VERLOSKUNDIGEN JUNI E JAARGANG NUMMER 6 UITGAVE VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN JUNI 2007

32E JAARGANG NUMMER 6

ANTIDEPRESSIVA EN ZWANGERSCHAP

URINE-INCONTINENTIE

U I T G A V E V A N D E KO N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S A T I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

200542 -TvV juni.pdf - pag.1

LET OP !!! Lage resolutie!

May 25, 2007

S i b b i n g & Wa t e l e r : financieel adviseurs voor verloskundigen

• Praktijkvestigingen

Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding

• Maatschapscontracten

• Praktijkfinancieringen

van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de

• Financiële planning

toekomst.

• Verzekeringen

• Pensioenen

• Hypotheken

&

S I B B I N G W AT E L E R C . S . Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: [email protected] • Internet: www.sibbing.nl

Als adviseurs voor de medische praktijk hebben wij ons losgemaakt van de Zwart Mul Groep. Wij heten voortaan

Een nieuwe naam. Een vertrouwd advies!

Van de Beek & Partners, Eemnesserweg 24, 3741 GA BAARN. Postbus 409, 3740 AK BAARN. T 035 52 80 160, F 035 52 80 161 [email protected]



www.vandebeek.ac

May 25, 2007

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

FOTO

OMSLAG

Redactie Esther van der Made (secretaresse) Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers juli 2007 Guus ten Asbroek, Jannet Bakker, Jos Becker Hoff, Antje Beuckens, Inge Boot, Jan Buitelaar, Ton van de Coevering, Maudy Dettingmeijer, Carola Groenen, Bionda Heeringa, Suze Jans, Lidewijde Jongmans, Wilma Keller, Els Kiekens, Clara Kolster, Henk van Ruitenbeek, Relinde van der Stouwe, Sjaak Toet, Lida Ulkeman, Marlies Rijnders, Corine Verhoeven, Tessa Ververs, Gerard Visser, Trees Wiegers, Gerard Zijdeveld, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 2001 3500 GA Utrecht e-mail [email protected] Abonnementen en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001 3500 GA Utrecht tel. 030 282 3115 fax 030 282 3101 e-mail [email protected] Personeelsannonces KNOV, Esther van der Made e-mail [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman tel. 0570 674240 e-mail [email protected]

Glynis Terborg, 33 jaar met een zoon van vijf, is dochter van Jetty Mathurin (kent u Taante?). Ze is zakelijk maar vooral creatief, is kunstenaar, artistiek leider, vormgever en entertainer; kortom een duizendpoot en een warm mens. Tijdens de Moedernacht van 12 mei jl. was Taante Jetty Mathurin een van de sprekers, ludiek maar met een uiterst serieuze ondertoon. Op de achtergrond van haar verhaal was ‘Bronwater’ nadrukkelijk aanwezig, het schilderij dat de cover van dit tijdschrift siert. ‘Bronwater’, water als belangrijk element van deze planeet, samen met aarde, lucht en vuur. De vrouw in de bron stond daar die avond op het toneel als symbool, als vertegenwoordiger van alle vrouwen ter wereld. Glynis Terborg maakt kunst op maat, maar ook bedrijfsoptredens op maat. Wilt u meer weten: www.glynis.nl

Ontwerp en vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 118,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 132,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 93,-. Los nummer € 15,50 aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten. © 2007 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht tel. 030 282 3100 Voorzitter KNOV Sjaak Toet

Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de

redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Foto Omslag Henny van Nieuwpoort, Den Haag Foto’s binnenwerk: Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Marcel van den Bergh, Hollandse-Hoogte Frank Muller, Nijmegen Oplage: 3700 ISSN 0378-1925

Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 11 juni 2007. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het juli/augustusnummer verschijnt op 3 juli 2007.

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN • JUNI 2007


Colofon

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN


3

May 25, 2007

Het geboortecentrum Gemini is een verloskundigenpraktijk met een jong en enthousiast team. Patiënten kunnen bij ons terecht voor zwangerschapscontroles, thuisbevallingen, ziekenhuisbevallingen en kraambedcontroles. In nauwe samenwerking met de gynaecologen begeleiden we ook (gedeeltelijk) zwangerschappen en kraambedden met een verhoogd risico. Spreekuur houden we op vier locaties in de regio. We hebben een gevarieerde populatie.

Wegens zwangerschapsverlof van een van de verloskundigen zoeken we voor de periode tot 1 januari 2008 een

6%2,/3+5.$)'%

MV UREN IN OVERLEGå

$%å&5.#4)% Je verricht je werkzaamheden als eerstelijns verloskundige in loondienst. In de verloskundigenpraktijk van het geboortecentrum werken we met het programma Micro-Natal II. $%å %)3%. We zijn op zoek naar een gemotiveerde en enthousiaste collega met een actieve werkhouding en goede sociale en communicatieve vaardigheden. Je bent in staat zowel zelfstandig als in teamverband en in samenwerking met overige disciplines binnen het ziekenhuis te werken. Collegialiteit, ﬂexibiliteit en een servicegerichte instelling zijn je belangrijkste eigenschappen. Naast het diploma Verloskundige beschik je ook over een BIG-registratie. $%å!2"%)$36//27!!2$%. Het salaris is conform de CAO Ziekenhuizen en is mede afhankelijk van kennis en/of ervaring. We vullen het aan met een prima pakket secundaire arbeidsvoorwaarden. $% "2)%& Geïnteresseerd? Stuur je schriftelijke sollicitatie (met vacaturenummer 2007.036) binnen veertien dagen aan het Gemini Ziekenhuis, t.a.v. Marco van Tongeren, afdeling Personeel en Organisatie, Postbus 750, 1780 AT Den Helder, of mail naar [email protected]. Eerst meer weten? Bel met Marcel Kossen, hoofd Zorgcluster 2, of met de dienstdoende verloskundige van het geboortecentrum, (0223) 69 69 69. -%%2 ).&/2-!4)% over het geboortecentrum op www.geboortecentrum-gemini.nl en over onze instelling www.gemini-ziekenuis.nl. Kijk voor wonen en werken in Den Helder op www.denhelderonline.nl

Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.



May 25, 2007

Op zoek naar collegiaal advies over hypotheken?

Onze leden leggen ons jaarlijks vele en vaak gecompliceerde financiële vraagstukken voor. VVAA heeft op basis daarvan een breed scala van bancaire producten voor de medische sector ontwikkeld. Een deskundig team geeft voor zowel zakelijke als privésituaties adviezen over financieringen, hypotheek, vermogensbeheer en beleggingen. Kijk op www.vvaa.nl/bankieren.

Bankieren bij VVAA

Verzekeren Bankieren PraktijkAdvies

De financiële dienstverlener van Medisch Nederland



FiscaalAdvies

May 25, 2007

Een topklinisch ziekenhuis…

…waar mensen het verschil maken

Het Martini Ziekenhuis is een topklinisch opleidingsziekenhuis met het Brandwondencentrum als bijzondere functie. In 2007 gaat het nieuwe Martini Ziekenhuis open: een modern gebouw dat door bijzonder gebruik van kleuren en licht een warme, menselijke uitstraling heeft.

Jaarlijks bezoeken 325.000 patiënten ons ziekenhuis. Wij zijn voor hen een vertrouwd adres. Onze mensen bieden hoogwaardige medische zorg met een persoonlijke benadering. Daarin maken wij het verschil. Een herkenbare ambitie? Solliciteer dan op onderstaande vacature:

Het Martini Ziekenhuis zoekt voor het centrum Gynaecologie/Obstetrie

Tweedelijns verloskundige (32 uur) Als tweedelijns verloskundige bent u de spil van de verloskamers en de kraamafdeling. U bent betrokken bij het organiseren, regisseren en uitvoeren van de prenatale, natale en postnatale zorg, in goede samenspraak met de gynaecoloog. Wij werken in een multidisciplinair team met verloskundigen, gynaecologen, arts-assistenten en verpleegkundigen. Het begeleiden en onderwijzen van student-verloskundigen en co-assistenten in de praktijk is ook één van uw taken. In het Martini Ziekenhuis vinden jaarlijks ca. 2000 bevallingen plaats. Functie-eisen Wij zoeken enthousiaste collega’s gericht op samenwerking, met goede communicatieve vaardigheden en empatisch vermogen. U staat geregistreerd in het BIG-register. Ervaring als verloskundige in de eerste of tweede lijn heeft onze voorkeur. Tevens is ervaring in het maken en beoordelen van echo’s een pré. Het betreft een dienstverband voor onbepaalde tijd. Salariëring Salariëring vindt plaats conform CAO Ziekenhuizen in functiegroep 60 (maximaal 3.783 euro bruto per maand bij een 36-urige werkweek). Nadere informatie Voor informatie over de vacature kunt u contact opnemen met mevrouw A.B. Hoekstra, unithoofd Gynaecologie/Obstetrie, tel. 050 – 5245290. U kunt de functie-informatie bekijken op www.martiniziekenhuis.nl Sollicitatie Uw schriftelijke sollicitatie kunt u voor 30 juni 2007 richten aan het Martini Ziekenhuis, t.a.v. unit P&O-advies, Postbus 30033, 9700 RM, Groningen of via [email protected]

M M AA RR TT II N N II ZZ II EE KK EE N N HH UU II SS



May 25, 2007

■

Tijdschrift voor Verloskundigen Investeren in vrouwengezondheid

Inhoud

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

9

Redactioneel Wil van Veen

■

KNOV Verloskundigenforum op ledensite geopend

10

De vereniging leeft!

11

Column van de voorzitter Sjaak Toet

Kindermishandeling en de rol van de verloskundige

12

Herzien standpunt vrouwenbesnijdenis

13

Relinde van der Stouwe

KNOV reactie op het herziene bulletin

15

Kristel Zeeman en Suze Jans

Waarom doen verloskundigen wel of niet mee aan ITV?

19

Carola Groenen en Guus ten Asbroek

De voorlichting over de uitwendige versie

23

Antje Beuckens

■

Wetenschap Professionele kraamzorg: een goede start voor kraamvrouwen

25

Trees Wiegers

33

Urine-incontinentie Kristel Zeeman

Onderzoek door het verloskundig consortium

35

Lidewijde Jongmans, Corine Verhoeven, Jannet Bakker, Clara Kolster, Gerard Zijdeveld, Inge Boot, Lida Ulkeman, Wilma Keller

Een prevalentie onderzoek

38

Marlies Rijnders

Antidepressiva en zwangerschap

39

Tessa Ververs, Gerard Visser en Jan Buitelaar

■

Praktijk Of je neemt een lotusbloem…

43

Column Nyx

■

Berichten Media Nieuwsblad Congres en Cursus Personalia

45 46 48 51 TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN • JUNI 2007



7

May 25, 2007

De specialist voor verloskundigen Verzekeringen Hypotheken

Financieringen Contracten

MedZorg® pakket: beroepsaansprakelijkheids- en rechtsbijstandsverzekering met een auto- en verloskofferverzekering Tot 12,5% korting op een nieuwe of bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering Uitgebreid informatiepakket voor starters Financieringen en hypotheken voor starters Speciale tarieven voor echoscopistes Geen lidmaatschapsbijdrage Voor meer informatie en voorwaarden bel ons kantoor of bezoek onze website

tel 030 252 66 55

www.sikkingadvies.nl

postbus 36

3730 AA De Bilt

verloskundige T]\\YTH_ÁWTM^N 3IEDSE “Op de afdeling verloskunde van het MCA bied je samen met verloskundigen, co-assistenten, arts-assistenten, gynaecologen en het verpleegkundig team zorg aan patiënten voor, tijdens en na de partus. Je loopt zelfstandig visite op de kraamunit van de afdeling en begeleidt zelfstandig bevallingen. Je bent verantwoordelijk voor het beoordelen van de patiënten en het opstellen van de behandelplannen. We gaan ervan uit dat je meedraait in dag-, avonden nachtdiensten en na één jaar de opleiding tot tweedelijns verloskundige wilt volgen.” 3OLLICITEREN Stuur je sollicitatiebrief binnen veertien dagen naar Suus Noordermeer, servicemedewerker p&o services (o.v.v. vacaturenummer 07.069) of mail naar [email protected]. Eerst meer weten? Bel met Rein Visscher, afdelingsmanager verloskunde, tel. 072 - 548 29 43. Wij sturen geen ontvangstbevestiging. Je wordt zo spoedig mogelijk na sluitingsdatum nader geïnformeerd. Het MCA is een van de 19 Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen.

mca, postbus 501, 1800 am alkmaar, www.mca.nl



May 25, 2007

De nacht voor Moederdag heet Moedernacht, in ieder geval in Amsterdam waar in die nacht van 12 mei jl. een bijeenkomst was georganiseerd rond Millenniumdoel 5. Organisaties als AMREF Flying Doctors, My Body, Memisa/Cordaid, Koninklijk Instituut voor de Tropen, ShareNet, NCDO en ICM waren aanwezig, evenals vertegenwoordigers uit de politiek - waaronder de minister van Ontwikkelingssamenwerking Bert Koenders - en PvdA politica Chantal Gill'ard, deskundig op het terrein van gezondheidszorg in relatie tot ontwikkelingsamenwerking en medische ethiek. De KNOV ontbrak, maar daar kon de KNOV niets aan doen. ICM had er handig aan gedaan de KNOV te informeren over dit platform, want Millenniumdoel 5 heeft alles van doen met het werk van verloskundigen, wereldwijd. Gelukkig was er een verloskundige in de zaal – zwaai, zwaai! – en op het podium vertegenwoordigde Franka Cadee in een driegesprek de verloskundige wereld. Dat ik er was? Ach, ik heb een puber van 15 die gynaecoloog wil worden en voor ze dollartekens in haar ogen krijgt, is het goed dat ze wat weet van de echte noden… Kent u het Millenniumdoel 5? Millenniumdoel 5 gaat over veilig moederschap en het gaat niet goed met Millenniumdoel 5. Op 7 juli 2007 is het vijftienjarig tijdpad dat de wereld zich gesteld heeft half verstreken. Van Millenniumdoel 5 kun je zeggen dat er nog bijna niets aan gedaan is. Sterker nog: het lijkt slechter te gaan dan vóór het jaar 2000.

In het laatste decennium stierven 6 miljoen vrouwen aan complicaties rond de zwangerschap, bevalling en postnatale complicaties. Daarnaast werden miljoenen baby’s dood geboren of stierven binnen enkele uren tot enkele weken na de geboorte. In Afrika zegt men: “een zwangere vrouw staat met één been in het graf”. De meeste van deze sterfgevallen zijn te voorkomen; we weten wat eraan te doen is. In het westen en in Japan wordt moedersterfte serieus genomen, er is politieke wil, de zorg is geprofessionaliseerd en er wordt stevig in de zorg geïnvesteerd. Landen als Botswana, de Kaapverdische eilanden, China, Cuba, Costa Rica, Maleisië, ZuidAfrika, Sri Lanka en Thailand – om er een aantal te noemen – hebben ook opvallende vooruitgang geboekt in het voorkomen van moeder- en kindersterfte. Hoe ik dit weet? Ik citeer Dr. Islam van de WHO, één van de sprekers tijdens de Moedernacht. In ieder geval: de landen die ik noemde hebben geïnvesteerd in beleid en middelen en daarmee in vooruitgang. In Tamil Nadu, Kerala en Goa is moeder- en kindersterfte teruggedrongen tot ons niveau omdat er grote investeringen hebben plaatsgevonden in onderwijs en gezondheidszorg. Het kan dus wel! Andere staten bleven achter. In India sterven jaarlijks zo’n 130.000 vrouwen. U begrijpt dat zij behoren tot de allerarmsten, de laagste kasten. Wereldwijd sterven dagelijks net zo veel vrouwen aan het moederschap als er slachtoffers vielen op nine-eleven. Je mag niet vergelijken, maar toch…

Dr. Islam vertelde nog veel meer: harde cijfers waar we ons wereldwijd voor moeten schamen. Vrouwen doen er blijkbaar net iets minder toe dan veel andere problemen waar we ons als mondiale samenleving voor gesteld zien. Waarom wijd ik hier een column aan? Omdat ik denk dat u, bij de ontwikkeling van een nieuwe visie, ook hiermee rekening moet houden. Een visie overstijgt de eigen kleine kommer en kwel, ziet de wereld en biedt perspectief. En, omdat we samen een verantwoordelijkheid hebben om kennis en kunde over te dragen. Ik ben daar nog meer van overtuigd geraakt sinds ik op de Zorgtotaalbeurs van 14-16 maart jl. in Utrecht een man tegen het lijf liep die verantwoordelijk was voor de uitzending van artsen en andere zorgwerkers naar de derde en vierde wereld. Hij vertelde dat je met dokters steeds minder ‘kon doen daarginds’. “Die zijn zo technisch opgeleid, die kunnen niet zonder high-tech hun werk doen en hightech is er niet in de brousse. Maar verloskundigen, die zijn van goud.” Hij heeft gelijk, mits we aandacht hebben voor de kommer en kwel van anderen, onze eigen wereld durven overstijgen: een visie tentoonspreiden en die uitdragen. Dan zal ICM ons een volgende keer niet licht meer vergeten.

Redactioneel

INVESTEREN IN TIJDSCHRIFT VROUWENGEZONDHEID

Wil van Veen

De agenda is in dit nummer verplaatst naar pagina 48.




9

May 25, 2007

VERLOSKUNDIGENFORUM OP LEDENSITE GEOPEND Wilt u uw mening kwijt over een bepaald onderwerp? Of heeft u een goed idee? Wilt u een oproep doen of heeft u een prangende vraag aan uw collegaverloskundigen in het land? Ga dan snel naar www.knov.nl en bezoek het discussieforum voor leden! U kunt deelnemen aan het gesprek met elkaar over onderwerpen die u aan het hart gaan. Bezoek dus zeker het forum en open of neem deel aan de discussie!

Toekomst van de verloskundige Op het forum staan nu al onderwerpen die de toekomst van de verloskundige en verloskunde aangaan. Maar u kunt ook zelf andere onderwerpen op het forum plaatsen. Op het forum is ook een apart prikbord te vinden. Op het prikbord kunt u bijvoorbeeld ideeën, oproepen en digitale briefjes kwijt. Het forum is te vinden op de ledensite www.knov.nl in het ‘Servicemenu voor leden’.



May 25, 2007

VERENIGING LEEFT!

Ik durf de stelling ’de vereniging leeft‘ wel voor mijn rekening te nemen. Wat niet wil zeggen dat iemand op zijn lauweren kan rusten. Uw bestuur niet, de bureaumedewerkers niet, u niet. Deze stelling vraagt immers ieders aandacht. Ik bedoel dat voor wat de KNOV onderneemt, moet draagvlak zijn en draagvlak moet regelmatig getoetst worden. Draagvlak is nodig voor de dingen die wij ondernemen. Draagvlak, niet alleen voor de initiatieven die wij landelijk organiseren en uitvoeren, nee ook moet er voldoende draagvlak bij ieder van u zijn om actief deel te nemen in de KNOV. Wij zijn immers met elkaar de vereniging, de KNOV met als centraal motto ‘van, voor en door’. De campagne rond de ontwikkeling van onze nieuwe visie en het opnieuw formuleren van ons basistakenpakket, geven mij aanleiding tot de stelling. Het eerste overleg van de kringvoorzitters, maar vooral de daarop volgende themabijeenkomsten laten zien dat wij nog een echte ledenorganisatie zijn. De bijeenkomsten werden goed bezocht en de gevoerde discussies over een veelheid van thema’s gaven echte betrokkenheid aan. Deze betrokkenheid geeft mij en mijn bestuursleden het vertrouwen dat de keuzes die wij maken ook echt gedragen zullen zijn. Deze maand juni houden wij weer een Algemene Leden Vergadering (ALV). Het moment waarop een

samenspel plaats vindt van leden en bestuur. Het moment waarop democratische wijze formele besluiten worden genomen, belangrijke besluiten ook met het oog op de toekomst. Welke visie hebben we, welke richting willen we op? Besluiten die u als lid raken. Wat mij steeds verbaasd, is dat ik op de ALV vaak dezelfde gezichten zie. Zo’n honderd leden bezoeken de ALV. Een eenvoudige rekensom leert ons dat als al deze leden het maximum van vijf machtigingen bij zich heeft er zeshonderd stemmen worden uitgebracht. Toch tellen we ruim tweeduizend leden! Automatisch rijst bij mij dan de vraag: vinden al die andere leden het dan niet belangrijk wat er wordt besloten. Die idee strookt niet bij wat ik op de themabijeenkomsten zag! Vertrouwen de niet-deelnemers blindelings op de honderd trouwe bezoekers van de ALV? O, natuurlijk, ik weet dat niet iedereen kan komen en ik hoop altijd maar dat de stemmen die uitgebracht worden een goede afspiegeling zijn van de mening van al die anderen leden die geen stem uitbrachten. Toch durf ik te zeggen: ‘de vereniging leeft!’ Maar alles kan beter en nog meer betrokkenheid zou mooier en beter zijn: draagvlak bieden. Tijdens de komende ALV zullen belangrijke besluiten worden genomen. Er moet een bestuurslid worden gekozen die in beginsel ook, zij het pas over drie jaar, jullie

KNOV

voorzitter, mijn opvolgster, zal zijn. Alle reden dus om te komen en uw stem uit te brengen. Of, als het niet anders kan, een van de leden die wel naar de ALV gaat te machtigen om uw stem uit te brengen. Er zijn drie kandidaten dus er valt te kiezen. Gebruik uw stem en geef nadrukkelijk inhoud aan het democratisch beginsel van onze KNOV. Ik hoop echt dat u 15 juni a.s. komt. Het wordt de eerste ALV in de nieuwe Domus Medica. Wordt het ook de eerste ALV waarop ik vijfhonderd aanwezigen mag begroeten? Dat zou geweldig zijn, ik hoop ook u te zien! Sjaak Toet, Voorzitter




De voorzitter

DE

11

May 25, 2007

Middagsymposium ALV 15 juni 2007

KNOV

MIDDAGSYMPOSIUM

‘KINDERMISHANDELING EN DE ROL VAN DE VERLOSKUNDIGE’ Kindermishandeling is een ernstig maatschappelijk probleem. Jaarlijks zijn naar schatting 160.000 kinderen het slachtoffer van mishandeling in de thuissituatie[1]. Verloskundigen hebben in hun werk (direct of indirect) met kinderen te maken, waardoor zij een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de signalering en aanpak van kindermishandeling. De KNOV heeft recent de meldcode kindermishandeling uitgebracht. De meldcode biedt de verloskundige meer houvast bij haar professioneel handelen rond vermoedens van kindermishandeling.

Middagsymposium ‘Kindermishandeling en de rol van de verloskundige’ Tijdens het ALV middagsymposium op 15 juni komen diverse aspecten van de signalering en aanpak van kindermishandeling aan bod. Enkele interessante sprekers geven u inzicht in zaken, zoals de rol van het AMK, de juridische aspecten rondom kindermishandeling en het herkennen van signalen en symptomen. Hierna vindt gesprek en discussie met elkaar plaats aan de hand van een casus.

Het middagsymposium vindt net als de ALV plaats in de Domus Medica, Mercatorlaan 1200 te Utrecht. Het symposium start om 14.00 uur en eindigt rond 17.00 uur.

Programma Het programma ziet er als volgt uit. • Een introductie over de KNOVMeldcode kindermishandeling door Juliet Droog, bestuurslid KNOV. • Herkennen van signalen en symptomen van kindermishandeling door Ben Rensen, jeugdarts GG&GD Utrecht. • De rol van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en samenwerking in de keten, door Joke Meulmeester, vertrouwensarts en bestuurslid VVAK. • Juridische aspecten door Robinetta de Roode, juridisch beleidsmedewerker KNMG en medeauteur van de KNOVMeldcode kindermishandeling. • Gesprek en discussie aan de hand van een casus. 12

Het symposium is geaccrediteerd voor het Kwaliteitsregister Verloskundigen. Aanmelding Aanmelden kan via het aanmeldingsformulier voor de ALV. Dit is te vinden op de ledensite www.knov.nl in de ‘KNOV-agenda’ en via ‘Verenigingszaken/Algemene Ledenvergadering’. ■ [1] zie voor de cijfers het Nieuwsblad in dit tijdschrift

© Henny van Nieuwpoort




May 25, 2007

KNOV

VROUWENBESNIJDENIS In april is het KNOV standpunt Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) uitgebracht. Dit standpunt is een herziene en uitgebreide versie van het standpunt vrouwenbesnijdenis uit 1992. Een eerste, belangrijke aanpassing is dat de KNOV niet alleen vindt dat verloskundigen niet mogen meewerken aan meisjesbesnijdenis, maar dat meisjesbesnijdenis krachtig bestreden moet worden. Het bestrijden van deze diepgewortelde traditie vraagt inzet op meerdere fronten. Het nieuwe standpunt beschrijft hoe verloskundigen hierbij een beperkte, maar strategische rol hebben. Een tweede aanpassing is een duidelijk advies over het hechten postpartum. Het standpunt maakt duidelijk dat de wond zodanig gehecht moet worden dat in ieder geval de urethra vrij blijft liggen. Verloskundigen mogen verzoeken om herinfibulatie niet honoreren. Herinfibulatie betekent het dichthechten, zodat de kleine opening van voor het huwelijk hersteld wordt.

Relinde van der Stouwe

Tijdens de zwangerschap moeten de vrouw en haar partner goed worden voorgelicht over het mogelijk zetten van een episiotomie anterior en de hechtprocedure postpartum. Voorkomen moet worden dat er na de geboorte onduidelijkheid en/of discussie ontstaat over hoe er gehecht zal worden. In de zorg aan besneden vrouwen neemt goede voorlichting en voorbereiding op de bevalling een centrale plaats in. Veel vrouwen zijn angstig voor de bevalling vanwege hun besnijdenis. Hun kennis over de anatomie en de fysiologie van de geslachtsorganen is beperkt. Met een zorgvuldige voorlichting en begeleiding tijdens zwangerschap en bevalling creëert de verloskundige een belangrijke basis voor het bespreekbaar maken van de mogelijke besnijdenis van de pasgeboren dochter. Het KNOV standpunt staat niet op zichzelf. De aanbevelingen sluiten aan bij het overheidsbeleid dat in 2004 in gang is gezet. In dit artikel wordt dit overheidsbeleid toegelicht. Om hoeveel vrouwen en meisjes gaat het in Nederland? In 2003 woonden in Nederland ongeveer 48.000 vrouwen afkomstig

uit landen waar meisjesbesnijdenis van oudsher voorkomt.[1] Het KNOV standpunt geeft een overzicht van Afrikaanse landen waar meisjesbesnijdenis wordt gepraktiseerd. Maar ook bij vrouwen uit Aziatische landen zoals bijvoorbeeld Indonesië en Maleisië moeten verloskundigen bedacht zijn op besnijdenis. Dat het ook bij Koerdische vrouwen voorkomt is minder bekend. Onder de 48.000 vrouwen bevinden zich circa 20.000 meisjes in de leeftijd van nul tot zestien jaar die mogelijk risico lopen besneden te worden. Precieze cijfers over hoeveel meisjes daadwerkelijk worden besneden, ontbreken. De Raad van de Gezondheid en Zorg (RVZ) schat dat ongeveer 50 meisjes uit Nederland per jaar worden besneden. In dagblad Trouw vertelt sociologe Zahra Naleie, die nauw betrokken is bij de aanpak van meisjesbesnijdenis, dat ongeveer 80 % van de Somalische meisjes die in Nederland wonen, worden besneden.[2] Het gaat hierbij dan vaak om de mildere vorm van besnijdenis: een klein sneetje of prikje in de clitoris. Volgens Naleie wordt de besnijdenis niet in Nederland uitgevoerd maar reist men daarvoor naar Londen, Italië, Dubai of het herkomstland.

Zero tolerance Meisjesbesnijdenis komt voor in diverse vormen en gradaties. De meeste Somalische vrouwen zijn geïnfibuleerd d.w.z. de clitoris, de labia minora en majora zijn deels of geheel weggesneden. Na aaneenhechting van de resterende schaamlippen blijft een zeer kleine opening over. Men zou de verschuiving van deze meest ernstige vorm naar de mildere vorm van een prikje of sneetje in de clitoris, een positieve ontwikkeling kunnen noemen. Maar ook deze mildere vorm van besnijdenis is een onnodig en ongewenste aantasting van de lichamelijk integriteit van meisjes en vrouwen. En wat evenzeer belangrijk is: het bevestigt het gedachtegoed rond meisjesbesnijdenis. Niet alleen de handeling op zich moet uitgebannen worden maar ook het idee dat zo de maagdelijkheid, de eer, de schoonheid van meisjes en vrouwen beschermd kunnen en moeten worden. Afrikaanse en internationale actiegroepen strijden daarom voor ‘zero tolerance to Female Genital Mutilation’ omdat bij het toestaan van de lichtste vorm de praktijk van meisjesbesnijdenis in stand gehouden wordt. Ook het Nederlands beleid is gericht op het voorkomen van elke vorm van besnijdenis. In het licht van de strijd tegen meisjesbesnijdenis zijn de zogenaamde labiumreductie en de vaginale verjongingsbehandelingen die opgang doen in de westerse cosmetische chirurgie, dan ook zeer ongewenst en discutabel (zie kader).

Relinde van der Stouwe is verloskundige en medisch antropoloog. Zij is beleidsmedewerker bij de KNOV en auteur van het KNOV standpunt VGV.



Vrouwelijke genitale verminking

HERZIEN STANDPUNT


13

May 25, 2007

KNOV

VGV & cosmetische chirurgie Meisjesbesnijdenis staat bekend als een traditie die haar oorsprong heeft in de Hoorn van Afrika en zich door migratie naar Europa en Noord-Amerika heeft verspreid. Echter, meisjes- of vrouwenbesnijdenis komt in de Westerse wereld al langer voor. Besnijdenis werd in de 19e en 20e eeuw toegepast als middel tegen onder andere slapeloosheid, een ongelukkig huwelijk en hysterie.[3] Van recenter datum is de zogenaamde labiumreductie bij vrouwen die vinden dat hun kleine schaamlippen te groot of te rommelig zijn. In de documentaire ‘Beperkt Houdbaar’ van de Nederlandse Sunny Bergman, verkort een Amerikaanse chirurg de labia minora van een meisje van 15 jaar en geeft haar hiermee een ‘nette’ vulva.[4] Bij het zien van de beelden kan men niet anders dan concluderen dat het hier gaat om een vorm van besnijdenis. Weliswaar onder goede medische omstandigheden en bij een cliënte die daar zelf om vraagt. Maar evenals bij de praktijk van meisjesbesnijdenis in Afrika, spelen ook hier schoonheidsidealen een grote rol en is de sociale druk aanzienlijk. Men kan zich dan ook vragen stellen bij de zogenaamde vrije wil of keuze van het meisje. Deze labiumreductie en andere cosmetische operaties aan de vrouwelijke genitaliën, ondermijnen het zero tolerancebeleid tegen VGV en het optreden van medische professionals in de strijd tegen meisjesbesnijdenis. Hoe geloofwaardig kunnen we zijn als wij enerzijds deze praktijk toelaten en anderzijds een klein prikje of sneetje in de clitoris afkeuren?

14

Nederlands overheidsbeleid In het nieuwe millennium werden de stemmen voor een eenduidig Nederlands overheidsbeleid om meisjesbesnijdenis krachtig aan te pakken steeds luider. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een aantal maatregelen op het gebied van juridische vervolging, preventie door voorlichting en deskundigheidsbevordering bij professionals. Ouders die hun dochter laten besnijden zijn strafbaar, ook al hebben zij de ingreep niet zelf uitgevoerd. Bij veroordeling kan de straf oplopen tot twaalf jaar gevangenisstraf. Daarbij hoeft er sinds begin 2006 niet langer sprake te zijn van de zogenaamde dubbele strafbaarheid. Deze bepaling houdt in dat het delict (de besnijdenis) alleen strafbaar is wanneer deze ook strafbaar is in het land waar het heeft plaatsgevonden. Daarnaast werd meisjesbesnijdenis als een vorm van kindermishandeling opgenomen in het Advies Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Medische zorgverleners hebben het recht een (op handen zijnde) besnijdenis te melden bij het AMK. In het standpunt VGV en de KNOV meldcode Kindermishandeling vindt u hierover meer informatie. Voor de preventie van meisjesbesnijdenis zijn zes proefregio’s aangewezen waarin een integraal beleid is opgestart. Deze zes proefregio’s zijn: Amsterdam, Den Haag, Eindhoven, Rotterdam, Tilburg en Utrecht. Sinds 2005 worden sleutelfiguren uit Afrikaanse gemeenschappen getraind in het op gang helpen van de discussie over meisjesbesnijdenis. Jongeren uit de doelgroepen worden opgeleid om door middel van toneel het onderwerp op scholen bekendheid te geven. Daarnaast worden medische professionals als JGZ artsen en verpleegkundigen, onderwijzers en

politiemensen getraind in gespreksvoering. Deze trainingen worden verzorgd in samenwerking met Pharos, dat als landelijk kenniscentrum is aangewezen en FSAN (Federatie van Somalische Associaties in Nederland). Voor 2008 staat de training van gynaecologen en verloskundigen in deze zes regio’s gepland. Wel/niet verplicht onderzoek van genitaliën bij meisjes en jongens In 2004 is in de politiek en binnen medische beroepsgroepen gediscussieerd over de verplichte controle van genitaliën van meisjes uit risicolanden. Van zo’n lichamelijk onderzoek zou een preventieve werking uitgaan. Ouders zouden hun dochters niet langer laten besnijden uit angst dat de (school)arts het zou zien. Nederlandse medici zagen hier weinig heil in. Hun primaire taak bij het voorkomen van meisjesbesnijdenis ligt in voorlichting. Wanneer artsen een controlerende en meldende taak krijgen, bestaat de kans dat ouders hun kinderen aan de reguliere zorg onttrekken. Bovendien is bij constatering achteraf het kwaad al geschied. Daarnaast is er in Nederland geen wettelijk basis voor het verplicht controleren van specifieke groepen. Het controleren van alle meisjes en jongens zou een capaciteitsprobleem opleveren en niet te realiseren zijn. Onlangs is deze discussie weer opgelaaid door het bezoek van de activiste Khady Koita aan Nederland. Ze heeft een Senegalese achtergrond, woont in Frankrijk en bestrijdt daar meisjesbesnijdenis. In Frankrijk worden de genitaliën van meisjes (en jongens) tot 6 jaar bij elk bezoek aan het consultatiebureau gecontroleerd. Na 6 jaar gebeurt deze lichamelijke inspectie op vrijwillige basis door de schoolarts. De ervaring in Frankrijk is dat ouders




May 25, 2007

REACTIE

KNOV

OP HET ondanks een melding over de besnijdenis van hun dochter door de arts, dezelfde arts blijven bezoeken. Van terugtrekken uit de zorg blijkt geen sprake te zijn. Op uitnodiging van Pharos, sprak Khady Koita hierover op een bijeenkomst in Utrecht. Volgens Koita gaat er wel degelijk een preventieve werking uit van deze controles. Voor een effectieve aanpak moeten signalering, rechtsvervolging, voorlichting en dialoog met de gemeenschappen samengaan. Meer informatie Wilt u meer informatie over de diverse activiteiten op het gebied van het voorkomen van meisjesbesnijdenis, bezoek dan de website www.meisjesbesnijdenis.nl. Pharos brengt een nieuwsbrief uit waarop u zich kunt abonneren. Daarnaast kunt u bij Pharos gratis voorlichtingsmateriaal bestellen, waaronder een kaart met afbeeldingen van de verschillende types besnijdenis. ■ In het volgende Tijdschrift voor Verloskundigen zal worden ingegaan op het JGZ gespreksprotocol meisjesbesnijdenis en de samenwerking tussen verloskundigen en JGZ in de aanpak van meisjesbesnijdenis. Referenties

HERZIENE BULLETIN Veel aandacht voor borstvoeding in het Bulletin ‘Voeding van zuigelingen en peuters’ dat begin 2007 werd herzien en verspreid onder zorgverleners. Daarin is een actieve rol weggelegd voor verloskundigen. Goede voorlichting pre- en postnataal en standaard tenminste twee gewichtscontroles in de eerste week. Helaas laat de wetenschappelijke onderbouwing te wensen over.

Kristel Zeeman en Suze Jans

Het bulletin is bedoeld voor hulpverleners in de gezondheidszorg die te maken hebben met de voeding van gezonde pasgeborenen, zuigelingen en peuters, als ondersteuning bij het geven van voorlichting en adviezen. Een aantal aanbevelingen, beschreven in de vorm van 42 uitgangspunten, is op grond van nieuwe inzichten gewijzigd. Het nieuwe bulletin is niet langer een uitgave van de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) maar van het Voedingcentrum. Wel wordt het door de IGZ en het ministerie van VWS onderschreven. De KNOV is op enkele punten om advies gevraagd, maar nam niet deel aan de studiegroep die het bulletin samenstelde.

[1] Bron: CBS, 2003 [2] Trouw, Als de imam er maar tegen was. Zaterdag 20 januari 2007 [3] [Conroy, RN, Female genital mutilation: whose problem, whose solution? Editorials BMJ 2006;333:106-7 [4] Deze documentaire werd op 8 maart jl. door de VPRO uitgezonden en is ook te zien op www.beperkthoudbaar.info

Zinnig advies De inhoud is instructief en ondersteunend voor de diverse hulpverleners en geeft over het algemeen zinnig advies. In de pre- en postnatale periode is er een actieve rol weggelegd voor de verloskundige en de verloskundig actieve huisarts in de voorlichting over en begeleiding bij de zuigelingenvoeding. Er is, net als in de vorige versie, veel aandacht voor borstvoeding. De richtlijnen en adviezen van de WHO zijn goed verwoord en worden onderschreven en uitgedragen.

Het voedingsbulletin stimuleert de borstvoedingscertificering van instellingen. Belangrijk voor verloskundigen is de veranderde aanbeveling ter preventie van stille ondervoeding aan de borst: elke pasgeborene moet in de eerste levensweek op een aantal vaste tijdstippen worden gewogen. Deze aanbeveling is in overleg met de KNOV tot stand gekomen. Dit artikel besteedt aandacht aan dit weegbeleid. Een aantal andere nieuwe aandachtspunten zijn een expliciet standpunt ten aanzien van reclame voor kunstvoeding en het noemen van niet roken tijdens de zwangerschap en in de buurt van de baby, ter preventie van allergieën. Ook komen in het bulletin twijfels naar voren over de effecten van speciale voeding voor hongerige baby’s. Niet nieuw, maar wel handig, is de duidelijke en praktische informatie over het geven van kunstvoeding. Kinderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een allergische aandoening dienen borstvoeding geadviseerd te krijgen. Dit zijn kinderen waarvan een ouder, broertje of zusje een aangetoonde allergische aandoening heeft. Wanneer zij toch kunstvoeding Kristel Zeeman en Suze Jans zijn verloskundigen en beleidsmedewerkers KNOV




Voeding van zuigelingen en peuters

KNOV

15

May 25, 2007

KNOV

krijgen, moet dit op basis van partieel hydrolysaat zijn. Dit is een verbetering ten opzichte van de ‘landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen’ van het Voedingscentrum. Daarin werd aanbevolen om alle zuigelingen tot zes maanden die bijvoeding krijgen, voeding moeten krijgen op basis van partieel hydrolysaat. Dat lijkt overbodig, gezien het lage incidentie in deze laag risicogroep zuigelingen. Nieuw weegbeleid Een van de algemene uitgangspunten van het bulletin is dat in de eerste twee weken na de geboorte extra aandacht nodig is voor de voedingsinname van het kind. Gesteld wordt dat het verloop van het gewicht een belangrijke indicator is voor voldoende voedingsinname en dat de verloskundige tijdens de kraamperiode thuis verantwoordelijk is voor het weegbeleid. De baby wordt bij de geboorte gewogen en daarna nog tenminste twee keer, op de vierde en de achtste dag. Bij voorkeur op hetzelfde

tijdstip van de dag en hetzelfde moment ten opzichte van de voeding. Kinderen die in het ziekenhuis zijn geboren worden ook bij thuiskomst gewogen, om gewichtsverschil vanwege een andere weegschaal te ondervangen. Vanzelfsprekend moet naast de monitoring van het gewicht ook op de algehele conditie van het kind gelet worden. Sloomheid, slecht drinken en geelzucht zijn alarmsymptomen die kunnen samenhangen met gebrekkige voedselinname. De studiegroep die het bulletin herzag, heeft de KNOV om advies gevraagd bij de opstelling van dit uitgangspunt. De KNOV onderschrijft het hier voorgestelde weegbeleid en de taak van de verloskundige erin. Uit de literatuur is bekend dat wegen op dit moment de beste methode is om onvoldoende voedselinname op te sporen[1,2,3]. Het bijhouden van de vochtbalans alleen lijkt geen adequate methode te zijn voor het inschatten van een goede borstvoedingsintake[4]. Het

bulletin stelt dat bij 10% gewichtsverlies medisch onderzoek noodzakelijk is. De KNOV wil benadrukken dat dit in eerste instantie een medisch onderzoek betreft door de verloskundige. Zij kan dan bepalen of een verwijzing naar de kinderarts noodzakelijk is. De KNOV kan zich niet scharen achter het advies in het bulletin dat al extra aandacht nodig is voor de voedselinname bij 5% gewichtsverlies. Het is onduidelijk hoe de studiegroep tot dit advies kwam, maar er lijkt weinig evidence voor te bestaan. Om aan de voedingintake te twijfelen, is het op dit moment in Nederland gebruikelijk om een 7% regel te hanteren. Dit wordt ondersteund door literatuur[5], maar feitelijk is er ook voor deze regel geen overtuigend wetenschappelijk bewijs. In verschillende studies worden verschillende afkappunten gehanteerd[6]. Uit een recente Nederlandse studie blijkt dat borstgevoede kinderen gemiddeld 6% afvallen[6]. Dit weegbeleid heeft implicaties

© Carien van Leeuwen

16




May 25, 2007

KNOV

voor de praktijk. Er is geen implementatietraject voorgesteld vanuit het Voedingscentrum en er is geen geld beschikbaar gesteld door VWS. Er zal dus door betrokken beroepsgroepen moeten worden nagedacht hoe dit beleid het best kan worden uitgevoerd. Op dit moment wordt er door verloskundigen verschillend omgegaan met wegen. Sommigen doen het niet standaard, anderen iedere dag. Ook de methode van wegen verschilt: met een unster of een weegschaal, met of zonder kleren, door de kraamzorg of door de verloskundige. De KNOV is momenteel op landelijk niveau in overleg met de kraamzorg, over de mogelijkheid de meting te delegeren naar de kraamzorg. Ook rijst de vraag of de centrale uitgifte van weegschalen door thuiszorgorganisaties opnieuw opgepakt moet worden. Tot hier meer duidelijkheid over is, doet u er goed aan om hierover duidelijke regionale afspraken te maken met uw kring en de kraambureau’s waarmee u werkt ten einde de continuïteit van zorg te waarborgen. Kritische kanttekeningen Naast het feit dat het bulletin zinnige adviezen voor de verloskundige praktijk bevat, zijn er ook een aantal kritische kanttekeningen te plaatsen bij de inhoud en de wijze van totstandkoming van het bulletin. De KNOV heeft deze opmerkingen, in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), verwoord in een brief naar de studiegroep. Onderbouwing De wetenschappelijke onderbouwing van alle uitgangspunten is weinig inzichtelijk en vaak niet volledig. De methode van literatuuronderzoek ontbreekt, de literatuur-

lijst heeft geen aansluiting bij de tekst en de grens tussen wetenschappelijke evidence en praktische overwegingen of expertopinie is niet duidelijk weergegeven. Dit speelt de verloskundige lezer, zoals gezegd, onder andere parten bij de aanbevelingen over het weegbeleid in de eerste week postpartum. Ook bij de aanbeveling vitamine D suppletie te adviseren aan de lacterende moeder is geen sprake van een duidelijke wetenschappelijke onderbouwing. De KNOV en het NHG hebben in het verleden al kritiek geuit op deze aanbeveling, die het standpunt van het Voedingscentrum volgt[7]. Het ontbreken van de onderbouwing komt ons inziens het draagvlak en de implementatie van het bulletin niet ten goede.

De meeste aanbevelingen hebben betrekking op de dagelijkse praktijk van de verloskundige zorgverleners en kraamverzorgenden. Sommige aanbevelingen vergen zelfs een belangrijke omslag in de huidige manier van werken. Deelname van deze beroepsgroepen in de studiegroep kan zorgen voor een breder draagvlak voor en implementatie van het bulletin en kan de basis leggen voor een betere samenwerking rondom zuigelingenen peutervoeding. ■ Literatuur [1] Caglar MK, Ozer I, Altugan FS. Risk factors for excess weight loss and hypernatraemia in exclusively breast-fed infants. Braz J Med Biol Res 2006;39:539544. [2] Laing IA, Wong CM. Hypernatraemia in the first few days: is the incidence

Samenwerking Het bulletin besteedt naar de mening van de KNOV en het NHG te weinig aandacht aan een goede afstemming en overdracht van het voedingsbeleid tussen de verschillende zorgverleners. Een van de oorzaken daarvan is mogelijk gelegen in de samenstelling van de studiegroep. Het bulletin is opgesteld door een studiegroep van vertegenwoordigers van een aantal beroepsgroepen in het veld, waaronder jeugd- en kinderartsen, diëtisten en lactatiekundigen. Echter, een aantal belangrijke betrokken beroepsgroepen, zoals huisartsen, verloskundigen en kraamzorg, hadden geen deel in de studiegroep. Dit is verwonderlijk, gezien de duidelijke verantwoordelijkheid die verloskundige zorgverleners en kraamverzorgenden hebben in de begeleiding van voeding van jonge zuigelingen. Bovendien zijn zij samen met huisartsen belangrijke ketenpartners van de jeugdgezondheidszorg.

rising? Arch.Dis.Child.,Fetal. Neonatal Ed., Nov2002;87:158-162. [3] Oddie S, Richmond S, Coulthard M. Hypernatraemic dehydration and breast feeding: a population study. Arch.Dis.Child., Oct 2001;85:318-320. [4]Van Putten IKF, van Dommelen P, de Wolf GS. Voorspelt de mictiefrequentie het gewichtsverlies van borstgevoede pasgeborenen? Tijdschrift voor Verloskundigen mei 2007:25-29. [5]Livingstone VH, Willis CE et al. Neonatal hypernatremic dehydration associated with breast-feeding malnutrition: a retrospective survey. CMAJ. 2000 March7;162(5): 647–652. [6]van Dommelen P, van Wouwe JP, Breuning-Broers JM, van Buuren S, Verkerk PH. Reference chart for relative weight change to detect hypernatraemic dehydration Arch Dis Child, 2006. In press. [7] Wiersma Tj, Daemers DOA, Steegers EAP, Flikweert S. Onterechte aanbeveling van extra vitamine D bij zwangeren en zogenden. Ned Tijdschr Geneesk 2001 145(35):1700-1701.




17

May 25, 2007

Moeders voor Moeders... ...verlegt haar grenzen: Sinds kort is zij actief in de regio Alkmaar – Hoorn

en in het grotere gebied Sneek – Franeker – Leeuwarden – Groningen – Assen – Hoogeveen – Meppel – Heereveen. website: www.moedersvoormoeders.nl telefoon: 0412 – 661265

De organisatie van Moeders voor Moeders zamelt urine in van zwangere vrouwen. Uit de urine van deze vrouwen wordt het hCG-hormoon gewonnen. Dit hormoon wordt door farmaceutische bedrijven verwerkt tot een geneesmiddel, dat wordt gebruikt bij vruchtbaarheidsbehandelingen. Moeders voor Moeders is onderdeel van NV Organon.



May 25, 2007

KNOV

VERLOSKUNDIGEN WEL OF NIET MEE AAN ITV? Carola Groenen MSc en Dr. Guus ten Asbroek

Inleiding In de gezondheidszorg is het belang van kwaliteitsbevorderende activiteiten steeds groter geworden. Om invulling te geven aan kwaliSamenvatting Voor kwaliteitsbewaking en –verbetering van de verloskundige zorg is Intercollegiale Toetsing Verloskundigen (ITV) geïntroduceerd. Omdat slechts 33,7 % van de verloskundigen hieraan deel neemt, is onderzoek gedaan naar redenen voor verloskundigen aan deelname. Een exploratief, kwalitatief onderzoek onder verloskundigen die op verschillende manieren bij ITV betrokken zijn laat zien dat eerstelijns verloskundigen open staan voor ITV als methode van kwaliteitsbewaking en -verbetering maar kennis en voorbeelden over ITV nodig hebben om gemotiveerd te raken. Of verloskundigen doorgaan met ITV is afhankelijk van wat ITV hen oplevert, wat weer afhankelijk is van een veilige sfeer, een duidelijke structuur, een goede leiding en een toename in kennis. De opbrengst van ITV wordt afgewogen tegen de tijdsinvestering. De verloskundigen verwachten en willen bij ITV meer ondersteuning en concrete producten van de KNOV. De aanbevelingen die naar verwachting tot meer deelname aan ITV zullen leiden kunnen worden samengevat als het verstrekken van uitgebreidere informatie over ITV en het flexibeler en gevarieerder aanbieden van de methode en organisatie van ITV.

teitszorg gelden voor professionals vier onderdelen: 1. deskundigheid (opleiding en bijscholing); 2. normen en registratie (richtlijnen en een registratiesysteem); 3. bewaking en verbetering (intercollegiale toetsing en visitatie); 4. borging van de kwaliteit (externe verantwoording waaronder een kwaliteitsjaarverslag).[1] Intercollegiale Toetsing Verloskundigen (ITV) is in 1998 door de KNOV geïntroduceerd als invulling van het kwaliteitsonderdeel ‘bewaking en verbetering’. Daarnaast ziet de KNOV ITV als een methode om richtlijnen in de verloskundige beroepsgroep te introduceren. Deelnamecijfers (zie grafiek) laten zien dat slechts een deel van de verloskundigen deelneemt aan ITV.[2,3] Het percentage deelnemende verloskundigen is zes jaar na de introductie van ITV lager dan bij aanvang. Dit betekent dat een grote groep verloskundigen geen zichtbare invulling geeft aan het onderdeel kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering van de zorg en dat zij geen gebruik kunnen maken van de producten die door de KNOV worden ontwikkeld om via ITV nieuwe richtlijnen te implementeren. Het is daarom van belang om strategieën te ontwikkelen die deelname aan ITV kunnen verhogen. Een eerste stap is het verkrijgen van inzicht in de factoren die de deelname bepalen.

Literatuurstudie Voorafgaand aan het empirisch onderzoek is literatuuronderzoek uitgevoerd naar 1. bestaande informatie en onderzoeken over ITV, zodat het uit te voeren empirisch onderzoek een aanvulling is op de bestaande onderzoeksgegevens 2. literatuuronderzoek om te komen tot een theoretisch kader voor het empirisch onderzoek. Bestaande informatie en onderzoeken over ITV laten positieve resultaten zien[4,5]: ITV is kennisverhogend en heeft een positief effect op het handelen van verloskundigen. Door ITV krijgen verloskundigen beter collegiaal contact. Bovendien draagt het bij aan de verdere professionalisering door een duidelijkere en meer eenduidige positionering naar anderen, waaronder de tweede lijn. Deze resultaten komen overeen met de jaarlijkse inventarisatie van de KNOV[2,6]. Als aandachtspunten worden genoemd: de continuïteit C.J.M. Groenen MSc. is verloskundige, adviseur en projectmanager in de verloskunde, Dr. A.H.A. ten Asbroek is wetenschappelijk onderzoeker bij de afdeling sociale geneeskunde, Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van KNOV. Carola Groenen voerde de studie uit als onderdeel van de Masteropleiding Verloskunde van het AMC/UVA. Guus ten Asbroek was

In dit artikel presenteren we onderzoek dat is uitgevoerd om inzicht te krijgen in de redenen van verloskundigen om wel of niet deel te nemen aan ITV. Het onderzoek bestaat uit een literatuurstudie en een empirisch onderzoek.

de inhoudelijk begeleider tijdens het onderzoek. De gehele onderzoekscriptie is te downloaden op de KNOV-ledensite (www.knov.nl) of via www.kennispoortverloskunde.nl. Correspondentie: C.J.M. Groenen, [email protected]



ITV

WAAROM DOEN


19

May 25, 2007

KNOV

Figuur 1

Deelname aan ITV in 1999-2005

Deelname in %

50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Jaartal Het aantal deelnemende verloskundigen is berekend op basis van jaarlijkse enquêtes onder kringvoorzitters.

van een leider, de behoefte aan inhoudelijke invulling van de ITV, de tijdsinvestering en het maken van afspraken aan het eind van de ITV-cyclus. Omdat het, voornamelijk kwantitatieve, onderzoek dat reeds gedaan is niet heeft geleid tot de gewenste stijging van het aantal verloskundigen dat deelneemt aan ITV, is in het hieronder beschreven onderzoek gekozen voor een diepgaandere, kwalitatieve methode. Bij het tweede deel van het literatuuronderzoek is gezocht naar implementatiestrategieën, omdat deze als doel hebben een bepaalde verandering (deelnemen aan ITV) op gang te brengen en een blijvende verandering te realiseren. Literatuurstudie laat zien dat voor de ontwikkeling van een effectieve implementatiestrategie inzicht in beïnvloedende factoren essentieel is[7]. In het empirisch onderzoek staat een beschrijving en analyse van de beïnvloedende factoren centraal. Hiervoor wordt de domeinindeling volgens Plas en Wensing[8] gebruikt die bestaat uit: individuele cognities, individuele motivaties, individueel gedrag, professionele teams, professionele netwerken.

20

Methode van het empirische onderzoek Voor dit explorerende empirische onderzoek zijn twaalf eerstelijns verloskundigen uit twaalf verschillende kringen geïnterviewd. Om de ervaringen van verloskundigen vanuit verschillende relaties tot ITV te kunnen beschrijven is gekozen voor het interviewen van: 1. verloskundigen die deelnemen aan ITV (Twee ITV-leiders, twee ITV deelnemers) 2. verloskundigen die gestopt zijn met ITV (twee oud ITV-leiders, twee oud ITV-deelnemers) 3. verloskundigen die nooit hebben deelgenomen aan ITV (vier verloskundigen). Met behulp van een topiclijst zijn individuele semi-gestructureerde interviews afgenomen. De topiclijst is samengesteld op basis van de resultaten van de uitgevoerde literatuurstudie. Resultaten en conclusies van het empirisch onderzoek De resultaten van de interviews laten het volgende zien: Individuele cognities • Het hebben van onvoldoende kennis (of verschillende ver-

wachtingen hebben) over het doel en de inhoud van ITV is een reden om niet aan ITV deel te nemen of om te stoppen. • Het stappenplan bij de ITV wordt als prettig en goed betiteld. Als aanvulling zien verloskundigen graag casuïstiek binnen de ITV besproken. Het zoeken en beoordelen van literatuur als onderdeel van de ITV sluit niet aan bij de kennis en vaardigheden van een ‘gemiddelde’ verloskundige. Desondanks is dit een belangrijke stap omdat dit onderdeel nieuwe kennis oplevert en afspraken/besluiten onderbouwd. De methode ITV heeft dan ook geen invloed op het wel of niet deelnemen. De concrete invulling van de stappen wel. Individuele motivaties • Ervaren voordelen en zichtbare resultaten zijn: van elkaar leren, gezamenlijk protocollen maken en daardoor een intensievere samenwerking, kennisvermeerdering, duidelijkere en eenduidigere positionering naar de tweedelijn. Hierdoor blijven verloskundigen aan ITV deelnemen. Bij het niet ervaren van voordelen of resultaten is dat een reden om te stoppen. • Redenen om niet deel te nemen zijn: - tijdsinvestering in relatie met onvoldoende rendement - het ervaren van een onvoldoende veilige groepssfeer - de afwezigheid van een ‘trekker’ - de onvoldoende verwachte of ervaren meerwaarde ten opzichte van een overleg in het Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV). Individueel gedrag • Als ITV aantrekkelijk voorhanden is zullen verloskundigen sneller besluiten deel te nemen.




May 25, 2007

KNOV

Aantrekkelijk wordt hierbij gedefinieerd als: georganiseerd, op een goed tijdstip en gunstige locatie met de aanwezigheid van een deskundige leider (inhoudelijk en communicatief) en leidend tot zichtbare resultaten. • ITV wordt gehanteerd zoals door de KNOV is aangegeven. Flexibiliteit is wel wenselijk maar wordt weinig zelf gezocht. Professionele teams • Door de koppeling van ITV aan de kring is het al dan niet hebben van ITV afhankelijk van het functioneren van de kring. In de kringen spelen soms andere belangen waardoor er onvoldoende draagvlak of prioriteit is voor ITV. • Extern georganiseerde ITV is een gedragen optie. • De rol van de (toetsgroepbege)leider is bijna alles bepalend of er wel of geen ITV is. Waardering voor die functie is essentieel. Een financiële vergoeding is hier een oplossing voor. • Voorgesteld wordt alle verloskundigen op te leiden voor ITV (in plaats van de huidige toetsgroepbegeleiders) zodat ITV meer een activiteit van alle verloskundigen wordt. Professionele netwerken • De verloskundigen verwachten van de KNOV meer informatie over ITV. Voor het zoeken en beoordelen van literatuur meer toetsprogramma’s en voorbeeldonderwerpen met onderzoeken daarbij. En er is een roep naar een oplossing voor het tekort aan (toetsgroepbege)leiders. • Het bespreken van KNOV-richtlijnen in de ITV wordt als zinnig en prettig ervaren. • Het kwaliteitsregister is een stimulans om aan ITV deel te nemen, echter ITV moet de concurrentie aangaan met de

andere overleggen in het onderdeel methodisch collegiaal overleg. Daarbij worden de andere overleggen (waaronder VSV) als belangrijker betiteld omdat deze direct aansluiten bij de dagelijkse verloskundige zorg en leiden tot gezamenlijke afspraken binnen de eerste- en tweedelijns zorg. Discussie In dit explorerende onderzoek is gekeken naar de redenen voor deelname aan ITV. We hebben onderscheid gemaakt in individuele cognities, individuele motivaties, individueel gedrag, professionele teams en professionele netwerken. Dit onderzoek laat zien dat de kennis over ITV gering is. Deelnemers vinden bovendien de hoeveelheid te behandelden literatuur en de vorm waarin het wordt aangeboden een belangrijk obstakel. Een onvoldoende veilige sfeer, de afwezigheid van een trekker, onvoldoende meerwaarde ten opzichte van een VSV of de afhankelijkheid van een toetsgroepbegeleider kan ook een belangrijk obstakel zijn. Als dergelijke knelpunten opgelost kunnen worden zijn er voldoende motivaties om deel te nemen aan ITV. Andere organisatievormen voor ITV zouden de oplossingen voor deze knelpunten misschien kunnen faciliteren. De beperking van het onderzoek is dat de resultaten op basis van ervaringen en visies van slechts twaalf verloskundigen zijn. In de later gehouden interviews zijn sommige resultaten uit eerdere interviews meegenomen wat tot een verdere verdieping leidde. Hiermee geven de onderzoeksresultaten wel een eenduidige richting aan en zullen een hoger aantal respondenten en de verdieping van de onderwerpen door meer interviews meer invulling kunnen geven. Echter, ondanks de lage aantallen en de

mogelijke verdere verdieping, wijzen onderzoeksresultaten uit andere beroepsgroepen in soortgelijke richting[1,9]. Deze onderzoeken geven als belangrijke belemmerende factor aan: het hebben van onvoldoende kennis over en daardoor geringe motivatie voor intercollegiale toetsing. Er is behoefte aan een eenvoudige systematiek en verschillende methodieken (casuïstiek en intervisie) om in het intercollegiaal overleg te bespreken. Een positieve sfeer wordt de belangrijkste bevorderende factor voor het slagen van de intercollegiale toetsing genoemd. Het aanbieden van intercollegiale toetsing is nodig voor de voortgang en het moeizaam werven en de uitval van leiders is daarbij een belangrijke belemmerende factor. Terwijl eveneens bij verloskundigen een ‘sterke’ leider als essentieel wordt genoemd. Deze overeenkomsten in onderzoeksresultaten kunnen ondersteunend werken in keuzes voor beleidsaanpassingen. Implicaties voor onderzoek Gezien het belang van ITV en de winst die nog te halen is ten aanzien van het percentage verloskundigen dat deelneemt is verder kwalitatief onderzoek over ITV gewenst. Dit onderzoek heeft laten zien dat kwalitatief onderzoek nieuwe en verdiepende informatie naar boven laat komen en ook dat overwogen dient te worden onderdelen van de organisatie van ITV aan te passen. De verschillende manieren hiervoor zouden als pilot uitgevoerd en onderzocht kunnen worden zodat zichtbaar wordt wat de relatie van de aanpassing tot deelname aan ITV is. Implicaties voor de praktijk Zolang ITV niet wordt gezien als belangrijk in relatie tot de zorgverlening, zal ITV moeten blijven




21

May 25, 2007

KNOV

concurreren met andere activiteiten die wel deze waarde krijgen toebedeeld, zoals bijvoorbeeld casuïstiekbespreking met de tweede lijn. Het bespreken van richtlijnen in de ITV, onder de goede omstandigheden (sfeer, goede leiding, structuur, inhoud) wordt wel ervaren als gerelateerd aan de zorgverlening door verloskundigen. Daarom is het belangrijk dat er genoeg concrete onderwerpen met betrouwbare, onderbouwde literatuur voor verloskundigen in de ITV beschikbaar zijn. ITV is potentieel een krachtig instrument om kwaliteitsverbetering te creëren, eenduidig handelen te bewerkstelligen en is een geschikte methode om richtlijnen te implementeren. Echter, aan kennis over ITV en de activiteiten rondom de randvoorwaarden kan nog veel verbeteren. De volgende aanbevelingen zijn geformuleerd om de KNOV te ondersteunen bij het ontwikkelen van strategieën die deelname aan ITV kunnen verhogen: • Zorgen voor een continue informatiestroom over ITV naar alle verloskundigen op een aansprekende wijze. • Aandragen van betrouwbare inhoud voor het onderdeel literatuur binnen de ITV via toetsprogramma’s of op andere wijzen. • Het flexibeler aanbieden van de methode ITV (waaronder een toevoeging van een methodiek voor casuïstiek) en de organisatiewijze. • Zoveel mogelijk concrete producten, activiteiten en voorbeelden van ITV aanbieden. • Naast ITV in kringverband ook ITV buiten kringverband organiseren. • Zoeken naar een oplossing voor de bijna onmogelijke functie van toetsgroepbegeleider. De eisen om 22

als goede toetsgroepbegeleider te functioneren zijn erg hoog: zij moet communicatief en inhoudelijk erg vaardig zijn en de toetsgroepbegeleider moet het vertrouwen van de groep krijgen. Daarbij heeft de toetsgroepbegeleider een dubbelrol. Zij is een collega die inhoudelijk niet aan de discussie mag deelnemen en er zit een grote tijdsinvestering in de voorbereiding. Dit alles als vrijwilliger. Het extra opleiden van toetsgroepbegeleiders is hiervoor niet de oplossing gebleken en zal dat naar verwachting ook niet worden. Deze functie moet daarom meer beloond worden. Er kan ook gekozen worden voor het formaliseren van ITV-leiders. Een andere optie is naast het belonen, de toetsgroepbegeleiders intensiever te begeleiden. Nog een andere optie is inzetten op groepsprocessen met wisselende voorzitters. • Doorgaan met het ontwikkelen van inhoudelijke toetsprogramma’s van richtlijnen, omdat dit een goede methode van implementeren is. Bovenstaande aanbevelingen zullen naar verwachting bijdragen aan een hoger percentage verloskundigen dat deelneemt aan ITV omdat hiermee de strategieën aansluiten op de beïnvloedende factoren wat essentieel is voor een goede implementatie.[7] De eventueel uit te voeren interventies zullen hier verder uitsluitsel over geven. Concluderend Eerstelijns verloskundigen staan open voor ITV als methode van kwaliteitsbewaking en -verbetering maar hebben kennis en voorbeelden nodig om gemotiveerd te raken. Of verloskundigen doorgaan met ITV is afhankelijk van wat ITV hen oplevert, wat weer afhankelijk is van een veilige sfeer, een duidelijke

structuur, een goede leiding en leidend tot kennisvermeerdering. De opbrengst van ITV wordt afgewogen tegen de tijdsinvestering en moet de goede kant uitslaan. Met de uitkomsten en aanbevelingen uit dit onderzoek kan de KNOV strategieën ontwikkelen die deelname aan ITV kunnen verhogen, zodat meer verloskundigen de positieve effecten ervan kunnen ervaren. De KNOV is naar aanleiding van de door de KNOV uitgevoerde inventarisatie en deze onderzoeksscriptie een klankbordgroep ITV gestart. Hierin denken verloskundigen mee over nieuw beleid rondom ITV. U wordt over de resultaten hieruit later door de KNOV geïnformeerd. ■ Referentielijst 1. Bennema-Broos, M. e.a. (2001) Kwaliteitsverandering in de tandartsenpraktijk. Utrecht: NIVEL. 2. Blokland, B. (2006) Rapport monitoring ITV 2005. Bilthoven: KNOV. 3. Kenens, R. Hingstman, L. (2005) Cijfers uit de registratie van verloskundigen – peiling 2005. Utrecht: NIVEL. 4. Engels, Y. e.a. (2001) De invoering van intercollegiale toetsing bij verloskundigen. Nijmegen: WOK Centre for Quality of Care Research. 5. Offerhaus, P. Fleuren, M. Wensing, M. (2003) De impact van de eerste KNOV standaard voor eerstelijns verloskundigen. Nijmegen/Leiden: WOK Centre for Quality of Care Research/TNO. 6. Ponds, E (2002) Vijf jaar Intercollegiale Toetsing voor verloskundigen (ITV). Bilthoven: KNOV. 7. Hulscher,M. Wensing, M. Grol, R. (2000) Effectieve implementatie Theorieën en Strategieën. Den Haag: ZON MW. 8. Plas, M. Wensing, M. (2006) Begrippenkader voor implementatiestrategieën en beïnvloedende factoren bij implementatie in de gezondheidszorg. Nijmegen: WOK Centre for Quality of Care Research. 9. Veenhof, C. e.a. (2001) Kwaliteitsbevordering Paramedische Zorg. Utrecht: NIVEL.




May 25, 2007

VOORLICHTING

KNOV

OVER DE

UITWENDIGE VERSIE Resultaten uit de nulmeting

Hoe geven verloskundigen voorlichting over de uitwendige versie? Welke informatie geven ze en leggen verloskundigen dit vast in het medisch dossier? De nulmeting geeft een beeld.

Antje Beuckens

In oktober 2006 is naar alle praktijken een vragenlijst gestuurd over de uitwendige versie. De vragen betroffen de voorlichting, de uitvoering, de samenwerking en de registratie van de uitwendige versie. In dit eerste artikel over de nulmeting worden de resultaten over de voorlichting van de uitwendige versie gepresenteerd. Waarom een nulmeting? De nulmeting is uitgevoerd om een beeld te krijgen van hoe eerstelijns verloskundige praktijken op dit moment omgaan met het aanbieden en uitvoeren van de uitwendige versie. In 2003 was al eens een kringenquête gehouden waaruit bleek dat de uitwendige versie nog niet aan alle zwangeren werd aangeboden. Deze enquête was vrij globaal. Het doel van de nulmeting in 2006 was om meer in detail te vragen naar de verschillende facetten van de uitwendige versie voordat het nieuwe standpunt ‘Uitwendige versie’ zou uitkomen. Om het effect van het standpunt op langere termijn te kunnen meten is de nulmeting de uitgangsituatie voor de nameting die u over één, twee jaar wordt toegezonden. Respons In oktober 2006 zijn naar alle 468 verloskundige praktijken in Nederland vragenlijsten gestuurd. Op 15 december, nadat in november

nog een herinneringsbrief was gestuurd, waren 329 vragenlijsten geretourneerd. Een respons van 70%. De non-respons is verdeeld over heel Nederland, met een kleine concentratie bij Rotterdam en Den Haag. In deze steden hebben meer praktijken niet gereageerd ten opzichte van andere steden. Met deze respons van 70% kunnen we een vrij reëel beeld geven van hoe verloskundigen in Nederland omgaan met de uitwendige versie. Bespreken van de mogelijkheid van een uitwendige versie Verloskundige bespreken veelal de mogelijkheid van een uitwendige versie. 94% doet het altijd, 4% meestal en 2% soms. In 2003 gaf de kringenquête andere cijfers. Er werd toen op kringniveau gevraagd of verloskundigen de uitwendige versie aanbieden. Een andere vraagstelling, waarin de vraag van het bespreken van de mogelijkheid van een uitwendige versie verborgen zit. In Midden- en Zuid-Nederland bood 70% van de kringen de versie toen aan en in Noord-Nederland deed 37,5% van de kringen dat bij zwangeren met een stuitligging. Vergeleken met de uitkomsten van 2003 lijkt het dat meer praktijken de uitwendige versie in 2006 bespreekbaar maken. Hoe wordt de voorlichting gegeven? Het merendeel (67%) van de praktijken geeft alleen mondeling voor-

lichting over de uitwendige versie. 25% geeft zowel schriftelijk als mondeling voorlichting. De overige 8% geeft aan ook op een andere manier voorlichting te geven, bijvoorbeeld middels een video of fantoom. Bij de schriftelijke voorlichting maken praktijken gebruik van een ziekenhuisfolder (51%), een eigen folder (11%) of van de NVOG folder e.a (38%). Waarover gaat de voorlichting? In de praktijken wordt bijna altijd aan de orde gesteld wat een stuitligging is en wat een uitwendige versie is (zie tabel 1). 7-8% doet dit nog niet altijd. De risico’s van de stuitligging en de risico’s van de uitwendige versie worden minder in de voorlichting besproken. Ook de risico’s van een sectio versus een vaginale baring bij stuitligging wordt minder vaak besproken (zie tabel 1). Meer aandacht vraagt ook de voorlichting over de slagingskans bij een uitwendige versie (zie standpunt) en het beleid bij een niet gelukte versie. Het beleid is vaak niet duidelijk, omdat er geen duidelijke afspraken zijn. Hieraan zal een volgende artikel over de nulmeting meer aandacht besteden. Vastlegging in medisch dossier Slechts 34% van de praktijken vermeldt in het medisch dossier dat er voorlichting is gegeven over de uitwendige versie (informed consent). De rest van de praktijken doet dit niet.

Antje Beukens is beleidsmedewerker bij de KNOV




Uitwendige versie

DE

23

May 25, 2007

KNOV Tabel 1 Stelt u de volgende items aan de orde in uw voorlichting? • • • • • • • •

Wat is een stuitligging? De risico’s van een stuitligging? Wat is een uitwendige versie? De slagingskans van een uitwendige versie? De risico’s van een uitwendige versie? De mogelijkheden van bevallen met een stuitligging? De risico’s van een sectioC. versus een vaginale baring? Beleid bij een niet-gelukte versie?

Standpunt Eind 2006, na de sluitingsdatum van de nulmeting is het standpunt ‘uitwendige versie’ uitgebracht. Het standpunt geeft aan dat iedere zwangere met een stuitligging mondeling dient voorgelicht te worden over een stuitligging en over een uitwendige versie. Deze voorlichting dient zo mogelijk ondersteund te worden met schriftelijke voorlichting. Het doel van de voorlichting is dat de zwangere (en haar partner) een weloverwogen keuze kunnen maken. In een goede voorlichting komen de volgende items aan de orde: • Redenen stuitligging; • Voordeel van hoofdligging; • Wat is een uitwendige versie; • Termijn uitwendige versie; • Wie verricht de uitwendige versie; • Hoe gaat een uitwendige versie • Effectiviteit van de uitwendige versie; • Veiligheid van de uitwendige versie; • Randvoorwaarden bij uitwendige versie; • Beleid bij mislukte versie; • Vaginale baring versus primaire sectio (kort). Binnenkort zal er een checklist voor het counselingsgesprek over de stuitligging en de uitwendige versie op de ledensite worden geplaatst. Conclusie en aanbevelingen • De mogelijkheid van een uitwen24

dige versie wordt door bijna alle praktijken besproken bij zwangeren met een stuitligging. Een goede uitkomst waar nauwelijks nog verbetering te halen is. Of de uitwendige versie ook daadwerkelijk wordt aangeboden geeft de nulmeting niet weer. Het is uit de nulmeting namelijk niet duidelijk of de cliënt een reële kans heeft op een uitwendige versie, bijvoorbeeld omdat er geen bekwame versiekundige in de regio is of omdat er in de tweede lijn een andere visie bestaat. • Er is nog wel veel winst te halen bij de manier waarop de voorlichting wordt gegeven en wat besproken wordt met de zwangere en haar partner. Er is een goed onderbouwde voorlichting mogelijk, nu het nieuwe standpunt uitwendige versie de laatste onderzoekgegevens beschrijft over de veiligheid, effectiviteit, slagingspercentages en risico’s. • Schriftelijke voorlichting wordt nog te weinig gegeven door praktijken. Dit zal ondermeer te maken hebben met het gebrek aan goed en eigen foldermateriaal. De nieuwe KNOV folder, becommentarieerd door verloskundigen uit de pilotgroep uitwendige versie, zal daar mogelijk verandering in brengen. • Er is nog aandacht nodig voor het vastleggen van het geven van informed consent in het medisch dossier. Het merendeel van de

altijd % 92 68 93 55 52 81 56 65

meestal % 4 20 6 22 22 13 22 17

soms % 3 11 11 15 22 4 18 11

nooit % 1 1 0 7 4 2 4 6

praktijken doet dit nog niet. In het kader van de kwaliteit van zorg en de aansprakelijkheid is dit een belangrijk punt. Tot slot Voorlichting wordt een steeds belangrijker deel van de zorg. De cliënt wil zelf bepalen welke risico’s zij neemt, wil verantwoordelijkheid voor eigen gezondheid. Het betekent niet dat de cliënt dit ook zomaar kan. Zij heeft daarvoor goede informatie nodig en dat betekent dat de cliënt wil weten wat de laatste betrouwbare onderzoeksgegevens zijn. Maar dat niet alleen, zij wil ook weten wat het voor haar persoonlijk betekent, wat voor emoties er bij komen, wat het betekent voor haar en haar gezin, wie de zorg geeft en op wie ze terug kan vallen. Gevoelens en ideeën die er leven bij de cliënt spelen vaak een even belangrijke rol dan de objectieve onderzoekgegevens. Daar ligt een belangrijke taak voor de verloskundige: zij kan de zwangere begeleiden in het proces wat tot een keuze leidt die passend is voor de situatie. Zij kan boven water krijgen of de keuze gebaseerd is op angst of andere emoties en ervaringen. Een heel belangrijke taak waarbij uitgangspunt is en blijft dat de keuze van de zwangere gerespecteerd wordt. ■




May 25, 2007

Kraamzorg

PROFESSIONELE WETENSCHAP KRAAMZORG: EEN GOEDE START VOOR KRAAMVROUWEN Informatie en steun aan kraamvrouwen is van het grootste belang. Goede kraamzorg maakt dat vrouwen zich beter in staat voelen voor zichzelf en de baby te zorgen. Deze literatuurstudie laat zien hoe het in verschillende westerse landen gesteld is met de kraamzorg en hoe het beter kan. Hoe waardevol het Nederlandse kraamzorgsysteem is, wordt hiermee nog eens onderstreept. Het is van groot belang hiervan bewust te blijven, gezien alle recente veranderingen in de zorg.

Trees Wiegers

Achtergrond Professionele kraamzorg, zoals die in Nederland geboden wordt, is uniek in de wereld en wordt door de ontvangers ervan bijzonder gewaardeerd. Maar door allerlei ontwikkelingen, zoals de toegenomen marktwerking in de zorg en de teruggelopen duur van de kraamzorg, komt het voortbestaan ervan onder druk te staan. Toch bestaat er, niet alleen in Nederland, maar ook daarbuiten, brede overeenstemming over het belang van een gerichte vorm van zorgverlening in de periode aansluitend op de bevalling. Het uitgangspunt daarbij is dat voor ouders de periode direct na de bevalling een tijd van grote veranderingen is, vooral als het om een eerste kind gaat. Ouders moeten nieuwe vaardigheden aanleren en zich nieuwe gewoontes eigen maken[1;2]. Deze postpartumperiode of kraamperiode is dikwijls, ook als er al kinderen zijn, een periode vol vragen en onzekerheden[1]. Het doel van professionele zorg tijdens de kraamperiode is niet alleen het bevorderen van de fysieke gezondheid van moeder en kind en het in een vroeg stadium signaleren van mogelijke complicaties, maar ook het ondersteunen van ouders

in het aanpassen aan hun nieuwe rol en hen het vertrouwen geven dat ze op de juiste manier omgaan met hun pasgeborene. Professionele kraamzorg is in Nederland zo vanzelfsprekend, dat we nauwelijks beseffen hoe bijzonder het is in een internationaal perspectief en hoe belangrijk het is om kraamzorg in stand te houden. Om het belang van professionele kraamzorg te onderstrepen, ben ik daarom op zoek gegaan naar (wetenschappelijk) onderzoek dat dit ondersteunt. Dat viel echter nog niet mee, omdat, zoals Albers schrijft: “Of the entire maternity care cycle, the postpartum period occupies the lowest priority in practice, teaching, and research”[3]. Ook in Nederland, waar relatief veel zorg wordt verleend in de kraamperiode, is weinig onderzoek gedaan. Een ‘search’ in PubMed in juni 2005 met de zoekterm ‘postpartum care’ en een publicatiedatum na 2000 leverde 603 titels op. Hieruit heb ik een selectie gemaakt van artikelen over de effecten, evaluatie, of alleen een beschrijving van postpartumzorg. Inclusief artikelen over vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis en sociale steun in de kraamperiode. Zorg in de kraamperiode In westerse landen is de zorg rond

Dit artikel is een Nederlandse bewerking van het artikel: ‘Adjusting to motherhood. Maternity care assistance during the postpartum period: how to help new mothers cope’, gepubliceerd in Journal of Neonatal Nursing (2006) 12: 163-171

zwangerschap en bevalling vrijwel overal hetzelfde. Gemiddeld zijn er 8 tot 12 prenatale controles. Vrijwel alle bevallingen vinden plaats in het ziekenhuis (Nederland uitgezonderd) en worden begeleid door een verloskundige of een gynaecoloog. Tot zo’n 15 tot 20 jaar geleden bestond postnatale of postpartum[*] zorg in de meeste landen uit een verblijf in het ziekenhuis van meerdere dagen, eventueel gevolgd door een of twee huisbezoeken door een verpleegkundige of verloskundige in de daarop volgende weken. Sinds het eind van de jaren tachtig van de vorige eeuw is vrijwel overal de verblijfsduur in het ziekenhuis na een ongecompliceerde bevalling drastisch gedaald. Daarbij ontwikkelde elk land een eigen vorm van postnatale zorg. De algemene doelstelling daarvan is echter overal hetzelfde: het tijdig * Om heel precies te zijn: postnatale zorg betreft de baby (postnataal = na de geboorte) en postpartum zorg betreft de moeder (postpartum = na de bevalling). Beide termen worden in de literatuur overigens door elkaar gebruikt.

Dr. T.A. Wiegers is senior-onderzoeker en verbonden aan het NIVEL




25

May 25, 2007

WETENSCHAP

signaleren van gezondheidsproblemen bij moeder en kind, het promoten van borstvoeding en ertoe bijdragen dat jonge gezinnen een goede start maken. De optimale duur van het verblijf in het ziekenhuis is in veel landen een punt van discussie geworden, waarbij de nadruk ligt op de vooren nadelen van vroegtijdig ontslag. Met vroegtijdig ontslag wordt meestal bedoeld: ontslag van moeder en baby binnen 48 uur na een ongecompliceerde bevalling of binnen 72 uur na een keizersnede[5]. Voorstanders van het demedicaliseren van zwangerschap en bevalling betogen dat de meeste postpartum zorg heel goed thuis geboden kan worden. Critici houden daarentegen vol dat vroegtijdig ontslag vooral bedoeld is als kostenbesparing en dat complicaties bij de pasgeborene onvoldoende onderkend zullen worden[5]. Nergens heeft deze discussie echter

geleid tot een structureel zorgaanbod aan kraamvrouwen in een vorm die lijkt op de Nederlandse kraamzorg. Een van de redenen daarvoor is dat de Nederlandse kraamzorg nog dateert uit de tijd dat thuis bevallen overal de norm was. Terwijl in andere westerse landen de bevallingen en de postpartumzorg naar het ziekenhuis werden gehaald, werd in Nederland de zorg thuis geprofessionaliseerd. Al sinds vroeg in de vorige eeuw is er in Nederland aandacht voor professionele zorg voor kraamvrouwen thuis, die toen vooral gericht was op arme vrouwen, omdat men inzag dat een goede start in het leven de belangrijkste bijdrage was aan het verminderen van zuigelingensterfte[6]. Postpartumzorg buiten Nederland De recente onderzoeksliteratuur (2000 en later) over de postpartum-

periode gaat dikwijls over de duur van het ziekenhuisverblijf in relatie tot kindersterfte, heropname, het geven van borstvoeding en de duur daarvan, of het gebruik van gezondheidszorg in de eerste maand na de bevalling[5,7-11]. De duur van het ziekenhuisverblijf na een bevalling en de beschikbaarheid van zorg na ontslag verschilt sterk tussen verschillende landen, zoals de hier volgende voorbeelden laten zien. In de Verenigde Staten was in de vroege jaren negentig van de vorige eeuw ontslag uit het ziekenhuis op de dag na een normale bevalling gewoonte geworden, totdat er vraagtekens gesteld werden bij de veiligheid ervan, omdat daardoor gezondheidsproblemen over het hoofd zouden kunnen worden gezien. Als reactie daarop werden in verschillende staten, en in 1998 ook door de federale overheid, wetten aangenomen die verzekeraars verplichtten om een zieken-

© Marcel van den Bergh, Hollandse Hoogte

26




May 25, 2007

WETENSCHAP

huisverblijf van tenminste 48 uur na een vaginale bevalling te vergoeden[5]. Sindsdien is de gemiddelde lengte van het ziekenhuisverblijf na een bevalling in de meeste staten significant toegenomen, hoewel vroegtijdig ontslag nog steeds algemeen voorkomt. Huisbezoek van een zorgverlener na een ongecompliceerde bevalling is relatief zeldzaam in de Verenigde Staten. Hoewel bestaande protocollen voor vroegtijdig ontslag vaak een bepaling bevatten over ten minste één huisbezoek, ontvingen slechts één op de vijf moeders en pasgeborenen (19%) één (11%) of meerdere (8%) huisbezoeken van een zorgverlener[12]. In Groot-Brittannië is de gemiddelde opnameduur na een bevalling 1–2 dagen. In Engeland bleven in 1989/90 bijna 40% van de kraamvrouwen vier dagen of langer in het ziekenhuis. In 2003/04 verbleef nog maar 16% vier dagen of langer in het ziekenhuis[13]. Zorg na de bevalling bestaat in Engeland over het algemeen uit ongeveer zeven huisbezoeken door een verloskundige in een periode van veertien dagen[14]. In Zweden werd in 1998 een systeem opgezet voor vroegtijdig ontslag na een normale zwangerschap en bevalling. Families die binnen 24 uur na de bevalling worden ontslagen uit het ziekenhuis ontvangen een huisbezoek op de eerste dag, worden dagelijks gebeld door een verloskundige, kunnen zelf 24 uur per dag een verloskundige telefonisch bereiken en op de derde tot vijfde dag na de bevalling is er een laatste consult met een lichamelijke controle voor moeder en kind[1]. In het noorden van Zweden kunnen ouders kiezen tussen vroegtijdig ontslag of een driedaags verblijf in een ‘family suite’ hotel, waar verloskundigen werkzaam zijn[1]. Recent onderzoek

heeft laten zien dat het risico op heropname in de eerste maand na de bevalling voor moeders en kinderen die zorg ontvingen via het ’family suite’ programma niet anders is, vergeleken met programma’s voor vroegtijdig ontslag[7]. In de provincie Ontario in Canada werd in 1999 beleid ontwikkeld dat tot doel had om vrouwen de keus te geven om na een ongecompliceerde bevalling 60 uur in het ziekenhuis te blijven[16]. Een minderheid van de vrouwen (21% tot 39%) nam het aanbod aan. Dit deden zij om verschillende redenen, zoals de eigen gezondheid (32%) de gezondheid van hun baby (40%) en problemen met het geven van borstvoeding (20%). Redenen om een langer verblijf in het ziekenhuis af te wijzen waren: naar huis willen (40%), zich ‘klaar voor ontslag’ voelen (25%), ontevredenheid met hun verblijf of met de zorg in het ziekenhuis (16%), en de aanwezigheid van andere kinderen thuis (10%). Als gevolg van dit beleid is de gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis maar heel licht gestegen. Wel was er een significante afname van het aantal ontslagen binnen 24 uur na de bevalling en nam de tevredenheid met de verblijfsduur significant toe[16]. Onderzoek naar professionele postpartumzorg is meestal gericht op speciale (klinische) zorg in verband met een keizersnede of premature kinderen. Of het is gericht op de effecten van wel of geen huisbezoeken[17,18,19,20,21]. De conclusie is meestal dat er geen significante verschillen zijn in klinische uitkomsten en dat een programma met (extra) huisbezoeken duurder is dan een programma zonder. De tevredenheid van de moeders is, voor zover onderzocht, in een programma met (extra) huisbezoeken wel beduidend hoger.

In een onderzoek naar tevredenheid met de postpartum ziekenhuiszorg vonden Brown c.s. dat de kans dat vrouwen die zorg een lagere score gaven drie maal zo groot was als de verloskundigen een gehaaste indruk maakten, de doktoren en verloskundigen als weinig gevoelig en weinig begripvol werden gezien en als de gegeven adviezen en ondersteuning niet gezien werden als bijzonder bruikbaar. Het ervaren van gebrek aan steun en advies met betrekking tot het voeden van de baby of met betrekking tot het naar huis gaan droeg ook sterk bij aan een minder positief oordeel over de postpartum zorg[22]. Kosteneffectiveit Verschillende onderzoeken tonen aan dat enige vorm van zorg in de thuissituatie, vergeleken met ziekenhuiszorg, kosteneffectief is zonder dat er sprake is van een verschil in klinische uitkomsten[16;19;25]. In Groot-Brittannië is onderzocht wat de bijkomende kosten en effecten zijn van ondersteunende zorgverlening thuis in de kraamperiode[20]. Hierbij werd de gebruikelijke zorg door verloskundigen vergeleken met de gebruikelijke zorg plus aanvullende ondersteuning. De belangrijkste uitkomstmaten waren: algemene gezondheidstoestand, risico op postnatale depressie en kostenbesparingen. De conclusie was dat de extra huisbezoeken niet leidden tot gezondheidsvoordelen en dat er na zes maanden geen sprake was van kostenbesparing. Wel was de tevredenheid met het nieuwe zorgaanbod groot. In een Amerikaans onderzoek werd gevonden dat een huisbezoek na ontslag uit het ziekenhuis zeer kosteneffectief was vanwege de verminderde vraag naar ziekenhuiszorg op een later tijdstip[24].




27

May 25, 2007

WETENSCHAP

Psychosociale effecten Onderzoek naar de psychosociale effecten van postpartum zorg richt zich met name op tevredenheid en zelfvertrouwen van moeders en de manier waarop zij met hun nieuwe situatie omgaan. Informatie en steun van belangrijke personen uit hun omgeving en toereikend advies van zorgverleners blijken er toe bij te dragen dat moeders het gevoel hebben dat ze voldoende in staat zijn hun nieuwe rol te vervullen. Ook hangt dit significant samen met de tevredenheid over de ontvangen zorg[2;26;27]. Een studie in Toronto, Canada, toonde aan dat postpartumzorg, aangevuld met persoonlijke professionele ondersteuning, leidde tot het langduriger geven van borstvoeding in de eerste maand na de bevalling[28]. Een onderzoek bij jonge moeders in Brisbane, Australië, liet zien dat door vroegtijdig ontslag de behoefte aan rust en informatie toenam[29]. In een andere Australische studie werd gevonden dat vrouwen die voor het eerst moeder worden vooral behoefte hebben aan specifieke informatie over babyverzorging en verzorging van zichzelf[30]. Tarkka (2003) liet zien dat hoe meer een moeder het gevoel heeft dat de babyverzorging haar goed af gaat, hoe bekwamer zij is als moeder[27]. Postpartumzorg in Nederland Meer dan 90% van alle vrouwen die in Nederland bevallen, ongeacht of dat in de eerste lijn is of in de tweede lijn, krijgt kraamzorg[31]. In een landelijke studie naar de inhoud van de kraamzorg werden de volgende taken onderscheiden: verzorging van de pasgeborene, verzorging van de moeder, hulp bij (borst)voeding, voorlichting en informatie, ondersteuning bij huishoudelijke taken, bezoek ontvangen en overige kinderen opvangen[31]. 28

Genoemd onderzoek liet zien dat 56% van de beschikbare tijd van een kraamverzorgende wordt besteed aan zorggerelateerde activiteiten en 44% aan andere activiteiten. Het voordeel van het combineren van zorggerelateerde en niet-zorggerelateerde taken is dat de voorlichting en informatie ingebed is in de dagelijkse activiteiten en daarom beter begrepen en geaccepteerd wordt. Het spreekt voor zich dat het juiste moment om de borstvoeding te ondersteunen het moment is dat er borstvoeding gegeven wordt. Informatie en voorlichting over verzorging van de baby wordt het best onthouden als het gegeven wordt tijdens de verzorging zelf. Het is daarnaast eenvoudiger en effectiever om problemen te bespreken op het moment dat ze zich voordoen in plaats van uren of dagen te moeten wachten op het volgende bezoek van de zorgverlener. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw waren zorgverzekeraars en zorgaanbieders het eens over een minimum duur van de kraamzorg van 24 uur en een maximum duur van 64 uur, gespreid over 8 tot 10 dagen, na een ongecompliceerde bevalling. In het geval van complicaties en op indicatie van de verloskundige zorgverlener kon de maximum duur verlengd worden tot 80 uur[32]. Vanwege het tekort aan kraamverzorgenden rond de eeuwwisseling en de inspanningen van de zorgverzekeraars om de kosten voor de zorg in de hand te houden, was volledige kraamzorg (64 uur: 8 uur per dag gedurende 8 dagen) al vóór 2006 een uitzondering geworden. Deeltijdkraamzorg (tot vijf uur per dag) of zelfs korte dagelijkse kraambezoeken werden de standaard. De gemiddelde duur voor kraamzorg (inclusief partusassistentie) daalde daardoor van 44,6 uur in 1998 tot

43,2 uur in 2004[33]. Volgens het TNO-onderzoek uit 2002 ontvingen Nederlandse vrouwen in 2001 gemiddeld 46 uur kraamzorg[31]. De onderzoekers vonden dat vrouwen die minder dan zes uur kraamzorg per dag kregen, gemiddeld lager scoorden op zelfredzaamheid en meer ongerust waren over de gezondheid van hun kind dan vrouwen die zes uur of meer kraamzorg per dag kregen[31]. Met de invoering van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg met ingang van 2006 is vastgelegd dat de zorgduur in het standaardpakket kraamzorg voortaan 44 uur is, dat wil zeggen: gemiddeld 5,5 uur per dag. Daar kan alleen met redenen van afgeweken worden. Dat kraamzorg een typisch Nederlands verschijnsel is, blijkt ook uit het feit dat vrouwen met een buitenlandse achtergrond veel minder vaak van kraamzorg gebruik maken dan Nederlandse vrouwen. Een onderzoek in 1999 liet zien dat immigrantenvrouwen zich vaak niet aanmelden voor kraamzorg omdat ze het niet kennen, er niet voldoende over geïnformeerd zijn en hulp verwachten van hun eigen familie. Als ze zich toch aanmelden, is het vaak laat, wat er toe leidt dat ze maar een beperkt aantal uren kraamzorg kunnen krijgen[34]. Gevraagd naar hun ervaringen met kraamzorg blijken de meeste kraamvrouwen zeer tevreden te zijn met de ontvangen zorg. Een studie bij kraamvrouwen die postnatale zorg van een verloskundige hadden ontvangen liet zien dat meer dan driekwart van de kraamvrouwen de zorg hadden ontvangen die zij wensten. De vrouwen die niet tevreden waren gaven als meest genoemde redenen daarvoor dat ze liever meer uren of meer dagen zorg hadden gehad of dat er




May 25, 2007

WETENSCHAP

te veel verschillende kraamverzorgenden bij de zorg betrokken waren geweest[35-38]. Anders dan in andere landen zijn in Nederland de vooren nadelen van vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis geen onderwerp van discussie. De discussie gaat op dit moment veel meer over de optimale duur van de professionele kraamzorg, waarbij een verlenging misschien wel wenselijk is, maar door de zorgverzekeraars vooralsnog niet wordt gesteund. Een verdere daling van de duur van de kraamzorg is in de ogen van zowel zorgverleners als cliënten onwenselijk. Met de invoering van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg is er naar gestreefd om de grote verschillen in zorgduur tegen te gaan en om overal in Nederland zorg op maat te leveren, die aansluit bij de situatie van de cliënt[39]. Bij de ontwikkeling van het protocol is uitgegaan van de taken

van de kraamverzorgende zoals beschreven in het onderzoek van Herschderfer et al (2002)[31]. Daarbij is rekening gehouden met het feit dat juist één van de sterke kanten van de kraamzorg is, dat zorg voor de fysieke gezondheid en psychosociale zorg onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn: pogingen om de tijd die besteed wordt aan één van beide aspecten te verminderen zal direct van invloed zijn op de effectiviteit van het andere aspect. Er is echter geen rekening gehouden met de mogelijke invloed van het protocol op de arbeidsmarkt voor kraamverzorgenden. Bij een gemiddelde duur van de kraamzorg van 5,5 uur per dag is het voor kraamzorgaanbieders heel moeilijk om kraamverzorgenden een voltijdcontract te bieden, wat volgens hen de aantrekkelijkheid van het beroep, vooral voor jonge kraamverzorgenden, negatief beïnvloedt[40]. Dit zou een

bedreiging kunnen gaan vormen voor het voortbestaan van de kraamzorg. Conclusie Uit de hier gepresenteerde studies blijkt dat de algemene doelstellingen van postpartum zorg of kraamzorg vanuit een professioneel oogpunt, zoals beschreven in de inleiding, internationaal onomstreden zijn. Het is ook algemeen en internationaal geaccepteerd dat borstvoeding de voorkeur verdient voor zuigelingen[41] en dat ondersteuning bij het geven van borstvoeding van groot belang is om de juiste techniek te leren. Aspecten van kraamzorg die hoog gewaardeerd worden door kraamvrouwen zijn: gevoelvolle en begrijpende zorgverleners, die tijd voor ze hebben, die naar hen luisteren en hun zorgen serieus nemen, die informeren naar hun gezondheid en die van de baby, en die steun geven op het





29

May 25, 2007

WETENSCHAP

moment dat ze met de baby naar huis gaan[22]. Onderzoek in Nederland heeft aangetoond dat er een verband bestaat tussen het aantal uren kraamzorg dat ouders per dag ontvangen en de mate waarin moeders zich in staat achten om voor zichzelf en hun baby te zorgen[31]. Onderzoek in het buitenland bevestigt vooral ook het belang van informatie en steun aan kraamvrouwen[27, 29,30]. Met alle veranderingen die de laatste tijd gaande zijn in de zorg, is het van belang dat we ons ervan bewust zijn hoe waardevol de Nederlandse kraamzorg is. In dit artikel zijn gegevens en opvattingen gepresenteerd over zorg na de bevalling in verschillende landen en vergeleken met de kraamzorg in Nederland. Om effecten van het Nederlandse model, in vergelijking met andere modellen, aan te kunnen tonen, zou eigenlijk een RCT, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, nodig zijn. Dat is in Nederland echter niet mogelijk, omdat de Nederlandse kraamzorg bijzonder positief gewaardeerd wordt en

omdat de overgrote meerderheid van kraamvrouwen er gebruik van maakt. Het zou onethisch en bovendien onmogelijk zijn om een deel van de kraamvrouwen, omwille van een onderzoek, deze zorg te onthouden. Kraamzorg volgens Nederlands model invoeren in andere landen, alleen ten behoeve van een onderzoek, zou erg kostbaar zijn omdat in veel gevallen zowel de infrastructuur van een thuiszorgorganisatie als de beroepsgroep van kraamverzorgenden ontbreekt. Dat onderzoek zal er dus niet komen. Maar meer aandacht voor de zorgbehoefte van kraamvrouwen, zowel in de praktijk als in onderwijs en onderzoek, zou al een stap in de goede richting zijn, zodat de verzuchting van Albers, die in het begin van dit artikel werd aangehaald, eindelijk achterhaald zal zijn[3]. Professionele steun in de vorm van kraamzorg thuis draagt er toe bij dat gezinnen een goede start maken, wat zowel de cliënten zelf als ook de gezondheidszorg als geheel ten goede komt. Als de kosten van kraamzorg thuis vergeleken worden met de kosten van verlengde zieken-

huisopname of verblijf in een kraamhotel, dan is de Nederlandse kraamzorg een voorbeeld van kosteneffectieve en zeer gewaardeerde zorg. ■ Literatuurverwijzingen [1] Fredriksson GEM, Högberg U, Lundman B. Postpartum care should provide alternatives to meet parents' need for safety, active participation and 'bonding'. Midwifery 2003; 19:267-276. [2] Leahy Warren P. First-time mothers: social support and confidence in infant care. Journal of Advanced Nursing 2005; 50(5):479-488. [3] Albers LL. Health problems after childbirth. J Midwifery Womens Health 2000; 45(1):55-57. [4] Levitt C, Shaw E, Wong S, Kaczorowski J, Springate R, Sellors J et al. Systematic Review of the Literature on Postpartum Care: Methodology and Literature Search Results. Birth 2004; 31(3):196-202. [5] Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA, Mandl KD, Zhang F, Ross-Degnan D. Effects of a law against early postpartum discharge on newborn follow-up, adverse events, and HMO-expenditures. N Engl J Med 2002; 347:2031-2038. [6] Teijlingen ERv. Maternity Home-Care Assistant: a Unique Occupation. In: Abraham-Van der Mark E, editor. Succesful Home Birth and Midwifery. London: Bergin & Garvey. Westport, Connecticut, 1993. [7] Ellberg L, Lundman B, Persson ME, Hogberg U. Comparison of health care utilisation of postnatal programs in Sweden. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005; 34(1):55-62. [8] Heck KE, Schoendorf KC, Chávez GF, Braveman P. Does postpartum length of stay affect breastfeeding duration? Birth 2003; 30:153-159. [9] Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA, Mandl KD, Zhang F, Ross-Degnan D. Effects on breastfeeding of changes in maternity length-of-stay policy in a large


30

Health Maintenance Organisation. Pediatrics 2003; 111(3):519-524.




May 25, 2007

WETENSCHAP

[10] Malkin JD, Garber S, Broder MS,

Fischer AF, Jensvold NG, Capra AM. A

AM. Congratulations you're a mother: a

Keeler E. Infant mortality and early post-

Randomized comparison of home and

strategy for enhancing postnatal educa-

partum discharge. Obstet Gynecol 2000;

clinic follow-up visits after early postpar-

tion for first-time mothers investigated

96:183-188.

tum hospital discharge. Pediatrics 2000;

through an action research cycle. Aust J

[11] Winterburn S, Fraser R. Does the

105(5):1058-1065.

Midwifery 2002; 15(3):24-31.

duration of postnatal stay influence bre-

[20] Morell CJ, Spiby H, Stewart P,

[31] Herschderfer KC, Sneeuw KCA,

ast-feeding rates at one month in

Walters S, Morgan A. Costs and effective-

Buitendijk SE. Kraamzorg in Nederland:

women giving birth for the first time? A

ness of community postnatal support

een landelijk onderzoek. Eindrapportage

randomized control trial. J 2000;

workers: randomised controlled trial.

Inventarisatie- en Evaluatieonderzoek.

32(5):1152-1157.

BMJ 2000; 321:593-598.

2002. Leiden, TNO-PG.

[12] Declercq ER, Sakala C, Corry MP,

[21] Boulvain M, Perneger TV, Othenin-

[32] Welling BJM, Wiegers TA. Kwaliteit

Applebaum S, Risher P. Listening to

Girard V, Petrou S, Berner M, Irion O.

en toegankelijkheid van de kraamzorg.

mothers: Report of the First National

Home-based versus hospital-based post-

Kraamcentra, callcentra en verloskundi-

U.S.Survey of Women's Childbearing

natal care: a randomised trial. BJOG

gen. 2001. Utrecht, NIVEL.

Experiences. 2002. Maternity Center

2004; 111(8):807-813.

[33] CBS. tabel: 'Alle thuiszorginstellin-

Association.

[22] Brown SJ, Davey MA, Bruinsma FJ.

gen: productie, activiteit, personeel,

[13] Government Statistical Service for

Women's views and experiences of post-

exploitatie' www.statline.cbs.nl . 2005.

the Department of Health. NHS

natal hospital care in the Victorian

CBS

Maternity Statistics, England: 2003-04.

Survey of Recent Mothers 2000.

[34] El Fakiri F, Kulu Glasgow I, Weide

Government Statistical Service for the

Midwifery 2005; 21:109-126.

MG, Foets M. Kraamzorg in allochtone

Department of Health, editor. Statistical

[23] RCM The Royal College of Midwives.

gezinnen Maarssen/Utrecht: Elsevier-De

Bulletin 2005/10 . 2005.

Support workers in the maternity serv-

Tijdstroom, 1999.

[14] MacArthur C, Winter HR, Bick DE,

ices. www.rcm.org.uk . 1999.

[35] Wiegers TA, Coffie D. Monitor

Knowles H, Lilford R, Henderson C et al.

[24] Paul IM, Phillips TA, Widome MD,

Verloskundige Zorverlening. Rapportage

Effects of redesigned community postna-

Hollenbeak CS. Cost-effectiveness of

eerste meting, najaar 2001. 2002.

tal care on womens' health 4 months

postnatal home nursing visits for preven-

Utrecht, NIVEL.

after birth: a cluster randomised control-

tion of hospital care for jaundice and

[36] Wiegers TA, Coffie D. Monitor

led trial. The Lancet 2002; 359:378-385.

dehydration. Pediatrics 2004;


[15] Weiss M, Lokken L, Nelson M.

114(4):1015-1022.

tweede meting, najaar 2002. 2003.

Length of stay after vaginal birth: socio-

[25] Petrou S, Boulvain M, Simon J,

Utrecht, NIVEL.

demographic and readiness-for-discharge

Maricot P, Bortst F, Perneger T et al.

[37] Wiegers TA, Janssen BM. Monitor

factors. Birth 2004; 31:93-101.

Home-based care after a shortened hos-


[16] Watt S, Sword W, Krueger P. Longer

pital stay versus hospital-based care post-

derde meting, najaar 2003. 2004.

postpartum hospitalization options -

partum: an economic evaluation. BJOG

Utrecht, NIVEL.

who stays, who leaves, what changes?

2004; 111(8):800-806.

[38] Wiegers TA, Janssen BM. Monitor

BMC Pregnancy and Childbirth 2005; 5.

[26] Murray D, Ryan F, Keane E. Who's


[17] Steel O'Connor KO, Mowat DL, Scott

holding the baby? - women's experience

vierde meting, najaar 2004. 2005.

HM, Carr PA, Dorland JL, Young Tai KF. A

of their postnatal care. Ir Med J 2000;

Utrecht, NIVEL.

randomized trial of two public health

93(5):148-150.

[39] Veenvliet M., Nijeboer L.

nurse follow-up programs after early

[27] Tarkka M-T. Predictors of maternal

Indicatiestelling Kraamzorg. Het

obstetrical discharge: an examination of

competence by first-time mothers when

Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg.

breastfeeding rates, maternal confidence

the child is 8 months old. Journal of

2005. Compliance Consult.

and utilization and costs of health serv-

Advanced Nursing 2003; 41(3):233-240.

[40] Wiegers TA. Monitoring Kraamzorg

ices. Can J Public Health 2003; 94(2):98-

[28] Porteous R, Kaufman K, Rush J. The

II: verkenning van de toekomstige vraag

103.

effect of individualized professional sup-

naar kraamzorg. 2006. Den Haag,

[18] Escobar GJ, Braveman PA, Ackerson

port on duration of breastfeeding: a

Stichting Fonds voor Arbeidsmarktbeleid

L, Odouli R, Coleman-Phox K, Capra AM

randomized controlled trial. J Hum Lact

en Opleidingen Thuiszorg (FAOT).

et al. A randomised comparison of home

2000; 16(4):303-308.

[41] McKeever P, Stevens B, Miller K.

visits and hospital-based group follow-up

[29] Emmanuel E, Creedy D, Fraser J.

Home versus hospital breastfeeding

visits after early postpartum discharge.

What mothers want: a postnatal survey.

support for newborns: a randomized

Pediatrics 2001; 108(3):719-727.

Aust J Midwifery 2001; 14(4):16-20.

controlled trial. Birth 2002; 29:258-265.

[19] Lieu TA, Braveman P, Escobar GJ,

[30] McKellar LV, Pincombe J, Henderson




31

May 25, 2007

Ssst... deze borstkolven hoor je niet Ultrastil en gemakkelijk, moeiteloos en effectief. Deze voordelen waren al bekend van de klassieke Avent ISIS handkolf. Nu vind je dezelfde goede eigenschappen ook bij de nieuwe dubbele elektrische borstkolf ISIS iQ DUO. Het kolven gaat makkelijk en... je hoort bijna niets.

Elektrische borstkolf ISIS iQ UNO NIEUW

Magnetron stoomsterilisator

ISIS Comfort borstschelpen

VIA Bewaarsysteem

Borstkompressen van wasbaar katoen

Verzachtende tepelcrème

Ook bij de elektrische borstkolf begin je met handmatig kolven. Tot er een prettig ritme is gevonden. Dan neemt de ISIS iQ dit ritme met één druk op de knop over. Het zachte massagekussentje imiteert het zuigen van de baby. Met de knop kan het ritme traploos worden aangepast. Bovendien is het mogelijk om beide borsten tegelijk af te kolven. Effectief én geruisloos. De ISIS iQ is ook te koop als UNO: een enkelvoudige elektrische borstkolf. Dat is nog niet alles. Avent heeft naast haar ISIS borstkolf range, ook nog een compleet assortiment aan handige producten voor borstvoedende moeders.

Avent ISIS handkolf

NIEUW: elektrische borstkolf ISIS iQ DUO

Wilt u de ISIS IQ DUO gratis testen? Neem dan contact op met onze Product Specialist Medical, de heer Ramon de Haas: [email protected] of bel: 043-3506800



May 25, 2007

Eind 2006 bracht het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een herziene versie uit van de standaard Incontinentie voor urine [*]. Interessant voor verloskundigen zelf en voor een eenduidige samenwerking met huisartsen. Vooral waar het gaat om het beleid bij stressincontinentie. Opmerkelijk is dat alleen bekkenbodemspieroefeningen geadviseerd worden voor niet-zwangere vrouwen.

Kristel Zeeman

Urine-incontinentie is iedere vorm van ongewild urineverlies. De definitie wordt niet meer gekoppeld aan de frequentie, zoals in de eerdere versie van de standaard. Hiermee sluit deze aan bij de definitie van de International Continence Society. Urine-incontinentie komt bij een kwart tot ruim de helft van alle volwassen vrouwen voor, afhankelijk van de gehanteerde definitie in de onderzoeken. Daarbij geldt: hoe hoger de leeftijd, hoe hoger de prevalentie. Er zijn aanwijzingen dat onder Marokkaanse en Antilliaanse allochtonen incontinentie minder vaak voorkomt. Vrouwen jonger dan 65 jaar die last hebben van incontinentie voor urine hebben meestal stressincontinentie. Hierbij schiet het mechanisme tekort dat de blaas afsluit bij intraabdominale drukverhoging. Zwangerschap en bevalling zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van stressincontinentie. Incontinentie die tijdens of kort na de zwangerschap ontstaat, herstelt overigens vaak spontaan binnen zes maanden. Diagnostiek De diagnose urine-incontinentie wordt anamnestisch gesteld. In de anamnese is er aandacht voor het type incontinentie (in hoofdzaak stress-, urge- of gemengde incontinentie), de omvang en de impact van het urineverlies, een mogelijke onderliggende aandoening (urineweginfectie, prolaps, diabetes) en

andere factoren die kunnen bijdragen aan ongewild urineverlies. Voorbeelden van deze factoren zijn: • Gebruik van alcohol. Door alcohol wordt de blaas zeer snel gevuld en is er sprake van verhoogde druk en meer aandrang. • Gebruik van cafeïnehoudende dranken. Dit kan bij een relatief hoge consumptie detrusorinstabiliteit veroorzaken (de blaas trekt zich tijdens de vulfase onwillekeurig samen). • Overgewicht, chronisch hoesten en operaties in het kleine bekken kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van incontinentie. • Gebruik van antipsychotica of tricyclische antidepressiva. Deze middelen kunnen aanleiding geven tot urineretentie en overloopincontinentie, omdat de contractie van de blaasspier wordt onderdrukt door de anticholinergische werking. Instructie De bekkenbodemspieren dienen twee- à driemaal per dag in drie series van tien keer maximaal te worden aangespannen gedurende zes tot acht seconden en daar bovenop nog eens drie tot vier keer gedurende één à twee seconden te worden aangespannen. Het aanspannen gebeurt door te doen alsof de plas wordt opgehouden of een wind wordt ingehouden, waarbij gelijktijdig de buik-, bil- en bovenbeenspieren ontspannen dienen te blijven.

WETENSCHAP

• Visuele beperkingen, verminderde mobiliteit of handvaardigheid, waardoor het toilet niet op tijd kan worden bereikt. De standaard raadt aan bij vrouwen een vaginaal toucher te verrichten, waarbij de rusttonus en het gebruik van de bekkenbodemspieren wordt beoordeeld. Bij onzekerheid over het type incontinentie kan een mictiedagboek meer duidelijkheid bieden. Onder de jonge vrouwen die de verloskundige in zorg heeft, is stressincontinentie de meest voorkomende vorm van ongewild urineverlies. Hieronder zal daarom uitsluitend ingegaan worden op het beleid dat de NHG-standaard voorstaat bij stressincontinentie. Dit neemt niet weg dat verloskundigen alert dienen te zijn op mogelijke andere typen en oorzaken voor incontinentie, zodat zij tijdig naar de huisarts kunnen verwijzen. Voorlichting en behandeling Het systematisch oefenen van de bekkenbodemspieren is bewezen effectief bij niet-zwangere vrouwen met stressincontinentie. Het gunstige effect hiervan is afhankelijk van motivatie en therapietrouw en neemt na vijf jaar iets af. De standaard raadt dan ook aan instructies voor oefening door te nemen met de patiënt, deze schriftelijk mee te geven en de instructies na twee en na zes weken te herhalen (zie kader). Verder is het van belang uit te leggen wat de oorzaak is van de incontinentie en dat deze gepaard Kristel Zeeman is verloskundige en medisch antropoloog en lid van de redactie * te downloaden via http://nhg.artsennet.nl



Herziene NHG-Standaard

URINEINCONTINENTIE


33

May 25, 2007

WETENSCHAP

kunnen gaan met gevoelens van schaamte, bijvoorbeeld wanneer in openbare gelegenheden of tijdens het vrijen urineverlies optreedt. Mogelijk is gewichtsreductie effectief bij matige of ernstige obesitas.

huisarts wordt tot op heden niet aangeraden.

Hulpmiddelen en medicatie Het gebruik van een ringpessarium kan, gezien goede ervaringen, worden overwogen bij vrouwen met stressincontinentie. Er zijn echter geen goede onderzoeken voorhanden die de effectiviteit hiervan onderbouwen. Vrouwen die alleen in bepaalde gevallen last hebben van urineverlies (bij bijvoorbeeld sporten) kunnen baat hebben bij het gebruik van een grote tampon. Een medicamenteuze behandeling van stressincontinentie door de

Beleid bij zwangeren Uit een recent vergelijkend onderzoek van Woldringh en Van den Wijngaart[2] blijkt dat het doen van systematische oefeningen tijdens de zwangerschap geen effect heeft op de ernst en de duur van de incontinentie tijdens en vlak na de zwangerschap. Dit onderzoek werd gedaan onder 264 vrouwen die al rond de 20 weken zwangerschap last hadden van incontinentie. Eén groep kreeg gerichte instructies van een fysiotherapeut in vier sessies. De controlegroep kreeg de gebruikelijk zorg. De vrouwen in de interventiegroep waren beter in staat de oefeningen vol te houden dan de vrouwen uit de controlegroep,

zeker tot een half jaar na de bevalling. Toch had dit geen aantoonbaar effect op de incontinentie. De onderzoekers concluderen dat het effect van de zwangerschap zelf (o.a. hormonale veranderingen) het effect van de oefeningen teniet doet. De NHG standaard adviseert om deze reden geen oefeningen voor zwangere vrouwen met incontinentie. ■ Referenties [1] Lagro-Janssen ALM, Breedtveld Boer HP, Van Dongen JJAM, Lemain TJJ, Teunissen D, Van Pinxteren B. NHGStandaard Incontinentie voor Urine, eerste herziening. Huisarts Wet 2006:49(10):501-10. [2] Woldringh C, Van den Wijngaart M. Ongewenst urineverlies in de zwangerschap. Nijmegen ITS; 2005.

De Groepspraktijk van Verloskundigen in Arnhem Noord is per direct, doch uiterlijk per 1 augustus 2007 op zoek naar een

PRAKTIJKMANAGER Onze huidige manager is een nieuwe uitdaging aangegaan. In verband met haar vertrek zijn wij op zoek naar een nieuwe praktijkmanager, liefst met ervaring in de verloskundige wereld. Het betreft een functie voor circa 12 uur per week. Er bestaat ook de mogelijkheid om naast deze functie als verloskundige binnen onze praktijk aan het werk te zijn. De werkzaamheden bestaan o.a. uit: - het voorzitten van het praktijkoverleg; - het aansturen van de assistentes; - contact met andere zorgverleners, leveranciers, e.d.; - verzorgen van het jaarverslag; - ontwikkelen en uitwerken van nieuwe ideeën. Het profiel: - afgeronde verloskundige opleiding; - ervaring als werkzaam verloskundige; - affiniteit met managersschap/leidinggeven. Indien je geen verloskundige bent: - werkervaring in de medische wereld (min. HBO-niveau); - ervaring in leidinggevende functie. Wij bieden: - een goed lopende praktijk met 2 teams van elk 5 verloskundigen; - een team van 3 praktijkassistentes; - een goed georganiseerde praktijk, die werkt volgens protocollen, en open staat voor nieuwe ontwikkelingen en ideeën; - een werkomgeving waarin sfeer, betrokkenheid en gezelligheid belangrijk zijn; - een salaris dat afhankelijk is van vooropleiding en werkervaring. Reacties kunnen gestuurd worden naar: Groepspraktijk van Verloskundigen, V. Lawick v. Pabststraat 71A, 6814 HB Arnhem O.v.v.: vacature praktijkmanager Voor informatie over de functie is het mogelijk om telefonisch contact op te nemen met de praktijk, 026-4458037, of per email: [email protected] o.v.v. vacature.

34




May 25, 2007

WETENSCHAP

DOOR HET

VERLOSKUNDIG CONSORTIUM Voor veel behandelingen die dagelijks worden toegepast bestaat geen duidelijk bewijs dat zij ook de beste zijn. Vaak is er sprake van aanzienlijke praktijkvariatie. Grote gerandomiseerde studies kunnen de kwaliteit en uniformiteit van het beleid verbeteren. Het Verloskundig Consortium is een samenwerkingsverband tussen verschillende ziekenhuizen. Zij doen gezamenlijk verloskundig onderzoek, zodat grote aantallen patiënten in uniforme studies geïncludeerd kunnen worden.

Lidewijde Jongmans, Corine Verhoeven MSc, Jannet Bakker MSc, Clara Kolster, Gerard Zijdeveld, Inge Boot, Lida Ulkeman, Wilma Keller

In 2003 nam een aantal perinatologische centra het initiatief om gezamenlijk onderzoeksaanvragen in te dienen bij ZonMW. De aanvraag van een aantal projecten werd gehonoreerd. Inmiddels participeren meer dan 40 ziekenhuizen, waaronder alle tien de perinatologische centra, in dit initiatief onder de naam ‘Verloskundig Consortium’. Het Verloskundig Consortium bestaat uit verschillende clusters. Een cluster wordt gevormd door een perinatologisch centrum met de aanpalende ziekenhuizen. Binnen een cluster is een gynaecoloog als clustercoördinator verantwoordelijk voor de logistiek in haar of zijn cluster. Het gaat hier met name om de inclusie van patiënten, dataverzameling en datainvoer. De clustercoördinatoren verzorgen samen met onderzoeksverloskundigen en -verpleegkundigen de communicatie met de ziekenhuizen en de logistiek. Researchverloskundige Op dit moment zijn drie klinisch verloskundigen betrokken bij de studies. Hun primaire taak als researchverloskundige (dezelfde

als die van de researchverpleegkundigen) is het counselen van patiënten die voor één van de studies in aanmerking komen. Deze vrouwen, verwezen vanaf de poli, krijgen een eerste informatiegesprek op het onderzoeksspreekuur. Hierna volgt een tweede gesprek waarbij de patiënte en haar partner meestal hun besluit hebben genomen of ze willen deelnemen of niet. Soms willen ze nog wat langer bedenktijd. De onderzoeksverloskundige/verpleegkundige randomiseert over het algemeen de patiënt. Deze randomisatie verloopt via de website van het Verloskundig Consortium. Alle randomisaties worden daardoor direct landelijk geregistreerd. Indien mensen niet willen deelnemen aan de studies worden zij gevraagd om toestemming te geven voor de registratie en follow-up van de medische gegevens van moeder en kind. Aan de meeste studies is een patiënten preferentieonderzoek gekoppeld waarbij kwaliteit van leven gemeten wordt door middel van vragenlijsten. Wanneer het kind twee jaar is, krijgt men een laatste enquêteformulier toegestuurd. In de praktijk blijkt dat bijna alle mensen de vragenlijsten invullen, óók degenen die niet gerandomiseerd willen worden.

Naast het counselen en includeren van patiënten is het verwerken van de gegevens een belangrijke taak van de researchverloskundige. Het voortdurend onder de aandacht brengen van de studies is noodzakelijk om het aantal inclusies te realiseren. Daarom behoort ook het geven van voorlichting aan medewerkers van ziekenhuizen tot hun taak. Op de hoogte Het is voor klinisch verloskundigen van belang om op de hoogte te zijn. U begeleidt mogelijk patiënten die in deze studies geïncludeerd zijn. Mocht uw ziekenhuis nog niet deelnemen aan het Verloskundig Lidewijde Jongmans en Corine Verhoeven MSc zijn werkzaam als klinisch verloskundigen in Maxima Medisch Centrum te Veldhoven (cluster Brabant), Jannet Bakker MSc is klinisch verloskundige in het Academisch Medisch Centrum (cluster Amsterdam), Clara Kolster is als researchverpleegkundige verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum (cluster Leiden), Gerard Zijdeveld is als researchverpleegkundige verbonden aan het Radboud Ziekenhuis (cluster Nijmegen), Inge Boot is verbonden als researchverpleegkundige aan het Academisch Ziekenhuis Maastricht (cluster Maastricht), Lida Ulkeman is verbonden als researchverpleegkundige aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (cluster Groningen) en Wilma Keller is researchverpleegkundige en verbonden aan het Erasmus MC (cluster Rotterdam).



Verloskundig onderzoek

ONDERZOEK


35

May 25, 2007

WETENSCHAP

Consortium, informeer dan bij het hoofd van de maatschap of uw afdeling niet zou willen participeren. Voor de eerstelijns verloskundige is het van belang om kennis te nemen van de studies die in de tweede lijn uitgevoerd worden, zodat u goed geïnformeerd bent en eventuele vragen van uw cliënten kunt beantwoorden. Bij een opname in verband met een groeiachterstand, hypertensie, prematuur gebroken vliezen of foetale bewaking durante partu kunt u de behandeld arts op de studies wijzen.

36

Hieronder worden vijf studies beschreven die op dit moment via het Verloskundig Consortium lopen. De studies staan bekend onder de anagrammen DIGITAT, HYPITAT, STAN, AMPHIA en de PPROMEXIL. Meer informatie over deze studies en hun projectleiders kunt u vinden op: www.studiesobsgyn.nl, onder ‘obstetrics’. Op deze site vindt u tevens welke ziekenhuizen bij u in de buurt participeren in deze studies.

terwijl een interventiebeleid zou kunnen leiden tot meer onnodige interventies bij de moeder. De DIGITAT studie loopt sinds begin 2005 in inmiddels 41 ziekenhuizen. Zwangeren met een zwangerschapsduur > 36 weken en een kind in hoofdligging met een groeiachterstand (een geschat geboortegewicht onder de P10) komen in aanmerking voor de studie. Vrouwen worden gerandomiseerd voor inleiden van de bevalling of voor een afwachtend beleid met foetale bewaking. De primaire uitkomstmaat is ’slechte neonatale conditie’, gedefinieerd als perinatale sterfte, een Apgarscore < 7 bij 5 minuten, een arteriële navelstreng pH < 7,05 of een opname op de neonatale intensive care. Hiernaast wordt gekeken naar verschillen in obstetrische interventies en het aantal dagen van intensieve foetale bewaking. Ook verschillen in kwaliteit van leven van de moeder en kostenaspecten worden gemeten. In deze studie zullen 626 mensen geïncludeerd worden.

DIGITATstudie DIGITAT is het anagram voor: Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term. Baby’s geboren met een te laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (< P10) hebben een verhoogd risico op perinatale complicaties. In Nederland worden er per jaar ongeveer 10.000 baby’s geboren bij vrouwen met een eenlingzwangerschap in hoofdligging waarbij het geboortegewicht onder de p10 ligt. Er is onder gynaecologen geen consensus over de vraag wat beter is: bij vermeende groeivertraging in de aterme periode een afwachtend beleid met goede foetale bewaking, of een beleid waarbij de baring wordt ingeleid. Een expectatief beleid heeft mogelijk nadelen voor de baby,

HYPITATstudie HYPITAT is het anagram voor: Hypertensive and Preeclampsia Intervention Trial At Term. Ongeveer 10% van alle zwangerschappen (19.000 vrouwen per jaar in Nederland) wordt gecompliceerd door een vorm van hypertensie in de zwangerschap. Het merendeel van deze gevallen treedt na een zwangerschapsduur van 36 weken op. In deze groep vrouwen kunnen ernstige complicaties optreden, zoals ernstige preëclampsie, HELLP syndroom, eclampsie en fluxus postpartum. De enige therapie is het beëindigen van de zwangerschap. In geval van preëclampsie of zwangerschapshypertensie preterm is een afwachtend beleid effectief gebleken, zolang het risico voor de moeder acceptabel is.

Ten aanzien van het beleid aterme bestaat in Nederland een duidelijke praktijkvariatie. In 2002 werd bij 9.000 vrouwen met zwangerschapshypertensie of preëclampsie de baring ingeleid terwijl bij 10.000 vrouwen spontane baring werd afgewacht. Sinds 1 januari 2006 wordt een gerandomiseerde studie uitgevoerd en inmiddels doen 37 ziekenhuizen mee. De volgende patiënten komen in aanmerking voor de studie: vrouwen met zwangerschapshypertensie of met milde preëclampsie, met een éénlingzwangerschap in hoofdligging en een amenorroeduur tussen 36 0/7 en 41 0/7 weken. Net als bij de DIGITAT studie wordt een vergelijking gemaakt tussen inleiden van de baring, zo nodig voorafgegaan door het rijpen van de cervix, en een afwachtend beleid met strikte controle van moeder en kind. In deze studie zullen 750 vrouwen geïncludeerd worden. STANstudie STAN staat voor ST analyse. Sinds dertig jaar is het cardiotocogram (CTG) de methode van keuze voor foetale bewaking durante partu bij hoogrisicozwangerschappen. Gebruik van alleen het CTG leidt echter niet tot minder perinatale asfyxie, maar juist tot een stijging van het aantal interventies wegens vermeende foetale nood (fout positieve uitslagen). Om de specificiteit van het CTG te vergroten, kan microbloedonderzoek (MBO) verricht worden. Deze methode is echter invasief, lukt niet altijd en geeft slechts een momentopname. Vaak moet het onderzoek nog eens herhaald worden. Het hart en de hersenen van de foetus zijn even gevoelig of ongevoelig voor zuurstofgebrek en daarom geeft de informatie over de myocardiale functie een indirecte meting van de conditie van de




May 25, 2007

WETENSCHAP

hersenen van de foetus tijdens de bevalling. Het STAN concept is gebaseerd op het vermogen van het ST interval (fase in de foetale ECG) om de functie van de foetale hartspier (myocard) weer te geven tijdens stress. Het CTG apparaat registreert alleen de tijd tussen twee opeenvolgende hartslagen (het R-R interval in het ECG). Om te evalueren of een strategie bestaande uit CTG gecombineerd met ST-analyse (STAN®) beter is dan CTG aangevuld met MBO, wordt sinds 1 april 2006 in negen ziekenhuizen een multicentre gerandomiseerd onderzoek verricht. Vrouwen in partu met een zwangerschapsduur > 36 weken en een indicatie voor CTG-bewaking worden na toestemming gerandomiseerd toegewezen aan foetale bewaking met CTG en MBO of CTG en STAN®. Primaire uitkomst is de incidentie van ernstige metabole acidose (gedefinieerd als pH < 7.05 en een base tekort > 12 mmol/l in the navelstrengarterie). Andere uitkomstmaten zijn het aantal kunstverlossingen, ongunstige neonatale uitkomst (Apgarscore <7, opname op de neonatale intensive care) en kosten. In deze studie zullen 5200 vrouwen gerandomiseerd worden. AMPHIAstudie AMPHIA is het anagram voor 17-Alpha hydroxyprogesterone in Multiple pregnancies to Prevent Handicapped InfAnts. De incidentie van vroeggeboorte bij meerlingzwangerschappen is hoog. Ongeveer 15% van de tweelingzwangerschappen eindigt voor

34 weken met als gevolg een verhoogde perinatale sterfte en langdurige opnames op neonatale intensive care afdelingen. Uiteindelijk heeft 6% van de kinderen een ernstige handicap en 20% van de kinderen een matige handicap. Het toedienen van progesteron bij vrouwen met een eenlingzwangerschap en een eerdere vroeggeboorte is effectief gebleken in het verlagen van de kans op wederom een vroeggeboorte. Mogelijk is het toedienen van progesteron ook effectief bij meerlingzwangerschappen. Om daarover zekerheid te verwerven wordt er sinds augustus 2006 een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd bij vrouwen met een meerlingzwangerschap in 46 ziekenhuizen. De interventie bestaat uit het wekelijks toedienen van 250 mg 17-alpha hydroxyprogesteron per intramusculaire injectie, beginnend bij 16-20 weken en doorgaand tot 36 weken. De helft van de vrouwen krijgt het middel 17-Alpha hydroxyprogesteron en de andere helft krijgt een placebo toegediend. Primaire uitkomst is slechte neonatale conditie (sterfte of ernstige morbiditeit). Secundaire uitkomsten zijn onder andere: tijd tot bevalling, vroeggeboorte vóór 32 weken en vóór 37 weken en opname op de neonatale intensive care. Men wil 700 vrouwen in het onderzoek includeren. PPROMEXILstudie Ppromexil is het anagram voor: Induction of labour versus expectant management in women with preterm premature rupture of mem-

branes between 34 and 37 weeks. Afwachten bij meer dan 24 uur gebroken vliezen leidt mogelijk tot een infectie bij kind en/of moeder, terwijl het inleiden van de baring leidt tot een toename van de prematuur geboren kinderen, een verhoogde kans op neonatale morbiditeit en kunstverlossingen. Dit beleidsdilemma komt in Nederland ongeveer 3.000 keer per jaar voor. De Ppromexil studie vergelijkt het inleiden van de baring (of een afgesproken primaire sectio) bij zwangeren met 24 uur gebroken vliezen met een afwachtend beleid, bij een zwangerschapsduur tussen 34 + 0/7 en 37 weken. Dit onderzoek loopt nu in 23 ziekenhuizen, maar steeds meer centra doen mee. Het primaire eindpunt is neonatale infectie. De secundaire eindpunten zijn: maternale morbiditeit (chorioamnionitis, puerperale sepsis), neonatale mortaliteit en morbiditeit, kunstverlossing, kwaliteit van leven en kosten. Er moeten 520 vrouwen in deze studie worden geïncludeerd. ■ Contact Als variant van de uitdrukking: een dag niet gelachen is een dag niet geleefd is het motto van het Verloskundig Consortium: een dag niet gerandomiseerd is een dag niet geleefd. Wilt u meer informatie neem dan contact op via: [email protected].




37

May 25, 2007

Uitwendige versie

WETENSCHAP

PREVALENTIEONDERZOEK

EEN

De uitwendige versie is een belangrijke laagrisico interventie die vanuit de eerstelijns verloskundige zorg geïnitieerd kan worden. Tot op heden is het echter onbekend hoe vaak een uitwendige versie onder zwangeren, onder controle van de eerste lijn, wordt aangeboden en uitgevoerd.

Marlies Rijnders

In opdracht van de KNOV gaat TNO Kwaliteit van Leven onderzoek uitvoeren naar het vóórkomen van een uitwendige versie onder vrouwen die onder zorg zijn van de eerstelijns verloskundige, op het moment dat een stuitligging wordt ontdekt. Duidelijkheid over de prevalentie van het aanbod binnen de eerste lijn versterkt de positie van de beroepsgroep. Uit een recent door de KNOV uitgevoerde nulmeting komt naar voren dat 94 % van de verloskundigen altijd de mogelijkheid tot een versie aanbiedt. De respons in deze nulmeting is echter 70%. Onbekend is wat de invloed is van de non-responders op dit aanbodpercentage. In de LVR-1 cijfers van 2004 staat 367 maal een uitwendige versie geregistreerd. Gezien het aantal kinderen geboren in stuitliggingen, de slagingskans van de versie en genoemd aanbod van 94% is het aannemelijk dat er hier sprake is van forse onderrapportage. Uit eerder genoemde nulmeting van de KNOV blijkt ook dat LVR registratie van een versie slechts door 14 % van de verloskundigen altijd wordt gedaan. Uit de bestaande en gebruikte registratiesystemen (zwangerschapskaart, Micro Natal, Orpheus en LVR) is niet goed vast te stellen hoe vaak de versie wordt aangeboden, hoe vaak deze wordt uitgevoerd en onder welke voorwaarden aanbod en uitvoer worden gedaan. Het beleid van de KNOV is erop gericht het aanbod van de uitwen38

dige versie onder verloskundigen te stimuleren, omdat dit een bewezen effectieve en veilige interventie is die het percentage sectio’s wegens een stuitligging kan verlagen. De KNOV is daarom geïnteresseerd in de prevalentie van aanbod en uitvoer van de uitwendige versies. Overigens is degene die het aanbod doet meestal niet dezelfde die de versie uitvoert. Uit de nulmeting blijkt dat het merendeel van de versies, na verwijzing in de tweede lijn gedaan wordt. Onderzoeksopzet Via een willekeurige getrapte steekproef worden 40 verloskundigenpraktijken geselecteerd. Binnen deze praktijken wordt gedurende 6 maanden nauwkeurig geregistreerd wat er gebeurt nadat er bij een zwangere een stuitligging wordt ontdekt / vermoedt. Dit betekent dat er geregistreerd wordt: • alle stuitliggingen die ontdekt/ vermoed worden vanaf 34 weken; • hoe vaak een uitwendige versie wordt aangeboden; • hoe vaak een uitwendige versie plaatsvindt; • waar en onder welke voorwaarden deze versie plaatsvindt; • de uitkomsten van versie en baring; • de ervaring van de zwangere met de uitwendige versie. De onderzoeksperiode zal lopen loopt van juni tot en met december 2007. De data worden met korte antwoordkaarten geregistreerd. Bij non-respons worden praktijken wekelijks telefonisch of per email herinnerd door TNO Kwaliteit van

Leven. Het is namelijk van groot belang alle stuitliggingen en het verdere verloop ervan in die periode vast te leggen. Wat vragen we van u? Indien uw praktijk benaderd wordt betekent dit dat deze valt binnen de door het NIVEL uitgevoerde steekproef van 40 praktijken. Op dat moment vragen wij heel dringend uw medewerking aan dit onderzoek. Wat houdt uw medewerking in? Uw medewerking zal bestaan uit: • wekelijks een antwoordkaart invullen met gegevens over alle nieuw ontdekte stuitliggingen vanaf 34 weken; • korte registratie van basisgegevens van zwangeren met een stuitligging; • korte registratie van aanbod van en (eventueel) verwijzingtraject voor een uitwendige versie; • korte registratie over het verloop van de versie (alleen als u de versie zelf uitvoert); • opsturen van baringgegevens (bijvoorbeeld kopie van LVR verslag); • Meegeven van een korte vragenlijst aan de zwangere. NB: Bij 2 à 3 % van uw zwangeren komt een stuitligging voor in de te onderzoeken periode. Het aantal vrouwen waar u informatie over wordt gevraagd is dus gering. Bij voorbaat heel erg veel dank voor uw deelname! ■ Voor vragen kunt u contact opnemen met Marlies Rijnders, TNO Kwaliteit van Leven; T: 071 5181889 of E: [email protected]




May 25, 2007

Antidepressiva worden relatief vaak voorgeschreven aan zwangere vrouwen. Op dit moment worden uiteenlopende adviezen gegeven, over bijvoorbeeld stoppen of doorgaan met de medicatie; thuis of klinisch bevallen. Veel is nog onduidelijk. Toch kunnen al enkele aanbevelingen worden gevolgd, aldus onderzoeker Tessa Ververs.

Tessa Ververs, Gerard Visser en Jan Buitelaar

Achtergrond Antidepressiva worden op grote schaal voorgeschreven en met name aan vrouwen. Verloskundigen worden regelmatig geconfronteerd met zwangeren die worstelen met de vraag of ze er wel goed aan doen antidepressiva te slikken. Veiligheid speelt altijd een rol bij medicijngebruik. Om een inschatting te kunnen maken of het middel niet schadelijker is dan de kwaal, willen patiënten de kans op bijwerkingen weten. Bij zwangerschap is er een extra aspect: namelijk de blootstelling van geneesmiddelen aan een in principe gezond kind. Depressie en antidepressiva Circa 1 op de 10 vrouwen heeft depressieve symptomen tijdens de zwangerschap, 1 op de 50 gebruikt een antidepressivum[1,2]. Stress en depressie op zich kunnen de zwangerschap, de geboorte-uitkomst en het gedrag van het jonge kind negatief beïnvloeden. Onderzoeken rapporteren wisselend over de kans op een miskraam of vroeggeboorte bij antidepressivagebruik tijdens de zwangerschap. Maar er zijn verschillende vormen van depressie te onderscheiden. Bij een ernstige depressie is iemand erg somber en beleeft geen plezier meer aan dingen en is daardoor niet meer in staat te werken of normaal te slapen en te eten. Bij lichtere vormen van depressie, dysthymie genoemd, is het nog

mogelijk om dagelijkse bezigheden te doen, maar het functioneren gaat niet zo goed en men voelt zich niet goed. Beide vormen kunnen met gesprektherapie en/of medicijnen worden behandeld. Antidepressiva worden ook voor andere indicaties gebruikt zoals angststoornissen, fobieën, posttraumatisch stresssyndroom, dwangstoornis of eetstoornissen. Bij ernstige vormen van depressie hoort dat men slecht voor zich zelf zorgt, minder eetlust heeft en ongezond leeft. Tijdens de zwangerschap kan daardoor en mede door bijkomend gewichtsverlies, gebruik van alcohol of drugs of suïciderisico de gezondheid van moeder en kind direct in gevaar komen. Het is dan vaak onvermijdbaar om medicatie in de zwangerschap te continueren. Er zijn ook situaties waarin na jarenlange vruchteloze pogingen de medicatie te stoppen toch besloten wordt om te continueren op de laagst mogelijke dosis.

kind?” zijn veel gestelde vragen. In Nederland bestaat (nog) geen richtlijn voor de behandeling en begeleiding van angststoornis en depressie tijdens de zwangerschap en het beleid bij medicijngebruik. Wel wordt regelmatig gerefereerd naar de Engelse NICE guideline (zie kader). Risico’s voor het kind Risico op ernstige aangeboren afwijkingen is het best onderzocht voor fluoxetine (Prozac®) en citalopram (Cipramil®). Hierbij is geen verhoogd risico gevonden. Het veel gebruikte paroxetine (Seroxat®) wordt echter in verband gebracht met een grotere kans op cardiovasculaire afwijkingen en er is een relatie gevonden met de hoogte van de dosis[3]. De middelen sertraline (Zoloft®) en fluvoxamine (Fevarin®) hebben de laagste placentapassage. Blootstellingstudies zijn echter nog te klein om deze middelen als ‘veiligst’ te beschouwen. Na de geboorte kunnen er bij maternaal gebruik van antidepressiva onttrekkingsverschijnselen ontstaan bij het kind. Deze kunnen drs. F.F.T. Ververs is ziekenhuisapotheker, afdeling apotheek, divisie Laboratoria & Apotheek, UMC Utrecht;

Voor vrouwen met mildere vormen van depressie of angststoornissen is het echter een groot dilemma: kies je voor mogelijk schadelijke effecten van geneesmiddelen of voor risico’s door verhoogde stress en depressie in de zwangerschap? “Als ik doorga welk middel is dan het veiligst? Mag je met antidepressiva ook thuis bevallen? Moet ik stoppen om straks borstvoeding te kunnen geven? Wat is de beste beslissing met het oog op de lange termijnontwikkeling van het

Prof.dr. G.H.A. Visser is gynaecoloog, afdeling obstetrie, divisie Vrouw & Baby, UMC Utrecht en Prof.dr. J.K. Buitelaar is (kinder-)psychiater, afdeling psychiatrie UMC St. Radboud en Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Oost-Nederland, Nijmegen. Correspondentie: drs. F.F.T. Ververs, Apotheek UMC Utrecht, D. 00.218, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, e-mail: [email protected]



Medicatie

ANTIDEPRESSIVA WETENSCHAP EN ZWANGERSCHAP


39

May 25, 2007

WETENSCHAP

mild en voorbijgaand van aard zijn. Meestal wordt vanaf de eerste of tweede dag na de geboorte trillen en slecht drinken gezien en soms tachypneu. Dit zijn verschijnselen die ook bij niet blootgestelde pasgeborenen kunnen voorkomen. Een punt van zorg zijn de ernstige symptomen zoals cyanose, insulten, pulmonaire hypertensie of bloedingen[4]. Deze effecten worden voor alle antidepressiva gemeld en het is niet bekend welke risicofactoren hierbij een rol spelen. Mogelijk is er een relatie met de dosis, roken en/of alcoholgebruik. De behandeling van neonaten bestaat uit ondersteunende therapie. Symptomen houden meestal niet langer dan twee weken aan.

Beter afbouwen? In Nederland bouwt ongeveer de helft van de antidepressivagebruiksters af vóór of in het eerste trimester van de zwangerschap[2]. Hoe zij hun zwangerschap doorlopen en welke effecten stoppen heeft op het kind is niet bekend. Daarom is vanuit het UMC Utrecht een onderzoek gestart waarbij gezocht wordt naar vrouwen die vanwege zwangerschap gestopt zijn met antidepressiva, om deze te vergelijken met vrouwen die zijn blijven gebruiken.

Studies naar langetermijneffecten op het kind zijn beperkt. Hoewel tot op de leeftijd van 4-6 jaar geen ernstige ontwikkelingsachterstand of gedragsproblemen zijn aangetoond, zijn invloeden die mogelijk pas op volwassen leeftijd tot uiting

Conclusie en aanbevelingen Antidepressiva worden relatief vaak voorgeschreven aan zwangere vrouwen. Niet alleen voor depressie maar ook voor diverse soorten angst en dwangstoornissen. Maar er zijn te weinig onderzoeksgege-

komen niet uitgesloten. Ook functionele cardiovasculaire afwijkingen kunnen mogelijk op latere leeftijd pas aan het licht komen[5].

© Frank Muller, Nijmegen

40




Samenvatting NICE richtlijn 2007 (Groot Brittannië) • Bij zwangere vrouwen moet actief worden nagevraagd of er klachten zijn van een psychische aandoening, ook moet men actief de psychiatrische voorgeschiedenis uitvragen. • Zwangere vrouwen met een psychische aandoening moeten als ‘spoed’ behandeld worden en niet op een wachtlijst geplaatst worden, vanwege de negatieve effecten van onbehandelde stress en depressie op het ongeboren kind. • De vooren nadelen van antidepressivagebruik en de mogelijkheden van bijvoorbeeld gesprekstherapie moeten met de patiënt besproken worden. • Als gekozen wordt voor therapie met antidepressiva, moet het middel met het laagste risicoprofiel worden voorgeschreven in de laagst effectieve dosis, omdat risico’s mogelijk dosis gerelateerd zijn. Van de moderne antidepressiva heeft fluoxetine het laagst bekende risico. Raad paroxetine af. Stop geleidelijk de medicatie of stap over op een ander middel. Probeer combinaties van antidepressiva te vermijden. Wees in de eerste twee weken na de geboorte alert op onttrekkingsverschijnselen bij het kind. Controleer bij borstvoeding op bijwerkingen bij het kind (citalopram en fluoxetine komen in hogere concentraties voor in moedermelk dan bijvoorbeeld sertraline). • Wanneer antidepressiva worden gestopt vanwege zwangerschap moeten de risico’s besproken worden die kunnen kleven aan het niet meer nemen van medicatie, zoals terugval van de angststoornis of depressie. Stop nooit abrupt de medicatie maar bouw langzaam af. Bron: www.nice.org.uk (guideline 45)

May 25, 2007

WETENSCHAP

Onderzoek: Gestopt met antidepressiva?

© Frank Muller, Nijmegen

vens om antidepressiva als veilig aan te bevelen tijdens de zwangerschap. Op dit moment worden uiteenlopende adviezen gegeven over bijvoorbeeld stoppen of doorgaan met de medicatie; thuis of klinisch bevallen. Hoewel nog veel onduidelijk is, kan een aantal richtlijnen al wel worden gevolgd. Zorg dat zwangere vrouwen met een psychische aandoening adequate therapie krijgen. Streef bij medicatie naar zo laag mogelijke blootstelling aan het kind, maar stop nooit abrupt. Vermijd paroxetine en combinaties van middelen. Wees alert op onttrekkingsverschijnselen zolang nog niet bekend is welke factoren hierbij een rol spelen. Mogelijk is de hoogte van de dosis van invloed. ■

Literatuur 1. Evans, J, Heron, J, Francomb, H, et al. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ 2001; 323:257. 2. Ververs T, Kaasenbrood H, Visser G, Schobben F, de Jong-van den Berg L, Egberts T. Prevalence and patterns of antidepressant drug use during pregnancy. Eur J Clin Pharmacol. 2006 Oct;62(10):863-70. 3. Berard A, Ramos E, Rey E, Blais L, StAndre M, Oraichi D. First trimester exposure to paroxetine and risk of cardiac malformations in infants: the importance of dosage. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. 2007 Feb;80(1):18-27. 4. Moses-Kolko EL, Bogen D, Perel J, Bregar A, Uhl K, Levin B, Wisner KL. Neonatal signs after late in utero expo-

Voor de meest recente informatie over geneesmiddelen bij zwangerschap en borstvoeding of voor consultatie in individuele casus is de Teratologie Informatie Service van het RIVM in Bilthoven beschikbaar, T: 030 2742017.

sure to serotonin reuptake inhibitors: literature review and implications for clinical applications. JAMA. 2005 May 18;293(19):2372-83. 5. Gentile S. SSRIs in pregnancy and lactation: emphasis on neurodevelopmental outcome. CNS Drugs. 2005;19(7):623-33

OAZE staat voor “Onderzoek naar Antidepressiva tijdens Zwangerschap, een Evaluatie” en wordt ondersteund door de Hersenstichting Nederland, Stichting Doelmatig Geneesmiddelengebruik Midden Nederland, Eli Lilly Nederland, Pfizer Inc. Het OAZE onderzoek bestudeert onder andere de effecten op moeder en kind van antidepressivagebruik versus stoppen. Hiervoor worden deelneemsters gezocht die vóór of vroeg in de zwangerschap met middelen als fluoxetine (Prozac®), paroxetine (Seroxat®) of een ander antidepressivum zijn gestopt. Doel: in kaart brengen van foetale ontwikkeling, verloop van de zwangerschap, neonatale adaptatie en ontwikkeling van het kind na stoppen van antidepressiva. Drie keer in de zwangerschap worden de deelneemster aan de hand van vragenlijsten naar hun welbevinden gevraagd. Na de geboorte houdt de moeder bij hoe haar kind zich ontwikkelt aan de hand van korte gestandaardiseerde vragenlijsten. Daarnaast kunnen vrouwen kiezen of ze ook deel willen nemen aan een onderzoek waarbij door middel van echoregistratie naar het foetaal gedrag gekeken wordt. Onderzoeksperiode: zwangerschap, geboorte en kindertijd tot tenminste twee jaar. Onderzoekers: Tessa Ververs, ziekenhuisapotheker, Prof. Gerard H.A. Visser, gynaecoloog, prof. Jan Buitelaar, psychiater, Marja van der Heijden, neonatoloog, Bernke te Winkel, Teratologie Informatie Service RIVM. Voor informatie: bel Tessa Ververs, apotheek UMC Utrecht, T: 030 2507190, E: [email protected] of I: www.oaze.org




41

May 25, 2007

Master Docentenopleiding

van

hoger gezondheidszorgonderwijs U bent verloskundige en u wilt docent worden?

Hogerop? Volg dan de Universitaire Masterstudie Verloskunde Geen korte cursus, maar een volwaardige en intensieve universitaire masterstudie.

Interesse?

U kunt zich nog aanmelden voor de twee jaar durende eerstegraads Docentenopleiding HGZO, voor didactische en beroepsinhoudelijke scholing. De opleiding start september 2007. Voor informatie en brochure: Vrije Universiteit Faculteit Bewegingswetenschappen Docentenopleiding HGZO Van der Boechorststraat 9 1081 BT Amsterdam tel: 020-5988600

Onderwijsbureau Masterstudies Bel (020) 566 6944 of mail: [email protected]

www.docentenopleiding.nl

KIJK ook op www.amc.nl/

masterverloskunde

nieuwe masters bevallen

goed

MASTEROPLEIDING PHYSICIAN ASSISTANT KLINISCH VERLOSKUNDIGE Gynaecologen verwachten steeds meer van verloskundigen in de tweede en derde lijn. Hun rol wordt steeds belangrijker en daarmee de kwaliteit van hun competenties. Hogeschool Rotterdam, het Erasmus MC en de Stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige spelen daarop in door deze tweeënhalfjarige masteropleiding voor verloskundigen. Een master in de klinische verloskunde: - bewaakt de fysiologie tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed; - verricht wetenschappelijk onderzoek; - beoordeelt, analyseert en evalueert onderzoek; - participeert in diagnostiek en behandeling. De studie is duaal van opzet, met één dag onderwijs per week en een praktische opleiding op de werkvloer door een vaste praktijkleermeester. Voor de praktische begeleiding is een financiële bijdrage beschikbaar. De opleiding is geaccrediteerd en wordt bekostigd en start ieder jaar in september. Kijk voor al onze open dagen en avonden op onze website.

DOORDACHT, PRAKTIJKGERICHT EN FLEXIBEL ONDERWIJS STUDIEVOORLICHTING 010 241 44 00 WWW.HOGESCHOOL-ROTTERDAM.NL

Locatie: Museumpark 40, Rotterdam

OVERTREF JEZELF >>>



May 25, 2007

PRAKTIJK

LOTUSBLOEM… Het rommelt af en toe in verloskundeland. Ideeën veranderen, er doet weer eens iemand een onderzoek met verrassende resultaten of er wordt een samenhang aangetoond tussen onwaarschijnlijke zaken (flossen vermindert het risico op een hartaanval) en voor je het weet moet er weer een protocol worden aangepast. Zelf ben ik een praktisch denker en probeer alles altijd zoveel mogelijk terug te voeren naar de essentie. ’Keizersnede = goed’ bijvoorbeeld. Of ’keizersnede = slecht’, al naar gelang het tijdbeeld. Dat moet ook wel, want ook cliënten krijgen van alles mee door de media, internet en de sensatiebeluste buurvrouw; worden ongerust en willen weten hoe het zit. Dan moet je het toch een beetje uit kunnen leggen. ”Ben jij voor of tegen pols?” vroeg laatst een zwangere aan me. “Huh?” dacht ik eerst. “Je weet wel, dat je bevalling maximaal 12 uur duurt.” O ja. Niet pols, maar POLS en dan in een andere volgorde PSOL, ofwel Preventive Support of Labour. Er is een heel boek over geschreven en wat er bij mij blijft hangen is dan dat je binnen twaalf uur moet bevallen. En ben je daar dan voor of tegen? Ik vond het een lastige vraag. “Wat vind je zelf?” vroeg ik aan de zwangere. In dit geval was het Erna, een vlotte dame met lang bruin haar, levendige ogen en een lieve glimlach. Wel iemand met een uitgesproken mening. Erna schoof een beetje onderuit op haar stoel en legde haar handen bovenop haar dikke buik. “Ik vind het allemaal onzin,” vertrouwde ze me toe. “Twee vriendinnen van mij zijn pro-pols beval-

len en die hebben weeënstimulerende middelen gekregen en daarna dus een weeënstorm, die werden helemaal gek.” Ik knikte en we lieten dit feit even bezinken. “En een andere vriendin van mij die wilde per se geen pols en die heeft drie dagen gelopen en toen is het uiteindelijk uitgedraaid op een keizersnede.”

Ik begon me af te vragen in wat voor vriendenkring Erna verkeerde. “Maar ja, ik heb makkelijk praten, want ik neem natuurlijk weer een lotusbloem.” Ik kijk intussen nergens meer van op, dus ik knikte begrijpend. “Mijn schoonouders hebben er pas nog een paar meegenomen uit Maleisië”. Dit deed me denken aan de tijd dat ik nog pro-frambozenblad was, zo’n wondermiddel om de bevalling op gang te helpen. Toevallig of niet had het perfect geholpen bij een cliënte van mij die al op het punt stond wonderolie met cacao te gaan drinken. Ik waarschuwde haar dat niet te doen en eerst eens frambozen-

bladthee te gaan drinken. Dat deed ze en prompt de volgende dag was ze bevallen. “Dat moet iedere verloskundige in haar tas hebben!” dacht ik enthousiast en ik kocht bij de reformwinkel een zakje frambozenbladthee. Het lijkt nog het meest op een combinatie van witte watten en zware shag. Samen met een collega verdeelden we op de praktijk het spul in plastic urinepotjes van het ziekenhuis. Ingespannen persten we zoveel mogelijk blaadjes uit de berg die voor ons op het bureau lag met een theelepel in de potjes. Het deed denken aan een illegaal drugslab. Het was maar goed dat we geen politie-inval kregen.

“Het werkt echt perfect”, vervolgde Erna. “Ze zijn natuurlijk gedroogd en als je weeën beginnen leg je er één in het water, die gaat dan helemaal opzwellen en dan ben je gegarandeerd binnen vijf uur bevallen.” Aangezien ik toch wel pro-pols ben ga ik binnenkort maar eens een zakje gedroogde lotusbloemen halen. Ze passen vast prima in een urinepotje. ■ Nyx




Column Nyx

OF JE NEEMT EEN

43

May 25, 2007

Terug naar Oegstgeest…………..

Arnhemseweg 156, 7335 DN Apeldoorn

Oegstgeest is een dorp van 20.000 inwoners direct grenzend aan de universiteitsstad Leiden. Op 20 min. afstand van het strand en binnen 40 min. kun je in Den Haag, Scheveningen of Amsterdam zijn. Het is de ideale woonomgeving voor opgroeiende kinderen door de ruimte, de goede scholen en de diverse sportverenigingen. In de gezellige winkelstraat De Kempenaerstraat bevindt zich onze praktijk, die tevens onderdak biedt aan andere eerstelijns disciplines. Binnen onze groepspraktijk van momenteel 4 verloskundigen is op korte termijn plaats voor:

www.verloskundige-doevendans.nl [email protected]

Wegens vakantie en zwangerschapsverlof zijn wij op zoek naar een waarneemster Periode: juni 2007 tot februari 2008, ongeveer 3 dagen in de week.

1 full-time collega of 2 part-timers De praktijk heeft ongeveer 275 inschrijvingen per jaar en werkt nauw samen met het LUMC. Wij zien onze hoogopgeleide, mondige zwangeren als een uitdaging. Verder zijn wij een opleidingspraktijk voor student-verloskundigen en participeren wij regelmatig in wetenschappelijk onderzoek. Tijdens het spreekuur werk je samen met onze praktijkassistente Christine Beumer.

Wij hebben een gezellige dorpspraktijk te Apeldoorn, Beekbergen en Loenen. Wij hebben ongeveer 550 inschrijvingen per jaar. Een slaapplek kan geregeld worden in overleg. Jorien Beekman Rebecca van Gils Janneke de Zoete

Geïnteresseerden kunnen hun sollicitatiebrief sturen naar: Verloskundige praktijk Oegstgeest De Kempenaerstraat 39C 2342 GG Oegstgeest tel. 071-5157152 email [email protected] internet www.vp-oegstgeest.nl

Tel. praktijk 055-5337720 Reacties graag mailen naar bovenstaand adres.

Verloskundige Praktijk Wijchen zoekt i.v.m. vertrek van één van ons een is op zoek naar een enthousiaste, flexibele

Verloskundige M/V

ECHOSCOPIST (M/V)

voor een vast samenwerkingsverband

BovenMaas prenataal is een jong, dynamisch, snel groeiend eerste lijns prenataal screeningscentrum. Wij verrichten termijnecho’s, combinatietesten en SEO’s in nauwe samenwerking met de verloskundigen in de regio Rijnmond. Hiervoor maken wij gebruik van verschillende locaties. Wij houden 6 dagen in de week spreekuur tot 22.00 ’s avonds. Wij bieden een afwisselende baan met goede arbeidsvoorwaarden. Het aantal werkuren is bespreekbaar. Ben je (binnenkort) gecertificeerd voor het verrichten van combinatietesten en/of SEO’s, en heb je zin om ons team te komen versterken? Stuur dan een sollicitatiebrief naar: [email protected]

• • •

met ingang van 01-11-2007 werkdeel van ca. 20% ca. 400 inschrijvingen

Voor meer informatie kunt u uiteraard contact met ons opnemen.

Heeft u interesse? Stuur dan uw CV en motivatiebrief voor 22 juni a.s. naar: [email protected]

BovenMaas prenataal t.a.v. Eric Smith Floris Burgwal 189 2907 PE Capelle aan den IJssel



May 25, 2007

Moeders die borstvoeding geven kunnen zich onzeker voelen over de hoeveelheid en de kwaliteit van hun melk. Krijgt mijn baby alle voedingstoffen die hij nodig heeft? Heb ik genoeg melk? Waarom is mijn baby onrustig? Weten hoe de productie van melk werkt en wat de moeder zelf kan doen om productieproblemen op te lossen, kan veel van deze onzekerheden wegnemen. De herziene uitgave van de brochure ‘Te veel of te weinig melk’ van Borstvoedingsorganisatie LLL gaat uitgebreid in op de verschillende factoren die een rol spelen bij de

BERICHTEN

Media

BABY WEL GENOEG?

KRIJGT MIJN

melkproductie. Twijfels worden benoemd en toegelicht zodat een moeder aan de hand van symptomen bij haar of bij de baby kan herkennen of ze genoeg, te weinig of te veel melk heeft. Met heldere richtlijnen en duidelijke kaders kan de moeder zelf problemen voorkomen en zonodig behandelen. Titel: Te veel of te weinig melk Uitgever: Borstvoedingsorganisatie LLL Omvang: 20 pag. I: www.lll.borstvoeding.nl T: 0111-4131189 Prijs: € 2,00/stuk

VEILIG SAMEN SLAPEN Omdat veel moeders tijdens het nachtelijk voeden in slaap vallen, is het goed dat zij bekend zijn met de richtlijnen rond veilig slapen. Daartoe heeft de Bostvoedingsorganisatie LLL een informatieblad geschreven ‘Veilig slapen’.

Titel: Veilig samen slapen Uitgever: Borstvoedingsorganisatie LLL Omvang: 2 pag. I: www.lll.borstvoeding.nl T: 0111-4131189 Prijs: € 0,75/stuk

HUILEN EN TROOSTEN Het huilen van baby’s kan ouders tot wanhoop drijven. De brochure helpt ouders met het zoeken naar manieren om het huilen te verminderen. Daarbij komt ook de rol van de borstvoeding aan de orde evenals het verwachtingspatroon dat mensen kunnen hebben van hun baby.

Titel: Huilen en troosten Uitgever: Borstvoedingsorganisatie LLL Omvang: 12 pag. I: www.lll.borstvoeding.nl T: 0111-4131189 Prijs: € 1,50/stuk




45

May 25, 2007

BERICHTEN

NIEUWSBLAD

Preventie hepatitis B schiet tekort Dat is de mening van Nederlandse hepatitis B experts. Het aantal hepatitis B patiënten is toegenomen van 31.000 naar 64.000 sinds 1999. De experts roepen de politiek op maatregelen te nemen. Eén van die maatregelen is het vaccineren van álle baby’s, in plaats van alleen de risicogroepen. Dat is ook volgens de WHO de enige structurele oplossing. Opsporen van risicogroepen is erg arbeidsintensief, moeizaam en sorteert een beperkt effect. Ook zou de ketenzorg rondom bestaande hepatitis B patiënten beter afgestemd moeten worden. Slechts tien procent van de chronische hepatitislijders wordt doorverwezen naar een gespecialiseerde arts. Artsennet Pufje geen probleem Zwanger vrouwen kunnen in de eerste drie maanden gerust een inhalatiecorticosteroïde gebruiken. Een Canadees onderzoek onder 4.561 zwangere vrouwen laat zien dat er geen verhoogd risico bestaat op aangeboren afwijkingen. De odds-ratio bedraagt 0,77 bij een dosering tot 500 mg per dag; 0,41 bij 500-1000 mg per dag en 1,0 bij een dosering van meer dan 1000 mg per dag. Farmaceutisch Weekblad Opvoedcursus Uit twee recente onderzoeken blijkt dat kindermishandeling in Nederland vaker voorkomt dan gedacht. Een meting door de Leidse Universiteit in 2005 wijst uit dat in dat jaar alleen al 107.200 kinderen het slachtoffer van mishandeling werden. Onderzoek van de Vrije Universiteit van Amsterdam onder scholieren van 12 tot 16 jaar laat zien dat het 46

afgelopen jaar bijna 20% van de kinderen slachtoffer is geweest. Dat komt neer op zo’n 160.000 kinderen. Eerdere ramingen liepen uiteen van 50.000 tot 80.000 gevallen per jaar. Een nieuwe wettelijke bepaling in Burgerlijk Wetboek I moet kinderen beter beschermen tegen fysiek en geestelijk geweld (artikel 247). Deze is in april van kracht geworden. Minister Rouvoet voor Jeugd en Gezin heeft naar aanleiding van de nieuwe cijfers ‘een stevige set’ overheidsmaatregelen aangekondigd. Zo moeten de meldcodes in het onderwijs, de jeugdgezondheidszorg en de kinderopvang breder toegepast worden. De resultaten van de proef met een sluitende aanpak van kindermishandeling door Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling (RAAK) zullen voor de zomer aan gemeenten en regio’s beschikbaar worden gesteld. De aanpak houdt in: vroegsignalering, bespreekbaar maken van kindermishandeling bij ouders, snelle hulp, ondersteuning bij opvoeding en deskundigheidsbevordering. De Centra voor Jeugd en gezin spelen een belangrijke rol bij het voorgenomen nieuwe beleid. Minister Rouvoet wil de wettelijke maximale doorlooptijd van het onderzoek van de AMK’s – nu 13 weken- beperken. Tot slot heeft Minister Rouvoet bepaald dat gemeenten ouders een opvoedcursus moeten aanbieden bij de aangifte van de geboorte. Bij probleemgezinnen zal die opvoedcursus verplicht worden gesteld. Nederlands Dagblad, JGZ SOA stand van zaken Het aantal mensen dat zich vorig jaar liet testen op een SOA bij de GGD'en is met 10% toegenomen ten opzichte van 2005 tot 69.000. Het absolute aantal gevonden SOA’s

Meer verloskundig nieuws vindt u op www.knov.nl

is daardoor iets toegenomen. Maar relatief is het aantal geregistreerde SOA gestabiliseerd. Dit blijkt uit cijfers van het RIVM over 2006. Vooral jongeren komen vaak op het spreekuur van de SOA-klinieken. Eenderde van de mensen die zich laat testen is jonger dan 25 jaar en meer dan de helft is man. Een kwart van alle mensen die zich laat testen is homoseksueel. Hiv en syfilis komen in mindere mate voor dan in voorgaande jaren. Chlamydia en gonorroe blijven stabiel in aantal. Homoseksuele mannen testten 10% positief voor gonorroe en chlamydia. Meer dan 5% had syfilis en 3% hiv. Bij heteroseksuele mannen en vrouwen blijft chlamydia de meest voorkomende soa (10%). Van deze groep testte 0,2% positief voor syfilis en 0,1% voor hiv. RIVM Plasproblemen na epiduraal Epidurale anesthesie bij de geboorte vergroot het risico van urineretentie met factor drie. Dit blijkt uit een Canadees retrospectief onderzoek onder 1994 vrouwen die vaginaal bevielen. De incidentie van urineretentie was 4,7%. Vrouwen die na de bevalling problemen hebben met urinelozing zijn vaker primipara (6,1% vs.3,6%), chemisch ingeleid (6,1% vs.3,7%), met een kunstverlossing bevallen (9,6% vs.3,4%), met een epiduraal (6,0% vs.2,8%) of andere pijnbestrijding (6,9% vs.3,9%) bevallen, geruptureerd (5,8% vs.2,7%) of gecatheteriseerd (6,8% vs.3,0%). Ook een bevalling tussen de tien en twintig uur en een lange uitdrijvingsduur zorgt voor meer plasproblemen. Significant voorspellende factoren voor urineretentie blijken een




May 25, 2007

BERICHTEN

perineumruptuur, een lange uitdrijvingsduur, een kunstverlossing en narcoticagebruik. Bij alle risicofactoren speelt oedeem een rol, maar ook beschadiging of inhibitie van het zenuwweefsel, met name de Nervus Pudendus. Ofschoon epidurale analgesie noch een onafhankelijke, noch significante voorspeller van urineretentie genoemd mag worden, blijft er wel een tendens tot ontwikkeling ervan. De onderzoekers raden hulpverleners aan om alert te zijn op symptomen van urineretentie, niet alleen bij een epiduraal maar bij alle bovenstaande risicofactoren. Am J Obstet Gynecol 2007;196(5):472-475 Ballonnetjes Meestal is de oorzaak een uterusatonie, maar in enkele gevallen kunnen vaginale laesies ten grondslag liggen aan ernstig bloedverlies. Dat overkwam een 17-jarige vrouw uit Sri Lanka, die na een zeer vlotte bevalling beviel van haar eerste kind. Haar uterus was goed gecontraheerd en het nageboortetijdperk leek wolkeloos. Maar na vijf uur bleek de vrouw veel bloed te verliezen met grote stolsels erin. De vrouw kreeg in een mum van tijd een tachycardie en een hypotensie. Zij werd snel naar een kliniek vervoerd. Op de operatietafel ontdekten de artsen een grote hematoom en verschillende grote laesies in haar vaginawand. Omdat de vrouw stollingsstoornissen had ontwikkeld ten gevolge van het bloedverlies, bleef na verwijdering van het hematoom het bloed volop stromen. Tampons van gaas bleken het bloeden niet te kunnen stoppen. Gelukkig lieten de artsen zich niet uit het veld slaan. Zij brachten twee balloncatheters in en vulden die met een zoutoplossing (350 en 400 ml). De ballonnetjes werden vastgemaakt aan de labia met een

hechting, om te zorgen dat zij er niet uit konden schieten. Deze geïmproviseerde maatregel bleek afdoende om het bloedverlies te stelpen. De vrouw bleek drie liter bloedverloren te hebben. Hiervoor kreeg zij packed cells en plasma. Na 30 uur konden de ballonnetjes verwijderd worden. Na vijf dagen verliet de vrouw het ziekenhuis in een goede conditie. Bij de nacontrole bleek haar vaginawand zonder littekens of verklevingen genezen. BJOG 200;114:647-648 Computerbaby Als eerste in Europa beschikt het Maximà Medisch Centrum in Eindhoven over een computergestuurde babysimulator, die alle vitale functies nabootst. Op commando kan het wurm de meest gecompliceerde aandoeningen krijgen. De baby wordt ingezet bij simulatietrainingen voor medische professionals, ook verloskundigen.

Het lessysteem in MMC is te vergelijken met de trainingen die aankomende piloten krijgen in vliegsimulators. Verloskundigen uit het hele land kunnen op aanvraag aan de trainingen deelnemen. Maximà Medisch Centrum, Eindhoven Enkelzenuwprikkeling Urge-incontinentie of andere blaasstoornissen kunnen verholpen worden met het stimuleren van de enkelzenuw. Dit heeft promotieonderzoek van arts Michael van Balken uitgewezen. Bij deze behandeling worden via een naaldje in de huid van de enkel elektrische pulsen afgegeven. De behandeling duurt twaalf weken, elke week een half uur. Bij tweederde van de mensen met urge-incontinentie nemen met enkelzenuwstimulatie de klachten met 50% af. Ook seksuele problemen kunnen ermee verholpen worden. Het nadeel van de behandeling is

© Maxima Medisch Centrum

Alles wat het team doet wordt vastgelegd in de computer die aan de pop is gekoppeld. MMC is het eerste ziekenhuis in Nederland dat simulatietrainingen geeft. Vorig jaar is met stille trom al een bevallingspop in huis gehaald. Met deze robot kunnen gecompliceerde bevalling worden nagebootst.

dat de therapie blijvend nodig is. Momenteel wordt een implanteerbaar stimulatortje getest, zodat patiënten voor een behandeling niet meer naar het ziekenhuis hoeven. Vrije Universiteit Amsterdam ■ Brigitte Tebbe




47

May 25, 2007

CONGRES EN CURSUS

BERICHTEN

KNOV

AGENDA ■

15 juni 2007 Algemene ledenvergadering

■

19 juni 2007 De terugkomdag ITV Plaats: KNOV Utrecht

■

1 augustus 2007 Uiterste datum voor kopij september 2007

■

29 augustus 2007 Uiterste datum voor kopij oktober 2007

■

18 september 2007 Dag 1 - ITV-training KNOV Utrecht

■

26 september 2007 Uiterste datum voor kopij november 2007

■

1 oktober 2007 Dag 2 - ITV-training KNOV Utrecht

■

1 tot 5 oktober 2007 Borstvoedingsweek 2007

■

31 oktober 2007 Uiterste datum voor kopij december 2007

■

6 november 2007 Dag 3 - ITV-training KNOV Utrecht

■

16 november 2007 Algemene ledenvergadering Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op www.knov.nl/leden.

48

Uitgebreide informatie over de in dit overzicht opgenomen cursussen, congressen en symposia vindt u op de website van de KNOV: www.knov.nl of op de in de tekst aangegeven websites.

8 en 22 juni 2007 Preconceptiezorg Twee dagen van 09.00 – 17.00 uur in Rotterdam; kosten: € 375,-. Dit is inclusief reader, koffie/thee en lunch. Meer informatie: www.srov.nl 11 juni 2007 Triage; pijn tijdens de zwangerschap Geuite pijnklachten vormen bij de triage – het bepalen van de zorgbehoefte van een zwangere en de urgentie daarvan – een belangrijke factor. Tijdens een vier uur durende scholing wordt u bijgeschoold op het gebied van bepaalde pijnklachten in de zwangerschap. Voorbeelden daarvan zijn buikpijn, bekken- en rugklachten. Evenals bij de scholing ‘Triage; prenatale diagnostiek en bloedverlies’ komen het stellen van de juiste vragen en het overdragen van de verkregen informatie aan de verloskundige aan de orde. Meer informatie [email protected]; locatie: Verloskunde Academie Amsterdam; kosten: € 135,-Het gereduceerde tarief voor stagebiedende praktijken bedraagt € 125,- per deelnemer. 12 juni 2007 Vaardigheid reanimatie volgens de nieuwe richtlijn (vernieuwd) De training vindt plaats volgens het standpunt ’Reanimatie van de pasgeborene in de thuissituatie of een vergelijkbare situatie’. Reanimatie van de pasgeborene is een vaardigheid die verloskundigen goed moeten beheersen. Bij een klein percentage van de bevallingen die de verloskundige begeleidt heeft een kind een slechte start. Omdat dit niet altijd van tevoren te voorspellen is moet u, ook bij een thuispartus, altijd op die situatie voorbereid zijn. Snel en doeltreffend handelen is dan noodzakelijk. In 2005 heeft de KNOV het standpunt ’Reanimatie van de pasgeborene in de thuissituatie of een vergelijkbare situatie’ gepubliceerd. Tijdens deze training wordt ingegaan op de wijzigingen in de standaard en geoefend volgens de nieuwe richtlijnen. Geaccrediteerd door de KNOV voor 4 uur onder nummer B 06-003.

Meer informatie: [email protected]; locatie: Verloskunde Academie Amsterdam; kosten: € 179,-. Het gereduceerde tarief voor stagebiedende verloskundigen en alumni bedraagt € 164,-. 14 juni en 5 juli 2007 Interculturele aspecten van de zorg In deze module komt aan bod wat een multiculturele cliëntenpopulatie van de zorg verwacht en hoe de zorg beter kan aansluiten op deze populatie. Bedoeld voor verloskundigen in het bezit van een 4-jarige HBO opleiding, minimaal drie jaar werkervaring en studievaardigheden die nodig zijn voor het wetenschappelijk onderwijs. Meer informatie: I: www.nspoh.nl/bm; T: 020 5664949; E: [email protected]; de module wordt gehouden van 17.00 tot 22.00 uur; kosten € 620,-; locatie AMC Amsterdam.

15 juni 2007 11e Refereerdag Academie Verloskunde Maastricht Ook dit jaar organiseert de Academie Verloskunde Maastricht weer een refereerdag voor studenten waarin de afstudeeropdrachten van de studenten worden gepresenteerd. Belangstellenden worden van harte uitgenodigd om aanwezig te zijn bij deze presentaties. Meer informatie: Academie Verloskunde Maastricht; T: 043-3885410; E: [email protected]; het tijdstip is van 9.30 - 16.00 uur

15 juni 2007 Alumnidag Meer informatie: www.srov.nl

19 juni 2007 V-MIS training stoppen met roken In de training leert men hoe het stappenplan van de V-MIS binnen de verloskundigenpraktijk uitgevoerd wordt. Men verwerft in de training inzicht in tabaksverslaving, rookgedrag en ontwenning. De eigen normen rond roken en diverse in te zetten gespreksvaardigheden komen aan bod. Als u een groep verloskundigen heeft samengesteld, kunt u bij STIVORO een V-MIS training aanvragen. Wij verzorgen een trainer en studiemateriaal, u verzorgt een locatie, koffie/thee en de benodigde laptop en beamer. Een in company training is mogelijk voor groepen van 8 tot 12 deelnemers. De kosten bedragen dan € 650,-.




May 25, 2007

BERICHTEN

De V-MIS training is door de KNOV geaccrediteerd voor 3 uur onder nummer A 06-044. Meer informatie: Mijke Roovers, projectleider MIS, E: [email protected]; I: www.stivoro.nl/professionals; T: 070 3120433 (dinsdag, woensdag, donderdag). De training van 19 juni a.s. van 09.30 uur - 13.00 uur wordt gegeven in De Hartenark te Bilthoven. Kosten bedragen hier: € 90,- per persoon. 22 juni 2007 Raakvlakken tussen anesthesiologie en obstetrie II Tweede landelijke symposium voor obstetrische anesthesie behandelt opnieuw belangrijke onderwerpen met raakvlakken tussen de beide specialismen zoals ondermeer pijnstilling aan de barende. Meer informatie: www.scem.nl; in samenwerking met Erasmus MC; het symposium wordt gehouden in De Doelen, Rotterdam. 29 juni 2007 Jaarlijkse referatendag de bijeenkomst is van 10.00-16.30 uur en wordt gehouden op de Verloskunde Academie Amsterdam, Louwesweg 6, 1066 EC Amsterdam. U kunt zich aanmelden tot en met 8 juni 2007 Meer informatie en aanmelden: Verloskunde Academie Amsterdam; Hester Brugman; T: 020-512 4023, E: [email protected]; programma: www.verloskunde-academie.nl 29 juni 2007 Referaten symposium 2007 De Verloskunde Academie Groningen nodigt u van harte uit voor het bijwonen van de jaarlijkse referatendag. Meer informatie: Verloskunde Academie Groningen; E: [email protected]; T: 050 3618886. Een onderwerpenlijst kan op aanvraag per mail toegestuurd worden 29 juni 2007 Alumnidag SROV: ‘Verloskundige in spagaat?’. Op de ‘markt’ van de gezondheidszorg staan verloskundigen voor de uitdaging om te ‘grossieren’ met hun kwaliteit, creatief om te gaan met hun positie en in te spelen op de keuzevrijheid van hun ‘klanten’. In de middag staat het oefenen van verschillende vaardigheden centraal. Meer informatie: I: www.srov.nl of Monique Sinay, T: 010 4617466; bijeenkomst van 9.30-16.15 uur in Rotterdam (SROV); kosten € 55,- inclusief materiaal, lunch, koffie/thee en afsluitend een ‘borrel’.

5 juli 2007 Presentatie afstudeeropdrachten SROV De vierdejaars studenten van de Stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige presenteren hun afstudeeropdrachten in het Beurs-World Trade Center te Rotterdam. De studenten hebben retrospectief of literatuur onderzoek uitgevoerd of hebben geparticipeerd in lopend onderzoek. Onderwerpen die aan bod zullen komen zijn: prenatale screening, preventive support of labour, zonnebank en/of saunagebruik in de zwangerschap, foliumzuur, vasten in de zwangerschap, vliezen breken in de latente fase, tevreden na voorlichting over de partus, baringshoudingen, spontane abortus en misoprostol, alternatieven in het nageboortetijdperk, het gebruik van remyventanyl i.p.v. pethidine, illegalen en problemen die zij ondervinden in de gezondheidszorg, doula’s, vetzuren en depressies, alcohol en fertiliteit, zwangerschap en autisme, alternatieven om in te leiden, incontinentie a.g.v. de zwangerschap, borstvoedingservaringen en het gebruik van de geïndividualiseerde groeicurves. Aanmelden: E: [email protected]. Eind juni ontvangt u het programma dat aanvangt om ongeveer 09.30 uur, sluiting: 16.00 uur. Aan deze dag zijn geen kosten verbonden. U bent van harte uitgenodigd op deze dag aanwezig te zijn. Een lunch wordt geserveerd.

10 september 2007 Cursus Voorbereid zijn op klachten en claims KSG Gezondheidsrecht organiseert speciaal voor verloskundigen de cursus Voorbereid zijn op klachten en claims Meer informatie: Locatie in Den Haag van 13.30 tot 17.30 uur; kosten: € 150,- incl. syllabus en consumpties; Folder te verkrijgen via [email protected]; aanmelding via e-mail o.v.v. titel en datum van de cursus, naam deelnemer, naam organisatie, adres en telefoonnummer.; de cursus wordt ook aangeboden aan organisaties (zie de folder); accreditatie aangevraagd bij KNOV.

18 september, 1 oktober en 6 november 2007 ITV-training Intercollegiale Toetsing voor Verloskundigen (ITV) is net als bij- en nascholing een vorm van deskundigheidsbevordering. Het houdt in dat een aantal verloskundigen een groep vormen waarin ze hun verloskundige zorgverlening vergelijken (met elkaar en met objectieve gegevens), met als doel die te verbeteren. Zo’n groep wordt een toetsgroep genoemd. Toetsgroepen werken op een systematische manier volgens een bepaalde methodiek. De KNOV biedt ondersteuning voor toetsgroepen met bijvoorbeeld toetsprogramma's en trainingen: Meer informatie: KNOV, Barbera Blokland; T: 030 - 282 31 34; E: [email protected] internet: www.knov.nl 24 september 2007 (Basis)cursus gezondheidrecht KSG Gezondheidsrecht organiseert speciaal voor verloskundigen de (basis)cursus gezondheidrecht (juridische rechten en plichten van de verloskundige als beroepsbeoefenaar en/of als manager). Meer informatie: Locatie in Den Haag van 13.30 tot 17.30 uur; kosten: € 150,- incl. syllabus en consumpties; Folder te verkrijgen via [email protected]; aanmelding via e-mail o.v.v. titel en datum van de cursus, naam deelnemer, naam organisatie, adres en telefoonnummer.; de cursus wordt ook aangeboden aan organisaties (zie de folder); accreditatie aangevraagd bij KNOV. 27-30 september 2007 Wereldcongres over waterbevallingen Het Gentle Birth World Congress 2007 wordt gehouden in Postland, Oregon USA. De organisatie is in handen van Barbera Harper, bekend van Waterbirth International. Meer informatie: www.hrgworldwide.com; T: 050 3142430; E: [email protected] 28 september 2007 Workshop Verlieskunde Omgaan met rouw, verlies, emotionele gebeurtenissen voor de verloskundige. De workshop wordt gehouden in Groningen van 10.00 tot 13.00 uur en van 14.00 tot 17.00 uur; kosten € 150,inclusief lunch en hand-out. De workshop is geaccrediteerd voor 6 uur. Meer informatie en aanmelden: www.xpertizo.nl




49

May 25, 2007

BERICHTEN

4 oktober 2007 Een zwangere niet behandelen is een zwangere ‘mishandelen’… Multidisciplinair symposium dat zich richt op de potentiële risico’s van een al te conservatieve benadering van klachten en aandoeningen in de zwangerschap. Het is typisch Nederlands om ook in de zwangerschap conservatief en terughoudend te zijn, om onnodige medicalisering te voorkomen. Dit symposium geeft u meer inzicht in behandelingsmogelijkheden en zal vooral helder maken dat een afwachtend beleid in de zwangerschap soms schadelijker is dan buiten de zwangerschap. Het programma is in concept. Accreditatie aangevraagd. Certificaat van deelname na afloop. De organisatie is in handen van prof. dr. J.G. Nijhuis en prof. dr. J. Metsemakers. Meer informatie: wordt gehouden in Maastricht van 10.00 tot 17.30 uur. Conference Agency/MECC; [email protected].

10 oktober 2007 Klant in zorgland II Niet het aanbod, maar de vraag moet centraal staan. De cartoon op de uitnodiging maakt dat haarfijn duidelijk, want de patiënt zegt: ‘Graag liefdevolle betutteling volgens de laatste medische inzichten…” Is de tevredenheid over de zorg nu groter dan vijf jaar geleden? Staat de vraag centraal? Begin augustus is het volledige programma bekend. Els Borst zal dagvoorzitter zijn. Meer informatie: www.zonmw.nl/ klantinzorgland 18 oktober 2007 9e Utrechts Cystic Fibrosis symposium Tijdens dit symposium zullen twee kinderlongartsen een presentatie/ workhop houden over de hielprik. In het Auditorium van het Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht, UMC. Ook bedoeld voor verloskundigen die verantwoordelijk zijn voor het verrichten

NIEUW-ZEELAND, vacature. Kaitaia, het uiterst noordelijke, subtropische puntje van het noordereiland van Nieuw-Zeeland. Ik ben een Nederlands opgeleide verloskundige met 4 jaar werkervaring in Nederland. 2,5 jaar geleden ben ik met mijn gezin geëmigreerd naar Nieuw-Zeeland. Ik werk hier in een goedlopende duopraktijk, samen

van de hielprik in de regio Utrecht, Gelderland, Brabant en Limburg. Meer informatie: CF-Centrum HP KH 01.419.0 UMC Utrecht; Sylvia van Zuilen op ma, di en do T:030 2504690; www.CFCentrumUtrecht.nl

2 november 2007 Jubileumviering 125 jaar SROV

De Rotterdamse verloskundigenopleiding bestaat op 2 november exact 125 jaar. Het jubileum wordt gevierd door een bijzonder symposium met niet alledaagse sprekers die de eerstelijns verloskunde in Nederland bespiegelen vanuit hun eigen perspectief. Het symposium wordt afgesloten met de officiële presentatie van het jubileumboek dat voor deze bijzondere verjaardag speciaal is samengesteld. Het eerste exemplaar wordt overhandigd aan een prominente Nederlander. Na afloop start het feestelijke gedeelte van de jubileumviering, compleet met een buffet en feestavond met een bekende Nederlandse artiest. Alle aanwezigen ontvangen na afloop van het feest een exemplaar van de unieke jubileumuitgave mee naar huis. Meer informatie: www.srov125jaar.nl Iedereen die ooit gestudeerd heeft in Rotterdam, (oud)docenten en relaties zijn van harte welkom!

met een Nieuw-Zeelandse collega. Onze clientèle bestaat voor 80 % uit de lokale Maori bevolking en ligt ”remote rural”. De verloskunde wordt hier op een vrijwel identieke manier beoefend als in Nederland. Mijn Nieuw-Zeelandse collega is gedwongen te verhuizen door familie omstandigheden. Ik ben daarom op zoek naar een verloskundige collega met minimaal 3 jaar werkervaring, die niet bang is, om, op z’n minst, 1,5 uur tijdsafstand van de 2e lijn te zijn en die het leuk vind een paar jaar (of voorgoed) in Nieuw-Zeeland te wonen en samen met mij te werken. Geïnteresseerd? Stuur een mailtje, met wat informatie over jezelf, naar [email protected]. Alle serieuze kandidaten krijgen binnen 5 dagen

1-5 June 2008 ICM 28th Triennial Congress in Glasgow The ICM Scientific and Professional Programme Committee (SPPC) in association with host organisation, the Royal College of Midwives UK invites on-line submission of abstracts. The four themes for abstracts are: • Women’s voices; • Reproductive and birth technology in maternal and newborn health; • Strengthening midwifery • Promoting the health of women, newborn & families. Deadline for submission of abstract is Friday 30th March 2007 (midnight GMT) For further details and the online submission form go to www.Midwives2008.org

een mailtje terug, indien niet; opnieuw verzenden. Misschien tot ziens! Tanja Smeets.

50




May 25, 2007

PERSONALIA Geboren Bloeme en Lieve, dochters van Janneke en Haico Beersen-Herink, Buitenweg 21, 7553 BA Hengelo Suze, dochter van Ilse en Dirk Brouns-van den Heuvel, Minerva 10, 6121 NP Born Kyan, zoon van Ellen en Jeroen de Jong-Lemmens, Dross. Maesstraat 22, 6171 LB Stein Jochem, zoon van Harriët en Bert Koerts-Munneke, Oranjebond 1, 9402 RT Assen Rosa, dochter van Sabine en Simon de Kruyf-van Rijswijk, van Meursstraat 31, 3532 CH Utrecht Koen, zoon van Mechteld Schuijt en Joost Gelissen, Rademakerstraat 4, 6663 AJ Lent Ko, zoon van Marrit Smit en Erwin van de Groep, Doelenstraat 85, 2611 NS Delft Marnix, zoon van Linda en Artwin Otte-Boonstoppel, Henegouwerweg 73, 2741 KC Waddinxveen Moos, zoon van Monique en Mark Vijn-Bakker, Westerdijk 47, 1621 LD Hoorn Rectificatie Annabel¸ dochter van Hanneke en Rik Harmsen van der Vliet-Tory, van Gaverenlaan 23, 4835 CD Breda Overleden Mevrouw V. Korf, correspondentieadres: Cockserve 14, 7957 DE De Wijk, SL – leeftijd 85 jaar Sector Noordoost Nederland Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2007) Mevrouw M. van Barneveld, Zeldertseweg 85, 3828 PN Hoogland – Asp Mevrouw L. van Klompenburg, Valleistraat 164, 3902 ZD Veenendaal – Asp

BERICHTEN

Mevrouw M. Soederhuizen, Grootakkers 42, 9502 GB Stadskanaal – VV-m Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2007) Mevrouw W. Klabbers-de Jong, Bûtergers 7, 8401 MA Gorredijk – VV-s Mevrouw M. Ras, Jan Hissink Janssenstraat 6a, 9713 HV Groningen - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2007) Mevrouw C. Dozeman, Madoerastraat 5a, 9715 HE Groningen – Asp Mevrouw M.K. Nissinen, Dr. Schaepmanlaan 3, 7521 AW Enschede – VID-zhs Sector Noordwest Nederland Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2007) Mevrouw M. van der Kleijn, Wagerberg 152, A-8271 Bad Waltersdorf, Oostenrijk – BTL Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2007) Mevrouw M. Haffmans, Rozengracht 178f, 1016 NK Amsterdam - Asp Sector Zuid Nederland Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2007) Mevrouw M.W. Smit-Reedijk, Sardiniepad 21, 5632 TZ Eindhoven – VV-m Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2007) Mevrouw F.E.M. Dams, Stilpot 28, 5708 GX Helmond – BL Mevrouw J. Huurman, Middelweg 44, 3235 NN Rockanje – BL Mevrouw J.G. Lochmans, Zilvermeeuw 89, 4872 RN Etten-Leur – VV-m Mevrouw M. Siesling, Gistelsesteenweg 487/1eV, B-8200 Brugge, België - BTL

Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat (aspirant-)lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen één maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij het Bestuur kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhsverloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster Asp Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid Geslaagd Stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige Mevrouw G. de With Verloskunde Academie Groningen Mevrouw Y. Maneschijn-van der Ploeg




51

May 25, 2007

Dagelijks stilstaan Dagelijks bij anticonceptie? anticonceptie? Dat hoeft toch niet meer! meer! hoeft niet

Mirena gemak ®

staat voor en comfort

• modern intra-uterien anticonceptivum • werkt lokaal • uiterst betrouwbaar1

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

Zorgeloze

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

Zorgeloze anticonceptie O O O O

1) Product Monograph, Schering AG. 2) Scholten PC, Eykeren MA van, Christiaens GCML, Haspels AA et al. Menstrual blood loss with levonorgestrel Nova-T and Multiload Cu 250 intrauterine devices. In: Scholten PC. The Levonorgestrel IUD: clinical performance and impact on menstruation. Thesis. Rijksuniversiteit Utrecht, 1989:35-45.

O

O

O

O

U-685-NL 11.2002

• minder (pijnlijke) bloedingen2

Mirena® Samenstelling Mirena is een hormonaal intra-uterien systeem met een depot van 52 mg levonorgestrel. Gedurende een periode van vijf jaar wordt hieruit per 24 uur circa 20 microgram levonorgestrel afgegeven. Indicaties Anticonceptie; behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie (bij deze indicaties vervangen na 5 jaar); progestageen adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze (na 3 jaar vervangen). Contra-indicaties Zwangerschap of het vermoeden ervan; acute, subacute of chronische ontstekingen in het kleine bekken, ook in de anamnese; genitale infecties; soa; in de afgelopen 3 maanden: een abortus gecompliceerd door een infectie; endometritis post partum; cervicitis; cervixdysplasie; bevestigde maligniteit van het corpus uteri of van de cervix, of het vermoeden daarvan; abnormale vaginale bloeding waarvan de diagnose (nog) niet is vastgesteld; congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus indien het cavum uteri hierdoor wordt vervormd; uterusfibromyomen; aandoeningen die chronisch met een verminderde weerstand gepaard gaan of die als gevolg van bacteriëmie kunnen verergeren (klepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen); acute aandoeningen van de lever of levertumoren; actieve tromboflebitis of trombo-embolische processen; overgevoeligheid voor een van de bestanddelen. Bijwerkingen In de eerste maanden na het inbrengen kan het IUD buik- of rugklachten veroorzaken. In zeer zeldzame gevallen kan tijdens het inbrengen resp. verwijderen van het IUD gedurende korte tijd verlies van bewustzijn of een verminderde polsfrequentie optreden. Uterusperforatie, infecties van de geslachtsorganen, menstruele klachten (amenorroe, spotting, onregelmatig bloedverlies), acne of andere huidproblemen, zweten, haaruitval, hoofdpijn, toegenomen vaginale secretie, depressie, oedeem, misselijkheid, gewichtsveranderingen, pijnlijke borsten,hypertensie. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Zie de IB1-tekst. Handelsvorm Verpakking met 1 IUD. Registratienummer RVG 16681. Naam en adres van de vergunninghouder Schering Nederland B.V., Postbus 116, 1380 AC Weesp - tel. (0294) 46 24 24. Datum van goedkeuring/ herziening van deze tekst 4 maart 2002. Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Mirena wordt volledig vergoed voor alle indicaties met uitzondering van anticonceptie. Stand van informatie Mei 2005. – Uitgebreide informatie (deel IB1=SmPC) is op aanvraag beschikbaar.

Voor patiëntenbrochures - Tel.: 0294-462 440 200542 -TvV juni.pdf - pag.52


May 25, 2007

VERLOSKUNDIGEN JUNI E JAARGANG NUMMER 6 UITGAVE VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

Recommend Documents