ZonMw Onderzoeksagenda Zwangerschap en Geboorte

ZonMw Onderzoeksagenda Zwangerschap en Geboorte

Prioriteiten in kennisontwikkeling ten behoeve van een gezonde moeder, een gezonde zwangerschap en een gezond kind

17 juni 2010


Colofon ZonMw is de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Als intermediair tussen maatschappij en wetenschap werkt ZonMw aan de verbetering van preventie, zorg en gezondheid door het stimuleren en financieren van onderzoek, ontwikkeling en implementatie. ZonMw staat voor kennisvermeerdering, kwaliteit en vernieuwing in het gezondheidsonderzoek en de zorg. De organisatie bestrijkt het hele spectrum van fundamenteel gezondheidsonderzoek tot en met de praktijk van de (preventieve) zorg. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO. Voor meer informatie over deze Onderzoeksagenda kunt u contact opnemen met het secretariaat via e-mail [email protected] of telefoon (070) 349 5194.

17 juni 2010 50/06/2010/2

ZonMw Laan van Nieuw Oost Indië 334 Postbus 93245 2509 AE Den Haag Tel. (070) 349 5111 Fax (070) 349 5194 www.zonmw.nl

5


6


Inhoudsopgave Voorwoord

9

Samenvatting

11

1. Aanleiding voor deze onderzoeksagenda

13

2. Achtergrondinformatie over perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland

15

3. Afbakening en randvoorwaarden

17

4. Kennislacunes

19

Bronnen

23

Bijlage 1: geïnterviewden maart-april 2010

25

Bijlage 2: deelnemers expertmeeting 21 april 2010

27

7


8


Voorwoord In december 2009 heeft de door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ingestelde externe stuurgroep Zwangerschap en Geboorte een advies uitgebracht met voorstellen om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren. Naast aanbevelingen voor de organisatie van de zorg, adviseert de stuurgroep om de toegang tot kennis te verbeteren en een breed gedragen beroepsoverstijgend onderzoeksprogramma te ontwikkelen. Ter voorbereiding van de onderzoeksagenda heeft ZonMw opdracht gegeven voor een Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte. Dit Signalement inventariseert de kennis(lacunes) op het gebied van de perinatale gezondheid en gezondheidszorg en stelt op grond daarvan prioriteiten voor wetenschappelijk onderzoek op dit terrein. Ook hebben in 2009 de Wetenschapscommissie Verloskunde van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) de Kennisagenda Fysiologische Verloskunde opgesteld en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) de Kennisagenda Perinatale Zorg. Op 21 april 2010 vond bij ZonMw de expertmeeting Zwangerschap en Geboorte plaats. De deskundigen uit de verschillende beroepsgroepen hebben met elkaar vastgesteld welke kennis als eerste moet worden vergaard om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren en om vermijdbare sterfte en ziekte van kind en moeder te voorkomen. Er blijkt dringend behoefte te zijn aan onafhankelijk, beroeps- en lijnoverstijgend onderzoek naar gezondheidsbevordering en interventies in de zorg en zorgstructuur. Op grond van de bovengenoemde drie documenten en de uitkomsten van de expertmeeting heeft ZonMw de Onderzoeksagenda Zwangerschap en Geboorte opgesteld. Ik hoop dat deze Onderzoeksagenda zal leiden tot initiatieven om in goede samenwerking tussen beleid, praktijk en onderzoek en met de verschillende disciplines onderzoek uit te voeren ten behoeve van een gezonde en goede start van een nieuw leven. Langs deze weg wil ik alle experts bedanken die een bijdrage hebben geleverd aan het Signalement, deze Onderzoeksagenda en de voor deze agenda gehouden interviews en expertmeetings.

Henk J. Smid directeur ZonMw

9


10


Samenvatting In Nederland is de maatschappelijke betrokkenheid van het publiek en de politiek bij de perinatale zorg groot. De relatief ongunstige positie van Nederland in de Europese perinatale sterftecijfers heeft daarom ieders aandacht. Waarom Nederland minder goed dan andere Europese landen de perinatale sterfte omlaag heeft weten te brengen, is niet duidelijk. Daarnaast zijn er grote verschillen tussen bevolkingsgroepen. In het bijzonder in de grote steden zijn er verontrustende uitkomsten - niet alleen onder allochtone, ook onder autochtone bevolkingsgroepen. Behalve sterfte is ook morbiditeit (ziekte) van belang. Aan beide liggen grotendeels dezelfde determinanten ten grondslag en de cijfers volgen hetzelfde patroon. Veel meer dan in het verleden werd gedacht, blijken diverse gezondheidsproblemen rond de geboorte ook te leiden tot gezondheidsproblemen als de baby’s ouder, zelfs volwassen zijn. Dat kan ook het geval zijn als de aanvankelijke behandeling succesvol lijkt te zijn. Daarom betekent het verbeteren van de perinatale uitkomsten ook werken aan de gezondheid van huidige en toekomstige generaties. Het terugdringen van problemen rond de geboorte, met aandacht voor verschillen tussen groepen, draagt ook bij aan het terugdringen van gezondheidsverschillen tussen die bevolkingsgroepen in het latere leven. Veruit het grootste deel van de perinatale sterfte (85,2 procent) in Nederland hangt samen met de aanwezigheid van één of meer van de volgende risicofactoren: congenitale afwijking, premature 1 geboorte, laag geboortegewicht voor de betreffende zwangerschapsduur en een lage Apgar-score na de geboorte (na 5 minuten). Dit noemen we de Big4 aandoeningen. Het voorkómen, vroeg opsporen en behandelen van deze aandoeningen is daarom van groot belang. De verschillende beroepsgroepen hebben geconstateerd dat naast veranderingen in de zorg, zoals aangegeven in het advies van de Stuurgroep, ook onderzoek dat tot doel heeft de perinatale mortaliteit en morbiditeit van kind en moeder te verlagen, van groot belang is. Die verlaging kan plaatsvinden door zowel het gunstig beïnvloeden van risicofactoren en het vroeg opsporen en behandelen daarvan als ook door het verbeteren van factoren die de zorg beïnvloeden. Bij de selectie van de onderzoeksprioriteiten zijn accenten gelegd op basis van de inschatting van de mogelijke bijdrage die zulk onderzoek heeft op de vermindering van sterfte en morbiditeit. Hoge prioriteit gaat naar praktijkgericht onderzoek en zorgexperimenten die bijdragen aan verbeteringen op de korte termijn. Dit de onderzoek moet zoveel mogelijk lijnoverstijgend superscript (0 ,1e-, 2e-, en 3e-lijnszorg) en beroepsoverstijgend plaatsvinden. Vernieuwingen in de zorg dienen gepaard te gaan met een goede, wetenschappelijke evaluatie. Daarnaast is een blijvende investering nodig voor fundamenteel onderzoek; dus investeringen in kennis ter verbetering van de resultaten op de langere termijn. Deze onderzoeksagenda geeft specifieke en intensieve aandacht aan (aanstaande) ouders in achterstandssituaties. Hoofdthema Het hoofdthema waarop het onderzoek rondom zwangerschap en geboorte zich in de komende jaren moet richten, is ‘de aanpak van de belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte en morbiditeit’ (vroeggeboorte, groeivertraging, congenitale afwijkingen en asfyxie bij het kind). Leidend daarbij zijn het voorkómen van (een cumulatie van) risicofactoren en de vroege opsporing daarvan om te komen tot een vroege (preventieve) behandeling. De kennislacunes die er op dit brede thema geïdentificeerd zijn, worden hieronder kort en in hoofdstuk 4 uitgebreider toegelicht.

1

De Apgar-score is een test, waarmee een snelle indruk van de algemene toestand van een pasgeboren baby verkregen kan worden. De test wordt door de verloskundige, gynaecoloog of kinderarts gescoord één minuut, vijf minuten en tien minuten na de geboorte en geeft inzicht in de conditie van de baby op vijf vitale criteria (ademhaling, pols- en hartslag, spiertonus, kleur van de huid en reactie op prikkels). Op ieder criterium kan 0, 1 of 2 punten worden gescoord. De meeste baby's komen ter wereld met een Apgar-score tussen 7 en 10 punten. Bij minder dan 4 punten is onmiddellijk ondersteunende hulp vereist.

11


Kennislacunes Deze Onderzoeksagenda formuleert kennislacunes, gegroepeerd in thema’s, waarop onderzoek dringend nodig is. De thema’s zijn: gezondheidsvoorlichting & gezondheidsbevordering; risicoselectie & screening; organisatie & concentratie van de zorg; etnische, culturele & sociaaleconomische gezondheidsverschillen; ethische aspecten & cliëntperspectief; en oorzaken van perinatale en maternale sterfte en morbiditeit. Onderzoeksprioriteiten (zie ook hoofstuk 4) De prioriteiten voor onderzoek op deze thema’s zijn aangeven in hoofdstuk 4. Enkele voorbeelden worden hieronder weergegeven. Onderzoek naar de(kosten)effectiviteit en implementatie van bestaande best practices van gezondheidsvoorlichting en gezondheidsbevordering en onderzoek naar organisatie en samenwerking tussen zorgverleners. Onderzoek gericht op het opsporen, voorkómen en behandelen van vroeggeboorte, perinatale asfyxie, groeivertraging en congenitale afwijkingen en complicaties bij bevalling; en ontwikkeling, evaluatie van (kosten)effectiviteit en implementatie van screeningsinstrumenten naar leefstijl-, psychosociale en andere factoren, afwijkingen, groeivertraging, aandoeningen moeder. Onderzoek naar mogelijkheden voor verbetering van de kwaliteit en de organisatie van de zorg en samenwerking in de zorgketen. Onderzoek naar het opheffen van de gecumuleerde risico’s bij vrouwen in achterstandssituaties; en onderzoek naar de oorzaken van onderbehandeling van allochtone en achterstandsgroepen. Onderzoek naar maatschappelijk relevante ethische kwesties rondom screening en onderzoek naar wensen, voorkeuren, overwegingen en verwachtingen van cliënten. Onderzoek naar ethische aspecten rondom bestaande en nieuwe technieken van prenatale screening. Onderzoek naar dwang en drang rondom gezondere leefstijl bevorderen. Onderzoek naar de nog onbekende oorzaken voor de hoge sterfte bij a terme kinderen en onderzoek naar de gevolgen voor het kind van perinatale problemen en interventies op zowel korte als langere termijn. Consortia De experts pleiten voor vorming van lijnoverstijgende consortia. Hoewel er ook vraagstukken zijn die in enkelvoudig verband te beantwoorden zijn, vormt samenwerking de sleutel tot succes. Monitoring Om effecten op langere termijn te kunnen volgen en beter inzicht te verkrijgen in het verloop van de gezondheid van moeder en kind en de determinanten hiervan, is het opbouwen en gebruik kunnen maken van de gegevens van (bestaande) cohorten en andere registraties een voorwaarde. Er dient aangestuurd te worden op gezamenlijke dataverzameling en opbouw van databestanden en uniformiteit in (presentatie van) verzamelde gegevens.

12


1.

