fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Voorwoord

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, maart 2012

Voorwoord Je hoort het wel eens van wat oudere fysiotherapeuten: “Alles komt terug”. Meestal betreft het dan oude, al een poos afgedankte, fysiotherapeutische interventies, die om wat voor reden dan ook ineens weer de kop opsteken. Zo is er de shockwave therapie, een vorm van ultrageluid. Een leverancier komt met een nieuwe lijn van interferentieapparatuur, die weer goed worden verkocht omdat ze zo goed werken bij lage rugklachten. De wetenschappelijke onderbouwing is vaak nog steeds beperkt en/of ronduit twijfelachtig of afwezig. Ondanks de nostalgische reacties lijken fysiotherapeuten zich wel beter te weer te stellen tegen onvoldoende gefundeerde revivals van interventies. Op fora wordt beter dan in het verleden naar wetenschappelijke evidence gekeken. Een argument als: “Ik merk toch in de praktijk dat het werkt, dus is het effectief”, wordt terecht met argwaan bekeken. Een leverancier die zich in de discussie mengt wordt als niet neutraal gezien en zijn argumenten extra kritisch bekeken. Er lijkt nu echter wel wat hoop te gloren voor massage… Het is nog niet zo heel lang geleden dat over massage werd gemeld dat het voornamelijk algemene effecten leek te hebben. Lokale effecten als een betere doorbloeding zijn nooit of maar heel beperkt aangetroffen. Het verwijderen van afvalstoffen door massage heeft men nooit kunnen aantonen. Effecten als een beter algemeen welbevinden, beter slapen of minder moe zijn, zijn wel gerapporteerd. Er werd gesuggereerd dat massage voornamelijk een endorfine-achtig effect zou hebben. Dergelijke effecten zijn in het bloed ook aangetoond. Men vroeg zich verder af of de technische kant van massage wel zo belangrijk was, als mogelijk juist de nabijheid van een behandelaar en het aangeraakt worden een rol zou spelen. Een onderzoek waarbij ervaren masseurs en beginnende hobbyisten met elkaar werden vergeleken leverden geen significante verschillen, maar juist vergelijkbare veranderingen in bloedwaardes op. Massage leek steeds meer een plaats in een welness arrangement te verdienen. Tot enkele weken geleden. Een onderzoeksgroep heeft op microscopisch niveau gezocht naar veranderingen in celactiviteit. Het fulltext artikel heb ik niet kunnen vinden, maar de abstracts melden dat er onder andere sprake is van een duidelijke verhoging van de mitochondrieënactiviteit. Crane c.s. hebben dit onderzocht bij een kleine groep gezonde jonge mannen met overbelaste spieren. De conclusie is dat massage een zinnige interventie zou zijn om de gevolgen van overbelasting van spieren te beperken. Natuurlijk moet het verder (ook bij

1

Colofon

Fysiotherapie en Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl

andere doelgroepen) onderzocht worden, want of het bij ouderen ook zo werkt is natuurlijk maar de vraag. Of het zo ver komt is echter nog onduidelijk. Het onderzoek van Crane ligt op internet al weer heftig onder vuur. Er wordt forse kritiek geleverd op zo ongeveer alle aspecten ervan. De methodologie, de uitvoering van de testen, de interpretatie van de gegevens en de conclusies. We moeten nog maar even afwachten tot het stof is gaan liggen lijkt me, voor we ons standpunt met betrekking tot massage gaan bijstellen. De kritiek op dit onderzoek van Crane is dermate fundamenteel dat ook massage nog even niet terug lijkt te komen. John Branten

26e jaargang, nummer 1, maart 2012, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Tekstredactie: Walter Hanssen. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l juni 2012. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best Foto omslag: Walter Hanssen, Amsterdam

2

Inhoud Pag. 1: Voorwoord, inhoud Pag. 2: Colofon, Pag. 3: Richtlijnen voor auteurs Pag. 4: Verenigingsnieuws Pag. 7 In gesprek met Nienke de Vries. Interview door John Branten. Pag. 11: Verminderen van vallen met de SilverFit. Mariëtte van Gastel en Rolf van der Burgt. Pag. 18: Multidisciplinair samenwerken in de eerstelijnszorg voor ouderen met mobiliteitsstoornissen. Arne van Hofwegen. Pag. 29: Meer bewegen? Ja, maar wel op een manier die bij mij past! Melanie Kleynen, Fenna Graff, Monique Kokkelmans, Kirsten Pieters, Sandra Beurskens en Erik van Rossum. Pag. 37: Gebruik van de Nintendo Wii bij Parkinsonpatiënten en ouderen. Een literatuuroverzicht en marktonderzoek. Reina Kroodsma en Pytsje Tryntsje Wink Pag. 50: Berichten Pag. 52: Helders’ visie, column.


Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift Fysiotherapie & Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek) of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

12. 13.

Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres). Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd (Bracket Format). Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. Literatuurverwijzingen dienen volgens de Vancouver-stijl te worden vermeld (zie hiervoor de uitgebreide richtlijnen op de NVFG-website). Alle auteurs dienen te worden vermeld tot een maximum van zes, eventueel gevolgd door de toevoeging ‘et al.’ Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte, uitgever, jaartal en paginanummers. Voorbeelden: Kugel J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, Het Spectrum, 1981, 76-91. Beelen F. Creatieve therapie met gezinnen. In: Klijn, WJL (red.). Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991, 11-21. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, volgnummer, jaargang en paginanummers. Voorbeelden: Smits-Engelsman BCM. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1995;105(11):130-6. Forster A, Young J, Green J, Patterson C, Wanklyn P, Smith J, et al. Structured reassessment system at 6 months after a disabling stroke: a randomized controlled trail with resource use and cost study. Age and Ageing. 2009;38:576-83. Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage. Er mogen geen automatisch literatuurverwijzingen in de tekst worden opgenomen, omdat het lay-outprogramma waar F&O gebruik van maakt dit niet kan verwerken. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud van het artikel verduidelijken. Echte foto’s dienen in het bestandsformaat .jpg of .tif te worden aangeleverd. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. Tabellen dienen in F&Ostijl te worden aangeleverd (zie hiervoor de uitgebreide richtlijnen op de NVFG-website). Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage, 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. Lever het artikel digitaal aan in Word. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen.

Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, John Branten, [email protected], 024-3228264, 0485-321489


3

Verenigingsnieuws Netwerken binnen de geriatrie Zowel nu als in de toekomst wordt er gebruik gemaakt van netwerken voor het verlenen van de nodige fysiotherapeutische zorg. Deze netwerken lopen door de lijnen heen en laten de zorg goed op elkaar aansluiten. Dat betekent bijvoorbeeld dat de overdracht van 2e naar 1e lijn goed verloopt. Het bestuur is enthousiast over de ontwikkeling van geriatrienetwerken en heeft half januari een bijeenkomst georganiseerd voor die geriatriefysiotherapeuten die een geriatrienetwerk hebben opgezet of aan zo’n netwerk deelnemen. Er ging veel informatie over tafel over hoe men het netwerk had opgezet, wiens initiatief het was, of er ook algemeen fysiotherapeuten aan deelnemen en hoe om te gaan met de benodigde financiën en een eigen website. Ook hier bleek weer dat er in onze beroepsgroep vele enthousiaste geriatriefysiotherapeuten zijn die innoveren en investeren in het vak zelf en in de organisatie van het vak. Opvallend was dat er in meerdere situaties de startvraag voor een netwerk gekomen was vanuit het ziekenhuis. Men wilde weten waar een kwetsbare oudere na verblijf in het ziekenhuis het beste geholpen kon worden. Tijdens die bijeenkomst is een fysionetwerk geriatrie geopend op Fysionet. Daar hebben zich al velen van u aangemeld. Voor meer informatie en tips ga naar Fysionet, dan Fysionetwerken en vervolgens na aanmelding naar werkgroepen. U treft er vele collega’s. BeroepsCompetentieProfiel (BCP) De ´aftrapbijeenkomst’ voor het BCP van drie specialistenverenigingen heeft plaatsgevonden. De hart-, vaat- en

4

longfysiotherapeut, de kinderfysiotherapeut en de geriatriefysiotherapeut hebben aan het eind van dit jaar een nieuw BCP. Mogelijk starten dit jaar ook de bekkenfysiotherapeuten en de manueel therapeuten. Omdat er gekozen is voor een andere manier van beschrijven, namelijk een beschrijving volgens de Canmed-methode die ook door artsen en verpleegkundigen wordt gebruikt, wordt het BCP van de algemeen fysiotherapeut eerst herzien. De werkgroep geriatriefysiotherapie wordt nu gevormd. Deze groep van vijf geriatriefysiotherapeuten zullen starten met een domeinomschrijving en vervolgens gaan verwoorden wat de geriatriefysiotherapeut nu en in de toekomst aan competenties in huis moet hebben. We zullen u regelmatig van de stand van zaken op de hoogte stellen. Nationale Geriatriedagen en andere congressen Zoals u weet heeft de NVFG dit jaar voor het eerst deelgenomen aan de congrescommissie van de Nationale Geriatriedagen, een jaarlijks congres van klinisch geriaters, gerontologen, verzorgenden en verpleegkundigen. Ina Bettman en Hans Hobbelen hebben gezorgd voor veel programmaonderdelen over ‘bewegen en fysiotherapie’. De NVFG heeft hiervoor diverse complimenten gekregen van zowel klinisch geriaters als van geriatriefysiotherapeuten. Deze laatste waren blij om op zo’n congres ook in de keuken van een andere discipline te kunnen kijken. Er waren meer deelnemers dan ooit, namelijk meer dan duizend waarvan over de honderd fysiotherapeuten. Het bestuur heeft besloten volgend jaar weer


Verenigingsnieuws te gaan deelnemen aan de organisatie van het congres. Dit komt in de plaats van het eigen NVFG-voorjaarscongres. Het NVFG-najaarscongres en het verzorgen van een geriatrieprogramma tijdens het KNGF-congres blijven bestaan. De afgelopen jaren heeft de NVFG zich op het KNGF-congres gericht op de algemeen fysiotherapeut om hem of haar te verleiden tot het gaan volgen van een geriatrieMaster. Daarom was dat programma op de vrijdag gepland. Nu meerdere RGF-en in samenwerking met de NVFG symposia en congressen gaan organiseren over ouderen heeft het bestuur er voor gekozen op het KNGF-congres weer een programma vooral voor de geriatriefysiotherapeut te organiseren. Dat zal op de zaterdag 3 november (de specialistendag) gebeuren. Kennisdomeinen en verenigingsstructuur Zoals u weet hebben specialistenverenigingen (SV’s) geen plaats in de verenigingsdemocratie van het KNGF. De besluiten worden door de leden in de RGF-ledenvergadering genomen. Om diverse redenen wil men daar verandering in brengen. Men is in dit geval de vele leden, het bestuur van de KNGF en SV’s. Daarom is er een afspraak gemaakt dat onder leiding van de nieuwe voorzitter van het KNGF, Eke Zijlstra, dit jaar gekeken gaat worden naar een andere verenigingsstructuur. Dat vraagt veel discussie, onder andere met u, op regiovergaderingen en ook binnen de NVFG zullen we er op de ledenvergadering aandacht aan besteden. Ook de SV’s zijn met elkaar in het College van Specialistenverenigingen (CSV) bezig met het ontwikkelen van groepen van specialisten. Deze clustering noemen we trunks of kennisdomeinen. Het doel van deze discussie is te


komen tot minder verenigingen die nu voor een groot deel allemaal dezelfde taken uitvoeren. De vraag is dus hoe je het slim kan organiseren zodat het specialistische vak optimaal uitgevoerd kan worden en vanuit die inhoud een rechtstreekse lijn heeft met het Algemeen Bestuur van het KNGF. Een interessant traject waar we ongetwijfeld op gaan terugkomen. Multizorg Vrijdag 9 maart heeft er een gesprek plaatsgevonden met de inkopers van de verzekeraars die aangesloten zijn bij Multizorg. Er zijn eerder, zowel eind 2011 als begin dit jaar, gesprekken gevoerd op directieniveau. Die hebben echter niet mogen leiden tot een andere waardering van Multizorg en de aangesloten verzekeraars ten aanzien van de prestatiebeschrijving geriatrie. Afgelopen vrijdag is afgesproken gezamenlijk te gaan kijken naar de evidence en onderbouwing waarbij de NVFG geholpen zal zijn met de cijfers van de zorgverzekeraar en de verzekeraar graag van ons wil horen wat de geriatriefysiotherapeut aan specifieke deskundigheden heeft. We zullen u over dit traject regelmatig in de Nieuwsbrief informeren. Wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit van geriatriefysiotherapie We hebben u al eerder bericht dat prof. Ria Nijhuis van IQ Healthcare, UMC St. Radboud Nijmegen, met de NVFG en het KNGF een onderzoeksvoorstel heeft ingediend bij ZonMw. De vraagstelling luidt: Is bij zelfstandig wonende ouderen met mobiliteitsproblemen een probleemgeoriënteerde coachingsinterventie door de Geriatriefysiotherapeut (Coach2move) effectiever om de lichamelijke activiteit, mobiliteit en gezondheidstoestand te verhogen

5

Verenigingsnieuws dan gebruikelijke fysiotherapeutische zorg? Is deze interventie ook kostenbesparend? ZonMw heeft het onderzoeksvoorstel in eerste instantie niet gehonoreerd, maar door de stevige inzet van Ria Nijhuis is er uiteindelijk een subsidie verleend. Het onderzoek gaat twee jaar duren en zal een gerandomiseerde, gecontroleerde pragmatische trial zijn. De NVFG is erg blij met dit onderzoek en gaat er van uit dat het belang van de specialistische

6

kennis en ervaring van de geriatriefysiotherapeut en (mogelijk) de kosteneffectiviteit bewezen zullen worden. Informatie Mocht u naar aanleiding van deze berichten willen reageren of ons over andere ervaringen willen berichten dan zie we uw mail graag tegemoet op [email protected].


