VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFT VOOR. Anticonceptie. Gehecht aan het hechten? In het buitenland opgeleid; het belang van de applicatiecursus

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Anticonceptie Gehecht aan het hechten? In het buitenland opgeleid; het belang van de applicatiecursus U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N J A N U A R I 2 0 0 4 2 9 E J A A R G A N G # 1

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofdredacteur en eindredactie)

Medewerkers januarinummer Michelle ten Berge, Ton van de Coevering, Darie Daemers, Symone Detmar, Bionda Heeringa, Marian van Huis, Marjolein Maas, Annelies Penders, Marja van der Putten, Susanne Rätz, Cindy Roestenburg, Adja Waelput, Jolanda Zocchi Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex BV, Frank Dijkman T 0570 674240

Vormgeving Monique Jacobs, Ovimex BV Druk Ovimex BV, Deventer

Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 108,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 119,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 84,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299 Voorzitter KNOV Marian van Huis

Foto omslag: Henny van Nieuwpoort, Den Haag

ISSN 0378-1925

Tijdschrift voor Verloskundigen Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor

TIJDSCHRIFT

de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het februarinummer kunnen worden ingezonden tot 22 januari 2004, voor het maartnummer tot 19 februari 2004. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het februarinummer verschijnt op 17 februari 2004, het maartnummer op 16 maart 2004.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

1

Screening bij zwangerschap en geboorte pag. 20

Wat is er veranderd? pag.12

Januari 2004 Tijdschrift voor Verloskundigen 5

Uitdaging Redactioneel Wil van Veen

KNOV 6

Feiten, cijfers, emoties, meningen Column van de voorzitter Marian van Huis

8

Prenatale screening onduidelijk Een overzicht van de ontwikkelingen Adja Waelput en Darie Daemers

12

Wat is er veranderd? Een nieuw verloskundig vademecum 2003 Adja Waelput en Darie Daemers

Wetenschap 20

Screening bij zwangerschap en geboorte Mogelijkheden genoeg, maar de praktijk is nog niet zover Symone Detmar e.a.

2 TIJDSC H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

J A N U A R I

2 0 0 4

inhoud

Een geweldige verloskundige pag. 39

Onderwijs 25

Een verdraaid goed idee De behandeling van schouderdystocie onder de loep genomen Cindy Roestenburg en Annelies Penders

30

Oppasperikelen Column LOVIO Marjolein Maas

Forum 31

Prenatale screening in Nederland Agora van het NTOG Marja van der Putten

Praktijk 36

Verloskunde is meer dan een baby vangen De andere praktijk; serie over variaties in praktijkorganisaties Brigitte Tebbe

41

Een geweldige verloskundige Column Nyx

Internationaal 42

Europese verloskundigen in Kopenhagen Verslag EMA Susanne Rätz

Berichten 44 47 49 50 51 52

To screen or not to screen Nieuwsblad Nieuw omslag TvV Congres en Cursus Personalia Data in 2004 TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

3

Goede voornemens… Het afgelopen jaar zijn we overgegaan op het digitaal aanleveren van declaraties. Dat heeft nogal wat voeten in de aarde gehad. Toch stuurt inmiddels het overgrote deel van de MicroNatal II gebruikers hun declaraties op een diskette probleemloos naar de meeste verzekeraars. Het enige waar we nu nog met smart op wachten is de retourinformatie op diskette… Veel verzekeraars sturen die informatie slechts op verzoek naar de verloskundigen. Help uzelf daarom door die retour-diskette bij uw verzekeraar aan te vragen, want dat spaart u weer een flinke berg werk. Tenslotte is het goede voornemen voor 2004 om minder tijd kwijt te zijn aan administratieve rompslomp… Toch?

4 TIJDSC H R I F T

V O O R


J A N U A R I

2 0 0 4

redactioneel

TIJDSCHRIFT

Uitdaging Twee nummers terug, in het redactioneel van november 2003, vertelde ik u over een goede kennis die een rondreis had gemaakt door de Japanse gezondheidszorg. Ik liet haar vertellen over de wijze waarop Japanners problemen oplossen en dat zij dacht dat die manier van werken hier niet past. Het kwam er op neer dat de Japanse werkwijze ons moeilijk ligt, omdat wij gebukt gaan onder een groot ego dat louter vertrouwt op eigen kennis en deskundigheid. “Samenwerken wordt dan moeilijk”, zo eindigde ik het artikel dat als slotzin had: “en (wat wij verworven hebben) is vanuit een ander perspectief en vanuit andere motieven ook zo gemakkelijk af te breken door weer andere ego’s.” Vanuit een bepaalde benadering zou u kunnen vaststellen dat een dergelijk afbraakproces gaande is en wordt geleid door sterke ego’s. U kunt dat constateren en benoemen als effecten van bezuinigingen, ontbrekende samenhang in maatregelen, partijpolitiek kuddegedrag, gebrek aan mensen en middelen enzovoort. Ik kies liever voor een andere benadering. Ik weet dat elke ontwikkeling eindig is en zo zal ook mogelijk uw ervaring zijn. Zelfs zogenaamde cyclische processen, door mensenhanden gemaakt, kennen slechts een beperkte levensduur. Die beperktheid is gunstig, omdat daarmee ruimte ontstaat voor groei van bestaande ontwikkelingen en ruimte voor nieuwe. Ik heb dan ook het idee dat ik op een fantastisch moment gevraagd ben om samen met en voor u het Tijdschrift voor Verloskundigen te maken. Een tijdschrift is een medium en moet een

goede communicator zijn. Het is een middel om iets te bewerkstelligen of over te dragen. Dat is de redactionele uitdaging. Steeds meer kopij zou daartoe vanuit de eigen organisatie, vanuit ons eigen denken, onze meningen en ontwikkelingen vorm moeten krijgen. Dat is uw uitdaging. Bovendien wil het tijdschrift steeds nadrukkelijker en helderder de standpunten van verloskundig Nederland verwoorden en de gevolgen van die standpunten uiteenzetten, mogelijk met ondersteuning van andere mediatechnieken, bijvoorbeeld een website. Het kan daarmee als vakblad bijdragen aan de profilering van de beroepsgroep in termen van kwaliteit en kunde. We moeten elkaar een helder maar divers beeld voor ogen houden van ontwikkelingen op de verloskundige ‘markt’. Die markt wordt gevormd door cliënten die variëren in cultuur, kleur, eigenschappen; met hun eigen hebbelijkheden en wensen en bovenal: met hun vertrouwen in uw kennis en vaardigheden. Dat vertrouwen moeten we waarmaken in heldere en open communicatie naar die cliënten, naar andere media en naar elkaar. Zie hier een aardige uitdaging voor ons allemaal in 2004. Over samenhang in media gesproken; met het verschijnen van dit nummer vindt u op de website van de KNOV een kort filmpje over schouderdystocie. Het informatieve verhaal over dit onderwerp vindt u natuurlijk in dit blad. De redactie hoopt dat van deze samenhang tussen tijdschrift en website een communicatief inspirerende werking uit mag gaan. Wil van Veen

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

5

de voorzitter

KNOV Feiten, cijfers, emoties en meningen De verloskunde en vooral de zorg verleend door verloskundigen heeft de laatste maanden niet te klagen over gebrek aan publiciteit. Het begon met acties rond de aanbieding van een petitie aan de woordvoerders van de Vaste Kamercommissie van VWS. Dit in verband met de stopzetting van de subsidie voor de ondersteuningsstructuur. Rond de periode van de begrotingsbehandeling verscheen het supplement bij het gerenommeerde tijdschrift “European Journal of Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Biology”. Het supplement ging in zijn geheel over “Indicators to Monitor and Evaluate Perinatal Health in Europe: results from the PERISTAT project”1. Elders in dit blad treft u een artikel over deze studie aan. De studie werd in opdracht van een Europese Commissie verricht en was bedoeld om indicatoren te formuleren voor monitoring van de perinatale sterfte en perinatale zorg in 15 EU landen. Het werd vooral duidelijk dat er verschillend wordt geregistreerd en eenduidige definities ontbraken. Ook was het niet mogelijk om van alle

6 TIJDSC H R I F T

V O O R


J A N U A R I

2 0 0 4

landen gegevens over het zelfde jaar te verkrijgen. Onderlinge vergelijking werd daardoor bemoeilijkt. De uitkomsten van deze studie haalden uitgebreid de media, aangezien Nederland met deze cijfers niet gunstig “scoort”. Sterfte voor de geboorte en sterfte in de eerste maand na de geboorte liggen hier hoger dan elders. Daar zijn redenen voor aan te geven. Zo wordt de sterfte onder andere beïnvloed door het stringente beleid rond prenatale screening. De timing voor publicatie was puur toeval, maar leidde in de week na het kabinetsstandpunt over screening tot extra commotie. Er werden ook andere factoren als mogelijke oorzaak genoemd zoals de oudere leeftijd tijdens de zwangerschap en daardoor meer infertiliteitsbehandelingen en meerlingen. Nederland voert ook een terughoudend beleid rond extreem vroeggeborenen, terwijl elders deze kinderen actief behandeld worden en of later overlijden waardoor ze buiten de registratie vallen of kans hebben op ernstige morbiditeit. Verschillen kunnen mogelijk ook verklaard worden door het aantal zwangeren van

KNOV

allochtone afkomst. In deze groep komt meer pathologie en sterfte voor. Verder roken vrouwen in Nederland meer tijdens de zwangerschap dan elders. De opsomming van mogelijke oorzaken is niet bedoeld als een vorm van relativering om vervolgens achterover te kunnen leunen. Ook als beroepsgroep zullen we kritisch moeten kijken naar de resultaten van onze zorg. Daarvoor vindt nu ook een nadere analyse van de uitkomsten van deze studie plaats. Dat berichten over perinatale sterfte veel emoties oproepen, is duidelijk. Een ieder heeft er een gevoel bij of een mening over. Sommigen ventileren die ook en trekken onmiddellijk de onterechte conclusie dat deze slechtere uitkomst veroorzaakt wordt door het Nederlandse systeem met de thuisbevalling. De daadwerkelijke feiten en echte cijfers geven echter aan dat er geen statistisch significante verschillen zijn tussen zorg thuis en in het ziekenhuis2. Ook leidt de Nederlandse praktijk van thuisbevallen voor “complicatievrije” zwangerschappen niet tot een verhoogd risico3. Diverse vooraanstaande ervaringsdeskundigen vertelden in de media openhartig en uitgebreid hun verhaal, waarbij o.a. aangegeven werd dat het toch maar goed was dat zij bij de gynaecoloog onder behandeling waren, epiduraal kregen etc. En dat ze blij waren niet bij de verloskundigen onder behandeling te zijn, die zouden geen pijnstilling gegeven hebben… Volkomen terecht waren deze zwangeren onder controle bij de gynaecoloog. Geen verloskundige zou het in haar hoofd halen dergelijke pathologie onder controle te nemen. En bij zwangerschappen met een verhoogd risico is de kans op ingrijpen zoals weeënstimulatie en epiduraal analgesie verhoogd. Zo blijkt dat deze zwangeren de juiste zorg op de juiste plaats kregen.

Het blijkt dat de verloskundige zo bekend is, dat zij geïdentificeerd wordt met de totale verloskundige zorg. Het blijkt ook dat er een absoluut gebrek is aan kennis over het systeem van risicoselectie, waardoor zwangeren met een laag risico, de gezonde zwangeren dus, veilig in de eerstelijn kunnen bevallen en de keuze vrijheid hebben tussen een thuis- of verplaatste thuisbevalling en dat zwangeren met een verhoogd risico doorverwezen worden naar de tweedelijn en zorg door of onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog krijgen. Verloskunde is zo omgeven met emotie dat het erop lijkt dat het allerlei patstellingen oproept. Ook in het buitenland werkt dit zo. Daar is het systeem van de eigen keuze en eigen regie vaak onbekend of ontmanteld en is geen keuze mogelijk. Zwangeren willen daar weer de keuze voor een normale bevalling en is de situatie omgekeerd. Als beroepsorganisatie is het onze zaak niet in patstellingen terecht te komen, maar overstijgend te reageren. Het is van belang te reageren op basis van cijfers en feiten. Emoties en meningen zijn persoonlijke belevingen en een ieder heeft recht op zijn eigen verhaal. Via onze perscontacten heeft de KNOV in artikelen in diverse kranten als Trouw, Algemeen Dagblad en NRC de Nederlandse verloskunde met het systeem van risicoselectie onder de aandacht kunnen brengen. Dat was niet zo moeilijk rond de koninklijke zwangerschap. Gelukkig is Prinses Maxima goed bevallen en verliep alles normaal. Als koninklijke organisatie hebben wij de ouders van harte gefeliciteerd met de prachtige baby en de voorspoedige, natuurlijke bevalling. Marian van Huis, voorzitter

TIJDSCHRIFT

VOOR

Literatuur 1 www.sciencedirect.com 2 Vredevoogd CB, Wolleswinkel-van den Bosch JH, Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP, Nedernatalpanel. Substandaard factoren bij perinatale sterfte: resultaten van een regionale audit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Mar 10; 145(10): 482-7 3 Het onderzoek van Vredevoogd, waarin in de zorg voorafgaande aan perinatale sterfte werd geanalyseerd op substandaard factoren, vond geen statistisch significante verschillen tussen de zorg door verloskundigen en gynaecologen of tussen de zorg thuis en in het ziekenhuis. Ook het RIVMonderzoek ‘een gezonde start’ meldt dat er geen aanwijzingen zijn “dat de Nederlandse praktijk van thuisbevallen voor ‘complicatievrije’ zwangerschappen tot een verhoogd risico leidt.”

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

7

prenatale screening

KNOV

Prenatale screening ontbeert duidelijkheid Adja Waelput en Darie Daemers

voldaan wordt. Die randvoorwaarden hebben betrekking op de ontwikkeling van richtlijnen, kwaliteitscriteria van alle aspecten aan de invoering van de tripeltest, inclusief de counseling en de manier waarop informed consent wordt bereikt. Na ontvangst van het advies heeft de minister een consultatieronde ingelast, waarbij de betrokken organisaties is gevraagd te reageren op het advies om de tripeltest in te voeren. Twijfel over de testkarakteristiek, maar vooral bezorgdheid over de haalbaarheid van goede counseling en voorlichting werd breed gedeeld3,4.

Waar begon het?

Prenatale screening is een complex en zeer actueel onderwerp. Het formele pad - een besluit van de minister of de staatssecretaris van VWS op advies van de Gezondheidsraad, gevolgd door een goed voorbereide en begeleide invoering - wordt links en rechts ingehaald door de realiteit. Wat kunnen en mogen verloskundigen zwangeren bieden zolang er geen officieel besluit is genomen en de (steeds wisselende) berichtgeving in de media vragen en nieuwe verwachtingen creëert bij zwangeren? In dit artikel geven we de stand van zaken begin januari weer. Het verhaal is nog niet af. De Tweede Kamer en de staatssecretaris zullen zich nogmaals uitspreken over dit onderwerp.1 En binnenkort volgt een nieuw rapport van de Gezondheidsraad over dit onderwerp. Adja J.M. Waelput is beleidsmedewerker bij de KNOV en Darie O.A Daemers is teamleider Richtlijnontwikkeling van de afdeling Kwaliteit en Beroepsinhoud van de KNOV.

8 TIJDSC H R I F T

V OO R

Prenatale diagnostiek wordt sinds enkele decennia aangeboden, in eerste instantie aan zwangeren van 38 jaar of ouder of zwangeren met een indicatie. Later werd de leeftijdsgrens verlaagd naar 36 jaar. Naast de originele invasieve diagnostische methodes ontstonden in de loop van de jaren ’80 kansbepalende testen, zoals de tripeltest en later de nekplooimeting en verschillende combinatietesten. Langzaam ontstond de vraag welke manier van screenen te verkiezen is en aan wie screening aangeboden zou moeten worden. In 1998 heeft minister Borst daarom de Gezondheidsraad gevraagd aanbevelingen te doen over de relatieve waarde van de verschillende onderzoeken en over de mogelijkheden en voorwaarden voor een eventuele invoering van een algemene screening op het syndroom van Down en neuraalbuisdefecten. In mei 2001 heeft de Gezondheidsraad haar advies prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie uitgebracht2. De Gezondheidsraad concludeerde dat kansbepalende screening met behulp van een tripeltest, aangeboden aan alle zwangeren, een beter alternatief is dan het huidige aanbod aan zwangeren van 36 jaar en ouder met een hogere detectiegraad bij een lager aantal iatrogene abortus. De Gezondheidsraad heeft hierbij de kanttekening dat haar conclusie slechts opgaat mits aan de beschreven randvoorwaarden V E R L O S K U N D I G E N

J A N U A R I

2 0 0 4

Twee kabinetten verder

Door de politieke realiteit, met verkiezingen en gevallen kabinetten, is op het ministerie de besluitvorming over een zo’n lastig onderwerp opgehouden. In de aanloop naar de besluitvorming heeft het ministerie in de zomer van 2003 overleg gehad met onder andere de beroepsgroepen. Op 21 november maakte de staatssecretaris Clémence Ross-van Dorp het kabinetsstandpunt bekend: zwangeren van 36 jaar en ouder krijgen prenatale diagnostiek aangeboden op basis van hun verhoogde risico. Zij krijgen de keuze tussen prenatale kansbepalende testen en diagnostiek, waarbij de gebruikte methoden afhankelijk zijn van de stand van de wetenschap. Methodes waarvan de deugdelijkheid toereikend is aangetoond, kunnen in aanmerking komen voor een vergunning in het kader van de WBO. De staatssecretaris heeft deze beperking aangehouden vanwege het leeftijdsgebonden karakter van de kans op een kind met het syndroom van Down én vanwege de bestaande richtlijnen en standpunten van de NVOG, die de leeftijdsgrens van 36 jaar aanhoudt voor invasieve prenatale diagnostiek. Dit is echter een cirkelredenatie: de NVOG werkt uit wat eerder is overeengekomen5 en wat mag6. Zwangeren met een medische indicatie anders dan leeftijd: zorgverleners zijn verplicht deze zwangeren de juiste prenatale

KNOV

kansbepalende testen en diagnostiek aan te bieden. Vrouwen onder de 36 jaar, die om een kansbepalende test vragen, moeten in vrijheid kunnen vragen naar en kiezen over het gebruik van dergelijke testen. De kosten zijn voor eigen rekening: een kansbepalende test zonder medische indicatie komt niet voor vergoeding in aanmerking, eventuele vervolgtesten wel. Ze moeten daarvoor op de juiste wijze geïnformeerd worden7. Omdat er geen aanbod gedaan wordt (de zorgverlener gaat in op een vraag), is er geen WBO-vergunning nodig. Het geheel moet ingebed worden in een samenhangend kwaliteitssysteem voor prenatale diagnostiek. Aan alle onderdelen van de prenatale screening en aan alle betrokken beroepsbeoefenaren (verloskundig zorgverleners, de laboratoria en de klinisch genetische centra) zullen eisen gesteld worden die de kwaliteit ten goede komen én betrouwbare cijfers zullen opleveren. Enkele dagen later paste de staatssecretaris dit standpunt al enigszins aan: alle zwangeren, ook jonger dan 36 jaar, moeten geïnformeerd worden over de testmogelijkheden. Het onderscheid tussen voorlichten en aanbieden moge politiek duidelijk zijn, voor zorgverleners is het onderscheid tussen informeren over en aanbieden van prenatale screening verre van logisch8. Ook De Wert, hoogleraar ethiek van voortplantingsgeneeskunde en erfelijkheidsonderzoek aan de Universiteit Maastricht en tot voor kort lid van de commissie die de WBO evalueerde, stelt dit onderscheid ter discussie. Het ongevraagd en systematisch informeren over prenatale testen staat volgens de WBO gelijk aan het aanbieden ervan. De Wert waarschuwt voor een loskoppeling waarna alle zwangeren ongevraagd en zonder een WBO-vergunning geïnformeerd worden over prenatale screening. Zij zouden dan niet meer beschermd worden ‘… tegen vormen van prenatale screening die kwalitatief onder de maat zijn. Dat zou juridisch en ethisch onjuist zijn ….9

De wereld stond niet stil

Het kabinetsbesluit stelde teleur: tegen alle verwachting in ging het kabinet niet over tot een aanbod aan alle zwangeren. Zodoende komt er geen eind aan de huidige verschillen in de verloskundige zorg. Op steeds meer plaatsen in het land wordt op de een of andere manier prenatale screening aangeboden, deels via onderzoeksprojecten, deels als onderdeel van de reguliere zorgverlening en deels via commerciële diagnostische centra. Strikt gezien worden die verschillen door de wet verder vergroot: vraagt de cliënt naar screeningsmogelijkheden, dan kan haar die informatie niet geweigerd worden (WGBO). Wordt er niets gevraagd, dan mag er niets verteld worden (WBO)10. De Werkgroep Prenatale Diagnostiek van de NVOG heeft de Vaste Kamercommissie voor VWS een brandbrief gestuurd waarin zij haar zorgen uitsprak over die ‘ongelijke toegankelijkheid, onduidelijke en niet uniforme voorlichting, kwalitatief niet controleerbare uitvoering, wisselende houding van zorgverzekeraars en commerciële initiatieven’11. Met het huidige kabinetsbesluit zijn deze knelpunten nog steeds niet structureel op te lossen. Het besluit stelde ook teleur omdat de staatssecretaris niet heeft gewacht op het nieuwe rapport van de Gezondheidsraad, waarin de bevindingen uit 2001 herzien en geactualiseerd zijn. De voorzitter van de Gezondheidsraad had besloten de nieuwe wetenschappelijke inzichten op het gebied van prenatale screening in kaart te brengen12. De behoefte aan een helder kader woog voor haar zwaarder dan het wachten het nieuwe advies, dat door de snelle ontwikkelingen mogelijk al weer snel achterhaald zou zijn. Vanwege terughoudendheid in het aanbieden van prenatale screening is dit niet onlogisch: de inhoud van het advies zal weinig veranderen aan de principiële keuze voor een leeftijdscriterium, hooguit aan de methoden van screening.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

9

prenatale screening

KNOV Wat verwachten (aanstaande) ouders?

In 2001 adviseerde de Gezondheidsraad alle vrouwen een tripeltest aan te bieden. Dit advies was gebaseerd op de ethische vooronderstellingen dat het syndroom van Down een zo ernstige aandoening is dat de prenatale detectie zo volledig mogelijk moet zijn. Het draagvlak voor die veronderstelling was niet voor iedereen duidelijk, ook niet voor de KNOV. De discussies - ook in de media - gingen in op twee punten: moeten alle vrouwen voor moeilijke keuzes geplaatst worden, terwijl er relatief weinig bekend is over de wens van vrouwen om voor deze keuze geplaatst te willen worden en wat doet dit met het beeld en de acceptatie van mensen met een handicap?

Sindsdien is het inzicht in wat cliënten wensen gegroeid, of aan het groeien. Uit het feit dat cliënten gebruik maken van de huidige voorzieningen is niet zondermeer af te leiden wat zij verwachten. Het geeft aan dat zij op welke manier dan ook ‘meer willen weten’. Of hieraan voldaan wordt, is onduidelijk: welke vragen hebben zwangeren? en hoe zien de huidige counseling en voorlichting er uit? Is die voldoende en correct? Ouders van kinderen met het Down syndroom hebben hun twijfels. Zij vragen zich af of het beeld van het syndroom van Down dat zowel onder medici als onder de bevolking leeft, aansluit bij de werkelijkheid13. Tijdens een bijeenkomst over prenatale diagnostiek, georganiseerd door het Nederlands Tijdschrift voor Gynaecologie en Obstetrie [zie ook elders in deze uitgave; redactie], verwoorde Illya Soffers, woordvoerder van DownPower, het verschil tussen beelden en werkelijkheid als volgt: ‘Een NIPO-onderzoek uit 2000 toonde aan dat de gemiddelde Nederlander Downsyndroom ervaart als een zeer vaak voorkomende, zeer ernstige handicap. … Jaarlijks woorden er circa 250 kinderen met Down geboren, kinderen met andere afwijkingen tienmaal zo vaak. Hun levensverwachting is door 10 T I J D S C H R I F T

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

betere medische begeleiding toegenomen van 20 jaar tot 60+. De hartafwijking waarmee circa de helft geboren wordt, is vrijwel altijd volledig te verhelpen. De meeste mensen met een Downsyndroom zijn licht verstandelijk gehandicapt. … Voor het gezin waarin zij opgroeien komt de belasting overeen met de zorg voor een kind met een willekeurige andere chronische ziekte. …’8,14,15. Ouders van kinderen met Downsyndroom pleiten er daarom voor ervaringsdeskundigen en de speciale Downteams16 een belangrijke rol te geven in de voorlichting. In verschillende centra wordt gewerkt aan een verbetering van de kennis over wensen, risicoperceptie en verwachtingen van (aanstaande) ouders. Enkele voorbeelden: Het EMGO-instituut (VU, Amsterdam) voert een gerandomiseerd onderzoek uit naar de risicoperceptie, de besluitvorming en het psychisch welbevinden van zwangeren de korte en lange termijn bij kansbepalende screening. Voor dit onderzoek is een proefscreening van beperkte omvang opgezet. Op advies van de Commissie WBO heeft de minister daarvoor vergunning verleend17. In het AMC vindt het onderzoek plaats ‘Is niet gezocht ook niet gewenst?’, naar de ethische problemen rond het al dan niet meedelen van niet-gezochte laboratoriumbevindingen in de prenatale genetische diagnostiek. Bilardo doet in het AMC onderzoek naar de behoefte van zwangeren naar screening en hoe ze het (ongevraagde) aanbod aan prenatale screening ervaren, inclusief de keuzes die aan hen worden voorgelegd. Concreet gaat het om onderzoeksvragen als: hebben zwangeren behoefte aan screening? Voelen ze zich vrij om eigen keuzes te maken? Wat zijn hiervan de lusten en de lasten? Hoe reageren ze op ongevraagde informatie? Enzovoort18.

KNOV Het vervolg

De discussie is nog niet gesloten en het officiële besluit staat nog niet vast. Dit betekent dat de verwarring nog niet ten einde is. Dit betekent ook dat de structurele ontwikkeling van eenduidige en kwalitatief hoogwaardige scholing, afspraken, richtlijnen en voorlichtingsmaterialen nog niet gestart kan worden. Daarvoor is immers eerst een kabinetsbesluit nodig. Naar verwachting zal de invoering van prenatale screening ongeveer twee jaar in beslag nemen18. Vanwege de huidige vraag naar informatie over screening kan daar niet op gewacht worden: een zorgverlener moet immers op de vraag om informatie kunnen ingaan! Daarom hebben beroepsgroepen en VSOP de intentie om van start te gaan om ondanks de huidige beperkingen (geen duidelijkheid en geen subsidies) toch zoveel mogelijk te ontwikkelen. Noten 1 Half februari voert de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport met de betrokken partijen, waaronder de KNOV, een rondetafelgesprek over prenatale screening en perinatale sterfte. De Vaste Commissie voert ook nog een Algemeen Overleg met de staatssecretaris. Voor informatie: zie www.tweedekamer.nl/vergaderingen/index.jsp 2 Kleiverda G, Vervest H. Kanttekeningen bij prenatale screening. Tijdschrift voor Verloskundigen, oktober 2001:795-798 4 Hamerlynck JVThHen Knuist M. Gezondheidsraadadvies ‘kansbepalende serumscreening op Downsyndroom voor alle vrouwen’ onvoldoende doordacht. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(42):2014-7 5 Deze vormen van diagnostiek vallen onder het vergunningenstelsel van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen ex. artikel 2 (…) en komen voor vergoeding in aanmerking als wordt voldaan aan ten minste een van de gestelde indicatiecriteria. Mede op grond hiervan staat in deze richtlijn de letterlijke tekst vermeld van de indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek en geavanceerd ultrageluidonderzoek zoals die zijn overeengekomen met de zorgverzekeraars en de Vereniging van Stichtingen Klinische Genetica.’ (NVOG-richtlijn nr. 28 Indicaties voor prenatale diagnostiek. Utrecht: NVOG, 2000) (zie

6

7

8 9

10 11 12 13

14

15

16 17

18

www.nvog.nl) ‘Mede in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) wordt aanbevolen serumscreening niet standaard aan alle zwangeren aan te bieden.’ NVOG-standpunt no 6. Serumscreening naar neuraalbuisdefect en Downsyndroom. Utrecht: NVOG, 1997 (zie www.nvog.nl) In het kabinetsbesluit wordt verwezen naar de kwaliteitsnormen van de NVOG: ‘Gynaecologen moeten in staat zijn desgevraagd zwangeren te informeren over serumscreening en deze desgewenst te laten uitvoeren, waarbij kwaliteitsnormen met betrekking tot voorlichting, uitvoering en interpretatie van de test in acht dienen te worden genomen.’ In het Standpunt worden die normen benoemd. NVOG-standpunt no 6. Serumscreening naar neuraalbuisdefect en Downsyndroom. Utrecht: NVOG, 1997 (zie www.nvog.nl) Putten van der M. NTOG-Agora: prenatale screening in Nederland. NTOG december 2003:341-344 Ross bij prenatale screening in de fout. NRC Handelsblad, 27 december 2003 Diem van M. De maternale serumtest, gemangeld tussen WBO en WGBO, Tijdschrift voor Verloskundigen 2001;1:38-39 www.nvog.nl/files/kamcie_wpd.doc Rapportage wordt begin 2004 verwacht. Graadmeter november/december 2003:17-19 (www.gr.nl/graadmeter.php) Voordracht van dr. Cor Oosterwijk, directeur van de VSOP en directeur van het Erfocentrum, het nationale kennis- en voorlichtingscentrum over erfelijkheid op de AGORA-bijeenkomst: zie www.vsop.nl/teksten/NTOGweb.htm Graaf de E, Graaf de E. Downsyndroom anno 2000. Tijdschrift voor Verloskundigen 2000;4:242-247 Wouwe van JP. Pasgeborenen met Downsyndroom. Tijdschrift voor Verloskundigen 2000;4:271-275 Voor adressen: zie www.downsyndroom.nl/downteams.html Gerandomiseerd onderzoek bij Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: prenatale screening en risicoperceptie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999; publicatie nr 1999/04WBO (zie www.gr.nl/adviezen.php) Müller M, Bilardo K. Nuchal-translucency-screening: waarom en voor wie? Tijdschrift voor Verloskundigen 2000;4:254-257

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

11

verloskundig vademecum 2003

KNOV

Een nieuw Vademecum: wat is er veranderd? Adja Waelput en Darie Daemers

Op 12 december 2003 werd tijdens een geslaagd symposium het nieuwe Verloskundig Vademecum feestelijk gelanceerd. Er werd ook teruggeblikt naar de oorsprong van het Vademecum: sinds de eerste verloskundige indicatielijst in 1959 is er veel veranderd. In de eerste lijst werden zo’n dertig indicaties besproken en de voornaamste doelstelling was het bieden van een kader aan ziektekostenverzekeraars. De huidige Verloskundige Indicatielijst bevat ongeveer 125 indicaties en beoogt in eerste instantie de kwaliteit van verloskundige zorg te optimaliseren. Bovendien is het slechts een onderdeel van het Verloskundig Vademecum.

Adja J.M. Waelput is beleidsmedewerker bij de KNOV en Darie O.A Daemers is teamleider Richtlijnontwikkeling van de afdeling Kwaliteit en Beroepsinhoud van de KNOV. De foto’s bij dit artikel zijn gemaakt tijdens het slotsymposium verloskundig vademecum op 12 december 2003 in Zwolle. De fotobijschriften zijn citaten uit de abstracts van de betrokken inleiders.

12 T I J D S C H R I F T

Tijdens de feestelijke bijeenkomst in Zwolle rond de uitreiking van het Verloskundig Vademecum 2003 reikt de voorzitter van de Commissie Verloskunde, prof. Dr. H.W.M.W. Merkus, de eerste exemplaren van het Vademecum uit aan mevrouw Khadija Arib, lid van de PvdA in de Tweede Kamer en aan mevrouw Tineke Slagter-Roukema, lid van de SP in de Eerste Kamer.

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

KNOV

Anno 2003 vraagt goede verloskundige zorgverlening om meer dan alleen afstemming over verwijsindicaties. Ook verloskundige samenwerking, kwaliteitsbeleid, perinatale audit en de echoscopie in de prenatale zorgverlening spelen een belangrijke rol en maken daarom ook deel uit van het Verloskundig Vademecum. De verschillen tussen het Vademecum van 1999 en dat van 2003 zijn minder groot, maar wel wezenlijk voor de praktiserende verloskundige zorgverlener. Wat zijn de voornaamste wijzigingen ten opzichte van de versie van 1999 en wat ligt er aan ten grondslag? Wat zijn de consequenties van die wijzigingen voor de dagelijkse verloskundige zorg in de eerstelijns praktijk? Belangrijkste veranderingen

Begin 1999 hebben de Algemene Ledenvergaderingen van de KNOV, de NVOG1 en de LHV2 het eerste Verloskundig Vademecum goedgekeurd. Tegelijkertijd spraken zij de intentie uit voor een herziening van de volgende punten: • de actualisering van de Verloskundige Indicatielijst met nieuwe evidence; • de ontwikkeling van een toekomstvisie • op echoscopisch onderzoek, waarbij naast • de eindpunten perinatale mortaliteit en • morbiditeit ook kwaliteit van zorg als eind• punt dient meegenomen te worden; • verdere uitwerking van de aanbevelingen uit de hoofdstukken over kwaliteitseisen, samenwerking en perinatale audit, rekening houdend met de ontwikkelingen in de zorg. Kwaliteitsbeleid en samenwerking

Kwaliteit van zorg en samenwerking tussen de verloskundig zorgverleners staan centraal in het Vademecum. Om kwalitatief hoogwaardige verloskundige zorg te verstrekken, is samenwerking tussen de verschillende verloskundige zorgverleners onontbeerlijk. Het complexer worden van de zorg; de uitbreiding van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden; en de elkaar

aanvullende deskundigheid van de verloskundige zorgverleners uit eerste en tweede lijn maken die samenwerking noodzakelijk. Voor beide hoofdstukken heeft de Commissie Verloskunde gebruik gemaakt van ondertussen opgedane kennis van de beroepsgroepen. Het hoofdstuk ‘Kwaliteitsbeleid van verloskundige zorgverleners’ beschrijft nu meer dan in de versie van 1999 het gemeenschappelijke kader van waaruit de betrokken beroepsgroepen hun kwaliteitsbeleid vorm geven. Het hoofdstuk over verloskundige samenwerking is geactualiseerd, met de recente ontwikkelingen op het gebied van, Districts Verloskundige Platforms (DVP’s) en de ondersteuning via de regiokantoren als nieuwe elementen. De Commissie Verloskunde kijkt in het hoofdstuk over samenwerking vooruit naar een toekomst waarin verloskundigen, huisartsen, gynaecologen en andere betrokken beroepsgroepen via Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s) en DVP’s zo goed mogelijk kunnen inspelen op de behoeften van cliënten. Zij spreekt de verwachting uit dat er geëxperimenteerd wordt met nieuwe vormen van samenwerking waarbij zorgverleners streven naar een eenduidig zorgcontinuüm voor de cliënt. Ook zorgvormen die de huidige begrenzing van de eerste en tweede lijn zullen overstijgen, zoals de thuismonitoring van zwangeren, zullen verder ontwikkeld worden. De Commissie Verloskunde constateert dat voor reguliere én vernieuwende vormen van samenwerking structurele ondersteuning nodig is. Verloskundige indicatielijst: duidelijke onderbouwing, duidelijke afspraken

Op basis van signalen uit de drie beroepsgroepen zijn, gebruikmakend van evidence based medicine, elf indicaties herzien (zie tabel 1). Daarnaast is bij een aantal indicaties de verwijscode beter in overeenstemming gebracht met de tekst bij de desbetreffende indicatie én met de intentie van de VIL dat specialistische zorg alleen aangewezen is als TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

13


KNOV Tabel 1: veranderde indicatiestelling Onderwerp

‘Oude verwijscode’

Vroeggeboorte i.a.

Vroeggeboorte (< 37weken), vorige zwangerschap

Zwangerschapshypertensie

A C

Hyperthyreoïdie in zwangerschap en/of anamnese

C

Hypothyreoïdie in zwangerschap en/of anamnese

B

Recidiverende urineweginfecties

Recidiverende urineweg infecties

B

Anemie in de zwangerschap

Ferriprive anemie, preëxistent of vastgesteld in de zwangerschap (Hb <6,0 mmol/l) Anemie overige

B B

Sectio caesarea i.a.

C

Hyper- en hypothyreoïdie in zwangerschap en/of anamnese

Dysmaturiteit i.a.

Vroeggeboorte < 33 wkn, vorige zwangerschap Vroeggeboorte (≤ 33 wkn, vorige zwangerschap

Diastole vanaf 100 mm Hg

C

Hyperthyreoïdie zonder medicatie, euthyreotisch en TSH receptorantistoffen afwezig A zonder medicatie, euthyreotisch TSH-receptorantistoffen aanwezig C met medicatie C Hypothyreoïdie: t.g.v behandelde hyperth. d.m.v. partiële thyroïdectomie of I-herapie, met levothyroxine goed ingesteld en TSH-receptor antistoffen afwezig A idem, maar TSH-receptorantistoffen aanwezig C t.g.v ziekte van Hashimoto en met levothyroxine goed ingesteld A Urineweginfectie in zwangerschap Recidiverende urineweginfecties

A B

Hb < 5,6 mmol/l (nadere diagnostiek conform de KNOVstandaard) [12] Hemoglobinopathie

B B

SC i.a.: prenatale zorg overdracht bij 37 weken baring

A C C

C

Dysmaturiteit i.a. (p<5) of evidente klinische verschijnselen

Onzekere zwangerschapsduur

Onzekere zwangerschapsduur bij > 20 wkn am.

B

Onzekere zwangerschapsduur > 22 wkn am.

Zwangerschapsdiabetes

Diabetes mellitus (incl. zwangerschapsdiabetes)

C


A A B

C

Herpes genitalis

C

Diastole 90 - 95 mm Hg Diastole 95 - 100 mm Hg

Dysmaturiteit i.a. (p< 2,3) of evidente klinische verschijnselen

Negatieve dyscongruentie

V O O R

B

Diastole van < 95 mm Hg (tussen 90 en 95 mm Hg: meer aandacht) Diastole van (≥ 95 mm Hg

Sectio caesarea i.a.


‘Nieuwe verwijscode’

A/B

Diabetes mellitus Zwangerschapsdiabetes (indien met dieet bloedwaarden < 7,5 mmol/l)

A

Evaluatie van neg. dyscongruentie. (= dyscongruentie van 2-4 weken) B

Verdenking foetale groeivertraging (niet meer gedefinieerd)

B

Herpes genitalis (primo-infect) Herpes genitalis (recidief)

Herpes genitalis (primo-infect) Herpes genitalis (recidief) Bij uitgebreide klachten Herpes labialis

C A C A

J A N U A R I

2 0 04

C A

C

KNOV

en zolang er sprake is van de beschreven aandoening (tabel 2). Tot slot zijn een aantal termen veranderd (zie tabel 3). Omwille van veranderende inzichten zijn de definities van een niet vorderende ontsluiting3 of uitdrijving5 achterwege gelaten. Naast de bespreking van de indicaties zelf zijn in dit hoofdstuk ook (elf ) richtlijnen opgenomen voor het vormgeven van overlegsituaties. In deze richtlijnen is ondermeer opgenomen dat in overleg- en verwijssituaties waarin er sprake is van meerdere zorgverleners, goede nabesprekingen, schriftelijke verslaglegging en ontslagbrief essentieel zijn. Post partum dienen de betrokken zorgverleners de complicaties van zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode te bespreken en moeten de vrouw en haar partner geadviseerd worden hoe te handelen bij een volgende zwangerschap. De desbetreffende zorgverlener moet deze aanbevelingen vastleggen in een brief aan de eerstelijns zorgverlener(s), die op hun beurt dit advies meewegen bij de risicobepaling bij een volgende zwangerschap.

Consequenties voor de praktijk

De voorgestelde herzieningen scheppen in een aantal situaties meer duidelijkheid en doen meer recht aan de eerstelijns praktijk. Ze leggen ook meer werk en verantwoordelijkheid bij de verloskundigen. In 2004 zal de KNOV haar scholingsaanbod aanpassen aan die veranderingen en daar waar nodig ondersteuning of scholing bieden (bijvoorbeeld schildklierproblematiek, zwangerschapsdiabetes, hemoglobinopathie). Voor de definiëring en aanpak van een niet vorderende ontsluiting wordt bij de KNOV gewerkt aan de ontwikkeling van een standaard.

Mevrouw M. Dikkers, echoscopist en lid van de subgroep echoscopie: “… Ook werd het oneigenlijk gebruik van de pretecho onder de loep genomen. Naast het verkrijgen van mooie plaatjes hoopt de zwangere informatie te krijgen over de gezondheid van het kind. In die zin is de pretecho te beschouwen als een screeningsecho. We hebben hierin structuur willen aanbrengen. Er is onderzocht wanneer echoscopisch onderzoek zinvol is. Naast de kwaliteit van zorg is er gekeken naar de aspecten standaardisatie en gelijkmatigheid in de zorg. Onze conclusie is: invoering van twee routine-echoʼs per zwangerschap: (a) routine eerste trimester echo bij 11-14 weken en (b) routine tweede trimester echo bij 18-21 weken.”

Onderbouwing

De gevolgde werkwijze, de resultaten en de aanbevelingen om tot een eensluidend oordeel te komen zijn zo beschreven dat iedere zorgverlener kan volgen waarom die indicaties zijn veranderd én onder welke voorwaarden. De herzieningen zijn uitgevoerd volgens het principe van evidence based medicine. Dit wil zeggen dat op een gestructureerde manier literatuuronderzoek gedaan wordt en dat aldus gevonden literatuur op een gestructureerde manier beoordeeld wordt. Evidence based werken betekent dus niet per se dat er sprake is van ‘hard’ bewijs. Het betekent wel dat er gebruik gemaakt wordt van zo goed mogelijke onderbouwing. (‘best evidence’). Naarmate er bij richtlijnontwikkeling minder doorslaggevend bewijs is, speelt consensus een grotere rol. Zo is het ook gegaan met het Vademecum5.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

15


KNOV

Tabel 2: gewijzigde codes Indicaties

Bekkenbodemreconstructie Myoomenucleatie ABO-antagonisme i.a. HELLP-syndroom in de vorige zwangerschap Forcipale of vacuumextractie i.a. Laparatomie in de zwangerschap Dreigende vroeggeboorte

‘Oude’ verwijscode

‘Nieuwe’ verwijscode

C B B

C/A C/A A

C A/B C B

B A C/A C/A

In de directe relatie met de zwangere of barende zullen de aanbevelingen soms enigszins ‘vertaald’ moeten worden, bijvoorbeeld vanwege de voorkeuren van de cliënt. Afwijken mag, mits beredeneerd en zonder kwaliteitsverlies. Soms zal de afwijking vooral een individuele casus betreffen, soms zal een regionaal verloskundig samenwerkingsverband willen afwijken van de landelijke richtlijnen. Partijen, en niet in de laatste plaats de cliënten, moeten in bijzondere situaties duidelijk weten wie waarvoor verantwoordelijk is.

Prof. Dr. J.G. Nijhuis, lid subgroep perinatale audit: “In het najaar van 2004 zal een evaluatie plaatsvinden en volgt een eindrapportage die door SPA 2/3 via het bestuur van het CVZ zal worden aangeboden aan VWS. Deze moet dan leiden tot aanbevelingen voor het op te richten ʻlandelijk bureau perinatale sterfte (LBPS). Het streven is om op 1 januari 2005 dit landelijk bureau op te nemen in één stichting met de SPRN.”


V O O R


J A N U A R I

2 0 04

Voor de invoering van een deel van de bovenstaande indicaties zullen inhoudelijke en logistieke afspraken gemaakt moeten worden binnen verloskundige praktijken, binnen verloskundige samenwerkingsverbanden en/of in overleg met huisartsen. Neem bijvoorbeeld het gewijzigd beleid bij de sectio in anamnese: míts er geen andere redenen zijn voor controles in de tweede lijn, verleent de eerstelijns zorgverlener de prenatale zorg, met een overdracht naar de tweede lijn bij 37 weken. De verantwoordelijkheid voor de baring ligt in de tweede lijn. Die scheiding is duidelijk, maar werkt alleen als er binnen een samenwerkingsverband duidelijke afspraken zijn gemaakt over de voorlichting en het beleid bij de baring. In de meeste situaties zal de verloskundige de globale voorlichting op zich kunnen nemen en zal er na verwijzing voldoende gelegenheid zijn voor specifiekere afspraken. Voor de zorg aan een zwangere die opnieuw voor een sectio in aanmerking komt (of een sectio wenst), kan het handiger zijn om gezamenlijk af te spreken dat de zwangere vooraf een gesprek voert met degene die verantwoordelijk zal zijn voor de baring. Dus wel de zwangerschaps-

KNOV Tabel 3: gewijzigde termen Term in Vademecum 1999

Term in Vademecum 2003

trombose en trombo-embolisch proces TBC actief en niet-actief is status na infertiliteitsbehandeling IUD in situ virale hepatitis C fluxus (in het kraambed)

diepe veneuze trombose en/of longembolie TBC met behandeling en TBC in de anamnese status na behandeling van subfertiliteit niet te verwijderen IUD virale hepatitis A,B,C,D,E abnormaal vaginaal bloedverlies

begeleiding door de verloskundige of huisarts, maar met een consult.

maken van eerstelijns echo’s ‘verwijst’ naar de tweede lijn6.

Verloskundig echoscopisch onderzoek in de eerste en tweedelijns verloskunde

De beroepsgroepen hebben ingestemd met de aanbeveling om over te gaan tot een tweede trimesterecho; de tweede trimesterecho is echter nog niet aan invoering toe. Eerst moet op basis van de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) een vergunning voor deze vorm van screening verkregen worden. Bovendien moet voldaan zijn aan belangrijke randvoorwaarden zoals voldoende kennis en vaardigheden om vrouwen te counselen over een tweede trimesterecho (‘wat mag een cliënt verwachten van een routine-tweedetrimesterecho, en wat niet?’) en deze echo’s uit te voeren. Dit vraagt om eenduidige richtlijnen voor alle onderdelen, vanaf de counseling tot en met uitvoering, om goede afspraken tussen de betrokken zorgverleners onderling; om scholingen; om voorlichtingsmaterialen; om kwaliteitsborging; om registratie en evaluatie; en om adequate financiering. Los van bovenstaande eisen moet de invoering van routine eerste- en tweede trimesterecho goed afgestemd worden met andere vormen van prenatale screening. De vorm en omvang van dat aanbod van die screening heeft directe gevolgen voor: • de inhoud van het echoscopisch onderzoek (is er eerder in de zwangerschap al serologisch gescreend op neuraalbuisdefecten? Of vindt die screening juist plaats tijdens de tweede trimesterecho?),

Vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg en kwaliteitsverbetering heeft de Subgroep Echoscopie (SEO) gekeken naar de verloskundige echo. Haar aanbeveling luidt: voer bij elke zwangere een eerste trimester echo uit bij 11 tot 14 weken en een tweede trimester echo bij 18-21 weken amenorroe. De eerste trimester echo is bedoeld ter bevestiging van de vitaliteit, plaats en duur van de zwangerschap en voor tijdige herkenning van een eventuele meerlingzwangerschap, inclusief de chorioniciteit. Sommige structurele afwijkingen kunnen eveneens herkend worden. Deze routine echo is expliciet niet bedoeld voor een nekplooimeting: hiervoor is specifieke, aanvullende deskundigheid nodig. De tweede trimesterecho is bedoeld ter opsporing van ernstige, structurele afwijkingen, een afwijkende hoeveelheid vruchtwater en/of groeivertraging van de foetus. Consequenties voor de praktijk

Hoewel een groot deel van alle zwangeren aan het begin van haar zwangerschap al een echo krijgt, kan de invoering van de eerste trimester echo op (praktische) problemen stuiten. Uit de Nivel-monitor blijkt dat een kwart van de aan het onderzoek deelnemende praktijken over een eigen echoapparaat beschikt en dat 40% voor het

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

17


KNOV

• het moment waarop de echo wordt aangeboden; • de benodigde deskundigheid (het merendeel van de verloskundigen die nu de eerste trimesterecho verricht is (nog) niet gecertificeerd voor een nekplooimeting) • de gehele logistiek, zoals het aantal locaties waar de verschillende echo’s aangeboden kunnen worden.

Perinatale Audit

De eerstelijns indicaties voor echoscopie uit het eerste Vademecum7 zijn losgelaten, waardoor de diagnostische mogelijkheden voor verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen uitgebreid worden. Een zorgverlener kan iedere indicatie voor echoscopisch onderzoek aanvragen, beoordelen en uitvoeren mits hij/zij daartoe bevoegd en bekwaam is. Bestaande richtlijnen en standaarden zullen aangepast moeten worden, vooral wat betreft de rol van de echo naast en in aanvulling op de bestaande diagnostiek. De ruimere diagnostische mogelijkheden moeten natuurlijk passen binnen het duidelijk omschreven deskundigheidsgebied van verloskundigen8. Een echo als aanvullend diagnostisch middel na onduidelijke of

In het eerste Vademecum is beschreven wat verstaan wordt onder een perinatale audit. Via het in kaart brengen van sterfte en de beoordeling daarvan op substandaard factoren kunnen zorgverleners hun zorg daar waar nodig bijstellen. Dit werkt alleen als er sprake is van een systematische aanpak vanaf het moment van aanmelding van perinatale sterfte tot en met het niveau van terugkoppeling. De manier van aanmelden en beoordelen; bewaking van de privacy van betrokkenen; de reproduceerbaarheid van de beoordeling door deskundigen; de gevolgen van deelname aan/resultaten uit de perinatale audit; en de terugkoppeling moeten landelijk goed geregeld zijn. In dit project wordt alle perinatale sterfte geregistreerd en gevolgd die voldoet aan de WHO criteria. Het gaat om alle gevallen van

M.L. de Boer, adviseur kwaliteit, coordinator patientenvoorlichting St. Jansdalziekenhuis, Harderwijk: “De kennis die voorhanden is om de verloskundige zorg te verbeteren wordt niet overal in de praktijk toegepast. Dit is van diverse factoren afhankelijk, o.a.: is er een wil tot het toepassen van die kennis aanwezig, heeft men de vaardigheden en middelen daartoe en kan men experimenteren met die nieuwe kennis. Om de bestaande kennis verder te verspreiden is het goed om op deze factoren beleid te ontwikkelen.”


V O O R


J A N U A R I

2 0 04

mogelijk afwijkende bevindingen bij palpatie en fundusmeting valt zondermeer binnen dit deskundigheidsgebied. De verdere diagnostiek bij verdenking op foetale groeivertraging vormt - conform de VIL - aanleiding voor een overlegsituatie en verdere diagnostiek in de tweede lijn (zie tabel 1).

KNOV

doodgeboorte: • vanaf 500 gram geboortegewicht; • en/of vanaf 22 complete weken (154 dagen) amenorroeduur; • en/of met 25 cm kruin-hiellengte; en • neonatale sterfte (tot en met vier weken na de geboorte) In het herziene Vademecum zijn aanbevelingen gedaan voor de stapsgewijze invoering van een landelijk systeem voor perinatale audit. Om de haalbaarheid te testen is in drie regio’s een proefonderzoek van start gegaan (Amsterdam, Midden- en OostBrabant, Zuid-Limburg)9. Dit proefonderzoek is bedoeld om de ontworpen vragenlijsten te testen en de haalbaarheid van een volledige registratie van de sterfte te onderzoeken. De commissie perinatale audit zal dit proefonderzoek begeleiden. Het is de enige commissie die na de publicatie van het Vademecum 2003 zijn werkzaamheden nog voortzet. Het streven is om in 2005 een landelijk bureau van start te laten gaan. Hoe verder?

Zoals beschreven zijn de aanbevelingen uit het Verloskundig Vademecum niet allemaal zondermeer in te voeren. Dit geldt het sterkst voor de invoering van de tweede trimester echo. De aanbevelingen uit het hoofdstuk Kwaliteit zullen hun weg vinden in het kwaliteitsbeleid van de verschillende beroepsverengingen en in de onderlinge, multidisciplinaire afspraken. Andere veranderingen zullen in onderlinge samenwerking verder uitgewerkt moeten worden, met nieuwe afspraken of nieuwe protocollen. Samenwerking ontstaat echter niet vanzelf, stimuleringsmaatregelen en ondersteuning zijn onontbeerlijk10. De opstellers van het Vademecum zagen hierin een belangrijke rol voor de Districts Verloskundige Platforms. Hoe dit precies uitpakt in de huidige politieke en economische realiteit, met bezuinigingen voor alle koepels en voor beroepsbeoefenaren, zal de komende maanden blijken. De resultaten uit de pilot voor de perinatale audit zullen hopelijk tot

een landelijke audit leiden. Dat een landelijke audit nodig is, is overtuigend aangetoond door de vragen rondom Peristat11. En de toekomst van het Vademecum als samenhangend geheel? De Commissie Verloskunde verwacht dat het Vademecum ook in de toekomst aangepast zal moeten worden aan veranderde wetenschappelijke inzichten en maatschappelijke opvattingen. Onduidelijk is nog hoe dat kan gebeuren en wie die kar gaat trekken. Noten 1 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 2 Landelijke Huisartsen Vereniging 3 Vademecum 1999: Indien er bij goede weeën, zowel wat kracht als frequentie betreft, na de latente fase gedurende 4 uur geen cervixverandering of vordering van de ontsluiting te constateren valt, is er sprake van nietvorderende ontsluiting. Overleg is aangewezen om aan de hand van de analyse van de mogelijke oorzaak verder beleid te bepalen. 4 Vademecum 1999:Indien er bij volkomen ontsluiting, gebroken vliezen, goede weeën en goed meepersen van de vrouw na maximaal 1 uur geen vordering van de uitdrijving optreedt, is er sprake van niet vorderende uitdrijving. 5 Eskes M. Vademecum: product van samenwerking. Tijdschrift voor Verloskundigen 2003;2:88-91. 6 TA Wiegers, D Coffie: Monitor Verloskundige Zorgverlening. Rapportage tweede meting, najaar 2002. Utrecht, Nivel, 2003. De tekst is integraal beschikbaar via www.nivel.nl, het resultaat is besproken in het Tijdschrift voor Verloskundigen van juli/augustus 2003 7 Bloedverlies in het eerste trimester; termijndiscussie; negatieve doptone; verdenking op meerlingzwangerschap; verdenking op ligggingsafwijking 8 Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige, Staatsblad 1997 552 (op te vragen op http://wetten.overheid.nl) 9 Diem M Th, Eskes M. Perinatale audit. Tijdschrift voor Verloskundigen 2003;7/8:391-393 10 Veer de AJE, Meijer WJ, Groenewegen PP. Samenwerkingsverbanden in de verloskundige zorg: eindrapport Project Verloskundige Samenwerkingsverbanden. Utrecht: NIVEL, 1996 11 Zeitlin J, Wildman K, Breart G (ed). Perinatal health indicators for Europe: an introduction to the PERISTAT project. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Nov 28;111 Supplement 12 Amelink-Verburg MP, Daemers DOA, Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Bilthoven: KNOV, 2000.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Alle verloskundigen, huisartsen, gynaecologen, kinderartsen, (huidige) studenten aan de verloskundige opleidingen en huisartsen-in-opleiding hebben het nieuwe Vademecum half december gratis ontvangen. Toekomstige studenten krijgen een exemplaar aan het begin van hun opleiding. Er zijn ook gratis exemplaren verspreid onder de zorgverzekeraars, zodat zij in hun contracteerbeleid rekening kunnen houden met de afspraken in het Verloskundig Vademecum. Natuurlijk kunt u het Vademecum elektronisch raadplegen, via de ledensites van de verenigingen en de site van CVZ (www.cvz.nl). Bijbestellen tegen kostprijs kan via het CVZ (tel: 020 - 797 85 55, of via hun site). Hebt u geen exemplaar ontvangen, neem dan contact op met CVZ.

JANUARI

2004

19

screenen

WETENSCHAP

Screening bij zwangerschap en geboorte

Mogelijkheden genoeg, maar de praktijk is nog niet zover Symone Detmar e.a.

Technisch gezien kunnen de screeningsmogelijkheden rond zwangerschap en geboorte enorm worden uitgebreid. Het is echter de vraag of dat ook wenselijk is. De overwegingen in het besluitvormingsproces kunnen gevolgen hebben voor de deelnemers, de medische professionals en de organisatie van de zorg. dr. S.B. Detmar is als wetenschappelijk onderzoeker verbonden aan TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd; dr. J.B. de Boer is eveneens als wetenschappelijk onderzoeker verbonden aan TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd; prof. dr. M.C. Cornel is hoofd van de sectie Community genetics van het Vumc, afdeling Klinische Genetic en Antropogenetica; dr. K.M. van der Pal is als wetenschappelijk onderzoeker verbonden aan TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd; dr. S.E. Buitendijk is hoofd van de sectie Voortplanting en Perinatologie van TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd. Correspondentieadres: Symone Detmar, TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd, Postbus 2215, 2301 CE Leiden, e-


Genomics zoekt uit hoe genen, RNA, eiwitten en metabolieten samenwerken bij het functioneren van cellen, weefsels, organen en het gehele organisme. In veel publicaties wordt erop gewezen dat genomics het komende decennium grote invloed zal hebben op de medische praktijk1,2. Het levert inzichten op in ontstaan en verloop van ziekten, geeft zicht op mogelijk nieuwe medicijnen en therapieën en voorspelt gevoeligheden voor bepaalde ziekten op latere leeftijd. Steeds meer mensen zullen direct of indirect in aanraking komen met de kennis en de producten die genomics voortbrengt. Bijvoorbeeld met genetische screeningen1. Genetische screening kan - afhankelijk van de aandoening - vóór de conceptie (preconceptioneel), tijdens de zwangerschap (prenataal), vlak na de geboorte (neonataal) of op oudere leeftijd worden uitgevoerd. Bij preconceptionele en prenatale screening ligt het accent op het tijdig onderkennen van

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

een verhoogd risico op het krijgen van een kind met een erfelijke aandoening. Neonatale screening is vooral gericht op de vroege opsporing en behandeling van een erfelijke aandoening bij een pasgeborene. Complexe besluitvorming

De technische mogelijkheden van screening bij zwangerschap en geboorte zijn al enorm toegenomen. De besluitvorming over de invoering hiervan is complex, omdat verschillende aspecten een rol spelen. De aandacht richt zich nu op de technische ontwikkelingen, vooral op de sensitiviteit en specificiteit van de beschikbare testen en op de ethische aspecten van de mogelijkheden. Ethici voeren reeds uitgebreide discussies en vragen zich af in hoeverre een toename van genetische screeningsmogelijkheden wenselijk is voor de samenleving als geheel3-8. Zij toetsen de nieuwe kennis aan ethische principes, bijvoorbeeld aan het principe van goed doen aan het individu, de autonomie van het individu en de rechtvaardigheid en gelijke toegankelijkheid van zorg. Ook de juridische aspecten worden belicht. Deze zijn onder meer vormgegeven in de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Proefregio’s

Deze discussies zijn belangrijk, maar er moet meer gebeuren. Op korte termijn moeten er implementatiestrategieën worden ontworpen en getest. De kennis en technologieën die zijn ontwikkeld in het laboratorium en worden getoetst aan algemeen medisch-ethische en juridische kaders, moeten worden vertaald naar de alledaagse medische praktijk. Bovendien moet de bevolking worden voorgelicht over de mogelijkheden van screening. Het is zaak om met dit alles in een vroeg stadium te beginnen. Het is namelijk een illusie om te denken dat de ethische discussie eerst in alle rust kan worden gevoerd, voordat de nieuwe mogelijkheden daadwerkelijk in de dagelijkse praktijk beschikbaar komen.

WETENSCHAP

Hoogstwaarschijnlijk zijn dit parallelle processen en daarom moeten we op korte termijn implementatiestrategieën ontwikkelen. Bijvoorbeeld door een kleinschalig programma in proefregio’s, waarin de screening wordt uitgevoerd en tegelijkertijd onderzoek wordt gedaan naar de bijbehorende aspecten. Op die manier krijgen we antwoord op vragen als: Is er behoefte aan deze diensten bij de bevolking? Hoe moeten de voorlichting en counseling eruitzien? Welke hulpverleners moeten de screening uitvoeren? En over welke kennis en vaardigheden moeten zij beschikken? Hoe kan het screeningsprogramma worden ingepast in het gezondheidszorgsysteem? Wegen de kosten van het screeningsprogramma op tegen de baten voor het individu en de maatschappij? Alleen dan kunnen, op het moment dat de overheid een beslissing neemt over het wel of niet implementeren van een screeningsmogelijkheid, al deze aspecten worden meegewogen.

Is er behoefte aan deze diensten bij de bevolking? Hoe moeten de voorlichting en counseling eruitzien? Welke hulpverleners moeten de screening uitvoeren?

Behoefte

Tot nu toe is over de behoefte van zwangeren en ouders aan screeningen rond de zwangerschap en geboorte weinig bekend. Wel is er onderzoek gedaan naar de behoefte van individuen aan voorspellende tests. In het algemeen blijkt dat de behoefte daaraan samenhangt met het risico op het hebben van de aandoening, de ernst van de aandoening, de mogelijkheid tot handelen en de risico’s van de test9. De deelname aan screening is hoger naarmate er meer mogelijkheden zijn om de aandoening te voorkomen of te behandelen. In Nederland kunnen sinds eind jaren zestig zwangeren van 36 jaar en ouder zich laten testen op het voorkomen van neuraalbuisdefecten en enkele chromosoomafwijkingen. Opvallend is dat slechts ongeveer de helft van de vrouwen die hiervoor in aanmerking komen, gebruikmaakt van deze mogelijkheid. Hierbij kan een rol spelen dat, hoewel deze aandoeningen ernstige morbiditeit of zelfs mortaliteit ten gevolge TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

21

screenen 22 T I J D S C H R I F T

WETENSCHAP hebben, er geen curatieve behandeling mogelijk en de handelingopties beperkt zijn: de zwangerschap uitdragen of een abortus. Onlangs is er onderzoek gedaan naar de behoefte aan genetische tests in de preconceptieperiode. In een onderzoeksproject van het VU medisch centrum bleek dat 25 procent van de paren met kinderwens naar de huisarts komt en tien procent naar een voorlichtingsbijeenkomst over preconceptionele cystic fibrosis screening gaat [10]. Het maakt niet uit of de uitnodiging van de huisarts of de GGD komt. In een onderzoek van TNO en LUMC naar de behoefte aan preconceptieadvies door de huisarts blijkt dat 70 procent van de vrouwen positief staat tegenover zo’n advies11. Preconceptieadvies bleek in een Nijmeegse studie niet te leiden tot een toename van angstgevoelens of andere negatieve psychologische effecten12. In hoeverre er behoefte is aan screening in de neonatale periode is vrijwel onbekend. De PKU-CHT screening heeft een hoge dekkingsgraad en wordt algemeen geaccepteerd. Waarschijnlijk omdat er een effectieve behandeling voorhanden is en omdat de methode om het bloed te verzamelen geen gevaar meebrengt. Onderzocht is dit echter niet. Wellicht speelt ook een rol dat de hielprik zo is ingeburgerd, dat deze automatisch wordt geaccepteerd. Het is dus nog onvoldoende duidelijk in hoeverre er behoefte bestaat aan genetisch screenen bij zwangerschap en geboorte. Er is meer onderzoek nodig naar de behoefte aan screening in de preconceptionele, prenatale en neonatale periode en naar de voor- en nadelen ervan. Daarbij moeten we beseffen dat een belangrijk en soms zelfs enig doel van screening rond de geboorte is gericht op het bieden van reproductieve keuzemogelijkheden. Bij de overwegingen om een screeningsmogelijkheid wel of niet aan te bieden, moet dus niet per se worden gestreefd naar de hoogst mogelijke opkomst, maar naar een aanbod dat aansluit bij de attitude van de zwangeren. Kennis

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

over die attitude weegt ook mee in de besluitvorming over het wel of niet implementeren van een bepaalde screening.

Voorlichting en counseling

Om de vraag te beantwoorden of er voldoende mogelijkheden voor counseling zijn, moet er kennis zijn over de gevolgen van een genetische screening. Naar de psychosociale gevolgen van het aanbod van genetische screening is nog weinig onderzoek gedaan. Aan het VU medisch centrum zijn de voordelen van screening op cystic fibrosis in de neonatale periode onderzocht13,14. In het bijzonder de prognose en de psychologische gevolgen van een vroege diagnose. De Gezondheidsraad beoordeelt de beschikbare gegevens als onvoldoende om nu al te kiezen voor uitbreiding van de hielprik met cystic fibrosis15. Meer onderzoeksgegevens zijn bekend over de psychische ervaringen van mensen die naar aanleiding van een concrete hulpvraag erfelijkheidsinformatie hebben gekregen, bijvoorbeeld over Huntington en erfelijke borstkanker9. Genetische screening verschilt echter in twee belangrijke opzichten van deze situatie: er bestaat geen directe hulpvraag en de deelnemers hebben meestal geen ervaring met de aandoening die kan worden opgespoord. Cascadescreening - het aanbieden van screening aan familieleden van een indexpatiënt - op familiaire hypercholesterolaemie blijkt zeer acceptabel te zijn voor de gescreenden, hoewel sommigen sociale druk ervaren16. Henneman toont aan dat een aantal dragers van cystic fibrosis zich na de positieve testuitslag minder gezond voelt dan daarvoor en dat een aantal zich zorgen blijft maken10. Hoe ernstig deze zorgen zijn en wat het gevoel om ‘minder gezond te zijn’ inhoudt, moet nog worden uitgezocht. De betreffende deelnemers zouden wel opnieuw aan de screening deelnemen. Ook is nog onvoldoende bekend in hoeverre rationele en emotionele argumenten een rol spelen bij het nemen van beslissingen

WETENSCHAP naar aanleiding van testresultaten. Dit is van belang voor het geven van voorlichting en educatie. De presentatie van de risico’s speelt daarbij een essentiële rol. Er blijken bij patiënten grote verschillen te zijn in kennis, begrip en gedrag als dezelfde informatie op verschillende manieren wordt gepresenteerd17,18,19. Tevens moet worden onderzocht welke rol een onterecht positieve of negatieve screeningsuitslag speelt. Kennis van al deze aspecten is nodig om adequate voorlichting en counseling te kunnen bieden. Consequenties

Wat betekent het uitbreiden van screeningen voor de betrokken beroepsgroepen? Wie geeft voorlichting, verricht het onderzoek en vertelt de uitslag? En wie verzorgt de nazorg bij een tegenvallende uitslag? Deze taken moeten worden verdeeld tussen huisartsen, verloskundigen, gynaecologen en klinisch genetici of speciaal opgeleide artsen en hulpverleners. Deze beroepsbeoefenaren moeten beschikken over voldoende tijd en goed weten wat de mogelijkheden en de beperkingen zijn van genetische technologieën. Bovendien moeten ze kunnen omgaan met vragen over controversiële onderwerpen. Kortom, er zal veel aandacht moeten zijn voor (bij)scholing van de betrokken werkers in de gezondheidszorg. Jaarlijks 200.000 zwangeren en hun partners voorlichten over de mogelijkheden en implicaties van screening op een bepaalde aandoening kost tijd en geld. Implementatie van nieuwe screeningsmogelijkheden in de klinische praktijk betekent dus een organisatieverandering. Ook moet worden nagegaan of er voldoende capaciteit is voor screening op grotere schaal (laboratoria en personeel). Bovendien moet de vraag aan de orde komen hoe dit wordt ingepast in de bestaande gezondheidszorg. In hoeverre worden bijvoorbeeld GGD’s (mede)verantwoordelijk voor screeningsactiviteiten? Ook afwegingen over kosten en baten moe-

ten een integraal onderdeel uitmaken van de besluitvorming. Enerzijds mag kosteneffectiviteit geen reden zijn om een screening ‘op te dringen’ en moet er ruimte blijven voor individuele keuzen. Anderzijds kunnen de financiële gevolgen van bepaalde aandoeningen erg groot zijn. Zo is aangetoond dat een aangeboren verstandelijke handicap een van de duurste diagnosegroepen is20,21. Daarom moet worden geïnventariseerd in hoeverre de kosten opwegen tegen de opbrengsten. Tot de kosten behoren de uitgaven die verband houden met het invoeren van het programma, zoals techniek, organisatie, implementatie, voorlichting en evaluatie, en de eventuele kosten van de handelingen die daarop volgen: behandeling en begeleiding. Tot de opbrengsten kan bijvoorbeeld de verlaging aan zorgkosten door de vroegdiagnose worden gerekend. Maar ook andere baten, zoals reductie van de kindersterfte bij adequate opsporing van MCADD22 moeten worden meegewogen. En ook de psychologische kosten (toename van angst) en opbrengsten (afname van onzekerheid) moeten worden meegerekend. Aan de slag

De ontwikkelingen op genetisch gebied gaan snel. Nu al bestaat er een enorme kloof in kennis tussen het laboratorium enerzijds en de klinische en public healthpraktijk anderzijds. Hoogste tijd om een aantal maatregelen te treffen. Onderzoeksstrategieën voor de korte en lange termijn moeten op voorhand worden ontwikkeld, bijvoorbeeld door het opzetten van kleinschalige pilotprogramma’s waar tegelijkertijd onderzoek wordt gedaan. Als er voldoende gegevens zijn verzameld, kan de beslissing over eventuele landelijke implementatie worden genomen. Voor een systematische en zorgvuldige oordeelsvorming over eventuele uitbreiding van perinatale screeningen zijn pilotstudies, waarin een scala aan aspecten wordt meegenomen, van groot belang. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

23

screenen

WETENSCHAP Samenvatting

Vanwege de snelle ontwikkelingen op het gebied van genomics ontstaat er in de nabije toekomst een toename in screeningsmogelijkheden voor en tijdens de zwangerschap en na de geboorte. Het is belangrijk om daarvoor tijdig implementatiestrategieën te ontwikkelen. Daarvoor moeten kleinschalige screeningsprogramma’s in proefregio’s worden gecombineerd met onderzoek. Voorafgaand aan structurele implementatie is onderzoek nodig naar de behoefte aan screening, scholing, opbouw van expertise en capaciteit in de gezondheidszorg.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Medisch Contact, jaargang 58; nr. 49; 2003.


Referenties 1 Collins FS, McKusick VA. Implications of the Human Genome Project for medical science. JAMA 2001; 285: 540-4. 2 Pronk EJ. Frankensteins verbeelding. Interview Hub Zwart. Medisch Contact 2003; 58: 1382-3. 3 American Academy of pediatrics (committe of genetics). Ethical issues with genetic testing in pediatrics. Pediatrics 2001; 107: 1451-5. 4 Chadwick R, Have H ten, Husted J, Levitt M, McGleenan T, Shickle D et al. Genetic screening and ethics: European perspectives. J Med Philos 1998; 23: 255-73. 5 Hermeren G. Neonatal screening: ethical aspects. Acta Paediatr Suppl 1999; 88: 99-103. 6 Kenner C, Dreyer LA. Prenatal and neonatal testing and screening: a double-edged sword. Nurs Clin North Am 2000; 35: 627-42. 7 Matsuda I. Bioethical issues in newborn mass screening: experiences in Japan. Acta Paediatr Suppl 1999; 88: 104-5. 8 Riis P. Ethical, legal and health economic aspects of neonatal screening. Acta Paediatr Suppl 1999; 88: 96-8. 9 Marteau TM, Croyle RT. The new genetics. Psychological responses to genetic testing. BMJ 1998; 316: 693-6. 10 Henneman L, Bramsen I, Ploeg HM van der, Kate LP ten. Preconception cystic fibrosis carrier couple screening: impact, understanding, and satisfaction.

V O OR


J A N U A R I

2 0 04

Genet Test 2002; 6: 195-202. 11 Jong-Potjer LC, Bock GH de, Zaadstra BM, Jong OR de, Verloove-Vanhorick SP, Springer MP. Women’s interest in GP-initiated pre-conception counselling in The Netherlands. Fam Pract 2003; 20: 142-6. 12 Weerd S de, Bij HK van der, Braspenning JC, Cikot RJ, Braat DD, Steegers EA. Psychological impact of preconception counseling: assessment of anxiety before and during pregnancy. Community Genetics 2001; 4: 129-33. 13 Merelle ME, Schouten JP, Gerritsen J, Dankert-Roelse JE. Influence of neonatal screening and centralized treatment on long-term clinical outcome and survival of CF patients. Eur Respir J 2001; 18: 30615. 14 Merelle ME, Huisman J, Alderden-van der Vecht A, Taat F, Bezemer D, Griffioen RW et al. Early versus late diagnosis: psychological impact on parents of children with cystic fibrosis. Pediatrics 2003; 111: 346-50. 15 Wet bevolkingsonderzoek: screening van pasgeborenen op taaislijmziekte. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002. 16 Maarle MC van, Stouthard ME, Marang-van de Mheen PJ, Klazinga NS, Bonsel GJ. How disturbing is it to be approached for a genetic cascade screening programme for familial hypercholesterolaemia? Psychological impact and screenees’ views. Community Genet 2002; 4: 244-52. 17 Lloyd AJ. The extent of patients’ understanding of the risk of treatments. Qual Health Care 2001; 10 Suppl 1: i14-i18. 18 Edwards A, Elwyn G. Understanding risk and lessons for clinical risk communication about treatment preferences. Qual Health Care 2001; 10 Suppl 1: i9-13. 19 Vliet HA van, Grimes DA, Popkin B, Smith U. Lay persons’ understanding of the risk of Down’s syndrome in genetic counselling. BJOG 2001; 108: 649-50. 20 Polder JJ, Takken J, Meerding WJ, Kommer GJ, Stokx LJ. Kosten van ziekten in Nederland. De zorgeuro ontrafeld. Bilthoven: RIVM, 2003. 21 Oers JA van. Gezondheid op koers? Volksgezondheid toekomstverkenning. Bilthoven, RIVM, 2002. 22 MCADD is een autosomaal recessief overervende metabole ziekte in de vertzuuroxidatie. Bij ogenschijnlijk gezonde jonge kinderen en pasgeborenen kunnen plotseling levensbedreigende ontsporingen optreden door zeer lage bloedsuikerconcentratie. Een op de 12.000 mensen lijdt aan de afwijking, waar met een dieet goed mee te leven valt.

scriptie

ONDERWIJS Een verdraaid goed idee

De behandeling van schouderdystocie onder de loep genomen Cindy Roestenburg en Annelies Penders

Inleiding

Een schouderdystocie is de nachtmerrie van elke verloskundige. Afhankelijk van de gehanteerde definitie komt een schouderdystocie voor in 0.2 tot 3.0 procent van het aantal bevallingen. Wanneer we uitgaan van een normpraktijk van 120 bevallingen per jaar, dan wordt een verloskundige tenminste één keer per vier jaar met een schouderdystocie geconfronteerd; bij een ruimere definitie is dat 3.6 keer per jaar1. Dat zijn geen hoge aantallen. Daardoor kan een verloskundige het oplossen van dit probleem niet vaak “oefenen”. Typerend voor een schouderdystocie is dat deze zich onverwacht voordoet en direct moet worden opgelost. Een verloskundige is zich bewust van de mogelijke gevolgen, maar tijd om extra hulp in te schakelen heeft zij of hij niet. Er zijn voor schouderdystocie verschillende behandelingsmethoden mogelijk. De methode die in Nederland het meest wordt aangeleerd en toegepast, is de McRoberts’ manoeuvre. In dit artikel echter staat een andere methode, de All-fours manoeuvre, centraal. De methode stamt van oorsprong uit Peru, waar deze van generatie op generatie is overgedragen. Amerikaanse verloskundigen, die in Peru werkzaam waren, raakten er zo van onder de indruk dat zij na hun terugkeer in de Verenigde Staten daar de All-fours manoeuvre introduceerden en propageerden. Onderzoeksvraag

Jarenlang onderzoek in de USA heeft aangetoond dat het succespercentage van

de All-fours manoeuvre aanmerkelijk hoger ligt dan dat van de McRoberts’ manoeuvre met impressie (83 versus 54 procent). Morbiditeit en mortaliteit van de McRoberts’ manoeuvre zijn laag te noemen, maar de cijfers van de All-fours liggen nog lager. (Mc Roberts neonataal 12,9 en maternaal 9,7 tegen All-fours neonataal 4,9 en maternaal 1,2.) Grootschalig onderzoek in Nederland ontbreekt vooralsnog.

Cindy Roestenburg en Annelies Penders waren in het studiejaar 2002-2003 vierdejaars studenten aan de Vroedvrouwenschool in Kerkarade. Nevenstaande scriptie was hun eindwerkstuk. Cindy en Annelies zijn thans actief als verloskundigen. correspondentie: [email protected]

De vraag is of er bij een schouderdystocie meer kans is deze op te heffen, wanneer de verloskundige direct overgaat op de Allfours manoeuvre dan wanneer deze haar of zijn toevlucht neemt tot enig andere methode, zoals de McRoberts’ manoeuvre, het dwarsbed of de suprapubische impressie. Randvoorwaarde is dat de kans op morbiditeit en mortaliteit niet wordt verhoogd. Voor de beantwoording van deze onderzoeksvraag is een literatuurstudie verricht. All-fours manoeuvre

Hoe gaat de All-fours manoeuvre in zijn werk? Wanneer een schouderdystocie wordt gediagnostiseerd, wordt de vrouw via de zijligging doorgerold naar een positie waarbij zij op handen en knieën zit. Het caput wordt vervolgens symfysewaarts bewogen. Met duidelijke instructies kan de vrouw dit zelf, met enige hulp. In 83 procent van de gevallen worden de schouders nu spontaan geboren. Wanneer dit niet het geval is, kan men de extra ruimte die is ontstaan bij het sacrum, gebruiken om bijvoorbeeld van de achterste arm de voorste te maken, of om TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

1 De grote variatie in het aantal gerapporteerde gevallen van schouderdystocie is voor een deel toe te schrijven aan de subjectieve elementen in de definitie die de behandelaar hanteert en aan de zorgvuldigheid waarmee hij rapporteert. De feitelijke incidentie zou hierdoor mogelijk de 10 procent JANUARI

2004

25

scriptie

ONDERWIJS

Eigen ervaring

Onlangs werd ik bij een thuisbevalling geroepen. Het ging om een tweede kindje. AD 41 weken. Mevrouw was de eerste keer bij 38+5 weken bevallen van een zoon van 3825 gram. Zij was ingestuurd met een NVO met 4 cm na 12 uur ww. Er werd een VE verricht die naar eigen zeggen van mevrouw driemaal was aangebracht na te zijn afgeschoten. Zowel mevrouw als meneer waren erg blij dat alles nu voorspoediger leek te gaan en keken uit naar een thuisbevalling. Tijdens de ontsluiting heeft het kind er niet steeds gunstig bij gelegen, maar de ontsluiting verliep voorspoedig. Ook de uitdrijving begon goed. Echter na het insnijden van het caput verliep de vordering langzaam. Het perineum werd afgeschoven nadat het caput niet verder vorderde dan de ogen van de baby. De schouders wilden niet volgen. Mevrouw had uit zichzelf de benen erg ver naar zich toegetrokken, doch maximaal sacraalwaarts bewegen van het caput gaf geen enkele beweging. Ik heb mevrouw geïnstrueerd zich om te draaien. Zij deed dit zonder problemen. Binnen acht seconden zat zij op handen en knieën. Het kind zat echter nog steeds erg vast en de schouders volgden nog steeds niet. Op dat moment ben ik over de schouder binnen gegaan bij de sacraal holte.

Het probleem werd snel duidelijk. De baby had deze arm vanaf de schouder op zijn rug liggen! Hoewel ik zelf de ruimte beschreven had in de sacraalholte in deze positie, was ik toch verrast over de hoeveelheid ruimte. Ik ben tot voorbij mijn pols ingegaan om de arm van het kind op zijn buik terug te leggen. Toen dit was gelukt, volgde de geboorte van een zoon van 4400 gram. Een beetje aangeslagen, maar na 45 seconden een doorhuilende en mooi roze kleurende neonaat. Alles bij elkaar heeft er ongeveer twee minuten gezeten tussen de geboorte van het caput en geboorte van de schouders en de rest van de baby. Neonataal onderzoek vertoonde geen letsel. Armen en vingertjes werden gelijkmatig gebruikt. Het perineum bleef gaaf. Ook het kraambed verliep zonder problemen. Geen enkel teken van pijn door de baby. Tijdens deze bevalling liep de camera mee. Toestemming is gegeven om deze band voor leerdoeleinden te gebruiken, wat wij onlangs ook hebben gedaan. Dit bleek erg leerzaam. Met het verschijnen van dit blad kunt u het belangrijkste fragment van de video-opname zien op het uitsluitend voor leden toegankelijke deel van de website van de KNOV.


V O O R


J A N U A R I

2 0 04

ONDERWIJS de achterste arm af te halen. Vergroting van de ruimte tussen het sacrum en de vaginawand wordt mede mogelijk gemaakt door de mobiliteit van het sacrum zelf, en door het feit dat zowel het abdomen van de vrouw als het gewicht van het kind niet direct meer rusten op de achterste schouder en arm van het kind en op de s.i.-gewrichten van de moeder. De verklaring voor het succes van de Allfours manouevre ligt waarschijnlijk in de bewegingsmogelijkheid die - onder invloed van hormonen - ontstaat in de s.i.-gewrichten van een vrouw die à terme is. Deze gewrichten vormen de draaispil waarom-

heen het bekken kan roteren. De bekkenuitgang wordt daardoor met 1 of 2 cm vergroot. Deze beweging wordt gehinderd, wanneer de vrouw in steensnedeligging ligt. Het volle gewicht van de baarmoederinhoud rust dan op de s.i.-gewrichten. Zodra zij op handen en knieën zit, valt dit gewicht weg en is de roterende beweging weer mogelijk. In 1957 werd door middel van een röntgenonderzoek1 aangetoond dat de diameters in de steensnedeligging het minst optimaal zijn. Wanneer de vrouw op handen en knieën draait, worden de diameters van het bekken vergroot.

Uit onderzoek2 kon verder worden vastgesteld dat bij het toepassen van de All-fours manouevre de gemiddelde tijd tussen het diagnosticeren van de schouderdystocie en de geboorte van schouders en romp 2.3 minuten bedraagt, met een standaard deviatie van 1.0 en een variatie tussen 1 en 6. De incidentie van neonatale en maternale complicaties waren respectievelijk 4.9 en 1.2 procent. Maternaal ging het om 1 geval van postpartum haemorragie zonder bloedtransfusie. Neonataal ging het om 1 humerus fractuur en 3 kinderen met een lage Apgar score. Over abnormale ontwikkelingen op latere leeftijd zijn geen gegevens bekend.

Tenslotte, ruim 65 procent van de vrouwen bracht het er met een gaaf perineum van af. Er waren geen meldingen van een (sub)totaal ruptuur. McRoberts’ manoeuvre

Bij de McRoberts’ manoeuvre wordt overdreven hyperflexie van de benen van de vrouw bewerkstelligd. De werking is vooral gebaseerd op een enorme toename van de uitdrijvende kracht en niet zoals eerder werd aangenomen door verandering van de afmetingen van het bekken. Dit blijkt uit de resultaten van onderzoek. TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

27

ONDERWIJS


In een onderzoek van Gherman et al. uit 20003 werd door middel van röntgenonderzoek aangetoond dat bij toepassing van McRoberts’ de afmetingen van het maternale bekken niet verandert. De veranderingen die optreden bestaan uit een afplatting van het sacrum en een draaiïng van de symfyse in de richting van het hoofd. Verder werd recentelijk (2001) in de Lancet een artikel gepubliceerd4 waaruit bleek dat bij gebruik van McRoberts’ de intra-uteriene druk met 97 procent wordt verhoogd. Ook de amplitude van de uteriene contracties stijgt van 103 mmHg naar 129mmHg (p<0.001). De kracht tijdens het persen stijgt met 31 Newton.

werd toegepast, werd bovendien een toegenomen incidentie van morbiditeit waargenomen. Bij toepassing van enkel McRoberts’ is de incidentie van neonataal trauma 12.9 en van maternaal trauma 9.7 procent. Wanneer men moet overgaan tot andere maatregelen, dan stijgen deze percentages snel5. In dezelfde studie worden tevens vormen van blijvend neonataal letsel beschreven.

De succespercentages die in de recente literatuur aan McRoberts’ worden toegeschreven, ontlopen elkaar niet veel. Het gaat - zonder suprapubische impressie - om percentages tussen 40 en 53 procent. Wanneer enkel McRoberts’ wordt toegepast - dus zonder suprapubische impressie -, is er volgens onderzoek sprake van een significant lager geboortegewicht, kortere actieve fases en kortere uitdrijvingen, in vergelijking tot de groep waarbij deze manoeuvre alleen niet effectief was. In die gevallen waarbij Mc Roberts zonder succes

op de sterke toename van intra-uteriene druk. Het succespercentage ligt rond de 40%, en in combinatie met suprapubische impressie rond de 54%. De incidentie van neonataal trauma is 12.9% en van maternaal trauma 9.7%. Bij toepassing van de All-fours manoeuvre wordt de moeder op handen en knieën geplaatst/geholpen. De afmetingen van het bekken worden zo vergroot, en het gewicht van het zwangerschapsprodukt valt weg van het sacrum en s.i.-gewrichten. Het succespercentage ligt rond de 83%. De incidentie

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

Conclusie

Uit recente onderzoeken is gebleken dat de McRoberts’ manoeuvre niet, zoals verondersteld werd, de afmetingen van het bekken verandert. De werking lijkt gebaseerd

ONDERWIJS van neonataal trauma is 4.9% en van maternaal trauma 1.2%. In vergelijking met de McRoberts’ manoeuvre is er naar deze manoeuvre echter nog weinig onderzoek gedaan. In Nederland is de All-fours vrij onbekend en weinig gebruikt. Velen blijken het toepassen hiervan als een tijdrovende handeling in te schatten. In de praktijk gaat dit sneller dan men denkt. De All-fours manoeuvre kan als alternatieve keuze naast McRoberts’ worden gebruikt, danwel als alternatief in geval McRoberts’ geen effect heeft. Verder onderzoek, bij voorkeur in de 1e lijns situatie in Nederland, is wenselijk ter

Literatuurlijst Borell U, Femstrom I: A pelvimetric method for the assesment of pelvic “mouldability”. Acta Radiol 1957a; 47: 365-370 Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. Allfours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998; 43: 439-443 Gherman RB, Tramonot J, Muffley P, Goodwin TM. Analysis of McRoberts’ maneuver by X-ray pelvimetry. Obstet Gynecol 2000; 95: 43-47 Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow A, Weiner CP. Use of McRoberts’ position during delivery and increase of pushing efficiency. Lancet 2001; 358: 470-471 McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynecol Obstet 1996; 55: 219-224

bevestiging van de gebruikte onderzoeksresultaten uit Amerika. Het verder noodzakelijke onderzoek dient in eigen land te worden uitgevoerd in de eerste lijn, eventueel ondersteund door de tweede lijn. Het richt zich op succespercentages, morbiditeit en mortaliteit.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

29

column LOVIO

ONDERWIJS

Oppasperikelen

Marjolein Maas is derdejaarsstudent Verloskunde in Groningen en zit in het bestuur van LOVIO


Ik heb een oppaskindje van twee jaar. Heerlijk om naast je studie even iets anders te doen. Luiers verschonen, eten klaarmaken, boekje voorlezen... Ik heb mijn handen vol aan één kind en moet er nog niet aan denken om er zelf één te hebben. Mijn ‘oppasouders’ evenwel hadden besloten om voor een tweede te gaan. En zo maakten we samen de afspraak dat ik zou oppassen wanneer de moeder weeën zou krijgen en zij richting ziekenhuis wilde voor een poliklinische partus. Het is zondagavond half negen. Ik word door de oppasvader gebeld of ik wil komen, want de weeën worden heviger. Ik pak maar meteen wat slaapspullen mee. Ik weet dat een baring vaak langer duurt dan de normale ‘oppasperiode’. Bij aankomst zie ik een ongeduldige oppasvader al in de deuropening staan. “Ik denk dat we jouw hulp nodig hebben, want het gaat veel te

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

snel!’ Door de regen zie ik niets meer door mijn bril, maar de boodschap heb ik begrepen. Ik ren vliegensvlug naar boven en hoor de moeder vanuit de badkamer roepen dat het wordt geboren. En jawel hoor: aangekomen in de badkamer zie ik moeders op het toilet zitten met het hoofd van het kind tussen haar benen! Ik kijk nog vlug over mijn schouder om te zien waar mijn stagebegeleider is, maar helaas, nergens te bekennen. Okee, dat wordt dus nu in mijn eentje een verticale partus op het toilet zonder partusspullen. Ineens flitst de gedachte door mijn hoofd van het verhaal van een medestudent die vorige week voor het eerst een verticale baring deed met een totaalruptuur als beloning. Terwijl mijn adrenalinespiegel de pan uit rijst en mijn benen week worden, zeg ik mijn oppasmoeder te gaan liggen. Met de theorie in mijn hoofd ontwikkel ik de schouders en zo wordt een prachtige, flinke zoon geboren met een goede start. Terwijl de sirenes van de ambulance in de verte klinken, ligt moeder met kind op een steenkoude badkamervloer te genieten van het mooiste moment. In deze geboortehectiek heb ik één geruststelling: de moeder is gynaecoloog en heeft mij dus verder goed kunnen begeleiden. Het ambulancepersoneel begrijpt er niet veel van en vraagt me dan ook: ben jij nou de oppas of de verloskundige? Aan het einde van de ‘oppasavond’ zitten de trotse vader en moeder en ik te proosten met een glas champagne op de goede afloop. Want dat maak je niet elke dag mee: een verloskundige in opleiding die een bevalling doet bij een gynaecoloog op de badkamervloer. Ze bedankten me voor mijn hulp en ik bedank hen, want ik heb er een geweldige ervaring bij en een column rijker! Marjolein Maas

NTOG agora

F O R U M

Prenatale screening in Nederland Marja van der Putten

Inleiding

Op donderdagavond 27 november troffen regelgevers, vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, gynaecologen, verloskundigen en journalisten elkaar in de sfeervolle Christofori Salon aan de Prinsengracht in Amsterdam voor een open gesprek over prenatale screening in Nederland. Discussieleider Frank Vandenbussche, Leids gynaecoloog, introduceerde het onderwerp van deze NTOG Agora met een verwijzing naar de avonturen van Kuifje in het album ‘Raket naar de Maan’. “De strategie van screening laat zich het best vergelijken met een drietrapsraket. Zo zijn daar op de eerste plaats verschillende, snel in aantal groeiende methoden van prenatale screening, waaronder de tripletest en de nekplooimeting. De uitkomst daarvan kan vrouwen doen besluiten tot prenatale diagnostiek middels vruchtwaterpunctie of vlokkentest. Op basis daarvan komt een aantal vrouwen vervolgens voor de moeilijke keuze de zwangerschap al dan niet te onderbreken.” De discussie spitst zich momenteel toe op de vraag of alle Nederlandse zwangeren de mogelijkheid dienen te krijgen prenatale screening naar aangeboren afwijkingen te laten verrichten. Op voorstel van staatssecretaris Ross van Volksgezondheid stelt het kabinet zich op het standpunt dat de huidige criteria voor het aanbieden van prenatale screening naar het syndroom van Down en neuralebuisdefect gehandhaafd moeten blijven. We hebben het dan over een leeftijdsgrens van 36 jaar of een medische indicatie. Criteria waarop wel het een en ander valt af te dingen, zo bleek in de loop van de avond. Ook het politiek zwaar aangezette verschil tussen het aanbieden van een kansbepalend onderzoek aan vrouwen van 36 jaar en ouder en uitsluitend informeren van alle andere zwangeren die,

mochten ze daartoe besluiten, zo’n test dan zelf moeten betalen, blijkt in de praktijk van de spreekkamer nogal diffuus. Doel van de NTOG Agora was een sfeer te scheppen waarin genodigden vrijuit met elkaar van gedachten konden wisselen over vermeende voordelen en schaduwzijden van prenatale screening. Vooral dankzij de sterke bijdrage van de aanwezige patiëntenverenigingen werd in het debat ook ingezoomd op de beeldvorming rond het Downsyndroom en daarmee op de vraag of deze aangeboren afwijking werkelijk zo ernstig is dat het bevolkingsbreed screenen rechtvaardigt. Leeftijdsgrens

Screenen, afwijking, detectie, preventie. Medisch-technische terminologie die gemakkelijk doet vergeten waar het werkelijk om gaat: over de mogelijkheid dat kinderen geboren worden met het Downsyndroom of spina bifida. Door vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties als eerste het woord te geven, werd de NTOG Agora echter direct in het juiste perspectief gezet. Dat wij dat goede voorbeeld op deze plaats niet volgen is puur omdat de hier beschreven discussie beter te volgen is, als deze eerst in de actuele context wordt geplaatst. Deze taak viel tijdens de NTOG Agora toe aan klinisch geneticus prof.dr. Nico Leschot, lid van de Gezondheidsraad. Hij bracht in herinnering dat de Gezondheidsraad de regering al in 2001 adviseerde alle zwangere vrouwen, ongeacht hun leeftijd, prenatale screening aan te bieden. Een advies dat artsen zou verlossen uit hun onmogelijke spagaat tussen de WBO – zonder wettelijke vergunning geen screening op onbehandelbare aandoeningen - en de WBGO die elke hulpverlener verplicht zijn cliënt adequaat te informeren. Dat een dergelijk aanbod TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Marja van der Putten is freelance journalist

JANUARI

2004

31

NTOG agora 32 T I J D S C H R I F T

F O R U M vrouwen onder druk zou zetten een dergelijke test te accepteren, lijkt een niet-reële aanname, gezien het feit dat (ook) zowat de helft van de 36+-vrouwen het aanbod van prenatale diagnostiek laat voor wat het is. Belangrijk argument blijft dat de verhouding tussen het vaststellen van een afwijking en de mogelijk aangebrachte schade er voor de tripletest beter uitziet dan voor pure leeftijdsscreening. Leschot toonde zich duidelijk ongelukkig met het standpunt, dat het kabinet nu - eind november 2003 naar buiten heeft gebracht. “Enkel aanbieden boven de 36 jaar! Ik ben verbijsterd dat dit de uitkomst is na jarenlang duidelijk te hebben gemaakt dat een dergelijke aanpak tot ongelijkheid leidt. Nu zich een kamermeerderheid lijkt af te tekenen voor het afschaffen van de leeftijdsgrens houd ik enige hoop.” “Niet te hard op rekenen”, was de inschatting van de heer Oudendijk, aanwezig om de visie van het Ministerie van VWS nader toe te lichten. “Het is maar de vraag of de bedoelde motie, ingediend tijdens een zijdelingse bespreking van het onderwerp, er doorkomt. De Kamer zal waarschijnlijk willen wachten op een algemeen debat over deze kwestie.” De heer Oudendijk benadrukte in zijn inleiding dat er voor de beroepsgroep op grond van een ‘medische indicatie’ ruimte blijft om prenatale screening ook jongere vrouwen aan te bieden. Op de vraag van een verloskundige hoe zij dit criterium dan moest interpreteren, verwees de beleidsambtenaar naar richtlijn 28 op de NVOGwebsite. Een voorbeeld van de wijze waarop regelgevers en beroepsgroep elkaar in een cirkelgang gevangen kunnen houden. Prof. Leschot probeerde daarop bij herhaling duidelijk te maken dat screening voor deze categorie patiënten niet meer aan de orde is, omdat zij direct toegang moeten krijgen tot prenatale diagnostiek. In januari 2004 komt de Gezondheidsraad met een update van haar advies uit 2001. De vraag blijft waarom de staatssecretaris daar niet op heeft willen wachten.

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

Compromis

Namens de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties betrokken bij erfelijkheidsvraagstukken (VSOP) en het Erfocentrum, nationaal kennis- en voorlichtingscentrum over erfelijkheid, sprak de heer Oosterwijk, directeur van beide organisaties en tevens vader van een zoon met Downsyndroom. “Van het type: doe mij er nog maar een!” De VSOP pleit zowel voor een eenduidig beleid als voor kwaliteit van het screeningsaanbod en voorlichting en counseling. En vindt het dus winst dat kwaliteitseisen aan uitvoering en uitvoerders van prenatale screening in het kabinetsstandpunt centraal staan. Ronduit storend daarentegen vond Oosterwijk dat in de voorlichting over prenatale screening geen wezenlijke rol is toegekend aan de patiëntenverenigingen en het Erfocentrum, terwijl deze partijen zich op dit terrein, in weerwil van opeenvolgende bezuinigingen, juist nadrukkelijk hebben bewezen. “Er is beslist méér nodig dan medisch-technische informatie over (kansbepalende) testen. Informatie over de aandoeningen waarop wordt getest en hoe het voor patiënten en ouders is om daarmee te leven, hoort daaraan vooraf te gaan.” De VSOP-directeur was niet de laatste spreker tijdens de NTOG Agora die aangaf ‘een aanbod van informatie’ in wezen synoniem te vinden met ‘een aanbod van diagnostiek’. “Politiek gezien ligt dat toch duidelijk anders”, verklaarde VWS-zegsman Oudendijk. “Een overheid die een test aanbiedt, geeft in feite het dringende advies dat aanbod te accepteren. Bij informeren geef je een dergelijk signaal niet af.” Deze verklaring veranderde voor de meeste aanwezigen niets aan het gegeven dat een leeftijdsgrens steeds onlogischer wordt gezien de vaart van de wetenschappelijke ontwikkelingen, waardoor steeds meer aandoeningen prenataal te diagnosticeren zijn. “Een werkelijk raamwerk voor prenatale diagnostiek omvat een formule waarin zijn verwerkt de ernst van de aandoening, de

dr. Cor Oosterwijk, directeur VSOP en Erfocentrum.

F O R U M

prevalentie ervan en randvoorwaarden zoals beschikbare infrastructuur, kosteneffectiviteit e.d. Maar omdat niemand daar blijkbaar zijn vingers aan wil branden, is een lagere leeftijdsgrens wellicht een aardig politiek compromis”, aldus de heer Smit. Onderzoek naar het individuele besluitvormingsproces leek hem noodzakelijk, ook om erachter te komen of ouders in hun beslissing meewegen of hun ongeboren gehandicapte kind een in alle opzichten volwaardig bestaan geboden krijgt. Bestaanszekerheid die in onze samenleving momenteel sterk onder druk staat. Het spook van Down

Illya Soffer is woordvoerder van de werkgroep DownPower, een netwerk van ouders die zich samen met de Stichting Down’s Syndroom inzet voor een realistischer beeldvorming om acceptatie en integratie van mensen met Downsyndroom te verbeteren. Volgens mevrouw Soffer is dat hard nodig, omdat deze beeldvorming op alle fronten negatiever is dan de werkelijkheid

rechtvaardigt. Een NIPO-onderzoek uit 2000 toonde aan dat de gemiddelde Nederlander Downsyndroom ervaart als een zeer vaak voorkomende, zeer ernstige handicap, die zo mogelijk voorkomen zou moeten worden. Het zijn deze “spoken van Down” die ook leven bij de beroepsgroep die zwangeren moet adviseren over prenatale screening. Mevrouw Soffer constateerde dat we blijkbaar collectief voorbijgaan aan de vraag of Downsyndroom een dermate zware afwijking is dat deze bevolkingsbrede prenatale detectie en preventie rechtvaardigt? Als het antwoord luidt dat iedereen toch een gezond kindje wil, blijft voor haar de vraag wat gezond precies inhoudt - niet homoseksueel, astmatisch of diabeet? - en wie dat eigenlijk bepaalt. Het argument ‘ondraaglijk lijden en (geen) kwaliteit van leven’ is volgens haar in het geval van Down in ieder geval niet deugdelijk onderbouwd. Vreemd ook dat niemand daarover (ervarings-)deskundigen als patiënten, artsen en ouders heeft geraadpleegd. Nu de legitimiteit van prenatale screening op Downsyndroom blijkbaar niet meer aan de orde is, rest DownPower het pleidooi om de advisering over en de keuze voor screening te baseren op realistische beelden. “Jaarlijks worden er circa 250 kinderen met Down geboren, kinderen met andere afwijkingen tienmaal zo vaak. Hun levensverwachting is door betere medische begeleiding toegenomen van 20 jaar tot 60+. De hartafwijking waarmee circa de helft geboren wordt, is vrijwel altijd volledig te verhelpen. De meeste mensen met Downsyndroom zijn licht verstandelijk gehandicapt, in Engeland aangeduid met de plezierige term ‘low normals’. Meer dan 50% volgt het reguliere basisonderwijs, waarvan de helft dit ook afmaakt. Voor het gezin waarin zij opgroeien komt de belasting overeen met de zorg voor een kind met een willekeurige andere chronische ziekte.” Mevrouw Soffer besloot haar inleiding, die beslist indruk maakte, met een citaat van Andrea Halder, een Duitse vrouw met Downsyndroom die het TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

33

NTOG agora

F O R U M Europese Parlement voor Gehandicapten als volgt toesprak: (..) Niet de beperking zelf is erg. (..) Maar de manier waarop veel mensen met ons omgaan. (..) We willen ons niet hoeven verontschuldigen dat wij leven.” Certificering

NTOG

Namens de NVOG, die momenteel een standpunt t.a.v. prenatale screening voorbereidt, zei voorzitter Maarten Schutte te betreuren dat het kabinetsstandpunt zo lang is uitgebleven, waardoor het de aansluiting met actuele ontwikkelingen mist. De heer Oudendijk verklaarde de vertraging uit de langdurige onrust in politiek Nederland, maar benadrukte dat de dialoog met alle betrokken partijen tussentijds is voortgezet. De NVOG is een voorstander van één CTG-tarief voor alle leeftijden, met name om wildgroei van privé-initiatieven te vermijden, zoals we die ook hebben gezien in de echografie. De NVOG onderschrijft de kwaliteitseisen van het kabinet en wil

meegaan in de certificering van echoscopisten, apparatuur en bijbehoren, maar stelt dat dit zeker twee jaar voorbereidingstijd zal kosten. De NVOG vindt ook dat verloskundige hulpverleners vrij moeten zijn om alle relevante informatie over zwangerschap en bevalling te bespreken met hun patiënten. Het argument van mevrouw Ross dat screening de zwangerschap medicaliseert, snijdt volgens Schutte geen hout. “Immers, de helft van alle zwangeren bevalt in het ziekenhuis, 13% krijgt een keizersnede en de normale begeleiding van een ‘natuurlijke’ zwangerschap staat al bol van testen en groeicontroles.” Goede voorlichting is onontbeerlijk, vindt ook de NVOGvoorzitter: “Zeker omdat er een duidelijk verschil is tussen een statistisch risico en de manier waarop de cliënt dat beleeft.” Tot slot was het woord aan de heer Valk die de rol van de CVZ als coördinator van diverse screeningsprogramma’s toelichtte. Het CVZ hecht met name aan een solide organisatie van de prenatale screening. Kort samengevat wil dat zeggen dat er een


V O O R


J A N U A R I

2 0 04

F O R U M positieve balans moet zijn tussen effect en mogelijke schade van de screening, dat deze kwalitatief onberispelijk en uniform wordt uitgevoerd en iedereen gelijke toegang verschaft. Met het oog op dat laatste punt baart het kabinetsstandpunt de CVZ wel enige zorg. Discussie

In de geanimeerde discussie die volgde kwam een tweetal thema’s in wisselende bewoordingen voortdurend terug: het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw t.a.v. prenatale screening en de daaruit voortvloeiende behoefte aan heldere, objectieve voorlichting over aandoeningen en testen. Voor dr. Wiersma van het Nederlands Genootschap van Huisartsen (NGH) ging al die nadruk op de autonomie van de vrouw ten koste van de vraag of bevolkingsbreed getest moet worden op een aandoening als het Downsyndroom. Dr. Schuitemaker, lid van de NVOG-kwaliteitscommissie, vond het testen op Down weliswaar arbitrair, maar de discussie daarover achterhaald omdat dit al decennialang usance is. “Maar waarom niet de moed hebben dat bij te stellen?”, vroeg voorzitter Borstlap van de Vereniging Down’s Syndroom zich af. Hij noemde het gepraat over “eigen beslissingen moeten kunnen nemen” verontrustend aangezien de gemiddelde Nederlander zo weinig over de handicap in kwestie weet en stelde voor de speciale Down-teams en (ervarings)deskundigen een serieuze rol te geven in de voorlichting. Voor mevrouw Kors, vice-voorzitter van de KNOV, impliceert keuzevrijheid ook: kunnen beslissen of je informatie over prenatale screening wel wilt ontvangen. Voorts waarschuwde ze voor een te snelle invoering van screening ten koste van de zorg voor randvoorwaarden en kwaliteit. De aanwezige journalisten benadrukten vooral de organisatie en insteek van de voorlichting. Ook NTOG-hoofdredacteur dr. Peters is er veel aan gelegen dat vrouwen goed geïnformeerd tot een besluit kunnen

komen. “Maar voorlichting moet voor een groot deel van artsen komen. En daar heb ik helaas geen hoge pet van op.” ”Voorlichting is een vak apart’, poneerde ook prof. Burger, AMC-hoogleraar gynaecologie. “Het loskoppelen van deze taak zou je als beroepsgroep verlossen uit de dwangstand tussen informeren en aanbieden. Gynaecoloog dr. Van Lith, tevens lid van de Gezondheidsraad, kon melden dat in zijn regio een stichting in oprichting is om de voorlichting over screening zo goed mogelijk met alle partijen te organiseren. Mevrouw de Vries van VWS daarentegen dacht dat reguliere media als de Margriet automatisch wel een goede rol in de informatievoorziening zouden spelen. Maar daar waren de verloskundigen het absoluut niet mee eens. “Publicaties in tijdschriften en op Internet roepen juist allerlei vragen op. Mensen komen vervolgens bij ons met de vraag: wat betekent dit voor mij?“ Mevrouw Soffer van DownPower zette al deze zorgen in een ander licht: “Verloskundigen overbelast, een compleet arsenaal aan voorlichting in stelling gebracht, het ministerie op z’n kop. Laten we de hele kermis opdoeken! Want waar hebben we het nou helemaal over? Over 150 Down-vruchtjes per jaar. Als een vrouw zeker weet dat ze ‘zo’n kind’ niet wil, biedt haar dan direct toegang tot de gewone prenatale diagnostiek!” Waarop de discussie over mogelijkheden en ontwikkelingen, recht op informatie en vrije keuze een doorstart maakte. Een van de aanwezigen merkte terecht op dat de NTOG-Agora slechts het begin vormt van een onafzienbare reeks debatten over toepassing van allerlei prenatale (gen)diagnostiek. “Je kunt je afvragen of het wel verstandig is alles te willen weten. Worden mensen daar per saldo gelukkiger van?!” Agora-voorzitter Vandenbussche kon daarop de avond afsluiten zoals hij was begonnen, met een verwijzing naar de ongewisse toekomst van Kuifje: “Tja, wat zal er allemaal gebeuren op deze ongelooflijke reis van de raket?” TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie, vol. 116, december 2003, pag. 341 ev.

JANUARI

2004

35

de andere praktijk

PRAKTIJK Verloskunde is meer dan een baby vangen De holistische praktijk Brigitte Tebbe

In Nederland bevallen jaarlijks ruim vijfhonderd* vrouwen in bad. Verloskundige Laura van Deth heeft van de onderwaterbevalling haar specialiteit gemaakt. Zij reist heel Nederland door om vrouwen de ervaring van een waterbevalling te kunnen bieden. Het geboorteproces ondersteunt zij verder met natuurgeneeswijzen: “Leven voortbrengen is een energiestroom. Ik kies om daaraan mee te werken.” De spreekuurruimten van Laura’s solopraktijk bevinden zich op twee plaatsen, allebei vlakbij het water. De ene bij haar thuis in Loenersloot, de andere naast het kantoor van de Oerbron aan een Amsterdamse gracht. Voordat zij haar holistische praktijk

begon, werkte Laura negen jaar in een zelfstandige groepspraktijk in Amsterdam-Oost. Laura is niet alleen verloskundige, maar ook Watsu-practitioner. Zij volgt de tweejarige opleiding natuurgeneeskunde voor verloskundigen in Zutphen.

Hoe werkt verloskundig Nederland? Waarom? Wat werkt voor wie en hoe? De serie de andere praktijk laat zien welke variaties er zijn op het thema praktijkorganisatie. Deze keer aandacht voor de holistische praktijk. Brigitte Tebbe is verloskundige en lid van de redactie. * gebaseerd op de cijfers van de Nederlandse badverhuurbedrijven Aquababy en de Oerbron. 36 T I J D S C H R I F T

Laura met David (11 maanden op de foto), onder water geboren in januari 2001

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

PRAKTIJK Begripsverklaring Natuurgeneeswijzen

De natuurgeneeskundige richt zich in haar benadering van ziekte op de gehele mens en niet primair op zieke organen. Het denkmodel van de natuurgeneeskunde baseert zich op de mens die in wisselwerking staat met zijn milieu. Het heeft een eigen interpretatie van ziekte, van ziektesymptomen, diagnostiek, therapie, middelen en methoden. Hierbij staat de gehele mens met zijn zelfgenezend vermogen en met de aanwending van natuurlijke middelen en methoden centraal. Aromatherapie

In deze therapie wordt gewerkt met etherische oliën. Dat zijn de oliën die uit verschillende bloemen, kruiden, planten en vruchten worden gedistilleerd. De meest voorkomende eigenschappen van de oliën zijn zuiverend, bloedreinigend, bacteriedodend en ontstekingremmend. Aromatherapie maakt ook gebruik van geur die van invloed is op het emotioneel welbevinden. De etherische oliën zijn te verwerken in massageolie of in kompressen. Voetreflexologie

Dit is een therapie waarbij er op verschillende punten op en onder de voet druk wordt uitgeoefend met het doel een betere balans in het lichaam te creëren. De therapie wordt toegepast ter ontspanning en verwenning. Ook biedt deze methode verlichting in geval van allerlei zwangerschapsklachten. Bepaalde technieken kunnen weeën opwekken, of bespoedigen de geboorte van de placenta. De therapie is een niet toxische behandelmethode en daarom geschikt voor, tijdens en na de zwangerschap. Watsu

Het woord watsu is een samenvoegsel van ‘water’ en ‘shiatsu’. Dit is een therapie die in warm water wordt gegeven. De cliënt wordt daarbij in de armen van de therapeut bewogen door het water in de vorm van cirkels, spiralen en vloeiende bewegingen. Ook worden verschillende delen van het lichaam gemasseerd. Een watsusessie geeft een weldadig gevoel van gewichtloosheid en een diepe ontspanning. De bewegingen en de massages zijn bedoeld om blokkades op te heffen en de energetische stroom op gang te brengen. Het water vertraagt de bewegingen waardoor alles in slow motion verloopt. De cliënt die haar ogen dicht heeft, ervaart hierdoor de bewegingen als een dans in de ruimte. Laura van Deth

Hoe beschrijf je jouw praktijk? Ik heb een solopraktijk, dat wil zeggen: mijn partner werkt er hard aan mee om het mogelijk te maken dat ik steeds weg kan. De praktijk bestaat nu drie jaar en is nog in opbouw. Ik werk in het hele land. Ik ben overal geweest voor bevallingen, behalve in Limburg, Zeeland en Groningen. Ik heb nu ongeveer 35 inschrijvingen per jaar. Het streven is een gemiddelde van vier bevallingen per maand. Maar zover is het

nog niet. Ik doe alles zelf, ook de inkoop en de administratie. Ik besteed veel tijd aan mijn cliënten. Ga intensief met vrouwen en hun partners aan het werk, ook op psychisch gebied. Verder maak ik gebruik van natuurgeneeswijzen: shiatsu, voetreflexmassage, etherische oliën en watsu. Ongeveer tweederde van mijn cliënten bevalt in water.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

37

de andere praktijk

PRAKTIJK De Oerbron is een van de twee Nederlandse verhuurbedrijven voor bevalbaden. Een lucratieve verbintenis? Nee, ik verdien daar niks aan. We helpen elkaar: ik gebruik hun ruimte als spreekkamer, zij verwijzen klanten naar mij door. Dat alles zonder contract. Tot nu toe hebben we dat niet nodig gehad.

Welke vrouwen komen er naar de praktijk toe? Het zijn meestal autochtone Nederlandse vrouwen op een enkele Amerikaanse of Française na. Vrouwen en stellen die goed weten hoe ze willen bevallen. Die hun eigen kracht als uitgangspunt nemen en niet de angst voor het onbekende. Zij zoeken een vroedvrouw die hen in hun waarde laat. Of het zijn vrouwen die dolgraag thuis willen bevallen en dat in het gebied waar zij wonen niet kunnen door een tekort aan verloskundigen. Ook komen er vrouwen die getraumatiseerd zijn door een vorige bevalling. Sommige verloskundigen willen liever geen badbevalling begeleiden. Zij sturen cliënten die in bad willen bevallen naar mij door, of die cliënten gaan zelf op zoek. Hoeveel tijd besteed je aan je cliënten? Een intake duurt bij mij twee uur; een prenatale controle één uur. Deze doe ik wat minder vaak dan gebruikelijk is in andere praktijken, ongeveer acht à tien keer. Bij een bevalling ben ik gemiddeld acht uur, maar als het lang duurt ook wel eens twee dagen. Dat heeft ook met de afstanden te maken. Is het ver weg dan kan ik niet zomaar even naar huis. Ik vraag aan mijn cliënten of ze een kamertje voor me hebben, zodat ik kan slapen. Na de bevalling doe ik ook kraamvisites. Afhankelijk van de afstand kom ik om de dag of wat minder vaak. Er is ook altijd een evaluatiegesprek na twee weken. Je hebt dus altijd en altijd dienst… hoe doe je dat? 38 T I J D S C H R I F T

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

Het is wel okee, want het zijn niet zoveel bevallingen. Omdat het een landelijke praktijk is, heeft iedere vrouw haar eigen lokale verloskundige. Met haar maak ik de afspraak dat zij als achterwacht fungeert. De vrouwen bellen me zodra ze weeën krijgen. Ik heb dan intensief contact met hen via de telefoon en kan dan op tijd naar ze toe gaan voor de bevalling. In de vakantieperioden - als mijn twee zoons dus niet naar school gaan - neem ik geen atermen aan. Vrouwen die rond de vakantieperiode zijn uitgerekend, weten dat ik misschien niet bij hun bevalling ben. Zij bevallen dan bij de plaatselijke verloskundige. Dat is van tevoren besproken met hen en dat accepteren zij.

Zijn er verloskundigen die zo’n constructie niet zien zitten? Ja, die zijn er wel. Maar als het niet lukt om een afspraak te maken, gaat een vrouw op zoek naar iemand die dat wel wil. Tot nu toe is het geen probleem geweest om collega’s bereid te vinden. Sommige verloskundigen sturen zelf cliënten naar mij door. Waarom waterbevallingen? Wanneer is jouw interesse daarvoor gewekt? Omdat ik zo van water hou! Water brengt rust en ontspanning, het brengt me terug bij mezelf. Ik hou ook heel erg van zwemmen. Net na mijn opleiding circuleerde er een grote silobak in Amsterdam voor waterbevallingen. Die bak takelden de mensen hun huis in, een toestand! Maar ik heb toen een paar badbevallingen begeleid en vond het geweldig. Wat is volgens jou de meerwaarde voor zwangeren? Vrouwen die ook zo van water houden, vinden water fijn om in te bevallen. Zij kunnen in bad goed bewegen. Het bevalbad creëert een eigen ruimte voor de vrouw, ook dat wordt vaak positief ervaren. Verder maakt water de transitie voor de

PRAKTIJK De Oerbron

Dit centrum voor ‘natuurlijke geboorte en ontwikkeling’ organiseert cursussen voor ouders en kinderen. Een greep uit het aanbod: zwangerschapsbegeleiding, wateryoga, yoga voor zwangeren, postnatale yoga, babyzwemmen, babydolfijnzwemmen, babymassage. De Oerbron verhuurt badpaketten met filter- en verwarmingssysteem en verkoopt een aantal produkten, waaronder de birthball en een video over onderwaterbevallen. Meer informatie: www.oerbron.nl of www.waterkinderen.nl

baby vanuit de buik naar de aarde minder heftig. Veel baby’s raken zichzelf kwijt, ze zijn uit hun centrum getrokken door de geboorte. Meestal moeten ze bijkomen van die ervaring. In water zijn ze na de geboorte vaak heel helder en alert, ze zitten opvallend lekker in hun vel. Met water stroomt de spanning weg. Het is iets onbeschrijflijks.

Is het niet een gedoe, een badbevalling? Toen met die silobak wel. Maar niet met het moderne materiaal. Een badbevalling is heel schoon, via aan- en afvoerslangen wordt schoon water het bad ingepompt en het bloed afgevoerd. De placenta laat ik meestal in bad geboren worden, omdat het heerlijk is voor de vrouw om nog een tijd met de baby in het bad te kunnen dobberen. De partner gaat vaak ook in het water om de baby vast te houden. Als de vrouw daarna in bed ligt, kijk ik het perineum na en hecht zo nodig.

Wat is jouw visie? Ik wil als vroedvrouw zo min mogelijk de levensstroom blokkeren. Leven voortbrengen is een energiestroom, ik kies om daaraan mee te werken. Bij voorkeur werk ik bij mensen thuis. In het ziekenhuis is het toch anders. Een bevalling wordt dan vaak meer een gevecht. Er zijn daar allerlei regels waar je niet aan ontkomt.

Shulan, na de geboorte in het bad met zijn ouders, september 2002.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

39

de andere praktijk

PRAKTIJK Ervaar je dat als lastig? Ja, en mijn klanten ook. Het is alsof je een stuk van je eigen verantwoordelijkheid moet opgeven.

Hoe ga je daar dan mee om, bereid je cliënten erop voor dat het ook weleens mis kan gaan? We hebben daar een heldere communicatie over. Meestal hebben vrouwen zelf ook het idee dat het okee is om naar het ziekenhuis te gaan, als het nodig is. Ik probeer de juiste beslissing op het juiste moment te maken. Waar ligt daarbij voor jou de grens? Of het goed voor de cliënt en haar baby is. Ik ga daarbij op mijn ervaring en intuïtie af. Ik blijf altijd bij de bevalling, behalve als het een sectio wordt, want dan kan ik niet veel meer doen. Ik zie de mensen dan weer in het kraambed. Hoe bewaak je de kwaliteit? Een goede communicatie is essentieel. Ik bespreek met de cliënten wat mijn visie is en wat die van hen is. Ik vertrouw op mijn opleiding, mijn ervaring en mijn intuïtie. Ik overleg met collega’s over bevallingen. In het ziekenhuis zijn er vaak nabesprekingen met de gynaecoloog. Af en toe ga ik naar nascholingen of congressen, afhankelijk of het een interessant onderwerp heeft. Intercollegiale toetsing? Nee, ik heb er nooit over gedacht om daaraan mee te doen. Omdat ik niet bij een kring of regio hoor, ga ik ook niet naar die vergaderingen. Op het vlak van waterbevallingen wordt er momenteel niet zoveel gedaan. Dat komt wel weer: de Oerbron heeft het plan om een congres te organiseren. Vorig jaar ben ik een dag in een Geburtshaus in Oberburg (Zwitserland) geweest. Dat was heel inspirerend. Vrouwen bevallen daar en kunnen een week lang in het kraambed blijven. De verloskundigen daar werken precies zoals ik doe. Er zijn baden om in te bevallen, er is een ruimte met een kruk, een touw. Er wordt gewerkt met aromatherapie en


V O O R


J A N U A R I

2 0 04

homeopathie. Oberburg heeft een team van twaalf verloskundigen. Ze doen de bevallingen met z’n tweeën.

Je klinkt haast verlangend. Zou je zelf ook zo willen werken? Ja! Ik zou graag samen met iemand anders bevallingen willen doen. Ik vind verloskunde vaak een eenzaam vak. In Oost-Nederland is een verloskundige pas begonnen met een praktijk die op die van mij lijkt. Misschien kunnen we in de toekomst gaan samenwerken. Wat ook een enorm verschil maakt met het Zwitserse systeem is de verdienste. Daar verdienen ze per partus een bedrag dat omgerekend neerkomt op 2500 euro. Hier krijg ik per bevalling het Nederlandse tarief, dat is geen vetpot voor de tijd die ik erin steek. Ik breng wel de extra behandelingen in rekening, de massages, de aromatherapie. Maar financieel gaat het maar net. Ik vraag me wel eens af: waarom doe ik het nou zo? Het is een moeizaam proces. Ik probeer mijn hart te volgen in mijn werk en trouw te zijn aan mezelf, maar kom er niet mee rond. Dus het is eenzaam en het is slecht betaald. Wat ga je eraan doen? Tja, ik weet het nog niet. Ik ben al wel gaan praten met de zorgverzekeraar, maar die wil van een ander tarief niet weten. Dat zou voor de wet niet kunnen. Misschien is er subsidie te regelen via een fonds. Wat is je droom? Ik zou mijn idee over bevallen breder willen uitdragen. Misschien net als in Oberburg een warm huis creëren, waar vrouwen op hun gemak kunnen bevallen. Maar ik zou ook altijd thuisbevallingen willen blijven doen. Verloskunde betekent voor mij meer dan een baby vangen, meer dan productiewerk. Het gaat erom het hele geboorteproces met aandacht en warmte te begeleiden. Ik wil dat het mogelijk is dat de geboorte van de baby wordt gevierd. Het gaat om het geheel.

column

PRAKTIJK Een geweldige verloskundige

“Moet je opletten”, zei ik tegen Irma, de verloskamerverpleegkundige. “Zo meteen komt mevrouw Anders binnen met haar man en twee kinderen. Ze geeft de kinderen een kusje, zegt haar man gedag en dan loopt ze met me mee naar VK5. Ze ziet er uit alsof er helemaal niets aan de hand is. Ze zet haar spulletjes neer in de kamer, kleedt zich uit en gaat op bed liggen. Dan vraagt ze of ze mag persen en als ik ja zeg heeft ze een paar minuten later haar kind in haar armen.” Irma keek me wat verbaasd aan. We zaten in de koffiekamer in het ziekenhuis bij te komen van een partus die we zojuist hadden begeleid. “Ik wil er honderd euro om verwedden”, deed ik er nog een schepje bovenop. Zo’n kans krijg je natuurlijk maar één keer in je leven. Hoe ik dit dacht te weten? Twee jaar geleden leerde ik Femmetje Anders kennen. Ze was toen in verwachting van haar tweede kind. Op het einde woog ze samen met kind ongeveer vijftig kilo en ze was met haar altijd hoogrode koontjes bijna te bescheiden om wat dan ook te vragen. Bij de controles werkte ze zichzelf zowat de deur uit, om maar niet te veel van mijn tijd in beslag te nemen. Ze beviel in mijn dienst. Ik was in het ziekenhuis en had net een zware partus achter de rug. Femmetje belde en zei dat ze ging bevallen. “Ik kom eraan!” had ik geroepen. Maar Femmetje zei, nauwelijks hoorbaar: “Maar ik wil graag in het ziekenhuis bevallen. Dat lijkt me beter voor mijn dochtertje.” “Dan kom ik toch eerst even bij je kijken”, antwoordde ik. Femmetje klonk zo zacht dat ik de telefoon hard tegen mijn oor moest drukken om haar te verstaan. “Ik wil graag nu naar het ziekenhuis komen. Ik heb volledige ontsluiting.” Ze verbaasde me, dit bescheiden vrouwtje, zo vastberaden. “Kom dan maar”, zei ik, “ik sta buiten op je te wachten.”

Tot mijn verbazing kwam ze alleen. Ik installeerde haar in VK5 en toucheerde inderdaad VO. “Maar Femmetje, heb je dan geen persdrang?” “Jawel”, zei ze doodkalm, “maar ik moest toch nog even wachten?” Tien minuten later hield ze haar tweede dochter in haar armen. Daarna dronk ze een kopje kruidenthee, met zakjes die ze zelf van huis had meegenomen. Nu in haar derde zwangerschap wilde Femmetje graag weer in mijn dienst bevallen. Aangezien ze over tijd liep en ik een heel weekend dienst had, bood ik aan haar te strippen. Dat liet ze zich geen twee keer zeggen. Zo afgesproken, zo gedaan. Ik stripte haar en toucheerde een hoopvolle twee centimeter en een verstreken portio. Ze wilde per se in het ziekenhuis bevallen. Anderhalf uur later belde ze me dus dat ze volledige ontsluiting had. “Kun je nog hier naar toe komen?” vroeg ik. “Als de kinderen hun boterhammetje op hebben, komen we er aan.” Het scenario verliep precies zoals ik had voorspeld. Tien minuten na binnenkomst in het ziekenhuis pakte Femmetje zelf haar derde dochter aan, Helena. De ontmoeting met haar grote zussen was daarna één groot feest. Nippend van haar kruidenthee bedankte een stralende Femmetje me; “Ik ben zó blij dat je er weer bij was. Je hebt me geweldig geholpen. Je straalt zoveel rust uit!” Ja ja. Ik ben echt een geweldige verloskundige… Nyx

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

41

EMA

INTERNATIONAAL

Verslag van de bijeenkomst van Europese Verloskundigen te Kopenhagen Susanne Rätz, ICM afgevaardigde1

Op 13 en 14 september 2003 vond het jaarlijkse EMA congres plaats in Kopenhagen. Een fascinerende ontmoeting met geëngageerde verloskundigen uit alle verschillende landen. De EMA houdt zich bezig met de verloskundigen in alle EU lidstaten, de toetreding van landen en de EEA landen. Suzanne Rätz woonde het congres bij als ICM afgevaardigde. Samen met Magdalena Weiss vertegenwoordigde zij de Bund Deutscher Hebammen. Dit congres stond in het teken van de EU uitbreiding en de daarmee gepaard gaande veranderingen. Direct aan het begin van het congres sprak Flora Giorgio, SecretarisGeneraal van het Europees Verbond van Farmaceuten. Allereerst waren wij verwonderd over haar verhaal dat op grond van schaarse financiële middelen de EMA zich geen eigen kantoor in Brussel kan veroorloven en daarom is aangewezen op samenwerking met andere branches in de gezondheidszorg. In haar voordracht gaf zij ons inzage in de actuele discussie over de geplande veranderingen van de EU richtlijnen. De Europese Commissie staat verandering van de regionale richtlijnen van de verschillende beroepen voor (verloskunde, zorgberoepen, artsen, dierenartsen, tandartsen, juristen, architecten en farmaceuten/apothekers). Een meer algemene richtlijn zal de hoofdpunten van de regionale richtlijnen inzake opleiding en training (praktijk) van de verschillende beroepen omvatten. In zijn eenvoud moet deze richtlijn er voor zorgen dat binnen de EU een verminderde bureaucratie en organisatorische afwikkeling ontstaat. In voordrachten van de individuele landen 42 T I J D S C H R I F T

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

van EMA werden de verschillende problematieken van de verloskunde inzichtelijk gemaakt. Zo beklagen de Italiaanse verloskundigen zich bv. over het regionale aandeel van geboorteklinieken van soms tot 60%. De Luxemburgse verloskundigen kampen al jaren met een ondergewaardeerde status als vakvrouw/verloskundige, terwijl de Tjechische collega’s kampen met een algemeen ontbreken van acceptatie van hun beroep. De Tjechische verloskundige organisatie is een nog jonge organisatie die geconfronteerd wordt met beperkte wetgeving voor de verloskundige. Momenteel wordt hier uitsluitend in klinieken en onder toezicht van artsen gewerkt2. Ondanks de vele problemen in Europa is de trend zichtbaar naar modernisering van de verloskunde. De ongelijke beroepsinhoudelijke niveaus en het verschil in opleiding van verloskundigen duiden in het licht van de toekomstige uitbreiding van de EU de noodzaak om ons hierop te concentreren en daarbij de nieuwe lidstaten ondersteuning te bieden. Kerstin Belfrage, verloskundige en bestuurslid van de Zweedse organisatie van gezondheidsberoepen, deed verslag over een onderzoek dat door de Europese Commissie is geïnitieerd. Om een indruk te krijgen inzake de verloskundige opleidingen en praktijken in de toetredende EU landen werden deze landen door een onderzoeksteam een week lang bezocht en over het werk en de opleiding van de verloskundige geïnterviewd. Een belangrijk punt uit de studie was dat er een algemeen gebrek bestaat aan verloskundigen. Dit tekort wordt veroorzaakt doordat artsen de verloskunde domineren

INTERNATIONAAL en dat bepaalt tegelijk de positie van de verloskundigen. We zullen moeten afwachten in hoeverre de resultaten van deze studie op deze landen van invloed kunnen zijn. Jammer genoeg kunnen de initiatiefnemers van dit project geen langdurige begeleiding waarborgen. Bovedien zijn er geen plannen voor verder bezoek om de ontwikkelingen te kunnen blijven volgen noch hebben de onderzoekers de mogelijkheid om de informatieuitwisseling tussen de EU en het betrokken land te blijven volgen. Belangrijk doel van de EMA is dan ook om de erkenning en gelijkstelling van het verloskundige beroep binnen de EU te realiseren. Gepland staat ook een vernieuwing van de midden jaren negentig uitgevoerde studie inzake taken en verantwoordelijkheden van de verloskundigen. Daardoor moet een beeld ontstaan van de actuele situatie en arbeidscultuur van verloskundigen in de EU staten en de nieuwe lidstaten.

Susan Way, verloskundige en één van de coördinatoren in de Britse Raad van Zorg en Verloskundigen (NMC), hield een presentatie over professionalisering in de Britse verloskunde. De NMC is een Britse verloskundige organisatie die onafhankelijk opereert. De opgave van het NMC is standaarden voor de opleiding vast te leggen, te testen en verder te ontwikkelen, evenals het beoordelen en evalueren van de praktijken van de verloskundigen en om richtlijnen te registreren. Elke praktiserende verloskundige in Engeland, moet zich bij de NMC registreren en elke drie jaar haar vaardigheden bewijzen (bewijs door deelname aan bijscholing). De voorbeelden die Susan Way presenteerde zijn gebaseerd op ervaringen van het Britse systeem. Algemene aspecten kunnen net zo goed in andere landen plaatsvinden, zoals ook het actuele thema kwaliteitsontwikkeling. In haar presentatie sprak Susan Way over professionaliseringstendensen in de verloskunde. Zij definieerde en lichtte

toe wat een beroep inhoudt nl. onafhankelijk, zelfregulerend werken, autonoom handelen, uitgebreide beroepen vakoverschrijdende kennis, academische opleiding, verantwoordelijkheid voor het eigen handelen alsook handelen naar ethische normen. Een continu ontwikkeling/studie ziet zij als een van de belangrijkste elementen voor een professionele verloskunde. Ter afsluiting van haar presentatie uitte zij de wens dat verloskundigen zich meer bewust moeten zijn van hun beroep en hun kennis daarover effectief in de zorg voor vrouwen en hun families moeten omzetten. Verder kwamen de nieuwe statuten van EMA aan de orde. Bij het vorige EMA congres zijn er voorlopige statuten gemaakt waarbij alleen nog enkele puntjes moesten worden vastgesteld. De definitieve statuten zullen tijdens het volgende EMA congres worden verspreid. Verder worden dit jaar twee nieuwe bestuursleden gekozen. Omdat de Nederlandse verloskundige Rafael van Crimpen is afgetreden, kwam de functie van secretaris en penningmeester vrij. We hebben besloten deze twee functies te verdelen onder twee nieuwe bestuursleden,:Marian van Huis (Nederland) vervult die van secretaris en Anna Nordfjell (Noorwegen) van penningmeester. Een hoogtepunt voor het komende jaar zal de conferentie over opleiding tot verloskundige in Europa zijn. Dit wordt door de Zweedse verloskundige organisatie georganiseerd en zal op 16 en 17 april 2004 plaatsvinden in Stockholm. De verschillen in opleiding tot verloskundige in Europa zullen de basis zijn voor een constructieve uitwisseling van ervaringen. Het daarna volgende EMA congres is in de herfst van 2004 in Portugal. 1 2

Dit verslag is een samenvatting van het oorspronkelijk in het Duits geschreven verslag. Met dank aan Elisabeth Beels van de KNOV voor de vertaling. Zie TvV 2003, nr. 12, pag. 628 e.v. “ Tsjechische Vroedvrouwen Vereniging”.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

43

congresverslag

BERICHTEN

To screen or not to screen? De waarde van testen in het tweede trimester Michelle ten Berge

Michelle ten Berge is verloskundige en werkzaam in Amsterdam.


Op 19 juni 2003 werd in Rotterdam een symposium gehouden dat ging over screening in de eerste helft van de zwangerschap. Op 11 december 2003 werd daar een vervolg aangegeven in hetzelfde Rotterdam. Nu kwamen de screeningsinstrumenten van de tweede helft aan bod. Zowel bestaande screening zoals bloeddruk, hemoglobine en de hielprik van de pasgeborenen, als ook mogelijk nieuwe screeningsvormen. Rode draad door de lezingen heen vormde de definitie van screening van Wilson & Jünger uit 1968: ‘The organised attempt to detect, among apparently healthy people in the community, disorders or riskfactors of which they are unaware’. Het gaat hierbij om anticiperende geneeskunde, waarbij afwijkingen en risicofactoren opgespoord worden in het asymptomatische stadium waardoor het resultaat van behandeling beter of eenvoudiger te bereiken is dan in het symptomatische stadium. Dezelfde Wilson & Jünger hebben ook de tien WHO criteria voor screening samengesteld. 1 De te onderzoeken aandoening moet een belangrijk gezondheidsprobleem vormen voor zowel het individu als de samenleving. 2 Er moet een goede behandeling beschikbaar zijn voor de aandoening. 3 De ontstaansgeschiedenis van de ziekte moet bekend zijn. 4 De ziekte moet een latente fase of vroeg symptomatisch stadium hebben. 5 Er moet een passende en acceptabele screeningstest zijn. 6 Faciliteiten voor diagnose en behandeling moeten beschikbaar zijn. 7 Er moet overeenstemming zijn wie als patiënt gedefinieerd wordt.

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

8 Vroege behandeling moet meer opleveren dan behandeling in een later stadium. 9 De kosten moeten afgewogen worden ten opzichte van het totale gezondheidszorgbudget. 10 Het opsporen van de aandoening moet een continu proces zijn. Bij het uitvoeren van screening moet verder altijd rekening gehouden worden met het Hippocratische primum non nocere (het eerste beginsel is geen schade te berokkenen). Vandaar dat de vruchtwaterpunctie of vlokkentest nooit als screening kan worden ingevoerd, omdat daardoor altijd een percentage gezonde zwangerschappen in een miskraam zal eindigen. Uiteindelijk zijn de enige personen die voordeel hebben van screening degenen bij wie de test true positive is. De false negative en de false positive hebben er nadeel van en voor de true negative maakt de test geen verschil uit. Als een vorm van screening eenmaal is ingevoerd, wordt dat zo gewoon dat je je nauwelijks nog realiseert dat je aan het screenen bent als je een bloeddruk meet. De voordracht van dr. A. Franx over dit onderwerp relativeerde de zin en de onzin van deze screeningsmethode. Om te beginnen de test zelf. Een betrouwbare bloeddruk hangt allereerst af van de apparatuur waarmee je die meet. Sinds de kwikthermometers verbannen zijn vanwege het milieurisico is er nog geen nieuwe gouden standaard. Hiervoor zou grootschalig onderzoek gedaan moeten worden waarbij de metingen direct gecorreleerd kunnen worden aan de op te sporen aandoeningen. Automatische bloeddrukmeters vormen geen goed alternatief aangezien de metingen steeds

BERICHTEN

onbetrouwbaarder worden naarmate de bloeddruk stijgt. Een gestandaardiseerde RR van 130/85 heeft gemeten met een automatische bloeddrukmeter een range van 111134 systolisch en een range van 75-111 (!) diastolisch. Oftewel, je kunt de bloeddruk net zo goed niet meten. Veermanometers zijn een redelijk alternatief maar moeten elk half jaar geijkt worden om betrouwbaar te

blijven. Doet u dat? Naast kwaliteitsverschillen in apparatuur heb je nog te maken met de observer bias: snelheid van lucht loslaten, afronden naar boven of naar beneden en het toemeten naar het eigen vooroordeel. Vervolgens moet er een afkappunt gekozen worden waarboven je kunt spreken van hypertensie. In de zwangerschap is dat afhankelijk van de zwangerschapsduur. Een TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

45

congresverslag 46 T I J D S C H R I F T

BERICHTEN diastole van 90 is bijvoorbeeld pas een redelijk afkappunt vanaf het einde van het tweede trimester, niet daarvoor. Onder de 27 weken heeft het daarom weinig zin om de RR te blijven herhalen. Hoewel je achteraf kunt zien dat patiënten met zwangerschapshypertensie in het begin van de zwangerschap hoger uitkomen dan normotensieven. Opmerking uit de zaal: “Ik zit een beetje met het begrip normotensief ”. Antwoord van de spreker: “Ik ook”. Hypertensie geeft alleen maar een grotere kans op de aandoeningen (pre)eclampsie en HELLP. Bovendien is het meestal een laat symptoom ervan. Gemeten aan de criteria van Wilson & Junger is bloeddruk meten in de zwangerschap weliswaar gerelateerd aan een belangrijk gezondheidsprobleem, waar in de meeste gevallen een zinvolle behandeling voor mogelijk is. De test is echter onvoldoende sensitief en specifiek, de ontstaansgeschiedenis is nog onvoldoende bekend, er is geen algemeen beleid wie patiënt is en wie niet en op de overige criteria valt ook nog wel wat af te dingen. De zin van bloeddruk meten in de zwangerschap is dus beperkt en zelfs nutteloos als niet naar het hele plaatje gekeken wordt (klachten, groei, leven, proteinurie etc.). Op dezelfde manier werden screening op (zwangerschaps)diabetes en het standaard bloedonderzoek in de zwangerschap, zoals hb meten, op het congres besproken. Leuk om te merken dat “onze” KNOV-anaemiestandaard als een voorbeeld van een goed screeningsprotocol genoemd werd. Veel aandacht was er verder voor aandoeningen waarop we wel zouden willen screenen maar waar nog onvoldoende goede testmethoden voor zijn. Zoals vroeggeboorte, asfyxie, GBS infectie en IUVD.

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

Een belangrijk citaat hierbij: “before ordering a test, decide what you will do if it is a) positive or b) negative, and if both answers are the same, don’t do the test” (A.L. Cochrane, 1972). Hekkensluiter van de dag was patholoog Dr. R.R. de Krijger (“wij zijn altijd het laatste aan de beurt”). Wat ik niet verwachtte: de voordracht over pathologischanatomisch onderzoek van de placenta bleek de leukste te zijn. Wist u wat ze allemaal kunnen onderzoeken nadat u het ‘huisje van de baby’ heeft laten zien aan de ouders? En wat het verschil is tussen een navelstreng met geen of juist heel veel windingen? Ik nu wel. Jammer dat organisatie van dit congres op zijn zachts gezegd niet optimaal was. Behalve een bizarre zaalopstelling (nieuwe hobby: op zoek naar een plek waarvandaan je de dia’s en spreker wel kunt zien...) werden bijna alle voordrachten verstoord door een interessante collectie geluiden. Toen na radiomuziek, een telefoongesprek en meerdere rondscharrelende koffiekarretjes er ook nog zeer langdurige getimmerd werd, gingen wij niet meer op zoek naar een betere plek, maar naar de verborgen camera. Na alle commotie over het Peristatonderzoek is kritisch kijken naar bestaande en mogelijke toekomstige vormen van screening erg actueel. Terwijl er veel kritiek is op het Nederlandse systeem vanwege het minimum aan screening, blijf je na dit congres met de vraag zitten waarom je überhaupt nog zou screenen. En met de vraag wat ze nu toch aan het timmeren waren en waar dat telefoongesprek nu over ging…

Rotterdam krijgt vijf geboortecentra

In Rotterdam bevallen jaarlijks zo’n negenhonderd zwangeren zonder medische indicatie in het ziekenhuis. Daarvoor is eigenlijk geen plaats. Als oplossing is gekozen voor de ontwikkeling van vijf nieuwe eerstelijns geboortecentra op de noord- en zuidoever van de stad. Dit jaar begint de eerste fase met twee pilots in het Erasmus MC en het IJsselland ziekenhuis. In Rotterdam bevalt nog maar 14% van alle zwangeren thuis. Oorzaken daarvoor zijn de moeilijkheden om de thuisbevalling onder (sociaal) veilige en hygiënische omstandigheden te laten plaatsvinden, de relatief grote groep allochtonen met een voorkeur om in het ziekenhuis te bevallen en de toename aan medische indicaties onder andere door toename van de leeftijd van zwangeren. Ook het tekort aan kraamverzorgenden speelt een rol. Op basis van de bevolkingsprognose - autochtonen in de vruchtbare leeftijd trekken weg en er komen meer allochtonen in de stad wonen - is de verwachting dat de vraag naar verplaatste thuisbevallingen alleen maar zal toenemen. De druk op de tweedeen derdelijnsvoorzieningen zou hiermee onaanvaardbaar hoog worden. Het idee voor de geboortecentra komt uit de koker van een stuurgroep, bestaande uit een afvaardiging van zorgverzekeraars, de KNOV, de verloskundige kring Rijnmond, gynaecologen en de ziekenhuizen. Lokale stuurgroepen met een zelfde samenstelling begeleiden de verdere ontwikkeling. Zorgmanager van het Erasmus MC, Hanneke de Graaf, zegt: ”Een gebouw is niet zomaar neergezet. We beginnen klein met twee pilots binnen de ziekenhuismuren. De tekeningen voor gebouwen naast de klinische centra worden nu gemaakt. Het is uitdrukkelijk de bedoeling om ze aanpalend te maken, de tweedeen derdelijnsvoorzieningen moeten goed bereikbaar zijn. Over drie jaar is het plaatje waarschijnlijk rond”. De geboortecentra zullen eerstelijns voorzieningen blijven. De hoop is, dat met een efficiëntere werkwijze de druk op de eerste-

nieuwsblad

BERICHTEN lijn zal afnemen, zodat er voor thuisbevallend Rotterdam ook meer tijd en aandacht kan zijn. Medisch Contact; aanvullend interview met drs. J.P. de Graaf Aanstaande vaders hebben minder zin

Stijgt het testosterongehalte bij mannen met een kinderwens, het daalt juist als een zwangerschap is ontstaan. Arts/psycholoog/ seksuoloog Woet Gianotten meent hiermee de verminderde lustgevoelens van aanstaande vaders te kunnen verklaren. Althans ten dele. Volgens Gianotten is de testosterondaling namelijk niet de enige oorzaak dat 40% van de mannen minder zin heeft in seks: ”Bij mannen spelen tijdens de zwangerschap een aantal processen. Hij kan zich zorgen maken of hij zijn partner wel kan steunen en hoe dat dan moet. Ook moet hij leren omgaan met de veranderingen die zijn partner ondergaat. Daarnaast kan hij zich zorgen maken over kind en bevalling. Het aanstaande vaderschap is iets waar hij zich op voor moet bereiden en wat veel zal doen veranderen aan zijn leven. Mannen praten vaak moeilijk over deze zaken”. Gianotten denkt dat het veel op zal leveren als aandacht voor het innerlijk van de man standaard tot de prenatale zorg zou behoren. Tijdschrift voor seksuologie Feiten en Fabels over het maagdenvlies

Het aantal abortussen in Nederland blijft stijgen. Risicogroepen zijn jongeren en allochtonen, respectievelijk 15 en 60 procent van alle abortussen wordt bij deze groepen uitgevoerd. Bij jongeren is slordig gebruik van anticonceptiva in veel gevallen de reden van de ongewenste zwangerschap. Ter illustratie: bij de eerste vrijpartij gebruikt 26% van alle jongeren helemaal geen anticonceptivum. GroenLinks heeft in de Tweede Kamer vragen gesteld over de stijgende abortuscijfers. Het sluiten van de Rutgershuizen, voorheen een laagdrempelige voorziening voor voorlichting en anticonceptie, is volgens de partij een van de oorzaken van TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

47

BERICHTEN de verslechterde seksuele gezondheid in Nederland. Het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie NIGZ en de Rutgers Nisso Groep doen er wat aan: zij openden een website, speciaal over anticonceptie voor allochtonen, gericht op zorgprofessionals zoals verloskundigen. De site bevat voorlichtingsmaterialen, zoals de brochure ‘Feiten en Fabels over het maagdenvlies’en geeft informatie over trainingen in voorlichting aan allochtonen. Adres:www.anticonceptieallochtonen.nl Het rapport ‘Abortus in Nederland 20012002’ is als pdf-bestand te downloaden van de StiSAN-website: www.stisan.nl Erfo Mailnieuws; www.nigz.nl

door warme kompressen. En na de voeding de tepel afdrogen en warm houden met een warme hand of een droog lauwwarm kompres. In sommige gevallen werkt een koud kompres beter. Dit lijkt tegenstrijdig, maar de werking verschilt per persoon. Het adviescollege van borstvoedingsorganisatie La Leche League beveelt moeders met vaatkramp een suppletie aan van 2000 mg calcium en 1000 mg magnesium verdeeld over enkele porties per dag. De Britse Raynaud and Scleroderma Association adviseert daarnaast stoppen met roken, het vermijden van kou en een dieet rijk aan vitamine B6, E en D en riboflavine en panthenolzuur aan. Bulletin Borstvoeding Prematuriteit na infertiliteit

Vaatkramp: pijnlijke driekleur

Het is een redelijk zeldzaam verschijnsel, maar het kan bij borstvoeding een verlammende pijn aan de tepels geven: vaatkramp. Na het voeden heeft de tepel een normale vorm, maar binnen tien seconden wordt hij wit en er ontstaat een stekende, tintelende pijn. Daarna wordt de tepel soms rood of blauw. Vaatkramp kan in al zijn pijnlijkheid danig aan de motivatie van een zogende vrouw knagen. Pijnlijke tepels worden meestal veroorzaakt door een verkeerde houding bij het aanleggen, een verkeerde zuigtechniek of een candidainfectie. Deze oorzaken van tepelpijn moeten eerst worden uitgesloten. Indicaties die de diagnose vaatkramp ondersteunen zijn vaak het last hebben van ‘dode vingers’ (fenomeen van Raynaud) en invloed van een snelle temperatuurdaling op de symptomen aan de tepel. Ook kan intensieve tepelstimulatie de symptomen uitlokken. Vaatkramp is eveneens een bijwerking van bepaalde medicijnen: van de astmamedicijnen theophilline en terbutaline en van vaatvernauwende stoffen. Ook nicotine en cafeïne kunnen de boosdoeners zijn. Geleidelijke temperatuurwisselingen zijn essentieel bij de behandeling van vaatkramp. Dus: voor de borstvoeding geleidelijke opwarming 48 T I J D S C H R I F T

V O O R


J A N U A R I

2 0 04

Vrouwen die kampen met onvruchtbaarheid hebben, als er toch - al dan niet spontaan een zwangerschap ontstaat, meer kans op complicaties. Een premature bevalling komt bij deze vrouwen bijna tweemaal zo vaak voor. Dit verband vonden Deense onderzoekers in een longitudinale studie onder 55.000 vrouwen. Behalve prematuriteit werden ook de geboortegewichten en het aantal sectio caesarea vergeleken. Verminderd vruchtbare vrouwen liepen op al deze fronten meer risico (OR van 1.3-2.6). De onderzoekers corrigeerden op factoren als roken, leeftijd en sociale omstandigheden. Bij mogelijke confounders zoals chlamydia, prenatale blootstelling aan diethylstilbestrol en oplossingsmiddelen en psychologische stress was dit echter niet mogelijk. Het verband tussen infertiliteit en prematuriteit werd niet beïnvloed door pre-eclampsie, een hoge Body Mass Index, hoge maternale leeftijd of hormonale anomalieën. Ook waren er geen aantoonbare verschillen tussen de groep vrouwen die wel een infertiliteitbehandeling had ondergaan en de groep die uiteindelijk spontaan zwanger was geworden. De onderliggende oorzaken voor het verhoogde risico bij infertiliteit zijn nog onbekend. Human Reproduction

BERICHTEN Het omslag van TvV is veranderd

Met ingang van deze uitgave zal het Tijdschrift voor Verloskundigen telkens een andere omslag hebben. Daarbij is er voor gekozen steeds een ander kunstvoorwerk, dat een relatie met verloskunde heeft, te tonen. Voor de komende drie nummers wordt dit idee ingevuld met beelden gemaakt door de dierenarts Ernst Kruit. De beelden die Kruit maakt hebben het thema ‘zwangerschap’ als rode draad. Hij vertelt over zijn themakeuze: “Vrouwelijke lijven zijn afgerond en mooi, zwangeren

zijn uitzonderlijk mooi”. Gemiddeld besteedt Ernst Kruit zestig tot zeventig uur aan de realisatie van een beeld dat uit hout wordt vervaardigd en waarbij alleen handgereedschap wordt gebruikt. Wie de beelden in ‘het echt’ wil zien, kan een afspraak maken en de nog niet verkochte beelden bij Ernst Kruit thuis bewonderen. Meer informatie: Ernst Kruit, 0597-416581.

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

49

congres en cursus

BERICHTEN Seks en pijn

Op 13 mei 2004 wordt op het Limburgse kasteel Rijckholt te Rijckholt voor de achtste keer het symposium Seksuologie Multidisciplinair gehouden. De titel van het symposium is “Seks en pijn”. Het symposium is bedoeld voor bekkenbodemtherapeuten, gynaecologen, huisartsen, IVF-artsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verloskundigen, seksuologen, urologen en studenten in een van de genoemde beroepen. De organisatie is in handen van mw. drs. R.J. Melles, seksuoloog en verbonden aan het azM Maastricht. De inschrijfkosten bedragen € 80,00 en voor studenten € 40,00. Meer informatie: Henny van Slijpe, secretaresse afd. Medische Psychologie, azM Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ MAASTRICHT; 043-3875698; [email protected] Borstvoeding, een onderwerp dat leeft

Op 30 september 2004 wordt in De Flint in Amersfoort voor de eerste keer door de Samenwerkende Borstvoeding Organisaties in Nederland een congres met als titel: ‘Borstvoeding, een onderwerp dat leeft’ georganiseerd. Dit congres is bedoeld voor iedereen die beroepsmatig met borstvoeding te maken heeft. Er worden doelgroepgerichte parallelsessies aangeboden. Verschillende nationale en internationale sprekers zullen over uiteenlopende onderwerpen een lezing houden. De samenwerkende borstvoedingorganisaties verenigt de Vereniging Borstvoeding Natuurlijk, Borstvoedingorganisatie LLL, Stichting Zorg voor Borstvoeding en de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen. De kosten bedragen € 90,00 en voor studenten € 65,00. Dit is inclusief lunch en congresmap. Aanmelden kan vanaf half april via www.borstvoeding.nl of via www.wiesman.nl


V O O R


J A N U A R I

2 0 04

Meer informatie: www.borstvoeding.nl; e-mail: [email protected]

SCHISIS, Preventie, Diagnostiek & Behandeling

Op 30 januari 2004 wordt in het Onderwijscentrum AcademischZiekenhuis Groningen de EUROCAT Lezingenmiddag georganiseerd. Het programma is als volgt: 13.30 uur Ontvangst met koffie en thee 14.00 uur Welkom en Opening door Prof. C.H.C.M. Buys, voorzitter van de disciplinegroep Medische Genetica 14.10 uur Hoe werkt het Schisisteam van het AZG? Prof. dr. S.M. GoorhuisBrouwer, orthopedagoog/ spraakpatholoog, Prof. dr. P.H. Robinson, plastisch chirurg Dr. R.P. van Oort, tandarts/prothetist allen lid van het Schisisteam AZG 14.50 uur Gelegenheid tot het stellen van vragen 15.10 uur Schisis en Foliumzuur Mw. dr. I. Van Rooij, epidemioloog 15.30 uur Gelegenheid tot het stellen van vragen 15.40 uur Schisis en Erfelijkheid Mw. drs. W.S. Kerstjens, klinisch geneticus AZG 16.00 uur Gelegenheid tot het stellen van vragen 16.10 uur Afsluiting Meer informatie en opgave: EUROCATsecretariaat, (050)363 29 52; e-mail: [email protected]. Deelname is gratis en gecertificeerd door de KNOV.

GEBOREN

REGIO V

Guusje Josefine, dochter van Hester Diepenhorst en Matin Tuppert, Nieuwe Kleiweg 51, 3043 LG Rotterdam Stijn Johannes Anton, zoon van Wendy Gijsen en Ben Vossen, Brededwarsstraat 46, 6042 GH Roermond Maarten Dirk, zoon van Monique en Robert Mulder-Kommers, Lekkade 7, 2961 AD Kinderdijk [vet] Sophie Goya Çoise, dochter van Anne de Raad en Fred van der Kooi, Zoom 73, 5061 RB Oisterwijk Hannah Annisa, dochter van Tannet Rozendal en Agus Jayani, Mgr. Poelsstraat 2 5056 EV Berkel Enschot Thomas, zoon van Lydia en Joan Verbeek-Arends, Westerwal 44, 4101 ET Culemborg

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw M. Beijerinde, Park Oosterspaarn 30, 2036 MB Haarlem – Asp Mevrouw L. Gutierrez Ruiz, Jan Haringstraat 48, 2023 KE Haarlem – BL Mevrouw M.M.E. Zethof, Paul Krugerstraat 12b, 2021 XN Haarlem – Asp

REGIO I

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw J. Geraedts, Lintweg 6, 9723 GH Engelbert – VID-o

personalia

BERICHTEN REGIO VI

Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw S.M. Hoetmer-Voskuijl, Jan Pieter Heijestraat 139 I, 1054 MG Amsterdam - WN REGIO VII

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw M. de Geus, Witte Singel 69, 2311 BM Leiden - Asp Mevrouw E. van der Ploeg, Steve Bikoplaats 4, 2353 MC Leiderdorp – VID-ep Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw I. van der Wal, Burgemeester Wegstapelplein 9, 2711 AK Zoetermeer – VID-ep

REGIO III

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw M.J. Baptist, Europastraat 25, 7091 XA Dinxperlo – SL Mevrouw I.S. Iedema, Kolfschoten 14, 3925 MR Scherpenzeel – VID-ep REGIO IV

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw J.A.M.A. Monnikendam, Hilvertsweg 146, 1214 JL Hilversum – VV-m Mevrouw J.F. Nagel-Ruizendaal, Prins Willem Alexanderstraat 11, 3751 DL Spakenburg - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw A.G. Andringa-Jurna, Regentesselaan 25, 3818 HH Amersfoort - BL

REGIO VIII

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw L. Ammerlaan, Irisweg 32, 2665 MK Bleiswijk – Asp Mevrouw G. Baharen, Stratosfeerstraat 73, 3328 GN Dordrecht - Asp Mevrouw A.M.M. van Eyck, Dr Schaepmansingel 59, 3118 XM Schiedam – Asp Mevrouw C. Hartog, Kramsvogel 12, 3371 JZ Hardinxveld-Giessendam – Asp Mevrouw A. van Helden, Schieweg 214C, 3038 BN Rotterdam – Asp Mevrouw H. Vogel-Scholte, Watermunt 17, 3344 BE Hendrik Ido Ambacht - Asp

TIJDSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

JANUARI

2004

51

personalia

BERICHTEN REGIO X

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2004) Mevrouw M.A.M. Roovers, Riekeschot 18, 4851 WC Ulvenhout – Asp Mevrouw J.A.C. Agtmael, Haagdijk 180, 4811 TX Breda – VID-zhs Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mevrouw M.T. Bakker, Crommenacker 2, 5737 RP Lieshout - BL

planning 2004

Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officië1e verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken.

Tijdschrift voor Verloskundigen 2004 Maand

nummer

A

B

C

Januari Februari Maart April Mei Juni Juli/Augustus September Oktober November December

29.01 29.02 29.03 29.04 29.05 29.06 29.07/08 29.09 29.10 29.11 29.12

05-12 12-01 09-02 08-03 12-04 10-05 07-06 09-08 06-09 11-10 08-11

15-12 22-01 19-02 18-03 22-04 20-05 17-06 19-08 16-09 21-10 18-11

27-01 17-02 16-03 13-04 18-05 15-06 13-07 14-09 12-10 16-11 14-12

Maand nummer A B C 52 T I J D S C H R I F T

Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster ASP Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid

V O O R

= maand van verschijnen = jaargang, uitgave = uiterste aanleverdatum kopij = uiterste aanleverdatum advertenties = bezorgdatum per post in Nederland


J A N U A R I

2 0 04

VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFT VOOR. Anticonceptie. Gehecht aan het hechten? In het buitenland opgeleid; het belang van de applicatiecursus

Recommend Documents