TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Zwangerschap, geboorte en mannen

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Zwangerschap, geboorte en mannen U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

MAART 2002 27E JAARGANG # 3

Redactie Ine Berkelmans (hoofdredacteur) Cobi van de Coevering, Yvonne Smit, Brigitte Tebbe Redactieadres Hendrik Werkmankade 45, 9951 ME Winsum Tel. 0595 44 47 46 Fax 0595 44 31 44 E-mail [email protected] Eindredactie Hofmans & Quadekker Postbus 10482, 1001 EL Amsterdam Tel. 020 62 62 296 Fax 020 42 30 464 E-mail [email protected] Vaste medewerkers Michelle ten Berge, Siemian Berghuijs, Aya Crébas, Bionda Heeringa, Mariëtte Storm Abonnementen en personeelsadvertenties Adreswijzigingen, opgave van abonnementen en personeelsadvertenties: Secretariaat KNOV Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven Tel. 030-2294299 Fax 030-2294162 E-mailadres [email protected] Commerciële Advertentie exploitatie F. Dijkman, Ovimex Grafische Bedrijven Tel. 0570-674240 Fax 0570-674250

Leden van de KNOV ontvangen het tijdschrift als onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet-verloskundigen geldt een abonnementsprijs van f 212,-- per jaar, buiten Nederland f 232,-en voor studenten aan buitenlandse opleidingen f 166,- (11 nummers). Los nummer f 31,--, op te vragen bij de KNOV, Bilthoven. Alle genoemde prijzen zijn inclusief verzendkosten en BTW.

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, opgericht op 22 september 1975. Deze vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse Vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in haar geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vaktijdschrift op het gebied van de verloskunde en de verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante wetenschappen. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum waarop discussie kan plaatsvinden.

Vormgeving: Charles Knippenberg, Rachel Wols Druk: Ovimex B.V., Deventer Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Algemeen Secretariaat KNOV Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven Tel. 030-2294299 Fax 030-2294162 Voorzitter KNOV Marian van Huis Directeur KNOV Jan van Gorp

Foto omslag: Tony Stone Morula

ISSN 0378-1925

Inzenden kopij en advertenties

De redactie verwelkomt graag kopij van haar lezers. Ze gaat ervan uit dat de kopij niet elders is aangeboden of geplaatst, tenzij dit uitdrukkelijk wordt vermeld.

Het manuscript aanleveren op floppy disk met een uitdraai. De redactie beoordeelt of het artikel in aanmerking komt voor publicatie en of het wijzigingen behoeft. In dat geval wordt nader overleg gepleegd. Bij ingezonden brieven behoudt de redactie zich het recht voor deze te bekorten. Plaatsing van ingezonden brieven geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie.

TIJDSCHRIFT

Overname van (delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na verkregen schriftelijke toestemming van redactie en auteur. Personeelsadvertenties voor het meinummer kunnen worden ingezonden tot 8 april, voor het juninummer tot 13 mei. Gelieve bij de opdracht tot plaatsing van een advertentie te vermelden wat het gewenste formaat is en aan wie de rekening moet worden verstuurd.

Voor de tarieven en inzenddata van commerciële advertenties dient contact te worden opgenomen met de advertentie-acquisiteur.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

129

Interview Kick van werken met gepassioneerde beroepsgroep, pag. 160

Maart 2002 133

Samenwerken met de concurrentie Van de redactie Ine Berkelmans

134

De NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’: ook bruikbaar voor verloskundigen? Commentaar Darie Daemers

137

Seksueel getraumatiseerde mannen Beleving van zwangerschap, baring en ouderschap Rik van Lunsen

141

Mariages blancs Vaginisme en ouderschap Rik van Lunsen

144

Verwrongen relaties Herbeleving van seksueel misbruik tijdens zwangerschap en geboorte Derek Lainsbury

147

Couvadepraktijken in het Amazonegebied Fabiola Jara

151

Wordt het vitamine-K-advies opgevolgd? A.M. Verdegaal, H. Tobi, L.T.W de Jong- van den Berg

154

NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ A.M.S. van Aarnhem, M.D van Bemmel, E. Crone-Kraaijeveld, J.A.M. Merkx, A.L.J.M. Renckens, R.G. Somford, S. Flikweert, L. Pijnenborg

130 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

M A A RT

2 0 0 2

Kick van werken met gepassioneerde beroepsgroep Interview Mariëtte Storm

162

Afgekolfde moedermelk Over borstvoeding Siemian Berghuijs

165

Kraamheer Column Nyx

inhoud

160

Column Kraamheer, pag 165

166

On-top-opleiding voor verloskundigen Van de bestuurstafel Marian van Huis

167

In memoriam Femkje Johanna Oost

168

Ingezonden Opslag van stamcellen Tussenpersonen

170

Nieuwsblad Alternatieve baringshoudingen Evaluatie screening op irregulaire antistoffen en antenatale anti-D-profylaxe Proef met vergoeden lactatiekundigen Vaker depressief na abortus NHG ook kritisch over voorstel Gezondheidsraad Michelle ten Berge

172

Het neusbeentje, neusje van de zalm? Referaat Yvonne Smit Joke Koelewijn

173

Congres & cursus

174

Personalia TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

131


V O O R


M A A RT

2 0 0 2

van de redactie

Samenwerken met de concurrentie ‘Mijn toverwoord is: samenwerking,’ zegt ziekenhuisdirecteur Eric Janson in het februarinummer van ‘De Huisarts’, het tijdschrift van de Landelijke Huisartsen Vereniging. Hij is niet de enige manager die er zo over denkt. Maar in de praktijk verhult de term ‘samenwerking’ nogal eens dat alle betrokkenen angstvallig langs elkaar heen werken en elkaar verder zoveel mogelijk negeren. In die zin wordt veel samengewerkt tussen verloskundigen en huisartsen. Verloskundigen en huisartsen zijn niet overal dol op elkaar. Zij hebben een verschillende achtergrond, een verschillende opleiding, een verschillende cultuur. Verloskundigen beschouwen huisartsen maar al te vaak als pottenkijkers; huisartsen hebben maar al te vaak geen idee van de specifieke deskundigheid van verloskundigen. En bovendien ervaren verloskundigen en huisartsen elkaar soms als concurrenten, ook al staat dat aspect in tijden van krapte op de arbeidsmarkt wat minder op de voorgrond. Kunnen huisartsen en verloskundigen écht samenwerken? Het interessante is dat het

huidige streven naar ‘evidence based medicine’ en kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg een dergelijke samenwerking bijna onontkoombaar maakt. In dit nummer stelt Darie Daemers vast dat de recente NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ praktisch onverkort kan worden onderschreven door onze beroepsgroep. Dat betekent drie dingen. In de eerste plaats een compliment aan het Nederlands Huisartsen Genootschap vanuit de verloskundige professie bij uitstek. In de tweede plaats de impliciete erkenning door het NHG van de waarde van onze richtlijnen en normen. En in de derde plaats – inderdaad – de onontkoombaarheid van samenwerking tussen beide professies, in een sfeer van wederzijds respect. In dat kader past ook de dubbelpublicatie van de NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ in het Tijdschrift voor Verloskundigen (zie pp. 154-159). Soms is er toch vooruitgang in de geschiedenis. G Ine Berkelmans

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

133

commentaar

De NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’: ook bruikbaar voor verloskundigen? Vorig jaar december publiceerde Huisarts en Wetenschap, het maandblad van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’. Dit is de eerste standaard die voor een belangrijk deel specifiek is gericht op de verloskundig actieve huisarts. Hoe bruikbaar is de nieuwe standaard voor de verloskundige? Darie Daemers

e NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’1 heeft een lange voorgeschiedenis. Het oorspronkelijke onderwerp was het onderzoek van de pasgeborene tijdens het ‘eenmalig kraambezoek’, de visite die de huisarts volgens het ‘Basistakenpakket’ dient af te leggen bij een cliënte wier eerstelijnskraambed niet door hem begeleid wordt. In de praktijk gaat het dus vooral om zwangerschappen die zijn begeleid door een verloskundige. Gaandeweg werd het de werkgroep duidelijk dat het formuleren van richtlijnen voor dit ‘tweede onderzoek’ niet mogelijk is, zolang er geen richtlijnen zijn voor het ‘eerste onderzoek’ (direct post partum). Daarop werd de opdracht van de betrokken werkgroep aangepast. Het uiteindelijke resultaat is een standaard

D Darie Daemers is beleidsmedewerker bij de afdeling Kwaliteit en Beroepsinhoud van de KNOV.


V O O R


M A A RT

2 0 0 2

die duidelijke richtlijnen geeft voor het onderzoek van de pasgeborene direct post partum en die negatief adviseert ten aanzien van het ‘tweede onderzoek’, een aantal dagen later. In dit commentaar ga ik in op twee vragen: • Is deze richtlijn ook bruikbaar voor verloskundigen? • Is samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling voor verloskundigen en (verloskundig actieve) huisartsen wenselijk? Bruikbaarheid

Op de eerste vraag kunnen we kort en krachtig antwoorden met ‘ja’. Het lichamelijk onderzoek van de pasgeborene direct post partum, zoals beschreven in de NHG-standaard, komt in grote lijnen overeen met de vaardigheidsstandaarden van de verschillende verloskundige opleidingen.2-4 De NHG-werkgroep heeft apart aandacht besteed aan een aantal belangrijke afwijkingen waarvoor vroege opsporing van belang wordt geacht. De resultaten van het literatuuronderzoek over deze onderwerpen zijn ook interessant voor verloskundigen (zie kader). Van belang is verder dat in de standaard nadrukkelijk aandacht wordt gevraagd voor een goede registratie van het onderzoek en tijdige informatie aan de behandelend huisarts. Wat duidelijk afwijkt van de vaardigheidsstandaarden van de verloskundige opleidingen,2-4 is het advies ten aanzien van het neurologisch onderzoek. Volgens de standaard kan worden volstaan met het bekijken van tonus, houding en motoriek van de pasgeborene. De gedachte hierachter is dat het uitlokken van reflexen in de eerstelijnspraktijk geen aangetoonde meerwaarde heeft. Of een baby een zuigreflex heeft, wordt spontaan ontdekt bij het drinken. Samenwerking

Ook de tweede vraag kan positief worden beantwoord. Sterker nog: samenwerking is niet alleen wenselijk, maar ook noodzakelijk.

Congenitale hartafwijkingen

Is routinematige auscultatie van het hart noodzakelijk om congenitale hartafwijkingen vroegtijdig op te sporen? Zowel uit de literatuur als uit consultatie van deskundigen blijkt dat het al dan niet horen van een hartgeruis direct post partum slechts een beperkte voorspellende waarde heeft ten aanzien van de aanwezigheid van congenitale hartafwijkingen. De standaard adviseert de pasgeborene in eerste instantie goed te observeren op symptomen als centrale cyanose, dyspneu, kortademigheid bij huilen en drinken, transpireren en slecht drinken. Congenitale oogafwijkingen

Congenitaal cataract en congenitaal glaucoom komen zeer zelden voor, maar in dat geval zijn de desbetreffende pasgeborenen gebaat bij een snelle operatie ter preventie van blindheid. De NHG-standaard adviseert de ogen van een pasgeborene goed te inspecteren en te letten op troebelheid van de lens, een abnormaal groot oog, overvloedig tranen of fotofobie. Het observeren van de ogen met een oogspiegel wordt niet aanbevolen.

zoeksmethode bestaat. Bovendien geldt dat wanneer bij alle baby’s van vier weken oud gescreend wordt op risicofactoren voor dysplastische heupontwikkeling en heuponderzoek plaatsvindt, toch slechts 30% van de baby’s met een dysplastische heupontwikkeling voor de leeftijd van drie maanden ontdekt worden! Wanneer direct post partum de onderste ledematen niet symmetrisch bewegen, is dit wel een reden voor verder onderzoek, zoals naar abductie en kniehoogteverschil. Indien nodig kan verwezen worden naar de (kinder)orthopeed. Het onderzoek van de heupen kan bij vier weken gedaan worden op het consultatiebureau; het moet daar bij verschillende bezoeken worden herhaald om zoveel mogelijk heupafwijkingen op te sporen. Niet-ingedaalde testis

Volgens de NHG-standaard is onderzoek van de heup direct post partum niet noodzakelijk, omdat er geen geschikte onder-

Post partum dient de indaling van de testes beoordeeld en geregistreerd te worden. Opmerkelijk daarbij is dat de standaard adviseert de volgende stadia te preciseren: zijn de testes aangetroffen: – in het scrotum; – niet in het scrotum, maar daar wel in stabiele positie te brengen; – niet in scrotum en daar ook niet te brengen; – ectopisch. Waarom deze specificatie noodzakelijk is, wordt niet vermeld.

Wanneer een verloskundige de bevalling begeleidt, komt de huisarts eenmaal op bezoek tijdens het kraambed. Sommige verloskundigen beschouwen dit als een aanvulling op hun werk, andere denken meer in termen van ‘twee kapiteins op een schip’. Dat ook huisartsen niet altijd raad weten met deze situatie, werd mij duidelijk op de conferentie die de werkgroep organiseerde in september 2000. Veel huisartsen blijken niet goed op de hoogte van de kennis, kun-

de en bevoegdheid van verloskundigen. Het was een confronterende bevinding: twee beroepsgroepen die al jarenlang ‘samenwerken’, maar zo weinig van elkaar blijken te weten. Het behoeft geen betoog dat de eisen die gesteld moeten worden aan het onderzoek van de pasgeborene, onafhankelijk moeten zijn van degene die dit onderzoek uitvoert. Samenwerken met respect voor elkaars kennis en kunde is daarom noodzakelijk, niet

Dysplastische heupontwikkeling

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

135

commentaar

alleen in de kraamkamer, maar ook op koepelniveau. Samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling is hiervan een onderdeel. De besturen van KNOV en NHG hebben formeel beslist dat zij op dit vlak zullen gaan samenwerken. Als eerste zullen KNOV en NHG zich daarbij richten op een structuur voor de acceptatie van elkaars standaarden, waarbij voldoende ruimte zal worden geschapen voor ieders eigen inbreng. Als eerste zullen KNOV en NHG bekijken hoe ze het beste kunnen samenwerken rondom reeds gepubliceerde standaarden. De werkgroep van de NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ heeft met zijn adviezen een moedige stap gezet: op basis van de beschikbare ‘evidence’ is een

V O O R


Zie ook pp. 154-159. Literatuur 1 2

Tot slot


negatief advies gegeven ten aanzien van het ‘tweede onderzoek’, dat nu juist jarenlang tot de routine van de huisarts heeft behoord. De ervaring leert dat implementatie van een dergelijk advies in de dagelijkse praktijk niet eenvoudig is. Misschien vormt deze standaard een goede aanleiding voor huisartsen en verloskundigen om hun samenwerking een nieuwe impuls te geven. G

M A A RT

2 0 0 2

3 4

Van Aarnhem AMS, Van Bemmel MD, CroneKraaijeveld E, et al. NHG-standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’. Huisarts Wet.2001;44(13):609-14. Vaardigheid ‘onderzoek van de neonaat direct post partum’. Rotterdam, SROV: schooljaar 2001-2002. Vaardigheid ‘algemeen lichamelijk onderzoek van de pasgeborene’. Amsterdam, KVV: schooljaar 2001-2002. Standaard onderzoek pasgeborene (direct) post partum. Kerkrade, VVS: schooljaar 2001-2002.

Beleving van zwangerschap, baring en ouderschap

Over de gevolgen van seksueel misbruik bij meisjes en vrouwen voor de beleving van zwangerschap en baring is veel bekend. Hoe is het echter voor mannen die in hun jeugd seksueel zijn misbruikt, om vader te worden? Rik van Lunsen

e wetenschappelijke literatuur over de gevolgen van seksueel misbruik in de kinderjaren voor de latere beleving van seksualiteit en voor de beleving van zwangerschap, baring en kraambed is omvangrijk, voor zover het vrouwelijke slachtoffers betreft. Over mannen is er wel literatuur over de gevolgen voor seksualiteitsontwikkeling en seksueel functioneren, maar nooit is systematisch onderzocht hoe seksueel misbruikte mannen later zwangerschap en baring van een partner beleven en wat voor hen de gevolgen zijn voor ouderschap. Een uitgebreide search in de belangrijkste wetenschappelijke databases (Medline, Pubmed, Ovid, Embase) leverde slechts één anekdotisch artikel en een commentaar daarop op.1,2 In dit artikel moet ik me dan ook beperken tot theoretische overwegingen, gebaseerd op klinische ervaring met deze groep en op datgene wat in meer algemene zin bekend is over de gevolgen van seksueel misbruik voor mannen.

