VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFT VOOR. Gebruik van (multi)vitaminen. De andere praktijk. Meerlingzwangerschappen

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Gebruik van (multi)vitaminen De andere praktijk Meerlingzwangerschappen U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N O K T O B E R 2 0 0 3 2 8 E J A A R G A N G # 1 0

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Cobi van de Coevering, Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofdredacteur en eindredactie)

Medewerkers oktobernummer Michelle ten Berge, Ton van de Coevering, Mariël Croon, Bionda Heeringa, Wilma Hogewoning, Marian van Huis, Léon Jansen, Jan Nijhuis, Maaike Oonk, M.G. van Pampus, Hans van der Slikke, Maurice Wolters, Jolande IJsseldijk, Jolanda Zocchi Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex BV, Frank Dijkman T 0570 674240

Vormgeving Monique Jacobs, Ovimex BV Druk Ovimex BV, Deventer

Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 104,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 114,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 81,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299 Voorzitter KNOV Marian van Huis

Foto omslag: Getty Images

ISSN 0378-1925

Tijdschrift voor Verloskundigen Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst - dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks - in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken derhalve alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. Plaatsing

TIJDSCHRIFT

van reacties en opiniebijdragen geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het novembernummer kunnen worden ingezonden tot 30 oktober. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het novembernummer verschijnt op 25 november 2003.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

493

Wetenschap pag. 499

Haarfijn aanvoelen waar de grens ligt pag. 514

Oktober 2003 Tijdschrift voor Verloskundigen 497

Tijdschrift van Verloskundigen Redactioneel commentaar Wil van Veen

KNOV 498

De voorzitter Nasleep Prinsjesdag Marian van Huis

Wetenschap 499

(Multi)vitaminen: van preconceptioneel tot postnataal Over het (on)nut van vitaminegebruik Maurice Wouters en Jan Nijhuis

505

Handboek over medicijngebruik in de zwangerschap Dit boek zou bij een ieder op de plank moeten staan Mariël Croon

507

Uitstelprocedures bij meerlingzwangerschappen Tendens tot betere kansen voor tweede kind bij geslaagde uitstelprocedure Maaike Oonk, M.G. van Pampus

Onderwijs en (bij)scholing 513

Wachtscore Column LOVIO Wilma Hogewoning

494 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

O K T O B E R

2 003

inhoud

Vechten tegen onwetendheid pag. 519

Hoe beïnvloedt de politiek het aantal gehandicapte kinderen? pag. 524

Praktijk 514

Haarfijn aanvoelen waar de grens ligt De andere praktijk; serie over variaties in praktijkorganisatie. Deze keer het perinatologisch centrum Brigitte Tebbe

518

Baby met mooie bos schaamhaar Column Nyx

519

Vechten tegen onwetendheid Verloskundige in Afghanistan Dokters van de Wereld

522

Kalebaskalk gevaarlijk tijdens zwangerschap Waarschuwing van Stichting Voedingscentrum Nederland Dr. Léon Jansen

Internationaal 524

Hoe beïnvloedt de politiek het aantal gehandicapte kinderen? Meerlingenzwangerschappen ernstig risico van ART Hans van der Slikke

Berichten 527 529 531 533 535

Mannen en borstvoeding Begeleiding bij borstvoeding Nieuwsblad Congres en Cursus Personalia TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

495

Woord van dank… MicroNatal II is een uiterst gebruiksvriendelijk en compleet programma. Dat hebben we langs deze (onsympathieke) weg al diverse malen gezegd. Zo’n prettig bruikbaar programma zijn we natuurlijk best trots op. Maar,… vermelden we er haastig bij, dat is zeker niet alleen onze eigen verdienste. Honderden gebruikende verloskundigen dragen nog steeds hun steentje bij. Door hun doordachte open aanmerkingen,

vele

praktijkvoorbeelden

en

suggesties. Daarom willen we ook die betrokken gebruikers een keer in het zonnetje zetten. Ga vooral zo door, jullie hebben nú al een prachtig programma gemaakt!


V O O R


O K T O B E R

2 003

redactioneel

TIJDSCHRIFT Tijdschrift van Verloskundigen Brigitte Tebbe en Joke Klinkert starten in dit nummer een rubriek: de andere praktijk. Het is de bedoeling dat u vanaf nu telkens een inkijkje wordt geboden in de verschillende praktijkvormen die wij kennen. In dit nummer aandacht voor het perinatologisch centrum; de volgende keer over een solopraktijk. Zo komen alle praktijkvormen die wij rijk zijn successievelijk aan bod. Een nieuwe hoofdredacteur mag zich nog over van alles verbazen. Ik deed dat al in het eerste nummer. Meer nog tijdens de ontwikkeling van deze uitgave, want in de tussenliggende tijd reageerde geen enkele lezer op dat wat geschreven stond. Geen mens op het Forum dat sinds de oudheid zo’n belangrijke rol vervult als platform voor meningsuitingen. En dat, terwijl er zoveel te zeggen valt over tal van plannen die over uw hoofd worden uitgestort. Tijdens het gereedmaken van de kopij voor dit nummer orden ik niet alleen tekst, maar ook mijn gedachten. In het vorige redactioneel schreef ik over ontmoetingen met enthousiaste mensen binnen de KNOV. Ik weet inmiddels meer en ben verrukt over de diversiteit aan onderwerpen binnen het vakgebied. Dat moet toch enorme mogelijkheden geven om van dit tijdschrift een geweldig blad te maken: de perfecte expressie van een vakgebied. Ik word inmiddels platgegooid met kopij vanuit de tweede lijn. Graag maak ik daar beetje bij beetje - gebruik van. De geleverde

informatie is veelal gynaecologisch van oorsprong. Informatie uit de tweedelijn heeft om haar wetenschappelijk karakter uw interesse, Het tijdschrift heeft er een plaats voor ingeruimd. Maar is dat genoeg? Ik denk van niet. Zeker in relatie tot mijn bovenstaande opmerkingen over het Forum denk ik dat de eerstelijn zich sterker moet gaan roeren; meer van zich moet laten horen. De kop boven dit redactioneel is daarom geen verschrijving. Het doet een appel op de lezer. U moet wat gaan doen! Laat de ander delen in uw kennis, kunde en ervaring. Vooral de jongste generatie heeft veel ‘tools’ meegekregen tijdens de opleiding. Scripties worden wetenschappelijk onderbouwd en hoewel eerstelijns onderzoek nog een schaars product is, hebben we het wel nodig. Op velerlei gebied zijn argumenten nodig die ons streven onderbouwen. Naarmate zij breder worden vertolkt, nemen zij toe in draagkracht. Het Tijdschrift van en voor Verloskundigen heeft eerstelijns publicaties nodig. Vooral om ons te tonen en te ‘bewijzen’ aan een soms wat sceptische omgeving. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is daar een perfect voertuig voor. Zorgt u voor kopij, zorgt de redactie dat men u leest. U weet dat dit tijdschrift een etalage wil zijn. Wil van Veen

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

497

de voorzitter

KNOV

Nasleep Prinsjesdag

1 De meest besproken nota’s zijn: Taakherschikking in de gezondheidszorg. RvVZ, 2002. Bouwstenen Zorg in de buurt. VWS, maart 2003 Duizend bloemen in één kleurrijk boeket. STG, maart 2003 Een perspectief voor de eerstelijnsgezondheidszorg. LHV, NHG, ZN, mei 2003 Toekomstvsie huisartsenzorg. NHG, september 2003


Het was met Prinsjesdag niet helder wat ons te wachten zou staan. Er waren vooral in de pers speculaties te over, maar concrete feiten ontbraken. Pas op 22 september kwam VWS met een brief over de bezuinigingen. In het kort stelt de brief dat de subsidie van de ondersteuningsstructuur in twee jaar wordt afgebouwd. In 2004 bedraagt de subsidie nog 90% van 2003, in 2005 is dat nog 60%. In 2006 wordt dat nul procent. Het was vanaf de start van de ondersteuningstructuur helder dat de subsidie tijdelijk zou zijn. Volgens die oorspronkelijke plannen zou, na een periode van ontwikkeling, de ondersteuningsstructuur worden gefinancierd uit de premies. Over deze premiefinanciering wordt door de KNOV al ruim een jaar onderhandeld met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en VWS. ZN gaf aan dat deze overgang voor hen voor 2004 niet haalbaar zou zijn, omdat zij in deze structuur ook de ondersteuning naar andere beroepsgroepen in de eerstelijn onder wil brengen. Deze gedachte vormt voor niemand een probleem en VWS heeft er zelfs een speerpunt van gemaakt: geïntegreerde ondersteuningsstuctuur. Samen met de andere partners in de eerstelijn, alsook met Zorgverzekeraars Nederland en VWS werkt de KNOV aan een versterking van de eerstelijn, zoals dit recentelijk in een aantal nota’s aan de orde kwam.1 Deze ontwikkeling staat nog altijd overeind en kent drie belangrijke items: kennis, innovatie en meedoen. In deze items herkennen we ons goed. Daarin speelt de ontwikkeling van een sterke geïntegreerde regionale ondersteuning een belangrijke rol. Net als voor de huisarts is onze rol als poortwachter in de verloskundige zorg van groot belang als medebewaker van de voortschrijdende kostenontwikkeling in de zorg. Samenwerken verdient nu de hoogste prioriteit. Alleen in de mate dat wij elkaar versterken, oogsten wij succes.

V O O R


O K T O B E R

2 003

In de Haagse politiek heeft de KNOV de laatste weken de nodige contacten gehad. Zo was er op 30 september een gesprek met Khadjia Arib (PvdA) , Siem Buijs (CDA) en Urcie Lambrechts (D66) Ook is er contact geweest met medewerkers rond Agnes Kant (SP), Anouchka van Miltenburg en Erica Terpstra (VVD). Op 26 september heeft de KNOV een brief gezonden aan de leden van de Vaste Commissie voor VWS en op 30 september is een brief gestuurd naar minister Hans Hoogervorst. Op 8 oktober vond het overleg plaats tussen de minister en de leden van de Vaste Commissie voor VWS. Ik was daar, samen met de waarnemend directeur, bij aanwezig. Vooraf was een extra mail gestuurd naar een aantal leden van die Commissie om het belang van de ondersteuningsstructuur nog eens uit te leggen. In alle gesprekken en correspondentie vraagt de KNOV aan de politiek om een voortzetting van de ondersteuningsstructuur voor de verloskundige zorg. Die structuur beschouwen wij als van essentieel belang voor de instandhouding van het unieke Nederlandse systeem van thuisbevalling. Korting op de ondersteuningsstructuur betekent afbouw. Afbouw betekent afbraak. Afbraak betekent terug naar de vorige eeuw! Tevens wordt aan de politiek gevraagd de garantie te geven dat de financiering van de ondersteuningsstructuur per 1 januari 2005 overgeheveld wordt naar financiering vanuit de premies, zoals dit oorspronkelijk per 1 januari 2004 de opzet was. Het spreekt voor zich dat in tijden van bezuiniging ook de KNOV een steen wil bijdragen. De 10% korting voor komend jaar moeten binnen de begroting worden opgevangen. Kernbegrippen als voortschrijdende doelmatigheid en samenwerking binnen de eerstelijn staan voor de toekomst centraal. Samenwerking in de eerste lijn, ook tussen praktijken in de regio's onderling, zal de positie van de eerstelijn versterken. En dat is een speerpunt van het huidige kabinetsbeleid. Marian van Huis, voorzitter KNOV

onderzoek

WETENSCHAP

(Multi)vitaminen: van preconceptioneel tot postnataal? Dr. Maurice G.A.J. Wouters, gynaecoloog, VU medisch centrum te Amsterdam Prof. Dr. Jan G. Nijhuis, hoogleraar Verloskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Inleiding

Steeds meer mensen gebruiken naast de dagelijkse voeding één of meerdere vitaminen, veelal in de vorm van een combinatiepreparaat. Naar schatting gebruikte tussen 1998 en 2001 bijna éénvijfde van de Nederlandse vrouwen (multi)vitaminen tijdens de conceptieperiode en/of zwangerschap1. De verloskundige wordt frequent geconfronteerd met vragen over het gebruik van (multi)vitaminen. Deze vragen kunnen als volgt worden ingedeeld: 1. Indien de vrouw het gebruik van (multi)vitaminen overweegt: 1a. Is het gebruik van (multi)vitaminen aan te raden en zo ja, wanneer dan ? 1b. Zijn er goede argumenten om het gebruik van (multi)vitaminen niet aan te raden en zo ja, wanneer vooral niet? 2. Indien de vrouw reeds (multi)vitaminen gebruikt: 2a. Is het verstandig om het voortzetten van dit gebruik te adviseren? 2b. Zijn er goede argumenten om het voortzetten van dit gebruik te ontraden? In dit artikel zullen wij eerst de huidige kennis over vitaminen samenvatten en eindigen met een bespreking van onze antwoorden op de gestelde vragen. Wat zijn vitaminen?

Vitaminen zijn organische verbindingen, waarvan men oorspronkelijk dacht dat ze alle een amine-structuur hadden. Hieraan is dan ook de naamgeving ontleend. Achteraf bleek deze veronderstelling grotendeels onjuist te zijn, maar de naamgeving bleef gehandhaafd.

De nomenclatuur van vitaminen is alfabetisch en numeriek. Vitaminen met een vergelijkbare functie zijn ondergebracht in een zelfde groep, maar hebben een ander nummer, afhankelijk van de chemische structuur. De meeste vitaminen zijn essentieel, dat wil zeggen dat ze niet door het lichaam zelf gemaakt kunnen worden. Vitaminen vormen derhalve een belangrijk onderdeel van de dagelijkse voedingsbehoefte. De behoefte aan vitaminen neemt toe bij een groter verbruik ervan, zoals tijdens zwangerschap en lactatie. Tabel 1 geeft een overzicht van de nomenclatuur van vitaminen, de voedingsproducten waarin ze voorkomen en de door de Voedingsraad aanbevolen dagelijkse hoeveelheden. In het navolgende worden de afzonderlijke vitaminen en hun relatie tot (pre)conceptie, zwangerschap en lactatie besproken. Aansluitend wordt het gebruik van multivitaminepreparaten tijdens deze perioden besproken. Vitamine A

Retinol (vitamine A1) en didehydroretinol (vitamine A2) zijn de werkzame stoffen van vitamine A. Dit vitamine stimuleert de RNAsynthese van onder andere glycoproteïnen. Hierdoor is het noodzakelijk voor een normale embryonale ontwikkeling en de werking van het immuunsysteem bij de moeder. Een mild tekort aan vitamine A komt vaker voor in de zwangerschap. Er bestaat geen overeenstemming over de veronderstelde toegenomen kans op vroeggeboorte en intra-uteriene groeivertraging bij moeders met vitamine A-deficiëntie2. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

499

onderzoek

WETENSCHAP Tabel 1: Vitaminen: nomenclatuur, vóórkomen en aanbevolen dagelijkse hoeveelheid naam

chemische verbinding

vóórkomen in voeding

aanbevolen dagelijkse

hoeveelheid1

niet zwanger

zwangerschap

lactatie

A

retinol

lever, roomboter, volle melk, kaas, eidooier, halvarine, margarine, wortelen, tomaten

0,8 mg

1 mg

1,2 mg

B1

thiamine

aardappelen, brood, granen, orgaanvlees, varkensvlees

1,1 mg

1,4 mg

1,7 mg

B2

riboflavine

melk, eieren, noten, orgaanvlees, bruin brood, bladgroenten

1,1 mg

1,4 mg

1,7 mg

B3

niacine

brood, noten, vlees, vis

13 NE3

17 NE3

20 NE3

B5

pantotheenzuur aardappelen, ei, melk, vlees, haring

5 mg

5 mg

7 mg

B6

pyridoxine2

aardappelen, brood, noten, vlees, vis

1,5 mg

1,9 mg

1,9 mg

B8

biotine

lever, nier, eidooier, melk, noten, granen, sojabonen

geen opgave

geen opgave

geen opgave

B11

foliumzuur2

broccoli, bruin brood, spruiten

0,3 mg

0,4 mg

0,4 mg

B12

cyanocobalamine2

vlees, lever, eieren, melk, kaas

2,8 µg

3,2 µg

3,8 µg

C

ascorbinezuur

aardappelen, fruit, bladgroenten

70 mg

90 mg

110 mg

D

calciferol

vette vissoorten, halvarine, margarine

2,5-5 µg4

7,5-10 µg4

7,5-10 µg4

E

alfatocoferol

plantaardige oliën en granen, margarine, groenten, fruit

19,4 IE5

20,3 IE5

23,4 IE5

K

fytomenadion

groenten, vlees, plantaardige oliën,

geen opgave

geen opgave

geen opgave

1 Voedingsraad (1992, 2000), 2 Gegevens aangepast aan recent rapport van Gezondheidsraad16, 3 Nicotinezuur Equivalent, 4 Afhankelijk van blootstelling aan zonlicht, zie ook tekst, 5 Internationale Eenheden

Een (ernstig) tekort aan vitamine A bij HIV-positieve zwangeren verhoogt mogelijk het risico op foetale HIV-transmissie3. Er zijn gedegen aanwijzingen dat vitamine A in hogere doseringen de kans op aangeboren afwijkingen vergroot4. In het algemeen wordt een dagdosis van maximaal 3000 IE tijdens de zwangerschap veilig geacht. De Voedingsraad heeft in dit verband een waarschuwing doen uitgaan over het (overmatig) gebruik van lever (en leverproducten) door zwangeren5.


V O O R


O K T O B E R

2 003

Vitamine B

Vitaminen uit de B-groep zijn werkzaam als co-enzymen, dat wil zeggen dat ze onmisbaar zijn voor de werking van bepaalde enzymen in de stofwisseling van suikers, aminozuren en vetten. Dit betekent ook dat ze van belang zijn bij de embryonale en foetale groei en ontwikkeling. Vitamine B1 (thiamine) en vitamine B2 (riboflavine) worden uit de voeding gehaald. Tekorten van deze vitaminen komen niet of nauwelijks voor bij zwangeren. Thiamine wordt op empirische gronden gebruikt bij

Op basis van deze bevindingen heeft de Inspectie voor de Volksgezondheid in 1993 geadviseerd om alle zwangeren, vanaf tenminste 4 weken vóór tot en met 8 weken na de conceptie, foliumzuur in een dagelijkse tabletdosis van 0,4 of 0,5 mg (zonder recept verkrijgbaar bij drogisterij en apotheek) te laten gebruiken8. Sedert 1998 gebruikt ruim 60% van de zwangeren foliumzuur in (een deel van) de geadviseerde periode, doch slechts 36% gebruikt het gedurende de gehele geadviseerde periode9.

Foto: Henny van Nieuwpoort, Den Haag.

de behandeling van langdurige hyperemesis gravidarum. Vitamine B3 (niacine) is een omzettingsproduct uit nicotinezuur en nicotinezuuramide, dat niet alleen in bepaalde voedingsmiddelen vóórkomt maar in het lichaam ook uit het aminozuur tryptofaan gevormd wordt. Tekorten van deze vitamine bij zwangeren zijn nauwelijks bekend. Vitamine B5 (pantotheenzuur)- en B8 (biotine)-tekorten zijn in het algemeen zeldzaam. Gegevens over zwangeren ontbreken nagenoeg, maar zijn waarschijnlijk niet anders. Een tekort aan vitamine B6 (pyridoxine) bij zwangeren wordt in verband gebracht met hyperemesis gravidarum en (postnatale) depressie. Het nut van pyridoxine-behandeling staat in deze gevallen niet vast, alhoewel bij zwangerschapsbraken de ernst van de misselijkheid lijkt af te nemen6. Vitamine B11 (foliumzuur) heeft een belangrijke rol bij de erytropoïese en de DNA-synthese. Foliumzuurdeficiëntie kan ontstaan ten gevolge van onvoldoende aanbod in de voeding, onvoldoende resorptie, interactie met bepaalde geneesmiddelen, ernstige leverziekten en toegenomen verbruik. Een toegenomen verbruik van foliumzuur tijdens de zwangerschap leidt tot een relatieve deficiëntie en is dan de verklaring van een macrocytaire anemie. Behandeling vindt plaats met foliumzuur 0,5 mg daags oraal. Deze vorm van bloedarmoede kan overigens ook veroorzaakt worden door (een combinatie met) een vitamine B12-tekort. Er is overtuigend bewijs dat het herhalingsrisico bij zwangeren, die eerder van een kind met een neuraalbuisdefect bevielen, aanzienlijk wordt verminderd door het periconceptionele gebruik van 5 mg foliumzuur daags. Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat het risico op neuraalbuisdefecten en andere congenitale afwijkingen beduidend vermindert bij dagelijks gebruik van (tenminste) 0,4 mg foliumzuur door alle zwangeren in de periconceptionele periode7.

onderzoek

WETENSCHAP

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

501

onderzoek

WETENSCHAP Enkele suggesties dat foliumzuurgebruik het risico op miskramen en meerlingzwangerschappen zou verhogen, zijn tot op heden niet goed onderbouwd. In twee recente publicaties van placebo-gecontroleerde cohort-onderzoeken onder Chinese zwangeren worden zelfs geen verhoogde incidenties van deze problemen gemeld10,11. Vitamine B12 (cyanocobalamine) is net als foliumzuur belangrijk voor de normale erytropoïese en DNA-synthese. Hydroxocobalamine is de fysiologisch actieve vorm die wordt gebruikt voor intramusculaire suppletie, bijvoorbeeld bij macrocytaire anemie. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat vitamine B12-tekort de kans op teratogene effecten verhoogt. In het algemeen is er weinig bekend over de foetale en maternale gevolgen van een overdosis aan B-vitaminen. Vitamine C

Ascorbinezuur (vitamine C) is betrokken bij tal van metabole processen, inclusief de foliumzuur- en ijzerstofwisseling. Het is waarschijnlijk dat zowel een (mild) tekort als een overdosering van ascorbinezuur geen nadelige gevolgen heeft voor moeder en kind (-in wording). Een eventuele overdosering wordt eenvoudig door de nieren verwerkt en uitgescheiden. Vitamine D

Ergocalciferol en colecalciferol (vitamine D2 en D3, respectievelijk) zijn biologisch beschikbare vormen. Ergocalciferol wordt verkregen uit de voeding. Colecalciferol ontstaat na omzetting van provitamine D3 in de huid onder invloed van ultraviolette straling (UV-B). Beide vormen worden door lever en nier omgezet in het actieve calcitriol. Deze actieve metaboliet is nodig voor de adequate opname van calcium uit de darmen. Een tekort aan vitamine D kan het gevolg zijn van een gestoorde opname (niet toereikend dieet, onvoldoende resorptie) en/of een onvoldoende aanmaak (tekort aan zon502 T I J D S C H R I F T

V O O R


O K T O B E R

2 003

licht, nierfunctiestoornis, erfelijk). Ernstige vitamine D-deficiëntie bij de moeder kan leiden tot een gestoorde calcium-inbouw in de botten met osteomalacie (weke botten resulterend in spontane fracturen en deformaties) als uiterste consequentie. Intra-uteriene groeivertraging, gestoorde tandontwikkeling en neonatale hypocalciëmie zijn bekende gevolgen voor het (ongeboren) kind12. Met name in de Amerikaanse literatuur wordt veelvuldig vitamine D-suppletie geadviseerd, vooral in perioden dat de zwangere minder blootgesteld wordt aan zonlicht. De Gezondheidsraad raadt zwangere en lacterende vrouwen aan om dagelijks tenminste 7,5 µg vitamine D te gebruiken. Vrouwen met een donkere huid of vrouwen die dagelijks minder dan 15 minuten in de buitenlucht vertoeven zouden tenminste 10 µg dienen te nuttigen13. De wetenschappelijke beroepsverenigingen van huisartsen, verloskundigen en gynaecologen zijn het echter oneens met dit advies omdat het te weinig evidence-based is14. De foetale consequenties van een overdosering vitamine D zijn niet goed bekend. Vitamine E

Alfa-tocoferol (vitamine E) is wijd verbreid in een normaal dieet aanwezig, zodat een tekort eigenlijk nauwelijks voorkomt. Vitamine E heeft onder andere een antioxydatieve werking en beschermt daardoor tegen de werking van zuurstof-radicalen. Er zijn geen gegevens die wijzen op maternale en/of foetale complicaties ten gevolge van een tekort dan wel overdosis aan vitamine E. Vitamine K

Fytomenadion en farnochinon (vitamine K1 en K2, respectievelijk) zijn twee biologisch beschikbare vormen. Vitamine K speelt een belangrijke rol bij de vorming van een aantal stollingsfactoren. Hemorragische diathese is het gevolg van vitamine K-deficiëntie. Behandeling van een tekort vindt plaats met oraal fytomenadion.

WETENSCHAP In Nederland krijgen alle pasgeborenen in de eerste uren na de geboorte oraal fytomenadionconcentraat (FNA, 1 mg) toegediend. Bovendien krijgen zuigelingen die met moedermelk worden gevoed vanaf de tweede week postpartum tot en met de derde levensmaand een onderhoudsdosis fytomenadion druppels (FNA, 25 µg daags)15. Multivitaminepreparaten

Het gebruik van multivitaminepreparaten preconceptioneel en tijdens de zwangerschap is niet bewezen zinvol. In geval van tekorten is het rationeler om specifieke suppletie toe te passen. Een uitvoerige dieetanalyse zou daarbij nuttig kunnen zijn. Daarentegen zijn er nauwelijks gegevens die wijzen op onverantwoorde risico’s met betrekking tot overdosering. Een uitzondering hierop vormt vitamine A (zie eerder). In principe is het voor elke zwangere in ons land mogelijk om met de beschikbare voedingsmiddelen de noodzakelijke hoeveelheid vitaminen (exclusief foliumzuur) te consumeren. Echter, niet elke zwangere is zich voldoende bewust van het belang van voldoende gevarieerde voeding en (ook)

bereid om vóór en tijdens de zwangerschap het voedingspatroon hierop aan te passen. Het genoemde advies tot foliumzuursuppletie voor alle zwangeren in Nederland lijkt zinvol omdat de geadviseerde inname door zwangeren (tenminste 0,4 mg per dag) hoger is dan de geschatte hoeveelheid die wordt verkregen uit de dagelijkse voedselconsumptie (0,25 mg)16. De aanwezigheid van een voldoende hoeveelheid foliumzuur in een aantal in Nederland verkrijgbare combinatiepreparaten is dan ook een argument om deze vorm van suppletie niet op voorhand te ontraden. Tabel 2 geeft een overzicht van de vitaminesamenstelling van een drietal combinatiepreparaten voor zwangeren die in Nederland zonder recept verkrijgbaar zijn. De drie genoemde preparaten zijn slechts een voorbeeld. De tabletten bevatten in ieder geval de geadviseerde hoeveelheid foliumzuur. Naast een aantal andere vitaminen bestaan de preparaten uit enkele mineralen en sporenelementen, die hier verder niet besproken worden. Er is overigens ook een aantal combinatiepreparaten voor zwangeren verkrijgbaar dat een lagere dan de geadviseerde dosering foliumzuur bevat. Voorbeelden hiervan zijn

Tabel 2. Vitamine-samenstelling van een drietal in Nederland, zonder recept verkrijgbare combinatiepreparaten voor zwangeren

betacaroteen (proA) thiamine (B1) riboflavine (B2) niacine (B3) pantotheenzuur (B5) pyridoxine (B6) foliumzuur (B11) cyanocobalamine (B12) ascorbinezuur (C) alfacalcidol (D) alfatocoferol (E)

Kruidvat Zwanger Totaal®

Fem Natal®

Gravitamon®

1,2 mg 1,4 mg 1,6 mg 18 mg 6 mg 2 mg 0,4 mg 1 µg 30 mg 5 µg 5 mg

1,2 mg 1,4 mg 1,6 mg 18 mg 6 mg 2 mg 0,4 mg 1 µg 30 mg 10 µg 15 mg

1,44 mg 0,7 mg 0,8 mg 9 mg 3 mg 1 mg 0,4 mg 0,5 µg 30 mg 10 µg 5 mg

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

503

onderzoek

WETENSCHAP Nutricia Pre-Natale Formule® en Essential Organics Prenatal MultiTotaal® die respectievelijk 0,2 en 0,27 mg foliumzuur per tablet bevatten. Conclusies en aanbevelingen

Dankwoord De auteurs zijn dank verschuldigd aan Astrid Kruizinga, MSc, werkzaam bij TNO-Voeding te Zeist, voor haar kritisch commentaar op het manuscript. Dr. M.G.A.J. Wouters Afdeling Verloskunde & Gynaecologie VU medisch centrum [email protected]


Een voldoende aanbod aan vitaminen voor de (aanstaande) zwangere en haar foetus is een belangrijke voorwaarde voor een ongecompliceerde zwangerschap en de periode erna. Een algemeen advies tot gebruik van (multi)vitaminepreparaten tijdens zwangerschap en lactatie is in de meeste gevallen niet rationeel, maar vooral pragmatisch van aard. De aan het begin van dit artikel gestelde vragen laten zich dan ook als volgt beantwoorden. Indien een vrouw zwanger wil worden en geen multivitaminen gebruikt, is het niet noodzakelijk een multivitaminepreparaat te adviseren. Wel is men verplicht te wijzen op het advies van de Inspectie voor de Volksgezondheid om preconceptioneel reeds te starten met het gebruik van 0,4 of 0,5 mg foliumzuur per dag. Bij twijfel over de kwaliteit van het voedingspatroon kan men hierover zelf adviseren of de hulp van een voedingsdeskundige inroepen. Verandering van voedingspatroon is dan de beste aanpak, maar het starten met een multivitaminepreparaat kan additionele waarde hebben. Tijdens de zwangerschap zijn dezelfde overwegingen geldig. Foliumzuur kan dan, in combinatie met ijzermedicatie, mede van belang zijn ter preventie en/of behandeling van een anemie. Bij veel braken in het begin van de zwangerschap geeft het gebruik van multivitaminen de zwangeren de zekerheid dat de dagelijks benodigde vitaminen in ieder geval genomen worden. Indien een (aanstaande) zwangere reeds een (multi)vitaminepreparaat gebruikt en zich daar goed bij voelt, is er geen reden om verder gebruik te ontraden. Wel moet erop gelet worden dat de zwangere een preparaat met een uitgebalanceerde samenstelling V O O R


O K T O B E R

2 003

gebruikt (zie tabel 2) en dat zij geen middelen gebruikt die kunnen leiden tot een overdosering van bepaalde vitaminen. Samenvattend kan het selectief gebruik van extra vitaminen voorafgaand en tijdens de zwangerschap soms nuttig zijn en kan het voor sommige zwangeren zinvol zijn om hiervoor een (multi)vitaminepreparaat te gebruiken. Er is tot op heden echter onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor een eenduidige aanbeveling dan wel afwijzing van het gebruik van een (multi)vitaminepreparaat.

Referenties 1 Eurocat Noord-Nederland. Persoonlijke mededeling (M. Bakker), 2003. 2 Shah RS, Rajalakshmi R. Vitamin A status of the newborn in relation to gestational age, body weight and maternal nutrional status. Am J Clin Nutr 1984;40:794-800. 3 Semba RD, Miotti PG, Chiphangwi JD, et al. Maternal vitamin A deficiency and mother-to-child transmission of HIV-1. Lancet 1994;343:1593-7. 4 Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, et al. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med 1995;333:1369-73. 5 Voedingsraad. Vitamine A en teratogeniteit. Den Haag, 1994. 6 Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. 7 Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. 8 Inspectie voor de Volksgezondheid, 1993. 9 Cornel MC, De Walle HEK, De Jong-van de Berg LTW. Foliumzuur rond de conceptie: De huidige stand van zaken. Huisarts Wet 2002;45:354-7. 10 Gindler J, Li Z, Berry RJ, et al. Folic acid supplements during pregnancy and risk of miscarriage. Lancet 2001;358:796-800. 11 Li Z, Gindler J, Wang H, et al. Folic acid supplements during early pregnancy and likelihood of multiple births: a population-based cohort study. Lancet 2003;361:380-4. 12 Pitkin RM. Calcium metabolism in pregnancy and the perinatal period: A review. Am J Obstet Gynecol 1985;151:99-109. 13 Gezondheidsraad. Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000: publicatienummer 2000/12. 14 Wiersma TJ, Daemers DOA, Steegers EAP, Flikweert S. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1700-1. 15 Inspectie voor de Volksgezondheid en Voedingscentrum, 1999. 16 Gezondheidsraad. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003: publicatienummer 2003/04.

recensie

WETENSCHAP Handboek over medicijngebruik in de zwangerschap Mariël Croon

U wordt gebeld door een zwangere met een amenorroe van zeven weken. De vrouw heeft koorts, 39.3o, en vraagt zich af of ze daar iets tegen moet doen. Wat zou daarop uw antwoord zijn? A. U stelt haar gerust; B. u adviseert haar om paracetamol en koude wikkels te nemen om de koorts te drukken; C. u zegt dat een hoge temperatuur in de zwangerschap een verhoogd risico geeft op aangeboren afwijkingen en dat ze later in de zwangerschap in aanmerking komt voor een echoscopische screening. Voordat ik het handboek Drugs during pregnancy and lactation erop had nageslagen, zou ik antwoord A gegeven hebben. Dat is onjuist. Bij hoge koorts vroeg in de zwangerschap zijn paracetamol en koude wikkels om de koorts te drukken de aangewezen therapie. Er zijn namelijk aanwijzingen dat de kans op sommige aangeboren afwijkingen, zoals neuralebuisdefecten, hartafwijkingen en een gastroschisis, is verhoogd na koorts boven de 38.9 in de vroege zwangerschap, gedurende meer dan een etmaal. Zulke informatie is niet te vinden in bijvoorbeeld het Farmacotherapeutisch Kompas, dat slechts per geneesmiddel summier vermeldt of het gebruikt mag worden tijdens zwangerschap en lactatie. Over het

nut om bij bepaalde klachten juist wel medicatie voor te schrijven, rept het Kompas evenmin. Hetzelfde geldt voor andere exogene invloeden, zoals chemicaliën en recreatieve drugs. Een ander voorbeeld. Een kraamvrouw belt u in paniek omdat ze al vier nachten niet heeft kunnen slapen. Ze is uitgeput. U overweegt de huisarts te bellen voor slaapmedicatie, met in uw achterhoofd dat slapeloosheid het symptoom kan zijn van een dreigende kraampsychose en dat die tijdig gecoupeerd moet worden. Maar u twijfelt omdat u bang bent de borstvoeding, die toch al wat moeizaam verloopt, in gevaar te brengen. Wat doet u? A. U zegt de kraamvrouw het nog een nachtje te proberen met een beker warme melk voor het slapengaan; B. u vraagt de huisarts om slaapmedicatie voor te schrijven en zegt de kraamvrouw om zo lang geen borstvoeding te geven maar te kolven en de melk weg te gooien; C. u vraagt de huisarts of hij kortdurend lormetazepam of temazepam wil voorschrijven en zegt de kraamvrouw dat ze door kan gaan met het geven van borstvoeding. De meeste verloskundigen zullen in de praktijk oplossing B toepassen. Maar oplossing TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Mariël Croon is verloskundige en redacteur bij NRC Handelsblad en co-auteur van de boeken Veilig zwanger en Veilig bevallen. OKTOBER

2003

505

onderzoek

WETENSCHAP

Drugs during pregnancy and lactation. Ch. Schaefer. Uitgeverij Elsevier. ISBN: 0-444-50763-9. Prijs €159,00. Met dank aan Myronne Verdoold, apotheker.


C is het juiste antwoord. Lormetazepam en temazepam zijn benzodiazepinen met een middellange halfwaardetijd, waarvan heel weinig (0,4 procent respectievelijk minder dan 2 procent) in de melk terechtkomt, en geen actieve bestanddelen in het serum van de baby worden aangetroffen bij kleine onderzoeksgroepen. De onderzochte baby’s vertonen geen verschijnselen van het middel. Voor kortdurend gebruik hoeft de borstvoeding dan ook niet gestaakt te worden, zo blijkt uit het naslagwerk. Ook hier bewijst het boek zijn meerwaarde boven het Farmacotherapeutisch Kompas, dat bij alle benzodiazepinen vermeldt dat ze overgaan in de moedermelk en dat de borstvoeding gestaakt moet worden. Het Kompas kiest daarmee weliswaar de veilige kant, maar werpt daarmee soms andere belemmeringen op – borstvoedingsproblemen – die niet in de overwegingen worden betrokken. Bovendien wordt niet aangegeven wat in voorkomende gevallen het middel van eerste keus is, en wat de exacte bijwerkingen zijn voor het kind. Overigens blijkt uit de tekst over zogende kraamvrouwen met slaapstoornissen dat de adviezen niet in alle gevallen op de Nederlandse situatie van toepassing zijn. Het middel van eerste keus is namelijk difenhydramine, een antihistaminicum met een zo sterk sederende werking dat het voor de oorspronkelijke indicatie – reisziekte – als obsoleet wordt beschouwd. Maar navraag bij de apotheek leert dat het middel, dat door de American Academy of Pediatrics wordt aanbevolen tijdens de borstvoeding, in Nederland niet meer verkrijgbaar is. Over promethazine, een ander antihistaminicum dat als slaapmiddel – ook in Nederland – wordt voorgeschreven onder de merknaam Phenergan, is onvoldoende bekend om het tijdens de borstvoeding voor te schrijven. Rest het middel van tweede keus, lormetazepam of temazepam. Het deel over medicijngebruik en lactatie beslaat eenderde van het boek, en behandelt niet alleen medicijngebruik maar ook

V O O R


O K T O B E R

2 003

chemische vervuiling, voedingssupplementen en infectieuze aandoeningen zoals herpes, hepatitis en HIV. De auteur van het lactatiedeel is de Duitse teratoloog Christof Schaefer, die op zijn vakgebied een internationale naam heeft opgebouwd. Onder zijn redactie is het boek tot stand gekomen. Bij lezing valt op dat de bijdrage van Nederlandse auteurs, Margreet Rost van Tonningen, Minke Reuvers en Hanneke Garbis, van het Teratologie Informatie Centrum en voormalig hoogleraar teratologie Paul Peters, bijzonder groot is. Dat is een compliment aan de Nederlandse teratologen. De totstandkoming van het boek is monnikenwerk geweest. Per geneesmiddel – of andere potentieel teratogene invloed – wordt evidence based informatie gegeven over de mogelijke teratogene werking. Wat het boek zo praktisch maakt, is dat de auteurs daarbij een duidelijke aanbeveling geven. Ze doen dat door alle beschikbare onderzoeksresultaten erin te betrekken, waardoor ze tot een afgewogen en betrouwbaar advies komen. Daarbij maken ze onderscheid tussen het advies vóór het eventuele gebruik van het middel – meestal: niet doen – en het te volgen beleid nádat een zwangere het middel heeft gebruikt – meestal: geen reden voor abortus. Bovendien geven ze aan welk geneesmiddel het veiligst voorgeschreven kan worden bij een bepaald ziektebeeld. Voor chronische aandoeningen als epilepsie en psychiatrische aandoeningen is dat bijvoorbeeld relevant, omdat anti-epileptica en bepaalde psychofarmaca congenitale afwijkingen kunnen veroorzaken. Dit boek zou bij elke verloskundige, huisarts, gynaecoloog en apotheker op de plank moeten staan. Of liever nog, via internet voor iedereen toegankelijk moeten zijn, zoals dat ook is gebeurd met A Guide in Effective Care in Pregnancy and Childbirth van Chalmers, Enkin en Keirse, dat voor dezelfde doelgroep – professionals in de verloskundige zorg – is bedoeld.

onderzoek

WETENSCHAP Uitstelprocedures bij meerlingzwangerschappen M.H.M. Oonk, M.G. van Pampus

Inleiding Samenvatting

Onderwerp: uitstelprocedures bij meerlingzwangerschappen. Methode: retrospectieve analyse van de uitstelprocedures in één centrum gedurende een periode van zes jaar. Resultaten: In de periode van 1997 tot en met 2002 werden in het Universitair Medisch Centrum Groningen 15 uitstelprocedures gepoogd. Bij negen meerlinggraviditeiten werd uitstel van meer dan 24 uur bereikt. Deze geslaagde uitstelprocedures resulteerden in 21 neonaten van wie er tien post-partum overleden. De eerstgeborenen hadden geen significant betere overleving dan de neonaten geboren na een uitstelprocedure. Er werd wel een tendens waargenomen richting betere overleving voor het tweede kind bij een geslaagde uitstelprocedure. Conclusie: Een geselecteerd aantal multichoriale multiamniotische meerlingzwangerschappen lijkt te kunnen profiteren van een uitstelprocedure. Enkele dagen uitstel kan bij een kritische amenorroeduur al een daling van de mortaliteit van het tweede kind geven. Dat dit ook gepaard gaat met een aanzienlijk toename van de morbiditeit dient altijd in overweging genomen te worden.

Steeds vaker worden wij geconfronteerd met meerlingen. Dit is enerzijds het gevolg van de toenemende toepassing van fertiliteitbehandeling, anderzijds van de hogere leeftijd van zwangeren. De belangrijkste complicatie bij een meerlingzwangerschap is vroeggeboorte. Met name hierdoor is de mortaliteit, maar ook de morbiditeit, bij meerlingen verhoogd. Deze verhoogde morbiditeit en mortaliteit zijn vooral gerelateerd aan de amenorroeduur ten tijde van de vroeggeboorte. Vroeggeboorte, gedefinieerd als geboorte vóór 37 weken amenorroeduur, treedt op bij 50% van de gemelligraviditeiten. Elf procent wordt zelfs voor 32 weken amenorroeduur geboren. Voor eenlingen zijn deze percentages respectievelijk 8,5% en 1,2%1. Het natuurlijke beloop bij een gemelligraviditeit in het tweede trimester na het breken van de vliezen is de geboorte van beide foetussen na een relatief korte latente periode. Bij onvoldoende weeënactiviteit is het algemeen geaccepteerd weeënstimulatie te geven, om zo ook het tweede kind geboren te laten worden, vanwege de overtuiging dat de prognose infaust is. Het is dan ook maar zelden dat na de geboorte van het eerste kind van een tweeling gepoogd wordt de zwangerschap te continueren om zo de prognose van het tweede kind te verbeteren. Een poging om na de geboorte van het eerste kind van een meerlinggraviditeit de geboorte van het tweede kind (en eventueel derde kind) uit te stellen noemen we een uitstelprocedure. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Maaike Oonk is artsassistent gynaecologie in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) Dr. M.G. van Pampus is als gynaecoloog verbonden aan de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen

OKTOBER

2003

507

onderzoek

WETENSCHAP Sinds eind jaren zeventig in de literatuur de eerste succesvolle casus is beschreven over een uitstelprocedure bij een gemelligraviditeit2, zijn verscheidene pogingen ondernomen dit ook te realiseren. Verschillende technieken zijn hierbij toegepast; het gebruik van antibiotica, tocolyse en cervixcerclage. Over het gebruik van deze verschillende methoden bestaat nog geen consensus. In 1999 zijn alle tot dan toe gepubliceerde resultaten met elkaar vergeleken3. Vier verschillende methoden werden toegepast: alleen antibiotica, alleen cerclage, antibiotica en tocolyse èn antibiotica, tocolyse en cerclage. Het gemiddeld aantal dagen uitstel dat werd bereikt, varieerde van 33 tot 52 dagen. Er bleek geen significant verschil te bestaan tussen de vier verschillende methoden in aantal dagen uitstel dat werd bereikt. Het meeste aantal dagen uitstel werd bereikt met antibiotica, tocolyse en cerclage (143 dagen). De bias in dit onderzoek is het feit dat er nauwelijks nietgeslaagde pogingen zijn gepubliceerd. In dit artikel willen we de resultaten van de uitstelprocedures bespreken die in een periode van zes jaar in ons centrum zijn gepoogd. Patiënten en methoden

Alle patiënten die een uitstelprocedure ondergingen in het Universitair Medisch Centrum Groningen in de periode 19972002 werden retrospectief geanalyseerd. De standaard uitstelprocedure bestond uit het hoog in de vagina afnavelen van de navelstreng van het eerste kind (hierbij blijft de placenta in situ), desinfectie van de vagina met chloorhexidine-in-water oplossing, tocolyse en bedrust. Wanneer hiervoor een indicatie bestond (positieve introïtuskweek, dragerschap groep-B-streptococcen) kreeg de patiënte antibiotica toegediend. Bij een amenorroeduur tussen 24 en 33 weken werden corticosteroïden toegediend ter bevordering van de foetale longrijping. Voorafgaand aan de procedure werden patiënte en haar partner uitvoerig ingelicht over de 508 T I J D S C H R I F T

V O O R


O K T O B E R

2 003

voor- en nadelen van een uitstelprocedure en vond een antenataal gesprek met een neonatoloog plaats. We definiëren een geslaagde uitstelprocedure als een uitstelprocedure waarbij ten minste 24 uur uitstel is bereikt. Post-partum werd de placenta onderzocht door een patholoog. Resultaten

In de periode van 1997 tot en met 2002 werd bij 15 patiënten op de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen een uitstelprocedure gepoogd. De gemiddelde leeftijd van de zwangeren bij opname was 28 jaar (spreiding: 22 tot 35 jaar). Bij negen patiënten betrof het een spontane meerlinggraviditeit. Twee patiënten waren zwanger geworden met behulp van ovulatiestimulatie, drie met behulp van IVF (in vitro fertilisatie) en één met behulp van ICSI (intracytoplasmatische sperma injectie). Het betrof 12 gemelligraviditeiten, waarvan 11 bichoriaal-biamniotisch en één monochoriaal-biamniotisch, en drie drielinggraviditeiten. Alle patiënten werden opgenomen in verband met een dreigende vroeggeboorte (premature contracties en/of prematuur gebroken vliezen). Het eerste kind werd bij een gemiddelde amenorroeduur van 25 weken en 1 dag geboren (spreiding: 19+0 tot 30+0). Veertien van de 15 (93%) patiënten kregen weeënremming (ritodrine en indometacine) toegediend. Elf van de 15 (73%) patiënten kregen antibiotica. Bij geen van de patiënten werd een cerclage toegepast. Twaalf patiënten (80%) kregen corticosteroïden toegediend ter bevordering van de foetale longrijping. Drie patiënten kregen geen corticosteroïden vanwege de vroege zwangerschapsduur ten tijde van de geboorte van beide kinderen. Eén zwangere kreeg geen weeënremming en geen corticosteroïden toegediend. Zij beviel van haar eerste kind bij 19 weken nadat bij 17 weken de

WETENSCHAP vliezen waren gebroken en was rustig na de geboorte van haar eerste kind. Vier weken nadien werd zij ontslagen uit onze kliniek. Bij een amenorroeduur van 28 weken en 6 dagen werd zij heropgenomen met premature contracties en in verband met ruim vaginaal bloedverlies werd een sectio caesarea verricht op basis van een verdenking op abruptio placentae. Vanwege de spoedsituatie was er bij haar geen tijd meer voor toediening van corticosteroïden. Zes van de 15 uitstelprocedures (40%) mislukten (interval van minder dan 24 uur). Het betrof hier zes gemelligraviditeiten, waarvan één monochoriaal-biamniotisch (tabel 1). Bij vijf patiënten mislukte de uitstelprocedure vanwege het doorzetten van de weeën ondanks maximale weeënremming. Bij één patiënte trad een bradycardie op van het tweede kind wat ons heeft doen besluiten de weeënremming te stoppen en de baring te accepteren. Vier van de zes eerstgeboren overleden binnen 24 uur post-partum. Van de als tweede geboren neonaten overleden er twee binnen 24 uur post-partum. Negen van de 15 uitstelprocedures (60%) zijn geslaagd (interval van meer dan 24 uur). Het betrof zes gemelligraviditeiten

(tabel 2) en drie drielinggraviditeiten (tabel 3). Het eerste kind werd bij een gemiddelde amenorroeduur van 24 weken geboren (spreiding: 19 tot 27 weken). Gemiddeld werd 21 dagen uitstel bereikt (spreiding: 1 tot 81 dagen). De gemiddelde amenorroeduur bij geboorte van het tweede kind was 26 weken en 5 dagen. Bij vier zwangerschappen werd het tweede (en eventueel derde) kind geboren via een sectio caesarea: één vanwege ongunstige ligging van het kind, één vanwege verdenking abruptio placentae en twee vanwege verdenking foetale nood op basis van een deceleratief CTG. Drie van de negen als tweede geboren kinderen overleden: twee binnen 24 uur post-partum vanwege immaturiteit, één 12 dagen post-partum ten gevolge van sepsis. Eén van de drie als derde geboren kinderen overleed ten gevolge van immaturiteit (geboorte bij een amenorroeduur van 24 weken en 3 dagen). Wanneer we in de groep van geslaagde uitstelprocedures de overleving van het eerste kind (drie van de negen in leven) vergelijken met die van de tweede (zes van de negen in leven) blijkt dit niet significant te verschillen (p=0,16). Ook in de groep niet geslaagde uitstelprocedures was dit het

Tabel 1: Niet geslaagde uitstelprocedures bij gemelligraviditeiten

1. 2. 3. 4. 5. 6.

GP

oorsprong

AD1

AD2

gew1

gew2

modus

resultaat

G3P1 G1 G1 G2P0 G1 G1

spontaan spontaan ICSI spontaan spontaan stimulatie

30+0 27+4 23+6 25+2 28+1 26+0

30+0 27+5 23+6 25+2 28+1 26+0

1470 1040 690 830 1035 670

1450 1000 630 770 1080 690

v/v v/v v/v v/v v/v v/v

A/A A/A D/D D/A D/A D/D

AD1/2: amenorroeduur bij geboorte kind 1/2 gew1/2: geboortegewicht kind 1/2 modus: v = vaginaal sc = sectio caesarea resultaat: D = overleden A = in leven

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

509

onderzoek

WETENSCHAP Tabel 2: Geslaagde uitstelprocedures gemelligraviditeiten

1. 2. 3. 4. 5. 6.

GP

oorsprong

AD1

AD2

gew1

gew2

modus

resultaat

interval

G1 G1 G1 G3P2 G3P0 G1

spontaan spontaan stimulatie spontaan IVF IVF

27+0 22+5 26+4 26+2 24+6 20+3

27+1 22+6 26+6 27+4 26+2 30+5

930 510 830 870 590 230

780 660 1030 1175 750 1650

v/v v/v v/v v/v v/sc v/sc

D/A D/D A/A A/A A/A D/A

1 1 2 9 10 72

interval: aantal dagen uitstel

geval (p=0,46). Overall is er wel een tendens richting minder mortaliteit voor het als tweede geboren kind, maar dit geldt ook voor de groep van de mislukte uitstelprocedures. Ernstige maternale morbiditeit trad niet op. Eén patiënte kreeg antibiotica postpartum in verband met een wondinfectie. Bij onderzoek van de placenta post-partum door de patholoog werden bij tien van de 15 (67%) placenta’s in meer of mindere mate tekenen van infectie gezien (subchoriale intervillositis, chorioamnionitis, funicullitis). De geslaagde uitstelprocedures resulteerden in 21 neonaten van wie er tien post-partum overleden. Acht kinderen overleden ten gevolge van immaturiteit (amenorroeduur 19+0 tot 25+2). Twee kinderen overleden binnen twee weken post-partum: één ten gevolge van ernstige intracerebrale bloedingen (amenorroeduur 27+0) en één ten gevolge van een sepsis (amenorroeduur 27+2). Elf kinderen zijn nog in leven. Van vier kinderen beschikken wij niet over followupgegevens omdat zij elders gecontroleerd worden. Zeven kinderen zijn onder controle op de zuigelingenpolikliniek van de kindergeneeskunde in ons ziekenhuis. De gemiddelde duur van de follow-up is tot ruim één jaar postterm (spreiding van à terme datum tot drie jaar postterm). Eén 510 T I J D S C H R I F T

V O O R


O K T O B E R

2 003

kind, geboren bij een amenorroeduur van 27 weken en 1 dag met een geboortegewicht van 780 gram, heeft drie jaar postterm een lichte motorische dysfunctie en een minimale diplegie. Discussie

Uit onze studie lijkt de overleving van de neonaten die na een geslaagde uitstelprocedure worden geboren niet significant te verschillen van de overleving van de eerstgeborenen. Toch is er een duidelijk verschil waarneembaar: zes van de negen (67%) eerstgeborenen overleden en van de neonaten geboren na een uitstelprocedure overleden drie van de negen (33%). Dit verschil in overleving is echter ook waarneembaar bij de niet gelukte uitstelprocedures. Dat dit verschil niet significant is heeft waarschijnlijk te maken met de kleine populatie. Absolute contra-indicaties voor uitstel van de partus zijn ernstige pre-eclampsie, foetale nood, abruptio placentae, ernstig vaginaal bloedverlies en ernstige intra-uteriene groeivertraging4. Chorioamnionitis is een relatieve contra-indicatie. Er zijn succesvolle casus beschreven bij het bestaan van een intra-uteriene infectie5,6,7. Een uitstelprocedure zou alleen uitvoerbaar zijn bij multichoriale multiamniotische meerlinggraviditeiten. Er is echter één casus beschreven in de literatuur waarbij tien weken uitstel is bereikt bij een monochoriale

WETENSCHAP biamniotische gemellizwangerschap8. Bij onze patiënten werden antibiotica toegediend op geleide van kweekuitslagen. Wanneer het profylactisch toedienen van antibiotica wordt vergeleken met het toedienen ervan op geleide van kweekuitslagen ziet men dat dit geen significant verschil oplevert wat betreft het aantal dagen uitstel dat wordt bereikt4. Als weeënremming werd ritodrine gebruikt, zo nodig in combinatie met indometacine. Van nifedipine is inmiddels aangetoond dat dit een beter tocolytisch effect heeft dan ritodrine, met minder maternale bijwerkingen en een betere perinatale uitkomst9. Het medicijn is echter (nog) niet geregistreerd als tocolyticum. Corticosteroïden worden in het algemeen pas aangeraden na 24 weken amenorroeduur 10. In een aantal publicaties wordt gebruik gemaakt van een cervixcerclage11,12,13,14,15. Deze wordt geplaatst om de cervix te ondersteunen en om de blootstelling van de foetale vliezen aan de vaginale flora te minimaliseren. Cervixcerclage geeft echter een verhoogd risico op chorioamnionitis en op het voortijdig breken van de vliezen. Bij vergelijking van de uitstelprocedures met en zonder cerclage wordt geen significant verschil in aantal dagen uitstel gezien. Daarom wordt een cervixcerclage niet aangeraden12,16. Enkele auteurs raden het monitoren van de stolling aan13, het is echter tot nu toe niet aangetoond dat de achtergebleven placenta ook daadwerkelijk stollingsproblemen veroorzaakt12. Bij onze patiënten is dit om

deze reden dan ook niet gedaan. Ernstige maternale complicaties (abruptio placentae, sepsis ten gevolge van intrauteriene infectie) worden zelden waargenomen. De belangrijkste factor voor kans op succes wordt bepaald door de aan- of afwezigheid van een intra-uteriene infectie, de uitgebreidheid hiervan en de reactie ervan op antibiotica11. De amenorroeduur ten tijde van de geboorte van het eerste kind lijkt niet bepalend voor het wel of niet slagen van de uitstelprocedure. Wel lijkt er een tendens te bestaan richting betere resultaten voor het tweede kind wanneer het eerste kind vroeger in de zwangerschap geboren wordt, met name wanneer dit gebeurt voor een amenorroeduur van 20 weken. Dit zou te maken kunnen hebben met de geleidelijke toename van oxytocinereceptoren in het myometrium en de hiermee toenemende gevoeligheid van de uterus voor oxytocine gedurende de zwangerschap. Factoren die het in gang zetten van een premature partus bevorderen, zouden daarom meer effect hebben later in de zwangerschap dan voor de 20e week, omdat de uterus dan nog niet zo gevoelig is voor oxytocine5. Aangeraden wordt een uitstelprocedure alleen te overwegen bij fysiek en psychisch stabiele patiënten14. De procedure heeft namelijk een grote impact op het leven van de patiënte en haar gezin. Vaak wordt met ongeloof gereageerd op het beleid en ouders zitten met tegenstrijdige emoties. Het bereiken van een levensvatbare leeftijd voor het kind betekent ook het bereiken van een termijn waarbij een grote kans

Tabel 3: Geslaagde uitstelprocedures drielinggraviditeiten

1. 2. 3.

GP

oorsprong

AD1

AD2

AD3

gew1

gew2

gew3

modus

resultaat interval

G1 G1 G1

spontaan stimulatie spontaan

24+1 25+2 19+0

24+3 27+2 28+6

24+3 27+2 28+6

780 665 145

750 860 1290

745 845 1390

v/v/v v/sc/sc v/sc/sc

D/D/D D/D/A D/A/A

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

2 14 81

OKTOBER

2003

511

onderzoek 512 T I J D S C H R I F T

WETENSCHAP bestaat op levenslange morbiditeit. Het overlevingspercentage van kinderen geboren voor 26 weken amenorroeduur is ongeveer 35%. Hiervan heeft 27% op 6-jarige leeftijd nog altijd speciale langdurige aandacht en zorg nodig17. In de literatuur bestaat een onderrapportage van het aantal niet geslaagde uitstelprocedures. Hierdoor is een goed vergelijkend onderzoek naar het beste beleid niet mogelijk. Er bestaat unanimiteit over het hoog afnavelen met een oplosbare hechting, het profylactisch gebruik van tocolyse, het monitoren van infectieparameters en het monitoren van de foetus (met echo en CTG/doptone). Controversieel blijven het gebruik van een cervixcerclage en het profylactisch gebruik van antibiotica. Een uitstelprocedure moet niet worden gezien als standaard beleid. Een geselecteerd aantal multichoriale zwangerschappen lijkt te kunnen profiteren van een uitstelprocedure. Zelfs enkele dagen uitstel kan bij een kritische zwangerschapsduur het verschil betekenen tussen leven en dood van het tweede kind. Dat dit ook gepaard gaat met een aanzienlijke stijging van de morbiditeit, dient altijd in overweging genomen te worden en moet uitvoerig worden besproken met de ouders.

V O O R


O K T O B E R

2 003

Literatuurlijst 1 Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics, normal and problem pregnancies. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002. 2 Thomson RJ. Delayed interval delivery of a twin pregnancy. Obstet Gynecol 1978;52: 37-40. 3 Platt JS, Rosa C. Delayed interval delivery in multiple gestations. Obstet Gynecol Surv 1999;54: 343-348. 4 Weemhoff M, Van Meir CA, Walther FJ, Twaalfhoven FC, Van Roosmalen J. Delayed delivery of the second child in multiple gestation. Neth J Med 2001;145: 1377-1380. 5 De Jong MW, Pinas IM, Van Eijk J. Delayed interval delivery after intrauterine infection and immature birth of twin 1 – a case report and literature review. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 1995;63: 91-94. 6 Watson WJ, McNelis T. Delayed interval delivery: infection is not an absolute contraindication. Am J Perinat 1998;15: 387-388. 7 Bollen B, Padwick M. Delayed delivery of second twin after chorioamnionitis and abortion of first twin at 21 weeks gestation. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 2000;93: 109-110. 8 Beinder E, Lang N. Delayed interval delivery in a twin pregnancy with monochorionic placenta. Am J Obstet Gynecol 1997;176: 254. 9 Papatsonis DN, Timmerman CC, Oei SG, Van Geijn HP. Nifedipine first choice in management of threatening preterm labor. Neth J Med 2002;146: 1980-3. 10 NVOG Richtlijn 3: Weeënremming, 1997. 11 Arias F. Delayed delivery of multiple pregnancies with premature rupture of membranes in the second trimester. Am J Obstet Gynecol 1994;170: 1233-7. 12 Poeschmann PP, Van Oppen CAC, Bruinse HW. Delayed interval delivery in multiple pregnancies: Report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1999;47: 139-147. 13 Wittmann BK, Farquharson D, Wong GP, Baldwin V, Wadsworth LD, Elit L. Delayed delivery of second twin: Report of four cases and review of literature. Obstet Gynecol 1992;79: 260-263. 14 Abboud P, Gallias A, Janky E. Intentional delayed delivery in twin pregnancy. Two additional cases and literature review. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 1997;75: 139-143. 15 Hamersley SL, Coleman SK, Bergauer NK, Bartholomew LM, Pinckert TL. Delayed-interval delivery in twin pregnancies. J Repr Med 2002;47: 125-130. 16 Van der Straeten FMA, De Ketelaere K, Temmerman M. Delayed interval delivery in multiple pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 2001;99: 85-89. 17 Spitz B, Vossen C, Devlieger T, Van Assche FA. Rupture of membranes before 26 weeks of gestation: outcome of 148 consecutive cases. J Perinat Med 1999;27: 451-457.

studentencolumn

ONDERWIJS EN (BIJ)SCHOLING

Wachtscore

Eén derde van je leven ben je aan het wachten. Dat blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Het begon al intra-uterien: wachten tot je eruit mocht. De meeste mensen hebben een hekel aan wachten. Als verloskundige weet je dat het erbij hoort. Je staat er pas bij stil als je wacht op iets waar je bang voor bent of waar je snel vanaf wilt zijn. Een van die eerste momenten in mijn verloskundige ‘carrière’ was voor mij het selectiegesprek. Ik zat op het Camperplein op een ongemakkelijk houten bankje te wachten op de komst van een verloskundige die mij naar binnen zou roepen. Ik was natuurlijk ruim van tevoren aanwezig en had alle tijd om het plein te inspecteren. Boven het bankje prijkte een koperen plaatje in mooi gegraveerde letters. Daar stond te lezen dat meesteres-vroedvrouw T.A.M. Schreuder bij haar afscheid het bankje geschonken had aan de opleiding, als symbool voor geduld. Geduld bij het wachten en ik citeer” “op de weeën, op volledige ontsluiting, op de placenta, op de borstvoeding en wachten tot de pijn voorbij was”. De schrik sloeg me om het hart. Zo bekeken kun je als verloskundige veel meer wachttijd inplannen dan eenderde van het leven. Wanneer je de slaapuren erbij optelt, blijft er niets van je leven over… Geen best vooruitzicht. Ik heb na het gesprek eigenlijk geen seconde meer aan dat opschrift van het bankje gedacht. Daar kwam snel verandering in tijdens een van mijn stages. Het was een zonnige zaterdagmorgen en ik draaide een van mijn eerste diensten. Aangezien ik aardig bekend ben met het fenomeen bereikbaarheidsdienst zit ik allang niet meer thuis op de bank te wachten op de beltoon van mijn mobieltje. Nog bezweet van het sporten, zat ik in de kantine

toen mijn mobieltje afging: een mult met persdrang. Geen probleem, ik kom er snel aan. Je hoeft niet te wachten op mij! Ik had de perfecte, meerdere keren gereden sluiproute in gedachten die onder andere over een bussluis leidt. Op die manier hoef ik niet te wachten op een reeks stoplichten die eerst op groen moeten springen. Ik hoor de lezer al denken: “Wat een domoor”, maar jullie mogen je hand in eigen boezem steken, want als ik van íémand slecht weggedrag heb geleerd, dan zijn het verloskundigen. Daar stond ik dan: met de neus van de auto in de bussluis, twee lekke banden en niemand te bekennen. Taxi’s waren voorlopig niet beschikbaar en mijn familie bleek voltallig afwezig. Ook al is je geduld aardig op, toch moet je wachten op de wegenwacht. Na veertig minuten was mijn irritatiegrens bereikt. En dat terwijl de meerderheid van de verloskundigen over bodemloos geduld bezit. Zou ik dat eindeloze geduld ooit op natuurlijke wijze verwerven of moet ik er net als alle andere items ‘gewoon’ een leerdoel van maken? Bij thuiskomst heb ik mijn wachttijd op de verrichtingenlijst genoteerd. Het vereiste aantal partus dat ik als student moet begeleiden, zal ik met moeite halen. Maar daar staat tegenover dat ik op mijn sloffen een topscore zal bereiken op het onderdeel wachttijd! Wilma Hogewoning, 2e jaars Amsterdam

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

513

de andere praktijk

PRAKTIJK

Haarfijn aanvoelen waar de grens ligt

Het perinatologisch centrum Brigitte Tebbe

Gedijen eerstelijns kennis en visie in een derdelijns setting? Klinisch verloskundigen Ronald van Dijk en Peter van Heesch vinden van wel: “De zwangerschap, dáár gaat het hier om, niet die slecht functionerende schildklier of het falende hart”. Over het balanceren tussen pathologie en fysiologie, verruimde bevoegdheden voor verloskundigen en de eindverantwoordelijkheid van de obstetricus in het Rotterdamse Moeder & Kindcentrum.

Hoe werkt verloskundig Nederland? Waarom? Wat werkt voor wie en hoe? De serie De andere praktijk laat zien welke variaties er zijn op het thema praktijkorganisatie. Deze keer aandacht voor het perinatologisch centrum.

Brigitte Tebbe is verloskundige en lid van de redactie van TvV 514 T I J D S C H R I F T

Hoe steekt jullie praktijk in elkaar? Peter: Wij maken als klinisch verloskundigen deel uit van een breed team. De denkers, de doeners en wij daar tussen. We werken samen met tien gynaecologen, een internist, twaalf gynaecologen in opleiding, zo’n vijftig verpleegkundigen en momenteel zes verloskundigen Op de NICU werken twaalf neonatologen, acht neonatologen in opleiding, twee nurse practitioners en zestig verpleegkundigen. Hoe ziet de cliëntenpopulatie eruit? Peter: Het Moeder- en Kindcentrum heeft als tertiair centrum zowel een lokale als een regionale functie. Wij zien alleen medium- en high-risk patiënten. Fysiologische zwangeren worden direct naar omliggende eerstelijnspraktijken doorverwezen.

V O O R


O K T O B E R

2 003

Ronald: De populatie is heel divers. Die varieert van een Marokkaanse multigravida met diabetes, tot een Zeeuwse vrouw met een hoge tensie. Of van zwangere tieners tot hoog opgeleide oudere zwangeren. Allochtonen zijn, zoals in heel Rotterdam, ruim vertegenwoordigd. Net als psychiatrische patiënten. Peter: Bijvoorbeeld zwangere vrouwen uit de illegale prostitutie met een combinatie van belastende factoren: HIV, psychiatrische problemen, drugsverslaving. Mantelzorginstellingen sporen deze vrouwen op en plukken ze met een rechterlijke machtiging van de straat. Zij verblijven hier tijdens de zwangerschap.

Hoe is de sfeer binnen de praktijk, hoe vinden de cliënten het om hier te komen? Peter: Een academisch ziekenhuis kan heel kil en fabrieksmatig overkomen. Maar het valt de mensen hier vreselijk mee, want ze krijgen veel persoonlijke aandacht. Hoe is de samenwerking binnen het team? Peter: Wij doen de triage aan de poort: op de poli bekijken wij wat er met de patiënte aan de hand is, wat we eraan moeten doen en wie de behandeling uitvoert. We werken redelijk autonoom. Je overlegt wel altijd met de stafleden, zodat zij weten wat er op hun afdeling gebeurt. Zij zijn eindverantwoordelijk. De deur staat altijd open voor overleg met de gynaecologen in opleiding of de stafleden. Ronald: We worden betrokken in alle beslismomenten. Iedere dag zijn er twee interdisciplinaire ‘Groot Bord’ besprekingen. Peter: Daarbij weegt onze stem net zo zwaar als die van een ander. Het aantal verloskundigen is niet van invloed. Kennis, ervaring en verstand van zaken, daar gaat het om.

PRAKTIJK Wat maakt het werken hier aantrekkelijk voor jullie? Ronald: Het is inspirerend, dynamisch. Wij zijn in een heel vroeg stadium van de zwangerschap betrokken bij de pathologie. Moeder & Kindcentrum

Op de twee bovenste verdiepingen van het Rotterdamse Sophiaziekenhuis – de kinderafdeling van het Rotterdamse Erasmus MC – bevindt zich het Moeder & Kindcentrum. Dit perinatologisch centrum is een bundeling van vier afdelingen: verloskunde, prenatale diagnostiek, neonatologie en kinderchirurgie. De samenwerking strekt zich uit van patiëntenzorg tot opleiding, onderwijs en onderzoek. De interdisciplinaire lijnen zijn kort. Om medische redenen én om het contact tussen ouders en kinderen te optimaliseren. In de praktijk betekent het dat rooming-in heel normaal is, zelfs als een kind niet helemaal gezond is. De ruimte die het Moeder & Kindcentrum in ‘Sophia’ beslaat, is gigantisch en de afdeling groeit nog steeds. Uit bittere noodzaak, want overbezetting komt regelmatig voor. Zoals trouwens in alle Nederlandse perinatologische centra. Ieder jaar bevallen er in het Moeder & Kindcentrum 1600 vrouwen, en zijn er circa 600 opnames op de neonatale intensive care (NICU). Met dertig bedden is dit de grootste NICU van Nederland. De afdeling verloskunde heeft behalve de ‘gewone’ bedden 26 obstetrische highcare- en drie obstetrische intensive-care bedden. Sinds drie jaar werken er ook verloskundigen binnen de verloskundige staf van het Moeder & Kindcentrum. Zij begeleiden zes à zevenhonderd bevallingen per jaar.

We denken mee in de beleidsvorming. Tijdens de momenten van onderzoek en bespreking leer je enorm veel. Onderwijs zit ingebouwd in de werksituatie. Peter: De vastigheid en de regelmaat van het klinische werken zijn voor mij een voordeel. Mijn vrouw werkt in een eerstelijnspraktijk en dat is onregelmatig genoeg! Verder vind ik het een uitdaging om naast de verloskunde op managementsniveau bezig te zijn. Om te kijken hoe verloskundigen hier in het ziekenhuis aan de slag kunnen. Met de kennis die we hier opdoen, hebben we een unieke mogelijkheid om het beroep in de vaart der volkeren mee te nemen. Het werken hier prikkelt om in samenwerking met de eerstelijn onderzoek op te zetten. Met als uiteindelijk doel de medicalisering aan banden te leggen.

Hoe is jullie verloskundige werk afgebakend? Peter: Wij doen de complete prenatale, natale en postnatale zorg, alleen dan voor zwangeren mét medische indicaties. De high-riskpatiënten worden uitsluitend door gynaecologen gezien. Wij doen ook de screeningsecho’s bij twintig weken en twee van ons doen NT-metingen. De Authorisatie Voorbehouden Handelingen schept de mogelijkheid handelingen waarvoor je bekwaamheid hebt verworven, uit te voeren. Zoals het inbrengen van infusen en intra-uteriene bewaking, het toedienen van intraveneuze medicatie, het afnemen van microbloed, priming en inleiding. In de toekomst zullen we waarschijnlijk ook kunstverlossingen gaan doen. Ronald: De poortwachtersfunctie ligt bij ons dieper in de organisatie. We overleggen en dragen in een later stadium over dan een eerstelijnsverloskundige zou doen.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

515

de andere praktijk

PRAKTIJK Gaat de overdracht soepel? Ronald: Doordat er veel jonge stafleden zijn, is de organisatie niet zo hiërarchisch. Peter: In het begin hebben we verkend wat onder onze verantwoordelijkheid valt en wat niet. We hebben in samenspraak besloten waar de grens ligt. Wat is jullie verloskundige visie? Peter: Ten eerste willen we als professionals op een goede manier binnen het team functioneren. Ten tweede: ondanks alle pathologie het fysiologisch denken overeind houden. Dit zie je terug op de poli: iedere patiënt op het spreekuur is gekoppeld aan een verloskundige. Op de VK is overdag altijd een verloskundige aanwezig. Helaas zijn er nu nog te weinig verloskundigen voor de nachtdienst. We

vormen als verloskundigen een link tussen het hoogwaardig medische en het natuurlijke. Ronald: Dat zou je ook van een tweedelijnspraktijk kunnen zeggen. Omdat we een tertiair centrum zijn is het wel iets meer. Je hebt hier met zware pathologie te maken.

Wat vergt het werken met een dergelijke zware doelgroep? Ronald: Je moet er tegen kunnen. We hebben een vast overleg iedere week waar alle moeilijke gevallen besproken worden, daar heb je veel steun van. Peter: Een fatale afloop, bij elke denkbare termijn van de zwangerschap is hier niet ongewoon. Dat geldt ook voor maternale sterfte. Maar je hoeft niet alles alleen op te lossen. Er zijn veel momenten van reflectie. En er werkt hier nu een vaste kern van verloskundigen met veel ervaring in hun rugzak. Die kunnen ook de jonge verloskundigen opvangen. Ga je door al die pathologie niet anders denken? Peter: Nee, er worden nog zat kinderen normaal geboren. Het korte een-tweetje met de kindergeneeskunde zorgt er verder voor dat kinderen goed opgevangen worden. In feite krijgen ze hier de beste zorg. Hoe komt jullie visie concreet tot uitdrukking? Peter: Wij zijn de stabiele factor, zorgen voor continuïteit in de kwaliteit van zorg, omdat we zoals de assistent-artsen niet steeds weer opgeleid hoeven worden. Onze huis-tuin-en-keuken knowledge die we in de praktijk hebben opgedaan, kunnen we de verpleging aanleren. Het is heel leuk om te merken dat we met onze eerstelijnsvisie en -ervaring de tweede- en


V O O R


O K T O B E R

2 003

PRAKTIJK derdelijn echt iets te bieden hebben. Eén op één behandeling of kleine simpele dingetjes als houdingsveranderingen of iets meer geduld. In onze opleiding hebben wij goed leren toucheren. Zo onderwijzen wij de AGNIO’s in het bepalen van de stand van het caput. Ronald: Zelfs voor haptonomie is er plaats. Als je het maar kunt onderbouwen. Zaken als zwangerschapsbegeleiding laten we over aan de eerste lijn en aan instanties die daarvoor zijn. Borstvoeding wordt één op één besproken tijdens het spreekuur. Er zijn hier wel een lactatiekundige en een diëtiste in huis die mensen verder kunnen helpen. Als mensen een alternatieve baringhouding willen, kan dat, we zijn daarvoor opgeleid. Maar meestal ben je beperkt door de inwendige registratie of andere problemen tijdens de partus. Peter: Met een modern verlosbed kun je anders ook toveren. Maar mensen komen niet zo snel met de vraag om een alternatieve baringshouding. Omdat ze vaak donders goed weten dat er iets aan de hand is.

Levert jullie eerstelijns visie een spanningsveld op met de rest van het team? Peter: Die strijd is er niet. Wij zijn ook niet de eersten de besten. We voelen haarfijn aan tot waar het fysiologisch denken reikt en waar het niet meer kan. Hebben jullie veel te maken met eerstelijns verloskundigen? Ronald: Studenten van de SROV lopen hier stage. Verder zijn er de poliklinische bevallingen en de doorverwijzingen bij pathologie.

van de kring. Door het werk binnen de kliniek kunnen we een prima vertaalslag maken van de tweedelijns visie naar de eerste lijn. Omgekeerd proberen we de eerstelijns benadering door te geven aan arts-assistenten en gynaecologen. Dat geeft een prettige werksituatie. We hebben in een vroeg stadium kunnen meewerken aan de oplossing voor het capaciteitstekort voor de poliklinische partus in de eerstelijn. Naast elk ziekenhuis in Rotterdam komt een eerstelijns geboortecentrum. De basis hiervoor is gelegd in het Erasmus MC. Ronald: In de verkenningsfase keken ervaren verloskundigen in het begin soms raar op als wij ingestuurde patiënten van hen overnamen. Maar bij een overdracht proberen we altijd tot samenwerking te komen. De verloskundigen die hier komen voelen zich daardoor welkom en gewaardeerd. Peter: Het gaat er niet om dat wij zoveel meer weten, maar dat we bekwaam en bevoegd zijn om de partus verder te begeleiden.

Gaat er nog iets veranderen in de praktijk? Peter: Er komt een uitbreiding aan capaciteit in het Moeder & Kindcentrum: meer staf, meer NICU, meer handen aan het bed. Zodat we patiënten uit de regio niet meer zo vaak hoeven te weigeren. Wat we zelf graag zien veranderen, is het aantal verloskundigen dat hier werkt. Dat mogen er van ons wel meer worden. Heeft ook Uw praktijk een bijzonder karakter? Schrijf of mail ons: Redactie TVV, Postbus 18, 3720 AA Bilthoven; [email protected]

Hoe is de samenwerking met hen? Peter: We hebben veel contact met de eerste lijn omdat we ook deel uitmaken

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

517

column

PRAKTIJK

Baby met mooie bos schaamhaar Farsia, een bijzonder tengere Turkse, zou gaan bevallen van haar tweede kind. Bij haar eerste bevalling had ze zichzelf tijdens de ontsluiting gefilmd. Door de tegenvallende pijn van haar weeën was het een waarschuwend document geworden, met als boodschap: word nooit zwanger en ga zeker nooit bevallen. Farsia had er vreselijk spijt van en zei met holle ogen van ellende in de lens dat ze dit nóóóóit weer zou doen. Toch had ze zich blijkbaar bedacht. Gelukkig maar. Ook deze keer wilde ze thuis bevallen, wat wij als verloskundigen natuurlijk toejuichen. Op vrijdagavond om tien uur belde ze me, dat ze om de drie minuten weeën had en of ik wilde komen. Farsia had al zes centimeter ontsluiting en goede weeën. Haar moeder was ook aanwezig. Die vertrok onmiddellijk naar de keuken, om snel terug te keren met een dienblad waarop een kopje thee en een indrukwekkende hoeveelheid gesorteerde koekjes stonden. Ik belde de kraamzorg, zette al mijn spullen klaar, dronk een kopje thee en at een koekje. Intussen babbelde Farsia erop los. Een uur later had ze zeven centimeter. Ik brak de vliezen. Mooi helder vruchtwater liep af. Weer een uur later gaf Farsia persdrang aan. Helaas, nog steeds zeven centimeter. De weeën kwamen nu om de vier minuten. Ik zette Farsia onder de warme douche in de hoop dat dit de weeën zou stimuleren. Het werkte allemaal niet. De weeën werden steeds minder frequent en duurden steeds korter. Ik liet haar rondlopen, een tijdje op haar zij liggen, nóg een keer onder de douche gaan, maar niets hielp. 0, had ik maar een snufje syntho, dacht ik. Inmiddels waren we weer twee uur verder. Het bleef zeven centimeter, ondanks een goed aandrukkend caput op H2.


V O O R


O K T O B E R

2 003

Er zat niets anders op dan naar het ziekenhuis te gaan voor bijstimulatie. Farsia weigerde echter pertinent. Van het ene op het andere moment veranderde ze in een soort monster, een dwars monster. Ze wierp zich op de grond voor het bed en klemde zich vast aan één van de klossen. Haar moeder riep iets in het Turks en wierp zich huilend aan mijn boezem. Het kostte veel overredingskracht om Farsia mee te krijgen. Elke keer als we eindelijk buiten stonden, vond ze het te koud en liep weer naar binnen voor een sjaal. Uiteindelijk stapte ze met drie sjaals om in mijn auto. Nadat het synthoinfuus was aangebracht, had Farsia één ding bedacht dat echt nog even moest gebeuren: ze moest en zou zich scheren in de schaamstreek. Ik ben de rotste niet, dus ik gaf haar een scheermesje. Vijftien minuten na start syntho begon Farsia opeens te gillen, met het scheermes nog in haar hand. Ik nam het haar snel af. Drie minuten later had ze haar kind in de armen. Dochter Ayse werd geboren met een grote bos zwart schaamhaar op het hoofd. Niet te filmen! Nyx

verloskundige in Afghanistan

PRAKTIJK

Addie Koster

Vechten tegen onwetendheid

“Vorige week overleed een vrouw aan een infectie. Ze bleek vier dagen na de bevalling, de placenta nog in te hebben. Helaas konden wij niets meer voor haar doen”. Dat schrijft Addie Koster, verloskundige en sinds kort werkzaam voor Dokters van de Wereld in Afghanistan, in haar eerste e-mail. Zij werkt in Chaghcharan, de hoofdstad van de provincie Ghor in centraal Afghanistan. Het is een zeer geïsoleerd gebied doordat het hoog in de bergen ligt. Dokters van de Wereld werkt in het ziekenhuis van Chagcharan om een goede gezondheidszorg op te zetten voor vrouwen en kinderen. Ondanks het veranderde politieke klimaat moet er nog veel gebeuren om de positie van vrouwen te verbeteren. Er zijn weinig, goed opgeleide vrouwelijke artsen en vroedvrouwen en tegelijkertijd mogen mannelijke artsen vrouwen niet helpen. De gezondheidszorg is na twintig jaar oorlog en het Talibanbewind ronduit slecht. En de moeder- en kindsterfte is één van de hoogste ter wereld.

“Sommige vrouwen rijden wel negen uur op een ezel om hier te zijn!” zegt Addie. “Er is in de dorpen geen goede gezondheidszorg. Wel zijn er oudere vrouwen die optreden als vroedvrouwen, ‘dyas’ genaamd. Zij helpen de vrouwen bij bevallingen of bij vruchtbaarheidsproblemen en vaginale infecties. Vrouwen vertellen dat ze een geitenkop, gevuld met medicijnen, 24 uur lang op hun buik moeten leggen. Een andere therapie is het gebruik van een dode muis, vaginaal ingebracht. Of onder een warme deken moeten liggen met op je buik een aftreksel van kippenveren en lokale kruiden.” Addie is momenteel bezig om van de mullah’s, de plaatselijke religieuze leiders, goedkeuring te krijgen om gezondheidsvoorlichtingsbijeenkomsten op te zetten in de verschillende dorpen.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

519

verloskundige in Afghanistan

PRAKTIJK

“Het zou zo goed zijn om de vrouwen iets meer te kunnen vertellen over hygiëne en basis gezondheidszorg. Veel vrouwen die bij ons in de kliniek komen, zeggen “we weten niets!”. Er wordt gedacht dat tetanus veroorzaakt wordt door een slechte geest en vrouwen zeggen dat hun baby is overleden door de ‘zwarte ziekte’. Maar niet alleen de vrouwen moeten opgeleid worden, ook de mannen! Als hun vrouw tijdens de bevalling in de problemen komt, bijvoorbeeld door een postnatale bloeding dan wordt gezegd dat het de wil van Allah is. En de vrouw wordt niet naar het ziekenhuis gebracht, maar sterft.” Een andere belangrijke taak waar Addie zich mee bezighoudt, is het opzetten van trainingen. Ze traint zeven verloskundigen in opleiding. “Ze zijn zeer gemotiveerd om te leren, maar ze hebben nog steeds veel 520 T I J D S C H R I F T

V O O R


O K T O B E R

2 003

hulp nodig om de procedures goed uit te voeren. Ook moeten ze leren om nog sneller te handelen, keuzes te maken en zelf initiatieven te nemen.” Naast het trainen van de professionele verloskundigen is het ook zeer belangrijk om de traditionele vroedvrouwen, de dyas, te trainen. Addie: “De afgelopen maand kwam een vrouw in shocktoestand naar het ziekenhuis. De dya had de arm van het kind afgesneden omdat ze niet wist wat ze moest doen. Onze gynaecoloog heeft een keizersnede uitgevoerd. Het kind is overleden. De vrouw is goed opgeknapt en weer naar huis gegaan. Maar dit soort voorbeelden toont aan hoe belangrijk het is om juist ook de traditionele vroedvrouwen op te leiden om deze gevallen te voorkomen”. Een ander probleem is dat in winkels veel medicijnen te verkrijgen zijn zoals Oxytocine. De traditionele vroedvrouwen, maar

PRAKTIJK ook familieleden kopen dit en dienen dit zelf per infuus toe. “We zien zoveel vrouwen in het ziekenhuis met een achtergebleven placenta en de vraag is of dat komt door het lukraak toedienen van allerlei medicijnen. We gaan het zeker aankaarten tijdens de voorlichtingsbijeenkomsten in de dorpen”.

Voorlopig blijft Addie Koster nog enkele maanden in Chagcharan. Maar als de winter zich aandient, vertrekt het team van Dokters van de Wereld. De omstandigheden zijn te moeilijk om daar te blijven werken. Door de sneeuwval zijn alle wegen onbereikbaar en in geval van nood kan het team zich niet verplaatsen. “Na de winter keer ik weer terug”, zegt Addie. “Er moet nog zoveel gebeuren om een goede gezondheidszorg voor vrouwen op te zetten en het is ontzettend hard nodig!” Dokters van de Wereld is de Nederlandse tak van de medisch humanitaire organisatie Médecins du Monde. De organisatie is sinds 1980 wereldwijd actief op het gebied van humanitaire hulp, zowel door noodhulp, wederopbouwprojecten en structurele hulpverlening. Op basis van het principe “Wij strijden tegen alle ziekten. Ook tegen onrecht” getuigt Dokters van de Wereld over schending van de mensenrechten en een onrechtvaardige toegang tot gezondheidszorg. Dokters van de Wereld richt zich op die groepen die geen of nauwelijks toegang hebben tot zorg. Zoals slachtoffers van gewapende conflicten en natuurrampen, maar ook vluchtelingen, minderheden, straatkinderen, Aids-patiënten en drugsverslaafden. Niet alleen buiten Europa heeft de organisatie projecten maar ook in de landen waar de verschillende delegaties van Dokters van de Wereld werkzaam zijn.

Zo zijn er in diverse steden in Frankrijk centra waar gratis medische hulp wordt verleend. Momenteel is Dokters van de Wereld in Nederland bezig om te onderzoeken welke groepen moeilijk toegang hebben tot de gezondheidszorg. Dokters van de Wereld maakt zich vooral zorgen over de gezondheidssituatie van illegaal in Nederland verblijvende migranten.

Dokters van de Wereld zoekt verloskundigen voor haar projecten in zowel binnen- als buitenland. In het bijzonder zoeken wij verloskundigen voor noodhulp in Liberia. Voor meer informatie kunt u terecht op de website w of een CV met motivatiebrief sturen naar Dokters van de Wereld, Rijswijkstraat 141, 1062 ES Amsterdam, onder vermelding van sollicitatie.

In maart 2003 is het boek “Brieven aan een Afghaanse vrouw” uitgebracht. Op initiatief van Dokters van de Wereld schreven bekende Nederlandse vrouwen uit de politiek, de literatuur en het openbare leven een brief aan een Afghaanse vrouw als een stille steunbetuiging. De brieven zijn voorzien van uniek fotomateriaal. Met dit boek wil de organisatie blijvende aandacht vragen voor steun aan Afghanistan en Afghaanse vrouwen in het bijzonder. Het boek is te bestellen bij de boekhandels. Het ISBN is 90 5356 620 1

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

521

waarschuwing

PRAKTIJK

Kalebaskalk gevaarlijk tijdens zwangerschap

Dr.Ir.L.A.M.Jansen en Dr.Ir.J.M.de Stoppelaar

Dr. Ir. Léon Jansen is levenmiddelentoxicoloog en verbonden aan de Stichting Voedingscentrum Nederland. Dr. Ir. J.M. de Stoppelaar is verbonden aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.


V O O R

Kalebaskalk (‘calabash chalk’) is een kalksoort die van nature voorkomt, maar ook gemaakt wordt door het mengen, kneden en bakken van onder andere modder, klei en as. Het wordt in vaste vorm en blokvorm, maar ook als poeder verkocht. Andere benamingen voor deze klei(producten) zijn ‘kalebasklei’, ‘la craie’, ‘argile’, ‘nzu’, ‘calabar steen’, ‘ebumba’ en ‘pimba’. Gebruik

Producten van kalebaskalk worden vooral gebruikt door zwangere vrouwen van (West)-Afrikaanse afkomst. Zij krijgen ‘calabash chalk’ uit het land van herkomst of kopen het in winkels of op markten met buitenlandse producten. Ze gebruiken het tegen ochtendmisselijkheid tijdens de zwangerschap, maar mogelijk ook om hun

Verschijningsvormen van kalebaskalk

Het natuurproduct kalebaskalk (‘calabash chalk’) wordt voornamelijk door (West)Afrikaanse vrouwen gebruikt om ochtendmisselijkheid tijdens de zwangerschap te voorkomen. Het heeft ook andere toepassingen. Bijna alle geteste producten van deze kalksoort bevatten te veel lood. Dit is mogelijk schadelijk voor het ongeboren kind. Te veel lood kan vroeggeboorte en een lager geboortegewicht veroorzaken. Ook is er mogelijk risico op een blijvende ontwikkelingsachterstand van het ongeboren kind.

Kalebaskalk


O K T O B E R

2 003

PRAKTIJK toekomstige kind een lichtere huidskleur te geven. Daarnaast wordt het gebruikt om de honger te stillen, en tegen maagklachten. Bij diverse huidafwijkingen wordt de huid ingesmeerd met kalebaskalk om de jeuk tegen te gaan. Het heeft een helende werking en werkt ook verkoelend. Naast medicinale werking speelt kalebaskalk ook een rituele rol, al worden rituelen in Nederland minder vaak uitgevoerd. Een pasgeborene wordt met kalk ingesmeerd om hem sterker te maken en te beschermen tegen onheil. De werking van kalebaskalk is echter niet wetenschappelijk onderbouwd. Daarnaast vormt het gebruik ervan een risico voor het ongeboren kind, vanwege de hoge loodgehaltes in de klei(producten). Surinaamse vrouwen gebruiken kalebaskalk voornamelijk als smeersel en daarnaast uit gewoonte en tijdens gezellige momenten onder vrouwen. Gebruikers geven aan dat het een verslavende werking heeft. Veel lood aangetroffen

De samenstelling van producten van kalebaskalk verschilt. Uit onderzoek blijkt echter dat vrijwel alle producten van deze kalksoort erg hoge gehaltes lood bevatten. Gemiddeld bevatten producten van kalebaskalk 30 milligram lood per kilo. De maximum toegestane concentraties in levensmiddelen variëren van 0.02 mg/kg (melk, zuigelingenmelk en opvolgmelk) tot maximaal 1 mg/kg (mosselen). De gevonden loodgehalten in kalebaskalk leiden bij een geschatte inname van 30 gram per dag tot een loodinname van gemiddeld 15 µg/kg lg/dag. Dit betekent een ongeveer viervoudige overschrijding van de ‘innamenorm’ voor lood, die erop gericht is om het loodgehalte in het bloed van kinderen te beperken tot maximaal 50 µg/L. Daarbij moet worden opgemerkt dat de blootstelling uit andere bronnen buiten beschouwing is gelaten. De ‘normale’ achtergrondblootstelling aan lood wordt geschat op 0,6 µg/kg lg/dag voor volwassenen en 2

µg/kg lg/dag voor kinderen. Met name uit epidemiologisch onderzoek moet worden geconcludeerd dat er bij overschrijding van de innamenorm door zwangeren (en vrouwen in de vruchtbare leeftijd als zij zwanger worden) een mogelijk risico bestaat op vroeggeboorte, lager geboortegewicht en daarnaast een risico op achterstand dan wel achterblijven van de mentale ontwikkeling van het kind. Op basis van de huidige gegevens is het echter niet mogelijk om een schatting van de grootte van dit risico te maken. Binnen de doelgroep (vrouwen vanaf de puberteit) zal het risico bij de geschatte inname van kalebaskalk groter zijn naarmate de reeds bestaande lichaamsbelasting met lood groter is. Het betreft dan met name vrouwen die roken en vrouwen die woonachtig zijn in huizen met loden waterleidingen. De éénmalige blootstelling van pasgeborenen aan kalebaskalk via de huid zal naar verwachting de gezondheid van deze kinderen geen schade toebrengen, omdat de absorptie van lood via de huid nagenoeg nihil is. Conclusie

Regelmatig oraal gebruik van kalebaskalk in een hoeveelheid van ca. 30 gram per persoon per dag kan leiden tot risico voor zwangeren en vrouwen in de vruchtbare leeftijd op schadelijke effecten van lood voor het ongeboren kind. Binnen deze groep is het risico voor rokers en bewoners van huizen met loden waterleidingen verhoogd. Meer informatie: tips bij misselijkheid tijdens de zwangerschap zie de volgende internetpagina: http://www.voedingscentrum.nl/ mirakel/pageViewer.jsp?id=2483 Voor meer informatie over risico’s van lood zie: http://www.voedingscentrum.nl/mirakel/pageViewer.jsp?id=855

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

523

meerlingzwangerschappen ernstig risico van ART

INTERNATIONAAL

Hoe beïnvloedt de politiek het aantal gehandicapte kinderen? Dr. Hans van der Slikke, gynaecoloog VUmc

Door kunstmatige vruchtbaarheidstechnieken of ART is het aantal meerlingen sinds 1986 sterk toegenomen. Hoewel met het stijgen van de leeftijd van de moeder de kans op een meerling ook toeneemt, wordt de stijging voornamelijk veroorzaakt door het terugplaatsen van meerdere embryo´s bij IVF en ICSI procedures. Ook intra-uteriene inseminatie (IUI) vergroot de kans op meerlingen, doordat hiervoor ook vaak stimulatie plaats vindt, hetzij door clomifeencitraat, hetzij door FSH/HCG toediening. Van tweelingkinderen heeft ongeveer 10% intensieve zorg nodig na de geboorte en van drielingkinderen 35%. Voor eenlingen is dit percentage ongeveer 2%. Als gevolg van vroeggeboorte is 2% van alle overlevende tweelingkinderen blijvend gehandicapt (van drielingkinderen is dat zelfs 20%).

Dr. Hans van der Slikke was in juli 2003 aanwezig op het ESHRE congres (European Society of Human Reproduction and Embryology). Een van de hoofdthema’s was het terugdringen van het aantal meerlingzwangerschappen en de problemen en oplossingen daarbij, vooral in Europees verband.


Immers de behandeling is dan bijna twee keer zo duur. En dat kunnen of willen vele patiënten niet betalen. Zij willen optimaal ‘waar voor hun geld’ en zijn zich niet altijd bewust van de grote risico´s. Onbekend hierbij is hoe groot de rol is van de IVFcentra, die immers goede cijfers willen hebben. In Nederland is op Prinsjesdag bekend gemaakt, dat de medicatie voor de eerste IVF cyclus niet meer zal worden vergoed. Tot nu toe was het zo dat de eerste drie cycli werden vergoed. Uit het persbericht van de NVOG (16 september 2003)

Door te besluiten dat de eerste IVF zelf betaald moet gaan worden, zullen de kosten op de langere termijn eerder stijgen dan dalen. Het aantal meerlingzwangerschappen zal weer gaan toenemen. De patiënten willen de grootste kans op een zwangerschap hebben voor hun geld en zullen bereid zijn meer risico te lopen. Huidige initiatieven om minder embryo’s terug te plaatsen en minder of zelfs niet meer te stimuleren met hormonen zullen daarmee worden gefrustreerd. De gevolgen zijn: meer complicaties en meer meerlingen, en dus meer kosten. Een tweeling kost de Nederlandse gezondheidszorg ongeveer € 40.000,00 aan extra medische kosten.

Dit betekent dat een meerlingzwangerschap nu als een complicatie van ART wordt gezien. Daarom wordt in steeds meer klinieken de keus voor het terugplaatsen van slechts één embryo gemaakt.

Hoe is de regeling in België?

Verschillende recente studies hebben uitgewezen dat bij geselecteerde groepen (vaak betreft het vrouwen jonger dan 38-40 jaar) het in één keer terugplaatsen van twee embryo´s geen beter zwangerschapspercentage (maar wel meer meerlingen) geeft dan wanneer het tweede embryo wordt ingevroren en tijdens een volgende cyclus wordt teruggeplaatst. Toch bestaat er weerstand over te gaan op SET of single embryo transfer. Die weerstand komt vooral van de patiënt.

Op het ESHRE congres deed Dr Willem Ombelet, gynaecoloog in Genk (België) verslag van de creatieve oplossing die de Belgen hebben gevonden voor het hierboven beschreven probleem: het College voor Reproductieve Geneeskunde rekende uit hoeveel jaarlijks het verblijf van te vroeg geboren meerlingkinderen op de neonatale Intensive Care Unit (NICU) kost. Hieruit kwam een zo hoog bedrag, dat de helft hiervan voldoende zou zijn om de IVF in België te betalen. Het College stelde de

V O O R


O K T O B E R

2 003

INTERNATIONAAL regering voor per IVF-cyclus het tot nu toe niet vergoede deel van € 1250,00 beschikbaar te stellen, onder de voorwaarde dat landelijk het aantal meerlingen met 50% zou dalen. Over een jaar zal gekeken worden of dit doel is bereikt. Het volgende schema wordt hierbij gehanteerd:

Duitsland: een land apart

Professor Ricardo Felderbaum, hoofd van de Duitse IVF-registratie, maakte op dat zelfde congres duidelijk dat niet alle overheden zo positief staan tegenover pogingen het aantal meerlingzwangerschappen te reduceren. In Duitsland mogen sinds 1991

Vrouw ≤ 35 jaar oud 1e poging één embryo (SET) 2e poging één embryo (SET) als één of meer top-embryo´s beschikbaar zijn twee embryo´s indien géén top-embryo beschikbaar 3e-6e poging maximaal twee embryo´s Vrouw > 35 en ≤ 39 jaar oud 1e-2e poging maximaal twee embryo´s 3e-6e poging maximaal drie embryo´s Vrouw > 39 en ≤ 42 jaar oud 1e-6e poging geen limiet aan aantal embryo´s Vrouw > 42 jaar oud Geen vergoeding Ombelet verwacht hier veel van “En dan hebben we nog niet eens berekend hoeveel een gehandicapt kind de maatschappij kost. Deze kosten zijn het veelvoudige hiervan” zei hij. “Het is te hopen dat de behandelaars zich aan de richtlijnen houden, want anders is dit niet alleen nadelig voor de patiënt, maar ook voor de maatschappij en uiteindelijk ook voor de dokters zelf. Niemand ziet graag een gehandicapt kind als gevolg van IVF”. Nu de kosten van IVF vergoed gaan worden (alleen voor Belgische patiënten overigens, niet voor de vele Nederlanders die in België worden behandeld), is een nieuw gevaar ontstaan: vele vrouwen zullen waarschijnlijk de minder riskante en vaak even effectieve behandelmethode (bv IUI) over willen slaan en maar meteen tot IVF over gaan. Om dit te voorkómen moet er spoedig een vervolgafspraak worden gerealiseerd: ook de nietIVF behandelingen zouden vergoed moeten worden. Sinds 1 juli jl. is de nieuwe vergoedingsregeling voor IVF in België een feit.

maximaal drie embryo’s worden teruggeplaatst. Embryo-selectie (elders wordt overal een “top-embryo” uitgekozen voor terugplaatsen of invriezen) is echter verboden, evenals het invriezen van embryo’s voor een latere cyclus. Als er dus vijf embryo´s zijn, moeten er drie worden teruggeplaatst. Uit de 108 IVF-centra in Duitsland werden in 2001 3326 (34%) tweelingen en 353 (3,6% drielingen geboren. Deze percentages liggen ver boven het Europese gemiddelde. “De Duitse overheid laat patiënten en kinderen bewust een risico lopen door deze regels; zij zijn verantwoordelijk voor een groot aantal vroeggeboorten en handicaps die hierdoor veroorzaakt worden. Doordat vaak geen single embryo transfer mag plaatsvinden, verlagen zij voor aanstaande moeders de kans op een gezond kind”, zo zei Felderbaum. Europese IVF cijfers

Professor K.G. Nygren presenteerde tijdens het ESHRE-congres voor de vierde maal het overzicht van het Europese IVF/ICSI TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

525

meerlingzwangerschappen ernstig risico van ART 526 T I J D S C H R I F T

INTERNATIONAAL

consortium (EIM of European IVF Monitoring) dat rapporteerde over 275.187 cycli in 21 landen in 2000. Hij liet zien dat het aantal teruggeplaatste embryo’s per cyclus langzaam afneemt, en daarmee ook het aantal meerlingen. Vooral het percentage drielingen over het totale aantal behandelingen daalde in vier jaar (periode1997 2000) van 3,6 naar 2,0%. De gradiënt ligt van noord naar zuid, waarbij in de Scandinavische landen het percentage meervoudige terugplaatsingen (drie of meer embryo´s) rond de 6% ligt en in de zuidelijke landen ruim boven de 50%. In het jaar 2000 bleek dat in Griekenland zelfs in 74,1% van de gevallen drie of meer embryo´s werden teruggeplaatst. Ook Hongarije, Oekraïne, Spanje, Portugal en Rusland zitten ver boven de 50%. De relatie met het aantal drielingen is evident: dat varieert mee van 0,2% (Denemarken en Finland) tot 5,4% (Portugal). Hier staat tegenover dat in de twee extremen (Zweden met 6% en Griekenland met 74% V O O R


O K T O B E R

2 003

3+ terugplaatsingen) het percentage zwangerschappen gelijk is (33.8% resp. 33,4%). Dit geeft eens te meer aan dat uiteindelijk het beleid één embryo terug te plaatsen niet ten koste hoeft te gaan van het succespercentage. In Nederland werden volgens dit rapport in 2.000 15.062 IVF/ICSI cycli uitgevoerd, bijna 700 meer dan in het jaar daar vóór. Helaas ontbraken nog een aantal cijfers voor Nederland, zoals hoe vaak drie of meer embryo´s werden teruggeplaatst. Ook waren nog geen meerlingcijfers beschikbaar. Inmiddels worden deze cijfers nu wel verzameld: gemiddeld is één op de vijftig pasgeborenen in Nederland een IVF-kind. Een laatste onderdeel van het EIM rapport was de beschikbaarheid van ART per miljoen inwoners. In Denemarken was dit 1826, in Groot-Brittannië 585. In de Verenigde Staten ligt het percentage zelfs nog lager. Dit heeft ongetwijfeld te maken met de extreem hoge kosten. In de Verenigde Staten en in Groot-Brittannië kunnen slechts de rijken zich IVF permitteren. Met een groot aantal meerlingen als bijeffect van de hoge kosten. Er wordt aangenomen dat in de VS door deze voortplantingstechnieken het percentage kinderen met cerebral palsy met 8% is toegenomen. Nederland zit met 966 cycli per miljoen inwoners ongeveer in de buurt van de Scandinavische landen en Frankrijk. De werkelijke behoefte aan kunstmatige voortplantingstechnieken zou in ons land wel eens het dubbele kunnen zijn. De verwachting is dat deze Europese registratie van de EIM in de komende jaren zal bijdragen tot een beter inzicht in de consequenties van het terugplaatsen van meerdere embryo´s. Mogelijk kunnen de artsen onder andere met deze cijfers hun regeringen de weg wijzen op welke wijze vergoedingsregelingen kunnen bijdragen tot het verder reduceren van het aantal meerlingen. En dan maar hopen dat hun regeringen net zo goed willen luisteren als die van België.

mannen en borstvoeding

BERICHTEN ‘Aanleggen, is dat net zoiets als afleggen?’ Michelle ten Berge

“Aanleggen, is dat net zoiets als afleggen?”, vroeg mijn nieuwe liefde toen ik hem voor het eerst iets probeerde uit te leggen over borstvoeding. Illustratief voor het feit dat de meeste mannen geen idee hebben waar de borsten van een vrouw in eerste instantie voor bedoeld zijn. Terwijl het inmiddels doodnormaal is om de hele dag door overal borsten tegen te komen en dan meestal om zaken te voorkopen die hier geen enkele link mee hebben, zoals bier en auto’s. Maar liefst 40% van de bevolking heeft moeite met het zien van borstvoeding in het openbaar. Terwijl 90% het wel gewoon vindt om een baby de fles te zien krijgen. In Nederland begint driekwart van alle moeders met het geven van borstvoeding. Na één maand is dit aantal al dramatisch gedaald tot 54% en met 6 maanden krijgt nog maar één op de zes kinderen (18,5%) de enige zuigelingenvoeding die ‘goed, gezond en mooi verpakt’ is. Overigens gaat het inmiddels wel beter dan enige tijd geleden: in 1996 was dit slechts 5,5%.1 Krijgen meer baby’s zes maanden of langer borstvoeding dan betekent dat op termijn meer gezonde kinderen en meer gezonde volwassenen. De belangrijkste redenen voor vrouwen om geen borstvoeding (meer) te geven, zijn gelegen in onvoldoende begeleiding door zorgverleners en in de combinatie met werken. Andere belangrijke factoren zijn onvoldoende vertrouwen in eigen kunnen en een gebrek aan steun van de omgeving, vooral van de partner.2 In het onderzoek naar ‘Mannen en borstvoeding’ werd aan een representatieve steekproef van duizend Nederlandse mannen een negental stellingen voorgelegd. Uit de antwoorden blijkt dat het nog steeds bedroevend gesteld is met de kennis van vooral jonge mannen over het geven van borstvoeding. De enquête scoorde overwegend hoog op ‘weet niet / heb geen

[foto Frank Muller, Nijmegen] Maar liefst 40% van de bevolking heeft moeite met het zien van borstvoeding in het openbaar.

mening’. Nader onderzoek maakt duidelijk dat mannen dan meestal geen kennis over het betreffende onderwerp hadden en om die reden geen mening konden geven. De onjuiste veronderstellingen leven merendeels onder jonge mannen (15-34), oudere mannen (>65) en mannen die (nog) geen kinderen hebben. Overige persoonlijkheidskenmerken zoals woonplaats, opleiding en werk lieten geen opvallende verschillen zien. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Michelle ten Berge is verloskundige in Amsterdam. Zij bezocht op verzoek van het Tijdschrift voor Verloskundigen een perslunch die was georganiseerd door de Stichting Voedingscentrum Nederland. Daar werden de resultaten gepubliceerd van het onderzoek ‘Mannen en borstvoeding’. De presentatie ging vooraf aan de Wereld BorstvoedingWeek 2003 met als thema ‘Borstvoeding, dat doe je samen’.

OKTOBER

2003

527

BERICHTEN De grootste misvatting over borstvoeding is dat vrouwen onvoldoende melk kunnen hebben om hun baby te voeden. 69% van de mannen is het hier mee eens, terwijl 98% van alle moeders medisch gezien in staat is voldoende melk te produceren. Opvallend is dat dit de enige stelling is waarop vaders hoger scoorden dan niet-vaders. Dat komt mogelijk omdat het ook door vrouwen het meest als reden genoemd wordt voor het geheel of gedeeltelijk stoppen met borstvoeding (23%).1 Andere stellingen waren: • vrouwen zijn doorlopend moe door het geven van borstvoeding • zolang een vrouw borstvoeding geeft heeft ze geen zin in seks • van borstvoeding geven krijgen vrouwen hangborsten • vaders kunnen moeilijk een band opbouwen met hun kind als het borstvoeding krijgt • borstvoeding maakt dat een kind teveel gericht blijft op de moeder • voor een goed verloop van de borstvoeding is de steun van de vader een voorwaarde. Slechts de helft van alle mannen is het eens met deze laatste stelling en een kwart is het zelfs oneens. Dit is een belangrijke uitkomst, want steun van hun partner is voor vrouwen een belangrijke afweging om wel of niet door te gaan met borstvoeding.

Bronnen: 1 J.P. van Wouwe, K. Herschderfer, P.H. Verkerk, S.A. Reijneveld, C.I. Lanting. Prevalentie van borstvoeding in Nederland: resultaten van de landelijke peiling ‘melkvoeding van zuigelingen 2000/2001’. TNO Preventie en Gezondheid 2003. 2 Mannen en borstvoeding. CentErdata Universiteit van Tilburg 2003 3 www.voedingscentrum.nl


In oktober 2002 is de campagne ‘Borstvoeding verdient tijd’ van start gegaan. Met ‘tijd’ worden meerdere aspecten aangeduid. Het gaat dan om de duur van een voeding, maar ook om de tijd die een werkgever beschikbaar moet stellen voor de voeding of het kolven op de werkplek, de tijd die het van een partner vraagt, maar vooral ook de duur van de borstvoedingsperiode. Veel mensen denken namelijk nog steeds dat drie maanden borstvoeding voldoende is. Met ‘verdienen’ wordt aangegeven dat borstvoeding wat oplevert, namelijk gezondheidswinst voor kind en moeder.

V O O R


O K T O B E R

2 003

Doelstelling van de campagne is om in de komende vijf jaar het aantal vrouwen dat zes maanden borstvoeding geeft te laten stijgen naar minimaal 25%.3 Nieuw onderdeel van de campagne is de instructiekaart ‘Babymanagement voor startende vaders’. Deze kaart is in samenwerking met Stichting Voedingscentrum Nederland ontwikkeld om aanstaande vaders meer bewust te maken van hun belangrijke rol. Om het aantrekkelijk te maken speelt de kaart in op de belevingswereld van (werkende) mannen. Zo spreekt men over de baby als ‘het product’ en de moeder als ‘producent’ waarbij input, output, marketing en planning belangrijke factoren zijn in het creëren van een hoog rendement. Naast het geven van informatie over borstvoeding stimuleert de instructiekaart de (aanstaande) vader in het steunen van de borstvoedende ‘producent’: “Streef er naar dat uw product minstens zes maanden deze supercocktail krijgt toegediend.” De instructiekaart gaat mee met de nieuwe uitgave van het tijdschrift BV Borstvoeding. Het tijdschrift is gratis te bestellen bij het Voedingscentrum om te verspreiden onder zwangeren en hun partners. Kortom, als mens wordt je eerst aangelegd, uiteindelijk afgelegd en in de tussentijd moet er een hoop worden uitgelegd. Meer informatie: www.voedingscentrum.nl www.borstvoeding.nl www.borstvoedingverdienttijd.nl www.ikvader.nl

Begeleiding bij borstvoeding

Adrienne de Reede schreef Begeleiding bij borstvoeding, een studieboek en naslagwerk voor zorgverleners. Dit jaar verscheen de 4e herziene druk. De boekenlegger met prachtige kleurenfoto bracht mij in de verleiding deze vernieuwde uitgave aan te schaffen. In een onderzoek voor het International Health Program aan de Universiteit van Kopenhagen dat 17 medische studieboeken beoordeelde op hun kwaliteit wat betreft borstvoeding krijgt dit boek een 8,8 volgens door de World Health Organisation (WHO) opgestelde evaluatiecriteria. En dat vind ik terecht. Het boek is geschikt voor een cursus in het kader van het WHO/UNICEF project Zorg voor Borstvoeding. Dit gaat uit van de “10 vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding” zoals wij die kennen en inmiddels aangevuld met de “7 stappen voor de Jeugd GezondheidsZorg (JGZ)”. Het boek begint met basiskennis over de fysiologie van de lactatie, verschillen tussen borsten kunstvoeding en borstvoedingscijfers in Europa. Er wordt aandacht besteed aan de counseling rondom de keuze voor borst- of kunstvoeding. Het maakt ons bewust van de WHO die de Internationale Gedragscode heeft opgesteld voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk, flessen en spenen. Tevens stelt het ons op de hoogte van het standpunt van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over reclame hierover. Adrienne benadrukt het belang van een keuze door ouders op basis van heldere voorlichting. Zij stelt terecht dat zorgverleners zich moeten realiseren dat hierin ook eigen emoties een rol spelen.

recensie

BERICHTEN Vervolgens komen aan bod: praktische vaardigheden, preventie en het oplossen van problemen en begeleiding van moeder en kind in bijzondere situaties. Het laatste hoofdstuk “Borstvoeding breder bekeken” handelt over de stand van zaken met betrekking tot het ontwikkelen van nieuwe groeicurven door de WHO, waarbij rekening wordt gehouden met het verschil in groei van borstgevoede kinderen.

Waardering

Het boek oogt aantrekkelijk. De 3e druk uit 1999 was nog een zwart-wit uitgave op A4 formaat met illustraties. Deze nieuwe uitgave met een fraaie omslag biedt een kleiner formaat boek met een nieuwe layout. De inhoud is deels verplaatst en aangevuld. De tekst is duidelijk voorzien van kopteksten en in de linkerkantlijn geven trefwoorden de essentie van de tekst aan. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Begeleiding bij borstvoeding door Adrienne de Reede, ISBN 90 90167617.

OKTOBER

2003

529

BERICHTEN Dit wordt ondersteund door het nieuwe trefwoordenregister achterin. Fraaie zwartwit foto’s zijn toegevoegd naast de al bekende illustraties van de auteur zelf. Elke paragraaf wordt afgesloten met een samenvatting. De inhoud biedt informatie van goede kwaliteit die deels bekend mag worden verondersteld bij de zorgverlener, maar die ook veel nieuwe informatie bevat. De tekst is kort en kernachtig, de informatie is praktisch en dus uitstekend toepasbaar. Adrienne is op de hoogte van de nieuwste inzichten. De informatie is toetsbaar door de uitgebreide (tevens ook recente) literatuurverwijzingen. Waardevol is de uitleg over wat te doen bij aanlegproblemen. Het helpt gericht observeren en het beleid daarop af te stemmen. De relatie tussen icterus en borstvoeding wordt verhelderd; de rol die defaecatie daarin speelt en dus de voedselintake. Alle denkbare problemen passeren de revue en worden op heldere wijze geanalyseerd. Zorgvuldig stelt zij ons in kennis van bijvoorbeeld de discussie rondom het gebruik van een tepelhoedje. Naast redenen waarom we het veelal niet gebruiken wordt een onderzoek geplaatst dat positieve resultaten laat zien bij gebruik onder strikte condities bij prematuren. Een ander voorbeeld is dat borstschelpen een hulpmiddel kunnen zijn bij vlakke tepels maar dat onderzoek geen positief effect heeft kunnen aantonen. Zij rekent af met de fabel dat extra drinken van de moeder een positief effect heeft op de melkproductie. Uitgebreid aandacht wordt besteed aan stille ondervoeding. Een belangrijk onderwerp voor ons als verloskundigen om tijdig te kunnen interveniëren. Interventie die ook overwogen moet worden bij kinderen die na de 3e,4e dag minder dan 4x ontlasting of minder dan 6 kletsnatte luiers per etmaal hebben. Signalen die verloskundigen de kans bieden al binnen de kraamtijd de borstvoeding positief te beïnvloeden.


V O O R


O K T O B E R

2 003

Kritiek

Het boek is geschikt voor alle zorgverleners die borstvoeding begeleiden. Een nadeel is dat een aantal onderwerpen voor verloskundigen onvoldoende uitgediept zijn. De globale beschrijving van de consequenties voor borstvoeding na een borstoperatie zijn volstrekt onvoldoende om vrouwen goed voor te lichten, laat staan optimaal te begeleiden tijdens de kraamtijd. De paragraaf “Tweeling” zet de belangrijkste items goed op een rij, maar heeft geen aandacht voor het wisselende dagritme dat beide kinderen kunnen hebben en de consequenties daarvan voor de rust van de moeder. De informatie m.b.t. congenitale afwijkingen als het Downsyndroom en schisis is goed. Mochten deze onvoldoende ondersteuning bieden dan is verwijzing naar een lactatiekundige reëel. De paragraaf rondom het kolven zou ik voor de verloskundige willen uitdiepen. Dit gaat waarschijnlijk het beste aan de hand van casuïstiek en valt dan ook buiten het bestek van dit boek. Conclusie

Dit neemt niet weg dat dit boek een gouden standaard is voor de wijze waarop wij als verloskundigen cliënten zouden moeten begeleiden rondom borstvoeding. Bovengenoemde onderwerpen kunnen dan naar behoefte worden uitgediept. Het biedt zorg van goede kwaliteit passend bij de tien vuistregels. Op termijn kan dan onze conclusie zijn dat de verloskundige praktijk inmiddels ook rijp is voor het UNICEFcertificaat van de Stichting Zorg voor Borstvoeding. Dit is een boek om daar waar nodig te kunnen bijscholen en dat in ieder geval gelezen dient te worden om de huidige kennis te toetsen. Indien dit boek gebruikt wordt voor scholing is aanvullend nog een docentenhandleiding met bijbehorende cd-rom beschikbaar met daarin opdrachten, suggesties voor oefeningen en schriftelijke toetsen. Jolande IJsseldijk

Nieuwsblad Etalagebenen

Slagaderverkalking in de buikholte zorgt voor pijn bij het lopen. Mensen die er last van hebben kijken noodgedwongen wat vaker in de etalage. Vandaar de naam etalagebenen. Het komt hoofdzakelijk voor bij oudere mensen, vooral mannen. Toch zijn er ook jonge vrouwen die erdoor getroffen worden. Bijverschijnsel van dit arteriële vaatlijden is een grotere kans op een miskraam.

nieuws

BERICHTEN vrouwen met een lokale verkalking in de buikslagader die ooit zwanger waren. Het geboortegewicht van de kinderen van deze groep vrouwen is ook gemiddeld lager: 2872 gram tegenover 3119 gram in de gezonde controlegroep. De Graaf en Van den Bosch vermoeden dat het verkalken en dichtslibben van de buikslagader de zuurstoftoevoer naar de placenta vermindert. Vrouwen met diffuus vaatlijden - een lichtere variant van de ziekte - lopen overigens geen groter risico op miskramen of lagere geboortegewichten. (Scan) Zeeuwse baby’s vaker aan de fles

Fotografie: Henny van Nieuwpoort, Den Haag

Epidemioloog Yolanda van der Graaf en arts-assistent radiologie Maurice van den Bosch van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, ontdekten dit tijdens een studie naar het verband tussen pilgebruik en etalagebenen onder vrouwen. Terwijl dit onderzoek pilgebruik als risicofactor voor het ontstaan van slagaderverkalking aanwijst, blijkt ook dat de patiënten vaak een opmerkelijke geschiedenis van één of meer miskramen achter de rug hebben. Een tweede studie van genoemde auteurs wijst uit dat dit opgaat voor 42% van de

Zeeuwse moeders geven minder vaak borstvoeding dan moeders in de rest van het land. Een half jaar na de geboorte geeft nog maar 19 procent borstvoeding, tegenover 25 procent landelijk. Dit staat in een rapport van de GGD Zeeland. Reden voor deze organisatie om een provinciaal samenwerkingsverband op te zetten, dat de borstvoedingscijfers moet opkrikken. Epidemioloog Karin Weterings van GGD Zeeland, één van de onderzoekers, zegt geen duidelijke redenen aan te kunnen wijzen waarom Zeeuwse vrouwen minder vaak borstvoeding geven:” Wel hebben we een paar theorieën. Bijvoorbeeld dat het opleidingsniveau in Zeeland gemiddeld lager is dan in de rest van Nederland. Verder zijn er hier gemiddeld meer ziekenhuisbevallingen, omdat er in sommige plaatsen geen thuisbevalling mogelijk is. We hebben ook ontdekt dat de verschillende instanties die bij de zorg voor borstvoeding betrokken zijn, niet optimaal samenwerken. De adviezen die moeders krijgen, zijn dus allesbehalve eenduidig”. (Algemeen Dagblad; aanvullend interview Karin Weterings) Dienstenstructuur obstakel voor VAH’s

Ondanks het wegvallen van het primaat, leveren steeds minder huisartsen verloskundige hulp. De terugloop van het percentage TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

531

nieuws

BERICHTEN verloskundig actieve huisartsen (VAH) strookt met de veranderde taakopvatting van artsen: als de zwangerschap eenmaal is vastgesteld, laten zij de verloskundige zorg liever aan andere professionals over (NIVEL 2003). Het percentage VAH’s daalde van 43% in 1983 naar 26% in 1990 tot 16% in 1999. In 2003 is er nog een magere acht procent over. Ofschoon de huisartsenopleidingen in Leiden en Groningen al twee lichtingen ‘gemotiveerde’ jonge artsen met een specialisatie verloskunde hebben afgeleverd, valt te verwachten dat huisartsen verloskundig steeds inactiever worden. Cees Dekker, voormalig voorzitter van de Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen ziet de nieuwe dienstenstructuren als het belangrijkste obstakel: “Het is moeilijk om praktische verloskunde te combineren met deelname aan een grootschalige dienstenstructuur. (…) Als je voor beide kiest, moet je vaak een dubbele dienst vervullen, een algemene waarneemdienst én een verloskundedienst. Tot mijn verdriet moet ik vaststellen dat dit fnuikend is voor de verloskunde door de huisarts. En, wat nog veel erger is, voor de thuisverloskunde op het platteland”. De Nederlandse huisarts begeleidt nog maar 5,3 procent van alle bevallingen, in Zeeland en Friesland het vaakst. (Huisarts; Medisch Contact) Hielprik: te laat, te laat, te laat

Het RIVM is niet te spreken over de uitvoering van de hielprik. Slechts de helft van alle baby’s krijgt de hielprik op het ideale tijdstip: de vierde dag na de geboorte. Van de 200.000 kinderen die jaarlijks geprikt worden, zijn van 10% de gegevens onjuist ingevoerd. Het RIVM analyseerde 10.000 priksetjes uit 2001 en beoordeelde hoeveelheid en kwaliteit van het bloed van de 209.000 prikmonsters uit 2002. Blijkt dat degenen die het bloed afnemen, nogal eens vergeten het geboortegewicht van de baby (9,1%) 532 T I J D S C H R I F T

V O O R


O K T O B E R

2 003

en de zwangerschapsduur in te vullen. De geboorte- of prikdatum ontbreekt in 3% van de gevallen. En bij 7% is niet duidelijk wie de prik heeft uitgevoerd. De ziekenhuizen leveren het leeuwendeel van de hielpriksetjes die te weinig bloed bevatten (40%). Ook TPG Post valt iets te verwijten: in de drie noordelijke provincies wordt niet één setje de volgende dag bij de laboratoria bezorgd. Na drie dagen is dat pas 55%. Elders in Nederland is drie dagen na de hielprik pas een slakkerige 81% in het lab aangekomen. Onjuiste of vertraagde gegevens bemoeilijken een tijdige behandeling. In twee provincies is de verloskundige verantwoordelijk voor uitvoering van de hielprik: Gelderland en Zuid-Holland. Wie de schoen past…. (www.rivm.nl) Love-drug: niet voor baby’s

Vrouwen die tijdens het eerste trimester van de zwangerschap XTC nemen, riskeren dat het ongeboren kind hersenschade oploopt. Dit is de stelling van Jack Lipton, neurowetenschapper aan het Rush-Presbyterian-St.Luke’ Medical Center in Chicago. Hij deed een studie met ratten, die hij gedurende de eerste drie weken van hun dracht met de ‘love-drug’ inspoot. Lipton’s meest opvallende vondst was een 502% toename van het aantal dopamine zenuwvezels in de frontale cortex, het centrum voor planning, impulscontrole en concentratie. Ook in het striatum en de nucleus accumbens vond hij een toename in vezeldichtheid. Deze vezeltoename is volgens Lipton waarschijnlijk toe te schrijven aan de eigenschap van XTC om celsterfte te reduceren en celgroei te stimuleren. Behalve fysiologische veranderingen neemt Lipton ook gedragsveranderingen waar: de jonge ratjes die aan XTC in de embryogenese hadden blootgestaan, bleken meer moeite te hebben met oriëntatie, gewenning en concentratie dan hun vrienden uit de niet-gedrogeerde controlegroep. (Neurotoxicity and Teratology)

Thuismonitoring Twente

Verloskundig Vademecum

Medisch Spectrum Twente in Enschede maakt als eerste in Nederland gebruik van het snelle, draadloze General Packet Radio Service (GPRS) netwerk voor thuismonitoring van zwangeren. Tot nu toe zijn tien gezonde zwangeren met een GPRS-kastje om hun buik naar huis vertrokken. Het kastje meet een aantal data van moeder en kind, die de gynaecoloog in het MST online kan volgen: de hartslag, ademhaling en uterusactiviteit van de moeder, hartactiviteit en ECG van het kind. Het experiment maakt deel uit van een Europese utility study Mobihealth, waaraan behalve het MST ook een Duits, Zweeds en Spaans ziekenhuis meedoen. Andere deelnemers zijn technische universiteiten en een aantal bedrijven uit de telecomhoek. Rick Quartero, gynaecoloog van het MST benadrukt dat het experiment nog in een pril stadium is:” We hebben nog wat kinderziekten in het systeem. Kleine mankementen, storingsgevoeligheid van metingen, zoals die van de uterusactiviteit. In februari worden de testresultaten bekeken. Als blijkt dat het systeem technisch voldoet, volgen nog twee tot drie jaar van klinisch testen, voordat thuismonitoring in de praktijk toegepast zal worden. Tot nu toe zijn de reacties positief, ook van de zwangeren, maar het moet nog blijken of continue registratie in de praktijk niet te belastend is”. Thuismonitoring is voor ziekenhuizen een aantrekkelijke optie: zo wordt de verblijfduur van patiënten beperkt. Als in de toekomst een grotere bandbreedte van het GPRS-netwerk gebruikt kan worden, kunnen ook andere data gemeten worden, zoals de maternale bloeddruk. (persbericht MST; interview met Rick Quartero)

Op 12 december a.s. wordt van 15.00 tot 21.00 uur in de BuitensociÎteit te Zwolle het slotsymposium Verloskundig Vademecum gehouden. Dit symposium is bedoeld voor verloskundigen, gynaecologen, verloskundig actieve huisartsen, Zorgverzekeraars, VWS, CVZ etcetera. Tijdens het symposium zal voor elk onderwerp uit het Vademecum een deskundige uit één van de beroepsgroepen een voordracht houden. Het onderwerp “echoscopie” zal in een debat worden gepresenteerd. Het symposium wordt afgesloten met een feestelijk buffet. Meer informatie ontbreekt bij het ter perse gaan van deze uitgave van TvV. bron: mailbox KNOV

Brigitte Tebbe

congres en cursus

BERICHTEN

Modulen Master of Science Verloskunde

Geachte heer, mevrouw, De NSPOH biedt - in samenwerking met het AMC - een modulenreeks aan als één van de afstudeervarianten van de Master of Science Verloskunde. Deze opleiding, die uit 7 modulen bestaat, is in september 2003 gestart. Modulen kunnen ook apart gevolgd worden. In vijf modulen zijn nog plaatsen beschikbaar. • Vaardigheidstraining leiderschap en communicatie op 7, 14, 21, 28 januari en 4 februari 2004 • Integrale zorg of ‘de mogelijkheden van vraaggestuurde zorg door middel van intelligente samenwerkingsvormen’ op 11, 18 februari en 10 maart 2004 • Project management of ‘het actief aan de slag met verschillende fases van projectmanagement, managementmodellen’ op 17, 24, 31 maart en 7 april 2004 • Financieel management en gezondheidseconomie of ‘met inzicht in gezondheidseconomie en vaardigheden in financieel management kostenvraagstukken aanpakken’ op 12, 19, 26 mei en 2 juni 2004 • Interculturele aspecten van de zorg of ‘Onderzoek, beleid en interventies in TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

533

congres en cursus 534 T I J D S C H R I F T

BERICHTEN relatie tot de zorg aan een multiculturele cliënten-patiëntenpopulatie’ op 9 en 16 juni 2004. Voor meer informatie: www.nspoh.nl

Zwangerschap en HIV

Donderdag 27 november 2003 organiseert de HIV-polikliniek van het Kennemer Gasthuis te Haarlem van 16.30 tot 20.30 uur een minisymposium met als thema ‘Zwangerschap en HIV’. Dit symposium wordt gehouden in het amfitheater op de locatie EG van het Kennemer Gasthuis, Boerhaavelaan 22 te Haarlem. De bijeenkomst is bestemd voor: huisartsen, verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, praktijkondersteuners en overige belangstellenden. Het symposium vindt plaats in het kader van de Wereld Aids Dag (1 december 2003) en legt een link met het gegeven dat begin 2004 de HIV-test wordt opgenomen in het screeningspakket voor zwangere vrouwen. Tijdens de bijeenkomst voeren de volgende sprekers het woord: uit het Kennemer Gasthuis: Dr. R.W. ten Kate, internist en H. Clements, gynaecoloog; mw. L. van Leeuwen, arts-onderzoeker gynaecologie AMC; mw. T. Nierop, verloskundige praktijk Bijlmermeer; mw. M. Kreyenbroek, casemanager gezinnen HIV-gynaecologie AMC en dr. M. Godfried, HIV-behandelaar AMC. Inschrijving is mogelijk door overmaking van € 10,- op rekeningnummer 230857523 ten name van het Kennemer Gasthuis, ten gunste van 158140.6 Externe Aidsgelden en door een e-mail te sturen naar [email protected] met de vermelding van uw naam, functie en het aantal personen waarmee u komt. Meer informatie: (023) 5522660 Een snelle aanmelding is aanbevolen, gelet op het beperkte aantal plaatsen in de zaal. V O O R


O K T O B E R

2 003

Prematuren meer mans met moedermelk

De Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen viert op 4 november a.s. van 9.15 tot 16.15 uur haar tienjarig jubileum met een feestelijk symposium in de Reehorst te Ede. Het gaat beter met borstvoeding in Nederland. De borstvoedingscijfers in ons land stijgen. Toch is nog niet overal de zorg rond borstvoeding optimaal. Met het geven van borstvoeding aan prematuren zijn bijzondere resultaten bereikt waarover de sprekers van deze dag met grote deskundigheid zullen vertellen. Op hun eigen werkplek hebben zij baanbrekend werk verricht. Zoals uit de kop van deze mededeling blijkt, gaat het over de zorg aan prematuren. Sprekers zijn Paula P. Meier RN, DNSc, FAAN, director for Clinical Research and the Lactation Program Special Care Nursery uit Chicago; Richard J. Schanler MD is hoofd van het NeonatalPerinatal Medicine Department of Pediatrics van het Schneider Childrenís Hospital in New York en Yvonne L. Kasim RagabVolders, IBCLC, is als O&G verpleegkundige en lactatiekundige werkzaam in het LUMC. Accreditatie is aangevraagd o.m. bij de KNOV. Meer informatie: (079) 3290061

GEBOREN Annemarijn, dochter van Roos en Eric BerghuisVisser, Eikenlaan 9, 9321 GB Peize Boris Hendirk Willem, zoon van Willemijn en Roeland Bos-Eekhof, Koningin Wilhelminalaan 514, 2274 BL Voorburg Noor Roosmarijn, dochter van Benice Clingeborg en Daan Croon, Van Ketwich Verschuurlaan 15, 9721 SB Groningen Jurre, zoon van Nanneke Dorenbos, Nieuwstraat 63, 7443 XN Nijverdal Imke, dochter van Marieke en Roland van Heeswijk-te Dorsthorst, Boschweg 37, 5481 EB Schijndel Nola, zoon van Pien Jonker en Michel Vercoelen, Schoutenstraat 28, 1623 RX Hoorn Chris Christiaan Theodorus, zoon van Carola Kamphues en Dineke Zwanenburg, Zeester 63, 2221 KX Katwijk aan Zee Sophie, dochter van Annemiek en Bas van Liempt-Krijnen, Bergen op Zoomstraat 18, 5652 KD Eindhoven Jesper Hubertus Cornelis, zoon van Esther en Remco Koppers-Ham, Dorpstraat 27, 6582 AL Heumen Ties Tijn Ibe, zoon van Fiola en Eric MeijerMast, Hofstedering 228, 3763 XP Soest Noud Willem, zoon van Irene Korver en Maarten Rust, Chiantigaard 2, 3446 WG Woerden Cornelus Adrianus Hendrikus, zoon van AnneMarie en Erwin Levering-Elzen, Van Limburg Stirumlaan 9, 3752 GN Bunschoten-Spakenburg Stein René Jan, zoon van Dosha Sijens en René Opstelen, Ammunitiehaven 873, 2511 XZ Den Haag Cézanne Maya Amélie, dochter van Suzette en Aniel Ramawadh-Klapper, Ranaholm 3, 3124 SE Schiedam Rens, zoon van Suzanne en Peter Rietveld-te Nijenhuis, Kasteellaan 22, 3401 AJ IJsselstein Gijs, zoon van Mascha Roovers en David Veraart, Leemkuilenpad 18, 5683 NJ Best Elise Marjo Margriet, dochter van Anne-Marie en Jan Verhoeven-van Grootel, Rooswijck 13, 5655 JN Eindhoven Jelle Johannes, zoon van Moniek Wilms Floet en Bob Kramer, J. Paxtonstraat 78, 1992 BV Velserbroek Bas Peter Sebastiaan, zoon van Angèlique en Peter de Vos-Brouwer, Nijkerkerweg 30, 3751 XB Bunschoten REGIO I Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw M.M. Goudswaard-Harms, Ter Borch 11, 9472 RA Zuidlaren – Asp Mevrouw E. Koornstra, Ds. Bangmastrjitte 73, 9008 TK Reduzum - Asp Mevrouw P.M. van Veen, Hazelaarlaan 1, 7954 EC Rouveen – Asp Mevrouw J. Winter, Jan Goeverneurstraat 18, 9724 LL Groningen – Asp Mevrouw E. van der Zee, Lijsterbeslaan 21, 9741 HN Groningen – Asp

personalia

BERICHTEN Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw L. Moorlag, Markeweg 5, 9591 TJ Onstwedde – Asp Mevrouw H. Woolderink, Meeuwerderweg 103b, 9724 ER Groningen - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw M. Veuger, 4 Rolvenden Place, Manor Road, Tottenham, London N17 0JF, Engeland BTL REGIO II Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw A.D. Rook, Buizerdstraat 18, 7581 EM Losser - Asp Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw A.R. van Veen, Jagtlusterallee 2, 7711 GE Nieuwleusen – Asp REGIO III Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw N.J.C. van Osterom, Scheidingsweg 74, 6525 TC Nijmegen – Asp Mevrouw C.D. Kuenen, Kobusweg 4, 7122 WT Aalten – Asp Mevrouw L. Verbeek-Arends, Westerwal 44, 4101 ET Culemborg – VID-ep Mevrouw A.W.B.D. van der Weerd, Molensteen 23, 6852 BW Huissen – VID-ep Mevrouw G.M. van Zuuk, Kortenbroekweg 13, 8171 RM Vaassen - Asp REGIO IV Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw N. Herzog, Himbeersteig 28, 14129 Berlin, Duitsland – BTL Mevrouw D.E. Mouissie, Ehrlichstraat 22c, 1221 JB Hilversum – Asp Mevrouw V. Slippens, Westerkade 15, 3511 HB Utrecht – Asp Mevrouw M. Westing, Van Gheselhof 6, 3701 DT Zeist – Asp Mevrouw T.M. Zwaal-Verhorst, Burg. Timmermanslaan 159, 3481 BR Harmelen - Asp Mevrouw K. de Zwart, Beereveld 33, 3621 GX Breukelen – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw C. Arnold, Hondsrugstraat 109, 3524 BW Utrecht – Asp Mevrouw A.M.L. Veen, De Voorposten 8, 3925 TR Scherpenzeel – VID-zhs Regio V Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw E. Andrea, Linnaeuslaan 1 app. 0.2, 2012 PN Haarlem – Asp Mevrouw M.F. Breedveld, Wieringer aak 29, 1991 XM Velserbroek – VV-m Mevrouw A. Guijt, Dick Tolstraat 75, 1132 KH Volendam – Asp Mevrouw S.B.J. Koster, Raadhuisstraat 7, 1474 HE Oosthuizen – Asp Mevrouw I. Nijkamp, Monnik 2, TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

OKTOBER

2003

535

personalia

BERICHTEN 1613 DJ Grootebroek – Asp Mevrouw M. de Ruiter, van Brederodestraat 3, 1759 VE Callentsoog Mevrouw V. Tol, Renoirhof 115, 1628 XC Hoorn – VID-zhs Mevrouw A.H.C. Tsiamparlis-Wildeboer, Krusemanlaan 42, 170 VM Heerhugowaard

REGIO VI Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw K. Brummelkamp, van Moerkerkenstraat 38 I, 1064 KE Amsterdam – Asp Mevrouw M. van der Groot, Willem de Zwijgerlaan 56 II, 1056 JT Amsterdam – Asp Mevrouw M.C.W.E. Hoenderdos, Borneostraat 64 hs, 1094 CM Amsterdam – Asp Mevrouw S.B. Mulder, Lijnbaangracht 347-2, 1017 XB Amsterdam – Asp Mevrouw B.H.J.F. Wennekers, Prinsengracht 126, 1015 EA Amsterdam - BL Regio VII Nieuw lid (m.i.v. 01-10-03) Mevrouw K. Riphagen, Den Helderstraat 54, 2547 SN Den Haag - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw M. Hoet, Fultonstraat 6, 2562 XH ’s-Gravenhage – VID-ep

Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van eenkandidaat lid of kandidaat aspirantlid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officië1e verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken. 536 T I J D S C H R I F T

REGIO VIII Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw J.R. den Besten, Bosveen 18, 2912 SJ Nieuwerkerk a/d IJssel – Asp Mevrouw M.A.C. Beijersbergen, Noordweg 58, 2641 AM Pijnacker – Asp Mevrouw M. Doo-de Jong, Snoekstraat 7b, 3025 PL Rotterdam – Asp Mevrouw M.W.P. de Kock, Nobelstraat 98a, 3039 SP Rotterdam – Asp Mevrouw I. Lensveld, Aronskelkstraat 37c, 3053 XA Rotterdam – Asp Mevrouw L. Nieuwenhuijse, Roemer Visscherstraat 1, 2741 BC Waddinxveen – VV-m Mevrouw K. vande Perre, Van Baerlestraat 138, 3132 EH Vlaardingen – VV-m Mevrouw I. Smit, Deensestraat 44b, 3028 GK Rotterdam – Asp Mevrouw P.E.M. Verhage-van Veldhuizen, Bachstraat 32, 2421 TS Nieuwkoop – Asp Mevrouw X.I. Woorts, Kralinger Esch 48, 3063 NB Rotterdam – Asp Mevrouw M. Truijen, Bergweg 63b, 3037 EC Rotterdam - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) MW A. Blok, Bloemsemlaan 19, 3181 RC Rozenburg - BL REGIO X Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw A. van den Berg, Carel Willinkstraat 5, 5645 LH Eindhoven – Asp Mevrouw M.E. Broekhuizen-Galema, Oude Baan 30, 5076 PJ Haaren – VID-zhs

V O O R


O K T O B E R

2 003

Mevrouw C. Duijs, Heelwijkstraat 17, 5384 AW Heesch – Asp Mevrouw K. Hendrikx, Steenovenstraat 7, 5464 VV Veghel – Asp Mevrouw J.J.P.D. Kuunders, Weijer 4, 5763 PJ Milheeze – WN Mevrouw N. Stinis, Carton, de Wiartlaan 111 bus 2, 1090 Jette, België – VID-zhs Mevrouw F.M.A.H. Willemsen, Chopinlaan 12, 4384 KZ Vlissingen – Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw M.W.F. van den Heuvel, De Zadelmaker 20, 5591 NR Heeze – VID-zhs Mevrouw M.T.W. Jansen, Molenstraat 33, 5397 EK Lith - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw R.M.J. van Rijswijk-van Oosterbos, Florisdonk 8, 4707 VM Roosendaal-VV-m Mevrouw Ph.M.C.A. Wouters-Hilders, Antwerpsestraatweg 414, 4625 AG Bergen op Zoom – VV-m Mevrouw L.J.G.T. van der Valk, Dianastraat 33, 5258 AS Berlicum - Asp

REGIO XI Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw M. Huver, Oude Kerkstraat 6, 6412 XG Heerlen – Asp Mevrouw M. Derks, Nieuwe Baan 5, 6049 ER Herten – Asp Mevrouw M. Evers, Schaesbergerweg 162, 6415 AL Heerlen – Asp Mevrouw N. ten Brink, Condéstraat 10a, 6217 LC Maastricht – Asp Mevrouw N.G.T.A. Hebben, Heugemer Molenstraat 21, 6229 AK Maastricht – Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw E.E.J. Jacobs, In de Winkel 31, 6451 JG Schinveld – Asp Mevrouw D.P. Teeuwen, Schinderspark 6, 5953 BG Reuver - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw J.J.H. van Betteray, Vijlenberg 11, 6294 AR Vijlen – SL Mevrouw N. Donné, Nieuwborgstraat 43, 5921 XN Venlo – Asp Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster ASP Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid

VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFT VOOR. Gebruik van (multi)vitaminen. De andere praktijk. Meerlingzwangerschappen

Recommend Documents