KNOV-protocol. koninklijke nederlandse organisatie van verloskundigen. Protocol Steriel waterinjecties (SWI)

KNOV-protocol

koninklijke nederlandse organisatie van verloskundigen

Protocol Steriel waterinjecties (SWI)

KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

Protocol Steriel Waterinjecties (SWI) pijnbehandeling durante partu voor vrouwen in Nederland

KNOV, April 2013 Josien de Boer, Mieke Aitink Beleidsmedewerkers KNOV


Inhoud 1.

Introductie van Steriel Water Injecties (SWI)

3

2.

Evidence

3

3.

Doel

6

4.

Off-label gebruik

6

5.

Indicatie, contra-indicatie

6

6.

Hoe en wanneer registreer je pijn

6

7.

Voorlichting

7

8.

Procedure

7

9.

Werkwijze

8

10. Verslaglegging

8

11. Bijlagen

8

Bijlagen A. B. C. D. E. F.

Voorlichtingsfolder/informatie voor de cliënt VAS pijnscore formulier Handelingsprotocol: het geven van SWI als pijnbehandeling durante partu Referenties Registratieformulier toepassing steriel water injecties Formulier voor pijnscore en andere gegevens

9 11 13 15 17 18

2


1.

Introductie van Steriel Water Injecties (SWI)

De werking van steriel waterinjecties was al in 1885 bekend (Halsted, 1996 in The New York Medical Journal in Mårtensson, 2006). De methode werd toen gebruikt om kleine ingrepen aan rectum, anus, fissuren etc. te verdoven. De huid wordt door de injecties zo uitgerekt dat sensorische zenuwvezeluiteinden worden gecomprimeerd, waardoor ze hun functie tijdelijk verliezen (Gant, 1868). In de verloskunde doen de Steriel Water Injecties (SWI) rond 1930 hun intrede (Rose, 1929). In Zweden wordt SWI in 1985 herontdekt. Sinds die tijd is SWI een optie als pijnbehandeling tijdens de bevalling in Zweden (Trolle, 1991; Mårtensson, 2006). Nu wordt SWI toegepast in verschillende landen, waaronder Canada, Zweden, Denemarken, en Australië. Waarom steriel waterinjecties effectief zijn tegen baringspijn, is nog steeds de vraag. Daar zijn verschillende hypotheses over (Mårtensson, 2006). Eén van de hypotheses is gebaseerd op de gate-control theorie van Melzack en Wall (Melzack, 1965). Hierbij gaat men ervan uit dat het ruggenmerg niet alleen pijn prikkels doorgeeft aan het centrale zenuwstelsel (CZS), waar de pijngewaarwording plaatsvindt, maar dat het CZS ook in staat is de pijnprikkel te moduleren. Dat wil zeggen dat het CZS als het ware een poort (gate) open of dicht kan zetten om pijn in meer of mindere mate door te laten naar het CZS. De dunnere vezels ( C-vezels, A δ-vezels) geleiden de pijnboodschap langzamer dan de dikke zenuwvezels (A betavezels). Als er meer activiteit in de dikke zenuwvezels is, sluit de poort van de hersenen zich voor andere stimuli en wordt er minder pijn ervaren. De pijngeleiding vanuit de uterus en de cercix loopt via de dunne C-vesels en de A δ-vezels. De pijngeleiding vanuit de huid loopt via de dikke snelle A beta-vezels. De waterinjecties geven dus een sterke pijnprikkel die snel naar de hersenen wordt doorgestuurd. Hierdoor worden de pijnsignalen vanuit de uterus geinhibeerd en wordt deze pijn minder gevoeld. Dit mechanisme speelt mogelijk ook een rol bij andere pijnbehandelingen zoals massage en acupunctuur. Een andere hypothese is dat door de pijnlijke prikkel er meer endorfinen door het lichaam aangemaakt worden waardoor de pijn minder gevoeld wordt. Tenslotte de theorie van de counterirritatie of hyperstimulatie: ‘pijn bestrijden met pijn’. Pijn of een andere onplezierige sensatie wordt bestreden met een andere pijn of onplezierige sensatie. Bijvoorbeeld, je hebt pijn in je vinger, maar als je stevig in je bovenarm knijpt, voel je de pijn in je vinger even niet meer. De pijn van de injecties met steriel water concurreert met de pijn door de weeën. Zweedse verloskundigen leren tijdens hun opleiding met de techniek werken. Nederlandse verloskundigen, die tijdens een bezoek of stage in Zweden geweest zijn en kennis hebben gemaakt met het toepassen van SWI als pijnbehandeling, zijn enthousiast over de methode. Zij zien ook de toegepaste waarde voor de verloskunde in Nederland. Wanneer zij hun enthousiasme in Nederland proberen over te brengen, krijgen zij vaak sceptische en ongelovige reacties. Dat zoiets simpels als vier prikjes met water verlichting van de weeënpijn kan brengen, klinkt bijna te mooi om waar te zijn. SWI wordt hier vaak geassocieerd met alternatieve geneeswijzen. Deze associatie is niet terecht. Er is namelijk al behoorlijk wat wetenschappelijk onderzoek naar deze methode gedaan. Evidence uit dit onderzoek liegt er niet om. Hieronder wordt uitgebreid stilgestaan bij het wetenschappelijk onderzoek naar SWI.

2.

Evidence

KNOV-standaard NVO Al in de wetenschappelijke onderbouwing van de KNOV-standaard Niet-Vorderende Ontsluiting (NVO) (2006) wordt ingegaan op het wetenschappelijk onderzoek naar SWI. Daarin worden twee systematische reviews besproken die, vanuit een iets andere invalshoek, dezelfde vier trials evalueren (Wallin, 2000). Alle vier de trials waren dubbelblinde gerandomiseerde onderzoeken: barende vrouwen werden door het lot toegewezen aan injecties met steriel water of injecties met een placebo, meestal fysiologisch zout. Zowel de vrouwen als de behandelaars wisten niet welke behandeling zij kregen. 3


De conclusie van beide reviews is identiek. Injecties met steriel water hebben duidelijk een pijnverminderende werking. Het effect kan ongeveer 30 min tot 2 uur aanhouden uitgaande van de pijnbeoordelingen van vrouwen tijdens de baring op een visueel analoge schaal (VAS). Een VAS is een lijn van 10 cm met de uiteinden ‘geen pijn’ en ‘ondraagelijke pijn’. In drie van de vier trials blijken vrouwen naast deze methode toch ook om aanvullende pijnbehandeling te vragen, evenveel als de vrouwen die een placebo kregen. Nieuwe evidence Inmiddels zijn er meer trials gedaan naar de werkzaamheid van SWI, ook buiten Scandinavie. In Iran en Thailand werden de oorspronkelijke trials, intracutaan waterinjecties versus placebo injecties met een fysiologische zoutoplossing, herhaald (Wiruchpongsanon, 2006; Bahasadri, 2006). Deze en andere recente onderzoeken worden geëvalueerd in drie systematische reviews (Foggarty, 2008; Hutton, 2009; Derry, 2012). Deze reviews baseren zich op zeven tot negen gerandomiseerde klinische trials, maar hanteren ieder een andere uitkomstmaat. Twee van de drie systematische reviews met vrijwel dezelfde trials (RCT’s) concluderen dat SWI een effectieve pijnbehandeling is, vooral tegen rugweeën (Foggarty, 2008; Hutton, 2009). Het effect treedt snel op en is al na 10 minuten meetbaar. Na injecties met steriel water zijn de gemiddelde en mediane pijnscores lager dan na injecties met een zoutoplossing (Foggarty, 2008; Hutton, 2009). De VAS-score daalt van 7,3-8,7 centimeter vóór de interventie naar 2,3-5,2 cm na 10-30 minuten na de injecties (Hutton, 2009). Na twee uur is de VAS-score nog steeds lager dan de uitgangswaarde, namelijk 1,7-5,9 cm (Hutton, 2009). De werkzaamheid van SWI wordt op 1-2 uur gesteld. Na twee uur zijn de waterinjecties minder werkzaam. De Cochrane-review hanteert een andere uitkomstmaat, namelijk meer dan 50% reductie van de pijnscore op de VAS (Derry, 2012). Het is onduidelijk waarom dit criterium gesteld wordt. Hoewel alle individuele studies laten zien dat steriel water meer pijnverlichting geeft dan een zoutoplossing, voldoet slechts één van de zeven geïncludeerde studies (Martensson, 1999) aan het gestelde criterium. Daarom willen de auteurs geen harde uitspraken doen over de effectiviteit van SWI (Derry, 2012) Het gebruik van SWI resulteert niet in minder gebruik van epiduraalanalgesie vergeleken met injecties met een zoutoplossing (Hutton, 2009; Derry, 2012). Het effect van SWI op het aantal sectio’s is niet eenduidig. Eén systematische review met acht RCT’s vindt een lager sectiopercentage bij SWI-vrouwen dan bij vrouwen in de controlegroep (RR 0,51 95% BI 0,30-0,87, n=828) (Hutton, 2009). Het sectiopercentage is overigens vrij laag, 4,6% bij de SWI- vrouwen en 9,6% bij de vrouwen in de controlegroep die een zoutoplossing, transcutane electro-zenuwstimulatie (TENS) of acupunctuur hadden gekregen. De Cochrane-review vindt geen verschil in kunstverlossingen of sectio’s tussen behandeling met steriel water of een zoutoplossing (Derry, 2012). Alle reviews concluderen dat SWI veilig zijn, want er zijn geen bijwerkingen (Foggarty, 2008; Hutton, 2009, Derry 2012). SWI is ook vergeleken met andere pijnbehandelingen, zoals acupunctuur en TENS. In Canada werd in een gerandomiseerde klinische trial SWI met TENS en standaardzorg vergeleken (Labrecque, 1999). Bij de standaardzorg kon de barende vrouw gebruik maken van een whirlpool, een rugmassage of kon zij vrij bewegen. Vrouwen die SWI kregen rapporteerden minder pijn dan de vrouwen die standaard zorg hadden gekregen of TENS hadden gebruikt. Toch bleek ook in dit onderzoek dat er geen verschil was tussen de drie groepen in het gebruik van epiduraal analgesie (Labrecque, 1999). In een Zweedse trial wordt SWI met acupunctuur vergeleken (Mårtensson, 2008). De vergelijking valt in het voordeel van het SWI uit: vrouwen ervaren minder pijn (p< .001), voelen zich meer ontspannen (p< .001) en vinden SWI effectiever tegen de pijn (p< .001). De pijnscores stijgen langzaam na 2 uur maar zijn 4


nog altijd lager dan voor de behandeling (Mårtensson, 2008). Daarbij moet rekening gehouden worden met het feit dat de ontsluiting toegenomen is. Subcutane injecties minder pijnlijk Een belangrijke ontwikkeling is dat er een minder pijnlijke manier van toediening is gevonden. In twee gerandomiseerde onderzoeken werden bij 100 gezonde vrouwen intracutane injecties vergeleken met subcutane injecties (Mårtensson, 2000). Door het lot werd bepaald of vrouwen eerst subcutane en daarna intracutane waterinjecties kregen of andersom. De subcutane injecties werden duidelijk als minder pijnlijk ervaren. Mårtensson beveelt aan voortaan voor de subcutane toediening te kiezen. In onderzoeken met barende vrouwen werd eveneens vastgesteld dat subcutane injecties door barende vrouwen als minder pijnlijk werden ervaren en dat het effect op de pijn vergelijkbaar is (Mårtensson, 2000). In Australië is onderzocht in een RCT of één injectie een vergelijkbaar pijnstillend effect heeft als vier injecties (Lee, 2012). De conclusie luidt dat vier injecties meer pijnverlichting geven. Zweedse zorgverleners experimenteren met waterinjecties onder in de buik en op de plaats waar de vrouw de pijn aangeeft. Dit omdat de ervaring heeft geleerd dat de injecties ook tegen pijn in de buik en bovenbenen effectief zijn. Er is nog geen systematisch onderzoek hiernaar gedaan. Conclusies Het geven van SWI is een effectieve en veilige pijnbehandeling tijdens de baring. Daarover zijn alle onderzoeken het eens. De effectiviteit van SWI is duidelijk aangetoond in een tiental placebogecontroleerde en gerandomiseerde trials. In deze onderzoeken werden waterinjecties vergeleken met een placebo-injectie, meestal een zoutoplossing. Bovendien komen uit onderzoeken in verschillende landen (Zweden, Denemarken, Canada, Iran, Thailand) vergelijkbare resultaten. De pijn in de onderrug, die op andere manieren moeilijk te bestrijden is, wordt verminderd. Volgens verloskundigen kan de pijn in de buik of in de bovenbenen ook verminderen bij plaatsing van de injecties op de plaats waar het pijn doet (geen onderzoek). Het effect treedt snel op en kan ongeveer 30 min tot 2 uur aanhouden uitgaande van de pijnbeoordelingen van vrouwen op een visueel analoge schaal. Dat betekent in een aantal situaties een uitkomst: aan het einde van de ontsluiting, ter overbrugging naar een andere, medicamenteuze pijnbehandeling, of bij transport van huis naar het ziekenhuis. De veiligheid van de SWI blijkt uit het feit dat in geen van de reviews of trials nadelige gevolgen voor de moeder of het kind gerapporteerd worden. De enige bijwerking die gerapporteerd wordt, is dat de toediening als pijnlijk ervaren kan worden, vergelijkbaar met een bijensteek. Dit kan worden ondervangen, met behoud van het analgetische effect, door de injecties subcutaan te geven (Mårtensson, 2000). De injecties zijn dan niet pijnloos, maar worden als minder pijnlijk ervaren. De injectiepijn houdt overigens maar één tot twee minuten aan. Het enthousiasme van de verloskundigen die proberen het gebruik van SWI te promoten in Nederland lijkt gegrond. Wetenschappelijk onderzoek, waaronder een tiental gerandomiseerde en gecontroleerde trials, bevestigen de effectiviteit en veiligheid. Het stempel alternatieve behandelwijze is dan ook niet op zijn plaats. Kenmerkend voor alternatieve behandelwijzen is dat deze niet door degelijk wetenschappelijk onderzoek getoetst zijn. Voor de behandelingen waarbij dit wel is gebeurd vervalt het predikaat ‘alternatief’ en wordt de behandeling gezien als een reguliere geneeswijze. We kunnen wel concluderen dat voor SWI voldoende wetenschappelijke onderbouwing is om te stellen dat deze niet-medicamenteuze invasieve pijnbehandeling valt onder de reguliere geneeswijzen. Er is inmiddels veel ervaring opgedaan met de SWI. We weten nu dat het plaatsen van de 4 injecties bij voorkeur tijdens een wee en snel na elkaar moet gebeuren om de toediening zo min mogelijk pijnlijk te laten zijn. De injecties worden bij voorkeur subcutaan gegeven. Qua pijnstilling is dat net zo effectief en 5


de toediening is minder pijnlijk. Bij subcutaan spuiten, volstaan 4 injecties met 0.5 ml steriel water in het pijnlijke gebied; bij intracutaan toediening zijn 4 injecties met 0.1 ml steriel water nodig.

3.

Doel

4.

Off-label gebruik

5.

Indicatie, contra-indicatie

Aanbieden van waterinjecties met steriel water als pijnbehandeling voor vrouwen met lage rugpijn tijdens de baring zowel thuis als in het ziekenhuis in Nederland door verloskundigen.

Aangezien steriel water als oplosmiddel is geregistreerd en niet als pijnbehandeling tijdens de baring, is er sprake van off-label gebruik. Dit gebruik is goed te verdedigen met het bewijs voor de effectiviteit van SWI, dat voorhanden is uit de wetenschappelijke literatuur. Voorwaarde voor off-label gebruik is een landelijk protocol over het geven van injecties met steriel water. Daarnaast informeert de verloskundige de client over het off-label gebruik zodat deze een geïnformeerde beslissing kan nemen (informed consent). De toestemming van de client wordt in het dossier vastgelegd.

Indicatie Ongeveer eenderde van de barende vrouwen heeft durante partu last van lage rugpijn veroorzaakt door druk van het hoofd van de foetus tegen de wervelkolom en het bekken van de moeder. De lage rugpijn geeft veel ongemak en is een niet aflatende pijn die vaak ook tussen de weeën door aanwezig is. Deze groep vrouwen is bij uitstek geschikt om pijnverlichting te geven door het geven van SWI. Injecties met steriel water is de enige niet-farmacologische vorm van pijnbestrijding waarvan is aangetoond dat zij effectief lage rugpijn vermindert. Het is gemakkelijk toe te passen in elke omgeving, goedkoop, heeft geen bijwerkingen, werkt snel en is aangetoond doeltreffend voor 1 á 2 uur. Contra-indicatie  Huiddefecten, bijvoorbeeld eczeem, ter plaatse van de prikplek.

6.

Hoe en wanneer registreer je pijn

Toelichting op de visueel analoge schaal (VAS). De VAS is een ongemarkeerde lijn van 10 centimeter waarbij aan het linkereinde staat ‘geen pijn’ en aan het rechteruiteinde ‘ondraaglijke pijn’. Aan de respondent wordt gevraagd met een duidelijke pen op de lijn aan te geven hoeveel pijn zij op dat moment ervaart. De score wordt bepaald door de afstand te meten vanaf het linkeruiteinde tot aan het streepje. Bij gebruik van de lineaal wordt de respondente gevraagd met het schuiflatje aan te geven hoeveel pijn zij ervaart. Op de achterkant van de liniaal staat de lijn met centimeters aangegeven en kan de score gemakkelijk afgelezen worden. De afstand in centimeters en millimeters is de hoeveelheid pijn. Over het algemeen wordt in pijnonderzoek een VAS score van meer dan vier centimeter beschouwd als (erg) pijnlijk. Een pijnbehandeling die de VAS-score onder de vier centimeter brengt, wordt beschouwd als succesvol. De VAS pijnscore wordt vóór het geven van de injecties, direct na het geven van de injecties (bij de volgende wee) en na 10, 30, 60 en 120 minuten geregistreerd op een scoreformulier (zie bijlage B). Na afloop van de bevalling vraagt de verloskundige naar de ervaringen met de SWI en naar de tevredenheid over de pijnbehandeling. Ook deze antwoorden worden op het scoreformulier genoteerd.

6


7.

Voorlichting

Waarom informeren? Ondanks het feit dat SWI een niet-medicamenteuze en veilige pijnbehandeling is, moet de cliënt geïnformeerd worden over de methode en de voor- en nadelen ervan. Het is belangrijk om de zwangere al tijdens de zwangerschap informatie over SWI te geven. Dat geldt natuurlijk voor informatie over pijnbehandelingen tijdens de baring in het algemeen. Belangrijk is dat de cliënt een onderbouwde keuze kan maken over pijnbehandeling tijdens de baring op basis van de informatie die ze krijgt. Afspraken hierover worden vastgelegd in haar dossier. De informatie die gedeeld wordt met de cliënt gaat in ieder geval over:  De voordelen  De nadelen  Wat als het niet werkt  Folder om alles nog eens rustig door te lezen. De voordelen  Geen nadelige effecten voor moeder en kind (niet medicamenteus)  Geen negatieve effecten op de voortgang van de baring  Direct effect (vaak al bij de volgende wee)  Makkelijk toe te passen door verloskundige  Kan zowel thuis als in het ziekenhuis  Kan worden herhaald  Beperkt barende niet in haar bewegingen  Is goedkoop. De nadelen  Pijn door het injecteren. Wat als het niet werkt Bij ongeveer 10-15% van de vrouwen heeft SWI geen tot nagenoeg geen pijnreducerend effect. Helaas is er geen informatie voorhanden waarmee op voorhand die vrouwen geselecteerd kunnen worden waarbij de SWI geen effect zullen hebben. Cliëntenfolder In de bijlage A is de cliëntenfolder gevoegd. Zo kan de cliënt thuis alles nog eens rustig nalezen.

8.

Procedure

De techniek In de verloskunde wordt het pijnverminderende effect van SWI verkregen door vier subcutane injecties met steriel water in de onderrug te plaatsen. De methode De ruit van Michaelis: bepaal de twee punten van de ruit, gevormd door de spinae iliaca posterior superior. Neem vervolgens de twee punten die 3 centimeter lager en iets meer naar het midden liggen (1-2 cm). De punten kunnen gemarkeerd worden met een balpen/stift. Per gemarkeerd punt wordt 0,5 ml steriel water subcutaan geïnjecteerd. Omdat deze injecties pijnlijk kunnen zijn, worden ze bij voorkeur snel na elkaar geplaatst en tijdens een wee. De pijn wordt dan minder 77


opgemerkt. De injecties kunnen ook tussen de weeën door gegeven. Laat de keus aan de vrouw. Tijdens het injecteren ontstaat er mogelijk een kleine papel (zwelling).

9.

Werkwijze

Het zetten van een SWI als pijnbehandeling durante partu wordt in het handelingsprotocol beschreven. De volledige beschrijving is toegevoegd als bijlage C (Handelingsprotocol: Het geven van SWI als pijnbehandeling durante partu). Doel  De SWI worden gezet om barende met pijn in de onderrug pijnverlichting te geven tijdens de bevalling.  Subcutaan injecteren: Parenteraal toedienen van steriel water op steriele wijze, onder de huid (subcutaan). Vaardigheid is onderdeel van het toedienen van een subcutane injectie met steriel water om SWI te kunnen zetten als pijnbehandeling durante partu. Algemene opmerkingen  Zorg dat de cliënt optimaal is voorgelicht over pijnbehandeling tijdens de baring zodat ze een afgewogen keuze maakt.  Injecteren is een voorbehouden handeling; de verloskundige is bevoegd om de handeling uit te voeren maar moet zich er wel in bekwamen.

10. Verslaglegging

Conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) worden alle relevante en actuele medische en sociale gegevens vastgelegd in het cliëntendossier. Vanwege het off-label gebruik is het raadzaam in het dossier expliciet aan te geven dat de cliënt toestemming heeft gegeven om de behandeling toe te passen. Zie ook Handreiking Verslaglegging (KNOV 2009) Daarnaast is een voorwaarde van de Inspectie voor de Volksgezondheid dat elk gebruik van steriel water injecties geregistreerd wordt op een apart formulier. Een voorbeeld van dit formulier is bijgevoegd als bijlage E. Voor verloskundigen die deel willen nemen aan onderzoek naar SWI of die zelf bij willen houden welk effect de waterinjecties sorteren is een apart formulier ontworpen (bijlage F). Op dit formulier kunnen zij een aantal gegevens van de barende noteren en de pijnscore voor en na de behandeling invullen.

11. Bijlagen A. B. C. D. E. F.

Voorlichtingsfolder/informatie voor de cliënt VAS pijnscore formulier Handelingsprotocol: het geven van SWI als pijnbehandeling durante partu Referenties Registratieformulier toepassing steriel water injecties Formulier voor pijnscore en andere gegevens 8

8


Bijlage A. Voorlichtingsfolder/informatie voor de cliënt

Informatie voor zwangere vrouwen die overwegen tijdens de bevalling een pijnbehandeling te kiezen. Steriel water injecties ter verlichting van pijn door rugweeën tijdens de bevalling.

Wat is het? De behandeling bestaat uit vier injecties met steriel water. Aan het water is geen medicijn toegevoegd. Deze methode wordt in Scandinavische landen al bijna 30 jaar toegepast tijdens de bevalling. Inmiddels wordt het ook in Canada, Australië en in andere landen toegepast. Er is al veel wetenschappelijk onderzoek naar deze behandeling verricht. Uit dit onderzoek komt steeds naar voren dat de behandeling effectief is tegen de pijn en dat er geen bijwerkingen zijn. Voor wie? Ongeveer een derde van de vrouwen ervaart tijdens de ontsluitingsfase door de weeën niet alleen pijn in de buik, maar ook in de onderrug. Vaak is de pijn in de rug continu aanwezig. Injecties met steriel water is een van de weinige behandelingen die de pijn in de rug kan verminderen. Hoe gaat het in zijn werk? Zoals u op het plaatje kunt zien, krijgt u in uw onderrug, net onder de huid, vier prikken met een klein beetje water. Daarbij zit u, ligt u op uw zij, of staat u licht voorover gebogen of geleund. Het prikken kan pijn doen. U mag kiezen of u de prikken tijdens een wee of tussen de weeën door wilt krijgen. De eerste 1 á 2 minuten kan de plaats waar geprikt is, wat gevoelig zijn. Al na een paar minuten voelt u dat de pijn in uw rug minder wordt. Het effect houdt ongeveer 1 á 2 uur aan en bij sommigen zelfs wat langer.

Is het een veilige behandeling? Ja, het is absoluut een veilige behandeling voor uzelf en voor uw kindje. Er zijn geen bijwerkingen bekend. Ook heeft het geen nadelig effect op het verloop van de bevalling. U hoeft daarom niet aan de bewaking en kunt vrij blijven bewegen. Deze pijnbehandeling kan dus ook thuis gegeven worden. Kan de behandeling herhaald worden? Ja, de behandeling kan herhaald worden. 9


Wat als u een andere pijnbehandeling zou willen? Mocht u de pijnvermindering van de waterinjecties onvoldoende vinden, dan kunt u altijd vragen om een andere pijnbehandeling. In principe kan dit elke pijnbehandeling zijn: zowel met medicijnen (een ruggenprik) als zonder medicijnen (intensieve ondersteuning, een douche of bad). Wat als u kiest voor injecties met steriel water? Omdat steriel water in Nederland als oplosmiddel is geregistreerd en niet als pijnbehandeling, is er sprake van off-label gebruik. Dat betekent dat verloskundigen deze behandeling volgens een landelijk protocol geven en zijn getraind in het geven van de waterinjecties. Voor u betekent het dat u toestemming moet geven voor deze behandeling. Deze behandeling is nieuw in Nederland. Daarom willen we graag weten wat u van deze behandeling vindt. Wij vragen u een paar keer op een lijn een streepje te zetten bij de hoeveelheid pijn die u voelt, zowel voor als na de waterinjecties (zie hieronder). Na afloop van de bevalling zal de verloskundige u vragen naar uw ervaringen met de behandeling. Dit zal niet langer dan vijf minuten duren. __________________________________________________ Geen pijn

Ondraaglijke pijn

Nog vragen? Wij hopen dat wij u voldoende informatie hebben gegeven Mocht u nog vragen hebben, stelt u ze dan aan uw verloskundige. U kunt uw vragen ook richten aan: Mieke Aitink ([email protected]) en Josien de Boer ([email protected]).

10


Bijlage B. VAS pijnscore formulier

Visual Analogue Scale (VAS) SCORE Naam:……………………………………. Datum………………Initialen Vk…… Nullipara/multipara Ontsluiting bij het zetten van de injecties:….. cm 0 Pijnscore zonder medicatie Op onderstaande lijn geeft u met een verticaal streepje/het schuiflatje aan hoeveel pijn u nu, op dit moment heeft. • Links betekent geen pijn • Rechts betekent ondraaglijke pijn Geen pijn

____________________________________

Ondraaglijke pijn

0 Tijdstip toediening 1e SWI ………uur 0 Tijdstip Pijnscore bij eerste wee na het geven SWI om ….. uur Hoeveel pijn heeft u nu, op dit moment? Geen pijn

____________________________________

Ondraaglijke pijn

0 Tijdstip Pijnscore 10 minuten na geven SWI om ….. uur Hoeveel pijn heeft u nu, op dit moment? Geen pijn

____________________________________

Ondraaglijke pijn 11


0 Tijdstip Pijnscore 30 minuten na geven SWI om ….. uur Hoeveel pijn heeft u nu, op dit moment? ____________________________________ Geen pijn Ondraaglijke pijn 0 Tijdstip Pijnscore 60 minuten na geven SWI om ….. uur Hoeveel pijn heeft u nu, op dit moment? Geen pijn

____________________________________

Ondraaglijke pijn

0 Tijdstip Pijnscore 120 minuten na geven SWI om ….. uur Hoeveel pijn heeft u nu, op dit moment? Geen pijn

____________________________________

Ondraaglijke pijn

Na de bevalling Zou u bij een volgende bevalling weer kiezen voor waterinjecties? 0 Ja, want ………………………………………………………. 0 Nee, want …………………………………………………….. Hoe tevreden bent u over de pijnbehandeling met waterinjecties? 0 Tevreden, want ………………………………………………... 0 Neutraal, want ………………………………………………… 0 Ontevreden, want ……………………………………………..

12


Bijlage C. Handelingsprotocol: Het geven van SWI als pijnbehandeling durante partu Doel  De SWI worden gezet om barende met rugpijn pijnverlichting te geven tijdens de bevalling.  Subcutaan injecteren: Parenteraal toedienen van steriel water op steriele wijze, onder de huid (subcutaan). Vaardigheid is onderdeel van het toedienen van een subcutane injectie met steriel water om SWI te kunnen zetten als pijnbehandeling durante partu. Algemene opmerkingen  Zorg dat de cliënt optimaal is voorgelicht over pijnbehandeling tijdens de baring zodat ze een afgewogen keuze maakt.  Injecteren is een voorbehouden handeling; de verloskundige is bevoegd om de handeling uit te voeren maar moet zich er ook in bekwamen.  Desinfecteren van de huid bij de insteekplaats van een injectie, mag, maar hoeft niet volgens de KNOV-standaard Hygiëne en infectiepreventie (KNOV Standaard Hygiëne en infectiepreventie). Techniek van het subcutaan prikken  Pak de spuit tussen duim en wijsvinger zodat de naald met de schuine kant (bevel) van de punt naar boven kijkt.  Zet de andere vingers van de hand op de onderrug van de cliënt zodat de naald precies op de injectieplaats terecht komt.  De injectie wordt zo automatisch onder een hoek van 45˚ door de huid in de subcutis gebracht.  Als de techniek goed is uitgevoerd, ligt de naald in het onderhuidse vetweefsel. De spuit kan soepel heen en weer worden bewogen.  Spuit met een vloeiende beweging 0,5 cc van het steriel water onder de huid in de subcutane vetlaag en verwijder de naald snel. Benodigdheden  2 cc spuit  Subcutane naald (oranje naald 25 G x 5/8” 0,5x16 mm)  Opzuignaald (roze naald 18 G x 1 ½ ” 1,2x40mm)  Ampul steriel water voor injectie (water voor injecties, oplosmiddel voor parenteraal gebruik inhoud minimaal 2 cc)  Bekkentje  Naaldencontainer  Optioneel: Markeerstift of pen Voorbereiding  Doe sieraden af  Was of desinfecteer je handen. Werk je in een instelling volg dan, indien beschikbaar, het locale protocol  Zorg voor privacy  Vertel de cliënt het doel van de handeling en wat er gaat gebeuren  Leg uit dat het inbrengen van de naald pijn kan doen alsook dat deze pijn te verminderen is door het betreffende lichaamsdeel te ontspannen  Leg uit dat de vier injecties snel na elkaar worden gegeven 13


 Leg alle benodigdheden binnen handbereik. Werkwijze  Controleer spuit en naalden op vervaldatum, op intacte verpakking en juiste maat.  Controleer injectievloeistof op vervaldatum en juiste inhoud.  Open de verpakkingen van de spuit en opzuignaald.  Zet de naald op de spuit en zuig 2 cc water uit de ampul op.  Verwijder de luchtbelletjes uit de spuit.  Controleer de juiste hoeveelheid vloeistof.  Verwijder de opzuignaald van de spuit en deponeer deze in de naaldencontainer.  Zet de subcutane injectienaald op de spuit.  Leg in het bekkentje: o spuit met naald (met naald in hoesje) o gebruikte flacon  Hou de naaldencontainer bij de hand.  Ga naar de cliënt.  Laat de cliënt liggen, zitten of staan in een houding waar zij zich prettig bij voelt.  Bepaal nauwkeurig de plaats van injecteren (ruit van Michaelis): markeer de plekken zo nodig met een stift of pen.  Steek de naald met de opening (bevel) naar boven, onder een hoek van 45° in de huid, spuit de 0,5 cc steriel water per injectieplek vlot in een vloeiende beweging in en geef de vier injecties snel na elkaar.  Let op de reactie van de cliënt.  Verwijder de naald snel en druk de insteekopeningen niet af (ivm. effect van de subcutane bolus).  Doe de naald zonder deze aan te raken in de naaldencontainer.  Evalueer zo mogelijk de handeling met de cliënt en laat de cliënt de pijn op de VAS scoren bij de eerst volgende wee na het geven van de SWI en na 10, 30, 60 en 120 minuten.  Ruim alles op.  Handen wassen of desinfecteren  Noteer het tijdstip van de SWI en de VAS score in het patiëntendossier en op de registratieformulieren (zie protocol “SWI pijnbehandeling durante partu voor vrouwen in Nederland”). Complicaties Pijn ter plaatse van de injectieplekken. Mag zelfstandig verricht worden door De verloskundige die zich door training hierin bekwaamd heeft, eventueel geassisteerd door verpleegkundige of kraamverzorgende.

14


Bijlage D. Referenties Bahasadri S, Ahmadi-Abhari S, Deghani Nik M, Habibi GR. Subcutaneous sterile water injection for labour pain.: a randomized controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006, 46 (2): 102-6. Borup L, Wurlitzer W, Hedegaard M, et al. Acupuncture as pain relief during delivery: a randomized controlled trial. Birth 2009, 36, 1:5-12. Derry S, Straube S, Moore RA, Hancock H, Collins SL. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic reviews, 2012. Issue 1.Art. No. :CD009107. Foggarty V. Intradermal sterile water injections for the relief of low back pain in labour-A systematic review of the literature. Women and Birth 2008; 21:157-163. Huntley AL, Thompson Coon J, Ernst E. Complementary and alternative medicine for labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2004;191:36-44. Hutton EK, Kasperink M, Rutten M, Reitsma A, Wainman B. Sterile water injection for labour pain: a systematic review and meta analysis of randomised controlled trials. BJOG, 14 mei 2009 BJOG Volume 116, Issue 9, pages 1158–1166. Labrecque M, Nouwen A, Bergeron M. A randomized controlled trial of nonpharmacologic Approaches for Relief of Low Back Pain During Labour. J Family Practice 1999, 48 (4):259-63. Lee N, Webster J, Beckmann M, Gibbons K, Smith T, Stapleton H, Kildea S. Comparison of a single vs a four intradermal sterile water injection for relief of lower back pain for women in labour: A randomised controlled trial. Midwifery 2012 Jul 6 [Epub ahead of print] Mårtensson L & Wallin G. Labour pain treated with cutaneous injections of sterile water: a randomised controlled trial. Br J Obst and Gynaecol 1999; 106:633-7. Mårtensson L, Nyberg K, Wallin G. Subcutaneous versus intracutaneous injections of sterile water for labour analgesia: a comparison of perceived pain during administration. Br J Obst and Gynaecol 2000; 107:1248-51. Mårtensson L & Wallin G. Use of acupuncture and sterile water injection for labour pain: a survey in Sweden. Birth 2006: 33; 4:289-96. Mårtensson L, McSwiggin M, Mercer JS. US midwives’ knowledge and use of sterile water injections for labor pain. J Midwifery & Women’s health 2008;53 (2):115-122. Mårtensson L. Sterile water injections and acupuncture as treatment for labour pain. Thesis. University of Göteborg, Göteborg 2006. Pavlova M, Hendrix M, Nouwens, E, Nijhuis J, van Merode G. The choice of obstetric care by low-risk pregnant women in the Netherlands: Implications for policy and management. Health Policy 2009, doi.10.016/j Simkin P & O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic review of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5):131-59. Trolle B, Moller M, Kronborg H, Thomson S. The effect of sterile water blocks on low back labor pain. Am J of Obstet Gynecol 1991; 164(5):1277-81. 15


Wallin G. Sterile water for pain relief in labor. Contemp Rev Obstet Gynaecol. 2000; 12(1):29-32. Wiruchpongsanon P. Relief of low back pain by using intracuteaneous injections of sterile water: a randomized clinical trial. J Med Assoc Thai 2006; 89 (5):571-6. Handreiking Verslaglegging, KNOV 2009: http://www.knov.nl/leden/ Standaard Hygiëne en infectiepreventie: http://www.knov.nl/voor-verloskundigen/

16


Bijlage E. Registratieformulier toepassing Steriel Water Injecties Datum

Initialen cliënte + geboortedatum

Naam/initialen verloskundige

Tijdstip 1e SWI

Verwijzing voor medicamenteuze pijnbehandeling na SWI

17

Bijlage F. Formulier voor pijnscore en andere gegevens

18



KNOV-protocol. koninklijke nederlandse organisatie van verloskundigen. Protocol Steriel waterinjecties (SWI)

Recommend Documents