fysiotherapie & ouderenzorg Redactioneel

fysiotherapie & ouderenzorg

Redactioneel De zomer van 2002 ligt weer achter ons en dat betekent dat het najaarscongres van het KNGF weer voor de deur staat. Het programma van de NVFG is dit keer op zaterdag. Of dat een vooruitgang is weten we niet, wellicht niet voor de mensen die in loondienst werken, maar wel voor de fysiotherapeuten uit de 1e lijn. Het programma zelf zal garant staan voor veel belangstelling. Over vallende ouderen, het voorkómen van vallen of het voorkómen van blessures door vallen is steeds meer bekend. Deze kennis is relevant voor alle collega’s die met ouderen werken, zowel thuiswonende als geïnstitutionaliseerde ouderen. Met het voorkómen van een heupfractuur door een val kan veel leed en geld worden bespaard. De heupbeschermer is wellicht een mogelijkheid om heupfracturen te voorkomen. De redactie acht het zinvol om het rapport dat hierover is verschenen in delen te publiceren. In deze editie het eerste deel. Daarnaast is voor de verbijzonderde collega’s in de geriatrie de periode van herregistratie aangebroken. Hierover zijn nog veel vragen; in dit nummer alvast een aantal antwoorden. De post-HBO-opleiding is tegenwoordig de eerste fase van een masteropleiding die in Breda en Utrecht gaat starten, ook hierover in dit nummer meer informatie. Tenslotte weer een keer een heel interessant Engelstalig artikel. Dit keer over pijn bij psychogeriatrische patiënten. Veel leesgenoegen gewenst, de redactie.

Inhoud Pg. 1: Pg. 2: Pg. 4: Pg. 5: Pg. 9 Pg. 14 Pg. 21:

Pg. 32: Pg. 33:

vakblad NVFG, oktober 2002

Voorwoord, Inhoud Verenigingsnieuws Colofon, Richtlijnen voor auteurs Masteropleidingen voor de geriatrisch fysiotherapeut, Dr Bouwien Engelsman en Dr Hugo Molenaar. Kwaliteitsregister Geriatrie: herregistratie, scholing en accreditatie: de stand van zaken, Martin van Gennep, Bert Risseeuw. Improving Assessment and Treatment of Pain in Cognitively Impaired Nursing Home Residents, Karen S. Feldt. Plaatsbepaling heupbeschermers bij niet beïnvloedbaar hoog val-en heupfractuurrisico: een zorgmodel. V. Chel, R. Heijman, P.H. Michels, R. van Ommen, M.E. Ooms, P.A. Stalenhoef, A. Zonneveld. Boekbespreking Artikel rubriek

1

Verenigingsnieuws Adreswijzing Met ingang van heden is het adres en de E-mail van zowel het secretariaat NVFG als het advertentie-adres gewijzigd. Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte, E-mail: [email protected]. Advertentie-adres: Angelique Grootfaam, Schepen van Ommerenstraat 126, 6831 Mc Arnhem, E-mail: [email protected].

Vooraankondiging ALV NVFG Op woensdagavond 13 november zal de 40e Algemene Ledenvergadering van de NVFG gehouden worden, waarvoor het bestuur u allen wilt uitnodigen. De vergadering zal plaatsvinden in het KNGF-kantoor aan de Stadsring 159b te Amersfoort. Voorlopige agenda; •1) Opening •2) Mededelingen en ingekomen post •3) Vaststellen notulen ALV 27 december 2001 •4) Vaststellen van het secretarieel jaarverslag 2000 •5) Vaststellen van het financieel jaarverslag 2001: verslag van de kascommissie, decharge van de penningmeester. •6) Evaluatie congres 2002 •7) Verkiezing nieuwe bestuursleden •8) Vaststellen beleidsplan 2003 •9) Vaststellen begroting 2003 •10) Informatie over het functieprofiel van de geriatrie fysiotherapeut •11) Bespreking stukken voor AV KNGF •12) Rondvraag en sluiting.

2

Het bestuur hoopt dat u deze datum al vast in uw agenda vastlegt. Sinds dit jaar worden 2 registratiepunten aan het bijwonen van de ALV toegekend.

Ontwikkelingen op het gebied van vallen en valpreventie NVFG programma op het KNGF-congres 2002 Zaterdag 2 november 2002 Het Congresgebouw in Den Haag •10.30 uur: Opening door voorzitter NVFG, Mw. M. van Gemert •10.35 uur: Inleiding op de dag, H.van Herwaarde, Msc •10.45 uur: Predictoren voor vallen: een inleiding op de dag, Dr. H.J.J. Verhaar •11.15 uur: Pauze •11.45 uur: Vallen verleden tijd: Onderzoek naar een oefenprogramma, Drs V. Weerdesteyn •12.10 uur: Onderzoek naar de loop- en balansfunctie door middel van op het lichaam gedragen sensoren, Dr W. Zijlstra •12.55 uur: Lunchpauze •14.30 uur: Valpreventie in psychogeriatrische verpleeghuizen, Drs. J.C.L. Neyens •15.00 uur: Heupbeschermers ter preventie van heupfracturen, Dr. M.E. Ooms •15.30 uur: Pauze •16.00 uur: Valpreventie in het verzorgingshuis, Dr. W.C. Graafmans •16.30 uur: Sluiting door dagvoorzitter, H. van Herwaarde, Msc •17.00 uur: Einde Voor dit congres is accreditatie aangevraagd.


Verenigingsnieuws Kwaliteitsregister KNGF

NVFG Bijscholingsdag

Mededelingen over de herregistratie geriatriefysiotherapeut en accreditatie zijn te vinden in de fysiopraxis en op de internetsite van

Op 21 maart 2003 organiseert de NVFG een bijscholingsdag. De titel van deze dag is: "Richtlijnen revalidatie na een beroerte, wat

KNGF-congres 2002 Onderwerp NVFG:

Ontwikkelingen op het gebied van vallen en valpreventie Datum: zaterdag 2 november 2002 Locatie: het Congresgebouw in Den Haag Meer informatie over het congres is te lezen in deze rubriek.

het KNGF (www.kngf.nl). Voor vragen kan men terecht bij het bureau van het KNGF. Elders in dit blad wordt in het artikel van van Gennep en Risseeuw uitgebreid ingegaan op de herregistratie, scholing en accreditatie. Verder zijn voor alle NVFG scholingen van de afgelopen 5 jaar accreditatie aangevraagd voor het register van de geriatriefysiotherapeut.


moet ik ermee??" Meer informatie over deze dag is elders in dit blad te vinden. De najaarsbijscholingsdag van de NVFG wordt dit jaar gehouden tijdens het KNGFcongres op 2 november a.s. Informatie over het dagprogramma staat vermeld op de binnenkant het voorblad.

3

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

"Fysiotherapie en Ouderenzorg", voorheen Nieuwsbrief NVFG, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad voor fysiotherapeuten in werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Doel van het tijdschrift "Fysiotherapie en Ouderenzorg" Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht.

Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Arnhem. E-mail: [email protected] Advertentie-adres: Angelique Grootfaam, Schepen van Ommerenstraat 126, 6831 MC Arnhem. E-mail: angelique [email protected]. Advertentiekosten op aanvraag. Zestiende jaargang, nummer 3, opktober 2002, oplage 575 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 25,- euro per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. Losse abonnementen: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Martin van Gennep, Eric Scherder. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikelenrubriek: Ina Bettman, John Branten. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Kopijsluiting volgende nummer: 1 december 2002. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote’s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen "Fysiotherapie en Ouderenzorg" hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

Druk: Drukkerij Best.

4


Masteropleidingen voor de geriatrisch fysiotherapeut Dr Bouwien Engelsman en Dr Hugo Molenaar

Initiatieven Veranderingen in de samenleving en met name in de sector gezondheidszorg, vragen om voortdurende ontwikkeling binnen de paramedische beroepen. De paramedische professional en daarmee ook de geriatrisch fysiotherapeut, moet zijn handelen steeds meer kunnen onderbouwen op basis van "best evidence". Door het KNGF en de beroepsinhoudelijke lidverenigingen zijn de afgelopen jaren al vele initiatieven genomen om de kwaliteit van het professioneel handelen te verzekeren en te verhogen. Te denken valt aan verschillende maatregelen zoals de opzet van een kwaliteitsregister, de ontwikkeling van richtlijnen, de invoering van intercollegiaal overleg en de verplichtingen tot bij- en nascholing. Naast al deze kwaliteitsbevorderende maatregelen door de beroepsverenigingen, wordt door aanbieders van postinitiële scholing voor fysiotherapeuten hard gewerkt aan het ontwikkelen van opleidingen die specifiek gericht zijn op de onderbouwing en verdieping van het fysiotherapeutisch beroep. Twee Master Opleidingen voor de geriatrisch fysiotherapeut Inmiddels hebben de Hogescholen van Brabant en Utrecht gezamenlijk het initiatief genomen een postinitiële HBO-masteropleiding op te zetten, specifiek voor de verbijzonderde fysiotherapeut en dus ook voor de geriatrisch fysiotherapeut. Niet een masteropleiding die gericht is op het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, maar een beroepsgerichte masteropleiding waaraan de titel van professional master kan worden ontleend. Het zelf uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, zoals bij de universitaire masteropleidingen,


staat bij deze masteropleiding niet centraal, maar wel de ontwikkeling en professionalisering van het specialistische vakgebied, gebruik makend van wetenschappelijke evidentie. Echter voor die collega’s geriatrisch fysiotherapeut, die zelf wetenschappelijk onderzoek willen leren opzetten en uitvoeren op het gebied van de menselijke motoriek, bestaat een speciale twee jarige part-time opleiding tot Master of Reseach bij het Nijmeegs Instituut voor Cognitie en Informatie (NICI) aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Professional Master Opleiding voor de Geriatrisch fysiotherapeut: Master of Specialized Physical Therapy Bij de opzet van de professional masters hebben niet alleen behoeftes vanuit het werkveld meegespeeld, maar ook ontwikkelingen in het hoger onderwijs. Tot voor kort was het wettelijk gezien onmogelijk voor HBO-instellingen om onafhankelijk van een universiteit, mastergraden te verlenen. Echter met de invoering van de nieuwe wetgeving rondom de bachelor-master-

Dr Bouwien Engelsman is Lector Post Graduate Education in Developmental Human Movement Science aan de Hogeschool Brabant. Verder is ze verbonden aan het NICI op de katholieke Universiteit Nijmegenen. Dr Hugo Molenaar is directeur contract activiteiten en Senior Lecturer Physical Therapy aan de Hogeschool van Utrecht.

5

structuur in het hoger onderwijs, is het voor een HBOinstelling toegestaan masteropleidingen aan te bieden, mits deze worden geaccrediteerd door het Nationaal Accreditatie Orgaan (NAO). Deze raad opereert onder het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. Vanaf september 2002 zal de nieuwe wetgeving in werking treden. Op dit moment is de kandidaatsaccreditering voor de nieuwe masteropleiding in aanvraag.

...complexe klinische diagnostiek en therapie op hoog niveau ...

Doelstellingen Master of Specialized Physical Therapy De afgestudeerde Master of Specialized Physical Therapie is beter in staat beleid te bepalen binnen de directe gespecialiseerde (in dit geval geriatrie) fysiotherapeutische patiëntenzorg en daarbij ontwikkelingen op het gebied van de wetenschap te integreren. Complexe klinische diagnostiek en therapie op hoog niveau en vanuit een interdisciplinaire benadering behoren tot de nieuw verworven competenties. Ook het kunnen leiden van projecten en het toepassen van resultaten van (toegepast) onderzoek, waarin de innovatie van de beroepspraktijk centraal staat, zijn onderdeel van het nieuwe profiel. De meest centrale kwalificatie voor de professional master is het vermogen om bestaande wetenschappelijke kennis in praktijk te brengen. Meer uitgesplitst kan gezegd worden dat de master leert wetenschappelijk onderzoek kritisch op waarde te schatten en tevens toegepast onderzoek leert beoordelen op praktijkrelevantie. Behalve dat de master complexe praktijk problemen leert analyseren, mede met behulp van kennis voortkomend uit wetenschappelijk onderzoek, leert de master deze kennis ook praktisch toe te passen.

6

Organisatie Master of Specialized Physical Therapy De masteropleiding beslaat twee fasen: allereerst een vakspecifieke opleiding, het verbijzonderingtraject, gevolgd door een algemene kopstudie "clinical practioner specialized physiotherapy". De eerste fase bestaat uit een specialistische opleiding in een door het KNGF erkende verbijzondering, in casu geriatriefysiotherapie, kinderfysiotherapie, manuele therapie, of sportfysiotherapie. De tweede fase is te volgen door elke verbijzonderd fysiotherapeut, die minimaal vier jaar werkervaring heeft als fysiotherapeut. De masteropleiding kent daardoor uiteindelijk vier uitstroomvarianten: de Master geriatriefysiotherapie Master kinderfysiotherapie, de Master manuele therapie, de en de Master sportfysiotherapie. Master Paediatric Physical Therapy, Master Geriatric Physical Therapy, Master Sport Physical Therapy and Master Manual Therapy Het vakspecifieke deel van de Master of Specialized Physical Therapy opleiding, in dit geval de specialistische opleidingen tot geriatrisch fysiotherapeut wordt door de Hogescholen van Brabant en Utrecht verzorgd. De aanvullende studie "clinical practioner specialized physiotherapy" zal afhankelijk van het aantal inschrijvingen worden uitgevoerd op meerdere locaties (bv Breda, Utrecht of Nijmegen). De aanvullende studie "clinical practioner specialized physiotherapy" gaat voor het eerst van start in Breda in januari 2003 en beslaat een periode van twee jaar. Het tweede curriculum start in Utrecht. Het eerste studiejaar bestaat uit een introductieblok, gevolgd door tien maandelijkse bijeenkomsten. In het tweede jaar zullen de studenten in tweetallen een innovatieproject uitvoeren. De studiebelasting wordt geschat op ongeveer 10 uur per week. De kosten voor de opleiding Clinical Practitioner (dus het laatste deel van de opleiding tot master of specialized physical therapy voor de mensen die al geregistreerd geriatrisch fysiotherapeut zijn) zijn voorlopig vastgesteld op 4600 euro. Het inschrijfgeld en de kosten voor het intakegesprek bedragen 200 euro. Deze kosten worden bij definitieve inschrijving in mindering gebracht op de opleidingskosten. Bij dit bedrag zijn het studiemateriaal, boeken en overige kosten (internetaansluiting, eventuele stagekosten) niet inbegrepen. De geschatte kosten voor boeken bedragen 350


euro. Als men na voorlopige inschrijving en het intakegesprek bericht heeft gekregen betreffende toelating tot de opleiding, volgt de definitieve inschrijving en dient het cursusgeld in een keer betaald te worden. Er kan eventueel een regeling worden getroffen voor het betalen in twee termijnen.

Post-HBO-opleiding Geriatrie Fysiotherapie. De opleiding beoogt een synergie tussen praktijk en wetenschap te bewerkstelligen. Studenten worden gemotiveerd om voor hun stageonderzoek een praktijkrelevante vraagstelling te formuleren ten behoeve van kleinschalig wetenschappelijk onderzoek.

Aanmelding en inschrijving Inschrijving kan geschieden bij het secretariaat van Hogeschool Brabant Opleiding & Advies, Verbeetenstraat 42, 4812 XL Breda ( Margot van den Akkerveken 076-5250736 of [email protected].). Hier kan ook een folder worden aangevraagd. Na aanmelding zal de opleidingscoördinator contact opnemen voor een afspraak t.b.v. een intakegesprek. De datum van inschrijving geldt als plaatsingsnummer.

De Master of Research opleiding is toegankelijk voor studenten die aantoonbaar een opleiding hebben gevolgd op het gebied van de ontwikkelings-, pathologieen interventie-gerelateerde veranderingen van de menselijke motoriek, bijvoorbeeld binnen de opleiding Geriatrie Fysiotherapie. Tevens wordt er vanuit gegaan dat er reeds scholing is gevolgd op het gebied van het lezen en interpreteren van vakliteratuur (100 sbu’s) en de basisprincipes van statistiek en methoden en technieken (b.v. cursussen Scholing in Wetenschap van het

Master of Research opleiding voor de gespecialiseerde fysiotherapeut Het algemene doel van de Master of Research opleiding is het leren verrichten van onderzoek naar de motorische controle processen die ten grondslag liggen aan het menselijke handelen. In het bijzonder worden de veranderingsprocessen in de motoriek bestudeerd die optreden ten gevolge van ontwikkeling (van babyleeftijd tot bejaard), pathologie en interventie. De Master opleiding is een tweejarige parttime onderzoekersopleiding op het terrein van het toepassingsgericht wetenschappelijk onderzoek en bestaat voor het grootste gedeelte uit vaardigheidstraining op het gebied van het opzetten van onderzoek, het meten van de motoriek, het verwerken van gegevens en het schrijven van een wetenschappelijk verslag. Onder begeleiding van ervaren onderzoekers leert de student zelfstandig (kleinschalig) onderzoek uitvoeren en verwerft discipline overstijgende, theoretische, methodologische en technische vaardigheden die nodig zijn bij onderzoek van motorische processen en die inzetbaar zijn in een brede revalidatiesetting. Organisatie Master of Research in Neuromotor Control Deze opleiding vindt plaats aan de Katholieke Universiteit Nijmegen en het volgende curriculum start begin 2003. De stageplaats is afhankelijk van het gekozen onderwerp. De opleiding is bedoeld voor reeds gespecialiseerde fysiotherapeuten met bijvoorbeeld een


...in het bijzonder worden de veranderingsprocessen in de motoriek bestudeerd ... NPi, niveau vergelijkbaar met Statistiek I en Methoden en Technieken I (100 sbu’s). Indien dat niet het geval is zal voor deze kennisgebieden een extra aanvullend pakket worden samengesteld. Per student wordt in overleg met de opleidingscommissie, afhankelijk van het individuele kennis- en vaardighedenprofiel en de persoonlijke interesse, een individuele leerroute opgesteld en een keuzepakket van bestaande cursussen (aanschuifonderwijs) binnen KUN-opleidingen samengesteld. Het multidisciplinaire karakter van de opleiding en de zwaarte van de studie maken een hoge motivatie voor het volgen van de opleiding noodzakelijk. De Master of Research opleiding is een part-time opleiding. Hierdoor is het mogelijk studie en part-time werk te combineren. De totale opleiding duurt twee jaar (34 academieweken per jaar) met een gemiddelde studiebelasting van 20 uur per week (totaal 1360 sbu’s, 34 studiepunten). Deze studiebelasting is echter een gemiddelde. Door het volgen van bepaalde cursussen zal er piekbelasting optreden.

7

Werk- en responsiecolleges en de onderwijswerkgroepen van het specifieke onderwijs voor de Master of Research studenten vinden één keer in de veertien dagen op woensdag plaats. Afspraken met de onderwijsgroepen en de stagebegeleiders worden in principe ervoor of erna gepland. Feedback op opdrachten zal behalve mondeling waar mogelijk ook per e-mail verzorgd worden, om de reistijd zoveel mogelijk te beperken. Naast de bovengenoemde activiteiten zal een paar maal tijdens de opleiding in blokken van enkele dagen aan specifieke onderwerpen gewerkt worden. Het aanschuifonderwijs vindt op wisselende tijden plaats, afhankelijk van planning van het normale cursorische onderwijs. Door de structuur van de opleiding kan men zelf tot op zekere hoogte de studiebelasting beïnvloeden. Anderzijds is, wat betreft het aanschuifonderwijs, een zekere mate van flexibiliteit voor het volgen van onderwijs noodzakelijk. Gezien de onderwijswerkvormen wordt het specifieke onderwijs van de Master opleiding in kleine groepen gegeven van maximaal 12 personen. De stagebegeleiding vindt individueel of in tweetallen plaats. Het met goed gevolg voltooien van de opleiding geeft recht op het voeren van de Master of Research titel in NeuroMotor Control (MRes NMC). Het diploma van de opleiding wordt verstrekt op gezag van de Faculteit der Sociale Wetenschappen van de Katholieke Universiteit Nijmegen.

...het vermogen om bestaande wetenschappelijke kennis in praktijk te brengen ...

De Master opleiding wordt verzorgd door het Nijmeegs Instituut voor Cognitie en Informatie (NICI) en het Academische Centrum van de KUN, in samenwerking met Hogeschool Brabant Opleiding & Advies. Aanmelding en inschrijving Master of Research in Neuromotor Control Inschrijving geschiedt in twee stappen. Geïnteresseerden kunnen informatie vinden op http://www.socsci. kun.nl/ac/ (klikken op post doctorale opleidingen) en aanmeldingsformulier aanvragen bij het Academisch Centrum SW, Opleiding & Nascholing, Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen, of per e-mail: O&N @socsci.kun.nl. Na aanmelding zal de opleidingscoördinator (dr. Bouwien Engelsman, engelsman @nici.kun.nl) contact opnemen voor een afspraak t.b.v. een intakegesprek met minimaal twee leden van de organisatie van de opleiding. Tijdens het intakegesprek wordt het programma voor het onderwijs samengesteld en kan de student zich op grond van dat studieadvies definitief inschrijven. Samenvatting Er zijn verschillende wegen voor de geriatrisch fysiotherapeut om een mastergraad te behalen. Op basis van een reeds afgeronde aantoonbare scholing heeft de verbijzonderd geriatrisch fysiotherapeut toegang tot de twee jarige part-time professional master opleiding alsmede tot de master of research opleiding. Zoals uit het bovenstaande blijkt hebben beide opleidingen een totaal andere focus. De Professional Master opleiding is bedoeld voor de clinicus die up-to-date zijn vak wil bijhouden en daarbij ontwikkelingen op het gebied van de wetenschap wil integreren. De Master of Research opgeleide gaat zelf onderzoeksvragen op het gebied van de motoriek te lijf met objectieve meettechnieken om antwoord te vinden op voor hem relevante vragen en leert daarvan verslag doen.

De kosten bedragen 7.500 euro voor de hele opleiding. Er kan een regeling worden getroffen tot het betalen in twee termijnen. Hierbij zijn de kosten voor literatuur, onderwijsmateriaal en e-mail niet inbegrepen. Aanmeldingskosten voor het intakegesprek en het bepalen van de individuele studieroute bedragen 100 euro. Deze kosten worden bij definitieve inschrijving in mindering gebracht op de opleidingskosten.

8


Kwaliteitsregister Geriatrie: herregistratie, scholing en accreditatie: de stand van zaken Drs. Martin R. van Gennep, Bert Risseeuw

Inleiding In de Algemene Vergadering van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) van 19 november 1997 is het "Reglement voor het Centraal Kwaliteitsregister van het KNGF" vastgesteld. Hiermee werd bewerkstelligd dat de (her)registratie van verbijzonderde fysiotherapeuten en alge-

Martin van Gennep is bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). Verder is hij als fysiotherapeut en psychomotorisch therapeut verbonden aan Zorgcentrum Oranjehaeve te Breda. Als docent aan de Hogeschool Brabant coördineert hij onder meer de Modulaire Opleiding tot Geriatrisch Fysiotherapeut. Bert Risseeuw is lid van het BeleidsOrgaan Centraal Kwaliteitsregister (BOCK). Hij is, als hoofd fysiotherapie, werkzaam in verpleeghuis Gulden Huis van de Stichting KVV in Den Haag. Verder is hij secretaris van de Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie (VLF).


Op 1 januari 2003 vindt de eerste herregistratie plaats voor het merendeel van de in het kwaliteitsregister van het KNGF geregistreerde verbijzonderde geriatrisch fysiotherapeuten. Dit artikel geeft een overzicht van de stand van zaken met betrekking tot deze herregistratie. Tevens wordt aandacht besteed de onderwerpen scholing en accreditatie.

meen practici volgens een zelfde systematiek en dezelfde eisen kon gaan plaatsvinden. Volgens dit reglement worden fysiotherapeuten – die voldoen aan de door het KNGF gestelde basisnormen en de daaruit voortvloeiende eisen en al dan niet een opleiding voor verbijzonderd fysiotherapeut hebben gevolgd – ingeschreven in het Centraal Kwaliteits-register KNGF. Het Centraal Kwaliteitsregister is op 1 januari 1998 in werking getreden voor de toen reeds bij de beroepsinhoudelijke verenigingen bestaande verbijzonderingenregistraties (waaronder de geriatrie). Vanaf dat moment verviel de uitvoering van de registratie van verbijzonderde fysiotherapeuten door de beroepsinhoudelijke verenigin-

gen: de bestaande verbijzonderingenregistraties en daarmee ook alle fysiotherapeuten die daarin per 31 december 1997 ingeschreven stonden, zijn in hun geheel opgenomen in het Centraal Kwaliteitsregister. Zo droeg ook de NVFG haar register van geriatrisch fysiotherapeuten over aan het KNGF. Het Centraal Kwaliteitsregister bestaat sinds 1 januari 2000 uit 5 deelregisters: het deelregister voor de fysiotherapeut algemeen practicus, dat op 1-1-2000 is opengesteld en de daarvoor al bestaande vier deelregisters, voor de verbijzonderde fysiotherapeuten (geriatrisch fysiotherapeut, kinderfysiotherapeut, sportfysiotherapeut en manueel therapeut). Verder is er per 1-12001 een aantekeningenregister (oedeemtherapeut) ingesteld.

9

Op 1 januari 2003 loopt de eerste registratieperiode van 5 jaren teneinde en zal de eerste lichting geregistreerde verbijzonderde fysiotherapeuten zich moeten herregistreren. Het betreft fysiotherapeuten die sinds 1 januari 1998 in één of meerdere verbijzonderde registers staan ingeschreven. BeleidsOrgaan Centraal Kwaliteitsregister In het "Reglement voor het Centraal Kwaliteitsregister van het KNGF" staat aangegeven dat er een Beleidsorgaan Registratie wordt ingesteld. In mei 1998 is daarom het Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister (BOCK) geïnstalleerd. Samengevat heeft het BOCK de volgende taken: •Het instellen en in stand houden van een Centraal Kwaliteitsregister - bestaande uit deelregisters en aantekeningenregisters - waarin de fysiotherapeut algemeen practicus, de verbijzonderde fysiotherapeut en de fysiotherapeut met aantekening kunnen worden ingeschreven. •Het vaststellen van de eisen waaraan de fysiotherapeut algemeen practicus, de verbijzonderde fysiotherapeut en de fysiotherapeut met aantekening dienen te voldoen om voor registratie en herregistratie in het Centraal Kwaliteitsregister in aanmerking te komen. •Het Beleidsorgaan stelt criteria vast ten behoeve van de accreditatie van naen bijscholingscursussen in het kader van de herregistratie. Voor de toetsing van cursussen aan

10

de door het Beleidsorgaan vastgestelde criteria ten behoeve van de accreditatie stelt het Beleidsorgaan voor elk deel- en aantekeningenregister accreditatiecommissies in. In deze commissies zullen de betreffende beroepsinhoudelijke verenigingen en het KNGF vertegenwoordigd zijn. Het Beleidsorgaan stelt een onafhankelijke Beroepscommissie Registratie in, die beslist in beroepszaken van fysiotherapeuten, waarvan de inschrijving in het Centraal Kwaliteitsregister door het orgaan dat de registratie uitvoert (het

•1. De fysiotherapeut is ingeschreven in het BIG-register. •2. De fysiotherapeut neemt deel aan een klachtenregeling die voldoet aan de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. •3. De fysiotherapeut heeft het traject van de verplichte gerichte scholing dat door het KNGF wordt voorgesteld en door het Beleidsorgaan wordt vastgesteld, geldend voor de afgelopen registratieperiode, afgerond met een voldoende resultaat of is daar nog mee bezig. Het betreft hier de cursus-

"...de deskundigheidsbevordering is verdeeld in 4 tranches ..."

KNGF hoofdkantoor), is geweigerd. Het Beleidsorgaan stelt voor elk deel- en aantekeningenregister BOCK-scholings-commissies in, die adviseren over normen en toelatingseisen met betrekking tot de registratie en herregistratie in het register. (Her)registratie voor geriatrisch fysiotherapeuten Wanneer men aan een aantal hier niet nader te benoemen eisen voldoet, kan men gedurende een periode van 5 jaar opgenomen worden in het register geriatrisch fysiotherapeut. Na deze periode van vijf jaar dient men zich te herregistreren De basisnormen voor deze herregistratie zijn de volgende:

sen methodisch handelen, verslaglegging, communicatie en evidence based practice. •4. De fysiotherapeut heeft een nog nader door het Beleidsorgaan vast te stellen aantal studiepunten behaald, door het volgen van geaccrediteerde naen bijscholingsactiviteiten in de afgelopen registratieperiode. •5. De fysiotherapeut heeft gedurende de registratieperiode minimaal 4 x per jaar deelgenomen aan een Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF). •6. De fysiotherapeut heeft de afgelopen registratieperiode gewerkt volgens de KNGFRichtlijnen en KNGF-ontwerprichtlijnen. •7. Gedurende de registratieperiode van vijf jaar (60 maan-


den) is de fysiotherapeut minimaal gedurende 36 maanden als fysiotherapeut werkzaam geweest. Gedurende deze 36 maanden is de fysiotherapeut tenminste gemiddeld 8 uur per week werkzaam geweest als fysiotherapeut zoals bepaald in de domeinomschrijving en het beroepsprofiel. Verder moet de geregistreerde fysiotherapeut zich houden aan de beroepsethiek en de gedragsregels van het KNGF en zich onderwerpen aan het verenigingstuchtrecht KNGF. Studiepuntensysteem Bij de basisnormen voor herregistratie staat genoemd dat men een aantal studiepunten moet behalen door het volgen van geaccrediteerde naen bijscholingsactiviteiten. Voor het aantal studiepunten geldt de volgende regeling: •Iedere fysiotherapeut, die in één deelregister (o.a het register geriatrisch fysiotherapeuten) ingeschreven wil worden, moet in een registratieperiode van 5 jaar 80 punten halen (= gemiddeld 16 punten per jaar). •Wil men in 2 of meer deelregisters worden ingeschreven, dan moet voor elk deelregister in een registratieperiode van 5 jaar 60 punten worden gehaald (= gemiddeld 12 punten per jaar). Systeem van deskundigheidsbevordering In het voorgaande hoofdstuk is beschreven hoeveel studiepunten een fysiotherapeut moet behalen om ingeschreven te blijven in het KNGF-


Het puntensysteem en het maximaal aantal punten in een registratieperiode Tranche 1: Na- en bijscholingsactiviteiten in de vorm van cursussen Tranche 2: Na- en bijscholingsactiviteiten in de vorm van symposia, congressen, studiedagen, lezingen, workshop

1 punt per studiebelastingsuur

1 punt per studiebelastingsuur

Tranche 3: Overige vakinhoudelijke deskundigheidsbevordering: a. Vakdocent / cursustrainer b. Ontwerpen en houden van een voordracht / workshop c. Begeleiden van stagiaires d. Onderzoeksactiviteiten e. Vakinhoudelijke publicatie f. Werkgroepen die richtlijnen ontwikkelen g. Supervisie h. Refereergroepen

6 punten per ontworpen cursus 2 punten per onderwerp 10 punten per registratieperiode 8 punten per onderzoek 8 punten per publicatie 8 punten per richtlijn eenmalig 8 punten eenmalig 4 punten

Tranche 4: Beleidsmatige deskundigheidsbevordering: a.

b.

Bijwonen van landelijke en regionale bijeenkomsten, rondgangen, ledenvergaderingen van KNGF, RGF en/of de Beroepsinhoudelijke verenigingen. Functioneren als IOF-voorzitter.

2 punten per keer maximaal 20 punten per registratieperiode

3 punten per jaar maximaal 15 punten per registratieperiode

Tabel 1

Kwaliteitsdeelregister. Deze studiepunten kunnen op verschillende manieren behaald worden. Hiervoor heeft het BOCK het tranchesysteem ontwikkeld. De deskundigheidsbevordering is verdeeld in 4 tranches: •Tranche 1: Na- en bijscholingsactiviteiten in de vorm van cursussen; •Tranche 2: Na- en bijscholingsactiviteiten in de vorm van symposia, congressen, studiedagen, lezingen, workshops;

•Tranche 3: Overige vakinhoudelijke deskundigheidsbevordering; •Tranche 4: Beleidsmatige deskundigheidsbevordering. Gedurende de registratieperiode van 5 jaren moet het benodigd aantal studiepunten uit minimaal 2 tranches worden gehaald (zie ook tabel 1). Op deze regel zijn enkele uitzonderingen van toepassing: de bijzondere omstandigheden zijn:

11

a.Promotie in het vakgebied,Master of science fysiotherapy, Universitaire en/of masteropleidingen, die voldoende raakvlak hebben met de fysiotherapie: Voor elk jaar, dat binnen de registratieperiode valt, wordt het maximaal aantal te behalen punten voor

een scholing plaats door de NVFG. De aanvraag werd toen op inhoudelijke, onderwijskundige en organisatorische aspecten bekeken door de stuurgroep onderwijs van de NVFG. Deze stuurgroep bestond uit zowel mensen uit het onderwijsveld als het praktijkveld. Als de

"...studiepunten moeten uit minimaal 2 tranches worden gehaald ..."

een jaar toegekend, te weten 16 punten per jaar. Deze punten gelden voor 1 deelregister naar keuze. De aanvraag, waarin de start van de opleiding en de verwachte afronding staan vermeld - vergezeld van het bewijs van inschrijving - wordt beoordeeld door het BOCK. Na afloop van de studie moet het diploma o.i.d. worden getoond. b.Initiële opleiding voor een verbijzondering: Voor elk jaar, dat binnen de registratieperiode valt, wordt het maximaal aantal te behalen punten voor een jaar toegekend, te weten 16 punten per jaar. Deze punten gelden alleen voor het register algemeen practicus. De aanvraag, waarin de start van de opleiding en de verwachte afronding staan vermeld - vergezeld van het bewijs van inschrijving - wordt beoordeeld door het BOCK. Na afloop van de studie moet het diploma o.i.d. worden getoond. Accreditatie van scholingsactiviteiten Voor 1998 vond accreditatie van

12

scholing binnen voornoemde drie aspecten genoeg gewicht had adviseerde de stuurgroep vervolgens het bestuur om de opleiding te accrediteren. Men kwam in dit oude systeem na een periode van vijf jaar ingeschreven te hebben gestaan, in aanmerking voor herregistratie, als men vijf door de NVFG geaccrediteerde bij- en/of nascholingen had gevolgd. Een aanvraag voor accreditatie kon

accreditatie-commissie beoordeeld. Deze commissie neemt alle fysiotherapeutische accreditaties voor haar rekening en is samengesteld uit inhoudelijk deskundigen vanuit de diverse beroepsinhoudelijke verenigingen (sport-, kinder-, geriatrische fysiotherapie, manuele therapie en de algemeen practicus), onderwijskundigen en een ambtelijk secretaris vanuit het KNGF. Het nieuwe accreditatie-instrument toetst inhoudelijke, onderwijskundige en organisatorische aspecten van de scholing. Naast dit instrument vormen het door het BOCK geschreven beleidsdocument, het beroepsprofiel van de algemeen practicus en de functieprofielen van de verschillende beroepsinhoudelijke verenigingen het uitgangspunt voor de accreditatiecommissie. Daar het functieprofiel geriatrie nog niet gereed is, wordt er voor het register geriatrisch fysiotherapeut gewerkt met een lijst van te accrediteren thema’s. Deze lijst werd samengesteld door een speciale commissie, de scholingscommissie.

"...Veel informatie kan men verkrijgen op de site van het KNFG ..."

toentertijd ingediend worden door zowel een provider van opleidingen als door een lid van de NVFG. Vanaf 2000 is er een nieuw - door het BOCK vastgesteld - accreditatiesysteem in werking getreden en worden scholingsactiviteiten door een - door het BOCK - ingestelde

Hoe verloopt zo’n accreditatie-aanvraag Een provider van opleidingen biedt, na invulling van een speciaal aanvraagformulier, voor een of meer registers zijn (complete) scholing en PR materiaal ter accreditatie aan. Het accreditatiebureau


van het KNGF toets de aanvraag op volledigheid en stuurt het vervolgens door naar een onderwijskundig accrediteur en een beroepsinhoudelijk accrediteur van de betreffende beroepsinhoudelijke vereniging. Deze twee accrediteurs bepalen gezamenlijk of de scholing aan de accreditatie-eisen voldoet. Wanneer dit het geval is, wordt aan de scholing een aantal punten toegekend en wordt bepaald of een scholing een opleiding betreft (tranche 1), dan wel een congres, symposium, studiedag of een workshop is (tranche2). Het aantal punten is gebaseerd op het aantal aangegeven studiebelastingsuren (contact- en studie-uren) van de scholing: 1 punt per studiebelastingsuur. Als de scholing niet aan de eisen voldoet, worden er geen studiepunten toegekend. Als de accreditatiecommissie op grond van het onderwerp twijfelt of een bepaalde scholing al dan niet voor accreditatie in aanmerking komt, schakelt ze de scholingcommissie in. Deze bepaalt vervolgens of het thema van de scholing op basis van het functieprofiel in aanmerking kan komen voor accreditatie. Stand van zaken m.b.t. de herregistratie Voor de meeste geriatrisch fysiotherapeuten die de komende periode voor herregistratie in aanmerking willen komen speelt momenteel met name de vraag of men genoeg studiepunten heeft behaald. Veel informatie kan men verkrijgen op de site van het KNFG (www.kngf.nl of www.fysionet. nl). Onder het thema "Kwaliteit" zijn de volgende items te vinden: •het kwaliteitsprogramma.


•herregistratie: •pagina met persoonlijke gegevens: hier vindt u hoeveel punten u tot nu toe behaald heeft, volgens de administratie van het KNGF. •naen bijscholing: •studiepunten •accreditatie: hier is ook het aanvraagformulier voor tranche 3 en de bijzondere activiteiten te vinden en te downloaden. •overzicht geaccrediteerde activiteiten: hier kunt u de - tot dan toe - geaccrediteerde NVFG scholingen en de toegekende studiepunten bekijken. •kwaliteitsregister met o.a. het Reglement Kwaliteitsregister Naast studiepunten uit tranche 1 en 2 kunt u ook studiepunten halen uit tranche 3. Om voor deze punten in aanmerking te komen kunt u een ingevuld "Aanvraagformulier voor tranche 3 en de bijzondere activiteiten" (te downloaden van de website) opsturen naar het BOCK waarin u vermeld voor welk aspect uit tranche 3 u denkt studiepunten te kunnen verkrijgen. U dient tevens bewijzen mee te zenden. Indien u niet de beschikking heeft over een computer met internetverbinding kunt u ook alle informatie en het aanvraagformulier voor tranche 3 opvragen bij de afdeling "Ledenvoorlichting" van het KNGF.

door het feit dat hij geen accreditatie heeft aangevraagd. Wanneer deze actie geen resultaat heeft en de betreffende scholing is bepalend voor uw herregistratie, dan kunt u door middel van een gemotiveerde brief met bewijsstukken (ondermeer certificaat, aantal studiepunten, inhoud van de scholing etc) dispensatie aanvragen bij het BOCK Tot slot: bovenstaande tekst geeft slechts een samenvatting van een aantal reglementen van het BOCK. Getracht is om een en ander zorgvuldig weer te geven. Echter aan dit artikel kunnen geen rechten ontleend worden. Voor meer informatie over dit onderwerp wordt verwezen naar het beleidsdocument van het BOCK, naar mededelingen in fysiopraxis en naar de internetsite van het KNGF.

Een belangrijk aandachtspunt is het volgende: als een provider een cursus aanbiedt die binnen het domein van de geriatrisch fysiotherapeut valt en waarvoor door de provider geen accreditatie is aangevraagd dan wordt u aangeraden om contact op te nemen met deze provider en aan te geven dat u gedupeerd wordt

13

Improving Assessment and Treatment of Pain in Cognitively Impaired Nursing Home Residents Karen S. Feldt,

Introduction The prevalence of pain for residents in long term care has been reported to be between 45 and 80%1-6. Institutionalized elders are likely to have multiple medical problems, including many potentially painful conditions such as cancer, rheumatoid arthritis, osteoarthritis, cervical spondylosis, osteoporosis, fractures, neuropathic pain from diabetes, peripheral vascular disease, skin ulcers, cardiac disease, and

Karen S. Feldt, PhD, RN, CS, GNP, Associate Professor, University of Minnesota School of Nursing and Gerontological Nurse Practitioner, PartneringCare, Healthpartners, St. Paul, MN. Mailing address: Karen S. Feldt, PhD, RN, CS, GNP. 6-101 Weaver Densford Hall, 308 Harvard St. S.E., Minneapolis, MN 55455, Phone: 612-624-7653; fax 612-626-2359; email: [email protected]. Dit artikel is eerder gepubliceerd in Annals of Long Term Care: Clinical Care and Ageing; 2000; 8 (9): 36-42. Overgenomen met toestemming.

14

Pain is a common problem for nursing home residents. Assessment of pain for cognitively impaired older adults is complicated by changes in memory, language skills, abstraction, and difficulties conceptualizing distress as pain. These assessment problems can be complicated by sensory impairments of elders, lack of knowledge about pain assessment and management by staff, and limited empirical data on pain treatment strategies for this population. The under-treatment of pain for cognitively impaired nursing home residents could be improved using instruments that are easily understood and observation measures that detect pain during movement. This article reviews literature on pain assessment of cognitively impaired institutionalized elders and offers recommendations for assessment and treatment of this population.

contractures or paresthesias related to stroke2,7. The consequences of untreated pain can be serious, including depression, decreased socialization, sleep disturbances, impaired ambulation, slowed healing, and increased healthcare costs2,7,8. In long term care facilities the majority of residents are cognitively impaired, further complicating appropriate assessment and treatment of pain4,6,7. This article reviews current research on assessment of pain and makes recommendations for improving treatment for cognitively impaired nursing home residents.

Barriers to Pain Assessment and Treatment There are several barriers to assessing pain in nursing home residents, including: sensory losses (not being able to hear questions asked or see written pain assessment instruments); cognitive impairment related to acute confusion (delirium), dementia, or other neurological diseases; cultural barriers or beliefs by older residents (such as the belief that others will simply know when they have pain, or that pain is an inevitable part of aging)2,7,9-12. Cognitively impaired residents have specific impair-


3. Stay ahead of pain

2. Plan treatment for care needs

1. Believe the resident’s pain report

Do These

Don’t do These

Use an instrument with simple language, such as the Verbal Descriptor Scale

Don’t use the verbal 1 to 10 scale, it is too complex

Use simple synonyms (aching, hurting)

Don’t discount behaviors as part of dementia

Ask yes/no questions

Don’t use small print instruments

Listen for clues in fragmented speak

Don’t interrupt attempts at responses

Palpate areas thought to be painful while asking questions

Don’t assume anti-anxiety medications will relieve pain

Assess pain following or during movement

Don’t forget to ask family members about previous pain complaints of the resident

Attempt to assess pain in residents with poor appetite, depressive symptoms, sleep problems, changes of function, agitated behavior, or refusal of care.

Don’t overlook the possibility of discomfort due to urinary tract infections, constipation, or compression fractures in frail elders

Observe for furrowed brows, grimaces, groans and crying out during movement

Don’t assume that persons with dementia don’t experience pain

Table 1: Pain assessment in cognitively impaired elders

ments in language skills, especially on13,14. Cognitively impaired hip word finding difficulty in attempts fracture patients with verbal skills to describe their discomfort, which hadpain difficulty 1. Believe the resident’s report identifying the loca2. Plan treatment for care needs 2. Planand treatment fortion care of needs can frustrate both residents pain, used vague responses health care providers4,6,9. 3. The Staylack ahead of that pain they "hurt all over", or appea3. Stay ahead of pain of higher executive skills limits the red distressed and uncomfortable 4. Take responsibility for pain management responsibility ability to abstract 4. theTake sensation of for pain but management said "no" to pain questions. Communicate what worksHowever, across settings pain into a number5.5.on a scaled tool. they were equally as liCommunicate what works across settings These elders6.may be unable to conkely to report pain on yes/no quesConsider empiric analgesic trials for profoundly impaired 6. Consider empiric analgesic for profoundly impaired ceptualize the distressful feeling as trialstions when compared with intact residents residents pain which impedes accurate as- subjects15. Given the short term 7. Document evidence of relief or lack of relief 7. Document there evidence or lack oflosses relief of dementia pasessment2,4,9,11. Although isof relief memory 8. Titrate medications to effect.they may forget pain when no evidence that peripheral nocitients, 8. Titrate medications to effect. ceptor responses or pain transmis- they are immobile and comfortable 9. Know morphine equivalencies 9. Know morphine sion are impaired in persons with equivalencies at rest, and respond no to questions Make pain assessment a necessaryabout vital sign and comfort an dementia, 10. there is controversy pain, even though they have 10. Make pain assessment a necessary goal. vital sign and comfort an about central nervous system obvious chanterrible pain with movement15,16. obvious goal. ges that may influence or diminish Structural and administrative barinterpretation of pain transmissi- riers also impede pain assessment.


These include: lack of appropriate pain assessment tools on the medication cart; lack of knowledge by nursing staff about appropriate pain assessment; limited "hands on" care time by the licensed staff who administer medications; and concerns about time required for documentation of pain assessment and treatment4,9,10,11,17. Reports indicate that 40 to 60% of long term care residents do not use the PRN medications prescribed for them 18,19 . Some nurses assume prn pain medications must be requested by the patient, an unlikely request if cognitively impaired residents are unaware pain medication is available. Physiological changes also confound treatment of older, frail nursing home residents, including: slowed absorption of medication, changes in metabolism and elimination which create problems of excess sedation, confusion, constipation or urinary retention7. These changes can create real, life threatening barriers to the use of potent opioid medications in residents. Pain Assessment Instruments Pain assessment instruments selected for nursing home residents need to be simple, readily available to staff, in large and bold print, and in language that residents understand. Keys to pain assessment in cognitively impaired elders are identified in Table 1. Ferrell found that 83% of the 217 nursing home resident interviewed were able to complete at least one of the five pain assessment tools that were tested2. The numeric rating scale (NRS) asked verbally: On a scale of 1 to 10, with 1 being very little pain, and 10 being the worst pain you can ima-

15

gine, how would you rank your pain? is problematic and not recommended for elders with cognitive impairment. One-third to one half of nursing home residents (not just cognitively impaired) were unable to use the 0-10 scale2,17,20 and less than half of cognitively impaired nursing home residents were able to respond to this scale20. Recently, Wynne and colleagues identified that the Wong-Baker Faces scale and the Visual Analogue Scale were successfully used for pain report in only one-third of the cognitively impaired nursing home residents tested20. The Wong-Baker Faces scale may be a measure of depression rather than pain for cognitively impaired elders, since the subject is asked to point to a face in the set of faces from smiling to crying. It is not clear whether residents with cognitive impairment, who lack abstraction skills, can reliably translate a crying face concept into a "severe" pain concept. The McGill present pain intensity (PPI) has been used successfully by about two thirds of cognitively impaired subjects tested2,16,20. The PPI includes complex words ("discomforting", "distressing", "excruciating") which may be a barriers to elders with little formal schooling. One scale that is strongly recommended is the Verbal Descriptor Scale (VDS) for cognitively impaired elders with some verbal skills, especially those whose reading skills are preserved. This severity ranking instrument which uses familiar words, "slight pain", "mild pain", "moderate pain", "severe pain", "extreme pain" and "pain as bad as it could be"21. It was reported to be most preferred and most

16

behavior, or or refusal refusal of of care. care. behavior,

frailelders elders frail

Observe for furrowed furrowed brows, brows,grimaces, grimaces, Observe for groans and crying crying out out during duringmovement movement groans and

Don’tassume assumethat thatpersons personswith withdementia dementia Don’t don’texperience experiencepain pain don’t

1. Believe the resident’s pain report

2. Plan treatment for care needs

3. Stay ahead of pain

4. Take responsibility for pain management

5. Communicate what works across settings

6. Consider empiric analgesic trials for profoundly impaired residents

7. Document evidence of relief or lack of relief

8. Titrate medications to effect.

9. Know morphine equivalencies

10. Make pain assessment a necessary vital sign and comfort an obvious goal.

Verbal descriptor scale

easily understood by elders in the community21 and was understood by 73% of cognitively impaired hospitalized elders15. The higher rate of completion for the VDS compared with the McGill scale may be related to the simplicity of language. Ferrell and colleagues also recommend the use of pain synonyms: aching, stiff, dull, pressure, burning, shooting, cramping sore, uncomfortable2. Some cognitively impaired elders can respond clearly to simple yes/no questions about pain when these synonyms are used. Assessment of pain for nonverbal or profoundly impaired elders is much more difficult. Observations for pain behavior should be done during movement or palpation of suspected painful area, when the resident is more likely to perceive pain and cry out15,20. Family members should be consulted about the resident=s previous history of pain and use of analgesics15,21. Other evidence of pain should be documented including: poor appetite, depressive symptoms, sleep pro-

blems, change of function, agitated behavior, refusal of care, moans, groans, or crying3,4,7,9-12,22,23. Instruments to detect pain in nonverbal, cognitively impaired elders are being developed and tested 10,24-27 . The Discomfort in Dementia of the Alzheimer’s type (DSDAT) scale assesses for the presence of nine indicators of discomfort: noisy breathing, negative vocalization, content facial expression, sad facial expression, frightened facial expression, frown, relaxed body language, tense body language, and fidgeting24. Scoring for each item is on a continuous scale from absent (0) to extreme (100). Some researchers evaluating the DSDAT noted that it lacks the simplicity for use by routine nursing staff because of the in-depth training required to obtain accurate, reliable ratings26. Other observational instruments under development include many behaviors which may signify pain: vocalizations or crying out, facial expressions of grimacing or wincing, wrinkling of the forehead in response to movement, increased


restlessness, rocking, rubbing or guarding of a body part, using mechanical help (cane walker, grabbing onto furniture); moving extremely slowly; lying down; appearing upset or sad; sighing/moaning; having difficulty getting up after lying down or sitting.10,25,27 Cognitively impaired patients may also show increased irritability or aggressive behaviors, increased resistance to any personal care which requires movement, changes in appetite or sleep patterns, or social withdrawal 10,23. These behaviors could also be attributed to factors other than pain, which complicates the use of these items in pain assessment tools. The Checklist of Nonverbal Pain Indicators was developed as a simple observational tool designed to assess pain in cognitively impaired elders22. The scale includes those behaviors most frequently cited by other researchers: nonverbal vocalizations (defined as sighs, gasps, moans, groans, cries), facial grimacing or wincing (defined as furrowed brow, narrowed eyes, clenched teeth, tightened lips, jaw drop, distorted expression), bracing (defined as clutching or holding onto furniture or equipment or affected area during movement), rubbing (massaging affected area), restlessness (defined as constant or intermittent shifting of position, rocking, intermittent or constant hand motions, inability to keep still), and vocal complaints (defined as words expressing discomfort or pain, "ouch", "that hurts"; cursing during movement; and exclamations of protest "stop", "that’s enough" based on work by Raway16). Items potentially related to disease states or problems other than pain (such

as appetite changes), were not added to the instrument, although observation for these issues can be an important part of assessing pain for this population. Initial testing of the instrument on cognitively impaired elders with hip fractures, indicates that pain behaviors are more frequently observed during movement15. Aggressive or agitated behaviors and resistance to care in cognitively impaired elders are often conside-

Date:

red dementia-related behaviors, although many researchers identified untreated pain as a potential precipitant of behavioral changes4,12,23,26, 28,29. Preliminary work with aggressive cognitively impaired elders has found that aggression scores were significantly higher in subjects who had a diagnosis of arthritis or who had two or more pain-related diagnoses.23 New behavioral changes in dementia patients can signal any number

Patient Name:

Checklist of Nonverbal Pain Indicators ( Write a 0 if the behavior was not observed, and a 1 if the behavior occurred even briefly during activity or rest.)

With Rest Movement

1. Vocal complaints: Non-verbal (Expression of pain, not in words, moans, groans, grunts, cries, gasps, sighs)

2. Facial Grimaces/Winces (Furrowed brow, narrowed eyes, tightened lips, jaw drop, clenched teeth, distorted expressions).

3. Bracing (Clutching or holding onto side rails, bed, tray table, or affected area during movement)

4. Restlessness (Constant or intermittent shifting of position,rocking, intermittent or constant hand motions,inability to keep still)

5. Rubbing: (Massaging affected area) (In addition, record Verbal complaints).

6. Vocal complaints: Verbal (Words expressing discomfort or pain, "ouch""that hurts"; cursing during movement, or exclamations of protest “stop”, “that’s enough”.)

Subtotal Scores

Total Score

Feldt, K. S. (1996). Treatment of pain in cognitively impaired versus cognitively intact post hip fractured elders. (Doctoral dissertation, University of Minnesota, 1996). Dissertation Abstracts International, 57-09B, 5574. Feldt, K.S. (2000). Checklist of Nonverbal Pain Indicators. Pain Management Nursing, 1 (1), 13-21.


17

PAIN AS BAD AS IT COULD BE EXTREME EXTREMEPAIN PAIN SEVEREPAIN PAIN SEVERE

Palpate areas thought to be painful while asking questions

With Res MoveDon’t assume anti-anxiety medications ment will relieve pain

1. Vocal complaints: Non-verbal (Expression of pain, not

Assess paininfollowing or duringgroans, movement Don’t forget to asksighs) family members about words, moans, grunts, cries, gasps, previous pain complaints of the resident

2. Facial Grimaces/Winces (Furrowed brow, narrowed eyes, tightened lips, jaw drop, clenched distorted Attempt to assess pain in residents with Don’tteeth, overlook the possibility of of medical problems which may be Oh God" loudly when in pain, Recommendations for imexpressions). poor appetite, depressive symptoms, sleep discomfort due to urinary tractbut infections,

rarely when comfortable, offersfractures a uncomfortable, including urinary proving pain treatment for problems, of function, agitated constipation, or compression in 3.changes Bracing (Clutching or holding onto sidefor rails, bed, tray clear strategy nursing staff who tract infections, constipation, car- behavior, cognitively impaired elders or refusal of care. frail elders table, or affected area during movement) know that this "Oh God" scale is diac changes, or discomfort from keyassume to assessment. falls or injuries. Pilot studies indiGuidelines for managing pain for intermittent shifting of with dementia Observe 4. for Restlessness furrowed brows,(Constant grimaces, or their Don’t that persons cate that improved treatmentgroans of elders 2. Plan treatment for care needs. in long term care facilities position,rocking, handexperience and crying out during intermittent movement or constantdon’t pain pain for cognitively impaired el- have been established to with recommotions,inability keep still) Dementia patients who are combatders can reduce use of anxiolytics, mendations for specific medication ive during morning cares may do 5. Rubbing: (Massaging affected (In addition, antipsychotics prescribed for ag- approaches betterarea) if a scheduled analgesic is for acute and chronic 31,32 Verbal complaints). record gressive behaviors for this group of pain . The best approaches to given a half hour before attempting residents28,30. improving pain treatment for cog- to manipulate older, stiffened 6. Vocal complaints: Verbal expressing nitively impaired elders are the (Words joints. Scheduling an analgesic at discomfort or pain, "ouch""that hurts"; cursing during Meeting Regulatory Guidelisame basic principles that are 6:30 am rather than at 8:00 am may movement, or exclamations of protest “stop”, “that’s nes in Long term care Facilitaught for management of pain in reduce resistance to care. enough”.) ties other populations. The ten key 3. Stay ahead of pain. Prescribe meprinciples for Scores improving pain treat- dications at intervals that keep resiSubtotal dents comfortable. Elderly resiThe recent revised survey guideli- ment are listed in Table 2. Total Score dents often wait until they are mines for long term care facilities identify pain as a part of the quality 1. Believe the resident’s pain re- serable before requesting pain meof life indicator. In order to meet port. Assessment is essential to tre- dication. Routine medications regulatory guidelines, long term atment. Although cognitively im- which anticipate pain problems Feldt, K. S. (1996). painresidents in cognitively impaired versus cognitively maintain functional care facilities will need to demon- paired residents speak in Treatment fragments ofhelp intact post hip fractured elders. (Doctoral dissertation, University of Minnesota, 1 strate assessment of pain for any and have difficulty selecting status. Dissertation Abstracts International, 57-09B, 5574. Feldt, K.S. (2000). Checklist pain related diagnosis, including words, these fragmented comments 4. Take responsibility for pain maNonverbal Pain Indicators. Pain Management Nursing, 1 musculoskeletal conditions, diabe- give clues to the possibility of pain. nagement. Physicians and nurses tes, peripheral vascular disease, A resident who repeats "Oh God, need to stop pointing fingers at one cardiac disease and cancer as listed (1), 13-21. on the Minimum Data Set. Admission or readmission from an acute hospital stay, referral to hospice, a new fall or recurring falls are other conditions that trigger surveyor reviews. Residents at risk must show documented pain assessment, including the location of pain, a pain score and/or a listing of nonverbal pain behaviors that will be used to track pain for that resident. Evidence of frequent re-assessment must be documented for those who report pain. Chronic persistent pain should have routine (rather than prn) treatment prescribed. Comfort or pain relief must appear as a goal on the care plan with both pharma(Note: you may also want to try the words: aching, cological and non-pharmacological treatment strategies identified. soreness, discomfort instead of pain).

PAIN AS BAD AS IT COULD BE EXTREME PAIN SEVERE PAIN MODERATE PAIN MILD PAIN SLIGHT PAIN NO PAIN

18


another about who is responsible for pain management and work together to focus on the goal of comfort for these residents. Residents with routine pain should get routine nonpharmacological approaches for pain and/or routine medications. 5. Communicate what works across settings. Some of the patients in a study of elders with hip fractures had orders for intravenous morphine in their last hospital day changed to prn acetaminophen on their first day of rehabilitation in the nursing home, even though they were only four days post-op15. Good communication across settings, realistic tapering to oral opioids, and use of routine medications that will enhance rehabilitation makes better sense. 6. Consider empiric analgesic medication trials for profoundly impaired residents who are distressed and calling out. When comfort care is the main goal and diagnostic pursuits for other medical problems are negative or refused, empiric trials may yield desired goals. A trial of 650 milligrams of acetaminophen ordered three times daily for 10 residents with difficult behavior yielded a 63% reduction in behavioral symptoms30. 7. Document evidence of relief or lack of relief. Pain management plans need ongoing re-evaluation by all members of the health care team, including the resident and family members. 8. Titrate medications to effect. This recommendation is probably the most difficult given the medical complexity of nursing home residents and the problems with side effects. Although morphine concentrates can be increased in doses gradually until pain relief is achie-


ved31,32, side effects of constipation may contraindicate levels required for pain relief. Other medications have maximum doses that should not be exceeded (acetaminophen should not exceed 4 grams per 24 hours). Starting doses of liquid morphine concentrate at 5 mg every 4 to 6 hours would be equianalgesic to offering one oxycodone or hydrocodone with acetaminophen tablet at similar time intervals. Simple approaches such as using cherry liquid acetaminophen (which may cause diarrhea) with oral morphine concentrate (which causes constipation) offer a way of balancing side effects of both medications. Finding the balance of comfort versus adverse effects is more art than science, and nonpharmacological approaches are a key part of this balance.

record, it is a reminder for frequent re-evaluation of discomfort. Pain relief which maximizes physical functioning enhances and improves the quality of life for residents regardless of the degree of cognitive impairment. Summary Pain is a common, complex, and frustrating problem for frail residents in long term care facilities. Achieving the goal of comfort for elders in these facilities requires an understanding of assessment and management of pain. Appropriate assessment instruments and guidelines on pain management should be readily available to nursing home staff. Education about pharmacological and nonpharmacological strategies for pain manage-

"...there are several barriers to assessing pain in nursing home residents..."

9. Know morphine equivalencies. Unlike hospital settings where a greater proportion of nursing staff are registered nurses, long term care facilities may have nursing assistants with a special certificate for passing medications. Education on morphine equivalencies of various pain medications will help nurses understand appropriate transitions from one medication to another. 10. Pain assessment needs to be an additional and necessary vital sign in long term care facilities with comfort as the obvious goal. If pain assessment is listed on the vital sign

ment need to include all members of the interdisciplinary team that provide comfort to residents at the end of life. References 1. Ferrell B, Ferrell B, & Osterweil D. Pain in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1990;38:409-414. 2. Ferrell BA., Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995;10(8):591-598. 3. Marzinski LR. The tragedy of dementia: clinically assessing pain in the confu-

19

sed nonverbal elderly. J Gerontol Nurs 1991;17: 25-8. 4. Wagner AM, Goodwin M, Campbell B, Eskro S, French SA, Shepherd, PA, Wade M. Pain prevalence and pain treatments for residents in Oregon nursing homes, Geriatric Nurs 1997; 18:268-272. 5. Morely JE, Kraenzle DM, Bible B, Bundren B. Perception of quality of life by nursing home residents. Nurs Home Med 1995;3(8):191-4. 6. Sengstaken E, King S. The problems of pain and its detection among geriatric nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1993;41:541-544. 7. Ferrell BA. Pain evaluation and management in the nursing home. Ann Intern Med 1995;123:681-687. 8. Parmelee PA, Katz IR, Powell I. The relation of pain to depression among institutionalized aged. J. Gerontol 1991;46:P15-21. 9. Kaasalainen SJ, Robinson LK, Hartley T, Middleton J, Knezacek S, Ife C. The assessment of pain in the cognitively impaired elders: a literature review. Perspectives 1998;22(2):2-8. 10. Weiner DK, Peterson B, Keefe EJ. Chronic pain-associated behaviors in the nursing home: resident versus caregiver perceptions. Pain 1999;80:577-588. 11. Middleton JI, Knezacek S, Robinson L, Hartley T, Kaasalainen M. An exploratory study of pain in the institutionalized elderly. Am J Alzheimer=s Disease 1997;12(4):159-166 12. Gibson MC Improving pain control for the elderly patient with dementia. Am J Alzheimer=s Disease 1998;13(1):10-14. 13. Fisher-Morris M, Gellatly, A. The experience and expression of pain in Alzheimer patients. Age Ageing 1997;26:497-500. 14. Scherder E, Bouma A Is decreased use of analgesics in Alzheimer disease due to a change in the affective component of pain? Alzheimer Disease and Associated Disorders 1997;11:171-174. 15. Feldt K, Ryden MB, Miles S. Treat-

20

ment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip fractures. J Am Geriatr Soc 1998;46:1079-85. 16. Raway B. Pain behaviors and confusion in elderly patients with hip fracture. (Doctoral dissertation, Catholic University of America, 1994). Dissertation Abstracts International, 55, 02B. (University Microfilms No. AAI94-18593). 17.Weiner DK, Ladd KE, Pieper CF Keefe FJ. Pain in the nursing home: resident versus staff perceptions. J Am Geriatr Soc 1995;43:SA2. 18. Horgas AL, Tsai, PF. Analgesic drug prescription and use in cognitively impaired nursing home residents. Nurs Res 1998;47:235-242. 19. Kaasalainen, S., Middleton, J., Knezacek, S., Hartley, T., Stewart, N., Ife, C., & Robinson, L. Pain and cognitive status in the institutionalized elderly. J Gerontol Nurs 1998; 24(8):24-31. 20. Wynne CF, Ling SM, Remsburg R. Comparison of pain assessment instruments in cognitively intact and cognitively impaired nursing home residents. Geriatric Nurs 2000;21:20-21. 21. Herr KA., Mobily PR Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly. Appl Nurs Res 1993;6:39-46. 22. Feldt K. Checklist of non-verbal pain indicators. Pain Manage Nurs 2000;1:????. 23. Feldt KS, Warne MA Ryden, MB Examining pain in aggressive cognitively impaired elders. J Gerontol Nurs 1998;24(11):14-19. 24. Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan PA, Houde S, Volicer L Assessment of discomfort in advanced Alzheimer’s patients. Res Nurs Health 1992;15(5):369-77. 25. Simons W, Malabar R. Assessing pain in elderly patients who cannot respond verbally. J Adv Nurs 1995;22:663669. 26. Miller J, Neelon V, Dalton J, Ng’andu N, Bailey D Jr, Layman E, Hosfeld A.. The assessment of discomfort

in elderly confused patients: a preliminary study. J Neurosci Nurs 1996;28:175-82. 27. Baker A, Bowring L, Brignell A, Kafford D. Chronic pain management in cognitively impaired patients: a preliminary research project. Perspectives, 1996;20:4-8 (Summer). 28. Middleton JI, Richardson JS Berman E. An assessment and intervention study of aggressive behavior in cognitively impaired institutionalized elderly. Amer J Alzheimer=s Disease, 1997;12(1):24-29. 29. Palmer AC Withee B Dementia care: effects of behavioral intervention training on staff perceptions of their work in veterans= nursing home. Geriatr Nurs,1996;17:137-140. 30. Douzjian M, Wilson C, Shultz M, Berger J, Tapnio J, Blanton V. A program to use pain control medication to reduce psychotropic drug use in residents with difficult behavior. Annals of LongTerm Care, 1998;6(5):174-179. 31. American Geriatrics Society Panel on Chronic Pain in Older Persons. The management of chronic pain in older persons, J Am Geriatr Soc 1998;46:635-651. 32. American Medical Directors Association, Chronic Pain Management in the Long Term Care Setting. Columbia, MD: AMDA, 1999.


Plaatsbepaling heupbeschermers bij niet beïnvloedbaar hoog val-en heupfractuurrisico: een zorgmodel Expert report V. Chel, R. Heijman, P.H. Michels, R. van Ommen, M.E. Ooms, P.A. Stalenhoef, A. Zonneveld

Doelstellingen van het expert report In een standpuntbepaling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dr. E. Borst-Eilers, schrijft zij: (67) dat tijdige herkenning van mensen met een sterk verhoogd fractuurrisico van groot belang is: •dat bij ieder contact tussen patiënten en zorgverleners - indien relevant - moet worden nagegaan of er sprake is van

In de praktijk van de zorgverlening veroorzaakt de accidentele val door ouderen een snel groeiend probleem. Naast het leed dat heupfracturen voor de betreffende ouderen en hun naasten veroorzaken, creëert het een aanzienlijke belasting van de zorg. Ook doet zich voortdurend de vraag voor: "hadden wij het kunnen voorkomen?" Zowel uit onderzoek naar de aard van de accidentele val en het vóórkomen ervan, als uit de praktijkervaring van zorgverleners wordt duidelijk dat o.a. de recent ontwikkelde heupbeschermers een bijdrage kunnen leveren aan het voorkomen van heupfracturen. In 2000 verscheen een expert report over de plaats van heupbeschermers in het behandelplan van patiënten met een hoog risico voor vallen voor heupfracturen.. Fysiotherapie en Ouderenzorg zal in de komende edities dit rapport in een enigszins verkortte versie publiceren. Hieronder het eerste deel.

drs.V.Chel, verpleeghuisarts, psychogeriatrisch centrum Mariënhaven, Warmond, R Heijman, consultant, adviesgroep Compartiment 1, 2, 3, Putten, Ir.P.H.Michels, Stichting Consument & Veiligheid, Amsterdam, drs.R.van Ommen, accountmanager medische hulpmiddelen Achmea, zorgverzekeraar, Amsterdam, dr. M.E.Ooms, arts, klinisch epidemioloog, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Vrije Universiteit Amsterdam, dr.P.A.Stalenhoef, huisarts Gezondheidscentrum dr.van Kleef, Maastricht en vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht, mevr. A.Zonneveld, specifief verpleegkundige Thuiszorg Amsterdam. Contactadres: adviesgroep C 123, de heer R.Heijman, Kozakkenweg 9, 3881 MG Putten (hier kan het integrale rapport worden aangevraagd).

vakblad NVFG oktober 2002

osteoporose •de "immobiele ouderen" tot potentiële risicogroepen te rekenen, zowel in de thuissituatie, als in instellingen zoals verpleeghuizen en verzorgingshuizen •dat zij expliciet aandacht vraagt aan zorgverleners en instellingen voor deze categorie personen. In de praktijk ontbreekt het echter aan een praktische en eenvoudige

21

opsporingsmethode die door de zorgverleners in de huisartsenpraktijk, thuiszorg, in de verzorgingshuis en het verpleeghuis kan worden gehanteerd. Tevens is er nog geen structurele behandeling van hoog-risico patiënten voor vallen en voor heupfracturen. Het expertpanel wil zich met dit expert report vooral richten op de plaatsbepaling van heupbeschermers voor hoog-risico patiënten met een niet beïnvloedbaar hoog val- en heupfractuurrisico. Hierbij zijn de volgende doelstellingen geformuleerd: 1. het terugdringen van het aantal heupfracturen en de hiermee gepaard gaande kosten; 2. het bevorderen van de kwaliteit van leven en het bevorderen van een gevoel van veiligheid en zelfvertrouwen, waardoor de mobiliteit, bewegingsvrijheid en zelfstandigheid gehandhaafd blijven of worden verbeterd. Om deze doelstellingen te bereiken heeft de werkgroep als strategie geformuleerd: •het toepassen van een praktisch en eenvoudig hanteerbaar interventiemodel voor het opsporen en behandelen van patiënten met een niet-beïnvloedbaar hoog val- en heupfractuurrisico •het creëren van een draagvlak bij alle betrokken partijen voor de geprotocolleerde toepassing van heupbeschermers als standaardbehandeling voor hoog-risico patiënten voor vallen en voor heupfracturen •het bieden van een basis voor de besluitvorming door de overheid voor opname van heupbeschermers in het ver-

22

strekkingenpakket van rechtswege om heupbeschermers beschikbaar te krijgen voor de primaire doelgroep. Een eenvoudige systematiek voor detectie van hoog-risico patiënten en de geboden interventiestrategie met o.a. het gebruik van heupbeschermers kunnen zorgen voor een aanzienlijke reductie van het aantal heupfracturen. Dit bespaart veel leed en kosten. De referenties naar de literatuur geven hiervoor voldoende onderbouwing. Tevens wordt een aanzet gegeven voor modellen ter identificatie, onderzoek en behandeling van hoog-risico patiënten.

beurtenis. Vaak leidt het breken van een heup tot een blijvend verlies van onafhankelijkheid, langdurige pijnklachten en angst voor toekomstige fracturen. Hierdoor kan de oudere in een sociaal isolement belanden en kunnen depressieve klachten ontstaan. Heupfracturen gaan gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Na een jaar is ongeveer 25% van de patiënten overleden en heeft 25% een ernstig gestoorde mobiliteit: 50% van de niet overleden patiënten krijgt de eerdere mobiliteit nooit meer terug (54). Deze patiënten vragen daardoor extra langdurige zorg hetgeen leidt tot extra belasting en kosten

"...80% van alle heupfracturen komen voor bij mannen en vrouwen tussen 70 en 95 jaar..." Epidemiologie en het voorkomen van heupfracturen Heupfracturen bij ouderen Meer dan 1% van alle valincidenten bij ouderen leidt tot een heupfractuur. 41% van alle ziekenhuisopnamen als gevolg van een ongeval met letsel bij senioren (55+) betreft een heupfractuur (59): Consument en Veiligheid komt tot de volgende verdeling van gemeten fracturen: •41% heupfracturen •29% overige fracturen (arm, been, hals, romp) •30% overig/niet gespecificeerd Een heupfractuur is voor oudere patiënten een zeer ingrijpende ge-

van de zorg. Indien een heupfractuur is opgetreden, bestaat er sterk verhoogde kans op een nieuwe fractuur. Dit risico is onafhankelijk van andere risicofactoren zoals een lage botmineraaldichtheid (62). Een (heup)fractuur ontstaat in meer dan 90% van de gevallen door een direct op de heup inwerkend trauma(13). Tachtig procent van de heupfracturen vindt plaats bij mannen en vrouwen tussen de 70 en 95 jaar.(LMR 1992-1996 Sig en LIS ’98, Consument en Veiligheid, 60) Vanaf een leeftijd van 60 jaar verdubbelt de kans op een heupfractuur ongeveer elke 5 jaar. Bij een 80-jarige is de kans 13 maal hoger


dan bij een 60-jarige. Vrouwen van 95 jaar hebben een kans op een heupfractuur die 84 keer zo hoog is als op 40 jarige leeftijd (1). In 1997 werden in ons land ruim 12.000 heupfracturen geregistreerd, waarvan 9.800 in de privé-situatie (Ref.53) Het gaat hierbij in driekwart van de gevallen om vrouwen. (1). Toch moet het risico bij mannen niet onderschat worden. De in-

•20% verzorgings-/verpleeghuis •16% op straat/rijweg/trottoir •15% overig/onbekend Aangenomen wordt dat het aantal heupfracturen per jaar in het jaar 2000 ca. 15.000 bedraagt. (2, 63, 68) In een gemiddelde huisartsenpraktijk komen per jaar ca. 200 valincidenten bij ouderen voor, waarvan er ca. 2 leiden tot een heupfrac-

leeftijd

mannen

vrouwen

70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

190 360 750 1200 1600 3000

300 700 1300 2100 3100 3300

ca. 20% minder vaak dan vrouwen. Ondanks de aanwezigheid van specifieke aanpassingen en voorzieningen hebben ouderen in aanleunwoningen en verzorgingshuizen, een ongeveer tweemaal hogere valkans dan thuiswonenden (7). Verpleeghuispatiënten vallen nog vaker. De verklaring hiervoor is dat bij geïnstitutionaliseerd wonende ouderen vaker de relevante risicofactoren voorkomen die leiden tot een verhoogde kans op een val en een heupfractuur.

Het risico op vallen neemt toe naarmate men ouder wordt (5). De intrinsieke risicofactoren vormen de belangrijkste oorzaak van vallen. Afname van spierkracht, coördinatie en gezichtsvermogen hoort bij de normale veroudering. Veel ouTabel 1: Incidentie van heupen bekkenfracturen per 100.000 per jaar, waarvan deren hebben daarbij echter vaak 3.800 bekkenfracturen. gewrichts- en rugklachten en hebben vaak een aan ouderdom gerelateerde ziekte. Hierbij neemt het cidentie bij mannen is vergelijk- tuur. Van de 200 valincidenten ziet vermogen om gericht, doelmatig en baar met die van de 5 jaar jongere de huisarts er echter gemiddeld zeker te bewegen af waardoor ook angst ontstaat om te vallen. groep vrouwen. 20% is 40. incidentie De extrinsieke factoren spelen een (aantal) kosten*van de incidentie vanwaarvan kosten tot additionele rol en zijn van belang De verdeling Vallen door ouderen heupfracturen privésituatie intrinsieke riheupen bekkenfracturen in per Buiten verkeersongevallen is de bij aanwezigheid van herstel/overlijden euro) van een (x 1 mio aandeel pervan patiënt aandeel* (xin1 mio ex100.000 pereuro) jaar is weergegeven oorzaak heupfractuurtotaal bijna sicofactoren. privé Voorbeelden trinsieke factoren zijn o.a.: onveilitabel 1 (60). altijd een valpartij (60): 212,4 21,5% 178,7•80% valt op84% 9.800 ontbreken van € 17.700 noodgelijk niveau12.000 ge inrichting, zakelijke hulpmiddelen/ aanpasGeïnstitutionaliseerd wonende ou(struikelen, uitglijden, verstapsingen, ongeschikt schoeisel, etc. deren, in het bijzonder verpleegpen) Deze factoren worden later verder huisbewoners, hebben een relatief •20% valt van een hoogte uitgewerkt. grote kans op een heupfractuur (4) (fiets, bed, trap, stoel). Maar, zoals uit de cijfers blijkt, vor- Het aantal 65-plussers is ca. men ook ouderen in de thuissituatie 2.200.000 personen. Gedurende Kosten van heupfracturen en bewoners van verzorgingshui- een periode van één jaar vallen Heupfracturen veroorzaken 85% zen belangrijke groepen die aan- 33% van de 65-plussers.(6) Het van de kosten geassocieerd met osuitkomsten verklaring bron/referenties dacht behoeven, zoals blijkt uit on- betreft hier dus ruim 730.000 per- teoporose.(.2) De Gezondheids56% reductie fracturen indien de oudere is geïnteresseerd en The Lancet 1993; 341:11-13. Lauritzen e.a.: kosten sonen. Hetisaantal on- raad derstaand overzicht: hoog-risicopatiënt , maar valincidenten niet Effectbecijferde on external de hip directe protectors on hip van de ziektelast veroorzaakt door der ouderen (55+) in Nederland is continu wordt geobserveerd fractures. Heupfracturen per locatie 1998 meer dan 1 miljoen per jaar. Zo’n geneeskundige behandeling van 50% reductie Indien heupbeschermers aanvallen risico-dus meerKlaus Hindsø, PhD heupen wervelfracturen, op circa (60): 300.000 ouderen patiëntendere worden gegeven, zonder dissertation miljoen1998 euro per jaar. •49% in en om het huis malen per jaar. Mannen vallen 155 regelmatige follow-up


Hip Fracture

23

leeftijd

mannen

vrouwen

70-74 190 75-79 360 80-84 750 Voor de 85-89 Nederlandse situatie zijn 1200 90-94 voorhanden (621600 er 2 schattingen en 95+ beraamde de incre3000 63). De Laet

300 700 1300 zorgaanbieders,2100 de zorgfinanciers 3100 en dus de maatschappij als geheel. 3300 zal dit proDoor de vergrijzing

mentele ("extra") kosten van een heupfractuur op ongeveer 9076 euro in het eerste jaar. Volgens de uitgebreide inventarisatie van Con-

bleem snel toenemen indien effectieve interventie uitblijft. De vraag is of interventie mogelijk en zinvol is en wat daarbij de plaats is van

kosten* heupfracturen (x 1 mio euro) 212,4

waarvan in privésituatie aandeel* (x 1 mio euro) 21,5%

178,7

bleken dat de onderstaande risicofactoren voor vallen en voor een heupfractuur de belangrijkste zijn. I. intrinsieke risicofactoren voor vallen De belangrijkste 8 risicofactoren voor vallen zijn:

incidentie (aantal) aandeel

totaal

privé

kosten tot herstel/overlijden per patiënt

84%

12.000

9.800

€ 17.700

Tabel 2: Medische kosten en SEH-incidentie van heupfracturen. * aandeel in totale medische kosten letselschadein Nederland 1997 van 988.968.000 euro.

sument en Veiligheid en het Insti- heupbeschermers in het interven•70 jaar tuut Maatschappelijke Gezondtiemodel is. Met het uitbrengen van •2 of meer valincidenten in het uitkomsten verklaring bron/referenties heidszorg van de Erasmus Univerhet expert report wil het expertpajaar Lauritzen e.a.: 56% reductie fracturen indien de oudere is geïnteresseerd en The Lancetafgelopen 1993; 341:11-13. siteit Rotterdam bedragen dehoog-risicopatiënt (niet nel de beschikbare antwoorden •mobiliteitsstoornissen is , maar niet Effect on external hip protectors on hip geobserveerd fractures. •cognitieve achteruitgang incrementele) kosten 17.700continu euro wordt naar buiten brengen omtrent intertot aan herstel of overlijden. ventiemogelijkheden zodat alle re•balans-stoornissen 50% reductie Indien heupbeschermers aan risicoKlaus Hindsø, PhD levante partijen hun beleid hierover •visus-stoornissen patiënten worden gegeven, zonder dissertation 1998 Door Consument & Veiligheid, kunnen ontwikkelen. •pijn en/of stijfheid in spieren regelmatige verder follow-up Hip Fracture zijn in het rapport "Kosten van Leten gewrichten sel door ongevallen in Nederland" Fractuurrisico •angst voor vallen van oktober 1999 de data gepresenHet expert-panel is van mening dat teerd over de medische kosten en Voor het ontstaan van het fractuur- 3 of meer bovenstaande valrisicoSEH-incidentie van heupfracturen risico zijn verschillende elementen factoren in combinatie met één of (zie tabel 2, kosten in euro). van belang. meer risicofactoren voor osteopo•valrisico rose, een voldoende basis vormen Vanwege voortschrijdende vergrij•impact vallen om de betreffende patiënt als fraczing wordt verwacht dat bij onge•botsterkte tuurgevaarlijk te diagnostiseren. wijzigd beleid het aantal heupfracNaast de genoemde belangrijkste turen en dus ook de kosten in de Valrisico risicofactoren zijn er ook nog andekomende decennia zullen verdub- De meest effectieve manier om re belangrijke intrinsieke risicofacbelen. Het streven zal moeten zijn heupfracturen te voorkomen is het toren en risico-indicatoren te noeom deze trend om te buigen. voorkomen van vallen. Naast on- men: gunstige omgevingsfactoren (ex•medicijngebruik, m.n. sedativa Conclusies trinsieke factoren) zijn het vooral en anti-depressiva de lichamelijke en geestelijke fac•teveel alcohol drinken Heupfracturen vormen een pro- toren( intrinsieke factoren) die de •emotionele stoornissen bleem voor zowel de betrokken pa- valkans bepalen. In diverse onder•depressie tiënten en hun familie, als voor de zoeken (o.a. 6,7,11,12,13,43) is ge•orthostatische hypotensie

24


(kortdurende bloeddrukdaling na opstaan) •duizeligheid •slechte lichamelijke conditie •meerdere geriatrische problemen tegelijk •status na cerebrovasculair accident •te weinig beweging •artrose van de knie •verminderde greepvastheid en spierkracht •status na wervelinzakking of wervelfractuur •krampachtig bewegen t.g.v. valangst II. extrinsieke risicofactoren Extrinsieke risicofactoren zijn voor iedereen van belang en zijn persoonsonafhankelijk te beïnvloeden. Voorbeelden zijn: a. de wooninrichting: onveilige inrichting/woonomgeving, onvoldoende verlichting. b. risicoverhogend gedrag: te snel opstaan, te weinig beweging, risicogedrag bij huishoudelijke activiteiten, haast om bij toilet te komen en nachtelijk toiletbezoek. c. hulpmiddelen en aanpassingen,

*

ontbreken van noodzakelijke hulpmiddelen/aanpassingen, ongeschikt schoeisel. Mensen zonder intrinsieke risicofactoren kunnen vaak nog wel actief corrigeren en letsel voorkomen. Bij hoog-risico patiënten spelen extrinsieke risicofactoren een secondaire en additionele rol. Het zijn geen onafhankelijke risicofactoren. Het wegnemen ervan is dan ook primaire preventie. In de literatuur is geen significant verband gevonden tussen de aanwezigheid van extrinsieke factoren en vallen. Op grond van ervaring zal het in de praktijk echter nuttig blijken te zijn belangrijke extrinsieke risicofactoren weg te nemen. In de bijlage wordt een overzicht gegeven van extrinsieke risicofactoren met mogelijke oplossingen om deze factoren weg te nemen. Impact vallen Naast osteoporose dat vooral bij ouderen voorkomt, zijn er nog twee belangrijke redenen waarom heupfracturen meer bij ouderen dan bij jongeren voorkomen. Een val vanuit staande positie kan

Behandeling van osteoporose. De WHO-definitie van osteoporose is een botmineraaldichtheid van 2,5 SD lager dan het gemiddelde van jong volwassenen. Botmineraaldichtheidsmeting wordt met behulp van een botdichtheidsmeter uitgevoerd. Bijna elke oudere vrouw zal aan dit criterium voldoen, door het postmenopauzale botverlies enerzijds en leeftijdsgebonden botverlies anderzijds. Alleen hierom al lijkt een dergelijke meting bij deze groep niet zinnig. Naast hormonale behandeling, zijn er twee bisfonaten geregistreerd (etidronate en alendronate) voor de behandeling van osteoporose. Deze middelen kunnen echter vervelende bijwerkingen geven en de effectiviteit ter preventie van heupfracturen bij ouderen staat voor oestrogeensuppletie en etidronate nog ter discussie. (52 en 1,14,15) Medicamenteuze behandeling van osteoporose en het dragen van heupbeschermers hebben hetzelfde doel: het vermijden van heupfracturen. Voor mensen met een verhoogd fractuurrisico kunnen beide vormen van behandeling als noodzakelijk onderdeel van de standaardbehandeling serieus overwogen worden.


weliswaar voldoende energie opleveren om ook bij (gezonde) jongeren tot een heupfractuur te leiden. Geschat wordt dat deze bij een val ontwikkelde energie tienmaal groter is dan de energie die nodig is om een heupfractuur te veroorzaken. (Lauritzen e.a. 1996). Toch komen bij jongeren heupfracturen nauwelijks voor omdat zij in tegenstelling tot ouderen eerder naar voren vallen dan op de heup, omdat ze beschikken over een intacte opvangreflex en de heupen meer bedekt zijn met valenergie-absorberend onderhuidsweefsel. Een laag lichaamsgewicht, weinig vet en spieren en de valrichting zijn dus belangrijke risicofactoren van heupfracturen bij ouderen. Botsterkte Naast genoemde risicofactoren voor vallen zijn ook de determinanten van de botsterkte belangrijk voor het ontstaan van een heupfractuur, zoals: lage botmassa (osteoporose*) bij ouderen vanaf 70 jaar, onder invloed van o.a.: •langdurig gebruik corticosteroïden •vervroegde menopauze zonder oestrogeensuppletie •vrouwelijk geslacht •osteoporose in de familie •onvoldoende inname calcium + vitamine D** bij aan huis gebonden ouderen •(tijdelijke) immobiliteit •roken en te weinig lichaamsbeweging Val- en fractuurrisico en behandelopties Met betrekking tot het voorkomen van heupfracturen bij ouderen zijn er vier belangrijke aandachtsgebieden:

25

•het herkennen van mensen met een sterk verhoogd valrisico; •het voorkomen van vallen; •het instandhouden van de botssterkte; •het verminderen van de op het skelet inwerkende valenergie bij vallen. De benodigde acties voor het voorkomen van heupfracturen bij ouderen kunnen als volgt worden ingedeeld: I. preventie: Voor alle ouderen, ook voor degenen met een laag risicoprofiel: het geven van algemene informatie en gerichte informatie over maatregelen in de leefomgeving ter vermindering van risico’s (extrinsieke risicofactoren). Het nemen van technische maatregelen ter preventie van valongevallen. Ook meer bewegen en maatregelen ter vermindering van de kans op osteoporose zoals voldoende inname van calcium en vitamine D zijn belangrijk. Ontwikkelen van acties gericht op gedragsverandering m.b.t. verkeerde of gevaarlijke ge-

**

woonten. II. secundaire preventie: Richt zich op ouderen die reeds meerdere malen zijn gevallen, risicofactoren voor vallen hebben in combinatie met één of meer risicofactoren voor osteoporose. Hierbij kunnen, na onderzoek naar oorzaken en achtergronden, acties worden ondernomen gericht op het reduceren van risico’s op letsel ten gevolge van vallen. Voorbeelden zijn: •verminderen van valangst •instructies valbreking •instructies opstatechniek •energie-absorptieverbetering door absorberende vloerbedekking, zonder de stabiliteit van de oudere aan te tasten •vermindering valenergie die bij een val inwerkt op de heup door de toepassing van heupbeschermers •optimaliseren van de vitamine D-status en calcium inname •behandeling van osteoporose III. tertiaire preventie: Richt zich op ouderen die reeds een heupfractuur hebben gehad. Dit is de groep

Vitamine D en calcium-suppletie Patiënten met een heupfractuur blijken vaak een vitamine D gebrek te hebben. De prevalentie van vitamine D-gebrek bij ouderen tussen 65 en 80 jaar is ca. 25% en boven de 90 jaar tot 75 %. Bij bewoners van psychogeriatrische verpleegtehuizen tot maar liefst 95 %. ( 23, 24) Vitamine D deficiëntie veroorzaakt secundaire hyperparathyreoïdie, wat leidt tot corticaal botverlies (17,18). Vitamine D deficiëntie draagt hierdoor bij tot de pathogenese van osteoporose en heupfracturen. (19). Een combinatie van vitamine D3 met calcium resulteert in een franse studie na anderhalf jaar in 25 % minder heup-en perifere fracturen.(29). In een Nederlandse studie uit 1996 bij 2578 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 80 jaar leidde vitamine D-suppletie in een geïnstitutionaliseerde subgroep tot toename van de botmineraaldichtheid van het collum.(21). Waarschijnlijk is het effect van vitamine D- en calcium suppletie het hoogst in een populatie kwetsbare hoogbejaarden die nauwelijks meer buiten komen. Verpleeghuisbewoners voldoen voor het grootste deel aan deze criteria (27). (Bron:52)

26

met het hoogste risico op een (volgende) heupfractuur. Hierbij wordt begeleiding, surveillance en revalidatie gegeven aan de patiënt en dient het recidiefrisico te worden gereduceerd zoals vermeld bij primaire- en secundaire preventie. Toepassing van heupbeschermers vormt hierbij een belangrijk element. Stappenplan indicatiestelling valgevaarlijke ouderen Anticiperend op en conclusies trekkend uit de rapporten van de Gezondheidsraad Commissie Osteoporose, Europese Gemeenschappen/European Foundation For Osteoporosis en het standpunt van de minister van VWS, de beschikbare literatuur en de praktijkervaring van de betrokken personen en organisaties van deze werkgroep, komen wij tot het onderstaande "Stappenplan indicatiestelling valgevaarlijke ouderen". Het doel hiervan is om op eenvoudige en praktische wijze personen met een hoog en niet-beïnvloedbaar hoog val- en fractuur risico op te sporen, het valen fractuurrisico te beoordelen, waarna noodzakelijke maatregelen genomen kunnen worden. Stap I. detectie en selectie Probeer continu binnen de ouderenpopulatie de potentieel valgevaarlijke ouderen op te sporen. Stap II. identificatie door nader onderzoek Onderwerp de geselecteerde groep aan een individuele nader onderzoek, waarbij aan de hand van in hoofdstuk 4.2. beschreven risicofactoren kan worden vastgesteld of iemand inderdaad een hoog risico heeft op vallen en op een heupfractuur


Stap III. verlagen van val-/heupfractuurrisico’s Tracht door gerichte maatregelen risicofactoren voor vallen te reduceren en alle relevante beïnvloedbare risico’s weg te nemen. Verminderen van beïnvloedbare intrinsieke en extrinsieke valrisicofactoren zoals:

de aangegeven randvoorwaarden die nodig zijn voor een adequate toepassing van de heupbeschermers. Alhoewel in de bestaande literatuur wordt aangegeven dat identificatie van mensen met een hoog risico nog niet goed mogelijk is (69 en 70), is het expert panel van mening dat met bovengenoemd

"... ook ongeschikt schoeisel is een risicoverhogende factor..."

•verminderen van valangst •verbeteren mobiliteit (m.n. asdrukbelasting) en spierkracht •visus-verbeterende operaties of een juiste bril(aanpassing) •medicatie technische maatregelen, zoals aanpassing woning •loophulpmiddelen/schoeisel •Twenty-two points, plus tripleword-score, plus fifty points for using all my letters. Game’s over. I’m outta here.instructie en informatie Stap IV. behandelplan Inzetten van de meest adequate behandeling wanneer er een hoog niet-beïnvloedbaar risico voor vallen en voor een heupfractuur blijft bestaan door: I. Verminderen van de op het skelet inwerkende valenergie: •vloerbedekking •heupbeschermers II. verbetering van botkwaliteit door o.a.: •beweging •medicatie •voeding Verder dient te worden voldaan aan


stappenplan en het in dit rapport opgenomen zorgmodel goed mogelijk is om een groot aantal risicopatiënten in met name verpleeghuizen op te sporen en zodoende een belangrijke bijdrage te leveren aan het voorkomen van heupfracturen. Bij de uitvoering van dit stappenplan dient ook rekening te worden gehouden dat het belangrijk is dat een dergelijke aanpak ook kan leiden tot negatieve consequenties bij de oudere, zoals angst voor het risico en zorg om de gedachte dat men tot de risicogroep behoort. Doel van heupbeschermers. Een zeer belangrijke nieuwe ontwikkeling in de strijd tegen heupfracturen is de heupbeschermer. Het doel van de heupbeschermers is het verminderen van de energie die bij een val inwerkt op de heup. Voor de groep ouderen in verpleeghuizen met een verhoogd risico op een heupfractuur is de heupbeschermer de belangrijkste, meest effectieve en doelmatige interventie ter vermindering van het frac-

tuurrisico. (52) Meer dan 90% van de heupfracturen wordt veroorzaakt door een direct op de heup inwerkend trauma: een fractuur ontstaat zelden zonder direct trauma. Bij 25% van de direct op de heup inwerkende trauma’s bij ouderen ontstaat een heupfractuur. Zoals eerder gesteld komen bij jongeren heupfracturen nauwelijks voor omdat zij in tegenstelling tot ouderen eerder naar voren vallen dan op de heup. Zij beschikken over een intacte opvangreflex en zijn de heupen meer bedekt met valenergie-absorberend vet en spieren. Het is dan ook een logische gedachte om bij specifieke risicogroepen ouderen externe heupbeschermers toe te passen om zo de valenergie te absorberen. In de loop van de tijd zijn met wisselend succes verschillende heupbeschermende systemen uitgeprobeerd: hoefijzervormige beschermers; energie-absorberende siliconen- en luchtkussentjes en ten slotte energieomleidende, valhelmachtige kunststof schalen. Deze laatste lijken in simulatieonderzoeken superieur. (33) In vitro valtesten laten bij een val een impact op de heup zien van zo’n 7000 N. De gemiddelde impactkracht om bij ouderen het proximale femur te breken bedraagt 4200 N. Onderzoek toont aan dat bij een impact van 6940 N de weke delen boven de trochanter de impact verlagen naar 5590 N, nog boven de fractuurgrens, terwijl de heupbeschermer die in dat onderzoek gebruikt werd de impact verlaagt naar 1040 N. Uit alle in vitro studies komt naar voren dat verschillende heupbeschermers in principe in staat zijn om de valener-

27

kosten* heupfracturen (x 1 mio euro) 212,4

waarvan in privésituatie aandeel* (x 1 mio euro) 21,5%

178,7

(aantal) aandeel

totaal

privé

kosten tot herstel/overlijden per patiënt

84%

12.000

9.800

€ 17.700

uitkomsten

verklaring

bron/referenties

56% reductie fracturen

indien de oudere is geïnteresseerd en hoog-risicopatiënt is , maar niet continu wordt geobserveerd

The Lancet 1993; 341:11-13. Lauritzen e.a.: Effect on external hip protectors on hip fractures.

50% reductie

Indien heupbeschermers aan risicopatiënten worden gegeven, zonder regelmatige follow-up

Klaus Hindsø, PhD dissertation 1998 Hip Fracture

Tabel 3

gie te verminderen tot onder de kritische fractuurgrens. (52, 65)

Meta-analyse door Cochrane Collaboration effect heupbeschermers

Verwachte effecten en resultaten van heupbeschermers

In een recente systematische Cochrane Review van heupbeschermers (51) werden 4 gepubliceerde trials geïdentificeerd. Deze studies zijn van geringe tot matige kwaliteit. Door het grote aantal deelnemrs ingedeeld door clusterrandomisatie (per,afdeling) was het niet goed mogelijk om aan te tonen dat het verschil tussen de groepen werke-

Heupbeschermers bieden een zeer goede bescherming tegen heupfracturen. Dit blijkt uit de resultaten van twee grote en drie kleinere trials die sinds 1988 zijn gedaan. De gepoolde gegevens van deze onderzoeken wijzen op een daling van het risico op een heupfractuur met maar liefst 80%, mits de beschermers trouw en op de juiste wijze worden gedragen. (32,34,35) Het is met medicamenteuze behandeling onmogelijk een dergelijke daling van het fractuurrisico te realiseren. (52) Het overzicht in tabel 3 van de 2 grootste studies, geeft een inzicht in mogelijke vermindering van het aantal heupfracturen bij het dragen van heupbeschermers zonder intensieve follow-up.

28

hoog en vergelijkbaar met de waargenomen incidentie van heupfracturen in Nederlandse verpleeghuizen. Dit is een aanwijzing dat de resultaten van deze trials ook voor de groep Nederlandse verpleeghuisbewoners geldig zijn. In de 2 grootste trials van Lauritzen (3) en Ekman (4) resulteerden heupbeschermers in een reductie van het heupfractuurrisico van respectievelijk RR=0,44 en RR=0,34*, ondanks de matige compliance. ( Hierbij staat RR voor

"...heupbeschermers reduceren het risico van een heupfractuur..."

lijk significant was. In deze trials deden voornamelijk verpleeghuisbewoners mee, zodat kan worden gesteld dat slechts voor deze groep voldoende gegevens voorhanden zijn om een redelijke schatting te maken van de effectiviteit. De incidentie van heupfracturen in de controlegroepen van deze trials was

het Relatieve Risico, zijnde het risico op een negatieve uitkomst in de interventiegroep gedeeld door het risico in de controlegroep. Een RR lager dan 1 duidt daarom op een preventief effect: hoe lager het relatieve risico, des te groter is het preventie-effect.)


De conclusie is: Heupbeschermers reduceren het risico van een heupfractuur als gevolg van een val bij risicogroepen, met name bij bewoners van verpleeghuizen. De enige gerapporteerde bijwerking was huidirritatie. (51) Deze uitkomst ondersteunt het standpunt van het expertpanel dat toepassing van heupbeschermers voor hoog-risico patiënten in verpleeghuizen reeds nu "evidence based medicine" is. De compliance wordt in de Cochrane studie als een probleem gezien. De onderzoeken hebben echter betrekking op eerdere, gebruiksonvriendelijkere voorlopers van de huidige modellen heupbeschermer. Literatuuroverzicht 1) Gezondheidsraad: Commissie Osteoporose. Preventie van aan osteoporose gerelateerde fracturen. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998; publicatie nr. 1998/05 2) De Laet C.E., van Hout B.A., Hofman A., Pols H.A. Kosten wegens osteoporotische fracturen in Nederland; mogelijkheden voor kostenbeheersing. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1996; 140: 1684 – 8. 3) Boereboom F.T.J., Groot R.R.M. de, Raymakers, J.A., Duursma S.A. The incidence of hip fractures in the Netherlands. Neth. J. Med. 1991; 38: 51-58. 4) Ooms M.E., Vlasman P. Lips P. Nauta J. Bouter L.M., Valkenburg H.A. The incidence of hip fractures in independent and institutionalised elderly people. Ostoeporosis Int. 1994: 4; 6-10. 5) Fockert de J.A. Klinische geriatrie in de dagelijkse praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum 1995. 6) Tromp A.M., Smit J.H., Deeg D.J.H., Bouter L.M., Lips P. Predictors for falls and fractures in the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J. Bone Minder Res.


(in press). 7) Graafmans W.C., Ooms M.E., Hofstee H.M.A. et al. Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and riks profiles. Am. J. Epidemiol. 1996; 143: 1129-1136. 8) Grimley Evans J. Falls. Ontwikkelingen in de geriatrie. Red: Cools H.J.M., Lagaay A.M. Roos R.A.C., Stolk, J. Boerhaave Commissie voor PAOG, Rijskuniversiteit Leiden. 9) Stalenhoef P.A., Busse van der S., Knottnerus J.A., Crebolder H.F.J.M. Vallen van ouderen: het horen, zien doen en laten van de huisarts. Huisarts en Wetenschap 1998; 41: 241-245. 10) Thapa P.B., Gideon P., Cost T.W. et al. Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents. NEJM 1998; 339: 875-882. 11) Tinetti M.E., Speechly M., Ginter S.F. et al. Risk factors for falls aming elderly persons living in the community. NEJM 1988; 319: 1701-1707. 12) Tinetti M.E., Baker D.I., Garret P.A., et al. Yale FICSIT: risk factor abatement strategy for fall prevention. J. Am. Geriatr. Soc. 1993; 41: 315-320. 13) Ooms M.E. Osteoporosis in elderly women. Vitamin D. deficiency and other risk factors. Proefschrift, Vrije Universiteit, Amsterdam, 1994. 14) Black D.M. et al. for the Fracture Intervention Trial Research Group. Randomised trial of effect of alendronaat on risk of fracture in women with pre-existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-154 15) Hamdy N.A.T. Prevention of osteoporotic fractures in residential and nursing homes. In: Ontwikkelingen in de geriatrie. Red: Cools H.J.M., Lagaay A.M., Roos R.A.C., Stolk J. Boerhaave Commissie voor PAOG, Rijksuniversiteit Leiden, 1998. 16) Lips P., Ginkel van F.C., Jongen M.J.M. et al. Determinants of vitamin D status in patients with hipfracture and in elderly control subjects. Am.J. Clin. Nutr.

1987; 46: 1005-1010. 17) Parfitt A.M., Gallagher J.C., Heaney R.P. et al. Vitamin D and bone health in the elderly. Am.J. Clin. Nutr. 1982; 36: 1014-1031. 18) Lips P., Netelenbos J.C., Jongen M.J.M. et al. Histomorphometric profile and vitamin D status in patients with femoral neck fracture. Metab. Bone Dis. Relat. Res. 1982; 4: 85-93. 19) Lips P., Obrant K.J. The pathogenesis and treatment of hipfractures. Osteoporosis Int. 1991; 1: 218-231. 20) Dawson-Hughes B., Dallal G.E., Krall E.A. et al. Effect of vitamin D supplementation on wintertime and overall bone loss in healthy postmenopausal women. Ann. Intern. Med. 1991; 115: 505512. 21) Ooms M.E., Roos J.C., Bezemer P.D. et al. Prevention of bone loss by vitamin D supplementation in elderly women: a randomized double-blind trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80: 1052-1058. 22) Lips P. Graafmans W.C., Ooms M.E. et al. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann. Intern. Med. 1996; 124: 400406. 23) Lips P. De toepassing van vitamine D3 en actieve metabolieten ervan bij preventie en behandeling van osteoporose. Ned. Tijdschr. Geneesk. 1996; 140: 65-68. 24) Chel V.G.M., Ooms M.E., PoppSnijders C., Pavel S. Schothorst A.A., Meulemans C.C.E., Lips P. Ultraviolet irradiation corrects vitamin D deficiency and suppresses secondary hyperparathyroidism in the elderly. J. Bone Minder Res. 1998; 13: 1238-1242. 25) Lagaay A.M. Doen we voldoende aan fractuurpreventie; ontwikkelingen in de geriatrie. Red. A.M. Lagaay. Boerhaave Commissie voor PAOG, Rijksuniversiteit Leiden, 1996. 26) Lips P. Suboptimal vitamin D status: a risk for osteoporosis? Advances in nutritional research. In: Nutrition in osteoporo-

29

sis, Plenum publishing corp. New York, 1994; 9: pp 151-166. 27) Chel V.G.M. Ouderen binnenshuis: hoogtezon of levertraan. In: Ontwikkelingen in de geriatrie. Red: Cools H.J.M., Lagaay A.M., Roos R.A.C. en Stolk J. Boerhaave Commissie voor PAOG, Rijksuniversiteit Leiden, 1998. 28) Heikinheimo R.J. Inkovaara J.A., Harju E.J. et al. Annual injection of vitamin D and fractures of aged bone. Calif. Tissue Int. 1992; 51: 105-110. 29) Chapuy M.C., Arlot M.E., Duboeuf F. et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hipfractures in elderly women. NEJM 1992; 327: 1637-164. 30) Holt D., March L. Chamberlain A. et al. A systematic review of literature for the prevention of falls and hip fractures in the elderly. 3rd Int. Conf. on Injury Prevention and Control. Melbourne. Book of abstracts. 1996, p260. 31) Compston J.E. Vitamin D dificiency: time for action. BMJ 1998; 317: 14661467. 32) Lauritzen J.B., Hindsø K. Prevention of hip fractures with hip protectors: a review. Orthopedics International 1996. 33) Robinovitch S.N., Hayes W.C. McMahon T.A. Energie-shunting hip padding system attenuates femoral impact force in a simulated fall. J. Biomechanical Engineering 1995; 117: 409-413. 34) Lauritzen, Petersen M.M., Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341: 11-13. 35) Ekman A. Mallmin H., Michaëlsson K. Ljunghall S. External Hip protectors to prevent osteoporotic hip fractures. Lancet 1997; 350: 563-564. 36) Chel V.G.M., Ooms M.E. Fractuurpreventie bij ouderen in het verpleeghuis: valpreventie, vitamine D en heupbeschermers. Modern Medicine 1999; 23; 1: 3438. 37) Hindsø K., Lauritzen J.B. Intervention study with hip protectors Osteoporosis Int. 1998; 8: 119. 38) Wortberg W.E. Huft-fraktur-bandage

30

zur verhinderung von Oberschenkelhalsbruchen bei älteren Menschen. Der Oberschenkelhalsbruch, ein biomechanisches Problem. Z. Gerontol. 1988; 21: 173. 39) Heikinheimo R. et al. To fall but not to break – safety pants. Proceeding of the 13th treenieal congress of the International Ergonomics Association, Tampere, Finland 1997; 576-578. 40) Parkkari J. Hipfractures in the elderly. Dissertation University of Tampere 1997. 41) Harada A. et al. Hip fracture prevention trial using hip protectors in Japanese elderly Osteoporosis Int. 1998; 8: 121. 42) Elders P. et al. NHG-Standaard osteoporose. Huisarts en Wetenschap 1999; 42(3): 115-128. 43) Stalenhoef P.A. Falls in the elderly. Dissertation 1999 Universiteit van Maastricht. 44) NHG-Standaard osteoporose: breekbaar of schokbestendig? Interview Medisch Contact 1999; 54; 10: 336-339. 45) Hayes W.C. et al. Etiology and prevention of age-related hip fractures. Bone 1996; 18; 1(S): 77s-86s. 46) Province M.A. et al. The effect of exercise on falls in elderly patients JAMA 1995; 273; 17: 1341-1347. 47) Parkkari J. et al. Energy-shunting expternal hip protectors attenuates the peak femoral impact force below the theoretical fracture threshold: An in vitro biomechanical study under falling conditons of the elderly. J. Bone Minder Res. 1995; 10; 10: 1437-1442. 48) Charpentier P.J. A hip protector based on airbag technology. Bone 1996; 18; 1(S): 117s. 49) Sellberg M.S. et al. The development of a passive protective device for the elderly to prevent hip fractures from accidental falls. Advances in Bioengineering 1992; 22: 505-508. 50) Lindsay R. Meunier P.J., eds. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis Int.

1998 supplement 4. 51) Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hipprotectors for preventing hip fractures in the elderly (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 4, 1999. Oxford: Update Software 52) Tijdschrift voor verpleeghuiskunde 1999 nr.2 Chel/Ooms en Modern Medicin 1999 1 : 34-38, Chel/Ooms) 53) Consument en Veiligheid Amsterdam, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam. Kosten van Letsel door ongevallen in Nederland,1999. 54) Broos PLO, Stappaerst KN e.a.; heupfracturen bij bejaarden. Behandlingsmethoden en functionele resultaten. Tijschr. Geneeskunde 1992; 48:1051-60 55) Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC et al. The effects of excercise in falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT trials. JAMA 1995;273:1341-7 56) Fiatarone MA, O’Neill EF, Doule Ryan N, et al. Excercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Eng J Med 1994; 330: 1769-75 57) Tinetti ME, Baker DI, Mc Avay G, Claus EB, et al. A Multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Eng J Med 1994; 331:821-7 58) Hornbrook MC, Stevens VJ, Wingfield DJ, et al. Preventing falls among community dwelling older presons: results from a randomized trial. Gerontol 1994; 34:16-23 59) Consument en Veiligheid, A’dam: Rapport privé-ongelvallen bij senioren 1998 60) Consument en Veiligheid, A’dam, ’98; Letsel Informatie Systeem 61) Dr. J. Denroth,: Hüftprotektoren Forschungsbericht zuhanden der bfu. Laboratorium für Biomechanik ETHZ, Wagistrasse 4, 8952 Schlieren, Schweiz 1998 62) Farmaco-therapeutisch Kompas: Ziekenfondsraad1999, blz. 861-866


63) De Laet CE, van Hout BA, Burger H, Weel AE, Hofman A, Pols HA. Incremental cost of medical care after hip fracture and first vertebvral fracture: The Rotterdan Study. Osteoprosis Int 1999; 10: 6672. 64) Nelske Pels, verpleeghuisarts i.o. De val gebroken. Een onderzoek naar de toepasbaarheid van een heupprotector bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners. Stichting Zorgcentra Rivierenland, Tiel. Januari 2000. 65) P. Kannus. Comparison of force attenuation properties of four different hip protectors under simulated falling conditions in the elderly: an in vitro biomechanical study. Bone Vol. 25 No 2. 1999: 229-235. 66) Boereboom, F.T.J. Hipfractures, a public health problem, proefschrift. De neuroloog jrg.6 nr. 1 blz 33 en 34) 67) Vademecum Gezondheidsstatistiek NL 1998 CBS. Min. VWS) 68) Cummings et al. NEngl J Med 1995;332:767-773 69) Tromp; proefschrift 2000


31

Boeken kan je als het ware overslaan (als je niet van voetbal houdt tenminste). Het tweede deel, met de bovengenoemde hoofdstukken, mist diepgang en brengt niets nieuws. De titel "Het brein in beweging" is misleidend, ik had meer over de plasticiteit van het brein verwacht in relatie met sport en beweging. Voor onze doelgroep is fysiotherapie vaak ook topsport, vandaar mijn interesse in het boek. Ik had verwacht er nog wat nieuws uit te halen, maar kwam bedrogen uit!

Het brein in beweging Ronald van Gelder Het brein in beweging ziet er in een eerste oogopslag leuk en interessant uit. Hoofdstukken over emoties, mimiek, mentale functies, ziek zijn in het brein, genetica en bewegingsstoornissen klinken mij wel leuk in de oren. Het boek wordt nog interessant gemaakt door korte intermezzo’s, kleine zelftestjes en plaatjes. Kortom, ik had er zin in om het te gaan lezen. Al lezende merk je al snel dat wat er voor het oog in het begin zo leuk uit ziet, meteen een grote valkuil is voor het boek. De intermezzo’s maken het rommelig om te lezen, de testjes zijn ook niet bar moeilijk of interessant en het blijft iedere keer zoeken naar de juiste plaatjes door een gebrekkige verwijzing.

Het is zonde van mijn tijd geweest om mijn energie hier in te stoppen, jullie zijn gewaarschuwd!! Chantal Leijgraaff

Daar is in principe nog wel doorheen te komen als de inhoud van het boek interessant is maar ook hier blijft dhr. van Gelder in gebreke. Er zit geen diepgang in de hoofdstukken en er is veel herhaling uit eerdere hoofdstukken. Het eerste deel van het boek gaat vooral over voetbal en een aantal andere sporten maar dat

32


Recente artikelen In deze rubriek een overzicht van, voor de fysiotherapie voor ouderen, relevante artikelen van de laatste maanden.

Titels Conductive educationbased physiotherapy in Parkinson’s disease. Bandyopadhyay, S., ; Beynon, J., ; Hallam, S., ; Corne, J., ; O’Mahony, M.S., ;British Journal of Therapy and Rehabilitation Vol. 9, no. 5 (2002) ; p. 176-179. Trefwoorden: Parkinson. fysiotherapie. effectiviteit. therapie. ouderen.. Bestelnummer: SR-020301, prijs Euro 3,80. Electrical stimulation of quadriceps during rehabilitation following proximal femoral fracture. Barber, M., ; Braid, V., ; Mitchell, C.L., ; Martin, B.J., ; Grant, S.J., ; Granat, M., ; Stott, D.J., ;Int J Rehabil Res Vol. 25, no. 1 (January 2002) ; p. 61-63. Trefwoorden: elektrostimulatie. m quadriceps femoris. revalidatie. fracturen. femur. ouderen. clinical trials.. Bestelnummer: SR-020302, prijs Euro 3,80. Hip protectors: prevent fractures but adherence is a problem. Cameron, I.D., ;Br Med J Vol. 324 (February 2002) ; p. 375-376. Trefwoorden: ouderen. preventie. femur. frac-

turen. hulpmiddelen. comfort. therapietrouw. kosten.. Dit artikel is gratis verkrijgbaar via www.bmj.com. Elder rehabilitation : core learning objectives for physiotherapy students during clinical placements. Physiotherapy Vol. 88, no. 3 (March 2002) ; p. 158-166. Trefwoorden: beroepsonderwijs. revalidatie. ouderen. leerdoelen. studenten. checklist. Groot-Brittannie.. Bestelnummer: SR-020303, prijs Euro 4,90.

Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. Janssen, H.C.J.P., ; Samson, M.M., ; Verhaar, H.J.J., ;Am J Clin Nutr Vol. 75, no. 4 (2002) ; p. 611-615. Trefwoorden: ouderen. voeding. vitamine D. deficientie. vallen. spierfunctie. review. voedingssupplementen..

Deze rubriek wordt verzorgd door de afdeling Documentaire Informatie van het Nederlands Paramedisch Instituut. Deze afdeling heeft als doel het beheren en verspreiden van paramedische informatie om op die manier bij te dragen aan de kwaliteit van de paramedische zorg. De informatie voor deze rubriek wordt geselecteerd uit het literatuurbestand DocOnline van het NPi. Dit bestand is gratis te raadplegen via Internet: www.paramedisch.org Nederlands Paramedisch Instituut, afdeling Documentaire Informatie, Postbus 1161, Amsterdamseweg 16, 3800 BD Amersfoort, Telefoon: (033) 421 61 20, Fax: (033) 421 61 90, E-mail: [email protected], Internet: www.paramedisch.org/npi U kunt een kopie van de artikelen bestellen uitsluitend door middel van overmaking van het bij het artikel vermelde bedrag op postbanknummer 2313262 of banknummer 415215994. Tevens het codenummer van het artikel vermelden. Bij betaling vanuit het buitenland is 9 Euro extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. adresgegevens vermelden!


33

Recente artikelen Electrical stimulation of quadriceps during rehabilitation following proximal femur fracture. M. Barber Misschien mag dan toch het stof van uw prachtige mat-zwarte Phy-action apparatuur worden afgeblazen. De fysiotechnici onder ons kunnen zich in de handen wrijven. Schreven we in de vorige F&O al over de effecten van elektrische stimulatie (ES) ter spierversterking, toen nog case-control studies, nu stuiten we op een toch enigszins gecontroleerd onderzoek met 10 proefpersonen. Het onderzoek is uitgevoerd in Glasgow bij patiënten ouder dan 65 jaar met een proximale femurfractuur. De normale vorm van krachttraining (eerder beschreven in een ander artikel, Mitchell e.a. 2001) werd bij deze 10 patiënten gecombineerd met een vorm van ES, waarbij gebruik gemaakt werd van een alternerende asymmetrische blokpuls met een breedte van 300 microseconde en een frequentie van 40-100 Hz. Elke behandeling bestond uit 36 contracties van 7 seconden gevolgd door 23 seconden rust. De frequentie en de intensiteit werden afgestemd op de beleving van de patiënt en de duidelijkheid van de contractie. Alleen het aangedane been werd behandeld, 5 maal per week, 6 weken lang. De controle groep bestond uit de patiëntengroep die eerder door Mitchell werd beschreven. Binnen dit onderzoek werd elke proefpersoon gematched (t.o.v. leeftijd, geslacht en aanvangskracht) met twee personen uit het Mitchell-onderzoek. Gemeten werd bij aanvang, na 6 weken en na 16 weken. Op deze momenten werd o.a. de strekkracht van

34

het been, de functionele mobiliteit gemeten (Elderly Mobility Scale) en een Barthel-score afgenomen. De resultaten zijn erg verrassend. Bij de 6 patiënten die de proef afmaakten verbeterden zowel het met ES getrainde been als het andere been veel sterker (!!??) dan de controlegroep. Een zelfde tendens (nog niet significant) was er merkbaar bij de functionele testen. Bij de laatste meting (10 weken na einde behandeling) was de situatie grofweg onveranderd. Dat goed gedoseerde krachttraining het beter doet dan de "klassieke" krachttraining is al langer bekend, maar de groeiende evidentie voor het gebruik van ES ter ondersteuning van modernere krachttrainingsvormen is nieuw en veelbelovend. Dat ES (tot nu toe steeds in combinatie met moderne krachttraining gebruikt) een beter effect heeft is mogelijk te verklaren uit het feit dat bij een willekeurige contractie nooit alle spiervezels gelijk worden gebruikt i.t.t. tot een kunstmatig opgewekte contractie. Maar dat ook de heterolaterale quadriceps vrijwel net zo sterk aan kracht wint is curieus; de auteurs wijten het aan een onduidelijk fysiologisch cross-over effect maar zien een mogelijke verklaring ook in een sneller functioneel worden door de sneller groeiende kracht. Wat de werkelijke verklaring is blijft nog even in nevelen gehuld. Spannend allemaal, die verwetenschappelijking van de fysiotherapie John Branten


Recente artikelen Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. Hennie Jansen c.s. Alhoewel dit artikel nu niet precies over fysiotherapie gaat is het wel zinnig voor geriatrisch fysiotherapeuten er kennis van te nemen. Het is daarnaast bijzonder dat de auteurs van dit Engelstalige artikel Nederlanders zijn en in het Universitair Medisch Centrum Utrecht werken. Er lijkt concurentie vanuit de apotheker te ontstaan. De fysiotherapie-pil; voornamelijk te gebruiken door valgevaarlijke ouderen, ouderen die merken dat ze snel myogeen vermoeid zijn en dientengevolge minder goed een trap kunnen beklimmen, uit de stoel kunnen komen of een langer stuk kunnen lopen. Kernwoord: vitamine-D suppletie. Het is al geruime tijd bekend dat vitamine-D tekort leidt tot een gebrekkige calcium-stofwisseling. Een gebrekkige calcium-spiegel leidt op zijn beurt tot stoornissen in de spierfunctie. Van gezonde ouderen is bekend dat er een, aan leeftijd gerelateerd, spierkrachtsverlies optreedt. Daarnaast heeft een oudere meer kans op een vitamine-D tekort door o.a. een dunnere huid, verminderde blootstelling aan daglicht en verminderde voedselinname. Zeker in een verpleeghuissituatie zijn veel van deze risicofactoren aanwezig. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat vitamine-D suppletie leidt tot toenemende spierkracht, een betere balans, langere loopafstand en minder valincidenten. Daarvoor moet wel een vitamine-D tekort aanwezig zijn en niet teveel interfererende co-morbiteit. In het eerste geval namelijk blijkt dat bij gezonde ouderen (met een voldoende vi-


tamine-D spiegel) vitame-D suppletie niets verandert aan het (door de leeftijd gedaalde) niveau van de spierkracht. In het andere geval blijkt dat de impact van co-morbiteit dermate sterk is dat zelfs een betere spierfunctie door vitamine-D suppletie weinig effect heeft op het functioneel handelen van een oudere. Een vaststelling van een goed indicatie-gebied lijkt aan de orde. De omtrekken ervan zijn al uit het artikel te halen: oudere patiënten met een vastgestelde vitamine Ddeficientie, met niet al te veel andere aandoeningen die de reserves in de motoriek beperken. Met name de laatste bepaling lijkt voor ons werkgebied een grote beperking op te leveren. Toch valt dat bij nader inzien wel mee, zowel in de eerste lijn als bijvoorbeeld op een psycho-geriatrische afdeling van een verpleeghuis zijn er grote aantallen patiënten die binnen de groep zullen vallen. Voor de fysiotherapeut zou wel e.e.a. kunnen veranderen. Sommige patiënten zullen mogelijk voldoende geholpen kunnen worden met vitamine-D suppletie. Voor andere patiënten zal juist fysiotherapie bereikbaar worden omdat de resterende spierkracht beter kan worden aangesproken. We zullen mogelijk wel verlost worden van zeer trage revalidatietrajecten waarbij de fysiotherapeut het gevoel heeft een specifieke aandoening te behandelen maar feitelijk alleen probeert op te boksen tegen de gevolgen van een vitamine-D-deficiëntie. Verder is het zoals u misschien al verwachte: Additional research, preferably by means of controlled randomised trials, is needed to confirm these findings. Wij volgen het met interesse. John Branten

35

Recente artikelen Een jaar na publicatie gratis full text op www.ajcn.org. Bestelnummer: SR-020304, prijs Euro 3,80. Reliability of the home falls and accidents screening tool (HOME FAST) for identifying older people at increased risk of falls. Mackenzie, L., ; Byles, J., ; Higginbotham, N., ;Disabil Rehabil Vol. 24, no. 5 (2002) ; p. 266-274. Trefwoorden: ouderen. betrouwbaarheid. meetinstrumenten. vallen. interwaarnemer variatie.. Bestelnummer: SR-020305, prijs Euro 4,90. Repeatability of standardized tests of functional impairment and well-being in older people in a rehabilitation setting. Philp, I., ; Lowles, R., van; Armstrong, G.K., ; Whitehead, C., ;Disabil Rehabil Vol. 24, no. 5 (2002) ; p. 243-249. Trefwoorden: ouderen. revalidatiecentra. stoornissen. tests. welzijn. visus. gehoor. eenzaamheid. dysfagie. interwaarnemer variatie.. Bestelnummer: SR020306, prijs Euro 3,80.

Effect of passive range of motion exercises in lowerextremity goniometric measurements of adults with cerebral palsy : a single-subject design. Cadenhead SL, McEwen IR, Thompson DM.. Physical Therapy Vol 82, no 7 (July 2002) ; p. 658-669. Trefwoorden: passief bewegen. onderste extremiteiten. cerebrale parese. volwassenen.. single case study.. Bestelnummer: SR-020309, prijs Euro 6,55. Dit artikel is ook gratis te verkrijgen via: www.ptjournal.org Environmental demands associated with community mobility in older adults with and without mobility disabilities. Shumway-Cook A, Patla AE, Stewart A, Ferrucci L, Ciol MA, Guralnik JM.. Physical Therapy Vol 82, no 7 (July 2002) ; p. 670-681. Trefwoorden: ouderen. beperkingen. omgevingsfactoren. mobiliteit.. Bestelnummer: SR-020310, prijs Euro 6,55. Dit artikel is ook gratis verkrijgbaar via: www.ptjournal.org

Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people : six-minute walk test, berg balance scale, timed up & go test, and gait speeds. Steffen, T.M., ; Hacker, T.A., ; Mollinger, L., ;Phys Ther Vol. 82, no. 2 (February 2002) ; p. 128-137. Trefwoorden: ouderen. tests. betrouwbaarheid. validiteit. referentiewaarden.. Bestelnummer: SR-020307, prijs Euro 5,45. Dit artikel is ook gratis verkrijgbaar via: www.ptjournal.org. Are bed exercises necessary following hip arthroplasty. Jesudason, Ch, Stiller, K.. Australian Journal of Physiotherapy Vol. 48, no 2 (2002) ; p. 73-81. Trefwoorden: total hip. RCT. bedrust. oefeningen. effectiviteit. mobiliseren.. Bestelnummer: SR-020308, prijs Euro 4,90. Dit artikel is ook gratis verkrijgbaar via: www.physiotherapy.asn.au/AJP.

36


fysiotherapie & ouderenzorg Redactioneel

Recommend Documents