Van harte welkom in onze praktijk!
U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan.
Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek Voorletters en Roepnaam Meisjesachternaam Geboortedatum Ziektekostenverzekeraar Huisarts BSN (zie paspoort/ID) Straat + huisnr Postcode + woonplaats Geboorteland Geboorteplaats Telefoonnummer Burgerlijke staat
Roepnaam partner Achternaam partner Geboortedatum partner Emailadres partner Mobiele nummer partner Huisarts partner Woonsituatie
Beroep Beroepsstatus Opleiding Beroep partner Beroepsstatus partner Opleiding partner
Vast: Mobiel: Gehuwd Samenwonend L.A.T Alleenstaand Anders namelijk Huis Flat Appartement Indien flat/appartement: lift aanwezig: ja nee Bovenwoning Fulltime Parttime WAO Werkeloos Niet werken, vrije keus Middelbaar onderwijs LBO MBO HBO Universiteit Geen opleiding Anders: Fulltime Parttime WAO Werkeloos Niet werken, vrije keus Middelbaar onderwijs LBO MBO HBO Universiteit Geen opleiding Anders:
Godsdienst Emailadres
Polisnummer:
1
Enkele vragen over de menstruele cyclus: Gebruikte u anticonceptie voor de zwangerschap? Ja Nee Zo ja, welke: Wanneer bent u hiermee gestopt? -‐ -‐20 De gemiddelde duur van een menstruatiecyclus bedraagt 26-‐33 dagen, Ja Nee was dit bij u ook zo? Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? -‐ -‐20 Wanneer was de eerste zwangerschapstest positief? -‐ -‐20 Heeft u hiervoor een negatieve zwangerschapstest gehad? Ja Nee Zo ja, wanneer: -‐ -‐20 Was de zwangerschap gepland? Ja Nee Hoelang heeft het geduurd om zwanger te raken? maanden De volgende vragen hebben betrekking op uw medische voorgeschiedenis Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad? (Dit is het ontvangen van donorbloed) Ja Nee Bent u de afgelopen 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? Ja Nee Heeft u wel eens een urineweginfectie gehad, dit houdt in een blaasontsteking of een Ja Nee nierbekkenontsteking? Heeft u wel eens een vaginale schimmelinfectie gehad (candida)? Ja Nee Bent u ingeënt tegen de kinderziektes (BMR/DKTP)? Ja Nee Heeft u als kind waterpokken gehad? Ja Nee Heeft u of uw partner wel eens een koortslip gehad? Zelf: Ja Nee Partner: Ja Nee Heeft u ooit een trombose doorgemaakt? Ja Nee (Dit is een aandoening waarbij er in de bloedvaten een bloedstolsel gevormd wordt) Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? (bijv. aan hart, longen, lever, nieren etc.) Ja Nee Zo ja, welke: Bent u (wel eens) onder behandeling (geweest) bij een specialist in het ziekenhuis? Ja Nee (Bijv. internist, cardioloog, longarts, dermatoloog etc.) Zo ja, welke: Bent u (ooit) onder controle bij een gynaecoloog (geweest)? Ja Nee Zo ja, waarvoor en welke gynaecoloog: Bent u ooit geopereerd? Ja Nee Zo ja, waaraan en wanneer: Heeft u destijds een allergische reactie op de narcose gehad? Ja Nee Bent u bekend met een chronische aandoening? (bijv. astma of schildklierproblemen) Ja Nee Zo ja, welke: Heeft u (ooit) aambeien (gehad)? Ja Nee Heeft u (ooit) spataderen (gehad)? Ja Nee Bent u ergens allergisch voor? Ja Nee Zo ja, waarvoor: Gebruikt u foliumzuur? Ja Nee Zo nee, het is belangrijk om in de eerste 10 weken van de zwangerschap foliumzuur te slikken als aanvullende vitamine.
Gebruikt u medicijnen? Zo ja welke: Gebruikt u homeopathische medicijnen of zelfzorggeneesmiddelen?
(bijv. pijnstillers, hoestdranken, neusdruppels etc.)
Zo ja welke: Gebruikt u vitaminesupplementen?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee 2
Zo ja welke: Onderstaande vragen zijn wellicht gevoelige vragen. Tijdens de intake is er tijd en ruimte om wat dieper op deze vragen in te gaan als dit wenselijk of noodzakelijk is. Bent u wel eens bij een psychiater of psycholoog onder behandeling geweest? Ja Nee Zo ja, wanneer en voor welke problematiek: Zijn er hulpverleners betrokken (geweest) bij uw gezin, zoals: Ja Nee maatschappelijk werk Bureau Jeugdzorg Schuldsanering? Zo ja, waarvoor: Bent u wel eens in aanraking geweest met huiselijk geweld en/of mishandeling? Ja Nee Heeft u wel eens een negatieve seksuele ervaring gehad o.a. seksueel geweld of Ja Nee misbruik? Bent u besneden? Ja Nee Heeft u wel eens een geslachtsziekte/ SOA doorgemaakt? Ja Nee Zo ja, wanneer en welke: Bestaat er een verhoogd risico op het dragerschap van het HIV of aidsvirus? Ja Nee Heeft u ooit een eetstoornis gehad, zoals anorexia of boulimia? Ja Nee Rookt u? Ja Nee Zo ja, hoeveel: sigaretten/dag Zo nee, heeft u ooit gerookt? Ja Nee Stopdatum : -‐ -‐ Rookt uw partner? Ja Nee Zo ja, hoeveel: sigaretten/dag Drinkt u alcohol? Ja Nee Zo ja, hoeveel en wat: Gebruikt of gebruikte u drugs en/of methadon? Ja Nee Zo ja wanneer, welke, hoeveel: Hoe is het gesteld met de gezondheid van uw partner: Heeft uw partner wel eens een ernstige / chronische ziekte doorgemaakt? Ja Nee Bijzonderheden graag vermelden: Zijn er al kinderen uit een eerdere relatie van u of uw partner? Ja Nee Zo ja, naam en leeftijd graag vermelden: Zijn al uw kinderen gezond? Ja Nee Evt. bijzonderheden vermelden: Komen er in uw familie -‐of in de familie van uw partner-‐ kindjes met aangeboren afwijkingen voor?
Ja
Nee
Ja Ja Ja
Nee Nee Nee
(zoals een open ruggetje, waterhoofdje, hartafwijking, syndroom van Down, klompvoetjes etc.)
Zo ja welke: Komen er psychiatrische aandoeningen in de naaste familie voor? Heeft uw moeder, vader, evt. broers of zussen suikerziekte? Heeft uw moeder of evt. zussen hoge bloeddruk?
3
Zijn er verder nog bijzonderheden die in deze vragenlijst niet naar voren zijn gekomen? Zo ja, dan kunt u dat hier invullen:
Ja
Nee
De volgende vragen hebben betrekking op eerdere zwangerschappen en/of miskramen. Alleen als deze niet bij ons bekend zijn, vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden. Heeft u ooit een miskraam of abortus gehad? Zo ja, wanneer: -‐ -‐ e 1 zwangerschap Wie deed de zwangerschapsbegeleiding? Waar en wanneer vond de bevalling plaats? Datum: -‐ -‐ Geboorte van een jongen of een meisje: Roepnaam: Geboortegewicht: Waren er bijzonderheden in de zwangerschap? (Bijv. hoge bloeddruk, extra controle in ziekenhuis etc.) Zo ja, welke: Hoe begon de bevalling? Weeënactiviteit Gebroken vliezen Inleiding Geplande keizersnede Hoe lang duurde de ontsluiting? Hoe lang duurde de uitdrijving / persen? Was er sprake van een kunstverlossing? Zo ja, vacuüm tang keizersnede Heeft u hechtingen gehad? Zo ja, knip scheurtje Was er sprake van overmatig bloedverlies? (meer dan 1liter) Zo ja, hoeveel: ml Werd de placenta spontaan geboren? Heeft u borstvoeding of flesvoeding gegeven? Indien borstvoeding, hoelang heeft u dit gedaan: maanden Waren er bijzonderheden in de kraamperiode? Zo ja, welke: 2e zwangerschap Wie deed de zwangerschapsbegeleiding? Waar en wanneer vond de bevalling plaats? Datum: -‐ -‐ Geboorte van een jongen of een meisje: Roepnaam: Geboortegewicht:
Ja
Nee
Thuis
Ziekenhuis
Jongen
Meisje
Ja
gram Nee
uren minuten Ja Nee Ja
Nee
Ja
Nee
Ja Nee Borst Fles Ja
Nee
Thuis
ziekenhuis
Jongen
meisje
gram
4
Waren er bijzonderheden in de zwangerschap? (Bijv. hoge bloeddruk, extra controle in ziekenhuis etc.) Zo ja, welke: Hoe begon de bevalling? Weeënactiviteit Gebroken vliezen Inleiding Geplande keizersnede Hoe lang duurde de ontsluiting? Hoe lang duurde de uitdrijving / persen?
Ja
Nee
Was er sprake van een kunstverlossing? Zo ja, vacuüm tang keizersnede Heeft u hechtingen gehad? Zo ja, knip scheurtje Was er sprake van overmatig bloedverlies? (meer dan 1liter) Zo ja, hoeveel: ml Werd de placenta spontaan geboren? Heeft u borstvoeding of flesvoeding gegeven? Indien borstvoeding, hoelang heeft u dit gedaan? Waren er bijzonderheden in de kraamperiode? Zo ja, welke:
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
uren minuten
Ja Nee Borst Fles maanden Ja Nee
Indien er meerdere zwangerschappen zijn, kunt u deze hier nog invullen met behulp van bovenstaande vragen: Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Graag vragen we u om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak. Eerste afspraak: • Een geldig legitimatiebewijs • Indien u in de vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, graag de gegevens meebrengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en) • Evt. bloeduitslagen en/of verwijsbrief U kunt zonder verwijzing bij de verloskundige terecht, maar mocht u bij de huisarts of specialist geweest zijn, neem de eventuele verwijsbrief dan mee.
5