In gesprek met Nienke de Vries Interview door John Branten

Nienke, zou je jezelf eens kort willen introduceren? “Natuurlijk. Mijn naam is Nienke de Vries. Ik ben bewegingswetenschapper en fysiotherapeut en ik ben vanuit beide disciplines al geruime tijd bij de ouderenzorg betrokken. Sinds 2008 ben ik werkzaam bij het UMC St. Radboud waar ik een promotieonderzoek doe naar fysiotherapie bij kwetsbare ouderen.” Je bent zowel bewegingswetenschapper als fysiotherapeut. Hoe is dat gegaan? “Ik heb eerst bewegingswetenschappen gestudeerd en daarna fysiotherapie. Het is trouwens een toevallige samenloop van omstandigheden geweest dat ik deze studies heb gedaan. Toen ik ging studeren was bewegingswetenschappen in Groningen nog een afstudeerrichting van de studie pedagogiek. Ik was na het VWO uitgeloot voor de opleiding ‘Sport, gezondheid & management’ en begon in 1999 aan mijn ‘tweede keuze’-studie pedagogiek, niet wetende dat bewegingswetenschappen een afstudeerrichting van pedagogiek was.” Dat was een soort gelukkig toeval dus? “Absoluut. Ik weet namelijk niet of ik, als ik wel van het bestaan van bewegingswetenschappen had geweten, voor deze studie gekozen zou hebben. Toen ik echter tijdens de oriëntatie op de afstudeerrichtingen de eerste bewegingswetenschappelijke vakken volgde, was ik snel overtuigd en kon ik uiteindelijk in 2003 mijn bul bewegingswetenschappen in ontvangst nemen. Achteraf ben ik heel blij dat ik toen ben uitgeloot en dat ik bij bewegingswetenschappen terecht gekomen ben. Hoewel ik bij aanvang van de studie dus eigenlijk geen idee had wat het precies was, paste de studie uitstekend bij mij. Zowel het theoretische als het doen van onderzoek vond ik heel erg interessant. Maar ik realiseerde me ook dat praktijkervaring essentieel is om praktijkgerelateerd


onderzoek te kunnen doen. Ik was benieuwd naar de praktijk maar ik wilde ook echt iets ‘doen’. Omdat ik me daarnaast als 22-jarige nog niet echt geschikt vond om al aan een promotietraject te beginnen, ben ik na mijn afstuderen de versnelde opleiding fysiotherapie gaan doen en deze heb ik in 2006 afgerond.” Heb je een bewuste keuze gemaakt voor de geriatrie? “Een bewuste keuze in de richting van de ouderenzorg heb ik eigenlijk pas gemaakt toen ik naar Nijmegen ben gekomen voor mijn promotieonderzoek. Ik richtte mij in eerste instantie met name op sportrevalidatie. Maar in de eerstelijns praktijk waar ik werkte kwam ik natuurlijk wel in aanraking met oudere cliënten. Een echte keuze voor een specialisatie

“… de meervoudige problematiek maakt het uitermate boeiend om met deze doelgroep te werken… “

had ik toen nog niet gemaakt. Juist de veelzijdigheid van de eerstelijn sprak mij aan. Bovendien wilde ik, in combinatie met het werk in de praktijk, graag onderzoek doen. Toen ik de mogelijkheid kreeg om onderzoek te doen naar fysiotherapie bij kwetsbare ouderen, ben ik er meteen voor gegaan. Vanaf die tijd heb ik me vooral gericht op (kwetsbare) ouderen, zowel in onderzoek als in de praktijk.” Wat boeit je aan de geriatrie? “Het is, vanwege de complexiteit van de problematiek, niet alleen een heel erg interessante doelgroep, het is ook heel erg prettig om met deze doelgroep te

7

werken. De meeste ouderen zijn, ondanks beperkingen en multimorbiditeit, enthousiast en gedreven om vooruitgang te boeken. Een kleine winst wordt soms gezien als een overwinning en kan veel voor iemand betekenen. Wanneer je ziet dat iemand een meer betekenisvolle invulling aan zijn leven kan geven door-

“ … je wordt als therapeut continu uitgedaagd in je klinisch redeneren en handelen…”

dat hij fysiek beter functioneert, geeft dat heel veel voldoening. Ik merk dat mensen door mijn behandeling weer een oude hobby kunnen oppakken of weer naar buiten kunnen. Dat is erg dankbaar werk.” Wat vind je van de doelgroep zelf? “De levenservaring van oudere mensen maakt de omgang met deze doelgroep vaak heel bijzonder. De verhalen die ouderen vertellen zijn vaak heel inspirerend, maar soms ook heel triest of juist hartverwarmend. Dit maakt dat je met ouderen vaak heel snel echt een band opbouwt.” Kan je als fysiotherapeut goed vooruit met oudere cliënten? “Wat mij enorm fascineert is het feit dat ouderen nog behoorlijk belastbaar zijn. Ik sta regelmatig versteld van de trainingsarbeid die ze kunnen verrichten. Verder vind ik het zeer uitdagend om met deze doelgroep te werken omdat veel oudere mensen met meervoudige problematiek te maken hebben. Richtlijnen en protocollen zijn minder toepasbaar bij mensen met multimorbiditeit en daardoor wordt je als therapeut steeds weer opnieuw uitgedaagd in je klinisch redeneren en handelen.” Jouw promotieonderzoek richt zich op de groep kwetsbare ouderen. Trekt deze groep je in wetenschappelijke zin speciaal? “Zeker. Het is een ontzettend boeiend onderwerp. Hoewel het begrip kwetsbaarheid nog steeds heel

8

veel vragen oproept, komt er ook steeds meer duidelijkheid. Duidelijkheid over hoe complex kwetsbaarheid eigenlijk is. Het is namelijk een toestand die bij iedereen op een andere manier tot uiting komt. Op dit moment gaat men er vanuit dat er sprake is van fysiologische veranderingen zoals ontstekingsfactoren of veranderingen in hormonale regulatie, waardoor men verhoogd kwetsbaar is voor ongewenste gezondheidsuitkomsten. Je kunt hierbij denken aan disability, institutionalisering, maar ook sterven. Welke fysiologische veranderingen er precies plaatsvinden en waardoor deze optreden is nog niet duidelijk.” Er is toch steeds meer duidelijk over de risicofactoren voor kwetsbaarheid? “Ja, er worden steeds meer risicofactoren ontdekt die de kans op kwetsbaarheid vergroten. Sommige van deze risicofactoren zijn fysiotherapeutisch interessant zoals fysieke aspecten als loopvermogen of vermoeidheid. Andere risicofactoren kunnen een psychologische, sociale of cognitieve oorsprong hebben. Denk bijvoorbeeld aan stemming, sociale steun of geheugen. Dat maakt het juist zo boeiend!” Ik heb ook begrepen dat de risicofactoren voor kwetsbaarheid elkaar weer beïnvloeden. “Dat maakt het nog ingewikkelder. Ze beïnvloeden elkaar wederzijds en soms zijn bepaalde (risico)factoren zowel oorzaak als gevolg van kwetsbaarheid. Deze vormen dan een vicieuze cirkel. Heel belangrijk is echter dat gebleken is dat kwetsbaarheid een dynamisch proces is. Dat wil zeggen dat de mate van kwetsbaarheid veranderbaar is. Men kan dus meer, maar ook minder kwetsbaar worden.” Biedt dit fysiotherapeutische interventiemogelijkheden? “Juist! Lichamelijke activiteit lijkt een belangrijke interventie te zijn om kwetsbaarheid te beïnvloeden en daarmee is er een mooie rol weggelegd voor de geriatriefysiotherapeut. Dit is echter in onderzoek nog niet aangetoond. We weten wel, onder andere na een meta-analyse die onze onderzoeksgroep recent heeft uitgevoerd, dat lichamelijke activiteit een positieve invloed heeft op bijvoorbeeld mobiliteit en


Drs. Nienke de Vries

fysiek functioneren in een patiëntenpopulatie van ouderen. Echter wat precies het effect op de mate van kwetsbaarheid is, is niet bekend.” Dat snap ik niet. Als je als fysiotherapeut factoren kunt beïnvloeden die een invloed hebben op de mate van kwetsbaarheid, dan moet je toch kwetsbaarheid kunnen verminderen? “Dat is inderdaad een logische gedachte. Maar omdat het moeilijk is om kwetsbaarheid te meten is dit in wetenschappelijk onderzoek nog nooit aangetoond. Dit is één van de doelstellingen die centraal staan in mijn onderzoek en ik zie dit als een enorme uitdaging. Met name bij de groep oudere mensen die net wel of nog net niet kwetsbaar is, is denk ik grote winst te behalen. Het zou toch fantastisch zijn als wij kunnen aantonen dat (geriatrie)fysiotherapie niet alleen een positieve invloed heeft op het fysiek functioneren van kwetsbare ouderen, maar dat het ook de mate van kwetsbaarheid kan verminderen.” Het lijkt me inderdaad prachtig als een geriatriefysiotherapeutische interventie intensief en specifiek genoeg kan zijn om mensen minder kwetsbaar te maken op het einde van hun leven. Daar kan je erg veel


mensen een grote dienst mee bewijzen. Wat onderzoeken jullie precies? “Op basis van het Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians, de HOAC-II, hebben wij in de afgelopen jaren een interventie ontwikkeld waarbij inventarisatie van de problematiek van oudere mensen op basis van klinisch redeneren centraal staat.” Hier moet je me even helpen, een algoritme? “Een algoritme is eigenlijk een soort stappenplan: elke stap die je in het fysiotherapeutisch proces moet doorlopen om tot de juiste conclusies te komen staat beschreven. De geriatriefysiotherapeut wordt, als al deze stappen gevolgd worden, ondersteund bij het nemen van de juiste beslissingen in het fysiotherapeutisch proces.” Dat snap ik. Hoe gaat dat dan in praktijk? “Het volgen van het stappenplan leidt tot een doelgerichte en tailor made interventie. Essentieel is dat de cliënt een actieve rol speelt bij het verwezenlijken van zijn of haar eigen doelen. Het ontwikkelen van het algoritme is een proces op zich geweest waarbij we kennis en inzichten uit de literatuur hebben gecombineerd met kennis en inzicht van experts.”

9

Is de effectiviteit meetbaar? Dat willen we natuurlijk allemaal erg graag. “We hebben in de fysiotherapie natuurlijk een groot arsenaal aan klinimetrie voorhanden. We hebben ervoor gekozen om de mate van lichamelijke activiteit, gemeten volgens de LASA Physical Activity Questionnaire, de LAPAQ, als primaire uitkomstmaat te gebruiken. Ook meten we mobiliteit met de Timed Up & Go Test en de loopsnelheidtest, de kwaliteit van leven met de SF-36 en natuurlijk de kwetsbaarheid. Omdat er nog zo veel onduidelijkheid bestaat over het meten van kwetsbaarheid was het wel moeilijk om een geschikt meetinstrument te vinden. Uiteindelijk hebben we gekozen voor de Frailty Index. Dit instrument hebben we aangepast aan het doel van de meting: het evalueren van het effect van fysiotherapie op de mate van kwetsbaarheid. En we hebben het instrument op betrouwbaarheid en validiteit onderzocht. In een pilot onderzoek bij twaalf cliënten, uitgevoerd door twee fysiotherapeuten, bleek de door ons ontwikkelde interventie zowel door de fysiotherapeuten als de cliënten positief gewaardeerd te worden. De tijdsinvestering in de diagnostische fase was wel groter dan in een regulier fysiotherapeutisch proces, maar dit leverde vanwege een zeer patiëntgeoriënteerde behandeling, in het totale traject juist tijdswinst op. Ook bleken de cliënten na afloop van de behandeling significant minder kwetsbaar te zijn en meer lichamelijk actief. Hun mobiliteit en kwaliteit van leven waren ook significant toegenomen.” Is er al iets te zeggen over de omvang van deze verbetering voor de kwetsbare oude-

ren, waaraan ik moet denken? “Dat is een lastige vraag en ik durf daar eigenlijk nog geen uitspraken over te doen. In de pilot zagen we een relatief grote vooruitgang: de 12 cliënten zijn bijvoorbeeld gemiddeld 27 minuten meer gaan bewegen per dag en waren gemiddeld 4 seconden sneller op de TUG. Maar ik denk dat het belangrijk is om bij deze doelgroep in het achterhoofd te houden dat ook een kleine vooruitgang en in sommige gevallen zelfs stabilisatie ook al winst is.” Moet dat nog verder onderzocht worden? “In de komende maanden zullen wij een RCT opzetten om de effecten van de door ons ontwikkelde interventie nader te onderzoeken. Maar de resultaten van de pilot zijn in ieder geval veelbelovend!” Heb je in het kader van jouw promotie nog meer uitdagingen voor de boeg? “Er zijn nog genoeg uitdagingen op het gebied van geriatriefysiotherapie. Maar de grootste uitdaging voor mijn promotieonderzoek is op dit moment toch de opzet en uitvoering van een goede interventiestudie. Ik hoop in 2013 te promoveren; de tijd is dus nog beperkt. Maar na 2013 hoop ik de ingeslagen weg te kunnen vervolgen!” Corrspondentieadres: drs. N.M. de Vries, Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 114 IQ healthcare, 6500 HB Nijmegen. Email: [email protected].

Artikelen Nienke de Vries Vries de NM, Ravensberg van CD, Hobbelen JSM, Olde Rikkert MGM, Staal JB, Nijhuis-van der Sanden MWG. Effects of physical exercise therapy on mobility, physical functioning, physical activity and quality of life in communitydwelling older adults with impaired mobility, physical disability and/or multi-morbidity: A meta-analysis. Ageing Research Reviews, 2011, Doi: 101016/j.arr.2011.002. Vries de NM, Staal JB, Ravensberg van CD, Hobbelen JSM, Olde Rikkert MGM, Nijhuis-van der Sanden MWG. Outcome instruments to measure frailty: A systematic review. Ageing Research Reviews, 2011(10):104-14. De artikelen van Nienke de Vries zijn als pdf-file op te vragen bij de auteur. Email: [email protected].

10


Verminderen van vallen met de SilverFit Mariëtte van Gastel en Rolf van der Burgt

Inleiding Stichting Groenhuysen verleent zorg aan overwegend ouderen in Roosendaal (Noord-Brabant) en omliggende gemeenten. De organisatie kenmerkt zich door te investeren in innovatie en de ontwikkeling van passende zorgvormen. Groenhuysen bedient met ongeveer 2300 medewerkers en nog eens 700 vrijwilligers dagelijks 4000 cliënten. De zorg wordt verleend vanuit twintig verschillende woon-zorgcomplexen waar zowel eerste- als tweedelijns fysiotherapie door fysiotherapeuten van Groenhuysen wordt aangeboden. Binnen onze instellingen is behoefte aan een preventief programma ter vermindering van valincidenten, dat kostendekkend en praktisch goed uitvoerbaar is. Stoornissen in balans, looppatroon en verminderde spierkracht verhogen het risico om te vallen

Mariëtte van Gastel en Rolf van der Burgt zijn geriatriefysiotherapeuten en zijn allebei werkzaam voor de Stichting Groenhuysen te Roosendaal. Correspondentie: [email protected].


In de praktijk van alledag zijn veel fysiotherapeuten op zoek naar mogelijkheden om met bestaande middelen en tijd lichamelijke verbeteringen te realiseren die de kwaliteit van leven positief kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld op het gebied van vallen. Over het gebruik van computergestuurde spelen oefenprogramma’s om het valrisico te verkleinen is nog relatief weinig bekend. Praktijkervaringen zijn belangrijk bij het in kaart brengen van de mogelijkheden van deze zogenaamde exergames. Het trainingsprogramma ‘Verminderen van vallen met de SilverFit’ heeft als doel het aantal valincidenten bij ouderen, bekend met een val in het afgelopen jaar, te verminderen. De training is uitgevoerd met gebruikmaking van de SilverFit waarbij we ons ten doel gesteld hebben de balans en het looppatroon te verbeteren en de spierkracht in de onderste extremiteit te verhogen. Hieronder leest u het verslag en de resultaten van een proef met drie cliënten die dit trainingsprogramma hebben doorlopen.

(1). Uit onderzoek komt naar voren dat oefenprogramma’s gericht op functionele balans, kracht en loopvaardigheid effectief zijn ter preventie van valincidenten (2-4). De laatste 3½ jaar hebben we veel ervaring opgedaan met de behandelmogelijkheden van de SilverFit-beweegcomputer. We zagen door de loopoefeningen van SilverFit de balans toenemen en het looppatroon verbeteren. De SilverFit is een systeem voor ‘virtuele training’. SilverFit werkt

met een High Tech infraroodcamera die de speler driedimensionaal registreert. Met de informatie vanuit de camera wordt een real time beeld en plaatsbepaling van de speler aan de computer doorgegeven. De computer weet hierdoor waar de speler zich in de ruimte bevindt en gebruikt deze informatie om de spellen te spelen. Het systeem werkt dus zonder controller in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Wii-console. Onder de camera bevindt zich

11

een televisiescherm waar het spel op gespeeld wordt. Afhankelijk van het gekozen spel wordt door met het lichaam te bewegen een avatar (verschijningsvorm van de persoon in de virtuele wereld) op het scherm verplaatst. Hiermee kunnen (eenvoudige) spellen gespeeld worden. De SilverFit is ontwikkeld voor en met cliënten en therapeuten uit de geriatrische werksetting. Het systeem kent een zeer laag instapniveau en het spelniveau kan eenvoudig worden aangepast. Anderzijds kan het systeem adapteren aan het spelniveau van de cliënt tijdens het spelen. Het systeem gebruikt hiervoor de prestaties tijdens het spel. In de training is gebruik gemaakt van vijf verschillende spellen. Onderzoeksvraagstelling Het trainen van balans, loopvaardigheid en spierkracht van de onderste extremiteit is goed mogelijk met de SilverFit. Tijdens het oefenen worden dubbeltaken getraind en vinden continu endogene verstoringen plaats als reactie op prikkels van de SilverFit. Hierop voortbordurend was er voor ons voldoende aanleiding om te onderzoeken of een oefenprogramma, uitgevoerd met behulp van de SilverFit, het valrisico bij ouderen kan verminderen. Hiervoor werd de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Neemt het valrisico af bij ouderen met een valverleden door het volgen van een vastgesteld programma uitgevoerd met de SilverFit en kan dit kostendekkend worden uitgevoerd? Alvorens deze vraag te kunnen beantwoorden dient eerst een trai-

12

Figuur 1: Een deelnemer aan het onderzoek speelt het mollenspel

ningsprogramma te worden geschreven en op zijn uitvoerbaarheid te worden getest. Voor dit pilot onderzoek is door Mariëtte van Gastel een trainingsprogramma geschreven en uitgevoerd bij een groep van drie personen. Het doel is dit programma later bij een grotere groep toe te passen, maar wij willen eerst een indruk krijgen van de uitvoerbaarheid en effectiviteit van deze training. Aangezien het programma kostendekkend moet zijn, is het noodzakelijk de training van drie personen in één uur uit te voeren, inclusief voorbereidingstijd met één begeleidende therapeut. Ons programma willen wij gebruiken voor bewoners van woon-

zorgcentra. De diversiteit in deze groep is dermate groot, dat het lastig is om een indruk te krijgen van het vooraf vastgestelde programma op effectiviteit. Om een homogenere testgroep samen te stellen hebben wij gekozen voor thuiswonende ouderen. Wij wilden de effecten van het programma meten op valangst, balans, spierkracht, loopvaardigheid en spelplezier. Dit artikel bespreekt alleen het pilot onderzoek. Oefenprogramma Voor het pilot onderzoek zijn drie ouderen gevraagd van 65 jaar of ouder die het laatste half jaar minstens één keer gevallen zijn door een balansverstoring in


stand of tijdens lopen. De deelnemers dienden de instructies goed te kunnen begrijpen en opvolgen en moesten in staat zijn om minimaal tien minuten te lopen met of zonder elleboogkruk of wandelstok. Exclusie vond plaats als sprake was van pathologie die een verhoogd valrisico met zich meebrengt of een progressieve aandoening of ernstige neurologische problematiek. Ook mensen met hart- en/of longproblemen die onder behandeling waren van een specialist of een activiteitenrestrictie hadden, konden niet deelnemen. Meetinstrumenten Er bestaat helaas geen meetinstrument dat dermate sensitief en valide is dat alle groepen ouderen (zelfstandig wonend, in instelling wonend, enz.) op valrisico kan screenen (5). Verschillende groepen vertonen verschillende risicoprofielen en vragen daarom om verschillende meetmethoden. In deze pilot studie hebben we gekozen voor meetinstrumenten gericht op het screenen van motorische componenten zoals balans, kracht, snelheid van bewegen/ gang en meetinstrumenten gericht op valangst. Voor en na afloop van de totale training zijn in de vorm van een nul- en een eindmeting de volgende meetinstrumenten gebruikt, welke functies en activiteiten meten die een relatie hebben met een verhoogd valrisico: Timed Balance Test (TBT), Timed Chair Stand Test (TCST), 10 meter looptest (10ML), Timed Get Up & Go (TUG) en spierkrachtmeting met MicroFet van


de m. quadriceps en hamstrings. Verder zijn de Berg Balance Scale (BBS) en de Steptest (ST) afgenomen (3,5,6). Om een indruk te krijgen van de ervaren intensiteit van het trainingsprogramma hebben we voorafgaand en na iedere training de deelnemers gevraagd

speelden de deelnemers om de beurt een spel dat gemiddeld 3-5 minuten duurt. Het trainingsprogramma was hetzelfde voor alle drie de deelnemers en bestond iedere training uit spellen gericht op statische en dynamische balans, functionele loopvaardigheid

“…SilverFit is ontwikkeld voor en met cliënten…”

een Borgscore in te vullen. Twee Visual Analoge Scales (VAS), om het plezierplezier en de moeilijkheidsgraad van de trainingen vast te stellen bij de deelnemers, zijn aan het einde van de iedere training ingevuld en gebruikt als monitor. Hoewel niet is aangetoond dat afname van valangst leidt tot valreductie, kan valangst wel leiden tot een toename van immobiliteit, wat weer kan leiden tot een toename van de valangst (1). Om dit mee te nemen in de metingen, zijn de VAS voor valangst en de Falls Efficacy Scale (FES) toegevoegd. Om inzicht te krijgen in de reden van de val is de Vragenlijst Valgeschiedenis afgenomen (1). Tot slot zijn tijdens iedere training de scores van de SilverFit-spellen geregistreerd. Trainingsprogramma Voor de training hebben wij gebruik gemaakt van de SilverFit. Het trainingsprogramma bestond uit twee trainingen per week van één uur gedurende zes weken. Gedurende het trainingsuur

en spierkracht. Tijdens de training concentreert de proefpersoon zich op het spel en focust zich minder op de beweging die wordt uitgevoerd. Het ‘mollenspel’ is gebruikt voor training van de dynamische balans en functionele loopvaardigheid; het ‘wandelspel’ voor de dynamische balans; de ‘puzzel’, de ‘groentetuin’ en de ‘bingo’ voor krachttraining van de benen en statische balans. Om extra dubbeltaken toe te voegen aan de training hebben wij gebruik gemaakt van een boodschappentas en een uitgeklapte paraplu. Daarnaast is een foammat gebruikt als ondergrond bij het opstaan uit de stoel bij het bingospel. Voor verdere uitleg van de diverse spellen, zie tabel 1. Het trainingsprogramma was zo opgebouwd dat naarmate de training vorderde de intensiteit en complexiteit van de oefening toenam. Dit betekent dat er een afwisseling plaatsvond van spellen gedurende trainingen. Niet ieder spel kwam iedere training

13

Mollenspel

Puzzel

Groentetuin

Wandeling

Bingo

De speler staat voor de SilverFit. Negen lege vlakjes verschijnen op het scherm. Beurtelings komt volstrekt willekeurig een mol in één van de vakjes tevoorschijn. Twee blauwe voetjes worden in het scherm verplaatst doordat de speler naar links, rechts, achter of voor loopt. Het is de bedoeling dat de blauwe voetjes verplaatst worden naar het vakje waarin de mol verschijnt waarop de mol verdwijnt en een punt wordt gescoord. De speler zit voor de SilverFit. Een plaatje wordt opgedeeld in negen of zestien stukjes. Een puzzelstukje verschijnt links, rechts of boven de puzzel. Om het puzzelstukje op de juiste plaats te krijgen moet de speler naar links of rechts buigen of opstaan. De speler staat voor de SilverFit. In de tuin verschijnen groenten en een schepje. De speler verplaatst het schepje door naar links, rechts, achter of voor te lopen. Als het schepje bij een groente komt, wordt het plaatje van de groente vergroot. De speler moet door de knieën zakken, waardoor het schepje de groente opschept en een punt wordt gescoord. Van bovenaf wordt een straat weergegeven met een avatar. Door op de plaats te stappen, verplaatst de avatar zich over de straat. Onderweg moeten obstakels ontweken worden door naar links of rechts te stappen of door de knieën hoger te heffen, waardoor virtueel over obstakels heen gestapt wordt. De speler(s) zitten voor de SilverFit. Een bingokaart verschijnt met daarbij een bingomolen. Als een cijfertje van de kaart verschijnt uit de bingomolen wat correspondeert met het cijfer van de kaart dient de speler op te staan. Voert de speler deze actie goed uit, dan wordt het cijfer weggestreept. Het spel stopt als er horizontaal, diagonaal of verticaal een hele rij is weggestreept en dus een bingo is gehaald.

Tabel 1: Uitleg van de gebruikte SilverFitspellen

aan bod. Wanneer één van de spelers het spel speelde, keken de andere spelers als toeschouwers mee. Deze momenten gaf de andere spelers de kans om uit te rusten. Het wisselen van de spelers na ieder gespeeld spel verliep vlot en zonder problemen. Geen van de drie spelers was vooraf bekend met de SilverFit. Het instrueren van de spelers in het spelen van de spellen leverde geen problemen op. Resultaten In tabel 2 staan de resultaten van de door ons uitgevoerde metingen. De meeste meetresultaten laten zien dat de score aan het einde van de training is verbeterd of gelijk is gebleven. De waardes van de Borgschaal en de VAS-scores voor spelplezier en moeilijkheidsgraad zijn niet opgenomen in deze tabel. Deze werden tijdens elke training afgenomen om de trai-

14

ning te monitoren. Bij de mollen, de groentetuin en de wandeling is de vooruitgang te registreren doordat de scores verbeteren. De scores van de puzzel en de bingo zeggen niet zoveel over de vooruitgang van de personen, aangezien het aantal keren opstaan voor een gedeelte bepaald wordt door de computer. De ene keer moet vaker worden opgestaan dan de andere keer voordat de puzzel af is of bingo is gehaald. Ten aan zien van verhoogd valrisico haalt slechts bij één deelnemer een hogere score op de TBT; bij de overige twee blijft de score gelijk. Hiervan was het instapniveau van één deelnemer al maximaal voor aanvang. De BBS en de ST laten bij alle deelnemers een hogere score zien bij de eindmeting. De spierkracht, gemeten met de MicroFet, laat over de gehele linie zien dat de spierkracht is toegeno-

men. Ook op de TCST scoren alle drie de deelnemers hoger na het trainingsprogramma. Wat betreft de loopvaardigheid is bij alle drie de deelnemers een significante verbetering op de TUG gemeten. De tijd op de 10ML is bij allen verbeterd, waarbij één persoon een significant verbeterde score behaalde. Voor een uitgebreid overzicht van de scores, zie tabel 2. Alle deelnemers haalden hogere scores bij het mollenspel van de SilverFit. Bij de wandeling op de plaats werd een snellere tijd neergezet. De groentetuin werd door twee personen sneller gespeeld. De Borgscores zijn geregistreerd waarbij een score van 7 wordt aangeduid als zeer, zeer licht en 19 als zeer, zeer zwaar. Eén deelnemer gaf bij acht van de twaalf trainingen aan de training redelijk zwaar tot zwaar te vinden. Beide


andere deelnemers scoorden aanzienlijk lager waarmee ze aangaven de trainingen duidelijk minder vermoeiend te vinden. Om spelplezier te meten werd een VAS-score vastgesteld. Bij een score <4 werd een spel als plezierig aangemerkt; een score van 4-6 gaf aan dat een spel als niet plezierig, maar ook niet onplezierig werd ervaren. Een score >6 betekende dat de training als onplezierig werd ervaren. Niet een keer is een score aangegeven van

Meting Meetinstrument Valangst VAS-valangst1 FES2 Balans TBT BBS ST Spierkracht m. quadriceps rechts m. quadriceps links hamstrings rechts hamstrings links TCST Loopvaardigheid 10ML TUG Silverfit Mollenspel drie minuten Groentetuin cardio Wandeling

onplezierig. De VAS-moeilijkheidsgraad is gebruikt om te bepalen hoe moeilijk het is om de te spelen spellen te begrijpen. Een score <4 betekende dat een bepaald spel als gemakkelijk werd ervaren; een score van de 4-6 als niet gemakkelijk, maar ook niet moeilijk en een score >6 kwam overeen met een moeilijk te begrijpen spel, oplopend tot een score van 10 als het spel geheel onbegrijpelijk was. Alle deelnemers scoorden na-

genoeg iedere training onder de 4. Tijdens de training bleek al snel dat de spellen vlot opgepakt werden en weinig uitleg gegeven hoefde te worden. Op de VAS-valangst scoorden alle deelnemers een beduidend lagere score in de eindmeting dan in de nulmeting. Dit betekent dat zij alle drie na afloop het trainingsprogramma minder valangst ervoeren dan bij aanvang. De score op de FES laat bij één persoon een verbetering zien, bij één persoon

P1 nulmeting

P1 eindmeting

P2 nulmeting

P2 eindmeting

P3 nulmeting

P3 eindmeting

Effect3

4.9 (met rollator) 0

0.0 (met rollator) 3

1.8

0.0

5.1

1.1

+

0

0

6

4

±

3 45 8

3 52 12

3 52 14

4 55 15

5 51 10

5 54 12

+ s+/+ +

317.3 278.2 116.7 106 18.0 s

318.7 278.2 117.4 133.2 13.8 s

253.3 218.9 157.9 139.9 11.5 s

292.9 254.6 * * 8.5 s

164.8 183.7 69.7 63.6 26.4

236.4 214.2 117.2 75.2 11.9

+ + * + +

8.5 s 12.4 s

8.7 s 9.5 s

13.1 13.1

9.5 10.1

13.9 18.2

12.1 11.8

+/s+ s+

91

93

58

71

47

78

+

3.33 s 2.31s 132 stappen

2.36 2.01 131 stappen

2.49 X (niet aanwezig)

3.02 1.43 132 stappen

3.13 3.12 124 stappen

1.44 1.44 131 stappen

± +

Tabel 2: Meetresultaten onderzoek Verminderen van vallen met de SilverFit 1 : VAS-valangst: 0=totaal geen angst; 10=ontzettend angstig 2 : FES: p1 toename valangst, doordat activiteiten eerst niet uitgevoerd zijn en later wel 3 : Effect: s+=significant verbeterd; +=niet significant verbeterd; ±=gemengd effect; - =verslechterd, maar niet significant; s- =significant verslechterd. NB Significantie niet bekend van alle testen. * geen meetresultaat door problemen met de Microfet VAS=Visual Analoge Scale; FES=Falls Efficacy Scale; TBT=Timed Balance Test; BBS=Berg Balance Scale; ST=Steptest; TCST=Timed Chair Stand Test; 10ML=10 meter looptest; TUG=Timed Get Up & Go


15

blijft de score gelijk en één persoon scoort slechter. Deze laatste persoon gaat nu weer zelfstandig onder de douche, iets dat hij voor aanvang van dit onderzoek niet meer deed. Zijn activiteitenniveau

scores in klinimetrie en scores in de SilverFit-spellen. Indien deze correlatie aangetoond kan worden, zou dat veel tijd kunnen besparen in de evaluatie van de behandeling. Een gedeelte van

