VERLOSKUNDIGEN MAART E JAARGANG NUMMER 3 THEMA STUITLIGGING ZWANGERSCHAP

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 1

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN M A A RT 2 0 0 5

30E JAARGANG NUMMER 3

THEMA

STUITLIGGING OMDAT OOIEVAARS GEEN BABY’S BEZORGEN

ONOPGEMERKTE ZWANGERSCHAP

U I T G A V E V A N D E KO N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S A T I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 2

S i b b i n g & Wa t e l e r : financieel adviseurs voor verloskundigen

Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel

• Praktijkvestigingen

adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding • Maatschapscontracten

van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd diensten-

• Praktijkfinancieringen

pakket voor al uw financiële zaken, nu en in de • Financiële planning

toekomst.

• Verzekeringen

• Pensioenen

• Hypotheken

&

S I B B I N G W AT E L E R C . S . Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: [email protected] • Internet: www.sibbing.nl

Zwart Mul Groep adviseurs medische praktijk

Accountancy op uw lijf geschreven Tel: 035 528 01 60 Fax: 035 528 01 61

Eemnesserweg 24 3741 GA BAARN www. zmgroep.nl

11-03-2005

12:41

Pagina 3

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Franka Cadee, Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.

Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

FOTO

Colofon

200493 - TvV maart

Medewerkers maart 2005 Anne Annegarn, Jos Becker Hoff, Michaela van Caspel-van Duijkeren, Ton van de Coevering, Bionda Heeringa, Marian van Huis, Ank de Jonge, Ellen Lemmens, Chantal Leveau, Ilona van Putten, Sabine Schmitz, Adja Waelput, Jolanda Zocchi

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 229 4299 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T 0570 674240 E [email protected]

OMSLAG

Ontwerp en vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv

De oermoeder is van marmer en gemaakt door Marga Snijder. Zij is manager Zorg in het Coornhertcentrum, humanistisch zorgcentrum voor ouderenzorg in Den Haag. In haar vrije tijd maakt zij beelden uit marmer, steen, hout en papier.

Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 111,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 123,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 87,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten.

Meer informatie: Marga Snijder, 070-3889213

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299 Voorzitter KNOV Marian van Huis Foto’s binnenwerk Henny van Nieuwpoort, Den Haag ISSN 0378-1925

Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de

vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het volgende nummer tot 5 april 2005. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het aprilnummer verschijnt op 22 april 2005.

T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • M A A RT 2 0 0 5

3

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 4

BESCHERM UW BEZIT

Soms hebben zelfs kleine ongelukjes grote gevolgen. Kortsluiting kan ervoor zorgen dat u uw praktijk niet kunt uitoefenen of dat uw medische apparatuur niet meer bruikbaar is. In het ergste geval ontstaat er een flinke brand, waardoor u uw praktijk voor een langere tijd moet sluiten. Er zijn uitgebreide VVAA brandverzekeringen voor uw woonhuis en/of praktijkpand, maar ook voor uw inboedel en inventaris. En als u bijvoorbeeld tijdelijke praktijkruimte

moet huren, dan vergoedt de VVAA bedrijfsschadeverzekering de gemaakte kosten hiervoor. Net zoals uw winstderving en vaste lasten. Bovendien kunt u in noodsituaties 24 uur per dag een beroep doen op de Artsen Alarm Service. Wilt u meer weten over de brand- of bedrijfsschadeverzekeringen van de VVAA? Belt u dan met VVAA advies (030) 247 47 89. Of kijk op www.vvaa.nl.

BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERINGEN Atoomweg 100, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, telefoon ( 030 ) 247 49 11, www.vvaa.nl

11-03-2005

12:41

Pagina 5

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

■ Tijdschrift voor verloskundigen Qualiter Taliter Redactioneel Wil van Veen

■ KNOV Masters of Science Verloskunde Column van de voorzitter Marian van Huis

Beroepsprofiel sluit aan op ontwikkelingen in de verloskunde Ontwikkeling beroepsprofiel 3 Adja Waelput

Wijzer zwanger met de ‘zwangerwijzer’ Preconceptiezorg Ank de Jonge

■ Wetenschap Keizersnee bij stuitligging; zo gek nog niet? Thema stuitligging Ilona van Putten

De juiste vragen stellen Thema stuitligging Sabine Schmitz en Kristel Zeeman

Stuitligging en schildklierfunctie Referaat Kristel Zeeman

Geen druppel drank meer Advies GR Kristel Zeeman

Frenotomie, een geknipt idee! Scriptieprijs 2004 Kerkrade Ellen Lemmens en Chantal Leveau

■ Onderwijs Verloskundige zorg en etniciteit Verslag van symposium Anne Annegarn

■ Praktijk Betere zorg voor illegalen met persoonlijk medisch dossier leven in illegaliteit

Collegialiteit Column Nyx

■ Internationaal Omdat ooievaars geen baby’s bezorgen Sociaal activisme Brigitte Tebbe

■ Forum Thema stuitligging Sabine Schmitz

Onopgemerkte Zwangerschap Ingezonden brief Michaela van Caspel-van Duijkeren

Nieuwsblad Congres & Cursus Personalia

7 9 11 15 17 19 23 25 27 31 33 35 37 43

De inwendige versie

■ Berichten

Inhoud

200493 - TvV maart

45 47 49 51


5

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 6

Mieke is verloskundige voor echografie wil zij kwaliteit en zekerheid, zij kiest voor EchoPlan™

Het 4e EchoPlan™ symposium staat gepland op vrijdag 22 oktober 2004. Als Aloka gebruiker heeft u gratis toegang en voorrang bij inschrijving.

Vermeulen Medische Instrumenten • Marconistraat 8 • 6716 AK Ede • t 0318 643424 • f 0318 643047 • [email protected] • www.vermeulen-medical.nl Biomedic Nederland B.V. • Antennestraat 86 • 1322 AS Almere • t 036 5463000 • f 036 5463010 • [email protected] • www.biomedic.nl

11-03-2005

12:41

Pagina 7

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN KNOV

AGENDA

QUALITER TALITER

■ 7 april 2004

In de Elsevier van week 11 schrijft VVD-minister Hoogervorst van Volksgezondheid dat Nederland onregeerbaar dreigt te worden. De politieke situatie in ons land is instabiel. De minister vreest de zappende kiezer die achter elke nieuwe partij aanrent. De minister vergelijkt onze politieke situatie met ‘Latijnse toestanden’, met aardverschuivingen die Nederland niet regeerbaar maken. De minister deed zijn overtuiging op bij het zien van een Henny Huisman Show, zo meldt hij in Trouw op 10 maart 2005. Laat ik bijdragen aan de Latijnse toestand, maar niet op de manier van de minister: qualiter taliter oftewel ‘het zij dan zoals het is’ waar Van Dale aan toevoegt: ‘op enigerlei wijze, hoe onbevredigend ook’.

trekken. Lees: u moet dat zelf maar ophoesten. De details leest u in de column van de voorzitter. Het zal u niet verbazen dat de KNOV, in haar rol van belangenbehartiger, bijna alles in stelling heeft gebracht en nog verder zal brengen, om de minister op andere gedachten te brengen.

Want van zappen weet de minister ook wel wat. Herinnert u zich die prachtige regiostructuur, dat instrument om de kromme ruggen van Nêerlands verloskundigen te rechten, kwaliteit te borgen en ondersteuning te bieden. Door zijn voorgangster in wijsheid gerealiseerd en gefinancierd, in een Latijnse toestand ongedaan gemaakt. Elke vier jaar zappen: lang leve het korte termijndenken, want het gaat om ‘Regeren, qualiter taliter of: op enigerlei wijze, hoe onbevredigend dan ook.’

Het gewauwel over vroedvrouwenmaffia indachtig wordt het langzamerhand misschien wel tijd om uw credits op het gebied van goodwill en solidariteit bij vrouwen en collega zorgverleners te gaan verzilveren. Uit eigen zak de kwaliteitsontwikkeling financieren, die de huidige plaats van de verloskundige zorg in de samenleving ondersteunt en versterkt, is nonsens. Nee, laten we reëel zijn. Hier is een maatschappelijk belang mee gemoeid en maatschappelijke belangen moeten betaald worden uit maatschappelijke middelen. Het qualiter taliter kan geen uitgangspunt zijn. We lusten die Latijnse toestand van de minister niet.

Wereldgezondheidsdag

■ 7 april 2005 Reageren op Klachten, Apeldoorn

■ 18 april Effectief Vergaderen, Bilthoven

■ 23, 24 mei 2005 Succesvol Onderhandelen, Bilthoven

■ 6 en 7 juni 2005 Beïnvloeden van Conflicten, Apeldoorn

■ 16 juni 2005 Invloedrijk Communiceren, Breda

■ 24 juni 2005 Algemene Ledenvergadering Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achterin dit tijdschrift of op www.knov.nl

MARKANT 'Zet je actiepet op. Zo simpel. Creëer momenten van sociaal activisme.' Betty Anne Daviss, pag. 38, 2e kolom

l l

Het hing al een tijdje in de lucht, maar het is de minister nu duidelijk. Hij zond de KNOV een brief waarin werd aangekondigd dat de financiering van de kwaliteitsontwikkeling, projecten en producten per 1 januari 2006 niet meer door VWS gefinancierd zal worden. Wel wordt het belang van continuering van kwaliteitsborging et cetera onderschreven, maar de minister is niet bereid daarvoor subsidiegeld (belastingen) noch premiegeld (ziektekostenpremies) voor uit te

Redactioneel

200493 - TvV maart

Als u hiernaast in MARKANT de opmerking van de Canadese verloskundige Betty Anne Daviss leest, dan begrijpt u dat zij nooit met ‘qualiter taliter’ genoegen zou nemen. En vanuit sociaal engagement kunt u dat ook niet. De boodschap van Betty is wat dat betreft duidelijk. Voor het overige verwijs ik u graag naar het interview dat Brigitte Tebbe met Betty Anne Daviss had.

Wil van Veen

NB Zou het geen leuke actie zijn om onze credits te verzilveren door een liddonateur of lidsympathisant te creëren. Met duizend van die leden extra en een minimum donatie van honderd Euro verzilveren we deels onze eigen kracht, toch?


7

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 8

b(l)oeiende carrièrekansen voor een leidinggevende verloskundige, obstetrie en gynaecologie Meer weten?

www.umcg.nl Of vraag de vacaturetekst op bij het wervingssecretariaat, telefoonnummer (050) 361 22 25.

de natuurlijke werkomgeving voor b(l)oeiende carrières

azg

ZICHT OP RISICO’S GESPECIALISEERD FINANCIEEL ADVIES VOOR VERLOSKUNDIGEN

Samenwerking met de nadruk op vertrouwen -

praktijkverzekeringen; maatschapcontracten; praktijkfinanciering; beoordelen van Goodwillsommen; opstartadvies ondernemerschap; financiële planning; privé verzekeringen; pensioenen; hypotheken.

Wij helpen u bij het maken van de juiste keuzes W.B.D. Lippmann Groep b.v. Generaal v.d. Heydenlaan 2 Postbus 434 7300 AK Apeldoorn tel: (055) 521 95 54 fax: (055) 521 55 99

E-mail [email protected] Telefonisch Jan Haaijer: (06) 22 71 07 19 Mark van Herk: (06) 22 52 89 43

11-03-2005

12:41

Pagina 9

MASTERS OF SCIENCE

KNOV

VERLOSKUNDE IN CONTRAST MET HET

OVERHEIDSBELEID VOOR KWALITEIT

Onlangs beleefden we een mijlpaal in de geschiedenis van de verloskundigen. Op 1 februari 2005 studeerden de eerste negen collega’s af bij de universitaire masteropleiding verloskunde. In 2002 startte deze universitaire masteropleiding voor verloskundigen, een Amsterdams initiatief dat gezamenlijk wordt uitgevoerd door het AMC, de VU en de NSPOH. De opleiding is voortgekomen uit de wens verloskundigen te scholen in het zelfstandig uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, het ontwikkelen van onderwijs en het zelf sturing geven aan de organisatie en het management van de (verloskundige) zorg. Dit zijn dan ook de drie uitstroomprofielen waarvoor men kiest na een wetenschappelijk basisjaar. Gezien alle ontwikkelingen, die in de gezondheidszorg (gaan) plaatsvinden, is het heel hard nodig wetenschappelijk onderlegde collega’s in ons midden te hebben. Zij zullen een bijdrage moeten leveren aan het verder profileren van ons verloskundige beroep als autonome, medische professional die volledig zelfstandig verantwoordelijk is voor de zorg aan zwangeren, en die risicoselectie uitvoert. In het komende nummers van het TvV zullen enkele scripties nader aan de orde komen. Op 10 maart a.s. wordt ter ere van hun afstuderen een symposium georganiseerd. Het heeft de status van een nascholingsdag voor collega’s. Op deze dag de nieuwe universitaire masters hun afstudeerscripties gepresenteerd.

Het doel van het symposium was drieledig: • inzicht te geven in het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van verloskundige zorg dat door hen is verricht • kennisnemen van de epidemiologische methoden en technieken, die toegepast zijn in de studies • kennisnemen van de resultaten van deze studies. Het is een interessante geworden mede door de combinatie van theorie en de vertaling naar de onderzoekspraktijk. Op deze dag is tevens de ‘Huidekoper’-onderzoeksprijs’ uitgereikt aan de beste afstudeerscriptie. Deze prijs wordt door de Stichting Frederik Ruysch beschikbaar gesteld. Mejuffrouw B.L. Huidekoper was de eerste verloskundige die wetenschappelijk onderzoek deed en een universitaire aanstelling had bij de Universiteit van Amsterdam. Samen met Prof Dr G.J. Kloosterman maakte zij in de vijftiger jaren van de vorige eeuw de beroemde Amsterdamse groeicurven. De prijs werd in 1995 in het leven geroepen en is toen eenmaal uitgereikt. Met het afstuderen van deze collega’s heeft onze beroepsgroep weer een geweldige stap gezet op haar pad van verder professionalisering en toekomstbestendig maken van ons vak.

De voorzitter

200493 - TvV maart

de verdere wetenschappelijke onderbouwing van ons vak met richtlijnen (standaarden en standpunten), de ontwikkelingen van instrumenten voor implementatie van kwaliteitsbeleid en tenslotte de ontwikkeling van instrumenten voor de borging. De KNOV heeft voor de betaling van deze kwaliteitsproducten eind 2004 opnieuw een verzoek bij het ministerie ingediend. De minister heeft hierop besloten deze financiering te stoppen en hij heeft ook aangegeven dat de ruimte hiervoor binnen de bestaande middelen voor de verloskunde moet worden gevonden. U zult begrijpen dat wij dat als KNOV niet kunnen accepteren. Immers het betreft hier een kernactiviteit voor de KNOV en verloskunde en het staat haaks op het ook door de minister onderschreven beleid om de eerste lijnszorg te versterken. Er is dan ook een stevige brief aan de minister, staatssecretaris en Tweede Kamer gezonden waarin onderbouwd wordt geëist dat deze beslissing wordt herroepen. Natuurlijk is er ook formeel bezwaar tegen deze beslissing aangetekend. Inmiddels zijn de gesprekken met VWS hervat en wordt er gezocht naar een oplossing maar zekerheid daarover is er nog allerminst. Marian van Huis, voorzitter KNOV

Wat het kwaliteitsbeleid betreft ontvangt de KNOV al sinds 1996 subsidie om hieraan invulling te geven. In feite gaat het om een drietal belangrijke delen namelijk T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • M A A RT 2 0 0 5

9

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 10

De Verloskundige Stadspraktijk is een nieuwe, dynamische eerstelijns verloskundepraktijk aan de rand van het terrein van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Naast het instandhouden van de thuisbevalling, wordt aandacht besteed aan onderwijs en onderzoek en aan de samenwerking met andere disciplines. Eén van de activiteiten is het initiëren en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Voor onze praktijk zijn wij op zoek naar een

Verloskundige (70-100%) met aantoonbare belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek die de onderzoeksactiviteiten wil combineren met verloskundige werkzaamheden. De ambitie om te promoveren juichen we toe. Wat bieden wij? U komt in dienst van de Stichting Verloskundige Stadspraktijk. Het betreft een werkplek in een organisatie die volop in beweging is. Wij hechten veel waarde aan de ontwikkeling van onze verloskundigen. Wij werken voor een gemêleerde stadspopulatie, waarvan 50% thuis bevalt. Wij worden ondersteund door twee assistentes en vinden een prettige onderlinge samenwerking erg belangrijk. In de Stadspraktijk worden 24-uursdiensten gedraaid. De arbeidsvoorwaarden zijn conform de CAO-AZ en de functie is ingeschaald in schaal 10 (max. € 3.506,- bruto, excl. onregelmatigheids- en bereikbaarheidstoeslag) op basis van een 36-urige werkweek. Informatie Wilt u meer weten over de Verloskundige Stadspraktijk? Dan kunt u contact opnemen met de coördinator Ine Berkelmans, tel. (050) 361 05 02, of met Mireille Vogelesang , tel. (050) 361 49 29. Sollicitatie Uw schriftelijke sollicitatie kunt u tot 5 april 2005 zenden aan de Verloskundige Stadspraktijk, t.a.v. Drs. P.G.J. Berkelmans, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. De sollicitatiegesprekken vinden plaats op vrijdag 11 april 2005 en dinsdag 15 april 2005.

”Wij kijken voor u in de toekomst” Kunt u bij ziekte een waarneemster betalen? Wij bieden u een inkomensbegroting aan, zo bent u altijd op maat verzekerd. Wij onderhandelen bij het opstellen van uw praktijkassociatie. Wij bieden 12,5% korting op de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Vraag ook naar onze speciale auto- en ziektekosten premies. Voor uw gemak: ál uw particuliere verzekeringen in een overzichtelijk pakket. Wij voorzien in uw financiering of hypotheek. Wij regelen uw ”oude dag”.

[email protected]

www.maartensikking.nl

tel 0346 56 76 41

fax 0346 57 22 38

postbus 79

3738 ZM Maartensdijk

11-03-2005

12:41

Pagina 11

BEROEPSPROFIEL

KNOV

SLUIT AAN OP

ONTWIKKELINGEN IN DE VERLOSKUNDE Sinds het uitkomen van het beroepsprofiel begin jaren '90 is er enorm veel veranderd, in de maatschappij, in de zorg en in de verloskunde. Deze ontwikkelingen geven een bepaalde kleur aan het beroep en wat er van een verloskundige verwacht mag worden. Daarom zijn ze van belang voor het nieuwe beroepsprofiel. Maar wat is er nu allemaal veranderd? Wat is er al ondernomen? En welke ontwikkelingen zijn er de komende jaren te verwachten? In dit artikel, de derde in een reeks over de ontwikkeling van de nieuwe beroepsprofielen, gaat het over deze ontwikkelingen.

Adja Waelput

Demografische en epidemiologische ontwikkelingen Naar verwachting blijft het kindertal gemiddeld 1.7 kind per vrouw. Omdat er minder jongeren zijn, zal het aantal geboortes tot 2012 waarschijnlijk geleidelijk afnemen tot 177.389 levend geborenen om vervolgens weer te stijgen tot 188.615 in 2027.[1] Het geboortecijfer zal zich weer herstellen, maar op een lager niveau dan de afgelopen jaren. Tegelijkertijd verandert de kwalitatieve vraag naar zorg, ondermeer vanwege de veranderingen in de cliëntenpopulatie. Meer vrouwen krijgen welbewust steeds later kinderen, de groep relatief oude moeders groeit én de groep vrouwen die vóór hun twintigste een eerste kind krijgen.[2] De verschillen in etnische en sociaal-economische achtergronden nemen toe.[3] Deze drie specifieke groepen hebben een iets verhoogde kans op complicaties en minder gunstige uitkomsten van de zorg.[4] De zorgvraag groeit ook omdat er meer bekend is over vermijdbare gezondheidsrisico's, over interventies die werken (bijvoorbeeld V-mis om te stoppen met roken)[5] en door de ruimere mogelijkheden op

het gebied van preventie, screening en kansbepalende geneeskunde. Sociaal culturele ontwikkelingen Individualisering is een belangrijk kenmerk van de huidige maatschappij. Voor de inrichting van het eigen leven zijn mensen minder afhankelijk en hebben ze meer keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid dan hun ouders.[6] Dit wordt versterkt doordat informatie makkelijker toegankelijk wordt. Cliënten hebben via verschillende bronnen (boeken, tijdschriften, internet) toegang tot enorm veel kennis. Hiermee kunnen ze hun eigen positie versterken, onder andere in hun relatie met de zorgverlener. Al die informatie roept echter de vraag op: hoe selecteer je wat van belang is? Met deze vraag zullen verloskundigen en cliënten meer en meer geconfronteerd worden. Tegelijkertijd verzakelijken de relaties, ook die in de zorg. Cliënten worden mondiger en stellen andere eisen. Sommige zaken die eerst werden verondersteld, zijn of worden nu vastgelegd. Denk aan de wettelijke cliëntenrechten of het feit dat de zorgverlener expliciet om toestemming moet vragen (informed consent). Maar ook de

Discussiebijeenkomsten over het beroepsprofiel Is het beroepsprofiel herkenbaar? Wat mist u? Deze en andere vragen willen we aan u voorleggen. Voorafgaand aan de Algemene Ledenvergadering worden vier discussiebijeenkomsten georganiseerd. Die bijeenkomsten zullen ergens in april gehouden worden. Waar en wanneer zal zo snel mogelijk bekend gemaakt worden via een email naar de kringvoorzitters en op de ledensite. Op 24 juni a.s. is het beroepsprofiel één van de onderwerpen van het middagsymposium na de Algemene Ledenvergadering.

Ontwikkeling beroepsprofiel III*

200493 - TvV maart

uitgebreidere samenwerkingsverbanden stellen eisen aan de manier waarop afspraken worden gemaakt en vastgelegd. De kans op misverstanden, fouten of klachten neemt daardoor toe. Dit vraagt van zorgverleners een beleid waarbij de kans op misverstanden zoveel mogelijk voorkomen wordt en klachten adequaat afgehandeld worden.[7]

Adja Waelput is beleidsmedewerker bij de KNOV *Dit artikel is de derde in een reeks over de ontwikkeling van de nieuwe beroepsprofielen. De eerder artikelen zijn verschenen in de uitgaven van januari en februari 2005. In een volgende artikel wordt de visie op verloskunde en het beroepsprofiel beschreven.


11

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 12

KNOV

Nieuwe eisen aan de zorg Wetenschappelijke onderbouwing De onderbouwing van handelen aan de hand van wetenschappelijke inzichten heeft met de introductie van evidence based medicine (EBM) een prominente plaats gekregen binnen de gezondheidszorg. Zorg die gebaseerd is op EBM bestaat uit een samenspel van eigen oordeel op basis van klinische ervaring, de voorkeuren van de cliënt en de beste resultaten van wetenschappelijk onderzoek.[8] Dit leidt tot een bandbreedte van verantwoorde zorg, waarbinnen zorg geboden kan worden die op het individu toegesneden is. Vertalen van inzichten en onderbouwing in verantwoorde zorg is maar één kant van de medaille. Evidence based medicine kan niet bestaan zonder wetenschappelijke onderbouwing van de verloskunde. Steeds vaker dan nu al het geval is zullen verloskundigen gevraagd worden hieraan mee te werken, bijvoorbeeld door deel te nemen aan een onderzoek. Preventie en risico-inschatting De groei van wetenschappelijke kennis en medische technologie maakt steeds meer mogelijk, vooral op het gebied van preventie, screening en kansbepalende geneeskunde. Binnen de verloskunde zijn er nieuwe screeningstesten ingevoerd (screening op irregulaire antistoffen of hiv en de voorlichting over prenatale screening) of staan in de startblokken, zoals de invoering van preconceptie zorg en de tweede trimester echo. Daardoor zal counseling een steeds grotere rol gaan spelen in de verloskundige zorg. De introductie van preconceptie zorg zorgt er voor dat preventieve maatregelen op het juiste moment besproken kunnen worden: voorafgaand aan de zwangerschap in plaats van tijdens de eerste controle 12

van de zwangerschap. Voor de meeste onderwerpen hebben verloskundigen de kennis en vaardigheden al in huis, voor andere onderwerpen in de preconceptie zorg is er een verdieping nodig van al aanwezige kennis.[9] Nieuwe technieken en veranderingen in het screeningsaanbod roepen nieuwe ethische vraagstukken op. Die ethische vragen raken individuele vrouwen en hun partners die voor keuzes worden gesteld. Waar het gaat om de vraag 'moet alles wat kan?' raken zij de gehele maatschappij. De verloskundige moet deze discussie niet uit de weg gaan, maar soms zelfs entameren. Zonder hierbij haar eigen ethische en professionele grenzen als verloskundige uit het oog te verliezen. Veranderingen in de zorg Stelselwijziging Het kabinet heeft ingezet op een stelselwijziging zodat de zorg voor alle burgers toegankelijk en betaalbaar blijft. Kernbegrippen zijn: meer kwaliteit, meer klantgerichtheid, meer doelmatigheid, gereguleerde marktwerking en minder bureaucratie voor een beter presterende gezondheidszorg. De verantwoordelijkheden komen te liggen bij de burgers (verzekerden) en de partijen in het veld (zorgverzekeraars, zorgverleners). De overheid trekt zich enigszins terug, maar stelt het wettelijk verzekerd basispakket vast. Deze wijziging gaat 1 januari 2006 in. Daarna zal van zorgaanbieders (en dus ook van verloskundigen) gevraagd worden inzichtelijk te maken welke zorg van welke kwaliteit tegen welke prijs geleverd wordt. Naast het standaardpakket bestaat de mogelijkheid afspraken te maken over aanvullende diensten, zoals uitwendige versie, echoscopie, zorg aan specifieke doelgroepen.


Die mogelijkheid is al opgenomen in het Adviescontract 2005 overeenkomst zorgverzekeraar-vrijgevestigd verloskundige, dat naar alle verloskundige praktijken is verstuurd en op de ledensite staat. Versterking eerstelijns zorg Het kabinet heeft ingezet op versterking van de eerste lijn zodat er meer patiënten in eerstelijnsvoorzieningen kunnen worden opgevangen en behandeld.[10] Hoe dit wordt opgepakt is afhankelijk van geografische en demografische omstandigheden en lokale wensen, waarover verzekeraars, zorgaanbieders, organisaties van patiënten/ consumenten en gemeenten het gezamenlijk eens zullen moeten worden. Het accent in de versterking en samenwerking van de eerste lijn ligt in de regio's. De overheid stimuleert dit proces door samen met alle betrokkenen, waaronder de KNOV, een actieprogramma op te stellen: Programma Versterking Eerstelijnsgezondheidszorg. Van aanbodnaar vraaggerichte zorg Tot voor kort bepaalde de zorgaanbieder de inhoud en de overheid de kaders (en soms de details) van de zorg. De overheid trekt zich echter terug en de cliënt krijgt meer vrijheid en keuzemogelijkheden. Daarmee verandert de gezondheidszorg van aanbodgestuurd naar vraaggericht en komen het perspectief, de mogelijkheden en de kracht van de cliënt centraal te staan. De zorgverzekeraars stimuleren dit door de cliënt verschillende verzekeringspakketten of polisvoorwaarden aan te bieden. Verloskundigen moeten vraaggericht kunnen werken, hoe divers die vragen soms ook mogen zijn. Dat betekent niet 'u vraagt, wij

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 13

KNOV

draaien'. Het betekent wel dat de verloskundige samen met de cliënt zoekt naar een verantwoorde balans tussen de behoeften van de cliënt en de professionele standaarden van de verloskundige. Kwaliteitszorg Borging van kwaliteit moet ertoe leiden dat de vakbekwaamheid op peil blijft, de zorgverlening beter wordt en evaluatie en verantwoording van de zorg mogelijk is. Via reflectie en nieuwe kennis - leven lang leren - neemt de verloskundige de maatregelen om de verloskundige kwaliteit te garanderen. Dit vraagt van haar dat zij bereid is om haar eigen professioneel handelen kritisch langs de meetlat te (laten) leggen. Zij kan gebruik maken van de beschikbare kwaliteitsinstrumenten om daar de juiste conclusies en consequenties aan te verbinden. Met het kwaliteitsbeleid (sinds 1997) ondersteunt de KNOV haar leden bij deze taken. Taakherschikking Veranderingen in takenpakketten en taakherschikking tussen beroepsgroepen is niet nieuw. Deze ontwikkeling heeft een extra stimulans gekregen door de tekorten in de zorg. Het is nodig kritisch te kijken naar de (vaak historische bepaalde) taakverdeling tussen beroepsbeoefenaren: wie doet wat in de gezondheidszorg en waarom? Leidt de bestaande taakverdeling tot kwaliteit en toegankelijkheid van zorg, een efficiënte manier van werken en een (gedeeltelijke) oplossing van het capaciteitsprobleem?[11] Richtinggevend bij de (nieuwe) verdeling van taken is de vraag welke zorgverlener met de juiste deskundigheid en competenties de vraag van de cliënt het beste kan beantwoorden, niet de gewoontes of hiërarchie binnen de bestaande beroepenstructuur.[12]

Redenerend vanuit het perspectief van de cliënt en kostenbeheersing behoort taakherschikking naar verloskundigen tot een van de mogelijkheden. Bij taakherschikking gaat het overigens niet alleen om een herverdeling van taken (wie doet wat?), maar ook om een herverdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden (wie mag wat?). Professionele grenzen komen er anders uit te zien, met de bijbehorende aanpassingen van de Wet BIG en het deskundigheidsgebied. Bij taakdelegatie gaat de bevoegdheid niet mee: de ene zorgverlener voert uit onder verantwoordelijkheid van de ander.[13, 14] Concentratie van zorg Door de concentratie van ziekenhuizen is het aantal locaties met tweedelijns verloskundige zorg de afgelopen jaren gedaald. Afdelingen verloskunde en kindergeneeskunde in kleinere perifere ziekenhuizen zijn gesloten of geconcentreerd op één locatie. De afstanden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis zijn groter geworden. Door deze ontwikkelingen zijn verloskundigen gestimuleerd regionaal te denken. De eigen specifieke praktijksituatie loslatend zijn er oplossingen te bedenken die een verantwoorde eerstelijns verloskundige zorg in de regio garanderen. Ondertussen ontstaan er ook nieuwe vormen van zorgverlening, zoals eerstelijns centra. Veranderingen in het beroepsbeeld en beroepsgroep van verloskundigen Waar een verloskundige twintig jaar geleden nog vooral als solist werkte, werkt het merendeel nu in maatschappen met meerdere verloskundigen. Daarnaast vindt een toenemend aantal verloskundigen een baan als klinisch verloskundige.[15]

Aan de relatief jonge opbouw van de beroepsgroep is de laatste 20 jaar weinig veranderd: ongeveer 60% is jonger dan 40 jaar.[16] Hierdoor gaat de expertise verloren die verloskundigen in hun jarenlange beroepsuitoefening hebben opgebouwd. Het is het van belang dat die expertise behouden blijft. Daarvoor zal het beroep zich verder moeten ontwikkelen; de tijd lijkt daar ook rijp voor. Het beroep zal bestaan uit een waaier van specialisaties en differentiaties. Nu al zijn er meerdere vervolgopleidingen.[17] Continuïteit van zorg en integraal werken van verloskundigen Door alle verandering is continuïteit van zorg of zorgverlener geen vanzelfsprekendheid meer, maar moet georganiseerd worden. Ook al zijn er meerdere zorgverleners bij betrokken, de cliënte moet zoveel mogelijk continuïteit van zorgverlening ervaren zonder dat dit ten koste gaat van de juiste zorg op de juiste plek. Dat vraagt om intensieve samenwerking, communicatie en goede overdracht van gegevens, bij voorkeur via een elektronisch patiëntendossier. Er moeten afspraken gemaakt worden over de individuele zorgverlening, over de organisatie van de zorg, over de kwaliteit van de zorg en over ieders rol en (juridische) verantwoordelijkheid. Omgaan met veranderingen en kansen benutten De genoemde ontwikkelingen zijn divers in aard, omvang en reikwijdte. Sommige veranderingen zijn redelijk autonoom of worden opgelegd (gewijzigde wetgeving). Zij vragen om een adequaat antwoord. Daarnaast zijn er elders gestarte veranderingen waarvan de beroepsgroep kan profiteren, mits op tijd de juiste stappen worden


13

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 14

KNOV

gezet (preconceptie zorg en prenatale screening). Andere veranderingen kan de beroepsgroep zelf in gang zetten, vanuit haar visie op de zorg en eigen beroepsuitoefening en vanuit haar relatie met cliënten (zoals de standaard anemie).[18] Bij alle veranderingen is het van belang dat de beroepsgroep behoudt waar ze voor staat en goed in is: de psychosociale en medische begeleiding van vrouwen en hun partners tijdens (een deel van) hun reproductieve leven. Dit vraagt van alle verloskundigen, ongeacht waar ze werken, om leven lang leren: reflecteren op het eigen handelen, de eigen grenzen (her)definiëren en de eigen behoefte aan nieuwe kennis en vaardigheden benoemen. Daarmee blijvan ze bekwaam en deskundig voor de eigen oordeelsvorming, risicoselectie en zelfstandige beroepsuitoefening. Dit is nooit af: grenzen verschuiven, waarna nieuwe grenzen ontstaan met een directe weerslag op het handelen van iedere verloskundige. In het nieuwe beroepsprofiel worden de kwaliteiten en competenties benoemd die verloskundigen hiervoor nodig hebben. ■

Verloskundigen 2001;7/8:586-9

ook www.nivel.nl)

[6] Schnabel P. Een sociale en culturele

[17] Echografie-opleidingen;

verkenning voor de langere termijn.In:

Docentenopleiding HGZO aan de Vrije

Trends, dilemma's en beleid: essays over

Universiteit; de (WO) Masters of Science

ontwikkelingen op langere termijn. SCP

Verloskunde, Amsterdam; de opleiding

en CPB, 2000. Te downloaden via

voor klinisch verloskundigen in Utrecht;

www.cpb.nl

de HBO master klinische verloskunde in

[7] CBO. Klachtenrichtlijn

Rotterdam (Master Advanced Midwifery

Gezondheidszorg. Utrecht: CBO, 2004. Te

Practice)

downloaden via www.cbo.nl

[18] Amelink-Verburg MP, Daemers DOA,

[8] Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir

Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns

Gray ja, Brian Haynes R, Richardson ws.

verloskundige praktijk. Bilthoven/Leiden:

Evidence based medicine, what it is and

KNOV en TNO-PG, 2000. Te downloaden

what it isn't. BMJ, 1996; 312:71-72.

via http://www.knov.nl/kwaliteit/stan-

Te downloaden via http://bmj.bmjjour-

daarden

nals.com [9] Jonge A de, Ponds E, Aalhuizen I. Verloskundigen aan de slag met preconceptie zorg. Tijdschrift voor Verloskundigen 2004;11:35-37 [10] AVVV, KNGF, KNMP, KNOV, LVE, LVG, LVT, MO-groep, VWS, NPCF, VvOCM en ZN. Intentieverklaring versterking eerstelijnsgezondheidszorg. Den Haag, 2004. Te downloaden via www.minvws.nl/persberichten/cz/intentieverklaringeerstelz.asp [11] KNMG. De arts van straks. Een nieuw medisch opleidingscontinu¸m. Utrecht, KNMG, DMW-VSNU, VAZ, NVZ en LCV, 2002. Te downloaden via www.knmg.nl, www.mbog.nl [12] Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de gezond-

14

Verwijzingen

heidszorg. Zoetermeer, RVZ. 2003. Te

[1] CBS. Kerncijfers van de bevolkings-

downloaden via www.rvz.nl,

prognose 2004-2050. Te downloaden via

www.mbog.nl

www.statline.nl

[13] Leent C van. Voorbehouden hande-

[2] http://www.rivm.nl/vtv/object_

lingen. De Wet BIG. Tijdschrift voor

document/o2696n21015.html

Verloskundigen 1997;4:29-31

[3] Achterberg PW, Kramers PGN. Een

[14] Ministerie van VWS. Onder voorbe-

gezonde start? Sterfte rond de geboorte

houd. Informatie over de bevoegdheids-

in Nederland: trends en oorzaken vanuit

regeling voorbehouden handelingen in

internationaal perspectief. Bilthoven:

de Wet BIG. Rijswijk, mei 1996. Te down-

RIVM, 2001. Te downloaden via

loaden via http://www.bigregister.nl/

www.rivm.nl. Zie ook Nationaal Kompas

pdf/ondervbh.pdf

Volksgezondheid, op www.rivm.nl/

[15] Hartings RCP e.a.Crisisbestrijding

vtv/home/Kompas

eerstelijns verloskunde. Leusden: Deloitte

[4] www.rivm.nl/vtv/object_document/o

& Touche Bakkenist, 2001

2701n21015.html

[16] Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit

[5] Jannink M. Voorlichtingsprogramma

de registratie van verloskundigen, peiling

voor de verloskundige. Tijdschrift voor

2004. Utrecht: Nivel, november 2004 (zie


11-03-2005

12:41

Pagina 15

WIJZER ZWANGER MET DE ‘ZWANGERWIJZER’

KNOV

Ank de Jonge

Een eerder artikel, dat inging op de ontwikkelingen rond preconceptiezorg[1], verwees naar www.zwangerwijzer.nl, een website die de Erasmus universiteit in Rotterdam ontwikkelde in samenwerking met het Erfocentrum[2]. De KNOV subgroepen die zich met preconceptiezorg bezighouden formuleerden suggesties ter verbetering van de site. Veel van deze suggesties zullen worden overgenomen. Eén verandering betreft de verwijzing van de zwangere naar een hulpverlener voor nadere informatie. Als een vrouw op de huidige website een risicofactor aanklikt verschijnt er een rood wolkje. Ook komt de tekst: ‘Uw (huis)arts weet meer’ in beeld. In de nieuwe versie zal in deze tekst ook naar de verloskundige worden verwezen. Hoewel nog niet veel verloskundigen met dit onderwerp aan de gang zijn, zoeken enkelen naar mogelijkheden om binnenkort al preconceptiezorg te gaan geven. Zij willen graag gebruik maken van de zwangerwijzer. Voor hen is het belangrijk dat een verwijzing naar de verloskundige alvast wordt opgenomen. Een consequentie hiervan kan zijn dat een niet-zwangere vrouw en haar partner zich bij u melden met

een uitdraai van de zwangerwijzer voor meer informatie. De verwachting is dat dit niet zo vaak zal gebeuren als verloskundigen dit zelf niet stimuleren. Maar wat te doen met deze zorgvraag als u zelf (nog) geen preconceptiezorg aanbiedt? Sommige vragen kunnen vrij kort beantwoord worden aan de telefoon. Als een uitgebreider consult nodig is kan verwezen worden naar een collega die al preconceptie zorg aanbiedt of naar de huisarts. Aan vrouwen kan worden uitgelegd dat verloskundigen in de toekomst preconceptiezorg gaan geven. De toekomst Is het de bedoeling dat alle verloskundigen in de toekomst preconceptiezorg gaan geven? Zeker in het begin zal niet iedereen dit willen en kunnen. Een aantal verloskundigen zal voorloper zijn in het ontwikkelen van deze zorg. Uiteindelijk is het de bedoeling dat preconceptiezorg voor alle vrouwen beschikbaar komt. Op dat moment hoeven nog steeds niet alle verloskundigen preconceptiezorg te verlenen. Net zoals nu bijvoorbeeld niet alle verloskundigen echo’s maken. Wel moet een verloskundige aanstaande ouders naar iemand in de regio kunnen verwijzen die deze zorg verleent. Het zou mooi zijn als die zorg in de eerste lijn plaats kan vinden.

Het ontwikkelen van preconceptiezorg vergt inspanningen op vele terreinen. Denk aan het regelen van financiering en aansprakelijkheid, het organiseren van bijscholing en het ontwikkelen van organisatievormen. Aan al deze aspecten wordt op dit moment gewerkt. Niet alles is even gemakkelijk te realiseren. Tegelijkertijd moeten we aan het publiek al duidelijk gaan maken dat vrouwen zonder bekend verhoogd risico binnenkort voor preconceptiezorg terecht kunnen bij verloskundigen. De verwijzing via de zwangerwijzer is één manier om onze bekendheid op dit terrein te vergroten. ■

Preconceptiezorg

200493 - TvV maart

Literatuur 1. De Jonge A, Ponds E, Aalhuizen I. Verloskundigen aan de slag met preconceptie zorg. Tijdschrift voor Verloskundigen 2004;29:35-7. 2. Steegers EAP, Springer MP, Timmers AP, Krapels IPC, Krijgsman L, Van VlietLachotzki E, and De Kinderen M. Zwangerwijzer. http://www.zwangerwijzer.nl . 2004. Erfocentrum; Erasmus MC

Ank de Jonge is verloskundige, MSc Public Health, en beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling bij de KNOV


15

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 16

Sp` `Il Verloskundige m/v Verloskunde

In het Leids Universitair Medisch Centrum werken we continu aan de verbetering van de

gezondheidszorg. We streven naar de hoogste kwaliteit. Of het nu gaat om patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs, opleiding of bij- en nascholing. We zoeken een gemotiveerde verloskundige die een spilfunctie binnen een team kan vervullen.

Op de afdeling Verloskunde is het hollen én stilstaan. Soms wordt er

zorgt u voor eerste- en tweedelijns prenatale zorg en houdt u spreekuren

snel geschakeld in een crisissituatie en soms wordt er stilgestaan bij de

anticonceptie en echografie. U werkt in een dienstverband van maximaal

kennis die het team nodig heeft om goed te kunnen functioneren. De afdeling is multidisciplinair.

22 uur per week. U krijgt een aanstelling voor één jaar. Uw salaris is conform CAO-AZ.

Vanuit elk specialisme wordt de verloskundige visie bewaakt en moeten zorg, onderwijs en onderzoek op elkaar worden afgestemd.

Een uitgebreide beschrijving

Beide zijn bereikbaar via telefoon 071 526 28 53. Wilt u solliciteren, stuur dan

vóór 1 april 2005 uw sollicitatiebrief met motivatie en CV naar: LUMC, t.a.v. de heer J. Koenhein, Afdeling P&O divisie 3, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

We zijn op zoek naar een verloskundige die een spilfunctie

van deze vacature vindt u op onze vacaturesite. Ga naar www.lumc.nl en kies ‘vacatures’. Daar kunt u bovendien lezen wat het LUMC als werkgever te bieden heeft.

Vermeld zowel op de envelop als op de brief duidelijk het vacaturenummer van de functie: C.05.JK.02/TVL11. U kunt ook direct solliciteren via www.lumc.nl,

binnen een verloskunde team kan vervullen. U bent verantwoordelijk voor de prenatale, natale en postnatale zorg. En u geeft hierbij theoretisch en praktisch onderwijs. Daarnaast

U kunt ook telefonisch contact met ons opnemen. Voor vragen belt u met mevrouw J.C. Droog, hoofdverloskundige of met mevrouw G. van Roosmalen, verloskundige.

kies ‘vacatures’. LUMC Postbus 9600, 2300 RC Leiden Telefoon 071 526 91 11

W W W. L U M C . N L

11-03-2005

12:41

Pagina 17

KEIZERSNEE BIJ STUITLIGGING; ZO GEK NOG NIET?

WETENSCHAP

Ilona van Putten

Uiteraard stond de sectio bij stuitligging op het programma van het symposium Keizersnede: dé wijze van bevallen in het 3e millennium. Door de studie van Hannah en collega’s uit 2000[1] is het aantal sectio’s bij stuitligging in Nederland gestegen van 50 naar 80%, in twee maanden tijd. Wie denkt dat deze stijging voortkwam uit een schrikreactie komt bedrogen uit. Het cijfer is sindsdien stabiel gebleven. Het is uitzonderlijk dat een publicatie een dergelijke radicale omslag in de praktijk teweeg brengt. Meestal duurt het jaren voordat gedragspatronen aangepast worden na het verschijnen van een nieuw inzicht. Komt dat doordat de gynaecologen blij waren eindelijk met onderbouwing mensen te kunnen adviseren te kiezen voor een keizersnee, omdat ze eigenlijk zelf bang waren voor een vaginale stuitpartus? Sceptici riepen direct dat de cijfers in Nederland vast niet hetzelfde waren. We konden Nederland toch niet vergelijken met alle andere landen waarin het onderzoek gedaan was? Weg illusies Doordat de omslag zo snel plaatsvond, kunnen de mortaliteit en morbiditeit bij kinderen in stuitligging goed vergeleken worden voor en na deze omslag. Drs. C.C. Rietberg[2] keek naar de LVR-2 cijfers van 1995 tot 2000 en nam de geboortes van 33.824 kinderen die in stuitligging lagen. Ze verdeelde ze in primaire sectio’s, secundaire sectio’s en vaginale geboortes. De cijfers zijn gecorrigeerd voor geboortegewicht, pariteit en amenorrhoeduur. Uit de resultaten blijkt dat

Nederland het in niets beter doet dan andere landen. Ook hier blijkt de neonatale sterfte tweemaal hoger bij een vaginale partus of secundaire sectio in vergelijking met de primaire sectio. Een lage Apgar score na 5 minuten neemt met een factor 7 toe bij een vaginale partus of secundaire sectio en geboortetraumata met een factor 3. Weg illusies over onze superieure zorg. Maar is het dan zoveel beter gegaan nadat het aantal primaire sectio’s gestegen is met 30%? Ook hiernaar heeft Rietberg gekeken[3]. Ditmaal vergeleek zij de uitkomsten van de stuitpartus in de 33 maanden voor en de 25 maanden na publicatie van de Term Breech Trial. Zij verdeelde deze kinderen in twee groepen, groter (N= 2429) en kleiner (N=33,024) dan 4000 gram bij de geboorte. In de groep kinderen kleiner dan acht pond bleek de mortaliteit significant gedaald van 0,35% naar 0,18%. Apgar score <7 na 5 minuten daalde van 2,4% naar 1.1% en het aantal kinderen met geboortetraumata van 0,29% naar 0,08%. De groep kinderen groter dan 8 pond liet eenzelfde trend zien. Er was geen verschil tussen multi- en primiparae. Het 'number needed to treat' was 180. Dit betekent dat er 180 primaire sectio’s verricht moeten worden om één kindersterfte te voorkomen. De kinderarts die op het symposium sprak, joeg de zaal nog wat angst aan met plaatjes van hersenbloedingen en concludeerde dat de sectio, voor het kind althans, de beste optie was. Ilona van Putten is

De Term Breech Trial[1] is een groot, internationaal opgezet onderzoek, gepubliceerd in 2000 door Mary Hannah en collega's. Het vergelijkt de uitkomsten van twee groepen vrouwen die bevielen van een kind in stuitligging. De ene groep plande een vaginale baring (VB) en bevielen vaginaal of per spoedsectio, de andere groep kreeg een geplande sectio caesarea (SC). Zowel de perinatale mortaliteit als de ernstige neonatale morbiditeit waren in de geplande SCgroep lager dan in de geplande VBgroep. De maternale uitkomsten vertoonden geen significante verschillen. Deze resultaten leidde tot de aanpassing van de richtlijn 'stuitligging' van de NVOG in juli 2001. Niet langer gold het standpunt dat een geplande keizersnee met als enige indicatie 'stuitligging' ongewenst was. Cliënten kregen zelf de keuze tussen een sectio en een vaginale baring en dienden ter ondersteuning van die keuze geïnformeerd te worden over de resultaten van de Term Breech Trial. Heftige discussie over de validiteit van het onderzoek (zie het interview met professor Keirse hierna) en de toepasbaarheid in Nederland volgde (zie hiervoor bijvoorbeeld TvV 2001;3:178-195), maar het aantal sectio's bij een stuitligging is sindsdien in het hele land enorm toegenomen, getuige de cijfers in dit artikel. Recentelijk verscheen het followup onderzoek dat de Term Breech groep in 2002 deed.[4]

Thema Stuitligging

200493 - TvV maart

eerstelijns verloskundige


17

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 18

WETENSCHAP

Opmerkelijk De onderzoekers van de Term Breech Trial hebben in de tussentijd ook niet stil gezeten. Zij besloten de moeders en kinderen uit de trial te volgen[4,5]. De moeders kregen twee jaar na de partus een vragenlijst opgestuurd. De moeders (N=917). De onderzoekers vonden geen verschil in borstvoedingscijfers, de relatie met hun kind of partner, pijn, het opnieuw zwanger worden, incontinentie, depressie, urine-, menstruatie- of seksuele problemen, moeheid en nare herinneringen aan de partus. De primaire sectio werd wel geassocieerd met een hoger risico op obstipatie. De kinderen (N=923). Hierbij werd door middel van een vragenlijst beoordeeld of de ontwikkeling van het kind normaal was. Bleek uit de vragenlijst dat dit niet zo was, dan volgde een neurologisch onderzoek. Hierbij bleek geen verschil te bestaan in mortaliteit en neurologische achterstand tussen de kinderen uit de geplande vaginale groep ten opzichte van de kinderen in de geplande sectio groep. Dit is een opmerkelijk resultaat, want het zou betekenen dat de slechtere neonatale uitkomsten na een vaginale baring of spoedsectio niet leiden tot grotere problemen in de eerste jaren na de geboorte. Een kanttekening bij de resultaten van de follow-up is dat het onderzoek niet genoeg 'power' had. Anders gezegd: het aantal participanten was niet groot genoeg om een vermindering in mortaliteit en ernstige morbiditeit te vinden die groot genoeg is om statistisch relevant te zijn. Bij een grotere onderzoeksgroep (in het geval van de kinderen was een groep nodig van >4000) waren er wellicht wel problematische verschillen aan het licht gekomen. Je kunt je echter 18

afvragen of het überhaupt haalbaar is nog grotere aantallen te rekruteren voor een follow-up onderzoek. Maternale risico’s Het follow-up onderzoek van Hannah en collega’s liet zien dat het met de maternale risico’s wel meevalt. Toch overlijdt 1 op de 2000 vrouwen na een sectio, waarvan 1 op de 8000 door toedoen van de sectio, zo rekende prof Dr Visser ons voor. Dit betekent dat 1 moeder overlijdt voor 40 ‘geredde’ kinderen in stuitligging door toedoen van de sectio. Een sectio heeft meer vervelende nadelen. Hoe meer sectio’s hoe meer kans op placenta praevia en placenta accreta. Een uterusruptuur


treedt op bij 6 van de 1000 proefbaringen na een sectio, met ernstige gevolgen voor moeder én kind. In Nederland resulteert bijna 77% van deze proefbaringen in een vaginale partus. Ook in dit symposium kwam geen pasklaar antwoord op de vraag wat het beste is bij een stuitligging. Het blijft wikken en wegen. Er zijn veel redenen om een primaire sectio te doen bij stuitligging, maar er zijn ook genoeg redenen om een vaginale baring te stimuleren. De wens van de ouders en het informed consent zijn hierin erg belangrijk, en met name de wens om meer kinderen te krijgen. Als iemand een Lees verder op pag 22.

DE

11-03-2005

12:41

Pagina 19

JUISTE VRAGEN STELLEN

Professor Marc Keirse steunde de opzet van de Term Breech Trial, maar besloot er niet aan deel te nemen. Hij is van mening dat deze trial van meet af aan niet de juiste vragen stelde en plaatst om die reden vraagtekens bij de onderzoeksmethoden van deze invloedrijke studie. Birgit Reime van het 'Deutsche Hebammenzeitschrift' sprak met hem.

Vertaling: Sabine Schmitz; bewerking: Kristel Zeeman

Professor Keirse, u heeft de Term Breech Trial in het tijdschrift 'Birth' gedetailleerd bekritiseerd. Zou u de belangrijkste kritiekpunten kunnen noemen? Vele jaren geleden heb ik een brief naar de wetenschappelijke directeur van de studie geschreven, waarin ik het onderzoek steunde. Toen men aan de studie begon, heb ik er om twee redenen niet aan deelgenomen. Ten eerste zag ik niet in op welke manier de criteria van deelname een geldig antwoord op de vragen zouden kunnen opleveren. Bovendien kon ik mij niet voorstellen, hoe ik eerlijke informatie aan vrouwen had moeten geven en hen tegelijkertijd had moeten vragen vijftig procent risico te nemen om toevallig in de sectiogroep of de vaginale groep ingedeeld te worden. Van het begin af aan was ik er niet zeker van welke manier van bevallen de beste zou zijn. De meeste mensen die een succesvol programma voor de vaginale stuitbevalling hebben lopen, zoals bijvoorbeeld dr. Michael Krause in Nürnberg, zouden geschrokken zijn van de criteria, welke voor deze studie uiteindelijk zijn geaccepteerd. De criteria stonden toe dat de portio tijdens de ontsluitingsperiode maar een halve centimeter per uur opende. Dat betekent dat de vrouwen met een kind in stuitligging twintig uur weeën konden hebben tot het bereiken van volledige ontsluiting. Vervolgens konden zij drie uur over de uitdrijvingsfase doen. Bovendien accepteerden de onder-

zoekers het dat er niemand ter plaatse was die het kind met een simpel masker zuurstof kon toedienen. En er hoefde niemand aanwezig te zijn die binnen een uur een sectio kon uitvoeren. Is er werkelijk een gerandomiseerde studie nodig om te ontdekken, dat een vaginale bevalling onder deze omstandigheden gevaarlijk is? Een ander punt is de selectie van de zogenaamde 'goede kandidaten' voor de studie. Deze vrouwen zouden in verwachting moeten zijn van een kind in onvolkomen stuitligging, het diende een eenling te zijn, niet te groot, niet te klein en het mocht geen congenitale afwijkingen vertonen. Wij weten niet veel over de pasgeborenen die deelnamen aan het onderzoek, behalve over de 21 baby’s die zijn overleden. In deze groep was een anencefaal, een kind met een meningomyelocele, welke groot genoeg was om tijdens de sectio te barsten, gemiste gemelli en een aantal baby’s die reeds vóór randomisatie overleden waren. Om nog maar niet te spreken van lage geboortegewichten. Als dit representatief moet zijn voor de bekwaamheid van de deelnemende klinieken, om 'goede kandidaten' voor het onderzoek te vinden, dan kan men als zwangere vrouw met een stuitligging alleen maar hopen een slechte kandidate te zijn. Hoe kan de randomisatie in stuitliggingonderzoeken dan worden verbeterd? Herhaaldelijk werd benadrukt, dat 'goede kandidaten' voor een stuitenonderzoek, of het nu gaat

WETENSCHAP

om de vrouwen zelf of om het begeleidend personeel, tenminste twee kenmerken zouden moeten vertonen: zij dienen ten eerste hoog gemotiveerd en coöperatief te zijn voor het doel een vaginale bevalling te bereiken en deze houding ook in de praktijk te brengen. Ten tweede moeten zij begrijpen, dat men niet altijd bereikt waarnaar men streeft. Zij dienen, indien noodzakelijk, op een wijziging van de plannen voorbereid te zijn. Echter, de voorwaarde van ethisch acceptabele randomisatie is dat de beslissing op geen enkele manier vooraf genomen is. Duidelijk geformuleerd betekent dit: 'Het maakt mij niet uit tot welke wijze van bevalling ik gerandomiseerd word, mits ik 50 procent kans krijg de beste van beide mogelijkheden te krijgen'. Hoeveel 'goede kandidaten' blijven er nog over als men een dergelijke houding veronderstelt?

Thema stuitligging

200493 - TvV maart

Zijn baby’s met een geboortegewicht van onder de 2500 gram geschikt voor een spontane stuitbevalling? Allereerst is het belangrijk te beseffen dat het lage geboortegewicht ná de geboorte en niet van tevoren vastgesteld wordt. Bovendien kunnen baby’s met een laag geboortegewicht in drie categorieën worden onderverdeeld. Sommigen hebben een laag gewicht, omdat zij te vroeg geboren zijn, anderen zijn klein door genetische oorzaken en weer anderen hebben een groeistoornis. Zoals ik steeds weer benadruk horen deze drie categorieën niet in dezelfde liga. Als baby’s met een geboortegewicht beneden 2500 gram aterm geboren worden, is het waarschijnlijk dat zij ondervoed Dit artikel is eerder verschenen in het Deutsche Hebammenzeitschrift, Nr. 9 van 2004 onder de titel: Die richtige Fragen stellen.


19

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 20

WETENSCHAP

zijn. Voeding en zuurstof waren ooit beperkt. Dit fenomeen verergert tijdens de weeën waarschijnlijk als de uteruscontracties de aanvoer van voeding en zuurstof verder beperken. Gezonde baby’s hebben reserves om deze tijdelijke problemen het hoofd te bieden, maar diegenen die alles nodig hebben wat zij kunnen krijgen, beschikken niet over dergelijke capaciteiten. Uit de resultaten van het TBT kunnen wij berekenen dat tien procent van de kinderen met een laag geboortegewicht, die, zoals gepland, vaginaal geboren werden, overleden. Dat is een extreem hoog percentage bij aterme baby’s. Daarom zou ik willen voorstellen, dat deze kinderen geboren worden voordat zij de stress van de weeën meemaken. Tenminste zouden zij tijdens de geboorte continue bewaakt moeten worden, om er zeker van te zijn dat zij de herhaalde aanvallen op hun reserves aankunnen. Dit onderzoek werd gelijktijdig in landen met hoge en lage perinatale mortaliteit uitgevoerd. Bent u van mening, dat dit een zinvolle methode is? Het is zinvol indien men de resultaten van een onderzoek overal wil gebruiken. Alles hangt echter van de vraag af waaróm de perinatale mortaliteit hoger of lager is. Als hoge mortaliteit veroorzaakt wordt doordat vrouwen laat in de zwangerschap zonder enige prenatale zorg en met een volledig onbekende termijn een ziekenhuis bereiken dat niet over materiaal beschikt om zuurstof met een masker toe te dienen (om het maar niet over een echo te hebben), dan bevindt men zich in een situatie die compleet verschilt van de onze hier. Circa 65 procent van alle baby’s in het onderzoek werden in ziekenhuizen 20

geboren waar de service werd omschreven als 'de aldaar gebruikelijke zorg'. 'Gebruikelijke zorg' betekende volgens de TBT-onderzoekers: Er was óf geen zuurstof óf niemand beschikbaar die in staat was het kind van zuurstof te voorzien. Je moet wel op een andere planeet leven om ervan uit te gaan dat dergelijke omstandigheden gepast zijn om uit te vinden of de vaginale bevalling of de sectio veiliger is bij een stuitligging. Er bestaat nog een ander belangrijk probleem. In de TBT werd onder een ervaren clinicus een persoon verstaan, die meldde ervaring te hebben met stuitbevallingen. De directeur van de obstetrische afdeling diende deze melding te ondertekenen. Dit is een eenvoudig criterium in vergelijking met de vele jaren opleiding die nodig zijn, om als specialist voor obstetrie toegelaten te worden. De chef de clinique kon erop rekenen dat hij met zijn handtekening financiële middelen voor zijn instituut kon verkrijgen. Dr. Hodnett en dr. Hannah gaven, in reactie op mijn artikel in 'Birth' weliswaar aan dat het hierbij alleen om magere bedragen ging, maar zij vermeden wijselijk de precieze waarde aan te geven. Wij weten allemaal, dat hetzelfde bedrag dat in Toronto, het headquarter van de TBT, voor een lunch wordt uitgegeven, in arme landen voldoende is om een familie tenminste gedurende een week van voedsel te voorzien. Het probleem van de door farmaceutische concerns gesponsorde onderzoeken heeft sinds jaren openbare belangstelling. Vele instituten hebben strikte richtlijnen hiervoor. Waarom volgt men niet dezelfde richtlijnen als rijke landen trachten hun ideeën aan arme landen te slijten? Waar is het verschil in corrupte macht tussen concerns die op zoek zijn naar grote winst


en professionele onderzoekers die op zoek zijn naar grote steekproeven van deelnemers aan onderzoeken? Hoe zou een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek eruit moeten zien, om erachter te kunnen komen of een geplande keizersnede of een geplande vaginale bevalling voor moeder en kind het meest voordelig zijn? Eerlijk gezegd denk ik dat dat helemaal niet mogelijk is. Het enige resultaat van de TBT was een reductie van de keuzemogelijkheden voor vrouwen met betrekking tot de wijze van bevalling. De studie heeft geen nieuwe inzichten opgeleverd. De voorzitster van de studie publiceerde zelf een overzicht van alle tot dat moment uitgevoerde studies, waaruit duidelijk werd dat de vaginale bevalling bij stuitligging gemiddeld gevaarlijker is dan de sectio. Het enige probleem was, zo werd beweerd, dat de bewijskracht niet zo goed was als zij had kunnen zijn. Om deze te verbeteren was een gerandomiseerd onderzoek nodig. Wij waren dus genoodzaakt baby’s te randomiseren, waarvan sommige gemelli, anencefalen of reeds overleden kinderen waren, om te laten zien dat de stuitbevalling inderdaad heel gevaarlijk is, als je niet weet hoe je deze dient te managen. Zijn er alternatieven voor de gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken als men de beste wijze van handelen wil vinden? Natuurlijk zijn er alternatieven. Mogelijk zijn zij niet dermate indrukwekkend als gerandomiseerde en gecontroleerde studies, maar soms zijn zij zeer overtuigend. Heeft men bij voorbeeld een gerandomiseerd onderzoek nodig om te laten zien dat de sectio bij een placenta praevia veiliger is dan

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 21

WETENSCHAP

een vaginale bevalling? De mensen die voortdurend naar vraagstellingen zoeken welke met behulp van een gerandomiseerd onderzoek beantwoord kunnen worden, houden zich misschien te veel met het antwoord van het onderzoek en met grote aantallen bezig in plaats van éérst over de juiste vraag na te denken. De juiste vraag is niet, of alle baby’s in stuitligging óf per sectio óf vaginaal geboren zouden moeten worden. Iedereen weet inmiddels dat dit sowieso niet zal gebeuren. Er zullen altijd baby’s in stuitligging zijn die met grote zekerheid zullen overlijden als men ernaar streeft ze vaginaal geboren te laten worden. En net zo zullen er altijd gemiste stuitliggingen zijn die pas gediagnosticeerd worden als de vrouw in een vergevorderd stadium van de ontsluiting is. De vraag is niet 'snijden of niet

snijden'. De juiste vraag heeft betrekking op drie dingen: hoe maken wij het onderscheid tussen baby’s in stuitligging, die veilig vaginaal geboren kunnen worden en die, die dat niet kunnen? Op welke manier en onder welke omstandigheden zou een bevalling moeten plaatsvinden, als het kind in stuitligging ligt? Welke omstandigheden dienen er aanwezig te zijn om een geplande sectio bij stuitligging veilig te kunnen doen? Uiteindelijk heeft de TBT met betrekking tot al deze vragen gefaald. Ik becommentarieerde reeds de kwaliteit van selectie van de 'goede kandidaten' voor het onderzoek. Met betrekking tot de tweede vraag zou ik willen zeggen, dat men een 18 uur durende ontsluiting bij een stuitligging en bevallingen waarbij niemand aanwezig is die zuurstof per masker

kan toedienen, niet perse veilige omstandigheden kan noemen. De derde vraagstelling heeft eveneens gefaald. In het TBT zijn tenminste tien procent van de vrouwen, die in de sectiogroep ingedeeld werden, vaginaal (en blijkbaar veilig) bevallen, voordat de operatie uitgevoerd kon worden. Bovendien is tenminste één baby, die per sectio in deze groep ter wereld kwam, ten gevolge van respiratoire problemen overleden, vooral omdat de gegevens niet klopten en het te vroeg gehaald werd. Hoewel ik het idee zeer ondersteun dat ons handelen zo veel mogelijk zou moeten berusten op de resultaten van correct uitgevoerde gerandomiseerde studies, zouden wij ook moeten waarborgen dat deze studies het soort bewijs opleveren dat wij nodig hebben. Indien de vraagstelling en de methode juist zijn, dan zal het antwoord met hoge waarschijnlijkheid ook steekhoudend zijn. Indien één van de twee onjuist is, dan zal het antwoord ook onjuist zijn! Hoe is het mogelijk dat de Cochrane Library een onderzoek accepteerde met dermate veel zwakke punten in de methodiek als de TBT? De Cochrane Library is een heerlijke bron – en net zoals alle bronnen dient zij wijs gebruikt te worden. Natuurlijk is er een belangenconflict als een onderzoeker met betrekking tot een vraagstelling het onderzoek met het grootste aantal deelnemers levert en vervolgens zelf de opdracht krijgt de stand van zaken op het gebied van onderzoek naar deze vraagstelling te resumeren. Onderzoek zou zo bekeken moeten worden als Archie Cochrane, de oprichter van de Library, het zelf had gedaan: met een open en ruimdenkend, maar kritisch verstand. ■


21

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:41

Pagina 22

WETENSCHAP

Vervolg van pagina 18.

groot gezin voor ogen heeft is het zaak de eerste sectio te voorkomen. De risico’s bij herhaalde keizersnee worden onaanvaardbaar groot. Bij de primi die op haar 40-ste besluit toch nog maar een kindje te krijgen is een sectio bij stuitligging misschien niet zo’n gek idee. ■

MEDLINE]

Breech Trial Collaborative Group.

[2] Rietberg CC, Elferink-Stinkens PM,

Outcomes of children at 2 years after

Brand R, van Loon AJ, Van Hemel

planned cesarean birth versus planned

OJ,Visser GH.

vaginal birth for breech presentation at

Term breech presentation in The

term: the international Randomized

Netherlands from 1995 to 1999: mortality

Term Breech Trial.

and morbidity in relation to the mode of

Am J Obstet Gynecol. 2004

delivery of 33824 infants.

Sep;191(3):864-71.

BJOG. 2003 Jun;110(6):604-9.

[5] Hannah ME,et al.; Term Breech Trial

Literatuur

[3] Rietberg CC, Elferink-Stinkens PM,

Collaborative Group.

[1] Planned caesarean section versus

Visser GH.

planned vaginal birth for breech presen-

The effect of the Term Breech Trial on

ned cesarean section versus planned

tation at term: a randomised multicentre

medical intervention behaviour and neo-

vaginal birth for breech presentation at

trial. Term Breech Trial Collaborative

natal outcome in The Netherlands: an

term: the international randomized Term

Group.

analysis of 35,453 term breech infants.

Breech Trial.

Lancet. 2000 Oct 21;356(9239):1375-83.

BJOG. 2005 Feb;112(2):205-9.

Am J Obstet Gynecol. 2004

PMID: 11052579 [PubMed - indexed for

[4] Whyte H, Hannah ME, et al; Term

Sep;191(3):917-27.

Maternal outcomes at 2 years after plan-

Betekent deze H voor u Hogerop? U wilt hogerop? Als verloskundig manager, beleidsadviseur, onderwijskundige of wetenschappelijk onderzoeker, of zelfs als promovendus? Gun uzelf dan de tweejarige uitdaging van de parttime universitaire Masterstudie Verloskunde. Let op de voorlichtingsbijeenkomsten in het AMC op 19 februari en 23 april 2005 (11.00-13.00 uur).

Interesse?

Niet makkelijk, wel meesterlijk. Wekelijks wordt contactonderwijs gegeven (van 17.00 uur tot 22.00 uur). Hierdoor is de studie goed te combineren met werk. U behaalt een universitaire titel: Master of Science (drs.) aan de Universiteit van Amsterdam. • Een eersteklas carrièrestap; geen HBO, maar een universitaire master • Geen korte cursus, maar een volwaardige en intensieve Masterstudie • Startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau • Modern en actueel onderwijs • Multidisciplinaire benadering • (Inter)nationaal gerespecteerd

Bel (020) 566 6944 of e-mail: [email protected]

Kijk voor meer informatie op: www.amc.nl/masterverloskunde 22


11-03-2005

12:41

Pagina 23

STUITLIGGING EN SCHILDKLIERFUNCTIE

WETENSCHAP

Referaat Kristel Zeeman

Over de etiologie van de stuitligging is weinig bekend. Welbekende factoren als prematuriteit, placenta praevia, bekken- en uterusafwijkingen, gemelli, afwijkingen van het kind (inclusief korte navelstreng), polyhydramnion en grande multipariteit verklaren slechts 15% van de stuitliggingen. Afwijkende bewegingen of bewegingsvrijheid van de foetus spelen waarschijnlijk een belangrijke rol. Bij bepaalde congenitale endocrinologische syndromen, waarbij de hypothalame functie gestoord en de schildklierfunctie laag is, bijvoorbeeld het Prader-Willisyndroom, ligt het percentage stuitliggingen op ongeveer 20%. De oorzaak hiervoor zoekt men onder andere in de slechte motorische ontwikkeling die verband houdt met foetale hypothyroxinaemie. Pop e.a. toonden in 2003 aan dat kinderen van moeders met een te lage schildklierfunctie een verhoogd risico hebben op een motorische achterstand op één en tweejarige leeftijd[1]. Zij veronderstelden dat die achterstand zijn oorsprong had in de foetale periode. Een hypothyroxinaemie is echter zeldzaam onder zwangere vrouwen. Is er ook een relatie tussen stuitligging en schildklierhormoon in de algemene populatie? In een kleine studie in het British Journal of Obstetrics and Gynaecology presenteren diezelfde wetenschappers nu een interessante hypothese. Als kinderen in hun vroege ontwikkeling, wanneer zij zelf nog geen schildklierhormoon produceren, te maken krijgen met een tekort aan schildklierhormoon via een moeder zonder gediagnosticeerde hypothyroxinaemie, kunnen zij motorische stoornissen ontwik[2]

kelen. Hierdoor hebben zij een grotere kans aterm in stuit te liggen. Zij wilden toetsen of schildklierfunctie daadwerkelijk verband houdt met een verhoogde incidentie stuitliggingen. Daartoe voerden zij een onderzoek uit onder Nederlandse, Kaukasische zwangere vrouwen, zonder duidelijke hypoof hyperthyroïdie, in Eindhoven en omgeving. Zij maten bij hen de concentraties van vrij schildklierhormoon (fT4), thyroid stimulerend hormoon (TSH) en antilichamen tegen thyroid peroxidase (anti-TPO) bij een amenorrhoeduur van 12, 24 en 32 weken. Tevens werd in de aterme periode door middel van echoscopie de ligging van de foetus bepaald. Resultaten Van de 204 vrouwen die uiteindelijk werden geïncludeerd, hadden er 12 aterm een kind in stuitligging. Vier daarvan bevielen vaginaal, acht per electieve sectio. Vrouwen met een fT4concentratie onder de 10e percentiel bij een zwangerschapsduur van 12 weken hadden een viermaal hogere hoger kans op een kind in stuitligging, dan vrouwen met een normale fT4 (p50p90). Meervoudige logistieke regressie toonde een onafhankelijk verband aan tussen stuitligging en fT4
schildklierparameters bij alle zwangeren, waar momenteel een discussie over gaande is, voorlopig niet aan de orde. De resultaten uit dit onderzoek zijn niet direct generaliseerbaar naar de hele populatie zwangeren. Dit komt doordat slechts 12 stuitliggingen voorkwamen in de onderzoeksgroep. Een grotere epidemiologische studie zal het aangetoonde verband moeten bevestigen. Daarnaast kunnen de onderzoekers geen uitsluitsel geven over de oorzaak van het verband tussen lage fT4waarden en stuitligging. Is verminderde beweeglijkheid werkelijk een gevolg van de lage concentratie fT4 en kan dit de verhoogde aantal stuiten verklaren? Dit werd niet onderzocht omdat Pop e.a. niet zeker waren van de veiligheid van het 40-60 minuten durende echografisch onderzoek dat nodig is voor de beoordeling van foetale bewegingen. Standaard screening is bovendien niet gerechtvaardigd zolang er geen adequate behandeling voor het mogelijke probleem voorhanden is. ■

Thema stuitligging

200493 - TvV maart

Literatuur [1] V.J. Pop e.a. Maternal hypothyroxinaemie during early pregnancy and subsequent child development: a three year follow up study. Clin Endocrinol Oxf 2003;59:282-288. [2] V.J. Pop e.a. Low concentrations of maternal thyroxin during early gestation: a risk factor of breech presentation? BJOG 2004;111: 925-930.

Kristel Zeeman is verloskundige, medisch antropoloog en lid van de redactie


23

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 24

&XM@DBNKNFHD5DQKNRJTMCD

!HMMDMªCDª4MHSª&XM@DBNKNFHD5DQKNRJTMCDªYHIMªNMCDQª@MCDQDªªFXM@DBNKNFDMª ª JKHMHRBGª UDQKNRJTMCHFDMª DMª YNMª ª @QSR @RRHRSDMSDMª DMª ª BN @RRHRSDMSDMª VDQJY@@L ª @MªCDªTMHSªYHIMªYNVDKªDDMªNOKDHCHMFªSNSªFXM@DBNKNNFª@KRªSNSªUDQKNR JTMCHFDª@KRªDDMªUDQOKDDFJTMCHFDªRODBH@KHR@SHDªNARSDSQHDFXM@DBNKNFHDªUDQANM CDM ª'DSª@@MS@KªLDCHRBGDªO@QSTRªADCQ@@FSªAHIM@ªªODQªI@@Q ª *@Q@JSDQHRSHDJªUNNQªCDªTMHSªYHIMªN @ ªDDMªYDDQªFDU@QHDDQCªO@SHÏMSDMADRS@MCªDDMª GNNFªMHUD@TªU@MªUDQKNRJTMCHFDªYNQFªDDMªNODMªBNLLTMHB@SHDªLDSªCDªCHUDQRDª CHRBHOKHMDRªDDMªYDDQªFNDCDªREDDQªDMªDDMªM@TVDªR@LDMVDQJHMFªLDSªCDª@ECDKHMFª MDNM@SNKNFHD 6HIªYNDJDMªHMªUDQA@MCªLDSªGDSªUDQSQDJªU@MªDDMªBNKKDF@ªDDM

UDQKNRJTMCHFD CHDªUNNQªFDLHCCDKCªªTTQªODQªVDDJªNMRªSD@LªJNLSªNMCDQRSDTMDM 6@SªF@ªIDªCNDM )DªGNTCSªONKHJKHMHRBGªROQDDJTTQªUNNQªDªKHIMRªYV@MFDQDMªIDªADFDKDHCSªDªKHIMRª O@QSTRª DMª KNNOSª UHRHSDª NOª CDª JQ@@L@ECDKHMF ª #Dª VDQJY@@LGDCDMª VNQCDMª UDQ QHBGSªHMªC@F ª@UNMC ªDMªVDDJDMCCHDMRSDM ª#DªR@LDMVDQJHMFªLDSªCDªDªKHIMªHRªª FDNQF@MHRDDQCªHMªDDMªUDQKNRJTMCHFªR@LDMVDQJHMFRUDQA@MC 6@SªUQ@FDMªVDªID -DCDQK@MCRªDQJDMCªCHOKNL@ªUDQKNRJTMCHFDªLDSª!(& QDFHRSQ@SHD AHIªUNNQJDTQªDQU@QHMFªHMªCDªDªDMªDªKHIMªDMªHMªGDSªL@JDMªU@MªDBGNRBNOHDÏM FNDCDªBNLLTMHB@SHDUDªDMªRNBH@KDªU@@QCHFGDCDM ª&DUNDKªUNNQªGTLNQªDMªkDWH AHKHSDHSªJNLDMªFNDCªU@MªO@RªFDYHDMªNMYDªFDU@QHDDQCDªLTKSHBTKSTQDKDªO@SHÏMSDM ONOTK@SHD

&@RSGTHRªHRªÍÍMªU@MªCDªª 2@LDMVDQJDMCDª3NOJKHMHRBGDª NOKDHCHMFR 9HDJDMGTHYDMªDMª HRªGDSªDMHFDªFQNSDª @KFDLDMDªYHDJDMGTHRª C@SªKDSSDQKHIJªDMªEHFTTQKHIJª LHCCDMªHMªGDSªGDBSHRBGDª GNNECRSDCDKHIJDªKDUDMªRS@@S 'DSª.+5&ªGDDESªQTHLª ªLDCDVDQJDQRªDMª@KKDª ADK@MFQHIJDªRODBH@KHRLDMªYHIMª UDQSDFDMVNNQCHFC ªª 'DSª.+5&ªHRªDDMªSD@BGHMFªª GNROHS@KªC@SªNOKDHCHMFDMª

ªª

6@SªAHDCDMªVDªID 6HIª AHDCDMª DDMª @EVHRRDKDMCDª YDKERS@MCHFDª ETMBSHDª HMª DDMª OKDYHDQHFDª VDQJ NLFDUHMF #Dª@@MRSDKKHMFªHRªHMªDDQRSDªHMRS@MSHDªUNNQªCDªCTTQªU@MªÍÍMªI@@Q ª 2@K@QHRª BNMENQLª %6&ª ª KKDª NUDQHFDª @QADHCRUNNQV@@QCDMª YHIMª BNMENQLªª " .ª9HDJDMGTHYDM 'DAªIDªUQ@FDM -DDLªC@MªBNMS@BSªNOªLDSª!HKKHDªU@Mª&HKRªSDKDENNMªªlªª RDHMªªNEªCQ ª)@MªU@Mª+HSGªRDHMª ª)DªRBGQHESDKHIJDªRNKKHBHS@SHDª N U U ªU@B@STQDMTLLDQªªJTMªIDªAHMMDMªªC@FDMªM@ªGDSªUDQRBGHIMDMª U@MªCDYDª@CUDQSDMSHDªQHBGSDMª@@MªGDSª.MYDª+HDUDª5QNTVDª&@RSGTHRª @ECDKHMFª'1 2DQUHBDRªLDUQNTVª$ ª*DSDK@@QRª ODQRNMDDKRETMBSHNM@QHRª /NRSATRªªª',ª LRSDQC@L ª $ L@HKªO S S G JDSDK@@QRNKUF MK

*()*ª..*ª./ª666 .+5& -+ª

'DSª.MYDª+HDUDª5QNTVDª

3DKDENMHRBGDª@BPTHRHSHDªVNQCSªMHDSªNOªOQHIRªFDRSDKC

GNNFªHMªGDSªU@@MCDKª GDDESªRS@@M ª #HSªJNLSªNMCDQªLDDQª SNSªTHSCQTJJHMFªHMªCDª R@LDMVDQJHMFªLDS ªGDSª ," ªª

11-03-2005

12:42

Pagina 25

GEEN DRUPPEL DRANK MEER Kristel Zeeman

Jarenlang vonden we een paar sigaretten niet erg, tot voortschrijdend inzicht de sigaret en het meeroken in de ban deed. Jarenlang vonden velen van ons een glaasje op z’n tijd geen probleem, anderen raadden het af. Ook andere informatiebronnen zijn niet eenduidig over de risico's van alcohol. De Gezondheidsraad wil aan deze inconsistentie een einde maken met een nieuw rapport. Het advies luidt: totale onthouding van alcohol. Kristel Zeeman las het rapport en vertelt u over de risico’s waar het rapport over schrijft, de mitsen en maren, het advies en de verantwoordelijkheid van verloskundigen voor een goede, betrouwbare en op het individu gerichte voorlichting. Tot slot geeft zij het dringende advies het rapport ook te lezen. Ontdaan van alle ballast: 100 pagina’s A4. De media besteedde op 27 januari jl., de dag dat de Gezondheidsraad haar advies uitbracht, uitgebreid aandacht aan de hoofdpunten van het rapport[1]: De consumptie van een tot twee glazen alcohol per dag (d.i. standaard horecaglazen die 10 gram ethanol per stuk bevatten)

verhoogt waarschijnlijk al de kans op een miskraam, doodgeboorte, laag geboortegewicht en een slechte psychomotorische ontwikkeling. Ook nemen de (ademhalings) bewegingen van de foetus af na het drinken van een dergelijke hoeveelheid, wat bij herhaling mogelijk de spierontwikkeling van het kind belemmert. De aanwijzingen voor deze effecten worden sterker bij twee tot zes glazen. Bovendien is dan ook het risico verhoogd op het ontstaan van alcoholgerelateerde problematiek op latere leeftijd. Kinderen van zware drinkers, die gemiddeld meer dan zes glazen per dag drinken, lopen niet alleen bovengenoemde risico's, maar hebben ook een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen en het foetaal alcohol syndroom. Mogelijk is het risico op aangeboren afwijkingen ook verhoogd voor zogenaamde binge drinkers, die gemiddeld weinig alcohol drinken, maar bij gelegenheid flink doorzakken en meer dan zes eenheden gebruiken. Vóór de conceptie vermindert alcoholgebruik, dosisafhankelijk, waarschijnlijk de vruchtbaarheid. Dit bleek uit drie van de vier door de Gezondheidsraad geïncludeerde studies. Er zijn aanwijzingen dat in

WETENSCHAP

de groep die tien gram ethanol (één glas) per dag nuttigt de kans om binnen zes maanden zwanger te worden afneemt met 40%. Ook bij de man zijn daarvoor aanwijzingen uit twee studies. De kans op vruchtbaarheidsproblemen van vrouwen boven de dertig jaar die gemiddeld 2-10 gram per dag gebruiken verdubbelt zich vergeleken met niet drinkers. Kinderen die borstvoeding krijgen van moeders die alcohol gebruiken, drinken vaker slechter en hebben vaker een gestoord slaap-waakritme. Om dat te voorkomen moet er minstens drie uur zitten tussen het genuttigde glas en de volgende voeding. Naar aanleiding van deze bevindingen raadt de Gezondheidsraad vrouwen aan om geen alcohol meer te drinken vanaf het moment dat zij zwanger willen worden tot na het staken van de borstvoeding. Ook mannen die pogingen ondernemen een kind te krijgen worden geadviseerd alcohol te laten staan tot op het moment dat de zwangerschap is vastgesteld.

Advies Gezondheidsraad

200493 - TvV maart

Kristel Zeeman is verloskundige, medisch antropoloog en lid van de redactie


25

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 26

WETENSCHAP

Methodologische problemen De Gezondheidsraad drukt zich bij het noemen van de risico's voorzichtig uit met de veelgebezigde termen als 'waarschijnlijk', 'mogelijk', 'er zijn aanwijzingen dat'. Dat is niet voor niets. Bij de beschikbare wetenschappelijke studies deden zich verschillende methodologische problemen voor. Zo is er op het gebied van alcoholgebruik door mensen tijdens de zwangerschap alleen observationeel onderzoek verricht en geen experimenteel onderzoek, omdat dit ethisch niet verantwoord is. Observationeel onderzoek kan wel een verband laten zien tussen alcoholgebruik en een bepaald effect, maar geen bewijs leveren dat de alcohol de oorzaak is van dit effect. Het is daarmee namelijk niet uit te sluiten dat andere kenmerken van de onderzoekspopulatie een rol spelen bij het ontstaan van het effect. Bovendien bleek het onmogelijk een veilige ondergrens voor alcoholconsumptie vast te stellen door een drietal factoren. Ten eerste deelden de onderzoekers van gebruikte studies mensen in groepen in naar gemiddeld alcoholgebruik, waardoor de spreiding van de drank (en mogelijke piekbelasting) verhuld bleef. Bovendien golden binnen alle onderzoeken andere grenswaarden. Ten tweede had men last van de neiging van mensen om hun alcoholgebruik te onderschatten. Dit leidt tot een onderschatting van de laagste waarde waarbij het effect optreedt. Ten derde trad in sommige studies juist een overrapportage op van alcoholconsumptie, wat leidt tot een overschatting van de grenswaarden. Dit gebeurde wanneer pas na het optreden van een bepaalde afwijking naar het gebruik werd gevraagd. Een ander probleem is dat in veel onderzoeken de effecten pas statistisch significant waren bij veel 26

alcoholgebruik, waardoor het moeilijk is zekerheid te geven over de effecten van minder gebruik.

het in de toekomst moeten worden opgenomen in het preconceptieadvies.

Passende voorlichting Is het advies 'geen druppel drank meer', gezien het bovenstaande dan wel op zijn plaats? Er zijn weliswaar sterke aanwijzingen voor de gevaren van excessief drinken (af en toe of als gewoonte), ook lijkt dagelijks alcoholgebruik schadelijke gevolgen te kunnen hebben. Maar wat kan een enkel glaasje op zijn tijd werkelijk voor kwaad? Daarover doet de Gezondheidsraad geen uitspraken, omdat er geen wetenschappelijke bewijzen voor zijn. Hoe 'evidence based' is het dan om vrouwen (en deels hun mannelijke partners) ook dit glaasje te verbieden, vanaf het moment dat zij zwanger proberen te raken tot aan het stoppen van de borstvoeding, een proces dat soms jaren in beslag kan nemen? Het past in de tendens van deze tijd waarin een aandachtsverschuiving plaatsvindt van de aanstaande moeder naar het ongeboren kind. Een tijd waarin veel geld en energie wordt gestoken in onderzoek naar de schadelijke effecten van het gedrag en de eetgewoontes van vrouwen, die zich meer en meer moeten ontzeggen voor het op de wereld zetten van een gezonde baby. De Gezondheidsraad koos de veilige weg door alle risico's uit te sluiten. Er zijn immers aanwijzingen dat de schadelijke effecten afnemen bij elke vermindering in alcoholgebruik. Een veilige ondergrens is hierbij niet te definiëren. De KNOV, vertegenwoordigd door haar voorzitter in de commissie die de literatuur evalueerde, onderschrijft in een eerste reactie het advies alcohol te laten staan en is van mening dat verloskundigen in Nederland deze boodschap eenduidig moeten overdragen aan hun cliënten. Ook zal

Voor mij is vooral duidelijk geworden dat genuanceerde voorlichting onontbeerlijk is. Zware drinkers moet je doorverwijzen, dat is ongewis. Hoewel zij met gespecialiseerde hulp niet zonder meer zullen stoppen, zullen zij mogelijk wel minderen, wat meer gezondheidswinst kan opleveren. De Gezondheidsraad merkt echter zelf terecht op dat een te strikt advies aan iedereen kan leiden tot stress en schuldgevoelens, met als gevolg dat vrouwen niet minderen of zelfs meer gaan drinken. Het is van belang dat wij ons bewust zijn geen onnodige angstgevoelens op te wekken of te versterken, bijvoorbeeld bij vrouwen die in het begin van de zwangerschap hebben gedronken. Voorlichting aan zwangeren moet volgens de Gezondheidsraad duidelijk de huidige beschikbare kennis weergeven, maar wel individueel passend zijn. Ik roep iedere verloskundige op het rapport zelf kritisch te lezen, om weloverwogen tot genuanceerde voorlichting te komen. ■


Het volledige advies van de Gezondheidsraad en beschikbaar voorlichtingsmateriaal van stichting alcoholpreventie (STAP) en FAS stichting, die beiden het GR advies actief ondersteunen, zijn te downloaden via internet. www.gr.nl www.alcoholenzwangerschap.nl www.fasstichting.nl [1] Risico's van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publicatienummer 2004/22

11-03-2005

12:42

Pagina 27

FRENOTOMIE,

WETENSCHAP

EEN GEKNIPT IDEE! Een te korte tongriem bij de neonaat is soms de oorzaak van borstvoedingsproblemen. In het kader van hun afstudeeropdracht deden Ellen Lemmens en Chantal Leveau een literatuuronderzoek om uit te zoeken of behandeling van ankyloglossia zinvol is. Ze werden hiervoor beloond met de scriptieprijs 2004. Uit het onderzoek blijkt dat het verrichten van een frenotomie[*] effectief is. Hun advies: Bij borstvoedingsproblemen als gevolg van ankyloglossia geniet het de voorkeur om in de eerste levensweek een frenotomie bij de neonaat te verrichten.

Ellen Lemmens en Chantal Leveau

Verloskundigen zijn over het algemeen niet op de hoogte van het bestaan van een te korte tongriem en de problemen die hierbij kunnen optreden. Toch komt een te korte tongriem vrij regelmatig voor in de eerstelijns verloskundige praktijk. De incidentie in de literatuur verschilt sterk en varieert van 0,02 % tot 4,8 %.[1,2,3] Dit kan deels verklaard worden door een gebrek aan een uniforme definitie en een objectief classificatiesysteem. Als synoniemen voor een te korte tongriem worden ankyloglossia, tongue-tie en short lingual frenulum gebruikt. Het frenulum (tongriempje) is het membraan waarmee de tong vastzit aan de bodem van de mond. Er wordt gesproken van ankyloglossia wanneer het frenulum zo kort is of vastzit aan het puntje van de tong dat tongbewegingen worden beperkt.[1] De term ankyloglossia komt van het Griekse woord ‘agkilos’ ofwel kromgebogen en ‘glossia’ ofwel tong. Ankyloglossia is een erfelijke aandoening die als een mid-line defect wordt geclassificeerd. In 44-50% van de gevallen van ankyloglossia blijkt er een positieve familieanamnese te bestaan voor deze aandoening.[3,4] Meestal betreft het een geïsoleerde anatomische variatie. Daarnaast komt het voor als onderdeel van een syndroom.

Ankyloglossia en borstvoeding Een strak frenulum kan de neonaat beperken in het goed naar voren brengen van de tong. Dit bemoeilijkt het omvatten van de tepel en areola en het extraheren van de melk. Het vacuüm wordt dan snel verbroken, waardoor er een klikkend of smakkend geluid tijdens de voeding te horen is. Hierdoor ontstaat mogelijk onrust en frustratie bij de neonaat wat kan leiden tot slecht drinken en onvoldoende groei.[5] Ondanks goed aanleggen van de neonaat kunnen er door het veranderde zuigpatroon tepelkloven bij de moeder ontstaan. Door de slechte drainage van melk uit de borst kan er een mastitis ontstaan. Ook kan de melkproductie teruglopen door de verminderde zuigkracht van de neonaat.[3] Uit het onderzoek van Griffiths et al.[4] blijkt dat maar liefst 75% van de moeders met een neonaat met ankyloglossia borstvoedingsproblemen aangeeft en dat bij slechts 16% de borstvoeding probleemloos verloopt. Verdere invloed van ankyloglossia Logopedisten die kinderen met ankyloglossia onderzochten rapporteren spraakproblemen als gevolg van verminderde tongmobiliteit bij 71% van de kinderen. Er bestaan vooral moeilijkheden met de letters T, D, Z, S, TH, N en L. Ankyloglossia is gerelateerd aan articulatieproblemen, maar niet aan problemen met

Opheffen van ankyloglossia: meest voorkomende methoden 1. Frenotomie Frenotomie is het doorknippen van het frenulum. Deze methode wordt het meest gebruikt bij neonaten met ankyloglossia zich uitend in borstvoedingsproblemen. De procedure neemt 10-15 seconden in beslag en gaat als volgt. De neonaat wordt (gewikkeld in een doek) met het hoofd naar de hulpverlener geplaatst. De rechtshandige hulpverlener neemt met de duim en wijsvinger van zijn linkerhand de tong aan de onderkant vast. De tong wordt omhoog getrokken om het frenulum in beeld te brengen. Een smalle steriele schaar wordt onder de top van de tong geplaatst en het frenulum wordt ingeknipt. Daarbij wordt naar posterior geknipt dicht tegen de tong aan, om letsel aan de onderliggende submandibulaire klieren te vermijden. Bij een strak frenulum wordt 2-3 keer tijdens de ingreep geknipt. Nabloeden is miniem. Pijnstilling en antibiotica zijn niet nodig. Zonodig kan de patiënt na 1-2 weken op nacontrole komen.[2] 2. Frenuloplastie Frenuloplastie is het losmaken van het frenulum met plastisch herstel. Bij voorkeur uitgevoerd bij kinderen ouder dan 1-2 jaar.

Scriptieprijs 2004 Kerkrade

200493 - TvV maart

Ellen Lemmens en Chantal Leveau zijn de winnaars van de scriptieprijs 2004 van de Vroedvrouwenschool te Kerkrade, thans Maastricht; correspondentieadres: [email protected]


27

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 28

WETENSCHAP

Een strak frenulum kan de neonaat beperken in het goed naar voren brengen van de tong. Dit bemoeilijkt het omvatten van de tepel en areola en het extraheren van de melk.

de ontwikkeling van het spraakvermogen.[6] Door de beperkte tongmobiliteit kan het moeilijk zijn het natuurlijke intra-oraal-toilet uit te voeren, zoals het likken langs de lippen en tanden. Hierdoor blijven etensresten makkelijker onder de tong zitten en kunnen er wondjes optreden. Ook de sociale problemen kunnen divers zijn, zoals het onvermogen een blaasinstrument te bespelen, problemen met likken aan een ijsje en niet in staat zijn tot tongzoenen. Verder zijn er volwassenen die aangeven zich te schamen voor deze aandoening en als kind gepest te zijn met deze conditie.[7] Tevens kunnen er gebitsproblemen optreden, zoals een diastase van de middelste snijtanden in de onderkaak, als gevolg van druk door het strakke frenulum.[2,8] Behandeling In de achttiende eeuw werd aanbevolen om een te strak zittend 28

frenulum bij de neonaat op te heffen. Dit om het geven van borstvoeding te vergemakkelijken. Het was zelfs de gewoonte van de vroedvrouwen om bij elke neonaat het frenulum met hun vingernagels door te snijden.[2] De tegenwoordig meest voorkomende chirurgische methoden vindt u in het kader. In de meerderheid van de onderzoeken komt naar voren dat frenotomie een makkelijke, pijnloze, veilige en meestal succesvolle procedure is. Griffiths[4] geeft aan dat een frenotomie voor de neonaat veel minder pijnlijk is dan bijvoorbeeld een vaccinatie. 40% van de neonaten huilde niet of sliep gedurende de ingreep. 60% huilde na de ingreep, waarvan 85% 20 seconden of minder en slechts 1% langer dan een minuut. Anaesthesie is niet noodzakelijk bij kinderen met een leeftijd jonger dan 1 jaar, aangezien het frenulum dan nog weinig bloedvaten en zenuwen bevat.[2,3]


Resultaten Hogan et al[9] verrichtten recent een dubbelblinde randomized controlled trial met als doel te bepalen welke behandeling het beste effect heeft bij neonaten met ankyloglossia en voedingsproblemen. De interventiegroep onderging direct een frenotomie. In de controlegroep werd er hulp en advies geboden door een lactatiekundige. Indien dit geen positief effect opleverde binnen 48 uur kregen de ouders de keuze voorgelegd om het frenulum te laten dippen. In totaal werden 57 neonaten met ankyloglossia geïncludeerd waaronder 40 borstgevoede en 17 flesgevoede neonaten. Van de 28 neonaten uit de interventiegroep was er bij 27 verbetering van het voeden na frenotomie. Van de 29 neonaten uit de controlegroep was er bij 28 geen verbetering. Deze 28 neonaten ondergingen allemaal na 48 uur alsnog de ingreep, waarna er bij 27 een verbetering optrad.

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 29

WETENSCHAP

In het algeheel bleek dat frenotomie bij 54 van de 57 neonaten tot een verbetering van het voeden leidde. In de prospectieve cohort studie van Griffiths et al.[4] ervoer 57% van de moeders direct na de ingreep een verbetering. Dit percentage liep op tot 80% na 24 uur. Bij 19% van de neonaten bleven de voedingsproblemen bestaan. Een aantal van deze problemen zouden middels follow-up begeleiding door een lactatiekundige op te lossen zijn geweest. Bij 1% trad er een verslechtering in het drinkgedrag op. In totaal kreeg 64% van de neonaten tot minstens drie maanden na de ingreep borstvoeding. Concluderend volgt uit bovenstaande onderzoeken dat frenotomie bij een neonaat met ankyloglossia en borstvoedingsproblemen een positief resultaat tot gevolg heeft. Beschouwing Er bestaat in Nederland geen consensus over het beleid en de behandeling van een te korte tongriem. Dit zowel tussen als binnen de betrokken specialismen zoals KNO-artsen, kinderartsen, huisartsen, logopedisten, lactatiekundigen en verloskundigen. Daarnaast is er geen enkel Nederlands onderzoek verricht naar de aandoening Uit de onderzoeksliteratuur met de meeste wetenschappelijke waarde komt echter duidelijk naar voren dat een te korte tongriem in een meerderheid van de gevallen tot borstvoedingsproblemen kan leiden. Er dient meer bekendheid te worden gegeven aan het voorkomen van ankyloglossia, de mogelijke problemen en de positieve effecten van frenotomie. Daarbij is het van belang dat de verloskundige een te kort tongriempje opmerkt. Ons advies is dan ook om bij het neonataal onderzoek direct post partum de inspectie van de tong-

riem standaard te verrichten. Als de verloskundige ankyloglossia vaststelt dient zij de ouders volledig voor te lichten over deze aandoening, mogelijke gevolgen en behandelingsopties. Indien er problemen met de borstvoeding optreden, kan zij adequaat reageren door direct actie ondernemen. Veel huisartsen en een enkele verloskundige knippen een tongriem. Daarom is het aan te raden om (evt. na overleg met de huisarts en gynaecoloog) te onderzoeken wat regionaal de mogelijkheden cq afspraken zijn.

Clin Am 2003; 50: 381-97. 3. Fitz-Desorgher R. All tied up, tongue tie and its implications for breastfeeding. Pract Midwife 2003 jan. 4. Griffiths DM. Do tongue-ties affect breastfeeding? [In press]. 5. Newman J, Pitman T. Dr. Jack Newman’s Guide to breastfeeding. Canada: HarperCollins, 2000. 6. Messner AH, Lalakea ML. The effect of ankyloglossia on speech in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2002 nov; 127: 539-45. 7. Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: The adolescent and adult perspective. Otolaryngol Head Neck Surg 2003 may; 128: 746-52.

Toekomstvisie De verloskundige is bevoegd tot het verrichten van een aantal complexe vaardigheden zoals het zetten van een episiotomie en het inbrengen van een infuus. Een frenotomie is een zeer eenvoudige en gemakkelijk te realiseren ingreep. Verder verkeert de verloskundige in de beste positie om de borstvoeding te bevorderen na de ingreep. Wij pleiten er dan ook voor om de verloskundige de bevoegdheid te geven om een frenotomie te verrichten, mits zij hiertoe bekwaam is! ■

8. Masaitis NS, Kaempf JW. Developing frenotomy policy at one medical center: A case study approach. J. Hum Lact 1996 march; 12 (3): 229-32. 9. Hogan M, Westcott C, Griffiths DM. A randomized controlled trial of division of tongue-tie in infant with feeding problems. [In press].

Noot van de redactie Op dit moment zijn er in Nederland al verloskundigen die ankyloglossia zelf verhelpen door frenotomie. Er is echter geen sprake van officiële bevoegdheid, omdat het niet beschreven is in de taakomschrijving van verloskundigen. In Engeland hebben verloskundigen de bevoegdheid om de ingreep uit te voeren verkregen via certificering. (Zie ook TVV november 2004, pag. 31) Literatuur 1. Gorodzinsky F, Telch J. Ankyloglossia and breastfeeding. Pediatrics and childhealth 2002; 7(4): 269-70. 2. Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: Does it matter? Pediatr


29

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 30

TARA verloskundige praktijk

Rianne van Klaveren Renske van den Oever Mária van de Westerlo Miranda Schrevelius

Zoekt een enthousiaste 4e collega in Den Haag Onze praktijk: • ca. 370 zorgeenheden per jaar • gevarieerde populatie • veel tijd en aandacht voor de zwangere • vaste achterwachtregeling • goede samenwerking tweede lijn • eigen praktijkruimte in Zeeheldenbuurt met assistente • homeopathie, haptonomie en yoga Per 01-01-05 is er plaats voor 3,5 dag per week Inlichtingen: Margreeth Piers 070-3687694 Veronique Mean 070-3555066 Diensttelefoon 06-22236908

Songül Sabur Lise Worsøe

ZOEKT LANGDURIGE WAARNEMING De waarneming is gewenst vanaf 1 juli 2005. De waarneming zal minstens 6 maanden duren. Het zal zijn voor 1/6 deel van de praktijk (= fulltime) Onze inschrijvingen zijn circa 550 per jaar. Wij hopen op een lieve, flexibele en sociaal bewogen verloskundige. Wij hebben een boeiende populatie en een goed team We hebben een werkrooster met alleen 12uurs-diensten Spreekuren worden aangepast aan persoonlijke voorkeur. Er is een goede praktijkondersteuning waaronder een praktijkverpleegkundige die een gedeelte van de kraamvisites doet. En een praktijkassistente voor de administratieve taken. Met plezier werken in de verloskunde is ons veel waard. Bel als je belangstelling hebt: 06 - 51065211 Copernicusplein 4 - 2561 VN Den Haag - Tel. : 070 - 391 20 42 e-mail: [email protected] - www.eva-verloskundigen.nl

11-03-2005

12:42

Pagina 31

ZORG EN ETNICITEIT

VERLOSKUNDIGE

Op 13 januari 2005 werd in Rotterdam het symposium ‘Verloskundige zorg en etniciteit’ gehouden. Aanleiding voor dit symposium was het verschil in maternale en perinatale sterfte tussen allochtonen en autochtonen. Aangepaste inrichting van de zorg moet die sterfte reduceren. Vanuit verschillende invalshoeken werd dit thema besproken.

Anne Annegarn

In de aankondiging van dit symposium stond dat in 2015 naar schatting 60% van de Nederlandse bevolking zou bestaan uit allochtone mensen. Voorzitter Dr. H. Wildschut zette deze fout recht in zijn inleiding: dit percentage betreft de stad Rotterdam maar zal niet gelden voor heel Nederland. Ketenzorg en taalbarrières Allereerst kreeg mevrouw van den Anker, wethouder zorg in Rotterdam, het woord. Zij liet weten de problemen rond verloskunde bij allochtonen te erkennen. Zij wil er mee aan de slag, ook omdat het voor zorgverleners zwaar is om in achterstandwijken zorg te verlenen. De tijdsinvestering is vaak 20% meer. Een deel van de oplossing ligt volgens mevrouw van den Anker in het sluiten van de zorgketen. Nu nog beschikt iedere partij slechts over een stukje van de puzzel en deze kan pas achteraf compleet worden gemaakt. Betere samenwerking en overdracht kunnen hier verbetering brengen. Dr. J. van Roosmalen is gynaecoloog. Zijn voordracht ging over maternale sterfte. Van Roosmalen had schrijnende casus ter illustratie van niet adequate zorgvraag waarbij te veel of te weinig een beroep wordt gedaan op de zorg. Teveel of te weinig, het resultaat is gelijk: substandaard care en sterfte. Vooral bij pre-eclampsie kan de zorg fors worden verbeterd door het slechten van taalbarrières

en het beter reageren van zorgverleners op onduidelijke hulpvragen. Professor Dr. G. Bonsel is epidemioloog en hield een voordracht over perinatale sterfte, die anderhalf keer vaker voorkomt bij allochtonen. Hier zal vooral voorlichting op maat resultaat kunnen boeken. Bonsel presenteerde enkele voorlopige resultaten van de ABCDstudie. De belangrijkste categorieën oorzaken zijn: • Biologisch: meer aanleg voor hypertensie (Creolen), diabetes (Surinaams/Hindoestanen) en Hb-pathieën (mediterranen). Consanguïniteit speelt geen rol in sterfte! • Sociaal economisch: achterstand, werkomstandigheden. • Sociaal cultureel: leef- en eetgewoonten. Marokkanen hebben over het algemeen juist een gezonde manier van leven die waarschijnlijk een aantal slechte uitkomsten deels compenseert. • Matige zorgvraag door taal en cultuur: te vroeg of juist te laat bellen, onvoldoende kennis en begrip van het Nederlandse zorgsysteem. Taal speelt een grote rol. Een voorbeeld is het gebruik van foliumzuur. Bij goed Nederlands sprekende, maar laag opgeleide allochtonen is het foliumzuurgebruik gebruik evenredig aan dat van autochtonen. Onder hoog opgeleide allochtonen die geen Nederlands spreken, is het gebruik echter laag. De belangrijkste manier om de sterfte te reduceren is volgens

ONDERWIJS

professor Bonsel dan ook het aanpakken van de taalbarrière. Andere acties zijn volgens hem het vervroegen van de start van prenatale zorg en het opzetten van een antirookprogramma voor Turkse vrouwen. Tot slot stelt professor Bonsel voor om onderzoeken zoals in Amsterdam en in Rotterdam samen te voegen zodat conclusies en oplossingen een steviger basis hebben.

Symposiumverslag

200493 - TvV maart

Na de koffiepauze werden enkele scènes uit de gesluierde monologen opgevoerd. Het is vermakelijk, maar ook schokkend om te zien en te horen hoe vooroordelen en misverstanden het leven van allochtone meisjes kunnen beïnvloeden. Agnes de Bruin van het Centraal Bureau voor de Statistiek hield een pleidooi voor de ontwikkeling van een Gezondheids Statistisch Bestand door middel van koppeling van gegevens uit landelijke en gemeentelijke statistieken met zorgregistraties, zoals de Landelijke Medische Registratie (LMR). In Rotterdam is daarmee al een begin gemaakt. Zo ontstaat een database met onderling koppelbare gegevens op persoonsniveau. Een dergelijke database kan een bron zijn voor onderzoek naar verloskundig zorggebruik, perinatale diagnoses en geboorte-uitkomsten naar etniciteit. Vervolgens deed Marjan Stam, die verloskundige is in een Rotterdamse achterstandswijk, een relaas van een onderzoek naar de verloskundige zorgverlening daar.

Anne Annegarn is adviseur/ accountmanager Verloskunde, Eerstelijn Amsterdam


31

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 32

ONDERWIJS

Als kenmerken noemde zij de late start van prenatale zorg, een vaak onzekere zwangerschapsduur met minder prenatale controles, veel poliklinische bevallingen en te weinig kraamzorg. Het percentage vrouwen dat borstvoeding geeft, ligt - mede door de inzet van de verloskundigen daar - juist boven het landelijke gemiddelde. De problemen kenmerken zich in • taalbarrière (15%), • huisvestingsproblemen (75-85%) • geweld en criminaliteit (20%), • HIV besmettingen (0,3% waarvan 38% tijdens de prenatale periode uit de zorg verdwijnt!), • illegaliteit (5%), • tienerzwangerschappen (9,4%), • psychologische of psychiatrische problematiek (25%). In Rotterdam is een meldpunt opgericht voor alle disciplines in de verloskundige keten waar schrijnende situaties gemeld kunnen worden. Met het beter in kaart brengen van de problematiek en een multidisciplinaire aanpak kan de kwaliteit van zorg in deze wijk verbeterd worden. Ook de presentatie van Dr. M. Bruijnzeels van het Erasmus MC in Rotterdam ging over het gebruik en de kwaliteit van zorg in achterstandsgebieden. Veel factoren die de kwaliteit negatief beïnvloeden zijn niet door zorgverleners te veranderen. Waar wel iets aan te doen is, zijn communicatie en bejegening. Uit onderzoek onder huisartsen blijkt dat na een interculturele communicatietraining het begrip tussen huisarts en patiënt significant verbetert. Ook de inzet van allochtone zorgconsulenten kan positief werken voor het wederzijdse begrip en daarmee voor de kwaliteit van zorg.

32

Dr. P. Giordano is klinisch-geneticus en hield een voordracht over hemoglobinopathie in immigrantenpopulaties. Eén op de vijftien niet-westerse immigranten is drager van een hemoglobinopathie. Homozygote Hb-pathie veroorzaakt geen perinatale sterfte, want symptomen komen pas na zes maanden tot uiting, maar het leidt wel tot ernstige ziektebeelden. Naast behandeling van aangedane kinderen is primaire preventie het enige alternatief voor deze ziekten. De prevententiestrategie bestaat uit informatie (preconceptioneel advies!), drageridentificatie en verwijzing naar genetische centra. Preventiestrategieën hebben op Cyprus en Malta en in Griekenland en Italië geleid tot een incidentie van bijna nul. Van de Noord-Europese immigratielanden heeft alleen het Verenigd Koninkrijk de laatste vijftien jaar een actief beleid gevolgd en is de incidentie daar met 50% gedaald. Via de website www.hbpinfo.com is in veertien talen informatie over dragerschap beschikbaar. Ook de KNOV standaard Anemie wordt binnenkort aangepast aan de nieuwste inzichten over drageridentificatie. Drs. J. Drooger is onderzoeker bij het generation-R onderzoek. Hij vertelde over etnische verschillen in foetale groei. Door genetische, maternale en foetale factoren bestaat er een natuurlijk verschil in groei, maar door socio-economische status, voedingsdeficiënties en roken blijven kinderen van allochtone moeders vaak achter in gewicht. Een aantal van deze factoren kan worden beïnvloed door preventie en voorlichting.


Anderzijds kan, door rekening te houden met de verschillen in het optimale gewicht van foetussen van verschillende etniciteit, obstetrisch ingrijpen minder nodig zijn. Hoewel er weinig nieuwe cijfers en inzichten werden gepresenteerd werd de verloskundige problematiek rond de allochtone bevolkingsgroepen deze dag helder over het voetlicht gebracht. De boodschap dat dit een onderdeel vormt van de verloskundige zorgverlening waar nog veel verbeteringen te behalen zijn, kwam luid en duidelijk over! ■

11-03-2005

12:42

Pagina 33

BETERE ZORG VOOR

PRAKTIJK

ILLEGALEN

MET PERSOONLIJK

MEDISCH DOSSIER Mensen zonder geldige verblijfspapieren en hun zorgverleners stuiten vaak op barrières in de zorg. Specifieke gezondheidsproblemen, taalverschillen, wisselende verblijfplaatsen, maar ook onwetendheid van hulpverleners bemoeilijken de zorg en brengen de continuïteit in gevaar. Met de ontwikkeling van een persoonlijk medisch dossier probeert Dokters van de Wereld een deel van deze barrières weg te nemen.

Het aantal personen dat zonder geldige verblijfspapieren en dus illegaal in Nederland verblijft wordt volgens officiële bronnen geschat op 112.000-165.000 (Engbersen, 2002), maar aantallen van 240.000 worden ook genoemd. Algemeen wordt verwacht dat dit aantal, als gevolg van strengere immigratiewetten, nog verder zal groeien. In Amsterdam alleen al wordt het aantal mensen zonder geldige verblijfspapieren geschat op 20.000. De koppelingswet Leven in de illegaliteit is een kwetsbaar bestaan wat grote invloed heeft op iemands lichamelijk en geestelijk welzijn. Grote onzekerheid over de toekomst, familieleden enzovoort en moeilijke leef- en werkomstandigheden maken het bijna onmogelijk om gezond te blijven. Met de invoering van de Koppelingswet in 1998 is het recht op collectieve voorzieningen gekoppeld aan de verblijfsrechtelijke status. Voor mensen zonder geldige verblijfspapieren is het hierdoor onmogelijk geworden om zich te verzekeren tegen onder meer ziektekosten. Deze uitsluitende maatregel heeft ervoor gezorgd dat illegalen onverzekerbaar zijn geworden. Toch hebben zij wel recht op medisch noodzakelijke zorg. In de praktijk zien we dat

invoering van de koppelingswet verwarring heeft gezaaid onder hulpverleners over hun mogelijkheden en plichten om zorg te verlenen aan ongedocumenteerden. Wat is medisch noodzakelijke zorg? Toenmalig minister Els Borst heeft duidelijk gesteld dat medisch noodzakelijke zorg alle medische zorg is die een arts of verloskundige noodzakelijk vindt. Een hulpverlener mag namelijk geen onderscheid maken tussen patiënten. Op grond van internationale verdragen en met het oog op de volksgezondheid zijn bovendien een aantal uitzonderingen op het ‘koppelingsbeginsel’ expliciet genoemd in de Vreemdelingenwet waardoor medische zorg gewaarborgd blijft (Vreemdelingenwet art. 8b lid 2).: 1. zorg in geval van levensbedreiging of verlies van essentiële functies, 2. zorg in het belang van de volksgezondheid (behandeling van infectieziekten, acute psychiatrische zorg), 3. zorg voor zwangerschap en geboorte en preventieve jeugdgezondheidszorg en vaccinaties Zorgplicht Verloskundige zorg valt dus onder medisch noodzakelijke zorg. Het geven van zorg is niet illegaal. Sterker nog: een verloskundige

Leven in illegaliteit

200493 - TvV maart

Dokters van de Wereld is een internationale medische ontwikkelingsorganisatie met als doelstelling het verlenen van medische hulp aan kwetsbare groepen overal ter wereld, alsook in Nederland, om toegang tot en recht op gezondheidszorg te bevorderen en naar kennis en geweten te getuigen over schendingen van de mensenrechten. Ook geeft Dokters van de Wereld voorlichting aan het publiek. Dokters van de Wereld is wereldwijd betrokken bij meer dan 100 projecten in meer dan 45 landen. Het succes van deze projecten is voor een groot deel afhankelijk van vrijwilligers. Jaarlijks zetten ruim 1.500 vrijwilligers zich in om mensen in nood te helpen. Dokters van de Wereld is voortdurend op zoek naar mensen die voor een periode van enkele weken tot meer dan een jaar mee willen werken aan een van de projecten. Geïnteresseerde verloskundigen vinden meer informatie op onze website over recente vacatures en voorwaarden www.doktersvandewereld.org


33

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 34

PRAKTIJK

heeft de plicht om ook aan ongedocumenteerden zorg te verlenen. De ongedocumenteerde patiënt heeft de plicht om de zorg naar vermogen te betalen. Indien de patiënt niet over voldoende financiële middelen beschikt kan de verloskundige een tegemoetkoming in de kosten krijgen via de regeling Stichting Koppeling. Deze regeling is een speciaal opgezet noodfonds dat hulpverleners in de eerstelijn behoedt voor te grote financiële verliezen wanneer zij hulp verlenen aan onverzekerbare patiënten. De uitvoering van regeling Stichting Koppeling ligt bij de plaatselijke GGD. Persoonlijk medisch dossier Veel ongedocumenteerden verhuizen regelmatig en wisselen daardoor vaak van hulpverlener. Elke hulpverlener moet opnieuw een anamnese afnemen. Dit is moeilijk, vooral als de Nederlandse taal een probleem is. Ook voor ongedocumenteerden is het niet makkelijk elke keer opnieuw hun verhaal te doen en de eigen behandeling voort te zetten. In de praktijk zijn ongedocumenteerden met een chronische ziekte en zwangere ongedocumenteerden extra kwetsbaar daar zij afhankelijk zijn van zorg. Voor deze groepen in het bijzonder heeft de internationale medische ontwikkelingsorganisatie Dokters van de Wereld op vraag van betrokken personen en organisaties een persoonlijk medisch document ontwikkeld dat zowel ongedocumenteerden als hulpverleners ondersteunt in het zorgproces. Dit document bestaat uit twee delen. Het ene deel biedt ruimte voor medische gegevens. Omdat de ongedocumenteerde dit bij zich houdt, hoeft niet elke hulpverlener opnieuw de gegevens te verzamelen en kan de zorg op deze wijze beter gecontinueerd worden. 34

Het tweede deel biedt informatie aan de ongedocumenteerde over zijn/haar rechten, plichten en mogelijkheden om zorg te ontvangen. Uitgifte Dit voorjaar begint Dokters van de Wereld met een pilot van een jaar in Amsterdam. Medisch vrijwilligers van Dokters van de Wereld zullen tijdens speciaal opgezette spreekuren het medisch dossier invullen. Verloskundigen in Amsterdam en omstreken zullen nader over het project geïnformeerd worden en kunnen in het loop van het jaar mogelijk ongedocumenteerden met het medisch document op spreekuur verwachten. Wij hopen dat het document uw zorgverlening zal vergemakkelijken. Opmerkingen ter verbetering horen we graag. Na deze eerste pilot zal het gebruik van het medisch document geëvalueerd worden. Daarna hopen we het te verspreiden in andere delen van het land. ■ Voor meer informatie: Over het project: www.doktersvandewereld.org Over ongedocumenteerden als patiënt: www.lampion.info Over declaratie van kosten: www.stichtingkoppeling.nl Referentie Engbersen, G. Illegale vreemdelingen in Nederland: omvang, overeenkomst, verblijf en uitzetting 2002


11-03-2005

12:42

Pagina 35

COLLEGIALITEIT Het is een rare dag. Ik voel me sinds ik ’s morgens wakker schrok niet lekker. Op de praktijk is het druk. Er is een extra cliënt ingepast, die minder leven voelt, zodat ik de dag al begin met uitlopen. Ik verontschuldig me bij de stagiaire dat ik niet echt gezellig ben. Er is iets raars vandaag. De mevrouw met minder leven heeft gelukkig goede cortonen, maar voor alle zekerheid stuur ik haar toch door voor een CTG. En dan gebeurt het: terwijl de stagiaire de volgende cliënt onderzoekt op de onderzoeksbank gaat mijn privémobiel. Mijn broer belt me met slecht nieuws: onze moeder is net overleden. Het lijkt even of de grond onder me wegzakt. Ik kan geen woord meer uitbrengen en barst in tranen uit. Ik loop zonder na te denken de spreekkamer uit een verbaasde stagiaire achterlatend -, door de wachtkamer - verwonderde blikken van wachtende cliënten - naar de assistentenkamer. Mijn lieve assistente Marjan ziet meteen dat er iets goed mis is, werkt een cliënt waar ze net de bloeddruk bij aan het meten was de deur uit en kijkt me vragend aan. Tussen mijn tranen kan ik uitbrengen: “Mijn moeder is overleden”. “Ach meisje!” Ze zet me op een stoel en ik krijg een glaasje water. Terwijl ik zit te snikken gaat Marjan aan de slag. Ze belt eerst mijn collega’s of iemand het ochtendspreekuur kan overnemen. En vervolgens collega’s van andere praktijken of iemand het middagspreekuur kan doen. Ik heb nog wel het besef dat ik de stagiaire onwetend met een cliënt heb achtergelaten en loop even terug om het uit te leggen. In de wachtkamer zeg ik dat het spreekuur door omstandigheden een beetje uit gaat lopen. “Maak je daar maar niet druk om hoor”, zegt een

vrouw die ik nog niet ken. “En heel veel sterkte!” Binnen een mum van tijd is alles geregeld. ’s Middags komt er een waarneemster die van alles moet verzetten, maar ze komt! En Marjan, die ’s middags altijd vrij is, blijft een uur langer om de waarneemster op weg te helpen. Een kwartier later komt collega Adriënne binnenrennen om het spreekuur over te nemen. Ze geeft me eerst een knuffel en krijgt snot en tranen op haar jas. Maar dat geeft niet. Tussen alle hectiek en het geregel thuis kan ik even bellen naar een andere collega Vera, dat ik maandag geen dienst kan doen, omdat dan de begrafenis is. Ik stel voor om te ruilen met zondag, maar dat vindt Vera geen goed idee. “Maak jij je daar nou maar niet druk over, ik regel het hier wel. Het komt echt goed.” Een paar dagen later komt mijn oudste collega langs met een grote bos bloemen -“je kunt me altijd bellen als je even je verhaal kwijt moet”- en van collega’s van andere

PRAKTIJK

Column

200493 - TvV maart

praktijken krijg ik hele lieve condoleancekaartjes. De dag na de begrafenis heb ik avondspreekuur. Het gaat gewoon nog niet. Ik bel met collega Vera en mijn stem is nog onvast. “Wil je vanavond wel werken?” vraagt ze vriendelijk. Ik weet het gewoon niet. “Wat denk jij?” “Ik denk dat ik vanavond voor jou ga werken!” en later krijg ik van haar een grote pot narcissen en een fles van mijn lievelings badschuim. Dan is het echt zover: weer de eerste keer dienst. Ik kan meteen aan de slag. Het gaat allemaal wel lekker en ik kan mijn hoofd er goed bijhouden. Gelukkig heb ik zulk fantastisch werk. Toch moet ik even later wel een brok wegslikken als ik de nieuwe moeder een hand geef. “Gefeliciteerd met je prachtige dochter!” Ze houdt mijn hand iets langer vast. “Dank je wel. En jij gecondoleerd met je moeder.” In dit vak liggen leven en dood dicht bij elkaar. ■ Nyx


35

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 36

Ben jij een kei van een verloskundige die zou willen werken in de keistad van Nederland? Dan hebben wij,

VERLOSKUNDIGENPRAKTIJK DE KEI plaats voor jou. In verband met zwangerschapsverlof en ziekte zijn wij per direct op zoek naar waarneming. We zoeken waarneming voor een langere periode. Onze voorkeur gaat uit naar tot en met eind september. Ook is er de mogelijkheid om een vaste maat te worden. Wij zijn volledig geautomatiseerd en in onze regio bevalt 80% thuis. Ook zijn we een praktijk die open staat voor alternatieve bevalhoudingen. Wil je meer weten? Kijk dan op onze site: www.verloskundigenpraktijkdekei.nl Of bel: 06 51311 325 of 06 1205 1108. Hopelijk hebben we je interesse gewekt en ontmoeten we elkaar binnenkort in Amersfoort! Marion Stegink, Anne-Marie Elzen, Emmy Stegink en Sonja van Meijl

Praktijk voor Wateringen, Het Wateringse Veld, Kwintsheul en Poeldijk

Wij zijn op zoek naar een waarneemster van 1 juli 2005 tot en met 8 januari 2006

Onze Praktijk: : i i i i i

372 zorgeenheden per jaar Voornamelijk Westlandse populatie ( semi– platteland) Veel thuisbevallingen MicroNatal II automatisering Mooie ruime eigen praktijkruimte

Verder : Onze praktijk ligt vlak bij het strand dus in de zomer kun je hier volop van genieten. Indien je niet uit de buurt komt, helpen we je graag met het vinden van geschikte woonruimte. Heb je interesse of wil je meer informatie? Bel ons dan :

0174 - 226939

06 - 24713713

of

Astrid Reitsma Linda Kops Angelique Vijverberg

Praktijk voor Wateringen, Het Wateringse Veld, Kwintsheul en Poeldijk

TWEEDAAGSE CURUS PRINCIPES VAN RISICO-SELECTIE EN SCREENING Docenten: Simone Buitendijk, Karin van der Pal, Marlies Rijnders. Screening is een belangrijk onderdeel van het werk van verloskundigen. Het Gezondheidsraad advies over prenatale screening brengt vragen en veranderingen voor verloskundigen met zich mee. Daarom organiseert TNO een tweedaagse cursus waarin behalve de basisprincipes van screening ook de volgende onderwerpen aan de orde komen: de principes van de verschillende screeningstesten, de basisbeginselen van risicoperceptie, voorlichting-op-maat, voorlichting aan allochtonen, tijdstip van voorlichting, preconceptie advisering, interpretatie testuitslagen, vervolgtraject in de 2e lijn, toekomstig ontwikkelingen en genomics. De kosten van de cursus bedragen 280 euro, inclusief lunch. De cursus wordt gehouden op vrijdag 27 mei en vrijdag 10 juni van 10.00-17.00 uur in het Gortergebouw van TNO Kwaliteit van Leven (voorheen TNO-PG) te Leiden. De cursus zal alleen doorgaan bij een minimum van 15 aanmeldingen. Voor meer informatie kunt u zich wenden tot: Jolanda Anthonissen of Tineke de Graaf TNO Kwaliteit van Leven Wassenaarseweg 56 2333 AL Leiden 071-5181671 (ma-vrij 9-16.30 uur)

11-03-2005

12:42

Pagina 37

OOIEVAARS GEEN BABY’S BEZORGEN

INTERNATIONAAL

OMDAT

De term ‘sociaal activisme’ lijkt achterhaald, iets van de jaren zestig en zeventig. Voor de Canadese verloskundige en sociologe Betty Anne Daviss is het begrip echter springlevend. Deze internationaal aan de weg timmerende verloskundige heeft ook voor de Nederlandse - door tradities gepamperde - verloskundigen de boodschap zich maatschappelijk actief en assertief op te stellen: “You don’t know what you’ve got till it’s gone…”

In 1994 kregen we die. We hebben een reusachtig conflict gehad of we kleine scholen in de gemeenschap of een universitair programma moesten kiezen. Uiteindelijk werd het een compromis: een universitair programma, zonder verplichte verpleegkundige scholing vooraf.

Brigitte Tebbe

Zijn nu alle Canadese verloskundigen geregistreerd? In acht van de dertien provincies/gebieden is midwife een wettelijk beschermde titel. Binnenkort kan ook in de overgebleven gebieden legaal gepraktiseerd worden. Onze Society of Obstetricians and Surgeons (SOGC) steunt ons enorm, ze willen dat alle Canadese ziekenhuizen privileges toekennen aan verloskundigen. De SOGC en andere medische organisaties omarmen de thuisbevalling. De omslag in het Canadese denken is veroorzaakt door studies over de thuisbevalling en nieuwe regelgeving. Ook het dreigende tekort aan medisch specialisten en huisartsen maakt dat verloskundigen meer dan ooit welkom zijn. Verder strookt de fysiologische verloskunde met het streven van het National Health System om medicalisering te voorkomen.

Het vak leerde zij van vroedvrouwen in Guatemala. In 1981, terug in Canada na acht jaar verblijf in het buitenland, wilde ze een zelfstandige praktijk beginnen. Maar artsen verwezen haar plannen naar de prullenbak: “Betty-Anne, je kunt hier geen thuisbevallingen doen, zoals je in de derde wereld deed. Dit is een geciviliseerd land”. Dat liet ze niet op zich zitten. Daviss reisde af naar Nederland, ontmoette dokter Kloosterman, liep stage in Utrecht, Zwolle en Amsterdam en kwam terug met een diashow die zij in heel NoordAmerika en Canada vertoonde, als bewijs dat in een ander ‘geciviliseerd’ land 35% van de vrouwen wel degelijk thuis konden bevallen. Inmiddels is de verloskundige situatie in Canada aanzienlijk veranderd. Het beroep van verloskundige is sinds 1994 gelegaliseerd. Mede dankzij Daviss’ campagne lijkt het systeem sprekend op het Nederlandse. Vrouwen kunnen er zowel thuis als in het ziekenhuis bevallen. Daviss’ belangstelling voor de wetenschap groeide tijdens het proces van legalisering. Ze ontwaarde een soms verlammende tegenstelling tussen de behoefte aan het bestendigen van de beroepsgroep en het behoud van de traditionele waarden in het werk van verloskundigen. (zie kader 1) Zij bestudeert dan gedurende een

aantal jaren de sociologie van het ontstaan van beroepsgroepen en sociale bewegingen en concludeert dat het verloskundig beroep idealiter een synthese van professionalisering en sociaal activisme is, wat past in de definitie van een Nieuwe Sociale Beweging (Touraine en Melucci). Net zo overtuigd van het nut van evidencebased medisch handelen schroomt zij niet het sociaal activisme in de praktijk te brengen, geflankeerd door Mother Mary en Sybil Liberty. Een kennismaking met een verloskundige die met haar expertise en enorme inzet een internationale lobby weet te voeden. Betty Anne, rond de jaren vijftig in de vorige eeuw waren in Canada de zelfstandig praktiserende verloskundigen zo goed als verdwenen. Kun je ons vertellen hoe het beroep in ere hersteld is? Het was een revolutie. Alleen de vroedvrouwen in afgelegen gebieden praktiseerden nog. Omdat er geen mogelijkheden meer waren om thuis, laat staan op natuurlijke wijze te bevallen, namen ‘ontevreden moeders’ het initiatief om zelf de zorg voor zwangeren op zich te nemen. Ze hadden erg weinig ervaring, ze leerden uit boeken, van traditionele vroedvrouwen of in workshops van dokters en getrainde verpleegkundigen. Om daarbij te helpen, heb ik een school opgezet. Overal in het land ontstonden dergelijke kleine scholen. Intussen werkten we toe naar legalisering.

Sociaal activisme

200493 - TvV maart

Momenteel nemen vroedvrouwen 7% van alle bevallingen in Canada voor hun rekening. Ziet het ernaar uit dat dit percentage hoger wordt? Er is net een verzoek van het ministerie van Volksgezondheid in Ontario gekomen om het aantal verloskundige studenten te verdrievoudigen. Vanwege het gebrek aan getrainde vroedvrouwen is het tot nu toe niet overal mogelijk thuis te bevallen. Als zwangere vrouwen Brigtte Tebbe is verloskundige en lid van de redactie


37

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 38

INTERNATIONAAL

Het sociaal activisme is volgens Daviss derhalve niet exclusief nuttig voor Canadese en Noord-Amerikaanse verloskundigen , maar een bindende factor voor alle verloskundigen ter wereld.

Professie met actiepet In de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw ontstonden tal van sociale stromingen in Noord-Europa en Noord-Amerika: het feminisme, het antiracisme, de milieubeweging. Volgens de classical strain theory ontstaan dergelijke stromingen in reactie op afbraak, isolatie of verdrukking in de maatschappij. In Canada en de Verenigde Staten waren de onafhankelijk praktiserende vroedvrouw en de natuurlijke bevalling halverwege de vorige eeuw zo goed als weggevaagd. Analoog aan de classical strain theory bleek de ontevredenheid van vrouwen met de gemedicaliseerde verloskunde een vruchtbare bodem voor de ‘Alternative Birth Movement’ (ABM). Op allerlei manieren was de tijd rijp voor hervorming van de gezondheidszorg en het verloskundig systeem in het bijzonder. Ideeën konden in concrete actie omgezet worden en ook het politieke en economische tij zaten mee (Resource Mobilization Theory; Political Process Theory). Zowel in Canada als NoordAmerika kreeg de ABM steun van verloskundigen, consumenten, feministen, etnische en religieuze groepen. Er bestonden echter grote tegenstellingen tussen de groeperingen binnen de ABM. Daviss’ maakt onderscheid tussen professioneel georganiseerde groepen als het American College of Nurse Midwives (ACNM), een organisatie van in verloskunde gespecialiseerde verpleegkundigen en de -

38

meer rebelse en daardoor minder geaccepteerde - MANA-vroedvrouwen, de Midwives Association of North America, vroedvrouwen die de thuisbevalling propageren en het verloskundig beroep vooral in de praktijk hebben opgestoken (lay- of direct entry-midwives). MANA vertoont de meest sociaal activistische trekken van de twee, waarvan de ACNM zich aanvankelijk openlijk distantieerde. Tot op de dag van vandaag moeten de Noord-Amerikaanse verloskundigen op veel plekken nog vechten voor het recht om te praktiseren. Intussen hebben de NoordAmerikaanse gelederen zich meer gesloten: ACNM ageert niet meer tegen de thuisbevalling, MANA heeft zich een professioneler houding aangemeten door een registratie van gecertificeerde verloskundigen op te zetten en zich toe te leggen op wetenschappelijk onderzoek. Beide groepen komen steeds vaker samen op voor het behoud van de natuurlijke bevalling. Met deze synthese van de voorheen zo verschillende groepen komt Daviss’ nieuw sociaal activisme in beeld. De Canadese organisatie van ver-


loskundigen heeft een professioneel karakter gekregen met een universitair opleidingssysteem. Volgens Daviss blijft het karakter van een sociale beweging gehandhaafd: verloskundigen zijn nog zwaar in de minderheid op de werkvloer en zaken als salariëring of toegang tot ziekenhuizen zijn niet overal optimaal geregeld. Gegroeid vanuit de traditie heeft de Nederlandse verloskundige beroepsgroep minder te kampen gehad met politieke tegenstand dan hun overzeese collegae. Toch heeft het zelfstandige beroep van verloskundige de hervormingsdrift van sommige beleidsmakers ternauwernood overleefd.[1]) Tot op de dag van vandaag bestaat de noodzaak zich te positioneren en onnodige medicalisering het hoofd te bieden. Het sociaal activisme is volgens Daviss derhalve niet exclusief nuttig voor Canadese en Noord-Amerikaanse verloskundigen , maar een bindende factor voor alle verloskundigen ter wereld: ”De spirit van de activist geeft de kracht om weerstand te bieden aan oppositie.”

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 39

INTERNATIONAAL

niemand kunnen vinden, doen ze het soms tóch, met de hulp van een vriendin die enige training heeft gehad. In de gelegaliseerde gebieden staan daar zware boetes en zelfs gevangenisstraf op. Hoe is de bereikbaarheid van ziekenhuizen? Over het algemeen is die goed, maar vanuit sommige noordelijke nederzettingen kost het twee tot tien uur met een vliegtuig om een ziekenhuis te bereiken. In Canada moeten verloskundigen, om tot de beroepsgroep gerekend te worden, zowel bevallingen in de thuissituatie als in het ziekenhuis doen. Wat is de reden daarvan? Het komt zelden voor dat een Canadese verloskundige slechts in één van beide settings werkt. De drie peilers van de Canadese verloskunde zijn: informed choice, continuïteit van zorg en een vrije keuze voor de plaats van bevalling. We hebben het idee dat verloskundigen die maar in één setting werken niet in staat zijn objectieve informatie te geven zodat de cliënt vrij kan kiezen voor de plaats van bevalling, omdat zij haar vaardigheden verliest voor de andere setting. Zijn er nog inheemse vroedvrouwen aan het werk? Houden zij hun tradities in ere? Ja, zowel in Noord-Amerika als in Canada, met verschillende mate van erkenning en succes. Vooral in Canada is er een grote groep verloskundigen die van de traditionele First Nations en Inuit vroedvrouwen willen leren en hen betrekken in de groep. In de jaren tachtig en negentig heb ik veel tijd gespendeerd aan politieke kwesties rond de Inuit-vroedvrouwen in Noord Canada - de meest radicale groep die ondanks de grote geografische

afstanden besloten hebben hun praktijk te blijven uitoefenen. Van welke groep verloskundigen maak jij deel uit? De lokale vroedvrouwen waarmee ik werk komen uit Ottawa in Ontario, dat ligt dichtbij de grens met Quebec. Ik houd erg van de Quebec-vroedvrouwen, die openlijk laten blijken wat ze ergens van vinden. Dat is waarschijnlijk hun Franse inslag. Het meest verwant voel ik me met de verloskundigen uit het preregistratie tijdperk. Onze geschiedenis is ongelooflijk heftig geweest, maar we zijn er heel trots op. In het politieke veld ontmoet ik vroedvrouwen van de Midwives Alliance of North America, Certified Practicing Midwives, Certified Nursing Midwives en Canadese verloskundigen. Ik breng zoveel mogelijk tijd door met de inheemse vroedvrouwen. Ik bezoek regelmatig conferenties en wissel ideeën uit met een groep onderzoekers, waaronder CNM’s en Britse verloskundigen. Ik ben dol op een aantal Nederlandse verloskundigen, waarmee ik al enkele jaren contact heb over verschillende kwesties. Wat is jouw persoonlijke visie op verloskunde? Dat het een sociaal geëngageerde, spirituele en professionele activiteit is, in die volgorde! Als ik een beslissing moet nemen, check ik de mogelijkheden vanuit die drie invalshoeken af. Overigens vind ik niet dat we allemaal precies dezelfde visie hoeven hebben. Dat hebben onze cliënten ook niet. Er zijn echter een paar basiswaarden, die verloskundigen zouden moeten delen. De belangrijkste is dat de moeder het laatste woord heeft, dat ze haar beslissing kan nemen op basis van de informatie die we haar hebben gegeven.

Hoe heb je de theorie over het sociaal activisme en professionalisering ontwikkeld? Uit frustratie met wat er gebeurde tijdens het proces van legalisering. Er bestond een tegenstelling tussen de overheid die een beroepsgroep wilden installeren en de groep verloskundigen waartoe ik behoorde. Wij zagen ons niet persé in die categorie. Een paar jaar lang werkte ik mezelf door allerlei studies heen over hoe beroepsgroepen en sociale bewegingen zich ontwikkelen. Ik ontdekte dat de rituelen, manieren van kleden, strategieën, doelen, ethiek en deelnemers van beroepsgroepen en sociale bewegingen wezenlijk verschilden (zie kader). Voilá! Ik realiseerde me dat verloskundigen worstelen om beide visies te omarmen en waarom we ons allemaal zo schizofreen voelen, terwijl we het liefst gebalanceerd zijn. In de publicaties over je sociologische bevindingen benadruk je het belang van de eigen geschiedenis. Als verloskundigen de wortels van hun bestaan zouden kennen, zou dat helpen in de toekomst. Hoe precies? Onze verloskunde komt voort uit de sociale stromingen van onze tijd. We moeten bereid zijn om te blijven veranderen om onze waardevolle tradities, zoals de natuurlijke bevalling, te behouden. Het erfgoed zelf hoeft niet te veranderen, maar wel de methoden om het te kunnen handhaven. Zelf evolueerde ik van een traditionele vroedvrouw die klei- en kruidentherapie toepaste in een tijd waarin dat werkte -de jaren zeventig- naar een wetenschappelijk onderzoeker om de trend van de evidencebased praktijk te volgen. Om datgene te bewijzen, waarvan we intuïtief al weten dat het klopt.


39

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 40

INTERNATIONAAL

Hoe zouden verloskundigen en de verloskunde moeten veranderen om invloedrijker en sterker te worden? Zet je actiepet op. Zo simpel. Creëer momenten van sociaal activisme. Dat zijn momenten waarop je niet politiek correct handelt om je baan te beschermen, maar dat je je principes laat meetellen. Dit jaar onderhandel ik bijvoorbeeld samen met de American College of NurseMidwives om de VBAC ( vaginale bevalling na een sectio) te behouden voor geboortecentra, in plaats van alle vrouwen met een VBAC

naar een tertiair centrum te transporteren. Ik kan niet achteroverleunen en toestaan dat advocaten en gynaecologen de keuzevrijheid van vrouwen willen beperken, temeer daar zij daarvoor geen goede wetenschappelijke gronden hebben. Wat zijn verder belangrijke aandachtspunten voor Canadese verloskundigen? Eerst om de normale bevalling te behouden. Het beleid rondom stuiten en VBAC’s zijn hete hangijzers. Nog één: ervoor zorgen dat alle

De jonge verloskundigen maken niet op dezelfde manier kennis met de verloskunde als wij deden.

vroedvrouwen toegang hebben tot ziekenhuizen, zodat aan de vraag voor begeleiding kan worden voldaan. We hebben in december campagne gevoerd om onze honorering te verhogen: ‘because storks don’t deliver babies’. In dezelfde maand hebben we onze mascotte Sybil Liberty – een reusachtige ballon met een foetus eraan vast- ingezet, om actie te voeren tegen het Irakbeleid, toen Bush onze hoofdstad bezocht om zijn lange afstandsraketten aan ons te slijten. Lijkt de nieuwe generatie verloskundigen in Canada op de oude? De jonge verloskundigen maken niet op dezelfde manier kennis met de verloskunde als wij deden. Ze hoeven niet zo hard te vechten, omdat ze een curriculum krijgen, solliciteren voor een baan in de praktijk en zich door een grote organisatie gesteund weten. Het voordeel daarvan is dat ze niet zo oneerbiedig, knorrig en wantrouwend zijn als wij. Het nadeel is dat ze minder bereid zijn deining te veroorzaken of alternatieven te zoeken voor vrouwen. Het komende jaar werk je bij de hulporganisatie International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Wat maakt dat jij die baan hebt gekregen? Ik heb de collega’s van FIGO dezelfde vraag gesteld. Het is de eerste keer dat zij een verloskundige inhuren. Ze zochten iemand uit de hoek van de vrouwenemancipatie. Die beschrijving past alle Canadese verloskundigen. Dat ik drie talen spreek helpt ook. Mijn uitgebreide ervaring op politiek gebied en internationale ervaring in de verloskunde en op organisatorisch gebied gaven de doorslag. FIGO is zijn imago van oude jongensclub zat, wil meer bereiken in

40


200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 41

INTERNATIONAAL

de wereld, relevanter zijn. (Lacht) Dus ik denk dat dit de essentiële reden is, om hen te helpen relevanter te worden. Wat is je belangrijkste taak bij FIGO? Ik werk samen met Kathy Herschderfer van ICM aan het Postpartum Hemorrhage Initiative en aan een wereldwijd programma dat is geïnitieerd door FIGO om de maternale en perinatale sterfte te verkleinen. We hebben van 24 landen voorstellen ontvangen, van Albanië tot Uruguay en ik

faciliteer deze projecten, zorg dat we een kwalitatief goede samenwerking krijgen, niet alleen met de gynaecologische achterban in de betreffende landen, maar ook met organisaties van verloskundigen, ministeries en burgerlijke organisaties. Gynaecologen en verloskundigen op wereldschaal laten samenwerken is een immense uitdaging. We nodigen lokale vrouwengroepen die voor reproductieve rechten strijden, aan de onderhandelingstafel uit, dat is bij sommige groepen weinig geaccepteerd. Ook de traditionele vroedvrouwen wil

ik niet vergeten. Als ik een voorbeeld mag geven hoe belangrijk zij zijn: in 2003 onderwees ik met Artsen zonder Grenzen traditionele vroedvrouwen in Nimruz, de verst afgelegen provincie vanaf Kabul. Deze vrouwen hadden nooit eerder training gehad. We leerden hen onder andere oxytocine spuiten. Ik ben blij dat we dat hebben gedaan. Want na ons vertrek sloten strijders van de Taliban en Al-Qaida het gebied af voor hulpverleners. Niemand kon de zwangere vrouwen daarna helpen, behalve deze traditionele vroedvrouwen.

Kenmerken van een sociale beweging

Kenmerken van een medische beroepsgroep

1. Verandering creëren. Meestal gericht op het behoud van de planeet, vrede, milieu, gelijkheid. Een terugkeer naar het normale, naar wat er bestond voor de aantasting door economische en politieke belangen.

1. Goede service bieden. Kwaliteit is meestal gedefinieerd door de beroepsgroep. Gericht op het behoud van de beroepsgroep. Uiteindelijk doel is professionele dominantie.

2. Ontwikkeling van historiciteit. Inclusief mogelijke negatieve associaties met bijvoorbeeld hekserij of spirituele verloskunde

2. Selectieve historische opvatting, aangepast aan het gewenste imago, waaraan de beroepsgroep zou moeten voldoen.

3. Het publieke imago is belangrijk, maar de drijvende kracht is de toewijding aan het gemeenschappelijke doel. Maakt graag gebruik van massamedia.

3. Gericht op handhaving van gepast gedrag en imago, zowel als de wettelijke status van het beroep. De media opzoeken wordt als onprofessioneel beschouwd, maar wordt selectief gedaan.

4. Ethos van inclusie: zo veel mogelijk aanhang verwerven. Alleen degenen die niet naar het gemeenschappelijke doel streven, vallen erbuiten. Ideologische overeenkomsten worden echter niet tot het uiterste doorgevoerd.

4. Ethos van exclusie: een beroepsgroep moet een monopolie van kennis creëren en beloning en privileges maximaliseren door de toegankelijkheid tot de professie te beperken, om deze te kunnen creëren en in stand houden. Het vergt concurrentie om toegelaten te worden op de universiteit en protocollen en richtlijnen moeten de status beschermen.

5. Nadruk op het juiste proces.

5. Nadruk op ‘het doel heiligt de middelen’ om de beroepsgroep te beschermen.

6. Solidariteit gebaseerd op gemeenschappelijke ethische waarden, interesse in het gemeenschappelijk doel. Bezorgdheid om repercussies minder aanwezig. Geloof dat waarheid en rechtvaardigheid zullen zegevieren.

6. Solidariteit gebaseerd op dienstverlening aan de cliënten, volgens ethische codes. Niet zelden zijn solidariteit en eenheid gebaseerd op angst, vanwege de dreiging aansprakelijk gesteld te worden.


41

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 42

INTERNATIONAAL

bevallingen in Noord Amerika willen publiceren. Het is het grootste prospectieve onderzoek naar de thuisbevalling dat ooit is uitgevoerd en het heeft gunstige uitkomsten voor de thuisbevalling. Hebben verloskundigen en de fysiologische verloskunde toekomst? Kwantumfysica en mijn ongeboren kleinkinderen zeggen me van wel. We moeten erin geloven om het te zien. ■ Bronnen: 1. Daviss BA. From calling to career: keeping the social movement in the professional project, uit: Mainstreaming Solidariteit gebaseerd op gemeenschappelijke ethische waarden,

Midwives: the politics of professionaliza-

interesse in het gemeenschappelijk doel.

tion,Davis-Floyd R; Johnson C,editors. NewYork: Routledge, 2005-02-17

Met de Canadese organisatie voor verloskundigen ontwerp ik een resolutie om de traditionele vroedvrouwen erbij te houden. In het kader van sociaal activisme vind je het ook belangrijk dat verloskundigen alert zijn op publicaties van onderzoek, dat erop gericht is medicalisering te bevorderen. Kun je ons hierover meer vertellen? In plaats van systematische studies in de trant van de Cochrane Foundation te gebruiken om verloskundig beleid te veranderen, worden losse studies tot bijbelse waarheid verheven! Een voorbeeld is het Lydon-Rochele onderzoek

42

uit Washington State, dat werd gebruikt om het aantal VBAC’s na keizersnede te verminderen. Het onderzoek van Pang et al was aanleiding om van de thuisbevalling af te komen, ondanks alle positieve Europese resultaten over de thuisbevalling. Een voorbeeld dat jullie ook goed kennen is de Term Breech Trial. Ik probeer een bijdrage te leveren om onzinnig onderzoek dat medicalisering bevordert, te ontmaskeren. Maar ik ben ook bezig met mijn eigen onderzoek. Op dit moment wachten we op nieuws van het British Medical Journal of ze ons onderzoek naar aanleiding van de cijfers van thuis-


2. Daviss BA. Reforming birth and (re)making midwifery in North America, uit: Birth by design, editors De Vries R, Teijlingen E, Wrede S, Benoit C. New York: Routledge, 2001 3. Daviss BA. Why are healthcare professionals embarrased to be connected with social movements? Uit:Alternative futures and popular protest, conference papers of the sixt International Conference, Vol 1, Manchester Metropolitan University, England, 2000 4. Daviss BA. From social movement to professional midwifery project: are we throwing the baby out with the bath water? MA thesis, Graduate Department of Canadian Studies, Carleton University, Ottawa, 1999

11-03-2005

12:42

Pagina 43

DE INWENDIGE VERSIE Sabine Schmitz

De versie van een kind in stuitligging is inmiddels in vele delen van het land uitbesteed vanuit de eerstelijn naar de tweedelijn. Jaren van enorme tijdsdruk met een groot tekort aan verloskundigen waren mede oorzaak voor deze verplaatsing van de zorg. Door toenemende medicalisering en de invloed van de Term Breech Trial ontstond de indruk dat een zwangerschap met een kind in stuitligging en de hierop mogelijk volgende baring in stuitligging hoogste pathologie was. Vroedvrouwen deinsden ervoor terug nog zelf een versie te verrichten. Ik pleit ervoor dat de uitwendige versie tot het basispakket van de vroedvrouw blijft horen. Maar daarnaast wil ik suggesties doen voor de spontane inwendige versie van het kind. Deze suggesties zijn niet op uitkomsten van gerandomiseerde trials gebaseerd. Op de eerste plaats hoort de diagnose stuitligging mijns inziens bij de basale manuele vaardigheden van de vroedvrouw. Een stuitligging in de zwangerschap is een fysiologi-

sche deviatie van de mogelijke liggingen. Immers, tijdens de zwangerschap is een tijdelijke stuitligging een volstrekt normaal verschijnsel. Bij 30 weken amenorrhoe ligt circa 25 % van de kinderen in stuit. Van deze kinderen, zo hebben wij ooit geleerd, voert het merendeel zijn versie zelfstandig uit. Naar deze inwendige versie gaat hier mijn belangstelling uit. Vrouwen, die zich bij mij melden in verband met een stuitligging vertellen regelmatig bij het afnemen van een anamnese ongeveer het volgende verhaal. “Ik denk, dat de baby al een tijdje zo ligt. Overdag voel ik hem niet zo veel bewegen, ik ben dan ook druk op mijn werk. Als ik mijn buik overdag per abuis eens aanraak voel ik dat hij soms hard is. ’s Avonds beweegt de baby wel meer. Dan heb ik meestal ook harde buiken.” Dus op het moment van duidelijk waarneembare vermeerderde kindsbewegingen stoot het kind als het ware aan grenzen. Bij een op deze manier in het verloop van een aantal weken gestabiliseerde stuitligging is het kind als het ware al in het water gevallen en rest niets

FORUM

anders meer dan een reddingspoging door middel van een uitwendige versie. De uitwendige versie is een naar mijn mening milde ingreep die indien noodzakelijk het beste door de vroedvrouw in een ontspannen setting verricht kan worden. Immers, de vroedvrouw beschikt over de voor de versie noodzakelijke handvaardigheden om een versie te verrichten. Uitgaande van onze basistaak van bevordering van fysiologie en voorkomen van pathologie en onnodige ingrepen is de vraag hoe wij de zelfstandige inwendige versie kunnen ondersteunen. De verbanden tussen stresshormonen en een verstoorde baring zijn ons vertrouwd en uit de verhalen van onze cliënten weten wij dat de bewegingspatronen van hun kinderen ook onder invloed van stress, angst en bezorgdheid veranderen. Twee recent verschenen studies op dit gebied geven hieromtrent nieuwe inzichten[1]. Welke voorwaarden moeten vervuld zijn voor de zelfstandige, inwendige versie? Om te beginnen dient het kind voldoende ruimte te hebben om te kunnen keren. Harde buiken ervaart de foetus, naast de bijbehorende vermindering van de zuurstofconcentratie in het bloed, ook als knijpen. Een contractie kan de voor-achterwaartse afmeting van de borstkas van de foetus ongeveer 30% doen afnemen.[2] In de periode vanaf 30 weken vindt het grootste deel van de gewichtstoename van de foetus plaats. De belasting voor de zwangere neemt hierdoor toe. De uterus wordt meer en meer uitgerekt. In de tweede helft van de zwangerschap nemen de Braxton-Hicks-contracties toe. De ervaring van harde buiken in de

Thema Stuitligging

200493 - TvV maart

Sabine Schmitz is eerstelijns verloskundige


43

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 44

FORUM

avonduren, in de nacht of bij sterke belasting van de zwangere, zelfs regelmatig overdag, is een bekend verschijnsel en veelvuldig gespreksonderwerp tijdens prenatale controles. Voor vele werkende zwangere vrouwen zijn de laatste weken vóór het zwangerschapsverlof juist de weken met de grootste werkbelasting. Er dient nog het een en ander afgemaakt te worden, de vervangster moet ingewerkt, etc. Naast de harde buiken zijn er de vermoeidheid, emotionele spanning, gecombineerd met slaapproblemen, maagzuur, gevoelens van overbelasting et cetera. Klachten die regelmatig op het spreekuur terugkomen. Juist in deze weken zou, bij een stuitligging, de inwendige versie moeten plaatsvinden. Als vroedvrouwen hebben wij wel geleerd vertrouwen te hebben in de fysiologische processen, dus is onze boodschap naar de zwangere vrouw toe vaak: ‘hij kan nog wel keren, en anders wordt er later wel een versie gedaan’. Deze geruststellend bedoelde interventie is mijns inziens niet toereikend. Veelal zien wij een stabilisering van de stuitligging (zeker van de onvolkomen stuit) gedurende de weken waarin het voor het kind mogelijk zou moeten zijn zelfstandig te draaien. Bovendien zet de summiere informatie de vrouw op het verkeerde spoor. Zij weet nog steeds niet wat zij zelf precies kan doen om het kind de kans te geven te keren. Het lijkt meer een kwestie van geluk hebben. En als zij dat geluk niet heeft, dan heeft zij in het vooruitzicht dat er “iets” met het kind en haar gedaan wordt. Op deze manier worden afhankelijkheid, passiviteit en hulpeloosheid gekweekt en verliest de zwangere vrouw wederom een stuk van het zelfvertrouwen in haar fysiologisch 44

lichaamsproces. Al deze gevoelens hebben verlies van controle tot gevolg en werken stressverhogend. Wil je de inwendige versie bevorderen of, anders gezegd, de zwangere vrouw in het zelfvertrouwen in haar zwangerschap en baring sterken, dan zou een degelijke anamnese moeten plaatsvinden wat betreft de daadwerkelijke belasting van de zwangere en de frequentie van gevoelde harde buiken. In de weken waarin wij verwachten dat het kind zou kunnen keren, dient zorgvuldig uitwendig onderzoek verricht te worden om de ligging tijdig te kunnen ontdekken en de vrouw dan ook op tijd informatie te kunnen geven. Net zoals bij de uitwendige versie heeft de inwendige versie gunstige voorwaarden nodig. Een ontspannen uterus in een ontspannen vrouw, ruimte voor het kind om te kunnen bewegen en te keren. Om deze voorwaarden te kunnen scheppen kan het noodzakelijk zijn dat de zwangere vrouw haar werken sociale activiteiten vermindert. Hiertoe moet zij in vele gevallen duidelijke, aan haar persoonlijke situatie gerelateerde voorstellen ontvangen. “Doe een beetje rustig aan” is geen duidelijke richtlijn. Immers, vele zwangere vrouwen hebben de neiging de mate van hun activiteiten niet te relateren aan hun daadwerkelijke toestand van vorderende graviditeit, maar aan hun capaciteiten buiten de zwangerschap of aan die in een eerder, minder belastend tijdperk van de zwangerschap. Bovendien is de perceptie van zwangerschap in de tegenwoordige tijd vaak die van een ‘ondergeschoven kindje’, iets wat vrouwen nog even ernaast doen. Duidelijke informatie over spannings- en belastingsvermindering geeft de zwangere vrouw inzicht en autonomie in haar zwangerschap. In plaats van passief


af te wachten of het kind vanzelf keert of van buitenaf gekeerd moet worden, kan zij zelf iets doen. Het vertrouwen in de fysiologie van zwangerschap (en baring) is uitermate gerechtvaardigd, mits wij als vroedvrouwen aandacht besteden aan de ondersteuning van de fysiologische processen. Ik zou dit stukje kunnen besluiten met het in vele artikelen steeds terugkerende voorstel dat onderzoek verricht zou moeten worden. Afgezien van het feit dat ik een onderzoek naar de effecten van stressvermindering op onder andere de ligging van het kind inderdaad boeiend zou vinden, ben ik ook van mening dat wij als vroedvrouwen al over veel inzicht beschikken die fysiologische interventies mogelijk maken. Veelal bestaat ook bij ons een te afwachtende houding met autonomieverlies als gevolg: we wachten eerst maar of er een onderzoek komt en dan introduceren wij wel het hieraan verbonden protocol. De uitwendige versie op een later tijdstip is in mijn ogen een noodoplossing en kan vermeden worden als in een eerder stadium aandacht wordt geschonken aan de voorwaarden voor een inwendige versie. ■ Literatuur [1] Robles de Medina P. Prenatal maternal stress and its effects on foetal development. Proefschrift. Utrecht 2004. [2] Huizink AC. Prenatal Stress and its effect on infant development. Proefschrift. Utrecht 2000. [3] Nathanielsz P. Leven voor de geboorte. Amsterdam 1994.

11-03-2005

12:42

Pagina 45

ONOPGEMERKTE ZWANGERSCHAP Mijn dochter, mijn kleinzoon en ik zitten aan tafel als een goede vriend van ons binnenkomt om met ons mee te lunchen. “Het is weer gebeurd”, zegt hij en vertelt ons wat hij die ochtend in de krant heeft gelezen. Er is een soldate bevallen na een onopgemerkte zwangerschap. Twee dagen daarvoor had ze nog een stormbaantje genomen en de betreffende dag wordt ze overvallen door buikpijn. Haar vliezen breken en tot haar grote schrik baart ze in no-time, helemaal zonder hulp, een kind van maar liefst zes pond. Ik versteen bij het verhaal, kippenvel staat op mijn armen en de tranen in mijn ogen. Mijn dochter zegt alleen: “wat zielig dat ze alleen was toen het gebeurde”. In de dagen die volgen hoor ik op televisie een verloskundige - als deskundige - verkondigen dat het een heel ongeloofwaardig verhaal is. Ze legt uit dat het niet opmerken van een zwangerschap eigenlijk niet kan. In dezelfde uitzending wordt het hele gebeuren dermate belachelijk gemaakt dat ik me er mateloos aan stoor en vind dat ik nu toch ook eens op moet staan om er - als verloskundige én ervaringsdeskundige - mijn zegje over te zeggen.

me en ik werd in de badkamer ontboden met maandverband. Normaal gesproken waren haar menstruaties nooit zo pijnlijk, maar deze keer viel het haar niet mee. Ik dacht dat ze mogelijk ook wat geobstipeerd was, dacht dat ze eens goed naar de wc moest, maar dat bleek allemaal niet het geval. Ik haalde paracetamol en een warme kruik maar alles wat ik probeerde, gaf maar heel even soelaas. Toen de pijn zo erg was dat het me echt ging verontrusten, drong ik erop aan haar buik even te mogen voelen. Hij was keihard. Ik had grote angst voor een buikvliesontsteking (wat ging dit proces snel!) en belde de huisartsenpost dat ik er met mijn dochter aankwam, omdat zij waarschijnlijk een blindedarmontsteking had. Onderaan de trap betwijfelde ik of ik wel alleen met haar kon gaan. Ik dacht echt dat ze dood zou gaan. Uiteindelijk gingen we met ons drieën, mijn dochter, mijn man en ik. Om een lang verhaal kort te maken: bij het uitstappen dacht ik dat mijn dochter in haar broek had geplast

FORUM

van de pijn. De geur van het vocht was echter totaal niet als die van urine, het rook naar vruchtwater! Bij het onderzoek door de huisarts zei deze dat ze er niets van kon maken. Het zou van alles kunnen zijn. Ik drong aan op een echo, die zou naar mijn idee uitkomst bieden. Toen ik mijn dochter hielp met aankleden, zag ik dat ze tekende. Zij had het bloedverlies dat ze had aangezien voor een menstruatie. Bovendien vond ik haar de indruk geven dat ze persdrang had. Toen ik er haar naar vroeg, bleek dit ook het geval. In een rolstoel werd zij hals over kop naar het ziekenhuis vervoerd, waar middels de echo bleek dat zij zwanger was. Het verscheurt me nog steeds me te herinneren hoe mijn dochter er uitzag bij het uitdrijven. Ik heb me, doordat ik daarbij ben geweest, nooit hoeven afvragen of ze geweten heeft van haar zwangerschap. Ik zou u graag uitleggen wat ik heb gezien, maar ik kan er gewoonweg de woorden niet voor vinden… Binnen enkele persweeën baarde mijn dochter een jongetje van

Ingezonden brief

200493 - TvV maart

Nu ongeveer een jaar geleden wekte mijn man mij omdat mijn dochter ineens vreselijke last had gekregen van buikpijn. Ze was ongesteld geworden, vertelde ze

Ik wil de vele anderen, die geen begrip voor deze jonge moeders kunnen opbrengen, oproepen om mij - en dus hen - vanaf nu toch echt te gaan geloven. Ze hebben uw empathie als geen ander nodig, weet u.


45

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 46

FORUM

2120 gram en, naar later bleek, een kleine 35 weken oud. Hoewel ik me in die hele korte tijd afvroeg hoe het allemaal zou moeten, mijn kind met een kind, bleek dat daarover al snel was beslist. Toen Rosemarijn haar zoontje zag, was het liefde op het eerste gezicht. Het was zaak dat ook de andere gezinsleden hem zo snel mogelijk in het hart sloten. Gelukkig lukte dat snel. In de maanden die volgden, viel het me op dat er - buiten de mensen die mijn dochter gedurende die laatste weken van haar zwangerschap nog gezien hebben - weinig mensen zijn die kunnen geloven dat ze zich niet bewust is geweest van haar zwangerschap. Mensen proberen de andere gezinsleden er regelmatig van te overtuigen dat ze het écht geweten moet hebben. Wat stom van mij, ook als verloskundige, om niet te zien dat mijn dochter zwanger was. Ik, die elk pukkeltje of vlekje aan mijn kinderen opmerk. ‘Ik zal wel een erg slechte relatie met mijn dochter hebben’ is de meest pijnlijke opmerking waarvan ik hoorde dat een voor mij onbekende collega hem heeft verkondigd. Mijn dochter stoort zich er niet aan. “Mam, wij weten toch hoe het zit,” zegt zij. En ze heeft gelijk.

Omdat ik - voor mijn eigen verwerking - veel over deze heftige gebeurtenis in ons leven heb moeten praten en afgelopen maand geïnterviewd ben door een krant, trek ik op het ogenblik veel mensen aan die contact met mij zoeken omdat ze zich eindelijk door iemand begrepen voelen. Want bijna alle dames die hun zwangerschap niet hebben opgemerkt worden voor leugenaars versleten. Persoonlijk vind ik dit hard. Meisjes/vrouwen maken een traumatische gebeurtenis mee en worden totaal niet gesteund door de buitenwereld, óók niet door die deskundige verloskundigen! Ik weet van mijn opleiding nog goed dat we te allen tijde empathisch moesten zijn… Volgens mij word je daar zelfs op geselecteerd, maar op de een of andere manier is empathie voor vrouwen, die hun zwangerschap niet opmerkten, ver te zoeken. Ik denk dat het hoog tijd wordt dat die er wel komt. Daarom klim ik op de barricade voor deze vrouwen! Voor de vrouwen die in de overgang waren, onregelmatig menstrueerden en wat dikker werden, maar ook voor de meisjes - vaak studenten - waarbij het voorbehoedsmiddel faalde, het onregelmatige bloedverlies door hen werd aangezien voor een

menstruatie en waarbij je slechts een vetrolletje extra kon signaleren boven die broekband, maat 38, uit. Stevige buikspieren, placenta’s op de voorwand, er in gedachten totaal niet vanuit gaan dat je wel eens zwanger kan zijn en op die manier je zwangerschap als het ware verbergen met je lichaam? Hoe dan ook, ze hebben de baby écht niet gevoeld, of deze nou 2120 of 3500 gram - zoals ik van de week in mijn praktijk meemaakte - woog. Ongeloofwaardig zult u denken. Ja, dat is het ook. Ik had het zelf ook nooit geloofd als ik het niet met eigen ogen had gezien, te meer daar ik zelf een kogelronde buik had en mijn baby de hele dag door voelde bewegen. Nu schaam ik me dat ik aan de verhalen van deze vrouwen getwijfeld heb. Soms ontmoet ik een collega die weet waar ik het over heb, omdat ze zelf wel eens bij zo een bijzondere bevalling geroepen is. Ik wil de vele anderen, die geen begrip voor deze jonge moeders kunnen opbrengen, oproepen om mij - en dus hen - vanaf nu toch echt te gaan geloven. Ze hebben uw empathie als geen ander nodig, weet u. ■ Michaela van Caspel van Duijkeren

Geachte redactie

NIET TWEE MAAR DRIE In het artikel van Marianne Amelink-Verburg over het proefschrift van Joke Bais “Een evaluatie die prikkelt tot verder onderzoek” in het Tijdschrift voor Verloskundigen van februari 2005 op pagina 21 is een foutje geslopen. Het artikel rept over twee onderzoeken waaraan volgens het artikel twee verloskundigen hebben meegewerkt. Het waren er echter drie, want ook Loes van Seggelen heeft aan beide onderzoeken haar medewerking verleend. Het is overigens leuk een artikel te lezen over je eigen praktijk/werkgebied. Susanne Somers

46


11-03-2005

12:42

Pagina 47

BERICHTEN

Praktijkplan Het eerstelijns praktijkplan is klaar, in concept. Het lijkt op een belastingformulier en zo is het door de beroepsgroepen ook enigszins ontvangen… De vragen gaan over de patiëntenpopulatie, kenmerken van de praktijk, de organisatie en de kosten van de praktijk. Binnenkort start een aantal experimenten om het concept van CVZ, zorgverzekeraars en -aanbieders uit te testen. Op termijn zullen ongeveer dertigduizend eerstelijns zorgaanbieders - huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers, diëtisten, psychologen, logopedisten, verloskundigen en anderen - met het praktijkplan gaan werken. Het praktijkplan vervult meerdere functies. De praktijkhouder kan er zijn organisatie inzichtelijk mee maken en besluiten om extra investeringen te doen. Daarvoor klopt zij aan bij de zorgverzekeraar. Die gebruikt het plan weer om de aanvraag voor financiering te beoordelen. Met het praktijkplan zouden vraag en aanbod beter op elkaar af te stemmen zijn, zo bericht het College voor Zorgverzekeringen. Andere deugden van het praktijkplan zouden zijn dat het een landelijk instrument is, dat het de communicatiemogelijkheden tussen zorgverzekeraar en aanbieder verruimt en dat het praktijken tot innovatie stimuleert. De eerstelijns beroepsgroepen hebben tot nu toe niet onverdeeld positief gereageerd op het praktijkplan, omdat het teveel een bezuinigingsinstrument zou zijn en te weinig gericht op kwaliteit van zorg. De beroepsgroepen, VWS en Zorgverzekeraars Nederland komen deze maand nog een paar maal bij elkaar. Daarna geeft dit tijdschrift uitgebreidere informatie over het concept praktijkplan. (CVZ magazine)

WHO Reproductive Health Library Wie zich graag laaft aan kwalitatief hoogstaande en regelmatig bijgewerkte informatie over zwangerschap, geboorte, gynaecologie, SOA’s, anticonceptie en aanverwante onderwerpen, kan zich abonneren op de digitale service van de WHO Reproductive Health Library. Per persoon kost dat £ 40,00 dat is ongeveer € 60,00 (excl. BTW). Voor groepen gelden andere tarieven. Hiervoor krijgt de abonnee toegang tot alle volledige artikelen en commentaren van door WHO geselecteerde evidence-based onderzoeken. Het adres van de website: www.rhlibrary.com; voor aanmelding kies [email protected] Designer vulva Voor dokter David Matlock is het simpel: seksuele voldoening voor de vrouw is direct terug te voeren op de hoeveelheid frictie die in de vagina wordt gegenereerd. Zijn vaginacentrum te Beverley Hills (USA) staat daarom ten dienste om de hartenwens te vervullen van alle vrouwen die na hun bevalling weer strak willen zijn. Met zijn nieuwe lasertechniek is het klusje in één uur geklaard. Geheel bloedeloos en voor de prijs van 3.500 tot 8.000 dollar. De vrouwen die zich bij Matlock voor behandeling aanmelden zijn tussen de 20 en 40 jaar en redelijk tot hoog opgeleid. Ze willen niet alleen meer plezier in seks, maar meestal ook een vulva waarbij de kleine schaamlippen zich discreet achter de grote verbergen, geheel geïnspireerd op de illustraties uit de porno-industrie. Sekstherapeuten zien het verschijnsel met lede ogen aan. Laura Berman, arts-directeur van een kliniek in Chicago, wijst erop dat spieroefeningen met minder risico

hetzelfde opleveren. Sommige mensen ervaren na de ingreep immers geen seksuele opwinding meer of hebben pijn bij het vrijen. (Algemeen Dagblad)

Nieuwsblad

200493 - TvV maart

Handalcohol zachter dan zeep Veelvuldig handen wassen of ‘nat werk’ verhogen het risico van contactallergie. Bedrijfsarts Frank Jungbauer promoveerde onlangs op dit onderwerp. Zijn proefschrift vormt de onderbouwing van de nieuwe handverzorgingsadviezen voor de ziekenhuizen. Voor het natte werk adviseert Jungbauer om zoveel mogelijk handschoenen te gebruiken. De huid ondervindt geen hinder van kortdurende afsluiting van de lucht. Ook wil hij het misverstand uit de wereld helpen dat handalcohol agressiever is en dus slechter voor de huid dan wassen met water en zeep. Volgens Jungbauer geeft reiniging met handalcohol juist minder risico van contactallergie. Zeep wast het vettige laagje van de huid, waardoor deze kwetsbaarder wordt. Handalcohol desinfecteert beter en laat het beschermende laagje intact. Als het prikt is dat een teken, dat de huid al beschadigd is. (Nursing) Hypoglycaemie Milde hypoglycaemie bij gezonde, aterm geboren kinderen met een hoog geboortegewicht (>90 percentiel) schaadt de ontwikkeling niet. Tot deze conclusie komen onderzoekers van de Isala Klinieken in Zwolle. Zij deden een follow-up studie op de leeftijd van vier jaar bij een groep kinderen die in 1997 in hun ziekenhuis waren geboren. Hiervan waren 117 pasgeborenen macrosoom, met een gemiddeld gewicht van 4262 gram; kinderen met een insuline-afhankelijke of diabetische moeder of kinderen met ernstige asfyxie bij de geboorte


47

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 48

BERICHTEN

werden uitgesloten. Bij milde, asymptomatische hypoglycaemie kregen de kinderen bijvoeding, bij ernstige hypoglycaemie een infuus. De kinderen werden opgedeeld in drie groepen: de normoglycaemische(20%), de hypoglycaemische zonder behandeling(44%) en de hypoglycaemische die een infuus kregen (36%). Er werden geen significante verschillen in de psychologische of motorische ontwikkeling gevonden tussen de drie groepen. Dat macrosomie een symptoom van hyperinsulinisme zou zijn, wordt in deze studie niet bewaarheid. Geen van de baby’s had in deze studie last van blijvende of recidiverende hypoglycaemie. Andere studies hebben aangetoond dat slechts 20% van de neonaten met hyperinsulinisme macrosoom geboren wordt. De onderzoekers stellen de maatregel om bij alle zware baby’s het glucosegehalte in het bloed te meten dan ook ter discussie. (Archives of Disease in Childhood 2005;90:78-81) Great expectations De gezondheid van moeder en kind is het centrale thema op de Wereldgezondheidsdag, dit jaar op 7 april. Jaarlijks sterven wereldwijd een half miljoen vrouwen als gevolg van zwangerschap en bevalling en bijna elf miljoen kinderen voor hun vijfde levensjaar. De Wereldgezondheidsorganisatie zet zich in om getrainde hulp bij de bevalling voor alle vrouwen mogelijk te maken. Om te illustreren hoe belangrijk getrainde support is,

48

heeft de WHO een serie geboorteverhalen van vrouwen uit alle windhoeken ( Engeland, India, Egypte, Bolivia, Ethiopië, Laos) op www.who.int gezet. De moeders vertellen over de geboorte, de medische zorg die zij ontvingen en de emoties over de komst van de baby. Hun verhalen en foto’s gunnen de kijker een blik in hun levens op dit belangrijke moment en laten de verschillen in zorg zien. Transabdominale revolutie De Amerikaanse arts Anthony Vintzileos en collega’s voorspellen een revolutie in de obstetrie door reflectie-pulsoxymetrie. Hiermee kan de zuurstofsaturatie in het foetale arteriële bloed op nietinvasieve wijze worden gemeten. Tijdens de partus wordt hiervoor een sensor tegen de wang van de baby in utero geplaatst. De sensor bestaat uit dioden, een contactelektrode en een fotodetector. Via de twee dioden zendt de sensor infrarood en rood licht uit. Een contactelektrode geeft aan of het contact goed is en een fotodetector meet de reflectie van het licht. Vervolgens berekent de oxymeter de saturatie uit het weerkaatste licht. Tot nu toe wordt deze techniek vooral in de anesthesiologie en op de (neonatale) intensive care toegepast. In de obstetrie is volgens de onderzoekers al aangetoond dat transvaginale pulsoxymetrie accurate metingen geeft. Het nadeel van de transvaginale methode is, dat het alleen tijdens de partus en met gebroken vliezen mogelijk is.


Transabdominaal moet het licht het weefsel nog dieper penetreren. De onderzoekers hebben de transabdominale methode in een pilot getest, met een speciaal door hen ontworpen apparaatje. De saturatiewaarden vertoonden dezelfde spreiding als eerder uitgevoerde transvaginale metingen (op andere proefpersonen), wat erop zou duiden dat de transabdominale methode bruikbaar te maken is. Maar voor een revolutie is nog meer onderzoek nodig. (American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;192:129-33; NVOG richtlijn 54 Foetale Bewaking) Voorlichting vaccinaties De voorlichting over het rijksvaccinatieprogramma voor baby’s kan beter. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat slechts de helft van de jeugdgezondheidswerkers actief folders verspreidt; de rest zet ze in de wachtkamer neer. Hoewel de vaccinatiegraad in Nederland hoog is (gemiddeld boven de 95%, de WHO-norm voor Nederland is 90%), daalde deze de laatste jaren met ongeveer 1%. Door actievere voorlichting zouden ouders meer inzicht krijgen in de ziekten waartegen wordt ingeënt en de mogelijke bijwerkingen van vaccinaties. Wellicht zullen folders in een vroeger stadium aangeboden worden, via zwangerschapscursussen of de verloskundige. Ouders kunnen nu alvast informatie inwinnen bij www.rivm.nl (persbericht Nivel) ■

11-03-2005

12:42

Pagina 49

BERICHTEN

7 april 2005 Reageren op Klachten Deze cursusdag wordt gehouden in Apeldoorn. De kosten bedragen € 170,-. U kunt zich aanmelden tot 17 maart 2005 Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl 7 april 2005 De touwtjes in handen

Vandaag is de slotmanifestatie van de Opleiding tot Kwaliteitsfunctionaris (OKF). De manifestatie nodigt u uit zelf de touwtjes in handen te nemen als u door de bomen van interne en externe (kwaliteits)eisen het bos niet meer ziet. De manifestatie is bedoeld voor functionarissen in de gezondheidszorg en bij toetsende en adviserende organisaties die betrokken zijn bij het ontwikkelen van het kwaliteitsbeleid. Meer informatie: www.cbo.nl 7 en 8 april 2005 Midwifery in the Netherlands: A prospect for future development in Europe Internationale tweedaagse verloskunde conferentie gericht op verloskundigen, gynaecologen en student-verloskundigen uit Europa. De voertaal is Engels. De Nederlandse verloskunde blijft intrigerend voor buitenlandse verloskundige zorgverleners. Men komt graag in onze keuken kijken. Vele buitenlandse studenten willen

om deze reden in Nederland stage lopen. Voor Europa heeft Nederland behalve een rijke verloskundige traditie, ook evidence based verloskunde te bieden. Het congres hoopt een bijdrage te leveren aan de Europese studenten en de Europees gerichte verloskundige hulpverleners op weg naar de ontwikkeling van een verantwoorde verloskundige zorg in Europa. Meer informatie: www.amc.nl/ midwifery, [email protected]; kosten: € 200,-; studenten € 150,-. 14 april 2005 Het zal je pijn maar zijn Dit jaar organiseert de BOG in het kader van haar tienjarig bestaan twee symposia. Het eerste staat in het teken van pijn en de mogelijkheden om pijn te reduceren. Het onderwerp wordt toegespitst op obstetrische en gynaecologische zorgsituaties. De symposium begint om 17.00 uur en wordt gehouden in het UMC te Utrecht. Meer informatie: www.umcutrecht.nl 18 april 2005 Effectief Vergaderen Deze cursusdag wordt gehouden in Bilthoven. De kosten bedragen € 160,-. U kunt zich aanmelden tot 29 maart 2005. Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl. 21 en 28 april, 12, 19 en 26 mei 2005 Leiderschap en communicatie Vergroot uw vaardigheden op het gebied van leidinggeven, innoveren, positioneren, motiveren, schrijven, presenteren en pleit bezorgen. Deze module is onderdeel van de modulenreeks Beleid en Management voor paramedische professionals (met name verloskundigen) en biedt een goede opstap tot het volwaardig deelnemen aan beleidsprocessen.

Meer informatie: www.nspoh.nl; 020-5664949; [email protected]; kosten: € 1.375,-; locatie: NSPOH te Amsterdam. 23 april 2005 Actief Luisteren Vandaag organiseert de Vereniging Samen Bevallen haar jaarlijkse studiedag in Amersfoort. Het thema is actief luisteren: het luisteren van de barende vrouw naar haar eigen lichaam; het luisteren van de cursusleidster/hulpverlener naar de zwangere vrouw en haar partner; het luisteren van de ouders naar hun (huilende) baby. Meer informatie: Jet de Roode, 033-4616432; Astrid Reichardt, 033 2450343; [email protected]

Congres en Cursus

200493 - TvV maart

28 april 2005 Voeding en kinderen 3 Het derde symposium ‘voeding en kinderen’ in Nieuwegein richt zich op een gezonde groei en ontwikkeling van het kind, waarbij met name de pasgeborene en peuter centraal staan. Reeds in utero kunnen omstandigheden optreden die van invloed zijn op de latere groei, zoals blijkt uit onderzoeken van zwangere vrouwen in de hongerwinter van ’44 – ’45. Pre- en/of dismaturiteit zijn ongunstige voorwaarden voor een goede start van het leven; kan een kind dat nog ooit inhalen? Soms ook blijft de groei achter omdat een ziektebeeld niet herkend wordt. Ook onze fast-food samenleving brengt schade toe aan de gezondheid van kleine kinderen. Reeds rondom de geboorte dienen voorwaarden geschapen te worden voor een gezonde groei en ontwikkeling. Meer informatie: www.scem.nl; 0345-576642


49

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:42

Pagina 50

BERICHTEN

3 mei 2005 Internationale Dag van de Vroedvrouw De VLOV, Vlaamse organisatie van vroedvrouwen, organiseert in Dworp (België) een studiedag rond het thema vroedvrouwen, wetenschap en spiritualiteit; basis voor natuurlijke geboorte. De inleiding wordt gehouden door de Engelse vroedvrouw Sara Wickham. Daarnaast zijn er tal van interessante workshops die je in Nederland niet zo snel tegenkomt: Sacres cycles: the spiral of women’s well-being; handige vaders en haptonomie, kom tegemoet aan de huidhonger van het kind (over draagdoeken); vrouwen en vroedvrouwen in beweging (tips over houdingen tijdens arbeid en bevalling), bachremedies bij zwangerschap en geboorte enzovoort. Meer informatie: VLOV, 0032 3 2188967; [email protected] 9, 10 en 23 mei 2005 Ontwikkeling in wet en regelgeving in de OGZ U vertaalt actuele en aankomende wetgeving, zoals de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), naar uw eigen werksituatie. Meer informatie: www.nspoh.nl; 020-5664949; [email protected]; kosten: € 825,-; locatie: NSPOH te Amsterdam. 20 mei 2005 Nascholingsdag ‘Evidence Based Midwifery: een inleiding in het systematisch zoeken van literatuur’ Tijdens deze nascholingsdag zullen de eerste stappen van Evidence Based Midwifery aan bod komen. Vanuit een casus of probleem formuleren we een zoekvraag, vervolgens wordt geleerd hoe we hier systematisch een antwoord op kunnen vinden. 50

Deze nascholingsdag richt zich op alle verloskundigen die graag meer kennis zouden hebben van het systematisch zoeken van literatuur en het gebruik van het Internet daarbij. Meer informatie: [email protected] of telefonisch: 043-3885440; prijs: € 120,De inschrijftermijn sluit op 5 mei 2005. 23 en 24 mei 2005 Succesvol Onderhandelen Deze cursusdag wordt gehouden in Bilthoven. De kosten bedragen € 330,-. U kunt zich aanmelden tot 2 mei 2005. Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl. 3 juni 2005 Preventie in de verloskunde, 1e en 2e lijn De Vroedvrouwenschool Maastricht organiseert een symposium over preventie in de verloskunde. Meer informatie: SCEM, 0345-576642; [email protected]; www.scem.nl . 3 juni 2005 Referatendag De studenten van de Verloskunde Academie Amsterdam verzorgen vandaag voordrachten over de afstudeeropdrachten die zij in het afgelopen jaar hebben verricht. Dit jaar zijn er, naast interessante literatuurstudies ook weer onderzoeken gedaan naar eerstelijns verloskundige onderwerpen. Meer informatie: Lenny van Nieuwenhuizen, 020 5124231; [email protected]


6 en 7 juni 2005 Beïnvloeden van Conflicten Deze cursusdag wordt gehouden in Apeldoorn. De kosten bedragen € 330,-. U kunt zich aanmelden tot 16 mei 2005 Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl. 9 juni 2005 Klachten van patiënten in de zorgsector KSG Gezondheidsrecht organiseert in samenwerking met de SOKG de cursus Klachten van patiënten/ cliënten in de zorgsector. De cursus vindt op verschillende data voor verschillende beroepsgroepen plaats, en kan bovendien als incompany cursus worden gevolgd, bijvoorbeeld door een multidisciplinair team. Op 9 juni 2005 wordt de cursus speciaal voor verloskundigen georganiseerd. Het betreft een gecombineerde cursus; er komen zowel juridische aspecten van een klacht (de klachten tuchtprocedure) aan de orde als communicatieve onderwerpen. De cursus is erop gericht handvatten te bieden om een klacht te voorkomen, maar ook om effectief om te kunnen gaan met een (ingediende) klacht. De cursus is geaccrediteerd door de KNOV. Meer informatie: www.sokg.nl. Voor de cursus op locatie kan een offerte bij KSG Gezondheidsrecht of de SOKG worden aangevraagd via de website. 16 juni 2005 Invloedrijk Communiceren Deze cursusdag wordt gehouden in Breda. De kosten bedragen € 160,-. U kunt zich aanmelden tot 26 mei 2005. Meer informatie: KNOV, 030 2748836; www.knov.nl. ■

11-03-2005

12:42

Pagina 51

BERICHTEN

Geboren Tijn Olivier Jacob, zoon van Gideanne Bröcheler en Arjan Bakker, Parkweg 6a, 3451 RJ Vleuten Isabel, dochter van Jitske en Daan Bestebroer-Visser, Hogeweg 19, 2201 AN Noordwijk Mees, zoon van Carla en Rob BuitenFroom, Kottenseweg 34, 7101 JP Winterswijk Tom, zoon van Laure Candiotto en Geoffrey Alfrink, Lxialaan 2, 2121 TA Bennebroek Evert-Jan Paul, zoon van Marloes en Paul Horstink, 3e loosterweg 11, 2182 CV Hillegom Guiliaume Robbert Paul, zoon van Chantal en Robbert Langezaal-van der Vliet, Lohengrinstraat 38, 2555 WR Den Haag Nienke Suzette, dochter van Morac en Frans Steenhoek-van Schaik, Hauptstrasse 19a, D-47559 KranenburgWyler, Duitsland Matthijs, zoon van Carin en Jeffry Voortman, Pasmanshaard 5, 7261 VL Ruurlo Job Johannes & Daan Albertus, tweeling van Laura en Martijn Vorrer-van Winsem, Herculesstraat 73, 1076 SE Amsterdam REGIO I Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2005) Mevrouw J. Galema, Brouwersdijk 12, 8711 AN Workum – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005) Mevrouw M. Meek-Heekelaar, Johan Ellenbergerstraat 42, 9746 AJ Groningen – WN Mevrouw A.J. Prinsen, Waagplein 4c, 8501 BE Joure – VID Mevrouw L. van der Stok, Noorderbuitensingel 27b, 9717 KL Groningen – Asp Mevrouw A. de Vries, Zonland 10, 9734 BL Groningen VID-zhs REGIO II Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2005) Mevrouw J. Oude Avenhuis, Weesboom 4, 7641 KH Wierden - Asp Mevrouw L. Oude Weernink, Glindestraat 73, 7572 ZJ Oldenzaal – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005) Mevrouw A.G.M. Bettman, Van Lennepstraat 12, 7551 AS Hengelo – WN Mevrouw M. Luhen, Duivekervel 51, 7577 CK Oldenzaal - Asp

REGIO III Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2005) Mevrouw M. Bras-van der Jagt, Laarweg 137, 6721 DD Bennkom – VID-zhs Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2005) Mevrouw M. Mensink, Holterweg 84, 7245 SK Laren – WN Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005) Mevrouw G. van Engelen, Jan van Vuurenstraat 14, 8072 ZK Nunspeet - Asp REGIO IV Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2005) Mevrouw I. Borcuch-Ranachowska, Laapersveld 62-2, 1213 VB Hilversum - BL Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005) Mevrouw J.H. de Ronde, Kijkduinlaan 24,1783 AE Den Helder - SL Regio VI Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2005) Mevrouw A. Mijts-Aerts, Paraguana 7C, Aruba, Nederlandse Antillen – BTL Mevrouw R. van Woerden, Veerstraat 492, 1075 SN Amsterdam – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2005) Mevrouw M.J. Boer-de Vries, Roerdomp 17, 3628 CA Kockengen – BL Mevrouw L. Deutsch, Eikenplein 8, 1092 CC Amsterdam – VID Mevrouw E. Keijser, Ruimzicht 59, 1068 CN Amsterdam – BL Mevrouw A.L. Riley, Orchideestraat 111, 9731 GE Groningen - BL REGIO VII Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2005) Mevrouw M. Stouten, Zwaluwweg 191, 2251 NE Voorschoten - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005) Mevrouw I.M.B. Jelgerhuis-SwildensLaeverenz, Hanedoesstraat 41, 2597 XC Den Haag – VID-zhs REGIO VIII Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2005) Mevrouw I. Jilleba, Zuilenburg 141, 3328 VE Dordrecht – Asp Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-05) Mevrouw J.J.E.T. Alberto, Schielaan 40, 3043 HD Rotterdam – Asp Mevrouw L. van der Does, Dr. J. de Koninglaan 10, 2636 BZ Schipluiden – Asp Mevrouw K.M. Grootendorst, Klaverveld 19, 2742 GH Waddinxveen – Asp

Mevrouw R.M.A. Hekkenberg, Willem van Hillegaersbergstraat 93a, 3051 RD Rotterdam – Asp Mevrouw I. Veldhuijzen, Vinkenstraat 347, 3036 XP Rotterdam - Asp

Personalia

200493 - TvV maart

REGIO X Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2005) Mevrouw S. van den Acker, Schoutenhoek 601, 5403 EB Uden – Asp Mevrouw L.F.M. van Eijck, Padualaan 18, 5237 EG ’s-Hertogenbosch – Asp Mevrouw R. de Graaf, Schoonhout 81, 4872 MB Etten Leur - Asp REGIO XI Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2005) Mevrouw C. Segers, Mimosabeemd 30c, 6229 XD Maastricht – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2005) Mevrouw W.M.H. van Diesen, Dr. Timmerslaan 10, 5741 XH Beek en Donk -BL Mevrouw M. van Sambeek-de Vlieger, Dorpsstraat 65b, 6109 AD Ohe en Laak – VID-zhs Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat (aspirant-)lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen één maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij het Bestuur kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster Asp Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid Geslaagd aan de Verloskunde Academie Amsterdam Meike Windhausen Marloes Guntenaar


51

200493 - TvV maart

11-03-2005

12:43

Pagina 52

VERLOSKUNDIGEN MAART E JAARGANG NUMMER 3 THEMA STUITLIGGING ZWANGERSCHAP

Recommend Documents