TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Anticonceptie Automatisering

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Anticonceptie Automatisering U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

MEI 2002 27

E

JAARGANG # 5

Redactie Erik Hofmans, hoofdredacteur ad interim Cobi van de Coevering Yvonne Smit Brigitte Tebbe Jet Quadekker, eindredacteur ad interim Redactieadres Postbus 10482, 1001 EL Amsterdam Telefoon 020 62 62 296 Fax 020 42 30 464 E-mail [email protected] Vaste medewerkers Siemian Berghuijs Aya Crébas Bionda Heeringa Corien van Zweden Abonnementen en personeelsadvertenties Adreswijzigingen, opgave van abonnementen en personeelsadvertenties: Secretariaat KNOV Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 E-mailadres [email protected] Commerciële advertentie-exploitatie F. Dijkman, Ovimex Grafische Bedrijven Tel. 0570-674240 Fax 0570-674250

Leden van de KNOV ontvangen het tijdschrift als onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet-verloskundigen geldt een abonnementsprijs van 3 100,– per jaar, buiten Nederland 3 110,– en voor studenten aan buitenlandse opleidingen 3 78,– (11 nummers). Los nummer 3 14,–, op te vragen bij de KNOV, Bilthoven. Alle genoemde prijzen zijn inclusief verzendkosten en BTW.

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, opgericht op 22 september 1975. Deze vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse Vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in haar geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vaktijdschrift op het gebied van de verloskunde en de verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante wetenschappen. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum waarop discussie kan plaatsvinden.

Vormgeving: Charles Knippenberg, Rachel Wols Druk: Ovimex B.V., Deventer

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Algemeen Secretariaat KNOV Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 Voorzitter KNOV Marian van Huis Directeur KNOV Jan van Gorp

Foto omslag: Tony Stone Morula

ISSN 0378-1925

Inzenden kopij en advertenties

De redactie verwelkomt graag kopij van haar lezers. Ze gaat ervan uit dat de kopij niet elders is aangeboden of geplaatst, tenzij dit uitdrukkelijk wordt vermeld.

Het manuscript aanleveren op floppy disk met een uitdraai. De redactie beoordeelt of het artikel in aanmerking komt voor publicatie en of het wijzigingen behoeft. In dat geval wordt nader overleg gepleegd. Bij ingezonden brieven behoudt de redactie zich het recht voor deze te bekorten. Plaatsing van ingezonden brieven geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Overname van (delen van) artikelen is uit-

sluitend toegestaan na verkregen schriftelijke toestemming van redactie en auteur. Personeelsadvertenties voor het juli/augustusnummer kunnen worden ingezonden tot 10 juni, voor het septembernummer tot 12 augustus. Gelieve bij de opdracht tot plaatsing van een advertentie te vermelden wat het gewenste formaat is en aan wie de rekening moet worden verstuurd.

Voor de tarieven en inzenddata van commerciële advertenties dient contact te worden opgenomen met de advertentie-acquisiteur.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

261

Mei 2002 265

Hekkensluiters Van de redactie

266

Anticonceptie-advies Commentaar Yvonne Smit

268

Anticonceptie in Nederland Corien van Zweden

273

Handzame NVOG-richtlijnen voor anticonceptie Sicco Scherjon

276

Moderne intra-uteriene anticonceptie: het betere alternatief J.V.Th.H. Hamerlynck, M. Knuist

281

De computer in de praktijk Wouter de Heij

285

Puffend op weg Marique de Vries

287

De chi-kwadraattoets Methoden van wetenschappelijk onderzoek VII Simone Buitendijk

262 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

M E I

2 0 0 2

inhoud

Column Couture parturiënte, pag. 294

Interview Onderzoek in de praktijk, pag. 291

291

Onderzoek in de praktijk Interview Mariëtte Storm

294

Couture parturiënte Column Nyx

295

Algemene ledenvergadering Van de bestuurstafel Marian van Huis

297

Preventive support of labour Boekbespreking Simone Valk

299

Congres & cursus

301

Personalia TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

263

Binnenkort bij u in de buurt,… Alle verloskundigen zullen eraan moeten geloven: automatiseren vóór februari 2003. Of u dat nu leuk vindt of niet. Daarom worden door de KNOV een flink aantal bijeenkomsten ge-organiseerd. óók bij u in de buurt. Daar kunt u dan zelf zien wat een goed geautomatiseerde praktijkadministratie voor u kan betekenen. MicroNatal II is een kompleet, eenvoudig te gebruiken, en overzichtelijk programma. Daardoor vinden heel veel verloskundigen het een leuk programma,… of ú dat nu leuk vindt of niet. Kom daarom zelf kijken, binnenkort bij u in de buurt.


V O O R


M E I

2 0 0 2

van de redactie

Hekkensluiters Mijn eerste computer kocht ik in 1984: een IBM met twee diskdrives. De hele ‘configuratie’ exclusief printer kostte iets van 10.000 gulden. Het bleek de schrijfmachine waarvan ik altijd al had gedroomd: nooit meer Tipp-Ex, weg met het correctielint. Inmiddels werk ik op mijn zesde computer: een Compaq met een intern geheugen dat vele duizenden malen groter is dan het geheugen van de IBM, een opslagcapaciteit in termen van gigabytes, en een snelheid die destijds alleen werd gehaald door ‘mainframes’ – en dat voor minder dan de helft van het bedrag uit 1984. Ik gebruik het apparaat niet alleen om mijn stukjes te tikken, maar ook om boeken op te maken, foto’s te bewerken, videobanden te editen, e-mailcontacten te onderhouden en mijn financiële zaken te regelen. Zowel thuis als op kantoor staat altijd een computer aan: mijn hele bestaan – professioneel én privé – is diepgaand beïnvloed door de computer. En meestal ben ik me daar volstrekt niet van bewust. Er zijn in Nederland talloze mensen die dit soort verhalen kunnen vertellen. Het is de generatie die de automatiseringsgolf van de

afgelopen twintig jaar heeft verwelkomd of zich althans willig heeft laten meevoeren. Daarnaast is er de jongere generatie, die opgroeit (of is opgegroeid) met de computer en die vaak beschikt over een griezelig soort intuïtieve vaardigheid. En dan zijn er de mensen die een houding hebben van ‘het zal mijn tijd wel duren; van mij hoeft het allemaal niet’. Voor verloskundigen is dat een gevaarlijke attitude. We weten dat de automatisering in de gezondheidszorg achterloopt ten opzichte van het bedrijfsleven en zelfs de overheid, en dat binnen de gezondheidszorg de verloskundigen de hekkensluiters zijn. Daar zal snel iets aan moeten gebeuren. De automatisering binnen de gezondheidszorg gaat hoe dan ook door. Beroepsgroepen die zich niet of onvoldoende aanpassen aan deze ontwikkeling, plaatsen zichzelf in toenemende mate buiten de markt. De vraag is niet óf er geautomatiseerd gaat worden; de vraag is vooral of de beroepsgroep bereid en in staat is op korte termijn de nodige investeringen te doen, in geld en vooral in tijd. Het is kort dag. l Erik Hofmans

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

265

commentaar

Anticonceptieadvies Na jaren van stijgende populariteit van ‘de pil’ en een zeer liberaal voorschrijven hiervan, lijkt deze vorm van anticonceptie over zijn hoogtepunt heen. Want waren er eerst, behalve toename in gewicht en subjectieve klachten als libidoverlies, geen nadelen te bedenken van orale anticonceptie, nu zijn door recente en iets minder recente studies (ernstige) nadelen komen vast te staan. Verloskundige hulpverleners moeten derhalve hun adviezen inzake geboorteregeling herzien. Yvonne Smit

et voorschrijven van de pil in het kraambed verminderde drastisch toen negatieve effecten van de pil op of in combinatie met borstvoeding werden beschreven. Niet alleen had de pil invloed op de productie van borstvoeding, maar bovendien zou de pil op jongetjes die borstvoeding krijgen een feminiserende werking hebben.1 Voor vrouwen die flesvoeding gaven bleef ons voorschrijfgedrag onveranderd. Afhankelijk van persoonlijke voorkeur of leerschool werd aan vrouwen die post partum de pil weer wilden gaan gebruiken, geadviseerd binnen twee weken na de bevalling, na zes weken of op de eerste dag van de eerste menstruatie met de pil te starten. Het voorkómen van zwangerschap werd vanaf de eerste dag ‘gegarandeerd’ als binnen twee weken post partum met de pil gestart werd.

H


V O O R


M E I

2 0 0 2

Nu echter blijkt dat met name de combinatiepil een veneuze-trombose-inducerende werking heeft,2 moeten wij ons voorschrijfgedrag ook aanpassen bij moeders die flesvoeding geven. De NVOG en de WHO adviseren om niet binnen drie weken post partum (vanwege de verhoogde aanmaak van stollingsfactoren in die periode) vrouwen met de pil te laten starten. De veiligheid is daarmee niet meer direct vanaf de eerste strip gegarandeerd en aanvullende anticonceptie is dus noodzakelijk. Preparaten met alleen gestagenen kunnen misschien wel voorgeschreven worden. Lynestrenol (Exluton), de zogenaamde minipil (met eerstegeneratie – dus ‘goede’ – gestagenen) was een uitstekend alternatief, maar werd in Nederland weinig gebruikt en is daarom van de markt genomen (in het buitenland nog wel verkrijgbaar!). Opvolger desogestrel (Cerazette) bevat derdegeneratiegestagenen en daarvan is nog niet bekend of ze een negatieve invloed hebben op de bloedstolling. Ook naar de effecten van ‘de prikpil’ is onvoldoende onderzoek gedaan om hierover een gefundeerd advies te kunnen geven. Veilige (inzake borstvoeding en trombose) alternatieven blijven mechanische middelen als condooms, het pessarium of een ‘gewoon’ (koperhoudend) spiraaltje. Ook de door de WHO geadviseerde methode om de lactatie-amenorroe in stand te houden,3 verdient bespreking met de cliënt. Het grote nadeel is natuurlijk dat het moment waarop de amenorroe voorbij is, slechts in retrospect is vast te stellen (en dan is de cliënt mogelijk zwanger). Voorlichting

Voor vroedvrouwen zal ook inzake anticonceptie de belangrijkste taak het voorlichten van cliënten zijn. Helaas moet deze voorlichting beginnen op een moment (het kraambed) waarop de belangstelling van de vrouw hiervoor nog niet uitbundig is. Het lijkt handig om daarom bij het voorlaatste bezoek alvast aan te kondigen dat anticon-

ceptie bij de afsluiting van het kraambed besproken kan worden. De vrouw en haar partner (of een vertrouwd familielid dat ook als tolk kan functioneren) moeten op weg geholpen worden naar de beslissing welke anticonceptie voor hun het meest wenselijk is. Voor sommige vrouwen zal misschien het (kleine) risico op trombose aanvaardbaarder zijn dan een risico op zwangerschap. De vroedvrouw heeft daarbij de taak te wijzen op aanvullende risicofactoren zoals roken (indien ouder dan 35

jaar), adipositas, hypertensie en een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van trombose. l Literatuur 1 2 3

WHO. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 1996. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KWM, et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-35. WHO. The World Health Organization multinational study of breast-feeding and lactational amenorrhea. III. Pregnancy during breast-feeding. World Health Organization Task Force on methods for the Natural Regulation of Fertility. Fertil Steril 1999;72:431-40.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

267

anticonceptie

Anticonceptie in Nederland Wat anticonceptie betreft heeft Nederland lang een voorhoederol in de wereld vervuld. Maar anno 2002 lijkt er een kentering gaande. Het aantal abortussen in Nederland is in de afgelopen tien jaar flink gestegen, de hoeveelheid tienerzwangerschappen neemt toe en er worden meer besmettingen met seksueel overdraagbare aandoeningen gemeld. Het lijkt erop dat de anticonceptietrouw van de Nederlander is afgenomen. Hoe moeten we deze ontwikkelingen beoordelen en hoe ziet de toekomst van de anticonceptie eruit? Corien van Zweden

ederland heeft zichzelf lang als gidsland beschouwd wat betreft anticonceptie. De strijd om de legalisering van abortus ligt ver achter ons, het beleid is vooruitstrevend, er heerst openheid en voorbehoedmiddelen zijn overal vrij verkrijgbaar. Vooral de anticonceptiepil is populair: in 1998 slikte 40% van de Nederlandse vrouwen in de vruchtbare leeftijd de pil en in 1999 was dat percentage opgelopen tot 46%. In de leeftijdsgroep 20-24 jaar gebruikt zelfs 70% van de vrouwen de pil. Daarmee heeft Nederland het hoogste percentage pilgebruiksters ter wereld. En tot voor kort hoorde daar nog een ander ‘wereldrecord’ bij: nergens was het abortuscijfer zo laag als hier. In 1990 ondergingen niet meer dan 5,2 per 1000 vrouwen en meisjes in de vruchtbare leeftijd een abortus. Ter vergelijking: in een aantal West-Europese landen en in de Verenigde Staten is het abortuscijfer twee tot driemaal zo hoog.

N Corien van Zweden is freelance journalist.


V O O R


M E I

2 0 0 2

Kenterend tij

Het zijn klinkende cijfers waar iedereen zeer tevreden mee was. Nederland nam een uitzonderlijk gunstige positie in op dit terrein en daarmee verslapte de aandacht van beleidsmakers en politici voor thema’s als anticonceptie, seksuele voorlichting en ongewenste zwangerschap. Er werd zelfs besloten dat de laagdrempelige Rutgershuizen – de voorposten op het gebied van voorlichting over seksualiteit en voorbehoedmiddelen – wel gesloten konden worden. Ze waren, zo redeneerde men, overbodig geworden. Voorlichting en hulpverlening op het gebied van seksualiteit waren immers voor iedereen toegankelijk geworden. Maar vandaag de dag lijkt het tij te kenteren. Voor het eerst in jaren is het abortuscijfer in Nederland gestegen. Op 8 maart van dit jaar maakte de Stichting Samenwerkende Abortusklinieken Nederland (StiSAN) bekend dat het abortuscijfer in Nederland inmiddels was gestegen naar 8,0 in 2000. Het nieuwe abortuscijfer betekent dat Nederland zijn leidende positie in de wereld kwijt is. België en Duitsland zijn Nederland voorbijgestreefd met hun abortuscijfers van respectievelijk 5,7 en 7,7. De StiSAN spreekt in het rapport ‘Abortus in Nederland 1993-2000’ dan ook van een ‘zeer verontrustende ontwikkeling,’ juist omdat het abortuscijfer een graadmeter is voor de seksuele gezondheid van een bevolking. Allochtone vrouwen en meisjes

Een van de belangrijkste verklaringen voor de stijging van het Nederlandse abortuscijfer is volgens de StiSAN de toename van het aantal abortussen onder allochtone meisjes en vrouwen. Aan het begin van de jaren 90 waren vier van de tien vrouwen die een abortus ondergingen van allochtone afkomst, in 2000 was dat aantal gestegen tot zes van de tien. Dat betekent dat het abortuscijfer bij allochtone vrouwen – afhankelijk van het land van herkomst – drie tot ruim tien keer hoger is dan het abortuscijfer voor autochtone vrouwen (zie tabel).

Als verklaring voor dit fenomeen wijst StiSAN op het anticonceptiegebruik bij allochtone vrouwen. Uit de gegevens van de abortusklinieken blijkt dat de allochtone abortuscliënten veel vaker dan de autochtone vrouwen melden dat ze in het halfjaar voorafgaand aan de abortus geen enkele vorm van anticonceptie hebben gebruikt. Zo is het condoom onder allochtonen in de meeste gevallen niet erg populair. Vooral veel allochtone mannen hebben er moeite mee, omdat het condoom een aantasting zou betekenen van hun mannelijkheid. De anticonceptiepil wordt in allochtone kringen wel veel gebruikt, zo blijkt uit de cijfers. Veel allochtone vrouwen zeggen echter ambivalente gevoelens te hebben over het gebruik van de pil. Uit eerder onderzoek is bekend dat pilgebruik bij hen vaak omgeven is door klachten, angsten en misvattingen. Hun kennis over voorbehoedmiddelen is vaak geringer dan bij autochtonen. Allochtone vrouwen zeggen vaker bang te zijn voor de bijwerkingen van de pil, ze vrezen gewichtstoename of zijn er bezorgd over dat de pil onvruchtbaarheid zou kunnen veroorzaken. Blijkbaar schieten preventie en voorlichting op een aantal punten ernstig tekort. Attitude

Emeritus hoogleraar verloskunde en gynaecologie P.E. Treffers zegt in dit verband: ‘Je ziet dat allochtonen vaak een andere attitude hebben ten aanzien van anticonceptie. Als ze de pil al gebruiken, dan wordt er veelal minder nauwkeurig mee omgesprongen. Voor Nederlandse vrouwen is het veel gewoner om alles goed te plannen en van tevoren te bedenken. We zijn dat planningsgedrag in West-Europa als het normale menselijke patroon gaan beschouwen, maar als je naar de geschiedenis kijkt, is dat helemaal niet zo vanzelfsprekend. Plannen is niet iets wat de mens van nature doet. Vroeger keken mensen niet verder vooruit dan tot de dag van morgen en verder zagen ze het wel. In veel culturen is het nog steeds

Tabel Geschat aantal abortussen per 1000 vrouwen (15-44 jaar) naar land van herkomst. Land van herkomst Abortuscijfer 1992 Abortuscijfer 2000 Suriname 31,5 39,2 Ned. Antillen (incl. Aruba) 34,5 86,8 Turkije 17,4 21,8 Marokko 13,7 24,5 Bron: Rademakers.

niet gebruikelijk om ver vooruit te kijken. In feite vormt de westerse mens met zijn planningsgedrag de uitzondering, en niet andersom.’ Treffers vindt dan ook dat er bij de advisering over anticonceptie veel meer rekening zou moeten worden gehouden met de verschillende culturele achtergronden. ‘Pilgebruik is mooi, maar als het op z’n janboerenfluitjes gebeurt, heb je er weinig aan,’ zegt hij. Maar er is meer aan de hand. Niet alleen onder allochtone vrouwen neemt het aantal zwangerschapsonderbrekingen toe, ook het abortuscijfer bij autochtone vrouwen stijgt. Daarnaast komen er in Nederland steeds meer tienerzwangerschappen voor. Het abortuscijfer onder tienermeisjes steeg tussen 1990 en 2000 van 4,0 naar 8,6 per 1000. Bovendien is sinds 1997 ook het aantal tienermoeders in Nederland gegroeid: in 2000 kregen 2300 meisjes van onder de 20 jaar een baby. Het geboortecijfer onder tienermeisjes, dat in 1996 nog op 4,1 per 1000 meisjes lag, is daarmee toegenomen tot 5,5. ‘Het lijkt erop dat het anticonceptiegedrag en de seksuele leefstijl van jongeren de afgelopen jaren aanmerkelijk risicovoller zijn geworden,’ concludeert het rapport van de StiSAN op grond van deze cijfers. Niet alleen jongeren lijken onvoorzichtiger te zijn geworden met voorbehoedmiddelen, ook het anticonceptiegedrag van de Nederlander in het algemeen is in de laatste tien jaar nogal ingrijpend veranderd. Zo zegt een groeiende groep Nederlanders geen enkele vorm van anticonceptie te gebruiken TIJDSCHRIFT

VOOR

steeds meer tienerzwangerschappen

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

269

anticonceptie

en neemt het aantal sterilisaties zowel bij mannen als bij vrouwen af. Bovendien worden er steeds vaker besmettingen met seksueel overdraagbare aandoeningen gemeld. Het lijkt er kortom op dat Nederlanders het wat minder nauw nemen met de anticonceptie dan voorheen. Hoe komt dat? ‘We zien wel’

geen ‘pilpaniek’ op grote schaal


Volgens de opstellers van het rapport van de StiSAN heerst er in Nederland wat anticonceptie aangaat een zekere laisser faire-mentaliteit. Vanuit een gevoel van ‘we zien wel’ zouden vooral jongeren ervoor kiezen om iedere vorm van anticonceptie achterwege te laten. Daarnaast zullen de steeds weerkerende negatieve publicaties over de bijwerkingen van de pil enig effect hebben op het anticonceptiegedrag van de Nederlanders. Met name de zogenaamde derdegeneratiepil (deze pil bevat desogestrel of gestodeen in plaats van levonorgestrel) is de afgelopen jaren bij herhaling ongunstig in het nieuws geweest vanwege het gevaar van trombose. Dergelijke berichten zijn in Nederland al snel voorpaginanieuws, wat niet verwonderlijk is in het land met het hoogste percentage pilgebruiksters ter wereld. Gynaecoloog Treffers: ‘Het is een merkwaardige discussie. Er zijn de afgelopen jaren verschillende onderzoeken verricht naar de bijwerkingen van de derdegeneratiepil, maar de resultaten spreken elkaar tegen. Het is opvallend dat de door de farmaceutische industrie betaalde onderzoeken positievere uitkomsten geven dan de andere onderzoeken. Er wordt door de industrie geweldig veel geld in onderzoek gepompt.’ Onlangs kwam ook de met veel bombarie geïntroduceerde vierdegeneratiepil Yasmin in opspraak vanwege – opnieuw – het risico op trombose. De ‘parel onder de pillen’ zoals fabrikant Schering zijn nieuwe pil omschreef, was in korte tijd erg populair geworden: in Nederland slikken momenteel 35.000 vrouwen Yasmin. Nu blijkt dat er sinds de introductie van Yasmin in Europa al veertig gevallen van trombose zijn ge-

V O O R


M E I

2 0 0 2

meld, waaronder twee dodelijke gevallen van longembolie. Hoewel artsen en andere deskundigen het er niet over eens zijn hoe zwaar je dergelijke berichten moet opnemen, is wel duidelijk dat ze een ‘pilpaniekgolf ’ kunnen veroorzaken, zoals de StiSan dat noemt. Elk negatief bericht over de risico’s van pilgebruik brengt een zekere groep vrouwen ertoe om met de pil te stoppen. Sommigen stappen over op een andere – mogelijk minder betrouwbare – vorm van anticonceptie, maar er zullen er ook zijn die anticonceptie voorlopig helemaal achterwege laten. De gevolgen zijn terug te zien in de cijfers van de abortusklinieken. Spiraal

Toch speelt de ‘pilpaniek’ in Nederland zeker niet op grote schaal. Ondanks de negatieve berichten is de pil hier nog altijd veruit het populairste anticonceptiemiddel. En het aantal pilgebruiksters groeit nog steeds. Nederland neemt daarmee een uitzonderingspositie in. In andere westerse landen is de anticonceptiepil een stuk minder populair en wordt bijvoorbeeld veel vaker dan bij ons naar intra-uteriene anticonceptie (het spiraaltje) gegrepen. Waaraan dankt de pil zijn grote populariteit in Nederland? Gynaecoloog Treffers zoekt de verklaring allereerst in de druk die vanuit de farmaceutische industrie wordt uitgeoefend: ‘Aan een spiraaltje valt nu eenmaal veel minder te verdienen,’ zegt hij. ‘Een andere factor die naar mijn mening nog steeds een rol van betekenis speelt, is een calamiteit uit de jaren ’70. Destijds hebben we die affaire met het Dalcon-schildje – een intrauterien anticonceptivum – gehad. Dat Dalcon-schild werd nogal agressief gepromoot als goed alternatief voor de pil. Achteraf bleek het ernstige infecties te veroorzaken vanwege het gevlochten koordje dat aan het spiraaltje bevestigd was. De zaak heeft nogal wat publiciteit gekregen en heeft ervoor gezorgd dat veel mensen bang zijn geworden voor intra-uteriene anticonceptie.’ Treffers is ervan overtuigd dat de negatieve

publiciteit rondom het Dalcon-schildje in de jaren ’70 nog steeds een na-effect heeft. Het spiraal is in Nederland opvallend weinig populair: slechts 1-2% van de vrouwen kiest voor deze vorm van anticonceptie, terwijl dat percentage in sommige omringende landen rond de 20% ligt. Dat ligt niet alleen aan de Nederlandse vrouwen die blijkbaar de pil boven het spiraal verkiezen. Een belangrijke rol is ook weggelegd voor de Nederlandse arts die er doorgaans niet voor terugschrikt om de pil voor te schrijven. De keus voor de pil lijkt voor de hand te liggen: het middel is zeer betrouwbaar en bovendien is het uitschrijven van een recept een stuk simpeler dan het inbrengen van een spiraal. Treffers vindt die voorkeur voor de pil niet terecht: ‘Mogelijk zien artsen er tegenop om een spiraal in te moeten brengen. Maar ik vind dat geen reden om al te gemakkelijk de pil voor te schrijven.’ Invloed op de lactatie

Vooral het feit dat artsen en verloskundigen nog steeds de pil voorschrijven aan vrouwen die net bevallen zijn, is Treffers een doorn in het oog. ‘Ik vind dat onbegrijpelijk. De negatieve effecten worden vaak niet eens verteld. In een Nederlands leerboek staat nog altijd vermeld dat de anticonceptiepil zonder problemen post partum kan worden voorgeschreven. De WHO-richtlijnen echter stellen dat het gebruik van de anticonceptiepil moet worden ontraden aan vrouwen die borstvoeding geven. In Engeland en Scandinavië is men in dit opzicht dan ook veel terughoudender. En terecht.’ Naar het effect van de pil op de borstvoeding is nogal wat onderzoek gedaan. Duidelijk is dat de oestrogenen die in de meeste anticonceptiepillen zitten, de melkproductie remmen. Dat leidt ertoe dat vrouwen die de combinatiepil slikken vaker de borstvoeding staken dan vrouwen die geen pil gebruiken. Daarnaast blijkt het gebruik van een pil met oestrogenen het gewicht van het kind negatief te beïnvloeden. Bovendien is er nog het bezwaar dat de oestro-

genen uit de pil in geringe mate aanwezig zijn in de melk die de moeder produceert. En dat zou van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van de baby, met name op de hersenontwikkeling, hoewel het bewijs daarvoor moeilijk te leveren is. Het belangrijkste vindt Treffers evenwel de remmende werking van oestrogenen op de lactatie. Het feit dat veel vrouwen in Nederland de borstvoeding in de eerste drie maanden na de bevalling opgeven, kan volgens hem heel wel te maken hebben met het al te gemakkelijk voorschrijven van de anticonceptiepil post partum. Daar komt nog iets bij, meent hij: onder bepaalde voorwaarden is het gebruik van een anticonceptivum voor vrouwen die borstvoeding geven helemaal niet nodig. Volgens recent onderzoek is lactatieamenorroe (LAM) als methode van anticonceptie in de eerste 4 tot 6 maanden post partum een betrouwbaar middel. Treffers: ‘Het zuigen van de baby aan de borst blijkt de ovulatie te remmen. Wie volledige borstvoeding geeft, geen bijvoeding aanbiedt en bij voorkeur op verzoek voedt, kan overwegen LAM als anticonceptiemethode te gebruiken. Als de methode volgens de regels wordt toegepast, blijkt ze – zeker in de eerste vier maanden – zeer betrouwbaar te zijn. Maar dan moet de arts of de verloskundige de vrouw daar wel over inlichten.’

voorkeur voor de pil niet terecht

Voorlichting

Voorlichting is wat anticonceptie betreft steeds het sleutelwoord. Natuurlijk kiest een vrouw uiteindelijk zelf een vorm van anticonceptie die bij haar past, maar als ze niet de juiste informatie krijgt, valt er weinig te kiezen. Dat geldt voor de 200.000 vrouwen per jaar die na hun bevalling moeten gaan nadenken over een vorm van anticonceptie. En dat geldt net zo goed voor de grote groep jongeren die jaarlijks seksueel actief wordt of voor de groeiende groep allochtone vrouwen die informatie zoekt over voorbehoedmiddelen. Hoe worden de verschillende groepen beTIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

271

anticonceptie sluiting Rutgershuizen niet zo’n slimme zet


reikt? Voor wat betreft de vrouwen die post partum over anticonceptie moeten beslissen, is het antwoord op die vraag betrekkelijk eenvoudig. Zowel in het kraambed als bij de nacontrole worden zij door de verloskundige gezien: bij beide gelegenheden zou het onderwerp anticonceptie ter sprake moeten worden gebracht. Nu de laagdrempelige Rutgershuizen gesloten zijn, is de vraag hoe men andere doelgroepen bereikt, lastiger te beantwoorden. Nadat de cijfers over de stijging van het abortuscijfer bekend gemaakt waren, begon men zich her en der hardop af te vragen of de sluiting van de Rutgershuizen wel zo’n slimme zet was geweest. ‘Daar is Nederland goed in: het opheffen van nuttige instellingen, omdat ze niet meer nodig zouden zijn. Vele jaren – en vele ongelukken – later breekt dan het inzicht door dat ze te vroeg zijn verdwenen, waarna een moeizame herstart plaats vindt,’ schrijft Cisca Dresselhuys in dit verband in Opzij. Maar nieuwe plannen zijn al in de maak. Om de lacune die na de sluiting van de Rutgershuizen is ontstaan op te vullen, zullen de abortusklinieken de taken op het gebied van preventie en voorlichting moeten overnemen. Er zijn plannen om de klinieken op termijn om te vormen tot eerstelijns Centra voor Seksualiteit, Anticonceptie en Abortus.

V O O R


M E I

2 0 0 2

Toekomst

Zullen dit soort maatregelen voldoende zijn om het tij te keren of moeten we rekening houden met een verdere afname van de anticonceptietrouw en een steeds hoger abortuscijfer? Gynaecoloog Treffers is niet pessimistisch: ‘Ik ben niet zo vreselijk ongerust over de toename van het aantal zwangerschapsonderbrekingen. We hebben in Nederland nog steeds een van de laagste abortuscijfers ter wereld,’ zegt hij. Wel voorziet Treffers veranderingen op het terrein van de anticonceptie. Als het aan hem ligt, mag de pil wat minder populair worden. ‘Ik hoop in elk geval dat verloskundigen in de toekomst de pil niet meer zo gemakkelijk post partum zullen adviseren. Er zijn goede alternatieven. Zo verwacht ik dat het spiraaltje steeds meer in de belangstelling zal komen te staan. Maar het kan zijn dat mijn verwachting gekleurd wordt door het feit dat ik dat graag wil. En dat komt doordat ik van mening ben dat het spiraaltje op dit moment op het gebied van anticonceptie verreweg de beste optie is post partum.’ l Geraadpleegde literatuur • •

Rademakers J. Abortus in Nederland 1993-2000. Jaarverslag van de landelijke abortusregistratie. Heemstede: StiSAN, 2002. Treffers PE. Borstvoeding en anticonceptie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143(38):1900-4.

Dankzij het werk van de sectie Anticonceptie van de werkgroep Voortplantingsendocrinologie en Fertiliteit (VEF) van de NVOG kunnen we sinds kort beschikken over een reeks weloverwogen richtlijnen op het gebied van de anticonceptie. De richtlijnen zijn zoveel mogelijk ‘evidence-based’ en zijn grotendeels in overeenstemming met het in 1996 verschenen WHO-rapport over anticonceptie.1 Sicco Scherjon

e in Nederland goed geachte seksuele voorlichting en de relatief gemakkelijke verkrijgbaarheid van anticonceptiva hebben geresulteerd in een laag aantal zwangerschapsonderbrekingen – tot voor kort: J. Rademakers van het NISSO waarschuwde onlangs voor een dramatische toename van het aantal ongewenste zwangerschappen onder tieners.2 Deze toename wordt onder meer geweten aan het feit dat de seksuele voorlichting, zeker voor de allochtone bevolkingsgroep, op school tekortschiet en onvoldoende is aangepast aan veranderde maatschappelijke omstandigheden. Maar er is nog een factor die misschien meespeelt. De laatste acht jaar is ook een brede publieke discussie ontstaan over belangrijke nadelige bijwerkingen van pilgebruik. Engelse gegevens laten zien dat 80%

D

anticonceptie

Handzame NVOG-richtlijnen voor anticonceptie

van de vrouwen tussen 16 en 24 jaar ooit de anticonceptiepil gebruikt heeft. In de leeftijdsgroep van 20-29 jaar gebruikt in Nederland bijna 70%(!) de pil. Het is goed voorstelbaar dat juist in deze leeftijdsgroep de frequentie van abortus toeneemt: er is onder meer angst voor de ruim uitgemeten bijwerkingen van de pil. Trombose

Sedert 1995 zijn minimaal zestien vergelijkende onderzoeken gepubliceerd naar de kans op veneuze trombose bij pillen van de tweede en derde generatie (die respectievelijk levonorgestrel en desogestrel of gestodeen bevatten). Vier onderzoeken laten geen verhoogd risico zien; alle andere wel (met een odds-ratio van 1,4-4). Een metaanalyse van acht onderzoeken geeft een overall-odds van 1,7,3 hetgeen overeenkomt met vier extra sterfgevallen per miljoen pilgebruikende vrouwen per jaar. Met andere woorden: tien jaar gebruik van een derdegeneratiepil door 25.000 vrouwen zal leiden tot één extra sterfgeval. Hoe groot zijn nu de risico’s in de praktijk van alledag? De kans op een diepe veneuze trombose is 5-10 per 100.000 persoonsjaren bij niet-gebruiksters, 15 voor gebruiksters van een tweedegeneratiepil en 25 voor vrouwen die een derdegeneratiepil gebruiken.4,5 De kans op sterfte na een diepe veneuze trombose wordt geschat op 12%; de sterftekans onder een miljoen gebruiksters ligt dus in de buurt van 2-6.6 Dit is veel minder dan de kans op sterfte ten gevolge van diepe veneuze trombose tijdens een ongeplande zwangerschap: deze wordt geschat op ten minste 12 per miljoen.7 Maar is deze vergelijking wel terecht? Al in 1996 besprak de NVOG het mogelijk verhoogde risico van de derdegeneratiepillen op veneuze complicaties. De mogelijke voordelen op middellange termijn, door een afname van arteriële complicaties, rechtvaardigden echter op dat moment een TIJDSCHRIFT

VOOR

Dr. S. Scherjon, gynaecoloog, Afdeling Verloskunde en prenatale diagnostiek, LUMC, Postbus 9600 (K6-P27), 2300 RC Leiden; [email protected]

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

273

anticonceptie

wijziging in het voorschrijfgedrag niet.5 Toch is nooit een voordeel ten aanzien van arteriële embolie beschreven – niet voor het hartinfarct8 en ook niet voor het CVA.9 Recente reviews zijn echter wel specifiek in hun standpunt: nieuwe derdegeneratiepillen moeten niet worden voorgeschreven aan ‘pil-starters’.6 Orale anticonceptie

gewone spiraaltje toch betrouwbaarder dan aangenomen


Zoals te verwachten wordt in de richtlijn Orale anticonceptie (Richtlijn 40) voldoende aandacht geschonken aan veneuze trombose, terwijl ook de risicofactoren hiervoor (leeftijd, immobilisatie, obesitas en bepaalde trombofiliefactoren) worden besproken. Screening op een stollingsafwijking wordt niet zinvol geacht; wel is een gerichte anamnese in die richting belangrijk. De kans op mammacarcinoom – in absolute aantallen extreem gering – is wel verhoogd als de vrouw op jonge leeftijd begonnen is met orale anticonceptiva voor een duur van ten minste vijf jaar. Het familiair voorkomen van een mammacarcinoom is echter geen contra-indicatie voor het gebruik van orale anticonceptiva. De richtlijn geeft een handzame opsomming van relatieve en absolute contra-indicaties (waaronder borstvoeding) en vormt daarmee een goede handleiding voor iedereen die in de praktijk voorlichting over anticonceptie moet geven. In de aanbevelingen wordt een voorkeur uitgesproken voor de monofasische tweedegeneratie-anticonceptie. Het kraambed (de eerste 3 weken) wordt beschouwd als een (relatieve) contraindicatie voor het gebruik van orale anticonceptiva. Buitenlandse richtlijnen, zoals de Engelse, noemen de tweedegeneratiepil niet duidelijk als eerste keuze, maar wijzen wel op het verhoogde risico bij de derdegeneratiepillen. Anamnestische gegevens, zoals adipositas en familiaire belasting, hebben altijd belangrijk geleken voor het inschatten van risico’s op veneuze trombose en speelden daarmee een rol in de advisering van de pa-

V O O R


M E I

2 0 0 2

tiënte. In het beschikbare onderzoek komen deze risicofactoren echter minder geprononceerd naar voren. Wel is het, in verband met het risico op arteriële embolie, van groot belang om niet te roken (zeker niet bij gelijktijdig pilgebruik). Roken en pilgebruik samen (zeker boven het 35e levensjaar) geven een sterk, multiplicatief effect op ischemische risico’s (hartinfarct); roken (in combinatie met een hogere leeftijd) vormt daarmee een contraindicatie voor het gebruik van orale anticonceptiva. Intra-uteriene anticonceptie

De richtlijn Intra-uteriene anticonceptie (Richtlijn 41) bespreekt de hardnekkige misvattingen over het spiraaltje, met name ten aanzien van infecties. Infecties hangen uitsluitend samen met de insertieprocedure. Vóór de insertie moet aandacht worden besteed aan actuele of recent doorgemaakte infecties. Bij gebruik van een koperhoudend spiraaltje (>250 mm2) wordt 1 vrouw per 100 gebruiksjaren zwanger. Deze betrouwbaarheid wordt niet verhoogd door gebruik van een hormoonafgevend spiraaltje. Daarmee is het gewone – koperhoudende – spiraaltje toch betrouwbaarder dan altijd werd aangenomen. Progestageen-anticonceptie

De uiterst praktische richtlijn Prostageenanticonceptie (Richtlijn 42) handelt over de minipil, de prikpil en de subcutane anticonceptie met het Implanonstaafje. Ook bij goed gebruik heeft de minipil een wat lagere effectiviteit, maar de effectiviteit van vooral het implantaat is groot. Bij deze vorm van anticonceptie komen wel spotting en doorbraakbloedingen voor, tot bij 50-80% van de gebruiksters. Wanneer niet voldaan kan worden aan de criteria van de lactatie-amenorroemethode (Richtlijn 45), kan progestageen-anticonceptie een aanvullende methode zijn bij borstvoeding.

Postcoïtale anticonceptie

De modernere effectieve methoden van postcoïtale anticonceptie worden besproken in Richtlijn 43. Postcoïtale anticonceptie kan medicamenteus worden verkregen met levonorgestrel 0,75 mg 2 tabletten (na 12 uur te herhalen) (Norlevo); de effectiviteit is 95% indien de medicatie binnen 24 uur wordt genomen. Deze methode is effectiever en geeft minder bijwerkingen dan de oude, reeds twintig jaren gehanteerde 2x2-methode (inname van 2 keer 2 ‘ouderwetse combinatiepillen’, ook met een interval van 12 uur). Een mechanische methode is plaatsing van een spiraaltje: de effectiviteit is hierbij vrijwel 100%. Mifepriston, een zeer effectieve progesteronantagonist, is in Nederland nog niet verkrijgbaar. Natuurlijke geboorteregeling en barrièremethoden

Natuurlijke geboorteregeling en barrièremethoden (Richtlijn 44) hebben een suboptimale effectiviteit. Kiest het echtpaar hiervoor, dan moet gestreefd worden naar een combinatie van methoden. Lactatie-amenorroemethode

Remming van de vruchtbaarheid door borstvoeding is effectief ten aanzien van anticonceptie en ‘spacing’ tussen de kinderen. De methode vraagt echter een goede instructie: de vrouw moet amenorroïsch blij-

ven en volledige borstvoeding geven (Richtlijn 45). Hier valt dus de borstvoeding via kolven niet onder. Conclusie

De NVOG-richtlijnen vormen een duidelijke aanwinst voor de praktijk. Ze zijn praktisch, geven meer dan voldoende achtergrondinformatie, en zijn goed bruikbaar in de eerste lijn. De volledige tekst van de richtlijnen is te downloaden van het NVOG-net (www.nvog.nl, rubriek richtlijnen). l Literatuur 1 2

3 4 5

6 7 8 9

WHO. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 1996. Zie ook http:/www.who. int/reproductive-health/publications/index.html. De Visser E. Wet van remmende voorsprong ook op seksgebied. Volkskrant 9 maart 2002. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis. BMJ 2001;323:131-9. Drife JO. The third generation pill controversy (‘continued’). The risks are still small if compared with those of pregnancy. BMJ 2001;323:119-20. Het risico van veneuze trombose bij derde generatie anticonceptiepillen. NVOG-Standpunt 2, februari 1996. Utrecht: NVOG. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KWM, et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-35. Gherman GB, Goodwin TM, Leung B, et al. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999;94:730-4. Dunn N, Thorogood M, Faragher B, et al. Oral contraceptives and myocardial infarction: results of the MICA case-control study. BMJ 1999;318:1579-83. Poulter NR, Chang CL, Farley TMM, et al. Effects on stroke of different progestagens in low oestrogen dose oral contraceptives. Lancet 1999;354:301-3.

TIJDSCHRIFT

VOOR

derdegeneratiepillen niet voorschrijven aan ‘pilstarters’

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

275

anticonceptie

Moderne intra-uteriene anticonceptie: het betere alternatief Wereldwijd is intra-uteriene anticonceptie thans de meest toegepaste vorm van reversibele anticonceptie.1-3 De toepassing ervan neemt met grote sprongen verder toe. In sommige westerse landen wordt de methode door 20-25% van de geslachtsrijpe vrouwen gebruikt, in tegenstelling tot 1-2% in Nederland.4,5 Hier wordt immers door ruim 40% van de vrouwen in de leeftijdsgroep 15-49 jaar, en zelfs door 70% in de leeftijdsgroep 20-24 jaar, een oraal anticonceptivum gebruikt.5 J.V.Th.H. Hamerlynck, M. Knuist Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2001;145(34):1621-4).

Het staat langzamerhand vast dat systemische (orale) anticonceptiva een schadelijke invloed hebben op de bloedstolling.6,7 Alleen al in Nederland worden hierdoor ieder jaar naar schatting verscheidene honderden gezonde pilgebruiksters getroffen door soms levensgevaarlijke trombo-embolische complicaties. Ook kan op epidemiologische gronden aannemelijk gemaakt worden dat orale anticonceptiva (mede)verantwoordelijk zijn voor verscheidene duizenden extra gevallen van borstkanker bij Nederlandse (voormalige) pilgebruiksters (mw.dr. M.A. Rookus, schriftelijke mededeling, 2000).8 Voorts worden de nevenverschijnselen van het pilgebruik (zoals hardnekkige doorbraakbloedingen, libidostoornissen en een reeks van andere aspecifieke klachten naast de alom heersende ‘pilmoeheid’) niet alleen als hinderlijk

H Academisch Medisch Centrum, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Postbus 22.700, 1100 DE Amsterdam. Dr. J.V.Th.H. Hamerlynck, gynaecoloog; mw.dr. M. Knuist, gynaecoloog. Correspondentie: dr. J.V.Th.H. Hamerlynck; [email protected]


V O O R


M E I

2 0 0 2

ervaren, ze lijken ook de correcte toepassing van de methode te kunnen verstoren.9,10 In tegenstelling tot de orale heeft de intrauteriene anticonceptie in de afgelopen twee decennia spectaculaire ontwikkelingen doorgemaakt. Het is derhalve de hoogste tijd voor bezinning en herbeoordeling van de voor- en de nadelen van de verschillende vormen van anticonceptie. In het bijzonder is de toets op betrouwbaarheid en veiligheid belangrijk, maar ook het vóórkomen van nevenverschijnselen, de interactie met libido of andere aspecten die verband houden met seksualiteit, de praktische implicaties van toepassing en gebruik, de reversibiliteit van de methode, en niet in het minst ook het kostenaspect. Ook dient men in de algemene beschouwing te betrekken dat lokale medische toepassingen, mits effectief, principieel de voorkeur verdienen boven systemisch toegediende medicatie met inherente potentieel kwalijke systemische neveneffecten. Het vergt immers geen betoog dat bijvoorbeeld lokale verdoving, mits effectief, principieel te prefereren is boven narcose. Zo is ook lokale desinfectie, mits effectief, vanzelfsprekend te prefereren boven de toediening van antibiotica, en lokale tumorexcisie, mits effectief, boven chemotherapie. Het oordeel is aan de lezer om vast te stellen of de systemisch toegediende orale anticonceptiva ten opzichte van de lokale toepassing van intra-uteriene anticonceptiva nog steeds de status van uitzondering verdienen op de genoemde grondregel in de geneeskunde. Men kan zich terecht afvragen waarom Nederland, decennialang het vooruitstrevendste anticonceptieland ter wereld, thans kennelijk binnen de arts-patiëntrelatie zo achterblijft in het verstrekken van actuele, bijgestelde informatie over intra-uteriene anticonceptie. Hardnekkig blijven vele artsen wijzen op de vermeende nadelen van het ‘spiraaltje’: geringere effectiviteit en betrouwbaarheid ervan, het verhoogde risico op ascenderende infecties bij spiraaldraagsters, het risico op infertiliteit na verwijdering van het spiraaltje in geval van kinder-

wens en het sterk verhoogde risico op het krijgen van een extra-uteriene zwangerschap, zogenaamd omdat het spiraaltje uitsluitend de implantatie van de blastocyste in het endometrium zou voorkómen (en derhalve alleen tegen het ontstaan van een intra-uteriene, dus niet tegen een extra-uteriene zwangerschap beschermt).11 Voorts wijzen sommige artsen op de pijnlijke insertie met daarbij het risico op complicaties zoals perforatie van de uteruswand, op de hevige bloedingen en de krampende buikpijnen tijdens de menstruaties, op het expulsierisico of het zomaar ongemerkt verliezen van het spiraaltje. Het zijn voorwaar sterke vrouwen die, tegen zulke informatie in, aan hun verzoek om insertie van een intra-uterien anticonceptivum blijven vasthouden. Het zij nogmaals benadrukt dat de intrauteriene anticonceptie, in tegenstelling tot de orale methode, in de afgelopen decennia grote ontwikkelingen heeft doorgemaakt. Het werkingsmechanisme van het koperhoudend spiraaltje blijkt duidelijk anders dan in eerste instantie werd gedacht. Zo wees onderzoek met de ‘ouderwetse’ koperhoudende spiraaltjes vele jaren geleden al uit dat behalve hun effecten op het endometrium Cu-ionen voor spermatozoa dermate cytotoxisch zijn dat nauwelijks of geen fertilisatie van de eicel kan optreden. Immers, spoelen van het cavum uteri leverde bij spiraaldraagsters geen blastocysten op.12 Ook bleek dat bij hen de concentratie humaan choriongonadotrofine in urine en serum onmeetbaar laag was.13,14 Betrouwbaarheid

Verder is ook allang bekend dat het percentage zwangerschappen ontstaan tijdens het eerste jaar gebruik van een modern (Cu-oppervlak gelijk of groter dan 300 mm2) koperhoudend spiraaltje minder dan 0,6 is, terwijl dit bij de ouderwetse (Cu-oppervlak 200 mm2) koperhoudende spiraaltjes meer dan 2 was.15 Daar komt bij dat de betrouwbaarheid van het spiraaltje elk volgend gebruiksjaar toeneemt, tot minstens het 12e

gebruiksjaar. Het cumulatieve zwangerschapscijfer gedurende de eerste 8 jaar voor de moderne koperhoudende spiraaltjes is 2,2 en blijft constant tot het 12e gebruiksjaar.16 Mede daardoor wordt thans in de Amerikaanse literatuur de betrouwbaarheid van het spiraaltje (in de praktijk en in het eerste gebruiksjaar: 0,8 zwangerschappen bij 100 gebruiksters) groter ingeschat dan die van de pil (in de praktijk en in het eerste gebruiksjaar: 5,0 zwangerschappen bij 100 gebruiksters).17 De aangegeven nieuwe inzichten over het werkingsmechanisme van spiraaltjes en de verbeterde effectiviteit verklaren ook waarom de spiraaldraagsters juist beschermd worden tegen het ontstaan van extra-uteriene zwangerschappen. Zij lopen zelfs 90% minder risico op het krijgen van een extra-uteriene zwangerschap dan vrouwen die geen anticonceptie gebruiken.18,19 Infectiekans

Een ander welhaast onuitroeibaar misverstand is dat spiraaldraagsters een verhoogd risico hebben op het oplopen van ascenderende infecties. Afgezien van de eerste 20 dagen na de insertie blijkt het risico op een ascenderende infectie in de volgende weken tot jaren echter niet statistisch significant groter te zijn dan in de seksueel actieve populatie zonder anticonceptie.20,21 Deze vaststelling en het feit dat de betrouwbaarheid van het spiraaltje elk volgend gebruiksjaar toeneemt tot tenminste het 12e jaar maken derhalve bovendien het advies het spiraaltje routinematig na 5 jaar te vervangen onzinnig. Het risico op een ascenderende infectie in de eerste 3 weken na insertie is bijzonder laag met een promillage van 0,5 (van de 22.908 vrouwen bij wie een spiraaltje werd geplaatst, kregen er slechts 12 een salpingitis in de eerste 3 weken na plaatsing).20 Toch kan mogelijk het risico nog gereduceerd worden door consequente toepassing van adequate asepsis bij de insertie, door voorafgaand onderzoek op chlamydia en cervixkweek op andere pathogene micro-organismen, en mogelijkerwijs ook door antibiotiTIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

277

anticonceptie

caprofylaxe, althans bij vrouwen die anamnestisch behoren tot de risicogroepen voor een seksueel overdraagbare aandoening. Aangetoond is dat door de insertie van een spiraaltje een contaminatie van het cavum uteri optreedt en ook dat bij intra-uteriene manipulaties als abortuscurettages het risico op ascenderende infecties met 50% afneemt door antibioticaprofylaxe; tevens is aangetoond dat bij ‘non-risicovrouwen’ antibioticaprofylaxe bij de insertie van een spiraaltje niet geïndiceerd is.22-24 Wel is bij risicopopulaties na antibioticaprofylaxe bij de insertie van het spiraaltje een statistisch significante afname geconstateerd van extra consulten wegens abnormaal vaginaal bloedverlies, krampende buikpijnen en andere endometritisklachten.25 Latere kinderwens

Ook is er geen goede reden meer het spiraaltje bij nulliparae met een stabiele monogame relatie af te raden. Immers, sinds enige tijd zijn kleinere, flexibele spiraaltjes verkrijgbaar die in het bijzonder geschikt zijn voor insertie bij de jonge nulligravida en de kans op expulsie doen afnemen.26,27 Het wordt daarom belangrijk dat de arts weet, en bij de informatie van de patiënt duidelijk maakt, dat het tijdsverloop tussen verwijdering van het spiraaltje en het ontstaan van een gewenste zwangerschap niet groter is dan na het staken van een willekeurig ander anticonceptivum wegens kinderwens.28-31 Hiermede is aangetoond dat ook ‘de verhoogde kans op toekomstige infertiliteit bij spiraaldraagsters’ een onjuiste bewering is. Insertie

Er zijn artsen die terugdeinzen voor de kleine medische handeling die voor de insertie van een spiraaltje noodzakelijk is. Sommigen vrezen een mislukking van de insertie of complicaties zoals perforatie van fundus uteri, anderen zijn bang voor de pijn die de insertie met zich mee kan brengen of voor de vasovagale collaps die tijdens de insertie kan ontstaan. Het is aangetoond dat mis278 T I J D S C H R I F T

V O O R


M E I

2 0 0 2

lukkingen of complicaties (vrijwel) nooit optreden bij een getrainde arts.3 Korte efficiënte trainingen zijn overal te volgen. Kwalijk wordt het als de arts eigen angsten, door het verstrekken van onjuiste informatie, op de patiënte overbrengt, zodat deze van haar verzoek om intra-uteriene anticonceptie afziet. Het risico op een vasovagale collaps tijdens of na de insertie is in principe (als gevolg van indirecte tractie aan het peritoneum) altijd aanwezig, maar collaps hoeft, zoals overigens algemeen bekend, niet plaats te vinden indien de patiënte voorbehandeld wordt met atropine. Pijn kan voorkomen worden door toedienen van een NSAID een half tot één uur vóór de insertie, door verdoven van de portiovoorlip (of -achterlip) een minuut vóór het aanhaken van de portio met de kogeltang en eventueel door toepassen van een paracervicaal block 3 volle minuten vóór het inbrengen van uterussonde of insertiehuls. Het aanbrengen van een block bestaat uit eenvoudige infiltratie van het paracervicale weefsel met een lokaal anaestheticum, beiderzijds tot ongeveer 4 centimeter langs de cervix omhoog. Indien de insertie bij een multipare vrouw tijdens de menstruatie plaatsvindt, is het aanbrengen van een paracervicaal block meestal niet nodig. Het Cu-spiraaltje veroorzaakt een ontstekingsreactie in het cavum uteri, waarbij prostaglandinesynthese en het vrijkomen van prostaglandinen geactiveerd worden. Vooral prostaglandine F2α kan pijnlijke uteruscontracties en versterkt vaginaal bloedverlies veroorzaken, zowel na de insertie als tijdens de eerstvolgende menstruaties; bovendien kunnen de contracties in sommige gevallen een (partiële) expulsie van het spiraaltje teweegbrengen. Het is daarom verstandig niet alleen in de eerste dagen na de insertie, maar ook tijdens de eerste 3 dagen van de eerstvolgende menstruaties de patiënte met een NSAID te behandelen. Zo worden ook de eventuele dysmenorroe en hypermenorroe grotendeels voorkomen.32,33 Met de duur van het gebruik van het spiraaltje nemen deze

potentiële klachten gewoonlijk af. Mocht de patiënte blijvend last ondervinden tijdens de menstruaties, dan kan overwogen worden het koperspiraaltje te vervangen door het ‘hormoonspiraaltje’.34,35 Hormoonspiraaltje

Het hormoonspiraaltje is een buitengewoon betrouwbaar (0,1% zwangerschappen tijdens het eerste gebruiksjaar) en veilig alternatief voor het koperspiraaltje.10 In plaats van koper is de stam van het spiraaltje omgeven door een huls die progestageen (levonorgestrel) bevat. Gestaag vindt continue afgifte plaats van een kleine hoeveelheid levonorgestrel dat in principe alleen lokaal inwerkt. Hierdoor ontstaat geleidelijk een atrofie van het endometrium. Dysmenorroe en hypermenorroe zijn door de sterke vermindering tot afwezigheid van prostaglandineproductie niet meer mogelijk. Na verloop van een half tot een jaar ontstaat hypomenorroe, soms zelfs amenorroe, terwijl de hypothalamus-hypofyse-ovariumas normaal blijft functioneren. Het hormoonspiraaltje moet pas na 5 jaar, wellicht pas na 8 jaar, vervangen worden.35 Het beschermt ook tegen het ontstaan van extra-uteriene zwangerschappen en zelfs tegen ascenderende infecties.36,37 Door de brede stam wordt het spiraaltje in het algemeen minder geschikt geacht voor toepassing bij de jonge nulligravida. In de eerste maanden tot een jaar na de insertie van het spiraaltje kan hinderlijk onregelmatig bloedverlies optreden. Inmiddels heeft het hormoonspiraaltje een relatief wijdverbreide toepassing gevonden als methode van behandeling van vrouwen met menorragie, ook indien geen behoefte is aan anticonceptie.38 Kosten

Bij de evaluatie van het kostenaspect van verschillende vormen of methoden van anticonceptie is het noodzakelijk de kostprijs van toepassing van de methode op langere termijn (bijvoorbeeld 5 jaar) op te tellen bij de medische kosten door toepassing, bij de

kosten teweeggebracht door complicaties en neveneffecten, en bij die van (het afbreken van) ongewenste zwangerschappen als gevolg van mislukking van de methode. Hierbij is gebleken dat de toepassing van intra-uteriene anticonceptie de minst kostbare vorm van anticonceptie is: goedkoper dan vasectomie, orale anticonceptie, systematisch gebruik van het condoom of sterilisatie van de vrouw.39 Tot slot

Deze gegevens over moderne intra-uteriene anticonceptie spreken voor zichzelf. Toepassing van deze lokale anticonceptiemethode is in principe geschikt voor vrouwen, mits de arts de nodige zorgvuldigheid in acht neemt. Alleen de aanwezigheid van een actieve cervicitis (endometritis, salpingitis) maakt de insertie van een spiraaltje op dat moment gecontraïndiceerd. Het gebruik van intra-uteriene anticonceptiva is thans betrouwbaar en veilig geworden, zodat vrijwel alle eerdere oordelen tegen intra-uteriene anticonceptie naar het rijk der mythen en fabelen verbannen kunnen worden. Ook zijn mogelijke neveneffecten en problemen bij de insertie op adequate wijze te voorkomen of te bestrijden. Daarbij komt dat intra-uteriene anticonceptie de minst kostbare vorm van anticonceptie (inclusief sterilisatie) is gebleken. Het wordt tijd dat artsen zich niet langer laten misleiden door onjuiste of niet bijgestelde informatie over intra-uteriene anticonceptie. l Literatuur 1

2 3 4 5

6

Nelson AL The intrauterine contraceptive device. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27:723-40. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynaecologic endocrinology and infertility. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 975-96. Trieman K, Liskin L, Kols A, Rinehart W. IUDs – an update. Population reports, series B, nr 6. Baltimore: Johns Hopkins School of Public Health; 1995. Oddens BJ, Milsom I. Contraceptive practice and attitudes in Sweden 1994. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:932-40. Graaf A de. Geboorteregeling 1998. Mndstat Bevolk (CBS) 1998:25-9. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KWM, Middeldorp S, Helmerhorst FM, Bouma BN, et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-35. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

279

anticonceptie

7 8

9

10

11 12 13

14 15

16

17 18 19 20 21 22 23 24


V O O R

Middeldorp S, Rosing J, Bouma BN, Büller HR. Effecten van orale anticonceptiva van de tweede en de derde generatie op de hemostase. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:252-6. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53297 women with breast cancer and 100239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;347:1713-27. Graham CA, Ramos R, Bancroft J, Maglaya C, Farley TMM. The effects of steroidal contraceptives on the well-being and sexuality of women: a doubleblind, placebo-controlled, two-centre study of combined and progestogen-only methods. Contraception 1995;52: 363-9. Trussell J, Kowal D. The essentials of contraception. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Cates jr W, Stewart GK, Guest F, et al., editors. Contraceptive technology. New York: Ardent Media; 1998. p. 211-48. Peters AAW. Buikpijn. In: Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM, redacteuren. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier; 1999. p. 557-74. Alvarez F, Brache V, Fernandez E, Guerrero B, Guiloff E, Hess R, et al. New insights on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril 1988;49:768-73. Wilcox AJ, Weinberg CR, Armstrong EG, Canfield RE. Urinary human chorionic gonadotropin among intrauterine device users: detection with a highly specific and sensitive assay. Fertil Steril 1987;47:265-9. Segal SJ, Alvarez-Sanchez F, Adejuwon CA, Brache de Mejia V, Leon P, Faundes A. Absence of chorionic gonadotropin in sera of women who use intrauterine devices. Fertil Steril 1985;44:214-8. Sivin I, Schmidt F. Effectiveness of IUDs: a review. Contraception 1987;36:55-84. United Nations Development Programme/United Nations Population Fund/World Health Organisation/ World Bank, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 1997;56:341-52. Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Cates jr W, Stewart GK, Guest F, et al., editors. Contraceptive technology. New York: Ardent Media; 1998. p. 779-844. Sivin I. Dose- and age-dependent ectopic pregnancy risks with intrauterine contraception. Obstet Gynecol 1991;78:291-8. Skjeldestad FE. How effectively do copper intrauterine devices prevent ectopic pregnancy? Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:684-90. Farley TMM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992;339:785-8. Kronmal RA, Whitney CW, Mumford SD. The intrauterine device and pelvic inflammatory disease: the Women’s Health Study reanaIyzed. J Clin Epidemiol 1991;44:109-22. Mishell jr DR, Bell JH, Good RG, Moyer DL. The intrauterine device: a bacteriologic study of the endometrial cavity. Am J Obstet Gynecol 1966;96:119-26. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87(5 Pt 2):884-90. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane V E R L O S K U N D I G E N

M E I

2 0 0 2

25

26 27

28

29

30

31

32 33 34

35

36

37

38 39

review). In: The Cochrane Library. Issue I. Oxford: Update Software; 2001. Sinei SKA, Schulz KF, Lamptey PR, Grimes DA, Mati JKG, Rosenthal SM, et at. Preventing IUCDrelated pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:412-9. Dueñas JL, Albert A,Carrasco F. Intrauterine contraception in nulligravid vs parous women. Contraception 1996;53:23-4. Kets H van, Pas H van der, Thiery M, Wildemeersch D, Vrijens M, Trappen Y van, et al. The GyneFix implant systems for interval, postabortal and postpartum contraception: a significant advance in long-term reversible contraception. International Study Group on Intrauterine Drug Delivery. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997;2:1-13. Sivin I, Stern J, Diaz S, Pavéz M, Alvarez F, Brache V, et al, Rates and outcomes of planned pregnancy after use of Norplant capsules, Norplant II rods, or levonorgestrel-releasing or copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 1992;166: 1208-13. Wilson JC. A prospective New Zealand study of fertility after removal of copper intrauterine contraceptive devices for conception and because of complications: a four-year study. Am J Obstet Gynecol 1989;160:391-6. Bernoux A, Job-Spira N, Germain E, Coste J, Bouyer J. Fertility outcome after ectopic pregnancy and use of an intrauterine device at the time of the index ectopic pregnancy. Hum Reprod 2000;15: 1173-7. Doll H, Vessey M, Painter R. Return of fertility in nulliparous women after discontinuation of the intrauterine device: comparison with women discontinuing other methods of contraception. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:304-14. Ylikorkala O. Prostaglandin synthesis inhibitors in menorrhagia, intrauterine contraceptive deviceinduced side effects and endometriosis. Pharmacol Toxicol 1994;75 Suppl 2:86-8. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane review). In: The Cochrane Library. Issue I. Oxford: Update Software; 2001. Lähteenmäki P, Bardin CW, Elomaa K, Haukkamaa M, Kivijärvi A, Kuukankorpi A, et al. Selection and performance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;164 Suppl:69-74. Sivin I, Stern J. Health during prolonged use of levonorgestrel 20 micrograms/d and the copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. International Committee for Contraception Research (ICCR). Pertil Steril 1994;61:70-7. Mandelin E, Koistinen H, Koistinen R, Affandi B, Seppälä M. Levonorgestrel-releasing intrauterine device-wearing women express contraceptive glycodelin A in endometrium during midcycle: another contraceptive mechanism? Hum Reprod 1997;12:2671-5. Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years’ comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991;77:261-4. Luukkainen T. The levonorgestrel intrauterine system: therapeutic aspects. Steroids 2000;65:699-702. Trussell J, Leveque JA, Koenig JD, London R, Borden S, Henneberry J, et al. The economic value of contraception: a comparison of 15 methods. Am J Public Health 1995;85:494-503.

Voor veel sectoren is automatisering essentieel geworden, maar ongeveer de helft van de verloskundige praktijken die zijn aangesloten bij de KNOV gebruikt nog steeds de kaartenbak. Intussen gaat de KNOV er in haar beleid van uit dat alle verloskundigen over ruim een halfjaar de computer in hun praktijk hebben ingevoerd. Waarom? Hoe kan dit veranderingsproces worden gehanteerd en welke rol kan de beroepsvereniging daarbij vervullen?

uiteindelijk alles gemakkelijker zal worden en dat de aansluiting met andere zorgverleners in de keten wordt uitgebouwd. Maar er is haast bij: over ruim zeven maanden accepteren de zorgverzekeraars geen geschreven declaraties meer. Betere praktijkvoering

verlopen. Veel verloskundigen weten nog niet goed wat het gebruik van de computer voor hun werk betekent en wat de gevolgen zullen zijn. Zij hebben het gevoel dat zij in het diepe moeten springen: het gaat toch immers goed met de handmatige administratie? Angst is ook hier echter een slechte raadgever. De investering van energie en middelen heeft grote voordelen en biedt een basis om in toekomstige ontwikkelingen beter overeind te blijven.

• Alle gegevens die in de computer worden opgeslagen zijn snel en compleet beschikbaar. Er zijn geen slecht leesbare kaarten met doorhalingen, en het is niet meer nodig gegevens over te schrijven, een dubbel systeem bij te houden, een schrift met bijzonderheden aan te leggen of kopieën van de kaart te maken. De gegevens van de cliënten zijn snel te raadplegen, de gegevens van de prenatale controles, partus en kraambed zijn altijd actueel en er is minder ruimte nodig voor archivering. Dit betekent een grote verlichting van de werkdruk. • De uitwisseling van cliënt- en andere gegevens binnen de praktijk, tussen praktijken onderling en tussen de eerste en tweede lijn wordt gemakkelijker. • Het wordt mogelijk om sneller informatie, bijvoorbeeld van bepaalde cliëntengroepen, te verzamelen. Hiermee kan eerder een beeld worden verkregen van het reilen en zeilen van de praktijk. Ook landelijke gegevens zijn sneller te genereren, onder andere voor overleg met de financiers of het ministerie. • Het verzamelen van gegevens en informatie voor de beroeps- en kwaliteitsontwikkeling wordt eenvoudiger. • Het wordt mogelijk om snel en goed te voldoen aan wettelijke en externe eisen en verplichtingen voor het aanleveren van gegevens, zoals de LVR-registratie.

Waarom?

Nieuw declaratiebeleid

Er zijn tal van redenen om in de praktijk aan automatisering te beginnen, maar de belangrijkste is toch wel het perspectief dat

Zorgverzekeraars Nederland heeft bepaald dat vanaf 1 januari 2003 de declaraties elektronisch aan de zorgverzekeraars moeten

Wouter de Heij

A

utomatisering is de inzet van ICT-hulpmiddelen (de computer dus) om het werk gemakkelijker, betrouwbaarder, sneller en met een hogere kwaliteit te laten

automatisering

De computer in de praktijk

TIJDSCHRIFT

VOOR

Wouter de Heij is interim projectmanager informatievoorziening bij de KNOV.

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

281

automatisering

worden aangeboden. Alle praktijken moeten dan geautomatiseerd zijn. Er is op dit moment nog geen duidelijkheid over de consequenties van niet-elektronisch declareren, maar de kans bestaat dat er dan gekort wordt op het tarief. Voorwaarde is wel dat tussen de KNOV en de zorgverzekeraars duidelijke afspraken worden gemaakt over de wijze van declaratieverkeer. Deze afspraken moeten in juni afgerond zijn. De KNOV zal er bijvoorbeeld op staan dat de praktijken ook retourinformatie van de zorgverzekeraars krijgen over de aangeleverde declaraties. De leveranciers van de pakketten kunnen dan vanaf juli starten met het realiseren van aanpassingen in hun programmatuur. Aanpak

afspraken moeten in juni afgerond zijn


bracht; de meeste gaven echter slechts een beperkte ondersteuning. Het aantal beschikbare pakketten is daardoor geleidelijk afgenomen: enerzijds ontwikkelden de technische mogelijkheden zich gaandeweg steeds verder, anderzijds werden vanuit de praktijken steeds hogere eisen gesteld. Twee pakketten

Op dit moment zijn er twee pakketten die voldoende steun kunnen bieden bij de praktijkvoering: • MicroNatal II van de onderneming MicroWare Automatisering. • Orfeus van de onderneming Digitalis. Deze pakketten hebben elk hun eigen kenmerken. De KNOV spreekt geen voorkeur uit voor een van beide programma’s, omdat de eisen en wensen van de individuele praktijken bepalend zijn voor de keuze. Men zal dus zelf een keuze moeten maken. Wél kan een vergelijking worden opgevraagd bij de regiokantoren.

Wat moet er nu globaal gebeuren als een praktijk overgaat tot automatisering? • Allereerst zal er een computer moeten komen. • Om teksten en overzichten op papier te kunnen afdrukken is een printer nodig. • Om te kunnen mailen en/of het internet (of intranet van de KNOV) op te kunnen, moet een modem worden aangeschaft. Al deze onderdelen samen – computer, printer, modem – worden de hardware genoemd. Daarnaast zullen computerprogramma’s (pakketten) moeten worden aangeschaft en ingevoerd. De verzamelnaam voor computerprogramma’s is software. Naast een pakket voor tekstverwerking moet een pakket worden gekozen voor de praktijkvoering; hiermee kunnen allerlei activiteiten worden geautomatiseerd, zoals het inschrijven van cliënten, de verslaglegging van de zorgverlening en het factureren van de verleende zorg.

Bij de keuze voor een pakket spelen de volgende overwegingen een rol: • Wat kan het pakket? Is dat wat wij willen? • Wat kost het pakket per maand? • Hoeveel praktijken gebruiken dit pakket? Zijn ze tevreden over het pakket en over de leverancier? • Is er begrijpelijke documentatie over het pakket? • Welke ondersteuning geeft de leverancier als er problemen zijn? • Wat hebben we nog meer nodig om dit pakket goed te kunnen gebruiken? In de praktijk blijken de pakketten nooit helemaal te voldoen aan de gestelde eisen. Het is dus van groot belang dat er van tevoren goed over wordt nagedacht: heeft men eenmaal gekozen, dan zit men eraan vast.

Pakketten

De gevolgen

De afgelopen jaren zijn verschillende pakketten voor de verloskundige praktijk uitge-

Als eenmaal gekozen is voor de hardware en het pakket, dan moeten diverse stappen

V O O R


M E I

2 0 0 2

Keuze

worden genomen om het programma te kunnen gebruiken. Essentieel hierbij is dat met de leveranciers van de hard- en software goede afspraken worden gemaakt over de invoering. Hardware

• De KNOV zal met een aantal leveranciers afspraken gaan maken om te zorgen dat de prijsstelling en serviceverlening voldoende garantie bieden voor een continue praktijkvoering. De praktijken kunnen gebruik maken van deze afspraken. • De computers, printers en het modem moeten op een handige plaats worden neergezet. In sommige gevallen zal de bekabeling misschien aangepast moeten worden. Hierover worden van tevoren goede afspraken gemaakt met de leverancier. • Na het plaatsen worden alle onderdelen getest. • De apparatuur moet ook onderhouden worden. Problemen moeten snel opgelost worden, omdat anders knelpunten in de praktijkvoering kunnen ontstaan. Als over het onderhoud geen aanvullende afspraken met de leverancier worden gemaakt, is dit een verantwoordelijkheid van de praktijk zelf. In de afspraken die de KNOV met de leveranciers maakt zal het onderhoud een belangrijk element zijn. Software

Ook de invoering van het gekozen computerprogramma vergt zorgvuldigheid om problemen achteraf te voorkomen. De volgende punten vragen aandacht. • De installatie van het pakket op de computer. • Het gebruik van het pakket: wordt het pakket al meteen helemaal gebruikt, of wordt er begonnen met onderdelen? • Het leren omgaan met het pakket. Het is het beste om een cursus te volgen. • Het inrichten van het pakket. Er moe-

ten basisgegevens worden ingevoerd die nodig zijn om het programma goed te laten draaien. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de tarieven van de producten die in rekening gebracht kunnen worden bij zorgverzekeraars. • Nadat het pakket is ingericht, is het belangrijk te testen of het ook naar verwachting functioneert. • Het tempo van invoering. Worden alle bestaande cliënten meteen ingevoerd of alleen de nieuwe cliënten? Of worden de cliënten een tijdlang zowel in de computer als in de kaartenbak ingevoerd om fouten te voorkomen? In elk geval moeten alle cliënten worden ingevoerd voor wie de geleverde zorg in januari 2003 gefactureerd zal moeten worden. • De manier van werken: het gebruik van het pakket zal leiden tot veranderingen. Wie doet wat wanneer op welke manier? In de praktijk moeten hier afspraken over worden gemaakt. • Afspraken zijn ook nodig met betrekking tot de wijze waarop de gegevens worden vastgelegd. Het gaat hierbij om praktische punten: worden bijvoorbeeld de voorletters van een cliënt met hoofdletters of met kleine letters ingevoerd? Wanneer deze zaken zijn afgewikkeld, kan het pakket in gebruik genomen worden. Meestal komen dan nog problemen aan de orde waaraan niet eerder is gedacht. De leverancier ziet deze periode als de nazorgfase.

invoering kost tijd

De invoering van automatisering kost dus tijd. Aangezien over zeven maanden de praktijken geautomatiseerd moeten zijn, kan de besluitvorming hierover niet lang meer uitgesteld worden. Ondersteuning van de KNOV

Zorgverzekeraars Nederland heeft bepaald dat vanaf 1 januari 2003 het declaratieverkeer geautomatiseerd moet zijn. De vraag is dus niet of maar wanneer de verloskundige TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

283

automatisering er komt concrete ondersteuning


praktijken deze stap zullen nemen. Daarom, en ook vanwege signalen uit de praktijken, wil de KNOV graag steun bieden. De praktijken moeten echter zelf de keuze maken. Deze ondersteuning wordt op verschillende manieren geregeld. • Er komen voorlichtingsbijeenkomsten over automatisering, het belang ervan en de wijze waarop de praktijken deze kunnen (en moeten) toepassen. De leveranciers van de twee pakketten zullen een demonstratie geven. • Er komt concrete ondersteuning bij de keuze van het pakket: welk pakket sluit het meest aan bij de gewenste praktijkvoering? Er is praktijkvergelijking opgesteld waarin de belangrijkste kenmerken van het pakket in kaart worden gebracht. • Er wordt hulp geboden bij de invoering van de automatisering, bijvoorbeeld door het organiseren van instructiebijeenkomsten, cursussen, het opzetten van een implementatieplan, enz. Tijdens de informatiebijeenkomsten kunnen de praktijken zelf ook aangegeven aan welke vorm van ondersteuning zij behoefte hebben. • Er wordt steun geboden bij het maken van afspraken met de leveranciers. Met de leveranciers van de hardware zullen afspraken gemaakt worden over de offertes die worden uitgebracht. Met de leveranciers van de software worden afspraken gemaakt over de afhandeling van knelpunten en de verdere ontwikkeling van de pakketten. • Er komen duidelijke afspraken met de zorgverzekeraars over de wijze van aanleveren van de declaraties. De leveranciers van de pakketten moeten deze afspraken in het programma verwerken. De KNOV heeft een projectgroep ‘Automatisering verloskundige praktijken’ in het leven geroepen om deze maatregelen uit te

V O O R


M E I

2 0 0 2

voeren. Deze projectgroep zal nauw samenwerken met de regiokantoren. Toekomstbeeld

De hier beschreven automatisering is een eerste steen in het fundament voor verder gebruik van ICT-hulpmiddelen. Als de basale automatisering naar tevredenheid functioneert, kan worden bekeken of deze verder kan worden uitgebouwd, bijvoorbeeld om de overdracht van een cliënt binnen de eerste lijn en tussen de eerste en tweede lijn eenvoudiger te maken. De gegevens van een cliënt worden dan elektronisch verzonden naar een andere praktijk of naar het ziekenhuis waar de cliënt verdere verloskundige hulp zal ontvangen. Ook een een intensiever gebruik van het KNOV-intranet kan over enige tijd verschillende voordelen bieden: er behoeft minder post te worden verzonden en er kan snel worden gereageerd op (voorgenomen) besluiten. Om de vastlegging van gegevens te vergemakkelijken kunnen hulpmiddelen worden ingezet. Zo kunnen bijvoorbeeld met een telefoon of een palmtop-computer gegevens bij de cliënt worden vastgelegd, die direct in het pakket worden verwerkt. Automatisering van de praktijk kost in het begin veel tijd en energie, maar er zijn ook direct grote voordelen voor de praktijkvoering. De ontwikkelingen op technisch gebied zijn daarnaast zo groot, dat de voordelen in de toekomst verder uitgebouwd kunnen worden. Laten die praktijken die nog niet zijn geautomatiseerd, de eis van de zorgverzekeraars aangrijpen om, met ondersteuning van de KNOV, snel een keuze te maken voor automatisering. Het is immers niet meer de vraag óf er geautomatiseerd moet worden, maar of de praktijk voor 1 januari 2003 geautomatiseerd is. l

Het begint met steeds sterker wordende signalen dat er iets moet gaan gebeuren, vervolgens geef je je eraan over, maar voordat je kunt genieten van het eindresultaat, moet je eerst nog even door de wanhoopsfase. Klinkt het bekend? Een bevalling kent zeker raakvlakken met de ingebruikneming van een computer. Hoe komt het dan toch dat juist verloskundigen zo weinig geautomatiseerd zijn? Marique de Vries

sja, de computer die ik thuis heb staan, is beslist mooier en moderner dan deze.’ Verloskundige Monique van Heumen kijkt peinzend naar de oude pc die een groot deel van haar bureau in beslag neemt. Het grijs uitgeslagen exemplaar lijkt bijna antiquarische waarde te hebben. Maar ondanks stramme toetsen, lompe vormgeving en buitenproportionele omvang, wil Monique geen kwaad woord horen over haar Compaqje. ‘Okee, de enter-toets hapert soms, en hij ziet er niet uit. Maar hij doet het nog prima, dus waarom zou ik hem vervangen?’

T

‘

Pioniers

Zo’n zeven jaar geleden ging het er anders aan toe bij vroedvrouwenpraktijk Nicolaas Witsenkade. Het was een van de eerste praktijken die iets aan automatisering deden. Monique: ‘Als pioniers maakten de vroedvrouwen van deze praktijk deel uit van een testgroep die het programma Orfeus als eersten in gebruik namen. Regelmatig kwamen andere verloskundige kijken om te zien hoe het hier toeging. Het was een tijd

automatisering

Puffend op weg

van crashende computers, dagelijks contact met de helpdesk, immense frustratie, maar ook veel en snelle vooruitgang. De praktijk speelde echt een voortrekkersrol.’ Maar daarna stond de ontwikkeling een beetje stil. En nu, ruim zeven jaar na die hemelbestormende fase, is de praktijk nog steeds slechts half geautomatiseerd. Maar dat is nog altijd veel meer dan gezegd kan worden over de talloze praktijken waarin computers nauwelijks gebruikt worden. Monique doet een poging om die magere automatiseringsgraad te verklaren: ‘We zijn een bijzondere beroepsgroep. De meeste vroedvrouwen zijn doeners. Die hebben weinig interesse in de technische kant van de zaak. Ook op de opleiding is er vooral aandacht voor het ambachtelijke gedeelte van ons vak, en leer je nauwelijks hoe je een praktijk moet managen.’ Tijdgebrek en tijdwinst

Maar de belangrijkste reden voor de onbekendheid met de cyberwereld heet Tijdgebrek. Monique: ‘Hoe je het ook wendt of keert, leren computeren vergt investeringen. Niet alleen in geld, maar vooral in tijd. Toen hier de computer zijn intrede deed, namen we beurtelings de laptop mee naar huis om ’s avonds thuis te oefenen. Dan voerde je bijvoorbeeld een fictieve patiënt in. Of je deed een spelletje om ervaring met de muis op te doen. Maar dat moest dus wel in je vrije tijd.’ Monique en haar collega’s maakten met veel kunst- en vliegwerk tijd vrij om zich het werken met en op de computer eigen te maken en plukken daar nu de vruchten van. ‘Ik zou niet meer terug willen,’ zegt Monique stellig. ‘De tijdwinst is enorm. Bovendien werken we nu veel overzichtelijker, netter en efficiënter. Vroeger moest je – in een slecht geval – de patiëntenkaart tweemaal overschrijven: niet alleen een exemplaar voor op de praktijk, maar ook een voor onderweg en een voor de zwangere. Nu kunnen we dat centraal houden en de versie in de computer steeds aanpassen en TIJDSCHRIFT

VOOR

Marique de Vries is freelance journalist.

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

285

automatisering

zo nodig printen. Verder maak ik veel gebruik van standaarddocumenten. Brieven of andere teksten die je vaak nodig hebt, kun je nu personaliseren en aanpassen aan je specifieke wensen, zonder dat je de hele tekst opnieuw moet intikken. Dat scheelt ook veel tijd. Daarnaast is het een zegen dat de administratie geautomatiseerd is. Rekeningen rollen op tijd uit de printer en je kunt in een oogopslag zien welke rekeningen nog betaald moeten worden. Zo hou je beter overzicht.’ Hobbel

met een paar drukken op de knop veel simpeler en sneller

Ook voor het doorgeven van de LVR-gegevens is de computer inmiddels onmisbaar in de praktijk. ‘Vroeger was dat een crime. Je moest zoveel documenten invullen, en als je een fout maakte, kreeg je het hele zaakje weer terug en moest je opnieuw die papierwinkel doorspitten. Dat gaat nu met een paar drukken op de knop veel simpeler en sneller.’ En het laatste maar zeker niet onbelangrijkste grote voordeel is natuurlijk de geautomatiseerde verzending van declaraties aan de zorgverzekeraars. Vanaf 1 januari 2003 moeten alle verloskundigen op deze manier hun rekeningen indienen. Een hobbel die de niet-geautomatiseerde praktijken de komende acht maanden nog moeten nemen, maar waar Monique en haar collega’s allang aan gewend zijn. Monique: ‘Gelukkig maar, want het lijkt me vervelend om op het laatste moment even snel dit stuk van de administratie te moeten automatiseren. Het is fijner als je daar tijd voor hebt, zodat je eventuele hindernissen “in alle rust” op kunt vangen.’ Ondanks de verworvenheden van het computergebruik, ziet Monique ook beperkingen. ‘In het begin namen we een laptop mee tijdens onze dienst, maar dat was erg


V O O R


M E I

2 0 0 2

onhandig. In de eerste plaats duurde het opstarten van de computer vaak minutenlang. En bij 9 centimeter ontsluiting is dat een eeuwigheid. Verder is het ook nogal een gewicht dat je mee moet torsen. Vanwege parkeerproblemen ga ik het liefst op de fiets naar de patiënten. Ik sleep dan al een baarkruk en een zware tas met zuurstofapparaat en instrumenten met me mee. Met een laptop erbij bezwijk ik echt.’ Mail

De klanten van de Nicolaas Witsenkade vinden de automatisering redelijk vanzelfsprekend. Ze lopen vaak zelfs een stapje voor op de praktijksituatie. ‘Ik krijg steeds vaker het verzoek van patiënten om per email overleg te hebben. Maar dat doen we niet. Af en toe gebruiken we de mail om contact te houden met patiënten in het buitenland, maar we hebben er de tijd niet voor om geregeld mail te checken en te beantwoorden. We zijn telefonisch goed bereikbaar, dus waarom zou dat anders moeten? Bovendien kan het digitale contact natuurlijk nooit het persoonlijke contact vervangen. Zeker niet in dit beroep waarbij intimiteit en vertrouwen zo belangrijk zijn. Ik kan me wel voorstellen dat we ooit een eigen internetsite (laten) maken. Daarop zouden we bijvoorbeeld algemene informatie over de praktijk kwijt kunnen en onze visie op verschillende soort bevallingen. Verder kunnen we misschien later ook digitale informatie uitwisselen met andere zorgverleners en andere vroedvrouwen.’ Maar dat zijn zorgen voor later. Eerst maar eens zorgen dat alle vroedvrouwen bijtijds hun administratie geautomatiseerd hebben. De KNOV kan daarbij een goede steunpilaar en informatiebron zijn. En wie praktijkervaringen wil horen, stuurt gewoon een mailtje naar Monique... l

In deze aflevering bespreek ik de χ 2-toets (uitgesproken en vaak ook geschreven als chi-kwadraattoets). Deze toets geeft een goed beeld van de algemene principes van statistisch toetsen, en hij is met behulp van een eenvoudige rekenmachine toe te passen. Simone Buitendijk

et principe achter de chi-kwadraattoets is dat er twee situaties met elkaar worden vergeleken: – de verwachte situatie; – de geobserveerde situatie. Verwacht betekent in dit geval: verwacht onder de nulhypothese. Deze wordt voor de start van een onderzoek geformuleerd en luidt dat twee te onderzoeken interventies of twee vergeleken onderzoeksgroepen geen verschil in uitkomst zullen laten zien.* Meestal zullen onderzoekers voor het begin van hun onderzoek natuurlijk hopen dat een nieuwe behandeling wel degelijk beter is dan de oude, maar die hoop heeft geen invloed op het formuleren van de nulhypothese. Wanneer de nulhypothese wordt verworpen op basis van de onderzoeksresultaten, besluit men dus dat er wél een verschil is tussen de twee groepen. Naarmate de verschillen tussen de uitkomsten van beide groepen groter zijn, zal het meer voor de hand liggen te concluderen dat de nulhypothese (‘geen verschil’) niet kan worden gehandhaafd.

H

Met behulp van een statistische toets – in geval de chi-kwadraattoets – kan worden vastgesteld hoe groot de kans is dat de bevindingen nog op toeval zouden kunnen

methoden van wetenschappelijk onderzoek VII

De chikwadraattoets

berusten. Die kans wordt uitgedrukt in de p-waarde: hoe kleiner de p-waarde, des te kleiner de kans dat een gevonden verschil een toevalsbevinding kan zijn, en des te groter dus de neiging om te concluderen dat er echt een verschil bestaat tussen de twee onderzochte groepen. Een voorbeeld

Als voorbeeld nemen we een hypothetisch onderzoek naar het effect van externe versie op de kans dat een kind dat à terme in stuit lag, bij de baring in hoofdligging ligt. We kunnen voor dit onderzoek beschikken over 200 zwangeren met een kind in stuit bij ongeveer 37 weken zwangerschapsduur. Deze vrouwen worden verdeeld over twee groepen: bij 100 vrouwen wordt de externe versie uitgevoerd (interventiegroep), bij de andere 100 niet (controlegroep). Uiteindelijk blijken na het onderzoek 80 vrouwen een kind in hoofdligging te hebben bij de aanvang van de baring. De nulhypothese is dat er geen verschil is in kans op hoofdligging bij de baring tussen beide groepen. ‘Onder de nulhypothese’ verwacht je dus 40 vrouwen met een kind in hoofdligging in de interventiegroep en 40 in de controlegroep. Dit is de verwachte (expected) situatie. Deze cijfers brengen we onder in een zogenaamde 2×2-tabel (tabel 1). In tabel 2 is de situatie weergegeven zoals die in werkelijkheid wordt gevonden: de observed situatie. Van de 80 vrouwen met een kind in hoofdligging bleken er 30 in de controlegroep en 50 in de interventiegroep te zitten. De kans op een kind in stuitligging is dus 70% in de controlegroep en 50% in de interventiegroep. Het relatieve risico op een kind in stuitligging in de controlegroep ten opzichte van de interventiegroep is dus 50/30 = 1,4. De vraag is nu: kan dit verschil nog toeval zijn, of is er echt een gunstig effect van de externe versie? Als het verschil eigenlijk op toeval berust, betekent dit dat er in werkelijkheid geen effect is van de externe versie. TIJDSCHRIFT

VOOR

* In deze aflevering wordt voortgebouwd op eerdere artikelen in deze serie.1,2 Zo worden de begrippen nulhypothese, p-waarde en relatief risico bekend verondersteld.

Mw.dr. S.E. Buitendijk, TNO Preventie en Gezondheid, Postbus 2215, 2301 CE Leiden; e-mail [email protected]

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

287

methoden van wetenschappelijk onderzoek VII

Tabel 1 Aantallen in de cellen verwacht onder de nulhypothese (‘expected’) Uitkomst

Versie Ja 40 60 100

Hoofd Stuit Totaal

Totaal Nee 40 60 100

80 120 200

Tabel 2 Aantallen in de cellen geobserveerd in (hypothetisch) onderzoek (‘observed’) Uitkomst

Versie Ja 50 50 100

Hoofd Stuit Totaal

Totaal Nee 30 70 100

80 120 200

Van chi-kwadraat naar p-waarde De formule

Met behulp van de chikwadraat-toets kan worden uitgerekend hoe groot de kans is dat het gevonden verschil geen toeval is. Daartoe gebruiken we de volgende formule:

χ2 =

Σ(Ο−Ε) Ε

2

Voor elk van de vier cellen in de 2×2-tabellen trekken we de expected waarde (in tabel 1) af van de observed waarde (in tabel 2). Deze getallen worden vervolgens gekwadrateerd. Het kwadrateren is nodig om uitsluitend positieve getallen te krijgen; anders zouden de positieve en de negatieve verschillen binnen de cellen elkaar neutraliseren, en zou de waarde van de chi-kwadraat nul zijn.

Tabel 3 Van chi-kwadraat naar p-waarde DF 0,10 0,05 1 2,706 3,841 2 4,605 5,991 3 6,251 7,815 4 7,779 8,488 5 9,236 11,070

0,025 5,024 7,378 9,348 11,143 12,832

DF = degrees of freedom (vrijheid)


Vervolgens delen we de vier uitkomsten door de bijbehorende expected waarde. Voor de cel linksboven zou dit dus worden: (50 – 40)2 / 40. En voor de cel rechtsboven: (30 – 40)2 / 40. Deze vier getallen worden vervolgens bij elkaar opgeteld. De uikomst van deze berekening is dan de waarde van de chi-kwadraat. In dit geval is die waarde 8,34. De waarde van de chi-kwadraat wordt groter naarmate de verschillen tussen de observed en de expected waarden groter worden. Dat is logisch: hoe groter die verschillen, des te groter de kans dat ze niet op toeval berusten.

V O O R


M E I

2 0 0 2

De waarde van de chi-kwadraat is vervolgens met behulp van een tabel (tabel 3) te ‘vertalen’ naar een p-waarde. Om te weten op welke regel in de tabel we moeten kijken, moeten we nog één ding vaststellen, namelijk het aantal ‘vrijheidsgraden’ (degrees of freedom, DF). Dat aantal vrijheidsgraden is afhankelijk van het aantal rijen en kolommen in de tabel met observed en expected waarden. We gebruiken hiervoor de volgende berekeningswijze: • Het aantal rijen en het aantal kolommen wordt verminderd met 1. • Beide uitkomsten worden met elkaar vermenigvuldigd. Bij een 3×3-tabel is het aantal vrijheidsgraden dus (3–1) × (3–1) = 2 × 2 = 4. Bij een 2×2-tabel (zoals in dit geval) is er één vrijheidsgraad: (2–1) × (2–1) = 1 × 1 = 1.

0,01 6,635 9,210 11,345 13,277 15,086

0,005 7,879 10,597 12,838 14,860 16,750

0,001 10,828 13,816 16,266 18,467 20,515

0,0005 12,116 15,202 17,730 19,998 22,108

In dit geval is de p-waarde die hoort bij de chi-kwadraat dus net iets groter dan 0,005. Dit betekent dat het verschil tussen de interventie- en de controlegroep in ieder geval statistisch significant is. Het betekent ook dat de kans dat het gevonden relatieve risico van 1,4 op toeval berust (en dus eigenlijk 1,0 is) ongeveer 0,005 (0,5%) is. Waarschijnlijk is er dus wel degelijk een effect van externe versie op kans op een hoofdligging aterme. De nulhypothese kan dus worden verworpen. Toepassingsmogelijkheden

De chi-kwadraattoets is te gebruiken wanneer zowel de expositiefactor als de onderzochte uitkomsten nominale variabelen zijn. Dat betekent dat ze in te delen zijn in categorieën die een naam kunnen hebben, zonder dat daar een bepaalde volgorde bij hoort. Een nominale variabele is bijvoorbeeld ‘geslacht’ (manlijk of vrouwelijk) of ‘ligging van de baby bij de geboorte’

(hoofdligging, stuitligging, dwarsligging). In principe kunnen bij nominale variabelen veel verschillende categorieën worden onderscheiden. Een chi-kwadraattoets kan dan ook voor grotere tabellen dan een 2×2tabel worden uitgerekend. Wel geldt daarbij als regel dat er in de expected 2×2-tabel geen cellen mogen zijn met minder dan vijf observaties. Let er ook op dat altijd absolute getallen worden ingevuld, geen percentages. Met een simpele rekenmachine kunnen zo bij bepaalde onderzoeksresultaten de bijbehorende p-waarden uitgerekend worden. Vergeet echter nooit dat ook bij onzinnige onderzoeksvragen en -uitkomsten heel nette p-waarden kunnen worden uitgerekend. l Literatuur 1 2

Buitendijk SE. Risicomaten. Tijdschr Verlosk 2001;26(11):8759. Buitendijk SE. Statistisch toetsen. Tijdschr Verlosk 2002;27(2):97-101.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

289

advertentie


V O O R


M E I

2 0 0 2

interview

Onderzoek in de praktijk De snel veranderende kraamzorg heeft geleid tot een onderzoek naar de inhoudelijke kwaliteit ervan. ‘Iedereen roept dat kraamzorg zo belangrijk is,’ zegt Kathy Herschderfer, ‘maar niemand kan zeggen waarom.’ Zij is verloskundige en leidt het project Kraamzorg in Nederland, van TNO Preventie en Gezondheid. Mariëtte Storm

p het moment dat er Kamervragen werden gesteld, najaar 2000, lag het onderzoeksvoorstel al bij minister Borst die een initiatiefgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de kraamzorg, verzocht om het voorstel uit te werken. Herschderfer, die naast haar werk bij TNO nog twee dagen per week werkt in haar eigen praktijk in Brabant, zegt: ‘Wij wilden onderzoek doen naar de inhoudelijke kwaliteit van de kraamzorg. Tot dan toe werden alleen de processen geëvalueerd (loopt het wel; hoe wordt ingeschreven), maar er werd nooit gevraagd of kraamzorg wel nuttig is. De ziektekostenverzekeraars bepalen hoeveel uren kraamzorg er gegeven kan worden, en al gauw werd gezegd dat het best wat minder kon. Van tien dagen ging men terug naar acht, en dat gebeurde zonder enige onderbouwing. Het effect van de activiteiten en handelingen verricht tijdens de kraamperiode, is trouwens nooit onderbouwd geweest. Een eeuw geleden is de kraamzorg ontstaan en die is altijd gebleven. Het werd tijd om terug te gaan naar de basis: welke taken zijn belangrijk, wat kun je wel of niet missen.’

O

Een hele klus Het onderzoek bestaat uit twee deelonderzoeken, een literatuur- en consensusonderzoek, en een inventarisatie- en evaluatieonderzoek.

Foto: Mariëtte Storm

In een groot nationaal en internationaal literatuuronderzoek werd gezocht naar onderbouwing van alle aspecten van postnatale zorgverlening. Van de meeste handelingen verricht tijdens de kraamperiode, was geen onderbouwing te vinden. Daarom werd aan alle kraamzorgorganisaties gevraagd om de protocollen en werkinstructies waarmee ze werkten, op te sturen. Voor sommige aspecten van kraamverzorging werden overeenkomsten gevonden, maar de werkinstructies bleken onderling behoorlijk te verschillen. Veel vragen bleven onbeantwoord. Een consensusonderzoek waarbij 131 stellingen werden voorgelegd aan een expert-panel, moest hierover de nodige duidelijkheid verschaffen. Het rapport Literatuur- en consensusonderzoek van het kraamzorgonderzoek dat vorig jaar werd aangeboden aan de Tweede Kamer, bevat de eindrapportage van het eerste deelonderzoek. Voor het tweede deelonderzoek werd afgelopen jaar aan alle verloskundige praktijken gevraagd om een of twee kraambedden te leveren. Ruim 600 kraambedden werden geworven. ‘Vijfentachtig procent van de praktijken, verspreid over het hele land heeft meegewerkt,’ zegt Herschderfer, ‘en daarvoor zijn we heel dankbaar. Die landelijke spreiding is zo belangrijk omdat wij nu kunnen zeggen dat de resultaten representatief zijn. Er bestaan namelijk geen landelijke cijfers over de verschillende vormen van kraamzorg. Wij hopen door zo’n groot onderzoek een idee te kunnen geven over de manier waarop de kraamzorg in elkaar

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

291

interview

zit. Als je de kranten leest, moet het schrijnend zijn. Mensen die hun uren niet kregen waardoor mogelijk gezondheidsproblemen bij moeder en kind, op korte of langere termijn kunnen optreden. Wij willen er achterkomen of dit waar is. Daarnaast kijken we naar bepaalde aspecten van kraamverzorging die uit het eerste deelonderzoek zijn gekomen om te weten te komen of er een relatie bestaat tussen de verschillende typen kraamzorg, waardoor je kunt zeggen dat bepaalde taken beter of slechter worden uitgevoerd. Een hele klus, ook voor kraamvrouwen en kraamverzorgenden die dagelijks voor ons een activiteitendagboek hebben bijgehouden.’

Ondergeschoven kind

kraamzorg is altijd een ondergeschoven kind geweest


‘De kraamzorg, die essentieel is voor de verloskundige zorgverlening, is altijd een ondergeschoven kind geweest,’ zegt Herschderfer. ‘Het is belangrijk dat er nu aandacht aan wordt besteed, want er komen steeds meer bewijzen dat het begin van een gezin – de eerste weken, de binding tussen ouders en kind en de reacties van de eventuele andere kinderen daarop – consequenties heeft voor later. En wat de gezondheid van de vrouw betreft, een bevalling kan gezondheidsproblemen op de lange termijn met zich meebrengen. Daar is altijd, ook wereldwijd, te weinig aandacht voor geweest. We hebben in Nederland een fantastisch systeem waardoor je een week kunt uitrusten en herstellen, zowel geestelijk als lichamelijk. Je kunt als het ware je bevalling verwerken. Er is nergens ter wereld een systeem dat hieraan kan tippen. En iedereen kijkt naar Nederland en vraagt: hoe doe je dat? Er wordt steeds meer op de kraamzorg bezuinigd zonder te kijken of dat verantwoord is. Met dit onderzoek hopen we antwoord te kunnen geven op de vraag hoe het gesteld is met de kraamverzorging, welke aspecten daarin effectief zijn en wat het nut van kraamzorg in het algemeen is. Als er geen kraamzorg meer zou bestaan, dan zouden vrouwen het kraambed toch thuis doorbrengen, net zoals in andere landen. Het is een kwestie van instelling, maar wij zijn dat niet gewend. Het zou jammer zijn als de kraamverzorgende

V O O R


M E I

2 0 0 2

zou verdwijnen, en je moet je afvragen of het verantwoord is om een thuisbevalling in deze tijd alleen te doen. Ik denk dat het heel verstandig is om altijd met z’n tweeën te zijn, want er zijn alle mogelijke situaties waarin je met twee handen tekortschiet. Dat weten we allemaal. Dus als je antwoord luidt dat je met z’n tweeën bij een bevalling moet zijn, dan is de logische volgende vraag: wie moet de tweede zijn? Dat hoeft niet per definitie een kraamverzorgende te zijn. Het kan ook een verloskundige zijn, maar dat is in het huidige systeem een erg dure en onmogelijke oplossing. Je zou zelfs zogenaamde doula’s kunnen inzetten, een term die wordt gebruikt voor opgeleide leken die een barende vrouw en vrouwen tijdens de kraamperiode bijstaan. Maar het zou doodzonde zijn om een instantie die in Nederland een eeuw bestaat, te vernietigen.’

Gouden standaard Door het combineren van een verloskundige praktijk met een onderzoeksbaan weet Heschderfer als geen ander hoe belangrijk maar ook hoe moeilijk het is om je eigen handelingen te onderbouwen. ‘Het gaat om die ene persoon tegenover je,’ zegt zij. ‘Die heeft recht op de beste zorg. Dan moet je flexibel zijn en kunnen toegeven dat datgene wat je geleerd hebt, niet altijd waar is, en niet altijd leidt tot de beste zorg. Dat is niet makkelijk. Je moet je blijven afvragen waar je mee bezig bent want de verloskunde is niet statisch. Verloskundigen vragen wel eens waar al dat onderzoek voor nodig is. Om je zorgverlening te baseren op de best beschikbare onderbouwing. Daarvoor is goed onderzoek nodig. Als onderzoeker moet je de juiste vragen stellen en de beste onderzoeksmethodes gebruiken, maar het is de clou om de juiste interpretatie aan te brengen zodat de relevantie van de resultaten voor de praktijksituatie aan de orde komt. En daarin zit de uitdaging van mijn werk. Ik moet eerlijk zeggen: hoe langer ik onderzoek doe, des te moeilijker wordt het om in de praktijk te werken. Neem bijvoorbeeld het derde tijdperk. We hebben geleerd dat het gebruik van oxytocine

Allochtone kraamvrouwen Het onderzoek naar de kraamzorg wil Herschderfer zo snel mogelijk afronden. Het onderwerp is heel actueel en de zorgverzekeraars, de beroepsgroepen, de overheid en de poli-

tiek zitten erop te wachten. ‘In de Tweede Kamer wordt gevraagd wat te doen met de crisis in de kraamzorg. Ze wachten op de resultaten van ons onderzoek om verder te kunnen. We zijn ook bezig met het onderdeel van het tweede deelonderzoek, dat gaat over de toegankelijkheid van de kraamzorg voor allochtonen. Daarover bestaat veel zorg bij het ministerie, bij hulpverleners en kraamzorgorganisaties. De perinatale sterfte onder allochtonen is hoger dan onder autochtonen in Nederland. Er wordt gesuggereerd dat het wel of niet hebben van kraamzorg daar iets mee te maken heeft. Er is minder kraamverzorging in allochtone gezinnen, maar hoe komt dit? Wij kijken nu niet inhoudelijk naar de verschillen in kraamzorg bij allochtone en bij niet-allochtone gezinnen, maar naar de knelpunten en wij vergelijken ook 50 gezinnen die wel kraamzorg hebben gehad met 50 gezinnen waar dat niet is gebeurd.’ Op de achtste dag worden er interviews gehouden bij 100 Turkse en Marokkaanse gezinnen, in hun eigen taal door 20 voorlichters ‘eigen taal en cultuur’ (vetc’ers) die door het onderzoeksteam zijn opgeleid om interviews af te nemen. In het werkgebied van deze vetc’ers is aan verloskundigen gevraagd of zij aan hun allochtone kraamvrouwen toestemming willen vragen om benaderd te worden door een landgenoot. Daarna wordt door de vetc’er een afspraak gemaakt voor een gesprek op de achtste dag. ‘Wij geven de vetc’ers de kans om naast de interviews ook voorlichting te geven. Zij rapporteren dan over de onderwerpen waarover veel vragen komen. Zij signaleren de hiaten, wat men niet heeft begrepen van de kraamverzorgende. Men denkt vaak dat allerlei zaken duidelijk gezegd zijn, maar later blijkt vaak dat bepaalde adviezen en voorlichting niet goed zijn overgekomen. Communicatie met zorgverleners is een groot probleem voor allochtonen. Als ex-Amerikaan mag ik dit wel zeggen, denk ik. Volgens de huidige definities ben ik nog steeds allochtoon en blijf ik ook allochtoon, hoewel ik de Nederlandse nationaliteit heb.’ Ze moet hartelijk lachen om haar ei-

TIJDSCHRIFT

VOOR

ineens word je ermee geconfronteerd dat je te veel spuit

gen woorden. l

in sommige gevallen een uitstekende preventieve maatregel is tegen fluxus post partum. Op indicatie dus, maar in de praktijk blijkt dat de indicatiestelling voor het gebruik ruim is, waardoor oxytocine heel vaak wordt gebruikt. Logisch, je hebt het druk, en nu kun je met een gerust hart sneller weg, of de dag daarvoor had je een dijk van een fluxus. Maar als je kijkt naar de onderbouwing – de evidence – dan zou je het profylactisch gebruik van oxytocine kunnen verminderen. Je hebt het altijd goed gedaan en je indicatiestelling was misschien wat ruimer, maar je had geen ernstige gevallen van bloedverlies, dus je dacht dat je het goed deed. En ineens word je ermee geconfronteerd dat je misschien te veel spuit. Een ander voorbeeld is het zetten van een episiotomie. In de fysiologische verloskunde hoef je niet meer dan 10% epi’s te zetten, dat is allang bewezen, maar toch zetten wij met z’n allen in Nederland veel meer epi’s. Hoe beter je weet wat de zogenaamde gouden standaard zou moeten zijn, des te moeilijker is het om deze toe te passen. Je hebt met mensen te maken en met je eigen voorkeur en ervaring.’ De navelverzorging van de pasgeborene met alcohol noemt Herschderfer als voorbeeld van een handeling die wordt uitgevoerd uit hygiënische overwegingen, maar waarvoor in de literatuur geen enkel bewijs is te vinden. Sterker nog, deze handeling kan schadelijk zijn en is misschien zelfs pijnlijk voor de baby. In haar eigen praktijk zei een kraamverzorgende dat ze, hoewel ze wist dat het niet volgens de regels is, ze toch de navel van de baby met alcohol schoonmaakt. ‘Ik vroeg of ze wist waarom alcohol niet meer gebruikt mocht worden, maar ze had geen idee. Misschien wel omdat ik het gezegd had? Ik heb het haar uitgelegd, en dat is nou evidence-based midwifery, het bewijs van de evidence in de praktijkvoering.’

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

293

column Couture parturiënte Bevallen is een sport. En net zoals schaatsen een strak, glad aërodynamisch pak vergt, bij golfen een geruite broek hoort en skiën dient te geschieden in een oerlelijk donzen pak heeft ook het baren zijn eigen mode met de daarbij behorende iconen. De meeste vrouwen bevallen in een kledingstuk waarvan ik de naam niet weet. Het houdt het midden tussen een enorm groot, wijd T-shirt en een soort vormeloze jurk. Het is van katoen, het is vaak veel te groot, het heeft meestal een gat in de naad onder de rechteroksel en er staat bijna altijd wel een afbeelding van een of andere beer op. Oorspronkelijk is het de bedoeling dat men erin slaapt, maar het is blijkbaar ook dé outfit om een kind in te baren. Dit geldt niet voor iedereen. Een keer had ik het genoegen om de Máxima onder de parturiënten te begeleiden. Haar naam ben ik vergeten, maar haar verschijning staat nog steeds in mijn netvlies gegrift. Zij was in de eerste plaats een dame. Een échte dame. Sommige keurige dames veranderen tijdens de weeën in scheldende monsters. Mijn dame hief tijdens elke contractie haar gemanicuurde wijsvinger op en zei: ‘Nu heb ik er weer een,’ en liet de vinger weer zakken. Zo bereikte zij VO. Tussen de weeën door babbelde zij luchtig met mij over leuke dingen. We hadden nog een hoop lol ook. De hele ontsluiting had zij op de rand van het ziekenhuisbed gezeten, gekleed in een donkerrood satijnen nachthemd. Zij was ook prachtig opgemaakt en haar haar zat volledig in model.


V O O R


M E I

2 0 0 2

Iets wat mij nog nooit gelukt is. Haar vlekkeloos gelakte nagels waren minstens twee centimeter lang met scherpe punten (arme baby, dacht ik nog). Ze had een prachtig figuur en had zo mee kunnen doen aan een commercial of in een James Bond-film kunnen spelen. Toen het tijd was voor de uitdrijving ging zij bevallig liggen en perste, in het rood satijn, keurig in 20 minuten haar eerste kind eruit. Uiteraard was het vruchtwater helder, was er geen omstrengeling, bleef het perineum gaaf en vloeide zij 150 cc. Post partum zat haar haar nog steeds in model, was haar make-up niet doorgelopen en had ze geen gesprongen adertjes in haar ogen. Ik was zwaar onder de indruk. Zo kon het dus ook! Tot nu toe is het bij deze ene keer gebleven. Het is me ook opgevallen dat de gewone vrouwen tegen het einde van hun zwangerschap steeds vaker de garderobe van hun man aanspreken. Het is niet ongewoon een vrouw al puffend in een bongiorno herenslip aan te treffen (schijnt heerlijk te zitten) en een herenpyjama valt blijkbaar net iets lekkerder over de grote buik dan het elegante satijnen nachthemd met spaghettibandjes. Het vervoer bij acht centimeter naar het ziekenhuis geschiedt meestal in de trainingsbroek van Henk, met daarover zijn ochtendjas en eronder zijn badslippers. Het is mij wel duidelijk: hoogzwanger zijn en baren zijn niet de meest elegante periodes in een vrouwenleven. l Nyx

Op 1 maart werd een extra algemene ledenvergadering gehouden. Daarbij werden enige punten van de algemene ledenvergadering van november opnieuw ter stemming gebracht. Er vond een wisseling in het bestuur plaats en het middaggedeelte werd gevuld met een symposium. Marian van Huis

De volgende punten werden aan de leden voorgelegd. • De intentieverklaring tot samenwerking tussen KNOV en NVOG. Daarin werd de volgende zinsnede toegevoegd: ‘(ingebracht is door de regio’s) dat de uitgangspunten, adviezen en richtlijnen uit het meest recente, door de beroepsgroepen vastgestelde Verloskundig Vademecum de basis vormen voor de inrichting van de Nederlandse verloskunde en daarmee voor de beoogde samenwerking.’ • Initiatieven en activiteiten op het terrein van de kraamzorg, waardoor de positie van de eerstelijns verloskunde en de thuisbevalling verder versterkt kan worden. Er moet gezorgd worden voor een adequate afdekking van bedrijfseconomische risico’s. • Het basisprincipe over waarneemsystematiek. Het uitgangspunt hierin is dat waarnemers en praktijkhouders gelijke honoraria ontvangen voor gelijke taken, waarbij deze taken worden uitgewerkt in beloningsdifferentiaties. In dit licht zullen het dragen van de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de praktijkvoering en het bedrijfsrisico leiden tot verschil in beloning. Tijdens de algemene ledenvergadering van juni zal dit onderwerp verder worden ingevuld. Met enige aanvullende, waardevolle stemverklaringen werd met grote meerderheid voorgestemd. De voorstellen zullen verder worden uitgewerkt en opnieuw aan de leden worden voorgelegd. De richting van het beleid is nu geaccordeerd.

van de bestuurstafel

Algemene ledenvergadering

WISSELING IN HET BESTUUR Voor twee bestuursleden was de zittingsperiode verstreken; zij stelden zich niet herkiesbaar. Wij namen daarom afscheid van Linda Aten en Mary Zwart, die zich in de afgelopen periode met groot enthousiasme voor de beroepsvereniging hebben ingezet. Wij danken hen heel hartelijk voor alle werkzaamheden en betrokkenheid bij de KNOV. Er werd ook gestemd voor nieuwe bestuursleden. Wij mochten twee nieuwe leden-verloskundigen verwelkomen: Margreet van der Kwast, verloskundige in Hoorn, en Juliette Daemen-Droog, verloskundige in Leiden. In november 2001 is in de statuten vastgelegd dat het bestuur van de KNOV moet bestaan uit zes verloskundigen en drie niet-verloskundigen. Als eerste extern bestuurslid van de KNOV werd Herman Voorzee gekozen. Hij was eerder werkzaam bij Deloitte en Touche en is bij diverse KNOV-projecten betrokken geweest. Zijn expertise ligt met name op de procesmatige kant van beleidsontwikkelingen. Wij heten hen allen van harte welkom en wensen hen veel werkplezier met veel resultaat voor de KNOV.

STATUTEN Het middaggedeelte werd gevuld met het symposium ‘Wat wordt er geregeld in statuten?’ Al enige tijd wordt in de organisatie gediscussieerd over de vraag hoe de statuten er in de toekomst uit moeten zien. Iedereen is het erover eens dat de huidige statuten aan herziening toe zijn. De getrapte stemmingen met mogelijkheid tot amendering zijn erg arbeidsintensief – voor de kringen, de regio’s en het kantoor – en bovendien is het een starre procedure om invloed op het beleid van de organisatie uit te oefenen. De discussie vindt over het algemeen plaats in de kringen. Daar moet men het uitsluitend doen met het aangeleverde schriftelijke materiaal; de voorstellen tot amendering worden door de vertegenwoordigers meegenomen naar de regiovergadering. In de regio’s kan dan discussie met de bestuursleden of de medewerkers van het regiokantoor plaatsvinden, maar de voorstellen voor amendementen liggen dan al vast.

TIJDSCHRIFT

VOOR

Marian van Huis, voorzitter KNOV.

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

295

van de bestuurstafel 296 T I J D S C H R I F T

Wanneer alle amendementen op het landelijk kantoor zijn binnengekomen, worden de definitieve stukken rondgestuurd en worden weer kringvergaderingen en vervolgens regiovergaderingen belegd, waar gestemd wordt over de voorstellen en/of de amendementen. De uiteindelijke algemene vergadering dient voornamelijk om de stemmen uit de regio’s te tellen; van interactie is dan geen sprake meer. De KNOV is een van de weinige organisaties die zo de inspraak van de leden geregeld hebben. Tijdens het symposium werd een kijkje gegeven in de keuken van de NVOG (de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie). Daar worden tijdens de algemene ledenvergadering beleidsvoorstellen, soms in concept, ter

V O O R

V E R L O S K U N DI G E N

M E I

2 0 0 2

toetsing gepresenteerd. Daar ook vindt de discussie plaats en wordt gestemd door de aanwezigen. Mandaten kent men niet, onder het motto: wanneer men het belangrijk vindt, kan men aanwezig zijn. Een notaris bracht voor het voetlicht wat in statuten zeker wel en wat niet geregeld dient te zijn. De directeur van de KNOV deed enige voorstellen over de wijze waarop bij de KNOV statuten ingericht kunnen worden. Een peiling onder de aanwezigen liet een voorkeur zien voor discussies en stemmingen tijdens de algemene ledenvergadering. Deze zomer zullen alle leden voorstellen voor nieuwe statuten ontvangen. Misschien is het mogelijk er in november over te stemmen. l

Reuver P, Bruinse H. Preventive support of labour. Een uitdaging voor verloskundigen, gynaecologen en beleidsmakers. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. ISBN 90 76906 29 7. Hoewel onze beroepsgroep onvermoeibaar de thuisbevalling propageert, komen steeds meer vrouwen in het ziekenhuis terecht: langdurige ontsluitingen, kunstverlossingen, een zorgelijk stijgend sectiopercentage en getraumatiseerde vrouwen zijn in elke praktijk schering en inslag. Dit kan anders volgens de beide auteurs van dit boek. Geen enkele baring hoeft langer te duren dan twaalf(!) uur, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan.

VOORWAARDEN • Het beleid moet worden geschraagd door duidelijke definities en heldere afspraken, zowel met de zwangere als tussen de hulpverleners onderling. Beleid dat stoelt op een verkeerde diagnose is gedoemd te mislukken. De vraag wie ‘een beetje’, ‘beginnend’ of ‘anderszins niet helemaal in partu’ is, is niet interessant. Men is in partu of men is het niet, en het beleid wordt uitgezet op basis van de diagnose die door de hulpverlener gesteld dient te worden. • Naast scherpe definities is het gebruik van het partogram essentieel. Zodra er afwijkingen op het partogram te zien zijn, moet er worden ingegrepen. Bij primi’s (de moeilijke groep) betekent dit amniotomie en snel bijstimuleren. In plaats van uren te wachten op spontane verbetering van de weeën moet men snel een infuus aanleggen, en de auteurs pleiten ervoor dat dit in de eerste lijn mogelijk wordt zonder overdracht. Vroeg bijstimuleren normaliseert de baring. • Een derde belangrijk punt is de aandacht voor de vrouw: de verpleegkundigen van de verloskamers moeten zich uitsluitend met de

recensie

Een werkbaar model voor de Nederlandse verloskunde

barenden bezighouden en niet met allerlei andere zaken die dagelijks langskomen. De verpleging moet op volle sterkte zijn, want elke barende moet een bevallingsmaatje hebben dat haar stimuleert en motiveert. We weten allemaal hoe belangrijk dit is en hoe weinig er soms van komt in een drukke praktijk. • Pijnstilling moet te allen tijde beschikbaar zijn, maar de auteurs gaan ervan uit dat deze niet nodig is. De meeste vrouwen zullen het ook prima aankunnen wanneer ze weten dat hun baring niet langer dan twaalf uur zal duren. Zekerheid en duidelijke afspraken geven een barende zelfvertrouwen. • De auteurs bepleiten een totaal embargo op inleiden. Inleidingen veroorzaken pathologie en niet zelden wordt een sectio genoteerd als een gevolg van de pathologie waarvoor men ging inleiden, terwijl daarentegen de inleiding zelf de sectio nodig heeft gemaakt. Mocht er toch een dwingende reden tot inleiden zijn, dan moet eerst de indicatie worden gesteld en vervolgens worden bezien of een inleiding bij deze barende tot de mogelijkheden behoort.

SPILFUNCTIE Dit uitermate leesbare boek is ruim voorzien van literatuurreferenties. Er is overtuigend wetenschappelijk bewijs voor de stelling dat beleid volgens de principes van preventive support of labour traumatische langdurige baringen voorkomt, het aantal sectio’s doet dalen, en de tevredenheid bij jonge moeders en bij hulpverleners doet toenemen. Belangrijk is het hoofdstuk over de organisatie van de toekomst. In de ideale organisatie dient voorzien te worden in een volledig geïntegreerd transmuraal zorgsysteem, met verloskundigen voor de care en gynaecologen voor de cure. Er moet een ruime schaalvergroting plaatsvinden, tot ongeveer zestig goed in Nederland verspreide centra. Elk centrum krijgt een zorgregio met 2000-4000 bevallingen, waarvan naar schatting de helft thuis kan plaatsvinden. De verloskundigen krijgen in dit model een spil-

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

297

recensie

functie: zij begeleiden bijna alle bevallingen, ook die van de ‘risicopatiënten’. Wanneer de principes van preventive support strikt worden gevolgd, krijgt de fysiologie een maximale kans en wordt onnodige medicalisering voorkomen. Gynaecologen bemoeien zich niet met normale baringen, maar richten zich op stuiten, meerlingen, pre- en dysmaturen enz.

WERKBAAR MODEL Ik heb dit boek ademloos gelezen. Hier wordt door twee gynaecologen (uit resp. Tilburg en Utrecht) een uitermate werkbaar model voor de Nederlandse verloskunde gepresenteerd waarmee elke praktijk op korte termijn aan de slag kan. Nu hebben we nog de gelegenheid het roer om te gooien en de verregaande medicalisering tegen te gaan. Ketenzorg wordt steeds belangrijker, maar in dit concept houden we een spil-


V O O R


M E I

2 0 0 2

functie en krijgen alle zwangeren een maximale kans op een normale baring. In het voorwoord wordt Marcus Aurelius (ca. 170 n.Chr.) aangehaald: ‘Wij werken allen met hetzelfde doel, de een met kennis, visie en beleid, de ander zonder inzicht in wat hij doet. […] Wij zijn toch geboren om samen te werken, zoals de voeten en de handen, de oogleden en de onder- en boventanden. Elkaar tegenwerken is dus in strijd met de natuur; en zich ergeren en zich afkeren van anderen is een vorm van tegenwerken.’ Dit (in het Nederlands geschreven) boek zou wel eens de belangrijkste uitgave van dit decennium kunnen blijken. Wanneer we als verloskundigen deze kans niet grijpen, zagen we zelf de tak door waar we op zitten – met alle gevolgen van dien. l Simone Valk

Datum: 10-11 mei 2002. Zie: aprilnummer, pag. 230.

PRESENTATIES AFSTUDEERCASUS STICHTING ROTTERDAMSE OPLEIDING TOT VERLOSKUNDIGE Datum: 17 mei 2002, 9.00-17.00 uur. Zie: aprilnummer, pag. 229.

GEVOLGEN VAN ROKEN Datum: 27 t/m 29 mei 2002. Zie: maartnummer, pag. 173.

Datum: 31 mei 2002. Plaats: De Meervaart, Meer en Vaart 300, 1068 LE Amsterdam. Kosten: Geen. Aanmelden: Telefonisch of schriftelijk bij: Lenny van Nieuwenhuizen, Kweekschool voor Vroedvrouwen, Louwesweg 6, 1066 EC, Amsterdam; telefoon: 020-5124231.

UNMET NEED OF REPRODUCTIVE HEALTH Datum: 27 en 28 september 2002. Zie: februarinummer, pag. 116.

ANGST EN ZWANGERSCHAP Datum: 11 oktober 2002. Zie: aprilnummer, pag. 230.

REVITALIZING MIDWIFERY EUREGIO ULTRASOUND SYMPOSIUM ‘EVERY DAY PROBLEMS IN OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY’ Datum: 5 juni 2002. Zie: aprilnummer, pog. 230.

REFERATENSYMPOSIUM De Kweekschool voor Vroedvrouwen te Amsterdam nodigt u van harte uit voor het bijwonen van de jaarlijkse referatendag. Op deze dag zullen de studenten een voordracht geven over de afstudeeropdracht die zij in het afgelopen jaar hebben verricht. Dit jaar zijn er, naast zeer interessante literatuurstudies, ook weer enkele onderzoeken gedaan naar eerstelijns verloskundige onderwerpen.

congres & cursus

ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS

VOORUITGANG IN DE FOETALE GENEESKUNDE Datum: 7 juni 2002. Plaats: Collegezaal II, Laboratorium voor Fysiologie, Wassenaarseweg 62, Leiden. Kosten: u 190,– (inclusief lunch en cursusboek). Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, telefoon 070-5275292 en www.boerhaavenet.nl

Midwifery Today International Conference & Midwifery Educators’ Conference Datum: 13-27 november 2002. Plaats: Den Haag. Kosten: Afhankelijk van het tijdstip van inschrijving en het aantal dagen variërend van u 160 (1 dag, inschrijving vóór 22 mei) tot u 700 (5 dagen, inschrijving na 22 augustus). Inlichtingen: Zie de folder bij het aprilnummer en www.midwifertoday.com

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

299

congres & cursus

ECHOSCOPIECURSUS In september wordt begonnen met een nieuwe cursus echoscopie voor verloskundigen werkzaam in de eerste lijn. De cursus wordt georganiseerd onder verantwoordelijkheid van de commissie nascholing van de KNOV en onder auspiciën van de Werkgroep Echoscopie van de NVOG. De cursus gaat in op de volgende indicaties voor echoscopisch onderzoek: • Termijnbepaling (meten van crl, DBP, HC, AC en femurlengte). • Vitaliteit van een intra-uteriene jonge zwangerschap. • Uitsluiten/bevestigen meerlingzwangerschap. • Liggingsbepaling. • Placentalokalisatie. • Spiraalcontrole. Theorie De theoretische cursus wordt gegeven in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, op zeven achtereenvolgende vrijdagmiddagen, van 13.30 tot 17.00 uur. De data zijn: 6, 13, 20 en 27 september en 4, 11 en 18 oktober 2002. De volgende onderwerpen worden behandeld: • Techniek en biologische effecten van ultrageluid, veiligheid, apparatuur en transducers. • De jonge zwangerschap. • De gevorderde zwangerschap (schedel, thorax, skelet). • De gevorderde zwangerschap (abdomen en urogenitaal stelsel). • Foetale biometrie en groei. • Richtlijnen voor echoscopisch onderzoek en verslaglegging. • Prenatale diagnostiek: CVS, puncties, Dopplertechnieken. De docenten zijn leden van de Werkgroep Echoscopie van de


V O O R


M E I

NVOG en/of erkende specialisten in het desbetreffende onderwerp. Praktijk De praktische opleiding bestaat uit vijftien dagen, waarin minimaal 150 echoscopieën onder leiding worden uitgevoerd. De stage vindt plaats op een door de cursuscommissie geselecteerde echopolikliniek. De stage begint in oktober. Certificaat en registratie Aan het einde van de theoretische cursus vindt een toetsing plaats (multiple choice). Als zowel de praktijkstage als de theoretische toets met een voldoende zijn beoordeeld, wordt een certificaat uitgereikt. Cursisten die het certificaat hebben verkregen, kunnen zich laten inschrijven in het Register Verloskundigen Echoscopisten. Hieraan zijn kosten verbonden. Dit register is ingesteld in het kader van de wet BIG, waarin kwaliteitseisen worden gesteld aan de verloskundige beroepsuitoefening. Opname in het register is voorwaarde om echoscopieën te kunnen declareren bij de zorgverzekeraars. Inschrijving De kosten voor de totale cursus (theorie en praktijk) bedragen u 1185,– per cursist, inclusief stage en boek. Aanmelding kan alléén schriftelijk geschieden bij: PAOG-VUmc, Faculteit Geneeskunde/kamer D237, van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam (naast uw naam en adresgegevens ook email en privé (mobiel) telefoonnummer opgeven). Tevens vermelden: cursus Echoscopie voor verloskundigen.

2 0 0 2

U dient een kopie van uw getuigschrift van verloskundige mee te zenden. Het aantal cursisten is gesteld op 40 vanwege de beperkte plaatsingsmogelijkheden voor de praktische opleiding. De inschrijvingsprocedure is als volgt: • Uw schriftelijke aanmelding dient vóór 1 juni 2002 te zijn ontvangen. • Direct na sluitingsdatum vindt een loting plaats. U ontvangt vóór 18 juni schriftelijk bericht of u wel of niet bent geplaatst. • Geplaatste deelnemers ontvangen een machtigingsformulier ter eenmalige inning van het cursusgeld. Indien u tweemaal wordt uitgeloot, wordt u de derde maal met voorrang geplaatst. In dat geval krijgt u voor het verschijnen van de advertentie persoonlijk bericht. Bij annulering vóór 1 augustus 2002 wordt het cursusgeld, onder aftrek van u 34,- administratiekosten, gerestitueerd. Na deze datum vindt alleen restitutie plaats van het cursusgeld voor het praktische gedeelte (u 794,-). Het reglement van de cursus is op te vragen bij het secretariaat van de KNOV, afdeling Kwaliteit en Beroepsinhoud. Cursuscommissie: • Mevr. H. Damen-Elias, verloskundige-echografiste, 2e secretaris werkgroep echoscopie NVOG. • Dr. P.P. van den Berg, gynaecoloog, namens de werkgroep echoscopie NVOG. • Mevr. E.M. Ligtvoet, PAOG cursus- en congresorganisatie, VU Medisch Centrum, Amsterdam.

REGIO III

REGIO VIII

Gijs Herman Bob, zoon van Sabine en Iskander BreebaartLogtenberg, A. Rademakerstraat 30, 1191 EK Ouderkerk a/d Amstel Noura, dochter van Barbera Blokland en Aziz Lahiani, Steppemeer 2, 3994 JN Houten Tom Martijn, zoon van Benice Clingeborg en Daan Croon, Van Ketwich Verschuurlaan 15, 9721 SB Groningen Duna, dochter van Wilma van Driel en Roel van der Zwaan, Jacob Catslaan 10, 3705 BR Zeist Anna Lieke, dochter van Angelique en Roeland Lambers, Albert Schweitserlaan 36, 2871 LD Schoonhoven Ties, zoon van Saskia en Richard Montforts-Wolfs Lindestraat 5a, 6101 ES Echt Sebastiaan Jonathan & Florence Elisabeth, tweeling van Marie-Hélène Vollema en Ingmar Neuwenhuizen, Vlieland 1, 2716 AA Zoetermeer Bieke, dochter van Tanja Oeyen en Tjeu Teuwen, Kapelweg 18, 3680 Maaseik, België Daan, zoon van Manon en Coen Quak-Hoogervorst, Apollostraat 94, 3204 CD Spijkenisse Joris Merlijn, zoon van Barbara Rademaker en Jan Kouwenberg, Preangerstraat 4, 2022 RT Haarlem Thomas Hendrik, zoon van Martijntje en Robbert ZwiepHazevoet, Rigoletto 12, 8265 SK Kampen

Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2002) Mevr. D. Derks, Wezenlaan 82, 6531 MT Nijmegen – Asp Mevr. K. Kok, Kruidenlaan 159, 7006 SW Doetinchem Mevr. A. Kuijkhoven, Vendelseweg 93, 3905 LC Veenendaal Beëindiging lidmaatschap (m.i.v. 01-04-02) Mevr. W. Brouwer, Westenenkerweg 78, 7335 CZ Apeldoorn – BL Mevr. B. Highet, Luttekestraat 36a, 8011 LR Zwolle Mevr. A.R.M. Mens Paardekoper, Nijkerkerstraat 4, 3882 PG Putten – VID-ep

Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2002) Mevr. M. van Maaren, Beukelsweg 132, 3022 GM Rotterdam – Aps

personalia

GEBOREN

REGIO IX Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2002) Mevr. R. van Ravenswaaij Huismeet 10, 4327 AK Serookerke – Asp

REGIO X Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2002) Mevr. R. Hokkeling, Valeriaanlaan 12, 5672 XD Nuenen – WN Beëindiging lidmaatschap (m.i.v. 01-07-02) Mevr. J.M.G. v.d. Griend-Korff, Geeneindse Kerkweg 33 5708 CN Stiphout

REGIO IV Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2002) Mevr. B. Portele, Hondsrug 119, 3524 BW Utrecht – Asp Beëindiging lidmaatschap (m.i.v. 01-04-02) Mevr. C. de Bosschere, Dorpsstraat 30 F, 3732 HJ De Bilt

REGIO VI Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2002) Mevr. I.T.J.M. Benders, Kinkerstraat 83-I, 1053 DH Amsterdam – Asp Mevr. C. Hogeweg, Bennebroekstraat 23 hs, 1058 LJ Asterdam – Asp Mevr. T.A. Post, Middenweg 53 A III, 1098 AD Amsterdam – VID-zhs Beëindiging lidmaatschap (m.i.v. 01-04-02) Mevr. T. Vulperhorst, Uilenstede 74-497, 1183 AK Amstelveen – Asp

REGIO XI Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2002) Mevr. K. Oirbans, Schepenplein 32, 5921 GZ Venlo – Asp Beëindiging lidmaatschap (m.i.v. 01-04-02) Mevr. J. van Voorden, Burg. Ceuelenstraat 11b, 6212 CN Maastricht Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster BL buitengewoon lid SL senior lid EL erelid

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

MEI

2002

301

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Anticonceptie Automatisering

Recommend Documents