Brandend maagzuur. tijdens de zwangerschap VERLOSKUNDIGEN. Verloskundigen verdienen wetenschappelijk onderwijs

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Brandend maagzuur

tijdens de zwangerschap Verloskundigen verdienen wetenschappelijk onderwijs Vrouwenbesnijdenis in de verloskundige praktijk U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N N O V E M B E R 2 0 0 3 2 8 E J A A R G A N G # 1 1

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Cobi van de Coevering, Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofdredacteur en eindredactie)

Medewerkers novembernummer Otto Bleker, Guy Boeckxstaens, Willemien Boland, Franka Cadee, Ton van de Coevering, Marieke Driessen, Noortje van den Elzen, Bionda Heeringa, Kathy Herschderfer, Marian van Huis, Joke Klinkert, Jessie van Loon, Ko van Wouwe, Jolanda Zocchi Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex BV, Frank Dijkman T 0570 674240

Vormgeving Monique Jacobs, Ovimex BV Druk Ovimex BV, Deventer

Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 104,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 114,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 81,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299 Voorzitter KNOV Marian van Huis

Foto omslag: Getty Images

ISSN 0378-1925

Tijdschrift voor Verloskundigen Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst - dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks - in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken derhalve alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. Plaatsing van reacties en opiniebijdragen geschiedt

T I JDSCHRIFT

buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het decembernummer kunnen worden ingezonden tot 20 november 2003, voor januari 2004 tot 15 december. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het decembernummer verschijnt op 16 december 2003; dat van januari 2004 op 20 januari 2004.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

549

Rathenau: aanjager van discussies Beestenboel

pag. 561

pag. 576

November 2003 Tijdschrift 553

Ego of resultaat? Redactioneel commentaar Wil van Veen

KNOV 554

De voorzitter Algemene Ledenvergadering van 7 november Marian van Huis

Wetenschap 555

Brandend maagzuur tijdens de zwangerschap Over een frequent voorkomend probleem Guy Boekxstaens

560

Bloot op de buik Langer bloot op de buik leidt tot langer borstvoeden Ko van Wouwe en Kathy Herschderfer

561

Rathenau: aanjager van discussies Over de ontwikkeling van maatschappelijke oordeelsvorming Jessie van Loon

550 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

N O V E M B E R

2003

inhoud

Nieuwsblad pag. 581

Onderwijs 565

Verloskundigen verdienen wetenschappelijk onderwijs Aansluiting bij geneeskundige faculteiten is belangrijke keuze Otto Bleker

567

Standaardmiscommunicatie Column LOVIO Noortje van den Elzen

Praktijk 568

De drukke solopraktijk De andere praktijk; serie over variaties in praktijkorganisatie Joke Klinkert

572

Vrouwenbesnijdenis in de verloskundige praktijk Over het hoe, het wat en vooral: wanneer? Marieke Driessen

576

Beestenboel Column Nyx

Internationaal 577

International Confederation of Midwives An introduction Franca Cadee

Berichten 578 580 580 581 583 586

Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding In memoriam Vooraankondiging TIS Nieuwsblad Congres en Cursus Personalia T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

551

€ 44,00… MicroNatal is niet alleen een prettig en duidelijk programma, het is ook nog eens het voordeligste programma. Vanaf slechts € 44,00 per maand kunt u al volledig met MicroNatal aan de gang. Rodebandkaart, LVR-1, tekstverwerking, maar ook de boekhouding… kortom, geheel kompleet! Dan worden ook nog alle upgrades met nuttige en nieuwe functies, u zeer regelmatig toegezonden. Installatie en instructie op locatie en het gebruik van de helpdesk, doen we er dan ook nog bij. Meer heeft u toch niet nodig?


V O O R


N O V E M B E R

2003

redactioneel

TIJDSCHRIFT Ego of resultaat? Een goede kennis van mij is breed georiënteerd in de gezondheidszorg en is daarin ook werkzaam. Zij houdt zich de laatste jaren vooral bezig met het organiseren van de samenwerking van de vele deelgebieden die de gezondheidszorg kent. Zij bracht onlangs een bezoek aan Japan. Japan ontplooide zich na de Tweede Wereldoorlog als een natie van werkbijen die van alles namaakten en dat vervolgens voordelig verkochten. In mijn omgeving was men daar niet zo blij mee. Ik werd al jong gewaarschuwd dat ‘die Japanners nog wel eens de sterkste economische macht zouden kunnen worden en dan toch nog…’ De rest van de retoriek zal ik u besparen. Namaken en namaak zijn evenwel altijd als iets negatiefs in mijn denken blijven hangen. Mijn goede kennis vertelde enthousiast over haar bezoek aan Japan en over de enorme snelheid en doelmatigheid waarmee zij ‘een safari’ door de Japanse gezondheidszorg had gemaakt. Daarbij waren twee dingen haar nadrukkelijk opgevallen. Ten eerste dat Japanners zelf de hele wereld afreizen op zoek naar voorbeelden van optimale gezondheidszorg. Die voorbeelden bestuderen ze nauwkeurig en passen die dan naadloos en voordelig toe binnen hun eigen zorgsysteem. ‘Het zijn perfecte kopiisten’, zei mijn kennis, ‘die op deze manier een kwalitatief hoogwaardig zorgsysteem ontwikkelen tegen lage kosten. Met veel rondkijken en luisteren, profiteren ze optimaal van de kennis en deskundigheid van anderen. Hun namaak is vaak

beter dan het origineel.’ We hadden gelijk het tweede opvallende element bij de kraag. ‘Dat optimaal profiteren van de kennis van anderen lijkt me in ons systeem moeilijk haalbaar’, bedacht ze hardop. ‘Hier is iedereen deskundig en vooral betweterig, dat breekt ons op. Er is veel deskundigheid met het ego op de eerste en de kennis op de tweede plaats en dat dan organisatiebreed. Daarom is het zo moeilijk om hier echte veranderingen te realiseren. Japanners hebben op dit punt geen ego, het is louter het resultaat dat telt…’ In de afgelopen tijd zijn we overspoeld met nota’s en notities over onze toekomstige gezondheidszorg of delen daarvan. Ze kwamen uit even zovele deskundige hoeken: VWS, RvVZ, STG, NHG, ZN, LHV, noem maar op. Visies vanuit een eigen perspectief en daarmee vol ego. We kunnen beter praten en schrijven dan kijken en luisteren. Naar Japans voorbeeld zouden we meer kunnen leren door naar elkaar te kijken, te luisteren, te leren en ervaring-wijs elkaar aan te vullen in de ontwikkeling naar een vooral menselijk zorgsysteem. Gezien de veelheid aan nota’s en notities en hun toonzetting denk ik dat mijn goede kennis gelijk heeft: het is in ons systeem moeilijk haalbaar om resultaatgericht samen te werken. We bouwen het liefst op eigen kennis en deskundigheid. En daarom is dat wat we hebben vanuit een ander perspectief en vanuit andere motieven ook zo gemakkelijk af te breken door weer andere ego’s. Wil van Veen

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

553

KNOV

DE T

VOORZITE R

Algemene Ledenvergadering van 7 november

De Algemene Ledenvergadering van november (ALV) staat altijd in het kader van de beleidsplannen voor het komende jaar en de daarbij behorende begroting. Dit jaar werd het opstellen van de begroting bemoeilijkt door de op handen zijnde bezuinigingen. Waarom heeft het subsidiebeleid rechtstreeks invloed op de KNOV-begroting? De KNOV kreeg de subsidie voor de ondersteuningsstructuur onder de voorwaarde dat zij de regiokantoren zou aansturen. VWS wilde onder geen beding dat de subsidiegelden in een stichting ondergebracht zouden worden die mogelijk een eigen leven zou gaan leiden zonder affiniteit met het landelijk beleid. Door deze voorwaarde werd de KNOV risicodragend: naast de medewerkers op de regiokantoren is ook een deel van de medewerkers in Bilthoven doorbelast naar de subsidiegelden. Korting en stopzetting van subsidiegelden werkt daardoor direct door in de KNOV-begroting. De 10% korting voor 2004 is te overzien, de gevolgen voor de jaren daarna zijn op het moment nog onduidelijk. Tijdens de ALV heeft het bestuur stilgestaan bij mogelijke oplossingsrichtingen die samen met zorgverzekeraars, andere beroepsgroepen en VWS verkend worden. Sinds 1 januari 2003 bestaat er een tarief voor zorg aan asielzoekers waarvoor het natale zorgdeel met € 62,- is verhoogd (vergeet u dit niet te declareren!). Om de zorg gestroomlijnd te laten verlopen, zullen de KNOV en ZRA/VGZ een convenant over zorg aan asielzoekers sluiten die beiderzijds een inspanningsverplichting inhoudt. De discussie over de herziening van de statuten en het huishoudelijk reglement is weer een stap verder. De KNOV heeft een getrapt verkiezingssysteem, waarbij regiovertegenwoordigers namens hun regio’s een hen toebedeeld aantal stemmen uitbrengen. 554 T I J D S C H R I F T

V O O R


N O V E M B E R

2003

Leden hebben hun stem laten horen in de regio’s. In de praktijk wordt er al in de kringen gestemd. In dit dubbelgetrapte systeem wordt de stemming nauwelijks nog beïnvloed door de discussies in de regio’s of op de ALV. Dit maakt de organisatie log en weinig flexibel. Het bestuur heeft daarom voorstellen gedaan om over te stappen op een systeem van one (wo)men one vote (met maximaal vijf machtigingen per lid), een verkorting van de oproeptermijn tot vier weken en het opheffen van de regio’s als statutair onderdeel van de vereniging. De regio’s zullen gaan functioneren als overlegen discussieplatform voor beleid. Deze voorstellen kregen de instemming, evenals het voorstel om de zittingstermijn van drie jaar van bestuursleden slechts éénmaal te kunnen verlengen. Omdat bestuursleden vaker wisselen zullen de leden vaker aangesproken worden op hun betrokkenheid bij de vereniging door goede bestuurders voor te dragen. Joyce Kors kreeg een breed draagvlak bij haar herbenoeming. De oud-interimdirecteur Marianne Oomens werd gekozen als financieel-economisch adviseur. De KNOV is blij dat iemand met behoorlijke know-how over de vereniging zich wil blijven inzetten. De leden spraken de voorkeur uit actief te blijven zoeken naar externe bestuursleden in plaats van adviseurs. Een vast lidmaatschap in het bestuur is voor kandidaten niet altijd even aantrekkelijk vanwege een eventuele belangenverstrengeling met hun reguliere werkzaamheden. Helaas heeft de procedure om een inkomend voorzitter te benoemen niet tot resultaat geleid. Vooralsnog bestaat er geen praktisch probleem; de termijn van huidige voorzitter loopt immers in november 2004 af. De inwerkperiode voor de opvolger wordt evenwel korter of zal er niet zijn. De KNOV is een ledenorganisatie; het is aan de leden om kandidaten voor te dragen die voldoen aan het functieprofiel. Hiertoe nodigen wij u opnieuw uit, zoals wij ook leden,die voldoen aan het functieprofiel uitnodigen zich kandidaat te (laten) stellen voor het voorzitterschap.

onderzoek

WETENSCHAP Brandend maagzuur tijdens de zwangerschap Dr. G.E. Boeckxstaens

Introductie

Foto: Henny van Nieuwpoort, Den Haag

Brandend maagzuur is een frequent voorkomend probleem tijdens de zwangerschap en neemt in belangrijke mate toe naarmate de zwangerschap vordert. In het eerste trimester klaagt namelijk 22% van de zwangeren hierover, 39% doet dat tijdens het tweede trimester en 72% tijdens het derde trimester. Het is dus van groot belang dat de verloskundige goed is geïnformeerd over dit probleem om de zwangere adequaat en professioneel te kunnen adviseren1. Vooral rond de behandeling van brandend maagzuur tijdens de zwangerschap zijn een aantal prangende vragen: 1 Wanneer moet er nu eigenlijk behandeld worden? 2 Indien er behandeld moet worden, wat mag er dan gegeven worden? 3 Wanneer moet worden doorverwezen naar de huisarts voor verder onderzoek? Gastro-oesofageale reflux

Brandend maagzuur is het gevolg van het terugvloeien van maagzuur tot in de slokdarm. Onder normale omstandigheden wordt dit vooral voorkomen door de efficiënte anti-reflux barrière ter hoogte van de slokdarm-maag overgang2,3. In dit gebied bevindt zich namelijk de onderste slokdarmsfincter, een verdikking van de circulaire spierlaag van de slokdarmwand. Deze spier is continu samengetrokken en zorgt er dus voor dat een permanente weerstand bestaat tegen het terugvloeien van maagzuur. Alleen bij slikken of boeren opent de onderste slokdarmsfincter zich. Niettegenstaande

deze hogedrukzone treedt toch bij gezonde personen regelmatig reflux (of het terugvloeien van maaginhoud tot in de slokdarm) op, vooral na de maaltijd. Indien dit gebeurt, zorgen vooral de peristaltiek van de slokdarm, de bufferende werking van het speeksel en de structuur van het slijmvlies zelf dat er geen caustische beschadiging van het slijmvlies optreedt. Gastro-oesophageale reflux is dus in feite een fysiologisch fenomeen. Echter, wanneer dit te vaak voorkomt en de slokdarm bijgevolg te langdurig wordt blootgesteld aan maagzuur, kan dit aanleiding geven tot klachten van T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

72% van de zwangeren heeft last van brandend maagzuur tijdens het derde trimester. Het is dus van groot belang dat de verloskundige goed is geïnformeerd over dit probleem om de zwangere adequaat en professioneel te kunnen adviseren.

Dr. G.E. Boeckxstaens is als gastro enteroloog verbonden aan de afdeling Maag-, Darm-, en Leverziekten van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

NOVEMBER

2003

555

onderzoek

WETENSCHAP brandend maagzuur en tot beschadiging van de slokdarm. Bij patiënten met refluxziekte treedt reflux vooral op tijdens periodes waarbij de tonus in de onderste slokdarmsfincter langdurig wegvalt of omdat de tonus in de onderste slokdarm continu te laag is waardoor de barrière tussen maag en slokdarm insufficiënt is. Hieruit blijkt nogmaals dat de functie van deze sluitspier van enorm belang is, en dat factoren die de sfinctertonus doen dalen het risico op reflux doet toenemen.

Afbeelding 1: pathogenese van refluxziekte

Behandeling van brandend maagzuur bij de zwangere

Enkele bekende dieetfactoren voor het optreden van brandend maagzuur zijn bijvoorbeeld chocolade, vette maaltijden en roken. Ook blijkt dat tijdens de zwangerschap de druk in de onderste slokdarmsfincter daalt, waarschijnlijk ten gevolge van de toegenomen vrouwelijke hormonen, vooral progesteron. Daarnaast is het logisch dat een verhoogde buikdruk (en dus maagdruk) de kans op reflux doet toenemen. Zodra de buikdruk groter is dan de druk in de sluitspier treedt er natuurlijke reflux op. Dit verklaart waarom het beter is geen strakzittende kleding of broekriemen te dragen wanneer men last heeft van zuurbranden, of waarom bij toenemende afmetingen van de baarmoeder (wat aanleiding geeft tot hogere buikdruk) de kans op brandend maagzuur toeneemt. Diagnose van gastro-oesofageale reflux

De diagnose van gastro-oesofageale reflux (GERD) wordt meestal op basis van klach556 T I J D S C H R I F T

ten gesteld. Brandend maagzuur en regurgitatie (het terugvloeien van maaginhoud tot in de mond) zijn de meest typische klachten. Ook pijn in de maagstreek, het gevoel dat het eten niet goed zakt, heesheid, pijn achter het borstbeen e.a. kunnen eveneens passen bij GERD. Vooral bij uitgesproken klachten, alarmsymptomen of natuurlijke twijfel over de diagnose zijn een indicatie voor verder onderzoek, in de vorm van een gastroscopie. Hierbij wordt dan gekeken of er een ontsteking, vernauwing of een Barrett segment (maagslijmvlies dat gegroeid is tot in de slokdarm) terug te vinden zijn die wijzen op GERD. Indien patiënten ouder zijn of klachten hebben die verdacht zijn (zoals bloedverlies, bloedarmoede, eten dat blijft hangen, blijvend braken, vermagering, …), dient men over te gaan tot nader onderzoek. Bij zwangeren is hier slechts zelden aanleiding voor1.

V OO R


N O V E M B E R

2003

Een van de belangrijkste vragen is in de eerste plaats of er behandeld moet worden. Vaak zijn de symptomen, vooral in het begin van de zwangerschap onder controle te houden, te controleren door dieetmaatregelen en aanpassen van leefgewoonten. Vooral voor milde klachten kan het vermijden van eten voor het slapen gaan, het ophogen van het hoofdeinde van het bed en het aanpassen van het dieet voldoende zijn1,4. De best bekende tips wat betreft dieet of leefgewoonten betreft, zijn draag ruime broeken, de broeksriem niet te strak, eet kleine porties bij de maaltijd en beperk het gebruik van vetten, alcohol, chocolade en koolzuurhoudende dranken. Pas wanneer deze maatregelen onvoldoende effectief zijn, dringt zich de vraag op of er behandeld moet worden. Vooral de balans tussen de mate waarin de zwangere gehinderd wordt door haar klachten en de gekende nadelen van de behandeling zal bepalen of overgegaan wordt tot behandelen.

WETENSCHAP Onlangs vond een consensusbespreking plaats waarbij een aantal experts zich boog over de behandeling van GERD tijdens de zwangerschap4. Dit heeft geleid tot een richtlijn waarin de intensiteit van de behandeling stapsgewijze wordt opgedreven. In dit artikel zal de behandeling beperkt worden tot die middelen die vrij verkrijgbaar zijn. Middelen zoals protonpompremmers zullen dus niet besproken worden. Antacida

Antacida zijn middelen met een zuur-neutraliserende eigenschap. Het zijn zwakke basen, meestal carbonaat- of fosfaatgebonden aan een metaal-ion zoals aluminium, magnesium of calcium. Alginaat (Gaviscon) behoort eveneens tot deze categorie. Deze middelen zijn werkzaam doordat ze een chemische reactie aangaan met het maagzuur waarbij het zuur wordt geneutraliseerd met de uiteindelijke vorming van koolzuurgas. Sommige critici beweren dat de vorming van dit koolzuurgas aanleiding kan geven tot een opgeblazen gevoel. De hoeveelheid die vrijkomt is beperkt en wordt bovendien gemakkelijk opgenomen in de darm en snel terug uitgeademd. Een ander probleem dat in de jaren zestig van de vorige eeuw bekend werd, is het ‘rebound effect’. Dit betekent dat de productie van maagzuur toeneemt na het wegnemen of bufferen ervan. Dit rebound effect zou vooral optreden na inname van calcium carbonaat. Indien dit klopt, zou inname van antacida dus eerder nadelig kunnen werken met verergering van de klachten. Recent onderzoek heeft echter uitgewezen dat deze conclusies gebaseerd zijn op slecht uitgevoerde experimenten in het verleden en dus wetenschappelijk obsoleet zijn. Verder is de hoeveelheid zuur die geproduceerd wordt na inname van antacida beperkt en zelfs vele malen minder dan die wordt opgewekt door voedselinname. Ook is de toename van de zuurproductie van calciumcarbonaat niet hoger in vergelijking met andere antacida. Op basis van

deze inzichten zijn de calciumbevattende antacida in ere hersteld5 en verdienen een centrale plaats in de behandeling van brandend maagzuur tijdens de zwangerschap1,4. Antacida & zwangerschap

• Eerste keuze • Goede symptoom controle in vergelijking met placebo • Vrijwel onmiddellijke symptoom controle On demand (1 uur na maaltijd, voor het slapen) Het voordeel van antacida is dat ze onmiddellijk werkzaam zijn en dus ‘on-demand’ (op moment dat er klachten zijn) kunnen worden ingenomen. Meestal treden refluxklachten een uur na de maaltijd op omdat de bufferende werking van de maaltijd dan vermindert. Dit is de reden waarom antacida het best een uur na de maaltijd worden ingenomen. Ook ’s nachts of bij plat liggen, is het risico op reflux verhoogd. Dit is dan ook de reden om een antacidum in te nemen voor het slapen. Het belangrijkste voordeel van antacida is dat ze lokaal werkzaam zijn en dat ze bewezen hebben milde refluxklachten effectief te onderdrukken. Studies hebben aangetoond dat zelfs 30 tot 50% van de zwangeren deze middelen voor deze indicatie gebruiken. Uiteraard zijn er ook nevenwerkingen waar rekening mee gehouden moet worden1,4. Aluminium bevattende antacida kunnen aanleiding geven tot constipatie, terwijl magnesium bekend is om zijn laxerende werking. Verder moet ook opgemerkt worden dat er toch een deel van de metaalionen wordt opgenomen in de bloedbaan. T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

557

onderzoek 558 T I J D S C H R I F T

WETENSCHAP Hoewel in proefdierexperimenten geen nadelige intra-uteriene effecten beschreven zijn, dient bij inname van grotere hoeveelheden van deze metaalionen toch rekening gehouden te worden met mogelijke nadelige systemische effecten. Het gebruik van aluminium is geassocieerd met neurotoxiciteit, bloedarmoede en osteodystrofie. Bovendien is er een casus beschreven waarbij langdurig gebruik van weliswaar extreem hoge dosissen aluminium tijdens de zwangerschap geleid heeft tot ernstige ontwikkelingsachterstand van het kind. Om deze redenen is er consensus om hoge dosissen van aluminium bevattende antacida te vermijden4, zeker indien er sprake is van verminderde nierfunctie. Belangrijk hierbij is wel om op te merken dat het gelijktijdige gebruik van bepaalde zuren (malaat en citraat) in voedingsstoffen, die onder andere in fruit(sappen) en groenten(sappen) voorkomen, de opname van aluminium in belangrijke mate (8 tot 50 maal) doet toenemen en daarmee dus het risico op neveneffecten. Magnesium heeft het nadeel dat er ongewenste producten zoals magnesiumsulfaat in de darm gevormd kunnen worden. Magnesiumsulfaat kan de activiteit vertragen of stoppen waardoor inname van magnesiumbevattende antacida door sommigen wordt afgeraden in de laatste weken van de zwangerschap. Anderzijds heeft een recente placebo-gecontroleerde studie aangetoond dat magnesiumsulfaatsupplementen het risico op pre-eclampsie met 50% verminderen ten opzichte van een placebo. Het gebruik van magnesiumtrisilicaat, een van de werkzame middelen in Gaviscon, kan bij langdurig gebruik foetale nierstenen, hypotonie, respiratoire distress en cardiovasculaire verzwakking geven1. Calciumverbindingen kunnen bij veelvuldig gebruik resulteren in de vorming van nierstenen, hypercalciëmie, het milk-alkalisyndroom of constipatie. Wanneer de aanbevolen dosering gebruikt wordt, is de kans hierop echter verwaarloosbaar klein. Het

V O O R


N O V E M B E R

2003

voordeel van calcium-bevattende antacida is dat er bijgedragen wordt om te voldoen aan de extra behoefte voor calcium tijdens de zwangerschap en dat extra calcium een preventief effect heeft tegen zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. Op basis van deze eigenschappen verdienen volgens het panel van experts calcium-bevattende antacida de voorkeur4.

Al deze kanttekeningen in acht nemend, heeft de FDA, de Amerikaanse Food and Drugs Administration, een instantie die waakt over de registratie en het gebruik van medicatie, een classificatie opgesteld1. Daarin wordt in zijn algemeenheid gesteld dat antacida veilig is tijdens de zwangerschap zolang ze gebruikt worden in de aanbevolen hoeveelheden. Met aluminiumpreparaten moet wel opgelet worden bij gelijktijdig gebruik van vooral bepaalde zuren die aangetroffen worden in groenten, fruit(sappen) en zuur-bevattende dranken, en bij zwangeren met verminderde nierfunctie. De consensus van de experts is dat calcium-bevattende antacida als initiële behandeling moeten worden beschouwd bij zwangeren met reflux van milde intensiteit en van korte duur vanwege hun veiligheidsprofiel en effectieve werking ‘ondemand’4. Histamine2 receptor antagonisten

Wanneer de refluxklachten niet of onvoldoende reageren op de combinatie van dieet- en levensstijlmaatregelen met antacida, kunnen histamine2 receptor antagonisten (H2RA) worden toegevoegd. Deze geneesmiddelen verminderen de aanmaak van het maagzuur en hebben hun effectiviteit in de behandeling van GERD overvloedig bewezen. In tegenstelling tot antacida zijn ze niet onmiddellijk werkzaam. Het voordeel is echter wel dat ze langer werkzaam zijn. Zo nodig kunnen ze in combinatie met antacida gegeven worden. Ranitidine is de H2RA waarover de meeste veiligheidsgegevens beschikbaar zijn en

WETENSCHAP FDA classificatie van geneesmiddelen voor GERD tijdens de zwangerschap1

Antacida

Al-, Ca-, of Mg-bevattende antacida Mg trisilicaat Na bicarbonaat

De meeste zijn veilig tijdens zwangerschap Vermijd langdurige hoge dosering Niet veilig vanwege wateroverload en metabole acidosis

Mucosabeschermende middelen

Sucralfaat

Acceptabel voor humaan gebruik. Geen teratogene effecten bij proefdieren.

H2 receptor antogonisten

Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine

Aanvaardbare veiligheid Aanvaardbare veiligheid Aanvaardbare veiligheid (weinig humane veiligheidsgegevens) Niet aanbevolen tijdens zwangerschap (nefaste effecten bij proefdieren)

waarvan humane gegevens aantonen dat dit geneesmiddel veilig is tijdens de zwangerschap, zelfs gedurende de eerste drie maanden1. Wanneer de klachten persisteren, is doorverwijzing naar de huisarts aangewezen. Slechts in uitzonderlijke omstandigheden zal overgestapt worden op protonpompremmers1,4. Conclusie

GERD is een frequent voorkomend probleem bij zwangeren. Bijna de helft maakt gebruik van antacida om de klachten van brandend maagzuur te onderdrukken. Antacida geven snel verlichting van de klachten en zijn dus perfect geschikt voor ‘on-demand’ gebruik. Bovendien zijn ze veilig wanneer ze in de aanbevolen hoeveelheden worden gebruikt. Vooral vanwege het aanvullen van een extra behoefte aan calcium en het preventief effect tegen arteriële hypertensie en pre-eclampsie alsook het veiligheidsprofiel, verdienen calciumbevattende antacida de voorkeur. Indien de klachten hiermee niet voldoende verholpen zijn, kan een H2RA worden geassocieerd aan de behandeling (zie flow chart).

Flow-chart behandeling GERD tijdens de zwangerschap

Typische symptomen • Brandend maagzuur • Regurgitatie

쒃

Dieet- en levensstijl aanpassingen

쒃

Bij voorkeur Ca/Mg bevattende antacida

쒃 Antacida / H RA 쒃 2

Doorverwijzen bij Blijvende klachten

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Referenties 1 Richter. Gastroenterol Clin N Am, 32: 235-261, 2003 2 Boeckxstaens, G.E., Tytgat, G.N.J. Current Opinion Gastroenterol, 12: 365-372, 1996 3 Hirsch, D.P., Tytgat, G.N.J., Boeckxstaens, G.E.: Review article: transient lower oesophageal sphincter relaxations - a pharmacological target for gastro-oesophageal reflux disease? Aliment Pharmacol Ther, 16: 17-26, 2002 4 Tytgat, G.N., Heading, R.C., Müller-Lissner, S., Kamm, M., Schölmerich, J., Berstad, A., Fried, M., Jewell, D., Briggs, A. Aliment Parmacol Ther, 18: 291-301, 2003 5 Tytgat, G.N.J. Ned Tijdschr Geneeskd, 139: 2405-2407, 1995

NOVEMBER

2003

559

referaat

WETENSCHAP

Bloot op de buik Huidcontact direct na de geboorte is geassocieerd met langer borstvoeden

Welke gevolgen het verstoren van het moeder-kindcontact direct na de geboorte heeft, is nauwelijks onderzocht. Wel weten we, dat de eerste uren na de geboorte de basis wordt gelegd voor de moeder-kindrelatie. Hierbij is direct contact met het lichaam van de moeder essentieel voor het gedrag en welbevinden van de pasgeborene. Een pasgeborene leert te overleven en hij heeft daartoe het fysieke vermogen de tepel te zoeken, met de handen de borst te masseren, en spontaan te zuigen aan de tepel. Zonder een direct contact met het moederlijk lichaam huilt een nieuwgeborene de “separation distress call”. Tijdens de bevalling en direct na de geboorte groeien ouders biologisch in hun rol. Onder optimaal biologische omstandigheden zijn ouders psychosociaal beter toegerust voor hun taak als opvoeder1.

Dr. J.P. van Wouwe is kinderarts en verbonden aan TNO-PG te Leiden. Mevrouw Kathy Herschderfer is verloskundige TNO-PG en sinds 1 november 2003 secretaris-generaal van de International Confereration of Midwives (ICM).

Dit referaat verscheen eerder in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: 1609 (nummer van 16 augustus).


Aanraken is na de geboorte een krachtige prikkel waardoor de aanpassing aan de buitenbaarmoederlijke omgeving van het kind beter slaagt. Daarom is het een eenvoudige en effectieve methode om pasgeborenen na de geboorte bij moeder op de buik te leggen. Het huidcontact is dan zo groot mogelijk. Het kind wordt comfortabel getroost. Heeft het zin hiervoor extra tijd te nemen? Ja. Uit een prospectieve Poolse studie blijkt een gunstige relatie met het geven van borstvoeding als pasgeborenen langer dan twintig minuten bloot op de huid van de moeder liggen2. De auteurs volgden 1.250 Poolse kinderen tot de leef-

V O O R


N O V E M B E R

2003

tijd van drie jaar. De vrouwen bleken langer door te gaan met (exclusief ) borstvoeding. Naast de opleiding van moeder, bleek de duur van het huidcontact direct na de geboorte een onafhankelijke factor voor de duur van de borstvoeding. Deze studie sluit aan bij eerder onderzoek3. Meer dan 95% van de kinderen in de wereld wordt aanvankelijk met moedermelk gevoed. In Polen bleek dat in 1995 94.8%, in Nederland zijn we blij met de recente stijging tot 80%. De WHO lanceerde in Nederland de campagne Borstvoeding de Beste Start. Doel is alle zuigelingen tenminste zes maanden aan de borst te krijgen. Dat lukt ten dele. Mogelijk kan een eenvoudige en goedkope maatregel als langer huidcontact direct na de geboorte hieraan verder bijdragen. Zowel de gezondheidseffecten voor moeder en kind, als de economische voordelen voor de maatschappij staan buiten kijf4. J.P. van Wouwe en K.C. Herschderfer Literatuur 1 McGrath SK, Kennell JH. Extended mother-infant skin-to-skin contact and prospect of breastfeeding. Acta Pædiatr 2002;91:1288-9. 2 Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Boltruszko I. Effect of early skin-to-skin contact after delivery on duration of breastfeeding: a prospective cohort study. Acta Pædiatr 2002;91:1301-6. 3 Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford. 4 Nicoll A, Williams A. Breastfeeding. Arch Dis Child 2002;87:91-2.

Rathenau Instituut

WETENSCHAP

Aanjager van de maatschappelijke en politieke discussie Jessie van Loon

Wie mag zich bemoeien met het krijgen van kinderen? En aan wie is het, om dat te bepalen? Wat zijn de gevolgen van een toenemende medische consumptie en de medicalisering van voorheen niet-medische problemen? Het Rathenau Instituut wil de maatschappelijke en de politieke discussie over het toepassen van de nieuwe voortplantingstechnieken opnieuw op de kaart zetten om te voorkomen dat deze vraagstukken alleen ter sprake komen tijdens bezuinigingsronden, waarbij financiële factoren het zwaarst wegen. Dergelijke kwesties, waar niet meteen een eenduidig antwoord op te geven is, vormen het werkterrein van het Rathenau Instituut, een onafhankelijk orgaan dat de politiek adviseert. Het instituut is genoemd naar prof. dr. G.W. Rathenau (1911-1989), hoogleraar experimentele natuurkunde en later directeur van het natuurkundig laboratorium van Philips in Eindhoven. Hij was lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid en stond aan de wieg van de Nederlandse Organisatie voor Technologisch Aspectenonderzoek (NOTA). Als eerbewijs aan hem is deze organisatie in 1994 omgedoopt in Rathenau Instituut. Werkterrein Het Rathenau Instituut heeft tot taak het maatschappelijke debat en de politieke oordeelsvorming over vraagstukken die het gevolg zijn van of samenhangen met wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen, te ondersteunen. Vaak hebben deze vraagstukken een sterke ethische component. Gert van Dijk, als ethicus verbonden aan het instituut, noemt als

belangrijkste vraag die het Rathenau Instituut steeds stelt: Wat zijn de maatschappelijke gevolgen van technologische ontwikkelingen en op welke manier kan de Maakbaar nageslacht

Een greep uit de mogelijkheden: in Nederland mag het in veel gevallen niet, maar het is technisch wel mogelijk om al voor de conceptie te kiezen voor een jongen of een meisje. Verder kunnen embryo’s tegenwoordig al vóór de implantatie worden beoordeeld op genetische afwijkingen. Zo is in Engeland onlangs het eerste kind geboren dat als embryo bewust is geselecteerd om stamcellen te kunnen doneren aan zijn zieke broertje. Momenteel komen alleen risicogroepen ervoor in aanmerking, maar waarschijnlijk wordt screening op het syndroom van Down en neuralebuisdefecten binnenkort aan alle zwangere vrouwen aangeboden. En dan zijn er nog de claims dat binnenkort het eerste gekloonde kind zal worden geboren.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Jessie van Loon is freelance journalist en tekstschrijver

NOVEMBER

2003

561

Rathenau Instituut

WETENSCHAP oordeelsvorming daarover zo goed mogelijk ondersteund worden? Symposia, debatten, workshops en onderzoekstudies zijn belangrijke instrumenten voor het instituut en tegelijk een mogelijkheid om ‘het publiek’ bij de discussies te betrekken en beter te kunnen signaleren wat burgers bezighoudt. Een belangrijk onderzoeksgebied in de afgelopen twee jaar was de technologie binnen de voortplantingsgeneeskunde. Ook in het werkprogramma voor de komende twee jaar wordt voortplantingsgeneeskunde als een van de speerpunten genoemd. De invloed van de Kerk, die het stichten van een groot gezin hoog in het vaandel had staan, is in Nederland nauwelijks meer merkbaar. Overheidsacties zoals in China ‘één kind is genoeg’ - zijn ons ook vreemd. In de Troonrede werd gehamerd op de eigen verantwoordelijkheid. Kortom, wat is er logischer dan het bespreken van de kinderwens aan toekomstige ouders over te laten? Dat het minder simpel ligt, blijkt bijvoorbeeld uit de zaak Kelly (zie kader), waarbij de rechter het laatste woord had. Of het omstreden besluit om de pil deels uit het ziekenfonds te halen, net als de eerste ivfpoging. En wat te denken van gevoelig liggende kwesties als zwangerschapspreventie bij verstandelijk gehandicapten? De politiek zal bij zulke vragen een standpunt moeten innemen. Gert van Dijk van het Rathenau Instituut: “Als je kijkt naar de geschiedenis van ivf, dan zie je dat de politiek er zich nauwelijks mee bemoeid heeft. Vrijwel zonder discussie is ivf een heel geaccepteerde techniek/ behandelmethode geworden. Ook de indicatie heeft zich ongemerkt uitgebreid. Vroeger werd ivf alleen aangeboden aan vrouwen met afgesloten eileiders, nu wordt de techniek ook aangeboden aan bijvoorbeeld stellen met onverklaarbare subfertili-


V O O R


N O V E M B E R

2003

De zaak Kelly

Op 26 maart jl. kende het gerechtshof in Den Haag het zwaar gehandicapte meisje Kelly en haar ouders een schadeclaim toe. Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), dat de financiële vergoeding moet betalen, had ten onrechte nagelaten prenataal genetisch onderzoek te doen, aldus het hof. En daarmee werd, volgens het hof eveneens ten onrechte, niet voorkomen dat Kelly geboren werd. In de ‘zaak Kelly’ had de moeder tijdens de zwangerschap twee keer om een vruchtwaterpunctie gevraagd. Een verloskundige van het LUMC had de chromosomale afwijking, waaraan het kind lijdt, tijdens de zwangerschap volgens het gerechtshof moeten vaststellen. De ouders zeggen dat ze het kind in dat geval zouden hebben laten aborteren. De verloskundige had reden genoeg om een onderzoek te laten uitvoeren, vinden de ouders. De moeder had eerder twee miskramen gehad. Haar neef lijdt ook aan een afwijking aan de chromosomen en is gehandicapt. Tegen deze aanwijzingen in, besloot het ziekenhuis echter dat er toch geen nader onderzoek nodig was. Die handelwijze heeft het hof dus laakbaar geacht. bron: Nederlands Dagblad 1 mei 2003

teit, waarbij dus helemaal niet duidelijk is wat de oorzaak is van de onvruchtbaarheid. Het blijkt voor stellen ook bijzonder moeilijk te zijn om ‘nee’ te zeggen tegen steeds maar weer nieuwe onderzoeken en ingrepen. Maar het inzetten van voortplantingsgeneeskunde blijkt bijzonder diep in te grijpen in het persoonlijk leven van mensen die ermee te maken krijgen. Vandaar de aandacht in het werkprogramma voor voortplanting, en voortplantingsgeneeskunde in het bijzonder. Behalve de (wens)ouders speelt de wetenschap een grote rol. Vanuit Den Haag wordt geen duidelijk kader aangeboden

WETENSCHAP

Natuur versus cultuur

Ongewenste kinderloosheid is tegenwoordig geen eindstation meer: het is geen gegeven feit waar verder niets aan te doen is. Steeds meer wordt het automatisch beschouwd als uitgangspunt voor vruchtbaarheidsbehandelingen, als een medischtechnisch probleem. Kinderloosheid wordt daarmee een chronische ziekte en de vrouw een fertiliteitspatiënt, een rol die ze nauwelijks bewust op zich neemt, maar waar ze moeilijk vanaf komt. Alleen een doorgaande zwangerschap lijkt haar te kunnen ‘genezen’.

Een ander punt is de ongelijke belasting van de partners bij vruchtbaarheidsbehandelingen. Dat alleen vrouwen kinderen kunnen baren is een feit. Maar waarom wordt het dan voor vanzelfsprekend aangenomen dat het vrouwelijk lichaam zo veel moet ondergaan bij een vruchtbaarheidsbehandeling? Bij dertig procent van de onvruchtbare stellen ligt het probleem bij de man en in dertig procent van de gevallen wordt nooit een reden gevonden voor de subfertiliteit. Van Dijk betreurt het dat door het succes van ivf (duizenden echtparen zijn er zielsgelukkig mee, maar het slagingspercentage is nog altijd bedroevend laag) onderzoek naar met name mannelijke subfertiliteit naar de achtergrond dreigt te verdwijnen. “Daardoor wordt vrijwel automatisch het vrouwenlichaam blootgesteld aan de voortplantingsgeneeskunde.” Het argument dat ‘de vrouw de behandeling vrijwillig ondergaat’ is niet erg overtuigend. Vrijwilligheid impliceert een keus, maar “zonder alternatieven is het moeilijk om te stellen dát er een echte keus is”, stelt de ethicus. Bovendien wordt het voor een stel met vruchtbaarheidsproblemen steeds moeilijker om aan het medische circuit te ontkomen.

Hoe ʻnatuurlijkʼ is dat biologische ouderschap nog als er hoogstaande technologieën die weinig ʻnatuurlijkʼ zijn, gebruikt worden om een vrouw zwanger te maken? Foto Frank Muller, Nijmegen

waarbinnen artsen en wetenschappers geacht worden te handelen. Het gevolg is een grote mate van vrijheid. Dat leidt niet alleen tot verdeeldheid en weinig transparantie, maar ook tot ‘shoppen’. Van Dijk legt uit: “Een lesbisch stel met een kinderwens kan in het ene ziekenhuis geweigerd worden op levensbeschouwelijke gronden. Het klopt vervolgens aan bij een andere instelling of gaat naar België. Ook de vraag of alleenstaande vrouwen ivf moeten krijgen duikt steeds weer op. Landelijke richtlijnen ontbreken en dat wordt als een gemis ervaren. Men wil kaders van de politiek waarbinnen een zekere mate van vrijheid van handelen bestaat, maar die tevens een steun in de rug bieden.”

De ‘natuurlijke kinderwens’ wordt vaak als argument gebruikt om voortplantingstechnologie in te zetten. Het argument zelf is verder geen onderwerp van discussie. Maar hoe natuurlijk is die kinderwens? Is het beschouwen van de kinderwens als een natuurlijk gegeven niet cultureel bepaald? Waarom lijkt biologisch ouderschap ‘natuurlijker’ en te verkiezen boven adoptie of pleegouderschap? Hoe ‘natuurlijk’ is dat biologische ouderschap nog als er hoogstaande technologieën die weinig ‘natuurlijk’ zijn, gebruikt worden om een vrouw zwanger te maken? Heiligt het oorspronkelijke doel - een kind - alle middelen? T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

563

Rathenau Instituut

R U B R I E K Het onderzoek van het Rathenau Instituut

Conclusie

Het Rathenau Instituut heeft diverse onderzoeken gedaan naar de voortplantingsgeneeskunde. Allereerst zijn de beschikbare methoden en de gehanteerde medische indicaties in kaart gebracht. Welke technieken worden in Nederland aangeboden en hoe verlopen de diverse trajecten van vruchtbaarheidsbehandelingen? “We hadden een objectief overzicht nodig - want dat bestond nog niet - voordat we de stap konden zetten naar het onderzoeken van de gevolgen voor de patiënten,” zegt Van Dijk

Het Rathenau Instituut wil terug naar de basale vragen die gesteld kunnen worden met betrekking tot natuur, cultuur en technologische ontwikkeling om van daaruit (deels opnieuw) discussie te voeren. Van Dijk benadrukt: “Het instituut staat beslist niet afwijzend tegenover voortplantingstechnologie en -geneeskunde, maar het wil graag een groter bewustzijn creëren bij de politiek en in de maatschappij voor wat betreft de risico’s van het ‘sneeuwbaleffect’ van de voortplantingsgeneeskunde. Het zijn grote ontwikkelingen die ongemerkt hun weg vinden naar de maatschappij. Het is niet juist als er in de politiek alleen over gesproken wordt als er bezuinigd moet worden, zoals bij de laatste miljoenennota. Een discussie over een onderwerp dat zulke fundamentele vragen oproept, kan niet gevoerd worden uit puur economisch oogpunt, daarin moet je ook culturele en normatieve vragen durven stellen. Wat zijn de gevolgen van voortplantingsgeneeskunde voor betrokkenen? Is het terecht dat de indicaties zo gemakkelijk opgerekt worden? Waarom is in onze cultuur het medische antwoord het meest voor de hand liggend? Zijn er ook andere antwoorden mogelijk en waarom krijgen die zo weinig kans? Het debat over voortplantingsgeneeskunde zou verrijkt worden als dergelijke vragen meer aandacht zouden krijgen.”

Het traject van vruchtbaarheidsbehandelingen is lang en bestaat uit tientallen kleine stapjes en eigenlijk moet elke beslissing om verder te gaan, goed overwogen worden. Maar daar komt in de praktijk weinig van terecht. De stap van een samenlevingstest naar een baarmoederecho is niet zo groot. En voordat iemand het goed en wel beseft, staan - bij wijze van spreken - de ampullen met vruchtbaarheidshormoon in de koelkast. Dat is althans de beleving van veel vrouwen. De gang naar het ziekenhuis wordt een deel van het leven.Na een mislukte ivf-poging wordt niet gevraagd of het stel verder wil gaan, maar wordt een kaartje meegegeven voor de volgende afspraak. Want helaas, deze keer ging het mis, misschien volgende keer beter. Zo’n vijftig procent van de fertiliteitspatiënten kan uiteindelijk - soms na meer dan tien jaar van hormonen slikken, injecteren, emotionele spanningen enzovoort een baby mee naar huis nemen. Hoe lang het echter geduurd heeft voordat het zo ver was en wat er in die tijd gebeurde met de betrokkenen en met mensen bij wie alle inspanningen niets opleveren, werd niet eerder betrokken bij de evaluatie van voortplantingstechnieken. Daarin telde alleen de ‘take-home-baby-rate’.


V O O R


N O V E M B E R

2003

Referenties: Studies van het Rathenau Instituut betreffende voortplantingsgeneeskunde. 1 Nieuwe voortplanting: afscheid van de ooievaar, Sociaal-historische en normatief-politieke aspecten van de ontwikkeling van de voortplantingstechnologie in Nederland 2 De voortplanting verdeeld: de praktijk van de voortplantingsgeneeskunde doorgelicht vanuit het perspectief van patiënten 3 Zwanger van de kinderwens: visies, feiten en vragen over voortplantingstechnologie

academisering

ONDERWIJS Verloskundigen verdienen wetenschappelijk onderwijs Otto P. Bleker

Gaan verloskundigen ondergeschikt of nevengeschikt aan gynaecologen werken? Ondergeschikt wil zeggen dat de verloskundigen hun zelfstandigheid van beroepsuitoefening verliezen. Nevengeschikt betekent de zelfstandigheid die de verloskundige verdient. Dat kan alleen met een wetenschappelijk onderwijstraject. Aansluiting bij geneeskundige faculteiten is een belangrijke keuze

In ons land hebben de verloskundigen een zelfstandig geneeskundig beroep, met een eigen plaats in de patiëntenzorg en een eigen wetenschapsdomein. De wetgever heeft dat in 1865 goed gezien. Sindsdien zijn alleen artsen en vroedvrouwen gerechtigd om de geneeskunde uit te oefenen, de artsen in volle omvang, de vroedvrouwen met een gedeeltelijke bevoegdheid. Omstreeks 1880 zijn de medische specialismen ontstaan en in 1931 is het specialistenregister ingevoerd. De huisarts heeft zich ontwikkeld tot de poortwachter van de specialistische gezondheidszorg. Dit dialectische systeem: de dialoog tussen de huisartsen en specialisten, heeft goed gewerkt. Het heeft eraan bijgedragen dat beide partijen zich konden beraden op hun eigen kennisdomein, vaardigheden en wetenschap. De vervolgopleidingen zijn volwassen geworden. Deze opleidingen nemen thans ook actief deel aan de belangrijke veranderingen die gaande zijn, zoals nieuwe opvattingen over actief leren, de noodzaak om op te leiden, de bereidheid en de bekwaamheid om levenslang te leren. Ook is het belangrijke inzicht ontstaan dat naast kennis en kunde een aantal andere competenties moet worden verworven om alle

toekomstige veranderingen adequaat aan te kunnen. Status aparte

Verloskundigen worden momenteel opgeleid in drie scholen. Deze scholen zijn er zonder twijfel redelijk in geslaagd gelijke tred te houden met de hier geschetste ontwikkelingen, maar hebben er tot dusverre voor gekozen dat zelfstandig te doen. De scholen hebben nu nog een status aparte bij het ministerie van Volksgezondheid. In het kader van de verdere invoering van de bachelor-masterstructuur zal het echter binnen afzienbare tijd noodzakelijk zijn dat deze scholen worden ondergebracht bij het Ministerie van Onderwijs. De discussie of de verloskundige opleidingen zelfstandig blijven of zullen gaan aansluiten bij HBO-instellingen of geneeskundige faculteiten, is daarom actueel. Die keuze is belangrijk voor de toekomst van de verloskundige zorg in ons land en verdient nu brede aandacht. Die keuze kan alleen maar het wetenschappelijk onderwijs zijn. Zelfstandig leren

In het wetenschappelijk onderwijs moet men zelfstandig een hoeveelheid snel veranderende kennis en vaardigheden kunnen leren, maar vooral ook kritisch kunnen T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Prof. dr. Otto P. Bleker is gynaecoloog en verbonden aan het Amsterdams Medisch Centrum.

NOVEMBER

2003

565

academisering

ONDERWIJS kennisnemen van nieuwe ontwikkelingen. Een eis is ook het aanleren en levenslang onderhouden van een aantal competenties die van belang zijn voor goed functioneren in de gezondheidszorg. Competenties waaraan dan wordt gedacht, zijn bijvoorbeeld: de eigen grenzen kennen, kunnen omgaan met calamiteiten en fouten, werken in teamverband, opkomen voor de individuele belangen van de patiënt et cetera. Wetenschappelijk onderwijs betekent ook: de principes van het wetenschappelijk onderzoek begrijpen, creatief kunnen omgaan met richtlijnen en deze kunnen toepassen door zinvolle protocollen voor eigen gebruik te ontwikkelen. Bacheloropleiding

Bij een wetenschappelijke opleiding van verloskundigen binnen een medische faculteit kan worden gedacht aan een driejarige universitaire bacheloropleiding (die overigens door parallelinstroom ook toegang verschaft tot het mastergedeelte van de opleiding tot arts), met daarna één jaar vooral praktische opleiding tot het vak verloskundige of een tweejarige opleiding tot universitair master. Bij het verloskundige-masteronderwijs zijn er verschillende mogelijkheden van differentiatie, zoals wetenschappelijk onderzoek, management of onderwijs. Samen met aanstaande artsen en specialisten te worden opgeleid, zal bijdragen aan de verdere emancipatie van de verloskundigen. Dat proces is noodzaak om ook in de toekomst het eigen domein van zorg en wetenschap te kunnen ontwikkelen. Correspondentieadres: [email protected]

Dit artikel stond eerder in Medisch Contact, Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, jaargang 56, nr. 40; 3 oktober 2003.


V O O R

V E R L O S K U ND I G E N

N O V E M B E R

2003

De discussie over wel of geen wetenschappelijk onderwijs voor verloskundigen heeft te maken met de politieke discussie of de verloskundigen van morgen ondergeschikt of nevengeschikt aan gynaecologen zullen werken. Ondergeschikt wil zeggen dat de verloskundige de zelfstandigheid van beroepsuitoefening verliest en dat heeft uitdrukkelijk níet de voorkeur. Nevengeschikt betekent dat de verloskundigen de zelfstandigheid krijgen die zij verdienen. Dat kan echter alleen met een wetenschappelijk onderwijstraject. Keuze gemaakt

De verloskundigen zelf hebben in 2000 gekozen voor medisch-wetenschappelijk onderwijs. De eindrapportage van de stuurgroep ‘modernisering verloskunde 21ste eeuw’ die dit jaar verscheen, steunt die keuze van harte. Het is de hoogste tijd voor de verloskundige scholen en de overheid om die keuze ook te maken, zonder dralen en nog dit jaar. Samenvatting

• De verloskundige opleidingen moeten kiezen: óf zelfstandig blijven óf aansluiten bij HBO-instellingen óf bij geneeskundige faculteiten. • Deze keuze heeft te maken met de politieke discussie of verloskundigen ondergeschikt of nevengeschikt aan de gynaecologen zullen werken. • De voorkeur gaat uit naar de nevengeschikte positie: de verloskundigen krijgen dan de zelfstandigheid die zij verdienen. • Deze positie kan alleen worden bereikt als wordt gekozen voor medisch-wetenschappelijk onderwijs.

Standaard miscommunicatie

Dit moest een misverstand zijn. “Je komt stagelopen op de kraamafdeling” stond er in een vlug getypt briefje dat ik kreeg van de stagebegeleider uit het ziekenhuis, waar ik de volgende dag aan een tweeweekse stage zou beginnen. Alweer de kraamafdeling?! Ik dacht dat ik de afgelopen drie jaar wel genoeg schone luiers, flesjes melk en beschuiten met muisjes had uitgedeeld. Ach, ze zal wel vergeten zijn om in de standaardbrief het woord ‘kraamafdeling’ te veranderen in ‘Afdeling Gynaecologie’. Foutje, kan gebeuren. Benieuwd naar wat er nog meer in de envelop zat, schudde ik deze leeg boven de tafel en constateerde dat ik de gelukkige bezitter was geworden van vier informatiefoldertjes. Mooi, praktische info over het ziekenhuis! Of toch niet? Tot mijn teleurstelling waren het boekjes over het maken van een CTG, over bevallen in het ziekenhuis, over kolven en de kinderafdeling. Dat had volgens mij toch echt niets te maken met de uterusextirpaties en voor-achterwandplastieken waar ik al weken naar had uitgekeken. De verwarring was compleet en ter ontwarring besloot ik maar even te bellen naar het telefoonnummer dat op de brief stond. Ja, ik had vragen! Een jongetje nam op. “Is je moeder thuis?” vroeg ik. “Ja…………”, hoorde ik aan de andere kant. “Mag ik haar dan ook even aan de telefoon?” vroeg ik toen maar. “Ze is buiten”, zei het kind. Weer stilte. Tja, sommige kinderen hebben af en toe een zetje nodig, zoals wij allemaal uit ervaring weten. Dus zei ik vriendelijk: “Roep haar dan maar even voor mij, en zeg maar dat het héél belangrijk is!” Ik had mijn zin nog niet afgemaakt of ik hoorde het manneke keihard “Maaaaaaaaaaaaaaaaaam!” roepen. Geen respons… “Ze hoort me niet.”, zei-ie droog. “Loop dan maar even naar buiten”,

column LOVIO

ONDERWIJS instrueerde ik hem lief, doch met klem, want zowel mijn geduld als beltegoed en batterij waren bijna op. En gelukkig hadden m’n instructies succes, want zijn moeder stond me even later vriendelijk te woord. Ik bleek inderdaad een standaardbrief met standaardfoldertjes voor stagiaires van de Vroedvrouwenschool te hebben ontvangen, ondanks het feit dat ik op de Afdeling Gynaecologie zou komen te staan. Voordat we het zeer verhelderende gesprek afsloten, gaf ze me nog snel even een waarschuwing voor de parkeerproblemen rond het ziekenhuis: betaald parkeren en weinig ruimte. De eerste dag van de stage arriveerde ik bij het ziekenhuis, met in m’n tas een portemonnee die gevuld was met zo’n anderhalve kilo muntgeld. Toen moest ik nog een parkeerplek vinden. Gelukkig zag ik net iemand in zijn auto stappen en kon voor mij de ellende van het fileparkeren beginnen. Dat ging deze keer - na drie pogingen dus lekker soepel! Ik tilde mijn loodzware tas uit de auto en sleurde hem mee naar de parkeerautomaat. “Alleen met chipknip en maximaal 4 uur”, stond daar tot mijn ergernis op. Noodgedwongen moest ik mijn zojuist veroverde plekje weer verlaten en de auto heel wat meters verderop neerzetten, alwaar ik wél met munten kon betalen. Vier uur later bleef van m’n pauze in een eveneens-alleen-betalen-met-chipknip-restaurant niet veel over, want op de parkeerplaats aan de andere kant van het ziekenhuis was het parkeerkaartje in de auto alweer toe aan vervanging. Kijk, daar had ík nou graag een standaardbrief met standaardfoldertjes over willen ontvangen! Noortje van den Elzen, vierdejaars student Verloskunde in Kerkrade

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

567

de andere praktijk

PRAKTIJK

De Drukke Solopraktijk

Joke Klinkert

Onze Zee, Marenostrum te Sassenheim, lijkt een uit een advertentie weggelopen ‘Verloskundig Walhalla’. Ideaal gelegen tussen strand en stad: Noordwijk en Leiden om de hoek. Een probleemloze populatie. Parkeergelegenheid te over. En toch is Caroline Hartman solovroedvrouw tegen wil en dank. Hoewel solo? Caroline heeft inventief de mogelijkheden van praktijkondersteuning geëxploreerd: twee freelance verloskundigen, één praktijkverpleegkundige en twee assistenten staan haar ter zijde.

Hoe werkt verloskundig Nederland? Waarom? Wat werkt voor wie en hoe? De serie de andere praktijk laat zien welke variaties er zijn op het thema praktijkorganisatie. Deze keer aandacht voor de drukke solopraktijk.

Joke Klinkert is verloskundige en freelance journalist.


De praktijk is tijdelijk gevestigd in een verzamelgebouwtje waar het team van de jeugdgezondheidszorg en de verloskundigen de praktijkruimte delen. Het eigen gezicht van de verloskundigen wordt bepaald door een Weleda bloemenkalender. Anatomische modellen van zwangerschappen in verschillende fasen - meeverhuisd uit de vorige praktijkruimte - staan opgeslagen in een rek tegen de muur. Volgens de Sassenheimse Jeugdzorg kunnen openlijk uitgestalde baarmoeders en vagina’s onrust bij jeugdigen veroorzaken. Gelukkig is de opslag een tijdelijke zaak. Er wordt hard gewerkt aan de nieuwe praktijkruimte die Marenostrum volgend jaar hoopt te betrekken. Caroline wanneer was je laatste vrije dag en zou je jezelf beschrijven als solist in hart en nieren? Mijn laatste vrije dagen waren 28 en 29

V O O R


N O V E M B E R

2003

Verloskunde in cijfers

Op 1 januari 2002 zijn er in Nederland 1.726 praktiserende verloskundigen. Van hen zijn er 43, ofwel 2,5%, van het mannelijke geslacht. Verreweg het grootste deel van de praktiserende verloskundigen is werkzaam in een eigen praktijk (68%). Er zijn 290 verloskundigen (17%) klinisch werkzaam, 163 (9%) als vaste waarneemster en 98 (6%) werken als wisselende waarneemsters. Het overgrote deel van de verloskundigen dat in 2001 met een eigen praktijk is begonnen, heeft zich gevestigd in een groepspraktijk (79%). Dit percentage is aanmerkelijk hoger dan 10 jaar geleden (54%). Het aantal verloskundigen dat een solopraktijk begint, is echter afgenomen van 11% in 1991 tot 8% in 2001. Het relatieve aantal verloskundigen dat zich in een duopraktijk heeft gevestigd is eveneens afgenomen (van 35% in 1991 tot 14% in 2001).Van de grote groep verloskundigen die in 2001 is gestart in een groepspraktijk heeft een derde deel zich gevestigd in een praktijk met drie verloskundigen en eveneens een derde deel in een praktijk met vijf of meer verloskundigen. Meer informatie: www.nivel.nl Bron: Brochure registratie verloskundigen peildatum 1 jan 2001

oktober. Soms gunt Joop, mijn freelance verloskundige, mij een paar vrije dagen of een vrije nacht. In 1992 kwam ik Conny van den Dool een oudere solovroedvrouw versterken in deze praktijk. We hebben vier jaar samengewerkt. Toen ging Conny met pensioen. Van 1997 tot 2001 heb ik echt solo gewerkt. In 2001 diende zich een vroedvrouw aan waarmee ik de praktijk wilde delen. Een interessante vrouw die na het behalen van het Nederlands diploma ervaring had opgedaan in

PRAKTIJK Spanje. Iemand met een sterke thuisvisie. Het is heel bijzonder om in een land als Spanje de thuisbevalling te praktiseren. Een toekomstige maat is een kostbaar bezit en omdat mij er veel aan gelegen was om de samenwerking te laten slagen hebben wij direct coaching gezocht. Desondanks zijn wij aan het tekenen van de maatschapovereenkomst niet toegekomen. Na een jaar proefassociatie was ik weer solist, nu contrecoeur.

Ondanks de redelijk ideale omstandigheden hier in Sassenheim is het niet gemakkelijk om iemand te vinden die zich wil verbinden. Hoe verklaar je dat? Mijn praktijk telt ongeveer 239 inschrijvingen per jaar. Dat is net genoeg om twee verloskundigen te onderhouden. Jonge verloskundigen willen het liefst een paar dagen werken in een grote praktijk. Zo kan je veel verdienen in weinig dagen. In een kleine praktijk ben je meer gebonden. Je moet vaak beschikbaar zijn voor relatief weinig bevallingen en minder inkomsten. Het

voordeel is wel dat de diensten een stuk rustiger zijn.

Je hebt van de nood een deugd gemaakt door met ruime praktijkondersteuning te werken. Hoe werken jullie samen? Joop Verwey is freelance verloskundige en doet afwisselend 24 uur dienst en/of spreekuur per week. Helaas heeft zij niet meer uren beschikbaar. Het is inspirerend dat zij de cursus natuurgeneeswijzen voor verloskundigen volgt. Joop begint naam op te bouwen in de praktijk door haar massages met etherische oliën. Ik zou de cursus ook graag volgen maar het sololeven laat het niet toe vaste afspraken buiten Sassenheim te maken. Irene Teunissen doet één spreekuur per week en geen diensten. Wij hebben vier dagdelen spreekuur verdeeld over twee dagen in de week. Hierbij wordt ik geholpen door twee assistenten die afwisselend op de spreekuurdagen assisteren. Zij meten bloeddruk, vragen echo’s aan en maken nieuwe afspraken. Ikzelf heb dan tien minuten tijd

Caroline Hartman heeft een echte thuispraktijk. Bijna alle vrouwen (94%) in haar praktijk nemen zich voor om thuis te gaan bevallen. Het dichtstbijzijnde ziekenhuis is in Leiden op 15 autominuten van Sassenheim.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

569

de andere praktijk

PRAKTIJK

Maar ja, ik zeg op mijn beurt mijn naam is Hartman en geen Houtman.

om de klant te spreken met een uitloop van tien minuten per uur. Het komt niet vaak voor dat ik een spreekuur af moet zeggen voor een bevalling. Joop doet ook spreekuur en dienst tegelijk, anders ben ik nooit vrij. De praktijkverpleegkundige werkt drie ochtenden in de week waarbij zij op twee dagen naast de kraamvisites ook het telefonisch spreekuur doet. Haar functieomschrijving en bevoegdheden zijn opgesteld aan de hand van het door de KNOV ontwikkelde protocol voor praktijkverpleegkundigen. Voor beleidswijzigingen of de

aanvraag van diagnostiek moet zij altijd eerst de verloskundige raadplegen. Het samenwerken op deze manier bevalt heel erg goed.

Helpen de praktijken uit de kring elkaar om minder kwetsbaar te zijn bij ziekte of uitval van een verloskundige? Er is lang gepraat over de opzet van een eerstelijnscentrum waardoor praktijken bevallingen voor elkaar zouden kunnen opvangen, als de nood aan de man is. Uiteindelijk was er te weinig consensus over de concrete invulling van een dergelijk centrum om echt spijkers met koppen te kunnen slaan. De praktijken hebben wel achterwachtregelingen, in zoverre dat als ik echt dubbel sta, ik wel een collega-praktijk kan bellen. Structurele afspraken over vrije weekends of vakanties heb ik niet. Zulke zaken moet ik zelf met een waarnemer regelen. Heb je hulp aan het regiokantoor gevraagd? Ja, het regiokantoor heeft mij op verschillende manieren geholpen. Zij hebben mij een reclamebureau aan de hand gedaan om een vlotte pakkende advertentie op te stellen voor het Tijdschrift voor Verloskundigen. Verder sturen zij informatie die soms nuttig is voor je praktijkvoering. Het protocol voor een praktijkverpleegkundige heb ik via de KNOV. Verder is er overleg tussen de gemeente en het regiokantoor geweest om een nieuwe praktijkruimte te vinden. Hoeveel uur in de week werk je ongeveer? Ik werk, als je de bevallingen in de nacht niet meerekent, ongeveer zeven dagen in de week, acht uur per dag. De supervisor die mij begeleidt, zegt dat het veel minder kan. Volgens haar krijgen de zwangeren veel te veel aandacht en ben ik te weekhartig. Zo doen wij nog steeds ongeveer zes kraamvisites in de kraamtijd. Maar ja, ik zeg op mijn beurt mijn naam is Hartman en geen Houtman. Het is alleen wel jammer dat de


V O O R


N O V E M B E R

2003

PRAKTIJK zwangeren niet eens weten hoe goed ze het hebben. Ze zijn immers nooit ergens anders geweest.

Wat inspireert je en wat wil je met je werk bereiken? Eigenlijk is er niet één inspiratiebron. Ik heb een holistische benadering. Niets is te gek. Ik heb een brede visie op het leven. In mijn werk wil ik aan vrouwen overdragen dat zij geloof in hun lijf kunnen hebben, geloof in hun moederschap. Mijn doel is de empowerment van vrouwen. Mensen moeten zichzelf kunnen zijn. Maar zij moeten mij als vroedvrouw ook mijzelf laten zijn. Ik wil ook geaccepteerd worden. Ik geloof in methoden die de conditie van de zwangere kunnen optimaliseren zoals yoga, reiki, voetzoolreflexologie etc. Ik wil deze methoden dan ook graag aanbieden. Het hoort tot de autonomie van de zwangere of ze daar gebruik van maakt of niet. Bij mij begint 94% van de zwangeren thuis aan de bevalling. Daar geloof ik in. Thuis is het schoner en rustiger; ik vind dat de meeste vrouwen zich daar beter kunnen ontspannen. Bevallen uiteindelijk ook veel vrouwen thuis? De landelijke cijfers geven geen vrolijk beeld wat betreft het aantal overdrachten tijdens de baring. In 2001 heb ik tijdens de ontsluiting 18% van de barenden ingestuurd tegen landelijk 22,6%. Tijdens de uitdrijving 3,5% tegen landelijk 6,4%. Er zijn geen opvallende verschillen tussen het land en mijn praktijk in primi en multi-parae. 2001 is redelijk representatief voor de LVR cijfers uit voorgaande jaren.

Heb je nog plannen voor de toekomst die grote veranderingen brengen? Ja, ik kom net bij de aannemer vandaan. De nieuwe praktijkruimte wordt prachtig. Er komen allerlei voorzieningen: woonruimte voor een waarnemer, met bad zodat het lekker ontspannen is tussen de weeën door. Deze ruimte wordt zo ingericht dat die ook te gebruiken is als extra werken therapieruimte. Het is fijn dat er geen andere disciplines gehuisvest hoeven worden, zo wordt het echt een verloskundigenpraktijk.

Als je net als in een sprookje drie wensen zou mogen doen welke zouden dat dan zijn? Meer tijd om mijn partner te zien. Op het moment heb ik een LATO-relatie (Living Apart Together Oversea). Wij zien elkaar vier weken per jaar. Verder zou ik graag de driejarige universitaire opleiding Complementaire Therapieën aan de universiteit van Greenwich (Engeland) doen. Deze opleiding rondt je af met de titel Bachelor of Science. Op het programma staan vakken als aromatherapie maar ook statistiek en stressmanagement. Mijn grootste wens is echter meer balans tussen privé en werk. Marenostrum is de moeite waard, maar ik moet ook mogelijkheden houden om mij op andere terreinen te ontwikkelen. Naschrift: per 1 november is Caroline soloaf: samen met een collega zet zij de praktijk voort. Veel succes toegewenst namens de redactie!

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

571

workshop in 2004

PRAKTIJK Vrouwenbesnijdenis in de Verloskundige Praktijk Marieke Driessen

Marieke Driessen is verloskundige en was werkzaam in Somalië. Daar werd zij geconfronteerd met vrouwenbesnijdenis. Terug in Nederland nam zij deel aan een werkgroep bij Pharos* om een brochure samen te stellen met de titel Vrouwenbesnijdenis: informatie voor de gezondheidszorg. Sindsdien geeft zij ook les over dit onderwerp aan de opleiding voor verloskundigen. * Pharos, zie:


Introductie

Op het spreekuur

Vrouwenbesnijdenis kwam vijftien jaar geleden nog nauwelijks voor in Nederland, maar inmiddels heeft menig verloskundige praktijk hiermee te maken. Sinds een jaar of zeven wordt dit onderwerp behandeld op de opleiding voor verloskundigen. Veel mensen die bevallingen begeleiden zijn echter opgeleid voor die tijd. Menigeen zal ooit gedacht hebben: wat moet ik hier mee?

Een situatieschets. Schoorvoetend en vol verwachting komt een Somalische vrouw de spreekkamer in. Zij weet dat de mooie gladde besnijdenis die zij heeft, en waar zij trots op is, bij veel Nederlanders afschuw en afgrijzen opwekt. Zij weet ook dat die besnijdenis open gemaakt moet worden, omdat anders het kind niet geboren kan worden. De (traditionele) vroedvrouw in haar geboorteland weet en kan dat ook, maar wat weet de vroedvrouw hiervan die tegenover haar zit?

Vrouwenbesnijdenis is een ingreep aan de uitwendige geslachtsorganen. Er zijn verschillende vormen.1 De minst mutilerende is die waarbij er een sneetje gemaakt wordt in de clitoris, de meest mutilerende en radicaalste vorm is die waarbij de clitoris, de grote en de kleine schaamlippen zijn weggehaald en waarbij de wondranden aan elkaar gemaakt worden. Er blijft dan nog een heel kleine opening over, ongeveer met de diameter van een rietje. Vrouwenbesnijdenis gebeurt op jonge leeftijd, vaak tussen 5 en 11 jaar, met behulp van primitieve instrumenten en meestal zonder verdoving. Over de hele wereld zijn meer dan honderd miljoen vrouwen besneden. Het is een eeuwenoude traditie. Het komt voor in veel landen. Vrouwen uit de Hoorn van Afrika zijn meestal radicaal besneden. De besnijdenis zorgt ervoor dat een meisje erbij hoort, geaccepteerd wordt en huwelijkskansen heeft. Na het trouwen zal de opening iets groter gemaakt worden, zodat geslachtsgemeenschap mogelijk is2.

V O O R


N O V E M B E R

2003

Tijdens de anamnese is het belangrijk te vragen of mevrouw is besneden3. Bijvoorbeeld: “Ik weet dat er in uw geboorteland vrouwenbesnijdenis (female circumcision) voor komt. Bent u besneden?” Een Somalische vrouw die besneden is, zal dit geen gekke vraag vinden. Zij is al lang blij dat deze vroedvrouw het onderwerp aanroert. Er kan gekozen worden om het onderwerp op dat moment verder te bespreken, maar het kan ook later in de zwangerschap. Geef dit dan wel duidelijk aan. Laat haar weten dat jij weet hoe en wanneer je de besnijdenis open moet maken en bespreek met deze mevrouw wat zij wil na de bevalling. Het is een misverstand te denken dat iedere vrouw weer ‘dicht’ wil zijn na de bevalling. De meeste vrouwen vinden het prettig als de opening na de bevalling niet meer helemaal dicht gaat. Het is belangrijk om er met haar over te praten en haar aan te raden het met haar echtgenoot te bespreken. Uiteindelijk moet duidelijk worden wat zíj wil en niet wat moeder,

PRAKTIJK schoonmoeder of tolk willen. Daarom is het ook heel belangrijk dit tijdens de zwangerschap te bespreken en niet tijdens de bevalling.

Voor de verloskundige kan het prettig zijn om een keer te kijken naar de besnijdenis. Zijn er bijzonderheden? Soms kan er nog littekenweefsel zichtbaar zijn doordat tijdens de besnijdenis is uitgeschoten of er een slechte wondgenezing heeft plaatsgevonden, maar meestal ziet het gebied er ‘mooi’ glad uit. Er zit een huidflap over de uitgang van de urethra en de opening van de vagina heen. Deze huidflap is ontstaan doordat de wondranden van de afgesneden schaamlippen aan elkaar zijn gegroeid [figuur 1].

Hoe groot is de opening? Meestal is de opening zo groot dat er een penis doorheen past, en dan is de opening ook groot genoeg om met een of twee vingers te kunnen toucheren. Een heel enkele keer kun je iemand tegen-

komen die nog een heel kleine opening heeft, omdat de echtgenoot niet heeft willen penetreren of andere middelen heeft willen gebruiken om de opening te verwijden zodat gemeenschap kon plaatsvinden. De zwangerschap is dan ontstaan door sperma door die heel kleine opening in te brengen met behulp van bijvoorbeeld een rietje. Dit hoeft geen belemmering te zijn voor een fysiologische partus. Ook kan in dit geval overwogen worden of de besnijdenis tijdens de zwangerschap open gemaakt kan worden. Het nadeel voor de vrouw is dat na de bevalling de besnijdenis niet meer gesloten kan worden omdat er geen wondranden meer zijn.

De bevalling

Wij zijn gewend om het baringsproces te controleren door middel van touchers. Vaak zien we aan de buitenkant in welk stadium van de baring iemand is. Als alles fysiologisch verloopt, hoeft er niet per se T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

573

workshop in 2004

PRAKTIJK getoucheerd worden. De buitenkant van het lichaam geeft voldoende informatie over het baringsproces. Als een toucher nodig is, kan datbij besneden vrouwen wel,omdatde opening meestal groot genoeg is. De ontsluiting verloopt zoals bij andere barenden en ook het begin van de uitdrijvingsfase geeft geen bijzonderheden. Op het moment dat het hoofdje in de bekkenbodem komt te staan, zal de huidflap gaan opbollen en is achter de opening het hoofdje zichtbaar. Dit is het moment om, mogelijk na verdoving, met een of twee vingers van de linkerhand achter de huidflap te gaan en met de rechterhand te knippen. [figuur 2] De handeling zelf is bijna gelijk aan het zetten van een episiotomie. Het weefsel waar je doorheen knipt is echter geen spierweefsel. De dikte van de huidflap varieert per vrouw. Soms heel dun, soms dik, tussen 1 en 10 mm.

“Knip ik niet in de urethra?” De uitgang van de urethra is i.p. niet vergroeid met de besnijdenis en ligt achter de huidflap. Als de huidflap met een of twee vingers gepresenteerd wordt en er wordt met de ronde punt van de epischaar naar binnen geknipt, kan de urethra niet geraakt worden. Bij het zetten van een episiotomie knip je immers ook niet in het caput, omdat je vingers er tussen zitten en het caput erachter.

“Hoe ver moet of kan ik knippen?” De huidflap houdt aan de voorbovenzijde op en er kan dus niet te ver geknipt worden. De huidflap moet zover opengeknipt worden dat deze geen belemmering meer vormt voor het caput om onder de symfyse door te kunnen draaien. Bega niet de fout om een episiotomie te zetten om daarmee de besnijdenis intact te kunnen laten. Blijft de besnijdenis dicht dan heeft het kind aan de voorzijde minder ruimte en zal het aan de achterzijde meer ruimte vragen. Daarmee wordt de kans op een (totaal) ruptuur vergroot. Een vrouw zal veel meer hinder ervaren van een medialaterale episiotomie, die door spierlagen heen gaat, dan van een besnijdenis die opengemaakt is en waarbij voornamelijk door huidweefsel wordt geknipt. Veel vrouwen willen na de bevalling meer open zijn en willen niet eens dat de besnijdenis intact blijft. Zelfs als zij dat wel willen, moet tijdens de bevalling de besnijdenis altijd open worden gemaakt. De indicaties voor het zetten van een episiotomie zijn dezelfde als bij iedere andere bevalling. Afhankelijk van wat een vrouw na de bevalling wil, moet de huidflap weer aan elkaar worden gezet als het weer dicht moet. Als de besnijdenis niet intact hoeft te blijven, worden de voor- en achterkant van de linker- en de voor- en achterkant van de


V O O R


N O V E M B E R

2003

PRAKTIJK rechter huidflap aan elkaar gezet. De combinatie, ‘een beetje open, een beetje dicht’ is ook mogelijk. Hechten kan met los geknoopte hechtingen, maar kan ook intracutaan.

Het standpunt van de NVOG4 en van de KNOV (zie kader) over vrouwenbesnijdenis verschillen. De NVOG wenst na de bevalling niet meer ‘dicht’ te hechten, de KNOV vindt dat de wens van de vrouw moet worden gerespecteerd, ook als dit betekent dat mevrouw weer dicht wil. Vrouwenbesnijdenis is een gevaarlijke mutilerende ingreep aan het lichaam van jonge kinderen die hier niet zelf voor kiezen. Als een vrouw eenmaal besneden is, is daar niets meer aan te doen. Het hechten van een wond post partum, die je zelf hebt gemaakt, betekent niet dat je meewerkt aan vrouwenbesnijdenis.5 Het gebeurt op verzoek van een volwassen vrouw die hierover heeft kunnen nadenken omdat het onderwerp tijdens de zwangerschap besproken is.

Standpunt KNOV

Het KNOV-standpunt inzake vrouwenbesnijdenis is ingenomen tijdens de hoofdbestuursvergadering van 25 september 1992. 1 De besnijdenis van vrouwen wordt afgekeurd als onwenselijke mutilatie. 2 Aan de besnijdenis van vrouwen dient door Nederlandse verloskundigen geen medewerking te worden verleend. 3 Ten aanzien van de handelwijze tijdens de bevalling zullen de wensen van de allochtone vrouw gerespecteerd worden. Als uitleg bij het derde punt geldt het volgende. Als de allochtone vrouw er op staat dat de besnijdenis (na de bevalling) gehandhaafd wordt, zal dit door de verloskundige worden gerespecteerd. Bron: GHI bulletin Informatie over vrouwenbesnijdenis, Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid, Rijswijk maart 1994

De Nazorg

Op de laatste dag van het kraambed maken moeder en kind het goed. Maar voor hoe lang? Nu de bevalling achter de rug is, kan er weer verder vooruit gekeken worden. Vrouwenbesnijdenis is een eeuwenoude traditie. Sommige mensen nemen die traditie mee naar hun nieuwe thuisland, anderen passen zich aan en zien af van deze traditie en weer anderen twijfelen. Wat gaat zij doen met haar dochter? Probeer in gesprek te komen over dit onderwerp. Vraag haar wat ze vindt van vrouwenbesnijdenis. Vraag haar wat ze met haar dochter wil, vraag haar wat haar man wil of haar familie. Vrouwen, die hun dochter willen besnijden, zijn niet zomaar met een gesprek tegen te houden, maar misschien gaan ze twijfelen. Vrouwen die twijfelen, kun je steunen in hun twijfels, en misschien zien ze straks af van besnijdenis.

Praat er over, maak duidelijk dat het in Nederland bij wet verboden is. De verloskundige is vaak de eerste in een serie van hulpverleners die het onderwerp bespreekbaar kan maken. Er is echter veel meer nodig om Somalische mensen van deze traditie af te houden.6 Het is niet alleen de keuze van de moeder, maar vaak ook van een familie of van de plaatselijke Somalische gemeenschap. Daarvoor heeft Pharos mensen opgeleid uit de eigen gemeenschap, zogenoemde ‘sleutelfiguren’ of ‘voorlichters eigen taal en cultuur’. Zij kunnen in gesprek gaan met de moeder maar ook met familie of andere leden van de Somalische gemeenschap.

Literatuur 1 World Health Organization. Female genital mutilation. An overview; 1998: 6. Classifications of different types of female genital mutilation 2 Koos Bartels, Ineke Haaijer. ‘s Lands wijs ’s lands eer?; 1992. 3 Gerda Nienhuis. Het is alsof je de bevalling hier alleen moet doen. Tijdschrift voor verloskundigen: maart 1998: 160-166. 4 NVOG standpunt vrouwenbesnijdenis; maart 2003. 5 World Health Organization. Management of pregnancy, childbirth and the postpartum period in the presence of female genital mutilation. Report of a WHO Technical Consultation. Geneva, 15-17 October 1997; 2001: 20-21. 6 Jan Landman. Vrouwenbesnijdenis: het gebeurt in het buitenland met de meisjes van hier. Bijeen; januari 2001: 12-16. 7 Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid. GHI bulletin Informatie over vrouwenbesnijdenis; maart 1994.

Voor verdere verdieping in dit onderwerp en meer praktische vaardigheden wordt er begin 2004 een bijscholing in de vorm van een workshop gehouden. Deelname door kringen is mogelijk. T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

575

column

PRAKTIJK Beestenboel Al eerder schreef ik een column over dieren met de titel: “Hij doet niets hoor.” Een andere kreet die ik als verloskundige vaak hoor is: “Wat vreemd. Dat doet-ie anders nooit…” Beesten voelen dat er iets staat te gebeuren met de baas en het gevolg is dat ze al hun frustraties projecteren op degene die zo plotseling het domein komt binnentreden: de verloskundige. Elf uur ’s avonds, een portiekflat. De gehavende deur met een gebroken ruitje ging met een zwaai open. Ed, een al wat oudere man, kermisattractie-exploitant van beroep, trok me zowat naar binnen. “Hoe later op de avond, hoe schoner het volk!” riep hij vrolijk, met een sigaret in zijn hand. “Het gaat beginnen hoor!” In de slaapkamer, annex kantoor van Ed, lag Paula (G2, P1), op bed te puffen tussen de ordners en felgekleurd promotiemateriaal voor draaimolens. “Ik weet het niet, Nyx”, zei ze. “Volgens mij duurt het nog wel even, maar Ed was zo nerveus.” Ze had nog maar twee centimeter. Ik besloot om even te wachten in de huiskamer die in een gezellige blauwe walm was gezet. Een middelgrote hond van onbestemd ras volgde mij op de voet. “O, voor de hónd hoef je niet zo bang te zijn, hoor.” zei Ed ietwat raadselachtig voor hij naar de keuken verdween om een kopje thee voor me te zetten. Ik keek gealarmeerd om me heen welk monster Ed en Paula in dit kleine huisje zouden kunnen herbergen. Ik zag alleen een lief klein poesje onder de bank spelen. “De kat, die is levensgevaarlijk”, klonk het vanuit de keuken. Ik nam aan dat Ed een grapje maakte en ging opgelucht op de bank zitten. De poes speelde zoet verder onder mijn benen. Ik overdacht de mogelijke scenario’s rondom Paula’s bevalling. Hoe lang zou het nog duren? De poes sprong op de bank en schopte met zijn


V O O R


N O V E M B E R

2003

achterpootjes een kussen op de grond. “Wat grappig”, dacht ik nog. Ed kwam terug met een kopje thee, zag het tafereel, bevroor en zei zacht, maar dringend: “Nu moet je even héél stil blijven zitten. Niet bewegen en niet naar hem kijken.” Natuurlijk keek ik toch. Er volgde een soort flits en een snijdende pijn in mijn rechterhand. “Hij heeft je te pakken hè, dat rotbeest?” vroeg Ed. “Ha ha! Ja, toen we hem net kregen, noemden we hem Tijgertje. Maar nu heet hij Arafat.” Ik kreeg een grote pleister met de afbeelding van een lachende aap. Een kleine twee uur later hield Paula zoon Nicky in haar armen. Vijf dagen p.p. Kraamvisite. De poes werd op mijn verzoek in de keuken opgesloten. Terwijl ik tussen de reclamefolders Paula’s perineum inspecteerde, ging ik ergens op staan. De poot van haar hond. Gejank. Scherpe tandjes in mijn schoen. Gegrom. Pijn! Paula sprong uit bed, greep het beest in zijn nekvel en schudde hem flink heen en weer tot hij losliet. Plukken haar vlogen me om de oren. Ook de hond werd voortaan naar de keuken verbannen en ik kreeg weer een mooie pleister. “Weet je wat het is”, zei Paula terwijl ze haar maandverband in de papierversnipperaar gooide, “ze merken gewoon dat je bang bent. En dán grijpen ze je! Je moet gewoon even laten zien wie de baas is.” Laat dit een wijze les zijn voor alle verloskundigen… Nyx

Did you know: that the KNOV pays around € 5,000 a year to the International Confederation of Midwives (ICM) as membership fee? This fee is based on a sum per member. So through the KNOV you are a member of the ICM! Two midwives representing the KNOV are members of the Council of the ICM. Through the council the KNOV as well as 80 other midwifery organizations decide which topics of either national or international importance are tackled by the ICM. Did you know: that the ICM was established in 1919 and has been based in The Netherlands since 1999! The ICM is an international non governmental organization. It’s mission is “to advance world-wide the aims and aspirations of midwives in the attainment of improved outcomes for women in their childbearing years, their newborn and their families, wherever they reside”. The ICM aims to achieve its mission through a variety of workshops, projects, The Triennial Congress, as well as being a resource centre for midwives throughout the world. For example, the precongress workshop in Vienna in 2002 dealt with domestic violence against women and young girls, these workshops were attended by around 60 midwives of which 30 midwives from developing countries were sponsored to attend. The Congress itself was attended by some 3000 midwives, an awesome and inspirational experience! The next congress is hosted by Australian midwife colleagues and will take place in Brisbane in 2005. This will definitely be worth saving for!

International Confederation of Midwives

INTERNATIONAAL ICM: an introduction

Through projects such as the ‘Young Midwifery Leadership Programme’ the ICM aims to give young midwives leadership qualities that will enable them to take strategic functions both nationally as well as internationally. So what is this to us? As midwives in the Netherlands we enjoy a relatively luxurious position. Yes of course we have our problems: shortages of midwives, pay that doesn’t add up to the hours we work or the responsibility we carry, we can think of quite a few more. Our maternal mortality rate is 7 per 100,000. (WHO/UNICEF 2001) If we compare this with the maternal mortality rate of Sierra Leone, which in the same year was 1800 per 100,000 we don’t need much imagination to understand that midwives and women in many countries of the world have problems to deal with of a totally different scale. Realizing this puts our own problems in perspective, which I believe can’t be a bad thing. As midwives aren’t we proud to be part of global profession? Over the next couple of issues you will be introduced to the ICM, it’s business, and why that’s also your business. Franka Cadee

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Elke maand een korte rubriek met internationaal nieuws onder redactie en verantwoordelijkheid van ICM. Gezien aard en karakter van ICM is de voertaal het Engels.

NOVEMBER

2003

577

recensie

BERICHTEN

Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding Willemien Boland

Bij vrouwen met kinderwens, zwangere vrouwen en moeders met een kind aan de borst aan wie medicatie wordt voorgeschreven, doet zich telkens de vraag voor of die medicatie potentieel schadelijk is voor de (ongeboren) baby. In de officiële bijsluiterteksten van die geneesmiddelen neemt de fabrikant dikwijls (mede om juridische redenen) een behoedzaam standpunt in. Hierdoor bestaat vaak de indruk dat de combinatie medicijnen en zwangerschap of lactatie onverantwoord is. Voor borstvoedende moeders betekent dit helaas regelmatig dat zij stoppen met borstvoeding door onzekerheid over de veiligheid van de gebruikte medicatie voor hun kind. Op grond van farmacokinetische eigenschappen kan in veel gevallen een veilig geneesmiddel worden gevonden. Dit vraagt enige verdieping en zoekwerk in de materie.

Wetenschappelijk onderzoek naar schadelijke effecten van medicatie op het (ongeboren) kind is gecompliceerd. Meestal bestaat er alleen informatie afkomstig uit dierstudies. Deze is niet direct vertaalbaar naar de menselijke biologie. Het bijhouden van zwangerschapsuitkomsten en ervaringen na geneesmiddelengebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding draagt bij aan kennis en inzicht in effecten van dat gebruik. Relevante kenmerken van farmaca zijn: de vet/wateroplosbaarheid, de ionvorming, het molecuulgewicht, de plasma-eiwitbinding. Deze eigenschappen bepalen de mate waarin het geneesmiddel of metabolieten ervan de placenta of de alveoli passeren en de mate waarin zij overgaan in de moedermelk. Verder spelen de farmacologische eigenschappen van een geneesmiddel, het tijdstip in de zwangerschap of de leeftijd van de zuigeling, de gebruikte dosering en duur van de behandeling mee, naast de individuele gevoeligheid van de foetus of baby. 578 T I J D S C H R I F T

V O O R


N O V E M B E R

2003

BERICHTEN Het is van belang het effect op de foetus of zuigeling te beoordelen. De doorlaatbaarheid van het maagdarmkanaal van de jonge baby is groter dan bij oudere kinderen. De lever en nieren zijn bij de jonge zuigeling nog in ontwikkeling. Wanneer een geneesmiddel toch nodig is kan door goede timing (vlak na een voeding bijvoorbeeld) het effect op de baby geminimaliseerd worden. Internationaal zijn de Zweedse en Australische classificatiesystemen in gebruik volgens welke een geneesmiddel een kwalificatie van “voor zover bekend veilig” of “minder veilig/onveilig” of “onvoldoende gegevens bekend” hebben. Voor zwangerschap bestaan de klassen A t/m D; voor lactatie I t/m IV. Deze kwalificaties komen regelmatig niet overeen met de (vaak behoedzamere) bijsluitertekst. Om misverstanden bij de interpretatie te voorkomen is recentelijk op Europees niveau besloten deze classificaties niet meer sec te vermelden, maar te streven naar op de situatie toegespitste teksten. Implementatie van deze adviesteksten is nog in gang. De Stichting Health Base en de Teratologie Informatie Service van het RIVM voorzien in een grote behoefte met de gemakkelijk toegankelijke uitgave Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding. Het eerste gedeelte behandelt geneesmiddelengebruik bij zwangerschap(swens). Na een theoretische inleiding met veel achtergrondinformatie volgt een praktische gids van geneesmiddelen per tractus voorzien van informatie en afwegingen. Het tweede gedeelte bespreekt op gelijke wijze medicatie bij borstvoeding. Het derde deel bevat een uitgebreide index van geneesmiddelen en -groepen.

Dit boek verdient een plaats onder handbereik van alle voorschrijvende artsen, apothekers, verloskundigen, lactatiekundigen en op de consultatiebureaus. Een uitgave van de Teratologie Informatiecentrum Service van het RIVM en Health Base, een onafhankelijke non-profit organisatie van en voor zorgverleners die farmacotherapeutische kennisbestanden onderhoudt. ISBN 90-74027-21-0 Derde editie, eerste druk: maart 2003 Eindredactie: Drs. H.C.S. van Buren 238 pg; € 30,00

Willemien Boland is consultatiebureau-arts Jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar.

Met dank aan mw. M. Verduijn, apotheker, voor haar aanvullingen.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

579

in memoriam

BERICHTEN Charlotte Hemler-Hübner Op 23 september 2003 is overleden mevrouw Charlotte Hemler-Hübner, geboren 16 september 1914. Wie kent haar niet?

vooraankondiging

Jarenlang was zij hoofd van de polikliniek Verloskunde op de vroedvrouwenschool in Amsterdam. Zij stond bekend als een vrouw met een opgeruimd humeur die vooral ook erg conscientieus was. Op een prettige manier legde zij haar leerlingen alles uit; veel hebben we van haar mogen leren.


Charlotte Hemler-Hübner heeft het in haar leven niet gemakkelijk gehad. Op 32-jarige leeftijd kwam zij met haar drie kinderen naar Nederland na een verblijf in een Japans kamp. Hier hoorde zij dat haar man bij oorlogshandelingen was omgekomen. Met haar enorme wilskracht bereikte zij haar doelen. Tot haar dood was ze betrokken bij de ontwikkelingen van haar beroep. Ze had een goed geheugen: veel collega’s kende zij nog bij naam. Charlotte Hemler-Hübner was een sterke vrouw en werd 89 jaar.

Enquête Deze maand start de Teratologie Informatie Service (TIS) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een evaluatie naar de service aan verloskundigen. De TIS geeft informatie over de invloed van exogene factoren (bijvoorbeeld geneesmiddelengebruik) op de zwangerschap en het ongeboren kind. Ook doet de TIS samen met het Europese netwerk van collega instellingen studies naar deze factoren. Circa 30% van de informatieverzoeken is van verloskundigen afkomstig. Daarom wordt in november aan 500 leden van de KNOV in een enquête gevraagd wat ze V O O R


N O V E M B E R

2003

vinden van onder andere de bereikbaarheid, informatievoorziening en follow-up procedure van de TIS. Wanneer u deze enquête in uw brievenbus vindt, vragen we u deze in te vullen en zo snel mogelijk te retourneren. Met uw medewerking kunnen we onze service aan verloskundigen optimaliseren en daarmee de kwaliteit van de preventieve zorg voor de zwangere en haar ongeboren kind op een hoger niveau brengen. Meer informatie: RIVM, Gureke Knauff, 030-2743172 of [email protected].

Nieuwsblad Nieuw draaiboek HbsAg

De preventie van HbsAg bij pasgeborenen en jonge kinderen laat te wensen over. Volgens een commissie, bestaande uit (huis)artsen en verloskundigen, valt de meeste gezondheidswinst te behalen bij stroomlijning van de overdracht van patiënteninformatie. Een nieuw draaiboek is daarvoor hard nodig. De passieve immunisatiegraad van pasgeborenen met een HbsAg positieve moeder is niet optimaal: 91% in 1999 en 95% in 2000. Het actieve immunisatieschema wordt door 84%-90% van de kinderen voltooid, afhankelijk van het aantal inentingen (bron:TNO). Voor 1999 bestond alleen de meldingsplicht voor een actieve infectie met het HbsAg-virus. Met het in werking treden van de Infectieziektenwet in 1999 bestaat sindsdien ook voor het dragerschap een meldingsplicht. Voor verloskundigen betekent een positieve uitslag van de bloedtest op HbsAg, dat zij dit moeten melden aan de GGD. In sommige regio’s doen het laboratorium dat, die dan de aanvrager op zijn beurt inlicht. De commissie stelt in het nieuwe draaiboek een multidisciplinaire aanpak voor van de preventie van hepatitis B. De verloskundige neemt het voorlichtingsgesprek met de cliënt voor haar rekening. Zij bespreekt hierin de consequenties en behandeling van hepatitis B en verwijst door naar de huisarts voor onderzoek op aanwezigheid van andere symptomen. Huisarts en GGD zorgen voor contactopsporing: partner en eventueel ex-partners en kinderen van de vrouw worden ook getest. Als de huisarts de eerste onderzoeker is, draagt hij alle gegevens over aan de behandelend verloskundige of gynaecoloog. Gezinsleden, die niet met het HbsAg-virus besmet zijn, krijgen actieve immunisatie

nieuws

BERICHTEN aangeboden. Besmetting bij een contactpersoon wordt gemeld aan de huisarts. Ieder half jaar controleert de huisarts de HbsAg-positieve zwangere en de eventuele positieve contacten. De pasgeborene krijgt ter bescherming vlak na de geboorte hepatitis-B-immuunglobuline en het consultatiebureau vaccineert volgens schema. Om het nieuwe draaiboek te implementeren is een commissie samengesteld met afgevaardigden van het College voor Zorgverzekeringen, het Centrum Infectieziekten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de KNOV. (Medisch Contact; aanvullend interview met Ank de Jonge, afdeling richtlijnontwikkeling KNOV) Tongriempje

Frenulotomie, ofwel het klieven van de tongriem is een snelle en vrijwel pijnloze methode om voedingsproblemen te voorkomen bij pasgeborenen met een te korte tongriem (frenulum). Onderzoek van kinderartsen uit het Engelse Surrey wijst uit dat 95% van deze kinderen baat heeft bij deze ingreep. Essentieel is volgens de onderzoekers dat professionals getraind zijn in het herkennen van ankyloglossia: een tongriem die te kort is of te dicht bij de tongpunt is aangehecht. Bij problemen met de voeding is het van belang om snel te handelen, zodat de borstvoeding niet gestaakt hoeft te worden. Van de kinderen met een te korte tongriem heeft circa 44% problemen met de borstvoeding, maar ook komt het voor dat zij niet aan de fles kunnen drinken. Op termijn kan ankyloglossia problemen met spraak, kauwen, tandhygiëne en slaap veroorzaken. Ankyloglossia verdwijnt zelden spontaan, maar in sommige gevallen rekt het tongriempje op of scheurt het vanzelf. Tijdens het onderzoek traden geen complicaties op door het klieven van de tongriem. De meeste moeders kunnen snel na de ingreep de borstvoeding hervatten. (Midirs) T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

581

nieuws

BERICHTEN MCADD

In Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel is een tweejarige proef gestart om baby’s te testen op de stofwisselingsziekte Medium Chain Acyl-Coa DehydrogenaseDeficiëntie (MCADD) via de hielprik. MCADD is een autosomaal recessief overervende ziekte in de vetzuuroxidatie. Deze ziekte komt voor bij een op de 12.500 baby’s, een frequentie die vergelijkbaar is met die van PKU en AGS. Kinderen met deze ziekte zijn ogenschijnlijk gezond, maar kunnen plotseling levensbedreigend ziek worden, soms met fatale afloop. Meestal gebeurt dit rond de leeftijd van zes maanden, maar ook pasgeborenen kunnen ziek worden. De meest naar voren springende initiële symptomen zijn braken en lethargie. Een acute crisis ontstaat door een extreem lage bloedsuikerspiegel. Op langere termijn kan een scala aan afwijkingen ontstaan, zoals hersenbeschadiging en gedragsproblemen. MCADD is op te sporen via massaspectrometrie, een nieuwe, kostbare techniek, die vrijwel 100% sensitief is. In Duitsland wordt dit al op grote schaal toegepast voor screening van pasgeborenen. Als de screening succesvol blijkt, zal de controle landelijk worden ingevoerd, aldus Dr. G. Smit van het Academisch Ziekenhuis Groningen. (persvoorlichting AZG) Vaders of doula’s?

Vaders kunnen soms maar beter weggaan, als hun vrouw bevalt. Volgens Canadese onderzoekers is het aantal keizersneden lager, als stressor daddy afwezig is. Doula’s zouden veel betere begeleiders bij de bevalling zijn: iedere vrouw zou zo’n pufmaatje moeten hebben! Het fenomeen doula is wijdverbreid in Groot- Brittannië en de Verenigde Staten. Doula’s zijn meestal zelf moeder. Ze hebben geen medische achtergrond, maar zijn wel opgeleid om vrouwen te begeleiden tijdens de bevalling. 582 T I J D S C H R I F T

V O O R


N O V E M B E R

2003

Engelse verloskundigen zijn het er niet over eens of de doula wel een welkome toevoeging aan het verloskundige systeem is. Verloskundige Adele Stockton in Midirs : “We hebben liever dat er meer geld wordt gestoken in verloskundige praktijken, zodat verloskundigen autonoom en holistisch kunnen werken. Waarom zouden ‘midwives’, vrouwen die ‘with woman’ zijn, een extra ondersteunende persoon erbij nodig hebben?” Dat doula’s de plaats van verloskundigen innemen bij de begeleiding, heeft volgens Stockton vaak het heimelijke doel, dat verloskundigen zich tot strikt medische handelingen kunnen beperken: “Dit vergroot weliswaar het aanzien bij aanpalende beroepsgroepen, maar holt het vak uit”. (CNN; Midirs)

Kadetje foliumzuur

Dit jaar heeft de Gezondheidsraad de voedingsnorm voor foliumzuur bijgesteld: van 200-300 mcg naar 300 mcg per dag. Vrouwen, die zwanger willen worden, zouden 400mcg per dag moeten innemen in de vorm van een supplement. Omdat laagopgeleide en allochtone vrouwen dit advies vaker in de wind slaan, overweegt minister Hoogervorst van VWS toestemming te geven om basisvoedingsmiddelen zoals brood met foliumzuur te laten verrijken. Voor het zover is, moeten de eventuele risico’s voor de volksgezondheid tegen de gezondheidswinst worden afgezet. Omdat ook de rest van de bevolking extra foliumzuur in zijn kadetje zal aantreffen. (Graadmeter)

3D and 4D ultrasound in Obstetrics and Gynaecology; present and future

Information The introduction of 4-dimensional ultrasound, which includes moving images, will contribute to our understanding of particular fetal behaviour patterns and fetal cardiac anatomy and dynamics. The early utero-placental circulation may now be studied in more detail as a result of the unique combination of 3-dimensional ultrasound and colour Doppler techniques. This will result in new insights into normal and abnormal placentation. Three-dimensional ultrasound is also applied in gynaecology. Congenital uterine anomalies, follicular growth and volume as well as pathology of the female genital tract are subjects of further research using 3-dimensional ultrasound. The state of the art and further potential of these developments will be discussed by top experts at a one day symposium “3D and 4D ultrasound in Obstetrics and Gynaecology; present and future”. This symposium aims at obstetricians, gynaecologists, midwives, radiologists, ultrasonographers and trainees. Date January 30, 2004 Venue Erasmus Expo- and Congress Center, Erasmus University Rotterdam, The Netherlands Accreditation Accreditation has been requested from the NVOG, KNOV and VVOG More information: Mrs. M.L. Bot; 010-4087881; e-mail: m.bot @erasmusmc.nl; www.hetcongresbureau.nl

congres en cursus

BERICHTEN Borstvoeding; we gaan ervoor!

Op 29 januari 2004 wordt in het AMC te Amsterdam het symposium Borstvoeding; we gaan ervoor! gehouden. Dit symposium is bedoeld voor lactatiekundigen, verloskundigen, consultatiebureau-artsen, kraamverpleegkundigen, gynaecologen, huisartsen en verdere geïntereseerden. Het programma omvat inleidingen met als onderwerp borstvoeding na een borstoperatie; chirurgische aspecten van borstvoeding; borstvoeding en anesthesie, en kanker en borstvoeding. In het middagprogramma staan workshops gepland.

Meer informatie: SCEM; 0345 576642; e-mail: [email protected] Derde Landelijke Hepatitisweek

In de periode van 11 tot 14 februari 2004 wordt de derde landelijke Hepatitisweek gehouden. Tijdens deze week worden er in samenwerking met verschillende beroepsorganisaties en belangenverenigingen meerdere symposia en workshops georganiseerd met hepatitis als centraal thema. De week begint op woensdag 11 februari met een gevarieerd programma voor diverse beroepsgroepen in congrescentrum ‘De Eenhoorn’ aan het stationsplein te Amersfoort. - Voor dit symposium wordt accreditatie aangevraagd Traditiegetrouw zal dit evenement op zaterdag 14 februari worden afgesloten met een patiëntendag. Op deze patiëntendag kunnen lotgenoten, familieleden of geïnteresseerden met elkaar in contact komen. Er zijn verschillende workshops, zoals een ‘vragenuurtje’ waarin vragen gesteld kunnen worden aan een specialist. Vanaf 15 december a.s. kunt u zich inschrijven via telefoonnummer 033 - 4220980 of per e-mail: lhw.hepatitis.nl Meer informatie: [email protected]

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

583

Foto Henny van Nieuwpoort

congres en cursus

BERICHTEN

Van de deelnemers wordt verwacht dat zij kunnen omgaan met de computer en enige kennis hebben van Internet.

Evidence Based Midwifery

Evidence Based Midwifery: een inleiding in het systematisch zoeken van literatuur is een nascholingsdag die wordt georganiseerd door de Vroedvrouwenschool Kerkrade. 584 T I J D S C H R I F T

V O O R


N O V E M B E R

2003

Deze nascholingsdag vindt plaats op 12 maart 2004 van 10.00 tot 17.00 uur. Het minmum aantal deelnemers is 16, het maximum 24. De kosten voor de dag zijn € 120,00 per deelnemer.

BERICHTEN Onderbouwing van handelingen en beleid neemt in de hedendaagse verloskunde een belangrijke plaats in. Een van de aspecten daarbij is het onderbouwen van het verloskundige beleid door kritische reflectie op onderzoeksresultaten. Dat maakt het noodzakelijk dat u op de hoogte bent van de nieuwste ontwikkelingen op verloskundig vakgebied, onder andere door het lezen van vakliteratuur. Maar ook door middel van Intercollegiale Toetsing Verloskundigen (ITV).

Door de snelle ontwikkelingen binnen de informatie- en communicatietechnologie is de manier waarop vakliteratuur opgezocht en bijgehouden wordt de laatste jaren sterk veranderd. Met de nascholingsdag Evidence Based Midwifery: een inleiding in het systematisch zoeken van literatuur willen wij verloskundigen de gelegenheid bieden meer kennis op te doen over het systematisch zoeken van literatuur en het gebruik van Internet daarbij. Tijdens deze nascholingsdag zullen de eerste stappen van Evidence Besed Midwifery aan bod komen. Zo is er aandacht voor de manier waarop u van een bepaalde casus naar een zoekvraag kunt komen en hoe u hier systematisch een antwoord op vindt. Daarbij komen onder andere de verschillende mogelijkheden van de literatuurzoeksystemen ‘Pubmed’ en ‘Chochrane’. Tijdens de workshops is er de mogelijkheid om onder begeleiding te oefenen met deze literatuurzoeksystemen. Aan het eind van de dag hopen we dat een ieder in staat is via verschillende wegen literatuur te bemachtigen om een vooraf gestelde vraag te beantwoorden.

De nascholingsdag is bedoeld voor alle verloskundigen die graag meer kennis zouden hebben van het systematisch zoeken van literatuur en het gebruik van het Internet daarbij. Van de deelnemers wordt verwacht dat zij kunnen omgaan met de computer en enige kennis hebben van Internet. Meer informatie en inschrijven: 045 - 5450860; [email protected]; [email protected]

Liefde voor het vak, beperkt in je tijd of mogelijkheden?

(advertentie)

Studie, kinderen, gezondheid, soms lijkt het moeilijk te combineren met het vak. Volgens ons kan het! De Stichting ThuisBevalling Nederland komt graag in contact met

VERLOSKUNDIGEN

die er de voorkeur aan geven om te werken in dienstverband (fulltime, parttime, oproepbasis). Informeer naar de mogelijkheden via telefoonnummer 030-2748838. Schriftelijke reacties kunt u zenden aan STBN, Postbus 18, 3720 AA BILTHOVEN. Of stuur een e-mail aan: [email protected]. Wellicht kunnen we ook u ‘verleiden’ het vak te blijven uitoefenen! Zie ook onze website www.stbn.nl. De Stichting ThuisBevalling Nederland is opgericht op initiatief van de KNOV. De STBN organiseert oplossingen voor knelpunten in de eerstelijns verloskunde en faciliteert praktijken, samenwerkingsverbanden en organisaties.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

585

personalia

BERICHTEN GEBOREN

REGIO IV

Anouk Bernadette Elise, dochter van Ingrid en Peter Ament-van der Jagt, De Ruyterkade 19, 1521 KL Wormerveer Tom Einbert Simon, zoon van Lianne & Marinus Berkhof-van Rees, Boekvink 62, 3906 AW Veenendaal Diederik Justus Hugo, zoon van Malize van Doorn en Jelis Boiten, El Pinar 1, 6026 SP Maarheeze Ties, zoon van Martine en Jeroen van Deurzen-Teeuwen, Zoetendaal 36, 6662 XP Elst Suze Amélie, dochter van Caroline Grootes en Martin Schepers, Soerlaan 14, 1185 JJ Amstelveen

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw A. van den Pol, ’t Schilt 26, 3931 VH Woudenberg – WN Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw C.A.C.J.M. Portier, G.S. van Ruwiellaan 62, 3621 XB Breukelen - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw M.J. Oosterbaan-Mieras, Chamoisstraat 11, 1339 GN Almere – VID-zhs Regio V

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw C.W. Scheffer, Joke Smitsingel 12, 1566 SL Assendelft - WN

REGIO I

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw J.T.M. Bezuijen, Gruitmeesterslaan 12, 8014 CH Zwolle – Asp Mevrouw L. van de Stok, Noorderbuitensingel 27b, 9717 KL Groningen - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw Sj. van Leeuwen-Broersma, Platolaan 6, 9404 EN Assen – BL Mevrouw I.D. Voortman, Raadhuislaan 26, 7948 BX Nijeveen - WN REGIO II

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw C. van Dijk-Jagt, Stockholmstraat 76, 7559 JS Hengelo – VID-zhs REGIO III

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw A.H. Bremmer, Johan de Wittlaan 15, 3771 HM Barneveld – SL


V O O R


N O V E M B E R

2003

REGIO VI

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw E. Thomas, 702 Shaw Street, M6G 3L7 Toronto Ontario, Canada – BTL Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw M.M. Aerts, Laanhorn 1, 1181 BD Amstelveen - Asp Mevrouw S.A.P. Volp, Rustenburgerstraat 154 II, 1073 GJ Amsterdam – VID-zhs Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw M. Ribbers, Herengracht 92, 1015 BS Amsterdam – VID-ep Regio VII

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-03) Mevrouw M. van Rijn, Prinsestraat 95, 2513 CC Den Haag – Asp Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw S. Heidekamp, 5 meistraat 21, 2712 VD Zoetermeer - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw T. Wolters, Groen van Prinstererlaan 65, 2555 HK Den Haag - SL

BERICHTEN REGIO VIII

REGIO XI

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw E. Emmerik, Achtersloot 46, 3262 CN Oud-Beijerland – Asp Mevrouw M.H.L. Mast, Korhoen 15, 2651 RK Rodenrijs – Asp Mevrouw M. Mostert, Prof. van Arkelstraat 18, 2691 XN ’S-Gravenzande – Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw M.R. den Boer, Bern. IJzerdraatsingel 80, 3123 CC Schiedam – Asp Mevrouw A. Cagli, Van Ravesteijnerf 414, 3315 DS Dordrecht – Asp Mevrouw J.M. Herrera-de Gier, Escarp 2, 4207 GK Gorinchem – Asp Mevrouw M. Klitsie, Calandweg 21, 2661 TS Bergschenhoek - Asp Mevrouw S. de Wit, Insulinderstraat 123 A, 3038 JJ Rotterdam - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw J.A. den Breejen-van Dijk, Joh. Kraayeveldstraat 26, 3361 VL Sliedrecht – VID-zhs Mevrouw M.J.G. van Leeuwen, Westvest 257, 2611 BZ Delft - SL

Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw Y. Huijs, Mgr. van Gilsstraat 6, 6461 VG Kerkrade – Asp Mevrouw E.E.J. Jacobs, In de winkel 31, 6451 JG Schinveld - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw L.J.J. Jansen, Heggerank 51, 5432 CE Cuijk – BL Mevrouw Chr. Oudshoorn, Beatrixweg 14, 6285 NC Epen - BL

REGIO X

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2003) Mevrouw R. Dingemanse, Duinstraat 3, 4371 AX Koudekerke – VID-zhs Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw H.T. de Backer, Wijkhuisweg 10, 4356 RC Oostkapelle - Asp Mevrouw E.E. van der Sanden, Westerwijk 10, 5087 KG Diessen - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw W.L.A. Huigen, Lelystraat 2-45, 4827 KB Breda – BL Mevrouw M. Verschuuren-Segers, Ericastraat 1, 4702 BL Roosendaal - WN

Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van eenkandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officië1e verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster ASP Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2003

587

Brandend maagzuur. tijdens de zwangerschap VERLOSKUNDIGEN. Verloskundigen verdienen wetenschappelijk onderwijs

Recommend Documents