fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Voorwoord

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, september 2010

Voorwoord Deze keer is mij weer de eer te beurt gevallen om een voorwoord te mogen schrijven. Het is een eer, maar ook een klus. Waar moet je het in een voorwoord over hebben naast de inhoud die meestal toegelicht wordt? Je gaat terugzien en vooruit kijken en bedenken wat binnen de NVFG belangrijk is. En zo kom ik op de keuze om aandacht te geven aan het 35-jarig jubileum van de vereniging. Bij de start had de vereniging een andere naam, maar de leden waren toen ook al de fysiotherapeuten die in verpleeghuizen werken. Later heeft zich dat ontwikkeld tot een vereniging van fysiotherapeuten die de specialisatie geriatrie gevolgd en afgerond hebben. Tevens is er een eigen register gekomen waarin de kwaliteit van uw werk bewaakt wordt en u trots op uw titel geriatriefysiotherapeut kunt zijn, want het register stelt echt wat voor. Aan de geschiedenis van de afgelopen 35 jaar zal op verschillende plekken en manieren aandacht gegeven worden. 35 jaar is een respectabele leeftijd voor een vereniging van specialisten in de fysiotherapie. In het boek ‘Nog vele jaren, de symboliek van elk levensjaar’ van Hans Korteweg vond ik een prachtige omschrijving die wonderwel past bij onze vereniging. De schrijver gebruikt een indeling in periodes van zeven jaar. De NVFG bevindt zich in de zesde fase: de opbouw van het kristal. Daarin wordt het mogelijk om hart, hoofd en handen -gevoelens, gedachten en daden- met elkaar te verbinden. Alles wat is geleerd en ervaren, kristalliseert zich uit tot een bepaald product. Dit product wordt met de grootst mogelijke zekerheid aangeboden aan de samenleving. Zo dient men de continuïteit. Tot zover Hans Korteweg. Wat mij aanspreekt in deze tekst is de opbouw van het kristal en wat daarmee gepaard gaat. Als er één specialisatie is waar hart, hoofd en handen met elkaar verbonden worden is het de fysiotherapie voor en met (kwetsbare) ouderen. Dat wat geleerd en ervaren is wordt steeds meer wetenschappelijk onderzocht teneinde het kristalhelder te krijgen. Daar wil de NVFG mee doorgaan om daarmee de specialisatie nog meer op de kaart te zetten en dit ‘product’ met de grootst mogelijke zekerheid aan te bieden aan de maatschappij, alle (kwetsbare) ouderen in de verpleegen verzorgingshuizen en in de eerste lijn. En daarmee de continuïteit, het doorlopende verband, voor de ouderen en de NVFG te dienen. De verbinding van hart, hoofd en handen doet mij ook denken aan de samenwerking van de geriatriefysiotherapeut met verschillende andere disciplines. Lees verder pagina 2

1

Colofon

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 24e jaargang, nummer 3, september 2010, oplage 850 exemplaren.

Vervolg pagina 1 De fysiotherapeut die met ouderen werkt kan bij uitstek samenwerken. Naarmate men ouder wordt krijgt men meer uniciteit en dan is zorgvuldigheid voor de vele aspecten die een rol spelen bij de (kwetsbare) oudere van groot belang. Dat kan alleen als je weet wat je als fysiotherapeut in het werken met ouderen kan en niet kan. En weet wat anderen kunnen. En dan nog even over kristal en waar het voor staat. Het is hard, stevig en helder. Het glimt, schittert en geeft bij tikken een fraaie klank die langzaam na-ijlt. En je kunt het slijpen. Wij zijn met zijn allen bezig om van de NVFG een kristal-vereniging te maken. Een vereniging die helder maakt waar zij voor staat, met leden die dat uitdragen. Leden die trots zijn op hun vak en kunnen glimmen en schitteren. En een vereniging met leden die blijven slijpen, zowel binnen de wetenschap als in de dagelijkse uitvoering van het werk . We zitten in een prachtige fase! Marije Lubbers, voorzitter NVFG

Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €40,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen, Martin van Gennep. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l november 2010. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best

2

Inhoud Pag. 1: Voorwoord van de voorzitter Pag. 2: Colofon, inhoud Pag. 3: Verenigingsnieuws Pag. 5: Ingezonden Pag. 7: Feasibility of biofeedback training for balance improvement in frail older persons. Marlieke Scholten, Dieke van der Doelen, Miriam Reelick, Marcel Olde Rikkert Pag. 14: Is Action Research (AR) bruikbaar voor implementatie van innovaties in de fysiotherapie? Een literatuurstudie . I.I. Weuring, R.P.S van Peppen, N.L.U. van Meeteren. Pag. 23: Fysiotherapie en allochtone ouderen: een groeimarkt Riekje Sinnecker, Robbert Gobbens, Marleen Goumans & Evelyn Finnema Pag. 29: Oefenparcours ter verbetering van de balans van kwetsbare verpleeghuisbewoners Ontwikkeling, werkwijze en effectiviteitspilot. Caroline Vollmar, Maria Schönebeck, John Branten, Ilse Wassenberg Pag. 38: Incontinentie en de rol van mobiliteit. Hanneke Knibbe, Nico Knibbe Pag. 49: Helders’ visie, column Pag. 50: Recensies


Verenigingsnieuws Ingezonden College van Specialistenverenigingen (CSV) Alle voorzitters van de tien specialistenverenigingen komen minimaal zes keer bij jaar bij elkaar om met ondersteuning van het KNGF te spreken over de vele zaken die alle SpecialistenVerenigingen (SV’s) aangaan. Er zijn veel gemeenschappelijke zaken zoals het Beroepscompetentieprofiel, PR, accreditatie in het kwaliteitsregister en wetenschap. In het CSV wordt informatie uitgewisseld om niet ieder opnieuw het wiel te laten uitvinden. Steeds vaker worden zaken gezamenlijk aangepakt, zoals een vertegenwoordiging namens het CSV in bijvoorbeeld de taakgroep verzekeraars, het Wetenschappelijk College Fysiotherapie, het lectorenoverleg en de werkgroep studentenbeleid. Daarnaast speelt ook dat door de samenwerking de specialisten als grote groep meer er- en herkend wordt door het KNGF, maar ook daarbuiten. Door het algemeen bestuur van het KNGF en de RGF-en wordt het CSV in toenemende mate als een belangrijke groep gezien. Op dit moment worden de prioriteiten voor het jaarplan 2011 gesteld. Algemene ledenvergadering In het voorprogramma van de voorjaarsALV op 1 juni is gesproken over Kwalify door Wilma Huiskamp, bestuurslid AB van het KNGF. De aanwezige geriatriefysiotherapeuten hebben nogmaals verwoord met welke problemen zij te maken krijgen bij deelname aan Kwalify. Afgelopen week is het evaluatierapport van de ervaringen van 2010 binnen gekomen. Binnenkort wordt u geïnformeerd over de evaluatie op Fysionet, de site van het KNGF. Op de site


van de NVFG vindt u het conceptverslag van onze AV. Vacatures bestuur We betreuren het zeer dat na acht jaar zeer trouwe en deskundige ‘dienst’ Mieke Koning het bestuur gaat verlaten. De statuten staan niet meer dan twee termijnen van vier jaar toe. Remco Küh, onze gewaardeerde secretaris, neemt na één termijn afscheid van het bestuur. Hij kan het bestuurswerk op dit moment niet combineren met zijn andere activiteiten. Beiden hebben het besluit met ‘pijn in het hart’ genomen, omdat zij ervaren hebben dat bestuurswerk leuk is en een zinvolle bijdrage levert aan de vereniging en de fysiotherapie voor ouderen. Het NVFG–bestuur is daarom op zoek naar twee opvolgers die op de najaarsALV (eind november) benoemd kunnen worden. Mensen die vooraan willen staan bij het ontvangen van informatie en kennis over de geriatriefysiotherapie, over de ontwikkelingen binnen het KNGF en de eigen vereniging en het leuk vinden om met een leuk team na te denken over waar het naar toe moet met de NVFG, zijn van harte welkom om te bellen of te mailen met de voorzitter (030-2960169 of voorzitter@ nvfgnet.nl)) of andere bestuursleden. De emailadressen van andere bestuursleden zijn te vinden op de website van de NVFG. De advertentie met bestuursprofielen is in deze F&O te vinden. PR en Communicatie De projectgroep PR en Communicatie van de NVFG waaraan Ronald Valk, verantwoordelijk bestuurslid, en de leden Frank Mulder, Piet Douma en Alexander Baas

3

Verenigingsnieuws deelnemen, zijn bezig met de ontwikkeling van materiaal dat u straks kunt gebruiken bij de kennismaking en samenwerking met de thuiszorg. In samenwerking met het KNGF is in het kader van het actieplan ‘De kracht van bewegen’ een film gemaakt die duidelijk maakt wat de intramurale fysiotherapie, waaronder revalidatie-, ziekenhuis- en verpleeghuis/geriatriefysiotherapie allemaal doet. Er is een verkorte versie gemaakt die ‘De kracht van bewegen, fysiotherapie in verzorgen verpleeghuizen’ heet. In deze prachtige film komen de kernaspecten van het werk duidelijk naar voren. U kunt binnenkort ook over deze film beschikken. Hij zal opgenomen worden in de Toolkit PR voor de Thuiszorgcampagne. Per 1 oktober zal de nieuwe website van de NVFG ondergebracht worden op het Fysionetplatform. Het bestuur heeft het besluit genomen op grond van de volgende feiten: een jaarlijkse financiële besparing, geen extra kosten voor vernieuwing van de website, uniformiteit en herkenbaarheid van de fysiotherapie, samenwerking op het terrein van communicatie en positieve ervaringen van andere specialistenverenigingen en RGF-en. De domeinnaam: www.nvfgnet. nl blijft behouden. Aan het 35-jarig jubileum van de NVFG wordt aandacht gegeven door een aantal activiteiten. Onder andere Mieke van Gemert en Henk Bijlsma zullen de geschiedenis van de NVFG in kaart brengen. Ook in F&O, de Fysiopraxis en op het najaarscongres van de NVFG zal er aandacht besteed worden aan deze heugelijke verjaardag.

4


Ingezonden Lifestyle Fysiologie In het interview van John Branten met Paul Helders in Fysiotherapie & Ouderenzorg van maart 2010 geeft Prof. Helders zijn visie op de (geriatrie)fysiotherapie in de volgende geciteerde passage, waarin de kern van ons vakgebied door hem in enkele penseelstreken wordt neergezet. “ Fysiotherapie richt zich in mijn optiek vooral op het creëren van (fysiologische) voorwaarden, waarop een systeem, als reactie, zijn activiteiten beter kan ontplooien. Kijk maar eens naar je eigen vakgebied. Daar gaat het toch vaak om gevolgen van verouderingsprocessen, een typisch fysiologisch fenomeen. Ik zie de fysiotherapie dan ook als het therapeutisch arsenaal van een fysioloog, zoals de psychotherapie het therapeuticum is van een psycholoog, of de radiotherapie dat van de radioloog. Meer kennis van de fysiologie geeft een enorme verdieping van de mogelijkheden. Je gaat het vak niet meer zien als een verzameling losstaande therapieën of handelingen die ieder op zich een geïsoleerd effect zouden hebben, maar als een logisch antwoord op een (patho)fysiologisch gebeuren. Meer een systeembenadering dan een handeling.”(1) Een voorbeeld van deze verdieping van mogelijkheden voor de fysiotherapeut door nieuwe fysiologische kennis staat in een artikel dat als achtergrondinformatie werd aangeleverd bij een PowerPoint-presentatie van Mathieu de Greef


- lector paramedische Ouderenzorg aan de HanzeHogeschool te Groningen tijdens de interactieve bijeenkomst van de NVFG op 7 december 2009 op het KNGF-kantoor. Dit pittige, Engelstalige artikel bevat een veelheid aan informatie omtrent positieve effecten van regelmatige oefening (zowel aërobe als spierversterkende) op chronische ziekten zoals cardiovasculaire ziekten, insulineresistentie, type 2 diabetes, metabool syndroom, hypertensie en kanker. Ook de veelal dramatisch negatieve systemische effecten van fysieke inactiviteit worden goed voor het voetlicht gebracht (2). Een steeds weer opnieuw belicht fysiologisch fenomeen in dit artikel is het volgende vernieuwende paradigma: het spierstelsel kan opgevat worden als één groot endocrien orgaan dat bij contractie van spiergroepen (en dus oefening) de productie en het vrijlaten van bepaalde anti-inflammatoire cytokines (met name interleukin-6) - ook wel myokines genoemd - bewerkstelligt. Deze myokines blijken dus een inhibirend effect te hebben op het concentratiegehalte van de klassieke ontstekingseiwitten/cytokines in het bloed. Regelmatig gebruik van spiergroepen heeft dus een anti-inflammatoir effect en werkt preventief bij allerlei chronische ziekten waarbij zogenaamde ’low grade systematic inflammation’ betrokken is bij de pathogenese. De conclusie van het artikel luidt dan ook dat regelmatige oefening beschermt tegen ziekten die geassocieerd

kunnen worden met ’low grade systemic inflammation’. Myokines kunnen betrokken zijn bij gezondheidsbevorderende effecten van oefening en kunnen een belangrijke rol spelen bij de bescherming tegen ziekten die geassocieerd worden met ’low grade inflammation’ zoals cardiovasculaire ziekten, type2 diabetes, symptomen verbonden aan het metabool syndroom als ook kanker. In het bijzonder kan het lange termijneffect van oefening in bepaalde mate worden toegeschreven aan de anti-ontstekingsrespons veroorzaakt door reeksen van oefeningen die voor een gedeelte de door spieren vrijgegeven interleukine-6 als oorsprong hebben. Bovendien benadrukte Mathieu in zijn presentatie dat uit onderzoek eveneens blijkt dat ’low grade inflammation’ een belangrijke onderliggende factor is bij het Frailty Syndroom. Gunstige, gezondheidsbevorderende fysiologie dat de fysiotherapeut natuurlijk als therapeutisch arsenaal kan gebruiken. Belangrijke, op evidentie gebaseerde fysiologie, zowel bevestigd in fundamenteel dier- en menselijk onderzoek alsook in een variëteit aan experimenteel onderzoek, dat richting geeft aan de juiste lifestyle. Bij het initiëren en/of adviseren van deze juiste lifestyle heeft de geriatriefysiotherapeut natuurlijk een belangrijke rol en deze zal in de toekomst alleen maar toenemen. Het artikel kan zowel op de website van de NVFG worden gedownload (zie: ledendeel, voordrachten) als op de website van het KNGF (zie:

5

Ingezonden kennisplein,downloads intramuraal). André de Gier Geriatriefysiotherapeut Verpleeghuis de Eshoeve Email:[email protected]

Literatuur: 1) Interview met Paul Helders door John Branten, Fysiotherapie & Ouderenzorg jaargang 24, nummer1 maart 2010, p.32. 2) Pederson B.K., State of the Art Reviews, Health Benefits Related to Exercise in Patients with Low- Grade Systemic Inflammation, American Journal of Lifestyle Medicine 2007;1; 289

Een Engelstalig artikel in F&O Voor het eerst sinds jaren verschijnt er weer een Engelstalig artikel in deze editie van F&O. Omdat steeds meer onderzoeksartikelen in de Engelse taal worden geschreven en gepubliceerd, heeft de redactie van F&O besloten deze ontwikkeling te volgen. Wij zijn van mening dat het lezen van internationale artikelen een zinvolle bijdrage kan leveren aan de uitdieping van ons vak en de ontwikkeling van (geriatrie)fysiotherapeuten in het algemeen.

6


Feasibility of biofeedback training for balance improvement in frail older persons Marlieke Scholten*, Dieke van der Doelen*, Miriam Reelick, Marcel Olde Rikkert

Introduction Falling is a major health problem for older people. Annually, about 30% of the people over 65 years and 50% of those over 80 years fall at least once (1). In residential care facilities the fall rates are even higher. Falling can have serious consequences, both physical and mental. It can dramatically change self-confidence and motivation of an older person, affecting the ability to operate independently (2). Falls are the leading cause of inju-

M. A. Scholten, student biomedical sciences (master human movement sciences). This project is an internship of the master. [email protected] D.G.W.M. van der Doelen, student medicine, research project. [email protected] M.F. Reelick, MSc, researcher, Department of Geriatrics, UMC St Radboud. [email protected] Prof. Dr. M.G.M. Olde Rikkert, Department of Geriatrics, UMC St Radboud. [email protected] * Both authors contributed equally as first author


A pilot study was performed to assess the feasibility of a multi-modal biofeedback training, with use of the SwayStar and Balance Freedom, in frail older persons with impaired balance. This study demonstrated small positive effects and the approach was well tolerated by these frail older persons. However, there were several limitations. Therefore, further research is necessary to improve this biofeedback training before it can be used as a rehabilitation technique to improve postural stability and prevent falls.

ry-related hospitalization in adults over 65 years of age (3). Therefore it is a serious clinical problem and it is costly for society (1). One of the major causes for falls, is a deteriorated balance control. Ability to control balance is different for each individual and depends on the task being performed and the environment in which it takes place (4). To maintain balance effectively, input is needed from, among others, vestibular, proprioceptive and visual sensory systems. It is unknown whether any particular property dominates when multisensory information is fused (5). Age-related declines in these sensory systems, as well as in

brain functions responsible for integrating and processing this information, may contribute to postural instability resulting in an increased body sway, which is commonly observed in older adults (6-9). In addition, cognitive processing is important during balance control. As a consequence of the limited attention capacity, the performance of another task while walking (dual tasking), which often happens in daily life, could result in (even further) decreased balance control (10). Both static and dynamic postural stability can be accurately assessed with the SwayStar device (Balance Int. Innovations GmbH, Switzer-

7

Box 1: SwayStar balance device Balance performance was assessed by measuring postural sway with use of the balance device SwayStar™ (Balance Int. Innovations GmbH, Switzerland). This device was attached to a belt on the lower back at L1-L3. The system consisted of two angular velocity sensors to quantify pitch (anterior-posterior) and roll (medial-lateral) angle and velocity of the trunk during a variety of tasks in a standardized balance protocol. This system has been extensively used in previous studies (1-3).

Figure 1: SwayStar balance device

land). This device measures trunk movement, i.e. sway, at the centre of mass, in both medio-lateral and anterior-posterior direction as changes in angle and velocity (see box 1) (11). This device can also be used as an artificial biofeedback system to supplement natural sensory inputs and thus improve balance. This Balance Freedom™ system is a multi-modal approach, which gives vibrotactile, acoustic and visual feedback. Recent studies with this system showed promising results (6,11-13). In a study of Davis et al. the biofeedback intervention significantly decreased the sway angles with 40-60% for both young and older participants on a number of balance tasks compared to the control group. The older adults benefited even more than the young from the biofeedback intervention. However, this population was enrolled in a fitness program and the training consisted of only one training session (6). These results imply that healthy older persons can utilize the multi-modal biofeedback system to control posture. Verhoeff et al. supported this finding, although it appears that the performance of dual tasking while

8

receiving biofeedback is not feasible (13). To our knowledge, currently there are no studies that have tested the efficacy of multi-modal biofeedback and biofeedback training on trunk position for improving balance performance among frail older persons with an impaired balance. This group may benefit most from even small improvements in the balance control and thereby reducing the risk of falling (14). On the other hand, the question arises whether providing additional information could be feasible in such a population, which may have lower cognitive and physical capacity. Therefore, we first performed a small proof of concept pilot study to assess the feasibility of a multimodal biofeedback training in frail older persons with impaired balance. Methods Participants We included ten older persons (age ≥ 60 years) with an impaired balance (Tinetti test score ≤ 24; range 0-28; a lower score indicates decreased mobility and balance) who visited the department of Geriatric

Medicine at the Radboud University Nijmegen Medical Centre. Persons were eligible when they were able to walk more than fifteen meters, during which the use of a walking aid was allowed (15,16). Persons with cognitive impairment (Mini-Mental State Examination (MMSE) score ≤ 24; range 0-30; a score ≤ 24 indicates possible presence of dementia) or with severe co-morbidities contraindicating physical training were excluded (17). Protocol Before the first visit, the participant filled in questionnaires concerning basic demographics, fall history, fear of falling, activities of daily living (ADL) and use of medication associated with fall risk (18-20). Fear of falling was assessed with the Falls Efficacy Scale International (FES-I; range 16-64; a lower score indicates less fear of falling) and activities of daily living using the Groningen Activity Restriction Scale (GARS; range 18-72; a higher score indicates higher dependency in ADL) (21). Each participant visited the hospital four times in a period of two to


three weeks. During the first three visits, participants received a biofeedback training session and at the Participants performed a balance assessment (A) during each visit and a end of each visit (including visit biofeedback training session (BF) during visit one to three (see figure 2). The four) a balance re-assessment (see assessment and biofeedback training consisted of both stance and gait tasks box 2). Trunk sway was measured (see Box 3 and 4) All tasks were performed with participants own comfortable Box 2: Scheme of training with the SwayStarTM device. Bashoes and with the same walking aid as used in daily life. During the first visit, Participants performed a balance assessment (A) during each visit and a biofeedback training session (BF) during lance assessment tasks consisted balance performance was assessed pre- and post biofeedback training sessivisit one to three (see figure 2). The assessment and biofeedback training consisted of both stance and gait tasks (see of stance and gait tasks with subon. In the second and third visit, balance was reassessed after the biofeedback Box 3 and 4) All tasks were performed with participants own comfortable shoes and with the same walking aid as optimal sensory conditions (eyes training session to reset training thresholds for the next session, to intensify the used in daily life. During the first visit, balance performance was assessed pre- and post biofeedback training session. closed, standing on foam, head pitThethird fourth visit only consisted assessment to evaluate whether Intraining. the second and visit, balance was reassessed afterof thean biofeedback training session to reset training thresholds ching) and walking while simultawere remaining effects ofThe thefourth biofeedback training a few days whether and forthere the next session, to intensify the training. visit only consisted of an after assessment to evaluate neously performing a cognitive or there were remaining effects the biofeedback after a few days and participants filled in the feasibility participants filled inofthe feasibilitytraining questionnaire. questionnaire. motor task, i.e. dual tasking (see box 3). The Balance FreedomTM Visit 4 Visit 2 Visit 1 Visit 3 headband provided position feed- A4 - A0 - BF2 - BF3 back by individual thresholds (see - BF1 - Questionnaire - A2 - A3 box 4). - A1 After the training participants filled Figure 2: Scheme Figure 2: Scheme of visits of visits in a questionnaire to assess feasibility of the training. Questions addressed participants’ motivation, goals, self-rated balance improvement, experience and understanding of the system and experience Box 3: Balance assessment (A) with the training. Questions had three different response options, Participants performed three stance and five gait tasks (see table 1) to meascoring grades from zero to ten, sure their trunkassessment sway. Dual Box 3: Balance (A)tasks used in the assessments involved a cognitive agreement with given statements and a functional motor task. In the cognitive task the verbal fluency was tested Participants performed three stance and five gait tasks (see table 1) to measure their trunk sway. Dual tasks used in the with five response categories from by mentioning as many dictionary words, starting with a specific letter, as posassessments involved a cognitive and a functional motor task. In the cognitive task the verbal fluency was tested by ‘completely not’ (improved/difsible. The functional motor task consisted of walking with a cup filled with water mentioning as many dictionary words, starting with a specific letter, as possible. The functional motor task consisted of ferent/understand) to ‘totally’ (imup to 1 cm below the rim. The dominant hand of the participant held the cup. walking with a cup filled with water up to 1 cm below the rim. The dominant hand of the participant held the cup. This task proved/different/understand) and This task was over if the participant was passed overpassed if the participant used a walkingused frame.a walking frame. open questions. Balance Assessment Tasks (A) The observations and experiences 1 Stance, feet together, EC a of the researches were included in 2 Stance, feet together, EO, foam 3 Stance, feet together, EC, foam a the results. Box 2: Scheme of training

4 5 6 7 8

Walking 8 m., preferred speed, EO Walking 8 m., preferred speed, EC Walking 8 m., preferred speed, vertically pitching the headb Walking 8 m., preferred speed + dual task: cognitive task Walking 8 m., preferred speed + dual task: functional motor task c

Table 1: List of balance assessment tasks

Table 1: List of balance assessment tasks Abbreviations: EC, eyes closed; EO, eyes open a foam: two pads of Airex coronaTM Abbreviations: EC, eyes closed; EO, eyes open b passed over if participant was known with carotid sinus hypersensitivity a c foam: two pads of Airex corona™ passed over if walking frame was used b passed over if participant was known with carotid sinus hypersensitivity c

passed over if walking frame was used


Results Baseline characteristics Ten participants aged 70 to 86 (median 81.5) were included in this study. One participant stopped because of personal reasons and one participant was excluded due to a Tinetti score > 24 when assessed by the researchers. Data of eight participants aged 70 to 86 (median

9

Motivation and goals The main motivation to participate in this research study was to supParticipants received three biofeedback training sessions. A training session Box 4: Biofeedback training (BF) port medical research. Only three consisted of three different stance tasks and one gait task (see table 2). At the participants joined to improve their first training session the four tasks were repeated three times; at the second Participants received three biofeedback training sessions. A training session consisted of three different stance tasks balance. At the and thirdgait training session four of tasks the training tasks, three times; and one task (see table 2). At times. the firstDuring trainingperformance session the four were repeated at the second andstart of this study, third training received session four times. During performance of the training tasks, participants receivedthe biofeedback fromof the majority of the main goal participants biofeedback from the Balance Freedom™ headband, the Balance FreedomTM headband, which was directly connected to the SwayStarTM balance device. participants (five out of eight) was which was directly connected to the SwayStar™ balance device. to improve their postural balance Biofeedback Training Tasks by receiving this biofeedback trai1 Stance, feet together, EC 2 Stance, feet together, EO, foam a ning. a Box 4: Biofeedback training (BF)

3 4

Stance, feet together, EC, foam Walking 8 m., preferred speed, EO

Experience and understanding of the biofeedback system Abbreviations: EC, eyes closed; EO, eyes open Half of the participants reported a TM Abbreviations: EC, eyes closed; EO, eyes open Foam: two pads of Airex Corona a they understood the biofeedback Foam: two pads of Airex Corona™ Thresholds for the biofeedback signals were task-specific and individually determined. When the sway-angle passed signals of the headband complethe first threshold, participants were warned through vibration at a given location in the headband, depending the tely. All theonparticipants said they Thresholds for the biofeedback signals were direction of the balance disturbance. When the second threshold was passed, an acoustic signal was given. were able to change their balance task-specific and individually determined. When Participants were instructed to minimize the amount of biofeedback they received by moving the trunk to the by using the headband signals direction oppositepassed to the location the vibration or acoustic signal given in the headband. the sway-angle the firstofthreshold, during stance. Using the headparticipants were warned through vibration at a band during gait was experienced given location in the headband, depending on the differently. Some reported to be direction of the balance disturbance. When the completely able to change their second threshold was passed, an acoustic signal balance, while others were not was given. Participants were instructed to miniable to change at all. Notable, no mize the amount of biofeedback they received by one made a distinction between moving the trunk to the direction opposite to the vibrotactile and auditory signals. location of the vibration or acoustic signal given Four participants complained in the headband. Figure 1: Biofeedback about the comfort of the headheadband band; it was unpleasant, annoying, Figure 1: Biofeedback headband pressing and the different signals were confusing. Only one person age 81.5) were used for analysis. past six months, three participants reported the SwayStar device on Stance tasks data of one participant experienced a fall, though five par- the back to be too heavy. were excluded because of inconsis- ticipants had fear of falling (N=5; tent use of a walking aid. FES-I median 33.5 range 26-51). Self-rated balance improvement All participants were able to per- Participants were dependent in ac- During training form the tasks. No falls occurred. tivities of daily living (GARS me- When comparing balance before The median of the Tinetti score dian 35.5 range 20-47). training with balance while weawas 20 (range 15-24) out of 28. In total, one balance assessment ring the headband, four participants Two participants used a walker and took five minutes on average. One noted an improvement of on averatwo used a cane during walking. biofeedback training session con- ge two points (on a scale of ten The median MMSE score was 29 sisted of four times four biofeed- points). They felt their balance had (range 26-30). All participants, back tasks, which took twenty mi- improved and felt more confident except one, used medication with nutes on average. because of the corrections given by evidence based additional effect the headband. The rating of three of falling in older persons. In the participants remained the same. Table 2: training taskstasks Table 2: List Listofofbiofeedback biofeedback training

10


One participant noted his balance was deteriorated (with two points) during stance while wearing the headband, because it was difficult to find the correct trunk position. Directly after training Balance remained the same for three participants directly after the training without wearing the headband compared to before the training. Five participants said their balance had improved with two points on average. One participant noted that removing the headband relieved the pressure of the elastic headband, which resulted in balance improvement. Half of the participants noticed their balance at home was the same as before the training sessions. The other half of the participants

postural balance, practicing tasks and the individual attention of the researchers were most reported. Four participants mentioned a disadvantage of the training, of whom two participants said the training was useless for them and two participants considered (transport to) the location as a barrier. All of the participants found the frequency, duration and number of tasks of one training session well chosen. One participant noted the training sessions could be longer to become more in proportion to the travel distance. Four participants reported that extension of the training would not be effective. In their experience, their balance could not be corrected by using biofeedback. The other four reported that it could be effective, because of in-

“...one of the major causes for falls, is a deteriorated balance control…”

thought their balance was somewhat improved. One participant commented that her balance was not improved, but she had become more conscious of her balance. Six participants said they had benefitted from this training, although the exact cause of the benefit is unclear. It was thought that such a training could help in general, but the participants could not precisely define the exact reason. Two participants said the training was futile. Experience of the training Participants mentioned several advantages of this training. Becoming more conscious of their


creased awareness of their balance and the suitability of the exercises to improve standing and walking. Five participants were not interested in doing an extensive training and one participant would participate in an extensive training. Two were hesitant whether there could be any improvement in balance and considered it took a lot of effort. Two participants reported decreased fear of falling, however, six participants experienced no change in fear of falling as a result of the training. Participants rated the whole training with an average of eight out of ten on a satisfaction scale (range 5-9.5).

Effect on sway During stance, a significant reduction is only found for standing with eyes open on foam and continued after days without training. For standing with eyes closed on foam there is a trend seen. During gait, roll velocity increased significantly from the baseline assessment for the cognitive dual task (p<0.05) and showed a trend for the walking EO and motor dual task (p<0.1). The increased pitch velocity only showed a trend for the cognitive dual task (p<0.1). The roll and pitch angle did not show a difference between the first and third assessment. Discussion To our knowledge, this is the first biofeedback study conducted among frail older persons with an impaired balance. It is important that we demonstrated that this multisensory approach is well tolerated by these frail older persons - who generally suffer from different sensory deficits - and may be useful for balance training. The intensity of the training (frequency, duration and number of tasks) was appropriate for this population and all participants were able to perform the tasks. However, there were some limitations that require attention. First, cognition is probably more important than we thought (although the median of the MMSE of the participants was 29). Most participants had difficulties with reacting to the biofeedback signals. They reacted to the signals with their head instead of their trunk. This is also reported in another study (13). Other participants overcompensated, reacting on the signals

11

from the headband by correcting the trunk too much. Several studies showed that an additional sensory signal does not interfere with normal stance. But it is possible that in our frailer population an additional signal does interfere with normal stance. This could be caused by a smaller cognitive reserve of this population (6,12,13). Possibly, a more extended training would result in more successful responses to the biofeedback signals in each participant. Reacting to the biofeedback system while walking appeared to be complex. We adapted the participants’ starting position, so that the trunk would be in the same position as during walking (13). However, in our experience, this position still differed from the position during walking. Therefore the training of the walking task was less reliable. This limitation was noted earlier, where the use of additional measurements were advised (11,22). The researchers observed that none of the participants were able to correct their balance during gait, although most participants answered in the questionnaire they were able to use the signals of the headband adequately. According to the observations from the researchers, the biofeedback system did not have an effect on persons who used a walking aid during walking, because of their adapted gait pattern. Generally, participants who have constraints for example due to Parkinsons disease or the experience of a cerebral vascular accident, had less benefit of the biofeedback training because their adapted gait is hard to change. The Tinetti score

12

of these persons are the lowest of the sample group. Furthermore, it may not be preferable to adapt their gait, because the gait pattern and accompanying sway pattern measured is the most safe and efficient way for each participant with specific limitations. Participants with a gait adaptations due to lack of balance-confidence are probably more able to correct balance with the biofeedback signals. The results of the questionnaire should be interpreted carefully. One participant gave inconsistent

cribed by Janssen et al. (23). Despite these findings, several studies suggest there is a positive effect of biofeedback beyond the effects of practice alone (6,24). Recommendations A change in the selection of participants is necessary, since selection of this sample based on Tinetti scores resulted in a too heterogeneous sample. Future studies may focus on older persons with declined balance control due to a lack of balanceconfidence. In addition, a MMSE

“…reacting to the biofeedback system while walking appeared to be complex…”

answers. He still corrected the head position instead of the trunk after (repeated) instructions. However, he was very positive about the feedback system and reported he understood the system well. In his opinion he was fully able to correct the trunk sway using the signals of the headband. This participant had the lowest MMSE score (MMSE 26), though this score does not indicate severe cognitive impairment. Most of the answers of the other participants were consistent and reliable according to the researchers observations. Moreover, it remains uncertain whether the small positive improvement measured in sway was caused by other effects than biofeedback, like training, increased self-confidence, alertness or individual attention by the researcher. These effects were previously des-

score ≥27 is recommended to ensure there is sufficient learning capacity to understand and be trained with the biofeedback training. Because it took participants a while to understand the use of the biofeedback system, and the duration of a training session was easily tolerated, a next study should include more and longer training sessions to intensify the training. However, the questionnaire suggested participants would not be interested in an extensive training. A reason could be the location and the selection at the department of Geriatric Medicine after a hospital visit, often resulting in follow-up visits to a specialist. The training location should be closer to their home addresses and the training should take place in a latter stage of their rehabilitation. For research purposes, the use of a control group is highly re-


commended in future studies. In summary, this proof of concept pilot study demonstrated small positive effects of biofeedback training among frail older persons and gave useful information about the feasibility. The question was raised whether the minimal positive effects counterbalance the energy and time it took for the participants. At this moment, further research is necessary to improve this biofeedback training before it can be used as a rehabilitation technique to improve postural stability and prevent falling. Reference List 1) Todd C, Skelton D. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report), 2004. 2) Najafi B, Aminian K, Loew F, Blanc Y, Robert PA. Measurement of stand-sit and sit-stand transitions using a miniature gyroscope and its application in fall risk evaluation in the elderly. IEEE Trans Biomed Eng. 2002 Aug;49(8):843-51. 3) Shumway-Cook A, Silver IF, LeMier M, York S, Cummings P, Koepsell TD. Effectiveness of a community-based multifactorial intervention on falls and fall risk factors in community-living older adults: a randomized, controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Dec;62(12):14207. 4) Huxham FE, Goldie PA, Patla AE. Theoretical considerations in balance assessment. Aust J Physiother. 2001;47(2):89-100. 5) Jeka J, Kiemel T, Creath R, Horak F, Peterka R. Controlling human upright posture: velocity information is more accurate than position or acceleration. J Neurophysiol. 2004 Oct;92(4):2368-79. 6) Davis JR, Carpenter MG, Tschanz R,


Meyes S, Debrunner D, Burger J, et al. Trunk sway reductions in young and older adults using multi-modal biofeedback. Gait Posture. 2010 Apr;31(4):465-72. 7) Gill J, Allum JH, Carpenter MG, Held-Ziolkowska M, Adkin AL, Honegger F, et al. Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests: effects of age NIET IN ADOBE. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Jul;56(7):M438-M447. 8) Perrin PP, Jeandel C, Perrin CA, Bene MC. Influence of visual control, conduction, and central integration on static and dynamic balance in healthy older adults. Gerontology. 1997;43(4):223-31. 9) Whipple R, Wolfson L, Derby C, Singh D, Tobin J. Altered sensory function and balance in older persons. J Gerontol. 1993 Sep;48 Spec No:71-6. 10) Laessoe U, Hoeck HC, Simonsen O, Voigt M. Residual attentional capacity amongst young and elderly during dual and triple task walking. Hum Mov Sci. 2008 Jun;27(3):496-512. 11) Allum JH, Carpenter MG. A speedy solution for balance and gait analysis: angular velocity measured at the centre of body mass. Curr Opin Neurol. 2005 Feb;18(1):15-21. 12) Janssen LJ, Verhoeff LL, Horlings CG, Allum JH. Directional effects of biofeedback on trunk sway during gait tasks in healthy young subjects. Gait Posture. 2009 Jun;29(4):575-81. 13) Verhoeff LL, Horlings CG, Janssen LJ, Bridenbaugh SA, Allum JH. Effects of biofeedback on trunk sway during dual tasking in the healthy young and elderly. Gait Posture. 2009 Jul;30(1):76-81. 14) Sihvonen S, Sipila S, Taskinen S, Era P. Fall incidence in frail older women after individualized visual feedback-based balance training. Gerontology. 2004 Nov;50(6):411-6. 15) Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1986

Feb;34(2):119-26. 16) Kopke S, Meyer G. The Tinetti test: Babylon in geriatric assessment. Z Gerontol Geriatr. 2006 Aug;39(4):288-91. 17) Mungas D. In-office mental status testing: a practical guide. Geriatrics. 1991 Jul;46(7):54-8, 63, 66. 18) Ziere G, Dieleman JP, Hofman A, Pols HA, van der Cammen TJ, Stricker BH. Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population. Br J Clin Pharmacol. 2006 Feb;61(2):218-23. 19) Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999 Jan;47(1):40-50. 20) Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999 Jan;47(1):30-9. 21) Kempen GI, Miedema I, Ormel J, Molenaar W. The assessment of disability with the Groningen Activity Restriction Scale. Conceptual framework and psychometric properties. Soc Sci Med. 1996 Dec;43(11):1601-10. 22)Tong K, Granat MH. A practical gait analysis system using gyroscopes. Med Eng Phys. 1999 Mar;21(2):87-94. 23) Janssen M, Stokroos R, Aarts J, van LR, Kingma H. Salient and placebo vibrotactile feedback are equally effective in reducing sway in bilateral vestibular loss patients. Gait Posture. 2010 Feb;31(2):2137. 24) Dozza M, Wall C, III, Peterka RJ, Chiari L, Horak FB. Effects of practicing tandem gait with and without vibrotactile biofeedback in subjects with unilateral vestibular loss. J Vestib Res. 2007;17(4):195204.

13

Is Action Research (AR) bruikbaar voor implementatie van innovaties in de fysiotherapie? Een literatuurstudie I.I. Weuring, R.P.S van Peppen, N.L.U. van Meeteren.

Inleiding Ongeveer 30 tot 40 procent van de patiënten ontvangt niet de zorg volgens de huidige wetenschappelijke evidentie (1). Van de geboden zorg is 20 tot 25 procent niet nodig of mogelijk zelfs schadelijk voor de patiënt (2). De invoering van evidence-based practice (EBP) in de gezondheidszorg is dan ook wenselijk, maar is ook een precair proces (1). Samenwerking en een actieve rol van de zorgver-

I.I. Weuring MSc, fysiotherapeute, fysiotherapiewetenschapper, Isala Klinieken te Zwolle; Dr. R.P.S van Peppen, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper; Projectmanager Masteropleiding Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht en Onderzoeker Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening, Hogeschool Utrecht te Utrecht; Dr. N.L.U. van Meeteren, fysiotherapeut; Hoofd Afdeling Gezondheidsbevordering, TNO Kwaliteit van Leven te Leiden. Correspondentie: I.I. Weuring 038-4243510, [email protected]

14

De kwaliteit van ons handelen kan altijd beter. Sommige behandeling zijn overbodig en mogelijk schadelijk, veel behandelingen voldoen niet aan wetenschappelijke criteria. Het overbruggen van de kloof tussen en kennis en handelen in de dagelijkse praktijk is geen eenvoudige klus. Action Research blijkt handvatten te bieden om deze kloof te overbruggen.

leners blijken essentieel voor de adequate invoering van EBP in de beroepspraktijk (3-5). Een benaderingswijze om implementatie van EBP in de beroepspraktijk te bewerkstelligen is Action Research (AR). AR, geïntroduceerd door K. Lewin (1947) en ontwikkeld om de kloof tussen theorie, wetenschap en praktijk te dichten, wordt gedefinieerd als een op samenwerking gestoelde verandermethode waarbij de onderzoeker en deelnemers gezamenlijk problemen identificeren, oplossingen zoeken en doorvoeren en de resultaten evalueren (6). Het gebruik van AR is tweeledig: enerzijds wordt AR gebruikt

als onderzoeksmethode om 1) de gedragsverandering tijdens het implementatieproces te observeren en te evalueren, 2) implementatieproblemen te identificeren, 3) oplossingen te bedenken en 4) te leren welke onderliggende normen en waarden bij betrokkenen aanwezig zijn (6-8). Anderzijds wordt AR gebruikt om een verbeterstrategie door te voeren in de beroepspraktijk. Hart en Bond (1995) beschreven het gebruik van AR in de gezondheidszorg en onderscheidden vier gerichtheden van AR: experimenteren (naar Lewin), organisatieverandering, zorgprofessionalisatie


Figuur 1:Het Action Research Model Hart en Bond (7)

en opleiden van professionals (7). Deze vier gerichtheden hebben een aantal kenmerken gemeen (6): • 1) het belang van samenwerking; • 2) het probleem is de leidraad, d.w.z het probleem en de verkozen innovatie bepalen de gebruikte implementatiemethodiek en parameters voor dataverzameling; •3) gericht op verandering van routines; • 4) én het begrijpen van onderliggende mechanismen en/ of theorievorming aangaande implementatie. AR is een cyclisch, iteratief proces waarbij de fasen ‘planning’, ‘actie’, ‘observatie’ en ‘evaluatie’ meerdere keren doorlopen worden (Figuur 1) (9). Dit is een kenmerk van AR dat vergelijkbaar is met de Deming’s “quality cycle”: plando-check-act. Het veranderproces wordt begeleid door een facilitator, die getraind moet zijn in de uitvoering van AR-onderzoek. De facilitator leidt het teamproces, maar participeert ook als lid van het team dat gezamenlijk de innovatie in de routines adopteert (10). Participatie en een interac-


tieve, procesmatige samenwerking tussen de facilitator en de overige teamleden, zijn in alle fasen van de cyclus erg belangrijk (9,11,12). AR is vooral ook een dynamisch proces, waarbij de gebruikte methoden gedurende het verloop van het project of onderzoek aangepast kunnen worden (13). Om te achterhalen of de gestelde projectdoelen of implementatie behaald zijn, moet herhaaldelijk de verandering in de zorg gemeten en geëvalueerd worden (14). De door Donabedian ontwikkelde prestatie-indicatoren op structuur-, proces- en uitkomstniveau kunnen gehanteerd worden om de veranderingen in de zorg meetbaar te maken en te evalueren (15). Structuurindicatoren geven informatie over de organisatorische voorwaarden waarbinnen een instelling verantwoorde zorg kan leveren. Procesindicatoren bieden zicht op het verloop van processen in een organisatie en uitkomstindicatoren geven een indicatie over het resultaat van de – veranderde – zorg(15). Gezien de actieve vorm, het samenwerkende en probleemsturende karakter lijkt AR ook een bruikbare

methode om implementatievraagstukken binnen de fysiotherapie op te lossen, bijvoorbeeld de implementatie van de onlangs succesvol gebleken preoperatieve respiratoire fysiotherapie (PRF) in ziekenhuizen (screening op hoog/laag risico) (16). Om te achterhalen of AR voor de implementatie van de screening inderdaad bruikbaar is en welke aandachtspunten hierbij van belang zijn, is een literatuurstudie verricht met de volgende vraag: welke kenmerken en succesfactoren van de onderzoeksmethode Action Research zijn terug te vinden in de literatuur en welke daarvan zijn inschatbaar van belang bij de implementatie van innovaties in de intramurale fysiotherapie? Methode Zoekstrategie In de elektronische databases Pubmed, CINAHL, PEDro en Cochrane Library werd systematisch gezocht naar relevante Engels- en Nederlandstalige artikelen. Vanwege het relatief jonge karakter van AR werden uitsluitend artikelen geïncludeerd die gepubliceerd zijn in de periode tussen 1 januari 1990 en 15 mei 2010. Een combinatie van de volgende zoektermen werden gebruikt: Action research, innovation, implementation, change behavior, diffusion of innovation, professionals, physical therapists, physiotherapists Ook in de referentielijst van gevonden studies werd gezocht naar bruikbare artikelen. Inclusiecriteria In deze review werden studies geïncludeerd:

15

• 1) welke primair het implementeren van een innovatie in de gezondheidszorg onderzochten door middel van AR. • 2) waarbij de implementatie plaatsvond in een zorginstelling. • 3) waarbij de verandering van het gedrag van professionals werd beschreven. • 4) die in een wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerd zijn. Exclusiecriteria Studies waarbij de geïmplementeerde innovatie niet gericht was op de zorg van patiënten zijn voor review geëxcludeerd. Selectiemethode In stap 1 van de selectieprocedure werden de titel en het abstract van de gevonden publicaties uit de zoekstrategie beoordeeld aan de hand van bovenstaande inclusiecriteria. Stap 2 betrof het integraal beoordelen van het artikel. De arti-

kelen die voldeden aan de inclusiecriteria werden bij stap 3 nader geanalyseerd aan de hand van a priori gestelde criteria (Figuur 2). Data-analyse De data-analyse geschiedde door extractie van gegevens van het design, het implementatiedoel, de prestatie-indicatoren, de gebruikte meetinstrumenten, de resultaten van de implementatie en de beschreven conclusies en succesfactoren (Tabel 1). Van het design werden geëxtraheerd; onderzoeksopzet, implementatiesetting, beroepsgroep, expliciet gebruik van een implementatietheorie en facilitator, beschrijving van het proces en de gebruikte AR-gerichtheid. Ook werd genoteerd of de studie experimenteel of pre-experimenteel was (respectievelijk met of zonder controlegroep) en of het een retro- of prospectieve studie betrof. De in de studies gehanteerde eva-

Totaal aantal treffers (n=151)

Dubbele treffers ( n=12 )

Stap 1:

Stap 2:

Stap 3:

Screening treffers a.d.h.v. titel en abstract (n=139)

Volledige artikel beoordeeld (n=15)

Inclusie en analyse artikel (n=13)

Voldeed niet aan inclusie/exclusie criteria (n=124)  beschouwende artikelen AR (79)  AR niet in zorginstelling (11)  geen gedragsverandering professional (14)  innovatie geen betrekking op behandeling patiënt (5)

Voldeed niet aan inclusie/exclusie criteria (n=2):  innovatie geen betrekking op behandeling patiënt (1)  AR niet gebruikt in een instelling (1)

Figuur 2: Diagram van de gehanteerde selectieprocedure.

16

luaties werden aan de hand van het veelgebruikte model van Donabedian betreffende prestatie-indicatoren geklasseerd als structuur-, proces- of uitkomstindicator (15). De gebruikte AR-gerichtheid werd ingedeeld volgens de vier, door Hart en Bond beschreven gerichtheden (7), te weten ‘experimenteren’, ‘organisatieverandering’, ‘zorgprofessionalisatie’ en ‘opleiden’. Resultaten De zoekstrategie leverde 151 publicaties op, waarbij twaalf artikelen dubbel werden aangetroffen. Op basis van titel en abstract werden 124 studies geëxcludeerd (stap 1). De vijftien resterende artikelen werden in stap 2 integraal werden beoordeeld op hun geschiktheid om de onderzoeksvraag te beantwoorden, waarna twee artikelen alsnog afvielen. Dientengevolge werden in stap 3 dertien artikelen geïncludeerd (Figuur 2). De dertien geïncludeerde artikelen betroffen studies in de verpleegkunde (n=12) en de verloskunde (n=1). De zoekstrategie leverde geen literatuur op waarbij AR als onderzoeksmethode specifiek gebruikt werd om implementatie van innovaties binnen de fysiotherapie te bewerkstelligen en evalueren. Tabel 1 biedt een overzicht van de operationele kenmerken en succesfactoren van de dertien studies. Operationele kenmerken van AR Onderzoeksopzet Alle studies betreffen pre-experimentele studies (22). De studie van Simons is retrospectief (24), de overige twaalf studies prospectief. Vijf studies gebruikten een


Design

Pi Pi Ui Si Ui

A A V O I

> > >> < <

Werken vlgs richtlijn Tevredenheid disc. Tevredenheid patiënt Tevredenheid Geboden zorg Aanwezigheid MDO Tevredenheid vpk

Pi Ui Ui Ui Pi Si Ui

A/O V/I I I/V A O V

>> > >> > > > >

Tevredenheid vpk

Ui

V

>>

Samenwerking, betrokkenheid vpk communicatie, steun management, educatie leidde tot slagen project Steun management en steun overheid ontbrak. Wegens tijdgebrek doel niet behaald Doel behaald. Steun management en overheid + capaciteiten facilitator + diagnose situatie bepalend. Doel behaald. Facilitator blijft na implementatie voor behoud verandering Intensieve samenwerking verbetert de inzichten in elkaars rol Niet beschreven

% gebruik richtlijn Verslaglegging Tevredenheid % goed gebruik lijsten Tevredenheid vpk Aantal patiënten

Pi Pi Ui Pi Ui Si

A A I O V O

> >> > > < <

Gericht-heid

Gebruik hulpmiddel Tilwijze Tevredenheid Deelname focusgroep Tevredenheid

Iteratief proces

Conclusie/ Succesfactoren

Facilitator

Resultaat

Impl-th

M

Beroepsgroep

Prestatie-indicator

S

Implementatiedoel

Oz

Artikel

Mitchell E.A. (17)

C, P

Z

Vpk

-

+

+

Op

Vpk gebruiken veilige tiltechnieken

Deery R. (18)

C,P

Z

Vl

-

+

+

Op

Inzicht verschaffen in huidige werkwijze

Ross F. (19)

C, P

Z

Vpk

+1

+

+

Or

Vpk gebruiken richtlijn

Armitage P. (20)

C, P, PP-d C,P

Z

Vpk

-

+

+

Pr

Vpk hanteren clientgerichte zorg

Vpk + TZvpk Vpk

-

+

+

Or

C,P

Z+ TZ Z

-

+

+

Or

C,P

Z

Vpk, arts, fysio,mw

-

+

+

Or

Simons J. (24)

C, R

Z

Vpk

-

+

+

Or

Verbeteren ontslag zkh naar thuiszorg Invoering praktijkfacilitators Disciplines gebruiken richtlijn voor sneller ontslag Vpk gebruiken pijnvragenlijsten

Bowers L. (25)

C, P, PP-d C,P, PP-d

Z

Vpk

-

+

+

E

Vpk hanteren ge-drag om conflicten↓

% geweld % opsluiting

Pi Pi

V O

> <

Z

Vpk, artsen

-

+

+

E

Artsen schrijven morfine voor.

Pi

O

>>

C,P

Z

Vpk

+2

+

+

Pr

Vpk hanteren cliëntgerichte zorg

% verslaglegging pijnscores % morfinerecepten Tevredenheid pt Tevredenheid disc

Si Ui Ui

O I F

>> > >

PP-d

Z

Vpk

-

+

+

Pr

PP-d

Z

Vpk, artsen

-

+

+

Op

Vpk hanteren cliëntgerichte zorg Artsen schrijven pijnmedicatie voor

Sociale aanpassing ADL-activiteiten % verslaglegging pijn Gebruik morfine

Ui Ui Pi Si

V V O O

> > >> >>

Robinson A. (21) Kelly D. (22) Atwal A. (23)

JordanMarsh M. (26) Hoogwerf L. (27) Portillo M. (28) Finley (29)

Deels gebruik richtlijn. Geen sneller ontslag. Samenwerking vergroot empowering disciplines Gebruik pijnlijsten kost veel tijd. Stake-holders betrekken, steun organisatie, face to face contact belangrijk. Geweld is afgenomen, maar opsluiting niet. Geen succesfactoren beschreven Doel behaald. Steun management, rolmodel leiders, verantwoordelijkheid bij uitvoerders. Clientgerichte zorg. Stakeholders betrekken, veilige omgeving waarborgen, facilitator inzetten. Doel behaald. Facilitator die tactisch opereert is belangrijk. Meer pijnstilling wordt gegeven. Facilitator en management betrekken

Tabel 1: Overzicht operationele kenmerken en succesfactoren van Action Research (AR). Verklaring afkortingen: A: audit, C: cohortstudie, E: experimenteren, F: focusgroep, I: interview, Impl-th: implementatietheorie, M: meetinstrumenten, O: observatie,Op: opleiden; Or: organisatieverandering, Oz: onderzoeksopzet, P: prospectief, Pi: procesindicator, PP-d: pre- postdesign, Pr: zorgprofessionalisatie, R: retrospectief, S: setting, Si: structuurindicator, T: toets, TZ: thuiszorg, Ui: uitkomstindicator, V: vragenlijst, Vl: verloskundigen, Vpk: verpleegkundigen, Z: ziekenhuis, +: beschreven, -:niet beschreven, > verbeterd, >> veel verbeterd, < verslechterd, 1: theorie van Pettigrew, 2: Goal Setting Theory

pre-postdesign om de gedragsverandering te monitoren (20, 25, 26, 28, 29). Setting Alle studies betreffen implementatieprojecten of -onderzoeken welke uitgevoerd werden in een ziekenhuis. In de studie van Robinson participeerden ook medewerkers van de thuiszorg (21).


Beroepsgroep Twaalf artikelen beschrijven een implementatiestudie in de verpleegkunde en één artikel in de verloskunde (18). Vier studies betreffen multidisciplinaire projecten die geleid werden door verpleegkundigen en waarbij artsen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers en thuiszorgmedewerkers (zijdelings) participeerden (21, 23, 27, 29).

Implementatietheorie In twee van de dertien studies werd het gebruik van een expliciete implementatietheorie beschreven (19, 27). Het artikel van Ross haalt de theorie van Pettigrew – een beschrijving van alle factoren die vatbaar zijn voor verandering – aan (19) en het artikel van Hoogwerf haalt de Goal Setting Theory aan, waarbij alle participanten gezamenlijk doelen stellen (27).

17

Cyclisch, iteratief proces (fasen) Alle dertien artikelen beschrijven de fasen ‘planning’, ‘actie’ en ‘evaluatie’. Zes studies startten het onderzoek met het informeren van de direct betrokkenen en het management (18-20, 24, 27, 29). Negen studies vingen aan met een schets van de actuele situatie - als betrof het een nulmeting - alvorens de implementatie te starten (19, 21-28) In de onderzoeken van Ross en van Portillo werden vóór implementatie ook de belemmerende en bevorderende factoren geanalyseerd (19, 28). AR gerichtheden De meest frequent gebruikte gerichtheid van AR ‘organisatieverandering’ (n=5) (19, 21-24), werd gebruikt om een richtlijn te implementeren (19, 23) of de zorg efficiënter te maken (21, 22, 24). De gerichtheden ‘opleiden’ (17, 18, 29) en zorgprofessionalisatie’ (20, 27, 28) werden drie keer gehanteerd en ‘experimenteren’ twee keer (25, 26). Facilitator Het veranderproces werd in alle studies geleid door een facilitator. De rol van de facilitator werd in vijf artikelen meer expliciet beschreven (19, 20, 23, 27, 28), zoals de sturende rol en leidinggevende vaardigheden van de facilitator. Twee auteurs beschreven dat de facilitator zijn eigen interpretaties aan die van de groep toetste door de inzet van een onafhankelijk persoon, het gebruik van een logboek en door evaluatiegesprekken (27, 28). Implementatie Alle dertien geïncludeerde artike-

18

len analyseren en beschrijven uitvoerig de details van de in de studie gehanteerde methodieken van implementatie. De innovaties die geïmplementeerd werden behoefden volgens de auteurs steeds intensieve samenwerking, zoals bij de implementatie van een (multidisciplinaire) ontslagrichtlijn (19, 23, 24, 25, 26) of bij de introductie van een meer participerende vorm van zorg (20, 27, 28). De studies van Armitage, Kelly, Bowers, Portillo en

tuurindicatoren (n=4), maar veelal werden deze matig tot onvoldoende reproduceerbaar beschreven. Op grond van de soms summiere beschrijvingen van de indicatoren leken in 5 studies deze onvolledig of niet aan te sluiten bij de studiedoelstelling (18, 21-23, 27). De indicatoren van de studies met een pre-postdesign en de studies van Ross en Simons sloten ogenschijnlijk wel goed aan bij de studiedoelstellingen (19, 20, 24-26,

“… Action Research lijkt in bruikbaar bij implementatie van innovaties intramuraal…”

Finley hadden naast implementatie van een innovatie tevens ten doel te toetsen of de innovatie ‘zinvol’ was (20, 22, 25, 28, 29). De doelstellingen, benoemd bij aanvang van de studies, werden over het algemeen niet expliciet en concreet geoperationaliseerd. Hierdoor kon slechts een globaal succes van de studies beoordeeld worden en niet, zoals bedoeld, een specifiek en kwantificeerbaar succes. Tien artikelen planden daarentegen wel een meetmoment bij aanvang van de studie en bij afsluiting van de studie (19, 21-29). In de studies van Mitchell, Atwal en Jordan-Marsh werden ook in de observatiefase meetmomenten gepland (17, 23, 26). Evaluatie van het project/onderzoek De in de studies gehanteerde evaluaties werden geklasseerd als uitkomstindicatoren (n=13), procesindicatoren (n=10) en struc-

28, 29). De volgende technieken werden het meest frequent gebruikt om de indicatoren te objectiveren: vragenlijsten (n=8), audits (n=6), observaties (n=9), interviews en focusgroepen (n=9). Andere, minder frequent gebruikte technieken waren het maken van een sterktezwakte -analyse (19) en het afnemen van een kennistoets (24). Resultaten van de studies De duur van de studies varieert van vijf maanden (17) tot vier jaar (26). Hoogwerf beschreef geen onderzoeksduur (27). Na gemiddeld vijftien maanden constateerden de facilitators in dertien van de elf studies dat er een substantiële gedragsverandering was opgetreden, waarbij in zes studies een grote verandering werd waargenomen (17, 19, 22, 23, 26, 29). De auteurs baseerden dit aan de hand van resultaten op nagenoeg alle prestatieindicatoren, hoewel deze indicato-


ren niet immer expliciet en passend waren. De studie van Deery, waarin zowel op de structuur- als de uitkomstindicatoren geen succes behaald werd, werd stopgezet wegens tijdgebrek en desinteresse vanuit het management (18). Conclusie van de geïncludeerde artikelen en succesfactoren Alle auteurs, op één na (18), claimden succes en constateerden een gedragsverandering. Het ontbreken van vooraf expliciete gestelde doelen en het frequent ontbreken van passende indicatoren belemmert de meer exacte beoordeling van deze claims. Relatieve uitzonderingen vormen de beschrijvingen van de studies met een pre-post design en de studies van Ross, Simons, Portillo en Finley. Deze studies bieden dan ook de meest betrouwbare conclusies (19, 20, 24-26, 28, 29). In de artikelen van

en competenties bij te brengen (19, 23, 24). De facilitator is de “linking pin” tussen de dagelijkse praktijk, de theorie en het management, en een rolmodel voor de andere deelnemers met wie hij/zij veel samenwerkt en communiceert (26-28). Volgens Ross moet de facilitator leidinggevende en overredende eigenschappen bezitten (19). Armitage et al. vonden het wenselijk dat de facilitator na implementatie op de afdeling blijft om de verandering te doen beklijven (20). Vijf auteurs gaven aan dat de samenwerking tussen de deelnemers en facilitator(s) een belangrijke succesfactor was bij slagen van de implementatie (17, 21, 23, 26, 28). De intensieve samenwerking leidde volgens hen tot gedeeld leiderschap en een verhoging van de empowerment van de deelnemers, waardoor zij zich meer verantwoordelijk voelden en eerder bereid waren te

“… er is geen literatuur over AR binnen de fysiotherapie...”

Kelly en van Bowers werden geen succesfactoren benoemd (22, 25). Voorwaardelijke succesfactoren van implementatie middels AR zijn het volgens de overige auteurs, ongeacht het gehanteerde design, steun van de overheid en het management, zulks om het draagvlak te vergroten (17-19, 24, 26, 28, 29) en invloedrijke stakeholders actief te betrekken (24, 27). Daarnaast werd de facilitator een belangrijke rol toegedicht. Deze moet geloofwaardig, gemotiveerd en enthousiast zijn om de deelnemers te sturen


veranderen (23). Hoogwerf pleit bovendien voor een veilige omgeving, opdat implementatie van de innovatie eerder bewerkstelligd wordt (27). Ross opperde dat vooral het expliciteren en objectiveren van de belemmerende en bevorderende factoren vóór implementatie belangrijke factoren voor succes zijn (19). Discussie Deze literatuurstudie had ten doel de bruikbaarheid van Action Research (AR) voor de implementatie

van fysiotherapeutische innovaties te achterhalen en de daarbij horende aandachtspunten te objectiveren, ten behoeve van bijvoorbeeld de implementatie van PRF in ziekenhuizen en hun adherentiegebied. Voor deze studie is gezocht naar literatuur tussen 1990 en 2010 betreffende onderzoeken waarbij AR als onderzoeksmethode is gebruikt in een zorginstelling. Er werd geen literatuur gevonden waarin AR gebruikt werd voor implementatiedoeleinden binnen de fysiotherapie, waardoor niet geobjectiveerd kon worden of AR bruikbaar is voor implementatie van fysiotherapeutische innovaties. Uit de artikelen die geïncludeerd werden – twaalf onderzoeken uitgevoerd binnen de verpleegkunde en één onderzoek binnen de verloskunde die allen ten doel hadden EBP middels AR te implementeren – zijn wel aandachtspunten te objectiveren die bruikbaar kunnen zijn bij het gebruik van AR in de fysiotherapie. De onderzoeken zijn uitgevoerd in relatief kleine groepen: 6 tot 100 professionals. Dit is in lijn met de aanbevelingen van Sparrow, die aangeeft dat AR voornamelijk effectief is in kleine groepen, zoals een ziekenhuisafdeling. De samenwerking wordt moeilijker bij grotere groepen, waarbij geen exacte grenzen voor de best werkbare groepsgroottes zijn weergegeven (30). Davies acht het wenselijk een implementatietheorie te gebruiken bij implementatie van innovaties, echter het gebruik daarvan werd in slechts twee van de artikelen expliciet beschreven (19, 27). Deze

19

bevinding strookt redelijk met hetgeen Davies concludeerde: in minder dan 10% van de onderzoeken wordt het gebruik van een implementatietheorie geëxpliciteerd (31). Hierdoor lijkt de gedragsverandering tijdens het implementatieproces minder inzichtelijk voor de lezer. Alle artikelen beschreven een iteratief proces. In zes artikelen beginnen de onderzoekers met het creëren van draagvlak bij het management (18-20, 24, 27, 29). Dit lijkt een belangrijke voorwaarde

de getroffen maatregelen om de bijdrage van de facilitator tijdens het onderzoek te monitoren en eigen interpretaties te toetsen aan die van de groep (27, 28), wat de interne validiteit van het onderzoek ten goede kwam. Het aanblijven van de facilitator op de afdeling na implementatie werd als succesfactor benoemd, wat overeenkomt met de voordelen van een interne facilitator (9, 20, 34). Het bijhouden van een logboek door de facilitator en participanten is aan te bevelen om de voortgang van het project monitoren en de rol van de facilitator te

“… AR lijkt goed bruikbaar voor implementatie van innovaties in de intramurale fysiotherapie…”

om het project succesvol te laten verlopen (7, 27, 32), hetgeen in de conclusies door de auteurs frequent benoemd wordt als succesfactoren van de implementatie aan de hand van AR. Een analyse van de implementatiecontext middels het objectiveren van belemmerende en bevorderende factoren, wordt ook gekenmerkt als een succesfactor (19). Dit is in 15% van de artikelen gedaan, wat overeenkomt met de uitkomst van het literatuuronderzoek van Fleuren. Zij trof in 10% van de implementatieonderzoeken een analyse van de context aan (33). Een facilitator coördineerde het proces, waarvan de rol en bijdrage uitvoerig werd beschreven in vijf artikelen (19, 20, 23, 27, 28). Hoogwerf en Portillo beschreven

20

objectiveren (7). Het intensieve samenwerkingskarakter tijdens het implementatieproces is voor veel auteurs van de geïncludeerde artikelen een succesfactor voor het slagen van de implementatie (17, 21, 23, 26, 28). Dit strookt met de positieve resultaten van het onderzoek van Bekkering et al naar de effectiviteit van een actieve implementatiestrategie ten opzichte van een passieve strategie tijdens de implementatie van de KNGF-richtlijn ‘lage rugpijn’ (4). Helaas wordt de samenwerkingsintensiteit in de studies nimmer reproduceerbaar gekwantificeerd, zo blijft het in zes artikelen onduidelijk in hoeverre participanten bijvoorbeeld betrokken waren bij de planning (17, 20, 21, 23, 25, 26).

Verandering van zorg had in twaalf onderzoeken plaatsgevonden en werd gemeten met diverse prestatie-indicatoren, hoewel deze niet immer expliciet beschreven en passend waren. Uitkomstindicatoren werden vooral gebruikt, terwijl volgens Grol et al. procesindicatoren de gewenste verandering beter inzichtelijk maken (11). Aanbevelingen voor het gebruik van AR ten behoeve van implementatie van fysiotherapeutische innovaties zijn het gebruik van een geschoolde (interne) facilitator die tijdens het iteratieve proces de onderlinge samenwerking in een relatief kleine groep leidt en stuurt. Daarnaast is een implementatietheorie wenselijk, die de leidraad van het onderzoek vormt en waarbij de belemmerende en bevorderende factoren vóór implementatie gediagnosticeerd worden. Het monitoren van de opgetreden (gedrags) verandering dient te geschieden middels vooraf gestelde expliciete, meetbare prestatie-indicatoren. Overtuigen van het management en de overheid en het actief betrekken van stakeholders is van belang om het draagvlak voor het onderzoek te creëren. Als kanttekening bij dit literatuuronderzoek moet worden gemeld dat er geen uitspraak gedaan kan worden over de bruikbaarheid van AR voor de implementatie van fysiotherapeutische innovaties, omdat AR nog niet eerder gebruikt is binnen de fysiotherapie. Mogelijk zijn er niet-gepubliceerde manuscripten of rapporten betreffende onderzoeken middels AR binnen de fysiotherapie die veel informatie over operationele kenmerken


en succesfactoren bevatten. Een andere kanttekening is dat de resultaten wegens drie redenen met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Ten eerste zijn het cohortstudies, die minder bewijskracht hebben dan een RCT (35). Ten tweede ontbraken passende en expliciete indicatoren ter beoordeling van (gedrags)verandering in de geïncludeerde artikelen en ten derde is de kwaliteit van de diverse artikelen niet in kaart gebracht, ook al omdat een gevalideerd instrument voor onderzoeken middels AR ontbreekt. Een mogelijk doel voor vervolgonderzoek is het uitvoeren van een (experimenteel) controleonderzoek en het opstellen van een kwaliteitslijst voor onderzoeken middels AR. Conclusie Tijdens deze literatuurstudie, op zoek naar de bruikbaarheid van en aandachtspunten bij het gebruik van Action Research (AR) binnen de intramurale fysiotherapie, zijn er geen artikelen gevonden waarbij AR gebruikt werd voor innovaties binnen de fysiotherapie. Hierdoor kan geen uitspraak gedaan worden over de bruikbaarheid van AR voor de implementatie van fysiotherapeutische innovaties. Uit de geïncludeerde artikelen – AR werd gebruikt binnen de verpleegkunde (n=12) en de verloskunde (n=1) bleek AR een geschikte strategie voor de implementatie van EBP in de verpleegen verloskunde. Belangrijke succesfactoren bij het gebruik van AR zijn zowel steun van het management en de overheid als het betrekken van stakeholders. Deze factoren lijken evenzo belangrijk te zijn bij het gebruik van AR ter implementatie van innova-


ties in de intramurale fysiotherapie. Toepassing en toetsing van de effectiviteit van AR bij implementatie van fysiotherapeutische innovaties wordt aanbevolen. Referentielijst 1) Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362(9391):1225-30. 2) Eccles M, Grimshaw J, Walker A, Johnston M, Pitts N. Changing the behavior of healthcare professionals: the use of theory in promoting the uptake of research findings. J.Clin.Epidemiol. 2005;58(2):107-12. 3) Backer TE. Knowledge Utilization: Creation, Diffusion, Utilization. 1991;12(3):225-240. 4) Bekkering GE et al. Effect on the process of care of an active strategy to implement clinical guidelines on physiotherapy for low back pain: a cluster randomised controlled trial. Qual Saf Health Care 2005;14:107-112. 5) Crow G. Diffusion of Innovation. The leader’s role in creating the organizational context for evidence based practice. Nurs Admin Q 2006;30(3):236-242. 6) Holter IM, Schwartz-Barcott D. Action Research: what is it? How has it been used and how can it be used in nursing? J of Advanced Nursing 1993;18:298-304. 7) Hart E, Bond M. Action Research for health and social care. A guide to practice. 1995 Open University Press. Buckingham. 8) Boog B et al. Theory and Practice of Action Research. With special reference to the Netherlands. 1996 University Press. Tilburg. 9) Coghlan D, Casey M. Action Research from the inside: issues and challenges in doing action research in your own hospital. J of Advanced Nursing 2001;35(5):674682. 10) Henderson A et al. ‘Working from the inside’: an infrastructure for the conti-

nuing development of nurses’ professional clinical practice. J of Nurs Management 2005;13:106-110. 11) Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patientenzorg. 2001. Tweede druk. Maarsse: Elsevier gezondheidszorg. 12) NHS. Getting Evidence into practice. Effective Health Care Bulletins 1999;5(1):1-16. 13) Meyer JE. New paradigm research in practice: the trials and tribulations of action research. J of Advanced Nursing 1993;18:1066-1072. 14) Vanhaecht K, Sermeus W. The Leuven clinical pathway compass. J Integr Care Pathways 2003;7:2-7. 15) Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA 1988;260:1743-8. 16) Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, De Bie RA, Brutel dlR, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2006;296(15):1851-7. 17) Mitchell EA et al. Towards rehabilitative handling caring for patients following stroke: a participatory action research project. J of Clin Nursing 2005;14(3a):3-12. 18) Deery R. An action-research study exploring midwives’ support needs and the effect of group clinical supervision. Midwifery 2005;21:161-176. 19) Ross F, O’Tuathail C, Strubbelfield D. Towards multidisciplinary assessment of older people: exploring the change process. J of Clin Nursing 2005;14:518-529. 20) Armitage P, Champney- Smith J, Andrews K. Primary nursing and the role of the nursing preceptor in changing longterm mental health care: an evaluation. J of Advanced Nursing 1991;16:413-422. 21) Robinson A. At the interface of health and community care: developing linkages between aged care and services in a rural

21

context. Aust. J Rural Health 1999;7:172180. 22) Kelly D, Simpson S, Brown P. An action research project to evaluate the clinical practice facilitator role for junior nurses in an acute hospital setting. J of Clin Nursing 2002;11:90-98. 23) Atwal A, Caldwell K. Do multidisciplinary integrated care pathways improve interprofessional collaboration? Scand J Caring 2002;16:360-367. 24) Simons J, Macdonald L. Changing practice: implementing validated paediatric pain assessment tools. J of Child Health Care 2006;10(2):160-176. 25) Bowers L, Brennan G, Flood C, Lipang M, Oladapo P. Preliminary outcomes of a trial to reduce conflict and containment on acute psychiatric wards: City Nurses. J of Psych Ment Health Nursing 2006;13:165-172. 26) Jordan-Marsh M, Hubbard J, Watson R, Deon R, Miller P, Mohan O. The social ecology of changing pain management: Do I have to cry? J of Pediat Nursing 2004;19(3):193-203. 27) Hoogwerf L. Innovation and change in a rehabilitation unit for the elderly through action research. 2002 Thesis University of Utrecht. Utrecht. 28) Portillo M. Understanding the practical and theoretical development of social rehabilitation through action research. J of Clin Nursing 2008:18:234-245. 29) Finley G, Forgeron P, Arnaout M. Action Research: Developing a Pediatric Cancer Pain Program in Jordan. J of Pain

Symp Management 2008:35(4):447-454. 30) Sparrow S, Robinson J. Action Research: an appropriate design for research in nursing? Educational Action Research 1994;2(3):347-356. 31) Davies P, Walker A, Grimshaw J. Theories of behavior change in studies of guideline implementation. Proc Br Psychol Soc 2003;11:120. 32) Parahoo K, McCaughan EM. Research utilization among medical and surgical nurses; a comparison of their self reports and perceptions of barriers and facilitators. J of Nurs Management 2001;9:21-30. 33) Fleuren M, Wiefferink K, Paulussen T. Determinants of innovation within health care organizations. Literature review and Delphi study. Int. J Qual Health Care 2004;16(2):107-123. 34) Coghlan D, Brannick T. Doing Action Research in Your own Organization. 2001 Sage. London. 35) Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. 2003, tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].

22


Fysiotherapie en allochtone ouderen: een groeimarkt Riekje Sinnecker, Robbert Gobbens, Marleen Goumans & Evelyn Finnema

Inleiding Ontwikkelingen in de ouderenzorg Er zijn veel actuele ontwikkelingen in de ouderenzorg zoals de vergrijzing, de betaalbaarheid van de zorg en het bieden van een zorgen ondersteuningsaanbod passend bij de vraag van de individuele oudere.

Drs. H.J.J. Sinnecker-Folbert, projectmedewerker Kenniskring “Samenhang in de ouderenzorg”, Hogeschool Rotterdam; Dr. R.J.J. Gobbens, onderzoeker Kenniskring “Samenhang in de ouderenzorg” en docent Hogeschool Rotterdam; Dr. M.J.B.M. Goumans, lector Kenniskring “Samenhang in de ouderenzorg”, Hogeschool Rotterdam; Dr. E.J. Finnema, lector Kenniskring “Samenhang in de ouderenzorg” , Hogeschool Rotterdam Riekje Sinnecker is als fysiotherapeut werkzaam geweest in de kinderrevalidatie en heeft na de studie Beleid en Management Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit, ruime ervaring opgedaan als staffunctionaris in verschillende verpleeghuizen in de Regio Rijnmond. Correspondentie: Kenniskring Samenhang in de Ouderenzorg, Instituut voor Gezondheidszorg , Hogeschool Rotterdam, Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam. E-mail: [email protected]


Het aantal allochtone ouderen in Nederland zal de komende jaren toenemen. Een gevolg daarvan is dat allochtone ouderen meer gebruik gaan maken van zorgvoorzieningen. In dit artikel wordt ingegaan op ervaringen en meningen van Turkse oudere mensen en fysiotherapeuten met betrekking tot fysiotherapeutische behandeling. Hiertoe zijn drie cliënten en hun twee fysiotherapeuten geïnterviewd. De belangrijkste bevinding is dat verwachtingen van cliënten over de fysiotherapiebehandeling bij de intake helder worden gemaakt. Het bewust zijn van (mogelijke) verschillen in verwachtingen van de behandeling door diverse culturele achtergronden en het bevorderen van interculturele competenties bij hulpverleners in hun beroepsopleiding dragen bij aan een adequate en efficiënte hulpverlening.

Deze ontwikkelingen vormen de uitdagingen voor de verschillende partijen in de zorg om een adequaat en efficiënt zorgaanbod te bieden in de nabije toekomst. Van het vergrijzingvraagstuk in Rotterdam geven de volgende gegevens een beeld: 19% van de Rotterdammers is 60 jaar of ouder en 14% is 75 jaar of ouder. Ten opzichte van het landelijk gemiddelde blijft de vergrijzing in Rotterdam achter (7%), terwijl de cijfers in de randgemeenten een stijgend beeld laten zien (25%). Voor Rotterdam is de verwachting dat rondom 2015 meer dan 50% van de bevolking behoort tot de bevolkingsgroep met

een niet-westerse achtergrond. Uit de gegevens over ziekte en gebruik van gezondheidsvoorzieningen van het Sociaal Cultureel Planbureau blijkt dat het aantal 75–plussers onder de allochtone bevolking sterk zal toenemen. De verwachting is dat er in 2020 bijna 350.000 oudere migranten in Nederland zijn, die samen ruim 6% van de ouderen uitmaken. In Rotterdam is nu 12% van de ouderen van 75 jaar en ouder allochtoon. In 2025 zal dit toegenomen zijn tot ongeveer 28% (1). Een direct gevolg zal zijn dat het gebruik van diverse zorgvoorzieningen door oudere allochtonen zal toenemen (2).

23

Gezondheid van allochtone ouderen In het onderzoek Gezondheid en Welzijn van allochtone ouderen is gekeken naar de gezondheid en het gebruik van gezondheidsvoorzieningen van de ‘traditionele’ minderheidsgroepen: Turken, Marokkanen, Surinamers, Antillianen en Molukkers in de leeftijd van 55+ en ouder (2). Als algemeen beeld komt in dit onderzoek naar voren dat allochtone ouderen minder gezond zijn dan autochtone ouderen. Dit leidt er toe dat het zorggebruik van deze groep, vergeleken met autochtone mensen in Nederland, hoger is. Diverse aandoeningen, zoals suikerziekte, hoge bloeddruk, migraine en ernstige aandoeningen aan de rug en gewrichten komen vaker voor bij Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen. Ook blijken fysieke beperkingen in mobiliteit, persoonlijke verzorging en huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen meer voor te komen bij Turkse en Marokkaanse mensen dan bij autochtonen. Leeftijd, geslacht en sociaal-economische positie zijn factoren die van invloed zijn op het vóórkomen van chronische aandoeningen. Gebruik van zorgvoorzieningen Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse ouderen bezoeken de huisarts vaker dan autochtone ouderen. Vanwege de poortwachterfunctie van de huisarts bepaalt deze ook voor een groot gedeelte de toegang tot andere medische voorzieningen (2). Opvallend is dat Turkse en vooral Marokkaanse vrouwen nauwelijks gebruik maken van fysiotherapie, terwijl deze groep allochtonen veel chronische aandoeningen aan het bewegings-

24

apparaat melden (2). Uit een ander onderzoek blijkt dat allochtonen weinig gebruik maken van het aanbod van de thuiszorg (3). Uit de literatuur kan een aantal factoren worden gehaald dat van invloed is op het gebruik van zorgvoorzieningen door allochtone ouderen. Een van deze factoren is sociaal-culturele integratie. Sociaal-culturele integratie heeft betrekking op de mate waarin minderheidsgroepen onderdeel zijn van de ontvangende samenleving of zich juist blijven onderscheiden. Zo blijkt een lage sociaal-culturele integratie verbonden te zijn met ouderdomsdiabetes en overgewicht. Een hoge mate van sociaalculturele integratie is daarentegen verbonden met een betere kennis van het zorgsysteem. Turkse en Marokkaanse ouderen vertonen de laagste mate van sociaal-culturele integratie; dit hangt vooral samen met het gegeven dat zij de Nederlandse taal slecht spreken (2). Er zijn aanwijzingen dat ook culturele opvattingen een rol spelen in het gebruik van zorgvoorzieningen, zoals de verwachting van ouderen dat hun kinderen de zorg op zich zullen nemen (4,5). Verder kunnen verschillen in opvatting met betrekking tot ziekte en gezondheid van invloed zijn op het gebruik van zorg (6). Vervolgens worden ook communicatieproblemen in de literatuur veelvuldig genoemd (7). Een goede taalbeheersing van patiënten en kennis van verschillen in culturele achtergrond van patiënten bij hulpverleners zijn voorwaarden voor het stellen van een goede diagnose en behandeling. Aandacht voor culturele verschillen en communicatieproblemen kunnen een positief effect hebben

op therapietrouw en tevredenheid over de behandeling (8). Van zorgorganisaties wordt gevraagd dat zij interculturaliseren. Volgens Talloen is interculturalisering een veranderingsproces dat moet leiden naar een dienstverlening die toegankelijk is voor en een kwalitatief goede hulpverlening biedt aan alle cliënten, met welke etnische achtergrond dan ook (9). Er wordt ook wel gesproken over interculturele competenties die men definieert als een combinatie van kennis, attitudes en vaardigheden om met culturele en etnische diversiteit om te gaan (10). Uit onderzoek naar het zorggebruik door Marokkanen en Turken in 2004 blijkt dat allochtonen 50% minder fysiotherapie ontvingen dan autochtone Nederlanders (11). De verschillen betroffen vooral langdurige fysiotherapie. Recent is een inventariserend onderzoek gedaan bij fysiotherapeuten met als doel de problemen te inventariseren waar fysiotherapeuten tegenaan lopen bij de screening, diagnostiek en behandeling van allochtone patiënten (12). In dit onderzoek worden de problemen echter alleen vanuit het perspectief van de fysiotherapeut belicht. Met dit artikel wordt beoogd inzicht te verschaffen in ervaringen met betrekking tot fysiotherapiebehandeling, zowel vanuit het perspectief van allochtone patiënten als van fysiotherapeuten. De onderzoeksvraag die centraal staat luidt: “Op welke wijze sluit de fysiotherapiebehandeling van Turkse en Marokkaanse mensen van 65 jaar en ouder, die zelfstandig wonen in Rotterdam, aan bij de zorgbehoefte van deze zorgvragers?”


Methode Vier ouderenzorgorganisaties en vier fysiotherapiepraktijken in Rotterdam zijn benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. De voorwaarde voor deelname was dat zij Turkse of Marokkaanse ouderen van 65 jaar of ouder en zelfstandig wonend, in behandeling hebben. Twee fysiotherapeuten en drie van hun cliënten waren bereid deel te nemen aan het onderzoek. Beide fysiotherapeuten werken in een zorginstelling voor ouderen; zij werken zowel intra- als extramuraal. De gegevens zijn door de eerste auteur verzameld door middel van semigestructureerde interviews met cliënten en fysiotherapeuten. Eerst zijn de cliënten geïnterviewd en vervolgens hun fysiotherapeuten. Alle interviews zijn op band opgenomen en vervolgens letterlijk uitgeschreven. Resultaten Casusbeschrijvingen en indicaties voor fysiotherapie Cliënt 1: Een Turkse vrouw van 54 jaar met klachten aan het bewegingsapparaat ten gevolge van een aangeboren heupdysplasie, waaraan ze in 1998 een operatie heeft ondergaan en welke niet is geslaagd. Zij heeft veel moeite om te lopen en is in een rolstoel terecht gekomen. Zij heeft overgewicht en wil door meer te bewegen haar overgewicht verminderen. Daarnaast heeft ze diabetes mellitus waarvoor zij medicatie gebruikt. Om zich buitenshuis te verplaatsen maakt zij gebruikt van een scootmobiel. Zij heeft een bijstandsuitkering en woont in een aangepaste woning. De fysiotherapie-indicatie voor deze cliënt is: oefeningen ter verbe-


Meer bewegen stimuleren.... ook voor allochtone ouderen

tering van de loopfunctie, de transfers en het uithoudingsvermogen. Cliënt 2: Een Turkse vrouw van 67 jaar met knieklachten ten gevolge van artrose welke leiden tot pijnklachten en een beperking in het lopen. Zij draagt steunkousen en ontvangt hulp bij het aantrekken van deze kousen. Zij gebruikt voor langere afstanden buiten een scootmobiel. Sinds 2½ jaar woont zij in Nederland. Zij heeft een klein pensioen, dat ze in Duitsland waar ze 22 jaar heeft gewoond en gewerkt, heeft opgebouwd. Mevrouw heeft een ziektekostenverzekering, waarbij fysiotherapie niet wordt vergoed. De indicatie voor fysiotherapie bestaat uit: verbetering van de mobiliteit van de knie, spierversterking en verbetering loopfunctie. Het doel van de behandeling is om zo zelfstandig mogelijk te zijn en de cliënt twee kilometer kan lopen. Cliënt 3: Een Turkse gehuwde man van 72 jaar, die 1½ jaar geleden

in Turkije een CVA heeft gehad. Vervolgens is hij teruggekomen naar Nederland, waar hij werd opgenomen in een verpleeghuis in Rotterdam voor verdere revalidatie. Na een behandelperiode van ongeveer zeven maanden, is hij met ontslag gegaan en is hij in een aangepaste woning voor 55-plussers gaan wonen, omdat hij niet naar zijn oorspronkelijke woning terug kon. De heer is bekend met diabetes mellitus; dagelijks komt een verpleegkundige langs voor het toedienen van insuline en het verzorgen van een wond die is ontstaan tengevolge van de diabetes. De heer wilde graag looptraining en verbetering van zijn conditie. Hij heeft een onvolledig pensioen opgebouwd, omdat hij 30 jaar in Nederland gewerkt heeft, maar ook een paar jaar werkloos is geweest. Zijn vrouw krijgt huishoudelijke hulp. De indicatie voor fysiotherapie is bij deze cliënt : verbetering van het loopvermogen, verbetering van de conditie en het stimuleren

25

van bewegingsactiviteiten (in het kader van diabetes mellitus). Zorgvraag en verwachtingen De zorgvraag van deze drie cliënten, waarvoor fysiotherapie is geïndiceerd, kan samengevat worden als een vraag om hulp bij verbetering van de mobiliteit en het vergroten van hun actieradius en conditie. Voor twee van de drie cliënten was er naast deze vraag ook de behoefte om door meer beweging het ge-

blijken verwijzingen via de collega-ergotherapeut, die de situatie van een cliënt (thuis) juist kan beoordelen, een goede ingang te geven. Belangrijk instrumenten zijn de klinische lessen door fysiotherapeuten aan medewerksters van Zorg aan Huis, om hen inzicht te geven in welke situaties fysiotherapie mogelijkheden kan bieden. De fysiotherapie sluit voor een deel aan bij de behoefte van deze drie cliënten. Zij verwachten meer van

“…van zorgorganisaties wordt gevraagd dat zij interculturaliseren…”

wicht te kunnen verminderen. Pijnbestrijding was voor één cliënt de eerste zorgvraag, naast mobiliteitsverbetering. Bij twee van de drie cliënten is de verwijzing verlopen via een Zorg aan Huis-medewerkster van de zorginstelling, waarna de fysiotherapeut contact heeft gezocht en de behandeling is gestart. Cliënt 1 verwoordt dit als volgt: “Ik had de laatste tijd heel veel pijn, mijn lichaam deed pijn en mijn benen voelen helemaal als verdoofd, ik moet in beweging komen. Toen heb ik de via de zuster van de thuiszorg, die bij mij huishoudelijke hulp verleend, zij heeft mij aangeboden om fysiotherapie in te schakelen”. Cliënt 2 heeft op eigen initiatief de fysiotherapeutische behandeling aangevraagd. De ervaring van de fysiotherapeuten is dat er weinig verwijzingen via de huisarts naar extramuraal werkende fysiotherapeuten van zorginstellingen lopen (drie à vier in 2009). Daarnaast

26

de fysiotherapeut dan deze op basis van de indicatie waar kan maken. De cliënten vinden de frequentie en de duur van de therapie te beperkt. Cliënten verwachten van de fysiotherapeut ondersteuning bij onderliggende zorgvragen die niet altijd realistisch zijn of die zij zelf kunnen regelen. Een van de fysiotherapeuten vertelde het volgende: “De verwachting van cliënt 3 en het inzicht in het ziektebeeld was niet reëel. Hij was ziek en hij wilde beter worden. We kunnen oefenen om vooruitgang te boeken, u komt niet weer op het oude niveau, dat zal niet lukken. Hij bleef daar op terugkomen, nu ziek, maar ik wil beter worden, beter worden” (fysiotherapeut 1). Voor de fysiotherapeuten zijn zelfredzaamheid, eigen inzet en de medewerking van familie bij de behandeling belangrijke uitgangspunten in de behandeling. “Bijvoorbeeld cliënt 1. Zij wil graag zwemmen en ze heeft het

idee dat het zwemmen haar veel op zal leveren. En ik denk ook wel dat het haar wat geeft. Met deze wens heb ik tegen haar gezegd: ik vind het belangrijk dat u dit zelf gaat regelen. U gaat zelf bellen, ik doe dit stukje maar ik ga niet alles doen. Het was makkelijk van haar, maar daar moest ik toch even grenzen aangeven dat ze zelf wat moest doen. En dan doet ze dat ook, ik faciliteer daarbij.…” Dit uitgangspunt sluit goed aan bij de instelling van cliënt 1 en 2. Beide vrouwen hebben een leefstijl die modern en geëmancipeerd genoemd kan worden. Zij staan midden in het leven hier en zouden graag meer deel willen nemen aan het sociale leven en een actievere rol willen vervullen in het maatschappelijk leven. Cliënt 1 zit momenteel in een klankbordgroep van een zorgaanbieder. Daarentegen stelt cliënt 3 en zijn familie zich afhankelijk op van de fysiotherapeut. Deze Turkse man en zijn familie zijn traditioneel en georiënteerd op hun Turkse achtergrond en leefwijze. Ze zijn in hun sociale contacten afhankelijk van hun kinderen en van Turkse buren en bekenden. De belangrijkste doelstelling van de twee fysiotherapeuten is om de zorgvraag en de verwachtingen van cliënten helder te krijgen. Zij beogen een realistisch beeld te krijgen van de situatie en geven de cliënt aan welke mogelijkheden zij binnen de indicatie zien. Daarnaast willen beide fysiotherapeuten hun cliënten kunnen aanspreken op wat zij zelf kunnen doen. De drie cliënten zijn zeer tevreden over de zorgverlening in het algemeen die zij hebben ervaren en die in Nederland wordt aangeboden.


Financiële situatie De financiële situatie en daarmee samenhangend de zorgverzekering met aanvullende verzekering, zijn belangrijke factoren voor de toegang en vooral de duur van de fysiotherapiebehandeling. Er blijkt voor cliënt 2 die niet voldoende verzekerd is, toch een behandeling mogelijk, omdat er een betalingsregeling getroffen wordt met deze cliënt. “Mevrouw was niet verzekerd voor fysiotherapie. Zij ging binnenkort naar Turkije, maar wilde heel graag nog behandeld worden. Ze moest eigenlijk alles zelf betalen, kon dat niet. Er is toen een betalingsregeling getroffen, zodat we haar wel konden helpen en zij niet de rekening in één keer moest betalen”. Onvoldoende kennis op het gebied van de dekking van de zorgverzekering, lijkt voor allochtone Nederlanders die de taal niet goed beheersen, een obstakel te kunnen zijn in het aangaan van een goede zorgverzekering. Oudere mensen, zowel autochtonen als allochtonen, zijn door hun slechter wordende gezondheid eerder aangewezen op fysiotherapie. Een goede aanvullende verzekering, die de fysiotherapie (deels) vergoedt is belangrijk. Fysiotherapeuten menen dat allochtone ouderen te weinig op de hoogte zijn van de mogelijkheden van de fysiotherapeut voor hun klachten en te weinig inzicht hebben in de oorzaak van klachten. Volgens de fysiotherapeuten zijn behandelingen aan huis voor zorginstellingen financieel aantrekkelijk als er voldoende verwijzingen zijn, zodat er een ‘zorgroute’ kan worden bepaald. Vanwege de geringe vergoeding en de hoeveelheid tijd die deze thuisbehandelingen


vragen, is een enkele verwijzing niet zo rendabel. Communicatie en culturele achtergronden De beheersing van de Nederlandse taal is een voorwaarde om een goede uitwisseling te krijgen van klachten, mogelijkheden van behandeling en instructies. Door taalproblemen ervaren fysiotherapeuten dat intake, behandeling en instructie meer tijd kosten en dat in de beschikbare tijd minder effectief kan worden behandeld. Bij cliënt 3 heeft de fysiotherapeut een familielid ingeschakeld als tolk. Het man/vrouw zijn van de fysiotherapeut, speelde voor de cliënten in geen van de behandelingen een rol. Bij huisbezoeken past de fysiotherapeut zich aan bij de gewoonten die gangbaar zijn bij Turkse mensen. De fysiotherapeut (m) plant het huisbezoek zodanig dat hij ruimte heeft om uit te lopen: een bezoek aan allochtone cliënten die

om aangekleed en uit bed te zijn als de fysiotherapeut komt en dat niet wordt uitgevoerd. Eén van de fysiotherapeuten vat het als volgt samen: “Het zijn dus meerdere dingen: het is communicatie en ziekteinzicht, de rol van de familie en hun verwachtingen, dat speelt ook wel mee!“ Fysiotherapeuten krijgen in hun opleiding nog steeds weinig kennis en vaardigheden aangeboden over etnische en culturele achtergronden en verschillen. In de praktijk leren zij en houden er rekening mee in hun benadering. De fysiotherapeuten willen vanuit hun professionaliteit een efficiënte en goede behandeling geven. Zij streven naar helderheid in mogelijkheden van de behandeling en verwachtingen van de cliënt. Verwacht worden inzet, motivatie en eigen verantwoordelijkheid van iedere cliënt. Volgens de fysiotherapeuten vormen de oudere allochtonen een groeimarkt. Hun opvatting is dat zorginstellingen structureel aan-

“…volgens de fysiotherapeuten vormen de oudere allochtonen een groeimarkt…”

niet goed Nederlands spreken kost meer tijd. Volgens de fysiotherapeuten kunnen culturele factoren een rol in de zorgverlening spelen. Ziekte-inzicht en de rol van de familie kunnen anders zijn en mogelijk cultureel bepaald zijn. Er kan verschil in wederzijdse verwachtingenzijn, wat als frustrerend wordt ervaren door de fysiotherapeuten. Als voorbeeld wordt gegeven het herhaalde verzoek

dacht moeten geven aan het benaderen en binnen krijgen van deze groeiende groep allochtone ouderen. De ervaring van beide fysiotherapeuten is dat door allerlei organisatorische vraagstukken zoals fusies, de continuïteit van projecten op dit gebied onder druk komt te staan. Zij zien allerlei activiteiten en samenwerkingsinitiatieven ontstaan; deze bloeden soms dood door het weggaan van sleutelfigu-

27

ren in de organisatie. Aanbevelingen In de inleiding is aangegeven dat het aantal allochtone ouderen in Nederland zal toenemen. De verwachting is dat deze ouderen in de toekomst een sterker appèl zullen doen op zorgvoorzieningen. Een van deze voorzieningen is de fysiotherapie. Uit dit onderzoek blijk dat het van belang is om de mogelijkheden van de fysiotherapie en de verwachtingen van de allochtone cliënten met betrekking tot hun zorgvraag goed op elkaar af te stemmen. Naarmate allochtone mensen ouder worden zullen zij vaker een beroep doen op fysiotherapeutische zorg. Om hiervan gebruik te kunnen maken is een goede ziektekostenverzekering met voldoende dekking voor fysiotherapiebehandeling een voorwaarde. In dit onderzoek zijn slechts drie oudere allochtone (Turkse) cliënten en twee fysiotherapeuten geïnterviewd. Het verdient aanbeveling een vervolgonderzoek uit te voeren onder een grotere groep allochtone ouderen. Dat onderzoek zou zich ook moeten richten op Marokkaanse ouderen. In dit onderzoek hebben zij niet geparticipeerd. Het blijkt echter dat het niet eenvoudig is om fysiotherapiepraktijken te betrekken bij een dergelijk onderzoek. Mogelijkerwijs zou vervolgonderzoek door laatstejaars studenten fysiotherapie opgepakt kunnen worden; studenten die al meerdere stages hebben gelopen en die enige ervaring hebben met het behandelen van allochtone ouderen. In de opleidingen voor fysiotherapie (maar waarschijnlijk ook andere HBO-opleidingen in de gezondheidszorg) is meer aandacht

28

voor interculturele competenties (kennis, vaardigheden en inzicht over achtergronden en cultuur van etnische groepen) gewenst. Het is van belang beroepsbeoefenaren goed toe te rusten in het adequaat omgaan en behandelen van cliën ten met verschillende etnische achtergronden. Beide geïnterviewde fysiotherapeuten, recent afgestudeerd (één en vijf jaar) aan verschillende Hogescholen hebben geen onderwijsprogramma gekregen waarin interculturalisatie op enigerlei wijze aan de orde is geweest. Zorgorganisaties waar nu nog niet veel allochtone ouderen zijn, zullen specifiek en continu aandacht moeten geven aan het proces van interculturalisatie van de organisatie als geheel, maar ook met verschillende partijen samenwerkingsverbanden moeten aangaan om goede en gerichte zorg aan deze doelgroep te bieden. Het aantal allochtone ouderen zal snel toenemen. De eerste generatie allochtonen is vaak werkzaam geweest in de lichamelijk zware beroepen en hebben veel beroepsklachten. Daarmee gepaard gaat een toenemende vraag naar zorg en dus ook naar fysiotherapeutische behandeling. Fysiotherapie en allochtone ouderen: het is een groeimarkt. Literatuurlijst 1) Finnema EJ, Goumans M. Samenhang in de ouderenzorg: Héél de mens telt. Lectorale rede aan de Hogeschool Rotterdam. April 2009, Capelle aan den IJssel. 2) Schellingerhout R (red.). Gezondheid en welzijn van allochtone ouderen. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, november 2004. 3) Veer AJE de, Francke AL. Thuiszorg voor allochtone ouderen. Verpleegkunde.

2003;18(3):169-76. 4) Suurmond J, Seeleman C, Stronks K. Culturele competenties in onderwijs in verpleging en verzorging. Onderwijs en Gezondheidszorg. 2007;(31):19-23. 5) Suurmond J, Seeleman C, Stronks K. Multiculturaliteit in zorg en verpleging. Onderwijs en Gezondheidszorg. 2007;(31):3-7. 6) Meer AC van der, Dautzenberg PLJ. Allochtonen in de geriatrische gezondheidszorg. Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde. 2007;(32):58-61. 7) Moree M, Starmans R. De huisarts en allochtone mantelzorgers. Bijblijven. 2006;(22):43-8. 8) Harmsen H, Bruijnzeels M. Etnischcultureel verschillende patiënten op het spreekuur, maakt het wat uit? Huisarts en Wetenschap. 2005;(48):166-70. 9) Talloen D. Meer dan het aanleren van tips en trucs: zorg voor allochtone ouderen. Sozio89. 2009; 14(89):22-7. 10) Betancourt JR. Cross-cultural medical education: conceptual approaches and frameworks for evaluation. Academic Medicine. 2003b;78(6):560-9. 11) Smeets HM, Ros CC. Zorggebruik door Marokkanen en Turken vergeleken met autochtone Nederlanders. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. 2004;148(25):1243-7. 12) Welbie M, Dolder R van, AgasiIdenburg SC, Reesing I, Wittink H. De multiculturele fysiotherapiepraktijk door de ogen van de fysiotherapeut. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2009;119(6):206-11. 13) Maso I. Kwalitatief onderzoek. Meppel/Amsterdam, Boom, 1989.


Oefenparcours ter verbetering van de balans van kwetsbare verpleeghuisbewoners Ontwikkeling, werkwijze en effectiviteitspilot Caroline Vollmar, Maria Schönebeck, John Branten, Ilse Wassenberg

Inleiding Binnen verpleeghuizen zijn valincidenten en de gevolgen daarvan een veel voorkomend probleem. Gemiddeld worden er in Nederland twee valincidenten per bed per jaar gemeld (1). Hoe hoger de leeftijd, hoe groter de kans is om letsel op te lopen door een val (2). Het gemiddelde valincidentiecijfer en de ernstige gevolgen van een val voor ouderen onderstrepen de belangstelling voor valpreventie bin-

Caroline Vollmar en Maria Schönebeck zijn in januari 2010 afgestudeerd als fysiotherapeuten aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Dit artikel is geschreven in het kader van hun afstuderen. John Branten is teamleider paramedische disciplines en geriatriefysiotherapeut in verpleeghuis Joachim en Anna, stichting de Waalboog, Nijmegen. Ilse Wassenberg is Master in de Geriatriefysiotherapie, werkzaam in verpleeghuis het Vrijthof in Tiel. Email: Caroline Vollmar, fysiotherapie@ waalboog.nl.


In dit artikel wordt een oefenparcours ter preventie van vallen geïntroduceerd. Dit parcours is ontwikkeld voor verpleeghuizen en is geschikt voor kwetsbare ouderen. Het gebruik van loophulpmiddelen is hierbij toegestaan. De effectiviteit van dit parcours werd met behulp van een korte pilotstudie onderzocht.

nen de verpleeghuissetting en de (geriatrie)fysiotherapie. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat vooral oefenprogramma’s die gericht zijn op kracht, loopvaardigheid en functionele balans effectief zijn (2,3). Daarnaast speelt de bewustwording van valgevaar een belangrijke rol bij de valpreventie (1). Een nadeel is dat in deze artikelen de toegepaste oefeningen van oefenprogramma´s niet in detail beschreven zijn. In de literatuur wordt wel duidelijk beschreven dat deze oefenprogramma’s voornamelijk effectief zijn bij hoog functionerende ouderen (4). Het doel van dit project was een

nieuw valpreventieparcours te ontwikkelen en te beschrijven dat ontwikkeld en toepasbaar is voor kwetsbare ouderen in een verpleeghuissetting. Daarnaast wilden we de bruikbaarheid van dit parcours in de praktijk onderzoeken en de effectiviteit ervan in een pilot vaststellen. Het nieuwe oefenparcours ter preventie van vallen voor de verpleeghuissetting is gebaseerd op een literatuurstudie met het zwaartepunt op valrisico’s, oorzaak van valincidenten en bestaande oefenprogramma’s. Daarnaast werd voor de ontwikkeling van het oefenparcours met behulp van interviews met deskundigen en observaties

29

de trainingsprincipes alleen worden verbeterd wanneer er met een overload en een progressieve trainingsintensiteit wordt gewerkt (6). Om een trainingseffect te bereiken moet de therapeut in het verloop van het trainingsproces steeds moeilijkere variaties kiezen. Een nauwgezette rapportage van eerder succesvol uitgevoerde oefeningen per domein kan de behandelaar hierin ondersteunen.

Afbeelding 1: Plattegrond oefenparcours. 1) stoelen: zonder en met armleuning, lage zitting, 2) Belgisch trottoir met helling en stoep, 3) zachte mat, 4) stokken, 5) stepsplank, 6) grondmateriaal, 7) kast, 8) stroeve mat, 9) drempel

van verpleeghuisbewoners in het dagelijkse leven relevante informatie verzameld. Beschrijving oefenparcours Het oefenparcours richt zich vooral op het trainen van het balansvermogen door middel van nabootsingen van dagelijkse valgevaarlijke situaties. De volgende eisen werden aan het parcours gesteld: • het moet bruikbaar zijn in een normale oefenzaal; • het is niet groter dan 6x6 meter; • het is gemakkelijk op te bouwen en af te breken (binnen 5 minuten). Het parcours is grotendeels opgebouwd uit oefenmateriaal dat in een normale oefenzaal aanwezig is. Bij

30

het parcours hoort een handleiding en een rapportagesysteem (5). In de handleiding wordt het parcours en het gebruikte oefenmateriaal in detail beschreven en uitgelegd hoe de variatiemogelijkheden kunnen worden ingezet. Met behulp van het rapportagesysteem documenteert de fysiotherapeut de behandeling doordat hij de verrichte oefeningen met de gekozen variatiemogelijkheden noteert en per uitgevoerde deeltaak een kwaliteitscijfer toekent (0 = niet mogelijk de taak uit te oefenen, 1 = mogelijk met extra steun, kan balans niet zelfstandig handhaven, 2 = zelfstandig, moeite om balans te handhaven, 3 = zelfstandig, raakt niet uit balans, 4 = zelfstandig met dubbeltaak). Het prestatievermogen kan volgens

Standaardparcours Afbeelding 1 geeft een plattegrond van het standaardoefenparcours weer. Deze bestaat uit 5 domeinen: 1) obstakels passeren, 2) verplaatsen op verschillende ondergronden, 3) reiken en grijpen, 4) verplaatsen in verschillende richtingen, 5) overigen. Obstakels passeren Onder het domein ‘Obstakels’ wordt het ontwijken van materiaal dat los op de grond ligt (ten minste vijf pittenzakjes), over een drempel en lage stokken stappen en het gebruik van een stepsplank bedoeld. De stepsplank en de stokken zijn niet geschikt voor deelnemers met een rollator. Leren omgaan met obstakels is van belang, omdat struikelen de meest voorkomende oorzaak van vallen is (7). Met behulp van de pittenzakjes leert de deelnemer obstakels veilig te ontwijken en er niet op te stappen om niet uit te glijden. Het is bekend dat ouderen een andere ontwijkstrategie gebruiken bij het passeren van obstakels dan jongeren. Terwijl jongeren een verlengende strategie gebruiken (hun pas verlengen om over het obstakel te


komen) zetten ouderen hun voet nog net voor het obstakel neer. Zij gaan net voor het obstakel staan en zetten daarna de andere voet over het obstakel heen. Hierdoor wordt

Belgisch trottoir met een helling en een 4 cm. hoog opstapje. De verschillende ondergronden zijn functionele oefenmomenten voor de balans. De controle van de

“…het oefenparcours richt zich vooral op het trainen van het balansvermogen…”

lijke situatie (7). Het Belgisch trottoir (zie afbeelding 2) is overgenomen uit het oefenparcours van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen en enigszins aan het niveau van de verpleeghuisbewoners aangepast. Het Belgisch trottoir vraagt een compensatie bij de patiënt waarbij de positionering van het zwaartepunt van het lichaam aan de hellingshoek van de tegel wordt aangepast. Vooral ouderen met vestibulaire disfunctie hebben vaak moeite met het lopen van hellingen (9). De helling en het opstapje zijn ook geschikte oefenmomenten voor ouderen met een rollator. De sturing van een rollator tijdens het omhoog en omlaag lopen van een helling is ingewikkeld, omdat de deelnemer bij het omlaag lopen

de kans groter om met de zwaaivoet tegen het obstakel te stoten en alsnog te struikelen (8). Bij het passeren van de obstakels stokken en pittenzakjes is het de bedoeling dat ouderen met hun voorkeursstrategie over het obstakel stappen zonder te struikelen. De ouderen worden gevraagd om met een grote stap over de brede drempel heen te lopen, zonder daarop te komen staan. De gebruikte strategie is hierbij ook vrij gelaten. Dit vraagt een goed balansvermogen tijdens een relatief lange monopedale fase. Deelnemers die een rollator gebruiken, leren om een brede drempel op een veilig manier te nemen. De gekozen strategie verschilt hierbij per deelnemer. Het open afstappen van een stepsplank vraagt balans en spiercoördinatie. De hoogte van de stepsplank is ongeveer gelijk met een traptrede en kan als voorbereiding op het traplopen worden gebruikt. Het blijven staan op de step vraagt door het beperkte steunvlak extra balansvermogen van de deelnemer.

dynamische en statische balans is een veelvoorkomende taak in het alledaagse leven. Hierbij speelt de propriocepsis en de coördinatie van de ouderen een belangrijke rol. Volgens Berg zijn activiteiten die tot vallen leiden vooral het lopen op een oneffen ondergrond. Ook wisseling van ondergronden tijdens het gaan vormt een valgevaar-

Verplaatsen op verschillende ondergronden De taken binnen het domein ‘Ondergronden’ zijn het lopen over een stevige en zachte mat en over het

Afbeelding 2: Man oefenend op het Belgisch trottoir. Het Belgisch trottoir bestaat uit twee platen van 1 bij 1 meter. Op iedere plaat liggen negen tegels waarvan er drie kunnen kantelen als de deelnemer er op gaat staan. Het Belgisch trottoir heeft een hoogte van 5 cm. Aan de ene kant is er een kleine hellinkje gemonteerd, aan de andere kant is er een opstap.


31

ken en verplaatsen van voorwerpen is een complexe taak waarbij verschillende motorische gebieden van de hersenen samenwerken om een bepaald bewegingsprogramma uit te voeren (10). Hierbij spelen de visuele controle, sensibiliteit en oog-handcoördinatie een belangrijke rol. Binnen het parcours ligt de nadruk op het handhaven van de balans wanneer een deelnemer verschillende voorwerpen oppakt en verplaatst. De taak grijpen kan worden gevarieerd door verschillende oefenmateriaal te gebruiken en deze vanuit de grond of vanuit de kast op te pakken en te verplaatsen. Afbeelding 3: Mevrouw oefenend met donkere bril bij de kast. De kast is een rek met planken op 15, 45, 75, 105, 135, 165 en 195 cm. hoogte

gelijktijdig adequaat moet remmen. Ook het veilig nemen van de opstap met een rollator vraagt oefening. Reiken en Grijpen De taken binnen het domein ‘Reiken en Grijpen’ zijn het oppakken van oefenmateriaal vanaf de grond en uit de kast (zie afbeelding 3). Ook worden materialen in de kast naar hogere of lagere planken verplaatst. Daarnaast behoort ook het reiken naar voorwerpen in verschillende bewegingsrichtingen bij dit domein. Daarbij staat de deelnemer op verschillende ondergronden. Het oppakken en verplaatsen van verschillenden voorwerpen is een veel voorkomende taak in het alledaagse leven. Het grijpen, oppak-

32

Verplaatsen in verschillende richtingen In het oefenparcours worden binnen het domein ‘Verplaatsen’ de verschillende bewegingsrichtingen geoefend zoals voorwaarts, zijwaarts en achterwaarts lopen. Daarnaast kan de deelnemer worden gevraagd om de eigen as te draaien. Uit eerdere onderzoeken over valpreventie is gebleken dat evenwichtsoefeningen die in bovengenoemde bewegingsrichtingen worden uitgevoerd het evenwichtsvermogen verbeteren (11). Uit observaties van verpleeghuisbewoners kwam naar voren dat deze in het dagelijks leven taken uitvoeren waarbij de bovengenoemde bewegingsrichtingen worden gebruikt. Alle bewegingsrichtingen kunnen moeilijker worden gemaakt door deze op verschillende ondergronden uit te laten voeren. Ouderen met een neurologisch ziektebeeld zoals de ziekte van Parkinson, hebben vaak moeite om de balans te handhaven bij veran-

dering van de lichaamshouding en het draaien om de eigen as (12). Overige Binnen het domein ‘Overige’ valt het gebruik van stoelen, een trap en een deur. Bij het parcours hoort een lage stoel (35 cm.), een hoge stoel (42 cm.) met en een hoge stoel zonder armleuningen. Opstaan uit een stoel en gaan zitten in een stoel is een basale activiteit tijdens het dagelijkse functioneren van een verpleeghuisbewoner. Deze functionele taak vereist de samenwerking van verschillende spiergroepen, zoals extensoren van knie en heup, dorsaal- en plantairflexoren van de enkel en rugextensoren (11). Het vraagt ook een bepaalde mate van mobiliteit om het lichaamszwaartepunt tijdens het gaan staan naar voren te kunnen verplaatsen. Het doorlopen van het parcours begint met het opstaan vanuit een stoel en eindigt met het gaan zitten. Na inspanning kunnen de deelnemers op een stoel uitrusten. De trap vormt het zwaarste onderdeel van het parcours, omdat het veel energie en kracht van de onderste extremiteiten vraagt (13). Van alle dodelijke valincidenten heeft 10% te maken met een val van de trap (9). Tevens is uit onderzoeken gebleken dat traplopen of opstaan uit een stoel bij ouderen (>70 jaar) meer dan 80% van de maximale kracht vergt (8). Het traplopen vereist een goede oog-voetcoördinatie om de hoogte van de trede in te schatten. Het is dan vanzelfsprekend dat het traplopen vooral voor ouderen met een slechte visus en een verminderde perifere sensibiliteit, verminderde beenspierkracht en uithoudings-


vermogen moeilijk is. Het openen van een deur vraagt coördinatie van de bovenste extremiteiten, kracht, rompstabiliteit en voldoende steunvermogen van de onderste extremiteiten (13). Als de deelnemer met een loophulpmiddel loopt en de deur wil openen,

met een bal er op terwijl men delen van het parcours doorloopt. Een zwaar of volumineus voorwerp dragen vormt een van de top vijf activiteiten tijdens welke ouderen vallen (7). Een slechte belichting en slechte visus zijn grote risicofactoren (14). Voor het moto-

“…de parcourstraining stopt als alle domeinen uit het parcours worden beheerst met complexe motorische en cognitieve dubbeltaken…”

vereist deze taak oefening, omdat de deelnemer op dat moment minder kan steunen op het loophulpmiddel. Variatiemogelijkheden Voor het doorlopen van het parcours bestaan legio variatiemogelijkheden. Door goed gebruik te maken van deze verschillende variatiemogelijkheden kan de moeilijkheidsgraad aan de vaardigheden van de deelnemer worden aangepast. Deze variaties bestaan, behalve uit de keuze van de onderdelen van het parcours, uit de keuze van oefenmateriaal en uit motorische en cognitieve dubbeltaken. Wanneer de taken van het standaardparcours op een veilige manier apart kunnen worden uitgevoerd, kan men met het trainen van dubbeltaken beginnen. Dubbeltaken zijn van belang om de complexiteit van het dagelijkse leven te simuleren. Motorische Dubbeltaken Motorische dubbeltaken zijn bijvoorbeeld het dragen van verschillende voorwerpen of een dienblad


risch kunnen reageren op obstakels en het vermijden van struikelen is de visuele accuratesse van cruciaal belang (8). Met behulp van getinte brillen worden schemering of slechte belichting geïmiteerd. Bij het gebruik van de getinte bril wordt met behulp van het parcours het efficiënt en veilig bewegen in een schemerige ruimte met obstakels geoefend. Het doel is dat ouderen ook zonder op hun visus te kunnen vertrouwen, gebruik makend van de proprioceptieve informatie, het oefenparcours veilig kunnen doorlopen. Ook bij het gebruik van een dienblad neemt de visuele controle af en moet de oudere vertrouwen op de proprioceptieve informatie. Cognitieve Dubbeltaken Lopen of het uitvoeren van andere motorische taken in het dagelijkse leven vraagt van ouderen meer aandacht dan bij jongeren. Ouderen kunnen moeite hebben om hun aandacht tijdens het uitvoeren van activiteiten te splitsen. Als zij hun aandacht desondanks naast het lo-

pen ook nog op een cognitieve taak richten om bijvoorbeeld een gesprek te voeren, kan dit tot een val lijden. Vele ouderen leggen onbewust de prioriteit op de motorische taak en kiezen hierdoor een zogenoemde ‘safety first’ strategie (15). Een voorbeeld hiervan is dat moeilijk lopende ouderen vaak blijven staan als ze tijdens het lopen iets willen vertellen. Het oefenen van cognitieve dubbeltaken vonden de auteurs van belang, omdat cognitieve taken vaak tegelijkertijd worden uitgevoerd met motorische activiteiten. Door de oefeningen zouden deze situaties kunnen worden geoefend of tot een gedragsverandering kunnen leiden, doordat de ouderen in de gaten hebben dat de twee activiteiten niet meer tegelijkertijd kunnen worden uitgevoerd. Aangezien het cognitief vermogen van vele kwetsbare ouderen in een verpleeghuissetting verminderd is, worden de cognitieve dubbeltaken binnen dit parcours eenvoudig gehouden. De volgende cognitieve dubbeltaken zijn bij het parcours te gebruiken: een gesprek voeren tijdens het lopen, tellen (voorwaarts/ achterwaarts/getallenreeks), dierennamen opnoemen, Europese hoofdsteden opnoemen of voorwerpen in het parcours onthouden en oppakken (15). Hiernaast kan men de deelnemer nog vragen om de omgeving (het lokaal, de aanwezige personen etc.) te beschrijven. Interventie De interventie wordt gegeven in een groep van twee à drie deelnemers. De deelnemers moeten in onze visie minimaal twee minuten zelfstandig kunnen lopen op niveau Functional Ambulations Category

33

(FAC) 3 om zinnig op het parcours te kunnen trainen. Doordat de deelnemers in principe op een vlakke ondergrond zelfstandig hun balans kunnen handhaven, heeft de fysiotherapeut de mogelijkheid de balans op het parcours specifiek te trainen. De ouderen die een lager loopniveau hebben dan FAC 3 zijn voor hun balans nog te veel afhankelijk van de behandelaar. Tijdens het doorlopen van het parcours krijgt iedere deelnemer één op één begeleiding terwijl de

tensief zijn omdat er naar overload gestreefd moet worden. Om dit te bereiken worden de oefeningen op het parcours dermate moeilijk gemaakt dat iedere deelnemer aan de grenzen van zijn balansvermogen wordt gebracht. De deelnemer zal door de complexiteit van de oefenstof soms ook het evenwicht vrijwel verliezen. De behandelaar geeft de deelnemer de tijd om, bijvoorbeeld door middel van uitstapreacties, zelf het evenwicht te herstellen. Pas als de behandelaar

“…in een beperkte effectiviteitspilot blijkt dat proefpersonen significant beter gaan presteren op de Tinetti-score…”

andere twee deelnemers rusten en toekijken. Hier maken we gebruik van de praktische organisatie van de Circuit Class Training (CCT). In een artikel uit 2010 beschrijft Wevers drie voordelen van deze aanpak waarbij de training wordt opgezet als een serie van taakgeoriënteerde trainingsstations. Door de verschillende trainingsstations kan voor iedere deelnemer specifiek en intensief getraind worden. Verder wordt er efficiënt omgegaan met de tijd van de behandelaar; de rusttijd van de ene deelnemer kan worden gebruikt om een volgende deelnemer te trainen. Als laatste voordeel noemt Wevers de voordelen die samenhangen met het samen oefenen; deelnemers stimuleren en ondersteunen elkaar (16). Binnen ons verpleeghuis wordt er drie keer per week op het parcours geoefend. Iedere training moet in-

34

van mening is dat de deelnemer de balansverstoring zelf niet kan herstellen wordt er manuele ondersteuning geboden. Verder wordt de patiënt in principe niet gesteund. Tussen de trainingsmomenten krijgt de deelnemer de gelegenheid om goed uit te rusten. Veelal wordt er per sessie ongeveer drie keer getraind. Uiteindelijk wordt ongeveer een effectieve oefenduur van rond de 15 minuten per deelnemer per sessie bereikt. Afhankelijk van de rusttijd van de deelnemers, is een groepje van drie deelnemers tussen de 30 en 45 minuten bezig op het parcours. Binnen het parcours bestaat er geen vastgelegde route. De fysiotherapeut kiest per deelnemer een route met bijhorende variatiemogelijkheden die op het niveau van de deelnemer aansluit. Het is de bedoeling die onderdelen van het parcours met variatiemogelijkheden te trai-

nen waarbij de deelnemer volgens het rapportagesysteem nog net het evenwicht kan handhaven, dan wel hier duidelijk moeite mee heeft. De parcourstraining stopt als alle domeinen uit het parcours worden beheerst met complexe motorische en cognitieve dubbeltaken, als de deelnemer voldoende veilig loopt in zijn dagelijks leven of als er geen verdere vooruitgang meer wordt geboekt. Pilotstudie Het effect van het nieuwe oefenparcours ter preventie van vallen werd geëvalueerd met een pilotstudie. Gedurende vijf weken werd gekeken of er ten gevolge van de hierboven beschreven training een verandering in het loop- en balansvermogen optreedt. Als meetinstrument werd de Tinetti-score gebruikt (17). De Tinetti-test werd vóór de eerste en na de laatste interventie afgenomen. In het geheel hebben zes proefpersonen (waarvan drie mannen) met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar deelgenomen. Van de deelnemers liepen er drie met een rollator en drie zonder loophulpmiddel. De volgende inclusiecriteria werden voor de proefpersonen van de pilot gehanteerd: • woonachtig in het verpleeghuis Joachim en Anna, of bezoeker van de dagbehandeling van dit verpleeghuis, • minimale leeftijd 65 jaar, • minimaal een valincident in het verleden, • een verwijzing van de specialist ouderengeneeskunde voor behandeling van de balans en/of vermindering van het valrisico, • minimaal FAC 3, • cognitief in staat zijn opdrachten uit te voeren.


Voorbeeld oefensessie 1: Een goed lopende deelnemer loopt via het Belgisch trottoir naar de kast en pakt op 15 cm. een donkere bril en zet hem op. Op 1,80 m. pakt de deelnemer een dienblad en legt er een ring met een grotere bal op. Met het dienblad gaat hij over de zachte mat waarbij hij halverwege om zijn as draait, verder doorloopt naar het einde van de mat en vervolgens vijf passen terug zet. Daarna gaat de deelnemer naar de stepsplank, gaat daar vijf keer op en af, loopt terug naar de kast en legt het dienblad op 30 cm. hoogte. Hij loopt via de hindernissen terug naar de lage stoel terwijl hij van dertig in drietallen terugtelt.

Voorbeeld oefensessie 2: Een moeizaam lopende deelnemer met rollator gaat over de stevige mat naar de kast waar hij op heuphoogte een kegel pakt. Deze zet hij op de rollator en gaat langs de pittenzakjes waarbij hij zorgt dat de kegel niet van de rollator valt. Hij gaat via de zachte mat terug naar de kast, zet de kegel op een zo hoog mogelijke plank, loopt terug naar de stoel en gaat zitten.

Een contra-indicatie voor het doen van lichamelijke inspanning gold als een exclusiecriterium. Oefensessies werden drie keer per week aangeboden.

uitdagend. Het gekozen rapportagesysteem bleek in de pilot uitermate bewerkelijk en weinig extra informatie op te leveren.

Resultaten Algemeen Gemiddeld heeft iedere proefpersoon gedurende de vijf weken van de pilot 9,3 keer (range 8-11) aan de interventie deelgenomen De deelnemers hebben binnen een oefensessie gemiddeld vijftien minuten in totaal effectief geoefend, afhankelijk van de belastbaarheid van de deelnemer.

Tinetti-score Na vijf weken interventie was er bij alle proefpersonen (n=6) een significante verbetering (p=0,039) van gemiddeld vier punten op de totale Tinetti-score te zien. De verbetering was groter bij het onderdeel ‘balans’ (gemiddeld 3 punten toename) dan bij het onderdeel ‘gang’ (gemiddeld 1,5 punten toename) (zie afbeelding 4). De deelnemers met een loophulpmiddel hebben hun totale Tinetti-score met gemiddeld 6,5 punten verbeterd en deelnemers zonder loophulpmiddel met gemiddeld 4 punten (zie afbeelding 5).

Bruikbaarheid van het parcours en rapportagesysteem In de pilot is voor de behandelaars duidelijk geworden dat het parcours prettig werkt. De balansoefeningen zijn goed op het niveau van de deelnemers af te stemmen en er is ruim voldoende variatie in oefenmogelijkheden. Ook de deelnemers ervaren het parcours als


Discussie Multifactoriële werkwijze Dit artikel beschrijft de vorm, inhoud en effectiviteit van een door

de auteurs ontwikkeld valpreventieparcours. Valpreventie in de verpleeghuisdoelgroep vereist per definitie een multifactoriële aanpak, waarbij ook wordt gekeken naar medicatie, psychologische aspecten, schoeisel, visus etc. (14). Het beschreven valpreventieparcours is een onderdeel van de multifactoriële aanpak binnen ons verpleeghuis. Omvang pilot Allereerst moet worden gezegd dat de resultaten uit deze pilot gebaseerd zijn op een kleine onderzoeksgroep (n=6) en dat alle bevindingen in een grotere groep moeten worden gecontroleerd. Inhoud domeinen De auteurs zijn tevreden over de (inhoud van de) verschillende domeinen. De domeinen zijn gebaseerd op verschillende belangrijke oorzaken van vallen bij ouderen. Mogelijk is het zinnig twee aspecten toe te voegen aan de beschreven domeinen, namelijk transfers in en uit bed en externe balansverstoringen. Voor een verdere ontwikkeling van het parcours moet worden overwogen deze factoren toe te voegen. Effectiviteit Deze pilotstudie laat zien dat er bij alle deelnemers een significante verbetering was op de Tinetti-test. Dit is een aanwijzing voor de effectiviteit van het oefenparcours. Daarnaast blijkt uit de pilot dat de deelnemers die gebruik maakten van een loophulpmiddel meer vooruit zijn gegaan dan de deelnemers zonder loophulpmiddel. Opvallend is dat deze verbetering werd bereikt met slechts een beperkt aantal behandelingen. De

35

Tinettiscore

25

21,7

20

17,7

15 10

Voormeting

13,0 10,2 7,5

Nameting

8,7

5 0 balans pre

balans post

gang pre

gang post

totaal pre

totaal post

Afbeelding 4: De4:totale Tinetti-score bij voor-bijenvoornameting van de helevan groep Afbeelding De totale Tinetti-score en nameting de hele groep

23,7

25 21,0

19,7

Tinettiscore

20 15

14,3

Rollator gebruikers Zonder rollator

10 5 0 totaal pre

totaal post

Afbeelding 5: De 5: totale gesplitst gesplitst in deelnemer met en zonder Afbeelding De Tinetti-score, totale Tinetti-score, in deelnemer metloophulpmiddel en zonder

loophulpmiddel

specificiteit en goed opgebouwde intensiteit van de training zou daarvan de oorzaak kunnen zijn. Er was een grotere verbetering te zien bij de deelnemers op het onderdeel balans van de Tinetti-test dan op het onderdeel gang. Dit is een positieve bevinding omdat het Tinetti-onderdeel balans sterker correleert met vallen dan het onderdeel gang (18). De vooruitgang binnen onze pilotgroep is vergeleken met het onder-

36

zoek van Faber uit 2006 redelijk groot (18). In dit onderzoek trainde Faber twintig weken lang, twee keer per week met 278 ouderen uit een verzorgingshuis. Deze training werd groepsgewijs gegeven. De gemiddelde toename van de Tinetti-score in dit onderzoek was ongeveer 2 punten, terwijl onze pilot een gemiddelde verbetering van 4 punten laat zien. Mogelijk is de CCT-trainingsvorm, waarbij de behandelaar in principe steeds indivi-

duele training geeft en de trainingsvorm en trainingsbelasting goed op de individuele behoeften van de deelnemer kan worden afgestemd, de reden voor de betere resultaten dan de groepstraining uit het onderzoek van Faber. Opvallend binnen het onderzoek van Faber is dat zelfs bij de beperkte toename van de Tinetti-score er een reductie van de valincidentie van 50% wordt gemeten. In onze pilot hebben wij geen valincidentie bij de proefpersonen geregistreerd, omdat in deze pilot als eerste de bruikbaarheid en effectiviteit van het oefenparcours moest worden vastgesteld. In de verdere analyse van de resultaten laat Faber zien dat met name de prefraile-groep een toename van de Tinetti laat zien, terwijl de fraile-groep nauwelijks verbetert (19). Uit dit onderzoek komt de suggestie naar voren dat de groepstraining mogelijk onvoldoende intensief en specifiek zou zijn. Opvallend is dat in onze pilot, waarbij de deelnemers naar onze indruk allemaal fragiele verpleeghuisbewoners zijn, bij alle deelnemers een duidelijke vooruitgang te zien is. Deze pilot lijkt aan te tonen dat er met behulp van dit valpreventieparcours zinnig kan worden getraind bij fragiele ouderen, mits zij twee minuten zelfstandig kunnen lopen. Valtraining De door ons beschreven valpreventietraining besteedt geen aandacht aan valtraining. De auteurs twijfelen of valtraining gegeven aan onze doelgroep er toe zal leiden dat deelnemers bij een valincident werkelijk hun val op een andere manier zullen uitvoeren (afrollen, afslaan etc.). Wij hebben er voor gekozen de trainingstijd volledig te


wijden aan ADL-gerichte en specifieke balanstraining. Mogelijk kan de relatief grote toename van de Tinetti-score mede hierdoor verklaard worden. Ervaringen deelnemers Over het algemeen hebben de deelnemers de interventie en het oefenen in kleine groepen als plezierig ervaren. Ondanks dat het trainen op het parcours (aan de grenzen van de balans) op sommige momenten voor de proefpersonen eng was, heeft geen enkele proefpersoon gedurende de training om deze reden afgezegd. De uitval binnen de pilot werd vrijwel volledig veroorzaakt door (familie)bezoek, andere activiteiten en ziekte. Verder hebben de auteurs het gevoel dat door de interventie het gedrag van de deelnemers is veranderd. Een deelnemer is zich bewust geworden dat zijn rollator hem echt helpt bij zijn balans en vergeet deze nu niet meer. Een ander deelnemer heeft meer zelfvertrouwen gekregen en is minder bang om te lopen. Dit is mede opvallend omdat in de werkwijze geen specifieke aandacht is gegeven aan strategietraining, angstreductie etc. Effecten op dit vlak lijken in deze kleine pilot spontaan te volgen op de toenemende balansvaardigheid en de opgedane ervaringen tijdens het trainen. Conclusie Dit artikel beschrijft de opbouw en vorm van een valpreventieparcours. In een beperkte effectiviteitspilot blijkt dat proefpersonen significant beter gaan presteren op de Tinetti-score. Voor verder onderzoek naar de effectiviteit van dit parcours is echter een grotere on-


derzoeksgroep noodzakelijk. Literatuurlijst 1) Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. CBO-richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. 2004. 2) Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD007146. 3) Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle P. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004; 328(7441): 680. 4) Weerdesteyn V, Rijken H, Geurts AC, Smits-Engelsman BC, Mulder T, Duysens J. A five-week exercise program can reduce falls and improve obstacle avoidance in the elderly. Gerontology. 2006;52(3):131-41. 5) Schönebeck M, Vollmar C. Oefenparcours ter preventie van vallen. Afstudeerscriptie. 2010. 6) Morree de JJ. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2006, 139. 7) Berg WP, Alessio HM, Mills EM, Tong C. Circumstances and consequences of falls in independent communitydwelling older adults. Age and Ageing. 1997;26:261-68. 8) Van der Sloot N, Verdaasdonk A, Van Gennep M. Vallen na struikelen is bij ouderen wel degelijk te verminderen! Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2007;21:5-17. 9) Van Dieën JH, Pijnappels M. Falls in older people. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2008;18:169-77. 10) Chin A Paw M. Effectiviteit van beweegprogramma’s voor bewoners van woonzorgcentra. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2005;2:23-8. 11) Lin MR, Wolf SL, Hwang HF, Gong

SY, Chen CY. A randomized, controlled trial of fall prevention programs and quality of life in older fallers. J Am Geriatr Soc. 2007;55(4):499-506. 12) KNGF-richtlijn. Ziekte van Parkinson. 2004;3(114):4. 13) Means KM. The Obstacle Course: A Tool for the Assessment of Functional Balance and Mobility In the Elderly. J Rehabil Research and Develop. 1996;33(4):413-28. 14) Neyens JC. CBO Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen: wat kunnen verpleeghuizen hiermee? Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2005;36:155-60. 15) Zijlstra A, Ufkes T, Skelton DA, Lundin-Olsson L, Zijlstra W. Do dual tasks have an added value over single tasks for balance assessment in fall prevention programs? A mini-review. Gerontology. 2008;54:40-9. 16) Wevers L, Port van de I, Vermue M, Mead G, Kwakkel G. Effects of taskoriented circuit class training on walking competency after stroke: a systematic review. Stroke. 2009;40(7):2450-9. 17) Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1986;34(2):119-26. 18) Faber MJ, Bosscher RJ, Chin A Paw MJ, Wieringen van PC. Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: A multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(7):885-96. 19) Faber M, Diaz T, Bosscher R, Wieringen van P. Valpreventieve oefenprogramma’s: een effect-evaluatie in de praktijk. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2005:19;6-16.

37

Incontinentie en de rol van mobiliteit Hanneke Knibbe, Nico Knibbe

Inleiding Incontinentie komt zeer veel voor in de ouderen- en gehandicaptenzorg. Incontinentie en de zorg daaromheen kan vanuit het perspectief van de cliënt en zijn omgeving als stigmatiserend of gevoelsmatig belastend ervaren worden. Dat geldt ook voor het zorgverlenersperspectief. Ook zorgverleners ervaren deze

Hanneke JJ Knibbe is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Nico Knibbe is bewegingswetenschapper. Beiden zijn werkzaam bij LOCOmotion, gezondheidkundig advies en onderzoek, www. locomotion.nu. Dit artikel werd geschreven met ondersteuning vanuit het Zorg voor Beter-programma van ZonMw. Hanneke was tevens lid van het kernteam van het Continentie Verbetertraject vanuit Zorg voor Beter zoals dat in samenwerking VILANS en een groep instellingen is uitgevoerd.* Illustraties: © Auke Herrema, Rotterdam.

Incontinentie vormt een groot probleem in zorginstellingen en de thuiszorg. Percentages tot boven de 90% van de populatie worden genoemd waar het gaat om het vóórkomen van incontinentie in sommige verpleeghuizen. Het zorgt voor hoge werkdruk bij verzorgend personeel, hoge kosten voor zorgorganisaties en verminderde kwaliteit van leven bij zorgafhankelijke cliënten. De mobiliteit van ouderen blijkt vaak een sleutelrol te spelen bij het ontstaan en instant blijven van incontinentie. Het is echter in veel gevallen geen onomkeerbaar probleem, zoals soms ten onrecht wordt gedacht. In dit artikel wordt, naast een gedetailleerde beschrijving van de omvang en de oorzaken van incontinentie, een aantal beproefde strategieën beschreven waarmee het incontinentieprobleem daadwerkelijk te verkleinen is. Paramedici kunnen hierin een belangrijke rol spelen.

zorg nogal eens als gevoelsmatig vervelend, geen prettig onderdeel van hun werk en fysiek belastend. De zorg voor incontinente cliënten legt bovendien een fors tot soms zeer fors beslag op de werktijd van zorgverleners (1). Tenslotte stijgen het gebruik van incontinentiemateriaal en de daarmee gepaard gaande kosten elk jaar. Een verbetering van continentiezorg kan dus leiden tot een hogere

kwaliteit van leven en zorg, een hogere arbeidsproductiviteit, lagere kosten, lagere (ervaren) werkdruk en een hogere arbeidssatisfactie bij zorgverleners. Bij die verbetering speelt mobiliteit een sleutelrol en daarmee kunnen paramedici een belangrijke ondersteunende rol spelen bij een beter continentiebeleid. Vanuit de onderzoeksliteratuur zijn effectieve strategieën bekend om dit te realiseren of om

Vanuit het Zorg voor Beter programma van ZonMw is deze aanpak inhoudelijk verder uitgewerkt en is ook een Verbetertraject Continentie doorlopen in nauwe samenwerking met Vilans. Meer informatie op www.vilans.nl en www.zorgvoorbeter.nl en via [email protected]. Daarnaast is op de site www.innovatiespiegel.nl meer achtergrondinformatie te vinden, inclusief een businesscase en bijbehorende rekenmodule over incontinentiebeleid. *

38


ons land een vrij hoge prevalentie van incontinentie heeft in vergelijking met de landen om ons heen. Ook dat zou kunnen wijzen op te weinig aandacht voor goed beleid of het niet benutten van de kansen die er zijn. Er zijn immers geen andere redenen waarom de percentages in ons land hoger zouden moeten zijn dan in andere landen. Ook het proefschrift van Valk bevestigt de invloed van organisatiegebonden verschillen op de prevalentie van incontinentie. Valk berekende dat ongeveer een vijfde van de prevalentie in verpleeghuizen te herleiden is tot organisatiegebonden factoren en dus in principe een aanzienlijke marge tot verbetering biedt (5). er in elk geval verbetering in aan te brengen. Toch blijkt dat die nog te weinig worden ingezet. In dit artikel wordt in vogelvlucht een overzicht van de resultaten van een inventarisatie geboden. Continentie en incontinentie: aard en omvang De helft tot meer dan 90% van de cliënten in verpleegen verzorgingshuizen is in meer of mindere mate incontinent (1-6). Een advies van de Gezondheidsraad gaat ervan uit dat meer dan 90% van de verpleeghuisbewoners incontinent is (2). Rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg presenteren een extreem grote bandbreedte: van rond de 1% tot meer dan 89% (3). Halfens geeft een percentage van 77% voor urine-incontinentie

en 56% dubbele incontinentie (zowel urine als feces) in verpleeghuizen en 46% en 10% voor de thuiszorg (4). Deze forse verschillen bij toch grotendeels vergelijkbare organisaties, zoals bijvoorbeeld de groep verpleeghuizen, kunnen er op wijzen dat er mogelijkheden tot verbetering van de situatie zijn. De Inspectie wijst hier ook op door te benadrukken dat de verschillen verband houden met meetproblemen (definities die variëren en meetinstrumenten die niet uniform of voldoende valide en betrouwbaar blijken te zijn), maar vermoedelijk toch ook wel degelijk te herleiden zijn tot verschillen in beleid. Zij wijzen op de noodzaak tot een meer actief beleid op dit punt. Daar bovenop wordt geconstateerd dat

Zorg, zorgverleners en werkdruk Cliënten met incontinentie zijn in de CARE* voor een belangrijk deel afhankelijk van de hulp van anderen voor toiletgang en verdere verzorging. Ze gebruiken vaak incontinentiemateriaal of katheters. De zorg voor incontinente cliënten legt daardoor een fors tot soms zeer fors beslag op de werktijd van zorgverleners. De schattingen hiernaar lopen wederom zeer sterk uiteen, maar het komt voor dat meer dan de helft van de tijd van zorgverleners aan directe of indirecte incontinentiezorg wordt besteed. Daarbij wordt de zorg voor incontinente cliënten als fysiek en emotioneel belastend en niet prettig ervaren en zou deze aanmer-

Met de CARE worden de zorgsectoren verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorg, gehandicaptenzorg en de langdurige GGZ bedoeld. Het ‘zorgen voor’ (CARE) staat daar centraler dan het genezen. Voor dat laatste is de term CURE gereserveerd, die verwijst naar de zorg zoals die vooral in ziekenhuizen wordt verleend. *


39

kelijk bijdragen aan de algehele werkdruk. Uit Engels onderzoek naar de beleving hiervan komt naar voren dat zorgverleners het gevoel hebben in een vicieuze cirkel te zijn beland: te weinig tijd om actief in te grijpen en incontinentie juist te voorkomen of te verlichten en daardoor alsmaar bezig zijn om cliënten te verschonen en meer en meer incontinentiemateriaal te gebruiken (7). Onderzoek van Valk spreekt in dit verband over een “major factor in professional and personal demoralization of nursing staff” (5). Over de feitelijke tijd die ingezet wordt voor incontinentiezorg zijn maar zeer weinig gegevens bekend. Onderzoeken noemen een gemiddelde van ongeveer 35-60 minuten per dag per incontinente cliënt. Maar net als rondom de prevalentie zien we een grote bandbreedte. In een advies van de Gezondheidsraad uit 2001 wordt als schatting een tijdsduur van 45 minuten genoemd (2). Eigen metingen met behulp van de BasisZorgLijst in verpleegen verzorgingshuizen en de thuiszorg laten een gemiddelde zien van bijna 43 minuten per etmaal per incontinente cliënt voor de directe incontinentiegerelateerde zorg (6). Daarbij benadrukken we dat dit minima zijn die de tijd omvat van het helpen bij toiletbezoek, het 3-4 keer wisselen van incontinentiemateriaal, het verschonen van bedden en de huidverzorging met soms twee man personeel. Het gebruik van incontinentiemateriaal en de daarmee gepaard gaande kosten stijgen elk jaar. Toch zijn er in de onderzoeksliteratuur aanwijzingen dat de inzet van goede, ergonomisch verantwoorde voorzieningen en hulpmiddelen,

40

adequaat incontinentiemateriaal en een optimale, cliëntgerichte benadering kunnen leiden tot minder incontinentie, een minder fors beslag op de tijd van zorgverleners, een betere (ervaren) kwaliteit van zorg en/of een als minder fysiek

www.innovatiespiegel.nl en 1) . Deze businesscase laat zien dat de ‘kosten voor de baat’ uit gaan. Investeren in tijd levert op den duur besparingen op die wel degelijk met een juist beleid de investeringen overstijgen. Het moeilijke is

“…de helft tot meer dan 90% van de cliënten in verpleegen verzorgingshuizen is in meer of mindere mate incontinent…”

belastend ervaren zorg (8,9). Ook de Inspectie wijst in deze richting en geeft aan dat “verdiepende studies uitwijzen dat het beheersen van incontinentie goed mogelijk is” (3). De Gezondheidsraad wijst er tevens op dat met een dergelijke aanpak een verbetering van de kwaliteit van leven mogelijk is. Tegelijkertijd wordt door vrijwel iedereen meteen in één adem door geconstateerd dat deze aanpak arbeidsintensief is en zeker in het begin de nodige tijdsinvestering vraagt, hetgeen bevestigd wordt in met name buitenlands onderzoek (10). De benaderingen werken, maar het is vooral in het begin arbeidsintensief: die zorg zou aanzienlijk duurder (meer materiële kosten), tijdrovender en complexer zijn (meer diagnostiek vergen) dan het eenvoudigweg aanbrengen van opvangmateriaal bij incontinente cliënten (2). De uiteindelijke besparing zit dan in het voorkomen of terugdringen van incontinentie en de gevolgkosten ervan, zoals bijvoorbeeld de huiddefecten en urineweginfecties. In 2008 werd een businesscase opgesteld die in 2009 verder verfijnd werd (zie

dat de eerste drempel zo lastig te nemen is (10). Van Houten wijst er ook op dat we momenteel in ons land de cliënten in de CARE zo’n 3-4 maal per etmaal naar het toilet brengen en vermoedelijk kunnen brengen (11,12). Dat is in principe onvoldoende voor deze doelgroep om continent te blijven of dat weer te worden. Evidence based onderzoek, realiteitszin en de werkelijkheid komen hier soms fors met elkaar in aanvaring. Cliëntperspectief Incontinentie en de zorg daaromheen kan vanuit het perspectief van de cliënt en zijn omgeving als stigmatiserend of gevoelsmatig belastend ervaren worden. Deze zorg staat daarom met enige regelmaat in het centrum van de (landelijke) belangstelling. Incontinentiemateriaal en katheters zouden bijvoorbeeld onnodig veel en te vanzelfsprekend gebruikt worden. Cliënten zelf en/of hun naasten stellen met enige regelmaat vast dat incontinentiemateriaal als alternatief voor het naar het toilet brengen van ouderen wordt gebruikt. Ook de bejegening vormt aanlei-


ding voor klachten van cliënten en incontinentie wordt soms als een vernedering ervaren. Onderzoeken benadrukken, net als hierboven al werd gesignaleerd, de rol van organisatiegebonden factoren, gebrek aan personeel, een hoge werkdruk en het ontbreken van inzicht in hoe ingegrepen kan worden in het proces dat leidt tot het ontstaan van incontinentie (2,5,10-14). Samenvattend gaat het hier om een omvangrijk probleem dat van invloed is op de kwaliteit van leven, de kwaliteit van zorg, de totale kosten van de zorg, werkdruk, werkbeleving en fysieke belasting. Voorkomen en aanpak van incontinentie Incontinentieprogramma’s blijken in ons land maar zeer weinig ingezet te worden, maar kunnen wel degelijk effectief zijn. Toch is het niet eenvoudig een goed inzicht te krijgen in de effecten. Er is weliswaar veel onderzoek verschenen naar het fenomeen incontinentie, maar dat is uitgevoerd vanuit zeer verschillende invalshoeken. Opvallend is dat een fors deel te herleiden is tot biomedisch georiënteerd onderzoek, bijvoorbeeld naar de invloed van medicatie of bepaalde al dan niet operatieve ingrepen. Of onderzoek naar incontinentie bij vrouwen van 30-70 jaar, waarbij gynaecologische en/of bekkenbodemproblemen een grote rol spelen. Bij de vormen van incontinentie die centraal staan in deze onderzoeken is de oorzaak veelal vrij eenduidig te traceren en er wordt in dat verband ook wel gesproken over een ‘enkelvoudige zorgvraag’ (2). Dit is ook de vorm van incontinentie die in ziekenhuizen (CURE) veel voor kan komen. Deze vorm is


van minder belang voor de vormen van incontinentie in de CARE die in dit artikel centraal staan. Functionele incontinentie Bij het grootste deel van incontinentie zoals die in de CARE voorkomt is het vaststellen van een eenduidige oorzaak of diagnose vaak niet goed mogelijk. Er is daar veeleer sprake van een complexe zorgvraag met meerdere aandoeningen

Zoals aangegeven is de registratie van incontinentie sowieso momenteel voor verbetering vatbaar. In de aanpak speelt dit onderscheid tussen functionele incontinentie en de meer eenduidige, enkelvoudige vormen een essentiële rol. Wel zij opgemerkt dat het altijd van belang is dat specifieke medische oorzaken te allen tijde uitgesloten moeten worden alvorens een aanpak gericht op functionele incontinen-

“…mobiliteit is een zeer sterke, zo niet de meest bepalende factor voor het ontstaan van incontinentie bij verpleeghuisbewoners…”

waarbij ook incontinentie, vaak als bijkomend probleem, aanwezig is. Dit vormt een groep waarbij het meestal niet mogelijk is een eenduidige medische oorzaak vast te stellen. Allerlei andere aspecten vormen dan in samenhang met elkaar de aanleiding tot het al dan niet ontstaan van incontinentie. Die vormen van incontinentie worden wel samengevat onder de noemer ‘functionele incontinentie’. De schattingen zijn dat meer dan 8090% van de incontinentie in verpleegen verzorgingshuizen vormen van functionele incontinentie zijn. Dit leidt Engelse onderzoekers er dan ook toe te concluderen dat de oplossing niet in de medische sfeer gezocht moet worden, maar letterlijk ‘in het toilet’ (13). Specifiek onderzoek naar de functionelere vormen van incontinentie is in verhouding veel minder vaak uitgevoerd dan onderzoek naar de specifieke en medische oorzaken.

tie ingezet kan worden. Zeker bij ouderen speelt functionele incontinentie een grote rol. Het gaat dan om ‘ongewild of ongewenst urineverlies dat samenhangt met de onmogelijkheid (tijdig) het toilet te gebruiken vanwege beperkingen in cognitie, motorisch functioneren, onwil en/of omgevingsfactoren’. Het zouden deze factoren zijn die het meest beïnvloedbaar zijn en daardoor zou hier de mogelijkheid liggen om incontinentie terug te dringen of draaglijker te maken voor zowel zorgverleners als cliënten. Sleutelrol van mobiliteit In de literatuur wordt erop gewezen dat er tot voor kort teveel nadruk is gelegd op de medische oorzaken in tegenstelling tot de overige factoren (2,5,10-14). Met name mobiliteit van cliënten blijkt een cruciale factor te zijn. Ook Nederlands onderzoek laat zien dat

41

juist mobiliteit een zeer sterke, zo niet de meest bepalende factor is voor het ontstaan van incontinentie bij verpleeghuisbewoners (5). Dit wordt ook wel plastisch samengevat in de zin: “Als je maar lang genoeg wacht, zijn we allemaal incontinent”. Oftewel, iedereen die niet in staat is zelfstandig naar het toilet te gaan en tijdig zijn/haar kleding uit te doen, zal incontinentie ervaren en een grote kans hebben om uiteindelijk volledig incontinent te worden. Aan de andere kant moet ook erkend worden dat incontinentie soms zo lang bestaat dat er geen mogelijkheid meer is om hier redelijkerwijs verbetering in aan te brengen. Van Houten wijst hier terecht op (11,12). We moeten dan ook niet de illusie hebben dat alle incontinentie te voorkomen of te herstellen is. Implementatietechisch gezien is het dan ook zaak om deze groep niet te belasten met zinloze maatregelen en het beleid juist te richten op het draaglijk maken van de incontinentie en de preventieve activiteiten meer te richten op de groep waar wel ver-

42

betering mogelijk is. Van Houten wijst ook op de nog onderschatte aanwezigheid van fecesincontinentie en daardoor ook vaak dubbele incontinentie (12). De aanpak richt zich vaak vooral of zelfs uitsluitend op urine-incontinentie terwijl fecesincontinentie minstens zoveel invloed kan hebben en als belastend kan worden ervaren. Hieronder volgt een overzicht van factoren die bijdragen aan het ontstaan van incontinentie en dan vooral van de meer functionele vormen. 1. Mobiliteit Een zeer belangrijke factor. Naarmate cliënten minder mobiel zijn, blijkt ook de kans op incontinentie sterk toe te nemen (5). Buitenlands onderzoek noemt een factor anderhalf tot maar liefst dertien voor het risico op het ontstaan van incontinentie als de cliënt niet in staat is de handeling van opstaan en gaan zitten zelfstandig uit te voeren (1,11-13). 2. Veroudering Bij ouderen komt er een aantal

vrij specifieke zaken bij. Dat zijn in principe zaken die horen bij het ouder worden en die dus vrij al gemeen zijn. • Nierfunctie De nieren kunnen minder goed werken bij ouderen. Dat betekent dat de urine mogelijk minder geconcentreerd zal worden en daardoor produceren ouderen vaak meer urine (meer volume). Daarmee wordt de kans op incontinentie groter. Anderzijds kan het zo zijn dat ouderen minder drinken en daardoor juist minder urine produceren. Zeker wanneer ouderen bang zijn om ongewenst urine te gaan verliezen, zullen zij om die reden minder gaan drinken. • Veroudering Bij normale veroudering zal de motoriek in kwaliteit afnemen. Op het moment dat ouderen naar het toilet gaan zijn ze daardoor minder snel en handig dan jongeren om op tijd het toilet te bereiken en de kleding uit te doen. • Blaasfunctie De blaas wordt met het toenemen van de leeftijd minder rekbaar en kan minder urine vasthouden. In de wand van de blaas zitten sensoren die waarschuwen als de blaas vol begint te raken. Deze worden minder gevoelig en geven pas later een signaal af. Jongeren en jongvolwas senen krijgen aandrang om te plassen zodra de blaas ongeveer 50% volzit. Bij ouderen komt het nogal eens voor dat pas bij een vulling van 90% een signaal afgegeven wordt. Tenslotte kunnen hormonale veranderingen en minder sterk weefsel ertoe leiden dat ‘lekkages’ optreden.


3. Dementie Ook dementie is een belangrijke factor. De kans op incontinentie wordt er grofweg door verdubbeld. Een uitermate belangrijke factor dus, maar vermoedelijk minder groot dan mobiliteit. Valk geeft aan dat de risicofactoren mobiliteit en dementie onafhankelijk van elkaar zijn en samen een groot deel van de risico’s op het ontstaan van ongewenst urineverlies kunnen verklaren (5). 4. Andere aandoeningen of beperkingen Andere ziekten of aandoeningen kunnen eveneens meespelen. Een cliënt met reuma zal soms door de ervaren pijn moeilijk het toilet kunnen bereiken en dan moeilijk en met veel pijn kleding moeten verwijderen. Dat kan aanleiding tot incontinentie geven, maar in principe gaat het hier dus weer indirect om factoren die gerelateerd zijn aan de mobiliteit van cliënten. 5. Medicijngebruik Dat geldt evenzeer voor een deel voor het gebruik van medicijnen. Een aantal medicijnen heeft direct of indirect invloed op continentie.


Onderzoek geeft aan dat 82% van de incontinente verpleeghuisbewoners een vorm van medicatie gebruikt waarvan bekend is dat er een invloed op de mictie is (5,13). Veel medicijnen kunnen direct of indirect de mobiliteit van cliënten beïnvloeden en daardoor aanleiding geven tot incontinentie. Maar het meest bekend is uiteraard de invloed van diuretica. Ze kunnen binnen een paar uur incontinentie veroorzaken. Medicijnen met een vertraagde werking uit deze groep kunnen juist nachtelijke incontinentie veroorzaken. IJzerpreparaten, maar ook pijnstillers (met name de opiaten) kunnen aanleiding zijn voor vormen van verstopping hetgeen ook invloed heeft op incontinentie. Medicijnen tegen hoge bloeddruk kunnen de contracties van de blaas en de basisspanning van de blaas verminderen. Spierontspanners kunnen de blaasspier doen verslappen, maar hebben ook directe invloed op de mobiliteit waardoor de gebruikers hiervan minder gemakkelijk het toilet bereiken. Bepaalde psychofarmaca ten slotte kunnen cliënten minder alert maken of direct de vulling van de blaas beïnvloeden.

6. Randvoorwaarden in de omgeving Vanuit de literatuur komt een aantal omgevingsfactoren naar voren aan welke voldaan moet zijn willen cliënten continent kunnen blijven (1,2,3,5,10-12). Het gaat dan om logistieke zaken als het aantal toiletten, de inrichting van die toiletten (deuren, ruimte, beugels, steunen etcetera), de aanwezigheid van transferhulpmiddelen rondom het toilet en het aantal mensen dat kan assisteren bij de toiletgang. In feite verloopt dit cluster van risicofactoren ook weer voor een groot deel via mobiliteit. 7. Organisatiegebonden factoren Enkele studies wijzen op het gegeven dat ook de wijze waarop zorg wordt verleend van invloed is op de mate waarin cliënten incontinent zijn (7,10,13,14). In instellingen waar vrijwel iedereen incontinent is, incontinentiemateriaal ruim voorhanden is en ook uit voorzorg wordt gebruikt, zullen cliënten ook sneller incontinent worden. Of als er een tijdelijke oorzaak van incontinentie was, zullen cliënten niet snel meer terugkeren naar continentie. Bij een cliënt die bijvoorbeeld continent was en vervolgens een week bedlegerig is door bijvoorbeeld griep, kan het zinvol zijn tijdelijk incontinentiemateriaal te gebruiken. Daarna zal dan niet altijd een actieve poging gedaan worden om die cliënt weer zonder incontinentiemateriaal zelfstandig verder te laten functioneren. 8. ‘Imago’ van incontinentie Tenslotte geven sommige studies aan dat incontinentie zo van zelfsprekend is dat de onbewuste boodschap naar cliënten is dat in-

43

continentie er bij hoort. Dat geldt niet alleen voor het verschijnsel op zich, maar ook voor de aanpak ervan. Siddle beschrijft dat bijvoorbeeld zeer plastisch door te stellen dat “incontinence appears to be managed by throwing a pad at it” (7). Ook Valk wijst er voor ons land op dat deze beeldvorming een rol speelt, vooral als het gaat om incontinentie in de CARE. Zij stelt dat er “kennelijk in ons land weinig vragen worden gesteld als het gaat om ongewenst urineverlies” (5). Zij verkiest om die reden de term ‘ongewenst urineverlies’ boven incontinentie. Ze verwijst naar meerdere studies die aangeven dat zorgverleners en artsen niet goed weten waar ze op moeten letten en wat ze kunnen doen aan ongewenst urineverlies bij ouderen. Door de voortdurende personele krapte zou er nauwelijks plaats zijn voor het voorkomen en zou men vooral gericht zijn op het uitvoeren van de dagelijkse basiszorg (5). Deze bevindingen over het imago van incontinentie, de weinig proactieve aanpak ervan en de rol van organisatiegebonden factoren zijn, weliswaar iets minder expliciet, ook terug te vinden in de rapporten van Sixma en van de IGZ uit 2006 (2,3). Strategieën met bewezen effecten De bewezen effectiviteit van strategieën zou met name gelden voor de behoudende, niet-invasieve, nietmedicamenteuze, geprotocolleer de benaderingen, vooral omdat het bij ouderen in instellingen veelal gaat om functionele incontinentie. Dat geldt ook voor de verergering ervan. Dergelijke interventies zijn in staat om een reductie van

44

40-50% te bewerkstelligen in het voorkomen van incontinentie, ook al zijn deze benaderingen zeker in het begin arbeidsintensief en is de lange termijn borging ervan vaak een knelpunt (5,10,11,12,14). Palmer beschrijft dat er weer een toiletgangpercentage van 66% of hoger gerealiseerd wordt en dat het percentage incontinentie (‘wet rate’) zou kunnen zakken naar 20%

om tot definitieve uitspraken over de effectiviteit te komen; meer onderzoek is daarvoor nodig. Toch stellen ze vast dat het wel degelijk mogelijk is om langdurig bestaande incontinentie gunstig te beïnvloeden middels mobiliteitstraining. Dergelijke benaderingen zijn daarmee dus vooral op het principe gebaseerd dat mobiliteitsbeperkingen

“…langdurig bestaande incontinentie is gunstig te beïnvloeden middels mobiliteitstraining…”

of lager (10). Nazarko wijst er in samenhang met de hierboven beschreven factoren op dat incontinentie verrassend vaak door kleine probleempjes wordt veroorzaakt (13). Zij trekt de parallel met het lopen over een evenwichtskoord: een klein duwtje en de cliënt is incontinent. Dat houdt in dat cliëntgerichte zorg en zorgvuldige assessments (het in kaart brengen van wat er precies aan de hand is) heel belangrijk zijn om incontinentie te voorkomen. Ook uit ons land komen positieve indicaties over de effectiviteit. Van Houten et al. vonden een afname van urineverlies van 38% in een interventie (RCT) gericht op het bevorderen van mobiliteit en toiletvaardigheden in een groep vrouwen met langdurige incontinentie (11,12). Zij beschrijven dat drie vrouwen uit de groep (10%) volledig continent werden en zes vrouwen (20%) in staat waren om weer zelfstandig naar het toilet te gaan. De studiegroep was te klein

van ouderen rond de toiletgang en de daaruit voortvloeiende afhankelijkheid van de verzorging mede tot incontinentie leiden. Door een cliëntgerichte, individuele benadering, tijdige hulp, selectieve inzet van (speciaal) innovatief incontinentiemateriaal, nieuwe hulpmiddelen en/of (kleding)aanpassingen bij de toiletgang zou incontinentie voorkomen en teruggedrongen kunnen worden. Anderzijds moet ook vastgesteld worden dat het niet altijd meer mogelijk is om verbetering te bereiken. Des te meer reden om een goed assessment uit te voeren en voor elke cliënt de beste strategie te kiezen, bij voorkeur in nauw overleg met de cliënt. Implementatieproblemen Ondanks deze positieve aanwijzingen voor de effectiviteit van interventies en beleid, lijken er echter problemen te zijn bij de invoering of implementatie ervan op instellingsniveau. De belemmeringen


voor de invoering van continentiebeleid zouden vooral liggen op het gebied van het genoemde negatieve imago van incontinentie, de werkdruk van de verpleging en verzorging en problemen bij het uitvoeren van mobiliteitsbevorderde maatregelen. Incontinentie wordt als onvermijdelijk gezien, de werkdruk in de zorg is hoog, de juiste hulpmiddelen ontbreken soms, de ondersteuning voor een betere mobiliteit is beperkt en de routing op de afdeling of woonunit zou niet optimaal zijn. Hoewel er, zeker in ons land, nog weinig gericht onderzoek is gedaan, liggen hier mogelijkheden voor (kosten)effectiever continentiebeleid. De onderzoeken die er wel zijn, zijn beschrijvend van aard, maar de ervaringen zijn zeer relevant en geven een indicatie van wat er mogelijk is. Knibbe vergeleek bijvoorbeeld de situatie in drie Nederlandse en een Brits verpleeghuis (1). Door kleinschaligheid en zeer cliëntgericht te werken bleek men in staat om een grote gevoeligheid te ontwikkelen voor signalen van de cliënt zelf en de momenten dat incontinentie ontstaat, zoals blijkt uit de uitspraak “als een cliënt gaat schuiven op zijn stoel weet je soms al hoe laat het is”. Ook was de bejegening van cliënten rondom incontinentie van belang. Het bleek dat een deel van de cliënten vond dat ze te lang moesten wachten, anderen werden juist naar het toilet gebracht terwijl ze helemaal niet hoefden. Ook de hygiëne, de privacy en de geur liet te wensen over. De manier waarop toiletgang werd aangekaart werd door cliënten niet altijd gewaardeerd. Bijvoorbeeld door een volle huiskamer binnen te komen en dan hardop te roepen: “Meneer P. gaat


u mee naar de wc?”,of “Net hoefde u ook niet en nu ineens wel?”. Onder het motto ‘Kunnen als je moet’ werd een zogenaamde ‘5-minutenregel’ ingevoerd. Dat houdt in dat als een cliënt aangeeft dat hij/zij naar het toilet gebracht wil worden, hij/zij ook binnen vijf minuten naar het toilet gebracht zou moeten worden. Cliënten werden actief betrokken bij dit project en kregen bijvoorbeeld ook rode kaarten om uit te delen als die 5-minutenregel

nachtrust erg belangrijk is en/of door de cliënt hoog gewaardeerd wordt, kan het nuttig zijn om ‘s nachts met zwaar incontinentiemateriaal te werken. Dat blijft een individuele afweging. Ook hier gaan zorginhoudelijke keuzes samen met een reductie van fysieke belasting en een beperking van de werkdruk. Globaal kan de aanpak van incontinentie in drie strategieën worden gesplitst (1).

Zorg voor Beter stimuleert organisaties in de langdurende zorg om te werken aan kwaliteitsverbetering en duurzaamheid van de zorg. Dit om iedereen nu en in de toekomst een goede zorg te kunnen garanderen. Zorg voor Beter biedt een methodische aanpak, goede voorbeelden en advies van experts. Leren van elkaar staat centraal. Thema s die Zorg voor Beter aanpakt zijn bijvoorbeeld valpreventie, medicatieveiligheid, arbeidsbesparende innovaties en de zorg voor mensen met dementie. Zorg voor Beter is een initiatief van het ministerie van VWS waarover ZonMw de regie heeft. Meer dan 700 zorgorganisaties doen mee.

overschreden werd. Het bleek dat wanneer cliënten erop kunnen vertrouwen dat ze binnen vijf minuten geholpen kunnen worden, dit rust geeft. Die rust betekent dat er niet weer onmiddellijk een vraag om toiletgang ontstaat. Overigens zijn toiletrondes wel degelijk relevant voor bijvoorbeeld cliënten die geen gevoel en eigen regelmaat meer hebben. Juist het ijzeren ritme van een toiletronde kan deze groep weer continent maken. Incontinentiebeleid blijft daarom een keuze die per cliënt de ene of de andere kant uit kan vallen. Wanneer een ongestoorde

Strategie 1: Gedragsmatige interventies Zoals aangegeven komen over deze aanpak positieve indicaties naar voren uit de literatuur. Wat wel opvalt is dat de onderzoeken veelal een van de strategieën afzonderlijk bestuderen en niet de vervolgens in bijna alle onderzoeken voorgestelde mix van aanpakken (10). Immers, bij een deel van de cliënten zal de ene aanpak werken en bij de andere juist niet. Op basis van een individuele beoordeling, waarbij vanzelfsprekend alle medische oorzaken in kaart zijn gebracht, kan een keuze worden gemaakt uit vijf invalshoe-

45

ken of combinaties daarvan. Daarbij zij opgemerkt dat de keuze uit deze vijf (of van mengvormen) op basis van individuele assessments gemaakt zal moeten worden, waarbij er in de praktijk een mix van deze vijf geboden moet kunnen worden. Bij alle vijf spelen mobiliteitsbevorderende maatregelen een faciliterende rol (toegang tot toilet, aangepaste kleding, voldoende hulpmiddelen, verlichting etcetera). De vijf manieren van aanpak die binnen deze strategie van gedragsinterventies vallen zijn: • 1) direct ingaan op het verzoek van de cliënt om naar het toilet te gaan (volgens de ‘5-minutenregel’), • 2) toiletschema’s: vaste en frequente tijden waarop iemand naar het toilet wordt gebracht, • 3) voorstellen (‘prompted voiding’), • 4) gewoonteschema’s, • 5) blaastraining. Ad 1: Dit blijkt de meest toegepaste methode. Uiteraard is dit een belangrijke methode die rust kan geven waardoor de vraag naar hulp af kan nemen. Echter, omdat tevens blijkt dat het niet voelen of niet alert zijn op aandrang een rol speelt, is deze aanpak zeker niet op alle cliënten van toepassing. Daarom verdienen ook de andere vier methoden aandacht. Ad 2: Dit is van toepassing op cliënten die geen aandrang meer voelen, geen gewoontes hebben, geen ritme in hun continentie hebben en psychisch niet meer in staat zijn om bewust te leren. Zij worden op vaste, frequente en regelmatige tijden naar het toilet gebracht. Dit is sterk vergelijkbaar met, maar niet

46

hetzelfde als een toiletronde, maar kan cliëntgebonden zijn (elke cliënt een eigen ritme). Ad 3: Dit is van toepassing op cliënten die nog wel een minimale sensatie hebben dat hun blaas vol is, maar die daar verder niets mee doen. In het kort betekent dit de volgende vier stappen: • vraag de cliënt of hij/zij droog is en of hij/zij wil gaan; • helpen als dat zo is; • wees daar positief over; • vertel wanneer je de volgende keer weer komt vragen en geef aan dat de cliënt dat zelf ook mag aangeven en stimuleer hem/ haar dat ook te doen. Het is deze benadering die vooral in de Amerikaanse literatuur positieve effecten laat zien bij cliënten die al incontinent zijn. Ad 4: Cliënten kunnen een persoonlijke regelmaat hebben, zonder dat ze zich daarvan bewust zijn. Als de cliënt duidelijke vaste gewoontes heeft wanneer hij/zij nat is, probeer dan daar op in te spelen in de vorm van een individueel aangepast schema. Dit ritme kan zichtbaar worden naar aanleiding van bijvoorbeeld een driedaagse registratie in dagboekjes. Ad 5: Dit geldt bijvoorbeeld voor cliënten die angstig zijn om urine te verliezen, daardoor onzeker worden en steeds vaker naar het toilet gaan, of voor cliënten met zwakke bekkenbodemspieren en dergelijke. Zij moeten nog wel enigermate bewust om kunnen gaan met deze sensaties en ze proberen te trainen. Strategie 2: Selectieve inzet van hoogwaardig en modern incontinentiemateriaal In deze strategie staat het verantwoord gebruik van de moderne

soorten incontinentiemateriaal centraal. De laatste jaren is hier sprake van duidelijke innovaties. Het materiaal is in staat om urine zeer goed te absorberen met zo min mogelijk nadelige invloed op de huid door inwerking van ontlasting of urine. Daarmee kan het aantal momenten dat er moet worden verschoond verkleind worden, zonder gevolgen voor de huid. Daarnaast wordt de tijd die nodig is per verschoning verkort. De verschillen lopen uiteen per merk, maar zeker bij gebruik van de speciale buikbandontwerpen zijn er tijdsvoordelen (8,9). Behalve dit buikbandsysteem zijn er verdere innovaties op dit gebied, zoals een verband dat zowel als broekje en, wanneer de zijkanten worden gescheurd, als plakbaar verband te gebruiken is. Dat kan extra handelingen zoals het uit moeten trekken van broeken voorkomen en dus niet alleen de zelfredzaamheid bevorderen, maar ook tijd en fysieke belasting beperken. Het gebruik van de innovatieve materialen levert daarnaast in ergonomische zin voordelen op (8,9). Deze invloed is vrij fors omdat zowel het aantal tilhandelingen als de statische belasting beperkt wordt. Behalve het ontwerp en de materiaalkeuze is het gebruiksgemak aanzienlijk verbeterd. Bijna al deze punten leiden direct of indirect tot minder tijdsbeslag. Een directe verkorting is aan de orde als de handelingsduur zelf verkort wordt en indirect als de cliënt daardoor meer zelfredzaam wordt. Zo is visuele controle minder belangrijk (“het plakt toch wel”) en het laat minder snel los, de kans op lekkage is sterk afgenomen (be-


tere aansluiting, betere pasvormen, zachter materiaal) en plakkers worden minder snel ‘lam’ door het gebruik van huidvriendelijke soorten ‘klittenband’. Sommige verbanden zijn op meerdere manieren te gebruiken (bijvoorbeeld achterstevoren), waardoor het gebruiksgemak

minder snel beschadigd wordt en als deze beschadigd is, juist de tijd krijgt om te herstellen. Onderzoek hiernaar is neutraal tot sterk positief over de effecten ervan. Zo zou de tijdswinst van bijna niets tot meerdere minuten per dag beslaan en zelfs tot negen

“…het idee dat incontinentie een onvermijdelijk verschijnsel is, is onterecht…”

en de gebruikssnelheid gunstig beïnvloed worden. Ook sluiten de nieuwere ontwerpen goed aan bij kleding: een broek hoeft bijvoorbeeld niet meer uitgetrokken te worden om diegene te verschonen. Het voortdurend plukken aan en losmaken van verband (iets dat bij verwarde cliënten voor kan komen) komt minder voor bij sommige verbandbevestigingen. Strategie 3: Het voorkomen en beperken van de nadelige gevolgen van incontinentie Tenslotte zijn er in toenemende mate innovaties te vinden die vooral de nadelige gevolgen van incontinentie inperken. Het gaat dan om allerlei sprays en crèmes die het schoonmaken van de huid na een incontinentie-episode vergemakkelijken (producten die bijvoorbeeld het verwijderen van aangekoekte of korrelige ontlasting makkelijker maken), kwalitatief verbeteren en de totale tijdsduur verkorten. Ze werken soms ook omdat ze het directe contact van de huid met de bijtende stoffen uit urine en ontlasting verhinderen, waardoor de huid


minuten per cliënt kunnen oplopen. De huidkwaliteit zou positief beïnvloed worden, de fysieke belasting voor zorgverleners beperkt blijven en de subjectieve ervaring van zorgverleners en cliënten gunstig zijn (1). Van een aantal producten is daarnaast bekend dat ze niet dagelijks gebruikt hoeven of zelfs mogen worden voor een optimaal effect. Dat maakt vanzelfsprekend de doelmatigheid, met name als

derlinge inhoudelijke afstemming is voor veel managers nog onvoldoende helder en inzichtelijk (1). Dit zou meer aandacht verdienen. Om daar enigszins bij te helpen is een businesscase en bijbehorende rekenmodule ontwikkeld die te downloaden is vanaf www.innovatiespiegel.nl Conclusies Incontinentie is kwalitatief, zorginhoudelijk, professioneel en financieel een relevant en deels ook beladen onderwerp. Het is een thema waar, afgaande op de mogelijkheden die er zijn, nog te weinig actie op ondernomen wordt, terwijl dit toch tamelijk urgent lijkt gezien de aard en omvang van het probleem en de demografische ontwikkelingen. Het idee dat incontinentie een onvermijdelijk verschijnsel is, is onterecht. Er zijn kansrijke mogelijkheden om incontinentie te voorkomen en, als het toch ontstaat, de nadelige gevolgen ervan zowel voor zorgverlener als voor cliënten te beperken. Mobiliteit speelt daar-

Praktijkinformatie voor zorgverleners over continentiebeleid kunt u gratis downloaden of bestellen via www.ergocoaches.nl of www.gezondenzeker.nl.

het gaat om arbeidsproductiviteit van zorgverleners, al snel groot. De instructie in deze technieken is eenvoudig, het gebruik snel geïntroduceerd en de inbedding ervan betrekkelijk makkelijk. Inzage in kosten en baten middels een businesscase Juist deze keuzes, de afweging tussen kosten en baten en de on-

bij veelal een sleutelrol en dus kan ook de paramedicus in de CARE een ondersteunende en faciliterende rol spelen bij een goed continentiebeleid. Voor een deel gaat het hier wel om een aanpak die in het begin veel tijd vergt en ook niet eenvoudig is qua implementatieproces. Daar ligt zodoende een duidelijke barrière voor implementatie. Voor een

47

ander deel gaat het om een aanpak waarvoor goede productinnovaties zijn ontwikkeld. Juist die innovaties leiden vrij snel tot positieve effecten als het gaat om het omgaan met incontinentie en het beperken van de nadelige gevolgen ervan. Bij het aanpakken en voorkomen van incontinentie is meer bekendheid nodig over de diverse strategieën en de effecten ervan. Daarmee kan een betere mix gerealiseerd worden die voorkomt dat er enkele standaardaanpakken gekozen worden, die voor een deel van de cliënten wellicht wel geschikt zijn, maar zeker voor de groep als geheel kansen laten liggen. Daarbij zou er meer erkenning moeten komen voor de specifieke kenmerken van functionele incontinentie. Onze verkenning maakt duidelijk dat er wel degelijk kansen zijn. Wel moet gewaakt worden voor de val die in meerdere onderzoeken wordt genoemd. Het in praktijk brengen van een effectieve aanpak kost in het begin tijd en deze moet op dat moment ook geboden kunnen worden. We sluiten af met de wens uit te spreken dat het thema continentie in de CARE veel aandacht zal krijgen in beleid en uitvoering. Er liggen teveel mooie kansen die nu onbenut en onderbenut zijn.

Literatuurlijst 1) Knibbe JJ, Knibbe NE. Businesscase Incontinentie, A+O VVT, CAOP, Den Haag, 2009. 2) Sixma JJ. Urine-incontinentie, Advies aan de Minister van VWS. Den Haag, 2001. 3) Zie rapportages op www.igz.nl 4) Halfens RJG. Landelijke prevalentiemeting Zorgproblemen 2007. UNIMAAS, Maastricht, 2007. 5) Valk M. Urinary incontinence in psychogeriatric nursing home patients, prevalence and determinants. Proefschrift, Universiteit van Utrecht, Utrecht, 1999. 6) Knibbe JJ, Knibbe NE. Metingen Basiszorglijst, 2005-2010. LOCOmotion, Bennekom, 2005-2010. 7) Siddle A. Cut out the padding. Nursing Times. 1997:93(43):76-8. 8) Knibbe JJ, Knibbe NE. The value of an ergonomic design of incontinence pads. Proceedings 5th Annual Safe patient handling & Movement Conference. University of South Florida, Tampa, 2005. 9) Knibbe JJ, Knibbe NE. Zorgverlener minder belast door ergonomisch incontinentiemateriaal. Tijdschrift voor Ergonomie. 31, 1, 2006. 10) Palmer NH. Urinary Incontinence Quality Improvement in Nursing Homes: Where Have We Been? Where Are We Going? Urol Nurs. 2008;28(6):439-44. 11) Houten P van, Achterberg W, Ribbe M. Urinary Incontinence in Disabled Elderly Women: A Randomized Clinical Trial on the Effect of Training Mobility and Toileting Skills to Achieve Independent

Toileting. Gerontology. 2007;53:205-10. 12) Houten P van. The relation between incontinence, toileting skills and morbidity in nursing homes. Proefschrift, VU, Amsterdam, 2008. 13) Nazarko L. Incontinence- a treatable symptom. Caring Times. 1999;2:14. 14) Ouslander JG, Schnelle JF, et al. Predictors of successful prompted voiding among incontinent nursing home residents. JAMA. 1995;273(17):1366-70.

Problemen met adressering of verzending van F&O???? [email protected] of 033-4672929

48


Helders' visie DE MASTER Hogescholen en bestuurders van de beroepsverenigingen doen er alles aan om ons te doen geloven dat het behalen van de titel ‘Master in de Fysiotherapie’ de enige redding is voor het vakgebied. Het zou ons beter positioneren in de zorgketen, ons aanzien vergroten en onze positie ten opzichte van de andere zorgverleners op een nivo brengen dat we verdienen. De ‘Master’ is dé specialist op een deelgebied van de fysiotherapie. Zo kennen we straks de Master Ouderenfysiotherapie, de Master Kinderfysiotherapie, de Master Sportfysiotherapie enzovoorts. Van een specialist kan en mag men verwachten dat hij of zij niet alleen beschikt over een diepere kennis en vaardigheid van het betreffende deelgebied dan een algemeen practicus, maar ook over de mogelijkheden en middelen beschikt om dat specialistische gebied bij te houden. Zoals bekend is meer dan 60% van de biomedische kennis in tien jaar tijd achterhaald. Bijblijven is een absolute eis. Men zou dus verwachten dat ‘Master’-opleidingen vooral aandacht besteden aan de ‘Education permanente’. Hoe een wetenschappelijke publicatie te lezen, hoe de resultaten te interpreteren, maar ook hoe een dergelijk artikel zelf te schrijven en aan te bieden aan de redactie van een tijdschrift. Uitwisseling en implementatie van wetenschappelijke gegevens wordt immers als een kernwaarde van de ‘Master’ gezien. De werkelijkheid is bedroevend anders. De ‘Master’-opleidingen staan bol van de ‘kunstjes’. Het lijkt een optelsom van taakjes en opdrachtjes. Van het schrijven van implementatieplannen,


het maken van foldertjes voor de praktijk, het bijhouden van de eigen portfolio, het ontwikkelen van leiderschap in het vak, tot de coaching van collegae….een eindeloos geGoogle, gedoe, geplak en geknip. Praktische, specialistische scholing, een van de peilers van het vakgebied, is er bedroevend weinig en de wetenschapsvorming is ver te zoeken. Wanneer dat de toekomst van de specialistische vakbeoefening moet voorstellen, dan maak ik me om die toekomst ernstige zorgen. Zou u naar een chirurg gaan die folders kan maken, plannetjes kan schrijven, maar geen scalpel in de hand heeft gehad? Naar een ouderenfysiotherapeut, die wel een hoop kunstjes heeft geleerd, maar nooit praktisch is geschoold en begeleid in de specialistische benadering van de oudere patiënt? Dus geen langdurige specialistische stage achter de rug heeft? De fysiotherapie gaat met de tijd mee lijkt het: format telt, de inhoud is daaraan ondergeschikt. Straks zijn we allemaal ‘Master’, maar vraag niet waarin. Fysiotherapie is een vakgebied dat wetenschappelijke kennis en praktische kunde bundelt. Laten we dat vooral zo houden. Dat betekent aan beide elementen evenveel tijd en aandacht besteden. Het gaat om de toekomst van het vakgebied en van de zorg……… Paul Helders

49

Recensies Intensieve, taakspecifieke revalidatie voor chronische CVA-patiënten. Dat intensiteit en taakspecificiteit belangrijke succesfactoren zijn binnen de CVA-revalidatie is al langer bekend. Met taakspecifiek wordt dan overigens niet trainen in de ADL-situatie bedoeld - een vergissing die regelmatig wordt gemaakt -, maar het gestructureerd trainen van ADL-achtige handelingen in een oefenzaal. Voorbeelden zijn daarvan loopbandtraining in een suspensiesysteem, allerlei reiken balansvormen met verschillende ondergronden in een oefenruimte. Het hier besproken artikel van Stephanie Combs c.s. (Effects of an intensive, task-specific rehabilitation program for individuals with chronic stroke, a case series. Disability and Rehabilitation, 2010) geeft een voorbeeld van een behandelopzet die zeer intensief en zeer taakgericht is. Met 3,25 uur professioneel begeleide training per dag (exclusief een half uur huiswerkoefeningen) en oefentaken die worden bepaald op basis van een individuele inventarisatie van de te oefenen handelingen, is dit een voorbeeld van zowel intensief als (betekenisvol) taakspecifiek trainen. Combs vond het belangrijk om een “whole body approach” toe te passen. Ze doet dat op basis van twee

50

recente publicaties. Alhoewel een CVA een aandoening is die het hele lichaam raakt, blijft het natuurlijk wel de vraag of behandeling van het hele lichaam dan automatisch tot betere resultaten leidt. Het onderzoek is opgezet als ongecontroleerde studie waarbij twaalf proefpersonen zijn geïncludeerd (criteria zijn onder andere: zes maanden verlopen sinds het CVA, medisch stabiel, voldoende belastbaar, zelfstandig lopen met of zonder loophulpmiddel, kan arm heffen tot 45 graden in alle richtingen, kan washandje oppakken en loslaten). Per cliënt bestond het behandelplan uit een warming-up en huiswerkcontrole, loopbandtraining met suspensie, 20-40 minuten gewone looptraining, krachttraining voor de aangedane zijde voor alle grote spiergroepen en de taakspecifieke training. De inhoud van deze taakspecifieke training werd bepaald aan de hand van Canadian Occupational Performance Measurement (COPM), een test waarbij de cliënt zelf aangeeft welke handelingen hij het liefst verbetert. Verder meet de COPM ook de uitvoering van taken en de tevredenheid van de cliënt met een eventuele verbetering. De intensiteit werd gecontroleerd door cliënten dagelijks een Borgscore te laten invullen om de ervaren oefenbelasting te monitoren. Naast de reeds genoemde COPM

werd de arm- en handvaardigheid gemeten met de Wolf Motor Function Test en werden de Berg Balance Scale, de Timed Up and Go en de 6 minuten wandeltest afgenomen. Data werden verzameld meteen voor en na de trainingsperiode en verder ook na vijf maanden. Alle testers waren in dit onderzoek geblindeerd, behalve de tester die de COPM afnam. Opvallend aan het onderzoek van Combs is dat er slechts twee weken werd getraind. Combs volgde hierin het voorbeeld van Dean en Shepherd die in 1997 met een zeer specifiek en taakgericht programma gericht op rompbalans bij reiken grijphandelingen binnen twee weken een (klinisch) significant resultaat bereikten. Helaas is het voor Combs minder succesvol verlopen. Er werd alleen een significante vooruitgang vastgesteld op de COPM. Bij alle andere testen bleef de gemeten toename minder dan het minimaal meetbare verschil. Dit geeft aan dat er waarschijnlijk geen werkelijke toename aanwezig is geweest bij de cliënten. Opvallend is wel dat de (nietgeblindeerd gemeten) COPM wel een verbetering liet zien. Mogelijk is hier de wens de vader van de gedachte geweest. Belangrijk in dit kader, is dat de COPM ook de tevredenheid van de cliënt meet.


Recensies Tevredenheid is een lastige factor. Mensen kunnen erg tevreden zijn over een behandeling, maar het is wel duidelijk dat de tevredenheid van de cliënt niet steeds heel veel zegt over kwaliteit van de uitvoering van de beweging. Vaak zegt de tevredenheid van de cliënt meer over de eerlijke en onverdeelde aandacht van de behandelaar. Mensen zijn prettig behandeld en er wordt aandacht besteed aan het probleem. Natuurlijk zijn dit belangrijke aspecten, maar de relatie met de kwaliteit van de interventie is beperkt. Het onderzoek van Combs is een goede poging om de CVA-revalidatie verder te vernieuwen. In die twee weken training lijkt de “whole body approach” toch wel een beetje teveel van het goede. Door de vele verschillende behandeldoelen is de intensiteit per doel mogelijk te laag geworden. Langer doorgaan dus of misschien toch afstand doen van een “whole body approach” en de problemen van een cliënt in een door de behandelaar en de cliënt bepaalde volgorde behandelen. John Branten


Dosis-respons relaties bij krachttraining Eerder dit jaar verscheen in het tijdschrift Medicine and Science in Sports and Excercise een metaanalyse van de hand van Simon Steib c.s. over de dosis-respons relaties van krachttraining bij ouderen: Dose-response relationship of resitance training in older adults: a meta analysis. In de inleiding van het artikel laat Steib zien dat verminderde kracht bij ouderen een veel voorkomend probleem is, dat krachtsverminderingen van 40% en meer worden gerapporteerd, dat deze krachtsvermindering leidt tot problemen in de ADL en dat dit met name gebeurt bij handelingen die een bepaalde hoeveelheid kracht vereisen voor de (correcte) uitvoering. Verder stelt de auteur vast dat krachttraining bij ouderen op allerlei verschillende manieren plaatsvindt en er recent geen meta-analyse is uitgevoerd die zich richt op het vinden van de meest voor de hand liggende trainingsvorm (intensiteit, opbouw en uitvoering). In de literatuur komen verschillende vormen voor zoals progressieve krachttraining, powertraining, concentrische en excentrische vormen, functionele krachttraining en isokinetische krachttraining. Al deze vormen steunen min of meer op een theoretisch kader en in sommige gevallen

ook op betrouwbaar bewijs. Steib c.s. stelden zich tot doel om door middel van de uitvoering van een review en een statistische pooling van beschikbare effectgegevens helderheid in deze materie te brengen. De systematische review leverde, na toetsing aan een aantal vooraf opgestelde variabelen, 29 RCT’s op die zich richten op de uitvoering van krachttraining bij ouderen. Van deze 29 RCT’s richtten 27 zich op gezonde thuiswonende ouderen, waarbij wel spieratrofie was vastgesteld. In totaal hadden de geselecteerde onderzoeken betrekking op 1313 proefpersonen. De studies richtten zich vooral op intensiteit (14 studies) en type krachttraining (12 studies). In de geselecteerde artikelen werden progressieve krachttraining (PKT) powertraining (PT), excentrische training (EKT), functionele krachttraining (FKT) en enkele andere varianten besproken. Er blijkt sterk bewijs te zijn voor het standpunt dat hoogintensieve PKT (>75% van het 1RM) meer krachtwinst oplevert dan middenintensieve (tussen de 55-75% van het 1RM) of laagintensieve krachttraining (<55% van het 1 RM). Krachttraining is dus effectief bij verschillende intensiteiten. De vormen van PKT leiden uiteindelijk tot functionele winst. Steib legt uit

51

Recensies dat voor veel functies een drempelwaarde bestaat en dat de functie terugkeert dan wel verbetert, als de kracht eenmaal is toegenomen tot boven de drempelwaarde. De PKT is kennelijk effectief genoeg om de aanwezige kracht te verhogen tot de drempelwaarde en er boven. Met hoogintensieve PKT zal deze drempelwaarde mogelijk sneller worden gehaald.

onderzoek nodig. Voor de positieve effecten van EKT en FKT ten opzichte van PKT is geen eenduidig bewijs gevonden. Met betrekking tot FKT tonen de auteurs zich positief ten aanzien van eventuele mogelijke toekomstige ontwikkelingen. John Branten

Er is sterk bewijs dat de PKT voornamelijk functionele taken als opstaan uit een stoel, traplopen en loopsnelheid verbetert. Functies waar voldoende kracht een belangrijke rol speelt. Er is bewijs, maar minder sterk, dat een trainingsfrequentie van drie keer per week de optimale frequentie is. De krachtswinst bij een frequentie van drie keer per week is ongeveer 2½ keer groter dan bij één keer per week trainen. Het effect bij twee keer per week trainen is 1½ keer groter dan bij één keer per week. PT en PKT verbeteren kracht in gelijke mate, maar spiervermogen (musclepower) neemt meer toe bij PT dan bij PKT (bewijssterkte: beperkt). PT zou beter zijn om functionele taken waar snelheid een rol bij speelt (opstaan uit een stoel en traplopen) te verbeteren dan PKT (bewijssterkte: beperkt). Op dit punt is volgens Steib c.s. extra

52


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Voorwoord

Recommend Documents