fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, maart 2014

Ingrijpende veranderingen Op het moment dat u dit voorwoord leest, kan het u niet zijn ontgaan dat u een geheel vernieuwde editie van uw eigen Fysiotherapie & Ouderenzorg in handen heeft. Op verzoek van ons bestuur en naar aanleiding van de opmerkingen en wensen uit eerder gehouden enquêtes onder onze leden en abonnees, heeft de redactie in samenwerking met de drukkerij, gedurende de wintermaanden hard gewerkt aan een nieuw uiterlijk en innerlijk van F&O. Als redactie zijn wij er zeer tevreden over. Maar omdat ook uw mening voor ons van grote waarde is zal ergens in de loop van dit jaar ook weer aan u gevraagd worden wat u er van vindt. Behalve een vernieuwde kaft en lay-out zijn wij zeer verheugd dat een aantal personen die hun sporen op het gebied van ouderenzorg in de breedste zin van het woord ruimschoots hebben verdiend, een bijdrage als columnist aan F&O willen leveren. U kunt hun eerste, prikkelende bijdrages in dit nummer lezen. Hoewel de jaarwisseling al ver achter ons ligt, wil ik u toch nog even mee terug nemen naar 1 januari 2014, omdat er op die dag wel meer veranderd is dan het uiterlijk van dit blad. Misschien herkent u dit wel: de overgang van oud naar nieuw heeft altijd iets vreemds, iets onwerkelijks. Nieuwjaarsdag zelf heeft iets leegs. Behalve het traditionele Nieuwjaarsconcert in Wenen en het schansspringen in Garmisch-Partenkirchen is er niets te beleven, behalve het opruimen van de restanten van het feestje van de avond ervoor. Maar schijn bedriegt. We staan in de gezondheidszorg namelijk aan het begin van een enorme transitie die voor ieder van ons verstrekkende gevolgen zal hebben. Niet dat dit op 1 januari een schokgolf teweeg heeft gebracht, maar de impact begint al langzaam duidelijk te worden. Om de alsmaar stijgende zorgkosten te beteugelen heeft de regering besloten dat ouderen met een ZZP lager dan 4 niet meer in verzorgingshuizen kunnen worden opgenomen. Voor ouderen met een ZZP 4 geldt 2014 als overgangsjaar, zij worden vanaf 2015 niet meer toegelaten. De ouderenzorg wordt daarmee voor een deel overgeheveld naar de gemeente en de eerste lijn. Dat betekent dat er een groter beroep gedaan wordt op de burgers om meer voor zichzelf en voor elkaar te zorgen; de overheid kan het simpelweg niet meer betalen. Leve de participatiesamenleving. De problemen met zelfredzaamheid van een grote groep ouderen zal onherroepelijk gevolgen hebben voor de veerkracht van hun naasten en van zorgprofessionals. De extramuralisering vraagt namelijk om nieuwe vormen van samenwerking in de wijk, waarbij een grote rol kan zijn weggelegd voor de eerstelijnsfysiotherapeuten. Dat biedt nieuwe kansen, maar de negatieve effecten zijn evident. Ouderen

1

Colofon

Fysiotherapie & Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 28e jaargang, nummer 1, maart 2014, oplage 950 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Walter Hanssen Tekstredactie: Walter Hanssen Redactie: Ina Bettman, John Branten, Linda van Osch, Walter Hanssen. Vaste medewerkers: Carla Bekkering, Nico van Meeteren, Marijke HopmanRock, Ivan Bautmans, Andrea Maier Redactieadres: Walter Hanssen, Plantage Middenlaan 52, 1018 DH Amsterdam. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l mei 2014 De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Joost van de Kerkhof Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best

2

met een zwak sociaal steunsysteem of die moeilijk ter been zijn raken sneller in een isolement. De tijd dat op grote schaal scootmobielen, elektrische rolstoelen en Canta’s werden verstrekt door de gemeente is voorbij; ook de lokale overheden moeten bezuinigen. Doordat een groot aantal verzorgingshuizen de deuren sluit, verliezen veel lageropgeleide verzorgenden en ondersteunend personeel hun baan. Berichten over massaontslagen verschijnen steeds vaker op de voorpagina’s. Waar een aantal jaren geleden nog de vraag werd gesteld wie al onze ouderen in de toekomst zouden moeten verzorgen, dreigt de zorgsector, toch ooit de banenmotor van Nederland, ondanks de dubbele vergrijzing leeg te lopen. En we staan pas aan het begin. In 2015 zal door decentralisatie een deel van de AWBZ worden overgeheveld naar de WMO, waarbij meteen een bedrag van 6 miljard wordt bezuinigd. Gemeenteambtenaren bereiden zich op de herinrichting van de WMO voor, maar de vraag is of zij voldoende capabel zijn om deze ingewikkelde weten regelgeving uit te voeren. De tijd zal het leren. Mijn voorwoord voor de maarteditie van 2015 kan ik alvast gaan schrijven. Walter Hanssen

Inhoud Pag. 1: Voorwoord: Ingrijpende veranderingen Pag. 2: Colofon, inhoud Pag. 3: Ingezonden: Reactie op het artikel van Anne Kingma, F&O september 2013 en een reactie van Anne Kingma hierop Pag. 6: In gesprek met…Louis Nijhuis. Interview door Walter Hanssen Pag. 10: Berichten: Aandacht voor drie proefschriften Pag. 16: De rol van fysiotherapie bij thuiswonende, kwetsbare ouderen. Lieane Strating, Fenna Morrenhof, Anieta Slagmolen, Irene Leermakers, Rien van Manen en Mariëlle Jans Pag. 25: De mening van… Marijke Hopman-Rock Pag. 26: Het voorspellen van beperkingen in ADL en IADL door lichamelijke componenten van de Tilburg Frailty Indicator. Robbert Gossens en Marcel van Assen Pag. 37: Incontinentie bij kwetsbare ouderen, een multidisciplinair probleem. Anneke Nieuwint Pag. 44: Praktijkdilemma: Het zangkoor is ook belangrijk Pag. 46: De mening van…Nico van Meeteren Pag. 47: Boekrecensie: De rollator, mijn beste vriend? Pag. 48: Getipt uit Physical Therapy


Ingezonden Reactie van Marie-Rose van Lieshout op het artikel van Anne Kingma, F&O september 2013 Met interesse heb ik het artikel van collega Anne Kingma-Helmholt gelezen dat in Fysiotherapie & Ouderenzorg in september 2013 is gepubliceerd. Getriggerd door de titel ‘Het implementeren van de beste ‘evidence based’ diagnostische fysieke meetinstrumenten voor het bepalen van (de mate van) frailty bij ouderen door fysiotherapeuten in de eerste lijn’ hoopte ik, tegen beter weten in, de oplossing aangereikt te krijgen om het ingewikkelde probleem van frailty in de fysiotherapiepraktijk het hoofd te kunnen bieden. Collega Kingma stelt in haar artikel het thema kwetsbaarheid aan de orde. Het effect van scholing in het gebruik van meetinstrumenten bij kwetsbare ouderen wordt centraal gesteld, en daarnaast wordt het gebruik van klinimetrie bij kwetsbare ouderen voor en na deze scholing geëvalueerd. Op zich zijn dit thema’s die er toe doen en die voor de ontwikkeling van (fysiotherapeutische) zorg bij kwetsbaren ouderen van groot belang zijn. Hoewel in het begin van het artikel nadrukkelijk wordt beschreven dat frailty multidimensioneel is, wordt hier in het vervolg - helaas - echter geen aandacht meer aan besteed. De conclusies van dit artikel maken duidelijk dat collega Kingma een andere visie heeft op


multidimensionaliteit bij kwetsbare ouderen dan ik, vandaar deze reactie op haar artikel. Dat zij hier een ander beeld bij heeft komt expliciet naar voren in de eerste zin van de discussie. Zij schrijft: “Het is tot nu onbekend wat fysieke meetinstrumenten voor het meten van kwetsbaarheid bij ouderen zijn.” De reden hiervoor ligt volgens collega Kingma in het feit dat er geen consensus is over het begrip kwetsbaarheid. Tijdens de studie die Kingma uitvoerde zijn alleen meetinstrumenten geïnventariseerd die de fysieke componenten van kwetsbaarheid meten, uitgedrukt in ‘evenwicht’, ‘spierkracht’, ‘ loopsnelheid’, ‘ vermoeidheid/uithoudingsvermogen’ en ‘gewicht’. Dit zijn componenten die inderdaad al langer gehanteerd worden om de fysieke aspecten van kwetsbaarheid te beschrijven; deze zijn echter unidimensioneel en gericht op fysieke metingen (1). De misvatting over het begrip kwetsbaarheid wordt in het artikel versterkt met de laatste zin van de discussie: “voor het meten van de mate van kwetsbaarheid van ouderen moet worden vastgesteld dat de solitaire resultaten van de meetinstrumenten afzonderlijk geen indicator zijn voor de mate van kwetsbaarheid, maar dat de combinatie van de meetresultaten samen indicerend is voor de mate van kwetsbaarheid bij ouderen.” Kortom, Kingma benoemt wel het multidimensionele karakter, maar blijft

in mijn ogen - overigens heel begrijpelijk voor een fysiotherapeut - hangen in een unidimensionele visie op kwetsbaarheid, te weten een fysieke kijk op dit concept. In deze brief wil ik graag onze definitie van kwetsbaarheid geven, die wel multidimensioneel is en gebaseerd op het werk van Gobbens (2). Daarin bestaat frailty naast een fysieke kwetsbaarheid ook uit psychische en sociaalmaatschappelijke kwetsbaarheid. Deze twee componenten ontbreken ons inziens in het artikel van Anne Kingma. Laten we eens stil staan bij het begrip kwetsbaarheid. Er worden bij kwetsbaarheid drie domeinen onderscheiden: het lichamelijke, het psychische en het sociale. Ieder domein kent vervolgens specifieke problemen. Zo kenmerkt het lichamelijke domein van kwetsbaarheid zich door problemen ten aanzien van mobiliteit, lichamelijke activiteit, uithoudingsvermogen, evenwichtsfuncties, zintuigelijke functies en voedingstoestand. Het psychische domein van kwetsbaarheid omvat problemen met cognitie, stemming en coping, en het sociale domein de sociale steun en sociale relaties (2-4). Er zijn mogelijkheden om de verschillende domeinen gestructureerd in kaart te brengen en de mate van kwetsbaarheid te objectiveren (5-7). Het klinische redeneerproces volgend dienen eventuele vervolgstappen afhankelijk te zijn van

3

de problemen die zich voordoen. Indien deze zich op het fysieke domein bevinden kan de fysiotherapeut wellicht een rol spelen bij het verbeteren en het oplossen van de problemen. En wellicht kan deze rol uitgebreid worden indien zich problemen voordoen op het psychische of sociale domein die gerelateerd zijn aan het fysieke domein én langs die weg beïnvloedbaar zijn. Onderzoek van Bielderman et al. uit 2013 laat zien dat het zinvol lijkt naast het hanteren van een cutoff score van ≥ 4 bij de Groningen Frailty Indicator (GFI) ook de aanwezigheid van problemen in minstens twee domeinen als criterium te hanteren (8). In een cross-sectionele studie werden 1508 ouderen van 65 jaar en ouder middels de GFI bevraagd (1). Uitgaande van een GFI ≥ 4 als criterium voor kwetsbaarheid (3) waren 540 ouderen kwetsbaar en blijkt dat 27% van de ouderen problemen ervaart in één domein. Van de groep kwetsbare ouderen ervaart 44% problemen verdeeld over twee domeinen en 29% verdeeld over drie domeinen (zie figuur 1). Wellicht nog interessanter is de verdeling over de verschillende domeinen, want 90% van de mensen ervaart problemen in het psychosociale domein en het aandeel van het fysieke domein is relatief laag (0.9% bij problemen op één domein en 3% bij problemen op twee domeinen). Deze resultaten sluiten nauw aan bij overige literatuur, waarin duidelijk naar voren komt dat het multidimensionele aspect van kwetsbaarheid een verscheidenheid aan oorzaken kent en gevolgen heeft voor

4

Figuur 1: Venn diagram of the frequency distribution of subscale scores for persons with a total GFI-score ≥4 (8) GFI=Groningen Frailty Indicator; N=number of subjects

het functioneren van veel lichamelijke en cognitieve domeinen (8). Kwetsbaarheid zal dan ook steeds in die vorm benaderd moeten worden. Niet voor niets zijn er verschillende modellen ontwikkeld betreffende het thema kwetsbaarheid (7-9). De fysiotherapeut komt in beeld als er een relatie is tussen problemen in de dagelijkse activiteiten en de klachten en/of het ziektebeeld waarvoor de betrokkene de fysiotherapeut consulteert. Kijkend naar de resultaten van de studie van Bielderman et al. dwingt dit tot een zorgvuldige en kritische blik op de aanwezigheid van problemen in de dagelijkse activiteiten. Omdat kwetsbaarheid een afname van de reserves van de functionele capaciteit van verschillende domeinen van de gezondheid betreft doen Bielderman et al. eveneens de aanbeveling om naast het hanteren van een cutoff score (GFI ≥ 4) ook de aanwezigheid van problemen in min-

stens twee domeinen als criterium te hanteren. Indien hieraan voldaan wordt en er daadwerkelijk problemen zijn in de dagelijkse activiteiten, kan nader vastgesteld worden of de genoemde fysieke componenten van frailty onvoldoende zijn en voor verbetering vatbaar (8). Of fysiotherapie hier aan bij zal dragen moet ook nog blijken. Er worden veel acties ondernomen om de fysiotherapeutische interventie bij kwetsbare ouderen te implementeren bij deze doelgroep, ook vanuit het KNGF. Hoe deze fysiotherapeutische interventie er dan uit moet zien en wat de meerwaarde is of kan zijn bij het beïnvloeden van kwetsbaarheid is nog onduidelijk. Het moge duidelijk zijn dat ik pleit voor een eenduidig gebruik van de term kwetsbaarheid waarbij de fysiek zwakkere oudere niet bij voorbaat tot de groep kwetsbare ouderen gerekend moet worden. Drs. Marie-Rose van Lieshout


Promovendus UMC-Utrecht/Netwerk Utrecht Zorg voor Ouderen (NUZO) en Julius Center for Health Sciences and Primary Care Literatuurlijst 1) Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman TR, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Bio Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. 2) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Schols JM. Testing an integral conceptual model of frailty. J Adv Nurs. 2012;68(9):2047-60. 3) Gobbens RJ, Luijkx KG,WijnenSponselee MT,Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 2010;14(3):175-81. 4) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Determinants of frailty. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):356-64. 5) Campen C van (red.). Kwetsbare ouderen. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2011. 6) Vries NM van, Staal JB, Ravensberg CD van, Hobbelen JS, Olde Rikkert MG, Nijhuis-van der Sanden MW. Outcome instruments to measure frailty: a systematic review. Ageing Res Rev. 2011;10(1):11. 7) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):344-55. 8) Bielderman A, Schans CP van der, Lieshout MR van, Greef MH de, Boersma F, Krijnen WP, et al. Multidimen-


sional structure of the Groningen Frailty Indicator in community-dwelling older people. BMC Geriatr. 2013;13:86. 9) Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or Frail: what tells us more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(9):M962-5.

Reactie van Anne KingmaHelmholt op de ingezonden brief van Drs. Marie-Rose van Lieshout Allereerst mijn dank voor uw reactie op mijn publicatie in Fysiotherapie en Ouderenzorg, september 2013. Ik deel uw visie dat frailty een ingewikkeld probleem is en als geheel een multidimensionele aanpak vraagt. Dit laatste omdat het functioneren van ieder mens bestaat uit een steeds wisselende samenstelling van fysieke, psychische en sociaalmaatschappelijke componenten. Ik onderschrijf daarom dat het van groot belang is om de multidimensionaliteit toe te passen voor de behandeling van frailty ouderen door fysiotherapeuten. Mijn publicatie is voortgekomen uit mijn thesisonderzoek, waarbij er in het voorafgaande literatuuronderzoek geen consensus bleek te bestaan over het gebruik van fysieke meetinstrumenten bij frailty ouderen. Bij dit thesisonderzoek is, naast een inventarisatie van de kennis en gebruik van fysieke meetinstrumenten bij fy-

siotherapeuten in de 1e lijn , via een literatuurstudie gekeken naar de ‘best evidence based’ fysieke meetinstrumenten. Deze groep meetinstrumenten is geïmplementeerd bij de doelgroep van mijn onderzoek: de fysiotherapeuten in de 1e lijn. Het resultaat van deze implementatie kunt u teruglezen in de publicatie. Zoals u in de publicatie heeft gelezen, zijn de andere onderzoeksdomeinen, de psychische en de sociaalmaatschappelijke, in deze thesis niet onderzocht en kunnen daarover geen uitspraken worden gedaan. De door u genoemde Groningen Frailty Indicator en de Tilburg Frailty Indicator zijn geen fysieke meetinstrumenten. Deze vragenlijsten scoren echter wel de problemen in de multidimensionele domeinen van kwetsbaarheid, maar geven geen expliciete (objectieve) status van de fysieke gesteldheid van de onderzochte frailty oudere. Ik deel uw standpunt dat er voor de doelgroep frailty ouderen richtlijnen ontwikkeld dienen te worden en een door fysiotherapeuten algeheel gebruikt protocol voor het objectief inzichtelijk maken van alle drie de eerder vermelde componenten. A. Kingma- Helmholt, MPT

5

In gesprek met… Louis Nijhuis Interview door Walter Hanssen Voor wie regelmatig een congresdag van de NVFG bezoekt zal Louis Nijhuis geen onbekende zijn. Hij is die immer keurig geklede, wat grijzende man met zuidelijk accent die regelmatig aan het eind van een presentatie opstaat en de microfoon grijpt om een aanvullende vraag te stellen of opmerking te maken. Zijn vragen worden steevast voorafgegaan door een introductie waaruit blijkt dat hij goed in de materie zit. Op de algemene ledenvergadering van de NVFG in mei 2013 werd Louis unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met als belangrijkste aandachtsgebied ‘Markt’. Hoog tijd om eens nader met hem kennis te maken. Louis, kun je jezelf introduceren door te schetsen wie ben je bent en hoe je carrière als fysiotherapeut er tot nu toe uitziet? “Als fysiotherapeut ben ik afgestudeerd in Nijmegen in 1974. Daarna heb ik sportfysiotherapie en Cyriax gedaan om het vak van fysiotherapeut meer diepgang te geven. Doordat ik ook OK-assistent ben geweest trok mij niet alleen het bewegingsapparaat van de mens, maar ook het grotere geheel. Vier jaar klassieke acupunctuur en filosofie hebben mijn kijk op mensen breder gemaakt. In de loop der jaren heb ik mij vanuit diverse werkvelden waaronder het verpleeghuis, meerzorgtrajecten en de eerste lijn, een beeld kunnen vormen van de mogelijkheden die je als fysiotherapeut tegenkomt. Geriatrie heeft de voorkeur gekregen omdat ik op dit domein mijn kennis en kunde, maar vooral ook mijn motivatie ten uitvoer kon brengen. Je bent een gelukkig mens als je werk ook je eigenheid raakt. Natuurlijk zag ik dat onze maatschappij arm is daar waar het onze senioren betreft. Cultuur en sociale context zijn hier mede de oorzaak van. Dit is ook een reden geweest om een tijd lang onderwijs te geven en nu meer tijd te steken in bestuurlijke activiteiten om zo vanuit de fysiothe-

6

rapie de maatschappelijke verhoudingen enigszins recht te trekken.” Dat klinkt als een breed pallet aan interesses en scholing in de gezondheidszorg in het algemeen en de fysiotherapie in het bijzonder. Wat was voor jou de doorslaggevende factor die jouw uiteindelijke keuze voor de geriatriefysiotherapie heeft bepaald? “Mijn interesse in de geriatrie is mede ingegeven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is. Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de cliënt in zijn functionaliteit het beste dient. Prioriteren en analyseren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijn.” Veel van onze lezers zullen je mogelijk wel kennen van de congresdagen van de NVFG. Daar geef je regelmatig blijk van grote kennis van en betrokkenheid bij de fysiotherapie. Hoe kijk jij in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aan? “Fysiotherapie heeft de tijd mee gehad. Wij zijn de

Louis Nijhuis


Haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest. Ons domein is te groot geworden. Het risico van substitutie is mijns inziens dan ook onvermijdelijk en terecht. Je ziet dit bij andere professies ook gebeuren, bijvoorbeeld bij tandartsen en specialisten. Die ontwikkeling zie je nu ook binnen onze beroepsgroep middels het traject ‘Kwaliteit in Beweging’, waarbij de fysiotherapeut door middel van Patient

“…prioriteren en analyseren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijn…” Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant, doelmatig en effectief neerzet. Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan, waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de cliënt of partner/mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen samen met de cliënt en partner/mantelzorger opstelt. Hierbij moet rekening worden gehouden dat deze interventie doelmatig, doeltreffend en kosteneffectief is, zeker nu we meer met de marktwerking te maken krijgen vanaf 2015. Je kunt bijna spreken van een paradigmaverschuiving in de geriatriefysiotherapie.” In de loop der jaren ben jij je naast uitvoerend fysiotherapeut ook gaan richten op organisatorische en bestuurlijke taken. Wat heb je zoal gedaan op dit vlak? “Vanaf mijn afstuderen heb ik mij betrokken gevoeld bij het wel en wee van onze beroepsgroep. Door in regionale besturen te gaan zitten kreeg ik kennis van de processen die ten grondslag liggen aan de uitvoering van ons beroep. Ik heb twaalf jaar als adviseur/ onderhandelaar bij zorgverzekeraars vertoefd, maar ook bij instituties in Den Haag. De afgelopen jaren heb ik bij het KNGF de functie van accountmanager ingevuld. Geleidelijk aan kreeg ik zicht op de processen zoals die lopen binnen de gezondheidszorg.”


