TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

2015 • 40e jaargang • nr

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

06

Vakblad op het gebied van verloskunde en verwante wetenschappen

Liever geen potten vol groene thee, mevrouw! Verloskundigen moeten feminist zijn CRL-meting voor zwangerschapsdatering Vluchtelingen Centering Pregnancy in het ziekenhuis

In Nederland worden elk jaar meerdere gezonde pasgeborenen lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapt door een kernicterus

pagina 51 binnenzijde omslag voor dit is een kwart adv. er missen er dus nog 2 of 3 Komen die uit vorige uitgaven?

Nummer 1 in huidverzorging van Nederland. Nielsen: YTD48-2013

“Ik kreeg al huidstriemen tijdens mijn pubertijd, dus natuurlijk wilde ik er alles aan doen om ze te voorkomen tijdens mijn zwangerschap. Ik had veel gehoord over Bio-Oil, zelfs voor ik over kinderen begon na te denken, toen ik zwanger werd leek mij dat de meest logische optie. Ik geloof dat ik 8 weken zwanger was toen ik Bio-Oil ben gaan gebruiken voor mijn buik en ik heb tijdens mijn zwangerschap geen enkele huidstriem gekregen. Daarom heb ik het mijn zus aanbevolen direct te gebruiken zodra ze zwanger werd.” Nicky met Chiara

Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester. Voor extra product informatie en details van de klinische studies, ga naar bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken. Adviesprijs: € 12,15 (60ml), € 20,29 (125ml) en € 28,49 (200 ml). Resultaten kunnen per persoon verschillen.

Mevrouw

INHOUD

LIEVER GEEN POTTEN VOL GROENE THEE, MEVROUW! Groene thee staat bekend als een gezond drankje en wordt om deze reden juist in de zwangerschap veel gedronken. Aan de hand van twee casussen en de literatuur willen we aangeven dat deze thee ten onrechte het predicaat gezond heeft.

Leonie Hekket, Pascale Robles De Medina, Elisabeth van Leeuwen en Sally-Ann Clur

6

28

VERLOSKUNDIGEN MOETEN FEMINIST ZIJN

Bijna vierduizend verloskundigen uit de hele wereld namen vorig jaar deel aan het ICM-congres in Praag. Het programma was uitgebreid en gevarieerd, maar in de abstractenbundel wordt het woord ‘gender equality’ nauwelijks genoemd. Het woord ‘feminisme’ komt er al helemaal niet in voor.

Denis Walsh, Monica Christianson, Mary Stewart; vertaling en bewerking: Suze Jans

14

CRL-METING VOOR ZWANGERSCHAPSDATERING KWALITEITSVERBETERING IS NODIG Om tal van redenen is een correcte zwangerschapsdatering belangrijk voor een goede zwangerschapsbegeleiding. Caroline Adriaanse en Annette Stolwijk

38

KERNICTERUS

Te voorkomen bij tijdige herkenning en behandeling. Met deze casusbespreking willen wij de potentiële gevaren van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen onder de aandacht brengen.

Florianne Vehmeijer, Rogier de Jonge, Liesbeth Smit, Jasper Been

4

REDACTIONEEL

TvV 6/2015 • KNOV

Wil van Veen

5

REDACTIONEEL Wil van Veen

Het is mooi geweest

11 COLUMN Beppie Benschop Met gierende banden

12 CENTERING PREGNANCY IN EEN ZIEKENHUIS-SETTING IS MOGELIJK! Inger Aalhuizen & Marlies Rijnders

Het is mooi geweest

19 CLIËNTENCOLUMN Mira Westland Meten met menselijke maat.

20 WE ZIJN ONLINE

Tijdschrift voor Verloskundigen heeft een eigen website

22 SAMENWERKING VERSTERKT HET VAK VAN VERLOSKUNDIGE Nic van Son 25 INSPIRATIEMOMENT Simone Valk 26 VLUCHTELINGEN Suze Jans, Wil Heeringa, Michelle Aimée 34 CASUS

December: donormelk

35 MIDWIVES KEEPING WOMEN AT THE CENTRE OF CARE Suze Jans Afscheid van Eileen Hutton als hoogleraar Midwifery Science.

36 REFERATEN Joke Koelewijn

Herhalingsrisico en uitkomsten van serotiene zwangerschappen Wat is de beste manier om een tweelingzwangerschap te beëindigen: een geplande sectio of een vaginale baring?

42 VARIA • Recensie Rebekka Visser

45 MINDER MOEDERSTERFTE DOOR GOEDE VOORLICHTING? Sabah Ifrad, Amina Akdim, Liesbeth Heerdink, Tineke de Backer 46 KNOV

Samenwerken

48 KNOV • Column Linda Rentes • Bestuurlijk Nieuws • Ledencongres 2015: Wees niet

ILLUSTRATIE: MOKER ONTWERP

Proactive support of labor

zelfgenoegzaam Kristel Zeeman

5

Twaalf jaar lang mocht ik de hoofdredacteur zijn van uw tijdschrift. Van 2003 – toen u laatdunkend sprak over ‘Het Blaadje’ – tot vandaag, editie 6 van 2015, een volwassen magazine ondersteund door een heuse website. Over de vraag wie wie ondersteunt, loopt een discussie. Het zou mooi zijn als in de toekomst het tijdschrift de website zou ondersteunen, nu is het meer andersom. Wie weet, want dat vraagt om meer webfuncties en de ontwikkeling daarvan kost geld. Dank u wel dat ik dit al die jaren mocht doen. Of u het altijd waardeerde, werd mij nooit helemaal duidelijk. U bent niet het type van de ingezonden brieven en als hoofdredacteur vind ik dat natuurlijk jammer, ook al omdat andere mogelijkheden tot inspraak en reactie binnen de beroepsgroep redelijk beperkt zijn. U bent wat ik voorzichtig zou willen noemen erg tam. Ook als lid van de vereniging lijkt u meer op een consument. U hebt uw verantwoordelijkheden gedelegeerd en dat is het dan wel een beetje. Meer discussie, zowel binnen als buiten het tijdschrift, zou uw beroepsgroep goed doen. Van iets meer bruis zou u zelf sterker worden, beter beslagen ten ijs verschijnen in elke situatie. Iets meer herrie verscherpt uw eigen beeldvorming en versterkt uiteindelijk uw positie. Ik wens die verenigingsdynamiek toe. Tijdens de Algemene Ledenvergadering werd mij lof toegezwaaid – leuk – , maar nog leuker vond ik uw staande ovatie. Nooit eerder stonden zoveel vrouwen voor mij op :-). Ik mocht bij die gelegenheid de website tijdschriftvoorverloskundigen.nl aan u introduceren en tevens had ik de gelegenheid mijn dank uit te spreken naar al degenen die het mij mogelijk maakten om hoofdredacteur te zijn. In het bijzonder ben ik daarbij dank verschuldigd aan de redactieleden en dan vooral aan Suze Jans en Kristel Zeeman. Ik heb een opvolger, Niels van Haarlem. Hij is een door de wol geverfde hoofdredacteur, vol plannen, vol ideeën. Ik denk dat hij alles in zich heeft om samen met de redactie van tijdschrift en website een succes te maken. Ik wens hen en u allen als auteurs en lezers veel succes. Het ga u goed! NB.: Ik ben zo blij dat het op de valreep gelukt is in ‘mijn’ laatste uitgave het artikel op blz. 6 mee te krijgen!

WETENSCHAP Denis Walsh, Monica Christianson, Mary Stewart

VERLOSKUNDIGEN MOETEN FEMINIST ZIJN Vertaling en bewerking: Suze Jans

6

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

Referenties

Gender- of sekseongelijkheid en -onderdrukking

1. Walsh D, Christianson M, Stewart M. (2015) Why midwives should be feminists? Midwifery Digest. 25(2): 154-160. 2. Roy RE, Weibust KS, Miller CT. (2007) Effects of stereotypes about feminists on feminist selfidentification. Psychology of women Quarterly. 31(2):146-56. 3. Twenge JM, Zucker AN. (1999) What is a feminist? Evaluations and stereotypes in closed and open-ended responses. Psychology of women Quarterly. 23(3):591-605. 4. Edwards NP. (2005) Birthing Autonomy: women’s experiences of planning homebirth. Abingdon. Routledge. 5. Johanson R, Newburn M, MacFarlane A. (2002) Has the medicalisation of childbirth gone too far? British Medical Journal. 324(7342):892-5. 6. Donnison J. (1988) Midwives and medical men: a history of the struggle for the control of childbirth. London: Historical Publications. 7. Petersen A. (1998) Sexing the body: representations of sex differences in Gray’s anatomy, 1858 to the present. Body & Society 4(1):1-15. 8. Veith I. (1993) Hysteria: the history of a disease. London: Jason Aronson. 9. Wagner M. (1994) Pursuing the birth machine: the search for appropriate birth technology. Camperdown, Australia: Ace Graphics. 10. Graham ID. (1997) Episiotomy: challenging obstetric interventions. London. Wiley-Blackwell. 11. Murphy-Lawless J. (1998) Reading birth and death: a history of obstetric thinking. Cork, Cork University Press. 12. Davis-Floyd R. (2001) The technocratic, humanistic and holistic paradigms of childbirth. International Journal of Gynecology & Obstetrics 75(suppl 1):S5-23. 13. MacKenzie Bryers H, van Teijlingen E. (2010) Risk, theory, social and medical models: a critical analysis of the concept of risk in maternity care. Midwifery 26(5):488-96. 14. Walsh D. (2012) Evidence and skills for normal labour and birth: a guide for midwives. 2nd edition London Routledge. 15. WHO. (2014) Women’s health. Factsheet no. 334. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs334/en/ Laatst bekeken op 19-11-2015. 16. Rutgers Nisso groep. http://www.seksueelmisdrijf.nl/index.php/seksueel-misbruik/enkelerecente-cijfers. Laatst bekeken op 10-11-2015.

Gender- of sekseongelijkheid en -onderdrukking zijn overal aanwezig, ook in onze cultuur Dit komt ook tot uitdrukking in de reproductieve gezondheid van vrouwen. Het resultaat is een onaanvaardbaar hoge moedersterfte in landen met lage inkomens en onnodig veel interventies (en bijkomende kosten) in landen met hoge inkomens. Het woord verloskundige of vroedvrouw wordt in het Engels vertaald als midwife, of with woman, het raison d’être van het vak. Vroedvrouwen ondersteunen vrouwen tijdens een kwetsbare periode in hun leven en zorgen voor de best mogelijke gezondheidsuitkomsten. Toch lijkt de beroepsgroep zelf zich weinig of niet bewust van de effecten van gender- en sekseongelijkheid binnen hun werk. Er bestaat een zekere terughoudendheid om een feministische invalshoek te gebruiken bij het ontwikkelen van verloskundig beleid en onderzoek. In de juni-editie van Midwifery Digest bespreken Walsh, Christianson en Stewart dit onderwerp 1. Hieronder volgt een ingekorte vertaling van dit artikel.

B

ijna vierduizend verloskundigen uit de hele wereld namen vorig jaar deel aan het ICM-congres in Praag. Het programma was uitgebreid en gevarieerd, maar in de abstractenbundel wordt het woord ‘gender equality’ nauwelijks genoemd. Het woord ‘feminisme’ komt er al helemaal niet in voor. De ironie hiervan was des te opvallender door de grote elektronische reclame op een van de muren van het Congrescentrum. Een topless vrouw houdt haar borsten op provocerende wijze bedekt en vraagt aandacht voor een onbenullig product. Deze aanstootgevende advertentie werd door geen van de deelnemers openlijk bekritiseerd of bediscussieerd. Wij vinden dat een feministische blik binnen de verloskunde noodzakelijk is, willen we de tussenlagen van onderdrukking, onrechtvaardigheid en andere factoren die de positie van vrouwen ondermijnen, blootgeleggen en bestrijden.

Verloskundige en feministische golven

Verloskunde is een vrouwenberoep dat voornamelijk te maken heeft met het welzijn van vrouwen. Een feministische blik op de verloskunde zou daarom gezond zijn. Toch gebeurt dat weinig. Zo zijn in het wetenschappelijke tijdschrift ‘Midwifery’ vanaf 1985 maar 18 artikelen te vinden met het woord ‘feminisme’ in de titel. Googelen op de termen ‘feminist’ en ‘midwifery’ levert slechts 25 hits op. 7

>

WETENSCHAP

Golven in het feminisme EERSTE FEMINISTISCHE GOLF (1880-1920) Het feminisme in deze periode had te maken met de industrialisatie van de maatschappij en de modernisering van het leven. Vrouwen ontdekten dat zij op het gebied van onderwijs, politieke rechten, en rechtspositie een grote achterstand hadden en dat de dubbele seksuele moraal in hun nadeel werkte. De strijd om onder andere het kiesrecht ontstond in deze periode. TWEEDE FEMINISTISCHE GOLF (JAREN 60) Vanaf de jaren zestig beleefde het feminisme een tweede opleving. Dit kwam voort uit de drang van vrouwen om op gelijkwaardige wijze mee te kunnen doen in de maatschappij. Het doel was economische zelfstandigheid voor vrouwen. Er was fel verzet tegen de vanzelfsprekendheid van conventionele genderrollen. Tuinbroeken en veel okselhaar waren de norm. Een ander doel was seksuele vrijheid, het uitbannen van seksueel geweld en vrouwenmishandeling. Het aannemen van de abortuswet in 1981 markeert het einde van de tweede feministische golf in Nederland. DERDE EN VIERDE FEMINISTISCHE GOLF (JAREN 90 TOT NU) De derde feministische golf is de opleving van een hernieuwde vorm van feminisme waarbij zelfontplooiing en keuzemogelijkheden op de voorgrond staan. Het is een luchtiger en hipper feminisme dat daardoor meer vrouwen aanspreekt. Na een periode van stilte spreken sommigen nu van een vierde golf. Terug naar het serieuze werk. De thema’s zijn geweld tegen vrouwen, economische zelfstandigheid, representatie van vrouwen in de media waarbij onderwijs, etniciteit en sociale klasse een rolspelen. Opvallend is dat feminisme niet langer wordt gezien als een domein wat louter eigendom van vrouwen is. Genderstereotypen worden afgebroken, waardoor er ruimte komt voor mannen om feminist te zijn.

We kunnen alleen maar gissen naar de redenen. Tijdens het geven van colleges over genderperspectieven valt op dat de meeste studentenverloskunde beïnvloed zijn door de negatieve stereotypen over feministen van de tweede feministische golf (zie ‘golven van féminisme’, pag. 8). Onderzoek suggereert dat vrouwen feministische waarden kunnen hebben of uiten, maar dat velen zich niet publiekelijk willen profileren als feministe omdat dit, vooral vaak bij mannen, een negatieve bijsmaak heeft 2. Het stereotype feministe wordt nog steeds vaak gezien als anti-man, koppig, boos en egoïstisch 3. Hierin lijkt gelukkig verandering te komen. Generatie Y, geboren tussen 1980 en de vroege jaren 2000, herkent zichzelf niet meer in deze stereotypen, maar is wel bereid zichzelf een feministe te noemen. Kijk bijvoorbeeld naar de campagne op Tumblr, opgezet door twee Amerikaanse scholieren, die vervolgens ook naar Europa verspreid werd (zie: http://feministbecause.tumblr. com ). De feministische golven zijn ook terug te vinden in de geboortezorg. In de strijd van vrouwen om autonomie over hun bevalling 4, in de weerstand tegen de steeds verdergaande medicalisering van de bevalling 5, en in de historisch conflictueuze relatie tussen verloskundigen en gynaecologen 6. Het gevecht over zeggenschap en eindverantwoordelijkheid tijdens zwangerschap en bevalling blijft kenmerkend voor de geboortezorg.

De man als maatstaf

In de recente Europese geschiedenis van de geboortezorg zijn talloze voorbeelden te vinden van zogenaamd androcentrisme, ofwel masculiniteit als norm. In de meeste medische naslagwerken is het mannelijk lichaam de norm waarmee het vrouwelijk lichaam vergeleken wordt 7. In de negentiende eeuw was ’hysterie’ een vrij gangbare diagnose bij vrouwen. De oorzaak zou liggen in de baarmoeder 8. Het wantrouwen van mannelijke verloskundigen (de latere obstetrici) in de fysiologie van de geboorte is wellicht op dit denken gebaseerd. Zo werd het pad geplaveid voor de vele interventies die zich over de jaren ontwikkeld hebben, zoals routinematige episiotomieën, standaard breken van de vliezen en continue monitoren van de bevalling 9, 10, 11. Vanaf de twintigste eeuw verplaatste de bevalling zich in de meeste westerse landen langzaam van thuis naar het ziekenhuis en werd mede daardoor het terrein van artsen. Veel onderzoekers zijn er van overtuigd dat dit heeft bijgedragen aan de medicalisering van zwangerschap en geboorte en de vervanging van het sociale verloskundemodel door het biomedische en technocratische model 12, 13, 14. De tweede feministische golf (zie kader) had zijn voor- en tegenstanders van de medicalisering. Echter, iedereen ondersteunde de keuzevrijheid en de zeggenschap over eigen lijf en leden. Recent wordt de ontwikkeling van een steeds verdere medicalisering weer ter discussie gesteld, ondersteund door wetenschappelijk onderzoek en druk vanuit cliëntenbewegingen zoals de National Childbirth Trust in Engeland en de Geboortebeweging in Nederland (red.).

De bredere context

Mysogenie (vrouwenhaat), onderdrukking en ongelijkheid komen nog steeds voor. De gezondheidsstatus van vrouwen is hiervan een goed voorbeeld, met bijbehorende statistische gegevens van het Women’s health Forum (WHF) van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO). Wereldwijd wordt een op de drie vouwen bedreigd met (seksueel) geweld. Duizenden vrouwen lopen het risico op genitale verminking, 75% 8

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

In termen van mortaliteit en de kans op lichamelijk letsel is het minder veilig om een vrouw te zijn dan om in militaire dienst te zijn (WHO 2014)

van Russische vrouwen heeft te maken met geweld in het gezin en in Engeland worden twee vrouwen per week vermoord door hun mannelijke partner. In Nederland ligt het percentage partnergeweld op 25% en het aantal verkrachtingen op 12% (red.) 15, 16. De cijfers hebben ook te maken met armoede: van de anderhalf miljard mensen die wereldwijd in armoede leven, is 75% vrouw. Vrouwen verdienen nog steeds 20% minder dan mannen, ook na een universitaire opleiding 17.

Verloskunde als voorbeeld?

Verloskundige is een van de weinige beroepen waar vrouwen de hoofdrol spelen. In Engeland, maar ook in Nederland (red.) worden alle hogere management opleidings- en directieplaatsen binnen de verloskunde bekleed door vrouwen. Logisch omdat maar weinig mannen verloskundige worden. Het krijgen van kinderen vormt een barrière waardoor vrouwen stappen op de carrièreladder missen 18. De werkethos dat fulltime aanwezigheid afdwingt voor de hoger geplaatste banen en het feit dat vrouwen nog steeds het grootste deel van de huishoudelijke taken op zich nemen, maakt het voor de meeste vrouwen lastig de balans te vinden tussen werk, leven en kinderen krijgen. Dat dit wel mogelijk is binnen de verloskunde kan als voorbeeld dienen voor andere vakgebieden waar nog steeds een gebrek is aan vrouwen in hogere posities.

Genderuitdagingen

Vrouwen zoals Baroness Cumberlegde (Changing Childbirth rapport, red.), Kathy Warrick (Royal College of Midwives, red.) en de leiders van de consumentenbewegingen liepen in Engeland voorop bij het vormgeven van evidence based geboortezorg. Vrije keuze voor de plaats van bevalling, continuïteit van zorg en midwife-led care staan hierin centraal. Maar er blijven nog een aantal sekse-specifieke uitdagingen.

1.De macht van instellingen

Vrije keuze voor de plaats van bevalling blijft in veel regio’s beperkt. Ook blijkt uit onderzoek dat het moeilijk is om op de verloskamers van een ziekenhuis fysiologie te stimuleren 19. Dit beperkt de autonomie van vrouwen en verloskundigen en versterkt interventiepatronen. Volgens 9

>

17. Christian Aid. (2014) Gender justice for all: achieving just and equitable power relations between women and men. http://christianaid.org.uk/images/Reports-Gender-Strategy-July2014-[2623. pdf] Laatst bekeken: 22 February 2015. 18. McKay J. (2011) Having it all? Women MPs and motherhood in Germany and the UK. Parliamentary Affairs 64(4):714-36. 19. Keating A & Flemming VE. (2009) Midwives’ experiences of facilitating normal birth in an obstetric-led unit: a feminist perspective. Midwifery 25(5):518-27. 20. Stewart M. (2001) Whose evidence counts? An exploration of health professionals’ perceptions of evidence based practice, focussing on the maternity services. Midwifery 17(4):279-88. 21. Arney WR. (1982) Power and the profession of obstetrics. London: University of Chicago Press. 22. Walsh D. (2006b) Subverting the assembly-line: childbirth in a freestanding birth unit. Social Science & Medicine 62(6):1330-40. 23. Sears CA, Godderis R. (2011) Roar like a tiger on TV? Constructions of women and childbirth in reality TV. Feminist Media Studies 11(2):181-95. 24. NICE. (2014) Intrapartum care for healthy women and babies.Nice-guidelines CG190. Beschikbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190. Laatst bekeken op 19-11-205. 25. Kirkham M. (2004) Choice and bureaucracy. In: Kirkham M ed. Informed choice in maternity care. Basingstoke: Palgrave Macmillan. 26. Leyerly AD, Mitchell LM, Armstrong EM etal. (2007) Risks, values and decision making surrounding pregnancy. Obsterics & Gynecology 109(4):979-84. 27. Craven C. (2010) Pushing for midwives: homebirth mothers and the reproductive right movement. Philadelphia. Temple University Press. 28. Beck 1992 29. Scamell M, Alaszewski A. (2012) fateful moments and the categorisation of risk: midwifery practice and the ever narrowing wondow of normality during childbirth. Health Risk & Society 14(2):207-21. 30. Grivell RM, Reilly AJ, Oaky H etal. (2012) Maternal and Neonatal outcomes following induction of labor. A cohort study. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 91(2):198-203. 31. Walsh D. (2006a) Risk and normality in Maternity care: revisioning risk for normal childbirth. In: Symon A. ed. Risk and choice in childbirth. Edinburgh. Churchill Livingstone 89-100. 32. van Teijlingen E, Lowis G, Mccaffery P etal. (2004) Midwifery and the medicalisation of childbirth: comparative perspectives. New York: Nova Science Publishers.

WETENSCHAP

We dagen beleidsmakers, onderzoekers en onderwijsdeskundigen in de geboortezorg uit om het feministische bewustzijn en seksegelijkheid te stimuleren als drijfveer en uitgangspunt voor veranderingen in de geboortezorg

TvV 6/2015 • KNOV

Stewart 20 komt dit door de voorkeur voor kwantitatief onderzoek en te weinig aandacht voor de uitkomsten van kwalitatief onderzoek over bijvoorbeeld besluitvorming. Instellingen hebben vaak een controle- en registratiecultuur. Volgens sommige onderzoekers wantrouwen zij keuzemogelijkheden zoals de thuisbevalling omdat controle hier minder mogelijk is 21, 22, 23. In de recente NICE-richtlijn ‘Intrapartum care’ worden de thuisbevalling en geboortecentra als goede keuzemogelijkheden naar voren gebracht. Dit geeft vrouwen en verloskundigen juist nu de kans om geboortezorg op een andere manier vorm te geven 24.

2. Het risicodenken in de geboortezorg

De keuzevrijheid van vrouwen wordt gemakkelijk beïnvloed door professionals die de veiligheid van het kind centraal zetten 25. Deze redenatie wordt gebruikt om keuze voor de plaats van de bevalling te manipuleren 26, 27. Dit zogenaamde risicodenken is een specifiek fenomeen van deze tijd dat de existentiële maatschappelijke angst reflecteert 28. Er is eerder geschreven over de schadelijke gevolgen hiervan op de geboortezorg, zoals de steeds verdergaande medicalisering 29, het ondermijnen van het zelfvertrouwen bij vrouwen 30 en de macht van professionals die de risico’s definiëren 31. In de retoriek van het risicodenken blijft echter de iatrogene schade verborgen die het gevolg is van het verlagen van de drempel voor interventies 32.

Uitdaging

We dagen beleidsmakers, onderzoekers en onderwijsdeskundigen in de geboortezorg uit om het feministische bewustzijn en seksegelijkheid te stimuleren als drijfveer en uitgangspunt voor veranderingen in de geboortezorg. Het is de verantwoordelijkheid van verloskundigen om alert te zijn op het voorkomen van gender gerelateerd onrecht. Niet alleen ten aanzien van de keuzevrijheid voor de plaats van bevalling en de risicoperceptie maar ook om de kracht van vrouwen in zwangerschap en tijdens bevalling veilig te stellen voor de toekomst. Studentverloskundigen dienen al in een vroeg stadium kennis te maken met het feministische uitgangspunt en te worden opgeleid met een gendergevoelig curriculum. Zodat de verloskundige praktijk niet alleen de autonomie voor vrouwen maar ook voor verloskundigen stimuleert.

Concluderend Over de vertaalster: Dr. Suze Jans is verloskundige en lid van de redactie. Over de auteurs: Dr. Dennis Walsh is Associate Professor in Midwifery, Nottingham University, Engeland Dr. Monica Christianson is senior lecturer en verloskundige, Umea university Zweden Mary Stewart is onderzoeker en verloskundige, UCL Institute of Childhealth, Londen, Engeland.

Wij geloven dat het tijd is voor verloskundigen om het feminisme te omarmen en zich nadrukkelijk te scharen achter de campagnes die seksegelijkheid onder steunen. ‘To be with women’ betekent impliciet ‘voor vrouwen opkomen’. Dat betekent dat in iedere situatie waar de autonomie en de integriteit van vrouwen op het spel staat, de verloskundige zou moeten opstaan en zich moet laten horen. Dit gedachtegoed hoort een integraal onderdeel te zijn van de opleiding voor verloskundigen. Feministische waarden en methodologie zijn de logische basis voor onderzoek door verloskundigen. Wij dagen iedere verloskundige onderzoeker uit om dit uit te dragen en mee te nemen in subsidieaanvragen.

Naschrift

De auteurs organiseren in 2016 het eerste internationale congres over feminisme en sekse- (on-)gelijkheid in de verloskunde. Er is nog geen datum bekend, maar u hoort hier ongetwijfeld meer over in de toekomst. > 10

COLUMN BEPPIE BENSCHOP

Met gierende banden

ILLUSTRATIE: MOKER ONTWERP

“Nou hè, ongelooflijk. Als ik jullie was zou ik straks met gierende banden het parkeerterrein verlaten…”

Dit jaar ben ik tante geworden. Tot twee keer toe zelfs! En ik kan je vertellen, tante worden is, in tegenstelling tot tante zijn, verschrikkelijk! Ineens sta je namelijk aan de andere kant van de lijn, moet je, terwijl je weet dat je broers in volle stress naast hun vrouwen zitten, afwachten. En dat is echt verschrikkelijk! Zeker als je schoonzus een tweeling krijgt. De bevalling is gewenst, want de tweeling groeit niet meer. Je begrijpt dat elke zenuwsnaar geraakt is als je pas een twintig uur later het verlossende telefoontje krijgt. Toen ik een paar dagen later mijn broertje vroeg hoe het nu voelde om de tweeling uit het ziekenhuis mee naar huis te nemen, antwoorde hij. “ Echt bizar, we hadden de neiging om met gierende banden de parkeerplaats te verlaten, doodsbang dat iemand naar ons toe zou komen om te zeggen dat het een vergissing was, dat wij die twee meisjes niet mee mochten nemen.” En terwijl mijn broer en ik hier hartelijk om moesten lachen, moest ik denken aan de bevalling van Chantal en Merel. Chantal was zwanger van haar eerste kindje. Chantal, een stoere vrouw die op spaarzame momenten onzeker was. Merel was dan haar grote steun. Een telefoontje die bewuste ochtend kondigde de bevalling aan. Toen ik voor een eerste visite binnenstapte, trof ik een superenthousiaste Merel en een chagrijnige Chantal. Chantal was bij de eerste wee humeurig op de bank gekropen en stuurde Merel na elke wee smsjes, die hilarisch waren. Dit sterkte Chantal, die op een humoristische wijze door mopperde. Ik constateerde zes centimeter ontsluiting en omdat Chantal graag in het ziekenhuis wilde bevallen, reden we even later met vijf vrouwen - moeder en zus waren inmiddels ook aanwezig - over de snelweg. Eenmaal in het ziekenhuis aangekomen, was Chantal er helemaal klaar me. “Ik stop ermee”, riep Chantal. “Nee”, riepen vijf vrouwen om haar heen, want ook de verpleegkundige had zich inmiddels aangesloten. “Je hebt persdrang”, riep ik, “je mag persen.” “Nee”, riep Chantal. “Ja”, riepen de vrouwen in koor. En terwijl iedereen enthousiast aanmoedigde, beviel Chantal in een mum van tijd van een wolk van een zoon. Of het nu kwam omdat het een bevalling was van een lesbisch stel, ik weet het niet, maar toen Merel enkele uren na de bevalling de kleine Kay van top tot teen zat te bewonderen, voelde ik heel even hoe speciaal het was om partner te zijn. “Jeetje zeg, dat we hem zomaar mee mogen nemen”, hoorde ik Merel zeggen. Normaal had gezegd: “tuurlijk joh, wat dacht je dan?” Nu kon ik alleen maar stamelen, “Nou hè, ongelooflijk. Als ik jullie was zou ik straks met gierende banden het parkeerterrein verlaten…” >

11

TWEEDE LIJN Inger Aalhuizen en Marlies Rijnders

CENTERINGPREGNANCY IN EEN ­ZIEKENHUIS-SETTING IS MOGELIJK! CenteringPregnancy loopt nu in vier ziekenhuizen. In het LUMC in Leiden en het Lucas/Andreas in Amsterdam wordt CP gegeven aan zwangeren met een medische indicatie. In het Groene Hart in Gouda en het BovenIJ in Amsterdam is er een samenwerking met de eerste lijn en wordt CP aangeboden aan een ‘gemengde’ groep zwangeren door zorgverleners uit de eerste lijn en het ziekenhuis.

M

arjolein Meijer en Jeanette Mesman zijn klinisch verloskundigen in het Leids Universitair Medisch Centrum(LUMC) en binnen het LUMC de ‘kartrekkers’ van CenteringPregnancy (CP). Zij vertellen over hun ervaringen met het ­opzetten van CP in het LUMC. “In het LUMC wordt CP aangeboden aan alle zwangeren, ongeacht de ernst van de medische indicatie. Rondom elke CP-sessie wordt er plek vrijgehouden op de spoedpoli voor eventuele extra onderzoeken. Dit om zwangeren niet onnodig vaak te laten komen. CP groepen worden bij ons begeleid door een k ­ linisch verloskundige of een 12

gynaecoloog in opleiding samen met een doktersassistente of verpleegkundige. Om een breed draagvlak voor CP binnen de kliniek te creëren en alles goed op de rails te krijgen, doen verpleegkundigen, klinisch verloskundigen, doktersassistenten, stafleden en gynaecologen in opleiding allemaal mee aan het includeren van cliënten. In een opleidingskliniek zoals het LUMC hebben we te maken met veel wisselende (co) assistenten en artsen in opleiding. Om hen te enthousiasmeren voor CP worden er regelmatig workshops gegeven over CP, waardoor ze CP beter leren kennen en gerichter cliënten kunnen includeren.

TWEEDE LIJN

TvV 6/2015 • KNOV

De groepsbegeleiders zijn verantwoordelijk voor de routing van cliënten. Door de diversiteit aan medische indicaties en daarbij behorende aanvullende diagnostiek, vraagt de complexere organisatie aansluitend aan een CP bijeenkomst de ­nodige aandacht. Een hele belangrijke voorwaarde om CP in het ziekenhuis te implementeren is ondersteuning op stafniveau. Hierdoor kun je alle lagen in de organisatie meekrijgen zoals facilitaire ondersteuners, de poli­ kliniek, de verpleegafdeling enzovoort. Natuurlijk loop je in de praktijk tegen ­organisatorische problemen aan, bijvoorbeeld het simpele feit van het regelen van een vaste ruimte kan al veel weerstand oproepen op de werkvloer. Ook hiervoor is het noodzakelijk dat iemand met autoriteit en beslissingsbevoegdheid CP ondersteunt.

Het includeren van cliënten op de polikliniek moet je eenvoudig houden. Dit kun je doen door: nieuwe zwangeren een brief te sturen over wat CP inhoudt en zorgverleners een handvat te geven hoe te includeren. Als zwangeren mee willen doen, moet er al een formulier klaarliggen met alle info zoals de tijden en data van alle negen CP-bijeenkomsten. Daarnaast is het belangrijk via een mailtje (met foto’s!) iedereen binnen de kliniek op de hoogte te houden over de voortgang van CP. Zie kader hiernaast. >

Inger Aalhuizen MSc is beleidsmedewerker KNOV Dr.Marlies Rijnders is werkzaam bij TNO Child Heath, Leiden 13

Beste ­allemaal! Afgelopen vrijdag was de finale van de eerste LUMC- Centering Pregnancy groep. De ex-zwangeren, hun partners en de nieuwbakken baby’s kwamen nog een keer samen om te praten over de bevalling en de tijd ervoor en erna. Over een ding was men het eens: ­Centering Pregnancy was een prettige en goede voorbereiding op een ­nieuwe levensfase en een positieve ervaring voor zowel zwangere als hulpverlener. CP in een ziekenhuis-­ setting is mogelijk! Dankzij de energie en ­positieve ­aanpak van de ‘kartrekkers’ komt er steeds meer enthousiasme op de werkvloer voor CP. En dat is in een ­grote ziekenhuisorganisatie ­essentieel om CP te doen slagen.

WETENSCHAP Caroline Adriaanse en Annette Stolwijk

CRL-METING VOOR ZWANGERSCHAPSDATERING

KWALITEITSVERBE

let op beeld bewerken

Rond een zwangerschapsduur van 10+0 en 12+6 weken kan de zwangerschap het meest betrouwbaar gedateerd worden via de kruin-stuitlengte (CRL). Incorrecte datering kan nadelig zijn voor de zorg voor zwangere en foetus. Dit artikel geeft inzicht in mogelijkheden om de kwaliteit van de CRL-meting voor de zwangerschapsdatering te verbeteren. FOTO: HOLLANDSE HOOGTE

14

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

ETERING IS NODIG D

e zwangerschap is optimaal te dateren door de kruin-stuitlengte (CRL) bij de foetus te meten tussen 10+0 en 12+6 weken zwangerschap 1. De CRL ligt dan tussen 33 en 68 mm. Deze CRL-meting is via een referentiecurve van Robinson en Fleming uit 1975 om te zetten naar een zwangerschapsduur. De CRL moet dan wel op de juiste manier bij de juiste doorsnede gemeten worden 1. Een correcte zwangerschapsdatering is belangrijk voor een goede zwangerschapsbegeleiding. Groeivertraging zal niet altijd herkend worden als de zwangerschapsduur onderschat is. Ook voor tijdige herkenning van macrosomie is een goede zwangerschapsdatering nodig. Het overschatten van de zwangerschapsduur kan leiden tot vermeende seroniteit, en daarmee tot onnodige inleiding van de baring en onnodige keizersnede. Verder is een goede zwangerschapsdatering van belang voor optimale uitvoering van verschillende onderzoeken tijdens de zwangerschap, zoals de combinatietest 1.

De combinatietest wordt in Nederland gebruikt bij de screening op trisomie 21, 13 en 18. Deze test bestaat uit een nekplooi (NT)-meting gemeten bij een zwangerschapsduur van 11+0 tot 13+6 weken en een bepaling van foetaal βhCG en PAPP-a in het maternaal bloed. De uitkomsten worden vergeleken met de referentiewaarden die gelden bij de betreffende zwangerschapsduur. Dit leidt tot zogenaamde MoM (multiple of the median)-waarden. Regelmatig blijkt bij de NT-meting dat de zwangerschap verkeerd gedateerd is en moet het screeningslaboratorium de MoM-waarden opnieuw berekenen 2. Dit is onprettig voor de zwangere aangezien zij dan langer op de uitslag van de combinatietest moet wachten. Ook is het inefficiënt voor het echocentrum en het screeningslaboratorium. Om deze ongewenste effecten bij de combinatietest van een verkeerde zwangerschapsdatering te voorkomen, heeft de Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) een scholingsactiviteit ontwikkeld om de kwaliteit van de zwangerschapsdatering te verbeteren. Verloskundigen leveren beelden aan die worden beoordeeld aan de hand van criteria. De resultaten van deze scholing laten zien dat er nog veel verbeterd moet worden in de praktijk. Ze bieden mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering van de zwangerschapsdateringen.

Aandachtspunten bij de CRL-meting

Een voorbeeld van een goede CRL-meting ziet u in figuur 1. Voor een goed beeld moet het echoapparaat op de juiste wijze ingesteld worden. De foetus moet twee derde van het beeld vullen, zodat het meten (en beoordelen) goed mogelijk is (figuur 2). Hiervoor dient u eerst diepte in te stellen. De focus plaatst u dan ter hoogte van de meting. Met de zoom kunt u daarna de foetus in beeld vergroten. De gain moet zo ingesteld zijn dat er een duidelijk contrast is: vruchtwater zwart, bot wit. Vervolgens is het belangrijk dat de foetus in neutrale positie ligt (figuur 3). De nek van de foetus mag niet overstrekt zijn, het hoofd niet teveel gebogen en niet gedraaid ten opzichte van de thorax. Het hoofd en de thorax moeten in één lijn liggen. U dient een midsagittale doorsnede te maken: het hoofd moet één lijn vormen met de wervelkolom; het genitale tuberculum of eventueel een been moet zichtbaar zijn (figuur 4). Pas als u het juiste vlak in beeld hebt, kunt u de callipers plaatsen om de CRL te meten. De callipers moeten zo staan dat de maximale lengte tussen kruin en stuit gemeten wordt. Let erop dat u de huid van de foetus mee meet en de meting niet stopt bij het bot van de stuit (figuur 5). 15

>

WETENSCHAP

1

Beoordelingkenmerken met ‑criteria voor elke CRL-meting

Kenmerk Houding foetus

Criterium Foetus in neutrale positie Hoofd in één lijn met wervelkolom, extremiMidsagittale doorsnede teit of genitale tuberculum in zicht Callipers beide juist geplaatst: op maximale Calliper­plaatsing lengte tussen kruin en stuit Vergroting Foetus 2/3 beeldvullend Focus Focus ter hoogte van embryo Instelling gain niet te hoog of te laag ingeGain steld (vruchtwater zwart) Totaal

Score 1 1 2* 1 1 1 7

1

* 1 punt per juist geplaatste calliper

2

Score op 3 casus CRL-metingen per gemiddeld aantal CRL-metingen voor zwangerschaps­datering per maand

# CRL per maand

Score <15 Score ≥15 Mediane # % # % score

0-5 CRL

Totaal aantal zorgverleners

5

56%

4

44%

14

9

6-10 CRL

14

50%

14

50%

15

28

11-20 CRL

11

42%

15

58%

15

26

3

38%

5

63%

18

8

33

46%

38

54%

15

71

>20 CRL Totaal

3

3b

Behaalde score per kenmerk op 213 beelden gemaakt door 71 zorgverleners bij 3 casus

Kenmerk Houding foetus

Behaalde score

% van maximum score

143

67%

Midsagittale doorsnede

102

48%

Calliperplaatsing

364*

85%

Vergroting

146

69%

Focus

155

73%

Gain

144

68%

5b

* 8 keer score 0, 46 keer score 1 en 159 keer score 2

Cursus CRL-meting voor z ­ wangerschapsdatering Methode

De SPN heeft iedereen die in de regio CRL-metingen maakte voor de zwangerschapdatering uitgenodigd voor een vrijwillige scholingsactiviteit ter bevordering van de kwaliteit van deze metingen. Aan de zorgverlener vroegen we hoeveel zwangerschapsdateringen zij gemiddeld per maand uitvoeren. Op basis daarvan bepaalden we de periode waarin een zorgverlener vijf casus mocht ­selecteren van een CRLmeting voor de zwangerschapsdatering. Deze periode duurde twee weken voor zorgverleners die aangaven per maand gemiddeld meer dan 20 CRL-metingen te verrichten, een maand bij 11‑20 CRL-metingen, a ­ nderhalve maand bij 6‑10 CRL-metingen, en twee maanden voor zorgverleners met gemiddeld 0‑5 CRL-metingen per maand. De geselecteerde periode was in de toekomst; de zorgverlener kon dus bewust beelden opslaan voor de cursus. De cursisten kregen een instructie met punten waaraan de CRL-meting moest voldoen: • CRL is gemeten op een tijdstip optimaal voor zwangerschapsdatering: vanaf 10 weken. • Of als de CRL is gemeten vóór 10 weken, dan dient deze vaginaal gemeten te zijn (dit is mogelijk vanaf 8+4 weken). • CRL-meting volgens de internationaal gehanteerde criteria 1. De internationaal gehanteerde criteria zijn daarbij vermeld en een foto van een goede meting toegevoegd. De beelden werden geanonimiseerd voor patiëntgegevens, naam van zorgverlener en naam van de praktijk. 16

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

2

3a

4

5a

Figuur 1: Correcte CRL-meting voor zwangerschapsdatering Figuur 2: Onjuiste vergroting: niet beeldvullend Figuur 3: Onjuiste houding: (a) teveel geflecteerd en (b) teveel gedeflecteerd Figuur 4: Onjuiste doorsnede: niet midsagittaal, het hoofd vormt geen lijn met de wervelkolom Figuur 5: Onjuiste calliperplaatsing: (a) huid niet meegemeten en (b) niet langste lengte

Literatuur 1. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Datering van de zwangerschap. Modelprotocol Versie 1.1, september 2011. Beschikbaar via: www.nvog.nl. 2. Centraal Orgaan prenatale screening. Kwaliteitseisen kansbepaling. 13 maart 2014. Beschikbaar via www.rivm.nl. 3. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Modelprotocol Nekplooimeting. Modelprotocol Versie 2.0, 7 maart 2012. Beschikbaar via: www.nvog.nl.

De beelden zijn beoordeeld door één beoordelaar (CA). Zij bekeek of de beelden bij de juiste zwangerschapsduur waren gemaakt en beoordeelde de beelden op zes criteria, zoals vermeld in tabel 1. De scores op de drie beste beelden zijn ­opgeteld. Maximaal waren 21 punten te behalen voor drie casus. Een score van 15 punten of meer werd als voldoende beschouwd. De cursist ontving van ons een rapport met scores en adviezen.

Resultaten

De scholingsactiviteit werd bekend gemaakt in april 2013. Tot 1 augustus 2015 namen 69 verloskundigen en echoscopisten deel aan deze cursus, waarvan twee zorgverleners twee keer; in het vervolg kortweg benoemd als 71 zorgverleners. Een voldoende score (≥15 punten) is 38 keer behaald (54%). Zorgverleners die ook NT-metingen maken voor de combinatietest lieten betere resultaten zien dan zorgverleners die geen NT-metingen maken: respectievelijk vier van de vijf NT-echoscopisten (80%) scoorden voldoende, versus 32 van de 66 andere deel­ nemers (48%). Bij de aanmelding gaven de cursisten aan hoeveel CRL-metingen voor zwangerschapsdatering zij gemiddeld per maand maken. In tabel 2 is dit uitgezet naar de behaalde eindscore. Hoe meer CRL-metingen men maakt, hoe vaker men ­voldoende scoorde. In tabel 3 zijn de scores van de 71 zorgverleners bij de drie casus weergegeven per kenmerk. De calliperplaatsing voor de CRL-meting is meestal goed 17

Keywords: Kruin-stuitlengte, CRL, zwangerschapsdatering, combinatietest, kwaliteitsverbetering

>

WETENSCHAP

­ itgevoerd: bij 159 (75%) van de 213 casus waren beide callipers technisch gezien goed u geplaatst. Problemen waren er met name bij de midsagittale doorsnede: bij 52% van de beelden was niet de juiste doorsnede weergegeven. De instellingen van de apparatuur (vergroting, focus, gain) waren bij een derde van de beelden onvoldoende.

Discussie en conclusie

Leer- of kernpunten Zwangerschapsdatering via CRL-meting is het meest ­betrouwbaar bij een zwangerschapsduur van 10+0 en 12+6 weken. CRL-metingen in de praktijk zijn voor verbetering vatbaar. Winst is te behalen door het instellen van achtereenvolgens diepte, focus, zoom en gain. Een correcte midsagittale doorsnede verdient aandacht. Bij voorkeur verricht een beperkt aantal zorgverleners deze metingen, zodat zij ­voldoende ervaring kunnen krijgen en behouden.

De CRL-meting voor de zwangerschapsdatering is een nauwkeurige verrichting. Als het echoapparaat niet goed is ingesteld, kan de foetus niet goed in beeld gebracht worden. Als de houding en de ligging van de foetus niet op de juiste manier in beeld zijn gebracht, is de CRL niet betrouwbaar te meten. Bij de scholingsactiviteit om de kwaliteit van de CRL-meting voor de zwangerschapdatering te verbeteren, scoorde bijna de helft van de zorgverleners onvoldoende. Zorgverleners die relatief veel CRL-metingen maken – voor zwangerschapsdatering of voor de combinatietest – scoorden in het algemeen beter dan zorgverleners die relatief weinig CRL-metingen maken. De periode waaruit men CRL-metingen mocht aanleveren was afgestemd op het gemiddeld aantal CRL-metingen per maand dat zorgverleners aan ons hadden gemeld. Toch bleek deze periode vaak te kort te zijn, vooral bij zorgverleners met 0-5 CRL-metingen per maand. Ook gaven zorgverleners regelmatig aan dat zij hun metingen niet goed genoeg vonden voor indiening. In de dagelijkse praktijk zal de kwaliteit van de CRL-metingen door zorgverleners met weinig metingen daarom waarschijnlijk lager zijn. Deze bevindingen pleiten ervoor om CRL-metingen voor zwangerschapsdatering zoveel mogelijk te laten verrichten door een beperkt aantal zorgverleners, zodat zij voldoende ervaring krijgen en behouden. Aan de cursisten zijn adviezen gegeven om de metingen te verbeteren. De beeldweergave en daarmee de meting kan verbeterd worden door de echoapparatuur goed in te stellen: eerst diepte; dan plaatsing van de focus ter hoogte van de foetus, zodat deze scherp in beeld is; dan zoom, zodat de foetus tweederde van het beeld vult; en tenslotte moet de gain zo ingesteld zijn dat het vruchtwater zwart is en bot wit. Voor een voorbeeld van een juiste midsagittale doorsnede en houding van de foetus verwijzen we cursisten naar foto 1 in het NVOG-modelprotocol Nekplooimeting 3. Voor zwangerschapsdatering is een CRL-meting vanaf 10+0 tot 12+6 weken (CRL 33 tot 68 mm) optimaal. Bij een de zwangerschapsduur vanaf 8+4 en tot 10+0 weken (CRL 20 tot 33 mm), dient de CRL vaginaal gemeten te worden. We adviseren aan zorgverleners die tijdens de zwangerschapdatering merken dat de zwangerschap nog niet zo ver gevorderd is, om de zwangere terug te laten komen voor betere zwangerschapsdatering. Als de datering tussen de 10+0 en 12+6 weken verschilt van de datering bepaald voor 10 weken, dan moet de gemeten CRL tussen de 10 en 12+6 weken gebruikt worden voor de zwangerschapsdatering 1.

Samenvatting Achtergrond

Rond een zwangerschapsduur van 10+0 en 12+6 weken kan de zwangerschap het meest betrouwbaar gedateerd worden via de kruin-stuitlengte (CRL). Een incorrecte datering kan nadelig zijn voor de zorg voor zwangere en foetus. Het doel van dit artikel is inzicht geven in mogelijkheden om de kwaliteit van de CRL-meting voor de zwangerschapsdatering te verbeteren.

Resultaten Caroline J.M. Adriaanse is echoscopist Radboudumc en kwaliteitsfunctionaris Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) Dr. ir. Annette M. Stolwijk is directeur Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) Correspondentie: Annette. [email protected]

Eenenzeventig keer is deelgenomen aan een cursus waarbij zorgverleners vijf beelden inleverden van CRL-metingen voor zwangerschapsdatering. De drie beste beelden zijn beoordeeld. Bijna de helft scoorde onvoldoende. Zorgverleners met 0-5 CRL-metingen per maand scoorden het slechtste; degenen met >20 metingen per maand het beste. Er waren vooral problemen om de midsagittale doorsnede in beeld te krijgen. Winst is te behalen door het instellen van achtereenvolgens diepte, focus, zoom en gain.

Conclusie en advies

Aandacht is nodig voor een goede CRL-meting om de zwangerschap te dateren. Bij voorkeur verricht een beperkt aantal zorgverleners deze metingen, zodat zij voldoende ervaring kunnen krijgen en behouden. > 18

COLUMN CLIËNT

TvV 6/2015 • KNOV

Mira Westland

Meten met menselijke maat Kwaliteit van zorg wordt beter als verloskunde een wetenschappelijke studie wordt, hoorde ik onlangs. De verloskundige praat dan op wetenschappelijk niveau mee over risicoselectie. Zij is daadwerkelijk een gelijkwaardig partner van de gynaecoloog en kan de cliënte vertegenwoordigen in het integrale zorgstelsel. Al ben ik overtuigd van de meerwaarde van wetenschappelijk onderwijs, ik schrok hiervan. Door risicoselectie nogmaals te benadrukken, vergeten we dat de meeste zwangerschappen en bevallingen zonder verhoogd risico verlopen. Sindsdien probeer ik wetenschappelijk te bewijzen dat niet alles wat invloed heeft, wetenschappelijk te bewijzen is. Het zal u niet verbazen, dat is niet gelukt. De keerzijde van wetenschap over risicoselectie, wordt niet gevonden door meer wetenschap over risicoselectie. Je moet op zoek naar alternatieven die van invloed kunnen zijn en bereid zijn ze waarde toe te kennen. Ook als ze (nog) niet wetenschappelijk bewezen zijn. En dat is eng. De hypothese: een hoogrisicobevalling is alleen veilig in het ziekenhuis zal nooit worden weerlegd, zolang de onderzoeker de hypothese gelooft en daarom geen onverantwoorde risico’s wil nemen. Hoewel we allemaal weten dat subjectieve emoties en ervaringen van invloed zijn op zwangerschap en bevalling, ze bieden geen realistisch alternatief. Want, meten is weten. Wetenschappelijke kennis is macht. In mijn maatschappelijk bepaalde bewijsdrift, heb ik – met Karl Popper (1902-1994, wetenschapsfilosoof) in de hand – getracht te weerleggen wat niet wetenschappelijk te weerleggen valt. Mijn conclusie blijft slechts een hypothese: kwaliteit van zorg is voornamelijk perceptie, grotendeels bepaald door de kwaliteit van de onderlinge relaties. Maar wat zegt het over die relaties als de cliënte zichzelf niet kan vertegenwoordigen in haar eigen zorgproces? In een stelsel waarin zij notabene centraal staat. Hoe autonoom is zij, als de partij die haar vertegenwoordigt, zonder wetenschappelijke studie, zelf kampt met een gebrek aan autonomie?

Voor werkelijke kwaliteit hoeft de verloskundige niet eerst gynaecoloog te worden en de cliënte geen verloskundige. Een zorgstelsel met één discipline, is niet integraal. Het is – als een interventie om fysiologie te bevorderen – tegenstrijdig en vooral een arbeidsintensieve manier van ‘niets doen’. Maar wat als we niets doen? Wat we ook proberen, de kennisverschillen tussen cliënte en zorgverlener blijven altijd bestaan, ook tussen zorgverleners onderling. Dat is geen probleem, maar dé verrijking van een integraal zorgstelsel. Niet de verschillen, maar de manier waarop partijen met verschillen omgaan, is bepalend voor kwaliteit. Wetenschap, gevoel en ‘boerenverstand’ vullen elkaar aan, als partijen bereid zijn elkaar te respecteren om hun specifieke kennis en ervaring. Laten we de cliënte waarderen om haar kennis van haar lichaam, ervaringen en emoties. Zullen we haar ondersteunen in het begrijpen van haar rol. En de verloskundige is, met haar expertise in fysiologie, dé partij om die ondersteuning te bieden, ook zonder wetenschappelijke studie. Hoewel wetenschap ons veel gebracht heeft, lijkt het nu de overhand te nemen. Het evenwicht in de relaties binnen het stelsel is verstoort. Gelijkwaardigheid is de basis van goede relaties. Als we elkaar kunnen vinden en begrijpen, ook als wij allemaal onszelf vertegenwoordigen, ontstaat kwaliteit. Dat proces is uniek, subjectief en niet wetenschappelijk te bewijzen. Kwaliteit van zorg is meer dan statistieken, dat meet je met de menselijke maat. > Mira Westland is moeder en voorzitter van De Geboortebeweging/ Het Ouderschap 19

ONLINE

TIJDSCHRIFT VOOR VERL

LANCEERT

20

ONLINE

TvV 6/2015 • KNOV

LOSKUNDIGEN

EIGEN WEBSITE H

et Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) lanceerde tijdens de Algemene Ledenvergadering van 27 november met trots een eigen website: tijdschriftvoorverloskundigen.nl.   De site bevat een schat aan verloskundige informatie waarmee de redactie de verloskundigen nog meer wil versterken, inspireren en bedienen. Met de site speelt de redactie in op het mediagebruik van verloskundigen. De website waarborgt de actualiteit; online verschijnen exclusieve artikelen. Oude edities en artikelen zijn makkelijk te raadplegen in het archief. Abonnees hebben een extra voordeel: zij hebben toegang tot vergrendelde artikelen. De redactie selecteert iedere maand een aantal artikelen die alleen toegankelijk zijn voor haar vaste lezers.

Website en papieren tijdschrift versterken elkaar

De website én papieren magazine versterken samen het merk Tijdschrift voor Verloskundigen. Het online platform sluit naadloos aan bij het bij het geheel vernieuwde tijdschrift; niet alleen qua design maar ook qua inhoud. Het tijdschrift verschijnt periodiek; het is een tastbaar middel dat u makkelijk in uw tas steekt en dat u doorbladert als u hier de tijd voor hebt. De website wordt continu geactualiseerd. U kunt er terecht voor artikelen die niet in het magazine zijn verschenen, voor verdieping van wetenschappelijke teksten en het archief. Via de Nieuwsbrief KNOV wordt u geïnformeerd over nieuwe items.

Abonneevoordeel

Abonnees hebben een extra voordeel: zij hebben toegang tot vergrendelde artikelen op de website. De redactie selecteert iedere maand een aantal artikelen die alleen toegankelijk (met een inlogcode) zijn voor haar vaste lezers. Daarnaast staan op de website artikelen die niet in het magazine zijn verschenen; deze teksten kunt u alleen online lezen.

21

Archieffunctie

TvV-online heeft een uitgebreid archief. Hierin staan alle edities van nu tot 2002. De oudste edities zijn te raadplegen als pdf-bestanden; de nieuwste edities kunt u als online artikelen lezen. De zoekfunctie heeft een prominente op de website; hij staat groot op de homepage en daarnaast komt de zoekicoon op iedere pagina rechtsboven terug. Zo kunt u makkelijk een artikel vinden.

Inloggen

U kunt de vergrendelde artikelen lezen door in te loggen op tijdschriftvoorverloskundigen.nl. KNOV-leden gebruiken dezelfde inlogcode voor de website van het TvV als voor de site van de KNOV. Dat betekent dat leden geen extra wachtwoord hoeven aan te maken voor de nieuwe website van het TVV. Niet-leden maar wel abonnee, hebben over hun inlogcode een brief ontvangen van de ledenadministratie van de KNOV. 

Handige online tools

Auteurs kunnen hun teksten kan eenvoudig insturen via een digitaal formulier. Ook het afnemen van een abonnement verloopt vanaf nu online. De site is een mooi medium voor adverteerders; het biedt veel advertentiemogelijkheden. De online platform heeft vastgestelde plekken voor banners; zo komen reclame-uitingen goed tot hun recht zonder het design van de website te verstoren.

Look & feel

Het online platform sluit naadloos aan bij het bij het geheel vernieuwde tijdschrift; niet alleen qua design maar ook qua inhoud. Beeld heeft, net als in het tijdschrift, een belangrijke rol op de website. Foto’s, afbeeldingen en tekeningen komen zowel in de papieren als de online variant van het TvV terug. Ook het grafisch design komt terug: het gebruik van verschillende lettertypes is op de website ook het geval. Dat maakt de teksten online makkelijk en prettig om te lezen. >

ONDERWIJS Nic van Son

22

ONDERWIJS

TvV 6/2015 • KNOV

SAMENWERKING VERSTERKT HET VAK VAN VERLOSKUNDIGE In de rubriek ‘Onderwijs’ brengen de drie opleidingen verloskunde – AVAG (Amsterdam-Groningen), VAR (Rotterdam) en AVM (Maastricht) – de verschillende aspecten van het opleiden van nieuwe verloskundigen voor het voetlicht, waarbij veel aandacht is voor nieuwe ontwikkelingen. In dit artikel aandacht voor het gezamenlijk ontwikkelen van nieuwe richtlijnen voor het vaardigheidsonderwijs. FOTO: BAHAREH GOODARZI

S

inds een jaar werken de drie opleidingen verloskunde samen om gezamenlijke richtlijnen voor het vaardigheidsonderwijs te ontwikkelen. Dat heeft grote voordelen: de studenten worden, ongeacht waar ze hun opleiding volgen, op dezelfde manier getraind hoe te handelen in specifieke situaties. Voor stagebiedende praktijken die studenten van verschillende opleidingen begeleiden, is dat prettig. Maar minstens zo belangrijk, vindt Bahareh Goodarzi van AVAG, is dat deze samenwerking het vak van verloskundige versterkt. “In feite zijn we met professionaliseren bezig. We delen onze visies, discussiëren, ook met andere beroepsgroepen, en komen samen tot goed doordachte en goed onderbouwde richtlijnen.”

instructeur. Wij gaven interprofessionele trainingen op alle drie de opleidingen. De POET is een methodisch opgezette training voor het aanleren van life saving skills. Je werkt aan de hand van een boek met richtlijnen op basis van internationale richtlijnen en werkwijzen. En toch kwamen we erachter dat we het allemaal gewend waren anders aan te pakken. Kortom, op dit gebied van ‘universele vaardigheden’ bestonden grote verschillen tussen de opleidingen. Gek is dat, als je erover nadenkt, en ook ongewenst. Bovendien realiseerden wij ons dat dat voor andere vaardigheden in ons onderwijs waarschijnlijk ook zo zou zijn. Toen besloten we dat het beter zou zijn om ook in het aanleren van die andere vaardigheden samen op te trekken.”

Ongewenste verschillen

Consensus

Goodarzi vertelt samen met haar collega’s Karin Theeuwen van de AVM en Linda Aten van de VAR hoe de samenwerking tot stand kwam en wat het de opleidingen en het beroepsveld oplevert. Goodarzi: “Een aantal jaren geleden werkten wij met elkaar samen als POET23

Theeuwen is heel tevreden over die samenwerking. “Het beeld heerst nog wel eens dat wij als opleidingen vooral concurreren en dingen anders doen, maar wij hebben op verschillende terreinen samenwerking. Een voorbeeld is de ontwikkeling van de landelijke voortgangstoets.

>

ONDERWIJS

LVOV

De werkgroep waarin de drie opleidingen samenwerken aan de vaardigheidsrichtlijnen heet het LVOV: Landelijk Verloskundig Overleg Vaardigheidsonderwijs. Hierin zitten Karin Theeuwen en Emer Hageraats vanuit de AVM, Linda Aten en Philey Wouters-Hilders (tot 1-9-2015) / Lotte Beers (vanaf 1-9-2015) vanuit de VAR en Bahar Goodarzi en Bianka Smid-Bijsterveld (tot 1-9-2015) / Elke Slagt-Tichelman (vanaf 1-9-2015) vanuit AVAG. De groep komt minimaal vier keer per jaar bijeen en probeert ieder studiejaar drie vaardigheidsrichtlijnen te ontwikkelen. Omdat de richtlijnen ook buiten het onderwijs bruikbaar zijn, heeft het LVOV overleg met de KNOV die de richtlijnen kan oppakken. Meer weten? Neem dan contact op met een van de hierboven vermelde ­docenten van de opleidingen.

Nic van Son is freelance tekstschrijver

En nu het vaardigheidsonderwijs. Want behalve dat wij alle drie verschillend zijn, zien wij ook wel dat we in feite allemaal hetzelfde doen: verloskundigen opleiden. Daartoe verrichten we veel werk, zoals curriculum ontwikkelen, lesmateriaal samenstellen, onderwijsvormen bedenken. Als iedere opleiding dat voor zichzelf doet, zijn we in feite allemaal het wiel aan het uitvinden. Nu doen we dat wat betreft het vaardigheidsonderwijs gezamenlijk, in een werkgroep waarin twee personen uit iedere opleiding plaats heeft genomen. We zijn begonnen met drie vaardigheden op het gebied van life saving skills: reanimatie van de neonaat, schouderdystocie en de stuitpartus in de thuisbevalling. Elke opleiding neemt een onderwerp op zich, gaat op zoek in de ­literatuur en spreekt met deskundigen, en natuurlijk discussiëren we er met ons zessen veel over. Uiteindelijk komen we per vaardigheid tot een consensus.”

Doordacht en onderbouwd

Aten beschrijft hoe dat in zijn werk gaat. “Voor je tot die consensus komt, bewandelen we een lange weg. Het begint bij het uitwisselen van het bestaande lesmateriaal. Dat bespreken we en vervolgens gaan we per opleiding aan de slag. Op zoek naar evidentie in de literatuur en door in elkaars keuken te kijken, komen we soms tot verrassende ontdekkingen. Zo kwamen we erachter dat we uiteenlopende handgrepen gebruikten bij de vaginale stuitbevalling. In het lesmateriaal van de andere opleidingen bleken andere handgrepen te staan dan wij in Rotterdam aanleren. Dan sla je er de literatuur op na en vind je diezelfde handgrepen ­terug. Dat zet je dus ook aan het denken over je eigen handelen. En dat bespreek je met de anderen. Het gaat dan niet alleen om wat je doet, maar ook waarom. We zijn dus veel bezig met het formuleren hoe we ons handelen onderbouwen: wat voor sterke aanwijzingen vind je daarvoor in de onderzoeksliteratuur of hoor je daarover van andere deskundigen? En uiteindelijk schrijven we een ­gezamenlijke richtlijn. Bovendien betekende dat in dit geval dat wij onszelf nieuwe handgrepen moesten gaan aan­ leren. Maar nu doen we op alle drie de opleidingen dus exact hetzelfde, goed doordacht en goed onderbouwd.”

Eigen verloskundige richtlijnen

Theeuwen is trots op deze vorm van ­expertise-ontwikkeling. “Want dat is het: door zo intensief in een onderwerp te 24

duiken en stevig met elkaar te discussiëren, bouwen we expertise op. We stellen vragen bij wat we altijd deden, zoeken naar evidentie en komen zo tot gezamenlijk gedragen richtlijnen. Dat heeft uiteindelijk een groter belang dan alleen de richtlijnen voor ons vaardigheidsonderwijs: het is in feite het ontwikkelen van richtlijnen waar heel het beroepsveld wat aan heeft.” Goodarzi beaamt dat ten volle: “Het zijn echt verloskundige richtlijnen geworden, waar we soms voor bepaalde vaardigheden alleen richtlijnen uit andere vakgebieden hadden, uit de gynaecologie of de kindergeneeskunde bijvoorbeeld. Of we hadden alleen verouderde richtlijnen, waar internationaal alweer nieuwe stappen gezet zijn. Weet je waar we ook achter kwamen? Dat wij als beroepsgroep die zich sterk maakt voor de fysiologische bevalling daarover geen richtlijn blijken te hebben! De gynaecologen hebben dat wel. Waarop baseren wij ons handelen dan eigenlijk? Op boeken over gynaecologie, op ervaring? Wij moeten natuurlijk voor onszelf een verloskundige richtlijn ‘natuurlijke baring’ gaan ontwikkelen, dat maakt ons als verloskundige beroepsgroep sterker.”

Dit is academiseren

“Het is een heel plezierig en leerzaam proces,” zegt Aten over de samenwerking. “We bundelen onze expertise, ­maken elkaar beter door opvattingen met elkaar te delen en te onderzoeken. En het is natuurlijk fantastisch om te zien wat we in relatief korte tijd met elkaar bereiken.” Theeuwen vult aan: “We halen hier meer uit dan alleen de vaardigheidsrichtlijnen voor het onderwijs. We delen ook onze onderwijsvisies met elkaar, we ­leiden samen ook de docenten op via een train-de-trainers-opzet, we versterken ­elkaar.” “Wat zo duidelijk uit dit hele proces naar voren komt,” zegt Goodarzi, “is dat het tijd is voor academisering van ons vak. We bepleiten dat al langer, maar hier zie ik het vóór me gebeuren: wij stellen vragen bij ons handelen, discussiëren erover met elkaar en met andere deskundigen, bestuderen de literatuur en wegen alles af. En dan komen we tot eigen richtlijnen; die kunnen afwijken van wat anderen vinden, maar ze zijn beredeneerd, ­gebaseerd op up-to-date kennis en vanuit onze eigen kijk op ons vakgebied. Het vergroot onze expertise en versterkt ons beroep. Dit is academisch denken.” >

FOTO: CHRIS BONIS

INSPIRATIEMOMENT

B

egin van deze eeuw was niet de beste tijd voor de verloskunde. Ontzettend druk, te weinig collega’s, vrouwen die structureel tekort kwamen tijdens zwanger­ schap en baring en zelf kwam ik ook steeds meer in de knel. Toen viel op een goede dag een boek bij me in de bus: ‘Preventive support of labor’. Ik begon te lezen en heb het in één adem uitgelezen gelezen en daarna nog een keer.

Een gynaecoloog die op zoek was naar hetzelfde als ik: verloskunde die cliënten de beste kans op een goede baring bood! En hij had het gevonden. Ik ben betrokken geraakt bij de vertaling in het Engels en heb cliënten­ informatie ontwikkeld. Veel professionals hebben een ­mening over dit boek zonder het ooit gelezen te hebben. Met de Facebookpagina ‘PSOL challenge’ dagen we ieder­ een uit om te delen wat hen niet bevalt aan het boek.

Simone Valk, eerstelijns verloskundige in Verloskundige Praktijk Een Goed Begin, gevestigd in Rotterdam en Nieuwerkerk a/d IJssel; www.normaalbevallen.com 25

VLUCHTELINGEN Suze Jans, Wil Heeringa en Michelle Aimée

DIT ZIJN MENSEN Dit is niet een anonieme groep vluchtelingen, dit zijn mensen. Mensen zijn de echte landen, niet de vlakken op kaarten getekend, met de namen van machtige mannen erachter. Mensen kennen geen grenzen, mensen zijn geen kaarten. Ze komen voort uit liefde en wensen het beste voor hun familie. Ze zijn gedreven en sterk en worden niet tegengehouden door hekken. En ze zijn er, ook in Nederland. De groep die er nu is, die kunnen we makkelijk opnemen. Dat is minder dan 0.001% van onze bevolking, dat zijn er zo weinig!  FOTO’S: BIONDA HEERINGA

Zwangeren zien soms drie verloskundige praktijken A ngelique Wils, werkzaam bij verloskundige praktijk Kinderrijk Meerhoven in Eind­ hoven, ziet regelmatig zwan­ geren uit het asielzoekerscen­ trum (AZC). De praktijk ziet schrijnende gevallen. “Zwan­ geren worden vaak overge­ plaatst van het ene AZC naar het andere, waardoor zij te maken krijgen met wel drie verloskundige praktijken.” Het kost enorm veel moeite voordat alles goed geregeld is: “We gebruiken altijd de tolken­ telefoon. Leg maar eens uit dat je een pasje moet laten maken terwijl iemand niet kan lezen of schrijven en alleen Swahili spreekt.” Voor een in­ take plant de praktijk dan ook anderhalf uur. Via de landelijke procedure waar ze in terecht komen, zijn zwangeren gewoon verzekerd. Ze krijgen 130 euro om spullen voor de baby aan te schaffen;

Kijken naar de buitenlanders D it weekend werkte Michelle als arts in het opvangcentrum in Heumensoord in Nijmegen. Bij binnenkomst rijdt ze ‘een dorp’ binnen, bestaande uit twee enorme barakken omgeven door modder en loopplanken. Daartussen 2200 mensen. Sommigen komen net aan, met een plastic zak of weekend koffertje, sommige zijn er al

langer, hangen op het terrein terwijl ze koffie drinken uit plastic bekertjes. En daartussen heb je de ´dagjes mensen´. Nijmegenaren, vaak gezinnen, die ´even komen kijken naar de buitenlanders´. De opvang is sober maar netjes. Het is wat je kan verwachten als je in korte tijd zoveel mensen moet herbergen. In de ba26

ook het kraampakket moet hier uit worden betaald. “Dus wij verzamelen een kraam­ pakket en kleertjes in via onze oud-cliënten die spullen over hebben en voor vijf euro ­kunnen ze bij ons een flesje ­alcohol en een thermometer kopen. Zo weten we dat de es­ sentiële dingen in ieder ­geval in huis zijn“, aldus ­Angelique. Waar Angelique zich echt ­zorgen over maakt is als de mensen eenmaal in een ge­ meente zijn geplaatst. “Dat is in principe goed en dat gaat tegenwoordig best snel. Maar op dat moment valt alle onder­ steuning weg. De tolkentele­ foon wordt bijvoorbeeld niet meer vergoed. Deze mensen zijn nog kwetsbaarder; er wordt ze niets uitgelegd, ze weten niet hoe het systeem werkt, ze hebben geen net­ werk en geen mantelzorg.”

rakken zijn met schotten ruimtes gecreëerd waarin vier tot zes éénpersoonsstapelbedden staan. Iedereen ligt door elkaar heen. Gezinnen met babies, jonge mannen, zwangere vrouwen, 1100 individuen per barak, in een grote open ruimte. De massa werkt indrukwekkend op me

VLUCHTELINGEN

TvV 6/2015 • KNOV

Appel, markt, banaan Uit de blog van de vader van Bionda Heeringa, ver­ loskundige en vrijwilligster vluchtelingenopvang. “… Bij aankomst in de sporthal in Hoorn moet er worden ingecheckt., want je komt hier niet zomaar binnen. Bionda komt als niet praktiserend verloskundige voor de zwangeren en ik – haar vader – word aangemeld als taalvrijwilliger. Verloskundige blijkt hier in de praktijk een ruim begrip. Zes uur lang is Bionda constant bezig met mensen te verlossen van hun problemen. Niet alleen zwangeren, maar ook allerlei gezinsproblemen en

Is this my new home now?

D

e laatste mensen die ik dat weekend zie, zijn een moeder en een kind van ongeveer 10 jaar. Moeder heeft een longontsteking. Ze spreken Engels. Haar man had in Syrië gewerkt als arts, maar kon al lang niet meer werken omdat ziekenhuizen doelwitten waren ­geworden van zowel Assad als IS. ­Meerdere malen overleefde hij een bombardement. Deze reis had hij niet overleefd. Het meisje was duidelijk geïntimideerd door alles wat haar was overkomen. Ze bleef de hele tijd achter haar hoestende moeder zitten. Na een tijdje kon ik haar vertrouwen winnen om haar te onderzoeken. Ze keek me aan met grote, angstige ogen en vroeg ´Is this my new home now?´ Ik wist niet zo goed wat daar het antwoord op was, en zei maar niks. Maar ik wist wel dat wij, als Nederlanders, niet mensen ­moeten willen zijn die haar met een ´fuck-you´ gebaar antwoorden dat ze kan oprotten. Laten we deze mensen verwelkomen.

ADVERTENTIE

“Zwanger verliet ze haar land, zwanger begon ze aan de overtocht, maar bij aankomst in Nederland verloor ze haar baby. In een eenpersoons stapelbed tussen zes vreemde mensen.”

Eindelijk veilig en dan een miskraam D e mensen hebben een lange reis achter de rug, zijn moe, ziek, hebben alleen nog maar vieze kleren. Ze kennen dit land niet, en spreken de taal niet. Ik zie een bleke vrouw van 27 jaar uit Syrië. Ze heeft een ´tolk´ meegenomen die ze die dag heeft ontmoet in de bus en die drie woorden Engels spreekt. Ze heeft veel buikpijn en denkt dat ze een miskraam aan het krijgen is. Vijf minuten later kan ik dat bevestigen. Zwanger heeft ze haar land verlaten, met haar familie, haar huis, zwanger begon ze aan de overtocht en bij aankomst op bestemming krijgt ze een miskraam, in een eenpersoons stapelbed op een open kamer tussen zes vreemde mensen. Haar man moet in het bed onder haar liggen waardoor ze elkaar ´s nachts niet kunnen vasthouden om elkaar

vragen van vrijwilligers, Rode Kruis en beveiliging. De dag ervoor heeft Bionda zes mensen geselecteerd een wie een mp3-speler werd verstrekt met daarop ArabischNederlandse taallessen. Hussain is een van de geselecteerden. Hoe sneller iemand van de familie Nederlands leert, hoe beter. Hij doet heel erg zijn best en toont zo nu en dan zijn kunnen: markt, appels, halve kilo, banaan…” Bionda is inmiddels met haar man vertrokken naar Lesbos om daar te helpen in de vluchtelingenopvang.

te ondersteunen. Ik kan me niet voorstellen hoe dat moet voelen. Daarna zie ik veel zieke babies en kindjes die net zijn aangekomen. Smerige kleding, alles over elkaar omdat ze het koud hebben, in versleten schoentjes. Vaak hebben ze ook nog schurft wat vervelende huidafwijkingen en veel jeuk veroorzaakt. Ondertussen voel ik mijn eigen baby druk schoppen in mijn buik, en realiseer ik me des te meer hoe wanhopig je moet zijn om als ouder met jouw kleine kindje aan zo´n gevaarlijke reis te beginnen. En is het lastig voor me te rijmen dat ik op deze plek zit, en morgen een dure kinderwagen ga uitzoeken aan de hand van reviews van de Consumentenbond, getest op futiliteiten, waar ik dan ook nog waarde aan hecht. Dit verschil, alleen op grond van geboorte…

© Ozge Elif Kizil

Teveel vrouwen verliezen hun kindje tijdens de barre tocht naar een veilig bestaan. Onze vrijwillige artsen zorgen daarom dat gevluchte, zwangere vrouwen de verloskundige zorg krijgen die ze zo hard nodig hebben. Zowel bij aankomst op de Griekse eilanden als in de noodopvanglocaties in Nederland. Want net als wij, willen zij niets liever dan hun kindje gezond in hun armen kunnen houden. Helpt u dat mogelijk maken? Met uw gift kunnen zwangere vrouwen de zorg ontvangen die zij nodig hebben. Want medische zorg mag nooit een privilege worden, medische zorg is een mensenrecht. Maak uw gift vandaag nog over via NL11 ABNA 0491 7178 06, t.n.v. Dokters van de Wereld, o.v.v. vluchtelingen of via www.doktersvandewereld.org

27

WETENSCHAP Leonie Hekket, Pascale Robles De Medina, Elisabeth van Leeuwen en Sally-Ann Clur

Liever geen potten vol groene thee, Mevrouw

28

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

Samenvatting Groene thee staat bekend als gezond en wordt veel gedronken tijdens de zwangerschap. Wij beschrijven twee casus waarin een foetale premature constrictie van de ductus arteriosus (DA) werd vastgesteld in het derde trimester van de zwangerschap. Als mogelijke oorzaak werd het drinken van groene-/kruidenthee geopperd. Drie weken na het staken van de theeconsumptie was de constrictie opgeheven of verbeterd. Uit de experimentele literatuur bleek er een causaal verband te zijn tussen blootstelling aan groene thee en een premature constrictie van de DA in foetale lammeren. Ook bij zwangere vrouwen met foetale DA-constrictie zorgde het staken van polyfenolrijk voedsel – het voornaamste bestanddeel in groene thee met constrictief effect – voor het opheffen van de constrictie. Tevens bleek bij een normale zwangerschap meer foetale DA-constrictie voor te komen bij een maternaal polyfenolrijk dieet dan bij een polyfenolarm dieet. Meer onderzoek moet uitwijzen hoe groot dit effect is, maar enige voorzichtigheid omtrent consumptie van groene thee in het laatste trimester van de zwangerschap is raadzaam.

Groene thee staat bekend als een gezond drankje en wordt om deze reden juist in de zwangerschap veel gedronken. Aan de hand van twee casussen en de literatuur willen we aangeven dat deze thee ten onrechte het predicaat gezond heeft. Casus 1

Een mevrouw (G3P2) van 35 jaar werd doorverwezen naar de polikliniek prenatale diagnostiek voor geavanceerd echoscopisch onderzoek (GEO) bij een amenorroeduur van 33 weken vanwege een afwijkend cerebellum bij een groeiecho. Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) had geen afwijkingen aan het licht gebracht. Tijdens het GEO werd een afwijkend drievatenbeeld gezien, waarna patiënte werd verwezen voor een gespecialiseerde foetale echocardiografie. Een aneurysmatische verwijding van de ductus arteriosus (DA) als gevolg van een vernauwing vlak voor de inmonding in de aorta werd gezien (Figuur 1A-D). Een verhoogde stroomsnelheid over de DA (170 cm/s) (Normale waarde 110±25cm/s 1) met een verlaagde pulsatility index(PI) 2, 17 (Normale waarde 2,5±0,3 1 werden gemeten. Patiënte had in haar zwangerschap geen NSAID’s (ontstekingsremmende pijnstillers als ibuprofen, diclofenac) geslikt, maar vertelde wel vele koppen Marokkaanse kruidenthee te drinken. De vrouw werd geadviseerd de consumptie van de thee te staken. Twee weken later was de constrictie verdwenen (snelheid in DA 90cm/s en PI 2,48) 29

>

WETENSCHAP

Figuur 1

Echobeelden PATIËNT 1 A Drievatenbeeld van de GEO met een nietgeïdentificeerd vierde vat. B Rechterventrikel outflowtract beeld; er is geen vierde vat, maar een aneurysmatische en gekronkelde ductus arteriosus. C Drievaten en trachea beeld; de ductus is veel wijder dan de aorta ascendens. D Kleur-Doppler beeld van C de blauwe allasing geeft de insnoering (<<) in de ductus – net voor inmonding in de aorta – aan.

PATIËNT 2 E en F Drievaten en tracheabeelden, zwart wit en met kleur-Dopper. Let op de turbulente bloedstroom in de wijde ductus in F. G Rechterventrikel outflowtract beeld met de wijde arterie pulmonalis. H Vierkamerbeeld: let op de dilatatie rechts en de hypertrofie van de rechterkamer.

Peak SV: >135 cm/s Peak DV: > 32 cm/s PI: < 2.2

Dilatatie 8 mm DA

Ao = DA = DV = LA = LV = PA = PI = RA = RV = SV = SVC = << =

Turbulente3 flow

AO

Constrictie DA PA

Schematische weergave van premature constrictie van de ductus. Verhoogde systolische en diastolische snelheden, in combinatie met een verlaagde pulsatility index, bevestigt de diagnose.

30

aorta ductus arteriosus diastolische snelheid linker atrium linkerventrikel arterie pulmonalis pulsatility index rechteratrium rechterventrikel systolische snelheid vena cava superieur insnoering punt

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

Uit dierexperimentele studies bleek een causaal verband tussen maternale blootstelling aan groene thee en foetale vernauwing van de DA.

L. Hekket is coassistent gynaecologie, UvA dr. P. De Medina is arts echoscopist AMC dr. E. van Leeuwen is gynaecoloog, perinatoloog AMC dr. S.A. Clur is kindercardioloog, Emma Kinderziekenhuis, AMC Amsterdam Correspondentie: [email protected]

Casus 2

Een mevrouw van 28 jaar, G2P1, werd doorverwezen bij een zwangerschapsduur van 31+5 weken met een polyhydramnion. Er werd een afwijkend drievatenbeeld op het GEO gezien. Vervolgens liet de gespecialiseerde foetale echocardiografie ook een aneurysmatische verwijding van de ductus proximaal van een constrictie zien. Een flow snelheid van 235 cm/s systolisch en een PI van 2,07 werden in de ductus gemeten. Er was een rechts/links disproportie op het vierkamerbeeld te zien op basis van dilatatie van het rechterventrikel, tevens was er een lichte tricuspidalisinsufficiëntie. De arterie pulmonalis was abnormaal verwijd. Er was geen hydrops en de cardio-thoracale ratio was niet toegenomen (Figuur 1E-F). Mevrouw gaf aan veel groene thee te drinken. Drie weken na het staken van de groene thee inname liet het echocardiogram een snelheid van 150cm/s en PI 2,9 in de ductus zien. Het polyhydramnion was stabiel gebleven.

Referenties

Discussie

In deze twee casus was er een associatie tussen premature constrictie van de DA geassocieerd en het drinken van groene thee. In beide casus heeft beperking van het drinken van groene thee gezorgd voor verbeterde flowpatronen in de DA. De DA is een belangrijk foetaal bloedvat, dat de arteria pulmonalis en aorta verbindt. Het bloed dat het hart verlaat gaat door de DA vanuit het hart gelijk naar het lichaam, zonder tussenkomst van de longen, die nog niet nodig zijn voor gaswisseling (figuur 2). Premature constrictie van de DA is een zeldzaam ziektebeeld. Het presenteert zich vaak in het laatste trimester van de zwangerschap wanneer de DA-cellen gevoeliger zijn voor externe factoren, zoals hormonen. NSAID’s zijn de meest frequent omschreven oorzaak 2, maar vaak is de oorzaak onbekend 3. 31

>

1. Mielke G, Benda N. Blood flow velocity waveforms of the fetal pulmonary artery and the ductus arteriosus: reference ranges from 13 weeks to term. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Mar;15(3):213-8. 2. Takami. Increased Constriction of the Ductus Arteriosus by Dexamethasone, Indomethacin,and Rofecoxib in Fetal Rats. Circulation Journal. 2005 Feb 14;:1–5. 3. Shima Y, Ishikawa H, Matsumura Y, Yashiro K, Nakajima M, Migita M. Idiopathic severe constriction of the fetal ductus arteriosus: a possible underestimated pathophysiology. Eur J Pediatr. 2010 Sep 16;170(2):237–40.

WETENSCHAP

Polyfenol is de werkzame – en mogelijk schadelijke – stof in groene thee. Ook andere voedingsmiddelen zijn rijk aan polyfenolen, waaronder zwarte chocolade, druiven, bessen, olijfolie, walnoot en pinda 4 . Polyfenol is een antioxidant en heeft onder andere een anti-inflammatoire werking. Net als NSAID’s, zorgt polyfenol voor remming van de aanmaak van prostaglandines, die belangrijk zijn voor het openhouden van de DA 5. Opvallend genoeg worden NSAID’s om die reden afgeraden in de zwangerschap.

AORTA

DA LA

RA

PA

RV

LV

Figuur 2

Het normale foetale hart

De ductus arteriosus verbindt de arteria pulmonalis met de aorta. Het bloed dat het hart verlaat gaat door de DA vanuit het hart gelijk naar het lichaam, zonder tussenkomst van de longen, die nog niet nodig zijn om gaswisseling te bewerkstellingen. De pijl geeft de normale richting van bloedstroom door de ductus aan. DA= ductus arteriosus LA=linker atrium LV=linkerventrikel

PA=arterie pulmonalis RA=rechteratrium RV=rechterventrikel

De diagnose premature constrictie van de DA wordt gesteld met echocardiografische parameters (figuur 1.). De systolische en diastolische stroomsnelheid over de ductus zijn verhoogd en de PI – een weergave van de weerstand – is verlaagd. De constrictie van de DA uit zich door een verhoogde druk in de rechterventrikel met als gevolg dilatatie en hypertrofie ervan, verhoogde druk in de arteria pulmonalis, en in de ernstigste gevallen tricuspidalis en/of pulmonalisklepinsufficiëntie. Uiteindelijk kan dit leiden tot rechter en linker hartfalen, hydrops en foetale sterfte 4. Het constrictieve effect in het kader van NSAID-gebruik is dosisafhankelijk en het wegnemen van de trigger leidt in de meeste gevallen tot volledig herstel. In sommige gevallen is vroegtijdig beëindigen van de zwangerschap noodzakelijk voor neonatale cardio-pulmonale interventie. Echter, bij langdurig verhoogde rechterkamerdruk, kan neonatale pulmonale hypertensie persisteren 4. Premature DA-constrictie is echter een ziektebeeld dat voorkomt in het laatste trimester van de zwangerschap en wordt daarom niet ontdekt tijdens het SEO. Van de levendgeborenen heeft een op de duizend neonatale persisterende pulmonale hypertensie. Bij 23% blijft de oorzaak onbekend 7. Het zou dus goed mogelijk zijn dat een gedeelte hiervan het gevolg is van niet opgespoorde vernauwing in de DA. Uit dierexperimentele studies bleek een causaal verband tussen maternale blootstelling aan groene thee en foetale vernauwing van de DA. In een case-control studie werden acht foetale lammeren blootgesteld aan maternale consumptie van groene thee in het laatste trimester van de zwangerschap. Na twee weken hadden allen tekenen van DA-constrictie bij echocardiografie. Ook toonden zij bij autopsie gedilateerde en hypertrofische rechterventrikels. Vier lammeren waarvan moeders alleen water te drinken kregen, hadden allen deze veranderingen niet 8. In de kliniek zou een dergelijke trial onethisch zijn, maar wel is aangetoond dat vernauwing van de DA kan worden opgeheven met een polyfenol-vrij dieet. In een observationele cohortstudie werd gekeken naar zwangere vrouwen bij wie de DA-constrictie was gediagnosticeerd in het derde trimester van de zwangerschap en die geen NSAID’s hadden geslikt (n=51). De intake van polyfenolrijk voedsel werd geobjectiveerd middels een voedselvragenlijst. De DA-constrictie was in 96% van de gevallen compleet opgeheven drie weken na het staken van polyfenol-rijk voedsel 9. Het lijkt erop dat foetale vernauwing van de DA niet een zwart-wit diagnose is, maar dat er graduele veranderingen in de DA-stroomdy32

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

Leerpunten 1. Foetale premature constrictie van de ductus arteriosus (DA) is een zeldzaam ziektebeeld. Deels wordt dit toegeschreven aan maternaal NSAID-gebruik, voor een ander deel is de oorzaak nog onbekend. 2. Polyfenol zou een constructieve werking op de foetale DA hebben. Polyfenol komt onder andere voor in groene thee, zwarte chocolade, druiven, walnoten en bessen. 3. In dierstudies is het causale verband tussen maternale groene thee consumptie en DA-constrictie aangetoond. 4. In normale zwangerschappen zorgt een polyfenolrijk dieet voor meer DA-constrictie ten opzichte van een polyfenolarm dieet. Het staken van polyfenolrijk voedsel zorgt voor opheffing van de DA-constrictie.

namiek optreden die afhankelijk zijn van de maternale polyfenolintake. Een derde case-controlstudie beschreef de DA-stroomdynamiek in normale zwangerschappen aan de hand van verschillen in de hoeveelheid maternale polyfenolintake. Men vergeleek 102 normale foetussen, blootgesteld aan een hoge maternale polyfenol intake, met 41 normale foetussen, blootgesteld aan een lage maternale polyfenol intake. Bij echocardiografisch onderzoek bleek dat er in de eerste groep significant hogere snelheden over de DA werden gemeten (suggestief voor enige vernauwing in de hoog blootgestelde groep) 10. In een observationele cohortstudie, werden bij 46 gezonde foetussen in het derde trimester van de zwangerschap echocardiografisch onderzoek verricht voor en na de introductie van een polyfenol-arm dieet. Een controlegroep van 26 vergelijkbare foetussen volgde hetzelfde protocol maar kreeg geen polyfenol-arm dieet. Bij de interventiegroep werden echografische verbeteringen in de ductale stroom gezien na het introduceren van polyfenol arme voeding. In de controlegroep werd tussen de twee metingen verschil gezien noch in maternale polyfenol intake noch in de echocardiografische parameters. Deze studie toont aan dat ook bij foetussen zonder vernauwing van de DA, polyfenol-arm voedsel zorgt voor verbeterde flow over de DA 11. De meeste data worden gegenereerd door dezelfde onderzoeksgroep in Brazilië, waar veel kruidenthee wordt gedronken en het probleem vaak voorkomt. Het zou interessant zijn om te zien of dit bevestigd kan worden in andere populaties. Meer onderzoek moet gedaan worden naar de dosis-effectrelatie van polyfenol op de DA. Hoeveel koppen thee zijn bijvoorbeeld nog verantwoord om te drinken? Groene thee en andere voedselproducten met veel polyfenol staan bekend als ‘health boosters’. Zwangere vrouwen vinden het erg belangrijk om gezond te leven en zijn dus geneigd om juist meer polyfenolrijk voedsel te nuttigen. Juist daarom is het belangrijk om bewustzijn te creëren van mogelijke kwalijke effecten op de foetale DA. Aan de hand van de twee casussen en de literatuur, zou je kunnen zeggen: drink met mate en laat je niet verleiden tot dagelijkse potten vol groene thee. > 33

4. Zielinsky P, Busato S. Prenatal effects of maternal consumption of polyphenol-rich foods in late pregnancy upon fetal ductus arteriosus. Birth Defect Res C. 2013 Dec 16;99(4):256–74. 5. Toyoshima K, Takami, Imamura S, Nakanishi T, Momma K. Constriction of the ductus arteriosus by selective inhibition of cyclooxygenase-1 and -2 in near-term and preterm fetal rats. Prostaglandins & Other Lipid Mediators. 2006 Mar;79(1-2):34–42. 6. Vogel M, Wilkins-Haug LE, McElhinney DB, Marshall AC, Benson CB, Silva V, et al. Reversible Ductus Arteriosus Constriction due to Maternal Indomethacin after Fetal Intervention for Hypoplastic Left Heart Syndrome with Intact/Restrictive Atrial Septum. Fetal Diagn Ther. 2010;27(1):40–5 7. Marter LJ van, Hernandez-Diaz S, Werler MM, Louik C, Mitchell AA. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Late Pregnancy and Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. PEDIATRICS. 2013 Jan 1;131(1):79–87. 8. Zielinsky P, Manica JLL, Piccoli AL Jr, Nicoloso LHS, Barra M, Alievi MM, et al. Fetal ductal constriction caused by maternal ingestion of green tea in late pregnancy: an experimental study. Prenat Diagn. 2012 Jul 23;32(10):921– 6. 9. Zielinsky P, Piccoli AL, Manica JLL, Nicoloso LH, Vian I, Bender L, et al. Reversal of fetal ductal constriction after maternal restriction of polyphenol-rich foods: an open clinical trial. Journal of Perinatology. Nature Publishing Group; 2011 Nov 3;32(8):574–9. 10. Zielinsky P, Piccoli AL, Manica JL, Nicoloso LH, Menezes H, Busato A, et al. Maternal consumption of polyphenol-rich foods in late pregnancy and fetal ductus arteriosus flow dynamics. Journal of Perinatology. Nature Publishing Group; 2009 Jul 30;30(1):17–21. 11. Zielinsky P, Piccoli Junior AL, Vian I, Zílio AM, Naujorks AA, Nicoloso LH, et al. Maternal Restriction of Polyphenols and Fetal Ductal Dynamics in Normal Pregnancy: An Open Clinical Trial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2013.

DE CASUS

Redactie

WAT ZOU U DOEN? De casus van december

Donormelk

Mevrouw Erdogan, 27 jaar, is na een ongestoorde zwangerschap bevallen van haar eerste kind, een meisje van 2930 gram bij 40 weken en een dag. De bevalling kwam spontaan op gang, bij 7 cm ontsluiting ontstond een weeënzwakte waarbij mevrouw werd overgedragen vanwege het niet vorderen van de ontsluiting. Zij werd om die reden bijgestimuleerd en kreeg epidurale pijnstilling. In verband met slechte cortonen werd een vacuumextractie verricht. Het meisje had een apgarscore van 8 en 10 en ging postpartum goed aan de borst. Mevrouw had normaal bloedverlies en een kleine tweedegraads ruptuur werd gehecht. Thuis gaat het meisje redelijk goed aan de borst. De vochtbalans lijkt normaal alhoewel de overgangsontlasting pas op dag 3 op gang komt. De verloskundige die langs komt weegt het kind: 2610 gram. Ze besluit daarop te starten met kolven en wil het kind graag bijvoeden. Mevrouw Erdogan wil liever geen kunstvoeding geven. Het kolven lukt niet zo goed; de productie is onvoldoende om het kind voldoende bijvoeding te geven. Het toeval wil dat de achternicht van Mevrouw Erdogan vier maanden geleden ook bevallen is. Zij geeft nog steeds borstvoeding en heeft ruim voldoende melk en is bereid haar familielid te helpen. Mevrouw Erdogan wil nu graag haar dochtertje de borstmelk van haar achternicht geven. De verloskundige twijfelt: moet deze melk eerst op infecties getest worden of zal zij haar cliënte vragen een formulier te ondertekenen dat de eventuele gevolgen voor eigen risico zijn? 34

Reacties

U kunt uw reactie sturen naar tvv@knov. nl. Onder de inzendingen wordt een boekenbon verloot. Er zijn geen reacties vernomen naar aanleiding van de vorige casus

>

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

Suze Jans

Afscheid van Eileen Hutton als hoogleaar Midwifery Science

MIDWIVES KEEPING WOMEN AT THE CENTRE OF CARE

E De Canadese Eileen Hutton werd vijf jaar geleden als eerste hoogleraar Midwifery Science in Nederland aan de VU geïnstalleerd, ondersteund door de AVAG. Afgelopen maand nam zij afscheid. De redactie sprak met haar enkele dagen voor zij haar afscheidsrede uitsprak. FOTO: RUUD POS

en logische eerste vraag is natuurlijk hoe ze terugkijkt op haar periode in Nederland en vindt ze dat ze voldoende heeft bereikt? “It has been good,” zegt ze meteen. “Het is een ongelooflijke drukke en productieve tijd geweest en er staat nu een goede afdeling. Wist u dat we meer dan vijftig publicaties hebben gehaald met de DELIVER-studie alleen? Ook heeft het mij de kans gegeven om met andere Nederlandse collega’s samen te werken op mijn eigen onderwerpen.” Hutton noemt onder andere de versiestudie die het afgelopen jaar werd gepubliceerd; zij promoveerde zelf in 2003 op het onderwerp.

Vergelijking met Canada

Uiteraard ligt de vergelijking met Canada op de loer. Alhoewel de verloskundigen in Canada op academisch niveau worden opgeleid en het land een paar uitstekende verloskundige onderzoekers heeft, zijn er maar weinig verloskundigen die onderzoek doen. Hutton vindt dat Nederland op het gebied van verloskundig onderzoek ver vooruit loopt. Er is in Nederland door de verschillende instanties een goed netwerk opgezet om verloskundigen te verleiden tot het (mee)doen van onderzoek. “Neem nou de beurzen van de KNOV,” geeft ze als voorbeeld. “Holland really is a model.”

Unfinished buisiness

“Er moeten nog drie van mijn onderzoekers promoveren. Uiteraard maak ik die trajecten af.” Maar wat haar bezighoudt, is dat ze graag zou zien dat het verloskundige onderwijs volledig in de academische setting plaats gaat vinden. Ze is een groot voorstander van gemengd onderwijs: verloskundigen en gynaecologen samen opleiden. “Dat is goed voor de samenwerking, de communicatie en het bouwt aan een duurzame relatie,” zegt ze overtuigd. “Dat samen opleiden en leren van elkaar, dat kan alleen maar als we op hetzelfde niveau opleiden.” Daarnaast is ze overtuigd dat het volledig academisch opleiden van de verloskundige vooral goed is voor de cliënte. “Het gaat er niet om dat de verloskundige de gynaecoloog van repliek kan dienen, het gaat er om dat ze haar cliënten kan ondersteunen in het maken van beslissingen en alle opties goed kan uitleggen. In Canada kan een verloskundige ‘evidence’ net zo goed uitleggen als een gynaecoloog. You will develop a good relationship with a woman when you can talk her case towards an obstetrician!” Ondanks de ‘unfinished business’ vindt ze dat het tijd is om te gaan. “Een positie als hoogleraar verdiend ‘fulltime attention’, iemand die midden in de Nederlandse geboortecultuur staat.” En alhoewel haar begrip van de Nederlandse taal goed is (ze heeft tot op het laatst Nederlandse les gehad), mist ze soms de nuances. Dit speelt haar parten op beleidsniveau. Voor een hoogleraar is het belangrijk om ook hier een sterke partner te zijn. “Bovendien,” zegt ze gedecideerd, “als ik was gebleven dan waren bepaalde stappen nog niet gezet, zoals het versterken en klaarstomen van Nederlandse onderzoekers voor mijn post. Besides,” knipoogt ze, “it is not as if I am short of work”. “Nederlandse onderzoekers voor mijn post. Besides,” knipoogt ze, “it is not as if I am short of work.” > 35

REFERAAT Joke Koelewijn

HERHALINGSRISICO EN UITKOMSTEN VAN SEROTIENE ZWANGERSCHAPPEN

S

erotiniteit verhoogt het risico op slechte maternale en perinatale uitkomsten. Het is bekend dat het herhalingsrisico voor serotiniteit hoog is. Niet bekend is echter of het risico op een slechte uitkomst bij serotiniteit hetzelfde is voor vrouwen met een serotiene of een aterme partus in de voorgeschiedenis. Hiernaar hebben onderzoekers, betrokken bij de INDEX-studie 1, onderzoek gedaan in de database van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) 2. Hiervoor werden longitudinaal de records gekoppeld van vrouwen die in de periode 1999-2007 tussen 37+0 en 42+6 weken bevielen van hun eerste en tweede (eenling)kind zonder congenitale afwijkingen, totaal 233.327 vrouwen. In deze groep beviel 7,7% serotien (vanaf 42+0) van het eerste kind. Van deze vrouwen beviel 15% opnieuw serotien, versus 4% van de vrouwen die hun eerste kind aterm kregen, een ­significant­verschil.­Bij­de­eerste­partus­werd­ 42% van de vrouwen ingeleid (inclusief primaire sectio): 38,9% in de aterme groep en 79,2%­in­de­controlegroep.­Bij­de­tweede­partus werd 41,6% ingeleid (97.129/233.327): 41% in de aterme groep en 54,3% (6173/11.376) in de serotiene groep. Er bleek geen verschil te zijn in slechte maternale en perinatale uitkomsten na een serotiene partus van het tweede kind tussen vrouwen die hun eerste kind aterm hadden gekregen of serotien: 5,5 versus 6,3/1000 slechte maternale uitkomsten (sterfte, solutio,­fluxus,­bloedtransfusie)­en­1,2­versus­ 1,3/1000 slechte perinatale uitkomsten (sterfte, geboortetrauma, AS<7). Er werd apart gekeken naar de antenatale sterfte, een gevreesde uitkomst bij serotiniteit. De totale antenatale sterfte bij de tweede partus vanaf 42+0 weken was 0,62/1000; vanaf 41+0­weken­was­deze­0,82/1000.­Bij­spontaan­ begonnen bevallingen waren deze promillages 0,58/1000 vanaf 42 weken en 1,03/1000 (in de tabel staat ten onrechte 0,10 JK) vanaf 41+0 weken. Opvallend was dat het risico op antenatale sterfte vanaf 41+0 weken hoger was naarmate de zwangerschapsduur bij de eerste partus korter­was.­Dit­verschil­was­significant­bij­ vergelijking van vrouwen die hun eerste kind kregen bij 37+0 tot 37+6 weken (2,62/1000) met vrouwen met een eerste partus vanaf 42+0 weken (0,46/1000).

Bespreking

De studie bevestigde de hoge herhalingskans op een serotiene partus, gevonden in andere onderzoeken. Het (overigens lage) risico op een slechte maternale of perinatale uitkomst vanaf 42 weken bleek niet samen te hangen met de zwangerschapsduur bij de vorige partus. Helaas is er in de analyse geen onderscheid gemaakt tussen vrouwen die bij hun eerste partus wel of geen slechte maternale of perinatale uitkomst hadden. Het is immers mogelijk dat vrouwen die eerder zonder problemen serotien werden (‘fysiologische serotiniteit’) bij een tweede serotiene partus betere uitkomsten hebben dan vrouwen met een slechte uitkomst bij de eerdere serotiene partus, waardoor afwachten gerechtvaardigd kan zijn in de eerste groep. Uit mijn praktijk herinner ik me een vrouw die al haar vijf kinderen zonder problemen bij 43 weken thuis kreeg (dat kon toen nog…). De auteurs gaan nader in op hun beslissing om ook ingeleide vrouwen in de studie op te nemen. Dit heeft als gevolg dat de zwangerschapsduur ‘niet-natuurlijk’ is, of anders gezegd: er zouden meer vrouwen serotien geworden zijn als deze baringen niet waren ­ingeleid.­Exclusie­van­ingeleide­baringen­zou­ echter betekenen dat alle serotiene vrouwen die na 42 weken werden ingeleid, waren uitgesloten.­Bovendien­zouden­dan­antenatale­ sterftes gemist zijn, omdat daarbij vaak een inleiding plaatsvindt, waardoor het risico op antenatale sterfte onderschat zou zijn. Het bijzondere is echter dat dit niet uit de data blijkt: de antenatale sterfte vanaf 41+0 weken is juist hoger (30/30.900=1,03/1000) in de groep die spontaan in partu kwam dan in de ingeleide groep (18/27.436=6,6/1000). De auteurs gaan niet op deze onverwachte bevinding in. De auteurs kunnen op basis van hun studie geen advies geven over het beste moment om de baring in te leiden. Misschien zouden vrouwen die eerder bij 37 weken bevielen, voordeel kunnen hebben van een inleiding bij 41 weken. De resultaten van de INDEX-studie, waarvoor de inclusie bijna is afgerond, zullen hopelijk meer duidelijkheid geven over het te volgen beleid na 41 weken. >

36

Referenties

1. Een in Nederland lopend onderzoek naar effecten en kosten van inleiden bij 41 weken versus afwachtend beleid tot 42 weken 2. Kortekaas JC, Kazemier BM, Ravelli ACJ, Boer K de, Dillen J van, Mol BW, Miranda E de. Recurrence rate and outcome of postterm pregnancy, a national cohort study. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol. 2015;193:70-74.

REFERAAT

TvV 6/2015 • KNOV

Joke Koelewijn

WAT IS DE BESTE MANIER OM EEN TWEELINGZWANGERSCHAP TE BEËINDIGEN:

EEN GEPLANDE SECTIO OF EEN VAGINALE BARING?

E

ileen Hutton, die recent afscheid nam als hoogleraar midwifery science, was in Nederland vooral betrokken bij eerstelijns onderzoek. In Canada onderzoekt ze echter ook bij meer ‘tweedelijns’ onderwerpen. Recent publiceerde zij over de maternale uitkomsten drie maanden post ­partum­van­de­Twin­Birth­Study­(TBS),­een­ multicenter gerandomiseerd onderzoek naar het­effect­van­een­primaire­sectio­bij­tweelingzwangerschappen met het eerste kind in hoofdligging, die bevielen tussen 32+0 en 38+6 weken 1.­De­TBS­is­opgezet­omdat­er­wereldwijd steeds vaker een primaire sectio gedaan wordt bij tweelingen en cohortstudies suggereerden dat een electieve sectio zou leiden tot minder slechte perinatale uitkomsten 2. In de­TBS­werden­2804­vrouwen­uit­106­centra­in­ 25 landen gerandomiseerd, de helft uit Zuiden­Noord­Amerika­(Argentinië­732,­Brazilië­ 414, Canada 260), verder uit Europa en Azië. In Nederland deden vijf centra mee die 63 vrouwen includeerden. De primaire uitkomst was een composite outcome van perinatale mortaliteit of ernstige morbiditeit, waarover in 2013 gepubliceerd werd. In de interventiegroep (electieve sectio) onderging uiteindelijk 89,9% een sectio bij beide kinderen en 0,8% alleen bij het tweede kind. In de controlegroep beviel 39,6% per sectio van beide kinderen en 4,2% van het tweede kind. Er bleek geen enkel verschil te zijn in slechte perinatale uitkomst: 2,2% in de interventiegroep versus 1,9% in de controlegroep. Ook maternale mortaliteit of morbiditeit verschilde niet tussen de twee groepen. De auteurs concluderen dan ook dat een geplande sectio bij tweelingen met het eerste kind in hoofdligging geen voordeel biedt 2. De studie uit 2015 rapporteert de moederlijke uitkomsten drie maanden post partum 1. Deze werden gemeten met een uitgebreide vragenlijst met daarin opgenomen enkele gevalideerde vragenlijsten voor het meten van kwaliteit van leven, vermoeidheid en depressie. Verder werd er gevraagd naar borstvoeding, incontinentie, partnerrelatie en dyspareunie. De respons was 92% (2570 vrouwen) in zowel de interventiegroep (geplande sectio) als de controlegroep (geplande vaginale baring). Er werd in de intention-to-treat-analyse

voor geen van de uitkomsten een verschil gevonden tussen de beide groepen. In een secundaire analyse werd nog gekeken of er verschillen waren binnen elk van de onderzoeksgroepen tussen vrouwen die daadwerkelijk per sectio of vaginaal bevallen waren, maar ook dit leverde geen verschillen op. Na drie maanden gaf 75% van de vrouwen borstvoeding, de kwaliteit van leven was goed en de score op vermoeidheid kwam overeen met die bij vrouwen bevallen van één kind. 86% was tevreden over de partnerrelatie en 82% had seksuele gemeenschap gehad, van wie 25,3% in de sectiogroep en 29,2% in de controlegroep pijn hierbij rapporteerde(p=0,05 - net niet significant).­Problematische­urinecontinentie­ kwam voor bij 6% van de vrouwen en fecale incontinentie bij ruim 1%. De scores op de depressievragenlijst waren wat hoger dan gevonden werd in andere studies. De auteurs geven hiervoor twee mogelijke verklaringen: het feit dat veel bevallingen preterm plaatsvonden, een bekende risicofactor voor depressie, of de tweelingzwangerschap op zich.

Bespreking

De­TBS­is­een­goed­opgezette­en­zorgvuldig­uitgevoerde studie. Er is behalve naar de primaire uitkomst (perinatale mortaliteit/morbiditeit) ook gekeken naar een veelheid van moederlijke uitkomsten drie maanden post partum. Zelf had ik vooraf verwacht dat de controlegroep betere uitkomsten zou hebben dan de interventiegroep; of als dat niet het geval zou zijn, dat de groep die daadwerkelijk vaginaal bevallen is binnen de controlegroep, de beste uitkomsten zou hebben. De secundaire analyses laten dit echter niet zien. Kennelijk zijn vrouwen drie maanden na een sectio hiervan weer goed hersteld. Concluderend laat de studie zien dat een geplande sectio geen meerwaarde heeft bij een tweelingzwangerschap met het eerste kind in hoofdligging. Mocht toch een sectio nodig zijn, dan is de moeder hiervan na drie maanden weer goed hersteld. >

37

Referenties

1. Hutton EK, Hannah ME, Ross S, Joseph KS, Ohlsson A, Asztalos EV, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Mangoff K, Sanchez JJ, Barrett JF for the Twin Birth Study Collaborative Group. Maternal outcomes at 3 months after planned caesarean section versus planned vaginal birth for twin pregnancies in the Twin Birth Study: a randomized controlled trial. BJOG 2015; DOI: 10.1111/14710528.13597. 2. Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV for he Twin Birth Study Collaborative Group. A randomised trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;14:1295-1305.

WETENSCHAP Florianne Vehmeijer, Rogier de Jonge, Liesbeth Smit, Jasper Been

KERNICTERUS

Te voorkomen bij tijdige herkenning en behandeling 38

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

In Nederland worden er elk jaar meerdere gezonde pasgeborenen lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapt door een kernicterus. Dit is een te voorkomen probleem, maar nog altijd niet verdwenen. FOTO: SHUTTERSTOCK

39

WETENSCHAP

Met deze casusbespreking willen wij de potentiële gevaren van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen onder de aandacht brengen.

Figuur 1. Verhoogde signaalintensiteit op de T1-gewogen MRI opname ter plaatse van de globus pallidus beiderzijds.

ernicterus wordt veroorzaakt door een ongeconjugeerde hyperbilirubinemie die kan leiden tot ernstige irreversibele beschadiging van de basale kernen in hersenen, indien niet of te laat behandeld 1. Met deze casusbespreking willen wij de potentiële gevaren van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen onder de aandacht brengen. Verloskundigen en kraamverzorgers hebben een belangrijke taak in het vroegtijdig herkennen van de symptomen van een hyperbilirubinemie. Gezien het grote aantal bevallingen in de eerste lijn en de tendens om klinisch geboren neonaten binnen 48 uur uit het ziekenhuis te ontslaan, ligt de primaire verantwoordelijkheid voor de herkenning van pathologische icterus bij deze zorgverleners.

Casus

Patiënte is een dochter van negroïde ouders. Zij werd geboren via een vaginale partus bij een amenorroeduur van 37 3/7 week. Er waren geen risicofactoren voor een infectie. Zij had een goede start met een apgarscore van 7, 8 en 10 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. Haar geboortegewicht was 2830 gram (p16-50). De volgende dag gingen moeder en kind naar huis. Op de tweede dag postnataal vonden moeder en oma de patiënte geel zien, geler dan eerdere kinderen van deze moeder. De kraamverzorgende zag een alerte zuigeling met een lichaamstemperatuur van 36.2°C, die iets geel zag en fladderde. Op de derde dag postnataal werd patiënte herbeoordeeld waarbij een alerte, goed drinkende zuigeling met een gele kleur van gelaat en romp werd gezien. Wederom werd besloten tot een afwachtend beleid. Op de vijfde dag postnataal kwam een andere kraamverzorgende de hielprikscreening afnemen, die direct het Totaal Serum Bilirubine-gehalte (TSB) controleerde, omdat zij patiënte erg geel, hypotoon en suf vond. Daarnaast dronk het patiëntje niet goed meer. Laboratoriumonderzoek toonde een TSB van 586 µmol/l. Patiënte werd vanwege de hyperbilirubinemie direct opgenomen op de afdeling Neonatologie voor behandeling. De hyperbilirubinemie werd veroorzaakt door hemolyse op basis van een BO bloedgroepantagonisme. De bloedgroep van moeder was O rhesusfactor positief, patiënte was B rhesusfactor positief. De directe antiglobuline test volgens Coombs was zwak positief. Patiënte werd behandeld met intensieve fototherapie. Desondanks steeg het TSB tot maximaal 626 µmol/l. De wisseltransfusiegrens was op dat moment 290 µmol/l. Patiënte viel in de hoogrisicogroep vanwege hemolyse met een positieve Coombs-test. Er werd tweemaal intraveneus immuunglobuline toegediend in afwachting van het bloed voor de wisseltransfusie. De patiënte was naast icterisch opvallend geagiteerd en huilde hoog. Ook lag zij in opisthotonus (achteroverstrekking) en was hypertoon. Op de negende dag postnataal toonde patiënte epileptische aanvallen, waarop werd gestart met anti-epileptica (levetiracetam). Deze symptomen passen bij het klinisch beeld van een acute bilirubine encefalopathie, ofwel het vroege stadium van kernicterus. De MRI-scan van de hersenen op dag tien postnataal liet schade aan de basale kernen zien, karakteristiek voor kernicterus (figuur 1). Hersenstamaudiometrie toonde beiderzijds een afwijkende functie van de gehoorzenuw. Vijf maanden later had patiënte een matig ernstige dyskinetische cerebrale parese. De restverschijnselen zullen hoogstwaarschijnlijk een motorische stoornis en doofheid zijn.

Incidentie

In Nederland maken per jaar naar schatting 1500-2000 voldragen pasgebore-

40

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

Referenties

nen een klinisch relevante hyperbilirubinemie door. Bij 100-200 kinderen wordt een ernstige hyperbilirubinemie gezien (TSB > 420 µmol/l), bij de helft wordt een wisseltransfusie verricht 2. De incidentie van kernicterus in Nederland is onbekend. De internationale literatuur spreekt over een incidentie van 0,4-2,7 per 100.000 pasgeborenen in Westerse landen 3. Dit betekent 0,74,9 kinderen in Nederland per jaar, uitgaande van 170.000 geboortes 4. Vermoedelijk is dit een onderschatting; alleen al in 2014 werden drie patiënten in het Erasmus MC-Sophia gediagnosticeerd met een kernicterus.

Pathofysiologie

Ongeveer 60% van de voldragen pasgeborenen ziet geel de eerste dagen na de geboorte, vooral wanneer zij borstvoeding krijgen 5. Dit wordt een fysiologische hyperbilirubinemie genoemd en wordt vooral veroorzaakt doordat de lever nog onvoldoende in staat is om het bilirubine te conjugeren en uit te scheiden. Dit in tegenstelling tot pathologische hyperbilirubinemie, die kan worden veroorzaakt door een verhoogd aanbod, een verminderde omzetting of een verminderde uitscheiding van bilirubine. Belangrijke oorzaken van een verhoogd aanbod zijn hemolyse en bloedingen 6. Een aantal risicofactoren zoals asfyxie, prematuriteit en sepsis verhogen de doorlaatbaarheid van de bloedhersenbarrière en verhogen de gevoeligheid van zenuwweefsel voor het toxische bilirubine 2, 6. De zorgverlener dient extra alert te zijn en het TSB te bepalen indien: icterus binnen 24 uur postnataal optreedt, icterus voortduurt of uitbreidt na de fysiologische piek (dag 2 tot 4) en wanneer de neonaat verschijnselen zoals sufheid, hypotonie of slecht drinken vertoont 6. Na deze eerste acute fase kenmerkt een kernicterus zich door hypertonie, opisthotonus, agitatie, een hoogfrequent huilgeluid en vaak convulsies. Op de lange termijn bestaan de verschijnselen uit onwillekeurige en verkrampte bewegingen, gehoor- en oogbewegingsstoornissen, mentale retardatie en gedragsstoornissen 6-8.

Preventie

Het is de taak van zorgverleners om de alarmsymptomen van een pathologische hyperbilirubinemie te herkennen. Er wordt gesuggereerd dat visuele identificatie van icterus moeilijker is bij neonaten met een niet-blanke huidskleur 6. Daarnaast wordt vaak gedacht dat de mate en uitgebreidheid van de icterus voorspellers zijn voor de hoogte van het TSB 9. De uitgebreidheid van geelzucht in zowel blanke als niet-blanke kinderen correleert echter niet met de hoogte van het TSB 9. Waakzaamheid bij dagelijkse kraamcontroles is essentieel. In een ziekenhuis is het bepalen van het TSB relatief eenvoudig. In de thuissituatie of in een geboortehotel is de drempel om het TSB te bepalen vermoedelijk hoger. Mogelijk kan non-invasieve bilirubinebepaling als screenend middel van toegevoegde waarde zijn 10. Bij klinische verdenking prefereert echter vooralsnog invasieve TSB-bepaling.

Conclusie

Bij twijfel over pathologische geelzucht weegt het tijdig bepalen van het TSB op tegen afwachten. Behandeling van een significantie hyperbilirubinemie kan kernicterus, met als gevolg ernstige en levenslange complicaties, op eenvoudige wijze voorkomen. Betere voorlichting en educatie van zorgverleners over de risicofactoren en symptomen van een niet-fysiologische hyperbilirubinemie is essentieel. >

41

1. Watchko JF, Tiribelli C. Bilirubin-Induced Neurologic Damage – Mechanisms and Management Approaches. N Engl J Med 2013;369:2021-2030. 2. Dijk P, Vries T de, Beer H de. Richtlijn ‘Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken’. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:1-7. 3. McGillivray A, Evans N. Severe neonatal jaundice: is it a rare event in Australia? J Paediatr Child Health 2012; 9:801-807. 4. www.cbs.nl 5. Behrman RE, Kliegman RM. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of pediatrics. 26th ed. Philadelphia: Saunders; 2000:513-9. 6. Straver B, Hassing MBF, Knaap MS van der, Gemke RJBJ. Kernicterus bij een aterm geboren jongen van enkele dagen oud. Ned Tijdschr Geneesk 2002; 146:909-913. 7. Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EAP, Reiss IKM, Jonge R de. Kernicterus: een vermijdbare aandoening, maar nog steeds onder ons. Onder revisie bij Ned Tijdschr Geneesk. 8. Govaert P, Lequin M, Swarte R, Robben S, Coo R de, Weisglas-Kuperus N et al. Changes in Globus Pallidus With (Pre) Term Kernicterus. Pediatrics. 2003; 112:1256-1263. 9. Keren R, Tremont K, Luan X, Cnaan A. Visual assessment of jaundice in term and late preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatol Ed 2009; 94: 317-322. 10. Taylor JA, Burgos AE, Flaherman V, Chung EK, Simpson EA, Goyal NK et al. Discrepancies Between Transcutaneous and Serum Bilirubin Measurements. Pediatrics 2015; 135: 224-231.

Drs. Florianne O.L. Vehmeijer, dr. Rogier C.J. de Jonge en dr. Jasper V. Been zijn verbonden aan de afdeling Kindergeneeskunde, subafdeling Neonatologie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Drs. Liesbeth S. Smit is verbonden aan de afdeling Neurologie, subafdeling Kinderneurologie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

VARIA

RECENSIE

PROACTIVE SUPPORT OF LABOR Tijdens mijn opleiding, in 2002, kwam voor het eerst het boek ‘Preventive Support of Labor’ van Paul Reuwer uit. We kregen allemaal een exemplaar. De docenten waren allemaal nogal ‘tegen’. Vooral, leek het, vanwege Reuwers roep om de term ‘latente fase’ af te schaffen. Inmiddels staat de P in PSOL niet meer voor ‘Preventive’ maar voor ‘Proactive’, een term die de lading beter zou dekken. En is het boek naar het Engels vertaald.

P

roactive Support of Labor bestaat uit drie delen: feiten en fabels over de huidige geboortezorg, een stuk over de fysiologie van de baring en een blauwdruk voor hoe de zorg er volgens de schrijvers georganiseerd dient te worden. Reuwer stelt: het zwaartepunt van onze zorg moet liggen op de begeleiding van de primi’s. Als die goed bevallen, heb je geen kind meer aan ze als mult. Dat we dit niet goed doen is wel duidelijk: 50% van de primi’s eindigt met een keizersnede of een kunstverlossing. Wat gaat er mis volgens Reuwer? De eerste lijn begeleidt niet meer, wacht te lang met bijstimulatie en de tweede lijn pakt op de verkeerde momenten door. Zijn oplossing: goede voorbereiding, continue support en aandacht voor het moment waarop we iemand ‘in partu’ verklaren.

Wanneer is iemand ‘in partu’?

Reuwer geeft een duidelijke definitie: pijnlijke contracties om de tien minuten of vaker, in combinatie met ontsluiten van een verstreken portio. Dus heeft de zwangere pijnlijke contracties en is haar portio weliswaar toegankelijk voor meerdere vingers maar nog niet verstreken, dan is ze niet in partu. Je legt daarmee een heldere lijn. Voor die tijd is voorzichtigheid geboden, na die tijd hoort een vrouw binnen twaalf uur bevallen te zijn. Rebekka Visser is eerstelijns verloskundige

Eigenlijk vind ik dat een definitie om te zoenen.

Bijvoorbeeld omdat Reuwer er een voorstander van lijkt om primi met een nietverstreken portio goed te sederen en daarna weer naar huis (lees: retour verlos42

kundige) te sturen. Daar kan ik hier in mijn regio alleen maar van dromen. Tien jaar lang voer ik al discussies, altijd weer met de nieuwe lading assistenten. ‘Als je instuurt voor sedatie pakken we door’. Wij zijn als praktijk allang blij als we een primi voorbij de vier centimeter weten te krijgen, omdat het dan waarschijnlijk vaginaal wel gaat lukken, ondanks het agressieve beleid na overdracht. Als Reuwer pleit voor de afschaffing van de term latente fase, bedoelt hij volgens mij: zo lang iemand niet in partu is, is het riskant te gaan doorpakken, omdat dat neerkomt op inleiden. De tegenstanders van dit boek zouden het wat mij betreft dus beter mogen lezen. Het zou mij een lieve duit waard zijn als we als verloskundigen én gynaecologen die definitie van ‘in partu’ wél allemaal omarmden.

Maar ook de zogenaamde voorstanders hebben nog wel wat studie te doen.

We weten allemaal waar het op uitgedraaid is. PSOL werd en wordt op veel plekken als een soort ‘onderbouwing’ gebruikt om vrouwen, zodra ze ‘in partu’ zijn, volgens protocol te toucheren en bij te weinig progressie in te sturen voor bijstimulatie, zonder dat bovenstaande criteria werden aangehouden. Ook in de eerste lijn. Alsof dat was wat PSOL voor ogen had. Eigenlijk best triest, want mede daardoor is er de afgelopen tien jaar nauwelijks aandacht geweest voor de minstens zo belangrijke andere peiler van PSOL: de continu begeleiding. De kritiek die Reuwer in zijn boek uit over de eerste lijn, als het gaat om die begeleiding, is dan ook wat mij betreft volkomen terecht. Daar zijn we mee opgehouden.

TvV 6/2015 • KNOV

Paul Reuwer, Hein Bruinse en Arie Franx: PROACTIVE SUPPORT OF LABOR, Second Edition, Cambridge University Press 2015; ISBN 9781107426580; € 70,96

Toch vind ik het eigenlijk gewoon eigenaardig dat Reuwer op vele plaatsen in het boek de zelfstandigheid van de Nederlandse verloskundige als een van de oorzaken van dit probleem aanhaalt. Daarbij legt hij een link tussen de manier waarop Nederlandse verloskundigen worden opgeleid (watchfull waiting) en hun autonome positie. Deze link is mij ook na bestuderen van zijn vele sneren richting autonome verloskundigen nog steeds niet duidelijk. Reuwer laat daarbij wat mij betreft niet zien dat hij in wezen begrepen heeft wat het probleem is. Bijvoorbeeld door zijn argumentatie over de verkeerde financiële prikkels. Het is voor vroedvrouwen juist lucratief om laagdrempelig over te dragen in plaats van vrouwen als ‘trainwreck’ in te sturen.

twee zelfstandige echelons voorwaarde is in plaats van probleem.

Maar ook lijkt hier sprake van een controle-/machtskwestie en je kunt je afvragen hoe constructief dat is.

Wat dat betreft had Reuwer er goed aan gedaan om voordat deze herdruk verscheen eens met iemand te praten die wat meer afstand had van de context (fish can’t see the water they swim in, haalt hij zelf als citaat aan in zijn boek). Je kunt je tenslotte zelfs afvragen of de vraag ‘wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?’ binnen de range van zijn bekwaamheid valt.

Ik zie veel wantoestanden in de tweede lijn, maar ik kom niet gauw met een gedachte als ‘ze zouden onder onze supervisie moeten werken’ als serieuze oplossing van het probleem. PSOL kan uitstekend worden ingebed in een systeem waarbij het belang van

Des te vreemder is het dat Reuwer de organisatie van de ziekenhuizen als een gegeven neemt. Daar vult hij iets op aan, maar morrelt niet aan de basis. Reuwer heeft wel degelijk aandacht voor aspecten in de ziekenhuispraktijk die het bevallen daar er niet gemakkelijker op maken, maar doet geen aanbevelingen om die structuur basaal te verbeteren. Denk alleen al aan de ‘ever changing staff’. Zou Reuwer echt geloven dat de problemen die dit dagelijks veroorzaakt, zijn opgelost met een goed geboorteplan, een paar heldere definities en een gemeenschappelijk dossier? Dat is zoiets als het kind weggooien en het badwater houden.

43

Hoezeer hij zichzelf hierin overspeelt, wordt duidelijk in zijn drogredenering rondom ‘de natuur’.

Reuwer stelt: ‘nature is a bad obstetrician’. En hij stelt ook: ‘in de natuur bevallen de meeste zoogdieren snel en er is geen reden om aan te nemen dat dat niet voor mensen zou gelden’. Als je dan vervolgens het ‘langdurige baren’ onder het kopje ‘natuur’ schuift en het ‘bijsturen’ onder het kopje ‘dat is hoe we de natuur verbeteren’ heb je de essentie overgeslagen. Als het zo is dat in de natuur vrouwen vlot baren, wat maakt dan dat het bij primi’s in 2015 zo vaak lang duurt? Zo vaak zelfs dat een bijstimulatiepercentage van 48% gerechtvaardigd zou zijn? Een niet-vorderende ontsluiting is geen diagnose, het is een symptoom. Het huidige boek brengt ons geen stap dichterbij de oorzaak. En dat is juist in de huidige tijd, waar zoveel drastische veranderingen plaatsvinden op zeer magere onderbouwing, gewoon jammer. >

VARIA AANKONDIGING ONDERZOEK VANUIT VERLOSKUNDIG PERSPECTIEF

Het onderzoek heeft de titel An exploration of Dutch midwives opinion on the implementation of new policy to enhance the care of pregnant asylum seekers: a quantitative protocol. Mocht u zich in de doelgroep bevinden voor het onderzoek dan wordt uw deelname gevraagd middels een toegezonden brief. Het onderzoek zal worden uitgevoerd door een student van de opleiding ­European Master of Science in Midwifery.

Tijdsduur van het onderzoek: december 2015 tot maart 2016. Er wordt volledige anonimiteit gegarandeerd via een SurveyMonkey online enquête. U krijgt feedback over de onderzoeks­ uitkomsten. KNOV accreditatiepunten zijn aangevraagd in verband met het ­reflectiekarakter van de enquête. Meer informatie: onderzoek2016@ hotmail.com

GEBOREN

Mara 21/10/2015

dochter van Hinke en Gillis van Belzen-Slappendel

Jelte 31/10/2015

zoon van Henriëtte en Bas Berbee-Boon

Giel

22/08/2015 zoon van Geertje en Bart van Hoeck-Swinkels

REACTIE

Beste redactie, Mooi altijd die artikelen over ‘vrouwen in hun kracht zetten’ en fysiologie tijdens de baring en zo. Daar zet ik me keihard voor in. Maar als puntje bij paaltje komt en zo’n bevalling echt pijn blijkt te doen - en ook wel iets langer te duren dan van te voren bedacht dan verlies ik het van de pijnbestrijding. Ondanks al mijn mooie woorden, mijn positieve instelling en mijn ‘warm-bad-oplossingen’. Want het epiduraal en middelen als ­Remifentanil zijn er en het is gemakkelijk. Dus waarom die pijn? Dat maakt dat ik me – steeds vaker – afvraag:

“Wat is mijn toegevoegde waarde? Wat als de zwangere/barende mij echt heel prima vindt, maar de pijnstilling op dat moment net wat méér prima? Waar zijn we dan mee bezig?” Dan regel ik, volledig naar wens van de barende, een epiduraal. Mevrouw tevreden en ik…, ik ga met een buitengewoon en steeds hardnekkiger wordend naar gevoel naar huis…

Lenneke Daamen Reageren? Graag! [email protected]

40 jaar geboortezorg in Breda Hethy Krijnen vierde deze zomer haar veertigjarig jubileum als verloskundige. Je behoort met zo’n jubileum tot de ‘sterken’, een dergelijk jubileum is maar aan weinig verloskundigen gegeven. Vandaar dat het verloskundig centrum Breda waar Hethy deel van uitmaakt haar met een prachtige folder van 40x40 cm in het zonnetje zette. Naast het complimenteuze karakter van de folder een mooi marketinginstrument. Hethy, van harte gefeliciteerd met je jubileum.

44

Noortje

25/09/2015 dochter van Anne-Marieke en ­Benjamin Honigh

Jelle 21/09/2015 zoon van Sara en Djurre Koopmans

Melle 18/10/2015

zoon van Jeltje Hettinga en Ruben Pereboom

Fiene 05/10/2015

dochter van Mieke en Dennis Nijssen-Mommers

Thijs

27/10/ 2015 zoon van Anne en Bas van Dijk

GESLAAGD Master Physician ­Assistant klinisch ­verloskundige Fenneke Borsje Ilona Herrewijnen Irene Zuijdgeest Iris Paap Ellen van Duikeren Jasmijn Vlasblom Loes Lievens Karin Veuger Thyra van Mill Lieke van Asperdt Kim van Rooden

TWINPROJECT

TvV 4/2015 • KNOV

Sabah Ifrad, Amina Akdim, Liesbeth Heerdink en Tineke De Backer

MINDER MOEDERSTERFTE DOOR GOEDE VOORLICHTING? Liesbeth Heerdink met haar twin Sabah Ifrad uit Marrakech en Tineke De Backer met haar twin Amina Akdim uit Settat werken samen aan een project. In het project willen ze nagaan wat de invloed is van een voorlichtingsfolder met tekeningen. De folder geeft uitleg aan analfabete vrouwen over een aantal levensbedreigende complicaties in de prenatale, natale en postnatale fase. Bereid de folder vrouwen beter voor op en maakt het hen meer bewust van de waarde van bepaalde signalen? Het doel van de folder is dat zij zich eerder presenteren in het ziekenhuis met levensbedreigende complicaties waardoor de maternale overlevingskans wordt vergroot. Er is een 0-meting gedaan.

H

et project omvat het gebied rondom het Geboortecentrum in Beni Khloug (pilotgebied) waar 467 bevallingen plaatsvonden in 2014. Het geboortecentrum ligt 45 kilometer van Settat, een stad tussen Casablanca en Marrakech, dit zijn 45 autominuten. In Settat is een groot overheidshospitaal (8958 bevallingen in 2014) waar wel sectio’s worden verricht, maar waar geen high-care wordt begeleid en geen couveuse-afdeling aanwezig is. Daarvoor moet worden uitgeweken naar Casablanca. In het gebied rond Settat wonen veel Berbers, waarvan ongeveer 80% analfabeet zijn 1. Veel zwangere vrouwen in dit gebied ontvangen geen of weinig prenatale zorg en bevallen thuis met een traditionele vroedvrouw of een familielid. De moederlijke sterfte in Marokko wordt met name veroorzaakt door eclampsie, bloedverlies, complicaties bij afwijkende liggingen en infecties. Met de folder willen we aan de hand van tekeningen de symptomen van de complicaties duidelijk maken. De folder wordt straks meegegeven bij de eerste zwangerschapscontrole of bij de vaccinatie van de baby, dan met het oog op een volgende zwangerschap. Als vrouwen op zwangerschapscontrole komen, is dat vooral in het eerste trimester. 77,1% komt op prenatale controle in het eerste trimester, 30,5% komt voor de vierde prenatale controle in het derde trimester 1.

De vaccinatiegraad van baby’s in Marokko is 99% 1. Moeders komen dus vaak in dispensaria of gezondheidscentra. Via de dispensaria en gezondheidsposten kunnen veel moeders worden bereikt. Inmiddels zijn aan de hand van concept-tekeningen enquêtes gehouden over de begrijpelijkheid van de tekeningen. Dit commentaar is verwerkt en de folder is nu door een Marokkaanse vormgever definitief gemaakt. De folder zal vanaf januari 2016 worden meegegeven aan de zwangeren in het pilotgebied. In oktober 2014 zijn Amina en Sabah een week in Nederland geweest. Met z’n vieren hebben we een VSV-bijeenkomst en een vergadering van het regionale borstvoedingoverleg bijgewoond. Samen zijn we naar een borstvoedingcafé geweest waar Tineke tevens consulten deed. Zij is naast verloskundige ook lactatiekundige IBCLC. Apart van elkaar hebben Amina met Tineke en Sabah met Liesbeth in de eigen praktijk spreekuren, partusdiensten en kraamvisites meegedaan. Beide hebben een mooie, ongecompliceerde handsoff thuisbevalling op de baarkruk meegemaakt. Het was voor hen een leerzame week. Inmiddels is Liesbeth afgelopen maart op tegenbezoek geweest in Marrakech en heeft ze een week met Sabah meegelopen tijdens haar werk in een privékliniek. Samen hebben zij ook een moederkindkliniek bezocht. Tineke zal volgend jaar een week met Amina meelopen, inmiddels is ze verschillende keren in Marokko geweest. Ze heeft een dag meegelopen met Amina in het overheidshospitaal waar Amina werkt en ze hebben samen het gezondheidscentrum in Beni Khloug bezocht. De communicatie met onze twins verloopt niet altijd even vlot. We komen er niet achter of dat te wijten is aan drukte, cultuurverschillen, minder gemakkelijk mailen of de taalbarrière. Soms is het frustrerend. We blijven echter geloven in goede voorlichting, in onze samenwerking, in de uitwisseling en het creëren van een betere situatie voor moeder en kind hier en in Marokko. >

45

Referentie

1. www.unicef. org/french/.../ morocco_ statistics.htm

KNOV

SAMENWERKEN EN DE MEDEDINGINGSWET Samenwerken in de zorg is toegestaan, zolang het voldoet aan de wet en regelgeving op het gebied van concurrentie en marktwerking. De Autoriteit Consument & Markt (ACM) ziet erop toe dat organisaties concurreren en beschermt consumentenbelangen. Peter Buisman en Bahareh Goodarzi

D

e Mededingingswet (Mw) 1, 2 beschrijft in artikel 6 een verbod op kartels. Ondernemingen spreken soms met elkaar af om niet meer met elkaar te concurreren. Ze verhogen samen de prijzen of spreken af om niet in het zelfde gebied te werken. Dit soort prijs- en marktverdelingsafspraken worden kartels genoemd en is volgens de Mw niet toegestaan 2, 3. Verder geeft de Mw aan dat fuseren is toegestaan, maar dat een fusie niet mag leiden tot het versterken of vestigen van een economische machtspositie (artikel 24 en 27) 2 . De ACM ziet toe op de naleving van de Mw en kan ingrijpen als dat nodig is. In de meeste gevallen wordt het mededingingsprobleem ­opgelost met een gesprek en bijstelling van het gedrag van de betreffende partij. In het uiterste geval kan ACM een boete opleggen 4.

Wat mag wel en wat mag niet?

De Mw biedt ruimte voor veel vormen van samenwerking en onderlinge afstemming. Denk hierbij aan het gezamenlijk organiseren van de zorg rondom de cliënte, scholing, onderzoek, kwaliteitsverbetering en het opstellen van zorginhoudelijke richtlijnen en protocollen. ACM vindt het belangrijk dat dit soort wenselijke vormen van ­samenwerking zonder terughoudendheid plaatsvinden en ACM ­onderkent ook het nut en de noodzaak van samenwerking tussen verloskundigen. In de zorg kan samenwerking waarbij sprake is van kartelvorming of machtsmisbruik leiden tot beperking van concurrentie tussen verloskundigen en beperkingen van keuzemogelijkheden van de cliënte. Een voorbeeld hiervan is de afspraak cliënten of gebieden te verdelen om de omzet veilig te stellen. Enkele andere voorbeelden van afspraken in de verloskunde die niet door de beugel van de Mw 2 kunnen, zijn: • samen bepalen welke (nieuwe) verloskundige zich mag vestigen in de regio; • afspreken dat (nieuwe) verloskundigen zich niet mogen aansluiten bij een bepaalde Kring; • extra – niet zorg gerelateerde – eisen stellen aan het lidmaatschap van een Kring, waardoor nieuwe leden kunnen worden ­uitgesloten; • afspreken om elkaars cliënten niet over te nemen; • afspreken om geen cliënten in elkaars werkgebied te werven; • afspreken om niet meer dan een bepaald aantal echo’s of soortgelijke behandelingen als extra service aan te bieden; • afspreken dat verloskundigen zich niet mogen onderscheiden van de andere verloskundigen in de buurt. Ter illustratie staan drie casus uit de verloskundige praktijk. Bij ­iedere casus wordt u uitgedaagd na te denken over de afspraken: zijn deze toegestaan volgens de Mw of in strijd zijn met de Mw? Daarna volgt het antwoord op de vraag.