D

Omvang van het probleem

Over seksueel misbruik van meisjes zijn sinds het onderzoek van Draijer betrouwba-

TIJDSCHRIFT

VOOR

mannen

Seksueel getraumatiseerde mannen

re data voorhanden.3 Uit dit onderzoek bleek dat 1 op de 3 vrouwen vóór het 16e levensjaar ongewenste seksuele ervaringen heeft meegemaakt (32%). Het gaat hierbij om concrete seksuele handelingen, variërend van geslachtelijk betasten tot allerlei vormen van verkrachting. 1 op de 6 à 7 meisjes (16%) is misbruikt door verwanten, 1 op de 4 (24%) geeft aan door anderen dan verwanten seksueel misbruikt te zijn. Slechts 5% van de vrouwen gaf aan deze ervaringen niet negatief beleefd te hebben. Bij 10% van alle ondervraagden was er sprake van ernstig tot zeer ernstig misbruik dat meer dan een jaar duurde. Bij meisjes wordt, als het om verwanten gaat, het misbruik in een kwart van de gevallen gepleegd door ooms, een kwart door broers en een vijfde door vaders. Van vrouwen tussen 20 en 60 jaar heeft 7% seksueel misbruik in relaties ondergaan. Vrouwen die als kind seksueel misbruikt zijn, blijken later vaker dan gemiddeld het slachtoffer te worden van geweld en misbruik binnen relaties.4 Bovenstaande cijfers roepen nog altijd reacties op van verbijstering en ongeloof. Desalniettemin zijn ze volledig conform de gegevens die ook in niet-Nederlands onderzoek worden gevonden. Over seksueel misbruik van jongens en mannen zijn er geen data uit representatieve steekproeven in de bevolking, maar er zijn diverse aanwijzingen dat die veel minder verschillen dan die van meisjes en vrouwen dan lang werd aangenomen.5 Van meldingen bij vertrouwensartsen en meldpunten voor (seksuele) kindermishandeling heeft ongeveer 1 op de 3 betrekking op misbruik bij jongens. In de meerderheid van de gevallen wordt het misbruik van jongens gepleegd door mannen, maar uit recente Amerikaanse publicaties blijken schattingen van het aandeel van vrouwen in het misbruik uiteen te lopen van 5 tot 50%. Er zijn sterke aanwijzingen dat onderrapportage van seksueel misbruik bij jongens en mannen nog groter is dan bij vrouwen; schattingen lopen uiteen van 8% tot 33% misbruikervaringen voor het 16e levensjaar.6

Dr. R.H.W. van Lunsen, arts-seksuoloog NVVS, Hoofd afdeling Seksuologie & Psychosomatische gynaecologie, Divisie Verloskunde/Gynaecologie, AMC, Amsterdam, Meibergdreef 9; 1105 AZ Amsterdam; [email protected]

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

137

mannen

Gevolgen

De ernst van de gevolgen van seksueel misbruik is afhankelijk van een groot aantal variabelen. Welk percentage misbruikte meisjes en jongens ook op lange termijn nog psychische, relationele, seksuele en/of lichamelijke gevolgen hiervan ondervindt, is niet bekend. In het onderzoek van Draijer gaf 9% van de vrouwen zelf aan nog steeds gevolgen te ondervinden van het misbruik in de kinderjaren. De kans op ernstige gevolgen van seksueel misbruik is groter als er ook sprake was van lichamelijke mishandeling en/of affectieve verwaarlozing en naarmate het misbruik op jongere leeftijd plaatsvond en langere tijd duurde. Ook de mate van geweld en dreiging daarmee zijn negatieve voorspellers, evenals de lengte van het interval tussen misbruik en het moment waarop dit misbruik voor het eerst aan het licht komt. Als er direct in aansluiting op een misbruiksituatie opvang en steun is in de eigen sociale omgeving en als zo nodig adequate hulpverlening op gang komt, is de kans op schadelijke gevolgen op lange termijn het kleinst. Aard van de problemen

Zowel bij vrouwen als mannen worden vier groepen problemen op langere termijn in verband gebracht met seksueel misbruik in de voorgeschiedenis:3,7,8 psychische en psychiatrische, interpersoonlijke, seksuele en lichamelijke problemen. Psychische en psychiatrische problemen

De kans dat een misbruikte vader zelf gaat misbruiken, is betrekkelijk klein 138 T I J D S C H R I F T

Allereerst zijn er allerlei angsten, al dan niet deel uitmakend van een post-traumatische stress-stoornis (PTSS). De angsten hebben de vorm van paniekaanvallen, slaapproblemen, nachtmerries, heftige schrikreacties bij aanraking. Een centraal symptoom van PTSS is vermijding van situaties die angst oproepen, m.n. van situaties die associaties oproepen met het trauma en/of de situatie waarin het misbruik plaatsvond. Het zoveel mogelijk vermijden van fysiek contact –

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

ook in medische situaties – is daarbij meer regel dan uitzondering. Dissociatieve symptomen zijn o.a. flashbacks, wegrakingen, verlies van contact met de werkelijkheid, concentratieverlies enz., meestal in episoden die worden ingeleid door confrontatie met ‘triggers’: voorwerpen, personen, situaties die een herbeleving van het trauma oproepen. Onderdeel van PTSS zijn ook stemmingsstoornissen, prikkelbaarheid en een verhoogde waakzaamheid. Soms zijn er woedeuitbarstingen en vaak is er zeer destructief gedrag, bijvoorbeeld in de zin van automutilatie of extreem risicovol gedrag (verslaving, seksueel riskant gedrag enz.). Interpersoonlijke problemen

In het contact met anderen is er vaak enerzijds gebrek aan vertrouwen in anderen; anderzijds zijn er ernstige problemen in het omgaan met grenzen. Angst voor controleverlies en extreem controlerend gedrag kunnen hiervan het gevolg zijn. Seksuele problemen

De seksuele problematiek van volwassenen die in de kinderjaren misbruikt zijn, is vaak uitermate complex. Tijdens het vrijen treden vaak herbelevingen op die van een plezierige situatie plotseling een zeer angstige kunnen maken. Vooral bij sterke genitale prikkeling kunnen herbelevingen optreden omdat, ondanks sterke negatieve gevoelens tijdens het misbruik, er toch een lichamelijke seksuele reactie optrad. De negatieve beleving wordt daarmee geconditioneerd, gekoppeld aan het optreden van een lichamelijke seksuele reactie. Bij jongens leidt het optreden van erecties tijdens het misbruik – door angst of sterke genitale prikkeling – later vaak tot grote twijfels over de seksuele identiteit.6 In termen van ‘zin’ en frequentie kan seksueel misbruik in het verleden zowel leiden tot vermijding van elke vorm van seksuele activiteit als tot overmatige aandacht voor seks en soms zelfs tot obsessief seksuele gedra-

gingen. Bij jongens is er na het misbruik relatief vaak sprake van zeer frequent masturberen. Anderzijds komen, ook later, met name erectie- en ejaculatieproblemen veel voor. Kenmerkend voor de gevolgen van seksueel misbruik voor later seksueel functioneren is het optreden van problemen in relationele situaties, terwijl anonieme, incidentele seks wel mogelijk is. Juist in gewenste situaties met een partner wiens nabijheid ook in niet-seksuele zin wordt gewenst, lukt het niet om seksuele gevoelens te hebben. Dit komt ook frequent tot uiting in bijvoorbeeld ejaculatieproblemen die alleen optreden bij coïtus en alleen bij de vaste partner, en die uiteindelijk leiden tot ongewenste kinderloosheid. Lichamelijke problemen

Allerlei chronische, onbegrepen (pijn)klachten, met name in de onderbuik en rond de geslachtsorganen zijn gerelateerd aan seksueel misbruik in het verleden. Vooral als er sprake is van een combinatie van verschillende onbegrepen lichamelijke klachten en van angst- of stemmingsstoornissen is ook bij mannen de kans groot dat hieraan seksueel misbruik ten grondslag ligt.9 Vader worden

Uit het bovenstaande blijkt dat mannen met seksueel misbruik in hun voorgeschiedenis tal van relationele en seksuele problemen kunnen hebben, die ook van invloed zijn op de periode vóór de zwangerschap, waarin bewust geprobeerd wordt die zwangerschap te bewerkstelligen. In zo’n periode nemen door een zeker gevoel van ‘moeten’, dat als dwang gevoeld wordt, seksuele problemen en onvermogen vaak toe. Soms zijn er, vaak irreële, angsten over beschadiging van de geslachtsdelen door het misbruik. Beide situaties kunnen leiden tot vermijden van seksueel contact, juist op momenten dat dit door de partner wordt gewenst in verband met de kans op zwangerschap. Is eenmaal een zwangerschap ontstaan, dan

kan de seksueel misbruikte partner van een zwangere voor de verloskundige moeilijk te begrijpen gedrag vertonen, dat wordt geïnduceerd doordat als het ware datgene wat er met zijn vrouw in ‘medische’ situaties gebeurt, beleefd wordt als een bedreiging van de eigen integriteit. De angst voor controleverlies die hiervan het gevolg is kan leiden tot vermijding – de aanstaande vader lijkt in het geheel niet betrokken bij de zwangerschap – of juist tot extreem controlerend gedrag. De angst voor controleverlies is vaak het grootst rond de baring en kan leiden tot psychische decompensatie en/of dissociaties. Ten aanzien van de baby zijn er vaak zorgen en angsten rond het geslacht: een meisje wordt soms niet gewenst, omdat ze als kwetsbaar voor misbruik wordt gezien, voor een jongetje kan hetzelfde gelden, maar als de dader een man was is er ook vaak de angst dat het kind een dader zou kunnen worden. Aanraking van de pasgeborene is voor de misbruikte vader vaak moeilijk, verluieren is soms onmogelijk door heftige emoties en angsten die confrontatie met het genitaal van de baby kan oproepen. Uit studies over het gedrag als ouder (‘parenting’) is van misbruikte vrouwen bekend dat zij ten opzichte van het kind vaak overbeschermend, overbezorgd en afhankelijk kunnen worden. Het is aannemelijk dat voor misbruikte vaders hetzelfde geldt.10

In een veilige situatie zijn misbruikte vaders eerder geneigd hun partner aan de verloskundige toe te vertrouwen

Verloskundige begeleiding

Hoewel een relatief groot aantal plegers van seksueel misbruik zelf in de kinderjaren seksueel is misbruikt, is de kans dat een misbruikte vader zelf gaat misbruiken betrekkelijk klein. Het moet daarom als potentieel schadelijk gezien worden om vaders van wie bekend is dat ze zijn misbruikt, op voorhand te wantrouwen. Voor de verloskundige is het vooral van belang om een indruk te hebben van de psychische gesteldheid van élke zwangere en van haar partner. In een verloskundige TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

139

mannen 140 T I J D S C H R I F T

anamnese hoort in élk geval de vraag aan de zwangere gesteld te worden of er in de voorgeschiedenis sprake is van (seksuele) traumata en zo ja, wat dit ook nu voor haar welbevinden betekent. Ten aanzien van de partner geldt dat de verloskundige vooral alert moet zijn op mogelijke tekenen van door de zwangerschap of baring geluxeerde angsten of moeilijk invoelbare gedragingen. Vooral moeilijkheden in het contact leggen met de pasgeborenen, angst voor aanraken, vermijding van verzorgende taken als wassen en verluieren kunnen een teken zijn van herbeleving van misbruik in de eigen voorgeschiedenis. Als bekend is dat de vader misbruikt is, kan hij desgevraagd zelf heel goed aangeven wat dit voor beleving van zwangerschap, baring en ouderschap betekent en waaraan hij in een begeleiding behoefte heeft. Het aanbieden van een verwijzing naar psycholoog of psychiater moet bij ernstige problematiek zeker overwogen worden. Voor de begeleiding van de zwangere en haar misbruikte partner geldt hetzelfde als voor een zwangere die zelf traumatische ervaringen in het verleden gehad heeft: het opbouwen van een vertrouwensrelatie waarin veel aandacht wordt gegeven aan het bevorderen van een gevoel van veiligheid, vergroot de kans dat de man zijn partner durft

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

over te geven in de veilige handen van de verloskundige en dat hij de confrontatie aandurft met de vaak heftige emoties die zwangerschap, baring en het ouderschap oproepen. G Literatuur 1

James-Philip J. Painful memories: the midwife’s role in helping fathers. Midwifery Today Int Midwife 1999;51:25. 2 Lainsbury D. Child is father to the man; a survivor of sexual abuse speaks out. Midwifery Today Int Midwife 1999;51:25-7. 3 Draijer N. Seksueel misbruik van meisjes door verwanten. Een landelijk onderzoek naar de omvang, de aard, de gezinsachtergronden, de emotionele betekenis en de psychische en somatische gevolgen. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken, 1988. 4 Römkens R. Geweld tegen vrouwen in heteroseksuele relaties. Een landelijk onderzoek naar de omvang, de aard, de gevolgen, de achtergronden. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1989. 5 Myers MF. Men sexually assaulted as adults and sexually abused as boys. Arch Sex Behav 1989;8:203-15. 6 King M, Woollett E. Sexually assaulted males: 115 men consulting a counseling service. Arch Sex Behav 1997;26:579-99. 7 Finkelhor D. Child sexual abuse: New theory and research. New York: Free Press, 1984. 8 Fry R. Adult physical illness and childhood sexual abuse. J Psychosomatic Research 1993;37:89-103. 9 Walker EA, Gelfand AN, Gelfand MD, Katon WJ. Psychiatric diagnosis, sexual and physical victimization, and disability in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Psychological Med 1995;25:1259-67. 10 Alexander PC, Teti L, Anderson CL. Childhood sexual abuse history and role reversal in parenting. Child Abuse & Neglect 2000;24:829-38.

Vaginisme en ouderschap

Bij de verloskundige begeleiding van zwangere vaginistische paren moeten enige specifieke aandachtspunten in acht genomen worden. Omdat de angst voor controleverlies een van de kernsymptomen van vaginisme is, vergt dit in de voorbereiding op de baring van de verloskundige veel tact, rust, uitleg, counseling en begeleiding. Rik van Lunsen

ls coïtus onmogelijk is, bijvoorbeeld door vaginisme of een erectiestoornis, is bij een verzoek om hulp een zorgvuldige exploratie van het probleem van de vrouw en haar partner noodzakelijk om het uiteindelijke behandeldoel vast te stellen. Binnen de Nederlandse seksuologie is het automatisme om de mogelijkheid tot coïtus te zien als het doel van elke behandeling, allang verlaten. Het doel kan ook zijn acceptatie, verbeteren van de seksuele relatie en/of het bewerkstelligen van zwangerschap. Over partners van vaginistische vrouwen is weliswaar enige literatuur voorhanden, maar er is geen literatuur over de beleving van voortplanting, zwangerschap, baring en ouderschap van partners van vrouwen die zwanger worden door homologe zelfinseminatie, omdat coïtus onmogelijk is door vaginistische klachten. Ik kan hier dan ook slechts theoretische overwegingen geven, gebaseerd op klinische ervaring en op datgene wat in meer algemene zin bekend is over de persoonlijkheid van partners van vrouwen met vaginistische klachten.

A

Vaginisme

De term ‘vaginisme’ suggereert dat er zoiets bestaat als een welomschreven ziektebeeld

met duidelijke oorzaken en gevolgen. In feite zegt de term niet veel meer of minder dan, zoals ook in de DSM-IV-definitie staat omschreven,1 dat er onwillekeurige spiercontracties in het buitenste eenderde deel van de vagina (de bekkenbodem) optreden die coïtus onmogelijk maken of bemoeilijken. Er zijn vele theorieën over, vele mogelijke oorzaken van en even zovele gevolgen en uitingsvormen van vaginisme. De vaginistische reflex – het optreden van de eerdergenoemde onwillekeurige spiercontracties – is in aanleg een functionele afweerreactie in bedreigende situaties.2 Bij vrouwen met vaginistische klachten kan een reflex uitsluitend optreden bij een poging tot coïtus, in als dreigend ervaren situaties in het algemeen, of zelfs vrijwel permanent. De uitingsvorm – variërend van volstrekt situatieafhankelijk tot vrijwel permanent – wordt deels bepaald door de oorzaak, waarvan in algemene zin gezegd kan worden dat het lichaam ‘nee’ zegt tegen iets waarvoor angst bestaat, dat niet gewild wordt c.q. wordt afgeweerd, dat als bedreigend wordt ervaren. Alleen als deze ‘vaginistische’ afweerreacties ook optreden in seksuele situaties, mag conform de DSM-definities van ‘vaginisme’ gesproken worden. Dit betekent echter niet dat de oorzaak ook altijd in het seksuele gezocht moet worden. Met andere woorden: de vaginistische reflex is in aanleg een functionele afweerreactie, de functie heeft niet per definitie iets met seks te maken en het wordt pas een probleem als de afweerreactie ook blijkt op te treden wanneer coïtus wel gewenst wordt maar niet lukt of moeilijk c.q. pijnlijk is. Als de vaginistische reactie optreedt in seksuele situaties kan dat absoluut zijn – in elke seksuele situatie met elke partner, of relatief – in bepaalde seksuele situaties en/of met een bepaalde partner. Oorzaken van het ‘op slot gaan’ kunnen liggen in het seksuele verleden, in de persoonlijkheidsontwikkeling, in niet-seksuele traumatische ervaringen, in de relatie en ook in bijvoorbeeld de medische voorgeschiedenis. Als het vaginisme ontstond vóór de eerste TIJDSCHRIFT

VOOR

mannen

Mariages blancs

Dr. R.H.W. van Lunsen, arts-seksuoloog NVVS, Hoofd afdeling Seksuologie & Psychosomatische gynaecologie, Divisie Verloskunde/Gynaecologie, AMC, Amsterdam, Meibergdreef 9; 1105 AZ Amsterdam; [email protected]

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

141

mannen De term ‘vaginisme’ suggereert dat er zoiets bestaat als een welomschreven ziektebeeld


coïtuspoging wordt het primair genoemd; de klacht bestaat dan vanaf de eerste coïtuspoging. Als coïtus ooit probleemloos en plezierig is geweest en later onmogelijk of moeilijk is geworden, spreken we van secundair vaginisme. Als er een partner is, maakt deze per definitie deel uit van het probleem. Er kunnen factoren in de relatie zijn die het probleem veroorzaken en/of in stand houden en in elk geval wordt de partner geconfronteerd met de (relatieve) onmogelijkheid tot coïtus, een situatie waar partners individueel sterk verschillend op kunnen reageren.

zorgende partners hun coïtusloze seksleven als probleemloos en bevredigend. Er is leuke seks, ‘er zijn zoveel andere manieren’ en hun motivatie voor het zoeken van hulp is louter en alleen de onvervulde kinderwens. Bij de ‘drammer’ ligt dat heel anders. Hij vindt het vaginisme heel lastig, wil het probleem zo snel mogelijk opgelost zien en vindt dat coïtus een noodzakelijke voorwaarde is voor het ‘uit liefde maken van een kind’. De ‘drammer’ komt volgens Gianotten weinig voor; een waarneming die door de klinische ervaring in het AMC wordt ondersteund.

Kenmerken van de partner

Beleid bij kinderwens

Vooral in de wat oudere psychodynamische (c.q. psychoanalytische) literatuur wordt beschreven dat mannen die de seksuele relatie met een vaginistische vrouw continueren, bepaalde persoonskenmerken vertonen en vaak ook zelf seksuele problemen zouden hebben die door het vaginisme toegedekt zijn. Ze hebben kennelijk onbewust een partner gekozen die het eigen probleem onzichtbaar maakt. Zo zijn er aanwijzingen dat partners van vrouwen met vaginistische klachten relatief vaak erectieproblemen hebben. Vanuit het perspectief van de vrouw heeft zij dan een voor haar veilige partner gekozen. Als er naast het vaginisme sprake is van kinderwens en uiteindelijk wordt gekozen voor zelfinseminatie, is het vooral dit type ‘veilige’ partner dat moeite zal hebben met het gepland ejaculeren.