Aanleiding voor deze onderzoeksagenda

Nederland heeft een gemiddeld genomen ongunstige positie in de Europese perinatale sterftecijfers 1 volgens het EURO-PERISTAT-II rapport . De perinatale sterfte daalde ook in Nederland de afgelopen 1 decennia, maar minder snel dan in andere landen . In Nederland bevallen ieder jaar ongeveer 175.000 vrouwen. Jaarlijks overlijden er ongeveer 1.700 kinderen rond de geboorte. Daarnaast overlijden er ook jaarlijks tien tot vijftien vrouwen aan de complicaties rond zwangerschap en geboorte. Naast deze perinatale en maternale sterfte is er ook sprake van morbiditeit van kind en moeder ten gevolge van de zwangerschap of de geboorte. Een goed onderbouwde verklaring voor de slechtere positie van 2,3 Nederland ten opzichte van andere Europese landen ontbreekt . Niet alleen het gemiddelde niveau van de perinatale uitkomst is in Nederland ongunstig, er zijn ook grote verschillen tussen bevolkingsgroepen en verschillen naar woonplaats. Zwangere vrouwen die wonen in de grote steden hebben vaker een ongunstige perinatale uitkomst dan vrouwen die elders wonen. Dit heeft een duidelijke relatie met een oververtegenwoordiging van allochtone vrouwen, vrouwen met een lage sociaaleconomische positie, vrouwen die wonen in zogenoemde 3 achterstandswijken en andere specifieke risico’s die verbonden zijn aan het wonen in een grote stad . Het is zorgwekkend dat het daarbij vaak niet gaat om één afzonderlijk risico maar om een cumulatie van risico’s. Sinds begin 2008 staat het verder laten dalen van perinatale sterfte én het voorkómen van morbiditeit bij moeder en kind hoog op de politieke en maatschappelijke agenda. Hoe is het mogelijk dat wij, gezien het niveau van de zorg in Nederland, relatief slecht presteren ten opzichte van de ons omringende landen? In december 2009 heeft een door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangestelde externe stuurgroep Zwangerschap en Geboorte een advies uitgebracht aan de minister met voorstellen om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren. Naast aanbevelingen over de organisatie van de zorg, adviseert de Stuurgroep ook om, gezien de vele kennislacunes, een onderzoeksagenda op te stellen die gedragen wordt door het hele veld. ZonMw heeft de taak op zich genomen de ontbrekende kennis over perinatale sterfte en morbiditeit in kaart te brengen en prioriteiten te stellen. Het resultaat hiervan is deze Onderzoeksagenda Zwangerschap en Geboorte, die is opgesteld in samenwerking met de verschillende beroepsgroepen en experts. Waarom een onderzoeksagenda? Omdat resultaten van onderzoek de noodzakelijke aanknopingspunten kunnen leveren voor (kosten)effectieve interventies op het gebied van preventie en zorg. Ook kan onderzoek de onderbouwing leveren voor noodzakelijke veranderingen in de zorg om perinatale en maternale sterfte en morbiditeit terug te dringen. Het is van belang om het onderzoek dat hier het meeste aan bijdraagt te identificeren. Werken aan betere perinatale uitkomsten is investeren in de gezondheid van huidige en toekomstige generaties. Dit levert naar verwachting ook een bijdrage aan het terugdringen van grote verschillen in gezondheid in het latere leven. Ambitie en doelstellingen De leidraad voor deze Onderzoeksagenda Zwangerschap en Geboorte is ‘een gezonde moeder, een gezonde zwangerschap en een gezond kind’. Deze onderzoeksagenda heeft de ambitie in kaart te brengen welke kennis de komende jaren ontwikkeld moet worden om een belangrijke bijdrage te leveren aan het terugdringen van vermijdbare sterfte en ziekte bij moeder en kind tijdens de zwangerschap en rond de bevalling. Een hoge prioriteit ligt daarbij op het snel verkrijgen van die onderzoeksresultaten die hieraan het meest kunnen bijdragen. Daarbij vraagt het veld nadrukkelijk aandacht voor het verloop van de ‘normale’ fysiologische zwangerschap en niet alleen te concentreren op de pathologie, de afwijkende bevalling.

13


De doelstellingen van de Onderzoeksagenda zijn: •

•

• •

Het stimuleren van beroeps- en lijnoverstijgend onderzoek gericht op de ontwikkeling, evaluatie en implementatie van interventies ter preventie van vermijdbare perinatale en maternale sterfte en morbiditeit. Het ontwikkelen van een perinataal multidisciplinair preventiekader gericht op gezondheidsbevordering (zoals voorlichting over roken en overgewicht) en ziektepreventie, waarbij het bereik van risicogroepen een belangrijk aandachtspunt is. Het stimuleren van onderzoek om bij te dragen aan een praktijk die meer is gestoeld op een wetenschappelijk bewezen aanpak (evidence based). Het centraal stellen van het cliëntperspectief: moeder en kind in de hoofdrol.

Werkwijze ZonMw heeft begin 2009 opdracht verleend aan het Eramus MC voor het opstellen van een Signalementstudie waarin de actuele stand van zaken rond zwangerschap en geboorte wordt gegeven en een overzicht van kennis en kennislacunes. Het ErasmusMC heeft in december 2009 een concept van dit Signalement Zwangerschap en Geboorte gepresenteerd. De KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) en de NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) 4,5 hebben beide eind 2009 ook een onderzoeksagenda opgesteld . De Signalementstudie en de onderzoeksagenda’s zijn in december 2009 besproken tijdens een door ZonMw georganiseerde expertmeeting. Op grond van deze documenten is een concept van een onderzoeksagenda opgesteld. Het concept van de onderzoeksagenda is aangevuld door een consultatie van vertegenwoordigers van de verschillende betrokken beroepsgroepen en instanties (zie bijlage 1). Deze gesprekken zijn in maart en april 2010 gevoerd. Op 21 april 2010 werd in een gezamenlijke expertbijeenkomst (zie bijlage 2) het concept van de onderzoeksagenda besproken wat heeft geresulteerd in de definitieve versie van deze Onderzoeksagenda Zwangerschap en Geboorte. Tevens is het Signalement verder bewerkt en in juni 2010 gepubliceerd.

14


2.

Achtergrondinformatie over perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland

Dit hoofdstuk gaat kort in op de belangrijkste feiten over de Nederlandse situatie rond perinatale en maternale sterfte en morbiditeit. Veruit het grootste deel van de perinatale sterfte (85,2 procent) in Nederland hangt samen met de aanwezigheid van één of meer van de volgende vier risicofactoren (de Big4 aandoeningen): - premature geboorte - congenitale afwijking - laag geboortegewicht voor de betreffende zwangerschapsduur 2 - lage Apgar-score 5 minuten na de geboorte . Deze noemen we de Big4 aandoeningen. Big4 aandoeningen komen voor bij één op de zes zwangerschappen (16 procent) en gezamenlijk zijn deze verantwoordelijk voor 85 procent van de perinatale sterfte. Laat men de lage Apgar-score buiten beschouwing, dan spreken wij van de Big3 2 aandoeningen. Big3 aandoeningen veroorzaken 82 procent van de sterfte . De meeste kinderen met Big4 hebben slechts één Big4 aandoening (97 procent, in totaal 14,2 procent van alle zwangerschappen). De rest (in totaal 2,1 procent van alle zwangerschappen) heeft meer dan één Big4 aandoening en dat vergroot het risico op sterfte aanzienlijk. 80 Procent van de perinatale sterfte vindt plaats bij de 2 procent van de kinderen die een combinatie van twee of meer van de Big4 aandoeningen hebben. De sterftekans is bij een gecombineerde Big4 gemiddeld 39 procent tegen slechts 0,4 procent bij de kinderen met een enkelvoudige Big4 aandoening. Kinderen die als enige probleem een te laag geboortegewicht hebben (één van de Big4 aandoeningen), hebben een nog lagere sterfte (0,03 procent). Dat cijfer is echter misleidend. Een te laag geboortegewicht - veroorzaakt door groeivertraging - geeft vooral aanleiding tot doodgeboorte vóór de 37ste week van de zwangerschap. De baby’s die een groeivertraging hebben, maar uiteindelijk toch op tijd worden 2 geboren, zijn relatief gezond .

Uit de meest recente getallen uit 2007 blijkt dat in Nederland ongeveer tweederde van de perinatale sterftegevallen ‘foetale sterfte’ betreft: 46 procent van de sterfte vindt plaats vóór de geboorte en 21 procent tijdens de baring. Het resterende deel van de sterfte betreft levend geboren kinderen die in de eerste zeven levensdagen overlijden. In totaal overleden in 2007 410 kinderen na een zwangerschapsduur van 37 weken of meer (dat is ongeveer 25 procent van het totaal aantal jaarlijkse 2 perinatale sterfgevallen) . Nederland kent grote verschillen in perinatale uitkomsten, zowel tussen steden onderling als binnen steden. De uitkomsten van de zwangerschap zijn aanzienlijk slechter in achterstandswijken, voor zowel allochtone als autochtone vrouwen. Etniciteit, culturele verschillen en een lage sociaaleconomische 3 status hebben effect op de uitkomst van de zwangerschap . Overgewicht, slechte voeding, roken en alcoholgebruik stimuleren in belangrijke mate de vier belangrijkste oorzaken voor perinatale sterfte en morbiditeit. Ongeveer 30 procent van de Nederlandse vrouwen in de vruchtbare periode (15-44 jaar) rookt en ongeveer 5 procent is probleemdrinker. Slechts een heel klein percentage van de vrouwen voldoet aan de aanbevelingen uit de Richtlijnen goede voeding en ongeveer 40 procent van de 3 vrouwen heeft een matig tot ernstig overgewicht . Het gebruik van foliumzuur daalt (vlak na de voorlichtingscampagne lag dat op 70% voor autochtone vrouwen). Het bereik van perinatale zorg en prenatale screening is onvoldoende. In de grote stad zijn autochtone vrouwen in ongeveer driekwart e 3 van de gevallen voor de 14 week van de zwangerschap bij de zorgverlener geweest . Het wonen in een achterstandswijk gaat gepaard met een verhoogd risico op perinatale mortaliteit en morbiditeit. Waarop dat effect rust is maar gedeeltelijk bekend. Duidelijk is dat een opeenstapeling van risico’s 3 gezamenlijk leidt tot slechtere uitkomsten .

15


De hoge perinatale sterfte in verhouding tot die van andere Europese landen kan niet uitsluitend verklaard worden door de bijdrage van de reeds bekende oorzaken voor slechtere zwangerschapsuitkomsten, zoals consanguïniteit (geboorte uit twee bloedverwanten), de leeftijd van de moeder (tienerzwangerschap en boven de 40 jaar), een meerlingzwangerschap, het beperkte bereik van de prenatale screening (zoals een test op het syndroom van Down) en het medisch beleid 2,3 bij onvoldragen zwangerschappen in Nederland (24-26 weken) . Kinderen die intensieve neonatale zorg nodig hebben gehad, hebben een verhoogd risico op ontwikkelingsstoornissen in de loop van hun leven. Dat geldt voor zowel te vroeg geboren kinderen als voor kinderen die op tijd worden geboren. • Van de te vroeg geboren kinderen (bij een zwangerschapsduur korter dan 32 weken) heeft 40 procent op tweejarige leeftijd een mentale of een motorische achterstand. Bij sommige van deze kinderen ontwikkelen zich gedragstoornissen, ADHD, autisme en psychiatrische ziektebeelden. • Kinderen met een groeiachterstand die ook te vroeg geboren zijn, vertonen meer complexe neurologische en ontwikkelingsstoornissen. Intra-uteriene (in de baarmoeder) groeiachterstand wordt ook geassocieerd met hart- en vaatziekten en diabetes op volwassen leeftijd. • Op tijd geboren kinderen met een groeiachterstand hebben in vergelijking met kinderen met een normaal geboortegewicht, een verhoogde kans op leerproblemen en op lagere intellectuele vermogens op jong volwassen leeftijd. • Kinderen met een ernstige vorm van zuurstoftekort rond de geboorte, ongeacht de zwangerschapsduur, hebben vaker een slechte intellectuele, neuropsychologische en motorische ontwikkeling. Maternale sterfte wordt vooral veroorzaakt door aandoeningen die verband houden met hoge bloeddruk, trombose, infecties en bloedingen (8 uit 100.000 zwangeren). De belangrijkste oorzaak voor maternale sterfte is eclampsie en HELLP-syndroom. Etniciteit heeft een belangrijke invloed op de sterfte van de moeder. De oorzaak daarvan is onvoldoende bekend. Maternale morbiditeit komt voor bij 7 van de 1.000 zwangere vrouwen. Er zijn aanwijzingen dat 2 bloedingen daarbij een grote rol spelen. Tevens kunnen zorgfactoren hierin een rol spelen . De vormgeving van het Nederlandse verloskundige systeem is uniek. Nergens kent men in de verloskunde het onderscheid in nulde, eerste- tweede en derdelijn, twee professionals (huisarts en verloskundige) in de eerste lijn en een professionele kraamzorg. De basis onder het functioneren van dit systeem is een adequate risicoselectie in zowel de eerste als de tweede lijn. Die risicoselectie kan beter. Bij ongeveer een derde van de zwangerschappen met een 3 Big4 aandoening, begint de bevalling in de eerste lijn . Daarnaast is adequate communicatie en informatie-uitwisseling tussen alle zorgverleners essentieel. Immers, ruim 80% van de zwangere 2,3 vrouwen heeft op enig moment tijdens de zwangerschap te maken met meerdere zorgprofessionals . Zoals uit deze korte opsomming blijkt, is al veel bekend over de mogelijke oorzaken van de relatief slechte zwangerschapsuitkomsten in Nederland. Ook is duidelijk dat er nog diverse kennishiaten bestaan. De werkelijke oorzaken van een niet goed verlopende zwangerschap zijn lang niet altijd bekend en er is nog veel onduidelijk over hoe deze risicofactoren kunnen worden voorkomen en hoe er vroeg kan worden ingegrepen als ze zich voordoen. Kennis over effectiviteit, doelmatigheid en implementatievoorwaarden van interventies ontbreekt. Verder is er nog veel onduidelijkheid over hoe de overdracht tussen de lijnen geoptimaliseerd kan worden. Ook is niet bekend wat de (kosten)effectiviteit, de implementatievoorwaarden en implicaties van (soms reeds in gang gezette) zorginnovaties zijn. Ten behoeve van landelijk invoering is evaluatie hiervan noodzakelijk.

16


3.

Afbakening en randvoorwaarden

Periode waarop de onderzoeksagenda betrekking heeft Een gezonde zwangerschap begint al voor de conceptie. Veel problemen kunnen worden voorkomen door gezond te beginnen aan de zwangerschap. De Onderzoeksagenda begint daarom bij de preconceptiefase en heeft óók betrekking op de lange termijn morbiditeit als gevolg van complicaties rond de geboorte voor zowel moeder en kind. We gaan daarbij uit van een fasering in zes fasen: 1. Preconceptiefase 2. Vroege zwangerschap tot 22 weken 3. Late Zwangerschap vanaf 22 weken 4. Baring 5. Eerste 6 weken van de moeder (eerste controle) en de eerste zeven dagen van het kind 6. De periode van het kind tot jongvolwassen leeftijd (de periode waarop lange termijn effecten van een slechte start zich kunnen openbaren)

De Onderzoeksagenda legt de aandacht vooral op de start van het leven en op een levensloopperspectief: een ongunstige perinatale uitkomst dient te leiden tot vervolgaandacht voor dit kind. En ook voor de ouders, zowel wat hun eigen gezondheid betreft als die van een eventueel volgend kind. Definities Onder perinatale sterfte verstaan wij in deze agenda sterfte van het kind vanaf een zwangerschap van 22 weken tot 7 dagen na de geboorte (de optelsom van de foetale sterfte en de vroeg neonatale sterfte). Maternale sterfte is de dood van de moeder als gevolg van complicaties gedurende de zwangerschap of de baring. Onder morbiditeit bij moeder en kind verstaan we die complicaties die op korte en lange termijn ontstaan bij moeder of kind ten gevolge van complicaties die optraden tijdens de zwangerschap of de baring. Type onderzoek Het veld pleit voor betere toepassing van bestaande kennis. Bij de uitvoering van de Onderzoeksagenda zou de nadruk moeten liggen op toegepast en praktijkgericht onderzoek, op de evaluatie en implementatie van bestaande (kosten)effectieve interventies en waar nodig op de ontwikkeling van nieuwe effectieve interventies. Belangrijk is dat als er sprake is van een innovatie in de zorg dit wordt begeleid met evaluatie- en implementatieonderzoek. Maar er zijn ook andere vormen van onderzoek nodig, zoals fundamenteel-strategisch onderzoek en epidemiologisch onderzoek, dit om de juiste bouwstenen aan te leveren voor het toegepast onderzoek. Uitgangspunt is dat dit onderzoek moet bijdragen aan het terugdringen van de perinatale en de maternale sterfte en morbiditeit. Het moet aan de onderzoekers worden overgelaten welk type onderzoek zij passend achten bij de onderzoeksvraag. Juist voor het onderzoek naar de effectiviteit van interventies is verbreding en flexibilisering van de te hanteren designs nodig, mits goed onderbouwd. Hoewel het optimale bewijs van effectiviteit kan worden verkregen door een randomized controlled trial (RCT) zijn er verschillende redenen denkbaar waarom toepassing van dit design niet altijd mogelijk of geëigend is. Een voorbeeld daarvan is de evaluatie van een interventie in de wijk. Ook kan randomisatie om verschillende redenen, zoals ethische en politieke, lastig zijn. Het gekozen onderzoeksdesign moet vanzelfsprekend wel passen bij de onderzoeksvraag. Aantonen of de interventie het beoogde effect heeft, moet uiteindelijk altijd de doelstelling van het onderzoek zijn.

17


Onderzoek in consortia en zorgexperimenten Kennisontwikkeling moet gericht zijn op het vergroten van de kans op een gezonde zwangerschap en e e e op een goede uitkomst voor moeder en kind. Hierin spelen verschillende professionals in de 0 ,1 ,2 e en 3 lijn een rol. Gezamenlijke ontwikkeling van kennis bevordert de samenwerking en de onderlinge afstemming van zorg. De ontwikkeling van kennis moet bij voorkeur plaats vinden in multidisciplinaire,lijnoverstijgende, consortia. Dergelijke samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen, verloskundige centra en praktijken, huisartsen, universiteiten en hogescholen, zijn bij uitstek geschikt om praktijkgericht onderzoek uit te voeren en de resultaten van het onderzoek direct toe te passen in de praktijk. Het ontwikkelen van de infrastructuur die hiervoor nodig is, heeft ondersteuning nodig. In deze consortia kunnen ook nieuwe organisatie- en samenwerkingsvormen worden onderzocht in zorgexperimenten. In een consortium moeten diverse lijnen tot ontwikkeling worden gebracht. Ook kan in een consortium meer aandacht zijn voor het beleid van gemeenten en andere overheden. Uiteraard moet er bij de uitvoering van de onderzoeksagenda wel oog blijven voor kleinere noodzakelijke experimenten die wat hun uitvoering betreft niet passen binnen een groter consortium. Participatie en cliëntperspectief De afgelopen jaren dringt steeds meer het besef door dat participatie van cliënten essentieel is om vooruitgang te boeken. Onder participatie verstaat ZonMw het betrekken van belanghebbenden bij het bereiken van de doelstellingen van de onderzoeksagenda. Met ‘betrekken’ wordt bedoeld het raadplegen, advies inwinnen, samenwerken of laten (mee)beslissen van belanghebbenden bij het subsidiëren van projecten en bij de werkzaamheden in de projecten. Participatie kan bijdragen aan een betere kwaliteit van onderzoek, ontwikkeling en implementatie en nieuwe inzichten daarvoor. Daarnaast bevordert participatie dat onderzoeksvragen aansluiten bij de behoeften van cliënten en daarmee ook de implementatie van de resultaten van onderzoek. Internationaal perspectief In het buitenland wordt kennis ontwikkeld die ook voor Nederland relevant kan zijn. Andersom is Nederlands onderzoek van grote waarde voor het buitenland. Het veld dringt erop aan ervoor zorg te dragen dat het internationale perspectief bij de uitvoering van de onderzoeksagenda niet ontbreekt. Registratie Bij de uitvoering van een Onderzoeksprogramma Zwangerschap en Geboorte wordt ervan uitgegaan dat het ministerie van VWS zorg draagt voor eenduidige adequate registratie van perinatale en maternale sterfte- en morbiditeitscijfers. Er is onder andere behoefte aan een internationale synchronisatie van de cijfers ten behoeve van een goede vergelijking met het buitenland. Multidisciplinaire normen en richtlijnen Deze agenda richt zich op onderzoek en niet op de ontwikkeling van richtlijnen. De regierol voor het ontwikkelen van multidisciplinaire normen en richtlijnen wordt nadrukkelijk overgelaten aan het nog op te richten College Perinatale Zorg. Het veld wijst erop dat bij het oprichten van zo’n College Perinatale Zorg wel moet worden gestreefd naar verbinding tussen het College en een Onderzoeksprogramma Zwangerschap en Geboorte.

18


4.

Kennislacunes

Bij het opstellen van de Onderzoeksagenda Zwangerschap en Geboorte is uitgegaan van een aantal thema’s waarbinnen kennislacunes geclusterd kunnen worden. Deze thema’s zijn niet strikt afgebakend en kunnen elkaar deels overlappen. De thema’s van de onderzoeksagenda zijn de volgende: Vier belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte en morbiditeit De grootste gezondheidswinst en vermindering van ziektelast kunnen worden behaald door te concentreren op de preventie van de vier belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte en morbiditeit: vroeggeboorte, congenitale afwijkingen, groeivertraging en perinatale asfyxie. Prioriteit heeft daarom onderzoek dat is gericht op het voorkomen, opsporen en het behandelen van deze oorzaken. Aandacht wordt ook gevraagd voor onderzoek naar de nog onbekende oorzaken voor de hoge sterfte bij a terme geboren kinderen (een zwangerschapsduur van meer dan 37 weken). Preventie van perinatale sterfte begint al vóór de conceptie. Daarom zijn voorlichting aan (aanstaande) ouders over een gezonde leefstijl en communicatie belangrijk. De ontwikkeling van kennis over hoe, in het bijzonder specifieke, risicogroepen in deze fase kunnen worden bereikt, is van belang. Ook is het evalueren van de gevolgen van perinatale problemen en interventies op zowel korte als langere termijn (bijvoorbeeld door follow up studies) van groot belang. Gezondheidsvoorlichting, gezondheidsbevordering vóór, tijdens en na de zwangerschap Gezondheidsvoorlichting en gezondheidsbevordering zijn belangrijk voor, tijdens en na de zwangerschap. Het doel van de preconceptiezorg is het bevorderen van een gezond begin van de zwangerschap door specifieke aandacht voor sociale factoren, leefstijl en aanpak van ziekten. Maar ook tijdens en na de zwangerschap blijft gezondheidsbevordering van groot belang. Zoals eerder is vermeld, dient speciale aandacht uit te gaan naar het bereiken van risicogroepen en naar de toegankelijkheid van de zorg voor deze risicogroepen. De ontwikkeling en evaluatie van gezondheidsbevorderende interventies zijn nodig, zoals de combinatie van voorlichting, individuele en groepsinterventies en omgevingsveranderingen die gezond gedrag bevorderen (zoals op de terreinen voeding, roken, alcohol en gebruik foliumzuur). Ook moeten bestaande strategieën voor het bereiken, voorlichten en verbeteren van de leefstijl worden geëvalueerd. Waarom werkt de ene aanpak bij sommige groepen wel en bij andere niet? Effectieve strategieën moeten breder worden geïmplementeerd. Er moet ook nadrukkelijk aandacht zijn voor de uitvoering, organisatie en samenwerking tussen zorgverleners. Risicoselectie en screening Risicoselectie is een belangrijke pijler van het Nederlandse verloskundige systeem. Hierbij gaat het om het in kaart brengen van risicoprofielen en het koppelen daarvan aan de daarvoor aangewezen zorg. Maar er leven nog veel vragen rond het tijdig en effectief opsporen van de risico’s en rond de interventies die nodig zijn om deze risico’s te verkleinen en de kans op een goede uitkomst van zwangerschap verhogen. Vooral het opsporen van groeivertraging is van belang. Fundamenteel en translationeel onderzoek is nodig om de oorzaken van aandoeningen te kunnen ontdekken, zoals eclampsie en het HELLP-syndroom (vroeggeboorte, groeivertraging, genetische en omgevingsfactoren). De ontwikkeling van (lijnoverstijgende) screeningsinstrumenten is nodig om groeivertraging en andere afwijkingen vroegtijdig te kunnen detecteren. Ook het opsporen van belangrijke oorzaken van maternale sterfte verdient aandacht. Bij de prenatale screening is kwantitatief en kwalitatief onderzoek nodig naar de effectiviteit en doelmatigheid van voorlichting over deze vorm van screening en naar het bereik ervan en de tijdige participatie van zwangere vrouwen hierin. De zwangere zelf kan een grotere rol spelen door te leren signalen beter te onderkennen (zoals minder leven voelen, hoofdpijn hebben) en te weten hoe dan moet worden gehandeld. Hoe kunnen zwangere vrouwen daarin worden

19


voorgelicht en begeleid? Gezien de laatste inzichten over het belang van de eerste weken van de zwangerschap is het nodig dat er lijnoverstijgend gekeken wordt naar alle belemmerende en bevorderende factoren voor een tijdige eerste verloskundige controle (8 weken of eerder) en de mogelijke interventies die daaraan kunnen worden gekoppeld. Prioriteit heeft ook het onderzoek naar mogelijkheden voor de verbetering van de samenwerking en de communicatie tussen zorgverleners in de zwangerschapsketen, en tussen zorgverlener en cliënt rondom de screening en de organisatie en uitvoering van risicoselectie. Organisatie en concentratie van de zorg De Stuurgroep geeft een aantal adviezen over de verbetering van de organisatie van de zorg. Onderzoek naar de mogelijkheden voor de verbetering van de kwaliteit en de organisatie van de zorg en samenwerking in de zorgketen in nodig. Inmiddels worden er al veranderingen in de zorg ingezet om betere uitkomsten voor moeder en kind te bereiken. Van belang is dat deze veranderingen worden onderbouwd met onderzoek naar de (kosten)effectiviteit en de implementatievoorwaarden. Daarnaast geldt dat de keten de zorg van zowel vóór en tijdens de zwangerschap als na de bevalling omvat en zich uitstrekt van preventie tot curatie. Achterstandswijken, culturele verschillen, etniciteit en SEGV, arbeid. Er zijn grote geografische, culturele, etnische en sociaaleconomische verschillen in perinatale sterfte. Tussen grote steden en de rest van Nederland en ook tussen steden. Vooral binnen de grote steden bestaan grote verschillende in perinatale en maternale sterfte en morbiditeit tussen wijken. Achterstandssituaties met een hogere perinatale sterfte komen niet alleen voor in steden maar ook in overige delen van het land. Er is onvoldoende kennis beschikbaar om deze verschillen te verklaren. Vrouwen die in achterstandswijken wonen, een niet-westerse afkomst hebben of een lage sociaaleconomische status hebben(zowel autochtoon als allochtoon), hebben meer kans op een slechte uitkomst van hun zwangerschap. Bij hen vindt een accumulatie van risico’s plaats. Eén van de problemen is dat preventieve interventies deze vrouwen niet bereiken en dat de zorg voor deze groepen minder toegankelijk is. Te weinig vrouwen, vooral die van allochtone afkomst, weten bijvoorbeeld tijdig de weg naar de verloskundige te vinden. Ook maken allochtone vrouwen minder gebruik van kraamzorg. Er is onderzoek nodig naar de oorzaken van de onderbehandeling van allochtone en achterstandsgroepen en naar hoe deze groepen, zowel vrouwen als mannen, bereikt kunnen worden - ook voor preventieve zorg. Daarbij moeten we niet uit het oog verliezen dat arbeid een belangrijke factor kan zijn. Arbeidsomstandigheden hebben een grote invloed op de gezondheid van moeder en kind. Omgevingsfactoren, zoals de aard van het werk, en stress blijken daarbij van belang. Ethische aspecten Voor, tijdens en na de zwangerschap spelen ook maatschappelijk relevante ethische kwesties. Zo is het de vraag of de samenleving niet veel sneller preventief moet ingrijpen als excessief middelengebruik ernstige gezondheidsschade bij het toekomstige kind dreigt te veroorzaken. Onder welke voorwaarden zijn morele druk (directief counselen), juridische drang (denk aan prenatale ondertoezichtstelling), of eventueel zelfs vormen van dwang (zoals dwangopname) aanvaardbaar? Ook de prenatale screening op aandoeningen als Downsyndroom en neurale-buisdefecten (NBD) vergt, gezien de dynamiek van de betreffende technologie, een hernieuwde reflectie. Deze screening heeft als doel het bevorderen van weloverwogen keuzen. Een bijkomend effect kan zijn de reductie van perinatale sterfte. In dat verband vraagt de rol van het Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) bijzondere aandacht. Het gaat om een brede test waarbij veel meer afwijkingen kunnen worden opgespoord dan vaak door wensouders wordt gedacht – hoe kan hier vorm gegeven worden aan informed consent en hoe zit het met het recht op niet-weten? De discussie over hoe breed het aanbod van prenatale screening moet zijn speelt overigens niet alleen bij het SEO. Een van de mogelijke

20


scenario’s behelst het aanbieden van genoombrede tests op basis van array-technologie. In multidisciplinair verband dienen behalve de ethische ook de psychologische aspecten van deze dynamische testpraktijk te worden bediscussieerd. Tenslotte is de vraag urgent naar moreel verantwoorde criteria voor het beleid met betrekking tot het al dan niet behandelen van veel te vroeg geboren kinderen. Wat is hier goede zorg en wie beslist dat? Cliëntperspectief Over de beleving van de (aanstaande) moeder of vader is weinig bekend. Het Stuurgroepadvies vraagt nadrukkelijk aandacht voor het cliëntperspectief en verwoordt dat als volgt: “Moeder en kind in de hoofdrol: luister naar de verwachtingen, wensen en angsten van de zwangere en betrek actief haar leefomgeving. Hierdoor krijgt de zorg een lerend karakter waarin naast medische ook (psycho-)sociale 1 aspecten de aandacht krijgen” .Deze onderzoeksagenda onderstreept deze visie. Het cliëntperspectief moet nadrukkelijk in beschouwing worden genomen bij het optimaliseren van het aanbod van zorg. Nader onderzoek moet uitwijzen wat de voorkeuren en wensen zijn van zwangeren (en hun partners) wat betreft de medische begeleiding voor, tijdens en na de zwangerschap. Dit betreft zowel de gezondheidscontroles van moeder en kind (wanneer en door welke zorgprofessional) als ook de plaats en wijze van bevallen. Het cliëntenperspectief wat betreft het bevorderen van een gezonde zwangerschap heeft betrekking op barrières die zwangeren kunnen ervaren bij het bereiken van een gezonde leefstijl voor, tijdens en na de zwangerschap. De barrières kunnen onder andere voortkomen uit een gebrekkige kennis over wat (on)gezond is of over welke en hoe groot de risico’s zijn van bepaald gedrag, problemen bij het veranderen van gedrag (al of niet zwangerschapsgerelateerd), als ook belemmerende omgevingsfactoren (bijv. werkgerelateerde omgevingsfactoren). Het cliëntperspectief wat betreft de bewuste zwangerschap heeft vooral betrekking op de voorkeuren en waarden van zwangeren en hun partners rondom prenataal testen op aangeboren afwijkingen. Er komen steeds meer testen op de markt die steeds meer aandoeningen kunnen opsporen. Het is van groot belang dat vrouwen hierin een bewuste en geïnformeerde keuze maken en zich bewust zijn van de implicaties van de testuitslagen voor henzelf en de foetus. Welke informatie en begeleiding willen vrouwen bij de keuze voor prenatale screening en als ze dat willen, op welke aandoeningen en met welke testen zij dit willen.

Onderzoek naar de belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte en morbiditeit Er is nog weinig bekend over de oorzaken van de hoge sterfte bij a terme geboren kinderen (zwangerschapsduur langer dan 37 weken) en de gevolgen die perinatale problemen en interventies op zowel de korte als de langere termijn hebben voor het kind. Maternale sterfte en morbiditeit worden vooral veroorzaakt door eclampsie, HELLP-syndroom en bloedingen. Er blijkt een groot verschil in de maternale sterfte op grond van etniciteit. De oorzaak daarvan is onvoldoende bekend en verdient nadere studie. Verder is er meer onderzoek nodig naar de invloed van ziekten van de moeder op de uitkomst van de zwangerschap (zoals van zwangerschapsdiabetes en schildklieraandoeningen) met daarbij speciale aandacht voor allochtone groepen waar een aantal aandoeningen significant vaker lijkt voor te komen. Consortia De experts pleiten voor de vorming van consortia. Voor een gecoördineerde samenwerking tussen verschillende disciplines, lijnen, praktijk en onderzoek, waarbij ook cliënten zijn betrokken. Hoewel er ook vraagstukken zijn die eenvoudiger te beantwoorden zijn, vormt samenwerking de sleutel tot succes. Consortia bieden een onderzoeksinfrastructuur voor de langere termijn. Bovendien zijn consortia in het bijzonder in staat om nieuwe onderzoeksvragen te formuleren, ook op nieuwe onderwerpen die nu nog niet zijn voorzien. Er dient aangestuurd te worden op gezamenlijke dataverzameling en opbouw van databestanden en uniformiteit in (presentatie van) verzamelde gegevens.

21


Monitoring Om de effecten op langere termijn te kunnen volgen en om een beter inzicht te krijgen in het beloop van de gezondheid van moeder en kind en in determinanten hiervan, is het opbouwen en gebruikmaken van de gegevens(bestanden) van bestaande cohorten en andere registraties een voorwaarde. Deze perinatale audits kunnen worden gecombineerd met andere epidemiologische gegevens.

22


Bronnen 1. Pestat II: EURO-PERISTAT project in collaboration with SCPE, EUROCAT and EURONEONET. European perinatal health report. Better statistics for better health for pregnant women and their babies in 2004. 2008. Available: www.europeristat.com. 2. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, december 2009. 3. G.J. Bonsel, E. Birnie, S. Denktas, J. Poeran en E.A.P. Steegers. Lijnen in de perinatale sterfte: Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010, Erasmus MC, juni 2010. 4.

NVK Onderzoeksagenda Perinatale Zorg, december 2009.

5.

Onderzoeksagenda Fysiologische Verloskunde, KNOV december 2009.

23


24


Bijlage 1: geïnterviewden maart-april 2010 1. M. Amelink, IGZ 2. F. Bel, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis 3. G. Bonsel, Erasmus MC, Verloskunde en Vrouwenziekten 4. J. Brug, EMGO-Instituut, wetenschappelijke commissie KNOV 5. S. Buitendijk, TNO Leiden, AMC-UvA Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg 6. T. Lagro-Jansen, UMCN 7. J. van Lith, LUMC, Verloskunde; Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) 8. B. W. Mol, AMC-UvA, Gynaecologie 9. F. Petrij, ErasmusMc, Klinische Genetica; Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) 10. M. Rijnders, TNO Leiden, Het Ouderschap 11. E. Steegers, Erasmus MC, Verloskunde en Vrouwenziekten 12. D. Timmermans, EMGO Instituut 13. S. Veen, LUMC, Neonatologie; Nederlandse Vereniging voor kindergeneeskunde (NVK) 14. K. van der Velden, UMCN, Sociale Geneeskunde; Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte 15. H. Veldhuizen, RIVM, Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CVB) 16. H. de Walle, UMCG Groningen, EUROCAT 17. T. Wiegers, NIVEL Utrecht

25


26


Bijlage 2: deelnemers expertmeeting 21 april 2010

Dr. Peter (P.) Achterberg

RIVM / VTV

Mw. Marianne (M.P.) Amelink

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Dhr. Jos (J.M.M.) Becker Hoff

Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen (KNOV)

Prof. dr. Frank (F.) van Bel

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis

Prof. dr. Gouke (G.) Bonsel

ErasmusMc, Verloskunde en Vrouwenziekten

Drs. Paul (P.S.B.) Boom

Min. VWS, Directie Curatieve zorg

Mw. dr. Matty (M.C.) Crone

LUMC, Public Health, Eerstelijnsgeneeskunde, ACW Leiden/Den Haag; ZonMw Programmacommissie Zorg voor Jeugd

Dr. Ton (A.J.M.) Drenthen

NHG; ZonMw Implementatie Adviesraad Preventie

Mw. Margret (M.P.) Hink

Min. VWS, Geboortezorg

Mw. Karin (K.) Jansen

Nederlandse Vereniging voor kindergeneeskunde, NVK

Mw. dr. Ank (A.) de Jonge

VU EMGO

Prof. dr. Leo (L.P.) ten Kate

VUmc, Klinische Genetica; Preconceptiezorg Nederland

Prof. dr. Harrie (H.N.) Lafeber

VUmc, Neonatologie

Prof. dr. Jan (J.M.M.) van Lith

LUMC, Verloskunde; Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

Prof. dr. Paul (P.J.) van der Maas

Raad voor Gezondheidsonderzoek

Mw. Pien (P.) Offerhaus

KNOV

Dr. Fred (F.) Petrij

ErasmusMc, Klinische Genetica; Vereniging Klinische Genetica Nederland

Prof. dr. Joris (J.A.M.) van der Post

AMC, Verloskunde / Gynaecologie

Mw. drs. Marlies (M.E.B.) Rijnders

TNO; Het ouderschap

Mw. dr. ir. Veronique (V.W.T.) Ruiz van Haperen

Gezondheidsraad

Prof. dr. Eric (E.A.P.) Steegers

ErasmusMc, Verloskunde en Vrouwenziekten

Mw. prof. dr. Danielle (D.R.M.) Timmermans

VUmc, EMGO Instituut; ZonMw Programmabrede Commissie Preventie

Mw. Hanneke (H.) Torij

Kennis en Onderzoekscentrum Verloskunde Academie Rotterdam

Mw. dr. Sylvia (S.) Veen

LUMC, Neonatologie; Nederlandse Vereniging voor kindergeneeskunde (NVK)

27


Prof. dr. Koos (J.M.M.) van der Velden

UMCN, Sociale Geneeskunde; Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte

Mw. prof. dr. Pauline (S.P.) Verloove-Vanhorick

LUMC, TNO, Preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen; Lid Gezondheidsraad

Mw. drs. Adja (A.) Waelput

RIVM

Mw. dr. Hermien (H.E.K.) de Walle

Universitair Medisch Centrum Groningen, Disciplinegroep Genetica

Prof. dr. Guido (G.M.W.R.) de Wert

Maastricht University, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences

Henk Smid

ZonMw

Jeanet Bruil

ZonMw

Tonnie Bakkenist

ZonMw

Marieke Breden

ZonMw

Mariëlle Snijders

ZonMw

Elsbeth Steenland

ZonMw

Agaath Sluijter

Rijnconsult, ZonMw

28


29

ZonMw Onderzoeksagenda Zwangerschap en Geboorte

Recommend Documents