& ouderenzorg VAKBL AD NVFG. Futiele geneeskunde

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, juni 2012

Futiele geneeskunde Enkele weken geleden stond er in de verdiepingsbijlage van Trouw een uitgebreid interview met professor Marcel Levi. Levi is bestuursvoorzitter van het AMC in Amsterdam. In het artikel stelde Levi dat behandelaars soms eerlijker moeten zijn dan ze tot nu toe zijn. Ze moeten, in de visie van Levi, vaker melden dat bepaalde opties niet meer na gestreefd moeten worden omdat het naar alle waarschijnlijkheid niets meer voor de cliënt zal opleveren. Deze laatste door Levi bepleite vorm van eerlijkheid blijkt soms lastig te zijn. Behandelaren geven niet graag toe dat ze eigenlijk niets meer kunnen betekenen voor hun patiënten. Toch maar doorbehandelen, vaak onder druk van patiënt en familie, noemt Levi futiele geneeskunde. Voor fysiotherapeuten in de complexe geriatrie, die onder andere wordt gekenmerkt door multipathologie in combinatie met (zeer) beperkte belastbaarheid, is deze overweging er één van iedere dag. Het is lastig in individuele gevallen zinnige interventies te onderscheiden van minder zinnige. Een credo als: “alle beweging is goed” maakt een dergelijke afweging niet eenvoudiger. Zeker als cliënten van verschillende specialisten hebben gehoord dat regelmatige en frequente fysiotherapie erg belangrijk is. Een gevolg kan zijn dat je als fysiotherapeut de dringende vraag krijgt de conditie van een client te verbeteren, terwijl die cliënt geen 5 stappen meer kan zetten en alle vooruitzichten alleen maar een verdere verslechtering van de situatie laten zien. Als fysiotherapeuten hebben wij verstand van trainingsvormen. We weten dat een effectieve trainingsvorm hoort te voldoen aan criteria voor onder andere intensiteit en specificiteit. Als een trainingsvorm voor een individuele cliënt bij lange na niet aan dergelijke criteria kan voldoen door de te beperkt aanwezige belastbaarheid moeten we ons afvragen of we überhaupt iets kunnen veranderen aan het natuurlijke verloop van het beeld. Een dergelijke situatie vraagt van ons de eerlijkheid die Levi bedoelt. We moeten durven zeggen dat er soms echt geen mogelijkheden meer zijn. Dat zorgt er in ieder gaval voor dat kostbaar gezondheidszorggeld op een goede manier besteed blijft. De gedachte dat `alle beweging goed is` is ook vervat in de normen voor gezond bewegen. Het idee is dat als iedereen maar voldoende beweegt, fysiek (en cognitief) lijden minder vaak zal voorkomen. In epidemiologisch onderzoek is de samenhang wel aangetoond. Mensen die gedurende hun leven veel bewogen blijven langer fit. Een echte oorzaak-gevolg relatie is hier, voor zover ik weet, echter nog niet vastgesteld. Het kan heel goed zijn dat een groep die fitter is, daardoor graag (en vaker) be-

1

Colofon

Fysiotherapie en Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 26e jaargang, nummer 2, juni 2012, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Tekstredactie: Walter Hanssen. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l juni 2012. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best Foto omslag: Walter Hanssen, Amsterdam

2

weegt, en uiteindelijk door de oorspronkelijke fitheidvoorsprong fitter blijft. Verder blijft het de vraag of het aanbieden van meer beweging binnen de complexe geriatrie wel zal leiden tot een toenemende fitheid. Ook hier zal de aangeboden prikkel intensief genoeg moeten zijn om tot verbetering te leiden. Innovaties die zich richten op het verbeteren van het beweegklimaat in een instelling met als doel de algehele fitheid te verbeteren zullen daar rekening mee moeten houden en in ieder geval nuances moeten bevatten voor de verschillende cliëntengroepen. Ik kan me niet voorstellen dat een cliënt die dagelijks met de tillift in en uit bed gehaald wordt iets te winnen heeft (of iets winnen kan) bij algemene ongerichte bewegingsactiviteit aangeboden door verzorgenden of anderen. Publicaties over dit onderwerp, bijvoorbeeld in dit tijdschrift, zijn niet hoopgevend. Cliënten vinden de aangeboden beweegactiviteiten te intensief of zijn uiteindelijk toch niet gemotiveerd. Ook hier dient de (geriatrie)fysiotherapeut op basis van vakinhoudelijke overwegingen misschien te melden dat het de vraag is of deze nieuwe aanpak zin heeft … de term futiele fysiotherapie heeft immers een nare klank. John Branten

Inhoud Pag. 1: Voorwoord. Pag. 2: Colofon, inhoud. Pag. 3: Verenigingsnieuws. Pag. 6: Drukonderzoek op vier typen standaard antidecubitus matrassen. Pieter Linders, Jan Meijers, Linda van Osch, Eric Rodigas. Pag. 16: Ina Bettman in gesprek met Hans Hobbelen. Pag. 19: Stap voor stap naar een reumanetwerk voor bewegen. Evidence based practice in de praktijk. Hanneke Muijen-Drop, Jorit Meesters en John Verhoef. Pag. 32: De de Morton Mobility Index (DEMMI): een observatielijst om de mobiliteit van ouderen te meten. Marielle Jans Pag. 38: Kan functionele transfertraining in combinatie met m. quadricepstraining zorgen voor verbetering van de transfers en loopfunctie bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners? Een case report. Judith van den Berg en Jeroen Dockx. Pag. 48: Helders' visie, column. Pag. 49: Recensies.


Verenigingsnieuws Overlijden oud-voorzitter NVFG, Mieke van Gemert Mieke van Gemert is na een ziekte van anderhalf jaar op 12 maart 2012 overleden. Mieke was van 2001 tot 2008 de gedreven voorzitter van de NVFG en heeft in haar zittingsperiodes veel voor de vereniging bereikt. Zij startte in 2000 als bestuurslid met de portefeuille Regionalisatie en werd in november 2001 voorzitter. In die tijd was er geregeld een tekort aan bestuursleden waardoor het voortbestaan van de vereniging op Mieke’s schouders neerkwam. Dankzij haar inzet heeft de NVFG door kunnen gaan en stevige fundamenten gelegd zoals een functieprofiel, een BeroepsCompetentieProfiel, Lange Termijn Visie en de eigen website. Er kwamen scholingsdagen en de communicatie met leden werd verbeterd o.a. door rondgangen in het land. Ook werden de eerste stappen naar ‘buiten’ gezet. En dankzij de voortrekkersrol van Mieke heeft het bestuur bereikt dat er een prestatiebeschrijving Geriatrie kwam waardoor zorgverzekeraars een hoger tarief gingen betalen voor fysiotherapie uitgevoerd door een geregistreerde geriatriefysiotherapeut. De toenmalige bestuursleden kregen vaak ’s avonds laat rijen mailtjes met bijlagen om te becommentariëren. Zo veel dat de pc van een van de bestuursleden de mails van Mieke bij spam neerzette omdat hij het niet meer aankon. Zij was uiterst kritisch op haar eigen werk, het was nooit goed genoeg. En ondanks al het werk voor de NVFG is Mieke ook nog een aantal jaren het voorzitter geweest van het College van Specialisten, CSV. Met eenzelfde gedrevenheid om


de specialist-fysiotherapeut te profileren. Bij haar aftreden als voorzitter van de NVFG heeft het toenmalige bestuur haar tot lid van verdienste benoemd wat zij zeer waardeerde. Na het afscheid kon zij meer tijd besteden aan haar hobby ‘zingen.’ Ook daar had ze het streven op een hoger plan te komen. De fysiotherapie en zorg voor kwetsbare ouderen zat in haar hart gebakken zowel op de werkvloer als in de vereniging. Dat uitte zich in de intensieve betrokkenheid bij de NVFG na haar afscheid als voorzitter. Zoals een lid ons schreef: Ik bewaar warme herinneringen met veel respect aan Mieke. Zij was het baken van de NVFG. Op deze manier zullen wij allen haar graag herinneren. De NVFG bij voorzitter KNGF, Eke Zijlstra In april heeft een gesprek plaatsgevonden met Eke Zijlstra over de NVFG. In zijn in-

3

Verenigingsnieuws werkronde heeft Eke met alle specialistenverenigingen een kennismakingsgesprek. Hoewel we inmiddels al vele contacten met Eke hebben gehad is het zinvol een klein uur de tijd te hebben om eens op de NVFG in te zoomen. Hij gaf aan dat hij de doelgroep ouderen een zeer warm hart toedraagt en heeft in zijn vorige werkkring als directeur van een ziekenhuis gezorgd dat er een afdeling geriatrie kwam. Op de bestuursvergadering van juli zal Eke ook aanwezig zijn. Leden van het KNGF en daarmee ook van de NVFG hebben de uitnodiging gekregen om Eke Zijlstra op hun werk rond te leiden en te spreken. Daar zijn 2 verpleeghuizen en 1e lijnspraktijk op in gegaan. We zijn daar erg blij mee omdat op deze manier aan Eke duidelijk wordt wat de geriatriefysiotherapeut allemaal kan en doet. Mocht u dit lezende ook de wens hebben om de voorzitter van het KNGF te laten zien wat u en uw collega’s dagelijks aan werk verrichten stuur dan een bericht naar [email protected]. In onderling overleg wordt een datum bepaald. Afgestudeerde masters Hogeschool Utrecht In oktober 2011 studeerde bij Hogeschool Utrecht weer een groep enthousiaste fysiotherapeuten af als Master Fysiotherapie met als specialisatie de geriatriefysiotherapie. Met gepaste trots ontvingen zij het diploma uit handen van Ina Bettman, opleidingscoördinator. Ook de NVFG mocht deze nieuwe geriatriefysiotherapeuten feliciteren. Hieronder ziet u de namen van de “verse” masters met daarachter het onderwerp van hun project. Aan een aantal van de afstudeerprojecten zal in de komende tijd aandacht worden be-

4

steed in Fysiotherapie en Ouderenzorg. Saskia Groenendijk: Screening van valrisico bij thuiswonende ouderen Miriam van der Velde: Van gang naar Gars Mirella Stoop: Visie op pijn Marcel Fokker: Thuis in beweging Lieke Berendsen: Meten bij de Ziekte van Parkinson Marian Beeker-van Huussen: Met de rollator in balans?! Mariet van Oosterwijk: Pijnobservatie bij ouderen met ernstige dementie Linda van der Lind: Relatie tussen 6 minuten wandeltest en de peakflow bij COPD patiënten Janna Lemmers: Valrisico in het vizier! Natasja Tamerus- de Jongh: ADL lukt dat wel?! Caroline van den Heuvel: De Morton Mobility Index (DEMMI): patiëntvriendelijk en bruikbaar? Alian Nammensma: Valt het wel op? Liesbeth Beliën: Voortgang in fysiek functioneren na een totale heupprothese Wendy van der Hoorn-Mulder: De relatie tussen de FROP-Com en de BBS met betrekking tot het valrisico en de balans In februari 2012 studeerden ook 3 geriatriefysiotherapeuten via een verkort traject bij Hogeschool Utrecht af als Master Fysiotherapie. Ook zij deden onderzoek binnen hun eigen patiëntenpopulatie. Hieronder hun namen en het onderwerp van hun onderzoek. Hans Drenth: de 6 Minutes Arm Crank Test; over het testen van het uithoudingsvermogen via de bovenste extremiteiten Marga van Berkel : Observeren=leren?; over visuele ondersteuning bij het aanleren van cognitieve bewegingsstrategieën bij Parkinsonpatiënten


Verenigingsnieuws

De groep afgestudeerde masters van de Hogeschool Utrecht

Richte Mulder: Prognose bij geriatrische CVAcliënt met cognitieve stoornissen We vertrouwen er op dat deze nieuwe masters positief zullen bijdragen aan de kwaliteit van de patiëntenzorg en de ontwikkeling van het vak geriatriefysiotherapie. Beleidsdag bestuur NVFG 1 juni zal het bestuur zich een dag lang buigen over haar ‘team’-functioneren en plannen maken voor het komende jaar. Er vinden voorafgaand aan de beleidsdag evaluatiegesprekken plaats van de voorzitter met ieder bestuurslid. Ik kan u nu al verzekeren dat daar weer het onderwerp ‘het verkrijgen van nieuwe bestuursleden’ aan de orde komt. U weet en merkt het waarschijnlijk dagelijks de


kwetsbare oudere en bewegen is hot. Dat betekent voor de NVFG veel vragen van externen om te participeren in werkgroepen, om een artikel te schrijven of te praten over een relevant onderzoek . Het bestuur ziet die verzoeken als kansen om het vakmanschap van de geriatriefysiotherapeut uit te dragen ten gunste van de kwetsbare ouderen en van u. Kortom : een bestuur van 4 leden voldoet niet en behoeft aanvulling. Wie meldt zich aan? We zoeken twee geriatriefysiotherapeuten: 1 uit de eerste lijn en een uit de 2e lijn. U kunt zich voor een kennismakingsgesprek melden bij de secretaris: [email protected]. We zien uw aanmelding voor een gesprek graag tegemoet.

5

Drukonderzoek op vier typen standaard antidecubitus matrassen Pieter Linders, Jan Meijers, Linda van Osch, Eric Rodigas

Inleiding Decubitus is een aanzienlijk probleem binnen de ouderenzorg. Uit recente landelijke metingen blijkt een prevalentie van 7,7% (graad 1 t/m 4) in de verpleeg- en verzorgingshuizen (1). Uit dit onderzoek kan tevens geconcludeerd worden dat het probleem binnen de verpleeghuizen aanzienlijk groter is dan in de verzorgingshuizen. Het daadwerkelijke percentage in de verpleeghuizen zal dan ook zeer waarschijnlijk hoger zijn dan

Pieter Linders en Eric Rodigas zijn werkzaam als geriatriefysiotherapeut binnen Sevagram te Heerlen. Jan Meijers is geriatriefysiotherapeut en werkzaam in verpleeghuis Bergweide en stichting Sevagram in Heerlen. Linda van Osch is bewegingswetenschapper en fysiotherapeut bij verpleeghuis Bergweide en stichting Sevagram in Heerlen. Onderstaand onderzoek is gedaan in het kader van een afstudeertraject bij Avans+ voor de Modulaire Opleiding geriatriefysiotherapie (2008-2011). Correspondentie: [email protected]

6

Decubitus is binnen de ouderenzorg een belangrijk aandachtspunt, waarbij goede preventie van groot belang is. Bij de keuze van nieuwe matrassen voor een instelling gaat veel geld om. Een goede testopzet voor het maken van die keuze kan verhelderend werken en duidelijk maken dat de werkelijkheid soms weerbarstiger is dan de informatie die de leverancier geeft.

7,7%. Dat decubitus voornamelijk voorkomt bij ouderen, kan verklaard worden uit factoren als verminderde mobiliteit, slechtere voedingstoestand en verminderde weefseltolerantie (2). Meer specifiek spelen er voor vele verpleeghuisbewoners ook nog zaken mee als een verminderde sensibiliteit en neurologische aandoeningen waardoor pijnsignalen niet of niet goed worden waargenomen. Door de toenemende vergrijzing en de verlenging van de levensduur, zal het aantal ouderen toenemen (3). Hierdoor is te verwachten dat decubitus in de toekomst vaker zal voorkomen (4). Dit zal echter van meerdere factoren afhankelijk zijn, waaronder de ontwikkeling van materialen die een aantoon-

baar preventieve werking op decubitus hebben. Hoewel de fysiotherapeut in de ouderenzorg gericht is op het in stand houden van de mobiliteit, is een vermindering hiervan niet altijd te voorkomen bij de ouder wordende verpleeghuiscliënt. Dit zal er in de regel toe bijdragen dat de bedlegerigheid toeneemt waardoor het weefsel meer en/ of langduriger druk van de onderlaag, de matras, te verwerken krijgt. Algemeen wordt aangenomen dat een toenemende mate van druk, zowel in omvang als in tijdsduur, een zeer belangrijke rol speelt bij het ontstaan en de aard van decubitus (5). Daarnaast heeft de fysiotherapeut in de ouderenzorg rekening te houden met een


veranderende weefseltolerantie. Bij veroudering treedt vaak een afname van de spiermassa op en zal veelal de vetverdeling in het lichaam veranderen. Deze afname van onderhuids vet, vooral op de extremiteiten, en een toename van intra-abdominaal vet, zullen het eigen drukspreidende vermogen doen afnemen (5-7). Het plaatselijk toegenomen abdomengewicht zal meer druk veroorzaken op de stuit, waar door het afgenomen spierweefsel al een minder adequate drukverdeling mogelijk is, met als gevolg een sterke toename van het decubitusrisico. Om huidbeschadiging door druk te voorkomen is het van belang om de grootte van de drukkracht op deze kwetsbare huidoppervlakken zoveel mogelijk te verminderen. Dit kan door gebruik te maken van drukspreidende matrassen en kussens, en de juiste houding voor de persoon te kiezen (5). Naast het toepassen van preventieve maatregelen (onder andere wisselhouding), zal een sterk drukverdelende basismatras, vooral bij een verminderde mobiliteit en weefseltolerantie, een zeer belangrijke eerste preventieve werking op decubitus hebben. Omdat hiervoor een goed overwogen keuze belangrijk is zijn hiertoe in het verleden (1998/2000) binnen onze instelling al eerder drukmetingen gedaan met verschillende matrassen. Meer dan tien jaar later is het aannemelijk dat nieuwe innovaties op het gebied van drukverdeling zijn toegepast in matrassen, ten einde een verdere optimalisatie van decubituspreventie te verkrijgen. Het doel van dit vergelijkend onderzoek is


dan ook om te onderzoeken welk basismatras de beste drukverdeling biedt en waarvan verwacht kan worden dat het de meest optimale decubituspreventieve werking heeft. Omdat in de regel matrassen die gebruik maken van een door elektriciteit aangedreven pomp niet als basismatras worden ingezet, zijn deze in de vergelijking niet meegenomen. Momenteel worden in de ouderenzorg in Nederland vooral koudschuimmatrassen en viscoelastische (traagschuim) matrassen ingezet als basismatras (1). Hoewel nog altijd veelvuldig gebruikt, werd afgezien van het testen van een koudschuimmatras, omdat dit in navolging van de internationale richtlijnen als minder effectief wordt bestempeld in

Advisory Panel (EPUAP), het National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) en de hieraan gerelateerde Nederlandse richtlijn, als zijnde een hoogwaardig drukreducerend matras dat aanbevolen wordt vanwege het overtuigende bewijs voor decubituspreventie (8-10). Hoewel de naam visco-elastisch matras staat voor één type matras, kunnen er duidelijke onderlinge verschillen zijn tussen de opbouw en de aard van de gebruikte schuimen. Daarbij is onder andere de densiteit van het schuim van belang. Deze wordt hoger met een toenemende hoeveelheid grondstof die is gebruikt en is van belang omdat alle andere factoren er grotendeels van afhangen. Het is vooral de balans in densiteit van de verschillende

“… decubitus heeft een prevalentie van 7,7% in de verpleeg- en verzorgingshuizen…”

vergelijking met hoogwaardiger matrassen (8). Op basis van de eerder vermeldde drukmetingen in 1998/2000 is destijds door onze instelling gekozen voor een visco-elastisch matras als basismatras. Dergelijke matrassen zijn al in meerdere wetenschappelijke onderzoeken gebruikt om de drukspreidende capaciteiten en het effect op de preventie van decubitus te onderzoeken. Daarnaast voldoet dit type matras volledig aan de recent uitgebrachte, internationale decubitusrichtlijn van het European Pressure Ulcer

schuimlagen die bepalend is voor de eigenschappen van het uiteindelijke eindproduct. Voor een visco-elastisch matras wordt gebruik gemaakt van een combinatie van koudschuim en vormend visco-elastisch schuim. In onderzoeken wordt veelal een viscoelastische laag van tussen de 4 en 7 cm gebruikt. Hoewel voor de benodigde dikte van het viscoelastische deel geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat, is er wel overeenstemming over de opbouw. Daarbij vormt in alle wetenschappelijke onderzoeken de

7

bovenkant het drukverdelende en vormende visco-elastische deel met daaronder het minder vormende, maar stevigheid biedende koudschuimdeel (10). Het totaal vormt dan veelal een matras met een dikte van 15 cm. Of van een dunnere laag dan 4 cm visco-elastisch schuim (eventueel aan beide zijden van het koudschuimdeel) eenzelfde drukverdelende werking uitgaat, is op basis van de wetenschappelijke bewijsvoering niet te onderbouwen. Hoewel een en ander mede afhankelijk zal zijn van de persoonseigenschappen, is het aannemelijk dat de drukverdelende capaciteiten van een dergelijke dunnere laag beperkter zijn. De persoon zal eerder dóór het visco-elastische schuim zakken waarna het eronder liggende koudschuimdeel meer tegendruk zal genereren. Dit staat bekend als het zogenaamde bottomingeffect (11). De matras met een opbouw van 5 cm visco-elastisch schuim in combinatie met 10 cm koudschuim vormt voor onze instelling dan ook de standaard waartegen de andere te testen matrassen worden afgezet. Bij de keuze van de andere matrastypen hebben we (inter)nationaal gekeken naar veel gebruikte systemen die pretenderen een beter drukspreidend vermogen te hebben; door ons geselecteerd op basis van vergelijkende tests en/of bedrijfsinformatie. Hierbij gold als criterium dat ze op een (deels) andere wijze dan het visco-elastische matras hun decubituspreventieve werking bieden. De eerste alternatieve matras in het onderzoek maakt gebruik van meerdere onderling verbon-

8

den luchtbanen. Deze hebben tot doel om een gelijkmatige drukspreiding te realiseren onder het bovenliggende schuimdeel door het wisselen van lucht tussen de banen, waardoor het oppervlak zich optimaal aanpast aan drukveranderingen door bewegingen van de persoon. In Nederland bekende voorbeelden hiervan zijn het Curocell Area matras (Care of Sweden, Zweden) en de Atmos Air matrassen (KCI, VS), waarbij in vergelijkend onderzoek van specifiek dit type matrassystemen het Curocell Area matras de beste drukverdeling gaf en op basis daarvan geselecteerd is voor het onderzoek (12). De tweede alternatieve matras in het onderzoek maakt gebruik van visco-elastisch schuim waaromheen een hoes zit, die zich auto-

van schuim en/of visco-elastisch schuim. Een dergelijke technologie is het gebruik van polyesterdraden, ingebed in viscoelastisch schuim. Door middel van een bijzondere weeftechniek worden de draden met elkaar verbonden, waarmee beoogd wordt het schuim verbeterde drukverdelende eigenschappen te geven (bijvoorbeeld: Comfort Air Layer, Technovas, Nederland). Antidecubitus matrassen die gebruik maken van alternerende lucht en/of zelfregulerende luchtoppervlakken worden vaak ingezet bij een verhoogd risico op decubitus of reeds aanwezige huidbeschadigingen. Hiervoor is nagenoeg altijd een pomp en elektriciteit nodig. In het kader van dit onderzoek is bewust ge-

“… de fysiotherapeut in de ouderenzorg moet rekening houden met een veranderende weefseltolerantie…”

matisch opblaast bij het openen van de ventielen. Deze worden na het vullen weer gesloten. De statische lucht in het zo ontstane geheel beoogt, in combinatie met het visco-elastische schuim, een optimale drukverdeling te geven. Een voorbeeld van dit type matras is de SimCair Icon (Care 10, Nederland). Op basis van schuim worden nieuwe technologieën ontwikkeld die mogelijk bijdragen aan een verdere verbetering van de drukverdelende eigenschappen

kozen deze niet te onderzoeken aangezien het uitgangspunt was om matrassen te testen die als basismatras gebruikt worden. Methode Binnen het onderzoek is gekozen voor een visco-elastisch traagschuimmatras, een matras met afzonderlijke luchtbanen, een zelfopblazende matras en een driedimensionaal matras. De visco-elastische traagschuimmatras (Triplos 2, Redactron, Eupen foamproducts, België) be-


staat uit een onderlaag van 10 cm koudschuim met een densiteit van 55 kg/m3 (type HDS55M) en een drukverdelende visco-elastische bovenlaag van 5 cm met een densiteit van 50 kg/m3 (type TCS50M) . Deze matras wordt verder aan-

nale weeftechniek van polyester draden in visco-elastisch schuim (Comfort Air Layer, Technovas BV, Nederland). Deze matras wordt verder aangeduid met de afkorting 3D.