46

CASUS I

In stad A zijn 13 verloskundigenpraktijken actief. Deze verlos­ kundigenpraktijken hebben de ­cliënten uit de stad onderling verdeeld. Zij hebben daarvoor een verdeelsleutel afgesproken. Als een nieuwe cliënte zich meldt bij de ‘verkeerde’ praktijk, verwijst de praktijk haar door naar de ­concurrent.

Vraag

Is deze afspraak over een ­verdeelsleutel toegestaan volgens de Mw?

Antwoord

Nee. De afspraak tussen deze 13 verloskundigenpraktijken is een marktverdelingsafspraak. Het wordt gezien als kartelvorming en is verboden. De afspraak leidt ertoe dat de keuze­ vrijheid van de cliënte beperkt wordt en dat de verloskundigenpraktijken geen inspanning meer hoeven te ­leveren voor een cliëntentoestroom. De verloskundigen worden mogelijk niet meer geprikkeld om zich bijvoorbeeld op kwaliteit te onderscheiden of de dienstverlening zo klantvriendelijk mogelijk in te richten. Een uitzondering op het kartelverbod is de bagatelbepaling in artikel 7 Mw. Indien er afspraken worden ­gemaakt door maximaal acht ondernemingen en de gezamenlijke omzet van deze ondernemingen niet hoger is dan 1,1 miljoen euro, is het kartelverbod niet van toepassing. Echter, de kans dat de omzetgrens van 1,1 miljoen euro niet wordt overschreden is gering, waardoor een derge­ lijke afspraak in praktijk al snel ­verboden zal zijn.

TvV 6/2015 • KNOV

CASUS III

Verloskundigenpraktijk X werkt

CASUS II

In stad X wil een nieuw verloskundigenpraktijk zich vestigen, verloskundigenpraktijk A. De verloskundigen van praktijk A zijn lid van de KNOV en zijn daarom automatisch ingedeeld in de kring van stad X. De zittende kringleden willen liever niet dat verloskundigenpraktijk A zich in stad X vestigt. Er is steeds m ­ inder werk voor de zittende verloskundigenpraktijken, voor sommige leden dreigt zelfs een ­faillissement. Om het vestigen van verloskundigenpraktijk A in stad X te ontmoedigen spreken de zittende kringleden af verloskundigenpraktijk A niet toe te l­ aten tot de kringvergaderingen.

Vraag

Is deze afspraak om praktijk A niet toe te laten tot de kringvergaderingen toegestaan op basis van de Mw?

Antwoord

Nee. Het gaat in deze casus om uitsluiting. Afspraken maken om nieuwe toetreders te weigeren is verboden en valt onder het kartelverbod van artikel 6 Mw. Zittende kringleden hebben geen bevoegdheid om n ­ ieuwe verloskundigen te weren op grond van deze (economische) overwegingen. Wanneer een dergelijke afspraak wel toegestaan zou zijn, zouden verloskundigenprak­tijken zich geen zorgen hoeven te maken over potentiele nieuwe praktijken, waardoor de prikkel verdwijnt om zich te onderscheiden van elkaar en betere zorg aan cliënten te leveren.

intensief samen met kraamzorgcentrum Y. Voorbeelden van die samenwerking zijn een gezamenlijk huisbezoek bij 36 weken amenorroe en gezamenlijke continue begeleiding tijdens de bevalling. Verloskundigenpraktijk X adviseert hun cliënten zich bij k ­ raamcentrum Y aan te melden voor kraamzorg.

Vraag

Is deze samenwerkingsafspraak ­toegestaan op basis van de Mw?

Antwoord

Het antwoord op deze vraag is lastig, omdat het afhangt van de rest van de situatie. Factoren die hierbij een rol spelen zijn onder anderen het aantal andere kraamzorgcentra in de buurt en het marktaandeel van de verloskundigenpraktijk. De voorkeur van verloskundigenpraktijk X voor kraamzorgcentrum Y is niet verkeerd, maar een dergelijke afspraak mag niet het gevolg hebben dat andere kraamzorgcentra geen ­cliënten meer krijgen. Hoe groter de verloskundigenpraktijk (30% marktaandeel of meer), hoe groter de kans dat een soortgelijke afspraak mededingingsproblemen met zich meebrengt en daarmee in strijd is met de Mw. Mededingingsproblemen zijn dan met name een beperking van de keuzevrijheid van cliënten. Ook de prikkel bij kraamzorgcentrum Y tot het verbeteren van onder andere de kwaliteit verdwijnt, omdat de ­cliëntentoestroom is gegarandeerd.

Conclusie

Samenwerken om de zorg te verbeteren is nodig en toegestaan. Deze samenwerking mag echter niet leiden tot beperking van keuzemogelijkheden van de cliënten of het u ­ itsluiten respectievelijk beperken van concurrentie tussen verloskundigen. De Mededingingswet stelt daarom een aantal grenzen aan de samenwerking.

47

Referenties

1. Autoriteit Consument en Markt. Organisatie. Aangehaald op 21-042015. Bereikbaar via https:// www.acm.nl/nl/organisatie/. 2. Mededingingswet. 1997. Aangehaald op 21-04-2015. Bereikbaar via http://wetten. overheid.nl/BWBR0008691/ geldigheidsdatum_21-042015#Opschrift. 3. Autoriteit Consument en Markt. Kartels; Kartels. Aangehaald op 21-04-2015. Bereikbaar via https:// www.acm.nl/nl/onderwerpen/­ concurrentie-en-marktwerking/ kartels/wat-is-een-kartel/. 4. Autoriteit Consument en Markt. 2014. Regelgeving; Beleidsregels voor boetes en clementie. 01-082014. Aangehaald op 21-04-2015. Bereikbaar via https://www.acm. nl/nl/publicaties/publicatie/13186/ Beleidsregels-voor-boetes-enclementie/.

VRAGEN EN INFORMATIE Heeft u na het lezen van dit artikel nog vragen of behoefte aan meer informatie over welke afspraken wel en niet mogen? Kijk dan op de website van ACM www. acm.nl of neem daarvoor contact op met [email protected].

Peter Buisman is jurist en hoofd team belangenbehartiging KNOV Bahareh Goodarzi is verloskundige en was beleidsmedewerker team belangenbehartiging KNOV. Deze tekst is tot stand gekomen in samenwerking met de ACM.

KNOV COLUMN Linda Rentes

BESTUURSNIEUWS

Organisatiemodellen integrale geboortezorg

Kleurrijke mensen

O

nlangs heeft het CPZ een handreiking uitgebracht over Organisatiemodellen Integrale Geboortezorg. De handreiking is bedoeld als hulpmiddel voor regio’s bij de inrichting van integrale geboortezorgorganisaties. Deze handreiking is nadrukkelijk geen blauwdruk, maar biedt diverse varianten waarop de zorg in de regio op maat kan worden ingericht. De KNOV heeft een set modellen ontwikkeld die te plaatsen zijn onder de varianten van het CPZ. Alle denkbare modellen met voor- en nadelen zijn toegelicht in de factsheet organisatiemodellen regiotour op www.knov.nl. Belangrijk bij de totstandkoming van een integrale zorgorganisatie is dat er draagvlak en vertrouwen is voor de uiteindelijk keus van een organisatiemodel en dat deze aansluit bij uw (regionale) visie en kernvoorwaarden.

Het is eind november 2015. Europa wordt overspoeld door vluchtelingen uit landen waar oorlog en armoede heersen. Kleurrijke mensen, mannen, (zwangere) vrouwen en kinderen komen naar ons land. Aanslagen in Parijs zetten ons leven deels ook op zijn kop. Er komen ongewenst veel onzekerheden op ons af. Rasoptimist die ik ben, zoek ik naar inspiratie en vindt deze onder andere in de volgende uitspraak: “Levenskunst is niet het uit de weg ruimen van problemen maar met ze proberen te leven” 1. Tijdens de EMA-conferentie in september 2015 in Boekarest hebben we als Europese vroedvrouwen onderling gepraat over onze bijdrage aan het vluchtelingenprobleem. Dat heeft geresulteerd in de publicatie van een statement waarin de EMA-leden regeringen oproepen voorrang te geven aan de zorg voor zwangere vrouwen en kinderen. U kunt dit lezen op de website van de EMA 2. In onze eigen KNOV-vereniging leren we ook te leven met de problemen die we in de geboortezorg tegenkomen. Inspiratie halen we bij kleurrijke collega’s. Tijdens het ledencongres 2015 in de Apenheul hebben zij inspiratie gegeven aan ons ‘fysiologisch hart’. Op YouTube kunt u onder andere Saraswhati Vedam horen met haar voordracht: Fear, fiction or fact? 3. Een kleurrijke gepassioneerde vroedvrouw met een onderbouwde visie over de wijze waarop verloskundigen het verschil kunnen maken als zij normaliteit blijven promoten. In dit nummer van TvV vindt u een artikel over het ledencongres. De laatste column van dit jaar wil ik nog één kleurrijk mens noemen die binnen onze vereniging veel betekent. Hij heeft met zijn pen, zijn kennis en de voelsprieten die hij had uitstaan in het veld de afgelopen 12 jaar het Tijdschrift van Verloskundigen op een hoger plan getild. Het afgelopen jaar heeft hij de ambitie om van TvV een cross mediaal tijdschrift te maken opgepakt en hij presenteerde dit op de ALV. Ik heb het natuurlijk over Wil van Veen, onze hoofdredacteur, Bourgondiër met een fysiologisch verloskunde hart; hij kan scherp uit de hoek komen, is kritisch en weet mensen te inspireren. We namen afscheid van hem tijdens de ALV en hebben veel bewondering voor wat hij heeft neergezet voor de KNOV in ‘ZIJN’ TvV. Voor Wil in het bijzonder en ook voor u allen alvast een kleurrijk en gezond 2016 gewenst!

Krachtige verhalen over zwanger zijn en bevallen JESSICA

Campagne Eigen krachtige verhalen D

e KNOV lanceert de campagne ‘Eigen krachtige verhalen’. Een campagne om de zwangere vrouw (en haar partner) zelfbewuster te maken van haar zwangerschap en geboorteproces en haar in haar kracht zet. Krachtige verhalen zijn de motor van de campagne. Aan de hand van ervaringsverhalen en informatie over de natuurlijke benadering van zwangerschap en geboorte willen we vrouwen (en hun partner) versterken. De aanleiding voor deze campagne is het toenemend aantal verwijzingen en de toenemende vraag naar pijnstilling in de geboortezorg. Onder invloed van media en ervaringen van

1. Baruch MB. (Amerikaans staatsman en filosoof) 2. http://www.europeanmidwives.com/news/articles/pregnant-womenand-children-first-35 3. https://www.youtube.com/watch?v=6HCQKjk4Ivg

48

“De weeën duurden eindeloos, maar na 5

minuten persen pakte ik zelf Aaron aan. Magisch!” MANON

“Miljoenen vrouwen gingen mij voor. Dan kan ik het toch ook?

ESTHER

“Heb ik mij hier al die maanden druk

ADHEMAR

“Ik had niet gedacht dat een bevalling zo vlot en

om gemaakt?”

goed zou gaan.”

Vertrouw op jezelf en maak je

eigen keuzes

deverloskundige.nl/krachtigeverhalen

anderen lijken vrouwen angstiger voor de bevalling en zwangerschap en minder te geloven in een natuurlijke zwangerschap en bevalling. Angst moet plaatsmaken voor vertrouwen in de fysiologie van zwangerschap, geboorte en kraamtijd. Doe mee aan de campagne en gebruik de campagnesite deverloskundige.nl/krachtigeverhalen, Facebook, hang de poster op en gebruik de speciale campagne flyer.

TvV 6/2015 • KNOV

LEDENCONGRES 2015

“Wees niet zelfgenoegzaam” “We do silly things by not listening to evidence.” Artificieel breken van de vliezen bijvoorbeeld. Een recente Cochrane review van Smyth ea laat zien dat dit geen significant effect heeft op de lengte van de ontsluitingsperiode, geen effect op het aantal sectio’s, op maternale tevredenheid of apgarscore. Zelfs niet als er sprake is van niet-vorderende ontsluiting. Nederlandse verloskundigen: steek die maar in je zak!

Drie uur persen

V

oor veel buitenlandse collega’s is Nederland gidsland als het gaat om fysiologische verloskunde. Maar er is geen reden om zelfvoldaan achterover te leunen. De internationale bewondering taant met de stijgende interventiegraad en het dalend aantal thuisbevallingen. Het KNOV-ledencongres had deze keer dan ook – terecht – fysiologie als thema. Om een spiegel voor te houden: wat is onze eigen rol in de medicalisering? En om een principiele keuze te maken: mee met de rest van de wereld of terug naar onze wortels en ‘promoting normality’? De Ierse verloskundige en onderzoeker Cecily Begley is kritisch in haar toespraak en niet bang om verloskundigen in de zaal te confronteren. Bijvoorbeeld met onze episiotomiecijfers. In Nederland krijgt gemiddeld 30,3% van de vrouwen die vaginaal bevallen een epi. Vergelijk dit met Denemarken (4,9%) en Zweden (6,6%). Samen met het Verenigd Koninkrijk zijn we het enige Europese land waarin het gemiddelde niet is gedaald de afgelopen jaren. De percentages dalen verder overal sinds uit onderzoek is gebleken dat een episiotomie ernstige perineum traumata niet voorkomt. Ook is er geen betere genezing van het perineum, minder pijnlijke ge-

Niet geweest?

Op www.knov.nl staan video links naar de verschillende presentaties, zodat u de lezingen kunt beluisteren ook al was u er niet bij.

meenschap of urine-incontinentie. Het verkort de uitdrijving met maximaal vijf minuten. Begley is duidelijk: “In the absence of a valid reason to do one, episiotomy is an unjustifiable assault on women.” Vaak gedaan zonder toestemming of informed consent. “Please be brave and have patience, this perineum will stretch.”

Silly things

“Kennis uit wetenschappelijk onderzoek is cruciaal bij het bevorderen van fysiologische zwangerschap en geboorte,” zegt Begley. Er is zoveel onderzoek en bewijs voor normaliteit en dat kan vrouwen macht geven. Maar het wordt in de praktijk onvoldoende gebruikt. En veel interventies worden in praktijk gebracht zonder dat ze eerst getest zijn.

If we hope to create a non violent world where respect and kindness replace fear and hatred, we must begin with how we treat each other at the beginning of life. For that is where our deepest patterns are set. From these roots grow fear and alienation or love and trust. SUZANNE ARMS

49

Het kán anders. Zoals in het document ‘Safe prevention of primairy ceasarean delivery’ van de Amerikaanse vereniging van gynaecologen. Daarin wordt op basis van onderzoek de normale baring beschreven: de latente fase kan bij primi’s meer dan 20 uur duren, bij multen meer dan 14 uur. Geconcludeerd wordt dat er vóór zes centimeter ontsluiting niet uitgegaan mag worden van een gemiddelde ontsluitingsprogressie van een centimeter per uur. Tijdens de uitdrijving is drie uur persen voor een primi en twee uur voor een mult normaal. Wie had dat gedacht in het bolwerk van medicalisering?

Te dik, te oud?

We hebben onze mond vol van het veranderende risicoprofiel van vrouwen in onze samenleving, maar kijken onvoldoende naar onze invloed als zorgverlener. Dit is de overtuiging van Saraswhati Vedam, verloskundige en onderzoeker uit Canada. Vrouwen zijn te dik, te oud, te lui, ‘hooked up to technology’, zeggen we. Maar Vedam haalt onderzoek aan waaruit blijkt dat de borstvoedingsduur van vrouwen samenhangt met de borstvoedingsduur van hun verloskundige. Dat gynaecologen die zelf een keizersnee ondergingen meer patiënten hebben die voor een sectio kiezen. Opleiding, persoonlijke ervaring en groepsdruk onder zorgverleners zijn de belangrijkste beïnvloedende factoren voor de manier waarop men een baring beschouwt. Als een baring omgeven is door veel technologie, dan gaat iedereen dat vanzelf als normaal beschouwen en als risicovol als het er niet is, zoals bij een thuisbevalling. Het beïnvloedt vrouwen, zorgverleners, media en op die manier ook kinderen in hun

>

KNOV AGENDA

>

MIO-bijeenkomst beeld van een normale baring, zoals mooi te zien is op een tekening van een basisschoolleerling die gevraagd was een bevalling te tekenen. Veel apparaten, een passieve zwangere en een hulpeloze vader. Maar wij als verloskundigen zijn nog steeds experts in de fysiologie, we kunnen studenten opleiden, ons verbinden met vrouwen en het tij keren, stelt Vedam.

Sta voor fysiologie

Deze boodschap klinkt als een mantra. Bijna iedere spreker heeft het er in eigen woorden over. “Doe onderzoek over de normale zwangerschap en bevalling. Verspreid je resultaten onder (aanstaande) collega’s, zwangere vrouwen, het publiek. Vorm één blok met vrouwen.” Of zoals Mieke Beentjes, vice-voorzitter van de KNOV, zegt: “We kunnen gynaecologen de schuld geven van de toenemende inleidingen, maar

wat is onze eigen rol? Pak uw kans bij het ontwikkelen van regionale protocollen en sta voor de fysiologie.” Uit het promotieonderzoek van Pien Offerhaus blijkt dat verloskundigen die geen vertrouwen hebben in het normale verloop van de baring een hoger verwijspercentage hebben. Dat geldt ook voor verloskundigen die de ‘preventive support of labour’-strategie hanteren. Cecily Begley zegt daarover: “Het lijkt erop dat jullie twee typen vroedvrouwen ontwikkelen in Nederland. Beschermers van de normale geboorte, waar de wereld tegenop kijkt. En de meer interveniërende verloskundige. Jullie staan op een splitsing: ‘Go with your traditional roots or go with the rest of the world’.” Welke keus maken we?

Kristel Zeeman is verloskundige en lid van de redactie

OP TIJD OF OVER TIJD?

Zwangerschapsbegeleiding tussen 40 en 42 weken’ gaat u met collega’s na wanneer er sprake is van serotiniteit; bij 42 weken of eerder? Maandag 7 maart 2016 Roermond Woensdag 9 maart 2016 Zoetermeer Maandag 14 maart 2016 Breda Woensdag 16 maart 2016 Zaandam Maandag 21 maart 2016 Assen Woensdag 23 maart 2016 Apeldoorn

ADVERTENTIE

ALTIJD ALLE ZWANGERSCHAPSDOSSIERS IN DE HAND

beheer onderweg je agenda en voer bij het kraambed gegevens in met je telefoon

KIJK OP WWW.ORFEUS.NL

Wij wensen u veel geluk toe in het nieuwe jaar! Geluk heeft iedereen nodig. Zo ook stellen die te kampen hebben met vruchtbaarheidsproblemen. Om hen te helpen vragen wij u uw zwangere cliënten over Moeders voor Moeders te vertellen. Hoe meer vrouwen met ons meedoen, hoe groter de kans dat de kinderwens van deze wensouders toch uitkomt. Iedere nieuwe deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. Mogen we ook in 2016 op uw hulp rekenen?