‘…deelnemers gingen steeds vrijer bewegen…’

is gestegen en daardoor ook zijn angst om te vallen. Een half jaar na afloop van de training blijkt geen van de deelgenomen personen nog een val doorgemaakt te hebben. Discussie en aanbevelingen In dit pilot onderzoek hebben wij ons ten doel gesteld de uitvoerbaarheid te testen van het programma. De deelnemers hadden alle drie in het afgelopen jaar een val meegemaakt zoals gesteld in de inclusiecriteria. Dit criterium zou bij een vervolgonderzoek nog verder aangescherpt moeten worden. Zo zouden vallen veroorzaakt door duidelijke externe factoren uitgesloten moeten worden. Denk daarbij aan een val veroorzaakt door handelen van anderen of extreme weersomstandigheden zoals gladheid op straat. Tijdens de training was te zien dat de deelnemers, naarmate de training vorderde, vrijer gingen bewegen en de scores op de SilverFit spellen hoger werden. De vooruitgang werd bevestigd in de uitslagen van de testen. Wellicht bestaat er een correlatie tussen

16

de klinimetrie kan dan vervangen worden door de scores van de SilverFit-spellen die automatische weergegeven worden na ieder spel. De afname van de Borgscore was niet betrouwbaar als maat voor intensiteit. Cliënten vergeleken scores met elkaar en leken daardoor hun eigen score te laten beïnvloeden. De uitleg met behulp van het scorekaartje was lastig. Cliënten bleken onvoldoende getraind in het gebruik van de Borgscore en we twijfelen daarom of we wel gemeten hebben wat we wilden meten. Daarbij komt dat de Borgscore goed is te gebruiken bij training van het cardioventila-

gemeten Borgscore en de gevonden positieve effecten. De intensiteit van de training kan verhoogd worden door het puzzelspel te vervangen door de bingo en deze op te bouwen in het aantal keren opstaan uit de stoel. Voor het meten van de spierkracht hebben wij gebruik gemaakt van de MicroFet. De uitvoering van de verschillende metingen verliep niet geheel probleemloos. Ondanks het gebruikte protocol waarin beschreven staat hoe de test uitgevoerd dient te worden, bleek het toch lastig om de test uniform uit te voeren. Hierdoor werden wisselende waarden gevonden. De spierkrachtmetingen worden in de open keten uitgevoerd. De vraag is hoe representatief dit is voor spierkracht in de gesloten keten. De SilverFit kent in verschillende spellen een adapterend vermogen. Dat wil zeggen dat wanneer het spel door de speler sneller gespeeld wordt, het systeem zich aanpast en ook sneller gaat. De cliënt kan dus zelf de intensiteit van het spel tot op zekere hoogte bepalen. Dit gegeven maakt het gemakkelijker om de training bij

“…het bleek toch lastig om de test uniform uit te voeren…”

toir systeem, maar dat was achteraf gezien niet van toepassing op onze training. Onze training is gericht op het trainen van kracht, balans en loopvaardigheid. Dit kan het verschil verklaren tussen de

een grotere diversiteit aan mensen toe te passen dan alleen de groep die we nu getraind hebben. Afname van de FES is alleen betrouwbaar als dezelfde activiteiten voor en na de training wel of


niet worden uitgevoerd. Toename van activiteiten of zelfstandig uitvoeren van activiteiten welke voorheen met hulp uitgevoerd werden vertekenen de score. In de TBT werd door één deelnemer bij de nulmeting al de maximale score behaald. Het is de vraag of deze test voldoende sensitief is voor deze doelgroep. Het vooraf vastleggen van het programma in de SilverFit, dus van de diverse spellen en het spelniveau daarvan, zou het uitvoeren van het programma verder vergemakkelijken. Dit is technisch nu al uitvoerbaar. Conclusie Het trainen van drie personen in één uur is gemakkelijk haalbaar inclusief de voorbereidingtijd. De SilverFit aanzetten en de benodigde spullen klaarzetten (stoel, foammat, paraplu, boodschappentas) is het enige dat aan voorbereiding moet gebeuren. Het instellen van de apparatuur duurt nog geen halve minuut per persoon per spel. Als het gehele trainingsprogramma vooraf wordt ingesteld

in de computer kan deze tijd nog verkort worden. Helaas hebben wij niet van ieder meetinstrument de Smallest Detectable Difference (SDD) gevonden en kunnen wij dus bij een groep van drie personen niet spreken van een significante vooruitgang bij een aantal testen. Het lijkt erop dat de valangst afgenomen is na het volgen van de training. Er zijn aanwijzingen dat de balans, spierkracht en loopvaardigheid verbeterd zijn. De TUG en de 10ML laten significante verbeteringen zien. In onze optiek laat dit pilot onderzoek zien dat er een potentieel is voor een valpreventieprogramma met de SilverFit, dat minder tijd, materiaal en ruimte vergt dan de tot nu toe beschikbare opties. Hoewel ons onderzoek goede resultaten laat zien, kunnen aan een steekproef van drie deelnemers geen conclusies worden verbonden. Om deze aanpak verder te valideren is een groter onderzoek nodig.

Literatuurlijst 1) CBO Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004. 2) Milisen K, Coussement J, Vlaeyen E, Bautmans I, Bertrand I , Boonen S, et al. Valpreventie bij thuiswonende ouderen. Praktijkrichtlijn voor Vlaanderen. Leuven, Acco, 2010. 3) Rijken HAFM, Smulders E, Hellebrand WEH, Weerdesteyn V. Valpreventietraining bij ouderen: Een oefenprogramma met meerdere dimensies. F&O. 2008;22(1):37-47. 4) Zweekhorst M. “Val op, val niet!” De implementatie van een multifactorieel en multidisciplinair valpreventieprogramma in een verpleeghuis. F&O. 2009;23(3):918. 5) Scott V, Votova K, Scanlan A, Close J. Multifactorial and functional mobility assessment tools for fall risk among older adults in community, home-support, longterm and acute care settings. Systematic Review. Age and Ageing. 2007;36:130-9. 6) Clark MS. The Unilateral Forefoot Balance Test: Reliability and validity for measuring balance in late midlife women. NZ J Physioth. 2007;35(3):110-8.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].


17

Multidisciplinair samenwerken in de eerstelijnszorg voor ouderen met mobiliteitsstoornissen Arne van Hofwegen

Inleiding Gezondheidscentrum Withuis is een multidisciplinair gezondheidscentrum. Het is een geïntegreerd eerstelijns samenwerkingsverband van huisartsen, assistentes, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten, thuiszorg, eerstelijns psycholoog en diverse andere disciplines. Binnen het gezondheidscentrum zijn praktijkondersteuners huisartsenzorg (POH) actief die gespecialiseerd zijn in de ouderenzorg. De POHouderenzorg heeft als casemanager een coördinatiefunctie onder regie van de huisarts en probeert functionele achteruitgang vroegtijdig te signaleren en daarmee

Arne van Hofwegen is fysiotherapeut en master in de fysiotherapie voor mensen met chronische aandoeningen. Hij is werkzaam in Gezondheidscentrum Withuis, Venlo. Correspondentieadres: a.vanhofwegen@gcwithuis.

18

De zorg voor fysiek kwetsbare ouderen kan effectiever en efficiënter, ook in een gezondheidcentrum. Een goed opgezette samenwerking tussen praktijkondersteuners, en fysio- en ergotherapeuten leidt tot een aantoonbaar betere zorgkwaliteit met verdere mogelijkheden voor de toekomst.

toenemende zorgvraag te voorkomen. Dit is conform het advies van verscheidene actuele nota’s van de Gezondheidsraad, het regeringsbeleid en de handreiking complexe ouderenzorg in de eerste lijn (1-3). Als casemanager heeft de POHouderenzorg de taak om de hulpvraag van de cliënt en de zorgverlening op methodische wijze in kaart te brengen. Indien nodig verwijst de POH in samenspraak met de huisarts de patiënt door naar derden. Voor verschillende zorggebieden zijn door de POHouderenzorg, in samenwerking met een professionele project-

begeleider, welke betaald wordt vanuit GES-gelden (Geïntegreerde Eerstelijns Samenwerkingsverband), toolkits ontwikkeld. Naast de toolkit voor mobiliteit gaat het om toolkits voor onder andere dementie, gehoor, visus en dergelijke. De implementatie van de toolkit mobiliteit had bij aanvang van het hier beschreven project nog niet plaats gevonden. Uit gesprekken tussen fysiotherapeuten en de POH-ouderenzorg in het gezondheidscentrum werd duidelijk dat onder de praktijkondersteuners veel behoefte bestond aan praktische instructie van de toolkit, het uitwisselen van ken-


nis en intensievere samenwerking met relevante disciplines op het gebied van mobiliteit bij ouderen. Dit heeft geleid tot een project om te komen tot multidisciplinaire samenwerking op het gebied van mobiliteitsstoornissen bij ouderen. Hierin participeren de disciplines ergotherapie, fysiotherapie en de POH-ouderenzorg. Het eindproduct van het project is een geëvalueerd samenwerkingsverband en een handboek multidisciplinaire samenwerking bij mobiliteitsstoornissen bij ouderen. In het handboek zijn het proces om te komen tot samenwerking en de gemaakte afspraken vastgelegd. Mobiliteitsstoornissen in de ouderenzorg Het proces van het ouder worden kan leiden tot kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid is het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren waarmee de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten wordt vergroot (4). Het aantal kwetsbare 65-plussers zal tussen 2010 en 2030 toenemen van circa 700.000 tot 1 miljoen (5). Hoewel de meeste kwetsbare ouderen niet uitsluitend op fysiek, psychisch of sociaal gebied kwetsbaar zijn, wordt beschreven dat van de kwetsbare ouderen rond de 70% in ieder geval fysiek kwetsbaar is. Het gaat hierbij grotendeels om afname van mobiliteit, zoals verlies van kracht, balans en slecht kunnen lopen (6). Mobiliteit is niet eenduidig gedefinieerd, maar kan worden omschreven als: “De mogelijkheid van de persoon om fysieke dagelijkse activiteiten uit te voeren”


(7). Van de 65-plussers klaagt 20-30% over beperkingen in de mobiliteit. Bij 80-plussers verdubbelen deze percentages (8). Verminderde mobiliteit is sterk geassocieerd met slechtere gezondheidsuitkomsten, zoals be-

bekeken, dat hulpverleners met behulp van elkaars expertise kennis vergaren en dat de gegeven zorg minder gefragmenteerd is. Voor patiënten is dit een belangrijke voorwaarde voor goede zorg (14). Daarnaast is het noodzake-

“… zorg voor fysiek kwetsbare ouderen wordt effectiever en efficiënter…”

perkingen in het dagelijks leven, opname in instellingen en mortaliteit (7,9-11). Uitgangspunt van de ouderenzorg is behoud van zelfredzaamheid en preventie van functionele achteruitgang door actiever en sneller ingrijpen (2,3). Behoud van mobiliteit is hiervoor een belangrijke voorwaarde. Er ligt op dit gebied een belangrijke taak en verantwoordelijkheid voor de eerste lijn. Multidisciplinaire programma’s waarin fysiotherapeuten, ergotherapeuten en medici samenwerken worden door verschillende instanties geadviseerd (1,3,12,13). Samenwerken in de ouderenzorg Het belang en doel van samenwerken is dat de zorg voor fysiek kwetsbare ouderen effectiever en efficiënter wordt. Dat betekent dat mobiliteitsstoornissen vroegtijdig worden opgespoord en door middel van verdere diagnostiek en interventie de gevolgen hiervan worden voorkomen. Daarnaast is het van belang dat de patiënt door een samenwerkend team van zorgverleners breder wordt

lijk dat zorgverleners, zeker als zij casemanager zijn, naast dat zij de richtlijnen uit de eigen beroepsgroep kennen, ook interprofessionele en multidisciplinaire richtlijnen laten meewegen in hun klinische besluitvorming (15). Het project Er zijn verschillende vormen van samenwerking in de eerstelijnszorg mogelijk. In dit geval is gekozen voor projectmatig samenwerken. Een dergelijke aanpak is zinvol bij complexere, nietroutinematige processen waarbij sprake moet zijn van een duidelijk omschreven eindresultaat, dat in een begrensde tijd met begrensde middelen moet worden bereikt (16). Er is gebruik gemaakt van de methode Projectmatig Creëren. Daarbij wordt eerst met de betrokken partijen een projectcontract opgesteld waarin onder andere het doel, de methode en de risicoanalyse worden vastgelegd. In de risicoanalyse wordt beoordeeld welke factoren het project negatief kunnen beïnvloeden en hoe groot de kans is dat ze dat daadwerkelijk doen. Zo kan voor-

19

Leeftijd 65-74 jaar 75-84 jaar 85+ jaar

Postcode 5914 10,4% 8,2% 3,1%

Nederland 8,4% 5,1% 1,8%

• Beschrijving van de zorg op dit moment (0-meting); • Bepalen welke zorgverleners kunnen en willen deelnemen; • Vastleggen van behoeften en wensen van de zorgverleners.

Tabel 1: Percentage ouderen ten opzichte van de totale bevolking in de wijk rond Gezondheidscentrum Withuis en in vergelijking met de rest van Nederland (20)

Verkenning en Analyse Een verkenning en analyse zijn nodig om te kunnen beoordelen of er draagvlak en noodzaak is voor de samenwerking. Wensen en behoeftes van zorgverleners, patiënten, verzekeraars of andere relevante spelers in de zorg kunnen worden geïnventariseerd. De zorgvraag en het zorgaanbod worden bekeken en de patiëntengroep waar het om gaat wordt gespecificeerd. In dit project hebben in deze fase de volgende activiteiten plaatsgevonden: • Wijkanalyse en analyse patiëntenbestand;

af worden ingeschat waar men rekening mee moet houden. Dit contract wordt door alle partijen ondertekend, waarmee het gezamenlijke uitgangspunt op papier wordt vastgelegd (17). Om het proces tot samenwerken te structureren is gebruik gemaakt van ‘Een handreiking voor zorgverleners, samenwerken in de eerste lijn’. Deze beschrijft de weg naar samenwerken in de volgende stappen: analyse, verkenning, strategische aspecten, uitvoering en evaluatie. Aan de hand van deze stappen zal het project beschreven worden (16).

Wijkanalyse en analyse patiëntenbestand Op de websites van het Nivel, de Nationale Wijkscan en de gemeente Venlo is gekeken naar de leeftijdsopbouw en verwachting hiervan voor de komende jaren van de bevolking in de wijk rondom Gezondheidscentrum Withuis (18-20). Hieruit kwam naar voren dat het percentage ouderen in deze wijk flink hoger ligt dan het landelijk gemiddelde (zie tabel 1). Het aandeel 65-plussers in het patiëntenbestand van Gezondheidscentrum Withuis in 2011 is ongeveer 15%. Dit komt neer op circa 1600 ouderen. Door het hoge percentage mensen in het patiëntendossier in de leeftijd van

Patiënten ouderenzorg POH 1: 60

Verwezen naar fysiotherapeut 5

Terugrapportage fysiotherapeut 1

Verwezen naar ergotherapeut 3

Terugrapportage ergotherapeut 2

POH 2: 51

3

2

0

0

POH 3: 66

2

0

0

0

Totaal: 177

10

3

3

2

Reden van verwijzing slechter lopen, vallen, valrisico, mobiliteit verslechterd slecht lopen met rollator, instabiel lopen, vallen mobiliteit, conditie, gevallen

Tabel 2: Het totaal aantal verwijzingen en reden van verwijzing van patiënten uit het patiëntenbestand van de POHouderenzorg naar de fysiotherapeut en de ergotherapeut op het moment van de 0-meting (mei 2011) en weergave van het totaal aantal terugrapportages naar de huisarts van de fysio- en ergotherapeut op dat moment. Een aantal patiënten zal nog onder behandeling van de fysiotherapeut of ergotherapeut zijn geweest op het moment van de analyse. Dit is in de tabel niet meegenomen.