Voordat bij vaginisme en kinderwens begonnen wordt met zelfinseminatie moet in elk geval seksuologisch advies ingewonnen worden, met name om de vraag te beantwoorden wat de oorzaak van het vaginisme is, in hoeverre dat een belemmering vormt voor effectuering van de kinderwens en op welk moment met de zelfinseminatie begonnen kan worden. Soms is het vaginisme gerelateerd aan angsten rond zwangerschap, baring of ouderschap en is het raadzaam om met zelfinseminatie te wachten tot die angsten door psychotherapie hanteerbaar zijn geworden. Niet zelden zal ook blijken dat eerst gevoelens van ambivalentie van een of beide partners aandacht behoeven en een enkele keer komt dan naar boven dat er eigenlijk geen kinderwens is, maar dat een of beide partners zich verplicht voelen te voldoen aan een ‘sociale norm’. Deze overwegingen maken duidelijk dat ook dit een reden is om het paar met problemen rond vaginisme mede te benaderen vanuit een systeemtheoretisch perspectief, waarbij het vooral gaat om de interacties binnen het ‘systeem’ van de relatie. MichelWolfromm sprak dan ook liever over ‘mariages blancs’ dan over vaginistische vrouwen en vond dat ‘on fait le diagnostic du vaginisme à la tête du mari’ (de diagnose vaginisme wordt gesteld aan de hand van het gezicht van de echtgenoot).4

Naast deze veilige of ‘onzekere’ partner beschrijft Gianotten nog twee andere typen partners: de ‘zorger’ en de drammer’.3 De ‘zorger’ is het type partner dat het meest lijkt voor te komen bij paren die zich aanmelden met door het vaginisme onvervulde kinderwens. Hij wil graag alles doen om het zijn partner zoveel mogelijk naar de zin te maken, is overmatig voorzichtig en beschermend en houdt in alles meer rekening met haar dan met zichzelf en zijn eigen wensen en verwachtingen. Vaak beschrijven deze

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

Als gekozen wordt voor zelfinseminatie – en niet voor het door behandeling van het vaginisme mogelijk maken van coïtus – en deze uiteindelijk leidt tot een zwangerschap, dan verlopen zwangerschap, baring en kraambed niet significant anders dan bij niet-vaginistische paren.5 De conclusies uit dit onderzoek van Drenth et. al worden ondersteund door een nog niet gepubliceerde retrospectieve analyse in het AMC van verloop van zwangerschap, baring en kraambed van een groep van 15 vrouwen met vaginistische klachten die zwanger werden door zelfinseminatie. In tegenstelling tot daarover bestaande vooronderstellingen is met name ook het aantal kunstverlossingen niet groter dan in een vergelijkbare groep zonder vaginistische klachten. Wel is duidelijk dat bij de verloskundige begeleiding van zwangere vaginistische paren enige specifieke aandachtspunten in acht genomen moeten worden. Verloskundige begeleiding

In de verloskundige anamnese dient geïnformeerd te worden naar het bestaan van eventuele seksuele problemen en naar de wijze waarop een zwangerschap tot stand is gekomen. Veel vaginistische paren zijn zelf, zonder tussenkomst van een hulpverlener, creatief geweest in het vinden van oplossingen voor het inbrengen van semen in de vagina. In het AMC worden wij bovendien een enkele maal per jaar geconfronteerd met een vrouw met vaginistische klachten die zwanger is geworden zonder ooit coïtus gehad te hebben; conceptie door ejaculatie ‘ante portas’ (voor de poort) is zeker geen zeldzaamheid. Als eenmaal bekend is dat een zwangere een voorgeschiedenis heeft met vaginistische klachten, geldt meer nog dan gebruikelijk dat vaginaal toucher tijdens de zwangerschap alleen op strikte indicatie dient plaats te vinden; indien het wel wordt uitgevoerd moet extra aandacht worden besteed aan veiligheid, controle en relaxatie-instructie. Overigens is – zeker als de vrouw zelf het gevoel heeft invloed te kunnen uitoefenen

op de onderzoekssituatie – de meerderheid van vrouwen met vaginistische klachten goed te onderzoeken. Conform de definitie – onwillekeurige spiercontracties bij poging tot coïtus – is het zelfs goed mogelijk dat bij gynaecologisch onderzoek een vaginistische reactie geheel uitblijft. Omgekeerd geldt dat het optreden van een vaginistische reactie tijdens onderzoek niet betekent dat er ook sprake is van vaginisme: de persoon van de onderzoeker en/of de onderzoekssituatie boezemen angst in, de vaginistische reflex is functioneel. Omdat de angst voor controleverlies een van de kernsymptomen van vaginisme is, vergt dit in de voorbereiding op de baring – een situatie waarin de controle volledig uit handen gegeven moet kunnen worden – van de verloskundige veel tact, rust, uitleg, counseling en begeleiding van de zwangere en van haar vaak minstens zo angstige partner. Zeker bij intense anticiperende angstgevoelens is het raadzaam de psycholoogseksuoloog bij de begeleiding en voorbereiding te betrekken. Autogene relaxatietraining, zwangerschapsyoga of een haptonomische zwangerschapsbegeleiding kunnen het paar daarbij helpen om zich te durven overgeven aan het onvoorspelbare en oncontroleerbare van het natuurgeweld van het geboorteproces. De vaak overbezorgde en controlerende opstelling van de ‘zorgende’ partner behoeft in zoverre specifieke aandacht dat hij nadrukkelijk wordt betrokken in het hele proces van begeleiding. Hoe meer hij benaderd wordt als deel van het systeem van de ‘mariage blanc’, des te kleiner is de kans dat zijn angst voor controleverlies het geboorteproces negatief beïnvloedt. Tot slot: de hoop van vele vaginistische paren dat vaginistische klachten na de partus zullen afnemen, is ijdel. Enkele weken post partum zijn ook de vaginistische klachten in de overgrote meerderheid van de gevallen volledig hersteld: zwangerschap en baring kunnen probleemloos zijn, maar zijn nooit de oplossing voor het vaginisme. G TIJDSCHRIFT

VOOR

Literatuur 1

2

3

4 5

VERLOSKUNDIGEN

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, IVth ed. Washington DC, 1994. Van der Velde J, Laan E, Everaerd W. Vaginismus, a component of a general defensive reaction. An investigation of pelvic floor muscle activity during exposure to emotion-inducing film excerpts in women with and without vaginismus. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12:328-31. Gianotten WL. De partner bij vaginisme. In: Moors JPC, red. Vaginisme en dyspareunie. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990. Michel-Wolfromm H. Cette chose-là. Paris: Grasset, 1970. Drenth JJ, Andriessen S, Heringa MP, et al. Connections between primary vagismus and procreation: some observations from clinical practice. J Psychosom Obst Gy 1996;17(4):195-201.

MAART

2002

143

mannen

Verwrongen relaties Herbeleving van seksueel misbruik tijdens zwangerschap en geboorte

Seksueel kindermisbruik ontwricht het vermogen om op latere leeftijd relaties aan te gaan, met vergaande consequenties voor alle betrokkenen. En ook mannen kunnen tijdens de zwangerschap en de geboorte van een kind geconfronteerd worden met lang verdrongen gevoelens. De geboorte van dat nieuwe kind kan leiden tot een herbeleving van de eigen kindertijd. Een persoonlijk relaas. Derek Lainsbury

rouwen die in hun jeugd seksueel misbruikt zijn, kunnen daar tijdens hun zwangerschap (opnieuw) veel last van hebben. Over de invloed van een misbruikverleden van de vader is echter weinig bekend. In dit artikel vertel ik vanuit een persoonlijke, niet-wetenschappelijke optiek over mijn eigen ervaringen na seksueel misbruik en geef ik enkele suggesties die ik zelf graag had gekregen van degenen die mijn vrouw in haar zwangerschap en na de bevalling begeleidden.

V Derek Lainsbury, MRSH, NVPA, Kornalijnhorst 46, 2592 HX Den Haag; [email protected] De auteur werkt als counselor en psychotherapeut met volwassenen die als kind seksueel zijn misbruikt.


Geslaagd en gerespecteerd

Mijn moeder richtte zich meer op haar werk dan op haar kinderen. Ze was verschillende keren getrouwd – het langst met een man die mij systematisch mishandelde, waarbij zijzelf ook klappen opliep als ze

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

voor me opkwam. Een andere man van haar was aan de drank en ik was doodsbang voor hem. Het seksueel misbruik begon toen ik nog geen vijf jaar was en ging door tot mijn vijftiende. Er was één vertrouwde dader, een vriend van ons gezin, maar er waren ook anderen: volwassen mannen die een belangrijke rol in mijn leven speelden. Buitenstaanders, een schoolvriendje, kennissen en later een stiefvader misbruikten me toen ze zagen hoe ik naar liefde en aandacht verlangde. Mijn moeder geloofde me niet toen ik het haar vertelde. Toen ik mijn vrouw leerde kennen was ze nog maagd; ik trok haar mee in een seksuele verslaving met agressieve en afwijkende fantasieën, waarin geen sprake kon zijn van kinderen. In de buitenwereld was ik een politieman, een dwangmatige perfectionist en een geslaagd en gerespecteerd lid van de samenleving. Wanhoop en depressie

De eerste keer dat de omvang van het misbruik werkelijk tot me doordrong, was bij het bericht dat ik vader zou worden; mijn vrouw was op eigen houtje gestopt met de pil. Ik wilde een abortus, was doodsbang en stortte me in een maandenlange wanhoop en depressie waar niets tegen te doen was. De psychische schade en emotionele gevolgen die ik zolang had onderdrukt, kwamen gaandeweg naar boven. Onze relatie veranderde bijna onmiddellijk. Mijn seksuele belangstelling verdween en ik kreeg woedeaanvallen en driftbuien, omdat ik de agressieve seks miste. Al gauw was ik aan de cocaïne. Toch wilde ik het gezin bij elkaar houden en ondanks alles zette ik ons huwelijk voort. Bij de geboorte van mijn zoon heb ik negentien uur zitten wachten, terwijl mijn vrouw schreeuwde, me uitschold, mij de schuld gaf van haar pijn en me van alles verweet. Ik kreeg flashbacks van mezelf als jongetje, was verward en voelde pijn en blijdschap door elkaar. Meteen na de geboorte

pakte ik mijn spullen en vluchtte ik, maar al gauw ging ik weer terug, vol schaamte en schuldgevoelens. Daarna redden we het maar net. Ik wist dat ik aan het veranderen was en mijn vrouw dacht dat een tweede kind de oplossing zou zijn. Maar na de geboorte van mijn dochter werd het leven voor mij onverdraaglijk. Ik wist niet meer wie ik was en wilde graag terug in mijn rol van partner en kind. Ik durfde mijn kinderen niet te benaderen, omdat ik bang was dat ik ze seksueel zou aanraken. Als ik een luier verschoonde, voelde ik schuld en schaamte. Ik ging zelfs mijn zoon vermijden. De relatie met mijn vrouw werd slechter en na een paar maanden vergeefse psychotherapie kwam ik met een overdosis op de intensive care terecht; na ontslag werd ik op een gesloten afdeling psychiatrie opgenomen. Al mijn kinderangsten kwamen terug. Daarna maakte ik me los van mijn gezin om beide partijen te beschermen. Ik was depressief, verslaafd, haatte mezelf en belandde in relaties waarin ik misbruikt werd. Experimenterend met homoseksualiteit ging ik als prostitué werken om mijn verslaving te kunnen betalen. Alles was ik kwijt: mijn baan bij de politie, mijn huis en mijn vrouw en kinderen. Uiteindelijk drong het tot me door dat ik mezelf kapotmaakte. Ik bouwde geleidelijk mijn leven weer op en ging de hulpverlening in. Verwarring, schuld en schaamte

Seksueel misbruik heeft fysiek vaak plezierige kanten en dat draagt bij aan het gevoel van verwarring, schuld en schaamte. Knuffelen, aandacht, verwennerijtjes, genitale prikkeling – ieder normaal mens vindt het prettig. De dader is vaak een bekende; het kind vertrouwt hem, is afhankelijk van hem en houdt van hem. In deze complexe situatie kan een kind alleen overleven als het zichzelf de schuld geeft. Kinderen weten instinctief dat ze voor hun overleving afhankelijk zijn van volwassenen en be-

schermen hen. Kinderen die seksueel misbruikt worden, verliezen hun gevoel voor eigenwaarde; zij gaan zichzelf haten en sommige kinderen willen dood. Ze doen wel pogingen om zich te uiten, verbaal of op een andere manier, maar niemand neemt die serieus. De erfenis van seksueel misbruik in de jeugd kan pas jaren later voelbaar worden en dan als onoverkomelijk worden ervaren. Veel volwassenen die als kind misbruikt zijn, komen om in de problemen: depressies, ziekten, eetstoornissen, problemen met seks en intimiteit, of drank- of drugsverslaving. Steeds opnieuw begeven ze zich in gevaarlijke situaties, alsof ze bepaalde basale veiligheidsmechanismen missen. Vaak zwijgen ze jarenlang, ze verwonden zichzelf en voelen het als een opluchting dat hun pijn op deze manier zichtbaar wordt. Jaren later kan een specifieke gebeurtenis, zoals (in mijn geval) vader worden en een geliefde verliezen, een flashback uitlokken. Zelf had ik symptomen die op seksueel misbruik wezen, en in de relatie met mijn vrouw had ik die ook duidelijk laten zien. Ze hadden herkend kunnen worden door de artsen, bij wie ik vaak kwam met vage klachten, depressies, angsten en slaapproblemen. Juist door de geboorte van mijn kinderen voelde ik me verraden, gewond en verlaten. Ik wilde graag een trouwe echtgenoot en een goede vader zijn, maar ik had nog nooit een zorgende man gezien. Ik snakte ernaar dat mijn zoon en dochter tegen me zouden zeggen dat het allemaal niet mijn schuld was. Als ik geweten had dat mijn soortgenoten hetzelfde ondergingen, was ik hierin niet zo eenzaam geweest en had ik het misschien nog gered. Het komt voor dat een vrouw, zelfs op het moment dat haar kind geboren wordt, niets weet van het misbruikverleden van haar partner, en als deze niets vertelt, blijft dat ook zo. De man blijft zwijgen vanuit de gedachte dat misbruikte kinderen ook hun eigen kinderen zullen misbruiken. Dit komt naar buiten in de onmacht om een echte TIJDSCHRIFT

VOOR

The child is father of the man William Wordsworth

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

145

mannen

ouder te zijn, in teruggetrokkenheid, depressies en uiteindelijk het stukgaan van de relatie. Een rol voor de verloskundige

Vanuit het standpunt dat beide ouders een evenwaardige rol spelen, zou ik wensen dat verloskundigen alert zijn op de mogelijkheid dat jonge vaders en moeders last krijgen van pijnlijke herinneringen aan seksueel misbruik. Zij kunnen die onderdrukken, ontkennen of erkennen, maar deze gevoelens kunnen er ook bij de man voor zorgen dat hij geen steunende partner en adequate vader kan zijn.


V O O R


M A A RT

2 0 0 2

Het is niet nodig om er zonder meer van uit te gaan dat misbruik heeft plaatsgevonden, maar een verloskundige kan misschien wel enige signalen herkennen. Niemand kan immers beter dan zij van meet af aan de onderlinge relaties tussen vader, moeder en kind observeren. Als zij bij een geboorte symptomen bespeurt, zouden deze erop kunnen duiden dat de vader zijn misbruik opnieuw beleeft. Door hiervoor open te staan en de bereidheid te tonen erover te praten, zou de verloskundige een man in deze situatie adequaat kunnen verwijzen en zo hem en zijn gezin hulp kunnen bieden. G Vertaling en bewerking: Jet Quadekker

De term couvade wordt vaak gebruikt voor vaders die tijdens de baring in bed gaan liggen en de pijn van de weeën simuleren. Bij de inheemse volken in het Amazonegebied komt een heel eigen vorm van couvadegedrag voor. Een antropologische verkenning.

Fabiola Jara

e rol van vaders tijdens de zwangerschap, de geboorte en het kraambed is essentieel voor de oorspronkelijke bewoners van de tropische regenwouden in ZuidAmerika. Vaders zijn nauw betrokken bij het kraambed en houden zich net als de moeders aan een speciaal dieet. Dit gedragspatroon dat couvadegedrag wordt genoemd, komt in de oerwoudculturen op alle continenten voor. In dit artikel wordt de sociaal-culturele context van het couvadegedrag van de inheemse volken in het Amazonegebied beschreven. Hoe kunnen we het couvadegedrag plaatsen temidden van de gangbare opvattingen over moederschap en vaderschap, die we aantreffen bij de oorspronkelijke inwoners van de Amazone?

