TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Klachten en kwaliteit Keuzen en verantwoordelijkheden

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Klachten en kwaliteit Keuzen en verantwoordelijkheden U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

SEPTEMBER 2002 27E JAARGANG # 9

Redactie Erik Hofmans, hoofdredacteur ad interim Cobi van de Coevering Yvonne Smit Brigitte Tebbe Jet Quadekker, eindredacteur ad interim Redactieadres Postbus 18, 3720 AA Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 E-mail [email protected] Vaste medewerkers Siemian Berghuijs Aya Crébas Bionda Heeringa Corien van Zweden Abonnementen en personeelsadvertenties Adreswijzigingen, opgave van abonnementen en personeelsadvertenties: Secretariaat KNOV Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 E-mailadres [email protected] Commerciële advertentie-exploitatie F. Dijkman, Ovimex Grafische Bedrijven Tel. 0570-674240 Fax 0570-674250

Leden van de KNOV ontvangen het tijdschrift als onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet-verloskundigen geldt een abonnementsprijs van 3 100,– per jaar, buiten Nederland 3 110,– en voor studenten aan buitenlandse opleidingen 3 78,– (11 nummers). Los nummer 3 14,–, op te vragen bij de KNOV, Bilthoven. Alle genoemde prijzen zijn inclusief verzendkosten en BTW.

Vormgeving: Charles Knippenberg, Rachel Wols Druk: Ovimex B.V., Deventer

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Algemeen Secretariaat KNOV Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 Voorzitter KNOV Marian van Huis Directeur KNOV Jan van Gorp Foto omslag: Tony Stone Morula

ISSN 0378-1925

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, opgericht op 22 september 1975. Deze vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse Vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in haar geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vaktijdschrift op het gebied van de verloskunde en de verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante wetenschappen. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum waarop discussie kan plaatsvinden.

Inzenden kopij en advertenties

De redactie verwelkomt graag kopij van haar lezers. Ze gaat ervan uit dat de kopij niet elders is aangeboden of geplaatst, tenzij dit uitdrukkelijk wordt vermeld.

Het manuscript aanleveren op floppy disk met een uitdraai. De redactie beoordeelt of het artikel in aanmerking komt voor publicatie en of het wijzigingen behoeft. In dat geval wordt nader overleg gepleegd. Bij ingezonden brieven behoudt de redactie zich het recht voor deze te bekorten. Plaatsing van ingezonden brieven geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Overname van (delen van) artikelen is uit-

T I J DSCHRIFT

sluitend toegestaan na verkregen schriftelijke toestemming van redactie en auteur. Personeelsadvertenties voor het novembernummer kunnen worden ingezonden tot 14 oktober, voor het decembernummer tot 11 november. Gelieve bij de opdracht tot plaatsing van een advertentie te vermelden wat het gewenste formaat is en aan wie de rekening moet worden verstuurd.

Voor de tarieven en inzenddata van commerciële advertenties dient contact te worden opgenomen met de advertentie-acquisiteur.

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

485

September 2002 489

Hoe natuurlijk is natuurlijk? Van de redactie

490

Declaratie van Aken Commentaar Chr. Oudshoorn

491

Hoe nu verder? Commentaar Adja Waelput

493

Zijn klachten goed voor de kwaliteit? Corien van Zweden

Interview 497

Zwangerschapscursussen De doelgroep voorbij Dorothé Duijves

501

Bloedverlies bij verticale baring Een observationeel onderzoek op basis van gemeten bloedverlies Mariet van Diem, Kathy Herschderfer, Mieke Aitink, Simone Buitendijk

506

Wie bepaalt in welke houding een vrouw bevalt? Ank de Jonge, Toine Lagro-Janssen

511

De thuisbevalling in Nederland Kritische kanttekeningen bij een TNO-rapport Erik Hofmans

514

Dilemma’s tussen wieg en graf Wang Hsu Oe

486 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L O S K U N D I G E N

S E P T E M B E R

2002

inhoud 517

Bolletje bolletje Column Nyx

518

The Aachen Declaration on Midwifery for All

521

De thuisbevalling Van de bestuurstafel Marian van Huis

523

Preventive support of labour Ingezonden

524

Schadeclaim wegens verhinderen abortus Nieuws

525

Duur zwangerschapsinterval en pre-eclampsie Referaat Yvonne Smit

526

Congres & cursus

527

Personalia

529

Afgestudeerd T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

487


V O O R


S E P T E M B E R

2002

van de redactie Hoe natuurlijk is natuurlijk? In de brochure die de KNOV gebruikt als visitekaartje voor externe contacten wordt het Nederlandse verloskundige model als volgt gekarakteriseerd: ‘Aan de ene kant de nadruk op het natuurlijke, fysiologische karakter van zwangerschap, bevalling en kraambed. Aan de andere kant het inzicht dat deze natuurlijke processen omringd moeten worden met betrokkenheid en veilige, gespecialiseerde zorg.’ Variaties op deze formulering – en met name op het eerste deel – zijn in vrijwel elke aflevering van dit tijdschrift te vinden. In wezen wordt met deze woorden vooral gepoogd het onverzoenlijke te verzoenen. Want hoe ‘fysiologisch’ zijn alleen al de vele diagnostische interventies die de moderne verloskundige zorg met zich meebrengt eigenlijk? En hoe ‘natuurlijk’ is het om het echtelijk bed op klossen te zetten, handdoeken uit te koken en een schaar voor onverhoopte episiotomieën achter de hand te

houden? Is het niet veel eerder zo, dat zwangerschap, bevalling en kraambed vooral cultureel bepaalde processen zijn? Het probleem met termen als natuurlijk en fysiologisch is dat ze schijnbaar objectief en waardevrij zijn. In de praktijk hebben die woorden echter juist een sterke ideologische lading. Natuurlijk – dat is goed (en ook nog eens vanzelfsprekend). En fysiologisch – dat is normaal; zo hoort het dus. Binnen de Nederlandse gezondheidszorg wordt bijzondere waarde toegekend aan de wensen van de cliënt: het is de cliënt die kiest, het is de cliënt die uiteindelijk beslist – op basis van adequate voorlichting. Schijnbaar neutrale, maar in wezen normatieve begrippen als ‘natuurlijk’ en ‘fysiologisch’ zijn daarbij eerder suggestief dan verhelderend. Dat kan niet de bedoeling zijn. G Erik Hofmans

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

489

commentaar

Declaratie van Aken In dit nummer van het Tijdschrift is de ‘Declaration of Aachen’ afgedrukt, in de oorspronkelijke, Engelse versie. Een kort overzicht van de achtergronden en de betekenis van dit document. Chr. Oudshoorn

n veel landen wordt min of meer standaard gekozen voor een of andere vorm van active birth management. De zelfstandige uitoefening van het beroep van verloskundige is daar moeilijk, of zelfs onmogelijk, en vrouwen wordt de mogelijkheid ontzegd vrije keuzen te maken bij levensgebeurtenissen die haarzelf en haar nageslacht aangaan. In september/oktober 2000 vond in Aken ‘The First European Congress for Out-ofHospital-Births’ plaats, onder de titel Vroedvrouwenzorg: progressie of regressie? Op 1 oktober 2000 werd een reeks aanbevelingen en wensen geformuleerd in de vorm van een declaratie. Deze Declaratie van Aken werd door de 200 aanwezigen met algemene stemmen aanvaard. De declaratie is daarna actief verspreid, onder meer via de beroepsorganisaties, WHO Europe, internationale congressen en persoonlijke emailcontacten. In april 2002, tijdens het wereldcongres van de International Confederation of Midwives, werd de Declaratie geaccepteerd door de Counsel van de ICM.

I

Essentie

Mevrouw Chr. Oudshoorn, verloskundige, senior consultant; [email protected]


In de Declaratie van Aken wordt een ‘midwifery for all-concept’ geschetst. Dit concept staat voor verloskundige zorg voor iedere vrouw op eerstelijnsniveau, van de conceptie tot zes weken post partum. Wezenskenmerken zijn:

V O O R


S E P T E M B E R

2002

– continuïteit van zorg, in beginsel in de vorm van een één-op-één-relatie; – maximale beschikbaarheid tijdens het gehele proces; – sturing van de zorg vanuit een holistische visie; – de opvatting dat de bevalling een fysiologisch, sociaal/psychologisch proces is, en dat de verloskundige dit proces dient te respecteren in ‘masterly inactivity’ en haar medische competentie uitsluitend dient aan te wenden indien dit strikt noodzakelijk is. Daarnaast roept de declaratie met nadruk op tot erkenning van de rechten van de vrouw binnen het geheel van voortplanting, zwangerschap en bevalling. Betekenis

Met de declaratie van Aken is op internationaal niveau het standpunt van vrouwen en vroedvrouwen verwoord. Het geschetste model staat voor een andere en betere zorg. Overal in Europa kan met de declaratie gewerkt worden, al vraagt dit om creatief omgaan met de bestaande wetgeving en het ontwerpen van nieuwe regels. Het document prikkelt en inspireert verloskundige organisaties in de Europese Unie tot het innemen van nieuwe standpunten en het veranderen van bestaande strategieën. Binnen de internationale gemeenschap is Nederland nog steeds het voorbeeldland en in de discussies voorafgaand aan de declaratie is vaak gerefereerd aan de Nederlandse situatie. Dat neemt niet weg dat er in Nederland de laatste jaren steeds meer medische indicaties zijn, en dat de verloskundigen in de eigen optiek in een moeilijke werksituatie verkeren. De declaratie stelt een omslag in denken en handelen voor en kan daarmee voor velen een eye opener zijn: het is niet langer nodig om ook voor de vrouw te denken; deze heeft als partner in de zorg haar eigen verantwoordelijkheid. Voor Nederlandse verloskundigen en gynaecologen is de Declaratie van Aken geen bedreiging, maar een intellectuele uitdaging. G

Naar een standaard ‘Niet-vorderende ontsluiting’

Het stijgende percentage verwijzingen vanwege een niet-vorderende ontsluiting is al jaren ieders zorg en wordt regelmatig genoemd als bedreiging voor het Nederlands verloskundig systeem. Is preventive support of labour1 het juiste antwoord op deze problematiek? Adja Waelput

euwer & Bruinse hebben met hun boek de discussie willen opschudden en zij zijn daarin zonder meer geslaagd: hun ideeën zijn in verschillende tijdschriften uitgebreid besproken, in kringen en verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) is het onderwerp geagendeerd, en er ontstaan plannen om iets te doen met hun aanbevelingen. Maar wordt hun analyse door iedereen gedeeld? En hoe groot is het draagvlak voor de voorgestelde oplossing?

R

Basisprobleem

Met hun analyse boren Reuwer & Bruinse feitelijke ervaringen en emotionele onvrede aan die voor iedereen herkenbaar zijn. Dat betekent niet dat hun analyse volledig is. Het gaat dan met name om de vraag waar door de gesignaleerde stijging van het aantal verwijzingen en interventies wordt veroorzaakt. Zijn dat veranderingen in indicatiestelling, in de samenstelling van de populatie, in de wensen en verwachtingen van de cliënt, in de attitude van de zorgverlener, in de werkdruk, in de beschikbare zorg tijdens de baring of – veruit het waarschijnlijkste –

commentaar

Hoe nu verder?

een combinatie van dergelijke factoren? Ook Reuwer & Bruinse hebben geen antwoord op die vragen. Maar een juiste en blijvende oplossing is pas mogelijk als duidelijk is wat nu eigenlijk het basisprobleem is. Meningen versus feiten

Voor de onderbouwing van hun analyse en oplossingen maken Reuwer & Bruinse gebruik van verschillende bronnen. Naast resultaten uit wetenschappelijke onderzoeken baseren zij zich op meningen en overtuigingen. Soms zijn deze zonder meer herkenbaar als een particuliere opinie, soms zijn ze verpakt in cirkelredeneringen of in verwijzingen naar oraties, soms berusten ze op een selectief gebruik van inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. Deze mix van meningen en onderbouwingen doet in wezen afbreuk aan een zeer herkenbare roep om duidelijke definities en afspraken. Wanneer is er nu sprake van het begin van de baring: bij volledige verstrijking of bij tekenen, beide in aanwezigheid van pijnlijke contracties (hoofdstuk 7)? Waarom wordt aan de objectieve norm voor het begin van een baring (verstreken portio of tekenen) vervolgens de eis toegevoegd dat – mits ‘de vrouw (…) met 3 cm of meer ontsluiting begint’ – ieder uur getoucheerd moet worden voor de bewaking van de voortgang van de baring (paragraaf 8.3)? Wat is het doorslaggevende argument voor de beperking van de maximale duur van de normale bevalling tot 12 uur: een niet nader onderbouwde afleiding van bekende statistische gegevens (subparagraaf 8.1.1) of het streven naar continue persoonlijke aandacht, wat alleen haalbaar is bij beperking van de duur van de baring tot de duur van één dienst (subparagrafen 11.3.4 en 15.1.4)? Als het gaat over de meningen van cliënten en de professionele opvattingen van verloskundigen, geven Reuwer & Bruinse ruim baan aan hun opinies. Waar verloskundigen en de KNOV zich realiseren dat ze nog onvoldoende weten over de wensen en verwachtingen van cliënten, stellen Reuwer & T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

A.J.M. Waelput, beleidsmedewerker KNOV. Een eerdere versie van dit commentaar is afgedrukt in het KNOV-bulletin van juli 2002.

SEPTEMBER

2002

491

commentaar

Bruinse dat vrouwen weerspannig worden, nooit alleen gelaten mogen worden, de voorkeur geven aan pro-actief beleid (paragraaf 15.3) en niet in staat zijn aan te geven wanneer zij in partu zijn (hoofdstuk 7). Natuurlijk ziet iedere ervaren zorgverlener direct bepaalde vrouwen voor zich die aan deze beschrijvingen voldoen, maar dat is iets anders dan een afgewogen legitimatie voor de voorgestelde wijzigingen. Hoe nu verder?

Er bestaan gerechtvaardigde zorgen en gevoelens van onvrede over het stijgende percentage verwijzingen als gevolg van een niet-vorderende ontsluiting. Daarom heeft de Verloskundigen Adviesraad Standaarden besloten hiervoor een standaard te ontwikkelen. Voor deze standaard ‘Niet-vorderende ontsluiting’ zal een werkgroep de relevante wetenschappelijke literatuur analyseren. Vervolgens zullen aanbevelingen worden geformuleerd die moeten bijdragen aan de verbetering van de neonatale en maternale uitkomsten, de cliënt-tevredenheid en de kosten-effectiviteit. Zowel de uitgangs-


V O O R


S E P T E M B E R

2002

punten als de methodiek die daarbij zal worden toegepast, liggen vast.2,3 De begeleiding van het ontsluitingstijdperk zal centraal staan in de aanbevelingen in de standaard, met specifieke aandacht voor de situaties waarbij de ontsluiting niet zo vlot verloopt als gewenst, zonder dat er reden is voor verwijzing naar de tweede lijn. Voordat dergelijke aanbevelingen geformuleerd kunnen worden, zal duidelijk moeten zijn waarover het gaat. Definities van de latente en actieve fase van de ontsluiting en van de diagnose ‘niet-vorderende ontsluiting’ zullen hiervoor de basis moeten vormen. Welke eerstelijns interventies bewezen effectief zijn, en welke niet, zal eveneens aan de orde komen in de standaard. G Literatuur 1 2 3

Reuwer PJHM, Bruinse HW. Preventive support of labour. Een uitdaging voor verloskundigen, gynaecologen en beleidsmakers. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. Daemers DOA. Uitgangspunten bij het verrichten van eerstelijns verloskundige zorg. Tijdschrift voor Verloskundigen 1998;23(4):299-302. Daemers DOA, Amelink-Verburg MP, Van Leerdam FMJ. Methodiek voor de ontwikkeling van KNOV-standaarden. Bilthoven/Leiden: KNOV/TNO-PG, 1999.

Sinds het begin van de jaren 90 is binnen de KNOV een klachtencommissie actief. Van een grote toevloed van klachten tegen verloskundigen is vooralsnog geen sprake en ook het aantal tuchtzaken tegen vroedvrouwen is op de vingers van één hand te tellen. Doen de verloskundigen hun werk zo goed dat er niets te klagen valt? Of is er iets anders aan de hand? Een gesprek met de voorzitter van de klachtencommissie van de KNOV, gynaecologe en juriste Nettie Klomp. Corien van Zweden

e verloskunde is een uiterst gevoelige branche voor klachten. Er zijn in dit vak veel cliëntencontacten. Bovendien zijn er altijd veel en vaak heftige emoties in het spel,’ zegt voorzitter van de klachtencommissie Nettie Klomp. Als betrokkene van het eerste uur heeft Klomp een goed beeld van wat er op het terrein van de klachtenafhandeling binnen de verloskunde speelt. Bovendien kan zij vanuit haar dubbele specialisatie als arts en als jurist zowel de medische als de juridische kant van de zaak overzien. ‘Als commissie krijgen we gemiddeld 20 klachten per jaar te behandelen. Dat vind ik bepaald niet veel, als je bedenkt dat het om ongeveer 1500 verloskundigen gaat, die jaarlijks betrokken zijn bij tienduizenden zwangerschappen.’

‘D

interview

Zijn klachten goed voor de kwaliteit?

Bij de tuchtcolleges is het aantal zaken tegen verloskundigen nog veel lager. In de jaarverslagen van de Regionale Tuchtcolleges – voor zover al beschikbaar – worden over het jaar 2001 twee zaken tegen verloskundigen gemeld. Het Centraal Tuchtcollege noemt over 2000 drie zaken en over 2001 slechts één zaak waarbij de aangeklaagde een verloskundige is. Ter vergelijking: in totaal gaat het zowel bij de Regionale Tuchtcolleges als bij het Centrale Tuchtcollege om honderden zaken per jaar waarbij medici van allerlei specialismen betrokken zijn. In kwantitatieve zin springen de zaken tegen huisartsen en psychiaters eruit (enkele tientallen per jaar), maar ook tegen chirurgen, internisten, tandartsen en verpleegkundigen wordt geregeld een klacht ingediend. De verloskundigen lijken de dans te ontspringen – valt er over hen niks te klagen? Zeer serieus

‘Het aantal klachten en tuchtzaken tegen verloskundigen is inderdaad gering,’ bevestigt Nettie Klomp. ‘Maar ik denk niet dat je hieruit zonder meer kunt afleiden dat alles goed gaat in onze sector. Waarschijnlijk worden de meeste misverstanden en conflicten tussen verloskundige en cliënt in een onderling gesprek opgelost. Het contact tussen hen is immers per definitie laagdrempelig en intensief en de afstand is over het algemeen klein. Vaak komen ze er samen wel uit en is de gang naar de klachtencommissie helemaal niet nodig. Verder kun je je afvragen of de cliënten de weg naar de klachtencommissie wel in alle gevallen weten te vinden. Er zou eens een mooie folder moeten komen om hen op die mogelijkheid te attenderen.’ Getalsmatig mag het om een gering aantal klachten tegen verloskundigen gaan, inhoudelijk zijn de kwesties die de commissie krijgt voorgelegd ernstig genoeg, vindt Klomp. ‘Natuurlijk zit er wel eens een onzinklacht tussen. Zo herinner ik me een klaagster die een aantal jaren na haar bevalT I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Corien van Zweden is journalist.

SEPTEMBER

2002

493

interview vermoedens vormen geen bewijs

ling de verloskundige nog wilde aanklagen omdat ze vage buikklachten had. Daar kun je niets mee als commissie. Maar over het algemeen zijn de klachten zeer serieus en wordt er nauwelijks misbruik van de commissie gemaakt. Je kunt ervan uitgaan dat een cliënt die de moeite neemt om een klacht in te dienen de zaak als zeer ernstig ervaart.’ Een niet gering aantal klachten betreft situaties waarbij het kind is overleden of een ernstige aandoening aan de bevalling heeft overgehouden. Klomp: ‘Dat zijn natuurlijk per definitie zware zaken. Gelukkig gaat het lang niet altijd om medische fouten. Maar dit zijn wel het soort situaties waarin ouders er vaak grote behoefte aan hebben om van een objectieve buitenstaander te horen hoe de zaak precies in elkaar gezeten heeft. In dat proces kan de klachtencommissie een belangrijke rol spelen.’ Toch hoeft er, zo stelt Klomp, geen verband te bestaan tussen de ernst van de klacht en het feit of de klacht gegrond is of niet. In een ernstig geval waarbij het kind is overleden, kan de klacht zelf ongegrond zijn. En omgekeerd is het ook goed mogelijk dat een klacht die betrekking heeft op een medische gezien onbelangrijke situatie wel gegrond wordt verklaard. In het jaarverslag 2001 geeft de commissie een voorbeeld van het laatste: ze achtte een klacht gegrond tegen een verloskundige die voor het ontvangen van een nieuwe cliënte niet meer dan 20 minuten reserveerde, waardoor er geen tijd overbleef voor het geven van informatie en het stellen van vragen. Hierbij is er in medisch opzicht geen fout gemaakt. Toch was de commissie van oordeel dat de klacht gegrond was. Immers, zo redeneerde men, het geven van informatie behoort tot de kerntaken van de verloskundige. Hype

Kunnen op grond van de inhoud van de klachten conclusies worden getrokken? In welke onderdelen van hun werk lijken verloskundigen het meest kwetsbaar te zijn? 494 T I J D S C H R I F T

V O O R


S E P T E M B E R

2002

Nettie Klomp durft er geen harde uitspraken over te doen. ‘Daarvoor zijn 20 klachten per jaar veel te weinig.’ Wel valt haar op dat veel klachten draaien om wat er tijdens de bevalling gebeurd is. ‘Op zichzelf is dat niet opzienbarend. De bevalling is het meeste intensieve en meest kwetsbare moment in het contact. Daarnaast zie je soms aan de inhoud van de klachten dat er een bepaalde hype is, zoals een paar jaar terug met al die problemen over bekkeninstabiliteit. Daar hadden we toen opeens verschillende klachten over. Dat is nu weer aan het afnemen.’ Een enkele keer heeft Klomp bij de behandeling van een klacht het idee gehad dat het om een structureel probleem ging. Ze geeft een voorbeeld: ‘Aan de manier waarop de betreffende verloskundige omging met de klacht en ook aan haar gedrag tijdens de hoorzitting dacht ik: dit klopt niet. Er is iets met deze vrouw aan de hand. Ze zou niet zomaar weer aan het werk moeten gaan. Van die zaak heb ik een nacht wakker gelegen, en dat overkomt mij niet vaak. Ik kwam helaas tot de conclusie dat ik helemaal niets kon doen. Als klachtencommissie hebben we absolute geheimhoudingsplicht. Bovendien had ik alleen mijn eigen vermoedens, en die vormen natuurlijk geen bewijs. Dus wat kun je doen?’ Met het oog op dit soort uitzonderingsgevallen wordt er de laatste tijd over gesproken om de geheimhoudingsplicht in de toekomst minder absoluut te maken. Zou Nettie Klomp dat toejuichen? ‘Ik denk het wel, maar ik zeg het met grote aarzeling. Je zou er, hoe dan ook, als commissie uiterst spaarzaam mee om moeten gaan.’ In de put

Voor de meeste verloskundigen is het heel ingrijpend wanneer er een klacht tegen hen wordt ingediend. Nettie Klomp: ‘De klaagster heeft er geen idee van wat voor impact een klacht op de verloskundige heeft. Veel vroedvrouwen raken ervan overstuur. Ze zitten diep in de put en hebben slapeloze

nachten. Daar komt bij dat ze zich er vaak voor schamen om openlijk over zo’n klacht te praten met collega’s of anderen, waardoor ze zich erg isoleren. Daarom hebben we onlangs vertrouwenspersonen aangesteld – ervaren en oudere collega’s – bij wie de aangeklaagde vroedvrouw indien nodig haar hart kan luchten.’ Voor de meeste aangeklaagden is de periode waarin de klacht behandeld wordt erg zwaar. Maar soms duurt het veel langer en hebben verloskundigen jaren later nog steeds last van die episode. Zodra ze eraan worden herinnerd, kan de paniek weer toeslaan. Klomp: ‘Dat geldt gelukkig niet voor iedereen. Er zijn ook vroedvrouwen die er afstandelijker mee om kunnen gaan. Ze vinden wat er gebeurd is voor de ouders heel tragisch. Ze willen hen graag in de gelegenheid stellen om hun verhaal te doen, maar ze voelen zich niet al te zeer persoonlijk aangevallen.’ De KNOV heeft cursussen aangeboden om verloskundigen te leren omgaan met klachten. Het belangrijkste advies is om de communicatie met de ouders te allen tijde open te houden. Geef ze de gelegenheid om hun hart te luchten en te zeggen wat hen niet bevalt. Lastiger is het als ouders elk contact mijden en op geen enkele manier meer in gesprek willen gaan. Nettie Klomp: ‘Wat dat aangaat kun je van alles meemaken. Ik ken het verhaal van een verloskundige die bij de ouders op bezoek kwam om over hun klachten te praten en geconfronteerd werd met een compleet familietribunaal dat de vroedvrouw wel eens even onder vuur zou nemen. Wat doe je dan? In sommige gevallen is er geen andere route meer mogelijk dan via de klachtencommissie.’ Rondetafelgesprek

Hoewel de klachtencommissie probeert om zo laagdrempelig mogelijk te zijn, vergt het indienen van een klacht wel enige inzet van de kant van de cliënt. De commissie werkt landelijk en staat daar-

mee per definitie tamelijk ver van de cliënten af. Klachten moeten bovendien schriftelijk worden ingediend. Klomp licht de procedure toe: ‘Nadat de betrokken verloskundige een verweerschrift heeft geschreven, houden we een hoorzitting waarbij beide partijen aanwezig zijn. Althans dat is het ideaal. Een enkele keer kan de klaagster dat niet opbrengen en moeten we gescheiden zittingen houden. Soms wordt een klacht in zijn geheel schriftelijk afgehandeld. Maar dat heeft niet mijn voorkeur. Ik heb het liefst een rondetafelgesprek waarbij iedereen haar zegje kan doen. Het is vooral voor de ouders enorm belangrijk dat ze hun hele verhaal kwijt kunnen. Ik spoor ze altijd aan om echt alles te zeggen wat ze op hun hart hebben.’ Soms zorgen de hoorzittingen voor verrassingen. ‘Vaak blijkt een klacht toch anders in elkaar te steken dan je op grond van de schriftelijke stukken had gedacht en geregeld levert de zitting voor alle partijen nieuwe inzichten op,’ zegt Klomp. ‘Zo herinner ik me een klacht waarbij de verloskundige tot twee keer toe niet adequaat had gereageerd op een vrouw die ongerust opbelde omdat ze weinig of geen leven meer voelde. Toen de verloskundige uiteindelijk ingreep, bleek het kind al te zijn overleden. De betreffende verloskundige begon haar verweerschrift met "Ik heb het heel erg fout gedaan". We vroegen ons dan ook af wat er in een hoorzitting verder nog te halen zou zijn.’ Het duurde lang voordat tijdens die hoorzitting duidelijk werd, wat er nu precies fout was gegaan. ‘Na drie kwartier praten kwamen we erachter. De verloskundige in kwestie had de zorgen van de vrouw aan de telefoon wel gehoord, maar ze had niet echt geluisterd. Ze had vanuit zichzelf geredeneerd en in feite zichzelf gerustgesteld. Zo van: er zal wel niks aan de hand zijn. Als ze wel echt geluisterd had naar wat de cliënte – een ervaren moeder – zei, had ze de zaak veel serieuzer moeten nemen. Die toedracht was uit de schriftelijke stukken T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

geef ouders de gelegenheid hun hart te luchten

SEPTEMBER

2002

495

niet te achterhalen. Zoiets kun je alleen in een gesprek boven water halen.’ Geen sancties

ouders kunnen ook naar de tuchtrechter stappen


Na de hoorzitting volgt de uitspraak: gegrond of niet gegrond, of eventueel partieel gegrond. En dat is het. Nettie Klomp: ‘Eigenlijk kunnen we als commissie helemaal niks, alleen luisteren. We kunnen geen sancties opleggen en er is geen beroepsmogelijkheid. Wel kunnen we een advies geven, maar lang niet in alle gevallen kun je concreet adviseren. Wat moet je bijvoorbeeld adviseren aan zo’n verloskundige die niet goed heeft geluisterd en te veel van zichzelf is uitgegaan? En als je een advies geeft, zou dat dan helpen? Soms vraag ik me af wat je met klachtenafhandeling kunt bereiken. Er wordt altijd gezegd dat klachten goed zijn voor de kwaliteit. Ik heb daar mijn twijfels over.’ Juist vanwege het ontbreken van sanctiemogelijkheden kunnen ook de ouders zich na de klachtenafhandeling onbevredigd voelen. In zo’n geval kunnen ze, als ze dat willen, hun zaak aan de tuchtrechter voorleggen. Een enkele keer komt dat voor. Nettie Klomp: ‘Het is belangrijk om te weten dat de klachtencommissie en de tuchtcolleges volkomen los van elkaar staan. Het staat ouders vrij om zelf te kiezen waar ze hun klacht neerleggen. Ze kunnen ook meteen naar de tuchtrechter stappen, als ze menen dat daar redenen voor zijn. Maar daar gaat het allemaal veel formeler dan bij ons.’ Hoewel de klachtencommissie zo laagdrempelig mogelijk probeert te zijn, is de stap voor cliënten toch behoorlijk groot. Klomp: ‘We zijn erover bezig of er niet een toegankelijker vorm van klachtenbemiddeling moet komen. In de meeste ziekenhuizen en zorginstellingen werkt een onafhankelijke klachtenfunctionaris bij wie patiënten gemakkelijk kunnen binnenstappen. Hij of zij kan zorgen voor een bemiddelend gesprek waarmee de zaak meestal kan worden afgedaan. Voor de eerstelijns verloskundigen bestaat zo’n mogelijkheid niet. Dan

V O O R


SE P T E M B E R

2002

moet je meteen naar onze landelijk werkende commissie waar je je klacht schriftelijk moet deponeren. Dat kan een te hoge drempel zijn.’ Meer richtlijnen

Aan het ontstaan van klachtenprocedures en het instellen van klachtencommissies in de gezondheidszorg valt af te lezen dat het juridische aspect in deze sector een steeds grotere rol is gaan spelen. Nettie Klomp heeft die veranderingen van nabij meegemaakt. ‘Toen ik in 1970 uit een soort hobbyisme rechten ging studeren, bestond het vak gezondheidsrecht nog niet eens,’ vertelt ze. ‘Nu zie je dat er steeds meer regelgeving komt in de gezondheidszorg. Ik denk dat het onvermijdelijk is. De maatschappij is opener geworden en dat brengt met zich mee dat er meer regels nodig zijn. Ik vind het wel een positieve ontwikkeling, al moet je zien te voorkomen dat zo’n tendens te veel doorschiet.’ Ook in de sector verloskunde zouden er wat Klomp betreft wel wat meer regels en richtlijnen mogen komen. ‘Dat hoort bij professionalisering. Met name in medisch opzicht is er grote behoefte aan richtlijnen voor de eerste lijn. Neem bijvoorbeeld de frequentie van de kraambedbezoeken. Soms krijg je daar klachten over. Wat mag je veronderstellen als redelijk? Moet een eerste kraambedbezoek binnen 24 uur na de bevalling plaats vinden, of is het redelijk als het 36 uur duurt voordat de verloskundige op bezoek komt? Er is wat dit aangaat geen enkele richtlijn en in de praktijk loopt het sterk uiteen wat als redelijk wordt ervaren. Daar mag van mij verandering in komen. Natuurlijk moet je niet alles proberen te formaliseren, maar richtlijnen over wat een cliënt als minimum aan zorg kan verwachten, lijken mij zinvol.’ ‘Overigens zou het goed zijn om bovendien vast te stellen wat het maximum aan zorg moet zijn, want een teveel aan onderzoeken of behandeling kan ook schade veroorzaken.’ G

De doelgroep voorbij

Het gaat niet goed met de zwangerschapscursus. De laatste jaren is de thuiszorgcursus op verschillende plaatsen in Nederland zo duur geworden dat laagdrempeligheid en brede toegankelijkheid niet langer vanzelfsprekend zijn. Ook de kwaliteit van een zwangerschapscursus is niet altijd gegarandeerd. Een ernstige zaak, want een goede voorbereiding op de bevalling betekent minder kans op complicaties. Dorothé Duijves

aagdrempeligheid van de thuiszorgcursus is geen regel meer. Een steekproef onder thuiszorginstellingen op verschillende plaatsen in het land laat sterk variërende prijzen zien tussen nul en 103 euro. Kan de aanstaande moeder in Den Haag gratis terecht, bij Amsterdam Thuiszorg is de prijs dit jaar opgeschroefd van 50 gulden naar 103 euro (ƒ 226,60), bijna het prijsniveau van een particuliere cursus. Thuiszorg Zuid-Gelderland brengt 12 euro in rekening voor tien lessen, de ZorgRing (o.a. Zoetermeer en Bleiswijk) 39 euro. Bij thuiszorgorganisatie De Vierstroom in Gouda betalen cursisten 115 euro voor negen lessen voorgym en zes lessen nagym. De voorgym kost nu het dubbele van wat ze vorig jaar betaalden: 35 gulden. Van sommige cursussen wordt een deel vergoed door de

L

achtergrond

Zwangerschapscursussen

zorgverzekeraar. Een bescheiden steekproef onder particuliere cursussen leverde prijzen op tussen 120 en 160 euro. Drempels

‘Op sommige plaatsen in Nederland is de prijs veel te hoog. Met name de kwetsbare doelgroepen, lager opgeleide vrouwen met een lager inkomen en allochtonen, haken daardoor af en zeggen: wat leer ik eigenlijk bij zo’n cursus,’ aldus Aya Crébas, die in 2001 het onderzoeksrapport Zwanger tussen twee culturen publiceerde.1 Crébas meent dat juist deze groepen de voorlichting goed kunnen gebruiken, omdat ze vaak minder op eigen gelegenheid naar informatie zoeken. Veel allochtonen zijn ook nog eens minder bekend met groepsvoorlichting, een tweede forse drempel. Onder die allochtonen bevinden zich veel jonge vrouwen die ‘als maagd ingevlogen worden uit Marokko of Turkije om hier te trouwen,’ zo meldt NRC Handelsblad.2 Aan het woord is fysiotherapeute Nicolette Tuinman, die samen met een Turkse of Marokkaanse gezondheidsvoorlichter in Amsterdam zwangerschapscursussen geeft aan allochtone, voornamelijk islamitische vrouwen. Zij vervolgt: ‘Die jonge meisjes spreken geen Nederlands, zijn slecht geschoold en weten heel weinig over zwangerschap. In het land van herkomst hebben ze vaak meegemaakt dat een moeder of baby stierf bij de geboorte. We vertellen ze dat de kans op sterfte hier heel laag is, en hoe het Nederlandse systeem van verloskunde werkt, met verloskundigen die zo nodig naar het ziekenhuis verwijzen. Ze hebben geen idee wat ontsluitingsweeën zijn, zijn heel angstig voor de bevalling.’ Medicalisering

‘Slechte of geen voorlichting betekent meer kans op complicaties en medicalisering’, vermoedt Crébas. ‘Als vrouwen zich niet voldoende hebben voorbereid, kunnen ze angstig en onzeker zijn. Angst speelt een grote rol bij het verloop van de baring. De T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Dorothé Duijves is freelance journalist.

SEPTEMBER

2002

497

achtergrond

mate van pijn en de duur van de bevalling kunnen er zelfs door beïnvloed worden. Uit kleinschalig onderzoek is gebleken dat vrouwen die een cursus hebben gevolgd een groter gevoel van controle hebben. Preventiegerichte lichamelijke voorbereiding is ook van groot belang.’

medische indicaties met name bepaald door nietvorderende ontsluiting


Ook voor verloskundigen en gynaecologen is het gunstig als vrouwen goed geïnformeerd zijn. Anne Annegarn, vroedvrouw in Amsterdam, merkt dat in haar praktijk te veel vrouwen, vaak allochtonen, geen zwangerschapscursus hebben gevolgd. ‘Bij ons is het aantal medische indicaties relatief hoog. Als vrouwen niet goed zijn voorgelicht, bellen ze vaak te vroeg. Dat is voor ons natuurlijk vervelend maar ook voor henzelf. Ze hebben dan het gevoel dat de bevalling heel lang duurt. En het kost ons ontzettend veel moeite om die vrouwen ervan te overtuigen dat ze nog niet aan het bevallen zijn. Het is heel erg lastig om ze daar goed in te begeleiden en ze op dat moment nog voor te lichten over wat voorweeën zijn.’ ‘De moeite die het ons kost is tot daaraan toe, maar als na 24 uur de voorweeën nog steeds niet zijn doorgezet in gewone weeën, geven mensen het op. Het relatief hoge aantal medische indicaties wordt bij ons met name bepaald door niet-vorderende ontsluiting. Die kan objectief zijn, maar ook vastgesteld worden, omdat een minder goed voorbereide vrouw zegt: ik ben nu al 36 uur bezig, ik pik het niet langer, je moet nu wat doen.’ Annegarn pleit voor een zo laag mogelijke eigen bijdrage voor cursisten, liefst geen. ‘Het is al zo moeilijk om allochtone aanstaande moeders naar een zwangerschapscursus te krijgen. Als het gratis is, kunnen we zeggen: hoor eens, het moet. En als ze eenmaal gaan, blijken ze heel tevreden te zijn. Uiteindelijk zullen ze dat aan elkaar gaan vertellen en zo wordt de Nederlandse zwangerschapscursus onder hen steeds meer geaccepteerd. Maar voorlopig is het nog een enorme klus om ze er naar toe te krijgen.’

V O O R


S E P T E M B E R

2002

Sterftecijfers

Het sterftecijfer onder allochtone vrouwen en pasgeborenen liegt er niet om. ‘De zuigelingensterfte onder niet-westerse allochtonen ligt zo’n 30 procent hoger dan bij personen met een westerse herkomst,’ vertelt Ingeborg Keij, projectleider Analyses Doodsoorzaken bij het CBS, in Kraamsupport (mei, 2002).3 ‘Er sterven dus veertig zuigelingen per jaar meer in deze groep.’ De moedersterfte onder allochtone vrouwen is in de periode 1996-1998 toegenomen van 1,54 naar 3,44 per 100.000 (p <0,01) levendgeborenen.4 Crébas: ‘Beide vormen van sterfte worden in diverse publicaties door deskundigen deels in verband gebracht met een slechte communicatie tussen zorgverlener en cliënt.’ In mei dit jaar stelde Khadija Arib (PvdA) aan Minister Borst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kamervragen over dit onderwerp. Een van de vragen luidde: ‘Vindt u het acceptabel dat allochtone vrouwen een hoger risico op moedersterfte hebben en dat een hoger percentage allochtone vrouwen niet-optimale zorg krijgt tijdens de zwangerschap?’ Borst noemde daarop een paar oorzaken, zoals de hogere leeftijd van allochtone vrouwen en meer keizersneden door stuitliggingen. Zij vervolgde: ‘Daarnaast is als oorzaak aangegeven dat allochtone vrouwen een hoger risico hebben. Ze zouden minder optimale zorg ontvangen. Als mogelijke oorzaak is aangegeven communicatieproblemen tussen zorgverlener en patiënt. Wat dit laatste betreft is nadere uitdieping van de problematiek urgent.’ Kwaliteit

Zelfs al gaan vrouwen naar de cursus, dan is het nog niet gezegd dat ze ook altijd kwaliteit krijgen. Onder de thuiszorgcursussen is die niet altijd gegarandeerd. ‘De kwaliteitsverschillen hangen af van de interesse en motivatie van de docent,’ aldus Crébas, ‘hoewel de meeste thuiszorgorganisaties alleen docenten erkennen met een opleiding

fysiotherapie, Mensendieck of Cesar.’ Ellen Aalpoel is fysiotherapeut en geeft bijen nascholing aan zwangerschapsdocenten die werken voor thuiszorgorganisaties. Volgens haar moeten docenten regelmatig bijscholing krijgen: ‘Je kunt als zwangere een recent geschoolde docent treffen die met de nieuwste inzichten bezig is, maar je kunt ook pech hebben en een collega treffen die haar vak de laatste tien jaar niet meer heeft bijgehouden. In dat geval kan de cursus wel leuk zijn, maar de oefeningen zijn dan niet meer verantwoord volgens eigentijdse inzichten. De cursus heeft bij de thuiszorg in een hoekje gezeten waar het wel aanrommelde; er waren immers altijd wel voldoende aanmeldingen. Daardoor hebben weinig thuiszorginstellingen serieus naar de inhoud gekeken.’ In haar rapport schrijft Crébas: ‘In een bescheiden enquête, gehouden onder cursisten in Amsterdam, kwam als een van de klachten naar voren dat de thuiszorgcursus wel eens als ouderwets werd ervaren of dat docenten op de praatgroeptoer gingen.’ Uiteenlopend aanbod

Hoger opgeleide vrouwen met geld zijn minder aangewezen op de thuiszorgcursus en gaan vaker naar een particuliere cursus, maar ook dat cursusaanbod is niet gegarandeerd goed van kwaliteit. Hoewel niet overal in Nederland particuliere cursussen te volgen zijn (en dus ook geen alternatief vormen), is de variatie over het algemeen groot: er is te kiezen uit onder meer haptonomie, Samen Bevallen, yoga en cursussen met als uitgangspunt fysiotherapie, Mensendieck of Cesar. Meer nog dan bij de thuiszorg is er sprake van grote kwaliteitsverschillen. Crébas: ‘In principe kunnen particuliere cursussen door iedereen gegeven worden. Er zitten zeer goede cursussen bij, maar het kan ook zijn dat een aanstaande moeder bij iets belandt dat niet meer is dan een pufclub of een verkapte praatgroep. Dat vind ik niet zonder risico. Of het nu gaat om de

thuiszorgcursus of om een particulier initiatief, het grote probleem is dat aanstaande moeders niet weten waar ze voor kiezen.’ Keurmerk

Een kwaliteitskeurmerk zou het de cliënt gemakkelijker maken om de verschillende cursussen met elkaar te vergelijken. Volgens Crébas is de thuiszorgcursus voorlopig nog steeds normstellend. ‘Ik ben er erg voor om deze in stand te houden. Alleen, er moet opnieuw naar gekeken worden.’ Ellen Aalpoel en Yvonne van Lijf zijn samen als YVLO (Yvonne van Lijf Organisatie) bezig met het ontwikkelen van een concept waar een dergelijk kwaliteitslabel aan gehangen kan worden. Aalpoel wil daarbij de zwangere op maat bedienen: ‘De zwangere vrouw in Nederland is niet meer dezelfde als twintig jaar geleden. Ze heeft andere wensen en is een stuk kritischer. Wij vinden dat je daar als docent alert op moet zijn en blijven. Twintig jaar geleden werden vrouwen een stuk jonger voor het eerst zwanger en stopten ze vaak met werken. Er werden andere eisen aan hen gesteld. Vrouwen kiezen nu voor een kind rond hun dertigste en willen door blijven werken. Hier moet een cursus anno 2002 rekening mee houden.’ ‘Het wordt tijd dat we één deskundige lijn trekken. Het liefste heb ik zelfs dat de zwangerschapsbegeleiding overal volgens een eenduidig stramien gegeven gaat worden. Stel, je bent tot en met acht maanden zwanger in Zwolle en volgt daar een cursus; als je dan naar Maastricht verhuist, kun je dezelfde cursus daar afronden. Het kwaliteitslabel staat dan garant voor een actuele cursus, afgestemd op de zwangere van nu. De betrokken zwangerschapsdocenten moeten allemaal zodanig getraind zijn dat ze verantwoorde zorg kunnen leveren. Zij zullen een draaiboek als handleiding gaan gebruiken met daarin bepaalde eisen die goed verwoord moeten zijn.’ ‘Door een dergelijk “keurmerk” worden doT I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

vrouwen kiezen nu voor een kind rond hun dertigste

SEPTEMBER

2002

499

achtergrond

centen geprikkeld om kwaliteit te leveren. Bij- en nascholing zijn verplicht om registratie te behouden. Pas dan zal het voor de zwangere inzichtelijk zijn wat deze cursus zwangerschapsbegeleiding nu werkelijk inhoudt en wat ze daarvan kan verwachten. De verloskundige en de kraamhulp weten zo ook wat er op de zwangerschapsbegeleiding verteld wordt.’ Afstemming

Literatuur 1

2

3 4

Crébas A. Zwanger tussen twee culturen. Amsterdam: Stichting Perinatale Zorg en Consumenten, 2001. Croon M. Ze hebben geen idee wat ontsluitingsweeën zijn. NRC Handelsblad, 21 april 2001. Hogere zuigelingensterfte onder allochtonen. Kraamsupport mei 2002, p. 5. Bennebroek Gravenhorst J, Van Roosmalen J, Schuitemaker N, et al. Toename van de moedersterfte een reden tot ongerustheid? Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2001;144:75-9.


Bij het opzetten van de cursus wil Aalpoel graag uitwisseling tussen zwangerschapsdocenten en verloskundigen. ‘Als ik praat over een ademhalingstechniek, vind ik het wel prettig dat mijn puf hetzelfde is als die van de verloskundige die aan het bed staat. Juist dat soort voorlichting moet heel duidelijk zijn; technieken en terminologie moeten op elkaar afgestemd zijn. En daar ontbreekt het vaak aan. Vrouwen die bevallen zoeken houvast en hebben geen behoefte aan verschillende verhalen.’ Irene van der Laan, GVO-functionaris bij Zorggroep Horst en Vlietstreek (o.a. in Den Haag), zou willen dat verloskundigen opnieuw het gesprek aangaan met de thuiszorg: ‘Een goed afgestemde cursus scheelt de verloskundige veel tijd, en tijd komt ze juist tekort. Aan de andere kant is het prettig dat je als thuiszorg op de hoogte blijft van de nieuwste ontwikkelingen op verloskundig gebied.’ Financiering

Hoe moet het nu verder met de thuiszorgcursus? De laatste jaren is er een onduidelijke situatie ontstaan. Janny Lim-Feijen, hoofd cluster Zorginhoud Jeugdgezondheidszorg bij de Landelijke Vereniging Thuiszorg (LVT), meent dat de thuiszorgcursus overal in Nederland gratis zou moeten zijn. Lim: ‘Zo’n cursus moet gaan over borst- en flesvoeding, over wat je kunt verwachten bij een normale bevalling en het aanstaande ouderschap. Die onderdelen moeten erin zitten en hoe dat precies moet worden aangeboden is niet vastgelegd. Voor

V O O R


S E P T E M B E R

2002

deze onderdelen mag geen eigen bijdrage gevraagd worden.’ Maar wat als de cursus niet gratis wordt aangeboden? Lim: ‘In feite moet de thuiszorginstelling daarop aangesproken worden door de Inspectie. De thuiszorg kan dan antwoorden dat het totaalbudget onvolledig is en daar heeft men gelijk in.’ Het laatste nieuws van het Ministerie van VWS over zwangerschapsbegeleiding heeft de LVT onlangs rondgestuurd aan alle thuiszorginstellingen. Wat er qua financiering in januari 2003 gaat veranderen, wordt door thuiszorginstellingen verschillend geïnterpreteerd. De ene instelling bereidt zich voor op marktwerking, de andere heeft vertrouwen dat er genoeg geld blijft komen. Het lijkt erop dat er veel langs elkaar heen wordt gecommuniceerd. Lim maakt zich echter geen zorgen over de toekomst. ‘De staatssecretaris heeft toegezegd dat er, ondanks allerlei ingrijpende veranderingen, wel geld blijft komen voor de zwangerschapscursus. Deze wordt opgenomen in de AWBZ, dus mensen hebben er recht op.’ Alleen is nog onduidelijk waar het geld vandaan moet komen. Ook moet over de inhoud gesproken worden. Eind dit jaar start een werkgroep waarbij ook verloskundigen betrokken zijn om tot een eigentijdser invulling te kunnen komen. Marktwerking

Hoe zuinig de toekomstige regering zal zijn met de thuiszorgcursus moet nog blijken. Khadija Arib (PvdA): ‘De lijn van VVD, CDA en LPF is zoveel mogelijk marktwerking, ook in de verloskundige zorg en kraamzorg. Ik houd mijn hart vast. Tot nu toe heb ik goed kunnen samenwerken met Siem Buijs van het CDA en Erica Terpstra van de VVD en ik hoop dat zij hun eerdere ideeën trouw zullen blijven. Siem Buijs zegt over de thuiszorgcursus: “Alle verworvenheden die we nu hebben, moet je niet te snel overboord gooien. Verder is zwangerschapsvoorlichting echt niet prioriteit nummer 1.”’ G

Een observationeel onderzoek op basis van gemeten bloedverlies

De verticale baring staat weer in de belangstelling. Voordelen zijn grotere bekkenmaten, betere uteruscontracties en een kleiner risico op vena-cava-compressie. Anderzijds zou bij een verticale baring meer bloedverlies optreden. De vraag is of dit inderdaad het geval is, en zo ja, wat daarvan dan de klinische consequenties zijn. Mariet van Diem, Kathy Herschderfer, Mieke Aitink, Simone Buitendijk

a een afwezigheid van een aantal eeuwen is de verticale baring sinds het begin van de jaren zeventig van de vorige eeuw weer terug in de westerse verloskunde. Deze ‘nieuwe’ manier van baren is in verschillende onderzoeken geëvalueerd. Daarbij ging het vooral om de invloed van de verticale baringshouding op de baringsmechanica en de maternale en neonatale gezondheid. Voordelen van de verticale baringshouding bleken de toename van de bekkenmaten,1 efficiëntere contracties van de uterus2 en een kleinere kans op venacava-compressie.3 Een belangrijk nadeel – naast een mogelijke toename van het aantal labiumrupturen – bleek de grotere kans op een haemorrhagia post partum (HPP; bloedverlies >500 ml).4 Overigens liet een in 1998 gepubliceerd onderzoek onder vrouwen met een laag obstetrisch risicoprofiel geen verschil zien in de hoeveelheid bloedverlies tussen de groep die verticaal

N

onderzoek

Bloedverlies bij verticale baring

beviel en de groep die liggend beviel.5 De toename van bloedverlies wordt in de praktijk vaak toegeschreven aan bloedverlies uit perineumletsel. Vooralsnog is onduidelijk in hoeverre de gesignaleerde toename van HPP ook klinisch relevant is, in termen van ernstige anemie of de noodzaak van een bloedtransfusie. Een tweede punt is dat het bloedverlies in alle onderzoeken werd geschat en dus niet gemeten. Daardoor zijn de resultaten van deze onderzoeken minder betrouwbaar.6 Observationeel onderzoek

Wij verrichtten een observationeel onderzoek bij een aantal vrouwen met een laag verloskundig risicoprofiel die – hetzij in liggende, hetzij in verticale houding – bevielen onder leiding van een eerstelijnsverloskundige. Deze twee groepen werden met elkaar vergeleken ten aanzien van de volgende uitkomstmaten: • HPP en ernstige HPP (respectievelijk 500-1000 ml en >1000 ml gemeten bloedverlies). • Aantal verwijzingen naar tweedelijnszorg wegens HPP. • Aantal bloedtransfusies wegen HPP. • Hemoglobinegehalte op de eerste dag, de vierde tot zesde dag en zes weken post partum. Methoden

Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van de gegevens van het LENTE-onderzoek (LEiding NageboorteTijdperk Eerste lijn), waarin routinematig actief beleid tijdens het nageboortetijdperk werd vergeleken met passief beleid. Aan dit onderzoek werd deelgenomen door twintig eerstelijnsverloskundige praktijken in heel Nederland, die waren geworven door middel van een advertentie in het Tijdschrift voor Verloskundigen en via de verloskundige kringen. De verloskundigen in deze praktijken waren vertrouwd met en kundig in het leiden van zowel verticale als horizontale baringen. In de 34e week van de zwangerschap werT I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

M.Th. van Diem, MSc (epid), verloskundige; K. Herschderfer, verloskundige; W. Aitink, verloskundige; dr. S.E. Buitendijk, arts, MPH (TNO-PG, Leiden). Correspondentie: M.Th. van Diem, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, LUMC, Postbus 2088, 2333 AL Leiden; [email protected]

SEPTEMBER

2002

501

onderzoek

Samenvatting

Inleiding De verticale baring wordt sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw weer geregeld toegepast. Een mogelijk bezwaar van deze methode is een grotere hoeveelheid bloedverlies. Wij onderzochten of een bloedverlies >500 ml en >1000 ml (HPP en ernstige HPP) vaker voorkomt bij de verticale baring dan bij de horizontale methode. Methoden De gevens voor dit onderzoek werden verzameld in het kader van het LENTE-onderzoek (LEiding NageboorteTijdperk Eerste lijn) in 20 eerstelijnsverloskundige praktijken. In aanmerking voor deelname kwamen vrouwen met een kind in hoofdligging die à terme bevielen bij de eerstelijnsverloskundige. Bloedverlies werd op systematische wijze gemeten. Achtergrondgegevens van de vrouwen, partus- en postpartumgegevens werden verzameld via de LVRformulieren en speciaal ontwikkelde vragenlijsten. Het hemoglobinegehalte werd bepaald met standaardmeetinstrumentarium.

den vrouwen in de deelnemende praktijken uitgenodigd om mee te werken aan het onderzoek. De inclusiecriteria waren: – à terme eenlingzwangerschap; – hoofdligging; – normale baring onder leiding van de eerstelijnsverloskundige. Registratie

Voor de algemene gegevens over bevalling, moeder en kind werd gebruik gemaakt van het LVR-formulier. Specifieke gegevens werden genoteerd op een speciaal voor het onderzoek ontwikkelde vragenlijst. Zowel het LVR-formulier als de vragenlijst bevatte gegevens tot aan het eind van de eerste week. Alle gegevens werden ingevuld door de verloskundige. Voor het registreren van het Hb 6 weken postpartum kregen de verloskundigen een apart invulformulier. De verticale baringshouding werd gedefinieerd als staand, zittend op een baarkruk 502 T I J D S C H R I F T

V O O R


S E P T E M B E R

2002

Resultaten In totaal 1672 vrouwen namen deel aan het onderzoek; 1526 (91%) vrouwen bevielen horizontaal en 144 verticaal. In de verticale groep kwam HPP vaker voor dan in de horizontale groep (47% vs 27%; RR 1,26; 95%-BI 1,05-1,52). Dit verschil werd veroorzaakt door meer bloedverlies in de categorie 1000-1490 ml (12% vs 6,4%; RR 2,0; 95%-BI 1,24-3,17). Het Hb-gehalte was in de verticale groep lager (gemiddeld 0,25 mmol/l) op de eerste dag post partum (t-test: 3,4, p=0,001), maar dit verschil was daarna verdwenen. Verwijzingen naar tweedelijnszorg en bloedtransfusies kwamen in de verticale groep even vaak voor als in de horizontale groep. Conclusie Weliswaar was er een verhoogde kans op HPP en ernstige HPP bij de vrouwen die verticaal bevielen, maar dit had geen klinische consequenties. De verticale baring lijkt dan ook een veilige manier van bevallen in termen van bloedverlies en conditie van de moeder.

of een soortgelijk hulpmiddel, hurkend, op handen en voeten of rechtop in bed, daarbij gesteund door partner of andere begeleideriemand. De liggende baringshouding werd gedefinieerd als halfzittend in bed met rugsteun en/of kussens, zijligging of rugligging. Bepalend voor de toewijzing aan een van beide groepen was de houding op het moment van de geboorte van het kind. HPP werd gedefinieerd als bloedverlies van 500-1000 ml. Bloedverlies van meer dan 1000 ml werd gedefinieerd als een ernstige HPP. Ten behoeve van de meting van het bloedverlies werd het bloed opgevangen in standaard celstof onderleggers en/of een po, vanaf het moment van de geboorte van het kind tot een uur na de geboorte van de placenta. De onderleggers werden gewogen op een digitale weegschaal en het volume van het in de po opgevangen bloed werd bepaald met een maatkan. Al deze hulpmid-

delen (onderleggers, weegschaal en maatkan) waren gestandaardiseerd en werden geleverd door het LENTE-onderzoek. De kwaliteit van de hemoglobinemeters werd bewaakt met behulp van het tweemaandelijks nationaal kwaliteitsprotocol voor laboratoriumapparatuur. Analyse

De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS 6.1 voor Windows. De verschillen tussen groepen zijn weergegeven met relatieve risico’s met een 95%-betrouwbaarheidsinterval. Voor het statistisch toetsen van de verschillen is gebruik gemaakt van de t-test voor onafhankelijke variabelen (continue gegevens) en de chi-kwadraattoets (categorische gegevens). Resultaten

In totaal namen 1672 vrouwen en 70 verloskundigen verdeeld over 20 verloskundige

praktijken deel aan de studie. In 17 van de 20 praktijken bevielen vrouwen ook daadwerkelijk verticaal. In de overige praktijken beviel geen van deze vrouwen verticaal. Van 5 vrouwen waren de gegevens over houding en/of bloedverlies niet compleet. Deze werden uitgesloten van de analyses. De verticale baringshouding werd gekozen door 144 (9%) en de horizontale door 1526 (91%) vrouwen. In de horizontale groep namen 11 (0,7%) vrouwen voor de geboorte van de placenta de verticale positie in. In de verticale groep gingen 95 (66%) van de vrouwen liggen voor de geboorte van de placenta. Vrouwen in de verticale en de horizontale groepen waren vergelijkbaar met betrekking tot pariteit, zwangerschapsduur bij de bevalling, beleid tijdens het nageboortetijdperk, het therapeutisch gebruik van uterustonica tijdens het nageboortetijdperk en in de postplacentaire periode, perineumletsel en geboortegewicht van het kind. De

Tabel 1 Algemene gegevens van de ingesloten vrouwen, de bevallingen, de post-partumperiode en de pasgeborenen, verdeeld naar positie tijdens de geboorte variabelen

verticaal n = 144 (9%)

horizontaal n =1526 (91%)

leeftijd moeder (jr) tijdens bevalling pariteit (incl. deze baring) zwangerschapsduur (wk) duur uitdrijving (min.) duur nageboortetijdperk (min.) geboortegewicht (gram)

gem. ± SD 31 ± 3,8 1,8 ± 0,9 40 ± 1,0 33 ± 31 15 ± 18 c 3545 ± 388

gem. ± SD 30 ± 4,1 a 1,8 ± 0,9 40 ± 1,1 27 ± 26 14 ± 15 b,d 3516 ± 433

intact perineum (incl. labiumrupturen) passief beleid nageboortetijdperk therapeutisch oxytocine therapeutisch andere uterustonica

n (%) 47 (33%) 76 (53%) 15 (10%) 13 (9%)

n (%) 432 (28%) 754 (49%) 140 (9%) 153 (10%)

a) t = 3,03; DF 1667; P=0,003. b) t = 2,19; df 1658; p = 0,03 (after log-transformatie voor normale verdeling). c) range: 2-180 minuten. d) range: 2-188 minuten.

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

503

onderzoek

Tabel 2 Incidentie en relatieve risico’s (RR) met 95%-betrouwbaarheids-intervallen (95%-BI) voor bloedverlies, HPP en ernstige HPP verdeeld naar houding tijdens de geboorte (referentie is bloedverlies < 500 ml) bloedverlies

verticaal n = 144 (9%)

horizontaal n = 1526 (91%)

RR (95%-BI)

< 500 ml ≥ 500 ml (HPP) – 500-999 ml – 1000-1499 ml

76 (53%)

956 (63%)

0,8 (072-0,99)

49 (34%) 17 (12%)

437 (29%) 97 (6,4%)

1,3 (0,99-1,57) 2,0 (1,24-3,17)b

– > 1500 ml Totaal ≥ 500 ml

2 (1,4%) 68 (49%)

36 (2,4%) 570 (37%)

0,7 (0,17-2,88) 1,3 (1,05-1,52)a

a) p = 0,02. b) p = 0,01.

magische grens van 1000 ml werkt onderrapportage in de hand


groepen verschilden gemiddeld 1 jaar in leeftijd en 5 minuten in duur van het nageboortetijdperk (tabel 1). De gemiddelde hoeveelheid bloedverlies bij alle vrouwen was 507 ml (SD 346, range 30-2830 ml). HPP kwam voor bij 38% en ernstige HPP bij 9% van de vrouwen. Er was geen verschil in gemiddeld bloedverlies tussen de groep verticaal barenden (M = 502 ml, SD 346, range 30-2830 ml) en de horizontaal barenden (M = 559 ml, SD 341, range 95-1700 ml). Ernstige HPP kwam vaker voor in de verticale groep in de categorie 1000-1499 ml (tabel 2). Onder de vrouwen met perineumletsel bevielen er 1091 (92%) horizontaal en 97 (85%) verticaal. In beide groepen werd door de verloskundigen even vaak excessief bloedverlies uit perineum- of labiumletsel gerapporteerd. Het gemiddelde bloedverlies was in de verticale groep met perineumletsel 629 ml (SD 356, range 120-1700) en in de horizontale groep met perineumletsel 529 ml (SD 355, range 30-2830 ml). Dit verschil was statistisch significant (t = 2,65, p = 0,008). Ook kwam HPP (RR 1,4; 95%-BI 1,15-1,68) en ernstige HPP (RR 1,8; 95%-BI 1,13-2,91) vaker voor in de verticale groep. Het aantal verwijzingen naar tweedelijns zorg en bloedtransfusies verschilde niet in de twee groepen.

V O O R


S E P T E M B E R

2002

In de groep van 479 vrouwen zonder perineumletsel bevielen er 432 (90%) horizontaal en 47 (10%) verticaal. Het gemiddeld bloedverlies was respectievelijk 437 ml (SD 314, range 40-2310) en 415 ml (SD 259, range 95-1390). HPP en ernstige HPP kwamen even vaak voor in beide groepen. Het hemoglobinegehalte op de eerste dag post partum verschilde gemiddeld 0,25 mmol/l (t-test 3,4, p = 0,001), op de vierde-zesde dag post partum was dit verschil 0,22 mmol/l (t = 2,68, p = 0,15). Deze verschillen waren 6 weken post partum nagenoeg verdwenen. Verwijzing naar tweedelijns zorg vanwege derdetijdperk-problematiek en/of HPP of andere indicatie gebeurde bij 49 (3%) vrouwen in de horizontale groep en bij 5 (3%) in de verticale groep. In de verticale groep werden 2 vrouwen verwezen wegens vastzittende placenta met HPP en 2 vrouwen vanwege een HPP alleen; in de horizontale groep waren dit respectievelijk 9 en 19 vrouwen. In de horizontale groep kregen 19 vrouwen een bloedtransfusie en in de verticale groep gebeurde dit bij 3 vrouwen. Geen van deze verschillen waren statistisch significant. Aan 140 (9%) vrouwen in de horizontale groep en aan 15 (10%) vrouwen in de verticale groep werd therapeutisch oxytocine toe-

gediend. Alle vrouwen die vanwege HPP of vastzittende placenta naar tweedelijns zorg werden verwezen, behoorden tot deze groep. Beschouwing

Buiten verwachting beviel slechts 9% van de ingesloten vrouwen verticaal.7 Het aantal verticale bevallingen verschilde aanzienlijk per praktijk: van geen enkele vrouw in drie praktijken tot 48% in één praktijk. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de persoonlijke voorkeur van de verloskundigen. Verschillen in factoren, die in eerder onderzoek een rol speelden (zoals leeftijd, aantal jaren sinds afstuderen of opleidingsplaats van de verloskundige) konden niet worden vastgesteld, omdat daar niet naar was gevraagd.8 Wij vonden op basis van gemeten bloedverlies een veel hoger percentage HPP en ernstige HPP dan wordt gerapporteerd door de Landelijke Verloskunde Registratie, waarin het gaat om geschat bloedverlies (10% versus 1,7%).9 Dit bevestigt de bevindingen van Brant, die destijds een significant verschil vond tussen gemeten en geschat bloedverlies – een verschil dat bovendien groter was naarmate de hoeveelheid bloedverlies toenam.6 Daar komt nog bij dat in Nederland 1000 ml bloedverlies de magische grens is, waarboven moet worden verwezen naar de tweedelijnsverloskundige zorg. Zeker wanneer een vrouw klinisch in goede conditie is en geen tweedelijnszorg nodig heeft, werkt dit onderrapportage in de hand. Wij vonden geen verschil in gemiddeld bloedverlies tussen de verticaal en de horizontaal barende groepen. Wel vonden wij, conform eerder onderzoek, een hogere incidentie van HPP en ernstige HPP in de verticale groep. De verschillen in gemiddeld bloedverlies binnen deze subgroepen zijn echter zo klein – gemiddeld minder dan 1

ml bij HPP en 127 ml bij ernstige HPP – dat zij niet klinisch relevant genoemd kunnen worden. Dit gebrek aan klinische relevantie wordt bovendien geïllustreerd door het gelijke percentage verwijzingen naar tweedelijnszorg en het gelijke percentage toegediende bloedtransfusies. Daarnaast waren ook de verschillen in gemiddeld hemoglobinegehalte in de eerste week post partum zeer klein. Bij de 95 vrouwen die gingen liggen voor de geboorte van de placenta zijn er aanwijzingen dat dit gebeurde vanwege ruim bloedverlies in de verticale houding. Bij hen kwamen HPP en ernstige HPP vaker voor dan bij de vrouwen die bleven zitten, en de vrouwen die voor de geboorte van de placenta gingen zitten (RR 1,32; 95%-BI 1,061,63 en RR 1,68; 95%-BI 1,01-2,8). Dit leidde echter niet tot meer verwijzingen naar tweedelijnszorg, meer bloedtransfusies of vaker therapeutisch toedienen van oxytocine. De incidentie van het, door de verloskundige subjectief beoordeelde, overmatig bloedverlies uit perineumletsel verschilde niet tussen de horizontale en verticale groep. Bij gemeten bloedverlies werd echter wel een verschil in HPP en ernstige HPP gevonden tussen deze twee subgroepen. Verschillende auteurs rapporteerden een toename van vulvair oedeem en stuwing bij het gebruik van de baarkruk.4 Omdat de baarkruk in Nederland over het algemeen gebruikt wordt bij een verticale baring, ligt het voor de hand de toename in HPP en ernstige HPP hieraan toe te schrijven en niet aan een hypotonie van de uterus. Conclusie

Vrouwen die verticaal bevielen, hadden een iets verhoogde kans op ernstige HPP, maar dit had geen klinische consequenties. G

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Literatuur 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Russell JG. Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1969; 76: 817-20. Mendez-Bauer C, Arroyo J, Garcia RC, Menendez A, et al. Effects of standing position on spontaneous uterine contractility and other aspects of labor. J Perinat Med 1975; 3: 89-100. Scott D B, Kerr MG. Inferior vena caval compression in late pregnancy. J Obst Gynaecol Br Emp 1963; 70: 1044-6. Gupta JK, Nikodem VC. Postion for women during second stage of labour (Cochrane Review). The Cochrane Library 2002 (2). Oxford: Update Software, 2002. Rogers J, Wood J, McCandlish R, Ayers S, et al. Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 1998; 351: 693-9. Brant HA. Precise estimation of postpartum haemorrhage: difficulties and importance. Br Med J 1967; 1: 398-400. Olson R, Olson C, Cox NS. Maternal birthing positions and perineal injury. J Fam Pract 1990; 30: 553-7. Van Diem MTh. De invloed van kenmerken van de vrouw en de vroedvrouw op baringshouding. Tijdschr v Verlosk 1997; 22 (3): 18-26. Verloskunde in Nederland, Trends 19891993. SIG Zorginformatie 1996; 57-62.

SEPTEMBER

2002

505

alternatieven

Wie bepaalt in welke houding een vrouw bevalt? In niet-westerse landen bevallen vrouwen vaak in verticale houdingen. Dat was vroeger ook heel gewoon in de westerse wereld, maar de invoering van verloskundige instrumenten als de forceps heeft ertoe geleid dat vrouwen moesten gaan liggen voor de bevalling. Dat was namelijk handiger voor de hulpverlener. Maar wie bepaalt nu eigenlijk de baringshouding? Ank de Jonge, Toine Lagro-Janssen

e houdingen die vrouwen gebruiken tijdens de bevalling worden in Nederland niet routinematig geregistreerd; we weten dan ook niet precies hoeveel vrouwen in een andere houding dan rugligging bevallen. Er kan echter geen enkele twijfel over bestaan dat het er heel weinig zijn: in een eerstelijns onderzoek onder 1672 vrouwen bleek niet meer dan 8% in verticale houding te bevallen.1 In niet-westerse landen bevallen vrouwen vaak in een verticale houding.2,3 Ook in westerse landen was dit gebruikelijk tot aan de 17e eeuw.4 Met de invoering van verloskundige instrumenten als de forceps werd het steeds gebruikelijker dat vrouwen gingen liggen voor de bevalling.2 Dit gebeurde echter meer om het gemak van de hulpverlener te dienen dan dat van vrouwen.5 Als van vrouwen wordt verwacht dat ze een bepaalde baringshouding aannemen – en zeker als hen dat wordt aangeraden – kan dat beschouwd worden als een interventie in het natuurlijke verloop van de baring.6 De rugligging is echter zo ingeburgerd dat vrouwen noch verloskundigen een dergelijke interventie als zodanig beschouwen: de

D

A. de Jonge, verloskundige, MSc Public Health; prof.dr. A.L.M. LagroJanssen, huisarts, hoogleraar Vrouwenstudies Geneeskunde; [email protected]


V O O R


S E P T E M B E R

2002

rugligging wordt tijdens de uitdrijving routinematig gebruikt, zonder dat de voor- en nadelen worden afgewogen en mogelijke alternatieven in overweging worden genomen. Aan de hand van drie casussen bespreken wij een tweetal vragen: • Wanneer is welke houding tijdens de uitdrijving geschikt? • Wie bepaalt de baringshouding: de vrouw zelf of de verloskundige? Voor- en nadelen van niet-rugligging

Er is vrij veel onderzoek gedaan naar de voordelen van een niet-rugligging tijdens de uitdrijving. Uit een meta-analyse van deze onderzoeken bleek dat verticale houdingen minder vaak leidden tot instrumentele bevallingen en episiotomieën.7 Ook bleken vrouwen vaak een voorkeur te hebben voor verticale houdingen en minder vaak erge pijn te ervaren. Wel was er naar schatting meer bloedverlies bij verticale houdingen en werden meer tweedegraads rupturen gezien. Er is discussie over de vraag of het verschil in bloedverlies een artefact is.8 De hoeveelheid bloed lijkt meer als het bloed wordt opgevangen in bijvoorbeeld de schaal onder de baarkruk dan wanneer het in de lakens op bed verdwijnt. Ook in de casussen A en C, waarin de vrouwen rechtop bevielen, leek het bloedverlies meer dan in casus B, waarin de vrouw in rugligging beviel. Zelfs als het om een werkelijk verschil gaat, is het echter onwaarschijnlijk dat dit verschil klinisch relevant is. In de meta-analyse van Gupta & Nikodem werd geen significant verschil gevonden in de noodzaak tot bloedtransfusie of het toedienen van hemoglobine post partum. Het geschatte bloedverlies in verticale houdingen was met name groter bij multipara’s.7 Er is gesuggereerd dat vooral ‘de snelle mult’ de neiging heeft meer bloed te verliezen.8 Dit zou kunnen verklaren waarom juist deze vrouwen baat hebben bij de rugligging voor de bevalling.

Casus A

Cliënte A is een 36-jarige gravida II, para I. De eerste bevalling was thuis gepland maar wegens niet-vorderende uitdrijving werd zij naar het ziekenhuis verwezen; daar beviel ze door middel van een moeilijke vacuümverlossing. Deze keer wil ze daarom graag poliklinisch bevallen. Ze heeft regelmatige weeën vanaf 0.00 uur. Om 2.20 uur heeft ze een centrale, verstreken portio, 6 cm ontsluiting en staat het hoofd op H2. Terwijl het ziekenhuis wordt gebeld, krijgt ze reflectoire persdrang. Als besloten wordt de partus toch maar thuis te laten plaatsvinden, komt er een rust over haar heen; tegelijk is paniek zichtbaar in de ogen van haar man, die bang is voor een herhaling van de vorige partus. Om 2.40 uur heeft ze volledige ontsluiting. Ze ligt op bed met enkele kussens onder zich en perst actief. Ze kan niet goed kracht zetten en mede gezien het verloop van de vorige bevalling, stelt de verloskundige haar voor de houding op handen en knieën te proberen. Het persen gaat nu beter, maar ze heeft de neiging met haar hoofd en schouders wat diep naar beneden te zakken, waardoor haar rug bijna horizontaal is. Om 2.50 uur is het hoofdje in de verte

zichtbaar. De cortonen zijn voortdurend prima. Om 3.00 uur is er een klein segmentje zichtbaar. De verloskundige vraagt haar of ze wil proberen naast het bed te staan zodat ze op het bed kan leunen. Enigszins verbaasd doet ze dit en vijf minuten later, na 25 minuten actief persen, wordt een gezonde zoon geboren van 3720 gram. Hij wordt tussen haar benen door naar voren gebracht. Zo is zijzelf de eerste die haar zoon ziet, wat ze heel bijzonder vindt. De Apgar-scores zijn 9 na 1 minuut en 10 na 5 minuten. Ze lijkt wat ruim te vloeien, krijgt 10 IE oxytocine en gaat op bed liggen. Uiteindelijk is het totale bloedverlies 400 cc. Ze heeft een klein, tweedegraads ruptuurtje, dat gehecht wordt. Ze is blij dat ze thuis is bevallen. Ze vond de verticale houdingen prettig en had het gevoel in deze houdingen veel beter te kunnen persen dan liggend. De man is achteraf ook blij dat het zo gelopen is. Hij was inderdaad geschrokken toen hij hoorde dat tot een thuisbevalling besloten werd, maar zei al snel vertrouwen in een goede afloop te hebben gekregen. Hij zag ook dat het persen in de verticale houdingen beter ging.

Wat is de beste baringshouding?

verliep en wilde alleen maar liggen. Een verticale houding had ze niet nodig om te kunnen persen. Bovendien was het dan misschien nog sneller verlopen en had de bevalling haar nog meer overweldigd. Voor haar was juist de rugligging nuttig, en trouwens ook voor de verloskundige die nu nog op tijd haar handschoenen aan had. Verticale houdingen vergroten de druk op de bekkenbodem en daardoor de persdrang. Bovendien wordt er met de zwaartekracht meegeperst en kunnen vrouwen meer kracht zetten. Dit was een voordeel voor cliënte A, die bij de eerste bevalling een vacuümverlossing nodig had en ook deze keer in rugligging niet zo goed kon persen. De rugligging kan nuttig zijn als een vrouw

Welke houding het beste is, hangt af van wat de vrouw prettig vindt, en het verloop van de bevalling. Voor sommige vrouwen, zoals voor cliënte C, is juist het aannemen van verschillende houdingen een voordeel. Aan het begin van de uitdrijving heeft het mobiliseren wellicht geholpen om haar kind goed te laten indalen. Had ze de baarkruk vanaf het begin gebruikt, dan had de scherpe hoek in haar bekken dit misschien juist belemmerd en was er meer kans geweest op vulva-oedeem. Vrouwen bij wie de uitdrijving erg snel gaat, hebben baat bij de rugligging en hebben daar zelf vaak een voorkeur voor. Cliënte B voelde zelf aan dat haar bevalling snel

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

507

alternatieven

Casus B

Cliënte B is een 28-jarige gravida II, para I. De eerste bevalling was vlot en spontaan verlopen. Ook deze keer wil ze weer poliklinisch bevallen. Ze krijgt spontaan weeën en om 10.05 heeft ze een centrale, volledig verstreken portio, 6 cm ontsluiting en staat het hoofd op H2. Om 10.20 komt ze in het ziekenhuis aan. Ze wil meteen op bed, omdat ze drukgevoel heeft. Ze wil alleen maar op haar rug liggen met de hoofdsteun iets omhoog. Om 10.30 uur perst ze onvrijwillig. Even later is het caput zichtbaar en om 10.39 uur wordt een gezonde zoon geboren van 3960 gram. Er

wordt 9 minuten gerekend voor de uitdrijving. Het is niet duidelijk wanneer ze precies volledige ontsluiting had en het onvrijwillig persen ging geleidelijk over in actief persen. De Apgar-scores waren 8 na 1 minuut en 9 na 5 minuten. De baby leek wat aangeslagen door de snelle bevalling maar kwam na stimulatie vlot op gang. Het totale bloedverlies was 200cc en ze had een klein tweedegraads ruptuurtje dat gehecht werd. Ze geeft later aan dat de bevalling haar eigenlijk wat te snel ging en ze was blij dat ze op de rug kon liggen.

moe is of als een bevalling erg snel verloopt. Een verticale houding is zinvol om meer kracht te kunnen zetten bij het persen of bij hevige rugweeën.9 Hurken wordt in nietwesterse culturen toegepast, maar veel westerse vrouwen kunnen deze houding niet lang volhouden.4 De Nederlandse baarkruk en baarschelp geven meer steun.1,10 Bij de staande houding en de houding op handen en knieën kan de vrouw op haar armen steunen. Het beste kan ze op iets leunen dat hoog genoeg is, zodat haar rug niet horizontaal is om de indaling te bevorderen. Ook kan de partner haar ondersteunen in verticale houdingen. De zijligging kan gebruikt worden als een vrouw graag wil liggen maar veel rugpijn heeft.

loskundige voorstelt in zijligging of staand te bevallen, reageren vrouwen soms met: ‘mág dat dan?’ Willen we vrouwen echt keuzevrijheid geven ten aanzien van baringshoudingen, dan zullen we ze goed moeten informeren over de verschillende mogelijkheden en de voor- en nadelen daarvan. In het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst zijn verloskundigen zelfs verplicht de cliënt te informeren over ‘de aard en het doel van … de behandeling, over de eventuele risico’s die aan de behandeling kleven en over voorhanden zijnde alternatieven.’11 In de tweede plaats kunnen er verloskundige redenen zijn waarom een verloskundige een vrouw een bepaalde houding aanraadt, en vrouwen moeten ook hierop worden voorbereid. Veel verloskundigen zullen de zijligging gebruiken om het vena-cavasyndroom op te heffen en daarmee slechte cortonen te herstellen. Als een vrouw op de rug wil liggen, is het om dezelfde reden zinvol enkele kussens onder haar te leggen of de hoofdsteun iets omhoog te doen, zodat het gewicht van de baby niet te veel op haar grote vaten drukt.6 In het geval van cliënte A dacht de verloskundige dat ze, gezien haar eerste bevallingservaring en haar matige perskracht, voordeel zou kunnen hebben van (verschillende) verticale houdingen.

Wie bepaalt de baringshouding?

In principe zouden vrouwen zelf moeten bepalen welke houdingen ze aan willen nemen. Cliënte C deed dat en er was geen enkele reden haar iets anders aan te raden. Toch zijn er twee kanttekeningen te plaatsen bij deze keuzevrijheid. In de eerste plaats moeten vrouwen weten waaruit ze kunnen kiezen. Televisieprogramma’s en verhalen van vrouwen die eerder bevallen zijn, kunnen gemakkelijk de indruk geven dat een bevalling in rugligging behoort plaats te vinden. Als een ver508 T I J D S C H R I F T

V O O R


S E P T E M B E R

2002

Casus C

Cliënte C vertelde tijdens een spreekuur dat ze op de zwangerschapscursus had gehoord dat ‘je in deze praktijk ook op handen en knieën kunt bevallen’. Besproken werd dat allerlei houdingen gebruikt kunnen worden bij de bevalling, dat het belangrijk is dat de vrouw zelf aangeeft als ze van houding wil veranderen, maar dat soms ook een houding door de verloskundige aangeraden kan worden. De bevalling begint met het breken van de vliezen om 8.05 uur. Om 12.45 uur heeft ze redelijke weeën. Om 13.45 wordt volledige ontsluiting vastgesteld en staat het hoofd op H3. Ze perst actief. Ze geeft aan de houding op handen en knieën wel eens te willen proberen. Een kussen met een matje erover wordt voor het bed gelegd, zodat ze daarop kan knielen en op het bed kan leunen. Maar ze vindt dit niet echt prettig. Het volgende half uur loopt ze van de ene kant van de kamer naar de andere, gaat

dan weer eens op de knieën dan weer eens op zij op bed liggen. Uiteindelijk vindt ze de baarkruk het meest geschikt om goed te kunnen persen. Om 14.40 is het hoofdje de laatste 10 minuten niet verder gekomen en herstellen de cortonen zich steeds minder snel. Er wordt een episiotomie gezet en om 14.45 wordt een gezonde dochter geboren van 3260 gram na 60 minuten persen. De Apgar-scores zijn 9 na 1 minuut en 10 na 5 minuten. Ze lijkt iets ruim te vloeien en krijgt 5 IE oxytocine. Het totale geschatte bloedverlies is 600cc. Achteraf zegt ze erg blij te zijn dat ze ‘haar gang kon gaan’ tijdens de uitdrijving. Ze vond dat het vele veranderen van houding haar geholpen had bij de bevalling. Op de baarkruk voelde ze dat ze goed kracht kon zetten voor het persen. De partner vond het prettig dat hij ondersteuning kon geven bij de houding op de baarkruk waardoor hij zich meer betrokken voelde.

Beschouwing

zoeksgroepen verstorende variabelen (confounders) gelijkmatig in beide groepen voorkomen waardoor bias in de resultaten verminderd wordt. Veel vrouwen blijken zich echter niet aan de voorgeschreven houding te houden of worden zelfs niet ingesloten, omdat ze een sterke voorkeur hebben voor een bepaalde houding. Hierdoor kan toch weer bias optreden. Ook is het de vraag of het ethisch verantwoord is vrouwen een baringshouding toe te wijzen, terwijl ze van tevoren niet weten welke houding ze het prettigst zullen vinden tijdens de bevalling. In een cohortonderzoek, waarbij nauwkeurig wordt geregistreerd welke houdingen vrouwen aannemen, kunnen juist de voordelen aangetoond worden van verschillende houdingen in verschillende situaties. Tevens kunnen daarin de voordelen aan het licht komen van het wisselen van houding tijdens de uitdrijving.

De verloskundige opleidingen in Nederland hebben als visie dat de verticale positie belangrijke voordelen heeft boven de horizontale positie en dat vrouwen zelf vaak voor de verticale houding zullen kiezen.12 Desondanks bevallen de meeste vrouwen in Nederland in rugligging. Kennelijk brengen verloskundigen de visie die ze vanuit de opleiding meekrijgen, niet in praktijk. Wellicht speelt onervarenheid en daardoor onbekwaamheid hierbij een rol. Studenten zullen in de praktijk immers de meeste vrouwen in rugligging zien bevallen, en zo ontstaat een vicieuze cirkel. Dit lijkt ons een aandachtspunt voor de opleidingen. Gezien de grote verschillen tussen barende vrouwen lijkt een gerandomiseerd onderzoek niet de geschikte methode om baringshoudingen te onderzoeken. Het voordeel van randomisatie is dat door de willekeurige verdeling van vrouwen over beide onder-

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

509

alternatieven

Literatuur

Conclusie

De schijnbare vanzelfsprekendheid van de rugligging ontneemt vrouwen de keuzemogelijkheid om andere houdingen aan te nemen. Verloskundigen hebben een verantwoordelijkheid om vrouwen er tijdens de zwangerschap op te wijzen wat die andere mogelijkheden zijn. Alleen geïnformeerde vrouwen kunnen keuzen maken. Ook moet uitgelegd worden dat de verloskundige bepaalde houdingen zal aanraden als daar verloskundige redenen voor zijn. Tijdens de bevalling zal een combinatie van de voorkeur van de vrouw en de verloskundige omstandigheden bepalen welke houdingen gebruikt worden. Een open communicatie, waarbij vrouwen aangeven wat ze prettig vinden en verloskundigen uitleggen waarom ze een bepaalde houding aanraden, is daarbij van het grootste belang. G

Dankbetuiging

Met dank aan Ria Bierman, Marja van Lankveld-de Vreede en Rianne Dinnessen van ‘Verloskundige Praktijk Nijmegen-West’.


V O O R


S E P T E M B E R

2002

1

Van Diem MTh. De invloed van kenmerken van de vrouw en de vroedvrouw op de baringshouding. Tijdschrift voor Verloskundigen 1997;22(3):18-27. 2 Atwood RJ. Parturitional posture and related birth behaviour. Acta Obstetricia et Gynaecologica Scandinavica 1976;Suppl 57:1-25. 3 Hunt LM, Glantz NM, Halperin DC. Childbirth care-seeking behavior in Chiapas. Health Care for Women International 2002;23:98-118. 4 Gélis J. Hastening the hour of deliverance. In: History of childbirth. Fertility, pregnancy and birth in early modern Europe. Cambridge: Polity Press, 1991: 121-33. 5 Boyle M. Childbirth in bed. The historical perspective. Practising Midwife 2000;3(11):21-4. 6 Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, et al. In: A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 2000: 291-2. 7 Gupta JK, Nikodem VC. Woman’s position during the second stage of labour (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2000. 8 Hillan EM. The birthing chair trial. Conference Proceedings 1983. Manchester: Research and the Midwife, 1984: 22-37. 9 Chen SZ, Aisaka K., Mori H, Kigawa T. Effects of sitting position on uterine activity during labor. Obstetrics & Gynecology 1987;69(1):67-73. 10 Keijzer-Landkroon M. Klassieke hurkbevalling op modern bed. Tijdschrift voor Verloskundigen 1992;17:337-43. 11 Spreeuwenberg C. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst: visie vanuit de beroepsgroep. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138(49): 2452-5. 12 Nieuwenhuijze M, Prins M. De begeleiding van de normale baring. De visie van de drie opleidingen tot verloskundige in Nederland. Kweekschool voor Vroedvrouwen, Amsterdam, Vroedvrouwenschool, Kerkrade, Stichting Rotterdamse Opleiding tot verloskundige, 15.

Kritische kanttekeningen bij een TNO-rapport

rapport

De thuisbevalling in Nederland

derzoekers bij hun analyses wel erg veel nadruk op allerlei percentages, terwijl de absolute cijfers in sommige gevallen in een andere richting lijken te wijzen. En ten slotte lijken de ‘aanbevelingen voortkomend uit dit onderzoek’ niet het sterkste onderdeel van het rapport. Trend

In het kader van het programma ‘Bevordering doelmatigheid en kwaliteit van zorg door verloskundigen’ (PROVER) is door de afdeling Preventie en Gezondheid van TNO onderzoek gedaan naar de thuisbevalling in Nederland in de jaren 1995-2000. Het eindrapport is sinds kort beschikbaar; een samenvatting is te vinden op internet (www.health.tno.nl). Erik Hofmans

e belangrijkste conclusie van het TNO-rapport ‘De thuisbevalling in Nederland. Eindrapportage 1995-2000’1 luidt, dat het percentage thuisbevallingen in deze jaren niet ‘significant’ is afgenomen. Wel was er een toename van het aantal verwijzingen naar de tweede lijn. Op grond van hun bevindingen doen de auteurs diverse suggesties om de thuisbevalling te stimuleren. Tevens pleiten zij voor ‘aanhoudende monitoring (...) om de impact van alle ontwikkelingen in de eerstelijns verloskunde op het landelijke percentage thuisbevallingen op de voet te volgen.’ Het rapport is zonder meer een degelijk werkstuk, goed leesbaar en voorzien van uitvoerige tabellen. Dat neemt niet weg dat er ook kritische kanttekeningen te plaatsen zijn. Wat allereerst opvalt is het gebrek aan historisch perspectief; de lezer krijgt de indruk dat er over de jaren vóór 1995 nauwelijks iets bekend is. Daarnaast leggen de on-

D

In het rapport wordt de ontwikkeling van het percentage thuisbevallingen als volgt samengevat: ‘Het landelijke percentage thuisbevallingen is tussen 1995 en 1998 licht gedaald van 31,6% in 1995 tot 29,1% in 1998. In 1999 was het percentage thuisbevallingen weer enigszins toegenomen tot 30,8%. In 2000 was het percentage thuisbevallingen 30,3%, wat overeenkomt met ruim 62.000 thuisbevallingen. De daling in het percentage thuisbevallingen lijkt hiermee te zijn gestagneerd ondanks de recente ontwikkelingen in de eerstelijns verloskunde. Als over de hele periode 1995-2000 gekeken wordt is er dus sprake van een licht dalende trend, die echter niet statistisch significant is.’ Ik heb deze passage een aantal keren overgelezen, maar ik begrijp nog steeds niet goed wat ermee bedoeld wordt. Wat is ‘een licht dalende trend die niet statistisch significant is’? Gaat het in zo’n geval nog wel om een trend of kunnen we beter spreken van fluctuaties? De auteurs weten het kennelijk ook niet, want elders schrijven zij: ‘De onderzoeksperiode is mogelijk te kort geweest om een eventuele significante daling in het landelijk percentage thuisbevallingen aan te tonen.’ En daaraan verbinden zij (uiteraard) de conclusie dat ‘aanhoudende monitoring’ nodig is. Met die laatste conclusie ben ik het op zichzelf wel eens, maar in de tussentijd had het misschien voor de hand geleden om ook aandacht te besteden aan de ontwikkelingen vóór 1995. Dan was gebleken dat de cijfers over 1995-2000 naadloos passen in een al tientallen jaren bestaande trend (zie de vijfjaarsgemiddelden in de tabel); er kan T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

E.A. Hofmans, journalist; [email protected] Tenzij anders vermeld zijn alle cijfers in dit stuk ontleend aan het besproken rapport.

SEPTEMBER

2002

511

rapport

geen twijfel over bestaan dat deze daling wel degelijk significant is.

had zij in die situatie anders kunnen doen dan sneller en vaker verwijzen?

Een andere vraag is hoeveel betekenis we aan die trend moeten toekennen. Tussen 1995 en 2000 nam immers het aantal thuisbevallingen helemaal niet af, maar juist toe: van 59.916 tot 62.191, dat is een stijging met bijna 4%. En als we alleen kijken naar de thuisbevallingen door verloskundigen, blijkt dat de toename daar nog veel groter was: van 48.256 tot 50.314, dat is ruim 10%. Kortom: wat daling? Stijging!

Bevordering thuisbevalling

Verwijzingen

Wat daling? Stijging!


Over de ontwikkeling van het aantal verwijzingen naar de tweede lijn vermeldt het rapport onder meer het volgende: ‘Het percentage zwangeren dat vanaf het begin van de zwangerschap zorg in de eerste lijn ontvangt, is licht gestegen van 81,3% in 1995 tot 84,9% in 2000. Van alle zwangeren wordt echter een steeds groter deel verwezen van de eerste naar de tweede lijn waardoor een verminderd deel van alle zwangeren de bevalling in de eerste lijn voltooit. In 1995 werd 23,3% van alle zwangeren tijdens de zwangerschap naar de tweede lijn verwezen, en in 2000 was dit 27,3%. Tijdens de bevalling werd in 1995 14,0% naar de tweede lijn verwezen, en in 2000 was dit 16,8%.’ Aanbeveling 3 sluit hierbij aan: ‘De toename van het aantal verwijzingen naar de tweede lijn verdient extra aandacht en zou nader moeten worden onderzocht.’ Extra aandacht en nader onderzoek kunnen natuurlijk nooit kwaad, maar in dit geval ligt althans één verklaring wel heel erg voor de hand. Tussen 1995 en 2000 nam het aantal geboorten in Nederland toe van 189.476 tot 205.123; dat is een stijging met ruim 8%. Het aantal zwangeren dat in eerste instantie in de eerste lijn terechtkwam, nam in die jaren nog veel sterker toe, van 154.036 tot 174.061 (13%). We weten dat de Nederlandse verloskundige aan het begin van deze periode al min of meer aan de top van haar capaciteit zat. Wat

V O O R


S E P T E M B E R

2002

Twee van de vijf aanbevelingen hebben expliciet betrekking op het bevorderen dan wel stimuleren van de thuisbevalling. Mijn eerste kanttekening hierbij is vooral praktisch van aard. Het heeft geen enkele zin om een bepaalde vorm van zorg te stimuleren zolang er een evident tekort aan gekwalificeerde hulpverleners is. Dat kan op termijn alleen maar averechts werken. De tweede kanttekening heeft een meer principieel karakter. Ik weet dat veel verloskundigen een voorkeur hebben voor de thuisbevalling boven de poliklinische partus. Toch is hier misschien enige terughoudendheid geboden. Een onvermijdelijke consequentie van een actief stimulerend beleid ten aanzien van de thuisbevalling lijkt mij dat op aanstaande moeders een zekere druk zal worden uitgeoefend. Een dergelijke pressie – hoe licht ook – lijkt mij op gespannen voet te staan met het beginsel dat het de vrouw is die kiest, en dat zij dat moet kunnen doen op basis van een evenwichtige, niet-sturende voorlichting (zie ook pag.489). Monitoring

Het voor dit onderzoek ontwikkelde ‘monitoringsysteem’ is gebaseerd op de LVR-1 en LVR-2. De auteurs hebben beide registraties aan elkaar gekoppeld en vervolgens een reeks ingenieuze bewerkingen uitgevoerd om te corrigeren voor dubbeltellingen en ontbrekende gegevens. Inmiddels zijn beide registraties echter overgenomen door de Stichting Perinatale Registratie, die bezig is met vergelijkbare exercities met als einddoel een geheel geïntegreerd systeem. Het verbaast dan ook enigszins dat iedere verwijzing naar deze nieuwe organisatie (onder de vleugels van de betrokken beroepsorganisaties) ontbreekt. Daarnaast rijst natuurlijk de vraag of de stichting niet de aangewezen instantie

Tabel Percentages thuisbevallingen in Nederland, 1960-2000 Jaar

Per jaar

1960

73

1965

69

1970

57

1975

Gemiddeld per 5 jaar

Jaar

Per jaar

1986 1987 1988 1989

36 34 34 33

44

1990

32

1976 1977 1978 1979 1980

41 38 36 35 35

1991 1992 1993 1994 1995

31 32 31

1981 1982 1983 1984 1985

35 35 35 36 37

1996 1997 1998 1999 2000

30 30 29 31 30

37

36

Gemiddeld per 5 jaar

34

31

32

30

Alle percentages zijn afgerond. De vijfjaarsgemiddelden zijn echter berekend op basis van de oorspronkelijke cijfers met één decimaal. 2 3 Het cijfer over 1960 is ontleend aan Damstra-Wijmenga (die het natuurlijk weer van het CBS had). De cijfers over 1970-1993 zijn ontleend aan Sjauw.

De cijfers over 1995-2000 zijn ontleend aan het besproken rapport.

is om de bepleite monitoring op termijn over te nemen. Conclusie

Wat mij betreft hadden de conclusies en aanbevelingen van het TNO-rapport iets anders mogen luiden: • Het gaat goed met de thuisbevalling in Nederland. De overheid en de betrokken organisaties doen er goed aan te blijven investeren in verhoging van de doelmatigheid en kwaliteit van de eerstelijns verloskundige zorg en verlaging van de werkdruk. • Maatregelen om de thuisbevalling te bevorderen zijn (zeker op dit moment) niet aan de orde. Wel moet ernaar worden ge-

streefd dat iedere zwangere die kiest voor een thuisbevalling die mogelijkheid ook krijgt. • Monitoring van de thuisbevalling kan op termijn worden overgedragen aan de Stichting Perinatale Registratie. G Literatuur 1

2

3

Offerhaus PM, Anthony S, Oudshoorn CGM, Van der Pal-de Bruin KM, Buitendijk DE. De thuisbevalling in Nederland. Eindrapportage: 1995-2000. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2002. TNO-rapport PG/JGD 2001.235; 72 pagina’s, prijs 2 16,–. Damstra-Wijmenga SMI. Veilig bevallen: thuis of (poli)klinisch? Huisarts Wet 1983;26:403-6, 423. Sjauw M. Geborenen naar aard van de verloskundige hulp en plaats van de geboorte,1993. Maandbericht gezondheidsstatistie 1995;14(mei): 30-41.

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

513

brandende vragen

Dilemma’s tussen wieg en graf Het is een drama. Voor of tijdens de geboorte blijkt dat de baby verre van gezond is. Het kind zal óf overlijden óf ernstig gehandicapt verder leven. Dit stelt ouders en artsen voor brandende vragen. Stichting Dilemma biedt steun en advies in dit soort situaties. Wang Hsu Oe

Casus

* Stichting Dilemma Postbus 20070, 3502 LB Utrecht 030 287 1900

Wang Hsu Oe is freelance journalist.


Inez van Breukelen, 22 weken zwanger, wordt na prenataal onderzoek verwezen naar een academisch ziekenhuis. Daar blijkt dat de foetus vocht in de linkerborstkas heeft; de longen zijn onderontwikkeld en de navelstreng heeft dubbele bloedvaten. Een vruchtwaterpunctie levert op dat het kind een zeldzame chromosoomafwijking heeft, en dat het waarschijnlijk voor of tijdens de geboorte zal overlijden. Mocht het in leven blijven, dan zal het meervoudig gehandicapt zijn. Na overleg besluit het behandelteam dat de situatie voldoet aan de criteria voor een late zwangerschapsafbreking. De gynaecoloog maakt een afspraak voor de ingreep. In de 28e week blijkt plotseling dat het vocht uit de longen is verdwenen. Misschien een gunstig teken, maar de kans is groot dat het kind voor de geboorte overlijdt. Maar de dienstdoende arts heeft het moeilijk met de late zwangerschapsafbreking vanwege zijn katholieke identiteit. Hij krabbelt terug. Uiteindelijk besluit het team niet meer mee te willen werken aan de zwangerschapsafbreking. Inez en haar man voelen zich in de steek gelaten en hebben het gevoel dat zij met hun rug tegen de muur staan. Stichting Dilemma

Binnen de zorg was er tot voor kort weinig aandacht voor dit soort problematiek. ‘Er

V O O R


S E P T E M B E R

2002

was geen respecterende plek voor ouders van ernstig zieke pasgeborenen waar ze hun vragen konden bespreken’, vertelt Els Berkhout, destijds als humanistisch raadsvrouw werkzaam in het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam. ‘En er waren artsen die zich geen raad wisten met de materie.’ In 1995 richtte zij, samen met een jurist en een aantal gynaecologen en kinderartsen, de stichting Dilemma op ‘om een contactpunt in stand te houden waar (a.s.) ouders en hulpverleners terechtkunnen wanneer zich vragen voordoen over leven en dood bij medische behandeling van ernstig zieke of gehandicapte pasgeborenen.’* De Stichting heeft een telefonisch aanspreekpunt op het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Tijdens kantooruren wordt de telefoon beantwoord door een van de vijf contactpersonen die beurtelings beschikbaar zijn. Deze contactpersonen zijn in staat een heldere analyse van de hulpvraag te maken; zij bieden een klankbord voor de hulpvrager en brengen zo nodig contact tot stand met één of meer deskundigen uit een netwerk van medici, juristen, geestelijke verzorgers en ethici. Buiten kantooruren kan men een boodschap inspreken; daarna belt een van de contactpersonen binnen 24 uur terug. De hulpvragers zijn merendeels ouders met een acuut probleem en een groot aantal vragen. Is een second opinion zinvol? Wat zijn de gevolgen van de huidige behandeling en zijn er alternatieven? Welke rechten heeft een ouder bij beslissingen over de behandeling van een foetus of kind? Berkhout: ‘De vragen lopen zeer uiteen, maar een basissituatie is: een vrouw belt een dag voor zwangerschapscontrole. Twee weken geleden kwam aan de orde of ze de zwangerschap moet uitdragen, vanwege afwijkingen aan de vrucht. Ze is nerveus. Morgen moet ze de arts haar mening geven, de beslissing valt in dat consult.’ De contactpersoon luistert, ordent de situ-

atie en helpt de hulpvrager een eigen standpunt te bepalen. Een objectief klankbord waarmee de beller geen emotionele of behandelrelatie heeft is meestal voldoende. Casus – vervolg

Na de afwijzing door het gynaecologenteam belt Inez naar Dilemma,waar zij contactpersoon Irene de Vree aan de lijn krijgt. Inez vertelt hoe moeilijk zij het de afgelopen weken heeft gehad: ‘Ik word heen en weer geslingerd tussen de wieg en het graf.’ Zij voelt zich in de steek gelaten door haar gynaecoloog en vraagt of ze naar een ander ziekenhuis kan, dat zo nodig bereid is tot een late zwangerschapsafbreking. De Vree belt een gynaecoloog van Dilemma. Die vertelt haar dat zo’n overplaatsing niet eenvoudig is: ‘Late zwangerschapsafbreking is officieel strafbaar, maar gynaecologen voeren de ingreep wel incidenteel uit. Dit gebeurt vooral in gebieden waar afspraken met de officier van justitie zijn gemaakt. Justitie gedoogt late zwangerschapsafbrekingen soms wel, soms niet.’ De Vree zoekt verder en voert in de tussentijd drie gesprekken met Inez over haar veranderende visie op de dood. Zij wil voor haar kind zorgen, maar als het zó ernstig gehandicapt is, ziet ze de dood als verlossing. De gesprekken gaan ook over haar partner, die woedend is over de eerdere behandeling. De Vree vindt uiteindelijk een ander ziekenhuis. Daar wordt de diagnose bevestigd en krijgt Inez het aanbod van een late zwangerschapsafbreking. Zij is dan in de 29e week. Twee dagen later wordt ze opgenomen. Het kind overlijdt in de baarmoeder. Daarna voert De Vree nog een aantal afrondende gesprekken met Inez over hoe ze het gebeurde aan haar drie andere zoontjes kan vertellen en over hoe lang het verdriet en de twijfel zullen blijven. Confrontaties

Eenderde van de vragen aan Dilemma heeft betrekking op een controverse tussen de ouders en de behandelend arts. Meestal wil de

arts doorbehandelen, terwijl de ouders kiezen voor zwangerschapsafbreking of levensbeëindiging van een zwaar ziek kind. Dilemma ondervindt dat, los van het concrete meningsverschil, de communicatie een belangrijke rol speelt in spanningen tussen ouders en artsen. Berkhout: ‘Ouders willen weten: komt het nog goed? Wat is het eindresultaat? Zal ons kind een band met ons aangaan en kunnen lopen? Wordt het drie jaar of toch vijf? Met als achterliggende vraag of het zinvol is voor de zoveelste keer aan de beademing te gaan. Het heeft met een waardensysteem te maken. Voor veel artsen zijn dit moeilijke onderwerpen. Hun attitude is gericht op levensreddend handelen en het benutten van het arsenaal aan mogelijkheden. Ook als de prognose onzeker is. Ze werpen een barrière op met uitspraken als: “je gaat er vanzelf van houden.” Er wordt een afstandelijke houding gecreëerd waarin de gedachten en het gevoel van de ouders worden ontkend.’ Het zijn situaties waarin Dilemma ouders soms intensief en langdurig begeleidt. De contactpersoon adviseert hen opnieuw met de arts in gesprek te gaan, zonder ruzie te maken maar met duidelijkheid over hun grenzen. Als dit niet helpt en als de huisarts hierbij geen rol kan spelen, verwijst Dilemma naar een achterwacht voor een second opinion, dan wel bemiddeling. Zo nodig wordt geprobeerd overplaatsing naar een ander ziekenhuis te realiseren.

er wordt een afstandelijke houding gecreëerd

Verloskundigen

Wat heeft Dilemma verloskundigen te bieden? De Kleine noemt een aantal mogelijkheden. Voorstelbaar is dat een verloskundige een onafhankelijke gynaecoloog wil spreken, iemand met wie ze geen werkrelatie heeft. Die situatie kan zich voordoen als een cliënte overhoop ligt met haar vaste gynaecoloog. Het kan in zo’n geval helpen als een betrokken buitenstaander de kwestie van enige afstand analyseert. Bovendien, voegt de Kleine toe, geeft Dilemma informatie op diverse gebieden die T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

515

brandende vragen 516 T I J D S C H R I F T

de verloskunde raken, zoals juridische kwesties en neonatologie. Niet alle verloskundigen hebben daar snelle ingangen. Iedere verloskundige wordt in haar werk geconfronteerd met leven en dood. Zij kan het er moeilijk mee hebben, wanneer een kind gehandicapt wordt geboren of overlijdt. Voor de verwerking van zo’n ervaring is niet altijd ruimte in de eigen kring. De Kleine: ‘Een bevriende collega kan geneigd zijn je te beschermen met opmerkingen als “het over-

V O O R


S E P T E M B E R

2002

komt ons allemaal, daar word je sterk van.” Maar dat is niet altijd genoeg.’ De Kleine hoopt op reacties van verloskundigen. Meestal verdwijnt de verloskundige uit beeld als haar cliënte naar een ziekenhuis wordt verwezen. ‘Jammer. Ze heeft een vertrouwensrelatie, evenals de huisarts, al is er een tijdsgrens. Misschien is het mogelijk dat verloskundigen ouders met complicaties bijstaan. Ik heb geen idee. Dat zou wél fantastisch zijn.’ G

column Bolletje bolletje Bevallen en eten zijn dingen die moeilijk samengaan. De tussen twee weeën inderhaast naar binnengepropte boterham, druivensuikertablet en half glaasje appelsap komen meestal een paar centimeter later in gefuseerde vorm weer naar buiten. Als je niet oppast, op vervelende plaatsen, zoals over de schoenen van de verloskundige, of soms zelfs in de schoenen van de verloskundige. Niet fijn. Toch is er energie nodig om een kind op de wereld te zetten en moet er iets naar binnen gaan. Bij voorkeur koolhydraatrijk. Hierbij kunnen gefrituurde toestanden beter vermeden worden. Tijdens een ziekenhuisbevalling van een vrolijke Surinaamse dame kwamen familieleden de ontsluiting opfeesten met het volledige assortiment van de plaatselijke Happytaria, in van die gezellige geruite papieren zakjes. Daarvan werd ik zelfs misselijk. Toch werkte de parturiënte nog vrolijk twee frikandellen naar binnen. Speciaal. En daarna dronk zij een milkshake met aardbeiensmaak. Ik keek vol bewondering toe. Een andere cliënte van onze praktijk, die al dagenlang leed aan ondraaglijke voorweeën zonder noemenswaardige ontsluiting, had van een goed bedoelende gynaecoloog een mooie dosis pethidine gekregen. Hierop had zij in het ziekenhuis een paar uur lekker geslapen, waarna de voorweeën spontaan waren gestopt. Met ontslag dus. Een paar uur later belde ze mijn collega die dienst had, geschrokken op, dat ze niet zo lekker was. Wat bleek nou? Direct na haar ontslag was zij bij haar vriend op de bromscooter gestapt en

hadden zij samen bij een plaatselijke Vietnamees de nodige loempia’s geconsumeerd. Op de nuchtere maag. Die waren niet zo goed gevallen en bovendien was zijzelf van ellende bijna van het brommertje gevallen. De dame was nog boos ook dat de gynaecoloog haar niet had verteld dat je geen loempia’s moet eten als je een paar uur daarvoor een spuit pethidine hebt gekregen. Het allermooiste vond ik wat de vrouw presteerde aan wie ik de titel van deze column opdraag. Tijdens de ontsluiting hadden deze Gerda en haar echtgenoot Henk zich stevig geïnstalleerd in verloskamer 4. Op tafel stonden flessen cola en seven-up en er was een redelijk gevulde AH-boodschappentas toegevoegd aan het vluchtkofferlijstje. Na een kwartier persen was het caput zichtbaar en zei Gerda, vrij dwingend: ‘Henk, doe mij even een krentenbol.’ ‘Zou je dat nu wel….’ begon Henk tegen te werpen. ‘Een krentenbol, nu!’, onderbrak Gerda, met het perszweet op haar voorhoofd, en ze kreeg haar broodje. Het was de allereerste keer in mijn carrière dat ik iemand tegelijkertijd een krentenbol naar binnen zag werken, ademhalen en een kind op de wereld zetten. Gerda nam een hap lucht, een hap brood en perste al kauwend het hoofd van baby Max naar buiten. Ik zei, gevat als ik ben: ‘Een bolletje naar binnen en een bolletje naar buiten!’ Hierop kregen de verpleegkundige, Henk en ik de slappe lach. Hardstikke leuk vak. De mooiste one-liner kwam later van nuchtere Henk. Toen ik na het vierde tijdperk de forse moederkoek omhoog hield om hem zoals altijd aan de ouders te tonen, zei hij droog: T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

517

internationaal

The Aachen Declaration on Midwifery for All The 1st European Congress for Out-of-Hospital Births (‘The Congress’), meeting on 1 October, 2000, in Aachen, Germany, unanimously adopt the following Declaration set out hereunder, 1. Having regard to i

ii

iii

iv


V O O R

the recognition by the United Nations (UN) and the World Health Organisation (WHO) that the attainment of the highest possible standard of health is a basic human right the adoption of gender equity as a key principle by UN, WHO, the European Union (EU) and other agencies the adoption of the new public health approach by EU Member States recognising the right of citizens to assume responsibility for their own health, and the need to re-orient health care from centralised, tertiary curative services to disease prevention and health promotion at primary health care level the UN Beijing Declaration of 15 September 1995 stating that women’s rights are human rights, reiterating women’s right to control all aspects of their health, advocating sustainable primary health care for women, demanding gender equity in health care, recognising that women’s life events are often treated as medical problems leading to unnecessary surgical intervention and inappropriate medica-


S E P T E M B E R

2002

v

vi

tion, affirming the social significance of motherhood and maternity; and women’s right of access to appropriate and safe maternity services `the EU Council Resolution of 8 June 1999 stating that improvements in public health can only be achieved by responding to the concerns of citizens (1999/C 200/01) the EU Council Resolution of 4 December 1997 highlighting the lack of reliable and comparative data on women’s health

vii the WHO Safe Motherhood Initiative viii the WHO Making Pregnancy Safe Programme ix

the WHO Health21 health for all policy for the European Region

x

the WHO Care in Normal Birth concluding that a midwife is the most qualified professional to take responsibility for normal pregnancy and birth, that this responsibility includes risk assessment and diagno-

sis of complications, and that midwifery for all is the most cost-effective form of maternity care xi the EU Directive of 21 January 1980 on the mutual recognition of midwifery qualifications, the effective exercise of the right of establishment, and the freedom to provide midwifery services (80/154/EEC) xii the EU Directive of 21 January 1980, defining minimum standards in midwifery education, and specifying the scope of midwifery practice, including the power and responsibility to diagnose pregnancies at risk, and to recognise signs of abnormality in the mother, and in the infant, which necessitate referral to a doctor (80/155/EEC) xiii the EU Directive of 11 December 1986 on the application of the principle of gender equity to the area of self-employment (86/613/EEC) xiv the EU Directive of 22 June 2000 redu-

cing the working time of doctors in training, which, it is generally believed, will result in the widespread closure of obstetric units throughout EU Member States (2000/34/EC amending 93/104/EC)

2. Considering i

the commitment of the European Union to maximise both health and social gain for women ii that the provision of maternity care to the 435 million women in the European Region of WHO is a major public health issue, given that four out of five women become mothers, iii the high maternal and infant mortality and morbidity rates in many EU Member States iv the spiralling Caesarean section and instrumental delivery rates in most of the EU Member States v that maternity care services are in crisis in many EU Member States, due, in part, to the high numbers of midwives leaving the profession, and to an ever-increasing scarcity of resources within the tertiary care sector which is compromising maternal and child health vi the low breast-feeding rates in many EU Member States vii the significant variation in women’s access to primary midwifery care throughout the European Region of WHO viii that midwifery has been significantly under-utilised as a force for health and social gain in the vast majority of EU Member States ix the potential of midwifery, which is based on a social, holistic and physiological approach to childbirth, to provide safe, high-quality, and sustainable services for women in childbirth at primary health care level x that the provision of social support by midwives in high-risk pregnancies is an essential measure for improving the physical and emotional health of mothers and babies both during and after birth, for the promotion of good parenting, and for in-

creasing the breast-feeding rates the need for sustainability in health care systems xii that the dominant model of maternity care in almost all EU Member States is medical, and that this results in the wasteful provision of costly tertiary care services, leads to unnecessary medical intervention, and causes iatrogenic damage in childbirth xiii that at least 80 per cent of women have normal pregnancies and births, which require solely midwifery services at primary health care level xi

3. The Congress hereby declares as follows 1

2

3

4

5

6

7

Maternity care policies should henceforth form an integral part of all public health policies, at local, national and European levels. Such policies should recognise midwifery as a distinct and separate profession from nursing, and from obstetrics. EU Member States should introduce legislation strengthening the separate and autonomous nature of midwifery as a profession. Continuity of care from a domiciliary midwife at primary health care level from conception through to six weeks after the birth should be recognised as the single most important strategy in the promotion of maternal and child health in the European Region of WHO. EU Member States should introduce changes in national health and insurance systems privileging midwifery care. EU Member States should introduce legislation giving midwives powers and responsibilities in the provision of maternity care services at community level equal to those currently held by general medical practitioners. EU Member States should introduce legislation giving midwives prescribing rights in the matter of drugs and other requisites necessary for the practise of their

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

519

internationaal 520 T I J D S C H R I F T

8

9

V O O R

profession; referral rights; hospital admission, practising and discharge rights; and certification rights in the matter of unfitness to work in pregnancy, and in relation to birth, and perinatal death. EU Member States should ensure that national health and insurance systems give midwives equal remuneration with general medical practitioners and with obstetrician/ gynaecologists for the provision of services to women for normal birth. EU Member States should introduce legislation mandating the collection and publication of statistics in maternity care, measuring perinatal and maternal outco-


S E P T E M B E R

2002

mes by care provider, and obliging maternity hospitals to collect and publish annual statistics on medical interventions, such as Caesarean section. 10 A charter of rights for women in childbirth, which recognises the right of all women to continuous, one-to-one care from the midwife of their choice, should be drawn up. 11 Equality of midwifery representation with nursing and medical representation should be recognised as a gender mainstreaming measure in maternity care and related services, and in maternity care policy-making structures at local, national and international levels. 12 The European Union should fund the establishment of a European Institute of Midwifery, to provide for the educational, research and training needs of midwives. G

In maart 1996 gaf de minister van VWS aan de KNOV subsidie voor het programma Bevordering doelmatigheid en kwaliteit van zorg door verloskundigen (PROVER), nadat zij met Zorgverzekeraars Nederland overeenstemming over de uitvoering had bereikt. Bij de Ziekenfondsraad (nu College van Zorgverzekeringen) werden een begeleidingscommissie en een evaluatiecommissie ingesteld. In mei 2002 werd de eindrapportage aan de minister aangeboden.

•

•

Marian van Huis

HOOFDTHEMA’S Het programma richtte zich aanvankelijk op drie hoofdthema’s: – bevorderen van de thuisbevalling; – vergroten van doelmatigheid van zorg door verloskundigen en verlaging van de werkdruk; – bevorderen van de kwaliteit van de zorgverlening door verloskundigen. Vanwege het toenemend tekort aan verloskundigen en de hoge werkdruk vond er in 1999 een aanpassing plaats, waarbij meer aandacht kwam te liggen op de onderdelen doelmatigheid van zorg en verlaging van de werkdruk door het ontwikkelen van een ondersteuningsstructuur.

•

•

ONDERDELEN

• Een belangrijk onderdeel was gericht op de bevordering van kwaliteit van de zorg. Verloskundigen zijn gedurende de gehele periode zeer betrokken geweest bij de activiteiten in het kader van het kwaliteitsbeleid. Uit de belangstelling voor trainingen en cursussen mag geconcludeerd worden dat het belangrijk is activiteiten te organiseren rond de inhoud van het vak. Verloskundigen halen hieruit juist de motivatie voor het werk. De komende jaren zullen cursussen en trainingen een belangrijk instrument zijn in het up-

•

•

to-date houden en vergroten van verloskundige kennis, vaardigheden en attitude. Dit gezien de inhoudelijke veranderingen die het beroep van verloskundige de afgelopen jaren heeft ondergaan en de komende jaren nog zal ondergaan. Bijna een derde van de praktiserende verloskundigen nam deel aan intercollegiale toetsing, waarbij gewerkt werd aan de hand van concrete inhoudelijke programma’s. Het ontwikkelen van standaarden werd in gang gezet. De eerste standaard verscheen in 2000 en twee andere worden dit jaar afgerond, waaronder de standaard ‘Niet-vorderende ontsluiting’, waarnaar reikhalzend wordt uitgezien. Tevens werd voorzien in een implementatie- en evaluatieonderdeel. Met standaarden en richtlijnen wordt het verloskundig handelen onderbouwd. Nu er meer samenwerking en afstemming van zorg in de verloskundige keten c.q. samenwerkingsverbanden plaatsvindt, is het heel belangrijk dat er in sneller tempo meer eerstelijns standaarden beschikbaar komen. Er verscheen een rapport over efficiëntiebevordering in de praktijk met een checklist voor zelfdiagnose, hoe de organisatie, strategisch beleid en samenwerking op microniveau te bevorderen. VOKS (verloskundige onderlinge kwaliteitsspiegel) 1 is ontwikkeld. Door correctie naar populatie- en demografische kenmerken kunnen LVR-cijfers met elkaar vergeleken worden, bijvoorbeeld bij reflectie op eigen handelen, intercollegiale toetsing en bij visitaties. Uit dit onderzoek bleek voorts dat bestaande overdrachtspercentages tussen praktijken niet alleen verklaard kunnen worden uit populatiekenmerken, maar ook door overdrachtsgeneigdheid van verloskundigen. Inzichten in praktijkkenmerken en landelijke trends maken gerichte voorlichting mogelijk. Aanbevelingen zijn ontwikkeld voor voorlichtingstrajecten. De komende jaren zal er met name aandacht dienen te zijn voor voorlichting voor mensen uit andere culturen, met name op het gebied van het Nederlands ge-

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

van de bestuurstafel

Eindrapportage PROVER

Marian van Huis, voorzitter KNOV.

SEPTEMBER

2002

521

van de bestuurstafel

zondheidszorgsysteem met de thuisbevalling, maar ook op het gebied van prenatale diagnostiek en hiv-voorlichting. • Een belangrijke basis is gelegd voor een integraal kwaliteitssysteem; hierin dient de kwaliteit van de verloskundige zorg geborgd te worden. Behalve bovengenoemde onderdelen zullen ook de kwaliteitseisen uit het Verloskundig vademecum hierin een plaats moeten krijgen, zoals perinatal audit en de eisen die in de toekomst gesteld zullen worden aan herregistratie. • De ondersteuningsstructuur, waarvoor vijf regiokantoren in het leven geroepen zijn, dient praktijken en kringen hulp te bieden bij het professionaliseren, bij het onderhouden en het verbeteren van externe contacten en bij positionering, naast het oplossen van capaciteitsproblematiek. Het vormgeven van kwaliteitsbeleid en het uitwerken van de aanpak van dit beleidsterrein blijven een essentiële taak van de KNOV, waarbij de kantoren tot taak hebben dit beleid in de regio’s te implementeren.

bevallingen 35%. Dit is na de introductie van de vrijwillige poliklinische baring begin jaren ’70, waardoor er een dramatische daling van het aantal thuisbevallingen optrad. De onderzoekers concluderen dat het percentage thuisbevallingen aanvankelijk een lichte daling liet zien, maar deze daling is gestagneerd, zodat er geen sprake is van een statistisch dalende trend. Elders ziet u ook dat het aantal thuisbevallingen in absolute aantallen zelfs iets stijgt. Een ander zeer interessant gegeven uit dit mooie rapport is het percentage verwijzingen gedurende de baring. Dit bedraagt nu 16,8%. Inderdaad was dit in 1995 nog 14%. Ieder jaar een kleine stijging (maar niet zo dramatisch als we soms uit andere publicaties zouden kunnen geloven). Zou het mogelijk zijn dat dit percentage ook kan stagneren? Welke kwaliteitsprogramma’s zijn daarvoor nodig? Het percentage verwijzingen gedurende de zwangerschap stijgt ook licht en lijkt erg veel: 27,3%. Een verklaring hiervoor kan zijn dat steeds meer zwangeren hun zorg starten in de eerste lijn: inmiddels al 86%; dit stijgt ook. De eerste lijn doet bijna de totale risicoselectie.

THUISBEVALLING Speciale aandacht vragen wij in dit tijdschrift voor het rapport, uitgevoerd door TNO in opdracht van het PROVER-programma, naar monitoring van de thuisbevalling 1995-2000. In 2000 was het percentage thuisbevallingen 30,3%, na een dip in 1998 tot 29,1%. Ter vergelijking: in 1979 bedroeg het percentage thuis-


V O O R


S E P T E M B E R

2002

LEDENVERGADERING Dit rapport en het totale kwaliteitsprogramma bevatten een schat aan interessante gegevens. Tijdens de Algemene ledenvergadering van 8 november zal het middagprogramma hieraan gewijd zijn. Noteert u deze datum vast in uw agenda! G

Als verloskundige autoriteiten in een interview hun oordeel geven over Preventive support of labour, zou men verwachten dat ze het boek ook goed gelezen hebben.1,2 Helaas…

BIJSTURING Het door Otto Bleker bedoelde ‘goed onderzoek’, waar wij volledig aan voorbij zouden zijn gegaan, wordt in hoofdstuk 18 uitvoerig besproken en op zijn wetenschappelijke waarde getoetst. Ons vernietigende oordeel wordt gesteund door vooraanstaande wetenschappers die werkelijk alle literatuur op dit terrein hebben geanalyseerd.3 Een van hun belangrijkste conclusies luidt: ‘institutions with high cesarian section rates in nulliparous women with dystocia should explore the advantages of active management of labour.’ Blekers gratuite opmerking dat ons boek niet wetenschappelijk onderbouwd is, lijkt eerder een poging te verhullen dat juist de conventionele verloskunde niet evidence-based is. De harde evidence voor de Nederlandse situatie is dat meer dan één op de drie van alle primi’s momenteel een instrumentele of operatieve kunstverlossing krijgt, doch dat inmiddels in het Elisabeth ziekenhuis te Tilburg met onze fundamenteel andere benadering het laagste aantal keizersneden en vaginale kunstverlossingen van heel Nederland wordt gehaald (
VIJANDIGE KLOK Gezien de vele positieve reacties van verloskundigen lijkt de voorzitter van de KNOV vooral op persoonlijke titel te spreken. Marian van Huis ‘mist de probleemanalyse’, waaruit blijkt dat hoofdstuk 2 aan haar aandacht is ontsnapt. Het probleem is nu juist dat het merendeel van de kunstverlossingen gedaan wordt wegens niet vorderende baring. De

ingezonden

Preventive support of labour

oplossing moet daarom gezocht worden in het waarborgen van effectieve weeën.2,3 Van Huis houdt echter vast aan het dogma van de ‘vijandige klok’ en komt niet verder dan een roep om meer onderzoek, de gemakkelijkste dooddoener om vooruitgang te frustreren. Ook haar raden we aan ons boek in detail te herlezen én kennis te nemen van het rapport van het American College of Obstetricians and Gynecologists, waarin wordt geconcludeerd dat ‘the Friedman curve may not be as applicable today as it once was thought to be.’3

NIETS NIEUWS Dat Flikweert de essentie van ons gedachtegoed is ontgaan, blijkt uit zijn vrees dat de positie van verloskundigen zou worden uitgehold. Integendeel: zij herkrijgen in ons voorstel juist de spilfunctie in de verloskunde. Zijn kwalificatie ‘niets nieuws’ strookt niet met de talloze reacties die loskomen en miskent het feit dat voor het eerst een integraal beleidskader voor de Nederlandse verloskunde wordt geformuleerd én onderbouwd.

OPENBAAR DEBAT? Wij gaan graag met iedereen de discussie aan, maar dan wel op inhoud. Misschien is het een idee om daarvoor een openbaar debat te organiseren. Paul Reuwer, Hein Bruinse 1

2 3

Van Zweden C. Een steen in een woelige vijver. Tijdschrift voor Verloskundigen 2002;27(6):338-42. Reuwer PJHM, Bruinse HW. Preventive support of labour. Een uitdaging voor verloskundigen, gynaecologen en beleidsmakers. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. Task force on Cesarian Delivery Rates. Evaluation of cesarian delivery. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000 (ISBN 0-915473-62-3).

NASCHRIFT Otto Bleker, Marian van Huis en Sander Flikweert hebben laten weten dat zij afzien van een reactie. Elders in dit nummer (pp. 491-492) vat Adja Waelput de opvattingen van de KNOV samen. G T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

523

nieuws

Schadeclaim wegens verhinderen abortus In het juli/augustusnummer werd melding gemaakt van l’arrêt Perruche, met als inzet het recht van een ernstig gehandicapt kind ‘om niet geboren te worden’ (p. 441). Inmiddels heeft zich in Duitsland een vergelijkbaar geval voorgedaan. Het volgende bericht is – met toestemming van de hoofdredactie – overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.1 Duitse artsen zijn verplicht tot het betalen van een schadevergoeding als zij door een foutieve of valse verklaring over de gezondheidstoestand van een ongeboren kind, een moeder de mogelijkheid tot abortus ontnemen (Deutsches Ärzteblatt, 18 juni 2002). Dat is de directe conclusie die volgt uit een uitspraak van het Duitse Bundesgerichtshof (BGH) in Karlsruhe in een rechtszaak die de ouders van een ernstig gehandicapt geboren kind tegen de behandelend gynaecoloog hadden aangespannen. In dit concrete geval bleek de arts bij de zwangere vrouw de aanwezigheid van sterk afwijkende benen en de afwezigheid van beide armen niet te hebben opgemerkt (in 11 echoscopische onderzoeken), dan wel bewust niet te hebben willen melden aan de ouders. De moeder gaf direct na de geboorte aan dat als zij tijdens de zwangerschap op de hoogte zou zijn geweest van de afwijkingen van haar kind,


V O OR


S E P T E M B E R

2002

zij vanwege de zware psychische belasting van verzorging en opvoeding zou hebben besloten tot een abortus. Maar juist dat gegeven voerde de arts aan ter verdediging van haar handelen. De nieuwe Duitse abortuswet staat weliswaar abortus in een extreem laat stadium toe, met name wanneer het ernstige afwijkingen van de vrucht betreft, maar volgens de gynaecoloog zou deze beslissing in dit geval in strijd zijn met de grondwet. Naar het oordeel van de rechtbank speelt deze afweging echter pas een rol bij een daadwerkelijke zogenoemde ‘Spätabtreibung’, een abortus in een vergevorderd stadium van de zwangerschap (Süddeutsche Zeitung, 19 juni 2002). Dat geldt nog niet in de 22e week van de zwangerschap, het moment waarop de arts de afwijkingen bij echoscopisch onderzoek heeft moeten kunnen vaststellen. Vervolgens had zij de keuze voor het afbreken van de zwangerschap uiteindelijk aan de ouders moeten overlaten. Met deze motivatie verplichtte de rechter de arts tot het betalen van de kosten van het levensonderhoud van het kind en smartengeld van 10.000 euro voor de moeder. De rechter benadrukte echter dat de uitspraak geenszins een morele goedkeuring van abortus betreft. ‘De primaire taak van de rechtbank is hier te oordelen over de verantwoordelijkheid die een arts draagt en de consequenties die voortvloeien uit het niet volledig of niet goed nakomen van zijn plichten op basis van een behandelingsovereenkomst met een patiënt,’ aldus een woordvoerder van de BGH in de Süddeutsche Zeitung. G 1

Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146(27):1292.

In een gemengde populatie is de incidentie van pre-eclampsie ongeveer 3-5%, waarbij primigravidae een groter risico lopen dan vrouwen die eerder gebaard hebben. Naar de oorzaken van pre-eclampsie wordt nog volop gezocht en er zijn relaties gesuggereerd met tal van factoren. Zo werd recent het vermoeden uitgesproken dat adaptatie van de moeder aan vaderlijke antigenen – via sperma – een beschermende werking heeft tegen pre-eclampsie: een nieuwe partner zou een risicoverhogende factor zijn. Wetenschappers in Noorwegen onderzochten of de nieuwe partner werkelijk een risicoverhogende factor is of dat de relatie gezocht moet worden in de duur van het zwangerschapsinterval.1

METHODE In het onderzoek werden alle gegevens uit de Noorse Landelijk Verloskundige Registratie betrokken. Geregistreerd werd of de zwangerschappen van dezelfde of van een nieuwe partner waren. Ook werd gekeken naar de intervallen tussen de eerste, tweede en derde baring. De bevallingen van vrouwen met een zelfde partner bij de eerste en tweede bevalling (ruim 500.000) werden vergeleken met die van vrouwen die bij de tweede bevalling een nieuwe partner hadden (ruim 30.000). Ook vond vergelijking plaats van de groep vrouwen die drie opeenvolgende baringen doormaakten van dezelfde partner (ruim 150.000) en de groep die tussen de eerste en tweede of tussen de tweede en derde bevalling een nieuwe partner kreeg (ruim 24.000). Het zwangerschapsinterval werd gedefinieerd als de tijd in dagen tussen twee opeenvolgende bevallingen (ongeacht de duur van de amenorroe). Pre-eclampsie werd gedefinieerd als albuminurie in combinatie met – een diastolische RR van 90 of hoger, – een stijging van de diastolische bloeddruk

referaat

Duur zwangerschapsinterval en pre-eclampsie

(vanaf de eerste controle) van 15 mm Hg of meer of – een systolische stijging (vanaf de eerste controle) van 30 mm Hg of meer.

RESULTATEN Bij 3,9% van alle vrouwen ontstond preeclampsie. Bij volgende zwangerschappen van dezelfde partner ontstond pre-eclampsie bij 1,7% (tweede zwangerschap) of 1,8% (derde zwangerschap). Bij de vrouwen die de eerste keer een ongestoorde zwangerschap doormaakten trad in slechts 1,3% van de volgende zwangerschap pre-eclampsie op. Het gemiddeld zwangerschapsinterval tussen de eerste en de tweede bevalling was 2,9 jaar en 3,6 jaar tussen de tweede en derde bevalling bij vrouwen met een ongestoorde zwangerschap. Naarmate het interval tussen de eerste en tweede bevalling groter was, nam het risico op pre-eclampsie toe (OR 1,16 voor elk additioneel jaar, BI-95% 1,12-1,14). Verstorende factoren (‘confounding’) op deze uitkomsten zijn maternale leeftijd, subfertiliteit en mogelijk de nieuwe partner. Voor deze factoren werd gecorrigeerd door logistische regressie. De invloed van de duur van het zwangerschapsinterval bleek onveranderd na controle voor maternale leeftijd en subfertiliteit. De invloed van een nieuwe partner op een hogere incidentie van pre-eclampsie tussen de eerste en tweede zwangerschap leek klein, maar statistisch significant; na multivariate analyse bleek dit effect echter volledig toe te schrijven aan de duur van het zwangerschapsinterval en niet aan de wisseling van partner.

CONCLUSIE Vrouwen met een interval van tien jaar of meer tussen hun zwangerschappen hebben een zelfde risico op pre-eclampsie als primigravidae. G Yvonne Smit 1

Skjærven R, Wilcox AJ, Lie RT. The interval between pregnancies and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2002;346:33-8.

T I J DSCHRIFT

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

SEPTEMBER

2002

525

congres & cursus

CURSUS FOETALE BEWAKING

CURSUS ULTRAGELUID

Doelgroepen: AGNIO’s en (klinisch werkzame) verloskundigen. Datum: 25 september 2002, 9.00-17.00 uur. Plaats: Utrecht, Collegezaal Wilhelmina Kinderziekenhuis, Lundlaan 6. Kosten: e 65 (inclusief koffie, thee, lunch, borrel). Registratie: e-mail: [email protected], onder vermelding van ‘Cursus Foetale Bewaking’ en van de namen van de cursisten en de professie (AGNIO, verloskundige).

Een systematische cursus ultrageluid in de verloskunde en gynaecologie voor de intramuraal werkende (arts) echoscopist. Datum: 31 oktober en 1 november 2002, 9.00-17.00 uur. Plaats: Amsterdam, hoofdgebouw van de Vrije Universiteit. Kosten: e 250. Inlichtingen en inschrijving: PAOG-VU, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam; tel. 020-4448446; fax 020-4448445; e-mail: [email protected]

REPRODUCTIVE HEALTH: HOW TO MEET THE NEED?

VAN DOLLE MINA EN HAAR VAGINA NAAR SEKSUELE EN REPRODUCTIEVE GEZONDHEID

Datum: 27 en 28 september 2002. Plaats: Universitair Medisch Centrum Leiden. Informatie: Scem Conference Services te Tricht, tel. 0345-576642; [email protected]

ANGST EN ZWANGERSCHAP Datum: 11 oktober 2002. Plaats: Groningen, AZG. Inlichtingen: H. Gubbels, K.F. Wenckebach Instituut Groningen, telefoon 050-3613558; e-mail: [email protected].

Symposium en afscheidscollege ter gelegenheid van het afscheid van prof.dr. Gerda van Dijk als buitengewoon hoogleraar seksuologie aan de Universiteit van Amsterdam. Datum: 7 november 2002, aanvang 13.00 uur. Plaats: Collegezaal 1, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Kosten: e 45. Inlichtingen: Cavana Quality Support, tel. 020 4711337; e-mail [email protected]

SEKSUELE DISFUNCTIES BIJ VROUWEN: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING Boerhaave cursus. Datum: 8 november 2002, aanvang 9.15 uur. Plaats: Collegezaal 1, Leids Universitair Medisch Centrum. Kosten: e 180. Inlichtingen: Bureau Boerhaave


V O O R


S E P T E M B E R

2002

Commissie, tel. 071 5275280; e-mail [email protected]; www.boerhaave.nl

REVITALIZING MIDWIFERY Midwifery Today International Conference & Midwifery Educators’ Conference Datum: 13-27 november 2002. Plaats: Den Haag. Kosten: Afhankelijk van het tijdstip van inschrijving en het aantal dagen variërend van e 160 (1 dag, inschrijving vóór 22 mei) tot e 700 (5 dagen, inschrijving na 22 augustus). Inlichtingen: Zie de folder bij het aprilnummer en www.midwifertoday.com

QUALIT-e -HEALTH MEDNET 2002 – the 7th Annual World Conference on the Internet and Medicine. MEDNET 2002 is an international meeting aimed at bringing together researchers, developers and users involved in the application of the internet in medicine, starting either with a medical or technological background. It is organised by the SIM – Society for the Internet in Medicine, an international scientific association devoted to promote the education of the public and of the medical community in the applications of the Internet and related technologies in the fields of the medical sciences, healthcare practice and management, this year working together with the Internet Healthcare Coalition. Datum: 4-7 december 2002 Plaats: Amsterdam Informatie: http://www.mednet2002.org

REGIO II

REGIO VII

Lieke Marianne, dochter van Corina van den Beld & Han van der Hoorn, Hooft Graaflandstraat 19, 3525 VM Utrecht Jeroen Cornelis, zoon van Susanne Besseling & Wim van Zwam, Jekerstraat 5, 3770 Kanne, België Els Yvonne Marianne, dochter van Willeke Boom & Ruud Spoor, Beneden Boukoul 1a, 6071 AG Swalmen Juul Johanna Maria, dochter van Brigitte Janssen & Bert Schings, De Koppele 110, 5632 LC Eindhoven Roel Thijmen, zoon van Francine Lodewijks & Arnoud Schoorl, Ruyn Acker 59, 1965 RK Heemskerk Falk Geert Louka Dimitri, zoon van Kirsten & Berry de Raaij, Jacob Catslaan 11, 3116 BJ Schiedam Lem, zoon van Tanja Smeets & Eric-Jan Kemna Engelbertstraat 22, 5131 BK Alphen Bastiaan Gert, zoon van Froucke & Bart Snel, Lekdijk 74, 2921 AE Krimpen a/d Ijssel Sam, zoon van Wendy Verhagen & Marco Jansen, Tweede Markstraat 8, 4811 PC Breda Jacob Lars, zoon van Renate & Sjaak Vink-vd Broek Wilhelmina van Pruisenlaan 80, 2807 KC Gouda Stefan, zoon van Astrid & Henk-Jan Wouterse-den Brakel, Horizon 6, 3742 ZE Baarn

Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2002) Mevr. A. v.d. Pluijm-Goethals, De Delle 5, 7609 CD Almelo – VID

Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-02) Mevr. K. van Rooden, Watergang 77, 2377 BV Oude Wetering

personalia

GEBOREN

REGIO III Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. P.S. Praamstra, Pr. Bernhardlaan 3, 6721 DN Bennekom – Asp

REGIO IV Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2002) Mevr. W. van den Brink, Groenestraat 37, 3861 CL Nijkerk – Asp Mevr. A. Onvlee, Bernard van Beeklaan 66, 1241 GA Kortenhoef – VV-m Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2002) Mevr. A. Wiegers, Zevenenderdrift 21, 1251 RA Laren – Asp

REGIO V Nieuw lid (m.i.v. 01-07-2002) Mevr. S.D. Arp, Kerkstraat 9a, 2153 BD Nieuw Vennep – VV-m Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-02) Mevr. W. van der Zalm-Kool, Nieuweweg 28, 2132 CN Hoofddorp – VID-zhs

REGIO VI Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-02) Mevr. N. Waaning, Renswoudestraat 10, 1106 BK Amsterdam – VID-zhs Beëindiging lidmaatschap (per 01-10-02) Mevr. S.L.M. Logtenberg, A. Rademakerstraat 30, 1191 EK Ouderkerk a/d Amstel – VID-zhs

T I J DSCHRIFT

REGIO VIII Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-02) Mevr. A.A.G.J. van Aarsen, Bergselaan 322c, 3038 CM Rotterdam – Asp Mevr. W. Piesens, Rodenrijsestraat 17b, 3037 NA Rotterdam – Asp

REGIO IX Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2002) Mevr. M. Cuijpers, Kleinestraat 33, 3640 Kinrooi, België – VID-zhs Mevr. L.P. Weststrate, Bogerdlaan 6, 4421 EK Kapelle – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-02) Mevr. L. Verschueren, Mr. van den Borghtstraat 139, 2580 Putte, België – WN

REGIO X Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2002) Mevr. F.L. Smits, Siciliëpad 13, 5632 TX Eindhoven – WN Mevr. M. Spaargaren, Empelsedijk 3, 5235 AD ’s-Hertogenbosch – WN

REGIO XI Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2002) Mevr. M.C. van Raath-van Dorp Hensbergelei 73, 2930 Brasschaat, België – BL

VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken.

Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster BL buitengewoon lid SL senior lid EL erelid

SEPTEMBER

2002

527

afgestudeerd

KWEEKSCHOOL VOOR VROEDVROUWEN TE AMSTERDAM Dinky Aartsen Fifi Arp Badria Bashir Karolien van Beek Laura van der Beek Carlijn Beerepoot Chenny Beh Ranu Bhageloe Marianne Bonarius Beppie van der Bos Annet Bouwmeester Madelon Drysdale Annemieke Fennis Olijf Gaasbeek Maurien de Hoog Hilke van Horen Martine Laan Jane Lakerveld Naomi Leusink Hanneke Marcusse Marike Nijman Lieke Op den Camp Gabriëlle Ott Ilona van Putten Marloeke van Rijn Fijke-Frouk Smeding Hanneke den Uijl Hatice Uz Mirte Venema Clémence Versnel Jacqueline Vulperhorst Marieke Wildeman

VROEDVROUWENSCHOOL TE KERKRADE Susanne van Arkel Rixt Bekkema Suzan Bloemenkamp Karin van den Boogaard Lotte Brongers Carla Buiten Susan van Bussel Janneke Croonen Patricia van der Dennen Marieke van Driel


V O O R


Agnes van Elburg Samira Fegrachi Linda Fukkink Stéphanie Gauquier Maria Gebbing Sabine Gorris Ank van der Heijden Francois Hesseling Karin Hordijk Mariska Jansen Kristel Jonkers Latifa Lachker Audrey Leenders Marjolein Muller Kim Niël Stephanie Penterman Christie Peters Marloes Raijer Marlies Ribbers Gemy Scheffers Manuela Schliessner Judie Snijders Cora Staal Martine Teeuwen Caroline van Thiel Chantal Triebels Monique van Wijk Lieke de Wilde

STICHTING ROTTERDAMSE OPLEIDING TOT VERLOSKUNDIGEN Tabitha Bakker Marjolijn Becker Neeltje Crombag Ingrid Damen Simone Denninghof-Schouten Liesbeth van Drimmelen Monique Flipsen Marije Hup Rosanne Jansen Joost de Jong Eveline Jongekrijg Marlies Jonker Myrna Knol Janny Kouwenhoven Nienke Kroeger Femke Meijerink

S E P T E M B E R

2002

Joanne Otterspeer Hannelies de Pundert Miemke Rijksen Gerardine Schenk Inge Snijders Kirsten Sörensen Marije Spaargaren Annet van Vliet Inge van der Wal Mitra Saleh Ziabari

APPLICATIECURSUS De volgende cursisten hebben het certificaat van bekwaamheid ontvangen na het volgen van de applicatiecursus voor buitenlands opgeleide verloskundigen: Dorien Bakker Heidi van den Bergh Martine Ceyssens Krista Dekens Heidi Dennert Katleen Fissers Ellen van Hassel Els Liekens Hanne de Meyer Stefanie Möller Dineke Nicholson Barbara Portele Ina Röder Caroline Schalckens Marloes Schram Matty Stroo Lia Terlouw Nora Vangeel Hannelore Waeles Catharina Wilhelm

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Klachten en kwaliteit Keuzen en verantwoordelijkheden

Recommend Documents