20


Conclusies verkenningsen analysefase  Percentage ouderen rond het gezondheidscentrum ligt hoger dan het landelijk gemiddelde.  Gezien hoge prevalentie van mobiliteitsstoornissen relatief weinig doorverwijzingen naar fysiotherapeut en ergotherapeut.  POH-ouderenzorg is onvoldoende in staat om mobiliteitsstoornissen in kaart te brengen en heeft behoefte aan concrete handvatten.  De POH-ouderenzorg is niet in staat de bestaande toolkit in de praktijk uit te voeren, er is behoefte aan scholing in SPPB.  Alle zorgverleners geven aan dat te weinig gebruik wordt gemaakt van elkaars expertise, er behoefte is aan kortere lijnen, samenwerkingsafspraken en verwijscriteria.

Tabel 3: Belangrijkste conclusies uit de verkenningsen analysefase SPPB=Short Physical Performance Battery

45-64 jaar (29%) is een stijging te verwachten in de komende jaren. Hoe ziet de zorg er op dit moment uit (0-meting) Het patiëntenbestand van de POHouderenzorg bestaat uit patiënten waarbij een uitgebreide intake heeft plaatsgevonden en waarvan het merendeel langdurige zorg ontvangt. Om te beoordelen in hoeverre mobiliteitsstoornissen bij deze patiënten in kaart zijn gebracht, is in dit bestand gekeken naar het aantal verwijzingen en de reden van verwijzing naar de fysiotherapeut en ergotherapeut (zie tabel 2). Gezien de prevalentie van mobiliteitsstoornissen bij ouderen wordt slechts een gering aantal patiënten verwezen naar de ergotherapeut (2%) of fysiotherapeut (5%). Hoewel de redenen van doorverwijzing in het kader van mobiliteit plausibel zijn, ontbreken er in de verslaglegging van de POH-ouderenzorg objectieve gegevens zoals testuitslagen. Aangezien in het kader van de samenwerking de terugrapportages van belang zijn, zijn deze ook geteld. Wat opvalt, is dat er weinig is teruggerapporteerd. Een mo-


gelijke verklaring is dat patiënten op het moment van de meting nog onder behandeling waren van de fysio- of ergotherapeut. Tevens is, om de huidige samenwerking in kaart te brengen, tijdens de eerste bijeenkomst een vragenlijst afgenomen. Hierin is onder andere gevraagd naar het bestaan van samenwerkingsafspraken, kennis over mobiliteit en kennis over elkaars expertise. Deze vragenlijst is na enkele maanden nog eens afgenomen. Bepalen welke zorgverleners kunnen en willen deelnemen Het project is gestart met drie POH-ouderenzorg en de fysiotherapeut van het gezondheidscentrum en een ergotherapeut van een nabij gelegen praktijk. Vastleggen van behoeften en wensen van de zorgverleners In de eerste bijeenkomst zijn de behoeften en wensen van de zorgverleners besproken. De POHouderenzorg wilde met name concrete handvatten om mobiliteit in kaart te brengen. Alle zorgverleners waren het er over eens dat er meer kennisuitwisseling moet

plaats vinden en dat de ‘lijnen’ korter moeten. Conclusie verkenning en analyse Een weergave van de belangrijkste conclusies uit de verkenningsen analyse fase staat in tabel 3. Er kan worden gesteld dat, gezien het toenemend aantal ouderen in de wijk rondom Gezondheidscentrum Withuis, de huidige mate van samenwerking en de behoefte aan samenwerking bij zorgverleners, het project voldoende draagvlak en noodzaak heeft. Voor de POH-ouderenzorg is met name de behoefte aan het implementeren van de bestaande toolkit voor mobiliteit groot. Strategische aspecten van de samenwerking en uitvoering Binnen deze fase van het project wordt gestart met de samenwerking. Er wordt een visie ontwikkeld, de aard van de samenwerking wordt beschreven en de zorg rond de individuele patiënt wordt vormgegeven (16). In een tweede bijeenkomst is kort stil gestaan bij de gemeenschappelijke drijfveer voor samenwerking en is ingestemd met een

21

Uitkomstindicatoren  De samenwerking verloopt naar tevredenheid van de projectleden. (score >7 op NRS)  Aanwezigheid van duidelijke criteria voor doorverwijzing naar de fysiotherapeut en ergotherapeut.  Bij tien patiënten per praktijkondersteuner is de toolkit voor 1 november 2011 afgenomen.  De samenwerkingsafspraken worden nageleefd.  Er vinden minimaal 5 gemeenschappelijke patiënten consulten plaats van de fysiotherapeut en de praktijkondersteuners ter scholing in de toolkit.  Toename van kennis van elkaars expertise op het gebied van mobiliteit.  Inventarisatie van de gegevens, zoals die verkregen zijn uit het afnemen van de toolkit bij 30 patiënten.

Tabel 4: Uitkomstindicatoren zoals opgesteld in de tweede bijeenkomst NRS = Numeric Rating Scale; score van 0 - 10, waarbij 0 = helemaal niet tevreden en 10 = heel erg tevreden

visiebeschrijving. Tevens zijn uitkomstindicatoren opgesteld ( zie tabel 4). Aan de hand hiervan kan in de evaluatiefase beoordeeld worden of het project geslaagd is of niet. In deze bijeenkomst is ook gewerkt aan de toolkit. Onder andere zijn verwijscriteria en screening op osteoporose aan de toolkit toegevoegd. Begrippen

bijeenkomst uit een presentatie van de fysiotherapeut en de ergotherapeut over hun expertise op het gebied van mobiliteit en is geoefend in het afnemen van de SPPB. Vervolgens zijn afspraken gemaakt over wanneer verwezen wordt, welke informatie op de verwijzing verstrekt dient te worden, wanneer terug wordt gerapporteerd en welke informatie deze

“…met behulp van elkaars expertise…”

als valangst, fysieke activiteit en fitheid zijn meetbaar gemaakt. Daarnaast is een beschrijving toegevoegd over hoe de Short Physical Performance Battery (SPPB) afgenomen dient te worden. In tabel 5 is de vernieuwde toolkit met wetenschappelijke onderbouwing weergegeven. Op verzoek van de POH-ouderenzorg bestond een deel van de

22

rapportage moet bevatten. De verwijscriteria naar de ergotherapeut en naar de fysiotherapeut zijn weergegeven in tabel 6. Er is besloten dat er enkele gemeenschappelijke intakes plaatsvinden zodat er eenduidigheid ontstaat over het gebruik van de toolkit en er meer kennisoverdracht plaatsvindt. Tot slot wordt besloten twee keer per jaar een samenwerkingsoverleg rond een

relevant thema te organiseren, eventueel met andere disciplines. In de volgende periode van drie maanden heeft de samenwerking, zoals afgesproken, plaatsgevonden. De fysiotherapeut is met elke POH-ouderenzorg mee geweest naar vijf patiënten om samen de toolkit uit te voeren en de waarde van de uitkomsten met de POHouderenzorg en de patiënt te bespreken. Evaluatie – kwalitatief Om de samenwerking te evalueren is een derde bijeenkomst georganiseerd en is de vragenlijst uit de verkenningsen analysefase opnieuw afgenomen. In tegenstelling tot bij de 0-meting geven de POH-ouderenzorg bij de eindmeting aan over voldoende kennis te beschikken om patiënten met mobiliteitsstoornissen door te verwijzen. Ze geven aan dat de toolkit, inclusief de SPPB, gemakkelijk is toe te passen en het doel ervan duidelijk is. De verslaglegging van de verkregen gegevens in het zorgdossier kost


Toolkit Mobiliteit

Score

Verantwoording

Fractuurrisico Gevallen afgelopen jaar

Ja / nee

Gediagnosticeerde osteoporose

Ja / nee

Een val in het afgelopen jaar is een belangrijke voorspeller voor een volgend valincident (21). De rapportagegraad van vallen en valletsels in de eerste lijn is laag. De huisarts is slechts met 20% van de valincidenten bij ouderen en slechts met 50% van de valincidenten met letsel bekend (13).

Case-finding osteoporose Fractuur na 50e levensjaar Bestaande wervelfractuur Gebruik corticosteroïden (>3 mnd, >7,5 mg/dag) Leeftijd >70 jaar Leeftijd >60 jaar Heupfractuur bij een eerstegraads familielid Lichaamsgewicht < 60 kilo Ernstige immobiliteit Totale score Mobiliteit/valangst Angst om te vallen op schaal van 0-10 Voldoen aan NNGB, volgens vragenlijst ‘Nederlandse Norm Gezond Bewegen’

4 4 4 2 1 1 1 1

(0-10) Ja / nee

Short Physical Performance Battery (SPPB) Balans Loopsnelheid Kracht Totaal

Algemeen Is er iets wat u op het moment lichamelijk niet kunt, maar wat u wel graag zou willen? Wilt u informatie of advies over een veilige woonomgeving? Hoe fit bent u, naar eigen inzicht, op een schaal van 0-10?

Osteoporose wordt vaak pas vastgesteld na het optreden van een fractuur (21). Binnen de gezondheidszorg wordt echter gediscussieerd over de meerwaarde van vroegtijdige screening (22). In overleg met de huisartsen is besloten de screening op risicofactoren op te nemen. De huisarts kan dan per patiënt bij een score van ≥4 bepalen of een botdichtheidsmeting geïndiceerd is.

Valangst veroorzaakt vaak een afname van dagelijkse activiteiten en hierdoor meer functionele beperkingen. Ook vergroot valangst de valkans (23,24). Lichamelijke inactiviteit is een risicofactor voor zowel vallen, het optreden van fracturen als achteruitgang in de mobiliteit (21,23). De SPPB is een goed instrument om vroegtijdig oudere mensen met risico op beperkingen, opname in verzorgingsen verpleegtehuizen op te sporen (10). De minimale score is 0, de maximale score is 12. Scores kleiner dan 9 zijn geassocieerd met een progressieve toename van het risico op beperkingen (25). De SPPB heeft een goede betrouwbaarheid en responsiviteit en de minimal meaningful change en de significant meaningful change zijn bepaald (26-28). Voor een duidelijke vraag naar fysiotherapie en/of ergotherapie wordt gevraagd naar een fysieke hulpvraag en of er behoefte is aan informatie over een veilige woonomgeving. Lichamelijke beperkingen en onveilige woonomgeving hebben invloed op het valrisico (21,24).

Tabel 5: In de linkerkolom de weergave van de toolkit zoals die door de POH-ouderenzorg gebruikt wordt om de mobiliteit in kaart te brengen met in de rechterkolom de wetenschappelijke verantwoording


23

Doorverwijzen naar ergotherapeut indien:  Valangst >3  Fysieke hulpvraag  Behoefte aan informatie over veilige woonomgeving

Doorverwijzen naar fysiotherapeut indien:  Score SPPB ≤9  Fysieke hulpvraag  Combinatie van osteoporose en val

Tabel 6: Afgesproken verwijscriteria voor de POH-ouderenzorg om te verwijzen naar de fysio- en ergotherapeut; de factoren kunnen onafhankelijk van elkaar reden zijn voor verwijzing SPPB = Short Physical Performance Battery

echter veel tijd. Ook wordt aangegeven dat de POH-ouderenzorg zich moeten blijven dwingen om de toolkit af te nemen om de vaardigheid van het testen niet verloren te laten gaan. Alle betrokken zorgverleners geven aan dat er afspraken zijn gemaakt over verwijs- en rapportagebeleid en dat er toename van kennis is over elkaars competenties bij ouderen met mobiliteitsstoornissen. Gevraagd naar de persoonlijke meerwaarde van de samenwerking zegt men het volgende. POH 1: “Ik ben trots dat Gezondheidscentrum Withuis de mogelijkheid geeft om dit project uit te werken en dat ik het samen met anderen mag uitdragen” en POH3: “Ik heb nu meer kennis over mobiliteitsproblemen bij ouderen”. De ergotherapeut geeft meerdere voordelen aan: “Kennismaking met meer medewerkers van het gezondheidscentrum, lagere drempel tot Patiënten ouderenzorg POH 1: 7 POH 2: 8 POH 3: 9 Totaal: 24

overleg en betere zorg voor de kwetsbare oudere”. Tot slot geven de praktijkondersteuners aan dat de patiënten het zeer zinvol vinden om ‘getest’ te worden. “Ze waren erg nieuwsgierig naar de uitslag”. Ook ontstond een duidelijker beeld van de patiënt. Evaluatie-kwantitatief In totaal is bij 24 patiënten de toolkit afgenomen. Dat dit minder is dan de dertig beoogde metingen heeft een aantal redenen. De POH-ouderenzorg zien veel mensen met dementie. Voor deze doelgroep blijkt de toolkit niet geschikt. Daarnaast komt de POHouderenzorg soms vanwege een specifiek gesignaleerd probleem, als eenzaamheid of depressie, met een patiënt in contact. Het ligt dan niet voor de hand in de eerste verkennende gesprekken mobiliteitstesten uit te voeren. Ook geven de

Verwezen naar fysiotherapeut 4 2 3 9

Terugrapportage fysiotherapeut 4 2 3 9

POH-ouderenzorg aan dat het meten in hun relatief nieuwe rol als casemanager nieuw is en dat het nog niet volledig is geïntegreerd in hun dagelijks handelen. In de verkenningsen analysefase is met het patiëntenbestand van de POH-ouderenzorg beoordeeld in hoeverre mobiliteitsstoornissen werden geconstateerd, hoe dit geformuleerd werd en in welke mate en op welke manier er is verwezen naar fysio- en/of ergotherapeut (zie tabel 7). De verwijsreden naar de fysiotherapeut was altijd een score ≤9 op de SPPB. De veronderstelling dat het aantal verwijzingen naar de fysiotherapeut vanuit het patiëntenbestand voor de samenwerking tot stand kwam aan de lage kant was, lijkt te worden onderschreven door deze gegevens. In plaats van 5% in het oorspronkelijke patiënten bestand is nu 38% naar de fysio-

Verwezen naar ergotherapeut 0 0 0 0

Terugrapportage ergotherapeut 0 0 0 0

Tabel 7: Aantal verwezen patiënten per POH-ouderenzorg naar de fysio- en ergotherapeut en aantal terugrapportages van de fysio- en ergotherapeut aan de POH-ouderenzorg

24


therapeut verwezen. Bij verwijzing naar de fysiotherapeut is een kopie van de ingevulde toolkit meegeleverd. In tegenstelling tot voor de samenwerking is er nu een objectieve maat voor het mobiliteitsprobleem. Het is vreemd dat er geen patiënten verwezen zijn naar de ergotherapeut. Naast het feit dat de patiënten weinig behoefte hadden aan informatie over een veilige woonomgeving is de precieze reden niet duidelijk. De gegevens die uit de toolkit naar voren zijn gekomen, zijn ingebracht in een programma voor statistische berekeningen (SPSS, versie 19). De resultaten van de frequentie van voorkomen van de verschillende aspecten van de toolkit staan in tabel 8 weergegeven. Ongeveer een op de drie mensen is in het afgelopen jaar gevallen; dit is redelijk conform de gegevens zoals die uit de literatuur bekend zijn (13). Bij een op de vijf ouderen is sprake van een risico op osteoporose. Dit is kortgesloten met de huisarts. Deze heeft in samenspraak met de patiënt besloten wel of geen onderzoek in te stellen. Duidelijk wordt dat 80% van de geteste ouderen beperkt is in de mobiliteit en niet voldoet aan de Nationale Norm Gezond Bewegen (NNGB). Ongeveer 50% heeft valangst en ervaart onvoldoende fitheid. Het gaat hierbij voor 96% om thuiswonende ouderen. Ondanks de grote groep patiënten met beperkingen is ‘slechts’ 38% uiteindelijk bij de fysiotherapeut terecht gekomen. De POH-ouderenzorg geven aan dat veel mensen fysiotherapie of


Gemiddelde leeftijd Vrouwelijk geslacht Gevallen in afgelopen jaar Gediagnosticeerde osteoporose Reden voor BDM Valangst (score >3) Niet voldoen NNGB SPPB score ≤9 Ervaren fitheid ≤5 Fysieke hulpvraag Behoefte informatie veilige woonomgeving Verwezen naar fysiotherapeut Verwezen naar ergotherapeut

84,7 (SD 4,6) 83% 38% 25%

n=24 n=20 n=9 n=6

21% 50% 80% 83% 42% 58%

n=5 n=12 n=18 n=20 n=11 n=14

8% 38% 0%

n=2 n=9 n=0

Tabel 8: Voorkomen van factoren (zie tabel 6) binnen de toolkit in de populatie van geteste ouderen (n=24) SD=standaarddeviatie; BDM=botdichtheidsmeting; NNGB=Nationale Norm Gezond Bewegen

ergotherapie op hun leeftijd niet meer zo nodig vinden, niet verzekerd zijn voor deze zorg of dat ze, geconfronteerd met de resultaten, zelf al besloten hebben om meer te gaan bewegen. Evaluatie in relatie tot uitkomstindicatoren In tabel 4 zijn de uitkomstindicatoren weergegeven. Na de evaluatie kan geconcludeerd worden dat de samenwerking naar tevredenheid van de betrokken zorgverleners verloopt. De gemiddelde score op de Numeric Rating Scale (NRS) is 8,4. Er zijn duidelijke criteria voor doorverwijzing; deze zijn vastgelegd in het handboek multidisciplinaire samenwerking bij mobiliteitsstoornissen bij ouderen. De toolkit is bij 24 mensen afgenomen in plaats van bij de beoogde 30. De redenen hiervoor zijn eerder aangegeven. De samenwerkingsafspraken worden

nageleefd; dat wil zeggen dat de communicatie en coördinatie rond de patiënt plaatsvindt zoals afgesproken in de tweede bijeenkomst. Er hebben gemeenschappelijke consulten plaats gevonden. Dit werd zowel door de fysiotherapeut als door de POHouderenzorg als zeer waardevol ervaren. Ook de ergotherapeut is samen met de POH-ouderenzorg bij mensen thuis geweest. In de eindmeting geven de deelnemers aan dat hun kennis met betrekking tot mobiliteit is toegenomen. De POH-ouderenzorg geven aan, in tegenstelling tot voor de samenwerking, nu voldoende kennis te hebben op het gebied van mobiliteitsstoornissen om patiënten door te verwijzen. De gegevens zoals die uit het afnemen van de toolkit naar voren komen zijn geïnventariseerd (zie tabel 8).

25

Conclusie en discussie Het project is geslaagd. Binnen de vooraf gestelde termijn is een samenwerkingsverband opgezet en is aan de meeste uitkomstindicatoren voldaan. De kracht van dit project is dat er gebruik gemaakt is van een methodiek en een stappenplan. Dit biedt houvast in het proces en biedt kaders voor de deelnemers van de samenwerking. Het ontbreken van structuur in het samenwerkingsproces is een reden voor het niet slagen van een samenwerking (15).

kwetsbaarheid bij ouderen vroegtijdig willen opsporen (29-31). Het is echter onduidelijk hoeveel vergelijkbare kleine projecten van de grond komen en hoe succesvol deze zijn. Het publiceren van projectverslagen en het delen van informatie zou nieuwe projecten wellicht meer kans van slagen geven en meer zorgverleners inspireren om samen te werken. Het onlangs gestarte samenwerkingsplatform op www.fysionetwerken.nl biedt wat dat betreft goede vooruitzichten (32).

wordt dat een grote groep mensen behoefte heeft aan interventie dan moet er worden nagedacht over hoe en door wie deze moet worden vormgegeven. Door gesuperviseerde oefentherapie lijkt functionele achteruitgang verminderd te kunnen worden (25). Het is mogelijk dat ouderen hierdoor langer thuis zouden kunnen blijven wonen. In de toekomst lijkt een belangrijke rol weggelegd voor gemeentes en welzijnsorganisaties in de wijk op het gebied van preventieve interventies (3).

Een kwetsbaar punt binnen de samenwerking is de rol van casemanager van de POH-ouderenzorg, hoewel deze binnen dit project goed in staat is gebleken om problematiek op het gebied van mobiliteit in kaart te brengen. Het op methodische wijze vastleggen van relevante gegevens, het leggen van verbanden hiertussen en op grond hiervan inzetten van interventies bij zeer uiteenlopende complexe aandoeningen is echter een moeilijke opgave en kost veel tijd. Naar aanleiding van dit project is door de betrokken zorgverleners een aanbeveling aan Gezondheidscentrum Withuis gedaan om knelpunten voor deze complexe taak te onderzoeken.

De noodzaak tot een proactieve houding en het vroeg signaleren van kwetsbaarheid bij ouderen wordt door de gegevens uit tabel 8 duidelijk. Lage scores op de SPPB zijn sterk geassocieerd met afname van fysieke zelfredzaamheid en voorspellend voor opname in een instelling (10). Op basis van de verkregen gegevens

Hoewel veel nadruk wordt gelegd op samenwerking in de zorg, bestaat er in de literatuur geen eenduidigheid of multidisciplinaire zorg leidt tot betere zorguitkomsten (34). Beschreven wordt dat geïntegreerde zorg gegeven door een team betere zorguitkomsten als minder vallen, beter functioneel herstel en meer kwaliteit

De taak van casemanager van de POH-ouderenzorg is relatief nieuw en informatie over kleinschalige samenwerkingsverbanden rond deze functie is niet wijdverspreid. In Nederland lopen op het moment enkele grotere gesubsidieerde projecten die door middel van casemanagement, samenwerking en meetinstrumenten

26

“…de praktijkondersteuners in hun relatief nieuwe rol als casemanager bij kwetsbare ouderen…”

zou ongeveer 80% van de mensen gebaat zijn bij een interventie gericht op het verbeteren van mobiliteit, toename van bewegen of afname van valangst. De geteste groep ouderen is nog klein. Voor het in dit artikel beschreven project is met succes subsidie aangevraagd bij het programma ‘Zorg voor Veilig’ zodat meer gegevens verzameld kunnen worden(33). Als in de toekomst bevestigd

van leven laat zien (35). Andere onderzoeken, waaronder een Nederlands onderzoek naar multidisciplinaire valpreventie en functionele achteruitgang, spreekt dit echter tegen (36-38). Ondanks het gebrekkige bewijs is de wens van de oudere een geïntegreerde eerste lijn met een duidelijke zorgcoördinator (39). De huidige zorg is te gefragmenteerd. In dit artikel is beschreven


hoe zorgverleners op het gebied van mobiliteit bij ouderen een succesvol samenwerkingsverband kunnen opzetten en hiermee tegemoet kunnen komen aan deze wens en kunnen anticiperen op de veranderende zorgvraag en actueel overheidsbeleid. Literatuurlijst 1) Rijdt-van de Ven van de, AHJ. Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis. Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn. LHV, 2009. http://lhv. artsennet.nl Geraadpleegd 25 april 2010. 2) Gezondheidsraad. Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid. Den Haag, 2009. 3) Schippers IE, Veldhuijzen van Zanten-Hyllner MLLE. Zorg en ondersteuning in de buurt. Ministerie voor volksgezondheid, welzijn en sport. Den Haag, 2011. 4) Gobbens R, Luijkx K, Wijnen-Sponselee R. Wetenschappelijke definities en metingen van kwetsbaarheid. In: Campen van C, redactie. Kwetsbare ouderen. Den Haag, Sociaal Cultureel Planbureau, 2011:39-48 . 5) Draak den M, Campen van C. Kwetsbare ouderen in Nederland. In: Campen van C, redactie. Kwetsbare ouderen. Den Haag, Sociaal Cultureel Planbureau, 2011:51-64. 6) Huisman M, Deeg D. Het beloop van kwetsbaarheid. In: Campen van C, redactie. Kwetsbare ouderen. Den Haag, Sociaal Cultureel Planbureau, 2011:8592. 7) Cooper R, Kuh D, Cooper C, Gale CR, Lawlor DA, Matthews F, et. al. Objective measures of physical capability and subsequent health: a systematic review. Age Ageing. 2011;40:14–23. 8) Wit N. Is functionele preventie weer een nieuwe taak voor de huisarts? Huisarts en wetenschap. 2009;52(9):427-9.


9) Huang WW, Perera S, VanSwearingen J, Studenski S. Performance Measures Predict the Onset of Basic ADL Difficulty in CommunityDwelling Older Adults. J Am Geriat Soc. 2010;58(5):844–52. URL: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2909370/pdf/nihms-186834.pdf Geraadpleegd 6 juni 2010. 10) Vasunilashorn S, Coppin AK, Patel KV, Lauretani F, Ferrucci L, Bandinelli S, et al. Use of the Short Physical Performance Battery Score to Predict Loss of Ability to Walk 400 Meters: Analysis From the InCHIANTI Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64A:223–9. 11) Cooper R. Objectively measured physical capability levels and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;341:c4467. URL: http://www. bmj.com/highwire/filestream/391210/ field_highwire_article_pdf/0.pdf Geraadpleegd 6 juni 2011. 12) Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening. Den Haag, 2010. 13) CBO. Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht, 2004. 14) NPCF. Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief. Utrecht, 2007. URL: http://www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl Geraadpleegd 25 april 2011. 15) Weele van E, Kuiper C. Zorgbasics: Samenwerken. Den Haag, Lemma, 2008. 16) Konings J. Samenwerken in de eerste lijn, een handreiking voor zorgverleners. URL: http//www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl Geraadpleegd 25 april 2010. 17) Bos J, Harting E, Hesselink M. PMC Compact: Projectmatig Creëren binnen handbereik. Schiedam, Scriptum, 2010. 18) Nederlands instituut voor onderzoek in de gezondheidszorg (Nivel).

URL: http://www.nivel.nl/vaam geraadpleegd op 25 april 2011. 19) Nationale wijkscan. http://www. wijk-en-eerste-lijn.nl Geraadpleegd op 25 april 2010. 20) Gemeente Venlo. http://www.venlo. incijfers.nl Geraadpleegd op 25 april 2010. 21) Smits-Engelsman BCM, Bekkering GE, Hendriks HJM. KNGF Richtlijn osteoporose, 2005. https://www.kngfrichtlijnen.nl Geraadpleegd op 6 juni 2011. 22) Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: Screening op osteoporose. Den Haag, 2007. http://www.gezondheidsraad.nl Geraadpleegd 6 juni 2011. 23) Deshpande N, Metter EJ, Lauretani F, Bandinelli S, Guralnik JM, Ferrucci L. Activity Restriction Induced by Fear of Falling and Objective and Subjective Measures of Physical Function: A Prospective Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2008;56:615–620. URL: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2645621/ pdf/nihms45531.pdf Geraadpleegd 6 juni 2011. 24) Pluijm SMF, Smit HJ, Tromp EHM. A risk profile for identifying community-dwelling elderly with a high risk of recurrent falling: results of a 3-year prospective study. Osteoporose International. 2006;17:417–25. 25) Bandinelli S, Lauretani F, Boscherini V, Gandi F, Pozzi M, et al. A randomized, controlled trial of disability prevention in frail older patients screened in primary care: the FRASI Study. Design and baseline evaluation. Aging Clin Exp Res. 2006;18:359–66. URL: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2659809/pdf/nihms45622.pdf Geraadpleegd 6 juni 2011. 26) Kwon S, Perera S, Pahor M, Katula JA, King AC, Groessl EJ, et al. What is a meaningful change in physical performance? Findings from a clinical trial in older adults (The Life-P Study).

27

J Nutr Health Aging. 2009;13:538-44. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3100159/pdf/nihms288527. pdf Geraadpleegd op 6 juni 2011. 27) Ostir GV, Volpato S, Fried LP, Chaves P, Guralnik JM. Reliability and sensitivity to change assessed for a summary measure of lower body function: Results from the Women’s Health and Aging Study. J Clin Epidem. 2002;55:916–21. 28) Perera S, Mody SH, Woodman RC, Studenski SA. Meaningful Change and Responsiveness in Common Physical Performance Measures in Older Adults. JAGS. 2006;54:743–9. 29) Project: Gezond oud in Limburg. http://www.goudlimburg.nl Geraadpleegd op 25 april 2010. 30) Project: Ketenzorg Ouderen Met Partners in Laagdrempelige Eerstelijns Thuiszorg (KOMPLEET). http://www. zonmw.nl/nl/projecten/project/details/ ketenzorg-ouderen-met-partners-in-laagdrempelig-eerstelijns-thuiszorg-kompleet

Geraadpleegd op 25 april 2011. 31) Project: Intregrated Systematic Care for Older People (ISCOPE). www.nationaalprogrammaouderenzorg. nl/projecten/projectreportages/iscope Geraadpleegd op 25 april 2011. 32) www.fysionetwerken.nl Geraadpleegd op 15 december 2011. 33) http://www.zorgvoorveilig.nl Geraadpleegd op 24 januari 2012. 34) Bosch M, Faber MJ, Cruijsberg J, Voerman GE, Leatherman S, Grol RPTM, et al. Effectiveness of Patient Care Teams and the Role of Clinical Expertise and Coordination : A Literature Review. Med Care Res Rev. 2009;66(6):5S-35S. 35) Markle-Reid M, Browne G, Gafni G, Roberts J, Weir R, Thabane L, et al. The Effects and Costs of a Multifactorial and Interdisciplinary Team Approach to Falls Prevention for Older Home Care Clients ‘At Risk’ for Falling: A Randomized Controlled Trial. Can J Aging. 2010;29:139–61.

36) Elley RC, Robertson MC, Garrett S, Kerse NM, McKinlay E, Lawton B. Effectiveness of a Falls-and-Fracture Nurse Coordinator to Reduce Falls: A Randomized, Controlled Trial of At-Risk Older Adults. JAGS. 2008;56:1383–9. 37) Hendriks MRC, Bleijlevens MHC, Haastregt van JCM, Crebolder HFJM, Diederiks JPM, Evers, SMAA, et al. Lack of Effectiveness of a Multidisciplinary Fall-Prevention Program in Elderly People at Risk: A Randomized, Controlled Trial. JAGS 2008;56:1390–7. 38) Low LF, Yap M, Brodaty H. A systematic review of different models of home and community care services for older persons. BMC Health Services Research. 2011;11:93. http://www. biomedcentral.com/1472-6963/11/93 Geraadpleegd 15 juni 2011. 39) Bruijnzeels M. Eén team, één coördinator, één lijn. De Eerstelijns, platform voor strategie en innovatie. 2011;10:34-5.

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929 28


Meer bewegen? Ja, maar wel op een manier die bij mij past! Melanie Kleynen, Fenna Graff, Monique Kokkelmans, Kirsten Pieters, Sandra Beurskens en Erik van Rossum

Drs. Melanie Kleynen is onderzoeker bij de Kenniskring Autonomie en Participatie van mensen met een chronische ziekte en docent bij de opleiding Fysiotherapie aan de Zuyd Hogeschool in Heerlen. Daarnaast is ze fysiotherapeut bij Adelante, Volwassenenrevalidatie in Hoensbroek. Fenna Graff is fysiotherapeut bij Sevagram Zorgcentra, Expertisecentrum voor Geriatrische Revalidatie en Chronische Somatiek in Heerlen. Monique Kokkelmans en Kirsten Pieters zijn respectievelijk fysiotherapeut en ergotherapeut bij de MeanderGroep ZuidLimburg. Dr. Sandra Beurskens is lector kenniskring Autonomie en Participatie van mensen met een chronische ziekte aan de Zuyd Hogeschool in Heerlen. Dr. Erik van Rossum is bijzonder lector Zorginnovaties voor kwetsbare ouderen bij de Kenniskring Autonomie en Participatie van mensen met een chronische ziekte en Technologie in de Zorg, Zuyd Hogeschool, Heerlen en Senior onderzoeker bij CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht. Correspondentieadres: Melanie Kleynen, Hogeschool Zuyd, Kenniskring Autonomie en Participatie van mensen met een chronische ziekte, Nieuw Eyckholt 300, 6400 AN Heerlen. T: 0031 (0)45 4006366; F: 0031 (0)45 4006369; E: [email protected]


Voldoende beweging en lichaamsactiviteit bij ouderen staat volop in de belangstelling, ook in verzorgingsen verpleeghuizen. Belangrijk hierbij is om eerst goed zicht te krijgen op de wensen en voorkeuren van de bewoners zelf. Voor dit doel is een methodiek ontwikkeld, de MIBBO (Methodiek ter Inventarisatie van Betekenisvolle Beweegvoorkeuren van Ouderen). In dit artikel wordt de ontwikkeling en inhoud van de MIBBO geschetst, alsmede de eerste ervaringen met het afnemen ervan.

Inleiding Bewegen heeft ook op hoge leeftijd gunstige gevolgen voor het lichamelijke en cognitieve functioneren (1,2). Toch worden de voordelen en mogelijkheden van bewegen bij bewoners in verzorgingsen verpleeghuizen nog onvoldoende benut (3,4). De huidige beweegprogramma’s voor deze doelgroep zijn veelal ‘therapeutisch gericht’, waardoor het aanbod min of meer bepaald wordt door de expertise en beschikbaarheid van therapeuten. Bovendien is er nog nauwelijks structureel beleid in zorginstellingen ten aanzien van het bewegen van bewoners (5,6). Bewegen zou breder neergezet kunnen worden. Niet alleen als

therapie, maar als een onderdeel van het dagelijks leven. Bewegen kan ook verbonden zijn met een leuke, betekenisvolle activiteit. Naast paramedici dienen daarom ook andere disciplines, mantelzorgers en vrijwilligers intensiever bij deze activiteiten betrokken te worden. Bewoners kunnen worden uitgedaagd en gestimuleerd om te bewegen in allerlei dagelijkse activiteiten. Veel van deze activiteiten bieden immers ‘natuurlijke’ beweegmogelijkheden. Hierbij valt te denken aan huishoudelijke activiteiten, maar ook aan activiteiten op het gebied van zelfverzorging, zoals wassen en aankleden. Voorwaarde voor het structureel inbedden van deze aanvullende

29

Casus: Introductie Recent is mevrouw E. opgenomen in het verpleeghuis. Mevrouw is 87 jaar oud, komt uit een klein gezin en is op haar 26e jaar getrouwd. Ze heeft twee kinderen die beiden in het buitenland wonen. Mevrouw heeft de huishoudschool afgemaakt, is zeer zorgzaam geweest en altijd druk bezig met het huishouden. Tevens was mevrouw erg bekend in de buurt door haar werkzaamheden in de buurtwinkel. De laatste jaren heeft mevrouw, samen met haar echtgenoot, in een aanleunwoning gewoond. Hier kregen ze hulp van de thuiszorg. De laatste tijd zijn ze beiden cognitief achteruit gegaan. Mw. toonde weinig initiatief en had weinig sociale contacten. Toen ook de veiligheid niet meer te waarborgen was, heeft de thuiszorg aan de bel getrokken. Mw. is toen samen met haar echtgenoot opgenomen in het psychogeriatrisch verpleeghuis.

beweegmogelijkheden is dat we beter zicht krijgen op wat de bewoner zelf wil op dit terrein. Dit houdt in dat men naast het aanbieden van specifieke beweegactiviteiten (bijvoorbeeld wandelen), vooral op zoek moet gaan naar voorwaarden en factoren die mensen motiveren om te bewegen en te blijven bewegen. In de (revalidatie)zorg zijn verschillende instrumenten en methodieken bekend die zorgverleners helpen de hulpvraag van patiënten te inventariseren. Voorbeelden zijn de Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Goal Attainment Scaling (GAS) of de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) (7-10). Deze instrumenten en methodie-

te inventariseren op welke manier bewoners in verzorgingsen verpleeghuizen willen bewegen. Bewegen wordt hierbij opgepakt in de breedste zin van het woord. Uiteindelijk moet deze methodiek het opstellen van een individueel beweegplan voor bewoners ondersteunen. In dit artikel willen wij de ontwikkeling van de methodiek en de eerste ervaringen hiermee toelichten. Deze ervaringen worden onder andere geïllustreerd aan de hand van een casus. Methode van de ontwikkeling De methodiek is ontwikkeld door een werkgroep waarin verschillende disciplines vertegen-

“…het foto-interview biedt door de visuele ondersteuning meer houvast …”

ken zijn echter vaak te moeilijk om in te vullen voor bewoners van verzorgingsen verpleeghuizen. Om die reden zijn wij gestart met de ontwikkeling van een methodiek die zorgverleners helpt om

30

woordigd waren: fysiotherapie, ergotherapie, verpleegkunde en epidemiologie. Een deel van de leden was werkzaam bij twee aanbieders van ouderenzorg in de regio Heerlen: Sevagram Zorg-

centra en de MeanderGroep. Tijdens de ontwikkeling van de methodiek zijn verschillende stappen doorlopen. Als voorbereiding is er een verkennende literatuurstudie uitgevoerd. Hierbij is gezocht naar meetinstrumenten en methodieken die raakvlakken hebben met de te ontwikkelen methodiek. Het betreft meetinstrumenten en methodieken waarin een persoon zijn eigen voorkeuren kan aangeven, zoals de Photograph series of Daily Activities (PHODA) (11,12), Activity Card Sort (ACS) (13), Occupational Performance History Interview (OPHI-II) (14), Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (7), Goal Attainment Scaling (GAS) (8) of de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) (9,10). Aanvullende discussie met verschillende experts maakte duidelijk dat de uitdaging bestaat uit het slaan van bruggen tussen de voorkeuren van een bewoner aan de ene kant en de (fysieke) mogelijkheden van de bewoner en de mogelijkheden van de zorginstelling aan de andere kant. Deze drie aspecten dienden als leidraad gedurende de verdere ontwikkeling. Bij de ontwikkeling werden de


door De Vet en collega’s beschreven stappen voor het ontwikkelen van een meetinstrument gevolgd (15): 1. definitie van het ‘construct’ dat gemeten wordt, 2. keuze van de methode, 3. formulering en selectie van de items, 4. afname en score van het instrument, 5. pilot studie, 6. field testing. In de ontwikkeling van de nieuwe methodiek zijn de eerste vijf stappen doorlopen. Omdat stap twee en drie in dit project nauw samenhingen, worden deze fases samen beschreven. Stap zes wordt in een vervolgproject uitgevoerd. Definitie van het ‘construct’ dat gemeten wordt Het construct kan beschreven worden als de voorkeuren van bewoners ten aanzien van type en uitvoeringsvorm van beweegactiviteiten. Om frustraties te voorkomen en veiligheid van de uitvoering van de activiteit te waarborgen wordt echter wel rekening gehouden met de (on)mogelijkheden van de instelling en de betrokken bewoner. Verder zijn er twee criteria beschreven om de doelgroep af te bakenen. Ten eerste moeten bewoners, ondanks mogelijke be-

perkingen, in staat zijn tot actief bewegen. Een bewoner dient minimaal in staat te zijn om eenzijdig of met beide armen reik- en grijpbewegingen te maken en zit-

foto’s gemaakt van mogelijke beweegactiviteiten in de twee participerende zorginstellingen. De keuze van de beweegactiviteiten was gebaseerd op twee

“…beweging in de breedste zin van het woord …”

tend deel te nemen aan activiteiten. Ten tweede dient een bewoner qua communicatie minimaal in staat te zijn om op gesloten vragen te antwoorden. Keuze van de methode, en formulering en selectie van de items Om de bewoners zelf de mogelijkheid te geven om alle beweegvoorkeuren te kunnen uiten is er in eerste instantie gekozen voor een interview met open vragen. Bij de keuze van de vragen zijn bekende meetinstrumenten voor het genereren van individugerichte voorkeuren als voorbeeld genomen (8,14,16). Ter ondersteuning van de communicatie is er gezocht naar aanvullende methodes. Er zijn aanwijzingen dat foto’s en pictogrammen hiervoor kunnen worden ingezet (17). Daarom zijn

voorwaarden: de activiteit moest één beweegcomponent bevatten én de uitvoering hiervan moest mogelijk zijn in de instelling. Per activiteit zijn er een of twee foto’s gemaakt die samen op een kaart geprint werden. Achteraf zijn de activiteiten ingedeeld in vier categorieën: zelfverzorging (bijvoorbeeld zich aankleden), huishoudelijke activiteiten (bijvoorbeeld tafel dekken), specifieke beweegactiviteiten (bijvoorbeeld wandelen of kegelen) en handwerken (bijvoorbeeld borduren). Afname en score van het instrument Er is een korte handleiding voor de voorbereiding en het afnemen van het interview geschreven. Alle stappen van de afname zijn uitgelegd en er worden richtvragen gegeven voor het interview (zie voor details de beschrijving

Casus: Situatie bij opname Mevrouw E. en haar man voelden zich al snel thuis in het verpleeghuis. Ze spreekt tegen iedereen vol lof over de zorg die ze ontvangen. Echter, de eerste week zit mevrouw voornamelijk in de huiskamer en toont ze (nog) weinig interesse in activiteiten buiten de afdeling. Zolang ze bij haar man is, vindt mevrouw alles goed. Na twee weken is besloten om in kaart te brengen of mevrouw interesse heeft in (beweeg)activiteiten. Mevrouw is enthousiast als haar gevraagd wordt om mee te werken.


31

Aankleden

Boodschappen doen

Figuur 1: Voorbeelden van fotokaarten uit de categorieën ADL (aankleden) en HDL (boodschappen doen)

verderop). Op een scoreformulier van twee pagina’s kunnen de persoonsgegevens en de antwoorden per stap van het interview worden vastgelegd. Pilot studie In een pilot is een eerste conceptversie van de methodiek doorlopen bij tien bewoners van zowel een somatische als een psychogeriatrische afdeling (deels in het verzorgingshuis en deels in het verpleeghuis). Bij iedere afname was er naast de interviewer ook een observator aanwezig. Zowel de interviewer als de observator werd na afloop van de meting naar hun bevindingen gevraagd aan de hand van een vragenlijst. Hierbij werd vooral gelet op de hanteerbaarheid van de methodiek. Beschrijving van de conceptversie van de methodiek De ontwikkelde methodiek is vervat in een map met daarin diverse onderdelen: een handleiding, een beslisboom, een scoreformulier, de fotokaarten en de keuzekaarten. De methodiek heeft de naam

32

MIBBO gekregen: Methodiek ter Inventarisatie van Betekenisvolle Beweegvoorkeuren van Ouderen. De methodiek bestaat in totaal uit zeven stappen die achtereenvolgens doorlopen dienen te worden. In een voorbereidende stap (stap 0) wordt een selectie gemaakt van foto’s die gebruikt gaan worden bij het interview. Het gaat hierbij om geslachtspecifieke verschillen in fotokaarten (bijvoorbeeld een vrouwelijke versie en een mannelijke versie van de activiteit ‘zelfverzorging’)

kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld de veiligheid van het lopen. Deze informatie wordt uit het zorgdossier van de bewoner gehaald. De eigenlijke afname start in stap 2. Het doel en de wijze van afname worden uitgelegd aan de bewoner. Vervolgens worden een of twee algemene (introductie-)vragen over bewegen gesteld, bijvoorbeeld: “Bewoog u vroeger graag of juist niet?”. De antwoorden op deze vragen kunnen een indicatie geven van de ideeën en motivatie van de

“…bewegen tijdens een leuke, betekenisvolle activiteit …”

en niet om vooraf ingeschatte mogelijkheden van de te interviewen bewoner. In stap 1 worden de persoonlijke gegevens van de bewoner op het scoreformulier ingevuld. Op het scoreformulier is ruimte om bijzonderheden in te vullen die de uitvoering van beweegactiviteiten

bewoner rondom bewegen, vroeger en nu. Bovendien kan hiermee het communicatief en cognitief functioneren globaal beoordeeld worden indien dit niet bekend is. Op basis van dit laatste oordeel kan er gekozen worden voor een interview met open vragen (stap 3a) of het foto-interview (stap 3b).