“… de grootte van de drukkracht op deze kwetsbare huidoppervlakken moet zoveel mogelijk verminderen...”

geduid als visco-elastisch met de afkorting VE. De beschermende hoes bestaat uit een combinatie van polyester/polyurethaan. De eerste alternatieve matras met meerdere onderling verbonden luchtbanen in het onderzoek (Curocell Area, Care of Sweden, Zweden) is opgebouwd uit 6 cm visco-elastisch schuim met daaronder negen dwarsliggende luchtbanen en omhuld door een nylon/ polyurethaan hoes. Deze matras heeft tevens een aflopende hielzone die geacht wordt de druk op de hielen te reduceren en wordt verder aangeduid met de afkorting LB. Het tweede alternatief in het onderzoek, de zelfopblazende matras (SimCair Icon, Care10, Nederland) is opgebouwd uit een interne schuimkern van 6 cm visco-elastisch schuim, 8 cm koudschuim en lucht met een omringende hoes van polyester/polyurethaan. Deze matras wordt verder aangeduid met de afkorting ZO. De vierde matras in het onderzoek maakt gebruik van een door de fabrikant benoemde driedimensio-


Alle matrassen hadden nagenoeg identieke afmetingen (200 x 90 cm), de zeer geringe afwijkingen in grootte hadden echter geen invloed op de metingen. De matrassen lagen gedurende de metingen op de grond met een 2 cm dik thermomatje (Airex Santged) eronder om een vlakke neutrale ondergrond te creëren tijdens de metingen. Als meetsysteem werd gebruik gemaakt van de mFLEX® System Base (Vistamedical Ltd. Winnipeg, Manitoba, Canada). Dit systeem bestaat uit een sensor meetmat van 205 x 90 cm met 1024 sensoren, met een meetbereik van 0 tot 100 mmHg. Voor het huidige onderzoek werden hiermee de gegenereerde druk en het oppervlak waarop druk komt gemeten. Door de fabrikant is een ‘inligtijd’ van vijf minuten vastgesteld. Deze tijd wordt gebruikt om maximale vorming van matras en meetmat te bewerkstelligen, waarna betrouwbare metingen verricht kunnen worden. De metingen werden verspreid over twee dagen uitgevoerd door een onafhankelijk meetinsti-

tuut (Vista Medical Europe BV), in een ruimte waar een constante temperatuur en luchtvochtigheid heerste. De test vond plaats met vijf proefpersonen in horizontaal liggende positie die identieke, soepele, elastische sportkleding droegen (korte broek met T-shirt) en geen schoenen aanhadden. De proefpersonen lagen rechtstreeks op de meetmat. Ze varieerden in leeftijd van 29 tot 58 jaar. Het gewicht varieerde van 67 tot 91 kg en de Body Mass Index (BMI) van de proefpersonen varieerde van 21,9 tot 27,6 kg/m2. Uit vooronderzoek bleek dat alle matrassen binnen vijf minuten na belasting stabiel waren, dat wil zeggen minder dan 5% daling of stijging voor de parameters druk en meetoppervlakte. Hierdoor was de voor de meetmat benodigde vijf minuten inligtijd voldoende om optimale vorming van de matras aan de erop liggende proefpersoon mogelijk te maken, waarna betrouwbare metingen verricht konden worden. Om te voorkomen dat metingen tussen de verschillende proefpersonen te snel na elkaar zouden plaatsvinden werd tevens de tijd vastgesteld die nodig was om de verschillende matrassen na belasting naar hun oorspronkelijke vorm en temperatuur te laten terugkeren. Hiertoe werd met een thermometer (Ebro TFX392) de temperatuur vóór de meting vastgesteld en de tijdsduur die nodig was na de meting om terug te keren naar deze begintemperatuur. Dit werd door alle matrassen binnen zeventien minuten bereikt. Op basis hiervan werd de tijd tussen de me-

9

of lage meetwaarden leiden, de zogenaamde outliers. Om mogelijk negatieve effecten hiervan bij latere berekeningen te voorkomen werden deze outliers verwijderd. Op basis van gemeten data werden contactdruk (CD=de druk tussen de huid en het (meet)matras), ligoppervlak (LO=het deel van het lichaam dat contact maakt met de matras/meetmat in cm2) en het deel van het lichaam met een lage contactdruk (LCD=035 mmHg), gemiddelde contactdruk (GCD=36-70 mmHg) of hoge contactdruk (HCD=71-100 mmHg) geanalyseerd en verwerkt.

45 43,8

44 43 41,74

42 41 39,82

40 39

mmHg

38,64

38 37 36 VE

LB

ZO

3D

Figuur 1: Gemiddelde contactdruk per matras in mmHg VE=visco-elastisch matras, LB=matras met luchtbanen, ZO=zelfopblazend matras, 3D=matraas met drie dimensionale opbouw

tingen per matras vastgesteld op een veilige twintig minuten. Voorafgaand aan het onderzoek werd de meetperiode vastgesteld. Hiertoe werd met één proefpersoon op alle afzonderlijke matrassen de gemiddelde druk en het belaste oppervlak gemeten, gedurende twintig minuten ligtijd, inclusief de benodigde vijf minuten inligtijd. Hieruit bleek dat de meetresultaten gedurende deze hele meetcyclus voor de verschillende matrassen nauwelijks fluctueerden. Dit gaf aanleiding om voor het onderzoek deze proefmeetperiode van twintig minuten als standaardmeettijd te kiezen. Gedurende de meting werd iedere

10

minuut de druk per afzonderlijke sensor gemeten. Hiermee werd later het oppervlak en de druk per lichaamsdeel berekend. Door de gevoeligheid van het meetsysteem kan een (minimale) beweging precies op het meetmoment tot onbedoeld hoge en/

Resultaten De gemiddelde CD blijkt het laagste te zijn voor het VE-matras, gevolgd door de CD gegenereerd door het LB-matras (ziefiguur 1). Het ZO-matras en het 3D-matras genereren met respectievelijk een 8% hogere en een >13% hogere gemiddelde CD ten opzichte van het VE-matras, een significant hogere gemiddelde CD. Het gemiddelde LO in cm2 waarop druk werd gemeten verschilt per type matras. Uit de meetresultaten blijkt bij het LB-matras het grootste lichaamsoppervlak con-

VE

LB

ZO

3D

LO (cm )

1876

1950

1771

1783

Afwijking

-3,8%

-9,2%

-8,6%

2

Tabel 1: Lichaamsoppervlak (LO) per matras waarop druk werd gemeten en de afwijking in procenten van de hoogst gemeten waarde VE=visco-elastisch matras, LB=matras met luchtbanen, ZO=zelfopblazend matras, 3D=matras met drie dimensionale opbouw


VE

LB

ZO

3D

LCD (0-35 mmHg)

51%

45%

45%

42%

GCD (36-70 mmHg)

42%

48%

44%

46%

HCD (71-100 mmHg)

7%

7%

11%

12%

het VE-matras de laagste druk te genereren, gevolgd door het 3Dmatras, ZO-matras en tot slot het LB-matras.

Tabel 1: Lichaamsoppervlak (LO) per matras waarop druk werd gemeten en de afwijking in procenten van de hoogst gemeten waarde VE=visco-elastisch matras, LB=matras met luchtbanen, ZO=zelfopblazend matras, 3D=matras met drie dimensionale opbouw

tact te maken met de matras (zie tabel 1). Het VE-matras bestrijkt iets minder (3,8%) lichaamsoppervlak tijdens de metingen. Het 3D-matras en het ZO-matras bestrijken met respectievelijk 8,6% minder en 9,2% minder een aanzienlijk kleiner lichaamsoppervlak. Het percentage lichaamsoppervlak dat bij de horizontale ligpositie in het onderzoek aan een LCD wordt blootgesteld, is bij het VE-matras het hoogst (51 %). Op een kleiner lichaamsoppervlak, maar onderling nagenoeg gelijk, wordt bij het LB- en het ZO-matras de LCD gegenereerd, gevolgd door het 3D-matras (zie tabel 2). Het VE-matras bleek dus in staat om op het grootste deel van het lichaam een lage contactdruk te realiseren. Het lichaamsoppervlak dat aan een HCD werd blootgesteld bleek bij het 3D- en het ZO-matras het hoogst. Op het LB- en VE-matras werd het kleinste percentage lichaamsoppervlak aan de hoge druk blootgesteld. Bij een verdere analyse van de gemiddelde meetwaarden specifiek voor de hielen en de stuitregio kwam naar voren dat het matras


met de laagste CD, het VE-matras, ook op deze specifieke delen van het lichaam de gemiddeld laagste druk geeft (zie figuur 2). Voor de stuit blijkt de eerder gemeten rangorde voor gemiddelde laagste CD (respectievelijk VE, LB, ZO, 3D) overeen te komen met de gemiddelde laagste druk op dit deel van het lichaam. Wanneer specifiek naar de hielen wordt gekeken blijkt deze rangorde niet overeen te komen. Ook daar blijkt

70

66,32

65 60

Discussie De data tonen duidelijke verschillen tussen de onderzochte matrassen voor wat betreft de druk waaraan de huid wordt blootgesteld. Eerdere studies en de eigen metingen van tien jaar geleden, waarbij met proefpersonen werd gemeten, toonden al aan dat er in ieder geval duidelijke verschillen bestaan tussen de meer klassieke schuimmatras en visco-elastische traagschuimmatrassen (9,13,14). Uit deze studies kon worden afgeleid dat visco-elastische traagschuimmatrassen een statistisch significant lagere gemiddelde druk geven in vergelijking tot schuimmatrassen. Het geringe aantal proefper-

64,62 61,32

60,11

55

hielen

50 45 40

39,28

41,72

43,23

44,13

stuit

35 30

VE

LB

ZO

3D

Figuur 2: Gemiddelde druk in mmHg specifiek voor hielen en stuit per matrastype VE=visco-elastisch matras, LB=matras met luchtbanen, ZO=zelfopblazend matras, 3D=matras met drie dimensionale opbouw

11

sonen in het huidige onderzoek beperkt de mogelijkheid tot het uitvoeren van uitgebreide statistische analyses. Ondanks deze beperking blijkt uit de metingen dat het VE-matras gemiddeld genomen de laagste CD tussen huid en matras genereert. Daarnaast krijgt ook het grootste deel van het lichaamsoppervlak (>50%) op het VE-matras te maken met een zeer lage CD (<35 mmHg). Het

waardoor de gemiddelde druk lager werd. De gemeten druk ontstaat immers door de kracht op de matras, in dit geval veroorzaakt door het lichaamsgewicht, te delen door het oppervlak dat participeert in de verdeling van deze kracht (15). Met andere woorden, hoe groter het oppervlak bij een gelijk gewicht, des te lager de druk. In het huidige onderzoek blijkt dit niet voor alle matras-

“… er bestaat geen wetenschappelijke onderbouwing voor de mate van druk die de huid kan hebben alvorens decubitus ontstaat …”

is zeer aannemelijk dat deze lagere drukwaarden uit het huidige onderzoek ook in de dagelijkse praktijk bij verpleeghuiscliënten zullen optreden. Daardoor is het tevens aannemelijk dat er van het VE-matras een sterkere decubituspreventieve werking zal uitgaan in vergelijking tot de andere matrassen uit het onderzoek. Kijkende naar decubituspreventie lijkt het VE-matras dan ook de voorkeur te genieten boven de andere hoogwaardige matrassen uit dit onderzoek. In zijn onderzoek stelde Defloor vast dat voor schuimmatrassen de grootte van het drukoppervlak direct verband houdt met de gemeten contactdruk (9). Het vormende effect van de visco-elastische traagschuimmatras, resulteerde in een groter contactoppervlak tussen huid en matras waarover de druk verdeeld kon worden,

12

sen op te gaan, vooral niet voor het LB-matras. Deze matras heeft immers het gemiddeld grootste LO bij de metingen, maar niet de laagste CD. Ook uit ander onderzoek blijkt dat voor matrassen die (deels) op basis van lucht werken deze conclusie niet volledig opgaat (13). Op basis van de huidige meetresultaten is dit niet eenduidig te verklaren. Wellicht kan een verklaring gezocht worden in het gegeven dat het lichaam geen homogene massa is, het kan sterk (ver)vormen. Hierdoor kan de druk op sommige plekken (bijvoorbeeld hielen en stuit) dermate hoog worden dat deze de gemiddelde druk verhogen, ondanks een groter LO. Dit zou in lijn zijn met de in dit onderzoek gemeten hoge drukwaarden bij deze matras op de hielen (zie figuur 2). Een andere verklaring kan zijn dat de proefpersoon verder wegzakt in de ma-

tras, maar dat hierdoor vooral aan de zijkant van het lichaam meetsensoren een geringe druk meten. Hierdoor worden deze sensoren wel meegenomen in de bepaling van het lichaamsoppervlak, maar zal door de geringe drukwaarde het effect op de gemiddelde totale druk te verwaarlozen zijn. Ook de tijk die de matras omhult kan een rol spelen. Indien deze niet genoeg kan vormen en strak trekt ontstaat een hangmateffect waarvan bekend is dat het de drukverdeling negatief kan beïnvloeden (16). Het lijkt er dus op dat oppervlaktevergroting alleen, niet in alle gevallen zal leiden tot een afname van de gemiddelde druk. Daarnaast brengt het potentiële nadelen met zich mee aangezien verder wegzakken in een matras de bewegingsmogelijkheden van de cliënt kan beperken. In het kader van decubituspreventie is dit uiteraard niet gewenst daar dit juist een aanleiding kan zijn voor het ontstaan van decubitus. De in dit onderzoek gevonden meetwaarden laten zich lastig vergelijken met meetwaarden van andere onderzoeken door de vele variabelen die kunnen bijdragen aan afwijkende resultaten. Zo wijken de meetwaarden in dit onderzoek zeer significant af van de waarden die door Defloor zijn gevonden (9). De verklaring hiervoor ligt mogelijk in het gegeven dat het gebruikte meetsysteem volledig anders is, namelijk luchtcellen bij het onderzoek van Defloor ten opzichte van sensoren in dit onderzoek. Dit doet niets af aan de conclusies van eender welk onderzoek, maar noodzaakt de lezer altijd om resultaten in perspec-


tief van dat specifieke onderzoek te beoordelen. Om oneigenlijke conclusies op basis van beschikbare wetenschappelijke studies te voorkomen is daarom de keuze gemaakt om middels dit onderzoek deze metingen zelf te verrichten. De gemeten drukwaarden geven een goede indicatie over de preventieve werking van de matras. Daarbij is het aannemelijk

dat lagere gemiddelde drukwaarden minder snel tot decubitus zullen leiden, al blijft onduidelijk hoe laag die waarden moeten zijn. Er bestaat namelijk geen wetenschappelijke onderbouwing voor de mate van druk (uitgedrukt in kracht en tijdsduur) die de huid kan hebben alvorens decubitus ontstaat. Hierbij spelen simpelweg teveel interne en externe fac-

toren een rol (5). Wanneer van een decubituspreventieve werking van een matras kan worden gesproken is dan ook onbekend. Vooral ook omdat in verschillende studies, waaronder dit onderzoek, de stuit en hielen nog altijd zeer veel druk genereren (13) (zie figuur 3 en 4). Hierdoor lijken de matrassen niet in staat om juist op de meest kwetsbare gebieden een druk te

Figuur 3: De zwarte verkleuring correspondeert met hoge drukwaarden, in dit geval op de hielen; proefpersoon met Body Mass Index van 21,9 op LB-matras (LB=matras met luchtbanen)

Figuur 4: De zwarte verkleuring correspondeert met hoge drukwaarden, in dit geval op de hielen en stuit; proefpersoon met Body Mass Index van 27,6 op ZO-matras (ZO=zelfopblazend matras)


13

realiseren die zo laag of zelfs afwezig is, waardoor het risico op decubitus nagenoeg nihil is. Het huidige onderzoek bevestigt dan ook het advies in de recente Richtlijn Decubitus om in rugligging de hielen drukvrij te leggen (8). Geen druk is de enige garantie dat er ook geen decubitus zal optreden. Het vrijleggen van de hielen met kussens blijkt in de praktijk echter niet altijd eenvoudig te zijn, omdat deze bijvoorbeeld niet op hun plek blijven liggen. Daarnaast kan door het gewicht van de onderbenen het kussen eenvoudig inzakken waardoor de hielen alsnog tot op de onderlaag zakken, waardoor weer druk ontstaat (17,18). Speciale hielkussens kunnen weliswaar op adequate wijze de hielen vrijleggen, maar zijn kostbaar en niet altijd voldoende beschikbaar. Daarnaast is het twijfelachtig of aparte hielzones in (lucht)matrassen de druk voldoende verminderen om decubitus te voorkomen (13). Hetzelfde geldt voor een aflopende hielzone zoals het LBmatras in het huidige onderzoek heeft. Dit gaf geen drukverlaging in vergelijking met het VE-matras zonder aflopende hielzone, maar zelfs het tegenovergestelde (zie figuur 2). Indien op dit soort aanpassingen wordt vertrouwd om decubitus te voorkomen of te behandelen in plaats van het daadwerkelijk vrijleggen van kwetsbare lichaamsdelen, kan dat een sterk averechts effect hebben. Er zijn nieuwe ontwikkelingen in basismatrassen die het vrijleggen van hielen op eenvoudige wijze wel mogelijk lijken te maken.

