Thema: onderwijs. Waarneemvergoeding. Gebruik verloskundige en kraamzorg VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFT VOOR

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Thema: onderwijs Gebruik verloskundige en kraamzorg Waarneemvergoeding U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

JUNI 2003 28E JAARGANG # 6

Redactie Marga Hey (secretaresse) Cobi van de Coevering Yvonne Smit Brigitte Tebbe Bernadette de Wit (eindredactie)

Medewerkers juninummer Michelle ten Berge, Mariëtte Cartens, Ton van de Coevering, Dayline Coffie, Aya Crébas, Dorothé Duijves, Laurita Geers, Bionda Heeringa, Els Kiekens, Joke Klinkert, Marjolein Maas, François Schellevis, Leonie Welling, Trees Wiegers, Corine van Zweden Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex BV, Frank Dijkman T 0570 674240 Correctie Meta Vision

Vormgeving Monique Jacobs, Ovimex BV Druk Ovimex BV, Deventer

Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 104,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 114,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 81,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299

Voorzitter KNOV Marian van Huis Directeur a.i. Marianne Oomens

Foto omslag: Getty Images

ISSN 0378-1925

Tijdschrift voor Verloskundigen Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

Inzenden kopij en advertenties

De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst - dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks - in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken derhalve alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging

pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. Plaatsing van reacties en opiniebijdragen geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het juli/augustusnummer kunnen worden ingezonden tot 10 juni. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon.

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

285

Slagercongres Foto Mariëtte Cartens

Foto Pieter Breugel

pagina 294

Verloskundige zorg nog onvoldoende bereikbaar voor allochtonen pagina 309

Juni 2003 289

Academisering als grondhouding Redactioneel Bernadette de Wit

290

Veelgestelde vragen over de waarneemvergoeding Met een uitleg van de berekeningsmodule op de ledensite en twee rekenvoorbeelden. Els Kiekens

294

Slagercongres 2003 Verslag van de lezingen over recente ontwikkelingen op het gebied van mortaliteit en morbiditeit van moeder en kind. Michelle ten Berge

299

Thema: onderwijs ‘Verloskundigenopleidingen moeten zich meer op de toekomst richten’. Commentaar en discussie over het Eindrapport van de visitatiecommissie opleidingen tot verloskundige. Corien van Zweden

302

Nieuw elan Reportage vanuit de jonge verloskundigenschool Catharina Schrader, met ‘noordelijke’ signatuur. Corien van Zweden

286 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

Een jaar lang studentencolumns Introductie van drie jonge vrouwen die over hun belevenissen zullen schrijven in het TvV. In dit nummer: Marjolein Maas, tweedejaars verloskundestudent te Groningen.

308

Bericht van een aankomend Master Verloskunde Leonie Welling

309

Interview: Verloskundige zorg nog onvoldoende bereikbaar voor allochtonen Interview met verloskundige Hatice Uz over de verloskundige zorg aan Turkse en Marokkaanse vrouwen. En over de kennis dienaangaande bij verloskundigen.

inhoud

306

Joke Klinkert 315

Het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat meer vrouwen poliklinisch zijn gaan bevallen. Vooral allochtonen, laagopgeleiden en inwoners van de grote steden ontvangen minder kraamzorg dan vijftien jaar geleden. Dayline Coffie, Trees Wiegers, François Schellevis

321

Weeën in de nacht: soms iets te mooi Recensie Dorothé Duijves

322

Hoe Flevoland vrouwenbesnijdenis aanpakt Aya Crébas

323

Opinie: Gelukkig in loondienst Verloskundigen van het geboortehotel in Purmerend over hun keus. Laurita Dijkman-Geers

326

De bevalling van Yvette, deel 1 Column Nyx

327

Nieuwsblad Tweede echo standaard; Tolk voor abortuscliënt; Deens Down-kind kost te veel; Seks is ook in islam taboe; Kalebaskalk, gevaarlijk natuurproduct; Sectio-epidemie. Bernadette de Wit

329

Congres & Cursus

330

Personalia T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

287

Automatisering Rotterdam

Helpdesk… MicroNatal is een uiterst gebruiksvriendelijk programma. Toch kan het soms gebeuren dat u even een helpende hand nodig heeft. U wilt dan snel, makkelijk en duidelijk worden geholpen. Daarom hebben we de MicroNatal helpdesk flink

gereorganiseerd en zijn

best trots op het resultaat. Mocht u in vorige perioden minder goede ervaringen hebben opgedaan,… nu moeten alle binnenkomende call’s binnen 24 uur zijn afgehandeld. Ook de verloskundige know-how is ruim voldoende aanwezig. Probeer het zelf

Tel. 010-477 62 17 Fax. 010-244 70 21 Pupillenstraat 82-90 30 3 VX Rotterdam

2 Em : [email protected] ail Website: www.micronatal.nl

288 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

010 - 477 62 17.

redactioneel

Academisering als grondhouding Het is bijna zomer, en dus springt een nieuwe lichting afgestudeerde verloskundigen als frisse appels van de opleidingsbomen. Een aantal van hun onderzoeken zal traditiegetrouw weer worden gepubliceerd in dit tijdschrift. Maar ook nu is er een dringende aanleiding om aandacht te besteden aan onderwijs. In april werd het eindrapport van de visitatiecommissie gepresenteerd. Daaruit bleek dat de afgestudeerden van de Nederlandse verloskundigenopleiding over een voldoende tot goed niveau beschikken. De commissie vond de leerstof en de stageactiviteiten evenwichtig, zinvol en actueel. Alledrie de opleidingen richten hun programma in vanuit een duidelijke visie op het beroep. De gezamenlijke basis hiervoor is het door de KNOV vastgestelde beroepsprofiel, dat in 1991 is vertaald in opleidingskwalificaties. Volgens de commissie zijn beide inmiddels ietwat verouderd, maar de opleidingen hebben niet stilgezeten en hun programma’s zijn inmiddels geactualiseerd. De commissie meent dat het curriculum van alle opleidingen voldoet aan de eisen van het HBO-bachelorniveau, waarbij Rotterdam er iets minder sterk uitkwam dan Amsterdam en met name Kerkrade. De nieuwe opleiding in Groningen viel buiten de visitatie, reden dat de redactie heeft besloten er een reportage aan te wijden. In dit nummer leest u het commentaar van enkele experts en betrokkenen op het visitatierapport. Ook de voortgaande discussie over de academisering van de verloskunde komt aan de orde. Met dit begrip wordt bedoeld het opwaarderen van de beroepsopleiding tot het WO-bachelorniveau, mede door het versterken van de band tussen onderwijs en onderzoek. De wijsgerig pedagoog prof. M. Hellemans, KU Leuven, heeft hierop een interessante visie. Academisering vereist behalve vaardigheden - kennis- en inzichtverrijkende, probleemoplossende en procedurele

vaardigheden - vooral ook een bepaalde attitude. Die omschrijft Hellemans als verwondering over ogenschijnlijk ‘gewone’ zaken en de nieuwsgierigheid om de eigen vragen hierover te onderzoeken, geduld, ofwel het temperament om de innerlijke distantie en de rust te verkrijgen die noodzakelijk is om tot kritische reflectie te komen, en openheid, de bereidheid om twijfel toe te laten en de eigen inzichten voortdurend ter discussie te stellen, zowel tegenover zichzelf als in dialoog met anderen. Hiermee verwijst Hellemans naar de wortels van de academische gedachte, de universiteit als kweekplaats van onafhankelijk intellect, dat tegelijkertijd midden in de samenleving staat. In dit verband stemt het interview, ook in dit nummer, met de Turkse verloskundige Hatice Uz tot nadenken en vooral ook het verslag van het laatste Slagercongres. Vanaf juni verschijnt elke maand een column van een student aan een van de verloskundigenopleidingen. Bij wijze van contrast is er ook een bericht van een student aan de Mastersopleiding, een voorbeeld van academisering. Vermeldenswaardig is verder een opiniestuk van de verloskundigen die in loondienst zijn bij het geboortehotel in Purmerend. Zij zullen via een scholingstraject worden geïntegreerd in de tweede lijn, in het streekziekenhuis, alwaar deels volgens de Preventive Support of Labour wordt gewerkt. We kunnen nu alvast verklappen dat de perinataal epidemioloog en neonatoloog Marsden Wagner, die is geïnterviewd voor het volgende nummer, met fundamentele kritiek zal komen op deze methode. Tijdens een lezing voor Nederlandse verloskundigen toonde hij zich een fervent voorvechter van de onafhankelijke, evidence based, fysiologische eerstelijnsbevalling zoals wij die hebben. 쎲 Bernadette de Wit

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

289

bedrijfsvoering

Veelgestelde vragen over de waarneemvergoeding Het regiokantoor wordt vaak gebeld met vragen over de waarneemvergoeding. Op de waarneemsite, onderdeel van de ledensite, kunt u op eenvoudige wijze een berekening laten uitvoeren. Uitleg en rekenvoorbeelden hierna. Els Kiekens

Dankzij de rekenmodule op de ledensite wordt u in staat gesteld om de ingewikkelde berekening van de waarneemvergoeding geautomatiseerd te maken. U voert het aantal zorgeenheden in waarvoor gewerkt wordt, het aantal diensten per week (nu ook mogelijk tot 2 cijfers achter de komma nauwkeurig) en het percentage van het totaal aantal spreekuren per week dat de waarnemer voor haar rekening neemt. Met één druk op de knop komt het weekbedrag (zelfstandige waarneming) of maandbedrag (loondienst) eruit gerold. Velen van u willen weten hoe de berekening in elkaar steekt. Dat is een tamelijk complex geheel, bestaande uit heel wat stappen. 1. Hoe werkt de berekening waarneemvergoeding zoals die door de KNOV wordt uitgedragen en op de site berekend kan worden?

De auteur is werkzaam als praktijkadviseur op het KNOV-regiokantoor NoordHolland te Amsterdam

290 T I J D S C H R I F T

De toelichting op de systematiek kunt u vinden op de waarneemsite, in het onderdeel ‘Tips en info voor waarnemers’ (rechtstreeks aan te klikken vanaf de homepagina van de ledensite). Vervolgens kunt u in het menu links doorklikken op ‘Hoe werkt de berekening waarneemvergoeding’ voor een uitgebreide toelichting. Daar leest u eerst hoe het beschikbare dagbedrag voor de zelfstandige waarnemer is afgeleid van het honorariumdeel van de

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

omzet uit een normpraktijk. Vervolgens hoe het beschikbare dagbedrag van de verloskundige in (tijdelijke) loondienst is afgeleid van dat voor zelfstandige waarneming. De berekende bedragen zijn de beschikbare totaal-dagbedragen die per 24 uur beschikbaar zijn voor waarneemdiensten en waarneemspreekuren. Deze totaal-dagbedragen zijn het uitgangspunt voor het berekenen van de vergoeding. Aangezien de meeste verloskundigen volgens rooster worden ingezet op 24 uurs-diensten, met of zonder kraamvisites, en op spreekuurdagen, wordt de waarneemvergoeding berekend op basis van de gemiddelde inzet per week. Het uurtarief voor spreekuren is gebaseerd op negen spreekuren per week voor een normpraktijk. De norm gaat uit van tien prenatale controles van 15 minuten en één van 45 minuten, voor het eerste bezoek. Op jaarbasis leidt dit tot 7,5 uur spreekuur per week voor een normpraktijk (7,5 uur directe tijd en 1,5 uur opruimen, enzovoorts). Heeft de praktijk in verhouding méér uren spreekuur dan de norm, dan is de waarneemvergoeding per uur gezien lager, maar blijft per geziene cliënt gelijk. En andersom, als er minder spreekuren zijn dan de norm, dan is de uurvergoeding per uur lager, maar blijft per cliënt gelijk. Echter, let op: als een korter spreekuur het gevolg is van het delegeren van spreekuurtaken aan de assistente, en dus van zelf in hoger tempo werken, dan is de berekeningssystematiek niet van toepassing. In dat geval is het beter de spreekuren per uur te betalen, tegen het geldende uurtarief, en alleen de vergoeding voor de diensten uit te rekenen. Door het weekbedrag voor spreekuren af te trekken van het totale weekbedrag voor spreekuren en diensten, wordt berekend hoe groot het bedrag is dat kan worden betaald voor waarneemdiensten. Dit hangt af van het aantal cliënten waarover de waarnemer ‘waakt’: het aantal zorgeenheden van de praktijk of het team. Hoe groter de omvang, des te meer een dienst opbrengt.

Tot slot wordt op de site uitgelegd hoe u aan het aantal zorgeenheden komt van de praktijk of het team. U heeft daarvoor omzetgegevens nodig van een of meer jaren, en het declarabele bedrag voor een volledig zorggeval van een of meer jaren. Of u uitgaat van een of meer jaren, en in welk jaar, hangt af van de stabiliteit van het aantal inschrijvingen op de praktijk. Hoe stabieler, des te ouder de gegevens mogen zijn en ook hoe korter de periode waarop u het aantal zorgeenheden baseert. Op de site vindt u een overzicht van de declarabele bedragen voor een volledig zorggeval in 1999 tot en met 2003. Waar nodig - meerdere tariefsverhogingen binnen het kalenderjaar - is al een gewogen gemiddelde berekend, opdat u er direct mee verder kunt rekenen. 2. Wat is het verschil met de simpele manier van berekenen van de waarneemvergoeding, zoals die vaak op de praktijk al jaren werd toegepast?

De simpele manier verdeelde het weekbedrag dat beschikbaar is voor spreekuren en diensten over het totaal aantal ‘fictieve werkdagen’ in een praktijk, dus altijd zeven dienstdagen plus, afhankelijk van de praktijkgrootte, nog een aantal spreekuurdagen. Stel, er zijn vier spreekuurdagen, dan zijn er in totaal zeven dienstdagen en vier spreekuurdagen, samen elf ‘werkdagen’. De vergoeding voor een dag waarneming is dan het weekbedrag gedeeld door elf. Op deze manier wordt evenveel betaald voor een spreekuurdag als voor een dienstdag. De complexe manier baseert het bedrag dat voor diensten wordt betaald op het aantal zorgeenheden van de praktijk, en het bedrag dat voor spreekuren wordt betaald aan het gemiddeld aantal cliënten dat per spreekuurweek wordt gezien. Hoe meer zorgeenheden, des hoger het bedrag voor een dienst en des te meer uren spreekuur per week. Als een waarnemer in een vast rooster werkt, waarbij het aandeel in de spreekuren hetzelfde is als het aandeel in de diensten,

dan maakt het niet uit welke manier van berekenen wordt toegepast: de simpele of de complexe methode. Ofschoon de waarnemer met de simpele methode bijvoorbeeld in een grote praktijk te weinig voor een dienst krijgt uitbetaald, wordt dit volledig gecompenseerd door het feit dat men voor de spreekuren precies hetzelfde bedrag te veel betaald krijgt: het heft elkaar dus op. Het gaat pas verschil maken als een waarnemer een ander percentage van de spreekuren doet als van de diensten (bijvoorbeeld: de waarnemer doet alle spreekuren van de hele praktijk, en de helft van de diensten), of als een waarnemer in een onregelmatig patroon of voor losse dagen wordt ingezet. Dan maakt het uit of het een dienst was of een spreekuur! Sinds de komst van de berekeningsmodule op de waarneemsite, en zeker nu het mogelijk is om het aantal diensten per week tot twee cijfers achter de komma nauwkeurig in te vullen, is het altijd aan te bevelen gebruik te maken van de complexe methode. Dan zit u altijd goed, en van de complexiteit heeft u geen last, omdat het systeem het voor u berekent. De enige uitzondering hierop is als u spreekuurtaken delegeert aan de assistente (zie vraag 1). 3. Hoe zit het met vakantiegeld bij waarneming in loondienst?

Het vakantiegeld dat in een loondienstverhouding normaal gesproken gedurende het jaar wordt ingehouden op het salaris (dus verplicht gespaard) is, als gebruik wordt gemaakt van de berekening waarneemvergoeding op de site, al bij het salaris inbegrepen. Er wordt dus niet verplicht gespaard. Dat is zo gedaan om ook vergoeding van kortdurende waarneming te kunnen berekenen. Dit betekent wél dat de verloskundige in loondienst zélf elke maand geld opzij moet zetten voor extra uitgaven in de vakantie. Als praktijkhouder kunt u natuurlijk toch voor uw werknemer in vaste dienst het vakantiegeld opsparen, als T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

291

bedrijfsvoering

deze dat op prijs stelt, en eens per jaar (in mei) uitbetalen.

In de ALV van 8 november 2002 is besloten ervan uit te gaan dat de waarnemer, zelf-

standig én in loondienst, in 48 weken een inkomen moet kunnen verdienen, dus recht heeft op vier weken vakantie per jaar. In het maandbedrag zoals dat op de site wordt berekend, is over een heel jaar vier weken vakantie ingecalculeerd. Dat betekent dat het salaris tijdens vakanties moet worden doorbetaald.

첸 = praktijkparameters om in te vullen 왎 = KNOV-bedragen

왎 = berekende bedragen 왎 = berekende uitkomsten

4. Hoe zit het met vakantiedagen en doorbetalen bij waarneming in loondienst?

Rekenvoorbeeld waarneemvergoeding loondienst* A Invoeren aantal zorgeenheden Aantal zorgeenheden per jaar B Berekening weekbedrag spreekuren en diensten Waarneemtarief per dag (normbedrag per zorgeenheid) Weekbedrag (aantal zorgeenheden x waarneemtarief per dag x 7) C Berekening weekbedrag spreekuren Genormeerd aantal spreekuren per week (zorgeenheden / 120 x 9) Spreekuurtarief waarnemer per uur (normbedrag) Weekbedrag spreekuren (genormeerd aantal spreekuren x uurtarief) D Berekening weekbedragen diensten (weekbedrag spreekuren en diensten – weekbedrag spreekuren) E Berekening weekbedrag bevallingen (genormeerd percentage (83,5) van weekbedrag diensten) F Berekening weekbedrag kraamvisites (genormeerd percentage (16,5) van weekbedrag diensten) G Berekening dagbedrag dienst (weekbedrag diensten / 7) H Berekening dagbedrag bevallingen (weekbedrag bevallingen / 7) I Berekening dagbedrag kraamvisites (weekbedrag kraamvisites / 7) J Berekening weekbedrag ingeroosterde dagen Aantal volledige diensten per week Weekbedrag volledige diensten (aantal diensten x dagbedrag) Aandeel in de wekelijkse spreekuren Weekbedrag spreekuren (eigen aandeel x praktijkweekbedrag spreekuren) Aantal bevallingsdiensten per week Weekbedrag bevallingsdiensten (aantal bevallingsdiensten x dagbedrag) Aantal kraamvisitedagen per week Weekbedrag kraamvisitedagen (aantal kraamvisitedagen x dagbedrag) Totaal weekbedrag Bruto maandbedrag (totaal weekbedrag x 48/12) * in euro’s

292 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

240 1,02 1713,60 18 25,05 450,90 1262,70 83,5% 1054,35 16,5% 208,35 180,39 150,62 29,78 3,5% 631,35 50% 225,45 0,00 0,00 0,00 856,80 3427,20

첸 = praktijkparameters om in te vullen 왎 = KNOV-bedragen

왎 = berekende bedragen 왎 = berekende uitkomsten

Rekenvoorbeeld waarneemvergoeding zelfstandige* A Invoeren aantal zorgeenheden B Berekening weekbedrag spreekuren en diensten Waarneemtarief per dag (normbedrag per zorgeenheid) Weekbedrag (aantal zorgeenheden x waarneemtarief per dag x 7) C Berekening weekbedrag spreekuren Genormeerd aantal spreekuren per week (zorgeenheden / 120 x 9) Spreekuurtarief waarnemer per uur (normbedrag) Weekbedrag spreekuren (genormeerd aantal spreekuren x uurtarief) D Berekening weekbedragen diensten (weekbedrag spreekuren en diensten – weekbedrag spreekuren) E Berekening weekbedrag bevallingen (genormeerd percentage (83,5) van weekbedrag diensten) F Berekening weekbedrag kraamvisites (genormeerd percentage (16,5) van weekbedrag diensten) G Berekening dagbedrag dienst (weekbedrag diensten / 7) H Berekening dagbedrag bevallingen (weekbedrag bevallingen / 7) I Berekening dagbedrag kraamvisites (weekbedrag kraamvisites / 7) J Berekening weekbedrag ingeroosterde dagen Aantal volledige diensten per week Weekbedrag volledige diensten (aantal diensten x dagbedrag) Aandeel in de wekelijkse spreekuren Weekbedrag spreekuren (eigen aandeel x praktijkweekbedrag spreekuren) Aantal bevallingsdiensten per week Weekbedrag bevallingsdiensten (aantal bevallingsdiensten x dagbedrag) Aantal kraamvisitedagen per week Weekbedrag kraamvisitedagen (aantal kraamvisitedagen x dagbedrag) Totaal weekbedrag

240 1,18 1982,40 18 29,05 522,90 1459,50 83,5% 1218,68 16,5% 240,82 208,50 174,10 34,40 3,5% 729,75 50% 261,45 0,00 0,00 0,00 991,20

* in euro’s

Het betekent ook dat als vakantiedagen niet worden opgenomen, vooral bij kortdurende waarneming in loondienst, deze moeten worden uitbetaald boven op de waarneemvergoeding. Bij een vast dienstverband zal dit niet vaak het geval zijn, maar bij een kortdurend loondienstverband wel. De werknemer heeft recht op vier weken vakantie per jaar, dus 4/12 = 1/3 week per maand waarin niet wordt gewerkt. Een waarnemer die één maand in loondienst is,

en bijvoorbeeld ingeroosterd staat voor drie diensten per week, heeft die maand recht op één week met maar twee diensten. Om problemen te voorkomen, is het aan te bevelen vooraf af te spreken hoe bij kortdurende waarneming in loondienst met de vakantiedagen wordt omgegaan: de waarnemer neemt het verlof op, óf de waarnemer krijgt het niet opgenomen verlof uitbetaald. 쎲

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

293

congresverslag

Slagercongres 2003 Op de derde en laatste dag van het ‘Slagercongres’ werden recente ontwikkelingen geschetst op het gebied van mortaliteit en morbiditeit van moeder en kind. De sprekers gingen onder meer in op doodsoorzaken, de veranderde populatie, onjuist gebruik van medische technologie, prenatale diagnostiek en de verhouding tussen de eerste en tweede lijn. Er was veel discussie. Michelle ten Berge

Na afwezigheid van een jaar, had in februari het Nederlands-Vlaamse Congres Infertiliteit, Gynaecologie en Obstetrie weer plaats in de Doelen in Rotterdam. Beter bekend als het Slagercongres, naar de gynaecolooginitiatiefnemer en organisator, biedt het de bezoeker de mogelijkheid in drie dagen kennis te nemen van de huidige ontwikkelingen. Voor verloskundigen is met name de derde dag interessant. Zoals keynotespreker Nicolaides, gynaecoloog van het Kings College Hospital in Londen het omschreef: “Na een dag vol magie van de vruchtbaarheidstovenaars, gevolgd door een wat gematigder dag, belooft de laatste dag van dit congres het meeste vuurwerk.” De onderwerpen waren daar ook naar, variërend van de voors en tegens van prenatale screening tot de science fiction van experimentele intra-uteriene foetale chirurgie. Verschil in registratie

De derde dag werd geopend met een vlotte presentatie van krantenartikelen en grappige foto’s, die het huidige tijdsbeeld goed weergaven. Zo hoeft een zwangere op zoek naar een electieve keizersnede niet veel moeite te doen; 20 procent van de gynaecologen is bereid zonder indicatie het mes ter hand te nemen. Daarnaast werd geschetst 294 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

wat voor problemen er te verwachten zijn als men in Nederland en Vlaanderen, net als in een Frans ziekenhuis, zou overgaan op een 35-urige werkweek: de personeelstekorten zouden dan nog veel nijpender worden, met alle gevolgen van dien. Om het de bezoeker nog gemakkelijker te maken, ontving iedereen van de Nuvaringdame van Organon het compacte boekje met de congresproceedings.1 Tijdens de eerste presentaties werd een helder overzicht gegeven van de perinatale sterfte in Nederland en Vlaanderen. Nederland staat al jaren niet meer boven aan de lijst van landen met de laagste perinatale sterfte. Dat is zorgelijk, aangezien dit cijfer nog steeds gezien wordt als graadmeter voor de geleverde verloskundige en neonatale zorg. Terwijl er in de geïndustrialiseerde westerse wereld de laatste jaren een daling heeft plaatsgevonden van 3 naar 0,5 procent, komt Nederland met 0,7 procent niet eens meer voor in de toptien.1,2 De spreker, gynaecoloog De Galan-Roosen van het Twee Stedenziekenhuis in Tilburg, plaatste hierbij wel de gebruikelijke kanttekeningen. Het bepalen van perinatale sterftecijfers - en de daarmee samenhangende kwaliteit van zorg - hangt af van de gebruikte definitie en de betrouwbaarheid van de registratie. De meeste landen gebruiken een andere definitie dan de gouden standaard van de WHO uit 1992: sterfte vanaf 22 weken zwangerschapsduur of een gewicht van 500 gram en eindigend binnen zeven dagen postpartum.3 Door het gebruik van uiteenlopende definities kunnen schijnbare verschillen in perinatale sterftecijfers optreden van meer dan 30 procent.4 Ook de binnenlandse wetgeving is van invloed op definiëring en registratie. Zo wordt in Nederland de grens van 24 weken gehanteerd, onder andere omdat onder deze termijn registratie van geboortegewicht en zwangerschapsduur niet verplicht is. Ook zaken als begrafenisplicht beïnvloeden het cijfer. Als registreren betekent: (hoge) begrafeniskosten betalen, zullen velen ervan

De volkstelling in Bethlehem, schilderij van Pieter Breughel. Rechtsonder: Maria op ezel.

afzien. Door de verbeterde behandelingsmethoden sterven kinderen steeds vaker pas na de eerste levensweek, wat ervoor pleit de bovengrens op te trekken van zeven naar 28 dagen postpartum. Door de huidige grens zou het perinatale sterftecijfer lager lijken doordat foetussen die vroeger overleden, nu nog kunstmatig enkele dagen langer in leven worden gehouden. Behalve onderrapportage - vergelijk: CBS 814 procent, LVR 30 procent - komen ook de doodsoorzaken niet duidelijk aan het licht binnen de huidige registraties. In een derde van de gevallen wordt de oorzaak als ‘onbekend’ geclassificeerd. De Galan sloot af met aanbevelingen voor de stichting Perinatale Registratie Nederland. Zoals het gebruiken van de definitie foetale sterfte vanaf een geboortegewicht van 500 gram en/of vanaf een zwangerschapsduur van 22 weken en neonatale sterfte tot 28 dagen post partum en het classificeren van de sterfte naar onderliggende doodsoorzaken. Misschien dat we dan over een aantal jaar een beter inzicht hebben in de echte ver-

schillen per gebied, in substandard carefactoren en andere vermijdbare oorzaken. Populatieveranderingen

Ook de cijfers over perinatale morbiditeit, gepresenteerd door gynaecoloog Visser (UMCU), stemmen niet vrolijk. Sinds de jaren zeventig overleven steeds meer preterme kinderen. Deze kinderen hebben echter een veel grotere kans op (latere) handicaps, zoals onder andere is gebleken uit het POPSonderzoek.5 Echter, ook in de groep aterm geboren kinderen heeft in veertig jaar geen daling plaatsgehad in het aantal gehandicapten1. Dit wordt onder meer verklaard door populatieveranderingen - hogere leeftijd zwangeren, meer meerlingen, meer allochtonen -, toename van intoxicaties en relatief geringe toename van therapeutische mogelijkheden ten opzichte van de toename in (vroege) diagnostiek. Een ander onderwerp waarover Visser sprak, is de gebleken beperkte invloed van asfyxie op blijvende neurologische morbiditeit. In twee recente artikelen in BMJ6,7 wordt

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

295

congresverslag

beschreven dat bij 69 procent van de kinderen met encefalopathie uitsluitend sprake was van risicofactoren antepartum, bij 24 procent ging het om zowel ante- als intrapartum, bij slechts 5 procent uitsluitend intrapartum en bij 2 procent waren geen risicofactoren aanwezig. Daarmee lijkt de rol van asfyxie tijdens de baring minder belangrijk dan altijd werd gedacht. Overigens is asfyxie wel een belangrijke extra risicofactor voor kinderen die het antepartum reeds moeilijk hebben, zoals bij hypertensie en groeivertraging. Daarnaast kan ook een onjuist gebruik van de medische technologie morbiditeit bevorderen, bijvoorbeeld asfyxie ontstaan door overstimulatie bij inleidingen. Ook CTG-registratie zonder aanvullend microbloedgasanalyse leidt alleen maar tot een verdrievoudiging van het aantal sectio’s, zonder aangetoonde betere uitkomst.8 Sectiootje

De eerste keynote lecture van de dag, door hoogleraar gynaecologie De Swiet van het Queen Charlotte’s & Chelsea Hospital in Londen, werd geïllustreerd door een schilderij van Breughel over de aankomst van Maria in Bethlehem; tussen alle drukte op straat kon je maar met moeite in een hoekje de barende vrouw ontdekken. Waarom sterven moeders?, was zijn centrale vraag. In deze tijd van zeer specialistische geneeskunde bestaat de neiging om steeds meer aandacht te besteden aan diagnostische en therapeutische mogelijkheden voor de foetus, ten koste van de moeder. Terwijl wereldwijd nog steeds minstens één vrouw per minuut overlijdt aan de directe en indirecte gevolgen van zwangerschap, is de maternale morbiditeit in het geïndustrialiseerde westen sinds de jaren vijftig flink gereduceerd. Omdat vooral de directe sterfte is gedaald, zou de aandacht tegenwoordig vooral moeten liggen bij onderliggende medische problematiek, zoals hart- en vaatziekten. Ook in het geval van moedersterfte is er nog steeds sprake van onderrapportage,9 296 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

mogelijk doordat het overlijden niet wordt geregistreerd als (indirect) gevolg van de zwangerschap. Waar in het Verenigd Koninkrijk tromboembolie de grootste directe doodsoorzaak is voor zwangeren, staat in Nederland preeclampsie nog steeds bovenaan. Hierna was het de beurt aan het gynaecologisch onderzoeksduo Reuwer & Bruinse van het Sint Elisabethziekenhuis in Tilburg, met hun queeste voor volledige implementatie van hun Preventive Support of Labour. Laatstgenoemde bracht vele interessante feitjes over de complicatie op korte en lange termijn na een sectio. Bijvoorbeeld: er wordt veel vaker per ongeluk in het kind gesneden bij het maken van de incisie dan wordt gedacht.10 Belangrijker zijn natuurlijk feiten als de zeven- tot twaalfmaal hogere kans op overlijden na een sectio dan na een vaginale bevalling. Ook als gecorrigeerd wordt voor complicaties die losstaan van de sectio is de sterfte nog steeds 3-4 maal hoger.11,12 De meest voorkomende doodsoorzaken bij een sectio zijn infecties, verbloeding en longembolie.11,12 Ook op de morbiditeit zijn de gevolgen van een ‘sectiootje’ niet gering: laesies van blaas, ureter en darm, postoperatieve infecties, in het kleine bekken, longontsteking en sepsis, diepe veneuze trombose, bijna driemaal zoveel als na een vaginale bevalling, ernstig bloedverlies en een lagere slagingskans bij borstvoeding.13,14 Op de lange termijn heeft de sectio invloed op de vruchtbaarheid, de incidentie van spontane abortus, placenta praevia en accreta en natuurlijk de uterusruptuur. Psychologisch is het herstel na een keizersnede geen feest: zwangerschap en baring worden vaker als traumatisch ervaren, wat er ook toe leidt dat vrouwen eerder bewust afzien van een volgende zwangerschap.15 Collega Reuwer hield met veel flair een pleidooi voor het nog steeds omstreden beleidsconcept Preventive Support of Labour.16 Dat neemt niet weg dat veel van zijn observaties hout snijden. Een schrikbarend

toenemend percentage van alle eerste baringen eindigt in een kunstverlossing en na een inleiding is dit percentage nog veel hoger. Het rampenscenario dat Reuwer en Bruinse niet nalaten telkens weer te beschrijven, de eerste baring die na een veel te lange latente fase niet meer valt bij te stimuleren en eindigt in een sectio, kennen we maar al te goed. We kennen echter ook heel goed die baringen waarbij vrouwen na een lange latente fase met veel geduld en bemoediging alsnog prima ontsluiten en (thuis)bevallen. In dit verband vraag ik me af: hoeveel van deze baringen hebben de schrijvers van het boek zelf meegemaakt? Deze baringen eindigen immers niet in de tweede lijn en zijn niet terug te vinden in mooie cijfers. Hoewel eenieder de beschreven problematiek herkent en gemotiveerd is het tij te keren, zal naar mijn mening daardoor niet iedereen hun voorgestelde oplossing klakkeloos omarmen. Verzet tegen onderdelen, zoals het afschaffen van de latente fase en het insluiten van de eerste lijn in grote obstetrische centra, moet echter niet leiden tot een loopgravendiscussie en verslechtering van de samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Opmerkingen als dat de tweede lijn momenteel de rotzooi van de eerste moet opruimen, zijn daarom net zo min gepast als de stelling dat de eerste lijn dat al jaren doet door het begeleiden van losse kraambedden. Want over bizarre medische indicaties voor tweedelijns zorg - topper van de week: moeder van zwangere had drie miskramen gehad! -, slechte overdrachten, het niet geregeld zijn van kraamzorg en falend borstvoedingsbeleid in de kritieke eerste 24 uur zijn ook wel zaken waarover te schrijven valt. Het is precies dit soort gekissebis dat een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn in de weg staat. In Vlaanderen, waar de zo verguisde artificiële scheiding tussen de eerste en tweede lijn niet bestaat, is het echter ook geen obstetrisch walhalla. Een Belgische collegavroedvrouw heeft haar diploma te danken

aan het soepele perineum van haar ‘afstudeerbarende’: omdat zij weigerde na 20 minuten uitdrijving de standaard epi te zetten, zou ze zijn gezakt als er een ruptuur was opgetreden. Het zijn de buitenlandse collega’s die ons keer op keer op het hart drukken niet verloren te laten gaan wat voor hen en de cliënten nog steeds als een zeer waardevol systeem geldt. Alhoewel Vlaanderen niet onderdoet voor Nederland in het aantal kunstverlossingen, zijn de verzekeraars de vrouwen wel iets beter gezind: elke vrouw krijgt na een kunstverlossing standaard tienmaal fysiotherapie vergoed ter preventie van bekken(bodem)problematiek. Patstelling

Uitsmijter voor de lunch was de keynote lecture van hoogleraar gynaecologie Nicolaides, binnenkort ook te bewonderen in een televisieprogramma over foetale chirurgie. Hij maakte in enkele zinnen ons huidige beleid op het gebied van prenatale diagnostiek belachelijk: “De Nederlandse leeftijdsgrens voor antenatale diagnostiek is hypocriet, aangezien slechts 30 procent van de kinderen met het syndroom van Down voorkomt bij moeders boven de 36. Ik heb een grote onthulling: om 1 seconde na middernacht op je 36e verjaardag gebeurt er helemaal niets!” Nicolaides geldt als een autoriteit op het gebied van screeningsecho’s en kansberekenende diagnostiek. Uit zijn onderzoeken blijkt dat de combinatie van tripletest, NT-meting en meting van het neusbotje een voorspellende waarde van 97 procent heeft voor deze aandoening. Een peiling die volgens hem vergelijkbaar is met de verkiezingen in Rusland toen Stalin de enige kandidaat was. Nicolaides is niet de enige die het eerlijker en logischer zou vinden de leeftijdsgrens af te schaffen en te vervangen door het aanbieden van deze of soortgelijke testen aan alle zwangeren. Los van de ethische discussie die er rondom dit onderwerp woedt, is het aardig te bedenken dat er voorlopig nog veel te T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

297

congresverslag 298 T I J D S C H R I F T

weinig experts zijn om standaard screening op grote schaal uit te voeren, zoals Visser eerder die dag liet zien toen hij het had over het onjuiste gebruik van medische technologie. Na de lunch werd deze discussie vervolgd. Het wordt tijd dat er een einde komt aan de onhandige patstelling waarin Nederland sinds 1996 verkeert. Deze patstelling wordt veroorzaakt door de spanning tussen de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) enerzijds en de Wet op de gebruikersovereenkomst (WGBO) anderzijds. De WBO verbiedt bevolkingsonderzoek naar aandoeningen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. Zwangerschapsafbreking wordt uitdrukkelijk niet als preventie of behandeling gezien. De WGBO vereist echter dat de hulpverlener de zwangere voorziet van relevante informatie, waarbij echter niet mag worden gesproken over onderzoeken zonder WBO-vergunning. Dat de zwangeren het zelf ook een uiterst ingewikkeld onderwerp vinden, blijkt uit een recent onderzoek van het AMC. Ook de zwangeren die niet a priori een NT-meting wilden laten verrichten, neigden ernaar dit toch te doen, ‘om later geen spijt te krijgen’. Het wachten is nu op de toekomstige minister van gezondheidszorg die op grond van het advies van de Gezondheidsraad een beslissing moet gaan nemen. Hierna zakte het congres wat in. Flitsende videobeelden van het dichtschroeien van placentaire anastomosen bij het Tweeling Transfusiesyndroom en andere vormen van intra-uteriene therapie konden niet voorkomen dat de zaal steeds leger werd en her en der mensen in slaap begonnen te vallen. Ergens tijdens dit congres werd gesteld dat het doel van de verloskunde ‘een gezonde moeder en een gezond kind’ is. Deze stelling illustreert voor mij meteen een belangrijk verschil tussen een gynaecologen- en een vroedvrouwencongres. Behalve dit doel heeft de verloskunde voor mij een even belangrijk doel en dat is het begeleiden van aanstaande ouders, en hun kind, bij een V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

zeer ingrijpende gebeurtenis in hun leven, ongeacht de uitkomst. Laat er nou toevallig over dit onderwerp momenteel een discussie gaande zijn op de website van de KNOV. 쎲 Slager E et al. Infertiliteit, Gynaecologie en Obstetrie anno 2003, Veenman drukkers Ede, 2003 Hoogendoorn D. Indrukwekkende, maar nog altijd teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland. Ned Tijdschr Geneesk 1986; 130:14361440. WHO. International Classification of Diseases, 10th ed. 1992. WHO, Geneva. Richardus JH, Graafmans WC, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. The perinatal mortality rate as an indicator of quality of care in international comparisons. Med Care 1998; 36: 54-66. Veen S, Ens-Dokkum MH, Schreuder AM, VerlooveVanhorick SP, Brand R, Ruys JH. Impairments, disabilities and handicaps of very preterm and very low birthweight infants at 5 years of age. Lancet 1991; 338: 33-36. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australia case-control study. Br Med J 1998; 317:1549-1553. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F, Burton PR et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australia case-control study. Br Med J 1998; 317: 1554-1558. Grant A. Monitoring the fetus during labour. In Chalmers I, Enkin M, Keirs MJNC, eds. Effective care in pregnancy and Childbirth. Oxford University Press 1991; 846-882. Schuitemaker N, van Roosmalen J, Dekker G, van Dongen P, van Geijn H, Bennebroek Gravenhorst J. Underreporting of maternal mortality in the Netherlands. Obstet Gynaecol 1997;90:78-82. Smith JF, Hernandeze C, Wax JR. Fetal laceration injury at Caesarean Delivery. Obstet Gynaecol 1997; 90: 344-346. Schuitemaker N, van Roosmalen J, Dekker G et al. Maternal mortality after Caesarean section in The Netherlands. Acta Obst Gynaecol Scan 1997; 76: 332-334. Moldin P, Hokegard KH, Nielsen TF. Caesarean section and maternal mortality in Sweden 1973-1979. Acta Obst Gynaecol Scan 1984; 63(1): 7-11. Ham APC van, Dongen PWJ van, Mulder J. Maternal consequences of Caesarean section. A retrospective study of intra-operative and post operative maternal complications of Caesarean section during a 10-year period. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1997; 74: 1-6. Simpson EL, Laurenson RA, Nightingale AL, Farmer RDT. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. Brit J Obstet Gynaecol 2001; 108: 56-60. DiMatteo, Morton S, Lepper HS et al. Caesarean childbirth and psychological outcomes: a metaanalysis. Health Psychol 1996; 15: 304-314. Reuwer PJHM, Bruinse HW. Preventive Support of Labour. 2002; Van Zuiden communications bv, Alphen a/d Rijn.

Noten 1

2

3

4 5

6 7 8 9 10 11 12 13

14

15 16

EM TH A

De visitatiecommissie die onlangs rapporteerde over de kwaliteit van de drie Nederlandse opleidingen tot verloskundige is tevreden. De opleidingen blijken te voldoen aan de eisen die aan het HBO worden gesteld. Hier en daar worden positieve aanzetten gegeven tot een WObachelorniveau, maar de samenwerking kan wel beter. Wat betekent dit alles voor de discussie over de academisering van het vak? Corien van Zweden

Het is geen wonder dat het lijvige eindrapport van de visitatiecommissie goed is ontvangen. Het oordeel van de commissie is overwegend positief, hoewel er wel enkele in het oog springende kwaliteitsverschillen tussen de opleidingen zijn aangetroffen. Alom wordt het werk van de commissie geprezen als grondig, uitvoerig en vertrouwenwekkend. Bovendien is van het visitatieproces een positief effect uitgegaan op de opleidingen, menen de betrokkenen. Door de uitgebreide zelfevaluatie hebben de scholen meer inzicht gekregen in hun eigen functioneren. Verder is iedereen tevreden over het feit dat de opleidingen alledrie blijken te voldoen aan de eisen die aan het HBO worden gesteld. Voorzitter van de visitatiecommissie Thea Krol, zij is onderwijskundige en oud-programmadirecteur kwaliteitszorg van de HBO-raad, zegt dat ze eigenlijk niet anders had verwacht. “Uit de intercollegiale toetsing was dat enige

visitatierapport

‘Verloskundigenopleidingen moeten zich meer op de toekomst richten’

tijd geleden al gebleken. Dus die uitkomst verraste me niet. Wat me wel heeft verbaasd, zijn de niveauverschillen tussen de opleidingen. Hoewel het om een klein domein gaat, staan de deuren tussen de verschillende opleidingen blijkbaar niet wijd open. Men heeft niet de gewoonte om tegen elkaar te zeggen: hierin staat onze school wat zwakker, hoe doen jullie dat eigenlijk? Ik had gehoopt dat dat anders zou zijn, hoewel ik moet zeggen dat je die onderlinge verdeeldheid in het HBO vaker ziet.” Niveauverschillen

Ook KNOV-voorzitter Marian van Huis betreurt de niveauverschillen tussen de opleidingen. “Men zou elkaar kunnen versterken door van elkaar te leren,” zegt ze. “De opleidingen zullen in de toekomst meer moeten samenwerken. Het is van groot belang dat afgestudeerde verloskundigen vanuit dezelfde visie en dezelfde achtergrond werken, zodat het voor de klant duidelijk is wat ze kan verwachten. Ik denk dat we nog te maken hebben met resten van een oude cultuur, van kleine opleidingen die sterk op zichzelf gericht waren, met eigen cultuur en signatuur. De ontwikkelingen in het onderwijsveld nopen tot meer samenhang en samenwerking.” De Rotterdamse opleiding komt in het rapport het minst uit de bus. Terwijl Amsterdam en Kerkrade respectievelijk de kwalificaties ‘ruim voldoende’ en ‘goed’ krijgen, wordt het niveau in Rotterdam als ‘voldoende’ beoordeeld. Ook op onderwijskundig gebied scoort Rotterdam iets lager dan de andere twee opleidingen. Thea Krol: “In Kerkrade heeft men een heel duidelijke onderwijskundige visie. Er wordt, anders dan aan de andere twee opleidingen, gewerkt met probleemgestuurd onderwijs. Ook de beroepsvisie komt aan de Limburgse opleiding - net als in Amsterdam overigens - sterk naar voren. In Rotterdam is het allemaal wat minder.” De Stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige (SROV) heeft sinds 1 maart een nieuwe directeur, Jeannette Spittje. Zij is voormalig projectleider kwaliteitszorg bij de T I JDSCHRI F T

VOOR

‘We hebben zeker een visie, maar die is slecht gedocumenteerd. Dat moet veranderen’

Eindrapport van de visitatiecommissie opleidingen tot verloskundige, in opdracht van de SSOV. Voorzitter: drs D.A.M. Krol-de Grauw, maart 2003.

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

299

A EM TH

visitatierapport

HBO-raad.

‘Een zelfstandig beroep behoort zijn eigen wetenschappelijk onderzoek te doen’

1 De opleiding tot verloskundige is de enige die nog onder VWS valt. Nu de bachelor-masterstructuur overal met rasse schreden wordt ingevoerd, zal ook voor deze opleiding een overgang naar OCW in het verschiet kunnen liggen. In mei 2002 hebben de KNOV en de SSOV gezamenlijk een brief naar de minister gestuurd met een stappenplan en een tijdpad voor de onderbrenging van de verloskundigenopleiding bij de universiteit. Ook in de eindrapportage van de stuurgroep Modernisering Verloskunde in de 21e eeuw is gesteld dat deze stap moet worden gezet. Anders dan de hier geciteerde Rotterdamse directeur zijn de directeuren van de overige opleidingen wél voor academisering. 300 T I J D S C H R I F T

In die hoedanigheid werkte zij mee aan verschillende visitaties, onder andere bij verpleegkunde-, fysiotherapie en beeldendekunstopleidingen. Ondanks de kritiek kan Spittje zich in grote lijnen vinden in het oordeel van de commissie: “We moeten hiermee aan de slag,” zegt ze. “Het was een onderwijskundig gerichte visitatie en dat was bij ons niet het sterkste punt. We hebben zeker een visie, maar die is slecht gedocumenteerd. Dat moet veranderen. We realiseren in Rotterdam een voldoende niveau, maar het is niet de bedoeling dat de manier waarop dat wordt bereikt, aan het toeval wordt overgelaten.”

Gelijkwaardig

Behalve een kwaliteitsbeoordeling had de commissie de uitdrukkelijke opdracht om te kijken of de opleidingen voldoen aan de eisen op HBO- of eventueel zelfs wetenschappelijk niveau. Dat is belangrijk in het kader van de discussie over de academisering van het vak van verloskundige, die al sinds het begin van de jaren negentig de gemoederen bezighoudt. Na tien jaar discussie en twee commissies-positionering menen de meeste betrokkenen dat academisering noodzakelijk is, terwijl anderen liever het HBO-niveau zouden behouden.1 Thea Krol benadrukt dat de visitatiecommissie zich uitdrukkelijk geen oordeel aanmeet in dat debat: “De opdracht was: geef aan wat het niveau is. Dat hebben we gedaan, meer niet.” De conclusie van de commissie is duidelijk: het WO-bachelor niveau wordt op dit moment nog aan geen van de opleidingen gerealiseerd, hoewel er vooral in Kerkrade en Amsterdam wel positieve aanzetten worden gegeven in die richting. Hoogleraar gynaecologie Otto Bleker van het AMC denkt dat de ontwikkeling in de richting van een wetenschappelijk niveau onomkeerbaar is. “Dat valt tussen de regels van het rapport door te lezen. Voor de goede verstaander is helder dat het die kant op gaat. Dat moet ook. Verloskundigen hebben een zelfstandig medisch beroep met een uitdrukkelijke eigen verantwoordelijkheid. Een zelfstandig beroep behoort zijn eigen wetenschappelijk onderzoek te doen.”

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

Bleker juicht het proces van academisering dan ook van harte toe: “Als je beweert dat een verloskundige op HBO-niveau functioneert, onderschat je het belang van het vak. Gynaecologen hebben behoefte aan een sterke partner in het veld. Dualisme is gezond, maar dan moet het wel om gelijkwaardige partijen gaan. Academisering is van het grootste belang voor het behoud van de eerstelijnsverloskunde. Als het een HBO-beroep blijft, ben ik bang dat de eerste lijn op den duur volledig wordt ondergesneeuwd. De verloskundige zal in dat geval ingekapseld raken in organisaties en onder de verantwoordelijkheid van specialisten moeten werken.” Jeannette Spittje, de nieuwe directeur van de Rotterdamse opleiding, denkt er anders over. “Na alle discussie ligt het nog steeds uiterst gevoelig. Maar we kunnen niet alleen maar blijven praten, er moet nu echt iets gebeuren. Wat mij betreft, wordt de hamvraag niet: Gaan we academiseren of niet, maar: Hoe ziet de verloskundige van de toekomst er uit? Ik vraag me af of academisering de oplossing biedt voor de problemen waarvoor we staan. Wordt het beroep er beter van? Ik moet daarvan nog worden overtuigd.” Glazen plafond

Een van de argumenten in de academiseringsdiscussie is dat we in Nederland drie zelfstandige medische beroepen kennen: arts, tandarts en verloskundige. Is het niet vreemd dat van die drie de verloskundige als enige niet academisch gevormd is? Marian van Huis vindt van wel. “Ook als verloskundige moet je je eigen handelen wetenschappelijk kunnen onderbouwen,” stelt ze. Jeannette Spittje daarentegen is niet zo onder de indruk van het argument. “Moet je alleen maar academiseren omdat artsen en tandartsen dat ook hebben gedaan? Dat vraag ik me af. Natuurlijk moet de verloskunde op een hoog professioneel niveau worden beoefend en zijn gebaseerd op wetenschappelijke standaarden. Maar dat geldt voor nagenoeg elk beroep in de zorg, ook die waarvoor HBO-opleidingen bestaan. Overigens beschouw ik de universitaire medische studies als een soort HBO-plus

EM TH A

opleidingen. Officieel zijn ze academisch, maar hoe belangrijk is dat?” Gynaecoloog Otto Bleker meent dat het academische niveau voor de verloskundige van de toekomst juist onontbeerlijk is. “Huisartsen en tandartsen hebben die slag in het verleden gemaakt. Ik denk dat verloskundigen het een beetje aan zichzelf te danken hebben dat ze die stap nog niet hebben gezet. Ze hebben natuurlijk altijd een status aparte gehad. De discussies werden wel gevolgd, maar steeds op afstand. En bovendien hebben de verloskundigen het al die jaren razend druk gehad. Maar nu is er naar mijn mening geen keus meer: ze moeten de sprong echt wagen.” Daarmee is Marian van Huis het van harte eens. “We hebben jarenlang last gehad van een glazen plafond. Maar als we ons zelfstandige medische beroep en de unieke positie van ons verloskundig systeem in Europees verband ook voor de toekomst willen bestendigen, moeten we academiseren. Er wordt in het veld wel gezegd, zijn wij dan niet goed genoeg? Daar gaat het niet om. Je moet niet naar jezelf, maar naar de toekomst kijken. We moeten ons afvragen wat er nodig is om onze autonome medische professie aan te passen aan de eisen die op ons af komen.” Fuik

Een ander argument dat pleit voor academisering, is het feit dat het beroep van verloskundige vandaag de dag weinig mogelijkheden biedt tot verdere ontwikkeling. Otto Bleker: “Je kunt vastlopen in zo’n beroep. Dat kan eigenlijk niet meer in deze tijd. Ik zie bijna niemand meer die twintig jaar in hetzelfde beroep blijft.” Wanneer een verloskundige academisch zou worden opgeleid, biedt dat meer mogelijkheden voor bredere ontwikkeling: “Ze krijgen dan veel meer algemene kennis. Dat geeft meer uitdaging en biedt desgewenst meer mogelijkheden om van koers te wisselen.” Ook Jeannette Spittje noemt de verloskunde een ‘fuikopleiding’, maar ze vraagt zich af of academisering het enige antwoord is. “Via de On Top-opleiding, die al bestaat, kan men zich desgewenst verder ontwikkelen. Het is

nodig dat er verloskundigen zijn die op academisch niveau functioneren. En het is zeker van belang dat verloskundigen eigen onderzoek gaan doen naar de fysiologische bevalling. Maar daarvoor hoeft niet de héle opleiding academisch te worden.” Ingeval het de opleidingen niet lukt om gezamenlijk voor een enkelvoudig model te kiezen, zou er ook kunnen worden gedacht aan meer differentiatie, meent commissievoorzitter Thea Krol. “Je zou bijvoorbeeld verschillende afstudeervarianten kunnen overwegen. Studenten kiezen dan na een algemene propedeuse voor een afstudeervariant op HBO- of op WO-niveau,” zegt ze. “Maar in het veld wordt er verschillend over gedacht. Ik ben ervan overtuigd dat academiseren moet, maar ik twijfel eraan of dat zwaarder weegt dan het ontstaan van verdeeldheid tussen de drie opleidingen.”

‘We moeten ons afvragen wat er nodig is om onze autonome medische professie aan te passen aan de eisen die op ons af komen’

Nu of nooit

Hoewel de discussie over academiseren nog niet is uitgewoed, vinden de geïnterviewden zonder uitzondering dat er zo snel mogelijk een besluit moet vallen. Thea Krol: “Voors en tegens zul je altijd hebben. Maar men loopt zeker een achterstand op als er nu niet snel wordt gekozen.” Ook Otto Bleker maant tot enige spoed. “Het is wat mij betreft nu of nooit. Maar ze moeten wel proberen om de beroepsgroep in de breedte mee te krijgen.” De drie opleidingen onderkennen dat er knopen moeten worden doorgehakt. Jeannette Spittje zegt dat de SSOV dit najaar een invitational conference zal houden. De bedoeling van deze conferentie is om in samenspraak met alle belanghebbenden in het verloskundeveld de huidige academiseringsdiscussie tot een concluderend einde te brengen. Marian van Huis meent dat met het visitatierapport een belangrijke stap in de goede richting is gezet. “De visie op academisering ligt er al. Daarover is de laatste jaren veel nagedacht en gesproken.” verder lezen op bladzij 323 T I JDSCHRI F T

VOOR

‘Voor mij is duidelijk dat we ons daarbij als medische professionals niet afhankelijk moeten maken van wie dan ook’

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

301

A EM TH

opleiding Groningen

Jonge verloskundigenschool met ‘noordelijke’ signatuur Nieuw elan, grote inzet en hard werken. Iedereen op de Groninger opleiding tot verloskundige spreekt vol enthousiasme over de jonge school. Een van de studenten: “Het is leuk om pionier te zijn. Het is alleen jammer dat we niet altijd de vrijheid krijgen om te pionieren.” Corien van Zweden

‘Vanwege de regionale spreiding lag een locatie in het noorden voor de hand’

Zelden heeft een manifestatie op het Binnenhof zo snel tot resultaat geleid als het protest van de Nederlandse verloskundigen in maart 2000. Meer dan duizend vroedvrouwen waren naar Den Haag getrokken om aandacht te vragen voor de hoge werk-

Vooraan v.l.n.r.: Connie Laarakkers en Maaike Onnes (eerstejaars); staand daarachter v.l.n.r.: Circe van Arooy en Ellen Diekstra (tweedejaars).

De auteur is freelance journalist

302 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

druk en de lage beloning. Binnen een maand kwam de toenmalige minister van VWS Els Borst met een bedrag van 60 miljoen gulden over de brug. En nog eens ruim een jaar later was de oprichting van de ‘Groninger opleiding tot verloskundige Catharina Schrader’ een feit. “Dat was snel,” zegt adjunct-directeur Herma Hofmeijer. “Het protest heeft blijkbaar indruk gemaakt. Het tekort aan verloskundigen was nijpend. Er moest snel iets gebeuren.” Met de 60 miljoen van minister Borst konden verschillende maatregelen worden gefinancierd. Zo kwam er onder meer ruimte om de instroom van nieuwe verloskundestudenten te vergroten. Al jarenlang was de belangstelling vele malen groter dan het aantal beschikbare plaatsen. Herma Hofmeijer: “Meer studenten toelaten, bood natuurlijk geen oplossing voor de acute nood. Maar op den duur is het de enige manier om het tekort aan verloskundigen op te lossen.” Om de extra studenten een plek te geven, mochten de bestaande opleidingen hun capaciteit vergroten en kwam er daarnaast

EM TH A

In de eerste lichting liep de leeftijd uiteen van 17 tot 47 jaar

ruimte voor een nieuwe opleiding. De keus viel op Groningen. “Vanwege de regionale spreiding lag een locatie in het noorden voor de hand,” zegt Hofmeijer. “In Groningen konden we aansluiten bij het onderwijsklimaat, met de universiteit en de hogeschool. Dat we een dependance van de Amsterdamse Kweekschool voor Vroedvrouwen zijn geworden, heeft met tijd en geld te maken. Een dependance oprichten gaat sneller en is goedkoper dan een compleet nieuwe opleiding beginnen.” Cultuurverschillen

In Groningen was iedereen meteen enthousiast. In de zomer van 2001 werd begonnen met de voorbereidingen voor de komst van vijftig nieuwe eerstejaarsstudenten. Mieke Damen, coördinator dependance, en collega Xandra Reinke waren vanaf het eerste moment bij de Groninger opleiding betrokken. Met het fotoboek erbij laat Damen zien hoe ze op hun eerste werkdag in een kaal kamertje zijn begonnen. “We hadden helemaal niets en zijn eerst maar eens stoelen en een bureau gaan kopen. Diezelfde avond hadden we een echt kantoortje.” Xandra Reinke, op dit ogenblik jaarcoördinator van de tweedejaars: “Een heel bijzondere periode om uit het niets een opleiding te beginnen.” Vanaf de eerste dag is er door beide pioniers hard gewerkt, want twee maanden later zou de eerste lichting studenten aantreden. Gelukkig kregen ze na vier weken twee secretaresses. Mieke Damen: “Omdat we een dependance van Amsterdam zijn, lag er al heel veel klaar. Zo heeft Amsterdam voor ons de studenten geselecteerd. Bovendien volgen we het Amsterdamse curriculum en werken we met hetzelfde lesmateriaal. Onze vakdocenten zijn allemaal gekoppeld aan een Amsterdamse collega. Er is afgesproken dat we elke eerste keer dat we een studiejaar draaien, ons helemaal richten naar het Amsterdamse model.” Ondanks de afhankelijkheid van Amsterdam streeft de Groninger opleiding, die is ge-

Herma Hofmeijer, adjunct-directeur

huisvest in een uithoek van het uitgestrekte terrein van het Academisch Ziekenhuis Groningen, naar een ‘eigen Gronings gezicht’. Dat blijkt alleen al uit de naamgeving van de school. Catharina Schrader was een zeventiende-eeuwse vroedvrouw uit Dokkum, die al haar bevallingen voorzien van commentaar in schriften bijhield. “Daaruit blijkt,” licht Mieke Damen toe, “dat zij op een zeer kundige manier haar vak uitoefende. Daarom hebben we onze opleiding haar naam gegeven. Temeer omdat het om een vroedvrouw uit het noorden gaat, die bij veel collega’s in de regio bekend is.” Het ‘specifiek Groningse’ zal verder zitten in het type studenten, denkt Damen. “We hebben veel studenten uit de noordelijke provincies en uit Brabant. Ik denk dat onze populatie over het algemeen wat rustiger is dan die uit de Randstad. We bouwen hier gaandeweg een heel eigen cultuur op.” Ook adjunct-directeur Herma Hofmeijer - zelf woonachtig in de Randstad - denkt dat de school een eigen signatuur zal krijgen. “Je hebt nu eenmaal cultuurverschillen tussen het noorden en het westen van het land,” zegt ze. “Die zul je op een gegeven moment wel terugvinden in onze opleidingen.”

T I JDSCHRI F T

VOOR

‘Wat me wel tegenvalt, is het schoolse karakter’

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

303

A EM TH

opleiding Groningen

Kinderziektes

De kippenpoot waarop de studenten het verwijderen van hechtingen oefenen, wordt ’s avonds aan de kat gevoerd

‘De studenten stralen enorm veel positieve energie uit en zijn super leergierig’ 304 T I J D S C H R I F T

Voor een deel van de 87 studenten die momenteel in Groningen hun opleiding volgen, heeft de locatie vooral een praktische betekenis. Zij hebben toevallig via loting een plek kunnen bemachtigen. Voor anderen geldt dat zij bewust kozen voor Groningen. Dat laatste lijkt specifiek te gelden voor de oudere studenten, die in Groningen verhoudingsgewijs nogal talrijk zijn. In de eerste lichting liep de leeftijd uiteen van 17 tot 47 jaar. De groep telde zelfs acht studenten van boven de 30. Herma Hofmeijer denkt dat dit een effect van de startfase is geweest. “Veel oudere studenten hadden altijd al van het vak gedroomd, maar tot dan toe was de afstand tot de opleidingsplaats een onoverkomelijk probleem.” Tweedejaars studente Ellen Diekstra is een van hen: “Ik zat thuis op de bank, las erover en dacht meteen: kip, ik heb je. Dit had ik altijd al gewild.” Ze is ‘met mazzel doorgerold’, zoals ze zelf zegt. Toch valt de studie haar zwaar. Ze combineert de opleiding dan ook niet alleen met een baan, maar ook met de zorg voor een zoon van acht. Bovendien is ze hoogzwanger van haar tweede kind. “De kunst is het regelen van goede oppas, vaak ’s nachts studeren en structureel plannen,” zegt ze. “Wat me wel tegenvalt, is het schoolse karakter. Ik heb bijvoorbeeld nogal eens problemen met de presentieplicht.” Ook de jongere studenten ervaren de opleiding als zwaar. Vooral in het eerste jaar is het ‘keihard blokken’, vinden ze. Circe van Anrooy, tweedejaars: “Er wordt veel van je verwacht. Je moet veel kennis hebben en breed georiënteerd zijn. Dat begrijp ik. Maar soms gaan ze wel heel diep op de leerstof in en vraag je je af of je daar later veel aan zult hebben.” De studenten vinden het leuk om aan een nieuwe opleiding te studeren, maar hebben in de begintijd wel last gehad van organisatorische kinderziektes. Ook hebben sommigen er moeite mee dat Groningen een

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

dependance is, die in hun ogen al te zeer aan de leiband van de Amsterdamse kweekschool moet lopen. Circe van Anrooy: “We mogen niks zelf bedenken. Alle concepten komen uit Amsterdam. Zelfs al onze toetsen worden in Amsterdam gemaakt. We krijgen niet echt de vrijheid om te pionieren.” Adjunct-directeur Herma Hofmeijer vindt die kritiek een beetje achterhaald. “Inmiddels is de samenwerking tussen Amsterdam en Groningen veel gelijkwaardiger geworden,” zegt ze. “Toetsen en readers worden in samenwerking gemaakt.” Kippenpoot

Bij de studenten voert enthousiasme de boventoon. Vooral de lessen waarin ze de praktijk kunnen oefenen, zijn populair. Dat is volgens docente vaardigheden en verloskundige Lu See Lee niet zo verwonderlijk: “De meesten hebben heel gericht voor dit vak gekozen. Ze willen eerstelijnsverloskundige worden en dromen vaak al van een eigen praktijk. Het is een heel praktisch vak, heel aards. Je zou het een ambacht kunnen noemen.” Deze dag wordt in de les verpleegkundige vaardigheden het verwijderen van hechtingen geoefend. Daartoe heeft docente Dominique Roeffen een kippenpoot meegebracht. Met een soort niettang brengt ze precies dezelfde hechtingen aan als de gynaecoloog na een keizersnee. Daarna mogen de studenten proberen de nietjes op de juiste manier uit het glibberige kippenvlees te trekken. Roeffen: “Dat vinden ze prachtig om te doen. Mijn collega’s gebruiken er een rollade voor. Dat vind ik zonde. Deze kippenpoot voer ik vanavond aan mijn kat.” Hoewel de praktische vakken en vooral ook de stages bij de studenten duidelijk favoriet zijn, is er meer aandacht gekomen voor theorie en methodologie. Ook in Groningen wordt veel nagedacht over de academisering van de verloskunde. De studenten tonen desgevraagd niet zoveel interesse. “Je zit hier omdat je vroedvrouw wilt worden,

EM TH A

niet omdat je eigenlijk naar de universiteit toe wilt,” vinden ze. De meeste docenten echter hechten aan de grotere nadruk op onderzoek. Lu See Lee: “Als we een volwaardige gesprekspartner willen zijn, hebben we de verplichting om evidence based te werken. De eerstelijnsverloskunde moet blijven bestaan - daar zijn we het allemaal over eens. Maar juist bij het in stand houden daarvan kan de academisering een grote rol spelen.” Super leergierig

Veel docenten vinden het pionieren aan de nieuwe Groninger opleiding erg leuk, al levert het de meesten een hoop extra werk op. “Alles is nieuw. Je groeit zelf mee in het systeem. We hebben een klein team, dus het is hard werken. Maar je kunt er veel van jezelf in kwijt,” zegt Monique Kolkman, die studievoortgangsbegeleider is van de eerstejaars. “Alhoewel we het Amsterdamse programma draaien, proberen we toch ook onze eigen weg te vinden. Soms heb je te maken met aspecten die hier niet zo goed toepasbaar zijn. We hebben wel veel allochtonen, maar toch zijn er minder verschillende culturen dan in Amsterdam. Dan moet

je zo’n onderdeel een beetje aanpassen.” Organisatorische aanloopproblemen horen er een beetje bij, menen de docenten. Zo was het vinden van voldoende en geschikte stageplaatsen geen eenvoudige opgave. Vanwege de grote tekorten aan verloskundigen - vooral in het noorden van het land - en de onverminderd grote werkdruk, staan niet alle collega’s te springen om stagiairs. Soms moeten die helemaal naar Nijmegen of Den Haag. Toch wordt daar opvallend weinig over gemopperd. De docenten prijzen dan ook zonder uitzondering het enthousiasme en de inzet van hun studenten. Lu See Lee: “Ze stralen enorm veel positieve energie uit en zijn super leergierig. Het kan ze niet druk genoeg zijn. Ik zou wensen dat de medische studenten die ik les geef, net zo zijn. Maar er is natuurlijk ook een verschil. Verloskundestudenten hebben expliciet voor dit vak gekozen, voor medische studenten is het een van de vele onderwerpen.” Voor de studenten zelf is de motivatie bittere noodzaak, zeggen ze: “Het is echt een zware opleiding. Zonder motivatie red je het hier niet.” 쎲

‘Je zit hier omdat je vroedvrouw wilt worden niet omdat je eigenlijk naar de universiteit toe wilt’

‘Als we een volwaardige gesprekspartner willen zijn, moeten we evidence based werken’

Stopwatch tegen baringsstress Alle kennis over leefgewoonten die aanstaande moeders tegenwoordig krijgen aangeboden, geeft alleen maar stress. Daardoor duren bevallingen nodeloos langer, met steeds vaker een sectio, tangverlossing of vacuümextractie tot gevolg. Juist jonge, gezonde moeders lijken minder in staat om zelfstandig te baren, aldus een bezorgde gynaecoloog Schneider van het Erasmus mc. Zijn aanbevelingen: een ‘bevallingsmaatje’ en de partus op maximaal twaalf uur stellen. Immers, de zorgploeg wisselt in ziekenhuizen om de acht uur en ‘niet alle vrouwen kunnen daar goed tegen’. Vordert de ontsluiting niet volgens de klok, dan krijgt de cliënt weeënbevorderende middelen. Met medicalisering heeft Preventive Support of Labour niets te maken, zegt collega Reuwer. Dankzij deze aanpak krijgen vrouwen ‘meer zelfvertrouwen’ en kunnen zij ‘de volgende keer gewoon thuis bevallen’, denkt hij. Helaas zag journalist Katja Meertens van ad niet dat de redenering van de gynaecologen rammelt. Anders had ze wel even opgezocht of er enig wetenschappelijk bewijs bestaat waaruit blijkt dat klokkijken en moeders als object behandelen betere uitkomsten geeft. Gemiste kans voor Katja, die kennelijk niet weet hoe belangrijk vroedvrouwen zijn. (AD 27 mei)

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

305

A EM TH

introductie

Studentencolumns Marjolein Maas Marjolein Maas (23) is tweedejaarsstudent verloskunde in Groningen en zit in het bestuur van het LOVIO. Elk weekend reist ze naar Brabant om samen te zijn met haar vriend, ouders en de vriendenkring. Na de havo werd ze afgewezen in Kerkrade. Ze besloot om hbo-v te studeren in Eindhoven. Met dat diploma op zak vertrok ze voor acht maanden naar Australië en Nieuw-Zeeland. De aanhouder wint: daar vernam ze tot haar grote vreugde dat ze was aangenomen in Groningen. Marjolein zet zich in LOVIO-verband

Noortje van den Elzen Noortje van de Elzen (22) is derdejaarsstudent verloskunde in Kerkrade, woont in het weekeinde samen met haar vriend Simon in haar geboortedorp, het Brabantse Gemert, en is voorzitter van het LOVIO. “Wij komen met elf meiden op voor de belangen van onze studiegenoten.” Nadat ze met een VWO-diploma op zak de propedeuse HBO-V behaalde, stapte ze over naar de Vroedvrouwenschool. Behalve haar bijbaantje als zaterdagpostbode, doet ze al zeventien jaar aan klassiek ballet en fotografeert ze graag. Van jongs af aan wist

Wilma Hogewoning Wilma Hogewoning (22) is eerstejaars leerlingverloskundige in Amsterdam en woont in ‘een lief, klein wit huisje’ in haar geboortedorp Katwijk aan Zee. Na het vwo ging zij als leerling operatie-assistente werken in het Diaconessenhuis Leiden. Vorig jaar haalde zij haar diploma, differentiatie Chirurgie. “Hoe leuk ik dat werk ook vind, ik miste altijd de zelfstandigheid. Toen ik mijn eerste vaginale partus meemaakte, wist ik het zeker: ik wil verloskundige worden.” Een paar dagen per maand is Wilma nog werkzaam als operatieassistente in het AMC, afdeling Gynaecologie.

306 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

graag in voor nieuwe ideeën en ontwikkelingen waar zowel de opleidingen als de studenten profijt van hebben. “Het is ook heel leuk om de studenten van de andere opleidingen te leren kennen. Juist omdat de verloskundewereld zo klein is en de opleidingen toch zo verschillend, wordt er altijd gekeken naar de beste oplossing voor iedereen.” Vrije tijd is er weinig, de opleiding is intensief. Uitrusten doet ze elk weekend in de trein van Groningen naar Eindhoven en terug. “Het idee dat ik op mijn plek ben, maakt me heel gelukkig!”

Noortje dat ze later ‘iets met zwangere vrouwen’ wilde doen. Ze kan zich nog goed herinneren dat ze altijd met haar moeder mee naar de vroedvrouw wilde, toen die in verwachting was van haar zusje. “Hoe kon de verloskundige ons nou het geklop van een babyhartje laten horen, door alleen een plastic koker met plakspul tegen de buik van mijn moeder te houden?” Misschien wil ze in de toekomst nog eens voor de klas: “Het lijkt me ontzettend leuk om anderen iets over mijn vak en ervaringen te kunnen leren.”

Naast opleiding, werk, studentenraad en het bestuurslidmaatschap voor LOVIO zwemt ze een paar keer per week. Het gaat haar vooral om het breken van persoonlijke records. “Heerlijk om gedachteloos in het water voort te bewegen.” Ook schrijven is een van haar favoriete bezigheden. “Ik denk dat ik na mijn opleiding zeker in de eerste lijn werkzaam wil blijven. Ik zou wel eerst een tijdje in het buitenland willen werken, daarna op veel verschillende plekken waarnemen en vervolgens ergens associëren. Ook het volgen van de on-top-opleiding lijkt me wel wat.”

EM TH A

Vanaf dit nummer verschijnt elke maand een column van een student aan een van de verloskundigenopleidingen. Marjolein Maas, Noortje van den Elzen en Wilma Hogewoning, alledrie bestuurslid van het Landelijk Overleg Verloskundigen-in-opleiding (LOVIO), zijn uitverkoren om het komende jaar elk vier columns voor hun rekening te nemen over wat hen bezighoudt. Deze maand: Marjolein Maas, tweedejaarsstudent in Groningen. Volgende maand: Noortje van den Elzen, derdejaarsstudent Kerkrade en in het septembernummer: Wilma Hogewoning, eerstejaarsstudent in Amsterdam. “Ben je niet bang om over tien jaar een burnout te krijgen?” Drie vrouwen leunen achterover in hun stoel en ik zie dat hun ogen smachten naar een creatief antwoord. Is dit een vraag waarmee je moet worden beoordeeld om te worden toegelaten tot de opleiding verloskunde? Moet ik ook nog eens tien jaar in de toekomst kunnen kijken? En wat zegt dit over de ervaren collega’s in de selectiecommissie? Nu, twee jaar verder, maar nog ver verwijderd van concentratiestoornissen, moeheid en slapeloze nachten, weet ik dat dit mijn vak moet worden. Wat is er nou mooier om een vrouw in de bloei van haar leven te begeleiden, een kind te zien baren en de onzekerheid bijna te kunnen voelen die de partner uitzweet tijdens de bevalling? Niets, toch? Ook door de studie zelf ben ik gegrepen. Zelfs in mijn vrije tijd ratelt de theorie door mijn hoofd. Op het toilet overhoor ik mezelf hoe de nieren ook alweer werken, ik voer een fundusmeting uit op de buik van mijn vriend, die een duidelijke positieve dis weergeeft, en leg enthousiast aan vrienden uit dat ik mijn garderobe later kan aftrekken van de belasting onder het mom van bedrijfskleding.

column

Het B-woord Maar ja, wat moet ik nou antwoorden op die B.O.-vraag, hoe maak ik duidelijk dat ik een geboren verloskundige ben, maar alleen nog moet worden toegelaten? Het is een klassieke double bind. Als ik nee zeg, zullen ze vast denken dat ik het vak onderschat. Wanneer ik zou toegeven dat ik er mogelijk ooit eentje zou krijgen, adviseren ze mij eerder een bezoek aan de psycholoog. Ik besluit het antwoord in het midden te laten en zeg dat ik hoop op het juiste moment aan de bel te zullen trekken. Twee weken later ligt er een brief op de deurmat met het verlossende woord. Ik ben toegelaten! Welkom in de wereld die verloskunde heet! Inmiddels heb ik alweer de helft van mijn opleiding achter de rug. Ik ben nog weleens benieuwd wat tijdens mijn selectiegesprek voor die drie vrouwen de doorslag heeft gegeven. En mijn reactie op het lastige B-woord op dit moment? Ik weet wel dat ‘burn-out’ een hot item is voor verloskundigen, maar om dit probleem nou voor te leggen aan iemand die nog niet eens aan de studie is begonnen, is toch wat voorbarig. Waarschijnlijk telt vooral de manier waarop de kandidaat-student antwoord geeft op die gewetensvraag. Misschien hopen die ervaren voorbeeldvrouwen van ons een origineel en fris idee te horen. In elk geval zal ik tijdens mijn studie en stages zorgen geen burn-out te krijgen. Want weet je wat ik ga doen? Ik schrijf gewoon alles van me af. En jullie mogen het lezen. 쎲 Marjolein Maas

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

307

A EM TH

opleiding

Bericht van een aankomend Master Verloskunde

De auteur is eerstelijnsverloskundige en eerstejaarsstudent aan de Master of Science Verloskunde, die in oktober 2002 van start ging. De nieuwe opleiding duurt twee jaar en is een gezamenlijk initiatief van de afdelingen Verloskunde en Gynaecologie, Klinische epidemiologie en Biostatistiek, en Sociale geneeskunde van het AMC, de afdelingen Verloskunde en Gynaecologie van het VU medisch centrum en de docentenopleiding Hoger Gezondheidszorgonderwijs van de VU, faculteit Bewegingswetenschappen, en The Netherlands School for Public and Occupational Health. Er zijn drie uitstroomprofielen: wetenschappelijk onderzoek (evidence-based care), onderwijs, en beleid en management.

308 T I J D S C H R I F T

Na ruim 22 jaar eerstelijnsverloskunde besloot ik dat ik me wilde omscholen tot een functie in beleid en management. De nieuwe Mastersopleiding zie ik onder andere als de plaats waar de voorlopers van het vak worden opgeleid om in de toekomst het nieuwe curriculum van de Nederlandse verloskundigenopleiding vorm te geven en de noodzakelijke wetenschappelijke onderbouwing aan het beroep te geven. Immers, VWS wil die bacheloropleiding - de enige die nog direct onder dit departement ressorteert - overdragen aan het ministerie van OCW. Dat zou betekenen dat studenten verloskunde zouden ondersneeuwen in brede verpleegkunde-onderwijsfabrieken, net als overal elders in de wereld. Voorlopig komen de studenten nog niet toe aan hun voorkeursrichting: het eerste jaar staat in het teken van het verzamelen van heel veel wetenschappelijke (bèta-)kennis. Om goed beslagen ten ijs te komen, had ik vorige zomer mijn wiskunde al wat opgehaald. We zijn met 25 studenten; een dwarsdoorsnede van het ervaren deel van de beroepsgroep. Het valt me op hoe snel we vertrouwd raken met de taal van de epidemiologie en de biostatistiek. Voor een verloskundige zijn die vaktermen al enigszins bekend, maar ze komen nu pas echt tot leven doordat we er dagelijks mee werken. Je gaat de vakliteratuur ineens anders lezen omdat je nu kunt beoordelen hoe een onderzoek is aangepakt. Je kijkt kritischer en neemt conclusies niet vanzelfsprekend aan.

Discipline Maar tijdens de colleges, en zeker als je een tentamen voorbereidt, worstel je met diezelfde termen en is het weer niet zo vanzelfsprekend dat je er exact mee weet om te gaan.

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

Dat is ook het grote verschil met de WOScursus. Toen hoefden we het alleen te begrijpen en niet zelf mee te werken, nu worden we opgeleid om ook daadwerkelijk onderzoek te kunnen doen. De grote nadruk in de opleiding op evidencebased medicine is dus terecht. Ook als je kiest voor het uitstroomprofiel onderwijs is het belangrijk dat je bestaand of lopend onderzoek goed kunt beoordelen op zijn wetenschappelijke waarde. Hetzelfde geldt voor beleid en management, als je meewerkt aan het implementeren van onderzoeksresultaten in de beroepsgroep. In elk geval vraagt het een flinke discipline om te studeren naast werk en je privé-leven. Twintig uur in de week is zeker geen onderschatting van de tijdsinvestering buiten de colleges. Zeker volgend jaar wordt het zo pittig dat je eigenlijk een sabbatical zou moeten nemen. Maar het is leuk om in de wereld van de wetenschap te duiken. Het is zeker niet gemakkelijk om inzicht te krijgen in onderzoeksprocessen. Bijvoorbeeld: waarom je de ene keer tevreden bent met een p-waarde en de andere keer liever een betrouwbaarheidinterval berekent rond een relatief risico. Ook heb je nogal wat wiskundige en vooral statistische kennis én inzicht nodig om onderzoeksgegevens te bewerken en te interpreteren en tot eigen conclusies te komen, waarmee je naar buiten kunt treden. Al met al is het behoorlijk afzien, maar het is zeer de moeite waard om straks bij de eersten te horen die Master in Verloskunde zijn en mee te werken aan een stap voorwaarts in de wetenschappelijke onderbouwing van ons werk. 쎲 Leonie Welling

interview

Foto Mariëtte Cartens

Verloskundige zorg nog onvoldoende bereikbaar voor allochtonen De opvallend hogere perinatale sterfte onder Turkse en Marokkaanse vrouwen is, zo bleek uit het afstudeeronderzoek van Hatice Uz, niet algemeen bekend onder eerstelijnsverloskundigen. “De kennis onder verloskundigen zal moeten toenemen.” Joke Klinkert

Hatice Uz, verloskundige te Amsterdam, is de dochter van een arbeidsmigrant uit Turkije. In 1975 kwam haar vader naar Utrecht; haar moeder volgde toen zij zwanger werd. “Mijn vader is een koppige vent,” zegt Hatice Uz. “Toen mijn moeder zwanger was, eiste hij dat de verloskundige van het Utrechts Medisch Centrum (UMC) de tolkentelefoon inschakelde. Hij wilde alles weten en liet zich niet afschepen. De bevalling was een ramp: mijn moeder gaf de coassistent een klap.” Hatice groeit op in een gezin van vijf kinderen. Haar ouders hebben in Utrecht een groentezaak. Zo wordt Hatice een modern sleutelkind. Na de HAVO meldt zij zich aan bij de Kweekschool voor Vroedvrouwen in Amsterdam, maar dat leidt niet tot de felbegeerde plaatsing. Gelukkig kan zij het jaar daarop aan de opleiding beginnen. Hatice Uz studeert af in 2002 en werkt nu in een opleidingspraktijk van de Kweekschool voor Vroedvrouwen, met een voornamelijk allochtone populatie.

Hatice, jij bent een van de weinige vroedvrouwen met een Turkse achtergrond in Nederland. Wat is een vroedvrouw in jouw cultuur? “De vroedvrouw wordt bij ons bijzonder gerespecteerd. Het is een heilig beroep. Als je je verloskundige slecht behandelt, door haar tijdens de baring geen eten en drinken te geven, roept zij jou later in de hemel ter verantwoording. Met het bloed van de barende aan haar handen staat zij aan de hemelpoort en eist genoegdoening.” De Turkse verloskundige lijkt assertiever dan haar cliënten. In de krant stond dat allochtone vrouwen minder snel aan de bel trekken.1 “Allochtone vrouwen stellen niet veel vragen en wachten vaak te lang voor ze hulp zoeken. Daardoor lijkt het alsof ze zich minder verantwoordelijk voelen en ook niet zo assertief zijn. Maar als ik in het Turks zorg verleen, dan merk ik dat ze opeens veel vragen stellen en veel willen weten. Dat heeft mij diep geraakt. Mede door deze ervaring voelde ik mij verantwoordelijk om de beschikbare zorg voor Turkse en Marokkaanse vrouwen beter T I JDSCHRI F T

VOOR

De auteur is Msc Public Health

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

309

interview

bereikbaar te maken. Toen ik in de literatuur las dat de perinatale sterfte hoger is onder Turkse en Marokkaanse vrouwen, besloot ik onderzoek te doen naar de eerstelijnsverloskundige zorg in Amsterdam in relatie tot de perinatale sterfte bij Turkse en Marokkaanse kinderen.”2

‘Allochtone vrouwen wachten vaak te lang voor ze hulp zoeken. Maar als ik in het Turks zorg verleen, dan merk ik dat ze opeens veel vragen stellen. Dat heeft mij diep geraakt’

Merk je weerstand bij je collega’s als je Turks spreekt? En belemmert dat niet het contact van de leerling-verloskundigen met de klant? “Er is wel discussie over geweest in de praktijken waar ik werkte. Sommige collega’s vinden dat de vrouwen Nederlands moeten leren en dat ik dat ontmoedig door Turks met hen te praten. Ik ben van mening dat het mijn taak als verloskundige is om zo goed mogelijk informatie te geven. Als de Turkse taal helpt om dat doel te bereiken, dan zou het jammer zijn om er geen gebruik van te maken. Als ik met een leerling werk, fungeer ik vaak als tolk.” De perinatale sterfte onder Turkse kinderen in Nederland is anderhalf tot tweemaal groter dan die onder autochtone kinderen. Wordt dit voldoende onderkend door de eerstelijn? “Twaalf van de achttien Amsterdamse verloskundigen uit mijn onderzoek waren niet op de hoogte van dit feit. Deze uitkomst was des te opvallender omdat de verloskundigen wél vinden dat Turkse en Marokkaanse vrouwen meer risicofactoren voor perinatale sterfte hebben dan de autochtone vrouwen.” Misschien zijn de risicofactoren die de verloskundige zelf benoemen wel de door henzelf ervaren problemen. “Volgens de verloskundigen uit mijn onderzoek is de taalbarrière wel een probleem, maar niet het grootste. Wat vooral als risicofactor wordt benoemd, is het feit dat de partner niet wil overleggen, maar zelf antwoord geeft, zonder de vraag aan zijn

310 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

vrouw te stellen. Een afwachtende, weinig assertieve houding van de vrouwen wordt ook als een risicofactor gezien, vooral door verloskundigen die veel met allochtone cliënten werken.” De verloskundigen uit jouw onderzoek anticiperen op de door hen gedetermineerde risicofactoren. Denk je dat dit de perinatale sterfte gunstig beïnvloedt? “De risicofactoren die de literatuur beschrijft (zie kader, red.) en de risicofactoren die de verloskundigen noemen, zijn niet dezelfde. De minst genoemde risicofactoren door de verloskundigen werden in de literatuur juist het vaakst genoemd. De kans dat de maatregelen die de verloskundigen nemen effectief zijn, is dus niet zo groot. De kennis van verloskundigen over perinatale sterfte bij allochtonen zal moeten toenemen.” Hoe verklaar jij het verschil met autochtone vrouwen? “De Turkse samenleving kent geen publiek vangnet. Opvang door de eigen groep is dan heel belangrijk. Ook verkeert Turkije in een overgangssituatie, met een scherpe scheiding tussen stad en platteland. De Turkse vrouwen die nog niet zijn aangeraakt door het Westerse individualisme, leven voornamelijk in een ‘wij-cultuur’. Hun belangrijkste referentiekader is de directe familie. Dat bepaalt ook hun denken: het individuele belang is ondergeschikt aan dat van de gemeenschap. “Individuele ontplooiing, een eigen wil en prestaties die bij jezelf horen, zoals Nederlandse vrouwen die belangrijk vinden, zijn moeilijk te combineren met een leven waarin je klaar moet staan voor anderen. Assertiviteit is in een wij-cultuur niet de meest gewaardeerde eigenschap. De man stelt er als hoofd van de familie eer in zijn vrouw te beschermen en te zorgen dat zij de juiste behandeling krijgt.”

Welke factoren zijn van invloed op een voorspoediger integratie van vrouwen met een Turkse achtergrond? “Het verplichte karakter van de inburgeringscursussen is prima. Zo blijft de eer van de man ongeschonden, hij móét zijn vrouw immers wel naar school laten gaan. Mijn moeder is een goed voorbeeld van vlotte integratie. Doordat ze bij mijn vader in de zaak werkte, leerde ze snel Nederlands. Wat de integratie van de hele groep vooral belemmert, is de doorgaande immigratie van huwelijkspartners met een lage opleiding.

Foto Mariëtte Cartens

Betekent dat dat verloskundigen de man actief bij de zorg moeten betrekken? “Dat is zeer belangrijk, óók als er geen taalbarrière is. Leg hem uit waarom het belangrijk is dat hij jouw vragen letterlijk doorgeeft aan zijn vrouw. Stel je directief op en laat dat ook tot uitdrukking komen in je vraagstelling. Geen open vragen, maar actief doorvragen. Heb je pijn in je hoofd? Wijs aan waar het pijn doet in je buik. En vooral: maak gebruik van een tolkentelefoon en neem geen genoegen met het nichtje van acht voor de vertaling.”

Beëdiging afgestudeerden Kweekschool voor Vroedvrouwen Amsterdam, 2002. Links Naomi Leusink, midden Hatice Uz, rechts Laura van der Beek.

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

311

interview

Zij blijven opgesloten in de Turkse wij-cultuur. Hoger opgeleide mannen en vrouwen die naar Nederland komen, hebben weinig aanpassingsproblemen. Ze hebben een wijPartnerkeuze

312 T I J D S C H R I F T

V O O R

De praktijk is echter anders (zie grafiek). Over de partnerkeuze van de tweede generatie is nog weinig te zeggen, omdat de meesten nog niet zijn getrouwd. Toch halen ook degenen die al getrouwd zijn veelal een partner uit het land waar hun ouders zijn geboren. Het CBS verwacht dat hierdoor bij ongewijzigd beleid de komende twintig jaar 90.000 ‘nieuwe’ Turken uit voornamelijk Centraal-Anatolië (het nietgemoderniseerde deel) naar Nederland zullen komen. Tengevolge van voornoemde partnerkeuze wordt volgens het CBS de vorming van een derde generatie allochtonen, die zich veel meer Nederlander zou voelen dan hun ouders, afgeremd. Immers, er komt telkens een eerste generatie bij en ook de tweede generatie (hun kinderen) blijft omvangrijk, mede doordat het in Turkije geldende patroon van grotere gezinnen door nieuwkomers wordt overgenomen.

100 % van de in Nederland gehuwden

80

60

partner uit het land van herkomst in Nederland wonende herkomstgenoot autochtoon

40

20

V E R L OS K UNDI GE N

1 tu e ge ss n en . ge 2e n. ge n.

1 tu e ge ss n en . ge 2e n. ge n.

Marokkaanse vrouwen

1 tu e ge ss n e . 2e nge ge n. n. (a )

0 1 tu e ge ss n en . ge 2e n. ge n.

‘Twaalf van de achttien Amsterdamse verloskundigen uit mijn onderzoek waren niet op de hoogte van de hogere perinatale sterfte onder Turkse en Marokkaanse vrouwen. Dit is des te opvallender omdat zij wel vinden dat allochtone vrouwen meer risicofactoren hebben dan autochtone vrouwen’

Volgens de studie Partnerkeuzeprocessen van Turken en Marokkanen in Nederland3 trouwt 80 procent van de Turkse mannen en vrouwen die als kind naar Nederland zijn gemigreerd met een partner uit Turkije. Inmiddels is 20 tot 30 procent van de tweede en tussengeneratie Turken en Marokkanen 25 jaar of ouder. Zij hebben hun hele of het grootste deel van hun jeugd in Nederland doorgebracht, bezochten Nederlandse scholen en zijn gewend geraakt aan de Nederlandse waarden en normen. Hun ouders hebben nog veel gemeen met de familie in het land van herkomst, mede doordat ze als volwassene naar Nederland zijn gekomen. Tot voor kort verwachtte de overheid dat de jongeren meer geïntegreerd zouden raken en vaker een partner in Nederland zouden vinden.

dere horizon dan alleen de naaste familie, ze komen in aanraking met andere meningen dan alleen die van de eigen gemeenschap.”

Marokkaanse mannen

Turkse vrouwen

Turkse mannen

J UNI

2 0 0 3

Bron:

CBS

Reproductie in Turkije

Anticonceptie en abortus4 • 64 procent van de getrouwde vrouwen doet aan gezinsplanning, waarbij door 38 procent de coïtus interruptus als belangrijkste anticonceptiemethode wordt gebruikt; • 31 procent geeft de voorkeur aan een spiraaltje; • condooms (13 procent) en de pil (7 procent) worden minder gebruikt; • van de vrouwen die getrouwd zijn (geweest) heeft 25 procent een abortus provocatus achter de rug, met als opgegeven reden: compleet gezin. Organisatie van de verloskundige zorg • 67,5 procent van de vrouwen krijgt adequate prenatale zorg; • 80 procent van de bevallingen wordt door een professional begeleid (40 procent artsen, 40 procent verloskundigen); • 80 procent van de geboorten heeft plaats in een gezondheidscentrum of ziekenhuis; • 20 procent van de vrouwen bevalt thuis, zonder hulp of met hulp van een ‘traditional birth attendant’.

‘Het is belangrijk dat de verloskundige de man actief bij de zorg betrekt, ook als er geen taalbarrière is’

Zuigelingensterfte De zuigelingensterfte is ongeveer vijf keer zo hoog als in Nederland: 43 per duizend levend geborenen. Met een spreiding van 35 per duizend in stedelijk gebied tot 55 per duizend in landelijke gebieden. Beleidsaanbevelingen uit TDHS98 om de zuigelingensterfte terug te dringen: 1 Het verhogen van het opleidingsniveau van vrouwen (zuigelingensterfte RR1,7 bij moeders die de basisschool niet hebben afgemaakt, ten opzichte van moeders met een voltooide basisschoolopleiding). 2 Het verbeteren van de toegang tot de professionele pre- en natale zorg, vooral in rurale gebieden. Omdat de thuisbevalling hier geassocieerd wordt met ondeskundige hulp wordt aanbevolen deze uit te bannen. Risicofactoren die nauw samenhangen met een lage opleiding: • lage huwelijksleeftijd; • de leeftijd waarop het eerste en het laatste kind wordt verwekt; • afstand in jaren tussen de kinderen binnen het gezin (spacing); • gezinsgrootte; • effectieve toepassing van anticonceptie. Wat kunnen allochtone vrouwen zelf doen om de zwangerschapsuitkomsten te verbeteren? “Vrouwen mogen de zwangerschap niet gebruiken om zich te onttrekken aan de inburgerings- en taalcursussen. Het moet duidelijk worden dat zij zich moeten inzetten voor de zwangerschapscontroles, cursussen en voorlichtingsdagen.”

‘Maak gebruik van een tolkentelefoon en neem geen genoegen met het nichtje van acht voor de vertaling’

Hoe zou de voorlichting aan allochtone vrouwen kunnen verbeteren? “Er was even hoop dat er geld uit Den Haag zou komen voor de achterstandswijken. Inmiddels lijkt dit weer van de baan. Het komt er dus op aan de schaarse middelen zo effectief mogelijk in te zetten. Ik zou graag zien dat een lokaal verloskundig samenwerkingsverband, zoals in Amsterdam het Platform-West, een T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

313

interview

gezamenlijk voorlichtingsbeleid ontwikkelt. “Ik denk dat we de voorlichting via folders en boeken beter kunnen afschaffen; die is nauwelijks effectief gebleken. Daarvoor in de plaats moeten verplichte voorlichtingsdagen komen, in samenwerking met migrantenvoorlichters (VETC’ers6). Allochtone vrouwen moeten eerst gaan beseffen welke gevaren en risico’s zij lopen. Verder moet de informatie meer worden aangepast aan de voorkennis. Hierbij hoort voorlichting over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem en basale uitleg over de werking van het eigen lichaam.”

‘Er is weinig bekend over de effectiviteit van de verloskundige zorg aan allochtone groepen in Nederland’

Weten we al genoeg over de zorg aan allochtone vrouwen? “Er is weinig bekend over de effectiviteit van de verloskundige zorg aan allochtone groepen in Nederland. Uit de Turkse survey blijkt dat het opleidingsniveau van de moeder een bijzonder grote factor is in de overlevingskansen van een zuigeling (zie kader, red.). Hoe dat voor Nederland is, weten we niet. Er moet onderzoek komen naar wat effectieve verloskundige zorg is voor vrouwen met een andere culturele achtergrond. Bij dit soort onderzoek is het van belang dat allochtone vrouwen actief meedoen. Het gaat tenslotte om hun eigen gezondheid en die van hun kinderen.” Mis je ook zaken uit de wij-cultuur nu je je eigen ontwikkeling voorop hebt gesteld? “Het mooie eraan is de wederkerigheid; in de familie is het ‘één voor allen’ en ‘allen voor één’. De deur staat altijd open en je kunt altijd om financiële steun vragen. Als je jezelf wilt ontplooien en je de familie niet meer te allen tijde kunt helpen, raak je ook meer op jezelf aangewezen. Alhoewel mijn broertje van 22 en ik nog altijd twee handen op één buik zijn. Nadeel van de Nederlandse cultuur vind ik dat je je altijd opgejaagd voelt om te presteren.” 쎲

314 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

Nederlandse situatie

Zuigelingensterfte: zeven op duizend levendgeborenen. Dit cijfer stijgt de laatste jaren door de bijdrage aan de sterfte in de populatie afkomstig uit Marokko en Turkije. In Nederland is het relatieve risico op perinatale sterft van Turkse kinderen 1.5-2 keer zo groot als in de autochtone populatie. Risicofactoren volgens onderzoeken:5 • een lage of hoge leeftijd van de moeder, < 20 of > 35 jaar; • pariteit van vier of meer; • consanguiniteit van de huwelijkspartners; • roken, met name door Turkse vrouwen; • lage sociaal-economische status, laag opleidingspeil, leidend tot onvoldoende kennis over het functioneren van het menselijk lichaam en over de Nederlandse gezondheidszorg. NRC Handelsblad, Mariel Croon. Een niet met name genoemde gynaecoloog (met de helft allochtone cliënten) zegt in dit artikel: “Ze zitten vaak onder de plak bij hun man, en stellen zich ook zo op naar de dokter. Als ze ’s ochtends een bloeding krijgen of voortijdige weeën, komen ze pas om halfzes ’s avonds naar het ziekenhuis, omdat hun man niet eerder thuis was van zijn werk.” Perinatale sterfte bij Turkse en Marokkaanse vrouwen, afstudeerscriptie Hatice Uz; Amsterdam, 2002. Partnerkeuzeprocessen van Turken en Marokkanen in Nederland: migratiehuwelijken als voorbeeld. Paper Erna Hooghiemstra, voor NSV-Marktdag Sociologie, Utrecht 1997. Zie ook: Migrantenstudies, 2000, nummer 4. Themanummer over gemengde en transnationale relaties in Nederland. De Turkish Demografic and Health Survey 1998 (TDHS) is onderdeel van het MEASURE/DHS-programma van het United Nations Population Fund (UNFP). Doel van het programma is om beleidsmakers in surveylanden te voorzien van kwalitatief hoogwaardige databases, analyses en onderzoekstechnieken over het reproductieve leven van vrouwen en de gezondheid van hun kinderen. Een gezonde start? Sterfte rond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken vanuit internationaal perspectief. RIVM-rapport 271558003. Voorlichters in de eigen taal en uit de eigen cultuur (VETC’ers).

Noten 1

2

3 4

5

5 6

Uit een onderzoek waarin gegevens uit 1987/1988 en 2000/2002 werden vergeleken, blijkt dat meer vrouwen poliklinisch zijn gaan bevallen. Dit ging ten koste van de klinische partus, niet van de thuisbevalling. Vooral allochtonen, laagopgeleiden en inwoners van de grote steden ontvangen per dag beduidend minder kraamzorg dan vijftien jaar geleden. Dayline Coffie, Trees Wiegers, François Schellevis

Inleiding

De afgelopen jaren is er veel veranderd in de Nederlandse verloskundige zorgverlening. Het aantal geborenen per jaar vertoont in de afgelopen vijftien jaar een groei van iets meer dan 187.000 kinderen in 1987 tot ruim 207.000 in 2000, een toename van ongeveer 11 procent.1 Het aantal praktiserende verloskundigen is in de periode van 1987 tot 2000 van 982 tot 1578 toegenomen, een groei van 38 procent2,3. Toch is er een tekort aan verloskundigen ontstaan, als gevolg van onder andere4-6: het steeds verder uitbreiden van het takenpakket van verloskundigen, zowel wat betreft de patiëntenzorg als de praktijkvoering, het steeds vaker in deeltijd (willen) werken, de terugloop van het aantal verloskundig actieve huisartsen van circa 43 procent in 1983, via 26 procent in 1990 naar 16 procent in 1999 (van alle huisartsen)7 en het toegenomen aantal zwangeren met een aanvankelijke vraag om eerstelijnszorg, van 70 procent in 19918 naar 83 procent in 1998.4

onderzoek

Het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg

Samenvatting

Doel: nagaan of er in het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg door zwangeren en kraamvrouwen veranderingen zijn opgetreden in de afgelopen vijftien jaar. Methode: op basis van data afkomstig van twee nationale studies naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (in 1987/1998 en 2000/2002 gehouden) worden de veranderingen in de begeleiding van de bevalling, de plaats van bevalling en het gebruik van kraamzorg in kaart gebracht. Resultaten: de afgelopen vijftien jaar is het percentage bevallingen dat door de gynaecoloog wordt begeleid toegenomen. In dezelfde periode is het percentage kraamvrouwen dat door de huisarts wordt begeleid gehalveerd en is het percentage dat door een verloskundige wordt begeleid licht afgenomen. Het percentage poliklinische bevallingen is in de afgelopen vijftien jaar toegenomen en het percentage klinische bevallingen is licht afgenomen. Verder is het aantal cliënten dat gebruikmaakt van professionele kraamzorg toegenomen, terwijl het aantal kraamvrouwen dat acht uur zorg per dag ontvangt in deze periode sterk is afgenomen. Conclusie: Het percentage thuisbevallingen ligt ondanks de diverse knelpunten binnen de verloskundige zorgverlening van de afgelopen jaren nog steeds boven de 30 procent; het is in vijftien jaar tijd vrijwel gelijk gebleven. De vrees van ongeveer een decennium geleden dat thuisbevalling voor het merendeel of in zijn geheel ook in Nederland zou verdwijnen, evenals andere West-Europese landen, is weggenomen. Ook de kraamzorg, die wordt gezien als een van de belangrijkste voorwaarden voor het goed functioneren van het verloskundig systeem in Nederland, heeft de laatste jaren T I JDSCHRI F T

VOOR

De auteurs zijn als onderzoekers werkzaam bij het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL).

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

315

onderzoek De introductie van de marktwerking heeft tot gevolg gehad dat onderlinge concurrentie in de kraamzorg ontstond in een periode van tekorten

Laagopgeleiden, allochtonen en inwoners van de grote steden ontvangen beduidend minder uren kraamzorg 316 T I J D S C H R I F T

verschillende veranderingen gekend. Zo heeft de introductie van de marktwerking tot gevolg gehad dat onderlinge concurrentie ontstond, in een periode dat er over de hele linie, van verplegenden en verzorgenden tot kraamverzorgenden, sprake was van tekorten. Dit heeft geleid tot hernieuwde discussie over de optimale vorm van kraamzorg, vooral over het aantal uren per cliënt. Factoren die daarbij een rol spelen, zijn: de leefomstandigheden van cliënten, de zorgvraag, de polisvoorwaarden van verzekeraars en de beschikbare kraamzorgcapaciteit9,10. De stuurgroep Modernisering verloskunde heeft de overheid in zijn eindrapportage5 geadviseerd om de bovengenoemde problemen op te lossen, onder andere door de samenwerking in de verloskundige keten te verbeteren. Inmiddels hebben de betrokken beroepsgroepen maatregelen genomen om de tekorten terug te dringen, bijvoorbeeld door het uitbreiden van de opleidingscapaciteit bij de verloskundigen, het invoeren van een verkorte opleiding tot kraamverzorgende en het aanbieden van een speciale module verloskunde in de huisartsenopleiding. Over ontwikkelingen in vraag en aanbod van verloskundige zorg en kraamzorg is derhalve al veel bekend. Minder inzicht bestaat er in het gebruik ervan door zwangeren en kraamvrouwen. Deze ontwikkelingen binnen de verloskundige zorgverlening van de afgelopen jaren overziend, is het interessant om te kijken of er verandering is in het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg in de laatste vijftien jaar. Methode

Dataverzameling De data voor deze studie zijn afkomstig uit twee grootscheepse nationale onderzoeken, die in 1987/1988 en 2000/2002 hebben plaatsgehad. Om te beginnen de eerste nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (NS1), waarvoor de

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

gegevensverzameling plaatsvond in een aselecte, niet proportionele, gestratificeerde steekproef van 179 gevestigde huisartsen in 103 huisartspraktijken.11 Daarnaast de tweede nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (NS2), waaraan 195 huisartsen deelnamen in 104 huisartspraktijken aangesloten bij het landelijke informatienetwerk huisartsenzorg (LINH). [12] Zij vormen een goede afspiegeling van de huisartsenpopulatie in Nederland. De doelstelling van beide nationale studies is als volgt omschreven: het verkrijgen van inzicht op nationale schaal in de presentatie van problemen in de huisartspraktijk, in de door huisartsen verleende zorg en de kwaliteit van de huisartsenzorg, in de factoren die de presentatie van gezondheidsproblemen en het gebruik van zorg beïnvloeden en tevens in de factoren die de aard en de kwaliteit van de huisartsenzorg beïnvloeden.11,12 NS2 heeft als bijkomende doelstelling het verkrijgen van inzicht in de veranderingen in bovengenoemde aspecten ten opzichte van 1987/1988.12 Met behulp van schriftelijke enquêtes, registraties en interviews is informatie verzameld op verschillende niveaus (contact, patiënt, huisarts en huisartspraktijk). Voor het in kaart brengen van de veranderingen die zijn opgetreden in de begeleiding van de bevalling, de plaats van bevalling en het gebruik van de kraamzorg, is gebruikgemaakt van de patiëntenenquêtes uit beide nationale studies. Voor de patiëntenenquête is bij beide nationale studies uit de populaties van ingeschreven patiënten van de deelnemende huisartspraktijken een aselecte steekproef getrokken van circa 3 procent van de ingeschreven patiënten per deelnemende voltijds huisarts. In totaal waren er in 1987/1988 13.014 enquêtes bruikbaar voor analyses; in 2000/2002 waren dat er 12.699. De respons op de patiëntenenquête bedroeg 76 procent, respectievelijk 65 procent.

Meetinstrument De patiëntenenquête is mondeling afgenomen en nam gemiddeld anderhalf uur in beslag per respondent. Per huishouden werd maximaal één persoon geënquêteerd die de Nederlandse taal voldoende beheerste. De patiëntenenquête ging onder meer over de gezondheidstoestand, ziektegedrag en gebruik van zorgvoorzieningen, leefstijl en opvattingen over de gezondheidszorg. Een klein onderdeel van deze patiëntenenquête betrof de verloskundige zorgverlening. In de twee nationale studies waren de vragen omtrent de verloskundige zorg overigens niet identiek, in NS1 werd er uitgebreider op ingegaan. Alleen de vragen die in beide enquêtes werden gesteld, zijn bij de vergelijking betrokken. Aan de respondenten werden de volgende vragen voorgelegd: bent u zelf of is uw partner in de afgelopen twee jaar (NS1), respectievelijk twaalf maanden (NS2) bevallen; zo ja: welke hulpverlener heeft de bevalling begeleid, waar heeft de bevalling plaatsgehad; heeft u gebruikgemaakt van professionele kraamzorg en zo ja, hoeveel dagen en hoeveel uren kraamzorg per dag heeft u of heeft uw partner ontvangen.

Voor de analyses van dit onderzoek zijn alleen respondenten geselecteerd die in het voorgaande jaar moeder dan wel vader waren geworden. Na bovengenoemde selectie bleven in totaal 314 respondenten bij NS1 en 301 respondenten bij NS2 over. Om de patiëntengegevens van NS1 landelijk representatief te maken, is er gewogen voor twee stratificatievariabelen (regio en urbanisatiegraad) en voor twee achtergrondvariabelen (geslacht en leeftijd).13 Dit heeft geleid tot een bestand, na weging, van 269 respondenten. De patiëntengegevens van NS2 zijn representatief voor de Nederlands sprekende bevolking.

In 2000/2002 geeft slechts 5,3 procent van de respondenten de huisarts als begeleider op. Dit percentage is in vijftien jaar tijd gehalveerd

Samenstelling steekproeven De leeftijdsverdeling van de geselecteerde groep respondenten is niet gelijk. De respondenten in NS1 waren jonger dan in NS2 (zie tabel 1). Verder zijn er in NS1 ten opzichte van NS2 iets meer mannen dan vrouwen aanwezig. Dit laatste verschil heeft verder geen invloed op de resultaten omdat iedere respondent hetzij haar eigen ervaring, hetzij de ervaring van zijn partner met verloskunde en kraamzorg heeft ingevuld. Bijna alle respondenten hebben een

Tabel 1 Achtergrondkenmerken respondenten achtergrondkenmerk* leeftijd < 20 jaar 20-30 jaar 30-40 jaar > 40 jaar geslacht man vrouw partner ja nee

1987-1998 (n= 296)

2000-2002 (n = 301)

0(-) 130 (43,8%) 148 (50,1%) 018 (6,1%)

001 068 204 027

152 (51,3%) 144 (48,7%)

124 (41,2%) 177 (58,8%)

278 (94,1%) 017 (5,9%)

246 (81,7%) 055 (18,3%)

(0,3%) (22,6%) (67,8%) (9%)

Het aantal uren kraamzorg dat mensen per dag krijgen, is sterk afgenomen

* van de respondenten die in het voorgaande jaar een kind kregen

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

317

onderzoek

Tabel 2 Begeleiding bij/plaats laatste bevalling

Het aantal klinische bevallingen nam in vijftien jaar toe, het aantal thuisbevallingen bleef vrijwel gelijk en het aantal poliklinische bevallingen is met 5 procent toegenomen

In de TNO-cijfers

wordt elke tweedelijnsbevalling per definitie aan de gynaecoloog toegeschreven 318 T I J D S C H R I F T

bevalling begeleid door verloskundige huisarts gynaecoloog niet ingevuld plaats bevalling thuis poliklinisch kraamkliniek ziekenhuis (klinisch) niet ingevuld

1987-1998 (n= 296)

2000-2002 (n = 301)

138 031 125 002

(46,5%) (10,6%) (42,1%) (0,7%)

135 (44,9%) 016 (5,3%) 140 (46,5%) 010 (3,3%)

103 049 003 140 001

(35%) (16,5%) (1%) (47,3%) (0,2%)

103 (34,2%) 066 (21,9%) 131 (43,5%) 001 (0,3%)

partner, hoewel er wel sprake is van een toename van respondenten zonder partner in 2000/2002 ten opzichte van 1987/1988. Resultaten

Bevallingen Uit de vergelijking van de gewogen gegevens uit NS1 en de gegevens uit NS2 (zie tabel 2) blijkt dat het percentage bevallingen dat door de gynaecoloog werd begeleid in 2000/2002 is toegenomen ten opzichte van 1987/1988. Verder blijkt dat in 2000/2002 slechts 5,3 procent van de respondenten de huisarts als begeleider opgeeft. Dit percentage is in vijftien jaar tijd gehalveerd. Tabel 2 laat ook zien dat het percentage bevallingen dat door een verloskundige werd begeleid in 2000/2002 licht is afgenomen ten opzichte van 1987/1988. In 2000/2002 is zowel het percentage klinische bevallingen als het percentage thuisbevallingen afgenomen, met respectievelijk 4 en 1 procent ten opzichte van 1987/1988. Het percentage poliklinische bevallingen is in vijftien jaar met 5 procent toegenomen. De cijfers uit 1987/1988 zijn goed vergelijkbaar met CBS-cijfers uit die jaren.1 Die laten zien dat in 1987 44 procent van de bevallingen door verloskundigen werden begeleid (tegenover 47 procent bij NS1) en dat 34 procent van de bevallingen thuis

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

plaatshad (tegenover 35 procent bij NS1). Voor de cijfers uit 2000/2002 is het moeilijker om vergelijkingsmateriaal te vinden. De enige landelijke cijfers over de begeleiding bij de bevalling zijn die van TNO-pg.14 Uit het TNO-onderzoek blijkt dat in 2000 34 procent van de bevallingen door de verloskundige werd begeleid, 7 procent door de huisarts en 59 procent door een gynaecoloog. Deze cijfers zijn echter niet helemaal vergelijkbaar, omdat de TNO-cijfers zijn gebaseerd op de verwijsstatus van de vrouw, waardoor elke tweedelijnsbevalling per definitie aan de gynaecoloog wordt toegeschreven, ook als een verloskundige de feitelijke begeleiding heeft gedaan. De NS2cijfers uit 2000/2002 voor de plaats van bevalling zijn goed vergelijkbaar met zowel de CBS-cijfers over 200115 als met de TNOcijfers over 2000.14 Die laten zien dat 35, respectievelijk 31 procent van de bevallingen thuis plaatshad. Kraamzorg Uit dit onderzoek blijkt dat in 2000/2002 meer mensen gebruikmaakten van professionele kraamzorg dan in 1987/1988 (zie tabel 3). Dit percentage is in de afgelopen vijftien jaar met ongeveer 15 procent toegenomen, tot 94 procent. Dat is goed vergelijkbaar met een landelijk onderzoek over

kraamzorg van TNO-pg,16 waaruit blijkt dat 95 procent van de bevallen vrouwen gebruikmaakt van kraamzorg. In 2000/2002 hebben meer mensen dan in 1987/1988 gedurende korte tijd (tussen één en zes dagen) kraamzorg ontvangen. Het aantal respondenten dat zeven dagen kraamzorg ontving, is licht toegenomen, het aantal mensen dat acht dagen kreeg, is afgenomen, terwijl de groep die meer dan acht dagen kreeg licht is toegenomen. Het aantal uren kraamzorg dat men per dag krijgt, is in deze periode sterk afgenomen. In 2000/2002 kreeg slechts 21 procent van de respondenten acht of meer uur per dag, terwijl dit percentage in 1987/1988 nog op iets meer dan 60 procent lag. In 2000/2002 kreeg 51 procent van de respondenten tussen vier en zeven uur per dag aan kraamzorg, terwijl dat in 1987/1988 maar 13 procent was. Het percentage respondenten dat minder dan vier uur per dag kreeg, is daarentegen in vijftien jaar sterk toegenomen. Beschouwing

Op basis van de data van de twee nationale studies naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk is in dit artikel getracht om verschuivingen in de loop der tijd in het

gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg weer te geven. De gegevens afkomstig van NS1 en NS2 zijn goed vergelijkbaar, alleen de leeftijdsverdeling van de patiëntenpopulatie is niet gelijk. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de gemiddelde leeftijd voor het krijgen van een kind is gestegen van 28,7 in 1987 naar 30,7 jaar in 2000.1 Uit de vergelijking van beide studies blijkt dat de begeleiding bij de partus door gynaecologen en het gebruik van kraamzorg door cliënten in vijftien jaar tijd is toegenomen. Het aantal uren kraamzorg dat men per dag krijgt, is in deze periode sterk afgenomen. Het percentage verwijzingen naar de tweede lijn, zowel tijdens de zwangerschap als tijdens de bevalling, is gegroeid.14 Het gevonden percentage bevallingen dat in 2000/2002 volgens de respondenten is begeleid door een gynaecoloog (47 procent) roept wel enkele vragen op. Volgens TNOcijfers had in 2000 59 procent14 van de bevallingen plaats onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog. Dit kan erop wijzen dat ongeveer 12 procent (59 procent TNO minus 47 procent NS2) van alle bevallingen weliswaar in de tweede lijn, onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog,

Ongeveer 12 procent van alle bevallingen heeft weliswaar in de tweede lijn plaats, maar wordt feitelijk begeleid door een verloskundige

Tabel 3 Volume gebruikte kraamzorg

wel kraamzorg geen kraamzorg niet ingevuld aantal dagen ≤1 ≥ 6 dagen 7 dagen 8 dagen > 8 dagen niet ingevuld aantal uren ≥ 8 uur per dag 4-7 uur < 4 uur

1987-1998 (n = 206) 232 (78,5%) 056 (19,1%) 007 (2,4%)

2000-2002 (n = 301) 282 (93,7%) 019 (6,3%) -

030 041 110 044 016

078 049 099 055 001

(10%) (13,8%) (37,2%) (14,7%) (5,4%)

182 (61,6%) 043 (14,6%) 007 (2,4%)

(25,9%) (16,3%) (32,9%) (18,3%) (0,3%)

064 (21,3%) 154 (51,2%) 061 (20,3%)

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

319

onderzoek 9

10

11

12

13

14

15

16

El Fakiri F, Hutten JBF, Kerkstra A. Kwaliteit en toegankelijkheid van de kraamzorg: beleid van zorgverzekeraars en kraamzorgaanbieders. Utrecht: NIVEL 1999. Welling BJM, Wiegers TA. Kwaliteit en toegankelijkheid van de kraamzorg: kraamcentra, callcentra en verloskundigen. Utrecht: NIVEL 2001. Bensing JM, Foets M, Van der Velden J, Van der Zee J. De Nationale Studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: achtergronden en methoden. Huisarts en Wetenschap 1991; 34(2): 51- 59. Schellevis FG, Westert GP, De Bakker DH, Groenewegen PP, Van der Zee J, Bensing JM. De Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: aanleiding en methoden. Huisarts en Wetenschap 2003; 46(1): 7-12. Foets M, Sixma H. Een Nationale Studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: gezondheid en gezondheidsgedrag in de praktijkpopulatie. Utrecht: NIVEL 1991. Offerhaus PM, Anthony S, Oudshoorn CGM, Van der Pal-de Bruin KM, Buitendijk SE. De thuisbevalling in Nederland. Eindrapportage: 19952000. Leiden: TNO 2002. Vademecum gezondheidsstatistiek Nederland 2001. Centraal Bureau voor de Statistiek, Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport: Voorburg/Heerlen 2001. Herschderfer KC, Sneeuw KCA, Buitendijk SE. Kraamzorg in Nederland: een landelijk onderzoek: eindrapportage Inventarisatie- en Evaluatieonderzoek. Leiden: TNO 2002.

320 T I J D S C H R I F T

plaatsheeft, maar feitelijk wordt begeleid door een verloskundige. Gezien het feit dat veel verloskundigen na een verwijzing toch bij hun cliënt blijven en de bevalling zelf verder begeleiden en gezien het feit dat steeds meer ziekenhuizen verloskundigen in dienst nemen om ook tweedelijnsbevallingen te begeleiden, is dit een plausibele verklaring van het gevonden verschil. Het aantal cliënten dat gebruikmaakt van professionele kraamzorg tijdens de kraambedperiode is de afgelopen vijftien jaar toegenomen. Verder is de daling in het aantal mensen dat volledige kraamzorg heeft gekregen, anders gezegd acht of meer uren per dag, volgens verwachting. Uit een eerder onderzoek16 blijkt dat 95 procent van alle kraamvrouwen in Nederland in 2001 kraamzorg van een instelling ontving en dat er gemiddeld 46 uren zorg wordt geleverd, gedurende bijna zeven dagen. De enorme afname in het aantal kraamvrouwen dat acht uur zorg ontvangt, kan worden verklaard door het gevoerde beleid van zorgverzekeraars en kraamzorginstellingen9,10. Wat betreft de plaats van bevalling blijkt dat het aantal poliklinische bevallingen de laatste vijftien jaar is toegenomen, het aantal thuisbevallingen vrijwel gelijk is gebleven en het percentage ‘klinische’ bevallingen in het ziekenhuis is afgenomen. Er is nauwelijks verschil tussen de CBS-cijfers over 200115 en de NS2-cijfers. De CBS-cijfers maken geen onderscheid tussen poliklinische en klinische bevallingen. Zowel CBS als de nationale studies maken gebruik van bevolkingsenquêtes om gegevens te verzamelen, waardoor de resultaten goed met elkaar kunnen worden vergeleken. Kortom, als naar het gebruik van verloskundige zorg en kraamzorg in de afgelopen vijftien jaar wordt gekeken, blijkt onder andere dat ondanks de diverse knelpunten binnen de verloskundige zorgverlening, het percentage thuisbevallingen in 2000/2002 nog steeds boven de 30 procent ligt. Hiermee wordt de vrees van ongeveer een decennium geleden, dat thuisbevalling voor

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

het merendeel of in zijn geheel zou verdwijnen, weggenomen. Niettemin moeten we er rekening mee houden dat in de NS-cijfers de knelpunten in de verloskundige zorgverlening, die meestal plaatselijk van aard zijn, niet voldoende tot uitdrukking komen. Verder blijkt uit deze resultaten dat het percentage poliklinische bevallingen in vijftien jaar tijd is toegenomen. Deze toename blijkt ten koste te zijn gegaan van het percentage ‘klinische’ bevallingen. Een mogelijke verklaring hiervoor is een snellere ontslagprocedure van ziekenhuizen in de afgelopen jaren. Ook de kraamzorg kampte de afgelopen jaren met velerlei knelpunten en uit de resultaten blijkt dat kraamvrouwen in 2000/2002 minder uren kraamzorg kregen dan in 1987/1988. Ook hier komen in de NS-cijfers de regionale knelpunten niet voldoende tot uitdrukking. Een landelijk onderzoek over kraamzorg van TNO-PG16 laat zien dat in 2001, ondanks de knelpunten, 95 procent van de vrouwen na de bevalling gebruikmaakte van kraamzorg en dat kraamvrouwen over het algemeen zeer tevreden zijn met de verkregen zorg. Uit dat onderzoek blijkt echter ook dat laagopgeleiden, allochtonen en vrouwen in de grote steden beduidend minder uren kraamzorg ontvangen. 쎲 Noten 1 Statistisch Jaarboek 1988, 1990 en 2000. Centraal Bureau voor de Statistiek: Voorburg/Heerlen 1987/1990/2000. 2 Van Dam F. Registratie verloskundigen: peiling 1987/1988. Utrecht: NIVEL 1987. 3 Hingstman L. Cijfers uit de registratie van verloskundigen: peiling 2000. Utrecht: NIVEL 2000. 4 Wiegers TA, Coffie D. Monitor verloskundige zorgverlening: rapportage eerste meting, najaar 2001. Utrecht: NIVEL, 2002. 5 Stuurgroep Modernisering Verloskunde. Eindrapport: Meerjarenvisie op de verloskundige zorgverlening in de 21e eeuw. 2000/2001. 6 Wiegers T, Calsbeek H, Hingstman L. Knelpunten in de verloskundige zorgverlening: een ‘quick scan’ onder verloskundigen in de eerste lijn. Utrecht: NIVEL 1999. 7 Wiegers T, Hingstman L. Inventarisatie ʻverloskundige actieve huisartsenʼ. Utrecht: 1999. 8 Wiegers TA. Home or hospital birth: A prospective study of midwifery care in the Netherlands. Utrecht: NIVEL 1997.

recensie

Weeën in de nacht: soms iets te mooi ‘Bij elke bevalling die ik doe zijn er wel dingen, zowel op het medische als het sociale vlak, waarvan ik later denk: Dat had beter gekund. (…) Om het echt heel erg goed te kunnen, dat duurt een mensenleven.’ Dat zegt verloskundige Anna Jongkind in Volkskrant Magazine, 22 maart 2003. Hoe anders is de opvatting van Beatrijs Smulders in haar nieuwe boek Weeën in de nacht. Een verloskundige zoals Beatrijs Smulders die schetst, willen we allemaal wel aan ons bed. Soms noemt ze de verloskundige die ze zelf is, die anderen volgens haar zijn en zouden moeten zijn, zelfs letterlijk ‘bijna-heilige’, ‘verlosser’ of ‘tovenaar’. Een mooi ideaal, maar komt er in de praktijk wel zoveel van terecht? Met veel warmte, spirit en respect vertelt Smulders over haar vak, hoe zij geniet van haar hulp aan vrouwen bij de bevalling. De auteur ziet verloskundigen als een apart slag mensen, tegelijk gevoelig en sterk. Tijdens de bevalling komt iets buitengewoons in hen los, dat leidt tot eindeloos veel compassie, solidariteit en geduld.

Hoge verwachtingen Weeën in de nacht lijkt uitermate geschikt als een soort tien geboden voor de aankomende verloskundige. Het is een boeiend, zij het wat rommelig mengsel van ervaringen, vakgeschiedenis, beschouwing, oneliners, advies en praktijkkennis. Wisselend spreekt Smulders in het algemeen, voor zichzelf (‘je’ staat voor B.S.), tot haar collega’s (‘je’ is dan de verloskundige), tot moeders (‘je’ slaat dan op de aanstaande moeder) en tot vaders. Maar draagt het boek ook bij aan een goede voorbereiding op de bevalling? Een brief van een net bevallen vrouw aan Smulders’ praktijk fungeert als inleiding en zet

de toon voor de rest van het boek. De vrouw schrijft: ‘Het is bijzonder om in de vertrouwdheid van het eigen huis te kunnen bevallen met mensen voor wie je een vrouw bent met een verhaal, en niet een nummer met een dossier. Want een bevalling is meer dan een functionele, medische ingreep. (…) Nazorg en medeleven zijn voor jullie net zo vanzelfsprekend als de toverstaf van de bevalling. Ik voel me in goede handen. Maar daar zijn jullie dan ook tovenaars voor’. Zelf heb ik die ervaring niet. Degene die mij hielp bij mijn eerste bevalling, was een beginneling, een jonge invalster die ik nog nooit had ontmoet. Met een hoogrood gezicht liet ze voortdurend steken vallen. Smulders op bladzijde 24: ‘Er is niets zo catastrofaal als een onzekere verloskundige. Als zij onzeker is, wordt de barende vrouw dat ook.’ In het donkerste moment van de tweede nacht van weeën vroeg ik of ze het kind eruit wilde snijden. Haar antwoord: ‘Nou stel je niet aan’. Bladzijde 27: ‘Eén misprijzende blik of één negatieve opmerking kan het vertrouwen van een vrouw totaal ondermijnen.’ Eenmaal in het ziekenhuis vlotte de bevalling en kreeg ik wel het nodige vertrouwen in de daar aanwezige vroedvrouw. Vroedvrouw één heeft zich niet meer vertoond, ook niet bij nacontroles. Als zij het boek goed had gelezen, was de bevalling misschien beter verlopen. Als ik het had gelezen, was ik des te teleurgestelder ge-

T I JDSCHRI F T

VOOR

Weeën in de nacht. Ervaringen van een vroedvrouw, door Beatrijs Smulders. Uitgeverij Kosmos Z&K, Utrecht/Antwerpen, € 11,50. ISBN 90-215-3932-2.

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

321

beroepsuitoefening

Hoe Flevoland vrouwenbesnijdenis aanpakt Onlangs werd in Flevoland een informatiefolder over preventie en zorg rond meisjesbesnijdenis uitgebracht. De folder is het resultaat van een samenwerkingsproject van onder meer de GGD, verloskundigen, politie en Vluchtelingenwerk. Het provinciaal coördinatiepunt vrouwenbesnijdenis, sinds maart actief en ondergebracht bij welzijnsorganisatie Axion, beschikt over een multidisciplinair team met vertegenwoordigers van GGD, politie, Vluchtelingenwerk, welzijnsorganisaties, vrouwen uit de doelgroep, verloskundigen en gynaecologen. Het is het eerste in zijn soort in Nederland. Axion kan verwijzen naar deskundigen in de regio bij vragen op medisch terrein, over wet- en regelgeving en voor het organiseren van voorlichtingsbijeenkomsten. Bij Axion werkt ook een Somalische sleutelpersoon. In Flevoland wonen meer dan duizend vrouwen en meisjes uit Somalië, Ghana, Ethiopië en Egypte. Pharos, landelijk Kenniscentrum Vluchtelingen en Gezondheid, zet zich in voor de preventie van vrouwenbesnijdenis binnen de desbetreffende gemeenschappen. Voorts voor het bespreekbaar maken, daar en in de Nederlandse samenleving, want er rust nog altijd een sterk taboe op. Verloskundigen, huisartsen en gynaecologen spelen bij de preventie van meisjesbesnijdenis een sleutelrol, omdat zij tijdens de perinatale zorg signaleren in welke gezinnen de dochters een risico lopen. Via het consultatiebureau en de schoolgezondheidsdiensten van de GGD kunnen hulpverleners de situatie blijven volgen. Taboe

De incidentie van meisjesbesnijdenis is in ons land nauw verbonden met de vestiging van asielzoekers en vluchtelingen. Tegen322 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

woordig betreft het vooral meisjes uit Somalië en Sierra Leone. De ingreep wordt in het uiterste geheim verricht, meestal door traditionele Somalische vrouwen die overkomen uit Engeland. Maar ook gebeurt het dat ouders hun dochters naar Somalië sturen, of dichterbij: naar Engeland, waar culturele controle en wetgeving minder streng zijn. Wereldwijd zijn meer dan 80 miljoen vrouwen aldus in hun jeugd verminkt. Dat kan zijn gebeurd door incisie (een prik of sneetje in de voorhuid van de clitoris), clitoridectomie (de verwijdering van de clitoris en een deel van de schaamlippen) en, het meest ingrijpend, door infibulatie of faraonische besnijdenis, waarbij clitoris, kleine schaamlippen en een gedeelte van de grote schaamlippen worden weggehaald. De resterende schaamlippen worden daarna gehecht; er blijft dan een kleine opening over voor menstruatiebloed en urine. Vrouwen weten niet altijd dat er een verband is tussen hun besnijdenis en klachten als hevige menstruatiepijn en onhoudbare pijnen tijdens de bevalling. Het gebruik stamt vermoedelijk uit prechristelijke en pre-islamitische tijden. Tegenwoordig komt het vooral voor bij moslims. Het is geen voorschrift uit de Koran, zoals wel wordt gedacht. Vrouwenbesnijdenis heeft veel voorstanders, ook onder vrouwen: zij menen dat hun vrouwelijke identiteit hierdoor wordt bepaald, met een garantie voor maagdelijkheid, kuisheid en reinheid. Maar er zijn ook veel felle tegenstanders, eveneens onder vrouwen. Zij bestrijden het eeuwenoude gebruik met intensieve voorlichtingscampagnes die een bewustmakingproces op gang moeten brengen, vooral in enkele Aziatische landen en in 28 Afrikaanse landen, onder meer in Somalië, Ethiopië, Mali, Sierra Leone, Soedan, Egypte en Ghana. Medische hulpverleners en (inter)nationale (vrouwen)organisaties zijn hierbij betrokken. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO heeft bepaald dat artsen de ingreep niet mogen uitvoeren. Overal in Europa rust er

een wettelijk verbod op. In Nederland valt vrouwenbesnijdenis in het Wetboek van strafrecht onder de opzettelijke mishandelingdelicten of onder het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst. Het bewaren van de integriteit van het lichaam geldt hier als een universeel mensenrecht, dat moet prevaleren boven het behoud van de eigen cultuur van een gemeenschap. 쎲 Aya Crébas Adressen Bij de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid van het ministerie van VWS zijn richtlijnen verkrijgbaar over de handelwijze bij een melding van vrouwenbesnijdenis in Nederland: een mogelijk aanstaande ingreep of een reeds verrichte besnijdenis.

Axion, Provinciaal coördinatiepunt Flevoland (contactpersoon folder meisjesbesnijdenis: Yolanthe van Heuvelen). T 0320 244 259, F 0320 280 639, E [email protected]

Pharos, Kenniscentrum Vluchtelingen en Gezondheid (landelijk) T 030 234 9800, F 030 236 4560, E [email protected] Zie www.pharos.nl voor een informatiebrochure voor de gezondheidszorg. Eind 2003 wordt een aparte site geopend, www.vrouwenbesnijdenis.nl Federatie van Somalische Associaties in Nederland (FSAN) T 020 486 9157 (dinsdag van 13.00-15.00 uur), M 06-52123594, E [email protected] Literatuur Meisjesbesnijdenis: preventie en zorg, brochure provinciaal coördinatiepunt Flevoland, 2003 K. Bartels en I. Haaijer, Vrouwenbesnijdenis en Somalische vrouwen in Nederland, Pharos, 1995 Handleiding voorlichting vrouwenbesnijdenis, voor verloskundigen, verpleegkundigen, artsen en gezondheidsvoorlichters, Pharos, 1996

vervolg van bladzij 301 “Het besluit is feitelijk al genomen. Het is duidelijk dat we ons in de richting van het WO aan het ontwikkelen zijn. Ik vind dat we pro-actief moeten zijn, overstijgend moeten denken en een toekomstvisie moeten formuleren. Voor mij is duidelijk dat we ons daarbij als medische professionals niet afhankelijk moeten maken van wie dan ook.” 쎲

opinie

Gelukkig in loondienst In een tijd van tekorten in verloskundige zorg is het van groot belang dat er een variëteit aan werkzame crisisoplossingen wordt ontwikkeld. Verloskundigen van het geboortehotel in Purmerend over hun keus. Laurita Dijkman-Geers

Zoals eerder beschreven in dit tijdschrift1 sloten in 2000 kort na elkaar twee verloskundige praktijken in Purmerend hun deuren in verband met de overbekende werkdruk. Zij kregen geen gehoor bij de KNOV. Alle zwangeren werden in die periode voor de prenatale zorg tot 36 weken opgevangen door de - onvoorbereide - huisartsen, om vervolgens in de tweede lijn te eindigen. De werkdruk voor gynaecologen en verplegend personeel werd te hoog. Net bevallen vrouwen werden twee uur postpartum naar huis gestuurd, ook ’s nachts. Ook de postnatale zorg werd overgelaten aan de huisartsen. Verpleegkundige Marlou Verspuij van Waterlandziekenhuis ontwikkelde daarop een plan voor een geboortehotel. Evean Zorg en zorgverzekeraar PWZ Achmea, de grootste in de regio, toonden zich geïnteresseerd. In september 2000 was het concept Geboortezorg geboren. De gelijknamige stichting wierf verloskundigen en kraamverzorgenden. De verloskundige praktijk is gevestigd in hotel Purmerend, waar zowel de spreekuren als de bevallingen plaatshebben. Daarnaast was er een buitenpraktijk voor de thuisbevallingen. 10 procent bevalt thuis

Het merendeel van de verloskundige medewerkers heeft een ruime ervaring als T I JDSCHRI F T

VOOR

De auteur is als eerstelijnsverloskundige werkzaam bij Geboortezorg in Purmerend en schrijft nevenstaande opiniebijdrage mede namens haar negen collega’s. Bij Geboortezorg werken tevens acht kraamverzorgenden.

1 Brigitte Tebbe, Geboortehotel Purmerend zorgt voor deining in eerstelijnsgelederen, in Tijdschrift voor Verloskundigen; november 2002. 2 Reuwer PJHM, Bruinse HW. Preventive Support of Labour. 2002; Van Zuiden communications, Alphen a/d Rijn.

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

323

opinie

zelfstandige. De toegenomen werkdruk en het niet of nauwelijks kunnen vinden van waarneming of een compagnon deden hen besluiten in loondienst te gaan. De overige verloskundigen hebben een aantal jaren waarneemervaring of zijn pas afgestudeerd. In januari 2001 ging het geboortehotel van start, met een statuut waarin de professionele autonomie voor de verloskundigen wordt gewaarborgd. De KNOV bleef sceptisch, de tweede lijn aanvankelijk ook. Er ontstonden conflicten op de werkvloer en een aantal collega’s viel af; ook werd de samenwerking met de buitenpraktijk verbroken. Onze directeur heeft alles in het werk gesteld om de verloskundigen, die gewend waren solistisch te werken, toch op één lijn te krijgen. Inmiddels is het samenwerkingsverband opgetuigd met een goede structuur: werkafspraken, organisatorische protocollen, functioneringsgesprekken en bijscholing. Na twee jaar draait Geboortezorg als volgt. De cliënten kunnen kiezen tussen thuis, poliklinisch en in het hotel bevallen. De verloskundigen draaien twaalfuursdiensten van 8.00 tot 20.00 uur en van 20.00 tot 8.00 uur, met een achterwachtsysteem. Elke verloskundige heeft een vaste spreekuurdag, samen met twee vaste collega’s. Cliënten die een vast verloskundigenteam prefereren, dienen zich aan die vaste dag te houden. Maandelijks zijn er informatieavonden met uitleg over de prenatale zorg, de keus voor de plaats van bevallen en de postnatale zorg, al dan niet in het hotel. Op dit ogenblik kiest 80 procent van de zevenhonderd cliënten per jaar voor de hotelbevalling; de gemiddelde verblijfsduur is 36 uur. Het aantal thuisbevallingen ligt rond de 10 procent, niet veel vergeleken met het landelijke cijfer, maar in voorgaande jaren lag in Purmerend het aandeel thuisbevallingen op 25 tot 30 procent. Het aantal poliklinische partus ligt eveneens rond de 10 procent (eerder was dit 70 procent). Uit onderzoek blijkt dat 95 procent van de cliënten tevreden is met de hotelbevalling. 324 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

Tweede lijn

Voor ons is het werken in loondienst ideaal. We worden beschermd door een Arbo-dienst en weten wat betreft werktijden waar we aan toe zijn, kunnen ons ziek melden en zijn die zware verantwoordelijkheid, waardoor we ons voorheen vaak loslopend wild voelden, nu kwijt. We voeren vakinhoudelijke discussies met de collega’s en geven elkaar feedback. Niet in de laatste plaats is het prettig om de meeste bevallingen te begeleiden op een vaste plek, met vaste kraamverzorgenden. Helaas krijgt zowel Geboortezorg als de zorgverzekeraar nog altijd veel kritiek. De laatste wordt verweten een - door de continudiensten die worden doorbetaald - dure crisisoplossing in stand te houden. Dat is niet terecht, vinden wij. Wij zien dit als een van de mogelijke structurele oplossingen voor het tekort in de verloskundige zorg. Na twee jaar keihard werken durven wij te stellen dat het samenwerkingsconcept Geboortezorg is geslaagd. Geboortezorg staat ondertussen voor een grote verandering. Eind dit jaar verhuizen wij naar een aparte vleugel in het Waterlandziekenhuis. Net als het huidige geboortehotel wordt ook dit centrum een zelfstandige stichting met een eerstelijnskarakter. Er zal worden samengewerkt met de gynaecologen van het streekziekenhuis, deels volgens het principe van de Preventive Support of Labour.2 Via een scholingstraject zullen de verloskundigen worden geïntegreerd in de tweede lijn. Wij zien het als een verrijking van onze professie dat wij onze vakkennis straks ook in de tweede lijn kunnen uitdragen. Regiodirecteur Anna Krüger van de KNOV stelt dat de wensen van de klant zo veel mogelijk centraal moeten staan en dat we tegelijkertijd de positie van de verloskundige in de zorgketen moeten versterken. Daar zijn wij het van harte mee eens. Wij roepen de KNOV op om in het kader van de verschillende samenwerkingsverbanden ook de onze meer uit te dragen in den lande.

Mede omdat het van belang is dat zorgverzekeraars gaan investeren in nieuwe oplossingen. In onze ogen kunnen de grote problemen nooit alleen worden opgelost door een toename van het aantal verloskundigen; dat zou getuigen van kortetermijnbeleid. 쎲 Commentaar Ronald van Rijn, woordvoerder PWZ Achmea

Het is geen geheim dat Geboortezorg een duur concept is, maar hiermee kunnen we wel de continuïteit en de kwaliteit garanderen die de cliënten verlangen. Hiermee wordt de gezondheid van moeder en kind gediend. Wij zien het geboortehotel dan ook als een extra aanbod naast de thuisbevalling en de poliklinische bevalling. Die laatste is vaak toch iets minder prettig voor de cliënt. Mensen willen nu eenmaal iets eromheen, dat zien we ook in het Rotterdamse kraamhotel. Doordat Geboortezorg een nieuwe vleugel krijgt in het Waterlandziekenhuis, met een eigen gezicht, krijgt ook de professionele autonomie van de verloskundigen de ruimte. Tevens kan de beschikbare zorgcapaciteit worden ingezet in de tweede lijn. Al met al zien wij dit wel degelijk als een structurele oplossing in deze regio, voor de korte én de langere termijn.

Commentaar Anna Krüger, directeur regiokantoor Noord-Holland KNOV

Het verheugt mij dat de stichting Geboortezorg in de persoon van Laurita Geers publiekelijk reageert op het artikel van Brigitte Tebbe; het is altijd goed ervaringen te delen en door discussie meningen aan te scherpen. De KNOV komt er niet goed af in haar reactie, maar dat is misschien begrijpelijk: veel verloskundigen, niet alleen in Purmerend, hebben jarenlang alleen gestaan in hun zware werk, terwijl de KNOV alleen maar een bureauorganisatie was en kon zijn; zonder menskracht en zonder middelen. Heel frustrerend. Dat weet ik maar al te goed uit eigen ervaring. Ten tijde van de start van Geboortezorg heeft echter ook de KNOV een voorstel aan PWZ Achmea ondersteund. De verzekeraar koos voor Geboortezorg. Sinds een jaar hebben het -regiokantoor en Geboortezorg een normale werkrelatie en levert het regiokantoor ondersteuning bij kwaliteit en andere vragen van Geboortezorg. Ik ben blij dat in Purmerend aan alle zwangeren eerstelijnsverloskundige zorg kan worden geleverd. Zelfs tijdelijk wat betreft de bevallingsmogelijkheid voor primi’s uit Zaanstad. Ook ben ik blij dat de arbeidsvoorwaarden aldaar goed zijn geregeld. Van harte ben ik het eens met de uitspraak dat verzekeraars moeten meebetalen aan betere eerstelijnsverloskunde voor cliënt en zorgverlener. Het probleem van de KNOV is echter dat zorgverzekeraars deze riante crisisoplossing - ook elders in het land, denk aan de TOVU in Utrecht - niet langer betaalbaar acht en de KNOV om andere, goedkopere oplossingen vraagt. Laten we proberen open naar elkaar te kijken en gezamenlijk te staan voor een sterke eerstelijnsverloskunde, met optimale keuzevrijheid voor de cliënt en goede arbeidsomstandigheden voor de verloskundigen.

Oeps! Helaas waren we in het meinummer bij het artikel Eet vette vis, over het promotieonderzoek van Esther Bakker naar de pre- en postnatale invloed van lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren op de cognitieve en visuele ontwikkeling van kinderen, vergeten om het adres van de auteur te vermelden. Esther Bakker is werkzaam op de Vroedvrouwenschool, Postbus 84, 6460 AB Kerkrade. E: [email protected]. Reacties zijn welkom! De redactie

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

JUNI

2 0 03

325

column

De bevalling van Yvette, deel I Na een drukke nacht, zonder slaap, toen ik eindelijk even tijd had om een boterham te eten en een kopje cappuccino te drinken, belde Joep, de man van Yvette, dat ik toch maar even moest komen. Yvette was 40 weken zwanger van haar tweede kind, had al de hele ochtend weeën, sinds enkele uren gebroken vliezen en was gisteren bij het poten van buxusboompjes in de tuin door haar rug gegaan. Ik zei dat ik snel zou komen. Vijf minuten later belde Joep weer met de mededeling dat zijn vrouw per se in het ziekenhuis wilde bevallen. “Ik kom er echt nú aan,” mompelde ik met volle mond en schakelde vol spijt mijn fijne cappuccinomachine weer uit. Yvette zat naakt op handen en knieën op haar bed en keek me vanonder haar loshangende haar met een wilde blik aan. “Ik wil in het ziekenhuis bevallen. In het ziekenhuis! Hoor je me? Als je zegt dat ik thuis moet blijven, ga ik gillen. Echt heel hard!” Er volgde een korte demonstratie van wat mij te wachten stond indien ik haar niet zou insturen. Het ging werkelijk door merg en been. “Oké, oké. Ssst. Stil alsjeblieft! Ik wil je toch eerst even onderzoeken en naar het hartje van de baby luisteren. Kom maar heel even op je rug liggen.” Vlug zette ik alles klaar. “Maar ik heb vreselijke PIJN in mijn rug!” gilde Yvette, om zich vervolgens met een soort van halve schroef op haar rug te werpen. Ik was erg onder de indruk. Dat zou mij nog niet eens lukken zonder weeën en zonder rugpijn. Ze had zeven centimeter. “Het lijkt me verstandiger…” begon ik. “Ziekenhuis!

326 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

J UNI

2 0 0 3

Ziekenhuis! Ik ga weer gillen, hoor!” Ik belde het ziekenhuis. Er was plaats. “Wat is dat toch voor vreselijk gegil?” vroeg de verpleegkundige van de VK nog. “Goed. We gaan nú naar het ziekenhuis. Yvette, jij rijdt met mij mee.” Ze stopte met gillen, trok haar blauwe ochtendjas met bloemetjes aan en gooide een handdoek om haar nek. Ik prutste een kraamverband tussen haar benen en sjorde nog snel een veel te kleine onderbroek omhoog. Joep trok haar twee sloffen met koeienprint aan. “Verkeerd om, verkeerd om, sukkel!” krijste Yvette. Joep keek me wanhopig aan en wisselde de sloffen om. Ik probeerde de handdoek te pakken, maar dat bleek goed fout. “Die handdoek gaat mee!” Joep zou achter ons aan rijden in zijn eigen auto. Ik wurmde Yvette in mijn kleine Starlet, gooide alle tassigheden achterin en vertrok. Bij de eerstvolgende wee slaagde de kraamvrouw erin zich om te draaien, met haar billen naar de voorruit en haar armen om de hoofdsteun. Nou ja, dacht ik, zo ver is het ziekenhuis nou ook weer niet. We reden echter over een hobbel in de weg, waardoor ze haar houvast verloor en in haar paniek het eerste greep wat ze te pakken kon krijgen. Mij dus. Bij deze actie viel ook haar ochtendjas half open. Zo bevond ik mij dus op maandagochtend om kwart voor twaalf met een halfnaakte, puffende vrouw om mijn nek geklemd in een rijdende auto met 80 kilometer per uur op de weg. 쎲 (wordt vervolgd)

Voortaan moeten zwangere vrouwen standaard een tweede echo krijgen, bij achttien tot 21 weken, vinden de KNOV en de NVOG. De beroepsorganisaties willen de tweede echo opnemen in het nieuwe Verloskundig Vademecum. De huisartsen zijn terughoudender omdat de wetenschappelijke onderbouwing nog ontbreekt. In landen als België en Frankrijk krijgen vrouwen standaard drie echo’s aangeboden. Doel van de tweede echo is om ernstige afwijkingen op te sporen. Meestal zijn deze niet behandelbaar, soms kunnen ze direct na de geboorte worden behandeld. Wel kunnen de ouders besluiten tot afbreken van de zwangerschap. De tweede echo kan pas worden ingevoerd als er een vergunning is verleend volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek en als de zorgverzekeraars erin slagen om financiering te vinden. Maar het nieuwe kabinet wil het standaardziekenfondspakket juist beperken. Behalve meer echoscopisten vergt screening extra voorlichting aan zwangeren over wat ze van de uitkomsten kunnen verwachten. (NRC Handelsblad)

DEENS DOWN-KIND KOST TE VEEL ‘Mijn dochter Camilla is een mongool. Wat is daar mis mee?’ schreef een Deense vader in een ingezonden brief. Vooruitlopend op het debat over prenataal onderzoek bij alle zwangere vrouwen is men in de provincie Kopenhagen reeds begonnen

met (vrijwillig) testen. Reden: een Down-kind kost geld. Tot nu toe voerde Denemarken hetzelfde beleid als Nederland, maar de politiek wil nu de aanbeveling van de Deense Gezondheidsraad uitvoeren. Kopenhagen verwacht met de screening ruim 13 miljoen euro te kunnen besparen op kinderdagverblijven, extra onderwijspersoneel en uitkeringen aan volwassen Downpersonen. Per jaar worden in Kopenhagen twaalf kinderen met het Downsyndroom geboren. In een ziekenhuis in Aarhus wordt al gescreend. Specialist Niels Uldbjerg vindt het ‘niet ethisch’ om alleen vrouwen boven de 35 te testen. Algeheel prenataal onderzoek heeft volgens hem als voordeel dat riskante vruchtwaterpuncties en vlokkentests niet meer nodig zijn. Volgens de vice-voorzitter van de Ethische Raad, Mette Hartlev, is het gevaar van de maatregel dat ouders door sociale druk hun keuzevrijheid verliezen. (Trouw)

TOLK VOOR ABORTUSCLIËNTEN ‘In allochtone gezinnen ligt abortus wellicht gevoeliger dan jong moederschap,’ zegt E. van Hall, voorzitter van de koepel van abortusklinieken STISAN. 60 procent van de cliënten is allochtoon; daarmee zijn vooral de etnische minderheden verantwoordelijk voor het toenemend aantal zwangerschapsafbrekingen. Van deze groep is 30 procent Surinaams of Antilliaans, 15 procent is Turks of Marokkaans. 55 procent is Ghanees, Somalisch, Chinees, Iraans of Irakees;

nieuwsblad

TWEEDE ECHO STANDAARD

een deel van deze (groeiende) groep is vluchteling of illegaal. Bij de begeleiding rond ongewenste zwangerschappen bij minderjarigen moet meer aandacht worden besteed aan de culturele aspecten, zegt Van Hall, die reageert op een verhaal in Trouw over een dertienjarig Surinaams meisje dat van de FIOM toestemming kreeg voor een abortus. De moeder werd niet ingelicht. De vertrouwenspersoon van school bracht het meisje naar de kliniek, eveneens buiten medeweten van de moeder. Uiteindelijk besloot het meisje het kind toch te houden. Ook de seksuele voorlichting moet beter, vindt Van Hall. En bij zeer jonge tieners moeten de ouders daarbij worden betrokken. Demissionair staatssecretaris Clémence Ross heeft geld beschikbaar gesteld voor gratis tolken bij abortusklinieken en ziekenhuizen. Ross volgt het advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, naar aanleiding van een aangifte van een Marokkaanse vrouw die na een abortus in Leiden beweerde dat dit tegen haar zin was gebeurd. Na onderzoek concludeerde de Inspectie dat de klacht ongegrond was, maar het voorval was wel aanleiding om iets te ondernemen tegen niet-gekwalificeerde tolken die cliënten vaak zelf meebrengen. Echter, de abortusklinieken zijn niet tevreden over de tolkencentrale. Vooral de mannelijke tolken vallen tegen. Met vrouwelijke tolken, vaak een familielid, hebben de klinieken betere ervaringen. (Trouw, Het Parool)

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

JUNI

2 0 0 3

327

nieuwsblad

SEKS IS OOK IN ISLAM TABOE ‘Ik voelde me die eerste keer een hoer, het was net of mijn moeder meekeek,’ zei een hoog opgeleide Marokkaanse vrouw tegen de Groningse antropologe Marja Buitelaar. Seksualiteit is in de islam niet meer, maar ook niet minder met taboes omgeven dan in het orthodoxe christendom, stelt Buitelaar in haar onderzoek naar liefde, lust en religie in Marokko. De uitkomsten verschillen volgens haar niet van die in andere moslimlanden. Ondanks het feit dat seks in de islam niet uitsluitend de voortplanting hoeft te dienen, is vrijen er nog sterker verbonden met het huwelijk dan onder behoudende christenen. In landen waar de islamitische wetgeving geldt (sjaria), staat op overspel de doodstraf door steniging. Ongehuwde vrijers krijgen honderd zweepslagen. Buitelaar: ‘In de islam is de gedachte dat onwettige seks onherroepelijk leidt tot chaos en anarchie, en waar die heerst, is men van God los.’ In het Westen ligt de nadruk op zelfbeheersing, maar in moslimlanden moet elke verleiding worden vermeden. Vandaar de gezichtssluier, nikaab en chador. Zelfs in het redelijk moderne Marokko, waar in de grote stad rond de 40 procent van de jonge ongehuwde vrouwen geen maagd meer is, leidt de negatieve visie op vrouwelijke seksualiteit en de dubbele moraal voor jongens is voorechtelijke seks viriel - tot een beklemmend schuldgevoel of zelfs tot vaginisme. Buitelaar denkt dat dit ook opgaat voor Marokkaanse

328 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

vrouwen in Nederland. Belgisch onderzoek bevestigt dit. Eenmaal getrouwd, vooral in gearrangeerde (import)huwelijken, associëren Nederlandse moslims seksualiteit meestal nauwelijks met affectieve intimiteit. In de islamitische bronnen (de hadith) is genoeg vrouwelijke erotiek te vinden, maar de godsdienst heeft zich later conservatief ontwikkeld. (Trouw)

KALEBASKALK, GEVAARLIJK NATUURPRODUCT Het natuurproduct kalebaskalk (calabash chalk) wordt door West-Afrikaanse zwangeren soms gebruikt om misselijkheid te voorkomen. Bijna alle door het Voedingscentrum geteste producten bevatten te veel lood, gemiddeld 30 milligram per kilo. Levensmiddelen mogen afhankelijk van het gebruik maximaal 1 milligram lood per kilo bevatten. Te veel lood tijdens de zwangerschap kan vroeggeboorte en een lager geboortegewicht veroorzaken. Kalebaskalk komt in de natuur voor, maar wordt ook samengesteld uit een mengsel van modder, as en klei. Het wordt in vaste en blokvorm of als poeder verkocht in West-Afrikaanse landen en op Nederlandse markten met buitenlandse producten. Andere benamingen zijn kalebasklei, la craie, argile, nzu, calabar stone en ebumba. Het Voedingscentrum raadt zwangere vrouwen af om zelf te dokteren met natuurproducten. Zij kunnen hun vragen beter stellen aan de verloskundige, de huisarts of het consultatiebureau. Op de site

J UNI

2 0 0 3

van het Voedingscentrum staan tips bij ochtendmisselijkheid. (www.voedingscentrum.nl/ mirakel/pageViewer.jsp?id=2483)

SECTIO-EPIDEMIE De WHO spreekt van een ‘epidemic on caesarean sections’ en ook in Nederland neemt het aantal ingrijpende medische interventies tijdens de zwangerschap en de bevalling sterk toe. Aan de hand van voorbeelden gaat prof. Lotgering in zijn begin deze maand gehouden oratie na in hoeverre de vaderlandse verloskunde anno 2003 evidence based is. Zijn conclusie: het huidige agressieve beleid berust vooral op een subjectieve beoordeling van meta-analyses van gerandomiseerde vergelijkende studies. De nieuwe hoogleraar Obstetrie aan de medische faculteit in Nijmegen/UMC St. Radboud pleit voor een kritische beschouwing van oude en nieuwe kennis én voor terughoudendheid bij medisch ingrijpen in zwangerschap en bevalling. (persbericht universiteit Nijmegen) Bernadette de Wit

KNOV

‘Met minder inspanning meer bereiken’ Ook dit jaar biedt de KNOV communicatietrainingen aan. Deelnemers krijgen inzicht in hun eigen stijl van communiceren en ontdekken hoe kleine veranderingen de communicatie al effectiever kunnen maken. Dat geeft rust. Het motto van de trainingen voor 2003 is dan ook: ‘Met minder inspanning meer bereiken’. Aanbod: Open-Inschrijvingstrainingen en Maatwerktrainingen. De laatste zijn onder andere bedoeld voor praktijken en kringen, op basis van specifieke wensen. Kosten: Open-Inschrijvingstrainingen € 275,- (drie dagen) of € 100,- (één dag), inclusief lunch. Maatwerktrainingen volgens offerte. Data Open-Inschrijvingstrainingen: Effectief Vergaderen, 17 juni, regiokantoor Den Haag; Omgaan met Klachten, 15 september, regiokantoor Boxtel; Conflicthantering, 7 oktober, regiokantoor Amsterdam; Effectief Onderhandelen, 11/12 november, 16 december, regiokantoor Apeldoorn; Invloedrijk Communiceren, 8 december, regiokantoor Assen. Belangstellenden kunnen zich voor elke training inschrijven. Aanmelding: via het aanmeldingsformulier in het bulletin. Plaatsing geschiedt op volgorde van aanmelding; de inschrijftermijn sluit drie weken voor aanvang van de training. Inlichtingen: in de eerder toegezonden folder, op de ledensite en bij het regiokantoor. Voor meer informatie of de aanvraag van een maatwerktraining: secretariaat afdeling Kwaliteit en Beroepsinhoud

KNOV,

T 030 229 4299, E [email protected].

PRESENTATIE AFSTUDEEROPDRACHTEN SROV Datum: 3 juli Plaats: zalen- en congrescentrum Engels, hoek Weena en Centraal Stationsplein. Tijd: 10.30 – 15.00 uur, met lunch en een drankje na (de dag is kosteloos). Parallelsessies: voorlichting bij de invoering van structurele echoscopie; voorlichting over alcohol en zwangerschap; effectiviteit tepelstimulatie bij inleiden baring; verder het beleid bij: langer dan 24 uur gebroken vliezen; bekkeninstabiliteit; drugsgebruik in de anamnese; zeer jonge moeders; allergie in de familie; spataderen; besneden vrouwen; angstige vrouwen; seksueel misbruikte vrouwen; hypothyreoidie; neonatale icterus; glucosebepaling bij de macrosome neonaat; tot slot: effect baringshouding op perineumletsel; invloed bekkenbodemhulp op perineumletsel; de juiste manier en het juiste materiaal bij het repareren van perineumletsel. Organisatie: stichting Rotterdamse Opleiding tot Verloskundige. Aanmelding: [email protected]

congres & cursus

COMMUNICATIETRAINING

ichtingleider, tevens is zij lid van de werkgroep Wetenschappelijk onderzoek van de Vlaamse vroedvrouwenorganisatie VLOV. Prijs: de tweejaarlijkse Francine Gooris-prijs, een geldbedrag van € 500,-, is bedoeld om vroedvrouwen of anderen te honoreren die zich op bijzondere wijze verdienstelijk hebben gemaakt voor de professionalisering van het verloskundig beroep, en wel op de terreinen opleiding, permanente vorming, profilering van het beroep, beroepspraktijk, wetenschappelijk onderzoek of een publicatie. Aanmelding: vóór 16 september. Procedure: kandidaten kunnen uitsluitend door derden worden voorgedragen. De beslissing van de selectiecommissie is niet vatbaar voor discussie. Het nominatieformulier staat op de website, www.arteveldehs.be en is telefonisch verkrijgbaar bij het secretariaat, T +32 09 265 9836. Inlichtingen: Mieke Embo, T +32 09 265 9836 Datum uitreiking: 3 maart 2004. Op 3, 4 en 5 maart 2004 houdt de Internationale Leerstoel Francine Gooris studiedagen met als thema: Vroedvrouwen verleggen grenzen. Plaats: Arteveldhogeschool, Brusselsepoortstraat 93 Gent, België.

NASCHOLING FRANCINE GOORIS-PRIJS Oproep kandidaten De selectiecommissie van de Francine Gooris-prijs verzoekt om het voordragen van kandidaten voor de toekenning in 2004. De prijs is ondergebracht in de internationale leerstoel Francine Gooris van de opleiding Vroedkunde van de Arteveldhogeschool te Gent. Francine Gooris is daar docent en studier-

Noord-Nederlandse nascholingsdag voor verloskundigen Datum: 31 oktober. Plaats: Academisch Ziekenhuis Groningen. Inlichtingen: Marjanka Maliepaard, secretaresse Obstetrie AZG, T 050 361 3020. Organisatie: onderafdeling Obstetrie AZG en Nascholingscommissie KNOV.

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

JUNI

2 0 0 3

329

personalia

GEBOREN Piet Heimen, zoon van Dineke en Ronald Bokkers, Hoef 12, 3862 NT Nijkerk Elisabeth Catharina Adalien, dochter van Jolanda en Gerard Colenbrander-Collie, Simonshavenstraat 80, 1107 VC Amsterdam Anne Dina, dochter van Resy en Marco van Dijke, Oostrandpark 54, 8212 AR Lelystad Ties David, zoon van Esther Hebben en Michiel Huizing, Sallandstraat 11, 7412 WB Deventer Bo Marise Reintje, dochter van Chantal en Robbert LangezaalVan der Vliet, Palestrinaweg 66, 2555 JZ Den Haag Isa Dora, dochter van José Lenderink en Henk de Jonge, Waterwolf 55, 2131 HP Hoofddorp Emiel Maurice, zoon van Esther en Peter Anko NieuwschepenEnsing, Het Rocht 53, 9481 HJ Vries Iris, dochter van Maria van Oost en Kees van den Houten, Oscar Romeroplein 7, 2552 PX Den Haag Skip Iggy Dop, zoon van Naomi Satijn en Ronald Linkens, Prins Hendrikstraat 40, 6245 EE Eijsden Bente, dochter van Juliënne Schoffelen en Noël van Oppen, Koningswinkelstraat 7, 6301 WH Valkenburg a/d Geul Tarelle Sydney Janine, dochter van Gon en Rex ThompsonHeijerjans, Het Ambacht 66, 6444 KW Brunssum Bas Abe, zoon van Anneloes en Michèl Willemsen-Bosz, van Heutszstraat 75, 6521 CV Nijmegen

330 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

Pien, dochter van Mylène Wissenburg en Martin Bos, Suze Groeneweglanden 75, 7542 NR Enschede

REGIO I Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2003) Mw G. Evink, Stationsstraat 15, 8601 GC Sneek – VID-ZHS Mw C.I. van Soldt, Zilverzandlaan 9, 7764 AS Zandpol Nieuw lid (m.i.v. 01-07-03) Mw J.S. Sietsma, Velakkersweg 1, 9755 TR Onnen – ASP Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2003) Mw R. Hout, Oude Wapenveldseweg 21, 8091 JC Wezep – VV

REGIO III Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2003) Mw A.H. Bremmer, Johan de Wittlaan 15, 3771 HM Barneveld – SL

REGIO IV Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw S.R. van Wijnen, Prins Frederiklaan 33, 3818 KA Amersfoort – ASP Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2004) Mw D.W. van Schaik van Thull, Nassaulaan 3, 3818 GM Amersfoort – VID-O

REGIO V Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw L. Boekweit, Emmalaan 24, 1623 MC Hoorn – ASP

J UNI

2 0 0 3

REGIO VI Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2003) Mw P.C.A.M. Bakker, Willem de Zwijgerlaan 116 I, 1056 JV Amsterdam – VID-ZHS

REGIO VIII Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw C.E. Huinink-Kouwen, Kabeljauwstraat 36, 3036 LT Rotterdam – ASP

REGIO X Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2003) Mw J.C.J. Verhage, Noordweg 169, 4333 GD Middelburg – BL Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2003) Mw J. Verhage, Noordweg 169, 4333 GD Middelburg Art. 1 Leden die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk kenbaar maken bij de algemeen secretaris, binnen een maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-EP verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-G verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-ZHS verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-M vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster ASP aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid