8 UITGAVE VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN J U L I / AU G U S T U S 2 0 0 6

31E JAARGANG NUMMER 7/8

RAMADAN ZWANGERSCHAPSIMMUNISATIE FORUM: DOULA

U I T G A V E V A N D E KO N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S A T I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

200519 - juli-augustus.pdf - pag.1

LET OP !!! Lage resolutie!

July 28, 2006

S i b b i n g & Wa t e l e r : financieel adviseurs voor verloskundigen

Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel

• Praktijkvestigingen

adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding • Maatschapscontracten

van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd diensten-

• Praktijkfinancieringen

pakket voor al uw financiële zaken, nu en in de • Financiële planning

toekomst.

• Verzekeringen

• Pensioenen

• Hypotheken

&

S I B B I N G W AT E L E R C . S . Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: [email protected] • Internet: www.sibbing.nl

Zwart Mul Groep adviseurs medische praktijk

Accountancy op uw lijf geschreven Tel: 035 528 01 60 Fax: 035 528 01 61

Eemnesserweg 24 3741 GA BAARN www. zmgroep.nl



July 28, 2006

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

Colofon

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Franka Cadee, Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers juli/augustus 2006 Inger Aalhuizen, Gouke Bonsel, Aya Crébas, Maudy Dettingmeijer, Masja de Haas, Bionda Heeringa, Ineke van 't Hoff, Suze Jans, Guus A. de Jonge, Joke Koelewijn, Els Kiekens, Christine Kramer, Nalonya van der Laan, Pien Offerhaus, Ellen van der Schoot, Sjaak Toet, Thea van Tuijl, Frans C. Verboon, Esther de Vries, Tanja Vrijkotte, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven E [email protected] Abonnementen en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 229 4299 F 030 229 4162 E [email protected] Personeelsannonces KNOV, Elisabeth Beels [email protected]

FOTO

Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T 0570 674240 E [email protected]

OMSLAG Deze keer een kunstvoorwerp uit een heel andere hoek. Tot en met 27 september a.s. staat in het Universiteitsmuseum Groningen de tentoonstelling: ‘Oefening baart kunst. Verloskundig onderwijs in de 19e eeuw’. Hoe zag het onderwijs in de verloskunde er rond 1900 uit? Deze expositie toont een reconstructie met leermiddelen van de Faculteit Geneeskunde en het Academisch Ziekenhuis. Centraal staat de unieke bekkencollectie: een reeks preparaten van vrouwelijke bekkens al dan niet met afwijkingen. Ook diverse instrumenten waarmee de (moeizame) geboorte tot stand kwam, zoals gynaecologische tangen, zijn te zien. De preparaten van misgeboorten dienden vroeger als onderwijsmiddel: Siamese tweelingen, kinderen met waterhoofden of foetussen met vergroeiingen. De coverfoto laat een baarmoeder met foetus zien, een Auzouxmodel uit 1884, toen voor het onderwijs aangeschaft door professor dr. Jacob Baart de la Faille. Het model maakt deel uit van een serie van zes. Wie het allemaal wil zien: Universiteitsmuseum Groningen, Oude Kijk in ’t Jatstraat 7a, Groningen; I: www.rug.nl/museum © Universiteitsmuseum Groningen, betreft coverfoto; met dank aan het museum.

Ontwerp en vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 114,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 127,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 90,-. Los nummer € 15,-, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. © 2006 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 46 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299 Voorzitter KNOV Sjaak Toet Fotografie Henny van Nieuwpoort, Den Haag Frank Muller, Nijmegen Hans van Wayenburg, Nijmegen Oplage: 3650 ISSN 0378-1925

Inzenden kopij en advertenties `De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de

vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het volgende nummer kunnen worden ingezonden tot 8 september 2006. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het septembernummer verschijnt op 26 september 2006.

T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • J U L I / AU G U S T U S 2 0 0 6



3

July 28, 2006

De kwaliteit van zorg staat bij u voorop. Het eerste wat u opvalt is de persoonlijke manier waarop we met elkaar omgaan in het BovenIJ Ziekenhuis in Amsterdam-Noord. Of het nu gaat om de contacten

Klinisch verloskundigen (minimaal 24 uur per week)

tussen collega’s onderling, of om

Het cluster Verloskunde is verdeeld over de polikliniek en de afdeling

het contact met de patiënten:

Verloskunde. Jaarlijks vinden er circa 1.000 bevallingen plaats. De vakgroep

de zorg voor elkaar komt bij ons

Gynaecologie bestaat uit zes gynaecologen en twee klinisch verloskundigen.

op de eerste plaats. We zijn een

U houdt poliklinisch spreekuur en begeleidt de tweedelijns bevallingen. Ook

modern, algemeen ziekenhuis

werkt u mee aan de kwaliteitsontwikkeling en geeft u voorlichting aan zwangeren.

met 313 bedden, ongeveer 60

U hebt de opleiding verloskundige afgerond en bent BIG-geregistreerd. Verder

specialisten en 900 medewerkers.

bent u klantgericht, flexibel en stressbestendig en beschikt u over goede

De apparatuur en het niveau van

communicatieve en sociale vaardigheden. Uit kwaliteitsoogpunt is besloten

de diagnostiek zijn hoogwaardig,

de formatie klinisch verloskundigen gefaseerd uit te breiden, zodat er op

de lijnen kort. Het ziekenhuis is

termijn een 24-uurs bezetting op de verloskamers is. In verband met de

uitstekend bereikbaar, zowel met

uitbreiding kunt u nu ook al solliciteren als u nu niet direct beschikbaar bent.

eigen auto als met openbaar vervoer. Je beschikt uiteraard over een gratis parkeerplaats

Vacaturenummer: S420 TVV 46.

Echoscopist (5,5 uur per week) Op de polikliniek Gynaecologie voert u obstetrisch en gynaecologisch echoscopisch onderzoek uit. U geeft voorlichting aan de patiënt en beheert patiënten behandelgegevens en de benodigde apparatuur. U hebt een opleiding op hbo-niveau aangevuld met het diploma Echoscopie in de gynaecologie/obstetrie. Bij voorkeur hebt u ervaring met NT-metingen en screeningsecho’s en bent u ingeschreven in het kwaliteitsregister van de Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland. U bent flexibel, stressbestendig en collegiaal en u beschikt over goede communicatieve en sociale vaardigheden.Vacaturenummer: S420 TVV 47. Het is mogelijk beide functies te combineren. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Ancla Wijs, clusterhoofd Verloskunde, telefoon (020) 634 63 17 of Benno Dijkman, vak groep vertegenwoordiger Gynaecologie, telefoon (020) 634 65 28. Uw schriftelijke sollicitatie kunt u o.v.v. het betreffende vacaturenummer binnen twee weken sturen naar het BovenIJ Ziekenhuis, t.a.v. Jacques Feyen, senior personeelsdeskundige, Postbus 37610, 1030 BD Amsterdam. Je kunt ook reageren via www.bovenij.nl.

Het BovenIJ ziekenhuis heeft de zorg voor elkaar. Boven6004_ADV_175x277.indd 1


6/28/06 1:22:01 PM


July 28, 2006

■

Tijdschrift voor Verloskundigen Transparant

Inhoud

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

7

Redactioneel, Wil van Veen

■

KNOV

8

ALV verjongd Wil van Veen

9

Zomerzorgen 2006 Column van de voorzitter, Sjaak Toet

Gevraagd: deelnemers voor pilot uitwendige versie

10

Antje Beukers

Ramadan en de betekenis voor de zorg aan zwangeren

11

Maudy Dettingmeijer

Medische beroepsgeheim ook voor de verloskundige

14

Suze Jans

Kwaliteitsregister Verloskundigen openbaar

14

Maudy Dettingmeijer

■

Wetenschap Obstetrie, de verloskunde voorbij

15

Suze Jans

Risicofactoren voor wiengendood

17

Guus A. de Jonge en Frans C. Verboon

Karyotypering na tweede miskraam zinvol?

21

Kristel Zeeman

Opsporing en preventie van zwangerschapsimmunisatie

23

Christine Kramer e.a.

De goede middenweg

29

Kristel Zeeman

■

Onderwijs en scholing Vroeg begonnen, veel gewonnen

31

Suze Jans

■

Kwaliteit Er is veel op de rails gezet

33

Ineke van ’t Hoff en Pien Offerhaus

■

Praktijk

37

Gehandicapt Column, Nyx

Lang leve de uitzondering

38

Casus, Franka Cadee

Aanraken om te bevestigen

39

Wil van Veen

Echo: veel zien, veel doen

43

Brigitte Tebbe

■

Internationaal Baby zonder grenzen

47

Aya Crébas

■

Forum Doula in Intermediair

49

Esther de Vries

Doula’s kunnen wel het verschil maken

50

Thea van Tuijl

De schouderdystocie blijft

51

Sopmone Pauëlsen-Molenaar

■

Berichten Recensie: het Mama Masterplan Nieuwsblad Congres en Cursus Personalia

52 53 55 59




5

July 28, 2006

Sensilube De

oplossing

voor

vaginale

droogheid

Veel vrouwen ondervinden na een zwangerschap pijn bij het vrijen. Vaak is vaginale droogheid hier de oorzaak van. Sensilube kan dan helpen. Sensilube is het bekendste vloeibare glijmiddel op waterbasis dat het lichaamseigen vocht benadert en direct aanvult. Het probleem van vaginale droogheid wordt door Sensilube op een eenvoudige en doeltreffende manier opgelost. Sensilube is voor de consument verkrijgbaar bij drogist en apotheek in 10ml, 40ml en 5x4ml verpakking.

w w w. s e n s i l u b e . n l

Indien u Sensilube samples en een informatiepakket wenst te ontvangen, kunt u contact met ons opnemen.

SSL Healthcare Nederland N.V., De Weegschaal 14, 5215 MN 's-Hertogenbosch tel. 073-615 84 00 / fax. 073-615 84 88

Heeft u pioniersgeest en zo mogelijk al verloskundige ervaring? Dan bent u wellicht onze

Verloskundige tweedelijns, 32-36 uur per week

Meer weten? Kijk dan op www.diaconessenhuismeppel.nl



July 28, 2006

Op het openingsscherm van mijn computer staan allerlei logo’s. Elk logo vertegenwoordigt een programma: als ik het logo aanklik, opent zich zo’n programma, bijvoorbeeld Word of Skype of Chessmaster 8000. Naast logo’s staan er wat mapjes op mijn ‘desk’. Eén zo’n mapje heet ‘idee’, een map voor als ik het niet meer weet, ik bedoel: als ik niet meer weet wat te schrijven. De laatste week heb ik daar last

KNOV

AGENDA ■

11 en 12 september en 15 en 16 november 2006 Managementcursus voor kringbestuurders Accreditatie: 24 uur

■

28 september 2006 Lustrum STBN

■

10 oktober 2006 Terugkomdag voor toetsgroepbegeleiders

■

10 oktober 2006 Cursus Voorbereiding op deelname aan het medisch tuchtcollege Datum alsnog onder voorbehoud. Accreditatie aangevraagd

■

24 oktober 2006 Effectief onderhandelen in de eerstelijn Accreditatie: 6 uur

■

31 oktober, 21 november en 14 december 2006 Training toetsgroepbegeleiders Intercollegiale toetsing Accreditatie: 18 uur Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op www.knov.nl/leden

van; de warmte weet u, wie niet? Mijn werkruimte is niet voorzien van een airco, maar wel vol apparatuur. Met de meeste van die apparaten kun je vormen van communicatie bedrijven, goede communicatie brengt warmte en die apparaten dus ook… Iemand fluistert in mijn oor: transparant. Eigenlijk is het geen fluisteren, want ik houd mijn gsm tegen mijn oor. Het woord blijft hangen, ik hang het vervolgens in het mapje ‘idee’ en het verzamelen begint. ‘Verzamelen’ betekent hier dat vanaf nu alle gedachten, tekstblokken, opmerkingen enzovoort die wat vertellen over ‘transparant’ in het mapje worden opgeslagen. Zo groeit uiteindelijk een beeld over het begrip ‘transparant’. Surfend over Internet ontmoet ik een politieke partij Nederland Transparant, die het vooralsnog nergens mee eens is, er is een muziektheater Transparant, een vastgoedhandelaar ‘Transparant’ – wat zou die nu bedoelen? – en ik vind een popkoor dat Transparant heet. Met de overige 217.000 hits (google!) op het woord ‘transparant’ zal ik u niet vermoeien, je kunt er een boek over schrijven… Als u deze bladzijde omslaat leest u een kort verslag van de laatste ALV. Er staat in nette bewoordingen wat er die ochtend globaal gepasseerd is: meestal was er één iemand aan het woord en de rest luisterde. Een paar keer ging het een beetje anders, maar ook daarover verhaalt het verslag. Wat het verslag niet beschrijft is het volgende. Er verandert iets binnen de KNOV. Dat gaat langzaam en met horten en stoten. Langzaam verglijden we van de ene wereld naar de andere. Dan zijn er individuen die roepen dat we van ‘vissen’ naar ‘waterman’ gaan, maar daar heb ik het niet over en ik weet ook onvoldoende wat dat betekent. Wat ik bedoel is

TIJDSCHRIFT

dat er meer licht gaat schijnen. Daardoor komt er meer kleur, ontstaan helderheid en transparantie en zie je de gebreken, de kreukels en barsten scherper. Daar schrijft de voorzitter over in zijn column, en terecht. Het is soms van de gekke! Maar die helderheid of transparantie is zuivere winst. Het bestuur profileert zich tijdens een ALV als mensen die de ramen en deuren van de KNOV wijd open willen zetten: frisse lucht, frisse ideeën, heldere betogen, open informatie, duidelijke scheiding tussen wat ‘des ALV’ is en wat het bestuur kan en mag regelen. Geen gedachten als ‘kennis is macht, dus niets teveel zeggen’, maar eerder van ‘daar komen we op terug, dat moeten we nog regelen, over nadenken, want we willen anders, beter, transparant...’ De transparantie wordt nog versterkt door de wisselwerking tussen bestuur en leden. In de huidige ALV voeren leden het woord, niet de regiovertegenwoordigers. Er is daardoor meer individuele inbreng en dat maakt het debat meer flexibel. Ook via de website wordt het uitwisselen van informatie tussen leden vergemakkelijkt of is dat laatste wishfull thinking van mij? Een paar jaar terug schreef ik in een notitie dat de KNOV veilig gekoesterd werd door professionals met vele dienstjaren. Die betrokkenheid en verworven deskundigheid hadden iets van een veilige deken, maar meer nog van een beklemmend betonnen dak. Ik kan dat vandaag niet meer schrijven, nu zeg ik in mijn kort verslag dat de ALV verjongt, maar dat heeft niet louter met leeftijd te maken. Je ziet een ‘jonkheid’ langzaam de KNOV doorstralen: een volgende generatie pakt het op. Ze gaan het anders doen en uiteindelijk beter: meer zichtbaar, transparant! Wil van Veen


200519 - 7.pdf - pag.1


Redactioneel

TRANSPARANT

7

July 28, 2006

Algemene ledenvergadering

KNOV

VERJONGD Wil van Veen

De deelnemers aan de ALV van 23 juni jl. zijn jonger. Deze verschuiving is merkbaar sinds het stemsysteem is gewijzigd. Het aantal verloskundigen dat deze ALV bezoekt, valt mij tegen. Ik tel er nu ca 60 tegen circa 100 de vorige keren. Te weinig volgens mij, want zestig beslissen voor 2500! Maar die zestig zijn wel gemotiveerd, getuige de inbreng. Ze geven kleur aan de vergadering. Traditiegetrouw staat tijdens deze halfjaarlijkse ALV het jaarverslag en de jaarrekening op de agenda. Op de cijfers is weinig commentaar, maar als de penningmeester vertelt over de wijze waarop de KNOV haar vermogen laat renderen waaronder een lening die marktconform is verstrekt aan STBN, zijn er wat vragen. Uitgelegd wordt dat lenen aan de STBN betekent dat hiermee geld wordt geïnvesteerd in verloskundigen. Op nadere vragen legt het bestuur vervolgens de opdracht van de STBN en de bindingen met de KNOV nog eens uit, en afgesproken wordt om de volgende ALV de directeur van de STBN, Frans Annot, uit te nodigen voor een exposé over de STBN, haar visie, de ontwikkelingen en daarmee samenhangende plannen, etcetera. Over de inzet van het vermogen is de algemene teneur dat men het bestuur capabel acht voor het doen van investeringen, ook al omdat op dit niveau de mogelijkheden aanwezig zijn daar goed over na te denken en ook expertise aanwezig is, anderzijds verwacht de ALV een hoge mate van transparantie in besluitvorming en investering. Uit de zaal komt dan het verzoek om een relatiebeheerder grote steden aan te stellen. Toegelicht wordt dat de KNOV-organisatie op korte

8

ALV

termijn zal worden verbeterd waarbij ook de inzet van het relatiebeheer is betrokken. Voor de ledenvragen zal een goed geoliede en herkenbare frontoffice worden ingevoerd. Voor de inhoudelijke belangenbehartiging een backoffice bestaande uit goed opgeleide en toegeruste beleidsmedewerkers. Men verwacht hiervan dat de KNOV in staat is de leden beter ‘te bedienen’. Aan het slot van dit agendapunt dechargeert de ALV het bestuur i.c. de penningmeester en dankt hen voor het gevoerde financiële beleid. Het volgende agendapunt is het pensioen, waarover in het TvV van april en ook in de column van de voorzitter in juni aandacht is besteed. De voorzitter van het pensioenfonds, mevrouw CromheeckeReus, probeert de ontwikkelingen rond de pensioenwetgeving uiteen te zetten, maar wordt daarin constant lastig gevallen door een verloskundige die meent dat er een belangrijker onderwerp op de agenda staat: kwaliteit. Telkens weer valt zij spreekster lastig, uiteindelijk bemoeit een groot deel van de zaal zich ermee. Het begin van een fluitconcert tekent zich af. Als de uiteenzetting hortend en stotend is afgelopen, wordt duidelijk dat we er allemaal zijn ingetuind: om voldoende aandacht voor het onderwerp te houden speelde een actrice voor verloskundige en stoorzender. Achteraf geconstateerd: het succes van de interrupties was zo groot dat een deel van de boodschap verloren ging, ook al omdat de elektronische presentatie m.b.v. de beamer het liet afweten. De belangrijkste boodschappen waren evenwel dat een eigen pensioenfonds een goedkope basisoplossing is, maar dat die oplossing alleen maar kan bestaan als tenminste 60% van de leden lid is van de op te richten

beroeps pensioenvereniging. Ook ging er een waarschuwende boodschap uit: kijk uit voor pensioenaanbiedingen, want verzekeraars beloven gouden bergen, maar hebben het dan meestal over die van en voor hen zelf! Een ieder wordt geattendeerd op het zorgvuldig lezen van het pensioenboekje dat men als presentje had ontvangen rond afgelopen Nieuwjaar. Dat was een zinvolle opmerking, want velen hadden dat – ach, een pensioen – nog niet gedaan. Zo bekende – ongewild en tijdens een hilarische verspreking ook de voorzitter. Wilma van Driel schetst de ontwikkeling van het kwaliteitssysteem, het nut en de noodzaak. In de discussie daarna gaat het over de noodzaak om de inhoud van de zorg te definiëren, de kosten meer transparant te maken en helderheid over de toepasbaarheid van het systeem binnen deelgebieden of specialisaties van de verloskundige zorg. Met twee stemmen tegen wordt het voorstel ‘kwaliteitssysteem verloskundige praktijken’ aanvaard. Dat betekent dat de ontwikkelaars nu verder kunnen en dat zij tevens antwoorden zullen formuleren op de vragen en suggesties uit deze ALV. In november staat het systeem opnieuw op de agenda. Voor de rondvraag is uitgebreid tijd ingeruimd, maar desondanks en traditiegetrouw lopen we toch uit en sluit de ALV later dan gepland. Na een uitstekende lunch start het middagprogramma, een minisymposium over counselen voor prenatale diagnostiek: ethische dilemma’s voor verloskundigen en cliënten’. Het septembernummer van TvV doet daarvan verslag. ■ Wil van Veen is hoofdredacteur




July 28, 2006

KNOV

2006

De ALV achter de rug, de vakanties begonnen. Gelukkig kan verloskundig Nederland tegenwoordig weer zonder problemen met vakantie. Er zijn voldoende verloskundigen en daarom is het krijgen van waarneming, in tegenstelling tot een aantal jaren geleden, geen probleem meer. We kunnen weer voldoende tijd besteden aan onze zwangeren, barenden en kraamvrouwen. Er is voldoende tijd om weer eens bij te scholen en ons te verdiepen in nieuwe taken. Het gaat goed met verloskundig Nederland zou je hieruit kunnen concluderen. Toch maak ik me ernstig zorgen - als ik zie dat verloskundigen steeds minder binnen de eerste lijn doen, - als ik hoor dat er verloskundigen zijn die er de kantjes af lopen, - als een journalist mij vertelt dat verloskundigen in een enquête slecht scoren als het gaat om de zorg aan het kraambed besteed, - als ik gesprekken opvang waarin verloskundigen beweren dat de KNOV alle nieuwe taken heeft verzonnen omdat ze te laat waren met het terugdraaien van de opleidingscapaciteit, - om al die verloskundigen die beweren perfecte kwaliteit te leveren en het daarom niet nodig vinden zich in te schrijven in het kwaliteitsregister. Zijn we nu echt zo naïef? Ik kan u met stelligheid verzekeren dat als de zorgpunten die ik noem zich langzaam als een olievlek uitbreiden en wij niet bereid zijn hier iets aan te doen er binnen tien jaar geen zelfstandige eerstelijns verloskunde meer is. De overheid is niet gek, de verzekeraars zijn dat niet en de samenleving is dat ook niet. Onze eerste-

lijns verloskundige zorg is niet duur, maar als deze zorg niet meer efficiënt is, is ook niet-duur, te duur. Als het leeuwendeel van de barenden toch bij de tweedelijn belandt of als de zwangere niet meer kan kiezen waar ze bevalt omdat de verloskundige om de één of andere kulreden vindt dat er poliklinisch bevallen moet worden, kunnen we net zo goed in een ziekenhuis gaan werken. Laten we al onze kansen op preconceptiezorg, prenatale screening, de versie e.d. liggen omdat die alleen maar zijn bedacht om de overschotten weg te werken? Met die redenering is onze meerwaarde snel verdwenen. En dan nog onze kwaliteit en cliënttevredenheid. Van kwalitatief goede zorg is geen sprake als de verloskundige twee visites tijdens het kraambed voldoende vindt en de nacontroles voor het gemak maar laat zitten. Ons bestaansrecht valt of staat met de vrouw die graag naar de eerste lijn gaat omdat ze daar voldoende aandacht, begeleiding en kwalitatief goede zorg krijgt. Onlangs hoorde ik verloskundigen beweren dat al deze problemen veroorzaakt worden door in het buitenland opgeleide verloskundigen. Zij zouden geen goede zorg leveren, alles insturen, de thuisbevalling niet zien zitten, niet capabel zijn voor allerlei nieuwe taken en ook nog eens de veroorzakers zijn van de overschotten. Ik hoop voor hen die dat beweren dat er zich in hun buurt niet een ‘buitenlands opgeleide’ vestigt die wel gaat voor de thuisbevalling, één met meer tijd, aandacht en innovatieve ideeën. Wellicht moet u dan zelf uit uw stoel komen, uw ondernemerszin wakker schudden en de topverloskundige zijn om te overleven.

Wij moeten met elkaar kritisch naar elkaar durven kijken. Maar dat begint met een kritisch zelfonderzoek van onze eigen prestaties en professie. Wat doe ik goed - wat doen wij goed, wat doe ik niet goed - wat doen wij niet goed, waar ben ik sterk in - waar zijn we sterk in, waar ben ik zwak - waar zijn we zwak? Wij moeten durven en willen en niet bij alles wat we wel of niet willen roepen: “Ja maar, de gynaecologen zeggen - ja maar, de gynaecologen willen…” Stop daar mee! Het gaat erom wat wij vinden of wat wij willen en niet wat de gynaecologen willen of vinden. Wij zijn professionals, wij zijn autonoom, laten we er ons dan ook naar gedragen. Gaat u nog met vakantie? Geniet er van! Bent u reeds terug? Dan nu met volle kracht vooruit! ■ Sjaak Toet, voorzitter KNOV




De voorzitter

ZOMERZORGEN

9

July 28, 2006

Uitwendige versie

KNOV

GEVRAAGD

DEELNEMERS VOOR EEN PILOT UITWENDIGE VERSIE In 2002 heeft de KNOV het standpunt Uitwendige Versie uitgebracht en in het najaar verschijnt de update daarvan. Het standpunt stelt dat uitwendige versie aan alle zwangeren met een stuitligging moet worden aangeboden. Na een wetenschappelijk literatuuronderzoek geeft het standpunt aan dat het verrichten van de uitwendige versie in de eerste lijn veilig is. De verloskundige is wettelijk bevoegd om de uitwendige versie uit te voeren. Bekwaamheid daarbij is een vereiste.

Het verrichten van een uitwendige versie bij zwangeren met een stuitligging kan veel gezondheidswinst opleveren en betekent bovendien een versterking van de eerstelijns zorg. Om de uitwendige versie meer in de eerstelijn beschikbaar te stellen, start de KNOV in oktober een pilot. Deze pilot zal lopen vanaf oktober 2006 tot juli 2007. Doel van de pilot Het doel van de pilot is tweeledig: 1. de pilot is gericht op het ondersteunen van initiatieven van verloskundigen om het aanbieden en uitvoeren van de uitwendige versie in de eerste lijn uit te breiden; 2. de ervaringen zullen leiden tot aanbevelingen voor andere verloskundigen die de uitwendige versie willen aanbieden en/of uitvoeren. Zorgverlening, organisatie en samenwerking zullen in de pilot centraal staan. Daarnaast zal evaluatie plaatsvinden van de ontwikkelde middelen, zoals een cliëntenfolder en een registratieformulier.

10

Opbouw van de pilot De pilot bestaat uit twee delen: 1. Een werkgroep waarin alle deelnemers zitting hebben. Deze werkgroep zal 3-5 keer bijeenkomen in Bilthoven en dienen als ondersteuning. De bijeenkomsten zijn bedoeld om: ervaringen uit te wisselen, knelpunten te bespreken en oplossingen te bedenken, te evalueren en aanbevelingen te geven. De KNOV zal daarbij faciliterend en coördinerend optreden. 2. De daadwerkelijke implementatie. De individuele deelnemers zullen als ‘versiekundige’ in hun eigen regio of in hun eigen praktijk de organisatie opzetten om de uitwendige versie verantwoord in een eerstelijns setting uit te voeren. Het gaat daarbij om de zorgverlening waarin zowel de voorlichting als de uitvoering van de versie aan kwaliteitseisen moeten voldoen. Een goede samenwerking met andere verloskundige praktijken, een goede samenwerking met echoscopisten en een goede samenwerking met de tweede lijn staan daarbij centraal.

Criteria voor deelname Aantoonbare bekwaamheid om de versie uit te voeren: de verloskundige verricht meerdere versies per jaar of heeft de cursus ‘uitwendige versie’ met goed gevolg afgelegd. Een plan van aanpak of ideeën hierover om de versie te verrichten voor zwangeren met een stuitligging in de regio, dit kan zowel in eigen praktijk als ‘bovenpraktijks’. Er is in de regio een werkbare samenwerking met de tweedelijn. Bereid zijn om zonder landelijke tariefstelling (is wel aangevraagd) alvast te starten met de uitvoering. Voor de pilot zijn 6-10 eerstelijns verloskundigen nodig. In oktober wordt gestart met een eerste bijeenkomst in Bilthoven. Er is voor de deelnemers vacatiegeld en een reiskostenvergoeding beschikbaar voor de bijeenkomsten in Bilthoven. ■ Aanmelden Heeft u interesse voor deelname aan de pilot reageer dan voor 15 september 2006. Dit kan zowel per brief als per mail naar onderstaand adres. KNOV t.a.v. Antje Beuckens Project Uitwendige Versie Postbus 18 3720 AA Bilthoven Tel: 030-2294299 Fax: 030-2294162 E-mail: [email protected] of [email protected]




July 28, 2006

KNOV

EN DE BETEKENIS VOOR DE

ZORG

Maudy Dettingmeijer

Tijdens de negende maand van het islamitische jaar wordt van moslims verwacht dat zij zich wijden aan een periode van reiniging en bezinning die een grote lichamelijke discipline vergt. Het doel is de band met Allah te versterken door lichamelijke en geestelijke rust. De periode van reiniging en bezinning wordt vormgegeven door een ‘vastentijd’ die de ‘ramadan’ wordt genoemd (Turks: ramazan, Indonesisch: poeasa). Gedurende deze periode van een maand mag men van zonsopgang tot zonsondergang niet eten of drinken, niet roken en geen geslachtsgemeenschap hebben. Voor het gebruik van geneesmiddelen, het geven van injecties of het ondergaan van bloedafname geldt voor sommige moslims, afhankelijk van de islamitische stroming hetzelfde. De Ramadan begint dit jaar op 24 september en eindigt op 24 oktober 2006. De Ramadan valt niet steeds in dezelfde periode van het jaar maar verschuift elk jaar elf dagen terug, omdat het islamitische jaar in maanmaanden van 29-30 dagen rekent in plaats van zonmaanden van 30-31 dagen. Een jaar duurt dan gemiddeld 354 in plaats van 365 dagen. Omdat de Ramadan dit jaar in de zomerperiode valt, zal het moeilijker zijn om de vastenregels vol te houden. De tijd tussen zonsopgang en zonsondergang is dan immers langer dan wanneer de vastenperiode in de winter valt. Wie doen er mee aan de Ramadan? Iedere moslim vanaf de puberteit wordt verondersteld de Ramadan

AAN

ZWANGEREN

Vasten betekent meer dan ‘niet eten en niet drinken!’. Vasten is een religieuze plicht voor moslims. Vrijgesteld zijn onder andere zwangeren, ernstig zieken en ouderen. Overleg met uw patiënt wat u tijdens de ramadan kunt betekenen: denk aan (aanpassing van) behandeltijden, medicijngebruik en voedingsadviezen.

in acht te nemen. Nederland telt circa ruim een miljoen islamitische inwoners (moslims). Naar schatting wordt door 80-90% van de moslims in meer of mindere mate gevast. Hoewel niet onderzocht, is de algemene indruk dat veel zwangere vrouwen zich houden aan de regels van het vasten. De grootste bevolkingsgroepen onder hen zijn Arabieren, Marokkanen, Turken, Surinaamse moslims en Indonesiërs. Moet iedere moslim(a) vasten? Niet iedere moslim is verplicht zich aan de regels van het vasten te onderwerpen. In bepaalde gevallen is er sprake van een tijdelijke, in andere gevallen van een definitieve dispensatie. Voor diegene die een tijdelijk dispensatie hebben, geldt dat zij het vasten later moeten inhalen. Voor personen die een definitieve vrijstelling hebben, geldt dat zij de regel van compensatie moeten toepassen. Dit betekent dat men gedurende de maand Ramadan een minder bedeelde uit de samenleving moet ondersteunen. Dit kan in de vorm van voedsel of een financiële bijdrage

Dispensatiegroepen De volgende groepen kunnen dispensatie krijgen voor het vasten: Chronisch zieken, die afhankelijk zijn van de inname van medicatie meerdere malen per dag, hebben een definitieve vrijstelling. Vrouwen die menstrueren, zwanger zijn of borstvoeding geven, hebben een tijdelijke vrijstelling. Voor vrouwen die zwanger zijn en/of borstvoeding geven, geldt dat wanneer zij vrezen dat het vasten hun gezondheid of die van het kind of kinderen kan schaden, zij vrijgesteld zijn van het vasten. Ze moeten wel hun vasten op een later tijdstip inhalen. Zieken die tijdelijk behandeld moeten worden hebben een tijdelijke vrijstelling. Geestelijk gehandicapten, dementerenden en psychiatrische patiënten hebben een definitieve vrijstelling. Zwakke ouderen, reizigers en personen die zeer zware arbeid moeten verrichten hebben een tijdelijke vrijstelling. Zijn de vastenregels eenduidig? Hoewel de Ramadan een plicht is voor alle moslims wordt de Koran op dit punt door verscheidene islamitische stromingen verschillend geïnterpreteerd. De exacte regels van het vasten en de dispensaties zijn niet eenduidig en verschillen Maudy Dettingmeijer is beleidsmedewerker KNOV Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met NEO (Netwerk Eerstelijns Organisaties) Bij dit artikel hoort een boekenlegger die is bijgesloten bij dit tijdschrift.



Ramadan

RAMADAN


11

July 28, 2006

KNOV

naar gelang de strengheid van de leer. De regels die moslims in Nederland hanteren, zijn veelal afkomstig van het land van herkomst. Sommige stromingen beschouwen zelfs het snuiven aan pasgebakken brood al als een doorbreking van het vasten. De verschillende interpretaties leiden tot onduidelijkheid waardoor velen, die voor dispensatie voor vasten in aanmerking komen, ‘onterecht’ vasten. Zo is er geen consensus over de minimumleeftijd van kinderen en over het feit hoe lang vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven voor dispensatie in aanmerking komen. Eenzelfde onduidelijkheid bestaat met betrekking tot de definitie van begrippen als ‘ziekte’, ‘oudere’ en in het verlengde daarvan óf en zo ja, de mate waarin geneesmiddelengebruik is toegestaan. Daarnaast maken moslims liever geen gebruik van de dispensatieregeling. Het gezamenlijk ondergaan van de vasten ervaren velen als een soort feest. De maaltijden in de vroege ochtend en late avond zijn uitgebreid en worden vaak Casus Een zwangere vrouw (36) gebruikt ferrofumeraat. De voorgeschreven dosering is tweemaal per dag 1 tablet. Inname van de eerste tablet, ‘sochtends gaat goed, maar de tweede tablet ’s avonds levert problemen op omdat ze na de inname geen trek heeft in eten. Om die reden slaat ze de tweede dosering vaak over. Het advies is om in verband met haar zwangerschap niet te vasten. Omdat de vrouw vasthoudt aan haar wens te willen vasten, wordt besloten over te gaan tot een ijzerpreparaat met een eendaagse dosering.

12

gezamenlijk bereid. In veel islamitische landen, maar ook in Nederland is het gebruikelijk om in deze periode de familie- en vriendschapsbanden extra aan te trekken. Het elkaar uitnodigen, bezoeken en samen het vasten verbreken tijdens het Suikerfeest hoort hierbij. In dit verband is het inhalen van een vastenperiode onprettig, want die is zonder de steun van familie en vrienden! Welke gevolgen heeft het vasten voor gezondheid en ziekte? Voor gezonde mensen en de meeste patiënten blijkt de jaarlijkse Ramadan in het algemeen geen gezondheidsproblemen op te leveren. Voor de meeste mensen geldt dat de implicaties van vasten geen nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid. Een belangrijke factor daarbij is dat het vasten een bewuste keuze is. Hierdoor worden hongergevoelens makkelijker verdragen. Sommige mensen zijn gevoeliger voor fysiologische en psychologische veranderingen. Denk hierbij aan cliënten die problemen ervaren zoals pijn en misselijkheid. Door gewijzigde levensstijl en veranderde eetpatroon kunnen de volgende symptomen optreden: • Verandering in de slaapwaakcyclus (bioritme) met als gevolg vermoeidheid en verminderd reactievermogen. • Men blijft laat op om samen te kunnen eten en bidden. Slaap

wordt uitgesteld en bovendien ingekort. Vooral in de zomermaanden bij hoge temperatuur en lange dagen tussen zonsopgang en zonsondergang kan vermoeidheid en een verminderd reactievermogen een aanslag op de fysieke gesteldheid kan zijn. • Misselijkheid, de ‘first of Ramadan’-hoofdpijn en een algemeen gevoel van onbehagen. • Tijdens de eerste dagen van de vasten zijn misselijkheid en een algemeen gevoel van onbehagen veel voorkomende symptomen. Hoofdpijn kan worden veroorzaakt door een abrupte reductie van vocht-, koolhydraat- en coffeïneconsumptie. • Risico van uitdroging. Dit geldt vooral wanneer de vastenperiode in de zomermaanden valt. • Positieve invloed op het welbevinden. De periode van bezinning lijkt een positieve invloed te hebben op het geestelijk welbevinden. • Ondanks de lichamelijke discipline nemen veel moslims de tijd voor elkaar en samen met familieleden leggen zij zich toe op ontspannende en spirituele activiteiten. Onderzoek toont aan dat het aantal zelfmoordpogingen tijdens de ramadan significant lager is dan daarbuiten. • (Lichte) gewichtstoename. Tijdens de Ramadan wordt dikwijls compensatoir meer, vetter, zoeter en op latere tijdstippen gegeten binnen een kortere periode. Daarbij probeert het lichaam overdag het gebrek aan




July 28, 2006

KNOV

externe energiebronnen te compenseren via een verandering en vertraging in het metabolisme van interne energiebronnen. Enigszins paradoxaal blijkt dan ook dat tijdens de vastenperiode na een initiële gewichtsafname door lichte dehydratie uiteindelijk toch vaak een lichte gewichtstoename wordt waargenomen. Advies aan de zwangere Er is te weinig gedegen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het effect van vasten op de zwangerschap en zwangerschapsuitkomst om hieruit harde conclusies te kunnen trekken. Het lijkt beter om de zwangere te adviseren niet aan het vasten mee te doen. Inname van voedsel, verdeeld over de hele dag, zorgt voor een evenwichtige bloedsuikerspiegel. Bij vasten daarentegen kunnen er grote schommelingen optreden die soms flauwvallen tot gevolg hebben. Een zwangere die zich uitstekend voelt en geen last heeft van deze symptomen zal het vasten willen handhaven. In dat geval is het van belang dat je hier als verloskundige begrip voor toont, om op die manier de relatie met je cliënt goed te houden. Soms lukt het om een compromis te sluiten. Hierbij helpt het als je op de hoogte bent van de regels en uitzonderingen van de Ramadan, zodat je weet wat de bewegingsruimte is. Wanneer de Ramadan in een warme zomermaand valt, kun je met verwijzing naar de dispensatieregels uit de Koran, met de cliënt afspreken om bijvoorbeeld overdag wél te drinken. Dit om dehydratie te voorkómen. Ook bij medische indicaties om het vasten te staken, zoals diabetes gravides, geeft de Koran houvast Tips en aandachtspunten Denk bij de presentatie van de klachten van de patiënt aan een

mogelijk verband met het vasten. Als mensen klachten hebben door het vasten (misselijkheid, maagklachten) benadruk dan de tijdelijkheid hiervan. Houd bij het voorschrijven van medicatie zoveel mogelijk rekening met de optie van een eenmalige dagdosering. Bij een tweedaagse ijzermedicatie kunnen de tabletten het beste tijdens of ná de maaltijd worden ingenomen. Menstruerende meisjes/vrouwen kunnen door pilgebruik in de gelegenheid worden gesteld om te vasten zonder onderbreking. Houd er rekening mee dat cliënten tijdens de ramadan bij voorkeur in de ochtend afspraken maken. Wanneer een Hb-bepaling bij een islamitische zwangere in de periode van de Ramadan valt, kan het zinvol zijn deze enkele weken te vervroegen. Een noodzakelijke glucosebepaling kan soms, met een beetje goede wil, vóór of ná zonsondergang plaatsvinden. Wanneer dit niet haalbaar is, lukt het meestal wel de cliënt te overtuigen. Ze kan die enkele dag later wel weer inhalen. Meer informatie Op de website van NIGZ, www.nigz.nl, kunt u rechtsboven de zoekopdracht ‘Ramadan’ intypen. U komt dan bij een document waarvan u de *.pdf kunt downloaden. Deze pdf bevat Ramadaninstructies in het Nederlands, Turks, Arabisch, Somalisch en Farsi. Zo kunt u gemakkelijk uw cliënten uit deze taalgroepen aanvullend informeren (Noot van de redactie). Andere websites met aanvullende informatie: www.ramdan-medicijnen.nl; www.ramadan.nl; www.neonetwerk.nl. ■

Suikerfeest Aan het einde van de maand Ramadan wordt het Id-Al-Fitr gevierd. In Nederland wordt dit feest ook wel ‘Suikerfeest’ genoemd. Het Suikerfeest begint als de nieuwe maan te zien is en kan meerdere dagen duren. Op de ochtend van de eerste dag van de tiende maand, Sjawwal, staan moslims vroeg op: zij trekken schone, eventueel nieuwe kleren aan en zorgen ervoor dat ze lekker ruiken. Zo getuigen ze er feestelijk van dat zij een maand gevast hebben. Na zonsopgang wordt iets gegeten ten teken dat het vasten echt voorbij is. Daarna gaan de mensen naar een moskee of een zaal om daar naar de preek van de imam te luisteren, waarmee de Ramadan echt afgesloten wordt. Ook vrouwen en kinderen zijn daarbij meestal aanwezig, zoals de Profeet heeft aanbevolen. Dan wensen de mensen elkaar een gezegend feest. De rest van de dag wordt besteed aan familiebezoek. Bij de familiebezoeken wordt veel zoetigheid gegeten (niet voor niets wordt het feest ook Suikerfeest genoemd) en worden er cadeautjes uitgewisseld. De kinderen delen volop in de feestvreugde, al hebben ze meestal maar enkele dagen gevast om met de volwassenen mee te doen. In sommige islamitische landen is er op deze dag vaak kermis en staan er snoepkramen op straat. Iedereen probeert aardig te zijn voor andere mensen, en met een schoon geweten en goede voornemens verder te gaan. Vaak is ook de tweede dag van de maand Sjawwal nog een feestdag.




13

July 28, 2006

Meldplicht?

KNOV

MEDISCHE

BEROEPSGEHEIM GELDT OOK VOOR

VERLOSKUNDIGE Suze Jans

Mededeling

Recent kreeg de KNOV een aantal keer de vraag wat te doen met een verzoek tot informatie van de politie met betrekking tot een zwangere en/of haar pasgeboren kind. Het kan op u als verloskundige overkomen alsof u verplicht bent om op een dergelijk verzoek van de politie in te gaan, zeker als er strafbare feiten zijn gepleegd of er sprake is van (ernstige) kindermishandeling. Dit is echter niet zo. Verloskundigen zijn, net zoals artsen, gebonden aan hun beroepsgeheim. Het beroepsgeheim van de verloskundige is neergelegd in verschillende wettelijke bepalingen, artikel 88 Wet BIG, artikel 7:457 lid 1 BW, artikel 9 lid 4 WBP. Het zonder geldige reden schenden van het beroepsgeheim is zelfs strafbaar ingevolge artikel 272 Wetboek van Strafrecht. De verloskundige bewaart haar beroepsgeheim in contacten met

14

de politie en/of justitie. Waarheidsvinding is geen grond voor doorbreking hiervan, niet tijdens het opsporingsonderzoek, niet tijdens het gerechtelijk vooronderzoek en niet ter gerechtzitting. U mag uw beroepsgeheim echter wel doorbreken in het kader van kindermishandeling, indien u daarmee een direct en acuut gevaar voor de veiligheid of het leven van een kind voorkomt. Mocht u besluiten uw beroepsgeheim te doorbreken, zorg dan dat u de reden hiervan goed documenteert in het dossier.

te gaan met de informatie die u heeft, het verstrekken van informatie aan derden en het omgaan met het dossier. Tevens wordt er in de meldcode aandacht besteed aan meisjesbesnijdenis, een bijzondere vorm van kindermishandeling. U kunt de meldcode ‘Kindermishandeling voor verloskundigen’ tegen het eind van dit jaar verwachten. Tot die tijd kunt u voor meer informatie terecht op de websites van de KNMG en de AJN.

Meldcode De KNOV laat momenteel de meldcode kindermishandeling van het KNMG omzetten naar een meldcode voor verloskundigen. De meldcode zal verloskundigen een houvast bieden bij hun professionele handelen rondom vermoedens van kindermishandeling. U zult hierin o.a kunnen vinden hoe u dient om

Meer informatie over meisjesbesnijdenis vindt u op de website van de Artsen vereniging Jeugdzorg Nederland: http://ajn.artsennet.nl/content/ dossiers/506005525/ ■

Meldcode kindermishandeling KNMG op http://knmg.artsennet.nl

Suze Jans is verloskundige MSc en beleidsmedewerker bij de KNOV.

KWALITEITSREGISTER VERLOSKUNDIGEN

OPENBAAR Regelmatig verschijnen er berichten van het Kwaliteitsregister Verloskundigen die gaan over de organisatie, accreditatie, elektronische registratie én de stand van zaken met betrekking tot het aantal geregistreerden op dat moment. Eind augustus verstuurt de KNOV

een persbericht naar alle relevante pers, zoals tijdschriften en websites voor publiek en wordt het kwaliteitsregister openbaar gemaakt. Dit betekent dat zwangeren, zorgverzekeraars, collega-verloskundigen, ziekenhuizen en anderen het register kunnen inzien via de

website van de KNOV. Zij kunnen een lijst met verloskundigen downloaden van www.knov.nl. Daardoor kunnen zij zien of een verloskundige in het Kwaliteitsregister Verloskundigen is opgenomen en of het kwaliteitskeurmerk gebruikt mag worden. ■




July 28, 2006

WETENSCHAP

DE VERLOSKUNDE VOORBIJ Continue en persoonlijke zorg tijdens de baring zijn wel bewezen effectief

Op vrijdag 16 juni jl. nam professor Dr. Otto Bleker afscheid als hoogleraar gynaecologie in het bijzonder verloskunde van het AMC/UvA. Dit afscheid ging gepaard aan het symposium ’Obstetrie, de verloskunde voorbij‘ in de Beurs van Berlage te Amsterdam waarna hij zijn afscheidsrede uitsprak in de door hem zo geliefde Lutherse kerk.

Suze Jans

In zijn welkomstwoord bespreekt dagvoorzitter Prof. Dr. J.A.M. van der Post, samen met Prof. Dr. M.J. Heineman opvolger van Bleker, de wetenschappelijke bijdrage van Bleker met zijn vele publicaties. Met name het transgenerationele Hongerwinteronderzoek krijgt de aandacht als een van de onderzoeken die het inzicht in de gevolgen van de zwangerschap op de gezondheid van de rest van het leven heeft helpen ontwikkelen. Inzetten op preventie Volgens Prof. Dr. E.A.P. Steegers, hoogleraar verloskunde aan het Erasmus MC, de eerste spreker en die we kennen als een groot voorstander van preconceptie zorg, moeten we inzetten op preventie willen we de uitkomsten van de zwangerschappen in Nederland verbeteren. Onderzoek heeft aangetoond dat vroege placentatie het verloop van de zwangerschap voor een groot deel bepaald. Daarom is het van belang dat preventiestrategieën zijn gericht op met name deze periode in de zwangerschap. Beide ouders, genetische factoren en omgevingsfactoren zijn hiervan invloed op. Tijdige beïnvloeding van deze factoren maakt preventie, gericht op de periode hieraan voorafgaand, essentieel. Om potentiële zwangeren te bereiken en tijdige gedragsverandering te bewerkstelligen worden strategieën ontwikkeld. Onbekend is nog welke strategieën werken.

Het is duidelijk dat er op dit gebied nog veel onderzoek nodig is. Onvoldoende kennis De presentatie van professor C. Burton sluit naadloos aan op de lezing van Steegers. Burton is hoogleraar fysiologie en neurowetenschappen aan de universiteit van Cambridge, Engeland. Uit zijn onderzoek blijkt hoe belangrijk het eerste trimester is, met name voor de ontwikkeling van de maternale bloedtoevoer. Slechte placentale perfusie en placentale oxidatieve stress zijn geassocieerd met preeclampsie. Evenals Steegers spreekt ook professor Dr. G.H.A.Visser uit Utrecht over de toename van interventies, hij noemt dat ‘toys for boys’, zonder dat daarbij ook een evenredige daling in mortaliteit en morbiditeit is opgetreden. Het aantal zwangeren met diabetes, zowel type 1 als type 2 neemt toe, maar voordat er gesproken kan worden van een epidemie moet er eerst een scherpere definitie van zwangerschapsdiabetes worden gedefinieerd. Hiervoor ontbreekt ons echter nog steeds de kennis. Volgens Visser hebben we voor 90 % geen idee waarom het ene kind van een diabetische moeder dikker is dan het andere en nog altijd ligt 30 % van de kinderen boven het 97e percentiel. Volgens professor R.J.Lilford uit Birmingham kan ’truth be proven‘. Hij maakt in zijn verhandeling maar weer eens duidelijk dat de waarschijnlijkheid van onderzoeks-

uitkomsten natuurlijk niet zwartwit zijn: Er is altijd een kans dat de onderzoeker er naast zit; het 95% betrouwbaarheidsinterval. Net als Visser houdt ook Lilford een pleidooi voor internationale onderzoeksamenwerking maar dan wel met name gericht op Afrika: daar is enorm veel gezondheidswinst te halen. Dit in tegenstelling tot de rijke, ontwikkelde landen waar het verschil in volksgezondheid tussen rijk en nog rijker maar minimaal is. Onder het mom van ‘een feestje bij de buren mag je niet missen’ houdt Dr. C.B.Lambalk van het VUmc een verhandeling over de passie die hij deelt met Bleker: tweelingen. Het blijkt dat ook dizygote gemelli’s monochoriaal kunnen zijn. Tot op heden zijn er acht gevallen beschreven. Indien twee embryo’s dicht bij elkaar geïmplanteerd zijn, kunnen ze dusdanig samengroeien waardoor er een gemeenschappelijk chorion ontstaat. Hierna wordt liefhebber van geschiedenis, Bleker, getrakteerd door emeritus hoogleraar professor Dr.F.B. Lammers met het verhaal over Albertus Titsingh, een befaamd Amsterdams vroedmeester in de 18e eeuw. In de voordracht van Professor D.Barker, epidemioloog aan de universiteit van Southhampton, wordt opnieuw het belang van het Hongerwinter onderzoek genoemd omdat dit ook de zgn. ‘double burden’ laat zien. “Malnutrition kills in early life and also leads to a high risk of diseases and death, later in life.” Volgens Barker is de gedachte dat een gezond dieet tijdens de kinderjaren belangrijk Suze Jans MsC is verloskundige en beleidsmedewerker van de KNOV




Afscheid van een optimist

OBSTETRIE,

15

July 28, 2006

WETENSCHAP

zou zijn voor de gezondheid op volwassen leeftijd, achterhaald. Met zijn uitspraak dat de periconceptionele voedingsstatus nog belangrijker is dan het geven van borstvoeding, want dan zou men al te laat zijn, is het kringetje rond en belanden we weer bij de discussie over het belang van preconceptionele zorg. Afscheidsrede In de ruimte waar hij recent nog de genodigden bij het afstuderen van de masterstudenten met lichte dwang beval om toch vooral te kijken en te genieten van de prachtige entourage van de Lutherse kerk, spreekt Bleker zijn afscheidsrede uit. Zelfs nu of wellicht juist nu, kon deze liefhebber van geschiedenis het niet nalaten opnieuw hardop te genieten van de omgeving. Liefde voor het vak en liefde voor de patiënt staan centraal in zijn afscheidscollege. Hij roemt ten meerdere malen het Nederlandse systeem van verloskunde dat de laatste tijd zo zwaar onder vuur ligt. Volgens Bleker staat het Nederlandse systeem; het is wetenschappelijk bewezen dat het werkt. “Maar het kan en moet altijd beter”. Een voorbeeld is de opsporing van groeivertraagde kinderen (Bais 2004). Wat is de oplossing zonder dat het aantal interventies onevenredig veel stijgt? Juist dit laatste en de stijging van het aantal verwijzingen tijdens de baring geven reden tot zorg. Maar het toepassen van ‘active management of labour’ zonder dat het voordeel hiervan door gerandomiseerde studies is aangetoond, zal het aantal interventies alleen maar doen toenemen. Continue en persoonlijke zorg tijdens de baring zijn wel bewezen effectief. “Dit kost allemaal tijd en geld, maar is wel de moeite waard”, is de zin die 16

nog een aantal malen terug zal komen tijdens dit college. De toenemende medicalisering van de verloskunde kan volgens Bleker worden teruggedrongen door betere voorlichting. Omstandigheden in het eerste trimester van de zwangerschap bepalen het beloop van de zwangerschap, de uitkomst op korte termijn en de uitkomst op langere termijn, te weten de gezondheid op volwassen leeftijd. Dit schept mogelijkheden tot preventie en zinvolle interventies zullen vroeg moeten worden ingezet. De betekenis van preconceptiezorg zal in de toekomst verder toenemen, maar niet zonder nader onderzoek te hebben gedaan.

De opleider Bleker stelt dat in het geneeskundig onderwijs meer aandacht moet worden gegeven aan algemene competenties, zoals communicatie met de patiënt. Hij is voorstander van het streven naar een wetenschappelijke opleiding voor verloskundigen. Opgeleid worden in een wetenschappelijk klimaat, samen met aanstaande artsen en medisch specialisten, betekent een volgende stap in het emancipatieproces van de verloskundigen. Met een warm woord van dank neemt Otto Bleker afscheid van ‘zijn’ vrouwenkliniek: trots en bescheiden... Zo heeft hij gezegd. ■




July 28, 2006

PEILING 2005 Voor preventie van wiegendood zijn drie activiteiten noodzakelijk: 1. onderzoek van alle wiegendoodgevallen die zich nog voordoen met aandacht voor mogelijke risicofactoren (meldingen aan de Landelijke Werkgroep Wiegendood 06-51293788, desgewenst anoniem); 2. voorlichting aan ouders en professionals over de beste preventie (met name door verloskundigen, kraamverzorgenden en consultatiebureauteams); 3. periodiek onderzoek naar de frequentie (prevalentie) waarin de verschillende risicofactoren zich in de bevolking voordoen. In dit artikel worden de kernresultaten weergegeven van de landelijke peiling die in november/december 2005 werd uitgevoerd.[1]

Guus A. de Jonge en Frans C. Verboon

Peiling november/december 2005 Voor deze peiling werd de medewerking verkregen van 23 Nederlandse thuiszorgorganisaties die meededen met in totaal 101 consultatiebureaus voor zuigelingen. Elk bureau was bereid de begeleiders van 15 opeenvolgende zuigelingen in de leeftijd van 1-9 maanden te ondervragen en aan de hand van de antwoorden een enquêteformulier in te vullen. De betrouwbaarheid van de antwoorden werd gunstig beïnvloed door de volgende factoren: • er zijn geen gevallen gemeld dat ouders niet meewerkten; • de respons was100% doordat de papieren niet naar huis werden meegegeven; • de enquêteurs waren als cb-medewerkers bekend met de materie en met verreweg de meeste mensen die ze ondervroegen; • tussen ouders en cb-teams bestaat in het algemeen een vertrouwensrelatie; • doordat de laatste zeven peilingen in hetzelfde jaargetijde plaatsvonden, zijn de antwoorden op de vraag naar dekbedden onderling goed vergelijkbaar;

• er was een goede spreiding over de twaalf provincies en over stad en platteland. Onderstaand worden de resultaten van de peiling 2005 in het bijzonder vergeleken met die van de voorgaande peiling in 1999.[2] Buikligging en zijligging Het advies luidt: leg baby’s geen enkele keer op hun buik te slapen en na veertien dagen ook niet meer op hun zij. Dit geldt voor ’s nachts en ook voor overdag.[3-5] Uit de peiling van 2005 bleek samengevat het volgende: • voor het eerst sedert 1987 was het percentage zuigelingen dat op de buik te slapen werd gelegd toegenomen. In de leeftijd van een maand was er een toename van 4% naar 10%, in de leeftijd van twee maanden van 8,5% naar 10%; • evenals in vorige peilingen werden overdag meer kinderen op hun buik te slapen gelegd dan ’s nachts. Vermoedelijk denken veel ouders (ten onrechte) dat wiegendood alleen ’s nachts voorkomt; • het percentage zuigelingen van een maand oud dat soms of altijd op een zij te slapen werd gelegd, bedroeg 31%. Dat is weliswaar iets minder dan in 1999 (toen

In Nederland overlijden minder kinderen aan wiegendood dan in andere landen. Dat heeft alles te maken met de preventiemaatregelen. Toch valt er nog van alles te verbeteren, getuige dit artikel: slechts 19% van de zuigelingen van twee maanden oud slaapt veilig.

41%) maar het blijft ver achter bij het internationale advies van 100% rugligging; • van de kinderen van één en twee maanden oud werd respectievelijk slechts 59% en 70% altijd, zowel overdag als ’s nachts, op de rug te slapen gelegd. Dekbed en hoofdkussen Tot de tweede verjaardag wordt het gebruik van dekbed en hoofdkussen sterk afgeraden. Alle kussenachtig materiaal levert tot de tweede verjaardag gevaar op van terugademen, want een kind dat er met zijn gelaat tegenaan komt te liggen, ademt de uitgeademde koolzuurrijke lucht voor een deel weer in en dat is levensgevaarlijk. Bovendien zijn dekbedden gevaarlijk warm[3,4,5], vooral als een dekbed wordt gecombineerd met een trappelzak. Een trappelzak zelf geldt als een nuttig en veilig kledingstuk, omdat een baby er niet uit kan kruipen en er ook niet met zijn hoofd in terecht kan komen.[4]

Dr. Guus A. de Jonge is kinderarts en oud-hoogleraar kindergeneeskunde Drs. Frans C. Verboon is socioloog




Preventie wiegendood

RISICOFACTOREN WETENSCHAP VOOR WIEGENDOOD:

17

July 28, 2006

WETENSCHAP

…dan blijkt dat in november-december 2005 slechts 19% van de zuigelingen in Nederland veilig te slapen werd gelegd.

• Nog 5% van de zuigelingen van 1-9 maanden werd met een dekbed toegedekt. Dit betekent weliswaar een gunstige ontwikkeling, want het betrof 85% van de zuigelingen in 1992, 78% in 1994, 45% in 1996 en 18% in 1999, maar is nog niet optimaal. • Hoofdkussen en zgn. hoofdbeschermer werden gemeld voor respectievelijk 2,7% en 6,2% van de wiegen en bedden waarin zuigelingen sliepen. • Dekbed plus trappelzak vormen een beruchte combinatie voor wiegendood door warmtestuwing. De combinatie werd gevonden in de bedjes van circa 3% van alle zuigelingen. • In 2005 nam het percentage kinderen dat in een slaapzak sliep met de leeftijd toe van 20% bij 2 maanden, via 41% bij 3-5 maanden, tot 58% bij 6-9 maanden. Ten opzichte van de vorige peiling (1999) was er een lichte teruggang. 18

Samen met ouder(s) in één bed In de eerste drie levensmaanden wordt het samen met één of twee ouders in één bed slapen ook in Nederland sterk afgeraden: op 204 gevallen van wiegendood deden zich 35 gevallen voor van wiegendood bij één of twee ouders in bed. Is één van de ouders of zijn beide ouders roker, dan geldt hiervoor de langere termijn van zes maanden. In de eerste drie maanden en voor rokers zes maanden is de beste slaapplaats een eigen wieg of bed op de ouderlijke slaapkamer. Er is uiteraard geen bezwaar tegen om een zuigeling bij de ouders in bed te voeden, mits men daarbij niet in slaap valt.[4-6] Het samen in één bed slapen betekent voor een normaal ontwikkeld kind na deze 3 of 6 maanden vermoedelijk geen verhoogd risico voor wiegendood meer. Wellicht dient men voor kinderen die vroeggeboren zijn of bij hun geboorte minder wogen dan 2500 gram, een

ruimere termijn aan te houden. • Van de kinderen van één à twee maanden oud sliep in 2005 nog 10% gewoonlijk bij ouder(s) in één bed en bij uitzondering bovendien 17%. Voor een kwart van alle zuigelingen betekent dit een onveilige situatie. Apartheid In de tweede helft van de vorige eeuw werd het in westerse landen geleidelijk gewoonte om voor zuigelingen een aparte slaapkamer te gebruiken, in afwijking van de eeuwenoude gewoonte van een gemeenschappelijke slaapkamer voor ouders en baby. Zowel voor het geven van borstvoeding als ook voor de preventie van wiegendood is het evenwel aan te bevelen. Samen op een kamer slapen vermindert het risico op wiegendood, zo bleek uit buitenlands onderzoek.[6] • In Nederland sliep in 2005 van de kinderen van één maand oud




July 28, 2006

WETENSCHAP

reeds 57% op een aparte kamer. Dit percentage liep geleidelijk op tot 89% voor kinderen van acht maanden. Daar het, zoals gezegd, beter is samen op een kamer te slapen, valt er in dit opzicht dus nog veel bij te schaven aan de huidige Nederlandse situatie. Roken door ouders Er bleek weer enige vooruitgang in de rookcijfers, maar het gaat langzaam[2,4,6,8] • Het percentage rokende moeders nam van 1999 naar 2005 af van 19,9% naar 15,7%. • Onder de algemene bevolking van 2004 rookte 28% van de vrouwen van 20-34 jaar; de moeders van zuigelingen onderscheidden zich hiervan dus wederom opvallend gunstig! • Het percentage rokende vaders daalde minder, namelijk van 32,4% in 1999 naar 30,8% in 2005. • Van de mannen van 20-34 jaar in de algemene bevolking van 2004 rookte 34%; de vaders van zuigelingen rookten dus vrijwel evenveel. Deze rookcijfers wijzen erop dat aanstaande vaders hun gemiddeld rookgedrag nauwelijks verbeteren in tegenstelling tot aanstaande moeders. • Door slechts 4% van alle respondenten werd op een desbetreffende vraag geantwoord, dat er ‘in de woonkamer wel eens werd gerookt met het kind erbij’. Uit dit opmerkelijk lage percentage blijkt, dat er ook bij rokers een breed besef aanwezig is, dat passief roken vooral bij een klein kind schade kan veroorzaken.

Kunstvoeding Ook in Nederland is aangetoond dat volledige borstvoeding in de eerste drie levensmaanden een gunstig effect heeft op het risico van wiegendood.[2,4,9] De peiling leerde het volgende: • het percentage zuigelingen dat aan borstvoeding begint is al acht jaar constant: slechts 78% begon in 2005 met borstvoeding; • het geven van borstvoeding bleek ook in 2005 in de eerste drie maanden nog snel af te nemen, zij het minder snel dan voorheen: in 1999 (vorige peiling) kreeg nog maar 23% van de zuigelingen bij drie maanden borstvoeding en in 2005 38%. In de eerste drie maanden viel van de aanvankelijke borstkinderen dus nog de helft af; • bij 6 maanden kreeg in 2005 nog 17% borstvoeding als enige melkbron (in 1999 was dit 11%) en bij 9 maanden 11% (in 1999 3%). Men vraagt zich af of de vastgestelde winst een voorbode is van een verdere toename in de richting van 100% zuigelingen die gedurende ten minste twaalf maanden borstvoeding krijgen.[9] Veilig slapen Wanneer wij aan het ‘veilig te slapen leggen’ van een zuigeling van twee maanden oud als criterium verbinden, dat het kind zowel ’s nachts als overdag altijd op de rug te slapen wordt gelegd, zonder dekbed, zonder hoofdkussen, niet samen met een of twee ouders in één bed, daarbij uitsluitend borstvoeding krijgt en ouders heeft die niet roken, dan blijkt dat in november-december 2005 slechts 19% van de zuigelingen in Nederland veilig te slapen werd gelegd.

Ten slotte Alle genoemde risicofactoren blijken in aanmerking te komen voor verdere verbetering. Dit geldt ook voor het op de buik te slapen leggen, de risicofactor met het hoogste relatieve risico, waarvan de prevalentie zelfs toenam. Duidelijk is de belangrijke taak voor de verloskundige zorg om borstvoeding, niet-roken en veilig laten slapen reeds in de zwangerschap routinematig bij beide aanstaande ouders aan de orde te stellen, ten minste schriftelijk, en uiteraard ook in de kraamtijd. Veel beslissingen over het beddengoed, de plaats van de wieg of het bed, de voedingswijze en het rookgedrag worden al vroeg genomen. Ook van kraamzorg en consultatiebureauteams vereisen deze onderwerpen onverminderd passende aandacht. Daarbij dient men zich te realiseren dat ouders in het algemeen geneigd zijn bij tweede en volgende kinderen meer risico’s te nemen dan bij hun eerste kind. De sterfte aan wiegendood is daardoor onder volgende kinderen groter dan onder eerstgeborenen. Ervaren ouders hebben dan ook extra aandacht nodig! Ondanks deze kritische opmerkingen stellen wij aan het slot opnieuw vast, dat door de huidige preventie, vooral gerealiseerd door de drie genoemde, typisch Nederlandse zorginstellingen bereikt is dat de incidentie van wiegendood in Nederland lager is dan in vergelijkbare westerse landen. In 1986 bedroeg deze in het eerste levensjaar circa 120 per 100.000 levendgeborenen, in 2005 (voorlopig gegeven) waren dit er 10 per 100.000.[5,10] ■ Literatuur Zie pagina 27.




19

July 28, 2006

Mieke is verloskundige Voor screeningsecho’s en NT-metingen wil zij kwaliteit en zekerheid. Ook zij kiest voor EchoPlan™.

Het 6e EchoPlan™ symposium staat gepland op vrijdag 6 oktober 2006. Als Aloka gebruiker heeft u gratis toegang en voorrang bij inschrijving.

Vermeulen Medische Instrumenten • Marconistraat 8 • 6716 AK Ede • t 0318 643424 • f 0318 643047 • [email protected] • www.vermeulen-medical.nl Biomedic Nederland B.V. • Antennestraat 86 • 1322 AS Almere • t 036 5463000 • f 036 5463010 • [email protected] • www.biomedic.nl



July 28, 2006

De huidige richtlijn schrijft voor dat chromosoomonderzoek van beide ouders aangeboden moet worden na twee of meer spontane abortussen in de anamnese. Daarmee kan dragerschap van een gebalanceerde afwijking, die mogelijk een ongebalanceerde afwijking bij hun kinderen veroorzaakt, opgespoord worden. Maar hoe zinvol is het om te weten of je drager bent? Onderzoek werpt nieuw licht op de kansen van het krijgen van een gezond of aangedaan kind na herhaalde miskraam. Kristel Zeeman

Van alle gediagnosticeerde zwangerschappen eindigt ongeveer 15% in een spontane abortus. Na twee of meer abortussen neemt de kans toe dat het nog eens gebeurt. De belangrijkste voorspeller van een spontane abortus is een voorafgaande[1]. In ongeveer de helft van alle gevallen is er sprake van een onderliggende oorzaak of aanvullende risicofactoren. Het achterhalen van de achterliggende oorzaken is van belang om in te schatten hoe hoog het individuele risico is op herhaling, welke mogelijkheden er zijn voor preventie en hoe groot of klein de kans is op het krijgen van een gezond kind. Naast stofwisselingsstoornissen en congenitale uterusanomalieën kan dragerschap van chromosoomafwijkingen bij de ouders het risico op een spontane abortus vergroten. De richtlijn ‘habituele abortus’ van de NVOG schrijft voor dat “de mogelijkheid van karyotypering om een gebalanceerde structurele chromosoomafwijking bij een van de ouders uit te sluiten, al na twee opeenvolgende klinische abortussen ter sprake gebracht dient te worden”[1]. Wanneer karyotypering uitwijst dat bij (een van) de aanstaande ouders een chromosomale afwijking bestaat, kunnen zij ervoor kiezen af te zien van een volgende zwangerschap. Bestaande afwijkingen kunnen immers niet gecorrigeerd worden. Voor een goede afweging van deze keuze is het belangrijk dat zij worden voor-

gelicht over de consequenties van de uitslag. Hoe groot is de kans op weer een miskraam? Hoe groot is de kans op een kind met een ongebalanceerde afwijking en dientengevolge ernstige congenitale aandoeningen? Hebben dragers van een chromosomale afwijking minder kans op een gezond kind? Franssen ea[2] zochten naar een antwoord en verrichtten een onderzoek naar de reproductieve uitkomsten op lange termijn. Zij concluderen dat dragers een even grote kans hebben op een gezond kind als niet-dragers. Onderzoeksgroep Anders dan in eerder gepubliceerd onderzoek, bestudeerden Franssen ea een relatief grote groep dragers, die zij langer dan tot hun eerstvolgende zwangerschap volgden. Bovendien vergeleken zij de uitkomsten van dragers met die van een controlegroep van niet-dragers. Zij maakten gebruik van de databases van zes klinisch-genetische centra in Nederland en identificeerden zij alle paren die daar chromosoomonderzoek hadden laten verrichten na twee of meer miskramen. Van de 11.971 onderzochte paren in de periode 1992-2000 hadden 382 (3,2%) een structurele chromosoomafwijking. De onderzoekers nodigden deze 382 koppels uit voor deelname aan het onderzoek. Een controlegroep van paren met een normaal chromosoompatroon werd geformeerd door voor elk ‘dragerpaar’ twee ‘niet-dragerparen’ uit de zelfde

tijd te selecteren. Uiteindelijk werden 278 (73%) dragerparen en 427 (56%) niet-dragerparen geïncludeerd. De beide groepen verschilden significant van elkaar in een aantal kenmerken. Dragers waren jonger, hadden meer miskramen doorgemaakt en hadden gemiddeld minder gezonde kinderen dan nietdragers. In de follow-upperiode koos 15% van de dragers en 6% van de niet-dragers ervoor niet meer zwanger te worden. De motivatie van veel dragers was, naast de angst voor nog meer miskramen, de kans op een aangedaan kind. Resultaten Uiteindelijk werden 239 dragerparen en 390 niet-dragerparen ten minste een keer zwanger in de follow-upperiode, gemiddeld 5,8 jaar na de chromosoomanalyse. Dragers kregen significant vaker een spontane abortus dan nietdragers (49 tegenover 30%). Op lange termijn hadden beide groepen echter een even grote kans zowel op ten minste één gezond kind (83%) als op ongunstige zwangerschapsuitkomsten als zwangerschapsafbreking, extrauteriene graviditeit en perinatale sterfte. Minder dan 2% van de dragerparen kreeg een nakomeling met een ongebalanceerde chromosoomafwijking, prenataal of postpartum gediagnosticeerd. Uit ander onderzoek, zo stellen de auteurs, komt naar voren dat bij karyotypering na een herhaalde miskraam veel minder vaak dragerschap wordt geconstateerd dan bij chromosoomanalyse na de geboorte van een kind met congenitale afwijkingen (resp. 2-5% en 20-22%). Implicaties Wanneer men ouderparen die twee maal of vaker een spontane abortus




Referaat

KARYOTYPERING WETENSCHAP NA TWEEDE MISKRAAM ZINVOL?

21

July 28, 2006

WETENSCHAP

doormaakten, volgens de richtlijn karyotypering aanbiedt, is het van belang de uitkomsten van dit onderzoek als overweging mee te geven. Wanneer dragerschap van een chromosomale afwijking wordt geconstateerd is de kans op een kind met afwijkingen laag. Bovendien hebben de dragers op langere termijn net zoveel kans op een gezond kind als niet-dragers met herhaalde miskramen. Sowieso werd slechts bij 3,2% van de bijna 12.000 onderzochte paren drager-

schap geconstateerd. De kans dat het chromosoomonderzoek ongunstig uitpakt is daarmee klein, hoewel andere factoren, zoals moederlijke leeftijd, het aantal miskramen en de familieanamnese van invloed zijn op de hoogte ervan. ■

2. Franssen ea. Reproductive outcome after chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: case-control study. BMJ, doi:10.1136/bmj.38735.459144.2F (published 22 Febr 2006). 3. Franssen ea. Selective chromosome analysis in couples with two or more miscarriages: case-control study. BMJ,

Referenties

doi:10.1136/bmj.38498.669595.8F

1. NVOG-richtlijn nr 20 januari 1999.

(published 28 June 2005).

Habituele abortus. http://www.nvog.nl/files/20_habi_abortus.pdf

De specialist voor verloskundigen – Verzekeringen – Hypotheken

– Financieringen – Contracten

Tot 12,5% korting op een nieuwe of bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering Compleet verzekeringspakket voor starters Aantrekkelijk autotarief voor u en uw partner Financieringen en hypotheken voor starters Ook speciale tarieven voor echoscopistes Geen lidmaatschapsbijdrage Voor meer informatie en voorwaarden bel ons kantoor of bezoek onze website.

22

tel 030 252 66 55

www.sikkingadvies.nl

postbus 36

3730 AA De Bilt




July 28, 2006

WETENSCHAP

ZWANGERSCHAPSIMMUNISATIE Zwangere vrouwen met een positieve IEA-screening hebben behoefte aan meer informatie over de gevolgen van deze uitslag voor henzelf en hun kind. Dit blijkt uit de resultaten van het OPZI-onderzoek, dat het preventieprogramma zwangerschapsimmunisatie evalueert[1]. Hoe staat het met uw kennis over deze ingewikkelde materie? Vooruitlopend op het verschijnen van het definitieve onderzoeksrapport een overzicht.

Christine Kramer, Joke Koelewijn, Masja de Haas, Ellen van der Schoot, Tanja Vrijkotte en Gouke Bonsel

Op 1 juli 1998 werden twee maatregelen ingevoerd om de kans op morbiditeit en mortaliteit door irregulaire erytrocyten antistoffen (IEA) te verminderen. Alle zwangere vrouwen worden sindsdien in het eerste trimester gescreend op de aanwezigheid van IEA, waardoor tijdige behandeling mogelijk wordt. Tegelijkertijd krijgen alle rhesus(D)-negatieve vrouwen, die op dat moment nog geen levend kind hebben, bij 30 weken zwangerschap antenatale anti-Dprofylaxe toegediend. Bloedgroepen en irregulaire erytrocyten antistoffen (IEA) Erytrocyten dragen verschillende bloedgroepantigenen op hun oppervlak. Algemeen bekend zijn de AB0-bloedgroepen en de Rhesus-D-factor (RhD); er zijn echter ruim 200 verschillende bloedgroepen bekend. De bloedgroepantigenen zijn onderdelen van een membraanstructuur: een eiwit-, suiker- of vetzuurketen, dan wel een combinatie hiervan. De aan- of afwezigheid van de bloedgroepantigenen wordt genetisch bepaald. Tegen elk bloedgroepantigeen bestaat een specifieke antistof. Regulaire antistoffen gericht tegen

het A- en/of het B-antigeen zijn van nature aanwezig bij mensen die het betreffende bloedgroepantigeen missen. Daarnaast kunnen er ook irregulaire erytrocyten antistoffen (IEA) aanwezig zijn. IEA kunnen worden gevormd nadat het lichaam in aanraking is gekomen met een lichaamsvreemd bloedgroepantigeen, bijvoorbeeld bij een bloedtransfusie, waarbij standaard alleen gematcht wordt voor ABO- en RhD-bloedgroep, of door een foetomaternale transfusie (FMT) tijdens zwangerschap of bevalling. Een kleine FMT treedt vermoedelijk op bij vrijwel alle bevallingen. In het eerste trimester van de zwangerschap zijn foetale erytrocyten aantoonbaar bij 3% van de zwangeren, in het tweede trimester bij 12%, in het derde trimester bij 45% en post partum bij 64% van de vrouwen. Als reactie op een lichaamsvreemd antigeen vindt een immuunrespons plaats. Hierbij wordt de lichaamsvreemde structuur (hier het vreemde bloedgroepantigeen) opgenomen door een antigeenpresenterende cel; deze cel gaat een interactie aan met een T-lymfocyt die hierdoor geactiveerd wordt. De geactiveerde T-lymfocyt gaat vervolgens een interactie aan met een B-lymfocyt waarna antistofproductie volgt. Deze eerste immuunreactie verloopt vrij traag. Door opbouw van een immunologisch geheugen zal

echter, indien het lichaam wederom met hetzelfde bloedgroepantigeen in contact komt, een snelle immuunrespons optreden. Dit treedt bijvoorbeeld op tijdens een volgende zwangerschap. Vervolgens zal een sterke antistofproductie plaatsvinden. (zie figuur 1) Vrijwel elke zwangere wordt blootgesteld aan vreemde bloedgroepantigenen, maar slechts een minderheid maakt IEA aan. Of en in welke mate IEA ontstaan, hangt af van de hoeveelheid kinderlijke erytrocyten in de moederlijke circulatie én van de immunogeniciteit (het vermogen om een antistofrespons op te wekken) van het vreemde antigeen in combinatie met de immuunrespons van de individuele vrouw. Van sommige IEA, met name antiE en anti-C(w), is bekend dat ze ook natuurlijk kunnen voorkomen

Christine Kramer is productmanager bij Sanquin Plasmaproducten; Joke Koelewijn is verloskundige, gezondheidswetenschapper en onderzoeker bij Sanquin Research t.b.v de OPZI-studie; Masja de Haas is arts en senioronderzoeker bij Sanquin Diagnostiek en Sanquin Research; Ellen van der Schoot is arts-immunohematoloog, universitair hoofddocent bij de UvA en afdelingshoofd van de afdeling Experimentele immunohematologie van Sanquin; Tanja Vrijkotte is epidemioloog bij de afdeling Sociale Geneeskunde, Public Health Epidemiology bij de UvA en Gouke Bonsel is hoogleraar in de Sociale Geneeskunde bij de UvA [1] Bron: Nieuwsbrief 2006 RIVM/CvB, p11.




OPZI-onderzoek

OPSPORING EN PREVENTIE VAN

23

July 28, 2006

WETENSCHAP

Figuur 1: immuunrespons na herkenning van RhD-antigeen.

dus zonder voorafgaande bloedtransfusie of zwangerschap. IEA en hemolytische ziekte van de pasgeborene Met de aanwezigheid van irregulaire erytrocyten antistoffen moet rekening gehouden worden bij een bloedtransfusie, maar ook kunnen ze tijdens de zwangerschap leiden tot Hemolytische Ziekte van de Pasgeborene (HZP). De regulaire A- en B-antistoffen zijn grotendeels van de IgM-klasse en kunnen de placenta niet passeren. IEA van de IgG-klasse kunnen door de placenta in de foetale circulatie komen. Als het kind positief is voor het betreffende bloedgroepantigeen, binden de IEA zich aan de erytrocyten van het kind, die hierdoor gehemolyseerd worden in de milt, met als gevolg een intra-uteriene anemie. (zie figuur 2 en 3)

logical dysfunction) genoemd (De Vries et al. 2005) Niet alle IEA leiden in dezelfde mate tot hemolyse. Anti-RhD-IEA zijn de meest gevaarlijke, gevolgd door anti-K en anti-c, maar bij veel andere IEA is het risico vermoedelijk veel kleiner. Bij ernstige intra-uteriene anemie kunnen intra-uteriene transfusies (IUT) worden gegeven, die gezonde overleving van het kind mogelijk maken. In Nederland worden deze alleen gegeven in het Leids Universitair Medisch Centrum. Het bilirubinegehalte kan post partum verlaagd worden door wisseltransfusies en/of fototherapie.

Klinisch relevant Niet alle IEA kunnen tot ziekte bij het kind leiden. Alleen IEA die van de IgG-klasse zijn en de placenta kunnen passeren en bovendien gericht zijn tegen een bloedgroepantigeen dat op foetale cellen tot expressie kan komen, kunnen – in theorie – tot HZP leiden. Van alle positieve IEA-screeningen in het eerste trimester, blijkt het in 30% om klinisch relevante IEA te gaan; in 23% van de gevallen worden er bij nader onderzoek geen IEA gevonden en in 47% zijn er wel IEA, maar zonder relevantie voor de zwangerschap.

Figuur 2: Schematische weergave van zwangerschapsimmunisatie

Deze anemie kan in ernstige gevallen hartfalen veroorzaken en hydrops foetalis, waaraan het kind kan overlijden. Door de hemolyse stijgt tevens het bilirubinegehalte van het kind. Voor de geboorte wordt het overmaat aan bilirubine geklaard door de moeder maar na de geboorte kan ernstige geelzucht ontstaan, met het gevaar op kernicterus, tegenwoordig ook wel BIND (bilirubin induced neuro24




July 28, 2006

WETENSCHAP

Anti-D immunoglobuline Al in 1609 werd het ziektebeeld van de hemolytische ziekte van de pasgeborene gedocumenteerd door Louise Bourgeois, vroedvrouw van Maria de Medici. Pas in 1941 werd de relatie gelegd tussen dit ziektebeeld en de aanwezigheid van RhD-antistoffen bij de moeder. Zonder profylaxe is de kans op RhD-immunisatie na de geboorte van een RhD-positief kind ongeveer 7%. Vervolgens kan in een volgende zwangerschap – veelal ernstige – HZP optreden. Om HZP ten gevolge van RhD-antagonisme te voorkomen wordt al sinds 1969 na de geboorte van een RhDpositief kind postnataal anti-Dimmunoglobuline aan de RhDnegatieve moeder toegediend. Deze postnatale profylaxe leidde tot een afname van de incidentie van nieuwe RhD-immunisaties van 3.5% in 1969 naar 0.6% in 1983, ontdekt bij screening van alle RhD-negatieve zwangeren. (Gezondheidsraad 1992). Dit komt neer op 175-200 nieuwe immunisaties per jaar in Nederland. Deze kunnen het gevolg zijn van het

niet toedienen van postnatale profylaxe of het niet toedienen van extra anti-D in situaties met een kans op verhoogde FMT, maar ook van de kleine FMT’s die in vrijwel elke zwangerschap optreden. In diverse onderzoeken werd aangetoond dat de kans op RhDimmunisatie nog verder kan worden verkleind door niet alleen postnataal, maar ook tijdens de zwangerschap anti-D-immunoglobuline toe te dienen: de antenatale profylaxe (Jones et al. 2004). Deze antenatale profylaxe is sinds 1 juli 1998 beschikbaar voor RhD-negatieve vrouwen zonder levend kind. De beperking tot het eerste kind is destijds doorgevoerd om de extra benodigde hoeveelheid anti-Dimmunoglobuline ook daadwerkelijk beschikbaar te krijgen. De Stichting Sanquin Bloedvoorziening heeft daartoe extra wervingscampagnes voor donors opgezet, waardoor in de extra behoefte kon worden voorzien. Deze donors zijn meestal vrouwen die zelf na een zwangerschap anti-D hebben gemaakt en de gevolgen van RhDimmunisatie zelf hebben ervaren.

Afhankelijk van de doelmatigheid van de antenatale profylaxe kan besloten worden om de beperking zonder levend geboren kind - aan te passen dan wel op te heffen. PCR-test De antenatale toediening wordt ongeacht de RhD-factor van het kind gegeven. In 40% van de zwangerschappen is deze antenatale profylaxe echter niet nodig, omdat het kind RhD-negatief is. Sanquin heeft recent een PCR (polymerase ketting reactie) ontwikkeld, geschikt voor grootschalige toepassing, waardoor vanuit maternaal bloed de foetale RhD-factor bepaald kan worden. Al vroeg in de zwangerschap blijken er namelijk heel kleine hoeveelheden foetaal DNA aanwezig te zijn in de moederlijke circulatie. Op dit DNA kan de RhD-factor van het kind bepaald worden. Deze test maakt gerichte antenatale profylaxe mogelijk aan vrouwen die zwanger zijn van een RhD-positief kind. Het is de bedoeling deze test op korte termijn te implementeren in het huidige preventieprogramma. Preventieprogramma non-RhD-IEA De bepaling van ABO- en RhDbloedgroep en de IEA-screening in het eerste trimester vinden voornamelijk plaats in de streeklaboratoria en ziekenhuislaboratoria. Na een positief resultaat wordt specificiteitsonderzoek verricht bij Sanquin of, voor de drie noordelijke provincies, bij het Bijzonder Instituut voor Bloedgroepenonderzoek (BIBO) te Groningen. Op basis van de bevindingen volgt een advies. Bij RhD-negatieve zwangeren worden in week 30 door Sanquin of het BIBO ABO- en RhD-bloedgroep opnieuw bepaald en wordt er gescreend op IEA, met name RhD-antistoffen.

Figuur 3: Hoe leiden IEA tot ziekte bij het kind?




25

July 28, 2006

WETENSCHAP

Diagnostiek Als klinisch relevante IEA zijn gevonden, wordt bepaald of het bloedgroepantigeen waartegen de moederlijke IEA gericht zijn bij de vader aanwezig is. Hiertoe zendt de verloskundig zorgverlener bloed in van de biologische vader. Als de vader homozygoot is voor het antigeen, heeft het kind dit zeker geërfd Als de vader heterozygoot is, is er 50% kans dat het kind het bloedgroepantigeen niet heeft geërfd. Heeft de moeder RhD-antistoffen en is de vader heterozygoot voor RhD, dan is het met behulp van de PCR-test mogelijk in het plasma van de moeder te bepalen of het kind RhD-positief of -negatief is. Omdat voor deze toepassing van de PCR-test fout-negatieve uitslagen niet acceptabel zijn (het kind zou dan ten onrechte niet verder gemonitord worden), wordt markeronderzoek verricht om er zeker van te zijn dat er, indien geen RhD-gen wordt gevonden, wél foetaal DNA is verkregen uit het maternale bloed. Markers zijn genen waarvoor de vader positief is (liefst homozygoot) en de moeder negatief. Als (een van) deze marker(s) aanwezig is in het moederlijk plasma, moet deze van het kind afkomstig zijn. Als er dan geen RhD-gen wordt gevonden kan met zekerheid worden gezegd dat het kind inderdaad RhD-negatief is. In ongeveer 5% van de gevallen kan er geen uitslag worden gegeven, omdat er geen RhD-gen wordt gevonden in het moederlijke plasma en geen van de gebruikte markers informatief is (Van der Schoot et al., 2003). Bij IEA tegen andere bloedgroepantigenen dan RhD en een heterozygote vader, is een bepaling van het bloedgroepantigeen mogelijk op DNA, verkregen uit vruchtwater. Omdat een amniocentese 26

echter risico geeft op fetal loss én op een extra foeto-maternale transfusie (die weer kan leiden tot een snelle stijging van de antistoftiter), moet het nut van de extra informatie goed worden afgewogen tegen het risico van de ingreep. In ieder geval zal, indien de vader antigeen-positief is, de zwangerschap beschouwd worden als at risk voor HZP. Door middel van regelmatige titerbepalingen en ADCC-testen, wordt de zwangerschap gevolgd volgens een door Sanquin en BIBO opgesteld schema. Bij een titerbepaling wordt gekeken naar de hoeveelheid aanwezige IEA, bij de ADCC-test naar de biologische activiteit van de IEA (zie figuur 4). Als titer en/of ADCC boven een bepaalde grens komen is er kans op ernstige hemolyse en dienen verdere klini-

sche controles plaats te vinden in de tweede lijn door middel van echoscopie en dopplerflowmetingen. Tot op dit moment zijn alle grenswaarden vastgesteld op basis van wat bekend is over RhD-antistoffen. De dopplermetingen, waarbij de flow in de arteria cerebri media wordt gemeten, hebben de hoogste sensitiviteit en specificiteit voor het opsporen van anemie bij het kind. Met de echo wordt gekeken naar tekenen van hydrops en naar de grootte van lever en milt. Lever en milt zijn vergroot door verhoogde afbraak van erytrocyten in met name de milt en compensatoire aanmaak vooral in de lever. Een hydrops ontstaat pas bij ernstige anemie. Met de dopplermeting is het mogelijk ernstige anemie op te sporen, voordat een hydrops ontstaat. Een hydrops geeft een duide-

figuur 4. ADCC-test




July 28, 2006

WETENSCHAP

lijk slechtere prognose voor het kind en kan voorkomen worden door tijdige behandeling met intrauteriene transfusies. OPZI Bij invoering van de preventiemaatregelen in 1998 was niet duidelijk wat het effect hiervan zou zijn in de Nederlandse situatie. Zo is bijvoorbeeld niet bekend of alle

in theorie relevante IEA ook daadwerkelijk tot ernstige HZP kunnen leiden, wat de voorspellende waarde is van de ADCC-test en titerbepalingen voor HZP, welke groepen vooral risico lopen op IEA. De bestaande richtlijnen van de NVOG en de Verloskundige Indicatielijst zijn slechts ten dele evidence-based. Daarom is in 2002 een landelijke evaluatiestudie

gestart naar de effectiviteit en doelmatigheid van Opsporing en Preventie van Zwangerschapsimmunisatie (OPZI). Het OPZIonderzoek is in opdracht van het College van Zorgverzekeringen uitgevoerd door Sanquin en het AMC. Over de resultaten van de OPZIstudie kunt u meer lezen in een volgend nummer van dit tijdschrift. ■

6. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Bloedtransfusie. Utrecht. 2004. 7. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood Transfusion in Clinical Medicine. 10th edition. Oxford: Blackwell Science Ltd. 1997. 8. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap. Richtlijn nr 50; www.nvog.nl 9. Overbeeke MAM, Engelfriet CP. Bloedgroepenonderzoek, theorie en praktijk. Tweede, herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, Zaventem 1994. 10. Reid ME, Lomas-Francis C. The Blood Group Antigen Facts Book. 1st edition. Academic Press, Inc. San Diego, CA, USA. 1997. 11. Werkoverleg Verloskunde. Verloskundig Vademecum, Verloskundige Indicatielijst. Ziekenfondsraad. Amstelveen. 1998.

12. Christiaens GCML, Steegers EAP, Steegers-Theunissen RPM, Kanhai HHH. Bloedgroepsensibilisatie. In: Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM (red.). Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens. Vierde herziene druk. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2001. Pag. 214-222. 13. Schoot CE van der, Tax GH, Rijnders RJ, Haas M de, Christians GC. Prenatal typing of Rh and Kell blood group system antigens: the edge of a watershed. Transfus Med Rev. 2003 Jan; 17(1): 31-44 14. Novotny V.M.J., Kanhai H.H.H. Screening op irregulaire antistoffen in de zwangerschap, rheusuantagonisme I. TvV November 1998, p. 788-792. 15. Dijk B.A. van. Antenatale anti-RhDimmunoprofylaxe in Nederland, rhesusantagonisme II. TvV November 1998, p. 794797.

2004. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149: 1273-8. – American Academy of Pediatrics. Task Force on sudden infant death syndrome. The changing concept of SIDS: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005;116:1245-55. – Jonge GA de, Semmekrot BA. Wiegendood in een box. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1279-82 – Stichting Volksgezondheid en Roken. Jaarverslag 2004. Den Haag: Stivoro; 2005. – American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-506. – Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsgegevens, 2005.slapen 1999. Rapport TNO-PG, Leiden 2000. – Velzen-Mol HWM van, Burgmeijer RJF, Hofkamp M, Ouden AL den. Consensus preventie van wiegendood. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1779-83. – Jonge GA de, L’Hoir MP, Ruys JH,

Semmekrot BA. Wiegendood, ervaringen en inzichten. Noorden. Stichting Wiegedood; 2002. – Jonge GA de, Hoogenboezem J. Epidemiologie van 25 jaar wiegendood in Nederland; incidentie van wiegendood en prevalentie van risicofactoren in 19802004. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149: 1273-8. – American Academy of Pediatrics. Task Force on sudden infant death syndrome. The changing concept of SIDS: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005;116:1245-55. – Jonge GA de, Semmekrot BA. Wiegendood in een box. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1279-82 – Stichting Volksgezondheid en Roken. Jaarverslag 2004. Den Haag: Stivoro; 2005. – American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-506. – Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsgegevens, 2005.

Literatuur 1. Vries MC de, Gerrits GPJM, Wieringen PMV van, Semmekrot BA. BIND: kernicterus in een modern klinisch jasje. Tijdschrift voor Verloskundigen januari 2005, pag. 19-22. 2. Kamp IL van. Intrauterine transfusion for red cell alloimmunization, Leiden, 2004 (thesis). 3. Hadly A, Soothill P (red.). Alloimmune disorders of pregnancy. 1st edition. Cambridge University Press, Cambridge UK. 2002. 4. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bloedonderzoek in de zwangerschap. Zwangerschapsimmunisatie, Hepatitis B en Lues. Juni 1998. Ziekenfondsraad. Rijswijk/Amstelveen. 5. Jones ML, Wray J, Wight J, Chilcott J, Forman K, Tappenden P, Beverley C. A review of the clinical effectiveness of routine antenatal anti-D prophylaxis for RhDnegative women who are pregnant. BJOG, 2004;111, 892-902.

