie
72 minuten. De DDI van de pasgeborene die later
thuis mogelijk is om navelstrengcompressie te verlichten
overleed, bedroeg 47 minuten. Twee pasgeborenen met
en om vlot te verwijzen. NSP is een zeldzame complicatie
een apgarscore van < 7 na 5 minuten hadden een DDI
(3% van alle cases in ons cohort). Hierdoor is onze studie-
van respectievelijk 47 en 71 minuten. Zes pasgeborenen
groep klein. Echter, zelfs op basis van dit kleine aantal
met een apgarscore van ≥ 7 na 5 minuten hadden een
menen wij dat deze studie inzicht verschaft in het beleid bij
DDI van 13-71 minuten (mediaan 31 minuten).
NSP door verloskundigen, ambulancezorg en gynaecologen.
Risicofactoren werden bepaald voor alle cases (Tabel 3). Zeven vrouwen waren multipara, geen was grande
Interpretatie
multipara. In twee cases was er een onverwachte stuit-
In deze studie vonden we de kortste DDI’s bij de twee
ligging, in twee cases was er een niet ingedaald hoofd.
cases die plaatsvonden in het ziekenhuis. Echter, met een mediaan van 41 minuten, lijkt het Nederlandse zorg-
Discussie
systeem in staat om te handelen binnen de gestelde
Dit is de eerste studie over NSP in de eerstelijns verlos-
limieten. In de casus waar de pasgeborene overleed was
kundige zorg in Nederland.
de DDI 47 minuten. Cases 2, 3 en 4 hadden echter een
Het is mogelijk dat het goed georganiseerde Nederlandse
langere DDI (56, 72 en 71 minuten, respectievelijk) met
zorgsysteem bijdraagt aan tijdige aankomst van medische
gunstige perinatale uitkomsten. De lengte van de DDI gaf in
assistentie. Daarnaast kan regelmatige training van het
deze studie dus geen verklaring voor de perinatale uitkomst.
handelen bij NSP bijdragen aan adequate stabilisatie van
Risicofactoren zoals liggingsafwijking (stuit) en/of niet
de foetale conditie vóór vervoer naar het ziekenhuis.
ingedaald voorliggend deel waren aanwezig in vier cases,
Zoals beschreven in andere studies kan de noodzaak om
maar slechts in twee cases was de conditie bekend. In de
onmiddellijk te bevallen minder groot zijn als procedures
overige vier cases waren geen risicofactoren aanwezig,
om navelstrengcompressie te verlichten zijn toegepast [2,
behalve de casus waarbij de AROM mogelijk leidde tot
21]
. Ook al beschrijven we slechts acht cases, boven-
NSP. Onze resultaten tonen dat NSP kan voorkomen in
genoemde factoren kunnen verklaren waarom er geen
een laagrisico populatie zonder waarschuwing. In een
relatie tussen DDI en perinatale uitkomst is gevonden.
dergelijke situatie zijn snelle en adequate handelingen
Eerdere studies vermeldden dat een verlengd DDI bij NSP
door de verloskundige van groot belang. In drie cases was
het risico op een lage apgarscore, doodgeboorte en
de navelstreng zichtbaar buiten de vagina, in deze cases
neonatale sterfte verhoogt [3, 22]. Andere studies vonden
zijn ook lagere apgarscores gevonden. Het is goed mogelijk
Tabel 3 Vastgestelde risicofactoren van NSP Casus nr
(Grande) Multipariteit (pariteit 5)
Afwijkende ligging (stuit-, dwars- en onstabiele ligging)
Niet ingedaald voorliggend deel
Prematuriteit < 37 weken
AROM
Laag geboorte Polyhydramnion gewicht, (< 2.5 kg)
1
Nee
Nee (hoofdligging)
Ja*
Nee
Nee
Nee
Nee
2
Nee
Stuit*
Ja
Ja
Nee
Ja
Nee
3
Nee
Nee (hoofdligging)
Nee
Nee
Ja
Nee
Nee
4
Nee
Stuit
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
5
Nee
Nee (hoofdligging)
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
6
Nee
Nee (hoofdligging)
Ja*
Nee
Nee
Nee
Nee
7
Nee
Nee (hoofdligging)
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
8
Nee
Nee (hoofdligging)
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
* het niet ingedaalde hoofd of stuitligging was bekend bij verloskundige voor het begin van de baring.
30
4V6 s +./6
WETENSCHAP dat de navelstreng onopgemerkt al een langere tijd
Training van zorgleners in het beleid bij obstetrische
(inwendig) was uitgezakt, en de foetus al in slechte
noodgevallen en de besluitvorming is daarom essentieel.
conditie was. Daarnaast kan spasme van navelstrengvaten
Continuering van multidisciplinaire training wordt
(door koude) leiden tot acute hypoxie. Ook hoofdligging
gestimuleerd en de ontwikkeling en implementatie van
kan door compressie van het hoofd op de navelstreng het
multidisciplinaire richtlijnen strekt tot de aanbeveling.
risico op hypoxie vergroten. In deze situaties lijkt de vermindering van navelstrengcompressie cruciaal.
Met dank aan alle verloskundigen die meegewerkt
Hoewel retrograde blaasvulling effectief is, kost deze
hebben aan deze studie hartelijk danken voor hun
handeling veel tijd. Deze methode kan echter wel toege-
deelname. Q
past worden in afwachting van de ambulance. Wanneer de ambulance reeds aanwezig is, kan de verloskundige
Referentielijst
wellicht kiezen voor directe verwijzing. Achteraf gezien
1. Howell C, Grady K, Cox C. MOET Course Manual. London: RCOG Press; 2007.
zou in casus 5 directe verwijzing wellicht effectiever zijn
2. Siasakoss D, Fox R, Draycott T. Umbilical cord prolapse. RCOG clinical guideline; 2008.
geweest dan blaasvulling. Er was namelijk sprake van een
3. Murphy DJ, MacKenzie IZ. The mortality and morbidity associated with umbilical cord prolapse. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102(10):826-830.
slechte foetale conditie en een wachtende ambulance.
4. Chandra S, Ramji S, Thirupuram S. Perinatal asphyxia: multivariate analysis of risk
In casus 3 heeft het takelen van de vrouw door de
factors in hospital births. Indian Pediatr 1997; 34(3):206-212.
brandweer voor vertraging gezorgd. Hierbij zou retro-
5. Gabbay-Benziv R, Maman M, Wiznitzer A, Linder N, Yogev Y. Umbilical cord prolapse
grade blaasvulling mogelijk effectiever zijn geweest,
during delivery-risk factors and pregnancy outcome: a single center experience. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27(1):14-17.
aangezien de vrouw dan misschien wel per brancard of
6. Goldthorp WO. Umbilical cord prolapse, the midwife’s part. Nurs Mirror Midwives J
lopend naar beneden had kunnen gaan. Dit is een
1968; 127(11): 19-21.
belangrijke afweging die de verloskundige moet maken in dit soort situaties en dit dient regelmatig behandeld te
7. Mesleh R, Sultan M, Sabagh T, Algwiser A. Umbilical cord prolapse. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993; 13(1):24-28. 8. Uygur D, Kis S, Tuncer R, Ozcan FS, Erkaya S. Risk factors and infant outcomes associ-
worden bij training van verloskundige spoedsituaties.
ated with umbilical cord prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78(2):127-130.
De verloskundigen die deelnamen aan deze studie
9. Katz Z, Shoham Z, Lancet M, Blickstein I, Mogilner BM, Zalel Y. Management of labor
hadden recentelijk de CAVE-cursus gevolgd en waren op
with umbilical cord prolapse: a 5-year study. Obstet Gynecol 1988; 72(2):278-281. 10. Caspi E, Lotan Y, Schreyer P. Prolapse of the cord: reduction of perinatal mortality by
de hoogte van de meest recente inzichten met betrekking
bladder instillation and cesarean section. Isr J Med Sci 1983; 19(6):541-545.
tot NSP. Vrijwel alle verloskundigen in Nederland hebben
11. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, Fox R, Donald F, Winter C et al. Retrospective
inmiddels de CAVE-cursus gevolgd en het is voldoende
cohort study of diagnosis-delivery interval with umbilical cord prolapse: the effect of
bewezen dat training een positief effect heeft op het
team training. BJOG 2009; 116(8):1089-1096. 12. Stichting Perinatale Registratie Nederland (SPRN), 2010. Utrecht: SPRN, 2011.
management van obstetrische noodgevallen [11]. Wij
13. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dysto-
menen dat, ondanks de kleine dataset, onze bevindingen
cia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol
het huidige beleid bij NSP in de eerstelijns zorg in Nederland reflecteren. Wanneer een NSP zich voordoet in
2006; 108(6):1477-1485. 14. Crofts JF, Ellis D, Draycott TJ, Winter C, Hunt LP, Akande VA. Change in knowledge of midwives and obstetricians following obstetric emergency training: a randomised
de thuissituatie (ongeacht of de zwangere onder behan-
controlled trial of local hospital, simulation centre and teamwork training. BJOG 2007;
deling is van de gynaecoloog), zou de verloskundige
114(12):1534-1541.
opgeroepen moeten worden in afwachting op de ambu-
15. Ambulancezorg Nederland. Ambulances in zicht. Tiel: 2011. 16. KNOV. Korte handleiding over de ambulanceprotocollen. 2012.
lance. Verdere studies zijn nodig om de toegevoegde
17. Ariëns, Bosker, Boven van, Eenennaam van, Emons, Gruijters et al. Landelijk Proto-
waarde van verloskundige assistentie thuis versus direct
col Ambulancezorg. 7.2. ed. Zwolle: Stichting LAMP Zwolle, 2011.
ambulancevervoer te onderzoeken.
18. Wiegers TA, Borst de J. Organisation of emergency transfer in maternity care in the
Omdat bevallen met eerstelijns zorg nog steeds de voorkeur
Netherlands. Midwifery 2013; 29(8):973-980. 19. Klink A. Vaststelling beleidsregels ex artikelen 4 en 13 Wet toelating zorginstellin-
heeft bij Nederlandse vrouwen, en NSP ook voorkomt bij
gen. Staatscourant, 2007. p.31.
deze laag-risico vrouwen, adviseren wij de ontwikkeling
20. Giesbers H, Eskes M, Waelput AJM, Kommer GJ. Reistijd overdag naar ziekenhuis
en implementatie van multidisciplinaire (verloskundigen en ambulance personeel) richtlijnen voor NSP. Aangezien
met afdeling verloskunde 2011 (met ambulance). In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2012. 21. Thomas J, Callwood A, Paranjothy S. National Sentinel Caesarean Section Audit:
een NSP vaak optreedt bij spontaan gebroken vliezen kan
update. Pract Midwife 2000; 3(11):20.
dit ook gebeuren bij vrouwen in de tweede lijn. Een
22. Yla-Outinen A, Heinonen PK, Tuimala R. Predisposing and risk factors of umbilical
richtlijn voor de tweedelijns zorg is daarom ook waardevol.
cord prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand 1985; 64(7):567-570. 23. Khan RS, Naru T, Nizami F. Umbilical cord prolapse – a review of diagnosis to delivery interval on perinatal and maternal outcome. J Pak Med Assoc 2007; 57(10):487-491.
Conclusie
24. Chetty RM, Moodley J. Umbilical cord prolapse. S Afr Med J 1980; 57(4):128-129.
NSP thuis leidt tot een verlengd DDI, maar een associatie
25. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Umbilical cord prolapse. A contemporary look. J
met een ongunstige perinatale uitkomst is niet gevonden.
Reprod Med 1990; 35(7):690-692.
We menen dat optimale vaardigheden in het ‘NSP-beleid’ een positief effect op perinatale uitkomsten kan hebben. 4V6 s +./6
31
WETENSCHAP
Saturatiemeting bij de pasgeborene: haalbaar in een eerstelijns setting? Referaat Joke Koelewijn Smit M, Ganzeboom A, Dawson AJ, Walther FJ, Bustraan
verdenking op infectie en 1 wegens irregulaire hartactie
J, Roosmalen JJ van, Pas AB te. Feasibility of pulse
tijdens de uitdrijving).
oximetry for assessment of infants born in community
Bij 8 kinderen paste de verloskundige de pulsoxymeter
based midwifery care. Midwifery 2014 May;30(5):539-43.
toe vanwege een suboptimale conditie van het kind zoals een afwijkende kleur, kortdurende cyanose en subopti-
Een saturatiemeter behoort niet tot de standaarduitrusting [1]
male ademhaling. Bij 2 van deze kinderen volgde een
van eerstelijns verloskundigen . In de klinische setting
verwijzing naar de kinderarts en bij 1 kind telefonisch
wordt deze gebruikt als beademing nodig is. Daarnaast
overleg. Bij 3 kinderen droegen de goede uitslagen van
wordt in een aantal landen de saturatiemeting gebruikt
de saturatiemeting bij aan de beslissing om het kind niet
voor screening op aangeboren hartafwijkingen. In de
te verwijzen. Tenslotte gebruikte de verloskundige bij
regio Leiden is inmiddels een pilotstudie, de POLS-studie,
1 kind de pulsoxymeter om de beademing te evalueren,
gestart naar de haalbaarheid van deze screening in de
waardoor deze gerustgesteld werd over het effect
[2]
Nederlandse setting (www.polsstudie.nl) .
hiervan. Dit kind werd kortdurend opgenomen en
Voorafgaand aan de POLS-studie is onderzocht of een
herstelde snel.
saturatiemeting in een eerstelijns setting goed uit te
In 3 gevallen maakte het gebruik van de pulsoxymeter de
voeren is [3] én of in Nederland dezelfde referentiewaarden
verloskundigen onzeker; 1 keer bij eerste gebruik van de
voor saturatie en hartslag gebruikt kunnen worden. Dit
meter en 2 keer doordat de meter een te lage hartslag
laatste is van belang, omdat in Nederland direct huid-op-
aangaf, die zij bij auscultatie niet kon bevestigen. Deze
huidcontact in combinatie met laat afnavelen gebruikelijk
kinderen werden niet verwezen. Bij 15 kinderen waren de
is, terwijl de referentiewaarden bepaald zijn in een
metingen onbetrouwbaar vanwege extreme waarden bij
[4]
situatie waarin dit geen routine is .
klinisch goede kinderen. Dit leidde niet tot verwijzingen,
Gegevens werden verzameld van april 2011 tot februari
maar in 2 gevallen wel tot onrust bij de verloskundige en
2012 in zeven verloskundigenpraktijken (27 verloskundi-
de ouders.
gen) rondom Leiden. Dit gebeurde met de pulsoxymeter,
De meeste verloskundigen vonden de pulsoxymeter
die zowel de hartslag van het kind als de zuurstofsatura-
makkelijk in gebruik. Zij vonden de informatie nuttig in
tie meet. De bedoeling was bij alle pasgeborenen direct
23% van de cases.
postpartum de meter aan te brengen rondom de rechter pols en deze tenminste tien minuten te laten zitten.
Als ze een pulsoxymeter zouden hebben, zou 42% van de verloskundigen deze opnieuw gebruiken bij noodzaak
In de studieperiode waren er 819 eerstelijns baringen,
tot beademing (altijd), bij vroeggeboorte (56%), vermoe-
waarvan 401 (45,9%) thuis. De pulsoxymeter werd
den op sepsis (61%) en twijfel over wel (56%) of niet
gebruikt bij 153 kinderen, van wie 95 (61,2%) thuis
(44%) verwijzen. Slechts één van de praktijken overwoog
werden geboren, significant meer dan in de groep waarin
zelf een pulsoxymeter aan te schaffen. Er waren tijdens
de meter niet werd gebruikt. De groepen verschilden niet
de studieperiode – in tegenstelling tot wat verwacht werd
qua geboortegewicht, zwangerschapsduur en Apgar scores.
– geen extra verwijzingen naar de kinderarts.
Redenen om de pulsoxymeter niet te gebruiken waren
32
het niet beschikbaar zijn van de meter, tijdgebrek,
Voor het bepalen van de normaalwaarden voor zuurstof-
‘vergeten’ of een lege batterij. In vrijwel alle gevallen
saturatie en hartslag waren de gegevens van 44 kinderen
(144/153) gebruikten de verloskundigen de meter alleen
niet bruikbaar, onder andere van 8 kinderen bij wie – ten
voor onderzoeksdoeleinden.
onrechte – > 90% van de data alarmmeldingen betrof, en
Van de 144 kinderen werden er 5 naar de kinderarts
van de 2 kinderen bij wie reanimatie nodig was. De
verwezen (3 voor bloedsuikercontroles, 1 kind met
zuurstofsaturatie van deze Leidse kinderen was de eerste
4V6 s +./6
WETENSCHAP vijf minuten postpartum hoger en de hartslag de eerste
Literatuur
tien minuten lager dan de referentiewaarden. Deze waren
1. Stouwe R van der. Standpunt Reanimatie van de pasgeborene in de thuissituatie of
bepaald bij in goede conditie geboren kinderen in
vergelijkbare omstandigheden. 2009. KNOV.
ziekenhuizen in Melbourne en in Spanje. Dit kan komen
2. Narayen IC, Blom NA, Smit M, Posthumus F, Haak MC, Pas AB te. Pilotstudie neonatale screening op aangeboren hartafwijkingen door middel van saturatiemeting in regio
doordat het een groep gezonde kinderen was met een
Leiden. Tijdschrift voor Verloskundigen 2014;39(1):57-58.
mediane AS na één en vijf minuten van 9-10 (versus 8-9
3. Smit M, Ganzeboom A, Dawson AJ, Walther FJ, Bustraan J, Roosmalen JJ van, Pas
in de referentiegroep) in combinatie met onmiddellijk
AB te. Feasibility of pulse oximetry for assessment of infants born in community based
huid-op-huidcontact (bij alle kinderen) en laat afnavelen
midwifery care. Midwifery 2014 May;30(5):539-43. 4. Smit M, Dawson JA, Ganzeboom A, Hooper SB, Roosmalen J van, Pas AB te.
(mediaan vijf minuten). De auteurs concluderen dat de
Pulse oximetry in newborns with delayed cord clamping and immediate skin-to-skin
gevonden waarden gebruikt kunnen worden om de
contact. Arch Dis Child Fetal Meonatale Ed. 2014 Mar 31. doi: 10.1136/archdi-
conditie van aterme kinderen na een ongecompliceerde
schild-2013-305484 [Epub ahead of print].
partus te evalueren, maar dat nader onderzoek nodig is naar wat ‘normaal’ is. De pulsoxymeter lijkt een goede aanvulling op het instrumentarium van de eerstelijns verloskundige. Vooral
BERICHTEN
bij twijfel over de conditie van het kind geeft de meter nuttige aanvullende informatie. Voor het goed gebruiken van de meter is oefening bij gezonde kinderen echter nodig. Het blijkt dat verloskundigen de meter handig in gebruik vinden en dat gebruik ervan amper tot onrust leidt. Wel valt op dat de verloskundigen de meter in de onderzoeks-
Bestel het Infozien GezondGroeien!
periode slechts bij één op de vijf kinderen daadwerkelijk gebruikten. Kennelijk is gebruik van iets nieuws nooit
De eerste reacties op het Infozien over voeding – Gezond-
vanzelfsprekend. De ‘fout-positieve’ alarmmeldingen en
Groeien, leesvoer voor (aanstaande) ouders – zijn
extreme waarden zijn wel een punt van zorg. Mogelijk
overweldigend! Zo’n 30% van de verloskundigen heeft
worden die minder als men meer gewend is aan het
het Infozien inmiddels besteld. Zij waarderen het Infozien
gebruik van de pulsoxymeter, maar wellicht valt er ook
GezondGroeien met gemiddeld een 8. Ze reiken het uit
technisch nog iets te verbeteren. Ondanks het nut dat de
aan alle zwangere vrouwen in hun praktijk en zijn allen
verloskundigen zien van gebruik van de pulsoxymeter in
van plan om het Infozien weer bij te bestellen in de
bepaalde situaties, overweegt slechts één praktijk er een
toekomst.
aan te schaffen. Het zou interessant zijn nader uit te
Bestel ook het gratis Infozien via
zoeken wat de overwegingen voor of tegen aanschaf zijn.
www.voedingscentrum.nl/064
Het is in ieder geval geruststellend dat gebruik van de
en gebruik hiervoor de code: VK2014
meter niet tot meer verwijzingen leidt. De auteurs bevelen nader onderzoek aan naar normaal-
Het Voedingscentrum heeft het Infozien GezondGroeien
waarden voor saturatie en hartslag meteen postpartum in
ontwikkeld. Dit blad staat boordevol ondersteunende,
de Nederlandse setting, maar geven niet aan hoe ze dit
praktische en toegankelijke informatie over voeding voor
zouden willen aanpakken. Er zou dan eerst vastgesteld
zwangere vrouwen en ouders met kinderen tot 4 jaar.
moeten worden wat de gouden standaard is voor een
GezondGroeien is onafhankelijk en reclamevrij.
kind in een zodanig slechte conditie dat verwijzing nodig
Informatieoverdracht en goede, praktische voorlichting
is. In die situatie gaat het niet om screening, maar om
zijn de belangrijkste doelstellingen. Per levensfase wordt
diagnostiek op basis van de combinatie van de klinische
ingegaan op relevante onderwerpen en prangende
beoordeling en de saturatiemeting. Het lijkt me dan niet
vragen, maar ook persoonlijke verhalen van zowel
echt bezwaarlijk de bekende referentiewaarden te
zwangere vrouwen, jonge moeders als verloskundigen
gebruiken.
komen aan bod. Vele tips, trucs en dagmenu’s en
Voor de screening op aangeboren hartafwijkingen, vanaf
recepten passeren de revue en onderwerpen als veiligheid
één uur postpartum, kunnen de normaalwaarden uit
en beweging worden aangestipt. De teksten zijn geschre-
buitenlandse studies worden gehanteerd. Of die waarden
ven met een positieve toon, zijn oplossingsgericht,
ook voor Nederland het optimale afkappunt zijn voor
afgewisseld met wat er allemaal wél kan en in hapklare
het opsporen van aangeboren hartafwijkingen, zal
brokjes gepresenteerd. En jij mag het gratis weggeven
ongetwijfeld een van de te beantwoorden onderzoeks-
aan je cliënten! Q
vragen zijn. Q 4V6 s +./6
33
WETENSCHAP
Bevalbad als methode tegen baringspijn Referaat Trudy Klomp ‘Immersion in water for pain relief and the risk of
Hoe werd dit onderzoek uitgevoerd?
intrapartum transfer among low-risk nulliparous women:
Deze studie gebruikte data van de Birthplace study in
secondary analysis of the Birthplace national prospective
Engeland, een nationale prospectieve cohortstudie met
cohort study’
een totaal van 79.774 geboortes tussen april 2008 en april 2010 [4]. Deze wijze van gebruikmaken van data die
Deze studie van Lukasse et al uit Trondheim, Noorwegen naar de voordelen van het gebruik van een bevalbad als methode tegen baringspijn verscheen onlangs in de open en vrij toegankelijke (zogenaamde ‘Open access’) BMC Pregnancy and Childbirth database [1].
voor een andere studie zijn verzameld, wordt ook wel ‘secundaire data-analyse’ genoemd. Deze ‘Immersion in water’-studie heeft gebruik gemaakt van 16.577 laag risico nullipara vrouwen, waarvan 7.733 vrouwen met een geplande baring in een Alongside Midwifery Unit (AMU ofwel een door verloskundigen geleide, aan het ziekenhuis gelieerde setting), 4.831
Waarom dit onderzoek?
vrouwen met een geplande baring in een Free Midwifery
Onderdompeling in warm water is een niet-medicinale
Unit (FMU ofwel een door verloskundigen geleide buiten
manier van omgaan met pijn tijdens de baring. Dit geldt
het ziekenhuis bestaande setting) en 4.013 vrouwen met
speciaal voor vrouwen in verloskundige zorg (midwife-led
een geplande thuisbaring.
care) waar medicinale pijnstilling niet direct beschikbaar bij een gewoon en relatief klein thuisbad geen mogelijk-
Hoe onderzoeksdata verzameld in Birthplace study?
heid bestaat om moeders buik onder te dompelen. Een
Betrokken waren alle National Health Service (142 NHS)
Cochrane systematische review toonde als resultaat een
trusts in Engeland die intra partum care thuis aanbieden,
verkorte duur van het eerste tijdperk, een verminderd
alle vrijstaande door verloskundigen geleide bevalhuizen
gebruik van een epiduraal, maar vond geen verschil in het
(53 FMU), alle aan het ziekenhuis gelieerde door verlos-
aantal sectio caesaria (SC) [2]. Ander observationeel
kundigen geleide (43 AMU) en een gestratificeerde
onderzoek rapporteerde een vermindering van intrapar-
random gekozen sample van obstetrische afdelingen in
tum verwijzingen naar specialistisch obstetrische zorg en
ziekenhuizen.
is. Voor deze manier is een apart bevalbad nodig omdat
[3]
een vermindering van het aantal secundaire SC .
Conclusies van het onderzoek? Onderzoeksvraag
Onderdompeling in warm water tijdens de baring als
Deze studie is uitgevoerd om te beoordelen of er een
methode voor omgaan met baringspijn heeft voor
relatie is tussen het gebruik van een bevalbad tijdens de
laagrisico primipara, die hun bevalling buiten het
baring met het intra partum verwijspercentage (primaire
ziekenhuis hebben gepland, een relatie met een vermin-
uitkomstmaat) en negatieve moederlijke uitkomsten
derde kans op een intra partum overdracht; een verhoog-
(secundaire uitkomstmaat, bijvoorbeeld het percentage
de kans op een spontane vaginale baring en een vermin-
SC, HPP en epiduraal) bij laagrisico primipara die hun
derde kans op een secundaire SC. Deze relatie blijkt het
bevalling buiten het ziekenhuis hebben gepland in
sterkst voor vrouwen die hun baring gepland hebben in
vergelijking met vrouwen die niet in bad bevielen.
een door verloskundigen geleid bevalhuis (‘free midwifery unit’ ofwel FMU) en het minst sterk bij een geplande thuisbaring.
Trudy Klomp MSc, senior docent AVAG en onderzoeker Midwifery Science Vumc, Amsterdam. 34
4V6 s +./6
WETENSCHAP De onderzoekers speculeren dat er drie mogelijke
Echter, in Nederland lijkt deze aanbeveling wel toepasbaar
verklaringen zijn dat de geplande thuisbaring resultaten
voor de geplande thuisbaring. Immers, de Nederlandse
afwijken van de geplande bevalhuis (FMU en AMU)
verloskundigen hebben ervaring met begeleiden van
resultaten:
thuisbaringen en er bestaat een goede infrastructuur voor
1. Het is mogelijk dat de vrouwen met een geplande
thuis bevallen; ook met de mogelijkheid voor het huren
thuisbaring een ander type vrouw is dan die met een
van een bevalbad waarbij duidelijke instructies van de
FMU of AMU baring, hierdoor kan selectiebias zijn
verloskundige noodzakelijk zijn om te voorkomen dat
ontstaan.
vrouwen ‘te vroeg’ in bad gaan. Q
2. Het type bad dat thuis gebruikt is kan kleiner zijn en minder ruimte bieden voor volledige onderdompeling
Referenties
en minder vrijheid van bewegen waardoor de resul-
1. Lukasse M, Rowe R, Townend J, Knight M, Holowell J. Immersion in water for pain
taten beïnvloed kunnen zijn.
relief and the risk of intrapartum transfer among low-risk nulliparous women: secon-
3. Vrouwen in de thuissituatie kunnen ‘te vroeg’ in bad
dary analysis of the Birthplace national prospective cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:60 http://www.biomedcentral.com/1471-2393/14/60.
zijn gegaan voordat de verloskundige arriveerde. We
2. Cluett ER, Burns E: Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst
weten uit onderzoek dat ‘te vroeg’ in bad gaan een
Rev 2009(2). doi:10.1002/14651858.CD000111.pub3.
relatie heeft met niet-vorderende uitdrijving, verhoogd [5]
gebruik van oxytocine en gebruik van een epiduraal .
3. Burns EE, Boulton MG, Cluett E, Cornelius VR, Smith LA: Characteristics, interventions, and outcomes of women who used a birthing pool: a prospective observational study. Birth 2012, 39(3):192–202. 4. Birthplace in England Collaborative Group: Perinatal and maternal outcomes by
Consequenties voor de praktijk De resultaten van deze studie ondersteunen een beleid voor laagrisico primipara om gebruik van een bevalbad
planned place of birth for healthy women with low risk of pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011, 343:d7400. 5. Eriksson M, Mattsson LA, Ladfors L: Early or late bath during the first stage of labour: a randomised study of 200 women. Midwifery 1997, 13(3):146-148.
tijdens de baring aan te bieden als manier om met baringspijn om te gaan. Dit geldt zeker voor geplande laagrisico baringen buiten het ziekenhuis maar is minder duidelijk voor geplande thuisbaringen.
4V6 s +./6
35
WETENSCHAP
Episiotomie in een low-risk populatie in Nederland Referaat Joke Koelewijn Seijmonsbergen-Schermers AE, Geerts CC, Prins M, Diem
Methode
MT van, Klomp T, Lagro-Janssen, ALM, Jonge A de.
De studie naar baringshoudingen onderzocht de asso-
The Use of Episiotomy in a Low-Risk Population in The
ciatie tussen de baringshouding en ervaringen van
Netherlands: A Secondary Analysis. Birth 2013l 40
vrouwen. Hiervoor werden data verzameld in 54 verlos-
(4):247-255.
kundigenpraktijken van oktober 2005 tot december 2007. Zowel vrouwen als verloskundigen vulden een
Een episiotomie is een van de meest verrichte operatieve
vragenlijst in. Voor deze analyse over episiotomieën
ingrepen bij vrouwen. In veel landen is de incidentie van
werden gegevens gebruikt van de 1.154 vrouwen die
episiotomieën afgenomen sinds duidelijk is dat het
uiteindelijk bevielen onder begeleiding van de verloskun-
routinematig zetten van een episiotomie geen derde- of
dige. In de DELIVER-studie werden van augustus 2009 tot
vierdegraads rupturen voorkomt, maar wel klachten geeft
april 2011 data verzameld in 20 verloskundigenpraktijken,
op korte en op langere termijn [1]. Desondanks is het
met als doel de kwaliteit van de verloskundige zorg te
opvallend dat er een flinke variatie in incidenties blijft
evalueren. Voor de analyse over episiotomieën werden
bestaan: van 86% in Spanje tot 10% in Zweden [2].
gegevens gebruikt van de 2.250 vrouwen die bevielen
Verloskundigen zetten minder episiotomieën dan obstetri-
onder begeleiding van een eerstelijns verloskundige.
ci en zij doen dit minder vaak bij thuis dan bij in het ziekenhuis geplande bevallingen: in Canada bij 3,1-4,3%
Resultaten
van de geplande thuisbevallingen versus 5,9-6,8% van de
De incidentie van episiotomie was 10,8%; bij primiparae
[3]
ziekenhuisbevallingen . In Engeland waren deze percenta-
20,9% en 6,3% bij multiparae. In de studie naar
ges onder low-risk barenden 5,4% bij geplande thuis-
baringshouding was deze 13,9% (primiparae 25,6%;
bevallingen, 8,6-13,1% in door verloskundigen geleide
multiparae 7,6%), in de vier jaar later verrichte DELIVER-
geboortecentra en 19,3% in een ziekenhuissetting [4].
studie 9,2% (primiparae 18,0%; multiparae 5,7%). Na
In het licht van deze cijfers is het opmerkelijk dat in een
correctie voor de andere risicofactoren bleek bij zowel
Nederlands onderzoek in ’95/’96 onder verloskundigen
primiparae als multiparae de kans op een episiotomie
een episiotomiepercentage werd gevonden van 22,8%
significant toe te nemen met de duur van de uitdrijving:
(35,2% onder nulliparae en 14,4% onder parae) [5]. Om
bij multiparae was de OR voor een episiotomie bij een
meer inzicht te krijgen in de achtergrond van deze (hoge)
uitdrijving van ≥ 30 minuten 2,8 (95%-BI 1,7-4,6)
percentages is een secundaire analyse verricht van data
vergeleken met een uitdrijving minder dan 30 minuten;
In het licht van deze cijfers is het opmerkelijk dat in een Nederlands onderzoek in ’95/’96 onder verloskundigen het hoge episiotomiepercentage werd gevonden van 22,8% (35,2% onder nulliparae en 14,4% onder parae)
36
uit de DELIVER-studie, gecombineerd met data uit een
bij primiparae was de OR voor een uitdrijving van 30-59
studie naar de baringshouding. In deze analyse werd,
minuten 2,1 (95%-BI 1,3-1,6), voor 60-89 minuten 5,2
apart voor primiparae en multiparae, gekeken naar
(95%-BI 3,0-9,0) en voor ≥ 90 minuten 12,1 (95%-BI 6,0-
risicofactoren voor een episiotomie, naar de indicatie
24,2) vergeleken met een uitdrijving minder dan 30 minu-
hiervoor en naar maternale morbiditeit gerelateerd aan
ten. Alleen bij multiparae was de kans op een episiotomie
de episiotomie [6].
hoger bij een poliklinische bevalling (OR 1,8; 95%-BI
4V6 s +./6
WETENSCHAP 1,2-2,5). Moederlijke leeftijd, etniciteit, geboortegewicht
voorkomende indicatie is, lijkt het er volgens de auteurs
en Apgarscore (deze laatste was alleen bekend in de
op dat in andere landen minder vaak om deze reden een
DELIVER-studie) waren niet geassocieerd met de kans op
episiotomie wordt verricht. De studie laat verder zien dat
een episiotomie. Bij multiparae was de kans op bloed-
een episiotomie tot meer bloedverlies leidt en meer klachten
verlies van meer dan 500 ml lager bij een gaaf perineum
geeft, met name in de eerste drie weken post partum.
(OR 0,4;95%-BI 0,3-0,6) en bij een ruptuur (OR 0,6;95%-
Het is dan ook zaak een episiotomie zoveel mogelijk te
BI 0,4-0,9) dan na een episiotomie. Bij primiparae was de
vermijden. Er is evidence voor het effect van ‘hands off’
kans met name bij intact perineum lager, maar niet
en voor antenatale perineummassage en ook voor het
significant (OR 0,7; 95%-BI 0,4-1,1). In de DELIVER-studie
effect van training in ‘perineummanagement’ [7, 8].
werd ook gevraagd naar perineumklachten. Zowel
Een punt dat de auteurs niet noemen is dat de studies
primiparae als multiparae met een intact perineum of een
zijn verricht in een beperkt aantal verloskundige praktij-
ruptuur rapporteerden minder klachten gedurende de
ken, die zichzelf voor deelname hebben aangemeld,
eerste drie weken postpartum: de OR’s voor intact
mogelijk dus een selecte groep, die wellicht minder snel
perineum ten opzichte van een episiotomie waren voor
een episiotomie zal zetten. In de PRN-tabellen van 2012
primiparae en multiparae 0,06 (95%-BI 0,03-0,1)
vinden we inderdaad een hoger percentage episiotomie-
respectievelijk 0,03 (95%-BI 0,02-0,05), en voor een
en bij eerstelijns baringen: 22,2% bij primiparae (bijna
ruptuur in vergelijking met een episiotomie 0,35 (95%-BI
één op de vier!) en 6,5% bij multiparae [9].
0,2-0,6) respectievelijk 0,22 (95%-BI 0,1-0,3). Tussen drie
De cijfers uit andere landen laten zien dat er nog veel
en zes weken post partum hadden alleen vrouwen met
winst te boeken is. Uit PRNinsight is gebleken dat er ook
een intact perineum nog minder klachten met OR’s voor
binnen Nederland behoorlijke verschillen tussen praktijken
primiparae van 0,2 (95%-BI 0,04-0,7) en voor multiparae
bestaan, vooral bij nulliparae, met een variatie van 0 tot
van 0,09 (95%-BI 0,03-0,2).
55% [10]. Misschien tijd voor een eerstelijns audit over de
In de studie naar baringshoudingen werd ook gevraagd
episiotomie? Q
naar de reden voor de episiotomie. Bij primiparae was een langdurige uitdrijving de meest genoemde reden
Referenties
(38,8% versus 10,5% bij multiparae), bij multiparae
1. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev
foetale nood (23,3% versus 21,9% bij primiparae). Het
2009;1:CD000081.
voorkómen van grote perineumschade was de indicatie
2. Graham ID, Carroli G, Davies C, Medves JM. Episiotomy rates around the world: An update. Birth 2005;32(3):219–223.
bij 6,8% van de primiparae en 21,1% van de multiparae
3. Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K. Outcomes associated with planned home and
(veelal na een eerdere episiotomie). Een stug perineum
planned hospital births in low-risk women attended by midwives in Ontario, Canada,
werd genoemd bij 8,7% van de primiparae en 14,0% van
2003–2006: A retrospective cohort study. Birth 2009;36(3):180–189.
de multiparae. Andere redenen (8,7% van de primiparae
4. Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: The Birthplace in
en 21,1% van de multiparae) waren bloedverlies, een
England national prospective cohort study. BMJ 2011;343:d7400.
verwacht groot kind, afwijkende stand van het hoofd of
5. Jonge A de, Diem MT van, Scheepers PL, et al. Risk of perineal damage is not a
‘eigen verzoek’. Bij 14% van de episiotomieën werd de reden niet vermeld.
reason to discourage a sitting birthing position: A secondary analysis. Int J Clin Pract 2010;64(5):611–618. 6. Seijmonsbergen-Schermers AE, Geerts CC, Prins M, Diem MT van, Klomp T, LagroJanssen, ALM, Jonge A de. The Use of Episiotomy in a Low-Risk Population in The
Het kan beter De studie laat een incidentie van episiotomie in de
Netherlands: A Secondary Analysis. Birth 2013l 40 (4):247-255. 7. Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev
eerstelijns verloskundige zorg in Nederland zien in
2011;12:CD006672.
2009-2011 (DELIVER-studie) van 9,2%. Dat is een daling
8. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma.
ten opzichte van de incidentie van 13,9% in 2005-2007
Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005123.
(studie naar baringshoudingen) en van de studie uit
9. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland 2012. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2013: table 5.1.2.
‘95/’96 waarin een incidentie van 22,8% werd gevonden.
10. Offerhaus P. PRNinsight: verschillen in episiotomiepercentages tussen eerstelijns
De incidentie van 9,2% is vergelijkbaar met die onder
verloskundigenpraktijken. Tijdschrift voor Verloskundigen 2013;38(7):15-17.
low-risk barenden in Engeland, maar hoger dan in andere westerse landen, zoals Canada of Zweden. Het kan dus kennelijk beter! Over foetale nood als indicatie voor een episiotomie bestaat consensus. Of een episiotomie geïndiceerd is bij langdurige uitdrijving of ter voorkoming van groot perineumletsel, met name bij multiparae, is echter de vraag. Aangezien een langdurige uitdrijving de meest 4V6 s +./6
37
WETENSCHAP
Attitudes van zwangere vrouwen en hun partners ten aanzien van nietinvasieve prenatale screening (NIPT) R.V. van Schendel, J.H. Kleinveld, K.C.A. Holtkamp, M. Karsten, A.L. Vlietstra, L. Henneman, W.J. Dondorp, E. Pajkrt, D.R.M. Timmermans en A.M.A. Lachmeijer
Samenvatting
excuus meer om af te zien van testen”) en minder
Er is op dit moment veel aandacht voor niet-invasieve
acceptatie en ondersteuning van (zorg voor) kinderen met
prenatale testen (NIPT) voor trisomieën, waaronder
een beperking. Een breder aanbod van testen werd voor
downsyndroom, en de mogelijke uitbreiding naar andere
ernstige aandoeningen als acceptabel en zelfs wenselijk
aandoeningen. Doel van dit onderzoek was nagaan wat
gezien, omdat dit veel leed kan voorkomen. Men vond
attitudes van zwangeren en hun partners zijn ten aanzien
het echter moeilijk om aan te geven, waar dan de grens
van NIPT, in een land met een relatief lage uptake van
moet liggen op welke aandoeningen wel of niet getest
prenatale screening (~27% kiest voor de combinatietest).
mag worden. Ook vreesde men voor een ‘glijdende schaal’.
Een kwalitatief onderzoeksdesign werd toegepast met vijf focusgroepen met laag-risico zwangeren (n=28),
Voor een succesvolle implementatie van NIPT is draagvlak
drie online-focusgroepen met mannen (n=19), en
van en onderzoek naar attitudes van zwangeren en hun
13 interviews met zowel laag- als hoogrisico zwangeren.
partners essentieel. De resultaten laten zien dat NIPT kan
De interviews en discussies werden opgenomen, uitge-
leiden tot meer deelname aan en meer betekenisvolle
schreven en geanalyseerd met Atlas.ti.
keuzes rond prenatale screening. Om te zorgen dat bij prenatale screening geïnformeerde keuzes gemaakt
Deelnemers zagen veel barrières voor de huidige deel-
blijven worden, in het bijzonder wanneer getest wordt op
name aan prenatale screening zoals de (onzekere)
meerdere aandoeningen, is het van belang dat aandacht
kansuitslag na de combinatietest en het miskraamrisico
gegeven wordt aan goede, zorgvuldige counseling en
van invasief vervolgonderzoek. De kenmerken van NIPT
ondersteuning.
(vroege, veilige en accurate test) kunnen volgens de deelnemers de drempels voor deelname wegnemen.
De ESPRIT-studie wordt mede mogelijk gemaakt door
Enerzijds werd dit gezien als een gunstige ontwikkeling.
ZonMw en het CSG Centre for Society and the Life
Vrouwen en hun partners kunnen de keuze voor deel-
Sciences. Q
name meer baseren op hun wens om te testen, dan op de angst voor een miskraam of onzekere testuitslag. Anderzijds werd ook een keerzijde van deze laagdrempeligheid benoemd. Invoering van NIPT kan leiden tot meer ondoordachte keuzes, routinisatie, (sociale) druk (“geen R.V. van Schendel, J.H. Kleinveld, K.C.A. Holtkamp, M. Karsten, A.L. Vlietstra en L. Henneman zijn verbonden aan de afdeling Klinische Genetica, Sectie Community Genetics, EMGO-instituut, VUmc; W.J. Dondorp is verbonden aan onderzoeksinstituut GROW en CAPHRI, Universiteit van Maastricht; E. Pajkrt is verbonden aan de afdeling Verloskunde en Gynaecologie, AMC; D.R.M. Timmermans verbonden aan het EMGO-instituut, VUmc; A.M.A. Lachmeijer is verbonden aan de afdeling Klinische Genetica, VUmc.
Eur J Hum Genet. 2014 Mar 19. doi: 10.1038/ejhg.2014.32. [Epub ahead of print] 38
4V6 s +./6
Nieuwsbrief / juni 2014 / Jaargang 9
Gember verlicht misselijkheid en braken in zwangerschap Viljoen E, Visser J, Koen N et al. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutr J. 13:20 DOI:10.1186/1475-2891-13-20
Misselijkheid en braken zijn bekende zwangerschapsverschijnselen die in 80 tot 90% van de zwangerschappen optreden in wisselende ernst. Een niet-farmacologische behandeling zou kunnen bestaan uit het nuttigen van gember. Gember stimuleert de gastro-duodenale motiliteit. De literatuur is niet eenduidig over het therapeutisch effect van
gember op misselijkheid en braken. Bijwerkingen van gember zijn bekend. Een hoge dosering of hoge concentratie van gember (zeker in combinatie met bepaalde andere kruiden of medicijnen) verhoogt de kans op bloedingen bij een stollingsdeficiëntie. Daarnaast stimuleert gember de productie van maagzuur. In deze systematic review naar het effect en mogelijke risico’s van het gebruik van gember bij zwangerschapsgerelateerde misselijkheid en braken werden twaalf RCT’s met in totaal 1.278 zwangere vrouwen geanalyseerd. Het effect van gember werd vergeleken met placebo (zeven studies), met vitamine B6-suppletie (vier studies), met dimenhydrinaat (één studie) en met metoclopramide (één studie). Alle studies naar het effect van gember versus placebo, vitamine
B6 en dimenhydrinaat laten een positief effect zien op de vermindering van misselijkheidsklachten en het aantal braakepisoden ten gunste van gember. De studie die het effect van gember versus metoclopramide onderzocht, liet geen verschil zien tussen de beide groepen. Een metaanalyse van de studies naar gember en placebo of vitamine B6 was niet mogelijk, gezien de diversiteit in de rapportage van de uitkomstmaten. Er werden enkele kleine meta-analyses uitgevoerd binnen de verschillende groepen. Daarvan liet alleen de meta-analyse van gember versus placebo op misselijkheidsklachten een significant effect zien ten gunste van gember (MD 1.20; 0.56-1.84). Geen enkele studie vond geen significant verschil in bijwerkingen of negatieve zwangerschapsuitkomsten bij het gebruik van gember versus de controle-therapie.
Nut van vaginaal toucher tijdens de baring Dahlen H, Downe S, Duff M et al. Vaginal examination during normal labor: routine examination or routine intervention? MIDIRS Midwifery digest, 24.1 2014. DOI:10.1891/2156-5287.3.3.142
Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het routinematige vaginaal toucher (VT) tijdens de baring leidt tot betere baringsuitkomsten. De auteurs schetsen de historische en klinische context van gebruik van VT. De nauwkeurigheid van het VT is minder dan vijftig procent. Hoe meer VT’s hoe groter de kans op infecties en ervaringen van vrouwen na VT lopen uiteen van pijnlijke contracties tot posttraumatische stress. Het routinematig VT is niet gebruikelijk tot in de zeventiger jaren van de vorige eeuw. Friedman gebruikt in de vijftiger jaren het VT bij zijn onderzoek naar het normale verloop van de baring. Dit leidt tot ontwikkeling van het partogram. De aanname is dat
de progressie in de ontsluiting lineair verloopt, hetgeen later door diverse onderzoeken weerlegd wordt. ‘Hoe korter hoe beter’ wordt de norm, zodat de gemiddelde duur van de ontsluiting voor primi tussen 1958 en 1975 is afgenomen van 12,5 naar 11 uur, en van de uitdrijving van 2,0 naar 0,75 uur. De afname is kunstmatig, door het gebruik van oxytocine. Active Management of Labor (AML) is de volgende stap: iedere vrouw kan binnen twaalf uur bevallen van haar eerste kind. Overigens is het succes van AML multifactorieel, met als enige constante factor de continue begeleiding die geboden wordt.
Op plaatsen waar verloskundigen buiten ziekenhuizen werken en vooral bij continue begeleiding worden VT’s niet routinematig, maar op indicatie verricht, zoals bij abnormale progressie. Naar alternatieven voor het VT, zoals echografische cervixmeting, wordt onderzoek gedaan. Echter niet naar de voorspellende waarde van observaties van het gedrag en gedragsveranderingen bij de vrouw. Het ontwikkelen van minder invasieve methoden om de progressie te bewaken past in de internationale beweging naar normale baring en geboorte. De cliënt moet een stem hebben in onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe methoden.
39
www.kennispoortverloskunde.nl
Veilig bevallen bij de verloskundige met obesitas Daemers DOA, Wijnen HAA, van Limbeek EBM et al. The impact of obesity on outcomes of midwife-led pregnancy and childbirth in a primary care population: a prospective cohort study. BJOG 2014. DOI:10.1111/1471-0528.12684
Wat is de invloed van obesitas op de kans van vrouwen om een fysiologische zwangerschap en bevalling door te maken? En wat zijn de uitkomsten van vrouwen met obesitas na risicoselectie door eerstelijns verloskundigen? Nederlandse onderzoekers analyseerden een prospectief cohort van 1.369 vrouwen die na de verloskundige intake in aanmerking kwamen voor eerstelijns verloskundige zorg. Data werden verzameld tussen 2002 en 2004, een periode met actuele prevalentiecijfers van obesitas (conform de laatst gepubliceerde CBS-cijfers in 2011) maar zonder obesitas-richtlijnen die het verwijsbeleid van verloskundigen beïnvloedden. Gedurende de zwangerschap blijken
enkel vrouwen met een BMI >35 minder kans te hebben op een fysiologische zwangerschap dan vrouwen met normaal gewicht. Toch blijft 55% van deze vrouwen onder de zorg van de verloskundige. Gedurende de baring blijken zowel vrouwen met overgewicht als met obesitas minder kans te hebben op een fysiologisch verloop. Van de vrouwen met een BMI van >35 maakt 30% een fysiologische baring mee. Vrouwen met obesitas worden vaker verwezen voor hypertensie (14 versus 4%), niet vorderende ontsluiting (10,4 versus 4,6%) en pijnbestrijding (10,4 versus 4%) dan vrouwen met een normale BMI. Vrouwen met overgewicht of obesitas die in aanmerking komen voor eerstelijns geboortezorg
hebben niet meer spoedverwijzingen. Vrouwen met overgewicht of obesitas hebben na de bevalling bij de verloskundige niet meer slechte geboorteuitkomsten. De uitzondering is het percentage LGA-kinderen ( > 97,7 percentiel). Dit komt voor bij 12,1% van de vrouwen met obesitas, versus 1,9% bij vrouwen met normaal gewicht en 3,3% bij vrouwen met overgewicht. Dit geeft aan dat verloskundigen bij goede risicoselectie tijdens zwangerschap en bevalling, vrouwen met obesitas veilig kunnen toewijzen aan zorg onder leiding van de verloskundige of gynaecoloog. Ter preventie van LGA verdient screening op zwangerschapsdiabetes aandacht.
Genetische invloed op zwangerschapsduur en intra-uteriene groei York TP, Eaves LJ, Naele MC et al. The contribution of genetic and environmental factors to the duration of pregnancy. AJOG 2014. DOI:10.1016/j.ajog.2013.10.001
De oorzaak van het spontane begin van de baring is complex. Zowel genetische als omgevingsfactoren spelen een rol. Biometrisch-genetisch onderzoek onder tweelingen, maar ook andere verwanten zoals halfbroers en zussen, neven en nichten is verbeterd en geeft inzicht in de bijdrage van genetische factoren aan spontaan begin van de baring. De onderzoekers voerden een review uit rond de vraag of en hoe foetale en maternale genetische factoren
40
bijdragen aan verschillen in duur van de zwangerschap. In Europese studies verklaren foetale genetische factoren 11 tot 35% van de verschillen en maternale genetische factoren 13 tot 20%. Dat is net zoveel of zelfs meer als de mate waarin bekende beïnvloedende omgevingsfactoren de interindividuele verschillen in duur van de zwangerschap verklaren, zoals lage SES. Alle studies laten echter zien
dat genetische en reeds geïdentificeerde omgevingsfactoren samen minder dan 50% van de verschillen verklaren. Dat betekent dat ruim 50% van de verschillen ontstaat door verschillen in zwangerschap-specifieke omstandigheden. Deze uitkomst is van belang. Bijvoorbeeld als men het verschil in preterme geboorte tussen de Afrikaans-Amerikaanse en de Europees-Amerikaanse populatie wil begrijpen: respectievelijk 18 en 11,5%. Het verschil is niet zomaar toe te wijzen aan het verschil in etniciteit. De zogenaamde ‘omgevingsheterogeniteit’ speelt hier een grote rol. De onderzoekers concluderen dat toekomstig onderzoek naar het menselijk genoom genetische factoren nader kan specificeren. Ook de nietgenetische omgevingsfactoren die per zwangerschap kunnen verschillen, moeten beter in kaart worden gebracht.
www.kennispoortverloskunde.nl
Massagetechniek voor verstopte melkkanalen Zhao C, Tang R, Wang J et al. Six step recanalization manual therapy: a novel method for treating plugged ducts in lactating women. J Hum Lact. mei 2014. DOI:10.1177/0890334414532314
Verstopte melkkanalen vormen een veel voorkomende klacht tijdens de borstvoedingsperiode. Deze zijn vaak te herkennen als harde plekken in de borst die gepaard kunnen gaan met roodheid, warmte en soms temperatuursverhoging. Een verstopte melkklier kan spontaan verdwijnen, maar in sommige gevallen kan het leiden tot een ontsteking van de borstklier (mastitis) of zelfs een abces. De onderzoekers van deze studie claimen de eerste te zijn die een grote studie hebben gedaan naar het effect van massage op verstopte melkkanalen. Zij ontwikkelden een massagetherapie waarin de fysiologie en anatomie worden geïntegreerd tot een ‘six step recanalization manual therapy (SSRMT)’. De SSRMT moet leiden tot verwijding van de melkkanalen en de verwijdering van melkplugs en duurt ongeveer vijf minuten per borst (zie figuur). Door middel van een observationele studie in China onder 3.497 vrouwen
met verstopte melkkanalen wordt het effect van SSRMT geëvalueerd. Vrouwen die werden verwezen naar het Shuguang-ziekenhuis vanwege borstvoedingsproblemen (zoals pijn en/of verstopte melkkanalen) tussen januari 2010 en december 2012 werden gevraagd om te participeren in het onderzoek. Inclusie vindt plaats als bij vrouwen op basis van observatie en uitwendig onderzoek de diagnose verstopte melkkanalen wordt gesteld. Vrouwen met mastitis, borstabces of andere borst pathologie worden uitgesloten van deelname. Na vaststelling van de diagnose wordt de SSRMT gegeven door de arts die de massage maximaal twee keer per borst herhaald. Het effect van de SSRMT wordt weergegeven in vier gradaties. Van volledige resolutie van verstopte melkkanalen (score I) tot geen respons (score IV). Zowel pijn, de grootte van de harde plek en de doorstroming van de melk worden meegenomen
in de beoordeling van het effect van de SSRMT. Indien na de behandeling score IV wordt vastgesteld, wordt de SSRMT na drie dagen nog eens herhaald. Als beide borsten verschillen in respons wordt de score met de laagste effectiviteit aangehouden. Van de 3.497 vrouwen had 91,2% na de SSRMT score I, 4,9% score II en 1,5 % score IV. Van de 308 vrouwen die na drie dagen terugkwamen voor een herhaal SSRMT, haalden in totaal 267 alsnog score I na de tweede behandeling en score IV werd helemaal niet vastgesteld. Mogelijke bijwerkingen van de SSRMT (denk aan hematomen en huidbeschadigingen door de massage) werden niet gezien. Het is interessant om het effect van SSRMT als zelftherapie te evalueren middels een methodologisch beter opgezette studie.
SSRMT kanaalreiniging in zes stappen: (A) 1 of 2 steriele doeken klaarleggen. (B) Reinig melkkanaal: rek de tepel met 1 hand en reinig de tepel diep. (C) Tepelmanipulatie: Houdt de tepel vast en beweeg deze naar verschillende richtingen. (D) Druk op de tepelhof vanuit verschillende richtingen. (E) Druk en kneed de borst vanuit de basis in de richting van de tepel, om de geblokkeerde melk te verdrijven. (F) Controleer op resterende melk stasis: Gebruik de middelste 3 vingers om de borsten nauwgezet te controleren op gebieden met resterende melk stasis.
A
B
C
D
E
F
Bron: J Hum Lact. DOI:10.1177/0890334414532314
41
www.kennispoortverloskunde.nl
Vragen we wel naar de mening van de cliënte? Birth control: to what extent do women report being informed and involved in decisions about pregnancy and birth procedures? Thompson R en Miller Y. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:62
Er is een assessment gedaan met interviews over informatievoorziening en een meting met de Control Preference Scale voor de eigen rol in keuzes/beslissingen bij ingrepen. Vrouwen zijn het vaakst geïnformeerd over de voor- en nadelen van een primaire sectio (96%) en het minst vaak over een vaginaal toucher (40%). Het aantal vrouwen dat geconsulteerd is voor een beslissingskeuze ligt tussen de 66-98% voor respectievelijk episiotomie en epiduraal.
Gezondheidszorg, richtlijnen en standaarden zijn de laatste jaren beter gericht op het (uitgebreid) informeren en consulteren van cliënten bij gezondheidgerelateerde beslissingen. Om een goed beeld te krijgen van dit proces, de specifiek gegeven informatie en de mate waarin een cliënte betrokken wordt bij een beslissing, is dit onderzoek verricht op een kraamafdeling in
Queensland, Australië. Participanten (n=10.646) hadden eerder deelgenomen aan een grote survey in 2010 en hierover minimaal één keer iets vermeld bij: echo, bloedtest, inleiden van de baring, primaire of secundaire sectio, vaginaal toucher, foetale bewaking, epiduraal of episiotomie. Deze vrouwen zijn opnieuw benaderd, waarbij er 3.530 vrouwen participeerden in dit onderzoek.
Vrouwen die geïnformeerd zijn én betrokken in de procedure melden dat dit het meest voorkomt bij epiduraal (88,2%) en primaire sectio (93,5%); het minst bij een episiotomie (26%). De auteurs pleiten voor interventies die informatieverstrekking en consultatie van cliënten over procedures verbeteren, met name als het gaat over routinehandelingen of procedures die in de gelimiteerde tijd plaatsvinden rondom een bevalling.
Minder procedures bij vroeggeboorte en pijnstilling Eight Years Later, Are We Still Hurting Newborn Infants. Roofthooft D, Simons S, Anand K et al. Neonatology 2014;105:218-226; DOI:10.1159/000357207
In het Rotterdamse Erasmus MC-Sophia ondergingen in 2001 neonaten op de NICU gemiddeld 14,3 pijnlijke procedures per dag. Om te zien of dit kon verminderen is onder meer de NIDCAP-methode geïmplementeerd, waarin de zorg aangepast wordt aan het ontwikkelingsniveau van de te vroeg geboren kinderen. Daarnaast zijn richtlijnen ingezet voor (non)farmacologisch pijnmanagement, zoals het gebruik van oraal 24% sucrose-oplossing of analgesie. Het idee was om beter stil te staan bij elke procedure: is deze echt nodig en moeten we een
42
neonaat ondersteunen? In 2009 zijn van 175 neonaten gedurende veertien dagen gegevens verzameld ten aanzien van verrichte procedures. De neonaten zijn minder dan drie dagen oud bij opname en blijven minimaal 72 uur opgenomen. Het pijnniveau is elke acht uur gemeten met de NRCscale en de COMFORTneo-Scale. Het totaal aantal procedures is 21.076 in 1.730 ligdagen. Het gemiddelde aantal procedures is gedaald naar 11.4 per neonaat per dag, waarvan 63% het uitzuigen betreft. Van de neonaten krijgt
36,6 % enige vorm van pijnstilling (paracetamol/morfine) terwijl dit in 2001 60,3% was. De pijnscores van de neonaten zijn in 88,9% laag tot acceptabel gemeten. Het aantal procedures bij vroeggeborenen is gedaald door het implementeren van de NIDCAP- en (non)farmacologische pijnstillingsprocedures. De auteurs stellen dat verdere reductie van het aantal procedures onmogelijk is. Er kan alleen nog verbetering gezocht worden in andere manieren van pijnstilling tijdens de procedures.
www.kennispoortverloskunde.nl
Proefschriften: Een goede zorgverlener is de beste keuzehulp On speaking terms: Choice and shared decision-making in maternity care. Marianne Nieuwenhuijze, 20 mei 2014, Radboud Universiteit Nijmegen
Promotiebijeenkomsten zijn bijzonder, omdat die dag voelbaar is hoe alle bloed, zweet en tranen van jaren onderzoek samen komen in dat ene feestelijke moment. De verdediging van het onderzoek van Marianne Nieuwenhuijze had een extra dimensie doordat ze al jaren een trekker is in haar vakgebied en bewust koos voor het onderwerp van 'gezamenlijke besluitvorming'. Ze schreef haar proefschrift in dezelfde jaren dat ze met collega's de vakgroep Midwifery Science aan de Academie Verloskunde Maastricht opbouwde. Die combinatie van ervaring en gedrevenheid maken haar promotie extra bijzonder. De redactie van Kennispoort Verloskunde is trots mét haar. Marianne is vanaf de oprichting betrokken bij ons kennisplatform als redactielid van de Jaarindex en medeorganisator van het congres.
Het doel van het onderzoek was inzicht te krijgen in de behoeften en wensen van de vrouw voor wat betreft het participeren in het nemen van beslissingen binnen de verloskundige zorg. Marianne Nieuwenhuijze toont aan dat zwangere vrouwen in Nederlandse verloskundige praktijken eigen keuzes willen maken, mits hun keuze ook werkelijk een keuze kan zijn: ze verwachten dat verschillende opties worden aangeboden en dat de keuze die zij maken gerespecteerd wordt. Echte keuzevrijheid is geen vanzelfsprekendheid, zo blijkt uit het onderzoek naar de keuze uit baringshoudingen. Vrouwen die de voorkeur gaven aan een minder vaak voorkomende baringshouding, die lager opgeleid waren of kozen voor een bevalling in het ziekenhuis, konden minder vaak hun voorkeur daadwerkelijk volgen.
Wanneer de vrouw uitgesproken ideeën had over het gebruik van bepaalde baringshoudingen, en de zorgprofessional met haar ging samenwerken, ging de vrouw op haar beurt eveneens actief samenwerken met de professional. Dit wijst er volgens Marianne Nieuwenhuijze op dat vrouwen - ook als ze een uitgesproken voorkeur hebben bereid zijn om samen te werken als zij ervaren dat de professional naar hen luistert en hen serieus neemt. De volledige versie van het proefschrift, inclusief de ruime Nederlandse samenvatting, kunt u downloaden op Kennispoort Verloskunde. Het Tijdschrift voor Verloskundigen publiceert in september meerdere artikelen uit haar proefschrift. kennispoort-verloskunde.nl shared decision
Echo volstaat bij controle gesteriliseerde vrouw Hysteroscopic sterilization. Sebastiaan Veersema, 5 juni 2014, Vrije Universiteit Amsterdam
Sebastiaan Veersema onderzocht of echografie in plaats van een röntgenfoto kan worden gebruikt om drie maanden na de behandeling te bepalen of de sterilisatie succesvol is. Het blijkt dat in 85% kan worden volstaan met een echo. Een röntgenfoto is alleen nog vereist voor vrouwen bij wie de echo geen uitsluitsel geeft of de behandeling niet goed is verlopen. Door de resultaten van dit onderzoek maken vrijwel alle klinieken in Nederland inmiddels gebruik van echografie om het succes van sterilisaties te bepalen. Jaarlijks worden er in Nederland circa tienduizend vrouwen gesteriliseerd. Ongeveer veertig procent van deze vrouwen wordt behandeld met de
zogeheten Essure-methode, waarbij via de vagina veertjes in de eileiders worden geplaatst. Polyester vezels in deze veertjes zorgen ervoor dat de eileiders dichtgroeien. Hierdoor kunnen er geen eicellen meer worden bevrucht. Wanneer de veertjes in de eileiders niet goed worden geplaatst kan een vrouw alsnog zwanger worden. Veersema onderzocht tijdens zijn promotieonderzoek vrouwen met zo'n zwangerschap als gevolg van een mislukte sterilisatie. Deze vrouwen lijken geen verhoogd risico op complicaties tijdens de zwangerschap te hebben. kennispoort-verloskunde.nl sterilization
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op: www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde @kpverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Anne-Marieke Smit (AVAG), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
43
^ŝŶƚDĂĂƌƚĞŶ DĞĚŝĐĂůĞŶƚĞƌ͗ ^ƚ͘DĂĂƌƚĞŶDĞĚŝĐĂůĞŶƚĞƌ ĞĞŶĂŵďŝƚŝĞƵƐ njŝĞŬĞŶŚƵŝƐŝŶŚĞƚ tŝũǁŝůůĞŶŽŶnjĞŽƌŐĂŶŝƐĂƚŝĞŽƉŬŽƌƚĞƚĞƌŵŝũŶǀĞƌƐƚĞƌŬĞŶŵĞƚĠĠŶ͗ ĂƌŝďŝƐĐŚĞŐĞďŝĞĚ
./,1,6&+ 9(5/26.81',*(
;sͬDͿ
tĂƚǁŝũũŽƵďŝĞĚĞŶ
^ŝŶƚDĂĂƌƚĞŶDĞĚŝĐĂůĞŶƚĞƌ ;^DDͿŝƐĞĞŶĂŵďŝƚŝĞƵnjĞĞŶ ŐƌŽĞŝĞŶĚĞnjŝĞŬĞŶŚƵŝƐͲ ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŝĞŽƉ^ŝŶƚDĂĂƌƚĞŶ͘ DĞƚŵĞĞƌĚĂŶϮϬϬŵĞĚĞͲ ǁĞƌŬĞƌƐ͕ϭϰŵĞĚŝƐĐŚ ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚĞŶĞŶĞĞŶĐĂƉĂĐŝƚĞŝƚ ǀĂŶϳϲďĞĚĚĞŶ͕ƐƚƌĞǀĞŶǁŝũ ĐŽŶƚŝŶƵŶĂĂƌŚĞƚďŝĞĚĞŶǀĂŶ ǀĞŝůŝŐĞ͕ŚŽŽŐŐĞŬǁĂůŝĨŝĐĞĞƌĚĞ njŽƌŐ͘^DDǀĞƌnjŽƌŐƚƉƌŝŵĂŝƌ ĚĞďĞǀŽůŬŝŶŐǀĂŶ^ŝŶƚDĂĂƌƚĞŶ͕ ^ŝŶƚ ƵƐƚĂƚŝƵƐĞŶ^ĂďĂ͘Ğ ƉŽƉƵůĂƚŝĞďĞƐƚĂĂƚƵŝƚĐŝƌĐĂ ϲϬ͘ϬϬϬŵĞŶƐĞŶĞŶ ǀĞƌƚĞŐĞŶǁŽŽƌĚŝŐƚĞĞŶ ƐŵĞůƚŬƌŽĞƐǀĂŶŵĞĞƌĚĂŶϭϬϬ ǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚĞŶĂƚŝŽŶĂůŝƚĞŝƚĞŶ ŶĂĂƐƚĚĞĂĂŶǁĞnjŝŐĞƚŽĞƌŝƐƚĞŶ ;ǁĂĂƌŽŶĚĞƌŵĞĞƌĚĂŶϭ ŵŝůũŽĞŶĐƌƵŝƐĞƐĐŚŝƉƚŽĞƌŝƐƚĞŶ ƉĞƌũĂĂƌͿ͘KŶƐƐƚƌĂƚĞŐŝƐĐŚƉůĂŶ ŝƐĞƌŽƉŐĞƌŝĐŚƚŽŵ^DDƚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůĞŶƚŽƚĞĞŶ ǀŽŽƌĂĂŶƐƚĂĂŶĚŵĞĚŝƐĐŚ ŝŶƐƚŝƚƵƵƚŝŶŚĞƚĂƌŝďŝƐĐŚĞ ŐĞďŝĞĚ͘ĞǀŽůŐĞŶĚĞƐƚĂƉŝŶ ŽŶƐƉůĂŶŝƐŚĞƚƌĞĂůŝƐĞƌĞŶǀĂŶ ĞĞŶƵŝƚďƌĞŝĚŝŶŐƐƉƌŽũĞĐƚĚĂƚ ŽŶĚĞƌŵĞĞƌďĞƐƚĂĂƚƵŝƚĞĞŶ ŶŝĞƵǁKƉĞƌĂƚŝĞŬĂŵĞƌĐŽŵƉůĞdž͕ ĞĞŶŶŝĞƵǁĞ^ƉŽĞĚĞŝƐĞŶĚĞ ,ƵůƉĂĨĚĞůŝŶŐ͕ĞĞŶDĞĚŝƵŵ ĂƌĞhŶŝƚĞŶĞĞŶŶŝĞƵǁĞ /ŶƚĞŶƐŝǀĞĂƌĞhŶŝƚ͘
:ĞǁĞƌŬƚŝŶĞĞŶĚLJŶĂŵŝƐĐŚƚĞĂŵŵĞƚĞĞŶĨŽƌŵĂƚŝĞǀĂŶĚƌŝĞ ŐLJŶĂĞĐŽůŽŐĞŶĞŶƚǁĞĞŬůŝŶŝƐĐŚǀĞƌůŽƐŬƵŶĚŝŐĞŶĞŶďŝĞĚƚƐĂŵĞŶŵĞƚĚĞ ĞĞƌƐƚĞůŝũŶƐnjŽƌŐĞĞŶĐŽŵƉůĞĞƚƉĂŬŬĞƚĂĂŶŽďƐƚĞƚƌŝƐĐŚͬŐLJŶĂĞĐŽůŽŐŝƐĐŚĞ njŽƌŐ͘ĞĂĨĚĞůŝŶŐKďƐƚĞƚƌŝĞͬ'LJŶĂĞĐŽůŽŐŝĞŚĞĞĨƚϭϴďĞĚĚĞŶĞŶǀĞƌnjŽƌŐƚ ŐĞŵŝĚĚĞůĚϱϱϬďĞǀĂůůŝŶŐĞŶƉĞƌũĂĂƌ͘:ĞǁĞƌŬƚĨƵůůƚŝŵĞǀŽŽƌĞĞŶƉĞƌŝŽĚĞ ǀĂŶŵŝŶŝŵĂĂůϮũĂĂƌŵĞƚŵŽŐĞůŝũŬŚĞŝĚƚŽƚĂĂŶƐƚĞůůŝŶŐǀŽŽƌŽŶďĞƉĂĂůĚĞ ƚŝũĚ͘ůƐũĞďĞƐĐŚŝŬďĂĂƌďĞŶƚǀŽŽƌĞĞŶŬŽƌƚĞƌĞƉĞƌŝŽĚĞŶŽĚŝŐĞŶǁŝũũĞŽŽŬ ƵŝƚŽŵƚĞƌĞĂŐĞƌĞŶ͘EĂĂƐƚĞĞŶĂĂŶƚƌĞŬŬĞůŝũŬƐĂůĂƌŝƐŵĂŬĞŶĚĞ ǀĞƌŚƵŝƐŬŽƐƚĞŶǀĞƌŐŽĞĚŝŶŐĞŶƚŝĐŬĞƚǀĞƌŐŽĞĚŝŶŐŽŶĚĞƌĚĞĞůƵŝƚǀĂŶŚĞƚ ĂƌďĞŝĚƐͲǀŽŽƌǁĂĂƌĚĞŶƉĂŬŬĞƚ͘
tŝĞǁŝũnjŽĞŬĞŶ ĞŶũĞ;ŬůŝŶŝƐĐŚͿǀĞƌůŽƐŬƵŶĚŝŐĞ͕ǁŝůũĞďŝũĚƌĂŐĞŶĂĂŶǀĞƌďĞƚĞƌŝŶŐĞŶ ǀĞƌĚĞƌĞŵŽĚĞƌŶŝƐĞƌŝŶŐǀĂŶŚĞƚnjŽƌŐĂĂŶďŽĚŽƉ^ƚ͘DĂĂƌƚĞŶĞŶƐƉƌĞĞŬƚ ŚĞƚũĞĂĂŶŽŵŝŶŚĞƚĂƌŝďŝƐĐŚĞŐĞďŝĞĚƚĞǁĞƌŬĞŶ͍ĂŶnjŝũŶǁŝũŽƉnjŽĞŬ ŶĂĂƌũŽƵ͊ĞǀŽĞƌƚĂĂůŝŶŽŶƐnjŝĞŬĞŶŚƵŝƐŝƐ ŶŐĞůƐ͘ĞŚĞĞƌƐŝŶŐǀĂŶĚĞ &ƌĂŶƐĞĞŶͬŽĨ^ƉĂĂŶƐĞƚĂĂůŝƐĞĞŶƉƌĠ͘
/ŶĨŽƌŵĂƚŝĞĞŶƐŽůůŝĐŝƚĂƚŝĞ ĞŶƚũĞĞŶƚŚŽƵƐŝĂƐƚŐĞǁŽƌĚĞŶ͍EĞĞŵĚĂŶĐŽŶƚĂĐƚŽƉǀŽŽƌŵĞĞƌ ŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵĞƚ,ĞƐƚĞƌsĞƌƐůĞLJĞŶ͕WƌŽũĞĐƚKĨĨŝĐĞƌ͕ Ś͘ǀĞƌƐůĞLJĞŶΛƐdžŵŵĐ͘ŽƌŐŽĨǀŝĂн;ϭͲϳϮϭͿϱϰϯϭϭϭϭĞdžƚ͘ϮϱϬϭ
:ĞƐĐŚƌŝĨƚĞůŝũŬĞƐŽůůŝĐŝƚĂƚŝĞ ;ŵŽƚŝǀĂƚŝĞΘsͿŬƵŶƚũĞƌŝĐŚƚĞŶ ĂĂŶ^ŝŶƚDĂĂƌƚĞŶDĞĚŝĐĂůĞŶƚĞƌ ƚ͘Ă͘ǀ͘,ĞƐƚĞƌsĞƌƐůĞLJĞŶ͕WƌŽũĞĐƚ KĨĨŝĐĞƌǀŝĂĞŵĂŝů Ś͘ǀĞƌƐůĞLJĞŶΛƐdžŵŵĐ͘ŽƌŐ͘
sŽŽƌĞĞŶǀŽůůĞĚŝŐĞůŝũƐƚ ǀĂŶŽŶnjĞǀĂĐĂƚƵƌĞƐďĞnjŽĞŬ ǁǁǁ͘ƐdžŵŵĐ͘ŽƌŐ
tĞůŐĞůĞŐĞŶƌŽĂĚϯϬͲƵŶŝƚϭͮĂLJ,ŝůů ^ƚ͘DĂĂƌƚĞŶt/ͮd͗н;ϭͲϳϮϭͿϱϰϯϭϭϭϭ &͗н;ϭͲϳϮϭͿϱϰϯϬϭϭϲ
ONDERWIJS
De laatste toets voordat de student verloskundige wordt VAR voert voor de tweede keer het Startbekwaam Assessment uit Nic van Son en Leonie Welling
Aan het eind van de vierjarige hbo-studie verloskunde wacht de afstuderende studenten van de VAR het ‘Startbekwaam Assessment’. Hierin laten zij zien dat ze na vier jaar leren op school en in de praktijk klaar zijn voor het echte werk en geheel zelfstandig als verloskundige kunnen functioneren. In het afgelopen studiejaar voerde de VAR het assessment voor de tweede keer uit.
In de rubriek ‘Onderwijs’ schrijven de drie opleidingen verloskunde – AVAG (Amsterdam-Groningen), VAR (Rotterdam) en AVM (Maastricht) – om en om over verschillende aspecten van het opleiden van nieuwe verloskundigen. Aan de orde komen onder meer onderwijsvernieuwingen, leren in de praktijk, de combinatie werken/onderzoeken, de visie en ervaringen van studenten verloskunde en de voorbereiding op het werken in een dynamisch en veranderend werkveld.
Beste praktijkvoorbeelden
In dit artikel: alles over het Startbekwaam Assess-
Linda Aten coördineert alles rondom het Startbekwaam
ment, de laatste beoordeling of de aankomend
Assessment: van het regelen van lokalen tot het tijdig
verloskundige klaar is voor haar taak als autonoom
werven van assessoren en het inroosteren van de
en zelfstandig werkende professional.
assessments. Zij legt uit wat het assessment inhoudt: “In feite betekent het dat de student laat zien dat zij haar vak beheerst en klaar is om zelfstandig aan het werk te gaan. De VAR heeft elf verloskundige competenties op eindniveau beschreven en de student moet laten zien dat ze die alle elf beheerst. Vier van de competenties worden gemeten aan de hand van de afstudeeropdracht, de andere zeven komen aan de orde in het Startbekwaam Assessment.” In dit assessment wordt een portfolio beoordeeld waarin de student haar zeven beste praktijkvoorbeelden verzameld heeft. Zo laat de student zien dat zij bijvoorbeeld het diagnosticeren of het geven van voorlichting goed beheerst.
Dagdeel per student Aten beschrijft hoe de dag van het assessment er in grote lijnen uitziet: “Studenten die het gevoel hebben er klaar voor te zijn, hebben zichzelf aangemeld voor het assessment. De beoordeling wordt uitgevoerd door een duo assessoren, een interne – een docent/verloskundige van de opleiding – en een externe – een verloskundige die zelf praktijkbegeleider is. Per student besteden zij een dagdeel aan de beoordeling. De assessoren hebben anderhalf uur de tijd om het portfolio door te nemen waarna een gesprek van maximaal een half uur met de Nic van Son is freelance tekstschrijver, Leonie Welling is docent aan
Links: Linda en rechts: Willemijn
de Verloskunde Academie Rotterdam 4V6 s +./6
45
ONDERWIJS student zelf plaats heeft. Daarna gaan ze in conclaaf en
Maximale eruit halen
komen tot een eindresultaat, uitgedrukt in een cijfer.”
Lodewikus illustreert hoe de gesprekken met de student kunnen verlopen: “Vorig jaar was de eerste student
Heel spannend
overduidelijk goed. Zij had een versneld traject gedaan en
Corrie Lodewikus heeft het afgelopen studiejaar voor de
een prima portfolio verzameld. Wij hebben als assessoren
tweede keer meegedaan als externe werkveldassessor.
gewoon een heel prettig en ontspannen gesprek gevoerd,
“De VAR is vijf jaar geleden begonnen met deze assess-
meer met een collega dan een student. Er zijn ook andere
ments, waarbij verloskundigen uit het veld een belangrijke
gesprekken, bijvoorbeeld met studenten die redelijk
rol hebben. Het begon met assessments in jaar 1 en we
aantonen wat ze in huis hebben, maar waar wij nog wel
zijn als het ware meegegroeid met die lichting studenten.
vraagtekens bij hebben. Na lezing van het portfolio
Ik heb drie keer een jaarassessment gedaan, en nu dus
schatten wij in dat het voldoende is, maar wordt het een
voor de tweede keer het afsluitende assessment. Ik vind
zesje, een zeven, een acht? Of misschien toch nog een
het erg leuk om assessments te doen, om op deze
onvoldoende? Dan gaan we de student echt bevragen,
manier betrokken te zijn bij de opleiding van nieuwe
we proberen het maximale eruit te halen. Dat zijn
verloskundigen.” Het Startbekwaam Assessment is wel
spannende gesprekken voor een student hoor! En dan
bijzonder, vindt Lodewikus. “Er hangt voor de student
zijn er de portfolio’s die wij direct als onvoldoende
veel vanaf natuurlijk. Ze vinden het ook heel spannend.
kwalificeren. Wij melden dat meteen bij aanvang van het
De kwaliteit van hun portfolio inschatten vinden ze soms
gesprek. Dat is best lastig, maar je moet direct duidelijk-
moeilijk. De praktijkvoorbeelden komen uit stages waarin
heid geven. Het gesprek gaat dan meer van ons uit, wij
ze begeleid zijn en feedback hebben gekregen. Maar ze
motiveren ons oordeel en vangen de student op. Want
moeten nu wel alles goed onderbouwen, hun visie op het
soms komt zo’n beoordeling als een totale verrassing.
vak laten zien. Niet iedereen doet dat even goed.”
Maar vaak zien studenten het ook wel in; soms direct, soms komt het besef pas later.”
Goed voorbereid Voor de student is dit laatste assessment uiterst belang-
Goed geëvalueerd
rijk. Daarom worden de assessoren ook heel goed
Het Startbekwaam Assessment is een belangrijk toets-
voorbereid op hun taak. Docent Willemijn Eekhof neemt
moment in de opleiding tot verloskundige. Hij wordt dan
die voorbereiding voor haar rekening. “De dag voordat
ook goed geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Eekhof:
het Startbekwaam Assessment begint, komen alle
“Wij hebben een pool van 40 werkveldassessoren die
assessoren bij elkaar in wat wij een calibratiebijeenkomst
meekijken naar de relevantie van de toetsvorm. Ook
noemen: alle assessoren moeten ‘geijkt’ worden, zodat ze
zetten we vragenlijsten uit ter evaluatie. Uit de evaluatie
zoveel mogelijk dezelfde dingen doen. We nemen de
van het eerste Startbekwaam Assessment bleek dat de
beoordelingscriteria en de gespreksprocedures door.
werkveldassessoren vonden dat de laatste stage-evaluatie
Wanneer wij het portfolio als goed bestempelen, mag de
een verplicht onderdeel van het portfolio zou moeten
student met het gesprek beginnen, bij twijfel beginnen
zijn. Dat hebben we dit jaar meteen geïmplementeerd.”
de assessoren met het gesprek en proberen zoveel mogelijk door te vragen. En dan is er het gesprek bij een
Leuk en leerzaam
onvoldoende portfolio: dat houdt feedback van onze kant
Lodewikus stelt zich graag nog een paar jaar beschikbaar
in, maar je moet de student ook emotioneel kunnen
voor de assessments. “Het is leuk en leerzaam, je moet je
opvangen, de teleurstelling kanaliseren.” Een belangrijk
steeds weer verdiepen in alle assessments. Ieder jaar is er
onderdeel van de calibratiebijeenkomst is de oefenfase.
een andere situatie, spreek je met andere studenten, het
Eekhof: “Als duo neem je dan een portfolio door – niet
gaat niet gauw vervelen. En als begeleider van stagiaires
een dat je later zelf beoordeelt – en bespreek je je eerste
leer ik ook hoe ik ze nog beter kan begeleiden en beter
indrukken. We koppelen die terug naar de groep, stellen
kan voorbereiden op dat laatste assessment. Zo werkt
vragen en bespreken dingen waar nog onduidelijkheid
mijn bijdrage twee kanten uit.” Q
over is. Zo komen we goed voorbereid aan de start van het assessment dat voor de studenten echt belangrijk is.”
46
4V6 s +./6
ONDERWIJS
De klinisch verloskundige: een duizendpoot! Marjolein Mensink
De Domus Medica in Utrecht vulde zich 28 maart jongstleden voor de studiedag Klinisch Verloskundigen. Het thema dit jaar: ‘De klinisch verloskundige: een duizendpoot!’. Niet letterlijk duizend, maar wel minimaal acht poten zijn er volgens het nieuwe beroepsprofiel. Deze acht vormen de leidraad voor het dagprogramma. Het gaat dan over de klinisch verloskundige als samenwerker, medisch deskundige, coach/counselor, innovator, organisator, opleider, gezondheidsbevorderaar en communicator. Een aantal aspecten komen hierna aan de orde.
overduidelijk. Voor de zittende groep klinisch verloskundigen komt er een overgangsperiode en zal een beoordeling plaatsvinden. Zo nodig is er bijscholing in modules. Er is een uitzondering voor de Rotterdamse Physician Assistants. Wanneer gestart wordt met het specialistenregister is nog onduidelijk. Momenteel is overleg gaande met het ministerie van VWS over de financiering. De werkgroep is behalve met het formaliseren van de positie van de klinisch verloskundige binnen de wetgeving bezig met de competenties en eindtermen voor de opleiding en de accreditatie hiervan. Om ons geheugen weer op te frissen noemt Jolijn de op de werkvloer benodigde documenten met betrekking tot
Samenwerker, de eerste poot
de klinisch verloskundige. Elke kliniek zou al een document
Gynaecoloog Guid Oei (NVOG) en klinisch verloskundige
moeten hebben met werkafspraken, een algemeen
Jolijn Betlem (KNOV) zijn lid van de KNOV-NVOG-
document waarin de rol van de klinisch verloskundige in
werkgroep en gaan in op De klinisch verloskundige van
het obstetrisch team en afspraken omtrent supervisie
nu en de nabije toekomst. Dat de positie van de klinisch
(beperkte en strenge) beschreven staan. De Leidraad voor
verloskundige juridisch, maar ook organisatorisch gezien
protocol positie klinisch verloskundige is al beschikbaar
een lastige is, is bekend. In de huidige wetgeving vallen,
vanuit de KNOV en NVOG en is in te vullen per kliniek.
heel strikt bekeken, elke zwangerschap en baring met
Er is in deze leidraad een indeling in categorieën:
een medische indicatie buiten het deskundigheidsgebied
protocollair vastgelegde zorg en niet of deels protocollair
van de verloskundige. Officieel zijn wij dus ook niet
vastgelegde zorg. Hiernaast is een functieomschrijving
bevoegd voor een ‘gewoon AAV-tje’ in de tweede lijn.
vanuit de organisatie essentieel.
Landelijk ligt nog altijd niets officieel vast en regionaal is de werkwijze van de klinisch werkende verloskundigen
Medisch deskundige
zeer wisselend. In het kort: de juridische positie is niet
“Het is geen gladde weg of een weg die in één keer recht
goed geregeld, cliënten stellen steeds vaker vragen over
omhoog gaat. Er zijn bochten en hobbels, maar toch:
de kennis en kunde van de verloskundige en er is een
steek je hoofd boven het maaiveld uit!” Verpleegkundig
groot verschil in opleiding en ervaring tussen collega’s.
specialist Bas Vogel gaat uitgebreid in op de betekenis van de verpleegkundig specialist voor het beroep en legt de
Eindelijk is er een opzet voor de formele registratie van de
link naar ons vak. Volgens hem zouden ook verloskundigen
klinisch verloskundige: het specialistenregister. De titel
zich vaker moeten specialiseren. “Wees niet bang om je
binnen het specialistenregister wordt Klinisch verloskundige.
te onderscheiden en durf dus je hoofd boven het maaiveld
Goed nieuws denken zowel NVOG als KNOV, maar er is
uit te steken,” is zijn advies. De cliënte anno 2014 vraagt
wel een consequentie: de klinisch verloskundige in haar
meer dan alleen een medische handeling, namelijk ook
huidige vorm gaat verdwijnen. De officiële titel mag
ondersteuning én zelfregie. Maar waarom zou de klinisch
namelijk pas gevoerd worden als aan de eisen van het
verloskundige per se specialist willen zijn? “Jullie zijn
specialistenregister is voldaan. Gezien de wankele
zelfstandig beroepsbeoefenaar. Het geeft een kwalitatieve
juridische positie op dit moment van de klinisch verlos-
verbetering en levert kostenverlaging op.” Jolijn Betlem
kundige, is de noodzaak van het specialistenregister
heeft naast deze motivatie uit de groep een aanvulling: “Er is al een tijd geleden een oproep van de minister van
Marjolein Mensink is klinisch verloskundige en journalist
VWS gekomen met de strekking: ‘Doe er eens wat aan!’” 4V6 s +./6
47
ONDERWIJS Coach/ counselor
de nieuwe situatie te komen, praktische zaken geregeld
“Tell me and I forget, Teach me and I remember, Involve
moeten worden. Dit is de situationele verandering. Deze
me and I learn.” Marlies Rijnders (TNO) legt uit hoe
is noodzakelijk, maar niet voldoende. Er is namelijk nog
TM
Centering Pregnancy
in de tweede of derde lijn vorm
een lastiger onderdeel: de onderstroom. Dit is de
kan krijgen. Deze nieuwe manier van zwangerschaps-
psychologische verandering die medewerkers door
begeleiding begint een vlucht te nemen in ons land. In
(moeten) maken, zodat ze zich echt thuis gaan voelen in
Amsterdam is al een praktijk die alleen met groepsconsul-
‘het nieuwe’ en ander gedrag zullen gaan vertonen dan
TM
ten werkt en eind 2014 wordt Centering Pregnancy
in ‘het oude’. Deze transitie verloopt in fasen: urgentie,
waarschijnlijk al in dertig Nederlandse praktijken aange-
loslaten, niet weten, creatie en het nieuwe begin. Alle
boden. De één op één zorg zal niet afgeschaft worden,
fasen zijn noodzakelijk en leveren een onmisbare bijdrage
denkt Marlies. Wel heeft Centering veel meer te bieden,
aan het veranderingsproces. Hoe die verschillende fasen
het zet namelijk de zwangere écht centraal en aan het
voelen, laat Frédérique zien door ons er, met platen op de
roer. De afhankelijkheid van de zorgverlener wordt steeds
vloer, letterlijk in neer te zetten. Zo komen we zelfs
minder en valt op den duur zelfs weg. In april van dit jaar
tijdens de studiedag in beweging en krijgen we een
is in de regio Leiden de CONNECT-IN studie gestart, een
nieuw inzicht in een tijd waarin van alles te veranderen
TM
onderzoek rond Centering Pregnancy . Uitkomstmaten
staat. Meer weten? www.bvplanb.nl.
zullen zijn: premature partus, depressie, coping en leefstijl. Kijk voor meer informatie op www.centeringhealthcare.org.
En ook nog opleider, gezondheidsbevorderaar en communicator
Innovator en organisator
Het nieuwe profiel van de klinisch verloskundige kent ze
“Neem voor de verandering de makkelijke weg!”
alle acht! De verdere inspiratiesessies in de middag
Frédérique Spannenburg, bedrijfskundige bij ‘Plan B -
worden aan deze laatste drie rollen opgehangen. In juni
voor de verandering’ neemt ons mee naar de theorie
wordt het profiel, mét deze acht poten, aangeboden aan
achter veranderprocessen. Elke verandering kent volgens
de ALV voor akkoord. Q
‘Plan B’ een bovenstroom waarin, om van de oude naar
Proefschriften Op donderdag 26 juni jongstleden promoveerde aan de
Marianne Nieuwenhuijze verdedigde op 20 mei 2014 haar
Universiteit van Leiden dr. Marrit Smit, verloskundige.
proefschrift ‘On speaking terms. Choices and shared decisi-
De titel van haar proefschrift luidt: ‘Obstetric
on-making in maternity care’ aan de Radboud Universiteit,
Complications in Primary Midwifery Care in the
Nijmegen. Haar Nederlandse en Amerikaanse opponenten
Netherlands. Haar promotor was prof.dr. J. van Roosmalen.
roemden haar om haar gedegen en vakoverstijgend onderzoek. Onderzoek dat aan de basis staat van het nieuwe denken over (verloskundige) zorgverlening. Zorgverlening, waarin de cliënt en de zorgverlener samen op zoek gaan naar wat de beste zorg is voor die individuele cliënt.
48
4V6 s +./6
ONDERWIJS
Opleidingsplaats als indicator voor keuze werklocatie van verloskundigen Een analyse gebaseerd op de NIVEL-registratie van pas afgestudeerde verloskundigen Daniël van Hassel, Trees Wiegers
Inleiding
hierdoor is verbeterd, en regionale tekorten in gebieden
In 2001 is naast de opleidingen Verloskunde in Rotterdam,
buiten de Randstad zijn verminderd. De verandering van
Amsterdam en Maastricht (voorheen Heerlen) een vierde
de verloskundigendichtheid naar regio (het aantal
opleidingslocatie in Groningen geopend. Door deze
verloskundigen per 10.000 vrouwen in de vruchtbare
nieuwe locatie zijn de opleidingsmogelijkheden meer
leeftijd van 15 t/m 39 jaar) lijkt dit te bevestigen. Volgens
verspreid over het land. De verwachting is dat de
de NIVEL-verloskundigenregistratie lag deze dichtheid in
regionale spreiding van werkzame verloskundigen
de provincie Friesland in de periode 1996-2000 op gemiddeld 2,3 per jaar, ruim onder de verloskundigen-
Drs. Daniël van Hassel en dr. Trees Wiegers, Nederlands Instituut
dichtheid van 4 die toen voor heel Nederland gold. Na de
voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL)
start van de opleiding in Groningen, is deze dichtheid in
Correspondentie
[email protected]
de periode 2009-2013 voor Friesland (6,7 per jaar)
Tabel 1. Verdeling eerst opgegeven voorkeursprovincie voor een vaste werkplek als verloskundige van werkzoekenden naar opleidingsinstituut, in de perioden 1996-2000 en 2009-2013 (percentages zijn afgerond) Provincie eerste voorkeur
Amsterdam
Groningen
Maastricht
Rotterdam
'96-'00 '09-'13
'96-'00 '09-'13
'96-'00 '09-'13
'96-'00 '09-'13
Groningen
0%
0%
-
18%
0%
1%
0%
0%
Friesland
0%
3%
-
16%
7%
1%
6%
0%
Drenthe
4%
0%
-
8%
0%
1%
3%
2%
Overijssel
7%
1%
-
32%
3%
3%
13%
2%
Flevoland
0%
3%
-
0%
0%
0%
3%
0%
Gelderland
4%
9%
-
16%
17%
10%
3%
16%
Utrecht
11%
18%
-
3%
0%
1%
6%
5%
N-Holland
57%
42%
-
8%
10%
7%
3%
7%
Z-Holland
14%
19%
-
0%
0%
8%
45%
50%
Zeeland
0%
0%
-
0%
0%
1%
6%
4%
N-Brabant
4%
4%
-
0%
43%
40%
6%
13%
Limburg
0%
0%
-
0%
20%
25%
3%
2%
100%
100%
-
100%
100%
100%
100%
100%
Aantal met voorkeur
28
67
-
38
30
72
31
56
Aantal geen voorkeur
3
4
-
3
0
8
1
7
Aantal onbekend
0
8
-
8
0
12
0
8
Totaal aantal werkzoekende
31
79
-
49
30
92
32
71
Totaal
Verloskundigen* * Afgestudeerden die al voor het invullen van de enquête een vaste werkplek hadden gevonden, hoefden deze vraag niet te beantwoorden.
4V6 s +./6
49
ONDERWIJS
(6,3 per jaar).
Vestigingswensen van pas afgestudeerde verloskundigen
Deze verschuiving lijkt ook het fenomeen te ondersteunen
Uit de NIVEL-registratie blijkt dat bijna alle respondenten
dat uit een eerder onderzoek onder huisartsen is gebleken,
van de vier opleidingen, als zij nog werkzoekend zijn op
namelijk dat de plaats van de opleiding van invloed is op
het moment van enquêtering, een specifieke voorkeur
toegenomen tot boven het gemiddelde van Nederland
[1]
de keuze voor het vestigingsgebied . Maar in hoeverre
hebben voor een bepaalde provincie. In tabel 1 staat voor
gaat dit ook op voor de afgestudeerden van de opleidin-
twee perioden en de vier opleidingsinstituten weergegeven
gen Verloskunde? En hoe is het aandeel verloskundigen
in welke provincie pas afgestudeerde werkzoekende
in het noorden en oosten van het land veranderd sinds de
verloskundigen het liefst willen werken. Om de mogelijke
start van de opleiding in Groningen? Voor het antwoord
invloed van de nieuwe opleidingslocatie in Groningen op
op deze vragen maken we gebruik van de registratie van
de voorkeuren voor een werkgebied te onderzoeken, is
pas afgestudeerde verloskundigen.
onderscheid gemaakt tussen een periode voor (19962000) en na (2009-2013) de start van de Groningse
De NIVEL-registratie van pas afgestudeerde verloskundigen
opleiding in 2001.
De NIVEL-registratie van pas afgestudeerde verloskundi-
tussen 2009 en 2013 de meeste van de daar afgestudeerde
gen bestaat al sinds 1986 en is erop gericht pas afgestu-
werkzoekenden (32%) de provincie Overijssel als voorkeur
deerden te volgen tot zij een vaste werkplek hebben.
heeft. Maar ook geeft een groot deel de voorkeur aan
Een vaste werkplek wil zeggen dat verloskundigen zich
gebieden die dichter bij de opleidingsplaats liggen, zoals
vestigen in een eigen praktijk of gaan werken in loon-
de provincies Groningen of Friesland. Dit is in overeen-
dienst van bijvoorbeeld een ziekenhuis of gezondheids-
stemming met de veronderstelling dat men wil blijven
centrum. Als ze een vaste werkplek hebben, volgt het
wonen en werken in het gebied waar men is opgeleid.
Opvallend voor de nieuwe opleiding in Groningen is dat
NIVEL hen verder in de registratie van werkzame verloskundigen (zie ook kader). De NIVEL-registratie van pas
Voor beide perioden geldt eveneens dat van de in
afgestudeerden is uitgebreider dan die van werkzame
Amsterdam en Rotterdam opgeleide werkzoekende
verloskundigen, omdat gevraagd wordt naar de wensen,
verloskundigen het merendeel aan de slag wil in de
bijvoorbeeld wat betreft de werklocatie.
provincie waar de opleiding is voltooid. Voor de in
Tabel 2. Verdeling provincies waar de verloskundigen na hun opleiding hun eerste vaste werkplek vonden naar opleidingsinstituut, in de perioden 1996-2000 en 2009-2013 (percentages zijn afgerond) Provincie eerste vestiging
Amsterdam
Groningen
Maastricht
Rotterdam
'96-'00 '09-'13
'96-'00 '09-'13
'96-'00 '09-'13
'96-'00 '09-'13
Groningen
1%
1%
-
22%
1%
1%
2%
1%
Friesland
1%
1%
-
16%
1%
3%
2%
0%
Drenthe
1%
0%
-
9%
1%
1%
3%
3%
Overijssel
4%
2%
-
24%
8%
5%
5%
1%
Flevoland
3%
5%
-
4%
1%
2%
1%
2%
Gelderland
8%
7%
-
10%
13%
17%
6%
9%
Utrecht
9%
16%
-
5%
6%
8%
9%
9%
N-Holland
61%
54%
-
4%
10%
6%
12%
9%
Z-Holland
7%
11%
-
4%
6%
7%
49%
57%
Zeeland
1%
0%
-
0%
0%
1%
1%
3%
N-Brabant
3%
3%
-
0%
33%
31%
8%
8%
Limburg Totaal Totaal (N)
50
4V6 s +./6
0%
0%
-
0%
20%
16%
1%
0%
100%
100%
-
100%
100%
100%
100%
100%
135
164
-
112
136
140
145
117
ONDERWIJS Maastricht afgestudeerde werkzoekenden is dat Noord-
verloskundigen ook voor het eerst aan de slag gaan.
Brabant, dat aan de provincie van de opleidingsplaats
Veruit het grootste deel werkt voor het eerst in de
grenst. Dit is na de komst van de nieuwe opleidings-
provincie die ook als voorkeur is opgegeven (tabel 3).
locatie in Groningen niet veranderd.
Tot slot Vestigingsgedrag van pas afgestudeerde verloskundigen
Verloskundigen zoeken en vinden hun eerste werkplek
Omdat pas afgestudeerden in de NIVEL-registratie
plaats. Bij de twee opleidingen buiten de Randstad (in
gevolgd worden totdat ze zich vestigen, is bekend in
Groningen en Maastricht) ligt de meest gewenste en
welke provincie ze als eerste zijn gaan werken. Hieruit
gevonden werklocatie buiten de provincie van hun
blijkt dat de opleidingsplaats ook van belang is voor de
opleiding. Een belangrijke oorzaak hiervan is waarschijn-
keuze voor een (eerste) vaste werkplek. Net als bij de
lijk de relatief beperkte werkgelegenheid in Groningen en
gewenste werklocatie hebben bij de vier opleidingen
Maastricht, waardoor verloskundigen er de voorkeur aan
dezelfde provincies de overhand bij de eerste werklocatie
geven om elders te gaan werken. Een indicatie hiervoor is
(tabel 2). Zo is in de periode 2009-2013 het grootste deel
dat er volgens de NIVEL-verloskundigenregistratie in de
(opgeteld 62%) van de in Groningen opgeleide verlos-
periode 2009-2013 per jaar gemiddeld 38 (eerste- en
kundigen in Overijssel, Groningen of Friesland gaan
tweedelijns) verloskundigenpraktijken in Overijssel waren;
werken. Bij de drie andere opleidingen is het aandeel
terwijl dat er in de provincie Groningen ‘slechts’ 18 waren.
veelal in dezelfde regio/provincie van hun opleidings-
verloskundigen dat tussen 2009 en 2013 in deze noordelijke provincies werkt veel lager, en in vergelijking
Een groot deel van de verloskundigen dat de opleiding in
tot de periode 1996-2000 vaak afgenomen. Het is dus
Groningen volgde, is in het (noord)oostelijk deel van het
ook zo dat de wens van verloskundigen om in een
land gaan werken. De opleiding is daarmee waarschijnlijk
bepaalde provincie een vaste werkplek na te streven, een
van belang geweest bij het voorkomen van tekorten in
goede voorspeller is voor waar de werkzoekende
deze gebieden.
Tabel 3. Provincies waar verloskundigen wilden werken (eerste opgegeven voorkeur) en voor het eerst na de opleiding een vaste werkplek vonden, in de periode 1996-2013 (percentages zijn afgerond)
vestiging
Groningen
Friesland
Drenthe
Overijssel
Flevoland
Gelderland
Utrecht
N-Holland
Z-Holland
Zeeland
N-Brabant
Limburg
Provincie eerste voorkeur
Groningen
53%
6%
8%
0%
0%
1%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
Friesland
13%
83%
8%
5%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
2%
Drenthe
27%
0%
58%
13%
0%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
Overijssel
7%
6%
8%
65%
10%
6%
4%
1%
0%
0%
0%
0%
Flevoland
0%
6%
0%
5%
90%
1%
6%
2%
0%
0%
0%
0%
Gelderland
0%
0%
8%
8%
0%
71%
10%
2%
1%
0%
6%
6%
Utrecht
0%
0%
0%
3%
0%
7%
56%
2%
4%
0%
3%
2%
N-Holland
0%
0%
0%
0%
0%
3%
13%
84%
8%
0%
2%
2%
Z-Holland
0%
0%
8%
0%
0%
3%
7%
7%
80%
25%
2%
4%
Zeeland
0%
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
2%
75%
1%
2%
N-Brabant
0%
0%
0%
3%
0%
4%
0%
1%
4%
0%
80%
13%
Limburg
0%
0%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
0%
0%
6%
68%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
68
121
106
8
105
47
Provincie eerste
Totaal Totaal (N)*
100% 15
100% 100% 18
12
100% 40
100% 100% 10
70
4V6 s +./6
51
ONDERWIJS De hier gepresenteerde cijfers wijzen erop dat de locatie
jaarlijkse enquête onder alle verloskundigen, die de
en capaciteit van verloskundige opleidingen in Nederland
opleiding in het voorafgaande jaar hebben voltooid of in
medebepalend zijn voor het evenwicht tussen vraag en
een vorige peiling hebben aangegeven nog op zoek te
aanbod van verloskundigen in bepaalde regio’s. Om
zijn naar een vaste werkplek (in een praktijk of zieken-
(dreigende) regionale tekorten of overschotten tegen te
huis). Voor de peiling van 1 januari 2013 werden 620
gaan zal daarom jaarlijks gemonitord moeten worden of
vragenlijsten gestuurd en was de respons 88%.
instroom- en vestigingsvoorkeuren veranderen, en in verhoogd of juist verlaagd moet worden. De NIVEL-regis-
Medewerking verloskundigen aan NIVELenquête is belangrijk
tratie verloskundigen biedt ondersteuning voor dit beleid.
De hier gepresenteerde analyse van de opleidingslocatie
hoeverre de capaciteit van specifieke opleidingslocaties
en vestigingskeuze van verloskundigen in specifieke
NIVEL-registratie verloskundigen
perioden laat zien waarvoor de door het NIVEL verzamel-
Het NIVEL onderhoudt een registratie van (a) werkzame
de gegevens gebruikt kunnen worden. Om deze en
verloskundigen en een van (b) pas afgestudeerde en nog
andere analyses (over een lange periode) te kunnen
werkzoekende verloskundigen. Voor de eerste registratie
blijven doen, is het belangrijk dat de gegevens voortdu-
worden gegevens verzameld met jaarlijkse enquêtes
rend worden geactualiseerd. De medewerking aan de
onder alle werkzame verloskundigen. Onderzoek naar
jaarlijkse enquête van alle verloskundigen, zowel pas
non-respondenten (bijvoorbeeld via websites van
afgestudeerd en nog niet werkzame als werkzame, is
praktijken) levert informatie op over de functie van deze
daarom van groot belang. Q
verloskundigen, waardoor de dekkingsgraad van de registratie voor een aantal analyses uitkomt op circa 99%.
Literatuur
De tweede registratie is die van pas afgestudeerde
1. Velden L van der, Hingstman L. Huisartsen honkvast bij keuze locatie. Huisarts en
verloskundigen. De gegevens worden verkregen via een
Wetenschap 2010; 53(2): 73.
BERICHTEN
Zuigelingenvoeding op basis van geitenmelk beschikbaar Flesvoeding op basis van geitenmelk; sommige ouders
Geitenmelk is geen geschikt alternatief bij een vast-
zweren erbij. Geitenmelk is licht verteerbaar door de
gestelde koemelkallergie. De eiwitten in geitenmelk lijken
wei-eiwitten die gemakkelijk afbreekbaar zijn, de lage
dusdanig veel op die in koemelk dat er ondanks de lage
hoeveelheid αs1-caseïne en de relatief hoge hoeveel-
hoeveelheid αs1-caseïne (één van de hoofdallergenen in
heden korte- en middellange vetzuurketens. Bovendien
koemelk), toch een kruisreactie kan optreden.
zijn de vetbolletjes in geitenmelk kleiner dan in koemelk.
Zuigelingenvoeding op basis van geitenmelk is verkrijg-
Tot voor kort waren alleen koemelk en soja toegestaan als
baar is natuurvoedingswinkels en via internet. Q
eiwitbronnen voor zuigelingenvoeding. De wetgeving
Bron: Voedingscentrum en www.kabritaonline.nl
rondom zuigelingenvoeding stamt uit de vroege jaren negentig, toen er nog geen voedingen op basis van geitenmelk verkrijgbaar waren. Inmiddels zijn er volwaardige voedingen op basis van geitenmelk verkrijgbaar, die voldoen aan de eisen die aan zuigelingenvoeding worden gesteld. In 2013 heeft de Europese Commissie een richtlijn aangepast waardoor geitenmelk ook als basis voor zuigelingenvoeding gebruikt mag worden. Zij deed dat na de publicatie van een wetenschappelijk standpunt van de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid, de EFSA. De EFSA onderzocht de veiligheid en geschiktheid van geitenmelk als eiwitbron. 52
4V6 s +./6
INTERNATIONAAL
Uitgerekend Ali B In verloskundigenpraktijk Uitgerekend Woerden was het dinsdag 27 mei jongstleden drukker en rumoeriger dan normaal. Niet omdat er ineens zoveel geboortes plaatsvonden, maar omdat niemand minder dan Ali B op de thee kwam om te praten over de geboortezorg in Nederland en Marokko. De aanwezige verloskundigen en prijswinnende zwangeren konden hun geluk niet op!
Hier bereik je veel meer mee dan aandacht voor een probleem te vragen door een BN’er. Wat jullie doen, is het bieden van een lange termijnoplossing. Dit is een goed initiatief.”
De geboorte van muziek Ali vergeleek een geboorte met het maken van muziek. “Een lied schrijven is een hele bevalling, maar het resultaat, de pasgeboren baby, is prachtig. Een kind moet net als een lied groeien en volwassen worden. Wanneer
Als prijswinnaar van de lotenactie 2013 van stichting
het lied volwassen is, is het pas af.”
midwives4mothers ontvingen de verloskundigen en zwangeren van Uitgerekend Woerden Ali B op de thee.
Het theedrinken duurde al met al ruim een uur en de
Onder het genot van een heerlijke kop thee en een roze
aanwezige verloskundigen en zwangeren vonden het een
koek vertelde Ali over het belang van goede geboorte-
groot succes. Nadat iedereen met Ali op de foto was
zorg. Hij vindt dat iedere vrouw recht heeft op de beste
geweest en Ali klaar was met het zetten van zijn handte-
zorg tijdens haar bevalling en dat ieder kind met de beste
kening op alle rompertjes ging iedereen met een grote
zorg op de wereld moet worden gezet.
glimlach naar huis.
Twin2twin Marokko
Benieuwd hoe jij of jouw praktijk stichting
Het twin2twin-project Marokko van stichting
midwives4mothers kan ondersteunen ten behoeve van
midwives4mothers vindt Ali dan ook een goed initiatief.
het twin2twin-project Marokko? Ga naar de website
Kennisoverdracht is volgens hem de sleutel tot verbeterin-
www.midwives4mothers.nl. Q
gen. “Het is echt mooi dat mensen uit het veld ervaringen en kennis over verloskunde met elkaar uitwisselen.
4V6 s +./6
53
THEMA POSTPARTUM
Casuïstiek: Clara’s verhaal “Na een vlekkeloos verlopen eerste zwangerschap
hulpverleners ben ik dat eerste jaar met haar afgelopen,
verheugde ik me op de bevalling. Ik was goed voorbereid
maar niemand kon haar echt helpen. Mijn moeder kwam
na een zwangerschapscursus en ik had samen met mijn
regelmatig bij ons in huis om de nachtdienst over te
partner een geboorteplan gemaakt. De bevalling verliep
nemen. Het hebben van een baby was zo anders dan we
helemaal niet zoals ik had verwacht. De vliezen braken,
ons hadden voorgesteld. Ook onze relatie kwam door de
het hoofdje van de baby was nog niet goed ingedaald. Ik
vermoeidheid onder grote spanning te staan. We zagen
moest daardoor in het ziekenhuis in plaats van thuis
het gebeuren, maar konden er niets aan doen. Mijn man
bevallen. Het duurde lang voordat ik goede weeën had.
vluchtte in werk en sport en ik zat als een havik boven de
Ik wilde van te voren geen pijnbestrijding, maar die werd
wieg of met de babyfoon aan mijn oor. Ik voelde me een
me zo ongeveer opgedrongen. Toen lag ik daar – hulpe-
opgedraaide veer, herkende mezelf totaal niet meer. Via
loos en platgespoten op mijn rug – op dat ziekenhuisbed.
de huisarts kwam ik bij Diana terecht. Meteen na het
Het duurde eindeloos. Ik was de wanhoop nabij. Nie-
eerste gesprek viel er een enorme last van mijn schou-
mand legde uit wat er ging gebeuren en hoe lang het
ders. Van ‘falen’ naar ‘balen’, wat een verschil maakt dat!
nog ging duren. Hup, nog hoger die weeënopwekkers. Ik
Alsof ik de schuld van me af kon laten glijden en
kreeg koorts, de hartslag van de baby sloeg op hol en ik
toestemming had gekregen om verantwoording voor de
merkte paniek bij de arts. Wel een keizersnee, nog even
zorg voor Noa eindelijk te delen met anderen. De
aankijken, het leek alsof niemand de knoop durfde door
EMDR-sessie (zie artikel) was lang en heftig, alsof ik de
te hakken. Uiteindelijk werd Noa met de tang geboren.
bevalling over deed. Maar wat een enorm verschil.
Wat een slachtpartij. Ik had het gevoel alsof ze dwars
Meteen al. Ik voelde dat ik er alles aan gedaan had om
door me heen gingen met dat grote ding. Opeens voelde
mijn dochter gezond geboren te laten worden. Ik had
ik het lopen tussen mijn benen en stond de kamer vol
gewoon pech gehad. Ik voelde me weer in contact met
mensen. Heel onwerkelijk. Ze duwden op mijn buik en
de kracht in mezelf. Een verademing. Ik kreeg letterlijk
trokken aan de navelstreng. Die scheurde stuk. Mijn man
meer lucht. De week erna had ik voor het eerst weer zin
kreeg de baby in zijn armen gedrukt en ze gingen met mij
om mezelf op te tutten en er op uit te gaan. Ook de
rennen naar de operatiekamer. De blik van mijn man
verhouding met m’n dochtertje en mijn partner is verbeterd.
vergeet ik nooit meer. Ik dacht dat ik doodging en ik zag
Er is veel minder spanning in huis, die bleek achteraf toch
dat hij dat ook dacht. Van de operatie herinner ik me
vooral door mij te komen. En in plaats van me daar schuldig
niets, van de tijd daarna ook niet. Het was als in een roes.
over te voelen, ben ik trots dat ik hulp heb gezocht. Dat
Toen mijn moeder me voor het eerst zag, viel ze flauw.
kan ik echt iedereen aanraden. Nooit gedacht dat drie
Daar schrok ik van. Noa was een huilbaby. Allerlei soorten
gesprekken zo’n verschil zouden maken.” Q
Diana Koster: “Veel cliënten die bij mij komen om hun nare bevallingservaring– soms pas na jaren – te verwerken, vinden dat ze eigenlijk niet zouden mogen klagen. Ja natuurlijk, hun bevalling verliep niet zoals gehoopt of verwacht, maar om dat nou traumatisch te noemen? Bevallingen zijn nou eenmaal geen pretje en ze hebben er toch een gezonde baby voor terug gekregen? Toch blijven ze over hun bevalling piekeren en dromen (nachtmerries). Ze voelen zich sinds de bevalling opgejaagd, gespannen en ‘niet zichzelf’, alsof hun alarmsysteem te strak staat afgesteld. Vaak zoeken vrouwen pas hulp wanneer hun partner graag een tweede kindje wil of wanneer ze (hoog) zwanger zijn en gestresst raken bij het idee nog een keer te moeten bevallen.”
In het hierna volgende artikel wordt de impact en gevolgen van een traumatische baring
54
4V6 s +./6
THEMA POSTPARTUM
Impact en gevolgen van een traumatische baring Hoe kunnen verloskundigen vrouwen helpen? Diana Koster
Diana Koster schreef het boek Perfecte moeders bestaan niet voor moeders, die door zwangerschap, bevalling of kraambed uit balans (dreigen te) raken. In haar praktijk gebruikt zij naast praten en schrijven onder andere de Eye Movement Desensitization and Reprocessing methode in combinatie met Cognitieve Gedrags Therapie om vrouwen te helpen hun traumatische baring te verwerken en weer in balans te komen. Zij pleit voor een EMDRpartusverwerkingsspecialist in elk verloskundig verwijsnetwerk.
Wanneer is er sprake van een traumatische bevalling? Een bevalling kan diep ingrijpen in het leven van een vrouw (en dat van haar man!), op een positieve of op een negatieve manier. Negatieve baringservaringen kunnen tot psychische stoornissen leiden, zoals postpartum depressie en zelfs postpartumpsychose. Ook kan een traumatisch ervaren partus leiden tot Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Het gaat hierbij om de subjectieve beleving van de bevalling door de vrouw en haar partner, niet om de classificatie door de zorgverleners. Een bevalling kan objectief ‘volgens het boekje’ zijn gegaan, maar voor de vrouw traumatisch geweest zijn.
“Veel cliënten die bij mij komen om hun nare bevallings-
Tijdens een traumatische gebeurtenis wordt een specifiek
ervaring – soms pas na jaren – te verwerken, vinden dat
beeld aan nare gevoelens (emoties) en gedachtes (cognities)
ze eigenlijk niet zouden mogen klagen. Ja natuurlijk, hun
gekoppeld. Dit neurale netwerk blijft bestaan en kan door
bevalling verliep niet zoals gehoopt of verwacht, maar om
bepaalde herinneringen getriggerd worden [1]. Gevoelens
dat nou traumatisch te noemen? Bevallingen zijn nou
van angst, machteloosheid, teleurstelling, hulpeloosheid
eenmaal geen pretje en ze hebben er toch een gezonde
en boosheid zijn normaal na een ingrijpende gebeurtenis,
baby voor terug gekregen? Toch blijven ze over hun
dus ook na een bevalling. De verwerking hiervan duurt
bevalling piekeren en dromen (nachtmerries). Ze voelen
gemiddeld een maand. Wanneer symptomen van
zich sinds de bevalling opgejaagd, gespannen en ‘niet zichzelf’, alsof hun alarmsysteem te strak staat afgesteld. Vaak zoeken vrouwen pas hulp wanneer hun partner graag een tweede kindje wil of wanneer ze (hoog) zwanger zijn en gestresst raken bij het idee nog een keer te moeten bevallen.” Ik pleit ervoor om in het kraambed en bij de nacontrole extra aandacht te besteden aan de beleving van de beval-
De diagnose PTSS wordt gesteld aan de hand van zes criteria: 1. intens schokkende ervaring met bijbehorende intense emotionele reactie
ling om cliënten tijdig te kunnen
2. herbeleving
verwijzen. Tevens stel ik voor om kraam-
3. vermijding
bedcontroles – indien gewenst door
4. verhoogde prikkelbaarheid
cliënten – over een langere periode uit
5. klachten/symptomen bestaan langer dan
te spreiden en eventueel een tweede nacontrole in te plannen.
één maand 6. sterke beperkingen in het dagelijks functioneren Bij minimaal drie criteria is er een Partiële PTSS. (bron: DSM IV-TR)
Diana Koster is vrouwencoach en verloskundige np 4V6 s +./6
55
THEMA POSTPARTUM herbeleving, verhoogde prikkelbaarheid en vermijding na een maand aanhouden, is er sprake van PTSS [2]. Uit het
Vragenlijst
Generation-R onderzoek [3] blijkt dat 23% van de primiparae, na drie jaar(!) met een negatief gevoel
Deze vragenlijst is afgeleid van de Traumatic
terugkijkt op de bevalling. Bij multiparae was dit 12%.
Event Scale (TES-B) vragenlijst [5] en kan
Claire Stramrood concludeert in haar proefschrift dat 6.000
worden gebruikt in de kraamtijd, bij de na-
van de 180.000 kraamvrouwen (1-3%) PTSS ontwikkelt
controle en bij de intake van multiparae om
[4]
binnen één tot zes maanden na de bevalling .
symptomen van PTSS gemakkelijker te herkennen, te bespreken en ervoor te verwijzen.
Vrouwen die negatief terugkijken op hun bevalling
De TES-B is te downloaden via de site van het
hebben significant meer kans op een (postpartum)
Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en
depressie. PTSS alsook depressie vormt een bedreiging
Zwangerschap (LKPZ). Hierop staat ook een
voor de moeder-kindband. De hechting komt niet of
lijst van behandelcentra.
onvoldoende op gang. Dit kan gevolgen hebben voor de psychosociale en emotionele ontwikkeling van het kind.
Kijk je met een negatief gevoel terug op je
PTSS is ook van invloed op de relatie en de gezinssamen-
bevalling? ja / nee
stelling. Om herhaling van het trauma te voorkomen,
Heb je het gevoel gehad tijdens je bevalling
durven vrouwen vaak geen volgende zwangerschap aan.
dat jouw leven of dat van de baby in gevaar
De relatie komt onder druk te staan doordat vrouwen
was? ja / nee
prikkelbaar zijn en ‘in een verhoogde staat van paraatheid
Heb je heftige emoties ervaren tijdens je
verkeren’. Naast PTSS heeft 22-40% van de vrouwen last
bevalling, zoals (doods)angst, machteloosheid,
van partiële PTSS-symptomen, omdat ze niet voldoen aan
afschuw, eenzaamheid of hulpeloosheid?
alle zes de criteria. Dit betekent dat tienduizenden
(omcirkel wat voor jou van toepassing is)
vrouwen last hebben van PTSS-symptomen, terwijl hier
ja / nee
nauwelijks over gesproken wordt.
Ben je delen van (je herinnering aan) je bevalling ’kwijt’? ja / nee
Ik pleit ervoor om vrouwen zelf te laten
Merk je dat je hartkloppingen krijgt of dat
bepalen of zij PTSS-symptomen hebben en
het zweet je uitbreekt als je aan de bevalling
of zij daar extra begeleiding voor wensen.
terugdenkt? (of heb je last van andere
Daarvoor moeten vrouwen, partners en
lichamelijke reacties?) ja / nee
zorgverleners de symptomen van PTSS
Heb je nachtmerries of akelige dromen over
herkennen. Met dit artikel hoop ik te
je bevalling? ja / nee
bereiken dat verloskundigen, maar ook
Probeer je om (juist) NIET aan je bevalling
Centra voor Jeugd & Gezin (CJG) de korte
terug te denken of er over te praten? ja / nee
vragenlijst (zie kader) gaan gebruiken.
Ben je sneller geïrriteerd/schrikachtiger dan
PTSS-symptomen worden soms pas in de
voor je bevalling? ja / nee
loop van het eerste jaar duidelijk.
Beïnvloeden je herinneringen aan de bevalling je (dagelijks) leven op een
Niet falen, maar balen! “In mijn boek ‘Perfecte moeders bestaan niet’
negatieve manier? ja / nee [6]
besteed
Voel je je verantwoordelijk voor of schuldig
ik ook aandacht aan ‘angst door de bevalling’. Aan de
over het verloop van je bevalling? ja / nee
hand van casuïstiek beschrijf ik de gevolgen van een
Zorgt een eerdere bevalling voor (extra) angst
negatieve baringservaring en wat vrouwen hieraan
voor de komende bevalling? ja / nee
kunnen doen. Het belangrijkste wat verloskundigen volgens mij kunnen doen, is vrouwen in de kraamtijd helpen hun gevoel van falen om te buigen naar balen.
Praten over de nare baringservaring met familie, vrienden
Bij falen zijn vrouwen zelf verantwoordelijk of schuldig
of met de verloskundige/gynaecoloog helpt de scherpe
aan het verloop van de bevalling. Bij balen ligt de schuld
randjes van de ervaring te halen. Schrijven kan ook
niet bij de vrouw zelf, maar ligt het aan de omstandig-
bijdragen aan de verwerking. Vrouwen schrijven hun nare
heden. Hierdoor kunnen cliënten hun negatieve herinne-
baringservaringen letterlijk van zich af en kijken er van
ring aan de bevalling zelf veranderen.”
een afstandje naar. Daardoor ontstaat ook gevoelsmatig meer afstand. Als verloskundige kunt u een cliënte
Praten en schrijven 56
4V6 s +./6
uitnodigen om haar verhaal – met de nadruk op haar
THEMA POSTPARTUM gevoelens in plaats van op medische feiten – van zich af te schrijven.
Websites
U kunt haar vragen haar bevallingsverhaal voor te lezen. Dit is voor de meeste vrouwen een emotionele ervaring.
www.dianakoster.nl
Verloskundige hebben al gauw de neiging om te gaan
www.lkpz.nl
troosten en het verhaal te onderbreken om tekst en uitleg
www.emdr.nl
te geven. U helpt deze vrouwen echter het meest, door te
www.perfectemoedersbestaanniet.nl
luisteren. U kunt tijdens het verhaal aantekeningen maken en na afloop verloskundige toelichting geven over medische beslissingen of handelingen.
Literatuurlijst EMDR
1. Jongh A de, Broeke E ten. Handboek EMDR (6e geheel herziene druk) - Uitgeverij
Indien praten en schrijven onvoldoende verbetering van
Pearson, 2012.
de klachten geeft, dan is Eye Movement Desensitization
2. DSM IV-TR American Psychiatric Association – Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e edition – Tekst Revision 2000), Washington DC, published by
and Reprocessing (EMDR) in combinatie met Cognitieve
American Psychiatric Association.
Gedrags Therapie (CGT) de aangewezen behandel-
3. Berg MP van den. Parental Psychopathology and the early developing child – Gene[7]
methode volgens de GGZ-richtlijn ‘Angststoornissen’ . Door de EMDR-behandeling wordt het werkgeheugen
ration R study – Proefschrift uitgegeven door M.P. van de Berg – Rotterdam, 2006. 4. Stramrood, CAI. Posttraumatic Stress following pregnancy and childbirth –Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, 2013.
gelijktijdig belast met het ophalen van pijnlijke herinnerin-
5. Wijma, K. Posttraumatic Stress Disorder after Childbirth: A cross-sectional study -
gen en een afleidende taak, zoals het volgen van de
Journal of Anxiety Disorders, 1997, Vol 11, No. 6; 587-597.
vingers van de therapeut of het luisteren naar piepjes in een koptelefoon [8]. De hersenen geven hierbij voorrang
6. Koster D. Perfecte moeders bestaan niet – Het boek dat zwangere vrouwen en moeders helpt in balans te komen en te blijven – Uitgeverij Lannoo, Tielt (België), 2013. 7. GGZ-richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (herzien 2013) – www.
aan de nieuwe taak. Hierdoor blijft de herinnering aan de
ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=35.
bevalling wel bestaan, maar de negatieve gedachten en
8. Hout M van der. Tones inferior to eye movements in the EMDR treatment of PTSD –
gevoelens vervagen. “Ik zou willen pleiten voor een
Behavior Research and Therapy 50; 275-279 – Elsevier, 2012. 9. Koster D. EMDR als eerstelijns interventie om cliënten met een enkelvoudig trauma
EMDR-therapeut in ieder verloskundig verwijsnetwerk.
en een blanco psychische anamnese te helpen om een ingrijpende partus te verwerken
EMDR is een strak geprotocolleerde, evidence based
- KNOV geaccrediteerde nascholing (zie PE-online), 2014.
behandelmethode. Het is echter geen ‘voorbehouden handeling’. Ik heb zelf een EMDR-opleiding gevolgd en inmiddels ruim zes jaar ervaring in het toepassen van EMDR. Ik vind dat verloskundigen – liefst met een aanvullende coachingsopleiding – prima in staat zijn om EMDR toe te passen, mits er sprake is van een blanco psychische anamnese en een enkelvoudig bevallingstrauma. Ik heb een driedaagse (KNOV geaccrediteerde) EMDR-opleiding en evidence based protocol voor verloskundige-coaches ontwikkeld [9] en mezelf een ambitieus doel gesteld: Ik wil binnen vijf jaar in iedere verloskundige kring, VSV of coöperatie één verloskundige(-coach) opleiden tot EMDRpartusverwerkingsspecialist, zodat eerstelijns cliënten die nu nog geen hulp (durven) zoeken, laagdrempelig bij gespecialiseerde verloskundigen terecht kunnen om hun traumatische baringservaring te verwerken.” Q
4V6 s +./6
57
THEMA POSTPARTUM
Kort moment van ongemak voor langdurig profijt Frenotomie in de verloskundige praktijk Brigitte Tebbe
Een te strakke tong- of lipriem die de borstvoeding belemmert, kun je vaak het beste knippen. Dat vindt lactatiekundige en verloskundige Tineke de Backer van praktijk EVA te Ede. Zij staat daarin niet alleen. Maar al wordt frenotomie inmiddels in meer dan zestig Nederlandse verloskundepraktijken toegepast, de verspreiding van kennis erover gaat nog te traag. De Backer: “Er mislukken nog steeds borstvoedingen, doordat te lang wordt gewacht met knippen. Soms ben ik de vijfde of zesde hulpverlener op rij, voordat het probleem wordt aangepakt.”
het best regionaal worden afgesproken wie de behandeling op zich neemt. De Backer vindt (gespecialiseerde) verloskundigen daar bij uitstek voor geschikt: “Wij hebben een medische opleiding en zijn prima in staat om een te korte lip- of tongriem te herkennen en frenotomie uit te voeren. We zijn nauw betrokken bij de start van de borstvoeding in het kraambed en krijgen alles mee wat zich voordoet. Met een snelle aanpak kunnen we het negatieve effect op de borstvoedingsrelatie beperken. Als we een te korte tong- of lipriem thuis knippen, zijn moeder en kind in hun vertrouwde omgeving. Er gaat De Backer: “Er mislukken nog steeds borstvoedingen, doordat te lang wordt gewacht met knippen. Soms ben ik de vijfde of zesde
Ankyloglossia, ofwel een te strakke tong- of lipriem, komt bij circa vijf procent van alle pasgeborenen voor. Bij jongens vaker dan bij meisjes, in een ratio van 3:1 [1]. Kinderen met ankyloglossia kunnen hun tong onvoldoende uitsteken. Het is voor hen moeilijk bij de borstvoeding een gecoördineerde zuigbeweging te maken en de borst te omvatten en deze vacuüm houden. Als het probleem niet wordt onderkend, stoppen vrouwen meestal voortijdig met de borstvoeding [2]. Dat leidt tot gezondheidsverlies voor moeder en kind. “Heel jammer, want het knippen van een te korte tong- of lipriem is een simpele ingreep,” zegt De Backer: “Het is een kort moment van ongemak, voor langdurig profijt. De ingreep duurt een paar seconden. De pijn voor de baby is te vergelijken met de hielprik of een vaccinatie.” De voordelen zijn legio. Kort na de ingreep kan de baby vaak al gemakkelijker zuigen en vacuüm houden; hij krijgt genoeg voeding binnen en groeit beter. Voor de moeder betekent frenotomie meestal verlossing van tepelkloven, pijn en angst voor het voeden [3]. Op lange termijn voorkomt het onder andere tandbederf, spraakproblemen en stoornissen in de spijsvertering. Daarom raden de KNOV, de NHV, borstvoedingsorganisaties en diverse andere organisaties aan om frenotomie uit te voeren bij voedingsproblemen door een te korte tong- en lipriem [4, 5]. Volgens de multidisciplinaire borstvoedingsrichtlijn kan Brigitte Tebbe is verloskundige en freelance tekstschrijver 58
4V6 s +./6
hulpverlener op rij, voordat het probleem wordt aangepakt.”
THEMA POSTPARTUM geen kostbare energie verloren aan een reis naar het
De tongriem is het membraan die van de onderkant
ziekenhuis of dokterspost. Vroedvrouwen waren trouwens
van de tong naar de mondbodem loopt. Het is een
altijd al degenen die tongriemen losmaakten. In de
aangeboren orale afwijking als deze te strak is,
literatuur uit de 18e eeuw zijn verschillende referenties
welke een beperking van de tongbeweging geeft.
te vinden die het knippen van tongriemen aanbevolen bij
De oorzaak hiervan is nog niet bekend. Er is een er-
kinderen ter bevordering van de borstvoeding. Het was in
felijke factor. De strakke tongriem kan variëren van
die periode de gewoonte van vroedvrouwen om met hun
lichte tot ernstige vormen (verborgen, halve, drie-
vingernagel de tongriem van alle baby’s door te halen.”
kwart of volledige tongriem). De Hazelbakerscore
De Backer merkt dat de kennis over tong- en lipriemen
is een van de meetinstrumenten die wordt gebruikt
nog niet bij alle Nederlandse verloskundigen is geland.
ter detectie van een strakke tongriem.
Misschien omdat er nog weinig scholingen en trainingen voor zijn. Misschien ook omdat niet alle wetenschappelijke neuzen dezelfde kant op wijzen. Een quickscan van
gaan met een ontwikkelingsachterstand van de mond-
recente medische literatuur laat een overwegend positief
motoriek. De situatie verbetert dan niet gelijk; er moet
effect van frenotomie op de borstvoeding zien, zonder
dan nog stapsgewijs toegewerkt worden naar een goede
schadelijke bijverschijnselen. Helaas is de bewijskracht van
aanlegtechniek en een betere zuigtechniek bij de baby.”
deze onderzoeken beperkt, door een grote variatie of
De Backer zelf maakte kennis met frenotomie in haar
zwakte in de methodiek. De Backer ziet in de praktijk
opleiding tot lactatiekundige. Ze bestudeerde de
echter veel voordeel van de behandeling. Ze stelt nuchter:
literatuur en bezocht diverse congressen. Toen zich zes
“Het effect van frenotomie is wetenschappelijk moeilijk te
jaar geleden in haar praktijk een situatie van ankyloglossia
bewijzen. Meestal verdwijnen voedingsproblemen vrij snel
voordeed, consulteerde zij in eerste instantie de huisarts
na het knippen. Echter een strakke tongriem kan samen-
en daarna een kinderarts. Geen van beiden wilden echter
De Backer merkt dat de kennis over tong- en lipriemen nog niet bij alle Nederlandse verloskundigen is geland. Misschien omdat er nog weinig scholingen en trainingen voor zijn. Misschien ook omdat niet alle wetenschappelijke neuzen dezelfde kant op wijzen.
4V6 s +./6
59
THEMA POSTPARTUM klieven. Om de borstvoeding te redden, besloot De Backer
voeding. Als de problemen inderdaad worden veroorzaakt
zelf de schaar te hanteren. Een beetje bibberig, dat wel:
door een strakke tong- en/of lipriem leg ik de ouders
“De eerste keer was het spannend. Je knipt wel in de
rustig uit wat dit betekent, waarom het problemen met
mond van een baby!” Nu, zes jaar later, heeft ze heel wat
de voeding veroorzaakt, wat de ingreep inhoudt en wat
ervaring opgedaan. Ze wordt inmiddels ook ver buiten
het knippen op de lange termijn voor gevolgen heeft. De
haar regio gevraagd om te helpen bij baby’s met anky-
ouders beslissen of ze deze ingreep willen laten uitvoeren.
loglossia, vaak voor de moeilijker vormen in combinatie
Meestal komen er na het klieven slechts een paar druppels
met ernstige borstvoedingsproblemen.
bloed vrij (heel zelden bloedt het na), de baby kan gelijk
Op eigen kompas ontwikkelde De Backer het klieven van
aan de borst.”
tong- en lipriem in de praktijk. Ze legt uit hoe ze daarbij
De Backer blijft nog een uur na de behandeling om aanleg-
te werk gaat: “Eerst neem ik de familieanamnese af en
houding en -techniek door te spreken, te helpen met aan-
vraag na hoe de zwangerschap en de bevalling verliepen.
leggen, te observeren en instructie voor de nazorg te geven.
Ik wil graag van de moeder horen wat de problemen zijn,
Ter voorkoming van teruggroei moet het wondvlak onder
wat ze ervaart tijdens het voeden en het zuigen van haar
tong en lip de eerste vier dagen voor elke voeding opgerekt
kind. Ik beoordeel de tepels en borsten. Bij tepelkloven
worden, daarna nog twintig dagen om de voeding. Soms
kijk ik waar de beschadiging zit. Daarna bekijk ik de baby
zijn oefeningen voor de mondmotoriek en zuigtraining
in zijn totaliteit. Is hij actief en gezond? Ik beoordeel de
nodig; dit kan ook in samenwerking met een lactatie-
vorm van gezicht, profiel, verhemelte en tong. Belangrijk
kundige IBCLC. Binnen een week na de behandeling, maar
daarbij zijn de ligging en mobiliteit van de tong en de
uiteraard eerder als er vragen of problemen zijn, is er –
mondmotoriek [11, 12]. De baby laat ik op mijn vinger zuigen.
telefonisch of via de mail – terugkoppeling met de moeder.
Zo kan ik voelen hoe sterk zuigkracht en vacuüm zijn en
Tineke de Backer pleit ervoor dat frenotomie een officieel
wat hij doet met zijn kaken en tong. Ik observeer een
erkende plek krijgt binnen het takenpakket van de
Ontstaan van de tongriem De tong begint te ontwikkelen vanaf vier weken na de conceptie. De tongriem leidt de tong naar voren (voorwaartse groei). De tong is vrij en heel bewegelijk, behalve op de plaats van de tongriem, waar de tong vast zit. Als de tong verder ontwikkelt, ondergaat de tongriem een degeneratie. Deze trekt zich terug van de tongpunt, waardoor de tong mobieler wordt. Een verstoring in deze periode veroorzaakt een (te) strakke tongriem (ankyloglossia). Na de geboorte groeit de tongpunt verder door, waardoor het lijkt alsof de tongriem terugtrekt. Daardoor kan het idee ontstaan dat de strakke tongriem uitrekt met de leeftijd en groei. In werkelijkheid groeit de tong vaak door langs de strakke tongriem. Alhoewel sommige strakke tongriemen oprekken of met kleine ongelukjes kunnen inscheuren, blijven er veel intact en kan dit problemen geven, tenzij ze worden doorgeknipt. Soms geven strakke tongriemen aanvankelijk geen borstvoedingsproblemen maar kunnen later, na weken of maanden, toch nog voor problemen zorgen bij de borstvoeding.
60
4V6 s +./6
THEMA POSTPARTUM verloskundige. Ook zou zij graag zien dat de KNOV zich
Websites:
sterk maakt voor een tarief. Het geheel van counseling,
http://pediatrics.med.unc.edu/education/current.../hazelbaker www.cwgenna.com/ttidentify.html www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/1/1/3
behandeling, observatie en nazorg kost al gauw een uur. Een lactatiekundige IBCLC (lid van de NVL) krijgt daar een lactatiekundige tarief voor. Verloskundigen daarentegen - website Borstvoeding.com telt al meer dan zestig praktijken die frenotomie toepassen - kunnen er nu niets voor rekenen en moeten de tijdsbesteding die met de behandeling gepaard gaat praktisch en financieel verrekenen met collega’s binnen de praktijk. De Backer: “Frenotomie is een stukje continuïteit van zorg, die wij onze cliënten kunnen bieden. Zwangerschap en bevalling staan wat dat betreft de laatste tijd volop in de schijnwerpers, maar het kraambed en borstvoeding is het ondergeschoven kind. Het zou mooi zijn als de verloskunde een continuüm met drie gelijkwaardige poten werd: zwangerschap, bevalling én kraambed.” Tineke de Backer geeft trainingen en lezingen over ankyloglossia en frenotomie aan verloskundigen, lactatiekundigen en kraamverzorgenden. Zij is bereikbaar via 0318-612554 of
[email protected] Q
Literatuur 1. Palmer BP. Frenums, Tongue-tie, Ankyloglossia, persoonlijke mededeling Pediatric conference Kansas City, 2012. 2. Post EDM, Rupert AWM, Schulpen TWJ. Problematisch borstvoeding door een te korte tongriem. Ned Tijdschr Geneeskd, 2010. 3. Lemmens E, Leveau C. Frenotomie, een geknipt idee! Tijdschrift voor Verloskundigen 2005;27-29. 4. Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding, 2012. 5. Zeeman K. Multidisciplinaire richtlijn XI Korte Tongriem. Tijdschrift voor Verloskundigen 2012 (11);12-14. 6. Watson Genna C. Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants. Jones & Bartlett Publishers 2007. 7. Segal LM, Stephenson R, Dawes M, Feldman P. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia: methodologic review. Can Fam Physician. 2007 Jun;53(6):1027-33. 8. Suter VG, Bornstein MM. Ankyloglossia: facts and myths in diagnosis and treatment. Systematic review. J Periodontol. 2009 Aug;80(8):1204-19. doi: 10.1902/ jop.2009.090086. 9. Edmunds J, Miles SC, Fulbrook P. Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature.Breastfeed Rev. 2011 Mar;19(1):19-26. 10. Cho A, Kelsberg G, Safranek S. Clinical inquiries. When should you treat tongue-tie in a newborn? J Fam Pract. 2010 Dec;59(12):712a-b. 11. Hazelbaker AK. The assessment tool for lingual frenulum function (ATLFF): Use in a lactation consultant private practice. Pasadena, California, Pacific Oaks College; 1993. 12. Amir LH, James JP, Donath SM. Reliability of the Hazelbaker assessment tool for lingual frenulum function. Int Breastfeed J. 2006 (9); 1:3.
4V6 s +./6
61
THEMA POSTPARTUM
(Con)natale tanden: een punt van zorg voor verloskundigen en tandartsen Dien Gambon
De meeste kinderen worden geboren zonder tanden. Toch komt het voor, dat er al tanden in de onderkaak bij enkele pasgeborenen te zien zijn. Dit kan verregaande consequenties hebben. Daarom is het belangrijk in een zeer vroeg stadium een goede diagnose te stellen. Wanneer de kans bestaat op inslikken of aspireren van een tandje, er een pijnlijke ulcus onder de tong ontstaat, en er sprake is van problemen bij het voeden of voedselweigering door de baby is tandheelkundige ingrijpen noodzakelijk.
Casus I Ouders vertelden dat de geboorte van hun dochtertje in het ziekenhuis goed was verlopen, dit werd bevestigd met een apgarscore 10. Middels inspectie in de mond werd geconstateerd dat het verhemelte gesloten was en ook waren in de onderkaak twee tanden te zien (afb. 1). Bij de aanwezige zorgverleners was één verpleegkundige die eerder met het verschijnsel was geconfronteerd, maar verdere kennis was niet aanwe-
Behandeling
zig. De ouders kregen het advies de tandjes
Bij beide zuigelingen toonde onderzoek een tandenloze
met de vinger en een gaasje te poetsen en
bovenkaak aan en een onderkaak waarbij snijtanden
peutertandpasta te gebruiken. Moeder deed
centraal in het onderfront aanwezig waren. De kroon-
gedurende anderhalve dag een poging haar
grootte was normaal. Het tandvlees was gezond. De
dochtertje borstvoeding te geven, maar
tanden waren echter onvolkomen ontwikkeld en het
gezien de enorme gevoeligheid aan de tepels
glazuur niet goed verkalkt. De tanden stonden behoorlijk
werd overgegaan op flesvoeding. Zeventien
los, zowel in horizontale als verticale richting. Er was bij
dagen later was er een controle van de
beiden geen laesie onder de tong zichtbaar. Gezien het
gezondheid van moeder en kind bij de
gevaar van losraken van de tanden en mogelijk inslikken
kraamzorg buiten het ziekenhuis. Na melding
of aspiratie werd in overleg met de ouders besloten de
van moeder dat zij soms lichte bloeding rond
tanden te verwijderen. Op het tandvlees rond de tanden
de tandjes zag, gaf een zorgverlener het
werd lidocaïnezalf aangebracht om het zachte weefsel te
advies een tandarts te consulteren. Een waar-
verdoven. Na enkele minuten werden de tanden verwij-
schuwing dat de tandjes los konden komen
derd, vrijwel direct vond de stolling plaats. Tijdens de
en dat aspiratie mogelijk was, leidde tot een
behandeling had een van de ouders de baby op schoot
enorme ongerustheid bij de ouders. De daar-
en werd het hoofdje ondersteund door de tandarts-
op volgende nacht deed de moeder vrijwel
assistente.
geen oog dicht. De volgende dag vond het bezoek aan een tandarts plaats. De tandarts maakte een röntgenopname en constateerde verhoogde beweeglijkheid. De tandarts riep de hulp in van de tandarts-pedodontoloog
Mevrouw dr. D.L. Gambon is werkzaam als tandarts pedodontoloog in de Bambodino Kinderpraktijk te Rotterdam en verbonden aan de afdeling Parodontologie en Orale Biochemie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Correspondentie:
[email protected] Adressen van tandarts pedodontologen: www.nvvk.org 62
4V6 s +./6
(kindertandarts).
THEMA POSTPARTUM
Casus II
De mogelijke klinische beelden in de mond zijn in vier categorieën onder te verdelen [1, 2]: 1. Een schelpvormige kroon met beperkte hechting aan
Een dysmature zuigeling werd in het ziekenhuis geboren met een sectio. De apgarscore was bij één minuut 7, na vijf minuten 4 en
het zachte weefsel, waarbij de wortel ontbreekt. 2. Een solide kroon met beperkte hechting aan het zachte weefsel, met nauwelijks of geen wortel.
na tien minuten 8. De baby werd gedurende
3. Doorbraak van de rand van de tand door het tandvlees.
drie dagen opgenomen op de afdeling neo-
4. Zwelling van het tandvlees met een palpabel (niet
natologie in verband met een matige start.
doorgebroken tand).
In de onderkaak werd een tandje gezien naast een verdikking zo groot als een kleine
Bij het stellen van een diagnose is het belangrijk de baby
erwt. De borstvoeding was zeer pijnlijk.
lichamelijk te onderzoeken en een uitgebreide anamnese
Zorgverleners raadden moeder aan om op
af te nemen. De eerst aangewezen persoon daarvoor is
flesvoeding over te gaan. Ondanks de hevige
de verloskundige of de gynaecoloog die bij de geboorte
pijn bij het voeden bleef moeder borstvoe-
aanwezig is. Een tandarts(-pedodontoloog) zou betrok-
ding geven en zocht op eigen initiatief een
ken moeten worden bij mondonderzoek wanneer er (con)
tandarts-pedodontoloog voor advies en de
natale tanden aanwezig zijn. Klinische en radiologisch
nodige behandeling.
onderzoek is belangrijk om vast te stellen of het hier om normale tijdelijke tanden gaat of dat het hier boventallige tanden betreft [1]).
Diagnostiek en behandelingsmogelijkheden Klinisch kunnen (con)natale en neonatale tanden in twee
Wanneer de beweeglijkheid van de tanden groter is dan
groepen worden verdeeld, afhankelijk van de mate van
2 mm, het slijmvlies ontstoken is, de (con)natale tanden
[1]
ontwikkeling :
slecht zijn aangelegd of deze invloed hebben op het
1. Een volgroeide (con)nataal of neonataal tand, die
drinken van de baby, is verwijdering van de tanden
volledig is ontwikkeld en een goede prognose heeft. 2. Een onvolgroeide (con)nataal of neonataal tand, die
geïndiceerd [2]. Geadviseerd wordt om het verwijderen van de (con)natale tanden uit te stellen tot na de tiende
onvolkomen is ontwikkeld en een afwijkende weefsel-
levensdag. Wanneer directe verwijdering noodzakelijk is
structuur heeft, wat impliceert dat deze tand een
dient er intramusculair 0,5-1,0 mg vitamine K gegeven te
slechte prognose heeft.
worden om nabloedingen te voorkomen. Goed aangelegde
Afbeedling 1. Baby met (con)natale tanden
4V6 s +./6
63
W. Bult A. Smits I. Kiezebrink M. Papendrecht
Op zoek naar een baan in het Oosten van het land? Wegens vertrek van een van ons en ǀĂŬĂŶƟĞǁĂĂƌŶĞŵŝŶŐnjŽĞŬĞŶǁŝũĞĞŶǀĞƌůŽƐŬƵŶĚŝŐĞ per november 2014. Wij zoeken: - :ŽŶŐĞǀĞƌůŽƐŬƵŶĚŝŐĞ;фϯϬũĂĂƌͿ - Nederlands opgeleid - BIG geregistreerd en ingeschreven in KNOV register - ĸ ŶŝƚĞŝƚŵĞƚƐŽĐŝĂůŵĞĚŝĂ Wij bieden: - 'ĞnjĞůůŝŐƐƚĂĚƐͲƉůĂƩĞůĂŶĚƐƉƌĂŬƟũŬŵĞƚŽŶŐĞǀĞĞƌ ϯϱϬnjŽƌŐĞĞŶŚĞĚĞŶƉĞƌũĂĂƌ - ŝŐĞŶƉƌĂŬƟũŬƌƵŝŵƚĞŵĞƚϮĂƐƐŝƐƚĞŶƚĞŶ - 'ŽĞĚĞƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐŵĞƚĐŽůůĞŐĂ͛ƐǀĞƌůŽƐŬƵŶĚŝŐĞŶ ĞŶŐLJŶĂĞĐŽůŽŐĞŶ;ďĞƐƚĞs^sϮϬϭϯͿ - 'ŽĞĚĞƐĂŵĞŶǁĞƌŬŝŶŐŵĞƚĞĐŚŽĐĞŶƚƌƵŵ&ĞƚƵƌĂ - sŽůůĞĚŝŐŐĞĂƵƚŽŵĂƟƐĞĞƌĚĞƉƌĂŬƟũŬ;sƌƵŵŵƵŶͿ Ben je geïnteresseerd? Neem dan contact op voor 1 september 2014. sĞƌůŽƐŬƵŶĚŝŐĞWƌĂŬƟũŬĂƌĞŶΘnjŽ Ceintuurbaan 199, 7413 DE, Deventer Tel: 0570-650591
(con)natale tanden met scherpe snijranden moeten worden afgerond om irritatie van de tong te voorkomen [3].
Beschouwing De ontwikkeling van de tanden vindt bij de foetus plaats vanaf de zesde week wanneer de tandknop wordt gevormd vanuit het ectodermale weefsel. Rond de vijfde maand begint de vorming van het glazuur. Normaal gesproken breken de tijdelijke tanden in de onderkaak door rond de zesde maand na de geboorte. (Con)natale tanden zijn tanden die tijdens de geboorte al aanwezig zijn. Er wordt gesproken van neonatale tanden wanneer de tanden in de eerste maand na de geboorte doorbreken (afbeelding 2). (Con)natale tanden worden gezien bij 1:2.000-3.500 baby’s [4]. Het is echter veelzeggend dat in de literatuur wordt gemeld dat verpleegkundigen bij 1:3.667 baby’s (con)natale tanden zien. Het lijkt erop dat zij veel (con)natale tanden over het hoofd zien, aangezien gespecialiseerde deskundigen (verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen) dit fenomeen bij 1:716 baby’s diagnosticeren [5, 6]. (Con)natale tanden worden iets vaker bij meisjes dan bij jongens gezien [7]. Het komt zelden voor dat er meer dan twee (con)natale tanden doorbreken. (Con)natale tanden betreffen in 85% van de gevallen de tijdelijke centrale snijtanden in de onderkaak (85%), gevolgd door de centrale snijtanden in de bovenkaak (11%), de hoektanden en de kiezen in de
praktijk voor verloskunde & echoscopie
onderkaak (3%), en de hoektanden en de kiezen in de bovenkaak (1%).
Afbeedling 2. Neonatale tanden met slecht aangelegd glazuur
Wij zijn op zoek naar een enthousiaste en flexibele verloskundige collega full- of parttime. Alle samenwerkingsvormen zijn bespreekbaar.
]LYSVZR\UKPNLJVT
=LYSVZR\UKPNLJVSSLNHNLaVJO[ Wij bieden: s Een professionele, gezellige praktijk met ruim 300 zorgeenheden per jaar in Capelle aan den IJssel en Rotterdam. s Beschikken over eigen echo-apparatuur en voeren alle eerstelijns echoscopische onderzoeken zelf uit. s Onze praktijk is nauw verweven met het eerstelijns screeningcentrum BovenMaas prenataal en delen het praktijkpand. s Volledig geautomatiseerd met Onatal s Praktijk-assistente dagelijks aanwezig. s Uitstekende samenwerking met verloskundige collega’s in de regio en tweedelijn.
De locatie in de onderkaak komt overeen met de doorbraak van de melksnijtanden in de onderkaak, meestal tweezijdig. Het zijn in de meeste gevallen
Ben je geïnteresseerd? Graag ontvangen we je reactie op
[email protected]
(normale) ondersnijtanden (90%-99%). Slechts 1%-10% van de (con)natale en neonatale tanden is overtallig [8]. De meeste (con)natale tanden hebben een afwijkende vorm. Ze zijn smaller, kleiner, puntig en enigszins bruin-gelig/wit opaak van kleur. Het glazuur is plaatselijk vooral aan de
THEMA POSTPARTUM tongkant onvolledig aangelegd en vaak niet volledig
3. problemen bij het voeden en voedselweigering door pijn;
gevormd, met in het algemeen dun of ontbrekend
4. pijn bij de moeder bij het geven van borstvoeding en/of
glazuur. De aanmaak van glazuur zou al in de zesde [6]
maand in utero kunnen zijn gestopt . Ook het tandbeen
tepelontsteking; 5. vragen over prognose en preventie.
is afwijkend van samenstelling. De wortels zijn niet of nauwelijks afgevormd.
Uitgebreid onderzoek moet uitwijzen of het gaat om enkel een gebitsafwijking of dat de (con)natale tanden
De etiologie is tot nu toe onbekend. Voor de premature
deel uitmaken van een verdere pathologie. Om complica-
doorbraak worden infectie, koorts, trauma, vitamine-
ties te vermijden is vroege diagnostiek en adequate zorg
tekort, endocriene stoornissen, oppervlakkige kiemligging
bij de aanwezigheid van (con)natale tanden noodzakelijk.
en blootstelling van de moeder aan toxines als oorzaak
(Con)natale tanden die een verhoogde beweeglijkheid
genoemd
[7, 9]
. Een erfelijke component zou ook een rol
hebben en mogelijk kunnen worden ingeslikt of geaspi-
kunnen spelen bij het voorkomen van (con)natale tanden.
reerd, moeten worden verwijderd. Voorafgaande aan de
Overdracht van een autosomaal dominant gen zou
tandheelkundige behandeling moeten ouders in alle rust
daarvoor verantwoordelijk zijn. Bij een familie werden
uitgebreid worden geïnformeerd. Men moet zich ervan
5 broertjes met (con)natale tanden geboren
[7, 10]
. Na een
bewust zijn dat de verwijdering van tanden bij een zo
vergiftiging in Taiwan en Japan, waarbij moeders waren
jonge zuigeling op zowel zorgverleners als ouders impact
blootgesteld aan gechloreerd bisfenyl (PCB’s), werden bij
heeft. Nazorg van de behandeling zou moeten bestaan
10% van 128 kinderen (con)natale tanden gediagnosti-
uit het informeren naar het welbevinden van kind en
ceerd
[6, 9]
. Uiteindelijk lijkt de meest voor de hand
ouders door tandarts en verloskundige. Dit geeft blijk van
liggende reden toch de oppervlakkige kiemligging te zijn,
betrokkenheid en wordt doorgaans als zeer positief
waarschijnlijk gerelateerd aan een erfelijke factor. Bij 2%
ervaren. Vragen die er nog zijn, kunnen dan alsnog
van de kinderen met een eenzijdige schisis (cheilo-, gnatho-,
worden beantwoord. Periodieke controle door een
palatoschisis) komen (con)natale tanden voor en bij 10%
tandarts(-pedodontoloog) is na de verwijdering aan te
van de kinderen met een tweezijdige schisis [11]. Ook
bevelen. Q
worden (con)natale tanden gezien bij sommige syndromen. Baby’s met (con)natale tanden worden in het algemeen
Referenties
door een tandarts gezien in verband met:
1. Anegundi RT, Sudha P, Kaveri H, Sadanand K. Natal and neonatal teeth: A report of
1. een risico op inslikken of aspiratie bij verhoogde
four cases. J Indian Soc Pedo Prev Dent 2002; 20: 86-92.
beweeglijkheid; 2. ulceraties aan de onderzijde van de tong (ziekte van
2. Singh S, Subbba Reddy VV, Dhananjaya G, Patil R. Reactive fibrous hyperplasia associated with a natal tooth: A case report. J Indian Soc Pedo Prev Dent 2004; 22: 183-186.
Riga-Fede). Bij het slikken komt de tong tussen de
3. Goho C. Neonatal sublingual traumatic ulceration (Riga-Fede disease): Reports of
kaken en de (con)natale tanden en ontstaat er een
cases. ASDC J Dent Child 1996; 63: 362-364.
blijvende wond onder de tong [12];
4. Leung AK, RobsonWL. Natal teeth: a review. J Natl Med Assoc 2006; 98: 226-228. 5. Kates GA, Needleman HL, Holmes LB. Natal and neonatal teeth: a clinical study. J Am Dent Ass 1984; 109: 441-443. 6. Schuurs AHB. Gebitspathologie. Afwijkingen van de harde tandweefsels. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. 7. Cunha RF, Boer FA, Torriani DD, Frossard WT. Natal and neonatal teeth: review of the
Leermoment
literature. Pediatr Dent 2001; 23: 158-162. 8. Buchanan S, Jenkins CR. Riga-Fede syndrome: natal or neonatal teeth associated with tongue ulceration: Case report. Aust Dent J 1997; 42: 225-227.
1. Wanneer bij een baby direct na de ge-
9. Gladen BC, Taylor JS, Wu YC, Ragan NB, Rogan WJ, Hsu CC. Dermatological findings in children exposed transplacentally to heat-degraded polychlorinated biphenyls in
boorte (con)natale tanden worden gezien
Taiwan. Br J Dermatol 1990;122: 799808.
door een verloskundige, is het van belang
10. Hyatt HW. Natal teeth: Its occurennce in five siblings. Clin Pediatr (Phila) 1965; 4:
op korte termijn een tandarts(-pedodon-
46-48.
toloog) te raadplegen. 2. Bij een verhoogde beweeglijkheid, voedingsproblemen of kans op aspiratie is verwijde-
11. Almeida CM de, Gomide MR. Prevalence of natal/neonatal teeth in cleft lip and palate infants. Cleft Palate Craniofac J 1996; 33: 297-299. 12. Dubois L, Keunin KH, Lindeboom JA. Een traumatisch ulcus van de tong bij een zuigeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: 274-275.
ring van (con)natale tanden geïndiceerd. 3. Wanneer bij zuigelingen jonger dan 10 dagen verwijdering van een tand moet plaatsvinden, is toediening van vitamine K noodzakelijk.
4V6 s +./6
65
THEMA POSTPARTUM
Gevolgen van drugsgebruik op de zwangerschap, neonaat en lactatie: een literatuuroverzicht Angel Wever, Martine Wassen
Prenataal drugsgebruik is een toenemend ernstig probleem dat kan leiden tot complicaties tijdens de zwangerschap en in de neonatale en lactatieperiode. Een (multidisciplinaire) richtlijn over dit onderwerp ontbreekt nog in Nederland. De auteurs geven hier een overzicht van de recente literatuur over de gevolgen van drugsgebruik en handvatten voor beleid.
Samenvatting Prenataal drugsgebruik is een toenemend ernstig probleem vanwege de complicaties tijdens de zwangerschap en in de neonatale en lactatieperiode (tabel 1). Cannabis is de meest gebruikte drug in Nederland tijdens de zwangerschap. Het leidt tot intra-uterine groeiretardatie en een verminderd geboortegewicht.
Introductie
Amfetaminegebruik in de zwangerschap
Een in 2010 uitgevoerd onderzoek in de Verenigde Staten
vergroot het risico op een partus prematurus
(National Survey on Drugs Use and Health) toonde een
en een lager geboortegewicht. Cocaïnegebruik
toename in het gebruik van drugs onder zwangere
verhoogt het risico op abortus, congenitale
vrouwen van 3,0% in 2002 naar 4,4% in 2010 [1].
afwijkingen, pre-eclampsie, abruptio placen-
Onderzoek in 2010 toonde aan dat in Nederland 0,7 %
tae en partus prematurus. Tevens bestaat er
van de vrouwen tussen de 15-64 jaar verslaafd is aan
een verhoogd risico op een geboortegewicht
[2]
[2]
drugs . Het betreft voornamelijk cannabis . In 2011
beneden 2500 gram en op kinderleeftijd vaker
liet de nationale drugsmonitor een toename zien in het
agressief gedrag en verminderde concentratie.
gebruik van zowel soft- als harddrugs gedurende de
Heroïnegebruik in de zwangerschap leidt tot
periode van 1997 tot 2009 [3, 4].
intra-uteriene groeiretardatie, het neonataal
Er zijn geen gegevens bekend over een verandering in het
abstinentiesyndroom (NAS) en verhoogde
gebruik onder zwangeren in Nederland gedurende de
morbiditeit en mortaliteit bij de neonaat. Lac-
afgelopen jaren.
tatie wordt bij alle drugs meestal afgeraden. Bij suppletietherapie met methadon kan wel
Vrouwen die drugs gebruiken in de zwangerschap
borstvoerding worden gegeven.
hebben vaak ook overige risicofactoren die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van de zwangerschap, zoals
Trefwoorden: drugsgebruik, zwangerschap,
lage sociaaleconomische klasse, poly-drugsgebruik,
neonaat, lactatie
[5]
ongeplande/ongewenste zwangerschap en SOA’s . Vrouwen die bijvoorbeeld cocaïne gebruiken hebben een significant verhoogd risico op hepatitis (Odds Ratio (OR)
Voor dit artikel werd een literatuuronderzoek uitgevoerd
13,5: 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 7,5 tot 24,4),
in Pubmed en Cochrane databases en via relevante
syfilis (OR 8,8: 95% BI 3,7 tot 20,9) en HIV (OR 12,4:
referenties. Exacte informatie over het literatuuronder-
95% BI 2,2 tot 69,5) [6]. De aanwezigheid van deze
zoek kan opgevraagd worden bij de auteurs.
confounders maakt onderzoek naar de causale relatie tussen drugsgebruik en zwangerschapsuitkomst lastig.
Cannabis Producten zoals hasj en wiet (marihuana) zijn afkomstig
A. Wever, BSc Geneeskunde, Maastricht University;
van de hennepplant, de cannabis sativa. De werkzame
drs. M.M.L.H. Wassen, Gynaecoloog, Orbis Medisch Centrum, Sittard
stof is THC (tetrahydrocannabinol), die voornamelijk in
Contact: M. Wassen, e-mail:
[email protected]
de vrouwelijke bloemtoppen van de hennepplant zit [7].
66
4V6 s +./6
THEMA POSTPARTUM De werking van cannabis berust op de binding van THC
(95% BI -224 tot -89) ten opzichte van niet-gebruikers [8].
aan de cannabinoïdereceptoren [7]. Deze zijn onder andere
Het roken van cannabis tijdens de gehele zwangerschap
gelokaliseerd in de hersenen, het immuunsysteem en in
leidt tot een lager gemiddeld geboortegewicht van
[7]
277 gram (95% BI -409 tot -145) [8]. In vergelijking met
hematopoëtische cellen . Veelvuldig gebruik van [4]
cannabis kan leiden tot geestelijke afhankelijkheid .
het roken van alleen tabak, resulteert cannabisgebruik
De Generation R-studie toonde aan dat 2,9% van de
tijdens het eerste trimester, alsook gedurende de gehele
vrouwen in de zwangerschap cannabis gebruikt [8]. Hierbij
zwangerschap, tot een significant lager gemiddeld
moet opgemerkt worden, dat deze studie uitgevoerd is in
geboortegewicht, respectievelijk -95 (95% BI -168 tot
Rotterdam en dat de resultaten daardoor niet direct te
-23) en -172 (95% BI -308 tot -35) gram [8].
generaliseren zijn naar alle zwangeren in Nederland.
Over de langetermijngevolgen van cannabisgebruik op de cognitieve ontwikkeling van het kind is de literatuur niet
Effecten op de zwangerschap
eenduidig. Een cohortstudie uitgevoerd in Pittsburg van
Hoewel THC en metabolieten de placenta kunnen
648 kinderen toonde aan dat veelvuldig cannabisgebruik
passeren
[8, 9]
, zijn van het gebruik van cannabis tijdens
de zwangerschap vooralsnog geen teratogene effecten [9]
zwangerschap geassocieerd is met een verminderde
bekend . Wel is er een associatie tussen het gebruik
intelligentie op zesjarige leeftijd [10]. Eerder onderzoek
van cannabis en het optreden van intra-uteriene groei-
toont geen correlatie tussen cannabisgebruik en een
[8]
© NationaleBeeldbank
(gedefinieerd als meer dan één sigaret per dag) tijdens de
retardatie (IUGR) in het tweede en derde trimester .
verminderde cognitieve ontwikkeling [11].
Gevolgen voor de neonaat
Amfetamine
De Generation R-studie toonde aan dat roken van
Amfetamine ofwel speed is een sympathicomimeticum [7].
cannabis in alleen het eerste trimester leidt tot een lager
XTC, (3,4-methyleendioxymethamfetamine) ofwel MDMA
gemiddeld neonataal geboortegewicht van 157 gram
is een analoog van amfetamine. Bij beide middelen is
Cannabis Sativa
4V6 s +./6
67
THEMA POSTPARTUM sprake van geestelijke afhankelijkheid [8]. In Nederland
Gevolgen voor de neonaat
zijn geen cijfers bekend over de prevalentie van amfeta-
Prenataal amfetaminegebruik leidt tot een verhoogd risico
minegebruik in de zwangerschap. In de Verenigde Staten
op een geboortegewicht beneden de 2500 gram (OR 4,0:
wordt een amfetaminegebruik van 5% onder zwangere
95% BI 2,5 tot 6,4) en een verhoogd aantal neonaten die
gerapporteerd [12].
‘small for gestational age’ zijn (OR 5,8: 95% BI 1,4 tot 24,1) [12]. Absoluut is het geboortegewicht significant
Effecten op de zwangerschap
verminderd met 279 gram (95% BI -486 tot -74 gram) [12].
Dierexperimenteel onderzoek op schapen toont aan dat
Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen voor een effect op
het gebruik van amfetamine tijdens de zwangerschap
de cognitieve en motorische ontwikkeling bij kinderen
resulteert in een verminderde uteroplacentaire perfusie,
met prenatale blootstelling aan amfetamine [14].
verhoogde weerstand in de arteria uterina en een verhoogde bloeddruk bij de foetus [12]. Over de mogelijke
Cocaïne
gevolgen bij mensen is weinig wetenschappelijke kennis.
Cocaïne is een alkaloïd dat wordt geëxtraheerd van de
Enkele case-reports beschrijven congenitale afwijkingen
Erythroxylon cocaplant [5]. Gebruik leidt tot fysieke en
(o.a. cardiovasculaire defecten, gastroschisis, cheiloschisis
geestelijke afhankelijkheid [7]. Cocainegebruik onder
en palatoschisis) bij prenataal gebruik van amfetamines
[13]
.
zwangeren is in de Verenigde Staten 0,2% [15].
Op basis van enkel deze case-reports lijkt er onvoldoende evidence te zijn voor een associatie tussen deze aan-
Effecten op de zwangerschap
geboren afwijkingen en amfetaminegebruik [13]. Een
Er bestaat een verhoogd risico (38%) op een spontane
meta-analyse van Ladhani et al toont aan dat gebruik van
abortus in het eerste trimester bij cocaïnegebruik [13]. Een
amfetamine gedurende de zwangerschap geassocieerd is
verhoogde concentratie norepinefrine in het plasma
met een significant verhoogd aantal partus prematures
veroorzaakt uteruscontracties [13], mogelijk bestaat er een
(< 37 weken, OR 4,1: 95% BI 3,1 tot 5,6)
[12]
.
teratogeen effect. Bij prenataal cocaïnegebruik worden microcephalie, intraventriculaire bloedingen, corticale atrofie en cysten, anomalieën in de tractus urogenitalis en aanlegstoornisen van de ledenmaten beschreven [6]. Gebruik gedurende de zwangerschap leidt tot vasoconstrictie in zowel de maternale circulatie alsook uteroplacentair [7, 16]. Dit kan leiden tot maternale en foetale hypertensie [7, 16]. De verminderde uteroplacentaire perfusie kan resulteren in uteroplacentaire insufficiëntie, foetale hypoxie en acidose [7]. Maternale complicaties zoals cardiale aritmieën, leverruptuur, cerebrale ischemie en uterusruptuur worden eveneens beschreven bij gebruik in de zwangerschap [15]. Er bestaat een verhoogd risico op een abruptio placentae (OR 2,8: 95% BI 2,2 tot 3,6), placenta infarcten (OR 1,5: 95% BI 1,2 tot 1,9) en pre-eclampsie (OR 1,3: 95% BI 1,1 tot 1,6) [15]. Daarnaast is het risico op een partus prematurus (OR 3,4: 95% BI 2,7 tot 4,2) verhoogd [16]. Gevolgen voor de neonaat Het risico op een geboortegewicht beneden 2500 gram (OR 3,7: 95% BI 2,9 tot 4,6) en ‘small for gestational age’ © NationaleBeeldbank
(OR 3,2: 95% BI 2,4 tot 4,3) is verhoogd bij cocaïnegebruik [16]. Het geboortegewicht is gemiddeld 492 gram (95% BI -562 tot -421 gram) lager [16]. Prenataal gebruik van cocaïne leidt tot een significante toename van agressief gedrag en verminderde concentratie op kinderleeftijd [17].
Heroïne Vorm van Amfetamine
Dit opiaat werkt door binding aan de opioïdreceptoren in het centrale zenuwstelsel en het gastro-intestinale stelsel [18].
68
4V6 s +./6
THEMA POSTPARTUM Hierdoor leidt het gebruik van heroïne tot verdoving van
vergelijking met heroïne hebben neonaten van moeders
pijn, een gevoel van euforie maar geeft ook gastro-
die methadon gebruiken een kortere opnameduur (11,8
intestinale bijwerkingen als obstipatie [18]. Er is een sterke
versus 17,2 dagen: p = 0,009), een lagere gemiddeld
mate van fysieke en geestelijke afhankelijkheid bij het
maximale neonataalabstinentiesyndroom (NAS-)score (4,7
gebruik van heroïne [18]. Prevalentie van opioïdengebruik
versus 5,8: p = 0,004) en een significant hoger percen-
onder zwangere vrouwen ligt in de Verenigde Staten rond
tage neonaten kan met de moeder met ontslag (93%
de 1 tot 2% [13].
versus 64%: p <0,001) [21]. Internationaal wordt buprenorfine steeds meer als een gelijkwaardige substitutie gezien naast methadon [20].
Effecten op de zwangerschap Gedurende de zwangerschap leidt het gebruik van opioïden tot een verhoogd risico op abruptio placentae en intra-uterine groeiretardatie
[19]
. Deze effecten zijn
Zowel prenataal heroïne- alsook methadongebruik
mogelijk gerelateerd aan herhaaldelijke blootstelling van de placenta en foetus aan ontrekkingsverschijnselen
[19]
.
Het acuut stoppen van opioïdgebruik kan een nadelig effect hebben op zowel moeder als foetus
[13, 19-20]
. In een
resulteert in een lager geboortegewicht, respectievelijk RR 4,6 (95% BI 2,8 tot 7,7) en RR 1,4 (95% BI 0,8 tot 2,2) [22]. Neonatale mortaliteit (RR 6,4: 95% BI 2,6 tot 14,7) en morbiditeit in het kraambed, waaronder hypoglycemie,
Canadese richtlijn wordt geadviseerd om in de zwanger-
hyperbilirubinemie en intracraniële bloedingen zijn
schap opioïden niet af te bouwen of te stoppen, gezien
verhoogd [19, 20, 22]. Na de geboorte kan het NAS (55 -
[5]
© NationaleBeeldbank
Gevolgen voor de neonaat
het grote risico op terugval in gebruik . Indien toch
94%) optreden, waarbij door overstimulatie van het
gestreefd wordt opioïden af te bouwen of te stoppen dan
centrale zenuwstelsel onttrekkingsverschijnselen kunnen
bij voorkeur in het tweede trimester [5, 19]. Het advies in de
ontstaan [5, 19]. De belangrijkste symptomen hiervan zijn
Canadese richtlijn is dan om tijdens de zwangerschap te
zweten, prikkelbaarheid, toegenomen spiertonus,
starten met substitutietherapie zoals methadon [5]. In
voedingsproblemen, diarree en insulten [5]. Met behulp
Cocaïnegebruik
4V6 s +./6
69
THEMA POSTPARTUM van de Finneganscore, een score die na elk voedings-
THC, de actieve stof in cannabis, heeft net als amfeta-
moment wordt opgemaakt en bestaat uit neurovegeta-
mine en cocaïne een affiniteit voor lipiden, waardoor het
tieve, cardiorespiratoire en gastro-intestinale symptomen,
accumuleert in borstvoeding [9]. Cocaïnegebruik tijdens de
worden deze symptomen structureel gerapporteerd [5].
lactatie kan leiden tot cocaïneintoxicatie bij de neonaat,
Het gevolg van NAS is een vaak langdurige opname met
bestaande uit prikkelbaarheid, diarree, vomitus en
medicamenteuze behandeling, bestaande uit opioïd-
insulten. Bij amfetamine zijn prikkelbaarheid en een
antagonisten waaronder morfine [5]. Bij het gebruik van
verstoord slaappatroon bij de neonaat beschreven [24].
heroïne treden deze symptomen binnen 24 uur na de
Daarnaast leidt het gebruik van amfetamine tot vermin-
partus op, bij het gebruik van methadon pas tussen de
derde prolactine release, waardoor de borstvoeding
48-72 uur
[5, 9]
. Het NAS komt even vaak voor bij metha-
don als bij buprenorfine, rapportage tussen de 40% en 90%
[25]
. Prenataal gebruik van heroïne kan op kinder-
leeftijd leiden tot hyperactiviteit, verminderde aandacht [5]
en gedragsproblemen .
minder goed op gang komt [25]. Heroïnegebruik tijdens de lactatie kan leiden tot tremoren, rusteloosheid en voedingsproblemen [24]. Recent onderzoek toont, dat er bij borstvoeding tijdens het gebruik van methadon significant minder NAS voorkomt en dat bij kinderen met NAS de
Drugsgebruik en lactatie
bekende voordelen van lactatie voor zowel de neonaat als
Gegevens over de mogelijke gevolgen van drugsgebruik
de moeder, moet er bij drugsgebruik altijd een afweging
tijdens lactatie zijn zeer schaars. Mede hierom wordt het
gemaakt worden tussen de voordelen van lactatie tegen
gebruik van elk van de hierboven beschreven drugs
de mogelijke nadelen voor de neonaat [9, 27]. Dit is ook
afgeraden door de American Acadamy of Pediatrics [5, 9, 23, 24].
afhankelijk van de frequentie en dosering van gebruik. Q
Heroïne
70
4V6 s +./6
© NationaleBeeldbank
opnameduur significant korter is [26]. Gezien de vele
THEMA POSTPARTUM Tabel 1. Overzicht van de gevolgen van drugsgebruik op de zwangerschap, neonaat en lactatie Drug
Zwangerschap
Neonaat
Lactatie
Cannabis
- Geen teratogeen effect
- Verminderd neonataal geboorte-
Afgeraden tot
- Intra-uteriene groeiretardatie
gewicht
30 dagen na gebruik
- Mogelijk effect op cognitieve ontwikkeling Amfetamine - Effect bij mensen onbekend - Dierstudies: afname uteroplacentaire perfusie en
Verhoogd risico
Afgeraden
- Geboortegewicht < 2500 gram - Small for gestational age
verhoogde weerstand arteria uterina - Mogelijk verhoogd risico congenitale afwijkingen - Verhoogd risico partus prematurus Cocaïne
Verhoogd risico
Verhoogd risico
- Abortus
- Geboortegewicht < 2500 gram
- Teratogene effecten beschreven
- Small for gestational age
- Maternale en foetale hypertensie
- Agressief gedrag en verminderde
- Abruptio placentae
Afgeraden
concentratie op kinderleeftijd
- Pre-eclampsie - Partus prematurus - Placenta infarcten Heroïne
Verhoogd risico:
Verhoogd risico
- Intra-uteriene groeiretardatie
- Intracraniële bloedingen
Afgeraden.
- Hypoglycemie
Methadon:
- Hyperbilirubinemie
toegestaan
- Neonataal abstinentiesyndroom
Referenties
15. Mbah AK, et al. Association between cocaine abuse in pregnancy and placenta-
1. Wendell AD. Overview and epidemiology of substance abuse in pregnancy. Clin
associated syndromes using propensity score matching approach. Early Hum Dev
Obstet Gynecol 2013;56(1):91-96.
2012;88(6):333-337.
2. Graaf R de, Have M ten, Dorsselaer S van. De psychische gezondheid van de Nederlandse
16. Gouin K, Murphy K, Shah PS. Effects of cocaine use during pregnancy on low bir-
bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010a.
thweight and preterm birth: systematic review and metaanalyses. Am J Obstet Gynecol
3. Verdurmen J, Vollebergh W. Jeugd en riskant gedrag 2011. Utrecht: Trimbos-instituut 2012.
2011;204(4):340.e1-12.
4. Laar M van et al. Nationale Drug Monitor. Jaarbericht 2011. Utrecht: Trimbos-
17. Ackerman JP, Riggins T, Black MM. A review of the effects of prenatal cocaine
instituut 2012.
exposure among school-aged children. Pediatrics 2010;125(3):554-565.
5. Wong S, Ordean A, Kahan M. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.
18. Lindsay MK, Burnett E. The use of narcotics and street drugs during pregnancy. Clin
SOGC clinical practice guidelines: Substance use in pregnancy, no. 256, April 2011. Int J
Obstet Gynecol 2013;56(1):133-141.
Gynaecol Obstet 2011;114(2):190-202.
19. Committee Opinion No. 524. American College of Obstetricians and Gyneco-
6. Bauer CR, et al. Acute neonatal effects of cocaine exposure during pregnancy. Arch
logists. Opioid abuse, dependence, and addiction in pregnancy. Obstet Gynecol
Pediatr Adolesc Med 2005;159(9):824-834.
2012;119:1070-1076.
7. Kuczkowski KM. Anesthetic implications of drug abuse in pregnancy. J Clin Anesth
20. Soyka M. Buprenorphine use in pregnant opioid users: a critical review. CNS Drugs.
2003;15(5):382-394.
2013;27(8):653-662.
8. El Marroun H, et al. Intrauterine Cannabis Exposure Affects fetal growth trajectories:
21. Fajemirokun-Odudeyi O, et al. Pregnancy outcome in women who use opiates. Eur J
the Generation R Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48(12):1173-1181.
Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126(2):170-175.
9. Behnke M, Smith VC. Prenatal substance abuse: short- and long-term effects on the
22. Minozzi S, et al. Maintenance agonist treatments for opiate dependent pregnant
exposed fetus. Pediatrics 2013;131(3):e1009-1024.
women. Cochrane Database Syst Rev 2008;16;(2):CD006318.
10. Goldschmidt L, Richardson GA, Willford J, Day NL. Prenatal marijuana exposure
23. Bartu A, Dusci LJ, Ilett KF. Transfer of methylamphetamine and amphetamine into
and intelligence test performance at age 6. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
breast milk following recreational use of methylamphetamine. Br J Clin Pharmacol
2008;47(3):254.
2009;67(4):455-459.
11. Noland JS, et al. Executive functioning in preschool-age children prenatally exposed
24. Committee on Drugs and the American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs
to alcohol, cocaine, and marijuana. Alcohol Clin Exp Res 2003; 27:647–656.
and other chemicals into human milk. Pediatrics, 93 (1994), pp. 137–150.
12. Ladhani NN, Shah PS, Murphy KE. Prenatal amphetamine exposure and birth outco-
25. Oei JL, et al. Amphetamines, the pregnant woman and her children: a review. J
mes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011;205(3):219.e1-7.
Perinatol. 2012;32(10):737-747.
13. Keegan J, et al. Addiction in pregnancy. J Addict Dis 2010;29(2):175-191.
26. Welle-Strand GK, et al. Breastfeeding reduces the need for withdrawal treatment in
14. Smith LM, et al. The infant development, environment, and lifestyle study: effects of
opioid-exposed infants. Acta Paediatr 2013;102(11):1060-1066.
prenatal methamphetamine exposure, polydrug exposure, and poverty on intrauterine
27. Howard CR, Lawrence RA. Breast-feeding and drug exposure. Obstet Gynecol Clin
growth. Pediatrics 2006;118(3):1149-1156.
North Am. 1998;25(1):195–217.
4V6 s +./6
71
THEMA POSTPARTUM
Onderzoek naar diagnostische waarde van meten lichaamstemperatuur kraamvrouwen Routinematig temperaturen kan stoppen Sieta Kleiterp
En wéér even de temperatuur van de kraamvrouw meten. Voor obstetrieverpleegkundigen is dat echt routine. Onderzoek van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam laat zien dat die routine niet zo effectief is.
Analyse We hebben een analyse gemaakt, gedurende zes maanden, van de diagnostische waarde van routinematig meten van de lichaamstemperatuur en de aanwezigheid van klinische klachten bij een bewezen infectie. Tweemaal daags werd de lichaamstemperatuur met een oorthermo-
Bij alle kraamvrouwen in Nederland, zowel thuis als in het
meter gemeten. Observatie, registratie en dossieronder-
ziekenhuis, worden routinematig verschillende controles
zoek stelden de aanwezigheid van klinische klachten vast.
gedaan, waaronder het meten van de lichaamstempera-
De aanwezigheid van een infectie werd vastgesteld met
tuur. Verloskundigen, artsen en verpleegkundigen vinden
een positieve kweek van afgenomen lichaamsmateriaal.
informatie over de lichaamstemperatuur essentieel om een mogelijke infectie op te sporen. De methode is
Van alle kraamvrouwen hebben we de volgende gegevens
simpel, kost weinig en wordt door kraamvrouwen gemak-
geregistreerd: wijze van bevallen (sectio of vaginaal),
kelijk geaccepteerd. In de praktijk is het standaard om bij
hoeveelheid bloedverlies, temperatuurbeloop, klinische
een verhoogde temperatuur ≥ 38 gericht onderzoek te
klachten, diagnostische testen en de opnameduur. Tijdens
verrichten naar een infectie.
een sectio werd altijd, zodra de baby geboren was,
De diagnostische toegevoegde waarde van dit ritueel staat voor diverse patiëntengroepen ter discussie. Veel studies zijn er gedaan naar lichaamstemperatuur tijdens de partus. Er is geen literatuur bekend over de diagnostische waarde van het meten van de temperatuur bij gezonde kraamvrouwen. Wel is er beschreven dat de lichaamstemperatuur bij postoperatieve patiënten geen betrouwbare indicator is voor een infectie en soms leidt tot onnodig aanvullend onderzoek. Dat bracht ons op onze onderzoeksvraag: is het routinematig meten van de lichaamstemperatuur bij kraamvrouwen een waardevolle screeningsmethode om een infectie op te sporen ten opzichte van de aanwezigheid van infectie gerelateerde klachten?
Sieta Kleiterp is senior O&G-verpleegkundige
Dit artikel is met toestemming overgenomen uit het VOGmagazine van april 2013. Het VOG-magazine is het vakblad van obstetrie- en gynaecologieverpleegkundigen. 72
4V6 s +./6
THEMA POSTPARTUM
profylactisch eenmalig antibiotica gegeven. Bij een
leukocyten) en/of kweken van bijvoorbeeld urine, lochia
verdenking op een intra-uteriene infectie, kreeg de vrouw
of bloed. De uitslagen van afgenomen bloedwaarden
durante partu breed spectrum antibiotica, die stopte als de
als CRP en leukocyten lijken niet betrouwbaar en bij
kraamvrouw na 24 uur geen verhoging van de lichaams-
veel kraamvrouwen verhoogd, dit geldt tevens voor
temperatuur meer had. Bij een GBS kregen vrouwen op
afgenomen lochiakweken.
indicatie durante partu profylactisch penicilline.
Oortemperatuur
< 38.0°
> 38.0°
474 (91%)
51 (9%)
Rectale temperatuur Klinische klachten Diagnose infectie
< 38.0°
> 38.0°
26 (52%)
25 (48%)
51 (10%)
nee
ja
nee
ja
nee
ja
ja
474
0
16
10
9
15
25 (5%)
0
0
0
2
1
10
13 (2%)
1
0
9
10 (1%)
Achteraf bevestigd
De cijfers laten duidelijk zien dat een infectie en klinische klachten samengaan. Geen infectie werd aangetoond zónder dat er ook klachten waren.
Meten Koorts werd gedefinieerd bij een temperatuur ≥ 38. Bij koorts handelde de verpleegkundige volgens een checklist van specifieke infectie gerelateerde klinische klachten en volgde een rectale nameting van de temperatuur. Bij een rectale uitslag < 38 volgde geen verder onderzoek, tenzij er klinische klachten waren. Een eenmalige lichaamstemperatuurstijging gedurende de eerste 24 uur na de partus zonder klinische klachten bleef buiten de analyse. In ons onderzoek gebruikten we een oorthermometer. Omdat uit onderzoek was gebleken dat een oorthermometer minder accuraat was dan een rectale thermometer, hebben we vrouwen met een temperatuur ≥ 38 rectaal nagemeten. De patiëntgebonden checklist hield rekening met de meest voorkomende complicaties bij kraamvrouwen, zoals infectie van urinewegen, wond (sectio of episiotomie), baarmoeder en luchtwegen, een trombosebeen en lactatieproblematiek. Bij een lichaamstemperatuur rectaal gemeten 38° en/of bij klinische klachten volgde na lichamelijk onderzoek diagnostisch onderzoek, zoals bloedonderzoek (CRP en 4V6 s +./6
73
THEMA POSTPARTUM Een infectie werd door de dienstdoende gynaecoloog verondersteld op basis van koorts met of zonder klinische klachten en het diagnostisch onderzoek, waarna gestart werd met antibiotica. Twee onafhankelijke gynaecologen bekeken achteraf de dossiers om te beoordelen of zij ook de veronderstelde diagnose infectie zouden hebben gesteld.
Resultaten Van 525 kraamvrouwen hadden 51 vrouwen een temperatuur 38° in het oor gemeten. Dertien van hen startten met antibiotica onder verdenking van een infectie. Zij uitten naast de temperatuursverhoging klinische klachten zoals hoesten, algemeen onwel bevinden, koude rilling, riekende lochia, verstoorde wondgenezing en/of stuwing. Slechts bij tien van hen werd het vermoeden van een infectie bevestigd. Bij rectaal nameten bleken overigens van de 51 kraamvrouwen 26 vrouwen geen koorts te hebben en 25 vrouwen wel. Dit onderzoek wees ook uit dat anders dan een infectie stuwing een mogelijke oorzaak blijkt van verhoging. Stuwing geeft gemiddeld een lichaamstemperatuurverhoging 38.0- 38.5° in het oor gemeten. kraambed vooral te verrichten bij de aanwezigheid van
Conclusie
infectie gerelateerde klachten, waarna gericht diagnos-
Slechts een zeer klein deel van de kraamvrouwen met een
tisch onderzoek kan plaatsvinden bij een oortemperatuur
temperatuur 38° heeft een achteraf bewezen infectie.
> 38°. De vraag “Hoe voelt u zich vandaag?” geeft meer
Behalve de aanwezigheid van een verhoogde lichaams-
informatie dan de uitslag van een temperatuurmeting. Q
temperatuur uitten alle kraamvrouwen met een infectie, infectie gerelateerde klachten. Geen infectie werd
74
aangetoond zónder dat er ook klachten waren. Therapie
Dit artikel is gebaseerd op: ‘Routine postpartum
gebaseerd op alleen koorts is niet geïndiceerd en kost de
temperature measurement is not effective for the
gezondheidszorg veel, in de zin van geld en mankracht.
early detection of puerperal infections – a cohort
Ook leidt die therapie tot onnodig antibioticagebruik met
study’. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in
daarbij de kans op het ontwikkelen van resistente
het AMC te Amsterdam op de kraamafdeling en is
bacteriële flora.
uitgevoerd door A.H.P. Schaap, PhD perinatoloog;
Op basis van de resultaten van deze analyse en die uit de
S. Kleiterp, O&G-verpleegkundige; F.D. Schouten,
literatuur adviseren wij de temperatuurmetingen in het
verloskundige en H. Wolf, PhD gynaecoloog.
4V6 s +./6
PRAKTIJK
Hoofdpijn Ik moet heel even uitblazen. Heel even bijkomen. Op de gang van het ziekenhuis sluit ik heel even mijn ogen. Wanneer ik ze open doe, zie ik twee verpleegkundigen voorbijlopen. Eentje fluistert medelijhebbend “succes”, de ander kijkt meewarig op mij neer. “Best wel aso,” hoor ik haar zeggen. Ik sla nog een keer mijn ogen dicht, haal diep adem en stap dan de verloskamer weer binnen… Eerder die avond werd ik gebeld door Saskia. De bevalling van haar tweede kindje was begonnen, de weeën kwamen inmiddels mooi regelmatig. Inwendig onderzoek gaf een mooie drie à vier centimeter en omdat Saskia graag in het ziekenhuis wilde bevallen, vervolgden we de bevalling op de verloskamer. Het was rustig op de verloskamers. Behalve Saskia lag er niemand. De verpleegkundige heette ons welkom. Saskia en haar man settelden zich en net toen Saskia op het bed wilde gaan liggen, braken haar vliezen, ruim helder vruchtwater stroomde af. Saskia zuchtte driftig mee, maar ineens op de top van de wee kwam daar een enorme onophoudelijke, onstopbare gil. “Probeer maar te © Ton van de Coevering
zuchten,” instrueerde de verpleegkundige. Saskia zuchtte even weer driftig mee, maar na een paar seconde hield het zuchten op en het gillen startte opnieuw. “Ik kan niet stoppen,” riep Saskia, “ik probeer het wel, maar het lukt me niet.” De verpleegkundige en ik gingen allebei naast haar bed zitten en probeerden uit alle macht het oorverdovende gegil te temmen. Saskia deed haar uiterste best, maar halverwege de wee eindigde het steevast in een enorme gil. Dan vindt de verpleegkundige het genoeg. Ze spreekt Saskia flink toe, maar ook dit heeft niet het beoogde resultaat. Met een zucht geeft de verpleegkundige het op, mompelt dat ze nog naar een andere mevrouw moet en stapt de deur uit. “Ik kan er niks aan doen,” fluistert Saskia, “ik doe zo mijn best, maar het lukt me echt niet.“ “Kom op Saskia, we gaan het proberen,” zeg ik, “en lukt het niet, dan is het maar zo, maar ik blijf bij je, ik help je hier doorheen!” Het duurt nog best een tijd voordat Saskia volledige ontsluiting heeft. Elke wee lukt het Saskia om hem tot de helft weg te zuchten; daarna eindigt het in een enorme gil. Als ze eenmaal persdrang krijgt, kan Saskia met veel concentratie mijn instructies opvolgen en wordt er uiteindelijk een flinke zoon geboren. Blij en tevreden dat ze goed bevallen is, neem ik later die nacht mijn toevlucht tot de paracetamol om in een diepe slaap de hoofdpijn er weer uit te slapen. Mijn dienst zit erop. Versuft en verdwaasd word ik de volgende ochtend wakker van de deurbel. Wie kan er nu aan mijn deur staan? Nog verbaasder ben ik als ik mijn collega met de grootste bos bloemen die ik ooit gezien heb aan de deur zie staan. Een klein kaartje zit eraan. “Lieve Beppie, dank dat je me door dik en dun steunde. Ook bij mijn eerste bevalling moest ik zo gillen, iedereen werd boos en liep weg. Ik schaamde mij zo. Jij bent bij me gebleven en hebt me er doorheen geholpen. Duizend maal dank! Ik zal het nooit vergeten.” Een gil van vreugde van mijn kant, nooit een mooiere bos bloemen gehad! Beppie Benschop 4V6 s +./6
75
PRAKTIJK
De casus van mei Wat vond u? Het doel van de SEO is om aanstaande ouders – die dat
Wat speelde?
willen – tijdig te informeren over de aanwezigheid van Mevrouw van de Broek en haar partner willen geen
opties openstaan. Ouders hebben dus de keuze om wel
screeningsecho. Het kind is welkom zoals het is en
of geen SEO te laten maken. Om aanstaande ouders een
ze willen niet dat een eventuele afwijking op de
weloverwogen beslissing te laten nemen, wordt er
echo de beleving van de zwangerschap beïnvloedt.
gecounseld. Zo worden zij toegerust met voldoende
Ze hebben zich goed verdiept in het onderwerp en
informatie, zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen
staan volledig achter hun beslissing. De verloskun-
nemen (informed choise). De counseling is niet om de
dige zegt vervolgens dat dit de mogelijkheid van een
aanstaande ouders een gedwongen keuze te laten
thuisbevalling wel beïnvloedt. De praktijk accepteert
maken, zodat zij (zoals in deze casus) thuis mogen
een zwangere alleen voor een thuisbevalling indien
bevallen. De counseling is ook zeker niet bedoeld om aan
de zwangerschap goed verloopt en er een gezond
de wens van de professional te voldoen (namelijk willen
kind verwacht wordt. In dit geval is dit niet zeker;
weten of er een afwijking is) [1].
complicaties zijn niet uitgesloten. Indien het kind
Als een zwangerschap goed verloopt en er geen signalen
een niet opgespoorde afwijking zou hebben,
zijn van afwijkingen bij het kind (zoals een IUGR), is er
bemoeilijkt dit het werk van de verloskundige.
geen reden voor mij om deze mensen een thuispartus te
De praktijk acht een thuisbevalling onder deze
ontzeggen. De algemene kans bij een gezonde zwangere
omstandigheden onveilig. Een badbevalling is al
op een kind met een afwijking is 2-3%: de kans op een
helemaal uitgesloten. Het stel verlaat hevig teleur-
kind zonder afwijking is 97-98%! Daarnaast is de kans
gesteld de praktijk.
© NationaleBeeldbank
eventuele afwijkingen, zodat er voor hen handelings-
76
4V6 s +./6
PRAKTIJK om afwijkingen te zien op de SEO 25-50% (hartafwijkin[2]
Met verbazing (en een gevoel van plaatsvervangende
gen) tot 90% (spina bifida) . Zwangeren die wel een
schaamte ten opzichte van mijn collega’s) heb ik dit stuk
SEO hebben gehad, hebben nog steeds een (reële) kans
gelezen. Dat we zulke pathologisch denkende collega’s
op een kind met een aangeboren afwijking. Het is mijns
hebben... De eerste tien jaar van mijn carrière bestond er
inziens onrechtvaardig om vrouwen die geen SEO hebben
geen SEO en deed ik veel meer thuisbevallingen dan nu.
laten maken een thuisbevalling te ontzeggen vanwege de
Ik heb nooit een probleem meegemaakt. Hoe groot is nu
kans op een afwijking, terwijl vrouwen die wel een SEO
de kans dat deze ene zwangere net die afwijking heeft
hebben laten maken (waarna er nog steeds een kans is
die problemen gaat geven als verder alle controles normaal
op een kind met een aangeboren afwijking) wel thuis
zijn? Het is toch niet zo dat je mevrouw nu niet meer ziet.
mogen bevallen. Een SEO is nooit een garantie op een
Als je hierna vreemde groei of irreguliere cortonen of iets
gezond kind en dus ook nooit een garantie op een partus
dergelijks constateert, lijkt het mij dat je deze mensen
zonder (foetale/neonatale) complicaties!
echt wel tot een echo kunt bewegen. Bovendien wordt
In deze casus wordt de cliënte niet centraal gesteld, maar
met een SEO maar de helft van de afwijkingen gevonden.
de professional (“het werk van de verloskundige wordt
Je zou dus bij niemand meer een thuisbevalling kunnen
bemoeilijkt” – zoals in de casus beschreven staat). De
doen, er is altijd een kans dat er een afwijking is gemist.
aanstaande ouders worden gedwongen om een keuze te
Ik zou blij zijn dat er mensen zijn die niet klakkeloos aan
maken die niet overeenkomt met hun wensen: of de SEO
ieder aangeboden onderzoek mee doen maar zelf
laten maken zodat ze thuis kan bevallen, of geen SEO
nadenken. Misschien wordt het eens tijd om te onderzoe-
laten maken maar in het ziekenhuis moeten bevallen. De
ken wat de impact is van al die extra stress die gevonden
counseling leidt dus tot een gedwongen keuze: er wordt
softmarkers opleveren voor de moeder en of dat geen
voorbijgegaan aan het doel van de counseling. Er is ook
slechtere zwangerschapsuitkomsten geeft doordat wij
geen sprake van client centered care, de wens van de
een hoop onrust zaaien bij zwangeren bij wie feitelijk
ouders staat niet centraal, terwijl dat ook in deze casus
post partum niks aan de hand blijkt te zijn. Laat die
prima toegepast kan worden.
mensen lekker thuis bevallen als de zwangerschap zich
Het enige wat ik nu zou doen, is de ouders voorlichten
verder normaal ontwikkelt. Controleer of alles zich normaal
over de algemene kans op aangeboren afwijkingen en de
ontwikkelt en geef waar ze voor komen: leer ze vertrou-
mogelijke risico’s van een thuisbevalling. Hierna zijn zij
wen te hebben in zichzelf en hun eigen lijf. Het is niet
– wat ik kan opmaken uit de informatie in de casus
vroedvrouwelijk om ze dit op deze manier te ontnemen!
– zeker in staat om een weloverwogen beslissing te
Anne Nijland-Delmee
maken, die wij als zorgverlener horen te respecteren. Denise Hagers
De SEO is niet verplicht, maar is een onderzoek waar je
1. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centraal Orgaan, 2014.2. Stichting
voor kunt kiezen. Ik kan mij heel goed vinden in het feit
Erfocentrum, sd.
dat deze mensen zo weinig mogelijk echo’s willen. Als mensen na een goede counseling geen SEO willen, is dat
Ik ben erg teleurgesteld in de houding van deze verlos-
hun goed recht. Ik zou de bevalling gewoon thuis doen
kundigen. Eindelijk eens mensen die goed nadenken over
zonder uitslag van een SEO. Wel zou ik bij dertig weken
welke onderzoeken ze wel en niet willen laten doen en
een placentalokalisatie doen. Indien er afwijkingen zijn bij
dan wordt er zo gereageerd. Als eerstelijns verloskundige
geboorte dan alsnog naar het ziekenhuis. Als het goed is,
heb ik altijd gedacht dat wij zwangeren adviseren te
zijn de mensen zodanig gecounseld dat ze een gegronde
bevallen waar zij dat graag willen, tenzij er een reden is
keuze hebben gemaakt om geen SEO te doen.
om anders te adviseren. Hier is nergens aangetoond dat
Laura Havenaar
het kindje meer risico zou lopen dan wie ook, alleen is het niet onderzocht. Dat is geen medische reden.
Met kromme tenen heb ik deze casus gelezen. Moeten
Zelf leg ik aan iedereen bij de counseling SEO uit wat het
we zo ver gaan in de medicalisering dat we onze zwange-
onderzoek inhoudt en stel aan het einde van het gesprek
ren een SEO gaan opdringen als ze thuis willen bevallen?
de vraag of ze dit onderzoek willen laten doen. Zo niet,
We weten allemaal dat een SEO geen garantie op een
dan wordt dit vastgelegd in het dossier, ook met de reden
gezonde baby kan geven. Er kunnen afwijkingen gemist
en gaan we verder over tot de orde van de dag.
worden, met name hartafwijkingen. En er kunnen
Mensen hebben een keuze: ze mogen “nee” zeggen. Dat
afwijkingen zijn die niet zichtbaar zijn op een echo. Dat is
mogen ze zelfs zonder opgaaf van redenen. We leven
toch ook geen reden om een kindje niet thuis geboren te
toch niet in een medische dictatoriale staat?
laten worden? Vóór de invoering van de SEO deden we
Marlies Bartels
ook gewoon thuisbevallingen en was er van tevoren geen discussie over of de baby wel in een gezonde conditie 4V6 s +./6
77
PRAKTIJK zou zijn. Ik vind het van groot belang dat we als verlos-
waarbij zij de verloskundige centraal stellen, is niet de
kundigen vertrouwen kunnen hebben in het normale
weg die wij moeten gaan. Ik keur deze manier van
proces van zwangerschap en geboorte. Deze casus laat
werken ten zeerste af.
dit vertrouwen niet zien. Deze zwangere zou in onze
Van mij mogen zij thuis en in bad bevallen, als de
praktijk van harte welkom zijn en gewoon thuis mogen
zwangerschap goed verloopt.
bevallen.
Ada Hoving
Dorien Sangstere Ik vraag me af waar deze verloskundige bang voor is. Een Complimenten voor de counseling! Het stel is duidelijk
ontbrekend onderarmpje? Een schisis? Een hartafwijking?
niet in een richting ‘gedwongen’. Nu ze niet kiezen wat
Wat is de onderliggende angst? Een reanimatie? Zelfs een
de verloskundige verwacht, merk ik wel enige dwang op.
SEO geeft geen garantie op een gezond kind. Ook al is de
Zou deze cliënte in mijn praktijk zijn dan kan ze gewoon
apparatuur geavanceerd en zijn de echoscopisten
thuis bevallen op de manier die zij wenst. Dus ook in bad.
gediplomeerd en ervaren. Onlangs was er in de nabije
De 20-weken echo is een aanwinst voor het opsporen
omgeving nog een gemiste schisis bij een SEO. En die
van structurele afwijkingen van het kind. Bij de echo kun
mevrouw beviel…. Thuis!
je veel zien, maar ook veel niet.
Ik denk dat het “ergste” wat je kan overkomen een
97% van de kinderen is helemaal gezond, daar ga ik
onverwachte reanimatie is, maar een SEO geeft toch
vanuit tot ik bij uitwendig onderzoek/controle geconfron-
geen garantie dat dat niet nodig is? Als dit echtpaar
teerd wordt met zaken die kunnen duiden op mogelijke
graag thuis wil bevallen, dan gun je hen toch die unieke
aangeboren afwijkingen zoals groeivertraging, polihy-
ervaring! En al zou er een baby met schisis of andere
dramnion/oligohydramnion, partus prematurus, bloed-
“afwijking “geboren worden, die profiteert dan toch ook
verlies en dergelijke. Het komt zelden voor dat een cliënte
heerlijk van huid op huid contact en kennismaking met
geen SEO wil.
ouders in een vertrouwde huiselijke omgeving! Een
Ik heb wel eens een cliënte gehad die niet wilde dat we
betere start kun je ouders en kind niet wensen lijkt me.
met de doptone naar het hartje luisterden. Het was even
De (eventuele) onderzoeken kunnen later starten.
wennen, maar bij haar hebben we de oude ‘toeter’
De SEO is een optie, geen verplichting. Thuisbevallen is
gebruikt!
een optie. Wat mij betreft voor iedereen met een
Ik ben er blij om dat er vrouwen en mannen zijn die zo
fysiologische zwangerschap. Het wel of niet kiezen voor
goed overdenken of ze de beschikbare technieken wel
een SEO doet daar niets aan af.
willen gebruiken.
En anders moeten we de VIL en de protocollen maar
Petry Verhees
weer aanpassen. Maar zeg nou zelf, dat is toch nergens voor nodig?
Ik zou deze mensen adviseren een andere praktijk te
Mirjam Zwaal
zoeken waar zij op een juiste wijze gecounseld worden wat betreft de 20-weken echo.
Onder de reacties op deze casus werd een boekenbon
Wij hebben de taak uitleg te geven, zodat onze cliënten
verloot. Na loting onder de inzendingen van mei gaat de
zelf een weloverwogen beslissing kunnen nemen. Dat
boekenbon naar Laura Havenaar. Nieuwe inzendingen
doen deze mensen, maar vervolgens wordt hen te
naar
[email protected]. Q
verstaan gegeven dat zij dan niet thuis kunnen bevallen, omdat er te veel onzeker is en dat bemoeilijkt het werk van de verloskundige. Geen ‘cliënt centraal’ hier, maar de verloskundige centraal. Bovendien leggen we altijd uit dat de 20-weken echo een screening is, waarbij dus geen zekere diagnose gemaakt kan worden en waarbij het mogelijk is dat afwijkingen niet te zien zijn. Ons vak is een prachtig vak met veel onzekerheden. Als we aan de begeleiding van een bevalling beginnen, weten we nooit hoe het verloop zal zijn en of er complicaties zullen optreden. Als je daar niet mee om kunt gaan, moet je geen verloskundige worden. De wijze waarop deze praktijk deze mensen verplicht tot een 20-weken echo om thuis te mogen bevallen en 78
4V6 s +./6
PRAKTIJK
Wat zou u doen? Mevrouw van der K. is een gravida 2 Para 1. Zij is 33 jaar en belastingconsulent. Zij heeft een kind uit een vorige relatie. Dit meisje is nu tien jaar oud en woont bij haar en haar partner in een pittoresk oud stadje met smalle straatjes en piepkleine achtertuintjes. Ook het appartement van mevrouw van der K. en haar partner ligt aan zo’n straatje en heeft een smalle trap met twee bochten. Een lift past niet in dit monumentenpandje. Haar eerste partus eindigde na ruim twee uur actief persen in een moeizame vacuümextractie vanwege foetale nood. Ook de schouderontwikkeling was zeer lastig. Het kind bleek in achterhoofd achter te liggen en woog 3800 gram. Het bloedverlies was rond de 1000 ml. In het kraambed werd, vanwege de moeizame vacuüm en lastige schouderontwikkeling, in het kader van promotieonderzoek, een bekkenonderzoek gedaan (MRI). Hieruit bleek dat me-
bevalling thuis zou een prachtig begin zijn voor de nieuwe
vrouw een wat androgyne bekkenvorm heeft. Mevrouw
fase in hun relatie. Ook wil zij haar dochter zo veel
heeft deze bevalling als zwaar ervaren, maar is wel
mogelijk betrekken bij de bevalling, zodat deze zich niet
tevreden over hoe het allemaal gegaan is. Ook over de
buitengesloten zal voelen door de komst van deze baby.
zorg in het ziekenhuis is zij nog steeds vol lof.
Wat zou u doen?
De huidige zwangerschap verloopt ongestoord. Het geschatte kindgewicht bij 39 weken is 3950 gram.
Onder de reacties op deze casus wordt een boekenbon
Mevrouw wil, ondanks de moeizame vorige partus, heel
verloot. Na loting onder de inzendingen van mei gaat de
graag thuis bevallen. Zij en haar nieuwe partner hebben
boekenbon naar Laura Havenaar. Nieuwe inzendingen tot
stormachtige tijden achter de rug in hun relatie. Een intieme
11 augustus 2014 naar
[email protected] Q
40 jaar verloskundige
Conny, van harte gefeliciteerd!
Op 5 juni jongstleden vierde Conny de By haar veertigja-
weet dat twee jaargenoten van haar, Saskia de Korte en
rig jubileum als verloskundige. Met een korte onderbre-
Henna Playfair, ook nog steeds in de eerste lijn werkzaam
king - namelijk werkend in het Lucas Andreasziekenhuis
zijn. Dat zijn de sterksten, want slechts 3,8% van de
- is zij altijd actief geweest in de eerste lijn, voornamelijk
eerstelijns verloskundigen is ouder dan 60 jaar
in Amsterdam-Zuid waar zij indertijd startte in de praktijk
(bron: Cijfers uit de registratie van verloskundigen,
van de bekende vroedvrouw Atie Spijker aan de Churchill-
peiling 2013). Q
laan. Zij werkt nog steeds in Amsterdam-Zuid, nu samen met drie maten. Conny is de tel kwijt, omdat zij bij 7.000 geboortes stopte met haar handmatige registratie, “maar het moeten er inmiddels een kleine tienduizend zijn.” Van een pensioen wil Conny nog niet weten, “ik ben nog geen 65 jaar. Wel wil ik wat meer als echoscopiste aan de slag.” O, je wilt het wat rustiger aan gaan doen? “Ben jij gek, ik ben dol op de hectiek, de onregelmatigheid, het altijd wat anders. Hoewel, veel verrassingen hebben bevallingen me ook niet meer te bieden, ik kan wel zeggen dat ik alles wel eens heb meegemaakt.” Conny 4V6 s +./6
79
PRAKTIJK
Verbetert de SBAR-methode de overdracht en de samenwerking? Audrey van der Veen, Joke Koelewijn
In navolging van het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte heeft het VSV Utrecht Zuid en Omstreken de SBAR-methode ingevoerd. Audrey van der Veen onderzocht voor haar masterstudie de veranderingen in de overdracht durante partu na invoering van de SBAR-methode. Zij toonde aan dat de overdracht daadwerkelijk verbetert na invoering van deze methode. Daarnaast geeft haar studie inzicht in de verbeterpunten voor de overdracht en de samenwerking.
Dit artikel is eerder gepubliceerd in TvV 2/2014. Door een technisch mankement is toen het grafisch materiaal niet goed geconfigureerd met als gevolg onbegrijpelijke tabellen. Daarom hier herplaatsing van het artikel met het juiste grafisch materiaal
Samenvatting Doel
Inleiding
Onderzoeken van het effect van invoering
Een van de adviezen in het rapport ‘Een goed begin’ van
van de SBAR-methode voor overdracht in het
de Stuurgroep zwangerschap en geboorte is het opstellen
VSV Utrecht-Zuid e.o.
van een multidisciplinair protocol voor de overdracht [1]. De overdracht tijdens de baring is geassocieerd met een
Methode
verhoogd risico op perinatale mortaliteit en morbiditeit [2, 3].
Voor en na implementatie van de SBAR-
Volgens Amerikaans onderzoek zijn communicatie-
methode vulden zorgverleners na iedere
problemen bij de overdracht in 72% van de gevallen de
overdracht durante partu een korte, voor dit
kernoorzaak van ernstige ongewenste gebeurtenissen in
doel ontwikkelde, vragenlijst in. De uitkom-
de perinatale zorg [4]. Nederlands onderzoek laat zien dat
sten zijn beschreven en de verschillen tussen
gebrekkige communicatie een van de oorzaken in 27 van
voor- en nameting zijn getoetst.
de 70 (39%) kritische incidenten uit de perinatale zorg was. Deze incidenten werden tussen september 2006 en
Resultaten
september 2008 gemeld bij de Inspectie voor de Gezond-
We ontvingen respectievelijk 96 en 104
[5]
heidszorg .
vragenlijsten bij voor- en nameting. We
Ter verbetering van de inhoud en structuur van de
vonden significante toenames in het aan-
overdracht, wordt in de zorg steeds vaker de – uit de
tal besproken items en de volledigheid van
luchtvaart afkomstige – SBAR-methode gebruikt [6].
de informatie. Vooral de items van Situatie
De SBAR-methode heeft een vast stramien, waardoor
en Background (voorgeschiedenis) werden
professionals leren relevante informatie duidelijk over te
vaker (volledig) besproken. Van de betrokken
dragen en assertief te zijn in het belang van de veiligheid
zorgverleners vond ruim 70% dat de inhoud
van de patiënt.
en 80% dat de structuur van de overdracht verbeterden. Bij de nameting bleek dat SBAR bij 81% van de overdrachten ten minste
A. van der Veen MSc is klinisch verloskundige en verbon-
gedeeltelijk toegepast wordt.
den aan St. Antonius Alnatal / VSV Utrecht Zuid e.o.; dr J.M. Koelewijn is verloskundige np, was ten tijde van deze
Conclusie
studie Master of Science Verloskunde, afdeling Verlos-
Door invoering van de SBAR-methode zijn
kunde en Gynaecologie, Academisch Medisch Centrum,
inhoud en structuur van de overdracht verbe-
Universiteit van Amsterdam en docent afdeling Huisarts-
terd, ondanks het feit dat de methode nog
geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen
niet overal routinematig werd toegepast.
correspondentie:
[email protected] 80
4V6 s +./6
PRAKTIJK In het Verloskundig Samenwerkingsverband Utrecht-Zuid
beide meetmomenten vulden zowel de verantwoordelijke
en omstreken (VSV Utrecht Zuid e.o.) is vanaf december
eerste- als tweedelijns zorgverlener, na elke overdracht
2012 de SBAR-methode ingevoerd voor de overdracht
tijdens de baring (tot 2 uur post partum), een voor dit
durante partu van de eerste naar de tweede lijn. De
onderzoek ontwikkelde korte vragenlijst in over de
huidige wijze van overdragen en de SBAR-methode zoals
overdracht die zojuist had plaatsgevonden. De klinische
gebruikt bij de CAVE-training (Cursus Acute Verloskunde)
zorgverleners waren meestal een klinische verloskundige
en de SBAR-training van het Medisch Training en
of arts-assistent. Er werden gestructureerde vragen
Simulatie Center (METS-center) zijn gebruikt om de
gesteld over de inhoud van de overdracht en de tevreden-
SBAR-methode aan te passen aan het VSV (afbeelding 1).
heid over verschillende aspecten van de overdracht.
De afspraken over het gebruik zijn vastgelegd in een
Bij de voormeting gingen twee open vragen over
overdrachtsprotocol, met als hulpmiddel een SBAR-
verbeterpunten voor de overdracht en de samenwerking
notitieblok en een SBAR-zakkaartje als geheugensteun.
rond de overdracht. Bij de nameting werd in een gestruc-
Ook is er een multidisciplinaire teamtraining gegeven
tureerde vraag nagegaan of in de – bij de voormeting
door het METS-center.
aangegeven – verbeterpunten verandering was opgetreden.
In een pilotstudy onderzochten wij welk effect de
Ook werden een aantal stellingen over de SBAR-methode
invoering van de SBAR-methode heeft gehad op verschil-
voorgelegd en in een open vraag inventariseerden wij
lende aspecten van de overdracht. Gekeken werd naar
verbeterpunten voor de SBAR-methode.
onderwerpen als: inhoud en structuur, de samenwerking
De verschillen tussen de overdrachten vóór en na invoering
rond de overdracht – zoals de dialoog over het te volgen
van de SBAR-methode zijn getoetst met Pearson’s
beleid, het onderlinge vertrouwen tussen zorgverleners,
Chi-kwadraattoets of Fisher’s exact test. Een p-waarde
de aandacht voor elkaar en de overdracht.
< 0,05 werd als significant beschouwd. Voor items die alleen bij de nameting zijn bevraagd berekenden wij de
Methoden
95% betrouwbaarheidsintervallen rondom de proporties.
Het onderzoek is verricht in het VSV Utrecht-Zuid e.o. Dit
De antwoorden op de open vragen zijn gecategoriseerd
omvat het St. Antonius ziekenhuis in Nieuwegein met
en beschreven (n, %). De gegevens zijn geanalyseerd met
zestien gynaecologen, veertien klinisch verloskundigen,
SPSS 21.0.
tien arts-assistenten en 16 verloskundigenpraktijken met ruim 60 verloskundigen. Jaarlijks zijn er ongeveer 2000
Resultaten
klinische partussen. In oktober 2012 vond de voormeting
Tijdens de voormeting waren er 59 overdrachten durante
plaats en in februari en maart 2013 de nameting. Bij
partu en tijdens de nameting 98. Door logistieke oorza-
Afbeelding 1. SBAR-methode aangepast voor de verloskundige overdracht van eerstelijn naar tweedelijn door en voor het VSV Utrecht Zuid en Omstreken.
S
Situatie
Background
B
Achtergrond
A
Assessment
R
Recommendation
Beoordeling
Aanbeveling
naam en functie/praktijk betrokken zorgverleners
S1
patiëntnaam, geboortedatum
S2
graviditeit, pariteit, zwangerschapsduur
S3
reden van overleg / verwijzen
S4
relevante algemene voorgeschiedenis
B1
relevante obstetrische voorgeschiedenis
B2
medicatiegebruik, allergieën
B3
bijzonderheden in het verloop van de zwangerschap
B4
verloop baring tot nu toe
B5
moeder: ervaring/ RR/temp, ABCD, bloedverlies
A1
conditie kind: cortonen, geschat gewicht
A2
vordering van de baring: weeën/ VT / partogram
A3
reeds uitgevoerde interventies
A4
(differentiaal)diagnose / parallelle actie suggesties voor behandeling
R1
suggesties voor voorbereiding op verloskamer
R2
verwachte aankomsttijd op verloskamer
R3
4V6 s +./6
81
PRAKTIJK ken werd niet voor elke overdracht een vragenlijst
overdracht’ verslechterd en één zorgverlener vond
verzonden naar zowel de eerste- als de tweedelijns
‘relevantie van informatie’ verslechterd.
zorgverlener. Bij de voormeting vulden 43 eerstelijns en
Bij zowel voor- als nameting vroegen we de zorgverleners
53 tweedelijns zorgverleners een vragenlijst in, bij de
naar hun tevredenheid over een aantal onderdelen van de
nameting 46 eerstelijns en 58 tweedelijns zorgverleners.
overdracht (inhoud, structuur, duur, samenwerking rond
De totale respons op de vragenlijsten was bij de voorme-
de overdracht, patiëntenzorg rond de overdracht en de
ting 84% en bij de nameting 75% (tabel 1).
overdracht als geheel). Over het algemeen was men
Bij de voormeting noemden de betrokken zorgverleners
zowel bij de voor- als nameting tevreden over de verschil-
in 52 van de 96 vragenlijsten verbeterpunten voor de
lende onderdelen. De tweedelijns zorgverleners waren
overdracht en in 21 vragenlijsten verbeterpunten voor de
significant vaker tevreden over de structuur van de
samenwerking. De meest genoemde verbeterpunten
overdracht na invoering van de SBAR-methode (74%
staan in Tabel 2. Het vaakst genoemde verbeterpunt was
naar 90% (p=0.028)).
volledigheid van de informatie. Bij de nameting gaven zowel de eerste- als de tweedelijns
De daadwerkelijke inhoud van de overdracht hebben we
zorgverleners een verbetering aan op de meeste – in de
in kaart gebracht door beide, bij de overdracht betrok-
voormeting genoemde – verbeterpunten. Dit betrof
ken, zorgverleners zowel bij de voor- als bij de nameting
vooral de volledigheid en structuur van de overdracht
te vragen of een item van de SBAR volledig (ja), deels of
(Tabel 2). Twee zorgverleners vonden ‘tijd voor de
niet (nee) besproken of niet van toepassing was.
Tabel 1. Verzonden en terugontvangen vragenlijsten voor en na invoering van de SBAR-methode voor de overdracht durante partu voormeting
nameting
n=59
n=98
overdrachten durante partu 1e lijn vragenlijsten
2e lijn
1e lijn
2e lijn
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
55 (93)
59 (100)
68 (69)
70 (71)
43 (78)
53 (90)
46 (68)
58 (83)
verzonden vragenlijst retour complete sets* retour
40
40
* per overdracht zijn twee vragenlijsten verzonden, zowel naar de betrokken eerste als naar de tweedelijns zorgverlener; onder complete set wordt verstaan dat van een zelfde overdracht beide vragenlijsten retour ontvangen zijn
Tabel 2. Genoemde verbeterpunten voor de overdracht en samenwerking en de opgetreden verandering genoemd bij
verandering bij nameting
voormeting#
(n=84*)
verbeterpunt n
onveranderd
%* (95%-BI)**
%* ( 95%-BI)**
volledigheid van informatie in de overdracht
22
76 (67-85)
24 (15-33)
relevantie van de informatie in de overdracht
5
70 (60-80)
29 (19-39)
de tijd die wordt genomen voor de overdracht
14
58 (47-69)
39(29-49)
duidelijkheid te volgen beleid na overdracht
4
51 (40-62)
49 (38-60)
de structuur van de overdracht
13
80 (71-88)
20 (12-29)
de bereikbaarheid van de juiste tweedelijns zorgverlener
5
46 (36-57)
54 (43-64)
de dialoog over de casus tijdens de overdracht
7
73 (64-83)
27 (17-36)
de aandacht voor de overdracht
8
77 (68-86)
23 (14-32)
de aandacht voor het perspectief van de patiënt bij de
8
52 (41-62)
48 (37-59)
overdracht 82
verbeterd
4V6 s +./6
PRAKTIJK Volgens de eerstelijns zorgverleners kwamen algemene
medicatiegebruik en allergieën (item b3) significant
voorgeschiedenis, met een toename van 61% naar 80%
(p=0,033) vaker volledig was besproken (figuur 1). De
(p=0,038) en conditie kind, met een toename van 61%
tweedelijns zorgverleners signaleerden meer verbeteringen:
naar 85% (p=0,010) significant vaker aan de orde
op bijna alle items van ‘Situation’ (p=0,001-0,004) en
(volledig of deels besproken) na invoering van de
‘Background’ (p=0,003-0,019) (uitgezonderd de reden
SBAR-methode. Volgens de tweedelijns zorgverleners
van verwijzing en verloop zwangerschap) én op de
gold dit voor naam/functie zorgverlener, naam/geboorte-
conditie van de moeder (p=0,033) (figuur 2). Ook was er
datum patiënt en medicatiegebruik en allergieën, met
vaker overeenstemming tussen eerste en tweede lijn over
toenames van respectievelijk 83% naar 95% (p=0,045),
het volledig besproken zijn van de items (figuur 3).
81% naar 95% (p=0,03) en 23% naar 41% (p=0,035). De antwoorden op de stellingen toonden aan dat de Het volledig bespreken van de items was de grootste
zorgverleners over het algemeen positief oordeelden over
verandering. De eerstelijns zorgverleners gaven aan dat
de SBAR-methode en over de verschillende onderdelen
Figuur 1. Volledig besproken items voor en na invoering SBAR volgens 1e lijn 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% s1
s2
s3
s4
voormeting
b1
b2
b3
b4
b5
verandering bij nameting
a1
a2
a3
a4
a5
r1
r2
r3
significante verandering bij nameting*
Figuur 2. Volledig besproken items voor en na invoering SBAR volgens 2e lijn 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% s1
s2
s3
s4
voormeting
b1
b2
b3
b4
b5
verandering bij nameting
a1
a2
a3
a4
a5
r1
r2
r3
significante verandering bij nameting*
Figuur 3. Overeenstemming** 1e/2e lijn over volledig besproken zijn items voor en na invoering SBAR 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% s1
s2
s3
s4
voormeting
b1
b2
b3
b4
verandering bij nameting
b5
a1
a2
a3
a4
a5
r1
r2
r3
significante verandering bij nameting*
4V6 s +./6
83
PRAKTIJK van de implementatiestrategie (tabel 3). Op de vraag of er
nog zaken te verbeteren zijn en dat de methode nog niet
verbeterpunten waren voor de SBAR-methode werd het
routinematig werd toegepast. Een dergelijk bescheiden
meest geantwoord dat de methode nog niet routinema-
succes van de implementatie van SBAR werd ook
tig werd toegepast. Dit bleek ook uit de antwoorden op
gevonden in andere studies [7, 8].
de vraag of de methode (volledig) was gebruikt na implementatie. De tweedelijns zorgverleners gaven
In deze studie beschouwden wij de inhoud van de
minder vaak aan dat de SBAR-methode (volledig) werd
overdracht zowel vanuit het perspectief van de zorg-
gebruikt (figuur 4).
verlener die de informatie wil overdragen (de eerstelijns zorgverlener), als de zorgverlener die de informatie
Discussie
ontvangt (de tweedelijns zorgverlener). Er is dus niet
Wij onderzochten de effecten van de invoering van de
geobserveerd wat er daadwerkelijk gezegd is, maar wat
SBAR-methode op de overdracht en de samenwerking
de zorgverleners zich herinnerden gezegd of gehoord te
rondom die overdracht binnen het VSV Utrecht Zuid e.o.
hebben. De herinneringen van de eerste- en de tweede-
Zowel de eerste- als de tweedelijns zorgverleners vonden
lijns zorgverlener blijken niet altijd met elkaar overeen te
dat vrijwel alle onderdelen van de SBAR vaker volledig (of
stemmen. De overeenstemming was echter wel toegeno-
in ieder geval deels) besproken werden na invoering van
men na implementatie van de SBAR-methode. Dat
de SBAR-methode. Beide groepen zagen na invoering een
betekent dat de invoering van SBAR niet alleen de inhoud
verbetering van de overdracht en de samenwerking
van de overdracht verandert, maar dat de overdracht ook
rondom de overdracht; dit alles ondanks het feit dat er
verbetert doordat de ontvanger van de overdracht vaker
Tabel 3. Stellingen over de SBAR-methode zelf en de invoering van de SBAR-methode Totaal (n=max 104)* Stelling Het protocol voor de overdracht is duidelijk en bevat alle noodzakelijke
oneens
eens
% (95%-BI)**
% (95%-BI)**
2,5 (0-6)
97,5 (94-100)
5 (2-12)
95 (88-100)
4 (0-8)
96 (91-100)
informatie. De SBAR-hulpmiddelen zorgen ervoor dat de methode makkelijk toepasbaar is. De SBAR-training draagt bij aan een goede implementatie van de SBAR-methode. Ik ben voldoende toegerust om de SBAR-methode toe te kunnen passen. 7 (2-12)
93 (88-98)
De SBAR-methode zorgt voor een verbetering van de overdracht.
3,5 (0-7)
96,5 (92-100)
De SBAR-methode zorgt voor een verbetering van de samenwerking.
3,5 (0-7)
96,5 (92-100)
Ik vind het prettig om volgens de SBAR-methode over te dragen.
6 (1-13)
94 (86-100)
* uit de noemer zijn de vragenlijsten verwijderd waarin de betreffende vraag niet is beantwoord (n variërend van 79-104). ** 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) rondom de proporties zijn berekend met behulp van de formule p +/- 1,96*WORTEL(p*(1-p)/n).
Figuur 4. Gebruik SBAR na implementatie
100%
volgens 1e lijn
50%
volgens 2e lijn overeenstemming
0% volledig
84
4V6 s +./6
gedeeltelijk
PRAKTIJK gehoord (en begrepen) blijkt te hebben wat de zorgverle-
Een gemaakte opmerking over het gebruik van de
ner die overdraagt denkt over te brengen.
methode is: Het nut van de methode is volgens de zorgverleners
De gekozen benadering van een voor- en nameting met
waarschijnlijk het grootst in een acute situatie, maar zal
een vragenlijst met gesloten en open vragen gaf ons
daar pas goed toegepast worden als deze onderdeel is
inzicht in de verbeterpunten en vervolgens ook in de
van de dagelijkse routine. Het is daarom aan te raden om
gerealiseerde verbeteringen en veranderingen. Eventuele
na invoering te evalueren of de methode inderdaad bij
nadelen van implementatie van de SBAR-methode, zoals
alle overdrachten wordt gebruikt en of alle noodzakelijke
afnemende tevredenheid, verslechtering op verbeter-
onderwerpen ook inderdaad worden besproken volgens
punten (voor de methode), konden op deze manier ook
de SBAR-methode.
in kaart gebracht worden. In deze studie met een relatief kleine steekproef, waarbij
Conclusie
de SBAR-methode nog niet routinematig bij alle over-
De invoering van de SBAR-methode binnen het VSV heeft
drachten werd gebruikt, is waarschijnlijk niet het maxi-
ertoe geleid dat de inhoud van de overdracht verbeterd is
maal te bereiken effect bij volledige implementatie in
qua structuur en volledigheid en relevantie van de
kaart gebracht. Wel hebben we op voldoende items
informatie. Dit gebeurde, ondanks het feit dat de
positieve verandering aangetoond om te kunnen
methode nog niet routinematig bij alle overdrachten werd
concluderen dat de inhoud van de overdracht verbeterd is
toegepast. Er zijn geen nadelige effecten van de SBAR-
en vollediger is geworden. We zagen dit vooral bij de
methode gevonden. Q
“SBAR is meer noodzakelijk voor spoedsituaties, je hebt niet altijd de hele SBAR nodig voor pijnstilling of meconium” (eerstelijns verloskundige) items van de Background. Voor dit onderdeel is het
Literatuur
vastleggen van afspraken over wat wordt overgedragen,
1. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Een goed begin, Veilige zorg rond zwanger-
dus zeker zinvol. Ondanks veel verbetering op deze items,
schap en geboorte. Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Utrecht: December
kan het nog beter: tweedelijns zorgverleners hebben bij
2009 2. Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Hakkenberg RM, Veldhuijzen IM, Ben-
de nameting nog vaak genoteerd dat zij het bespreken
nebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. Evaluation of 280,000 cases in Dutch midwifery
van medicatie en allergieën missen. Wellicht komt dit
practices: a descriptive study. BJOG. 2008;115(5):570-8.
door gebrek aan routine, maar mogelijk ook doordat niet
3. Evers AC, Brouwers HA, Hukkelhoven CW, Nikkels PG, Boon J, Egmond-Linden A van,
voor iedereen duidelijk is dat ook de afwezigheid van
Hillegersberg J, Snuif YS, Sterken-Hooisma S, Bruinse HW, Kwee A. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: pros-
bijzonderheden in de voorgeschiedenis expliciet gemeld
pective cohort study. BMJ. 2010 Nov 2;341:c5639.
moet worden.
4. The Joint Commission, Sentinel Event Alert. Preventing infant death and injury during delivery. Issue 30: July 21, 2004.
Binnen ons VSV heeft implementatie van de SBAR-metho-
5. Amelink-Verburg MP, Winter-de Ree CCC de, Lans SMGA van der, Ouden AL den. Evaluation of critical incidents in Dutch maternity care. The role of the health care in-
de geleid tot verbetering van de overdracht. Wij zien
spectorate. Chapter 8 in MP Amelink-Verburg, ‘The role of primary care midwives in the
geen reden om te veronderstellen dat dit in andere VSV’s
Netherlands. Evaluation of midwifery in the Dutch maternity care system: a descriptive
anders zou zijn. Nader onderzoek hiernaar is echter
study. Thesis University of Amsterdam, 2011:141-161. 6. d’Agincourt-Canning LG, Kissoon N, Singal M, Pitfield AF. Culture, Communication
aangewezen. Ook het effect van de invoering van de
and Safety: Lessons from the Airline Industry. Indian J Pediatr. 2011;78(6):703-8.
SBAR-methode op patiëntuitkomsten dient nader
7. Compton J, Copeland K, Flanders S, Cassity C, Spetman M, Xiao Y, Kennerly D.
onderzocht te worden. Daarnaast is er, zoals ook eerder
Implementing SBAR across a large multihospital health system. Jt Comm J Qual Patient
[9]
uit onderzoek is gebleken , aandacht nodig voor het
Saf. 2012;38(6):261-8. 8. Ludikhuize J, Jonge E de, Goossens A. Measuring adherence among nurses one year
perspectief van de cliënte bij de overdracht.
after training in applying the Modified Early Warning Score and Situation-Background-
Voor de invoering van de SBAR-methode in de praktijk is
Assessment-Recommendation instruments. Resuscitation. 2011;82(11):1428-33.
het belangrijk dat men zich realiseert dat het niet moeilijk is om zorgverleners te overtuigen van het doel en nut van
9. Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y, Pal K van der, Prins M, Green J, Buitendijk S. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth. 2008; 35(2):107-16.
de methode; wel dat de methode na invoering in de praktijk niet vanzelfsprekend tot de dagelijkse routine gaat behoren.
4V6 s +./6
85
PRAKTIJK
Maatschappelijke Business Case maakt de toegevoegde waarde van verloskundigen in de geboortezorg duidelijk Carola Groenen
Vier samenwerkingsverbanden van eerstelijns verloskundigen hebben in een maatschappelijke Business Case de toegevoegde waarde van de verloskundige in kaart gebracht. Unieke taken en verantwoordelijkheden van verloskundigen zijn bijvoorbeeld preventie, laagdrempelige zorg dicht bij huis en psychosociale begeleiding. Thema’s die vaak onderbelicht worden in de samenwerking maar die zo belangrijk en effectief zijn dat zij voldoende verankerd moeten worden.
van zorg is. Die continuïteit is nu niet altijd optimaal door de regelmatig voorkomende overdrachten van zorg. Als tweede de - vaak niet of summier vergoede - public health. Door de persoonlijke aanpak van de verloskundige in de directe nabijheid van de cliënt is veel winst te behalen op het gebied van voorlichting en preventie. Voorkomen is nog altijd beter dan genezen. Als derde blijken de effecten van substitutie van zorg interessant. Onderzoek laat zien dat eerstelijns verloskundigen meer diagnostiek kunnen uitvoeren. Ook zouden zij bij een beperkt aantal medische indicaties de bevalling zelf kunnen begeleiden, in plaats van de zorg volledig
Een maatschappelijke Business Case (mBC) is een
over te dragen. Dit vraagt veel zorgvuldigheid en een
bekende manier om ‘zachte’ zorgonderdelen ‘hard’ te
uitstekende samenwerking met de tweede lijn. Onder
maken (zie kader en figuur 1) . Hoognodig voor ons
die voorwaarden is de kwaliteit van zorg gewaarborgd,
verloskundigen, vonden wij (EVC Midden Nederland,
ervaren cliënten meer continuïteit van zorg en zijn grote
Verloskundigenplein Zwolle, EVAA Amsterdam en CVN
kostenbesparingen mogelijk. Bovendien wordt de
Nijmegen). De centra voor eerstelijns medische diagnos-
tweede lijn ontlast, wat meer ruimte creëert voor
tiek Saltro (Utrecht) en SHO (Arnhem-Nijmegen) onder-
specialistische zorg.
schrijven dit en zijn mede partner geworden van de mBC
De maatschappelijke Business Case geeft tevens een
geboortezorg. De zes partners hebben deze maatschap-
financiële berekening dat dit kostenbesparend is.
pelijke Business Case gezamenlijk gefinancierd. Dock 4, een bureau met ervaring in het schrijven van maatschap-
Samenwerken als middel
pelijke Business Cases, heeft de notitie opgesteld.
De belangrijkste belanghebbende van een goede integrale geboortezorg is de cliënt: de zwangere of pas
Stevige positie
bevallen vrouw en haar baby. Zorgverzekeraars en de
In de mBC is de toegevoegde waarde van de eerstelijns
maatschappij hebben eveneens baat bij de effecten. In de
verloskundige binnen de integrale geboortezorg
mBC is berekend dat de totale maatschappelijke baten
benoemd, om helder te maken dat een stevige positie van
neer komen op minimaal 45 miljoen euro per jaar.
de eerste lijn hierin grote maatschappelijke effecten heeft.