Waar kwam deze interesse uit voort? “In mijn werk kwam ik er achter dat wij nog lang geen optimaal functionerende gezondheidszorg hebben. Wij hangen nog te veel aan tradities en gewoontes. Dat is funest voor de zorg. De cliënt verandert, maar ook de mogelijkheden veranderen: innovaties en ict-ontwikkelingen maken dat we daar op de juiste manier op moeten anticiperen. Een doorn in mijn oog is het trage slechten van de muren die eerste, tweede en derde lijn nu nog scheiden. Ik geloof heilig in de mogelijkheid dat wij als professionals transmuraal kunnen werken. Organisatorisch moet de overheid de weten regelgeving aanpassen om dit te realiseren.” Heb je het idee dat je daadwerkelijk invloed uit kan oefenen in het krachtenveld van de gezondheidszorg? “Jazeker. Dat lijkt misschien een beetje naïef, maar alle grote gebeurtenissen in de wereldgeschiedenis zijn vaak door slechts enkele mensen of kleine incidenten in gang gezet.” Op een gegeven moment ben jij je op meerdere terreinen steeds meer toe gaan leggen op ouderenzorg. Wat is jouw visie op ouderen en ouderenzorg in Nederland? “De ouderenzorg kan veel beter en doelmatiger, maar ook effectiever. De omstandigheden, sociaal/ economisch en maatschappelijk, maken dat gezondheidszorg een blok aan het been is op macroniveau. Wij zullen een leefstijl moeten ontwikkelen die een directe relatie heeft met gezondheid.” In de overheidsbegroting van 2014 worden de uitgaven voor gezondheidszorg geraamd op een slordige 80 miljard euro. De zorgkosten lopen al jaren op en vaak wordt de vergrijzing, naast de toenemende specialistische (ziekenhuis)zorg als oorzaak aangewezen. Hoe kijk jij daar tegenaan? “Ik geloof niet dat de vergrijzing de hoofdveroorzaker is van de oplopende zorgkosten. Sterker nog, ik denk zelfs dat wanneer we optimaal gebruik zouden maken van de middelen die voorhanden zijn om zorg zo optimaal mogelijk neer te zetten - denk aan ict en sociale media -, wij helemaal niet zoveel zorgprofes-

7

sionals meer nodig hebben. Wel zal de behoefte aan mantelzorgers etc. toenemen om processen optimaal te sturen.” Het kabinet probeert de kostenstijging op allerlei manieren te beteugelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard. Vind je dat terecht? “Nee, dat is een strategie die niet te begrijpen is. In het voorgaande gaf ik al aan dat we op een andere wijze naar zorg moeten kijken. Investeren in het begin van een mensenleven en een omgeving creëren

“…wanneer we optimaal gebruik zouden maken van de middelen die voorhanden zijn, hebben wij helemaal niet zoveel zorgprofessionals nodig…”

waarbij gezondheid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek. De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig, gezien alle projecten die van de grond komen.” Een andere ontwikkeling is de toenemende macht van de zorgverzekeraars. De NVFG maakt zich al jaren sterk voor een speciaal tarief voor geriatriefysiotherapie, maar dit krijgt geen vaste voet in de aarde. Ben jij van mening dat zorgverzekeraars te veel de dienst uitmaken binnen de gezondheidszorg waar groepen beroepsbeoefenaren de dupe van zijn? “Ik vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld. Patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt. Ook hier blijven we op oude normen en waarden hangen. De verzekeraar verschuilt zich achter de verantwoordelijkheid die zij opgedragen heeft gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen. Echter, wanneer de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie hierin een krachtigere positie in

8

zou nemen, doet dit meer recht aan de positie van de patiënt. De consument betaalt, draagt verantwoording en brengt zijn risico eventueel onder bij de verzekeraar.” Hoe kunnen wij ons als geriatriefysiotherapeuten nog beter positioneren om te laten zien waar wij voor staan zodat zorgverzekeraars inzien dat een hoger tarief gerechtvaardigd is? “Dat kan alleen door ons domein helder te benoemen zonder rand- of moerasgebieden en duidelijk onze competenties aan te geven. Daarnaast is een heldere productbeschrijving die kosteneffectief, transparant en doelmatig is van groot belang. Dus geen openeindconstructies.” De geriatriefysiotherapie vormt binnen de KNGF-familie maar een bescheiden club. Het wordt nog steeds geassocieerd met het verpleeghuis en heeft daardoor binnen de fysiotherapie nog altijd geen sterk imago. Hoe kijk jij daar tegenaan en hoe zou dat imago positief beïnvloed kunnen worden? “Wanneer wij binnen onze eigen club ophouden elkaar te bekritiseren en de muren van de diverse lijnen worden geslecht, dan krijgen of hebben wij een prima imago in een mooi vakgebied. En laten wij niet vergeten dat wij worden opgeleid als geriatriefysiotherapeuten. Daardoor is onze achtergrond en kennis van zaken gelijk, onafhankelijk van de setting waarin we werken.” Er wordt momenteel hard gewerkt aan het nieuwe beroepscompetentieprofiel. Hoe nodig is dat om onze positie te versterken? “Zie bovenstaande, met als aanvulling dat de duidelijkheid betreffende het domein en onze competenties terug te vinden zijn.” In juni ben je gekozen als bestuurslid van de NVFG. Met welke reden heb je jezelf kandidaat gesteld? “Ik denk dat het nu de tijd is om aan de knoppen te draaien en dan bedoel ik binnen het gehele bestel van de gezondheidszorg. Als wij ons nu niet laten horen zijn we straks ons werk kwijt.”


Binnen het bestuur beheer je de portefeuille ‘Markt’. Wat moet ik me daar bij voorstellen? “Het bestuur heeft voor deze specifieke portefeuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is.

“…er moet een goed marktonderzoek gedaan worden naar hoeveel geriatriefysiotherapeuten er werkelijk nodig zijn…”

Door verdergaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot. Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg voor het voetlicht te brengen, zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop maken.” Ik kan me zo voorstellen dat jij wel ideeën hebt hoe je deze portefeuille vorm wil gaan geven de komende jaren. Kun je daar een beeld van schetsen? “In de afgelopen jaren heb ik geleidelijk aan een beeld gekregen van de gezondheidsmarkt. Deze is er niet een van elkaar iets gunnen, maar een keiharde marktconforme situatie. Het komt erop aan om met heldere producten en onderbouwing daarvan op de proppen te komen. Wij zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken, maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat. Verslaglegging, overleggen en coaching zijn net zulke essentiële factoren. Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegd.” We staan aan de vooravond van een aantal grote wijzigingen in de financieringsstructuren binnen de gezondheidszorg, bijvoorbeeld de verschuiving van delen van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet, veranderingen binnen de WMO en de afbouw van verzorgingshuizen. Waar zie jij de bedreigingen voor de geriatriefysiotherapeu-


ten? En zie je ook kansen? “Ik zie geen enkele bedreiging! Wij zullen ons alleen beter moeten organiseren op regionaal of gemeentelijk niveau om de concurrentieslag met andere zorgverleners te winnen. Wat dat betreft kunnen we veel leren van de huisartsen. Zoals zij zich georganiseerd hebben, zo zullen wij ons ook transmuraal als geriatriefysiotherapeut moeten positioneren. Wanneer er dan aanbestedingen komen kunnen wij daar als volwassen partij op inspelen.” Wat vind jij de speerpunten voor de komende vijf jaar waar het bestuur van de NVFG aan moet werken en hoe kan dat worden bereikt? “Er moet een goed marktonderzoek gedaan worden naar hoeveel geriatriefysiotherapeuten er werkelijk nodig zijn bij een duidelijk omschreven domein en competentieprofiel. Er moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentiegerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen. Er is meer PR nodig om het beroep beter voor het voetlicht te brengen. Er moet worden gestimuleerd dat er meer onderzoek wordt gedaan waarbij de resultaten als bewijs gebruikt kunnen worden om ons handelen te onderbouwen. Bewijslast moet ook bij betalende instanties worden aangeleverd. En maak de marktpositie sterker. Daarnaast is netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken van groot belang.” Zijn er nog dingen waar je op terug wil komen of die je de lezers wil meegeven voor zover dat nog niet aan de orde is gekomen? “Wij zijn misschien klein in aantal, maar wij bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt. Geven wij daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomst.” Dat zijn mooie woorden om dit interview mee af te sluiten. Hartelijk dank voor je medewerking.

9

Berichten In de rubriek ‘Berichten’ dit keer aandacht voor drie recent verschenen proefschriften. Anne Vochteloo, orthopedisch chirurg, promoveerde in november 2013 op een dissertatie die de gevolgen van heupfracturen onderzoekt. In maart 2014 is collega-fysiotherapeut Lex D. de Jong gepromoveerd op een proefschrift over contracturen en hypertonie van de bovenste extremiteit na een beroerte. Twee maanden eerder verdedigde geriatriefysiotherapeut Betsy Weening-Dijksterhuis haar proefschrift over oefentherapie bij kwetsbare ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen om haar doctorstitel te verkrijgen. Hieronder worden alle drie de onderwerpen in samenvatting verder uitgelicht. Determinants of Outcome in Hip Fracture Patient Care Anne J.H. Vochteloo Jaarlijks breken ongeveer 15.000 Nederlanders van 55 jaar en ouder hun heup. Een simpele uitglijder in huis of op straat is vaak de oorzaak. Van deze patiënten komt 50 procent niet binnen een jaar terug op het oude niveau van lopen, zo blijkt uit onderzoek van promovendus Anne Vochteloo. Van de 55-plussers die hun heup breken kan 50% na een jaar niet lopen, of alleen nog met een rollator, terwijl ze voorheen zonder hulpmiddel liepen. “Het is goed als mensen hier meteen van op

10

de hoogte zijn”, vindt Vochteloo. “De verwachtingen zijn vaak te hoog gespannen, zowel bij de patiënten als bij hun naasten. Je moet voorkomen dat de omgeving een

wonenden niet direct na ontslag uit het ziekenhuis naar huis kunnen, ontwikkelde Vochteloo een risicomodel. “Er is al heel veel technisch onderzoek verricht naar

“…de oversterfte is voor 90-plussers niet hoger dan voor jongere patiënten…”

patiënt blijft pushen, terwijl meer vooruitgang gewoon niet haalbaar is.” Realistischer verwachtingen kunnen de planning ook vergemakkelijken. “Soms kun je beter meteen opvang op een reactivatie-afdeling van een verpleeghuis gaan regelen.” Weer naar huis? Om te voorspellen welke thuis-

heupfracturen”, vertelt hij. “Welke schroef en welke pen zijn het beste? Maar als je wilt kijken naar succesvol herstel, dan gaat het er eigenlijk niet om of de breuk weer mooi vastgroeit, maar of iemand weer kan lopen en terugkeert naar huis. En daarbij spelen ook heel veel andere factoren mee.” Zo keek Vochteloo naar sociale context en comorbiditeit: welke aandoeningen heeft iemand nog meer, naast die gebroken heup? Zijn familie en vrienden in staat en bereid om mantelzorg te leveren, zodat de patiënt weer snel naar huis kan? Uit onderzoek onder 500 patiënten met een heupfractuur concludeerde Vochteloo dat 70% na drie maanden weer thuis was. “Met ons model – een screenende vragenlijst – kun je van tevoren redelijk goed voorspellen wie dat zijn.” Delier voorspellen Naast dit risicomodel testte Voch-


teloo ook nog een ander, al bestaand risicomodel om te voorspellen wie er veel kans heeft op een delier. Relatief veel oudere patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen maken zo’n toestand van (ernstige) verwardheid door. Dit kan veel impact hebben en belemmert het herstel. “Met de vragenlijst blijk je redelijk goed te kunnen voorspellen welke patiënten met een heupfractuur risico lopen. Zo kun je bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp al aanvullende maatregelen treffen om een delier te voorkomen.” Heupoperatie op leeftijd Tot slot onderzocht Vochteloo of 90-plussers slechter reageren op een heupoperatie dan patiënten tussen de 65 en 90 jaar oud. “In beide groepen zie je meer sterfte dan onder leeftijdsgenoten die geen gebroken heup hebben, maar die zogenaamde oversterfte is voor 90-plussers niet hoger dan voor jongere patiënten. Dus artsen moeten niet automatisch denken: deze patiënt is 92 jaar, laat die heupoperatie maar zitten.” Prijswinnend proefschrift Anne Vochteloo promoveerde op 20 november op zijn proefschrift. Eerder al, op 7 november, kreeg hij voor zijn proefschrift de prijs voor het beste traumagerelateerde proefschrift van het afgelopen jaar. Deze prijs, die de Nederlandse Vereniging voor Orthopedische Traumatologie uitreikte tijdens de jaarlijkse Traumadagen in Amsterdam, bestaat uit een geldbedrag, een trofee en een oorkonde. Bron: LUMC


Contractures and Hypertonia of the Arm After Stroke Development, Assessment and Treatment Lex D. de Jong Een groot aantal patiënten dat een cerebrovasculair accident (CVA) heeft doorgemaakt, verliest de mogelijkheid om hun aangedane, verlamde arm in te schakelen voor functionele activiteiten. Door het gebrek aan motorisch functieherstel blijft de arm het grootste deel van de tijd geïmmobiliseerd. Als gevolg hiervan kunnen zich CVA-specifieke secundaire functiestoornissen ontwikkelen zoals hypertonie, spierverkortingen (contracturen) en schouderpijn. Deze functiestoornissen beïnvloeden motorisch herstel in negatieve zin. In het eerste hoofdstuk van dit proefschrift worden enkele van de meest voorkomende functiestoornissen of symptomen beschreven die een patiënt na het doormaken van een beroerte kan ontwikkelen. De zogenoemde ‘negatieve’ en ‘positieve’ symptomen die tot uiting komen na hersenletsel zijn er vaak de oorzaak van dat bepaalde spieren spastisch worden, dat de hemiplegische arm niet of niet goed kan bewegen en dat de spieren van de verlamde arm langdurig in een verkorte positie worden gehouden. Wanneer een halfzijdig verlamde arm langdurig geïmmobiliseerd blijft zullen zich op den duur contracturen ontwikkelen. Contracturen veroorzaken stijfheid in spieren en lijken gerelateerd te zijn aan de ontwikkeling van schouderpijn. De combinatie van spasticiteit en contracturen

leidt tot een verhoogde weerstand bij passief bewegen van spieren. Dit fenomeen wordt hypertonie genoemd. Hoofdstuk 2 geeft de resultaten van een prospectief cohort onderzoek weer. Tijdens dit onderzoek werden vijftig acute CVApatiënten, die bij opname in het ziekenhuis een afunctionele arm hadden, tot zes maanden na hun beroerte gevolgd. De incidentie van hypertonie in de flexoren van de elleboog bereikte het maximum (30%) op drie maanden na het CVA. Op drie en zes maanden na het CVA bedroeg de prevalentie 42%. De studie heeft tevens aangetoond dat patiënten met een slecht herstel van de armfunctie (≤18 punten op de Fugl-Meyer Assessment (FMA) armscore) op 48 uur na het CVA een 13 keer hogere kans hadden op het ontwikkelen van hypertonie dan patiënten met een redelijk tot goede armfunctie. Bovendien nam de kans op het ontwikkelen van hypertonie toe naarmate de tijd vorderde.

11

Spieren die verkorten worden ook stijver. De stijfheid van deze verkorte spieren draagt in belangrijke mate bij aan de algehele verhoogde weerstand bij het bewegen van spieren en gewrichten. Omdat hypertonie negatief samenhangt met verscheidene functiestoornissen en beperkingen in activiteiten van de arm, wordt aangegeven dat het zeer belangrijk is om deze ontwikkeling zo spoedig mogelijk na het ontstaan van een CVA te voorspellen en tegen te gaan. De wetenschappelijke literatuur op dit gebied suggereert tevens dat hypertonie/spasticiteit, contracturen en schouderpijn onderling samenhangen. Vanuit die hypothese zou het mogelijk moeten zijn om de ontwikkeling van hypertonie/ spasticiteit en schouderpijn te voorkomen door primair het ontstaan van contracturen te voorkomen. Hoofdstuk 3 beschrijft een gerandomiseerde pilotstudie (n = 19) waarin de effectiviteit van het toepassen van een contractuur-preventieve rekhouding voor CVA-patiënten is onderzocht. De resultaten hebben onder andere aangetoond dat de passieve range of motion (PROM) van vijf verschillende armbewegingen in vijf weken tijd langzaam verslechterden. Om dit tegen te gaan voerden negen CVA-patiënten, naast de reguliere revalidatiebehandeling, vijf weken lang dagelijks 60 minuten de rekhouding uit. Er werden aanwijzingen gevonden dat het uitvoeren van deze preventieve behandeling de achteruitgang van de mogelijkheid om de arm zijwaarts te heffen (passieve ab-

12

ductie van de schouder) afremde (p =.042; -5.3 graden versus -23 graden). De onderzoekspopulatie was echter slechts van bescheiden omvang en er werden geen verschillen tussen de groepen gevonden op het gebied van hypertonie, de willekeurige motoriek van de arm, schouderpijn en onafhan-

weken lang dagelijks 90 minuten de rekhouding uit in combinatie met het toepassen van gelijktijdige neuromusculaire elektrostimulatie. De 23 patiënten uit de controlegroep kregen een placebobehandeling van gelijke duur. Ondanks enkele positieve veranderingen over de tijd werden er na

Stelling: “Toepassen van statische duurrek is geen effectieve methode om de ontwikkeling van contracturen in de arm bij fors aangedane CVApatiënten te voorkomen.” kelijkheid in activiteiten van het dagelijkse leven. Ten tijde van de publicatie van deze resultaten werden deze bevindingen bevestigd door verschillende andere onderzoekers. Hieruit werd de conclusie getrokken dat deze enkelvoudige vorm van contractuurpreventie geen klinische meerwaarde had voor de patiënten. Redenen voor het gebrek aan effectiviteit zouden kunnen zijn gelegen in een onvoldoende duur en intensiteit van de rek op de armen schouderspieren. Dit vormde de aanleiding voor het doen van vervolgonderzoek. In hoofdstuk 4 wordt een gerandomiseerde effectstudie beschreven waarin voor een langere duur en een hogere intensiteit van de rekhouding werd gekozen. Tijdens dit onderzoek voerden 23 CVA-patiënten, naast de reguliere revalidatiebehandeling, acht

acht weken geen verschillen tussen beide groepen gevonden in de PROM, schouderpijn, armfunctie, hypertonie en spasticiteit, de ontwikkeling van willekeurige motoriek van de arm en subluxatie van de schouder. De resultaten van de twee RCT’s die zijn beschreven in dit proefschrift komen overeen met de resultaten van vergelijkbare studies die worden beschreven in de literatuur. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat het, met de contractuur-preventieve rekhoudingen in de huidige vorm, niet mogelijk is om de ontwikkeling van contracturen en hypertonie tegen te gaan of te verminderen. Daarom lijkt het logisch om het gebruik van deze behandelvorm niet (meer) aan te bevelen in de (subacute) revalidatiefase fase na een CVA. De consequentie hiervan is dat het team van hulpver-


leners rond de CVA-patiënt geconfronteerd blijft worden met de uitdaging om de ontwikkeling van contracturen, hypertonie/spasticiteit en daaraan gerelateerde functiestoornissen en beperkingen in activiteiten tegen te gaan. Een belangrijk doel tijdens de studies naar de effecten van de experimentele rekhoudingen was om de afname van de PROM van de armgewrichten tegen te gaan. Om deze variabele te kwantificeren werden de passieve armbewegingen door twee fysiotherapeuten gemeten met behulp van een (hydro)goniometer. In de hoofdstukken 5 en 6 zijn de vragen beantwoord in hoeverre de PROM-metingen van deze fysiotherapeuten betrouwbaar waren en in hoeverre deze metingen werden beïnvloed door verschillende bronnen van variatie. De resultaten hebben laten zien dat de twee fysiotherapeuten hun metingen zeer betrouwbaar hebben uitgevoerd (intraclass correlatie coëf-

dat er twee beoordelaars worden gebruikt. De PROM metingen werden wel beïnvloed door error variatie, welke varieerde van 3150%. De interactie tussen patiënt en tijd (variërend van 59-81%) droeg voor een groot deel bij aan deze error variatie. De beoordelaars zelf droegen slecht in zeer geringe mate bij aan de variatie in meetresultaten (4%), hetgeen resulteerde in de hoge betrouwbaarheidscoëfficiënten. De gevonden waarden van de smallest detectable differences die in deze twee hoofdstukken zijn gepresenteerd bieden clinici, therapeuten en onderzoekers de mogelijkheid om met 95% zekerheid te kunnen bepalen hoe groot veranderingen in de beweeglijkheid van de armen schoudergewrichten minimaal moeten zijn om er zeker van te zijn dat deze ook daadwerkelijk een significante verandering representeren. Tot slot is aangetoond dat er een relatie bestaat tussen de afname van de PROM en de tijd die is verstreken na het