D

De band tussen vader en kind

Een schot en dan nog een. Het witte zand schittert onder de felle zon van de vroege middag. Van alle kanten komen dorpsbewoners aanrennen. De man die de geweerschoten gelost heeft, wordt ingesloten door

mannen

Couvadepraktijken in het Amazonegebied

andere mannen. Ze nemen hem het geweer af en voeren hem weg. De man huilt. Hij wilde de hand aan zichzelf slaan, maar het is niet gelukt. Intussen spoeden de vrouwen en kinderen van het dorp zich naar een van de huizen. Eerst zacht, maar allengs luider klinkt de klaagzang van een vrouw. In een donkere hoek van het huis zit een moeder in de hangmat met haar dode baby op schoot. Het kind is na een aanval van diarree op de leeftijd van vijf maanden overleden. De ouders hebben gedaan wat ze konden. De vader liet zich door de Sjamaan behandelen tegen kwalijke invloeden. Hij legde zichzelf een extra streng dieet op. Maar het heeft allemaal niets uitgehaald. En nu is het meisje dood. De vader zat vol zelfverwijt op een laag bankje in het huis te huilen. Hij was zo wanhopig over de dood van zijn kind, dat hij zijn geweer pakte om het tegen zichzelf te richten. Hij voelt zich schuldig. Het meisje was erg klein geweest bij de geboorte, maar toch was de vader – tegen de gewoonte in – al na een krappe maand weer met de andere mannen het bos in gegaan om te jagen. Dat was veel te snel geweest. Met zijn gedrag had hij de dood van zijn dochtertje veroorzaakt. De dorpsgenoten delen zijn analyse en begrijpen goed hoe de vader tot zijn wanhoopsdaad is gekomen. Vaders horen de eerste tijd in de buurt van hun pasgeborene te blijven – dat weet iedereen. Couvade

Dit gedragspatroon – couvade – komt veel voor in oerwoudculturen op alle continenten. In deze culturen zijn de vaders uitzonderlijk nauw betrokken bij de bevalling. In een extreme vorm houdt de vader na de bevalling het bed, terwijl de moeder vrijwel onmiddellijk na de baring weer aan het werk gaat. De vorm van couvadegedrag die voorkomt bij de inheemse volken in het Amazonegebied is minder rigoureus en hangt samen met de mythische band die de TIJDSCHRIFT

VOOR

Mw.dr. F. Jara Gomez, Universiteit van Utrecht, Faculteit Sociale Wetenschappen, Heidelberglaan 2, 3584 CS Utrecht; [email protected]

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

147

mannen

vader met zijn ongeboren kind onderhoudt. Vaders spelen in deze culturen een belangrijke rol tijdens het kraambed. Ze dienen vlakbij huis te blijven en houden zich na de bevalling – net als de moeders – aan bepaalde voedselrestricties. Reizigers in het Amazonegebied hebben geregeld melding gemaakt van het voorkomen van couvadepraktijken. Zelden echter zijn de auteurs ooggetuige geweest van de couvadepraktijken waarover zij schreven. En ook over de context van dit gedragspatroon werd nauwelijks iets gezegd. Om het couvadegedrag te kunnen plaatsen, is het van belang om te weten hoe in de inheemse gemeenschappen het moederschap en het vaderschap worden gedefinieerd en welke opvattingen er bestaan over geboorte, procreatie, mannelijkheid en vrouwelijkheid. De manier waarop vaders en moeders zich gedragen, wordt beïnvloed door de arbeidsdeling, hun prestige, hun politieke macht en hun sociale positie. Vanuit deze context krijgt de couvade zijn betekenis. Vrouwen als onzekere factor

Het zijn altijd de vrouwen die de benen nemen, nooit de mannen


De couvadepraktijken bij de Amazonevolken getuigen van een sterke band en een nauwe samenwerking tussen mannen en vrouwen. Het baren en grootbrengen van kinderen is niet uitsluitend een taak van de moeders; de vaders spelen er een essentiële rol in. Het couvadegedrag komt voort uit het besef dat mannen en vrouwen op elkaar aangewezen zijn en dat het noodzakelijk is dat zij samenwerken. Dat mannen en vrouwen samen een gemeenschap vormen, is echter geen vanzelfsprekende zaak. In de narratieve traditie van de Amazone-volken ligt de nadruk vaak op de radicale verschillen tussen de seksen en op hun onvermogen om samen te leven. In veel verhalen worden de verschillen tussen mannen en vrouwen zelfs tot in het extreme doorgetrokken. Een van de thema’s die vaak terugkeren, is het besluit van de vrouwen van het dorp om

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

mannen en kinderen te verlaten. Ze zijn het dorpsleven moe of zijn tot de slotsom gekomen dat het samenleven met mannen hun geen voordelen meer biedt. En dus vertrekken ze. Het zijn altijd de vrouwen die de benen nemen, nooit de mannen. Daarmee worden de vrouwen als groep de onzekere factor. Zij zijn niet alleen in staat om de band met de mannen door te snijden, maar ook om vervolgens een eigen gemeenschap te stichten. Het vertrek van de vrouwen heeft altijd verregaande consequenties. Door weg te gaan, kiezen zij vrijwillig voor een leven in verbanning aan de grens van het sociale bestaan. Vanaf dat moment krijgen ze een bovennatuurlijke status. Ze worden de Amazones genoemd. Ook hun woonplaats is bovennatuurlijk: de Amazones leefden in het westen, bij de bron van de Amazonerivier of aan de voet van het Andesgebergte, vlakbij de grotten die toegang bieden tot de onderwereld. De vruchtbaarheid van de Amazones wordt door de wind of het licht van de zon in beweging gebracht en zo baren zij kinderen van de zon en de wind. De Amazones kennen geen medelijden en kunnen volledig onafhankelijk van mannen voortbestaan. Onzeker en onbestendig

Voor mannen is dit alles niet weggelegd. De reden daarvoor is duidelijk: mannen kunnen niet baren. De kracht van mannen ligt op een ander vlak: in hun vermogen om vrouwen naar zich toe te trekken en te verleiden. In het verleidingsspel gebruiken ze hun seksuele kracht en brengen ze het wild in dat zij in het bos hebben gejaagd. De behoeften en verlangens van mannen bepalen in belangrijke mate de verhoudingen tussen de seksen. Door zijn hartstocht is de man in staat om een vrouw te vinden, desnoods om haar zelf te maken. De man ontdekt een vrouw, maakt haar buit en haalt haar weg uit haar gemeenschap. Soms worden andere wezens tot vrouwen getrans-

formeerd. Zo is er in de verhalen vaak sprake van vissen die worden omgevormd tot vrouwen, of van tamme huisdieren die, van hun vel beroofd, in vrouwelijke gedaante voortleven. In andere vertellingen vervaardigen mannen hun vrouwen zelf: uit hout, uit klei, uit cassavemeel, uit maïs, of uit steen. Mannen hebben in de verhalen weliswaar het vermogen om vrouwen zelf te vervaardigen, maar een garantie dat die vrouwen vervolgens ook bij hen blijven, hebben ze niet. Doordat mannen en vrouwen een volkomen verschillende aard hebben, ligt het veeleer voor de hand dat ze uit elkaar gaan en niet in gemeenschap leven. In veel verhalen draait het om de onzekerheid en de onbestendigheid van de band tussen mannen en vrouwen. Het samenleven is altijd vrijblijvend en tijdelijk van aard. De noodzaak van samenwerking

In de narratieve traditie worden heftige debatten gevoerd over de juiste manier waarop mannen en vrouwen moeten leven. De conclusie is vaak dat er – ondanks alle verschillen – toch maar één weg is: alleen in gemeenschap kunnen mannen en vrouwen mens worden. Zij ontlenen hun menselijkheid aan hun sociale banden. De praktijk leert dat een hechte band tussen mannen en vrouwen – zeker als er nageslacht komt – een noodzaak is. Die noodzaak wordt onder meer uitgedrukt in de couvadepraktijken. Samenwerking tussen mannen en vrouwen is niet alleen tijdens de geboorte en het kraambed van essentieel belang. Ook in het dagelijks leven wijst alles erop dat een hecht verbond tussen mannen en vrouwen noodzakelijk is. De taken zijn strikt verdeeld tussen de seksen. De vrouwen verbouwen en verwerken de cassave, de jacht is het terrein van de mannen. Het verzamelen van vruchten in het bos en de visserij zijn een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Een inheems gezin kan alleen in zijn levensonderhoud voorzien, indien de ver-

schillende activiteiten – landbouw, jacht, visserij en het verzamelen van bosproducten – goed op elkaar zijn afgestemd. Bij die onderlinge afstemming moeten mannen en vrouwen rekening houden met de seizoenswisselingen. Daarbij zijn ze over en weer van elkaar afhankelijk. Zo hebben de vrouwen bij het telen van de cassave de hulp van de mannen nodig, wier taak het is om de velden te kappen en branden. Op hun beurt zijn de mannen afhankelijk van de vrouwen voor het drogen van grote hoeveelheden vlees na een collectieve jacht. Ook op het spirituele vlak zijn mannen en vrouwen op elkaar aangewezen. De grote hoeveelheden cassavebier die de mannen nodig hebben voor hun inwijdingsceremoniën, worden door vrouwen bereid. Bij deze inwijdingsceremoniën krijgen de jonge mannen de instrumenten en de (esoterische) kennis die zij nodig hebben om te kunnen jagen en om vervolgens een vrouw te zoeken. Op hun beurt zijn de vrouwen afhankelijk van de mannelijke geneesheren of Sjamanen voor hun kuren en voor medicijnen. Uit de taakverdeling blijkt dat mannen en vrouwen op elkaar aangewezen zijn. De voedselzekerheid en het voortbestaan van het maatschappelijk leven kunnen alleen gegarandeerd worden als mannen en vrouwen hun taken met succes, maar vooral in samenwerking, vervullen. Couvadepraktijken moeten gezien worden als een onderdeel van deze noodzakelijk geachte samenwerking tussen mannen en vrouwen.

Samenleven is altijd vrijblijvend en tijdelijk van aard

De kracht van de vaders

De essentiële rol van vaders na de geboorte en tijdens het kraambed – de couvade – heeft veel te maken met de kracht die in de inheemse traditie aan het mannelijk geslacht wordt toegeschreven. Mannen onderhouden het contact met de wereld van de zielen en met wat tussen die wereld en onze mensenwereld ligt. Zij kunnen beschikken over alles wat nodig is om een brug te slaan TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

149

mannen Couvadepraktijken zijn een onderdeel van de samenwerking tussen mannen en vrouwen


tussen beide werelden, zoals tabak, psychotrope planten en esoterische liederen. De liederen worden van vader op zoon doorgegeven, net als de kennis over het gebruik van de psychotrope planten. Ook het vermogen om te genezen is bij de Amazonevolken een exclusieve taak van de mannen. Meestal zijn het de oudere mannen, de Sjamanen, die de taak hebben om de zieken van de gemeenschap te behandelen. Deze Sjamanen worden hoe langer hoe minder betrokken bij de dagelijkse activiteiten en houden zich aan een karig dieet – een paar visjes, wat mieren en soms een kolibrie. Door hun verbintenis met de wereld van de geesten worden de Sjamanen steeds minder mens. Zij bevinden zich in een staat van vergetelheid, ergens tussen leven en dood, tussen mens en ziel. De relatie die mannen onderhouden met de wereld van de zielen, bepaalt ook de verhouding tot hun ongeboren kind. Al vanaf de conceptie speelt de vader een minstens zo belangrijke rol als de moeder. De relatie van de moeder met haar ongeboren kind is zichtbaar en duidelijk: ze verloopt via de navelstreng. De levenskracht van de moeder wordt via het bloed in de navelstreng aan het kind doorgegeven. De rol van de vader bij de conceptie is de inplanting van de levenskracht in de vruchtbare schoot van de vrouw. Die levenskracht bevindt zich in het zaad. De ziel van de ongeborene is op die manier nog verbonden met de zielstof van zijn vader. Dit maakt de baby erg kwetsbaar, want hij is zichtbaar voor geesten. De staat waarin het ongeboren kind zich bevindt, is vergelijkbaar met die van de oude Sjamanen: tussen leven en dood. Het kind woont in de schoot van zijn moeder en is afhankelijk van haar bloed, en dus van menselijk voedsel, maar hij is nog niet volledig ontwikkeld. Wanneer man en vrouw tijdens de eerste maanden van de zwangerschap seksueel contact blijven houden, wordt door de vader zielmaterie aan het kind toegevoegd.

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

De eerste weken

Na de geboorte moeten zowel de vader als de moeder zeer voorzichtig omgaan met de pasgeborene. Pas na een week of vier mag de baby het beschermde vertrek van het huis verlaten. Wanneer hij goed gegroeid is, kan het kind naar de rivier of naar het bos worden meegenomen. De rol van de moeder is daarbij die van draagster van de baby. Haar vruchtbaarheid vormde tijdens de zwangerschap de voedingsbodem voor het kind, en ook na de geboorte zal het kind nog lange tijd van haar melk en haar lichaamswarmte afhankelijk blijven. De moeder moet dan ook haar dieet aanpassen aan de fragiliteit van de baby. Ook in haar bewegingen dient zij rekening te houden met de baby. Voor de vaders gelden andere regels. De levenskracht van een baby is na de geboorte nog niet helemaal van die van zijn vader gescheiden. Anders dan de navelstreng is de zielstreng die vader en kind verbindt, onzichtbaar voor mensenogen. De vader moet ervoor zorgen dat die zielstreng niet voortijdig wordt afgesneden. Daarom mag hij geen bruuske bewegingen maken of te ver van het dorp dwalen om te jagen of te vissen. Verder moet hij zich verre houden van zieken of Sjamanen. Hij mag geen gevaarlijke voorwerpen aanraken zoals pijlgif, pijl en boog, hakmes of bijl. Bovendien moet hij, net als de moeder, zijn dieet aanpassen aan de kwetsbaarheid van het kind: sterk ruikend vlees en vette vissoorten worden afgeraden. Dit alles geldt voor de eerste levensweken van het kind. Hoe vaster het lichaam van de baby wordt, des te sterker raakt de ziel aan zijn lichaam verbonden. Ten slotte sluit het lichaam van het kind de ziel helemaal in. Het kind maakt nu deel uit van de gemeenschap en zijn ziel wordt onzichtbaar voor de geesten. Als dat proces zich heeft voltrokken, kan de vader langzamerhand zijn gewone leven weer oppakken en is de couvade voorbij. G Bewerking: Corien van Zweden

Het optreden van bloedingen bij babies ten gevolge van vitamine-Kdeficiëntie kan worden voorkomen door het kind vlak na de geboorte vitamine K te geven. Dit inzicht heeft in 1988 geleid tot een landelijk advies om alle pasgeborenen profylactisch vitamine K toe te dienen. In 1990 bleek dat dit advies lang niet altijd op de juiste manier werd opgevolgd. Hoe staat het op dit moment met het opvolgen van het advies? A.M. Verdegaal, H. Tobi, L.T.W de Jong-van den Berg

itamine K bevordert de vorming van bloedstollingsfactoren, en een tekort aan vitamine K kan bloedingen veroorzaken. Pasgeborenen hebben zo’n tekort, doordat de placenta nauwelijks vitamine K doorlaat, terwijl de darmen van het kind nog niet in staat zijn voldoende vitamine K te produceren.1,2 Aangezien er geen bewijs is voor schadelijke bijwerkingen van vitamine K, wordt in Nederland geadviseerd een algemene profylaxe met vitamine K toe te passen.1 In theorie zou daardoor het aantal gevallen van vitamine-K-deficiëntie kunnen worden teruggebracht van 24 naar 2 per jaar.3-5 De profylaxe bestaat uit: – bij alle baby’s een eenmalige – bij voorkeur orale – toediening van 1 mg vitamine K of 3 druppels geconcentreerde vitamine K-oplossing direct na de geboorte;

V

onderzoek

Wordt het vitamine-K-advies opgevolgd?

– voorts bij de baby’s die borstvoeding krijgen, een onderhoudstherapie van 0,025 mg (25 µ g) vitamine K per dag (= 3 druppels van 0,25 mg/g vitamine K per dag = 5 druppels Davitamon-K per dag) gedurende de eerste drie maanden, te beginnen op de achtste dag.1 In 1990 bleek dat slechts 47% van de pasgeborenen de eerste vitamine K-toediening kreeg.6 Het advies is daarna opnieuw uitgebracht met duidelijker geformuleerde richtlijnen.1 Wij gingen na hoe het op dit moment is gesteld met het opvolgen van het vitamine-Kadvies. Methode

Om te beginnen probeerden wij alle verloskundigen in de provincies Groningen en Drenthe te inventariseren. Deze verloskundigen werden vervolgens telefonisch benaderd voor een interview. Hierin werden onder meer de volgende vragen gesteld: • Geeft u direct na de geboorte vitamine K aan alle pasgeborenen? Wat is/zijn reden(en) voor het niet toedienen van vitamine K? • In welke dosering geeft u de eerste toediening van vitamine K? • Is de eerste toediening van vitamine K oraal of intramusculair? In welke gevallen past u intramusculaire toediening van vitamine K toe? • Past u onderhoudstherapie met vitamine K toe? Wat is/zijn uw overweging(en) om de onderhoudstherapie niet toe te passen? • In welke dosering geeft u vitamine K bij de onderhoudstherapie? • Vertelt u de ouders over het belang van de onderhoudstherapie? Op welke manier geeft u de informatie? Zou u (ander) voorlichtingsmateriaal gebruiken als dat beschikbaar zou zijn? Waarover stellen ouders vragen met betrekking tot vitamine-K-profylaxe? • Hoe schat u de therapietrouw bij de onderhoudstherapie in? TIJDSCHRIFT

VOOR

Drs. A.M Verdegaal, farmaceut en apothekerin-opleiding; dr. H. Tobi, universitair docent farmacoepidemiologie en biostatistiek; prof.dr. L.T.W. de Jongvan den Berg, hoogleraar sociale farmacie en farmacoepidemiologie.

Correspondentie: mw.dr. H. Tobi, Rijksuniversiteit Groningen, Sociale Farmacie, Farmaco-epidemiologie en Farmacotherapie, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen; [email protected]

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

151

onderzoek

De antwoorden over de eerste toediening werden als volgt gecategoriseerd: • optimaal: toediening aan alle pasgeborenen in de juiste dosering; • suboptimaal: toediening aan alle pasgeborenen in een afwijkende dosering; • niet opvolgen van het advies: geen toediening aan sommige pasgeborenen, ongeacht de dosering. De antwoorden over de onderhoudstherapie werden als volgt gecategoriseerd: • optimaal: toediening uitsluitend aan borstgevoede baby’s in de juiste dosering; • suboptimaal: toediening uitsluitend aan borstgevoede baby’s in de afwijkende dosering; • onvoldoende, indien ook baby’s op flessenvoeding een onderhoudstherapie werd aangeraden. Resultaten

Wij belden in totaal 56 verloskundigen, van wie er 49 werden bereikt. Zeven weigerden mee te werken aan het onderzoek. Van de overige 42 waren er 8 klinisch werkzaam, en 34 werkzaam in de eerste lijn (2 als waarneemster, 32 in eigen praktijk). Eerste toediening

• Veruit de meeste verloskundigen zeiden dat zij alle pasgeborenen direct na de geboorte vitamine K gaven. Drie verloskundigen zeiden geen vitamine K te geven aan baby’s die direct flessenvoeding kregen.

