TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Geboortehotel Purmerend Rookvrije zwangerschap Amerikaanse bevallingsindustrie

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Geboortehotel Purmerend Rookvrije zwangerschap Amerikaanse bevallingsindustrie U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

NOVEMBER 2002 27E JAARGANG # 10

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Cobi van de Coevering Yvonne Smit Brigitte Tebbe Bernadette de Wit (eindredactie) Medewerkers Siemian Berghuijs Aya Crébas Bionda Heeringa Corien van Zweden Ton van de Coevering Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen, Postbus 18 3720 AA Bilthoven Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex Grafische Bedrijven, Frank Dijkman T 0570 674240 Vormgeving Charles Knippenberg, Rachel Wols Druk Ovimex Grafische Bedrijven, Deventer Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 100,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 110,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 78,-. Los nummer € 14,-, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 229 4299 Foto omslag Tony Stone, Morula ISSN 0378-1925

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, opgericht op 22 september 1975. Deze vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse Vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in haar geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vaktijdschrift op het gebied van de verloskunde en de verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante wetenschappen. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum waarop discussie kan plaatsvinden. Inzenden kopij en advertenties

De redactie nodigt de lezers uit reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom. Wel graag onder vermelding van bladtitel.

Kopij aanleveren als platte tekst (dus zonder speciale bekopping, tabs en tabellen en ontdaan van hyperlinks) in Word via e-mail: [email protected]. De redactie pleegt overleg ingeval een te plaatsen artikel wijzigingen behoeft. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. Plaatsing van reacties en opiniebijdragen geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Het auteursrecht van artikelen berust bij de

T I JDSCHRIFT

individuele redacteur of medewerker. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke spelregels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur. Personeelsadvertenties voor het decemberen januarinummer kunnen worden ingezonden tot 5 december. Met ingang van 1 januari 2003 geldt weer de gebruikelijke routine: inleverdatum elke tweede maandag van de maand. Gelieve bij de opdracht tot plaatsing van een advertentie het gewenste formaat te vermelden en het factuuradres.

Voor commerciële advertenties: zie colofon.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

613

Astrid Limburg

Astrid Limburgprijs, pag 648

November 2002 617

Doos Redactioneel

620

Geboortehotel Purmerend: deining in eerstelijns gelederen Proces verloren, samenwerking blijft Brigitte Tebbe

624

Steunpilaar-op-proef Verloskundigen over de ondersteuningsstructuur van de KNOV I.A.M. Maas en P.M. Offerhaus

629

Interview: Naomi Wolf Bernadette de Wit

632

Strategieën voor een rookvrije zwangerschap Congresverslag Yvonne Smit

636

De verzuimde controle op eiwit in de urine tijdens de zwangerschap Klinische les A.Dijkman en J. van Roosmalen

614 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

N O V E M B E R

2002

inhoud

640

Baringsklucht Column Nyx

641

Nieuwsblad

642

Borstvoeding, anticonceptie en borstkanker Referaat Sicco Scherjon

644

De verloskundige als Moeder Theresa Opinie Bionda Heeringa

646

‘Pittige discussie’ Ingezonden

648

Laatste Astrid Limburg Prijs Oproep: voordracht kandidaten

649

Congres & cursus

650

Personalia

Baringsklucht, pagina 640

Vertraging Door ziekte van de hoofdredacteur heeft de totstandkoming van het novembernummer enige vertraging opgelopen. Ook het decembernummer zal iets later verschijnen dan u gewend bent. Onze excuses voor het ongemak.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

615


V O O R


N O V E M B E R

2002

redactioneel

Doos Misschien is het een fascinatie die bij het vroedvrouwenberoep hoort, de fascinatie voor geheimen. Op zijn Amsterdams heet het waarschijnlijk niet voor niets ‘doos’, het geheimzinnige vrouwelijk geslachtsdeel. Geheimen die de verloskundige de doos ontfutselt om daarmee het geboorteproces te kunnen begeleiden. Onze beroepsgroep kent veel geheimen van de cliënten. Huiselijke omstandigheden, geslachtsziekten, buitenechtelijke relaties, seksueel geweld. Al in de opleiding leren verloskundigen dat het heiligschennis is, om daarvan ook maar een flintertje op straat te gooien. En wie zich ooit in haar verloskundige carrière durfde verspreken over een uitzonderlijke zwangerschap van een cliënt of per ongeluk het chromosomaal bepaalde geslacht van een ongeborene verklapte aan ouders die dat liever niet wisten, kon haar tong wel afbijten. Professionaliteit is onder andere af te meten aan een afgewogen oordeel over wat wel en wat niet naar buiten te brengen. Als redactielid van dit tijdschrift heb ik het voorrecht allerlei geheimen van de beroepsgroep zelf te mogen beluisteren. Die gaan over praktijkblunders, maar ook taboes in de sfeer van werkverhoudingen, ruzies, politieke intriges. De gewoonte om beroepshalve geheimen te bewaren kan een belemmering vormen voor het frank en vrij spreken met collega’s over – meestal gemeenschappelijke – narigheid in de beroepssfeer te praten. Vaak zijn er bijzondere omstandigheden nodig om dat leed te delen, zoals een workshop, een zeiltochtje of de borrel na afloop van een vergadering. En soms is er spijt over hetgeen werd verteld en rest de verteller eenzame schaamte, omdat het begrip van de aangesproken verloskundige tussen de muren van de spreekkamer is blijven hangen. Negatieve ervaringen brengen gekwetste zielen

er soms toe om dan maar helemaal niets meer met collega’s te delen, laat staan met een verslaggever van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Uit journalistiek oogpunt is het spijtig als veiligheid prevaleert boven een open informatievoorziening. Zo ook laat de KNOV op haar laatste ledenvergadering zien dat zij een evenwicht zoekt tussen praktijk en wetenschappelijke theorie in de kwaliteitszorg. De pijn en moeite die met dat proces gepaard gaan, blijven veelal onbesproken. Maar is het niet zo dat samenwerking met collega’s, cliënten en partners in de keten een open houding vereist? Moet de spreekwoordelijke doos van Pandora echt dicht blijven? Daarmee zouden noch de kwaliteiten van de beroepsgroep, noch de kwetsbaarheid aan bod komen. De verloskundige heeft een uniek product. Wij hebben heel wat te bieden: kennis, liefde, kunde. Een beroepsgroep die zich zo inspant voor de maatschappij, de medische wetenschap, moeders en kinderen, heeft niets te verbergen. En zeker niets om zich voor te schamen. Om het doel te bereiken, goede verloskundige zorg, is alleen focus nodig. Want waar gaat het nu om: om politiek, macht en eer? Of doen we het nog altijd voor die moeder en dat kind? Verloskundigen die collectief erkennen dat zij niet langer getrouwd zijn met hun vak, dat zij na een 24-uurs dienst bekaf zijn, die liever niet in een gigapraktijk werken, die kortom een leven willen naast hun beroep, geven blijk van een bewustzijn dat menselijke beperkingen erkent. Met die erkenning verdwijnen heel wat geheimen. Maar daar is moed voor nodig. Op de bodem van de doos van Pandora ligt hoop. G Brigitte Tebbe

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

617


V O O R


N O V E M B E R

2002

Deense vroedvrouw wast pasgeboren baby. Foto: David Trood/BAM/Hollandse Hoogte, 2000.

nieuwsanalyse

Proces verloren, samenwerking blijft

Geboortehotel Purmerend zorgt voor deining in eerstelijns gelederen Amper twee jaar na de opening blijkt het geboortehotel in Purmerend een obstakel voor de oprichting van een naburige eerstelijns verloskundige duo-praktijk. Bevestigt deze kwestie de bange vermoedens dat zorgverzekeraars geboortecentra voorrang kunnen verlenen? En wat zijn de consequenties voor de keuzevrijheid van de klant?

Purmerend te vinden en zodoende zag begin vorig jaar de eerste boreling het levenslicht in het geboortehotel. Voor de thuisbevallingen zorgde verloskundige Simone Flos, die een samenwerkingsverband met Geboortezorg aanging. Helaas bleek de constructie minder succesvol dan werd gehoopt. Er ontstonden conflicten op de werkvloer. Reden voor Simone Flos om samen met Dia Vlieger een nieuwe praktijk op te richten buiten het kraamhotel. Toen zij aanklopten voor een contract bij PWZ kregen zij echter nul op rekest; de zorgverzekeraar was van mening dat Geboortezorg met de geraamde 150 thuisbevallingen aan de vraag in Purmerend en omstreken voldeed. Om de zorgverzekeraar te dwingen haar standpunt te herzien, spanden de verloskundigen een rechtszaak aan, die zij verloren. De Haarlemse rechter deelde de mening van PWZ Achmea dat er geen behoefte zou bestaan aan meer thuisbevallingen in de regio.

Brigitte Tebbe

Wespennest

wee jaar geleden ontstond een verloskundig capaciteitstekort in Purmerend. Er waren op dat moment twee verloskundige praktijken die onderling samenwerkingsproblemen hadden. Eén van de verloskundigen, Dia Vlieger, kon geen nieuwe compagnon aantrekken en sloot haar deuren. De andere praktijk bezweek vervolgens onder de toeloop van zwangeren. Aanvankelijk kregen Purmerendse klanten te horen dat zij niet langer thuis konden bevallen. Maar thuiszorgorganisatie Evean toverde snel een oplossing uit de hoge hoed: een geboortehotel. En niet zomaar een, maar een geboortehotel dat ook thuisbevallingen zou bieden. Met medewerking van zorgverzekeraar PWZ Achmea, werd onder de vlag van stichting Geboortezorg plaatselijk hotel De Beemster van een kraamafdeling voorzien. Verloskundigen wisten, gelokt door gunstige arbeidsomstandigheden, de weg naar

T


V O O R


N O V E M B E R

2002

Er ontstaat een communicatief wespennest als zowel de zorgverzekeraar, de Purmerendse verloskundigen als hun cliënten achtereenvolgens hun beklag doen in de media. Een greep uit de berichten toont de ernst van het conflict: advocaat A. van der Waal, die de zaak van Flos en Vlieger verdedigt, beschuldigt de zorgverzekeraar van machtsmisbruik, PWZ verwijt de verloskundigen dat zij weglopen met de cliënten van het geboortehotel en een woedende cliënte zegt dat de handelwijze van PWZ met ‘maffiapraktijken’ te vergelijken zijn. PWZ-woordvoerder Ronald van Rijn, die als accountmanager verantwoordelijk is voor de inkoop van verloskundige zorg in de regio Zaanstreek-Waterland, ergert zich aan alle mediaruis: "Het is zuur dat alle pijlen op Purmerend zijn gericht. Het is nota bene een van de weinige geboortehotels waar de thuisbevalling tot de mogelijkheden behoort! Wij begrijpen niet waarom al-

les zo wordt opgeklopt, we houden ons aan weten regelgeving en proberen de verzekerden hier te geven waar ze recht op hebben. Het tekort aan zorgverleners in de regio geeft de zorgverzekeraar meer vrijheid maar ook de verplichting om de invulling van de zorg anders te regelen. Het geboortehotel is daar een voorbeeld van." Inderdaad heeft volgens Anna Krüger, directeur van het KNOV-regiokantoor Noord-Holland, PWZ Achmea zich aan de spelregels gehouden: "Een zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de zorg in een bepaald gebied. Als verloskundigen zich ergens willen vestigen, zullen zij eerst moeten nagaan of de zorgverzekeraar nog zorg kan inkopen." Een mogelijke verklaring voor alle commotie is dat de verloskundigen er in 2000 relatief alleen voor stonden, afgezien van de steunbetuigingen uit het land. De KNOV was destijds niet geëquipeerd om de crisis af te wenden - één van de eerste in Nederland. Wel probeerde Krüger samen met de Purmerendse verloskundigen het afgelopen jaar een vruchtbaar bedrijfsplan te maken dat ook voor PWZ Achmea interessant zou kunnen zijn. De verloskundigen haakten echter af. Klantvriendelijk

Wat opvalt aan de perikelen in Purmerend zijn de schattingen over het aantal thuisbevallingen waaraan behoefte is. Deze lopen nogal uiteen. Het geboortehotel heeft momenteel 700 inschrijvingen per jaar, onge-

thuisbevallingen per jaar zal groeien, overeenkomstig de raming van PWZ Achmea. Landelijk ligt de behoefte aan thuisbevallingen echter veel hoger: uit diverse onderzoeken blijkt dat in een eerstelijnspopulatie ongeveer 70-80 procent van de Nederlandse vrouwen het liefst thuis bevalt (zie referenties). Advocaat Van der Waal, die Vlieger en de Flos vertegenwoordigt, beroept zich op deze onderzoeken; hij stelt dat PWZ Achmea met 150 thuisbevallingen niet voldoet aan de vraag in Purmerend en omstreken. Ook Anna Krüger, directeur van het KNOV-regiokantoor Noord-Holland, schat de werkelijke vraag naar thuisbevallingen hoger. Mogen de schattingen over het aantal aspirant-thuisbevallers dan uiteen lopen, over één ding zijn de meeste belanghebbenden het eens: de cliënt komt op de eerste plaats. Vanuit de belevingswereld van de zorgverzekeraar betekent dat het oprichten van een geboortehotel. Van Rijn noemt het een ‘puur klantvriendelijke’ maatregel. Ook het besluit om de Purmerendse verloskundigen niet te contracteren voor thuisbevallingen wordt uitgelegd met een beroep op de klantvriendelijkheid: “Een geboortehotel heeft een bepaalde omzet nodig om te renderen. Als PWZ andere zorgverleners in het gebied gaat contracteren, zou het geboortehotel failliet gaan. Dan hebben we een nóg groter probleem voor de cliënt. Want er zijn momenteel niet genoeg verloskundigen die in vrijgevestigde praktijken de vraag naar verloskundige zorg aankunnen.”

Noordhollands Dagblad: Thuis bevallen in Purmerend blijft mogelijk Purmerendse hekelt ‘arrogante houding’ PWZ Verzekeraar weigert vergoeding aan zelfstandige verloskundigen veer honderd daarvan zijn opties voor een thuisbevalling. Volgens interim-directeur van Geboortezorg Lineke Jonker is de verwachting dat dit aantal tot 150 tot 200

Overigens zijn de klanten van het geboortehotel tevreden met de service. Uit het tevredenheidsonderzoek dat Geboortezorg het afgelopen jaar onder haar klanten hield, T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

621

nieuwsanalyse

Geen machtsmisbruik

Uitspraak mr. A.J. van der Meer, voorzieningenrechter van de rechtbank te Haarlem: "Het niet verstrekken van een medewerkersovereenkomst (….) levert ook geen misbruik machtspositie op. Uit het consultatiedocument Richtsnoeren voor de zorgsector van de Nederlandse Mededingingsautoriteit - waarin wordt uiteengezet welke criteria gehanteerd worden bij de handhaving van onder meer het in artikel 24 van de Mededingingswet neergelegde verbod op misbruik van een economische machtspositie - blijkt immers dat PWZ niet gehouden is meer zorg in te kopen nu (…) vooralsnog aannemelijk is dat PWZ voldoende zorg heeft ingekocht." blijkt dat 95 procent van de vrouwen die in het geboortehotel zijn bevallen er de volgende keer weer gebruik van zou willen maken. Onder deze groep zou het aantal gewenste thuisbevallingen dus wel eens heel laag kunnen zijn.

lossingen, die per definitie duur zijn." Annot zegt dat het beleid van de STBN erop gericht blijft om de thuisbevalling rondom de geboortecentra zoveel mogelijk te handhaven: "Anders hadden we beter een andere naam kunnen kiezen! Binnen de STBN zullen we de tijdelijkheid van de geboortecentra altijd blijven benadrukken. Zoals in Goeree, waar de huisartsen in een recent verleden hun verlostas aan de wilgen hingen. Daar werkt een team van verloskundigen nu vanuit het geboortecentrum weer langzaam naar de thuisbevalling toe. En in Assen bekijken we of er in samenwerking met het ziekenhuis een eerstelijnspraktijk voor thuisbevallingen kan worden gestart." Waar door het tekort aan verloskundigen het niet lukt om de thuisbevalling te behouden, zet Annot voor de toekomst vooral in op overleg met de zorgverzekeraars. Een nieuw primaat om de vrijgevestigde verloskundige tegen concurrentie van geboortecentra te beschermen, lijkt hem niet nodig en zelfs nadelig in de open verhoudingen die er in de verloskundige keten zijn ontstaan.

Dure crisisoplossing

Het idee dat een geboortecentrum voor de zorgverzekeraar een goedkope oplossing is en daarmee op den duur een bedreiging voor de positie van de vrijgevestigde verloskundigen vormt, wijst Van Rijn resoluut van de hand: "Onzin! Het is voor de zorgverzekeraar relatief duur, want voor ieder geboortecentrum moet een flink startkapitaal op tafel komen. En verloskundigen in loondienst zijn ook niet goedkoop; de continudiensten maken dat je ze ook moet betalen als ze niet werken." De Stichting Thuisbevalling Nederland, een organisatie die is voortgekomen uit de KNOV, exploiteert vijf geboortecentra. Ook directeur Frans Annot van STBN heeft de ervaring dat eerstelijns verloskundige zorg in centra relatief duur is. Annot: "We hebben met de geboortecentra dan ook niet een verbeterde versie van verloskundige zorg ontdekt. Het blijven crisisop622 T I J D S C H R I F T

V O O R


N O V E M B E R

2002

Juridiseren

Om de wensen van de klant zo goed mogelijk te realiseren en tegelijkertijd de positie van de verloskundige in de keten te bestendigen, is Krüger voorstander van een debat over samenwerking tussen alle belanghebbenden in het veld. Ze betreurt in dat verband de rechtsgang van de Purmerendse verloskundigen: "Het heeft de verhouding tussen het KNOV- regiokantoor en PWZ Achmea zeker bekoeld. Het is niet strategisch om te juridiseren, omdat het zo een individuele zaak wordt. Het is professioneler om te blijven onderhandelen met de partijen in de keten en dus ook de zorgverzekeraars. Het gaat toch om het belang van de klant. Zolang er geen capaciteit is, hebben we geen aanbod van thuisbevallingen. Misschien wel veel visie en praatjes, maar geen boter bij de vis." Structureel overleg is nodig, niet alleen om

de kwantiteit, maar ook kwaliteit binnen de verloskundige zorg te garanderen. In de woorden van Krüger: "Zorgverzekeraars focussen vooral op kwantiteit; verloskundigen zijn een bron van kennis over de kwaliteit van de zorg. Het is nodig dat we onze visie duidelijk blijven maken in een contact met alle partijen: tweede lijn, kraamzorg en zorgverzekeraars." Zo heeft de medaille twee kanten: een juridisch verlies van twee verloskundigen, maar ook een hoop bereidheid in de regio om met elkaar in gesprek te blijven. Met de her-

verloskundige keten meedoet, om zo tot betere keuzes te komen. Van Rijn: "Geboortehotel Purmerend gaat verhuizen naar de nieuwbouw van het Waterlandziekenhuis. Hier gaan we al uitproberen hoe de eerste en de tweedelijn beter kunnen samenwerken." Naschrift

Voor commentaar op dit artikel waren Simone Flos en Dia Vlieger helaas niet beschikbaar. Hun advocaat onderhandelt nog met de zorgverzekeraar. G

de Volkskrant: Verloskundige verliest geding tegen verzekeraar Verzekeraar weigert bevalling thuis te vergoeden Bevallen op hoogpolig tapijt Kwaliteit zorg geboortehotel niet onder de maat stelde verhouding tussen PWZ Achmea en het KNOV regiokantoor staan er weer onderhandelingen op stapel. Krüger zoekt samen met de verloskundigen naar mogelijkheden om de aanwezige capaciteit in het veld in te zetten en verder uit te breiden. Wellicht wordt er binnenkort een District Verloskundig Platform opgericht met steun van het regiokantoor, om eerste- en tweedelijnszorg beter op elkaar af te stemmen. Zorgverzekeraar PWZ Achmea heeft het plan om twee pilots te starten in de regio Zaandam en Purmerend, waaraan de hele

-

de Volkskrant, 14 april 2001; 4 augustus 2001; 4 december 2001; 28 mei 2002; 29 mei 2002; 12 juni 2002 Noordhollands Dagblad, 31 mei 2002; 14 juni 2002; 26 juni 2002; 29 juni 2002; 5 juli 2002; 17 juli 2002

Bronnen: -

Referenties: 1 2 2

Offerhaus PM, Anthony S, Oudshoorn CGM, van der Pal-de Bruin KM, Buitendijk SE. De thuisbevalling in Nederland. Eindrapportage: 1995-2000. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2002 Manshanden JCP. De keuze van nulliparae; wanneer, waarom? Tijdschrift voor Verloskunde 1997;22(12):34-40 Hingstman L, Foets M, Riteco JA. Thuis of in het ziekenhuis bevallen. Tijdschrift voor Verloskunde 1993; 18(2):66-73

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

623

onderzoek

Ondersteuningsstructuur-op-proef

Verloskundigen over hun steunpilaar De KNOV ziet een regionale ondersteuningsstructuur als een van de oplossingen voor de crisis in de verloskunde. Uit een evaluatieonderzoek van TNO-PG blijkt dat de regiokantoren zeker hun nut hebben. Wel is voor een succesvolle invoering een cultuuromslag bij de verloskundigen nodig. Over het omvangrijke takenpakket van een steunpilaar.

gionaal bestuur. Deze dvp’s voerden allerlei ondersteunende taken uit en vormden tegelijkertijd een platform voor overleg met externe partijen in de zorgketen. In maart 2001 presenteerde de KNOV het definitieve model voor de ondersteuningsstructuur. Hierin is sprake van de oprichting van vijf regiokantoren, die in bestuurlijk opzicht onder het landelijke kantoor van de KNOV vallen. In het definitieve model is de betekenis van een dvp veranderd. Het is nu alleen nog een overlegplatform voor partijen in de zorgketen, waarin naar oplossingen wordt gezocht voor problemen in de organisatie en uitvoering van de verloskundige zorg. Het aantal dvp’s dat zal worden opgericht, wordt niet genoemd. Onder druk van de aanhoudende crisis is de KNOV in mei 2001 gestart met de oprichting en personele invulling van de vijf regiokantoren (realisatiefase), die in mei 2002 officieel zijn geopend.1

I.A.M. Maas en P.M. Offerhaus.

Evaluatieonderzoek TNO-PG

p 30 augustus 2000 ging het project ‘Ondersteuningsstructuur’ van de KNOV van start. Een regionale ondersteuningsstructuur voor verloskundigen was één van de oplossingen die KNOV zag voor de crisis in de verloskunde. Doelstellingen waren in de eerste plaats het verbeteren van de positionering van de eerstelijns verloskunde en ten tweede het verminderen van de werkdruk door niet-cliëntgebonden activiteiten. Het derde doel was het verbeteren van de kwaliteit van het verloskundig handelen. Tenslotte beoogde de KNOV het stimuleren van samenwerking. Daarbij werd crisisbeheersing toegevoegd als doelstelling voor de korte termijn. Het project Ondersteuningsstructuur begon met een pilotfase (augustus 2000-mei 2001), waarin de ontwikkeling van een model voor de ondersteuningsstructuur centraal stond. In het eerste model was er sprake van 23 districtverloskundige platforms (dvp’s) met een juridische status en een re-

O


V O O R


N O V E M B E R

2002

Tijdens de pilotfase en in het begin van de realisatiefase is in een groot aantal verloskundige kringen sprake geweest van tijdelijke ondersteuning door een organisatie- of interim-adviseur,1 met als voornaamste doel crisisbeheersing. Een aantal kringen werd aangewezen als proefregio. In deze kringen verleende een organisatieadviseur enkele dagdelen per week ondersteuning bij het oplossen van lokale problemen en werkte men tegelijkertijd aan de ontwikkeling en invoering van de ondersteuningsstructuur. Bovendien werden in deze proefregio’s twee ‘verloskundige adviseurs’ benoemd door de KNOV. Zij vormden de aanspreekfiguren voor zowel de verloskundigen als de uitvoerders in het project. TNO-PG evalueerde deze ‘tijdelijke ondersteuningsstructuur’ aan de hand van de volgende vragen: 1 Hoe verliep de ontwikkeling en invoering van de ondersteuningsstructuur in de pilotfase?

2 Wat was de betekenis van de tijdelijke ondersteuning voor de crisisbeheersing? 3 Wat was de betekenis van de tijdelijke ondersteuning voor de verloskundige zorgverlening in het algemeen, en met name voor de positionering van de eerste lijn, werkdruk, kwaliteit van zorg en professionalisering en samenwerking? 4 Wat verwachten verloskundigen van de definitieve ondersteuningsstructuur? In de periode mei-juni 2001 zijn twaalf diepte-interviews gehouden met de organisatieadviseurs en de verloskundig adviseurs 2 in de proefregio’s Amsterdam, Breda, Utrecht, West-Friesland en Zaandam en met de KNOV. Vervolgens zijn in de periode oktober-december 2001 groepsinterviews gehouden met drie verloskundige kringen uit de proefregio’s en zes kringen elders in het land, waarvan drie veel en drie weinig of geen ervaring hadden met tijdelijke ondersteuning door een organisatieadviseur. In de diepte-interviews kwamen alle onderzoeksvragen aan bod. In de groepsinterviews stonden de ervaringen van verloskundigen met de tijdelijke ondersteuning centraal, hun eerste ervaringen met de regiokantoren-in-oprichting en hun verwachtingen voor de toekomst. De bevindingen uit dit evaluatieonderzoek zijn beschreven in een TNO-rapport. In dit artikel vatten wij een aantal belangrijke resultaten samen. Resultaten invoering ondersteuningsstructuur en crisisbeheersing

Crisisbeheersing, met name het oplossen van capaciteitsproblemen, was een centraal thema voor de ondersteuning in alle proefregio’s op één na, en ook bij de overige kringen. Op dit punt zijn overal duidelijke resultaten geboekt [zie tekstbox 1]. De ontwikkeling en invoering van de ondersteuningsstructuur (regiokantoor plus dvp), een taak die alleen de proefregio’s hadden, kreeg beduidend minder aandacht. Alleen de kring Amsterdam heeft zich in-

tensief beziggehouden met de oprichting van een ondersteuningskantoor, dat in november 2000 van start ging. In Breda en Utrecht verdween dit onderwerp, ondanks de nodige tijdsinvesteringen, uiteindelijk geheel van de agenda als gevolg van koerswijzigingen in het project. De KNOV koos voor vijf regiokantoren, waardoor er geen sprake meer was van de oprichting van een ‘eigen’ kantoor door de proefregio’s Breda en Utrecht. Van de oprichting van een officieel dvp was in geen enkele proefregio sprake. Wel is in veel kringen ervaring opgedaan met een multidisciplinair overleg van verloskundigen, gynaecologen, huisartsen, verzekeraars, ziekenhuisbestuur, etc.. Meestal was deze ‘taskforce’ of werkgroep [tekstbox 1] gericht op het oplossen van specifiek lokale problemen, zoals de oprichting van een eerstelijnscentrum. 1. Crisisbeheersing proefregio’s

In West-Friesland was in 2000 sprake van een ernstige crisis door het stoppen van verloskundig actieve huisartsen. Onder leiding van een organisatieadviseur is in de werkgroep Verloskunde West-Friesland, met participanten uit de gehele verloskundige zorgketen, nagedacht over oplossingen. Dit heeft uiteindelijk geleid tot de oprichting van een eerstelijnscentrum buiten het ziekenhuis, waar bevallingen onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn kunnen plaatsvinden. Tekorten in de kraamzorg en verloskamers leidde in Utrecht tot de oprichting van een Taskforce Verloskunde. Hierin zochten alle betrokken partijen onder voorzitterschap van een organisatieadviseur naar oplossingen zochten deze en andere problemen. Dankzij deze Taskforce was het mogelijk om in korte tijd een eerstlijnscentrum te realiseren, toen in het voorjaar van 2001 in Utrecht de kraamzorg in elkaar stortte en een crisis veroorzaakte.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

625

onderzoek

Betekenis voor de zorgverlening

Over het algemeen was er sprake van grote tevredenheid bij verloskundigen uit zowel pilot- als niet-pilotgebieden over de tijdelijke ondersteuning [tekstbox 2]. Soms duurde het wel even voordat het idee aansloeg in de kring. Ondersteuning door een organisatieadviseur had in veel kringen een positief effect op de interne samenwerking en zorgde vaak voor verbeteringen in het functioneren van de kring [tekstbox 2 en 3]. Daarnaast gaven bijna alle geïnterviewden te kennen dat onder invloed van de organisatieadviseur verbeteringen in de contacten met externen (gynaecologen, ziekenhuizen, enzovoorts) optraden, hoewel dit effect soms beperkt bleef tot de duur van de ondersteuning. Van een echte verbetering in de positionering van de eerste lijn willen de meeste verloskundigen nog niet spreken. De basis hiervoor vinden zij wel vooruit gegaan [tekstbox 2 en 4]. De tijdelijke ondersteuning had weinig effect op de ervaren werkdruk. Alleen in Amsterdam zijn resultaten op dit gebied geboekt [tekstbox 5], maar deze kring had sinds voorjaar 2000 een verloskundig beleidsmedewerker en vanaf november 2000 een ondersteuningskantoor. Ondanks dit alles vonden de verloskundigen de ervaren werkdruk niet echt afgenomen. De ontwikkeling en invoering van de ondersteuning had ook de nodige (vergader)tijd gekost. Kwaliteit van zorg werd door niemand genoemd als een terrein waarop de tijdelijke ondersteuning betekenis had gehad, ook niet als hiernaar expliciet werd gevraagd. Definitieve ondersteuningsstructuur

De meningen over en verwachtingen van de definitieve ondersteuningsstructuur liepen sterk uiteen [tekstbox 6 en 7]. Een beperkt aantal kringen had een sterk negatieve houding. Opvallend was dat dit samenhing met het nog niet hebben van ervaringen met de regiokantoren-in-oprichting, of men had om verschillende redenen een minder goe626 T I J D S C H R I F T

V O O R


N O V E M B E R

2002

2. Verloskundigen over de organisatieadviseur

“De organisatieadviseur is goed in het zien van de grote lijnen.” “Heeft kennis over de organisatie van de zorg die wij missen en weet de juiste mensen in te schakelen.” “Is daadkrachtig, helder en brengt structuur in de vergaderingen.” 3. Effecten ondersteuning op samenwerking

“De ondersteuning heeft een heleboel in gang gezet; vooral als het gaat om professionalisering en het gezamenlijk verantwoordelijkheid dragen voor de verloskunde in de kring, in plaats van je solistisch opstellen en elkaar beconcurreren.” 4. Betekenis voor de eerste lijn.

“Reorganisatie van de kring heeft voor iedereen goed gewerkt. We zijn duidelijker zichtbaar geworden voor de buitenwereld en we zijn vooral ook voor onszelf duidelijker. Omdat wij niet zo goed zichtbaar waren voor de buitenwereld werd er vaak een verdeel- en heerspolitiek gevoerd, vooral op het niveau van individuele praktijken. De basis is nu wel gelegd om meer naar buiten te treden.” 5. Niet-cliëntgebonden activiteiten ondersteuningskantoor

Het ondersteuningskantoor in Amsterdam regelde een waarneemwoning en parkeervergunningen, maakte afspraken met de gemeente over verkeersproblemen, richtte een gezamenlijk callcenter op, bewerkstelligde dat de verloskunde wijkgericht werd georganiseerd, zette een website voor vroedvrouwen op, stelde een arbeidsmarktplan op, zorgde voor een gezamenlijke organisatie van de automatisering, en zo meer.

de eerste indruk van het kantoor opgedaan. Een meerderheid van de geïnterviewden had echter een neutrale of positieve houding. Wel was er bezorgdheid onder verloskundigen en de organisatieadviseurs over de capaciteit van de regiokantoren in relatie tot de omvang van het werkgebied en de variatie aan problemen. Door de voorlopige beperkte capaciteit van de regiokantoren, was de verwachting dat crisisbeheersing nog lange tijd een groot aandeel in de werkzaamheden zou hebben en dat men onvoldoende tijd zou overhouden voor andere ondersteunende taken. Met name in kringen waar geen sprake was van een crisis, leidde dit tot weinig vertrouwen in de betekenis die het regiokantoor voor hen zou kunnen hebben. Het dvp bleek voor veel verloskundigen nog een onbekend fenomeen, waar men dan ook weinig verwachtingen van had. 6. Verloskundigen over het regiokantoor

“De regiodirecteur is de schakel tussen de werkvloer en de KNOV. Via hem kunnen we gemakkelijker onze nood bij de KNOV duidelijk maken.” “Je hebt minder het idee dat je verzuipt in de problemen”. “De regiodirecteur toont meer betrokkenheid en inzet. Het kantoor is dichterbij en als je belt, komt ze ook echt.” 7. Verwachting van regiokantoor

“Er is al veel geld aan de ontwikkeling van de ondersteuningsstructuur uitgegeven en wij zien er nog niets van terug. De werkdruk is nog niet verlicht en het is erg onduidelijk wat de kantoren voor de kring gaan betekenen.” “Ze [de organisatieadviseur, IM] heeft ons heel goed op weg geholpen, maar ik denk dat het wel erg gekoppeld was aan haar persoon, ze wist meteen de goede toon te raken. Nu is dat overgenomen door de regiodirecteur en voel ik die betrokkenheid absoluut niet meer."

Deze bevinding was weinig verrassend, gezien de beperkte aandacht die de dvp’s tot dan toe in het project Ondersteuningsstructuur hadden gekregen. Succes- en faalfactoren

Uit een analyse van de interviews met verloskundigen, organisatieadviseurs en de KNOV kwam een aantal factoren naar voren die van belang zijn geweest voor resultaten van de tijdelijke ondersteuningsstructuur of juist het ontbreken daarvan. Een belangrijke succesfactor was de crisis in de verloskunde. De aanwezigheid van een crisissituatie stimuleerde doelgericht overleg en actie, ondanks verschillende agenda’s van belanghebbenden in een regio. Het was een belangrijke motor achter verbeteringen in de interne én externe samenwerking. De crisis zorgde er ook voor dat verloskundigen in de kring hun aanvankelijk gereserveerde houding ten aanzien van ondersteuning lieten varen. Een tweede belangrijke succes- dan wel faalfactor was het draagvlak voor de ondersteuningsstructuur bij de verloskundigen (of juist het ontbreken daarvan). Volgens de organisatieadviseurs was voor een succesvolle ondersteuning een cultuuromslag nodig bij de vaak solistisch en inhoudelijk georiënteerde verloskundigen. Een goede verstandhouding tussen kring en organisatieadviseur, die geleidelijk ontstond onder invloed van tastbare resultaten, bleek hierbij van grote waarde. In de proefregio’s speelde de verloskundige adviseurs hierbij ook een belangrijke rol. Dit waren veelal verloskundigen met de nodige interesse in beleidsmatige onderwerpen, zoals de Ondersteuningsstructuur. De vele koerswijzigingen op landelijk niveau vormden een duidelijke belemmerende factor voor het resultaat van de pilotprojecten. De herhaalde wijzigingen in het voorstel voor de definitieve ondersteuningsstructuur zorgden nogal eens voor verwarring bij verloskundigen en soms ook bij de organisatieadviseurs, en dit leidde hier en daar tot flinke teleurstellingen. T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

627

onderzoek 628 T I J D S C H R I F T

Conclusies en aanbevelingen

De tijdelijke ondersteuning van verloskundige kringen door een organisatieadviseur, in de proefregio’s bijgestaan door een of twee verloskundige adviseurs, was succesvol bij het oplossen van lokale problemen en had vaak een gunstige invloed op de in- en externe samenwerking en het functioneren van de kring. De definitieve ondersteuning vanuit de regiokantoren wijkt in opzet op een aantal punten belangrijk af van de experimenten in de pilotfase: meerdere beleidsmedewerkers bedienen nu immers een groot aantal kringen. De ervaringen met de tijdelijke ondersteuningsstructuur leiden tot de volgende aandachtspunten voor deze nieuwe situatie: G Een succesvolle invoering van de ondersteuningsstructuur vereist bij veel verloskundigen een cultuuromslag: van autonome beroepsbeoefening naar een model van samenwerking en ondersteuning. De regiokantoren hebben in dit proces een belangrijke rol te vervullen. Het is daarbij belangrijk om aandacht te schenken aan het opbouwen van een vertrouwensband met de kringen in het werkgebied door middel van regelmatig contact, aandacht voor regionale problematiek en regiospecifieke wensen, een helder activiteitenplan en tastbare resultaten op kringniveau. G Aandacht voor het functioneren van de kring en het verbeteren van externe contacten verdienen ook enige prioriteit in het takenpakket van de regiokantoren, als een eerste stap in het verbeteren van de positionering van de eerstelijns verloskunde. G Het opzetten en begeleiden van dvp’s is hierbij de tweede stap en wordt door de KNOV eveneens beschouwd als een belangrijke taak voor de regiokantoren. De

V O O R


N O V E M B E R

2002

G

G

eerste ervaringen hiermee leren dat dit tijdrovende kan zijn. Om die reden is het zaak dat op landelijk niveau een beleidsnotitie wordt gemaakt die opzet, nut en noodzaak van de dvp’s ook voor de externe partners duidelijk omschrijft. Op het gebied van de facilitaire ondersteuning zijn de wensen tussen en binnen kringen erg uiteenlopend; deze blijken afhankelijk te zijn van de organisatie van praktijken in een kring. Voordat een dienstenpakket op dit terrein wordt ontwikkeld, zal intensief overleg met de kringen in een bepaalde regio noodzakelijk zijn. Het vormgeven van kwaliteitsbeleid in engere zin (intercollegiale toetsing, implementatie van richtlijnen en dergelijke) zal naar verwachting voorlopig in de schaduw staan van crisismanagement en de overige taken van de regiokantoren. Het uitwerken van de aanpak van dit beleidsterrein blijft echter een essentiële taak voor de beroepsorganisatie KNOV; de regiokantoren hebben een taak bij de implementatie.

Tenslotte is het te hopen dat de regiokantoren zo snel mogelijk op volle sterkte komen, opdat zij aan de slag kunnen met hun omvangrijke takenpakket en een echte steunpilaar worden voor verloskundigen in Nederland. G Noten 1 2

3

Volgens de oorspronkelijke planning zou de pilotfase tot eind 2001 lopen. In Amsterdam was in november 2000 al een voorloper van het regiokantoor gestart {35}. In het vervolg worden beiden aangeduid als organisatieadviseur De proefregio’s vormden een selecte groep van kringen die, niet toevallig, een voortrekkersrol hadden bij de ontwikkeling en invoering van de ondersteuningsstructuur. Om toch enig inzicht te krijgen in de houding van andere kringen in Nederland ten opzichte van de ondersteuningsstructuur, zijn de groepsinterviews uitgebreid met zes kringen die niet tot een proefregio hoorden.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

629

naomi 630 T I J D S C H R I F T

V O O R


N O V E M B E R

2002

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

631

congresverslag

Niet waar de kleine bij is

Strategieën voor een rookvrije zwangerschap Rokende ouders leggen tijdens de zwangerschap al de kiem voor een latere verslaving én gezondheidsschade bij hun kind. Het terugdringen van roken tijdens de zwangerschap leidt in meer dan een opzicht tot gezondheidswinst. Op een Zweeds congres ging het over effectieve strategieën om een rookvrije omgeving voor kinderen te scheppen.

The Second European Symposium on smoking in pregnancy and passive smoking in children. Djurönäset, Stockholm, 27-29 mei 2002. Georganiseerd door de Swedish Cancer Society. Op uitnodiging van Defacto (voorheen Stivoro) nam de KNOV deel aan het congres. Defacto voert de Nederlandse antirooklobby aan en richt zich daarnaast op voorlichting over stoppen met roken en op preventie. Rokende zwangeren zijn daarbij een belangrijke doelgroep. Defacto streeft naar een rookvrije samenleving. Speciaal voor verloskundigen ontwikkelde het de V-mis (minimale interventiestrategie verloskundigen), een beproefd instrument om zwangeren te ondersteunen bij het stoppen met roken. De KNOV heeft meegewerkt aan de ontwikkeling en de implementatie van V-mis en beveelt het werken met dit instrument van harte aan.


e stand van zaken: over de hele wereld neemt het percentage rokende vrouwen toe. Hoewel in Europa gemiddeld ‘slechts’ 10 procent van de vrouwen rookt tegen de helft van de mannen - komen beide seksen in dit opzicht steeds nader tot elkaar. Bijvoorbeeld in Denemarken en Zweden, waar het percentage rokende mannen en vrouwen gelijk is. Als longkanker optreedt, is de sterfte 50 procent. Daardoor is voor vrouwen de sterfte aan longkanker inmiddels zelfs hoger dan de sterfte aan borstkanker. Positief nieuws is er ook: onder Europese zwangere vrouwen is een daling in het aantal rooksters waargenomen met de helft.1 In Nederland rookt 32 procent van alle vrouwen in de leeftijdsgroep van 25-35 jaar. Een kwart van deze vrouwen blijft doorroken als ze zwanger is. Van de vrouwen die wel gestopt waren met roken in de zwangerschap rookt tweederde weer binnen twee

D

V O O R


N O V E M B E R

2002

maanden na de geboorte van het kind.2 Ook het aantal rokende adolescenten stijgt enorm. Dat is niet zo vreemd, want doordat steeds meer moeders zijn gaan roken, zijn kinderen al vanaf zeer jong (soms intra-uterien) aan tabaksrook blootgesteld. En behalve tot schadelijke effecten aan organen leidt passief roken ook tot verslaving, waarmee de tabaksindustrie zijn toekomstige klantenkring al heeft veiliggesteld. Het terugdringen van roken tijdens de zwangerschap en in aanwezigheid van kinderen leidt dus in meer dan één opzicht tot gezondheidswinst.3 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat wereldwijd de helft van alle kinderen is blootgesteld aan de tabaksrook van anderen. Alle kinderen, stelt zij, hebben het recht om op te groeien en te leven in een rookvrije omgeving. Want: kinderen van rokende moeders doen minder vaak aan sport, kijken meer televisie en doen vaker computerspelletjes, zij zijn vaker ondervoed, maar ook vaker te dik, en ze krijgen minder vaak borstvoeding. Het blijkt dat deze kinderen vaker afkomstig zijn uit gezinnen met een lage sociaal-economische status (alleenstaande ouders), hun ouders zijn ook vaker te dik, en het gezin ‘snackt’ vaker voor de televisie in plaats van een degelijke maaltijd aan tafel te verorberen. Om te bereiken dat meer kinderen in een rookvrije omgeving opgroeien, moeten bewezen effectieve strategieën ten uitvoer worden gebracht. Zoals: aangepaste wetgeving, realistische voorlichting, nationale (antirookadvertentie) campagnes en gezondheidsvoorlichting geïntegreerd in lessen op scholen.4 Er zijn een aantal interventiestrategieën bekend om roken en meeroken tegen te gaan. Strategie één: nicotinepleisters

Van het gebruik van nicotinepleisters is bekend dat mensen, mits gemotiveerd om met roken te stoppen, er daadwerkelijk door kunnen besluiten de sigaret te laten liggen. In 1996 werd in Denemarken een dubbelblind gerandomiseerde studie uitge-

voerd, waarbij gekeken werd of de nicotinepleisters ook helpen om zwangere vrouwen van het roken af te brengen. Hiertoe kregen 124 zwangeren tussen de zestiende en de 27e week nicotinepleisters en 126 zwangeren een placebo. Jammer genoeg was er geen controlegroep zonder pleisters, waardoor het placebo-effect van het plakken niet apart is gemeten. De eerste acht weken bevatten de pleisters 15 mg nicotine en de laatste drie weken 10 mg nicotine. De absorptie van nicotine uit de pleisters was minder dan die uit sigarettenrook. Nicotineconsumptie (ook passief ) werd gecontroleerd door cotinine (afbraakproduct nicotine) in speeksel. De hoeveelheid cotinine in speeksel was in de placebogroep hoger dan in de onderzoeksgroep. Of dit werd veroorzaakt door additionele nicotineconsumptie is niet bekend. Mogelijk verklaart dit het gemiddeld 157 gram lagere geboortegewicht in de placebogroep. Net zoveel vrouwen die nicotinepleisters kregen als vrouwen met een placebo (respectievelijk 26 en 25 procent) stopten met roken. Eén jaar na de bevalling rookte nog steeds 14 procent niet. Overigens was al 20 procent van de rokende vrouwen gestopt vóór zij hun eerste antenatale controle ontvingen.5,6 Overigens staat het gebruik van nicotinepleisters door zwangere vrouwen ter discussie. Strategie twee: cotininemetingen

Wel effectief in het bestrijden van nicotineconsumptie in de zwangerschap blijkt het kwantificeren daarvan in urine.7 Het effect zit in de confrontatie van de rokende zwangere met de gemeten hoeveelheid nicotine. Een nieuwe test (smoke screen) is hiervoor op de markt gebracht. De test neemt vijf minuten in beslag. Behalve cotinine, een afbraakproduct van nicotine, meet smoke screen ook alle andere metabolieten van tabaksexpositie. In Engeland werd gerandomiseerd aan zwangere vrouwen de gemeten hoeveelheid tabaksconsumptie teruggerapporteerd (n=146) of niet (n=298). De vrou-

wen in de onderzoeksgroep stopten significant vaker met roken of gingen minderen. (p <0.001) In beide groepen bleek 10 procent van de vrouwen die wel rookten, het roken te ontkennen! Strategie drie: motivational interviewing

Hot is het afnemen van de anamnese op een manier die vrouwen zou stimuleren met roken te stoppen. Hoe populair deze techniek is, blijkt wel uit het grote aantal voordrachten4, 8, 9, 10 waarin dit onderwerp was verweven. Het effect zou vooral berusten op de interviewtechniek, waarbij de hulpverlener niet veroordelend te werk gaat, maar de zwangere zelf de nadelen van roken laat benoemen. Voor de opvoeders onder ons: het lijkt op ‘actief luisteren’ (Gordon). In diverse workshops (onder andere 11, 12) kon na een uitleg over de techniek ook praktisch worden geoefend. De techniek is in Zweden ontwikkeld. In totaal werden 2732 kinderverpleegkundigen getraind om op deze manier bij moeders of rokende zwangeren de anamnese af te nemen. De methode zou effectief en makkelijk zijn. Na training gebruikt 95 procent van de verpleegkundigen deze techniek, terwijl na alleen schriftelijke informatie 45 procent van de verpleegkundigen deze techniek gebruikt. De methode behelst het neutraal (niet veroordelend) vragen naar de rookgewoonten. De volgende stap is het – wederom neutraal - toetsen van de kennis van de cliënte over de effecten van tabaksgebruik. Vanaf het kennisniveau van de betreffende cliënte moet dan verdere informatie worden gegeven. Daarna worden de door de cliënte genoemde voor- en nadelen van roken besproken en afgewogen (actief, dus door cliënte zelf te formuleren). Dialogen (welles-nietes) moeten uit de weg worden gegaan. De eigen gevoelens van de hulpverlener mogen niet aan bod komen, de cliënt moet centraal staan. Woorden als ‘goed’ en ‘slecht’ moeten vermeden worden, vooral in relatie tot gedrag. Open vragen stellen en luisteren T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

De vrouwen in de onderzoeksgroep die hun urine liet testen, stopten significant vaker met roken

NOVEMBER

2002

633

congresverslag

moeten centraal staan. Er mag niet gemoraliseerd worden. Informatie en advies moet op het juiste moment worden gegeven. Dat betekent dat de hulpverlener geduld moet hebben. De cursusleidster ervoer het ook als een succes als betreffende cliënt niet in deze, maar pas in de volgende zwangerschap stopt met roken. Motivational interviewing moet worden opgenomen in het eerste contact en neemt ongeveer vijf kwartier in beslag (los van de rest van de anamnese). Op de vraag naar de effectiviteit van de methode luidde het antwoord dat er "zeer goede resultaten" worden geboekt. Er blijkt echter niet één studie beschikbaar waarbij observationeel een voor- en nameting is verricht, laat staan dat een gerandomiseerde studie is uitgevoerd. Het lijkt verstandig om ons voorlopig tot de V-mis te beperken, daar die wel is geëvalueerd.13 Strategie vier: voorlichting

Kinderen van rokende moeders doen minder vaak aan sport, kijken meer televisie en zijn vaker ondervoed, maar ook vaker te dik


Vanuit Nederland werden de resultaten gepresenteerd van het programma Roken? Niet waar de kleine bij is.14 Dit voorlichtingsprogramma is door Defacto in samenwerking met TNO-PG ontwikkeld. Het programma bestaat uit een commercial tegen roken, reclameaffiches, brochures voor ouders en een handleiding voor medewerkers in de jeugdgezondheidszorg. De hoofdpersonen zijn de opa en andere stripfiguren uit Jan, Jans en de kinderen. De hulpverlener moet aan de hand van een vijfstappenplan (vaststellen rookgedrag, praten over gezondheidsgevolgen van passief roken, bespreken van huisregels, bespreken van barrières en vragen van naleven huisregels bij een volgend contact). De implementatie van het voorlichtingsprogramma is goed verlopen. Het programma is gebleken effectief geweest: in 1996 rookte nog 41 procent van de (rokende) bevolking in het bijzijn van kinderen, (mede) onder invloed van deze campagne was dit percentage gedaald naar 18 in 1999. Bij meting bleken op consultatiebureaus 53 procent van

V O O R


N O V E M B E R

2002

de artsen en 75 procent van de verpleegkundigen het programma te gebruiken. Dit geldt vooral voor de eerste drie stappen van het programma. Nagedacht wordt of het zinvol is alleen verpleegkundigen voorlichting te laten geven. Bovendien moet een manier (training) worden gevonden om de verpleegkundigen alle vijf stappen te laten gebruiken. Epidemiologie: roken en obesitas bij kinderen

In Duitsland is met de data over gezondheid in de schoolleeftijd, die in zes gezondheidscentra in Beieren werden bijgehouden, gekeken naar de effecten van roken tijdens de zwangerschap en overgewicht op de kinderleeftijd van 5-7 jaar. (15) Overgewicht was gedefinieerd als body-mass index (BMI = gewicht2/lengte) boven de 90e percentiel en obesitas als BMI boven de 97e percentiel. In totaal werden de data van 6483 kinderen geanalyseerd. De prevalentie van dikke en obese kinderen neemt toe van 8 procent bij vrouwen die niet gerookt hebben, naar 14 procent bij vrouwen die rapporteerden minder dan 10 sigaretten per dag gerookt te hebben tot 17 procent bij vrouwen die meer dan 10 sigaretten per dag rookten. Voor mogelijke confounders (sociaal economische status, overgewicht van de ouders, borst- of flesvoeding, start van vast voedsel bij het kind, caloriegehalte van genuttigde dranken in het eerste levensjaar, geboortegewicht, gewichtstoename, sportactiviteiten en mate van tv-kijken en computerspelletjes spelen, voedingsgewoonten) werd gecorrigeerd. De sterkste relatie voor kinderlijk overgewicht werd gevonden met de mate van overgewicht van de ouders, een hóóg geboortegewicht (in tegenstelling tot de theorie van Barker) en een rokende moeder. Bij dat laatste effect is een dosisafhankelijke relatie gevonden. Epidemiologie: dosis-risicorelatie

Eveneens in Duitsland is gekeken naar de dosis-risico-relatie van roken met andere

gevaren van roken (16) aan de hand van de gegevens van ruim 600.000 éénlingzwangerschappen uit het nationale databestand. Bij alle rokers samen werd een ongeveer 2.5 keer verhoogd risico gevonden op laag geboortegewicht en placenta-insufficiëntie. Een minder sterke relatie werd gevonden (1.1 – 1.3 keer verhoogd risico) met solutio placentae, intra-uteriene vruchtdood en perinatale sterfte en partus prematurus. Voor matige (10-20 sigaretten per dag) en zware (>20 sigaretten per dag) rokers was de associatie aanwezig voor alle genoemde uitkomsten, terwijl voor lichte rokers (<10 sigaretten per dag) geen associatie werd gevonden met IUVD, perinatale sterfte, solutio en partus prematurus. De onderzoekers concluderen op basis van deze gegevens dat er een dosisafhankelijk risico bestaat, dus dat als een zwangere niet kan stoppen met roken, zij in ieder geval moet minderen. Bij de interpretatie van de resultaten van deze studie is het belangrijk te bedenken dat de rapportage van gerookte sigaretten niet betrouwbaar is. Beter zou het zijn de studie prospectief uit te voeren, waarbij tabaksgebruik gecontroleerd wordt door bepaling van metabolieten van tabak, bijvoorbeeld in de urine. Ook was als kritiek in de discussie te vernemen dat het advies om minder te roken zinloos is, omdat mensen dan ‘effectiever’ dieper inhaleren, sigaret verder oproken – gaan roken.

Conclusie

De omvang van het door roken veroorzaakte gezondheidsprobleem is evident. De wijze waarop dit kan worden bestreden, is dat niet. In verschillende voordrachten en workshops op dit congres werd de nadruk gelegd op de grote invloed die zorgverleners kunnen hebben op de motivatie en het succes van cliënten die van de sigaret af willen. G Noten 1

2 3

4

5

6

7 8 9

10

11

12

13 14 15

16

Haglund M. Evolution and prevalence of smoking among women in Europe. Keynote lecture. Prins TJJ. Strategies of communication to public. Keynote lecture. Dagli E. The influence of smoking in pregnancy and early childhood. Keynote lecture. Tamang E. Smokefree childhood as part of a national comprehensive tabacco strategy. Keynote lecture. Wisborg K. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Keynote lecture. Wisborg K, Henriksen TB, Jespersen LB, Secher NJ. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Obstet Gynecol 2000;96:967-971. Cope G. The use of a rapid urine test for nicotine metabolites to reduce smoking during pregnancy and the effect on pregnancy outcome. workshop. Barth T. Health Behaviour Change. Keynote lecture. Sylwan L. Smokefree Children – ten years of nationwide intervention. Keynote lecture. Percival J. Helping women make healthier choices. Keynote lecture. Bertgmark Y et al. Motivational Interviewing. Try it out. Workshop. Abrahamsson A. An evaluation plan for the implementation of the Motivational Interviewing method in antenatal care in Sweden. Workshop Jannink M. Voorlichtingsprogramma voor de verloskundige. Tijdschr Verlosk 2001:7/8;586-589. Crone M. The long-term continuation of use of the education program ‘Smoking? Not in presence of the little one’. Workshop. Toschke MA. Maternal smoking during pregnancy and childhood obesity. Keynote lecture. Kirschbaum M. Smoking during pregnancy: Is there a dose-risk relationship? Keynote lecture.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Rokers lopen een 2.5 keer hoger risico op een te lichte baby en op placentainsufficiëntie

NOVEMBER

2002

635

casuïstiek

Klinische les

De verzuimde controle op eiwit in de urine tijdens de zwangerschap A. Dijkman, dr J. van Roosmalen

n sommige verloskundige praktijken, vooral ook in de eerstelijnsverloskunde, bepaalt men sinds enkele jaren bij de prenatale controles niet meer routinematig eiwit in de urine. Er is immers geen evidence-based gegeven, dat deze verrichting bij laag-risicopatiënten rechtvaardigt. De diagnose pre-eclampsie wordt niet gesteld indien bij het vinden van eiwit in de urine elk ander teken van deze ziekte ontbreekt. Ziet men echter af van een dergelijk simpele routine maatregel, dan vraagt dit extra waakzaamheid voor het moment dat deze test wel is geïndiceerd. Binnen korte tijd werden wij tweemaal geconfronteerd met ernstige gevallen van eclampsie, resulterend in één maternale en twee perinatale sterften, waarbij het nalaten van de eenvoudige test ter bepaling van eiwit in de urine een belangrijke rol speelde bij de vertraging van het stellen van de diagnose. Het is om deze reden dat wij uw aandacht vragen voor deze ernstige ziektegeschiedenissen.

I

A. Dijkman is assistentgeneeskundige en dr J. van Roosmalen is gynaecoloog Dit artikel werd op 2 maart 2002, 146(9) gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.


Patiënt A

Bij patiënt A, een 29-jarige primigravida, vonden prenatale controles bij de verloskundige plaats. De bloeddruk bij de eerste controle (na een zwangerschapsduur van 13 weken) was 130/85 mm Hg. In het tweede

V O O R


N O V E M B E R

2002

trimester was een fysiologische ‘mid-pregnancy dip’ tot 115/70 mm Hg opgetreden. Bij een amenorroeduur van 34 5/7 week bedroeg de bloeddruk 145/90 mm Hg; in de laatste vier weken was het gewicht met 6 kilo toegenomen. Tevens werd er oedeem gezien. Patiënt gaf aan dat zij zich niet lekker voelde en slecht sliep. Zij vroeg zich af of zij geen ‘zwangerschapsvergiftiging’ had. Er werd geen urineonderzoek op eiwit verricht. Zij kreeg een vervolgafspraak over 2 weken en de verloskundige verzocht haar de volgende keer urine mee te nemen. Vóór deze controle werd patiënte, bij een amenorroeduur van 36 5/7 week, verwezen naar ons ziekenhuis in verband met algehele malaise, hoofdpijn, misselijkheid, braken en diarree. De bloeddruk was 160/105. Sinds anderhalve dag voelde patiënte geen leven meer. Bij onderzoek werd een zieke, oedemateuze vrouw gezien. Er waren symmetrische, zeer levendige reflexen. De buik was drukpijnlijk in de leverregio. Bij echografisch onderzoek werd een intra-uteriene vruchtdood geconstateerd. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende resultaten: hemoglobine (Hb): 7.9 mmol/l; hematocriet (Ht): 0.38; thrombocyten: 202 x 10E9/l; urinezuur: 0.48 mmol/l; aspartaattransferase (ASAT): 173 U/l; alaninetransferase (ALAT): 80 U/l en lactaatdehydrogenase (LDH): 1675 U/l. Tevens was er een aanzienlijke albuminurie (++++). Er bestond dus een ernstige pre-eclampsie in de vorm van een ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count’ (HELLP)-syndroom met intra-uteriene vruchtdood. Patiënt kreeg magnesiumsulfaat 2 g/uur i.v. Kort na opname echter kreeg ze een eclamptisch insult, dat werd gecoupeerd met 2 maal diazepam 10 mg i.v. en verhoging van de dosis magnesiumsulfaat naar 3 g/uur. In verband met progressieve hypertensie werd gestart met ketanserine 2 mg/uur i.v. Besloten werd de baring in te leiden met sulproston. In verband met de verslechterende maternale conditie werd zij overge-

plaatst naar de intensive-careafdeling en moest ter regulatie van de bloeddruk gestart worden met nitroprusside i.v. In de loop van de avond braken spontaan de vliezen en bestond er volledige ontsluiting. Vanwege de dalende zuurstofsaturatie moest patiënte worden geïntubeerd. Uiteindelijk werd met behulp van een vacuumextractie een levenloze zoon van 2560 gram geboren. De placenta werd manueel verwijderd en woog 400 gram. Het totale bloedverlies bedroeg 1000 ml. Postpartum kreeg patiënte een bloedtransfusie in verband met een Hb van 4.4 mmol/l. Na een aanvankelijk lichte verbetering van de maternale conditie, bleek het onmogelijk de beademing af te bouwen. Er waren onbegrepen hartritmestoornissen en een nierfunctiestoornis. Gedacht werd aan een beeld van geïnfecteerd ‘adult respiratory distress syndrome‘ (ARDS). Er ontstond beiderzijds een pneumothorax en ondanks maximale beademing daalde de zuurstofsaturatie tot 33%. Patiente overleed 10 dagen postpartum. Obductie werd niet toegestaan. Patiënt B

Bij patiënt B, een 27-jarige primigravida, vonden prenatale controles plaats bij de verloskundige. De voorgeschiedenis vermeldde astma, waarvoor zij dagelijks salbutamol gebruikte. De uitgangsbloeddruk bedroeg 140/80 bij een zwangerschapsduur van 12 weken. Bij een zwangerschapsduur van 25 5/7 week was de bloeddruk 140/90. Er was een gewichtsstijging van 5_ kilo in de laatste maand. Patiënte had naast oedeem ook “griepachtige” klachten. Er werd geen urineonderzoek op eiwit verricht. Bij een amenorroeduur van 26 1/7 week had patiënte ‘s avonds last van misselijkheid en braken. De volgende ochtend werd patiënte stuipend in bed aangetroffen door haar partner. Zij werd met ambulance vervoerd en elders opgenomen, alwaar een bloeddruk van 170/115 gemeten werd. Er waren normale reflexen. Patiënte kreeg opnieuw een

eclamptisch insult. Er werd gestart met diazepam i.v. en ketanserine i.v. als antihypertensivum. Vervolgens werd patiënt overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Bij opname was patiënte wat suffig, maar wel goed aanspreekbaar. Zij had lichte hoofdpijn, maar geen visusstoornissen, bovenbuikspijn of dyspnoeklachten. Bij lichamelijk onderzoek waren er hyperreflexie en uitgebreid oedeem. De bloeddruk varieerde van 103 tot 110 diastolisch. Gezien de instabiele situatie werd ze overgeplaatst naar de intensive-careafdeling. Behandeling met diazepam werd gestaakt en patiënte werd behandeld met magnesiumsulfaat i.v., ketanserine i.v. en labetolol tabletten p.o. Hiermee daalde de bloeddruk tot 90-95 diastolisch. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende resultaten: Hb: 8.6 mmol/l; Ht: 0.40; thrombocyten: 138 x 10E9/l; urinezuur: 0.65 mmol/l; ASAT: 138 U/l; ALAT: 62 U/l en LDH 1533 U/l. Tevens was er een albuminurie van 10,5 gram per 24 h. Echografisch werd het gewicht van het kind geschat op 745 gram; er was zeer weinig vruchtwater en de placenta lag op de voorwand met centraal een hypodense structuur, passend bij een vers infarct. Er was een afwezige eind diastolische flow in de arteria umbilicalis. Bij cardiotocografie werd een basisfrequentie van 150/minuut gezien met verminderde variabiliteit, geen acceleraties en variabele deceleraties tot 120/min. Met patiënte en haar partner werd de sombere prognose ten aanzien van het kind besproken. Gezien de termijn en de maternale conditie werd besloten vooralsnog geen actief beleid ten aanzien van het kind te voeren. Twee dagen later werd bij een zwangerschapsduur van 26 4/7 week een intra-uteriene vruchtdood geconstateerd. In verband met de CARA in de voorgeschiedenis werd de baring middels prostaglandinen lokaal (per vaginam) ingeleid. Na drie giften dinoproston kwam patiënte in partu en werd bij een amenorroeduur van 26 5/7 week een leT I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

637

casuïstiek

venloze zoon van 710 gram geboren. Placenta volgde spontaan en woog 250 gram. Aan de placenta was een oud haematoom te zien, passend bij een solutio placentae. Postpartum verbeterde de maternale parameters en algehele conditie van patiënte. De medicatie kon worden afgebouwd. Zij werd 7 dagen postpartum in redelijke conditie ontslagen. Als antihypertensivum gebruikte patiënte bij ontslag alleen nog nifedipine. Vroeg ontdekken pre-eclampsie

Beide patiënten hadden bij de laatste reguliere zwangerschapscontrole subjectieve klachten en bij lichamelijk onderzoek werd oedeem, een grote gewichtstoename en een marginale verhoogde bloeddruk (140/90 mm Hg) geconstateerd. Of zij op dat moment al proteïnurie hadden, is onbekend, want daar werd geen onderzoek naar gedaan. Bij patiënt A waren er, gezien haar klachten, goede redenen om haar, eerder dan de genoemde controle na twee weken, terug te zien voor extra controle. Gezien de combinatie van klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek bestond er zeker een indicatie voor het verrichten van de ‘dipstick’-test voor eiwit in de urine. Indien de dipsticktest wel uitgevoerd was, zou de diagnose preëclampsie wellicht eerder zijn gesteld. De prognose bij patiënt B zou gezien de vroege termijn voor het kind even ongunstig zijn geweest, echter, door middel van ziekenhuisopname, tijdiger behandeling met magnesiumsulfaat en antihypertensiva, en door eventuele beëindiging van de zwangerschap had eclampsie ook bij haar mogelijk voorkomen kunnen worden. Vroeg ontdekken van pre-eclampsie in de zwangerschap vergt het registreren van de bloeddruk, gewichtsstijging, oedeem en albuminurie.1,2 Indien er bij patiënten bekende risicofactoren zijn zullen deze parameters allen moeten worden gecontroleerd.3,4,5 Deze risicofactoren zijn onder andere: (pre)eclampsie in de familiale en obstetrische anamnese, meerlingzwangerschappen, 638 T I J D S C H R I F T

V O O R


N O V E M B E R

2002

preëxistente hypertensie, diabetes mellitus, autoimmuunziekten en preëxistente vaaten nierziekten. Van alle zwangerschappen wordt 10-15% gecompliceerd door hypertensie.2 Bij nulliparae wordt de zwangerschap in 3-5% van de gevallen gecompliceerd door het optreden van pre-eclampsie.2 Er zijn diverse onderzoeken gepubliceerd waaruit blijkt dat het routinematig screenen van laag-risico patiënten bij iedere zwangerschapscontrole geen voorspellende waarde heeft voor het ontwikkelen van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap.6,7,8 Voordelen van de dipstick zijn dat het resultaat direkt beschikbaar is en de lage kosten. Er is in Nederland geen concrete afspraak wanneer men dient te controleren op albuminurie. In de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaard ‘Zwangerschap en kraambed’ wordt voor het stellen van de diagnose zwangerschapshypertensie verwezen naar de verloskundige indicatielijst.9,10 Daarin wordt, bij voorheen normotensieve vrouwen, een diastolische bloeddruk van 95 mm Hg in de tweede helft van de zwangerschap beschouwd als zwangerschapshypertensie.10 Volgens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)-richtlijn ‘Zwangerschapshypertensie’ zijn bij poliklinisch routine prenataal onderzoek, het meten van de bloeddruk, bepalen van aan- of afwezigheid van proteïnurie en onderzoek van het abdomen om de grootte van de uterus te bepalen de belangrijkste parameters voor de screening op preëclampsie.2 Bij beide patiënten werd de bloeddruk met behulp van de Riva-Rocci-methode gemeten. Automatische bloeddrukmeters zijn niet geschikt voor het stellen van de diagnose ’hypertensie’.2,11 Deze meten over het algemeen 10-15 mm Hg lager dan meting met de hand. Bij handmatige meting wordt uitgegaan van Korotkoff 5, de laatst hoorbare pulsatie. Automatische bloeddrukmeters geven de diastolische waarde als er geen pulsatie meer wordt geregistreerd. Een stijging

van de bloeddruk van meer dan 15 mm Hg diastolisch of een bloeddruk hoger dan diastolisch 110 (Korotkoff IV), of een diastolische bloeddruk van 90 mm Hg (Korotkoff IV) of meer bij twee opeenvolgende controles en proteïnurie van meer dan 300 mg per 24 uur wordt beschouwd als de definitie van preëclampsie in de zwangerschap.2 Indien preëclampsie wordt vastgesteld is er een opname-indicatie voor dagelijkse controles van de maternale en foetale conditie. Afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk, echografisch en aanvullend onderzoek is medicamenteuze behandeling en/of beëindiging van de zwangerschap geïndiceerd. Zoals bekend is het controleren van eiwit in de urine in combinatie met hypertensie van belang voor het diagnostiseren van preëclampsie.12 Het is niet eenvoudig in de eerstelijnszorg bij laagrisicopatiënten de indicatie te bepalen voor het controleren van eiwit in de urine. Laagdrempeligheid en alertheid dienst u daarbij in het oog te houden. Bij preëclamptische klachten en/of waarneembare symptomen zoals die zijn genoemd moet urine altijd onderzocht worden op eiwit. Mede op deze wijze kunnen de ernstige morbiditeit en mortaliteit, welke gepaard kunnen gaan met (pre)eclampsie, worden voorkomen. Abstract

The omitted dipstick test for proteinuria during pregnancy. In two women, primigravidae aged 29 and 27 years, no dipstick test for proteinuria was carried out despite symptoms of preeclampsia at 34 5/7 and 25 5/7 weeks of

pregnancy, respectively. Both babies died in utero. The women were treated in the intensive care unit; the first woman died due to ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count’ (HELLP)syndrome, while the second woman was able to return home in a reasonable condition on antihypertensive medication. Dipstick tests for proteinuria should always be carried out in pregnant women with symptoms of preeclampsia in order to avoid the death and serious morbidity which can be associated with eclampsie. Literatuur 1

Wildschut HIJ, Peters TJ, Weiner CP. When to Screen in Obstetrics and Gynaecology. Saunders Company Ltd. 1996; 1-13, 154-163 2 Richtlijn Zwangerschapshypertensie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie;1997 3 Bar J, Hod M, Erman A, Friedman S, Gelerenter I, Kaplan B, Boner G, Ovadia J. Microalbuminuria as an early predictor of hypertensive complications in pregnant women at high risk. Am J Kidney Diseases 1996;28:220-5 4 Konstantin-Hansen KF, Hesseldahl H, Pedersen, SM. Microalbuminuria as a predictor of preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:343-6 5 Das V, Bhargava T, Das SK, Panday S. Microalbuminuria: a predictor of pregnancy-induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:928-930 6 Lopez-Espinoza I, Dhar H, Humphreys S, Redman, CWG. Urinary albumin excretion in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:176-181 7 Gribble RK, Fee SC, Berg RL. The value of routine urine dipstick screening for protein at each prenatal visit. Am J Obstet Gynecol 1995;173:214-7 8 Dekker GA, Sibai BM. Early detection of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1991;165:160-172 9 NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge 1996 10 Verloskundige Indicatielijst. Ziekenfondsraad 1999 11 Evers IM, Pant KAMI van der, Post JAM van der, Montfrans GA van der, Visser GHA, Bruinse HW, et al.De vijfde, maar niet de vierde Korotkoff-toon is goed reproduceerbaar bij zwangeren. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:201-5. 12 Schuitemaker NWE, Jansen FW, Kanhai HHH. De verzuimde bloeddrukmeting in de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:2105-7

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

639

column Baringsklucht De spelers: Lida (bevallende zakenvrouw), Iwan (zakenman, wazige echtgenoot van Lida, vermoedelijke vader van de baby), Debbie (kraamverzorgster), Nyx (vermoeide verloskundige), hond (Samsonachtig, stinkend exemplaar), Stan (baby) De locatie: Slaapkamer van de luxe nieuwbouwwoning van Lida en Iwan De situatie: Drie uur ’s-nachts. Nyx is op verzoek van Lida gekomen en heeft negen centimeter ontsluiting geconstateerd. Lida krijgt persdrang.

Nyx: "Iwan, kun je voor mij twee vuilniszakken en twee emmers halen?" Iwan loopt de trap af en sluit de elektriciteit af. Lida, vanuit het donker: "Dat zul je nou altijd zien. Ga ik een keer bevallen, valt de stroom uit!" Iwan komt weer boven met de vuilniszakken. Nyx: "Eh, kun je de stroom weer inschakelen. Ik heb wel een beetje licht nodig." Iwan loopt,


V O O R


N O V E M B E R

2002

mét de vuilniszakken weer naar beneden en schakelt de stroom weer in. Lida, van boven: "De hond moet beneden blijven. Hij stinkt! Dat kan ik nou nét even niet hebben, een stinkende hond. Ik ga trouwens zo persen, denk ik." Nyx loopt snel naar beneden, Iwan achterna. Iwan staat in de keuken met twee roze afwashandschoenen aan met de toiletborstel een modderige emmer schoon te maken. De stinkende hond kijkt verbaasd. Hij heeft een strikje in zijn haar. "Hebben jullie ook een waterkoker?" vraagt Nyx aan Iwan. "Eh, dat moet ik even aan Lida vragen." Even later: "Nee, we hebben geen waterkoker." Debbie arriveert. Nyx pakt de afgewassen emmer en de vuilniszakken. Debbie zet de baarkruk klaar. Iwan verdwijnt naar de zolder en komt even later terug met zijn portemonnee. Lida perst eerst in bed. Nyx en Iwan houden ieder een been vast. Tijdens een perswee ontdekt Iwan dat de wekkerradio niet de juiste tijd aan geeft. Hij laat acuut Lida’s been los en loopt achter Nyx langs om de juiste tijd in te stellen. Lida vloekt en wil op de kruk. Lida perst verder op de kruk. Nyx zit voor haar met een spiegel te kijken of er al wat in de introïtus verschijnt. Lida perst zo hard dat ze met kruk en al voorover valt, bovenop Nyx. "O jee. Gaat het?" vraagt Debbie. Het gaat. Maar de uitdrijving vordert onvoldoende en Lida moet naar het ziekenhuis. Met veel moeite weten Nyx en Debbie Lida in de auto te krijgen. In het ziekenhuis wordt Stan geboren met behulp van de vacuümpomp. "Wat een schatje," zegt Lida. "Hij heeft wel rimpelige voeten," zegt Iwan. "Hij heeft al gepoept!" zegt de gynaecoloog. "Dat werkt dus ook goed." Als de placenta is geboren en het hechten geschiedt, wil Lida dat Iwan een foto maakt van Nyx en de baby. Lida geeft Stan aan Nyx, maar rukt op het laatste moment de witte doeken weg, want: "Bloot is natuurlijk leuker." Stan laat met zijn plakkerige meconium-kont een hele nare vlek achter op Nyx’ wollen vest. Maar het is wel een leuke foto. G Nyx

Afgestudeerden van de kweekschool voor Vroedvrouwen in Amsterdam concludeerden het: rectale temperatuurmeting is betrouwbaarder dan meting aan het oor (zie TvV mei 2001). Dit gegeven wordt nu bevestigd door artsen van het kinderziekenhuis Alder Hey in het Engelse Liverpool. Zij analyseerden 44 studies, waarbij rectale temperaturen en oortemperaturen, respectievelijk gemeten met een kwik- of elektronische en met een infraroodthermometer, werden vergeleken. Het blijkt dat het gemiddel de verschil tussen de beide metingen 0,29 graden Celsius be draagt. De afzonderlijke metingen verschillen één tot twee graden Celsius, zowel naar beneden als naar boven. Omdat dit een de behandeling kan beïnvloeden, bevelen de artsen rectale meting aan. (The Lancet)

POSTNATALE DEPRESSIE Geen roze, maar een hele dikke grijze wolk hangt er boven het hoofd van ongeveer tien tot vijftien procent van alle moeders in de eerste drie maanden na de bevalling. Toch wordt slechts in één op de vier gevallen een postnatale depressie geconstateerd. Dit blijkt uit het onderzoek Overcoming Unique Barriers to Treatment van Datamonitor, een onafhankelijk Engels bureau. Deze getallen worden bevestigd door psychologe Gerda Verkerk, verbonden aan de universiteit van Tilburg. Zij werkt aan een onderzoek naar de preventie

van postnatale depressie onder Nederlandse vrouwen. Niet behandelen van een postnatale depressie is zowel schadelijk voor de moeder als voor de pasgeborene. Dat het zo weinig tot uiting komt, heeft waarschijnlijk te maken met het sociale taboe; ook denken moeders ‘dat het vanzelf wel weer overgaat’. Volgens Verkerk speelt mee dat de postnatale depressie in Nederland gemiddeld pas drie maanden na de bevalling aan het licht komt, een periode dat de meeste vrouwen uit het zicht van de hulpverleners zijn verdwenen. Artsen geven niet graag antidepressiva aan zogende moeders met het oog op transmissie via de moedermelk, dit met onderbehandeling tot gevolg. Er is nog weinig klinisch onderzoek over dit onderwerp gepubliceerd, maar uit een aantal trials zou blijken dat antidepressiva helemaal niet zo schadelijk zijn, terwijl de effectiviteit wel hoog is. Om te voorkomen dat de depressie chronisch wordt of zich herhaalt, pleiten de onderzoekers voor versoepeling van het voorschrijfbeleid. Een betere omschrijving van de effecten en bijwerkingen van antidepressiva zou daarbij kunnen helpen. Ook zou minimaal zes maanden psychische hulp moeten worden gegeven. (www.midirs.nl)

PRENATALE PREVENTIE "Misschien slagen we er ooit in om met dieetadviezen aan zwangere vrouwen hartaandoeningen in de volgende generatie te voorkomen. Dat is gemakkelijker dan iemand op te dragen zijn hele leven twee ons groente per dag

T I JDSCHRIFT

nieuwsblad

MEET TEMP RECTAAL

te eten en tweemaal in de week te sporten." Zo omschrijft medisch-biologe Tessa Rooseboom het doel van het hongerwinteronderzoek deel twee, dat deze herfst in het AMC begint. Veertienhonderd tussen 1943 en 1947 geborenen doen mee. Via lichamelijk onderzoek en vragenlijsten over leefgewoonten en lichamelijke klachten proberen onderzoekers van de afdelingen Gynaecologie/verloskunde, Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, en Inwendige Geneeskunde erachter te komen in hoeverre ondervoeding in de baarmoeder leidt tot diabetes en hart- en vaataandoeningen. Roosenboom: "Leefstijl blijft belangrijk. We willen ook uitzoeken of de gevolgen van foetale ondervoeding kunnen verergeren door ongezond gedrag." Het onderzoek borduurt voort op de fetal origins-hypothese van de Engelse hoogleraar Barker, die stelt dat ondervoeding van de foetus tijdens een kritische periode in de zwangerschap permanente fysiologische aanpassingen veroorzaakt. Die kunnen op latere leeftijd allerlei ziekten veroorzaken. Een greep: stollingsstoornissen, hartziekten, hoge bloeddruk, verhoogd cholesterolgehalte en diabetes. De hongerwinterpopulatie is uitermate geschikt om dit te onderzoeken. Eerder onderzoek van Rooseboom gaf al sterke aanwijzingen dat de fetal origins-hypothese juist is. Dit onderzoek gaat dieper op de resultaten in, met als uiteindelijke doel nog vóór de geboorte aan ziektepreventie te kunnen doen. (AMCnieuws)

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

641

referaat

Borstkanker, anticonceptie en borstvoeding Het is al een oude observatie, uit de jaren twintig van de vorige eeuw, dat kinderen van vrouwen met borstkanker minder langdurig borstvoeding hadden gekregen. Recente aandacht voor de relatie tussen borstkanker en borstvoeding1, maar ook voor de relatie tussen gebruik van orale anticonceptiva en borstkanker2 levert belangrijke informatie op, juist ook voor de verloskundige die veelvuldig te maken krijgt met vragen over dit onderwerp. In de westerse wereld ligt de kans op het krijgen van borstkanker tussen 5-7 per 100 vrouwen.

BORSTVOEDING EN BORSTKANKER De eerste studie1 analyseert de afzonderlijke betekenis van borstvoeding, naast het reeds bekende beschermende effect van het hebben van meerdere kinderen, op het krijgen van borstkanker. De duur van de borstvoeding van alle kinderen tezamen wordt hierbij apart beschouwd. Er zijn vele verstorende interacties denkbaar: alleen vrouwen die kinderen krijgen, geven borstvoeding, en het in totaal langer geven van borstvoeding hangt ook samen met het hebben van meer kinderen. Om de effecten afzonderlijk te kunnen onderscheiden, is gebruik gemaakt van patiëntgegevens van 47 onafhankelijke studies. De oorspronkelijke studies waren zowel afkomstig uit Westerse landen als uit Afrika en Azië. Alle individuele patiënt- en controlepatiëntgegevens werden voor deze studie opnieuw gecontroleerd en bewerkt, en de uiteindelijke effecten werden uitgedrukt in relatieve risico’s (RR). De gemiddelde leeftijd waarop borstkanker werd ontdekt, was 50.1 jaar. Patiënten ten opzichte van controles hadden gemiddeld minder kinderen gehad (2.2 versus 2.6), waren vaker nullipara (16 versus 14 procent) en van de vrouwen die kinderen hadden gekregen, had een kleiner percentage borstvoeding gegeven (71 versus 79 procent), waarbij dezen gemiddeld in totaal ook korter borstvoeding hadden gegeven (9.8 versus 15.6 maanden). Van de patiënten gaf 7 procent in totaal meer dan 30


V O O R


N O V E M B E R

2002

maanden borstvoeding; voor de controles lag dit ruim hoger: 15 procent. Om de bijdrage van borstvoeding en het hebben van kinderen apart te analyseren, is eerst gekeken naar de vrouwen die nooit borstvoeding gaven: iedere geboorte van een kind doet het RR op borstkanker met 7 procent dalen. Overigens, ook het krijgen van het eerste kind op jongere leeftijd is gunstig: ieder jaar dat het eerste kind eerder geboren is doet het RR met 3 procent dalen. Voor vrouwen die ooit borstvoeding gaven, ligt bij alle pariteiten het RR lager en daalt daarmee evenwijdig; steeds lager dan bij de vrouwen die nooit borstvoeding gaven. Voor iedere 12 maanden in totaal gegeven borstvoeding daalt het RR met 4.3 procent. Dit percentage is constant voor iedere pariteit. Opmerkelijk is dat deze percentages, ondanks grote verschillen tussen landen in het aantal gekregen kinderen en de duur van de borstvoeding – en andere onbekende factoren! – niet essentieel verschillen.

REDUCTIE De effecten van het kleinere kindertal en de kortere borstvoedingsperiode in de Westerse landen wordt goed geïllustreerd doordat bij aanname van een kindertal als in een ontwikkelingsland de cumulatieve incidentie van borstkanker op de leeftijd van 70 jaar zou dalen van 6.3/100 naar 4.8/100. Echter, een nog grotere reductie – met ongeveer tweederde - wordt gerealiseerd door het langer geven van borstvoeding, waarbij de cumulatieve incidentie daalt naar 2.7/100. In deze studie is van stratificatie gebruik gemaakt om bijvoorbeeld voor een mogelijke verstoring van de gevonden relatie door pariteit of leeftijd waarop het eerste kind werd geboren te corrigeren en om het onafhankelijke effect van borstvoeding te kunnen berekenen. Een ander probleem is de anamnestische matige precisie van de opgegeven duur van de borstvoeding; sommige vrouwen waren 70 jaar oud toen ze in het onderzoek werden betrokken. Uit beperkt onderzoek is bekend dat vrouwen de lengte van borstvoeding geven overschat wordt. Dit zou echter leiden tot een onderschat-

ting van het reeds gevonden gunstige effect. Het is niet realistisch te verwachten dat vrouwen in de Westerse landen langer borstvoeding zullen geven of meer kinderen zullen krijgen. Toch zou bij een kindertal van gemiddeld 2,5 en het zes maanden langer voeden van ieder kind dan nu gebruikelijk een reductie van borstkanker van 5 procent te verwachten zijn. Dit zou voor de Westerse landen in 1990 een afname betekend hebben met 25.000 gevallen. Behalve de bekende voordelen voor het kind zijn er nu dus ook evidente voordelen van het geven van borstvoeding voor de moeder. Pregnant komt het schrikbeeld op van de te verwachten omgekeerde trend in ontwikkelingslanden. Hier zal de incidentie van borstkanker de komende jaren sterk stijgen, zeker ook gezien de beperktere behandelingsmogelijkheden. Het is de verwachting dat studies als deze kunnen bijdragen aan de hypothesevorming en dat zij richtinggevend zijn voor laboratoriumonderzoek waarin iets gelijkend op het gunstige effect van borstvoeding op de preventie van borstkanker zal worden gevonden.

DE PIL EN BORSTKANKER Over de relatie tussen orale anticonceptiva (oac) op borstkanker is in 1996 door de groep die ook de vorige studie deed een grote metaanalyse verricht. De data, afkomstig uit een periode van 25 jaar, en daardoor mogelijk wel gedateerd, vond een verhoogd risico op borstkanker onder huidige en vroegere oac gebrui-

kers. In een recente grote populatie case-control studie2 met meer dan 4500 geïncludeerde vrouwen, waarbij borstkanker werd geconstateerd op een leeftijd tussen de 35 en 64 jaar, wordt geen verhoogd risico gevonden door het gebruik van oac’s: RR 0.9. Ook hier is uitgebreid gecorrigeerd voor mogelijke confouding factors, waaronder de duur van de gegeven borstvoeding, die allen geen effect hadden op het geschatte risico. Er werd ook geen nadelig effect gevonden van het vroeg starten en een langdurig gebruik van oac’s. Ook was het risico niet verhoogd voor vrouwen met een belaste familieanamnese. Er was in de groep oudere vrouwen (45-64 jaar) zelf sprake van een significante risico reductie (0.9). Conclusie: het lijkt dat het langdurig onderdrukken van de ovariële functie door zwangerschap, lactatie en hormonale anticonceptie geassocieerd is met een verminderd risico op borstkanker. G Sicco Scherjon

Referenties: 1

2

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalyses of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 women without disease. Lancet 2002; 360: 187-195 Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, Folger SG, Mandel MG, Daling JR, Bernstein L, Malone KE, Ursin G, Strom BL, Norman SA, Weiss LK. Oral contraceptives and the risk of breast cancer N Engl J Med 2002; 346:2025-2032

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

643

opinie

De verloskundige als Moeder Theresa

Wij zijn te lief Bionda Heeringa

Hoe vaak komt het niet voor dat een cliënte haar bed niet op klossen heeft geplaatst? Of haar kraampakket niet heeft geregeld? Maar de verloskundige lost het wel op. Bionda Heeringa vindt dat de beroepsgroep zich wel wat zakelijker zou mogen opstellen. Het werk dat wij doen, is fantastisch. Samen met de kraamzorg maken we in Nederland thuisbevallingen mogelijk met uitgebreide zorg voor moeder en kind. Behalve de bevruchting, zijn er slechts drie dingen waar onze cliënten zelf voor moeten zorgen: ze schrijven zich in voor kraamzorg, ze hebben een kraampakket in huis en hun bed moet op een voor de verloskundige werkbare hoogte worden geplaatst. Voor deze drie dingen hebben ze ruim zes maanden de tijd. In onze praktijk krijgen alle cliënten een brochure waarin het allemaal wordt uitgelegd. Die brochure is voor buitenlandse cliënten in vertaling beschikbaar. Niettemin: hoe vaak gebeurt het niet dat er niks is geregeld! Mensen zijn zich in deze tijd terdege bewust van hun rechten, maar vergeten soms in al hun mondigheid dat ze ook nog plichten hebben. En eerlijk gezegd vind ik dat onze beroepsgroep het probleem in stand houdt door dit allemaal maar te accepteren. Ik doe daar net zo hard aan mee. Een voorbeeld: Een primi wil in het ziekenhuis bevallen van haar eerste kind. Ze belt mij met vermeend gebroken vliezen en wat krampen. Ze is à terme. Ik leg haar uit dat ik haar wil onderzoeken en naar het hartje van de baby ga luisteren en vraag: "Waar heb je een bed op klossen staan?" Haar verbaasde reactie is: "Maar ik ga toch in het ziekenhuis bevallen?" Ik pak haar zwangerschapskaart erbij en wijs haar op hetgeen met haar besproken is toen ze 34 weken zwanger was. Ze weet dat ik gelijk heb, het staat


V O O R


N O V E M B E R

2002

zwart op wit op de kaart. Het volgende excuus komt: "Maar ons bed kán niet op klossen." Mijn weerwoord, ook beschreven in het eerder genoemde informatieboekje: "Dan had je moeten zorgen voor een ander bed. Niet alleen voor ons, maar ook voor de kraamverzorgster die je straks komt helpen." "Ik heb er gewoon niet meer aan gedacht," zegt de vrouw. En dan ga ik de fout in. Ik zeg: "Nou ja, dan maar op het lage bed." Op weg naar boven komen we langs de babykamer. Peperdure meubels, cosmetica, knuffelbeesten, schilderijen aan de muur – daaraan is wel gedacht. In haar slaapkamer blijkt het bed uitstekend geschikt voor opklossing. Maar het wordt nog erger. Ook een kraampakket is niet aanwezig. Ze heeft wel wat gekocht, maar nog niet de helft van de lijst is aanwezig. "Ik dacht niet dat het allemaal nodig zou zijn." Met de baby is alles in orde en het vruchtwater blijkt waterige afscheiding. Ik neem afscheid. ’s Avonds belt ze mijn collega dat de weeën zijn begonnen. Bij aankomst blijkt ze volledige ontsluiting te hebben. Op haar beurt gaat mijn collega de fout in. Ze doet een thuispartus bij de vrouw op een laag bed, met een incompleet kraampakket. En ach, ze heeft nog wel wat matjes in de auto. Helaas geen losstaand geval. En wat te denken van al die keren dat de verloskundige bij een afsluitende kraamvisite voor een dichte deur staat, omdat de kraamvrouw ‘even lekker naar buiten is’ of de keren dat je zit te wachten op mensen die niet komen opdagen. Om nog maar te zwijgen over de mensen die de rekening niet (op tijd) betalen. Het is onze eigen schuld. Wij zijn te behulpzaam. Wij laten ons dit gebrek aan respect welgevallen. In bovenstaand voorbeeld belonen wij in feite het lakse gedrag van de cliënte. Fout, want ik krijg straks last van mijn rug. Net als mijn collega. Dit beroep is fysiek al zwaar genoeg, zelfs onder ideale omstandigheden. Als mensen in staat zijn een babykamer in te richten zijn ze ook in staat om een bed op klossen te zetten en een kraampakket in huis te hebben. Wij zijn ook niet zakelijk. Het komt niet eens in

ons op om de eigen matjes en gaasjes in rekening te brengen. En als iemand niet thuis is voor een kraamvisite, ga ik haar bellen, om dan maar telefonisch af te sluiten. Ook mensen die niet op spreekuur komen, krijgen een telefoontje. Wij voelen ons o zo verantwoordelijk. Als ik deze problemen bespreek met mensen uit een andere beroepsgroep verklaren ze ons voor gek. Mijn tandarts zal niet achter me aan bellen als ik niet kom, hij stuurt me een rekening. En als een loodgieter voor een dichte deur staat, betaal ik toch de voorrijdkosten. Wil ik een nieuwe afspraak, dan moet ik zelf maar bellen.

Ik denk dat het klossenprobleem snel zou zijn opgelost wanneer wij een rekening van, noem eens wat, tweehonderd euro zouden uitschrijven. Ik denk dat dat een reëel bedrag is als we de hogere premie voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering in aanmerking nemen. Niet op een afspraak verschenen? Vijftig euro. Niet thuis tijdens een kraambedcontrole? Dertig euro voorrijdkosten. Rekening niet op tijd betaald? Twee procent kredietbeperkingstoeslag, herinneringskosten en na twee maanden de wettelijke rente. Hoe lang houden wij onszelf nog voor de gek? G

(advertentie)

Heeft úw praktijk al een eigen website? Het digitale tijdperk raast voort. Zijn we net gewend aan mobiele telefoons en een beetje aan e-mail, beginnen onze cliënten het adres van onze website te vragen. Maar hoe doe je dat? Hoe regel je een domeinnaam, hosting, set-up? Hoe worstel je je door alle technische termen heen? Welke software heb je nodig? Hoe bouw je zoiets en als je het eenmaal hebt, hoe krijg je het dan op internet?

Voor verloskundigen is dat nu heel simpel: Het enige dat u hoeft te doen is een telefoontje plegen naar Bona-id webdesign (015-2840869) of een mailtje sturen naar [email protected] voor vrijblijvend meer informatie.

Hier kunt u een totaalpakket bestellen. Het enige dat u hoeft te doen, is aangeven wélke informatie u op internet wilt hebben over uw praktijk. U krijgt een eigen domeinnaam, bijvoorbeeld www.verloskundepraktijk-hetooievaartje.nl en de website wordt voor u gebouwd, volgens een standaard of geheel naar uw wensen, met bijvoorbeeld uw eigen logo, plaatjes en foto’s. Alles is mogelijk en alles

wordt voor u geregeld. In principe hoeft u geen eigen pc, e-mail of enige kennis van internetzaken te hebben. Als verloskundige heeft u het immers al druk genoeg! In de toekomst wordt uw website een belangrijk visitekaartje voor uw praktijk. Uw cliUnten kunnen er op elk moment van de dag terecht voor informatie of antwoorden op veelgestelde vragen. Kijk voor een voorbeeld op www.bona-id.nl Uw website wordt gebouwd door mensen met kennis van zaken. Zowel van computers als van verloskunde.

En de prijs? U betaalt éénmalig set-upkosten voor het registreren en bouwen van uw website en een jaarlijks bedrag voor onderhoud. Al vanaf 3 200,- (set-up) en 3 25,-

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

645

ingezonden 646 T I J D S C H R I F T

Pittige discussie Allereerst zou ik Ine Berkelmans nog willen bedanken voor haar kundige leiding van het tijdschrift en haar inspirerende visie op het vak, weergegeven door de keuze van de geplaatste artikelen en haar vele prikkelende redactionele commentaren. Om het Tijdschrift voor Verloskundigen ‘een medium waarin plaats is voor uiteenlopende standpunten, en een forum voor – liefst pittige – discussies’ te laten zijn, geeft haar opvolger Erik Hofmans ruim baan aan allerlei, ook nietwetenschappelijke, overwegingen. In het juninummer valt hem de enorme ambivalentie op jegens de medische stand. Verloskundigen zouden ‘een – bijna devote – eerbied voor artsen in het algemeen en gynaecologen in het bijzonder’ hebben. Ik ben benieuwd waar Hofmans deze indruk op baseert. Heeft hij onderzoek gedaan? Of wordt de redactie bestormd met ingezonden brieven en zo ja, waarom worden die dan niet gepubliceerd? Wie zijn bijvoorbeeld in hetzelfde redactioneel die critici van het bewuste artikel van de Rotterdamse gynaecoloog de Leeuw en hoe hebben zij zich uitgesproken? Soms spreekt Hofmans zichzelf tegen. Eerst pleit hij in het aprilnummer voor meer wetenschappelijke artikelen en schrijft hij zelf een verkorte handleiding voor het lezen en interpreteren ervan (door verloskundigen die vóór 1997 zijn afgestudeerd). Vervolgens hekelt hij echter de kritiek van verloskundigen dat een belangrijk deel van de aanbevelingen uit Preventive support of labour niet evidence based is! Opeens is evidence based medicine niet meer interessant, want dé waarheid bestaat niet en andere, nietwetenschappelijke, overwegingen zijn minstens zo belangrijk. Zo vraagt hij zich in het septembernummer af hoe natuurlijk natuurlijk is. Begrippen als `natuurlijk´ en `fysiologisch´ zijn volgens hem normatief en suggestief, want het bed op klossen plaatsen en handdoeken uitkoken (???) is niet natuurlijk. Inderdaad zijn zwangerschap, bevalling en kraambed vooral cultureel bepaalde processen. Het past echter binnen de Nederlandse cultuur om deze processen fysio-

V O O R


N O V E M B E R

2002

logisch te benaderen. Niet pathologisch. En weer spreekt Hofmans zichzelf tegen. Zijn samenvatting van de discussie rondom de KNOV-standaard anaemie in het juninummer illustreert prachtig het verschil tussen een fysiologische en een pathologische visie en het belang hiervan voor de praktijk. Fysiologie is het – cultureel bepaalde – uitgangspunt van ons vak en uitermate belangrijk in de strijd tegen verder oprukkende medicalisering in binnen- en buitenland. Niet voor niets brak kunsthistorica Nicole Ex nog niet zo lang geleden in de Volkskrant een lans voor het Nederlands verloskundig systeem en de thuisbevalling: zo’n prachtige traditie zou op de UNESCO-wereldlijst van immaterieel erfgoed moeten komen. In het septembernummer schrijft Hofmans dat het bevorderen van de thuisbevalling volstrekt overbodig is zo lang er een tekort is aan zorgverleners. Ook zou het promoten van de thuisbevalling op gespannen voet staan met het beginsel van de keuzevrijheid. Hier wreekt zich Hofmans’ gebrek aan praktijkkennis. Iedere verloskundige weet uit gesprekken met cliënten dat de keus voor de ene of de andere plaats van bevalling nog steeds overwegend is gebaseerd op onevenwichtige, onvolledige informatie. Ofschoon overtuigend evidence based is aangetoond dat een thuisbevalling niet alleen even veilig, maar in sommige gevallen zelfs veiliger is dan een ziekenhuisbevalling, druppelt deze informatie nog steeds onvoldoende door naar de consument. Die is nauwelijks op de hoogte van het fenomeen van de stressrespons, de interactie tussen adrenaline en oxytocine, de rol van oxytocine bij het ontstaan en onderhouden van krachtige weeën en het feit dat onvoldoende weeënkracht de belangrijkste oorzaak is voor de meest voorkomende medische indicatie, de niet vorderende ontsluiting. Allemaal argumenten die pleiten voor de thuisbevalling; ze zijn onvoldoende bekend bij het grote publiek. Deze kennis vormt een essentieel onderdeel van de adequate en evenwichtige voorlichting waarvoor Hofmans pleit. Dat er een tekort is aan zorgverleners is reden te meer om de thuisbevalling verder te bevor-

deren. Immers, door het tekort aan ziekenhuisbedden vormt de poliklinische baring een regelrechte bedreiging voor die vrouwen die dat bed en die plek werkelijk nodig hebben. Het tekort aan zorgverleners moet aangevuld worden door extra opleidingsplaatsen en dat kost geld, geld dat nu verspild wordt aan het faciliteren van een onnodige interventie in het jawel, fysiologische baringsproces. Daarnaast is het nog eens zo dat de thuisbevalling voor de meeste verloskundigen veel werkplezier geeft - en dat is extra belangrijk in tijden van verhoogde werkdruk en burn-out. Laten we niet vergeten dat in andere landen de thuisbevalling veelal juist verdwenen is in tijden van crisis door de drogreden dat deze arbeidsintensiever zou zijn (zie TvV 6/7 2001 607-611). Tot slot vraagt Hofmans in het oktobernummer

wat er mis is met de pretecho. Daar kan ik kort over zijn: niks. Zolang die maar betaald wordt uit de eigen zak en niet plaatsheeft op oneigenlijke gronden, mogen cliënten van mij zovaak naar hun ongeboren vrucht turen als ze maar willen, met en zonder take home-videoband. Maar het is natuurlijk van de zotte dat de verzekeraars deze interventie zouden moeten vergoeden, terwijl er nog zoveel andere echt zinnige zaken financiering behoeven; niet in de laatste plaats ons norminkomen. G Michelle ten Berge

NASCHRIFT REDACTIE Erik Hofmans is met ingang van 1 november vertrokken bij het Tijdschrift voor Verloskundigen. Een nieuwe hoofdredacteur zal worden aangezocht.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

647

prijsvraag

Vierde en laatste uitreiking Astrid Limburg Prijs Op vrijdag 14 februari 2003 zal in Amsterdam de Astrid Limburg Prijs worden uitgereikt. Sinds 1995 werd drie keer een symposium georganiseerd ter gelegenheid van deze prijs, bestaande uit een beeldje en een geldbedrag. De prijs is vernoemd naar de strijdvaardige en inspirerende Amsterdamse vroedvrouw Astrid Limburg. Met de komende bijeenkomst sluit de organisatie de serie af, tien jaar na de dood van Astrid Limburg. De opzet is wat intiemer dan in voorgaande jaren; als thema is gekozen voor ‘generaties’. Wat onderscheidt de generatie vroedvrouwen van de periode waarin Astrid Limburg haar praktijk in Amsterdam startte (begin jaren tachtig) van hen die nu de jonge garde vormen? Wat is er veranderd, zowel wat betreft het vak zelf als de maatschappelijke factoren er omheen? In rondetafelgesprekken komen vertegenwoordigers uit beide generaties aan het woord, natuurlijk in de hoop om uit hun bevindingen bruikbare zaken te lichten voor de toekomst van de Nederlandse


V O O R


N O V E M B E R

2002

Dana Andreev

Foto: Wen Veelenturf

Oproep voordracht kandidaten

verloskunde. Met een genoeglijke maaltijd bezegelen we de laatste uitreiking van de Astrid Limburg Prijs. Hierbij roept de stichting van harte op tot voordracht van kandidaten. De prijs is bedoeld voor een persoon of instelling die zich op een of andere manier heeft ingezet voor het beschermen en bevorderen van de fysiologische verloskunde, waarbij met name de thuisbevalling en de onafhankelijke rol van de vroedvrouw extra aandachtspunten zijn. Sluitingstermijn is 1 december 2002. Adres voor het opvragen van het wedstrijdreglement en het inzenden van voordrachten: Stichting Astrid Limburg Prijs; p/a H. van Avercampweg 23; 1191 EW Ouderkerk a/d Amstel.

Vierde uitreiking van de Astrid Limburg Prijs: vrijdag 14 februari 2003, te Amsterdam, van 15.00 tot 20.00 uur; inclusief maaltijd. Nadere informatie over het programma volgt. NASCHRIFT

Inlichtingen: T 020 681 1377

Informatieavond voor verloskundigen Datum: elke derde woensdag van de maand, 20-22.15 uur

INTERNATIONAL CONFERENCE ON ALTERNATIVE CHILDBIRTH

Plaats: Centrum De Oerbron, 1e Keucheniusstraat 3-5, 1051 Amsterdam Kosten: 3 11,50, reserveren gewenst

Datum: 11-14 maart 2003 Plaats: Crans Montana, Zwitserland Kosten: bij aanmelden vóór 10 januari $ 400,- (studenten $ 320,-), daarna resp. 4 450,- en $360,-

congres & cursus

BEVALLEN ONDER WATER

Vrijdag 14 maart: geboortecentra, video’s over natuurlijke geboorten, thuisbevallen in Israël en een paneldiscussie.

2ND EUREGIO ULTRASOUND SYMPOSIUM OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY Doelgroepen: gynaecologen, verloskundigen, echografisten Datum: 29 juni 2003

Inlichtingen: Karyn Nahari, T 97-235-175-150, [email protected] Programma: op 12 maart ’s ochtends aandacht voor alternatief bevallen, vrouwenrechten en de voorbereiding op de baring (voeding, bewegen, ademhaling en ontspanning). ’s Avonds: de invloed van baren op de gezondheid, het opwekken van weeën zonder chemische middelen. Op 13 maart: ’s ochtends gaat het over het al dan niet opwekken van weeën à terme, de onderwatergeboorte versus epidurale inductie, de onderwatergeboorte in Israël, pijnbestrijding door shiatsu, massage, voetreflexmassage, aromatherapie, homeopathie, hypnose en geleide verbeelding. ’s Avonds: Chinese verloskunde, tekenen tijdens de zwangerschap als prognostisch instrument, en de rol van de ‘doula’, de steunfiguur voor de barende vrouw.

T I JDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

649

personalia

GEBOREN

Mark, zoon van Angelique

REGIO I

Ra'ed, zoon van Margreet

Sup en Jack Gouders, Esdoornstraat 25, 5995 AN Kessel Myrthe Teuntje Clarie, dochter van Martine en Wilco van Vark-v.d. Water, Vincent van Goghlaan 40, 4907 PG Oosterhout Wiegert Ingmar, zoon van Karali Volger en Pieter Johan Kaal Vogelwikke 18, 9302 BK Roden Brecht, dochter van Hester Wijma & Klaas Nieuwenhuis, Scriveriusmate 44, 8014 JW Zwolle

Nieuwe leden (m.i.v. 01-102002)

Boeve & Ghaith Hammouri, Bestevaer 6, 2405 GZ Alphen a/d Rijn Fleur Elisabeth, dochter van Elke & Teun-Jan den Besten-Godthelp, Kastanjelaan 27, 4128 SP Lexmond Lieuwe Henk Emile, zoon van Dominique Hestermans & Henk Ouwehand, 2e Markstraat 26, 4811 PC Breda Marieke, dochter van Ellen & Tjalling Huizenga, Saffier 50, 2651 SX Berkel en Rodenrijs Johanna Jacoba Maria, dochter van Arma & Ard Jan Kaan-van Arendonk, Koningin Wilhelminstraat 6, 4145 KJ Schoonrewoerd Ulysse, dochter van Mieke & Hans Lub-Brakeboer, De Akker 5, 1611 JM Bovenkarspel Roemer Johannes Cornelis, zoon van Marieke Ordelmans & Marcel Valk, Achillesstraat 61 III, 1076 PW Amsterdam Rosa, dochter van Eva Plug en Daniël van den Berg, De Savornin Lohmanlaan 28, 1272 HG Huizen Jurre, zoon van Vivian en Jan Ramaekers-Maes, Binsfelderhof 10, 6132 SG Sittard Caya Rosa, dochter van Joan v. Rossum & Marcel Weiffenbach, Jura 9, 3524 HK Utrecht Emma Jacoba, dochter van Liesbeth en Maurice Schenk, Tjalk 49, 2991 PN Barendrecht


V O O R


N O V E M B E R

Mw P. Kortekaas, Idzardaweg 45, 8476 EN Ter Idzard - Asp Mw M. Linotte, Beuvaerstraat 6b, 8924 GG Leeurwarden - Asp Mw C.C. van der Mast, Westerstukken 45, 9761 LJ Eelde – Asp Mw L. Vos, Butjesstraat 2a, 9712 EW Groningen – Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2003) Mw E. v.d. Molen, De Skeperij 24, 9131 CH EE - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-10-02) Mw P.G.J. Berkelmans, Hendrik Werkmankade 45 9951 GN Winsum – VID Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-03) Mw R.G. Blok-Bouma Wijkstraat 14 7833 EE Nieuw Amsterdam – VID-zhs

REGIO II Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2002)

Mw H.A.M. Overvelde, Weidelaan 62, 8103 ET Raalte - Asp

2002

REGIO III

REGIO V

REGIO VIII

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2002)

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002)


Mw J.E.M. Schotten, Lievenshof 20, 1816 KH Alkmaar – BL Mw H. Slagter, De Evendeel 7, 1614 LZ Lutjebroek – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-10-02) Mw A. Koelemij, Antoniestraat 19, 2011 CN Haarlem – VV-m

Mw M. v.d. Heuvel-Ouwerkerk, Brouwerstraat 61, 3061 NE Rotterdam – Asp Mw M. van Houwelingen, Fazantstraat 47a, 3083 ZC Rotterdam – Asp Mw A.J. Krijgsman, De Bentlanden 14, 2731 HA Benthuizen – Asp Mw K. Langhout, Oudelandseweg 12, 3443 AB Woerden – Asp Mw J.M.A.C. Schouten, Julianastraat 21, 2751 GB Moerkapelle – Asp Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2003) Mw J.C. van Rees, Wilgenstraat 34, 2861 TP Bergambacht – Asp

Mw R. Roelofsen, Rossweg 8, 7245 NK Laven – Asp Mw C.A. Staal, Patrimoniumweg 40 6866 AX Heelsum – VID-ep Mw N. Türkyilmaz, Magnesiumweg 62, 7335 GN Apeldoorn – Asp Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2003) Mw R.R.E. Poolen, Buitenbrinkweg 26, 3853 LX Ermelo – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-03) Mw H. Kolner, Bongersstraat 58, 7071 CP Ulft – SL Mw I.E.H. Willems-Peters, Pijnenborgstraat 2, 6561 EV Groesbeek – VV-m

REGIO IV Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002)

Mw U. Tanner, Peggy Ashcroftstraat 50, 1325 KH Almere – Asp Mw M.E. van Ulden Stamerweg 5, 3941 XJ Doorn - Asp

REGIO VI Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002)

Mw A. Baertsch, Windroosplein 68b, 1018 ZW Amsterdam – Asp Mw W. Goedegebuur, Scheldestraat 81 II, 1078 GH Amsterdam - Asp Mw S. van Summeren, Burg. Hogguerstraat 1057, 1064 EH Amsterdam Mw. v.d. Velde, Laplacestraat 74 I 1098 HZ Amsterdam – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-03) Mw J. Mesman, Schoterveenstraat 26 2023 WP Haarlem – BL

REGIO VII Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002)

Mw P. Doedens, Van Swietenstraat 94, 2518 SL Den Haag – Asp Mw L. Worsøe, Antonie Duyckstraat 113, 2582 TG Den Haag - WN

T I JDSCHRIFT

REGIO IX Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002)

Mw M. Clarijs, Klovenier 9 4661 MD Halsteren – Asp Mw M. Dekker, Roggestraat 6, 2989 AS Ridderkerk – Asp Mw S. Grinswis-Henseler, Essenburg 13, 3328 CA Dordrecht – Asp Mw L. Kiel, J. Brasserstraat 2, 4333 MB Middelburg – Asp Mw M.J. Laurman, Beetwortelweg 31, 3263 EA Oud Beijerland - Asp Mw S. Meeuwisse, Benedictastraat 4, 4854 KK Bavel - Asp Mw N. Peeters, Heibergstraat 42,

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

NOVEMBER

2002

651

personalia

2235 Hulshout, België – Asp Mw T.S.M. Puttemans, Grapheusstraat 53, 2100 Deuren, België – Asp Mw M. van der Stoel, G.A.T.-polder 5, 3257 LG Ooltgensplaat - Asp Mw E. Suetens, Prins Leopoldstraat W-5 1e verd., 2140 Borgerhout, België – Asp Mw E. Truyen, Parochiestraat 15, 2240 Viersel, België – Asp Mw C. Vermeijlen, Door van Dijckstraat 53, 2235 Westmeerbeek, België Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-03) Mw A.M. de Gaaij, W. van Hallstraat 3, 4333 CN Middelburg – BL


V O O R


REGIO X Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002)

Mw D.C.C. Barillari, J. van Haerlantstraat 31, 5216 JA Den Bosch – Asp Mw I. Scheffers, Fuutlaan 2, 5683 RD Best - Asp

REGIO XI Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2002)

Mw G. Aalders, Kloosterbosstraat 26, 6463 ES Kerkrade – Asp Mw N. Bouwhuis, Mgr. van Gilsstraat 6, 6461 VG Kerkrade – Asp Mw J. Braakman, Hoofdstraat 21a, 6461 CL Kerkrade – Asp Mw N.W.J. van Gestel Kasperenstraat 12, 6466 BJ Kerkrade Mw C.L.M. van GoethemHendriks, Ridgewaijstraat 21, 6135 EA Sittard – VID Mw P. Heuts, St. Remigiusstraat 31, 6369 EK Simpelveld – Asp Mw M. Kokkelmans, Finlandstraat 1, 6137 KV Sittard – Asp Mw N.M.I. van MaanenWinters, Holzstraat 9, 6461 HK Kerkrade - Asp Mw S. Schouren, Jan Vermeerstrat 30 I 5914 VS Venlo – Asp Mw A.M. Wiersma Akerstraat 72, 6411 HC Heerlen - Asp

N O V E M B E R

2002


Mw A.A.M. Hochtenbach, Vauwerstraat 6 A, 6121 XS Born – Asp Mw E. Jansen, Hertenerweg 42, 6041 MT Roermond - Asp Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster BL buitengewoon lid SL senior lid EL erelid

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Geboortehotel Purmerend Rookvrije zwangerschap Amerikaanse bevallingsindustrie

Recommend Documents