Zorgverleners in de eerste- en tweedelijns geboortezorg
Drie aandachtspunten springen eruit. Ten eerste dat de
moeten samenwerken om deze effecten te realiseren.
continuïteit van zorg veel effect heeft op de beleving van
Samenwerken is het middel, doel is kwalitatief goede
cliënten en daarmee een belangrijk criterium voor kwaliteit
zorg, begeleiding en ondersteuning te bieden tegen aanvaardbare kosten.
Carola Groenen (directeur Coöperatieve Verloskundigen Nijmegen e.o.) namens de stuurgroep ‘Maatschappelijke Business
De maatschappelijke Business Case is nadrukkelijk geen
Case geboortezorg
wetenschappelijk onderzoek en moet ook zo gehanteerd
86
4V6 s +./6
PRAKTIJK worden. Dit maakt dat de meerwaarde, de berekeningen
volgen format maar een document om de meerwaarde
en aannames van experts gebaseerd zijn op bestaande
van verloskundigen nog duidelijker in te kunnen brengen,
literatuur en cijfers en zo een richting aangeven in plaats
onderdelen niet te vergeten en om onderbouwing bij
van een feitelijk getal. Toch zijn de meerwaarde en
zorgonderdelen te kunnen geven. We hopen op deze
besparingen duidelijk en verdedigbaar.
manier een bijdrage te leveren aan een duidelijke positie
De maatschappelijke Business Case gaat ook niet uit van
van verloskundigen binnen de verdergaande samenwer-
een nieuw zorg- of organisatiemodel. Het bevat onder-
king en eenduidige inhoudelijke taal waar wij als
delen met onderbouwingen die binnen ieder zorg- of
verloskundigen voor staan binnen de samenwerking.
organisatiemodel een plaats horen te krijgen. Als initiatiefnemers vinden wij dat alle verloskundigen de
Meer informatie, een Motion Grafic als samenvatting
inhoud van deze maatschappelijke Business Case moeten
van de notitie en de volledige maatschappelijke Business
kunnen gebruiken om als verloskundigen in iedere regio
Case geboortezorg zijn te vinden op:
de argumenten van de mBC te kunnen meenemen in het
www.doelmatigegeboortezorgkan.nu.
VSV en bij nieuwe zorgpaden. We stellen deze dan ook
Reacties of contact via deze website. Q
voor iedereen beschikbaar. Het is geen richtlijn of strak te
Wat is een mBC? Een mBC is een gestructureerde afweging van economische kosten en maatschappelijke baten van een programma of project, en geeft daarmee inzicht in het (maatschappelijk) nut, het functioneren en de positieve of negatieve effecten ervan. De methodiek is ontwikkeld in het Transitieprogramma Langdurende Zorg (TPLZ). De mBC bestaat uit vier bouwstenen.
Figuur 1 1. Cliëntperspectief: wat vinden cliënten zelf van de eerstelijns geboortezorg?
2. Businessmodel : wat is de unieke waarde van de eerstelijns geboortezorg? 3. Businesscase: wat kost de eerstelijnsgeboortezorg en hoe wordt het betaald? 4. Maatschappelijke baten: hoe verhouden de maatschappelijke baten (effecten) van de eerstelijnsgeboortezorg zich tot de kosten (in euro’s)?
4V6 s +./6
87
Verloskundige, waarnemer, ondernemer. Wij helpen je op weg en houden je op koers Maak nu kennis met de begeleiding van Sikking Advies. Op onze website vind je informatie over onze diensten, adviezen en abonnementen. Kijk op
www.sikkingadvies.nl
VA R
-
Onde r star te neming n?
on ids t e b Ar schik ge
Geregeld!
Bezoekadres Wilhelminalaan 1, 3732 GJ De Bilt 030 252 66 55 www.sikkingadvies.nl
[email protected]
MBV... ook uw financieel specialist? Sinds jaar en dag zijn wij gespecialiseerd in medische beroepen. Zo begrijpen wij het denken en handelen van verloskundigen als geen ander. Wij voorzien u van deskundig advies en nemen u op financieel en fiscaal gebied veel werk uit handen. U zorgt voor uw klanten, wij ontzorgen u.
Postbus 169 3860 AD Nijkerk Ds. Kuypersstraat 14T 3863 CA Nijkerk www.mbv-nijkerk.nl
administraties jaarverslagen belastingen praktijkadvisering opleidingen
t 033 456 51 47 Lid van de Nederlandse Orde van Administratie- en Belastingdeskundigen.
INTERNATIONAAL
Verloskundigen uitgenodigd Soyo ligt in het uiterste noorden van Angola tegen de Congo rivier aan. De voertaal is Portugees. Het lokale ziekenhuis met 140 bedden is gerenoveerd met geld van Amerikaanse gasboorbedrijven die in de regio actief zijn. Er vinden dagelijks 10-14 bevallingen plaats in de Maternidade van het ziekenhuis. Het volgende doel is het verpleegkundig en verloskundig personeel een onderwijskundige en vooral praktisch georiënteerde upgrade te geven gedurende drie maanden. Dit upgradeprogramma wordt gecoördineerd door een Mozambicaanse arts die jaren in Portugal werkte. In totaal werken hier vier teams verpleegkundigen/verloskundigen. Er is behoefte aan ervaren, liefst Portugees sprekende verloskundigen die gedurende periodes van 2-3 maanden in de verloskamers ‘on the spot hands-on teaching & training’ willen doen in lijn met de WHO-standaarden. Er is per direct behoefte aan deze vorm van ondersteuning. Een salaris is niet voorhanden, maar er wordt wel voor voeding en onderdak gezorgd en de vliegreis van de hoofdstad Luanda naar Soyo is zonder kosten. Over de retourreis Nederland - Angola moet nog worden onderhandeld, maar is waarschijnlijk geen probleem. Deze uitdaging verruimt uw blik, draagt bij aan uw positieve inzichten en ervaring en staat uitstekend op uw CV! Q
Meer weten:
[email protected]
4V6 s +./6
89
INTERNATIONAAL
Marikenloop 2014 Op 18 mei jongstleden hebben opnieuw tientallen verloskundigen deelgenomen aan de Marikenloop in Nijmegen. Het was een geweldige dag; het weer zat mee en de loop was zoals altijd erg goed georganiseerd. Iedereen stond met goede moed aan de start, er zijn prima sportprestaties geleverd én eigenlijk nog wel het allerbelangrijkste: er is heel veel geld bij elkaar gelopen voor midwives4mothers! We kijken terug op een mooi evenement en verheugen ons alvast op de volgende editie die zal plaatsvinden op 17 mei 2015. Houd die datum alvast vrij. Degene die het meeste geld heeft verzameld, zal tijdens de komende Algemene Ledenvergadering op 27 juni aanstaande de wissel’bokaal’ in ontvangst nemen. Het Mariken van Nimwegenbeeldje zal dan een jaar lang kunnen schitteren in haar huis. De eeuwige roem mag ze voor altijd behouden. De totaalstand houden we tot die tijd nog even geheim. Midwives4mothers wil iedereen die zich heeft ingezet heel hartelijk danken! Q Erna Kerkhof, verloskundige
90
4V6 s +./6
FORUM
Waarom uw oplossing het probleem is
+./6
"ESTUURLIJKE ZAKEN 6EEL INPUT UIT +./6 REGIOTOU R 3AMEN STERK n NU MEER dan ooit!
inzicht betreft de keuze voor organisatie. De NVOG stuurt aan op de introductie van slechts één model met één organisatie, zonder schotten . Dat die omwenteling in de geboortezorg zal leiden tot betere zorg voor moeder en kind is totaal onzeker. Wat wil De afgelopen periode is het bestuur samen met de KNOV? In ieder geval medegeen grote systeemveranderin werkers van het bureau in een twaalftal bijeenko g zonder gedegen ondermsten bij zoek naar uitkomsten. de leden langs gegaan. De KNOV meent dat vastgeho De bestuursleden hebben uden in moet worden aan de belangrij totaal met meer dan vijfhonde ke aanbeveling van de rd verloskundigen in het Stuurgroep zwangerschap land gesproken. Aanleidin en geboorte: dat zorg g vormde de veranderingen door in verloskundigen wordt geleverd de verloskundige zorg die zorgen baren. De zelfstand als het kan en door de ige gynaecologen als het moet. en autonome positie van Verloskundigen kunnen de verloskundige staat de ter wens van zwangeren voor discussie. En de trend van meer continuïteit goed méér medicalisering moet invullen met meer kwaliteit en minder worden omgebogen. Veel kosten. Dit wordt aangetoo is gesproken over de druk nd die in belangrijke Cochran veelal in VSV’s aan de orde e studies over Midwife is. Hierbij wordt vaak aangeContinuity Led Care modellen. Uit stuurd op lokale richtlijne deze reviews blijkt dat n die afwijken van landelijke de meest positieve resultaten voor afspraken zoals bijvoorbe zowel moeder en kind eld de VIL. Deze lokale ontstaan afspraken met de verloskundige als leiden tot meer overdrac de eerst verantwoordelijke hten. Tijdens de avonden en is continue factor in het zorgproc es. De NVOG zet op agressiev e toon in op een zogenaa md ‘shared care model’ en schroomt daarbij niet de verloskundigen en KNOV in een kwaad daglicht te stellen. Tweespalt creëren is het doel. Wat dit laatste betreft: laat dat – in het belang van de zwangere - niet gebeuren ! De KNOV wil namelijk heel graag in gesprek met de NVOG voor betere zorg voor moeder en kind. Meer informatie hierover staat op knov.nl, nieuwsb ericht: reactie KNOV aan haar leden over ledenbrief
Waarom uw oplossing het probleem is. Dat is de titel van het boekje dat Filip Vandendriessche schreef [1]. En deze titel slaat naar mijn mening ook op de valkuil waarin KNOV en NVOG zijn gevallen. In het tijdschrift voor verloskundigen, nr. 2-2014, schrijft het bestuur van de KNOV het volgende: “De spanningen
© CAPP Alkmaar
op centraal niveau – vooral tussen de NVOG en KNOV – zijn fors opgelopen. In de kern ligt er een belangrijk
geïnventariseerd wat lokaal en regionaal goed gaat, waarover zorgen zijn en wat de KNOV centraal kan doen, maar ook hoe de verloskundigen zelf kunnen bijdragen. Stuk voor stuk waren het erg goede bijeenkomsten met openhartige discussies. Ook soms met een kritisch oog naar de KNOV die vaker voor de troepen uit zou moeten lopen en zelf meer initiatieven moet nemen. Alle input wordt verwerkt in een verslag en een helder overzicht van wat er van de KNOV verwacht wordt. Dit wordt binnenkort teruggek oppeld naar de leden en moet leiden tot keuzes en acties.
verschil van inzicht hoe de professionals hun onderlinge samenwerking verder kunnen verbeteren.” Beide organisaties geven aan het belang van de zwangere voor ogen te hebben. Ik heb geen reden hieraan te
3AMENWERKING MET DE .6/'
De spanningen op centraal niveau – vooral tussen de NVOG en de KNOV – zijn fors opgelopen (en kwamen ook tijdens de regiotou r geregeld aan de orde). In de kern ligt er een belangrijk verschil van inzicht hoe de professio nals hun onderlinge samenw erking verder kunnen verbeteren. Betere en intensiev ere samenwerking als zodanig wordt ondersch reven, maar het verschil van
twijfelen. Hoewel ik me soms ook niet aan de indruk kan onttrekken dat er andere belangen spelen. Uitgaande van het belang van de zwangere zou het van grote meer-
8
4V6 s +./6
+ENNISPOORT Op 8 februari jongstled en was het congres van Kennispoort Verloskunde. Het was een zeer geslaagd e bijeenkomst met als positieve uitschieters de inleiding en van Sicco Scherjon en Mary Newburn van de National Childbirth Trust (NCT/GB ). Sicco Scherjon (gynaeco loog, hoogleraar UMCG) liet zijn licht schijnen op de verloskundige zorg van morgen. Dat hij aanhanger is van wat wij nu maar noemen de ‘Klooster manschool’, daarover liet Sicco Scherjon geen twijfel bestaan. Openlijk sprak hij onbegrip uit over het ongenua nceerd ontschotten van de zorg. Mary Newburn gaf een inkijk in wat de NCT is en doet aan de overzijde van de Noordzee en NCT zou een goed voorbeeld kunnen zijn voor cliëntenbeweging en in Nederland. Hartstochtelijk riep Mary alles en iedereen in Nederland op het Nederlan dse systeem voor verloskun dige zorg te behouden. Q Jos Becker Hoff, directeur en secretar is bestuur
KNOV
waarde zijn als beide beroepsorganisaties dit in een goede samenwerking laten zien. En dat kan als ze op het juiste niveau streven naar overeenstemming.
voorkomen. Als dit dan niet het probleem is dat we met
Beide organisaties functioneren op strategisch niveau en
veranderingen in de organisatie van de geboortezorg
nemen op dat niveau een belangrijke positie in. Om vanuit
kunnen oplossen, welk probleem willen we dan wel
die positie het belang van de zwangere centraal te stellen,
oplossen? Hierover zouden beide beroepsverenigingen
is veel gevraagd want ze moeten dan het beroepsbelang
het eerst eens moeten zijn. Maak het probleem helder.
ondergeschikt maken aan het belang van de zwangere.
Dan de volgende vraag: Wat is het uiteindelijke doel dat
De vraag is niet of ze dat kunnen maar wel of ze daartoe
de beroepsgroepen met de oplossing willen realiseren?
bereid zijn. Ik hoop dat met de tijd hierop een positief
Natuurlijk, het helder gedefinieerde en met cijfers
antwoord komt.
onderbouwde probleem moet worden opgelost. Maar de
Voor een goede samenwerking is het noodzakelijk dat
ambitie kan breder zijn. Maak het doel helder.
beide organisaties het niveau van oplossing verlaten.
Pas als er op dit strategische niveau een breed gedragen
Want daar komen ze niet uit. Organisatiemodel (NVOG)
antwoord is op bovenstaande vragen, kunnen op tactisch
en zorgmodel (KNOV) zijn zaken op het niveau van
niveau de criteria worden beschreven waaraan de
oplossing. Om op het niveau van oplossingen tot
oplossing moet voldoen. Of de beroepsgroepen deze stap
overeenstemming te komen, zal men het eerst met elkaar
aan het veld over durven laten? Ik ben benieuwd. Binnen
eens moeten worden op het hoger liggende strategische
deze kaders kunnen op operationeel niveau de oplossingen
niveau van probleem en doel.
worden uitgewerkt. Dat laatste zouden de beroepsvereni-
Wat is het probleem dat we willen oplossen? Het grootste
gingen aan de decentrale samenwerkingsverbanden
deel van de mortaliteit en morbiditeit wordt mijns inziens
moeten overlaten.
niet opgelost door aanpassing van het geboortezorg-
Bij deze vraag ik beide beroepsverenigingen om op het
systeem. Vroeggeboorte, ernstige aangeboren afwijkingen
niveau van probleem en doel te werken aan overeen-
en laag geboortegewicht zijn immers de belangrijkste
stemming. Niet alleen in het belang van beide beroeps-
veroorzakers van mortaliteit en morbiditeit. Deze
groepen en alle initiatieven die nu al in het land plaats
[2]
vertegenwoordigen 83% van de mortaliteit . Screening
vinden, maar vooral in het belang van de toekomstige
is een belangrijke interventie om het aantal kinderen dat
zwangere. Q
geboren wordt met een ernstig aangeboren afwijking terug te dringen. Het ontbreekt beide beroepsgroepen
1. Filip Vandendriessche. Waarom uw oplossing uw probleem is. ISBN 978
aan instrumenten om de problemen van vroeggeboorte
9077442227.2. Een nieuw begin. Stuurgroeprapport zwangerschap en geboorte, 2010.
en laaggeboortegewicht vroegtijdig te signaleren en te 4V6 s +./6
91
BERICHTEN
Nieuwe media Verloskunst in plaats van verloskunde
Het boek bevat ook foto’s waarop Alie van de Wolfshaar van klei een zwangere
Een eigen kijk als verloskundige, ervaringen en
Afrikaanse dame vervaardigt.
achtergronden vanuit de haptonomie
Het zijn handen die aanraken, scheppen en verbondenheid
“Handen die aanraken, verbondenheid, stil zijn in
bieden. Q Verloskunst
nabijheid. Liefdevolle verbondenheid is voor iedereen een noodzakelijke levensbehoefte.” Met deze inleidende
Eveline Kruitbos,
zinnen zet Alie van de Wolfshaar – na bijna dertig jaar
verloskundige
Alie van de Wolfshaar
werkervaring als verloskundige – duidelijk het thema ‘verbondenheid’ neer van het door haar geschreven boek
Een eigen kijk als verloskundige, ervaringen en achtergronden vanuit de haptonomie
Titel:
Verloskunst Een eigen kijk als verloskundige, ervaringen
Verloskunst. Zij geeft aan dat het van belang is dat een
en achtergronden vanuit de haptonomie
baby een veilig en welkom basisgevoel meekrijgt. Affectief contact is belangrijk en van grote waarde voor
auteur
Alie van de Wolfshaar
het verdere leven van ouders en kind. Het mogen ervaren
ISBN
978 90 81932 12 7
van liefdevolle verbondenheid vergroot het gevoel op
Prijs:
€ 13,50
bestaansrecht in het verdere leven.
Bestellen: www.aliekera.nl
Veel mensen zitten tegenwoordig ‘in hun hoofd’, waardoor zij zich onvoldoende bewust zijn van hun lichaam en lichaamssignalen niet herkennen. Haptonomische zwangerschapsbegeleiding tracht de moeder bewust te maken van deze processen en haar in haar kracht te
Genen en gezondheid
plaatsen. “De autonomie van de moeder zal versterkt worden en tegelijkertijd zal de rol van de partner groter
Stichting Biowetenschappen en Maatschappij (BWM) liet
worden”, aldus de auteur. Gaandeweg het boek geeft zij
een buitengewoon helder informatief cahier verschijnen
praktische tips, zoals het leggen van de hand van de
over genetisch onderzoek en de consequenties daarvan.
verloskundige op de onderrug tijdens de baring. Door
Actuele vragen rond genetisch onderzoek komen aan de
deze handeling worden vrouwen rustiger en kunnen zij
orde en worden op lezenswaardige wijze aan een groter
makkelijker ‘loslaten’. Alie benoemt de mogelijkheden die
publiek gepresenteerd. Geschreven als een folder, maar
haptonomische zwangerschapsbegeleiding kan bieden.
daarvoor veel te dik (91 pagina’s), geeft het een goed
Ouders kan geleerd worden weeën samen op te vangen,
beeld van de ontwikkelingen, de mogelijkheden en de
zodat de moeder contact houdt met haar kindje en
vragen die blijven. Is het huidige onderzoek op dit terrein
vertrouwen heeft in haar eigen lichaam. Er ontstaat
een zegen of een zorg? Meer kennis en meer weten,
letterlijk en figuurlijk ruimte voor de baby om geboren te
biedt dat meer gezondheid of meer stress? Leidt het tot
worden. De auteur spreekt in dit verband liever over
meer kennis of is het voor de fun? Uiteindelijk is het
verloskunst waarbij ‘mooie zorg’ wordt gegeven, in
immers zo: ons DNA, dat zijn wij zelf!
plaats van verloskunde waarbij het vooral om de meer
Een van de auteurs is onze eigen dr. Suze Jans, lid van de
technische vaardigheden draait.
redactie van dit tijdschrift. Q
De auteur wil in dit boek ervaringen delen en zorg-
Het cahier is nu beschikbaar
verleners op hun eigen gedrag leren reflecteren. Het
in de webwinkel, zie
boek kent een logische opbouw: eerst eigen achtergrond
www.biomaatschappij.nl/
auteur, dan de prenatale, natale en postnatale begelei-
product/genen-en-gezondheid.
ding, daarna volgen op zichzelf staande hoofdstukken.
De PDF van het cahier is gratis
Het boek is gemakkelijk leesbaar, compact en duidelijk
te downloaden op de
met passie geschreven. Praktijkvoorbeelden verlevendigen
website en de gedrukte versie
de wat langere, theoretische stukken.
is te koop in de webwinkel voor € 7,50.
92
4V6 s +./6
BERICHTEN
Baby op komst Vanaf 1 juli 2014 kunnen verloskundigen aan hun cliënten gratis het tijdschrift Baby op komst uitreiken. Wij, als verloskundigen, hebben besloten het hiaat op te vullen met dit tijdschrift waarop de zwangere en haar partner kan vertrouwen. Informatie op een leuke, leesbare manier gebracht maar wel met diepgang en antwoord op vele vragen die leven. De aanstaande vader is ook niet vergeten, veel informatie sluit aan bij zijn belevingswereld. Op internet staat veel informatie maar niet altijd is de bron of de medische juistheid van informatie correct of duidelijk. Het tijdschrift is interactief,
BabyWens
door het scannen van de QR-codes kan men meer
In september start Sandra Vuik een onderzoek naar de
informatie lezen over diverse onderwerpen.
mogelijkheden om nóg een tijdschrift uit te brengen: BabyWens. Juist in de preconceptionele periode is veel
Het tijdschrift wordt (op korte termijn) ook als APP
gezondheidswinst te halen als stellen beter voorbereid/
uitgegeven, verrijkt met leuke tools, videobeelden en
voorgelicht zouden zijn. Een dergelijk tijdschrift is er
andere extra’s. Voor meer informatie, kijk op
nog niet en kan een mooi promotiemiddel zijn voor
babyopkomst.nl/tijdschrift/app
ons vak. Q
Foetaal Alcohol Syndroom Voor Manuela was 21 mei jongstleden een spannende
Een onderzoek – uitgevoerd in april 2014 door vijf
dag. Vanaf die dag hangt Manuela in de wachtkamer van
honours studenten van Hogeschool Saxion onder
alle verloskundigenpraktijken in Nederland. De nationale
honderd zwangere vrouwen – leverde belangrijke
campagne Eén glaasje kan toch wel? is van start gegaan.
gegevens op over de manier waarop hun verloskundigen
’s Morgens was de feestelijke uitreiking van het eerste
voorlichting geven over de risico’s van alcohol tijdens de
boek. Manuela reikte het uit aan Sylke Keizer (witte jurk)
zwangerschap. De conclusie: alcohol is onderwerp van
van Mundo vroedvrouwen in Den Haag. Tussen Sylke en
gesprek, maar bij 60% van de verloskundigen worden de
Manuela stond Agnes Wolbert, Tweede Kamerlid voor de
negatieve gevolgen niet besproken. Van de ondervraagde
PvdA. De twee mannen op de achtergrond zijn Allard de
vrouwen zegt 27% alcohol te hebben gedronken tijdens
Witte (links) – fotograaf – en Joost Bos. Zij zijn de
de zwangerschap. Het boek kan zeker bijdragen aan
initiatiefnemers van het project.
ieders bewustwording. Q
Alle ruim 3300 verloskundigen van Nederland ontvingen dit bijzondere cadeau: een pakket met het boek FASkinderen, een E-les, een magazine en informatiemateriaal. Alles in het teken van alcohol en zwangerschap. Het doel is er voor te zorgen dat alle verloskundigen van Nederland een eenduidige boodschap uitdragen: alcohol hoort niet bij de zwangerschap. Het blijkt lastig voor verloskundigen om alcoholgebruik bespreekbaar te maken. Veel zwangere vrouwen drinken door, ook al beweren zij van niet. Alcohol tijdens de zwangerschap kan grote en blijvende schade aan het ongeboren kind veroorzaken. Schade die volledig te voorkomen is. 4V6 s +./6
93
BERICHTEN
Congres en Cursus Boerhaave en LUMC
Voor een goede implementatie van de ketenrichtlijn organiseren beide beroepsverenigingen gezamenlijk een
Vrijdag 12 september 2014 organiseert Boerhaave in
minisymposium. Wij willen u hiervoor graag uitnodigen
samenwerking met LUMC een Engelstalig symposium
om met één afgevaardigde per verloskundige praktijk,
rond Update in transition and support of infants
één afgevaardigde gynaecoloog en één klinische verlos-
after birth. Meer informatie en inschrijven via
kundige van uw regionale netwerk gezamenlijk aan dit
www.boerhaavenascholing.nl.
symposium deel te nemen.
Het Borstvoedingscongres 2014 De Samenwerkende Borstvoeding Organisaties (SBO) organiseren op donderdag 25 september 2014 in de Reehorst te Ede Hét borstvoedingcongres 2014. Het belang van borstvoeding voor de gezondheid van moeder en kind blijft de aandacht vragen. Gerenommeerde sprekers uit binnen- en buitenland zullen op het congres hun kennis over borstvoeding met u delen. Hét borstvoedingcongres 2014benadrukt de onvervangbare waarde van borstvoeding voor het kind en de
Het symposium wordt gehouden in het auditorium van
ouders. Zorgverleners spelen een belangrijke rol in de
het UMCU te Utrecht. Accreditatie is aangevraagd voor
begeleiding van borstvoeding en zij dragen eraan bij dat
de KNOV en NVOG. Voor vragen en het doorgeven van
steeds meer kinderen moedermelk krijgen. Kennis van
knelpunten rondom geboortezorg asielzoekers kunt u
zaken is daarbij onmisbaar. Tijdens Hét borstvoeding-
contact opnemen met de helpdesk van de KNOV
congres 2014 komen uiteenlopende aspecten van
(
[email protected]) of via het bestuurssecretariaat van de
borstvoeding aan bod, waarmee we u opnieuw willen
NVOG (
[email protected]).
voorzien van actuele borstvoedingsinformatie. Meer informatie: www.borstvoeding.nl
Vooraankondiging minisymposium ‘Geboortezorg asielzoekers’
Millenniumdoelen, een StAP in de goede richting? Op zaterdag 11 oktober 2014 organiseert Stichting Anna Poot (StAP) in Utrecht van 13.30 tot 16.30 uur een symposium met bovenstaande titel. De middag gaat over de millenniumdoelen 4 en 5
Op 3 oktober 2014 organiseren KNOV en NVOG van
(betrekking hebbend op moeder- en kindsterfte). In
14.00 tot 17.00 uur een minisymposium ‘Geboortezorg
hoeverre zijn deze doelen bereikt? Hoe gaan we na 2015
asielzoekers’ in het auditorium van het Wilhelmina
verder met de millenniumdoelen? Spelen de verpleeg-
Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht.
kundigen en verloskundige opleidingen een rol bij het
De aanleiding wordt gevormd door het eindrapport van
behalen van de doelen?
de Inspectie van Gezondheidszorg (IGZ) over ‘Inzet
Het symposium wordt gehouden in Hogeschool Utrecht.
professionele tolken en overdracht bij overplaatsing
De deelname is gratis. Voor meer informatie
moeten beter voor verantwoorde geboortezorg aan
en aanmelden: www.stichtingannapoot.com Q
asielzoekers’. Vanuit de KNOV en NVOG is hierop ingezet met de uitwerking van de nieuwe ketenrichtlijn geboortezorg asielzoekers en de implementatie hiervan. Geboortezorg voor asielzoekers is complexe zorg. 94
4V6 s +./6
BERICHTEN
Personalia Geboren
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
Lida, dochter van Karin en Gerrit Boone-den Besten,
Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2014)
Sterappel 32, 3772 HW Barneveld (19/05/2014)
Mw.N. van Eijk, Geuzenkade 42-2, 1056 KL Amsterdam - Asp
Victor, zoon van Nienke Dijk en Roderick Vos,
Mw.M. Horstink-van der Heiden, 48 Carrwood Road, SK95DN
Dorpen 14b, 1741 EE Schagen (02/06/2014)
Winslow, Cheshire East, Engeland – BTL
Niel, zoon van Rebecca en Erik Donselaar, Utrechtseweg 50,
Mw.R. Jafari, Joke Smitstraat 194, 2331 MJ Leiden – Asp
3544 NA Utrecht (14/04/2014)
Mw.R. van Kessel, Willem de Zwijgerlaan 183, 1814 KC
Brecht, zoon van Lotte en Sven Heeren-Liesker,
Alkmaar – VID-ep
van Voorst tot Voorststraat 1, 4815 GM Breda (21/05/2014)
Mw.C. Thurkow, Oranje Nassaulaan 15, 1075 AH Amsterdam – Asp
Kobe, zoon van Tineke en Jaap van den Heuvel-van Dijk,
Mw.K. Verhoeven, Waalstraat 24, 3362 CM Sliedrecht – Asp
Gele Rijderspad 39, 3902 JJ Veenendaal (17/05/2014)
Mw.N. Zimmer, Jasmijnstraat 15, 1338 ZS Almere – Asp
Leon, zoon van Hilde en Dirk van Oostveen-Perdok,
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2014)
Margrietlaan 25, 5263 BT Vugt (12/05/2014)
De heer O. Sarioglu, Koekoeksplein 19hs, 1021 VA Amsterdam - WN
Mees, zoon van Chantal Reerink en Martijn Hoppenbrouwer,
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)
Oostwal 80, 7571 DH Oldenzaal (22/04/2014)
Mw.M.R. Djojopawiro-Winklaar, Kaya Neptunes 8, Kralendijk, Bonaire
Juna, dochter van Boukje Schweigman en Bas Kohler,
Mw.L.M.A. van Eijndhoven, Buizerdstraat 96, 2665 TG Bleiswijk – VID
Amstel 87 III, 1018 EK Amsterdam (01/05/2014
Mw.H. El Hamdaoui, van Ostadestraat 427, 2526 GA Den Haag – Asp
Abel, zoon van Janita en Peter Simonse, Torenlaan 45,
Mw.W.E. Goedegebuur, Overtoom 345 III, 1054 JM Amsterdam – BL
3043 BP Rotterdam (19/04/2014)
Mw.A. Jansma, Marsmanstraat 18, 3333 VC Zwijndrecht – Asp
Koen, zoon van Maaike en André te Stroet-Dekker,
Mw.A.M. Schröder, IJsbaanpad 64c, 1076 CW Amsterdam – VV-m
Westeromwei 11, 9254 EC Hardegarijp (31/05/2014)
Mw.N.S.L. van Wely, Cobetstraat 78, 2313 KD Leiden – VID
Sep, zoon van Thirza Vulperhorst en Jitze Jasper, Hoendiep 6,
Mw.W. van der Zalm-Kool, Alphons Diepenbrockhof 18, 2132 KA
9811 PE Enumatil (24/03/2014)
Hoofddorp – VID-zhs
Jilles, zoon van Anne Marije Wiersma en Klaas Bouma, Dekemawei 12, 8834 XB Baard (29/04/2014)
SECTOR ZUID NEDERLAND
Valerie Maria Anne, dochter van Rik en Hanneke van der
Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2014)
Vliet-Torij, Landjuweel 41, 4871 LJ Etten-Leur (05/06/14)
Mw.A. Bos, Heerderweg 20, 6224 LE Maastricht – Asp Mw.C. Broos, Ginnekenweg 130, 4818 JK Breda – Asp
Sector NoordOost Nederland
Mw.L. Driessen, Striensestraat 49, 5241 AW Rosmalen – VID-zhs
Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2014)
Mw.M.A.M. Hanckmann, Koestraat 3, 5071 EE Udenhout – WN
Mw.T. Snijder, Bosboomstraat 2, 8932 HX Leeuwarden – Asp
Mw.D. Kessels, Kerkstraat 17, 6042 LK Roermond – Asp
Mw.A. Westrik, Het Firmament 142, 7325 EH Apeldoorn – BL
Mw.E. Petau, Cantecleerstraat 120e, 6217 BX Maastricht – Asp
Mw.E. Witzier, Odijkseweg 12, 3994 AT Houten – Asp
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2014)
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2014)
Mw.Y. Leenaerts, Boschdijk 43a, 5612 HA Eindhoven – Asp
Mw.M. Pleijter, Zuidwendigeweg 3, 8097 RL Oosterwolde – Asp
Mw.P. van Veldhoven, Hinkert 8, 6031 GS Nederweert – WN
Mw.L. Verbeek-Arends, Prinsenhof 15, 4041 BM Kestere – BL
Mw.M. van Vuuren, Kolonel Millerstraat 201, 6224 XN Maastricht - Asp
Mw.F. Vermeer, Humilitasstraat 32, 8917 HB Leeuwarden - Asp
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)
Mw.C. den Boer, Pompenburg 140, 3032 EM Rotterdam – VV-m
Mw.M.T. Hidding, Voorende 2b, 7213 XZ Gorssel – VID-zhs
Mw.R. Hazel, Folkert Elsingastraat 39, 3057 NW Rotterdam – VV-m
Mw.R.B. Hoeksema, van Verschuerplein 31, 6828 ZS Arnhem – BL Mw.I.J.M. Seinhorst-van Geijn, Olmiuslaan 3, 6998 AH Laag Keppel – VID-zhs Mw.N. van der Vlist-Smit, Clemenswerth 31, 9331 LD Norg – WN
Geslaagd aan de Verloskunde Academie Amsterdam Marjolein Faber Babara to Bokholt Josseline Veldhuijzen
4V6 s +./6
95