14

Door het plaatselijk wegnemen van het onderste deel van een nieuw type matras, blijken hielen volledig vrij te liggen waardoor een adequate bescherming tegen decubitus ontstaat (19). De andere regio waar een hoge druk gemeten werd in dit onderzoek was de stuit. Deze risicoplek op decubitus kan in de regel slechts deels drukvrij gelegd worden. Dit geschiedt afhankelijk van de matras op verschillende manieren, door middel van wisselhouding of door een alternerend luchtmatras. Vanderwee et al. toonden aan dat wisselhouding iedere vier uur op een VE-matras even effectief is als het iedere tien minuten wisselen van de drukplek op een alternerend luchtmatras (17). Echter, specifiek voor de stuit blijkt in deze studie juist het alternerende luchtmatras minder effectief dan het VE-matras in combinatie met wisselhouding. Men zag hier meer en ernstiger stuitdecubitus bij het luchtmatras. Defloor toonde aan dat wisselhouding iedere vier uur op een VE-matras volstaat om het risico op decubitus sterk te verminderen, daar waar zelfs iedere twee uur wisselen op standaardschuimmatrassen nog altijd een significant hoog risico geeft (20). Het toepassen van wisselhouding of het gebruik van alternerende luchtmatrassen om de druk te wisselen, betekenen in de regel echter ook dat de huid toch nog altijd een periode met druk belast wordt. Hoewel deze interventie in de meeste gevallen effectief zal zijn, zal het in sommige gevallen niet volstaan om decubitus te voorkomen. Uiteraard mede afhankelijk

van de conditie van de persoon en allerlei andere medebepalende factoren, kan decubitus door druk bij toepassen van wisselhouding en/of alternerende luchtsystemen zeker niet uitgesloten worden. Het is echter aannemelijk dat ook voor de stuit geldt dat het volledig drukvrij leggen van specifiek deze plek het risico op stuitdecubitus nog verder significant kan verminderen. Hiertoe zijn in het verleden al matrassen en zitkussens ontwikkeld (21,22). Echter, deze hadden standaard schuim als basis met een bewezen mindere drukverdeling in vergelijking tot VE-matrassen en zitkussens. Daarnaast vormt de omhullende tijk een niet te onderschatten factor in de drukverdeling van de matras. Deze mag geen tegendruk genereren vanwege het eerder beschreven hangmateffect. Toekomstig onderzoek kan zich richten op de invloed van het plaatselijk wegnemen van de volledige druk op het drukprofiel bij gebruik van een VE-matras met een bewezen effectieve drukverdeling. Conclusie De data tonen aan dat een viscoelastisch traagschuimmatras, in vergelijking met andere matrassen, effectiever is in het genereren van een gemiddeld lagere druk op het lichaam. Daarnaast blijkt op dit type matras het grootste deel van het lichaam aan een lage druk blootgesteld te worden. Literatuurlijst 1) Halfens RJG, Meijers JMM, Du Moulin MFMT, Nie NC van, Neyens JCL, Schols JGA. Landelijke Prevalentie Zorgproblemen, http://www.lpz-um.


eu/media/text/LPZ_rapport_2010_.pdf, augustus 2010. 2) Decubitus. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM. Http://www. nationaalkompas.nl/Nationaal Kompas Volksgezondheid/Thema’s/Ouderen/Gezondheid en ziekte/Ziekten en aandoeningen/Huid en subcutis, 22 maart 2010. 3) Sanderse C, Verweij A, Beer J de. Wat zijn de belangrijkste verwachtingen voor de toekomst? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM. Http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/vergrijzing/toekomst/, 22 september 2009. 4) Halfens RJG, Schoonhoven L, Weststrate J, Groen H. Neemt het aantal mensen met decubitus toe of af? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM. Http://www.nationaalkompas.nl/Nationaal Kompas Volksgezondheid/Gezondheid en ziekte/Ziekten en aandoeningen/Huid en subcutis/Decubitus, 29 mei 2007. 5) Defloor T. The risk of pressure sores: a conceptual scheme. J Clin Nurs. 1999;8(2):206-16. 6) Starink HAM. Zo zit het! Over zitten, stoelen en rolstoelen. Assen, Koninklijke van Gorcum BV, 2007, p. 116.


7) Seidell JC, Visscher TL. Body weight and weight change and their health implications for the elderly. Eur J Clin Nutr. 2000;54(3):533-9. 8) Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland. Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus, preventie en behandeling. Http://www.venvn. nl/LinkClick.aspx?fileticket=13i0HUUE7 2Q%3d&tabid=1852, Utrecht, juli 2011. 9) Defloor T. The Effect of Position and Mattress on Interface Pressure. App Nurs Res. 2000;13(1):2-11. 10) Russell LJ, Reynolds TM, Park C, Rithalia S, Gonsalkorale M, Birch J, et al. Randomized clinical trial comparing 2 support surfaces: results of the Prevention of Pressure Ulcers Study. Adv Skin Wound Care. 2003;16(6):317-27. 11) Starink, HAM. Zo zit het! Over zitten, stoelen en rolstoelen. Assen, Koninklijke van Gorcum BV, 2007, p. 171. 12) BerlincerT. Examination of the shear force and the pressure relief capability. Berlin, 2009. 13) Moysidis T, Niebel W, Bartsch K, Maier I, Lehmann N, Nonnemacher M, et al. Prevention of pressure ulcer: interaction of body characteristics and different mattresses. Int Wound J. 2011;8(6):578-84. 14) Opgeslagen data, Sevagram, 19982000.

15) Starink HAM. Zo zit het! Over zitten, stoelen en rolstoelen. Assen, Koninklijke van Gorcum BV, 2007, p. 53. 16) Defloor T, Vanderwee K. De aankoop van een traagfoammatras. Tijdsch voor Verpl. 2007;10:42-5. 17) Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Effectiveness of an alternating pressure air mattress for the prevention of pressure ulcers. Age Ageing. 2005;34:261–67. 18) Groetelaers W, Laat E de. Hielen vrij, iedereen blij. Nursing. 2011;17(5),38-9. 19) Groetelaers W. Hielen vrij, iedereen blij. Landelijk Decubitus Congres, Abstract workshop 15, 2010. Http://www. decubitusozl.nl/webpage.php?page=66. 20) Defloor T, Bacquer D de, Grypdonck M. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J Nurs Stud. 2005;42,37–46. 21) Hofman A, Geelkerken RH, Wille J, Hamming JJ, Hermans J, Breslau PJ. Pressure sores and pressure-decreasing mattresses: controlled clinical trial. Lancet. 1994;343(5):568-71. 22) Takechi H, Tokuhiro A. Evaluation of wheelchair cushions by means of pressure distribution mapping. Acta Medica Okayama. 1998;52(5):245-54.

15

Ina Bettman in gesprek met Hans Hobbelen Sinds begin dit jaar is Hans Hobbelen werkzaam als lector bij Hanze Hogeschool in Groningen. De redactie is nieuwsgierig naar zijn werkzaamheden daar. Reden voor een interview. Hans, sinds 1 februari ben je lector geworden bij de Hanze Hogeschool in Groningen. Kun je vertellen bij welk lectoraat dat is en wil je ook wat meer vertellen over dit lectoraat? “Ik ben lector Healthy Lifestyle, Ageing and Health Care. Dit is een onderzoekslijn onder het lectoraat Transparante Zorgverlening. Leading lector van dit lectoraat is prof. dr. Cees van der Schans en ik heb verder als directe collega’s lector Mathieu de Greef, hij houdt zich bezig met paramedische ouderenzorg en Aly Waninge, zij is lector Participatie en Gezondheid van mensen met een verstandelijke en visuele beperking.” Wat is jouw opdracht bij het lectoraat? “Mijn onderzoekslijn hangt nauw samen met het Healthy Ageing programma waarvoor in het Noorden een groot samenwerkingsverband is met de universiteiten, hogescholen en het bedrijfsleven. De dubbele vergrijzing en de ontgroening, dus de veroudering van de arbeidspopulatie, zorgt voor een snelle verandering in onze maatschappij. Dit brengt op het gebied van de gezondheidszorg enorm veel uitdagingen met zich mee. Er zal een toename komen van chronische, ouderdomsgerelateerde ziekten. Er zal meer zorg nodig zijn die echter door minder mensen gegeven kan worden. Bovendien moeten mensen langer participeren in het arbeidsproces, ook in de fysiek zware zorg. Het lectoraat richt zich op alle aspecten van veroudering; van gezond ouder worden tot kwetsbare ouderen. Mijn specifieke persoonlijke aandachtsveld hierin is dementie en de motorische stoornissen die hierbij optreden.

16

Om de kwaliteit van de zorg te toetsen zal kwalitatief hoogwaardig praktijkgericht onderzoek noodzakelijk zijn waarbij aandacht geschonken zal worden aan vormen van onderzoek die een betere aansluiting hebben bij de dagelijkse praktijk, zoals pragmatisch onderzoek.” Je geeft aan dat dementie en de daarbij horende motorische stoornissen jouw persoonlijke aandachtsveld vormen. Je hebt hier al veel onderzoek naar gedaan. Hoe zie jij het verband met de doelstellingen van het lectoraat? “Met de vergrijzing neemt ook het aantal dementiepatiënten sterk toe en daarmee is dementie een van de ouderdomsgerelateerde ziekten die een impact zullen hebben op onze samenleving in het algemeen en de gezondheidszorg in het bijzonder. Dementie wordt echter sterk geassocieerd met cognitief verval en er is nauwelijks aandacht voor de motorische stoornissen die in de loop van de ziekte ontstaan. Maar die motorische stoornissen hebben grote gevolgen voor de patiënt en ook voor alle bij de zorg betrokken professionals zoals verpleging, fysiotherapeut en ergotherapeut. Inzicht hebben in de motorische problemen en hoe je daar mee om moet gaan is van even groot belang als inzicht hebben in de cognitieve problematiek en de daarbij behorende benaderingswijzen. Een patiënt met dementie uit een stoel helpen opstaan vereist specifiek inzicht in de verandering van de motoriek waardoor je als zorgverlener niet gaat sjorren en trekken, maar juist ruimte creëert en de patiënt uitnodigt tot opstaan.” Je zei net ook dat de kwaliteit van de zorg getoetst moet worden. Waarom is dat en hoe kan dat worden gedaan? “Om de gezondheidszorg betaalbaar te houden in de toekomst wordt er vanuit de overheid en de zorgver-


zekeraars steeds meer gewezen op doelmatigheid en effectiviteit. Wetenschappelijke evidentie is daarin een belangrijk onderdeel om het handelen te kunnen verantwoorden.” Hoe ziet dat onderzoek er dan uit? “In de praktijk is dit met name opgepakt door steeds meer te werken volgens de principes van Evidence Based Practice waarbij naast de expertise van de behandelaar en de wensen en gedachtes van de patiënt ook de beschikbare evidentie uit wetenschappelijk onderzoek belangrijk is. Echter, de oudere patiënt kenmerkt zich door een grote diversiteit en complexiteit en dit is nu juist een groep die veelal in gedegen wetenschappelijke studies uitgesloten wordt van deelname. Er komt daarmee een grotere verantwoordelijkheid bij de behandelaar die met zijn expertise en kennis de literatuur bijeen moet zoeken en koppelingen moet maken. Voor zorgverzekeraars en de overheid is het lastig in te schatten hoe doelmatig en effectief de zorg dan is. Het is dus van belang dat er onderzoek gedaan wordt naar de kwaliteit van de zorg zoals die gegeven wordt in de dagelijkse praktijk of zoals die idealiter gegeven zou moeten worden zoals beredeneerd uit de beschikbare wetenschappelijk informatie bij een bepaalde doelgroep.” Voor welk soort onderzoek zou jij willen pleiten? “Ik pleit voor onderzoek in de dagelijkse praktijk. Onderzoek met patiënten zoals die ook gezien worden in die praktijk en onderzoek waarbij bij voorkeur de professional zelf betrokken wordt. Dit zou kunnen met ‘n=1 design’ of door middel van zogenaamde ‘pragmatic trials’, waarbij er grotere vrijheid en verantwoordelijkheid is voor de professional en er minder strakke in- en exclusiecriteria vooraf worden gesteld. Echter, deze laatste vorm van onderzoek staat nog in de kinderschoenen en wordt in de wetenschappelijke wereld nog met argusogen bekeken.” De focus van het lectoraat is heel breed. Hoe zien we de fysiotherapie hierin terug? “Ja, de focus van het lectoraat is heel breed, maar gezien mijn achtergrond zal de fysiotherapie uiteraard niet uit beeld raken. Binnen ‘mijn’ lectoraat


Hans Hobbelen

is er veel aandacht voor bewegen en aangezien de fysiotherapeut daar specialist in is zal de fysiotherapie ook zeker aan bod komen. Een van de speerpunten van het lectoraat wordt ook de relatie tussen voeding en bewegen. We weten dat een goede balans van voeding en bewegen van groot belang is ter voorkoming van kwetsbaarheid (frailty) maar er zijn nog vele vragen op dit terrein.” Ga je ook een inaugurele rede houden, of hoe heet dat op een hogeschool? En zo ja, wanneer is die? “Jazeker, op woensdag 17 oktober is mijn lectorinstallatie waarbij ik in een zogenaamde lectorale rede een overzicht zal geven van mijn plannen binnen het lectoraat.” Dat maakt wel nieuwsgierig. Kun je al een tipje van de sluier oplichten? “Ik wil als lector een bruggenbouwer zijn tussen we-

17

tenschap, onderwijs en het werkveld, zodat de professional meer gebruik kan maken van de beschikbare evidentie en de wetenschap meer gebruik maakt van de beschikbare kennis en kunde in de praktijk en goed zicht heeft op de hiaten in het kennisdomein. Hiervan kan het onderwijs dan profiteren. Graag wil ik ook studenten aan de Hanzehogeschool stimuleren om een keuze te maken voor de ouderenzorg. Zij zijn in de toekomst niet alleen hard nodig, maar het is ook prachtig complex en interessant werk.” Proefschrift: Hobbelen JSM. Paratonia enlightened definition, diagnosis, course, riskfactors, and treatment. Enschede, Gildeprint Drukkerijen, 2010. Hans Hobbelen is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper en promoveerde in 2010 op onderzoek bij demente ouderen. Behalve als lector is hij werkzaam al senior onderzoeker bij het Nederlands Parmedisch instituut. Als bestuurslid van de NVFG beheert hij de portefeuille Wetenschap en Scholing. Correspondentieadres: [email protected]

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].

18


Stap voor stap naar een reumanetwerk voor bewegen Evidence based practice in de praktijk Hanneke Muijen-Drop, Jorit Meesters en John Verhoef

J.H. Muijen-Drop is werkzaam als fysiotherapeut in eerstelijnspraktijk Fysiotherapie De Vennen in Dongen, onderdeel van de Fysio Actief Groep te Breda. Jorit Meesters is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Hij is werkzaam als docent Professional Masteropleiding aan de Hogeschool Leiden, en als fysiotherapeut en promovendus aan de afdeling Orthopedie, Revalidatie & Fysiotherapie en afdeling Reumatologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Daarnaast is hij onderzoekscoördinator bij Sophia Revalidatie in Den Haag. Dr. John Verhoef is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Hij is werkzaam als Lector Fysiotherapie, Cluster Zorg aan de Hogeschool Leiden. Dit artikel is een eindproduct van het afstudeerproject van de Professional Masteropleiding Fysiotherapie/Oefentherapie bij mensen met chronische ziekten te Leiden. Correspondentie: [email protected] T: 0162-386951


Om de interdisciplinaire communicatie tussen ziekenhuizen, reumafysiotherapeuten en de Reumapatiëntenvereniging (RPV) te verbeteren wordt momenteel een reumanetwerk opgezet in de regio Tilburg: Reumanetwerk Tilburg. Het netwerk wordt aan de hand van het ‘Model voor implementatie van veranderingen’ van Grol en Wensing opgezet. De patiënt krijgt zorg gebaseerd op evidence based practice (EBP) en wordt gestimuleerd om te bewegen. De praktische toepasbaarheid van het netwerk wordt in een pilot getest. De projectresultaten zijn een procesbeschrijving van de netwerkontwikkeling en een generiek stappenplan voor het opzetten van een nieuw netwerk. Reumanetwerk Tilburg is een uniek praktijkstuk en zal in de loop van 2012 worden geïmplementeerd. Dankzij het generieke stappenplan kan bij gebleken succes elders een gelijksoortig netwerk ontwikkeld worden.

Inleiding In Nederland is 1% van de bevolking bekend met reumatoïde artritis (1), 0,9% met M. Bechterew (2) en 0,1% met artritis psoriatica (3). De zorg voor mensen met reumatische aandoeningen is complex; zij worden doorgaans omringd door verschillende hulpverleners (4). Onderzoek wijst uit dat de interdisciplinaire communicatie moeizaam verloopt. Zorg-

verleners geven aan weinig tijd voor overleg te hebben waardoor de totale behandeling gefragmenteerd verloopt (5). Ongeveer 25-40% van de reumapatiënten krijgt fysiotherapie. Uit onderzoeken blijkt dat eerstelijns fysiotherapeuten te weinig kennis hebben van reumatische aandoeningen (5,6). Kennisgebrek uit zich in onvoldoende klinische expertise en het onvoldoende op de

19

hoogte zijn van de meest recente evidentie uit onderzoek, waardoor niet de best mogelijke zorg aan de patiënt geboden wordt. De patiënt krijgt de meest optimale zorg als deze gebaseerd is op evidence based practice (EBP). Dit wordt door Sackett gedefinieerd als “de integratie van het beste wetenschappelijke bewijs, de klinische expertise en de patiëntwaarden” (7). Sommige reumapatiënten zijn klachtenvrij; zij zouden zelfstandig aangepast kunnen bewegen. Door gebrek aan samenwerking met het aangepaste beweegaanbod blijven deze patiënten echter onder de noemer fysiotherapie in de praktijk oefenen, met oplopende zorgkosten als gevolg. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft een advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gegeven over de zorg in 2020 (8). Het streven is dat dan medisch-specialistische zorg plaatsvindt in netwerken van kennis en kunde. In deze netwerken realiseren samenwerkende voorzieningen zorg die continu en integraal is. Netwerken maken het mogelijk om nieuwe ontwikkelingen in de zorg te implementeren, zoals de verschuiving van aandacht voor ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag (9). In de omgeving van Tilburg heeft 2% van de bevolking chronische gewrichtsontstekingen (10). In de zorg voor deze patiëntencategorie heerst een eilandcultuur (5). De ervaring van eerstelijns fysiotherapeuten is dat zorgprofessionals de patiënt alleen vanuit hun eigen vakgebied bekijken. Daarbij zijn de reumatologen niet altijd be-

20

Literatuurstudie in Pubmed naar netwerken van reumatoïde artritis en M. Bechterew 7 artikelen  2 bruikbaar

Ontwikkeling Reumanetwerk Tilburg op basis van de zes stappen uit het ‘Model voor implementatie van veranderingen’ van Grol en Wensing

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Voorstel voor verandering In kaart brengen feitelijke zorgverlening: doelen & indicatoren Doelgroepanalyse werkgroep middels enquête en open interview Veranderstrategieën en interventies Pilot N=13 Evaluatie pilot middels enquête en open interview

Pilot plan Reumanetwerk Tilburg

Opstellen implementatieplan: Zes stappen worden herhaald voor implementatie Reumanetwerk Tilburg. Uitkomsten van pilot zijn hierin verwerkt

Opstellen stappenplan voor het ontwikkelen van een nieuw netwerk op basis van literatuur en ervaringen van Reumanetwerk Tilburg

Figuur 1: Schematische weergave van de gehanteerde methode van het project Reumanetwerk Tilburg

reikbaar als een reumapatiënt met spoed gezien moet worden. Bovendien bestaat weinig aangepast beweegaanbod voor reumapatiënten (11-13). Bovenstaande gegevens vormen de aanleiding om een reumanetwerk in Tilburg op te zetten. Het doel is om een transparante samenwerking te ontwikkelen tussen de ziekenhuizen van Tilburg, de reumapatiëntenvereniging (RPV) en geschoolde reumafysiotherapeuten. De patiënt staat cen-

traal, krijgt fysiotherapeutische zorg gebaseerd op EBP en wordt gestimuleerd om te bewegen. Methode De methode van dit project is tweeledig. Aanvankelijk wordt Reumanetwerk Tilburg systematisch ontwikkeld. Op basis van deze ervaringen en een literatuurstudie wordt een stappenplan voor het opzetten van nieuwe netwerken ontwikkeld (zie figuur 1).


Literatuurstudie Voorafgaand aan de ontwikkeling van Reumanetwerk Tilburg is naar literatuur over reumanetwerken gezocht in de database PubMed, middels de zoekstring [Delivery of Health Care, Integrated] [Mesh] AND [Arthritis, Rheumatoid] [Mesh]. Er is gezocht naar artikelen gepubliceerd vanaf 2000. Dit leverde zeven artikelen op, waarvan twee artikelen bruikbaar waren om de bevorderende en belemmerende factoren voor

structurele waarde krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg.” De eerste stap is het ontwikkelen van een voorstel voor verbetering van de werkwijze in de gezondheidszorg. In de tweede stap wordt de feitelijke zorgverlening geanalyseerd en worden doelstellingen en indicatoren opgesteld voor verbetering van de zorg. Indica-

“…evidence based practice in de praktijk…”

de pilot in kaart te brengen (5,12). De andere artikelen beschreven andere patiëntendoelgroepen dan reumatoïde artritis of hadden betrekking op de tweede lijn. Daarnaast is gezocht naar literatuur over Bechterewnetwerken middels de zoekstring [Delivery of Health Care, Integrated] [Mesh] AND [Spondylitis, Ankylosing] [Mesh]. Dit leverde geen artikelen op. Ontwikkeling Reumanetwerk Tilburg Reumanetwerk Tilburg is opgezet aan de hand van de zes stappen uit het ‘Model voor implementatie van veranderingen’ van Grol en Wensing (13). Het begrip implementatie wordt door Grol en Wensing gedefinieerd als “een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen met als doel dat deze een


toren zijn volgens Grol en Wensing meetbare elementen van het handelen in de praktijk, waarover consensus bestaat dat ze gebruikt kunnen worden om de kwaliteit van zorg en veranderingen daarin te evalueren. De indicatoren hebben betrekking op de interdisciplinaire communicatie, de doorstroom binnen het netwerk, het methodisch handelen, maar ook op praktische zaken zoals de gevolgde scholing en het ledenaantal van de RPV. De indicatoren zullen getoetst worden middels een enquête, die door de leden van Reumanetwerk Tilburg wordt ingevuld. De indicatoren zijn als stellingen in de enquête verwerkt en kunnen met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord worden. Per indicator wordt het aantal met ‘ja’ beantwoorde stellingen opgeteld. De uitkomst hiervan wordt gedeeld door het aantal personen dat heeft

deelgenomen aan de implementatie en op wie de vraag betrekking heeft. Uiteindelijk wordt dit getal uitgedrukt in een percentage. De veronderstelling is dat hoe hoger de score is, des te beter de kwaliteit van zorg zal zijn. Hierbij moet worden opgemerkt dat een indicator geen absolute reflectie van de kwaliteit is maar vooral een signaalwaarde heeft (14). De derde stap beschrijft de doelgroepanalyse van de deelnemende partijen in het project. In dit project is een werkgroep gevormd van twee bestuursleden van RPV Tilburg, drie eerstelijns fysiotherapeuten en een reumaconsulent uit het Elisabeth Ziekenhuis. Zij ontwikkelen de plannen voor het netwerk. Binnen de werkgroep/ doelgroep worden de gedragsveranderingfasen van Grol en Wensing en de teamrollen van Rogers geanalyseerd (14,19). Zo ontstaat inzicht in de bevorderende en belemmerende factoren voor de ontwikkeling van het netwerk. Stap vier geeft de veranderstrategieën van de doelgroep weer. Stap vijf beschrijft de ontwikkeling, het testen en de uitvoering van het plan. Binnen dit project wordt in een pilot de werkwijze van het netwerk door de werkgroepleden in hun eigen werksetting getest. De zesde stap van het model zet de evaluatie van het project uiteen. Hoewel het ‘Model voor implementatie van veranderingen’ is bedoeld om innovaties definitief in de praktijk te implementeren, wordt het model binnen dit project alleen gebruikt om de voorbereidende fase en de pilot van Reumanetwerk Tilburg te organiseren. Op basis van dit model en

21

Stap

Toelichting

Stap 1: Analyse huidige zorg

Problemen worden in de zorg gesignaleerd en vormen mogelijk aanleiding om een netwerk te gaan ontwikkelen.

Stap 2: Contact leggen met partners

Diverse partijen leggen contact met elkaar: fysiotherapeuten in de eerste of tweede lijn, reumaconsulenten, reumatologen en bestuursleden van de reumapatiëntenvereniging. Zij vormen een werkgroep met van elke partij minstens twee personen. Tijdens de kennismaking bespreken zij de knelpunten in de zorg en de meerwaarde van een netwerk. Verder worden de rollen van Rogers binnen de werkgroep bepaald om te beoordelen hoe innoverend de werkgroep is.

Stap 3: Beschrijving ontwerp netwerk

Het ontwerp, de werkwijze en de afbakening van het netwerk worden vastgelegd.

Stap 4: Bepaling doelgroep

De patiëntencategorie voor het netwerk wordt gekozen.

Stap 5: Plan reumanetwerk opstellen

Voor het netwerk wordt een plan opgesteld. Deze bevat de volgende onderdelen:

Stap 6: Voorbereiding pilot

 Beschrijving ontwerp netwerk  Afspraken over scholingeisen  Beschrijving doelgroep netwerk  Afspraken over onderzoeken behandelmethoden  Visie en missie  Afspraken over logistiek  Doelstellingen netwerk  Tijdsplanning  Prestatie- en procesindicatoren  Taakverdeling partijen Het is zinvol om het netwerk eerst kleinschalig middels een pilot uit te testen voordat het definitief in de praktijk wordt geïmplementeerd. Ter voorbereiding van de pilot wordt een apart pilot plan opgesteld met de volgende onderdelen:  

Doelstelling en indicatoren Bevorderende en belemmerende factoren

  

Doelgroepanalyse werkgroep Beschrijving rol van de patiënt Taakverdeling partijen in pilot

Voorafgaand aan de pilot vullen de werkgroepleden een enquête in om hun houding ten aanzien van de pilot in kaart te brengen. De uitkomsten worden besproken en vastgelegd in het pilot plan. Stap 7: Pilot

Tijdens een vooraf bepaalde tijdsperiode voeren alle partijen hun taken uit.

Stap 8: Evaluatie pilot

Als de pilot is afgerond, vullende werkgroepleden weer een enquête in om hun houding ten aanzien van het netwerk te evalueren. Daarna worden de uitkomsten gezamenlijk geëvalueerd. Dan wordt besloten of het zinvol is om het netwerk definitief in de praktijk te gaan implementeren.

Stap 9: Voorbereiding implementatie

Van elke partij worden alle gegadigden uitgenodigd om deel te nemen aan de implementatie. Dan wordt met de nieuwe werkgroep het plan uit stap 5 ingevuld.

Stap 10: Implementatie

De uitvoering hiervan is gelijk aan die van de pilot, maar nu op grootschalig niveau.

Stap 11: Evaluatie implementatie en continueren netwerk

Deze is gelijk aan de evaluatie van de pilot. Tevens worden afspraken gemaakt over het onderhouden van de contacten tussen de partijen.

Tabel 1: Overzicht van de stappen uit het ontwikkelde generieke stappenplan dat is opgesteld op basis van ervaringen van Reumanetwerk Tilburg en literatuuronderzoek

de uitkomsten van de pilot wordt wel een implementatieplan opgesteld voor de uiteindelijke implementatie van Reumanetwerk Tilburg. De daadwerkelijke implementatie valt buiten dit project.

22

Ontwikkeling stappenplan voor het opzetten van een netwerk In de literatuur is weinig bekend over praktische zaken omtrent het opzetten van een reumanetwerk, zoals het opstellen van een plan en het uitvoeren van een

pilot. Daarom is op basis van de literatuur van Grol en Wensing en artikelen over het ‘Ontwikkelingsmodel voor ketenzorg’ van Minkman een stappenplan voor fysiotherapeuten ontwikkeld, die gebruikt kan worden bij het op-


zetten van een netwerk (14-16). De artikelen die voorafgaand aan de ontwikkeling van Reumanetwerk Tilburg zijn gevonden in het literatuuronderzoek, worden in het stappenplan gebruikt om de bevorderende en belemmerende factoren voor de pilot te formuleren. Hiervoor wordt ook het artikel van Calsbeek gebruikt (11). Enkele documenten voor het opzetten van ketenzorg zijn gebruikt om praktische zaken toe te lichten, zoals het vormen van een visie en missie (17,18). Verder is een artikel over een netwerk voor fysiotherapeuten gericht op de behandeling van patiënten met

Tilburg te evalueren. Deze worden, voorafgaand aan de pilot, door de werkgroepleden ingevuld. De fysiotherapeuten wordt naar werkervaring gevraagd en naar het aantal reumapatiënten dat ze behandelen. De bestuursleden van de RPV wordt gevraagd naar de tijdsduur van hun lidmaatschap, hun bestuurservaring en het ledenaantal van de RPV. De reumaconsulent wordt naar de werkervaring in het ziekenhuis gevraagd. Daarna wordt middels tienpuntsschalen de kennis van de werkwijze van het netwerk en de motivatie en betrokkenheid bij de opzet van het netwerk gemeten.

“…eerst kleinschalig testen, dan pas implementeren…”

een reumatische aandoening in de regio’s van Enschede en Leiden (Fyranet) gebruikt om de waarde van het kennisaspect binnen een netwerk te benadrukken (6). Het stappenplan is tevens gebaseerd op praktijkervaringen bij het opzetten van Reumanetwerk Tilburg. De doelstelling van het stappenplan is dat het ook bruikbaar is voor netwerken die zich richten op andere aandoeningen. Kwantitatieve analyse De onderdelen in het stappenplan voor de ontwikkeling van Reumanetwerk Tilburg zijn objectief gemeten. Als doelgroepanalyse zijn enquêtes opgesteld om de houding van de werkgroep tegenover de opzet van Reumanetwerk


Verder wordt middels tienpuntsschalen gevraagd naar de steun van directe collega’s en van de werkgroep bij de opzet van Reumanetwerk Tilburg. Na afloop van de pilot wordt door de werkgroepleden individueel dezelfde enquête ingevuld om hun houding te evalueren. Voor de pilot zijn prestatie- en procesindicatoren opgesteld. Deze worden voorafgaand aan en na afloop van de pilot geïnventariseerd in de enquêtes. Ze zijn als stellingen weergegeven en kunnen met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord worden (14). De uitkomsten worden tot indicatorscores omgerekend, die een uitspraak doen over de kwaliteit van zorg. Tenslotte zijn SMART-doelen opgesteld,

die geëvalueerd worden (20). Resultaten De resultaten uit het project zijn tweeledig: een procesbeschrijving en -evaluatie van de ontwikkeling van Reumanetwerk Tilburg én het stappenplan voor het opzetten van een nieuw netwerk. De beknopte versie van het stappenplan is in tabel 1 weergegeven. Het ontwikkelingsproces van Reumanetwerk Tilburg wordt als resultaat uiteengezet volgens de stappen van het stappenplan. Stap 1: Analyse van huidige zorg Als een patiënt gediagnosticeerd wordt met een reumatische aandoening wordt hij, als de reumatoloog, verpleegkundig specialist of reumaconsulent problemen op het gebied van bewegen signaleert, verwezen naar een fysiotherapeut in de eerste lijn. In de gezondheidszorg op het gebied van reuma in Tilburg bestaan enkele knelpunten. Uit enquêtes die zijn afgenomen binnen dit project, blijkt dat drie eerstelijns fysiotherapeuten, twee bestuursleden van RPV Tilburg en een reumaconsulent vinden dat niet samengewerkt wordt met elkaar en dat de interdisciplinaire communicatie slecht is (5,11). Verder bestaat geen aangepast beweegaanbod, waardoor klachtenvrije reumapatiënten in de fysiotherapiepraktijk blijven (13). Deze gegevens bevestigden het feit dat het noodzakelijk is een netwerk op te zetten. Stap 2: Benaderen partners De gegevens van de werkgroep van Reumanetwerk Tilburg zijn

23

Fysiotherapeut

Geslacht

Werkervaring

Aantal reumapatiënten in behandeling Voor pilot Na pilot

Aantal reumapatiënten in praktijk Voor pilot Na pilot

1 2 3 Bestuurslid RPV

Vrouw Man Man Geslacht

3 jaar 6 jaar 21 jaar Lid RPV

25 30 4 3 20 30 Bestuurslid RPV

34 39 10 8 40 50 Huidige functie RPV

1 2

Vrouw Man

10 jaar 19 jaar

5,5 jaar 5 jaar

Interim voorzitter Bestuurslid

Reumaconsulent

Geslacht

Aantal jaren werkzaam in Elisabeth ziekenhuis

Aantal jaren consulent

1

Vrouw

12,5 jaar

1,5 jaar

Tabel 2: Gegevensoverzicht van de werkgroepleden van Reumanetwerk Tilburg RPV=reumapatiëntenvereniging

in tabel 2 weergegeven. Tijdens de kennismaking is nagegaan welke rollen van Rogers in de werkgroep aanwezig zijn (19). Deze doen een uitspraak over de mate waarin iemand innoverend is. In de werkgroep blijkt één innovator aanwezig te zijn en vier early adaptors. Een innovator is sterk gericht op nieuwe ideeën; een early adaptor fungeert als referentiepunt voor de innovator. Deze samenstelling is volgens Grol en Wensing gunstig voor de opzet van het netwerk (14). Stap 3: Beschrijven ontwerp netwerk Het ontwerp van Reumanetwerk Tilburg is weergegeven in figuur 2. Reumanetwerk Tilburg is opgezet volgens het concept van drs. H. Bloo (21). Het is een samenwerkingsverband tussen de RPV, reumafysiotherapeuten, reumatologen, verpleegkundig specialisten en reumaconsulenten. De reumatoloog, verpleegkundig specialist en reumaconsulent verwijzen patiënten naar

24

een reumafysiotherapeut. Deze meet de functionele inspanning met de 6-minutenwandeltest (6MWT), uitgevoerd volgens het protocol van Takken (22,23). Daarnaast wordt met de Rheumatoid-Arthritis-Disease-ActivityIndex (RADAI) de ziekteactiviteit gemeten bij patiënten met reumatoïde artritis (24) of met de Bath-AS-Disease-Activity-Index (BASDAI) bij patiënten met de ziekte van Bechterew (25). De RADAI-vragenlijst bestaat uit vijf vragen, die tussen de 0 en 10 gescoord kunnen worden. Het gemiddelde van deze scores staat voor de ziekteactiviteit van de patiënt. De BASDAI-vragenlijst bestaat uit zes vragen, die tussen de 0 en 10 gescoord kunnen worden. Het gemiddelde van vraag 1-5 en van vraag 6 geeft de ziekteactiviteit weer. Hoe hoger de scores zijn, hoe hoger de ziekteactiviteit is. Na de intake plaatst de fysiotherapeut de patiënt op basis van afkapwaarden en zijn klinische expertise in een passende oefengroep

(26). Bewegingwetenschapper I.H.L. Daanen heeft met SPSS deze afkapwaarden op basis van een statistische analyse van metingen met een percentielberekening bepaald. Als de patiënt klachtenvrij is stroomt hij door naar het aangepaste beweegaanbod waar hij de conditie kan onderhouden. Als de gezondheidstoestand achteruit gaat, gaat hij terug naar de reumatoloog. Alle patiënten die aan dit traject deelnemen zijn lid van de RPV. De RPV organiseert met de reumaconsulent activiteiten om lotgenoten met elkaar in contact te brengen. Stap 4: Bepaling doelgroep De werkgroep van Reumanetwerk Tilburg heeft patiënten met M. Bechterew, reumatoïde artritis, polyartritis, en artritis psoriatica als doelgroep voor het netwerk gekozen (15). M. Bechterew en reumatoïde artritis zijn gekozen omdat dit de twee meest voorkomende reumatische aandoeningen in Nederland zijn (1,2). De andere twee aandoeningen zijn gekozen


Verwijzing door reumatoloog/verpleegkundig specialist/reumaconsulent

Intake door fysio/oefentherapeut

Oefentherapie in het water

Oefentherapie op het droge

Zelfstandig bewegen

Beweeggroep RPV

Thai Chi

Sportief wandelen

Figuur 2: Verwijsschema Reumanetwerk Tilburg

omdat hierbij dezelfde fysiotherapeutische behandeling wordt gegeven als bij reumatoïde artritis. Stap 5: Plan reumanetwerk opstellen De werkgroep van Reumanetwerk Tilburg heeft een plan opgesteld waarin de werkwijze en doelgroep van het netwerk, de visie, missie, doelen en indicatoren, en de afspraken en tijdsplanning voor het netwerk zijn vastgelegd (17,18,20). De taken zijn verdeeld. De fysiotherapeuten gaan patiënten testen met meetprotocollen. Aan de hand van de scores van de RADAI- of BASDAIvragenlijst en de 6MWT plaatsen zij de patiënten in een passende oefengroep of sturen ze door naar het aangepast beweegaanbod. De RPV-bestuursleden houden zich bezig met voorwaardenscheppende zaken, zoals het opstellen van een flyer voor het netwerk. De reumaconsulent houdt de reuma-


tologen op de hoogte en verwijst patiënten naar de praktijken die bij het netwerk zijn aangesloten. De werkgroep streeft naar een kwalitatief hoogstaand netwerk waarin scholingseisen worden gesteld aan de deelnemers. De fysiotherapeuten volgen de NPIcursus ‘Reumatische aandoeningen’ en de cursus ‘Fysiotherapeutisch handelen, implementatie van een reumanetwerk’ van Reumanetwerk Zuid-Veluwe. Tijdens deze laatste cursus worden onderzoeks- en behandelprotocollen voor reumatoïde artritis en M. Bechterew, en de afkapwaarden vrijgegeven (26). Afgesproken is dat de implementatie van Reumanetwerk Tilburg in mei 2012 gaat starten. Stap 6: Voorbereiding pilot De werkgroep van Reumanetwerk Tilburg heeft in een pilot de werkwijze van Reumanetwerk Tilburg getest. Hieraan voorafgaand is

een apart pilot plan opgesteld, gebaseerd op de literatuur van Grol en Wensing, met de doelen, indicatoren, bevorderende en belem merende factoren, en taken en afspraken voor de pilot. De inhoud is besproken tijdens een open in terview. De uitkomsten van de en die voorafgaand aan het inquête, terview door alle werkgroepleden individueel is ingevuld, zijn besproken. De belangrijkste uitkomsten zijn dat de leden gemotiveerd zijn om het netwerk op te zetten de huidige samenwerking en dat niet optimaal is. De werkgroepleden geven een cijfer tussen de 7 en 10 aan hun motivatie voor de ontwikkeling van het netwerk. De samenwerking tussen de reumaconsulent en fysiotherapeuten en de samenwerking tussen de RPV en fysiotherapeuten krijgen een 2. De samenwerking tussen de reumaconsulent en RPV krijgt een 7. De werkgroep heeft op basis van literatuur en verwachtingen bevorderende en belemmerende factoren voor de pilot opgesteld (5,11,14). De grootste bevorderende factor is ‘goede samenwerking’; de grootste belemmerende factor is ‘tekort aan tijd’. De taken voor de pilot zijn verdeeld. De fysiotherapeuten hebben afgesproken dat ze tijdens de pilot elk vijf reumapatiënten testen met de protocollen en dat ze hen in een passende oefengroep plaatsen. Zij noteren de meetgegevens in een logboek. De overige taken zijn reeds uiteengezet in stap 5. Stap 7: Pilot De pilot van Reumanetwerk Tilburg duurde elf weken, van 8 juli

25

Patiënt

Fysiotherapeut

Aandoening

Score RADAI BASDAI

6MWT

Passende groep

Doorgestuurd naar aangepast beweegaanbod

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 3

Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis M. Bechterew Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis Reumatoïde artritis

8,8 4,6 1,5 1,1 2,1 3,9 2,2 3,8 7,5 1,3 4,6 2,0 2,7

57% 71% 81% 67% 83% 64% 68% 76% 50% 83% 72% 63% 75%

OT water OT droge OT droge OT droge OT droge OT droge OT droge OT droge OT water BA OT droge OT droge OT droge

Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee

Tabel 3: Meetgegevens van patiënten die aan de pilot hebben deelgenomen. De loopafstand van de 6-minutenwandeltest (6MWT) is in een percentage ten opzichte van de normwaarde uitgedrukt. RADAI=Rheumatoid-ArthritisDisease-Activity-Index; BASDAI=Bath-AS-Disease-Activity-Index; OT water=oefentherapie in verwarmd water; OT droge=oefentherapie in de oefenzaal; BA=zelfstandig bewegen in het aangepast beweegaanbod

tot 30 september 2011. De projectleider heeft elke twee weken per e-mail contact gehad met de werkgroepleden om de procesindicatoren en bevorderende en belemmerende factoren te monitoren. De bevorderende en belemmerende factoren zijn geaccentueerd door telkens het belang van samenwerken te vermelden en het belang van het inroosteren van tijd voor het meten van de patiënten te benadrukken. Stap 8: Evaluatie pilot Na afloop van de pilot is de houding van de werkgroepleden ten aanzien van het netwerk geëvalueerd met behulp van individuele enquêtes en een open interview tussen de projectleider en de werkgroep. De motivatie voor het netwerk is nog steeds optimaal.

26

De cijfers variëren tussen 8 en 10. Het cijfer voor de samenwerking tussen de RPV en fysiotherapeuten is verbeterd van 2 naar 6 en tussen de reumaconsulent en fysiotherapeuten van 2 naar 8 punten. Het cijfer voor de samenwerking tussen de RPV en de reumaconsulent is gestegen van 7 naar 9. De taken van de partijen zijn geëvalueerd. De werkgroep vond het een opgave om patiënten te informeren over een netwerk dat nog in de testfase verkeert. De partijen hebben weinig patiënten naar elkaar doorgestuurd; alleen de reumaconsulent heeft drie patiënten naar de fysiotherapeuten en vier patiënten naar de RPV gestuurd. De taak van de fysiotherapeuten was om per persoon vijf patiënten met reumatoïde artritis, polyartritis, artritis psoriatica of

M. Bechterew te testen met de meetprotocollen. De resultaten hiervan zijn weergegeven in tabel 3. Tijdens de pilot zijn dertien patiënten getest: twaalf patiënten met reumatoïde artritis en een patiënt met M. Bechterew. Fysiotherapeut 3 heeft drie patiënten getest. Hij had tijdens de pilot slechts drie patiënten onder behandeling. De andere twee fysiotherapeuten hebben ieder vijf patiënten getest. De testen waren goed uitvoerbaar. In figuur 3 is een overzicht gegeven van de beweegvormen die door de verschillende afkapwaarden aanbevolen worden (26). Hieruit blijkt een discrepantie tussen de daadwerkelijke oefenvorm van de geteste patiënten en de aanbevolen oefenvormen van-


1. Huidige beweegvorm

Oefentherapie in water Oefentherapie op droge Zelfstandig bewegen

1 12

2. Beweegvorm RADAI/BASDAI

4

5 4

3. Beweegvorm 6-minutenwandeltest

3

4 6

Figuur 3: Verschillende beweegvormen op basis van de afkapwaarden. Diagram 1 geeft aan welke oefenvorm de dertien geteste patiënten daadwerkelijk uitoefenen. Diagram 2 geeft aan welke oefenvorm aanbevolen wordt op basis van de afkapwaarden van de Rheumatoid-Arthritis-Disease-Activity-Index (RADAI) of Bath-AS-Disease-Activity-Index (BASDAI). Diagram 3 geeft aan welke oefenvorm aanbevolen wordt op basis van de afkapwaarden van de 6-minutenwandeltest (6MWT).

uit de afkapwaarden. De fysiotherapeuten gaven aan dat patiënten die volgens de afkapwaarden geschikt waren voor het aangepaste beweegaanbod soms andere klachten hadden waardoor ze niet zelfstandig konden bewegen. Eén patiënt was wel geschikt voor het zelfstandig aangepast beweegaanbod. Deze patiënt heeft zich aangemeld voor fysiofitness in zijn praktijk. De werkgroep heeft besloten te handelen volgens de aspecten van EBP. De klinische expertise van de fysiotherapeut en de patiëntwaarden wegen even zwaar in het kiezen van een adequate oefenvorm als de afkapwaarden. De bestuursleden van RPV Tilburg hebben een flyer voor het netwerk gemaakt en hun beweegaanbod in kaart gebracht. Zij onderkennen een tekort aan collega’s waardoor ze hun taken niet optimaal konden uitvoeren. De reumaconsulent heeft de reuma-


tologen op de hoogte gehouden van de pilot. Rekening houdend met het aspect ‘patiëntwaarden’ binnen EBP is de rol van de patiënt binnen het netwerk als volgt geformuleerd: “De reumapatiënt die kiest voor deelname aan Reumanetwerk Tilburg wordt uitgedaagd om actief en bewust te kiezen voor beweegmogelijkheden. Hiermee wordt hij betrokken bij zijn behandeling en is hier medeverantwoordelijk voor, waardoor zorg op maat geboden wordt en hospitalisering wordt voorkomen.” Tenslotte zijn de doelen en indicatoren van de pilot geëvalueerd. Uit de toetsing van de indicatoren blijkt dat het ledenaantal van de RPV is afgenomen van 438 naar 388. In de pilot is één RPV-bestuurslid wegens ziekte uitgevallen. De fysiotherapeuten gebruiken het protocol voor reumatoïde artritis, maar slechts twee van de drie therapeuten gebruiken het

Bechterewprotocol. Twee fysiotherapeuten hebben de NPI-cursus ‘reumatische aandoeningen’ gevolgd en twee fysiotherapeuten de cursus van Reumanetwerk Zuid-Veluwe. Een opvallende uitkomst is dat slechts twee van de zes werkgroepleden doorstroom binnen het netwerk ervaren. Tijdens de evaluatie is besloten dat het netwerk grootschalig in de praktijk moet worden geïmplementeerd, omdat de partijen het netwerk als verrijking van hun vak en een verbetering van de fysiotherapeutische zorg voor reumapatiënten ervaren. Doordat de partijen elkaar kunnen inschakelen als het nodig is wordt hun beroepsuitoefening dynamischer. De reumaconsulent heeft meer inzicht in de expertise van de eerstelijns fysiotherapeuten door het eenduidige werken. Uit de enquêtes is gebleken dat de samenwerking fors is verbeterd. Toch bestaan er nog geen structurele communicatiemiddelen. Deze

27

moeten voorafgaand aan de implementatie opgezet worden. Omdat de keuze om het netwerk grootschalig te implementeren genomen wordt door een kleine groep zorgverleners, is besloten om continu te evalueren of het netwerk nog aan de doelstellingen voldoet en of de geboden zorg effectief is en bijdraagt aan de patiënttevredenheid. Stap 9: Voorbereiding implementatie De reeds beschreven stappen worden tijdens de voorbereiding van de implementatie herhaald op grote schaal. Alle fysiotherapeuten uit de omgeving worden uitgenodigd voor deelname aan het netwerk. Vervolgens wordt tijdens een kennismakingsbijeenkomst een doelgroepanalyse van de nieuwe leden gehouden. Zij vullen dezelfde enquête in als die uit de pilot. Verder worden verschillende zaken vastgelegd in een implementatieplan, zoals de visie en missie, doelen en indicatoren voor de implementatie, de rol van de patiënt in het netwerk en de taken van de verschillende partijen. Ook worden de bevorderende en belemmerende factoren in kaart gebracht. Tenslotte worden afspraken gemaakt over de scholingeisen van de partijen, de meetprotocollen, de overdracht van de patiënten en de communicatie tussen de betrokken partijen. De problemen die tijdens de pilot zijn gesignaleerd worden voor de implementatie besproken. Stap 10: Implementatie Deze stap valt samen met stap 11 buiten het huidige project van

28

Reumanetwerk Tilburg. Beide stappen worden in een volgend project in 2012 doorlopen. Als alle zaken uit de voorgaande stappen zijn afgerond kan de implementatie gestart worden. Elke partij voert de taken uit die in het implementatieplan vermeld staan. De projectleider heeft regelmatig contact met de partijen om te controleren of de taken uitvoerbaar zijn. Het is aan te bevelen om enkele evaluatiebijeenkomsten te plannen waarin de procesindicatoren en bevorderende en belemmerende factoren worden geëvalueerd, en waarin maatregelen kunnen worden genomen om problemen te voorkomen. Stap 11: Evaluatie implementatie Als de implementatie een vooraf vastgestelde tijdsperiode geduurd heeft worden de uitkomsten door de evaluerende enquêtes en een open interview in kaart gebracht. Zo worden de taken van de partijen en de prestatie- en procesindicatoren en doelstellingen geëvalueerd. Tenslotte worden afspraken gemaakt om de samenwerking tussen de partijen optimaal te houden en de doorstroom van patiënten tussen de partijen te continueren. De leider van het huidige project zal ook na de implementatie als kartrekker blijven fungeren. Discussie In de wetenschappelijke literatuur ontbrak tot nu toe een praktische handleiding voor het opzetten van een netwerk. Daarom is in dit project een stappenplan opgesteld die fysiotherapeuten kunnen gebrui-

ken bij de ontwikkeling hiervan (zie tabel 1). Het generieke plan beschrijft alle zaken die van belang zijn bij de opzet van een netwerk. In dit unieke stappenplan komen alle aspecten van EBP samen. Het is onderbouwd met literatuur, de klinische expertise wordt vertegenwoordigd door de praktijkervaringen vanuit Reumanetwerk Tilburg en de patiëntwaarden komen aan bod doordat het belang van de patiënten wordt benadrukt in het plan. Het stappenplan is voortgevloeid uit de ontwikkeling van Reumanetwerk Tilburg. Dit netwerk is opgezet vanwege de eilandcultuur in de zorg, de slechte interdisciplinaire communicatie en het tekort aan aangepast beweegaanbod. Het is een samenwerkingsverband tussen de ziekenhuizen, de fysiotherapeuten en de RPV. De werkwijze van Reumanetwerk Tilburg is middels een pilot van elf weken getest door een werkgroep van drie fysiotherapeuten, twee bestuursleden van de RPV en een reumaconsulent. Het resultaat van de pilot was dat alle deelnemers tevreden waren met de werkwijze van het netwerk. Toch moeten enkele kanttekeningen worden geplaatst bij de uitkomsten van de pilot. Een van de speerpunten van Reumanetwerk Tilburg is dat de verschillende partijen reumapatiënten naar elkaar doorsturen. Een belangrijke uitkomst uit de pilot is echter dat het doorsturen van patiënten naar elkaar minimaal was. Enerzijds noemen de werkgroepleden de samenwerking als het hoogste goed, anderzijds worden weinig patiënten doorgestuurd.


Mogelijk wordt nu alleen nog effectief doorgestuurd naar elkaar. Opgemerkt moet worden dat slechts dertien patiënten door de fysiotherapeuten zijn getest. Wellicht wordt de doorstroom binnen het netwerk groter als meer patiënten gaan participeren. Een tweede discussiepunt is de discrepantie tussen de oefenvorm die aanbevolen werd door de afkapwaarden van de 6MWT en de oefenvorm die aanbevolen werd door de vragenlijsten, en de oefenvorm die de patiënt daadwerkelijk uitoefende (26). In 2012 wordt een artikel met de betrouwbaarheid en validiteit van deze afkapwaarden gepubliceerd. Uit onderzoeken blijkt dat de 6MWT wel gevalideerd is voor patiënten met reumatoïde artritis en M. Bechterew (28,29). Andere onderzoeken wijzen uit dat de BASDAIvragenlijst gevalideerd is voor Bechterewpatiënten (27) en dat de RADAI-vragenlijst gevalideerd is voor reumapatiënten (30). Mogelijk wordt de discrepantie tussen de afkapwaarden opgelost als in de implementatiefase meer patiënten gaan participeren. Tijdens het testen was één patiënt geschikt voor het zelfstandig aangepast beweegaanbod. Deze patiënt heeft zich aangemeld voor fysiofitness in zijn praktijk. Hij is niet naar de RPV gestuurd. Calsbeek noemt het onderlinge concurrentiegevoel als een van de grootste faalfactoren bij het opzetten van ketenzorg (11). Mogelijk sluimert dit aspect ook binnen Reumanetwerk Tilburg. Voorafgaand aan de implementatie zal dit worden besproken met de werkgroepleden.


De resultaten van de toetsing van de indicatoren van de pilot moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd vanwege de kleine aantallen. Slechts zes personen hebben de enquêtes ingevuld. Het is de vraag of de uitkomsten representatief zijn voor de werkelijke zorg. Grol en Wensing

verleners. De verwijzers worden in het implementatieproces meegenomen door ze regelmatig te informeren door middel van presentaties en informatiemateriaal. Voor deze implementatie moeten nog enkele zaken ondernomen worden. Het streven van Reumanetwerk Tilburg is dat de patiënt

“…stap voor stap naar een solide netwerk…”

beschrijven dat de indicatorscores van eenvoudige metingen zorgen voor slechts een benadering van de werkelijkheid (14). Een aanbeveling voor de indicatortoetsing in de implementatie is dat het aantal personen dat de enquêtes invult groter is. Zo ontstaat een objectiever beeld van de indicatorscores. Ondanks enkele tekortkomingen van de pilot is de werkgroep enthousiast over de samenwerking die is ontstaan door de ontwikkeling van Reumanetwerk Tilburg. De samenwerking leidt tot betere contacten waardoor sneller gecommuniceerd kan worden als er zich problemen voordoen. Daarom wordt het netwerk in 2012 in de praktijk geïmplementeerd en zullen met de nieuw gevormde werkgroep van alle reumafysiotherapeuten uit de omgeving van Tilburg de stappen 9, 10 en 11 van het stappenplan doorlopen worden. De planning is dat eind 2012 de nieuwe werkwijze al enigszins zichtbaar wordt in de dagelijkse praktijk van de genoemde zorg-

hoogstaande fysiotherapeutische zorg krijgt. Bij de evaluatie van de pilot bleek dat slechts een van de drie fysiotherapeuten uit de werkgroep voldoende geschoold was op het gebied van reumatische aandoeningen. Een voorwaarde voor de implementatie is dat alle fysiotherapeuten van het netwerk de twee cursussen gevolgd hebben. Alleen zo kan gewerkt worden volgens de beste evidentie, wat van belang is als men volgens EBP wil werken. Een andere voorwaarde is dat RPV Tilburg meer bestuursleden krijgt zodat ze haar netwerktaken goed kan uitvoeren. Een van de uitkomsten uit de pilot was dat niet alle taken optimaal uitgevoerd konden worden door dit tekort. De werkgroep is inmiddels actief nieuwe RPV-bestuursleden aan het werven. Tenslotte zal tijdens de implementatie de projectleider niet meer als fysiotherapeut in het netwerk participeren, maar alleen als projectleider zodat zij het proces nog beter kan monitoren.

29

Conclusie en aanbevelingen In het project zijn de voorbereidingen om Reumanetwerk Tilburg in de praktijk te implementeren uitgevoerd. Reumanetwerk Tilburg is een uniek praktijkvoorbeeld van EBP, waarin het wetenschappelijke bewijs, de klinische expertise van de fysiotherapeut en de patiëntwaarden samensmelten. Uit de pilot bleek dat de werkwijze op kleinschalig niveau als haalbaar en prettig ervaren wordt. Daarom wordt in 2012 het netwerk geïmplementeerd door alle geschoolde reumafysiotherapeuten, de reumatologen en consulenten van de beide ziekenhuizen in Tilburg en alle (nieuwe) bestuursleden van RPV Tilburg. Hiermee kan een nieuw tijdperk met kwalitatief hoogstaande zorg voor reumapatiënten in de omgeving van Tilburg ingeluid worden en zijn er mogelijkheden nieuwe ontwikkelingen in de zorg te implementeren vanwege de al aanwezige contacten en structuur. Dankzij het unieke generieke stappenplan kan vanaf nu overal in Nederland een gelijksoortig netwerk ontwikkeld worden. Zo gaat elke fysiotherapeut binnenkort stap voor stap op weg naar een solide netwerk! Literatuurlijst 1) Lems WF, Royen BJ van. Het reumatologie en orthopedie formularium, een praktische leidraad. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2010, p.48. 2) Lems WF, Royen BJ van. Het reumatologie en orthopedie formularium, een praktische leidraad. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2010, p.89. 3) Bijlsma JWJ. Reumatologie en klinische immunologie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2004, p.91.

30

4) Jacobi CE, Triemstra M, Rupp I, Dinant HJ, Bos GAM van den. Health care utilization among rheumatoid arthritis patients referred to a rheumatology center: unequal needs, unequal care? Arthritis Care & Research. 2001;45(4):324-30. 5) Pollard LC, Graves H, Scott DL, Kingsley GH, Lempp H. Perceived barriers to integrated care in rheumatoid arthritis: views of recipients and providers of care in an inner-city setting. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jan 17;12:19. 6) Verhoef J, Oosterveld FGJ, Hoekman R, Munneke M, Boonman DCG, Bakker M, et al. A system of networks and continuing education for physical therapists in rheumatology: a feasibility study. Int J Integr Care. 2004;4:e19. 7) Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to practice and to teach EBM. New York, Churchill Livingstone, 1997. 8) Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Medisch-specialistische zorg in 20/20. Dichtbij en ver weg. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag, september 2011, 29-30. 9) Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening. Discussienotitie Zorg voor je Gezondheid. Den Haag, april 2010. 10) GGD Hart voor Brabant. Gezondheidsatlas voor regio Noord-Brabant en Zeeland. Chronische gewrichtsontsteking. 2009, Gemeente Tilburg. Beschikbaar via: http://ggd-hvb.buurtmonitor.nl/ . Geraadpleegd op 26-10-2011. 11) Calsbeek H, Rosendal H. Waarom ketenzorg zo moeizaam van de grond komt: de slaag- en faalfactoren. Nederlands Tijdschrift voor EBP. 2007;5:4-7. 12) Li LC, Badley EM, MacKay C,

Mosher D, Jamal SW, Jones A, et al. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis Rheum. 2008;59(8):1171–83. 13) Leutscher H, Nek S van, Krijgsman M, Bos M. Gemeenschappelijke visie landelijke patiëntenorganisaties. Aangepast sportief bewegen voor mensen met een chronische aandoening. Bunnik, NebasNsg, 2006. Url http://www. reumabond.nl/downloads/algemeen/ Mijn%20leven/Bewegen%20en%20kuren/Bewegen/visiebewdef.pdf Geraadpleegd op 12-12-2011. 14) Grol R, Wensing M. Implementatie, effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Amsterdam, Elsevier Gezondheidszorg, 2010. 15) Minkman MMN, Ahaus KTB, Huijsman R. Het ontwikkelingsmodel voor ketenzorg. M&O. 2010;5:26-43. 16) Minkman MMN, Vermeulen RP, Ahaus KTB, Huijsman R. The implementation of integrated care: the empirical validation of the Development Model for Integrated Care. BMC Health Serv Res. 2011;11:177. 17) KNGF. Op weg naar goede ketenzorg. Handreiking voor het opzetten van ketenzorg. Amersfoort, 2008. 18) Aa A van der, Minkman M. Tools voor ketenzorg, naar actie en reactie! Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO & Stichting Ketennetwerk, 2007. 19) Rogers EM. Diffusions of Innovations. New York, Free Press, 2003. 20) Uchelen IS van. Themakatern Performancemanagement en resultaatgerichte beloning. Een winnend duo voor sturen op resultaten. Kluwer BV, 2003, p.13. 21) Bloo H. Stappenplan voor het opzetten van een Reumanetwerk. Reuma patiëntenbond, Veenendaal, 2011. 22) Takken T. De 6-minutenwandeltest: bruikbaar meetinstrument. Stimulus. 2005;4:244-58.


23) Sadaria KS, Bohannon RW. The 6-minute walk test: a brief review of literature. Clin Exerc Physiol. 2001;3:12732. 24) Fransen J, Langenegger T, Michel BA, Stucki G. Feasibility and validity of the RADAI, a self-administered rheumatoid arthritis disease activity index. Rheumatol. 2000;39:321–7. 25) Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68:ii1ii44.

26) Bloo JKC, Heijden MAM van der. The use of the Dougados Functional Index and the modified Astrand bicycle test in the evaluation and monitoring of RA patients in standardized Physical Therapy Exercise Programs. EULAR, 2006. 27) Haywood KL, Garratt AM, Jordan K, Dziedzic K, Dawes PT. Diseasespecific, patient-assessed measures of health outcome in ankylosing spondylitis: reliability, validity and responsiveness. Rheumatol. 2002;41:1295-1302. 28) Westreenen DJ, Daanen IHL, Bloo JKC. Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de 6-minutenwandeltest bij patiënten met reumatoide arthritis. Nederlands Tijd-

schrift voor Reumatologie, 2008;2:1-6. 29) Daanen IHL, Bloo JKC, Takken T, Intra- en interbeoordelaarbetrouwbaarheid van de zesminutenwandeltest bij patiënten met spondylitis ankylopoetica. Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie. 2006;3:22-4. 30) Veehof MM, Klooster PM ten, Taal E, Riel PLCM van, Laar MAFJ van de. Psychometric properties of the Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI) in a cohort of consecutive Dutch patients with RA starting antitumour necrosis factor treatment. Ann Rheum Dis. 2008;67:789-93.

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929


31

De de Morton Mobility Index (DEMMI): een observatielijst om de mobiliteit van ouderen te meten Marielle Jans

Inleiding Bij gezond ouder worden gaat het vooral om het voorkomen en terugdringen van beperkingen in het functioneren en het bevorderen van de zelfredzaamheid, participatie en een goede kwaliteit van leven. Ouderen willen zo goed en lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen. De belangrijkste obstakels voor ouderen om zelfstandig te kunnen blijven wonen en te participeren zijn de beperkingen in het functioneren (1). Een van de voorspellers van opname in een zorginstelling is fysieke kwetsbaarheid. De meest voorkomende kenmerken van

Marielle Jans, PhD, is werkzaam als docent fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Het onderzoek over de DEMMI heeft zij uitgevoerd in haar vorige baan als wetenschappelijk onderzoeker bij TNO. Contactgegevens: [email protected]

32

De fysiotherapeut maakt in toenemende mate gebruik van meetinstrumenten om het functioneren van een patiënt in kaart te brengen. Een objectieve meting ondersteunt het behandelproces en biedt ook multidisciplinaire afstemmingsmogelijkheden. Het objectief vastleggen van de mate van mobiliteit bij oudere patiënten is hier een voorbeeld van. Dit kan met de ‘de Morton Mobility Index’ (DEMMI). Deze observatielijst is vertaald vanuit het Engels en de praktische toepasbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandstalige versie van de DEMMI is onderzocht bij ouderen met knie- of heupartrose. In dit artikel worden de ontwikkeling, uitvoering, klinimetrische eigenschappen en toepasbaarheid van de DEMMI in de praktijk toegelicht.

fysieke kwetsbaarheid bij ouderen zijn het slecht kunnen lopen, slecht het evenwicht kunnen bewaren en lichamelijke moeheid (2). Deze kenmerken vormen een belangrijk aangrijpingspunt voor fysiotherapie bij kwetsbare ouderen, namelijk het handhaven of verbeteren van de mobiliteit. Om de mobiliteit van ouderen in kaart te kunnen brengen en veranderingen hierin te kunnen registreren, is een betrouwbaar

en valide meetinstrument nodig. De ‘De Morton Mobility Index’ (DEMMI) is een observatielijst waarmee problemen in de mobiliteit, zoals transfers, lopen en evenwicht, kunnen worden vastgesteld bij ouderen, ongeacht de onderliggende pathologie. Ontwikkeling en vertaling Natalie de Morton, een Australische fysiotherapeut, heeft de DEMMI in 2008 ontwikkeld en


getest bij 65-plussers die voor een acute aandoening opgenomen waren in het ziekenhuis (3). De keuze van de testonderdelen heeft ze gebaseerd op bestaande meetinstrumenten, interviews met patiënten en focusgroepen met experts. De DEMMI bleek snel en eenvoudig uitgevoerd te kunnen worden bij de eerder genoemde doelgroep. In de afgelopen jaren heeft De Morton nader onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van de DEMMI bij 65-plussers die opgenomen waren in het ziekenhuis (3-6), 65-plussers op de revalidatieafdeling in het ziekenhuis (7) en thuiswonende ouderen (8). Met goedkeuring van De Morton heeft TNO de DEMMI vertaald in het Nederlands. Hiervoor is de forward-backward vertaalmethode toegepast. Daarna is de Nederlandse versie voorgelegd aan drie fysiotherapeuten werkzaam in een ziekenhuis. Onduidelijke instructies zijn, na overleg met De Morton, verhelderd. Vervolgens heeft TNO de betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie onderzocht bij ouderen met knie- of heupartrose (9). Uitvoering De DEMMI is een observatielijst bestaande uit de volgende vijftien items (zie bijlage 1): 1. Bruggetje maken 2. Op de zij rollen 3. Van lig tot zit komen 4. Zonder steun in stoel zitten 5. Uit stoel opstaan 6. Uit stoel opstaan zonder armen te gebruiken 7. Zonder steun staan 8. Met de voeten naast elkaar


staan 9. Op de tenen staan 10. Staan met de ene voet voor de andere en de ogen dicht 11. Loopafstand (in meters) 12. Zelfstandig lopen 13. Pen van grond oprapen 14. Vier passen achteruit lopen 15. Springen De oudere wordt gevraagd deze vijftien items uit te voeren. De fysiotherapeut observeert per item of de oudere de activiteit zelfstandig kan uitvoeren (score 0, 1 of 2). De scores van de vijftien items worden opgeteld, hetgeen leidt tot een maximale ruwe score van negentien. Met behulp van een omrekentabel op de DEMMI kan eenvoudig de totale DEMMI-score bepaald worden die loopt van nul tot honderd. Een hogere score wijst op een grotere mate van onafhankelijke mobiliteit. De DEMMI kan afgenomen worden in tien tot vijftien minuten. Benodigdheden zijn: stopwatch,

Klinimetrische eigenschappen TNO heeft onderzoek gedaan naar de praktische toepasbaarheid, interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandstalige versie van de DEMMI (9). Uit interviews met enkele fysiotherapeuten die de DEMMI hebben toegepast, bleek dat deze fysiotherapeuten enthousiast waren over de mogelijkheden van de DEMMI in het ziekenhuis. De DEMMI kon snel, veilig en met weinig hulpmiddelen afgenomen worden. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is onderzocht door twee fysiotherapeuten onafhankelijk van elkaar de DEMMI te laten afnemen bij 28 patiënten van 65 jaar of ouder. Deze patiënten waren opgenomen in een revalidatiecentrum, ongeveer vijf dagen na een orthopedische operatie in het ziekenhuis. De gemiddelde DEMMI score was 50, met een range van

“…de fysiotherapeut kan de mobiliteit van kwetsbare ouderen observeren en objectief vastleggen met de DEMMI…”

stoel van 45 cm zithoogte, bed of onderzoekstafel. De instructies per item en het protocol voor het afnemen van de DEMMI staan op de achterkant van de DEMMI. De volledige versie van de DEMMI, inclusief de instructies staan op www.meetinstrumentenzorg.nl. Een Engelstalige video met instructies per item is te zien op www.demmi.org.au.

33 tot 67. De intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was 0.85, hetgeen wijst op een hoge mate van overeenkomst. Er waren geen systematische verschillen tussen beide fysiotherapeuten. De minimal detectable change (MDC, het kleinste verschil in score dat kan worden onderscheiden van meetfouten) was in dit onderzoek ze-

33

N

Betrouwbaarheid (95% BI1)

MDC90 (95% BI)

65-plussers in revalidatiecentrum ongeveer vijf dagen na een orthopedische operatie aan heup of knie (9) Gehele lijst (Engels):

28

ICC2 = 0.85 (0.71-0.93)

6.7 punten (5.6-11.5) 95% limits of agreement BlandAltman plot: -7.4 - 8.7 punten

65-plussers, acute fase in ziekenhuis (binnen 48 uur na opname) (3) 65-plussers, acute fase in ziekenhuis (binnen 48 uur na opname) (3,6) Ouderen (gemiddelde leeftijd 82 jaar), subacute fase op revalidatieafdeling in ziekenhuis (7) Thuiswonende 65-plussers (8)

21

r3 = 0.94 (0.86-0.98) r = 0.94 (0.88-0.97) r = 0.87 (0.76-0.94)

Populatie Gehele lijst (Nederlands):

35 29 29

8.9 punten (6.3-12.7) 12.7 punten (8.8-18.1) 12.5 punten (8.8-17.1)

Tabel 1: Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en Minimal Detectable Change met 90% betrouwbaarheid (MDC90) van de DEMMI 1BI = betrouwbaarheidsinterval; 2ICC = intraclass correlatie coëfficiënt; 3r = Pearson’s correlatie coëfficiënt

ven punten op de honderdpuntsschaal van de DEMMI (9). De constructvaliditeit is vastgesteld in een populatie oudere patiënten die een totale heup- of totale knieprothese kregen. Fysiotherapeuten screenden deze patiënten circa zes weken voor de operatie met de DEMMI, Timed Up and Go test (TUG), Chair Rise Time Test (CRT) en de 6-minutenwandeltest (6MWT). Daarnaast vulde de patiënt de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) in. Zoals verwacht correleerde (Spearman correlatie coëfficiënt r) de DEMMI hoger met de fysieke performance testen (TUG: r=-0.73; 6MWT: r=0.74; CRT: r=-0.63) dan met de vragenlijst WOMAC fysiek functioneren (r=0.44). De gemiddelde DEMMI-score in deze populatie was 71 met een range van 30-100 (9). De klinimetrische eigenschappen van de oorspronkelijke Engelstalige versie van de DEMMI zijn in-

34

middels uitgebreid onderzocht bij 65-plussers die opgenomen waren in het ziekenhuis (3-6), 65-plussers op de revalidatieafdeling in het ziekenhuis (7) en thuiswo-

ke mobiliteitstesten dan met zelfgerapporteerde maten van mobiliteit of vragenlijsten die geen mobiliteit meten (3-5,7-9). In de onderzochte populaties heeft de

“…de DEMMI kan snel, veilig en met weinig hulpmiddelen afgenomen worden…”

nende ouderen (8). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de DEMMI is hoog en varieert tussen de 0.85 en 0.94 (3,6,7,9) (zie tabel 1). In de betrouwbaarheidsonderzoeken zijn geen systematische meetfouten tussen beide beoordelaars gevonden (3,6-9). De minimal detectable change (MDC) varieert tussen de zeven en dertien punten, afhankelijk van de onderzochte populatie (3,6-9). De DEMMI is valide; dit blijkt uit het feit dat de DEMMI hogere correlaties heeft met andere fysie-

DEMMI geen plafond- en vloereffecten laten zien (3,4,8,9). De minimal clinically important difference (MCID), bepaald als de gemiddelde verandering in de DEMMI-score voor patiënten die bij ontslag uit het ziekenhuis aangaven ‘veel beter’ te zijn, is tien punten (3). Meer informatie over de klinimetrische eigenschappen van de DEMMI staat op www. meetinstrumentenzorg.nl. In de praktijk Uit deze onderzoeken blijkt dat


de DEMMI te gebruiken is als inventariserend en evaluatief meetinstrument bij ouderen opgenomen in het ziekenhuis of revalidatieafdeling en bij thuiswonende ouderen. De DEMMI kan een

deren goed gemonitord worden? Kunnen de effecten van een fysiotherapeutische behandeling op de mobiliteit goed gemeten worden met de DEMMI? Kan de DEMMI bijdragen aan het inschatten van

“…betrouwbaarheid en validiteit van de DEMMI zijn aangetoond bij ouderen in het ziekenhuis en bij thuiswonende ouderen...”

hulpmiddel zijn in de interdisciplinaire communicatie over de mobiliteit van ouderen opgenomen in het ziekenhuis in het kader van het beleid om ouderen zo actief mogelijk te houden na opname. In de overdracht van oudere patiënten uit het ziekenhuis naar de eerstelijns fysiotherapie kan de DEMMI voorzien in een geobjectiveerde status van de patiënt die van belang is voor de continuïteit van zorg. Nader onderzoek is nodig naar mogelijkheden voor toepassing van de DEMMI in verpleeghuizen. Kan de DEMMI de communicatie over mobiliteit van patiënten tussen verschillende disciplines in het verpleeghuis verbeteren? Kan met behulp van de DEMMI het verloop van de mobiliteit van ou-


de prognose, bijvoorbeeld het mogelijke ontslag naar huis op de revalidatieafdeling van het verpleeghuis? Bij het beantwoorden van deze vragen is een rol weggelegd voor geriatriefysiotherapeuten. Literatuurlijst 1) Zantinge EM, Wilk EA van der, Wieren S van, Schoemaker CG. Gezond ouder worden in Nederland. Bilthoven, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), 2011. 2) Campen C van (red.). Kwetsbare ouderen. Den Haag, Sociaal en Cultureel Planbureau, 2011. 3) de Morton NA, Davidson M, Keating JL. The de Morton Mobility Index (DEMMI): an essential health index for an ageing world. Health Qual Life Outcomes. 2008;6:63.

4) de Morton NA, Davidson M, Keating JL. Validity, responsiveness and the minimal clinically important difference for the de Morton Mobility Index (DEMMI) in an older acute medical population. BMC Geriatrics. 2010;10:72. 5) de Morton NA, Brusco NK, Wood L, Lawler K, Taylor NF. The de Morton Mobility Index (DEMMI) provides a valid method for measuring and monitoring the mobility of patients making the transition from hospital to the community: an observational study. J Physiother. 2011;57:109-16. 6) de Morton NA, Davidson M, Keating JL. Reliability of the de Morton mobility index (DEMMI) in an older acute medical population. Physiother Res Int. 2011;16:159-69. 7) de Morton N, Lane K. Validity and reliability of the de Morton Mobility Index (DEMMI) in the subacute hospital setting in a geriatric evaluation and management population. J Rehabil Med. 2010;42:956-61. 8) Davenport S, de Morton NA. The clinimetric properties of the de Morton Mobility Index in healthy, communitydwelling older adults. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92:51-8. 9) Jans MP, Slootweg VC, Boot CR, de Morton NA, Sluis G van der, Meeteren NL van. Reproducibility and validity of the Dutch translation of the de Morton Mobility Index (DEMMI) used by physiotherapists in older patients with knee or hip osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92:1898-1905.

35

de Morton Mobility Index (DEMMI) 0

Betrokkene kan: Bed 1. bruggetje maken 2. op de zij rollen 3. van lig tot zit komen Stoel 4. zonder steun in stoel zitten 5. uit stoel opstaan

1

 niet  niet  niet

 wel  wel  min. hulp

 niet

 10 sec  min. hulp/ onder toezicht

 niet

6.uit stoel opstaan zonder  niet armen te gebruiken Statische balans (zonder loophulpmiddel) 7. zonder steun staan  niet 8. met de voeten naast elkaar  niet staan 9. op de tenen staan  niet 10. staan met de ene voet voor  niet de andere en de ogen dicht Lopen 11. loopafstand met/zonder  niet  5 meter loophulpmiddel omcirkel loophulpmiddel: geen/looprek/rollator/stok/overig 12. zelfstandig lopen  niet  min. hulp /onder toezicht

zonder steun zitten

 zelfstandig

 zelfstandig

bruggetje maken zonder steun staan uit stoel opstaan

 wel

omrollen

 10 sec

van lig tot zit komen

 10 sec  10 sec

met voeten naast elkaar staan

 10 sec  10 meter  20 meter

 50 meter

pen van grond oprapen achteruit lopen

 zelfstandig met loophulpmiddel

Dynamische balans (zonder loophulpmiddel) 13. pen van grond oprapen  niet 14. vier passen achteruit lopen  niet 15. springen  niet TOTAALSCORE PER KOLOM

makkelijkst

2

 zelfstandig zonder loophulpmiddel

 wel  wel  wel

opstaan zonder armgebruik zelfstandig lopen springen

Aantal items x1=

0

afstand lopen

Aantal items x2=

RUWE TOTAALSCORE (som van totaalscores per kolom)

/ 19

DEMMI SCORE (MDC90 = 9 punten; Minimally Clinically Important Difference = 10 punten)

op tenen staan staan met ene voet voor andere en ogen dicht

/ 100 moeilijkst

Omrekentabel van ruwe score naar DEMMI score Ruwe score DEMMI score

36

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

0

8

15

20

24

27

30

33

36

39

41

44

48

53

57

62

67

74

85

100



37

3.

18.

17.

16.

15.

14.

13.

12.

11.

10.

8. 9.

7.

6.

4. 5.

Originele titel: de Morton Mobility Index (DEMMI). © Copyright de Morton, Davidson & Keating 2007. De DEMMI mag geprint of gereproduceerd worden zonder wijzingen (handhaving van copyright). Alle rechten voorbehouden. Voor andere autorisaties (inclusief het vertalen van de DEMMI) neem contact op met Dr Natalie de Morton: [email protected]. Nederlandse vertaling: de Morton Mobility Index (DEMMI). © Copyright TNO, Leiden, 2011. De DEMMI dient als volgt te worden aangehaald: de Morton NA, Davidson M, Keating JL. The de Morton Mobility Index (DEMMI): an essential health index for an ageing world. Health and Quality of Life Outcomes. 2008;6:63.

Definities Minimale hulp = minimale aanraking, vooral om de beweging te begeleiden. Toezicht = iemand anders begeleidt de activiteit zonder de betrokkenen daadwerkelijk aan te raken. Kan bestaan uit mondeling geheugensteuntje om de taak veilig uit te kunnen voeren. Zelfstandig = de aanwezigheid van iemand anders wordt niet noodzakelijk geacht om de taak veilig uit te voeren.

Dynamische balans 13. Een pen wordt 5 cm vóór de voeten van betrokkene gelegd terwijl deze staat. Betrokkene wordt gevraagd de pen van de grond op te rapen. 14. Betrokkene wordt gevraagd 4 passen achteruit te lopen zonder uit balans te raken. 15. Betrokkene wordt gevraagd te springen zonder uit balans te raken. Beide voeten komen van de grond.

Lopen 11. Betrokkene wordt gevraagd zonder te rusten zo ver mogelijk te lopen, met gebruik van zijn/haar huidige loophulpmiddel. De test eindigt als betrokkene stilstaat om te rusten. Betrokkene gebruikt het loophulpmiddel dat op dit moment het meest geschikt voor hem/haar is. Komen twee loophulpmiddelen daarvoor in aanmerking, dan wordt het hulpmiddel toegepast dat betrokkene de grootste zelfstandigheid geeft. De test eindigt als betrokkene 50 meter heeft gelopen. 12. De zelfstandigheid van het lopen wordt beoordeeld over de afgelegde loopafstand, tot een maximum van 50 meter (zie item 11).

Statische balans 7. Betrokkene wordt gevraagd 10 seconden zonder steun of hulp te staan. 8. Betrokkene wordt gevraagd 10 seconden met de voeten direct naast elkaar te staan. 9. Betrokkene wordt gevraagd 10 seconden op de tenen te staan. 10. Betrokkene wordt gevraagd de hiel van de ene voet direct vóór de andere voet te plaatsen en 10 seconden met de ogen dicht te staan.

Stoel 4. Betrokkene wordt gevraagd 10 seconden lang zittend op de stoel de balans te bewaren, zonder steun van rugleuning, zonder de armleuningen vast te houden, zonder in te zakken of te bewegen. Knieën en voeten naast elkaar houden, voeten mogen op de grond rusten. 5. Betrokkene wordt gevraagd uit zit op te staan met behulp van de armleuningen. 6. Betrokkene wordt gevraagd op te staan met de armen gekruist over de borst.

1. 2.

Bed 1. Betrokkene ligt op de rug, wordt gevraagd de knieën te buigen en het zitvlak van het bed op te tillen. 2. Betrokkene ligt op de rug en wordt gevraagd zich zonder hulp op één zij te rollen. 3. Betrokkene ligt op de rug en wordt gevraagd op de rand van het bed te gaan zitten.

De test moet worden uitgevoerd aan het bed van betrokkene. Er zijn drie attributen nodig: een stoel met 45 cm zithoogte en armleuningen, een ziekenhuisbed of onderzoektafel en een pen. De test moet worden uitgevoerd wanneer betrokkene adequate medicatie heeft gehad, bijv. tenminste een half uur na pijnstillers of Parkinsonmedicatie. Ieder item moet aan betrokkene worden uitgelegd en zo nodig worden voorgedaan. De items moeten worden aangekruist om succes of mislukking aan te geven. Redenen om een item niet af te nemen moeten worden genoteerd. Items moeten niet worden getest als de testafnemer of betrokkene twijfelt of het item uitgevoerd kan worden. Als een item vanwege de medische toestand van betrokkene ongeschikt is, moet het item niet worden getest, met opgave van redenen. De score moet worden vastgesteld op basis van de eerste poging van betrokkene. Betrokkene mag worden aangemoedigd, maar er mag geen feedback gegeven worden met betrekking tot de uitvoering. Degene die de test afneemt, hanteert de medische uitrusting van betrokkene tijdens de test (zoals draagbare zuurstofvoorziening, infusen, drains, enz.) tenzij betrokkene bij het uitvoeren van de test minimale hulp nodig heeft; in dat geval is er een tweede persoon nodig om behulpzaam te zijn met de medische uitrusting. De test moet worden afgenomen in de volgorde zoals omschreven in de gedeelten A tot en met E: bedtransfers, stoeltransfers, statische balans, lopen en dynamische balans. Voor betrokkenen die vanwege kortademigheid na elk item even rust nodig hebben, moet halverwege de test – na het voltooien van het stoeltransfergedeelte – een pauze van 10 minuten worden ingelast. Voor betrokkenen met een geringe mobiliteit, die voor de bed- of stoeltransfers een tillift nodig hebben, kan eventueel begonnen worden met de stoeltransfers en daarna de bedtransfers. Bedtransfers: de bedhoogte moet aangepast zijn aan de betrokkene. Voor de test moet gebruik worden gemaakt van een standaard ziekenhuisbed of onderzoekstafel. Betrokkene mag geen hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld papegaai, bedhek, bedrand of bedstang gebruiken. Voor degenen die niet plat op de rug kunnen liggen, mogen extra kussens worden gebruikt. Stoeltransfers: De stoel moet een standaard hoogte van 45 cm hebben. Het moet een stevige stoel met armleuningen zijn. Balans: Bij het testen van de statische balans (item 7-10) worden indien mogelijk geen schoenen gedragen. Betrokkene mag geen externe ondersteuning gebruiken om de balansitems tot een goed einde te brengen. Voor de zittende balans (item 4) mogen de rug- en armleuningen van de stoel niet ter ondersteuning gebruikt worden. Bij staande balanstests staat de betrokkene tussen een hoog ingesteld bed aan de ene zijde en de testafnemer aan de andere zijde. Indien betrokkene tijdens het testen wankelt of aanzienlijk heen en weer beweegt, moet het testen van dat item beëindigd worden. Lopen: Bij de looptests mogen geschikte schoenen worden gedragen. Dezelfde schoenen moeten worden gedragen bij herhaling van de test. Scoren: De ruwe totaalscore is het aantal items uit kolom 1 plus 2 keer het aantal items uit kolom 2. Met de bijgevoegde omrekentabel wordt de ruwe totaalscore omgezet in een DEMMI-score.

PROTOCOL VOOR HET AFNEMEN VAN DE DEMMI

INSTRUCTIES PER ITEM

Kan functionele transfertraining in combinatie met m. quadricepstraining zorgen voor verbetering van de transfers en loopfunctie bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners? Een case report Judith van den Berg en Jeroen Dockx

Inleiding Maar liefst een op de vijf mensen krijgt een vorm van dementie, waarvan de ziekte van Alzheimer de meest voorkomende is. Dementie is een verzamelnaam voor ruim vijftig ziektes. Bij sommige

Judith van den Berg is werkzaam als geriatriefysiotherapeut in fysiotherapiepraktijk Malden-Molenhoek. Zij is zowel werkzaam in de eerste lijn als wel in de tweede lijn in woon- en zorgcentrum de Malderburch in Malden, met name op de gesloten PG-afdeling. Daarnaast volgt zij de Masteropleiding Geriatrie aan de Avans+ in Breda. Dit artikel is geschreven in het kader van de Masteropleiding Geriatrie van de Avans+. Correspondentie: [email protected]. Jeroen C.C. Dockx is fysiotherapeut en manueel therapeut MMT. Hij is werkzaam als Kerndocent bij Avans+.

38

Er bestaan verschillende visies over fysiotherapie bij dementerenden. Functionele training en geïsoleerde spierkrachttraining worden beiden toegepast. In deze casuïstiek beschrijft de auteur een effectieve combinatie van beide benaderingen.

dementerenden kan de achteruitgang heel snel verlopen, terwijl anderen nog jarenlang een relatief gewoon leven kunnen leiden. In het begin van de ziekte vallen meestal de geheugenstoornissen op. Er kunnen ook veranderingen optreden in karakter, dit kan gedragsproblemen veroorzaken. Naarmate de ziekte vordert verliest men steeds meer de regie over het eigen lichaam; dagelijkse handelingen worden steeds moeilijker waardoor men steeds meer van hulp afhankelijk wordt (1). Er zijn verschillende fasen van dementie te onderscheiden. De

mensen die woonachtig zijn op gesloten afdelingen zitten vaak in fase 5 t/m 7 volgens de Global Deterioration Scale (GDS) van Reisberg (2). In deze fases worden mensen meer hulpbehoevend. Zij krijgen moeite met het maken van transfers (in en uit bed en in en uit de stoel komen) en hun mobiliteit neemt af. Met mobiliteit wordt hier de afstand bedoeld die men, met of zonder loophulpmiddel, lopend kan afleggen (3). Uiteindelijk komt het vaak voor dat het lopen uiteindelijk onmogelijk wordt. Bij de opzet en uitvoering van dit


onderzoek is gekozen voor deze doelgroep, omdat er sprake is van complexe problematiek op verschillende gebieden (cognitief en fysiek). In de literatuur bestaan veel verschillende opvattingen over fysiotherapie voor deze doelgroep. In het onderzoek van Slaughter et al. wordt gekeken welke indicatoren invloed hebben op de mobiliteit (4). Een van die indicatoren is het gebrek aan een stimulerende

van kracht, balans, mobiliteit en ADL zinvol kan zijn bij alle stadia van dementie. Er wordt echter wel aanbevolen om meer onderzoek te doen naar de vorm, de intensiteit en de duur van de interventies (14). Verschillende studies zijn het er over eens dat fysiotherapie bij kwetsbare ouderen zinvol is (3,14-17). Er zijn twee reviews gevonden over krachttraining bij fragiele ouderen. Het is onduidelijk of deze fragiele ouderen

“…controverse tussen krachttraining en functionele training…”

omgeving. Het TNO rapport van 2008 bevestigt dit gebrek aan een stimulerende omgeving (5). Uit het rapport komt naar voren dat er in verzorgings- en verpleeghuizen vaak sprake is van inactiviteit en passiviteit. In het onderzoek van Killey et al. wordt aangegeven dat twee keer per dag extra lopen een positieve invloed heeft op mobiliteit en onafhankelijkheid (6). Echter, na het beëindigen van een training houden de resultaten geen stand als er sprake is van inactiviteit (7). Ook zijn er studies die aangeven dat dagelijks voldoende beweging of deelname aan een beweegprogramma de achteruitgang van het dementiebeeld vertragen (8-10). Er is veel onderzoek gedaan naar fysiotherapie bij dementerenden met allerlei verschillende uitkomstmaten (11-13). De review van Blankevoort et al. geeft aan dat fysieke activiteit en het trainen


ook dementerend zijn waardoor het niet mogelijk is om deze onderzoekspopulatie te vergelijken met de doelgroep van deze studie (16,17). In de review van Potter et al. uit 2011 worden wel dementerende ouderen onderzocht, maar er wordt geen onderscheid gemaakt in thuiswonende ouderen of ouderen uit verzorgings- en verpleeghuizen (18). In deze review wordt onderzocht wat de effecten zijn van beweging en fysiotherapie op het activiteitenniveau, kwaliteit van leven en depressiviteit bij dementerende ouderen. Geconcludeerd kan worden dat fysieke functies van ouderen met dementie verbeteren. Er is ook wat bewijs dat bewegen met een hogere intensiteit met extra aandacht voor de onderste extremiteiten een beter effect heeft. Er was te weinig bewijs of beweging ook effect heeft op depressiviteit

en kwaliteit van leven. Branten doet samen met zijn collega’s veel onderzoek naar de effecten van spierkrachttraining bij veelal dementerende verpleeghuispatiënten. In een van zijn artikelen richt hij zich met name op de spierkrachttraining van de m. quadriceps bij fragiele ouderen (19). Kracht en functie van de m. quadriceps zijn van belang voor het maken van transfers en voor het behouden van de loopfunctie. Spierkracht is nodig om tegen zwaartekracht en weerstand in te bewegen. Spierfunctie is nodig om een beweging te kunnen sturen en te coördineren. Wat verder duidelijk wordt uit de literatuur is dat er een controverse is op het gebied van krachttraining en functionele training. Branten pleit bijvoorbeeld voor alleen krachttraining die zorgt voor een verbetering van de loopvaardigheid gemeten met de Functional Ambulation Categories (FAC) (19). Hier tegenover stelt De Morree dat alleen spierkrachttraining niet voor verbetering van functionele activiteiten zorgt. Hij pleit in zijn artikel, dat gebaseerd is op theoretische overwegingen, dat functionele training zinvoller is bij ouderen (20). In dit artikel worden beide benaderingen (functioneel trainen en spierkrachttraining) gecombineerd. Op basis van bestudeerde literatuur en eigen ervaringen is de volgende hypothese geformuleerd: Wanneer er problemen ontstaan met betrekking tot transfers, loopafstand en loopsnelheid kan door middel van een functioneel

39

trainingsprogramma (transfertraining) in combinatie met spierkrachttraining van de m. quadriceps verbetering optreden van de transfers, loopfunctie en spierkracht bij een matig tot ernstig dementerend persoon op de gesloten PG-afdeling. Het doel van de training is om binnen acht weken transfers, loopafstand, loopsnelheid en spierkracht van de m. quadriceps (gemeten met EMS, FMP en 1 RM) te verbeteren waardoor de patiënt meer zelfstandigheid bereikt met betrekking tot het opstaan uit de stoel en het lopen van een afstand van 20-50 meter met de rollator op de afdeling. Methode In- en exclusiecriteria [kop 4] Om een geschikte patiënt te vinden voor dit case report zijn in- en exclusiecriteria opgesteld. De inclusiecriteria waren: • een dementerend persoon in fase 5 t/m 7 volgens de GDS van Reisberg; • woonachtig op een gesloten PG-afdeling; • problemen met transfers (opstaan en gaan zitten), loopafstand en loopsnelheid; • bereidheid om intensief te trainen gedurende acht weken. De exclusiecriteria waren: • bestaande cognitieve problemen waardoor opdrachten niet meer begrepen en uitgevoerd kunnen worden (Mini-Mental State Examination score <10) (21); • het bestaan van contraindicaties voor intensieve fysiotherapie, zoals pijn op de borst bij inspanning, wisselend

40

bewustzijnsniveau, gewrichtsof botproblemen die toenemen bij inspanning of een andere reden waardoor deelname aan het oefenprogramma wordt afgeraden door de specialist ouderengeneeskunde. Casus Mevrouw P. is een vriendelijke dame die woonachtig is op de gesloten verpleegafdeling in een verzorgingshuis. Mevrouw is 89 jaar oud en is weduwe. Ze heeft drie kinderen die haar regelmatig bezoeken. Mevrouw heeft een medische voorgeschiedenis van gonartrose beiderzijds, meerdere TIA’s en is gediagnosticeerd met vasculaire dementie. Mevrouw zit in fase 5 volgens de GDS van Reisberg. Mevrouw P. is voor haar ADL afhankelijk van de verzorging. Ze kan zich van boven nog zelfstandig wassen, maar heeft daarbij wel sturing nodig. De transfers bij mevrouw verlopen moeizaam en korte afstanden lopen op de afdeling zijn bijna onmogelijk geworden. Mevrouw loopt onder begeleiding van één persoon met rollator maximaal dertig meter, waarbij zij regelmatig door de knieën zakt. Ditzelfde geldt voor de transfer bij het toilet en naar de stoel. Ze is hierdoor erg passief geworden. Mevrouw zit de hele dag in de rolstoel die voorzien is van een aangepaste zitting, omdat mevrouw veel onderuit schuift in een gewone stoel. Mevrouw is voor beweging afhankelijk van de verzorging, activiteitenbegeleiding en huiskamermedewerkers. Mevrouw komt niet zelfstandig de stoel uit om te gaan lopen. Ze

is zich ervan bewust dat zij tijdens het lopen vaak door de knieën zakt. Uit de anamnese wordt duidelijk dat mevrouw moeite heeft met het opstaan uit de stoel, de loopafstand en het door de knieën zakken. Haar hulpvraag is dan ook om weer veilig op te kunnen staan uit de stoel en op de afdeling met rollator te kunnen lopen zonder supervisie en zonder door de knieën te zakken. De eerste contactpersoon van de patiënt heeft een informatiebrief thuis gekregen met alle informatie over dit case report en heeft toestemming voor deelname aan dit onderzoek gegeven door een informed consent te ondertekenen. Interventie Combinatie van functionele training en krachttraining [kop 5] Er is in dit oefenprogramma gekozen voor de combinatie van functionele training (handelingen uit de ADL van de patiënt worden zo specifiek mogelijk geoefend) en krachttraining. Een van de doelen is het verbeteren van de ADL-functies en het wegnemen van belemmeringen die zij ervaart bij het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Functioneel trainen is van belang omdat mevrouw niet zelfstandig uit een stoel kan opstaan. Dit komt niet alleen door het feit dat mevrouw onvoldoende spierkracht heeft, maar ook doordat zij de indruk wekt niet meer te weten hoe ze op moet staan uit een stoel. Mevrouw duwt de rug naar achteren, zet de voeten naar voren en probeert op die manier op te staan (ineffectieve beweegs-


trategie). Het trainen van de spierkracht is een belangrijke voorwaarde om functioneel te kunnen trainen. Bij te weinig kracht van de m. quadriceps is functioneel trainen zonder aanpassingen aan de omgeving niet mogelijk. Om transfers, loopafstand en loopsnelheid te kunnen uitvoeren is het trainen van de kracht van de m. quadriceps noodzakelijk. Trainingsonderdelen Er is gekozen voor een acht weken durend interventieprogramma, waarbij drie keer per week twintig tot dertig minuten wordt getraind in de oefenzaal. Daarnaast is er een logboek opgesteld waarin de verzorgenden, activiteitenbegeleiders en huiskamermedewerkers bij kunnen houden hoeveel de patiënt op een dag loopt. De bedoeling is dat de patiënt minstens dertig minuten per dag loopt, zodat voldaan wordt aan de norm voor gezond bewegen voor ouderen (5). Het oefenprogramma bestaat uit drie onderdelen: • Training van de m. quadriceps door middel van leg extension met een pulley. De band van de pulley wordt op de enkel geplaatst. De persoon zit in een stoel met de knieën in 90 graden flexie. Eén been wordt gestrekt, een hand van de therapeut kan als richtpunt gebruikt worden. Daarna wordt been weer rustig teruggebracht in de beginpositie. Zie foto 1 en 2 ter verduidelijking. • Transfertraining: opstaan en gaan zitten vanuit verschillende stoelhoogtes, waarbij getraind wordt met behulp van bewe-


gingsstrategietraining. • Transfer- en mobiliteitstraining: opstaan, looptraining in de loopbrug met en zonder dubbeltaken en weer gaan zitten. Trainingsopbouw Bij aanvang is de patiënt nog laag belastbaar. Het is van belang om continu in de gaten te houden of de oefeningen goed uitgevoerd worden (geen compensatiestrategieën) en of de patiënt niet oververmoeid raakt. Er is sprake van oververmoeidheid als mevrouw kortademig wordt en hier na twee minuten rust niet volledig van hersteld is. De leg extension met de pulley wordt elke twee weken in gewicht verzwaard. Bij de opbouw wordt uitgegaan van de richtlijn van De Morree, Jongert en Van der Poel (20): bij de start 1-3 series van

gen: staan met de benen tegen de stoel, armen naar voren strekken, flecteren in rug en heupen en gaan zitten. Om de spierkracht bij het opstaan uit de stoel te verbeteren wordt er begonnen met een hoge stoel (> 42 cm) omdat dit minder krachtsinspanning vraagt. Dit kan vervolgens worden uitgebouwd door zonder hulp van de handen op te staan en vervolgens de hoogte van de stoel aan te passen (<42 cm). Verder worden de loopafstand en de loopsnelheid getraind in de brug. Op die manier kan er veilig getraind worden. De nadruk kan gelegd worden op het draaien of het passeren van obstakels of andere dubbeltaken (parcoursvorm). Met deze methode kan de oefening aangepast worden in een zwaardere of lichtere variant, bijvoorbeeld door het toevoegen van

“…beide benaderingen, functioneel trainen en spierkrachttraining, gecombineerd…”

10-15 herhalingen van 40-50% van de maximale kracht (Fmax); na twee weken 60% van de Fmax, om daarna op te bouwen tot maximaal 80%. Het opstaan van een stoel wordt onderverdeeld in de volgende deelhandelingen: zitten op de rand van de stoel, voeten naar achteren plaatsen, rug en neus zover mogelijk naar voren bewegen, armen naar voor strekken en opstaan. Ook het gaan zitten wordt onderverdeeld in deelhandelin-

dubbeltaken of door alleen te focussen op het lopen zonder extra taken. Waarschijnlijk is de patiënt de eerste weken lager belastbaar dan aan het eind. Er wordt gekozen om met één of twee oefeningen te starten en deze gedurende de week af te wisselen. Klinimetrie Voor dit case report wordt gebruik gemaakt van drie meetinstrumenten om de transfers, loopfunctie, loopsnelheid en de spierkracht

41

van een logboek om de beweegactiviteiten van de patiënt op de afdeling in kaart te brengen.

Foto 1: Beginpositie leg extension met pulley

Foto 2: Eindpositie leg extension met pulley

van de m. quadriceps te meten. De transfers, loopfunctie en loopsnelheid worden gemeten met de Elderly Mobility Scale (EMS) (22-28) en het Functioneel Mo-

42

biliteitsProfiel (FMP) (30,31). De spierkracht van de m. quadriceps wordt gemeten met de one repetition maximum (1 RM) (32,33). Daarnaast is er gebruik gemaakt

Alle drie de meetinstrumenten zijn doelmatig en toepasbaar, en passen binnen de aspecten transfers, loopfunctie en spierkracht. De EMS meet de transfers van lig naar zit, van zit naar lig, van zit naar stand, van stand naar zit, staan, gaan, zes meter looptest en functioneel reiken. De maximumscore op de EMS is twintig punten. Het FMP meet het opstaan, het lopen en het gaan zitten. Bij de loopscore van het FMP wordt de mate van zelfstandigheid tijdens het lopen geëvalueerd aan de hand van een ordinale zespuntsschaal. Het FMP vult de EMS aan. Op de EMS wordt gescoord in het lopen met of zonder loophulpmiddel en loopsnelheid. Bij het FMP wordt gescoord of een persoon ook veilig op een zachte ondergrond en over drempels kan lopen. Deze combinatie zorgt ervoor dat er een inschatting gemaakt kan worden over de veiligheid tijdens het lopen en over de algehele loopfunctie. Daarnaast wordt er bij het FMP ook gekeken of een persoon veilig kan gaan zitten, zodat men een totaalplaatje kan vormen over de transfers. Bij de 1 RM wordt het aantal kilogram dat een persoon met één herhaling kan uitvoeren berekend (20). Met behulp van de 1 RM stelt men de maximale kracht van de m. quadriceps vast. Klinimetrische eigenschappen EMS Smith geeft aan dat de EMS


T1 (nulmeting, week 0-1) 11

T2 (tussenmeting, week 4) 13

T3 (eindmeting, week 8) 15

FMP (max. score: Zit-Staan 4, FAC 5, Staan-Zit 4)

Zit-Staan: 2 FAC: 3 Staan-Zit: 3



1 RM: Leg extension met pully

Rechts: 5 kg Links: 5 kg



EMS (max. score 20)

Tabel 1: Resultaten van alle drie de metingen EMS=Elderly Mobility Scale, FMP=Functioneel MobiliteitsProfiel, FAC=Functional Ambulation Categories, 1 RM=One Repetition Maximum

bruikbaar, valide en betrouwbaar is voor het testen van fragiele gehospitaliseerde ouderen (22). De EMS heeft een plafondeffect voor gezonde ouderen (27). Uit verschillende artikelen komt naar voren dat de inter- en de intrabeoordeelaarsbetrouwbaarheid goed is (22,23,27,28). Hetzelfde geldt voor de validiteit (22-25,27). Spilg heeft in zijn studie gevonden dat de EMS responsief is, als zijnde de mate waarin het meetinstrument veranderingen in de tijd kan signaleren (26). Chui geeft in zijn artikel een geschatte waarde over het Minimal Clinical Important Diffenrence (MCID) (25). Door Norman wordt aanbevolen dat het minimale verschil minstens 2 punten of 10% verschil moet zijn (29). Klinimetrische eigenschappen FMP Het FMP is getest op inter- en intrabeoordeelaarsbetrouwbaarheid en validiteit bij bewoners van de psychogeriatrische afdeling en is hierdoor ook geschikt voor de doelgroep van dit case report. Het FMP is in Nederland ontwikkeld.


De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het FMP is goed. De validiteit van het FMP is redelijk tot goed. Volgens de criteria van Altman is de betrouwbaarheid van het FMP zeer goed (30,31). Klinimetrische eigenschappen 1 RM Het artikel van Verdijk et al. laat zien dat de validiteit van de 1 RM leg extension voldoende is (32). Uit het artikel van Tagesson en Kvist blijkt de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de 1 RM leg extension goed te zijn (33). Meetmomenten De testen zijn afgenomen in week 1 (T1=nulmeting), week 4 (T2=tussenmeting) en week 8 (T3=eindmeting). In tabel 1 en figuur 1 zijn de resultaten van de drie metingen weergegeven. Resultaten Mevrouw P. is op de EMS verbeterd van 11 naar 15 punten. Ook bij het FMP is mevrouw verbeterd: op het onderdeel Zit-Staan

van 2 naar 4 punten, op het onderdeel FAC van 3 naar 4 punten en op het onderdeel Sta–Zit van 3 naar 4 punten. De 1 RM van mevrouw is verbeterd van 5 kg beiderzijds naar 9 kg links en 11 kg rechts. Over het logboek kunnen uiteindelijk geen uitspraken gedaan worden over of en hoe vaak mevrouw dertig minuten per dag in beweging was, omdat het logboek niet volledig is ingevuld. Discussie Het opgestelde trainingsprogramma van acht weken met een frequentie van drie trainingen per week heeft er toe geleid dat mevrouw volledig zelfstandig mobiel is geworden. Mevrouw kan veilig zelfstandig de transfers maken en haar loopafstand is vergroot, zodat zij zelfstandig over de afdeling kan lopen met rollator. Er moet worden vermeld dat mevrouw in de weken van het oefenprogramma drie trainingen heeft gemist. Aangezien mevrouw de andere 21 keer wel is geweest, is de kans klein dat therapie-uitval het proces beïnvloed heeft.

43

EMS FMP: Staan‐ Zit FMP: FAC

T1 T2

FMP: Zit‐Staan

T3

1 RM rechts 1 RM links 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Figuur 1: Resultaten van de metingen EMS=Elderly Mobility Scale, FMP=Functioneel MobiliteitsProfiel, FAC=Functional Ambulation Categories, 1 RM=One Repetition Maximum, T1=nulmeting, T2=tussenmeting na 4 weken, T3=eindmeting na 8 weken

Mevrouw was tijdens de therapie niet altijd in staat alle drie de onderdelen van het programma (leg extension, functionele training van transfers en opstaan uit de stoel) te volbrengen. Mevrouw was wel altijd in staat twee van de drie oefeningen uit te voeren. Naarmate de weken vorderden zakte mevrouw aanzienlijk minder door de knieën. De verzorging gaf aan dat mevrouw in de ochtendzorg of wanneer zij lang had gezeten nog wel de door de knieën zakte. Mevrouw heeft dan ook moeite met opstarten. Waarschijnlijk speelt de gonartrose hierbij een rol. Je kunt je afvragen of een logboek een handig hulpmiddel is om de bewegingsactiviteiten op de afdeling in kaart te brengen. Tijdens dit onderzoek werd dit niet consequent ingevuld en de beweegactiviteiten niet consequent toege-

44

past, waardoor het logboek geen toegevoegde waarde heeft gehad. Mevrouw is bij de start van dit onderzoek ook begonnen met beweegactiviteiten. Hierdoor is het moeilijk om het effect van de fysiotherapeutische behandeling goed te bepalen, omdat de beweegactiviteiten mogelijk ook een effect hebben gehad op het motorisch functioneren van mevrouw. De intensiteit en specificiteit van de gegeven beweegactiviteiten zijn dermate beperkt dat deze kans klein wordt geacht. Voor vervolgonderzoek wordt afgeraden beide activiteiten tegelijk te starten. Over de MCID, MDC of SDC zijn van alle drie de meetinstrumenten geen harde gegevens bekend. Mevrouw P. is op de EMS klinisch relevant verbeterd van 11 naar 15 punten. Er zijn alleen geschatte waarden bekend over

de MCID van de EMS. Dit moet een minimaal verschil van 2 punten zijn of minstens 10% verschil (25,29). Hierdoor kunnen er geen uitspraken gedaan worden over mogelijke significantie. Waar in de inleiding al de controverse werd benoemd tussen het functioneel trainen en spierkrachttraining laat dit case report zien dat er ook een combinatie gemaakt kan worden in plaats van een keuze tussen beiden (19,20). Mevrouw laat een verdubbeling zien van de spierkracht van de m. quadriceps, dat waarschijnlijk veroorzaakt is door de spierkrachttraining met de leg extension. Bij aanvang kon mevrouw niet zelfstandig uit een stoel komen, dit kwam echter niet alleen door het feit dat mevrouw onvoldoende spierkracht had, maar ook doordat zij niet begreep hoe ze het best uit een stoel kan opstaan. Er kan ech-


ter niet geconcludeerd worden of het juist de combinatie van deze twee trainingen is geweest die voor de uiteindelijke resultaten heeft gezorgd. Miyoshi et. al geven aan dat het over het algemeen bekend is dat ouderen spierzwakte hebben in de onderste extremiteiten (34). Daarom raden zij aan dat ouderen een correcte beweging moet worden aangeleerd met betrekking tot het opstaan uit een stoel. Daarnaast is krachttraining van de onderste extremiteiten van belang. Fiatrone et. al hebben

te staan. Het maken van de juiste forlage wordt tijdens de training als standaard gebruikt. Het maken van forlage wordt vaak gebruikt door mensen die te weinig spierkracht hebben in de onderste extremiteiten. Dehail heeft aangetoond dat hoe sterker de knie-extensoren zijn, des te minder forlage er optreedt tijdens het opstaan (36). Daarnaast is bewezen dat ouderen veel minder voorwaartse kracht hebben, die nodig is bij het opstaan. De heupextensoren spelen met name een belangrijke rol bij deze voorwaartse kracht. Ook zijn ouderen minder goed in staat

“…de transfers, de loopfunctie en de spierkracht zijn verbeterd…”

een onderzoek gedaan met alleen spierkrachttraining van de onderste extremiteiten. Zij concluderen dat ten gevolge van geïsoleerde krachttraining alleen de functie verbetert (35). Verder onderzoek naar de effecten van de combinatie van functionele training en spierkrachttraining is echter noodzakelijk. De vraag is met name of bij kwetsbare ouderen met een fors verminderde spierkracht van de onderste extremiteiten, functionele training een toegevoegde waarde kan hebben. In dit case report wordt aangegeven dat mevrouw gebruikt maakt van een ineffectieve beweegstrategie bij het opstaan uit de stoel, namelijk de rug naar achteren duwen en de voeten naar voren zetten om vervolgens proberen op


om hun zwaartepunt naar voren te brengen; dit wordt geassocieerd met te weinig spierkracht in de onderste extremiteiten (34,36). Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden, dat met name het gebrek aan spierkracht van de onderste extremiteiten ervoor zorgt dat er problemen ontstaan bij het opstaan uit een stoel. Het trainen van een effectieve beweegstrategie (functioneel trainen) zoals het maken van forlage, wordt zodoende meer gebruikt als compensatiestrategie bij te weinig spierkracht. Alle drie de bovengenoemde studies geven aan dat alleen spierkrachttraining van de onderste extremiteiten zinvol is en dat het bijvoorbeeld ook een rol kan spelen bij het verminderen van het valrisico bij kwetsbare ouderen.

Zoals reeds in de inleiding werd vermeld blijkt uit de review van Blankevoort et al. dat fysiotherapie zinvol kan zijn in alle stadia van dementie, maar dat er nog veel onduidelijkheid bestaat over welke vorm en frequentie van behandelen het meest effectief is (14). De methode die in dit trainingsprogramma is gebruikt zou als voorbeeld kunnen dienen van effectieve trainingsparameters. Voorwaarde hierbij is wel dat er sprake moet zijn van goede, multidisciplinaire samenwerking, zodat er naast fysiotherapie ook door de andere betrokken disciplines gewerkt wordt aan de hulpvraag. Tot slot zou kunnen worden onderzocht of er na deze interventie ook sprake is van een langere zelfstandigheid van PG-bewoners met betrekking tot transfers en loopafstand. Conclusie Het acht weken durende functionele trainingsprogramma, gecombineerd met training van de m. quadriceps met een frequentie van drie trainingen per week, heeft de transfers, de loopfunctie en de spierkracht van de m. quadriceps van de patiënte uit dit case report verbeterd. Er kunnen geen uitspraken worden gedaan over de klinische relevantie, omdat er van alle drie de gehanteerde meetinstrumenten geen MCID, SDC of MDC bekend zijn. Volgens verzorgenden, huiskamermedewerkers en de specialist ouderengeneeskunde loopt mevrouw P. nu weer ongeveer dertig meter zelfstandig op de afdeling met rollator en kan ze zelfstandig

45

opstaan en gaan zitten vanuit de stoel. Mevrouw neemt zelf meer initiatief en gaat volgens de verzorging ook vaker zelfstandig lopen. Literatuurlijst 1) www.alzheimer-nederland.nl 2) Reisberg B, Ferris SH, Leon de MJ, Crook T. Modified from Global Deterioration Scale. Am J Psychiatry. 1982;139:1136-9. 3) www.encyclo. nl 4) Slaughter SE, Eliasziw M, Morgan D, Drummond N. Incidence and predictors of excess disability in walking among nursing home residents with middle-stage dementia: a prospective cohort study. Int Psychogeriatr. 2011;23(1):54-64. 5) Jans MP, Vreede P de, Tak ECPM, Meeteren NLU van. TNO-rapport: Ontwikkeling van beweegnorm voor ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen. TNO, 2008. 6) Killey B, Watt E. The effect of extra walking on the mobility, independence and exercise self-efficacy of elderly hospital inpatients: a pilot study. Contemp Nurse. 2006;22(1):120-33. 7) Hauer K, Pfisterer M, Schuler M, Bartsch P, Oster P. Two year later: a prospective long-term follow up of a training intervention in geriatric patients with a history of severe falls. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(10):1426-32. 8) Jedrziewski MK, Ewbank DC, Wang H, Trojanowski JQ. Exercise and cognition: results from the National Long Term Care Survey. Alzheimers Dement. 2010; 6(6):448-55. 9) Ahlskog JE, Geda YE, Graff-Radford NR, Petersen RC. Physical exercise as a preventive or disease-modifying treatment of dementia and brain aging. Mayo Clin Proc. 2011;86(9):876-84. 10) Uzun S, Kozumplik O, FolnegovićSmalc V. Alzheimer’s dementia:

46

current data review. Coll Antropol. 2011;35(4):1333-7. 11) Conradsson M, Littbrand H, Lindelof N, Gustafson Y, Rosendahl E. Effects of a high-intensity functional exercise programme on depressive symptoms and psychological well-being among older people living in residential care facilities: A cluster-randomized controlled trial. Aging Ment Health. 2010;14(5):565-76. 12) Littbrand H, Rosendahl E, Lindelöf N, Lundin-Olsson L, Gustafson Y, Nyberg L. A high-intensity functional weight-bearing exercise program for older people dependent in activities of daily living and living in residential care facilities: evaluation of the applicability with focus on cognitive function. Phys Ther. 2006;86(4):489-98. 13) Stienert T, Bohnet U, Flammer E, Luchtenberg D, Eisele F. Effects of a training of power and balance on the use of mechanical restraint among inpatients with dementia. Psyciatric Prax. 2009;36(6):273-8. 14) Blankevoort CG, Heuvelen MJ van, Boersma F, Luning H, Jong J de, Scherder E. Review of effects of physical activity on strength, balance, mobility and ADL performance in elderly subjects with dementia. Dement Geriatr Cogn Disrord. 2010;30(5):392-402. 15) Brach M, Nieder F, Nieder U, Mechling H. Implementation of preventive strength training in residential geriatric care: a multi-centre study protocol with one year of interventions on multiple levels. BMC Geriatr. 2009;24(9):51. 16) Hazell T, Kenno K, Jakobi J. Functional benefit of power training for older adults. J Aging Phys Act. 2007;15(3):34959. 17) Chin A Paw MJ, Uffelen JG van, Riphagen I, Mechelen W van. The functional effects of physical exercise training in frail older people : a systematic review.

Sports Med. 2008;38(9):781-93. 18) Potter R, Ellard D, Rees K, Thorogood M. A systematic review of the effects of physical activity on physical functioning, quality of life and depression in older people with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26(10):1000-11. 19) Branten J. Quadricepstraining bij verpleeghuispatiënten. Fysiopraxis 2000. 20) Morree JJ de, Jongert MWA, Poel G van der. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2006. 21) Folstein MF, Folstein FE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189–98. 22) Smith R. Validation and Reliability of the elderly mobility scale. Physiotherapy. 1994; 80(11):744-7. 23) Prosser I, Canby A. Further validation of the Elderly Mobility Scale for measurement of mobility of hospitalized elderly people. Clin Rehabil. 1997;11(4):338-43. 24) Spilg EG, Martin BJ, Mitchell SL, Aitchison TC. Falls risk following discharge from a geriatric day hospital. Clin Rehabil. 2003;17:334-40. 25) Chiu AYY, Au-Yeung SSY, Lo SK. A comparison of four functional tests in discriminating fallers from nonfallers in older people. Disabil Rehabil. 2003;25(1):45-50. 26) Spilg EG, Martin BJ, Mitchell SL, Aitchison TC. A comparison of mobility assessments in a geriatric day hospital. Clin Rehabil. 2001;15:296-300. 27) de Morton AN, Berlowitz DJ, Keating JL. A systematic review of mobility instruments and their measurement properties for older acute medical patients. Health Qual Life Outcomes. 2008;6:44. 28) Cuijpers CJ, Nelissen LH, Lenssen AF. Intra-rater and inter-rater reliability of the Dutch version of the Elderly Mo-


bility Scale. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114:110-3. 29) Norman GR, Sloan JA, Wyrwich KW. Interpretation of changes on health related quality of life. The remarkable university of the half a standard deviation. Med Care. 2003;41(5):582-92. 30) Branten J, Waardenburg H, Kraats A van de, Janssen G. Het FMP. Validiteit van een meetinstrument in het verpleeghuis. Fysiopraxis. 2003. 31) Branten J, Waardenburg H, Kraats A van de, Janssen G,Wassenberg I. Het functioneel mobiliteitsprofiel, betrouwbaarheid van een meetinstrument in het


verpleeghuis. Fysiopraxis. 2003. 32) Verdijk L, Loon L van, Meijer K, Savelberg H. One-repetition maximum strength test represents a valid means to assess leg strength in vivo humans. J Sports Sci. 2009;27(1):59-68. 33) Tagesson SK, Kvist J. Intra- and interrater reliability of the establishment of one repetition maximum on squat and seated knee extension. J Strength Cond Res. 2007;21(3):801-7. 34) Miyoshi K, Kimura T, Yokokawa Y, Cheng GA, Fujiwara T, Yamamoto I, et al. Effect of ageing on quadriceps muscle strength and on the forward shift

of center of pressure during sit-to-stand movement from a chair. J PhysTher Sci. 2005;17:23-28. 35) Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipsitz LA, Evans WJ. High-intensity strenght training in nonagenarians. Effect on skeletal muscle. JAMA.1990;263(22):3029-34. 36) Dehail P, Bestaven E, Muller F, Mallet A, Robert B, Bourdel-Marchasson I, et al. Kinematic and electromyographic analysis of rising from a chair during a “Sit-to-Walk” task in elderly subjects: role of strenght. Clin Biomech. 2007;22:1096-1103.

47

Helders' visie Politieke partij of beroepsvereniging? In de Tweede Kamer kent men de fractiediscipline. Net als het Kabinet, spreekt ook een politieke fractie met één mond. Sommige commentatoren spreken zelfs van kadaverdiscipline, omdat het nauwelijks ruimte laat voor de individuele mening. Alle neuzen dezelfde kant op, daar gaat ’t om. Politieke partijen zijn gediend met gelijke meningen en opvattingen van hun fractieleden. Een beroepsvereniging kent, afhankelijk van vakgebied en grootte, een diversiteit aan meningen en opvattingen. Gereflecteerd in herkenbare deelgebiedgroepen: de specialistenverenigingen. Alle neuzen niet dezelfde kant op. Beroepsverenigingen zijn gediend met inhoudelijke verscheidenheid en diversiteit. Geen discussie betekent immers het einde van iedere wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkeling. De laatste jaren echter heeft onze beroepsvereniging het imago van een politieke partij gekregen. ‘De Fysiotherapeut’ staat centraal, alsof ‘de’ fysiotherapeut zou bestaan. Vreemd. ‘De Arts’ of ‘De Tandarts’ ken ik niet. Lijkt meer het Midden- en Kleinbedrijf: ‘De Erkende Verhuizer’, ‘De Loodgieter’, ‘De Opticien’, etc. Het logo van de vereniging is ook veranderd. Het lijkt nu verdacht veel op dat van een bekende energieleverancier. De specialistenverenigingen profileren zich eveneens met het logo van ‘De Fysiotherapeut’. Hoezo specialist? De politiek is in de ban van het marktdenken. Ondernemerschap, concurrentie en kosten zijn sleutelwoorden in de discussie over ‘de Zorg van de Toekomst’. Voor fysiotherapeuten wordt het ‘ondernemer-

48

schap’ als noodzakelijk gezien. Hen wordt geadviseerd ‘grootpraktijken’ op te zetten overeenkomstig Jumbo, Albert Heijn, C1000 en andere grootgrutters. Om te kunnen concurreren. Elkaar de markt uit drukken, zoals de grootgrutter dat met de kleine slager of slijter doet. Dat verbetert de zorg. Echt? Waar is het bewijs? Voor alles in de zorg dient vandaag ‘evidence’ te zijn. Hoe ‘evidence based’ zijn deze grootgrutteradviezen? Precies, dat zijn ze niet. Het is ideologie in plaats van ‘evidence.’ Een politieke ideologie. Geen bewezen succesvolle strategie voor de patiëntenzorg. Iedereen weet hoe het politieke partijen en politici kan vergaan. Afhankelijk van zetelaantal en waan van de dag hebben ze het al dan niet voor het zeggen. Politici wachten tot er “een leuke baan voorbij komt” om vervolgens de Haagse kaasstolp te verlaten. Dat wordt ook van hen verwacht. Vooral niet te lang op het blauwe skai zitten. Een beroepsvereniging is beduidend anders. Een vakgebied ontwikkelt zich in de tijd. Dat vraagt van haar beoefenaren een consistente lijn van discussie en gedachtenwisseling. Een maatschappelijk verantwoorde visie op zorg en zorgverlening. Ruimte voor de professional om zich verder te verdiepen en specialisatie vorm en inhoud te geven. Deze herkenbaarheid aan professionele diversiteit is het kenmerk van een professionele beroepsvereniging. De politiek kent een kadaverdiscipline; een beroepsorganisatie een herkenbare pluriformiteit aan meningen en opvattingen. Daar groeit de professie, de vereniging en de professional van! Paul J.M. Helders


Recensies

De 100-jarige man die uit het raam klom en verdween Jonas Jonasson Allan Emmanuel Karlsson is klaar met het leven. Hij doet zijn ogen dicht en voelt dat hij voorgoed zal inslapen. De dood laat echter op zich wachten. Het personeel bereidt inmiddels, tegen zijn wil , zijn honderdjarige verjaardag voor. Hij heeft nog maar één nacht om dood te gaan. Maar ook nu komt de dood niet op bestelling. Allan piekert niet langer en een uur voor het verjaardagsfeest zal losbarsten, klimt hij op zijn pantoffels door het raam van zijn kamer op de benedenverdieping van het bejaardenhuis naar buiten. De plaatselijke krant, de wethouder, de andere bejaarden en het voltallig personeel, met name de kwaad-


aardige zuster Alice, hebben het nakijken. Zijn ontsnapping is het begin van reis vol ongelukkige toevalligheden en toevallige ongelukken en toevallig geluk: hij komt in het bezit van een koffer met 50 miljoen Zweedse kronen, een jonge crimineel vriest dood en het lijk belandt in de Rode Zee. Uiteindelijk wordt Allan verdacht van een drievoudige moord maar de politie raakt het spoor volledig bijster. Ondertussen krijgt de lezer via terugblikken op Allan’s bestaan op een luchtige manier een kijkje in de wereldgeschiedenis vanaf 1905. Hoewel Allan maar drie jaar scholing heeft gehad en al vroeg beschikt over een strafblad wegens het per ongeluk opblazen van een groothandelaar, heeft hij gedurende zijn leven de gave om veel mensen voor zich te winnen. Zo wordt hij bijvoorbeeld de held van Franco, staat op goede voet met Truman en de derde vrouw van Mao en raakt innig bevriend met de ongelukkige broer van Einstein. Allan stelt geen merkwaardige eisen aan het bestaan: een bed, voldoende eten, iets te doen en op gezette tijden een slok brandewijn. Als hij dat allemaal krijgt, kan hij veel verdragen. Het werkkamp in Vladivostok is zo erg nog niet en voor een reis per kameel over de Himalaya draait hij zijn hand ook

niet om. En inmiddels bouwt hij een naam op als atoomgeleerde. Ook op zijn meest recente reis ontmoet hij boeiende persoonlijkheden zoals Benny, één van de best opgeleide mensen van Zweden, trage doch zeer corrupte Amanda en Gunilla, de ‘schoonheid’ met de olifant. Tja, wat moet je als fysiotherapeut met dit gegeven? Een honderdjarige die nog in staat is door een raam te klimmen zal, al kostte de manoeuvre hem moeite, weinig fysiotherapie nodig hebben. Het is een boek waar oud en nieuw op bijzondere wijze samenkomen. Op humoristische wijze passeert de twintigste-eeuwse geschiedenis de revue en volg je een ‘once in a lifetime’ roadtrip waar menig honderdjarige niet van droomt. En dan wil je vast ook nog weten waarom de vijfhonderd kilo bijbels een koopje waren. Simone Keuken

49

Recensies

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen. Onder redactie van Koos van Nugteren en Dos Winkel Bohn, Stafleu, van Loghum Dit boek komt uit de reeks “Orthopedische Casuïstiek” waarin al een 15-tal eerdere delen verschenen. Enkele daarvan zijn hier al besproken. Ook dit deel biedt net zoals eerdere delen weer een mooie mix tussen evidence en praktijkervaringen. De ruggengraat van het boek bestaat uit 8 casuïstieken. Aan iedere casuïstiek zijn addenda toegevoegd waarin specifieke verdieping wordt aangeboden. Het boek geeft extra aandacht aan gezamenlijk voorkomende met elkaar interfererende pathologieën. Verschillende beelden

50

worden besproken: een 88-jarige patiënte met lage rugpijn na onder andere een CVA, heupfractuur en peesrupturen; een persisterende heuppijn na een val bij een 83-jarige vrouw met verschillende wervelinzakkingen; plotseling optredende schouderpijn bij een 90-jarige cliënt na het opendraaien van een pot bonen en bijvoorbeeld progressieve pijn en zwelling van een knie bij een 78 jarige vrouw die13 jaar eerder een knieprothese kreeg. U ziet het wel, de typische geriatrische cliënt. Alle casuïstieken worden uitgebreid behandeld. Onderzoeksgegevens, overwegingen worden helder beschreven, verduidelijkt met een veelheid aan afbeeldingen. Voor de casus relevante verdieping wordt zoals gezegd aangeboden in kleine extra hoofdstukjes. Zo wordt bij de laatste genoemde casus in een addendum uitgebreid in gegaan op het thema “weardisaese”. De gevolgen van slijtage van polyethyleen delen van prothesen waarbij zwervende kleine kunststofdeeltjes leiden tot synoviale woekering. De losse polyethyleen deeltjes dringen uiteindelijk door in de ruimte tussen prothese en bot en veroorzaken daar boterosie. Hierdoor ontstaan caviteiten waarbij de prothese losraakt met alle vervelende gevolgen van dien.

Een dergelijk boek maakt mij altijd weer duidelijk waarom geriatrie zo boeiend is. Cliënten vertonen symptomen van verschillende aandoeningen waardoor het steeds weer een puzzel is om te bepalen waar het zich presenterende functieprobleem zijn oorzaak vindt en hoe dat het best behandeld kan worden. Dit boek is niet alleen een aanrader, het is een must voor iedere fysiotherapeut die frequent met ouderen werkt. Veel boeken uit deze reeks mogen van mij een vast onderdeel worden van iedere opleiding tot geriatriefysiotherapeut. John Branten.


Recensies wijziging van het denkkader ziet men de werkelijkheid essentieel anders.

Evolutionair denken Chris Buskes Geen fysiotherapie en weinig ouderenzorg, maar ondanks dat toch een boeiend boek. ‘Evolutionair denken’ geeft een inkijk in een van de grootste paradigmashifts van de afgelopen eeuwen. Er had zich al eens eerder een grote paradigmashift voorgedaan, namelijk die van Copernicus en Kepler. Zij toonden aan dat het Bijbelse en klassieke wereldbeeld, waarbij de aarde het middelpunt is van het heelal, niet klopte en de aarde echt om de zon draait. Een paradigma wordt gedefinieerd als een denkkader waarmee de werkelijkheid wordt begrepen. Een paradigmashift is de verschuiving van een dergelijk denkkader. Dit klinkt redelijk eenvoudig maar een paradigmashift is uitermate fundamenteel. Na een


Een klein fysiotherapeutisch voorbeeld zou de tonusvermindering ten gevolg van tonusremmende handelingen bij chronisch neurologische aandoeningen kunnen zijn. Als fysiotherapeut merk je dagelijks dat het zo is, want de weerstand bij passief bewegen neemt af na een behandeling. De cliënt is blij want hij kan beter bewegen, de verzorgers zijn tevreden want de zorg gaat eenvoudiger. De verwijzer vindt u een goede behandelaar en verwijst meer vergelijkbare cliënten. Alles wijst er op dat u het met uw behandelaanpak bij het rechte eind hebt. Tot het moment dat een onderzoeker EMG-apparatuur op een ‘hypertone’ spiergroep plakt en vaststelt dat er met de elektrische activiteit in de spier eigenlijk niets verandert door de tonusverminderende behandeling. Darwin heeft zijn eigen paradigmashift bewerkstelligt waarin hij een model neerlegde voor de oorsprong van de soorten: de evolutie. Dit model week principieel af van het bestaande klassieke model waarbij een opperwezen als intelligente ontwerper de regie in handen had. Voor ons is de omvang van deze verandering in

het denkkader maar lastig aan te voelen omdat wij al gewend zijn om volgens dit model te denken. De reactie op een nieuw denkkader valt globaal in twee soorten uiteen. Voor enkelen biedt het een antwoord op bestaande, maar nog onopgeloste vragen. Anderen voelen voornamelijk weerstand omdat de bestaande orde en structuur wordt aangepast. Darwin had vanaf het vertrek van de Beagle in 1831, 28 jaar nodig om in een steeds slechtere gezondheidstoestand, voldoende moed te verzamelen om ‘The Origin of the Species’ uiteindelijk te publiceren. Alle 1250 exemplaren waren in één dag uitverkocht. Darwins kijk op de realiteit gaf anderen de mogelijkheid om antwoorden te bedenken bij nog onoplosbare vragen als het bestaan van embryonale kieuwspleten bij mensen, de (toen nog) ongelooflijke ouderdom van de aarde, de overeenkomst in lichaamsstructuur tussen verschillende diersoorten en het bestaan van fossielen. in een wereld gemaakt door een alwetende, onfeilbare schepper, zijn uitgestorven diersoorten immers ondenkbaar. Maar er was veel hoon en kritiek. Men vroeg aan een Darwinist of hij via zijn vader of zijn moeder van de apen afstamde en het duurde nog enkele decennia voordat het rumoer grotendeels was gaan liggen.

51

Recensies Ook de ideeënstrijd binnen de fysiotherapie heeft wel iets van de evolutietheorie weg. Het idee met de meeste mogelijkheden om de fysiotherapie verder uit te bouwen overwint en het kan soms jaren duren voor het werkelijk gebeurt. Halverwege de jaren ‘80 werd aangetoond dat de tonus niet daalt door tonusremmende handelingen. Het heeft tot de komst van de KNGF richtlijn Beroerte in 2004 geduurd voor dit aspect een beetje gemeengoed werd. Maar dan toch nog over dit boek. Evolutie is een bijzonder onderwerp. Als u meer wil weten over de wonderlijke eigenschap van permanente borsten bij mensenvrouwen, de afwezigheid van spermacompetitie bij mensenmannen en de consequentie daarvan voor de lichaamsbouw biedt dit boek uitermate veel informatie en uitleg hoe ook deze eigenschappen hebben bijgedragen tot de ontwikkeling van onze soort. John Branten

52


& ouderenzorg VAKBL AD NVFG. Futiele geneeskunde

Recommend Documents