Literatuur pagina 19 – Jonge GA de, Verboon FC. Peiling veilig slapen 2005. Uitgave van de Stichting Wiegedood, Postbus 1008, 2430 AA Noorden. – Hagen EE van, Wouwe JP van, Buuren S van, Burgmeijer RJF, Hirasing RA, Jonge GA de. Peiling veilig 1. Jonge GA de, Verboon FC. Peiling veilig slapen 2005. Uitgave van de Stichting Wiegedood, Postbus 1008, 2430 AA Noorden. – Hagen EE van, Wouwe JP van, Buuren S van, Burgmeijer RJF, Hirasing RA, Jonge GA de. Peiling veilig slapen 1999. Rapport TNO-PG, Leiden 2000. – Velzen-Mol HWM van, Burgmeijer RJF, Hofkamp M, Ouden AL den. Consensus preventie van wiegendood. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1779-83. – Jonge GA de, L’Hoir MP, Ruys JH, Semmekrot BA. Wiegendood, ervaringen en inzichten. Noorden. Stichting Wiegedood; 2002. – Jonge GA de, Hoogenboezem J. Epidemiologie van 25 jaar wiegendood in Nederland; incidentie van wiegendood en prevalentie van risicofactoren in 1980-




27

July 28, 2006

De Stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige is een vierjarige opleiding op HBO-niveau, met ongeveer 230 studenten en 35 medewerkers. Het huidige curriculum is competentiegericht vormgegeven. De opleiding is gehuisvest in het Sint Franciscus Gasthuis, Kleiweg 500 te Rotterdam.

In januari 2006 heeft de SROV haar eigen kenniscentrum opgericht. Het kenniscentrum SROV heeft een faciliterende rol en sluit aan bij behoeften of vragen die leven bij de verloskundige beroepsgroep. Het kenniscentrum verzorgt bij- en nascholing voor verloskundigen en gaat onderzoek uitvoeren. Dit onderzoek kan zowel door de SROV zelfstandig worden uitgevoerd als wel door de SROV worden geïnitieerd en door anderen, in samenwerking met de SROV worden uitgevoerd. De bedoelde onderzoeken bewegen zich zowel op het terrein van de fysiologische, eerstelijns verloskunde als op onderwijskundig terrein. Voor ons Kenniscentrum zijn wij, per direct, op zoek naar een:

Onderzoeker Kenniscentrum, voor een 60% aanstelling Functieomschrijving - het verder opzetten van onderzoek binnen het kenniscentrum; - het begeleiden van studenten bij het uitvoeren van onderzoek; - het onderhouden van relaties met betrekking tot onderzoek; - het publiceren van artikelen. Wij zijn op zoek naar een collega die: - onderzoek heeft gedaan en heeft gepubliceerd; - bij voorkeur ervaring heeft op het gebied van kwalitatief en kwantitatief onderzoek; - gericht is op kennisuitwisseling; - een uitdaging ziet in het verder opzetten van de onderzoekspoot binnen het kenniscentrum; - bij voorkeur een verloskundige is of affiniteit heeft met de verloskunde; - samenwerkingsgericht is; - een WO-opleidingsniveau heeft. Wij bieden: Een jaarcontract, met daarna de mogelijkheid voor een contract voor onbepaalde duur. Een salaris conform BBRA, hoogte afhankelijk van opleiding en ervaring. Salarisindicatie: schaal 11 (max. € 4024,69 bruto per maand bij een volledige aanstelling). Een prettig team met een informele sfeer. De mogelijkheid nog veel te kunnen ontwikkelen. Voor informatie over en reactie op deze vacature kunt u vanaf 14 augustus tot 28 augustus terecht bij: Stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige Mw. Drs. J. Spittje, directeur Postbus 10900 3004 BA Rotterdam tel. 010-4616374 Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie is niet gewenst.



July 28, 2006

WETENSCHAP

MIDDENWEG Innovatie in pijnbestrijding

“Pethidine is voor de bestrijding van pijn in de verloskunde geen bevredigend middel”, stelt Ramon Aronius, gynaecoloog in het Rijnland ziekenhuis te Leiderdorp. Samen met anesthesioloog Gerry Woerlee ontwikkelde hij een alternatief, om iets beters te kunnen bieden aan vrouwen die vastlopen tijdens de baring. De nieuwe techniek geeft vrouwen zelf de controle over de hoeveelheid pijnstilling. Voordelen: er is minder medicatie nodig en vrouwen zijn uitermate tevreden.

Kristel Zeeman

Op het gebied van pijnstilling is het een bekende techniek: een infuus geeft een constante basisdosis medicatie. Dit wordt gecombineerd met een PCA (patient controlled analgesia) pomp, waarmee de patiënt zichzelf met een druk op de knop een extra bolus kan geven. Overdosering wordt tegengegaan door de zogenaamde lock out time, een pauze die de computer na elke bolus automatisch inlast. Woerlee en Aronius kwamen op het idee het toe te passen in de verloskunde. Aronius: “Ik propageer absoluut niet het standpunt dat iedereen pijnloos zou moeten kunnen bevallen. Maar vrouwen die stuklopen op hun pijnervaring, daar moet je iets mee. Epiduraal is een uitstekende methode voor pijnbestrijding, maar gezien de nadelen en risico’s niet voor iedereen beschikbaar. Pethidine, tot voor kort het enige alternatief, heeft als nadeel dat het sterk sedatief werkt, zeker door de intramusculaire toediening. Na het inspuiten van een bepaalde dosis is bijstelling niet meer mogelijk. Sommige vrouwen krijgen een black out en ervaren een totaal verlies van controle over de weeën, wat traumatiserend kan zijn. Wij waren op zoek naar een goede middenweg”. Remifentanil Zij kozen voor remifentanil als pijnstiller. Woerlee, ‘een wandelende

bibliotheek op het gebied van farmacokinetiek’, ploos de literatuur uit en vond dat de eigenschappen van remifentanil uitermate geschikt zijn voor gebruik tijdens een partus. Het is een krachtig synthetisch opiaat met een soortgelijke werking als pethidine, maar met een kortere halfwaardetijd. Aronius: “Remifentanil wordt zeer snel afgebroken, bij het kind waarschijnlijk nog sneller dan bij de moeder. De eliminatiehalfwaardetijd is 9,5 minuut, wat er op neer komt dat na een half uur geen Remifentanil meer in het bloed kan worden aangetoond. In de praktijk is het effect echter al na enkele minuten niet meer waarneembaar.” Het grootste voordeel van de combinatie remifentanilinfuus/PCA pomp is de controle die vrouwen tijdens de bevalling hebben over de pijn. Ze hebben zelf de knop in handen om meer pijnstilling toe te dienen als dat nodig is. Daarnaast is het sedatief effect zodanig dat vrouwen ‘bij zinnen’ blijven en geheugenverlies niet optreedt. Bovendien is vanuit andere toepassingsgebieden bekend dat mensen minder medicatie nodig hebben bij het gebruik van een PCA pomp. Bijkomend voordeel is dat ook mensen met een stollingsstoornis, die een contra-indicatie hebben voor een epiduraal, remifentanil kunnen gebruiken. Omdat het infuus uitgaat zodra de uitdrijving begint en de stof snel uit het bloed verdwijnt, kunnen ze actief mee persen en

ondervinden neonaten geen nadelige effecten van het opiaat. Veelbelovende resultaten Uit de literatuur blijkt dat in de verloskunde in het buitenland al geëxperimenteerd is met remifentanil. Dit leidde echter nooit tot een standaardtechniek. Woerlee en Aronius stelden samen een protocol op met zorgvuldigheidseisen, waarin zij uitvoerig de te verrichten handelingen en de te gebruiken medicatie en apparatuur beschrijven en waarin een instructie voor de barende en haar begeleider is opgenomen. Aronius: “Belangrijk voor vrouwen is bijvoorbeeld te weten dat het ongeveer 2,5 minuut duurt voordat het pijnstillend effect merkbaar is. Voor een optimaal effect kan de knop het beste in een weeënpauze worden ingedrukt en niet op de top van een wee. Verder mag zij zo vaak ze dat nodig vindt de knop indrukken. Er is geen overdosering mogelijk door de lock out tijd van 5 minuten en door een terugslagventiel dat voorkomt dat er remifentanil terugloopt in de infuusslang”. Na de opstelling van het protocol gingen zij een proefperiode in van Kristel Zeeman is verloskundige, medisch antropoloog, beleidsmedewerker van de KNOV en lid van de redactie




Pijnbestrijding

DE GOEDE

29

July 28, 2006

WETENSCHAP

ruim vier maanden. Tijdens deze periode waren Woerlee en Aronius verantwoordelijk voor de patiëntenselectie en de aansluiting en toepassing van de techniek. Zij registreerden alle partus zorgvuldig. Pijnscores, ademfrequentie, saturatie en bloeddruk van de moeder en CTG, Apgarscore en navelstreng pH van het kind. Dit diende om de toepassing consistent te maken en de werking en veiligheid van de techniek te monitoren. Na 38 partus waren zij ervan overtuigd dat remifentanil veilig genoeg was voor toepassing in de dagelijkse praktijk. Op dit moment zijn meer dan 200 vrouwen met deze manier van pijnstilling bevallen. De resultaten zijn veelbelovend. De pijnstillende werking is adequaat, 80% van de vrouwen is tevreden tot zeer tevreden, er werden geen ademdepressies bij het kind gezien, Apgarscores en pH waren niet afwijkend. Wel kwamen frequent saturatiedalingen bij de moeder voor durante partu. Overigens zijn saturatiedalingen een normaal verschijnsel bij elke partus. Eén vrouw kreeg kortdurend zuurstof toegediend. De hypoxie was te wijten aan een teveel aan remifentanil tijdens een infuuswisseling. Aronius: “naar aanleiding van dat incident hebben wij direct het protocol aangepast voor een veilige infuuswisseling”. Kritische geluiden Er is veel belangstelling van andere ziekenhuizen voor de nieuwe techniek, mede doordat de media er uitgebreid aandacht aan besteden. Aronius en Woerlee publiceerden nog niet over hun innovatie, maar

30

plaatsten wel het protocol en een beschrijving van het ontwikkelingsproces op internet[1]. Dit heeft veel van de aanvankelijke scepsis onder collega’s weggenomen. Aronius: “die openheid, en de boodschap: ‘Gráág, begin er ook mee’ is daarin belangrijk”. De belangrijkste kritiek die de beide artsen moeten pareren is vragen over de veiligheid, maar zij zijn ervan overtuigd dat het goed zit. Aronius: “De meeste onderzoeken over remifentanil laten zien dat het middel goed werkt en veilig is. De dubieuze resultaten die zijn gepubliceerd, zijn gebaseerd op onzorgvuldig onderzoek: vaak is de toedieningsvorm niet optimaal (geen PCA), is er geen terugslagventiel geplaatst of hadden patiënten onrealistische verwachtingen over de snelheid van de werking, waardoor zij zichzelf teveel toedienden”. Verder voldoet het protocol aan de zorgvuldigheidseisen die internationaal gesteld zijn voor het off label gebruik van medicatie (niet conform de bijsluiter), namelijk continue bewaking en patiëntenvoorlichting. Aronius bouwt vooral op de enorme farmacologische kennis van Woerlee. “Gerry weet waar hij over praat, zonder hem had dit nooit gekund. Andersom geldt hetzelfde: zonder een gynaecoloog had hij het ook niet kunnen doen”. Zijn advies aan anderen luidt dan ook: “Zorg dat gynaecoloog en anesthesist goed samenwerken, dan is de kans op gevaarlijke situaties het kleinst”.

Aronius: “Ons streven is vooral praktisch van aard: Pijnstilling is in Nederland niet goed geregeld, daar moeten we proberen iets aan te doen. Vergelijkend onderzoek kost veel tijd, die wij niet verloren willen laten gaan Het is nu bekend dat remifentanil werkt en wij kunnen het veilig toepassen. Wij vragen ons zelfs af of het ethisch verantwoord is om een groep vrouwen pethidine te geven terwijl er een beter middel voorhanden is. Wij zien liever een betere fine tuning van de techniek”. In Den Haag en Maastricht is inmiddels wel onderzoek gestart waarin de werking van remifentanil wordt vergeleken met pethidine en fentanyl. Toekomst Het nadeel van deze vorm van pijnstilling blijft de vereiste klinische setting. Toepassing op consultbasis, met continuïteit vanuit de eerste lijn, zoals bij pethidine, is (nog) niet aan de orde. Wel is er in de toekomst een taak weggelegd voor klinisch verloskundigen: “Wanneer er landelijke richtlijnen zijn voor remifentanil kan begeleiding van de partus door de verloskundige mogelijk worden, met de gynaecoloog op de achtergrond voor de bewaking. Ik geloof dat de zorg aan cliënten beter wordt in een ziekenhuis waar klinisch verloskundigen werken.” ■ Verwijzingen 1. http://www.realworldguide.org/remi/ index.html; http://www.realworldguide.org/remi/

Geen onderzoek Zij kozen er bewust voor geen tijd te steken in vergelijkend onderzoek.

reminstructie.pdf




July 28, 2006

Vier jaar ouder-kindcentra in Amsterdam

Het was een enthousiast Amsterdams congres dat plaats vond op 21 juni jl. in de Meervaart. De zaal zat vol met consultatiebureaumedewerkers, jeugdwerkers, verloskundigen, artsen, beleidsmedewerkers van verschillend pluimage, medewerkers van kraambureaus en bestuurders. Men was duidelijk trots op wat er in de afgelopen vier jaar was bereikt en het zou dan ook een dag worden met een feestelijk tintje.

Suze Jans

Wat is een Ouder- en Kindcentrum (OKC) ? Sinds 2002 heeft Amsterdam OKC’s. Ouders kunnen daar vanaf de zwangerschap tot dat hun kind naar de basisschool gaat, terecht met allerlei vragen over de gezondheid, ontwikkeling en opvoeding van hun (ongeboren) kinderen. Zij worden daar op professionele wijze te woord gestaan en ondersteund. Indien nodig wordt er snel en adequaat doorgeleid naar verdere hulp. De samenwerking van de verschillende hulpverleners in de keten is hierbij essentieel. Ook de verloskundige behoort tot de keten, zij staat over het algemeen aan het begin. Het OKC is voor een gedeelte een virtueel huis: niet alle zorgverleners, oa de verloskundigen, bevinden zich daadwerkelijk in het centrum. Inmiddels bestaan er 11 zichtbare OKC’s in Amsterdam. Anneke Kesler en Annemiek van Woudenberg, beiden stedelijk projectleiders, openen de dag en introduceren mevrouw drs. M.I Verstappen, algemeen directeur GGD Amsterdam als eerste spreker. Zij verhaalt de geschiedenis van het OKC, maar blikt ook duidelijk vooruit. De belangstelling voor het fenomeen ‘OKC’ groeit en breidt zich landelijk uit. Het is geen gemakkelijk project geweest, maar door de problemen

heen vond men elkaar iedere keer weer op inhoud en enthousiasme voor het project. Momenteel strekt de zorg zich uit vanaf min 9 maanden tot 4 jaar. Men is volop bezig de zorg aan beide kanten uit te breiden: zo wordt nagedacht over de preconceptiezorg, de min 12 maanden zorg en aan de andere kant van het spectrum wil men de zorg uitbreiden naar de schoolgaande jeugd, tot plus 12. Op het gebied van bijvoorbeeld armoedebestrijding bestaat al constructief overleg met de sociale dienst. Prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick van TNO spreekt over de effectmeting en samenwerkingsprotocollen van het OKC. Er is gekeken naar de doelmatigheid en de kosteneffectiviteit van het basistakenpakket van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Volgens haar zit de winst van het OKC in het niet uniforme stuk met als voorbeeld dat de verwijzingen naar de tweedelijn nu al beter en sneller zijn en leiden tot meer tevredenheid onder de patiënten, dit geldt met name voor wat betreft de heupdysplasie en spraak- en taalstoornissen. Ze spreekt over het ‘OKC-effect’: meer uitwisseling van informatie waardoor er minder misverstanden ontstaan wat meer voldoening genereert onder zowel ouders als ook professionals.

Paul van Maanen, programma directeur van Operatie Jong, onderstreept hoe belangrijk het is dat het belang van het kind centraal blijft staan. De ouders zijn hier primair voor verantwoordelijk, de overheid is er voor het aanbieden van algemene en specifieke ondersteuning en grijpt in wanneer kinderen in hun ontwikkeling worden bedreigd. In het verlengde hiervan is zijn devies: ‘Beter goed gejat dan slecht verzonnen!’ Waarmee hij adviseert het idee van het OKC gewoon over te nemen. Prof.dr. Guus Schrijvers, hoogleraar structuur en functioneren van de gezondheidszorg en lid van de INVENT groep, spreekt over vroegtijdige interventie en signalering van opvoeden groeiproblemen. Hierover verscheen in het laatste Tijdschrift voor Verloskundigen een artikel van verloskundige W. v. Dijk[1]. Zijn advies is van te voren goed te bedenken wat er bereikt moet worden: Wat zijn de uitkomstmaten van samenhangende opvoedingsondersteuning en denk na over de doelmatigheid, kosteneffectiviteit en de reden dat geïntegreerde opvoedingsondersteuning beter werkt. Tevens is het belangrijk dat verschuiving van budgetten mogelijk wordt gemaakt. Kleinschaligheid en menselijke proporties, zowel wat betreft het aantal medewerkers als het batterij aan testen die wordt aangeboden. Anna Krüger, adviseur verloskunde LVG, benadrukt de natuurlijke band die de verloskunde en de kraamzorg hebben met de JGZ: Suze Jans is verlosundige MSc en beleidsmedewerker van de KNOV




OKC-congres Amsterdam

VROEG BEGONNEN, ONDERWIJS VEEL GEWONNEN

31

July 28, 2006

ONDERWIJS

De kernactiviteit van verloskundigen is het leveren van preventieve zorg. Dit is ook een van de belangrijkste taken van de JGZ. Locale en landelijke overheden zijn zeer geïnteresseerd in het OKC-project. Door de goede samenwerking die er ontstaat is zijn er meer mogelijkheden om de vroegsignalering op te pakken en ontstaat er een betere informatieoverdracht waardoor de zorg beter kan worden afgestemd op de behoefte van het individuele kind en/of gezin. Wel is het belangrijk om de belangen goed af te wegen rondom de privacy en het medisch geheim. Ook benadrukt zij dat de ROS-en ook een rol kunnen spelen in het ontwikkelen van OKC’s omdat zij juist in het leven zijn geroepen om de zorgprocessen binnen de eerste lijn te ondersteunen. Dan is het tijd voor feest. De wethouder Zorg van Amsterdam, Marijke Vos, is uitgenodigd om het nieuwe deel van de groeigids in ontvangst te nemen uit handen van verloskundige en kringvoorzitter

Charlotte van de Meerendonk en Anneke Kesler. Dit is het boekje “kinderwens”, financieel gesteund door de KNOV en gemaakt met input van de Amsterdamse verloskundigen. Verscheiden workshops over inhoud en samenwerking zorgen voor een interactieve middag. Er volgt een slotdiscussie die helaas niet zo uit de verf komt, onder leiding van Prof. dr. N.S. Klazinga, hoogleraar sociale geneeskunde en medisch adviseur GGD Amsterdam. Het bijbehorende panel wordt onder andere versterkt door onze

TE KOOP AANGEBODEN:

Z.g.a.n. partusset in doos en hechtset in doos.

directeur, Jos Becker Hoff. Onder luid gejoel en met het oplaten van veel kleurige ballonnen wordt de dag afgesloten door het lanceren van de preconceptiewebsite van de Amsterdamse verloskundigen, www.kinderwensinamsterdam.nl. Een uitgebreide website met veel informatie rondom de preconceptiezorg. Alle verloskundigenpraktijken in Amsterdam zijn bij deze website aangesloten. Kortom, een inspirerende dag: De versterking van de positie van verloskundigen moet niet alleen gezocht worden in samenwerking met de tweedelijn. Heel belangrijk is dat we onze natuurlijke partners in de eerstelijn, zoals de huisartsen en de JGZ, niet vergeten en ook met hen de samenwerking aangaan om samen sterk te staan in de eerstelijn. ■ Verwijzingen [1] Zorgwekkende opvoedingssituaties.

Vier jaar gebruikt. Vraagprijs: EUR 200

Dijk W van. Öry F. Tijdschrift voor Verloskundigen 2006; 6:19-24 Zie ook: www.groeigids.nl, www.kinderwensinamsterdam.nl

L.N. Joustra-Kalma, Wijk bij Duurstede Tel. 0343-572242

32




July 28, 2006

KWALITEIT

OP DE RAILS GEZET Meer dan veertig afgeronde deelprojecten en twintig projecten die een vervolg krijgen. De KNOV heeft de afgelopen jaren behoorlijk aan de weg getimmerd en een stevig fundament gelegd onder het eigen kwaliteitsbeleid. Dankzij een overeenkomst met Zorgverzekeraars Nederland is de financiering van dat beleid voorlopig veiliggesteld.

Projecten Werkprogramma In totaal opgenomen Afgerond Niet van start gegaan Afronding in 2006

52 deelprojecten 41 7 4

Voortzetting in 2006 met nieuwe financiering

20

Ineke van der Hoff en Pien Offerhaus

Belangrijk oogstjaar De uitgevoerde projecten zijn opgenomen in vijf programma’s: richtlijnen, intercollegiale toetsing verloskundigen (ITV), continuing education program, borging van kwaliteit en de cliënt centraal. Natuurlijk zijn dit geen losstaande programma’s. Er vindt steeds een inhoudelijke en procesmatige wisselwerking plaats, waarbij professionalisering van de kwaliteitsbeleving en -bevordering de rode draad is. Hierna worden de programma’s kort omschreven en worden van elk programma een paar deelprojecten als illustratief voorbeeld gegeven. Uit het totaaloverzicht aan het eind van dit artikel blijkt dat er de afgelopen jaren veel op de rails is gezet en dat 2005 een belangrijk oogstjaar was. Dat blijkt ook uit de personele inzet: met de beschikbare subsidie kon de KNOV jaarlijks elf fte’s inzetten om deze kwaliteitsprojecten uit te voeren. Professionelere onderbouwing In het richtlijnenprogramma worden standaarden en standpunten ontwikkeld. Die zijn nodig om de verloskunde verder te onderbouwen. Zo is de standaard ‘Niet-vorderende ontsluiting’ ontwikkeld die eind 2005 vastgesteld kon worden. Deze derde standaard is de eerste die geheel onder eigen regie van de KNOV tot stand is gekomen, hoewel hierbij is samengewerkt

met TNO. Aan de standaard ligt een wetenschappelijke onderbouwing ten grondslag en er horen vier praktijkkaarten bij. De standaard is in april 2006 verspreid onder de verloskundigen, collega-beroepsorganisaties en andere belangrijke stakeholders van de KNOV. De ontwikkeling van de standaard NVO heeft bijna twee keer zoveel tijd gekost dan gepland. Daardoor heeft de ontwikkeling van de standaard ‘Psychosociale begeleiding van de zwangere’ vertraging opgelopen. Deze standaard zal in 2006 dankzij de nieuwe financiering kunnen worden afgemaakt. Ook heeft de KNOV in 2005 drie standpunten uitgebracht (Prenatale Diagnostiek, Preconceptiezorg en Reanimatie van de Pasgeborene) en het onderwerp Prenatale Screening is opgepakt. Kritisch onder de loep Intercollegiale toetsing is een belangrijk middel voor verloskundigen om gezamenlijk op kritische wijze met de inhoud van de verloskunde bezig te zijn. Groepen voor intercollegiale toetsing zijn daarnaast een belangrijk instrument voor de implementatie van standaarden en standpunten die in het deelprogramma over de richtlijnen ontwikkeld zijn. De groepen voor ITV worden vanuit de KNOV ondersteund met toetsprogramma’s, trainingen en terugkomdagen. Ook is in 2005 de monitor ITV

opnieuw uitgevoerd. Uit de cijfers blijkt dat het aantal toetsgroepen in 2005 iets gestegen is tot 42 en dat er nog 14 toetsgroepen in oprichting zijn. Verloskundigen vinden de intercollegiale toetsing een uitstekend instrument om zich (verder) te professionaliseren, om samen na te gaan hoe het beleid in praktijken verbeterd kan worden en hoe de samenwerking op een hoger plan gebracht kan worden. In totaal mogen 63 verloskundigen zich nu volwaardig opgeleid toetsgroepbegeleider noemen. De trainingen voor toetsgroepbegeleiders worden in 2006 voortgezet met andere financiering. Er zijn ook drie nieuwe toetsprogramma’s ontwikkeld: ‘Samenwerking met de ambulancezorg’, ‘Uitzuigen van de pasgeborene’ en ‘Prenatale Diagnostiek’ (publicatie in 2006). Het toetsprogramma ‘Bloeddruk meten’ is in 2005 geactualiseerd. Nooit uitgeleerd Verloskundigen moeten bevoegd en bekwaam blijven voor de uitoefening van hun vak. Structurele bij- en nascholing is dus cruciaal voor de verloskundige kwaliteit. Daartoe gaat de KNOV steeds intensiever samenwerken met de verloskundige opleidingen. Voorbeelden hiervan zijn de vaardigheidscursussen en de Ineke van der Hoff is hoofd team Implementatie KNOV en Pien Offerhaus is hoofd team Richtlijnen KNOV


200519 - 33-35.pdf - pag.1


Kwaliteitsbeleid KNOV

ER IS VEEL

33

July 28, 2006

KWALITEIT

scholingen rondom preconceptiezorg en prenatale screening. We zien de laatste tijd een verschuiving optreden: de opleidingen bieden steeds meer bij- en nascholing aan, de KNOV richt zich op het certificeren en accrediteren van het aanbod. Gevolg hiervan is dat het eigen cursusaanbod van de KNOV in 2005 sterk teruggelopen is (van 831 deelnemers in 2004 naar 217 deelnemers in 2005) en dat het gecertificeerde aanbod voor verloskundigen de omgekeerde beweging gemaakt heeft (van 26 symposia/cursussen in 2004 naar 60 in 2005). Ook heeft de KNOV samen met de STBN in 2005 het initiatief genomen om een aanvullende opleiding te starten voor echoscopisten voor het doen van standaard echoscopisch onderzoek (SEO) en nekplooimetingen. Op initiatief van KNOV en NVOG biedt het opleidingscentrum van het universitair Utrechts Medisch Centrum (UMC) sinds februari 2005 de opleiding tot klinisch verloskundige aan. De afgestudeerde klinisch verloskundigen zijn opgenomen in het KNOV register Klinisch Verloskundigen. Vanaf eind 2006 wordt onderzocht op welke wijze dit register breder opengesteld kan worden. Een van de deelprojecten uit dit programma gaat over het beroepsprofiel van de verloskundige. Bij de ontwikkeling daarvan is nauw samengewerkt met een expertgroep van zittende verloskundigen, de verloskundige opleidingen en het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW). Het beroepsprofiel is in de Algemene Leden Vergadering van november 2005 vastgesteld. Voor brede verspreiding is een samenvatting gemaakt die begin 2006 naar verloskundigen 34

en aanverwante beroepsgroepen verstuurd is.

beoordelingsformulier en een format voor een eindrapport opgeleverd.

Vinger aan de pols Men gaat er terecht van uit dat verloskundigen permanent kwaliteit van zorg leveren. De beroepsgroep neemt hierin het voortouw door zelf een kwaliteitssysteem voor verloskundige praktijken te ontwikkelen. Dat kwaliteitssysteem bestaat uit twee componenten: een analyse- en verbetertraject in de eigen praktijk, met daaropvolgend de mogelijkheid van een visitatie door externen. Met behulp van het praktijkanalyse instrument en de cliëntenquête kunnen verloskundige praktijken zelf nagaan in welke mate zij voldoen aan de normen voor praktijkvoering. Er is inmiddels een internetversie beschikbaar van dit instrument. Verloskundigen kunnen deze online invullen, waarna automatisch een rapport met een prioriteitenoverzicht gegenereerd wordt. De ontwikkelde cliëntenquête is uitgetest bij 130 cliënten. Op de gebieden waarop praktijken minder goed scoren, kunnen zij verbetertrajecten starten. Zonodig kunnen ze daarbij gebruik maken van de handreikingen die de KNOV over diverse onderwerpen ontwikkeld heeft: praktijkinformatie, omgaan met ‘incidenten’, verslaglegging, relevante wetgeving, opstellen van een protocol, juridische aspecten rondom de geboorte, inhoud en beheer van de verlostas en zuurstofapparatuur, voeren van functioneringsgesprekken en omgaan met cliëntgegevens.

In aanvulling op de herregistratie BIG heeft de KNOV een Kwaliteitsregister Verloskundigen ontwikkeld dat in januari 2006 van start is gegaan. Verloskundigen kunnen zich online aanmelden voor het register. In dit kwaliteitsregister hebben ook de intercollegiale toetsing en de eigen professionalisering een duidelijke plaats gekregen. Zowel eerste- als tweedelijns verloskundigen zijn intensief bij de ontwikkeling en inrichting van het register betrokken geweest.

In 2005 is bij elf praktijken een pilot uitgevoerd om te kijken hoe het visitatiesysteem werkt. In deze pilot is nauw samengewerkt met een aantal ROSsen. Deze pilot heeft onder meer eisen voor een praktijkvisitatie, een procedure, een

Communicatie met de cliënt De CD-Rom ‘In gesprek over geboorte’ is een digitale tolk, bedoeld als hulpmiddel voor verloskundigen tijdens de zwangerschapsbegeleiding van allochtone, nietNederlands sprekende vrouwen. Met deze CD kan de verloskundige in de taal van de zwangere communiceren. Deze CD is ontwikkeld in samenwerking met de CED-groep voor Educatieve Dienstverlening en komt zeer waarschijnlijk in 2006 op de markt. Sinds 2005 is er voor verloskundigen een elektronische module beschikbaar van de V-MIS, de Minimale Interventiestrategie Stoppen-met-roken voor de Verloskundigenpraktijk. Inmiddels werkt bijna de helft van de eerstelijns verloskundigen met de V-MIS. De folder ‘Zwanger, algemene informatie’ is in 2005 opnieuw uitgegeven naar aanleiding van de ontwikkelingen rond prenatale screening. Niet bij de pakken neerzitten Het kwaliteitsbeleid van de KNOV heeft de afgelopen jaren met enige tegenslagen te kampen gehad. Medio 2004 moesten de regiokantoren van de KNOV de deuren


200519 - 33-35.pdf - pag.2


July 28, 2006

KWALITEIT

sluiten, nadat het ministerie van VWS had aangegeven dat de subsidiekraan dichtgedraaid zou worden. Daarmee kwam de regionale invoering van het landelijk ontwikkelde kwaliteitsbeleid in gevaar.

Ruim een jaar later nemen de nieuwe ROS’en deze functie over. Ook de subsidie voor uitvoering van het kwaliteitsprogramma stopte eind 2005 definitief. Maar de KNOV is nooit bij de pakken neer

gaan zitten en heeft actief de onderhandelingen opgezocht met Zorgverzekeraars Nederland over nieuwe financiering. En met succes. Het kwaliteitsprogramma draait voorlopig gewoon door. ■

Overzicht van alle projecten 2003-2005 I. I.01 I.02 I.03

I.22 I.23

Richtlijnen Standaard Niet Vorderende Ontsluiting afgerond Standaard Hygiëne en Infectiepreventie afgerond Standaard Psychosociale begeleiding van de zwangere loopt door in 2006 Ontwikkeling Standaard KNOV niet gestart Standpunt Uitwendige Versie afgerond KNOV standpunten: - prenatale diagnostiek afgerond - preconceptie zorg afgerond - prenatale screening afgerond - reanimatie pasgeborene afgerond - klachtenregeling loopt door in 2006 Raamwerk Prenatale Zorg voorbereiding afgerond Methodiek Landelijk Eerstelijns Verloskundige Afspraak afgerond Ontwikkelen twee LESA-V’s: - onderzoek pasgeborene niet gestart - miskraam andere subsidie Methodiek Landelijk Transmurale Afspraak afgerond Ontwikkeling van twee LTA-V’s niet gestart Implementatie Verloskundig Vademecum afgerond NHG zwangerschap en kraambed afgerond NHG miskraam afgerond NVK reanimatie van de pasgeborene afgerond CBO varicella afgerond CBO tabaksverslaving afgerond CBO SOA richtlijn afgerond CBO klachtencommissie afgerond NAI zesde landelijke ambulance protocollen afgerond Participatie in diverse werkgroepen i.s.m. andere beroepsorganisaties afgerond Prenatale screening loopt door in 2006 Preconceptionele zorg loopt door in 2006

II II.01 II.02 II.03

Intercollegiale Toetsing Verloskundigen (ITV) Landelijke monitor ITV afgerond Workshops ITV afgerond Voorlichting over ITV afgerond

I.04 I.05 I.06

I.07 I.08 I.09

I.10 I.11 I.12 I.13 I.14 I.15 I.16 I.17 I.18 I.19 I.20 I.21

II.04 Trainingen voor toetsgroep begeleiders afgerond II.05 Terugkomdagen voor toetsgroep begeleiders afgerond II.06 Mentorsysteem niet gestart II.07 Toetsprogramma’s afgerond II.08 Pilots rapportage Verloskundige Onderlinge Kwaliteitsspiegeling (VOKS-1) afgerond III III.01 III.02 III.03 III.04 III.05 III.06 III.07

Continuing Education Program Beroepsprofiel verloskundigen afgerond De verloskundige as afgerond Capaciteitsuitbreiding echocursus afgerond Opleiding tweedelijns verloskundige afgerond Nieuwe opleiding op de verloskundige as niet gestart Nascholing: organiseren en evalueren afgerond Communicatietrainingen voor verloskundigen afgerond III.08 Certificeren en evaluatie scholing derden afgerond III.09 Ontwikkeling individuele studiepakketten niet gestart IV IV.01 IV.02 IV.03 IV.04 IV.05 IV.06 IV.07

Borging van kwaliteit Normenset voor praktijkvoering Praktijkanalyse instrument Handreikingen Visitatie en certificering van praktijken Certificaat borstvoeding Herregistratie Kwaliteitsregister KNOV

afgerond afgerond afgerond afgerond afgerond afgerond afgerond

V V.01 V.02 V.03

Cliënt centraal CD-Rom ‘In gesprek over geboorte’ afgerond Groeigids zuigeling overgedragen Shared decision making prenatale screening niet gestart V.04 V-MIS op de zorgkaart afgerond V.05 Brochure Zwanger, algemene informatie afgerond


200519 - 33-35.pdf - pag.3


35

July 28, 2006

De Stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige is een vierjarige opleiding op HBO-niveau, met ongeveer 230 studenten en 35 medewerkers. Het huidige curriculum is competentiegericht vormgegeven. De opleiding is gehuisvest in het Sint Franciscus Gasthuis, Kleiweg 500 te Rotterdam.

Voor onze opleiding zijn wij, per direct, op zoek naar een:

VERLOSKUNDIG DOCENT, voor een 80 - 100 % aanstelling.

Uw taken: - het verzorgen van onderwijs binnen het competentiegericht programma, als tutor, projectbegeleider, studieloopbaanbegeleider en/of vaardigheidsdocent; - het participeren in het traject van onderwijsontwikkeling. Wij zoeken een collega die: - in het bezit is van het verloskundig diploma en ervaring heeft in de eerste lijn; - bij voorkeur in het bezit is van de eerstegraads onderwijsbevoegdheid, dan wel bereid is deze te behalen; - zich in wil zetten voor het leerproces van de studenten; - een uitdaging ziet in een curriculumvernieuwing en het leuk vindt zowel onderwijs te ontwikkelen als docent en coach te zijn; - een evidence based gerichte denken handelswijze bezit; - samenwerkingsgericht is, zelfsturend en leergierig. Wij bieden: - een jaarcontract, met daarna een mogelijkheid voor een contract voor onbepaalde duur; - een salaris, afhankelijk van opleiding en ervaring, conform BBRA schaal 11, (max. € 4024,69 bruto bij een fulltime aanstelling); - een prettig team met een informele sfeer zowel onder collega’s als met studenten.

Voor informatie over en reactie op deze advertentie kunt u vanaf 14 augustus tot 28 augustus terecht bij: Stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige Mw. M. van Harn, MT lid Onderwijs Postbus 10900 3004 BA Rotterdam tel: 010-4616374

Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie is niet gewenst.



July 28, 2006

“We kunnen natuurlijk ook met alle kinderen naar jou toe komen”, zei Mira. Ik keek eens om me heen in onze spreekkamer. De klas van juf Mira bestond uit acht lichamelijk en geestelijk gehandicapte leerlingen in de leeftijd van tien tot twaalf jaar, waarvan er drie in een rolstoel zaten. Met de juf er bij en twee begeleiders… “Nee, dat hoeft niet”, zei ik snel. “Ik breng wel een bezoekje aan jullie school.” Een grote grijns aan de andere kant van de tafel. Mira was dertig weken zwanger van haar tweede kind. Ze had me gevraagd om eens het hartje van de baby aan haar klas te laten horen, want de kinderen leefden erg mee. Ik wist niet precies wat ik me voor moest stellen bij de handicaps en bij de kinderen, maar ik zou haar er erg blij mee maken, dus op een druilerige, koude vrijdagochtend kwam ik haar klas binnen. Bij de deur stond een jongen naar me te zwaaien: “Kom maar gauw binnen, want het is zo koud!” Hij keek scheel, zijn tanden zaten niet recht en er hing een sliert kwijl onder zijn kin. “Ik ben Ruben. Geef mij je jas maar.” Wat een hartelijk welkom! “Dankjewel Ruben.” Ik gaf hem een hand, “ik ben Nyx.” Alle kinderen gaven een hand. Er was Tim, die er normaal uit zag, maar voortdurend schokkerig heen en weer bewoog. “L-l-l-leuk dat je er b-b-b-ent!” zei hij. Jeremy, vastgesnoerd in een soort autogordel, met een bril met dikke glazen en een vriendelijke glimlach. “Zo, dus jij bent de verloskundige. Welkom in onze klas!” Een ander meisje, Daphne, verschool zich achter zijn rolstoel en gaf me zo onhandig een hand, dat ik alleen maar een vinger te pakken had. Juf Mira ging op een bed liggen en schoof haar trui omhoog, de kinderen in een kring er omheen. Ik legde uit wat een doptone was

en wat ik ging doen. Even later klonken de cortonen door de klas. “Mooi zeg!” riep Ruben. “Zal ik jouw hart ook luisteren?” Hier en daar moest wat losgegespt worden, maar bijna iedereen wilde ook even aan de doptone. Bij Tim was het erg lastig, omdat hij niet stil kon staan. Er kwamen vreemde geluiden uit de kleine speaker. “Hh-h-et lijkt wel h-h-h-hiphop!” riep hij vrolijk. Ik zette me op het bed. “Hebben jullie ook vragen aan mij?” Het was even stil. “Nou, ik heb wel een vraag.” Jeremy keek me aan met zijn dikke glazen. “Hoe worden baby’s geboren?” “Altijd met het hoofdje eerst. Op zijn kop dus.” “Dat vind ik ook interessant, maar ik bedoel: wáár komen ze uit?” Geen idee wat ik nu moest zeggen. “Ze hebben seksuele voorlichting gehad”, schoot Mira me te hulp. “En ze hebben een video van een bevalling gezien.” “Eh, wij noemen dat het onderkantje van een mevrouw”, zei ik maar.

PRAKTIJK

“Daar komen de baby’s uit. Normaal is dat heel klein, maar het kan helemaal oprekken totdat er een baby doorheen kan.” Jeremy was tevreden met het antwoord. “Waarom wordt er soms een keizersnede gedaan?” was de volgende vraag. “Als de baby niet door het onderkantje past, of als hij het bijvoorbeeld benauwd heeft als een gewone bevalling te lang duurt.” Het was weer even stil. “Dat was bij mij”, zei Ruben. “ik kreeg niet genoeg zuurstof bij mijn geboorte, toen ben ik met een keizersnede gehaald. En daarom ben ik nu zo.” Wat moet je daar nu op zeggen? Er volgde nog een hele serie vragen, waaruit grote betrokkenheid bleek bij de juf en haar nieuwe baby. “De laatste vraag!” zei ik, met het oog op de klok. “Kom je nog een keer bij ons langs als de baby er is?” vroeg Jeremy. Daar hoefde ik niet lang over na te denken: “Graag!” ■ Nyx




Column

GEHANDICAPT

37

July 28, 2006

Casus 5

PRAKTIJK

LANG LEVE DE UITZONDERING!

ofwel, lets agree to differ!

Franka Cadee

Mevrouw El Sadic, G4 P2+1, is voor haar vierde zwangerschap bij ons in de praktijk. Wij kennen haar intussen aardig goed. Mevrouw is afkomstig uit Somalië, spreekt redelijk goed Nederlands, komt meestal alleen, soms ook met man en/of haar kinderen. Zij komt over als een vriendelijke, intelligente vrouw die goed voor zichzelf op kan komen. Mevrouw staat bij ons bekend om haar ruime vruchtwater! Elke zwangerschap opnieuw en dus ook bij deze zwangerschap staat vanaf 30 weken in haar status vermeld, “royaal vruchtwater, maar niet te veel”. Ook staat mevrouw bekend om het feit dat zij standaard een half uur te laat op het spreekuur verschijnt! Tijdens haar eerste zwangerschap maakte zij zich erg ongerust over de begeleiding van de baring voor wat betreft haar besnijdenis. Gelukkig konden wij haar gerust stellen: daar hebben we veel ervaring mee. Zij is toen normaal bevallen, poliklinisch op haar eigen verzoek. Zij is wel ingeknipt in verband met de radicale besnijdenis. Een jaar later kreeg zij bij 13 weken een spontane abortus zonder verdere medische ingrepen. Bij de tweede bevalling is zij durante partu doorverwezen in verband met een secundaire weeën zwakte. Met bijstimulatie en onder begeleiding van de arts assistent is zij toen normaal bevallen. Zij is toen niet ingeknipt, maar had wel een kleine tweedegraads scheur die intracutaan gehecht is. Nu dus haar vierde zwangerschap. Mevrouw komt bij 30 weken voor een reguliere controle. Het spreekuur loopt al uit en traditiegetrouw 38

komt mevrouw een half uur te laat binnen, wat het spreekuur nog verder uit balans brengt. Mijn collega voelt de druk. Zij ziet mevrouw El Sadic en levert commentaar op het feit dat zij standaard te laat komt. Als mevrouw vertelt dat dit komt omdat zij moet lopen, laat mijn collega weten dat zij dan wat vroeger zou kunnen vertrekken. Er heerst nu geen prettige open sfeer. Mevrouw vertelt dat zij erg moe is, veel rug klachten heeft en dat zij deze keer zeker weer poliklinisch wil bevallen, maar nu wel met een medische indicatie. Als haar gevraagd wordt of dit te maken heeft met de eventuele kosten wijst zij dit af. Nee, ze heeft recht op een medische indicatie, vind zij, tenslotte is zij besneden, heeft zij na haar tweede kind een navelbreuk gehad - dit wisten wij niet - en ook heeft ze placentaresten verloren na haar laatste bevalling, wat volgens ons stolsels waren. Mijn collega ziet geen reden tot medische indicatie en vertelt mevrouw dat zij, net als elke andere vrouw, de juiste zorg zal krijgen. Als zij een poliklinische baring verkiest dan moet zij daar zelf de kosten voor dragen. Doet een indicatie zich voor gedurende de baring, dan zal het beleid worden aangepast. Op dit punt van de zwangerschap kan dit nog niet worden vastgelegd. Mevrouw is furieus, loopt vervolgens boos weg en maakt later een afspraak bij een van de andere collega’s in onze praktijk. Twee weken later komt zij te vroeg (!) op het spreekuur. Zij is nog steeds erg boos, voelt zich racistisch behandeld. Ze wijst naar haar donkere arm: “hier komt het door, zij denkt dat ik dom ben, maar ik versta alles”, vertelt ze. Uit het gesprek blijkt dat zij erg bang

Deze rubriek voldoet aan de vraag van veel lezers, maar kent ook een opdracht! Voor de continuïteit is het noodzakelijk dat u casus aandraagt. De redactie rekent op uw bijdragen. U kunt uw bijdrage mailen naar [email protected]

is voor de baring. Naar haar idee zijn al haar bevallingen moeizaam verlopen. Zij wil gewoon zekerheid over de plaats van de baring. Over de gewenste indicatie kunnen we het niet eens worden. Ik begrijp dat zij bang is. Ze speelt mijn inziens geen spel en al zou dat wel zo zijn dan nog heeft zij daar haar redenen voor. Over de financiële aspecten wil ze niet praten. Zij is een trotse vrouw. Een poliklinische baring op psychosociale en culturele gronden vind ik gepast. Mevrouw vindt dat dit medische redenen moeten zijn. Ik stel haar voor dat we elk hetzelfde einddoel voor ogen hebben, maar dat we elkaar kunnen respecteren in onze verschillende redenen. Laten we het erover eens zijn dat we het niet eens zijn met elkaar? Dan kunnen we weer doorgaan met wat echt van belang is, de zorgzame begeleiding van haar zwangerschap! Nu komen er tranen, gevolgd door een lach. Ook ik ben geroerd. Wat zijn dit toch uitdagende situaties. We hebben er later binnen de praktijk nog een heel gesprek over. Moeten we iedereen hetzelfde behandelen, hoe dan, niemand is hetzelfde? Lang leve de uitzondering! ■

Franka Cadee is eerstelijns verloskundige, penningmeester van ICM en lid van de redactie




July 28, 2006

PRAKTIJK

OM DE ANDER IN ZIJN WEZEN TE

BEVESTIGEN Monique Duran (51) is verloskundige. Twintig jaar werkte zij in de eerstelijn. Nu is zij gastdocent haptonomie aan de Verloskunde Academies in Amsterdam en Groningen. Zij is vooral bekend als trainer en coach in haar eigen centrum ‘Optimum’. Haar coaching richt zich op de begeleiding van verloskundigen als ook zwangeren en paren; haar trainingen richten zich op de haptonomie en transactionele analyse. Dit artikel is gebaseerd op een gesprek met Monique Duran over haptonomie naar aanleiding van een eerdere ontmoeting tijdens een Weleda seminar voor verloskundigen in november 2005, getiteld: ‘Natuurlijk bevallen, lukt dat nog?’ Tijdens dat seminar verzorgde Monique een workshop haptonomie waar een flinke verloskundige belangstelling voor bestond. Op 20 oktober a.s. vindt in de Jaarbeurs in Utrecht het Symposium Haptonomie Nederland 2006 plaats. Haptonomie, zegt Monique is geheel ten onrechte in de alternatieve hoek geschoven. Ik wil graag mijn bijdrage leveren aan het ontmythologiseren van de haptonomie, de verspreiding van de haptonomie binnen de gezondheidszorg en aan het stimuleren van evidence based onderzoek van de haptonomie in de verloskunde.”

Wil van Veen

Als vroedvrouw denk ik meer toe te kunnen voegen aan mijn vak, zegt Monique. Naast evidence based medicine, die ik zeker niet afwijs, denk ik meer te kunnen bieden. Ik hanteer graag de beroepsnaam vroedvrouw, omdat

die meer omvat dan het begrip verloskundige. De vroedvrouw draagt een bepaalde wijsheid mee die haar kunde overstijgt en waarmee zij in de reproductieve levensfase van de vrouw een rol van grote waarde kan spelen. Juist in de reproductieve levensfase is het van eminent belang dat de menselijke waarde en

Haptonomie is een wetenschap die de wetmatigheden van het menselijke gevoelsleven bestudeert. Haptonomie doet onderzoek naar en beschrijft datgene wat een rol speelt in de tussenmenselijke affectieve verhoudingen, communicatie, interacties en relaties en het overdragen en beleefbaar maken hiervan in scholing en begeleiding. Haptonomie bestaat uit twee Oudgriekse begrippen: hapsis en nomos. Hapsis betekent: gevoel, gevoelsbeleving, tact, tast en nomos betekent wet, regel, norm. Hapto, in het woord haptonomie, stamt van het werkwoord haptein wat betekent: aanraken, verenigen, een relatie vestigen, zich hechten aan... en in overdrachtelijke zin: in (tactiel) contact treden om gezond te maken, te helen, te bevestigen. Dit specifieke contact karakteriseert de haptonomische benadering: het ontmoetend, helend (is heel makend, heel de mens omvattend) aanraken om de ander in zijn wezen te bevestigen.

waardigheid benadrukt worden, zowel in het contact tussen de medisch beroepsbeoefenaar met de moeder, haar (ongeboren) kind en de vader, als in het voorbeeldgedrag. Daarbij is de wijze van aanraken en (be)naderen van groot belang. Louter evidence based beperkt Ons nieuwe beroepsprofiel vind ik een heel mooi, compleet stuk dat ruimte biedt aan aspecten die het vroedvrouw zijn voor verloskundigen benadrukt. Mijn haptonomische benadering past er perfect in. Evidence based laat immers ook ruimte voor het eigen oordeel, belangrijk omdat niet alle verloskundige arbeid zich laat vertalen in kwantitatieve onderzoeken, aldus Monique. Ik heb het idee, zegt ze, dat in de verloskundige ontwikkelingen teveel wordt gedacht dat wij ons moeten meten met de obstetrici en de academische wereld. ■ Wil van Veen is hoofdredacteur

Haptonomie is geen geneeswijze of therapie maar een benaderingswijze die binnen elk beroep van de welzijns- of gezondheidszorg te integreren is. Op basis van deze integratie kan men vanuit haptonomische optiek zicht krijgen op de aangeboden problematiek, het mogelijk ontstaan ervan en wat de mens vanuit persoonlijke vermogens en mogelijkheden daaraan zelf kan doen. Deze begeleidingsvorm wil mensen onder meer laten ontdekken hoe zij zelf keuzes kunnen maken, richting kunnen geven aan en daar zelf verantwoordelijkheid voor kunnen nemen en dragen. Het appel op de eigen vermogens en mogelijkheden en het actief participeren is daarom essentieel binnen een haptonomische begeleiding. Bron: www.haptonomie.com



Haptonomie

AANRAKEN


39

July 28, 2006

PRAKTIJK Haptonomisch aanraken Bij een respectvolle, affectief bevestigende aanraking zal de alpha innervatie van de zenuwen veranderen in een gamma innervatie. De neurologische verandering een gevolg van de affectieve bevestiging, (er mogen zijn) waardoor een mens bevestigd wordt en het gevoel van basiszekerheid en veiligheid en daarmee vertrouwen in het eigen (proces) verkrijgt. Het gevolg is een totaal andere lichaamsbeleving, zich uitend in een verlaging van de spiertonus, wat bij pijn tot een andere, aanvaardbare pijnbeleving leidt. De gevolgen voor de betrokkenen zijn evident en het proces van zwangerschap, baring of kraambed zal geoptimaliseerd worden. Deze aanraking is levenwekkend, omdat hij een appel doet op de betrokkenen. Dit haptonomisch naderen en aanraken gaat uit van de ontmoeting met de cliënte(n), nodigt door haar subjectieve benadering de ander(en) uit.

Ik heb daar wat op tegen, want het gaat dan maar om een gedeelte van ons vak. Wij zijn vroedvrouwen, geen gynaecologen. Wij hebben een deskundigheid in huis die zij niet hebben en omgekeerd is dat ook zo. Onze rationele gerichtheid brengt ons ‘evidence based verloskunde’ en dat is slechts één niveau; de mens heeft meer niveaus waaronder de niveaus die door het hart worden aangestuurd. Dan wijs ik op de haptonomie die uitgaat van het gevoel en het gemoed. Je bereikt een mens veel sneller als je hem via het gemoed aanspreekt dan via de ratio. Zeker waar het vitale processen zijn, zoals het baren. Dergelijke processen worden aangestuurd door onze hersenstam. Dan is de omweg via de cortex cerebri een valkuil, die de barende uit haar baren haalt. 40

Mijn eerste missie is de wetenschap van de haptonomie, het gevoelsleven zijn gerechtvaardigde plaats te geven.

‘Ik raak aan’ Mijn eerste missie is de wetenschap van de haptonomie, het gevoelsleven zijn gerechtvaardigde plaats te geven. Daarna en daarnaast de haptonomie integreren in de gezondheidszorg, zeker waar het de (be)nadering en aanraking van de medemens betreft. Het is van essentieel belang dat wij van de verloskundige in opleiding een vroedvrouw vormen die leert de vrouw in haar totale wezen ‘aan te raken’, haar bewust te maken van haar oorspronkelijke eenheid in rede en gevoel, haar heel te maken voor zwangerschap, baring en moederschap. Het zou in het belang van het onderwijs en de gezondheidszorg c.q. verloskunde zijn als wij een student uitnodigen om waar te nemen wat de ander je aanreikt, te voelen wat (be)naderen en aanraken jou (aan)doet en wat jouw (be)nadering en aanraking bij de ander doet, zodat zij/hij zich op een volwaardiger manier kan voorbereiden op haar/ zijn vak. Dat is meer dan met de vingertoppen leren een fantoom af te tasten… De ontwikkeling van het rationele denken, onze calvinistische cultuur en het Victoriaanse afwijzen van het lichamelijke hebben ons wezen verarmd en geknecht door de ratio. Wij leven in een rationele samenleving die een deel van de mens

miskent en ontkent. Drie jaar geleden was ik coördinator van het eerste jaar aan de Verloskunde Academie Groningen. Ik ontmoette jonge, open vrouwen die met ongelofelijk veel liefde voor de medemens en voor het vak, een enorme inzet toonden om zich de verloskunde eigen te maken. Na drie maanden was er van die openheid niet veel meer over, want een student wordt ondergedompeld in een proces van rationeel weten in plaats van dat het andere weten verder wordt ontwikkeld. De eerste anderhalf jaar is er bijna uitsluitend aandacht voor dat wat wetenschappelijk bewezen is. Gelukkig geeft het nieuwe curriculum meer ruimte. Tweedejaars studenten krijgen in het nieuwe curriculum een periode alternatieven aangeboden zoals acupunctuur, haptonomie en homeopathie. Studenten komen met oorspronkelijke, nog niet volledig ontwikkelde, maar juiste intenties naar de opleiding en dan treedt daar een periode van verenging naar de ratio in, terwijl ik constateer dat er ook een behoefte is aan andere informatie: hoe bereik ik de hele mens? Onbekend maakt onbemind Dat geldt ook voor de haptonomie. Verloskundigen komen niet tot de haptonomie door er een boekje




July 28, 2006

PRAKTIJK

over te lezen. Vaak heeft men wel een afwijzende visie ontwikkeld na het lezen van een A4tje. Om de draagwijdte van haptonomie te kennen moet je het ervaren. Alleen mensen die het gevoeld hebben, herkennen dat gevoel later in teksten over haptonomie. Je kunt het niet voelen uit literatuur. Het is een heelmakende beleving Graag zou ik willen bewerkstellen dat zorgverleners en welzijnswerkers leren beseffen dat er een andere manier is om mensen te benaderen, om mensen te appelleren op hun eigen kracht, hun ‘force vitale’ en hun autonomie. Dat doe je niet door hen te fixeren vanuit hun ratio, maar door hen te bevestigen in hun zijn. Dan komen hun eigen kracht, autonomie, vitaliteit en creativiteit (weer) tot leven. Het is in onze cultuur normaal dat je luistert naar een deskundige, je daar door laat leiden, zodat het eigen innerlijke weten en de innerlijke kracht niet aan bod komen. Raak je iemand haptonomisch aan, dan nodig je die mens uit naar jou toe te komen. Zo’n aanraking is een ontmoeting, zonder dwang, zonder onderwerping. Het is de bevestiging van het zijn van de ander waardoor die ander het eigen weten en de eigen kracht kan aanboren. Monique zelf geeft zevendaagse cursussen, verspreid over een paar maanden. In die zeven sessies verandert de attitude van de cursist: de ander wordt als subject gezien en benaderd.

Heelmakend Een basisopleiding in haptonomie duurt een paar jaar. Monique volgde zo’n opleiding bij Frans Veldman, de grondlegger van de hedendaagse haptonomie, en heeft zich later verder gespecialiseerd. Monique zelf geeft zevendaagse cursussen, verspreid over een paar maanden. In die zeven sessies verandert de attitude van de cursist: de ander wordt als subject gezien en benaderd. Daarnaast spelen waarneming en aanraking een heel centrale rol. Uiteindelijk gaat het om het zien en oefenen wat er haptonomisch toegevoegd kan worden aan het vak en leer je je waarnemingsvermogen aanscherpen. Zodat je beter ziet en hoort. Monique is er van overtuigd dat juist verloskundigen het vermogen hebben om haptonomisch snel te groeien. “Ik zie collega’s in een paar lessen groeien. Ze groeien zo snel omdat ze niet voor niets verloskundige zijn geworden. Ze hebben heel veel belangstelling voor de mens en respect voor het proces van zwanger zijn en baren”. Na een paar lessen vertellen hoe ze al na een paar lessen anders met hun cliënten om gaan, anders in hun eigen leven staan. Hoe? Omdat ze hun eigen volledige mens-zijn gebruiken en zich niet langer beperken tot de ratio, omdat het vroede vrouwen zijn. Een arts-assistent vond ooit dat ik kon ‘toveren’, maar dat kunnen we allemaal, omdat ieder van ons in aanleg de mogelijkheid heeft om de ander affectief te bevestigen in zijn mens zijn. Monique legt uit dat ze haar cursus haptonomie voor verloskundigen beschouwt als een beroepsverdieping voor verloskundigen. Iedere verloskundige kan de zwangerschap en de geboorte van een kind optimaliseren door een haptonomische benadering van de moeder(s),

het kind en de vader(s). Het aanspreken van de eigen kracht zal zeker minder medische indicaties en vermindering van pathologie tot gevolg hebben. Aanbevolen literatuur Berk van den T. Het mysterie van de hersenstam. Zoetermeer 2003. ISBN 9021138581 Blechschmidt E. The Biodynamic Approach to Development from Conception to Adulthood. North Atlantic Books. UK Edition 2004. ISBN 155643507X Boot B. Haptonomie, een kwestie van gevoel. Archipel Uitgeverij 2004. ISBN 9063051190 Buytendijk FJJ. Algemene theorie der menselijke houding en beweging. Derde herziene druk. Utrecht/Antwerpen 1964. Gerritse TACM. Over kleine dingen. Maarssen 2002. ISBN 9035225406 Levinas E. De totaliteit en het oneindige – essay over de exterioriteit. Baarn 1961. Merleau-Ponty M. Le phenemenologie de la perception, Paris, 1945; Fenemenologie van de waarneming. Ambo 1997. ISBN 9026309716 Rumke H.C. Fenemenologie en psychiatrie-essay. Kampen 1988. Stewart I. Joines V. Transactionele analyse, het handboek. SWP 1996. ISBN 9066652039 Terruwe AAA. De frustratie neurose, 3e druk, Roermond 1972 Tiemersma D. Filosofische aantekeningen bij de haptonomie (1), (2) en (3), Haptonomisch contact, 1990/4 en 5, 1991/2 Veldman F. Haptonomie, wetenschap van de affectiviteit. Utrecht 1988. ISBN 9061319765 Veldman F. Amour et raison. Presses universitaires de France. Veldman F. Leven, zin, inhoud en betekenis. Haptonomisch Contact, special december 2004. Deventer 2004. ■




41

July 28, 2006

Per direct zijn wij op zoek naar een:

Door vertrek van één van ons op 1 januari 2007 zijn we op zoek naar een enthousiaste verloskundige die eenderde deel van de praktijk wil overnemen. Onze praktijk: • gelegen op het eiland Voorne-Putten is deels platteland, deels stads • ca. 250 inschrijvingen per jaar • goede samenwerking met de naburige praktijken en tweede lijn (verlengde arm) • werkzaam met micronatal

WAARNEEMSTER Wij zoeken een flexibel inzetbare, enthousiaste collega die ingeschreven in het kwaliteitsregister, het een uitdaging vindt om te participeren in onderzoeken en pilots en wil werken volgens de visie van de praktijk. Wij hebben te bieden: • Een praktijk met ongeveeer 340 inschrijvingen • De aanweizigheid van een prima assistente • Eigen praktijkruimte en automatisering via Micro-Natal II • Een praktijkvisie gebaseerd op: tijd, rust en aandacht. • De mogelijkheid tot participatie binnen innovatieve ontwikkelingen en activiteiten. Heb je interesse, stuur dan een schriftelijke sollicitatie en cv naar: Verloskundige praktijk Haarlem-Noord T.a.v. Dieuwke Ottens Tesselschadeplein 8 2026 SV Haarlem

Heb je interesse, stuur dan een sollicitatiebrief naar ons praktiikadres: Postbus 26, 3214 ZG Zuidland. Voor meer informatie kun je contact opnemen met Madelaine Jonkers: 06-2330307

Voor meer info: 023 5511895 / 06 12024397 www.verloskundigepraktijkhaarlem-noord.nl

Vroedvrouwenpraktijk Nieuw-West & Badhoevedorp zoekt vakantiewaarneming

Vanaf 01 september 2006 tot 06 november 2006 zoeken wij voor 3 à 4 dagen per week waarneming. We zijn een goedlopende met Orfeus geautomatiseerde praktijk in een gemeleerd praktijkgebied. Een assistente is drie ochtenden per week aanwezig. Gemiddeld 40 à-termen, 80% bevalt thuis. Ben je geïnteresseerd, schrijf of mail ons dan!

José Manshanden Charlotte van de Meerendonk Sandra Hoetmer Thessa de Bode

Justus Halbertsmastraat 26, 1065 VG Amsterdam [email protected] diensttelefoon 06-53169871



July 28, 2006

PRAKTIJK

VEEL ZIEN, VEEL DOEN Het eerste onderwerp dat het Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV) Arnhem bij de kop pakte, ontaardde in een megaklus: het opzetten van verloskundig centrum Espérance. Verloskundigen en gynaecologen konden nergens de kunst afkijken, want dergelijke ontschotte echocentra bestonden nog niet in den lande. Gelukkig bleef het niet bij verwachtingen. Eerste- en tweedelijn vonden elkaar in de gezamenlijke visie op kwaliteit.

Brigitte Tebbe

Het is even zoeken voor wie er nog niet eerder was. Want het gloednieuwe echocentrum van VSV Arnhem zit goed verstopt in een bedrijvenverzamelgebouw van vergeten architectonische signatuur. Eenmaal binnen op de eerste verdieping blijkt Espérance echter te blinken van nieuwigheid. Pasgewitte wanden, een rustig aangeklede wachtkamer met een grote tafel in het midden voor het leesvoer, een lange gang met echo- en andere kamertjes. Aan de wand schilderijen met bloembollen die uit hun oude velletje piepen, tulpen in de wind, de vergelijkingen zijn niet moeilijk te trekken. Verloskundige-echoscopiste Yvonne van Gestel en gynaecoloog Hans Zondervan blinken met het interieur mee, van trots en enthousiasme.Gezien de intensiteit van de samenwerking en de grootte van het project is daar alle reden voor. Het balletje kwam bij de verloskundigen van het VSV aan het rollen toen in 2001 een eerstelijns echowerkgroep de koppen bij elkaar stak om te kijken hoe de vraag naar uitgebreidere prenatale diagnostiek en screening voor cliënten in de eerstelijn gerealiseerd kon worden. Met als uitgangspunt dat alles wat in de eerstelijn zou kunnen ook in de eerstelijn zou gebeuren. Sneller rolde het balletje toen in 2003, vlak na de oprichting van het VSV Arnhem de eerste- en tweedelijns gelederen het onder-

werp echocentrum gezamenlijk besloten uit te werken. Er kwam overleg met zorgverzekeraars, de Kring Nijmegen en andere hulpvaardige partijen. In 2005, toen de contouren van het centrum geschetst waren, besloten de verloskundigen van het VSV met de Stichting Thuisbevalling Nederland (STBN) in zee te gaan voor juridische, bedrijfsmatige en financiële ondersteuning. STBN is gedurende de opbouwfase van drie jaar voor 50% aandeelhouder in de BV Espérance, samen met de maatschap gynaecologie van het Rijnstate Ziekenhuis, die de andere 50% voor haar rekening neemt. Sinds maart 2006 worden de eerste echo’s gemaakt in het centrum. Op 6 juni was de feestelijke opening. Het Espérance dat er nu staat, is goed voor de prenatale diagnostiek van circa 4000 zwangeren in de regio en eventueel daarbuiten. Zwangere vrouwen en hun partners kunnen er terecht voor een scala aan prenatale diagnostiek: termijnecho’s, NT-meting plus serumtest, standaardecho bij 20 weken en Structureel Echoscopisch Onderzoek. Uitzondering vormen de hoogrisico zwangeren; zij worden nog steeds in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem geëchood. Er werken momenteel zes echoscopisten bij Espérance, waarvan er vier tevens verloskundige zijn. Eerstelijns cliënten worden door de verloskundigen geholpen en tweedelijns cliënten door de gynaecoloog.

Hoe ontstond het idee om een gezamenlijk eerste- en tweedelijns echocentrum op te zetten? Yvonne van Gestel: Samen sterk! Hans Zondervan: Het uitgangspunt is kwaliteit. Om deze kwalitatief hoogwaardige service te kunnen bieden is het nodig dat er voldoende echo-onderzoeken gedaan kunnen worden. In plaats van dat het in de verloskundige praktijk gebeurt met kleine aantallen, kan het nu in het centrum. Hoe gemakkelijk is het voor de cliënten? Hans: In plaats van naar de verloskundige of naar de gynaecoloog moet de cliënt nu naar het echocentrum. Zij krijgt het normale rijtje prenatale controles en als zij dat wil krijgt ze een afspraak bij 17 weken voor de echo. Yvonne: Cliënten hoeven niet vaker op consult. Ze komen eenmalig hierheen. Zijn er zaken die jullie speciaal voor de samenwerking tussen eerste en tweede lijn hebben moeten afspreken? Yvonne: Het voorlichtingstraject hebben we ontwikkeld. Counseling is een voorwaarde om hier een echo te laten doen. Daar hebben we een protocol voor opgesteld, zodat de mensen uit de eerste- en de tweedelijn hetzelfde advies krijgen. Daar hebben we met zijn allen een scholingstraject voor gevolgd. En we hebben er folders voor opgesteld. Cliënten moeten ervoor tekenen dat ze gecounseld zijn. Doen jullie ook iets aan evaluatie? Hans: Ja, evaluatie van resultaten is een voorwaarde. Als je dat niet doet, krijg je straks waarschijnlijk problemen in de samenwerking Brigitte Tebbe is verloskundige en lid van de redactie



Verloskundig centrum Espérance

ECHO:


43

July 28, 2006

PRAKTIJK

met de WBO-houder, voor ons is dat het centrum voor klinisch genetica in Nijmegen. Die zullen eisen dat je laat zien wat je gedaan hebt. We geven nu de zwangeren een briefje mee om te vragen of ze de follow-up willen terugmailen. Yvonne: Onze eerste cliënt was 7 juli uitgerekend. Ze was op de opening, heel leuk. We hebben haar extra in het zonnetje gezet. We zijn heel benieuwd! Het is dus de bedoeling dat degene die de bevalling begeleidt een vast moment pakt in het kraambed om ervoor te zorgen dat de cliënt het follow-up formulier terugstuurt. Hans: We weten dat het een gigantisch werk wordt. Maar het heeft bijvoorbeeld als voordeel dat je in je counseling kunt terugbrengen wat de pitfalls zijn. Wat is er over na- en bijscholing afgesproken? Hans. Er is continue nascholing en bijscholing. Ik heb één middag in de week ter beschikking om met de echoscopisten mee te echoën.

De in Rijnstate gevonden afwijkingen brand ik op een DVD-tje. Die laat ik zien aan de echoscopisten hier in het centrum. Vaak komt ook aan de orde wat er besproken is in de werkgroep Prenatale Diagnostiek van het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen. Dat zijn hele goede besprekingen, want alle kinderspecialisten zijn daarbij aanwezig. Alles wat wij aan afwijkingen zien hier in Arnhem wordt daar besproken. Ik heb uitgerekend dat ik ongeveer drie jaar nodig heb om alle ernstige aangeboren afwijkingen aan iedereen te laten zien. Want: echo is veel zien, veel doen. Als je het één keer gezien hebt, kun je het de volgende keer herkennen. Yvonne: We zijn ook bezig om per onderwerp materiaal te verzamelen, we nemen een maand lang plaatjes op over bijvoorbeeld de wervelkolom en gaan die met zijn allen bekijken. Hans: Dat verzamelen is ook belangrijk om de afwijkingen vast te leggen, zodat we als we misschien geconfronteerd worden met dat we

iets niet goed hebben gezien, we kunnen terugkijken. Het is een kwestie van groeien voor de database. We zijn begonnen met het standaard echoscopisch onderzoek, wat nog wat finetuning vereist. Maar nu komt ook de NT-meting eraan, waarvoor iedereen gecertificeerd moet worden en waarvoor dezelfde kwaliteitscontrole geldt. Dus we zijn nog niet klaar! Hoe waarborgen jullie de keuzevrijheid van cliënten voor de eerste of tweedelijn? Hans en Yvonne: Dat speelt geen rol. Hans: Voor een uitgebreide echo 1 of 2 zoals dat gedefinieerd is voor de prenatale diagnostiek, blijven de mensen gewoon in Rijnstate. Die hoogrisico zwangeren maken maar een klein portietje van de totale populatie uit. Hier in Espérance komen de gewone zwangeren en de vrouwen met een primair medische indicatie zonder verhoogd risico op een kind met een aangeboren afwijking.

Verloskundige-echoscopiste Yvonne van Gestel en gynaecoloog Hans Zondervan

44




July 28, 2006

PRAKTIJK

Ontstaat er stiekem niet toch een ongewenste cliëntenstroom van de eerste naar de tweedelijn of andersom? Hans: Nee, want de vrouw blijft gewoon onder de zorg van haar eigen verloskundige of gynaecoloog. De verloskundige behoudt ook haar poortwachtersfunctie? Yvonne: Ja, de aanvrager - ongeacht of het eerste of tweedelijn is krijgt de uitslag en dat is degene die doorverwijst. Hans: Ook als er een afwijking wordt gezien ga je dat eerst bespreken met je verwijzer.

ik, maar meer uit onbekendheid. Het is ook vrij nieuw dat de eerstelijn hieraan meedoet. Hans: In Nijmegen is een aparte rechtspersoon opgericht die de prenatale screening onder zijn hoede neemt. Yvonne: Alle partijen zitten er nu aan tafel. Echoscopisten en bestuursleden van Espérance nemen ook deel aan de vergaderingen van het KGC.

Hebben jullie hier afspraken over gemaakt? Hans: Dat zijn de gewone afspraken die er al zijn. We hanteren zo goed mogelijk de verloskundige indicatielijst (VIL). We hebben wel eens commentaar op elkaar, maar dat hoort er ook bij. Yvonne: Maar dat is niet specifiek voor Espérance, dat is meer een VSV-onderwerp. Mochten er ongewenste cliëntenstromen zijn, dan bespreken we dat daar.

Wat gebeurt er op dit moment binnen die samenwerking met het KGC? Hans: Het klinisch genetisch centrum is de vergunninghouder en die krijgt de opdracht om toe te zien op de clubs waarmee ze samenwerken. Die zullen gaan certificeren. Dat is een proces dat nog even tijd zal kosten. Eerst wordt er een rechtspersoon opgebouwd, waarin letterlijk iedereen vertegenwoordigd is: patiëntenverenigingen, huisartsen. Zij zullen de aanvraag voor de vergunning indienen. En dan ondertussen naar het veld toe formuleren wat ze van ons verwachten.

Hebben jullie plannen om het centrum voor andere zaken dan echoscopie te gaan gebruiken? Yvonne: We hebben nog geen concrete plannen. We gaan eerst maar eens zorgen dat dit goed op poten komt. Hans: We hebben het verloskundig centrum genoemd en geen echocentrum. Voorlopig gaan we eerst zorgen dat dit perfect loopt en dan nog maar eens kijken wat er meer kan.

Werken jullie dan niet illegaal? Hans: Het kristalliseert zich overal in het land zo uit. Iedereen doet het ongeveer op dezelfde manier. De wetgeving volgt de praktijk, wees maar niet ongerust! Er worden natuurlijk straks kwaliteitscriteria vastgesteld en als je die niet haalt, zullen ze je ook niet accepteren. Dat is natuurlijk een prima stok achter de deur om te vermijden dat iedereen in zijn kleine praktijkje zegt: ‘Kom dat doen we wel even.’

Hoe verloopt ondertussen de samenwerking met het klinisch genetisch centrum? Yvonne: In eerste instantie waren niet alle partijen aan tafel uitgenodigd. Niet zozeer uit onwil denk

Is er al een definitief tarief voor de counseling? Yvonne: Nee, er is nog geen officieel vastgesteld CTG-tarief. Hans: Counseling komt in de tweedelijn niet als een apart tarief.

Er is geen DBC voor het tarief. Yvonne: Er zijn voorstellen maar het is nog niet goedgekeurd. Hoe doen jullie dat nu dan? Hans: We hebben wat inside informatie en we weten wat het tarief ongeveer wordt. We laten de patiënt nu een machtiging tekenen en die moet hij bij de ziektekostenverzekering indienen. Die vergoedt dat. Yvonne: Dat is de crux: het is per 1 januari in de basisverzekering opgenomen. Hans: We hebben met twee grote ziektekostenverzekeraars de afspraak dat zij het zullen financieren, bij hen kunnen we al rechtstreeks declareren. Gaat het tarief de kosten dekken? Hans: De beroepsverenigingen hebben in een vroeg stadium berekeningen gemaakt. Dat is heel erg gebaseerd op de praktijk in de tweedelijn. Die kwamen uit op iets hogere bedragen dat wat er nu uiteindelijk voor staat. Schrijf maar: we worden er niet rijk van…. Wat ervaren jullie tot nu toe als voordelen van de samenwerking? Yvonne: De uniformiteit. Iedere cliënt krijgt dezelfde behandeling. Hans: We krijgen heel positieve berichten terug in de spreekkamer. We doen een standaard echoscopisch onderzoek van dertig minuten. Bij een standaard prenataal bezoek van tien minuten kunnen ze het hartje horen kloppen en dan is het klaar. Er wordt dertig minuten naar het kind gekeken en ze hebben het gevoel dat dat serieus gebeurt. Dat is denk ik het belangrijkst. En…ze hoeven niet meer te soebatten om naar de gynaecoloog te mogen voor een echo. Yvonne: Die geruststelling, ja. En de korte lijnen naar elkaar toe. Dat is heel prettig. De tweedelijn




45

July 28, 2006

PRAKTIJK

Bij de opening van Espérance onthulden ondermeer de voorzitter van de KNOV, Sjaak Toet, en de secretaris van de NVOG, Frank Reijnders, een kunstwerk, gemaakt door Petahja (in blauw mantelpakje).

investeert in de opleiding van de eerstelijn. Dat merk je ook in de samenwerking. We komen elkaar wat vaker tegen. Hans: De voordelen van samenwerking zijn dat je elkaar een beetje beter kent. Yvonne: En iedereen elkaars specialisme waardeert. Dat zal ook zijn weerslag hebben op de samenwerking binnen het VSV als het hier lekker loopt. Yvonne: Ja. Bij de opening van Espérance kwam dat leuk naar voren. Eerst werd een deel van het kunstwerk onthuld door de voorzitter van de KNOV en daarna een deel door de secretaris van de NVOG. Unaniem werd het unieke van deze vorm van samenwerking onderstreept. Het is ook erg leuk om te zien dat het kan, dat je niet per se ruzie met elkaar hoeft te maken in de eerste en de tweedelijn. Hans: Daar schiet de patiënt meestal niet veel me op. Yvonne: En de hulpverlener zelf ook niet, toch? 46

Wat zijn nou voorwaarden om dit überhaupt met elkaar te kunnen doen? Hans: We hebben elkaar gevonden op het item kwaliteit. We hadden zo’n plenaire bespreking met alle gynaecologen en alle verloskundigen, een thema-avond over prenatale screening. Uiteindelijk komt uit zo’n hele vergadering maar één ding borrelen: als we zoiets hebben dan moet het ook goed zijn. Door dat steeds bovenaan te zetten, is de rest eraan ondergeschikt geworden en is het ons gelukt. Want ik heb best momenten gehad dat ik dacht ‘O, dat wordt niks.’ Yvonne: De samenvatting: je moet wel een gemeenschappelijke visie hebben, en daar rolt een missie uit. Dat was opdracht één, om dat uit die hele groep gedragen naar voren en op papier te krijgen. Toen we dat eenmaal hadden, konden we aan de weg gaan timmeren.

Dubbele bodem? Hans (lacht): Nee, helemaal geen dubbele bodem. We hebben een prijsvraag uitgeschreven…een reis naar een subtropisch eiland in het vooruitzicht gesteld. We kwamen er níet uit. Op een gegeven moment hebben we er twee benoemd en gezegd ‘jullie kiezen een naam’ Yvonne: Mét een fles wijn erbij. Hans: Die kwamen tenslotte hiermee aan. Toch nog een beetje hoop, verwachting? Hans: Hoop, ja. Yvonne: Ja, een positief gevoel van ‘zo doorgaan’. ■

Espérance: waarom hebben jullie de keus voor die naam gemaakt? Hans: Het is verwachting, hoop.




July 28, 2006

INTERNATIONAAL

ZONDER GRENZEN Grote behoefte aan verloskundigen

Aya Crébas

In maart 2006 is de campagne ‘Baby zonder grenzen’ van start gegaan om aandacht te vragen voor de onnodig hoge kraambedsterfte van vrouwen en kinderen in landen waar oorlog is of waar rampen zijn gebeurd. Het is een initiatief van Artsen zonder Grenzen, de organisatie die behoort tot Médecins sans Frontières (MSF) en die wereldwijd werkt in meer dan zeventig landen. In 2005 begeleidden artsen en verloskundigen van deze organisatie 20.000 bevallingen, waren er meer dan 125.000 zwangere vrouwen die prenatale klinieken bezochten en werden meer dan 6.000 vrouwen geholpen na de bevalling. Om hulp op een dergelijke schaal te kunnen bieden, is Artsen zonder Grenzen altijd op zoek naar geschikte professionals. Vooral de behoefte aan verloskundigen is groot. Artsen zonder Grenzen geeft medische noodhulp en verlicht het lijden van de getroffen bevolking in landen als Sudan, de Democratische Republiek Congo, Colombia en Somalië. Steeds werken de artsen en verloskundigen van de hulporganisatie samen met hun locale collega’s. Door hun inzet zijn al veel levens van moeders en kinderen gered. De voorlichting voor de aanstaande moeders over familyplanning vormt een integraal onderdeel van de hulp. Vrouwen krijgen bovendien anticonceptiemiddelen. Ook hierdoor dalen de maternale en de perinatale sterfte. Zwangerschappen komen niet langer te snel na elkaar, uitputting van vrouwen wordt voorkomen zodat zij hun baby’s voldoende voeding en zorg kunnen geven. Aan zwangere vrouwen in crisisgebieden deelt Artsen zonder Grenzen ook clean delivery kits uit,

met daarin zeep, een stukje touw om de navelstreng af te binden, een scheermesje om de navelstreng door te snijden en plastic handschoenen. Juist bij de zorg rond de geboorte is met relatief eenvoudige hulpmiddelen veel te bereiken. Locale verloskundigen leren complicaties herkennen en zorgen voor een tijdige verwijzing naar de artsen van de hulporganisatie. Die verrichten desnoods de kunstverlossingen en keizersneden. Het werk van een medewerker van Artsen zonder Grenzen verschilt al naar gelang het gebied van de missie. Dat geldt ook voor een verloskundige. Zij kan werkzaam zijn in een kliniek, maar het komt ook voor dat zij in een enorm gebied werkt en op pad gaat met haar verlostas in haar rugzak. Zij kan als collega’s verloskundigen hebben die gewend zijn om binnen de klinische setting te werken en die een zekere medische scholing hebben. Maar het kunnen ook traditionele vroedvrouwen zijn die werken in afgelegen dorpen. Ondanks deze verschillen in deskundigheid en opleiding werken de verloskundigen van Artsen zonder Grenzen met hun locale collega’s samen. Veelal bieden zij hen vormen van bijscholing. Een medewerker van Artsen zonder Grenzen werkt altijd samen met ander gekwalificeerd medisch en paramedisch personeel van de eigen organisatie. Bovendien zijn er logistieke medewerkers die ter plekke een infrastructuur voor de medische noodhulp kunnen opbouwen, bijvoorbeeld een kleine kliniek met stromend water en elektriciteit. Als dat niet lukt, creëren logistieke

medewerkers provisorische voorzieningen. In het team van Artsen zonder Grenzen is er ook altijd een projectcoördinator aanwezig die onder andere verantwoordelijk is voor het leggen van contacten met de locale bevolking en de autoriteiten, een belangrijke voorwaarde om veilig te kunnen werken. Medewerkers van Artsen zonder Grenzen krijgen voor hun uitzending naar een crisisgebied een training van een week, vaak hebben zij al een Tropenopleiding gehad. Altijd gaat het om mensen die de nodige ervaring hebben opgedaan op hun werkterrein. Het werk van Artsen zonder Grenzen in een crisisgebied zit er op als de meest acute hulp gelenigd is en met de wederopbouw kan worden begonnen. Wat kan een verloskundige doen voor ‘Baby zonder Grenzen’? Als verloskundige werken voor Artsen zonder Grenzen? T: 0900 8212212 of www.artsenzondergrenzen.nl Zich solidair tonen met zwangere vrouwen in ontwikkelingslanden door donateur te worden, zie: www.babyzondergrenzen.nl ■

Aya Crébas, onderzoeksbureau Crébas CC + G (Communicatie, Cultuur en Gezondheid)




Artsen zonder grenzen

BABY

47

July 28, 2006

Het Instituut voor Verpleegkunde en Verloskunde vraagt per 1 september 2006 voor de masteropleiding Physician Assistant- Klinisch Verloskundige een

Kerndocent Verloskunde M/V (0.8 fte)

De nieuwe masteropleiding Physician Assistant – Klinisch Verloskundige van de Hogeschool Rotterdam leidt verloskundige op tot PA- Klinisch Verloskundige. De opleiding is ontwikkeld in samenwerking met het Erasmus MC en de SROV. Deze duale opleiding is in september 2005 gestart met 17 studenten en zal de komende jaren verder groeien. De opleiding wordt competentiegericht opgezet. PA- Klinisch Verloskundige bewaken de fysiologie tijdens de bevalling, participeren in diagnostiek en behandeling. Vanuit hun verloskundige achtergrond hebben ze een regisserende, coördinerende en sturende rol in het zorgproces. De aandacht voor het verbeteren van zorgprocessen staat voorop.

Functie eisen - u bent een verloskundige met een wetenschappelijke opleiding; - u heeft ervaring als klinisch verloskundige; - u heeft onderzoekservaring bij voorkeur blijkend uit een promotie; - u heeft ervaring als docent en ontwikkelaar in het hoger onderwijs; - u heeft affiniteit met competentiegericht onderwijs; - u heeft een duidelijke visie op de ontwikkeling van de PA-Klinisch verloskundige; - u beschikt over uitstekende communicatieve en sociale vaardigheden; - u bent gericht op samenwerking.

Als kerndocent begeleidt u het leerproces van studenten en ontwikkelt u leerarrangementen. Opleiden en coachen gaan in deze functie hand in hand. U begeleidt studenten bij hun masterthese waarbij een praktijkgericht onderzoek centraal staat. U maakt deel uit van een enthousiast en gemotiveerd team, dat nauw betrokken is bij de ontwikkelingen in het werkveld en in het onderwijs. U participeert en heeft een sturende rol in de onderwijsontwikkeling. U ziet kwaliteit van onderwijs als een continu proces.

Salaris - Een tijdelijke aanstelling voor de duur van een jaar met uitzicht op een vaste aanstelling (D3aanstelling CAO-HBO); - Salariëring op grond van de CAO in schaal 11 (minimaal € 2551,18 en maximaal € 4076,19 bruto per maand bij een volledige aanstelling); - Secundaire arbeidsvoorwaarden die mogelijkheden bieden tot het realiseren van een evenwichtige balans tussen werk en privé; - Scholingsmogelijkheden.

Het tijdelijk participeren als docent- onderzoeker in de kenniskring Transities in Zorg of Kenniskring Geïntegreerde Eerstelijnszorg behoort tot de mogelijkheden. Hoofdtaken - u begeleidt studenten bij het verwerven en toepassen van kennis in verschillende leerarrangementen; - u begeleidt en coacht studenten in hun leerproces; - u begeleidt studenten bij hun masterthese; - u onderhoudt contact met de praktijkleermeesters; - u ontwikkelt nieuwe leerarrangementen waarbij u vernieuwingen uit verschillende vakgebieden integreert; - u participeert in de taken van het onderwijsteam van de master PA-KV


Inlichtingen Verdere inlichtingen over deze functie kunt u verkrijgen bij: 1. mevr. drs I.H.M van der Velden, coördinator van de masteropleiding PA-KV e-mail [email protected], telefoonnummer: 010 – 2414171 2. mevr. drs. J.M.A. Willemsen, docent, e-mail [email protected], telefoonnummer: 06-14758887. Sollicitaties Uw schriftelijke sollicitatie met curriculum vitae kunt u o.v.v. het vacaturenummer, voor 14 augustus 2006 richten aan mevr. A.B. Troost, Stafdirecteur P&O a.i., Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam of per e-mail: [email protected]


July 28, 2006

FORUM

IN INTERMEDIAIR Esther de Vries, verloskundige en docent-verloskunde, reageert op Mirjam de Keijzer in het artikel 'Nieuw beroep Doula' uit Intermediair 22, 2006 (zie kader). Haar reactie in enigszins ingekort.

In Oosterbeek wordt binnenkort een Doulapraktijk opgericht. Ik ben erg verheugd dat er eindelijk aandacht komt voor de begeleiding van barenden. Het is immers al lang bekend dat, wanneer je een barende niet in de steek laat, bij haar blijft en haar goed ondersteunt, zij minder snel naar het ziekenhuis moet. Het aanwezig zijn bij de barende en haar partner heeft een zeer grote meerwaarde, niet alleen medisch, maar ook voor het psychologisch welbevinden van de cliënte en haar partner. Wat ik zeer jammer vind, is dat degenen die dit het beste zouden kunnen, in mijn ogen mijn beroepsgenoten, hier niet de gelegenheid voor krijgen. Ondanks herhaaldelijke verzoeken om het aantal zorgeenheden (het aantal cliënten die een hulpvraag kunnen doen) naar beneden bij te stellen, is dit maar amper gebeurd. Dit kost te veel geld. De situatie is dus nog steeds dat er meerdere barenden tegelijk om begeleiding kunnen vragen, waardoor de verloskundige haar aandacht moet verdelen over de cliënten. Verloskundigen kunnen dus niet garanderen dat ze continu aanwezig zijn. De verloskundige die de baring begeleidt, is verantwoordelijk voor de gezondheid van moeder en kind. Zij bepaalt het beleid en schat risico’s in. Bij de bevalling wordt zij thuis geassisteerd door een kraamverzorgende en in het ziekenhuis door of een kraamverzorgende of een kraamverpleegkundige. Al die begeleiders willen graag de barende begeleiden. Een extra stem aan het bed of de kruk is mijns inziens niet wenselijk. Wat wanneer de visie

van de doula niet strookt met die van de verloskundige? En: hoeveel begeleiding blijft erover voor mij als vroede vrouw, en hoeveel voor de kraamverzorgende wanneer de doula haar ‘armen om de cliënt’ slaat?? In uw artikel worden voorts aannamen gedaan die absoluut niet kunnen. Ik citeer: “Zij zorgt dat de vrouw zich niet overdonderd hoeft te voelen. Tijdens de uren dat een stel in het ziekenhuis aan hun lot wordt overgelaten, kan de doula door haar medische kennis aan de bel trekken wanneer er iets mis dreigt te gaan.” De veronderstelling dat alle barenden in het ziekenhuis zich overdonderd voelen, lijkt mij niet terecht. De kraamverpleegkundigen en medisch personeel zijn zeer gemotiveerd om cliënten goed te informeren en te begeleiden. Ook dat een doula medische kennis zou hebben, waarmee zij aan de bel kan trekken, is schromelijk overdreven. In 15 cursusmiddagen ontwikkel je niet voldoende medisch-verloskundig inzicht om dit te kunnen. Daar is een vierjarige, pittige, medische opleiding voor nodig! Dan de aanname dat er dus ‘dingen’ mis gaan in het ziekenhuis die zonder een doula onbemerkt blijven! Hiermee wordt gesteld dat de kwaliteit van zorg in de ziekenhuizen veel te wensen overlaat. Dit is mijns inziens nog maar de vraag. En de doula zou dit 'kwaliteitsprobleem' kunnen ondervangen, en dat allemaal na 15 middagen cursus! Het kan beter in verloskundig Nederland. En het moet ook beter! Maar dan wel met de goede oplossing voor het probleem! Een zeer

gemotiveerde, maar amper geschoolde doula kost € 750,-. Hiervoor begeleidt zij de barende en haar partner op emotioneel gebied. En niet meer dan dat. Een uitstekend opgeleide en gemotiveerde verloskundige kost in totaal € 730,-, all in: zwangerschap, baring en kraambed. Zij draagt zorg voor het totale plaatje, waaronder de psychosociale en emotionele begeleiding. Ja, dat laatste behoeft meer aandacht. De aandacht hiervoor ontbreekt niet, wel de mogelijkheden om dit op te pakken. Hierin zijn wij als beroepsgroep afhankelijk van politiek en zorgverzekeraars. Immers alles waar geen officieel CTG tarief voor is, kunnen wij niet declareren. Zonder passend tarief is het ons onmogelijk de uitbreiding van de begeleiding op ons te nemen. Mijn advies? Halveer het aantal zorgeenheden van 120 naar 60 per verloskundige. Dan kunnen wij als beroepsgroep de zorg zodanig organiseren dat een barende niet meer alleen gelaten wordt. Ik denk dat hiermee alle cliënten het meest zijn gediend en niet alleen zij voor wie € 750,- te betalen is. ■ Met vriendelijke groeten, Esther de Vries




Douladiscussie

DOULA

49

July 28, 2006

DOULA’S KUNNEN WEL HET VERSCHIL MAKEN!

Het ontstaan van de opleiding tot Doula in Nederland Toen ik als zwangerschapsdocente van de cursus Samen Bevallen in 2000 in contact kwam met ENCA (European Network of Childbirth Associations), een Europees netwerk van zwangerschapsbegeleidsters en doula’s, dat zich hard maakt voor vrije keuzes rondom de bevalling en met veel aandacht voor de natuurlijke bevalling, sprak mij dat zeer aan. Ik realiseerde me dat wij in Nederland een uniek verloskundig systeem hebben waar vrouwen in andere landen jaloers op zijn. Ik realiseerde me ook dat er in Nederland dingen gebeurden die dit systeem bedreigden. De vrije keuze om thuis te bevallen voor gezonde zwangeren kwam kort daarna op de tocht te staan door een tekort aan verloskundigen. Er werden geboortehotels en -huizen opgericht. Ik vond dat een verarming. Maar er gebeurde meer. Zo werd er vaker ingestuurd in verband met niet vorderende ontsluiting, het percentage keizersnede schoot omhoog, pijnstilling werd steeds meer een issue, verloskundige praktijken werden steeds groter en de cliënten hadden steeds minder een ‘eigen’ verloskundige. In 2000 richtte ik samen met verloskundige Mary Zwart en collega Hannie Oor een Nederlandse 50

IN HET

FORUM

van het TvV wordt een pleidooi gehouden voor continue ondersteuning tijdens de baring. De laatste vraag daarin is: moet de verloskundige dit zelf gaan doen of moeten we doula’s gaan inschakelen. Wat is ieders taak hierin? De vraag die we ons in de eerste plaats dienen te stellen, is volgens ons: Wat willen we behouden? De eerstelijns verloskundige zorg zoals die nu is of de mogelijkheid voor vrouwen om een zo groot mogelijke kans op een normale baring te hebben. De eerste lijns zorg zoals die nu in de verloskunde is gerealiseerd is ten dode opgeschreven, zo denken wij. Er zijn genoeg gevaren die ons bedreigen. Zoals in Rotterdam en een aantal andere delen van ons land de artsenlaboratoria met hun agressieve werving voor preconceptionele advisering, waardoor wij bang zijn dat de cliënt straks pas rond de 24ste week voor het eerst echt een verloskundige ziet! Wij zien dan een scenario waarbij zij meestal in een groepspraktijk komt. Als het meezit, heeft ze alle leden van de maatschap anderhalf

PRAKTIJK

DOULA’S MAKEN VERSCHIL Een pleidooi voor continue ondersteuning tijdens de baring.

Doorlopende begeleiding van de baring is geen gebruikelijke zorg in Nederland, waar vrouwen over het algemeen geacht worden een flink deel van ontsluitingsperiode zonder aanwezigheid van een ervaren persoon door te brengen. Marshall Klaus, neonatoloog en gevierd wetenschapper op het gebied van onder andere borstvoeding en moeder-kindbinding, pleit voor continue steun van een doula vanaf het begin van de bevalling. Zijn wetenschappelijk onderzoek bewees onomstotelijk dat dit de uitkomsten van de baring positief beïnvloedt. Hoe kan doulazorg in Nederland gerealiseerd worden?

Kristel Zeeman

“Wees trots op jullie systeem. Blijf trouw aan de verloskundige zorg die jullie hier aan barende vrouwen geven”. Met deze woorden opent Klaus zijn gastcollege in het Leids Universitair Medisch Centrum. Zijn betoog zal gaan over continue steun tijdens de baring en de openingszin maakt duidelijk welk idealistisch beeld er over de Nederlandse verloskundige zorg bestaat in het buitenland. Achteraf confronteer ik hem met de dagelijkse werkelijkheid: Barende vrouwen in Nederland brengen een groot deel van de bevalling door zonder de aanwezigheid van een vroedvrouw, meestal alleen met hun partner, sommigen vragen een vriendin of hun moeder erbij. Maar het is normaal dat zij uren weeën opvangen zonder ondersteuning van een ervaren persoon. Daar kijkt Klaus van op. “Wat jammer”, zegt hij vertwijfeld, om daarna strijdvaardig te roepen: “Hoe kunnen jullie dit oplossen?” Marshall Klaus is overtuigd van de grote meerwaarde van de doula: een ervaren, vrouwelijke metgezel, die de barende en haar partner emotioneel en lichamelijk ondersteunt tijdens de bevalling. Zij is continu aanwezig, mag de baringplaats niet verlaten voordat het kind geboren is. Haar aanwezigheid heeft een positief effect op het

verloop en de uitkomsten van de baring. Vrouwen die durante partu begeleid zijn door een doula zijn over het algemeen ook meer tevreden over de baring. Zij hebben postpartum een betere band met hun kind en hun partner dan vrouwen die het zonder begeleiding moesten stellen. Toevalsbevinding Klaus ontdekte de grote betekenis van doula’s in de jaren ‘70, als toevalsbevinding tijdens een onderzoek in Guatemala naar het effect van ‘rooming-in’ op borstvoeding. Het onderzoek vond plaats in een groot ziekenhuis, waar per dag tientallen vrouwen hun kind kregen. Het betrof voornamelijk arme vrouwen, die meestal alleen bevielen op een volle zaal met andere barenden. De vrouwen in de onderzoeksgroep legden hun kind binnen een uur na de bevalling aan en voedden op verzoek. Ze hadden hun baby continue bij zich. Een controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg: de baby werd direct na de geboorte verzorgd en de vrouw kreeg haar kind iedere vier uur twintig minuten bij zich om te voeden. De vrouwen in de onderzoeksgroep gingen langer door met de borstvoeding, hun kinderen kwamen sneller aan in gewicht en kregen minder infecties dan die in de controlegroep. Deze resultaten legden het fundament

keer gezien voor de baring begint. De baring wordt vervolgens begeleid door de doula, de verloskundige komt het achterhoofdje aanpakken. De verpleegkundige van de praktijk rijdt tot slot de kraamvisites. Straks komt het tot het punt dat alles wat gefragmenteerd kan worden en goedkoper uitbesteed kan worden, ook gefragmenteerd zal worden. Wij zien het al voor ons: er zal een tarief ontstaan voor • eerste helft van de zwangerschap, • voor tweede helft van de zwangerschap, • een tarief voor doula zorg, waarbij een doula goedkoper zal zijn dan de verloskundige, • een tarief voor kraambedvisites door iemand die ook goedkoper is dan de verloskundige. Wij denken dat Doula’s, naast bijdragend aan de fragmentering van de begeleiding van de zwangerschap, wel degelijk een reële bedreiging zijn voor de eerstelijns verloskunde. Als wij de begeleiding van de fysiologische baring uit handen geven, hebben we heel

Fragmentering in de zorg zal er toe leiden dat vrouwen geen band meer hebben met hun verloskundige. Ze zullen dan eerder kiezen om niet thuis te bevallen. Het hele proces van beslissen is waarschijnlijk al voltooid op het moment dat de zwangere zich bij de verloskundige aanmeldt. Het zal erg moeilijk zijn daar nog invloed op uit te oefenen. Voor de zorgverzekeraar is thuis bevallen een dure optie. De dienstenstructuur die nu naar het huis van de cliënte gaat, kan goedkoper door de cliënte naar een centraal punt, bijvoorbeeld een geboortecentrum, te laten gaan. Met minder middelen kunnen meer mensen daar tegelijkertijd geholpen worden. Om die geboortecentrumbevalling aantrekkelijk te maken voor de cliënten werkt een financiële prikkel waarschijnlijk het meest effectief. Te denken valt aan een eigen

PRAKTIJK

hier iets bijzonders aan de hand was. Wendy’s aanwezigheid had verschil gemaakt. Niet lang daarna verrichtte hij zijn eerste studie naar het effect van de aanwezigheid van een doula tijdens de bevalling, in het zelfde Guatemalteekse ziekenhuis. Verschillende studies en publicaties volgden. Wetenschappelijk bewijs Dat doula’s verschil maken werd al snel wetenschappelijk onderbouwd. Na Klaus pakten ook anderen het onderwerp op en momenteel zijn er verschillende meta-analyses beschikbaar. Hierin komt naar voren dat één op één begeleiding resulteert in significant minder keizersneden[3,4,5], minder kunstverlossingen[3,4,5], minder gebruik van oxytocine[3,4,5] en pijnbestrijding[3] en een kortere baringsduur[4,5]. Het grootste effect blijkt bij primiparae en vrouwen met een lage sociaaleconomische status. Klaus kan

alleen speculeren over een verklaring van deze effecten. Klaus: “De aanwezigheid van een doula vermindert de angst en de bezorgdheid van de barende vrouw, waardoor haar adrenalinespiegel laag blijft, wat een vlottere bevalling in de hand kan werken. Het lichamelijk contact tussen doula en barende zorgt daarnaast voor een verhoogde oxytocinespiegel. Lichaamseigen oxytocine dat pulserend wordt afgegeven heeft een pijnstillend en slaapverwekkend effect. Het verhoogt de pijndrempel en stimuleert de afgifte van endorfine, waarschijnlijk is hierdoor minder pijnstilling nodig. Ook kan het zo zijn dat louter de aanwezigheid van de doula bij de bevalling leidt tot minder interventies door artsen”. De review van Scott et al[4], waaraan Klaus meewerkte, onderzocht tevens het verschil in effect bij vrouwen die continue of intermit-

terende steun kregen. Intermitterende steun, zoals verloskundigen die in Nederland meestal geven, heeft blijkens deze review geen of een veel minder positief effect. Juist de continue aanwezigheid van een persoon die ervaring heeft met bevallingen is van het grootste belang, zo benadrukt Klaus. Zelfs als zij niets doet en de baring alleen observeert, zijn de baringsuitkomsten positiever dan wanneer er niemand aanwezig is. Gezien zijn mooie onderzoeksresultaten pleit Klaus voor een doula bij iedere bevalling. Maar de populatie en setting van de onderzoeken die hij deed, waren geheel anders dan de gebruikelijke situatie in Nederland. Het effect van een doula in zijn onderzoeken in Guatemala is groot bij vrouwen die anders helemaal geen begeleiding hadden en bovendien in een lawaaiige, onpersoonlijke

Bij de inuit is de aanwezigheid van een doula heel normaal. Van links naar rechts: de verloskundige, de doula, de barende vrouw en de toekomstige vader

voor het ‘Baby Friendly Initiative’. Eén van de medisch studenten met wie Klaus het onderzoek uitvoerde, Wendy, sprak vloeiend Spaans en was innemend. Zij bleef bij de vrouwen tijdens de baring, sprak hen moed in, zei dat ze het goed deden. Deze vrouwen bevielen sneller dan de anderen, met minder complicaties, en er kwam spontaan melk uit de borsten. Door de uitzonderlijke behandeling van Wendy konden de vrouwen niet meer deelnemen in de studie. Na zijn aanvankelijke boosheid wegens interruptie van het onderzoek, realiseerde Klaus zich dat Kristel Zeeman is verloskundige, medisch antropoloog, lid van de redactie en beleidsmedewerker van de KNOV

35

weinig bestaansredenen meer. Wat is dan het product dat Nederlandse verloskundigen aanbieden? Achterhoofdjes aanpakken? Daar is vast wel een goedkopere en even effectieve oplossing voor te bedenken.

PRAKTIJK

Doula ‘Doula’ is een Grieks woord voor de belangrijkste vrouwelijke slaaf of bediende in een Oudgrieks huishouden. Hoogstwaarschijnlijk begeleidde zij ook de vrouw des huizes tijdens haar bevalling[1]. Een doula, zoals ze in wetenschappelijke onderzoeken wordt bedoeld, is een getrainde leek die ononderbroken lichamelijke en emotionele steun geeft aan de barende vrouw. De steun bestaat uit aanmoediging, bevestiging en geruststelling; fysiek contact in de vorm van massage, vasthouden en strelen; zorgen voor comfort zoals een bad of douche, genoeg te drinken, helpen zoeken naar een prettige houding; en uitleg geven over wat er gebeurt tijdens het baringsproces. Ze heeft een positieve houding tegenover de barende vrouw en speelt actief in op haar behoeften en wensen. Zij geeft geen medische zorg[2].

T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • J A N UA R I 2 0 0 6

46

FORUM

JANUARINUMMER

Doulazorg

Verrast en ook geschokt was ik over de brief van Simone Valk die in het juninummer van Tijdschrift voor Verloskundigen stond. De brief ging over ondersteuning van de zwangere bij de baring en de mogelijke taak van de doula hierin. Graag geef ik wat verheldering over wie de doula is en wat haar rol echt is.

Doula’s maken verschil

Douladiscussie

FORUM

36


omgeving bevielen. In Nederland hebben verreweg de meeste vrouwen ondersteuning van een bekende persoon, in een veel vriendelijker omgeving. Heeft de doula in Nederland een even groot effect? Klaus kan daar geen sluitend antwoord op geven, maar verwacht dat vrouwen in Nederland ook veel profijt van een doula kunnen hebben. “De meeste partners en andere familieleden zijn meestal niet erg ervaren met bevallingen. De doula weet beter wanneer en op welke manier ze de vrouw kan ondersteunen. Dit geeft de vrouw vertrouwen in haar eigen kunnen en de andere aanwezigen vertrouwen in een goede afloop. Bovendien kan een partner zelf ook wel wat steun en geruststelling gebruiken. Het is vaak onduidelijk wat zijn rol tijdens de bevalling precies is en het zien van alle veranderingen die zijn vrouw ondergaat, kan heel stressvol zijn”. Een onderzoek van Bertsch et al laat zien dat begeleiding door een partner alleen, niet hetzelfde positieve effect heeft als wanneer er ook een doula aanwezig is[2]. Opvallend is dat de doula de ondersteunende rol van de partner niet overbodig maakt. Integendeel, partners blijken in aanwezigheid van een doula juist meer lichamelijk en emotioneel contact met hun vrouw te hebben. Dat Nederlandse vrouwen gewend zijn aan het idee dat er niet doorlopend een professional aanwezig is en dat ze vaak alleen is met haar partner tijdens de weeën, is volgens Klaus geen argument om continue steun achterwege te laten. Veel vrouwen zijn angstig tijdens de bevalling en voor hen kan uitgebreide begeleiding cruciaal zijn. Marshall’s vrouw, de psychotherapeute Phyllis Klaus die ook aanwezig was in Leiden, zegt daarover: “Een baring kan een vrouw maken

of breken. Een vrouw is zo open tijdens de bevalling, zo kwetsbaar. Er hangt heel veel af van hoe er tijdens de baring met haar omgegaan wordt. Als er niet goed op haar behoeften wordt ingespeeld, als ze zich miskend of in de steek gelaten voelt, kan dit haar ernstig traumatiseren. Anderzijds, als juist goed op haar behoeften wordt ingespeeld, als iemand haar stimuleert en prijst, kan ze door de bevallingservaring opgetild worden. Dan is het juist een bijzondere, versterkende ervaring”. De verloskundige als doula? Verloskundigen in Nederland zijn dan misschien niet doorlopend aanwezig tijdens de bevalling, toch vertoont de zorg die zij geven veel gelijkenis met die in de taakomschrijving van een doula. Moet al die expertise opgegeven worden en overgedragen worden aan nieuw op te leiden doula’s? “Verloskundigen zien de doula vaak als een bedreiging”, zegt Phyllis Klaus. “Onterecht, want een doula is niet medisch geschoold. Zij is er alleen voor de emotionele steun, voor het welzijn van de moeder, voor eventuele uitleg en geruststelling. Sterker nog, een doula móet iemand anders zijn dan de verloskundige. Een verloskundige moet een zekere afstand bewaren om de juiste beslissingen te nemen, om er professioneel in te blijven staan. Dat is een duidelijk andere rol dan die van de doula, die als het ware één wordt met de moeder”. Daarnaast is het ingewikkeld om als verloskundige met een normpraktijk continue begeleiding te garanderen. Volgens Marshall Klaus is de kraamverzorgster de aangewezen persoon om de rol van doula in het Nederlandse systeem op te pakken. “Jullie hebben die ‘zusters’ al, zet ze in!”.

Je kunt je echter ook afvragen of verloskundigen op die manier niet te veel uit handen geven. In veel andere landen is het geven van continue steun de kerntaak van een verloskundige en daarom juist haar meerwaarde. Het is een principiële vraag: willen we in Nederland meer toe naar een verloskundige die begeleidt als een doula of een die meer professionele afstand heeft, zoals bijvoorbeeld een gynaecoloog? Met andere woorden: passen we de zorg aan aan het huidige systeem met de bestaande tarifering en schakelen we deels anderen in voor de begeleiding of proberen we randvoorwaarden te creeren om zelf alle ondersteuning te bieden die een vrouw nodig heeft? De KNOV erkent het belang van continue ondersteuning tijdens de ontsluitingsperiode, vooral bij vrouwen die angstig zijn en/of veel pijn ervaren. In de richtlijn ‘Niet vorderende ontsluiting’ die in februari verschijnt, wordt daar uitgebreid aandacht aan besteed. I Met dank aan Mariël Croon Verwijzingen [1] www.charm.net/~totoro/ doula.html [2] Klaus MH en Kennell JH. The doula: an essential ingredient of childbirth rediscovered. Acta Paediatr 1997(86):1034-6, [3] Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane. Database.Syst.Rev. 2003;(3):CD003766 [4] Scott KD, Berkowitz G, Klaus M. A comparison of intermittent and continuous support during labor: a meta-analysis. Am J Obstet Gynaecol 1999;180(5):1054-9 [5] Zhang J, Bernasko JW, Fahs M. Continuous labor support from labor attendant for primiparous women: a meta-analysis. Obstet Gynaecol 1996;88(4):739-44


37

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN • JUNI 2006

afdeling van ENCA op. Ook de borstvoedingsorganisaties zijn hierbij aangesloten en de KNOV. Tijdens de jaarlijkse Europese bijeenkomsten leerde ik veel over de rol van de doula. Ik las onderzoeken waaruit blijkt dat de constante aanwezigheid van een doula bij een bevalling leidt tot minder pijnbestrijding, tot minder ingrepen en tot een kortere duur van de bevalling. Langzaam ontstond het gevoel dat de doula ook in Nederland een belangrijke rol zou kunnen gaan vervullen. Onze gedachte was dat Nederlandse vrouwen vaak alléén (met hun partner) thuis zijn rondom de bevalling en slechts worden bijgestaan tijdens het laatste stuk van de ontsluiting en de uitdrijvingsfase. Hierdoor krijgen zij vaker te maken met angst en spanning, waardoor de bevalling kan stagneren. Ook in de ziekenhuizen zitten veel paren alleen in de verloskamer met af en toe een verpleegkundige die binnen wipt om daarna vervolgens weer snel te verdwijnen. Als zwangerschapsdocenten horen

bijdrage op de thuisbevalling. Uit die eigen bijdragen kan het geboortecentrum worden gefinancierd. De thuisbevalling zal inderdaad op papier niet afgeschaft worden, maar hoeveel cliënten zullen zich die luxe (kunnen) permitteren? Volgens de nieuwe standaard nietvorderende ontsluiting heeft de barende een continue ondersteuning gedurende de baring nodig, maar zij is zelf verantwoordelijk voor de organisatie van die steun en begeleiding tijdens de baring. Straks krijgen we dat vrouwen gaan baren in een centrum waar continue iemand aanwezig is en bovendien is het ook nog eens goedkoper. Een centrum waar gewerkt wordt volgens preventive support of labour, met duidelijkheid, garanties wat betreft duur van de baring, een op een begeleiding en mogelijkheid tot pijnstilling zal voor veel vrouwen en hun partners een zeer aantrekkelijke optie zijn. Verloskunde is bij uitstek een hands-on vak. Maar dan zullen we iets meer moeten bieden. Iets dat zich noodzakelijkerwijs fysiek naast de cliënt afspeelt, anders prijzen we ons zelf uit de markt. En wel heel snel. We zullen grondig moeten inventariseren wat cliënten willen ten aanzien van zwangerschap en baring. We zullen moeten inspelen op hun wensen en verwachtingen, want de markt doet zijn werk wel. Wie een product aanbiedt dat niet aantrekkelijk is voor de doelgroep verdwijnt vanzelf. Begeleiden tijdens de baring is een van de belangrijkste aspecten van ons vak. Onze cliënten moeten weten dat ze op hun verloskundige kunnen rekenen tijdens de bevalling. De

verloskundige is verantwoordelijk voor de begeleiding van de barende en niet de barende zelf. Als de ‘zo groot mogelijke kans op een normale baring’ ons product is, zullen we dat heel duidelijk moeten maken. We zullen moeten laten zien wat de definities zijn van een normale baring. We zullen moeten laten zien wat voor inspanningen wij leveren om dit product mogelijk te maken en in de markt te zetten als aantrekkelijk voor de doelgroep. Zoals bekend is mogen ziekenhuizen sinds 1 januari 2006 ook eerstelijns zorg leveren, mits dit gedaan wordt op een manier zoals de eerstelijn dit doet. De eerste aanzetten daartoe zijn op diverse plaatsen in het land al in gang gezet. De mogelijkheid ligt er nu ook om geheel nieuwe samenwerkingsverbanden op te zetten. Transmurale, cliëntgecentreerde verloskundige centra, waar de cliënt centraal staat in plaats van de organisatie van de zorg. In deze centra kan bijvoorbeeld een aantal zaken voor meerdere praktijken centraal geregeld worden. Denk bijvoorbeeld aan prenatale screening, 20 weken echo’s, stuiten keren, GBS screening, lactatiekundige spreekuren, sterilisatie van instrumenten en gezamenlijke inkoop. Het voordeel hiervan is dat verloskundige hulpverleners zich kunnen specialiseren, terwijl alle cliënten van de betrokken praktijken ervan profiteren. Het aanbieden van prenatale screening, de counseling en de begeleiding van de cliënte en haar partner is iets wat heel goed in de verloskundige praktijk kan gebeuren.

centrum en hoeven niet van hot naar haar als ze andere zorg nodig hebben. De prenatale controles kunnen plaatsvinden bij de verloskundige in de eigen wijk en de baring in het centrum of thuis. Maar de zorg dient op elke plek en op elk tijdstip van de dag of nacht hetzelfde te zijn. Dit is uitsluitend te realiseren in grote samenwerkingsverbanden waar genoeg mensen beschikbaar zijn om gedurende zeven dagen en de klok rond dezelfde zorg te faciliteren. De cliënt blijft in het centrum op de plaats en de hulpverlening beweegt zich naar behoefte van de cliënt. Dus geen gesjouw van geboortecentrum naar tweedelijns verloskamer en weer terug. Het kunstmatige verschil tussen eerste en tweede lijn zou moeten worden afgeschaft en zou vervangen kunnen worden door ‘care’ en ‘cure’ domeinen. Verloskundigen zijn van oudsher sterk in care. Maar cliënten die cure nodig hebben, hebben vaak ook behoefte aan care. Transmurale samenwerking is hoognodig. Care en cure kunnen elkaar perfect aanvullen en zo zorgen voor werkelijk goede zorg van begin tot eind. Ons op de goede manier positioneren wordt de uitdaging van de 21e eeuw! I Simone Valk en Jeannette Nijhuis-Hammer

Simone Valk is eerstelijns verloskundige en werkt volgens de principes van ‘preventive support of labour’, Jeannette Nijhuis-Hammer is eveneens eerstelijns verloskundige Reageren: [email protected]

Verder zou er echelon overstijgend gewerkt kunnen worden. Cliënten melden zich aan voor zorg in het TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN • JUNI 2006

47

wij verhalen van onze eigen cursisten. Alleen als de vrouw bijna volledige ontsluiting heeft, zal zij begeleiding en ondersteuning krijgen. De tijd daarvoor moet zij zichzelf met haar partner redden. Gelukkig zijn er vrouwen die dit alleen of met hun partner wel aan kunnen en die goed bevallen. Maar onze zorg gaat juist uit naar degenen bij wie dit niet vlekkeloos verloopt en die hierdoor sneller onder de medische zorg vallen. Wij kwamen in contact met Dora Kroon die jarenlang een verkorte opleiding aan kraamverzorgenden organiseerde. Met z’n drietjes gingen we ons oriënteren op de mogelijkheden om de doula in Nederland te introduceren. Dora liet onderzoek doen onder pas bevallen moeders en onder verloskundigen om de behoefte te peilen. De jonge moeders gaven aan dat ze best meer ondersteuning hadden willen hebben tijdens en na de bevalling. De verloskundigen reageerden verdeeld: een deel van hen was erg enthousiast over het idee en een




July 28, 2006

FORUM

ander deel zag de komst van een derde persoon aan het verlosbed niet zo zitten. Toch gingen we met z’n drieën aan de slag om te bedenken hoe een opleiding tot doula er uit zou moeten zien. De opleidingen in het buitenland zijn veelal kortdurende trainingen, waarna de kandidaat-doula zich vooral moet scholen tijdens ervaringen bij bevallingen. In Nederland hebben we te maken met een heel ander systeem en daarom kozen wij voor een langer traject, waarin we de aanstaande doula vooral willen leren na te denken over haar rol. Wat is de plaats van een doula, waar liggen haar grenzen en wat zijn haar bevoegdheden? Hoe kan ze zich zo opstellen dat ze daadwerkelijk iets kan betekenen voor het aanstaande ouderpaar? Welke tips en suggesties kan ze aanbieden ten aanzien van houding, massage, gebruik van warmte en koude? Een doula werkt vanuit haar hart en biedt vooral emotionele steun. Dit is niet uit boekjes te leren. Daarom is de opleiding vooral gericht op het proces om je grenzen als doula te verkennen en te leren bewaken. In het contact met verloskundigen en kraamverzorgenden mag zij die

niet voor de voeten lopen. Wat is de instelling van een doula ten aanzien van deze hulpverleners? Dat is een belangrijk issue tijdens de opleiding, naast zaken als communicatie en het schrijven van een geboorteverslag voor de ouders. Doula’s een bedreiging? Het is heel jammer dat zowel verloskundigen als kraamverzorgenden zich bedreigd voelen door de komst van de Nederlandse doula. Men is schijnbaar bang dat men hun taak gaat overnemen, wat absoluut niet de bedoeling is. De doula is nergens toe bevoegd, behalve tot het geven van emotionele steun. De angst dat nog een extra persoon bij de bevalling storend zal zijn is tot nu toe niet bewezen. De keren dat de doula’s in opleiding bij een bevalling waren, is het nog niet voorgekomen dat zij daadwerkelijk in de weg stonden, taken overnamen of anderszins storend aanwezig waren. Wie kan daadwerkelijke continue steun bieden? De gedachte dat de kraamverzorgende beter een ruimer aantal uren partusassistentie kan krijgen, zodat

zij eerder bij een bevalling aanwezig kan zijn, is ook een goede gedachte. Als dit geregeld zou kunnen worden zou er ook al veel gewonnen zijn. Maar dat neemt niet weg dat er altijd vrouwen zullen zijn die wel de hele bevalling iemand in de buurt willen hebben ook al duurt die dan 24 uur. Hiertoe zijn vrijgevestigde doula’s toe in staat en een kraamverzorgende is dat niet. Daarnaast kunnen cliënten zelf hun eigen doula kiezen en niet hun eigen kraamverzorgde. Het belang van het voortraject (de kennismakingsgesprekken) maakt hier een wezenlijk verschil! Het is niet van verloskundigen te verwachten dat zij de hele bevalling aanwezig zijn. Daarom zouden verloskundigen zich juist geholpen moeten voelen door het feit dat iemand bij het paar blijft, terwijl zij weg gaat. Degene die bij de aanstaande ouders blijft is daarmee geen vervangende verloskundige, maar meer een wakend oog en een geruststelling, zowel voor het aanstaande ouderpaar als voor de verloskundige. ■ Thea van Tuijl (Vereniging Samen Bevallen)

DE SCHOUDERDYSTOCIE BLIJFT Een spannend terugkomen in de obstetrie. De manier waarop ik om ga met een schouderdystocie kan misschien ook voor collega’s een handige handgreep zijn. Omdat het altijd weer spannend is als je merkt dat het kind niet komt, wil ik jullie deze manier graag meegeven. In tegenstelling tot de al bestaande handgrepen wacht ik niet af met handelen tot het hoofdje is geboren, ik zie daar ook geen voordeel in. Met de geboorte van het hoofd is het enige wat je doet het halsje langer maken en de schouder vast op de symfyse zetten. Daarom begin ik direct als ik voel dat het hoofd niet verder komt met impressie. De schouder is dan heel gemakkelijk weg te duwen en

je voelt dat het hoofdje wel volgt. Als er een vader bij de baring is, vraag ik vaak zijn hulp en zet zijn hand op de juiste plek en vraag of hij wil duwen. Sinds ik zo omga met “schouderdystocie” heb ik geen vervelende ervaring meer gehad. Als een vrouw op de baarkruk bevalt en de schouder komt niet, dan lukt imprimeren mij niet en laat ik de vrouw op handen en knieën plaatsnemen. Zo heb je alle ruimte om de schouderdystocie op te heffen. Ik hoop dat jullie hier je voordeel mee kunt doen. ■ Groeten van Simone Pauëlsen-Molenaar, Maarheeze


200519 - 51.pdf - pag.1


51

July 28, 2006

Recensie

HET MAMA MASTERPLAN

BERICHTEN

Nalonya van der Laan

Als na een snikhete en daardoor vermoeiende dag mijn eigen drie blonde bloedjes lekker in bed liggen, denk ik na over het boek wat ik een week geleden heb gelezen. De fragmentarische manier van schrijven - het leek af en toe wel een tijdschrift – maakt dit tot prima tussendoor lectuur, zeker geschikt voor de wachtkamer. Christine Pannebakker heeft gezien de literatuurlijst een massa opvoedingsboeken gelezen. Zij citeert met grote regelmaat uit boeken, interviews en gesprekken die zij voert met vrienden, familie ed. Het verlevendigt haar manier van schrijven, maar werkt bij mij ook erg afleidend.

kind vanaf dag een tot ongeveer drie jaar, de leeftijd die Zonneke, de dochter van Christine, heeft als zij het boek schrijft. Hier wordt ook nader ingegaan op de verschillende rollen die je als vrouw en moeder hebt en de conflicten die daardoor kunnen ontstaan. Hier komt het masterplan om de hoek kijken. In haar boek benadrukt de schrijfster om te blijven kijken naar wie je bent, ook op spiritueel vlak, om vandaaruit een plan te maken voor

Boek: Het Mama Masterplan; in zeven stappen naar inspirerend opvoeden. Auteur: Christine Pannebakker Uitgever: Spirit 2006 ISBN: 109021584530 Prijs: € 18,90 (www.bol.com)

je eigen toekomst en de toekomst van je kind. ■ Nalonya van der Laan is eerstelijns verloskundige

Bijzonder in haar boek is dat de eerste stap over ‘opvoeden tijdens de zwangerschap’ gaat. In ongeveer dertig pagina’s verhaalt zij over de kracht van het positief leven in deze periode, aangevuld met tips voor de zwangere vrouw om goed voor zichzelf te zorgen en wat tips voor de partner om zorg te hebben voor de relatie met zijn zwangere vrouw. Leuk aan dit hoofdstuk is precies deze positieve manier van kijken: heel anders dan de ‘je mag geen ……’ wijze. Als wij als verloskundigen na elke ‘je mag geen’ en ‘wees voorzichtig met’ gaan strooien met ‘probeer elke dag een moment bewust te genieten’ of ‘gun jezelf een kleurrijk bord met eten’, dan kunnen wij mede de basis voor vertrouwen van de zwangere in zichzelf als vrouw en als (aanstaande) moeder leggen. Met Christine Pannebakker ben ik ervan overtuigd dat dit een goede basis is voor een goede band tussen ouder en kind. De volgende zes stappen in het boek beschrijven het leven met een 52




July 28, 2006

NIEUWSBLAD Hypothyreoïdie bestrijden bij DS Kinderen met Downsyndroom hebben vaak last van congenitale hypothyreoïdie. De symptomen ontbreken vaak, omdat de hypofyse compenseert met de aanmaak van meer TSH. Als de hypothyreoïdie niet wordt opgemerkt, heeft dat consequenties voor de groei en de cognitieve ontwikkeling van het kind. Kinderarts-endocrinoloog Paul van Trotsenburg richtte zich op dit probleem tijdens zijn promotieonderzoek. Hij ontdekte dat bij zeventig tot tachtig procent van de Downkinderen subklinische hypothyreoïdie voorkomt. Op driejarige leeftijd is het percentage kinderen met hypothyreoïdie vijftig procent en op tienerleeftijd twintig tot dertig procent. Van Trotsenburg speculeert dat de schildklieraandoeningen te maken hebben met de extra genproducten op chromosoom 21. Uit Van Trotsenburgs gerandomiseerde trial onder 200 kinderen met Downsyndroom blijkt dat suppletie met schildklierhormoon de motorische ontwikkeling (0,7 maand) en de lengtegroei significant verbetert. Ook qua cognitieve ontwikkeling werden subtiele verbeteringen gezien. Op basis hiervan adviseert Van Trotsenburg voorlichting aan de ouders over suppletie, want het leidt tot verbetering en er zijn geen bijwerkingen. In overleg met de kinderarts kunnen ouders hier dan voor kiezen. Proefschrift: Van Trotsenburg AS. Early development and the thyroid state in Down syndrome. Universiteit van Amsterdam, 2006. AMC Magazine Borstkanker en nachtwerk Amerikaans epidemiologisch onderzoek laat zien dat vrouwen die tientallen jaren nachtdiensten hebben gedraaid een anderhalf keer

zo grote kans hebben om borstkanker te krijgen. Over de oorzaken bestaan een aantal hypothesen. Zo zou een chronische verstoring van het dag-nachtritme invloed hebben op de melatonineproductie. Een verstoorde melatonineproductie zou borstkanker mogelijk in de hand werken. Ook componenten van het immuunsysteem en bepaalde genen kunnen door een omkering van het dag-nachtritme beïnvloed worden. De Gezondheidsraad adviseert het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid nu nog geen screening te doen bij vrouwen die langdurig nachtwerk doen. Veel is nog onduidelijk, zo stelt de Raad, want de criteria voor nachtwerk in de verschillende onderzoeken lopen nogal uiteen. Dat geldt ook voor de bepaling van de duur van het werk. De raad is wel voorstander van meer onderzoek naar de aantallen ziektegevallen en de oorzaken voor het gevonden verband tussen borstkanker en nachtwerk. Persbericht Gezondheidsraad Cowboypraktijken De Belgische minister van Gezondheid Demotte wil een eind maken aan de ‘cowboypraktijken’ van private stamcelbedrijven. Hij heeft het plan een nationale navelstrengbloedbank op te richten en wil een wettelijk verbod op commerciële varianten. De inzameling van stamcellen uit beenmerg en navelstrengbloed moet volledig in handen komen van publieke instellingen, zoals universiteiten. De behandeling met stamcellen wil de minister toewijzen aan een beperkt aantal ziekenhuizen. Eerdere voorstellen tot wetswijziging om bedrijven als Stichting Cryo-Save (het voormaleige Cryo-Cell Nederland) en Cells4Health te stoppen, haalde het net niet. De socialist Demotte krijgt voor het huidige voorstel steun van liberale

BERICHTEN

zijde, maar of zijn voorstellen het dit keer halen, zal afhangen van het parlement. Ook in Nederland is stamceltherapie omstreden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft recent nog gewaarschuwd voor de onbekende gevolgen van stamceltherapie en de mogelijke risico’s. De Inspectie doet onderzoek naar twee klinieken die stamceltherapie aanbieden: Celles4Health en het Preventief Medisch Centrum. De Volkskrant en NTvG, 2006;150:24 Besnijdenis veroorzaakt babysterfte In Afrika sterft bijna de helft van de baby’s van besneden vrouwen. De maternale sterfte onder besneden vrouwen is waarschijnlijk ook hoger. Een recent rapport over genitale verminking van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) meldt dat het in 28 Afrikaanse landen voorkomt. In Soedan wordt bijna 90 procent van de meisjes besneden, in Sierra Leone en Liberia is het niet veel beter. Alleen in Senegal, Mali en Ghana lopen campagnes tegen vrouwenbesnijdenis. Sommige landen kennen een officieel verbod, maar dat heeft in de praktijk nog weinig effect. De WHO keert zich tegen ‘medicalisering’ van de besnijdenis, zoals in Europa wordt gedaan. Het zou indruisen tegen alle internationale conventies tegen martelen. Nederlands Dagblad en De Volkskrant Geen haast Amerikaanse gynaecologen worden steeds minder kwistig met de episiotomie. Zij vragen zich terecht af hoe zij trauma aan het perineum kunnen voorkomen. Uit de data van een prospectieve gerandomiseerde trial, gehouden onder 1211 vrouwen in New Mexico, blijkt dat vooral




53

July 28, 2006

BERICHTEN

een rustige begeleiding van de uitdrijving geboden is. Aanrader hierbij is een perstechniek waarbij de vrouw met de kracht van de weeën meegaat en in haar eigen ademritme blijft ademen. De geboorte van het hoofd tussen de weeën door blijkt eveneens een beschermend effect te hebben. Beide zaken vergen geduld en een kalme houding van de hulpverlener. De onderzoekers stellen dat veel winst valt te behalen door het voorkomen van perineumschade bij primiparae, omdat eerder obstetrisch trauma het risico op letsel bij een volgende partus verhoogt. Warme compressen en massage met olie blijken geen voordelen te bieden boven de hands-off methode. Birth 2006;33:94-99 MRSA-bacterie bevolkt vaker ziekenhuis Het Centrum Infectieziektenbestrijding constateert een lichte stijging van het aantal MRSAbacteriën in ziekenhuizen. Directeur Roel Coutinho vindt de stijging verontrustend, omdat het gemakkelijk tot grote uitbraken kan leiden: “Daarom moeten we heel scherp de vinger aan de pols houden.” Voor pasgeboren baby’s is deze voor antibiotica resistente bacterie zeer gevaarlijk. Coutinho baseert zich op het onderzoek dat zijn centrum jaarlijks uitvoert in 25 ziekenhuizen. Nursing,juni 2006 Gewasbeschermingsmiddelen verminderen vruchtbaarheid Mannen en vrouwen die werken in de glastuinbouw hebben langere tijd nodig om zwanger te worden. Dit komt door de blootstelling aan hormoonverstorende insecticiden, pesticiden en fungiciden tijdens het werk. Dit concludeert milieugezondheidskundige Reini Bretveld. Zij promoveerde op dit onderwerp 54

aan de Radboud Universiteit Nijmegen. De bloementelers in de glastuinbouw werken in een gesloten ruimte die vaak gebrekkig wordt geventileerd. Ook voeren zij veel fijn handwerk uit waarbij het dragen van handschoenen niet mogelijk is. Bij de mannen vond Bretveld dertig procent minder kans op het ontstaan van een zwangerschap. Sperma-aantallen, spermaconcentratie en inhibine B concentratie waren niet afwijkend, spermamorfologie en beweeglijkheid wel. Bij de vrouwen vond Bretveld een tien procent verminderde kans op een zwangerschap. De menstruatieduur is vaak verlengd. Ook lijken zij een twee tot vier keer grotere kans op een miskraam te hebben in vergelijking met de controlegroep, die vier procent miskramen rapporteert. Proefschrif: Bretveld RW. Fertility among greenhouse workers. Radboud Universiteit Nijmegen, 2006. CVZ: Bekkenfysiotherapie in basispakket Urine-incontinentie komt bij ongeveer vijf procent van alle volwassenen voor, vooral bij vrouwen. Ook al kan de kwaal leiden tot schaamte, depressie, verlies van werk en sociale contacten, minder dan eenderde van deze mensen zoekt medische hulp. Het CVZ heeft in 2003 de Deskundigencommissie Incontinentie (DINC) ingesteld, die knelpunten en oplossingen rondom de incontinentiezorg in Nederland in kaart heeft gebracht. De DINC adviseert op basis hiervan het ministerie van VWS om bekkenfysiotherapie weer in het basispakket op te nemen. Bekkenbodemtraining onder begeleiding van een fysiotherapeut is effectief voor alle vormen van urinecontinentie. Vaak hebben vrouwen maar zes tot tien trainingssessies nodig. Omdat het minder belastend

is dan een operatie, is het de eerst aangewezen therapie. De DINC is van mening dat de training gegeven moet worden door een gespecialiseerde zorgverlener. Op dit moment telt ons land 160 gespecialiseerde bekkenfysiotherapeuten. Naar verwachting zal het aantal groeien tot zeshonderd. Patiënten kunnen zonder verwijzing naar de bekkenfysiotherapeut. NHG en fysiotherapeuten werken aan een nieuwe richtlijn over urineincontinentie. CVZ Magazine Succesverhaal TVT Als andere methoden falen is ongewenst urineverlies prima operatief te verhelpen met de Tension-free Vaginal Tape, een kunststof bandje dat om de urinebuis wordt gelegd. Gynaecoloog Steven Schrafford Koops beschrijft in zijn proefschrift de resultaten van een onderzoek onder 809 vrouwen die de operatie ondergingen. Bij 78% van de vrouwen waren er twee jaar na de operatie geen incontinentieklachten meer. Ook bij vrouwen die al eerder voor incontinentie of prolaps waren geopereerd gaf de TVToperatie goede resultaten. Bij ervaren chirurgen (>20 TVT-operaties verricht) is de succeskans het grootst. De operatie kan tegelijkertijd worden uitgevoerd met andere ingrepen in het bekkengebied. Omdat het bandje via een ‘sleutelgatoperatie’ om de urinebuis wordt bevestigd, is de operatie weinig belastend. Proefschrift: Schrafford Koops SE. Tension-free Vaginal Tap. Universiteit Utrecht, 2006 ■




July 28, 2006

CONGRES EN CURSUS 24 augustus, 7 september, 21 september en 5 oktober 2006 Cursus Stagewerkbegeleiding Terugkomdag: 1 februari 2007 Meer informatie: www.srov.nl; Vijf dagen van 09.00 – 16.30 uur in Rotterdam. Lunch en opleidingsmateriaal zijn gratis. Reiskosten worden vergoed. 30 augustus 2006 Open Dag Masteropleiding Physician Assistant Klinisch Verloskundige te Rotterdam Open dag van 19.00 - 21.30 uur. Geaccrediteerd en bekostigd; start 1 September 2006; Duale opleiding, 1 dag onderwijs per week. Meer informatie: www.hogeschoolrotterdam.nl/master-klinischverloskundige 7 september, 28 september, 19 oktober en 9 november 2006 Ondernemen in de eerstelijn Raedelijn geeft in 2006 opnieuw samen met MKB Adviseurs de cursus voor het opstellen van een bedrijfsplan, toegespitst op zorgaanbieders in de eerstelijnsgezondheidszorg. Meer informatie: [email protected] 8 en 22 september 2006 Preconceptiezorg Meer informatie: www.srov.nl; Twee dagen van 09.30 – 16.30 uur in Rotterdam; kosten: € 375, -. Dit is inclusief reader, koffie/thee en lunch. Bij gelijktijdige inschrijving voor de cursus Prenatale Screening en Preconceptiezorg zijn de totale kosten € 700,-.

11 en 12 september en 15 en 16 november 2006 Managementcursus voor kringbestuurders Deelnemers beschikken over kennis, kunde en vaardigheden die

hen in staat stellen overstijgend te kijken naar de positie en het functioneren van de kring ten opzichte van de andere partijen in het regionale veld. Deelnemers kunnen een kringorganisatie opzetten die passend is in de eigen regio en afgestemd is op de nieuwste ontwikkelingen in de gezondheidszorg en ondersteuning van de eerste lijn. Meer informatie: zie www.knov.nl, cursusplaats: Loenen (bij Apeldoorn) 11 september en 25 september 2006, Preconceptie zorg Tweedaagse verdieping en bekwaming in kennis en vaardigheden om preconceptiezorg aan te bieden. Meer informatie: Verloskundig Kenniscentrum van de Vroedvrouwenschool Maastricht, I: www.vroedvrouwenschool.nl 12 en 26 september, 10 en 31 oktober, 14 november 2006. Opleiding tot Klinisch Verloskundige Module 1 –De foetus at riskHet ontwikkelen van de competenties die noodzakelijk zijn voor het adequaat kunnen uitvoeren van de beroepsrollen en taken bij de foetale bewaking. Meer informatie: Verloskundig Kenniscentrum van de Vroedvrouwenschool Maastricht, I: www.vroedvrouwenschool.nl 14-16 september 2006 Internationalen Dialog für Geburtshelfer Deze dagen wordt in Wenen dit internationale congres gehouden. Het is het resultaat van samenwerking tussen Zwitserse en Oostenrijkse verloskundigen, gynaecologen, anesthesisten en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg met zwangerschap, baring en moeder en kindzorg als aandachtgebied.

BERICHTEN

Uitgebreide informatie over de in dit overzicht opgenomen cursussen, congressen en symposia vindt u op de website van de KNOV: www.knov.nl of op de in de tekst aangegeven websites.

Meer informatie: I: www.admicos.com; E: [email protected]; Univ. –Klinik für Frauenheilkunde, Währinger Gürtel 18-20 A-1090 Wien. 14 september 2006 ev. Beleid en management voor verloskundigen Wilt u als verloskundige effectief aan beleidsprocessen kunnen deelnemen? Uw inzicht in de organisatorische, politieke, economische en culturele aspecten van de zorg vergroten? Een leidende rol innemen in veranderingsprocessen? Managementprincipes kunnen toepassen in de praktijk? Het traject Beleid en Management biedt u een uitstekende opstap tot het ontwikkelen van competenties. Het traject maakt deel uit van de Masteropleiding Verloskunde en bestaat uit de volgende twee- tot vijfdaagse modulen die u ook los kunt volgen: • Management van organisaties (zie hierna) • Project management • Beleid in de gezondheidszorg • Financieel management en zorgeconomie • Geïntegreerde zorg • Leiderschap en communicatie • Interculturele aspecten van de zorg Meer informatie: I: www.nspoh.nl/bm, T: 020 5664949, E: [email protected]; data vanaf 14 september, donderdagen van 17.00 -22.00 uur in AMC te Amsterdam




55

July 28, 2006

BERICHTEN

14 en 28 september 2006 Prenatale Screening Meer informatie: www.srov.nl; Twee dagen van 09.00 – 17.00 uur in Rotterdam; kosten: € 375, -. Dit is inclusief reader, koffie/thee en lunch. Bij gelijktijdige inschrijving voor de cursus Prenatale Screening en Preconceptiezorg zijn de totale kosten € 700,-. 14, 21 en 28 september en 12 oktober 2006 Management van organisaties, module 1 Verdiep u in het functioneren van professionele organisaties en professionals in de zorg, veranderingsprocessen en de dynamiek tussen belanghebbenden. Deze module maakt deel uit van het traject Beleid en Management, dat u een uitstekende opstap biedt tot het ontwikkelen van competenties. Dit traject is onderdeel van de Masteropleiding Verloskunde en bestaat uit twee- tot vijfdaagse modulen die u ook los kunt volgen. Meer informatie: www.nspoh.nl/bm, tel. 020-5664949, [email protected]; bijeenkomsten in AMC te Amsterdam van 17.00 tot 22.00 uur; kosten € 1.180,18 september en 11 oktober 2006 Preconceptie zorg Tweedaagse verdieping en bekwaming in kennis en vaardigheden om preconceptiezorg aan te bieden. Meer informatie: Verloskundig Kenniscentrum van de Vroedvrouwenschool Maastricht, I: www.vroedvrouwenschool.nl 21 september en 12 oktober 2006 Prenatale screening Tweedaagse cursus in het verder bekwamen in kennis en vaardigheden om zwangeren goed te kunnen voorlichten en begeleiden bij prenatale screening. 56

Meer informatie: Verloskundig Kenniscentrum van de Vroedvrouwenschool Maastricht, I: www.vroedvrouwenschool.nl

26 september 2006 Workshop Kennismaking met haptonomie Meer informatie: www.optimum.nl; E: [email protected]; T: 0525 653109

28 september 2006 Lustrum Symposium 'Haal de toekomst in huis!' In het Huis van de Toekomst te Rosmalen wil STBN verloskundigen en bij de verloskunde betrokken organisaties, bagage meegeven - praktisch en concreet, zoals u van de STBN gewend bent - om nog meer voorbereid de toekomst in te gaan! Meer aandacht voor prenatale screening en het uitbouwen van praktijkoverstijgende samenwerking én aandacht voor u als individu, te midden van deze ontwikkelingen. En dit alles in een verrassende omgeving. Naast een plenaire zitting drie workshops: Workshop A: Verloskundige handen ineen voor prenatale screening. In deze workshop staan op een concrete, praktische manier de ontwikkelingen van prenatale screening in de eerste lijn centraal. Meerdere al opgestarte eerstelijns verloskundige initiatieven hebben in deze workshop een actieve rol. Workshopleiding: Frans Annot (directeur STBN), Helma van den Brink (relatiebeheerder KNOV) en Margriet Weide (projectleider prenatale screening KNOV). Workshop B: Toekomstbestendige samenwerking De huisartsen zijn de afgelopen jaren erg actief geweest ten aanzien van de bovenpraktijkse samenwerking. Wat waren hun motivaties, te overbruggen weerstanden en wat heeft het hen opgeleverd? Om daarna een vertaling te maken naar de verloskundigen, wat kunnen verloskundigen hiervan leren; wat zou het verloskundigen op kunnen leveren en wat is er dan nodig? Workshopleiding: Pieter van Wijk (huisarts en consultant Caraet) en Carola Groenen (verloskundige en projectmanager STBN) Workshop C: Balanceren tussen werk en privé Van werken en drukke bezigheden wordt niemand ziek. Maar heb je altijd haast en is het werk voor je gevoel nooit af, dan is dat slecht voor je gemoedsrust, voor je productiviteit én voor je gezondheid. Het kán anders. Om goed de toekomst in te gaan is het nodig een goede balans te behouden tussen werk en privé. Zeker in tijden van nieuwe ontwikkelingen en veranderingen die extra energie en tijd vragen. In deze interactieve praktische workshop helpt Mascha de Ridder, werkzaam bij de VVAA je op de weg. Meer Informatie:. Mediscon, Postbus 113, 5660 AC Geldrop; I: www.stbn.nl; I: www.mediscon.nl; E: [email protected]; T: 040 2852212; de kosten bedragen € 195,-; locatie: Huis van de Toekomst, Graafsebaan 33, 5248 NL Rosmalen; I: www.huisvandetoekomst.nl




July 28, 2006

BERICHTEN

27 september 2006 Regionale Nascholing Screenen en Counselen De screening naar het syndroom van Down voor zwangeren jonger dan 36 en het structureel Echoscopisch onderzoek bij 20 weken: ze zijn er al, hoewel de infrastructuur nog niet is gerealiseerd. Verloskundigen, huisartsen en gynaecologen moeten 'hun zwangeren' dus gaan informeren over de nieuwe screeningsmogelijkheden, ze moeten gaan counselen. Hoe doe je dat, hoe vertel je over kansberekeningen en betrouwbaarheid en hoe ga je om met de emoties die er kunnen spelen, verschillen van opvatting tussen man en vrouw over dit onderwerp. De avond wordt verzorgd door een deskundig team van sprekers, bestaande uit een derdelijns verloskundige met veel ervaring in het counselen en afwisselend een genetisch consulent, arts klinische genetica, klinisch geneticus en/of maatschappelijk werker. Er is ruim tijd voor casuïstiek en oefenen. Meer informatie: Bijeenkomst in Utrecht; zie www.scem.nl 28 september 2006 De Maakbare Mens Over biotechnologie met (ei-)cellen en wat dit voor vrouwen betekent. Sprekers zijn onderzoekers, betrokken vrouwen, vertegenwoordigers uit de biotechnologie, overheid e.a. Dit congres is een initiatief van de Nederlandse VrouwenRaad en heeft als basis de evaluatie van de Embryowet uit 2002. Meer informatie: I: www.de-nvr.nl; E: [email protected] 29 september 2006 20 weken echo Symposium, georganiseerd door Erasmus MC, afdeling Verloskunde en Vrouwenziekte. Waarom is een 20-weken echo zo nuttig, hoe is de

logistiek geregeld, welke kwaliteitseisen zijn er en wat kunnen we zoal zien. Meer informatie: www.scem.nl; T: 0345-576642; de bijeenkomst is van 09.00 tot 16.30 uur en wordt gehouden in de Rotterdamse Doelen 29 september 2006 Kinderen krijgen in de 21ste eeuw Deze avond in theater De Schalm in Veldhoven een filmavond – ‘totaalprogramma voor aanstaande ouders’ - vol boeiende films over de lichaamstaal van de geboorte en het contact met de pasgeborene. De films worden afgewisseld met korte, actuele presentaties door verloskundigen.

Meer informatie: I: www.kinderenkrijgen.com; E: [email protected]; T: 049 5651735 29 september 2006 The Art of midwifery Na de gezamenlijke lunch zijn er korte rapportages van 5 minuten van deelnemers aan de 'Happy Birth’ workshops en de rapportage over de effectmeting van de workshops ’On hands and knees’ in 2003/2004. Ook zijn er drie gastsprekers. Meer informatie: E: [email protected] of [email protected]; T: 043 4551947; lunchbijeenkomst van 13.00 – 16.30 uur in Vander Valk Hotel Eindhoven; kosten € 85,-

3 oktober 2006 Borstvoeding werkt Het 2e congres van de Samenwerkende Borstvoeding Organisaties (SBO) wordt afwisselend, prikkelend en internationaal. Meer informatie: www.borstvoeding.nl onder ‘congres’ voor alle details en schrijf u op tijd in. 3 en 17 oktober, 7 en 21 november, 5 en 19 december, 16 januari 2007 7-daagse beroepsverdieping haptonomie in de verloskunde Meer informatie: www.optimum.nl ; E: [email protected]; T: 0525 653109 4 oktober2006 Regionale Nascholing Screenen en Counselen De avond wordt verzorgd door een deskundig team van sprekers, bestaande uit een derdelijns verloskundige met veel ervaring in het counselen en afwisselend een genetisch consulent, arts klinische genetica, klinisch geneticus en/of maatschappelijk werker. Er is ruim tijd voor casuïstiek en oefenen. Meer informatie: zie onder 27 september. Bijeenkomst in Den Haag; zie www.scem.nl 10 oktober 2006 Terugkomdag voor toetsgroepbegeleiders Meer informatie: Barbera Blokland of Erna Ponds; T: 030-2294299 of kijk op: www.knov.nl. 10 oktober 2006 Cursus Voorbereiding op deelname aan het medisch tuchtcollege Datum alsnog onder voorbehoud. De cursus is gericht op zittende leden van het tuchtcollege, leden van de klachtencommissie en voor verloskundigen die in de toekomst zitting willen nemen in het medisch tuchtcollege.




57

July 28, 2006

BERICHTEN

Doel van de cursus is huidige en nieuwe leden van de regionale tuchtcolleges inzicht geven in de juridische aspecten van het medisch tuchtrecht, de gang van zaken in de raadkamer en de emotionele aspecten die hierbij meespelen. Tijdens de bijeenkomst zal er veel ruimte zijn voor het uitwisselen van ervaringen. Meer informatie: binnenkort is op www.knov.nl het aanmeldformulier te downloaden. 11 oktober2006 Regionale Nascholing Screenen en Counselen De avond wordt verzorgd door een deskundig team van sprekers, bestaande uit een derdelijns verloskundige met veel ervaring in het counselen en afwisselend een genetisch consulent, arts klinische genetica, klinisch geneticus en/of maatschappelijk werker. Er is ruim tijd voor casuïstiek en oefenen. Meer informatie: zie onder 27 september. Bijeenkomst in Bergen op Zoom; zie www.scem.nl 11, 12 en 13 oktober 2006 De Toekomst van de Eerstelijns Gezondheidszorg in Europa Internationaal congres over samenwerking, integratie en organisatie van de eerstelijns gezondheidszorg. Meer informatie: www.futureofprimarycare.com. 11 oktober 2006 Nationale pijndagen 2006 Multidisciplinair wetenschappelijk congres tijdens nationale pijndagen over pijn, behandeling en bestrijding. Meer informatie: I: www.nationalepijndagen.nl; E: [email protected]; plaats van handeling Orpheus in Apeldoorn van 9.00 uur tot 17.30 uur.

58

12 oktober 2006 Training Minimale Interventiestrategie Stoppen met Roken voor verloskundigen Meer informatie: het inschrijfformulier kunt u downloaden via www.stivoro.nl. De training kost € 90,-. De training vindt plaats in Bilthoven van 09.30-13.00 uur; Mijke Roovers, projectleider L-MIS/V-MIS, E: [email protected], T: 070 31204.33 (dinsdag, woensdag, donderdag). U kunt ook met verloskundigen uit uw eigen regio een incompany V-MIS training volgen. Een incompanytraining is mogelijk voor groepen van 8 tot 12 deelnemers. De kosten bedragen € 650,-. U bent dan zelf verantwoordelijk voor het regelen van een locatie, beamer, laptop, flap-over en koffie/thee.

12 oktober 2006 Vaardigheidstraining 1: Reanimatie & Schouderdystocie Meer informatie: www.srov.nl; Bijeenkomst van 14.00 – 19.00 uur in Rotterdam; kosten: € 180,-. Stagebiedende verloskundigen betalen € 165,-. Dit is inclusief reader, koffie/thee en een broodmaaltijd. 13 oktober en 10 november 2006 Preconceptiezorg Meer informatie: www.srov.nl; Twee dagen van 09.30 – 16.30 uur in Rotterdam; kosten: € 375,-. Dit is inclusief reader, koffie/thee en lunch. Bij gelijktijdige inschrijving voor de cursus Prenatale Screening en Preconceptiezorg zijn de totale kosten € 700,-.

20 oktober en 3 november 2006 Prenatale Screening Meer informatie: www.srov.nl; Twee dagen van 09.00 – 17.00 uur in Rotterdam; kosten: € 375,-. Dit is inclusief reader, koffie/thee en lunch. Bij gelijktijdige inschrijving voor de cursus Prenatale Screening en Preconceptiezorg zijn de totale kosten € 700,-. 20 oktober 2006 Symposium Haptonomie Nederland 2006 Frans Veldman, grondlegger van de haptonomie, dr. Catherine Dolto, dr. Dominique Decant-Paoli, dr. Jean-Claude Secheresse, Dr. Medhi Djalali en AnneMarie van Polen zijn de sprekers tijdens dit voor de haptonomie belangwekkende symposium dat in de Julianazaal in de jaarbeurs te Utrecht wordt gehouden. De inleidingen zijn in het Nederlands, Frans en Duits. De Franse en Duitse lezingen worden simultaan vertaald. Meer informatie: Gert Klabbers, [email protected] ; kosten € 200,24 oktober 2006 Effectief onderhandelen in de eerstelijn Het doel van de training is om verloskundigen verder inzicht te geven in hoe zij effectief kunnen onderhandelen, zodat een optimaal resultaat samen gaat met behoud van de onderlinge samenwerking. De training omvat veel oefening en feedback. Meer informatie: Carolien Kijzer, E: [email protected]. De cursus wordt gegeven in Bilthoven; de kosten bedragen € 160,-, CVO-leden gratis




July 28, 2006

PERSONALIA Geboren Floor, dochter van Daniëlle van Baal en Frank Kees, Vaartuigenlaan 53, 3448 WL Woerden Pablo, zoon van Linda Bus en Alvaro Torres Centellas, Sphinxlunet 33d, 6221 JK Maastricht Hugo, zoon van Marloes en Franc Damhuis-Deunk, Waalbandijk 83, 6541 AK Nijmegen Mette, dochter van Annemiek Janssen en Remco van der Barg, Prins Willem V straat 7, 7271 VR Borculo Mirre, dochter van Dayenne en Jorik Ijtsma, Rijsakkers 15, 6923 PM Groessen Joost, zoon van Resy en Marco van Dijke, Oostrandpark 54, 8212 AR Lelystad Luca, zoon van Carry Messchendorp-Vroon en Hans Vroon, Amersfoortseweg 28c, 3951 LB Maarn Benthe Jaapje, zoon van Saskia en Erik-Jan de Ruiter van der Velden, Asselsestraat 2772, 7312 CV Apeldoorn Sara, dochter van Patricia en Rob Smeulders, Wim Sonneveldstraat 39, 5144 ZN Waalwijk Casper, zoon van Liesbeth en Maurice Schenk, Tjalk 49, 2991 PN Barendrecht Jurre, zoon van Patricia Smulders en Robert Wouters, Lochemstraat 41, 5045 WS Tilburg Ruben Sebastiaan, zoon van Andrea en Ruud Stoop-Berends, Arenberglaan 111, 4824 RJ Breda Tjeerd, zoon van Gretha Visser en Wiebe Kloosterman, Julianaweg 105, 3525 VC Utrecht Roos, dochter van Monique van Wijk en Erwin van Doorn, Thorbeckesingel 22, 3404 HE IJsselstein

Sector NoordOost Nederland Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2006) Mevrouw R.E.J. den Outer, Gouwestraat 7, 3522 CH Utrecht Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2006) Mevrouw M. Boddé, Amstelstraat 63, 9725 KV Groningen - Asp Mevrouw A.W. BronsemaHeemstra, Zuiderstraat 5, 3434 BG Nieuwegein – WN Mevrouw S.J.B. van Sijl. S. Abrahamsestraat 18, 4194 RE Meteren – VID-g Mevrouw R. Vos-Nott, Steenbraam 44, 9561 DB Ter Apel - Asp Sector NoordWest Nederland Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2006) Mevrouw Z. Kerkhoff, van Riemsdijklaan 184, 1945 XS Beverwijk - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2006) Mevrouw W.G.M. Brakeboer, De Akker 5, 1611 JM Bovenkarspel – VV-s Sector Zuid Nederland Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2006) Mevrouw D. Gideonse, Van Cittersstraat 33, 4333 KT Middelburg - BL Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2006) Mevrouw A. Albas, Spechtstraat 5, 3161 TR Rhoon – Asp Mevrouw C. Ariëns, Nachtegaalstraat 30, 6165 BL Geleen – Asp Mevrouw A. van Eyck, Lobeliastraat 1b, 3135 TN Vlaardingen – Asp Mevrouw C. Vermeylen, Door van Dijckstraat 53, 2235 Westmeerbeek, België – VID-ep Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2007) Mevrouw N.L. Goedbloed, Zuideindseweg 82a, 2645 BH Delfgauw - Asp

BERICHTEN

Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat (aspirant-)lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen één maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij het Bestuur kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster Asp Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid


200519 - 59.pdf - pag.1


59

July 28, 2006



July 28, 2006

8 UITGAVE VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

Recommend Documents