fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

Placebo

Op zaterdag 25 september stond er onder de titel ‘Placebo werkt vaak beter dan het medicijn’ een bijzonder artikel in de wetenschapsbijlage van de Volkskrant. Maarten Evenblij interviewde Josien Bensing, hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit van Utrecht. De aanleiding voor dit artikel waren twee publicaties van Bensing waarin ze een fris standpunt inneemt over de rol van het placebo binnen de gezondheidszorg. Bensing stelt dat het placebo onterecht in het verdomhoekje is geraakt. Het placebo is waar, bestaat, de grootte is meetbaar en is in ieder behandelcontact aanwezig. De kracht van een placebo is bij sommige symptomen ontegenzeggelijk groot en zou, in de visie van Bensing, veel bewuster gebruikt kunnen worden. Door de nadruk op wetenschappelijk handelen zijn we steeds op zoek naar het eigen effect van een (fysiotherapeutische) behandeling en wordt het effect van een placebo weggemiddeld via de opzet van een RCT. Toch zijn wetenschappelijke onderbouwing van behandelen en het placebo-effect met elkaar verbonden. Enerzijds onderzoekt Bensing het placebo langs wetenschappelijke weg, anderzijds hebben de vele RCT’s de kwaliteit van de zorg de afgelopen jaren zo sterk uitgebreid dat het vertrouwen in de deskundigheid van behandelaars gestegen is en, grappig genoeg, daarmee de omvang van het placebo-effect ook. Bensing stelt dat we op deze wetenschappelijke weg zeker door moet gaan en dat behandelaars geen kwakzalvers moeten zijn waarbij de behandeling alleen van het placebo-effect afhangt. Maar blind zijn voor de mogelijkheden van een goede placebo is ook niet nodig. De kracht van een placebo is volgens Bensing voornamelijk groot bij de ‘zachtere’ problemen en bij de symptomen van een aandoening. Bij depressiviteit is 50% van het effect van de behandeling terug te voeren op het placebo-effect, terwijl slechts 25% van het effect door het medicijngebruik wordt veroorzaakt. Bij een gebroken been, staar of diabetes is de invloed van het placebo-effect op de behandeling beperkt. De pijn ten gevolge van het gebroken been laat zich waarschijnlijk wel mede door het placebo beïnvloeden. Lees verder pagina 2

vakblad NVFG, december 2010

1

Colofon

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl

Vervolg pagina 1

Maar wat is dat placebo eigenlijk? Bensing gaat ervoor te rade bij de Latijnse stam van het woord ‘placere’, dat behagen betekent. Uit haar onderzoek blijkt dat patiënten zich met name ‘behaagd’ voelen als de behandelaar empathie toont, de tijd neemt, aandacht heeft. Dit zijn altijd sterke eigenschappen van fysiotherapeuten geweest en dat zijn ze nog steeds. Veel potentieel placebo-effect dus, en steeds meer behandelingen die bewezen effectief zijn. Een veel belovende combinatie…!! John Branten

24e jaargang, nummer 4, december 2010, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €40,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen, Martin van Gennep. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l februari 2011. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best

2

Inhoud Pag. 1: Voorwoord. Pag. 2: Inhoud, colofon. Pag. 3: Richtlijnen voor auteurs. Pag. 4: Verenigingsnieuws. Pag. 7: Oud dus Kwetsbaar? Beschrijving en analyse van het fysiotherapeutisch proces volgens het ontwikkelde Stroomschema Geriatriefysiotherapie: een case report. Elly van Selst, Nienke de Vries, Ria Nijhuis-van der Sanden. Pag. 19: Trainen van CVA–patiënten in de chronische fase in verpleegen verzorgingshuizen. Jan van de Rakt. Pag. 28: Ingezonden; Trainen van CVA-patiënten, een reactie op het artikel van Jan van de Rakt. John Branten. Pag. 30: In gesprek met Jan Oechies. Een persoonlijke terugblik op 35 jaar geriatriefysiotherapie. Interview door Ina Bettman. Pag. 33: Balanstraining op de Nintendo Wii-fit na een heupoperatie. Ans Katers, Anna van Ark-Konings, Susanne Harmelink, Carlijn Veens, Tara Velthof, Niki Stolwijk. Pag. 41: Welk meetinstrument is geschikt om ADL en HDL te objectiveren na een CVA? Karen Blox, Hans Hobbelen. Pag. 51: Helders’ visie, column. Pag. 52: Recensies.


Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie & Ouderenzorg” Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie) fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek) of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres). 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd (Bracket Format). Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurverwijzingen dienen volgens de Vancouver-stijl te worden vermeld. Alle auteurs dienen te worden vermeld tot een maximum van zes, eventueel gevolgd door de toevoeging ‘et al.’ Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte, uitgever, jaartal en paginanummers. Voorbeelden: Kugel J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, Het Spectrum, 1981, 76-91. Beelen F. Creatieve therapie met gezinnen. In: Klijn, WJL (red.). Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991, 11-21. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, volgnummer, jaargang en paginanummers. Voorbeelden: Smits-Engelsman BCM. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1995;105(11):130-6. Forster A, Young J, Green J, Patterson C, Wanklyn P, Smith J, et al. Structured re-assessment system at 6 months after a disabling stroke: a randomized controlled trail with resource use and cost study. Age and Ageing. 2009;38:576-83. Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage. 8. Er mogen geen automatisch literatuurverwijzingen in de tekst worden opgenomen, omdat het lay-outprogramma waar F&O gebruik van maakt dit niet kan verwerken. 9. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud van het artikel verduidelijken. Echte foto’s dienen in het bestandsformaat .jpg of .tif te worden aangeleverd. 10. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 11. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage, 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. 12. Lever het artikel digitaal aan in Word. 13. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen. Adres toezending artikelen en dergelijke: Reactie F&O, John Branten, [email protected], 024-3228264


3

Verenigingsnieuws Ingezonden Jaarplan 2011 Het jaarplan voor 2011 is op de Algemene Leden Vergadering (ALV) van de NVFG gepresenteerd. Ook voor komend jaar ligt er weer een ambitieus programma met blijvende aandacht voor contacten met voor de NVFG belangrijke organisaties: • Met diverse organisaties zoals Verenso, Sting en de Hogescholen zijn afgelopen jaar afspraken gemaakt om elkaar één keer per jaar bij te praten over de stand van zaken. Voor komend jaar wil de NVFG ook met de organisatoren van de jaarlijkse Geriatriedagen en met de V&VN, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, gesprekken hebben. • In 2011 zal fors ingezet worden op de kwaliteit van het vak zowel via het project van het KNGF: masterclasses voor afdelingen fysiotherapie in verpleegen verzorgingshuizen waar de NVFG aan heeft meegewerkt, bijvoorbeeld via het op te starten ‘wetenschapsloket’, dat bedoeld is om de praktijk van alle dag in contact te brengen met de wetenschap/ onderzoeken en andersom. • Het ‘Project Kaderleden’ waarin meer kaderleden betrokken zullen worden bij de vereniging. Het bestuur heeft in het kader van professioneel besturen in steeds mindere mate een uitvoerende taak en steeds meer een (aan)sturende taak. Er zijn leden die zich graag willen inzetten voor een kort interessant traject. Van deze leden en van alle Master-afgestudeerden willen wij graag de expertise in kaart brengen. Het ‘Project Netwerken’ gaat verder met het stimuleren van netwerken geriatrie overal in het land. • De eerste bijeenkomst voor het opstel-

4

len van een Lange Termijn Visie heeft eind november plaatsgevonden. Een aantal leden heeft samen met gasten van buiten de organiusatie de eerste contouren gezet op te komen tot een idee van wat de komende jaren belangrijke ontwikkelingen zijn en hoe de NVFG daar op in kan spelen. Tijdens de komende maanden zal u gevraagd worden uw ideeën te geven zodat er een door leden gedragen document op de VoorjaarsALV ter stemming gebracht kan worden. • Gezamenlijk met de Masteropleidingen Geriatrie zal gepoogd worden meer algemeen fysiotherapeuten te verleiden tot het volgen van de specialistische opleiding. • De nieuwe statuten zullen in het voorjaar worden gepresenteerd. Kortom, naast de gebruikelijke activiteiten van drie congressen organiseren, digitale nieuwsbrieven schrijven, bestuursvergaderingen houden, de NVFG vertegenwoordigen in allerlei werkgroepen en vergaderingen is er veel werk aan de winkel waarbij we helaas ernstig moeten kijken wat wel en niet uitgevoerd kan worden, omdat we in het bestuur twee vacatures hebben die niet ingevuld zijn. En zolang er maar drie bestuurders zijn, die hard werken, zullen er projecten zijn die moeten blijven liggen. Misschien nog een reden om eens met een van ons te praten over een bestuursfunctie. Bel de voorzitter (030-2960169) en informeer hiernaar. NVFG-congres van 5 november in Soesterberg Dit jaar was het congres binnen de kortste keren uitverkocht. Helaas konden we


Verenigingsnieuws binnen de locatie niet naar een grotere zaal uitwijken, anders hadden nog meer NVFG-leden en leden van de NVFL, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie kunnen verwelkomen. Het onderwerp ‘Kanker bij ouderen’ was getuige de evaluaties zeer leerzaam en bracht meerdere deelnemers nieuwe inzichten. Alle presentaties staan op de site van de NVFG. Het bestuur heeft er een paar jaar geleden voor gekozen het najaarscongres van de NVFG samen met een andere specialistenvereniging te organiseren. Voor het congres in 2011 kijken we met de VHVL, de Vereniging voor Hart-, Vaat-, Longfysiotherapie of we een gezamenlijk, leerzaam en gezellig congres kunnen organiseren. WCPT: World Confederation for Physical Therapy We blijven nog even in congressfeer maar dan internationaal. Het kan u niet ontgaan zijn dat het Wereldcongres Fysiotherapie van 20- 23 juni 2011 in de RAI in Amsterdam gehouden wordt. Met een schat aan presentaties over fysiotherapie voor (kwetsbare) ouderen. Hans Hobbelen, ons nieuwe bestuurslid voor Kwaliteit en Wetenschap, zal nog apart voor u een lijst maken met zeer interessante onderwerpen. Deze zal op de NVFG-site gezet worden. De voertaal tijdens het congres is Engels, maar u weet dat er vele fysiotherapeuten uit andere dan Engelssprekende landen komen die net zo goed of iets minder Engels spreken als u en ik. Laat u daardoor niet weerhouden en kom in grote getale, het is misschien wel de enige keer in uw leven dat u van zo dichtbij een wereldcongres


kan meemaken en buitenlandse collega’s kan ontmoeten. Als u aarzelingen heeft horen we die graag. Laat ons weten wat u weerhoudt via mail: voorzitter@nvfgnet. nl. Ik ben benieuwd. NPO: Nationaal Programma Ouderen Maandag 29 november 2010 heeft er een tweede gesprek plaatsgevonden met NUZO, het Utrechtse onderdeel van het NPO, verbonden aan het UMCU. Dat heeft geresulteerd in het ondertekenen van een convenant samen met een 40-tal andere organisaties die voor en met ouderen werken in de wereld van de gezondheidszorg, wonen en welzijn. De bedoeling is dat al deze organisaties waaronder ook alle ouderenorganisaties een netwerk vormen, van elkaar weten wat ze doen en elkaar weten te vinden in de zorg voor ouderen. NUZO organiseert per jaar twee of drie netwerkbijeenkomsten en wij hebben voorgesteld in de tweede helft van 2011 de bijeenkomst te kunnen en willen vullen over ons vak. Netwerkbijeenkomst in Ridderkerk Op 30 november kwamen er in Ridderkerk achttien geriatriefysiotherapeuten bij elkaar op de door de NVFG georganiseerde, eerste bijeenkomst over het vormen van netwerken. Martin van Gennep hield een praktijkverhaal over hoe hij in zuid-west Nederland een geriatrienetwerk was begonnen. Een aantal deelnemers deed aan het betreffende netwerk mee en anderen werden door het informatieve verhaal, het beantwoorden van vragen en het bespreken van stellingen gestimuleerd om met elkaar afspraken

5

Verenigingsnieuws

6

te maken voor een eerste bijeenkomst met alle geriatriefysiotherapeuten in hun eigen regio. De NVFG kan de netwerken niet voor u op gaan zetten maar kan u hierover, net als het KNGF, uitgebreide informatie geven. Mocht u collega’s in uw omgeving zoeken, kijk dan op onze site of vraag om adressen. Zie ook de uitgebreide informatie op de site van het KNGF onder de term ‘zorggroepen en kartrekkers’.

Masters Geriatrie Hogeschool Utrecht Als mooie sluiting van dit verenigingsnieuws de foto van de veertien afgestudeerde Masters Fysiotherapie in de Geriatrie aan de Hogeschool Utrecht. Zij kregen in gezelschap van hun familie en vrienden warme en vriendelijke woorden van de afstudeercoördinator Ina Bettman. De NVFG heeft zoals gebruikelijk deze mas-

Campagnes Er zijn nogal wat campagnes gaande. U heeft de promotiecampagne voor de specialistenfysiotherapie in Abri’s en op boomerangkaarten kunnen zien. Deze campagne wordt in januari herhaald. De campagne ’Goed verzekerd’ is gestart, waarin consumenten geattendeerd worden op de site waarop ze hun verzekeringspakketten kunnen vergelijken. En last but not least de campagne om uw contracten van verzekeraars goed te lezen en de opmerkingen van de juristen van het KNGF bij de verschillende contracten er naast te leggen. Allemaal te zien op de site van het KNGF.

ters ook van harte gefeliciteerd en hoopt natuurlijk dat een ieder lid van onze vereniging wordt om het kader te versterken. De verse masters zijn: Karen Blox, Ineke Bos, Corry Dijkman, Marianne Fekkes, Michelle Geerdink, Simone van Gent, Ingrid Hofman, Ben Hofstee, Maaike Krook, Malgorzata Kondak, Nelleke Kruyswijk, Janke Pol en Jasper Sint. Rest mij u namens het bestuur nog een leerzaam, gezond en actief 2011 te wensen waarin de Naam en Faam (de titel van het jaarplan 2011) van de fysiotherapie voor ouderen nog bekender en beter wordt. Marije Lubbers, voorzitter NVFG


Oud dus Kwetsbaar? Beschrijving en analyse van het fysiotherapeutisch proces volgens het ontwikkelde Stroomschema Geriatriefysiotherapie: een case report Elly van Selst, Nienke de Vries, Ria Nijhuis-van der Sanden

Inleiding In Nijmegen is in 2008 een onderzoek gestart naar fysiotherapie bij kwetsbare ouderen. Het wordt geleid door drs. Nienke de Vries en draagt de naam Move4health. Dit is een onderdeel van het DO-IT onderzoeksprogramma (Designing Optimal Interventions for physical Therapy) van het KNGF. Het is opgezet door vier hoogleraren met als doel de fysiotherapie in Nederland

Elly van Selst is MSPT geriatrie fysiotherapeut, werkzaam bij De Riethorst Stromenland, locatie Altenahove te Alm kerk. Verder is zij docent aan de opleiding ‘Fysiotherapie in de Geriatrie’ bij Avans+ te Breda en docent ‘Neurorevalidatie bij CNA’ bij Frans van der Brugge. Drs. N.M. de Vries is onderzoeker en fysiotherapeut, UMC St. Radboud, Afdeling: IQ Healthcare, route 114, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. E-mail: [email protected]. Ria Nijhuis-van der Sanden is Hoogleraar Paramedische Wetenschappen bij het UMC St. Radboud, afdeling IQ healthcare en Hoofd van de afdeling Kinderfysiotherapie bij het Universitair Kinderziekenhuis, UMC St. Radboud. Correspondentie: [email protected].


Het Stroomdiagram Geriatriefysiotherapie heeft als doel om de werkwijze van de geriatriefysiotherapeut te stroomlijnen, zodat informatie op een gestructureerde wijze wordt verzameld en behandelbeslissingen op een transparante wijze worden genomen. Bij deze benadering is de hulpvraag van de patiënt het uitgangspunt.

op een hoger plan te brengen (1). professor Ria Nijhuis (UMC Nijmegen) begeleidt mede het onderzoek Move4health. Binnen dit onderzoek is het Stroomschema Geriatriefysiotherapie (SG) ontwikkeld. Met behulp van dit stroomschema verzamelt de geriatriefysiotherapeut op eenvoudige wijze de juiste informatie om beslissingen te nemen ten aanzien van het fysiotherapeutisch proces (diagnostiek en behandeling). Het SG stelt niet de aandoening of de ziekte centraal, maar het proces wordt gestuurd door de specifieke problemen (de hulpvraag) van de patiënt (2). Hierdoor is het goed toepasbaar bij kwetsbare ouderen, omdat zij over het algemeen met meervoudige en complexe problematiek te maken hebben (3). De

reguliere richtlijnen ten aanzien van het fysiotherapeutisch proces zijn moeilijk toepasbaar, omdat die zich meer richten op stoornisniveau (4). Het SG is gebaseerd op het Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC-II) model (5,6). Dit model is voor paramedici ontwikkeld om in de diagnostiek en behandeling op basis van hypothesegeoriënteerd redeneren problemen te identificeren, te onderzoeken en te behandelen. Het HOAC-II algoritme bevat geen inhoudelijke gegevens, maar bevat de stappen die de geriatriefysiotherapeut maakt bij het nemen van beslissingen en geeft bij elk van deze stappen aan welke inhoudelijke gegevens van belang zijn in de specifieke situatie van de individuele

7

Mevr S., 26-1-1928 activeren

Interpretatie van patiënt/familie met betrekking tot problemen en disfunctioneren

* Knielen voor het bed * Opstaan van de grond * Mevr. heeft al lang geen trap meer gelopen. * Panty’s aantrekken

Balans op één been Functies en anatomische eigenschappen

Vaststellen behandelbare componenten door behandelaar

BBS: 49/56

Mevr. loopt naar de winkels met rollator. Heeft verder geen vervoer voor buiten.

Activiteiten

Participatie

* 10 MLT10 MLT 10,8sec. = 0,93 m/sec * 6MWT = 272 m.=2,7 km/u * TUG = 10,5 sec. * Iets oprapen van de grond lukt niet * Op 1 been staan lukt niet * Knielen voor bed ging goed, zelfstandig * Opstaan van grond ging goed, zelfstandig

Mevr. loopt 1390 m. in 35 min. met rollator buiten = 2,38 km/u

Externe factoren

Persoonlijke factoren Mevr. wil zo lang mogelijk zelfstandig blijven. Mevr. is religieus en hecht hier veel waarde aan. Zelfoverschatting, gehaast zijn. Mevr. is bekend met depressies.

Mevr. woont in het verzorgingshuis Antonia. Ze woont op de eerste verdieping en gaat met de lift naar buiten. Resultaten Toename LAPAQ 135% Verbetering SF-36 Toename 6MWT PSK-doelen bereikt

Schema 1: Rehabilitation Problem Solving (RPS)-formulier

patiënt. Het HOAC-II model is een hypothesegestuurd model: vanaf het begin formuleert de geriatriefysiotherapeut op basis van beschikbare wetenschappelijke kennis en praktijkervaring hypothesen over mogelijke causale relaties tussen de aanwezige problemen. Ook stelt hij een diagnostisch plan op hoe dit te toetsen. Het is een dynamisch schema dat tijdens het klinisch redeneren ingevuld wordt. Daarnaast is in het SG gebruik gemaakt van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) als classificatiesysteem (7). Het ICF-model maakt onderscheid

8

tussen problemen op verschillende domeinen: algemene gezondheidstoestand, lichaamsfuncties en anatomische structuren, activiteiten, participatie, persoonlijke factoren en omgevingsfactoren. Door middel van deze casestudie wordt het gebruik van het SG beschreven. Doel Het doel van dit artikel is, om aan de hand van en casestudie, het fysiotherapeutisch proces (diagnostiek en behandeling) te beschrijven en te analyseren volgens het ontwikkelde SG. Om dit te bereiken

zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1) Is het fysiotherapeutisch proces (diagnostiek en behandeling) volgens het ontwikkelde stroomschema uitvoerbaar door geriatriefysiotherapeuten? • Wordt er systematischer gewerkt door het SG te volgen? • Is er voldoende informatie om een weloverwogen beslissing te nemen? • Heeft het SG meerwaarde om de hulpvraag helder te krijgen? • Is er voldoende informatie om behandeldoelen vast te stellen? • Voldoet het aantal meetinstru-


Enablement

Disablement

Welke taken voert de cliënt uit in het dagelijks leven?

Welke problemen ervaart de cliënt ten aanzien van stoornissen in functie: o.a. ‐ Spierfunctie ‐ Uithoudingsvermogen ‐ Balans ‐ Coördinatie ‐ Gewrichtsmobiliteit ‐ Pijn beperkingen in activiteit: o.a. ‐ Staan ‐ Lopen ‐ Zelfverzorging ‐ Huishoudelijke activiteiten ‐ Boodschappen doen ‐ Lichamelijke activiteit ‐ Valgeschiedenis participatie: o.a. ‐ Sociale interactie ‐ (vrijwilligers)werk ‐ Hobby’s ‐ Mate van lichamelijke activiteit omgeving ‐ Thuissituatie ‐ Woonsituatie ‐ Sociale steun persoonlijke factoren ‐ Stemming ‐ Cognitie ‐ Self- efficacy ‐ Angst Wat is de gezondheidstoestand van de cliënt? ‐ Voorgeschiedenis ‐ Multi morbiditeit ‐ Medicatie gebruik

Welke rollen heeft de cliënt in het dagelijks leven? Welke condities maken dat taken lukken? Welke omstandigheden maken dat taken lukken? Wat is het meest belangrijk voor deze patiënt? Waar heeft de patiënt wel vertrouwen in?

Wat is er nodig om deze taken uit te voeren en/of deze rollen te vervullen?

Doelstelling Aangrijpingspunten en condities Welke rollen/ taken zou de cliënt in het voor interventie dagelijks leven willen uitvoeren? 1: Patiëntproblemen (PP) tijdens de anamnese; een uitsnede uit het Stroomdiagram Geriatriefysiotherapie Tabel menten? het ontwikkelde stroomschema? • Wat vindt de patiënt van de • Wat is • Staat de patiënt centraal door gebruikte meetinstrumenten? de tijdsinvestering voor het fysiotherapeutisch ondervolgens het SG te werken? zoek? • Wat is de ervaring van de patiMethode ënt ten aanzien van de fysiotheMethode vraagstelling 1 2) Hoe ervaart de patiënt de fysiorapeutische behandeling volgens Om de uitvoerbaarheid van het SG therapeutische begeleiding middels het SG? vast te stellen is gebruik gemaakt


9

van een aantal onderzoeksmethodes. In de eerste plaats is door de onderzoeker een interview met de fysiotherapeut gehouden die tijdens deze casestudie volgens het SG heeft gewerkt. Alle bovengenoemde subvragen zijn hierbij aan de orde gekomen. Daarnaast is ook het patiëntendossier nauwkeurig nagekeken. In het patiëntendossier zijn alle stappen van het SG opgenomen. Op deze manier wordt gecontroleerd of de stappen van het SG zijn gevolgd. Methode vraagstelling 2 Om vraagstelling 2 te beantwoorden is door de onderzoeker een interview gehouden met de patiënte die volgens het SG is behandeld. Dit interview was semigestructureerd. Dat wil zeggen dat er een aantal vaststaande open vragen geformuleerd was, maar dat waar nodig werd doorgevraagd. Tijdens het interview worden vragen gesteld over onder andere de verwachtingen ten aanzien van de fysiotherapeutische behandeling, het doel van de behandeling, de positieve punten, de negatieve punten en hoe het fysiotherapeutisch proces is verlopen. Stroomschema Geriatriefysiotherapie Er staat een aantal stappen in het SG centraal. Deze zullen achtereenvolgens kort beschreven worden. 1) Intake en anamnese Tijdens de intake en anamnese wordt de problematiek van de patiënt in kaart gebracht. Er wordt zowel aandacht besteed aan problemen die door de patiënt zelf ervaren worden (patiëntproblemen)

10

als aan de problemen die in de toekomst verwacht worden door de fysiotherapeut of andere hulpverleners en betrokkenen, bijvoorbeeld de mantelzorger. Niet alleen de problematiek (disablement) komt tijdens de intake en anamnese aan de orde, ook datgene wat de patiënt nog wel kan of zou willen kunnen (enablement) wordt geïnventariseerd (zie tabel 1). Door middel van de LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ) wordt inzicht verkregen in de mate waarin de cliënt lichamelijk actief is (8). De kwaliteit van leven wordt gemeten met behulp van de 36-item Short Form Health Survey (SF-36) en de comorbiditeit wordt geïnventariseerd door middel van de Cumulative Illness Rating ScaleGeriatrics (CIRS-G) (9,10). 2) Ordenen problematiek op ICF-niveau en opstellen hypotheses Alle genoemde problematiek wordt volgens de ICF geordend en op het Rehabilitation Problem Solving (RPS)-formulier vastgelegd (11). Vervolgens worden hypotheses opgesteld over oorzaak en gevolg van de problematiek. Dit is de basis voor het fysiotherapeutisch onderzoek. 3) Fysiotherapeutisch onderzoek Tijdens het fysiotherapeutisch onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen functie- en activiteitenniveau. De functies en/of activiteiten waarop op basis van de anamnese problemen worden verwacht, worden nader onderzocht. Functieniveau De volgende meetinstrumenten kunnen, indien een probleem op

dit gebied verwacht wordt, worden afgenomen: • Stoornis in spierkracht: meting knijpkracht en Medical Research Counsil (MRC) (of 10RM) van relevante spiergroepen (12-13); • Stoornis in uithoudingsvermogen: 6 Minuten Wandeltest (6MWT). Indien niet mogelijk: 2 minuten wandeltest (14); • Stoornis in balans: Berg Balance Scale (BBS) (15). Indien niet mogelijk POMA/Tinetti (16) of Timed Up& Go Test (TUG) (17); • Stoornis in loopsnelheid: Tien Meter Looptest (TML) (18); • Stoornis in gewrichtsmobiliteit: Range Of Motion (ROM) (19-22); • Stoornis in sensibiliteit: sensibiliteitsonderzoek (23); • Pijn: Numeric Pain Rating Scale (NPRS) (24). Activiteitenniveau Op activiteitenniveau worden de activiteiten waarvan de cliënt aangeeft dat ze problemen opleveren en de activiteiten waarmee de geriatriefysiotherapeut problemen verwacht nader geobserveerd. Het lopen wordt geanalyseerd door middel van een voor dit onderzoek gestandaardiseerd loopparcours. Het loopparcours bestaat uit een slalom om pionnen, het oppakken van een klein voorwerp van de grond, open afstappen van een step, over een oefenmat lopen en over een stokje heen stappen. Op activiteitenniveau worden ook de Patiënt Specifieke Klachten geïnventariseerd (PSK) en wordt de mobiliteit gemeten met behulp van de Elderly Mobility Scale (EMS) (25,26).


4)Aanvullingen ICF-ordening en hypotheses Nagegaan wordt of de vooraf opgestelde hypothesen worden ondersteund. De eerder gemaakte ICF-ordening van problematiek en hypotheses wordt aangepast aan de bevindingen van het fysiotherapeutisch onderzoek. 5) Analyse van geformuleerde hypotheses Gekeken wordt of er samenhang is tussen de gevonden problemen. Nagegaan moet worden of het gevonden gezondheidsprobleem beïnvloedbaar is door middel van fysiotherapie, welke bevorderende en belemmerende factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie en of de patiënt volgens het SG met (een risico op) mobiliteitsproblemen behandeld kan worden. 6) Conclusie/fysiotherapeutische diagnose Hier worden de aanwezige beïnvloedbare stoornissen in gezondheidstoestand, functie, activiteiten, participatie en persoonlijke- en omgevingsfactoren benoemd. 7) Behandelplan In het behandelplan moeten Specifieke, Meetbare, Acceptabele, Realistische en Tijdgebonden (SMART) doelstellingen geformuleerd worden. Ook wordt hier de behandelstrategie, waaronder inhoud, intensiteit, frequentie en duur omschreven. Het opstellen van een evaluatieplan en een behandelovereenkomst horen ook bij het behandelplan. 8) Interventie Op basis van de analyse wordt een doelgerichte individuele interven-


tie vastgesteld die antwoord geeft op de hulpvraag van de patiënt en aansluit bij de inschatting van de therapeut op mogelijke problemen die niet door de patiënt waren geïdentificeerd. Van belang is op basis van de analyse een hoofddoel te formuleren dat ook voor de patiënt herkenbaar is. De hoofddoelen liggen op het domein van lichamelijke activiteit en participatie, het scheppen van voorwaarden om veilig actief te kunnen zijn en het opheffen of verbeteren van onderliggende stoornissen in functies. 9) Evaluatie De evaluatie van de behandeling is een continu proces. Regelmatig wordt samen met de patiënt geëvalueerd of de gestelde behandeldoelen bereikt worden. In het evaluatieplan staat beschreven wanneer en op welke manier er onderzocht wordt of de gestelde behandeldoelen bereikt worden. Daarnaast is er periodiek (elke zes weken)

Casus Een patiënt, die voldoet aan de inclusiecriteria van het onderzoek, is middels het SG behandeld. De casus zal worden beschreven aan de hand van de stappen van dit stroomschema. Intake en anamnese Dit case report beschrijft mevr. S., geboren op 26-01-1928. Ze is door de huisarts verwezen vanwege gebrek aan lichamelijke activiteit waardoor mevr. in de toekomst het risico loopt om achteruit te gaan op het gebied van mobiliteit. Mevr. woont in een verzorgingshuis. Ze heeft beperkte vaardigheden met betrekking tot het regelen van haar dagelijkse bezigheden, het nemen van besluiten en het plannen en uitvoeren van taken. Mevr. heeft hiervoor voortdurende structurele begeleiding nodig. Er wordt door de huisarts gevraagd om voor haar een activiteitenprogramma op te stellen.

“…de geriatriefysiotherapeut verzamelt op eenvoudige wijze de juiste informatie…”

een uitgebreid evaluatiemoment waarin de LAPAQ, de PSK en de EMS herhaald worden afgenomen. Ook wordt er een Goal Attainment Scale (GAS) tijdens de evaluatie afgenomen (27). Eventueel kunnen in de evaluatie ook andere meetinstrumenten die in de diagnostische fase zijn afgenomen herhaald worden. Bij de eindevaluatie wordt ook gevraagd naar het General Perceived Effect (GPE) (28).

Mevr. S. is bekend met Guillain Barré (1999) en is daarvoor opgenomen geweest in het ziekenhuis. Hierna werd mevr. gerevalideerd in het verpleeghuis. In 2003 kreeg mevr. een zware depressie waarvoor ze acht keer behandeld is met elektroshocktherapie. Er volgt een opname op de Psychiatrische Afdeling van het Algemene Ziekenhuis (PAAZ) in 2004, na recidief depressie. Omdat ze het hier niet prettig vindt is ze opgenomen op

11

Meetinstrument LAPAQ

Score bij aanvang

Interpretatie

Score na interventie

Interpretatie

21,3 min. per dag

30% onder de NNGB

50 min. per dag

SF-36

Fysiek 45,9 Mentaal 60,0

Fysiek 51,2 Mentaal 58,4

TUG

10,5 sec.

TML

10,8 sec. (0,93 m/sec)

BBS

49/ 56

6MWT

291,4 m.

EMS

20/20

PSK

1.over vier weken op haar knieën voor het bed zitten om te bidden en weer op staan; NRS 10 2. over vier weken als ze op de grond ligt zelf weer van de grond op kunnen staan (bijvoorbeeld na een val); NRS 7

fysiek net onder gemiddeld, mentaal boven gemiddeld standaard score <20 sec., de patiënt loopt zelfstandig en veilig  geen interventie voldoende om buiten veilig te kunnen lopen geen interventie Verbeter punten: * oppakken van een voorwerp van de grond * staan op één been * tandemstand 24% minder dan de gemiddelde loopafstand bij gezonde vrouwen van haar leeftijd score van > 14: ADL zelfstandig  geen interventie PSK NRS 10 = onmogelijk

toename van 135% + aan NNGB standaard voldaan klinisch relevant verschil

GAS

GPE

10 sec.

gelijk gebleven

10,3 sec. (0,97 m/sec)

gelijk gebleven

52/ 56

oppakken van een voorwerp van de grond nu veilig

311,5 m.

nog steeds onder het gemiddelde, maar nu 18,5% minder, een klinisch relevant verschil

20/20

gelijk gebleven

NRS 2

Ze zei: “Beide doelen zijn bereikt, maar ik heb wel eens een mindere dag”.

ervaren effect behandeling door de fysiotherapeut

PSK 1= +2; veel meer dan het doel bereikt PSK 2 = +1; iets meer dan het doel bereikt

ervaren effect behandeling door de cliënt

+1: de activiteiten gaan nu heel veel beter dan voor de behandeling

1. kan zelfstandig knielen en opstaan naast het bed; het kost haar geen moeite en ze doet dit dagelijks 2. kan zelfstandig op de grond gaan liggen en opstaan, maar moet steeds goed nadenken wat de volgorde in stappen zijn; ze vindt het bovendien niet prettig om te oefenen omdat het haar moeite kost

Tabel 1: Gegevens voor- en nameting behandeling

de dagbehandeling somatiek in het verpleeghuis in verband met geestelijke en lichamelijke problematiek. In 2010 wordt de dagbehandeling gestopt. Mevr. wil zo lang mogelijk zelfstandig blijven. Ze is zeer religieus en praat hier veel over. Mevr. gebruikt binnenshuis geen loophulpmiddel, buiten loopt ze met een rollator. Mevr. heeft een valgeschiedenis. Ze zegt niet

12

precies te weten hoe vaak ze valt, maar ze is twee weken geleden nog gevallen, waarschijnlijk doordat ze gehaast en onvoorzichtig wordt als ze moe is. Mevr. heeft twee dochters en een zoon. Haar zoon woont in Canada. Haar jongste dochter is in de zomer van 2009 ook opgenomen geweest op een PAAZ. Mevr. maakt zich veel zorgen om haar dochter.

Mevr. weegt 98,5 kg. en is 1,60 m. lang. Uit de LAPAQ blijkt dat mevrouw totaal 21,3 minuten per dag beweegt. Zij voldoet daarmee niet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB is een half uur matig intensief bewegen per dag) (29). Ze heeft vrij veel comorbiditeit (een score van 7 uit 12 op de CIRS-G). Mevr. heeft een oogaandoening waarvoor ze


oogdruppels krijgt (Travalan, 1x daags). Ze heeft darmproblemen waarvoor ze 500 mg. magnesium (1x daags), Loperamide 2 mg. (zo nodig) en Lactulose sachet 6 gr. (zo nodig) gebruikt. Daarnaast heeft ze tegen de depressie Temazepam 10 mg. (1x daags), Camcolit 400 mg. (½ tabletje 1x daags) en Nortrilen 25 mg. (2 tabletjes ’s ochtend en 2 ’s avonds) en draagt ze dagelijks steunkousen. Uit de SF-36 blijkt dat haar kwaliteit van leven fysiek gezien net onder het gemiddelde is; mentaal scoort ze boven gemiddeld.

panty’s aantrekken. Participatie: mevr. loopt met haar rollator naar de winkels, ze heeft verder geen vervoermiddel voor de langere afstanden. Persoonlijke factoren: zelfoverschatting, gehaast zijn en mevr. is bekend met depressies. Omgevingsfactoren: mevr. woont

Niet-patiëntproblemen Mevrouw beweegt te weinig in het dagelijks leven. Hierdoor kan in de toekomst de conditie van mevrouw afnemen. Ze is corpulent wat de nodige gezondheidsrisico’s met zicht mee brengt ten aanzien van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. Mevr. is valgevaarlijk doordat ze te lang loopt (90 min.) en daardoor uitgeput raakt. Ze verdeelt haar activiteiten niet evenredig over de week. Ze kan haar eigen situatie niet goed inschatten, wat ook deels door haar depressie kan komen. Mevr. zegt bijvoorbeeld nooit eenzaam te zijn, terwijl ze even later aangeeft dat ze daar wakker van ligt. In het verleden heeft mevr. veel last gehad van depressieve klachten. In de toekomst zou mevr. weer een terugval kunnen krijgen.

in het verzorgingshuis op de eerste verdieping en gebruikt de lift (zie schema 1: RPS- formulier) Hypotheses: Doordat mevr. gestopt is met de dagbehandeling en nu geen structurele begeleiding meer heeft, is de kans groot dat mevr. steeds minder gaat bewegen en daardoor in de toekomst risico loopt om minder mobiel te worden (30). Er zit geen regelmaat in haar activiteitenpatroon, omdat alle huishoudelijke taken door de verzorging worden overgenomen en omdat mevr. daar zelf weinig initiatief in toont. Een PSK wordt afgenomen om de hulpvraag helder te krijgen. De EMS wordt afgenomen om de verschillende transfers, staan en lopen te beoordelen. Omdat mevr. een valgeschiedenis heeft en veel buiten loopt, wordt bij haar de BBS en de TUG afgenomen om haar balans te testen en de TML-test wordt afgenomen om de loopsnelheid te meten. De 6MWT wordt afgenomen om de conditie vast te leggen, omdat het vallen ook een conditieprobleem kan zijn.

2) Ordenen problematiek op ICF-niveau en opstellen hypotheses Functie: problemen met staan op één been. Activiteiten: problemen met knielen voor het bed, opstaan van de grond, traplopen en


Fysiotherapeutisch onderzoek Functieniveau De volgende testen worden afgenomen: BBS, 6MWT, PSK, een loopparcours, EMS, TUG en TML. Mevr. scoort op de BBS 49 van de 56 te halen punten. Bij het oppakken van een voorwerp van de

“…het Stroomschema Geriatriefysiotherapie heeft in deze casus een patiëntgerichte aanpak…”

grond en het staan op één been 1 punt. Bij de tandemstand kan mevr. de voet vóór de andere plaatsen en zo 30 sec. blijven staan. Op dit item scoort ze 3 punten. Mevr. loopt 291,4 m. bij de 6MWT. Dat is 24% minder dan de gemiddelde loopafstand bij gezonde vrouwen van haar leeftijd. TML is 10,8 sec. Voor verdere scores en interpretaties zie tabel 2: voor- en nameting behandeling. Activiteitenniveau • PSK, eerste hulpvraag: mevr. wil over vier weken op haar knieën voor het bed kunnen gaan zitten om te bidden en weer op kunnen staan. Op de Numeric Rating Scale (NRS) scoort mevr. 10 punten, wat betekent dat het voor haar onmogelijk is om een activiteit uit te voeren. • PSK, tweede hulpvraag: mevr. wil over vier weken als ze op de grond ligt (bijvoorbeeld na een val) zelf weer van de grond op kunnen staan. Op de NRS scoort mevr. 7 punten. • Loopparcours: het parcours is aangepast, omdat de BBS laat

13

zien dat mevr. geen pen van de grond op kan rapen. Daarom hebben we de pen op een bankje van 15 cm. hoogte gelegd, zodat ze toch zo ver mogelijk moet bukken en iets op moet pakken. • Analyse lopen: mevr. bekeek het parcours van tevoren goed en was zeer voorzichtig bij de step. Mevr. bereidt zich voor door een breder steunvlak te kiezen. Zodra ze een smal spoor aanneemt (bijvoorbeeld in een bocht) dan raakt ze uit balans. Initiatie van de beweging is goed. Bij het slalommen raakt mevr. soms een pion, omdat mevr. de bochten erg kort neemt. Mevr. staat soms een moment stil om haar evenwicht te hervinden. Het resultaat van de beweging is goed, op het bukken na. • Verder functioneel onderzoek van voor de cliënt relevante activiteiten. Knielen voor het bed: mevr. kan dit zelfstandig met verbale instructies. Ze kan ook weer goed opstaan als ze haar linkerbeen goed onder haar knie zet. Knielen en opstaan doet mevr. met steun van de stoel en met steun op haar handen. Gaan liggen op de grond en weer opstaan: mevr. gaat voorzichtig op de grond liggen. Mevr. kan door te kruipen zich verplaatsen naar een stoel om zich op te trekken. Verbale instructies zijn nodig om mevr. de activiteit uit te laten voeren. 4) Aanvullingen ICF-ordening en hypotheses Bovengenoemde bevindingen zijn in het RPS-formulier opgenomen (zie schema 1). Hypotheses: de balans van mevr.

14

is redelijk gezien de score op de BBS. Mevr. kan niets van de grond oprapen. De loopafstand gemeten met de 6MWT is 24% minder dan de gemiddelde loopafstand bij gezonde vrouwen van haar leeftijd. Deze matige score geeft aan dat de loopafstand beperkt is, terwijl de patiënt geneigd is een lange afstand te lopen. Dit kan een verklaring zijn voor het valrisico. De loopsnelheid gemeten met de 10MLT (10,8 sec.) zou voldoende moeten zijn om buiten veilig te kunnen lopen. Een referentiewaarde van de 10MLT is dat je 10 meter in minimaal 13 seconden moet kunnen lopen om veilig een weg over te kunnen steken tijdens groen voetgangerslicht. Door het afnemen van de PSK

verdelen kan voorkomen worden dat mevr. te moe wordt en daardoor valt. Mevr. beweegt totaal 21,3 min. per dag en zit daarmee bijna 30% onder de NNGB voor Ouderen. Hierbij valt op dat mevr. haar activiteiten erg ongelijk verdeeld, omdat ze drie keer per twee weken negentig minuten loopt en de overige elf dagen nauwelijks beweegt. Mevr. kan niet bukken ten gevolge van adipositas. Hierdoor gaat het knielen en het opstaan van de grond ook moeilijker. Traplopen kost mevr. hierdoor ook veel kracht en energie. Door haar depressiviteit heeft mevr. soms een gebrek aan initiatief om dingen te ondernemen. Mevr. heeft voortdurend struc-

“…er is meer tijd nodig voor het fysiotherapeutisch onderzoek…”

werden de hulpvragen van patiënte verhelderd. Dit geeft belangrijke aanknopingspunten voor de therapie. Door de hulpvraag te analyseren blijkt dat de uitvoering redelijk is wanneer er verbale instructies worden gegeven. Belangrijk is dat mevr. deze activiteit in deelhandelingen zelfstandig leert uitvoeren. 5) Analyse van geformuleerde hypotheses Het fysiotherapeutisch onderzoek bevestigt de vooropgestelde hypotheses. Mevr. valt regelmatig doordat het conditioneel gezien te zwaar voor haar is om negentig minuten te lopen. Door de activiteiten evenredig over een week te

turele begeleiding nodig. Bij het opmaken van een activiteitenplan dient hier rekening mee gehouden te worden. 6) Conclusie/fysiotherapeutische diagnose Het aanleren van de activiteiten ‘knielen’ en ‘op de grond liggen en opstaan’ en advisering ten aanzien van een actieve leefstijl waarbij mevr. voldoet aan de NNGB staan voorop. Hiervoor worden de wensen en behoeftes van mevr. geïnventariseerd en wordt mevr. de mogelijkheid geboden om op een driewieler te leren fietsen. Ten slotte zal er een gezamenlijk besluit genomen worden ten aanzien van


de invulling van een fysiek actieve leefstijl. Bevorderende en belemmerende factoren Adipositas en het gebrek aan initiatief nemen spelen een rol bij de uitvoering van activiteiten. De adipositas is moeilijk te verminderen. Voorlichting en leefadviezen zijn hierbij belangrijk, maar gezien de ervaringen in het verleden met een

Behandeldoel 3: over vier weken moet er een activiteitenprogramma opgezet zijn, zodat mevr. elke dag minimaal dertig minuten beweegt. Interventie: met mevr. en met de eerst verantwoordelijke verzorgster (EVV-er) een activiteitenprogramma opstellen. Hierin zouden dan huishoudelijke activiteiten kunnen komen te staan en activiteiten zoals het buiten lopen en het fietsen op een hometrainer. De ergotherapie

“…de PSK en LAPAQ standaard integreren in het fysiotherapeutisch proces…”

dieet is het niet de verwachting dat het gewicht van mevr. zal afnemen. Omdat mevr. wil leren om te knielen voor het bed en het opstaan van de grond, kan haar prominerend abdomen een belemmerende factor zijn. Mevr. is wel gemotiveerd om aan de therapie deel te nemen. Dit is een bevorderende factor. 7) Behandelplan Behandeldoel 1: mevr. wil over vier weken op haar knieën voor het bed kunnen gaan zitten om te bidden en weer op kunnen staan. Interventie: oefentherapie; knielen stapsgewijs aanleren. Frequentie: 1x per week. Duur: 15 min. Behandeldoel 2: mevr. wil over vier weken als ze op de grond ligt zelf weer van de grond op kunnen staan (bijvoorbeeld na een val). Interventie: oefentherapie; stapsgewijs aanleren van deelhandelingen. Frequentie: 1x per week. Duur: 15 min.


zou ingeschakeld kunnen worden om te kijken of een andere bewegingsvorm mogelijk is, zoals het rijden op een driewieler. 8) Interventie Mevrouw heeft zeven behandelingen van dertig minuten gehad waarin haar is aangeleerd om de activiteiten ‘knielen’ en ‘op de grond liggen en opstaan’ zelfstandig, eventueel opgedeeld in deelhandelingen, uit te voeren. Daarnaast heeft er advisering plaatsgevonden ten aanzien van een actieve leefstijl en is het belang van ten minste dertig minuten bewegen per dag benadrukt. Er is geïnventariseerd welke activiteiten geschikt zouden zijn voor de patiënt en welke zij als plezierig ervaart. Mevrouw heeft onder andere met behulp van een ergotherapeut leren fietsen op een driewieler. 9) Evaluatie Na de interventie voldoet mevr.

ruimschoots aan de NNGB. Ook heeft zij een hogere loopsnelheid, een betere balans en een betere conditie (voor scores en interpretaties zie tabel 2: voor- en nameting behandeling). Ten aanzien van het bewegen blijkt dat mevrouw de NNGB met name bereikt door wandelen. Het fietsen op de driewieler vindt mevrouw wel leuk, maar durft zij niet zelfstandig te doen. Andere activiteiten, zoals huishoudelijk werk ziet mevrouw niet zitten. Resultaten Onderzoeksvraag 1 Is het fysiotherapeutisch proces (diagnostiek en behandeling) volgens het SG uitvoerbaar voor geriatriefysiotherapeuten? Interview geriatriefysiotherapeut en dossieronderzoek a) Wordt er systematisch gewerkt door het SG te volgen? Door het SG te volgen wordt er systematisch gewerkt. Hierbij valt op dat het afnemen van het fysiotherapeutisch onderzoek tijdrovend is, dit duurt ongeveer twee uur. Dat is erg lang als je weet dat hier normaal gesproken dertig minuten voor staat. Uit de dossiervoering van de fysiotherapeut bleek dat er systematisch gewerkt wordt op basis van het SG. De stappen in het SG volgen elkaar logisch op. In elke stap wordt bepaalde informatie verkregen die als basis dient voor de volgende stap. Op deze manier wordt de juiste informatie boven tafel gekregen en wordt een doelmatige en gefundeerde interventie ingezet. b) Is er voldoende informatie om een weloverwogen beslissing te nemen?

15

Uit het dossieronderzoek blijkt dat er gebruik gemaakt is van het ICF als classificatiesysteem (zie schema 1: RPS- formulier). Het ICF-model maakt onderscheid tussen problemen op verschillende domeinen: algemene gezondheidstoestand, lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten, participatie, persoonlijke factoren en omgevingsfactoren. Dit geeft een totaalbeeld van zowel de problematiek als de mogelijkheden van de patiënt op verschillende niveaus, wat zeer belangrijk is om een passende interventie aan te kunnen bieden en prioriteiten te kunnen stellen. c) Heeft het SG meerwaarde om de hulpvraag helder te krijgen? In het SG wordt naar de patiënt als geheel gekeken: patiëntproblemen, niet-patiëntproblemen, wat kan de patiënt wel en niet, fysieke toestand, maar ook op persoonlijk gebied of ten aanzien van de omgeving. Hierdoor wordt een beeld gevormd van de patiënt in zijn omgeving en kan beter ingeschat worden wat voor deze unieke patiënt belangrijk is. Daarnaast is de PSK een zeer nuttig instrument gebleken. Bij de beschreven casus kwamen twee verrassende hulpvragen naar boven. d) Is er voldoende informatie om behandeldoelen vast te stellen? Door het gebruik van onder andere de PSK en de LAPAQ is er voldoende informatie om behandeldoelen vast te stellen. Het beschrijven van niet-patiëntproblemen (door fysiotherapeut te verwachten problemen in de toekomst) is iets dat gewoonlijk niet gedaan wordt. Dit kan bij kwetsbare ouderen nuttig zijn om te doen om preventieve maatregelen te kunnen treffen, zo-

16

als het voorkomen van valrecidief. Bij mevr. S. is met name door het gebruik van de LAPAQ duidelijk geworden dat ze haar activiteiten onevenredig over de week verdeelt. e)Voldoet het aantal meetinstrumenten? In deze casus voldoet het aantal aanbevolen meetinstrumenten. Eén meetinstrument, de EMS, bleek niet geschikt, omdat mevr. S. bij aanvang hier het hoogste aantal punten op scoorde. Hierdoor wordt er geen verandering gemeten op de EMS. Voor de performancetesten is voldoende ruimte en rust nodig. Zelfs in het verzorgingshuis waar mevr. woont is het zoeken naar een goede locatie waar weinig mensen lopen. De SF-36 is een goed meetinstrument om het mentale domein in kaart te brengen. Dit is niet direct het domein van de fysiotherapeut, maar het is wel belangrijk om te weten, onder meer voor eventuele verwijzing naar andere specialismen.

neemt hier zelf de verantwoording voor. b) Wat is de ervaring van de patiënt ten aanzien van de fysiotherapeutische behandeling volgens het SG? Mevr. antwoordt op de vraag naar de positieve punten van de fysiotherapeutische behandeling: “Ik heb mijn doelen bereikt en ik voel me beter”. ”Door elke dag te lopen voel ik mezelf elke dag sterker worden, ik zit nu goed in mijn vel”. ”Ik ben misschien te zwaar, maar ik voel me goed”. c) Wat vindt de patiënt van de gebruikte meetinstrumenten? Het gebruik van meetinstrumenten vindt ze waardevol, omdat dit inzicht in haar eigen functioneren geeft en in de vooruitgang tijdens de behandeling. Het is ook een stimulans om beter te presteren. Mevr. antwoordde op deze vraag: ”De testen gingen goed. Dat vond ik heel mooi, het viel mij 100% mee hoe goed ik het nog deed”. ”Door de testen kon ik ook mijn vorderingen zien”.

Onderzoeksvraag 2 Hoe ervaart de patiënt de uitvoerbaarheid van het SG? Interview patiënt a) Staat de patiënt centraal door volgens het SG te werken? Aan de PSK zijn de behandeldoelen gekoppeld wat mevr. erg belangrijk vond. Hierdoor werd in haar ogen geen onnodige therapie gegeven: ”Het was heel functioneel, ik had er echt wat aan, dat was goed”. De informatie en uitleg die door de fysiotherapeut gegeven is, wordt als erg nuttig ervaren. Bij mevr. zie je dat dit het zelfmanagement bevordert. Mevr. begrijpt waarom bewegen voor haar belangrijk is en

Discussie Het fysiotherapeutisch onderzoek bleek bij de uitvoering van deze casus tijdrovend te zijn. Dit komt omdat we op de opleiding voor fysiotherapie geleerd hebben dat er voor een fysiotherapeutisch onderzoek een half uur staat. De zorgverzekeraars vergoeden voor het fysiotherapeutisch onderzoek maximaal twee zittingen (2x ½ uur). Wellicht moeten we het fysiotherapeutisch onderzoek niet tijdsgebonden laten zijn. Het investeren van meer tijd in het goed inventariseren van de situatie van de patiënt en zijn specifieke wensen leidt tot goede afstemming met de patiënt over zijn specifieke behandeldoelen en het


behandelplan. De tijdsduur kan verminderd worden door kritisch te kijken naar welke testen afgenomen moeten worden. Achteraf kan geconcludeerd worden dat de EMS bij deze patiënt geen meerwaarde had. Tevens wordt verwacht dat de tijdsduur vermindert door het ontwikkelen van een elektronisch patiëntendossier gebaseerd op het SG. Het SG inkorten is geen optie, omdat dat zou betekenen dat er basisstappen van het klinisch redeneren worden overgeslagen. Dit zou kunnen leiden tot een verkeerde conclusie. Het SG beoogt een patiëntgerichte benadering te zijn. Op basis van zowel de positieve ervaringen van de patiënte en de geriatriefysiotherapeut als de objectieve gegevens, kunnen we concluderen dat het SG in deze eerste casuïstiek een patiëntgerichte aanpak kent. Conclusie Het fysiotherapeutisch proces volgens het ontwikkelde SG is volgens deze casestudie uitvoerbaar door geriatriefysiotherapeuten. Het afnemen van het fysiotherapeutisch onderzoek neemt veel tijd in beslag. Het investeren van meer tijd in het goed inventariseren van de patiëntsituatie en zijn specifieke wensen leidt echter tot goede afstemming met de patiënt over zijn specifieke behandeldoelen en het behandelplan. Hierdoor is de behandeling meer doelgericht, specifiek en op elke patiënt afgestemd. Zowel de patiënt als de fysiotherapeut vinden het een meerwaarde om met het stroomschema te werken. Drie aanpassingen zijn daarbij volgens de geriatriefysiotherapeuten


gewenst. De eerste aanpassing is het aantal uit te voeren testen verminderen. De tweede aanpassing is het ontwikkelen van een digitaal registratiesysteem. De derde aanbeveling betreft het aanpassen van de organisatie in de praktijk of instelling, zodat er meer tijd voor het fysiotherapeutisch onderzoek genomen kan worden. Tevens wordt aanbevolen om zowel de PSK en LAPAQ standaard te integreren in het fysiotherapeutisch proces, omdat deze testen waardevolle informatie opleveren voor de meeste patiënten. Uiteindelijk zal in een verder onderzoek de effectiviteit en kosteneffectiviteit van het SG in een Randomized Clinical Trial (RCT) getest worden. Het RCT wordt vanaf september 2011 tot 2013 opgezet (2). Literatuurlijst 1) Melis B. Bouwen aan een huis van kennis. Fysiopraxis. 2010;19:22-5. 2) Vries NM de, Nijhuis-van der Sanden R. Fysiotherapeutisch handelen in de geriatrie. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2009;23(3);32-42. 3) Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improver targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;9:255-63. 4) Vreede PL de, Meeteren NLU van. Oefentherapie bij ouderen, keuzes te over. Nederlands Tijschrift voor Fysiotherapie. 2009;119:110-1. 5) Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): A Guide for Patient Management. Physical Therapy. 2003;83:455-70. 6) Nijhuis-van der Sanden MG, Peters G, Empelen R van, Hartman A. Vertaling

HOAC II, de hypothese georiënteerde probleembenadering. Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie. 2006;17:3-6. 7) World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva, 2001. 8) Nijhuis-van der Sanden MG, Peters G, Empelen R van, Hartman A. Vertaling HOAC II, de hypothese georiënteerde probleembenadering. J Clin Epidemiol. 2004;57:252-8. 9) Ware JE, Sherbourne Jr CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30(6):473-83. 10) Linn BS, Linn MW, Gurel L. Cumulative illness rating scale. J Am Geriatr Soc. 1968;16:622-6. 11) Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Phys Therapy. 2002;82:1098-107. 12) James MA. Use of the Medical Research Council muscle strength grading system in the upper extremity. J Hand Surg [Am]. 2007;32:154-6. 13) Kendall FP, Kendall McCreary E, Geise Provance P, McIntyre Rodgers M, Spieren – tests en functies. Houten, Bohn Stafleu van Lochem, 2008. 14) Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;29:1607-8. 15) Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Wil liams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can. 1989;41:304– 11. 16) Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1986;34:11926. 17) Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional

17

mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc.1991;39:142-8. 18) Rossier P, Wade DT. Validity and reliability comparison of 4 mobility measures in patients presenting with neurologic impairment. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:9-13. 19) Iastoyo P, Wheller D. Reliability of passive wrist flexion and extension goniometric measurement, a multicenter study. Phys Therapy. 1994;74:162-74. 20) Watkins M. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of knee range of motion obtained in a clinical setting. Phys Therapy. 1991;71:90-6. 21) Youdas J, Bogard C, Suman VJ. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of ankle joint active range of motion obtained in a clinical setting. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:1113-8.

22) Holm I, Bolstad B, Lutken T, Ervik A, Rokkum M, Steen H. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of hip ROM in patients with osteoarthrosis. Physiother Res Int. 2000;5:241-8. 23) Waardenburg H, Elvers J, Vechgel F van, Oostendorp R. Is paratonie te meten? Een betrouwbaarheidsonderzoek voor het meten van paratonie met de VAS en de gemodificeerde tonusschaal van Ashworth. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1999;109:30-5. 24) Freyd M. The graphic rating scale. J Edu Psychol. 1923;14:83-102. 25) Muusse H, Beurkens AJHM. De Hulpvraag cliëntspecifiek gemeten. De PSK bij geriatrische cliënten in azM Herstelzorg. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2010;24(1):36-42. 26) Smith R. Validation and Reliability of the elderly mobility scale. Physiotherapy.

1994;90:744-7. 27) Kiresuk T, Sherman R. Goal attainment scaling: a general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Ment Health J. 1968;4:443-53. 28) Fischer D, Stewart AL, Bloch DA, Lorig K, Laurent D, Holman H. Capturing the patient’s view of change as a clinical outcome measure. JAMA. 1999;282:1157-62. 29) Jans P, Vreede P de, Tak ECPM, Meeteren NLU van. Ontwikkeling van een beweegnorm voor ouderen in verpleegen verzorgingshuizen. TNO-rapport, 2008. 30) Chin APM, Uffelen JGZ van, Riphageven I, Mechelen W van. The functional effects of Physical Exercise Training in Frail Older People; A Systematic review. Sports Medicine. 2008;38:781-93.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].

18


Trainen van CVA–patiënten in de chronische fase in verpleegen verzorgingshuizen Jan van de Rakt

Inleiding In Nederland zijn ongeveer 200.000 mensen die na een beroerte met een handicap moeten leren leven (1,2). Deze groep patiënten is sterk verschillend als het gaat om de omvang, de kwaliteit en de locatie van die handicap. Dit verschil is merkbaar bij de opname in het ziekenhuis en later in de chronische fase. Ongeveer 60% van de patiënten verlaat het ziekenhuis en gaat naar huis om daar verder te revalideren, 10% revalideert in een revalidatiecentrum en de resterende 30% begint de revalidatie in een verpleeghuis (1). De groep die in het verpleeghuis revalideert verlaat het verpleeghuis wel vaak, maar is niet meer in staat naar het eigen huis terug te keren en zal in een zorgcentrum moeten gaan wonen.

Jan van de Rakt is fysiotherapeut in Verpleeghuis Waelwick (Zorggroep Maas en Waal), NDT-docent IBITA, docent neurorevalidatie en cursusleider longstay–revalidatie, NPI. Correspondentie: janvanderakt@ zmw.nl


In dit artikel worden twee behandelvormen van chronische CVA-patiënten met elkaar vergeleken. Een intensieve en op de transferfunctie gerichte fysiotherapeutische behandeling in de dagelijkse functionele context is volgens Van de Rakt bepalend voor een goed resultaat.

Het aanbieden van een evidence based onderbouwd behandelprogramma aan deze sterk verschillende groepen is erg moeilijk (3-5). Toch gelden voor het revalideren of het behouden van het revalidatieresultaat voor alle groepen dezelfde behandelen oefenprincipes. Alleen de wijze waarop de training gegeven moet worden en op welke manier geleerd moet worden, is voor de verschillende groepen anders. Richtlijnen In de richtlijnen wordt steeds meer de nadruk gelegd op vroeg en intensief beginnen met de behandeling. Vooral in de eerste drie maanden lijkt het spontaan herstel door intensief trainen te kunnen worden gestimuleerd. Na deze drie maan-

den is voor de meeste patiënten het spontaan herstel over zijn hoogtepunt heen (4-6). In de eerste drie maanden ligt de nadruk op stimuleren van het herstel, daarna richt de revalidatie zich meer op het zo optimaal mogelijk leren participeren met de nog aanwezige mogelijkheden (7). Uit onderzoek blijkt verder dat er een kleine groep patiënten bestaat waarbij het herstel pas later begint (4). Dit betreft patiënten waarbij door een slechte lichamelijke conditie en/of beperkte cognitie vlak na het CVA, het herstel niet snel heeft ingezet. Voor deze patiënten geldt dat als ze (op een later moment) de training aan kunnen, ze in staat zijn om die achterstand goed te maken. Dit is een groep die vooral in verpleeghuizen reva-

19

lideert en later op het punt komt waar het spontaan herstel afneemt. Spontaan herstel – Plasticiteit Spontaan herstel is het vermogen van de hersenen om met alle nog resterende mogelijkheden (netwerken), gecombineerd met in functie terugkerende netwerken, zover mogelijk te herstellen. Samen met het aanwezige lichamelijk vermogen kan de patiënt streven naar zo zelfstandig mogelijke activiteiten. Dat betekent dat ook in het begin van het spontaan herstel er een combinatie ontstaat van compensatiestrategieën en het gebruik van de teruggekeerde ‘normaal functionerende’ hersennetwerken. Op het moment dat deze ‘normaal functiNiveau CBO CBO A 1 CBO A 2

CBO B

CBO C CBO D Niveau 3 Niveau 4

onerende’ hersennetwerken goed herstellen zullen de neurologische compensaties verminderen (8). Het ontwikkelen van compensaties van de beschadigde hersenen gaat in principe vrijwel vanzelf. Intensieve training zal dit proces versnellen en versterken. Plasticiteit is derhalve het vermogen van de hersenen zich aan te passen met integratie van de resterende (beperkt functionerende) netwerken, in plaats van het volledig herstellen van datgene wat verloren is gegaan. De hersenen proberen met de overgebleven netwerken nieuwe netwerken te gaan vormen. Dat blijft doorgaan, ook na de periode van spontaan herstel. Dat vraagt om gerichte stimuli om nieuwe netweken te creëren. Voor

bewegen moeten dit vooral taakgerichte prikkels zijn (4,8). Dat geldt voor alle functies van de hersenen, zowel van de lage motorische als de hoge cognitieve functies. De mogelijkheden voor de laagmotorische functies (laag in de hersenen liggende netwerken) zijn daarbij het grootst. Op het moment dat trainen niet leidt tot bruikbare activiteiten, zal de participatie van de patiënt gering zijn. De prognose van de patiënt wordt in deze gevallen slechter. De prognose om op de een of andere manier thuis een zelfstandig bestaan te leiden, wordt nog ongunstiger als er geen steun van een partner is (2). Dat betekent dat ongeveer 25% van de CVA-patiënten (ongeveer 35.000 patiënten) een

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en followup, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek en cohort onderzoek). Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek. Niet-vergelijkend onderzoek. Niet gesteund door onderzoek. Mening van deskundigen. Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau 1 of 2 luidt de aanbeveling: “Er zijn aanwijzingen dat ….”. Op grond van de meningen van deskundigen luidt de aanbeveling: “De werkgroep is van mening dat ….”. Kader 1: Uitleg niveaubepaling CBO

20


onvoldoende hoog participatieniveau haalt. Deze groep blijft afhankelijk van veel extra steun en komt vaak terecht in een andere woonomgeving, zoals een verpleeg- of verzorgingshuis. Intensiteit In alle richtlijnen die sinds 1999 zijn uitgeven en die betrekking hebben op revalidatie van CVApatiënten staat geen enkele aanbeveling met een niveau A, A1 of B (zie kader 1), die direct betrekking heeft op deze groep (verpleeghuis)

spontane herstel extra te ondersteunen. Deze behandeltijden komen uit diverse onderzoeken en zouden dus moeten gelden voor alle CVApatiënten. Echter, intensiteit heeft vooral te maken met de zwaarte van de taak (7). Is de taak erg zwaar, dan zal de patiënt deze maar één keer kunnen uitvoeren. Dit betekent dat de feitelijk geoefende tijd zeer beperkt zal zijn. De patiënt is vaak dermate beperkt belastbaar, dat iedere beweging zwaar is en herhalen al snel over-

“…de nadruk van de behandeling ligt op het optimaal kunnen uitvoeren van de transfers…”

patiënten (6). Het gros van het wetenschappelijk onderzoek richt zich op de patiënten die in een revalidatiecentrum revalideren en de meeste aanbevelingen zijn dan ook primair gericht op deze groep. Toch kunnen we met een aantal aanbevelingen met een hoog wetenschappelijk niveau (A, A1 en B) wel degelijk uit de voeten in de behandeling van patiënten in verpleeghuizen, vooral als gaat om het taakspecifiek trainen. Het wordt echter moeilijker om te voldoen aan wat in de meest recente versie van CBO-richtlijnen wordt beschreven (6). In deze richtlijn staat de aanbeveling om 48 minuten fysiotherapie en 23 minuten ergotherapie per dag te geven. Hiermee zou voldoende intensiteit gehaald worden om het


belasten wordt. Als we herhaling willen realiseren, zal de taak gespreid over de dag getraind moeten worden. In de richtlijnen wordt verder aangegeven dat er vooral taakspecifiek geoefend moet worden, omdat alleen de taak die men oefent, geleerd wordt. Concreet betekent dit dat patiënten met een ernstige pa-

training is de intensiteit enorm hoog. Er ontstaat zo een taakgerichte training van activiteiten, die mogelijk direct invloed heeft op het zelf mee kunnen doen. Dit vormt een basis voor participatie. De nadruk van de fysiotherapeutische behandeling ligt dus vanaf het begin van de behandeling op het optimaal kunnen uitvoeren van de transfers, zodat die straks op de afdeling toepast kunnen worden. Van belang is dat de training zich richt op transfers die de zelfstandigheid bevorderen. Herhalen of variëren van de transfer is op dit moment nog niet zinvol, omdat de intensiteit hiervoor te hoog ligt. Herhaling van de transfers moet door de dag heen gebeuren. Concreet betekent dit dat er minimaal twee maal per dag getraind kan worden, als het gaat om de transfers in en uit bed: ‘s morgens en ‘s middags. Deze werkwijze biedt training op de hoogst mogelijke intensiteit en in de juiste context. Eventueel zijn onderdelen van de transfers extra te trainen op een afdeling fysiotherapie. Dit is de werkwijze die vooral in het acute stadium wordt toegepast in het zie-

“…de CIMT-methode vertalen naar de onderste extremiteit…”

rese, die zonder hulp van anderen geen activiteiten kunnen uitvoeren, vooral getraind moeten worden in het maken van transfers in en uit bed, van bed naar (rol)stoel, douche, toilet enzovoorts. Door deze

kenhuis. Juist omdat de belastbaarheid van de patiënten zo gering is, zullen alle multidisciplinaire behandelingen zich concentreren op de zorgafdeling. Op deze manier wordt mogelijk de limiet van 48

21

minuten niet gehaald, maar de intensiteit is wel steeds optimaal geweest voor deze patiënt. Deze interpretatie, waarbij de nadruk ligt op de zwaarte van de behandeling en niet op de behandeltijd, moet nog ondersteund worden met wetenschappelijk onderzoek. Aangepaste CIMT bij transfers en staan Misschien kunnen we deze werkwijze vergelijken met een behandeling volgens de Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) (9,10). De basisgedachte bij deze aanpak is het aanwezige vermogen in de aangedane arm en hand maximaal te gebruiken. Er zijn diverse vormen van CIMT waarin deze basisgedachte is vormgegeven, met een tijdsduur variërend van twee tot zes uur. Als we de CIMT-methode vertalen naar de onderste extremiteit, is de basisgedachte het accent te leggen op de aangedane zijde omdat alleen de gezonde lichaamshelft niet in staat is zelfstandig staan mogelijk te maken. De CIMT-achtige aanpak zal nooit op dezelfde manier kunnen worden uitgevoerd als bij de arm- en handtraining. Door de situatie aan te passen kan er echter wel meer nadruk komen te liggen op de inzet van de aangedane kant. Door op deze manier te trainen wordt naar een situatie toe gewerkt waarin het mogelijk wordt dat gaan staan weer zelfstandig mogelijk wordt door de inzet van beide benen. Voorbeeld De heer W. verblijft nu thuis na een revalidatie van bijna twee jaar. Omdat de mantelzorg uitstekend is, is het voor hem mogelijk om thuis te

22

Foto 1: Een voorbeeld van een training van de spierkracht in een taakspecifieke setting. Volgens onze visie moet de intensiteit van de training hoog zijn en taakspecifiek, zodat de patiënt uiteindelijk het gaan staan nagenoeg zonder hulp kan uitvoeren. Dhr W., TCT= 63, BBS= 10, BBA= Level 2. Taakspecifieke training begint met gaan staan en blijven staan achter een stoelleuning. Als dhr. goed in balans staat, is hij in staat om zijn niet-aangedane been op te tillen en dus het gehele gewicht te dragen op het aangedane been en de niet-aangedane arm en hand. Hij kan het niet-aangedane been optillen tot de onderrand van de stoelleuning, dan zakt hij een beetje door de paretische knie (maximale extensiekracht aangedane knie). Door de gezonde knie iets lager te heffen (tot het begin van de zitting), kan hij deze beweging tien keer achter elkaar uitvoeren. Deze oefening vindt twee maal per dag en drie maal per week plaats.

blijven wonen. Het is essentieel dat hij in staat blijft met geringe hulp te gaan staan en in stand ook even te blijven staan om zo optimaal te kunnen worden verzorgd. De training in de chronische fase richt zich vooral op het gaan staan en blijven staan met minimale hulp. Omdat de techniek hiervoor ook door familieleden en zorgverleners in de thuissituatie toe te

passen moet zijn, vraagt dat naast scholing van de betrokkenen ook een optimale inzet van de patiënt zelf. Concreet ziet de training er in ons verpleeghuis als volgt uit: • Training van de spierkracht. Deze training moet een taakspecifieke element bevatten voor een optimaal resultaat (19).


• Training van de techniek. Gaan staan eist een bepaalde volgorde van handelingen en gewichtverplaatsing om tot een stabiele stand te komen. Variatie en herhaling is essentieel om je de techniek eigen te maken. • Training van het evenwichtgevoel. Staan zonder het gevoel van balans kan nooit lang vastgehouden worden en kost heel veel kracht. De patiënt moet blijven trainen om dat gevoel vast te houden.

en de zelfstandigheid van bewegen of is er sprake van een complex van verklarende factoren?

Onderzoek naar achteruitgang in de chronische fase Zes maanden na het CVA komen de patiënten in de chronische fase. In verpleeghuizen en zorgcentra wordt dan vaak de intensiteit van de training en de behandeltijd verminderd. Volgens onze waarnemingen gaat dit ten koste van de verworven zelfstandigheid. Deze geluiden komen ook uit andere verpleeghuizen, zowel van longstayafdelingen als van zorgcentra. Omdat de intensiteit van de training een belangrijke rol speelt in de revalidatie van CVA-patiënten

Er is niet erg veel onderzoek gedaan om de door ons gesignaleerde achteruitgang bij vermindering van intensiteit van training te staven. Zoeken in Pubmed met de genoemde zoektermen leverde 147 treffers op. Geen van deze artikelen richtte zich voldoende op de intensiteit van de verrichtte activiteiten door verzorgenden binnen de ADL of door de behandelend fysiotherapeut. Het onderzoek van Van Wijk is een van de weinige die na meer dan een jaar de patiënten nog heeft gevolgd. In 2004 heeft Van Wijk twee

Methode Om antwoord te vinden op bovenstaande vragen hebben we in de literatuur gezocht naar relevante artikelen (Pubmed, zoektermen ‘Chronische fase’, ‘Chronic care therapy’ en ‘Stroke patiënts in nursing homes’, vanaf 2000). Daarnaast hebben we een klein onderzoek opgezet en uitgevoerd.

“…relatie tussen behandeltijd of behandelintensiteit en zelfstandigheid…”

vroegen wij ons af welke gevolgen het voor de patiënten in de chronische fase heeft als de intensiteit van de behandeling wordt verminderd. Op basis hiervan hebben wij de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: Is er een relatie te leggen tussen de behandeltijd of behandelintensiteit


jaar na het CVA onderzoek gedaan naar het behoud van het ontslagniveau van patiënten (11). Na ontslag uit het revalidatiecentrum werd beoordeeld hoe de proefpersonen functioneerden met betrekking tot het niveau van activiteiten en participatie. In dit onderzoek was 4% van de proefpersonen vooruit

gegaan. Dit betrof vaak personen die hun activiteitenniveau hadden verhoogd (wandelen, fietsen en sport). Van de onderzochte groep was 76% stabiel gebleven, terwijl 20% van de gevolgde personen achteruit was gegaan. Deze laatste groep had langer over de revalidatie gedaan en functioneerde moeizaam thuis met veel mantelzorg. Deze groep lijkt qua activiteitenniveau veel op de groep die in het verpleeghuis na de revalidatie niet met ontslag naar huis kan. Het activiteitenniveau was dusdanig dat bij de meeste transfers toch iemand moest helpen. In- en exclusiecriteria Om een beeld te krijgen van wat er gebeurt met de patiënten na hun ontslag van de revalidatieafdeling van ons verpleeghuis, hebben we in ons onderzoek patiënten toegelaten die aan de volgende criteria voldeden: • De patiënten hadden een beroerte doorgemaakt en hadden de revalidatie bij ons afgesloten op de revalidatieafdeling. • Er mocht geen sprake zijn van ontslag naar huis, maar de patiënten werden ontslagen naar een longstay-afdeling in ons verpleeghuis of elders, dan wel naar een verzorgingshuis. • Patiënten hadden een goede lichamelijk conditie (om te voorkomen dat mogelijke achteruitgang verklaard zou kunnen worden door lichamelijke achteruitgang). Er werd maandelijks met de behandelend arts contact opgenomen om te informeren of er sprake was van verslechtering van de lichamelijke gesteldheid. • Omdat de testen vooral gericht waren op lichamelijk functione-

23

Pat.

Geslacht

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Vrouw Vrouw Vrouw Man Vrouw Vrouw Vrouw Man Man Vrouw Vrouw Man Man Vrouw Vrouw

Leeftijd (jaar) 83 79 73 78 80 63 69 70 85 96 79 69 75 72 89

Periode na het CVA op moment van de eerst test 2 jaar 1 jaar + 6 maanden 1 jaar + 8 maanden 1 jaar + 2 maanden 1 jaar 1 jaar 1 jaar + 2 maanden 1 jaar + 3 maanden 2 jaar 2 jaar 1 jaar+ 4 maanden 1 jaar 1 jaar + 5 maanden 1 jaar + 9 maanden 2 jaar

CVA Rechts Links Rechts Links Links Links Rechts Links Links Links Links Links Links Rechts Rechts

Tabel 1: De gegevens van alle 15 deelnemende patiënten

ren was cognitief verlies geen exclusiecriterium. Dementie in een vergevorderd stadium daarentegen was dat wel. Deze patiënten werden meestal ook ontslagen naar een psychogeriatrische afdeling. In deze gevallen werd geen tweede meting meer gedaan. Deze patiënten zijn niet in dit onderzoek opgenomen. Aan dit onderzoek deden in totaal vijftien patiënten mee, die na hun revalidatieperiode klinimetrisch in beeld gebracht werden (zie tabel 1). Een gedeelte van deze patiëntengroep (groep A, patiënt 1-10) werd opgenomen op de longstayafdeling van ons verpleeghuis. De anderen werden opgenomen op een longstay-afdeling van een ander verpleeghuis of in een verzorgingshuis (groep B, patiënt 11-15). Rekening houdend met de kwetsbaarheid van de onderzoekspopulatie, hebben we de meetmomenten in de tijd niet te ver uit elkaar gepland. Het eerste meetmoment vond plaats net vóór het ontslag van

24

de revalidatieafdeling. Het tweede meetmoment werd drie maanden later in de nieuwe woonomgeving van de patiënt uitgevoerd. Er werden drie testen afgenomen: • Trunk Control Test (TCT) (12,14) • Berg Balance Scale (BBS) (13,14) • Brunel Balance Assessment (BBA) (15,17,18). De TCT is gekozen omdat deze test op een vrij eenvoudige manier laat zien welke mogelijkheden er zijn om het verzorgen in bed te laten verlopen met optimale inzet van de patiënt. Verder is het mogelijk om op basis van een TCT-score de mate van zelfstandigheid van de transfers redelijk goed in te schatten. Er is voor de BBS gekozen, omdat deze test op dit moment de meest gebruikte schaal is om het balansvermogen van de patiënt te bepalen. De BBA is ontwikkeld door Sarah

Tyson op het Brunel Institute in Engeland (15). Het betreft een relatief nieuwe balanstest gericht op CVA-patiënten, waarbij het assessment hiërarchisch is opgezet. De BBA maakt gebruikt van niveaus (levels) en de patiënt moet aan een aantal eisen voldoen om in een bepaald level te komen. Tyson heeft de omschrijvingen van de levels nauwkeurig vastgelegd. Dit maakt het mogelijk om snel vast te stellen op welk level de patiënt zich bevindt waarna de meting kan stoppen. Op deze manier wordt snel de progressie of het verlies van functie duidelijk. De BBA is door Tyson onderzocht op zijn validiteit en betrouwbaarheid. De resultaten waren meer dan voldoende: de validiteit was goed tot uitstekend, de betrouwbaarheid van level 1, 4 en 7 was 100%, de andere levels hadden een interclass correlation (ICC) van 0.93-0.99 (17,18). Wij hebben om twee redenen voor de BBA gekozen. De BBA geeft in combinatie met de TCT en de BBS een helder overzicht van het balansvermogen van de patiënt en de mogelijkheid van de patiënt om transfers te maken. Daarnaast is de duidelijke hiërarchische structuur van de BBA een groot voordeel. Verlies van een level betekent verlies van activiteiten met een directe invloed op de participatie. Verder heeft de BBA naar alle waarschijnlijkheid een zeer lage smallest detectable difference (SDD) van tussen de 0,7-1,5 level (nog niet gepubliceerde data, S. Tyson 2010). De BBS heeft in contrast hiermee een SDD van zes punten (14). Om inzicht te krijgen in welke en hoeveel therapie de patiënten


ontvingen werd een logboek bijgehouden. In dit logboek rapporteerde de behandelend therapeut de behandelvorm, de behandeltijd en de frequentie van behandelen. Intensiteit, zoals eerder in dit artikel beschreven, was moeilijk duidelijk te krijgen, omdat volgens de richtlijnen met tijdseenheden werd gewerkt (3,6). Een tweede logboek werd bijgehouden door de verzorging, werkzaam op de longstay-afdelingen en zorgcentra waar de patiënten na de revalidatie naar toe gingen. In het logboek van de verzorging werd aangegeven hoe de verzorgenden de transfers maakten en welke hulpmiddelen werden ingezet. Uit eerder onderzoek blijkt dat de invloed van de verzorging op het Pat. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1e TCT 61 61 61 48 48 31 48 36 61 61

2e TCT 61 61 73 61 48 61 61 73 -

1e BBS 30 22 20 11 11 11 11 9 11 12

functioneren van de patiënten zeer wezenlijk kan zijn (16). Behandelintensiteit volgens de logboeken De acht patiënten uit groep A waarbij beide metingen konden worden uitgevoerd trainden op de volgende twee manieren: • Contextgebonden, taakspecifieke training op de zorgafdeling gedurende drie maal per week. Dit waren trainingen die een directe relatie met de ADL op de zorgafdeling hadden: opstaan uit bed, transfers van en naar toilet of douchestoel. Deze oefeningen werden begeleid door de fysiotherapeut, eventueel samen met de verzorging. De transfers gedurende de rest van de dag 2e BBS 30 22 25 16 11 16 20 20 -

1e BBA Level 5 Level 4 Level 4 Level 2 Level 2 Level1 Level 1 Level 1 Level 2 Level 2

2e BBA Level 5 Level 4 Level 5 Level 3 Level 2 Level 3 Level 3 Level 4 -

Tabel 2: Klinimetrie van de patiënten uit groep A (TCT: Trunc Control Test, BBS: Berg Balance Scale, BBA: Brunel Balance Assessment)

Pat. 11 12 13 14 15

1e TCT 100 100 88 61 88

2e TCT 88 88 67 48 67

1e BBS 30 27 24 11 20

2e BBS 25 21 17 11 17

1e BBA Level 8 Level 8 Level 6 Level 3 Level 4

2e BBA Level 7 Level 6 Level 5 Level 2 Level 3

Tabel 3: Klinimetrie van de patiënten uit groep B (TCT: Trunc Control Test, BBS: Berg Balance Scale, BBA: Brunel Balance Assessment)


werden op vergelijkbare wijze door de verzorging uitgevoerd. • Minimaal eenmaal, maar meestal tweemaal per dag werd taakspecifiek getraind in de oefenzaal van de fysiotherapie. Oefeningen bestonden uit het van lig naar zit komen, gaan staan, looptraining en blijven staan. Deze oefensessies duurden ongeveer tien minuten. De vijf patiënten uit groep B ontvingen twee trainingsvormen. Zij kregen drie maal per week fysiotherapie bestaande uit lopen met loophulpmiddel of hulp van een hulpverlener en conditietraining op fietsapparatuur in de rolstoel. Contextgebonden activiteiten (transfers in en uit het bed, van bed naar stoel en van stoel naar toilet) werden alleen door de verzorging op de afdeling gedaan. Bij deze groep werd al vrij snel een hulpmiddel gebruikt of werden transfers met een tillift uitgevoerd. Wezenlijke veranderingen in de algehele conditie van de deelnemers werden door de behandelend artsen bijgehouden en indien nodig werd daarover contact gezocht. Aanpassingen waren maar twee maal nodig (patiënt 9 en 10) door respectievelijk hartklepfalen en plotseling overlijden. Alle patiënten die aan de criteria voldeden werden in hun laatste week op de revalidatieafdeling getest. De tweede meting werd drie maanden daarna gedaan door dezelfde tester op de locatie waar de patiënt na het ontslag verbleef. De metingen beslaan een periode van drie jaar, van 2004 tot 2007.

25

Resultaten De patiënten uit groep A bleven na hun revalidatieperiode op de longstay-afdeling van het eigen verpleeghuis. Bij twee patiënten uit deze groep was na de eerste meting op het eind van de revalidatiefase een duidelijk verslechtering van het lichamelijk functioneren opgetreden, waardoor ze niet meer voldeden aan de gestelde criteria en afvielen (zie tabel 2). Van de patiënten uit groep B verhuisden er drie naar een verzorgingshuis en twee naar een longstay-afdeling van een ander verpleeghuis. De patiënten uit groep B hadden betere scores op de drie testen dan de patiënten van groep A bij ontslag (zie tabel 3). Bij de resterende acht patiënten uit groep A bleven de scores onveranderd of was er sprake van een verbetering na drie maanden. De patiënten 3,4,6 en 7 gingen van level 1 (30 sec. actief zitten) in drie maanden vooruit tot level 3 (in zit “reach- test” van meer dan 7 cm. en patiënt 8 haalde level 4 (staan met steun gedurende meer dan 30 sec.). Bij de vijf patiënten uit groep B was er sprake van duidelijke achteruitgang. Als we de SDD van de testen hanteren (SDD van de TCT is 25 punten, van de BBS 6 punten, van de BBA 1 level) dan was de uitslag voor geen enkele patiënt op alle drie de scores groter dan de SDD. Voor patiënt 7 en 8 uit de A-groep was de progressie op de BBA groter dan de SDD, terwijl voor patiënt 12 uit de B-groep de achteruitgang op dit meetinstrument groter was dan de SDD. Toch mag men stellen dat de hulp die de patiënten uit groep B nodig hadden bij het maken van een

26

transfer na drie maanden aanzienlijk was toegenomen. Discussie Het is zorgwekkend dat patiënten binnen drie maanden dermate veel transfervermogen verliezen als in dit onderzoek wordt aangetoond. Het is van belang om de oorzaak hiervan te achterhalen. Er is achteruitgang aangetoond in de scores van alle drie de klinimetrische testen. Deze achteruitgang heeft grote consequenties voor het zoveel mogelijk zelfstandig uit-

gaan staan en het lopen. • De duur en frequentie van de trainingen van de B-groep waren wel goed, maar mogelijk waren deze niet intensief genoeg. • Het toepassen van de activiteiten in het dagelijks leven op de afdeling werd in groep B alleen uitgevoerd door de verzorgenden. Zij gingen eigenlijk meteen over tot het meer inzetten van hulpmiddelen om de transfers op de afdeling toe te passen. Verder kunnen alle genoemde redenen tezamen een rol gespeeld hebben. In groep A was er sprake

“…training in de chronische fase voornamelijk op het gaan en blijven staan…”

voeren van transfers. Een TCT van 100 geeft aan dat iemand zelf op de rand van het bed kan komen zitten en daar zelfstandig kan blijven zitten. In de B-groep blijkt dat twee patiënten dat niveau niet konden vasthouden en daarmee hun verworven zelfstandigheid moesten inleveren, waardoor ze weer afhankelijker werden van anderen. Als een patiënt zelf op de rand van het bed kan zitten heeft hij meer mogelijkheden om zichzelf aan en uit te kleden. Waarom deze achteruitgang in nauwelijks drie maanden is ontstaan is niet duidelijk. Wel is een aantal oorzaken voor deze achteruitgang denkbaar: • De trainingen van de B-groep waren te weinig taakspecifiek; tijdens de therapiesessies werd er alleen aandacht besteed aan het

van een samenwerking tussen verzorging en fysiotherapie op het gebied van de transfers. Conclusie Op het moment dat patiënten doorstromen vanuit een revalidatieafdeling naar een longstay-afdeling, lijkt het nogal wat uit te maken hoe de verzorging en fysiotherapie het toepassen en trainen van transfers gestalte geven. Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten binnen drie maanden nadat ze overgingen naar een ander zorgcentrum of een longstay-afdeling van een ander verpleeghuis achteruit kunnen gaan. Aan de andere kant blijkt dat patiënten die van een revalidatieafdeling naar een longstay-afdeling met een adequate multidisciplinaire aanpak zelfs vooruit kunnen gaan.


Het grootste verschil tussen deze twee groepen wordt veroorzaakt door intensief, taakspecifiek trainen binnen de ADL-context. Welke van deze aspecten het belangrijkste is wordt niet duidelijk uit het onderzoek. Literatuur 1) Nieboer A, Pepels R, Kool T, Huysmans R. Verblijfplaats van patiënten met een beroerte 2005. IBMG, Prismant, ZonMW. 2) Visser-Mely A. Wat is een CVA? CVA Magazine. 2009;1:4-5. 3) Peppen van RPS, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH. Effecten van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114(5):126-53. 4) Kwakkel G. Understanding the pattern of functional recovery after stroke. Restorative Neurology and Neuroscience. 2004;22:281-99. 5) Kwakkel G. Impact of intensity of pratice after stroke. Disability and rehabilitation. 2006;28:823-830. 6) CBO. CBO richtlijnen Beroerte. 2009, www.cbo.nl. 7) Bach-Y-Rita P. Late post-acute neurologic rehabilitation. Arch Phys Med Rehab. 2003;84:1100-8. 8) Levin M, Kleim J, Wolf S. What do motor “recovery” and “compensation” means in patients following stroke? Neurorehabilitation and neural repair. 2009;4:313-9. 9) Ostendorf C. Effect of forced use of the upper extremity of an hemiplegic patient on changes function. Physical Therapy. 1981;61:30-9. 10) Lee H van de. Constraint induced therapy. Keypoint. 2001;3:17-8. 11) Wijk C van. Verandering in de mobiliteit van CVA-patiënt in het 2de jaar. WCN-Congresuitgave, 2004.


12) Collen FM, Wade D, Bradshaw C. Mobility after stroke: reliability of measures of impairment and disability. Int Disabil Studies. 1990;12:6-9. 13) Berg K. Balance and its measures in the eldery; a review. Physiotherapy Canada. 1989;41:240-6. 14) Koolstra M. Klinimetrie na een beroerte. 2001, NPI/VUMedisch Centrum. 15) Tyson S. Brunel Balance Assessment 2004. Centre for Research and Human Performance Research, University of Salford. www.healthcare.salford.ac.uk/crhpr. 16) Rakt J van de. Het zou verboden moeten worden. Tijdschrift voor Verpleegkundigen. 2005;12:26-7. 17) Tyson S. Reliability and Validity of functional balance test post stroke. Cinical Rehab. 2004;8:916-23. 18) Tyson S. The relationship between balance, disability and recovery after stroke; predictive validity of the Brunel Balance Assessment. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2007;4:341-6. 19) Gier A de. Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerde spierkrachttraining bij de “kwetsbare” verpleeghuispatiënt. Fysiotherapie en Ouderenzorg. 2007;3:24-32.

27

Ingezonden Trainen van CVA-patiënten, een reactie op het artikel van Jan van de Rakt Allereerst wil ik Jan van de Rakt complimenteren voor zijn artikel. Het protocolleren van (nieuwe) werkwijzen en het daarna in de praktijk proefondervindelijk vastleggen van de effectiviteit en het publiceren van de resultaten ervan is uitermate zinnig. Het geeft collega’s de mogelijkheid om mee te kijken met andere werkmethodieken en kan leiden tot discussie, die de verdere kwaliteitsverbetering van ons vakgebied alleen maar bevordert. Ik wil enkele kanttekeningen maken bij het artikel van Van de Rakt. Jan richt zijn behandelmethodiek voor een belangrijk deel op twee pijlers. Hij pleit in zijn aanpak erg voor een voldoende intensieve behandeling. Daarnaast vindt hij het essentieel dat de behandeling in de ADL plaatsvindt (op de afdeling). Uiteindelijk heb ik nog enkele opmerkingen over de haalbaarheid van de behandeldoelstellingen binnen de onderzoeksgroep en de effectiviteit van de beschreven behandeling. Over intensiteit van training is in de literatuur voldoende gemeld. Behandelingen moeten voldoende intensief zijn om een trainingseffect te kunnen veroorzaken. Van de andere kant moeten behandelingen voldoende toegespitst zijn op het deel van het bewegingsapparaat waarvan men het functioneren wil verbeteren. Naar mijn mening is

28

het geassisteerd gaan staan met mensen die nog onvoldoende strekkracht in hun benen hebben (zowel aan de aangedane als de niet-aangedane zijde) niet de meest voor de hand liggende keuze. Onvoldoende strekkracht is (goed) trainbaar bij chronische CVApatiënten en vertaalt zich over het algemeen goed naar een betere stafunctie. Waar patiënten met een beperkte somatische belastbaarheid en een beperkte opsta- en steunfunctie snel uitgeput raken van functionele training (in het artikel beschrijft van de Rakt dat er soms slechts één keer kan worden gestaan), zijn deze patiënten heel goed zinnig te trainen met vormen van intensieve geïsoleerde krachttraining. De functionele training wordt in de huidige praktijk vaak te vroeg in het revalidatieproces ingezet. Bouwien Smits stelt in haar uitgebreide artikel in het Jaarboek Fysiotherapie 2000 dat vaak herhalen om bewegingspatronen te leren pas zin heeft als de vaardigheid in een zekere mate wordt beheerst…(1). Een tweede kanttekening betreft het trainen in de ADL. De CVA-richtlijn van het KNGF stelt dat trainen in de context zinniger is dan trainen in een oefenzaal (bewijsniveau 1). Maar men moet bij richtlijnen altijd controleren voor welke doelgroep de aanbeveling geldt. De KNGF-richtlijn is met betrekking tot dit punt niet erg transparant, omdat men de achterliggende literatuur over deze aanbeveling zal moeten doornemen om een antwoord te kunnen geven op deze vraag. De

bij deze aanbeveling horende onderzoeken betreffen juist de fitte, relatief gezonde CVA-patiënt. In het onderzoek van Nancy Mayo bijvoorbeeld gaat het over ziekenhuispatiënten die gemiddeld 10 dagen (!!) na hun CVA al weer naar huis kunnen (2). Deze groep functioneert na verloop van tijd inderdaad beter als ze naar huis gaan, in plaats van nog een periode in het ziekenhuis te verblijven. Het gaat hier dus niet over de typische kwetsbare ouderen die niet naar huis gaan, maar in een verpleeghuis moeten revalideren. Naar mijn mening is de aanbeveling om contextspecifiek (in de ADL) te trainen maar zeer beperkt geldig voor kwetsbare ouderen. Het is niet voor niets dat de CVArichtlijn tal van zinnige en effectieve oefenvormen aanbeveelt, die niet in de functionele context plaatsvinden. De richtlijn adviseert bijvoorbeeld geïsoleerde krachttraining voor loopsnelheid (niveau 1), loopbandtraining met en zonder gewichtsondersteuning voor loopvaardigheid (niveau 1), BATRACtraining voor arm- en handvaardigheid en rompbalanstraining op een krachtenplateau (niveau 1). Het kan niet beiden waar zijn. Als trainen in de ADL essentieel is voor een goed resultaat, kan het niet zo zijn dat ook niet in de ADL verrichte trainingen effectief zijn. Dit ligt op zijn minst genuanceerder. Illustratief is misschien het artikel dat in 2006 in F&O heeft gestaan (3). De auteur breekt een lans, met een stevige


Ingezonden theoretische onderbouwing, om bij patiënten met een slecht functionerend hemiplegisch been, de quadricepskracht van het gezonde been te trainen om de (op)stafunctie te verbeteren. In dit artikel werd een CVA-patiënt beschreven die een half jaar zeer frequent functioneel getraind had, met weinig resultaat. Deze training werd conform de werkwijze van Van de Rakt door middel van het oefenen van de stafunctie in de ADL uitgevoerd. De patiënt verdubbelde vrijwel na drie weken geïsoleerde krachttraining (drie keer per week, 25 minuten per behandeling) de quadricepskracht van het gezonde (!) been en maakte daarna BEA-transfers op de afdeling. Het is niet zo, zoals Van de Rakt beschrijft, dat men alleen op twee benen kan gaan staan, waardoor men het hemiplegisch been mee moet trainen. Als hij sterk genoeg is, kan een CVA-patiënt best op alleen zijn gezonde zijde gaan staan. Het lijkt overigens zo te zijn dat veel van de verbeteringen ten gevolge van training bij chronische CVA-patiënten überhaupt hun oorzaak vinden in betere compensatiemogelijkheden van de gezonde lichaamshelft. Het trainen in de ADL is een streven waar behoedzaam mee omgegaan moet worden. Niet alleen omdat het mogelijk voor de kwetsbare verpleeghuispatiënt niet de meest effectieve oefenvorm is, maar ook omdat het relatief veel werktijd kost. In deze ZZP-tijden doen we er goed aan om zeer slim met de beschikbare oefentijd om te gaan.


Een volgende kanttekening gaat over de behandeldoelstelling in het onderzoek van Van de Rakt. De doelstelling is redelijk vaag gesteld: het bevorderen van transfers. Uit het onderzoek van Van de Rakt blijkt dat het nauwelijks haalbaar is. Geen van zijn proefpersonen komt na drie maanden intensief trainen ook maar enigszins in de buurt van een zelfstandige transfer. Bij chronische CVA-patiënten kan men, als de patiënt het wil, streven naar een (gedeeltelijk) zelfstandige transfer. Als een dergelijke transfer na een behoorlijke periode getraind te hebben niet haalbaar blijkt te zijn, moet de behandelaar, in overleg met de patiënt, de behandeling te stoppen. Mogelijk heeft een dergelijke overweging een rol gespeeld bij het stoppen van de behandeling na de overdracht van de patiënt naar een andere organisatie. De laatste kanttekening gaat over het gemeten effect in het onderzoek Van de Rakt. Het blijkt, ook op deze manier door Van de Rakt zelf gesteld, dat zowel de experimentele als de controlegroep geen veranderingen laten zien die groter zijn dan de Smallest Detectable Difference (SDD) van de Trunc Control test of de Berg Balance Scale. Alleen op de Brunel Balance Assesssment is een verschil te zien, echter harde data over de SDD hiervan zijn niet voorhanden. Men kan dat samenvatten door te zeggen dat alle verschillen binnen de meetfout van de instrumenten vallen, of wel dat er strikt genomen geen relevant verschil is bin-

nen, en waarschijnlijk ook niet tussen beide groepen. Uit de gegevens van dit onderzoek kan daarmee ook de conclusie worden getrokken dat het kennelijk niet zoveel uitmaakt of men zeer intensief traint in de ADL, dit weinig doet, of bij enkele patiënten helemaal niet. John Branten Geriatriefysiotherapeut Nijmegen

Literatuur: 1) Smits-Engelsman BCM, Halfens JHC. Bewegingsprogramma’s bij mensen met centraal neurologische aandoeningen: welke benaderingswijzen? Jaarboek Fysiotherapie, 2000. Pag. 97-138. 2) Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Côté R, Gayton D, Carlton J, Buttery J, Tamblyn R. There’s no place like home : an evaluation of early supported discharge for stroke. Stroke. 2000;31(5):1016-23. 3) Wassenberg I. Geïsoleerde quadriceps krachttraining bij CVA-patiënten met een niet functionerend hemibeen. Een n=1 studie naar de effectiviteit op de stafunctie en de transfer. Fysiotherapie en Ouderenzorg. 2006;20(3):10-6.

29

In gesprek met Jan Oechies Een persoonlijke terugblik op 35 jaar geriatriefysiotherapie Interview door Ina Bettman

De Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie bestaat dit jaar 35 jaar. Dit leek de redactie van Fysiotherapie en Ouderenzorg een goede aanleiding om op zoek te gaan naar mensen die aan de wieg hebben gestaan van de vereniging. Jan Oechies is zo’n collega die zich al aan het einde van de jaren ’70 inzette voor de fysiotherapie in verpleeghuizen. Hij heeft veel herinneringen aan die tijd en vertelt erover. Jan Oechies, jij hebt mede aan de wieg gestaan van de NVFG, toen nog de Vereniging van Fysiotherapie in Verpleeghuizen geheten. Wanneer was dat en hoe ben je bij de geriatrie betrokken geraakt? “December 1976 ben ik gaan werken in Verpleeg- en Reactiveringscentrum Nassau Odijckhof in Driebergen. Ik ben opgeleid bij de Johanna Stichting in Arnhem en daarom lag mijn belangstelling met name in de Centrale Neurologie. In het verpleeghuis bestond fysiotherapie uit het doorbewegen en het lopen met bewoners. Ik wilde een meer therapeutisch klimaat in het verpleeghuis tot stand brengen. In mijn geneesheerdirecteur Arie Voorwinden had ik een hele goeie, hij inspireerde en motiveerde mij veranderingen door te voeren en hij gaf mij alle ruimte. Via het stageoverleg van de Utrechtse Academie kwam ik in aanraking met Henk Bijlsma en Wouter Nell. Ook zij waren werkzaam in de geriatrie. De eerste vereniging, waar ook andere paramedici bij betrokken waren was ongeveer in 1975, daar was ik dus niet bij. De Vereniging voor Fysiotherapie in Verpleeghuizen werd toen bestierd door Ton Tournier van het Zonnehuis Vlaardingen; Hans Holst was destijds secretaris. Hans werkte in Verpleeghuis Zuiderhout in Haarlem en Jack Mulder was penningmeester; hij werkte in een verpleeghuis in Zaandam. Wouter Nell werkte in Verpleeghuis Roosendaal in Utrecht en studeerde sociologie. Henk werkte in het

30

Voorhoevehuis ook in Utrecht. Henk, Wouter en ik werden uitgenodigd voor de bestuursvergaderingen bij Ton Tournier in Vlaardingen en dit groeide uit tot een mooie samenwerking. April 1981 deed ik mijn eerste ding voor de verpleeghuisfysiotherapie. Ik hield een inleiding over de geriatrische voet in het perspectief van de fysiotherapie. Dat congres werd gehouden in Zaandam en ik weet dit mij nog zo goed te herinneren omdat mijn vrouw op het punt van bevallen stond. De dag na dit congres is onze dochter Liselot geboren. Inmiddels collega en moeder van onze kleinzoon Niels. Ton, Hans en Jack trokken zich terug uit het bestuur en Henk Bijlsma werd penningmeester van het nieuwe bestuur en ik werd als bestuurslid belast met onderwijs en congressen. Wij zochten aansluiting bij het Genootschap. Wij werden ontvangen in Hotel Oud London in Zeist. Dat was wel een vorm van op audiëntie gaan.” Hoe ging dat, die aansluiting bij het Genootschap? “Bestuurlijk was er een grote afstand tussen het Genootschap en ‘onze’ vereniging, maar in Joost van Eijkeren en Teun Stekelenburg vonden wij enorme medestrijders. Joost van Eijkeren was ambtelijk secretaris van het Genootschap en wilde toe naar een beroepsomschrijving Fysiotherapie. Wouter Nell schreef voor onze vereniging een beroepsprofiel en dat is in feite ook de basis geworden van de eerste beroepsomschrijving fysiotherapie. Teun Stekelenburg verzorgde binnen het genootschap de PR, de tijdschriften en de congressen. Met hem organiseerden wij de eerste geriatriecongressen; low budget en met een geweldige kwaliteit. Ik herinner mij het congres ‘Stapje voor stapje’ in 1984. Een geweldig evenement met medewerking van Jacques van der Meer, Jan van de Rakt en Theo Mulder. Het was hard werken en alles zelf doen. De uitnodigingen werden door ons gestencild en ook


het abstractboek werd op deze manier gemaakt. Het enige wat wij ons als organisatie gunden was een heerlijke maaltijd na afloop voor de organisatoren en de sprekers. Het restaurant gingen Teun, Henk en ik dan uitzoeken.” Weet je ook hoe de opleiding tot geriatriefysiotherapie tot stand is gekomen? Was jij daar ook bij betrokken? “Bij een beroepsomschrijving hoort een scholingsplan. Wij gingen in overleg met de Utrechtse opleiding fysiotherapie. Henk en ik gingen bijna wekelijks praten met Hans Patist en Hugo Moolenaar (destijds beiden directeur Stichting Utrechtse Paramedische Academie SUPA; red IB), en Anton de Wijer (directeur Academie Instituut; red IB). Dit resulteerde in de eerste opleiding Geriatrische Fysiotherapie. In 1986 sloten wij ons met de Vereniging aan bij het Genootschap en vanaf dat moment werd het de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie, de NVFG. Henk Bijlsma en ik hebben toen het bestuur verlaten. Henk ging verder in de LVFD (Landelijke Vereniging van Fysiotherapeuten in Dienstverband; red IB) en ik vertegenwoordigde de Geriatrie in de congrescommissie van het lustrumcongres van het Genootschap in 1989. Daarna ben ik nog 5 jaar voorzitter van de congrescommissie van het KNGF geweest. Al met al ben je dus bijna 20 jaar actief te zijn geweest voor de geriatriefysiotherapie? “Midden jaren ‘90 kreeg ik steeds meer moeite met het besturen. De periode van regelen, doen en afmaken veranderde in eindeloze overlegsituaties en management. Management typeert zich door personen die met een steeds groeiende bos papier onder de arm en met een mok koffie in de andere hand zich door de zorginstelling ijlen van de ene naar de andere meeting. Ik eindigde met een burn out.” Je bent toen dus gestopt met de bestuursactiviteiten. Wat deed je hierna? Hield jij je nog wel bezig met geriatriefysiotherapie? “In de loop der jaren had ik mij toegelegd op het voorkomen en bestrijden van decubitus. Decubitus was in mijn beginjaren een groot probleem. Het ziekenhuis beweerde dat mensen met de decubitus uit de eerste lijn kwamen en de verpleeghuizen en de eerste lijn beweerden dat mensen in het ziekenhuis decubitus kregen. De behandeling van decubitus was net ‘wild


west’. Het hele keukenkastje werd op de wonden gesmeerd. Bijvoorbeeld Soda, Biotex en Dreft dan wel stroop, suiker en zemelen. Ik kreeg contact met Jeen Haalboom, toen artsassistent Interne Geneeskunde in het Stads- en Academisch Ziekenhuis Utrecht, die voor het Tijdschrift Fysiotherapie een artikel schreef over de werking van Ultra Geluid. Kousemaker, een collega, schreef een artikel over de iontoforese met Complamine, dat was het middel xantinol nicotinaat. In die tijd kwam ik in contact met de heer Saalman, directeur van het Duitse bedrijf Saalman, dat Ultra Violet-stralers maakte. Deze produceerde ook UV-stralers ter desinfectie van zwemwater en voor de behandeling van psoriasis. De Saalman-lamp werd ook geïntroduceerd bij de faculteit Diergeneeskunde afdeling Paard om een wetenschappelijke onderbouwing te realiseren. Samen met de Veterinair Annelies Dogterom schreef ik onder de bezielende eindredactie van eminence grise Hugo Moolenaar een therapieboek over de werking van UV B-C bij geïnfecteerde en indolente wonden. Hugo maakte zich op zijn beurt hard voor lasertherapie bij slecht genezende wonden. Ik ben in Nederland

31

en België bezig geweest om de behandeling met UVlicht een wetenschappelijke bewijslast te geven. Dit is niet gelukt omdat decubitus multicausaal is. Ik kreeg geen consistente en vergelijkbare groepen. Teleurgesteld heb ik toen geroepen: “Ik ben op zoek naar twee groepen biseksuele allochtone vrouwen met meerdere kinderen van verschillende vaders met decubitus.” Ik ben er nog steeds van overtuigd dat UV-licht effect kan hebben bij de behandeling van geïnfecteerde wonden. Ik moet bekennen dat ik het een enkele maal nog laat toepassen door verpleging en verzorging als ik om advies word gevraagd. Ik had ook een bed ontwikkeld dat drukvermindering gaf en de patiënt kantelde. Dit bed beoogde decubitus te voorkomen en/of te genezen door de druk op de huid te verdelen. Ik kwam in de jaren ’90 in contact met een Taiwanese fabrikant die mijn idee ging produceren. Ik besloot een jaar voor hem te gaan werken. Dit beviel maar ten dele. Ik ging het patiëntencontact erg missen en besloot in 2001 in onze praktijk in Wijk bij Duurstede, waar ik vanaf 1977 in de avonduren en op zaterdag werkte, de draad weer op te pakken. Daar werk ik tot op de dag van vandaag.”

hun praktisch handelen waar ik mee te maken krijg in de eerste lijn, dan is er bij deze groep sprake van een performance gap. Met andere woorden, “hun praatje dekt het plaatje niet”. Ik lees graag dat de geriatriefysiotherapie zich ontwikkelt op een realistische manier waar evidence centraal staat. Kortom, standaarden en richtlijnen blijven papieren documenten, het gaat om de implementatie. Daarom chapeau voor de NVFG.” Je bent nu als fysiotherapeut werkzaam in de eerste lijn. Ben je nog op een andere manier bezig met het vak?

“Inmiddels ben ik secretaris van de studiegroep neurorevalidatie Keypoint en organiseren wij op 27 november een studiedag ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van de studiegroep.” Dus weer terug bij de centrale neurologie?

“Ja, die interesse is altijd gebleven.”

Er is dus wel een en ander veranderd in 35 jaar? “Wat ik net vertelde toont wel aan dat in mijn actieve periode in de geriatrie sprake was van pionieren en ontwikkelen. De generatie na mij, ik lees heel graag de artikelen van John Branten, heeft de geriatriefysiotherapie tot een professie gemaakt. Ik denk dat de fysiotechniek geheel is verdwenen uit de geriatriefysiotherapie. Massage was al taboe. Kloppen en endotracheaal zuigen bij het longtoilet zijn ook van die verdwenen handelingen. Ik ben trots op de NVFG en de geriatriefysiotherapie. Ik lees alle F&O’s. Als ik kijk naar de publicaties van de specialisten ouderengeneeskunde en naar

Problemen met adressering of verzending van F&O???? [email protected] of 033-4672929

32


Balanstraining op de Nintendo Wii-fit na een heupoperatie Ans Katers1, Anna van Ark-Konings1, Susanne Harmelink2, Carlijn Veens2, Tara Velthof2, Niki Stolwijk2

Inleiding Balans wordt gedefinieerd als het controleren van de positie van het lichaam in de ruimte voor de tweeledige doeleinden van stabiliteit en oriëntatie (1). Balans zorgt er niet alleen voor dat het lichaam rechtop gehouden kan worden, maar ook dat de dagelijkse taken effectief en efficiënt kunnen worden uitgevoerd (2). Balans wordt gereguleerd door twee typen regelsystemen: feedback en feedforward. De controle van een feedbackregelsysteem komt tot stand door het allereerst waarnemen en registreren van een verstoring van een houding of het verloop van een bewegingsuitvoering. Vervolgens wordt hierop

1= Verpleeghuis Weezenlanden, IJsselheem Zwolle, 2= Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Ans Katers en Anna van Ark-Konings zijn beide als fysiotherapeut werkzaam in verpleeghuis Weezenlanden. Susanne Harmelink, Carlijn Veens en Tara Velthof zijn studenten fysiotherapie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Niki Stolwijk is werkzaam als docent fysiotherapie op de HAN en als fysiotherapeut en bewegingswetenschapper.


Het inzetten van een spelcomputer binnen de fysiotherapeutische behandeling wordt steeds meer gedaan. Of de Nintendo Wii ook ingezet kan worden bij ouderen na een heupoperatie is nog niet onderzocht. Kan met de Wii de balans worden verbeterd? Dat is de vraag die de auteurs zich stelden.

gereageerd met een correctieve actie waardoor een houding of bewegingsuitvoering wordt bijgestuurd of gecorrigeerd. Er zijn meerdere soorten feedback: verbaal, nonverbaal, visueel, auditief, sensorisch, motorisch en neurologisch, zoals de propriocepsis. Bij ouderen kunnen een of meerdere van deze eigenschappen verminderd zijn waardoor de balans negatief wordt beïnvloed. Een feedforwardregelsysteem anticipeert op aankomende veranderingen of verstoringen van een houding of een bewegingsuitvoering. Het wordt gevormd door sensorische en motorische informatie die beschikbaar is door eerder uitgevoerde bewegingshandelingen en ontstaat in een motorisch leerproces (3). Balans kan onderverdeeld worden

in statische en dynamische balans. De statische balans is de mate waarin er lichaamszwaai optreedt tijdens het staan. Tijdens lichaamszwaai maakt het lichaam constante kleine bewegingen die ervoor zorgen dat het lichaam rechtop blijft staan (4). Het lichaam raakt uit balans zodra het zwaartepunt buiten het steunvlak valt. Er kunnen balansverstoringen optreden door slechte visus, problemen in het evenwichtsorgaan, krachtsverlies of andere motorische problemen. In stand werken zowel de enkelals de heupstrategie in het anteriorposteriore vlak aan het behouden van de balans. Bij de enkelstrategie vormen de voeten een vast punt en is het lichaam constant in beweging rondom dit vaste punt. Het lichaam beweegt als een soort omgekeerde pendule om de enkels heen.

33

Onderzoek laat zien dat vooral bij langzame en geringe verstoringen de voorkeur wordt gegeven aan de enkelstrategie. Bij grotere verstoringen treedt de heupstrategie op. Hierbij blijft het zwaartepunt van het lichaam gecentreerd binnen het steunvlak door het buigen en strekken van de heupen (5). De keuze van de strategie wordt niet alleen op basis van biomechanische factoren bepaald, maar ook door neurologische factoren. Zo blijken patiënten met overwegend verlies van propriocepsis distaal aan de onderste extremiteiten, eerder de voorkeur te geven aan een proximale houdingsregulatie vanuit de heupen, terwijl patiënten met vestibulaire stoornissen juist worden gekenmerkt door een afwezige heupstrategie en een dominerende enkelstrategie. Mogelijk dat in het laatste geval somatosensorische informatie vanuit de voeten een veel belangrijkere rol speelt voor regulatie van het evenwicht dan regulatie vanuit de heupen. Met dynamische balans worden de verschillende functionele stadia

vlak te houden in verschillende posities; • het lichaam vloeiend en precies binnen het steunvlak in verschillende richtingen te verplaatsen; • het veilig op normale snelheid en met normale coördinatie kunnen verplaatsen; • het aanpassen aan druk van buitenaf tegen het lichaam (4). Het hebben van een goede balans vormt een randvoorwaarde voor het functioneren, aangezien het essentieel is voor het uitvoeren van dagelijkse taken. Daarbij komt dat een goede balans nodig is voor het uitvoeren van activiteiten waarbij kracht en snelheid, maar ook fijne motoriek en coördinatie een rol spelen. Uit onderzoek is gebleken dat mobiliteitstoornissen, waaronder stoornissen in de balans, in verband staan met een toegenomen valrisico (7). Een heupfractuur na een val kan aanleiding voor een heupoperatie zijn. Een andere aanleiding voor een heupoperatie is bijvoorbeeld artrose, waarbij er door startstijfheid, verandering in Range of Mo-

“…het doel van deze studie is om een pilotstudie te verrichten…”

van balans bedoeld, namelijk het behouden van een positie, correcties van het lichaam bij (on)willekeurige bewegingen en reacties bij balansverstoringen. Deze verschillende aspecten van de dynamische balans zijn terug te leiden naar vier motorische eigenschappen: • de mogelijkheid om het lichaam centraal boven het steun-

34

tion en/of pijn, sprake is van een veranderd looppatroon. De bewegingsmogelijkheden van de heup zijn hierdoor verminderd, met name flexie en rotaties. Aangenomen kan worden dat de heupstrategie in mindere mate ingezet kan worden, waardoor de balans ook verminderd is (8). Na een heupoperatie zijn de spie-

ren in de eerste weken nog verzwakt, omdat deze tijdens de operatie worden doorkliefd om bij het heupgewricht te komen. Deze spieren zorgen niet alleen voor de kracht en mobiliteit, maar ook voor de balans. Dit kan er toe leiden dat er na de operatie extra balansvermindering optreedt, waardoor patiënten met krukken moeten lopen (8). Lugade et al. onderzochten de invloed van een heupprothese op de dynamische balans tot vier maanden na een totale heupoperatie. In dit onderzoek wordt gesuggereerd dat de interventiegroep zowel préals postoperatief een verminderde dynamische balans heeft (9). Madureira et al. onderzochten het effect van training van de statische en dynamische balans bij zestig vrouwen met osteoporose en een valgeschiedenis. In dit onderzoek bestond de balanstraining uit een oefenprogramma waarin zowel de statische als dynamische balans getraind werd. Hieruit bleek dat bij de interventiegroep de balans significant verbeterde in vergelijking met de controlegroep (10). Om de balans te verbeteren zal naast de dynamische balans dus ook de statische balans getraind moeten worden. Een belangrijk aspect binnen de balanstraining is de al eerdere genoemde visuele feedback. Door te zorgen voor een directe terugkoppeling over de juistheid van de uitvoering van een oefening wordt het meeste effect gehaald. Een hypothese voor dit onderzoek is dat met visuele feedback meer bereikt kan worden tijdens balanstraining. Fysiotherapie maakt veel ontwik-


kelingen door waarin techniek een steeds grotere rol gaat spelen. Zo wordt er in revalidatiecentra gebruik gemaakt van simulatoren en bewegende platforms. Ook in de verpleeghuiszorg doet de techniek langzaam zijn intrede. Er komt steeds meer vraag naar andere vormen van beweging die het plezier in bewegen vergroten, maar er wordt nog weinig gebruik gemaakt van simulatoren en bewegende platforms. De Nintendo Wii is een toegankelijke vorm waarbij ook gebruik gemaakt wordt van visuele feedback en nieuwe technische mogelijkheden. De Nintendo Wii kan een goede aanvulling op de bestaande therapiemogelijkheden zijn. Het biedt wellicht nieuwe mogelijkheden om balans te trainen. Nintendo heeft een programma ontwikkeld om het lichaam te trainen op de spelcomputer, de Wii-fit. Er zijn aanwijzingen dat de Nintendo Wii-fit balans, coördinatie en hemi-attentie kan bevorderen waardoor valrisico wordt verkleind en sneller herstel na een orthopedische of neurologische aandoening mogelijk is (11-14). Door Sihvonen et al. is onderzocht

wat de effecten zijn van een vier weken durende balanstraining gebaseerd op visuele feedback op de balans bij kwetsbare oudere vrouwen uit een woonzorgcentrum. De interventiegroep trainde op een krachtenplatform met een visueel feedbackscherm. De controlegroep volgde geen balanstraining of enige andere vorm van training. De bevindingen van dit onderzoek suggereren dat balansprogramma’s die gebaseerd zijn op visuele feedback de balans verbeteren bij kwetsbare oudere vrouwen (15). De training op de Nintendo Wii-fit is ook gebaseerd op visuele feedback en naast het spelplezier zou dit dus een bijdrage kunnen leveren aan het verbeteren van de balans. Het effect van oefenen met de Nintendo Wii-fit is nog niet eerder wetenschappelijk onderzocht bij patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Dit biedt kansen om een vooronderzoek uit te voeren. Het doel van deze studie is dan ook een pilotstudie te verrichten, waarin gekeken wordt of de onderzoeksmethode die gehanteerd wordt bruikbaar is om een groter experiment op te zet-

ten. Het doel van dit grotere experiment is om te onderzoeken of trainen op de Nintendo Wii-fit in combinatie met het standaard balansprogramma bij patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan, meer effect op de balans heeft dan alleen trainen volgens het standaard balansprogramma. De hypothese voor deze pilot is dat patiënten die met de Nintendo Wii-fit de balans getraind hebben, na vier weken gemiddeld een betere statische balans zullen hebben dan de controlegroep, omdat er met de Nintendo Wii-fit gebruik wordt gemaakt van visuele feedback en het plezier in bewegen geeft, waardoor aangenomen mag worden dat er langer doorgetraind zal worden. Methode Proefpersonen Om de meerwaarde van de balanstraining met de Nintendo Wii-fit op het standaard balansprogramma te onderzoeken is er een zuiver experimenteel onderzoek uitgevoerd. Patiënten die een heupoperatie ondergingen en in kalenderweek 12 tot en met 22 revalideerden in verpleeghuis Weezenlanden, IJsselheem Zwolle en verpleeghuis

Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

1.

Patiënten met de volgende heupoperaties: totale heupprothese, gamma-nail, dynamische heupschroef, gecannuleerde schroeven, kop-halsprothese

1.

Patiënten met cognitieve problemen waardoor deze niet in staat zijn opdrachten te begrijpen en uit te voeren

2.

Patiënten zijn in staat om zelfstandig zonder hulpmiddel tien minuten (niet aaneengesloten) te kunnen staan Patiënten hebben een Informed Consent ingevuld, waarin ze toestemming geven mee te willen doen aan het onderzoek Patiënten zijn in staat en mogen het geopereerde been voor 100% te belasten

2.

Patiënten met multipathologie dat het herstelproces kan belemmeren

3.

Patiënten met dermate ernstige visusproblemen waardoor ze niet zelfstandig aan het balansprogramma op de Nintendo Wii-fit deel kunnen nemen

3. 4.


Tabel 1: In- en exclusiecriteria

35

Diagram 1: Overzicht van geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten

Margriet in Nijmegen, werden geïncludeerd in de studie. De inen exclusiecriteria van de deelnemende groep patiënten staan in tabel 1 beschreven. In diagram 1 is te zien hoeveel patiënten zijn opgenomen in het verpleeghuis en welke geëxcludeerd werden voor deze studie. Interventie Om het effect van trainen op de Nintendo Wii-fit op de balans te kunnen meten, zijn er twee balansprogramma’s opgesteld die de deelnemende patiënten hebben gevolgd. Allereerst is het standaard balansprogramma, dat therapeuten in verpleeghuis Weezenlanden aan patiënten geven, in kaart gebracht. Iedere behandelend therapeut hield zich aan dit balansprogramma. Alle deelnemende patiënten volgden deze standaard balanstraining. Ook is er een balansprogramma opgesteld voor de training op de Nintendo Wii-fit. Dit programma is opgebouwd van makkelijke oefeningen naar moeilijke oefeningen. De onderzoekspopulatie (n=4) is in twee groepen verdeeld, een interventiegroep (n=2) en een controlegroep (n=2). De interventiegroep volgde zowel het standaard balansprogramma als het balans-

36

programma op de Nintendo Wii-fit. De controlegroep volgde alleen het standaard balansprogramma. Zowel de interventiegroep als de controlegroep kreeg vier keer in de week tien minuten balanstraining. Van deze vier keer trainde de interventiegroep twee keer op de Nintendo Wii-fit en twee keer volgens het standaard balansprogramma. In verpleeghuis Weezenlanden (n=3) zijn de metingen en interventies uitgevoerd door de behandelend fysiotherapeuten. In verpleeghuis Margriet (n=1) zijn de metingen en behandelingen op de Nintendo Wii-fit uitgevoerd door de onderzoekers. Meetinstrumenten Om balans te meten is gebruikt gemaakt van de Berg Balance Scale (BBS) en de Tinetti–test. De Functional Reach test (FR) is als onderdeel van de BBS nog apart vergeleken. Het is uitgevoerd volgens de richtlijn van de FR, waarbij het aantal centimeters wordt opgemeten. Deze meetinstrumenten meten voornamelijk de dynamische balans. Testen voor statische balans zijn niet meegenomen in de studie, omdat deze niet toepasbaar bleken bij de patiëntengroep. De patiënten

zijn namelijk door de bij de leeftijd passende verminderde balans of multipathologieën, niet in staat om lang op één been te blijven staan. Daarnaast heeft het verpleeghuis niet de mogelijkheid om testen uit te voeren met een krachtenplatform, omdat deze niet aanwezig is. De BBS evalueert het evenwicht en bestaat uit veertien items (16,17). Deze veertien items komen voor in ieder dagelijks leven. De onderdelen 2, 3, 6, 7, 13 en 14 van de BBS test de statische balans, de overige onderdelen testen de dynamische balans. De items worden gescoord op een vijfpunts ordinale schaal (0 tot 4 punten) waardoor maximale 56 punten zijn te behalen. Een score van <45 punten gaat gepaard met een verhoogde kans op vallen (18,19). Betrouwbaarheid, responsiviteit en validiteit zijn aangetoond (20,21). De intraklasse correlatie coëfficiënt (ICC) voor inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is erg hoog, beiden 0,97 (22). De FR is volgens Duncan et al. een valide test waarbij de balans wordt geëvalueerd (19). ICC voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid


is 0,99. De ICC voor intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is 0,97 (23). De Tinetti-test bestaat uit zestien items. Bij de eerste negen items wordt de balans van de patiënt geëvalueerd en de andere zeven items evalueren de gang. De items worden gescoord op een 3-punts ordinale schaal (0 tot 2 punten). In totaal is een maximale score van 28 punten te behalen. Een hoge score indiceert een betere balans en gang (24). Betrouwbaarheid, responsiviteit en validiteit zijn aangetoond (7,25). De ICC voor de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze balanstest liggen tussen de 0,93 en 0,99 (26). Meetmomenten Tijdens de nulmeting zijn de BBS, de FR en de Tinetti-test afgenomen. Na twee weken werd een tussenmeting gedaan waarbij alleen de BBS en de FR af werden genomen. De eindmeting werd na vier weken gedaan en tijdens deze meting werden weer alle drie de testen afgenomen. De keuze voor deze meetmomenten is gemaakt, omdat het afnemen van drie testen in één behandeling teveel behandeltijd zou kosten. De testen werden uitgevoerd door de behandelend fysiotherapeuten. Analyse De nulmeting (BBS1), tussenmeting (BBS2) en eindmeting (BBS3) zijn weergegeven in absolute waarden. Om de vooruitgang per patiënt te laten zien, is het verschil berekend tussen BBS3 en BBS1. Bij de FR en de Tinettitest zijn de resultaten op dezelfde manier verwerkt. Uiteindelijk is de verschilscore van de interven-


Patiënt 1 2 3 4

Groep Interventie Interventie Controle Controle

BBS1 32 28 17 24

BBS2 33 37 23 35

BBS3 43 41 40

Verschil 11 13 6 16

Tabel 2: Behaalde resultaten op de Berg Balance Scale

tiegroep vergeleken met de verschilscore van de controlegroep. Om te achterhalen wat de ervaringen zijn met betrekking tot de behandeling op de Nintendo Wii-fit, zijn er enquêtes afgenomen bij de behandelend fysiotherapeuten en de patiënten. Er is gekeken naar de meningen van de patiënten over de voor- en nadelen van het trainen op de Nintendo Wii-fit. Verder is gevraagd of de patiënten een cijfer wilden geven over hun ervaringen met de Nintendo Wiifit (1=helemaal niet leuk, 10=heel erg leuk). Ook is gevraagd of ze het standaard balansprogramma of de balanstraining op de Nintendo Wii-fit leuker vonden en of ze een volgende keer weer wilden trainen op de Nintendo Wii-fit. De therapeuten is gevraagd de voor- en nadelen van het trainen op de Nintendo Wii-fit te beschrijven. Verder is ook de vraag gesteld of ze van plan zijn de patiënten vaker te laten trainen op de Nintendo Wii-fit. De vragen uit de enquêtes zijn geanalyseerd om op deze manier eventuele verbeterpunten naar voren te laten komen voor een vervolgonderzoek. Resultaten Functionele scores Uit de resultaten van alle meetinstrumenten is gebleken dat alle patiënten, behalve patiënt 3 vooruit zijn gegaan in een tijdspad van vier weken. Patiënt 3 is na twee

weken ontslagen uit het verpleeghuis, maar heeft wel vooruitgang laten zien in de tijd dat hij was opgenomen. Omdat er geen eindmeting is gedaan bij patiënt 3 naar vier weken, is er alleen gekeken naar het verschil tussen de nul- en tussenmeting. De resultaten van de BBS staan in tabel 2. Patiënt 4 heeft de hoogste verschilscore, patiënt 3 de laagste. Ook is BBS 1 met BBS 2 vergeleken. Daarbij is te zien dat patiënt 3 na drie weken niet de laagste verschilscore heeft. Samenvattend kan gezegd worden dat er te veel verschillen zijn in de scores binnen de groepen waardoor er geen conclusie kan worden getrokken of er een groep meer vooruit gegaan is. Van de FR staan de resultaten in tabel 3. Het blijkt dat patiënt 4 het meest vooruit is gegaan tussen de nul- en eindmeting. Patiënt 3 laat de minste vooruitgang zien. Als FR1 met FR2 vergeleken wordt laat patiënt 3 de minste vooruitgang zien en patiënt 4 de meeste. Concluderend kan worden gezegd dat geen van beide groepen een duidelijke verbetering laat zien. Tabel 4 geeft een overzicht van de behaalde scores op de Tinetti-test. De hoogste verschilscore is, net zoals bij de BBS, behaald door patiënt 4. Patiënt 3 heeft de laagste

37

Patiënt 1 2 3 4


FR1 10 16 7 10

FR3 20 31 30

Verschil 10 15 3 20

hebben tijdens het oefenen op de Nintendo Wii-fit en beiden gaven aan vaker te willen oefenen op de Nintendo.

Tabel 3: Behaalde resultaten Functional Reach test

verschilscore, maar deze score is behaald na twee weken. Ook hier liggen de scores te dicht bij elkaar om een algemene conclusie te kunnen trekken over het resultaat van de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Uit de meetresultaten blijkt dat er geen conclusie kan worden getrokken over welke behandeling zorgt voor een betere vooruitgang in de balans. Bruikbaaheid Nintendo Wii-fit Uit de enquêtes die zijn afgenomen bij de fysiotherapeuten en patiënten is een aantal belangrijke punten naar voren gekomen. Therapeuten ervaren dat de spellen op de Nintendo Wii-fit vaak te snel gaan voor de patiënten. Ook zit er een tijdslimiet bij enkele spellen, waardoor patiënten te weinig tijd hebben om het spel succesvol af te ronden. Een nadeel van balanstraining op de Nintendo Wii-fit wordt door therapeuten vooral gezien in het feit dat er veel uitleg nodig is voordat de patiënt begrijpt wat de bedoeling is. Volgens therapeuten is het voor de patiënt in het begin lastig zich in het speelicoon te verplaatsen. Door patiënten een paar keer het spel te laten spelen, leken ze beter te begrijpen wat de bedoeling was. Een voordeel van trainen op de Nintendo Wii-fit is dat patiënten langer gemotiveerd zijn om te oe-

38

FR2 18 27 10 25

fenen door de focus op het beeldscherm. Ook is er door de focus op het beeldscherm weinig aandacht voor pijn. Volgens therapeuten hebben patiënten het oefenen op de Nintendo Wii-fit voornamelijk als plezierig ervaren. Ze trainen zonder dat ze het idee hebben echt aan het oefenen te zijn. Het trainen op de Nintendo Wii-fit is volgens therapeuten ook een goede manier om dubbeltaken te trainen. Alle therapeuten die hebben deelgenomen aan het onderzoek willen vaker gebruik gaan maken van de Nintendo Wii-fit tijdens balanstraining. Ze vinden het een leuke afwisseling voor patiënten en het geeft patiënten plezier in het bewegen. Twee patiënten die het balansprogramma op de Nintendo Wii-fit hebben gevolgd is gevraagd naar hun ervaringen. Ze vonden het beiden leuk om balans te trainen op de Nintendo Wii-fit. Beiden gaven ze het cijfer 7 op een schaal van 1 tot 10. Eén patiënt gaf aan de balanstraining op de Nintendo Wii-fit leuker te vinden dan het standaard balansprogramma. De ander vond de programma’s beiden even leuk. Beiden gaven ze aan geen angst te Patiënt Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4


Discussie Uit een onderzoek van Hageman et al. is gebleken dat zowel leeftijd als geslacht invloed kunnen hebben op de balans: een hogere leeftijd is gerelateerd aan een verminderde balans en mannen hebben doorgaans een betere balans dan vrouwen (27). De onderzoekspopulatie van deze pilotstudie is te klein om te concluderen of deze factoren ook van invloed zijn bij de deelnemende patiënten. Voor een eventueel vervolgonderzoek moet hier tijdens het analyseproces wel rekening mee worden gehouden. Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat de deelnemende doelgroep niet geheel geschikt is voor deze studie. De leeftijd varieerde van 75-96. Deze doelgroep heeft daarbij vaak meer complicaties of multipathologieën. Uit de ervaringen van de fysiotherapeuten blijkt dat de spellen van de Nintendo Wii-fit te snel gaan en voor de patiënten moeilijk te volgen zijn. Daarom is het mogelijk dat patiënten < 70 jaar geschikter zijn voor deze therapievorm. Wellicht spelen naast leeftijd ook cognitie, reactiesnelheid en multipathologie een rol.

Tinetti 1 19 17 9 16

Tinetti 2 23 22 12 25

Verschil 4 5 3 9

Tabel 4: Behaalde resultaten op de Tinetti-test


Op basis van literatuuronderzoek en de toepasbaarheid van de meetinstrumenten op deze doelgroep is er gekozen voor de BBS, FR en Tinetti-test. Uit de meetresultaten kunnen geen harde conclusies getrokken worden. De vraag is of deze meetinstrumenten geschikt zijn om in een vervolgonderzoek weer toegepast moeten worden. De meetinstrumenten die bij dit onderzoek zijn gebruikt meten voornamelijk de dynamische en functionele balans. Het trainen op de Nintendo Wii-fit zou mogelijk meer de statische balans trainen. Voor dit onderzoek waren verschillende statische balanstesten niet toepasbaar bij deze doelgroep. Indien er in een vervolgonderzoek wordt gekozen voor een jongere doelgroep, wordt aanbevolen om een statische balanstest aan de meetinstrumenten toe te voegen. Uit de pilotstudie is gebleken dat er door een veranderde indicatiestelling van het Centrum Indicatiestelling Zorg minder patiënten met een collumfractuur of THP in verpleeghuizen worden opgenomen. Alleen patiënten met complicaties of multipathologieën krijgen de indicatie

vier patiënten geïncludeerd worden in de studie. Dit betekent dat er rekening gehouden moet worden met een lage inclusiesnelheid. Uit de poweranalyse is gebleken dat er voor een RCT minimaal 29 mensen per groep moeten deelnemen aan het onderzoek om een betrouwbare conclusie te kunnen trekken uit de onderzoeksresultaten (28,29). Deze berekening is gemaakt met behulp van de Minimal Detectable Difference van de BBS. De power voor de FR en de Tinetti-test ligt lager dan 29. Vanwege de lage inclusiesnelheid wordt er aanbevolen om de periode waarin patiënten geïncludeerd worden te verlengen. Uit de resultaten konden geen betrouwbare conclusies worden getrokken, mede doordat er te weinig proefpersonen deel konden nemen aan het onderzoek. Aanbevolen wordt dat de onderzoekers doorgaan tot er minimaal 29 patiënten per groep deelnemen aan het onderzoek. Indien er wordt gekozen voor andere meetinstrumenten, dan moet de poweranalyse opnieuw uitgevoerd worden. In de resultaten is te zien dat patiënt 3 na twee weken al een eindmeting

“…therapeuten ervaren dat de spellen op de Nintendo Wii-fit vaak te snel gaan voor de patiënten …”

voor het verpleeghuis. Het gevolg hiervan is dat het voor dit onderzoek zeer moeilijk was om patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden te laten deelnemen aan het onderzoek. Uiteindelijk konden er in een tijdsbestek van tien weken


heeft gekregen in verband met zijn ontslag. Bij alle meetinstrumenten laat hij daardoor ook een lagere verschilscore zien tussen de nul- en de eindmeting. Er wordt aanbevolen om alle patiënten in een vervolgstudie minimaal vier weken te volgen.

Conclusie Het doel was een pilotstudie te verrichten waarin gekeken wordt of de onderzoeksmethode die gehanteerd wordt bruikbaar is om een groter experiment op te stellen. Het doel van dat experiment is te onderzoeken of het trainen op de Nintendo Wii-fit in combinatie met het standaard balansprogramma bij patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan, meer effect op de balans heeft in vergelijking met patiënten die alleen trainen volgens het standaard balansprogramma. Er is gekeken of de gehanteerde onderzoeksmethode bruikbaar is voor een vervolgonderzoek. Daarbij is een aantal belangrijke aanbevelingen naar voren gekomen. Er wordt aanbevolen dat er tijdens het analyseproces rekening gehouden wordt met geslacht en leeftijd. Er moet gekozen worden voor een doelgroep in de leeftijd tot zeventig jaar. Ook zal het noodzakelijk zijn om te onderzoeken wat de invloed van cognitie, reactiesnelheid en multipathologie is op de onderzoeksresultaten. Dit zal in een vervolgonderzoek meegenomen moeten worden bij het opstellen van de inclusiecriteria. Verder wordt aanbevolen om ook een statische balanstest te gebruiken. Ten slotte is het belangrijk dat de onderzoeksgroepen uit minimaal 29 patiënten per groep bestaan om betrouwbare conclusies te kunnen trekken en dat de patiënten minimaal vier weken deelnemen aan het onderzoek. Na het uitvoeren van dit onderzoek is gebleken dat het zinvol lijkt om een groter experiment op te stellen, mits er rekening wordt gehouden met de aanbevelingen.

39

Literatuurlijst 1) Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 2) Carr J, Shepherd R. Stroke rehabilitation guidelines for exercise and training to optimize motor skill. Engeland, Elsevier Limited, 2003. 3) Gelderse opleiding voor sportmassage. Proprioceptie en neuromusculaire controle. http://www.gosmt.nl/Vakinfo/ Neuro_contr.htm 4) Ragnarsdottir M. The Concept of Balance. Physiotherapy. 1996;82(6):368-75. 5) Peppen R van, Kwakkel G. De CVApatiënt in evenwicht. In: Vaes P, editor. Jaarboek Fysiotherapie-Kinesitherapie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2002: 45-58. 6) Puts R, Pabst R. Atlas Sobotta. Houten/ Diegem, Bohn Stafleu van Loghum, 2000. 7) Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen aan de rijn, Van Zuiden Communications BV, 2004: 1-83. 8) Susante JLC van. Totale Heup Prothese - Een nieuwe heup. 2008. http://www. chirurgenarnhem.nl/media/File/orthopedie/ Aandoening%20pagina%20orthopedie / Folder%20totale%20heupprothese-een%20 nieuwe%20heup%20061108.pdf 9) Lugade V, Klausmaeier V, Jewett B, Collis D, Chou LS. Short-term Recovery of Balance Control after Total Hip Arthroplasty. Clin Ortho Rel Res. 2008;466(12):3051-8. 10) Madureira MM, Takayama L, Gallinaro AL, Caparbo VF, Costa RA, Pereira RMR. Balance training program is highly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation. 2006;18(4):419-25. 11) Los, M. Wii maakt ouderen fitter en blij. ZI Facilitair. 2009;2:26-7.

40

12) IJsselsteijn W. et al. Digital Game Design for Elderly Users, Proceedings of Futureplay. Future Play Proceedings of the 2007 conference on Future Play SESSION: Social, ethical and cultural perspectives on games, 2007: 17-22. 13) Goldstein J. Applied Research in video games. 2006. 14) Gamberini L. Cognition, technology and games for the elderly: An introduction to Eldergames Project. Psychology Journal. 2006;4(3):285-308. 15) Sihvonen SE, Sipilä S, Era PA. Changes in postural balance in frail elderly women during a 4-week visual feedback training: a randomized controlled trial. Gerontology Clinical Section. 2004;50:87-95. 16) Kay TM, Myers AM, Huijbregts MPJ. How far have we come since 1992? A comparative survey of physiotherapists’ use of outcome measures. KNGFrichtlijn Beroerte, Physiotherapy Canada. 2001;53:268-75. 17) Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JL, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. KNGF-richtlijn Beroerte, Physiotherapy Canada. 1989;41:304-11. 18) Piotrowski A, Cole J. Clinical measures of balance and functional assessment in elderly persons. KNGF-richtlijn Beroerte, Aust J Physiotherapy. 1994;40:183-8. 19) Peppen RPS van, Kwakkel G. Welke klinimetrie is het meest geschikt voor het meten van de balans bij een CVA patiënt? KNGF-richtlijn Beroerte, Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie, 2002: 59-85. 20) Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JL, Gayton D. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. KNGF-richtlijn Beroerte, Can J Pub Health. 1992;2:7-11. 21) Koolstra M. et al. Klinimetrie na een beroerte. KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort, NPI en VUMC, 2001. 22) Conradsson M, Lundin-Olsson L, Lindelöf N, Littbrand H, Malmqvist L, Gustafson Y, et al. Berg Balance Scale:

intrarater test-retest reliability among older people dependent in activities of daily living and living in residential care facilities. Physical Therapy. 2007;87(9):1155-63. 23) Bennie S, Bruner K, Dizon A, Fritz H, Goodman B, Peterson S. Measurements of balance: comparison of the timed ‘’up and go’’ test and the functional reach rest with the berg balance scale. J Physical Therapy Science. 2003;15:93-7. 24) Receveur MLM. Valrisico en de voornaamste oorzaken van vallen op de valpoli van het UMCU. 2006, http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show.cgi?fid=6081. 25) Faber MJ, Bosscher R, Wieringen PCW van. Clinimetric Properties of the Performance-Oriented Mobility Assessment. Physical Therapy. 2006;86:944-54. 26) Lin MR, Hwang HF, Hu MH, Wu HD, Wang YW, Huang FC. Psychometric comparisons of the timed up and go, one-leg stand, functional reach, and Tinetti balance measures in community-dwelling older people. American Geriatric Society. 2004;52:1343-48. 27) Hageman PA, Leibowitz JM, Blanke D. Age and gender effects on postural control measures. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76:961-5. 28) Zielhuis GA. Handleiding medischwetenschappelijk onderzoek. Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 2002. 29) Donoghue D, Stokes EK. How much change is true change? The minimum detectable chance of the Berg Balance Scale in elderly people. J Rehabil Med. 2009;41:342-6.


Welk meetinstrument is geschikt om ADL en HDL te objectiveren na een CVA? Karen Blox, Hans Hobbelen

Inleiding In 2003 waren er in Nederland 216.500 mensen met een Cerebro Vasculair Accident (CVA). Jaarlijks krijgen 41.000 mensen een CVA, waarvan driekwart van de patiënten ouder is dan 65 jaar en de prevalentie met de leeftijd sterk toeneemt. Een CVA is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit in Nederland. Van alle overlevenden kan 55% na zes maanden niet meer volledig zelfstandig leven, waarvan 69% niet in staat is huishoudelijke taken uit te voeren. Na drie jaar is

Karen Blox is geriatriefysiotherapeut en Master Physiotherapy, recent afgestudeerd aan de Hogeschool van Utrecht. Ze is werkzaam bij De Zorgboog regio Helmond, Bakel, Deurne. Email: karen.blox@ zorgboog.nl Dr. JSM Hobbelen is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper en als docent verbonden aan de masteropleiding Geriatriefysiotherapie en de verkorte masteropleiding fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Daarnaast is hij senioronderzoeker bij het Nederlands Paramedisch Instituut in Amersfoort.


Dat binnen de fysiotherapie steeds meer gestreefd wordt naar evidence based werken is een feit. Aantonen of en welk effect de behandeling heeft speelt een steeds belangrijkere rol, onder andere ook voor verzekeraars en de overheid. Gebruik van meetinstrumenten wordt dan ook meer en meer geïntegreerd in het dagelijks handelen van de fysiotherapeut, zo ook bij behandeling van CVApatiënten. Mensen die een beroerte hebben doorgemaakt kunnen op verschillende gebieden problemen ondervinden. Uitvoeren van ADL en HDL is in 69% van alle gevallen gestoord. Het effect van fysiotherapie op dit activiteiten- en participatieniveau is echter nog veel minder duidelijk dan het resultaat van fysiotherapie op functieniveau. De vraag rijst hoe de wens van de patiënt gericht op ADL en HDL geobjectiveerd kan worden aansluitend op een gelijkwaardig ICF-niveau.

dit nog 49% (1-5). De verwachting is dat het aantal mensen dat leeft met de gevolgen van een CVA in 2015 toegenomen is met 30-40% (4). Revalidatie van deze patiëntengroep bestaat voor een groot deel uit oefentherapie die resulteert in een betere gezondheid, grotere zelfstandigheid en zelfredzaamheid, welke leiden tot een hogere kwaliteit van leven en lagere kosten in de gezondheidszorg. Voor de fysiotherapeut is hier een belangrijke rol weggelegd (5).

Een CVA kan leiden tot veel verschillende neurologische en (neuro)psychologische stoornissen. Om de complexe situatie van een CVA te beschrijven en te structureren wordt gebruik gemaakt van het Internationale Classification of Function (ICF), beschreven door de World Health Organisation (WHO). Deze classificatie maakt onderscheid in stoornissen op functie-, activiteiten- en participatieniveau (6,7). Voor revalidatie na een CVA heeft de WHO als doel gesteld dat bij

41

behandeling uitgegaan wordt van de wensen van de patiënt en dat het behandelplan in samenwerking zal worden opgesteld (7). Onderzoeken hiernaar tonen aan dat CVA-patiënten hun focus hebben op herstel van activiteiten in het dagelijks leven - zowel Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) als Huishoudelijke Dagelijkse Levensverrichtingen (HDL) - en sociale positie (8,9). In termen van ICF sluiten hun wensen aan op activiteiten- en participatieniveau. Uit onderzoeken van onder andere

dan het effect van fysiotherapie op functieniveau (9). Dit wordt mogelijk veroorzaakt doordat veel onderzoeken en testen tussenliggende effecten meten als kracht, uithoudingsvermogen en lichamelijke mogelijkheden in plaats van meer geïntegreerde indicatoren zoals functionele status, ADL en HDL (6,8-10). Er zijn echter ook al onderzoeken die de hypothese bevestigen. Zij tonen bijvoorbeeld aan dat er een hoge correlatie bestaat tussen balans en algemeen functioneel herstel, waarbij zitba-

“…in termen van ICF sluiten de wensen van CVA-patiënten aan op activiteiten- en participatieniveau…”

Chan en Studenski blijkt dat fysiotherapeuten zich voornamelijk richten op stoornissen op functie- en activiteitenniveau. Hierbij wordt vooral aandacht besteed aan het verbeteren van kracht, mobiliteit, conditie en balans alsook transfers, lopen en algehele mobiliteit. Revalidatie gericht op functioneel herstel van CVA-patiënten zou daarnaast ook ADL en HDL gerelateerd moeten zijn om daarmee het meer complexe activiteiten- en participatieniveau te bereiken (3,4,9). De behandeling van de fysiotherapeut op functieniveau geschiet op basis van de hypothese dat behandeling op een lager gelegen ICFniveau resulteert in verbetering van handelingen op hogere ICF-niveaus (6). Het effect van fysiotherapie op activiteiten- en participatieniveau is echter minder duidelijk

42

lans nodig is voor het uitvoeren van ADL-taken en stabalans voor het uitvoeren van HDL-taken (3). Het is de dynamische interactie van verschillende neurologische stoornissen ten gevolge van een CVA met de uitvoering van specifieke activiteiten, die de uitdaging vormen voor de fysiotherapeut om het beleid van de revalidatie te bepalen (10). Daarbij is het van belang dat het revalidatieproces objectief uitgevoerd en geëvalueerd wordt. Het meten van effect in de revaliSelectiecriteria Inclusiecriteria Doelgroep CVA Beschrijft ADL/HDL Relatie meetinstrumenten Nederlands- of Engelstalig RCT en Review

datie is dan ook essentieel voor een goede behandeling en communicatie (4,7,8). Het meten van effect op hetzelfde niveau als de wens van de patiënt lijkt dan ook essentieel voor de evaluatie van het resultaat. Het doel van deze narrative review is dan ook om in kaart te brengen welk meetinstrument het meest geschikt is voor het meten van ADL en HDL als middel voor inventarisatie en evaluatie bij CVA-patiënten. In metingen bij CVA-patiënten wordt onderscheid gemaakt tussen testen en vragenlijsten (6-10). Om veranderingen in ADL en HDL te kunnen objectiveren is het noodzakelijk dit te inventarissen dan wel te evalueren met behulp van een meetinstrument. Omdat CVA-patiënten zichzelf over het algemeen hoger scoren op een vragenlijst dan wat wordt gescoord bij een test en een test als betrouwbaarder wordt beschouwd, gaat de voorkeur uit naar een test (6). Methode Er is een systematische literatuurstudie uitgevoerd via elektronische databanken. Hierbij is gekozen voor de aan de onderzoeksvraag gerelateerde databanken MEDLINE (Pubmed) en CINAHL. Gezocht is via een combinatie van verschillende zoekwoorden en meshtermen: stroke, activities of daily

Exclusiecriteria Publicaties voor het jaar 2000 Score < 4 op de lijst Tulder Score < 6 PEDro-schaal Doelgroep leeftijd < 45 Score < 4x ja op de Quorum

Tabel 1: Selectiecriteria voor gevonden artikelen


Selectie literatuur

232 hits

207 geëxludeerd op basis van titel, geen relatie CVA, ADL/HDL en meetinstrument

25 abstracts 11 geëxludeerd (hadden betrekking op interventie)

14 artikelen 1 geëxludeerd (omvat medisch meetinstrument )

13 relevante artikelen 4 RCT’s van te lage kwaliteit of klinische relevantie

9 artikelen geïncludeerd

Resultaten De systematische literatuurstudie leverende 232 artikelen op. Veel artikelen bleken niet te voldoen aan de inclusiecriteria met betrekking tot de doelgroep of de relatie met de meetinstrumenten ADL of HDL. Na selectie op basis van titel, samenvatting en beoordeling op klinische relevantie en kwaliteit bleven er negen artikelen over (zie figuur 1). In deze review zijn vijf RCT’s en vier reviews geïncludeerd. Daarnaast is ook de richtlijn beroerte van het KNGF geïncludeerd. De belangrijkste gegevens gerelateerd aan de meetinstrumenten en de karakteristieken van de artikelen zijn weergegeven in tabel 2. Voor het meten van ADL, HDL of beiden bij patiënten met een CVA zijn elf meetinstrumenten gevonden die hieronder weergegeven worden.

Figuur 1: Resultaten literatuurstudie

living, daily activities, measures, test, outcome assessment, exercise, movement, physical therapy en occupational therapy. Artikelen werden geïncludeerd wanneer de onderzoekspopulatie bestond uit mensen van 45 jaar of ouder die een CVA hadden doorgemaakt en als er een relatie met meetinstrumenten en ADL of HDL was. Daarnaast moesten de artikelen gepubliceerd zijn vanaf het jaar 2000 in het Nederlands of Engels. Randomized Controlled Trail (RCT)-artikelen werden geëxludeerd wanneer de klinische relevantie, beoordeeld aan de hand van de lijst van Tulder et al., kleiner was dan vier of wanneer de kwali-


teit, volgens de classificatie van de PEDro-schaal, onder slecht of matig viel (4,11). De gehanteerde lijst van Tulder en de PEDro-schaal, inclusief de bijbehorende classificatie, zijn te vinden in respectievelijk bijlage 1 en 2. Reviews werden beoordeeld met behulp van de Quorum-screening voor Meta-analyses van RCT’s (12). De reviews werden geïncludeerd als er minimaal vier van de achttien vragen met ja beantwoord konden worden. Naast de elektronische databanken zijn ook de richtlijnen van het KNGF doorzocht. Zie tabel 1 voor de inen exclusiecriteria van de gevonden artikelen.

Frenchay Activities Index (FAI) In twee van de reviews en twee van de RCT’s wordt de FAI als geschikt meetinstrument genoemd. Deze evalueert met behulp van een vragenlijst de meer complexe ADL en HDL in de voorafgaande drie tot zes maanden. De FAI is valide, betrouwbaar en responsief waarbij de Smallest Detectable Difference (SDD) vier punten bedraagt (4,7,13,18). De vragenlijst is zowel door de fysiotherapeut als de patiënt te gebruiken. De afname dan wel het invullen duurt 3-5 minuten (7,13). Er is echter geen richtlijn voor de interpretatie van de score (13).

43

44


N = 75 Gem. leeftijd: 74

Forster et al. RCT, 2009 N = 265 Gem. leeftijd: 78 Langhammer et al. RCT, 2008

N = 418 Gem. leeftijd: 70

Van Straten et al. RCT, 2000

N = 327 Gem. leeftijd:74,5

Daneski et al. RCT, 2003 N = 102 Gem. leeftijd: 70,5 Lai et al. RCT, 2002

Van Peppen et al. 2006

Bron

Tulder 5 Pedro 9

Tulder 4 Pedro 9

Tulder 5 Pedro 7

NHP

BI

FAI

SA-SIP

SIP

SIS

BI

Tulder 4 PEdro 7

Vragenlijst

FAI

Vragenlijst

Test

Vragenlijst

Test/ observatie Vragenlijst

Vragenlijst

Vragenlijst

NEADL

RNLI-P

Test/ vragenlijst Test/ observatie

Meetinstrument BI

Tulder 4 Pedro 6

Kwaliteit artikel Richtlijn

Activiteiten en participatie


Functie, activiteiten en participatie



Activiteiten

ICF-niveau

Ervaren gezondheidsproblemen in 3 domeinen: lichamelijk, emotioneel en sociaal

Basis ADL om afhankelijkheid in zelfzorg en mobiliteit in kaart te brengen

Observeerbaar gedrag in 12 subschalen: ADL, mobiliteit, lopen, sociale interactie, emotie, alertheid, communicatie, HDL, slapen en rusten, eten, werken en hobby’s Observeerbaar gedrag in 8 subschalen: ADL, mobiliteit, lopen, sociale interactie, emotie, alertheid, communicatie, HDL Spreiding en frequentie van complexere activiteiten van het dagelijks leven gedurende de afgelopen 3 en 6 maanden

8 domeinen: kracht, hand functie, ADL, HDL, mobiliteit, communicatie, emotie, geheugen en cognitie en participatie

Bijzondere ADL vaardigheid in 4 domeinen: mobiliteit, keukenactiviteit, huishoudelijke taken en vrijetijdsactiviteiten Activiteiten die in de afgelopen 3 tot 6 maanden zijn ondernomen gericht op meer complexe lichamelijke activiteiten De consequenties van de aandoening ter hervatting van het normale leven verdeeld in 2 domeinen: dagelijks functioneren en zelfperceptie

De mate van zelfstandigheid in ADL

Wat meet het?

Inventariserend en evaluerend

Inventariserend en evaluerend Evaluerend

Inventariserend en evaluerend Evaluerend

Doel

Valide en betrouwbaar

Valide




Valide, betrouwbaar en sensitief

Valide, betrouwbaar en intern consistent



Psychometrische eigenschappen Valide en betrouwbaar

Score van 0 (afhankelijk) tot 100 (zelfstandig); afkappunt 60, lager geeft de noodzaak voor begeleid wonen weer Test bestaat uit 2 delen waarbij het 2e deel optioneel is; deel 1 bestaat ui 38items gescoord met ja/nee

15 items, SDD 4 punten

30 items

136 items, afnametijd 30 minuten

59 items

11 items gescoord met eens/oneens; begrijpelijk

15 items met ordinale 4-puntsschaal

22 items met ordinale 4-puntsschaal

Geschikt voor de 1e 6 maanden na CVA; 10 items 20-puntsschaal

Praktisch?


45

Quorum 9

Quorum 4

Quorum 4

Salter et al. Review deel 2, 2005

Salter et al. Review deel 3, 2005

Kwaliteit artikel Quorum 12

Buck et al. Review, 2000

Thonnard et al. Review, 2007

Bron

Vragenlijst

SA-SIP30

Vragenlijst

Vragenlijst

Vragenlijst

Vragenlijst

Vragenlijst

EQ-5D

NHP

SIP

SA-SIP30

SIS

FAI

Test/observatie

Vragenlijst

FAI

FIM

Vragenlijst

EQ-5D

Test/observatie

Vragenlijst

NHP

BI (modified)

Vragenlijst

Test/ vragenlijst Vragenlijst

SIP

Meetinstrument ABILHAND

Kwaliteit van leven gebaseerd op gedrag ten aanzien van de genoten gezondheid Kwaliteit van leven in 8 domeinen: ADL, mobiliteit, lopen, sociale interactie, emotie, alertheid, communicatie, HDL De moeilijkheidsgraag die ervaren is bij het uitvoeren van elk item (gespreid van functie tot participatie) gedurende de afgelopen week

Ervaren gezondheidsproblemen in 6 domeinen: lichamelijke mobiliteit, pijn, slaap, sociaal, emotie en energie

Zelfstandigheid in verzorging en mobiliteit in 2 domeinen: lichamelijk en cognitie Meer complexe ADL en HDL en frequentie in afgelopen 3-6maanden Kwaliteit van leven in 5 domeinen: mobiliteit, ADL, HDL, pijn/discomfort en angst/depressie

Kwaliteit van leven in 6 domeinen: mobiliteit, ADL, HDL, familie en vrije tijd, pijn en comfort, stemming Kwaliteit van leven in 4 domeinen: HDL, buitenhuis activiteiten, vrije tijd en werk Kwaliteit van leven in 8 domeinen: ADL, mobiliteit, lopen, sociale interactie, emotie, alertheid, communicatie, HDL Zelfstandigheid in persoonlijke verzorging en mobiliteit

Kwaliteit van leven in 12 domeinen: ADL, mobiliteit, lopen, sociale interactie, emotie, alertheid, communicatie, HDL, slapen en rusten, eten, werken en hobby’s Kwaliteit van leven in 6 domeinen:lichamelijk, emotioneel, sociaal, pijn, energie en slaap

Ervaren beperkingen in ADL

Wat meet het?

Doel

Tabel 2: Gegevens data-extractie van RCT’s en reviews

Participatie

Participatie

Participatie

Participatie

Activiteiten/ participatie Participatie

Activiteiten

Activiteiten

Activiteiten

ICF-niveau

Redelijk tot goed betrouwbaar en valide Goed betrouwbaar en valide

Valide, betrouwbaar en responsief Valide, betrouwbaar en responsief Matig valide, redelijk betrouwbaar en sterk responsief Matig valide, redelijk betrouwbaar en sterk responsief

Valide, betrouwbaar en responsief

Betrouwbaar, valide en responsief Valide en betrouwbaar




Psychometrische eigenschappen Betrouwbaar en valide

30 items, geen speciale training of materiaal nodig; te gebruiken om in te laten vullen of af te nemen. 2 versies: 2.0 heeft 64 items, 3.0 heeft 59; Score middels 5-puntsschaal; afnametijd 15-20 minuten

136 items, afnametijd 30 minuten

38 items, ja/nee gescoord; afnametijd is 5-15 minuten

10 items; te gebruiken als observatie maar ook als vragenlijst; afnametijd 2-20 minuten 18 items gescoord met 7puntsschaal; afnametijd 30 minuten 15 items, score 1-4; afnametijd 5 minuten 5 items gekoppeld aan 3puntsschaal, 1 item gekoppeld aan VAS; afnametijd 2-3 minuten

38 items, afnametijd 5-10 minuten; te gebruiken om in te laten vullen of af te nemen 6 items, afnametijd 2-3 minuten; te gebruiken om in te laten vullen of af te nemen 15 items, afnametijd 3-5 minuten; in te laten vullen of af te nemen 30 items; te gebruiken om in te laten vullen of af te nemen

136 items, afnametijd 20-30 minuten; te gebruiken om in te laten vullen of af te nemen

Afnametijd 5 minuten; te gebruiken om in te laten vullen of af te nemen

Praktisch?

Barthel Index (BI) De Barthel Index wordt in vier artikelen beschreven als adequaat voor het meten van zelfstandigheid in ADL en mobiliteit. Het kost 2-20 minuten om deze observatielijst, die tevens gebruikt kan worden als vragenlijst, af te nemen waarbij verschillende registratiemethoden gehanteerd worden. De 20-puntsschaal wordt het meest toegepast en is valide en betrouwbaar. De responsiviteit is beperkt tot redelijk, maar de belangrijkste beperkingen van de BI zijn het plafond- en het

Sickness Impact Profile-136 (SIP) Zowel de SIP als de Stroke-Adapted Sickness Impact Profile-30 (SA-SIP) worden in drie artikelen geschikt bevonden om de kwaliteit van leven, beschreven in observeerbaar gedrag, te meten. In beide vragenlijsten zijn de domeinen ADL en HDL opgenomen en ze worden beide betrouwbaar en valide bevonden. De SIP omvat 136 items, twaalf domeinen en afname duurt dertig minuten terwijl de SA-SIP maar dertig items en

“…revalidatie gericht op functioneel herstel zou ook ADL en HDL gerelateerd moeten zijn…”

bodemeffect, daar alleen de basisADL geïncludeerd is (4,7,15,16). Nottingham Health Profile (NHP) Salter et al., Buck et al. en Langhammer et al. achten de NHP geschikt om de ervaren gezondheidsproblemen weer te geven. Oorspronkelijk bestond de test uit twee delen, maar het 2e deel bleek na onderzoek niet relevant en wordt niet meer gebruikt. De vragenlijst kan door de fysiotherapeut afgenomen worden of door de patiënt worden ingevuld met behulp van een ja/nee score. De NHP geeft echter geen informatie over het welzijn en alhoewel de responsiviteit hoog is en ook de betrouwbaarheid is aangetoond, bestaat er twijfel over de validiteit (13,16,17).

46

acht domeinen omvat (13,16,17). Voor beide geldt dat de scores met name bepaald worden door de domeinen gekoppeld aan de lichamelijke subschalen, wat leidt tot de discussie of deze test wel geschikt is om kwaliteit van leven te meten. Ondanks dat domeinen en items verminderd zijn bij de SA-SIP gaat er geen informatie verloren, omdat deze specifiek ontwikkeld is voor CVA. Mede door de korte afnametijd geniet deze de voorkeur boven het gebruik van de SIP (17,20). European Quality of Life Scale (EQ-5D) De EQ-5D is een vragenlijst die voortkomt uit de reviews van Buck et al. en Salter et al., welke de kwaliteit van leven in kaart brengt met betrekking tot ADL en HDL. Deze is af te nemen door de fysiotherapeut of in te vullen door de patiënt

en de responsiviteit is hoog. De beperkte validiteit en betrouwbaarheid suggereren echter dat dit meetinstrument vooral geschikt is voor gebruik in studies en onderzoeken (13,17). Stroke Impact Scale (SIS) [KOP 4] In één review en één RCT wordt de SIS beschreven als vragenlijst voor het in kaart brengen van de ervaren problemen in de drie verschillende ICF-domeinen, met items als ADL en HDL. Er zijn op dit moment twee versies in omloop waarbij de laatst ontwikkelde met 59 items en een afnametijd van 15-20 minuten het meest wordt gebruikt. De betrouwbaarheid van de SIS is goed en ook de validiteit en sensitiviteit zijn aangetoond (15,17). Wel is in verschillende domeinen een bodem- en plafondeffect bekend, zijn er geen standaarden of normen beschreven en is de interpretatie van de score beperkt door de gehanteerde 5-puntschaal (17). ABILHAND Uit de review van Thonnard et al. komt de ABILHAND. Dit is een vragenlijst die betrekking heeft op de ervaren beperkingen in ADL en kan zowel door de fysiotherapeut afgenomen als door de patiënt ingevuld worden. De duur van afname bedraagt vijf minuten. Uit de review blijkt dat dit meetinstrument betrouwbaar en valide is (14). Functional Independence Measures (FIM) De FIM wordt in één review beschreven als een observatielijst die geschikt is om de ADL en mobiliteit in het lichamelijke en cognitieve domein te meten. De test is valide, betrouwbaar en responsief,


Meetinstrument 1. Frenchay Activities Index 2. Barthel Index 3. Nottingham Health Profile 4. Sickness Impact Profile-136 5. Stroke-Adapted Sickness Impact Profile-30 6. European Quality of Life Scale 7. Stroke Impact Scale 8. ABILHAND Questionnaire 9. Functional Independence Measures 10. Nottingham Extended ADL-Index 11. Reintegration to Normal Living Index - modified CVA

Meet ADL en HDL ADL onbekend ADL en HDL ADL en HDL ADL en HDL ADL en HDL ADL ADL HDL HDL

Tabel 3: Resultaten meetinstrumenten

maar duurt dertig minuten om af te nemen en voor adequaat gebruik is training en certificering nodig (7). Nottingham Extended ADLIndex (NEADL) De NEADL wordt alleen genoemd in de KNGF-richtlijn beroerte. Het is een vragenlijst met betrekking tot HDL-vaardigheden in de domeinen mobiliteit, keukenactiviteit, huishoudelijke taken en vrije tijd. De validiteit en betrouwbaarheid zijn aangetoond. Een nadeel is dat van alle meetinstrumenten die in de richtlijn worden genoemd een score- en instructieformulier is opgenomen, behalve van de NEADL (4). Reintegration to Normal Living Index - modified CVA (RNLI-P) [KOP 4] Tot slot wordt in de RCT van Daneski et al. de RNLI-P beschreven, welke de consequenties van een CVA ter hervatting van het normale leven inclusief HDL, door middel van een vragenlijst evalueert. Deze blijkt valide, betrouwbaar en intern consistent. De gemodificeerde versie hanteert een ja/nee-score in plaats van een Visual Analogue Scale (VAS), zoals gebruikt in de


originele versie, zodat deze beter te begrijpen is. De responsiviteit en sensitiviteit van deze aangepaste versie is echter nog niet onderzocht (19). Van de elf testen meten er drie de ADL, twee de HDL en vijf beiden. Bij één meetinstrument staat niet concreet beschreven wat deze meet. In tabel 3 staan de resultaten per meetinstrument beschreven. Discussie In de afgelopen jaren is steeds meer onderzoek gedaan naar meetinstrumenten bij CVA en hun psychometrische eigenschappen, waarbij meetinstrumenten vaak worden ingedeeld op basis van de drie domeinen van de ICF-classificatie (7,13,14). ADL en HDL kunnen daarbij zowel onder de domeinen activiteiten als participatie vallen. De meeste meetinstrumenten met betrekking tot ADL en HDL bestaan uit meerdere items die over de verschillende domeinen van ICF verspreid zijn. Bij tien van de elf gevonden meetinstrumenten wordt naast het ICF-niveau ook aangegeven dat ze ADL en/of HDL meten. Een uitzondering hierop is de NHP waarvan in geen van de artikelen specifiek benoemd staat dat

deze ook daadwerkelijk betrekking heeft op ADL en HDL (13,16,17). De FAI lijkt alleen geschikt voor mensen in de subacute en chronische fase, omdat deze vragenlijst het functioneren beschrijft van de voorafgaande drie tot zes maanden (4,7,13,18). De vraag of deze test gebruikt kan worden om het functioneren voor een CVA vast te leggen of dat deze pas vanaf drie of zes maanden na een CVA te gebruiken is blijft onbeantwoord. Dit zou verder onderzocht moeten worden. Van alle gevonden meetinstrumenten bleken er twee te meten door middel van testen en/of observatie en negen met behulp van vragenlijsten. Testen en observaties meten de bekwaamheid van de uitvoering in gestandaardiseerde activiteiten op dat moment en worden als meer betrouwbaar beschouwd dan vragenlijsten (6,14). Toch heeft een vragenlijst enkele voordelen ten op zichtte van een test. Zo evalueert deze de daadwerkelijke activiteit in de eigen omgeving van de patiënt, omvatten zij een gemiddelde perceptie van de activiteit over een langere periode en is het waarschijnlijk dat deze meer representatief is tot de daadwerkelijk ervaren beperking of handicap (14). Daardoor lijkt een vragenlijst voor het meten van HDL en ADL een beter inzicht te geven in het functioneren van de CVA-patiënt dan een test of observatieschaal. Dit in tegenstelling tot wat in de inleiding werd verondersteld. De resultaten uit deze review moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Ten eerste wordt er in de geïncludeerde

47

reviews uitgebreid ingegaan op cijfers en vormen van met name de validiteit en de betrouwbaarheid van de verschillende testen (7,13,14,17). In deze review gaat het te ver deze allemaal te bespreken en weer te geven. Er is voor gekozen om dit in meer algemene termen weer te geven. Conclusies alleen op basis van de psychomotorische eigenschappen kunnen aan de hand van deze review niet gedaan worden. Een andere beperking met betrek-

op de Quorum-screening scoren, geïncludeerd zijn, terwijl de cijfers ook zouden kunnen duiden op een slechte methodologisch kwaliteit. Ook de methodologische kwaliteit van de KNGF-richtlijn is onduidelijk omdat deze hierop niet beoordeeld is. Ten derde kan het zijn dat ondanks de uitgebreide zoektocht met verschillende zoeken meshtermen in de verschillende databanken er toch nog bruikbare en nuttige artikelen gemist zijn. Onder ander doordat

“…er bestaat een hoge correlatie tussen balans en algemeen functioneel herstel…”

king tot de resultaten van de ABILHAND, FIM, NEADL en RNLI-P is dat elk van deze meetinstrumenten slechts gebaseerd is op één bron wat een vertekend beeld kan geven (4,7,19). Ten tweede zijn er kanttekeningen te plaatsen bij de methodologische kwaliteit van de geïncludeerd artikelen. Zo hebben de onderzoeken van Langhammer en Daneski met betrekking tot de meetinstrumenten RNLI-P, BI en NHP, relatief kleine onderzoekspopulaties van respectievelijk 75 en 102 en is er twijfel over de methodologische kwaliteit van de beoordeelde reviews, omdat hiervoor gebruik gemaakt is van de Quorum-screening welke geen classificatie of normering kent (13,16,19). De auteur heeft zelf inclusiecriteria vast moeten stellen waarbij ook de beide artikelen van Salter, die 4 uit 18

48

er alleen artikelen geïncludeerd zijn vanaf het jaar 2000 of omdat alleen Nederlands- of Engelstalige artikelen zijn opgenomen. In het algemeen is het goed om op te merken dat revalidatie gericht op functioneel herstel van CVApatiënten naast ADL en HDL ook training van motorische en balansfuncties moet omvatten (3,4,9). In deze review is niet meegenomen of dit het best gemeten kan worden met een of meerdere meetinstrumenten en zou nader onderzocht kunnen worden. Conclusie Het doel van de review was om in kaart te brengen welk meetinstrument geschikt is voor het meten van ADL en HDL bij een CVApatiënt. Uit de literatuur blijkt dat de Frenchey Activities Index, mits gebruikt

in de subacute en chronische fase, het meest geschikt is voor het inventariseren en evalueren van ADL en HDL. Het is de meest beschreven vragenlijst die betrouwbaar, valide en responsief is bij CVApatiënten en de enige die zich puur op ADL en HDL richt. Literatuurlijst 1) Bots ML, Poos MJJC. Hoe vaak komt een beroerte voor en hoeveel mensen sterven eraan? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. December 2006. 2) Straten A van, Reitsma JB, Limburg M, Bos GA van den, Haan RJ de. Impact of a stroke type on survival and functional health. Cerebrovasc Dis 2001;12(1):27-33. 3) Chan DYL, Chan CCH, Au DKS. Motor relearning programme for stroke patients: a randomized controlled trail. Clinical Rehabilitation. 2006;20:191-200. 4) Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH, et al. KNGFrichtlijn beroerte. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2e druk 2006. 5) Kok L, Houkes A, Niessen N. Kosten en baten van revalidatie. SEO economische onderzoek. November 2008. 6) Langhammer B, Stanghelle JK. Covariation of tests commonly used in stroke rehabilitation. Physiotherapy Research International. 2006;11(4):228-34. 7) Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Isseaus for selection of outcome measures in stroke rehabilitation: ICF activity. Disability and Rehabiliation. 2005;27(6):315-40. 8) Bendz M. The first year of rehabilitation after a stroke – from two perspectives. Scand J Caring Sci. 2003;17:215-22. 9) Studenski S, Duncan PW, Perera S, Reker D, Lai SM, Richards L. Daily functioning and quality of lifi in a Randomized Controlled Trail of Therapeutic Exercise for Subacute Stroke Survivors.


Stroke. 2009;11:1764-70. 10) Skidmore ER, Rogers JC, Chandler LS, Holm MB. Dynamic interactions between impairments and activity after stroke: examining the utility of decision analysis methods. Clinical Rehabilitation. 2006;20:523-35. 11) Tulder MFA, Bombardier C. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane collaboration back review group. Spine, 2003;28:1290-9. 12) Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUOROM statement. Lancet. 1999;354:1896-1900. 13) Buck D, Jacoby A, Massey A, Ford G. Evaluation of Measures Used to Assess Quality of Life After Stroke. Stroke. 2000;31:2004-10. 14) Thonnard JL, Penta M. Functional assessment in physiotherapy: a literature review. Europa medicophysica. 2007;43:525-41. 15) Lai, SM, Studenski S, Duncan PW, Perera S. Persisting Consequences of Stroke Measured by the Stroke Impact Scale. American Hearth Association. July 2002:1840-4. 16) Langhammer B, Stanghelle JK, Lindmark B. Exercise and healthrelated quality of life during the first year following acute stroke. A randomized controlled trail. Brain Injury. Februari 2008;22(2):135-45. 17) Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of outcome measures in stroke rehabilitation: ICF participation. Disability and Rehabilitation. 2005;27(9):507-28. 18) Forster A, Young J, Green J, Patterson C, Wanklyn P, Smith J, et al. Structured re-assessment system at 6 months after a disabling stroke: a randomized controlled trail with resource use and cost study. Age and Ageing. 2009;38:576-83. 19) Daneski K, Coshall C, Tilling K,


Wolfe CDA. Reliability and validity of a postal version of the Reintegration to Normal Living Index, modified for use with stroke patients. Clinical Rehabilitation. 2003;17:835-9. 20) Straten A van, Haan RJ de, Limburg M, Bos GAM van den. Clinical Meaning of the Stroke-Adapted Sickness Impact Profile-30 and the Sickness Impact Profile-136. Stroke. 2000;31:2610-5.

49

Bijlage 1: Lijst van Tulder. Indien minimaal vier van de vijf vragen met ‘ja’ beantwoord worden, wordt een studie als klinisch relevant beschouwd (11). Klinische Relevantie 1. Are the patients described in detail so that you can decide whether they are comparable to those that you see in your practice? 2. Are the interventions and treatment settings described well enough so that you can provide the same for your patients? 3. Were all clinical relevant outcomes measured and reported? 4. Is the size of the effect clinically important? 5. Are the likely treatment benefits worth the potential harms?

Bijlage 2: PEDro-schaal met bijbehorende classificatie. Er wordt een punt toegekend aan elke positief beantwoorde vraag (4). Methodologische kwaliteit 1. Zijn de inen exclusiecriteria duidelijk beschreven? 2. Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? 3. Is de blinderingprocedures van de randomisatie gewaarborgd? 4. Zijn de groepen wat betreft belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar? 5. Zijn de patiënten geblindeerd? 6. Zijn de therapeuten geblindeerd? 7. Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? 8. Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij >85% van de geïncludeerde patiënten? 9. Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intention- to- treat analyse uitgevoerd? 10. Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statische vergelijking tussen de groepen gerapporteerd? 11. Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd? PEDRO-score 9-10 punten 6-8 punten 4-5 punten 0-3 punten

50

Ja/nee 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1

Classificatie Zeer goed Goed Redelijk Slecht


Helders' visie Geloven en Weten Over Geloof kun je eindeloos discussiëren, maar na veel gepraat komt het toch op één naakt feit neer: je gelooft wel of je gelooft niet. Wetenschap gaat uit van bewezen feiten, dan wel van een geaccepteerde samenhangende theorie die op feiten berust. Hetzelfde principe geldt voor fysiotherapeutische interventies. Een interventie is op grond van wetenschappelijk onderzoek bewezen effectief, dan wel op grond van een geaccepteerde wetenschappelijke theorie aannemelijk, of je gelooft gewoon dat het werkt. In deze groep gelovigen bestaan er gradaties. Zo zijn er mensen die gewoon geloven dat iets werkt, mensen die er van overtuigd zijn dat iets werkt en mensen die fanatiek geloven dat iets werkt en iedere ongelovige hardhandig onderuit halen. De bijna sektarisch gelovigen. Laatst genoemden vinden ook dat tegenstanders maar moeten aantonen dat iets niet werkt. Dat is echter zeer ongebruikelijk. Gangbaar is dat eerst wordt aangetoond dat iets effectief is voordat het wordt toegelaten op de markt of wordt geïntroduceerd in de humane zorg (bijvoorbeeld geneesmiddelen, chirurgische methoden of medische technologie). Alle vormen van ‘er in geloven’ kun je zien op tentoonstellingen en congressen voor fysiotherapeuten. Fabrikanten maken je wijs dat hun trilplaten, elektrische apparatuur, behandeltafels of rek-/trek- en duwmaterialen zeer effectief zijn tegen nagenoeg alle ellende die mensen kan treffen. Het niet aanschaffen van deze materialen staat dan gelijk aan het willens en wetens obstrueren van het herstelproces. Een slechte therapeut dus.


Tussen al deze marktkooplui staan ook stands van cursusaanbieders. Sommigen van erkende en gekende onderwijsinstellingen, sommigen van wetenschappelijk twijfelachtige allure. Tussen dat alles wandelen fysiotherapeuten; sommigen geloven in alles wat ze zien en horen en anderen niet. In de gezondheidszorg kent de fysiotherapie een aparte positie. In tegenstelling tot de meeste andere zorgdisciplines hoeven wij niet eerst aan te tonen of iets daadwerkelijk effectief is alvorens iets op mensen toe te passen. Je mag roepen wat je wilt. Krijg je een paar aanhangers, dan heb je al gauw een therapie; bij een groeiend aantal aanhangers heb je een school en ga je ongehinderd de zorgen onderwijsmarkt op. Iedere zorgprofessional heeft echter de morele plicht om aan aanbieders van onderwijs- of therapieproducten naar de harde evidentie te vragen. Wie heeft dat hoe en waar onderzocht? Waar staat dat gepubliceerd? Wat stelt dat tijdschrift voor? Reclamefolders, zelf geschreven boeken en zelfs Fysiopraxis leveren geen wetenschappelijk bewijs. Patiënten hebben immers een wettelijk geregeld recht van U te horen of een interventie bewezen werkt, dan wel op wetenschappelijke gronden aannemelijk is, of dat u eenvoudigweg gelooft dat het werkt. De patiënt mag daarna zelf kiezen of hij/ zij alsnog naar de Kerk, Lourdes of de gebedsgenezer gaat, in wonderen gelooft of een no-nonsense fysiotherapeut bezoekt. Men noemt dit ook wel de beroepscode, de beroepseer. Het naleven hiervan past iedere zichzelf respecterende professional. Paul Helders

51

Recensies

Oefentherapie bij peesaandoeningen N. Mathieu en E. Witvrouw Regelmatig komt de fysiotherapeut in aanraking met patiënten die klachten aangeven op grond van een peesaandoening. Wat voor eigenschappen heeft een pees? Welke trainingsparameters kan men het best gebruiken en wat is de meest effectieve trainingsvorm bij peesaandoeningen? Dit zijn bekende vragen voor de beroepsbeoefenaar. In de inleiding beloven de auteurs dat het boek de kennis op het gebied van peestendinopathie aanvult “met de garantie dat hun (van de fysiotherapeuten) behandeling van peesletsel in de toekomst op wetenschappelijk bewijs gebaseerd zal zijn”. Met dit ambitieuze doel in mijn achterhoofd ben ik dit boek gaan lezen. Het boek is in twee gedeeltes opge-

52

splitst. In het eerste deel wordt ingegaan op de pees als anatomische structuur met zijn eigenschappen en de invloed van oefentherapie op peesweefsel. Vervolgens gaat het tweede gedeelte over de verschillende peesaandoeningen met de nadruk op oefenprogramma’s. De doelgroep van het boek bestaat zowel uit studenten fysiotherapie als ook uit praktiserende fysiotherapeuten. De gegeven informatie is goed toegankelijk voor de lezer door een begrijpelijke schrijfstijl. Figuren, tabellen, foto’s en voorbeelden maken de informatie inzichtelijk. Niet alle illustraties zijn mijns inziens even belangrijk en soms overbodig, zoals bijvoorbeeld de foto’s voor het excentrische oefenprogramma bij een tendinopathie van de achillespees waarbij dezelfde oefeningen een keer met en een keer zonder verzwaring van een rugzak wordt weergegeven. De inhoudelijke opbouw is logisch en goed te volgen, mede door middel van verwijzingen binnen het boek zelf. Er wordt ruim gebruik gemaakt van wetenschappelijke literatuur, maar op sommige plekken ontbreekt de verwijzing naar een bron. In het tweede gedeelte van het boek over oefentherapie wordt minder diep ingegaan op de tendinopathie van de rotator cuff aangezien de verkrijgbare wetenschappelijke literatuur hierover minder toereikend is dan bij de tendinopathie

van de achillespees. Na het lezen van het boek heb ik als beroepsbeoefenaar niet het gevoel de nodige middelen toegereikt te hebben gekregen om peesaandoeningen volledig te kunnen behandelen. Het komt duidelijk naar voren dat peesaandoeningen door middel van excentrische oefentraining moeten worden behandeld. Welke trainingsparameters zijn er echter van toepassing? Deze worden onvolledig beschreven. Bij de rotator cuff tendinopathie is er bijvoorbeeld sprake van een trage uitvoering van de oefening. De auteurs specificeren echter niet wat zij met traag bedoelen. De aangeboden oefenprogramma’s per peesaandoening zijn erg beknopt. Verder zijn de getoonde oefeningen voornamelijk gericht op de fitte, sportieve patiënt. Concluderend is het een makkelijk te lezen, begrijpelijk en goed gestructureerd boek dat aan de hand van wetenschappelijke bronnen bewijs probeert te leveren voor de juiste behandelmethode. Helaas schiet het boek tekort in de uitwerking van de oefenprogramma’s. Voor de geriatriefysiotherapeut vormt het in mijn ogen geen waardevolle toevoeging om de behandeling van tendinopathie bij onze doelgroep beter vorm te geven. Caroline Vollmar


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG

Recommend Documents