Stelling: “Om bij CVA-patiënten op een betrouwbare wijze de passieve mobiliteit van de schouder en de arm te meten zijn twee fysiotherapeuten nodig.” ficiënten tussen de 0.84 en 0.99). Hiermee is duidelijk geworden dat het gehanteerde gestandaardiseerde meetprotocol ook geschikt is voor gebruik door andere therapeuten onder vergelijkbare omstandigheden, met dien verstande


CVA, alsmede het optreden van pijn. De concurrente validiteit met de metingen van hypertonie (de Ashworth Schaal), willekeurige motoriek van de arm (FMA) en de uitvoer van activiteiten in het dagelijkse leven (Barthel Index)

bleken echter zeer beperkt. In hoofdstuk 7 ten slotte wordt kritisch gereflecteerd op de resultaten en de sterke en zwakke punten van de verschillende studies. Tevens wordt stilgestaan bij de implicaties die de resultaten van deze studies hebben voor de dagelijkse praktijk. Tot slot worden enkele aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek. Proefschrift als PDF-bestand downloaden? Het proefschrift van Lex de Jong zal op de website van de NVFG worden geplaatst. Belangstellenden met toegang tot het besloten deel van de website waar ook de digitale versies van de F&O te vinden zijn, kunnen dit bestand daar downloaden. Physical exercise to improve or maintain Activities of Daily Living performance in frail institutionalized older persons Elizabeth Weening-Dijksterhuis Dit proefschrift richt zich op het vermogen van kwetsbare ouderen, wonende in verzorgingshuizen, om zo onafhankelijk mogelijk te blijven. Kwaliteit van leven van ouderen hangt voor een groot deel af van of zij afhankelijk zijn van zorg of niet en in welke mate zij afhankelijk zijn. Zorgafhankelijkheid is direct gerelateerd aan de uitvoering van vaardigheden om activiteiten van het dagelijks leven (ADL) te kunnen verrichten. Ouderen ervaren een gevoel van falen wanneer zij niet meer voor zichzelf kunnen zorgen na

13

een leven van hard werken en opgebouwde onafhankelijkheid. Vanuit het standpunt van een geriatriefysiotherapeut is het optimaliseren van fysieke fitheideigenschappen zoals spierkracht, lenigheid, uithoudingsvermogen, coördinatie en balans het instrument dat de uitvoering van ADLvaardigheden zou kunnen bevorderen. Om criteria te kunnen opstellen voor een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprotocol, dat gebruikt kan worden kwetsbare ouderen werd een systematisch review uitgevoerd naar trainingsuitkomsten die fysieke fitheid, ADL-vaardigheden en kwaliteit van leven van ouderen in instellingen kunnen beïnvloeden. Hiertoe werden 27 studies over kwets-

bare ouderen (leeftijd ≥70 jaar) beoordeeld die in verzorgings- en verpleeghuizen wonen. De conclusie is dat er robuuste evidentie is voor effecten op fitheid, functionele en ADL-vaardigheden en kwaliteit van leven. De training zou een combinatie moeten zijn

14

van progressieve weerstandstraining, balanstraining en functionele training. De voorgestelde intensiteit is matig tot hoog, de trainingsfrequentie 3x per week en de totale trainingsduur ten minste tien weken. Een van de studies in dit proefschrift is een gerandomiseerde

De studie, waarbij de interventie een groepstraining was, werd uitgevoerd in veertien verzorgingshuizen. De uitkomstvariabelen waren ADL-vaardigheden, fysieke fitheid en zorgafhankelijkheid. Het groepstrainingsprogramma omvatte progressieve weerstandstraining, balanstrai-

“…kwetsbare verzorgingshuisbewoners hebben een individuele aanpak nodig om kracht, balans en uithoudingsvermogen te verbeteren…” gecontroleerde studie, gebaseerd op de hypothese dat een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma een positief effect heeft op ADL-vaardigheden, fysieke fitheid en zorgafhankelijkheid bij kwetsbare ouderen in verzorgingshuizen. Kwetsbaarheid is een construct dat zowel fysieke als psychologische en sociale aspecten in zich heeft, die het dagelijks functioneren van ouderen negatief beïnvloeden. Voor zover het de fysieke aspecten betreft moeten tenminste drie van de volgende aspecten aanwezig zijn: spierzwakte, ondervoeding, verminderde loopsnelheid, uitputting en een laag niveau van fysieke activiteit. Niet alle verzorgingshuisbewoners zijn in die zin kwetsbaar, maar het is een groeiend probleem onder de ouderenpopulatie. Gezondheidszorgprofessionals, waaronder geriatriefysiotherapeuten, zouden met dit probleem aan het werk moeten gaan.

ning en functionele training. De controle-interventie omvatte groepsbijeenkomsten met een sociaal doel. In het totaal deden 164 deelnemers mee (leeftijd ≥70 jaar, gemiddeld 84). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de experimentele en controlegroep na een trainingsperiode van zestien weken, hoewel minimaal 50% van de deelnemers in de experimentele groep verbeterden in spierkracht en prestatiegerelateerde ADL. Een groepstrainingsprogramma is lijkt dus niet effectief om zelfredzaamheid en zorgafhankelijkheid te verbeteren bij ouderen in verzorgingshuizen, maar individuele deelnemers zouden wel baat kunnen hebben bij training. Om ADL-vaardigheden te kunnen voorspellen werd een pad analyse uitgevoerd. De vraag gesteld in deze studie was of een meetinstrument dat subjectieve fitheid meet, onafhankelijk van een prestatiegerelateerd meetinstrument


voor fitheid, ADL-vaardigheden kan voorspellen bij kwetsbare ouderen in verzorgingshuizen. 75 ouderen, wonend in zeven verzorgingshuizen of aanleuncomplexen, namen deel aan de studie. Inclusiecriteria waren: ≥70 jaar, in staat om Nederlands gesproken instructies te kunnen begrijpen, geen cognitieve beperkingen en in staat om tenminste 10 meter te lopen. Een kleine batterij prestatiegerelateerde fitheidmeetinstrumenten, de Self-Assessment of Physical Fitness (SAPF) en de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) werden afgenomen, en er werd een pad analyse uitgevoerd. Prestatiegerelateerde fitheid was significant gerelateerd aan ADL-vaardigheden en voorspelt deze voor 87%. Artsen en fysiotherapeuten zouden actuele fitheid regelmatig moeten meten om informatie te verkrijgen over het vermogen van ouderen om zo lang mogelijk onafhankelijk te blijven. Om de effecten van de experimentele interventie, en meer algemeen ADL-vaardigheden en fysieke fitheid te kunnen meten, zouden betrouwbare en valide meetinstrumenten ontwikkeld moeten worden. De meeste meetinstrumenten zijn gevalideerd voor ouderen in het algemeen, en niet specifiek voor ouderen die in verzorgingshuizen wonen. Verzorgingshuisbewoners hebben specifieke beperkingen die het gebruik van specifieke meetinstrumenten noodzakelijk maken. De betrouwbaarheid en validi-


teit van de SAPF was het onderwerp van een valideringsstudie waarin 76 ouderen (gemiddelde leeftijd 86 jaar) participeerden. Cronbach’s alpha was .71. De Intraclass correlatie van de testhertest-betrouwbaarheid met een week tussenruimte varieerde van 0.66 (SAPF uithoudingsvermogen en SAPF balans) tot 0.70 (SAPF totaalscore). Concurrent validiteit met de Groninger Fitheidstest voor Ouderen (GFO) was matig tot gemiddeld. Ondanks het beperkte aantal deelnemers suggereren de resultaten dat de schaal bruikbaar is als meetinstrument voor subjectieve fitheid van ouderen. De Performance ADL Test (PAT) werd ontwikkeld om ADL-vaardigheden te meten. De PAT omvat zestien onderdelen die het gehele gebied van basis ADL en instrumentele ADL omvatten. In deze studie werden veertig deelnemers geïncludeerd (gemiddelde leeftijd 85 jaar). Alle deelnemers woonden in verzorgingshuizen in Nederland, waren in staat tenminste 10 meter te lopen, konden in het Nederlands gesproken instructies begrijpen en hadden geen cognitieve beperkingen. Gedurende het eerste testmoment voltooiden de deelnemers de PAT, de GARS en een aantal fitheidstesten. Twee weken later was de hertest waarbij alleen de PAT werd uitgevoerd. Factoranalyse bracht drie subschalen aan het licht: organisatie van uitvoering, grove motoriek en fijne motoriek . Interne consistentie (Cronbach’s alpha) van

alle onderdelen en de subschalen varieerde van 0.73 tot 0.88. De test-hertest-betrouwbaarheid (intraclass correlatie) varieerde van 0.32 tot 0.95. De gepaarde t-test liet geen significante verschillen zien tussen de uitvoering van de test gedurende beide testmomenten. De Pearson’s correlatie tussen de PAT en de GARS varieerde van 0.49 tot 0.83 en tussen de PAT en de fysieke fitheidtesten van 0.32 tot 0.78. Ondanks het beperkte aantal deelnemers, lijkt de PAT een bruikbaar instrument om ADL-vaardigheden in oudere verzorgingshuisbewoners te meten. De algemene discussie van het proefschrift geeft een overzicht over de onderzoeksvragen en resultaten van de studies die opgenomen zijn in het proefschrift. De belangrijkste boodschap van deze dissertatie is dat kwetsbare verzorgingshuisbewoners een individuele aanpak nodig hebben om kracht, balans en uithoudingsvermogen te verbeteren. Oefentherapie zou zo functioneel mogelijk gegeven moeten worden, het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijks veranderende omstandigheden. De fysiotherapeut zou niet alleen fysieke problemen moeten behandelen, maar ook oog moeten hebben voor psychologische en sociale problemen en moeten samenwerken met andere professionals in de ouderenzorg. Naar mijn mening is een geriatriefysiotherapeut opgeleid en bekwaam om deze taak te vervullen.

15

De rol van de fysiotherapie bij thuiswonende, kwetsbare ouderen Notitie over de visie van beleidsmakers en adviseurs in de ouderenzorg op de kansen en bedreigingen voor de fysiotherapie Lieane Strating, Fenna Morrenhof, Anieta Slagmolen, Irene Leermakers, Rien van Manen en Mariëlle Jans

Inleiding Door het toenemend aantal ouderen en de stijgende levensverwachting van de groep ouderen ontstaat er in de toekomst een aantal problemen in de ouderenzorg. Een van deze problemen ligt op het gebied van de zorgvoor-

Lieane Strating en Anieta Slagmolen zijn beide geriatriefysiotherapeut en werkzaam bij Stichting Interzorg NoordNederland, locatie Anholt in Assen. Fenna Morrenhof, geriatriefysiotherapeut bij zorggroep Carinova, locatie de Hartkamp in Raalte. Irene Leermakers, fysio- en manueeltherapeut bij de Koninklijke Landmacht, Lunettenkazerne GZHC Vught in Vught. Rien van Manen, fysio- en manueeltherapeut bij praktijk voor fysio- en manuele therapie Rien van Manen in Borger en Klazienaveen. Dr. Marielle Jans, hogeschooldocent bij Hogeschool Utrecht Correspondentie: a.slagmolen@interzorg. nl

16

In deze notitie is de visie van een aantal beleidsmakers en adviseurs op de rol van de fysiotherapeut bij thuiswonende kwetsbare ouderen beschreven. Dit is onderzocht door middel van het afnemen van zeven halfgestructureerde interviews bij vertegenwoordigers van verschillende organisaties. Uit het resultaat blijkt dat de vertegenwoordigers kansen zien voor de geriatriefysiotherapeut in het gezond en mobiel houden van de kwetsbare oudere met een complexe hulpvraag ten gevolge van multimorbiditeit. Hiervoor is het nodig dat de fysiotherapeut uit zijn comfortzone stapt en zorgt voor een duidelijke taakomschrijving, in overleg gaat met collega’s en andere zorgprofessionals en proactief zoekt naar financiering van programma’s ter preventie van zorg.

zieningen. Er is sprake van een dubbele vergrijzing en er komen steeds meer kwetsbare ouderen (1). Dit zijn ouderen die zowel lichamelijk als geestelijk minder vitaal zijn. Zij zijn vaak afhankelijk van zorg , maar willen zo lang mogelijk thuis blijven wonen en stellen de gang naar het verpleegof verzorgingshuis uit. Hierdoor verschuift een deel van de huidige intramurale zorg naar extramurale zorg. Extramurale zorg kenmerkt zich door een groot aantal zorg-

aanbieders die vanuit veel verschillende organisaties opereren. Dit betekent dat er veel verschillende hulpverleners bij de ouderen thuiskomen en dat maakt de coördinatie van zorg en behandeling complex. De extramurale zorg is hier niet goed op voorbereid en kan niet altijd goed inspelen op de zorgvraag van de kwetsbare oudere in de thuissituatie (2). Een oplossing voor het hier bovengenoemde probleem is het bieden van multidisciplinaire zorg en


• Wat zijn voor u de kernbegrippen voor de toekomst van de ouderenzorg in Nederland op dit moment? Welke onderdelen zijn voor u van belang? • Wat zijn de gevolgen voor de fysiotherapie? • Hoe ziet u de rol van de fysiotherapie in samenwerkingsverbanden in de eerste lijn, zoals een multidisciplinair wijkteam? Wie heeft welke rol/kan welke rol invullen? • Wat is uw mening over de specialisatie binnen de fysiotherapie (geriatriefysiotherapie) voor deze groep ouderen? Heeft dit een toegevoegde waarde? • Verschuiving van geven van zorg naar focus op welzijn: wat kan de rol van de fysiotherapeut zijn bij de zelfredzaamheid van ouderen thuis? • Welke rol kunnen technologische ontwikkelingen en ICT spelen op het gebied van fysiotherapie bij ouderen in de thuissituatie? • Wat zijn beweegredenen om beslissingen te nemen ten aanzien van de vergoeding fysiotherapie in de eerste lijn voor deze doelgroep? • Hoe ziet de fysiotherapie in Nederland bij de groep thuiswonende ouderen er over tien jaar uit?

Kader 1: Topiclijst interviewvragen over de rol van de fysiotherapeut bij thuiswonende ouderen

behandeling aan huis, waarbij de zelfredzaamheid en het welbevinden van de oudere centraal staat (3). Door de verschuiving van het accent op medische zorg naar welbevinden zijn zorgprofessionals genoodzaakt om over de muren van hun eigen discipline heen te kijken en te gaan samenwerken met anderen (4). Daarnaast is het van belang dat formele en informele zorg en maatschappelijke voorzieningen goed op elkaar aansluiten. Om de kosten van de zorg beheersbaar te houden zal er namelijk een verschuiving plaats vinden van formele naar informele zorg. Beleidsorganisaties, adviseurs in de ouderenzorg en patiëntenorganisaties erkennen dat bij de verandering van de zorg voor ouderen een rol is weggelegd voor de (geriatrie)fysiotherapeut. Medici hebben inmiddels een visiedocument opgesteld ter


bevordering van sterke medische zorg aan kwetsbare ouderen thuis (5). Binnen de fysiotherapie is er echter nog veel onduidelijkheid over deze rol. Om hier meer duidelijkheid over te krijgen en om beter in te kunnen spelen op de kansen en be-

rol van de fysiotherapie bij de behandeling van een groeiende groep thuiswonende ouderen. De probleemstelling van dit onderzoek luidt: Wat is de visie van beleidsmakers en adviseurs op het gebied van ouderenzorg op de rol van de fysiotherapeut bij een groeiende groep thuiswonende, kwetsbare ouderen? Als subdoel is daarbij gesteld: Welke kansen en bedreigingen zijn er voor de fysiotherapie? Methode Door middel van het afnemen van interviews is onderzoek gedaan naar de visie van beleidsmakers en adviseurs over de rol van de fysiotherapeut in een veranderende ouderenzorg. Interviews zijn een goed middel om ideeën en overwegingen van personen te horen en te vergelijken, en een vooraf geformuleerde probleemstelling te beantwoorden (6). Voorafgaand aan het onderzoek is een projectplan geschreven. Er zijn in dit onderzoek zeven interviews afgenomen met een halfgestructureerd

“…betaalbaarheid en doelmatigheid zijn de kernbegrippen voor de toekomst van de ouderenzorg…” dreigingen voor de fysiotherapie is deze notitie geschreven. Door middel van kwalitatief onderzoek in de vorm van interviews, is getracht een beeld te krijgen van de visie van beleidsmakers en adviseurs in de ouderenzorg over de

karakter, waarbij gewerkt is met een topiclijst (zie kader). Per topic is gevraagd welke kansen en bedreigingen de geïnterviewde zag voor de fysiotherapie. Drie geïnterviewden hebben op eigen verzoek de topiclijst toegestuurd

17

Zorgverzekeraars overheid Gemeenten, zorgen welzijnsorganisaties Zorgaanbieders Kwetsbare oudere

Figuur 1: Niveaus van adviseurs en beleidsmakers in de ouderenzorg ten opzichte van kwetsbare ouderen in de thuissituatie

gekregen vóór het interview. De projectgroep bestaat uit vijf leden. Drie leden hebben de interviews afgenomen, waarbij de rol van interviewer en notulist wisselde per interview. De interviews zijn afgenomen op de werkplek van de ge-

Microniveau Mesoniveau

Macroniveau

ïnterviewden en de tijdsduur per interview bedroeg 45 minuten. De interviewverslagen zijn opgesteld aan de hand van geluidsopnames en aantekeningen die tijdens het interview gemaakt zijn. Deze geluidsopnames zijn vernietigd na

Organisatie geïnterviewde ProGez 1. Adviseur Gemeente Borger-Odoorn 2. Adviseur WMO Interzorg Noord-Nederland 3. Directeur Uitvoering en Innovatie 4. Coördinator medische zaken Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) 5. Relatiemanager KNGF Nederlandse Vereniging voor Geriatriefysiotherapie (NVFG) 6. Bestuurslid (tevens lector Healthy Lifestyle Ageing and Health Care aan de Hanzehogeschool te Groningen) Achmea 7. Beleidsadviseur Kwaliteit & Innovatie

het maken van het verslag. Het interviewverslag is ter goedkeuring opgestuurd naar de geïnterviewden, zodat zij naar eigen wens het verslag konden aanpassen naar de intentie van het gesproken woord. Twee andere projectleden hebben de interviewverslagen per topic beoordeeld op overeenkomsten en verschillen. De geïnterviewden hebben allen goedkeuring verleend aan het verspreiden van de notitie binnen de groep verkorte master fysiotherapie 2012-2013 en de andere geïnterviewden van het onderzoek. Er zijn voor het onderzoek interviews afgenomen bij beleidsmakers en adviseurs die op verschillende niveaus en voor verschillende organisaties in de ouderenzorg actief zijn (zie figuur 1 en tabel 1). Op microniveau is een goede multidisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders van belang.

Doel organisatie Adviesorganisatie voor multidisciplinaire samenwerking en vernieuwing in de eerstelijnszorg Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) Interzorg biedt wonen, zorg en dienstverlening aan ouderen vanuit negen locaties in Noord en Midden-Drenthe De beroepsvereniging die de belangen behartigt van aangesloten fysiotherapeuten Een door het KNGF erkende specialistenvereniging met als doel de ontwikkeling en toepassing van gespecialiseerde fysiotherapie ten behoeve van de gezondheid en het welzijn voor ouderen Landelijk opererende zorgverzekeraar

Tabel 1: Overzicht van organisaties en functies van betrokkenen bij het onderzoek

18


Organisatie KNGF Achmea Interzorg: medische zaken ProGez Interzorg: uitvoering en innovatie WMO NVFG

Tabel 2: Kernbegrippen voor de toekomst in de ouderenzorg

Op mesoniveau spelen gemeenten en welzijns- en zorgorganisaties een belangrijke rol voor de kwetsbare ouderen. Op macroniveau speelt het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) een belangrijke rol in het maken van het beleid voor de fysiotherapie. Op macroniveau heeft de zorgverzekeraar een steeds groter wordende rol in de financiering van de (geriatrie)fysiotherapie. Andere belangrijke landelijke organisaties in de ouderenzorg op macroniveau zijn Actiz en Vilans. Actiz is een organisatie voor zorgondernemers en Vilans is een kenniscentrum voor langdurige zorg. De vertegenwoordiger van Actiz die benaderd is voor een interview gaf aan te weinig kennis

over het onderwerp te hebben om een bijdrage te kunnen leveren aan het onderzoek. Door miscommunicatie is het niet gelukt binnen de gestelde tijd van dit project de visie van Vilans te vragen en te verwerken. Alle andere geïnterviewden waren enthousiast en bereidwillig tot het geven van een interview over dit onderwerp. Resultaten De resultaten van de interviews zijn per topic weergegeven. Kernbegrippen voor de toekomst van de ouderenzorg De antwoorden op de vraag wat de kernbegrippen voor de toekomst van de ouderenzorg zijn is verwerkt in tabel 2.


Genoemde items Betaalbaarheid, doelmatigheid en thuissituatie Zo lang mogelijk vitaal en zelfredzaam Kwaliteit en kostenbeheersing Kwaliteit van leven Betaalbaarheid en duurzaamheid Eigen kracht ouderen, zelf regie voeren over welzijn/gezondheid Zelfmanagement en zelfregie

Gevolgen voor de fysiotherapie Wat betreft de gevolgen voor de fysiotherapie in de eerstelijnsouderenzorg ziet het KNGF met name een bedreiging, een kaalslag, door een terugtredende overheid en door calculerende klanten en zorgverzekeraars (zie tabel 3). Zorg wordt in de toekomst alleen ingekocht als het niet anders kan. Men ziet voor de fysiotherapeut een preventieve rol weggelegd om gezondheidsproblemen en kosten beheersbaar te houden. Het advies is om het domein van de fysiotherapie af te bakenen en samenwerking te zoeken met collega’s. Dan kan men kennis en kunde bundelen en is het mogelijk onderscheid te maken op kwaliteit en inhoud. Men ziet de (geriatrie)fysiotherapeut als coach en casemanager

Genoemde items Bedreiging, preventieve rol Grotere preventieve rol Afbakenen domein, onderscheiden belangrijk, samenwerken Meer huisbezoeken, aan huis behandelen en ondersteunen Grotere preventieve rol Curatieve en preventieve rol Coachende rol, casemanager gezondheid en bewegen

Tabel 3: Gevolgen voor de fysiotherapie in de eerstelijnsouderenzorg


19


Tabel 4: Multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn

op het gebied van gezondheid en bewegen die door het in bewegen krijgen en houden van ouderen gezondheid bevordert. Multidisciplinaire samenwerking Voor de multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn wordt een coördinerende en signalerende rol toebedeeld aan de fysiotherapeut op het gebied van gezondheid en bewegen (zie tabel 4). Het KNGF geeft als enige aan dat de fysiotherapeut bij uitstek de rol van zorgregisseur op zich kan nemen. Voor een kwetsbare oudere is het van belang dat zorgprofessionals problemen signaleren en elkaar weten in te schakelen middels korte lijnen. Lokale samen-

werkingsverbanden met huisartsen, geestelijke gezondheidszorg, paramedici en thuiszorg kunnen door een gestructureerd aanbod gezondheidswinst opleveren, volgens ProGez. De Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) is van mening dat er zo min mogelijk hiërarchie in een team dient te zijn. De zorg wordt gevormd om de oudere heen. Hiervoor zal men, indien nodig, de wijk in moeten en men moet af van het denken in kolommen of hokjes. Multidisciplinaire zorg wordt door allen als belangrijk gezien, hoewel Achmea aangeeft dat met multidisciplinaire samenwerking de kosten niet per definitie omlaag gaan.


20

Genoemde items Fysiotherapeut als zorgregisseur Belangrijk, niet altijd goedkoper Belangrijk Lokale samenwerkingsverbanden geven gezondheidswinst Belangrijk, wel focus houden op hulpvraag oudere Buiten hokjes leren denken is belangrijk Zo min mogelijk hiërarchie in wijkteam

Specialisatie geriatriefysiotherapie Heeft de geriatriefysiotherapeut een toegevoegde waarde ten opzichte van een algemeen fysiotherapeut? Wanneer er sprake is van een complexe hulpvraag ten gevolge van multimorbiditeit bij ouderen en van multidisciplinaire zorgverlening , kan de geriatriefysiotherapeut een belangrijke bijdrage leveren (zie tabel 5). Volgens het KNGF is diagnostiek en screening de meerwaarde van een geriatriefysiotherapeut. “De kennis bestaat in de geriatriefysiotherapie met name uit kennis van pathologieën, het interfereren van pathologieën met elkaar en de problematiek die dat veroorzaakt, en de medicatie die daarbij wordt

Genoemde items Diagnostiek en screening Duidelijke taakomschrijving ontbreekt Niet alleen richten op inhoudsniveau, ook richten op positionering in maatschappij Specialismen zijn er niet voor niets Kennis en expertise belangrijk, wel wetenschappelijk valideren Te weinig kennis van deze specialisatie Meerwaarde bij complexiteit

Tabel 5: Toegevoegde waarde van specialisatie geriatriefysiotherapie



Genoemde items Coachende rol Spelverdeler bij interactie zorg en welzijn, geen leidende rol Consulterend, diagnosticerend, beoordeling thuissituatie Geen specifieke rol voor de fysiotherapeut Coördinerende rol niet overnemen van oudere Te weinig kennis over deze rol Meer kijken naar participatie

Tabel 6: Rol van de fysiotherapeut bij verschuiving van geven van zorg naar focus op welzijn

gebruikt. Dat is de grootste kracht van de geriatriefysiotherapie, die daarmee zijn positie alleen maar sterker ziet worden”, aldus de NVFG. Kennis, expertise en het wetenschappelijk valideren van deze kennis is belangrijk. De geriatriefysiotherapeut moet aansluiting zoeken bij universiteiten en hogescholen en zich hiermee op de kaart zetten om op inhoudsniveau te weten wat de behandeling toevoegt aan de kwaliteit van leven. Daarnaast is het van belang je te profileren in de maatschappij. De master geriatriefysiotherapeut kan hier een actieve rol in spelen door mee te denken

op wijk- of gemeenteniveau. De zorgverzekeraar zet hier een kanttekening bij. Zolang het KNGF geen duidelijke taakomschrijving binnen de multidisciplinaire ontwikkelingen heeft, wordt de geriatriefysiotherapie wel ingekocht als verbijzondering, maar worden er geen andere afspraken gemaakt en blijft de huisarts de poortwachter. Van zorg naar welzijn Over de rol van de fysiotherapeut bij de verschuiving van het geven van zorg naar focus op welzijn zijn de visies wat meer divers (zie tabel 6). De rol van de fysiothe-


rapeut is volgens het KNGF een coachende rol. Achmea ziet de fysiotherapeut meer als spelverdeler bij de interactie tussen zorg en welzijn, en overal een leidende rol voor de huisarts en wijkverpleging. Men ziet de rol van de fysiotherapeut met name inhoudelijk in consultering, diagnosticering en beoordeling van de thuissituatie in specifieke situaties, terwijl de directeur uitvoering en innovatie van Interzorg stelt dat de oudere wel ondersteuning nodig heeft in zelfredzaamheid, maar dat dat niet moet worden overgenomen. ProGez ziet een verschuiving van zorg naar welzijn, maar benoemt

Genoemde items ECD, domotica geeft ondersteuning oudere ECD, steeds meer zorg vanuit ICT georganiseerd, nog geen betaaltitels voor ehealth ECD, mogelijk in toekomst web-based behandelen ECD, domotica niet weg te denken, niet voor iedere oudere ECD, e-health als ondersteuning ECD, stimuleert multidisciplinair overleg ECD, wetenschappelijke evidentie belangrijk

Tabel 7: Technologische ontwikkelingen ECD=Elektronisch Cliënten Dossier; ICT=Informatie- en Communicatietechnologie; e-health=electronic healthcare


21


Genoemde items Doelmatigheid aantonen, afbakenen domein Nog geen betaaltitels voor preventie Krachten meer bundelen in onderhandelingen Overleg verschillende partijen (WMO/zorgverzekeraar) belangrijk Bij preventie aantonen dat schadelast vermindert Samenwerken en overleggen met zorgverzekeraar Multidisciplinair werken vergoeden bij aantonen van meer kwaliteit

Tabel 8: Vergoedingen fysiotherapie

hier niet specifiek een rol voor de fysiotherapeut. Technologische ontwikkelingen Op de vraag of technologische ontwikkelingen een rol kunnen spelen bij thuiswonende kwetsbare ouderen, wordt unaniem geantwoord dat een elektronisch cliëntendossier veel mogelijkheden biedt in de multidisciplinaire verslaglegging, monitoring en doorkoppeling van gegevens naar derden (zie tabel 7). De ontwikkeling van domotica ter ondersteuning van de zelfredzaamheid is niet meer te stoppen. De vraag is of de fysiotherapeut niet de kennis moet laten bij de deskundigen op dit gebied. Een andere ontwikkeling is e-health en het begeleiden op afstand. Het oefenen van een cliënt met behulp van een interactief beeldscherm is een interessante ontwikkeling. Hier zijn nog geen betaaltitels voor bij de zorgverzekeraar. “De kracht van de fysiotherapeut blijft echter het contact van mens tot mens”, aldus de directeur innovatie en uitvoering van Interzorg.

22

Vergoedingen Over de beweegredenen om beslissingen te nemen ten aanzien van vergoedingen voor fysiotherapie in de eerste lijn bij kwetsbare ouderen geven de meeste geïnterviewden aan dat het gebied van preventie belangrijk is (zie tabel 8). Er zijn hiervoor nog geen betaaltitels ontwikkeld door de Nederlandse Zorg autoriteit en het is nog niet bekend of het directe schadelastvermindering op langere termijn geeft. Het wordt wel als belangrijk gezien (“kosten aan de achterkant terugverdienen”), doordat mogelijk op lange termijn zorgkosten in de tweede en derde lijn bespaard kunnen worden. De fysiotherapeut wordt gezien als een gebrekkige onderhandelaar met zorgverzekeraars en andere financiers, omdat ze nog weinig onderscheidend vermogen en geen goede indicatoren hebben. Ook is er veel heterogeniteit onderling en geen bundeling van krachten. De NVFG en Interzorg (medische zaken) zien extra betaalmogelijkheden voor het multidisciplinair werken als dat leidt tot meer kwaliteit en het

optimaliseren van het zorgen behandeltraject . Door het KNGF worden aangetoonde doelmatigheid, transparantie en een afgebakend domein genoemd voor vergoeding van de (geriatrie)fysiotherapie. Toekomst ouderenzorg Hoe ziet de fysiotherapie bij kwetsbare thuiswonende ouderen er over tien jaar uit? Langer thuis blijven wonen houdt in dat kwetsbare ouderen gezonder en mobieler moeten blijven. Naast de zorg zal er preventie van gezondheidsverlies zijn. De fysiotherapie heeft zijn plek veroverd op het gebied van preventie. Zorgverzekeraars zullen daar steeds meer in gaan investeren om te voorkomen dat de kosten hoger worden als iemand in een tweede- of derdelijnsvoorziening wordt opgenomen. Er zal dan wel bewijs moeten zijn dat de behandeling effect heeft op de gezondheid en het welzijn van mensen. Multidisciplinair handelen en aan huis behandelen zijn een vanzelfsprekendheid (zie tabel 9). Kort samengevat ziet men kan-



Genoemde items Specialisten met ondersteuning van algemeen fysiotherapeuten Preventie belangrijk om zorg of toename zorgvraag te voorkomen Mensen kiezen voor deskundigheid, specialisaties Naamsbekendheid belangrijk, onderscheidend vermogen Belangrijke plek op gebied van preventie Meer thuisbezoeken, belangrijke rol bij bewegen van ouderen Casemanager, samen met oudere op zoek naar het beste

Tabel 9: Fysiotherapie bij kwetsbare thuiswonende ouderen over tien jaar

sen voor de fysiotherapeut met een duidelijke taakomschrijving, die in overleg gaat met collega’s en andere zorgprofessionals, en proactief is in het zoeken naar financiering van programma’s ter preventie van zorg. Voor de geriatriefysiotherapeut liggen de kansen in het gezond en mobiel houden van de kwetsbare oudere met een complexe hulpvraag ten gevolge van multimorbiditeit. Bedreigingen zijn er voor de fysiotherapeut, die in zijn eigen comfortzone blijft van de reguliere behandeling en zijn krachten niet gaat bundelen op zowel lokaal niveau als in de onderhandeling met de zorgverzekeraar en de gemeente. Discussie In het resultaat van het onderzoek wordt geadviseerd om als fysiotherapeut samen te werken met lokale zorgprofessionals en collega’s om zo kennis en kunde te bundelen. Vanuit de eigen beroepsgroep zijn de grote kaders voor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden bekend, maar


de invulling blijft een vorm van lokaal pionieren. Ervaringen van goed lopende pilots worden nog maar mondjesmaat gedeeld. Verder is het de vraag of goed lopende projecten in een regio ook toe te passen zijn in stedelijke gebieden met bijvoorbeeld meer allochtone ouderen. Mogelijk had een interview met een vertegenwoordiger van Actiz of Vilans hier informa-

ten. Financiering door de zorgverzekeraars zal landelijk bepaald worden en hangt af van de keuze van een cliënt voor een pakket van een bepaalde zorgverzekeraar. De verschuiving van financiële budgetten zal de komende jaren actueel blijven op de politieke agenda en ligt daarmee allerminst vast. Het zal de ondernemende fysiotherapeut moeite kosten om

“… onderzoeken wat de behandeling toevoegt aan de kwaliteit van leven…” tie over kunnen geven. Verschuiving van intramurale naar extramurale zorg betekent verschuiving in de financiële budgetten van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, de zorgverzekeraars en de Wet maatschappelijke ondersteuning. De financiering zal meer regionale verschillen vertonen als het gaat om financiering door de gemeen-

zicht te houden op deze complexe financiering bij het vinden van de juiste financiering voor behandelingen en andere beweeginterventies. Er zijn op dit moment veel lopende onderzoeksprojecten in Nederland gericht op kwetsbare ouderen thuis. Op de website van het Nationaal Programma Ouderenzorg is een aantal projecten te vinden.

23

ZonMw coördineert onder andere een project waarin 75-plussers gevolgd worden tijdens en na het volgen van een functioneel oefen-

nodig zijn in multidisciplinaire samenwerking en het aantonen van de toegevoegde waarde hiervan. De aanbeveling om meer sa-

“…bij preventie aantonen dat schadelast vermindert…” programma thuis om te zien wat het effect is op hun zelfredzaamheid (7). De uitkomsten van dit project en ander projecten kunnen grote invloed hebben op de toekomst van de fysiotherapie bij kwetsbare ouderen. Aanbevelingen Er moet geïnvesteerd worden in de wetenschappelijke onderbouwing van het effect van de interventie fysiotherapie bij de kwetsbare oudere in de thuissituatie wat betreft de kwaliteit van leven, de beperking van gezondheidsproblemen en de mogelijke kostenreductie op langere termijn. De fysiotherapeut die (kwetsbare) ouderen aan huis behandelt zal proactief op zoek dienen te gaan naar samenwerking met collega’s en andere zorgprofessionals. Dit levert bundeling van kennis en kunde op. Hierbij zal investering

24

men te werken geldt ook voor de verschillende organisaties die er in Nederland zijn op het gebied van ouderenzorg. Voor de geriatriefysiotherapeut is een heldere taakomschrijving en een duidelijke afbakening van het domein vanuit de beroepsgroep van belang. De geriatriefysiotherapeut kan zich onderscheiden van de algemeen fysiotherapeut door zich te profileren in screening en diagnostiek bij ouderen met multimorbiditeit. Bij het ontwikkelen van preventieprogramma’s voor ouderen in de thuissituatie zal nadrukkelijk aangetoond dienen te worden dat ze leiden tot kostenreductie in de zorg. Om zijn bestaansrecht te behouden in de behandeling van de kwetsbare oudere thuis dient de fysiotherapeut op zoek te gaan naar innovatieve behandelmoge-

lijkheden al dan niet met behulp van informatie- en communicatietechnologie. Hierbij is het noodzakelijk om uit de eigen comfortzone van de reguliere behandeling te stappen en op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen en financieringsmogelijkheden in de ouderenzorg . Het is raadzaam hiervoor deskundig advies in te winnen bij adviseurs op dit terrein. Literatuurlijst 1) Campen C van. Kwetsbare ouderen. Den Haag, Publicatie Sociaal en Cultureel Planbureau, 2011. 2) In: Toekomstige ouderenzorg; kernwaarden, opbrengsten en perspectief. De visie van CSO, NFU en ZonMw, 2012. 3) In: Redzaam ouder. Zorg voor nietredzame ouderen vraag om voorzorg door iedereen. Publicatie van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Den Haag, 2012. 4) In: Deltaplan ouderenzorg. Actiz, Utrecht, 2012. 5) In: Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG), Utrecht, 2010 6) Baarda DB, Goede MPM de en Teunissen J. Basisboek Kwalitatief Onderzoek. Groningen/Houten, WoltersNoordhoff, 2005. 7) www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl


De mening van... Meten is weten? Fysiotherapeuten in de ouderenzorg hebben een streepje voor. Althans bij mij. Tenslotte bereikt u dagelijks vele ouderen met wie u aan het bewegen bent. Mijn vak is het om onderzoek op dat gebied te begeleiden. Het is me dan ook een eer en een uitdaging om geregeld een column te schrijven voor uw vakblad. Een van de dingen die mij verbazen is dat er nog zo weinig wordt gemeten in de fysiotherapiepraktijk. In de wetenschappelijke wereld waar ik vandaan kom gaat het juist om metingen. We willen het liefst alles meten wat los en vast zit. Oké, soms wel een beetje teveel voor iemand die in de praktijk maar heel weinig tijd heeft. Niet iedere fysiotherapeut hoeft een onderzoeker te zijn. Maar toch, valt er ook niet een beetje te leren van de wetenschappelijke aanpak? Ieder onderzoek start altijd met een beginmeting. Daarna ga je iets doen (je start een serie bewegingen, een groepsprogramma, etc) en vervolgens bekijk je in een nameting hoeveel effect dat gehad heeft. Het liefst wil je natuurlijk een controlepersoon of -groep waarmee niets gebeurt. Dan kan je vergelijken of het effect aan toeval toe te schrijven is. Onderzoekers wringen zich bij beweegonderzoek dan ook altijd in allerlei bochten om een statistisch verantwoord onderzoek uit te voeren (een zogenaamde ‘ge-


randomiseerde gecontroleerde trial’). De bedoeling is dan dat in navolging van medicijnonderzoek de controlepersoon niet weet wat hij of zij precies krijgt. En daar gaat het mis - zoals de praktijkmensen allang weten -, want als je iemand wel of niet een beweeginterventie aanbiedt dan weet die persoon dat natuurlijk wél. Het is dus niet hetzelfde als onderzoek met een placebopil. De laatste jaren zie ik veel onderzoeksvoorstellen voorbijkomen op het gebied van bewegen en ouderen. Een goede ontwikkeling. Helaas zijn er veel te veel waarvan ik al van te voren kan voorspellen dat het niet goed zal gaan. De controlegroep zal ook vooruitgaan! Het onderzoek en de aandacht werken dan als een sterke prikkel om ijverig je best te gaan doen om meer te bewegen. Vervelend voor de onderzoekers, maar eigenlijk best mooi toch? Als fysiotherapeut kan je dit natuurlijk allemaal veel beter doen. Tenslotte ziet u een patiënt vaak meerdere keren en kost het heus niet veel tijd om het consult te beginnen met wat kleine testjes. Door dit meerdere keren te herhalen in de loop van de tijd zie je vanzelf of er vooruitgang in zit. Leuk voor de patiënt en voor uzelf, dan weet je dat je wel of niet goed bezig bent. Een puntje is nog wel dat het handig is om af te spreken welke testjes geschikt zijn om uit te voeren bij de evaluatie van de behandeling van

welke kwalen. Mooie taak voor uw vakvereniging? Misschien kunnen dan ook geanonimiseerde praktijkgegevens van deze onderzoekjes worden gebruikt om de zorgverzekeraars nog meer te overtuigen van het grote nut van fysiotherapie voor ouderen. Gelukkig is de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) al overtuigd van het nut van meer bewegen door het vanaf 2015 verplicht te stellen in instellingen voor ouderenzorg. Daarover een volgende keer meer…. Marijke Hopman-Rock, emeritus bijzonder hoogleraar TNO en VUmc (foto Robert Jan Stokman)

25

Het voorspellen van beperkingen in ADL en IADL door lichamelijke componenten van de Tilburg Frailty Indicator Robbert Gobbens en Marcel van Assen

Inleiding Beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen (IADL) zijn belangrijke gezondheidsuitkomsten voor oudere mensen; ze hangen namelijk samen met een lagere kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames en mortaliteit (1,2). Onderzoek naar preventie van beperkingen in (I)ADL heeft dus prioriteit in de gerontologie en geriatrie. ADL-activiteiten zijn

Dr. Robbert J.J. Gobbens is coördinator van de opleiding Master of Advanced Nursing Practice van het Instituut voor Gezondheidszorg van de Hogeschool Rotterdam. Daarnaast is hij als senior onderzoeker verbonden aan het Kenniscentrum Zorginnovatie van de Hogeschool Rotterdam. Dr. Marcel A.L.M. van Assen is universitair docent aan het Departement van Methoden en Technieken van Onderzoek (MTO) aan de Tilburg School of Social and Behavioral Sciences van Tilburg University.

26

Beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen (IADL) hangen samen met een lagere kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames en mortaliteit. Lichamelijke fragiliteit, een andere belangrijke gezondheidsuitkomst voor oudere mensen, is een voorspeller voor beperkingen in (I)ADL. In deze studie gingen we na wat de voorspellende waarde is van de acht individuele componenten van de lichamelijke subschaal van de Tilburg Frailty Indicator (TFI) voor beperkingen in (I)ADL. Vier van de acht componenten van lichamelijke fragiliteit (onverklaarbaar gewichtsverlies, slecht evenwicht, slecht lopen, gezichtsverlies) leverden een unieke bijdrage aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen in (I)ADL.

essentieel voor de directe zelfzorg van het individu (bijvoorbeeld aan- en uitkleden, zich volledig wassen, gebruik maken van het toilet) en IADL-activiteiten hebben betrekking op het onafhankelijk van anderen kunnen functioneren in de directe omgeving (bijvoorbeeld boodschappen doen en warme maaltijd klaarmaken). In eerder onderzoek werden diverse stadia van beperkingen in (I) ADL onderscheiden bij zelfstandig wonende oudere mensen van zeventig jaar en ouder; transities

tussen deze stadia kwamen veelvuldig voor, ook een transitie van meer naar minder beperkingen in (I)ADL (3). Meestal ontwikkelen beperkingen in ADL zich later dan beperkingen in IADL (4). Ook fragiliteit (in het Engels ‘frailty’) is een belangrijke gezondheidsuitkomst voor oudere mensen. Fragiliteit wordt door meerdere onderzoekers gezien als een oorzaak van beperkingen in (I)ADL (1,5). Een adviespanel bestaande uit Europese, Canadese en Amerikaanse experts op


het gebied van de geriatrie, beschouwt fragiliteit als een voorstadium van beperkingen in (I) ADL (6). Van een algemeen geaccepteerde definitie van fragiliteit is echter nog geen sprake (7). Steeds meer onderzoekers ondersteunen een benadering waarbij de focus niet uitsluitend gericht is op lichamelijke problemen bij oudere mensen, maar tevens op psychische en sociale problemen, waarbij het integraal functioneren van mensen dus centraal staat (810). Een definitie van fragiliteit die wij aanhangen en waarin dit integraal functioneren wordt belicht luidt als volgt: “Fragiliteit is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot.” Eerdere studies rapporteerden dat van de drie domeinen van fragiliteit (lichamelijk, psychisch, sociaal) vooral het lichamelijk domein beperkingen in (I)ADL voorspelt (11-13). Daarom focussen we in deze studie uitsluitend op de samenhang tussen componenten van lichamelijke fragiliteit en beperkingen in (I)ADL. Aangezien componenten van fragiliteit meer aangrijpingspunten bieden voor interventies dan een domein van fragiliteit, gaan we in deze studie na wat de voorspellende waarde is van individuele componenten in het voorspellen van beperkingen in zowel ADL als IADL. Het monitoren van li-


chamelijke componenten van fragiliteit voor de preventie of het uitstellen van het ontstaan van beperkingen in (I)ADL op basis van een zelfrapportage vragenlijst is minder kostbaar en praktischer voor grootschalige studies dan het uitvoeren van objectieve fysieke testen. Daarom selecteerden wij voor het bepalen van lichamelijke fragiliteit de lichamelijke subschaal van de Tilburg Frailty Indicator (TFI). Deze subschaal omvat de volgende acht lichamelijke componenten: onverklaarbaar gewichtsverlies, slecht lopen, weinig kracht in de handen, lichamelijke vermoeidheid, lichamelijke ongezondheid, gezichtsproblemen, gehoorproblemen en slecht evenwicht. De eerste vier componenten verwijzen naar ‘the phenotype of frailty’, een veelvuldig geciteerde operationele definitie van lichamelijke fragiliteit (5). Alle componenten zijn geselecteerd op basis van eerder onderzoek naar fragiliteit. Het doel van deze studie was het bepalen van de predictieve waarde van de acht afzonderlijke componenten van de lichamelijke subschaal van de TFI voor beperkingen in ADL en IADL bij oudere mensen één en twee jaar later. Methode Design en onderzoekspopulatie Voor deze studie werd gebruikgemaakt van een longitudinaal onderzoeksdesign. De data die in deze studie werden gebruikt maken deel uit van een in 2008 uitgevoerde grote studie naar fragiele ouderen (14). In deze grote studie werd een aselecte steekproef van 1154 zelfstandig wo-

nende ouderen van 75 jaar en ouder getrokken uit het register van de gemeente Roosendaal, een gemeente met 78.000 inwoners. In juni 2008 ontvingen zij een vragenlijst, die naast de TFI ook vragen bevatte over beperkingen in ADL en IADL. De participanten vulden eerst een vragenlijst over kwaliteit van leven in (de WHOQOL-BREF (15)), daarna de TFI, en beantwoordden vervolgens vragen over ziekten/aandoeningen, beperkingen in (I)ADL en zorggebruik. In totaal retourneerden 484 mensen de vragenlijst (responspercentage 42%). Een jaar later, in juni 2009, ontvingen deze 484 mensen nogmaals dezelfde vragenlijst; 336 van hen vulden de lijst in (responspercentage 69%). De 336 participanten ontvingen deze vragenlijst nogmaals een jaar later, in juni 2010. In 2010 retourneerden 266 (55% van 484, 79% van 336) mensen de vragenlijst. Meetinstrumenten Lichamelijke fragiliteit: TFI, onderdeel B1, Lichamelijke componenten Lichamelijke fragiliteit is bepaald aan de hand van de acht componenten van de lichamelijke subschaal van de TFI (zie kader 1). De acht items hebben ieder twee antwoordmogelijkheden: ja en nee. Voor het berekenen van de scores op de items wordt verwezen naar kader 1. Van de lichamelijke subschaal van de TFI is zowel de betrouwbaarheid (testhertestbetrouwbaarheid, interne consistentie) als de validiteit (inhoudsvaliditeit, constructvaliditeit, predictieve validiteit) als

27

B1 Lichamelijke componenten 1. Voelt u zich lichamelijk gezond? 0 ja 0 nee 2. Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit zelf te willen? 0 ja 0 nee (veel is: 6 kg of meer in de afgelopen 6 maanden of 3 kg of meer in de afgelopen maand) Heeft u problemen in het dagelijks leven door: 3. ……slecht lopen? 0 ja 0 nee 4. ……het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht? 0 ja 0 nee 5. ……slecht horen? 0 ja 0 nee 6. ……slecht zien? 0 ja 0 nee 7. ……weinig kracht in uw handen? 0 ja 0 nee 8. ……lichamelijke moeheid? 0 ja 0 nee Scoring Vraag 1: Vraag 2: Vraag 3 t/m 8:

ja = 0, nee = 1 nee = 0, ja = 1 nee = 0, ja = 1

Kader 1: De Tilburg Frailty Indicator, onderdeel B1, Lichamelijke componenten (16,17)

goed beoordeeld (12,16,17). Beperkingen in ADL en IADL: GARS Beperkingen in ADL en IADL werden vastgesteld door gebruik te maken van de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) (18,19). De GARS bevat achttien items; elf items hebben betrekking op ADL en zeven op IADL. Alle items hebben vier antwoordcategorieën: • 1 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig zonder enige moeite; • 2 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite; • 3 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar met veel moeite; • 4 = nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen. De minimale en maximale somscore voor ADL is respectievelijk

28

11 en 44; voor IADL bedragen deze scores 7 en 28. De GARS is een betrouwbaar en valide instrument om beperkingen in (I)ADL te bepalen (19). Achtergrondvariabelen: sociodemografische kenmerken en multimorbiditeit We bepaalden de sociodemografische kenmerken geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, gevolgd onderwijs en netto maandinkomen. Multimorbiditeit werd vastgesteld door de participanten de volgende vraag te laten beantwoorden: “Heeft u twee of meer ziekten en/of chronische aandoeningen?” (antwoordmogelijkheden: ja/nee). Analyse Na het bepalen van de kenmerken van de participanten in 2008, 2009 en 2010 werd aan de hand van regressieanalyses nagegaan

welke lichamelijke componenten latere beperkingen in ADL en IADL voorspellen. Alvorens de regressieanalyses uit te voeren hebben we de predictoren gehercodeerd. De variabele ‘geslacht’ kreeg waarde 1 voor vrouwen en 0 voor mannen. ‘Multimorbiditeit’ had als score 1 bij antwoord ‘ja’, anders was de score 0. Van de variabele ‘burgerlijke staat’ werd een dummy variabele ‘gehuwd/ samenwonend’ gemaakt (1 voor ‘gehuwd of samenwonend’ en 0 voor ‘anders’). Gevolgd onderwijs en netto maandinkomen zijn overeenkomend met vorig onderzoek als continue variabelen meegenomen (20,21). Met bivariate regressieanalyses werd nagegaan wat het effect was op zowel beperkingen in ADL als IADL, vastgesteld één en twee jaar later (in 2009 en 2010) van: • eerdere beperkingen in ADL


en IADL, • achtergrondvariabelen (sociodemografische kenmerken, multimorbiditeit), • acht lichamelijke componenten van de TFI. Alle predictoren waren gemeten in 2008. Sequentiële lineaire regressieanalyses werden uitgevoerd om na te gaan welke lichamelijke component van de TFI het voorspellen van beperkingen in ADL en IADL verbeterde, na controleren voor eerdere beperkingen in ADL en IADL, de effecten van de achtergrondvariabelen en de andere lichamelijke componenten van fragiliteit zoals gemeten in 2008.

De sequentiële analyses werden uitgevoerd in drie blokken. Het effect van eerdere beperkingen in ADL en IADL werd vastgesteld in blok 1. Het tweede blok bevatte de achtergrondvariabelen en in het derde blok werden de acht lichamelijke componenten van de TFI toegevoegd aan het model. We testten in hoeverre elk blok de voorspelling van beperkingen in ADL en IADL verhoogde, één en twee jaar later, aan de hand van de toename in verklaarde variantie (R2). Analyses van het statistisch vermogen van de sequentiële lineaire regressies lieten zien dat het vermogen groter was dan 0,8 om middelgrote tot sterke ef-

Kenmerk Leeftijd, gemiddelde in jaren (SD) Geslacht (% vrouwen) Burgerlijke staat Gehuwd of samenwonend Ongehuwd Gescheiden Weduwnaar/weduwe Opleiding Geen of lager onderwijs Middelbaar onderwijs Hoger beroepsonderwijs of universiteit Maandinkomen in euro’s 600,- of minder 601,- tot en met 900,901,- tot en met 1200,1201,- tot en met 1500,1501,- tot en met 1800,1801,- tot en met 2100,2101,- of meer Multimorbiditeit (% ja) Lichamelijke fragiliteit, gemiddelde (SD) Beperkingen in ADL, gemiddelde (SD) Beperkingen in IADL, gemiddelde (SD)

fecten van lichamelijke componenten op beperkingen te detecteren. De grootte van de effecten van individuele predictoren wordt geëvalueerd met Cohen’s f2; 0,02, 0,15 en 0,35 worden respectievelijk als klein, middelgroot en groot beoordeeld. Alle statistische toetsen werden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 20.0 (SPSS, IBM Corporation, Somers, NY, United States of America). Analyses van statistisch vermogen werden uitgevoerd met G*Power 3.0 (22). Resultaten Kenmerken participanten De data van vijf participanten

2008, N (%) 80,3 (3,8) 272 (56,8)

2009, N (%) 81,1 (3,8) 185 (55,1)

2010, N (%) 81,9 (3,7) 147 (55,3)

238 (49,8) 45 (9,4) 15 (3,1) 180 (37,7)

157 (46,7) 34 (10,1) 13 (3,9) 132 (39,3)

116 (43,8) 25 (9,4) 11 (4,2) 113 (42,6)

181 (38,1) 221 (46,5) 73 (15,4)

123 (36,7) 157 (46,9) 55 (16,4)

88 (33,1) 129 (48,5) 49 (18,4)

12 (2,7) 71 (16,2) 106 (24,2) 57 (13.0) 67 (15,3) 48 (11,0) 77 (17,6) 230 (48,5) 2,5 (2,1) 14,6 (4,8) 12,2 (5,4)

4 (1,3) 31 (10,2) 67 (22,0) 39 (12,8) 53 (17,4) 43 (14,1) 68 (22,3) 134 (41,9) 2,3 (2,1) 14,8 (5,1) 12,4 (5,6)

2 (0,8) 12 (4,9) 63 (25,8) 38 (15,6) 34 (13,9) 29 (11,9) 66 (27,0) 133 (50,6) 2,5 (2,1) 15,4 (5,7) 12,8 (5,7)

Tabel 1: Kenmerken participanten (2008, N=479; 2009, N=336; 2010, N=266) N=aantal metingen; SD=standaarddeviatie; ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen; IADL=instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen


29

30


0,562 0,076 0,555 0,404 0,155 0,547 0,612 1,326 0,470 0,541 0,589 0,691 0,557 0,522

1,993 0,243 -2.445 -0,693 -0,523 3,307

4,717 5,633 6,006 5,481 0,954 2,148 4,396 4,575

-0,045 0,081 0,116 0,117 -0,123 0,293 0,016 -0,339 2.122 1.173 0,722 0,138 0,828 0,942 0,292 0,044 0,661

<0,001 0,002 <0,001 0,087 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,106 0,002 <0,001 <0,001 0,561 0.912 0,507 0,489 0,389 0,471 0,485 0,490

0,416 0,051 0,406 0,298 0,116 0,428 0,546 0,021 0,022 0,141 0,722 0,080 0,053 0,551 <0,001 <0,001

0,915 0,110 0,775 0,695 0,290 0,495 0,095

Beperkingen in ADL 2009 Multipel B se P 0,743 0,062 <0.001 0,602 <0,001

5,032 5,874 6,215 6,165 2,053 3,656 5,227 5,056

2,073 0,206 -3,212 -1,242 -0,643 3,446 0,754 2,155 0,601 0,675 0,732 0,851 0,671 0,649

0,694 0,097 0,674 0,492 0,192 0,678 <0,001 0,007 <0,001 <0,001 0,005 <0,001 <0,001 <0,001

0,003 0,034 <0,001 0,012 <0,001 <0,001

Beperkingen in ADL 2010 Bivariaat B se P 0,950 0,056 <0,001

-0,957 1,350 1,211 1,046 0,990 2.702 1,247 0,862 0,093 0,618

-0,827 -0,021 -1.110 -0,230 -0,005 -0,288 0,018

0,742 1.477 0,675 0,666 0,534 0,645 0,655 0,671

0,580 0,071 0,551 0,404 0,153 0,576

0,198 0,362 0,074 0,118 0,065 <0,001 0,058 0,200 <0,001 <0,001

0,156 0,771 0,045 0,571 0,972 0,617 0,221

Beperkingen in ADL 2010 Multipel B se P 0,723 0,084 <0,001 0,507 <0,001

Tabel 2: Resultaten van bivariate en multipele regressieanalyses op beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen SD=standaarddeviatie; ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen; IADL=instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen; B=ongestandaardiseerde regressiecoëfficïent; se=standaardfout regressiecoëfficïent; p=p-waarde van toets regressiecoëfficïent; R2 totaal=totaal verklaarde variantie van het model met alle predictoren; ΔR2=toename in verklaarde variantie van het model na toevoegen van een blok predictoren

Beperkingen in ADL 2008 ΔR2 Achtergrondvariabelen 2008 Geslacht Leeftijd Burgerlijke staat Gevolgd onderwijs Netto maandinkomen Multimorbiditeit ΔR2 Componenten fragiliteit 2008 Lichamelijke ongezondheid Onverklaarbaar gewichtsverlies Slecht lopen Slecht evenwicht Gehoorproblemen Gezichtsproblemen Weinig kracht in de handen Lichamelijke vermoeidheid ΔR2 R2 totaal

Beperkingen in ADL 2009 Bivariaat B se P 0,957 0,041 <0,001


31

0,304 1,238 2,025 0,955 -0,048 -0,244 0,614 -0,651 0,039 0,681

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,055 0,039 <0,001 <0,001

0,672 1,407 0,524 0,595 0,646 0,760 0,610 0,582

0,594 1,037 0,539 0,519 0,430 0,513 0,519 0,528

0,609 0,234 <0,001 0,067 0,912 0,635 0,238 0,219 <0,001 <0,001

0,424 0,003 0,261 0,860 0,235 0,126 0,006

4,670 5,531 6,341 5,591 1,243 1,576 4,640 4,449

0,449 0,057 0,440 0,321 0,130 0,474

-0,360 0,171 0,495 0,057 -0,155 0,728 0,026

0,328 <0,001 0,029 0,091 <0,001 <0,001

0,629 0,082 0,622 0,443 0,174 0,596

0,617 0,390 -1.366 -0,751 -0,636 3,573 5,180 7,379 5,810 6,032 2,794 3,396 4,911 5,216

0,433 0,324 -1,411 -0,629 -0,694 3,959 0,754 2,146 0,622 0,685 0,734 0,860 0,686 0,648

0,714 0,096 0,705 0,505 0,195 0,671 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,545 <0,001 0,046 0,214 <0,001 <0,001

Beperkingen in IADL 2010 Bivariaat B se P 0,890 0,048 <0,001

0,482 1,046 1,151 1,438 0,932 1,387 0,314 0,733 0,058 0,650

-0,947 0,109 -0,119 -0,037 -0,029 0,413 0,024

0,701 1,685 0,636 0,627 0,528 0,624 0,633 0,640

0,558 0,070 0,537 0,390 0,155 0,572

0,493 0,536 0,072 0,023 0,079 0,027 0,620 0,253 <0,001 <0,001

0,091 0,123 0,825 0,925 0,854 0,471 0,056

Beperkingen in IADL 2010 Multipel B se P 0,647 0,065 <0,001 0,567 <0,001

Tabel 3: Resultaten van bivariate en multipele regressieanalyses op beperkingen in instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen SD=standaarddeviatie; ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen; IADL=instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen; B=ongestandaardiseerde regressiecoëfficïent; se=standaardfout regressiecoëfficïent; p=p-waarde van toets regressiecoëfficïent; R2 totaal=totaal verklaarde variantie van het model met alle predictoren; ΔR2=toename in verklaarde variantie van het model na toevoegen van een blok predictoren

Beperkingen in IADL 2008 R2 Achtergrondvariabelen 2008 Geslacht Leeftijd Burgerlijke staat Gevolgd onderwijs Netto maandinkomen Multimorbiditeit ΔR2 Componenten fragiliteit 2008 Lichamelijke ongezondheid Onverklaarbaar gewichtsverlies Slecht lopen Slecht evenwicht Gehoorproblemen Gezichtsproblemen Weinig kracht in de handen Lichamelijke vermoeidheid ΔR2 R2 totaal

Beperkingen in IADL 2009 Multipel B se P 0,696 0,052 <0,001 0,616 <0,001

Beperkingen in IADL 2009 Bivariaat B se P 0,895 0,040 <0,001

zijn niet geanalyseerd, omdat zij te veel ontbrekende waarden hadden. De kenmerken van de overgebleven 479 participanten (2008) zijn weergegeven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de participanten bedroeg 80,3 jaar (SD=3,8); 272 participanten (56,8%) waren vrouw en 238 participanten (49,8%) waren gehuwd of samenwonend. Tabel 1 bevat ook een overzicht van de kenmerken van de participanten in 2009 en 2010. De gemiddelde score van de participanten op de GARS in 2010 voor beperkingen in ADL en IADL bedroeg respectievelijk 15,4 (SD=5,7) en 12,8 (SD=5,7); in 2008 en 2009 bedroeg de gemiddelde score van deze participanten 14,1 (SD=4,3) en 14,7 (SD=5,3) voor beperkingen in ADL en 11,5 (SD=4,9) en 12,2 (SD=5,5) voor beperkingen in IADL. We zijn nagegaan of de participanten die uitvielen in 2009 en 2010 verschilden van de participanten die niet uitvielen op de achtergrondvariabelen (I) ADL en lichamelijke fragiliteit.

V=0,14) en met meer lichamelijke fragiliteit (F(2,454)=5,83, p=0,003). Bivariate samenhangen lichamelijke componenten met beperkingen De resultaten van de lineaire regressieanalyses met als afhankelijke variabele beperkingen in ADL en IADL staan weergegeven in respectievelijk tabel 2 en tabel 3. De kolommen 2 en 8 geven de ongestandaardiseerde regressiegewichten weer van de bivariate regressies; in de kolommen 3, 4 en 9, 10 staan de bijbehorende standaardfouten (se) en p-waarden vermeld behorende bij de toets van geen effect. Deze kolommen geven dus aan wat het effect was van eerdere beperkingen (2008), achtergrondvariabelen en componenten van lichamelijke fragiliteit op beperkingen in 2009 en 2010, zonder daarbij te controleren voor eventuele effecten van de andere variabelen. Uit deze kolommen maken we op dat bijna alle variabelen samenhingen met beperkingen in 2009 en 2010. De uitzonderingen waren voor

“…beperkingen in ADL en IADL zijn belangrijke gezondheidsuitkomsten voor oudere mensen…” Uit de analyses bleek dat uitval samenhing met een ongezondere leefstijl (χ2(4)=17,92, p=0,001, Cramer’s V=0,14), minder tevredenheid met hun woonsituatie (χ2(2)=9,31, p=0,01, Cramer’s

32

ADL het ontbreken van een significante samenhang met gevolgd onderwijs en gehoorproblemen in 2009. Voor IADL vonden we ook geen samenhang met dezelfde twee variabelen in 2009 en geen

samenhang met gevolgd onderwijs in 2010. Ten slotte vonden we geen samenhang tussen geslacht en IADL in zowel 2009 als 2010. Wat betreft de lichamelijke componenten van fragiliteit kunnen we dus opmerken dat allen samenhingen met zowel ADL als IADL in 2009 en 2010, met uitzondering van de component gehoorproblemen, dat niet samenhing met beperkingen in ADL en IADL in 2009. Multipele regressies beperkingen De laatste rij met R2 totaal in tabel 2 en tabel 3 geeft de verklaarde variantie van beperkingen in (I)ADL weer van alle predictoren samen. In totaal werd 66,1% (61,8%) verklaard van beperkingen in ADL in 2009 (2010) en 68,1% (65,0%) van IADL in 2009 (2010). De rijen ΔR2 geven weer hoeveel variantie van (I)ADL extra wordt verklaard na het toevoegen aan het model van de predictoren in één blok. Uit de rij met ΔR2 behorende bij het tweede blok blijkt dat de achtergrondvariabelen gemeten in 2008 geen significante toegevoegde waarde hebben in de voorspelling van beperkingen in ADL (1,6% in 2009 en 1,8% in 2010, p>0,05) en IADL in 2010 (2,4%, p=0,056), maar wel voor IADL in 2009 (2,6%, p=0,006). De componenten van fragiliteit (laatste blok) hadden een significante toegevoegde waarde in de voorspelling van ADL in 2009 (4,4%) en 2010 (9,3%) en IADL in 2009 (3,9%) en 2010 (5,8%) (p<0,001 in alle vier de analyses). De effecten van de individuele


predictoren zijn te vinden in de kolommen 5-7 (afhankelijke variabele beperkingen in 2009) en de kolommen 11-13 (afhankelijke variabele beperkingen in 2010). Deze kolommen geven de effecten weer zoals geschat in het uiteindelijke model; dat wil zeggen, het model met daarin alle predictoren van alle blokken opgenomen. Wat betreft de achtergrondvariabelen bleken er, na controleren voor de effecten van alle andere variabelen, slechts twee achtergrondvariabelen een significant effect op beperkingen te hebben: ongetrouwd zijn hing samen met meer beperkingen in ADL in 2010 en een hogere leeftijd hing samen met meer beperkingen in IADL in 2009. Er waren vier individuele lichamelijke componenten die een significante unieke bijdrage leverden aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen: onverklaarbaar gewichtsverlies op ADL 2009, slecht lopen op zowel ADL 2009 als ADL 2010, gezichtsproblemen op zowel ADL 2010 als IADL 2010 en slecht evenwicht op IADL 2010. De effecten op ADL 2009 waren klein van onverklaarbaar gewichtsverlies (f2=0,018) en slecht lopen (f2=0,021), en klein tot middelgroot van slecht zien op ADL 2010 (f2=0,079). De effecten op IADL 2009 waren klein tot middelgroot van slecht lopen (f2=0,056), en klein van slecht evenwicht (f2=0,029) en slecht zien (f2=0,026) op IADL 2010. Discussie Fragiliteit is een determinant van beperkingen in (instrumentele) al-


gemene dagelijkse levensverrichtingen (1,5). Van de drie te onderscheiden domeinen van fragiliteit (lichamelijk, psychisch, sociaal) is bekend dat uitsluitend lichamelijke fragiliteit beperkingen in (I) ADL voorspelt (11,12). In deze studie gingen we na wat de voorspellende waarde is van de acht afzonderlijke lichamelijke componenten van de Tilburg Frailty Indicator in het voorspellen

samen met beperkingen in ADL en IADL, maar deze samenhang kan ook worden voorspeld door de andere predictoren; er is geen unieke bijdrage van lichamelijke ongezondheid aan de voorspelling van beperkingen. Waar we bij de verdere interpretatie van de resultaten hieronder ook rekening mee houden is dat elk effect in principe vier maal is geschat: op beperkingen in ADL en IADL, in

“…onverklaarbaar gewichtsverlies, slecht lopen, gezichtsproblemen en slecht evenwicht leveren een significante unieke bijdrage aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen…” van beperkingen in zowel ADL als IADL. We onderzochten dit op drie momenten (2008, 2009, 2010), in een cohort van zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder. Veel van de achtergrondvariabelen hingen samen met beperkingen in ADL en IADL, maar deze samenhangen verdwenen vaak nadat er werd gecontroleerd voor de effecten van alle andere variabelen. Hetzelfde kan ook worden gezegd van de effecten van een aantal componenten van lichamelijke fragiliteit. De oorzaak van deze paradox is dat regressieanalyse de unieke bijdrage van een predictor bepaalt en toetst, en niet het effect dat een predictor gemeenschappelijk heeft met andere predictoren. Lichamelijke ongezondheid hangt bijvoorbeeld sterk

zowel 2009 als 2010. We zullen bij de interpretatie rekening houden met de consistentie van het effect. Dat wil zeggen, we hebben meer vertrouwen dat er een effect is van een predictor als dat effect groot is en/of aanwezig is op twee of meer van de vier metingen van beperkingen. Van de achtergrondvariabelen leek alleen ongehuwd zijn en leeftijd een unieke bijdrage te leveren aan de voorspelling van latere beperkingen. Echter, het unieke effect van ongehuwd zijn op ADLbeperkingen in 2010 was klein en niet consistent met haar effect op de andere metingen van beperkingen. Er was een uniek effect van leeftijd op IADL-beperkingen in 2009 en dit was qua richting consistent met haar effect op IADLbeperkingen in 2010. De posi-

33

tieve samenhang tussen leeftijd en beperkingen is in lijn met de bevindingen van eerdere studies onder oudere mensen (11,13,23). Vier van de acht componenten van lichamelijke fragiliteit leverden een unieke bijdrage aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen. Omdat het effect van onverklaarbaar gewichtsverlies op beperkingen in ADL 2009 klein was en de andere effecten ervan nog kleiner en niet significant, hechten we weinig waarde aan dit gevonden effect. We hechten meer waarde aan de gevonden effecten van slecht evenwicht, slecht lopen en gezichtsverlies. Slecht evenwicht hing alleen samen meer beperkingen in IADL 2010, maar een effect in dezelfde richting - maar net niet significant - werd gevonden op de andere drie metingen van beperkingen. Ook het effect van slecht lopen op beperkingen was consistent en significant op alle vier de metingen bij een liberaal significantieniveau van 0,1. Bovendien was er een effect van gezichtsverlies op zowel beperkingen in ADL als IADL in 2010. Onze bevinding dat slecht lopen een voorspellende waarde heeft voor het optreden van beperkingen in (I)ADL wordt ondersteund door twee recente systematische reviews (24,25). Bovendien is slecht lopen een belangrijke predictor van ziekenhuisopnames (26) en verpleeghuisopnames (27). De component slecht lopen maakt deel uit van ‘the phenotype of frailty’, de meest geciteerde operationele definitie van kwetsbaarheid, ontwikkeld door Fried et al. (5). Dit ‘phenotype’ bevat

34

ook de componenten onverklaarbaar gewichtsverlies, lichamelijke inactiviteit, weinig kracht en een beperkt uithoudingsvermogen. Slecht evenwicht behoort dus niet tot ‘the phenotype of frailty’, maar is wel vaak opgenomen in operationele definities van kwetsbaarheid (7). Voorbeelden hiervan zijn: de Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty Instrument (CGICPF) (28), de Frailty Index (29) en de Strawbridge vragenlijst (30). Uit onderzoek van Carrière et

rapporteerde beperkingen in ADL van mensen van 65 jaar en ouder (follow-up van drie jaar), na controleren voor leeftijd, geslacht en gevolgd onderwijs (32); daarnaast hangen gezichtsproblemen samen met mortaliteit van vrouwen (gemiddelde leeftijd 72,4 jaar) (33). Op basis van de bevindingen van onderhavige studie dat slecht lopen, slecht evenwicht en gezichtsproblemen voorspellers zijn van beperkingen in ADL en/of IADL concluderen we dat afname van de TFI bovenop het bepalen van

“…afname van de TFI bovenop het bepalen van eerdere beperkingen heeft een meerwaarde in de voorspelling van latere beperkingen…” al. bleek dat slecht evenwicht de op een na beste voorspeller voor IADL-beperkingen bij vrouwen van 75 jaar en ouder is; slecht lopen (loopsnelheid) was de beste voorspeller (31). Den Ouden et al. en Vermeulen et al. rapporteerden in reviews dat in respectievelijk twee en vijf studies het hebben van een slecht evenwicht samenhing met het ontwikkelen van beperkingen in (I)ADL (24,25). De component gezichtsproblemen maakt beduidend minder vaak dan slecht lopen en slecht evenwicht deel uit van een operationele definitie van fragiliteit (7). Uit een andere Nederlandse studie, de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), blijkt ook dat het hebben van gezichtsproblemen samenhangt met zelfge-

eerdere beperkingen een meerwaarde heeft in de voorspelling van latere beperkingen. Voor succesvolle preventie van beperkingen in (I)ADL is het van belang op maat gemaakte interventies te starten; interventies die zijn afgestemd op ieder individu afzonderlijk. Om dit te bereiken kunnen preventieve huisbezoeken worden ingezet. Tijdens deze huisbezoeken bevelen wij zorgverleners aan vroegtijdig tenminste te interveniëren op de eerder genoemde componenten van fragiliteit (slecht lopen, slecht evenwicht en gezichtsproblemen), zodat beperkingen in (I)ADL kunnen worden voorkomen dan wel uitgesteld. Wij bevelen zorgverleners (huisartsen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen) aan ook de Ti-


med Up & Go test af te nemen bij oudere mensen (34). Een eerdere studie maakte namelijk duidelijk dat de score op deze test het voorspellen van beperkingen in (I)ADL significant verbetert ten opzichte van de voorspelling op basis van de componenten van de TFI (13). Deze studie heeft enkele beperkingen. Een eerste beperking betreft het responspercentage. Dit percentage bedroeg bij aanvang van de studie in 2008 42%, wat lager is dan in vergelijkbare studies (tussen 60% en 89%) (35). Het responspercentage had in onze studie waarschijnlijk hoger kunnen zijn als we gebruik hadden gemaakt van een reminder en/of intermediairs (bijvoorbeeld huisartsen) hadden ingeschakeld bij het benaderen van de ouderen. Mogelijkerwijs duidt het lage responspercentage erop dat fragiele ouderen ondervertegenwoordigd zijn in de steekproef. Een tweede beperking heeft betrekking op het feit dat we ouderen met cognitieve problemen niet konden excluderen. We verwachten echter niet dat veel ouderen met cognitieve problemen hebben geparticipeerd in de studie, aangezien de TFI een instrument is dat gebaseerd is op zelfrapportage. Tenslotte is de korte tijdspanne (2 jaar) van de studie een beperking. De tijdspanne was wellicht tekort om grote veranderingen in fragiliteit en beperkingen te laten optreden bij een groot deel van de participanten, wat een analyse van het vermogen van fragiliteit om toekomstige beperkingen te voorspellen minder krachtig gemaakt


zou kunnen hebben. Samenvattend kunnen we stellen dat deze studie aantoont dat lichamelijke fragiliteit, gemeten met de subschaal van de TFI, beperkingen in ADL en IADL voorspelt bij zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder, zelfs na controle voor huidige beperkingen in ADL en IADL. De voorspellende waarde van de componenten van fragiliteit slecht lopen, slecht evenwicht en gezichtsproblemen is het hoogst. Literatuurlijst 1) Boyd CM, Xue QL, Simpson CF, Guralnik JM, Fried LP. Frailty, hospitalization, and progression of disability in a cohort of disabled older women. Am J Med. 2005;118(11):1225-31. 2) Covinsky KE, Hilton J, Lindquist K, Dudley RA. Development and validation of an index to predict activity of daily living dependence in community-dwelling elders. Med Care. 2006;44(2):149-57. 3) Hardy SE, Dubin JA, Holford TR, Gill TM. Transitions between states of disability and independence among older persons. Am J Epidemiol. 2005;161(6):575-84. 4) Wong CH, Weiss D, Sourial N, Karunananthan S, Quail JM, Wolfson C, et al. Frailty and its association with disability and comorbidity in a communitydwelling sample of seniors in Montreal: a cross-sectional study. Aging Clin Exp Res. 2010;22(1):54-62. 5) Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. 6) Abellan van Kan G, Rolland Y, Bergman H, Morley JE, Kritchevsky SB, Vellas B. The I.A.N.A Task Force on frailty assessment of older people in

clinical practice. J Nutr Health Aging. 2008;12(1):29-37. 7) Gobbens RJ, Luijkx KG, WijnenSponselee MT, Schols JM. Toward a conceptual definition of frail community dwelling older people. Nurs Outlook. 2010;58(2):76-86. 8) Markle-Reid M, Browne G. Conceptualizations of frailty in relation to older adults. J Adv Nurs. 2003;44(1):58-68. 9) Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-9. 10) Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail: what tells us more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(9):M962-5. 11) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Schols JM. Testing an integral conceptual model of frailty. J Adv Nurs. 2012;68(9):2047-60. 12) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Schols JM. The predictive validity of the Tilburg Frailty Indicator: disability, health care utilization, and quality of life in a population at risk. Gerontologist. 2012;52(5):619-31. 13) Gobbens RJ, Assen MA van. Frailty and its prediction of disability and health care utilization: the added value of interviews and physical measures following a self-report questionnaire. Arch Gerontol Geriatr. 2012;55(2):369-79. 14) Gobbens RJ. Frail Elderly. Towards an integral approach. Proefschrift Universiteit van Tilburg. Ridderkerk, Ridderprint BV, 2010. 15) The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. Psychol Med. 1998;28(3):551-8. 16) Gobbens, RJ, Assen MA van. De Tilburg Frailty Indicator. Validiteit en betrouwbaarheid. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde. 2012;37(2):75-79. 17) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx

35

KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):344-55. 18) Kempen GI, Suurmeijer TP. The development of a hierarchical polychotomous ADL-IADL scale for noninstitutionalized elders. Gerontologist. 1990;30(4):497-502. 19) Suurmeijer TP, Doeglas DM, Moum T, Briançon S, Krol B, Sanderman R, et al. The Groningen Activity Restriction Scale for measuring disability: its utility in international comparisons. Am J Public Health. 1994;84(8):1270-3. 20) Gobbens RJ, Luijkx KG, Assen MA van. Explaining quality of life of older people in the Netherlands using a multidimensional assessment of frailty. Qual Life Res. 2012;22(8):2051-61. 21) Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Fragiliteit bij jonge ouderen: meting met de Tilburg Frailty Indicator. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2012;43(6):296-307. 22) Faul F, Erdfelder E, Lang A-G, Buchner A. G*Power 3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods. 2007;39(2):175-91. 23) Tas U, Verhagen AP, BiermaZeinstra SM, Odding E, Koes BW. Prognostic factors of disability in older

people: a systematic review. Br J Gen Pract. 2007;57(537):319-23. 24) Ouden ME den, Schuurmans MJ, Arts IE, Schouw YT van der. Physical performance characteristics related to disability in older persons: a systematic review. Maturitas. 2011;69(3):208-19. 25) Vermeulen J, Neyens JC, Rossum E van, Spreeuwenberg MD, Witte LP de. Predicting ADL disability in communitydwelling elderly people using physical frailty indicators: a systematic review. BMC Geriatr. 2011;11:33. 26) Rothman MD, Leo-Summers L, Gill TM. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008;56(12):2211-116. 27) Studenski S, Perera S, Wallace D, Chandler JM, Duncan PW, Rooney E, et al. Physical performance measures in the clinical setting. J Am Geriatr Soc. 2003;51(3):314-22. 28) Studenski S, Hayes RP, Leibowitz RQ, Bode R, Lavery L, Walston J, et al. Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty: development of a measure based on clinical judgment. J Am Geriatr Soc. 2004;52(9):1560-6. 29) Jones DM, Song X, Rockwood K. Operationalizing a frailty index from a standardized comprehensive geriatric assessment. J Am Geriatr Soc. 2004;52(11):1929-33.

30) Strawbridge WJ, Shema SJ, Balfour JL, Higby HR, Kaplan GA. Antecedents of frailty over three decades in an older cohort. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1998;53(1):S9-16. 31) Carriere I, Colvez A, Favier F, Jeandel C, Blain H. Hierarchical components of physical frailty predicted incidence of dependency in a cohort of elderly women. J Clin Epidemiol. 2005;58(11):1180-7. 32) Puts MT, Lips P, Deeg DJ. Static and dynamic measures of frailty predicted decline in performance-based and self-reported physical functioning. J Clin Epidemiol. 2005;58(11):1188-98. 33) Puts MT, Lips P, Deeg DJ. Sex differences in the risk of frailty for mortality independent of disability and chronic diseases. J Am Geriatr Soc. 2005;53(1):40-7. 34) Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8. 35) Alessi CA, Josephson KR, Harker JO, Pietruszka FM, Hoyl MT, Rubenstein LZ. The yield, reliability, and validity of a postal survey for screening community-dwelling older people. J Am Geriatr Soc. 2003;51(2):194-202.

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929

36


Incontinentie bij kwetsbare ouderen, een multidisciplinair probleem Anneke Nieuwint

Inleiding Urine-incontinentie kan negatieve lichamelijke, mentale en sociale consequenties hebben. Het heeft ook grote impact op familie en zorgverleners van de patiënt en er zijn veel kosten mee gemoeid (1). Studies laten zien dat met name bij de oudere patiënt de zorg voor urine-incontinentie onder de maat is en dat de kwaliteit van leven sterk is verlaagd door dit probleem (2). Het blijkt dat bij zorgverleners onvoldoende kennis is over het effect van de behandeling rondom urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen (2,3). Urine-incontinentie is een veel voorkomend probleem dat met het oog op de vergrijzing in de toekomst groter zal worden. Er bestaat een relatie tussen urineincontinentie en functionele problemen als mobiliteit, spierkracht, balans en cognitie. Hierdoor ontstaat een grotere kans op vallen bij urine-incontinentie. Het ver-

Anneke Nieuwint, bekkenfysiotherapeute, is werkzaam in Verpleeghuis Weidesteyn in Hoogeveen. Contact: [email protected]


Tijdens het Fysiocongres 2013 was een van de presentaties van de Nederlandse Vereniging van Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB) gewijd aan de implementatie van de multidisciplinaire richtlijn ‘Urine-Incontinentie bij kwetsbare ouderen’. De projectgroep bestaande uit Christa Vorsterman van Oijen, Marjolein Zuijdweg en Anneke Nieuwint, presenteerde ‘tools’ voor de bekkenfysiotherapeut en gaf daarbij inzicht in de belemmerende en bevorderende factoren van de implementatie. Aangezien geriatriefysiotherapeuten werken met kwetsbare ouderen is kennis van deze richtlijn ook voor hen belangrijk. Anneke Nieuwint licht de richtlijn toe.

beteren van de functionele problemen kan urine-incontinentie voorkomen of verminderen (47). Samenwerking moet gezocht worden tussen de bekkenfysiotherapeut en de geriatriefysiotherapeut in de aanpak van dit probleem. Prevalentie Het aantal personen met incontinentie stijgt als de leeftijd toeneemt; door de dubbele vergrijzing zal het aantal ouderen met incontinentie toenemen (8). De richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’ definieert kwetsbare ouderen als mensen van 65 jaar en ouder bij fysieke

beperkingen, beperkte mobiliteit, problemen met evenwicht, verminderde spiersterkte, problemen met de cognitie of verminderde conditie (9). Urine-incontinentie heeft een grote impact op de kwaliteit van leven van ouderen. Daarnaast gaat incontinentiezorg gepaard met een zware fysieke belasting, een flinke tijdsbesteding voor zorgverleners en hoge kosten. Prevalentiecijfers van 2008 laten zien dat in Nederland 26,9% van de patiënten in algemeen ziekenhuizen, 75,0% van de bewoners in verpleeghuizen, 56,5% van de bewoners in verzorgingshuizen en 50,5% van mensen die thuiszorg ontvangen, in-

37

continent zijn voor urine (10). De meest voorkomende vormen van urine-incontinentie bij ouderen zijn stress-, urge-, gemengde en functionele incontinentie (8). De zorg bij ouderen met urineincontinentie is niet optimaal (11). Vaak hebben andere gezondheidsproblemen voorrang en soms wordt te snel gegrepen naar incontinentiemateriaal (12). Gevolgen urine-incontinentie voor ouderen Ouderen zien incontinentie zelden als het grootste probleem in hun leven. Andere problemen als eenzaamheid, pijn en het verlies van zelfstandigheid, wegen vaak zwaarder (13). Toch zijn de gevolgen op de kwaliteit van leven groot (5,9,13-15). Ouderen ervaren hulpbehoevendheid als mensonterend en voelen zich tot last. De kwetsbaarheid en de afhankelijkheid die urine-incontinentie met zich mee kan brengen kunnen zorgen voor een negatief zelfbeeld, verminderd zelfvertrouwen en een gevoel van nutteloosheid. Continentieproblemen veroorzaken gevoelens van depressie en schaamte die een vermindering van sociale contacten, inactiviteit en seksuele problematiek tot gevolg kunnen hebben (13). Afgezien van de psychische en sociale problemen die door incontinentie kunnen ontstaan, zijn er ook lichamelijke problemen. Incontinentieletsel als wonden of smetten door verweking van de huid kan pijnlijk zijn; daarnaast kan irritatie van de huid jeuk veroorzaken (16). Naast de huidproblemen kan er sprake zijn van urineweginfecties of pijn tijdens

38

het plassen. Frequent plassen kan leiden tot uitputting (13). Uit studies blijkt dat urine-incontinentie een voorspeller is voor opname in een verzorgingshuis en voor risico op vallen (3,17). De negatieve effecten op functie- , activiteitenen participatieniveau hebben een grote impact op de kwaliteit van leven (3,18-21). Maatschappelijke gevolgen De kosten van de zorg rondom incontinentie zijn hoog en zullen door de vergrijzing stijgen. Op dit moment bedragen de kosten alleen al voor incontinentiemateriaal €160 miljoen per jaar (9). De zorg bij incontinentie is intensief en kost zorgverleners in zorgcentra veel tijd. Studies laten zien dat ongeveer een kwart van de werktijd daar direct aan wordt besteed. Gemiddeld beslaat

de directe plus de indirecte zorg rondom incontinentie zelfs bijna de helft van de werktijd. Naast de aanzienlijke hoeveelheid tijd is ook de fysieke werkbelasting voor verzorgenden groot. Tilen transferwerkzaamheden zijn zwaar. Als de cliënt niet meer op tijd naar het toilet kan, is er een extra belasting: het incontinentiemateriaal moet meerdere malen per dag worden verschoond en bij lekkage moet de huid worden gereinigd en verzorgd. Niet zelden ligt er ook urine in het bed of op de grond dat opgeruimd moet worden (13). Risicofactoren Het ontstaan van urine-incontinentie is een complexe interactie van leeftijdsgerelateerde veranderingen en leefstijlfactoren. Factoren als multipariteit, rupturen en

Afbeelding 1: De kosten voor incontinentiemateriaal in Nederland bedragen €160 miljoen op jaarbasis


kunstverlossingen zijn op latere leeftijd een minder hoog risico op het ontstaan van incontinentie. Leefstijlfactoren als overgewicht en verminderde lichamelijke activiteit die leiden tot verminderde mobiliteit, spelen een grotere rol (14,22,23). Daarnaast kunnen tal van factoren als comorbiditeit, problemen met visus en geheugen, obstipatie, delier, oriëntatiestoornissen, en zelfs onhandige kleding een rol spelen. Medicatie zoals diuretica, parasympathicolytica of antidepressiva kan incontinentie verergeren of uitlokken (13,23). Mobiliteit Door verslechtering van de mobiliteit zoals het moeilijk kunnen lopen, het langzamer verplaatsen en problemen met de transfers zoals het opstaan uit de stoel en het bed uit komen, kan incontinentie ontstaan. Als de afstand tot het toilet te groot wordt, kan het toilet mogelijk niet tijdig gehaald worden. Als het opstaan uit de stoel te veel moeite kost, zal een vergroting van de buikdruk ontstaan waardoor stressincontinentie versneld kan optreden. Bij urge-incontinentie zien we juist dat er niet snel genoeg gereageerd wordt of kan worden waardoor incontinentie optreedt. Ook kan de incontinentie op zich de mobiliteit verminderen doordat men bijvoorbeeld de deur niet meer uit gaat of niet wil opstaan uit de stoel uit angst urine te verliezen (8,9). Mogelijke acties die deze problemen kunnen verminderen zijn: het verbeteren van het lopen wat betreft afstand en snelheid, het vergemakkelijken van de trans-


fers, instructies van buikdrukverlagende oefeningen, blaastraining en bekkenbodemtraining. Handfunctie De handfunctie kan aangedaan zijn bij aandoeningen als de ziekte van Parkinson, CVA, MS, reuma en andere neurologische en orthopedische aandoeningen. Hierdoor is het vaak niet mogelijk

door oriëntatieproblemen, verminderde visus, obstakels en/of afstand. Zorg daarom voor goede bereikbaarheid, zichtbaarheid en verlichting van toiletten. Maak gebruik van pictogrammen. Een apraxie kan zorgen voor het niet meer zelfstandig kunnen aan- en uitkleden of het niet meer in staat zijn om in de juiste volgorde te handelen. Er kan ook een hygi-

“…75% van de verpleeghuisbewoners is incontinent voor urine…” om zelfstandig naar het toilet te gaan, omdat het aan- en uitkleden en het uitvoeren van hygiënemaatregelen problemen kunnen opleveren (8,9). Mogelijke acties hierbij kunnen zijn: het aanpassen van kleding door klittenband en elastieke sluitingen te gebruiken, het zorgen voor gemakkelijk toegankelijke toiletten, het trainen van de handfunctie en adviezen vragen aan ergotherapeuten. Cognitieve beperkingen Cognitieve beperkingen treden onder andere op bij dementie, delier en depressie. Het initiatief nemen ontbreekt vaak als gevolg van apathie. Pijnklachten, bereikbaarheid en bruikbaarheid van het toilet, en moeite met hulp vragen kunnen de toiletgang daardoor hinderen. Het aanbieden of stimuleren van de toiletgang kan dan een oplossing zijn. Het toilet is soms moeilijk te vinden

ëneprobleem zijn door cognitief verminderd besef. Zorg voor goede begeleiding door deze kwetsbare groep ouderen te helpen bij het denken aan hygiëne (13). Comorbiditeiten Comorbiditeiten zoals CVA, de ziekte van Parkinson, diabetes, reuma, hartproblemen, prostaatklachten en obstipatie kunnen direct of indirect urine-incontinentie veroorzaken (24). Belangrijk hierbij is dat een juiste diagnose gesteld wordt van het soort incontinentie zodat een juist behandelplan opgesteld kan worden. Omgevingsfactoren Bij omgevingsfactoren kan men denken aan de toegankelijkheid van het toilet, de kleding, het niet beschikbaar zijn van zorgverleners of ondersteuning bij de toiletgang. Het aanpassen van omgevingsfactoren is soms noodzakelijk door bijvoorbeeld de af-

39

Afbeelding 2 en 3: Het gebruik van pictogrammen op zorgafdelingen wordt aanbevolen stand tot het toilet te verkleinen, de route naar het toilet veiliger te maken, hulpmiddelen als tillift, postoel, urinaal of catheter in te zetten en het tijdig aanbieden van toiletbezoek. Zorg hierbij voor adequate zorg en acties waardoor de nadelige gevolgen kunnen worden voorkomen en incontinentie kan worden beperkt (13). Medicatie Verschillende soorten medicatie kunnen incontinentie veroorzaken of verergeren. Hier moet een arts goed naar kijken of deze wel of niet noodzakelijk zijn (9). Aandoeningen blaas en bekkenbodem Regelmatig komen verschillende blaasaandoeningen voor bij ouderen zoals blaasontstekingen, een overactieve blaas en blaaskanker. Met name blaasontstekingen en een overactieve blaas zorgen voor frequent plassen met plotselinge, sterke aandrang en vaak nachtelijk plassen. Dit veroorzaakt een verhoging van het valrisico. Daarnaast is er een verandering van het continentiemechanisme.

40

Als gevolg van veroudering treden verminderde blaascapaciteit, overactieve blaas, verminderde straal, verminderde urethrale sluitdruk en toenemend residu op (9). Ouder worden gaat gepaard met verlies van spiermassa (sarcopenie). Dit heeft bij ouderen invloed op hun algeheel functioneren, maar ook op het functioneren van de bekkenbodem (25). Het verlies van spiermassa is te wijten aan een vermindering van het aantal spiervezels van zowel type I als type II en een afname in omvang van de overblijvende spiercellen, waarbij type II vezels een voorkeur hebben tot atrofiëren. Dit kan het belangrijke verlies aan spierkracht en explosiviteit bij sarcopenie verklaren: het geeft een verlies van absolute kracht. Gebrek aan lichaamsbeweging is een factor die sarcopenie verergert (25). De bekkenbodem veroudert minder snel en minder intens dan overige skeletmusculatuur. De bekkenbodem bestaat voornamelijk uit type I vezels. Omdat type I vezels minder gevoelig zijn voor

veroudering betekent dit dat de bekkenbodem relatief traag veroudert. De sfincters, die zorgen voor de sluitkracht, bestaan met name uit type II vezels en verouderen eerder ten opzichte van de rest van de bekkenbodemmusculatuur, met name vanaf de leeftijd van 75 jaar (26). De spieren, ligamenten en fascii van de bekkenbodem verliezen hun elasticiteit. Hierdoor worden de urinewegen minder goed gesteund, waardoor urine-incontinentie op kan treden (27). Neurologische problemen als de ziekte van Parkinson en CVA kunnen een rol spelen doordat de neurologische controle verloren gaat (24,27). Bij ouderen kunnen functionele beperkingen in mobiliteit en spierkracht het risico op matige tot ernstige klachten van urine-incontinentie vergroten (14,23,28). Bekkenfysiotherapie bij ouderen met urine-incontinentie Naast het verminderen van de risicofactoren kan ook bekkenfysiotherapie ingezet worden bij urine-


incontinentie. In verschillende reviews en in diverse richtlijnen wordt bekkenfysiotherapie aangeraden als eerste behandeloptie bij urine-incontinentie (4,5,14,29). Uit een review uit 2010 bleek dat bekkenfysiotherapie bij vrouwen met stressincontinentie een significante vermindering van klachten gaf en effectiever is bij vrouwen met urine-incontinentie dan geen behandeling (5). Het grootste effect met training van de bekkenbodemmusculatuur wordt bereikt door professionals als bekkenfysiotherapeuten. Training van de bekkenbodemmusculatuur geeft een vermindering van de hoeveelheid urineverlies; men heeft minder hinder van klachten en een verbetering van de kwaliteit van leven. Daarnaast lijkt training op de lange termijn ook effectief te zijn (30,31). De training moet volgens de literatuur minimaal zes weken duren, met minimaal 24 contracties per dag (32). Blaastraining bij urge-incontinen-

een combinatie van de training met elektrostimulatie of biofeedback worden overwogen. Hierbij is wel voorzichtigheid geboden. De elektroden kunnen de kwetsbare huid of intravaginaal/rectaal

“…ook omgevingsfactoren spelen een rol bij incontinentie…” oppervlakteweefsel beschadigen (8). Het gebruik van elektrostimulatie voor de overactieve blaas en voor darmproblemen is bewezen effectief bij volwassenen, maar is nog niet specifiek onderzocht bij kwetsbare ouderen. Een haalbaarheidsonderzoek laat goede resultaten zien, maar deze interventie moet verder onderzocht worden (36). Bekkenfysiotherapie is vrijwel altijd mogelijk, er zijn slechts enkele contra-indicaties. Als spra-

“…trainen van de bekkenbodem lijkt ook op de lange termijn effectief te zijn…” tie en het trainen van gezond toiletgedrag is bij oudere vrouwen en mannen effectief (33-35). Bij ouderen duurt het vaak langer voordat zij hun bekkenbodemspieren vinden en leren voelen, en tot een sterkere contractie komen. Als de patiënt bij de derde behandeling nog steeds geen controle heeft over de bekkenbodem kan


krachttraining efficiënt is om het verlies van spiermassa te bestrijden bij oudere mensen (25,37). Hieruit blijkt dat een training van 2-3x per week met een weerstand van 70-80% van het 1 herhalings-

ke is van een onduidelijke diagnose, onvoldoende verstandelijk vermogen of ernstige neurologische afwijkingen wordt er afgezien van een behandeling door middel van bekkenfysiotherapie (9). Trainbaarheid van ouderen Literatuur toont aan dat intensieve

maximum (1RM) het beste resultaat geeft. Het blijkt dat training leidt tot een verbetering van de fysieke functie bij oudere volwassenen: het verbetert kracht en de uitvoering van eenvoudige en complexe taken. Daarnaast verbeteren vaardigheden zoals evenwicht, loopsnelheid, opstaan uit een stoel en het traplopen, en er is een positief effect op spierzwakte bij oudere mensen. De toename in spierkracht is na intensieve krachttraining bij ouderen deels te verklaren door hypertrofie van de nog bestaande vezels, maar ook door neurologische adaptaties, motorisch leren en coördinatie. Om deze toename te behouden is het noodzakelijk zeker 1x per week intensieve krachttraining te blijven uitvoeren. Het uitvoeren van dagelijkse activiteiten blijkt niet voldoende om de kracht op peil te houden (25,37). Wandelsnelheid, balans en kracht van de benen worden geassocieerd met urine-incontinentie bij ouderen. Verbetering hiervan zou de continentie kunnen optimaliseren (5-7,14). Het lijkt dus zinvol

41

om, mede gezien het feit dat bij kwetsbare ouderen vaak sprake is van fysieke beperkingen, beperkte mobiliteit, problemen met het evenwicht, verminderde spierkracht of verslechterde conditie, ook bij deze patiëntengroep spierversterkende oefeningen te doen, zowel voor de algehele conditie als voor de bekkenbodemspieren. Tijdens de behandeling dient er voldoende aandacht te zijn voor bijkomende factoren als visus, transfers, kleding, toiletgang/traject, toiletsituatie, etc. De behandeling bestaat dus uit het geven van leefstijladviezen, blaastraining, bekkenbodemspiertraining, toilethouding en -gedrag (5,9,13). Voorwaarden voor trainen De patiënt moet zich enigszins bewust zijn van de bekkenbodemspieren, selectief de spieren kunnen aanspannen, enigszins instrueerbaar zijn, enigszins zelfstandig kunnen trainen en gemotiveerd zijn om te oefenen om trainingseffect te bereiken (9). Tot slot In de richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’ wordt de relatie aangegeven tussen urine-incontinentieklachten, mobiliteitsproblemen en cognitie die een vergrote kans op vallen geven. Met name het frequent plassen en het nachtelijk plassen zijn belangrijke risicofactoren. Belangrijk is het om de risicofactoren inzichtelijk te maken, waarbij een goede anamnese en goed onderzoek van groot belang zijn. Urine-incontinentie is vaak niet de primaire hulpvraag, maar kan de problemen op het gebied van

42

mobiliteit wel beïnvloeden. Het is van belang om dit in de anamnese goed uit te vragen, omdat veel ouderen het niet uit zichzelf melden uit schaamtegevoel of omdat ze denken dat het inherent is aan het ouder worden en er niets aan te doen is. In ieder geval dient ook nagegaan te worden hoe de geschiedenis is van de urine-incontinentie, het soort urine-incontinentie en de factoren die hierop van invloed zijn. De bekkenfysiotherapeut kan worden ingeschakeld voor gerichte training en adviezen. Literatuurlijst 1) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). The management of urinary incontinence in women, 2006. 2) Du Moulin MFMT. Urinary incontinence in primary care. Diagnosis and interventions. Maastricht, Universitaire Pers Maastricht, 2008. 3) Verkaik R, Schröder-Baars C, Crijns M, Mulder HJ. Implementatie van de richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’. Tijdschrift voor Verpleegkundigen. 2012;122(3):59-62. 4) Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. 4th International Consultation on Incontinence, Paris, 2008. 4th edition published in 2009. 5) Goepel M, Kirschner-Hermanns R, Welz-Barth A, Steinwachs KC, Rübben H. Urinary incontinence in the elderly: part 3 of a series of articles on incontinence. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(30):531-6. 6) Vinsnes AG, Helbostad JL, Nyrønning S, Harkless GE, Granbo R, Seim A. Effect of physical training on urinary incontinence: a randomized parallel group trial in nursing homes. Clin Interv Aging. 2012;7:45-50.

7) Lee AH, Hirayama F. Physical activity and urinary incontinence in older adults: a community-based study. Curr Aging Sci. 2011;5(1):35-40. 8) Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. 5th International Consultation on Incontinence, Paris, 2012. Published in 2013. 9) Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV). Richtlijn Urineincontinentie bij kwetsbare ouderen. V&VN Beroepsvereniging van Zorgprofessionals, 2010. 10) Department of Health Care and Nursing Science Universiteit Maastricht. Rapport Landelijke Prevalentiemeting zorgproblemen. Rapportage resultaten 2008. Universitaire Pers Maastricht, 2008. 11) Moulin MF du, Chenault MN, Tan FE, Hamers JP, Halfens RH. Quality systems to improve care in older patients with urinary incontinence receiving home care: do they work? Qual Saf Health Care. 2010;19(5):e18. 12) Teunissen D, Bosch W van den, Weel C van, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in the elderly: attitudes and experiences of general practitioners. Scand J Prim Health Care. 2006;24:5661. 13) Jonker A, Houten P van. Toiletgang bij dementie. Amsterdam, Reed Business, 2011, 7-60. 14) Talley KM, Wyman JF, Shamliyan TA. State of the science: conservative interventions for urinary incontinence in frail community-dwelling older adults. Nurs Outlook. 2011;59(4):215-20. 15) Sims J, Browning C, LundgrenLindquist B, Kendig H. Urinary incontinence in a community sample of older adults: prevalence and impact on quality of life. Disabil Rehabil. 2011;33(1516):1389-98. 16) Halfens RJG, Nie NC van, Meijers JMM, Meesterberends E, Neyens JCL, Rondas AALM. Landelijke Prevalen-


tiemeting Zorgproblemen. Rapportage resultaten 2013. Universiteit Maastricht Department of Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing, oktober 2013. 17) Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women: scientific review. JAMA. 2004;291(8):986-95. 18) Teunissen D, Bosch W van den, Weel C van, Lagro-Janssen T. “It can always happen”: the impact of urinary incontinence on elderly men and women. Scand J Prim Health Care. 2006;24:16673. 19) Dubeau CE, Simon SE, Morris JN. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatric Soc. 2006;54(9):1325-33. 20) Chiarelli PE, Mackenzie LA, Osmotherly PG. Urinary incontinence is associated with an increase in falls: a systematic review. Aust J Physiother. 2009;55(2):89-95. 21) Gotoh M, Matsuawa Y, Yoshikawa Y, Funahashi Y, Kato M, Hattori R. Impact of urinary incontinence on the psychological burden of family caregivers. Neurourol Urodyn. 2009;28(6):492-6. 22) Brown WJ, Miller YD. Too wet to exercise? Leaking urine as a barrier to physical activity in women. J Sci Med Sport. 2001;4(4):373-8. 23) Talasz H, Jansen SC, Kofler M, Lechleitner M. High prevalence of pelvic floor muscle dysfunction in hospitalized elderly women with urinary incontinence.


Int Urogynecol J. 2012;23(9):1231-7. 24) Wiersma TJ, Boukes FS, Geijer RMM de, Goudzwaard AN. NHG-standaarden voor de huisarts 2010. Utrecht/ Houten, Nederlands Huisartsengenootschap/Bohn Stafleu van Loghum, 2010. 25) Bautmans I, Puyvelde K van, Mets T. Sarcopenia and functional decline: pathophysiology, prevention and therapy. Acta Clin Belg. 2009;64(4):303-16. 26) Pontbriand Drolet S, Madill S, Tang A, Corcos J, Tannenbaum C, Dumoulin C. Pelvic floor morphology in older continent and urinary incontinent women: an MRI study. Neurourology & Urodynamics. 2010;29(6):141. 27) Morris VC, Murray MP, Delancey JO, Ashton-Miller JA. A comparison of the effect of age on levator ani and obturator internus muscle cross-sectional areas and volumes in nulliparous women. Neurourol Urodyn. 2012;31(4)481-6. 28) Jenkins KR, Fultz NH. Functional impairment as a risk factor for urinary incontinence among older Americans. Neurourol Urodyn. 2005;24(1):51-5. 29) Bo K, Berghmans B, Morkved S, Kampen M van. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. Elsevier, 2007. 30) Sherburn M, Bird M, Carey M, Bø K, Galea MP. Incontinence improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: an assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourol Urodyn. 2011;30(3):317-24. 31) Simard C, Tu M le. Long-term efficacy of pelvic floor muscle rehabil-

itation for older women with urinary incontinence. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(12):1163-6. 32) Choi H, Palmer MH, Park J. Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomised controlled trials in incontinent women. Nurs Res. 2007; 56(4): 226-34. 33) Burgio KL. Behavioral treatment of urinary incontinence, voiding dysfunction, and overactive bladder. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):475-91. 34) Burgio KL, Goode PS, Johnson TM, Hammontree L, Ouslander JG, Markland AD. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the male overactive bladder treatment in veterans (MOTIVE) Trial. J Am Geriatr Soc. 2011;59(12):2209-16. 35) Wyman JF, Burgio KL, Newman DK. Practical aspects of lifestyle modifications and behavioural interventions in the treatment of overactive bladder and urgency urinary incontinence. Int J Clin Pract. 2009;63(8):1177-91. 36) Booth J, Hagen S, McClurg D, Norton C, MacInnes C, Collins B. A feasibility study of transcutaneous posterior nerve stimulation for bladder and bowel dysfunction in elderly adults in residential care. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(4):270-4. 37) Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane Database of Syst Rev. 2009;8(3):CD002759.

43

Praktijkdilemma Casus: Het zangkoor is ook belangrijk De situatie Meneer Vierling* is 72 jaar. Na een auto-ongeval acht maanden geleden moest zijn been boven de knie worden geamputeerd. Inmiddels is hij weer thuis. Hij heeft een prothese waarmee hij zich redelijk kan redden, hoewel hij voor zijn mobiliteit nog wel afhankelijk is van twee krukken. Zijn fysiotherapeut heeft als doel voorgesteld training van het uithoudingsvermogen, kracht en balans, waardoor meneer hopelijk in de toekomst buitenshuis met één kruk zal kunnen lopen. Meneer Vierling is het met deze doelen eens, al zal het wel flink wat tijd en zweetdruppels gaan kosten om ze te bereiken. Mevrouw Vierling* brengt haar man trouw 2x per week met de auto naar de revalidatieafdeling, waar meneer ruim een uur gemotiveerd oefent. Ondertussen wacht zijn vrouw in de hal. Alle collega-fysiotherapeuten kennen dit vriendelijke echtpaar inmiddels. Ze zeggen nooit een behandeling af, hebben altijd een vriendelijk woordje voor de andere revalidanten; ze zijn dankbaar voor alle adviezen die ze krijgen. Na drie maanden oefenen moet wegens een verbouwing op de afdeling fysiotherapie de behandeling een week worden afgezegd. Meneer en mevrouw Vierling vinden dit geen enkel probleem, integendeel, het komt ze eigenlijk

44

Reageer! Wat zou jij doen? En waarom? Ga naar www.fysionetwerken.nl/werkgroepen en kijk op het forum van de werkgroep geriatriefysiotherapie. Hier staan praktijkdilemma’s waarop je kunt reageren. Reageer je liever zonder dat je naam wordt vermeld? Reageer dan via [email protected]. Je reactie wordt dan anoniem geplaatst.

wel goed uit . Binnenkort is er een uitvoering van het zangkoor en ze hebben de afgelopen weken al zoveel repetities gemist. Nu kunnen ze gelukkig de repetities bijwonen. Als meneer na de verbouwing in de oefenzaal aan het trainen is, maakt een van de fysio’s een praatje met mevrouw. Het blijkt dat het echtpaar al lange tijd repetities van het koor had gemist. Mevrouw vindt dat erg jammer, want het koor is hun lust en hun leven. Tussen de regels door hoort de collega dat twee dagdelen revalidatie per week voor mevrouw eigenlijk teveel is. Ze hebben wegens alle drukte nu weinig energie voor hun hobby’s en voor de kleinkinderen. Voor haar man is er echter geen sprake van stoppen met de therapie. De dokter zei dat therapie belangrijk is, dus dat gaat voor alles. Maar mevrouw zou zo vreselijk graag weer haar leven van voor het ongeval terug willen…. De collega-fysiotherapeut leeft met haar mee en informeert bij de behandelend fysiotherapeut hoe lang hij verwacht dat de revalidatie nog zal duren. Dat zal zeker

nog enkele maanden zijn. Meneer Vierling heeft de laatste tijd weinig energie, staat nog steeds wankel op de benen en het lopen met één kruk is nog lang niet haalbaar. Tijdens de koffie ontstaat nu een discussie. Zou het niet beter zijn om voor te stellen de revalidatie af te ronden, ondanks dat de doelen dan niet behaald zijn? Of moet je afwachten tot meneer Vierling hier zelf over begint? Beschouwing In deze behandelrelatie tussen meneer Vierling en zijn fysiotherapeut lijkt ogenschijnlijk niets aan de hand. Er zijn gezamenlijk geformuleerde doelen en de patiënt is gemotiveerd. Echter, nu worden er door anderen vraagtekens gezet bij de afspraken tussen deze fysiotherapeut en zijn patiënt. Mevrouw Vierling vindt het beslag dat de therapie op haar leven legt te groot. De revalidatie begint voor haar zo langzamerhand een last te worden. De collega-fysiotherapeut vraagt zich af of het echtpaar niet veel beter af zou zijn wanneer meneer accepteert dat hij met twee kruk-


ken zal blijven lopen. Zou meneer zich meer op het leven moeten richten en minder op het lopen? Hij heeft dan waarschijnlijk voldoende energie om weer mee te doen aan de sociale activiteiten waaraan hij vroeger samen met zijn vrouw veel plezier beleefde. De collega denkt dat hier geen sprake is van gepast gebruik van fysiotherapie. Maar kan een fysiotherapeut zich eigenlijk zomaar met de behandeldoelen van zijn collega bemoeien, zeker als die collega helemaal zelf geen probleem ziet? Ik pleit ervoor dat er in iedere werksituatie ruimte is voor bezinning op de normen die worden gehanteerd. Collega’s moeten hun twijfels kunnen uiten, zonder dat dit als bemoeienis of als kri-

tiek wordt opgevat. In grote instellingen wordt soms een moreel beraad georganiseerd, maar voor een kleine groep collega’s is dat misschien wat overdreven. Daar zou je wellicht kunnen organiseren dat met enige regelmaat een van de collega’s een dilemma met de anderen deelt. En dan bedoel ik met name de dilemma’s waarbij het gaat over gepast gebruik of het nut van een behandeling. Het vervolg van de beschreven situatie was teleurstellend. Gezamenlijke reflectie was niet mogelijk. Op de afdeling was wel aandacht voor scholing, bijvoorbeeld over bepaalde behandeltechnieken. Structurele aandacht voor dilemma’s rondom dit soort functionele doelen was er niet. De behandelend fysiotherapeut stond er niet voor open om zijn

behandeldoelen met zijn collega te bespreken, want hij zag helemaal geen probleem. Zolang meneer nog zonder morren wilde komen, was er van stoppen geen sprake. Als mevrouw Vierling een probleem had, moest ze dat zelf maar bij hem aan de orde stellen. De revalidatiebehandeling werd dus gewoon voortgezet, totdat meneer vier maanden later onverwacht een epileptisch insult kreeg. De oorzaak van de epilepsie bleken hersenmetastasen op basis van een onbekende tumor te zijn. Enkele maanden later is meneer overleden. Carla Bekkering, fysiotherapeut * De namen in deze casus zijn om privacyredenen gefingeerd

Deel jouw praktijkdilemma Heb je zelf een (moreel) dilemma en wil je dit met collega’s delen? Plaats een situatiebeschrijving en je overdenkingen op het forum van de werkgroep geriatriefysiotherapie op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen, of stuur een e-mail naar [email protected]

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].


45

De mening van... De meeste dromen … truste! Môge! De patiënt centraal! Hoe vaak zeggen we het? En hoe vaak handelen we hier echt naar? Even een gedachtenexperiment: ogen toe en ‘witte jas’ uit, in overdrachtelijke zin. Droom uzelf maar ‘in burger’ en stap de zorg in. Als cliënt of patiënt. Of als mantelzorger met uw zieke partner, kind of uw ouders. En, wat droomt u zich? Staat u of uw naaste inderdaad centraal? Zou u het ook zó doen? En ook willen? In alle opzichten? Zo ja: prettig hé?! Zo nee: waarom niet? Wat zou u anders willen? Wat zou anders moeten? Als burger de zorg in. Het overkwam mij ook. Al weken was ik toenemend slapjes. Trainen ging steeds minder. Onverklaarbaar. Dus: van de huisarts ’s morgens, naar het ‘lab’ ‘s middags. Beetje bloed afstaan. HB-analyse. Uitslag uit de printer. Eens even kijken…. Maar nee hoor, het printje verdween in een enveloppe. Enveloppe dicht. En de vriendelijke assistente voegde nog toe: “Belt u morgenochtend met de dokter!” Te verbouwereerd voor protest - en dat overkomt me zelden - huiswaarts. Nog enkele weken herhaalde het ritueel zich. Telkenmale moest ik aandringen op ‘de uitslag’. Bij de steeds wisselende, maar immer reuzeaardige assistente. Soms met succes. Bij de minstens even aardige huisarts. Sinds enige tijd train ik weer

46

volop. Als mosterd na de maaltijd kreeg ik nog een vragenlijstje: hoe ik de kwaliteit van zorg ervaren heb. Tevreden? Aan de hand van mijn antwoorden kunnen ze de zorg benchmarken en zo nodig verbeteren. Maar ik wil helemaal niet benchmarken. Voortaan wil ik gewoon een uitslag van een test zien, telkenmale. Liefst in mijn eigen en door mij beheerde gezondheidsdossier. Met voor mij relevante en begrijpbare beslisondersteuning. In mijn geval beslisondersteuning over trainen: wel of niet. Ik ben er klaar voor. Burgers zijn er klaar voor. De ICT ook. Alleen de zorg nog niet. De zorg gaat na de debacles met de onderzoekgedreven vragenlijstjes - waaronder de CQ-index - nu massaal aan de PROMS. De PROMS… slecht? Nee, ‘slechts’ de verkeerde prioriteit nú. We weten toch uit onderwijs, financiële wereld, energiesector, wetenschap en zo meer dat tevredenheid en beleefde verbetering van functioneren niet noodzakelijkerwijs samenhangen met een goed functioneel eindresultaat? En draaide en draait het niet allemaal om ‘het resultaat’? Het functioneren? Ergo: in navolging van voornoemde voorheen ó zo tevreden sectoren gaan we middels civic driven change - en geheel in lijn met de door de overheid geëntameerde decentralisatie - weer zelf

verstandig kiezen. De destijds eenzame criticasters met lef achterna. Met de patiënt centraal. Hoe? Door frequent met iedere individuele patiënt progressie te meten met performance testen van het functioneren. Precies zoals Glasziou en collegae in 2005 in de British Medical Journal reeds aanraadden. Voor wie? Voor de patiënt, in eerste instantie. En voor ons eigen handelen in dienst van de (beslissingen van de) patiënt! Dus niet voor de branche, niet voor de zorgverzekeraar, niet voor de overheid. Nee, eerst maar eens voor de patiënt en onszelf. Dromend van een betere toekomst, met zelfs - in navolging van de wens van vele burgers geuit door de NPCF - een eigen gezondheidsdossier. Voor u: bewijs dat niet iedere droom bedrog is. Truste! Prof. Dr. Nico van Meeteren, fysiotherapeut


Recensie

De rollator, mijn beste vriend? Veilig en onbezorgd op weg Rollatordokter Frank de Boer Free Musketeers Zoetermeer 2013 ISBN 978-90-4842-931-8 99 pagina’s, €12,50 In 2005 organiseerde Frank de Boer een van de eerste rollatorspreekuren in Nederland. Sindsdien staat hij bekend als de Rollatordokter en was hij te gast in diverse televisie- en radioprogramma’s. De Boer is sinds jaren werkzaam als verpleeghuisfysiotherapeut en heeft zich gespecialiseerd in het gebruik van loophulpmiddelen en revalideren van ouderen. In dit boek heeft hij al zijn kennis op het gebied van rollators gebundeld en overzichtelijk op een rij gezet. Het is de wens van veel ouderen om zo lang mogelijk veilig en comfortabel in hun eigen woon-


omgeving te blijven functioneren en zelf de regie over hun leven te houden. Het huidige overheidsbeleid sluit hierbij aan en is er op gericht om ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen. In het voorwoord schrijft André Rouvoet, oud fractievoorzitter van de ChristenUnie in de Tweede Kamer en thans bestuursvoorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, dat het gebruik van de juiste loophulpmiddelen hier een bijdrage aan kan leveren. Ouderen blijven door het gebruik van een rollator langer mobiel en het draagt bij aan de preventie van valpartijen, waardoor onnodige zorgkosten ten gevolge van vallen worden teruggedrongen. Hij ziet dit boek als belangrijk voorlichtingsmateriaal dat essentieel is voor een veilig en onbezorgd gebruik van de rollator en daarmee bij kan dragen aan het welzijn van ouderen. Of de informatie uit dit boek hiervoor essentieel is valt te bediscussiëren, maar de auteur geeft in elk geval blijk van zijn grote kennis over alles wat met de rollator te maken heeft. Omdat loophulpmiddelen sinds januari 2013 uit het basispakket van de zorgverzekering zijn verdwenen, moet iedereen die in aanmerking komt voor een rollator deze zelf aanschaffen. Veel ouderen zien hier tegen op en stellen de aanschaf uit; enerzijds omdat ze het lopen met een rollator als teken van invaliditeit zien en an-

derzijds omdat ze niet weten hoe ze uit het enorme aanbod tot een afgewogen keuze kunnen komen. Dit boek kan daarbij helpen. Het is voornamelijk geschreven voor rollatorgebruikers; de auteur richt zich in het boek dan ook rechtstreeks tot deze gebruikers door ze met ‘u’ aan te spreken. Maar ook voor zorgprofessionals bevat dit boek veel nuttige wetenswaardigheden die kunnen bijdragen om ouderen te adviseren bij het maken van de juiste keuze wanneer zij een rollator willen of dienen aan te schaffen en bij het gebruik ervan. Het boek heeft een heldere opbouw en is in begrijpelijke taal geschreven. In dertien hoofdstukjes komen alle aspecten van de rollator aan de orde: van aanschaf, gebruik, onderhoud en het meenemen van de rollator tijdens vakanties tot bijzondere typen en andere loophulpmiddelen. De adviezen die de auteur van een ergotherapeute kreeg, maken in het hoofdstuk ‘Het gemak in huis’ duidelijk dat de rollator binnen de ADL een belangrijke functie kan hebben voor de gebruiker. Een apart hoofdstuk is gewijd aan het rollatorspreekuur. De auteur nam in 2005 in Rotterdam het initiatief tot dit gratis spreekuur, omdat uit onderzoek van de stichting Consument en Veiligheid was gebleken dat per jaar veel ongevallen met de rollator plaatsvonden, die een behandeling op de Spoedeisende Hulp tot gevolg hadden.

47

Tijdens het spreekuur wordt voorlichting gegeven over het veilig gebruik van de rollator en worden rollators nagekeken en op maat afgesteld. Mede door de grote mediabelangstelling kreeg dit initiatief op verschillende plaat-

sen in Nederland navolging. Het lanceren van de website www.rollatorspreekuur.nl heeft verder bijgedragen aan het succes van het spreekuur. Hoewel het boek vrij compleet is, zou het voor de lezers handig ge-

weest zijn als er nuttige links en adressen in waren opgenomen die ouderen de weg kunnen wijzen in de onoverzichtelijke wereld van rollatoraanbieders. Walter Hanssen

Getipt uit Als KNGF-lid ben je automatisch geabonneerd op het vaktijdschrift Physical Therapy (PT) van de American Physical Therapy Association. Physical Therapy verschijnt maandelijks en biedt een keur aan artikelen van hoge kwaliteit. Specifiek over ouderen wordt in PT ook veel gepubliceerd. Met je inloggevens voor fysionet kun je de full text artikelen downloaden. In de afgelopen drie maanden verschenen onder andere de volgende artikelen: 1) Ferrarello F, Bianchi VAM, Baccini M, Rubbieri G, Mossello E, Cavallini MC, et al. Tools for observational gait analysis in patients with stroke: a systematic review: Phys Ther. 2013;93(12):1673-85. 2) Tang A, Janice J. Physical fitness training after stroke. Phys Ther. 2014;94(1):9-13. 3) French HP, Galvin R, Cusack T, McCarthy G. Predictors of short-term outcome to exercise and manual therapy for people with hip osteoarthritis. Phys Ther. 2014;94(1):31-9. 4) Resnick B, Wells CL, Brotemarkle BA, Payne AK. Exposure to therapy of older patients with trauma and factors that influence provision of therapy. Phys Ther. 2014;94(1):40-51. 5) Barak S, Wu SS, Yunfeng D, Duncan PW, Behrman AL. Adherence to accelerometry measurement of community ambulation poststroke. Phys Ther. 2014;94(1):101-10. 6) Li-ling C, Ching-yi W, Keh-chung L, Ching-ju H. Relative and absolute reliability of a vertical numerical pain rating scale supplemented with a faces pain scale after stroke. Phys Ther. 2014;94(1):129-38. 7) Cassidy JM, Gillick BT, Carey JR. Priming the brain to capitalize on metaplasticity in stroke rehabilitation. Phys Ther. 2014;94(1):139-50. 8) English C, Manns PJ, Tucak C, Bernhardt J. Physical activity and sedentary behaviors in people with stroke living in the community: a systematic review. Phys Ther. 2014;94(2):185-96. 9) Fulk GD, Combs SA, Danks KA, Nirider CD, Raja B, Reisman DS. Accuracy of 2 activity monitors in detecting steps in people with stroke and traumatic brain injury. Phys Ther. 2014;94(2):222-9. 10) Terwee CB, Coopmans C, Peter WF, Roorda LD, Poolman RW, Scholtes VAB, et al. Development and validation of the computer-administered animated activity questionnaire to measure physical functioning of patients with hip or knee osteoarthritis. Phys Ther. 2014;94(2):251-61. 11) Bossers WJR, Woude LHV van der, Boersma F, Scherder EJA, Heuvelen MJC van. The Groningen Meander Walking Test: a dynamic walking test for older adults with dementia. Phys Ther. 2014;94(2):262-72. 12) Steffen TM, Boeve BF, Petersen CM, Dvorak L, Kantarci K. Long-term exercise training for an individual with mixed corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy features: 10-year case report follow-up. Phys Ther. 2014;94(2):289-96.

48


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents