Tijdschrift voor
Verloskundigen
december 2012 / januari 2013 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
SeeTrue Mindfulness Opleidingen
Mindfulness binnen de Verloskunde Amsterdam 8 en 29 maart van 10.00-17.00 uur bij De Roos in Amsterdam Kosten: 385 euro, inclusief lunch en mindfulness-CD
Programma 2 daagse bijscholing Kennismaking met mindfulness Wetenschappelijk onderzoek naar mindfulness Mindfulness oefeningen voor zwangeren Mindfulness oefeningen voor verloskundigen
Info www.mindfulness-zwangerschap.eu www.mindfulness-opleiding.nl
|
043-3217213
Accreditatie is aangevraagd Docenten: Sanne Claas, verloskundige Rob Vincken, mindfulness trainer
).(/5$
TIJDSCHRIFT Mantra’s
ONDERWIJS
5
Wil van Veen
KNOV Bestuurlijke zaken
6 7
Angela Verbeeten
Op de bok
47
Hoe verder met screening op hemoglobinopathie?
48
Brigitte Tebbe
Jos Becker Hoff
Taakherschikking in de verloskunde
Manifest: gezamenlijk opleiden in geboortezorg
Curriculumvernieuwing in het teken van integrale verloskundige zorg
57
Hoewiljijbevallen?
8
54
Nic van Son, Els Koelewijn
Brigitte Tebbe
Marianne Wigbers
Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding X Uitdroging en ondervoeding
INNOVATIE
10
redactie: Kristel Zeeman
Vraag van de maand
CPZ is geen scheidsgerecht
13
[email protected]
PRAKTIJK Dank voor de samenwerking
WETENSCHAP Kwaliteit van verloskundige zorg zoals ervaren door niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen
In wisselwerking elkaar leren kennen
15 INTERNATIONAAL
Karen Damen, Toine Lagro
27
Brigitte Tebbe
Midwives4mothers Nieuwjaarskaart bestellen Midwifery in the Netherlands Hoe bevalt Europa? Duitsland Gebruik de piemelhoed!
29
Patrick van Rheenen, Eileen Hutton
Op weg naar een sluitende keten rond moeder en kind
64
Kristel Zeeman
Preventie van bekkenbodemschade bij primipara met een geboortetrainer, zin of onzin 23
Minder ijzergebrek na laat afnavelen
63
Ruth Evers
L. Verschuren et al
Snorkel op, zwemvliezen aan; referaat
59
Wil van Veen
33
66 66 67 70
FORUM Gebrekkige aandacht voor richtlijn Hygiëne en Infectiebestrijding
71
Renske Wentzel et al
De IRIS-studie naar het effect van routineechoscopie gaat van start!
BERICHTEN
38
Suze Jans
Inhaled analgesia for pain management in labour; referaat
Media Personalia
71 74
39
Josien de Boer
Kennispoort Verloskunde Nieuwsbrief
41
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Relinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers december 2012 -januari 2013 Marianne Amelink, Barbara Bekker, Josien de Boer, Brigit Burema, Franka Cadee, Ton van de Coevering, Karen Damen, Jeroen van Dillen, Karlijn van Driel, NTL van Duijnhoven, Ruth Evers, CJM Groenen, Jos Becker Hoff, Eileen Hutton, Toine Lagro, Sylvia van der Lans, Redactie Kennispoort, Els Koelewijn, Marjolein Mensink,Patrick van Rheenen, Alieke de Roon-Immerzeel, Henk van Ruitenbeek, Nic van Son, JA Stoutjesdijk, Brigitte Tebbe, FPHA Vandenbussche, Angela Verbeeten, L. Verschuren, Renske Wentzel, Marianne Wigbers, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Advertising T: 010 74 21 020 E: traffi
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Beata Bosma, Alkmaar Carien van Leeuwen, Amsterdam Sander van der Torren, Haarlem © 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100
#OVER FOTO Het beeldje op de cover is gemaakt door Marijke Bosman, schoonmoeder van een verloskundige. Het is gemaakt van cobalt serpentijn en draagt de naam ‘Veiligheid’. Marijke zegt over het beeldje: “In het beeld heb ik geprobeerd de liefde, koestering en geborgenheid weer te geven, die essentieel is voor een gezonde hechting van de baby aan de moeder. De moeder heeft haar baby in de armen en laat haar voelen ‘je bent helemaal welkom’. Dit is het fundament voor een gezonde persoonlijke ontwikkeling van het kind. De intimiteit tussen moeder en kind: het ‘mooiste’ wat er is!
(ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN $E REDACTIE VAN HET TIJDSCHRIFT HANDELT ONAFHANKELIJK VAN DE +./6 )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG IS DE RUBRIEK +./6 EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR
Oplage: 4000 ISSN 0378-1925
4
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 21 januari 2013 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET EERSTE NUMMER VERSCHIJNT OP 6 februari 2013.
2%$!#4)/.%%,
Mantra’s Een mantra is een gedicht, woord, uitspraak of lettergreep. Je kunt niet zeggen dat het een magische spreuk of een gebed is. Het is ergens daartussenin. Meestal ligt de kracht van de mantra in de herhaling, soms in continue recitatie. Katholieken kennen het rozenkransgebed, vijf maal tien keer een ‘Wees gegroet, Maria’ afgewisseld met een ‘Onze Vader’ , een gebed en een mantra. Duizenden jaren geleden, zo leren oosterse legendes ons, konden brahmanen (priesterkaste in India) mantra’s zo perfect uitspreken, dat er een direct waarneembaar effect van uitging. Sinds de musical Hair zijn we allemaal bekend met de mantra Hare Krishna, Hare Krishna, Krishna Krishna, Hare. Deze mantra zou de ziel reinigen van alle stoffelijke besmettingen. Maar dan moet je het reciteren wel een poosje volhouden. Het chanten van mantra’s, zoals dat bij Hare Krishna gebeurt, is ook een belangrijk onderdeel van sommige vormen van yogabeoefening. Al met al zijn mantra’s in oorsprong bedoeld om een positieve werkingssfeer te bewerkstelligen. Deze kan heel krachtig zijn en zelfs een merkbare uitwerking hebben, zo luidt de getuigenis van velen. In oude boeken over magie wordt ook over de invloed van negatieve
Agenda Verschijningsdata in 2013 Het tijdschrift verschijnt in het komende kalenderjaar op de volgende data: 6 februari 6 maart 3 april 8 mei 5 juni 10 juli 4 september 2 oktober 6 november 11 december Vanwege de verzendafspraken met post.nl kan het tijdschrift tot 72 uur na de verschijningsdata bij u in de bus vallen.
mantra’s geschreven. Deze kan eveneens ongelooflijk krachtig zijn, waarbij zich ontwikkelingen voordoen die de slachtoffers niet willen, maar hen wel overkomen. Bestaan er vandaag de dag negatieve mantra’s? Ik bedoel dan uitspraken die een eigen leven gaan leiden, ‘levende’ eigenschappen vertonen, groeien – toenemen in kracht en omvang – en die niet of heel moeilijk zijn uit te bannen? Ja, die bestaan. Ik zal er een paar noemen. Verloskundigen zijn klein en onmachtig.Tja, dat moet u vooral tegen uzelf en uw omgeving constant en consequent blijven roepen. Na verloop van tijd gelooft iedereen dit, inclusief uzelf. Gemakshalve vergeet u dat verloskundigen een sterke vereniging hebben met 3430 betrokken leden en collega’s, dat u daarvan deel uitmaakt en dat u volstrekt onmisbaar bent in de verloskundige keten! U bent de beste in uw vak, u verdient vertrouwen, u staat pal achter uw cliënten en zo nodig springt u voor hen in de bres. Maak vrienden en collega’s in de tweede lijn, wees zowel sparringpartner als spil in het verloskundig samenwerkingsverband, en u zult zien hoe groot u bent! Perinatale sterfte! Een echte negatieve mantra en volstrekt gedateerd! Ik hoor of lees deze combinatie minstens twintig keer per dag. En altijd betrekking hebbend op de actualiteit! Ondanks het feit dat u allang bekend bent met de actuele cijfers die een sterk positieve verbetering laten zien aangaande de perinatale sterfte, blijven we elkaar om de oren slaan met een doem van dik acht jaar geleden.
De redactie van dit tijdschrift wenst u en de uwen prettige kerstdagen en een sprankelend 2013 toe.
Perinatale sterfte is een demon geworden en wordt telkens weer opgerakeld zodat we ademhappend op zoek gaan naar oplossingen die allang gerealiseerd zijn. We doen het inmiddels namelijk wel beter dan onze zuiderburen! Natuurlijk hebben we een nieuwe visie, natuurlijk willen we integrale zorg ontwikkelen, maar niet langer omdat de perinatale sterfte als een steen om onze hals hangt! We moeten bezuinigen. Dé mantra van hedendaagse bruggenbouwers. Niet aan meedoen. Investeer in uzelf en denk slechts ‘groei, groei’ (nieuwe mantra ter versterking van taakverruiming en -verbreding). U wordt niet wegbezuinigd, sterker nog; in u wordt geïnvesteerd. De zorgkostenpost zwangerschap en geboorte is slechts voor 25% eerste lijn; de rest is tweede lijn. Geen weldenkende zorgverzekeraar zal u ooit negeren! Maak van 2013 uw mooiste jaar tot nu toe, ontwikkel en gebruik positieve mantra’s, want het helpt écht! Q
[1]
+./6 LEDENADMINISTRATIE CIJFER OKTOBER
Wil van Veen 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
5
+./6
"ESTUURLIJKE ZAKEN Achter ons ligt de Algemene Ledenvergadering (ALV) van
Ten behoeve van het debat dat de Tweede Kamer op
november 2012 waarin het beleidsplan 2013 met daarbij
13 december jongstleden met minister Schippers van VWS
de begroting 2013 werden toegelicht en goedgekeurd.
voerde, heeft de KNOV vijf onderwerpen aangedragen.
De leden namen afscheid van Marianne Wigbers die drie
In summiere bewoordingen gaat het om het volgende:
jaar aan het bestuur deelnam (zie op pagina 8) en de
s DE lNANCIERING VAN DE EERSTELIJNS GEBOORTECENTRA IS DOOR
leden stemden in met het bestuursvoorstel de heer Johan Zoutberg te benoemen als opvolger van Marianne
zorgverzekeraars niet adequaat opgepakt; s BETERE PROCEDUREAFSPRAKEN OVER SPREIDING EN CONCENTRATIE
Wigbers. Johan Zoutberg is een man met een brede
van acute verloskundige zorg, inclusief het aanhouden
bestuurlijke ervaring. Hij is geen verloskundige, maar een
van de zogenaamde 45 minuten aanrijtijd als harde norm;
relativerende buitenstaander.
s OPPAKKEN VAN DE MOGELIJKHEID VAN MEER ZELFSTANDIGE continue begeleiding en zorg door de verloskundige,
De ALV benoemde de heer Paul de Reu en mevrouw Marga de Reu tot ereleden van de vereniging. Naast het
inclusief het zogenaamde ‘mid risk gebied’ s DOORPAKKEN OP HET GEBIED VAN SAMENWERKING BINNEN
runnen van hun verloskundigenpraktijk zijn Paul en Marga
de eerste lijn (o.a. huisartsen) en met de nulde lijn (o.a.
betrokken geweest in diverse besturen en werkgroepen.
GGD)
Paul heeft veel wetenschappelijk onderzoek verricht en is
s REGEL HET INDIVIDUELE PRECONCEPTIECONSULT
gepromoveerd tot PhD in de verloskunde. Daarnaast is hij ook in het buitenland actief geweest. Hij was betrokken
Op 30 november jongstleden hield het College Perinatale
bij visitaties van de verloskundigenopleidingen in België
Zorg (CPZ) haar eerste jaarcongres. Na een plenair deel met
en hij heeft deelgenomen aan het opzetten van de
interessante sprekers werden in enkele workshops een
opleiding tot zelfstandig verloskundige in Canada. Ook op
aantal thema’s verder uitgediept. Ook hierover meer in het
het gebied van perinatale audit heeft Paul veel betekend.
februarinummer van het tijdschrift. Over CPZ gesproken:
Marga heeft zich vooral in de regio Den Bosch ingezet
op 11 december jongstleden heeft de Kamercommissie
voor de verloskunde, onder meer als kringvoorzitter.
VWS van de Tweede Kamer een gesprek gehad met de
Recentelijk was zij betrokken bij de oprichting van de
voorzitter van het CPZ, de heer Chiel Bos. Bijzonder hieraan
Coöperatie Verloskundigen ’s-Hertogenbosch en
is dat het gesprek tijdens een besloten vergadering
omstreken. Daarnaast was zij betrokken bij de prenatale
plaatsvond. Dit is bijzonder, omdat niet de Tweede Kamer
verloskundige begeleiding, onder andere door het
de voorzitter heeft benoemd, maar de deelnemers in de
opzetten van preconceptie consulten in de regio Boxtel.
keten van geboortezorg.
Paul en Marga de Reu gaan na een carrière van 36 jaar,
Als laatste wetenswaardigheid meld ik u dat op 16, 17 en
beiden met pensioen.
18 januari 2013 de KNOV de voorzitters van onze zusterorganisaties uit Zweden, Engeland en Duitsland zal
Tijdens de ALV waren er ook twee voortgangsrapportages,
ontvangen. In drie dagen willen we heel veel informatie
over het kwaliteitsregister en over groeivertraging. Over
met elkaar uitwisselen. In het tijdschrift van maart kunt u
dit laatste onderwerp is nog te melden dat de eerste
hierover meer lezen. Q
wetenschapslezing van de KNOV van 4 oktober jongstleden over dit onderwerp binnenkort toegankelijk is via
Jos Becker Hoff,
de KNOV website (zie eveneens rubriek Media).
Secretaris van het bestuur en directeur van de KNOV
De middag na de ALV werd gevuld met een zeker gewaardeerd middagsymposium over public health. In het februarinummer leest u meer hierover.
6
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
+./6
4AAKHERSCHIKKING IN DE VERLOSKUNDE Het aantal Nederlanders met een constante politieke belangstelling is in Nederland lager dan in de ons omringende landen. Zowel in Duitsland alsook bij onze zuiderburen met de driegeleding Vlaanderen, Wallonië en Brussel geldt vooral geïnteresseerdheid in de regionale politiek. Hier in Nederland is de interesse in de provinciale politiek nihil. Behoort u tot de mensen die – ook op eigen vakgebied – de landelijke politiek actief volgen? Zo ja, dan weet u wat er afgelopen tijd in Den Haag over verloskunde op de agenda van de Tweede Kamer stond! Bent u weleens bij een Algemeen Overleg (AO) van de minister met parlementariërs geweest? Zo nee, op www.tweedekamer.nl vindt u onder ‘Vaste Kamercommissie VWS’ data en onderwerpen die worden besproken. Op 13 december was er een AO over verloskundige zorg. In haar Kamerbrief van 31 oktober jongstleden informeert minister Schippers de Tweede Kamer over ‘taakherschikking’ in de verloskunde. Hierin worden de plannen
Agenda 6 februari 2013 Tijdschrift verschijnt: uitgave februari 11 maart 2013 Kringvoorzittersoverleg 19 maart 2013 Dag 1 MIO 2013 4 april 2013 Dag 2 MIO 2013 16 april 2013 Dag 3 MIO 2013 5 mei 2013 Dag van de verloskundigen 3 en 4 juni 2013 Dag 1 en 2: Training kringbestuurders
voor de ‘positie van klinisch verloskundigen binnen de wet- en regelgeving beschreven en wordt de rol, plaats en positie van de verloskundige in de tweede- en derdelijns setting uiteengezet.’ Ook ziet de minister ‘uitbreiding van een aantal taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de verloskundige in de eerste lijn’ binnen randvoorwaarden die de IGZ heeft gesteld ‘zoals het opstellen van richtlijnen en het aantoonbaar maken van bekwaamheid in de handeling.’ Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het voorschrijven van anticonceptie en tweedelijns handelingen die nu vaak al worden uitgevoerd door verloskundigen, maar waarvoor zij momenteel niet zelfstandig bevoegd zijn. Daarnaast geeft de minister aan dat zij veel verwacht van een ‘betere afstemming tussen de opleidingen in zorg rond zwangerschap en geboorte.’ De opleidingen tot kraamverzorgende, O&G-verpleegkundige, verloskundige en gynaecoloog gaan onderling beter afstemmen. De minister baseert zich op informatie die zij kreeg van het College Perinatale Zorg. In het buitenland is het heel normaal dat de academisch opgeleide verpleeg- en verloskundigen de collegebanken delen met artsen in opleiding voor de module verloskunde. Dat gaan we dus ook in Nederland krijgen.
14 juni 2013 Algemene Ledenvergadering
Inmiddels heeft de NVOG in haar opleidingseisen opgenomen dat een gynaecoloog
9 september 2013 Kringvoorzittersoverleg
heb het altijd raar gevonden dat zoveel gynaecologen een mening hebben over
15 november 2013 Algemene Ledenvergadering
Omgekeerd zien veel kraamverzorgenden nooit een ziekenhuisbevalling in hun
10 december 2013 Dag 3: training kringbestuurders
te begeleiden.
in opleiding stage loopt in de eerstelijns praktijk. Eindelijk, zeg ik dan, want ik thuis bevallen zonder ooit thuisbevallingen te hebben gezien. opleiding, terwijl zij wel geacht worden kraamvrouwen na zo’n bevalling goed Ik heb het altijd enorm verrijkend gevonden dat wij als verloskundigen opgeleid zijn in eerste én tweedelijns verloskunde. Met de herschikking van taken komen
Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of kennispoortverloskunde.nl
we weer een stap dichter bij de integrale verloskundige die vrouwen tijdens het hele proces van zwangerschap, baring en kraambed begeleidt. Tot aan anticonceptie toe! Best spannend die Haagse politiek! Toch? Q Angela Verbeeten
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7
+./6
/P DE BOK -ARIANNE 7IGBERS NAM AFSCHEID ALS BESTUURSLID +./6 Als ik aan besturen denk, komt er een beeld bij me op van een glimmend gepoetste koets. Zo’n rijtuig met van
Blij verrast was ik met het geweldige KNOV-afscheidscadeau. Ik mocht
die hoge wielen, op de bok de menners, de bestuurders, in
een bijdrage aan m4m in ontvangst
pandjesjassen getooid met keurige bolhoeden. Een span
nemen in de vorm van postpapier en
van minstens zes glanzende, fraai opgetuigde paarden
visitekaartjes. DANK!
aan de leidsels, hinnikend en briesend, in alerte afwachting, gespannen tot de laatste spier, startklaar voor vertrek. Zelfs bij rustige stap een beste toer om alles in het gareel te houden, zeker over hobbelige keitjes of zanderige binnenwegen.
verliezen. Het bewaken van ons cultureel erfgoed: ‘Het oer-Hollandse thuisbaren’, met de nodige flexibiliteit ten
8
De eerste zin van de brief waarin ik mij in 2009 verkiesbaar
OPZICHTE VAN DE ZWANGERE VROUW EN HAAR SPECIlEKE
stelde voor een functie binnen het bestuur van de KNOV
wensen. De mooie verhalen die meer verteld moeten
luidde: ‘De wens voor een kandidaat met bestuurlijke
worden. De titels Verloskundige en Vroedvrouw die
ervaring is begrijpelijk. Kiezen voor een verloskundige met
synoniem moeten staan voor kwaliteit. Het etiket
twintig jaar praktijkervaring, hart voor het vak en de kennis
@6ROEDVROUWENMAFlA KOESTEREN ALS GEUZENNAAM IN
en kunde om dit uit te dragen kan een prima alternatief zijn.’
de queeste de vrouw ervan te blijven overtuigen om te
Mijn persoonlijke missie wilde ik daarbij niet uit het oog
geloven in haar eigen lichaam en in haar eigen kracht.
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
+./6 De koets reed voor en onbevangen stapte ik in.
Zelf ga ik gewoon door als Poldervroedvrouw in de
‘Hu!’
uitgestrekte Flevopolder. Datgene doen waar ik goed in
Dat het KNOV-rijtuig de afgelopen drie jaar af en toe
ben! En daar dan weer kostelijke, wondermooie, grappige,
behoorlijk in galop door de bochten werd gejaagd, van hot
bijzondere en aangrijpende verhalen over schrijven.
naar haar geslingerd door krantenberichten, onderzoeks-
Mijn schaarse vrije tijd vult zich met een geheel ander missie.
rapporten en mediageweld, het zal jullie niet ontgaan zijn.
Er werd namelijk een secretaris gevraagd in het M4M-
Oogkleppen af.
bestuur. Zonder aarzelen klim ik op de bok van de redelijk
De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
comfortabele diligence ‘stichting Midwives4Mothers’
is meer dan een beroepsvereniging, het besturen ervan
richting Marokko. In gespannen afwachting van wat
een hele kunst.
M4M en ook wij – Hollandse verloskundigen – kunnen betekenen voor de Marokkaanse sage-femmes en hun
Met vertrouwen geef ik mijn stokje over aan ons nieuwe
beroepsvereniging. Q
bestuurslid: Johan Zoutberg. Deze keer geen verloskundige,
‘Ju!’
maar een vroede vader in het bezit van ruime bestuurlijke ervaring. Mijn overdrachtelijke stokje betrof hier een
@poldervroedvrou
gebonden versie van verschillende mooie bevallingsverhalen. Ik overhandigde hem de bundel tijdens de afgelopen Algemene Ledenvergadering. ‘Leer het uit je hoofd, dan weet je alles,’ gaf ik hem als tip. Uit de zaal kwam de vraag over zijn kijk op de verloskunde. Zijn applauswaardige antwoord was, dat we best wat trotser mochten zijn op onszelf en ons bijzondere vak. Ik voorspel hier een groom met verstand van meer dan alleen het lamoen.
De groom is letterlijk de hulp van de ruiter, hij zit achterop. Bij aangespannen wedstrijden is de groom bovendien een zeer belangrijke persoon die in de hindernissen de wagen in balans houdt. Het lamoen (of inspan) zijn de balken of stangen waartussen het paard loopt als deze een kar of een wagen trekt.
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
9
+./6
-ULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN BORSTVOEDING
Sinds 2 januari 2012 staat de multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding online. De richtlijn doet praktische aanbevelingen om vrouwen uniform te adviseren bij borstvoeding en eventuele problemen. Betrokkenen De richtlijn kwam tot stand op initiatief van TNO met subsidie van ZonMW. De werkgroep bestond uit een grote groep vertegenwoordigers van ouders en professionals, waaronder: verloskundigen (KNOV), kraamverzorgenden (NBvK), lactatiekundigen (NVL), huisartsen (NHG), gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), diëtisten (NVD), werkers in de jeugdgezondheidszorg (AJN en V&VN), het Voedingscentrum, wetenschappers van TNO en borstvoedingsorganisaties (VBN en LLL) die allen op eigen wijze betrokken zijn bij borstvoeding.
Levende richtlijn Bij de publicatie van deze multidisciplinaire richtlijn is direct een commentaarfunctie ingebouwd, waarmee lezers suggesties kunnen doen voor aanvullingen en correcties. Het verzamelde commentaar wordt naderhand geanalyseerd, samen met nieuwe wetenschappelijke inzichten. Waar nodig volgt aanpassing van de tekst. Q
10
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
+./6
8 5ITDROGING EN ONDERVOEDING Een borstgevoede baby die lijdt aan ondervoeding en uitdroging kan rustig en tevreden lijken. Het is dan ook belangrijk om alert te reageren op mogelijke symptomen. Hoewel de incidentie laag is, kan uitdroging bij pasgeborenen ernstige complicaties hebben.
Onder exclusief borstgevoede kinderen – jonger dan elf dagen – was in Nederland in 2009 de incidentie van ziekenhuisopname wegens ernstige dehydratie met een
Uitdroging en ondervoeding zijn twee condities die
groot risico op hypernatriëmie (een abnormaal hoge
ongemerkt kunnen ontstaan bij pasgeborenen; we
natriumconcentratie in het bloed) slechts 2/10.000
noemen dit stille ondervoeding.
(Pelleboer et al., 2005).
Stille ondervoeding
Uitdroging
Stille ondervoeding wordt veroorzaakt doordat de baby te
Uitdroging ontstaat voornamelijk in de eerste twee
weinig melk binnenkrijgt. Dit is meestal het gevolg van
levensweken. De symptomen kunnen zijn: slecht drinken,
inadequaat borstvoedingsbeleid en leidt tot (ernstig)
weinig plassen, extreme lusteloosheid (lethargie),
gewichtsverlies of tot onvoldoende groei. Het gewichts-
hyperbilirubinemie en andere klinische tekenen van
verloop kan de enige aanwijzing zijn voor ondervoeding
dehydratie (zie kader).
of uitdroging. De baby spaart vervolgens zijn kostbare
De meest riskante vorm van uitdroging is hypernatremische
energie. Daarom is hij stil, huilt hij weinig, lijkt hij
of hypertone dehydratie (de normaalwaarde van natrium
tevreden en is hij rustig en slaperig. Daarbij is geen sprake
is 150 mmol/L). Dit treedt vooral op bij zuigelingen in de
van een onderliggende ziekte zoals sepsis, urineweg-
eerste twee tot drie weken na de geboorte. Het is een
infectie, overmatige wateruitscheiding door de nieren of
moeilijk klinisch ziektebeeld, waarbij de vochtigheid van
overmatig spugen.
de slijmvliezen meer aanwijzingen geeft dan de huid-
Stille ondervoeding manifesteert zich als (hypertone)
spanning (turgor). Het gedrag van de uitgedroogde baby
dehydratie (vooral in de eerste twee levensweken) of als
kan wisselen: het ene kind is alert en hongerig, het
ondervoeding (vooral in de eerste levensmaanden).
andere is geïrriteerd en nog andere kinderen zijn suf of
In Nederland is het algemene uitgangspunt dat er sprake
zelfs al stervend. Soms heeft de baby op de derde of
is van uitdroging als een pasgeborene een gewichtsverlies
vierde dag na de geboorte dorstkoorts: een combinatie
van 10% of meer dan -2,5 SDS heeft in de eerste elf
van temperatuurverhoging (> 38°C) en gewichtsafname.
levensdagen (Van Dommelen et al., 2007; Powers, 2001).
De koorts wordt geassocieerd met dehydratie en heet
We spreken van ondervoeding bij oudere baby’s als de
daarom in het Engels ‘dehydration fever’. Andere
gewicht-naar-lengte curve zich onder de -2 SDS op de
oorzaken van de koorts moeten worden uitgesloten.
groeicurve bevindt. Uiteraard is deze leeftijdsgrens niet strikt. In de eerste levensweken is er in geval van onder-
Ondervoeding
voeding en uitdroging naast een vochttekort ook sprake
Ondervoeding treedt meestal op als de zuigeling ouder is
van een tekort aan calorieën.
dan twee weken. Bij de maandelijkse controle op het
Pelleboer et al. beschrijft een incidentie in Nederland van
consultatiebureau valt op dat de zuigeling in de vooraf-
58/100.000 borstgevoede kinderen per jaar die binnen
gaande maand niet goed is gegroeid of zelfs is afgevallen,
drie maanden na de geboorte zijn opgenomen wegens
terwijl het kind wel tevreden lijkt. Vaak is er sprake van
onvoldoende moedermelkinname met als gevolg risico op
‘failure to thrive’. Bij aanvullend onderzoek wordt vaak
dehydratie (Pelleboer, 2010). Tweederde van deze kinderen
geen onderliggende pathologie gevonden.
was jonger dan elf dagen. De meest voorkomende leeftijd
Wanneer de baby systematisch en ongemerkt te weinig
(de modus) bij opname was drie dagen. Een groot deel
melk binnenkrijgt, ontstaat er stille ondervoeding. Stille
van deze groep had een gewicht dat op de referentie-
ondervoeding leidt tot vervolgproblemen. De baby krijgt
gewichtscurve binnen de normale variatie valt. Slechts
steeds minder energie, waardoor hij in een negatieve
45,6% van de kinderen had een gewicht onder -2 SDS,
spiraal komt wat betreft voedingsgedrag. Hij geeft
waarvan 27,2% onder -2,5 SDS. In het kader staan de
minder krachtige signalen af en lijkt tevreden te zijn.
kenmerken en symptomen die kinderartsen hebben
Daardoor wordt het gebrek aan melkinname niet
genoemd als reden voor opname (bij deze studie).
voldoende herkend en vallen de minder natte en vieze 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
11
+./6 luiers niet voldoende op. De nieren houden water en zout vast, maar er gaat vocht verloren door onzichtbaar water-
!DVISERING
verlies: verdamping via de huid en de longen. Door het vochtverlies ontstaat hypertone dehydratie en gewichts-
In de kraamtijd
verlies (Breuning et al., 2006). Dehydratie bij pasgeborenen
s ,ET BIJ EEN GEWICHTSVERLIES VANAF VAN HET
kan ernstige complicaties hebben: cerebraal oedeem,
geboortegewicht op signalen van onvoldoende
convulsies, intracraniële bloedingen, nierfalen, blijvende
melkinname.
hersenbeschadiging of zelfs overlijden.
s %VALUEER EN OPTIMALISEER HET BORSTVOEDINGSPROCES
Bij oudere borstgevoede zuigelingen is er bij ondervoeding
BIJ EEN GEWICHTSVERLIES VANAF VAN HET GEBOORTE
meestal minder sprake van echte dehydratie en ontstaan
GEWICHT ,EG DE MOEDER UIT DAT HET BELANGRIJK IS
problemen meer ten gevolg van nutriëntentekort: het
dat ze haar baby frequenter en zorgvuldig aanlegt
kind gedijt slecht (‘failure to thrive’).
en dat de baby lang genoeg aan de borst drinkt. %EN CONSULT BIJ EEN LACTATIEKUNDIGE IS RAADZAAM
Therapie
s :ORG ALS EEN BABY OF MEER IS AFGEVALLEN
In de literatuur is niet onderbouwd wat de optimale
actief voor een grotere melkinname. Bijvoeden
behandeling van dehydratie bij volledig borstgevoede
gebeurt bij voorkeur met afgekolfde moedermelk.
baby’s inhoudt. Daarnaast is het gebruik van ORS (Oral
Indien deze niet voorradig is met donormelk of
Rehydration Solutions) als behandeling niet onderzocht. Q
kunstmatige zuigelingenvoeding. De moeder krijgt uitleg over hoe zij kan zien of haar baby voldoende MELK DRINKT %VALUEER EEN DAG LATER OF ZO NODIG
Kenmerken en symptomen die reden zijn voor opname (Pelleboer et al., 2009)
eerder. s /VERLEG MET ENOF VERWIJS NAAR DE KINDERARTS indien de situatie niet verbetert. In de meeste
s ONVOLDOENDE MELKINNAME
gevallen is bijvoeden noodzakelijk. Verwijs naar
s INADEQUATE GROEI
de kinderarts bij vermoeden van onderliggende
s KLASSIEKE DEHYDRATIE ONDER ANDERE VERMINDERDE
ziekte.
TURGOR INGEZAKTE FONTANEL s EXTREME LUSTELOOSHEID LETHARGIE
Na de kraamtijd
s GEELZUCHT ICTERUS
s /VERLEG MET OF VERWIJS NAAR DE KINDERARTS BIJ
s TE LAGE LICHAAMSTEMPERATUUR
verdenking van ondervoeding (‘failure to thrive’). s :ORG DAT DE VOORLICHTING EN BEGELEIDING IN ZIEKENhuizen en instellingen overeenstemmen met de
Referenties
EISEN DIE :ORG VOOR "ORSTVOEDING STELT AAN BORST-
"REUNING "OERS *- 6AN $OMMELEN 0 6AN 7OUWE *0 6ERKERK 0(
voedingsvriendelijk beleid.
'EWICHTSVERLIES SERUMNATRIUMCONCENTRATIE EN RESTVERSCHIJNSELEN BIJ PATIÑNTJES MET HYPERTONE DEHYDRATIE DOOR ONVOLDOENDE BORSTVOEDING .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD
Overige overwegingen
6AN $OMMELEN 0 6AN 7OUWE *0 "REUNING "OERS *- 6AN "3 6ERKERK 0(
s "IJ HET VERMOEDEN VAN STILLE ONDERVOEDING AAN DE
2EFERENCE CHART FOR RELATIVE WEIGHT CHANGE TO DETECT HYPERNATRAEMIC DEHYDRATION !RCH
borst in de eerste levensweken, is het raadzaam
$IS #HILD
om in de klinische setting naast het glucose- en
0ELLEBOER 2! "ONTEMPS 34 6ERKERK 0( 6AN $OMMELEN0 0EREIRA 22 6AN 7OUWE *0 ! NATIONWIDE STUDY ON HOSPITAL ADMISSIONS DUE TO DEHYDRATION IN EXCLUSIVELY BREASTFED INFANTS IN THE .ETHERLANDS ITS INCIDENCE CLINICAL CHARACTERISTICS TREATMENT AND OUTCOME !CTA 0AEDIATR 0ELLEBOER 2! 6OORKØMEN VAN UITDROGING EN ONDERVOEDING )N !NTEN %* /UDESLUYS (- 3EMMEKROT "! 6AN 7OUWE *0 EDITORS %EN PROFESSIONELE KIJK OP
bilirubinegehalte ook het natriumgehalte in de urine te bepalen. Bij een zouttekort kan het serum-natrium volledig normaal zijn. s 6OOR HET SIGNALEREN VAN ONDERVOEDING IN DE EERSTE
BORSTVOEDING !SSEN 6AN 'ORCUM
levensmaanden zijn geen duidelijke afkappunten
0OWERS .' (OW TO ASSESS SLOW GROWTH IN THE BREASTFED INFANT "IRTH TO
VOOR HET GEWICHT GESTELD %EN AFBUIGEND GEWICHT
MONTHS 0EDIATR #LIN .ORTH !M
(in korte tijd of in grote mate) en het klinisch ‘niet goed gedijen’ van de baby vormen samen een indicatie voor mogelijke ondervoeding. Wanneer geen onderliggende pathologie wordt gevonden, is voor de behandeling van ondervoeding meestal geen ziekenhuisopname noodzakelijk.
12
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
+./6
6RAAG VAN DE MAAND !CHT VRAGEN OVER DE 3TANDAARD @(YPERTENSIEVE AANDOENINGEN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP BEVALLING EN KRAAMPERIODE
[email protected]
1
'EMIDDELD WORDEN ER ZON VRAGEN PER MAAND gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt
6RAAG MANCHETMATEN
iedere keer een interessante, veelgestelde,
In de standaard staat dat bij een armomtrek van meer
opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
dan 33 cm een band gebruikt moet worden met luchtzak van 12x40 cm. Dit betekent dat bij iemand met een armomtrek van 35 cm de luchtzak over elkaar valt, is dat
alle verloskundige zorgverleners. De automatische
de bedoeling? Ook is deze maat vrijwel niet te verkrijgen.
dipstickreader is even sensitief als de EKR-bepaling. We
De automatische meter heeft ook standaard een kleinere
raden jullie aan om met de tweede lijn afspraken te
luchtzak en mag niet gebruikt worden met een andere band.
maken over de proteïnuriebepaling. Overigens kost een
Op de banden die wij in de praktijk gebruiken, staat een
automatische dipstickreader rond de 450 euro.
toegestane armomtrek tot 42 cm bij een luchtzak van 12x26 cm. Die gebruiken wij.
3
6RAAG CYSTITIS OF PERIDONTITIS In de standaard wordt genoemd dat het hebben van een
Antwoord 1: manchetmaten
cystitis of peridonditis een risicofactor is voor het ontwik-
Pas na het uitkomen van de standaard is er over deze
kelen van hypertensie. Gaat het om een cystitis of
aanbeveling veel gediscussieerd. Tijdens de commentaar-
peridontitis doorgemaakt in huidige zwangerschap of ook
fase is hierover geen opmerking binnengekomen.
als ze hiermee bekend zijn voor de zwangerschap?
Bloeddrukmeters worden geleverd met manchet met geïntegreerde luchtzak in verschillende afmetingen. De
Antwoord 3: cystitis of peridontitis
aanbeveling is gerectificeerd en luidt nu: Gebruik altijd
In de systematische review van Conde-Agudelo uit 2008
een manchetmaat die past bij de bloeddrukmeter en
gaat het om een cystitus of peridontitis tijdens de huidige
bij de armomtrek van de vrouw. Op de manchet
zwangerschap. De auteurs onderzochten ook of het risico
staat aangegeven voor welke armomtrekken deze
verhoogd was wanneer een vrouw al voor de zwanger-
geschikt is.
schap bekend was met deze infecties, maar zij vonden te
2
weinig goede studies om een risico te berekenen. Er
6RAAG PROTEÕNURIE BEPALEN
waren wel een paar studies waarin deze infecties ook tot
Voor het bepalen van proteïnurie maken wij gebruik van
3-6 maanden voor de zwangerschap werden meegeno-
de visueel afgelezen dipstick, maar nu blijkt die methode
men, maar deze werden te onbetrouwbaar gevonden. Je
slechts een sensitiviteit van 55% te hebben. De automati-
doet dan namelijk een beroep op het geheugen van de
sche dipsticklezer is sensitiever, maar kostbaar, ongeveer
zwangere en dat kan vertekening geven.
900 euro. Ook de labbepaling van het EKR wordt genoemd
Voor de peridontitis is het risico hoger dan voor de cystitis
als sensitieve methode. In het ziekenhuis, waar wij naar
en bovendien verhoogt peridontitis ook het risico op een
doorverwijzen, wordt de proteïnurie in eerste instantie
vroeggeboorte. Dus een bezoek aan de tandarts bij
visueel afgelezen. Zou dit betekenen dat wanneer wij wel
vrouwen die daar voor de zwangerschap ook al last van
preciezer bepalen dit geen nut meer heeft, wanneer de
hebben, verlaagt meerdere risico’s.
tweede lijn de onbetrouwbaardere methode gebruikt?
4
6RAAG PROTEÕNURIE BEPALEN BIJ HYPERTENSIE VAN Antwoord 2: proteïnurie bepalen
EN HOGER
Los van wat anderen doen, is het altijd aan te raden een
Onze vraag gaat over de zwangere van 36 weken en een
zo betrouwbaar mogelijke test te gebruiken, of een onbe-
hypertensie van 150/95 of hoger. Op de praktijkkaart
trouwbare test niet meer te gebruiken. De standaard
staat niet benoemd dat je proteïnurie moet bepalen en
beveelt aan om de visueel afgelezen dipstick niet meer te
klachten uitvraagt, ongeacht het aantal risicofactoren.
gebruiken. Ook de nieuwe Verloskundige Indicatielijst
Volgens ons is dit standaard en wenselijk wel te doen bij
(VIL) zal dit aanbevelen. Deze aanbeveling geldt dus voor
deze tensie en termijn om het plaatje compleet te krijgen 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
13
+./6 ter presentatie aan de gynaecoloog; spoedverwijzing of
hand, waardoor het toch zinvol is om bij intake te testen.
niet. Is er een reden dat dit niet zo expliciet vermeld wordt?
Bovendien geeft u zelf in uw standaard aan dat het een reden is voor verwijzing. Wat mij betreft zou het in deze
Antwoord 4: proteïnurie bepalen bij hypertensie van
nog geen verwijzing naar de tweede lijn hoeven zijn,
150/95 en hoger?
maar juist naar de huisarts voor verder onderzoek.
Een zwangere van 36 weken met een tensie van 150 / 95 moet worden verwezen naar de tweede lijn. Met twee of
Antwoord 7: standaard proteïnurie eerste trimester
meer risicofactoren direct, zonder tweede meting. Bij een
De standaard beveelt aan om niet standaard proteïnurie
vrouw met minder dan twee risicofactoren nadat die
te bepalen om hypertensieve aandoeningen op te sporen.
tensie twee maal is vastgesteld. Dit is ongeacht proteïnu-
Als u zelf goede, andere redenen hebt om wel in het
rie of klachten. Een bepaling van proteïnurie is zeker
eerste trimester een proteïnuriebepaling te doen, dan
goede zorg en als u een dipstickreader hebt, kunt u dat
staat u dat natuurlijk vrij. Wij hebben er in deze standaard
direct doen, wat een vollediger overdracht geeft naar de
geen mening over of het zinvol is om dat te doen,
gynaecoloog. Echter: wel of niet verwijzen hangt hier niet
bijvoorbeeld om nierafwijkingen op te sporen, en of de
van af.
automatische dipstick daarvoor een goede test is. Het is
5
6RAAG RECHTER OF LINKERARM Waarom dient de rechterarm gemeten te worden als
geval moet verwijzen, is ook niet vastgelegd.
een goed vergelijk van verschillende metingen door
8
verschillende zorgverleners is het van belang de meting te
36 weken
standaardiseren. Het maakt in principe niet uit aan welke
Tot 36 weken zijn de waarden gebaseerd op de definitie
arm wordt gemeten. We hebben daarom gekozen voor
van hypertensie. Verder is het zo dat de bloeddruk in het
een internationaal erkende standaard. Als iedereen zich
midden van de zwangerschap lager is dan aan het begin
daar aan houdt, zijn de metingen vergelijkbaar.
of einde (fysiologisch verloop). Hoe eerder er hypertensie
standaard, bij een tensieverschil van <10 mmHg? Op de opleiding heeft iedereen, jong en oud, geleerd dat de linkerarm het dichtst bij het hart ligt, dus een hogere druk weergeeft.
Antwoord 5: rechter- of linkerarm? Bloeddruk bepalen aan de rechterarm is een internationale standaard. Het is niet zo dat iedere zorgverlener in Nederland is opgeleid met meten aan de linkerarm. Voor
6 7
6RAAG AFKAPWAARDEN VAN DE BLOEDDRUK NA 36 weken
Tot 36 weken zwangerschap wordt als grens in de standaard 140 en/of 90mmHg aangehouden voor een verwijzing, maar na 36 weken (en durante partu en in het kraambed) is dit 150 en/of 95. Waar zijn deze afkapwaarden op gebaseerd en wat is het verschil tussen bijvoorbeeld de 35e en 37e week. Antwoord 8: afkapwaarden van de bloeddruk na
ontstaat, hoe hoger de kans op complicaties (PE, HELLP
6RAAG BETROKKENHEID GYNAECOLOGEN
en/of eclampsie). De kans hierop wordt na 30 weken
Is de standaard tot stand gekomen met inbreng van de
langzaam steeds kleiner. Zie voor de onderbouwing de
NVOG?
tekst op pagina 27 bovenaan. De termijn van 36 weken is min of meer arbitrair gekozen (had ook 32 of 34 weken
Antwoord 6: betrokkenheid gynaecologen
kunnen zijn) en is afgestemd met de VIL-werkgroep, die
De NVOG heeft, zoals gebruikelijk is bij alle KNOV-
dezelfde aanbeveling hanteert. Q
standaarden, commentaar geleverd op het concept. Verder sluit de standaard nauw aan bij de aanbevelingen in de (nog te verschijnen) nieuwe VIL. 6RAAG STANDAARD PROTEÕNURIE EERSTE TRIMESTER Wij waren gewend om bij intake te testen op proteïnurie. Nu hebben we dit afgeschaft naar aanleiding van de standaard en de MIO-bijeenkomst waar gezegd werd dat het ‘onzin’ is.
Uit de standaard maak ik op, dat het ‘onzin’ is omdat het geen voorspellende waarde heeft voor het ontstaan van hypertensie. Maar proteïnurie vroeg in de zwangerschap hoort niet. Dan is er mijns inziens iets anders aan de
14
in ieder geval geen landelijk beleid. Naar wie u in zo’n
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0
+WALITEIT VAN VERLOSKUNDIGE ZORG ZOALS ERVAREN DOOR NIET WESTERSE ZWANGEREN IN DE REGIO .IJMEGEN %EN EERSTE EVALUATIE VANUIT HET CONSORTIUM @.IJMEGEN BEVALT GOED L. Verschuren, N.T.L. van Duijnhoven, C.J.M. Groenen, J.A. Stoutjesdijk, J. van Dillen, F.P.H.A. Vandenbussche
Binnen Nederland bestaan er grote verschillen in perinatale sterfte waarbij met name nietwesterse vrouwen in de grote steden tot de risicogroep behoren. Eerder onderzoek suggereert dat niet-westerse zwangeren de kwaliteit van zorg lager beoordelen. In de regio Nijmegen is de huidige ervaren kwaliteit van zorg voor de groep niet-westerse zwangeren onbekend. Doel van deze studie is het in kaart brengen van de huidige praktijk van zorgverlening voor niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen, met evaluatie van beleving en verbeterpunten, in vergelijking met een autochtone populatie.
3AMENVATTING Doel %VALUATIE VAN ERVAREN KWALITEIT VAN VERLOSKUNDIGE zorg door niet-westerse zwangeren vergeleken met een autochtone controlepopulatie in regio Nijmegen.
Methode Niet-westerse vrouwen die tijdens hun zwangerschap verloskundige zorg in de regio Nijmegen ONTVINGEN EN BEVIELEN IN DE PERIODE VAN DECEMBER TOT EN MET FEBRUARI WERDEN VOOR HET onderzoek geselecteerd. Als controle werd voor ie-
Inleiding
dere niet-westerse vrouw een autochtone zwangere
In de regio Nijmegen hebben de zorgverleners die
geselecteerd. De vrouwen ontvingen zes tot tien
betrokken zijn bij de zorg voor moeder en kind zich
weken postpartum een aangepaste versie van de
verenigd in het consortium ‘Nijmegen bevalt goed’.
DOOR HET .)6%, OPGESTELDE VRAGENLIJST OVER KWALITEIT
Hierbij zijn de ziekenhuizen Canisius Wilhelmina Zieken-
VAN ZORG %EN AANTAL NIET WESTERSE VROUWEN WERD
huis (CWZ) en het UMC St Radboud, de Coöperatieve
gevraagd voor deelname aan een semigestructu-
Verloskundigen Nijmegen en omstreken (CVN e.o.), de
reerd interview.
GGD Regio Nijmegen en de Kraamzorg Zuid-Gelderland betrokken. Gezamenlijk hebben zij als doel de kwaliteit
Resultaten
van de verloskundige zorg te verbeteren om uiteindelijk
)N TOTAAL WERDEN VRAGENLIJSTEN VERSTUURD WAAR-
perinatale en maternale sterfte terug te dringen. De
VAN UITEINDELIJK ZIJN GEANALYSEERD NIET WESTERSE
nadruk ligt hierbij op organisatorische aspecten, gezond-
CONTROLEGROEP .IET WESTERSE ZWANGEREN
heidsvoorlichting en –bevordering, waarbij moeder en
hadden een lagere uitkomst op het thema communicatie en op ontvangen voorlichting over screening
L. Verschuren, BSc, coassistent; dr. N.T.L. van Duijnhoven, postdoc
OP HET SYNDROOM VAN $OWN EN DE WEKEN ECHO
verloskunde, UMC St Radboud Nijmegen; drs. C.J.M. Groenen,
%R WERDEN INTERVIEWS UITGEVOERD .IET WESTERSE
verloskundige, directeur Coöperatie Verloskundigen Nijmegen en
vrouwen gaven aan over het algemeen tevreden
omgeving; drs. J.A. Stoutjesdijk, gynaecoloog CWZ Nijmegen;
te zijn over de ontvangen verloskundige zorg. Als
dr. J. van Dillen, gynaecoloog UMC St Radboud Nijmegen;
verbeterpunt werd het verstrekken van vertaald
prof. dr. F.P.H.A. Vandenbussche, hoogleraar verloskunde,
FOLDERMATERIAAL BENOEMD ,UISTEREN NAAR CLIÑNTEN
UMC St Radboud Nijmegen
en deskundigheid werden genoemd als pijlers voor
Contactpersoon: dr. J. van Dillen,
[email protected]
goede verloskundige zorg.
Dit artikel is met toestemming van auteurs en redactie over-
Lees de conclusie op pagina 17
genomen uit het NTOG van oktober 2012 4V6 NOVEMBER s +./6
15
7%4%.3#(!0 kind centraal staan. Voor de praktische uitvoering van de
Verloskunde Registratie (LVR) een suboptimale codering
samenwerking wordt onder andere gebruik gemaakt van
voor etniciteit kent [Bouwhuis & Moll, 2003]. Bepaling
het reeds langer bestaande verloskundig samenwerkings-
van etniciteit op basis van achternaam is betrouwbaar
verband Nijmegen en omstreken (VSVNO).
gebleken voor de Turkse en Arabische (Marokkaanse)
Binnen Nederland bestaan grote verschillen in perinatale
etniciteit [Bouwhuis & Moll, 2003]. Voor het vormen van
sterfte waarbij vooral niet-westerse vrouwen in de grote
de controlegroep werd voor elke niet-westerse vrouw de
steden tot de risicogroep behoren [Bonsel GJ et al, 2009].
eerstvolgende bevallen vrouw van Nederlandse afkomst
Vrouwen uit etnische minderheidsgroepen stromen
van dezelfde verloskundige afdeling of praktijk geselec-
gemiddeld later het verloskundig zorgtraject in en maken
teerd. Inclusie vond plaats wanneer uit de ingevulde
minder adequaat gebruik van verloskundige zorg dan de
vragenlijsten bleek dat de vrouw daadwerkelijk ofwel van
autochtone controlegroep [Anderliesten et al, 2007;
niet-westerse ofwel van autochtone afkomst was.
Choté et al, 2011]. Naar de kwaliteit van zorg zoals deze
Vrouwen werden geëxcludeerd indien sprake was van
door niet-westerse vrouwen zelf wordt ervaren is weinig
perinatale sterfte of indien verwijzing van buiten de regio
onderzoek verricht. Eerder onderzoek suggereert dat
had plaatsgevonden en vrouwen minder dan tien weken
niet-westerse zwangeren de kwaliteit van zorg lager
verloskundige zorg in regio Nijmegen hadden ontvangen.
beoordelen [Jonkers et al, 2011].
Deze studie werd goedgekeurd door de Medisch Ethische
Momenteel is 12,4% van de inwoners in de gemeente
Toetsingscommissie van het UMC St Radboud.
Nijmegen van niet-westerse afkomst (in heel Nederland
Alle vrouwen kregen zes tot tien weken postpartum uit
gemiddeld 11,4%) [CBS, 2012]. De verdeling van
naam van de eigen zorgverlener en het consortium een
niet-westerse allochtonen in de regio Nijmegen en onder
vragenlijst over kwaliteit van verloskundige zorg toege-
verloskundige zorg is onbekend. In een eerste, lokale
stuurd. Non-responders ontvingen na twee en vier weken
evaluatie van ervaren kwaliteit van zorg voor niet-wester-
een reminder. De vragenlijst betrof een aangepaste versie
se zwangeren binnen het UMC St Radboud bleek 9,9%
van de door het NIVEL opgestelde vragenlijst voor
van alle zwangeren van niet-westerse afkomst. In deze
kwaliteit van verloskundige zorg in de eerste lijn en kon
evaluatie was men over het algemeen tevreden over de
anoniem worden ingevuld [Wiegers & Bekkema, 2011].
ontvangen zorg. Wel werden enkele aandachtspunten
De aanpassingen betroffen extra vragen over etniciteit,
betreffende communicatie en culturele factoren genoemd
hoogst genoten opleiding en zwangerschapsvoorlichting,
[Volmeijer et al , zj].
mede naar aanleiding van de lokale evaluatie [Volmeijer
Hoewel zorgprofessionals in de regio Nijmegen onderken-
et al, zj]. De gebruikte vragenlijst kan worden opgevraagd
nen dat cultuur, etniciteit en sociaal milieu van invloed
bij de onderzoekers. De scorebepalende vragen werden
zijn op de zorg rondom zwangerschap en geboorte, is er
onveranderd gehandhaafd en kennen twee tot vier
momenteel geen zicht op de ervaren kwaliteit van zorg
antwoordcategorieën die een score van minimaal één tot
voor deze groep zwangeren. Doel van deze studie is de
maximaal vier punten vertegenwoordigen. Samen
ervaren kwaliteit van zorg voor niet-westerse zwangeren
bepalen zij de score van acht kwaliteitsschalen en
in de regio Nijmegen in kaart te brengen.
verschillende losse indicatoren. Voor analyse werd gebruik gemaakt van SPSS. Univariate analyse werd uitgevoerd
16
Methode
waarbij gebruik werd gemaakt van t-tests voor de
Deze studie werd geïnitieerd vanuit het consortium
vergelijking van de gemiddelde scores van kwaliteitsscha-
‘Nijmegen bevalt goed’. Alle niet-westerse vrouwen die
len en indicatoren.
tijdens hun zwangerschap verloskundige zorg van
Uit de niet-westerse onderzoekspopulatie werden
zorgverleners van het VSVNO hadden ontvangen en
selectief enkele vrouwen telefonisch benaderd voor
waren bevallen in de periode van 1 december 2011 tot
medewerking aan een interview over hun ervaringen met
en met 19 februari 2012, werden voor het onderzoek
de verloskundige zorg tijdens hun meeste recente
GESELECTEERD 6OOR DElNITIE VAN NIET WESTERSE ALLOCHTONEN
zwangerschap en partus. Selectie vond plaats op basis
werd gebruik gemaakt van de door het Centraal Bureau
van representatie van etniciteit en begeleiding door
VOOR 3TATISTIEK #"3 OPGESTELDE DElNITIE WAARBIJ WORDT
eerste, tweede of derdelijns zorgverlener. Voldoende
gesteld dat één van beide ouders in een niet-westers land
beheersing van de Nederlandse of Engelse taal van de
is geboren. Hieronder worden Turkije, Marokko, Suri-
vrouw zelf of van een aanwezige begeleider was vereist
name, de Nederlandse Antillen en Aruba, Afrika, Latijns
en werd bepaald door de interviewer. Het interview vond
Amerika en Azië (exclusief Indonesië en Japan) gerekend
bij de respondent thuis of in het ziekenhuis plaats.
[CBS, 2000]. Etniciteit werd vastgesteld op basis van in
Deelnemers tekenden voorafgaand aan het interview
het dossier geregistreerde gegevens. Tevens werd gebruik
voor informed consent. Vrouwen werden individueel of
gemaakt van achternaam aangezien de Landelijke
met aanwezigheid van partner of familie, geïnterviewd.
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0 De interviews werden alle door dezelfde interviewer
Conclusie
uitgevoerd en waren semigestructureerd, waarbij gebruik
In de regio Nijmegen beoordeelden niet-westerse
werd gemaakt van een vooraf opgestelde interviewgids.
zwangeren de kwaliteit van verloskundige zorg, met
Deze interviewgids kwam tot stand naar aanleiding van
uitzondering van het thema communicatie, even
de eerder uitgevoerde evaluatie van kwaliteit van zorg bij
hoog als de autochtone controlepopulatie. Door
niet-westerse patiënten in het UMC St Radboud en
structureel aan niet-westerse zwangeren met lage
omvatte onder andere de thema’s: toegankelijkheid van
Nederlandse taalvaardigheid vertaalde folders aan te
en verwachtingen over de verloskundige zorg, communi-
bieden en aandacht te schenken aan communicatie-
catie & informatievoorziening en respect & bejegening
problemen kan de zorg voor deze specifieke groep
[Volmeijer et al, zj]. De interviews werden tevens gebruikt
zwangeren mogelijk verder verbeterd worden.
om antwoorden uit de ingevulde vragenlijst verder te
Figuur 1. Flowchart respondenten vragenlijst niet-westerse en autochtone onderzoeksgroep
verzonden niet-westers n=108 onjuiste adressering n=4
verzonden autochtoon n=108 retour niet-westers n=53
onjuiste adressering n=1
retour autochtoon n=76
vragenlijst niet (op tijd) ingevuld n=4
vragenlijst niet (op tijd) ingevuld n=1
voldoet niet aan inclusiecriteria n=10
voldoet niet aan inclusiecriteria n=7
analyse niet-westers n=39
analyse autochtoon n=68
exploreren. De geluidsopnames van de interviews werden
gerelateerde karakteristieken van de respondenten. Niet-
getranscribeerd en gecodeerd met behulp van MAXQDA,
westerse zwangeren kwamen vaker via de huisarts bij de
een softwareprogramma voor kwalitatieve tekstanalyse.
betreffende zorgverlener en bevielen minder vaak spontaan en zonder medische ingrepen dan autochtone zwangeren.
Resultaten Van de in totaal 216 verzonden vragenlijsten werden 129
Vragenlijst
(60%) vragenlijsten geretourneerd. In de niet-westerse
In Tabel 2 en Tabel 3 zijn de scores van de verschillende
groep werd een valide responsratio van 51% (53/104)
NIVEL-schalen en indicatoren weergegeven. De schaal
bereikt, in de autochtone groep bedroeg deze 71% (76/107).
communicatie werd door de niet-westerse onderzoeks-
(Figuur 1) Van de 39 niet-westerse respondenten waren
populatie lager beoordeeld dan door de autochtone
negen vrouwen van Marokkaanse (23%), negen van
populatie (p=0,015). Tevens gaven niet-westerse vrouwen
Afrikaanse (23%), acht van Aziatische (20%), acht van
aan minder voorlichting te hebben ontvangen betref-
Turkse (20%), vier van Antilliaanse (10%), en één van
fende screening op het syndroom van Down en de
Latijns-Amerikaanse (3%) afkomst. Persoonsgebonden
20-weken echo (respectievelijk p<0,001 en p=0,017). Het
karakteristieken van de respondenten zijn weergegeven
spoednummer was bij 100% van de ondervraagden
in Tabel 1A. Niet-westerse vrouwen waren vaker laag
bekend. Niet-westerse vrouwen gaven vaker dan
opgeleid, hadden minder vaak een baan en waren vaker
autochtone vrouwen aan onvoldoende of onbegrijpelijke
alleenstaand vergeleken met autochtone vrouwen. Tabel
informatie te hebben ontvangen over onderwerpen als
1B geeft een overzicht van de zwangerschap- en partus-
gebruik van alcohol, medicijnen, risicovolle voedings4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
17
7%4%.3#(!0 MIDDELEN EN FOLIUMZUUR NIET SIGNIl CANT )N DE VRAGENLIJST
autochtone groep 8,5±1,0). Er bestond geen relatie
gaf geen van de respondenten aan foldermateriaal in een
tussen de in de vragenlijst opgenomen partusuitkomsten
andere taal dan Nederlands te hebben ontvangen. Een
(wijze van bevallen en gezondheid kind) en de algemene
derde van de niet-westerse vrouwen had tijdens de
indicator voor evaluatie van zorg. Verbeterpunten werden
consulten hulp nodig om met hun zorgverlener te
door 59% van de autochtone en 67% van de niet-
communiceren (n=13). Van hen ontving 75% hulp van
westerse vrouwen genoemd. In beide groepen werden
haar partner of een andere begeleider. Toch had 46%
vooral verbetering van de communicatie tussen zorg-
graag meer hulp bij de communicatie gewild. Alle
verleners onderling en verkorting van de wachttijd voor
autochtone en alle niet-westerse vrouwen hadden
consulten genoemd.
kraamzorg ontvangen. De algemene indicator voor
Van de niet-westerse vrouwen heeft 43% hulp gehad bij
evaluatie van zorg werd door beide onderzoeksgroepen
het invullen van de vragenlijst, meestal in de vorm van
hoog beoordeeld (niet-westerse groep 8,4±1,2;
een vertaling van de vragen.
Tabel 1A. 0ERSOONSGEBONDEN KARAKTERISTIEKEN NIET WESTERSE N EN AUTOCHTONE N onderzoekspopulatie regio Nijmegen Niet-westers (%)
Autochtoon (%)
p
TM JAAR
TM JAAR
,AGER OF VOORBEREIDEND BEROEPSONDERWIJS
,EEFTIJD
JAAR OF OUDER Opleiding ,AGERE SCHOOL
0,021
-IDDELBAAR ALGEMEEN ONDERWIJS
-"/
(!6/
("/
7/
!NDERS Baan 'EEN
<0,001
0ARTTIME DAGEN
Parttime ≥ DAGEN
&ULLTIME
Woonachtig in Nederland
0,021
)N .EDERLAND GEBOREN
,ANGER DAN JAAR
JAAR
JAAR
Woonsituatie
<0,001
!LLEENSTAAND
'EHUWD OF SAMENWONEND MET PARTNER
3AMENWONEND MET FAMILIE OF VRIENDEN
.ULLIPARA
-ULTIPARA
Pariteit
$OOR MISSENDE DATA VERSCHILT HET AANTAL GEANALYSEERDE RESPONDENTEN PER KARAKTERISTIEK
18
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0 Interviews
vrouwen was wel verwezen naar een website met
In totaal vonden dertien interviews plaats, waarna
vertaalde folders, maar deze had zij niet allemaal kunnen
theoretische saturatie werd bereikt. Onder de responden-
vinden. Alle vrouwen gaven aan dat zij het ontvangen
ten bevonden zich drie Turkse vrouwen, drie Marokkaan-
van folders in een andere taal zeker als meerwaarde voor
se vrouwen, twee Chinese vrouwen, twee Antilliaanse
de verloskundige zorg zouden ervaren.
vrouwen, één Latijns-Amerikaanse vrouw, één Iraakse vrouw, en één vrouw uit Soedan. Hoewel het merendeel
“Ja extra hulp, dat is méér dan extra hulp. Als zij heeft
van de respondenten de ontvangen verloskundige zorg
Arabische informatie gekregen dan kan zij dat meer ook
als positief beoordeelde, werden wel enkele verbeterpun-
eigenlijk bij haar bewaren, maar met Nederlands, zij gooit
ten benoemd. Van de geïnterviewde vrouwen met lage
eigenlijk gewoon alles weg.” (Partner 30-jarige Soedanese
Nederlandse taalvaardigheid (n=7) had slechts één vrouw
vrouw, para 2 met lage Nederlandse taalvaardigheid)
foldermateriaal in een andere taal ontvangen. Een van de
Tabel 1B. :WANGERSCHAP EN PARTUSGERELATEERDE KARAKTERISTIEKEN NIET WESTERSE EN AUTOCHTONE onderzoekspopulatie regio Nijmegen Niet-westers (%) Tijdstip eerste controle
Autochtoon (%)
p
)N DE EERSTE WEKEN
4USSEN DE E EN E WEEK
4USSEN DE E EN E WEEK
%RVARING EERDERE ZWANGERSCHAP
6IA HUISARTS
Keuze zorgverlener
6IA FAMILIE OF KENNISSEN
0,012
:ELF GEZOCHT VIA INTERNET OF TELEFOONBOEK
!NDERS
%ERSTELIJNS PRAKTIJK
:IEKENHUIS
Plaats eerste controle
4HUIS
:IEKENHUIS
3PONTAAN EN ZONDER INGREPEN
Vliezen kunstmatig gebroken
24,2
22,2
)NLEIDING IN ZIEKENHUIS
7EEÑN KUNSTMATIG VERSTERKT
Plaats partus
'EBOORTECENTRUM OF KRAAMHOTEL Verloop bevalling
+NIP GEPLAATST
+UNSTVERLOSSING
Uitstekend
24,3
33,8
Zeer goed
40,5
38,2
Goed
27,0
23,5
Matig
8,1
4,4
Slecht
0
0
Gezondheid baby bij invullen vragenlijst
0,043
+EIZERSNEDE
$OOR MISSENDE DATA VERSCHILT HET AANTAL GEANALYSEERDE RESPONDENTEN PER KARAKTERISTIEK
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
19
7%4%.3#(!0 Tabel 2. 3CORE .)6%, SCHALEN LANDELIJKE PRAKTIJKTEST EN NIET WESTERSE N EN AUTOCHTONE N onderzoekspopulatie regio Nijmegen NIVEL-schaal
Score (1-4) NIVEL
Score (1-4)
Score (1-4)
landelijke
Nijmegen
Nijmegen
praktijktest
niet-westers
autochtoon
p*
6OORLICHTING
"EJEGENING
#LIÑNTGERICHTHEID
#OMMUNICATIE
0,015
%RVAREN STEUN
/MGAAN MET PIJN
3AMENWERKING TWEEDE LIJN
3AMENWERKING KRAAMZORG
P WAARDE BETREFT VERGELIJKING NIET WESTERSE EN AUTOCHTONE ONDERZOEKSGROEP REGIO .IJMEGEN ITEM SAMENWERKING TWEEDE LIJN IS GESCOORD DOOR NIET WESTERSE EN AUTOCHTONE VROUWEN ITEM SAMENWERKING KRAAMZORG DOOR NIET WESTERSE EN AUTOCHTONE VROUWEN
Een groot deel van de vrouwen maakte gebruik van het
autochtone vrouwen. Aangezien vrouwen met een lage
internet bij het zoeken naar informatie betreffende
Nederlandse taalvaardigheid mogelijk niet bereikt werden
zwangerschap en bevalling, waarbij zowel in het Neder-
met dit onderzoek, is het verschil in uitkomst wellicht
lands als in de moedertaal gezocht werd. Alle zeven
zelfs groter.
vrouwen met lage Nederlandse taalvaardigheid hadden
In deze studie is bij een kleine groep niet-westerse
hulp bij de communicatie ontvangen van een partner.
zwangeren en een autochtone controlepopulatie in de
Hoewel zij deze hulp als voldoende beoordeelden, werd
regio Nijmegen de kwaliteit van verloskundige zorg
door twee vrouwen de kanttekening geplaatst dat
geëvalueerd. Onze studie laat zien dat het mogelijk is om
communicatie via de partner niet optimaal is. Alle
de door NIVEL ontwikkelde vragenlijst voor de eerstelijns
geïnterviewde vrouwen voelden zich tijdens het zorgtra-
verloskunde, te gebruiken voor lokale evaluatie van de
ject met respect behandeld en geen van hen had op
kwaliteit van verloskundige zorg. Voor zover ons bekend
enigerwijze een negatieve bejegening of ervaring
is dit de eerste regionale, lijnoverstijgende evaluatie van
betreffende het hebben van een andere cultuur meege-
de kwaliteit van verloskundige zorg. Nadeel van deze
maakt. Wel vond men het belangrijk dat zorgverleners
studie is echter, naast de kleine aantallen, de relatief
zich realiseren dat de verloskundige zorg in het land van
grote groep niet-westerse vrouwen die niet voldeden aan
herkomst vaak anders georganiseerd is dan in Nederland.
de inclusiecriteria waardoor uiteindelijk slechts van 39 niet-westerse vrouwen de resultaten zijn geanalyseerd.
“Ik denk dat zij er wel rekening mee moeten houden dat
Bij de eerder door het NIVEL uitgevoerde praktijktest
het voor ons misschien een grote shock is als jij naar
werden landelijk de vragenlijsten van 649 respondenten
Nederland komt en je hoort dat jij gaat niet naar de
geanalyseerd, waarbij respondenten die de vragenlijst
gynaecoloog hier. Dat is best een beetje zwaar!” (39
door iemand hadden laten invullen verwijderd waren.
jarige vrouw uit Panama, para 2 met goede Nederlandse
Mogelijk zijn hierdoor juist de vragenlijsten van allochtone
taalvaardigheid)
vrouwen met lage Nederlandse taalvaardigheid buiten
Vrijwel alle vrouwen hadden voldoende ondersteuning bij
beschouwing gelaten. Tevens bevonden zich onder de
het geven van borstvoeding ontvangen. Aspecten die
respondenten van deze praktijktest geen vrouwen van
genoemd werden als pijlers voor goede verloskundige zorg
Turkse of Marokkaanse afkomst [Wiegers & Bekkema,
waren goed luisteren naar cliënten en deskundigheid.
2011]. De uitkomsten met betrekking tot de NIVELschalen zijn, met uitzondering van de indicator samen-
20
Discussie
werking tweede lijn, allen lager in de regio Nijmegen
In de regio Nijmegen hebben niet-westerse vrouwen op
vergeleken met de landelijke praktijktest van NIVEL.
de NIVEL-schaal communicatie en op de NIVEL-indicator
%EN STATISCHE ANALYSE OP SIGNIl CANTIE IS ECHTER NIET
voorlichting, een lagere uitkomst in vergelijking met
mogelijk. Mogelijk is het verschil in onderzoeksgroep van
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0 invloed op deze uitkomst: de praktijktest door NIVEL
tone groep bleek uit zowel de vragenlijsten (NIVEL-indica-
betreft een landelijke evaluatie van eerstelijns verloskun-
toren) als de interviews, dat zij ervaren minder vaak
dige zorg, terwijl onze studie een regionaal evaluatie
voldoende en begrijpelijke informatie te ontvangen over
betreft onder vrouwen uit zowel eerste, tweede als derde
screening op het syndroom van Down, de 20-weken echo
lijn. Meer onderzoek in zowel eerste als tweede lijn is
en het gebruik van alcohol, risicovolle voedingsmiddelen
nodig voor verder evaluatie van de NIVEL-vragenlijst.
en foliumzuur. Uit eerder onderzoek blijkt dat vrouwen
Hoewel in onze studie de niet-westerse groep op de
van niet-westerse afkomst minder vaak bekend zijn met
NIVEL-schaal voorlichting gelijk scoorde aan de autoch-
het foliumzuuradvies dan autochtone vrouwen en dat
Tabel 3. 3CORE .)6%, INDICATOREN NIET WESTERSE N EN AUTOCHTONE N ONDERZOEKSPOPULATIE REGIO Nijmegen Score (1-4)
Score (1-4)
Niet-westers (%)
Autochtoon (%)
p
Voorlichting 3CREENING SYNDROOM VAN $OWN
<0,001
WEKEN ECHO
0,017
3CHRIFTELIJKE INFORMATIE ZWANGERSCHAP ONTVANGEN
Autonomie 'EMAAKT GEBOORTEPLAN BESPROKEN MET ZORGVERLENER
%RVAREN CONTROLE TIJDENS PARTUS
4ELEFONISCH
3POEDNUMMER BEKEND
"EREIKBAARHEID BIJ SPOED
0,049
/PENBAAR VERVOER
0ARKEERMOGELIJKHEID
"INNEN UUR CONSULT MOGELIJK
0,032
7ACHTTIJD VOORAFGAAND AAN CONSULT
3TEEDS DEZELFDE ZORGVERLENER
0,034
-EERDERE ZORGVERLENERS ERVAREN ALS PROBLEEM
:ORG AFGESTEMD
(OOFDBEHANDELAAR
¢
8,5 ± 1,0
0,715
Tijdigheid 3NELLE AANWEZIGHEID PARTUS Bereikbaarheid
Borstvoeding /NDERSTEUNING BORSTVOEDING ONTVANGEN Beschikbaarheid
:ORG OP MAAT 5ITGENODIGD VOOR NACONTROLE ZES WEKEN POSTPARTUM #ONTINUÕTEIT
Algemeen oordeel zorginstelling
$OOR MISSENDE DATA OF HET NIET VAN TOEPASSING ZIJN VAN VRAGEN IS HET AANTAL RESPONDENTEN BIJ DEZE INDICATOREN LAGER
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
21
7%4%.3#(!0 kennis van foliumzuurgebruik sterk samenhangt met de
verschillende NIVEL-schalen, met uitzondering van de
mate van taalvaardigheid [Van Eijsden et al, 2006]. Uit
schaal communicatie, even tevreden als de autochtone
focusgroep interviews met vrouwen van Turkse, Marok-
controlepopulatie. Ook de uitgevoerde interviews tonen
kaanse, Surinaamse en Antilliaans-Arubaanse vrouwen
dat niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen over
blijkt dat de meerderheid van deze vrouwen wel geïnte-
het algemeen tevreden zijn over de ontvangen verloskun-
resseerd is in preconceptiezorg [Hosli et al, 2005]. De
dige zorg. Door aan niet-westerse zwangeren met lage
landelijke werkgroep Preconceptie Voorlichting lanceerde
Nederlandse taalvaardigheid structureel vertaalde folders
recent de website www.strakszwangerworden.nl waar
AAN TE BIEDEN KAN DE ZORG VOOR DEZE SPECIlEKE GROEP
NAAST VEEL INFORMATIEMATERIAAL OOK VOORLICHTINGSlLMPJES IN
zwangeren mogelijk verbeterd worden. Gezien de
andere talen en animaties voor laaggeletterden te vinden
tekortkomingen van de huidige systemen voor etniciteit-
zijn. Om tegemoet te komen aan de vraag naar folderma-
registratie van zwangeren en de beperkingen die dit met
teriaal in andere talen kan gebruik worden gemaakt van
zich meebrengt bij het uitvoeren van wetenschappelijk
de folders die beschikbaar worden gesteld via de websites
onderzoek, verdient het aanbeveling hier landelijk
van het RIVM en de KNOV. In de regio Nijmegen worden
aandacht aan te besteden. Q
deze folders lokaal beschikbaar gesteld en worden zorgverleners gestimuleerd vertaalde folders aan te
Literatuur
bieden aan anderstalige zwangeren om de zorg voor
!NDERLIESTEN -% 6RIJKOTTE 4'- 6AN DER 7AL -& ET AL ,ATE START OF
DEZE SPECIlEKE GROEP ZWANGEREN VERDER TE OPTIMALISEREN
ANTENATAL CARE AMONG ETHNIC MINORITIES IN A LARGE COHORT OF PREGNANT WOMEN "*/'
Tenslotte bleek in ons onderzoek bij het benaderen van
"ONSEL '* "IRNIE % $ENKTAS 3 3TEEGERS %!0 3IGNALEMENTSTUDIE ZWAN
vrouwen voor medewerking aan een interview, dat de
GERSCHAP EN GEBOORTE n LIJNEN IN DE PERINATALE STERFTE 2OTTERDAM %RASMUS -#
Nederlandse of Engelse taalvaardigheid meerdere keren
"OUWHUIS #" -OLL (! $ETERMINATION OF ETHNICITY IN CHILDREN IN 4HE
onvoldoende was voor participatie. Met deze selectiebias
.ETHERLANDS TWO METHODS COMPARED %UR*%PIDEMIOL
dient rekening gehouden te worden bij interpretatie van
#"3 (OE DOET HET #"3 DAT NOU 3TANDAARDDElNITIE ALLOCHTONEN #"3 FEBRUARI "EVOLKING ONTWIKKELING IN GEMEENTEN MET OF
de resultaten van zowel de vragenlijsten als de interviews.
MEER INWONERS #IJFERS OVER ; = 4OEGANKELIJK VIAHTTPSTATLINECBSNL
Tevens bleek uit eerder onderzoek dat ook factoren als
3TAT7EBPUBLICATION$- 3,.,0! .%$$ $ A$
leeftijd en opleidingsniveau invloed hebben op de ervaren
$ A$ L($2 434" ' ' ' '67 4
kwaliteit van verloskundige zorg [Waldenström et al,
#HOTÏ !! $E 'ROOT #*- "RUIJNZEELS -! ET AL %THNIC DIFFERENCES IN AN TENATAL CARE USE IN A LARGE MULTI ETHNIC URBAN POPULATION IN THE .ETHERLANDS -IDWIFERY
2004]. Tijdens onze studie bleek etniciteit niet altijd juist
geregistreerd te zijn, waardoor mogelijk niet-westerse
(OSLI %* £INIBULAK , 6AN DER 0AL nDE "RUIN +- -ENINGEN OVER EN
vrouwen gemist zijn. Bij de huidige manier van etniciteitregistratie voor zwangeren wordt gebruikt gemaakt van
BEHOEFTE AAN PRECONCEPTIE ADVISERING VAN ALLOCHTONE VROUWEN EEN FOCUSGROEP ONDER ZOEK ,EIDEN 4./ *ONKERS - 2ICHTERS ! :WART * ET AL 3EVERE MATERNAL MORBIDITY AMONG IMMIGRANT
verschillende systemen. Zo kan een vrouw uit Turkije
WOMEN IN THE .ETHERLANDS PATIENTS PERSPECTIVES 2EPROD (EALTH -ATTERS
zowel als ‘Mediterraan’ als ‘Overig Europees’ geregis-
6AN %IJSDEN - 6AN DER 7AL -& "ONSEL '* &OLIC ACID KNOWLEDGE AND
treerd worden. De suboptimale registratie van etniciteit
USE IN A MULTI ETHNIC PREGNANCY COHORT THE ROLE OF LANGUAGE PROlCIENCY "*/'
bij de huidige registratiesystemen is een bekend probleem
6OLMEIJER %% 6AN DER 7ILT '* 6AN DEN -UIJSENBERGH - 6AN $ILLEN * 6AN DER
[Bouwhuis & Mol, 2003]. Implementatie van een natio-
6EN ! ND 1UALITY OF OBSTECTRIC CARE FOR NON 7ESTERN WOMEN IN A TERTIARY HOSPITAL
nale etniciteitregistratie op basis van het geboorteland
IN THE .ETHERLANDS A MIXED METHODS STUDY ON OUTCOMES AND PERCEIVED BARRIERS
van beide ouders is wenselijk om toekomstig onderzoek
SUBMITTED 7ALDENSTRÚM 5 (ILDINGSSON ) 2UBERTSSON # 2ÍDESTAD ) ! NEGATIVE BIRTH
naar kwaliteit van zorg bij verschillende etniciteitsgroepen
EXPERIENCE 0REVALENCE AND RISK FACTORS IN A NATIONAL SAMPLE "IRTH
mogelijk te maken. Momenteel wordt in de regio
7IEGERS 4! "EKKEMA . 2APPORT #LIÑNTERVARINGS )NDICATOREN EN
Nijmegen een pilot verricht waarbij gedurende een jaar de etniciteit van alle zwangeren wordt geregistreerd. Met een correcte, prospectieve registratie en een koppeling met de door de zorgverlener geregistreerde data (LVR-1 en LVR-2) kan aanvullend inzicht worden verkregen in de daadwerkelijke situatie met betrekking tot verloskundige zorg voor niet-westerse vrouwen.
Conclusie Deze studie biedt een eerste inzicht in de ervaren kwaliteit van verloskundige zorg bij niet-westerse zwangeren ten opzichte van autochtone zwangeren in de regio Nijmegen. De niet-westerse vrouwen waren op de 22
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
%TALAGEPLUS INFORMATIE VOOR DE %ERSTELIJNS 6ERLOSKUNDE -EETINSTRUMENTONTWIKKELING EN PRAKTIJKTEST .)6%,
7%4%.3#(!0
0REVENTIE VAN BEKKENBODEMSCHADE BIJ PRIMIPARA MET EEN GEBOORTETRAINER ZIN OF ONZIN Karen Damen, Toine Lagro
Verloskundig actief huisarts Karen Damen ziet DAGELIJKS DE GEVOLGEN VAN BEKKENBODEMSCHADE ALS
Primiparae lopen in 60-70% schade op aan de bekkenbodem, in verschillende gradaties, afhankelijk of het een medische partus betreft of niet. In Nederland wordt bij primiparae in de eerste lijn in 26% van de bevallingen een perineumruptuur gezien en bij 35% wordt een episiotomie gezet. In Nederland hebben primiparae in de tweede lijn in 50% van de gevallen een episiotomie en in 22% een ruptuur [Perinatale Registratie Nederland 2010]. Urine-incontinentie post partum komt voor bij 30% van de vrouwen [Teunissen & Lagro 2000]. Post partum heeft 10% van de vrouwen faeces- of flatusincontinentie. Vrouwen met een derde- of vierdegraads ruptuur zijn in 17-62% blijvend incontinent voor faeces [Hay-Smidt, 2008]. De grote spreiding ontstaat door verschillen in definitie van faecesincontinentie. Perineumpijn bij bekkenbodemschade komt voor bij 40% van de vrouwen in de eerste twee weken post partum en 9% heeft nog klachten na drie maanden [Beckmann, 2006]. Perineumpijn post partum veroorzaakt seksuele disfunctie en dyspareunie bij 60% van de vrouwen tot drie maanden na de bevalling, 15% van de vrouwen heeft nog pijn bij gemeenschap drie jaar na de bevalling [Shifren, 2010].
verloskundige de klachten in het kraambed en als huisarts de lange termijn gevolgen zoals incontinentie, dyspareunie en prolaps en de grote invloed die deze hebben op de kwaliteit van leven. Tijdens haar eigen zwangerschap hoorde ze voor het eerst van de epi-no geboortetrainer, probeerde hem en bestudeerde de fysiologie van de bekkenbodem en de mogelijke invloed van de epi-no hierop. Vervolgens ging ze op zoek naar effectiviteitstudies over de epi-no, en concludeerde dat er te weinig BEWIJS WAS :IJ STARTTE EEN ONDERZOEKSTRAJECT NAAR de geboortetrainer in het UMC St Radboud bij 0ROFESSOR 4OINE ,AGRO *ANSSEN HUISARTS EN HOOGleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen. %EN VAN HAAR ONDERZOEKSLIJNEN BETREFT DE EERSTE LIJNS VERLOSKUNDE %ERST IS ER EEN BEREIDHEIDSTUDIE gedaan, om na te gaan of er voldoende animo is, alvorens een RCT naar de effectiviteit te starten.
SIGNIlCANTE REDUCTIE VAN BEKKENBODEMSCHADE EEN WARME washand op het perineum, het hoofd geboren laten worden tussen twee weeën, het perineum rekken tijdens de uitdrijving EN ENKELE SPECIlEKE BARINGS HOUDINGEN ;!ASHEIM = Sinds 2002 is er een zogenaamde geboortetrainer op de markt, een klein apparaatje waarmee vrouwen zelf tijdens de zwangerschap zouden kunnen trainen. Dit apparaat zou
Voorkomen van perineumschade
ingrijpen op verschillende processen in de spierfysiologie om
Voor reductie van perineumschade zijn enkele interventies
perineumschade tijdens de partus te voorkomen.
bewezen effectief: het vermijden van episiotomie en kunstverlossingen [Carolli, 2009; Johanson, 2010] en
Hoe ontstaat schade aan de bekkenbodem?
antenatale perineummassage [Beckmann, 2006].
De bekkenbodem bestaat uit verschillende spieren,
Daarnaast geven enkele technieken tijdens de bevalling
waarvan de musculus levator ani de belangrijkste is voor de stevigheid van de bekkenbodem. Verborgen schade
K. Damen, Drs. Ing. Verloskundig actief huisarts, Linschoten;
aan de levator ani door de partus geeft bewezen meer
A.L.M. Lagro-Janssen, Prof. Dr. Huisarts, Hoogleraar Vrouwen-
prolaps- en incontinentieklachten [DeLancey, 2007].
studies Medische Wetenschappen, UMC st Radboud, met een
Tijdens de bevalling ontstaat overrekking van de bekken-
onderzoekslijn eerstelijns verloskunde, lid van de wetenschaps-
bodem. Er kunnen microscopische en macroscopische
commissie van de KNOV
spierscheurtjes ontstaan, maar ook schade aan de
Correspondentieadres:
[email protected]
zenuwen. Door de plotselinge overrekking van een zenuw 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
23
7%4%.3#(!0 kan demyelinisatie ontstaan, waardoor de zenuw niet meer
treedt op als spieren uitgerekt worden. Dit zorgt ervoor
goed werkt zonder dat hij echt stuk is. Dit is ook de reden
dat er nieuwe sacromeren aan de uiteinden van de
waarom bij sommige vrouwen, ondanks een intacte
spiervezels worden toegevoegd daar waar ze vast zitten
SlNCTER TOCH INCONTINENTIE VOOR ONTLASTING KAN BESTAAN
aan de pezen. Feitelijk kunnen nieuwe sacromeren al binnen een paar minuten worden toegevoegd.
Spiercontractie vindt plaats door een ingewikkeld
Omgekeerd verkorten spieren bij inactiviteit.
MECHANISME WAARBIJ DE ACTINElLAMENTEN NAAR BINNEN
Figuur 1. Bekkenbodemspieren
SCHUIVEN LANGS DE MYOSINElLAMENTEN !LLE SPIERVEZELS
Spierhyperplasie
worden constant geremodeleerd om te kunnen voldoen
Bij extreme spiertraining neemt het eigenlijke aantal
aan de gevraagde functies. Diameter, lengte, kracht,
spiervezels toe, maar veel langzamer dan bij de hyper-
vascularisatie en zelfs het type spiervezel passen zich
TROlÑRING ;'UYTON =
aan. Dit proces van remodelering is vrij snel en kan plaatsvinden binnen enkele weken. Experimenten laten
Onder invloed van zwangerschapshormonen vinden er
zien dat de contractiele eiwitten binnen een spiervezel
fysiologische veranderingen in het lichaam plaats die ook
volledig vervangen kunnen zijn na twee weken.
invloed hebben op de bekkenbodem: Er is meer natriumretentie, waardoor expansie van het
Twee spierprocesssen zijn in dit kader van belang:
extracellulaire compartiment optreedt. Weefsels worden
SPIERHYPERTROlE EN SPIERHYPERPLASIE
vochtrijker of weker, dus ook de bekkenbodem. Daarnaast komt het hormoon relaxine vrij. Weefsels, met name
Spierhypertrofie
banden, worden elastischer dus ook de bekkenbodem.
Aanpassing aan kracht 6EZELHYPERTROlE TREEDT OP ALS
24
respons op maximale of bijna maximale contractie van
De geboortetrainer
een spiervezel, door een nog onbekend mechanisme.
Hoe kan de geboortetrainer invloed hebben op deze
Bekend is dat de synthese van contractiele eiwitten
fysiologie?
ACTINE EN MYOSINE VEEL GROTER IS TIJDENS HYPERTROlE
$OOR TRAINING VAN DE BEKKENBODEM TREEDT HYPERTROlE EN
$E MYOlBRILLEN DELEN ZICHZELF BINNEN EEN SPIERVEZEL
hyperplasie op en wordt de bekkenbodem steviger. Een
EN VORMEN ZO NIEUWE MYOlBRILLEN $E SPIERVEZEL WORDT
dikkere bekkenbodem is sterker en ruptureert minder
dikker en sterker. Ongebruikte spieren doen het omge-
makkelijk, tenzij hij stug is. Door ook te rekken worden
KEERDE ER TREEDT ATROlE OP
de spieren langer en voorkom je stugheid. Langere
Aanpassing aan lengte: %EN ANDERE VORM VAN HYPERTROlE
spieren hebben een groter verschil tussen maximale
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0 contractie en relaxatie wat de bekkenbodem meer elastisch
Lai Shek, 2011]. Helaas kunnen de resultaten niet
maakt met minder kans op ruptureren. Dit alles onder
geëxtrapoleerd worden naar de praktijk door onvoldoende
invloed van het zwangerschapshormoon relaxine, wat
kwaliteit: te kleine populaties, onvoldoende inclusie of te
ook de elasticiteit bevordert.
veel loss to follow up. De uitkomsten van dit literatuuronderzoek zullen in de vorm van een systematic review
De geboortetrainer is momenteel te koop onder de naam
op korte termijn gepubliceerd worden.
Epi-no® en is oorspronkelijk ontworpen om de mate van bekkenbodemschade te reduceren door twee keer per
Er is dus onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van de
dag tien minuten te trainen. Het bestaat uit een opblaas-
geboortetrainer, maar er is wel een positieve trend te
bare siliconenballon en een handpomp om de vagina en
zien. Dit vraagt om nieuw onderzoek naar de effectiviteit.
bekkenbodem op te rekken en sterker te maken. De
Om de haalbaarheid van een dergelijke studie in Nederland
vrouw begint met het vaginaal inbrengen van een slappe
te onderzoeken is er eerst een bereidheidstudie uitgevoerd.
ballon en het intermitterend aanspannen van de bekkenbodemspieren. Daarna blaast zij de ballon op tot de
Bereidheidstudie
pijngrens en perst hem uit. Zo kan ze een gevoel ontwik-
Met deze studie zijn meningen en motivaties van verloskun-
kelen hoe te persen tijdens de uitdrijvingsfase. Niet
digen en zwangeren over de Epi-no® in beeld gebracht.
ondenkbaar is dat de geboortetrainer ook invloed heeft
Uitkomsten van deze studie vertellen wat over de haalbaar-
op de pijn en de snelheid van bevallen. Door het herken-
heid van een eventuele effectiviteitstudie (RCT) en helpen
nen van de pijn en het gevoel van controle is het mogelijk
om inclusie en follow-up te optimaliseren. Tevens kunnen de
dat de vrouw meer ontspannen is.
uitkomsten worden meegenomen bij het geven van voorlichting over en het gebruik van de geboortetrainer.
Ontbreken van wetenschappelijk bewijs
De bereidheidstudie bestaat uit twee delen: een kwantita-
Een literatuursearch leverde 21 studies over de Epi-no®
tief en een kwalitatief deel.
op. De meeste studies waren van minder goede kwaliteit: het betrof studies met een lage “level of evidence” zoals case-control studies, seriecasus of een expert opinion. Er werden drie methodologisch in origine goed opgezette randomised controlled trials gevonden. Deze studies laten EEN SIGNIlCANTE TOENAME ZIEN VAN EEN INTACT PERINEUM en een reductie van bekkenbodemschade, kortere uitdrijvingsfase, angstreductie en reductie van verborgen levator schade [Dannecker, 2004; Ruckharberle, 2009;
3ARCOLEMMA $E CELMEMBRAAN VAN DE SPIERVEZEL BESTAAND UIT een plasmamembraan en een toplaag van collageen. Deze toplaag fuseert distaal en vormt de pees voor insertie aan het bot. -YOlBRIL %EN EIWITMOLECUUL VERANTWOORDELIJK VOOR SPIER CONTRACTIE %LKE SPIERVEZEL BEVAT HONDERD TOT DUIZENDEN MYOlBRILLEN :IJ BESTAAN UIT ACTINE EN MYOSINElLAMENTEN
Onderstaande figuur illustreert de opbouw van een spiervezel. Alle skeletspieren zijn opgebouwd uit spiervezels, deze vezels bestaan uit kleinere subunits. Bijna alle spiervezels omvatten de
(ET EINDE VAN EEN ACTINElLAMENT ZIT VAST AAN DE : LIJN $E : LIJN verbindt de myofibrillen onderling. 3ARCOMERE (ET GEDEELTE VAN EEN MYOlBRIL DAT TUSSEN TWEE : BANDEN LIGT
lengte van de hele spier.
Figuur 2. Opbouw spier
Figuur 3. Opbouw myofibril
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
25
7%4%.3#(!0 Er werden vragenlijsten gestuurd naar verloskundigen in
Te starten onderzoek
heel Nederland, door gebruik te maken van een sticker-
Omdat er grote vraag is, zowel onder verloskundigen als
bestand van de KNOV, dit waren 2.026 adressen. Hieruit
zwangeren, naar wetenschappelijk bewijs en omdat dit
is een random steekproef van 1.200 adressen getrokken
bewijs onvoldoende door bestaande studies kan worden
door een at random getallenlijst aan te houden die door
geleverd, is een studie in ontwikkeling om de effectiviteit
de statisticus werd aangeleverd. Er was 16% respons
van de geboortetrainer te onderzoeken.
onder verloskundigen en onder zwangeren 10%. De analyse van dit kwantitatieve gedeelte, uitgevoerd door masterstudente evidence based practice verloskunde Ilanit Overbeeke, is bijna voltooid. De volgende opvallende zaken kunnen alvast genoemd worden: s $E BELANGRIJKSTE REDEN VAN VERLOSKUNDIGEN OM DE geboortetrainer aan te bevelen, is het voorkomen van episiotomieën of rupturen, gevolgd door de toename in vertrouwen voor de bevalling en angstreductie. De mogelijke preventie van lange termijngevolgen scoort ook hoog. s 6ERLOSKUNDIGEN DIE WEL BEKEND ZIJN MET DE GEBOORTEtrainer, maar hem nog niet aan raden, noemen als motivatie hiervoor gebrek aan voldoende evidence. s 6ERLOSKUNDIGEN EN ZWANGEREN BENOEMEN DE HOGE kosten (135 euro) als belangrijke drempel voor gebruik. s %EN OP DE VIJF VERLOSKUNDIGEN DIE DE %PI NO® aanraden, rapporteren tevens angst voor blijvende schade door gebruik van het apparaat. Om nog meer inzicht te krijgen in de houding en verwachtingen ten opzichte van de Epi-no® is vervolgens een kwalitatief onderzoek gedaan door middel van interviews met 16 verloskundigen en 14 zwangeren. Een aantal opvallende punten van deze studie zijn:
$E GEBOORTETRAINER %PI NO®
s :WANGEREN ÏN VERLOSKUNDIGEN VONDEN BIJNA ALLEMAAL DAT er meer onderzoek nodig was. Verloskundigen willen
Dit zal gebeuren met een RCT, uitgevoerd in verloskun-
echter vooral evidence van de effectiviteit. Zwangeren
dige praktijken verspreid over heel Nederland. Het betreft
willen daarnaast vooral evidence over de veiligheid.
een onderzoek onder primiparae in de eerste lijn, die bij
s $E MEESTE VERLOSKUNDIGEN GAVEN AAN TE WEINIG TE
een amenorroe duur van 24 weken lege artis worden
weten van fysiologie en functie van de bekkenbodem
gerandomiseerd in een interventiegroep en een controle-
en daarom ook de Epi-no niet goed te kunnen plaatsen.
groep. Deze termijn vroeg in de zwangerschap is gekozen
Veel verloskundigen wilden ook ervaring met de Epi-no.
om nog een nauwkeurigere ‘o-meting’ met betrekking
Ze wilden bekend raken met de werking, het apparaat
tot bekkenbodemklachten te kunnen doen. Alle vrouwen
aanraken en ervaringen van anderen horen.
in de interventiegroep beginnen bij 37 weken met een
s :WANGEREN NIET DE VERLOSKUNDIGEN GAVEN AAN BANG TE zijn de bevalling voortijdig op gang te brengen.
tweemaal daagse training van minimaal tien minuten. De primaire uitkomstmaat is schade aan de bekkenbo-
s 6ERLOSKUNDIGEN ERVOEREN DIVERSE BARRIÒRES IN DE COMMUNICA-
dem, te weten episiotomie en/of rupturen. De secundaire
tie met zwangeren. Uiteenlopend van gêne tot de geschikt-
uitkomstmaten betreffen bekkenbodemfuncties, angst en
heid van de zwangere zelf, bijvoorbeeld door opleidingsni-
gebruiksvriendelijkheid. Vrouwen vullen op gezette tijden
veau of cultuur. Zwangeren gaven juist aan graag over dit
digitale vragenlijsten in.
onderwerp met hun verloskundige te praten.
Met een powerberekening is vastgesteld dat 424 zwangeren geïncludeerd moeten worden.
Een publicatie over de uitkomsten van deze bereidheidstudie is in voorbereiding.
Wij zoeken nog praktijken die mee willen doen aan de RCT. Bent u geïnteresseerd, graag aanmelden bij Karen Damen, email:
[email protected]
26
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
2EFERAAT Conclusie De geboortetrainer Epi-no® is een veelbelovende, maar nog niet bewezen effectieve preventieve interventie. Nederlandse verloskundigen en zwangeren hebben behoefte aan meer wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid, voordat ze het apparaatje
7%4%.3#(!0
3NORKEL OP ZWEMVLIEZEN AAN
respectievelijk willen aanraden of gebruiken. Met de aangekondigde RCT zal onderzocht worden of de
Brigitte Tebbe
geboortetrainer effectief is in het voorkomen van een episiotomie of ruptuur en de daarmee samenhangende morbiditeit. Q
Referenties !ASHEIM 6 .ILSEN !"6 ,UKASSE - 2EINAR ,- 0ERINEAL TECHNIQUES DURING SECOND STAGE OF LABOUR FOR REDUCING PERINEAL TRAUMA #OCHRANE $ATA OF 3YSTEMATIC REVIEWS )SSUE "ECKMANN -- 'ARRETT !* !NTENATAL PERINEAL MASSAGE FOR REDUCING PERINEAL TRAUMA #OCHRANE $ATABASE OF 3YSTEMATIC REVIEWS )SSUE #AROLLI ' -IGNINI , %PISIOTOMY FOR VAGINAL BIRTH #OCHRANE $ATABASE OF 3YSTE MATIC REVIEWS )SSUE $ANNECKER # "AUR # 2UCKHABERLE % 0ESCHERS 5 *UNDT + 2EICH ! "ËUERLE - 3CHNEIDER +4- (EPP ( 4HE EFFECT OF THE PELVIC mOOR TRAINING DEVICE %PI NO ON THE MATER
In Groot-Brittannië hoort de waterbevalling bij de normale geboortezorg. De overheid adviseerde in de jaren negentig klinieken en geboortecentra de National Health Service om een bevalbad aan te schaffen. Inmiddels beschikt zo’n 95% van de instellingen daarover. Het is goed toeven in de Britse tobbe, aldus sociologe Ethel Burns en collega’s. De plaats van de waterbevalling is mede bepalend voor het verloop: hoe dichter bij huis, hoe fysiologischer.
NAL PELVIC mOOR SIX MONTHS AFTER CHILDBIRTH &OLLOW UP STUDIE OF A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL 'EBURTSHILFE UND &RAUENHEILKUNDE $ELANCEY */ -ORGAN $- &ENNER $% ET AL #OMPARISON OF LEVATOR ANI MUSCLE DEFECTS AND FUNCTION IN WOMEN WITH AND WITHOUT PELVIC ORGAN PROLAPSE /BSTET
De data van Burns’ prospectieve cohortstudie zijn afkomstig uit verschillende NHS-settings in Engeland, Schotland en
'YNECOL
Ierland: negen zelfstandige geboortecentra (freestanding
'UYTON !# 4EXTBOOK OF MEDICAL PHYSIOLOGY 0HILADELPHIA 7" 3AUNDERS COMPANY
midwifery practice FMP), vijf aan het ziekenhuis verbon-
(AY 3MITH * -RKVED 3 &AIRBROTHER +! (ERBISON '0 0ELVIC mOOR MUSCLE TRAINING
den geboortecentra (alongside midwifery center AMC) en
FOR PREVENTION AND TREATMENT OF URINARY AND FEACAL INCONTINENCE IN ANTENATAL AND POSTNATAL WOMEN #OCHRANE $ATABASE OF 3YSTEMATIC REVIEWS )SSUE
vijftien ziekenhuizen (obstetric centre OC). Dataverzame-
*OHANSON 2 -ENON 6 6ACUUM EXTRACTION VERSUS FORCEPS FOR ASSISTED VAGINAL DELIVERY
ling vond plaats in de periode 2000-2008. In de geboor-
#OCHRANE $ATABASE OF 3YSTEMATIC REVIEWS WHITDRAWN
tecentra hebben verloskundigen de leiding, in de zieken-
,AI 3HEK + #HANTARASORN 6 ,ANGER 3 0HIPPS ( $IETZ (0 $OES THE EPI NO "IRTH
huizen de gynaecologen. Er werden eveneens 155
4RAINER REDUCE ,EVATOR TRAUMA ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL )NT 5ROGYNECOL *OURNAL
thuisbevallingen meegenomen in de analyse. Deze
,ALLY *% -URTAGH -* -ACPHAIL 3 4HOMSON 2 -ORE IN HOPE THAN EXPECTION A
werden na een sensitiviteitsanalyse geschaard onder de
SYSTEMATIC REVIEW OF WOMENS EXPECTATIONS AND EXPERIENCE OF PAIN RELIEF IN LABOUR "#-
categorie bevallingen in zelfstandige geboortecentra.
-ED -ORGAN "- "ULPITT #* #LIFTON 0 ,EWIS 0* !NALGESIA AND SATISFACTION IN CHILD
Burns en collega’s includeerden 8924 vrouwen, welke
BIRTH THE 1UEEN #HARLOTTES MOTHERSURVEY ,ANCET -AR n
zich achtereenvolgens meldden tijdens het spreekuur met
/LDE % VANDER (ART / +LEBER 2 VAN 3ON - 0OSTTRAUMATIC STRESS FOLLOWING
de ambitie om in bad te bevallen. De deelnemende
CHILDBIRTH A 2EVIEW #LINICAL 0SYCHOLGICAL 2EVIEW *AN
VROUWEN HADDEN EEN LAAGRISICOPROlEL VEREISTE VOOR EEN
2UCKHABERLE % *UNDT + "ËUERLE - "RISCH +( 5LM + $ANNECKER 3CHNEIDER +4- 0ROSPECTIVE RANDOMIZED MULTICENTER TRIAL WITH THE BIRTH TRAINER %0) ./ FOR THE
waterbevalling in de UK). Daaronder verstond men: een
PREVENTION OF PERINEAL TRAUMA !USTRALIEN AND .EW :EELAND JOURNAL OF /BSTETRICS AND
ongecompliceerde voorgeschiedenis en zwangerschap,
'YNAECOLOGIE
een eenling in hoofdligging en een zwangerschapsduur
3HIFREN *, "ARBIERI 2, &ALK 3* 3EXUAL DISFUNCTION IN WOMEN %PIDEMIOLOGY RISK
van minimaal 37 weken.
FACTORS AND EVALUATION 5P4O$ATE *ANUARY LAST UPDATE LITERATURE REVIEW 3MITH #! #OLLINS #4 #YNA !- #ROWTHER #! #OMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE
Van de 8924 vrouwen waren 4953 (55,5%) nulliparae en
THERAPIES FOR PAIN MANAGEMENT IN LABOUR #OCHRANE $ATABASE OF 3YSTEMATIC 2EVIEWS
3970 (44,4%) multiparae. Alle vrouwen maakten tijdens
)SSUE
de bevalling gebruik van het bad. Bij 58,3% werd het
4EUNISSEN 4! ,AGRO *ANSSEN !, &ECAL INCONTINENCE PREVALENCE AND ROLE OF RUPTURE OF THE ANAL SPHINCTER DURING DELIVERY LITERATURE ANALYSIS .ED 4IJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE
kind daadwerkelijk in water geboren. In de resterende gevallen verliet de vrouw het bad om op het droge te Brigitte Tebbe MsC is verloskundige en freelance schrijfster
Burns, E.E., Boulton, M.G., Cluett, E., Cornelius, V.R., Smith, L.A. (2012). Characteristics, interventions and outcomes of women who used a birthing pool: a prospective observational study. Birth 2012, 39(3), 192-202. 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
27
7%4%.3#(!0 bevallen. Dit aandeel varieerde per setting; bij de thuis-
veiligheidsindicatoren. Helaas laat het onderzoeksdesign
bevallingen en zelfstandige geboortecentra werden meer
van deze beschrijvende studie niet meer dan een exploratie
kinderen in het water geboren dan in de klinieken of in
toe. De grootte van het effect van de determinant (de
de centra verbonden aan een kliniek.
badbevalling) op het obstetrisch resultaat wordt niet
De onderzoekers zagen een fors aandeel spontane
opgehelderd. Daarvoor zijn gecontroleerde en gerando-
bevallingen: in de populatie als geheel 88,9%, waaronder
miseerde studies nodig, die ruis door andere factoren
ook alle watergeboorten vielen (58,3%). Van alle baringen
(confounders) uitsluiten. Het wekt verbazing dat Burns et
DElNIEERDEN ZIJ ALS @NATUURLIJK EEN SPONTANE
al. in dit stadium voor dit design hebben gekozen. Op
bevalling zonder inleiding, ruggenprik of episiotomie.
Britse bodem zijn immers al meerdere gerandomiseerde
Opvallend is dat er royaal werd omgesprongen met zowel
studies gedaan naar de waterbevalling. Mede-onderzoeker
pijnstilling als met de vliezenbreker. Zo maakte vier op de
Cluett stelde in 2001 al dat 70% van de vrouwen aan
vijf vrouwen gebruik van pijnstilling in de vorm van lachgas
randomisering zou willen meedoen bij een studie naar
(72,4%), epidurale analgesie (9,2%), spinale analgesie
het effect van waterbevallingen [Cluett,2001].
(3,7%) of opiumhoudende injecties (0,7%). Bij één op de
Burns’ studie roept een aantal vragen op. Bijvoorbeeld, de
vijf vrouwen werden de vliezen gebroken om de bevalling
bevinding dat de verloskundige zorg in zelfstandige
te bespoedigen en 2,8% kreeg bijstimulatie via het infuus.
geboortecentra minder interventies oplevert dan in de
Interventies vormden dan ook in veel gevallen de aanlei-
klinische geboortecentra. Deze gaat in tegen de gangbare
ding om vóór de geboorte van het kind het water te
opvatting dat verloskundigen in verschillende settings op
verlaten: extra pijnbestrijding (23,7%), trage ontsluiting
dezelfde wijze werken en dezelfde resultaten behalen.
(15,5%) of trage uitdrijving (7,8%).
Hoe valt dit te verklaren? Is het de populatie vrouwen
Burns’ onderzoeksteam analyseerde de maternale- en
met een latent verhoogd risico, die zichzelf onbewust
kinduitkomsten per setting. Hierbij valt op: hoe verder
selecteert voor een setting dichter bij het ziekenhuis?
van het ziekenhuis, hoe minder interventies. Althans, voor
Is het de attitude van verloskundigen die meer of
de nulliparae. In vrijgevestigde praktijken en geboorte-
minder neiging vertonen in een medische setting met
centra bevielen zij vaker spontaan (88,9%) dan in de
medicalisering mee te gaan?
kliniek (79,2%) of het klinisch geboortecentrum (79%).
Wat betekent deze studie voor de praktijk? Burns’ studie
Hetzelfde kan gezegd worden over de amniotomie voor
geeft geen harde cijfers over de waterbevalling, maar ze
het bespoedigen van de baring bij nulliparae met
bevestigt wel eerdere studies die erop duiden dat een
respectieve percentages van 11,3%, 22,7% en 26,3%.
waterbevalling geen verhoogde risico’s voor moeder en
Die behoudende trend werd ook gezien bij de episioto-
kind met zich meebrengt. Er zijn volgens de auteurs tot
mie en de epidurale analgesie. Vanuit vrijgevestigde
dusverre geen kwalitatief goede studies uitgevoerd die
geboortecentra of het eigen huis werden nulliparae
bewijs leveren voor het tegendeel. Hierop kan de
minder vaak durante partu vervoerd naar de kliniek dan
verloskundige gerust varen. Q
vanuit de klinische geboortecentra (20% vs. 31%). In tegenstelling tot de resultaten van de nulliparae verschil-
Referenties
den die van de multiparae niet per setting.
#LUETT %2 0ICKERING 2- "ROOKING *) !N INVESTIGATION INTO THE FEASIBILITY OF COMPARING THREE MANAGEMENT OPTIONS AUGMENTATION CONSERVATIVE AND WATER FOR NULLIPARAE WITH DYSTOCIA IN THE lRST STAGE OF LABOUR -IDWIFERY -AR #LUETT %2 "URNS % )MMERSION IN WATER IN LABOUR AND BIRTH #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV )SSUE !RT .O #$ $/) #$PUB !VAILABLE AT HTTPONLINELIBRARYWILEYCOMDOI #$PUBPDF 'ARLAND $ /N THE CREST OF A WAVE #OMPLETION OF A COLLABORATIVE AUDIT -)$)23 -IDWIFERY $IGEST n 'EISSBUEHLER 6 3TEIN 3 %BERHARD * 7ATERBIRTHS COMPARED WITH LANDBIRTHS !N OBSERVATIONAL STUDY OF NINE YEARS * 0ERINAT -ED n $E *ONGE ! 4EUNISSEN $!- 6AN $IEM -4 3CHEEPERS 0,( ,AGRO *ANSSEN !,- "ARINGSHOUDINGEN TIJDENS DE UITDRIJVING /PVATTINGEN VAN EERSTELIJNS VERLOSKUNDIGEN 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
Sterfte, morbiditeit of opnamen in de kliniek vertoonden geen afwijkend patroon ten opzichte van de nationale data voor zowel moeders als kinderen. Eén minpunt van de waterbevallingen was dat bij achttien kinderen de navelstreng afknapte. De onderzoekers waarschuwen daarom expliciet voor een al te flukse beweging van de baby naar het wateroppervlak bij de geboorte.
So far so good De studie bevestigt resultaten van eerdere (gerandomiseerde) onderzoeken, waaruit blijkt dat de waterbevalling een spontaan en fysiologisch verloop van de baring bevordert, zonder bijkomende risico’s. [Cluett, 2009; Geissbuehler, 2004; Otigbah, 2000; Garland, 2006; Thoeni, 2005; Zanetti-Daellenbach, 2007]. Sterke punten van Burns’ studie zijn de omvang van de onderzoekspopulatie en de uitgebreide beschrijving van obstetrische resultaten en 28
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
/TIGBAH #- $HANJAL -+ (ARMSWORTH ' #HARD 4 ! RETROSPECTIVE COMPARISON OF WATER BIRTHS AND CONVENTIONAL VAGINAL DELIVERIES %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL n 4HOENI ! :ECH . -ORODER , 0LONER & 2EVIEW OF WATER BIRTHS $OES WATER BIRTH INCREASE THE RISK OF NEONATAL INFECTION * -ATERN &ETAL .EONATAL -ED n :ANETTI $AELLENBACH 2! 4SCHUDIN 3 :HONG 89 ET AL -ATERNAL AND NEONATAL INFECTIONS AND OBSTETRICAL OUTCOME IN WATER BIRTH %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL n
7%4%.3#(!0
-INDER IJZERGEBREK NA LAAT AFNAVELEN 6OLDOENDE BEWIJS VOOR IMPLEMENTATIE Patrick van Rheenen en Eileen Hutton
Het plaatsen van een navelklem en het doorknippen van de navelstreng, ook wel afnavelen genoemd, is verreweg de meest frequent uitgevoerde medische handeling ter wereld. Het juiste moment van afnavelen bij kinderen met een normaal geboortegewicht was lange tijd controversieel, waarbij wetenschappelijk onderzoek onvoldoende richting gaf. Vroeg afnavelen gebeurt 10-60 seconden na de geboorte van het kind, terwijl laat afnavelen (in het Engels delayed clamping) tussen twee minuten en het spontaan stoppen van de navelstrengspulsaties gebeurt. Nog later afnavelen wordt tegenwoordig alleen nog gedaan bij traditionele Afrikaanse thuisbevallingen, waarbij de navelstreng wordt doorgenomen als de placenta geboren is. Recente klinische onderzoeken en meta-analyses hebben laten zien dat laat afnavelen in het belang is van het pasgeboren kind, terwijl er voor de moeder geen nadelen zijn aangetoond. In dit artikel wordt het wetenschappelijke bewijs besproken.
Geadviseerd wordt om borstgevoede prematuren vanaf de leeftijd van acht weken, en borstgevoede kinderen met een normaal geboorte gewicht vanaf vier maanden ijzersuppletie te geven in de vorm van ferrofumaraat, totdat voldoende ijzerhoudende bijvoeding is geïntroduceerd [Baker et al., 2010]. Er is echter ook een fysiologische en kostenloze methode om de ijzervoorraden van pasgeborenen te boosten: laat afnavelen.
Vroeg afnavelen Vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw kwam bij Nederlandse obstetrici het actief leiden van het nageboortetijdperk in zwang. Het actief leiden omvat een pakket van drie interventies: direct postpartum toedienen van oxytocine, vroeg afnavelen en gecontroleerde tractie aan de navelstreng voor een snelle geboorte van de placenta. Volgens een Cochrane review uit 2000 zouden deze drie onderdelen zorgen voor minder fluxus postpartum [Prendiville, 2000]. Het vroeg afnavelen ging daarmee tot het standaardarsenaal van de obstetricus horen, zonder dat duidelijk was in hoeverre deze handeling daadwerkelijk bijdroeg aan de veiligheid van de moeder. Een acht jaar later gepubliceerde Cochrane review toonde aan dat het moment van afnavelen geen invloed heeft op het mater-
IJzergebrek (met of zonder bloedarmoede)
nale bloedverlies in het nageboortetijdperk [McDonald et
Op de zuigelingenleeftijd verlopen groei en cognitieve
al., 2008]. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de
ontwikkeling sneller dan in de andere levensfasen, en is
Internationale Federatie voor Gynaecologie en Obstetrie
de kans op het ontwikkelen van ijzergebreksanemie en
(FIGO), en de Internationale Confederatie van Verlos-
ijzergebrek zonder anemie het grootst [Collard, 2011].
kundigen (ICM) hebben het vroeg afnavelen inmiddels uit
Steeds meer onderzoeken tonen aan dat zuigelingen met
hun richtlijnen verwijderd. Desondanks is bij de meeste
ijzergebrek achterstanden kunnen krijgen in hun mentale
obstetrici het onmiddellijk afnavelen nog steeds routine.
en psychomotore ontwikkeling, die mogelijk onomkeer-
Recente inventarisaties onder obstetrici en verloskundigen
baar zijn [Lozoff et al., 1991]. Landelijke prevalentiecijfers
in het Verenigd Koninkrijk toonden aan dat meer dan
over ijzergebrek in het eerste levensjaar ontbreken. In een
95% van de respondenten afnavelen voordat het kind
cohort van 284 Noorse zuigelingen had 4% ijzergebrek
twee minuten oud is om het zo snel mogelijk te over-
op de leeftijd van zes maanden, dit percentage steeg tot
handigen aan verpleegkundige of kraamverzorgster
12% na 12 maanden [Hay et al., 2004]. De nadelige
[Farrar et al., 2010; Sivaraman et al., 2011].
gevolgen van ijzergebrek op de neurologische ontwikkeling rechtvaardigen interventies in hoog-risico groepen.
Laat afnavelen Als er na de geboorte gewacht wordt met het plaatsen
Dr. P.F. van Rheenen is als kinderarts MDL verbonden aan het
van een navelklem, dan zal er nog enkele minuten lang
Beatrix Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Groningen
bloed vanuit de placenta naar het kind stromen. De totale
Prof. E.K. Hutton is als hoogleraar Midwifery Science verbonden
hoeveelheid bloed in het foetoplacentaire compartiment
aan het VU Medisch Centrum, Amsterdam
bedraagt aan het einde van een voldragen zwangerschap
correspondentieadres:
[email protected]
ongeveer 120 ml/kg. De verdeling van het bloed tussen 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
29
7%4%.3#(!0 kind en placenta is grofweg 2:1, en deze verdeling blijft
als kind. Het risico op het ontwikkelen van icterus in de
ongewijzigd na vroeg afnavelen. Figuur 1 laat zien dat
eerste 24 tot 48 uur na laat afnavelen bleek niet ver-
drie minuten wachten met afnavelen resulteert in een
hoogd (8 studies, 1009 pasgeborenen: RR 1.35; 95% BI
groter bloedvolume bij het kind (5:1). Voorwaarde voor
1.0-1.8). Het risico op icterus tussen dag 3 en 14 was
het welslagen van een placentaire bloedtransfusie is dat
EVENMIN SIGNIl CANT VERHOOGD STUDIE PASGEBORE
het kind gepositioneerd wordt op de buik van de moeder,
nen: RR 1.3; 95% BI 0.8-2.1). Daarnaast bleek de
of op een lager niveau (tussen de benen van de moeder).
proportie pasgeborenen met bilirubinewaardes boven de fototherapiegrens na laat afnavelen niet toegenomen (3
Nadelen van laat afnavelen
studies, 699 pasgeborenen: RR 1.8; 95% BI 0.7-4.5).
Polycytemie, hyperviscositeit en ongeconjugeerde hyperbilirubinemie worden vaak genoemd als mogelijke
Hematotlogische voordelen van laat afnavelen
nadelige gevolgen van placentaire transfusie. De auteurs
Meta-analyse van vier gerandomiseerde, gecontroleerde
van dit artikel lieten enkele jaren geleden, onafhankelijk
studies, allen verricht in ontwikkelingslanden, liet zien dat
van elkaar, in meta-analyses zien dat laat afnavelen geen
zuigelingen met een normaal geboortegewicht twee tot
nadelige consequenties heeft voor de pasgeborene
VIER MAANDEN NA LAAT AFNAVELEN NOG STEEDS SIGNIl CANT
[Hutton, 2007; van Rheenen, 2006]. Weliswaar neemt de
hogere hemoglobine (Hb) waardes hadden (317 pas-
KANS OP POLYCYTEMIE GEDEl NIEERD ALS EEN HEMATOCRIET
geborenen: weighted mean difference 0.3 mmol/L; 95%
>65%, toe na laat afnavelen (7 studies, 403 pasgebore-
BI 0.2-0.4 mmol/L). De proportie kinderen met bloedar-
nen: relatief risico (RR) 3.8; 95% betrouwbaarheidsinter-
MOEDE GEDEl NIEERD ALS (B 3$ VOOR LEEFTIJD WAS
val (BI) 1.1-13.2), maar geen van de pasgeborenen
TWEE TOT VIER MAANDEN NA DE GEBOORTE SIGNIl CANT LAGER
ontwikkelde symptomen van hyperviscositeit zoals slecht
na laat afnavelen (drie studies, 127 pasgeborenen: RR
drinken of hypoglycemie. Een groot deel van de geïnclu-
0.5; 95% BI 0.4-0.7). De eerder genoemde Mexicaanse
deerde pasgeborenen in deze meta-analyse kwam uit
studie liet zien dat de ijzerstatus na laat afnavelen tot wel
Mexico-Stad [Chaparro, 2006], gelegen op ruim 2200
zes maanden na de geboorte beter bleef dan bij kinderen
meter boven zeeniveau, waar de lage zuurstofspanning
die vroeg waren afgenaveld. Zowel ferritine (mean
zorgt voor hogere hematocriet-waarden bij zowel moeder
difference 16 μg/L; 95% BI 2-30 μg/L, p=0.0002), MCV
Figuur 1.
30
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0 meerderheid van de pasgeborenen hebben geen reanima-
totaal lichaamsijzer waren hoger [Chaparro, 2006].
tie nodig –goed afdrogen en warmhouden is meestal
Een deel van de geïncludeerde studies van de twee
voldoende. Minder dan 10% van de neonaten hebben
meta-analyses was uitgevoerd in niet-Westerse landen
ondersteuning nodig bij de eerste ademteugen (stimule-
waar bloedarmoede op de zuigelingenleeftijd veel
ren, goed postioneren en de luchtweg van secreet
voorkomt. Critici plaatsten daarom vraagtekens bij de
ontdoen), en minder dan 1% heeft een uitgebreidere
toepasbaarheid van laat afnavelen in Westerse landen.
reanimatie nodig. Wanneer er, ondanks de initiële
Vorig jaar publiceerde de British Medical Journal de
ondersteuning, toch inadequate of afwezige adembewe-
resultaten van een groot gerandomiseerd onderzoek bij
gingen zijn, dan is insufflatie van de longen met masker-
400 Zweedse pasgeborenen [Andersson, 2011]. Laat
en ballonbeademing nodig [Richmond et al., 2010]. Het
afnavelen bleek ook effectief en veilig bij kinderen zonder
eerste moment om het effect van deze insufflaties te
foetale bloedarmoede. Vier maanden na een placentaire
evalueren is ongeveer 60 seconden na de geboorte. Al
bloedtransfusie hadden de kinderen nog steeds hogere
deze stappen kunnen gedaan worden met een intacte
ferritine-waardes (mean difference 45 μg/L; 95% BI 23-71
navelstreng, en met het kind in warme doeken op het
μg/L, p <0.001), hogere transferrine saturaties (mean
bevalbed. Afnavelen is alleen nodig wanneer een
difference 2.4%; 95% BI 1.2-3.7, p <0.001), en grotere
verplaatsing naar een reanimatie trolley onafwendbaar is.
ijzervoorraden (mean difference 1.6 mg/kg; 95% BI
Direct afnavelen om de reanimatie buiten het zicht van de
0.9-2.3, p <0.001), terwijl het hemoglobine gehalte wel
moeder te laten plaatsvinden ontneemt het kind de kans
gelijk was aan die van de groep vroeg afgenavelde
op extra circulerend volume. Hypovolemie en slechte
kinderen.
weefselperfusie kunnen het gevolg zijn. Zolang de uterus
© Nationale Beeldbank
(mean difference 1.5 fL; 95% BI 0.6-2.5 fL, p=0.001), als
niet contraheert en de placenta nog niet van de uterus-
Implementatie van laat afnavelen
wand heeft losgelaten, kan de pasgeborene via de intacte
Op basis van de huidige literatuur kan geconcludeerd
placento-foetale circulatie geoxygeneerd worden.
worden dat de voordelen van laat afnavelen voor de wetenschappelijk bewijs naar implementatie te maken,
Laat afnavelen is een gezamenlijke verantwoordelijkheid
hebben we dit artikel voorzien van een algoritme met
Afnavelen neemt een positie in op het grensvlak van de
PICTOGRAMMEN lGUUR "IJ ONGECOMPLICEERDE VAGINALE
verloskunde en de kindergeneeskunde. Ofschoon kinder-
bevallingen kan de pasgeborene eenvoudig op de buik
artsen verantwoordelijk zijn voor de lange termijn gezond-
van de moeder geplaatst worden in afwachting van het
heid van pasgeborenen, wordt het plaatsen van een klem
afnavelen na drie minuten.
op de navelstreng gedaan door obstetrici en verloskundi-
Er zijn situaties denkbaar dat verloskundigen, obstetrici of
gen. Mogelijk is de unieke tussenpositie van het afnavelen
kinderartsen direct met reanimatie van het kind willen
er debet aan dat er nog geen voorbeelden zijn van landen
beginnen, maar dit zijn uitzonderingen. De grote
waar de interventie succesvol is geïmplementeerd. De
neonaat opwegen tegen de nadelen. Om de stap van
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
31
7%4%.3#(!0 Figuur 2.
enige publicatie over succesvolle implementatie op ziekenhuisniveau komt uit Peru [Blouin, 2011]. Naar aanleiding van landelijke aanbevelingen om laat af te
Leg de pasgeborene op de buik van de moeder (of op het bevalbed) en wacht 3 minuten met afnavelen
navelen werd een drie-daagse workshop georganiseerd voor alle verloskundigen in het ziekenhuis. Met deze aanpak veranderde het gemiddelde tijdstip van afnavelen van 57 seconden (voor de training) naar 170 seconden (na de training). Met de oprichting van het College Perinatale Zorg (CPZ) in september 2011 heeft Nederland een unieke mogelijkheid gekregen voor de implementatie van laat afnavelen. In dit college zijn alle partijen die te maken hebben met de perinatale zorg in Nederland vertegenwoordigd, waaronder verloskundigen (KNOV), gynaecologen (NVOG) en kinderartsen (NVK). CPZ kan erop toezien dat alle professionals in de perinatale zorg in de toekomst volgens uniforme regels doelmatig en doeltreffend handelen in het nageboortetijdperk. Misschien is het voorlichten van de zwangere en haar
Geef oxytocine intramusculair om # !
eventuele partner wel het krachtigste middel bij het invoeren van laat afnavelen. Als ouders bewust worden gemaakt van de gunstige effecten van laat afnavelen, dan zullen zij er zelf op toezien dat de navelklem pas wordt geplaatst na een delay van drie minuten. Q
Referenties !NDERSSON / (ELLSTRÚM 7ESTAS , !NDERSSON $ $OMELLÚF - %FFECT OF DELAYED VERSUS EARLY UMBILICAL CORD CLAMPING ON NEONATAL OUTCOMES AND IRON STATUS AT MONTHS A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL "-* D "AKER 2$ 'REER &2 #LINICAL 2EPORT$IAGNOSIS AND PREVENTION OF IRON DEl CIENCY AND IRON DEl CIENCY ANEMIA IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN n YEARS OF AGE 0EDIATRICS "LOUIN " 0ENNY -% #ASAPIA - !GUILAR % 3ILVA ( *OSEPH 3! ET AL %F FECT OF A TWO COMPONENT INTERVENTION TO CHANGE HOSPITAL PRACTICE FROM EARLY TO DELAYED UMBILICAL CORD CLAMPING IN THE 0ERUVIAN !MAZON 2EV 0ANAM 3ALUD 0UBLICA n
Indien reanimatie nodig is, begin dan terwijl de pasgeborene op het bevalbed ligt en wacht 60 seconden met afnavelen
#HAPARRO #- .EUFELD ,- 4ENA !' %GUIA ,IZ #2 $EWEY +' %FFECT OF TIMING OF UMBILICAL CORD CLAMPING ON IRON STATUS IN -EXICAN INFANTS A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL ,ANCET #OLLARD +* )RON HOMEOSTASIS IN THE NEONATE 0EDIATRICS n &ARRAR $ 4UFFNELL $ !IREY 2 $ULEY , #ARE DURING THE THIRD STAGE OF LABOUR A POSTAL SURVEY OF 5+ MIDWIVES AND OBSTETRICIANS "-# 0REGNANCY #HILDBIRTH (AY ' 3ANDSTAD " 7HITELAW ! "ORCHLOHNSEN " )RON STATUS IN A GROUP OF .ORWEGIAN CHILDREN AGED n MONTHS !CTA 0AEDIATR n (UTTON %+ (ASSAN %3 ,ATE VS EARLY CLAMPING OF THE UMBILICAL CORD IN FULL TERM NEONATES SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS OF CONTROLLED TRIALS *!-! ,OZOFF " *IMENEZ % 7OLF !7 ,ONG TERM DEVELOPMENTAL OUTCOME OF INFANTS WITH IRON DEl CIENCY . %NGL * -ED n -C$ONALD 3* -IDDLETON 0 %FFECT OF TIMING OF UMBILICAL CORD CLAMPING OF TERM INFANTS ON MATERNAL AND NEONATAL OUTCOMES #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ 0RENDIVILLE 7* %LBOURNE $ -C$ONALD 3 !CTIVE VERSUS EXPECTANT MANAGE MENT IN THE THIRD STAGE OF LABOUR #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$
Ga na het afnavelen door met gecontroleerde tractie aan de navelstreng om de placenta geboren te laten worden
2ICHMOND 3 7YLLIE * %UROPEAN 2ESUSCITATION #OUNCIL GUIDELINES FOR RESUSCI TATION SECTION 2ESUSCITATION OF BABIES AT BIRTH 2ESUSCITATION 3IVARAMAN 4 !RULKUMARAN 3 $ELAYED UMBILICAL CORD CLAMPING POTENTIAL FOR CHANGE IN OBSTETRIC PRACTICE "*/' VAN 2HEENEN 0& "RABIN "* ! PRACTICAL APPROACH TO TIMING CORDCLAMPING IN RESOURCE POOR SETTINGS "-*
32
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0
/P WEG NAAR EEN SLUITENDE KETEN ROND MOEDER EN KIND )NSPECTIEONDERZOEK 'EBOORTEZORG IN EERSTELIJNS VERLOSKUNDIGENPRAKTIJKEN Renske Wentzel, Brigit Burema, Sylvia van der Lans, Marianne Amelink
Perinatale gezondheid is een graadmeter voor de kwaliteit van de gezondheidszorg [Richardus, 1998]. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) onderzoekt daarom de kwaliteit van de geboortezorg in een zogeheten thema-toezichtproject, met het doel daarmee een bijdrage te leveren aan het terugdringen van risico’s in deze zorg. Na het verschijnen van het Adviesrapport ‘Een goed begin’ [Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010] heeft de inspectie uitgesproken dat dit advies voor haar niet vrijblijvend zou zijn. De aanbevelingen en (veld)normen die voortvloeien uit het stuurgroepadvies zijn, naast de beschikbare informatie uit calamiteitenmeldingen en eerder uitgevoerde toezichtprojecten, het uitgangspunt voor het thema-toezichtproject. De inspectie heeft in 2011 eerst een schriftelijke vragenlijst uitgezet bij alle ziekenhuizen. In de tweede fase – in 2012 – bracht ze steekproefgewijs bezoeken aan eerstelijns verloskundigenpraktijken. Daar werden onder andere dezelfde vragen als bij de ziekenhuizen gesteld. Het voor u liggende artikel bevat de resultaten van deze bezoeken.
maakte ze een random selectie van in totaal 21 praktijken. In een bezoek van een dagdeel werden, naast de algemene praktijkinformatie, vier thema’s besproken: - Implementatie van het Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte [Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010] - Indicatoren Zichtbare Zorg Eerstelijnsverloskunde [Zichtbare Zorg, 2011] - Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld [KNOV, 2011] - Stoppen met roken begeleiding [Reulings, 2011] - Basis voor de vragenlijst was een toetsingskader, vooraf opgesteld en afgestemd met de KNOV. In tabel 2 wordt het toetsingskader toegelicht.
Resultaten De beschreven resultaten betreffen de bevindingen in de 21 bezochte praktijken. De resultaten van het onderdeel ‘stoppen met roken begeleiding’ zijn onderdeel van het inspectierapport: de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ) 2012. In november 2012 werd deze gepresenteerd. Algemene praktijkkenmerken De praktijken waren over het hele land verspreid en betroffen zowel stads- als plattelandspraktijken. In de
Methode
bezochte praktijken werkten één tot zeven verlos-
In 2011 werden via de Stichting Perinatale Registratie
kundigen. Het aantal inschrijvingen in 2011 varieerde
Nederland (SPRN) voor het eerst de indicatoren Zichtbare
van 57 tot 1278. Op één praktijk na waren er in de
Zorg Eerstelijnsverloskunde uitgevraagd bij alle verlos-
praktijken geen of weinig cliënten waarop het achter-
kundige praktijken. De inspectie benutte de indicator-
standstarief van toepassing was.
gegevens voor de selectie van te bezoeken praktijken: ze
Alle verloskundigen waren BIG geregistreerd. Veertien
maakte – zonder er een oordeel aan te verbinden - een
praktijken hadden een assistente en in vijf praktijken had
indeling van praktijken die afweken van het gemiddelde
deze ook medische taken. De taken en verantwoordelijk-
(zowel naar boven als naar beneden) en praktijken waarvan
heden van deze assistentes waren overal vastgelegd, zij waren
geen informatie beschikbaar was. Uit deze drie groepen
bevoegd en bekwaam voor het uitvoeren van deze taken. Alle praktijken waren lid van een verloskundigenkring.
H.R. Wentzel MSc, inspecteur; B.E.M. Burema-Kuster, specialistisch
Op drie praktijken na, waren alle verloskundigen in de
senior inspecteur; drs. S.M.G.A. van der Lans, senior inspecteur; dr.
praktijken ingeschreven in het kwaliteitsregister.
M.P. Amelink-Verburg, specialistisch senior inspecteur.
Alle praktijken hadden 24 uur bereik- en beschikbaarheid
Correspondentie: H.R. Wentzel,
[email protected]
sluitend geregeld. In de grotere praktijken werden zowel 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
33
7%4%.3#(!0 geplande als ongeplande afwezigheid als achterwacht bij
stuurgroepadvies waren in de praktijken reeds gereali-
piekdrukte door eigen verloskundigen opgevangen; in
seerd of in voorbereiding; een aantal onderwerpen bleef
kleinere praktijken werden indien nodig waarneemsters
HIERIN ACHTER lGUUR
en buurpraktijken ingezet. Er werden hierin geen
- Bijna alle praktijken namen al actief deel aan het
knelpunten ervaren.
verloskundig samenwerkingsverband (VSV) in hun regio. In enkele gevallen was er nog geen VSV om aan deel te
Niet alle verloskundigen in de bezochte praktijken hadden een getekende schriftelijke toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis waarmee de praktijk samenwerkte. Als
nemen (onder andere door fusie), maar was dit wel in oprichting. - Alle praktijken namen reeds deel aan de perinatale audit.
reden hiervoor werd ondermeer aangegeven dat de
Nog niet alle praktijken hadden een systeem om de
betreffende verloskundige nog maar kort bij de praktijk
aanbevelingen die uit de auditbijeenkomsten voortkwamen
werkzaam was, of dat het verloskundig samenwerkingsverband bezig was met een herziening van de toelatings-
ook gericht en gestructureerd in de praktijk in te voeren. - Eenzelfde beeld was zichtbaar voor de PRN: alle
overeenkomst. In een aantal gevallen was de geldigheids-
praktijken namen deel aan de Landelijke Verloskunde
datum van de overeenkomst verlopen.
Registratie eerste lijn of de nieuwe PRN-dataset. Maar niet elke praktijk gebruikte de spiegelinformatie die de
Inventarisatie normen uit het Stuurgroepadvies
jaarlijkse LVR-praktijkrapportage biedt voor een evaluatie
Een groot deel van de uitgevraagde normen uit het
van de verleende zorg in praktijk-, kring- of VSV-verband.
Tabel 1. Toetsingskader bij de bezoeken aan de verloskundigenpraktijken, met enkele voorbeelden Toetsingskader Voor de beoordeling van informatie uit toezicht, gebruikt de inspectie een toetsingskader. In het toetsingskader staan de onderwerpen die de inspectie onderzoekt, welke (veld)norm getoetst of GEÕNVENTARISEERD WORDT EN OP BASIS VAN WELKE WETTENRICHTLIJNENVELDNORMEN DIT GEBEURT $E VIER HOOFDonderwerpen van het bezoek aan de eerstelijns verloskundigenpraktijken werden onderverdeeld in het toetsingskader. Sommige onderdelen berusten op een door wet of veld geformuleerde ‘harde norm’ waar de praktijk nu al aan zou moeten voldoen. Daarnaast zijn er door het veld geformuleerde normen waar praktijken op redelijke termijn aan moeten gaan voldoen. Tot slot zijn er onderdelen die nog nadere uitwerking behoeven, maar inventariserend en stimulerend uitgevraagd werden. %NKELE VOORBEELDEN VAN ONDERDELEN IN ELKE CATEGORIE Onderdeel
Norm
Toelichting
Bron
Termijn
BIG-registratie
Alle verloskundigen in
Verloskundigen vallen onder de Wet BIG,
Wet BIG
Direct
de praktijk zijn BIG-
moeten ingeschreven staan in het register
geregistreerd
en zich houden aan de bepalingen zoals in de wet omschreven.
Schriftelijk vastge-
Het ziekenhuis sluit een
In de toelatingsovereenkomst zijn de
Modelovereen-
Redelijke
legde toelatings-
toelatingsovereenkomst
verantwoordelijkheden en het gebruik van
komst ziekenhuis
termijn
overeenkomst
af met de eerstelijns
verloskundige faciliteiten in het ziekenhuis
– verloskundige
verloskundigen
geregeld.
NVZ en KNOV Verloskundig Vademecum
Casemanager
Streefnorm: Alle zwange-
Iedere cliënt krijgt één verloskundige toe-
ren in de praktijk hebben
gewezen, die alle zorg rond deze ene cliënt
een casemanager
coördineert. Deze casemanager is vast aanspreekpunt en vertrouwenspersoon voor de cliënt en is verantwoordelijk voor het totale zorgtraject van de zwangere (van intake tot eindevaluatie) en voor een eventuele overdracht naar de tweede lijn.
34
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
Stuurgroepadvies
Inventariserend
7%4%.3#(!0 - Het merendeel van de praktijken had een protocol
‘Streefnormen’ uit het Stuurgroepadvies
parallelle actie, waarin samen met de tweede lijn was
Tijdens de bezoeken bleek dat bij een aantal aanbevelingen
vastgelegd bij welke levensbedreigende condities in de thuis-
uit het stuurgroepadvies veel onduidelijkheid bestaat over
situatie de acute zorg in het ziekenhuis alvast zal worden
DE DElNITIE DE RANDVOORWAARDEN DE BEOOGDE ACTOREN
opgestart, en hoe dat proces van opstarten is georganiseerd.
de doelstelling en de effectiviteit. Dit betrof met name de
Maar afspraken voor het evalueren van dergelijke parallelle
aanbevelingen over de casemanager, het zorgplan, het
acties waren er in de meeste gevallen nog niet.
34-weken huisbezoek, het vroege eerste bezoek tijdens de bevalling en de overdracht aan de jeugdgezondheids-
Vijftien praktijken gaven aan in VSV- of ander multidisci-
zorg. In wisselende vorm en hoeveelheid werd er in de
plinair verband trainingen te hebben gevolgd. Genoemd
bezochte praktijken inhoud gegeven aan deze aanbeve-
werden de MOET, CAVE, MedSim, SBAR en reanimatie
lingen; de meeste praktijken gaven aan eerst te wachten
training. Bij vijf praktijken was het VSV nog bezig met het
op nadere uitwerking en/of de norm in deze vorm niet te
organiseren van deze trainingen. Eén praktijk nam niet
onderschrijven. Zo stelden enkele kleine praktijken dat
deel aan trainingen.
een casemanager niet nodig was omdat zij onderling voldoende informatie deelden om altijd volledig geïnfor-
De Verloskundige Indicatielijst (VIL) werd in alle praktijken
meerd de cliënt te kunnen helpen. Over het begrip
en VSV’s gebruikt voor het verwijsbeleid en als expliciete
‘zorgplan’ bestond veel verwarring; sommigen interpre-
richtlijn voor de taakafbakening van eerste en tweede lijn.
teerden dat als het overzicht van geplande activiteiten dat
Figuur 1. 2ESULTATEN INVENTARISATIE INVOERING NORMEN UIT 3TUURGROEPADVIES IN EERSTELIJNS verloskundigenpraktjken
#
$#
%#
" ! "
Sommige praktijken ervoeren knelpunten in de toepassing
standaard in het elektronisch dossier staat, anderen
van de VIL doordat deze indicatielijst op enkele onderdelen
maakten hiervoor een apart document dat zij met de
verouderd is. Ook bleken er verschillen van inzicht qua
cliënt bespraken, weer anderen interpreteerden het als
interpretatie van indicaties en/of onduidelijkheid over de
een geboorteplan dat door de patiënt wordt opgesteld.
DElNITIES EN AANBEVELINGEN IN TE STAAN (ET GING DAN OM
Het 34-weken huisbezoek riep verwarring op vanwege
een discussie tussen de eerste en tweede lijn, of binnen
mogelijke overlap met het huisbezoek dat de kraamzorg
de tweede lijn (verschillen tussen ziekenhuizen in de regio
uitvoert. De rol van de verloskundige, naast de kraam-
of tussen de specialisten in een ziekenhuis). Als voorbeelden
zorg, bij de overdracht naar de jeugdgezondheidszorg
werden genoemd het beleid bij serotiniteit, groep-B-
werd ook niet overal (hetzelfde) ingevuld.
streptococcen (GBS), diabetes gravidarum, Body Mass Index (BMI) en uitwendige versie. Daarnaast gaf één
Indicatoren
praktijk aan dat zij soms te maken hebben met vrouwen
Een van de vraagstellingen van de bezoeken was, of de
die ondanks een medische indicatie thuis willen bevallen.
verschillen die volgens de gegevens van de eerstelijnsverloskunde Indicatoren tussen praktijken bestaan, ook 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
35
7%4%.3#(!0 zichtbaar zouden zijn in de praktijkvoering en in de
Kindermishandeling en Huiselijk Geweld (of een daarop
overige uitgevraagde onderdelen. In de bezoeken bleek
gebaseerde meldcode) al toe of bleken bij benadering de
dat de indicatorgegevens, op grond waarvan de inspectie
stappen van deze meldcode uit te voeren. Niet alle
een indeling van te bezoeken praktijken had gemaakt, op
verloskundigen waren geschoold in het signaleren van
een aantal onderdelen niet correct waren aangeleverd.
kindermishandeling en huiselijk geweld.
Omdat dit voor alle praktijken gold, verviel de mogelijkheid om deze vraag te beantwoorden. Niettemin was dit
Beschouwing
een belangrijke bevinding die aan de PRN en Zichtbare Zorg
De resultaten van dit onderzoek zijn gebaseerd op 21 van de
is doorgegeven, zodat de controlesystematiek kan worden
519 eerstelijns verloskundigenpraktijken in Nederland
herzien en de inspectie de Indicatoren in toekomstige
[NIVEL, 2011]. Het geschetste beeld kan daarom niet
situaties wel voor haar toezichtstaak kan gebruiken.
vertaald worden naar een landelijk beeld. Het geeft wel
In het bezoek werden de indicatorgegevens wel besproken.
inzicht in een dwarsdoorsnede van praktijken en een beeld
De praktijken die geen gegevens aangeleverd hadden,
van hoe praktijken met de recente landelijke, regionale en
hadden hier een afdoende praktische verklaring voor.
lokale veranderingen omgaan. De inspectie was over het geheel genomen positief over de bevindingen in de
+INDERMISHANDELING HUISELIJK GEWELD
bezochte praktijken. Hoewel er verschillen waren tussen
Verloskundigen gaven in wisselende mate aan vermoedens
praktijken, hadden zij als regel de verloskundige zorg goed
van kindermishandeling of huiselijk geweld te hebben
en professioneel georganiseerd. De 24-uurs bereikbaarheid,
gehad. Een aantal verloskundigen meende dat de
ook in geval van piekdrukte, was sluitend geregeld. Bijna alle
meldcode niet op hun populatie van toepassing was,
praktijken leverden door bestuursfuncties of deelname
omdat ze nog nooit dergelijke vermoedens hadden
aan werkgroepen een actieve bijdrage aan de verloskun-
gehad; zij realiseerden zich niet dat de meldcode ook ten
dige kring, aan een coöperatie, in het VSV of in de
doel heeft de signalen beter te herkennen. De meeste
perinatale audit. Praktijken hebben te maken met een
verloskundigenpraktijken pasten de KNOV-meldcode
groot aantal gremia buiten de directe verloskundige
Tabel 2. Overzicht van de inspectieonderzoeken in het thema-toezichtproject geboortezorg Nr Doelgroep 1
Ziekenhuizen
Vorm
Tijdpad
Schriftelijke vragenlijst
augustus 2011 - juli 2012
aan alle ziekenhuizen 2
Eerstelijns verloskundigen
Inhoud Inventarisatie naar implementatie stuurgroepadvies
Bezoeken aan 21 eer-
februari 2012 - september
Inventarisatie naar implementatie
stelijns verloskundigen
2012
stuurgroepadvies; indicatoren
praktijken
Zichtbare Zorg; meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld; toetsing van stoppen met roken begeleiding
3
Verloskundig actieve
Webbased vragenlijst aan
september 2012 - begin
Inventarisatie naar implementa-
huisartsen
alle verloskundig actieve
2013
tie stuurgroepadvies en van de
huisartsen
verloskundige zorg die huisartsen verlenen
4
Netwerk VSV
24 bezoeken aan VSV-
oktober 2012 - mei 2013
Toetsing in de praktijk van de
regio’s (eerste lijn, tweede
informatie uit de inventarisaties
lijn, kraamzorg, jeugdge-
en inzicht in hoe het netwerk van
zondheidszorg)
verloskundige zorg functioneert, van preconceptie-advisering tot en met de overdracht aan de jeugdgezondheidszorg
5
Verloskundige zorg asielzoekers
Nog in ontwikkeling
2013
Vergelijkbaar met het NetwerkVSV onderzoek, maar toegespitst op een specifieke groep kwetsbare zwangeren
36
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0 zorgverlening, met name op het gebied van de (psycho)
in het veld, deze streefnormen verder uitwerken tot normen
sociale zorgverlening. De verloskundigen toonden zich
om daarmee een bijdrage te leveren aan het terugdringen
ook hierbij zeer actief en betrokken.
van risico’s in de perinatale zorg. Ditzelfde geldt voor de
Vanuit de gedachte dat samenwerking begint met heldere
overdracht van zorg aan het einde van het kraambed, die
afspraken en kaders voor wederzijdse verwachtingen en
is omschreven in het ‘standpunt gegevensoverdracht van
verplichtingen, heeft de inspectie zowel bij de zieken-
kraamzorg-verloskunde naar jeugdgezondheidszorg’
huizen als bij de eerstelijns verloskundigenpraktijken
[RIVM, 2011]. Naar aanleiding van het uitbrengen van het
gevraagd of alle verloskundigen een getekende schriftelijke
standpunt worden lokale en regionale pilots uitgevoerd
toelatingsovereenkomst hebben met het ziekenhuis
die aan de verdere implementatie moeten bijdragen.
waarmee de praktijk samenwerkt. Dit bleek nog niet overal het geval. De modelovereenkomst hiervoor,
Het gebruik van een ‘Meldcode Kindermishandeling en
opgesteld door de KNOV en de Nederlandse Vereniging
Huiselijk Geweld’ en scholing voor de toepassing van de
voor Ziekenhuizen (NVZ), bestaat al sinds 2003. De inspectie
meldcode was nog niet in elke praktijk gerealiseerd.
verwacht dan ook dat alle verloskundigen hieraan voldoen.
Verloskundigen hebben, gezien de vertrouwelijke relatie
Bij volgende contacten met verloskundigenpraktijken zal
met hun cliënten, een belangrijke rol in het signaleren van
hierop toegezien worden. Indien nodig zal er getoetst
kindermishandeling en huiselijk geweld en de meldcode is
gaan worden op handhaving [NVZ/KNOV 2003].
een belangrijk instrument daarvoor. De KNOV, die haar meldcode kindermishandeling in 2011 heeft geactuali-
De normen uit het stuurgroepadvies waren in de meeste
seerd, stelt dat verloskundigen hun kennis over dit
praktijken grotendeels geïmplementeerd of in een gevorderd
onderwerp actueel dienen te houden door zelfstudie en
stadium daarvan. Het maken van afspraken over de inzet
bij- en nascholing (KNOV, 2011). Via de KNOV-website
van parallelle actie en de evaluatie daarvan, was in een
worden diverse scholingsmogelijkheden genoemd (KNOV,
aantal praktijken nog niet gerealiseerd. De inspectie wil
2012). De inspectie sluit hierbij aan en verwacht van prak-
dat dit overal in het land, dus bij alle VSV’s, goed geregeld
tijken dat zij geschoold zijn in het gebruik van de
gaat worden zodat de afspraken voor alle betrokkenen in
meldcode en dat tenminste één verloskundige uit elke
een acute situatie duidelijk zijn en ook actueel gehouden
praktijk geschoold is in het bespreekbaar maken van deze
worden. Ook hierop zal de inspectie in toekomstige
onderwerpen, en weet hoe te melden indien nodig.
contacten actief toezien. Oefenen in multidisciplinair verband, zoals door het volgen van MOET, CAVE,
Vervolg
MedSim, SBAR en reanimatie trainingen, geeft daarnaast
Na de afronding van het onderzoek bij de verloskundigen-
een extra voorbereiding voor acute situaties.
praktijken startte de inspectie nieuwe deelonderzoeken. In tabel 2 staat een overzicht hiervan. Zo inventariseert de
Alle 21 praktijken uit het onderzoek ontvingen hun eigen
inspectie op dit moment met een vragenlijst onder
verslag en een factsheet met spiegelinformatie op basis
verloskundig actieve huisartsen welke verloskundige zorg
van de resultaten uit alle bezoeken. Voor de onderdelen
zij verlenen en in welke mate zij voldoen aan de normen
waaraan een praktijk nog niet voldeed, vroeg de inspectie
die ook in het onderzoek bij de eerstelijns verloskundigen
om actie te ondernemen, in het vertrouwen dat de
aan bod kwamen.
praktijk de uitwerking van deze verbeterpunten voort-
Na de drie inventarisaties (ziekenhuizen, verloskundigen,
varend ter hand neemt. De inspectie verwacht hetzelfde
verloskundig actieve huisartsen) wordt de samenwerking
van alle overige praktijken. De naleving van deze normen
in de praktijk getoetst in een serie inspectiebezoeken aan
gaat de inspectie steekproefsgewijs toetsen in het
Verloskundige Samenwerkings Verbanden (VSV’s) . Het
hieronder beschreven vervolgonderzoek en in andere
inspectiebezoek richt zich, in navolging van het stuur-
contacten met de praktijken.
groepadvies, op de samenwerking in het netwerk van de
2ONDOM DE DElNITIE EN DE INVULLING VAN DE CASEMANAGER
geboortezorg en omvat het gehele zorgpad van pre-
continue begeleiding, het zorgplan en het huisbezoek
conceptieadvies tot de overdracht naar kraamzorg en
bestaat nog veel onduidelijkheid. De mate waarin deze
jeugdgezondheidszorg. In een bezoek van twee dagen
aanbevelingen al geïmplementeerd waren verschilde sterk
interviewt de inspectie diverse betrokken zorgverleners,
per praktijk evenals het draagvlak hiervoor. De KNOV
bestuurders en ouderparen, voert zij een dossieronder-
heeft de invoering ervan in een pilot in vijf praktijken
zoek uit, observeert zij bij overdrachtmomenten en
getest [Weide, 2012].
overleggen en ziet zij lokale samenwerkingsafspraken en
De inspectie beschouwt deze vier aanbevelingen voorals-
protocollen in. De inspectie gaat met de bezoeken na of
nog als ‘streefnormen’ maar verwacht wel van de
het veld de normen en adviezen voor de noodzakelijke
beroepsgroep dat zij, samen met de andere betrokkenen
voorwaarden voor veilige zorg rond de geboorte naleeft. 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
37
7%4%.3#(!0 Indien nodig zal zij met handhaving naleving bevorderen
Referenties
om vermijdbare schade voor moeder en kind te voorkomen.
#OLLEGE 0ERINATALE :ORG SEPTEMBER :IE WWWCOLLEGEPZNLORGANISATIE +./6 SEPTEMBER +./6 -ELDCODE +INDERMISHANDELING EN (UISELIJK 'EWELD 5TRECHT
De inspectie realiseert zich dat rond het uitbrengen van
+./6 7EBSITE +./6 DESKUNDIGHEIDSVORDERING $IGITALE MELDCODE KINDERMISHANDELING :IE HTTPWWWKNOVNLVOOR VERLOSKUNDIGENDESKUNDIGHEIDSBEVORDERINGBIJ EN NASCHO
het stuurgroepadvies veel veranderingen in gang gezet
LINGDIGITALE SCHOLINGDIGITALE MELDCODE KINDERMISHANDELING
zijn. Zij heeft in haar onderzoeken in de eerste en tweede
-INISTERIE VAN 6OLKSGEZONDHEID 7ELZIJN EN 3PORT MAART $ElNITIES ACUTE
lijn geconstateerd dat al veel aanbevelingen geïmplemen-
VERLOSKUNDE EN ANDERE NORMEN VOOR ZIEKENHUIZEN
teerd zijn of worden. Het tempo waarop dit gebeurt en
:IE WWWRIJKSOVERHEIDNLONDERWERPENZWANGERSCHAP EN GEBOORTEDOCUMENTEN EN PUBLI CATIESRAPPORTENDElNITIES ACUTE VERLOSKUNDE EN ANDERE NORMENHTML
de onderlinge verscheidenheid tussen regio’s, lokale
.)6%, DECEMBER #IJFERS UIT DE REGISTRATIE VAN VERLOSKUNDIGEN 0EILING 5TRECHT
organisaties of praktijken is een aandachtpunt. Betrokkenen
.6: EN +./6 -ODELOVEREENKOMST ZIEKENHUIS VERLOSKUNDIGE 5TRECHT"ILTHOVEN
moeten niet terugvallen in een afwachtende rol, maar
2EULINGS 0 6AN DER ,ANS 3 7ENTZEL 2 !MELINK 6ERBURG - APRIL 0AK JE KANS STOPPEN MET ROKEN BEGELEIDING DOOR VERLOSKUNDIGEN 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
daarnaast ook de tijd nemen om met elkaar (en landelijk)
2ICHARDUS * 'RAAFMANS 7 6ERLOOVE 6ANHORICK 3 -ACKENBACH * 4HE
af te stemmen. Dit vergt zowel proactiviteit als geduld.
0ERINATAL -ORTALITY 2ATE AS AN )NDICATOR OF 1UALITY OF #ARE IN )NTERNATIONAL #OMPARISONS
De inspectie verwacht van de verloskundigenpraktijken
-EDICAL #ARE
dat ze, met de tweede lijn en andere betrokken partijen,
2)6-#ENTRUM *EUGDGEZONDHEID APRIL 3TANDPUNT 'EGEVENSOVERDRACHT VAN KRAAMZORG VERLOSKUNDE NAAR JEUGDGEZONDHEIDSZORG 5TRECHT
en met de ondersteuning van het CPZ, de invulling van
3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE DECEMBER %EN GOED BEGIN VEILIGE ZORG
het stuurgroepadvies samen verder vorm geven en een
ROND ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE 5TRECHT
sluitend netwerk voor moeder en kind creëren. Dat dit
7EIDE - JUNI 0ILOT ONDERSTEUNT +./6 VISIE OP WEKEN HUISBEZOEK
geen eenvoudige opgave is in een complex en steeds veranderend veld staat niet ter discussie. Q
4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN :ICHTBARE :ORG MAART :ORGINHOUDELIJKE )NDICATOREN :ICHTBARE :ORG %ERSTELIJNS VERLOSKUNDE $EN (AAG
$E )2)3 STUDIE NAAR HET EFFECT VAN ROUTINE ECHOSCOPIE GAAT VAN START Verloskundigen doen steeds vaker routine echoscopisch
Wanneer een praktijk overgaat van gebruikelijke zorg naar
onderzoek in het derde trimester van de zwangerschap.
het aanbieden van echo’s wordt door het lot bepaald. Tot
Door groeiachterstand eerder op te sporen zou perinatale
een week na de geboorte meten we perinatale mortaliteit
mortaliteit en morbiditeit voorkomen kunnen worden. Maar
en morbiditeit, het aantal medische interventies, mate
de echo zou ook ongerustheid kunnen veroorzaken en
van ongerustheid en kosten. Ook bestuderen we ethische
kunnen leiden tot onnodig medisch ingrijpen en hoge kosten.
aspecten en de samenwerking tussen zorgverleners.
Er is hard gewerkt aan een onderzoeksvoorstel door onder-
De onderzoeksgroep probeert momenteel extra budget te
zoekers uit het hele land en vertegenwoordigers van alle
vinden voor het beantwoorden van aanvullende onder-
beroepsgroepen die betrokken zijn bij de verloskunde.
zoeksvragen op het gebied van lange termijngevolgen voor
/NLANGS HEEFT :ON-W BESLOTEN HET ONDERZOEK TE lNANCIEREN
de kinderen en innovatieve technieken om intra-uteriene
In het onderzoek zullen we de voor- en nadelen van
groeivertraging te voorspellen en te monitoren.
routine-echoscopie in het derde trimester onderzoeken. /FlCIEEL BEGINT DE STUDIE PAS IN APRIL MAAR DE Aan de IRIS studie (IUGR RIsk Selection study) nemen
eerste voorbereidingen zijn al in volle gang. Het komend
zestig verloskundigenpraktijken deel in een stepped wedge
jaar zal besteed worden aan het formuleren van een
cluster gerandomiseerd onderzoek. Dat wil zeggen dat
onderzoeksprotocol, het aanvragen van medisch-ethische
niet cliënten, maar praktijken gerandomiseerd worden.
goedkeuring voor de studie en het uittesten van de logistiek.
Bovendien beginnen alle geïncludeerde praktijken met
Pas in 2014 zullen data verzameld gaan worden.
prenatale zorg te verlenen zoals ze dat gewend zijn. Elke twee maanden gaan twaalf praktijken vervolgens over op
Meer informatie volgt!
het aanbieden van twee extra echo’s in de zwangerschap,
38
een bij 28 tot 30 weken en een bij 34 tot 36 weken. Na
Voor vragen kunt u contact opnemen met Ank de Jonge,
tien maanden bieden alle praktijken routine-echo’s aan.
[email protected], tel. 020 4448196 / 06 21115591.
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
7%4%.3#(!0
)NHALED ANALGESIA FOR PAIN MANAGEMENT IN LABOUR 2EFERAAT OVER #OCHRANE REVIEW VAN 4RUDY +LOMP ET AL Josien de Boer
Als onderdeel van een serie van 15 Cochrane reviews over medicamenteuze en niet-medicamenteuze pijnbehandelingen, verscheen onlangs een systematische review over geïnhaleerde analgesie (Klomp, 2012). Trudy Klomp, verloskundige en onderzoeker bij de afdeling Midwifery Science van het VUmc/AVAG, is hoofdauteur van deze Cochrane, een eervolle klus die door haar en haar collega’s gedegen is uitgevoerd.
zenuwstimulatie (TENS). Maat voor de effectiviteit is het effect op de pijnintensiteit en de beoordeling van de barende vrouw op de effectiviteit van de behandeling. Voor de veiligheid zijn de bijwerkingen en de effecten op het verloop van de baring van het allergrootste belang. Bij de onderlinge vergelijking komen de fluraanderivaten als betere pijnstillers naar voren, met minder bijwerkingen dan lachgas. Vrouwen die lachgas gebruiken, melden vooral een hogere mate van misselijkheid. De vergelijking van een normale concentratie lachgas (50% N2O) met een hogere concentratie (70% N2O) laat geen verschil in de tevreden-
Geïnhaleerde analgesie
heid van de gebruiksters over de pijnbehandeling zien.
De Cochrane review evalueert alle soorten geïnhaleerde
Vrouwen die lachgas krijgen, geven minder pijn aan dan
analgesie op hun effectiviteit en veiligheid. De belangrijk-
vrouwen zonder analgesie of met een placebo (RR 0.06,
ste soorten zijn fluraanderivaten, die in Nederland niet
95% BI 0.01-0.34, n=310). Maar zij rapporteren meer
worden toegepast tijdens de baring, en lachgas – een
bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, duizeligheid, en
mengsel van 50% distikstofoxide (N2O) en 50% zuurstof
een slaperig of suf gevoel.
– beter bekend onder de merknaam Entonox of Relivopan.
Vrouwen met TENS of lachgas verschillen niet in hun ervaren
De barende vrouw kan zichzelf deze analgesie toedienen
pijnintensiteit of in hun tevredenheid over de pijnbehandeling.
door tijdens een wee een kapje op haar neus en mond te
Geïnhaleerde analgesie heeft geen effect op de barings-
plaatsen, een kinmasker om te hangen en het gas in te
uitkomsten zoals het aantal sectio’s en kunstverlossingen.
ademen. De vrouw kan snel beginnen met inhaleren en
Ook heeft het geen effect op het kind: er zijn geen verschillen
de middelen werken binnen een minuut.
in het aantal kinderen met een lage Apgarscore (< 7 / <8
Geïnhaleerde analgesie wordt in Angelsaksische landen
na 5 min.)
veel toegepast. In Nederland werd deze analgesie vanwege de vermeende schadelijke effecten voor de (zwangere)
Kanttekeningen
zorgverlener vanaf oktober 2004 afgeraden voor gebruik
De auteurs zijn genuanceerd in hun conclusies. Zij wijzen op
op de verloskamers. Dit is ook de reden dat de multidisci-
de heterogeniteit in pijnintensiteit. Dit is ook een probleem
plinaire richtlijn ‘medicamenteuze pijnbehandelingen
bij de evaluatie van andere medicamenteuze pijnbehandelin-
tijdens de bevalling’ summier aandacht besteedt aan deze
gen, zoals epiduraal analgesie en remifentanil. Zelfs met
vorm van analgesie (CBO, 2008).
medicatie ervaren vrouwen in wisselende mate toch pijn. Louter vragen naar de pijnintensiteit doet ook geen recht
Hoe effectief en veilig is geïnhaleerde analgesie?
aan de multidimensionale ervaring die baringspijn is. Deze
Uiteindelijk voldeden 26 studies met 2.959 vrouwen aan
ervaring wordt ook beïnvloed door andere factoren,
de selectiecriteria voor opname in de systematic review.
bijvoorbeeld de communicatie met en ondersteuning door
De auteurs evalueren de effectiviteit en veiligheid van de
de verloskundige zorgverlener (Hodnett, 2002). Dan is het
twee soorten geïnhaleerde analgesie (fluraanderivaten en
niet vreemd dat vrouwen met TENS of lachgas evenveel pijn
lachgas) onderling. Zij vergelijken geïnhaleerde analgesie
aangeven en even tevreden zijn over de behandeling. Zolang
met zowel placebo’s (inhalatie met zuurstof), alsook met
er geen onderzoek gedaan wordt naar hoe vrouwen de
bevallingen zonder analgese of met elektrische transcutane
verschillende medicamenteuze pijnbehandelingen ervaren: niet alleen wat betreft de pijnstillende werking, maar ook
Dr. Josien de Boer is beleidsmedewerker bij de KNOV
wat betreft de bijwerkingen en de (praktische) gevolgen 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
39
7%4%.3#(!0 voor moeder en kind (tot en met de kraamperiode), kunnen
toekomst. Andere nadelen zijn dat de vrouw niet vrij kan
vrouwen niet echt goed voorgelicht worden.
rondlopen wanneer zij het gas toedient (dus wel op de
Een andere nuancering betreft de kleine groepen (N < 100)
momenten dat ze het niet nodig heeft) en dat zij er
waarop de resultaten zijn gebaseerd. Bovendien voldoet
‘onaanraakbaar’ uitziet: door het gezichtsmasker en de
een deel van de studies niet aan alle kwaliteitseisen.
slangen bij haar gezicht is oogcontact lastig en al de
Bijvoorbeeld: in bijna een derde van de studies was
apparatuur kan lichamelijk contact belemmeren.
eerdere of gelijktijdige analgesie met andere middelen niet verboden of werd hier geen rekening mee gehouden
Herintroductie lachgas
bij de analyses. Dergelijke euvels zijn niet uniek voor deze
De KNOV ondersteunt de herintroductie van het lachgas-
Cochrane, ook de andere reviews in deze serie lijden
mengsel op de verloskamer. Met succes, want het mag
hieronder. De bewijskracht wordt hierdoor beperkt.
weer worden gebruikt op de verloskamers van eerstelijns geboortecentra en ziekenhuizen. Voorwaarde is dat voldaan
Fluraanderivaten of lachgas?
wordt aan strenge veiligheidseisen die bedoeld zijn om de
De auteurs concluderen dat fluraanderivaten effectiever
zorgverlener te beschermen. Ook de zelfstandige voorschrijf-
zijn dan lachgas. Moet deze analgesie dan niet opnieuw
bevoegdheid van de verloskundige is in zicht. De kraam-
een kans krijgen? Nee, fluraanderivaten worden om
zorgorganisatie Careyn houdt zich bezig met de imple-
goede redenen in Nederland niet meer toegepast tijdens
mentatie van het lachgasmensel. In het spectrum van
de baring. Het toedienen van de juiste concentratie
medicamenteuze pijnbehandelingen doet lachgas het qua
luistert nauw en kan alleen door een ervaren anesthesie-
effectiviteit niet slecht en heeft het minder bijwerkingen
medewerker gegeven worden. Waarschijnlijk is dit de
vergeleken met epiduraal analgesie en pethidine. Voor
belangrijkste reden waarom fluraanderivaten bij ons niet
BARENDE VROUWEN IS HET lJN DAT ER EEN OPTIE BIJ KOMT ÏÏN
tijdens de baring worden toegepast. Bovendien ruikt het
die niet invasief is en waarbij zij zelf aan de knoppen
preparaat vies, is het ontvlambaar en kan het een remmend
zitten. Deze Cochrane review draagt meer onderbouwing
effect hebben op de weeën.
aan voor de toepassing van lachgas op de verloskamer én
Lachgas heeft een neutrale geur en is niet ontvlambaar.
voor de informatievoorziening aan de zwangere. Q
Ook heeft het geen effect op de weeën. Omdat de vrouw die lachgas gebruikt niet aan de bewaking hoeft, kan een
Referenties
verloskundige, die geschoold is in het gebruik van lachgas,
#"/ -ULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN -EDICAMENTEUZE PIJNBEHANDELING TIJDENS DE BEVALLING
het ook geven. Andere voordelen van lachgas zijn de
(ODNETT % 0AIN AND WOMENS SATISFACTION WITH THE EXPERIENCE OF CHILDBIRTH A
gemakkelijke, niet-invasieve toediening, de snelle werking, de mogelijkheid voor zelfbediening, en de relatief lage
SYSTEMATIC REVIEW !M * /BSTET 'YNECOL 3 +LOMP 4 6AN 0OPPEL - *ONES , ET AL )NHALED ANALGESIA FOR PAIN MANAGE MENT IN LABOUR #OCHRANE $ATABASE OF 3YSTEMATIC 2EVIEWS !RT.O#$
kosten van het middel zelf. Nadelen zijn de kosten die verbonden zijn aan de veiligheidseisen voor het gebruik
Voor meer informatie over implementatie van lachgas: ga
van lachgas, vooral de dubbele afzuiging. Daarom heeft
naar www.lachgasbevalt.nl, of mail naar
[email protected]
lachgas vooral in ziekenhuizen en geboortecentra
of
[email protected]
Tabel #OCHRANE REVIEW 'EÕNHALEERDE ANALGESIE Vergelijking
Uitkomstmaat
0LACEBO
PIJNINTENSITEIT
geen analgesie
Resultaat
OR/RR/MD en (95% BI)
Populatie
,ACHGAS GEEFT
22
STUDIES N
meer pijn- verlichting,
VERSUS LACHGAS
MISSELIJKHEID
MEER MISSELIJKHEID
22
STUDIE N
BRAKEN
MEER BRAKEN
22
STUDIES N
DUIZELIGHEID
MEER DUIZELIGHEID
22 STUDIE N
SLAPERIGHEID
MEER SLAPERIGHEID
22 STUDIE N
-$
Fluraanderivaten VERSUS LACHGAS
PIJNINTENSITEIT
&LURAANDERIVATEN
GEVEN MINDER PIJN
PIJNVERLICHTING
BETERE PIJNVERLICHTING -$ STUDIES N
MISSELIJKHEID
MINDER MISSELIJKHEID
/2 /DDS 2ATIO 22 RELATIEF RISICO -$ -EAN DIFFERENCE ") BETROUWBAARHEIDSINTERVAL
40
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
22
STUDIES N
STUDIES N
Nieuwsbrief / december 2012 / Jaargang 8
Overlevers doen het beter dan we dachten Waal de C, Weisglas-Kuperus N, Goudoever van JB et al. for the Neoned Study Group and the LNF Study Group: Mortality, Neonatal Morbidity and Two Year Follow-Up of Extremely Preterm Infants Born in the Netherlands in 2007, PloS ONE 7(7):e41302.doi:10.1371
extreem premature kinderen < 25 weken. Kinderen hebben meer kans om te overleven, waarmee het aantal handicaps toeneemt. In Nederland is de PrePre-study gedaan in 2007 waarbij data uit alle tien perinatologische centra verzameld werden van alle kinderen geboren met een zwangerschapsduur van 230-266 weken. Data werden verkregen uit de Dutch Neonatal Centres (Neoned), het Netherlands perinatal Registry (NPR) en de Dutch Neonatal Follow-Up (LNF) Study Group.
In Europa bedraagt de perinatale sterfte van kinderen < 27 weken 40-70%. In Nederland geldt een restrictie in actieve behandeling van
De onderzoeksgroep bedroeg 345 kinderen: 276 werden levend geboren (80%); 69 werden doodgeboren en 44 kinderen werden na zwangerschapsafbreking geboren. Van de levend geboren kinderen stierven er 96 (35%) binnen zes dagen postpar-
tum. Laat neonataal overleden er 29. Voordat de kinderen het ziekenhuis verlieten stierven er 132 (48%). Overlevingskansen bij 23, 24, 25, 26 weken waren respectievelijk 0%, 7%, 58% en 71%. Ernstige morbiditeit bestond uit bronchopulmonale dysplasie, retinopathie door prematuriteit graad 3 en intracraniële bloedingen. Op de leeftijd van twee jaar bleken van de 144 overlevenden 71% geen afwijkingen te hebben, 17% milde en 12% ernstige afwijkingen. Voorspellende factoren voor ernstige afwijkingen waren: ernstige hersenbloedingen, ernstige retinopathie, lage zwangerschapsduur en het hebben van een niet-Nederlandse moeder. Als we naar eerdere studies kijken, dan blijken kinderen die overleven minder ernstig beschadigd te zijn dan we dachten.
Enigszins te vroeg geboren baby’s zijn kwetsbaar McDonald SW, Benzies KM, Gallant JE et al. A comparison between late preterm and term infants on breastfeeding and maternal mental health. Matern Child Health J 2012 DOI 10.1007/s10995-012-1153-1
De groep vroeg geboren baby’s is onder te verdelen in drie groepen: veel te vroeg (voor 32 weken), te vroeg (32-33 weken) en enigszins te vroeg (34-36 weken) geboren baby’s. Deze laatste groep omvat ongeveer zeventig procent van alle vroeg geboren baby’s en wordt bovendien groter. Vaak worden enigszins te vroeg geboren baby’s ondanks hun grotere kans op fysiologische problemen hetzelfde behandeld als à terme zuigelingen. Deze Canadese studie vergeleek borstvoeding, postpartum mentale gezondheid en zorggebruik tussen (moeders van) 77 à terme zuigelingen (na 380 weken) en 1.150 enigszins te vroeg geboren baby’s (340-366 weken).
De onderzoekers gebruikten gegevens van een prospectieve cohortstudie waarin gevalideerde meetinstrumenten waren gebruikt voor angst, depressie, stress en ouderschapsmoraal (psychisch welbevinden van moeder). Ze controleerden voor eerdere mentale gezondheidsproblemen. De enigszins vroeg geboren baby’s hadden meer kans op een langer ziekenhuisverblijf na de geboorte (mediaan 4 versus 1,5 dag) en op een heropname binnen vier maanden (15% versus 4%) dan à terme zuigelingen. Moeders van enigszins vroeg geboren baby’s gaven minder vaak binnen 24 uur borstvoeding
(79% versus 98%) en ook minder vaak nog na vier maanden (69% versus 82%). Vroeggeboorte bij 34-36 weken was een onafhankelijke risicofactor voor verhoogde maternale angst, maar niet voor depressie, stress of lage ouderschapsmoraal. Enigszins te vroeg geboren baby’s (340-366 weken) en hun moeders zijn kwetsbaar. Om beter aan hun behoeften te kunnen voldoen is nader longitudinaal onderzoek nodig naar de wisselwerking tussen stress, angst, depressie en ouderschapsmoraal en lange termijneffecten van vroeggeboorte.
Kennispoort Verloskunde is nu ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 41
www.kennispoortverloskunde.nl
Professionals en ouders ervaren autopsie counseling zeer verschillend Heazell A, McLaughlin M, Schmidt E, et al. A difficult conversation? The views and experiences of parents and professionals on the consent process for perinatal postmortem after stillbirth. BJOG 2012;119:987–997
de doodgeboorte. Bij hen scoorde het voorkomen van doodgeboorte voor anderen ook hoog. Ongeveer een derde van de verloskundigen en gynaecologen onderschatte de waarde van autopsie en de kans op bruikbare informatie. Gynaecologen rapporteerden vaker dat ze ouders counseling gaven dan verloskundigen, terwijl ouders het omgekeerde rapporteerden. Verloskundigen vonden dat ze minder training kregen in counseling dan gynaecologen en waren ook ontevredener over de ontvangen training. De perinatale pathologen bezaten de meeste kennis over de procedure en werkzaamheid van post mortem-onderzoek, maar spraken de ouders meestal niet.
De kans is 48% dat post mortemonderzoek waardevolle informatie oplevert over de oorzaak van een doodgeboorte. Daarmee is autopsie effectiever dan placenta- en bloedonderzoek bij de moeder. In Groot-Brittannië steeg het percentage ouders dat perinataal post mortem-onderzoek kreeg aangeboden naar 93%, terwijl het percentage toestemmende ouders daalde naar 43%. Om de counseling en het toestemmingsproces te verbeteren, onderzocht deze studie de ervaringen, kennis en opvattingen van professionals en ouders rond het toestemmingsproces voor post mortem-onderzoek. Britse onderzoekers hielden een eenmalige internetenquête met open en gesloten vragen onder gynaecologen, verloskundigen, perinatale pathologen en ouders na een doodgeboorte in de voorgaande tien jaar. De analyses richtten zich op de gesloten vragen van 2.256 verloskundigen (respons 23%), 354 gynaecologen (31%), 21 perinatale pathologen (53%) en 460 ouders (respons onbekend). Bij de ouders was de meest voorkomende reden voor post mortem-onderzoek het vinden van een oorzaak voor 42
Als barrières voor toestemming noemde de meerderheid van professionals en ouders: distress en een lange wachttijd tot de resultaten bekend werden. De meerderheid van de professionals noemde als belangrijke barrières de werkdruk, negatieve publiciteit, religie en culturele kwesties. Ouders noemden deze barrières nauwelijks. Bijna twee keer zoveel ouders die post mortem-onderzoek weigerden dan ouders die het accepteerden, hadden later spijt van hun beslissing (34,4 versus 17,4%, OR 2.43; 1.53-3.87). De onderzoekers doen nu een kwalitatief vervolgonderzoek onder deze ouders. De conclusie was dat professionals en rouwende ouders emotionele, praktische en psychosociale problemen ervoeren. Bovendien hadden professionals andere beelden van de barrières voor ouders dan ouders zelf. Educatie voor verloskundigen en gynaecologen is vereist om zorgvuldige en accurate begeleiding te garanderen, met inachtneming van de zeer variërende reacties van ouders. De bijdrage van perinatale pathologen aan educatie van zorgverleners en besluitvorming van ouders zou zeer waardevol zijn.
Proefschrift: Diabetesmedicijn vermindert onvruchtbaarheid door overgewicht Metabolic aspects of obesity and lean PCOS. Jacoba G. Neve-Dolfingur, 17 september 2012. Rijksuniversiteit Groningen
Onvruchtbaarheid als gevolg van obesitas, al dan niet door het polycysteus ovarium syndroom (PCOS), komt regelmatig voor. Dit syndroom wordt onder meer gekenmerkt door een ongunstige verdeling van vetweefsel: er zit te veel vet in de buikholte en relatief minder onderhuids. Met name te veel vet in de buik heeft een remmende werking op de eisprong, doordat de hormoonhuishouding verandert. Gewichtsverlies, en dan vooral vermindering van buikvet, is bij te zware vrouwen de voornaamste manier om PCOS aan te pakken. Verandering van leefstijl door minder eten en meer bewegen verdienen daarbij duidelijk de voorkeur. Maar ook een behandeling met het medicijn metformine kan helpen, zo laat het promotieonderzoek van Jacqueline Neve-Dolfing zien. Metformine, een geneesmiddel tegen diabetes, blijkt de kans op een eisprong te verbeteren. Behandeling met dit medicijn blijkt effectief en veilig. Mocht er ernstige obesitas spelen, dan kan toediening van fluoxetine, een selectieve serotonine heropname remmer en antidepressivum, het afvallen vergemakkelijken. Overigens toont Neve-Dolfing met behulp van MRI-metingen aan dat ook slanke vrouwen kunnen lijden aan PCOS. Bij hen komt de verminderde vruchtbaarheid niet door veranderingen van buikvet, maar door een afwijking in de eierstok. Zij hadden hoge concentraties Anit Müller Hormoon (AMH) en deze concentraties correleerden omgekeerd met de glucoseconcentraties in het bloed. kennispoort-verloskunde.nl PCOS
www.kennispoortverloskunde.nl
Vier Dimensionele Klachten Lijst meet psychologische klachten van zwangere Tebbe BB, Terluin B, Koelewijn JM. Assessing psychological health in midwifery practice: A validation study of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ), a Dutch primary care instrument. Midwifery, 9 augustus 2012; DOI: 10.1016/j.midw.2012.05.004.
Nederlandse verloskundigen beschikken al over drie korte gevalideerde zelfrapportagelijsten voor depressie: de Edinburg Postnatale Depressie Schaal (EPDS, tien vragen) voor de postnatale periode en de Edinburg Depressie Schaal (EDS, tien vragen) tijdens de zwangerschap. Daarnaast ontwikkelden Tilburgse onderzoekers onlangs de Tilburg Pregnancy Distress Schaal (TPDS, zeventien vragen). Dit bleek een bruikbare en valide zelfrapportagelijst over distress van zwangeren die ook de door hen ervaren betrokkenheid van de partner meet. Aan deze meetinstrumenten voor psychologische klachten kunnen verloskundigen nu de Vier Dimensionele Klachten Lijst (4DKL) toevoegen. De nieuwe lijst omvat vijftig vragen over vier typen psychologische klachten: depressie (zes vragen), angst (twaalf), distress (zestien), en somatisatie (zestien). De lijst is oorspronkelijk ontwikkeld en gevalideerd voor de huisartsenpraktijk en wordt ook veel in de fysiotherapie gebruikt.
De onderzoekers verrichtten tussen oktober 2010 en januari 2011 een dwarsdoorsnede onderzoek om de validiteit voor de Nederlandse verloskundige praktijk te evalueren. Zij vergeleken een groep cliënten uit vijftien eerstelijns verloskundige praktijken in Nederland (n = 478) met een referentiegroep van Nederlandse vrouwelijke patiënten uit huisartspraktijken, gematcht voor leeftijd (n = 478). Voor de cliëntengroep waren 659 vrouwen uitgenodigd om online de vragenlijst in te vullen. De respons was 72,5% (431 zwangeren en 47 vrouwen postpartum). De vrouwen waren relatief hoog opgeleid en voornamelijk van Nederlandse afkomst, werkten relatief veel uren buitenshuis, en bijna vijftig procent was multipara. De onderzoekers gebruikten de statistische analysemethode van differentieel item functioneren (DIF). Met spreekt van DIF als de verwachting bestaat dat vrouwen met
hetzelfde klachtenniveau in de cliëntengroep anders scoren dan in de referentiegroep. De depressieschaal was vrij van DIF, dat betekent dat de 4-DKL depressie bij beide groepen hetzelfde meet. Vergeleken met de referentengroep, scoorde de cliëntengroep gemiddeld een punt lager op angst, een tot twee punten hoger op distress en een tot twee punten lager op somatisatie. De onderzoekers concluderen dat de 4DKL in de verloskunde een bruikbare en valide zelfrapportage vragenlijst is voor psychologische klachten, mits men de in het artikel beschreven aangepaste afkappunten hanteert voor laag, midden en hoog risico op angst, distress en somatisatie. Bij de keuze tussen EPDS, EDS, TPDS en 4DKL kunnen verloskundigen nu overwegen welke klachten men wil meten (depressie, angst, distress, somatisatie), wanneer (zwangerschap, postpartum) en met hoeveel vragen.
Zwangeren met veel klachten Lukasse M, Henriksen L, Vangen S ea. Sexual violence and pregnancy-related symptoms. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:83. Doi: 10.1186/1471-2393-12-83. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/12/83/abstract
Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen die seksueel geweld hebben meegemaakt een verhoogde kans hebben op lichamelijke en psychische klachten en medische diagnoses zoals depressie en angststoornissen. Doel van de hier beschreven studie was om te onderzoeken of seksueel geweld in de anamnese (SIA) is geassocieerd met het aantal fysiologische zwangerschapsklachten dat vrouwen melden, en de mate waarin de vrouwen last hebben van die klachten. Voor het onderzoek werden gegevens gebruikt van vragenlijsten, afgenomen tussen 1999 en 2009 voor de Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa study). Er werden 78.660 vrouwen geïncludeerd
die op drie momenten vragenlijsten hadden ingevuld. Er werd door 12% SIA onder druk (mild) gemeld, door 2.8% SIA onder dwang (moderate) en door 3.6% verkrachting (severe). Ten opzichte van vrouwen zonder SIA was de kans op veel (gedefinieerd als meer dan zeven) fysiologische zwangerschapsklachten bij mild SIA: OR 1.49 (1.41-1.58), bij moderate SIA: 1.66 (1.50-1.84), bij severe SIA 1.78 (1.62-1.95). Alle associaties werden sterker wanneer SIA zowel in het verleden als recent had plaatsgehad. Bij severe SIA was in dat geval de OR 6.70 (2.34-19.14). Bij de berekening van de kansen was gecorrigeerd voor de factoren leeftijd en andere typen van misbruik.
De toename van de kans bij een toename van de ernst van SIA maakt het aannemelijk dat er een causaal verband bestaat tussen SIA en fysiologische zwangerschapsklachten. De auteurs concluderen dan ook dat zorgverleners rekening moeten houden met de mogelijke rol van seksueel geweld in de anamnese bij vrouwen die veel, schijnbaar onschuldige, zwangerschapsklachten hebben. Noot van de redactie: de bevindingen uit de studie vormen een aanvulling op de KNOVstandaard ‘Prenatale verloskundige begeleiding’ waar het bespreekbaar maken van seksueel geweld in de anamnese aanbevolen wordt in het kader van individuele risicoselectie. 43
www.kennispoortverloskunde.nl
Caseload midwifery resulteert in afname sectiopercentage McLachlan H, Forster D, Davey M et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03446.x
In een eerder verschenen Cochrane review naar het effect van midwife-led care werd aangetoond dat zorg door verloskundigen een gunstig effect heeft op uitkomsten zoals spontane vaginale baring, gevoel van controle en gebruik van pijnbestrijding. Er kon geen significant verschil in sectiopercentage worden gevonden. Bij midwife-led care is meestal sprake van een team van verloskundigen. In de hier beschreven RCT werden vrouwen die caseload verloskundige zorg kregen (n=1.156) vergeleken met vrouwen die standaard zorg kregen (n=1.158). Caseload: één-op-één verloskundige zorg voor zwangerschap, partus en kraambed, met één vaste achterwacht.
In dit model begeleidt een verloskundige ongeveer 45 zwangeren per jaar. Standaard: zorg door een team verloskundigen en/of de huisarts en/of arts assistent. De primaire uitkomst was het percentage sectio’s. Het onderzoek werd uitgevoerd tussen september 2007 en juni 2010 in het Royal Women’s Hospital (RWH) in Melbourne, waar jaarlijks 6.500 vrouwen bevallen. De inclusiecriteria waren: low risk eenlingzwangerschap ≤24 weken. In de caseload-groep was bij 89% de eigen verloskundige (57%) ofwel de vaste achterwacht, of beiden bij de partus aanwezig. De kans op een sectio was lager in de caseloadgroep dan in de standaard-groep: 19,4 versus 24,9% (RR 0.78;
0.67-0.91). Dit was vooral toe te wijzen aan een afname van ongeplande sectio’s. Secundaire uitkomsten gaven hetzelfde gunstige effect te zien als in de Cochrane review, behalve dat er geen verschil was in het percentage kunstverlossingen. Kanttekening van de auteurs bij deze uitkomst is dat het sectiopercentage in het RWH hoog is (19%). Daardoor is een significante reductie makkelijker te behalen dan op plaatsen waar het basispercentage lager is. Ter vergelijking: het sectiopercentage in Nederland was in 2008 15,4% (Perinatreg april 2011).
Nicotinepleisters tijdens de zwangerschap? Coleman T, Cooper S, Thornton JG et al. A Randomized Trial of Nicotine-Replacement Therapy Patches in Pregnancy for the Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team N Engl J Med 2012;366:808-18.
Het is van groot belang om zwangeren te laten stoppen met roken, vanwege de nadelige effecten van roken op zwangerschap en kind. Met deze studie werd onderzocht wat de effectiviteit en veiligheid is van het gebruik van nicotinepleisters tijdens de zwangerschap. In zeven ziekenhuizen in Engeland (mei 2007- februari 2010) werden 1.050 zwangeren geïncludeerd. Inclusiecriterium was dat zij vóór de zwangerschap ≥ 10 sigaretten en nu ≥ 5 sigaretten per dag roken én een exhalatieconcentratie van koolmonoxide van ≥ 8ppm hebben. Na inclusie kreeg iedereen één uur voorlichting over rookgedrag en gaven de participanten toestemming om binnen twee weken te stoppen met roken. De interventiegroep (n=521) kreeg vier weken nicotinepleisters (dosis 15 mg/ 16 uur) en de controlegroep placebopleisters (n= 429). Er werd driemaal telefonische ondersteuning gegeven na het stoppen met roken en indien gewenst extra begeleiding van het
44
locale National Health Services smoking cessation team. De dataverzameling vond plaats door continue metingen, afname van de scorelijst Heaviness of Smoking Index en het telefonisch uitvragen van het rookgedrag. Bij vrouwen die zeiden niet te roken werd de uitgeademde koolmonoxide gemeten. Medische dossiers werden bestudeerd. Tussen de interventiegroep en de placebogroep bleek er geen significant verschil in stoppen met roken (9,4% versus 7,6%), vanaf de stopdatum tot aan de partus. Nadelige zwangerschapsuitkomsten en slechte geboorte uitkomsten waren overeenkomstig bij metingen na één maand. Er was sprake van een lage compliance; respectievelijk 7,2 % (nicotinepleisters) en 2,8% (placebogroep) gebruikten de pleisters langer dan een maand. Hierdoor viel er niets te zeggen over de veiligheid van de nicotinepleisters.
www.kennispoortverloskunde.nl
Ouder zwanger… de voordelen Sutcliffe AG, Barnes J, Belsky J et al. The health and development of children born to older mothers in the United Kingdom: observational study using longitudinal cohort data. BMJ 2012;345 doi: 10.1136/bmj.e5116
In de westerse wereld neemt het aantal vrouwen dat op latere leeftijd kinderen krijgt toe. Daarmee stijgen de risico’s op o.a. vroeggeboorte, congenitale afwijkingen en perinatale sterfte. De weinige studies naar het effect van ouder zijn van de moeder op hun kinderen geven wisselende resultaten. In Engeland werd de relatie tussen maternale leeftijd en de gezondheid en ontwikkeling van de pasgeboren kinderen onderzocht. Data waren afkomstig uit de Millenium Cohort Study en uit de National Evaluation of Sure Start Study (2001-2007). Alle kinderen geboren in Engeland in een periode van 16 maanden vanaf 2000 werden geïncludeerd: 31.257 kinderen participeerden op de leeftijd van 9 maanden oud, 24.781 kinderen bij 3 jaar oud en 22.504 kinderen bij 5 jaar oud. Data werden verzameld via rapportage door ouders, vaccinatieprogramma’s, ‘schade’ of opnames in ziekenhuizen en meten van de taalontwikkeling (Britisch ability scales). De resultaten geven aan dat het risico voor kinderen om opgenomen te worden in een ziekenhuis, daalde met het stijgen van de maternale leeftijd. Deelname aan vaccinatieprogramma’s steeg juist bij oudere moeders, van 96% (20 jaar) naar ruim 98% (40 jaar). Het BMI van de kinderen was hoger bij jongere moeders, maar dit verschil was niet significant bij correctie voor het maternale gewicht. Er waren minder problemen met taalontwikkeling, sociale en emotionele ontwikkeling als moeders ouder waren. De gevonden associaties waren onafhankelijk van persoonlijkeen familiekarakteristieken en van pariteit. De onderzoekers concluderen dat kinderen een betere gezondheid hebben en zich beter ontwikkelen als de moeders ouder zijn.
Proefschrift: Routinematige Q-koorts screening niet nodig bij zwangeren Q fever during pregnancy. Lessons from the Dutch epidemic. Janna M. Munster, 10 oktober 2012. Rijksuniversiteit Groningen
Sinds de uitbraak van Q-koorts in Zuid-Nederland in 2007, leeft de vraag of bij een nieuwe uitbraak alle zwangere vrouwen zonder verschijnselen van de ziekte, op de ziekte gescreend moeten worden. De gedachte is dat daarmee de kans op complicaties in de zwangerschap worden verkleind. Op basis van haar onderzoek trekt Munster de conclusie dat routinematig screenen van zwangere vrouwen (bij 20 weken) in Q-koortsgebieden niet zinvol is in het voorkomen van zwangerschapscomplicaties. Om het effect van screening te onderzoeken vergeleek Munster twee groepen zwangere vrouwen, allen zonder verschijnselen van Q-koorts. Bij 1.229 zwangere vrouwen werd in 2010 een buisje bloed afgenomen. Van 536 vrouwen werd het bloed direct getest op aanwezigheid van antistoffen tegen de Q-koorts bacterie. Van de andere groep (n=693) werd het bloed pas na de bevalling onderzocht. Deze groep was de controlegroep om de uitkomsten van de zwangerschappen mee te vergelijken. Munster vond bij 15% van de zwangere vrouwen in beide groepen antistoffen tegen de Q-koorts bacterie in het bloed. Het aantal zwangerschapscomplicaties was bij deze twee groepen vrouwen met antistoffen in het bloed even groot. Ook vergeleek Munster het aantal zwangerschapscomplicaties bij vrouwen met en zonder antistoffen tegen de Q-koorts bacterie. Ook hier vond zij geen verschillen in het aantal complicaties. Er was ook nog een hele kleine groep vrouwen (n=7, 1.3%) in de interventiegroep, die een acute Q-koorts infectie bleek te hebben.
Zij werden tijdens de zwangerschap behandeld met antibiotica en geen van hen ontwikkelde een chronische Q-koorts infectie. De conclusies luiden al even nuchter als de uitkomsten: Zwangere vrouwen die wonen in gebieden waar Q-koorts voorkomt, moeten wel alert moeten blijven op mogelijke ziekteverschijnselen. “Bij ziekteverschijnselen tijdens de zwangerschap is het raadzaam om naar de dokter te gaan,” aldus Munster. “Ik raad zwangere vrouwen af om naar een boerderij te gaan waar Q-koorts heerst, maar naar een kinderboerderij gaan waar de dieren zijn gevaccineerd is geen probleem,” vindt Munster. kennispoort-verloskunde.nl Q fever
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] telefoon: 020 - 89 434 11 www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
45
!DVERTENTIE
ONDERWIJS
Manifest: gezamenlijk opleiden in geboortezorg Verloskundigen en gynaecologen willen een voorbeeld worden van interprofessionele samenwerking Op 28 november 2012 vond het ‘Karel V’-overleg plaats
Mw. R.W.A.A. (Rafael) van Crimpen, MMO,
tussen opleiders in de geboortezorg. Er is getoast op de
directeur Academie Verloskunde Maastricht
bouw van programma’s voor interprofessioneel opleiden.
Prof. Dr. A. (Arie) Franx,
Verloskundigen in opleiding, co-assistenten en gynaecolo-
hoogleraar en afdelingshoofd obstetrie UMC Utrecht
gen in opleiding gaan samen aan het werk met de meest
Mw. M. (Marion) van Harn,
prangende vragen in de verloskundige samenwerking. Daar
onderwijsmanager Verloskunde Academie Rotterdam
valt de nodige winst te behalen. Opleiders van gynaecolo-
Prof. Dr. F. (Fedde) Scheele,
gen zien hun studenten namelijk steeds minder kennis van
hoogleraar en gynaecoloog St. Lucas Andreas Ziekenhuis
fysiologische verloskunde opdoen, terwijl opleiders van
Prof. Dr. E.A.P. (Eric) Steegers,
verloskundigen de noodzaak zien om hun studenten in een
hoogleraar en afdelingshoofd obstetrie Erasmus MC
multidisciplinaire omgeving te leren werken.
Mw. Drs. G.A.M. (Gea) Vermeulen,
Inspirerende initiatieven en ervaringen uit het werkveld zullen
directeur Academie Verloskunde Amsterdam Groningen
worden gebruikt om na te denken over structurele samenwerking in opleiden. ‘Shared decision making’, patiëntveilig-
Betrokkenen:
heid, preventie en doelmatigheid zullen belangrijke thema’s
Dhr. J.J.M. (Jos) Becker Hoff,
worden in dit proces. Aankomende zorgprofessionals zullen
directeur KNOV
intensief kennis maken met elkaars waarden en met de
Drs. J.J. (Hans) van der Moolen, directeur
specifieke krachten van iedere discipline. Op diverse plekken
Instituut voor Gezondheid Hogeschool Rotterdam n
in het land zullen spoedig pilots opstarten. Opleiden is besturen. Met dit begin van interprofessioneel
Wilt u het manifest ook ondertekenen?
opleiden wordt gestuurd op een toekomst waarin
Laat het ons weten:
[email protected]
verloskundigen en gynaecologen hun krachten bundelen voor een efficiënt, veilig en op maat gesneden ondersteuningsaanbod voor de vrouw rondom haar zwangerschap.
In een volgend tijdschrift leest u meer over
Als opleiders in de geboortezorg nemen we hiermee de
de ideeën, achtergronden en mogelijkheden
verantwoordelijkheid om de huidige situatie te doorbreken
tot concretisering van dit Manifest.
en te werken aan toekomstbestendige geboortezorg. Wij nodigen andere betrokkenen van harte uit om zich bij ons aan te sluiten.
TvV december 2012 / januari 2013 • KNOV
_0KI1Y_500819 TvV dec-jan_5.0-47.pdf - pag.1
LET OP !!! Lage resolutie!
47
December 11, 2012
/.$%27)*3
(OE VERDER MET SCREENING OP HEMOGLOBINOPATHIE Brigitte Tebbe
¥ #ARIEN VAN ,EEUWEN !MSTERDAM
Ter gelegenheid van de promotie van Suze Jans op 14 november jongstleden aan de Radboud Universiteit werd een minisymposium gehouden: ‘Testen op HbP dragerschap voor en tijdens de zwangerschap: een kwestie van etniciteit’. Betrokkenen uit het veld reflecteerden op beleidsvorming rondom hemoglobinopathie (HbP) dragerschapscreening in Nederland. Hoe deze te stimuleren? Wat betreft de overheid is het veld aan zet. Volgens Jans heeft het veld juist een aanzet nodig van de overheid. Wanneer ouders bij de uitslag van de hielprikscreening te
3UZE *ANS
horen krijgen dat hun kind hemoglobinopathie (sikkelcel-
Hemoglobinopathie is de samenvattende
ziekte of thalassemie) heeft, is dat schrikken. Het kind
term voor aandoeningen als sikkelcelziekte
wordt opeens een zorgenkind. Voor ouders zelf betekent
en thalassemie. Beiden zijn autosomaal
het automatisch dat zij beide drager zijn van de ziekte.
recessieve aandoeningen die voornamelijk
Deze boodschap komt vaak te laat. Had dragerschap niet
voorkomen in gebieden waar malaria heerst
al voor de conceptie bekend moeten zijn? Preconceptioneel
of vroeger heerste, zoals Afrika, het Middel-
screenen geeft ouders de mogelijkheid reproductieve
LANDSE :EEGEBIED HET -IDDEN /OSTEN EN
keuzes te maken. Prenataal ligt immers de mogelijkheid
:UIDOOST !ZIÑ $OOR MIGRATIE KOMEN DEZE
van een zwangerschapsafbreking in het verschiet, wat
aandoening ook in Nederland voor.
niet voor alle ouders een acceptabele keuze is.
Hemoglobinopathie zorgt voor ernstige
Voor beleidsmakers en professionals is de hamvraag hoe
morbiditeit en een verkorte levensduur, ver-
de risicopopulatie te bereiken. Dit is met name precon-
oorzaakt door ischemische orgaanschade.
ceptioneel een probleem. Screenen op basis van etniciteit
%EN ECHTPAAR DAT BEIDE DRAGER IS VAN DEZE
is goedkoper dan universele screening, maar is dat wel
aandoening heeft iedere zwangerschap
zinvol en hoe voorkom je discriminatie en stigmatisatie?
opnieuw een kans van één op vier op het
Aan de hand van drie lezingen werd hierover tijdens dit
krijgen van een kind met een aandoening.
symposium gediscussieerd door verloskundigen, artsen,
In Nederland worden ieder jaar ongeveer
leden van patiëntenvereniging OSCAR KNOV- en
zestig kinderen geboren met een van deze
NHG-medewerkers.
aandoeningen. Dragerschapsprevalentie WORDT GESCHAT OP AFHANKELIJK VAN
HbP screening in Engeland
etnische afkomst.
In Engeland bestaat al enige tijd een gecoördineerd screeningsprogramma voor hemoglobinopathieën, dat is gebaseerd op etniciteit. Hoogleraar sociologie en health
procent van alle vrouwen zou een test moeten krijgen in
science Karl Atkin (Universiteit York) – voor deze gelegen-
de eerste tien weken zwangerschap. Dat lukt slechts in
heid speciaal ingevlogen – is zeker voorstander van het
22% van de gevallen. Reden daarvoor is dat een kwart
screeningsprogramma. Maar tot nu toe is hij niet erg
van alle vrouwen zich pas na die tien weken voor
onder de indruk van de effectiviteit ervan. In de eerste
prenatale controle meldt. Dit verschijnsel doet zich
plaats wordt de target helemaal niet gehaald. Negentig
overigens in alle bevolkingsgroepen voor, aldus Atkin: “Dat heeft niets met etniciteit te maken”.
Brigitte Tebbe, MSc Verloskunde en freelance tekstschrijver 48
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
/.$%27)*3 Risicoprofiel duidelijker dan etniciteit
Atkin pleit voor uitgebreid ‘grondwerk’ door genetische
Een andere drempel voor optimale uitvoering van het
en prenatale counselors, om het screeningsprogramma te
Engelse HbP screeningsprogramma, is volgens Atkin het
optimaliseren. Mensen zouden beter moeten begrijpen
lage kennis- en trainingsniveau van professionals, de
wat ‘risico’ inhoudt. Verder zou er meer geld moeten
‘gatekeepers van de screening’. Artsen en verloskundigen
worden uitgegeven aan zorg ná de screening.
hebben de taak om vrouwen goed te informeren. Hun keuze voor screening moet een gefundeerde zijn.
In de schaduw van het Vaticaan
Atkin:”Maar vaak willen vrouwen alleen de gezondheid
In endemisch Italië laat de overheid de HbP drager-
van hun kind bevestigd zien. Wanneer een test ziekte bij
schapsscreening alles behalve op zijn beloop, aldus dr.
het kind uitwijst, zijn zij daar slecht op voorbereid.” Atkin
Piero Giordano, klinisch biochemicus nu met pensioen.
constateert dat de keuze voor zwangerschapsafbreking in
Screening begint al op middelbare schoolleeftijd (in
brede context gemaakt wordt, niet alleen op basis van
tegenstelling tot Engeland, waar ze jongeren in de
religie. Hoe adviseer je aanstaande ouders bij een
tienerleeftijd nog te jong achten voor informed consent).
ongunstige testuitslag, namelijk wanneer beide ouders
Zwangerschappen worden afgebroken, als er sprake is
drager zijn en er dus een kans bestaat van één op vier
van hemoglobinopathieën, zelfs ‘in de schaduw van het
(25%) dat het kind ziek is?
Vaticaan’. In 1998 promoveerde Giordano op primaire
Wat informatie-overdracht door professionals verder
preventie door HbP screening voor de conceptie of in de
bemoeilijkt, is de onduidelijkheid over een aantal zaken,
vroege zwangerschap. In tegenstelling tot de meeste
bijvoorbeeld: aan wie behoort de informatie over
onderzoekers en beleidsmakers in Nederland, die de voor-
dragerschap toe? Aan het collectief of het individu? En
keur geven om over resproductieve keuze voor ouders te
hoe wordt de privacy beschermd?
spreken, heeft Giordano het altijd gehad over primaire preventie van HbP. Hij is hiervoor een van de eerste pleitbezorgers in Nederland. 'IORDANO LAAT EEN GRAlEK ZIEN WAAROP HET EFFECT VAN DE Italiaanse aanpak te zien is, met screening op de middelbare school, vroeg in de zwangerschap en neonataal. De incidentie
¥ #ARIEN VAN ,EEUWEN !MSTERDAM
van het aantal kinderen met hemoglobinopathieën is in Italië
Hoogleraar Karl Atkin, Universiteit York
al in de jaren negentig vrijwel tot nul gereduceerd in tegenstelling tot de Nederlandse situatie, waar testen op dragerschap alleen op indicatie van anemie of een positieve familieanamnese gebeurt. In Nederland wordt sinds 2007 dragerschap als onbedoelde nevenbevinding gerapporteerd als onderdeel van de neonatale screening op sikkelcelziekte. Bèta-thalassemie wordt in Nederland niet getest bij neonaten, maar wordt wel gerapporteerd indien dit gevonden wordt. Onze ‘secundaire’ screening
Atkin geeft de voorkeur aan universele screening. Dit is
blijkt geen vermindering van ziektegevallen te geven.
eveneens de conclusie van het proefschrift van Jans. Als
Volgens Giordano is de Italiaanse aanpak typisch voor
dat te duur is en er moet een selectie vooraf plaatsvinden,
endemische landen, waar preventieve screening de
zou hij kiezen voor screening op basis van een risico-
maatschappij een enorme ziektelast besparen.
PROlEL IN PLAATS VAN ETNICITEIT %NGELAND KENT NOG @DEEP ethical problems’ op dat vlak, zegt hij. Wat ook mee-
Door de grote aantallen migranten uit endemische
speelt, is dat het begrip etniciteit moeilijk te omschrijven
gebieden en de inmiddels tweede, derde of nog verdere
is, door de steeds groter wordende diversiteit aan
generatie die voortkomt uit deze migranten, valt ook in
bevolkingsgroepen. Cultuur, religie, persoonlijke identiteit
Nederland wat te halen met screening op een vroeger
en etniciteit zijn met elkaar verweven. Bovendien: hoe ver
tijdstip. Giordano: ”Niet meer dan de helft van alle
moet je teruggaan in de geschiedenis van iemand om zijn
dragers wordt hier gevonden.” Hij ziet mogelijkheden
etnische afkomst te bepalen? Er is nu al een ”mix van vijf
voor screening in de preconceptionele periode, op basis
tot zes generaties Black British, Muslim British, Sikh British
van etniciteit of vroeg in de zwangerschap, gelijk met de
of Asian” om maar een paar groepen te noemen. Dat er
Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmuni-
nu al een kwart miljoen dragers van HbP’s in Engeland
satie (PSIE). Hij geeft aan wat daarvoor nodig is: een
zijn, vindt Atkin een ander belangrijk argument om voor
DUIDELIJK OVERHEIDSBESLUIT lNANCIERING BEREIDHEID VAN DE
een universeel screeningsprogramma te kiezen.
gezondheidszorg eraan mee te werken, een programma, 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
49
/.$%27)*3 Een voorbeeld van screening op maat is het preconceptiespreekuur in Volendam. Jaarlijks worden daar een paar kinderen geboren met een ernstige aandoening van de kleine hersenen, de zogenaamde ’ Volendamse ziekte’.
¥ #ARIEN VAN ,EEUWEN !MSTERDAM
Het betreft vier erfelijke aandoeningen waarvan in deze gemeenschap veel dragers voorkomen. Het preconceptiespreekuur voor deze aangeboren hersenaandoeningen loopt storm,” zegt Henneman.
dr. Piero Giordano, klinisch biochemicus
¥ #ARIEN VAN ,EEUWEN !MSTERDAM
organisatie, én een grondige afweging van voor- en nadelen van etnische registratie bij preconceptionele screening. Mensen uit de risicopopulaties voor HbP zelf hebben lang niet altijd bezwaar tegen screening op basis van etniciteit. Een studie van Giordano (2005) wees uit dat van een Afro-Surinaamse populatie 40% geen bezwaar had tegen primaire preventie in de zwangerschap. Van een goed geïnformeerde groep OSCAR-leden had 80% geen
,IDEWIJ (ENNEMAN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPER
bezwaar (Giordano, 1998). Informatie lijkt hiermee een belangrijke factor in de acceptatie van screening op basis
Nog een voorbeeld van een lokaal initiatief is het
van etniciteit.
spreekuur voor Ashkenazisch-Joodse ziekten (onder andere Tai Sachs en Canavan) en het pilotprogramma via
Preconceptie in Volendam
het kinderwensspreekuur met screening op HbP’s en
De laatste lezing is van gezondheidswetenschapper dr.
Cystic Fibrose in het VU Medisch centrum, beide te
Lidewij Henneman. Deze gaat over screening, maar in
Amsterdam. Voor deze initiatieven geldt, dat ze bij de
bredere context. “Sinds de constatering van de stuur-
doelgroep en professionals nog relatief onbekend zijn,
groep verloskunde dat erfelijke afwijkingen een van de
wat te merken is aan de opkomstcijfers. Dat de etniciteit
belangrijkste oorzaken zijn voor perinatale sterfte, is er
met patiënten wordt besproken, lijkt geen probleem.
nog maar weinig gebeurd op het gebied van preventie,”
Vanuit de ziektekostenverzekeraars is de belangstelling
stelt zij resoluut. Het preconceptiespreekuur wordt nog
voor de screeningsprogramma’s tot nu toe echter gering.
steeds niet vergoed en testen voor dragerschap van
Slechts één zorgverzekeraar is bereid de screening op HbP
bepaalde erfelijke aandoeningen zoals HbP maar ook
en CF te vergoeden.
BIJVOORBEELD CYSTIC lBROSE GEBEURT ALLEEN OP INDICATIE $E overheid neemt geen standpunt in om dit te veranderen.
Henneman verwacht nog veel meer ontwikkelingen op
Henneman vindt het belangrijk dat er meer screenings-
het gebied van screening. Dragerschapscreening en next
programma’s komen: “Tachtig procent van de kinderen
generation sequencing (zie kader) worden steeds
met een aangeboren afwijking of ziekte worden geboren
toegankelijker en goedkoper. De vraag is hoe program-
in families, waar de ziekte niet voorkomt. Zonder
ma’s zullen worden aangeboden en ingebed in bestaande
screeningsprogramma zijn ouders niet op de hoogte van
programma’s, bijvoorbeeld HealthyPregnancy4All. Voor
het risico dat zij lopen en wordt slechts een minderheid
de commerciële varianten van een dergelijk testaanbod is
van de dragerparen opgespoord.”
het oppassen geblazen, vindt zij. Ze hoopt dat de
Al is er landelijk nog weinig van nieuw screeningsbeleid
reguliere geneeskunde meer testen gaat aanbieden,
te merken, er bestaan al wel een aantal succesvolle lokale
zodat naast een goed (test)aanbod een goede behande-
initiatieven, waarvan Henneman voorbeelden geeft. Ze
ling gegarandeerd kan worden. Om een effectief
illustreren dat het behoren tot een groep of een bepaalde
screeningsprogramma te ontwikkelen is in haar ogen een
etniciteit niet bezwaarlijk hoeft te zijn om zich aan screening
multidiciplinaire aanpak van professionals, patiëntenorga-
te onderwerpen. Sowieso is zij voorstander van screening
nisaties en andere stakeholders (ethici, psychologen,
op maat, omdat ‘binnen subpopulaties bepaalde erfelijke
zorgverzekeraars) een must.
afwijkingen vaker voorkomen dan in de algemene populatie.’ 50
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
/.$%27)*3
.EXT 'ENERATION 3EQUENCING .'3
OSCAR, voor mensen met sikkelcelziekte en thalassemie, ziet dat patiënten overal een andere behandeling krijgen. :E VINDT DE lNANCIÑLE POT VOOR BIJVOORBEELD CHRONISCH zieken oneerlijk verdeeld. Ook gezinnen met kinderen die SIKKELCELZIEKTE OF THALASSEMIE HEBBEN HEBBEN lNANCIÑLE
DNA-sequencen is het bepalen van de
ondersteuning nodig.
nucleotiden-volgorde van een stuk DNA. De
Wanneer het panel zijn zegje heeft gedaan, rest jammer
NIEUWE GENERATIE SEQUENCING TECHNOLOGIEÑN
genoeg maar weinig tijd voor discussie. Maar deze korte
DE ZOGENAAMDE @NEXT GENERATION SEQUENCING
brainstorm maakt een aantal punten helder. Betrokkenen
technieken, zijn goedkoper en sneller dan
uit het veld zijn het globaal eens over nut en noodzaak
DE EERDERE METHODES :E ZIJN IN STAAT GRO-
van screening op hemoglobinopathieën voor en tijdens
tere stukken DNA tegelijkertijd te sequencen
de zwangerschap. Het liefst universeel, niet op basis van
waardoor ze geschikter zijn voor het ontrafe-
etniciteit. Wat betreft de aanwezigen van het minisympo-
LEN VAN HELE GENOMEN :O KAN BINNEN KORTE
sium is niet het veld, maar de overheid aan zet om een
tijd een enorme hoeveelheid DNA-sequentie
duidelijke visie neer te zetten. De evidentie is er. Q
worden geproduceerd. Met deze technoloGIEÑN IS HET MOGELIJK OM RELATIEF GOEDKOOP en in relatief korte tijd heel veel genetische en biologische informatie van een persoon in kaart te brengen. Het wordt daarmee veel eenvoudiger om zeldzame ziektes op te sporen, of de genetische informatie van veel ¥ #ARIEN VAN ,EEUWEN !MSTERDAM
organismes in kaart te brengen.
Paneldiscussie In Nederland is sinds 2007 de test op sikkelcelziekte toegevoegd aan de hielprikscreening. Er is echter nog steeds geen standaardaanbod voor screening tijdens de preconceptie periode of de vroege zwangerschap. Het
(ET PANEL BESTAANDE UIT -IEKE "EENTJES WETENSCHAPPELIJK
panel zwengelt de discussie aan hoe wij in Nederland
MEDEWERKER +./64JERK 7IERSMA HUISARTS EN MEDEWERKER
kaders kunnen ontwikkelen voor een effectievere HbP
CENTRAAL ORGAAN SCREENING 2)6- *EROEN VAN $ILLEN GYNAECOLOOG
dragerschapscreening, met het doel om dragers in de
2ADBOUDZIEKENHUIS .IJMEGEN &EYE VAN DER $EIJS KLINISCH CHEMICUS
gelegenheid te stellen verantwoorde en geïnformeerde
3OROYA "EECHER VOORZITTER PATIÑNTENORGANISATIE /3#!2
reproductieve keuzes te maken. Algemene knelpunten die worden gesignaleerd: het beleid is te divers, bij de ene test zit wel sikkelcel in het
Referenties
pakket en thalassemie niet en niemand neemt verant-
'IORDANO 0# $IHAL !! (ARTEVELD #, /CTOBER 0RENAT $IAGN
woordelijkheid voor nieuw beleid. Een oplossing zou
volgens klinisch chemicus Feye van der Deijs zijn om de
'IORDANO 0# (EMOGLOBINOPATHIEÑN IN .EDERLAND $IAGNOSTIEK EPIDEMIOLOGIE EN PREVENTIE 0ROEFSCHRIFT ,EIDEN 5NIVERSITEIT ,EIDEN
HbP-screening onderdeel te maken van de zwangerschapsscreening, want “99 procent wil wel weten of hij drager is”. Het kostenaspect lijkt de belangrijkste barrière te vormen voor een universele screening. Jeroen van Dillen, gynaecoloog in het Radboudziekenhuis: ”Ik worstel met K3: klant, kwaliteit en kosten. We zijn nu druk bezig met het ontwikkelen van zorgpaden, zodat de zorg meer op het individu toegesneden wordt. Maar niet iedereen kan dure testen betalen, dus dat zou de overheid op zich moeten nemen(…) Tegelijkertijd moeten we bezuinigen in de zorg. Het is een lastig probleem.” Soroya Beecher, voorzitter van patiëntenvereniging 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
51
/.$%27)*3
3UZES FEESTJE 0ROMOTIE VAN 3UZE *ANS
/PMERKING VAN 0ROF $R 4OINE ,AGRO hIK ZOEK ALTIJD NAAR METAFOREN VOOR MIJN studenten en ik vind jou een kleurrijke vogel”.
%EN ZOEN VAN PROF $R 4OINE ,AGRO DIE ZEI h$IT PROEFSCHRIFT staat wetenschappelijk als een huis. Het is een bijdrage aan de zo noodzakelijke academisering van de beroepsgroep”.
%EN TROTSE FAMILIE OP DE EERSTE RIJ
Stelling uit proefschrift: Voor het welslagen van een integraal verlosk
Samen met Barbara Kwast, de eerste verloskundige promovendus.
Mijn bul kleurt perfect bij mijn pak.
Marianne Amelink: “U bent een voorvechter voor emancipatie van de beroepsgroep”
52
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
/.$%27)*3
Hoogleraar: “Gefeliciteerd met het gereedkomen van uw fraaie werk. U heeft een wetenschappelijke roman geschreven, het is een echte page-turner.”
%R GOLDEN DIE MIDDAG TWEE PROTOCOLLEN DAT VAN DE 5NIVERSITEIT VAN
/PMERKING VAN .IJMEEGSE HOOGLERAAR
.IJMEGEN EN DAT VAN 3UZE *ANS $E MIX VAN BEIDE PROTOCOLLEN ZORGDE VOOR
h)K ZOU U BIJNA MET %INSTEIN VERGELIJKENv DAT LEVERDE EEN
een ontspannen promotie waardoor het vooral voor Suze een feestje werd.
knuffel op van mederedacteur Relinde van der Stouwe.
undig zorgmodel zijn verloskundigen en gynaecologen met lef nodig.
3UZE hWIJ ZIJN ALLEMAAL DRAGER VAN EEN OF TWEE Temidden van twee trotse apen.
erfelijke aandoeningen”.
Ik word later als mijn tante Suze.
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
53
/.$%27)*3
#URRICULUMVERNIEUWING IN HET TEKEN VAN INTEGRALE VERLOSKUNDIGE ZORG Nic van Son en Els Koelewijn
De Academie Verloskunde Amsterdam-Groningen, de Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de aandacht. Deze keer: er zijn grote veranderingen gaande in het verloskundige domein. De opleidingen zijn daar volop mee bezig door mee te praten over het nieuwe KNOV-beroepsprofiel en door de noodzakelijke veranderingen in het curriculum aan te brengen.
Het klinkt wellicht als een cliché, maar is daarom niet minder waar: het verloskundig domein is volop in beweging. Er zijn grote veranderingen gaande, ingezet vanaf het verschijnen van het stuurgroeprapport ‘Een Goed Begin’ maar ook ingegeven door veranderende wensen van zwangere vrouwen. Dat vraagt om andere inzichten en vaardigheden van verloskundigen, niet alleen in de directe zorg, maar ook qua wetenschappelijke vaardigheden en in de samenwerking met andere professionals in de zorgketen. De opleidingen verloskunde zijn dan ook druk bezig om hun curricula daarop aan te passen.
Belangrijkste veranderingen Voor directeur Rafaël van Crimpen van de AVM betekent de integrale zorg de grootste uitdaging voor de opleidingen.
aan de Academie Verloskunde Maastricht
“Wij leiden nu vrijwel uitsluitend voor de eerstelijns zorg
© Sander van der Torren, Haarlem
Nic van Son is freelance tekstschrijver en Els Koelewijn is verbonden
54
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
/.$%27)*3 op, maar verloskundigen werken steeds meer in het gebied tussen de eerste en tweede lijn. Bij een medische indicatie kan de zwangere vrouw nog steeds door de eerstelijns verloskundige begeleid worden, maar die moet het proces extra goed bewaken. Dat vraagt van verloskundigen een diepgaandere medische kennisbasis. Steeds meer ook wordt de zorg rondom de cliënt van begin tot eind door dezelfde verloskundige begeleid: het casemanagerschap is dus een vaardigheid die verloskundigen zich eigen moeten maken. En ook wordt steeds meer verwacht dat verloskundigen zelf een echoscopie kunnen uitvoeren. Dat zijn zaken die wij als opleiding niet alleen meer in nascholingscursussen kunnen aanbieden, het moet geïntegreerd worden in het curriculum.”
Nieuw beroepsprofiel
Rafael van Crimpen
De veranderingen in de verloskundige zorg zijn voor de KNOV aanleiding geweest om te gaan werken aan een NIEUW BEROEPSPROlEL /OK DAAR PRATEN DE OPLEIDINGEN over mee. “Formeel is het natuurlijk de verantwoordelijkHEID VAN DE BEROEPSVERENIGING OM EEN BEROEPSPROlEL TE formuleren,” zegt Marion van Harn, opleidingsmanager van de VAR. “En wij zijn dan weer verantwoordelijk voor een vertaling naar de opleiding. Als Samenwerkende /PLEIDINGEN 6ERLOSKUNDE ZIJN WIJ OVER DAT BEROEPSPROlEL wel in gesprek met de KNOV.” Van Crimpen haakt daarop in: “Wij zijn als academies ook onderzoeksinstellingen, wij genereren kennis die voor het beroep van belang is. 7IJ DENKEN DUS MEE OVER HET NIEUWE BEROEPSPROlEL maar wachten met onze curriculumvernieuwing niet tot het helemaal af is. Dan lopen we echt achter de feiten aan. Het zijn parallelle processen.” Annemiek Willemsen
Volop discussie De opleidingen hebben weliswaar geen gezamenlijk
Complexe realiteit
curriculum, maar wel dezelfde eindtermen met eigen
Annemiek Willemsen is binnen de AVAG sterk betrokken
accenten. Ze bespreken de vernieuwingen in een landelijke
bij de curriculumvernieuwing. “De integrale zorg moet
werkgroep. Door discussie en het benoemen van overwe-
echt een duidelijke plaats in het curriculum krijgen. Het
gingen voor en tegen, leren ze van elkaar. Maar er wordt
werken in een netwerk rondom de cliënt vraagt om nieuwe
ook gesproken met het werkveld, met de gynaecologen en
taken en rollen, andere manieren van communiceren. Als
andere zorgverleners in de keten. Natuurlijk is er binnen de
verloskundige zie je nu gewoon niet alles: als je de
academies zelf volop discussie gaande.
zwangere vrouw naar een andere zorgverlener verwijst,
“Om integrale zorg te kunnen bieden, moeten studenten
weet je niet wat daar gebeurt. Met het casemanager-
meer en diepere kennis hebben over pathologie,” zegt
schap in de verloskundige zorg verandert dat. Dus in het
Van Harn. “Ook de echoscopie zou een plaats moeten
curriculum willen we daar extra ruimte voor maken. We
krijgen. Maar de vraag is wat daar tegenover staat. Het
willen de studenten complexere casuïstiek aanreiken,
curriculum zit al vol, maar echt schrappen kan eigenlijk
omdat die complexiteit in de verloskundige zorg de
niet. Minder stages zou kunnen, mits de Algemene
realiteit is. De fysiologie en de pathologie moeten minder
Maatregel van Bestuur wordt aangepast, maar dan gaan
gescheiden worden aangeboden en er ligt meer nadruk
wij als opleiding meer op kennis sturen en minder op het
op risicoselectie en klinisch redeneren.”
verwerven van verloskundige routine. En voor alle opleidingen spelen de beroepsveldcommissies hierin een
Optimale basis
belangrijke rol.”
Ook de AVM staat voor het maken van keuzes. Van 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
55
/.$%27)*3 student willen meegeven. Een deel kan wellicht ook in de STAGES WORDEN OPGELOST (ET DEl NITIEVE CURRICULUM ZAL een andere opzet krijgen: er zullen meer overstijgende competenties worden aangeleerd in het eerste en tweede jaar en er komt een sterkere focus op een vervolgopleiding. We hebben straks een basisopleiding en daarna een pakket aan verschillende masteropleidingen waarin je je verdiept in bijvoorbeeld onderzoek of klinische verloskunde of public health.”
Werkplezier Het is duidelijk: rondom de vernieuwing van de curricula wordt volop gediscussieerd met alle belanghebbenden en langzaam aan krijgen de plannen steeds meer vorm. De opleidingen zijn zich duidelijk aan het voorbereiden op met name de integrale verloskundige zorg. Willemsen, behalve verloskundige ook sociaal- en organisatiepsycho-
Marion van Ham
loog, is er trouwens van overtuigd dat het model van de Crimpen: “De echoscopie is een complete opleiding. Een
integrale zorg ook de organisatie van het verloskundige
deel van de theorie komt in het curriculum, maar om ook
werk kan verbeteren. “In eerste instantie levert integrale
het praktijkdeel daarin onder te brengen, dat is lastig.
zorg natuurlijk vooral winst op voor de cliënt en haar
Hetzelfde geldt voor het casemanagerschap en de foetale
kind. Maar voor iedereen in het team betekent het ook
bewaking. Het is natuurlijk een illusie om te denken dat
meer plezier in je werk, omdat je gezamenlijk verant-
alles binnen de hbo-bachelor kan worden gepast. Maar
woordelijk bent voor het hele zorgproces en niet alleen
het zijn belangrijke onderwerpen en we zoeken naar de
meer voor je eigen handelen. Persoonlijk ben ik daar heel
optimale hoeveelheid, de optimale basis die we iedere
enthousiast over.” Q
.OTEER DE DATUM ALVAST IN UW AGENDA
Profiling midwifery education
EMA Education Conference maastricht / 29 & 30 november 2013
-EER INFORMATIE VOLGT ZIE OOK WWWEUROPEANMIDWIVESORGNEWS 56
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
)../6!4)%&
(OEWILJIJBEVALLEN 0ROFESSIONEEL ONDERONSJE Brigitte Tebbe
Hoe willen Nederlandse vrouwen bevallen? De NVOG probeerde daar op nationaal niveau achter te komen met de interactieve livestream uitzending ‘Hoewiljijbevallen?’ op 1 november jongstleden vanuit het UMC Utrecht. Aan aandacht uit het land geen gebrek. In dertig Nederlandse ziekenhuizen werd het programma live gevolgd. In twee uur tijd kwamen 3621 berichten via Twitter, Facebook, Blogs en fora binnen. Maar veel meer dan een professioneel onderonsje werd het niet. De mening van vrouwen uit het land werd nauwelijks gehoord. Een verslag vanuit Arnhem.
wordt naadloos gekoppeld aan de stelling dat 50% van het clubje dat daar toch voor kiest uiteindelijk in het ziekenhuis terecht komt. Andere subthema’s van de animatie: wat vind je van pijn bij de bevalling (natuurlijke weg of ruggenprik), wat van de electieve sectio? Het geboorteplan is een goede manier om als aanstaande moeder grip te krijgen op de werkelijkheid van de bevalling, blijkt uit reacties de panelleden. Ook continue begeleiding passeert de revue. Doula Catherine Roorda maakt melding van het onderzoek van het Amsterdamse AMC naar continue begeleiding door doula’s. Voorlopige uitkomsten zijn dat continue begeleiding leidt tot kortere baringen, minder behoefte aan pijnstilling, minder sectio’s of kunstverlossingen. De presentatrice roept enthousiast
Het is een fenomeen op zich, een bijeenkomst rond een
dat die doula dan overal maar moet worden ingevoerd.
livestream uitzending. Een zaaltje met in het midden een
Maar, of wij er als gemeenschap duizend euro per
grote witte tafel. Daaromheen een muisstil gezelschap
bevalling voor over hebben (het kostenplaatje wat in het
van gynaecologen en verloskundigen van VSV Arnhem.
ANIMATIElLMPJE WERD GETOOND $UUR TOCH 7EL ALS DE
Ook een enkele zwangere vrouw is aangeschoven.
eventuele besparingen niet worden genoemd. Begelei-
Laptops, Ipads, smartphones en een groot scherm om het
ding door verloskundige of kraamverzorgende blijft
event te volgen. Presentatrice Marlies Claasen is een uur
onbesproken.
lang in gesprek met verschillende panels van gynaecologen, moeders, doula’s en verloskundigen. Dit gebeurt aan de hand van drie thema’s: ‘Zoals ik dat wil’, ‘Veiligheid’ en ‘Zekerheid’. Het publiek twittert, mailt en sms’t ondertussen mee.
Veilig Het thema ‘Veilig’ grijpt weer terug naar de plaats van bevalling. Met een livestream in mootjes - door drukte op website hoewiljijbevallen.nl - valt de uitzending soms amper te volgen. We onderscheiden op de animatie een
Zoals ik dat wil
verloskundige, type Sidonia met bad-hairday, die een
Het eerste thema ‘Zoals ik dat wil’ wordt ingeluid met
thuisbevaller doorverwijst. De barende wordt even later
EEN KORTE ANIMATIElLM OVER BEVALLEN IN HET ALGEMEEN EN
sneu afgebeeld als speelbal tussen eerste en tweede lijn.
de keuze voor ziekenhuis of thuis. Over de thuisbevalling
De voice-over richt zich tot het publiek: “Heb je eraan
blijft de informatie beperkt tot de mededeling dat steeds
gedacht dat je bij een verplaatsing in de auto moet, dat
minder vrouwen (primiparae) thuis willen bevallen. Dit
het ziekenhuis misschien ver weg is en de gynaecoloog bij snel ingrijpen weinig tijd heeft om je op je gemak te
Brigitte Tebbe MsC is verloskundige en freelance schrijfster
stellen?, dat ‘een op de vier vrouwen na drie jaar nog 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
57
)../6!4)%& steeds ongelukkig is over de verplaatsing naar het
kind gezond is én om de plek van bevallen te bepalen.
ziekenhuis?, dat de meeste verwijzingen zonder spoed
Opvallend is ook dat in dit thema technologie en
gepaard gaan, dat een doorsnee ziekenhuisbevalling in
ziekenhuis symbool staan voor zekerheid. Het panel licht
de regel ook thuis begint?” Met geen woord wordt erover
ons uitgebreid in over nierafwijkingen, lekkende hartklep-
gerept dat vrouwen met meer tevredenheid terugkijken
pen, neonatologen, reanimatie en overlijden. De fysiologi-
op hun thuisbevalling dan op hun ziekenhuisbevalling!
sche bevalling, laat staan thuisbevalling, blijft onaangeroerd.
(ET lLMPJE BABBELT VROLIJK VERDER ZIEKENHUIZEN HEBBEN
Jammer. Want hoe moet deze topic bijdragen aan het
nog een ander voordeel; je kunt er om pijnstilling vragen.
vertrouwen van de overgrote meerderheid van de
Volgens hoogleraar Jan Nijhuis is dat dé reden waarom
aanstaande ouders waarbij het kind gezond is?
steeds meer vrouwen in het ziekenhuis willen bevallen:
Ironisch genoeg komt aan het einde van de uitzending via
“Zo’n dertig procent van de vrouwen die bij ons bevalt,
een twitterbericht de oproep om zwangere vrouwen de
heeft de wens tot pijnbestrijding.” Zijn geruststellende
vraag “hoe wil jij bevallen?” nu eindelijk eens te laten
opmerking dat bij 5% de wens niet wordt ingewilligd,
beantwoorden. Daarop volgt een scala aan antwoorden
omdat het ook kan meevallen en pijnstilling niet altijd
uit de zaal in Utrecht: thuis - nee, juist in het ziekenhuis;
nodig is, stuit bij de presentatrice op ongeloof: “Maar
thuis - ook al heb je een medische indicatie. De behoefte
die vrouwen hebben wel ontzettend veel pijn!”
aan eerlijke informatie en heldere communicatie met (en
De toon over ‘veiligheid’ is daarmee wel gezet: pijn,
tussen) professionals blijkt groot. Maar tijd voor discussie
onzekerheid, gevaar, pfff… gelukkig dat je in het
is er niet echt. De uitsmijter van de uitzending vormt een
ziekenhuis in veilige handen bent. Hoe authentiek ook,
twitterbericht van dr. Scholten: “Laten we niet vergeten
de verhalen van de aanwezige moeders gaan vooral over
dat bevallen een mooie positieve ervaring is. En het is nog
pathologie en hoezeer zij binnen die situatie de medische
nooit zo veilig geweest in Nederland als nu.”
omgeving van het ziekenhuis omarmden. Logisch, maar hoe representatief zijn deze vrouwen voor bevallend
Nabeschouwing
Nederland?
Een interessante try-out, deze inventarisatie van de
Toch wordt met het binnenkomen van allerlei kritische
NVOG. Maar het zou geen try-out zijn of het kan beter.
twitterfeeds, de nuance steeds meer zichtbaar. Mede
Vrijwel alles in de uitzending is voorgekookt. Voor de
dankzij het optreden van professor Nijhuis. Nijhuis komt
panels zijn behalve de deskundigen uitsluitend vrouwen
met een pleidooi voor het Nederlandse systeem, met de
met gecompliceerde anamneses uitgekozen. Daarbij komt
toevoeging dat de vrouw vrij moet zijn in haar keuze, op
DAT DE ANIMATIElLMPJES DE INFORMATIE IN EEN BEPAALDE
de hoogte van mitsen en maren van thuis en ziekenhuis,
richting sturen, twitterberichten geselecteerd zijn door
ZONDER lNANCIÑLE DREMPELS VOOR DE POLIKLINISCHE BEVALLING
een redactie en de gesprekken met het panel voorbereid.
met een vrije keuze voor de gynaecoloog (!). Hij be-
Er ontstaat weinig spontane interactie. Je kunt je
spreekt de voor- en nadelen van de ruggenprik, hij
afvragen hoe dit vrouwen in staat moet stellen een
benoemt het juiste percentage spoedverwijzingen en
onafhankelijke keuze te maken. Twitterende collega’s uit
benadrukt het belang van goede communicatie tussen
het Arnhemse VSV ontwaren weinig tweets van de
eerste en tweede lijn. Over het laatste punt zijn panel,
doelgroep waar het om gaat, de vrouwen van Nederland
presentatrice en publiek het gelukkig roerend eens.
die hun wensen voor de bevalling mogen uiten. Vooral professionals - ook veel verloskundigen - blijken zich er druk om te maken. Toch viel binnen het VSV Arnhem het idee om op interactieve wijze de wensen van cliënten te inventariseren zeker in de smaak. Maar de informatie vooraf moet uitgebalanceerder, diepgaander en afkomstig zijn uit zowel de eerste als de tweede lijn. In elk geval heeft deze avond de delegatie van het Arnhemse VSV geïnspireerd om lijnoverstijgend na te denken over een regionaal initiatief om aanstaande ouders te raadplegen over hún model van zorg. De NVOG kondigt op de website al een vervolg aan. Hopelijk krijgt die muis een
PROFESSOR DR *AN .IJHUIS
Met zekerheid Wat is zekerheid? De NVOG spitst het thema toe op de 20-weken echo. Als middel om er achter te komen of je 58
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
integrale staart. Q
)../6!4)%&
#0: IS GEEN SCHEIDSGERECHT Wil van Veen
Margreeth van de Meijde is een bekende persoonlijkheid in verloskundeland, al zal de jongste generatie haar mogelijk niet of minder goed kennen. Sinds begin 2012 is zij vice decaan onderwijs en opleiden van het opleidingsinstituut van VUmc (Vrij Universitair Medisch Centrum) en verbonden aan de Vrije Universiteit (VU) waar jaarlijks zo’n tienduizend mensen studeren aan medische, verpleegkundige en medisch ondersteunende opleidingen. Margreeth is ook lid van het College Perinatale Zorg (CPZ). Haar lidmaatschap is de reden voor het hierna volgende interview.
Introductie Margreeth begon, nadat zij was afgestudeerd aan de driejarige Kweekschool voor VroedVROUWEN IN !MSTERDAM IN ALS WAAR nemend verloskundige in de Bijlmermeer en IN !MSTERDAM /OST )N GING ZIJ KLINISCH werken in het Slotervaartziekenhuis en werd daar als opvolgster van Ineke Schreuder, in ZIEK GEWORDEN EN LATER OVERLEDEN HOOFD 6ERLOSKUNDE h)K HAD TOEN AL VEEL PLEZIER IN HET opleiden van toekomstige verloskundigen,” VERTELT ZE h6ERANDERINGEN IN DE KLINISCHE OPLEIDINGSTERMIJN INGEKORT VAN NAAR
Lidmaatschap CPZ
8 weken, verdiepten mijn belangstelling en
“Ik ben gevraagd voor het CPZ in een periode dat ik
IK GING DE LERARENOPLEIDING DOEN %EN ANDERE
feitelijk al heel lang niet meer in het vak zat. Sinds 2001
fascinatie, toen al, betrof het management-
heb ik geen bevalling meer gedaan. Je kunt zeggen dat
gebeuren. Alles bij elkaar leidde dat er toe dat
ik ver van het vak af sta, maar je kunt ook zeggen dat ik
IK IN DIRECTEUR WERD AAN DE !CADEMIE
er wat anders naar kan kijken als relatieve buitenstaander.
voor Verloskunde Amsterdam en Groningen
Natuurlijk heb ik nog heel veel contacten in de verlos-
(AVAG).”
kunde, bij de KNOV, IGZ en in het land.
)N WERD ZIJ BESTUURSVOORZITTER VAN DE
Toen ik voor deze bestuursfunctie gevraagd werd, vond
Stichting Samenwerkende Opleidingen Ver-
ik het belangrijk met de KNOV af te stemmen of het
loskunde (SSOV). In datzelfde jaar studeerde
werkelijk wel een goed idee was, omdat ik mij niet meer
ZIJ AF AAN +INGSTON 5NIVERSITY IN ,ONDEN
in de beroepsgroep bevind. Maar de KNOV was van
"EDRIJFSKUNDE :O KWAM ZIJ IN HET LANDELIJKE
mening dat dit juist gunstig was, omdat er dan meer
NETWERK WAARBIJ IN DE VERLOSKUNDIGE
mogelijkheid zou zijn tot strategisch handelen en zelf voel
opleidingen van Volksgezondheid, Welzijn
ik een enorme maatschappelijke betrokkenheid. Anders
en Sport (VWS) naar Onderwijs, Cultuur en
kan ik niet werken. Pikant detail: mijn vertegenwoordiging
Wetenschap (OCW) werden overgeheveld.
is zonder last en ruggenspraak.
h6OOR BUITENSTAANDERS EEN SAAIE OPERATIE
Het College Perinatale Zorg staat voor verandering in
maar voor mij - die er middenin zat - een
onze kijk op zorg en de zorgketen. Het is mijn vaste
buitengewoon intrigerend spel waarbij
overtuiging dat het veel meer een geschakelde keten
wetgeving en bekostiging opnieuw moesten
moet zijn dan de optelsom van losse delen.”
worden ingericht. Voor de AVAG hebben we toen een bijzondere constructie bedacht
Tijden vol verandering
waarbij zowel In Holland als de Vrije Universi-
“Tijden veranderen, en snel,” weet Margreeth. “En de
teit eigenaar werden van de opleiding. Tijdens
verloskunde verandert mee; er is nu al ontzettend veel
dit proces leerde ik mijn nieuwe werkgever
veranderd in de verloskunde. Als je kijkt naar de tijdlijn
KENNEN EN WERD IK IN GEVRAAGD OM HET
waarin dingen gerealiseerd zijn, dan zijn er soms heel
onderwijsinstituut van het VUmc te reorgani-
grote stappen gezet. Zo is onze cliënt, - de vrouw -, sterk
SEREN 6ANAF JANUARI BEN IK AANGESTELD
veranderd onder meer door haar veranderende positie op
als vice-decaan Onderwijs & Opleiden bij het
de arbeidsmarkt en haar emancipatie. De taken en
VUmc.”
rolverdeling binnen een gezin hebben dat mede mogelijk gemaakt. De samenstelling van de totale bevolking is anders, evenals onze cultuur. We leggen maatschappelijk 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
59
)../6!4)%& de lat een stuk hoger, onze visie op geboorte en ook op
2011]. Zo zie je dat het dossier van de cliënt, ook binnen
sterven is veranderd. De productiemiddelen arbeidskracht
de eigen verloskundige organisatie, door veel meer
en kapitaal worden krapper en wat dichtbij heel erg
personen wordt gezien dan vroeger. Hetzelfde geldt in de
opvalt: de wijze waarop het verloskundige beroep wordt
keten, want hetzelfde proces zie je ook in de klinische
uitgevoerd is heel erg veranderd. Marianne Amelink heeft
sfeer. Nog een aspect: parttime werken heeft de zorg
dat prachtig beschreven in haar proefschrift [Amelink,
totaal veranderd. Op zich is daar niets mis mee, maar het maakt wel duidelijk dat als onze wereld verandert, wij
“Verloskundigen weten bij uitstek wat cliënten willen. Die
mee moeten veranderen.”
kennis moeten ze benutten, ze moeten voor hen hun stem
Verloskundigen in de voorhoede vn verandering
laten horen in het zorgdebat.”
“We moeten onze ogen niet sluiten voor de verandering. Wat me de laatste jaren opvalt, is dat verloskundigen heel snel de neiging hebben zich als een underdog te beschouwen en te wijzen naar anderen zonder een fundamentele discussie aan te gaan. Verloskundigen lijken zich heel snel bedreigd te voelen. Raar is dat, want verloskundigen zien veel meer zwangeren dan gynaecologen. Je zou eigenlijk verwachten dat verloskundigen in de voorhoede van de verandering staan. Je ziet dat ook wel hier en daar, er zijn plaatsen waar verloskundigen bewust meebouwen aan een veranderende wereld. Maar er ligt een spanningsveld en dat is dan mede mijn fascinatie voor het dossier.” Even later: “Nogmaals: het zou mijn voorkeur hebben als verloskundigen meer in de voorhoede van de veranderingen zouden staan en anderen daarin zouden meenemen. Het is belangrijk dat de verloskunde initiatiefrijk is en volwaardig aansluit bij alle verandering: oog heeft voor die verandering en ideeën aandraagt op welke wijze er vorm gegeven kan worden aan vernieuwing. Dat kan veel sterker dan het nu is. Voorwaarde om dat te kunnen doen, is wel om zelf mee te willen veranderen: de discussie moet niet gaan over het vasthouden van alles wat vandaag geldt en geregeld is. Het is nou eenmaal niet in beton gegoten.” Dan is het stil en zegt ze vervolgens: “Probleem is dat de verloskundige beroepsgroep niet eenduidig is. Je ziet verloskundigen die voortkomen uit ‘het oude werken’ zoals je dat deels ook aantreft bij de oudere gynaecologen. Dat gebrek aan eenduidigheid treft namelijk ook de NVOG.” “De jonge verloskundigen van vandaag zijn heel anders opgeleid dan die van twintig jaar geleden. Er is nog steeds
¥ #ARIEN VAN ,EEUWEN
weinig gelegenheid om elkaar veel te zien. Iedereen
60
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
werkt in de eigen praktijk, ziet de eigen collega’s, maar leidt verder een redelijk geïsoleerd en druk bestaan. Er is wel veel meer kringvorming en VSV dan vroeger, maar dat is pas van de laatste jaren. Registratie op kwaliteit bestaat nog niet lang, herregistratie begint. Kwaliteits-
)../6!4)%& denken en transparant maken wat je doet, staat wat dat
woedt en waar gewoon goede afspraken regeren tussen
betreft en in vergelijking met bijvoorbeeld de huisartsen
eerste en tweede lijn. En kijk dan ook waarom iedereen
nog in de kinderschoenen.”
daar zo tevreden is. Want dan heb je een best practice te pakken en doe daar dan je voordeel mee...”En natuurlijk
Over de KNOV
zijn er lokale verschillen vanwege spreiding en concentratie,
“De KNOV vertegenwoordigt bijna alle verloskundigen,
zelfs in een klein landje als Nederland.
is deel van hen. Grote stappen zetten is moeilijk, want in een verenigingsstructuur moet de ledengroep mee
Rolopvatting CPZ
worden genomen en er bestaat geen enkele mogelijkheid
“Ik snap dat iedereen graag heel snel stappen wil zetten,
om iets af te dwingen. De sfeer is toch vooral van ‘de kat
meters wil maken, dat standaarden worden goedgekeurd
uit de boom kijken’ en ‘wat levert het op’. Alles moet
enzovoort. Als mensen denken dat CPZ dat tot haar
door voorlichting en ontwikkeling in nieuw besef, tot
kerntaak rekent dan hebben ze het mis. Het CPZ kijkt er
stand komen. Dan duurt het invoeren van veranderingen
over heen. Met Jan van Lith heb ik wel te kennen
veel langer en is het proces kwetsbaarder. Als de directie
gegeven dat we het treurig vinden dat de twee belang-
van Microsoft besluit om morgen de organisatie 90 graden
rijkste beroepsgroepen er op onderdelen maar niet
te draaien, dan draait die morgen 90 graden. Als het
uitkomen en als eerste menen dat CPZ een scheidsgerecht
KNOV-bestuur morgen 90 graden wil draaien, dan staat
zou moeten zijn bij verschillen van inzicht. Daarover is
ze morgen mogelijk alleen...
uitvoerig gesproken met NVOG en KNOV. Vraag: welke
Stappen zetten kan dus alleen op basis van transparantie.
zeggenschap heeft CPZ? Antwoord: wat ons betreft
Aantonen wat je weet en doet, hoe je meewerkt in de
geen! Wel wordt een adviesrol voor bijvoorbeeld
keten, hoe je aansluit... De mate van regie die je als
multidisciplinaire richtlijnen verkend. Bedenk wel dat dit
organisatie neemt, hangt heel erg af van hoe sterk je je
nieuw terrein is, terra incognita. En waar beroepsgroepen
voelt. Daarin ligt een grote uitdaging: verloskundigen
het al sinds jaar en dag oneens over zijn, lijkt CPZ de rol
moeten zich sterk voelen en weten!”
toebedeeld te krijgen alle geschillen en verschillen binnen anderhalf jaar te moeten overbruggen. Dat noem ik nou
En CPZ?
het weg organiseren van de eigen verantwoordelijkheid.
“Er is een start gemaakt door het formuleren van een
De individuele beroepsorganisaties hebben de eindverant-
missie en een visie. Dat lijkt niet veel, maar als je ziet wie
woordelijkheid voor dat stuk van de beroepsuitoefening
daar allemaal bij betrokken waren en voordat die allemaal
dat onder hen valt. Hun leden vormen samen de keten.
op een lijn zaten…, dat was best een hele bevalling.
Beroepsorganisaties samen en hun leden moeten daar uit
Daarnaast hebben we een portefeuilleverdeling gemaakt
komen.
waarbij de vertegenwoordiger van NVOG en die van de
Dat is hun plicht! Net zo goed als verloskundigen hun
KNOV de grootste portefeuille kregen. Logisch, want we
wettelijke verantwoordelijkheid hebben; daar zal, kan en
zijn de kernspelers in de keten. Hoogleraar en gynaecoloog
wil het CPZ niets aan veranderen.
dr. Jan van Lith van het LUMC is de NVOG-vertegen-
Maar er is ook de plicht om mee te gaan naar de toekomst.
woordiger. Hij en ik schakelen gemakkelijk, ook naar
Dat staat weliswaar wat vaag in de wet omschreven,
elkaar toe. Jan heeft de kwaliteitszorg in zijn portefeuille,
maar het staat er wel. CPZ wil een adviserende rol
ik de implementatie en organisatie.”
vervullen en dan vooral op het punt van transparantie.”
“Waar we binnen CPZ naar zoeken? Nou ja, we kunnen
“Niemand had baat in 2011 en 2012 bij de problemen
moeilijk brieven versturen met daarin de boodschap: ‘Gij
rond sluitingen van acute verloskundige afdelingen in
zult...’. We hebben gekeken naar wat het stelsel nu
ziekenhuizen. Daar is op veel manieren naar gekeken en
eigenlijk afdwingt. Dat zijn zaken als ketenzorg, integrale
ook CPZ werd betrokken bij dit proces. Dat is voor
bekostiging, kwaliteitsindicatoren en bekwaam en bevoegd.
partijen moeilijk, want die denken ‘ha, CPZ komt, hoort
Zelf vind ik het belangrijk dat er inzicht komt in wat wordt
en velt een oordeel,’ nee dus. We hebben alleen gezegd
waar gedaan, door wie en hoe? Transparant zicht op best
dat in het proces zaken niet goed zijn gelopen en die
practice! Voorbeeld: de stuit is een terugkerend fenomeen.
hebben we benoemd. Wij bemoeien ons verder niet met
Aan CPZ werd gevraagd wat we daar van vonden. Jan en
de uitkomst, dat is aan het veld. Als dan uiteindelijk de
ik waren het meteen eens: we vinden er niet zo veel van,
uitkomst anders is dan gewenst door een bepaalde
anders lijkt het net of wij het Salomonsoordeel moeten
groep, dan is dat jammer. Maar dat is natuurlijk heel erg
geven. We hebben het omgedraaid en tegen de vraag-
moeilijk te accepteren voor mensen, want de gedachte
stellers gezegd: kijk nou eens in Nederland rond op plaatsen
blijft: CPZ had knopen door moeten hakken, maar men
waar het wel heel goed loopt en waar de discussie niet
vergeet: dat is niet onze rol.” 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
61
)../6!4)%& Scenario’s
hoogleraar dr. Martina Cornel. Zij is community genetics
“Verloskundigen weten bij uitstek wat cliënten willen.
and public health genomics of, anders gezegd, klinisch
Die kennis moeten ze benutten, ze moeten voor hen hun
geneticus. Er is geen vak waar in de laatste tien jaar
stem laten horen in het zorgdebat. Ze moeten staan voor
pijlsnel zoveel veranderingen zijn ontstaan en ingevoerd.
het behoud van het recht op de beste zorg passend bij de
Ze heeft dus heel veel kennis en ervaring in het overgaan
individuele cliënt, op kwaliteit, op veiligheid enzovoort.
naar een nieuw tijdperk. Zij heeft daarbij heel veel gedaan
De vrouw kiest, de verloskundige volgt haar daarin,
met normeringen en vanuit transparantie. Daarmee heeft
ondersteunt en coacht haar.”
ze anderen laten zien wat waar, en op welke manier gedaan werd.”
En dan: “In de komende tien jaar gaat er nog meer veranderen. We staan echt pas aan het begin van alle verande-
Als voorbeeld schetst Margreeth de voorziene bevolkings-
ring. Als verloskundigen is het onze taak een stevig geluid
krimp. “Er zijn scenario’s die laten zien hoe de bevolkings-
te laten horen over die ontwikkelingen, die kwaliteit, die
krimp zal uitwerken over Nederland. Daarin wordt zichtbaar
transparantie. De voorzitter van mijn commissie is
dat wijken, dorpen, steden en regio’s te maken zullen krijgen met een sterk afnemend bevolkingsaantal. Er is
“We moeten onze ogen niet sluiten voor de verandering.”
nog onvoldoende oog voor, maar over twintig jaar is het een voldongen feit en wordt jij mogelijk al jaren geconfronteerd met teruglopende aantallen inschrijvingen. Wat ga je daar NU aan doen en hoe? Nuttig en interessant om over na te denken, oplossingen te zoeken en veranderingen in gang te zetten. Scenario’s voor minder ziekenhuizen hebben deze prognoses in zich. Dan kunnen we toch niet blijven roepen dat alles maar hetzelfde moet blijven. Dat is irreëel!” Misschien moet er op de langere termijn een nieuwe beroepsvereniging ontstaan met hierin de cliënt centraal: alle deelnemers in de verloskundige keten kunnen hier lid van worden en samen toekomst gericht beleid maken.” “De wijze waarop verloskundige ketenzorg in Nederland georganiseerd gaat worden, mag heel veel variatie kennen, mits er aan een basisblauwdruk wordt voldaan. Het kan niet anders dan dat overal maatwerk ontstaat, omdat de situatie in de Randstad een heel andere zal zijn dan in de krimpgebieden.” h!LLE VERLOSKUNDIGEN IDENTIlCEREN ZICH MET DE KERNDOELgroepen van het vak: de zwangeren en barenden. Verbreding naar andere doelgroepen zie je feitelijk alleen nog maar op individuele gronden, vaak per ongeluk ontstaan of uit nood geboren. Ooit schreef ik mee aan EEN BREED PROlEL @6AN MENARCHE TOT MENOPAUZE DE gezonde vrouw van haar eerste menstruatie tot aan het einde van de menopauze. Ik kan me dat voorstellen als behorend tot het public health domein van de verloskundige. We noemden dat toen ’de verloskundige-as’, verbreding van de beroepsuitoefening. Ik sta daar nog
¥ #ARIEN VAN ,EEUWEN
altijd achter.” Q
62
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
;= !MELINK 6ERBURG -0 4HE ROLE OF PRIMARY CARE MIDWIVES IN THE .ETHERLANDS 5V! 2011
02!+4)*+
$ANK VOOR DE SAMENWERKING Ik heb weleens gehad dat ik een ambulance belde vanuit een flat en dat ik ze steeds met zwaailicht en al langs de flat zag rijden, heen en weer, heen en weer. Ze konden het nummer niet vinden! Stampvoetend kwamen ze uiteindelijk binnen. Mopperen ze dat wij een infuus hadden moeten prikken of eerder hadden moeten bellen. Soms zijn we niet blij met ze. Maar de andere kant is er ook. Mannen, die bebloede naakte vrouwen op de brancard moeten leggen en in de ambulance moeten meezuchten. Soms zijn zij niet blij met ons. Maar meestal zijn het engelen uit de hemel, die precies op het goede moment binnenkomen, om de klus samen met ons klaren. Zo werd ik op een ochtend gebeld en bij aankomst bij de barende thuis kon ik geen cortonen vinden. Het was heftig, want ze had persdrang en we moesten door. Ik belde een ambulance en terwijl die onderweg was, werd het jongetje thuis levenloos geboren. Het ziekenhuis dat ik belde, vond dat ik beter thuis kon blijven met hen. Het jongetje leefde niet meer, de zorg voor de moeder kon ik thuis ook doen en de huisarts kon alles rondom de baby regelen. Ik was het er niet mee eens. We kregen een discussie over de zin of onzin van alsnog naar een ziekenhuis te komen. Ik wilde de ouders nu niet alleen laten. Ik kon nog wel een kraamverzorgster bellen, maar ook zij zou op enig moment op de dag naar huis moeten gaan. En bovendien had het ziekenhuis meer te bieden, vond ik. We spraken af dat ik met de ouders zou overleggen wat zij wilden. De jongens van de ambulance arriveerden en we werden echt een team. Ze zeiden: “Wij gaan hier voorlopig niet weg. We hebben gebeld dat we even nergens anders beschikbaar voor zijn. Tot alles hier geregeld is, blijven we hier.” Ik had nog geen kraamzorg gebeld, maar ‘de jongens’ bleken gelukkig overal toe bereid. Terwijl ik met de ouders ging praten over de te volgen procedures stonden de twee ambulance verpleegkundigen samen de badkamer te soppen. Alles ruimden ze om me heen op, ze brachten de vuilniszakken naar buiten en zetten thee. Rustig kon ik ondertussen overleggen met de ouders wat voor hen het beste was om te doen. Ze wilden toch graag naar het ziekenhuis: voor het maatschappelijk werk, de 24 uurs-verpleging en het samen kunnen blijven met hun overleden kindje. Maar ook voor de pastor, het fotoboekje en de hand- en voetafdrukjes. En zo is het gegaan. De ouders en de baby gingen mee in de ambulance en ik erachteraan. In het ziekenhuis nam ik afscheid van de jongens van de ambulance. We schudden elkaar de hand en precies tegelijk zeiden we alle drie: ‘Dank voor de samenwerking’. Om nooit te vergeten. Q Ruth Evers 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
63
02!+4)*+
)N WISSELWERKING ELKAAR LEREN KENNEN !ANDACHT VOOR HECHTING IN DE VERLOSKUNDIGE PRAKTIJK Kristel Zeeman
Hechting is het aangaan van een duurzame affectieve band tussen een kind en een ouder of andere opvoeder, die instaat voor zijn emotionele veiligheid en geborgenheid. Hechtingspatronen ontwikkelen zich in de vroege kindertijd en handhaven zich tot op volwassen leeftijd. Wanneer ouders adequaat reageren op signalen van het kind (lachen, huilen, reiken met de handjes) voelt het kind zich veilig, wat positieve gevolgen heeft voor zijn psychische, emotionele en sociale ontwikkeling. Een verstoorde of onveilige hechting wordt in verband gebracht met stemming-, gedrag- en leerstoornissen. Psychologisch en dierexperimenteel onderzoek geven steeds meer aanwijzingen dat hechtingspatronen zich al prenataal ontwikkelen op grond van concrete ervaringen met het lichaam en de psyche van de moeder [Verdult, 2007]. Paulien Kuipers, orthopedagoog en kinderpsycholoog, is hiervan overtuigd, zo vertelt zij mij in haar prachtige, achttiende-eeuwse pand in de binnenstad van Maastricht waar zij praktijk houdt. In haar ruime, lichte spreekkamer, waar zij jonge kinderen en hun ouders behandelt die te kampen hebben met gedrags- en opvoedproblemen, praten wij samen over het onderwerp ‘hechting’.
band op met elkaar. Er zijn cruciale momenten tijdens de
Gedragsproblemen, zoals hyperactiviteit, worden meestal
ding’ [KNOV, 2008] staat de aanbeveling dat de verlos-
toegeschreven aan het kind, maar Kuipers ziet ze meer
kundige bij de zwangere let op tekenen van gehechtheid
als symptomen van een verstoorde relatie die al vroeg in
aan de baby. Waarop kan een verloskundige tijdens de
het leven is ontstaan. “In mijn praktijk behandel ik de
zwangerschap dan concreet letten? Kuipers: “Hechten
symptomen, maar de allereerste signalen vang ik niet
betekent ‘in wisselwerking elkaar leren kennen’. Het gaat
op.” Samen met verloskundige Erna Ponds startte ze een
om het observerend vermogen van de moeder en hoe zij
interventie om eerder in de ontwikkeling aandacht te
daarop reageert naar haar kind. Bijvoorbeeld dat ze merkt
besteden aan de communicatie over en weer tussen
dat het kind druk is en rustig wordt wanneer zij haar
ouders en kind. We praten over het belang van hechten
hand op de buik legt, of in een warm bad gaat zitten.
en loslaten. En over hoe verloskundigen een goede
Door actief op zoek te gaan naar wat werkt bij dit kind,
moeder-kindband kunnen stimuleren en hechtingsproble-
maakt zij het tot onderdeel van haar leven. Een verlos-
men tijdig kunnen signaleren.
kundige kan aandacht besteden aan hechting door
zwangerschap aan te wijzen, momenten van ontmoeting die belangrijk zijn voor de hechting. Het begint bij de conceptie en de implantatie. Vervolgens het moment waarop de moeder ontdekt dat ze zwanger is. Belangrijk zijn ook de eerste bewegingen. En op het laatst de geboorte en de eerste uren daarna. Het gevoel dat de moeder hierbij heeft, is bepalend. Is het kind welkom? Zegt ze ja tegen het kind? Of projecteert zij problemen op het kind? Ik ben ervan overtuigd dat het kind dat voelt. Ja zeggen is van levensbelang, want dan kan er een wederzijdse emotionele band ontstaan.” In de KNOV-standaard ‘Prenatale verloskundige begelei-
Paulien Kuipers: “Moeder en kind bouwen al tijdens de zwangerschap een band op met elkaar.”
vragen te stellen: ‘Wat weet je al van je kind?’ Of: ‘Heeft
Welkom heten, welkom weten
jouw baby het goed bij jou?’ En geef complimenten. Het
“Moeder en kind bouwen al tijdens de zwangerschap een
gaat om duiden van responsief gedrag. Bijvoorbeeld: ‘Je KENT JE KIND AL GOED DAAR ZAL JE PROlJT VAN HEBBEN ALS HET
Kristel Zeeman MsC is lid van de redactie 64
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
er straks eenmaal is’. Een andere vraag kan zijn: ‘Ben je er
02!+4)*+ klaar voor?’ Want er niet klaar voor zijn betekent: de
Loslaten is ook hechten
verantwoordelijkheid is te groot.” Hiermee stipt Kuipers
Het kind als autonoom beschouwen is een vorm van
het belang aan van sociale steun voor een goede
loslaten, wat – hoe tegenstrijdig het misschien klinkt –
hechting tussen ouder en kind. Een vrouw met relatiepro-
ook hoort bij hechten. Kuipers: “Er zijn verschillende
blemen of met een omgeving die de zwangerschap niet
onomkeerbare markeringspunten te onderscheiden om
accepteert, heeft een grotere kans op hechtingsproble-
los te komen van je ouders. De geboorte daarvan de
matiek [KNOV, 2008]. Laat de vrouw in dat geval actief
eerste, maar ook spenen, zindelijk worden en uiteindelijk
op zoek gaan naar steun, zo zegt Kuipers. “Vraag haar:
het huis uit gaan, horen erbij. Het markeringspunt van de
‘Wie zorgt er voor jou nu jij er nog niet klaar voor bent?”
geboorte is belangrijk om de symbiose te doorbreken. De navelstreng moet letterlijk door. Dit laatste moet naar
Vol begrip en respect
mijn mening dan ook bewust gebeuren, met taal: ‘Je
“Wees altijd gespitst op problemen die de moeder naar
bent nu los van je moeder, je moeder zorgt voor je, maar
voren brengt en reageer daar begripvol op.” zegt Kuipers.
je bent op jezelf’. Ik zou dat graag in de handen van de
“Een heel negatief kindbeeld of ouders die zich niet capa-
verloskundige leggen. Behandel het kind als een persoon
bel voelen zijn redenen voor ongerustheid. Want pas als
en spreek het als zodanig aan.”
je je capabel voelt, gaat de liefde stromen. Liefde stopt
Als er iets mis gaat bij de bevalling dan kan dat dus grote
door angst. Een belangrijk signaal is als moeders zeggen:
gevolgen hebben voor later. Kuipers: “Ouders die bij mij
ik herken mijn kind niet. Bijvoorbeeld in de buik was hij
komen met hun kind leggen vaak geen verband tussen
zo rustig en nu vraagt hij continue om aandacht. Vraag
hun problemen nu en de zwangerschap of bevalling. Na
deze mensen of ze hulp nodig hebben en wijs ze op de
een paar jaar lijkt alles rond het ‘tot leven komen’ immers
mogelijkheid van ondersteuning of therapie.”
achter de rug. Maar ik zie dat verband wel. Bij een moeilijke bevalling komt er een kink in de kabel, de band die is opgebouwd tijdens de zwangerschap wordt geschaad. Bijvoorbeeld bij een moeizame kunstverlossing of een opname op de kinderafdeling direct postpartum. Het kind reageert daarop met veel huilen, overprikkeld zijn of zich terugtrekken. Dit heeft een directe invloed op de manier waarop ouders op hun kind reageren.” Zo ontstaat een negatieve spiraal, die lang kan doorwerken
Erna Ponds wil eerder
in de relatie tussen ouders en kind.
in de ontwikkeling
Extra aandacht voor moeder-kindcontact is na dit soort
aandacht besteden aan
bevallingen dus van groot belang en ook daar kan de
de communicatie over
verloskundige op toezien. Bijvoorbeeld door huid-op-
en weer tussen ouders
huidcontact te stimuleren zodra en zoveel het kan. Paulien
en kind.
Kuipers besluit het gesprek met de opmerking dat het fantastisch zou zijn als verloskundigen zich handvatten
Kuipers gaat ervan uit dat vanaf de conceptie een embryo
eigen maken om een goede ouder-kindband te bevorde-
of foetus autonoom is en intuïtief wetend. Ook noemt ze
ren. Een zich ontwikkelende goede band is een uitsteken-
kinderen talige wezens. “Praat daarom altijd tegen een
de vorm van preventie tegen kindermishandeling.
kind wanneer je met hem bezig bent. Richt je direct tot het kind, ook als je uitwendig onderzoek doet tijdens de
Paulien Kuipers richtte Stichting Kinderleven op in het
zwangerschap. Het kind verstaat misschien niet letterlijk
zuiden des lands. In samenwerking met zorgverzekeraar
wat je zegt, maar het begrijpt de intentie wel. Een kind is
CZ en de JGZ ontwikkelt zij momenteel scholing voor
een mens en verdient respect en aandacht voor zijn eigen
verschillende professionals op het gebied van
uniekheid.”
hechting(problematiek). Ook verloskundigen zijn uitgeno-
Kuipers ziet in haar praktijk dat het werkt. Bijvoorbeeld bij
digd mee te denken over scholing over hechting op hun
baby’s die geboren zijn na een moeilijke bevalling. “Als
specifieke deelgebied. Q
een bevalling vervelend is verlopen, dan heeft ook het kind daaronder geleden. Ik heb daar in mijn praktijk altijd
Referenties
aandacht voor. Wanneer ik het kind daarop aanspreek,
+./6 3TANDAARD 0RENATALE 6ERLOSKUNDIGE "EGELEIDING 5TRECHT
luistert het kind. Het betreft informatie over zijn wezen
6ERDULT 2 (ECHTING 2ISICO OF BESCHERMING HTTPWWWSTROECKENVERDULTBE
en dan krijg ik direct ademloos aandacht van het kind.”
'ERAADPLEEGD NOVEMBER
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
65
).4%2.!4)/.!!,
(EBT U DE MIDWIVESMOTHERS WENSKAART AL BESTELD
Een nieuw jaar, een nieuw leven
Deze nieuwjaarskaart is gemaakt ter ere van de start op 10 december jongstleden van het twin2twinproject met Marokko. Het doel van de kaart is vooral om zoveel
Hoe bestelt u de nieuwjaarskaart?
mogelijk zwangeren bewust te maken van het twin2twin
De procedure is als volgt:
Marokkoproject. Uw inzet wordt hierin zeer op prijs
1. surf naar www.ovimex.nl/m4m/
gesteld. Bovendien laat u aan uw zwangeren iets zien van
2. Log in met uw lidmaatschapsnummer en postcode
uw maatschappelijke betrokkenheid. Dat wordt bijna
3. Kies het gewenste aantal kaarten (100-1000, stappen van 100)
altijd gewaardeerd.
4. Wijzig eventueel NAW-gegevens en klik op volgende
De kaart is gratis te bestellen. Een vrijwillige donatie aan
5. Daarna krijgt u een overzicht te zien van het bestelde aantal
midwives4mothers is natuurlijk zeer welkom. Vanaf februari 2013 zal er gecommuniceerd worden over het project, ook over het werven van twintig KNOV-twins!
kaarten en NAW-gegevens. Bevestigen door op bestellen te klikken. 6. U ontvangt een e-mail op het door u ingevulde e-mailadres. 7. De bestelling wordt binnen vijf werkdagen verzonden. Q
Wilt u een donatie doen aan m4m voor het twin2twin Marokko project? U kunt uw bijdrage overmaken aan midwives4mothers, op bankrekening 60.66.03.123 te Utrecht. m4m heeft de ANBI-status; dat wil zeggen dat donaties aftrekbaar zijn voor de belastingen.
Achter elke zwangere staat een verloskundige! In Marokko sterven tien keer zo veel vrouwen tijdens de zwangerschap of bevalling* dan in Nederland. Dit is onacceptabel! Vooral buiten de grote Marokkaanse steden zijn weinig verloskundigen werkzaam. midwives4mothers brengt hier verandering in: Nederlandse en Marokkaanse verloskundigen ondersteunen elkaar door wederzijdse kennisuitwisseling. Hiervan profiteren Marokkaanse zwangeren in Marokko en in Nederland direct! Helpt u ook mee?!
gelukkig nieuwjaar
Draag bij aan midwives4mothers via rekeningnummer 60.66.03.123 te Utrecht. www.midwives4mothers.com *www.countdown2015mnch.org/documents/2012Report/2012/2012_Morocco.pdf
Voor verloskundigen uit de hele wereld heeft Nederland met haar keuzevrijheid voor de plaats van de bevalling waaronder thuis, plus de autonome positie van de verloskundige, een voorbeeldfunctie. Om die reden krijgt de KNOV regelmatig vragen over het Nederlandse verloskundige systeem. Om tegemoet te komen aan al deze vragen worden door de KNOV een aantal producten ontwikkeld.
Konink lijke Ned erl and Organi se satie van Verlos kundig
en
Midwife ry in
)ETS OM TROTS OP TE ZIJN
the Neth erlands
-IDWIFERY IN THE .ETHERLANDS
Op de website staat een digitale folder met informatie over alle aspecten van de organisatie van onze zorg. U vindt deze via www.knov.nl/docs/uploads/Midwifery_in_The__Netherlands__20120730 __groot.pdf. De folder telt ongeveer vijftig links, zodat het beter is deze niet te printen. The Roy al Dut
Vanaf 1 januari 2013 zal er een powerpointpresentatie beschikbaar zijn voor leden over dezelfde onderwerpen als in de digitale folder. Er zijn een aantal blanco slides beschikbaar voor het toevoegen van informatie over de eigen praktijk. De KNOV is verder bezig met het ontwikkelen van een ‘Dutch Midwifery summercourse’ waar acht verloskundigen per jaar uit het buitenland een tweeweekse stage kunnen volgen in een verloskundigenpraktijk in Nederland. Hierover volgt meer informatie in het tijdschrift van februari 2013 (verschijnt 6 februari 2013). Q 66
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
ch Org
anisation of Mid wives
).4%2.!4)/.!!,
(OE BEVALT %UROPA $UITSLAND Met onze Vlaamse collega’s hebben we met enige regelmaat contact, zo ook wordt met enige regelmaat over onze Engelse collega’s bericht. U hoort echter nooit over onze Duitse collega-verloskundigen. En dat is onterecht! Het is hoog tijd aandacht te besteden aan de positie van de Duitse verloskundigen. Zij staan onder grote druk. Wat is er aan de hand? De kosten van de aansprakelijkheidsverzekering voor verloskundigen in Duitsland zijn plotseling enorm verhoogd. Een Duitse Hebamme betaalt zo’n € 5000,- per jaar voor haar aansprakelijkheids-
Het Tijdschrift voor Verloskunde (TvV) kijkt
verzekering. Dat is veel geld voor de gemiddelde onaf-
over de grenzen heen. U leest regelmatig
hankelijke Hebamme, een zogeheten freiberufliche
verhalen over moedersterfte en verlos-
Beleghebamme.
kundige zorg in Afrika of over de verloskunde
Duitsland telt drie verloskundige beroepsorganisaties,
in Canada, maar hoe werken onze collega’s
der Deutscher Hebammen Verband (DHV), der Bund
IN DE ONS OMRINGENDE LANDEN (OE ZIJN
freiberuflicher Hebammen Deutschlands (BfHD) en der
ZE GEORGANISEERD (EBBEN VROUWEN IN DE
Deutschen Fachverband für Hausgeburtshilfe (DFH). De
LANDEN VAN DE %UROPA KEUZES TEN AANZIEN
beroepsorganisaties hebben deze prijswijzigingen niet
VAN HUN BEVALLING $E REDACTIE VAN HET 4V6
kunnen tegenhouden en zijn nu bang dat de prijsverho-
neemt contact op met buitenlandse collega’s
ging de onafhankelijke verloskundigen (en dus de
EN ZUSTER ORGANISATIES VAN DE +./6 IN %UROPA
thuisbevalling) zal doen verdwijnen. Zij zijn bezig met een
en laat hun zo mogelijk maandelijks vertellen
lobby om deze verhoging in het verloskundig tarief te
over de verloskunde en verloskundige zorg
verdisconteren. De campagne van onze Duitse collega’s
IN HUN EIGEN LAND -ET ANDERE WOORDEN HOE
om de hoge aansprakelijkheidsspremie via het verlos-
BEVALT %UROPA
kundige tarief te compenseren, is te ondersteunen via www.campact.de/hebammen. cijfers zijn er niet, maar de schatting is dat zo’n 600
Duits gezondheidssysteem
bevallingen per jaar thuis plaatsvinden. Dat is minder dan
Het Duitse gezondheidssysteem is anders georganiseerd
1% van het totaal aantal bevallingen in Duitsland.
dan in Nederland. Zo kennen de Duitsers geen eerste lijn.
Het neonatale sterftecijfer bedroeg twee per duizend
Patiënten kunnen een willekeurige specialist bezoeken op
geboorten in 2010 (Unicef, 2010); het sectio percentage in
het moment dat zij dat nodig achten en wachtlijsten
Duitsland was in 2010 27,8% (Gibbons, 2010).
bestaan niet. De Duitse gezondheidszorg is gebaseerd op
Wanneer een Duitse vrouw zwanger is, meldt zij zich in
een verzekeringsstelsel dat een combinatie is van ons
de meeste gevallen bij een gynaecoloog. Dat kan zijn bij
huidige systeem en ons oude (pre-marktwerking) systeem:
de gynaecoloog in het ziekenhuis of in een privékliniek.
iedereen is verplicht zich tegen zorgkosten te verzekeren
Het is wel zo dat alleen de gynaecologen verbonden aan
middels een basispakket. Daarnaast zijn er particuliere
ziekenhuizen bevallingen mogen begeleiden. Dat
pakketten. Deze laatste optie is alleen toegankelijk voor
betekent dat indien een zwangere gekozen heeft om
mensen met een inkomen hoger dan ca. € 4000,- per
haar prenatale zorg door een privéarts te laten uitvoeren,
maand.
zij een onbekende ziekenhuisarts aan haar bed krijgt tijdens de bevalling.
Het Duitse verloskundige systeem
Zwangeren kunnen zich ook melden bij een freiberuflicher
Duitsland met zijn 82.000 miljoen inwoners heeft een
Hebamme. In de meeste gevallen zal zij de bevalling dan
geboortecijfer van zo’n 650.000 kinderen per jaar. Er
poliklinisch begeleiden. In principe kan een vrouw ook
worden jaarlijks ongeveer 12.000 kinderen buiten het
kiezen voor een thuisbevalling, maar dit komt dus zelden
ziekenhuis geboren. Dit zijn vooral bevallingen in
voor. Alle typen van genoemde zorg worden door het
geboortecentra, de thuisbevalling is zeldzaam. Precieze
Duitse verzekeringsstelsel volledig vergoed. 4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
67
).4%2.!4)/.!!, Het Duitse verloskundige systeem kent geen vastgestelde
verloskundige een spion in het huis van de gezinnen kon
risico-indicaties zoals wij die kennen. Maar er bestaat wel
betekenen, zodat op deze manier verraders en joodse
een zogenaamde verloskundige indicatielijst voor geboorte-
gezinnen konden worden opgespoord.
centra. Deze is opgesteld in samenwerking met de
Er zijn in het Duitsland van vandaag zo’n 21.000 verlos-
verzekeraars. In de geboortecentra zijn geen medische
kundigen actief waarvan het merendeel in de ziekenhuizen
interventies mogelijk en er is ook geen medicinale
werkzaam is. Naar schatting begeleiden ongeveer
pijnstilling beschikbaar. Indien dit noodzakelijk is, wordt
zeshonderd verloskundigen thuisbevallingen. Bijna alle
de vrouw verplaatst naar het ziekenhuis.
verloskundigen zijn aangesloten bij de DHV en zo’n duizend zijn lid van de BfHD. Daarnaast bestaat er ook
Gegevens over 42.154 geboorten in Duitsland die buiten het ziekenhuis zijn gestart tussen 2000 en 2004
nog de eerdergenoemde Deutschen Fachverband für Hausgeburtshilfe (DFH) waar minder dan honderd van de freiberuflicher Hebammen lid zijn.
n
percent
Singleton birth starting out-of-hospital
42.154
100.0
Primiparous women
14.881
35,3
plaatselijke gezondheidsinstantie van de overheid.
Multiparous women
27.264
64,7
De rol van de verloskundige op de Duitse verloskamer is,
1.036
2,5
naast die van het leiden van de bevalling, ook die van
22.202
52,4
advocaat van de barende. De gynaecoloog houdt de
Birth starting out-of-hospital unplanned Birth starting at home of those
Indien een freiberuflicher Hebamme in een bepaald gebied wil gaan werken, dient zij zich te melden bij de
klinische aspecten van de bevalling in de gaten. De verlos-
Primiparous women
5.358
24,1
kundige stelt de indicatie tot ingrijpen wanneer dat nodig
Multiparous women
16.837
75,9
is. De personele bezetting is op de meeste plaatsen beter
19.952
47,6
Primiparous women
9523
47,7
lang alleen gelaten. Medicamenteuze pijnstilling is 24 uur
Multiparous women
10.427
52,3
per dag beschikbaar. Veel verloskundigen passen, voordat
Low risk pregnancy
18.723
44,4
deze pijnbestrijding noodzakelijk is, niet-farmacologische
Transfer during birth
5.277
12,5
pijnbestrijding toe. Daarbij wordt veelal gebruik gemaakt
25,1
van complementaire mogelijkheden (Havenith, 2012).
Birth starting in a freestanding birth centre run by a midwife
dan in Nederland. Voor elke verloskamer is over het
of those
algemeen een verloskundige beschikbaar, ook gedurende de avond- en nachtdiensten. De barende wordt nooit
Rate for all primiparous women Rate for all multiparous women
5,7 95,6
Opleiding
39.557
93,9
De opleiding tot verloskundige heeft een HBO-niveau en
5 minutes Apgar-score > 7 for all live-births 41.430
98,9
beslaat drie jaar. De opleidingen zijn verbonden aan een
Vaginal birth
40.305
Spontaneous vaginal birth Perinatal mortality
68
0,161
ziekenhuis. Tijdens de opleiding brengen de studenten slechts vier weken stage door bij onafhankelijke verlos-
$ATABRON WWWQUAGDE
kundigen. Het merendeel van de praktijkstages worden in de kliniek uitgevoerd.
Duitsland kent geen kraamhulp. Vrouwen blijven daardoor
Duitse hereniging
langer in het ziekenhuis na de bevalling. Eenmaal thuis
Na de val van de Berlijnse muur in 1989 vond de hereniging
voert de verloskundige de postnatale controles uit. De
plaats tussen Oost- en West-Duitsland. Dat er nog steeds
kraamzorg wordt uitgevoerd door partner, familie en
grote verschillen zijn tussen beide delen is bekend. Dat dit
vrienden.
ook geldt voor de geboortezorg en de zwangerschapsuitkomsten is wellicht minder bekend. Zo werd het verschil
68
Verplicht
in perinatale sterft almaar groter tot 1996. Daarna begon
In Duitsland is de aanwezigheid van een verloskundige tijdens
het verschil langzaam aan weer kleiner te worden
de baring verplicht. Een verloskundige mag zelfstandig
(Nolte,2000). In 1990 lag het verschil rond de 4,5 in het
een bevalling leiden, een gynaecoloog mag dat niet. Deze
Oosten en rond de 3,5 per 1000 levend geborenen in het
curieuze wettelijke bepaling stamt uit 1938 toen Hitler
Westen van Duitsland (Nolte, 2000); in 1997 was het
aan de macht kwam. De Nazi’s waren voorstanders van
verschil nog maar minimaal, nl respectievelijk 3,1 en 2,9.
de thuisbevalling omdat dit goedkoop was. Bovendien
Zoals eerder gezegd ligt het landelijk perinatale sterfte
had Hitler de ziekenhuizen nodig voor de slachtoffers van
cijfer momenteel (2010) op 2:1000 (Unicef 2010).
de oorlog. Een bijkomende factor was mogelijk dat een
Volgens Schucking zijn er ook verschillen in zorg. Zo zijn
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
de hygiënsche maatregelen in Oost-Duitsland veel strenger en worden degenen die aanwezig zijn tijdens de bevalling geacht een mondkapje en overschoenen te dragen (Schucking, 2011). Schucking stelt dat de zorg in Oost-Duitsland nog altijd meer vergelijkbaar is met het
Perfecte moeders bestaan niet Het boek dat zwangere vrouwen en moeders op een praktische manier helpt in balans te komen en te blijven.
Oostblok dan met het westen van Duitsland. Zij stelt tevens vast dat er flinke cultuurverschillen bestaan in de benadering van zwangere vrouwen: deze zou in het een arts zou hebben uitgeroepen bij een vrouw die in een alternatieve positie wilde bevallen dat hij voor geen enkele vrouw zou knielen. Wel vinden de laatste jaren veel verbeteringen plaats, mede onder druk van het dalende geboortecijfer waardoor klinieken zich van hun beste kant moeten laten zien.
Deutschlands: www.bfhd.de; Deutsche Hebammen Verband: www.hebammenverband.de; Deutschen Fachverband für Hausgeburtshilfe: www.dfh-hebammen. de/; Gesellschaft fur Qualitat in der ausserklinische Geburtshilfe: www.quag.de
DIANA KOSTER
Meer informatie: Bund freiberuflicher Hebammen
Perfecte moeders bestaan niet
oosten veel paternalistischer zijn. Een anekdote stelt dat
Slechts
24,95 eders o m e ct et Perfeestaan ni b
rs . oede ijven en m en te bl en ouwen re vr ns te kom ange la dat zw helpt in ba ek Het bo manier tische n prak op ee DI AN
A KO
Auteur: Diana Koster 288 pagina’s ISBN: 978-90-819777-0-8
ST ER
“Dit boek is voelbaar vanuit het hart geschreven en leest gemakkelijk en plezierig.” Barbara Havenith — gynaecoloog
Bronnen Voor dit artikel zijn gesprekken gevoerd of is mailcontact
Te koop via www.perfectemoedersbestaanniet.nl of te bestellen bij de boekhandel.
geweest met Heike Kleinschulte, Hebamme te Wuppertal; Christine Loydved, lecturer Midwifery aan de universiteit van Osnabrück; en de websites van beroepsorganisaties. Q
Referenties 'IBBONS , "ELIZÉN *- ,AUER *! "ETRÉN !0 -ERIALDI - !LTHABE & 4HE 'LOBAL .UMBERS AND #OSTS OF !DDITIONALLY .EEDED AND 5NNECESSARY #AESAREAN 3ECTIONS 0ERFORMED PER 9EAR /VERUSE AS A "ARRIER TO 5NIVERSAL #OVERAGE 7ORLD (EALTH 2EPORT "ACKGROUND 0APER (AVENITH " DECEMBER %ERSTE EN TWEEDE LIJN TREKKEN SAMEN OP VOOR EEN BETERE VERLOSKUNDIGE ZORG IN .EDERLAND 4IJDSCHRIFT 3OCIALE 'ENEESKUNDE .OLTE % "RAND ! +OUPILOVA ) -C+EE - &EBRUARY .EONATAL AND POSTNEONATAL MORTALITY IN 'ERMANY SINCE UNIlCATION * %PIDEMIOL #OMMUNITY (EALTH n 3CHUCKING " $EUTSCHLAND "EHARRLICHKEIT KULTURELL GEPRAGT (EBAMMENFORUM 5NICEF WWWUNCEFORGINFOBYCOUNTRY ,AATST BEKEKEN OP DEC
Collega gezocht voor langdurige waarneming Iris Praktijk voor Verloskunde en Echoscopie bestaat uit een hecht en enthousiast team van 4 verloskundigen en 3 praktijkassistentes. We hebben een goede samenwerking met de eersteen tweedelijn. De praktijk is geautomatiseerd en werkt met Onatal. We maken zelf de eerstelijns echo’s inclusief de groeiecho’s. Periode: Vanaf 1 februari tot eind 2013. Gedurende minimaal 24 weken fulltime en daarbuiten parttime. Wij vragen: t&OUIPVTJBTNFWPPSEFFFSTUFMJKOTWFSMPTLVOEF t#JKWPPSLFVS/FEFSMBOETEJQMPNBWFSMPTLVOEFFOBGHFSPOEF echo-opleiding t1PTJUJFGJOHFTUFMEF ĘFYJCFMFFOQVODUVFMFWFSMPTLVOEJHF Extra informatie: www.irisverloskundigen.nl of bel 0413-268499 Heb je interesse? Stuur dan je sollicitatie en CV naar: Iris Praktijk voor Verloskunde & Echoscopie Hoogzoggel 1 5404 LM Uden E-mail:
[email protected]
).4%2.!4)/.!!,
'EBRUIK DE PIEMELhoed !LS JE VINDT DAT JE BABY NIET ALLE KANTEN OP MOET PLASSEN Verloskunde Academie Groningen wil haar steentje bijdragen aan 3FM Serious Request 2012 en doet dit door het verkopen van handgemaakte Piemelhoedjes! Dit zijn handgemaakte zachte hoedjes, die tijdens het verschonen van een babyjongetje, op het piemeltje wordt gezet, om de immer omhoog gerichte plasstraal op te vangen! In de afgelopen weken hebben studenten, docenten, familie en vrienden van deze docenten de handen uit de mouwen gestoken om stof te verzamelen, te knippen, te naaien en in te pakken. Dit alles om de babysterfte wereldwijd terug te kunnen dringen. Babysterfte is een stille ramp die wereldwijd elk jaar 5,5 miljoen slachtoffertjes maakt. Belangrijkste oorzaken: gebrek aan medische zorg, voorlichting en begeleiding. Hierdoor sterft iedere zes seconden ergens ter wereld een baby voor, tijdens of vlak na de geboorte. Het doel is om duizend handgemaakte piemelhoedjes te verkopen. Al met een kleine bijdrage kan het Rode Kruis veel hulp bieden: s 6OOR ÏÏN VERKOCHT PIEMELHOEDJE WORDT EEN PASGEBOREN baby medisch onderzocht. s 6OOR TWEE VERKOCHTE PIEMELHOEDJES BEZOEKT EEN 2ODE Kruis-vrijwilliger een moeder en haar pasgeboren kindje
+OM IN ACTIE VOOR SERIOUS REQUEST
en geeft voorlichting en advies. s 6OOR ZES VERKOCHTE PIEMELHOEDJES KRIJGT EEN MOEDER van het Rode Kruis een babypakket met luiers, een handdoek, babykleertjes, sokjes, alcohol om de navelstreng te ontsmetten en steriele gaasjes. s 6OOR ACHT VERKOCHTE PIEMELHOEDJES KRIJGEN TIEN MOEDERS begeleiding en voorlichting tijdens de gehele zwangerschap. De groei en gezondheid van het kind, maar ook
Dus steun het Rode Kruis en bestel:
de conditie en voeding van de moeder wordt bekeken.
één piemelhoed = € 3,-
Bij zorg over mogelijke complicaties worden aanstaande
twee piemelhoeden = € 5,-
moeders doorverwezen.
exclusief verzendkosten.
s 6OOR DERTIG VERKOCHTE PIEMELHOEDJES LEVERT HET 2ODE Kruis een medische uitrusting en instrumenten aan een kliniek voor een hygiënische bevalling. s 6OOR HONDERD VERKOCHTE PIEMELHOEDJES SCHAFT HET 2ODE Kruis een speciaal (verloskundig) bed aan voor een veilige bevalling. Q
70
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
Bestellen kan door te mailen naar
[email protected]
&/25-
'EBREKKIGE AANDACHT VOOR 2ICHTLIJN (YGIÑNE EN )NFECTIEBESTRIJDING Mijn complimenten voor de manier waarop de KNOV ons
2EACTIE OP 4OM "US
als verloskundigen op sleeptouw neemt naar de toekomst. Protocollen en richtlijnen worden in een hoog tempo
Beste Tom,
ontwikkeld. Vanmorgen las ik jullie uitnodiging voor de
Dank je wel voor je reactie. Je hebt gelijk, jammer dat dit
ledenvergadering, waarin de volgende tekst: ... de
gebeurd is. Er is nooit meer zoveel winst behaald in de
gezondheidszorg zou er vooral op gericht moeten zijn te
gezondheidszorg of (klinische) epidemiologie dan na het
voorkomen dat mensen ziek worden en zorg nodig
invoeren van de handhygiëne door Semmelweis (van de
hebben. Meer aandacht voor preventie dus...
snijzaal naar de verloskamer).
Op dat moment werd ik geprikkeld om te reageren op
In de KNOV-standaard Hygiëne en Infectiepreventie speelt
een al langer durende irritatie. Ik heb in het verleden wel
handhygiëne een belangrijke rol (zie hoofdstuk 3).
eens vaker een mailtje gestuurd over de opvolging van
!ANBEVELING GAAT SPECIlEK OVER JOUW PUNT @$E
het hygiëneprotocol en de voorbeeldfunctie die het
verloskundige draagt geen ringen, polssieraden en
tijdschrift vervult. Er was toen beterschap beloofd.
horloges tijdens de verloskundige zorgverlening.’ Ook de
Onlangs was er op de TV in het programma Zembla een
Werkgroep InfectiePreventie (WIP) beveelt dit in alle
uitzending over hygiënepreventie in het ziekenhuis.
WIP-richtlijnen aan (zie: www.wip.nl). Dit behoort dus
Bedroevend is het om te zien dat heel veel regels met
inderdaad tot de primaire infectiepreventie van verlos-
voeten getreden worden. Over preventie gesproken!
kundigen! Goed om het onder de aandacht te brengen.
Als ik dan het Tijdschrift voor Verloskundigen van onder
Wij zullen, samen met de redactie van het Tijdschrift voor
andere september inzie, krijg ik kromme tenen. Want de
Verloskundigen, scherper in de gaten houden welk
foto’s liegen er niet om; op bladzijde 7: een horloge; op
beeldmateriaal we gebruiken.
pagina 19: kijk naar beide polsen; op bladzijde 34: een
De KNOV-standaard is toe aan herziening. Op dit moment
horloge en ring.
kijkt de KNOV naar een goede mogelijkheid om in
Willen we met ons allen werk maken van protocollen dan
samenwerking met anderen deze herziening vorm te geven.
is het zaak ze ook op te volgen, zeker waar veel winst te
Zeer waarschijnlijk krijgt de nieuwe standaard vorm in 2013.
behalen is in zo iets eenvoudigs als infectiepreventie.
Tot die tijd blijft de huidige standaard van kracht. Q
Als dan ons tijdschrift het niet zo nauw neemt en geen voorbeeldfunctie vervult, houd ik mijn hart vast voor het opvolgen
Met vriendelijke groet,
van alle protocollen die er al zijn en nog zullen volgen.
namens de afdeling Richtlijnontwikkeling, Alieke de Roon-Immerzeel
Met vriendelijke groet, Tom Bus, verloskundige
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
71
"%2)#(4%.
Media 0ERFECTE MOEDERS BESTAAN NIET n $IANA +OSTER Marjolein Mensink
’Je bent wie je bent en dat is oké. Niet perfect, maar goed genoeg. Goed genoeg als moeder, als partner, als dochter, als vriendin, als collega en als werknemer, kortom: goed genoeg als vrouw!’ Verloskundige en VrouwenCoach Diana Koster wil met haar eerste boek vrouwen helpen de balans (terug) te vinden na een van de grootste veranderingen in het leven; moeder worden. Het in fullcolour gedrukte en modern geïllustreerde boek is vooral gericht op zwangere vrouwen en moeders, maar is ook bruikbaar voor degenen die veel met hen te maken hebben; verloskundigen. Volgens Koster is het boek een beknopte variant van wat ze in haar coachingsessies doet. Passend in het digitale tijdperk verwijst de Haagse schrijfster enkele malen naar haar website www.perfectemoedersbestaanniet.nl, waar verschillende hulpmiddelen te downloaden zijn.
wel mee aan het opbouwen van de geruststellende gedachte dat er meer vrouwen zoals ‘jij’ zijn. De lezer wordt rechtstreeks aangesproken door vragen als: ‘Kijk naar je kwaliteiten, benut je die eigenschappen op dit moment? Gebruik je je talenten?’. Deze directe benadering in combinatie met Kosters positiviteit moedigt aan om aan de slag te gaan met wat dwars zit. Naast opdrachten geeft Koster ook praktische tips, zoals het zorgen voor voldoende lichaamsbeweging, vitamine inname en daglicht. Ook geeft ze duidelijk aan dat vrouwen met een vastgestelde depressie of angststoornis meer nodig hebben dan het boek en verwijst ze hen naar de huisarts of therapeut. Bij sommige opdrachten is voor te stellen dat de lezer misschien denkt: ‘dit kan toch niet werken?’, zoals het inlassen van Piekerperiodes en een bijbehorend ‘zwartboek’ in plaats van de hele dag door piekeren. Hetzelfde geldt voor de ‘advocaat/rechter methode’. Volgens de praktijkverhalen, onder andere van Claudia – die beschrijft dat ze eerst ook sceptisch was – werkt het toch echt. Met
Het boek is ingedeeld in drie delen: 1) Hoe gaat het met
alleen lezen komt de vrouw er niet, ze wordt flink aan het
je?, 2) Hoe wil je dat het met je gaat?, 3) Hoe kom je van
werk gezet. Maar, met een goed doel: balans! Q
A naar B?. Koster beschrijft de theorie en heeft haar ervaringen als coach verwerkt. Hiernaast is er veel ruimte voor praktijkverhalen. De kracht van deze opzet is te vergelijken met die van ‘Oei, Ik Groei!’. Ook daarin zorgen de ervaringen van anderen, in combinatie met de uitleg over wat normaal is, vaak voor opluchting. De algemene toon van ‘Perfecte moeders bestaan niet’ is positief en relativerend: ’Je kunt je eenzaam voelen als je denkt dat je de enige bent die moeite heeft in een nieuwe balans te vinden. Maar je bent zeker de enige niet!’. Vrouwen worden in het boek vergeleken met een Duracell konijn: ’Om ons konijntje te laten trommelen, moeten we er wel goede batterijen in stoppen’, en angstige gevoelens met golven: ’Jij bent niet de angst, de angst komt alleen even op bezoek’. Zo zijn er nog vele andere metaforen die Koster gebruikt. Soms misschien wat flauw, maar wel verhelderend. Het voorkomen van depressieve of angstige gevoelens en
4ITEL
0ERFECTE MOEDERS BESTAAN NIET
angst voor of door de bevalling, rekent Koster telkens om
!UTEUR
$IANA +OSTER
van percentages naar aantallen. Aan de ene kant levert
5ITGEVER +OSTBAAR
dit door het boek heen wat herhaling op, maar het werkt
)3".
0RIJS
€
Marjolein Mensink is klinisch verloskundige en journalist 72
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
"%2)#(4%.
Media 'ARDOSI LEZING OP WEBSITE +./6
)K STOND ERBIJ
Betere opsporing van foetale groeivertraging nodig
Primeur voor verloskundigen
Vanaf 1 december 2012 staat de lezing die professor
met de looks van mijn vriendin dan. Mij maar dan wel
Jason Gardosi op 4 oktober gaf op de website van de
knap zeg maar’.
KNOV, op het nieuw ingerichte KNOV-plein.
Filmmaker Niels van Koevorden had het idee dat er in het
Ik wil wel dat mijn zoon een beetje op mij lijkt. Nou ja,
hele proces van het krijgen van een kind weinig aandacht was voor de man. En zelf was hij ook nieuwsgierig: wat gaat er in een man om als hij vader wordt? Wat zijn angsten en dromen? Afgelopen jaar sprak hij met drie MANNEN OVER HET AANKOMENDE VADERSCHAP $AARNA lLMDE
Professor Jason Gardosi, ontwikkelaar van de methode in Engeland, gaf een wetenschappelijke lezing over het opsporing van foetale groeivertraging met geïndividualiseerde curven. Aanleiding voor de lezing is de ontwikkeling van de KNOV-standaard over foetale groeivertraging die begin 2013
HIJ ZE TIJDENS DE BEVALLING .U IS DE lLM AF EN VANWEGE DE
uitkomt. Het huidige systeem van uitwendig onderzoek en
overweldigende, enthousiaste hulp van kraamverzorgers
AANVULLENDE ECHOGRAlE OM DE GROEI VAN DE FOETUS TE METEN
EN VERLOSKUNDIGEN ZONDER WIE DE lLM NIET GEMAAKT HAD
kan verder verbeterd worden. Deze KNOV-standaard voor
KUNNEN WORDEN WILLEN DE MAKERS DE lLM NU ALS EERSTE
groeivertraging doet aanbevelingen daartoe.
ver voor het gewone publiek, aan de sector laten zien.
De methode die Gardosi ontwikkelde heet GROW en
Geïnteresseerd? Dan kunt u van donderdag 10 januari om
combineert uitwendige baarmoedermetingen en
U TOT VRIJDAG JANUARI U DE lLM ONLINE ZIEN
echometingen op indicatie, die uitgezet worden in de
www.ikstonderbij.nl/onlinepremiere, wachtwoord:
individuele groeicurve. Wetenschappelijk onderzoek toont
vadererbij. Veel kijkplezier! Q
aan dat GROW de opsporing van groeivertraging verdubbelt, eenvoudig uit te voeren en goedkoop is. Q
.EW "ORN #HILD VOOR 3ERIOUS 2EQUEST Al negen jaar is ‘New born child’ als een lijflied voor verloskundige en zangeres Sarah Mathijs. Het lied straalt liefde en passie uit rondom de begeleiding bij de geboorte van nieuw leven. Een herkenbare tekst voor iedereen die ooit een bevalling meemaakte. Eind 2012 kwam de
geweest voor een stage-ervaring. De ervaringen die ze
beslissing: ‘New born child’ is eindelijk op single verschenen!
daar heeft opgedaan, dragen bij aan het bewustzijn dat
Niet zonder reden.
geld hard nodig is om artsen en verloskundigen daar te
De opbrengst van het lied zal in de maand december ten
voorzien van goede scholing en de juiste hulpmiddelen.
goede komen aan Serious Request 2012. Gedurende de
De single is te beluisteren en verkrijgbaar via
laatste fase van haar opleiding is Sarah naar Malawi (Afrika)
www.sarahmathijs.nl en kost € 5,- Q
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
73
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
Amelie, DOCHTER VAN &IAN EN *AAP !BMA 7OLFS $UINDOORNSTRAAT
Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2012)
+3 'ELDERMALSEN
-W ( %L (AMDAOUI VAN /STADESTRAAT '! $EN (AAG n !SP
Pieter Hugo, ZOON VAN *UDITH VAN DEN "ERG EN %ELCO 'RÏGOIRE
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2013)
+ORENBLOEMSTRAAT 83 :WOLLE
-W 3 4ABOURET 2APENBURG 4: !MSTERDAM n !SP
Casper Floris, ZOON VAN !NKE EN -ENNO "LOKLAND 'IJZEL
-W , 4IMMER "ORNEOKADE 8% !MSTERDAM n !SP
7ILLEMSPARKWEG )) (, !MSTERDAM
-W - VAN $IJK "ILLITONKADE 4( 5TRECHT n !SP
Funs, ZOON VAN 3TÏPHANIE "RAUN EN 2ALPH &AUN 0APENWEG E
-W # 'REVEN 7IJNBESPLANTSOEN '+ 5TRECHT n !SP
#$ -AASTRICHT
-W 2 /OSTERHUIS 7ESTERDIJK 4" %NUMATIL
Jafeth, ZOON VAN -IJKE EN 3ANDER VAN (ARTEN VAN "AERLESTRAAT
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
'+ 'OUDA
-W # ,AING +OOGSTRAAT 74 !MSTERDAM n 6)$ EP
Bram, ZOON VAN -ARIEKE (ERMUS EN &LORIS +LAPWIJK /CKENBURG
-W ! "RADLEY ,EIDSESTRAAT ROOD 8- (AARLEM n !SP
#7 /OSTERHOUT
-W % "RINK 'OVERT &LINCKSTRAAT #* !MSTERDAM n ",
Wessel, ZOON VAN )RENE DE *ONGH EN 2ICHARD ,IEBERWERTH
-W 4 VAN )TERSON $E +EMPENAERSTRAAT ": $ELFT n 6)$ ZHS
# VAN -AASDIJKSTRAAT B 60 5TRECHT
-W 7* VAN ,EEUWEN +RUITHOF 6ALERIUSSINGEL ''
Sara, DOCHTER VAN -ARYE VAN /PZEELAND EN 3YM 0IETERSEN
:WIJNDRECHT n !SP
0ATRIZEKLOFT %6 "EESTERZWAAG
-W ( 2OTA (AGESTRAAT #4 (AARLEM n ",
Floris, ZOON VAN !NJA EN *AN 0OPPEN $EN 5YLSTRAAT
-W .& 6ERKLEY !KKERLAND %+ !SSENDELFT n 6)$ ZHS
$: :WOLLE
-W ! 7IJNEN 2IEMS 7ONDERFONTEIN 2+ 0URMEREND ",
Iris, DOCHTER VAN %VELIEN EN !NTON VAN 2OESSEL VAN DER -ARCK /RSELEINDSTRAAT 3* /SS
SECTOR ZUID NEDERLAND
Feline, DOCHTER VAN !NNELIES 3OLLIE EN (ERMAN ,OS "RINKSTRAAT
Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2012)
,' /OSTERWOLDE
-W 2 VAN %GMOND $ORPSSTRAAT %' %SBEEK n 6)$ EP
Rem, ZOON VAN 7ENDELIEN 2OEPKE EN 2OBERT "ASTIAAN
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2013)
/OSTZEEDIJK A "( 2OTTERDAM
-W : !RNTZENIUS !LEXANDER "ATTALAAN B #% -AASTRICHT n !SP
Fernand, ZOON VAN #INDY EN 2OEL 3OUDANT "ASTINGS
-W . +EIJNENBERG &RANCK "EETHOVENSTRAAT -'
2IJKSWEG B 88 -AASTRICHT
3T /EDENRODE n ",
Fiene, DOCHTER VAN 7ENDIE 6ERHALLEN EN 2ALF VAN DER 0AS
-W 2 6ERSTRAETEN
#ANADAWEG 43 5DEN
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
Jelko, ZOON VAN ,INDA EN -ENNO 6ERHEIJ $ORPSSTRAAT
-W ) -ASMAN +RUISPLEIN $# 2OTTERDAM n 6)$ ZHS
", #OTHEN
-W # ,AVRIJSSEN "OEREKAMP +EKKENEIND !! 7INTELRE n 7. -W 9 3CHATTINGA "ERTHA 3OREESTRAAT 20 6ENLO n ",
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)
-W ! 4EKLENBURG 7AGEMAKERSPARK 46 "REDA n 66 M -W , 7ALBURG 0RINS (ENDRIKSTRAAT !0 $ONGEN n 66 M
-W 3 -ARCUS .EWTONSTRAAT +! .IJMEGEN n !SP -W - 2OELOFS (ET %RF +$ 2AALTE n !SP -W !& 3CHREUDER -OCKAMAWEI #" !ALSUM n !SP Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2013) -W 6 2EMIJN ,EERAMBACHTSTRAAT 80 3 'RAVENDEEL n6)$ ZHS Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
,EDEN DIE BEZWAAR HEBBEN TEGEN DE TOELATING VAN EEN KANDIDAAT ASPIRANT LID MOETEN HUN BEZWAAR MET REDENEN OMKLEED SCHRIFTELIJK BINNEN ÏÏN MAAND NA HET VERSCHIJNEN VAN HET OFlCIÑLE VERENIGINGSORGAAN BIJ HET "ESTUUR KENBAAR MAKEN Afkortingen 6)$
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND
-W - "ROEKSMA . 4YNNEGIETERSTRAAT %7 !RNHEM n 6)$ ZHS
6)$ EP VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN EIGEN PRAKTIJK
-W * &LIPSE VAN DER -ONDESTRAAT "* 5TRECHT n ",
6)$ G VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN GEZONDHEIDSCENTRUM
-W ( DE +ONING DE 2IJK 6IJVERSTRAAT '0 ,EEUWARDEN n 7. -W ! ,AND %SHUIS "ILDTSESTRAAT %# ,EEUWARDEN n 3,
6)$ ZHS VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN ZIEKENHUIS 66
VRIJGEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE
66 M
VRIJGEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE IN MAATSCHAP
-W -%! VAN DE 2IET 0AULUS 0OTTERLAAN .# )*SSELSTEIN n
7.
WAARNEEMSTER
66 M
!30
!SPIRANT LID
",
BUITENGEWOON LID
"4,
BUITENLANDS LID
-W % 3TEINGROVER "ATAVIASTRAAT +* 'RONINGEN n 6)$ ZHS
74
Art. 1
-W 4 3TREUNDING 'ERANIUMSTRAAT BIS ($ 5TRECHT n 6)$ ZHS
3,
SENIOR LID
-W . 6ERDUYN 0ATERSWOLDSEWEG "7 'RONINGEN n 7.
%,
ERELID
4V6 DECEMBER JANUARI s +./6
!DVERTENTIE
Wij zijn er voor de borstvoeding Medela ondersteunt al meer dan 50 jaar moeders tijdens hun borstvoedingsperiode. Wij hechten veel waarde aan wetenschappelijk onderzoek en werken samen met de Universiteit van West Australië, waar het meest vooruitstrevende borstvoedingsonderzoek wordt verricht. Op dit onderzoek baseren wij onze innovaties. Onze 2-Fase borstkolven bijvoorbeeld, die het zuiggedrag van een baby precies nabootsen en het Preemie+ afkolfprogramma voor moeders van prematuren. Onze nieuwste innovatie is Calma: een revolutionair voedingssysteem waar een baby afgekolfde moedermelk uit drinkt zoals aan de borst. Wij willen graag uw partner zijn bij het ondersteunen van borstvoeding. Wilt u meer informatie over onze producten of ons onderzoek? E-mail ons via
[email protected] of bel ons: 073 690 4040.
Symphony Professionele 2-Fase borstkolf
Preemie+ Programmakaart Afkolfprogramma voor moeders van prematuren
Calma Revolutionair voedingssysteem voor moedermelk
www.medela.nl
!DVERTENTIE
Als vrouw
heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken. www.moedersvoormoeders.nl
Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen? Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen. Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD
