fysiotherapie & ouderenzorg VAKBLAD NVFG Het verdomhoekje Jaarcongres

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad N.V.F.G., oktober 2007 vakblad N.V.F.G., oktober 2008

Het verdomhoekje Jaarcongres HetNVFG is een verzorgt bizarre ervaring om in eeneen publicitair verdomhoekje zitten. De ook dit jaar weer programma tijdens het te jaarconDe laatste jaar“Nieuwe hebben ontwikkelingen de media een nieuw slachtoffer gres. Met alstwee thema bij revalidatie vangevonden: CVA-pade intramurale Ophef en aan opwinding over pyjamatiënten” komen verpleeghuiszorg. allerlei behandeltechnieken bod die in de o.a. praktijk nog dagen, fixatie middeleeuwse werkwijniet veelmedicatiefouten, worden toegepast, maaren welzogenaamde veel belovend zijn. Martin Tenniglo zenAnke zijn Kottink aan de zullen orde van de dag. informatie wordt oppervlakkig en en op deze dagVeel ingaan op elektrostimulatie terwijl Jaap tendentieus gebracht. De Volkskrant (!) repte eind vorig jaar op de voorpaBuurke aandacht zal besteden aan enkele operatieve mogelijkheden. Roginavan overPeppen 20000 zal medicatiefouten per jaar. lijkt veel, maar van (eenspiegelnuance nald onder andere ingaan opDat de toepasbaarheid waar de Volkskrant overzal zwijgt) is een laag percentage van therapie. Gert Kwakkel zoals het steeds de uitermate wetenschappelijke onderboualle medicijnverstrekkingen dieKortom: in Nederlandse verpleeghuizen op jaarwing voor zijn rekening nemen. een interessante dag voor diegene basis worden verricht, zekerwerkt. als je En ookwie nogdoet eensdatkijkt naar de werkdruk, die veel met CVA patiënten niet…!! waarbinnen dergelijke risicovolle handelingen moeten worden verricht. Leesvrijdag verderispagina Op er voor19.de geriatriefysiotherapeut ook veel te beleven. Lezingen over bewegen en lymfedrainage bij kanker, nieuwe inzichten rondom Parkinson, transmurale protocollen, dyspneu en zelfs een programma over de kosteneffectiviteit van de fysiotherapie. Misschien minder “sapInhoud pig”, maar voor de toekomst van ons vak is het wel van belang dat ondubPag. 1: wordt Redactioneel voorwoord, Inhoud belzinnig vastgesteld dat we ons salaris werkelijk waard zijn. Pag. 2: Verenigingsnieuws Pag.Branten 5: Het belang van PDL op de werkvloer; interview met Bram John Grit door John Branten. Pag. 8: Over gewicht. Een brede indicatie? Anja de Jong Pag. 15: BODE index preferable over the GOLD definition. Sigrid Inhoud Vorrink. Pag 5: Vallen na struikelen is bij ouderen wel degelijk te vermindePag. 20: ren! Aquafitness bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners; Nynke van der Sloot, Anne Verdaasdonk en Martin van (fysio)therapeutisch effectief? Een pilotstudy. Diandra Gennep Keerssemeeckers. Pag. 18 Oedeemtherapie in de geriatrie. Anja Kuperus Pag. Pijnobservatie met behulp van de Rotterdam Elderly Pain Pag, 27: 24 Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerObservation Scale (REPOS). Anneke Boerlage, Rhodee van de spierkrachttraining bij de “kwetsbare verpleeghuispatiënt” Herk en Fransargumenten Baar. Theoretische voor een keuzebepaling . André de Pag. 32: Gier Gaming in de ouderenzorg maakt bewegen leuk. Simone Caljouw en Marco Hoozemans. Pag. 32 Recensie Pag. Persoonlijke risicoanalyse valongelukken bij PG-verpleegPag. 39: 33 Ingezonden huisbewoners.inEen review. Neline den Hartog. en Noor KouPag. 37 Fysiotherapie de thuiszorg. Jeanet Riezebos Pag. 46: wenhoven Heeft het functieniveau van de aangedane arm en hand invloed op effectiviteit vanop dekwaliteit interventie Pag. 44 Effect vandeNordic Walking vanCIMT, leven, BATRAC fysieke en spiegeltherapie? narrative review. Ilse Wassenberg. fitheid, gebruik van Een loophulpmiddelen en valincidentie bij Pag. 54: bewoners Preventie van van een vallen, dat doen we met z’n allen. verzorgingshuis en aanleunwoningen. Nynke Hoe u vallen kunt voorkomen. Interview met Janine Waaijer Schouwenaars doorwebsite Walter over Hanssen Pag. 50 Een CVA. Uitwerking van een beroepsopdracht Pag 58: Judith Recensies Fernhout, Han Jaspers en Sebastiaan Hexspoor Pag. 55 Recensie

1 1

Verenigingsnieuws Ingezonden Algemene Ledenvergadering Op woensdag 26 november 2008 vindt van 19.30 - 21.30 uur de 51e Algemene Ledenvergadering van de NVFG plaats in het KNGF-kantoor, Stadsring 159b te Amersfoort. Naast de vaste agendapunten van de najaarsvergadering, zoals activiteitenplan voor het nieuwe jaar en de bijpassende begroting, zal tijdens deze vergadering ook een nieuwe voorzitter van de vereniging worden gekozen. Tevens zal een bestuurslid specifiek voor communicatie zich verkiesbaar stellen. Het jaarplan 2009 zal laten zien dat de activiteiten van de vereniging steeds toenemen. Dit heeft te maken met het feit dat we ons steeds meer en beter willen profileren, maar aan de andere kant ook met het feit dat externe partijen ons steeds meer weten te vinden voor samenwerking. Deze toename van activiteiten heeft ook consequenties voor de begroting. Hieraan gekoppeld zit natuurlijk het contributiebedrag. Het bestuur ontkomt er dit jaar niet aan om aan de algemene ledenvergadering een contributieverhoging voor te stellen. Tijdens deze ledenvergadering wil het bestuur ook graag met u van gedachten wisselen over enkele onderwerpen uit de statuten. De huidige NVFG-statuten zijn niet meer up to date. Voordat er een definitief voorstel tot statutenwijziging in de ALV wordt behandeld willen we graag eerst met de leden enkele onderwerpen bespreken. Voor deze ALV wordt u via een brief uitgenodigd. Daarin zal ook de definitieve agenda vermeld staan.

2

Congresdag NVFG tijdens het KNGF-congres Het KNGF-congres vindt dit jaar plaats op 14 en 15 november in de RAI in Amsterdam. Op zaterdag 15 november heeft de NVFG weer een programma samengesteld met als titel Zorg voor Innovatie. Tijdens deze dag zullen nieuwe ontwikkelingen binnen de geriatriefysiotherapie gepresenteerd worden zoals mental practice binnen de revalidatie, het belang van looptraining voor de cognitie van de psychogeriatrische cliënt, Oud en Fit? een meetprotocol voor het activiteitenniveau bij ouderen en het EXPLICIT-stroke programma. Naast sprekers die hun sporen al verdiend hebben, zoals Gert Kwakkel, zullen tijdens deze dag ook net afgestudeerde geriatriefysiotherapeuten een presentatie over hun afstudeerproject verzorgen. Prestatiebeschrijving geriatriefysiotherapie Het kan u niet ontgaan zijn: per 1 oktober is de nieuwe prestatiebeschrijving geriatriefysiotherapie van toepassein. In een speciale nieuwsbrief, die geheel aan dit onderwerp is gewijd, heeft u alle informatie kunnen lezen. Deze informatie staat ook op de website: ledendeel, notities. Bij vragen kunt u contact opnemen met de afdeling Ledenvoorlichting van het KNGF via [email protected] Functiebeschrijving geriatriefysiotherapeut Tijdens het afgelopen anderhalf jaar heeft de werkgroep functiewaardering KNGF in samenwerking met een groot aantal specialistenverenigingen waaronder de NVFG,


Verenigingsnieuws geactualiseerde functiebeschrijvingen opgesteld. De voorbeeldfunctiebeschrijving die al bestond is aangepast aan de laatste ontwikkelingen zoals de directe toegankelijkheid en de typering van het specialisme geriatriefysiotherapie. Deze nieuwe functiebeschrijving staat op de website bij de notities op het ledendeel. Iedereen wordt aangeraden en uitgenodigd deze als basis functiebeschrijving te gebruiken en waar nodig aan te passen aan de eigen situatie. NVFG bij afstuderen geriatriefysiotherapeuten De NVFG heeft bij het afstuderen van de geriatriefysiotherapeuten in zowel Breda als Utrecht de nieuwe collega’s geriatriefysiotherapie gefeliciteerd met het bereikte resultaat. Op 25 juni zijn aan de Hogeschool Utrecht de eerste Masters Geriatriefysiotherapie afgestudeerd. Een dag later, op 26 juni, studeerden aan Avans+ in Breda een grote groep van 28 personen af die de modulaire opleiding tot geriatriefysiotherapeut gevolgd hebben. Overigens kan in Breda via een upgrade van twee of vijf jaar iedere geriatriefysiotherapeut een titel Master Specialized Physicaltherapy behalen. De afstudeerscripties waren van goede kwaliteit en de onderwerpen zeer divers. De NVFG heeft alle afgestudeerden uitgenodigd lid te worden van de vereniging, zodat we gezamenlijk dit mooie vak kunnen promoten en verder ontwikkelen. Verderop in deze F&O vindt u een presentatie van afgestudeerden en hun afstudeeronderwerp.

vakblad N.V.F.G., oktober 2008

Met beide diploma’s (Professional Master en reguliere geriatriefysiotherapie) kan men zich tot 2015 laten inschrijven in het specialistenregister. Daarna is dat alleen nog mogelijk als Professional Master. Veilige communicatie Wij communiceren allemaal via de mail en telefoon met onze collega’s of andere behandelaars over cliënten. Deze communicatie moet op een veilige manier plaatsvinden. Het KNGF heeft informatie hierover verzameld en op www.fysionet.nl geplaatst. Het bestuur adviseert u om zorgvuldig om te gaan met cliëntgegevens en uw eigen itsysteem te controleren met de checklist die op FysioNet te vinden is.

OPROEP OPROEP OPROEP Steeds weer blijkt dat de gegevens van de ledenlijst niet up to date zijn. Zo zijn e-mailadressen niet aanwezig of achterhaald en ook de manier waarop u in het register vermeld staat is niet altijd correct. Het bestuur vraagt u uw gegevens bij te houden en veranderingen door te geven aan de ledenadministratie KNGF.

3

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg”

Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 22e jaargang, nummer 3, oktober 2008, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected]

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek), of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden.

Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Lay-out: Joost Theunis, Drukkerij Best Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen

4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres).

Kopijsluiting volgende nummer: l december 2008.

Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie.

5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes (geen superscript)vermeld en zijn oplopend genummerd. Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage . Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers.

8. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud verduidelijken. 9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit.

ISSN: 1380-8125

10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden.

Druk: Drukkerij Best.

11. Lever het artikel digitaal aan in Word. 12. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen. Adres toezending artikelen en dergelijke: Reactie F&O, John Branten, [email protected], 024-3228264, 0485-321489

4


Het belang van PDL op de werkvloer Interview met PDL-trainer Bram Grit John Branten

Bram, je werkt al enkele jaren als PDL-trainer. Zou je kort eens kunnen vertellen wat jij onder PDL verstaat? PDL (Passiviteit van het Dagelijks Leven) is een zorgmethode die wordt gebruikt als de zorgvrager niet in staat is (of dit niet meer wil) om geheel of gedeeltelijk zelfstandig te voorzien in zijn basale levensbehoeften zoals eten, drinken en toiletgang. Vaak zullen deze zorgvragers ook problemen hebben met (het zelfstandig) kunnen wassen, kleden, liggen, zitten of verplaatsen. Ben je fulltime als trainer werkzaam? Ik houd mij vier dagen in de week bezig met PDLtrainingen en trainingen rondom fysieke belasting (transfer- en ergocoach). Verder ben ik één dag in de week actief als docent/coach voor verzorgenden in opleiding niveau drie. Ik ben begonnen als ziekenverzorger en veelal gewerkt in de functie van teamleider. Na het behalen van mijn onderwijsbevoegdheid ben ik in het onderwijs terecht gekomen. In mijn huidige functie als PDL-trainer maak ik dankbaar gebruik van eigen praktijkervaringen.

Bram Grit is als trainer/docent verbonden aan het Albeda College te Rotterdam. Correspondentie: Bram Grit, Albeda College, Rosestraat 1103, 3071 AL Rotterdam, e-mail: [email protected]


Je had het over zelfzorgproblemen, waardoor ontstaan deze? Deze problemen kunnen ontstaan door beperkingen in de fysieke gesteldheid van de zorgvrager of het niet meer begrijpen wat er moet gebeuren (denk hierbij aan o.a. Altzheimer). Passiviteit lijkt een kernbegrip binnen de PDL. Wat voor consequenties heeft deze passiviteit voor de cliënten? Passiviteit in het niet meer zelfstandig contact kunnen leggen met de ander en mede daardoor in toenemende mate zich niet begrepen voelen, kan zich uiten in angst en afweer tegen contact. Verder is natuurlijk het continu afhankelijk zijn van de ander in de dagelijkse levensbehoeften iets waar wij als zelfstandige, actieve mensen onvoldoende bij stilstaan. Biedt PDL een speciale aanpak om deze emotionele gevolgen te verminderen? De speciale aanpak van PDL berust op een eenduidig gestructureerde, haptonomische benadering. Binnen deze aanpak wordt de zorgvrager door één persoon verzorgd. Alleen op deze wijze kan veiligheid en geborgenheid geboden worden. Zijn er nog meer verschillen tussen de traditionele wijze van verzorgen en de verzorging volgens PDL? Volgens de PDL wordt gewerkt vanuit de zorgvraag en zorgbehoefte van de zorgvrager, deze vragen worden in muldisciplinair verband besproken, de uitkomsten worden vastgelegd in een zorgplan. Vanuit de traditionele wijze van verzorgen werd er vanuit gegaan dat de

5

verzorgende en familie wisten wat belangrijk en goed was voor de zorgvrager. Bedoel je dit dan vooral voor verzorgingsaspecten, want in de traditionele zorg worden toch ook via een MDO zorgafspraken besproken, vastgelegd en geëvalueerd? Ja, dan bedoel ik inderdaad vooral de verzorgingsaspecten waarin de inbreng en deskundigheid van andere disciplines (bijvoorbeeld hulpmiddelen en/of technieken) een bijdrage kunnen leveren in het bieden van comfort tijdens de verzorgingsmomenten. Je had het eerder over een haptonomische kant binnen de verzorging, kan je daar iets meer over zeggen? Om te kunnen begrijpen en aan te voelen wat de (passieve) zorgvrager prettig vindt is het van belang om contact te hebben met de zorgvrager. Contact leggen met de ander (zorgvrager) betekent dat je iets van jezelf moet laten zien. Invoelend vermogen en rust bij jezelf in een rustige omgeving en daarbij de tijd nemen zijn voorwaarden voor het maken van contact. De wijze waarop je iets zegt, de intonatie van je stem, de snelheid waarop dit gebeurt en de wijze waarop de zorgvrager aangeraakt wordt, zorgt er voor dat de zorgvrager jou begrijpt en mee kan werken. Als je dat allemaal nalaat kan zal de zorgvrager niet snappen wat je van hem of haar wilt. Dit laatste leidt tot tegenwerken tijdens de zorgmomenten. Als je de zorgvrager uitnodigt en de zorgvrager de tijd gunt om deze uitnodiging tot zich door te laten dringen, kan de zorgvrager vaak meer dan je in eerste instantie denkt. Dit lijkt me voor de verzorgende een enorme opgave. Er bestaat nogal wat verschil tussen beide vormen van zorgverlenen. Klopt dat? In de loop van de jaren zie je binnen de diverse instellingen in de gezondheidzorg de afhankelijkheid (lees passiviteit) van de zorgvrager toenemen. Binnen diverse opleidingen in de gezondheidszorg wordt veel aandacht besteed aan de ADL-gedachte, met de grondgedachte dat je de zorgvragers zo veel mogelijk moet blijven stimuleren in de ADL-zorg. Echter, met de toename van de zorgafhankelijkheid (passiviteit) is de grondgedachte van de ADL voor zeer veel zorgvragers geen optie meer. In deze situaties

6

dient iedereen de zorgvrager te respecteren en daarmee de passiviteit te accepteren. De acceptatie van de passiviteit dient breed (multidisciplinair) gedragen te worden. Deze multidisciplinaire aanpak vraagt tevens eenduidigheid in de uitvoering van de zorg. Hierin schuilt tevens de moeilijkheid. Binnen de ADL-gedachte werd de zorgvrager geleid door de zorgverlener, binnen de PDL is dit juist omgekeerd het geval; de zorgverlener wordt geleid door de zorgvrager. Jij bent al jaren trainer. Hoe krijg je het voor elkaar om mensen een dergelijke omslag te laten maken in hun werken? De deelnemers die de trainingen volgen zijn mensen die in hun werk tegen de beperkingen van de zorgvragers aanlopen en tegen hun eigen onmacht om hier adequaat op te reageren. Ik probeer deelnemers in de trainingen steeds weer te prikkelen met verschillende vragen. Wat is het effect van jouw gedrag en de geboden zorg bij de zorgvrager? Welke meerwaarde biedt jouw gedrag en de geboden zorg voor de zorgvrager? Is de zorg die wij als team aanbieden wel voldoende zorgvrager(belevings)gericht? En hoe zou je het zelf ervaren als je zorgafhankelijk zou zijn en op die wijze verzorgd dan wel benaderd wordt?

“... een eenduidige, gestructureerde en haptonomische benadering ...”

Het bewust worden van je doen en laten en rekening houden met de belevingwereld van de zorgvrager is in deze van “levensbelang”. Mede door de deelnemers dit zelf te laten ervaren binnen de training, groeit bij hen de overtuiging dat een veranderde benadering en plan van aanpak voor de zorgvrager en zorgverlener effect heeft en bijdraagt aan meer comfort van zorg voor de zorgvrager en minder belasting voor de zorgverleners. Vanuit dit bewustwordingsproces komen de vragen vanzelf naar boven: op welke wijze kan ik als ver-


zorgende de zorg anders en mogelijk comfortabeler laten verlopen voor de zorgvrager en tevens voor de zorgverlener. Denk hier bij o.a. aan de fysieke (over) belasting. Deze vragen dien je steeds weer met je collega’s te delen en in overleg binnen het MDO te bespreken om zo eenduidig tot een plan van aanpak te komen. Tevens ga je steeds weer in gesprek met de familie. Jouw professie dien je in deze gesprekken tot uiting te brengen door de familie te begeleiden in het acceptatieproces van de lichamelijke en geestelijke achteruitgang. Ik kan me voorstellen dat er standaard weerstanden zijn bij verzorgende die zo’n omslag moeten maken, bijvoorbeeld dat PDL veel tijd zou kosten. Kan je er nog meer noemen en zijn er praktische tips hoe daar mee om te gaan? Veel werkzaamheden wordt vanuit een bepaalde routine uitgevoerd. Regelmatig zie je dan ook dat de zorgwerkzaamheden bij een zorgvrager door twee verzorgende uitgevoerd worden, waarbij in de praktijk blijkt dat er dan niet altijd mét de zorgvrager gecommuniceerd wordt. Het gevolg is dat de zorgvrager niet begrijpt wat er gaat gebeuren, daardoor angstig wordt en afweerspanning op gaat bouwen. Deze situatie vraagt veel tijd en veel (negatieve) energie. Het daarentegen uit laten voeren van zorghandelingen door één persoon wekt vertrouwen bij de zorgvrager en draagt bij aan het welbevinden van zowel de zorgvrager als de zorgverlener. Alle handelingen die nieuw zijn kosten in het begin tijd om het je eigen te maken. Heb je eenmaal je weg gevonden in het anders uitvoeren van de zorghandelingen, dan levert die extra investering je niet alleen tijdswinst op, maar tevens een zorgvrager die minder angstig is en daardoor minder afweerspanning vertoont. En bij toepassing van de juiste hulpmiddelen leidt PDL tot een vermindering van de fysieke belasting bij de zorgverlener. Door het geven van klinische lessen, waarin je de praktische problemen van de individuele zorgvrager in teamverband kunt bespreken en door het zoeken, via intervisie, naar een eenduidige oplossing, krijg je in beeld dat je meestal niet de enige bent die een probleem ervaart bij de uitvoering van de zorghandelingen. Door de zorghandelingen te zien als een activiteit, bereik je dat de zorgverlener minder gespannen en ge-


stresst is. Mede daardoor ben je in staat de zorg handelingen samen met de zorgvrager uit te voeren. Door objectieve observatie en rapportage draagt de zorgverlener tevens bij in het professioneel uitvoeren van kwaliteit van zorg. Bram, volgens mij heb je een goed beeld geschapen van de taak van een PDL-trainer. Wil je hier tot slot nog iets aan toevoegen? Ja, namelijk dat de Passie waarmee de zorgverlener zijn Dagelijkse activiteiten uitvoert, bijdraagt aan een menswaardig Leven van de afhankelijke zorgvrager. De zorgverlener die in staat is om vanuit een haptonomische benadering de zorgvrager een sfeer van warmte en veiligheid te bieden, zal ervaren dat de zorgvrager in staat is om samen de zorgactiviteiten te beleven in een één op één (zorg)relatie. De zorgverlener krijgt daardoor terug wat hij of zij geeft. De zorgvrager zal daardoor een vermindering van angst, onbegrip en vermindering van afweerspanning laten zien. Dat maakt mede dat de PDL- methode een onmisbaar instrument is geworden voor het toepassen van professionele belevingsgerichte zorg!

7

Over gewicht Een brede indicatie? Anja de Jong

Inleiding Door artsen binnen de behandelvakgroep van zorginstelling Oranjehaeve is afgelopen jaar een aantal keer gevraagd aan de afdeling fysiotherapie om ‘iets’ aan te bieden aan cliënten die binnenkomen met problematisch overgewicht. Een dergelijke, slecht afgebakende vraag is moeilijk om te zetten naar haalbare doelen door alleen de discipline fysiotherapie. Het gevolg is dat deze vraag als niet haalbaar werd gezien. Hierdoor is de cliënt misschien wel gestart met therapie, maar niet met het doel af te vallen. Maar is dit wel terecht? Een uitgebreide zoektocht naar evidence-based literatuur leverde geen resultaten op. De mogelijkheid om de geriatrische cliënt doelgericht te laten afvallen blijkt nog geen onderwerp te zijn dat men wetenschappelijk heeft onderzocht. Misschien is het verstandig om in deze periode van bedreigingen, zoals de invoering van zorg-

Anja de Jong is geriatriefysiotherapeut en werkzaam in Zorgcentrum Oranjehaeve in Breda. Haar correspondentieadres is Zorgcentrum Oranjehaeve, Liesboslaan 6, 4813 EC Breda.

8

Regelmatig wordt men als fysiotherapeut geconfronteerd met cliënten met overgewicht. Voor deze cliënten is soms geen geschikt til- en transfermateriaal aanwezig. Welke rol zou de behandelgroep hier in kunnen hebben en is het nodig om als instelling alvast te anticiperen op deze komende zorgvraag? Wat is er nodig om optimale zorg te leveren aan deze cliënt? Is er winst te behalen door het starten van een multidisciplinair project rondom deze cliënt, voor de cliënt, voor de medewerker en voor de verpleeginstelling?

zwaartepakketten en toegenomen concurrentie met de eerstelijns zorgverleners, iedere mogelijke verwijzing grondig te bekijken. De cliënt met overgewicht heeft een reële vraag voor verschillende disciplines binnen het paramedische team. Waarom zouden we dat wat de aanwezige disciplines weten over afvallen niet bundelen en een plaats geven binnen de afdeling behandeling van de instelling? Want in bundelen van kennis en expertise zit de kern van de meerwaarde van een gespecialiseerd paramedisch team. Door zelf een goed onderbouwd, multidisciplinair plan van aanpak samen te stellen zou iedereen, vanuit zijn eigen expertise, zijn bijdrage kunnen leveren aan het welzijn van de cliënt met overgewicht. Voor de geriatriefy-

siotherapeut is de geriatrische cliënt met overgewicht een kans om de meerwaarde van zijn specialisatie aan te tonen. De vraag om deze groeiende cliëntengroep ’iets’ aan te bieden zou wel eens een paramedische verwijzing van belang kunnen zijn voor geriatriefysiotherapeuten in plaats van een niet haalbaar doel. Al eerder is er in projecten binnen het verpleeghuis Lucia (onderdeel van zorgcentrum Oranjehaeve) met succes gebruik gemaakt van het koppelen van paramedische kennis rondom vragen die raakvlakken hebben met verschillende disciplines. Hierdoor is er een valteam en een eet&drinkteam ontstaan, waardoor vragen snel en vanuit verschillende invalshoeken kunnen worden beantwoord en waarbij ie-


dereen zijn eigen rol heeft. Waarom starten we niet eenzelfde project rondom de geriatrische cliënt met overgewicht? Wanneer er geen wetenschappelijke evidence is, wil dit niet zeggen dat het niet kan. Sterker nog er is nu geen evidence die zegt dat het niet zou kunnen. In dit artikel volgt een uiteenzetting over de cliënt met overgewicht en over de mogelijkheden van het paramedisch team, met in het bijzonder de rol van de geriatriefysiotherapeut teneinde een uitspraak te kunnen doen of een multidisciplinair project rondom de geriatrische cliënt met overgewicht binnen de instellingen een meerwaarde heeft. Overgewicht en obesitas als bedreiging Wanneer spreekt men van overgewicht? Een manier om gewicht te classificeren is het gebruiken van de BMI ofwel de Body Mass Index. Hierbij deelt men het lichaamsgewicht door het kwadraat van de lengte van de betroffen persoon. Men spreekt van overgewicht wanneer hier de uitkomst ligt tussen de 25-30, van obesitas wanneer de uitkomst ligt voorbij de 30. Wanneer de 40 wordt gepasseerd spreekt men van morbide obesitas. De inactieve medemens met fors overgewicht stelt zichzelf bewust of onbewust bloot aan verschillende gezondheidsrisico’s. De belasting van het gewicht op het lichaam verhoogt de kans op aandoeningen van het bewegingsapparaat, harten vaatziektes, diabetes, kanker en meer (1). Dergelijke gezondheidsproblemen kunnen resulteren in de afname van mobiliteit en toename van isolement. Indirect bedreigt de obese cliënt zijn eigen maatschap-


pelijke, psychische en lichamelijke welzijn (2). De obese medemens heeft meer kans om in de problemen te komen met de zelfzorg en zo in toenemende mate afhankelijk worden. Bij afname van de zelfredzaamheid wordt een beroep gedaan op de mantelzorg en zorgverlenende instanties. Om deze extra belasting op de maatschappij terug te dringen heeft de overheid een convenant

ject maar 25 cm hoeft te transleren. Naarmate de variabelen hier van afwijken wordt dat beschouwd als minder optimaal en zal het maximale tilgewicht afnemen. In deze rekenmethode is het te verplaatsen gewicht een belangrijke factor. Het te verplaatsen gewicht kan bijvoorbeeld het optillen van een arm of been zijn, het duwen van een rolstoel of de transfer van bed naar stoel. Bij al deze handelingen,

“…een BMI van boven de 40: morbide obesitas…”

“Overgewicht” opgesteld, waarbij het terugdringen van overgewicht als speerpunt is opgenomen (3). Maar niet alleen voor de obese medemens zelf kan het overgewicht tot problemen leiden. Wanneer een inactieve cliënt met overgewicht (BMI 25-29) of obesitas (BMI 30+) en zelfzorgtekorten binnen de instelling wordt opgenomen kunnen er problemen ontstaan voor de hulpverleners. De NIOSH-rekenmethode (4) geldt als leidraad voor verantwoord tillen binnen de gezondheidszorg. Het berekent wat personeel zou mogen tillen en verplaatsen tijdens het uitvoeren van hun werkzaamheden. Onder optimale omstandigheden is het maximaal te tillen gewicht 23 kilo. Onder optimaal wordt bijvoorbeeld verstaan dat het te tillen object maar tussen de 25 en 63 cm van je af mag liggen, je niet meer dan 45 graden mag draaien tijdens het verplaatsen en het te tillen ob-

waarbij de obese cliënt manueel moet worden ondersteund, wordt het verantwoord te tillen gewicht al snel overschreden en zal er eerder gebruik moeten worden gemaakt van hulpmiddelen. De kans dat medewerkers teveel gewicht tillen tijdens het verlenen van zorg aan de geriatrische cliënt is reëel. Bij de geriatrische cliënt met overgewicht is het extra van belang om transfers vast te leggen in een transferprotocol, slechts 33% van de verpleeghuizen stelt een transferprotocol op bij zeer zware (verpleegbare) bewoners die meer wegen dan 120 kilo (5). Ook de compliance ten aanzien van transferprotocollen moet worden bevorderd aangezien 56.2 % van het verplegend personeel in de verpleeghuizen, die wel een transferprotocol gebruiken, aangeeft dergelijke afspraken wisselend na te leven en 3% dit vrijwel nooit naleeft (5).

9

Goede hulpmiddelen voor hulpverleners zijn van groot belang. De meest recente actieve en passieve personenliften te koop op de zorgmarkt, zijn in staat cliënten tot 160 kilo veilig te verplaatsen. Bij oudere type personenliften is het aantal veilig te verplaatsen kilo’s minder. Het overschrijden van het maximale tilgewicht van de personenlift wordt stellig afgeraden door de producenten, zij garanderen dan niet dat de transfer veilig verloopt. Bij een cliënt zwaarder dan 160 kilo rest er geen andere keus dan

is dat de ruimtes waarin cliënten verblijven en gebruik van maken zoals slaapkamer en badkamer te klein zijn voor aangepaste bedden, rolstoelen en liften. Het werkoppervlak in de slaapkamer wordt kleiner als het bed en andere hulpmiddelen groter worden. Ook kunnen bedden en stoelen die bijvoorbeeld breder zijn dan de huidige standaard maatvoering misschien niet door de slaapkamerdeur. Het zou kunnen gebeuren dat de bedlegerige cliënt met obesitas dan veroordeeld is tot een verblijf in zijn

“… er ontstaan problemen voor de hulpverleners…”

het aanschaffen van een zwaarder type lift met meer gegarandeerd tilvermogen. Voor een zelfstandige cliënt met overgewicht is het manoeuvreren in een eenpersoonsbed met een standaard maat al moeizaam. Een breder bed biedt een oplossing, het nadeel is dat degene die hulp moet verlenen aan de rand van het bed verder moet reiken, waardoor het verantwoord tilgewicht afneemt. Producenten van zorgproducten zijn wel ingespeeld op de nieuwe markt en hebben een obesitas-lijn ontworpen. Buiten het feit dat een zorginstelling nieuw of extra materiaal moet aanschaffen zijn de kosten hiervan ook hoger dan van de standaard uitvoering. Bijkomend probleem voor de zorginstellingen die nog niet voldoen aan de nieuwe bouwvoorschriften,

10

kamer en een wasbeurt op bed. Een instelling met plannen voor nieuwbouw zou in overweging moeten nemen om kamers te ontwerpen, die deze categorie cliënten en hulpmiddelen kunnen bedienen. Kortom de obese geriatrische cliënt heeft een grotere kans afhankelijk te worden van zorg. Op basis van zijn overgewicht legt deze cliënt meer beslag op personele, fysieke en financiële middelen dan een vergelijkbare cliënt zonder overgewicht. Cliëntenaanbod, omvang van het probleem Landelijke cijfers (6) laten zien 57,2% van de mannen (65+) en 56,7% van de vrouwen (65+) overgewicht heeft. Obesitas wordt waargenomen bij 11% van de mannen (65+) en 17,1% van de vrou-

wen (65+). De verwachting is dat het percentage van mensen met overgewicht en obesitas verder zal stijgen in alle leeftijdscategorieën (7). Tegelijkertijd neemt de vergrijzing toe. De jaarlijkse directe kosten van gezondheidszorg aan de gehele groep mensen met overgewicht binnen de Nederlandse samenleving bedraagt nu al een half miljard euro (3). Om de toename van overgewicht en de bijkomende kosten in te perken heeft het ministerie van VWS (Hoogervorst, 2005) een interventiebeleid opgesteld om de lichamelijke activiteit van de Nederlanders te bevorderen. Hierin zijn ook projecten opgenomen als de GALM (Groninger Actief Leven Model 2004) en de nieuwe campagne ’30 Minuten Bewegen’ (voorheen FLASH! 123) om lichamelijke activiteit te stimuleren. De Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (8) is een richtlijn voor de minimale hoeveelheid lichaamsbeweging die nodig is voor de instandhouding en verbetering van de gezondheid. Deze bestaat uit inactief, normactief en fitactief (9).Voor 55+ is de ‘normactief’ vastgesteld op een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit, tussen de 3 en 5 MET (metabolic equivalent) op ten minste 5 maar bij voorkeur alle dagen van de week. Een groot gedeelte van de groep volwassenen met overgewicht (BMI 25-29, en BMI 30+) bestaat uit ‘inactieven’. De Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen, is opgesteld voor de gehele bevolking en is dus net zo wenselijk binnen, als buiten de muren van de instellingen. Cliënten in de verpleeghuizen zouden in de gelegenheid moeten zijn hier aan te voldoen, zo niet dan moeten ze het


(indien nodig aangepast) aangeboden krijgen. Het project ‘Over Gewicht’ Om gewicht te kunnen reguleren of om af te vallen, moet een cliënt aan een aantal voorwaardes voldoen. Zo behoort men een consistent voedingspatroon te hebben, goed samengestelde maaltijden te eten, niet te snoepen, voldoende te bewegen en beperkende omgevingsfactoren te minimaliseren (10). Afvallen is niets anders dan meer calorieën verbranden dan dat je binnenkrijgt. Bij opname in het verpleeghuis is overgewicht vast te stellen, tijdens de observatieperiode kan de arts inventariseren of de cliënt beperkt wordt of dreigt te raken, op basis van het gewicht. Om aan alle voorwaarden voor gewichtsregulatie te voldoen moet de hulpvraag over verschillende disciplines worden verspreid en de onderlinge doelen zorgvuldig op elkaar worden afgestemd. Binnen de verpleeghuizen is er voldoende kennis, structuur en borging verkrijgbaar om gewichtsregulatie en afvallen te ondersteunen. Er is kennis over de samenstelling van de maaltijden bij de diëtetiek en de inpandige keuken om een dieet op maat samen te stellen. Een fysiotherapeut kan zorg dragen voor een passend individueel beweegprogramma. De ergotherapie heeft de kennis over de hulpmiddelen. Zij weten welke producten toegepast kunnen worden en welk gewicht die kunnen ondersteunen. Door hun kennis zijn zij in staat, bij het observeren van de beperkingen in de ADL een inschatting te maken welke ondersteuning nodig is voor activatie van de cliënt, vergroten


van zijn of haar zelfstandigheid en ontlasting van het personeel. Zonder de juiste producten zou mobiliseren mogelijk een probleem zijn. Belangrijk is ook dat zij inzicht hebben hoe vergoedingen moeten worden gegenereerd om al dat extra, prijzige materiaal aan te schaffen. Mocht gedragsbeïnvloeding nodig zijn dan kan de hulp worden ingeroepen van een psycholoog en/of psychomotorisch therapeut. Binnen de dagstructuur van de afdeling wordt het eten en drinken

de behandeling ten goede komen wanneer alle relevante disciplines volgens een vast traject (project) te werk zouden gaan bij de cliënt met overgewicht. In dat geval draagt de setting van het verpleeghuis bij aan het netwerk rondom de cliënt waardoor een breed draagvlak ontstaat, dat de therapietrouw ten goede kan komen. Tevens heeft de werkgever, wanneer het project ‘over gewicht’ goed is onderbouwd en opgesteld, een product in handen om weg te zetten op de zorgmarkt en aan te

“…afvallen is niets anders dan meer calorieën verbranden dan dat je binnenkrijgt…”

gereguleerd aangeboden, er wordt dagelijks op vaste tijden gegeten en indien nodig, wordt hier toezicht op gehouden. Voor de borging binnen de wooneenheid zijn de zorg, de paramedische dienst en de activiteitenbegeleiding samen in staat om de voorgeschreven adviezen tot uitvoer te brengen en cliënt te sturen betreffende intake, beweging en gedrag. Binnen het zorgproces kunnen de mantelzorgers geïnformeerd worden door de arts over het belang van gewichtsregulatie en betrokken worden bij de uitvoering van de behandeldoelen. Het goed en juist informeren van iedereen die betrokken is in het zorgproces en onderlinge verantwoordelijkheden snel af te stemmen, is zo belangrijk dat de interventie hierbij staat of valt. Het zou de efficiëntie van

bieden aan het zorgkantoor. Aangezien marktwerking binnen de zorg steeds belangrijker lijkt te worden, zou een goed product een toename van cliënten kunnen betekenen. De rol van de geriatriefysiotherapeut Binnen de verpleeginstelling is het, “de geriatriefysiotherapeut, die zich met name bezighoudt met het dagelijks bewegen van de cliënt in zijn omgeving en streeft er naar de zelfredzaamheid te behouden/ en te vergroten als belangrijke voorwaarde voor de kwaliteit van leven en voor participatie in de samenleving” (11). De complexiteit rondom de cliënt met overgewicht, onder andere bepaald door leeftijd en co-morbiditeit, maakt de cliënt kwetsbaar. Kwetsbaar-

11

heid bij ouderen (frailty) wordt gedefinieerd als: ”een toestand van leeftijdsgerelateerde fysiologische kwetsbaarheid die voortkomt uit verstoorde homeostatische reserve en een verminderd vermogen om weerstand te bieden aan belasting”(12). Wanneer er sprake is van frailty, is de geriatrische kennis van de gespecialiseerde fysiotherapeut over alle factoren die de oudere kan beïnvloeden in zijn dagelijks bewegen zoals levensfase, autonomie, geestelijk functioneren, medicijnen en angst, onontbeerlijk. Ondanks dat gewichtsverlies één van de criteria is waarmee ‘frailty’ kan worden aangeduid blijkt dat bij de cliënt met overgewicht, die door oefentherapie gewicht verliest, de kwetsbaarheid afneemt (13). Het afstemmen van de belasting op de belastbaarheid van de geriatrische cliënt met overgewicht lijkt vooral voorbehouden aan de geriatriefysiotherapeut. De interventie van de geriatriefysiotherapeut zal beginnen met het vaststellen van de huidige belastbaarheid van de cliënt om een (meetbare) status presens te verkrijgen. Belangrijk is het inventariseren van zelfzorgtekorten en het daaraan relateren van een fysiek haalbare ADL voor de cliënt en zijn verzorgers. Deze moet worden vastgelegd, geïmplementeerd en geborgd in een transferprotocol. Bekeken moet worden welke hulpmiddelen er nodig zijn en het gebruik hiervan moet worden geoefend met en door de cliënt en zijn verzorgers. De geriatriefysiotherapeut kan hierbij gebruik maken van de specifieke kennis binnen het multidisciplinaire team. De geriatriefysiotherapeut is in staat om een coördinerende rol aan

12

te nemen met betrekking tot fysieke activiteiten binnen en buiten de afdeling. Binnen de directe fysiotherapeutische behandeling is het belangrijk om het beweeggedrag positief te beïnvloeden en bijkomende beperkende stoornissen te behandelen. Het bieden van functionele training op basis van beperkingen en participatie geven de mogelijkheid om zelfzorgtekorten gericht te behandelen. Overkoepelend wordt de conditie en kracht vergroot. De zelfzorg, fysieke activiteiten en de therapie behoren door de geriatriefysiotherapeut zo opgesteld te worden dat het calorieverbruik gelijk of hoger is dan de dagelijkse intake, die voorgeschreven wordt door de diëtiste. De geriatriefysiotherapeut is, afhankelijk van de mogelijkheden van de cliënt, in staat verschillende strategieën met betrekking tot calorieverbruik toe te passen. Zo kan hij door middel van het gebruik van METs (metabole equivalenten) calorieën kop-

vinden van verschillende inspanningsniveaus zowel op sport als op ADL-niveau. Op ADL-niveau gaat het om persoonlijke activiteiten zoals aankleden, strijken, 2 uur staan en kaarten (2 METs). Huishoudelijke activiteiten zoals bedden dekken, vloeren dweilen (3 à 5 METs) en hobby-activiteiten zoals dansen en tuinieren (5 à 7 METs). Mijn persoonlijke favoriet is het traplopen met 5 METs, de hoeveelheid METs is namelijk te verhogen door de cliënt iets te laten dragen (hoeft niet iets zwaars te zijn). Op sportief niveau gaat het bijvoorbeeld om rustig wandelen, dit zorgt voor een energieverbruik van 3,5 METs, ontspannen zwemmen (niet eens baantjes) 6 METs, fietsen met lichte inspanning 6 METs. Behalve aan ADL-activiteiten worden ook aan sporten en loop/fietssnelheden METs gekoppeld (15). Door ADL-activiteiten en de duur hiervan volgens een dagschema te plannen, haalt een cliënt een bepaalde hoeveelheid beweging

? MET x 3,5 x Lichaamsgewicht (kg) = ? Kcal/min

200

pelen aan ADL-activiteiten. Eén MET staat gelijk aan het energieverbruik van het lichaam in rust. Wanneer er voor een activiteit 3 METs staat, bedoelt men dat het energieverbruik van het lichaam 3 keer zo hoog is dan in rust. Enkele voorbeelden hiervan zijn terug te vinden in de richtlijn die is opgesteld voor hartrevalidatie (14). Er zijn tegenwoordig activiteiten te

uitgedrukt in METs, dit is om te rekenen naar calorieverbruik. De formule (15) hiervoor is te vinden in het kader op deze pagina. Wanneer bekend is, welke activiteiten de cliënt uitvoert en hoelang, kunnen de juiste interventies aangeboden worden. Door de ADL te reguleren, is het beweeggedrag te beïnvloeden en te


plannen door de therapeut, met als doel de hoeveelheid beweging van de cliënt over de gehele dag toe te laten nemen. Je probeert verandering te brengen in de ‘life-style’ van zitten en afwachten. Hierdoor ben je als fysiotherapeut ook niet meer geheel afhankelijk van de tijd waarin je de cliënt daadwerkelijk ziet. De diëtiste kan nu bekijken, hoe afvallen haalbaar kan worden gemaakt. Het calorieverbruik is meetbaar en deze gegevens moeten worden omgezet in een lekker en gezond dieet waarbij de cliënt geen belangrijke voedingsstoffen misloopt. Zoals eerder vermeld, het calorieverbruik behoort meer te zijn dan de calorieintake om af te vallen. Een andere manier om een betrouwbaar beweeg- c.q afvalprogramma op te stellen in de oefenzaal, kan door gebruik te maken van de hartslag. Hiervoor is een formule opgesteld die berekent op welke hartfrequentie de training optimaal is. De formule van Karvonen is te vinden in het kader op deze pagina. I.v.m. de geriatrische doelgroep is er mijn inziens geen bezwaar tegen het benaderen van de maximale hartslag in plaats van het meten met een maximaaltest. Deze is dan bij benadering: 220-leeftijd. Wanneer het doel afvallen is, wordt algemeen aangenomen dat men zich behoort in te spannen met een trainingsintensiteit van 60-70%. Door de gegevens in te vullen in de methode van Karvonen krijg je de optimale trainingshartslag. Door 3 à 4 keer in de week training aan te bieden, waarbij de cliënt minimaal 20 minuten oefent/traint met de


berekende optimale hartslag zou afvallen mogelijk moeten kunnen zijn. De geriatriefysiotherapeut is met deze laatste methode voldoende flexibel om beweegprogramma’s voor bestaande co-morbiditeit zoals CVA, M. Parkinson, COPD, dementie en hartfalen met afvallen

vraag die dan gesteld zal worden is: “wie is er verantwoordelijk voor de zorgzwaarte en de bijkomende kosten bij overgewicht.” Binnen de huidige pakketten van de ZZP is er voor deze letterlijk zware cliënt geen ruimte gereserveerd totdat door co-morbiditeit behandeling wordt geïndiceerd.

HFTRAINING = HFRUST + (trainingsintensiteit x HFRESERVE) en HFRESERVE = HFMAX - HFRUST

te combineren. Hierdoor ontstaat een beweegprogramma op maat, waarbij de geriatrische cliënt met overgewicht alle fysiotherapeutisch relevante aspecten van zijn beperkingen behandelt ziet. Bijkomend voordeel van het bewust coördineren van de dagelijkse beweging van de cliënt is dat hierdoor de mogelijkheid ontstaat dat de Nederlandse beweegnorm wordt gehaald. Discussie Binnen het traject voor de cliënt met overgewicht is het niet de bedoeling eten te ontzeggen, maar voornamelijk de cliënt te sturen, te steunen en te begeleiden in het eeten beweeggedrag. Bovendien is de tendens om vraaggericht (lees: cliëntgericht) te werken, het is dus zaak om helder te hebben in wiens belang er gehandeld wordt: cliëntbelang of instellingsbelang. Misschien zal er in de toekomst nog eenzelfde soort dialoog gevoerd worden als met roken. De

Zoals bij alle therapieën zijn compliance en therapietrouw belangrijke factoren. Bij dit project zijn veel mensen betrokken en niemand zou moeten afwijken van de afspraken. Alle activiteiten moeten worden uitgevoerd, niemand mag een extraatje geven, de cliënt en het hele team moeten stug volhouden totdat het uiteindelijke streefgewicht wordt behaald. Het project zal bij fors overgewicht een lange looptijd hebben. Veel disciplines langdurig betrokken bij eén cliënt is erg duur. Mocht de cliënt met overgewicht ondanks alle inspanningen niet afvallen dan is toch de beweegnorm gehaald en valt de cliënt niet meer in de categorie van inactieven. Dit houdt in dat de individuele gezondheidsrisico’s zijn beperkt of afgenomen. Het betreft een winwin situatie want ook wanneer het hoofddoel niet mocht worden bereikt, is het aanbieden van de behandeling zinvol.

13

Conclusie Het is de verpleeghuizen aan te raden zich goed te verdiepen in de categorie cliënten met overgewicht. Deze groep neemt al in de nabije toekomst toe en volgens voorspellingen zal deze trend zich voortzetten. Deze doelgroep behoeft specifieke aandacht met betrekking tot personele inzet, mobiliteit en voorzieningen, waarvoor budget en ruimte nodig is. Bij overgewicht is het ontstaan van zelfzorgtekorten een risico waarbij de verpleging dreigt overbelast te raken en de cliënt zijn zelfstandigheid verliest. Een brede interventie vanuit het paramedische team zou hier een preventieve en behandelende rol in kunnen spelen, met voordelen voor de cliënt, de hulpverlener en de werkgever. Om dergelijke vragen multidisciplinair op te lossen, is toepassen van een vooropgezet project waarbij ieders rol helder is, het meest efficiënt. Binnen het project ‘Over Gewicht’ is de geriatriefysiotherapeut verantwoordelijk voor een beweegprogramma op maat, waarbij belasting en belastbaarheid van de cliënt in ogenschouw wordt genomen. Door het beweegprogramma te koppelen aan calorieverbruik wordt gewichtsregulatie en gewichtsverlies nagestreefd. In dit artikel staat de noodzaak tot interventie bij overgewicht, een voldoende grote cliëntengroep met een reële vraag en voldoende aanwezige personele middelen en kennis beschreven. Het starten van een multidisciplinair project rondom de geriatrische cliënt met overgewicht heeft een meerwaarde voor cliënt, werknemer en werkgever. Daar tegenover staat dat het een langdurig, intensief en duur traject zal zijn.

14

Literatuurlijst 1) Visscher T.L.S., Seidel J.C., Wat zijn de mogelijke gevolgen van overgewicht?, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM, Bilthoven, 2004. www.RIVM.nl 2) Blokstra, A. & Schuit, A.J., Factsheet overgewicht, prevalentie en trend, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, RIVM, Bilthoven, 2003. www.brancherapporten. minvws.nl 3) Hoogervorst, H., Convenant overgewicht, een balans tussen eten en bewegen, Ministerie van VWS, Den Haag, 2005. www.minvws.nl 4) Waters, T.R., Putz-Anderson, V. & Garg, A. Applications Manual For the Revised NIOSH lifting Equation, Centers for disease control & prevention, Atlanta USA,1994. www.cdc.gov 5) Knibbe, H. & Knibbe, N. Resultaten van de beleidsspiegel, Sectorfondsen Zorg en Welzijn, Utrecht, 2003. www. ergocoaches.nl 6) Centraal Bureau voor de Statistiek, gerapporteerde gezondheid en leefstijl, lichaamslengte en overgewicht, Voorburg/ Heerlen, 2006. www.statline.nl 7) Bemelmans, W.J.E., Hoogenveen, R.T., Visscher, T.L.S., Verschuren, W.M.M. & Schuit A.J. Toekomstige ontwikkelingen in matig overgewicht en obesitas. Inschatting effecten op volksgezondheid, RIVM, Bilthoven, 2004. www. RIVM.nl 8) Kemper, H.G.C., Ooijendijk, W.T.M. & Stiggelbout, M, Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg, 2000; 78, p.180-183 9) Koningsbruggen van, W. Voedingsmagazine nummer 2, april 2006, 19de jaargang. www.voedingsmagazine.nl 10) www.voedingscentrum.nl, 2007 11) Winkelman, J.C.G., Bettman, W., Gennep van, M.R., Rozier, H.C.M. & Heerkens Y.F., Functieprofiel Fysiotherapeut in de geriatrie, KNGF/NVFG/NPI, Amersfoort, 2003. www.nvfgnet.nl 12) Fried, Catherine M. Tangen, Jeremy

Walston, Anne B. Newman, Frailty in older adults, The journal of Gerontology, p 146157, 2001 13) Villareal D., Banks M.,Sinacore D.,Siener C., Klein S., Effect on weight loss and exercise on frailty in obese older adults, Archives of international medicine, p860-866, april 2006 14) E. Vogels, R.J.J. Bertram, J.J.J. Graus, H.J.M. Hendriks, R. van Hulst, H.J. Hulzebos, H. Koers, T. Jongert, F. Nusman, R.H.J. Peters, B. Smit, S. van der Voort, KNGF, richtlijn hartrevalidatie, bijlage 3, 2005 15) Ainsworth, BE et al, (1993) Compendium of Physical Activities, Classification by Energy Costs ol Human Physical Activities, Medicine and Science in Sport and Exercise, Vol. 25, No 1, pp 71-80


BODE index preferable over the GOLD definition Sigrid Vorrink

Abstract Lately, concerns regarding the GOLD classification on disease severity of COPD have risen. The major concern is that staging of COPD is based on FEV1, which correlates poorly to symptoms, quality of life, survival, exacerbation frequency and exercise intolerance. In order to provide optimal treatment recommendations and observe progression in health status of patients with COPD over time, an evidenced-based classification system is required. An proposed alternative to the GOLD classification is the BODE index, a simple multidimensional grading system, that incorporates dyspnea, body-mass index and exercise capacity next to airflow obstruction measured by FEV1. Introduction 80 million people suffer from moderate to severe COPD worldwide and 3 million died due to the disease in 2005. COPD is expected to be among the four leading causes of death globally in 2030 (1). Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response


Er bestaan voor COPD verschillende indelingen waarmee de ernst van de aandoening wordt vastgelegd. De GOLD-indeling wordt het meeste gebruikt. Volgens Sigrid Vorrink heeft deze indeling vele nadelen. Zij voert een warm pleidooi voor de BODE-index.

of the lungs to noxious particles or gases. The characteristic symptoms of COPD are cough, sputum production and dyspnea upon exertion (2). Apart from the irreversible respiratory impairment, COPD also has systemic consequences, in particular muscle impairment contributing to exercise intolerance and involuntary weight loss (3). Total health care costs for COPD in 2000 for the Netherlands were estimated to be 280 million euro, on average € 915 per patient. These are only the direct health care costs, indirect costs, such as lost working days, were not included in this calculation (4). There are no estimates for the societal costs of COPD in the Netherlands but Mannino and Braman give an estimate for the United States of 5,646 American dollars per patient per year (5). COPD is not curable; therefore treatment can only be directed towards prevention of disease progression and

relieving symptoms. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) is conducted in collaboration with the US National heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) and the World Health Organization (WHO). Its goals are to increase awareness of COPD and decrease morbidity and mortality from the disease. GOLD has developed a simple classification of disease severity of COPD into four stages. The staging is based on airflow limitation as measured by spirometry which GOLD claims to be essential for diagnosis and that it provides a useful description of the severity of the pathological changes in COPD (2). GOLD has based their classification of disease severity of COPD on forced expiratory volume in one second (FEV1), which is the volume of air that can be exhaled during the first second of a forced

15

Stage I: Mild Stage II: Moderate Stage III: Severe Stage IV: Very Severe

FEV1/FVC < 0.70 FEV1 ≥ 80% predicted FEV1/FVC < 0.70 50% ≤ FEV1 < 80% predicted FEV1/FVC < 0.70 30% ≤ FEV1 < 50% predicted FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted or FEV1< 50% predicted plus chronic respiratory failure

Table 1: COLD classification system for COPD

exhalation. It is a reflection of the flow of air in the large airways of the lung. The GOLD classification of disease severity discriminates four stages in COPD: stage I, mild (FEV1 above 80% predicted); stage II, moderate (FEV1 between 50 % and 80% predicted); stage III, severe (FEV1 between 30% and 50% predicted) and stage IV, very severe (FEV1 below 30%). For all stages, FEV1/Forced Vital Capacity (FVC; the maximum volume of air that can be forcibly expired from the lungs) has to be below 70% (table 1). The FEV1/FVC value indicates the percentage of air of the total lung capacity a person can exhale in one second. For healthy individuals this is around 80%. When one has an airway obstruction, the FEV1 will lower as will the FEV1/FVC. According to GOLD, the staging should be regarded as an educational tool and a very general indication of the approach to management (2). In reality, the COLD classification for COPD is widely used in health care and clinical trials. Classification of disease severity can be useful for treatment recommendations and observation of changes in patients over time.

16

Reservations about the GOLD classification of disease severity of COPD Concerns Lately, concerns regarding the GOLD classification of COPD have risen (6-9). The major concern is that staging of COPD is based on FEV1 only. FEV1 is a measure of a patients’ lung function, however, it correlates poorly to symptoms, quality of life (QoL), survival, exacerbation frequency and exercise intolerance (7, 8, 10); things that matter to the patient. Furthermore, FEV1 does not reflect the rate of decline in patients’ health (10). This could be due to the fact that FEV1

statistics, it becomes clear that this result is misinterpreted. Although the correlation between FEV1 and exercise tolerance were highly significant, the correlation coefficient was 0.453, which is considered to be a low correlation without any predictive value (12). Aside from FEV1, the GOLD classification also uses FEV1/FVC ratio as a criterion for COPD. This ratio has to fall below 70% in order for a person to be classified as a COPD patient. A downfall of this criterion is that FEV1/FVC ratio decreases progressively with age which results in a potential for misclassifying younger individuals as false negatives and older adults as false positives. Aside from an age effect, there is also a gender effect; women generally have a higher FEV1/ FVC ratio than men, although this differs per culture (6). Obviously, any arbitrary classification of a continuous variable such as FEV1 and FEV1/FVC results in a borderline group of patients. GOLD acknowledges that specific FEV1 cut-points are used for purposes of

“…COPD is characterized by airflow limitation that is not fully reversible…”

is a reflection of the flow of air in the large airways of the lung, not of the small airways where COPD expresses itself. There seems to be a discrepancy in the literature; Wise claims that FEV1 is a good predictor of exercise intolerance (11). However, looking more closely at the

simplicity and have not been clinically validated. The GOLD classification, however, provides no guidance as to the further diagnosis of the unclassified subgroup (9). COPD is not just a pulmonary disorder but is a systemic disease that has systemic effects such as weight


loss, muscle weakness and osteoporosis, each of which contributes to the symptoms, morbidity and probably the mortality of COPD. The mechanisms of these systemic effects are poorly understood but may be related to persistent airway inflammation and elevated levels of circulating inflammatory mediators. Systemic manifestations in COPD are not reflected by FEV1 (7, 10) which is another reason not to use FEV1 as the only measurement to classify disease severity in COPD patients. In summary, the key points of the concerns are that the classification is not evidencebased, does not advance our understanding of the pathophysiological mechanisms of COPD, has no relation to what matters to the patient and is based on FEV1 (8). Consequences of an inadequate classification system for COPD The main goals in the treatment of COPD patients according to GOLD are to prevent disease progression, relieve symptoms, improve exercise tolerance and health status, prevent and treat complications and exacerbations and to reduce mortality. These goals (fortunately) seem to incorporate a lot more than just the improvement of the FEV1 value. Improvement in FEV1 value only reflects an improvement in a persons lung function, but it would seem of more importance to the patient to reduce symptoms and exacerbations, improve QoL, survival and exercise tolerance than it is to improve a patients’ FEV1 value. Therefore, using FEV1 as the only outcome measure of treatment effect and disease severity should be taken into reconsideration. An inadequate classification system will


result in treatment recommendations not suitable for the patient and consequently in suboptimal treatment results. Progression or regression of a patient will be unidentifiable or will be detected while it is absent. Hence, a valid and reliable classification system is required for optimal care of COPD patients. Alternatives for classification of disease severity in COPD As the GOLD definition is criticized upon, the search for an alternative classification system of disease severity in COPD starts. Miller et al. found that FEV1 divided by height squared (FEV1/ht2) was a

and the management of COPD would be greatly facilitated by a classification system that takes into account all the different components of this complicated, heterogeneous disease (8). An alternative to the GOLD definition that fits this description is the BODE index, a simple multidimensional grading system (10). The BODE index consists of four factors; the body-mass index (B), the degree of airflow obstruction (O) and dyspnea (D) and exercise capacity (E). The body-mass index is calculated by dividing weight in kilograms by length in meters squared. Degree of airflow obstruction is measu-

“… concerns regarding the GOLD classification of COPD have risen…”

better univariate predictor of survival in COPD than FEV1 expressed in percentage predicted, the main variable of classification in the GOLD definition (13). FEV1/ht2 standardizes FEV1 by height; a taller person will in general have a greater lung capacity than a smaller person so incorporating this in the predicting variable will give a better outcome. They conclude that the GOLD criteria using FEV1 % predicted do not optimally stage COPD with regard to survival and an alternative strategy using FEV1/ ht2 improves the staging of this disease. Although this would be a step forward, it still does not incorporate all of the various aspects of COPD. Both the understanding

red by post-bronchodilator Forced Expiratory Volume in one second (FEV1) as a percent of predicted value. Dyspnea is measured by the Modified Medical Research Counsil (MMRC) dyspnea scale (14) and exercise capacity by means of the six-minute-walk test (6MWT). The index results in a figure that ranges from 0 to 10 points, with higher scores indicating a higher risk of death (table 2). The BODE scale does use FEV1 to measure airflow obstruction, but it is not the only measure used in this grading system as opposed to the GOLD system. Lung function is an important aspect in grading COPD patients, but it should not be the only aspect that is taken into consi-

17

Points on BODE index

Variable 0

1

2

3

FEV1 (% of predicted)

≥ 65

50-64

36-49

≤ 35

Distance walked in 5 min. (m)

≥ 350

250349

159249

≤ 149

MMRC dyspnea scale

0-1

2

3

4

Body mass index

>21

≤21

Tabel 2: BODE index

deration when evaluating patients. This is where the BODE index gives an alternative to the GOLD classification system. Another aspect in favor of the BODE index is

sent. For example, when evaluating if a patient benefits from learned breathing technique, exercise or strength training, the GOLD classification system may not detect

“… an alternative is the BODE index, a simple multidimensional grading system…”

that the BODE index is validated as a multidimensional tool for the evaluation of patients with COPD (10,15), where the GOLD classification is not. Discussion Physiotherapists may want to reconsider using the GOLD classification system of disease severity in COPD patients. Faulty classified patients may be given physiotherapeutic treatment not suitable for their disease state and consequently won’t retrieve optimal treatment results. Progression or regression of a patient will be unidentifiable or will be detected while it is ab-

18

improvement or falsely indicate that a patient has gone to a more severe disease stage when this is not the case. One might wonder why the GOLD classification is still so widely used seen as it is not evidence-based. The answer might be that it was the only classification system available until Celli et al. developed the BODE index in 2004 (10). Now people have grown accustomed to using the GOLD classification and it will take time to change this habit into using an evidence-based classification system such as the BODE index.

Conclusion The GOLD classification system on disease severity in COPD based on FEV1 does not capture all the aspects important to the patient. The system is focused solely on lung function whereas variables such as symptoms, quality of life, exacerbation frequency and exercise capacity are not incorporated. This can be precarious for physiotherapists allocating treatment to COPD patients or evaluating its effect. A multidimensional grading system such as the BODE index seems to be a good alternative to the GOLD classification. Reference List 1) World Health Organisation. World health statistics 2007. 2007. 2) Global initiative for chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2005. 3) Monninkhof E, van der PJ, Zielhuis G, van HC. Management of stable COPD. Patient Educ Couns 2004 Mar;52(3):225229. 4) Hoogendoorn M, Feenstra TL, Rutten-van Molken MP. [Projections of future resource use and the costs of asthma and COPD in the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006 Jun 3;150(22):12431250. 5) Mannino DM, Braman S. The epidemiology and economics of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2007 Oct 1;4(7):502-506. 6) Culver BH. Interpretation of spirometry: we can do better than the GOLD standard. Respir Care 2006 Jul;51(7):719721. 7) Gross NJ. Chronic obstructive pulmonary disease outcome measurements: what’s important? What’s useful? Proc Am Thorac Soc 2005;2(4):267-271.


8) Kerstjens HA. The GOLD classification has not advanced understanding of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2004 Aug 1;170(3):212-213. 9) Kohler D, Fischer J, Raschke F, Schonhofer B. Usefulness of GOLD classification of COPD severity. Thorax 2003 Sep;58(9):825. 10) Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004 Mar 4;350(10):10051012. 11) Wise RA. The value of forced expiratory volume in 1 second decline in the assessment of chronic obstructive pulmonary disease progression. Am J Med 2006 Oct;119(10 Suppl 1):4-11. 12) Vincent WJ. Statistics in kinesiology 1999. 13) Miller MR, Pedersen OF, Dirksen A. A new staging strategy for chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2(4):657-663. 14) Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988 Mar;93(3):580-586. 15) Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J 2005 Oct;26(4):630-636.

Medikad voor uw administratie! Probeer nu Medikad en ontdek dat Medikad uw administratie eenvoudig maakt.

Kijk snel op www.medikad.nl voor interessante introductie-aanbiedingen!

Medikad, hét softwarepakket voor paramedische praktijken. MadeWare François Mauriacweg 30 3731 CR De Bilt www.madeware.nl telefoon 030 – 6560672 e-mail [email protected]

Vervolg pagina 1 Heel af en toe lukt het om, tegen de negatieve vooroordelen van interviewers en verslaggevers in, een genuanceerd beeld te schetsen van de problemen in de complexe verpleeghuiszorg en de (beperkte) middelen waarmee we het allemaal moeten doen. In een uitzending van Rondom 10 (20 september j.l., zie uitzendinggemist.nl) lukte het om Cees Grimbergen ervan te overtuigen dat wij niet de onmensen zijn waar men ons voor houdt; beslissingen rondom fixeren worden meestal heel overwogen en genuanceerd genomen waarbij men het belang van de cliënt steeds voor ogen heeft. Wij werken binnen de (financiële) kaders die de politiek ons biedt. Politici (al dan niet met boter op het hoofd) zouden dat vaker mogen beseffen. John Branten


19

Aquafitness bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners; (fysio)therapeutisch effectief? Een pilotstudy D.E.T. Keerssemeeckers

Inleiding Dementie komt in onze samenleving steeds vaker voor. Door de dubbele vergrijzing stijgt het aantal ouderen. In 2007 waren er 2,4 miljoen ouderen van boven de 65 jaar. Dat was 14% van de bevolking. In 2035 zal naar verwachting 23% van de bevolking 65 jaar of ouder zijn (1). Als gevolg van deze toenemende vergrijzing zal ook het aantal dementerende personen boven de 65 jaar enorm toenemen. In 2000 waren er 170.000 mensen met de diagnose dementie, in 2050 zullen er dat naar verwachting 412.000 zijn (2). Met de stijging van het aantal ouderen met dementie zal er een grotere vraag zijn naar de gespecialiseerde zorg van (geriatrie)fysiotherapeuten. Vanuit

Diandra Keerssemeeckers is als geriatriefysiotherapeute werkzaam in verpleegkliniek De Zevenbronnen bij de stichting Vivre in Maastricht. Correspondentie: [email protected]

20

Heeft de interventie aquafitness, met een trainingsfrequentie van één keer per week, effect op cardiovasculaire conditie, het ADL-niveau en de kwaliteit van leven bij de psychogeriatrische verpleeghuisbewoner? In dit artikel wordt een pilotstudy beschreven waarbij 5 psychogeriatrische verpleeghuisbewoners met de diagnose dementie gedurende 12 weken één keer per week aquafitness kregen. Er werd gekeken naar de effectmaten aeroob uithoudingsvermogen, ADL-niveau en kwaliteit van leven. Als meetinstrumenten werden de Standardised Mini Mental Scale, 6 minuten looptest, hartslagmeting, Barthel Index, Berg Balance Scale en de observatielijst Qualidem gebruikt. Er vond een baseline meting met een follow-up meting plaats. Tijdens de training vielen twee van de vijf deelnemers definitief uit. De overige drie deelnemers namen deel aan de eindmeting. Er was geen sprake van een representatieve groep om de resultaten te generaliseren naar de gehele populatie. Toch kon een aantal conclusies worden getrokken wat betreft de onderzoeksgroep. Er werd een verbetering van de functionele balans en een stijging van het aeroob uithoudingsvermogen gemeten. De fysieke verbetering was te klein om een verandering te zien op ADL-niveau. Wat betreft kwaliteit van leven was er op verschillende gebieden een toename.

de praktijk werd de vraag gesteld om, als professional, deel te nemen aan een aquafitnessproject met psychogeriatrische verpleeghuisbewoners. Om een verantwoord

trainingsprogramma op te zetten is eerst naar wetenschappelijke literatuur gezocht. Deze zoektocht leverde geen resultaten op. Er is wel veel literatuur geschreven over


aquafitness bij gezonde ouderen en bij andere diagnosegroepen zoals reuma, COPD, orthopedische en coronaire aandoeningen. Beschreven zijn onderzoeken naar verschillende doelstellingen en effecten van aquafitness. In verpleeghuizen is hydrotherapie een weinig gebruikt therapiemiddel (3). Dat is jammer, zeker gezien de voordelen van oefentherapie in water. De belasting op de gewrichten is minder en de cliënt kan zich vrijer bewegen zonder valgevaar (4). De meeste verpleeghuizen hebben geen eigen oefenbad. Financieel is het vaak niet haalbaar en werken met cliënten in water is erg arbeidsintensief. Daar waar wel in water wordt getraind, gebeurt dat in een lage frequentie of moet de “zwemgroep” gestopt worden vanwege een tekort aan financiën of personeel. Een ander belangrijk gegeven is dat weinig tot geen evidentie in de literatuur is terug te vinden als mogelijke onderbouwing voor deze projecten. Als gevolg van de bovenstaande problemen in de dagelijkse praktijk, de praktische mogelijkheden binnen de werkplek en op basis van de wetenschappelijke literatuur zijn de volgende onderzoeksvragen ontstaan: Wat is het effect van één keer per week aquafitness, op cardiovasculaire conditie, het ADL-niveau en de kwaliteit van leven bij de psychogeriatrische verpleeghuisbewoner? Wordt er op de eerste plaats recreatief bewogen of is er (fysio)therapeutisch effect haalbaar? In dit artikel wordt een pilotstudy beschreven van aquafitness bij een groep psychogeriatrische verpleeghuisbewoners.


Methode Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie bestond uit deelnemers met dementie. Er werd niet gekozen voor een onderzoekspopulatie met één bepaalde vorm van dementie. Er zijn veel verschillende vormen van dementie bekend. Vaak zijn er mengbeelden, waarbij meerdere vormen tegelijk aanwezig zijn (2). De uiteindelijke oefengroep zou daardoor nog kleiner worden. Bij de mogelijke deelnemers werd de Standardised Mini Mental State Examination (SMMSE) afgenomen. Deze test is valide en betrouwbaar om cognitief beperkte ouderen te screenen (5). De test bestaat uit 11 vragen en taken, gericht op verschillende cognitieve domeinen waarop maximaal 30 punten kunnen worden gescoord. Een vereiste was dat de proefpersonen 23 punten of minder scoorden op de SMMSE. Een score lager dan 24 punten wijst op een cognitieve beperking en wordt niet beschouwd

Daarnaast was het van belang dat de deelnemers enige affiniteit hadden met zwemmen en dat ze gemotiveerd waren om deel te nemen. Voor de bereikbaarheid van het zwembad werd gekozen voor personen die nog loopfunctie hadden en enige trappen konden lopen, eventueel met hulp. Uiteindelijk waren er 5 vrouwen in de leeftijd van 77 t/m 86 jaar, respectievelijk persoon A t/m E, die voldeden aan de bovengenoemde in- en exclusiecriteria. Onderzoeksopzet In deze studie werden 5 personen gedurende 12 weken één keer per week getraind in een oefensessie van 40 minuten. Aangezien het bad sloot tijdens schoolvakanties, was 12 weken de maximaal haalbare periode om aaneengesloten te trainen. De gebruikte interventie was aquafitness. Dit is een verzamelnaam voor activiteiten waarbij bewegingen in een verticale positie in

“…in verpleeghuizen is hydrotherapie een weinig gebruikt therapiemiddel. Dat is jammer, zeker gezien de voordelen van oefentherapie in water…”

als een normale score voor ouderen. Een score tussen de 16 en de 20 duidt op een matige stoornis van de intellectuele vaardigheden. Een score lager dan 15 duidt op een ernstige cognitieve stoornis (6). Bij de oefengroep lag de score tussen de 11 en de 19 (zie tabel 1).

het (on)diepe water worden uitgevoerd. Kenmerkend is dat gebruik wordt gemaakt van de weerstand van het water (4). De onderzoeksvariabelen werden gemeten bij aanvang en aan het einde van de trainingsperiode. De deelnemers doorliepen allemaal

21

hetzelfde oefenprogramma. In dit onderzoek werd gekeken naar de effectmaten aeroob uithoudingsvermogen, ADL-niveau en kwaliteit van leven. Gekozen effectmaten en bijbehorende meetinstrumenten Aeroob uithoudingsvermogen De afname van de aerobe capaciteit is enerzijds te verklaren door het normale verouderingsproces, anderzijds door een inactieve levensstijl. De leeftijdsgebonden veranderingen van het cardiovasculaire systeem vinden voornamelijk plaats in hart en bloedvaten. Dit leidt tot een afname van de VO-

aantal keren dat er moest worden omgedraaid beperkt, ter bevordering van de loopsnelheid en loopafstand. De instructies en aanmoedigingen voor, tijdens en na de test werden op een gestandaardiseerde manier uitgevoerd (9). De deelnemers liepen met een zelfgekozen snelheid en probeerden een zo groot mogelijke afstand af te leggen binnen 6 minuten, zonder te rennen. De behaalde loopafstand was de totaal afgelegde afstand gemeten aan het einde van de 6 minuten. De gelopen afstand liep uiteen van 107-336 meter (zie tabel 1). Verder werd bij het meten van het inspanningsniveau de hartfrequentie in rust en na 6 minuten inspan-

“…de deelnemers moesten zich veilig en vertrouwd voelen in het water, waardoor met plezier en effectiever kon worden geoefend…”

2max. De VO2max is de maximale hoeveelheid zuurstof die iemand per minuut kan opnemen. Met de daling van de aerobe capaciteit komt het zelfstandige functioneren in gevaar (7). Het functionele inspanningsniveau van de deelnemers werd vastgelegd met de 6 minuten looptest. Dit is een submaximaal test en is uitermate geschikt voor ouderen met een slechtere functionele status. De test is voldoende betrouwbaar en valide gebleken (8). Het parcours waarop de test werd uitgevoerd bestond uit een rechte gang van 107 meter. Zo werd het

22

ning gemeten met behulp van een polshartslagmeter. Vóór de meting moest de proefpersoon 10 minuten rustig in een stoel zitten waarna de hartslag werd gemeten. De polsmeter werd een vingerdikte onder het linkerpolsgewricht aangelegd. De arm van de proefpersoon werd gebogen en ondersteund. De polsmeter bevond zich ter hoogte van het hart. De proefpersoon mocht niet praten tijdens de meting. Na de looptest moest de deelnemer gaan zitten en werd dezelfde procedure herhaald. Zie tabel 1 voor de meetgegevens.

ADL-niveau Veroudering heeft ook invloed op het ADL-functioneren. Het is bekend dat de spiermassa bij ouderen kleiner wordt door vermindering van het aantal en de grootte van de spiervezels. Verder is er een verschuiving van de samenstelling. De snelle type 2 vezels verminderen. De langzame type 1 vezels nemen in verhouding toe. Het vermogen om kracht en snelheid te leveren gaat hierdoor achteruit. In het centrale zenuwstelsel neemt het aantal cellen en neuronen af en de werking ervan wordt minder efficiënt. Dit leidt tot een vermindering van sensibiliteit, coördinatie, reactiesnelheid en evenwicht (10). Naast de gevolgen van het verouderingsproces en de inactieve levensstijl is bij de psychogeriatrische cliënt ook nog de achteruitgang aanwezig, die te verklaren is door het ziektebeeld. Er treden problemen op in de hogere cognitieve functies, zoals het geheugen, de planning, de oriëntatie, het oplossend vermogen en het uitvoeren van dubbeltaken. Motorisch gezien zijn er tonusveranderingen, vermindering van vrijheidsgraden bij bewegen en verlies van rotaties waar te nemen (11). Deze cognitieve en fysieke achteruitgang heeft invloed op de zelfredzaamheid in de ADL en het niveau van functioneren. Het ADL-niveau werd gemeten met behulp van de Barthel Index. De Barthel Index is ontwikkeld voor het vaststellen van de ADLzelfstandigheid. De Barthel Index is betrouwbaar en valide bevonden (12). De schaal kan gebruikt worden om het verloop van ADL-mogelijkheden in de tijd te volgen en de resultaten van behandeling aan te tonen. Het instrument bestaat


Persoon A

Beginmeting

Eindmeting

Persoon B

Standardised Mini Mental Scale

Barthel index

Berg Balance Scale

6 minuten looptest in meters

Hartslag in rust (BPM)

Hartslag na inspanning (BPM)

Uitval van de training op weeknummer 1 t/m 12

11

8

23

107

54

84

5, 11, 12

_

_

_

_

_

_

11

16

43

243

64

77

Beginmeting 5, 7, 8,9,10, 11, 12 Eindmeting

Persoon C

Beginmeting

Eindmeting

Persoon D

Beginmeting

Eindmeting

Persoon E

Beginmeting

Eindmeting

_

14

_

_

_

_

14

15

53

335

80

93

12

11

52

265

88

106

15

15

45

220

85

100

15

15

52

229

60

101

19

19

52

336

88

118

19

19

55

346

84

101

11, 12

1, 2

1, 8

Tabel 1: Resultaten begin- en eindmetingen Standardised Mini Mental Scale, Barthel Index, Berg Balance Scale, 6 minuten looptest, hartslag in rust en na inspanning

uit 10 onderwerpen die betrekking hebben op zelfzorg en mobiliteit. De score kan uiteenlopen van 0 (maximaal hulpbehoevend ) tot 20 (volledig onafhankelijk). De scores op de Barthel Index varieerden van 8-19 (zie tabel 1). Balans De Berg Balance Scale werd gebruikt om de functionele balans te meten. De test vereist het handhaven van evenwicht in verschillende uitgangshoudingen met verschil-


lende opdrachten die zowel functies van de onderste als functies van de bovenste extremiteiten testen. De schaal is valide en betrouwbaar om de balans bij ouderen te meten (13). Er worden 14 activiteiten beoordeeld op een schaal van 0 (onmogelijke uitvoering) tot 4 (volledig uitvoerbaar). De scores bij de oefengroep liepen uiteen van 23-53 (zie tabel 1). Kwaliteit van Leven Kwaliteit van leven wordt gedefini-

eerd als het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan. Het eigen subjectieve oordeel lijkt een voorwaarde om tot een uitspraak over kwaliteit van leven te komen. Maar zijn mensen met dementie daartoe in staat? Hun cognitieve vermogens worden immers in toenemende mate beperkt. Naast het subjectieve oordeel zijn er ook objectieve criteria die de kwaliteit van leven bepalen. Vandaar dat gebruik werd gemaakt van het meetinstrument de Qualidem. De Qualidem (14) is bedoeld om de kwaliteit van leven te meten bij cliënten met lichte tot ernstige cognitieve beperkingen. Het meetinstrument bestaat uit verschillende subschalen die objectief waarneembaar zijn, zoals zorgrelatie, positief affect (stemming, uitstraling), negatief affect (angst, verdriet), rusteloos gespannen gedrag, positief zelfbeeld, sociale relaties, sociaal isolement, zich thuis voelen en iets om handen hebben. Na een observatieperiode van een week werd de vragenlijst ingevuld door twee verzorgenden, die het meest betrokken waren bij de dagelijkse verzorging. Het is niet mogelijk een totaal score op de Qualidem te berekenen. De afzonderlijke itemscores worden per subschaal opgeteld. Hoe hoger de score per subschaal hoe hoger de kwaliteit van leven. De betrouwbaarheid en validiteit van deze vragenlijst is voldoende bevonden (14). Interventie Na de selectie van de onderzoekspopulatie gingen de deelnemers 6 keer naar het oefenbad om te wennen aan het water. Voor de meeste

23

deelnemers was het jaren geleden dat ze nog in een zwembad waren. De deelnemers moesten zich veilig en vertrouwd voelen in het water, waardoor met plezier en effectiever kon worden geoefend. Tijdens deze sessies werd gebruik gemaakt van een aantal oefeningen uit de Halliwick-methode (3). De grondgedachte hierbij was om te leren bewegen in het water. Lichaamscontrole was een voorwaarde om over te gaan tot de uiteindelijke oefentherapie. De eerste metingen in dit onderzoek vonden plaats na deze 6 oefensessies. Vervolgens werd gestart met het trainingsprogramma. De oefentherapie vond plaats in een verwarmd bad van 5 bij 10 meter met het waterniveau op borsthoogte, onder begeleiding van muziek. Om de veiligheid te garanderen werden de bewoners één op één begeleid en werden ze voorzien van zwembandjes rond de bovenarmen. Alle deelnemers stonden tijdens de trainingsfase onder controle van een verpleeghuisarts. De training werd geleid door een fysiotherapeut en een activiteitenbegeleider. Bij het opzetten van het oefenprogramma werd gekeken naar de verschillende trainingsprincipes; overload, supercompensatie, specificiteit, periodisering en reversibiliteit (15). Om een bepaalde functie van het lichaam te verbeteren, moet het lichaam uit evenwicht worden gebracht door het toedienen van een trainingsprikkel. De trainingsprikkel dient boven een bepaald niveau te zijn wil er sprake zijn van een overload. Dit is afhankelijk van de fysieke gesteldheid van het individu. Bij een slechtere conditie is

24

een lagere trainingsprikkel al voldoende. Het lichaam gaat hierdoor over tot herstel en de functie van de weefsels zullen zich ontwikkelen tot een hoger niveau dan voorheen. Dit proces noemt men supercompensatie. Het fysieke beginniveau werd door middel van een aantal metingen vastgesteld. De metingen werden evaluatief gebruikt om na de trainingsperiode het trainingseffect te bepalen. Als basismethode werd gekozen voor duurtraining. Het meten van en trainen op hartfrequentie tijdens de sessies was praktisch en financieel niet haalbaar. Daarnaast gebruikte een aantal deelnemers bètablokkers waardoor de hartfrequentie medicamenteus werd verlaagd. In dit geval is de Borg-RPE schaal (rating of perceived exertion) een betrouwbaar middel voor het inschatten van het inspanningsniveau (16). De Borgschaal is een subjectieve index voor moeheid van een persoon of diens reactie op activiteiten (17). Na elke oefensessie werden de deelnemers naar de subjectieve beleving van het inspanningsniveau gevraagd. Verder werd gekeken naar de vermoeidheid op grond van objectieve verschijnselen. De objectieve gegevens kwamen duidelijk overeen met de subjectieve gewaarwording. De eerste 6 oefensessies werden gebruikt om hier mee te oefenen. Volgens de American College of Sports Medicine(ACSM) -trainingsrichtlijn zou het aeroob uithoudingsvermogen getraind moeten worden met een inspanningsniveau van 30% van de hartslagreserve (HRR) opgebouwd naar 70% van de HRR (7). Dat betekende dat bij het gebruik van de Borgschaal een opbouw in subjec-

tieve beleving van matig tot zwaar nodig was (17). In de beginfase werden de bewegingen in het water uitgevoerd in eigen tempo gericht op het beginniveau. Geleidelijk aan werd het inspanningsniveau verhoogd door gebruik te maken van de eigenschappen van het water, door het verhogen van de herhalingsfrequentie van de oefeningen en door het opschroeven van de totale trainingsduur volgens de ACSMrichtlijn. De totale oefentijd bleef 40 minuten door de opwarming vooraf en de afsluitende spelvorm in tijd te verkorten. Verder werd rekening gehouden met de specificiteit van de training, dat wil zeggen dat je beter wordt in wat je oefent. De keuze van de oefenstof werd hierdoor bepaald. Het trainingsprincipe reversibiliteit is bepalend voor de therapiefrequentie. De behaalde effecten zijn omkeerbaar. Ze verdwijnen als je niet tijdig genoeg de training herhaalt. De behandelfrequentie van één keer per week werd gekozen op basis van de probleemstelling in dit onderzoek en niet op basis van de ACSM-richtlijn, die gebruikt wordt bij het trainen van aeroob uithoudingsvermogen bij ouderen. Resultaten Tussen de nul- en de eindmeting vielen twee deelnemers definitief uit. Persoon A moest na 10 weken training stoppen door ziekte. Deze persoon is uiteindelijk overleden tengevolge van complicaties en is volledig uit de analyse gelaten. Persoon B viel na 6 weken training uit door ziekte en heeft de training niet meer kunnen hervatten binnen het onderzoek. Deze deelnemer was ook niet in staat om aan de eindme-


tingen mee te doen. Gezien het feit dat de gegevens van de Qualidem en de Barthel Index door middel van observatie kunnen worden verkregen, werden deze wel ingevuld en geanalyseerd. De overige deelnemers C, D en E hebben het volledige programma doorlopen en namen deel aan de eindmeting. Alle drie de deelnemers waren twee keer afwezig door ziekte. In tabel 1 staan de uitkomsten weergegeven wat betreft de Standar-

stand. Tot slot de 6 minuten looptest en de bijbehorende hartslagmeting. Persoon D en E legde bij de eindmeting ongeveer 10 meter meer af. De hartslag in rust en na inspanning waren bij persoon E lager dan bij de beginmeting. Bij deelnemer D was de rusthartslag lager en de hartslag na inspanning nagenoeg gelijk. Persoon C liep minder meters binnen de 6 minuten en de hartslag in rust en na inspanning waren hoger.

“…aan de hand van de metingen is te zien dat er met één keer in de week aquafitness een verbetering mogelijk is op het gebied van cardiovasculaire conditie, functionele balans en kwaliteit van leven…”

dised Mini Mental Scale, de Barthel Index, de Berg Balance Scale, de 6 minuten looptest en de rust- en inspanningshartslag. Op de SMMSE scoorden persoon D en E hetzelfde als bij de 0-meting. Persoon C scoorde lager. Bij de Barthel Index was er bij deelnemers B en C sprake van een lagere eindscore. Bekeken per onderwerp van de index werd met name lager gescoord op darm- en blaasfunctie. Bij persoon D en E was er geen verandering in de score te zien. Bij de Berg Balance Scale was er bij D en E een verbetering waarneembaar. Persoon C ging achteruit. De voor– en achteruitgang was voornamelijk terug te zien bij de volgende onderwerpen: staan op één been, reiken en de tandem-


Het scorebereik op kwaliteit van leven veranderde bij de deelnemers D en E niet of werd hoger. Bij persoon B en C was er naast de vooruitgang op een aantal items ook een duidelijke achteruitgang zichtbaar, dit in tegenstelling tot deelnemers D en E. De onderwerpen sociale relaties, rusteloos gedrag en positief zelfbeeld zijn de enige onderwerpen die bij D en E verbeterden en bij B en C juist verminderden. Wat betreft de andere onderwerpen was er geen opvallende overeenkomst tussen de verschillende deelnemers. Zie tabel 2 voor de resultaten. Conclusie Aan de hand van de metingen is te zien dat er met één keer in de

week aquafitness een verbetering mogelijk is op het gebied van cardiovasculaire conditie, functionele balans en kwaliteit van leven. Deze verbetering was zichtbaar bij twee (D en E) van de drie overgebleven deelnemers. Op het gebied van kwaliteit van leven was er een verbetering in sociale relaties, positief zelfbeeld en rusteloos gedrag. Wat betreft het ADL-niveau en het cognitieve vermogen was er geen verandering zichtbaar. Bij de uitvallers B en C was er juist een achteruitgang in de meetgegevens. Discussie Het antwoord op de vraagstelling in dit onderzoek wordt mede bepaald door het volgende. De grootte van de onderzoeksgroep was door praktische omstandigheden aanvankelijk klein. Door de definitieve uitval van twee van de vijf deelnemers werd de groep nog kleiner. Er was geen sprake van een representatieve groep om de resultaten te kunnen generaliseren naar de gehele populatie. Wel kan er een aantal positieve conclusies worden getrokken wat betreft personen D en E van de onderzoeksgroep. De verandering in de fysieke conditie was uiteindelijk te klein om een verbetering teweeg te brengen op de score van de Barthel Index. Het wekelijks oefenen in groepsverband met medebewoners en begeleiders werkt positief op het sociale gedrag. Door het deelnemen aan de training ervaren bewoners dat ze nog iets kunnen presteren en krijgen ze een gevoel van zelfvertrouwen en zelfwaardering. Bewoners hebben een positiever zelfbeeld en meer innerlijke rust. Personen B en C gingen juist

25

achteruit. Persoon B leverde in op ADL-niveau en kwaliteit van leven. Bij persoon C was er een achteruitgang van cardiovasculaire conditie, ADL-niveau, functionele balans en cognitie waarneembaar. Dit is te verklaren door het feit dat deze twee personen tijdens de training ziek werden. Persoon B viel al in het begin uit en heeft de training niet meer kunnen hervatten binnen het onderzoek. Persoon C viel de laatste twee weken van de training uit. Deelnemers D en E waren ook twee keer afwezig, maar dan in het begin van het trainingstraject en hebben dat, als er al sprake was van een achteruitgang, gaandeweg nog kunnen compenseren. Personen B en C niet. Het uitvallen door ziekte was een beperking in het onderzoek. De vraag is of de fysieke achteruitgang en de vermindering van kwaliteit van leven te wijten is aan het ziek zijn of aan het stoppen van de training of beide. Dit zou in een toekomstig onderzoek bekeken kunnen worden. De doelgroep bestaat uit kwetsbare ouderen. De aanvankelijke onderzoeksgroep zou veel groter moeten zijn en de trainingsduur zou langer moeten zijn om dit op te kunnen vangen. Aangezien er sprake is van een progressieve aandoening, waarbij mensen onvermijdelijk achteruitgaan, kan bij langere trainingsduur een vertekend beeld ontstaan. Het toepassen van een controlegroep zou dit kunnen ondervangen. Het doen van onderzoek bij deze doelgroep is niet gemakkelijk. Toch is het belangrijk dat met het stijgen van het aantal ouderen met dementie in de komende jaren meer wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan naar deze populatie, zoals

26

naar de betrouwbaarheid en validiteit van de verschillende meetinstrumenten bij deze doelgroep. Dat is nog een hiaat binnen de wetenschappelijke literatuur. Het antwoord op de vraagstelling van dit onderzoek geeft in ieder geval de bevestiging om dit aquafitnessproject in de toekomst voort te zetten. Er is (fysio)therapeutisch effect haalbaar en het beoogt meer te zijn dan recreatief bewegen. Literatuurlijst 1) Beer, J., Verweij, A. Vergrijzing samengevat, 2007. http// www. Nationaalkompas.nl. 2) Gezondheidsraad. Dementie. Den Haag, Gezondheidsraad 2002; publicatienr. 2002/04. 3) Lambeck, J., Van de Rakt, J. Therapeutisch zwemmen met “verpleeghuis”patiënten: Ervaringen met het Halliwick Concept in het verpleeghuis. Fysiotherapie en Ouderenzorg, 2003, 3, 23-29. 4) Lambeck, J. Hydrotherapie. Amersfoort, Nederlands Paramedisch Instituut, 2001. 5) Vertesi, A., Lever, J., Molloy, D., Sanderson, B., Tuttle, I., Pokorad, L., Principi, E. Standardised Mini Mental State Examination, use and interpretation. Canadian Family Physician, 2001, 47, 2018-23. 6) Lewis, C., Bottomly, J. Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. 7) Bemt, van den, C.J.,Van Mechelen,W. De effectiviteit van trainingsprogramma’s voor ouderen ter verbetering van het maximaal aeroob uithoudingsvermogen. Geneeskunde en Sport, 1998, jaargang 31, nr. 3. 8) Takken, T. De 6 -minutenwandeltest: Bruikbaar meetinstrument. Stimulus, 2005, 24, 244-258. 9) American Thoratic Society. ATS

Statement: Guidelines for the six-minute walk test. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2002, 166, 111-117. 10) Eulderink, F., Heeren, T.J., Knook, D.L., Ligthart, G.J. Inleiding in de gerontologie en geriatrie. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2004. 11) Rakt, van de, J. Het “Rakt” concept: Een werken denk hypothese om te komen tot een behandeling van patiënten met dementiele aandoening. Fysiotherapie en Ouderenzorg, 2001, 2, 23-33. 12) Haan, R., Limburg, M., Schuling J., Broershart J., Jonkers, L. Van Zuylen, P. Klinimetrische evaluatie Barthel index, maat voor beperkingen in het dagelijks functioneren. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde, 1993, 37 (18), 917-921. 13) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF- Richtlijn Osteoporose, 2001, 22. 14) Ettema, T., De Lange, J., Dröes, R., Mellenbergh, D., Ribbe, M. Handleiding Qualidem: Een meetinstrument Kwaliteit van Leven bij mensen met dementie in verpleeg- en verzorgingshuizen. Trimbosinstituut, 2005, versie 1. 15) Houtman, I., Schlatmann, J. Fysiologie voor de sportpraktijk. Maarssen, Elzevier 2003. 16) Eston, R., Conolly, D. The use of perceived exertion for exercise prescription in patients receiving beta-blocker therapy. Sports Medicine, 1996, 21(3),176-90. 17) Koninklijk Nederlands Genootschap voor fysiotherapie. KNGF -Richtlijn Hartrevalidatie, 2001, 42.


Pijnobservatie met behulp van de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) Anneke Boerlage, Rhodee van Herk en Frans Baar

Inleiding Uit onderzoek is gebleken dat gemiddeld 68% van de bewoners in Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen pijn ervaart (1, 2, 3). Zo’n 17% van hen is als gevolg van een uitingsbeperking niet in staat om pijn (door middel van zelfrapportage) kenbaar te maken.

Bijna driekwart van alle bewoners in het verpleeg- en verzorgingshuis ervaart pijn; 17% van hen kan de pijn niet door middel van zelfrapportage melden. Om de pijnsituatie van deze laatste groep te verbeteren werd de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) ontwikkeld. Door bewoners met een uitingsbeperking tijdens mogelijk pijnlijke situaties te observeren met de REPOS ontstaat een goed beeld of een bewoner pijn heeft. Dit kan bijdragen aan een verbetering in de pijnbehandeling.

Drs. A.A. Boerlage is verpleegkundig onderzoeker pijn, en is werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam. Op dit moment implementeert zij twee pijnschalen in de dagelijkse praktijk; de REPOS, die hier beschreven wordt, en de Checklist pijngedrag (CPG) een pijnobservatieschaal voor kinderen met een verstandelijke beperking. Dr R. van Herk is orthopedagoog en heeft de REPOS ontwikkeld tijdens haar promotietraject. Frans Baar is verpleeghuisarts en directeur verpleeghuiszorg in verpleeghuis Antonius IJsselmonde te Rotterdam. Voor vragen over de REPOS kunt u contact opnemen met A nneke Boerlage ([email protected]) Voor het bestellen van de instructie cd-rom kunt u terecht op [email protected] of repos@ laurens.nl

Bijna een kwart van de bewoners die wel in staat zijn pijn te rapporteren blijkt geen of onvoldoende pijnbehandeling te krijgen. Bij bewoners die niet in staat zijn pijn te melden blijkt dat percentage vele malen hoger te liggen. Voor een deel kan men het niet of onvoldoende behandelen van pijn verklaren doordat met name oudere bewoners erg terughoudend zijn in het gebruiken van pijnmedicatie. Veel ouderen zijn de overtuiging toegedaan dat pijn hoort bij het ouder worden; anderen werd in het verleden verteld dat pijn iets is waar ze mee moeten leven. Zij willen de verpleging niet lastig vallen met iets waar toch niets aan te doen


is. Pijn blijft daarmee in vele gevallen onopgemerkt, respectievelijk wordt minder adequaat behandeld dan mogelijk is. Met als doel de pijnbehandeling te verbeteren werd in 2001 gestart met de implementatie van pijnregistratie in verpleeg- en verzorgingshuizen met behulp van de Numerieke Rating Schaal (NRS). Dit houdt in dat bewoners werden gevraagd een pijncijfer tussen 0 en 10 aan hun pijn te geven (0= geen pijn; 10 = ergst denkbare pijn). Omdat deze methode niet toepasbaar is voor mensen met een uitingsbeperking, werd vervolgens vanaf 2002 de REPOS ontwikkeld en geïmplementeerd.

27

REPOS scoreformulier

REPOS De REPOS is een gevalideerde pijnobservatieschaal bestaande uit 10 gedragingen die de observator, meestal de verzorgende of verplegende, scoort als aanwezig of afwezig (3). De totaalscore wordt gebruikt in een beslisboom (zie bijlage). Naast de REPOS geeft de observator een pijncijfer op de NRS, rekening houdend met het

28

gedrag van de bewoner tijdens de observatie maar ook met de omstandigheden van de bewoner voor zover bekend. Bijvoorbeeld bij een extreem angstige bewoner zonder pijn kan de REPOS-score hoog zijn en het pijncijfer laag. Scholing en implementatie Voor men met de REPOS een pijnobservatie kan doen is scholing

noodzakelijk. Tijdens een proefimplementatie in een verpleeghuis in Rotterdam werden 15 verzorgenden geschoold. Tijdens het 2 ½ uur durende theoretische deel van de scholing werd uitleg gegeven hoe de 10 gedragingen dienen te worden gescoord waarna met behulp van videomateriaal het scoren werd geoefend. De praktische scholing bestond uit gepaarde observaties aan bed samen met de REPOSbevoegde docent. Hierbij scoren de docent en de cursist ieder voor zich en bespreken daarna eventuele verschillen. Na minimaal 10 observaties werd gekeken of de tussenbeoordelaars-betrouwbaarheid voldoende was. Hiervoor werd Cohen’s kappa berekend (5). Een kappa van minimaal 61% wordt als voldoende beschouwd. Nadat voldoende ervaring in de praktijk is opgedaan kan een collega getraind worden volgens het train-de-trainer principe. Deze 15 verzorgenden hadden gemiddeld 7 weken (min-max 4-10) weken nodig voor de gehele scholing en het bereiken van een voldoende kappa. Hen werd daarna gevraagd zoveel mogelijk pijnobservaties te verrichten bij bewoners die hiervoor in aanmerking kwamen. Na 6 maanden bleek dat de REPOS op 5 van de 8 afdelingen werd gebruikt. Er waren in die periode in totaal 52 observaties verricht. Hierbij moet worden opgemerkt dat niet op alle afdelingen bewoners met een uitingsbeperking verblijven. De praktijk De volgende twee casussen geven voorbeelden van het gebruik van de REPOS in de dagelijkse praktijk.


Casus 1 Mevrouw P. is een 72-jarige vrouw die als gevolg van vasculaire dementie al twee jaar op een psychogeriatrische afdeling verblijft. Enige tijd geleden is zij gevallen en

taalscore bleek nu 2 te zijn bij een pijncijfer van 0. Gedurende de volgende 6 weken werd wekelijks op een vaste dag een REPOS-observatie tijdens de verzorging gedaan en de scores bleven onder de 3,

“…68% van de bewoners van Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen ervaart pijn …”

heeft daarbij haar linker bovenarm gebroken. De locatie van de breuk is erg ongunstig en het bleek niet mogelijk om de arm te gipsen. Met name de ochtendzorg was dan ook pijnlijk en mevrouw kreeg als analgeticum 3 x daags 1 g paracetamol en 3 x 25 mg diclofenac voorgeschreven. Om na te gaan of dit voldoende was werd een pijnobservatie afgesproken. De volgende ochtend kreeg mevrouw de paracetamol ruim een half uur voor de ochtendzorg die met behulp van de REPOS werd geobserveerd. Mevrouw vertoonde een gespannen gelaat met grimassen bij het uittrekken van haar nachthemd. Onder het slaken van onrustgeluiden probeerde zij haar arm te beschermen. De REPOS totaalscore bedroeg 8 (van de maximale 10) en met behulp van de beslisboom werd geconcludeerd dat mevrouw nog erg veel pijn had. De verzorgende die de observatie had verricht gaf een pijncijfer van 7. Naar aanleiding van deze uitslag werd gestart met 12 µ gram fentanyl. Na 48 uur werd opnieuw een observatie verricht. De REPOS to-


evenals de pijncijfers. Om die reden werd uiteindelijk ook de pijnmedicatie gestaakt. De wekelijkse REPOS-observaties werden nog gedurende een maand voortgezet, maar de scores bleven onder de 3. Casus 2 Mevrouw K. is een Oost-Europese vrouw van 27 jaar. Zij is nog maar kort in Nederland als zij betrokken raakt bij een ernstig auto-ongeluk.

geen Nederlands, hetgeen de communicatiemogelijkheden nog meer beperkt. Zij spreekt wel een beetje Engels en via haar man en een tolk is enige communicatie mogelijk, maar het blijft vooral voor haar verzorgenden lastig. Vanaf opname bleek dat mevrouw tijdens de fysiotherapie en de verzorging ernstige pijn aan de linkerarm en beide benen had. Deze pijn bleek te berusten op spasmen (vooral in de benen) en kalkafzettingen in de linker bovenarm. Er werd baclofen (tegen de spasmen), gabapentin (tegen de neuropatische pijn) en ibuprofen (tegen de pijn door de kalkafzettingen) voorgeschreven. Mevrouw bleek op deze behandeling goed te reageren en de behandeling werd voorgezet. Desondanks bleven er tijdens de ADL aanwijzingen dat mevrouw nog steeds pijn heeft terwijl dit bij de fysiotherapie niet het geval is. Of er echt sprake van pijn is, is echter niet geheel duidelijk. Sommige reacties van mevrouw zouden name-

“…een waardevolle aanvulling voor de verzorging en behandeling van mensen met een uitingsbeperking...”

Mevrouw wordt met ernstig hersenletsel op de intensive care neurologie opgenomen. Omdat zij geheel afhankelijk is van hulp bij de ADL wordt zij overgeplaatst naar de revalidatieafdeling van een verpleeghuis. Behalve dat mevrouw K. als gevolg van het hersenletsel een uitingsbeperking heeft, spreekt zij

lijk ook kunnen duiden op andere emoties, zoals schaamte en verdriet. Om na te gaan of de voorgeschreven pijnmedicatie voldoende is wordt besloten haar met behulp van de REPOS te observeren tijdens de ADL. Tijdens de observatie vertoont het gelaat van mevrouw regelmatig

29

verzorging wordt weer een hoge REPOS-score genoteerd, terwijl de score tijdens de fysiotherapie niet hoger dan 2 is. Samen met haar collega evalueert de pijnspecialist de beide observaties opnieuw. Ook nu is de pijnspecialist ervan overtuigd dat er geen sprake is van (ernstige) pijn maar van verdriet en schaamte over haar afhankelijke positie als gevolg van het ongeluk. De fysiotherapeut bevestigt dat er tijdens het oefenen geen aanwijzingen zijn die nog duiden op ernstige pijn. Omdat een goede (pijn-) behandeling volgens de arts niet alleen bestaat uit het voorschrijven van pijnmedicatie wordt een gesprek met een psycholoog of pastor overwogen. Hierdoor zal zij haar schaamte misschien niet kunnen afleggen, maar het zal haar helpen bij de verwerking en aanvaarding van wat haar is overkomen en de gevolgen hiervan. Er wordt tot slot afgesproken dat de komende periode regelmatig een REPOSobservatie moet plaatsvinden om het verloop bij te houden.

REPOS beslisboom

een gespannen uitdrukking, zij maakt een wat jammerend geluid, er is sprake van een onwillekeurige beweging van haar arm, en er treedt een grimas op. De REPOS totaalscore is 6. Op basis van deze bevinding zou men er van uit kunnen gaan dat mevrouw pijn heeft. De pijnspecialist concludeerde na een gesprek met de echtgenoot

30

1

van mevrouw dat er waarschijnlijk geen sprake van pijn was maar dat mevrouw zich in deze situatie vernederd en ongelukkig voelde. Om zeker te zijn dat deze conclusie terecht was werd besloten om een dag later de observatie te herhalen, weer tijdens de verzorging en nu ook tijdens de fysiotherapie. Bij de tweede observatie gedurende de

Conclusie Systematische observatie m.b.v. de REPOS betekent een waardevolle aanvulling voor de verzorging en behandeling van mensen met een uitingsbeperking in de dagelijkse praktijk. De observator moet in staat zijn een betrouwbare score te geven, wat wil zeggen dat er enige scholing nodig is en dat hij of zij de observatie volgens de richtlijnen en definities uitvoert. De kracht van de REPOS schuilt in het feit dat men gericht nadenkt over wat men gezien heeft en niet alleen afgaat op een cijfer. Uiteraard dient de interpretatie rekening te houden met het normale gedrag, de onder-


liggende ziekte en de sociale achtergrond van de bewoner. Ter ondersteuning van de implementatie is een Cd-rom ontwikkeld met oefenfragmenten. Met behulp hiervan kunnen hulpverleners zelfstandig leren hoe zij de REPOS moeten gebruiken. Daarnaast organiseert het Erasmus MC 2 keer per jaar een train-de-trainer bijeenkomst. Deze bijeenkomsten bieden gelegenheid om meer te oefenen met de REPOS, en kennis en ervaringen uit te wisselen.

De nieuwe geriatriefysiotherapeuten uit Breda Ook dit jaar leverde de opleiding in Breda weer een grote groep nieuwe geriatriefysiotherapeuten af. In de lijst hieronder vindt u de namen en het afstudeeronderwerp. Helaas staat niet iedereen op de foto. Namens de vereniging: “Van harte gefeliciteerd!!”

Literatuurlijst 1) Boerlage AA, Stronks DL, van Dijk M, van der Rijt CC, Baar FPM, De Wit R. Pijnregistratie en pijnbehandeling in verpleeghuizen kunnen nog beter. Verpleegkunde 2007; 22: 98-105. 2) Achterberg WP, Pot AM, Scherder EJ, Ribbe MW. Pain in the nursing home: assessment and treatment on different types of care wards. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 480-7. 3) Boerlage AA, van Dijk M, Stronks DL, de Wit R, van der Rijt CC. Pain prevalence and characteristics in three Dutch residential homes. Eur J Pain 2008. 4) van Herk R, van Dijk M, Baar FP, Tibboel D, de Wit R. Observation Scales for Pain Assessment in Older Adults With Cognitive Impairments or Communication Difficulties. Nurs Res 2007; 56: 34-43. 5) Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral science. 2nd ed. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Assoc; 1988

Stefanie van den Berg (Betrouwbaarheidsonderzoek krachtmeting in verpleeghuis), Evelijn van Dijk (Beweegprogramma COPD: geriatriefysiotherapie versus reguliere fysiotherapie), Carola Bosch (Transmuraal Fysiotherapie netwerk t.b.v. geriatrie patienten), Patries Clijssen en Michiel Hijwegen (BPPD), Rien de Freijter (Fysiotherapie en het meten van frailty), Marleen Hakens (Lectorale en inaugurale redes als bron voor de geriatriefysiotherapeut), Daniel Hess (Voedingssuplementen bij de revalidatie van ouderen), Marianne van der Horst (Fysiotherapie bij de oudere ziekenhuispatient), Diandra Keerssemeeckers (Aquafitness bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners), Carolien van Linden (Bewegen bij oudere nierpatienten), Henk Middeljans (De keuze van een geschikte rollator bij freezing), Erika Wiersma (Plaatsbepaling van de geriatriefysiotherapie in woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking), Wilma Kruiswijk (Uit balans door vitamine D deficientie), Lieke de Bruijn (Bewegen met dementerenden in het verpleeghuis; zinvol of zinloos?), Els Buning (Extramurale verpleeghuiszorg; de geriatriefysiotherapie mobiel), Marjo Dekker (Kleinschaligheid in de psychogeriatrie; haalbare kaart of utopie?), Michel Huijbrechts (Protocollen bij MS in verpleeghuizen), Max Jongenelen en Annemarie Willemsen (NAH fysionet), Josien van den Berg (Revalidatie na een heupfractuur bij dementerende ouderen), Sandra Kurver (De voorspellende gave van de fysiotherapeut), Sabine Letterie (Geriatriefysiotherapie binnen een geheugenpolikliniek; een meerwaarde of overbodig?), Wilfred van der Maas (Eenmalig geriatriefysiotherapeutisch consult; een aanwinst voor de 1e lijn?), Relinde Schroen (Probleem Analyse Model), Erwin Henskes (Nordic Walking bij diabetes), Vincent Koster en Richard v.d. Wetering (De TUG bij verpleeghuisbewoners met een somatische aandoening), Cindy Naaktgeboren (Fragiele ouderen; alleen kwetsbaar of ook trainbaar?)


31

Gaming in de ouderenzorg maakt bewegen leuk Simone Caljouw en Marco Hoozemans

Mevrouw de Boer was altijd heel actief, ze schilderde, tuinierde en poetste haar huisje dat het een lieve lust was. Maar mevrouw de Boer is ouder geworden en kan niet meer zo goed lopen. Ze heeft een nieuwe knie gekregen en verblijft nu in een verpleeghuis. Omdat bewegen goed is voor mevrouw de Boer krijgt ze fietstraining in bed. Iedere ochtend fietst ze virtueel via een computer

dr. S. R. Caljouw was tijdens het schrijven van het artikel als onderzoeker werkzaam bij EXPres - Expertisecentrum voor revalidatie, ergonomie en sport van de Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam en is thans als universitair docent / onderzoeker werkzaam binnen de onderzoekslijn Beweging, Veroudering en Gezondheid van het Interfacultair Centrum voor Bewegingswetenschappen, UMC Groningen. Correspondentieadres: Postbus 196, 9700 AD Groningen, Email: [email protected] dr. M.J.M. Hoozemans is als universitair docent / onderzoeker werkzaam bij de Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam en is tevens verbonden aan EXPres – Expertisecentrum voor revalidatie, ergonomie en sport, bij de Faculteit der Bewegingswetenschappen. Email: [email protected]

32

Virtueel een orkest dirigeren door te bewegen met je armen, virtueel van een heuvel skiën door te wiebelen op een balansbord, samen met je familie een partijtje bowlen in de woonkamer. Dit zijn voorbeelden van, op dit moment immens populaire, exergames, een combinatie van exercise en computer games. De meeste exergames zijn ontwikkeld om de jeugd uit te dagen, maar wellicht kunnen exergames ook voor ouderen interessant zijn. De combinatie van fysieke activiteit, sociale interactie (samen spelen) en entertainment bij het spelen van exergames zou de kwaliteit van leven van ouderen kunnen verbeteren. Voor de ontwikkeling van exergames voor ouderen is het noodzakelijk te starten met onderzoek dat de eisen en behoeften aan dergelijke systemen inventariseert. Als iemand niet om kan gaan met het apparaat of het spel te moeilijk of niet aantrekkelijk vindt worden uiteraard ook de positieve doelen niet gehaald. Om exergames te ontwikkelen die aansluiten bij de capaciteiten en behoeften van ouderen is een multidisciplinaire aanpak nodig, waarbij ouderen zelf, professionals uit de ouderenzorg, wetenschappers en spelontwikkelaars samenwerken om tot een succesvol product te komen.

hele tochten samen met haar kleinkinderen in Hong Kong. Maar dat is nog niet alles, mevrouw de Boer is ook te vinden in de virtuele tuin waar ze door te bewegen met haar armen allemaal mooie planten kan laten groeien. De virtuele omgevingen zijn zo motiverend dat mevrouw de Boer dagelijks plezierig fysiek actief is. Zou dit scenario in de toekomst werkelijk mogelijk zijn? Kan technologie zo worden ingezet dat senioren plezier beleven aan bewegen, vaardigheden trainen en hun

fysieke fitheid verbeteren? Met de technische mogelijkheid om nieuwe werelden te creëren, waarin ook personen met een beperking kunnen interacteren en navigeren, gaat er in de toekomst wellicht een wereld open voor ouderen. Meer bewegen voor ouderen met computerspelletjes Computerspelletjes werden voornamelijk geassocieerd met fysiek inactieve jongeren, maar vandaag de dag worden de spelers steeds meer uitgedaagd om uit de stoel


te komen en te bewegen. In plaats van met een joystick voor de tv hangen, train je nu danspasjes op een matje, maak je slagbewegingen met een afstandsbediening en doe je yoga oefeningen op een balansbord. Sommige spelers zien de zogenaamde exergames (combinatie van exercise en games) als vervanging van een fysieke training, anderen spelen het voornamelijk voor het plezier en zien de eventuele gezondheidswinst als een extra meevaller. Voor 1998 bestonden er slechts enkele initiatieven op het gebied van exertainment waarbij bijvoorbeeld een fiets- of roeiergometer gekoppeld kon worden aan een tv of computer. Deze systemen waren destijds onbetaalbaar en werden door de gewone consument niet aangeschaft voor vermaak. Dat is tegenwoordig wel anders. Voor 3-6 jarigen is er in de speelgoedwinkel al een fietsje te koop waarmee je virtueel kunt racen en educatieve spelletjes kan spelen en voor de sportschool zijn er zeer geavanceerde systemen waar je virtueel delen van de Tour de France kan fietsen of mountainbiken over ruig terrein. In 1998 kwam de eerste succesvolle exergame op de markt, dance dance revolution van Konami. Dit spel bestaat uit een dansmat op de vloer met 4 pijlen (vooruit, achteruit, links en rechts) waar de speler volgens de spelinstructie op moet stappen. Snel en gecoördineerd voetenwerk is nodig om het spel te winnen. De echte doorbraak op het gebied van de exergames werd geleverd toen Nintendo in 2006 op de markt kwam met de Wii en het bijbehorende software pakket Wii-sports. Door een afstandsbe-


diening (met accelerometer en 3D positie bepalingssysteem op basis van infrarood) te bewegen kunnen er allerlei voor de Wii ontwikkelde spelletjes gespeeld worden zoals tennis, boxen, golf en bowlen. Inmiddels zijn er talloze spelletjes bijgekomen, waaronder het Wii-fit

gezien wordt als een bedreiging voor de actieve levensstijl van kinderen. Onderzoek naar de eerste exerbike’s (1) laat zien dat kinderen bereid zijn om fysiek actief te zijn op een exerbike als ze daarmee toegang krijgen tot televisie kijken en videospelletjes spelen. Verder

“...vandaag de dag worden de spelers steeds meer uitgedaagd om uit hun stoel te komen...”

pakket dat geleverd wordt met een balance board. Op dit balansbord kun je yoga oefeningen, krachttrainingen en conditionele oefeningen doen. Naast deze trainingen kun je dagelijks een fittest doen waarbij je BMI bepaald wordt en je balans. Exergames zijn nu betaalbaar, makkelijk verkrijgbaar en blijken immens populair. De afstandsbediening van de Nintendo Wii zorgt voor een toenemende fysieke interactie met computerspelletjes en zorgt ervoor dat niet alleen kinderen maar ook ouders en grootouders uitgedaagd worden om mee te spelen en meer te bewegen. Het succes van exergames is de potentie om gezondheidswinst te behalen door sedentaire activiteiten te vervangen door bewegingsactiviteiten. Maar hoe effectief zijn deze exergames? Het meeste onderzoek naar exergames richt zich op de problematiek van inactiviteit en overgewicht bij kinderen. Dit is niet verwonderlijk aangezien het spelen van “gewone” computerspelletjes vaak

blijkt dat het energieverbruik van kinderen die actieve games spelen, zoals dance dance revolution, twee keer zo hoog is als het energieverbruik bij het spelen van traditionele computerspelletjes (2). Een recente studie laat echter zien dat de exergame Wii-sports voor kinderen en jong volwassenen geen vervanging kan zijn van echt sporten (3). De actieve games dragen, voor deze gebruikersgroep, onvoldoende bij aan het behalen van de beweegnorm. Maar voor mensen met een inactievere levensstijl is wellicht iedere motivatie of mogelijkheid voor extra fysieke inspanning meegenomen. Misschien moeten we daarom gaan overwegen om exergames op te nemen in het zorgplan voor ouderen. Op het gebied van bewegen voor ouderen is er evidentie dat men het langer volhoudt om te fietsen op een ergometer als deze verbonden is met een virtuele omgeving (4). Ook de Wii, met de bijbehorende eenvoudige en makkelijk bestuurbare sportspelletjes,

33

lijkt geschikt om ouderen te verleiden tot meer bewegen. Enkele verzorgingshuizen hebben de Wii al aangeschaft, organiseren toernooien en/of laten jonge Wii spelers de ouderen uitleggen hoe het sportspel werkt. De vraag is echter of ouderen wel belangstelling hebben voor exergames. Ondanks dat senioren regelmatig op de computer met veel toewijding geheugentrainers, puzzels en kaartspelletjes spelen zien ze zichzelf niet als gamer (5). Vijftigplussers kopen geen games en spelen vooral gratis spelletjes via internet. Zij zien deze spelletjes niet als games; daarbij denken ze aan dure, gewelddadige en razendsnelle spellen die meer geschikt zijn voor jongeren. De meeste games worden inderdaad ontwikkeld om de jeugd uit te dagen. Maar, met de komst van de Wii-spelcomputer neemt misschien de bekendheid met de gamende vijftigplusser toe. Gaming meer dan een spelletje In de media worden games vaak geassocieerd met negatieve aspecten zoals geweld, verslaving en sociale isolatie. In deze paragraaf willen we echter de positieve aspecten van gaming voor ouderen benadrukken. Exergaming kan de kwaliteit van leven verbeteren door de combinatie van fysieke activiteit, sociale interactie, en entertainment. Met een spelcomputer spelen de spelers vaak samen (in dezelfde fysieke ruimte) of spelen ze samen online. Online spelen via de spelcomputer is bij uitstek een middel dat sociaal faciliterend werkt. Veel games bieden de mogelijkheid om online te overleggen. Dit is bedoeld om samen een strategie te bepalen,

34

Wii spelende man.

maar mensen maken via dit kanaal ook nieuwe vrienden waarmee ze ervaringen delen die niet specifiek spelgericht zijn. Online spelen zou dus een positieve rol kunnen spelen in het voorkomen en verminderen van eenzaamheid onder alleenstaande ouderen. Denk maar aan mevrouw de Boer die met haar kleinkinderen uit China dagelijks virtueel gaat fietsen; onderweg kunnen ze heel wat bijkletsen. Bovendien heeft een studie laten zien dat de nieuwe generatie games waarmee spelelementen bestuurd worden door lichaamsbewegingen bijdragen aan het verhogen van de sociale interactie tijdens het gamen (6). Dit pleit ervoor om dergelijke spelsystemen in bijvoorbeeld huiskamers van woonzorgcentra te plaatsen, zodat mensen samen virtuele ervaringen kunnen delen en wedstrijden met elkaar en het personeel kunnen houden. De meeste computerspelletjes zijn vooral gericht op entertainment, maar naast het spelen van spelletjes voor het plezier zijn er ook

de zogenaamde serious games. Dit zijn computerspellen die speciaal ontwikkeld worden om een leerdoel te bereiken. Dit doel ligt anders dan bij entertainment games, buiten het spel zelf. Het doel van een serious game is dat de speler een vaardigheid ontwikkelt die hij in het normale bestaan kan toepassen. Sinds kort wordt gaming in de zorg (GIDZ) gebruikt om kennis over te dragen aan hulpverleners. Al “gamend” kan de medewerker situaties oefenen die voorkomen in de praktijk en chatten met collega’s. Naast dat serious gaming gebruikt wordt voor de (bij)scholing van hulpverleners is het in de toekomst misschien ook te gebruiken voor cliënten, bijvoorbeeld voor het behouden en (her)leren van motorische vaardigheden in de revalidatie. Motorisch leren in een virtuele omgeving Een technische stap verder dan de exergames zijn virtual reality (VR) systemen, waarbij immer-


sieve technologieën het mogelijk maken om helemaal op te gaan in een door de computer gegenereerde 3D leeromgeving. Gespecialiseerde technologie zoals een bril waarbij de glazen vervangen zijn door beeldschermen (head mounted display), handschoenen die tactiele informatie geven over de omgeving (cybergloves) of een kamer met projecties op alle muren (CAVE) geven sterk het gevoel dat je fysiek aanwezig bent in de getoonde beeldenwereld. Onderzoek naar virtual reality en bewegings-

relatief veilige omgevingen zoals de keuken of risico’s bij “gevaarlijke” taken zoals het oversteken van een drukke weg. Bij het ontwerpen van functionele testen en revalidatieprogramma’s is het van belang om deze veiligheidsrisico’s te beperken. Aangezien het risico op ongelukken momenteel de functionele doelen beperkt die in het revalidatieproces gesteld worden kan dit een drijvende kracht zijn achter de ontwikkeling van virtual reality toepassingen voor klinische doelgroepen. Zo zijn er virtuele om-

“...exergaming kan de kwaliteit van leven verbeteren...”

gedrag richt zich niet, zoals bij de exergames, op fysieke inspanning, maar op het (her)leren van motorische vaardigheden. Net zoals een vliegsimulator gebruikt kan worden om piloten te testen en te trainen kunnen er ook virtuele omgevingen gecreëerd worden om cognitieve en functionele capaciteiten te testen en te trainen gedurende het revalidatieproces (voor reviews zie (7), (8), (9)). Virtual reality kan alledaagse situaties simuleren en cliënten de mogelijkheid bieden om te experimenteren in een veilige omgeving. Cliënten kunnen zo hun beperkingen en mogelijkheden direct ervaren zonder de bijbehorende risico’s. Dagelijkse functionele taken kunnen normaal gesproken altijd leiden tot ongevallen, denk maar aan de risico’s die kunnen voorkomen in


gevingen ontworpen die replica’s zijn van archetypische functionele omgevingen zoals keukens om een maaltijd te bereiden, supermarkten om boodschappen te doen, en verkeerssituaties om te leren oversteken. Een rijsimulator kan ouderen niet alleen veilig laten oefenen met autorijden, maar ook beter bewust maken van hun eventuele tekortkomingen in het verkeer. Zo besluiten sommige ouderen (herstellende van een CVA) na een ritje in een uitdagende rijsimulator het herleren van autorijden niet langer als een primair revalidatiedoel te zien (zie (8)). Het voordeel van VR is niet alleen de mogelijkheid om te trainen in een alledaagse maar toch veilige omgeving, maar ook de volledige controle over stimulus presentatie en respons metingen. Gestandaar-

diseerd evalueren van functionele taken is in de praktijk lastig vanwege de natuurlijke variaties in een alledaagse setting. Met VR technologie, kan de bewegingsregistratie die gebruikt wordt om te interacteren met de virtuele omgeving ook gebruikt worden om het bewegingsgedrag van de cliënt te evalueren. Zo kan er in een virtuele omgeving op ieder moment, zowel na afloop als tijdens een trainingssessie, op een gestructureerde en gecontroleerde wijze instructie en feedback gegeven worden over de bewegingsuitkomst en uitvoering. In plaats van toegevoegde feedback en instructies over de beweging kan er met VR ook op een meer impliciete manier sturing gegeven worden aan het leerproces. Een revalidant kan beginnen met oefenen in een taakomgeving waarbij de taakeisen haalbaar en comfortabel zijn en vervolgens gradueel vooruitgaan door de taakeisen te verzwaren afhankelijk van de prestatie. Zo kan bijvoorbeeld een training in de rijsimulator beginnen op een rechte weg zonder verkeer en eindigen op een druk kruispunt zonder dat de bestuurder meer fouten maakt. De focus van het onderzoek naar VR toepassingen bij het handhaven en herleren van motorische vaardigheden ligt met name op de ontwikkeling van nieuwe applicaties en het demonstreren van de haalbaarheid bij kleine groepen proefpersonen. Omdat deze ontwikkeling relatief jong is zijn er nog geen resultaten van grote klinische studies gepubliceerd. Tot die tijd kunnen we voorzichtig optimistisch zijn over de toepassing van VR bij ouderen. Zo laat een recent onderzoek bijvoorbeeld een

35

virtuele training zien voor het verbeteren van de balans van gezonde ouderen (10). In de virtuele omgeving moesten de ouderen lateraal reiken en opzij leunen zonder de voeten te verplaatsen om te kunnen jongleren met de virtueel vallende ballen. Na een programma van 10 weken waarbij de ouderen 2 keer per week 30 minuten trainden was de houdingscontrole verbeterd (getest met de Community Balance and Mobility Scale) en deze verbetering was 4 weken later nog steeds aanwezig. Met de nieuwe mogelijkheid om aangepaste werelden te creëren komt uiteraard ook de verantwoordelijkheid rekening te houden met negatieve gevolgen die schadelijk kunnen zijn voor kwetsbare doelgroepen, zoals cybersickness. Bovendien zijn de kosten voor het aanschaffen en onderhouden van een “levensechte” interactieve virtuele trainingsomgeving vaak erg hoog. Het is dus van belang om

ding. Het is dus interessant om uit te zoeken of een betaalbaar en makkelijk beschikbare exergame, zoals de Wii, lichamelijke activiteit bij ouderen kan stimuleren en bij kan dragen aan het revalidatieproces. Uiteraard is het dan wenselijk om hardware en software te ontwikkelen speciaal voor mensen met een beperking om te kunnen gebruiken in de fysiotherapie. Overwegingen bij het ontwerp van exergames voor ouderen Uit het voorafgaande blijkt dat er mogelijk een toekomst bestaat voor de toepassing van exergames in de ouderenzorg. De systemen en bijbehorende software die op dit moment op de markt zijn lijken echter nog niet specifiek gericht te zijn op ouderen en ouderenzorg. Om tot een voorstel van ontwerpeisen voor exergames voor ouderen te komen zal nog over een aantal punten gediscussieerd moeten wor-

“...de persoonlijke benadering van de fysiotherapeut zal juist nodig zijn...”

kritisch te kijken naar de doelen die bereikt kunnen worden met de VR toepassing. Een revalidatiespecifieke VR toepassing, hoe leuk en opwindend het ook klinkt, is simpelweg technische overkill als het niets toevoegt aan wat er al voorhanden is. Voor een adequate toepassing van ICT toepassingen in de zorg zal er sprake moeten zijn van een positieve kosten/baten verhou-

36

den. De belangrijkste vraag is misschien wel wat we willen bereiken met exergames voor ouderen. Het ligt voor de hand dat exergames een zinvolle bijdrage kunnen leveren aan het meer gaan bewegen of het in stand houden van bewegingsmogelijkheden en vaardigheden. Het uiteindelijke doel kan dan liggen in het kunnen blijven of weer kunnen uitvoeren van ADL

activiteiten waarmee ook de kwaliteit van leven wordt beïnvloed. De vraag is dan wat voor bewegingen of handelingen je met je exergame wil uitlokken, en hoe je de exergames beschikbaar wil maken voor ouderen. Exergames kunnen toegepast worden als een activiteit die ouderen thuis zelf kunnen ondernemen, alleen of samen met anderen (vrienden en familie). Ook kunnen ze gespeeld worden onder begeleiding van bijvoorbeeld activiteitenbegeleiding of verplegend personeel en dan weer wel of niet in samenspraak met bijvoorbeeld verpleeghuisartsen en fysio - of andere – therapeuten. In verschillende revalidatietrajecten zouden de exergames voor de fysiotherapeuten een bijdrage kunnen leveren bij het halen van de doelen van de revalidatie, bijvoorbeeld doordat revalidanten gemotiveerd zijn om te blijven oefenen naast de therapie-uurtjes. Hoewel een virtuele fitness coach inmiddels bestaat, ligt een virtuele fysiotherapeut niet voor de hand. De kennis, ervaring en de persoonlijke benadering van de fysiotherapeut zal juist nodig zijn voor het succesvol toepassen van revalidatiespecifieke exergames. Naast meer of blijven bewegen valt ook nog te denken aan het verbeteren of in stand houden van sociale interactie (samen spelen) als doel bij het toepassen van exergames en gewoon beleven van veel plezier. Er zijn vast meer doelen voor het toepassen van exergames te verzinnen, en het lijkt ons nuttig en zelfs nodig om dit bij de ouderen en in de ouderenzorg te gaan inventariseren. Om deze doelen te kunnen halen moeten de exergames voor ouderen effectief en attractief ontwor-


pen zijn. Voor het ontwerpen van effectieve games kunnen onderzoeksresultaten uit het verleden richtinggevend zijn. Als het doel is het verbeteren van de fysieke fitheid, moet er bijvoorbeeld rekening gehouden worden met factoren als duur, intensiteit en frequentie van de oefening en deze moeten goed afgestemd zijn op persoonlijke factoren zoals leeftijd en fysieke capaciteit. Bij het inzetten van een exergame als trainingstool voor het aanleren van motorische vaardigheden is de vooronderstelling dat

plaats van naar het spel. Interfaces (joystick, muis, etc) zijn vaak goed te hanteren door jongeren zonder beperkingen maar kunnen moeilijkheden geven voor doelgroepen met bijvoorbeeld cognitieve of fysieke beperkingen. Om moeiteloos op te gaan in een spel is het van belang dat er gekozen wordt voor een interface waarbij de speler zo min mogelijk hoeft na te denken. Er kan dus het beste gekozen worden voor een “intuïtieve interface”, dat wil zeggen, de spelers maken bewegingen die ze in de werkelijke

“...aansluiten bij de belevingswereld en de capaciteiten van ouderen...”

wat er getraind wordt in een virtuele omgeving resulteert in verbetering van functionaliteit. In een recente studie wordt bijvoorbeeld getoond dat CVA patiënten in een virtuele omgeving hun loopgedrag leren aanpassen aan virtuele taakeisen zoals variaties in helling en het ontwijken van obstakels (11). Toch is het altijd van belang om te onderzoeken of er een goede transfer is tussen de trainingsresultaten behaald in een virtuele omgeving en de prestatie in de werkelijke wereld. Om effectief te kunnen zijn moeten de ouderen (zelfstandig of, afhankelijk van de toepassing, eventueel met hulp van familie, begeleiding of therapeut) de exergames eenvoudig kunnen gebruiken. Het is van belang dat niet alle aandacht van de gebruiker uitgaat naar de apparatuur in


wereld ook moeten maken om de activiteit uit te voeren. Aangepaste invoerapparaten kunnen er ook voor zorgen dat cliënten met een motorische beperking een game kunnen spelen door middel van alternatieve handelingen, spraak of oogbewegingen. Zo kunnen personen met beperkingen door aangepaste interfaces toegang krijgen tot een virtuele wereld waarin nieuwe ervaringen ontstaan en bijbehorende inzichten. Deze virtuele wereld moet dan ook aantrekkelijk en uitdagend gemaakt worden voor de ouderen. De vraag is of “Mario & Sonic op de Olympische Spelen” de ouderen zal aanspreken, misschien fietsen ze liever met hun kleinkinderen over de Chinese muur of zorgen ze graag voor hun virtuele tuin. Bij een succesvolle exergame moet er een goede balans zijn tussen de

uitdagingen die het spel stelt en de vaardigheden die een speler heeft. Als iemand niet om kan gaan met het apparaat of het spel niet aantrekkelijk vindt worden uiteraard ook de doelen niet gehaald. De hierboven weergegeven punten met betrekking tot doelen, effectiviteit en attractiviteit zijn zeker niet volledig en nog niet (wetenschappelijk) onderzocht. In de toekomst zullen steeds meer spellen ontwikkeld worden die aansluiten bij de belevingswereld en de capaciteiten van ouderen. Hoe die spellen er uit moeten gaan zien, zowel wat betreft hardware (bediening) als software, is nog niet duidelijk. Er zal gestart moeten worden met onderzoek dat de eisen en behoeften aan dergelijke systemen inventariseert. Dit vereist een multidisciplinaire aanpak waarbij ouderen zelf, professionals uit de ouderenzorg, wetenschappers en spelontwikkelaars moeten samenwerken om tot een succesvol product te komen. Referenties 1) Saelens BE, Epstein LH. Behavioral engineering of activity choice in obese children. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998 Mar;22(3):275-7. 2) Lanningham-Foster L, Jensen TB, Foster RC, Redmond AB, Walker BA, Heinz D, et al. Energy expenditure of sedentary screen time compared with active screen time for children. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1831-5. 3) Graves L, Stratton G, Ridgers ND, Cable NT. Energy expenditure in adolescents playing new generation computer games. Br J Sports Med. 2008 Jul;42(7):592-4. 4) Chuang TY, Chen CH, Chang HA, Lee HC, Chou CL, Doong JL. Virtual reality serves as a support technology in cardiopulmonary exercise testing. Pres-

37

ence. 2003;12:326-31. 5) Woldberg Y. Gamende vijftigplussers en de game-induxtrie. 2008 [cited 2008; Available from: http://www.epn.net/x_ data/4_EPN-Rapport_gamende_vijftigplussers_en_game-industrie.pdf 6) Lindley SE, Couteur JL, Berthouze NL. Stirring up experience throught movement in game play: effects on engagement and social behaviour. ACM CHI Conference on Human Factors in Computing Systems; 2008; 2008. 7) Holden MK. Virtual environments for motor rehabilitation: review. Cyberpsychol Behav. 2005 Jun;8(3):187-211; discussion 2-9. 8) Rizzo AA, Schultheiz M, Kerens KA, Mateer C. Analysis of assets for virtual reality applications in neuropsychology. Neuropsychological Rehabilitation. 2004;14:207-39. 9) Sveistrup H. Motor rehabilitation using virtual reality. J Neuroeng Rehabil. 2004 Dec 10;1(1):10. 10) Bisson E, Contant B, Sveistrup H, Lajoie Y. Functional balance and dual-task reaction times in older adults are improved by virtual reality and biofeedback training. Cyberpsychol Behav. 2007 Feb;10(1):1623. 11) Fung J, Richards CL, Malouin F, McFadyen BJ, Lamontagne A. A treadmill and motion coupled virtual reality system for gait training post-stroke. Cyberpsychol Behav. 2006 Apr;9(2):15762.

De nieuwe masters uit Utrecht

Dit jaar leverde de opleiding in Utrecht voor het eerst een groep Professional Masters in de Geriatriefysiotherapie af. In de lijst hieronder vindt u de namen en het afstudeeronderwerp. Gefeliciteerd!!

Van linksboven naar rechtonder: Ilse Wassenberg (Arm- handrevalidatie bij de chronische CVA-patient), Hans Joosten (Valpreventieprogramma samen met mantelzorgers), Inge Pol (Klinimetrie bij valpreventie na een collumfractuur), Neline den Hartogh (Persoonlijke risico-analyse valongelukken), Linda van Moort (6 minuten wandeltest bij Jong Dementerenden), Foof Alleblas (Krachtmeting bij Jong Dementerenden), Ybertine Mol (Gebruik van de Tinetti-test), Chistelle Gravier (Multi-disciplinair overleg eerstelijn) en Maartje Verspui (Multi-disciplinair overleg eerstelijn).

38


Persoonlijke risicoanalyse valongelukken bij PG-verpleeghuisbewoners Een review Neline den Hartog

Inleiding Regelmatig komt de vraag van de psycho-geriatrische (PG) afdeling binnen Zorggroep NW Veluwe of een bewoner wel of niet valgevaarlijk is. Op basis van expertise wordt er dan advies gegeven. De fysiotherapeut wordt ingeschakeld bij valproblematiek, maar heeft hiervoor naar mijn mening onvoldoende kennis van ‘evidence’ om deze in de therapie systematisch en gericht op valrisicofactoren toe te passen. Daarnaast kwam van de opleiding Professional Master Geriatrie in het derde jaar de opdracht een zorginnovatie te implementeren als afstudeerproduct. Voor het zorginnovatieproject is gekozen om de vragenlijst Persoonlijke Risico-

N.M.L. den Hartog is MFt geriatrie en werkzaam in het Advies en Behandelcentrum Zorggroep NW Veluwe. Correspondentieadres: neline_den_hartog@hotmail. com


Valpreventie is een hot-time in de ouderenzorg. Een multi-factoriele analyse lijkt een belangrijk uitgangspunt voor een voldoende brede aanpak. In dit artikel een voorbeeld van de implementatie van een vragenlijst als analysehulpmiddel in een psycho-geriatrische afdeling. De auteur is op dit onderwerp afgestudeerd als Master in Geriatriefysiotherapie aan de Hogeschool van Utrecht

analyse Valongevallen (PRV) uit de CBO richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen” (2004) (1) als klinimetrie op een PG afdeling te implementeren. De PRVvragenlijst (zie bijlage) is gericht op het inventariseren van het valrisico. Er wordt een gerichte inventarisatie gemaakt van de oorzaken en risicofactoren bij vallen. De uitkomst leidt tot actiepunten voor verzorging en andere zorgverleners om de kans op een valongeval te verkleinen. De PRV -vragenlijst is opgesteld door de werkgroep “Blijf staan - valpreventie in verzorgingshuizen” uitgevoerd door “de Consument en Veiligheid TNO preven-

tie en Gezondheid en Arcares”. De PRV-vragenlijst is een onderdeel van de CBO- richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen”. Gebruik wordt aanbevolen in de Nederlands verpleeghuizen. Een richtlijn heeft de hoogste methodologische waarde op de schaal van ‘Physiotherapy Evidence Database’ (2). De PRV-vragenlijst is als enige van de onderzochte neemt niet meer dan 10 minuten in beslag en is eenvoudig af te nemen. Dit pleit voor het gebruik van de PRV als vragenlijst. De PRV is opgebouwd uit de vijf volgende valrisicofactoren:

39

• mobiliteitsbeperkingen • duizeligheid • een CVA in de voorgeschiedenis • slechte cognitieve functies • orthostase Deze vijf factoren maken alle onderdeel uit van de valrisicofactoren zoals benoemd in de CBO richtlijn en ook in later verschenen artikelen worden deze risicofactoren benoemd (1,3,4,5,6). Na een valincident is de fysiotherapeut samen met de eerste verantwoordelijke verzorgende (EVV-er) verantwoordelijk voor het invullen van de vragenlijst. Verder wordt de lijst ingevuld tijdens de intake en periodiek voorafgaand aan het multi -disciplinair overleg (MDO). Voor het invullen en interpreteren van de lijst werkt de fysiotherapeut samen met een arts en twee EVV-ers. De PRV-vragenlijst wordt een week voor het MDO ingevuld, zodat deze tijdens het MDO besproken kan worden. De fysiotherapeut draagt zorg voor de aanwezigheid van de PRV-vragenlijst in het zorgdossier. Doel van de PRV-vragenlijst is het valrisico te analyseren en te objectiveren. Er komt op Sonnevanck zo meer aandacht voor het in kaart brengen van het valrisico en de maatregelen die genomen kunnen worden om het valrisico te doen afnemen. Rationale Bij verpleeghuisbewoners vinden de meeste valincidenten plaats binnen de groep dementerenden en valpreventie in deze groep is van groot belang (1,7). Een afnemende cognitieve functie speelt een belangrijke rol in het toenemen van het valrisico bij dementerenden (8). Zij kunnen meestal geen goede

40

inschatting meer maken van de risico’s, waardoor ze vaker vallen. Het is daarom van belang om bij dementerenden het valrisico in kaart te brengen (3). Bij dementerenden bemoeilijkt de afnemende cognitieve functie een actieve deelname bij het analyseren van het valrisico (3,8). Dit maakt een vragenlijst die wordt ingevuld door de verzorgenden en de (para)medici zeer geschikt voor deze doelgroep. Een actieve deelname van de bewoner is niet noodzakelijk (1,3,7,8). Door de gerichte analyse van het valrisico en de duidelijke actiepunten is er een adequate aanpak rondom het valrisico mogelijk (8).

Vraagstelling Is de PRV-vragenlijst uit de CBO richtlijn valincidenten geschikt om op multifactoriële wijze het valrisico te inventariseren en een interdisciplinaire aanpak te initiëren bij oudere (65+) verpleeghuisbewoners met een dementieel syndroom? Methode De evidence bestaat onder andere uit de CBO richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen” uit 2004 (1). Hierin is de literatuur bestudeerd van januari 1986 – juli 2003. Voor deze review is gezocht naar actuele literatuur vanaf 2003. In de elektronische databanken PubMed,

“…gerichte inventarisatie gemaakt van de oorzaken en risicofactoren…”

Uit onderzoek naar risicofactoren (1,3,4,7-15) blijkt dat deze kunnen worden geminimaliseerd wanneer meerdere disciplines worden ingezet, ook bij dementerenden (7,8). Hierbij is een analyse van meerdere valrisicofactoren, een multifactoriële analyse, noodzakelijk (3). De aanpak van meerdere valrisicofactoren geeft een afname van het aantal vallers (11). In de PRV-vragenlijst zien we een multidisciplinaire en multifactoriële aanpak van het valrisico. De vragenlijst bevat alle valrisicofactoren die bekend zijn vanuit wetenschappelijk onderzoek en kan ingevuld worden door de EVV-er en de (para)medici.

PEDro en Cinahl is gezocht op zoektermen, gerelateerde artikelen en literatuurverwijzingen uit de gevonden artikelen. De volgende zoektermen zijn gebruikt als afbakening van de onderzoekspopulatie: dementia, nursing home en elderly. Om de klinimetrie te identificeren werden als zoektermen gebruikt: nursing assesment tools, questionaire, falls, fall risk en risk factors. De synonieme zoektermen zijn onderling gekoppeld met ¨OR¨ om zo een groot gebied te bereiken. Daarna zijn de gevonden hits gekoppeld met ¨AND¨ om de resultaten te beperken en de relevante artikelen te kunnen selecteren.


Stage I: Mild Stage II: Moderate Stage III: Severe Stage IV: Very Severe

FEV1/FVC < 0.70 FEV1 ≥ 80% predicted FEV1/FVC < 0.70 50% ≤ FEV1 < 80% predicted FEV1/FVC < 0.70 30% ≤ FEV1 < 50% predicted FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted or FEV1< 50% predicted plus chronic respiratory failure

Tabel 1: De mate van evidence volgens de Physiotherapy Evidence Database.

De gebruikte databanken zijn binnen de medische en paramedische wereld gangbaar en vrij toegankelijk. In deze databanken wordt de meest relevante literatuur verwacht voor de (para) medici. De gevonden artikelen werden ge-

1

A1

2

A1

3

A2

4

A2

5

B

6

C

7

C

8

C

9

C

10

C

11

C

12

C

13 14

C C

ïncludeerd op basis van de titel en het ‘abstract’ wanneer ze voldeden aan de volgende criteria: • publicatie tussen 2003 en 2007 (in de CBO richtlijn is gezocht tot juli 2003), • Engels- of Nederlandstalig,

Overzicht gevonden literatuur

CBO richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, 2004 Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and metaanalyses. 2007 Predicting the risk of falling-efficacy of a risk assessment tool compared to nurse’judgement: a cluster-randomised controlled trial. 2005 Interventions for preventing falls in elderly people. 2003 Multifacorial intervention after a fall in older people with cognitive impairment and dementia presenting to the accident an emergency department: randomise controlled trial. 2007 The development of a multidisciplinary fall risk evaluation tool for demented nursing home patients in the Netherlands. 2006 Assessment measures: an analytic review. 2001 Fall prediction in inpatient by bedside nurses using the St. Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatient instrument: a multicenter study. 2007 Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict wich elderly inpatient will fall: case-control and cohort studies. 1997 Will my patient fall? JAMA. 2007 Jan 3 ;297(1):77-86 Falls in the nursing home: are they preventable? 2006 Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. 2006 Falls in the elderly: what can be done? 2007 Multifactorial and functional mobility assesment tools for fall risk among older adults in community, home-support, long-term and acute care settings. 2007

Auteur(s)

CBO

Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y, Vanoli A, Martin FC, Gosney MA. Meyer G, Köpke S, Bender R, Mühlhauser I. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Shaw FE, Bond J, Richardson DA, Dawson P, Steen NI, McKeith IG, Kenny AR Neyens JCL, Dijcks BPJ, Haastregt van JCM, Witte de LP, Heuvel van den WJA, Crebolder HFJM, Schols JMGA. Perrel KL, Nelson A, Goldman RL, Luther SL, Prieto-Lewis N, Rubenstein LZ. Milisen K, Stealens N, Schewendimann R, De Paepe L, Verhaeghe J, Braes T, Boonen S, Pelemans W, Kressig RW, Dejaeger E Oliver D, Britton M, Seed P, Martin FC, Hopper AH. Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ Vu MQ, Weintraub N, Rubenstein LZ. Rubenstein LZ Akyol AD Scott V, Votova K, Scanlan A, Close J.

Tabel 2: Gevonden literatuur op volgorde van methodologische waarde.


• de klinimetrie was gebaseerd op 3 of meer valrisico’s zoals benoemd in de CBO richtlijn (2004), • het onderzoeksdesign was een randomised clinical trials/ clinical trials/ systematic reviews / case control of (cohort) studie, • de patiëntenpopulatie was gebaseerd op ouderen (75+) woonachtig in het verpleeghuis en • de resultaten waren positief ten aanzien van klinimetrie om het valrisico in kaart te brengen. Resultaten De zoektocht in de verschillende databanken leverde 102 artikelen op waarvan 61 systematic reviews, randomised clinical trials, case control en (cohort) studies. Het lezen van de ‘abstracts’ leverde 14 relevante artikelen op. Van deze 14 artikelen werd de methodologische waarde beoordeeld op basis van de mate van ‘evidence’ volgens de ‘Physiotherapy Evidence Database’, zie tabel 1 (2). In tabel 2 staat de gevonden literatuur op volgorde van methodologische waarde. Vooraan in het figuur staat de methodologische waarde vermeld. Het review is gebaseerd op 2 artikelen van het hoogste niveau, daarnaast zijn er 3 RCT’s van goede kwaliteit (A2 en B) en de overige 9 artikelen zijn van niveau C. De artikelen van niveau C zijn case control (onderzoek tussen groep met hetzelfde kenmerk en een controle groep) of cohort studies (volg studie). Het review is alleen gebaseerd op artikelen en niet op de mening van deskundigen. De CBO richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen” is de ba-

41

sis van waaruit verder gezocht gaat worden naar literatuur. In de richtlijn staat beschreven dat de werkgroep van mening is dat ‘nursing assessment tools’ geschikt zijn als valrisico evaluatiemethode. Het is aangetoond dat de ‘nursing assessment tools’ buiten de verpleeghuissetting een redelijk goede sensitiviteit van 43% tot 100% (mediaan 100%) en specificiteit variërend van 38% tot 96% (mediaan 75%)

Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te waarborgen zou de PRV-vragenlijst aan alle betrokkenen op uitgelegd moeten worden. Zo wordt beoogd dat alle beoordelaars de PRV-vragenlijst op dezelfde wijze zullen invullen. Onder aan het formulier van de PRV-vragenlijst (zie bijlage) staat een legenda vermeld zodat een ieder dezelfde uitleg heeft. De intrabeoorderlaarsbetrouwbaar-

“…een multidisciplinaire en multifactoriële aanpak van het valrisico…”

hebben. De vallers en niet vallers worden door het ‘assessment tool’ eruit gehaald. Met name de hoge sensitiviteit is belangrijk opdat er geen risicovolle mensen worden gemist. Hoewel de individuele valrisico-vragenlijsten uit de verschillende artikelen een goede sensitiviteit en specificiteit hebben is het moeilijk om de lijsten onderling te vergelijken (9). De opzet van de vragenlijsten verschilt en de vragenlijsten bevatten hun eigen specifieke vragen. De validiteit van de PRV-vragenlijst is niet bekend. De onderzochte vragenlijsten uit het literatuuronderzoek bleken vaak valide en vertonen grote overeenkomsten met de PRV-vragenlijst (9). In alle vragenlijsten werden minimaal 3 overeenkomstige valrisico factoren gevonden met de PRV-vragenlijst. Dit geeft aanwijzing dat de PRVvragenlijst een valide vragenlijst is.

42

heid is niet bekend. De PRV-vragenlijst geeft wel aan dat bij het invullen van de vragenlijst het om de mening van de invuller gaat. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te verbeteren is het belangrijk dat de vragenlijst altijd met dezelfde fysiotherapeuten wordt ingevuld. De EVV-er die betrokken is bij het invullen wisselt. In enkele van de gevonden artikelen wordt een valrisico vragenlijst afgenomen bij de dementerende ouderen (7,8), in de overige artikelen gaat het om niet dementerende ouderen. Wel wordt in elk artikel zowel te toenemende leeftijd als het aanwezig zijn van cognitieve stoornissen gezien als een valrisico verhogende factor (1,3,4,7-15). In een RCT van Shaw et al. (8) wordt de multifactoriële aanpak van het valrisico geanalyseerd bij ouderen met dementie. Zij vonden geen verschil qua verwondingen,

mortaliteit of valrisico factoren ten opzichte van niet dementerende ouderen. Wel is aannemelijk dat bij dementerende ouderen vaak de degeneratie van de neurologische functies zoals coördinatie en sensibiliteit gezien kan worden als oorzaak van het vallen. Voor een effectieve preventie van valrisico is het van belang om door middel van een valrisico-vragenlijst te bekijken welke interventie gewenst is per bewoner. In een artikel van Neyens et al (7) wordt er gekeken naar een valrisicoevaluatiemiddel bij dementerende verpleeghuisbewoners in Nederland. Op het gebied van interventies bij dementerende ouderen ontbreekt het bewijs voor een effectieve strategie. Wel is er bewijs dat reducering van het valrisico een effectieve preventie voor de oudere verpleeghuisbewoner is. Een monodisciplinaire behandeling levert geen afname in valrisico op. Er is evidence dat een multidisciplinaire aanpak effectief is. Daarbij moet worden gekeken naar de valrisicofactoren van de bewoner. In een review van Milisen et al (10) is het gebruik van een valrisicovragenlijst onderzocht bij patiënten die in een instelling verblijven. De valrisico-vragenlijst is bij niet geriatrische patiënten jonger dan 75 jaar een goede voorspeller voor aanwezigheid van valrisico. De sensitiviteit was 69% tot 52% en een hoog vals negatieve uitkomst (31-48%) dit geeft een specificiteit van 52-69%. In een studie van Oliver et al uit 1998 (11) bleek al dat een (simpele) valrisico-vragenlijst een goede sensitiviteit en specificiteit heeft. Ganz e.a. (3) stellen zichzelf de vraag: “zal mijn patiënt vallen?” en


komen tot de conclusie dat wanneer een patiënt nog niet eerder is gevallen er een multifactoriële screening en/of een loop- en balansanalyse nodig is om het valrisico te kunnen bepalen. Een systematic review van Oliver et al uit 2007 (4) geeft aan dat er enig bewijs is dat de aanpak van meerdere valrisico’s een afname geeft van het aantal vallers. De literatuur moedigt het gebruik van een vragenlijst waarin omgevingsfactoren worden uitgevraagd aan. Een effectieve multifactoriële aanpak behoeft zeker een vragenlijst van de risicofactoren en de omgevingsfactoren Vu et al (12). Om op effectieve wijze het valrisico te verminderen is een valrisico-vragenlijst een belangrijk onderdeel van de interventie waarin de risicofactor teruggekoppeld kan worden naar de discipline die hierop actie moet ondernemen. Onmisbaar hierin is de interdisciplinaire samenwerking voor overleg met elkaar en ter aanvulling op ieders vakgebied. Het identificeren van valrisicofactoren is effectiever dan het retrospectief in kaart brengen van het valincident. Door valrisico’s in een vroeg stadium te analyseren kan er preventief het meeste effect worden bereikt om het aantal valincidenten te reduceren (Rubenstein et al. (6)) In een RCT van Meyer et al. (13) wordt een bestaand valrisico door middel van een klinimetrische procedure (Tinetti, Moblity Interactio Fall Chart, Downton Index) inclusief vragenlijst vergeleken met observatielijsten ingevuld door verzorgenden. Hieruit blijkt dat de klinimetrische procedure voorspelt wat de verzorgende rapporteert in de observatielijsten. Meerdere


studies hebben al de relatie gelegd tussen risicofactoren en vallen. Op dit moment wordt door Meyer et al. onderzocht wat de best evidence is ten aanzien van valpreventie. De oudere patiënt heeft een valrisico welke in kaart gebracht moet worden aan de hand van een valrisico vragenlijst om zo een indicatie te geven van het valrisico (Akyol (14)). Scott et al. (15) tonen in 2007 aan dat ook voor ouderen wonend in een verpleeghuissetting een valrisico-vragenlijst gebaseerd op de valrisicofactoren een gematigd tot goede validiteit heeft en betrouwbaar is. Discussie Naar aanleiding van de bestudeerde artikelen kan geconcludeerd worden dat het gebruik van een vragenlijst ten aanzien van de valrisicofactoren van groot belang is. In de artikelen komt naar voren dat de vragenlijst wordt gebruikt in combinatie met een (hetero)anam-

van de vraagstelling, die voor 2003 gepubliceerd zijn. Deze vallen dus buiten de selectiecriteria van gezochte artikelen na 2003. Deze artikelen komen uit de referentielijst van één van de geselecteerde artikelen en zijn van zo grote waarde voor de onderbouwing dat ze toch zijn vermeld. Het artikel van Oliver uit 1998 (11) is bevestigd door zijn artikel uit 2007 (4). Daaruit blijkt dat een (simpele) valrisicovragenlijst een goede sensitiviteit en specificiteit heeft. In alle artikelen staat beschreven welke risicofactoren bekeken worden maar de originele vragenlijst en vraagstelling zelf ontbreekt vaak, met name bij de studies waarbij meerdere vragenlijsten vergeleken worden. De vergelijking op basis van de risicofactoren blijft bestaan maar een gehele vergelijking lukt alleen als alle vragenlijsten naast elkaar gelegd kunnen worden en gelijke vragen bevat. De validiteit van de PRV-vragenlijst is niet bekend maar de over-

“… een valrisico-vragenlijst heeft een goede sensitiviteit en specificiteit…”

nese. Deze is niet bijgevoegd bij de PRV maar wel bekend vanuit het zorgdossier dat op de afdeling aanwezig is. Een valrisico vragenlijst alleen is niet afdoende om het valrisico te doen afnemen maar moet wel een onderdeel van de multifactoriële aanpak bij valrisico zijn. In het review staan 2 artikelen die gebruikt zijn als onderbouwing

eenkomsten met de voorkomende risicofactoren in de onderzochte valide vragenlijsten geeft aanwijzing dat de PRV-vragenlijst een valide vragenlijst is (9). Conclusie De PRV-vragenlijst wordt aanbevolen vanuit de CBO-richtlijn “Preventie van valincidenten bij

43

ouderen” (1). Alle bestudeerde artikelen beschrijven het belang van een vragenlijst ten aanzien van de valrisicofactoren. De onderzochte vragenlijsten in het review zijn gebaseerd op 3 of meerdere valrisicofactoren zoals deze gebruikt worden in de PRV-vragenlijst. Vaak komt in de artikelen naar voren dat de vragenlijst wordt gebruikt in combinatie met een (hetero)anamnese. Geconcludeerd moet worden dat de valrisico-vragenlijst niet op zichzelf staat maar aan het begin van de (multi)factorieel valpreventie programma. Op basis van de vragenlijst wordt er een multidisciplinaire aanpak opgesteld. Een multidisciplinaire aanpak laat een significant aantal afgenomen vallers zien (7). In de PRV-vragenlijst zien we een multifactoriële aanpak die een multidisciplinaire uitwerking geeft. Uit het review blijkt dat de afnemende cognitieve functie een belangrijke rol speelt in het toenemen van het valrisico. Het is daarom van belang om juist bij dementerenden het valrisico in kaart te brengen en deze waar mogelijk te verminderen. Uit onderzoek dat is gedaan bij dementerenden blijkt een multidisciplinaire aanpak effectief is om het valrisico te reduceren. Hierbij is een multifactoriële analyse noodzakelijk (7). De valrisico-vragenlijst is belangrijk bij de multifactoriële en multidisciplinaire aanpak van de valproblematiek. Het geeft de verzorgenden en de disciplines een heldere richtlijn bij het reduceren van het valrisico van een oudere. De PRV-vragenlijst geeft een multifactoriële aanpak bij valrisico die een multidisciplinaire uitwerking behoeft en het is aannemelijk dat deze geschikt is om bij demente-

44

renden te gebruiken. Het is goed om vervolgonderzoek te doen naar de validiteit en het gebruik van de PRV-vragenlijst in de verpleeghuizen in Nederland. Met name het gebruik van de PRV-vragenlijst op de PG afdelingen moet onderzocht worden. Literatuurlijst 1) CBO richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen”, 2004 www.cbo.nl 2) http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/ 3) Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patient fall? JAMA. 2007 Jan 3;297(1):77-86 4) Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y, Vanoli A, Martin FC, Gosney MA. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and metaanalyses. BMJ 2007;334:82 (13 January) 5) O’Dowd A. Falling targets. Nursing older people 2007;March 19;2:16 6) Rubenstein LZ. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing. 2006 Sep; 35 Suppl 2: ii37-ii41 7) Neyens JCL, Dijcks BPJ, Haastregt van JCM, Witte de LP, Heuvel van den WJA, Crebolder HFJM, Schols JMGA. The development of a multidisciplinary fall risk evaluation tool for demented nursing home patients in the Netherlands. BMC Public Health 2006, 6:74 8) Shaw FE, Bond J, Richardson DA, Dawson P, Steen NI, McKeith IG, Kenny AR Multifacorial intervention after a fall in older people with cognitive impairment and demntia presenting to the accident an emergency department: randomise controlled trial. BMJ 2003;326:73 (11 January) 9) Perrel KL, Nelson A, Goldman RL, Luther SL, Prieto-Lewis N, Rubenstein LZ. Fall risk assessment measure: an analytic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M761-6

10) Milisen K, Stealens N, Schewendimann R, De Paepe L, Verhaeghe J, Braes T, Boonen S, Pelemans W, Kressig RW, Dejaeger E. Fall prediction in inpatient bij bedside nurses using the St. Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatient (STRATIFY) instrument: a multicenter study. J.AM. Geriatr. Soc. 2007 May; 55(5):725-33 11) Oliver D, Britton M, Seed P, Martin FC, Hopper AH. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict wich elderly inpatient will fall: case-control and cohort studies. BMJ. 1998 Jun 6;316(7146):1750 12) Vu MQ, Weintraub N, Rubenstein LZ. Falls in the nursing home: are they preventable? J AM Med Dir Assoc. 2006 Mar;7(3 Suppl):S53-8, 52 13) Meyer G, Köpke S, Bender R, Mühlhauser I. Predicting the risk of fallingefficacy of a risk assessment tool compared to nurse judgement: a cluster-randomised controlled trial. BMC Geriatr. 2005 Nov 10;5:14 14) Akyol AD. Falls in the elderly: what can be done? Int Nurs rev. 2007 Jun;54(2):191-6 15) Scott V, Votova K, Scanlan A, Close J. Multifactorial and functional mobility assesment tools for fall risk among older adults in community, home-support, longterm and acute care settings. Age Ageing. 2007 Mar;36(2):130-9



45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Datum:

Wanneer wordt het formulier ingevuld? * 1 week voorafgaand aan het MDO * na een valongeval

Voedingstoestand

Risicovolle medicatie Ziekte/ pijn

Wegraken/ flauwvallen

Gezichtsvermogen

Contact met mantelzorger(s)

Beschermende maatregelen

Inname voeding en vocht

Risicogedrag/ alcohol gebruik

Voorlichting over schoenen

Gebruil bril/ afspraak opticien

Afspraak pedicure

Ckeck veiligheid omgeving/produ

Uitleg loopmiddel gebruik.

Oorzaak valongeval

Risico aanwezig/ van toepassing

Wie vult het formulier in? Het formulier wordt ingevuld door de verzorging (bij voorkeur de EVV-er) in samenwerking met de fysiotherapeut. Tijdens het MDO wordt het formulier besproken en bekeken welke actiepunten ondernomen moeten worden. Hoe werkt het? Het formulier wordt aan de hand van 18 vragen ingevuld. Bij iedere vraag kunnen de vet omlijnde vakjes worden aangekruist. De vakjes worden ingevuld als de invuller(s) van mening is dat hier verbetering kan worden bereikt.

Duizeligheid

Bijlage: PRV-vragenlijst (Persoonlijke Risicoanalyse Valongelukken)

Heeft problemen met lopen (onzeker/onveilig)? Gebruikte loophulpmiddel op het moment van de val? Heeft behoefte aan een (ander) loophulpmiddel? Heeft problemen met transfers (o.a. opstaan uit stoel, naar toilet)? Heeft problemen met de balans? Heeft regelmatig last van duizeligheid. (o.a. bij overeind komen)? Heeft last van flauwvallen / wegraken? Heeft pijn en/of ongemak aan de voet(en) (o.a. ingegroeide nagels)? Is niet in staat gezichten te herkennen op 4 meter (zonodig met bril)? Is momenteel ziek? Is verward/onrustig? Heeft een slechte voedingstoestand/vochtinname? Gebruikt risicovolle medicijnen (o.a. risico op duizeligheid)? Gebruikt regelmatig alcohol? Neemt te veel risico (o.a. huishoudelijk werk, fietsen, etc.)? Heeft risico's in de omgeving en/of onveilige producten? Bezoekt regelmatig 's nachts het toilet? Draagt vaak onveilig schoeisel?

Ingevuld door:

Training lopen

Verpleeghuisarts Aandachtspunten/klachten/verwijzing Fysiotherapeut Training loophulpmiddel gebruik

Verzorging Aandachtspunten en acties Aanvraag nieuw loophulpmiddel

Afdeling:

Training balans

Persoonlijk Risicoanalyse Valongevallen

Training transfers

Naam:

Geen actie

Heeft het functieniveau van de aangedane arm en hand invloed op de effectiviteit van de interventie CIMT, BATRAC en spiegeltherapie? Een narrative review Ilse Wassenberg

Inleiding In Nederland worden jaarlijks ongeveer 216.500 mensen getroffen door een Cerebro Vasculair Accident (CVA)(1). Uit gegevens van het RIVM blijkt dat de helft van de mensen, getroffen door een CVA, worden opgenomen in een ziekenhuis. Een CVA brengt een hoog risico met zich mee op zorgafhankelijkheid. Uit dezelfde gegevens van het RIVM blijkt dat 55% van de CVA patiënten na 6 maanden niet meer zonder hulp kan verblijven (1). Een CVA heeft vaak symptomen als gevolg waardoor mensen beperkt raken in hun dagelijks leven. Eén van die symptomen is een

Ilse Wassenberg is professional master in geriatriefysiotheapie en werkzaam in verpleeghuis Joachim en Anna te Nijmegen. Correspondentie: fysiotherapie@ waalboog.nl

46

Er is, in verschillende mate, evidence voor het gebruik van CIMT en BATRAC als behandelvorm ter verbetering van de armen handfunctie van CVA-patiënten in de chronische fase. Het functieniveau van de aangedane armen hand is richtinggevend bij de keus van de soort therapie.

hemiplegie van de bovenste extremiteit. Uit literatuur blijkt dat 55% tot 75% van de CVA patiënten 3 tot 6 maanden na het CVA nog vaak functionele beperking ondervinden van de aangedane arm en hand (2). Interventies ter verbetering van de functie van de hemiplegische arm en hand zijn daarom erg van belang. In 2004 is in Nederland de richtlijn “Beroerte” verschenen. Deze richtlijn bevatte een aantal evidence based behandelmethoden voor arm -en handfunctietraining na een CVA. Drie van de behandelmethoden die aanbevolen worden in de

richtlijn zijn: Constraint Induced Movement Therapy (CIMT), Bilateral Arm Training with Auditory Cueing (BATRAC) en spiegeltherapie. CIMT is een behandelvorm die gebruik maakt van het “forced use” principe. Bij deze interventie wordt de niet aangedane zijde uitgeschakeld voor gebruik door een handschoen (want). De patiënt moet zijn aangedane arm en hand gaan gebruiken bij verschillende taken. BATRAC is een vorm van “forced use” waarbij gebruik wordt gemaakt van een apparaat. Met dit apparaat wordt met ritmische cues, bilateraal een voor -en


achterwaartse beweging gemaakt. Verschil met CIMT is dat de niet aangedane zijde nu mee getraind wordt in de taak. Spiegeltherapie is een methode die gebruik maakt van visuele feedback om activiteit

in de hersenen te krijgen. Er zijn ondertussen een aantal onderzoeken beschreven die de evidence ondersteunen dat deze therapievormen effectief zijn. Toch blijft het in de praktijk moeilijk om

Auteur

Design

Populatie

Interventie

Functie hand/arm

Wolf (2) et al.

RCT

222 patiënten chronische fase

2 wkn CIMT 90% van de dag. 6 uur begeleid therapie

20* pols ext.,20* MCP.ext Min 10* pols ext, 2 vingers ext en 10* abductie duim Washand van de tafel optillen en loslaten,

Bonifer et (6) al.

CCT

20 patiënten chronische fase.

3 wkn CIMT 90% van de dag. 6 uur begeleid therapie.

Bonifer en (4) Aderson

Case study

N=1 chronische fase

3 wkn CIMT. 90% van de dag. 6 uur begeleid therapie

Washand van de tafel optillen en loslaten,

Fritz et al.(8)

CCT


2 wkn CIMT 90% van de dag. 6 uur begeleid therapie

Richards (9) et al.

CCT

39 patiënten chronische fase.

6 wkn. 90% van de dag. Groep 1: 6 uur begeleiding per dag. Groep 2: 1 uur begeleiding per dag

20* pols ext/flx. En 3 vingers ext. MCP. Laag funct: beetje pols flx/ext. 2 vingers ext. Vanuit volledige flx pols. 10 graden ext. Vingers,pols, abd duim.

Desrosiers et al.(10)

RCT

41 patiënten subacute fase.

5 wkn 5 dagen per week. Experimentele groep: 45 min sym bilat taken/ unilat taken.asym bilat/ unilat taken van de A.z. en N.a.z. Controle groep: Functionele activiteiten.

Minimale arm/ handfunctie

Bonaiuti et (11) al.

Syst review

Patiënten in acute, subacute en chonische fase

6 wkn. 90% van de dag

Min 10 graden ext in MCP en 20 graden pols ext.

Meetinstrument WMFT* MAL*

FM* GWMFT* MAL MMSE Washclot h test GWFMT MAL FM MMSE WMFT -minimale motor criteria knijpkrach t -FM -FAT WMFT MAL

FM Martin Vigorimet er Purdue pegboard test Box and block test Vingerneus test TEMPA AMPS 8 studies ARA 5 studies MAL 5 studies FM 2 studies WMFT

Resultaat CIMT groep meer verbetering t.o.v. de controlegroep. Significante verbetering FM en GWMFT. Geen significante verbetering MAL en MMSE Geen verbetering in functie wel in klinimetrie

Vinger ext. Grijpen en loslaten lijken positief resultaat te voorspellen. Pols ext mogelijk een te strenge incl crit. Geen verschil in toename functie. Na 6 mnd follow up is CIMT6 meer functie verloren dan CIMT1 Geen verschil tussen de controlegroep en de interventie groep.

Positief resultaat bij alle RCT’s

Tabel 1: Karakteristieken van de studies naar CIMT. *WMFT: Wolf Motor Function Test, MAL: Motor Activity Log, GWMFT: Gemodificeerde Wolf Motor Function Test, FM: Fugl Meyer, MMSE: Mini Mental State Examination, FAT: Frenchey Arm Test , AMPS: Assesment of Motor and Process Skills, ARA: Action Research Arm Test.


de interventies toe te passen. Vaak omdat er onduidelijkheid bestaat over het functieniveau dat de arm en hand moet hebben om een effect te verwachten. Het doel van deze review is, inzichtelijk krijgen bij welk functieniveau van de aangedane arm en hand er bij een CVA patiënt gebruik gemaakt kan worden van CIMT, BATRAC of spiegeltherapie met een positief resultaat. Methode Er is een literatuurstudie gedaan vanaf 2004, moment van het uitbrengen van de richtlijn beroerte tot heden. De volgende databanken zijn gebruikt: Pubmed, Cochrane, Medline en Doconline. Deze zijn binnen de fysiotherapie het meest gangbaar en toegankelijk voor iedereen. De zoektermen die gebruikt zijn voor deze literatuurstudie zijn: stroke, “Cerebro Vascular Incident”, “upper extremity”, hemiplegia, aged, CIMT, BATRAC, “bilateral training”, “mirror therapy”, “imagery training”,“motor function”, therapy, exercise, impairement en “frail elderly”. Deze zoektermen zijn gekoppeld met AND en OR om tot de gewenste zoekresultaten te komen. In totaal zijn er 25 artikelen gevonden. Deze artikelen zijn aan de hand van de volgende criteria nogmaals gescreend: • Toepassen van de interventie CIMT, BATRAC of spiegeltherapie bij een of eén groep CVA patiënten. • Duidelijke omschrijving van de inclusie en exclusie criteria van de deelnemende CVA patiënten. • Duidelijke omschrijving van het functieniveau van de aange-

47

dane arm en hand. • Duidelijke omschrijving van de toegepaste behandeling (reproduceerbaar). • Artikelen vanaf 2004. Uiteindelijk zijn er van de 25 artikelen 15 artikelen bruikbaar. Van de criteria “artikelen vanaf 2004”is in 5 gevallen van afgeweken. Het gaat om de artikelen van Whitall (3), Bonifer (4) , Sathian (5) , Stevens (12) en Altschuler (17) . De artikelen van Withall en Bonifer zijn toegelaten omdat deze een groep CVA patiënten onderzoeken met een zeer ernstige vorm van hemiplegie. Deze patiënten voldoen niet aan de inclusiecriteria van de andere onderzoeken die de effectiviteit van CIMT onderzoeken. De uitslag van deze onderzoeken zijn vooral interessant voor de frail elderly CVA patiënten die vaak revalideren in het verpleeghuis (4,6). De artikelen van Sathian, Stevens en Altschuler zijn een van de weinige onderzoeken naar de effectiviteit van spiegeltherapie bij CVA patiënten met een slechte armhandfunctie. Om een uitspraak te kunnen doen over criteria en effectiviteit bij spiegeltherapie zijn deze artikelen toch toegelaten. In totaal is er voor deze studie gebruik gemaakt, in volgorde van bewijskracht, van: 1 systematic review (11), 3 Randomized Clinical Trails (RTC) (2,10,13),, 4 Controled Clinical Trails (CCT)(6,8,9,14), 2 beschrijvend onderzoeken (7,15), 2 case studies (4,5), eén pilot studie (3) ,eén research letter (16) en een brief report (12). Resultaten In totaal zijn er 7 onderzoeken gevonden over CIMT, 3 over spiegel-

48

Auteur

Design

Populatie

interventie

Functie hand/arm

Luft et al.(13)

RCT


6 wkn 3 keer per week. BATRAC: 5 min bewegen met auditorial cues vervolgens 10 min rust. 1 uur.

a.z. bewegen tegen de zwaartekracht in.

Whitall et al.(3)

Pilot Study


Richards et al.(14)

CCT


Controle groep: NDT principes. Tijd idem als BATRAC 6 wkn 3 keer per week. BATRAC: 5 min ritmisch bewegen (confortabele snelheid) en 10 min rust. 1 uur. 2 weken 4 keer in de week.

Meetinstrument

Resultaat

FMRI* FM* WMAT* UMAQS*

BATRAC groep: significante toename in activiteit aan de a.z. FMRI, FM .

Minimal beweging tegen de zwaartekracht is mogelijk.

FM WMFT

Significante verbetering FM en de WMFT

Actieve bewegingen in schouder en elleboog. Digitorum communis contractie voelbaar

FM WMFT MAL

Geen verbetering gevonden

Tabel 2: Karakteristieken van de studies naar BATRAC. *FMRI: Functional Magnetic Resonance Imaging, FM: Fugl Meyer, WMAT: Wolf Motor Arm Test, UMAQS: Maryland Arm Questionnaire for Stroke, WMFT: Wolf Motor Function

therapie en 3 over BATRAC die bruikbaar waren voor deze review. Per interventie zullen de resultaten besproken worden. CIMT De karakteristieken van de artikelen zijn verzameld in tabel 1. Bij 5 van de 7 onderzoeken is er een positief resultaat door de interventie CIMT. Er blijkt dus bewijskracht te zijn dat CIMT een positief effect heeft bij CVA patiënten in de chronische fase. Er is minder bewijskracht in de acute en de subacute fase omdat daar minder onderzoeken naar gedaan zijn. Het positieve effect van de interventie CIMT is afhankelijk van het functieniveau van de aangedane arm en hand. Toch blijkt uit de onderzoeken van Bonifer (4,6), Fritz (8) en Desrosiers (10) dat het functieniveau minder hoog hoeft te zijn dan oorspronkelijk door Taub

beschreven (7,15). Bij CVA patiënten met een lagere functie in de arm en hand is echter geen bewijs gevonden in de gebruikte literatuur dat CIMT een positief effect heeft op taken in het dagelijks leven. Wel is er een positief effect te zien in de klinimetrie. Uit de behandelduur en de frequentie, toegepast in de onderzoeken, blijkt dat intensief oefenen een belangrijk kenmerk is van CIMT. Richards toont in haar onderzoek aan dat ook met een lagere intensiteit er een positief effect bereikt kan worden met CIMT(9). BATRAC De karakteristieken van de onderzoeken naar de interventie BATRAC zijn verzameld in tabel 2. Uit deze tabel blijkt dat 2 van de 3 onderzoeken een positief effect aantonen met de interventie BATRAC. De bewijskracht voor de


interventie BATRAC ligt vooral bij patiënten in de chronische fase met minimale beweging van de aangedane arm en nog geen of nauwelijks handfunctie. Lichte spasticiteit is geen exclusiecriteria voor de interventie. Er is geen bewijskracht voor de interventie bij patiënten met activiteit in de schouder en elleboog en een voelbare contractie in de hand. Richards vergroot de Active Range Of Motion (AROM) tijdens de trainingsperiode (14). Dit is een verzwarend component omdat de patiënt in hetzelfde ritme over een grotere afstand moet bewegen. Daarnaast kiest zij ervoor om 2 uur en een kwartier met de patiënten te oefenen in plaats van 1 uur. Whitall en Luft tonen aan dat er met 1 uur BATRAC zonder het vergroten van de AROM een significante verbete-

Auteur

Design

Popula tie

Interventie

Sathian et al.(5)

Case Study

N=1 Chronische fase

5 dagen in de week. Synchronistiche bimanuele bewegingen. Kijkend naar de n.a.z. in de spiegel.

Stevens et al.(12)

Brief report

N=2 Chronische fase

Altschu -ler et al.(16)

Rese arch letter

N=9 Chronische fase

4 wkn. 5 dagen in de week. 1 uur. P1: computerfacilitated imagery. P2: spiegeltherapie 4 wkn. 6 dagen per week. 2 keer per dag. 15 min.

Functie hand/arm

Sensomotorische problemen, een zeer slechte armhandfunctie en een neglect

Minimale arm en handfunctie

Minimale arm en handfunctie en verminderde of geen propriocepsis

Spiegeltherapie De karakteristieken van de onderzoeken naar spiegeltherapie zijn verzameld in tabel 3. De onderzoeken geven aan dat er bewijs is voor de interventie spiegeltherapie. Zowel Sathian als Altschuler vinden een positief effect bij patiënten met


Resultaat Na 3 maanden kon de pt. zijn arm bewegen zonder visuele ondersteuning. En de pt. kon de pincetgreep uitvoeren. Op dat moment zijn ze met CIMT gestart.

AROM Snelheid van bewegen. En coördinatie

P1 verbetering van de handknijpkracht. P2 verbetering op alle testen. Na 3 mnd follow up vooruitgang stabiel. Vooruitgang op alle gebieden met interventie spiegeltherapie.

Tabel 3: Karakteristieken van de studies naar spiegeltherapie. *FM: Fugl Meyer, AROM: Active Range Of Motion.

minimale arm en handfunctie en met sensorische problemen. De bewijskracht is echter wel ge-

“… er wordt met ritmische cues, bilateraal een voor- en achterwaartse beweging gemaakt…”

ring te vinden is op de Wolf Motor Function Test (WMFT), Functional Magnetic Resonance Imaging (FMRI) en de Fugl Meyer(FM) (3,13).

Meetinstrument Grip strenght Release time Max. shoulder flex. Max shoulder abd. FM Cup to mouth time. Drape over shoulders. Time to pick up pen. Time to fold towel in quarters. Jebsen test of hand function. FM Grip strength AROM

baseerd op kleine onderzoeken. De onderzoeken vertonen weinig homogeniteit. Discussie Doelgroep De populatie CVA patiënten die in de artikelen over CIMT, BATRAC en spiegeltherapie deelnamen, waren voornamelijk chronische patiënten. Over de effectiviteit van de interventies in de acute en subacute fase kan aan de hand van de gebruikte literatuur geen uitspraak

gedaan worden. De leeftijd van de deelnemers was in alle onderzoeken erg uiteenlopend. De vraag is of deze brede leeftijdscategorie van invloed is op de generalisatie van de onderzoeken naar de kwetsbare CVA patiënten met een slechte arm en handfunctie. Functieniveau CIMT De in – en exclusiecriteria voor de doelgroep die deelnamen aan CIMT was specifieker omschreven dan bij de onderzoeken naar BATRAC en spiegeltherapie. De reden hiervan is dat Taub (7,15) in zijn artikelen beschrijft dat forced use afhankelijk is van het functieniveau van de patiënten. Veel artikelen gebruiken dit niveau in de onderzoeken met als gevolg dat veel patiënten niet in aanmerking komen voor de interventie. De onderzoeken van Bonifer (4,6) en Fritz (8) brengen het functieniveau ter discussie. Zij proberen in de on-

49

derzoeken evidence te vinden dat CIMT ook een positief effect heeft bij CVA patiënten met minder pols of vinger extensie. In twee gevallen met een positief resultaat (6,8). Uit deze artikelen blijkt dat een CVA

spasticiteit geen exclusiecriteria en mag de hand aan de knop gefixeerd worden als er nog te weinig handfunctie is (3,13). Ook passief begeleiden van de arm tijdens de BATRAC sessie is een mogelijk-

“…het blijft in de praktijk moeilijk om de interventies toe te passen…”

patiënt minimaal in staat moet zijn om een handdoek te grijpen, op te tillen en los te laten. Vooral de extensie van de vingers blijkt uit het onderzoek van Fritz een belangrijke determinant voor een positief effect. Bonifer vindt met haar case study geen resultaat (4). Dit is te verklaren door het feit dat de patiënt in de case study tijdens de forced use toch niet in staat bleek een voorwerp los te laten. Deze bevinding ondersteunt de uitspraken van Fritz dat extensie van de vingers een belangrijke determinant is. Wel is belangrijk te realiseren dat patiënten met een lage score op de FM vaak alleen een vooruitgang in de klinimetrie laten zien maar geen verbetering in het dagelijks leven. Het doel van de interventie moet op dat moment wel duidelijk zijn; aantonen dat de interventie werkt of verminderen van de afhankelijkheid in het dagelijksleven (Fritz et al.). BATRAC Het functieniveau van de aangedane arm en hand is lager bij de interventies BATRAC en spiegeltherapie. Bij BATRAC is lichte

50

heid (3). BATRAC blijkt een effectieve behandelmethode voor CVA patiënten zonder handfunctie ten opzichte van CIMT waar dit een noodzaak is. De toepasbaarheid van de BATRAC bereikt de grens bij patiënten die activiteit hebben in de schouder, elleboog en een voelbare contractie in de hand. Ri-

chard vindt bij deze hoger functionerende CVA patiënten geen effect met BATRAC (14). Spiegeltherapie Bij spiegeltherapie lijkt het functieniveau nog lager te liggen dan bij BATRAC maar de artikelen zijn niet duidelijk daarover. Er is bewijs dat spiegeltherapie een positief effect heeft bij patiënten met minimale arm en handfunctie. Sensorische problemen in de aangedane arm en hand zijn mogelijk een determinant voor het effect vanwege het visuele component van spiegeltherapie. De resultaten van spiegeltherapie zijn echter niet homogeen genoeg om hier over bewijskracht te spreken. Behandelduur, frequentie CIMT De behandelduur en therapeutcontact staan ter discussie bij de interventie CIMT. In veel gevallen wordt er gestreefd naar 90% van

Man oefenend op een CV-armtrainer. Op de CV-armtrainer ligt de stopwatch en de metronoom.


de dag forced use en 6 uur per dag therapeutische begeleiding. In geen enkele studie wordt deze intensiteit behaald (2,4,6,11) . Dit komt vooral door de onduidelijkheid of een patiënt zonder toezicht de forced use ook echt toepast (Fritz et al.) Hoeveel het percentage is, wordt door het onbegeleide component niet duidelijk uit de artikelen. Toch wordt er vaak een positief effect behaald ondanks de lagere intensiteit (2,4,6,8,9,11). De systematic review onderstreept deze bevinding ook nog eens (11). Daar geeft Bonaiuti net als Richards aan dat de hoeveelheid begeleiding zelfs kan leiden tot te veel afhankelijkheid van de therapeut (9,11). Een therapeutische begeleiding van eén uur blijkt net zo effectief te zijn als een begeleiding van 6 uur (9). BATRAC Bij BATRAC staat de frequentie en de duur veel minder ter discussie. Met een frequentie van 3 keer in de week is er een positief effect met BATRAC te verwachten (3,13,14). Een discussiepunt die vooral naar voren komt uit het artikel van Richard is het vergroten van de AROM tijdens de interventie (14). Whitall en Luft maken de AROM niet groter op het moment dat het mogelijk is (3,13). Richard doet dat wel maar door het verschil in functieniveau van de aangedane armen hand is het niet mogelijk een uitspraak te doen of het vergroten van de AROM een belangrijke aanvulling is voor verbeteren van de functie. Spiegeltherapie Bij spiegeltherapie is geen enkele overeenkomst te vinden in frequentie en duur. Er was een verschil van


3 keer per week eén uur therapie (12) tot 2 keer per dag, 6 dagen in de week 15 minuten spiegeltherapie. Door de minimale omschrijving van het functieniveau is het niet mogelijk een relatie te vinden tussen de intensiteit en het functieniveau van de aangedane armen hand. Doel van het artikel Het was in enkele gevallen lastig om het positieve of negatieve effect van een artikel te kunnen verklaren. Enkele artikelen hebben naast het aantonen van de effectiviteit van de interventie nog een ander doel. Het gaat om de onderzoeken van Desrosiers (10) en Richards

begeleide CIMT therapie onderzoeken t.o.v. 1 uur begeleid therapie. Ook in deze studie treedt er functieverbetering door de interventie CIMT maar er is geen verschil in verbetering tussen de interventiegroep en de controlegroep. Door de uitkomst van deze studie, kan afgevraagd worden of 6 uur begeleid therapie noodzakelijk is. Conclusie Na het lezen van de 15 artikelen over de verschillende behandelinterventies is duidelijk geworden dat er een hiërarchie bestaat in toepasbaarheid van CIMT, BATRAC en spiegeltherapie. De effectiviteit van de interventies is duidelijk af-

“… uit onderzoeken blijkt een positief resultaat door de interventies…”

(9). De uitkomsten van de onderzoeken geven een vertekend beeld. Er is in beide gevallen geen resultaat gevonden uit het onderzoek. In beide gevallen komt dit niet door de interventie maar door het feit wat de schrijver wil aantonen. Desrosiers (10) wil de effectiviteit van unilaterale en bilaterale symmetrische taakgerichte trainingen onderzoeken volgens de voorwaarden van CIMT. De controlegroep en interventiegroep kregen nagenoeg dezelfde therapie waardoor er geen effect aangetoond kon worden. Wel gingen beide groepen vooruit met behulp van de interventie CIMT. In het onderzoek van Richards wil de schrijver de functie van 6 uur

hankelijk van het functieniveau van de aangedane arm en hand (2-14). Van de drie interventies is CIMT is de meest beschreven therapie, de meest intensieve en complexe behandelvorm met de meeste exclusiecriteria (2,4,6,7,8,11,13). Bij de interventie CIMT wordt de benodigde armen handfunctie ook heel specifiek beschreven en is deze hoger dan bij BATRAC en spiegeltherapie. Toch wordt hier nog veel onderzoek naar gedaan of dat deze criteria niet te hoog zijn (4,6,7,8). Uit literatuur blijkt dat pols extensie geen absolute noodzakelijkheid is om een positief effect van de interventie te kunnen verwachten. De patiënt moet kun-

51

nen grijpen, oppakken en loslaten (8). Een behandelintensiteit van 5 keer in de week met 6 uur begeleid therapie wordt veel toegepast maar is niet noodzakelijk om effect te bereiken (9,10,11). Eén uur begeleid therapie is voldoende voor een positief effect (9). Het functieniveau van de categorie BATRAC patiënten die een positief effect behalen, ligt lager dan de CIMT patiënten (3). Patiënten kunnen aan BATRAC deelnemen als ze niet of nauwelijks functie hebben in hun aangedane arm en hand. Ook patiënten zonder handfunctie of een lichte vorm van spasticiteit hebben een positief effect bij de BATRAC behandeling (3,13). Patiënten die actief de schouder, elleboog kunnen bewegen en een voelbare contractie hebben in de hand bereiken geen functietoename bij de interventie BATRAC (14). Hieruit kan geconcludeerd worden dat wanneer CVA patiënten in staat zijn de aangedane arm en met name de hand actief te bewegen, er gekeken moet worden of deze patiënten volgens de voorwaarden van CIMT getraind kunnen gaan worden. Spiegeltherapie is effectief bij CVA patiënten met minimale functie in de aangedane arm –en hand. Hier zijn sensomotorische stoornissen misschien wel de belangrijkste inclusiecriteria terwijl dit bij BATRAC en CIMT een absolute exclusie is. Hier is echter nog te weinig evidence over om dit te kunnen onderbouwen.

3) Whitall J et al. Repetitive Bilateral Arm Training with rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemeparetic stroke. Stroke, 2390-2395; 31,Jul 2000. 4) Bonifer N and Anderson K. Application of constraintinduced movement therapy for an individual with severe chronic upper-extremity hemiplegia. Phys Ther, 384-398, Vol 83; April 2003. 5) Sathian K et al. Doing it with mirrors: A case study of a novel approach to neurorehabilitation. Neurorehabil Neural Repair, 14; 73-76, 2000. 6) Bonifer N et al. Constraint- induced movement therapy after stroke: efficacy for patients with minimal upper-extremity motor ability. Arch Phys Med Rehabil, 1867-1873, Vol 86; Sept 2005. 7) Taub E and Uswatte G. Constraintinduced movement therapy: answers and questions after two decades of research. Neurorehabil, 93-95, 21; 2006. 8) Fritz S. et al. Active finger extension predicts outcomes after Constraint- induced movement therapy for individuals with hemiparesis after stroke. Stroke, 11721177,36; May 2005. 9) Richards et al. Limited dose response to Constraint- induced movement therapy in patients with chronic stroke. Clin Rehabil, 1066-1074,20; 2006. 10) Desrosiers J. et al. Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subacute phase after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil, 581-593,19;2005. 11) Bonaiuti D. et al. The Constraintinduced movement therapy: a systematic review of randimized controlled trials on adult stroke patients. Europa Medicophysica, 139-146, 43; May 2007.

Literatuur

12) Stevens J. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil, 1090-1092,Vol 84; July 2003. 13) Luft A. et al. Repetitive Bilateral Arm Training and motor cortex activation in

1) www.rivm.nl 2) Wolf S et al. Effect of Constraint- Induced Movement Therapy on upper extremity function; 3-9 months after stroke. JAMA, 2095-2104;no 17, Nov 2006.

52

chronic stroke: a randomized controlled trial. JAMA, 18541862, Vol 292; no 15, Oct 2004. 14) Richards L. et al. Bilateral Arm Training with rhythmic auditory cueing in chronic stroke: not always efficacious. Neurorehabil NeuralRepair, 1-5, Jul 2007. 15) Taub E. et al. The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Eura Medicophys, 241-255, 42; 2006. 16) Altschuler E. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. The Lancet, 20352036, Vol 353; June 1999.


CV-Armtrainer Effectief trainingsapparaat voor armen handfunctie bij chronische CVA- patiënten (KNGF richtlijn Beroerte, 2004)

Afm.: 75 x 60 cm Breedte instelling: 37—63 cm Instelbare slaglengte tot maximaal: 43 cm Gewicht: 12 kg

Levering op een in hoogte verstelbare werktafel is mogelijk.

RSN Special-Products

van Peltlaan 30a 6533 ZM Nijmegen

T: 024 – 3563232 F: 024 – 3566935 www.cv-armtrainer.com


53

Preventie van vallen, dat doen we met z’n allen. Hoe u vallen kunt voorkomen. Interview met Janine Waaijer Walter Hanssen

Janine, wie ben je, wat is je achtergrond, waar en voor wie werk je? Mijn naam is Janine Waaijer. Aanvankelijk ben ik werkzaam geweest als ergotherapeute in revalidatiecentra, maar sinds 1979 werk ik als fysiotherapeut in de ouderenzorg. Mijn huidige functie is hoofd fysiotherapie in verpleeghuis Van Wijckerslooth, onderdeel van WWZ-Oegstgeest te Oegstgeest. Tevens ben ik deeltijd student. Ik rond nu de afstudeerfase af van de deeltijd opleiding Management in Zorg en Maatschappelijke Dienstverlening. Zowel de ontwikkeling van de inhoudelijke kant van het beroep fysiotherapie als de inhoud, organisatie en kracht van multidisciplinaire zorg blijven mij boeien. WWZ-Oegstgeest heeft een boekje uitgegeven over valpreventie. Hoe is dat idee ontstaan? Het verpleeghuis Van Wijckerslooth was oorspronkelijk een somatisch verpleeghuis. In september 2004 zijn we gestart met psychogeriatrische afdelingen. Het was opvallend dat op dat deze afdelingen veel meer cliënten

Janine Waaijer is werkzaam als hoofd fysiotherapie in verpleeghuis Van Wijckerslooth, onderdeel van WWZ-Oegstgeest, Van Wijckersloothplein 1, 2341 BB Oegstgeest. Website: www.wwz-oegstgeest.nl

54

Er is in de verpleeg- en verzorgingshuizen steeds meer aandacht voor valpreventie. Daarbij focust men meestal op wat professionals in de gezondheidszorg kunnen doen om valincidenten van de bewoners van de instelling te voorkomen, dan wel het aantal valincidenten te verminderen. Er is nu een boekje verschenen, geschreven door Janine Waaijer, waarin de aandacht voor valpreventie bij de bewoner of zijn vertegenwoordiger zelf ligt. In dit interview vertelt de schrijfster van het boekje hoe dit opmerkelijke initiatief tot stand is gekomen en wat het doel ervan is.

vielen dan op somatische afdelingen. Op de toename van valincidenten werden wel acties ondernomen, maar dat “hap-snap” beleid was voor verbetering vatbaar. De afdeling fysiotherapie verzamelde informatie over valpreventie en als projectleider stelde ik een projectvoorstel op (binnen een projectorganisatie). Met goedkeuring en ondersteuning van het management vormden we de projectgroep “Valpreventie”, ook bestaande uit en een voor het onderwerp gemotiveerde verpleeghuisarts, een verpleegkundige en een ergotherapeute. De projectgroep bracht m.b.v. literatuur, cliënten/cliëntvertegenwoordigers, verzorgenden en leidingge-


er landelijk nog geen geschikte folder beschikbaar voor de doelgroep cliënten/cliëntvertegenwoordigers van verpleeghuizen en meerzorgafdelingen van verzorgingshuizen. In de Landelijke Prevalentie Meting (LPZ) zorgproblemen van de Universiteit Maastricht is de aanwezigheid van een voorlichtingsfolder voor cliënten als indicator opgenomen. Hierop ontstond het initiatief een landelijke folder te ontwikkelen met Consument en Veiligheid (C&V), Dr. Jacques Neyens (Universiteit Maastricht, Landelijke Prevalentie Zorgproblemen) en WWZ-Oegstgeest. Helaas kon C&V binnen een afzienbaar termijn geen prioriteit geven aan deze folder en ben ik met medewerking van J. Neyens en ondersteuning van WWZ-Oegstgeest zelf aan de slag gegaan.

venden de oorzaken van valincidenten in “Van Wijckerslooth” in kaart op het niveau van cliënt, afdeling en instelling. Hierna werden 23 doelstellingen geformuleerd die conform de literatuur, multidisciplinair en multifactorieel van aard waren. De projectgroep had de intentie cliënten en cliëntvertegenwoordigers meer te betrekken bij valpreventie. Een voorlichtingsfolder over de preventie van vallen en wat de cliënt/cliëntvertegenwoordiger daar zelf aan kan doen, werd één van de doelstellingen van de projectgroep. Schriftelijke informatie ondersteunt mondelinge informatie, maakt voorlichting compleet en ondersteunt de verantwoordelijkheid van de cliënt/ cliënt vertegenwoordiger als “partner in zorg”. De projectgroep heeft zich aangesloten bij het eerste Zorg voor Beter traject Valpreventie (hierover is gepubliceerd in de F&O van juni 2008 door Jacques Neyens en Juliette Vaal). Voor zover bekend bleek


Valpreventie is een ‘hot item’ binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen. Er wordt veel voorlichtingsmateriaal bedacht, gemaakt en verspreid. Waarin onderscheidt dit boekje zich? Het bestaande voorlichtingsmateriaal richt zich vooral op de thuiswonende ouderen of ouderen in het verzorgingshuis. Dit materiaal is minder geschikt voor cliënten die in een verpleeghuis of op een meerzorgafdeling van een verzorgingshuis verblijven en zorg ontvangen in een multidisciplinaire setting. In dit boekje is getracht aandacht te geven aan álle belangrijke facetten die een rol spelen bij valpreventie voor de doelgroep in één folder. Aan de orde komen het vóórkomen van valincidenten, de risicofactoren, de veel voorkomende fysieke problemen die een rol spelen en waar mogelijk iets aan gedaan kan worden, bewegen, praktische adviezen, hulp- en beschermingsmiddelen, meedenken in het zorgleefplan en omgaan met adviezen, val- en letselpreventieve maatregelen. Er is veel aandacht voor de eigen rol van de cliënt/cliënt vertegenwoordiger in valpreventie. Het boekje onderscheidt zich tevens door 15 duidelijke ondersteunende full colour foto’s van voor de cliënt herkenbare zaken zoals: opstaan vanuit het bed (goed en fout), inrichting van de kamer, schoeisel/pantoffels (goed en fout) en eisen hieraan, hulpmiddelen, bewegen, anticiperen op de omgeving en valpreventieve en letselpreventieve maatregelen. Ook wilden we een fraai en prettig leesbaar boekje maken, juist voor deze doelgroep. We hebben daarom gebruik gemaakt van een professionele fotograaf, een

55

communicatiedeskundige en een goede grafische ontwerper. Is dit boekje alleen bedoeld voor intern gebruik of willen jullie er een groter publiek mee bereiken (regionaal, landelijke)? Het boekje is bedoeld voor landelijk gebruik voor de doelgroep cliënten/cliëntvertegenwoordigers van verpleeghuizen en meerzorgafdelingen van verzorgingshuizen. Het boekje is te bestellen via www.preventiedrukwerk.nl. De prijs van het boekje ligt ver onder de kostprijs, hetgeen mede mogelijk is gemaakt door sponsoring van diverse bedrijven en ondersteuning van WWZ-Oegstgeest. Hoe denk je deze landelijke verspreiding te bereiken? Alle verpleeg- en verzorgingshuizen krijgen een exemplaar. Het is de bedoeling verder bekendheid aan het boekje te geven via de website van Zorg voor Beter. Zorg voor Beter verzorgt ook een mailing per post over valpreventie nieuws, waarin aandacht aan het boekje gegeven wordt. Daarnaast zijn F en O, de website van Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, de website van het seniorennetwerk valpreventie, de presentaties van Dr. J. Neyens over valpreventie, de workshop tijdens de bijscholingsdag van de NVFG “Netwerken laten werken” en mogelijk de branchevereniging Actiz ook goede media om het boekje bekend te maken. Voor verdere suggesties houd ik mij aanbevolen! Zoals ik al eerder stelde, besteden veel verpleeg- en verzorgingshuizen op hun eigen manier aandacht aan valpreventie. Soms is dat op eigen initiatief, soms ook als opdracht vanuit het management. Zitten zij wel te wachten op jullie boekje dat mogelijk op de grote stapel belandt? De folder is bedoeld om het werk dat in al deze instellingen wordt verricht te ondersteunen. Valpreventie blijkt succesvol als deze multifactorieel en multidisciplinair aangepakt wordt. Naast het management en veel verschillende hulpverleners/diensten speelt ook de cliënt/cliëntvertegenwoordiger hierin een belangrijke rol. Deze wordt door het boekje goed geïnformeerd en kan hierdoor zijn/haar aandeel in valpreventie leveren en de rol van “partner in zorg” op zich nemen.

56

Daarnaast ondersteunt dit boekje de verplichting vanuit de W.G.B.O om de cliënt/cliëntvertegenwoordiger volledige en begrijpelijke informatie te verschaffen. Het schriftelijk verschaffen van algemene informatie over valpreventie scheelt tijd voor medewerkers. De

“…een voorlichtingsfolder over de preventie van vallen en wat de cliënt daar zelf aan kan doen, werd één van de doelstellingen van de projectgroep…”

informatie kan ook nagelezen worden op een voor de cliënt/cliëntvertegenwoordiger geschikt tijdstip. Alle relevante informatie is in één boekje voor de doelgroep gebundeld. Zo hoeft niet iedere instelling hoeft het wiel opnieuw uit te vinden. Ik begrijp dat het nuttig is dat instellingen informatie van buitenaf aangereikt krijgen om valpreventiebeleid te ontwikkelen. Maar hebben jullie ook getoetst of er bij instellingen behoefte was aan de informatie die jullie (ongevraagd) toesturen? De behoefte is gesignaleerd tijdens het Zorg voor Beter traject valpreventie door vertegenwoordigers van deelnemende instellingen en bij het kernteam van deskundigen van Zorg voor Beter. Vooraf is aan de doelgroep gevraagd wat zij belangrijk vonden om in een folder over valpreventie op te nemen. Daarna zijn er twee pre-testen van de folder geweest bij hulpverleners en individuele cliënten/cliëntvertegenwoordigers van de afdeling revalidatie, chronische somatiek, meerzorg, psychogeriatrie en verzorgingshuis en groepsgesprekken met cliënten van de afdeling dagbehandeling. De actieve inbreng van de doelgroep heeft veel invloed gehad op de inhoud en de vormgeving van de folder.


Elk initiatief op het gebied van valpreventie zou als achterliggend doel moeten hebben het aantal valincidenten te verminderen. Hebben jullie erover nagedacht om dit te toetsen? En zo ja, hoe zouden jullie dat willen doen? Ons eerste doel was een beleid te maken waardoor cliënten zo min mogelijk kans liepen op een valincident: we wilden alles doen om valincidenten te voorkomen. Het verminderen van het aantal valincidenten was voor ons een mogelijk gevolg van de implementatie van dit beleid. Wij meten permanent het aantal valincidenten per afdeling via de MIC-registraties. Het is gebleken dat valincidenten bij ons goed gemeld worden. In de projectfase hebben we deelgenomen aan twee LPZ-metingen valpreventie (Landelijke Prevalentie Zorgproblemen). Hieruit bleek een afname van het aantal valincidenten van 38% op onze pilotafdeling. Maar het aantal incidenten is ons inziens niet allesbepalend. Zo kunnen er cliënten zijn met een geaccepteerd valbeleid (met letselpreventieve maatregelen) waardoor het aantal incidenten negatief beïnvloed wordt. Ook de risicofactoren van de opgenomen cliënten kunnen veranderen in de tijd en invloed hebben op de cijfers. Daarnaast is het bekend dat wanneer er aandacht besteed wordt aan meldingen van incidenten de meldingsbereidheid toeneemt en daarmee schijnbaar ook het aantal incidenten. Hebben jullie plannen om, naar aanleiding van dit boekje dat landelijk verspreid wordt, ook gegevens te verzamelen over het voorkomen dan wel verminderen van het aantal valincidenten in alle verpleeg- en verzorgingshuizen (om te bepalen of de door jullie verspreide informatie daaraan heeft bijgedragen)? Nee, wij hebben daarvoor geen plannen ontwikkeld. Voor landelijke effectmetingen van het boekje hebben wij geen middelen. De aanwezigheid van een voorlichtingsfolder voor cliënten is wel een kwaliteitsindicator van de LPZ-meting, module valpreventie, die periodiek door Universiteit Maastricht aan instellingen wordt aangeboden. In hoeverre de folder bijdraagt aan het verminderen van valincidenten is hiermee echter niet te meten, gezien de verschillende gelijktijdig interventies die gedaan worden bij een multifactoriële aanpak.


Wat is jouw volgende stap op het terrein van valpreventie als het boekje landelijk verspreid is? Ik richt mij nu samen met de zorgeenheidsmanager en de kwaliteitsfunctionaris op het wijzigen van het proces/systeem van het melden van incidenten. Het doel hiervan is het meldingssysteem zo in te richten dat er, meer dan tot nu toe, geleerd kan worden van gemelde (bijna)incidenten. Valpreventie is hier een onderdeel

“…uit twee LPZ-metingen valpreventie bleek een afname van het aantal valincidenten van 38% op onze pilotafdeling…”

van. Een uitgebreide inventarisatie van de literatuur, best practices elders en de problematiek van de instelling op dit onderwerp is gehouden in het kader van mijn afstuderen aan de opleiding Management in Zorg en Maatschappelijke dienstverlening. Er staat een klein onderzoek gepland, een natuurlijk exploratief onderzoek met als doel de meldingscultuur van artsen te beïnvloeden. De resultaten uit dit onderzoek zouden kunnen worden gebruikt om ook bij andere groepen binnen WWZ de meldcultuur te verbeteren.

57

Recensies

De Heimweefabriek Douwe Draaisma De Heimweefabriek is een mooi boekje en is iets meer dan 140 pagina’s boeiend over geheugen, geheugenproblemen en alle rare dingen die het geheugen met zijn eigenaar uithaalt gedurende het leven. Het boek is populair wetenschappelijk van opzet, met uitgebreide bronvermeldingen. Op meeslepende, en (bij levensbeschrijvingen) soms roerende, wijze neemt Draaisma zijn lezer mee in het onderwerp. Zeker voor ouderenzorgfysiotherapeuten is het een boeiend boek om te lezen. Het boek legt uit hoe het geheugen tijdens het ouder worden verandert en zegt daarmee iets over hoe oudere mensen terug kijken naar hun leven en waarom men meestal de periode grofweg tussen de 15 en de 25

58

jaar, als de meest interessante ziet van het leven. Van deze periode zal men normaliter gedurende het hele leven de meeste herinneringen meedragen. Verder stelt Draaisma dat het geheugen niet te trainen is, het wordt niet beter van oefenen. Hij legt het “use it or lose it” principe genuanceerd uit met betrekking tot de geheugenfunctie. Hij ontkracht de fabel dat 80% van de hersenen vrijwel ongebruikt is, en heeft beperkte verwachtingen van de plasticiteit van het oudere brein. Hij bespreekt een Maastrichts onderzoek waarin wordt gemeld dat ouderen met ervaren geheugenproblemen nauwelijks meer geheugenproblemen hebben dan mensen, van gelijke leeftijd en achtergrond, die nergens last van hebben. Ze zijn alleen wat somberder en staan wat zorgelijker in het leven. Boeiende onderwerpen dus. Het boek ontleent zijn titel aan het laatste hoofdstuk, datgewijdt is aan heimwee. Draaisma vertelt prachtige levensverhalen over mensen die vertrokken uit armoede, woningnood en werkeloosheid, uiteindelijk werden verteerd door heimwee en hartstochtelijk terugverlangen naar het vaderland uit hun geheugen. Eén op de vijf landverlaters kwam terug vanwege heimwee, sommigen kregen dan weer heimwee naar het verlaten nieuwe thuisland. Zo ging Wiebe Boersma met vrouw en drie zoontjes drie keer op en neer. Ten slotte blijven ze in Australië. Maar net voor zijn dood begint Wiebe weer te piekeren, zijn as moet boven Friesland

worden uitgestrooid. Na de crematie gaat het pakketje met as met de boot naar Nederland, raak kwijt, wordt weer gevonden en komt uiteindelijk terecht bij verre neven die ook niet weten wat ze ermee moeten. Uiteindelijk leveren ze de urn in bij een beheerder van een begraafplaats die “wel zal zien wat hij er mee zal doen”. Zo komt er een wat triestig einde aan het bewogen bestaan van Wiebe Boersma. Juweeltjes van verhalen. John Branten

Hebben huisbezoeken een meerwaarde voor ouderen met een slechte gezondheid? De diverse mogelijkheden in de thuissituatie blijken de laatste jaren in veel onderzoeken centraal te staan als het gaat om aangrijpingspunten voor onderzoek en behandeling van specifieke doelgroepen. Het onderzoek van Ans Bouman en anderen: “Effects of a Home Visiting Program for Older People with Poor Health Status: A Randomized, Clinical Trial in the Netherlands”, gepubliceerd in “Journal of the American Geriatrics Society”, heeft zich gericht op de effectiviteit van een programma bestaande uit gezondheidsgerelateerde maatregelen dat plaats heeft gevonden in de thuissituatie van ouderen met een slechte gezondheid. De indirecte aanleiding voor dit onderzoek is het groeiende aantal ouderen. Als reactie hierop worden er programma’s aan huis ontwikkeld die bedoeld


Recensies zijn om de gezondheid en het onafhankelijk functioneren van ouderen te verbeteren en tegelijkertijd de poliklinische zorg, ziekenhuis- en verpleeghuisopnames te verminderen. Verder is er een gezondheidsdebat gaande over de vraag of huisbezoeken toegevoegd zouden moeten worden aan de reguliere gezondheidszorg voor ouderen. De directe aanleiding voor dit onderzoek is echter een Nederlands onderzoek uit 1993 waarin aangetoond is dat preventieve huisbezoeken niet zinvol lijken te zijn voor ouderen. In dit onderzoek van van Rossum en anderen wordt echter wel gesuggereerd dat de huisbezoeken effectief lijken te zijn voor degenen met een ‘slechte gezondheidsstatus aan het begin van het onderzoek’. De vraag wat een slechte gezondheidsstatus dan precies inhoudt, wordt in dit artikel niet duidelijk beantwoord. Aan de hand van de gebruikte uitkomstmaten (waaronder onder andere functionele status, (I)ADL, kwaliteit van leven, gezondheidsklachten, cognitieve status, eenzaamheid en medicatiegebruik) en vragenlijsten is echter globaal wel te herleiden welke gezondheidsdomeinen de auteurs onderzocht hebben.

vies, informatie en zonodig verwijzing naar professionele hulpverlening. Er was sprake van een onderzoeksgroep (die bovenstaand programma onderging) en een controle groep (die normale zorg ontving oftewel gebruik kon maken van alle beschikbare zorg binnen het Nederlandse gezondheidszorgsysteem). De verwachting van de onderzoekers was dat de huisbezoeken de gezondheidsstatus van de deelnemers in 18 maanden zouden verbeteren. Uit de resultaten is echter gebleken dat er geen significante verschillen te ontdekken waren tussen de onderzoeksgroep en controlegroep. In een discussie worden vervolgens verschillende argumenten aangevoerd voor het gebrek aan effect. De belangrijkste conclusie zou echter misschien wel moeten zijn dat dit onderzoek aansluit op andere, soortgelijke onderzoeken die genoemd worden in het artikel en die eveneens geen effecten gevonden hebben van huisbezoeken bij ouderen. Dit mag dan volgens mij heel voorzichtig als een compliment opgevat worden voor de huidige gezondheidszorg voor ‘ouderen met een slechte gezondheid’.

Basisboek voor de Ergocoach Inga Mol c.s.

Door middel van een 18 maanden durend programma met daarin 8 huisbezoeken uitgevoerd door verzorgenden van de thuiszorg (onder supervisie van een ‘public health nurse’) is geprobeerd om gezondheidsproblemen en -risico’s in kaart te brengen gevolgd door ad-

In de gezondheidszorg werken de zorgverleners veelal onder niet al te lichte omstandigheden. Tegenwoordig is er gelukkig meestal beleid t.a.v. fysieke belasting. De Praktijkrichtlijnen Fysieke Belasting, zoals deze zijn afgesproken in CAO’s en arboconvenanten, spelen daarbij een belangrijke rol. Sinds enkele jaren worden in o.a zorginstellingen steeds vaker gekozen om met ergocoaches te gaan werken. Dit zijn vaak teamleden die naast hun uitvoerende werk als extra taak de preventie en vermindering van fysieke klachten hebben. Deze ergocoaches, ook wel tilspecialisten, tilconsulenten of preventiedeskundige genoemd, zorgen dat er structureel aandacht is voor


59

Eefje Yih

Recensies de fysieke belasting. Zij zijn het die de praktijkrichtlijnen bewaken en handhaven en die als vraagbaak voor collega’s functioneren. De ergocoach is adviseur. Zij kan ongevraagd adviseren of geconsulteerd worden. De leidinggevende blijft eindverantwoordelijk. Dit boek beschrijft de basiskennis die volgens de auteurs nodig is om als ergocoach te kunnen werken. Het boek richt zich vooral op de ergoaches in de direct cliëntgebonden functies. Het is verdeeld in twee delen. Het eerste deel gaat in op het ontstaan van de functie van ergocoach en hoe het beleid van de organisaties kan worden uitgevoerd om volgens de praktijkrichtlijnen te werken. Ook wordt de positie van de ergocoach binnen de organisatie besproken en wat haar taken kunnen zijn. De ergocoach hoeft niet per definitie collega en teamlid te zijn. Het kan ook iemand van een andere discipline zijn, of een collega maar geen teamlid. De voor- en nadelen van de verschillende organisatiewijzen worden besproken. Hierbij wordt ook getracht tips te geven hoe het management te overtuigen dat ergocoaches een belangrijke rol kunnen spelen bij het uitvoeren van dit beleid. Deel twee gaat over de praktijk. Hierin wordt beschreven hoe een probleemanalyse van een cliëntsituatie kan worden gemaakt, hoe de (haptonomische) verplaatsingstechnieken moeten worden toegepast en welke hulpmiddelen en aanpassingen gebruikt kunnen worden. Het observeren analyseren en adviseren kan je alleen doen met voldoende kennis. De vol-

60

gens de auteurs benodigde basiskennis wordt in dit deel besproken. Het laatste hoofdstuk beschrijft hoe om te gaan met weerstanden die in de praktijk, van zowel de collega’s als de cliënten, kunnen ontstaan. Hoe krijg je je collega’s zover dat ze de adviezen van de coach inderdaad opvolgen. Ter verduidelijking worden in het boek regelmatig praktijkvoorbeelden gegeven. Op het eind van elk hoofdstuk wordt d.m.v. verwerkingsvragen getracht de opgedane kennis te vertalen naar je eigen werksituatie. In deel 2 wordt gebruik gemaakt van opdrachten om zo te toetsen of de lezer de opgedane kennis ook kan toepassen. Er zijn drie bijlagen toegevoegd: een scholingsplan t.b.v. de implementatie van tilbeleid, een profielschets van een ergocoach en een verslagformulier voor het maken van een probleemanalyse. Het is een boek vol met praktische en bruikbare informatie voor zowel de beginnende als de al wat meer ervaren ergocoach. Om de ergocoaches zodanig te scholen dat deze de benodigde kennis daadwerkelijk bezitten is een hele klus. Veelal worden collega’s min of meer aangewezen als coach en moeten het dan maar gaan doen. Ik vind het van essentieel belang dat alleen ergocoaches werkzaam zijn die voldoende kennis bezitten en op tijd de hulp inroepen van andere specialisten. Ergocoaches moeten zich dan alleen bezig houden met de fysieke belasting en niet op de stoel gaan zitten van de personeels-

functionaris, zorgmanager of andere disciplines. Uitgever: Elsevier Gezondheidszorg, ISBN 9035227883 Stefan Janssen


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBLAD NVFG Het verdomhoekje Jaarcongres

Recommend Documents