Tabel Opvolging van het advies betreffende eerste toediening en onderhoudstherapie Werkzaam in eerste lijn Klinisch werkzaam Totaal Eerste toediening – optimaal 18 4 22 – suboptimaal 13 4 17 – advies niet gevolgd 3 – 3 Onderhoudstherapie – optimaal 25 2 27 – suboptimaal 9 6 15 – onvoldoende – – –


V O O R


M A A RT

2 0 0 2

• Iets meer dan de helft van de verloskundigen noemde de juiste dosering (zie de tabel). • Alle eerstelijnsverloskundigen en één klinisch werkzame verloskundige dienden de vitamine K uitsluitend oraal toe; de overige zeven klinisch werkzame verloskundigen gaven soms intramusculair vitamine K. De opgegeven redenen kwamen grotendeels overeen met wat hierover in het advies staat (kunstverlossingen, stuitbevallingen en moeizame bevallingen). Onderhoudstherapie

• Alle verloskundigen zeiden geen onderhoudstherapie te geven aan baby’s met flessenvoeding. • Ongeveer een derde van de verloskundigen noemde een suboptimale dosering (zie de tabel); in alle gevallen ging het daarbij om een onderdosering. Informatie en therapietrouw

• De meeste verloskundigen gaven de ouders altijd informatie over de vitamine-K-profylaxe, meestal mondeling. Soms wordt schriftelijke informatie gegeven, die zelf is ontwikkeld. De verloskundigen gaven aan dat ouders weinig vragen stellen over vitamine K-profylaxe. • De meeste verloskundigen schatten de therapietrouw van de ouders hoog in. Eén verloskundige dacht echter dat veel ouders snel vergeten om de vitamine K dagelijks te geven en elf verloskundigen hadden geen idee van de therapietrouw, omdat zij na de eerste week de ouders niet meer bezoeken. Beschouwing

Het percentage baby’s dat op dit moment na de geboorte vitamine K krijgt, lijkt veel hoger dan in 1990 het geval was (93 versus 47 procent6). Wanneer de vitamine K uitsluitend via de flessenvoeding wordt toegediend, krijgt het kind direct na de geboorte

een veel te lage dosering; er zou 20.000 liter flessenvoeding nodig zijn om die eerste toediening van 1 mg vitamine K binnen te krijgen. Of de dosering altijd correct is, blijft de vraag, en dat geldt met name ten aanzien van de onderhoudstherapie. Mogelijk verwart men de concentratie van de vitamineK-oplossing met de hoeveelheid die moet worden toegediend (concentratie is 0,25 mg/g, hoeveelheid is 25 µ g/dag). Het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (zoals anti-epileptica en coumarines) door de moeder als indicatie voor intramusculaire toediening van vitamine K werd door geen enkele verloskundige genoemd. Deze geneesmiddelen worden echter zelden aan gezonde zwangeren toegediend. Het is dus de vraag of verloskundigen dit in de praktijk tegenkomen. De onderhoudstherapie moet door de ouders worden uitgevoerd. Een optimale therapietrouw vereist daarom goede voorlichting. De meeste verloskundigen zeiden dat zij de ouders voorlichting gaven en schatten de therapietrouw hoog in.

Conclusie

• Het advies voor vitamine K-profylaxe wordt thans waarschijnlijk beter opgevolgd dan tien jaar geleden. • Bij een eventuele heruitgave van het advies zou extra aandacht gegeven moeten worden aan de eerste toediening bij baby’s die direct flessenvoeding krijgen. • Tevens zou meer aandacht moeten worden besteed aan de criteria voor intramusculaire toediening. G Literatuur 1 2 3 4

5

6

Uitentuis J. Toediening van vitamine K aan pasgeborenen en zuigelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134(34):1642-6. Zipursky A. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborns – review. Br J Hemat 1999;104:430-7. Cornelissen EAM, Hirasing RA, Monnens LAH. Prevalentie van bloedingen door vitamine K-tekort in Nederland, 1992-1994. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140(17):935-7. Hogenbirk K, Peters M, Bouman P, et al. The effect of formula versus breast feeding and exogenous vitamin K1 supplementation on circulating levels of vitamin K1 and vitamin K-dependent clotting factors in newborns. Eur J Pediatr 1993;152:72-4. Tin W, Wariyar U, Hey E. Preventing late bleeding in infants with vitamin K deficiency. BMJ 1998;316:230. Reerink JD. Vitamine K-toediening aan pasgeborenen toont regionale verschillen. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134(8):397-8.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

153

NHG-Standaard

NHG-Standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ In december 2001 publiceerde het maandblad Huisarts en Wetenschap de NHG-Standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’. Dankzij de welwillende medewerking van Bestuur en Directie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is het mogelijk de integrale tekst van deze standaard hier af te drukken. Lezers die ook geïnteresseerd zijn in de bijbehorende wetenschappelijke verantwoording wordt aangeraden de oorspronkelijke publicatie te raadplegen. Van Aarnhem AMS, Van Bemmel MD, Crone-Kraaijeveld E, Merkx JAM, Renckens ALJM, Somford RG, Flikweert S, Pijnenborg L. Huisarts Wet 2001;44(13):609-14.

De volledige tekst (inclusief de wetenschappelijke verantwoording) van alle NHG-standaarden is op internet te vinden: • Ga naar http://www.artsen net.nl/nhg/standaarden • Klik de gewenste titel aan; nu verschijnt de samenvatting van de desbetreffende standaard • Bij alle koppen in deze samenvatting is een opengeslagen boek afgebeeld. Klik op een van deze icoontjes, en dan verschijnt de tekst van de eigenlijke standaard


D

e NHG-Standaard ‘Onderzoek van de pasgeborene’ geeft richtlijnen voor het routinematig onderzoek van de pasgeborene direct na de bevalling, bestemd voor de huisarts die de bevalling heeft begeleid. Tevens geeft de standaard of een tweede routineonderzoek van de pasgeborene tijdens het eenmalig kraambezoek meerwaarde heeft. Dit is met name van belang voor de huisarts die de bevalling niet heeft begeleid. Onzekerheid over hoe uitvoerig het onderzoek direct post partum zou moeten zijn, vormde aanleiding om richtlijnen te ontwikkelen voor dit eerste onderzoek. De standaard geeft aan dat als het eerste onderzoek juist wordt uitgevoerd, een tweede routineonderzoek tijdens het kraambezoek geen aangetoonde meerwaarde heeft. Per jaar worden in Nederland rond de 200.000

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

kinderen geboren. Per huisarts zijn dat 26 pasgeborenen per jaar. Ruim tweederde van deze kinderen komt in een ziekenhuis ter wereld, de rest wordt thuis geboren. In 1965 was deze verhouding nog omgekeerd; toen werd tweederde van alle kinderen thuis geboren. Van alle bevallingen wordt 4 procent door de huisarts begeleid. Van alle huisartsen is 16 procent nog verloskundig actief. Ondanks een beperkte wetenschappelijke onderbouwing lijkt er over de globale inhoud van het eerste routineonderzoek van de pasgeborene direct post partum consensus te bestaan in de medische wereld, zoals blijkt bij vergelijking van de takenpakketten van de betrokken beroepsgroepen en de leerboeken. De pasgeborene dient gecontroleerd te worden op hartactie, ademhaling, kleur, spierspanning en reactie op prikkels, en te worden onderworpen aan een algemeen lichamelijk onderzoek. Het is niet bekend welk onderzoek door de verschillende beroepsbeoefenaren feitelijk wordt verricht. De tot nu toe geldende opvatting over de uitvoering van een tweede routineonderzoek tijdens het eenmalig kraambezoek is gestoeld op het basistakenpakket van de huisarts, op het Bunnik-III-protocol (een protocol uit 1983 voor onderzoek van de pasgeborene) en op bestaande afspraken tussen de betrokken beroepsgroepen. In de NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed wordt uitgegaan van een eenmalig kraambezoek op de derde tot vijfde dag. Het onderzoek van de pasgeborene wordt daarin niet verder uitgewerkt. Ook voor dit tweede routineonderzoek is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt. Onderzoek van de pasgeborene naar aanleiding van vragen, opmerkingen of zorgen van de ouders, de (kraam)verzorgers en de verloskundige of gynaecoloog vindt plaats op indicatie en valt buiten het bestek van deze standaard.

Achtergronden Eerste routineonderzoek direct post partum Het eerste lichamelijk onderzoek van de pas-

L

NHG-Standaard

van een niet-ingedaalde testis op de leeftijd van 3 maanden is 1,6 procent. Bij nietingedaalde testes is er op langere termijn verhoogde kans op infertiliteit en maligniteit. Risicofactoren zijn stuitligging en een laag geboortegewicht. Belangrijk is om te weten of de testes bij de geboorte, als de cremasterreflex nog afwezig is, volledig ingedaald waren. Dit kan onnodige ongerustheid of operaties voorkomen, wanneer later de testes bij onderzoek niet te vinden zijn. Spontane indaling is onwaarschijnlijk na het eerste levensjaar. Congenitale oogafwijkingen. Congenitaal cataract komt voor bij 15 op de 100.000 pasgeborenen, congenitaal glaucoom bij 2 op de 100.000 pasgeborenen. Indien deze afwijkingen tijdig worden ontdekt, kan een operatie binnen enkele dagen tot weken na de geboorte blindheid voorkomen.

L

geborene is om verschillende redenen van groot belang: Het geeft een eerste indruk van de toestand en de vitaliteit van de pasgeborene, het levert uitgangswaarden die bij eventueel later ontstane ziekten of problemen relevant zijn, en het is een eerste oriëntatie op congenitale afwijkingen. De volgende afwijkingen krijgen op deze plaats speciale aandacht, omdat vroege opsporing ervan belangrijk wordt geacht. Congenitale hartafwijkingen. Deze komen voor bij 0,8 procent van de pasgeborenen. Bij laat ontdekte hartafwijkingen kan hypoxemie of hartfalen optreden. Risicofactoren zijn onder andere een belaste familieanamnese en diabetes mellitus bij de moeder. Het merendeel van de levensbedreigende hartafwijkingen komt pas tot uiting na het sluiten van de ductus Botalli. De kans is zeer klein dat direct na de geboorte een levensbedreigende hartafwijking wordt ontdekt, omdat de ductus Botalli dan nog niet is gesloten. Dysplastische heupontwikkeling. In landen waar de vroege opsporing van dysplastische heupontwikkeling systematisch is opgezet, wordt bij 1-5 procent van de pasgeborenen luxeerbaarheid van de heupen vastgesteld. Het natuurlijk beloop van de neonataal luxeerbare heup is in de meeste gevallen gunstig: 80-90 procent herstelt zich spontaan. De rest zal echter zonder behandeling overgaan in een dysplasie en eventueel een luxatie met in een groot deel van de gevallen coxarthrose tot gevolg. Een deel van de kinderen die later in het eerste jaar een heupdysplasie blijkt te hebben, heeft als pasgeborene geen luxeerbaarheid van de heupen vertoond. Risicofactoren zijn een belaste familie-anamnese, stuitligging en geslacht (meisje). Zoals verderop in deze standaard wordt besproken, hoeft het eerste heuponderzoek pas plaats te vinden op de leeftijd van ca. 4 weken. Niet-ingedaalde testis. Komt voor bij 6 procent van alle pasgeboren jongetjes. Een groot aantal van de niet-ingedaalde testes daalt binnen korte tijd in. De prevalentie

L

Tweede routineonderzoek tijdens het eenmalig kraambezoek In het basistakenpakket van de huisarts staat dat van de huisarts verwacht wordt, dat deze gedurende de kraamperiode ten minste één neonataal onderzoek doet. Er wordt niet duidelijk gemaakt wat dit neonatale onderzoek tijdens het eenmalig kraambezoek zou moeten inhouden. De taakopvatting van de huisarts over het verrichten van een tweede routineonderzoek van de pasgeborene tijdens het kraambezoek is divers. In 1989 was 88 procent van de huisartsen van mening dat dit onderzoek een taak is voor de huisarts; 63 procent van de ondervraagde huisartsen deed het onderzoek meestal, 20 procent soms en 17 procent zelden of nooit. Huidige cijfers zijn niet bekend. Uit een drietal artikelen blijkt dat de meerwaarde van een herhaling van het eerste routineonderzoek niet is aangetoond.

L

Richtlijn routineonderzoek van de pasgeborene direct na de bevalling In het leerboek kindergeneeskunde wordt het eerste routineonderzoek gedetailleerd beschreven. Ook het Bunnik-III-protocol uit 1983

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

155

NHG-Standaard

adviseert een uitvoerig onderzoek van de pasgeborene door de huisarts tijdens het eenmalig kraambezoek. In de NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed wordt hieraan gerefereerd. Hier volgt een overzicht van het eerste onderzoek van de pasgeborene direct post partum, uit te voeren door de huisarts die de bevalling heeft begeleid. De nadruk ligt op de inspectie van de pasgeborene. Palpatie en auscultatie hoeven alleen plaats te vinden indien daar aanleiding toe is.

Anamnese Direct na de bevalling zal er logischerwijs geen anamnese plaatsvinden bij de moeder. Wel is de huisarts van te voren op de hoogte van: – de verloskundige voorgeschiedenis; – de sociale situatie van het gezin; – bestaande afwijkingen bij de moeder; – erfelijke afwijkingen in de familie; – lopende contacten met andere hulpverleners; – gebruik van medicijnen; – intoxicaties door alcohol, drugs of roken; – het verloop van de huidige zwangerschap, inclusief doorgemaakte infecties. Aanbevolen wordt om deze gegevens te noteren op de zwangerschapskaart, waarvan de moeder een kopie in huis dient te hebben. Dit laatste is van belang voor het geval de bevalling wordt begeleid door een ander dan degene die de zwangerschap heeft begeleid.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk – Het routineonderzoek van de pasgeborene begint zodra het kind geboren is met het vormen van een eerste indruk. Vitaliteit – Apgar-score. De Apgar-score bestaat uit het meten of schatten van de hartfrequentie (afwezig, <100/min, >100/min), de ademhaling (afwezig, niet frequent of onregelmatig, goed), de spiertonus (slap, matig, goed), de reactie op prikkels (geen, enige


V O O R


M A A RT

2 0 0 2

beweging, huilen) en de kleur (blauw of bleek, lichaam roze en extremiteiten blauw, geheel roze). Voor elk item kan een score van 0, 1 of 2 worden gegeven, zodat de maximumscore 10 is. De Apgar-score wordt na 1 en na 5 minuten bepaald. Huid – Kleur: icterus, cyanose, bleekheid. – Oedeem. – Bijzonderheden als naevus flammeus, hemangioom. Hoofd – Schedel: cefaal hematoom, caput succedaneum. – Ogen: vorm, stand, grootte, conjunctivitis, helderheid lens, fotofobie, excessief tranen. – Neus: doorgankelijkheid. – Mond: kleur, scheefstand, afwijkingen lippen en palatum. – Vormafwijkingen als een bijoortje. Hals – Bijzonderheden als fistels, cysten, torticollis. Thorax – Ademhaling: frequentie niet hoger dan 40 per minuut, let op intrekkingen. – Hartafwijkingen. Het onderzoek hiernaar direct post partum kan beperkt blijven tot het beoordelen van de kleur en hart- en ademhalingsfrequentie, reeds vastgelegd in de Apgar-score. Abdomen – Navel(streng): De navel behoort twee arteriën en een vene te bevatten. – Bijzonderheden als herniae. Rug – Bijzonderheden als een zwelling, fistel, beharing, mongolenvlek, sacrale pit. Extremiteiten – Bewegingspatroon armen en benen. – Dysmorfe kenmerken als syndactylie of doorlopende handplooi. Genitalia externa – Geslacht vaststellen. – Bij jongens: indaling testes vastleggen en inspectie op epi- of hypospadie en hydrocele testis.

L L

L

L

Evaluatie Vitaliteit. Is de Apgarscore na vijf minuten 7 of hoger, dan heeft het kind de bevalling over het algemeen goed doorstaan. Een lagere Apgarscore kan duiden op perinatale asfyxie. Indien de Apgar-score voor vertrek van de huisarts nog geen 10 is, moet worden gezocht naar de reden hiervan. Als de algehele toestand van de pasgeborene niet verbetert, verwijst de huisarts naar de kinderarts. Congenitale hartafwijkingen. Direct post partum zijn de de belangrijkste symptomen die kunnen wijzen op een congenitale hartafwijking: centrale cyanose, dyspneu en een slechte perifere circulatie. Na kortere of langere tijd kunnen er tekenen van inspanningsintolerantie ontstaan, zoals kortademigheid bij huilen of drinken, transpireren, of snel moe zijn (slecht drinken). Indien één van bovenstaande symptomen aanwezig is, verricht de huisarts nader onderzoek: auscultatie van het hart, palpatie van de liesarteriën en palpatie van de leverrand. Bij verdenking op een congenitale hartafwijking verwijst de huisarts direct naar de kinderarts of kindercardioloog. De afwezigheid van een hartgeruis sluit een hartafwijking niet uit. Dysplastische heupontwikkeling. Het onderzoek van de heup hoeft niet direct post partum te gebeuren, omdat er geen geschikte onderzoeksmethode bestaat. Het eerste heuponderzoek en de anamnese voor risicogroepdetectie kunnen plaatsvinden op de leeftijd van circa vier weken,

NHG-Standaard

L

Anus – Inspectie. Beknopt neurologisch onderzoek – Tonus en spontane motoriek. Wegen en meten – Noteren van gewicht. – Noteren van fronto-occipitale hoofdomvang. De lengte van de pasgeborene hoeft niet te worden gemeten.

(meestal) op het consultatiebureau voor zuigelingen. Bij het onderzoek direct post partum kan een niet-symmetrisch bewegingspatroon van de benen eventueel aanleiding zijn voor nader onderzoek van de heupen (abductie, kniehoogteverschil). Bij afwijkingen wordt dan verwezen naar de (kinder)orthopeed. Niet-ingedaalde testis. De huisarts registreert of en, zo ja, waar hij de testes heeft aangetroffen (1. in het scrotum, 2. niet in het scrotum, maar wel daar in stabiele positie te brengen, 3. niet in scrotum, en ook niet daar te brengen, of 4. ectopisch). Als de testes bij de geboorte geheel ingedaald zijn, kan de huisarts een afwachtende houding aannemen in het geval een testis op latere leeftijd niet wordt aangetroffen. Een retractiele testis behoeft namelijk in principe geen behandeling. Als één of beide testes bij de geboorte niet zijn ingedaald, dient dit vervolgd te worden op het consultatiebureau. Congenitale oogafwijkingen. Bij een uitgesproken cataract is troebeling van de lens zichtbaar. Congenitaal glaucoom valt op door een abnormaal groot oog, excessief tranen of fotofobie. Bij vermoeden van een congenitale oogafwijking verwijst de huisarts binnen een week naar de oogarts. Overige afwijkingen. Ook andere afwijkende bevindingen kunnen een reden zijn om te verwijzen. Consulteer bij twijfel een kinderarts.

L

Bij een uitvoerig en correct uitgevoerd eerste routineonderzoek van de pasgeborene is het toch mogelijk dat afwijkingen worden gemist. Ook kunnen bepaalde afwijkingen zich in de loop van uren tot dagen gaan manifesteren. Daarom blijft het belangrijk om alert te zijn indien er zich kort na het eerste onderzoek van de pasgeborene schijnbaar triviale symptomen aandienen. Ouders moeten beseffen dat een eerste onderzoek waarbij geen afwijkingen worden gevonden, geen garantie is voor een gezond kind. De huisarts registreert de bevindingen van het

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

157

NHG-Standaard

eerste lichamelijk onderzoek goed en volledig. Indien de huisarts die het onderzoek heeft verricht niet de huisarts van de pasgeborene is, krijgt de eigen huisarts een kopie van dit verslag. Regionaal kan worden afgesproken hoe en wanneer de eigen huisarts een verslag krijgt.

Richtlijn routineonderzoek van de pasgeborene tijdens het eenmalig kraambezoek Een huisarts die geen zwangerschappen en bevallingen begeleidt, kan besluiten een eenmalig kraambezoek af te leggen. Een dergelijk kraambezoek heeft primair een sociale functie. Zoals eerder is beschreven, heeft een routinematig lichamelijk onderzoek van de pasgeborene tijdens het kraambezoek geen aangetoonde meerwaarde. Bij voorkeur is de huisarts voorafgaand aan het kraambezoek op de hoogte van eventuele

Inbreng van de patiënt NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.


V O O R


M A A RT

2 0 0 2

bijzonderheden bij zwangerschap en bevalling, zodat daarop adequaat ingespeeld kan worden. Tijdens het kraambezoek vormt de huisarts zich een indruk van de gezondheid van moeder en kind. Hij informeert naar het verloop en de beleving van de zwangerschap, de bevalling en de dagen erna. Hij vraagt aan ouders en kraamverzorgende of er nog vragen of problemen zijn, en, zo ja, of een ander (bijvoorbeeld de verloskundige) hierop al beleid heeft uitgezet. Lichamelijk onderzoek van de pasgeborene is alleen noodzakelijk op indicatie, bijvoorbeeld als bij het eerste routineonderzoek direct post partum onzekerheden zijn gerezen of indien ouders, kraamverzorgende of verloskundige bijzonderheden hebben opgemerkt zoals slecht drinken, kortademigheid, hevig transpireren, of te geel zien. Voor het beleid bij problemen die zich kunnen voordoen bij de pasgeborene wordt verwezen naar de NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed. Verder kan de huisarts de inhoud en de continuïteit van de zorg voor de zuigeling ter sprake brengen. Bovenstaande richtlijn over het achterwege laten van het routineonderzoek van de pasgeborene tijdens het kraambezoek gaat uit van een goed lichamelijk onderzoek direct post partum. Regionale Afspraken met alle betrokken partijen (consultatiebureau-artsen, gynaecologen, huisartsen, kinderartsen, verloskundigen) over de inhoud van het eerste routineonderzoek en de verslaglegging ervan zijn dus van groot belang.

Totstandkoming In 1996 startte een werkgroep bestaande uit vijf huisartsen en een sociaal-geneeskundige met het opstellen van een ontwerpstandaard over het onderzoek van de pasgeborene. Aanvankelijk hield de werkgroep zich vooral bezig met het onderzoek van de pasgeborene tijdens het eenmalig kraambezoek (het ‘tweede’ routineonderzoek). Later bleek dat voor het formuleren van richtlijnen voor het tweede on-

NHG-Standaard

derzoek, eerst richtlijnen voor het eerste routineonderzoek ontwikkeld moesten worden. In 1999 kwam een ontwerptekst klaar over het eerste en tweede onderzoek. In september 2000 vond een conferentie plaats, waarbij een vijftigtal artsen (onder andere huisartsen, kinderartsen, gynaecologen, en jeugdartsen) en verloskundigen, deskundig in of betrokken bij het onderzoek van de pasgeborene, waren uitgenodigd. In het voorjaar van 2001 werd de ontwerpstandaard verstuurd voor commentaar naar vijftig at random gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten R. Aendekerk, huisarts; Dr. M.Th.E. Bink-Boelkens, kindercardioloog; Dr. M.M. BoereBoonekamp, jeugdarts; Dr. R.E. Juttmann, jeugdarts; J. Kors, verloskundige; Dr. A.J. van

Loon, gynaecoloog; Dr. A.L. den Ouden, kinderarts; Dr. N. Schalij-Delfos, oogarts; en Prof. Dr. L.S. de Vries, neonatoloog; en van enkele werkgroepleden van de NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed, te weten D.O.A. Daemers, verloskundige; B. Groenendijk-Grootendorst, huisarts; S.H. Lo Fo Wong, huisarts; en J. H. Oldenziel, huisarts. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard op elk detail onderschrijft. In september 2001 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. S. Flikweert begeleidde de werkgroep en deed de eerste redactionele werkzaamheden, terwijl de laatste twee jaar Dr. L. Pijnenborg de redactie voerde. Beiden zijn huisarts en senior-wetenschappelijk medewerker bij de NHGafdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid. G © 2001 Nederlands Huisartsen Genootschap

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

159

interview

Kick van werken met gepassioneerde beroepsgroep Als vestigingsmanager bij een thuiszorgorganisatie had ze te maken met fusies, teambuilding en netwerkbeheer. De andere kant, de financiering en de planning van de zorg, leerde ze kennen als accountmanager bij een zorgverzekeraar. Ervaringen die Cynthia Vogeler goed van pas komen als nieuwe regiodirecteur van de KNOV in Zuid-Holland. Mariëtte Storm

D

e vijf regiokantoren (Noord- en Zuid-Holland, Noord-, Midden- en Zuid-Nederland) zijn er voor facilitering van verloskundigen op alle niet-cliëntgebonden taken, variërend van de profilering van de verloskunde tot advisering op het gebied van de praktijkvoering. ‘Als er een capaciteitstekort is, heb je even geen tijd en aandacht voor je relatie met de zorgverzekeraar, voor het volgen van ontwikkelingen in ziekenhuizen, de kwaliteitseisen van je klanten,’ legt Vogeler uit, ‘en het regiokantoor kan er mede voor zorgen dat die tijd en aandacht er komt.’ De afgelopen tijd heeft zij de kringen van verloskundigen opgezocht en gevraagd waar de knelpunten liggen. Er zijn gebieden waar men dringend behoefte heeft aan advies en ondersteuning bij capaciteitsproblemen, en waar die problemen gedeeltelijk waren opgelost wil men proactief werken om problemen in de toekomst te voorkomen. Op de Zuid-Hollandse eilanden, waar de huisartsen de verloskundige zorg hebben gestopt, gaat het regiokantoor met de Stichting Thuisbevalling Nederland kijken hoe de eerstelijnsverloskundige zorg, vanaf de nulsituatie, kan worden opgezet.


V O O R


M A A RT

20 0 2

Zwerfzwangeren De regiodirecteur had direct na haar aantreden haar handen vol aan een project in Leiden, waar acute capaciteitsproblemen ontstonden bij het beëindigen van een praktijk. Vogeler: ‘Met de kring Leiden is gezocht naar een goed werkend noodscenario. Zo kon worden voorkomen dat ‘zwerfzwangeren’ die bij geen enkele praktijk terecht konden, alleen aangewezen zouden zijn op het ziekenhuis. Met de verloskundigen is gewerkt aan een waarneempool en een meldpunt waar zwangeren met hun vragen terecht konden. In de kring is daarna een proces gestart om tot meer structurele oplossingen te komen voor capaciteitsproblemen. Verder is er begeleiding geboden bij het beëindigen van de praktijk. Een emotionele gebeurtenis die goed afgerond diende te worden.’ In Den Haag vormt het grote tekort aan kraamverzorgsters – een basisvoorwaarde voor de thuisbevalling – een reële bedreiging voor de thuisbevalling. Wanneer de cliënt thuiskomt na een poliklinische bevalling, mist ze de eerste opvang en valt ze terug op de verloskundige. Vogeler vertelt dat het is voorgekomen dat een verloskundige de moeder moest leren om haar kind in het bad te doen, aan te kleden, te temperaturen en zelf de basale controles bij de vrouw moest uitvoeren. ‘Dat is een extra belasting. En eigenlijk begint die al voor de baring want op het moment dat de verloskundige merkt dat er te weinig kraamzorg is, gaat ze her en der bellen. Ze neemt een stukje organisatie op zich omdat ze weet dat het anders een groot probleem gaat worden. En dat is veel verloskundigen een doorn in het oog.’ Samen met verloskundigen zoekt Vogeler nu naar oplossingen in de regio en gaat ze gesprekken aan met zorgverzekeraars. Vorig jaar werd in het Westeindeziekenhuis een noodoplossing gevonden door binnen het ziekenhuis kraamzorg te bieden. Met de kring Den Haag zoekt ze verdere structurele oplossingen. ‘De KNOV moet problemen erkennen en daar waar nodig die activiteiten ontplooien die het verloskundig systeem en de thuisbevalling kunnen waarborgen,’ zegt ze. ‘Met de Stichting Thuisbevalling Nederland (een dochteror-

Foto: Mariëtte Storm

ganisatie van de KNOV, opgericht om in noodsituaties verloskundigen in dienst te nemen) wordt onderzocht welke mogelijkheden er zijn. Misschien moeten we bepaalde vormen van zorg in het kraambed via die stichting laten lopen. Als belangenorganisatie moeten wij zorgen dat de zorg tijdens de partus en het kraambed van goede kwaliteit en kwantiteit is omdat de kraamzorg van essentieel belang is voor de verloskundige zorg. Zorgverzekeraars zijn geïnteresseerd in de ideeën van de KNOV betreffende de kraamzorg binnen het verloskundig systeem.’

Professional en ondernemer Cynthia Vogeler had geen ervaring met de verloskunde toen ze solliciteerde bij de KNOV. Wel kende ze de knelpunten in de gezondheidszorg en waren de zorgverzekeraars en huisartsen haar welbekend. Wat haar aantrok was het feit dat de beroepsgroep behoorlijk geprofessionaliseerd is en de verloskundige behalve professional ook ondernemer is. ‘Dat zegt iets over de wijze van omgang met het beroep,’ meent de Haagse. ‘Ze hebben geen grote organisatie eromheen zoals de verpleegkundigen met honderd en een managers. Zij zijn zelf de organisatie, en dat maakt ze tot een interessante beroepsgroep. Ze hebben een prachtig domein van zorg en ze staan voor hun vak. Ze hebben een enorme passie voor de zorg die ze verlenen en de kennis en kunde waarmee ze hun vak uitoefenen dwingen respect af. Niet alleen bij mij, maar dat merk je ook bij de cliëntes. Als je mensen iets vraagt over verloskundigen, dan krijg je haast altijd een positief beeld. Maar het is wel een beroep dat in de knel zit.’ Vogeler noemt de tendens tot medicalisering en wijst op het belang van de natuurlijke bevalling. De samenwerking met gynaecologen is volgens haar voor verbetering vatbaar zodat de begeleiding tijdens de zwangerschap en de fysiologische bevalling goed over het voetlicht komen. Ze wijst op het gevaar dat andere partijen zoals een ziekenhuis de bevalling naar zich toetrekken, alleen al vanwege het opleiden van co-assistenten. ‘Er zijn ziekenhuizen

die de verloskunde willen inlijven. Hup, alle verloskundigen in dienstverband en dan bepalen wij wel wat goed voor ze is. Ook de thuiszorg- en kraamzorgorganisaties willen de verloskunde graag naar zich toetrekken. Laat ons zorgen voor de verloskundigen, dan hebben zij een vast salaris. Er wordt duidelijk gespeeld met die gedachte, maar dan ben je als verloskundige wel de regie kwijt over je eigen domein. Dan heb je geen invloed meer op de ontwikkeling van je vakgebied. Als individuele beroepsbeoefenaar heb je maximale invloed, en die moet je niet loslaten want dan verlies je een belangrijk deel van de lol in je werk. Dat is een reële bedreiging.’ Het komend jaar start Vogeler met districtsverloskundige platforms (DVP’s) die op bestuurlijk niveau de verloskundige keten van zorgverzekeraars, ziekenhuisdirecties, verloskundigen, maatschappen van gynaecologen, kinderartsen en eventueel gemeenten, moeten verstevigen. De keten van zorg moet worden geïntensiveerd, knelpunten in een vroeg stadium bespreekbaar gemaakt en gezamenlijk moet worden gezocht naar oplossingen. Ondanks de vele problemen waarmee de regiodirecteur in haar werk wordt geconfronteerd, beleeft ze er veel plezier aan. ‘Ik houd ervan om zaken van de grond af op te bouwen, te pionieren. En als er vragen zijn, met elkaar te zoeken naar oplossingen. Dat geeft mij een enorme kick en ik vind het leuk om met een beroepsgroep te werken die kritisch is en open, en vooral heel erg gepassioneerd. Dat maakt het voor mij.’ G

TIJDSCHRIFT

VOOR

een beroep dat in de knel zit

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

161

over borstvoeding

Afgekolfde moedermelk Tijdens het symposium van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen op 4 oktober 2001 sprak mevrouw Lois Arnold over het bewaren en verwarmen van afgekolfde moedermelk. Over dit onderwerp worden steeds veel vragen gesteld; ook ziekenhuishygiënisten zijn het vaak niet met elkaar eens over de richtlijnen die gevolgd moeten worden. Arnold lichtte een tip van de sluier op. Siemian Berghuijs

O

nder afgekolfde moedermelk verstaan we in Nederland afgekolfde melk van de eigen moeder. Wanneer deze melk bedoeld is voor een gezonde zuigeling, kan worden volstaan met eenvoudige richtlijnen voor het opslaan en verwarmen. Gaat het echter om een zieke of premature baby, dan moet er extra voorzichtig mee worden omgegaan. Naarmate afgekolfde melk meer gemanipuleerd wordt (invriezen, ontdooien, verwarmen), nemen de immunologische eigenschappen af.

Opslag Ook de wijze waarop de melk wordt opgeslagen, heeft effect op het eindproduct. Arnold besprak een aantal mogelijke containers voor het bewaren van afgekolfde moedermelk. In glas blijven na 24 uur significant meer leukocyten over, en in glas en polipropyleen overle-

IBCLC, Turfberg 15, 2716 LT Zoetermeer, voorzitter Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen; gwj.berghuijsibclc@ wanadoo.nl


ven 60% meer sIgA antistoffen tegen E.coli dan in polyethyleen. Licht heeft eveneens invloed. Arnold adviseerde ziekenhuizen afgekolfde moedermelk te bewaren in donkerbruine, niet-lichtdoorlatende glazen containers. De kleine flesjes van de industrie en de polyethyleen moedermelkbe-

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

waarzakjes zijn in haar optiek minder geschikt. Thuis kan de melk voor gezonde zuigelingen bewaard worden in glas en hard plastic: plastic keukenbakjes, glazen (jam)potjes en babyflessen. Alles moet goed afsluitbaar en goed schoon zijn. De doppen van de flesjes steriel water van de industrie kunnen bij hergebruik gaan roesten.1

Onderzoek De research naar het bewaren van afgekolfde moedermelk liet in de periode voor 1983 veel te wensen over en is vrijwel onbruikbaar. In de lezing werden twee meer recente onderzoeken besproken.

Kolfmethode Sosa & Barness onderzochten in 1987 de afgekolfde melk van 41 moeders.2 De borsten werden voor het kolven niet schoongemaakt. 10 monsters werden afgekolfd met een steriele handkolf, 31 met de hand. Er werden kweken gemaakt na 0, 24, 48, 72, 96 en 120 uur. 8 van de 31 monsters die met de hand waren gekolfd, waren bacterievrij. De handkolf-monsters bevatten echter wel bacteriën, waarvan Staphilococcus epidermidis het meest voorkwam (71%). Het aantal positieve bacteriekweken daalde naarmate de monsters langer in de koelkast werden bewaard (van 33 naar 11 in een periode van 0-120 uur). In geen van de monsters trad bacteriegroei op en in slechts twee monsters werd een significante hoeveelheid bacteriën gezien – mogelijk een gevolg van slecht handenwassen of verkeerd kolven. De onderzoekers concludeerden dat het afnemen van de aantallen bacteriën het gevolg was van de opslag in de koelkast: daar wordt de groei van de bacteriën afgeremd, terwijl de antibacteriële componenten in de melk zelf actief blijven. De conclusie was dat de meeste bacteriën bestonden uit normale huidflora en dat afgekolfde moedermelk veilig vijf dagen in de koelkast kan worden bewaard. Het commentaar van Arnold was dat de monsters vermoedelijk waren genomen van moe-

Tabel Veranderingen in de bacteriële flora bij opslag in koelkast en vriezer3 klasse 1 klasse 2 klasse 3 steriel, geen groei na 24 uur non-pathogenen, 200-300.000 CFU/ml pathogenen 1700-100.000 CFU/ml koelkast: steriel na 8 dg koelkast en 6 u kamertemperatuur

vriezer: klein aantal bacteriën na 8 dg vriezer; toename na 6 u kamertemperatuur 0-5000 CFU/ml

koelkast: aantal bacteriën daalde na 8 dg ; op kamertemperatuur verschillend maar lager dan bij monsterafname 0 uur gem. 550 CFU/ml, 6 u gem. 150 CFU/ml vriezer: geen afname in 8 dg; op kamertemperatuur nietsignificante toename 0 uur gem. 950 CFU/ml, 6 u gem. 2200 CFU/ml

koelkast: afname na 8 dg; bij monsterafname gem. hoeveelheid 2850 CFU/ml; na 6 u kamertemperatuur stabiel 0 uur gem. 1450 CFU/ml, na 2-6 u gem. 650-1700 CFU/ml vriezer: na 8 dagen verandering hoeveelheid; op kamertemperatuur toename 0 u gem. 3520 CFU/ml, 6 u 10.400 CFU/ml (p=0,05)

* monsters met >100.000 CFU/ml werden uit het onderzoek verwijderd

ders met een goedlopende melkproductie en dat er waarschijnlijk geen moeders van prematuren aan het onderzoek deelnamen. Eerder gaf zij al aan dat er bij premature afgekolfde moedermelk vaker sprake is van bacteriën dan bij afgekolfde moedermelk van gezonde baby’s. Voor zieke baby’s is daarom een conservatiever beleid op zijn plaats.

Opslagmethode In het onderzoek van Pardou et al. in 1994 werd gekeken naar de veranderingen van de bacteriële flora na 8 dagen in koelkast en vriezer en het effect van de opslagmethode wanneer de melk 6 uur op kamertemperatuur werd gehouden.3 De monsters kwamen van moeders van gezonde aterme zuigelingen, 4-7 dagen post partum. Voor het kolven werden de tepels met een steriel gaasje en steriel water schoongemaakt. 11 monsters werd meteen onderzocht en daarna (afhankelijk van de hoeveelheid bacteriën die zij bevatten) verdeeld in 8 delen van 1 ml. De helft werd 8 dagen in de koelkast bewaard, de andere helft 8 dagen in de vriezer. De monsters werden met een magnetron ontdooid en onderzocht na 0, 2, 4 en 6 uur op kamertemperatuur te zijn geweest; de tabel geeft een overzicht van de bevindingen. De conclusie van het onderzoek luidt dat bewaren in de koelkast

tot 8 dagen de voorkeur geniet boven invriezen omdat de antibacteriële werking dan beter bewaard blijft. Bij druppelsondevoeding is het advies de sonde elke vier uur te vernieuwen wanneer ingevroren melk wordt gebruikt.

Op tijd ontdooien en au bain-marie verwarmen blijft het beste

Aanbevelingen Gegeven de huidige stand van het onderzoek kwam Arnold tot de volgende aanbevelingen: Voor gezonde baby’s en kinderen kamertemperatuur (25°C): 4 uur; koelbox (15°C): 24 uur; koelkast (4°C): 72 uur; vriezer (–20°C): afhankelijk van type vriezer 3-6 maanden en vaak tot 12 maanden. Voor de NICU of de kinderafdeling – op kamertemperatuur (25°C): tot 1 uur na het kolven; – bij continue sondevoeding: de sonde iedere 4 uur vervangen; – koelkast (4°C): 48 uur; – vriezer (–20°C): 3 maanden.

– – – –

Arnold adviseerde ontdooide melk binnen 24 uur te gebruiken. Voor melk afkomstig van moedermelkbanken zouden andere criteria aangehouden kunnen worden, omdat deze melk per definitie bacterievrij is door de ondergane hittebehandeling.

Routinematig testen TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

163

over borstvoeding

Is het nodig, vroeg Arnold zich af, om afgekolfde moedermelk in het ziekenhuis routinematig te testen? Na een bespreking van een onderzoek van Usowicz et al.4 en Law et al.5 kwam zij tot de conclusie dat de oorzaak van bacteriologische infecties bij premature zuigelingen meestal niet gelegen is in de afgekolfde moedermelk. Nergens zijn negatieve effecten van het binnenkrijgen van de bacterie in de afgekolfde moedermelk aangetoond. Routinematige controle lijkt dus overbodig.

Magnetron Als de melk in de magnetron wordt verwarmd, neemt de activiteit van het lysozym en het IgA, in het bijzonder het sIgA voor E.coli af6,7 en gaat een deel van de vitamine C verloren. Lawrence beschreef al dat de bacteriegroei van E.coli bij 98°C 18x groter is dan bij niet-verwarmde ontdooide melk.8 Haar conclusie was dat de anti-immunologische eigenschappen van moedermelk afnemen bij verwarming in een magnetron en dat het effect ernstiger is naarmate de temperatuur toeneemt.

Beschouwing Concluderend kunnen we het volgende stellen: • De adviezen die door de borstvoedingorganisaties en door de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen gegeven worden over de bewaartijden van moedermelk, zijn conform de advisering van Arnold, met dien verstande dat in ons land voor de thuissituatie meestal 5 dagen wordt aangehouden. Arnold koos voor 3 dagen omdat zij elk risico wilde uitsluiten. In ons land hebben zich twee of drie gevallen voorgedaan van melk die al na enige uren in de koelkast zuur bleek te zijn. De moeder moet dan ook zelf opletten of de melk nog goed is. Bij bewaren scheidt het vet zich van de waterbestanddelen van de melk en komt bovendrijven. Als men even schudt, ontstaat er weer een homogene massa.


V O O R


M A A RT

2 0 0 2

• Uit beide aangehaalde onderzoeken wordt duidelijk dat er bij bewaren in de koelkast minder risico is op bacteriegroei, omdat de leukocyten deze onschadelijk kunnen maken. Bij het invriezen worden deze leukocyten gedood. • Volgens de onderzoekers bevat afgekolfde moedermelk zo weinig bacteriën en groeien deze zo langzaam dat het niet nodig is monsters te onderzoeken, zeker niet routinematig. Wel is hygiëne bij het afkolven van belang, zeker als het om baby’s in het ziekenhuis gaat. Goed handenwassen is wel het minste. Soms wordt aangeraden de eerste paar ml weg te gooien. • Opwarmen van de voeding in de magnetron lijkt niet raadzaam. Hoewel bij lage temperaturen niet of nauwelijks vernietiging plaatsvindt van sIgA tegen E.coli en deze bacterie niet significant toeneemt, moet er niet mee geëxperimenteerd worden. Op tijd ontdooien en opwarmen in een pannetje heet water blijft de beste methode met de minste risico’s. Wanneer immers de afweer tegen E.coli verdwijnt, vermeerdert deze bacterie zich in de melk. • Ten slotte: de melk kan het beste worden bewaard in donkergekleurd glas. De allerbelangrijkste conclusie moet echter zijn dat het voor alle zuigelingen het beste is om zo vers mogelijke moedermelk te krijgen. Met de aanbevelingen van Arnold is dat nu mogelijk geworden. G

Literatuur 1

2

3 4

Arnold LDW. Storage recommendations for expressed milk in the NICU and the day-care setting. Syllabus Symposium Medicijnen en Moedermelk, Moedermelk als Medicijn. Zoetermeer: Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen, oktober 2001. Sosa R, Barness L. Bactarial growth in refrigerated human milk. Am J Dis Child 1987;141:111-2. Pardou A, Serruys E, Mascart-Lemone F, et al. Human milk banking: influence of storage processes and of bacterial contamination on some milk constituents. Biol Neonate 1994;65:302-9. Usowicz AG, Dab SB, Emery JR, et al. Does gastric acid protect the preterm infant from bacteria in unheated human milk? Early Human Devel 1988;16:27-33.

column

Illustratie: Ton v.d. Coevering

Kraamheer In Nederland is de couvade geen gewoonte. Zo ver gaan we niet, maar veel echtgenoten leven toch erg mee. In mijn stagetijd begeleidde ik een grande mult. Het was een Surinaams echtpaar en ze vertrouwden me toe, tijdens de ontsluiting, dat ze zes dochters hadden, dit echt het laatste kind was en dat ze heel erg hoopten op een jongetje. Dat kon ik me wel een beetje voorstellen. Het was zo’n gezellig dikke mevrouw met een bontgekleurde hoofddoek en een grijzende man met een grijze snor en een grijze, geruite pet op. Zo iemand die in een reclame op een bankje naar een basketbalwedstrijd van plaatselijke jongeren in een of andere achterbuurt zit te kijken. De ontsluiting verliep verder snel, feestelijk (iemand kwam allemaal lekkere Surinaamse hapjes brengen) en voorspoedig. Er was één perswee voor nodig om de baby op de wereld te brengen. Het was een meisje. Haar vader begon onmiddellijk te huilen. Van ontroering welteverstaan. Hij pakte zijn dochter uit mijn handen, terwijl ze nog met de navelstreng vastzat. Deze werd maar in de lucht doorgeknipt. De man duwde zijn snor in het kleine gezichtje en begon te zingen en een soort rondedansje te maken. Daarna glipte hij de deur uit, de gang op. Zingend, huilend en dansend dartelde hij over de afdeling. Het was een genot om te zien. De vreugde straalde er vanaf. Na anderhalf uur kon ik de baby uit zijn armen lospeuteren om haar na te kijken.

Ook mannen die zelf geen vader worden, kunnen hevig meevoelen. Nog niet zo lang geleden ging ik naar een Afghaanse primi, die weeën om de vijf minuten had. Ze woonde in een portiekwoning net buiten het centrum. Ik parkeerde mijn auto voor de deur. Op de eerste verdieping stond een man van een jaar of zeventig op het balkon. Hij zag mijn auto en riep vrij hard: ‘Bent u de dokter?’ ‘Nee hoor, verloskundige,’ riep ik terug. Hierop sloeg de man geschrokken zijn handen voor zijn mond en zei, nog steeds luid: ‘Oooooh, nee hè, oooooh, nee hè! Is het zover? Zij van hierboven?’ Ik weer: ‘Nou, dat weet ik niet en dat mag ik ook eigenlijk niet zeggen.’ De man schoot helemaal vol. ‘Als het maar goed gaat. Oooooh, als het maar goed gaat...’ Tranen sprongen in zijn ogen. ‘Ik word er helemaal ontroerd van,’ verduidelijkte hij ten overvloede. Uit zijn zak haalde hij een stoffen zakdoek, waar hij luidruchtig zijn neus in begon te snuiten. Schor riep hij zijn vrouw. Vrouw Willie kwam er bij staan en begon onmiddellijk ook te huilen. Het was een beetje rare situatie. Ik stond als een soort Romeo onder het balkon van twee huilende, bejaarde Julia’s. ‘Eh, ik ga maar naar binnen,’ riep ik naar boven. ‘Heel veel succes, kind! Heel veel succes!’ Met de Afghaanse is het goed afgelopen. En haar dochter Nour heeft er een Nederlandse Opa en Oma bij, die haar overladen met cadeautjes. Daar word ik nou weer een beetje door Nyx ontroerd. G

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

165

van de bestuurstafel

On-top-opleiding voor verloskundigen In 1991 verscheen het advies van de Commissie Herziening Curriculum Opleiding tot Verloskundige met een voorstel voor een nieuw opleidingsplan. De conclusie van het advies was dat de driejarige opleiding met een jaar verlengd moest worden. Dit voorjaar zal worden besloten of de nieuwe on-top-opleiding voor verloskundigen van start kan gaan. Marian van Huis

Marian van Huis, voorzitter KNOV.


Dit voorjaar zal worden besloten of de nieuwe on-top-opleiding voor verloskundigen van start kan gaan. Hierover is al geruime tijd veel te doen. Begin jaren negentig werd er al gesproken over academisering van de verloskundige beroepsgroep en om hiervan een precieze definitie te geven werden verschillende commissies ingesteld. In 1991 verscheen het advies van de Commissie Herziening Curriculum Opleiding tot Verloskundige met een voorstel voor een nieuw opleidingsplan op basis van de profielschets verloskundige die in 1989 door de beroepsorganisatie was opgesteld. De conclusie van het advies was dat de driejarige opleiding met een jaar verlengd moest worden. In 1993 wilde de minister de opleidingen die direct onder VWS vallen, overhevelen naar OCW (onderwijs, cultuur en wetenschap). Om de mogelijkheid hiertoe te onderzoeken werd in 1994 de Werkgroep Positionering tot Verloskundige ingesteld. In de rapportage van deze werkgroep werd al ingegaan op de vraag of de opleiding onder het hoger beroepsonderwijs of onder het wetenschappelijk onderwijs zou moeten vallen. Daarbij kwam een lichte voorkeur voor het wetenschappelijk onderwijs naar voren. Op korte termijn kon men hierover echter geen besluit nemen: het curriculum van de opleidingen werd juist herzien. Wel kwam opnieuw de noodzaak tot academisering naar voren.

V O O R


M A A RT

2 0 0 2

ACADEMISERING Is academisering mogelijk en hoe kan deze worden ingevoerd? Dat werd onderzocht door de projectgroep Academisering Fysiologische Verloskunde. De noodzaak tot academisering was inmiddels wel duidelijk geworden, maar moesten daarvoor de bestaande opleidingen volledig worden ondergebracht bij het wetenschappelijk onderwijs, of was het beter om een wetenschappelijke vervolgopleiding voor verloskundigen en huisartsen in te richten? Onderbrengen bij het wetenschappelijk onderwijs had volgens de projectgroep onmiskenbare voordelen: blijvende eenheid binnen de beroepsgroep, grotere gevoeligheid voor onderzoeksresultaten, kritischer instelling ten aanzien van eigen handelen en een sterke positie in de dialoog met huisarts en gynaecoloog – met als resultaat toename van de kwaliteit van de totale beroepsuitoefening. Een bijkomend voordeel zou ook de vorming van een zo groot mogelijk onderzoekspotentieel zijn, waardoor de beroepsgroep zelf uiteindelijk over de gehele breedte het vakgebied tot ontwikkeling zou kunnen brengen; zo zouden er meer mogelijkheden ontstaan voor degenen die de beroepsuitoefening in engere zin te beperkt zouden vinden. Daar stond tegenover dat men zo kort na de vorige verlenging van de opleiding niet opnieuw een verlenging aankon en dat er een tekort was aan voldoende wetenschappelijk geschoolde en bekwame verloskundigen om de opleiding te verzorgen. Op dat moment werd de aanbeveling gedaan voor een wetenschappelijke vervolgopleiding. De projectgroep gaf wel aan dat deze vervolgopleiding een stap kon zijn op weg naar een volledige universitaire studie.

EVIDENCE BASED In september 2000 werd de rapportage van de stuurgroep Modernisering Verloskunde 21e Eeuw aan de minister aangeboden. De stuurgroep kwam tot dezelfde conclusie als de laatste projectgroep: voor de autonome zelfstandige medische professional als de verloskundige, met het veranderde functieprofiel en uitbreiding van verantwoordelijkheden, zal het nodig zijn het beroep volgens evidence-based

practise te benaderen en de opleiding uiteindelijk bij het wetenschappelijk onderwijs onder te brengen. De verloskundige moet in de samenwerking met de andere medische disciplines een gelijkwaardige positie innemen; deze gelijkwaardigheid moet tot uitdrukking komen in multidisciplinaire aspecten van de opleiding. Omdat de minister zo snel mogelijk een academische on-top-opleiding wil realiseren, is uit VWS, SSOV en de KNOV een regiegroep ingesteld. Voor de drie uitstroomvarianten van de opleiding – wetenschappelijk onderzoek, onderwijs, en beleid en management – zijn eindtermen geformuleerd, en aan de universiteiten en een onderzoeksinstituut is gevraagd hiervoor een plan en een offerte uit te brengen. Om de ingediende voorstellen te beoordelen volgens

de criteria die de regiegroep heeft vastgesteld, zijn onafhankelijke deskundigen benoemd, die binnenkort een advies zullen uitbrengen. De regiegroep zal dan een advies aan de minister formuleren, zodat zij kan besluiten waar de ontop-opleiding zal worden gepositioneerd. Wij hopen dat dit najaar met de opleiding begonnen kan worden. Dan zal er een kader ontstaan waarmee de opleidingen de overgang naar het wetenschappelijk onderwijs kunnen maken. Dat zal weer een stap dichterbij zijn naar een bestendiging van de positie van de verloskundige als poortwachter voor de verloskunde. Een stap die nodig is om het Nederlandse verloskundige systeem met de keuzevrijheid voor de thuisbevalling ook in de toekomst te garanderen. G

In memoriam

Femkje Johanna Oost Op 5 november 2001 overleed Femkje Oost. Vanaf 1983 werkte zij in Leeuwarden, eerst als maat in een duopraktijk, later als solist. Naast haar verloskundige werkzaamheden had Femkje een druk sociaal leven en zette zij zich zich enorm in voor de belangen van de verloskundige kring Friesland. Enkele jaren geleden werden bij haar symptomen van een bedreigende ziekte ontdekt. Na maanden van intensieve behandelingen leek haar gezondheid zich te hebben hersteld en keerde zij terug in haar praktijk. In november 2000 openbaarde de ziekte zich opnieuw en nu ongeneeslijk. In haar laatste jaar heeft ze nog geprobeerd haar praktijk te laten voortbestaan. Helaas zijn die pogingen mislukt. Met het overlijden van Femkje is definitief een einde gekomen aan haar solopraktijk. We zullen haar markante persoonlijkheid missen in Leeuwarden. Wilma Donker

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

167

ingezonden

Opslag van stamcellen

Naschrift

Sinds de firma Cryo-Cell Europe BV de mogelijkheid biedt om tegen vergoeding stamcellen voor eigen gebruik op te slaan, is er diverse malen publiciteit geweest over dit onderwerp. In Nederland zijn we niet gewend aan een dergelijke openlijke combinatie van commercie en gezondheidszorg. Daardoor verdwijnen eerlijke argumenten voor of tegen stamcellenopslag voor eigen gebruik gemakkelijk naar de achtergrond. Scherjon & Kanhai stellen in dit tijdschrift dat de kans dat je stamcellen voor eigen gebruik nodig hebt, slechts 1 op 50.000 is.1 Als je alleen naar hematologische aandoeningen kijkt, dan is die kans inderdaad erg klein. Maar de verwachting is gerechtvaardigd dat in de nabije toekomst steeds meer ziekten behandeld kunnen worden met stamcellen. Onlangs zijn medici erin geslaagd om stamcellen zich te laten ontwikkelen tot hersencellen en tot hartcellen. In Duitsland is men ver gevorderd met een onderzoek naar het gebruik van stamcellen voor het herstel van de schade die ontstaat na een hartinfarct; de verwachting is dat deze techniek binnen enkele jaren toegepast kan worden bij mensen. Ook op DNA-niveau zijn er ontwikkelingen waarbij het alleen mogelijk is om eigen stamcellen te gebruiken. Ik vind het dan ook kortzichtig om de opslag van stamcellen voor eigen gebruik af te keuren enkel en alleen omdat er een commercieel bedrijf achter zit. Als je weloverwogen tot een advies aan je cliënt wilt komen, zul je je moeten verdiepen in de (toekomstige) mogelijkheden. Ik vind dat je ouders hierover correct moet kunnen informeren. Of het op zichzelf een goede ontwikkeling is dat de stamcellen voor eigen gebruik alleen kunnen worden opgeslagen bij een commercieel bedrijf, daarover valt te discussiëren. Maar zolang de overheid hier niets aan doet, is het logisch dat het bedrijfsleven hierop inspringt.

Kunnen de resultaten van het onderzoek aan stamcellen in de toekomst gebruikt worden ter behandeling van (de gevolgen van) frequent voorkomende ziekten?1 Voordat van enige reële klinische toepassing sprake kan zijn, zullen nog vele vraagstukken en barrières moeten worden opgelost. In een editorial in Nature werd recent dan ook nadrukkelijk gewaarschuwd tegen deze ‘hype’.2 Een vergelijkbare waarschuwing, maar dan met name ten aanzien van de hematologische stamcellen, hebben wij willen geven in ons commentaar. De haalbaarheid van deze strategieën wordt onderzocht met (pluripotente) stamcellen, die zijn verkregen uit de blastocyst of embryonaal weefsel en dus niet uit navelstrengbloed, aangezien die stamcellen niet geschikt lijken voor deze toepassing. Naast vragen met betrekking tot de specifieke isolatie en opslag van stamcellen, is het essentieel te weten hoe de differentiatie van stamcellen is gereguleerd en wat de consequenties van het reprogrammeren van een cel kunnen zijn. Ons standpunt beperkte zich nadrukkelijk tot het commercieel opslaan van navelstrengbloed met het doel hieruit op individuele basis hematologische stamcellen te kunnen isoleren. Wij ondersteunen daarentegen de initiatieven om te komen tot een landelijke navelstrengbloedbank, naar analogie van de nationale bloedtransfusiedienst. Het staat voor ons vast dat het nog veel te vroeg is om navelstrengbloed op individuele basis te gaan opslaan. Eerst moet op belangrijke vragen een antwoord worden verkregen. Met welk therapeutisch doel voor ogen gaan we cellen opslaan? Wélke cellen moeten worden opgeslagen? Mag – of moet er juist – contaminatie zijn met andere cellen? In welk supportmedium moet de opslag plaatsvinden? En zo zijn er nog veel andere vragen.

Sandra Vuik verloskundige

2

1


V O O R

Scherjon S, Kanhai H. Verloskundige beroepsbeoefenaren behoren geen commercieel belang te dienen. Tijdschrift voor Verloskundigen 2001;26(12):951-3. V E R L O S K U N D I G E N

M A A RT

2 0 0 2

Sicco Scherjon 1

Donovan PJ, Gearhart J. The end of the beginning for pluripotent stem cells. Nature 2001;414: 92-7. DeWitt N. Stem cells. Nature 2001;414:87.

Tussenpersonen In mijn artikel ‘Verzekeringen voor de zelfstandige beroepsbeoefenaar’ (januari) staat in het kader op pagina 13 onder meer de volgende tekst: ‘De tussenpersonen worden betaald voor elke polis die zij sluiten en niet voor het goede advies dat zij een cliënt geven. Voor verzekeraars geldt hetzelfde.’ Deze formulering is al te ongenuanceerd. Assurantietussenpersonen kunnen in dienst zijn van een verzekeraar of afspraken hebben gemaakt met een verzekeraar, zodat zij ernaar zullen streven om de polis bij deze verzekeraar onder te brengen. Dat wil echter niet zeggen dat hun advies niet goed is. Maar misschien was het bij een andere verzekeraar prijstechnisch iets

beter geweest. Tussenpersonen worden natuurlijk betaald om een goed advies te geven en zijn daartoe zelfs verplicht, getuige recente jurisprudentie van de Hoge Raad. Hetzelfde geldt voor verzekeraars. Verzekeraars die zonder tussenkomst van een assurantietussenpersoon werken – direct writers – geven vanzelfsprekend een goed advies. Dat verzekeraars graag polissen sluiten, valt niet te ontkennen. Geen enkele verzekeraar zal er echter naar streven om zijn goede naam in diskrediet te brengen, of geconfronteerd te worden met een claim van de verzekerde vanwege dwaling bij de verzekerde naar aanleiding van het door de verzekeraar gegeven advies. Frances van der Moolen

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

169

nieuwsblad

ALTERNATIEVE BARINGSHOUDINGEN Zo langzamerhand ontstaat ook in het buitenland ruimte voor alternatieve baringshoudingen. Onze oosterburen hebben de voordelen van de verticale baringshouding ontdekt. Zij onderzochten 1009 vrouwen met een spontane vaginale baring. Deze vrouwen werden ingedeeld naar hun baringshouding: verticaal (17%), op de rug (67%) of in zijligging (16%). Rugligging leverde onder meer een significant hoger aantal episiotomieën op, terwijl er geen samenhang was tussen houding en het optreden van rupturen. De gemiddelde uitdrijvingsduur bedroeg in alle groepen 30 minuten. Oxytocine en ruggeprik werden vaker toegepast bij de vrouwen die op hun rug bevielen. In de Zwitserse Frauenklinik Kantonsspital Frauenfeld introduceerde men in 1991 waterbevallingen, in combinatie met een minder invasieve begeleiding. Na acht jaar werden de resultaten van 12.041 bevallingen tussen 1991 en 1999 vergeleken met de resultaten van 5.602 bevallingen uit de periode 1986-1991 en met gegevens uit de nationale database van Zwitserland (328.276 bevallingen tussen 1986 en 1999). Na 1991 daalde het aantal bedbevallingen in de vrouwenkliniek tot 40%, terwijl het aantal waterbevallingen steeg tot 49% van alle spontane vaginale bevallingen. Het percentage episiotomieën daalde van 80% tot 10%. Het aantal keizersnedes bleef daarbij onder dat van de nationale database. De andere obstetrische veranderingen waren minder uitgesproken.


V O O R


De Zwitsers concludeerden uit hun onderzoek dat alternatieve baringsmethoden niet alleen toenemen in populariteit, maar ook demedicaliserend werken. (Geburtshilfe und Frauenheilkunde)

EVALUATIE SCREENING OP IRREGULAIRE ANTISTOFFEN EN ANTENATALE ANTI-D-PROFYLAXE Op verzoek van de Minister gaan het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst (CLB) en het Academisch Medisch Centrum (AMC) de per 1 juli 1998 ingevoerde screening op irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) en de anti-D-profylaxe bij 30 weken evalueren. Binnen alle verloskundige beroepsgroepen bestaat twijfel over het nut van deze twee nieuwe maatregelen. Leiden deze wel tot minder morbiditeit en mortaliteit en staat deze mogelijke vermindering in verhouding tot de belasting en kosten? Essentieel is dat u de komende twee jaar de aanvraagformulieren voor laboratoriumonderzoek naar IEA compleet invult én de PEA bericht stuurt van anti-Dtoediening. Wanneer IEA gevonden worden, kunt u het beleid voeren zoals nu al geadviseeerd wordt in de correspondentie van CLB/BIBO. Dit wijkt niet af van de standaardzorg voor zwangeren met IEA. Voor de evaluatie van de IEAscreening wordt een case-controlstudie uitgevoerd. Wanneer in uw praktijk een case – een zwangere met klinisch relevante IEA – gevonden wordt, krijgt u het verzoek deze vrouw te vragen haar gegevens beschikbaar te

M A A RT

2 0 0 2

stellen en bovendien drie controle-zwangeren te benaderen. In de controlegroep is de afname van navelstrengbloed post partum de enige extra verrichting. Voor het extra werk ontvangt u een onkostenvergoeding van _ 45 per ingesloten case. Gezien de prevalentie van IEA is de kans klein dat u meer dan één keer om medewerking wordt verzocht. De resultaten van het onderzoek worden gebruikt om het huidige beleid kritisch te bezien en zo nodig bij te stellen. De KNOV wordt van de vorderingen van het onderzoek op de hoogte gehouden. Voor vragen is één van de onderzoekers altijd bereikbaar via telefoonnummer: 06-20497760. Informatie is ook te vinden op www.clb.nl, rubriek ‘Diagnostic services’.

PROEF MET VERGOEDEN LACTATIEKUNDIGEN De Amsterdamse ziekenfondsverzekeraar ZAO start op 1 april met een tijdelijk project om lactatiekundige zorg te vergoeden. Bij complexe borstvoedingsproblemen kan de gespecialiseerde hulp van een lactatiekundige soms uitkomst bieden. Deze zorgverlening werd tot nu toe echter niet gefinancierd door de wettelijke ziektekostenverzekeringen. De positieve effecten van borstvoeding op de kosten van de gezondheidszorg op de lange termijn zijn bekend. Alleen al 5% meer kinderen die gedurende het eerste half jaar borstvoeding krijgen, leidt tot een besparing van ruim 750.000 euro. Vandaar dat zowel overheid als verzekeraars

gebaat zijn bij een hoger percentage borstgevoede kinderen. In Nederland begint ruim 75% van de moeders met borstvoeding, maar na 3 maanden is dat percentage al gezakt tot minder dan 35%. In Amsterdam zijn alle bij borstvoeding betrokken hulpverleners verenigd in de Werkgroep Borstvoeding Amsterdam. De werkgroep is – samen met de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg en het ZAO – pleitbezorger voor opname van lactatiekundige zorgverlening in het ziekenfondspakket. Tijdens het project zullen onder andere gegevens verzameld worden over de behoefte van verloskundigen aan verwijzing naar een vrijgevestigde lactatiekundige. Deze gegevens kunnen gebruikt worden ter ondersteuning van een verzoek om een structurele financieringsregeling aan VWS en ZN. ZAO heeft een budget van 35.000

euro beschikbaar gesteld vanuit de middelen voor kraamzorg. Vandaar dat er alleen gebruik van gemaakt mag worden in de kraambedperiode in de eerste 10 dagen post partum. Het gaat hierbij om maximaal één consult en één telefonisch vervolgconsult per kraamvrouw. Verdere lactatiekundige ondersteuning komt voor rekening van de ouders zelf. Het project zal lopen tot 1 oktober 2002, tenzij het budget eerder of later verbruikt zal zijn. (Kring Amsterdam)

NHG OOK KRITISCH OVER VOORSTEL GEZONDHEIDSRAAD Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap staat overwegend negatief tegenover het voorstel van de Gezondheidsraad met betrekking tot de invoering van prenatale screening voor alle

zwangeren. Met name het feit dat de test een lage sensitiviteit heeft, in combinatie met een hoog percentage fout-positieven, baart de huisartsen zorgen. Het NHG heeft zijn kritiek neergelegd in een rapport door de huisartsen Tjerk Wiersma en Sander Flikweert. De auteurs vermoeden dat het advies tot stand gekomen is uit angst om niet in de pas te lopen bij het buitenland, en vragen zich verder af wanneer eindelijk een praktiserend huisarts met oog voor de consequenties in de dagelijkse praktijk zitting zal krijgen in de commissies die deze adviezen maken. Het oorspronkelijke bericht, het NHG-rapport en het advies van de Gezondheidsraad zijn te lezen op de site van Medisch Contact (www.medischcontact.nl/). (Nieuwsreflex in aflevering 3 (18 januari) van Medisch Contact). Michelle ten Berge Joke Koelewijn

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

171

referaat

Het neusbeentje, neusje van de zalm? Op dit moment worden vier screeningstests gebruikt voor het opsporen van trisomie 21: de leeftijd van de moeder, de serumscreening tijdens het eerste en het tweede trimester, en de nekplooidiktemeting. In combinatie hebben deze tests een sensitiviteit van maximaal 82,2%, met een kans op een fout-positieve uitslag van 5%. Anders geformuleerd: 85% van de kinderen met Down-syndroom wordt met de gecombineerde test opgespoord, en 5% van de kinderen zonder Down-syndroom wordt ten onrechte wél als zodanig aangemerkt. Kinderen met een trisomie 21 hebben niet alleen een slappe huid (wat je kunt meten bij de nekplooidiktemeting), maar ook een kleine neus. Dit laatste wordt veroorzaakt door de afwezigheid van het neusbeentje. In een recent onderzoek gingen Cicero et al. na of de antenatale opsporing van kinderen met het syndroom van Down kan worden verbeterd door middel van echoscopische meting van het neusbeentje. Daartoe bepaalden zij het risicoprofiel van 701 ongeboren kinderen bij een amenorroeduur van 11-14 weken. Dat gebeurde aan de hand van enerzijds de maternale leeftijd en anderzijds echoscopisch onderzoek, waarbij niet alleen de nekplooidikte werd gemeten, maar ook werd vastgesteld of het neusbeentje aanwezig was.1

RESULTATEN Bij alle foetussen lukte het om een risicoprofiel te maken. In totaal hadden 98 kinderen een chromosomale afwijking: • 59 kinderen bleken het syndroom van Down te hebben. Bij 43 van hen (73%) ontbrak het neusbeentje. • 20 kinderen hadden een trisomie 18. Bij 11 van hen (61%) ontbrak eveneens het neusbeentje. • 8 kinderen hadden het syndroom van Turner. Bij 2 van hen ontbrak het neusbeentje. • Er waren 4 kinderen met trisomie 13, 4 met het superfemale syndroom, 2 met het syndroom van Klinefelter en 1 met een triploï-


V O O R


M A A RT

2 0 0 2

die. Bij al deze 13 kinderen was het neusbeentje wél aanwezig. • Er waren 3 chromosomaal normale kinderen bij wie het neusbeentje ontbrak. De sensitiviteit van de neusmeting alleen was voor het syndroom van Down 72% en voor alle chromosomale afwijkingen samen 56%. De specificiteit van de test bedroeg 97% voor Down en zelfs 99,5% voor alle chromosomale afwijkingen samen. Dat betekent dus dat de kans dat er echt een afwijking is, als er geen neusbeentje wordt gevonden, zeer hoog is.

BESCHOUWING Als deze meting zou worden toegevoegd aan het screeningspakket dat op dit moment in Engeland wordt toegepast, kan de sensitiviteit van de gecombineerde tests volgens de auteurs oplopen tot 85%, en zou de kans op een fout-positieve uitslag afnemen tot ‘maar’ 1%, met als groot voordeel dat de zwangerschap – indien ge-wenst – beëindigd kan worden in het eerste trimester.

COMMENTAAR De hoge incidentie (8,4%) van het Down-syndroom en van alle andere chromosomale afwijkingen samen (14,3%) doet vermoeden dat dit onderzoek is uitgevoerd in een populatie met een hoog risico. Dat betekent dat zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de test een positieve vertekening kunnen vertonen.2 De claim van de auteurs dat de sensitiviteit van de ‘neusbeentest’ hoger wordt in combinatie met de andere tests, valt helaas voor deze eenvoudige lezer niet te controleren. G Yvonne Smit 1 2

Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, et al. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001;358:1665-1659. Kleiverda G, Vervest H. Kanttekeningen bij prenatale screening. Tijdschrift voor Verloskundigen 2001;26(10):795-8.

Datum: 27 maart 2002. Zie: februarinummer, pag. 115.

UNMET NEED OF REPRODUCTIVE HEALTH Datum: 27 en 28 september 2002. Zie: februarinummer, pag. 116.

THUISMONITORING BIJ RISICOZWANGEREN Het Westfries Gasthuis biedt vrouwen met een risicovolle zwangerschap de mogelijkheid thuis in plaats van in het ziekenhuis de benodigde zorg te ontvangen. Dankzij de dagelijkse controles door een gespecialiseerde verpleegkundige obstetrie en gynaecologie van het thuismonitoring-team is optimale zorg gegarandeerd. Datum: 23 april 2002. Doelgroep: gynaecologen, verpleegkundigen en verloskundigen. Doel: informatie over organisatie van thuismonitoring. Plaats: Parkschouwburg te Hoorn (NH). Kosten: v 25. Inlichtingen: Corine van Geffen of Nel Vlaar, telefoonnummer: 0229-257838.

congres & cursus

LOVIO INTEGRATIEDAG

GEVOLGEN VAN ROKEN Er is een toenemend inzicht dat roken tijdens de zwangerschap en passief roken in de eerste kinderjaren ernstige gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid. Niettemin blijft het aantal Europese ouders dat rookt, hoog en neemt het zelfs toe. Een van de doelstellingen van het ‘Tweede Europese symposium over de gevolgen van roken tijdens de zwangerschap en passief roken door jonge kinderen’ is het opzetten van activiteiten om het aantal zwangeren dat rookt, te verminderen en te voorkomen dat vrouwen die gestopt zijn post partum weer naar de sigaret grijpen. Datum: 27 t/m 29 mei 2002. Plaats: Conferentiecentrum van Djurönäset, net buiten Stockholm, Zweden. Inlichtingen: Congrex Sweden AB, Attn.: Cancerfonden 2002, Linnégatan 89 A, PO Box 5619 SE-114 86 Stockholm; tel.: 0046-8-459-6600; e-mail: cancerfonden2002@ congrex.se; www.cancerfonden.se/ smokepreg

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MAART

2002

173

personalia

GEBOREN Guus, zoon van Susanne v.d. Idsert en Nico van Egmond, Kievitslaan 24, 1873 JG Groet Ruben Caspar, zoon van Annemieke en Stefan Knijnenburg, Hunze 4, 2641 VT Pijnacker Jaap, zoon van Lianne en Ton Leeggangers-Leemans, Wilhelminalaan 5, 5261 AS Vught Stach Cornelis Stephanus, zoon van Bea en Niek NieboerPronk, Veldweg 75, 1551 PK Westzaan Camiel Paulus Arnoldus, zoon van Irma Stegeman en JeanPaul van Basten, Hartog Stibbestraat 4, 8017 DG Zwolle Tim, zoon van Siegrid en Arno Klücken-Hoekstra, Johannes Vijghstraat 62, 6524 BW Nijmegen Rianne, dochter van Carin en Jeffry Voortman-Schuite, Pasmanshaard 5, 7261 VL Ruurlo Luuk Gijsbert, zoon van Elise Zweers en Sebastiaan Tapking, Pres. Kennedylaan 733, 1079 MR Amsterdam

REGIO I Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2002) Mevr. R.G. Blok-Bouma, Wijkstraat 14, 7833 EE Nieuw Amsterdam – VID-zhs


V O O R


Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2002) Mevr. G. Bouw, Saffierstraat 64, 9743 LJ Groningen – Asp Mevr. E.M. Coppens, Adm. de Ruyterlaan 48a, 9726 GW Groningen – Asp Mevr. J. Kruidhof, Marowijnestraat 21, 9715 RA Groningen – Asp

REGIO III Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2002) Mevr. A.G.M. v.d. Putte-Bloem, Melrose 26, 6922 BD Duiven – BL

REGIO IV Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2002) Mevr. J. Snijders, Van Marnixlaan 32, 3818 VC Amersfoort – Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2002) Mevr. D. Kurtze, Eelerbergstraat 36, 1333 ZW Almere – Asp Mevr. S. Obdam-Walstra, Clingendaellaan 305, 1333 WK Almere – Asp

REGIO V Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2002) Mevr. J.L. Bruijns, Braspenningstraat 87, 1827 JW Alkmaar – VV-m

REGIO VII Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2002) Mevr. S. Schotborg, Rijnlandstraat 52, 2265 VX Leidschendam– WN

M A A RT

2 0 0 2

REGIO X Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2002) Mevr. K.C. Burschgens, St. Gertrudislaan 29, 5643 PC Eindhoven – Asp Mevr. E. Smith, V.d. Eygenweg 15, 5231 PA ’s-Hertogenbosch

REGIO XI Nieuw lid (m.i.v. 01-01-02) Mevr. C. Terhaar sive Droste, Alexander Battalaan 87, 6221 CC Maastricht – Asp Nieuw lid (m.i.v. 01-04-02) Mevr. L. Lachker, Voskuilenweg 60, 6416 AL Heerlen – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2002) Mevr. L.S. van Lemmen, Jan Steenstraat 179, 6464 BD Kerkrade – Asp Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken.

Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster BL buitengewoon lid senior lid SL EL erelid

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Zwangerschap, geboorte en mannen

Recommend Documents