WIL IK GRAAG DOEN 

WIL IK NIET DOEN 

Figuur 2: Keuzekaarten (in groen en rood) ten behoeve van het sorteren van de beweegactiviteiten

Voor het open interview staan in de handleiding diverse vragen om de beweegvoorkeuren in kaart te brengen. Om de antwoorden op de open vragen vergelijkbaar te houden met de antwoordopties in het foto-interview zijn de vragen gekoppeld aan de categorieën van de fotokaarten. Een richtvraag voor de interviewer is bijvoorbeeld: “Welke huishoudelijke activiteiten wilt u graag doen om te bewegen?”. Voor het uitvoeren van het foto-interview zijn er dertig fotokaarten met beweegactiviteiten gemaakt (zie figuur 1). Voor de herkenbaarheid hebben de fotokaarten per categorie dezelfde kleur. Bij het foto-interview horen verder twee keuzekaarten voor het sorteren van de fotokaarten (zie figuur 2). De bewoner wordt gevraagd of hij/zij de activiteiten op de fotokaarten zou willen uitvoeren. Hiervoor worden de kaarten een voor een aan de bewoner voorgelegd. Vervolgens wordt de bewoner gevraagd om de fotokaarten in te delen in ‘wil ik graag doen’ en ‘wil ik niet doen’. Hiervoor kunnen de fotokaarten bij de keuzekaarten worden gelegd. Tot slot kan er een wenskaart worden gebruikt om bewoners te stimule-


ren zelf nog een activiteit te benoemen die niet op de fotokaarten afgebeeld staat. In stap 4 worden de ‘favoriete vijf’ activiteiten gekozen. Hierbij worden de gekozen activiteiten aan de bewoner voorgelegd. Dat kan op het scoreformulier of met behulp van de fotokaarten. Naast de keuze van de activiteit zelf kunnen bewoners in de laatste stap (stap 5) aangeven hoe zij de activiteit willen uitvoeren, indien dit bij de gekozen activiteiten van toepassing is. Opties zijn: binnen of buiten, individueel of in een groep en op welk tijdstip (‘s morgens, ’s middags of ‘s avonds). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de keuzekaarten

met pictogrammen (zie figuur 3). Vervolgens kan er op basis van de resultaten van het interview een individueel beweegplan opgesteld worden (stap 6). Eerste ervaringen met de MIBBO In de pilot zijn de stappen 0 tot en met 5 van de MIBBO doorlopen bij tien bewoners. De interviews zijn door fysiotherapeuten, ergotherapeuten of studenten ergotherapie afgenomen. Hieruit blijkt dat doel en gebruik van de MIBBO duidelijk zijn voor de interviewer. De foto’s zijn duidelijk herkenbaar voor de bewoners. Het verwerken van de resultaten op het scoreformulier is eenvoudig. De toegevoegde ‘wenskaart’ vindt men abstract. Het inzetten van deze kaart vereist daarom de nodige uitleg door de interviewer. Voorkeuren van geïnterviewde bewoners varieerden van meehelpen bij het aankleden tot mee willen doen aan specifieke beweegactiviteiten zoals gymnastiek. Het interview is goed af te nemen binnen dertig minuten. In de pilot werd gekozen om aan de interviewer de keuze te laten tussen een open interview of

Figuur 3: Een voorbeeld van keuzekaarten; bewoners kunnen onder andere aangeven, indien van toepassing, of zij voorkeur hebben om de activiteit individueel of in een groep uit te voeren (stap 3)

33

een interview met behulp van de fotokaarten, afhankelijk van de mogelijkheden van de bewoner. Wanneer de cognitieve en communicatieve capaciteiten van de bewoner toereikend zijn, levert een open interview waarschijnlijk meer informatie op. Tijdens de pilot werd echter duidelijk dat bewoners een voorkeur hadden voor het foto-interview en is er voor gekozen om de twee methoden te combineren. Hierbij is het foto-interview op de voorgrond komen te staan, omdat de visuele ondersteuning meer houvast biedt en meer interesse in activiteiten lijkt uit te lokken. Bewoners zien

veel gewone activiteiten als boodschappen doen of zich aankleden niet per definitie als bewegen en geven deze daarom niet in het open interview aan. Figuur 4 geeft een overzicht van alle stappen na de aanpassing. Discussie De MIBBO zou zorgverleners kunnen helpen om voorkeuren met betrekking tot bewegen bij bewoners van verzorgingsen verpleeghuizen te inventariseren. Afnametijd, handleiding en materiaal (fotokaarten en pictogrammen) lijken goed hanteerbaar. Op basis van de ervaringen in een

Casus: Verhelderen beweegvoorkeuren De MIBBO wordt één op één afgenomen door de ergotherapeute. Na een korte uitleg en inleiding wordt eerst geprobeerd met behulp van open vragen na te gaan welke (beweeg)activiteiten mevrouw altijd gedaan heeft en welke ze leuk vindt. Al snel blijkt dat de open vragen voor mevrouw niet helemaal duidelijk zijn. Mevrouw reageert zichtbaar niet begrijpend en blijft voornamelijk in het verleden hangen met haar antwoorden. Dan wordt er besloten om gebruik te maken van de fotokaarten. Al snel herkent mevrouw de activiteiten op de foto’s. Ze begint enthousiast te vertellen over vroeger en de activiteiten in en om het huis, de buurtwinkel en haar kinderen. Bij een aantal activiteiten geeft mevrouw aan dat het haar leuke activiteiten lijken, maar dat ze die nog nooit heeft gedaan. Maar daarop volgend zegt ze ook enthousiast “maar je bent nooit te oud om te leren”. Met behulp van de pictogrammen kan ze goed aangeven dat ze het liefst in de ochtend actief bezig is en het leuk vindt om iets in een groep te doen. Tenslotte kan mevrouw samen met de interviewer een top vijf samenstellen. Mevrouw vraagt zelfs wanneer ze kan starten met de verschillende activiteiten. De volgende top vijf is opgesteld: 1. Dansen, het liefst wil ze samen met haar man nog eens de tango dansen 2. Zwemmen 3. Buiten wandelen 4. Dieren voeren 5. Muziek maken Aan het eind van het interview geeft ze aan dat ze het een fijn gesprek vond en ook de activiteiten op de foto’s herkende van vroeger.

34

Figuur 4: Stroomschema afname MIBBO na aanpassing


Casus: Discussie Door de MIBBO af te nemen, heeft de therapeut een goed beeld gekregen van de beweegvoorkeuren van mw. E. Nu kan er een start gemaakt worden met het opstellen van een individueel beweegplan. Om de voorkeuren van mw. te vertalen naar de praktijk zal er een aantal zaken uitgezocht dienen te worden: Zijn de gekozen activiteiten realistisch en haalbaar, gezien de cognitieve en fysieke mogelijkheden van mw.? Zijn de gekozen activiteiten veilig en verantwoord om uit te voeren door mw.? Hoe intensief zou mw. de activiteit moeten uitvoeren om positieve effecten van (meer) bewegen te kunnen realiseren?

eerste pilot bij tien bewoners zijn de open vragen gecombineerd met het foto-interview. Tijdens de ontwikkeling van de MIBBO is ‘beweging’ in de breedste zin van het woord opgepakt. Hierbij is geen rekening gehouden met de intensiteit van de beweegactiviteiten. Gezien het feit dat de lichamelijke activiteit van bewoners van verzorgingsen verpleeghuizen vaak zeer beperkt is, lijkt iedere aanvullende vorm van beweegactiviteit met welke intensiteit dan ook wenselijk (18). Men zou zich echter kunnen afvragen of de positieve effecten die aan beweging worden toegeschreven ook te verwachten zijn bij minimale activiteit. Aan de andere kant zijn beweegprogramma’s die wel aan de gewenste intensiteit voldoen vaak niet gericht op de voorkeuren van de bewoners. Dit zou vooral op langere termijn de acceptatie van de programma’s door bewoners kunnen beïnvloeden. Sterker nog, er zijn aanwijzingen dat bij deelname aan fitnessprogramma’s andere dagelijkse activiteiten die beweging vragen, minder worden uitgevoerd (19). Een ander discussiepunt betreft de (on)mogelijkheden om te be-


wegen in een instelling. De vragen en fotokaarten die tijdens de afname worden gebruikt zijn zo breed mogelijk gekozen, echter wel aangepast aan de mogelijkheden van de instelling. Het was onze wens dat de activiteiten realistisch en haalbaar bleven om frustratie en teleurstelling bij de bewoners te voorkomen. Om hen toch de mogelijkheid te geven om zelf ideeën in te brengen, is de wenskaart toegevoegd. Omdat de MIBBO idealiter door elke zorgverlener af te nemen moet zijn, zijn bij de ontwikkeling verschillende disciplines betrokken. Dit heeft geleid tot een praktisch inzetbare methodiek. Andere methodologische aspecten zijn nog niet geëvalueerd. Op dit moment wordt een vervolgonderzoek uitgevoerd waarbij naast de hanteerbaarheid ook de inhoudsvaliditeit van de MIBBO geëvalueerd wordt in een grotere groep bewoners. Daaraan gekoppeld is aandacht voor de vertaalslag van de bevindingen uit de MIBBO naar het individuele beweegplan en de daadwerkelijke uitvoering daarvan. Dankwoord Wij willen Michaela Spiertz, Arantxa Vos, Kathi Buchholz en Michel Bleijlevens hartelijk be-

danken voor hun inzet voor dit project. Dit project werd financieel ondersteund door RAAK-subsidie (www.innovatie-alliantie.nl) en bijdragen van Sevagram Zorgcentra en de MeanderGroep. Literatuurlijst 1) Gezondheidsraad. Vergrijzen met ambitie. Den Haag, 2005. 2) Weening B, Greef M de. Invloed van lichamelijke activiteit op fitheid en zelfredzaamheid van bewoners in verzorgingshuizen. Stimulus. 2007;26:1-5. 3) Bates-Jensen BM, Alessi CA, Cadogan M, Levy-Storms L, Jorge J, Yoshii J, et al. The Minimum Data Set bedfast quality indicator: differences among nursing homes. Nurs Res. 2004;53(4):260-72. 4) Wittink H, Rehorst J. Gevolgen en behandeling van inactiviteit en bedrust. Stimulus 2005;24(1):55-61. 5) Harwegen den Breems J van. Beweegbeleid en beweegactiviteiten binnen verzorgingsen verpleeghuizen in Limburg. Huis voor de Sport Limburg, 2011. 6) Wijlhuizen GJ, Tak ECPM, Chorus AMJ. Preventief bewegen in instellingen in de ouderenzorg. TNO-rapport, 2011. 7) Law M, Baptiste S, McColl M, Opzoomer A, Polatajko H, Pollock N. The Canadian Occupational Performance Measure: An outcome measure for occupational therapy. Can J Occupat Ther. 1990;57(2):82-7. 8) Yip AM, Gorman MC, Stadnyk K, Mills WG, MacPherson KM, Rock-

35

wood K. A standardized menu for Goal Attainment Scaling in the care of frail elders. The Gerontologist. 1998;38(6):73542. 9) Beurskens A. Patiënt Specifieke Klachten. Meetinstrument en Toelichtingformulier op website Expertisecentrum Meetinstrumenten voor Revalidatie, juni 2005. Retrieved feb 2009. http://www. meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/ bestanden/206_1_N.pdf 10) Beurskens AJ, Vet HC de, AJ K. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipul Physio Ther. 1999;22(3):144-8. 11) Trost Z, France CR, Thomas JS. Examination of the photograph series of daily activities (PHODA) scale in chronic low back pain patients with high and low kinesiophobia. Pain. 2009;141(3):276-82. 12) Kugler K, Wijn J, Geilen M, Jong J

36

de, Vlaeyen JWS. The Photograph series of Daily Activities (PHODA).CD-rom version 1.0. Institute for Rehabilitation Research and School for Physiotherapy Heerlen, The Netherlands, 1999. 13) Packer TL, Boshoff K, DeJonge D. Development of the activity card sort-Australia. Aus Occup Ther J. 2008;55(3):199-206. 14) Graff M, Melick M van, Thijssen M van, Verstraten P, Zajec J. Ergotherapie bij ouderen met dementie en hun mantelzorgers. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2010. 15) Vet HCW de, Terwee CB, Mokking LB, Knol DL. Measurement in Medicine. New York, Cambridge University Press, 2011. 16) Muusse H, Beurskens AJHM. De hulpvraag cliëntspecifiek gemeten. De PSK bij geriatrische cliënten in azM

Herstelzorg. Tijdschrift voor Geriatrie. 2010;24(1)36-42. 17) Dalemans R, Wade DT, Heuvel WJ van den, Witte LP de. Facilitating the participation of people with aphasia in research: a description of strategies. Clin Rehab. 2009;23(10):948-59. Epub 2009/07/03. 18) Ligny LH de, Vreede P de, Jongert T, Meeteren NLU van. Fysieke activiteit van oudere cliënten in het verpleeghuis: een pilotstudie. Ned Tijdsch voor Fysioth. 2010;120(2):50-6. 19) Elsworth C, Winward C, Sackley C, Meek C, Freebody J, Esser P, et al. Supported community exercise in people with long-term neurological conditions: a phase II randomized controlled trial. Clin Rehab. 2011;25(7):588-98.


Gebruik van de Nintendo Wii bij Parkinsonpatiënten en ouderen Een literatuuroverzicht en marktonderzoek Reina Kroodsma en Pytsje Tryntsje Wink

Inleiding en achtergrond De ziekte van Parkinson is een progressieve neurologische aandoening. Door degeneratie van dopamineproducerende cellen in de substantia nigra ontstaat een verminderde dopamineproductie. De oorzaak van de beschadiging is onbekend (1). De prevalentie van de ziekte van Parkinson is ongeveer 1,4% bij personen boven de 55 jaar en neemt toe met de leeftijd. Op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal patiënten met de ziekte van Parkinson zal stijgen tot bijna 70.000 in het jaar 2015. De incidentie van de ziekte wordt geschat op 7900 patiënten per jaar (1). De ziekte van Parkinson heeft een langzaam

Reina Kroodsma is werkzaam als fysiotherapeut in geriatriefysiotherapiepraktijk De Loefbiter in Gorredijk. Pytsje Tryntsje Wink is werkzaam als fysiotherapeut in de Praktijk voor Fysiotherapie Surhuisterveen. Correspondentie: parkinson.wii@ gmail.com


De ziekte van Parkinson is een veelvoorkomende, progressieve neurologische aandoening. De richtlijn voor fysiotherapeutische behandeling richt zich met name op valpreventie en preventie van inactiviteit. Het gebruik van virtual reality training zou een effectieve bijdrage kunnen leveren aan het behalen van deze doelen, maar niet alleen bij deze specifieke doelgroep. Doelstelling van deze studie is dan ook om aan de hand van een literatuuronderzoek de effectiviteit van training met behulp van de Nintendo Wii® bij Parkinsonpatiënten en (gezonde) ouderen te onderzoeken. Daarnaast wordt, aan de hand van een marktonderzoek, het gebruik van en de ervaringen met virtual reality bij Parkinsonpatiënten in kaart gebracht onder fysiotherapeuten en hun patiënten in Nederland. Dit report is gemaakt als afstudeerproject van de Modulaire Opleiding Geriatriefysiotherapie bij Avans+ te Zwolle en is tot stand gekomen in samenwerking met Parkinson Centrum Nijmegen (ParC).

progressief verloop waarbij in toenemende mate problemen ontstaan in houdings- en bewegingspatronen (2,3). De belangrijkste motorische kenmerken van de aandoening zijn rusttremor, stijfheid, bewegingsarmoede en (op den duur) houdingsinstabiliteit. Daarnaast krijgen patiënten met deze ziekte in een later stadium vaak te maken met stoornissen

van het autonome zenuwstelsel en van psychische functies (2,3). Het tempo waarin de ziekteverschijnselen zich ontwikkelen is per individu verschillend en is deels afhankelijk van de mate van het activiteitenniveau van de patiënt zelf (1). De ziekte van Parkinson is een brede en complexe aandoening,

37

Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Criterium Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven? Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? Is de blinderingprocedures van de randomisatie gewaarborgd? Zijn de groepen wat betreft belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar? Zijn de patiënten geblindeerd? Zijn de therapeuten geblindeerd? Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij >85% van de geïncludeerde patiënten? Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intention-to-treat analyse uitgevoerd? Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statische vergelijking tussen de groepen gerapporteerd? Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd?

Ja/nee 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1

Binnen het domein fysiotherapie wordt de laatste jaren in toenemende mate gebruik gemaakt van virtual reality als aanvulling op reguliere behandelingen. Het idee is veelbelovend: door middel

38

Classificatie Zeer goed Goed Redelijk Slecht

Tabel 1b: Classificatie van de PEDro-schaal

0/1 0/1 0/1 0/1

Tabel 1a: PEDro-schaal voor methodologische kwaliteit; er wordt een punt toegekend aan elke positief beantwoorde vraag en vormt een maatschappelijk relevant probleem. Door de verwachte toename van het aantal patiënten met de ziekte van Parkinson zullen de kosten voor de gezondheidszorg navenant stijgen. De fysiotherapeut die betrokken is bij de behandeling van een patiënt met de ziekte van Parkinson zal zich richten op het verbeteren van de kwaliteit van leven door het verbeteren of behouden van zelfstandigheid, veiligheid en het welbevinden tijdens en door bewegen. Dit wordt bereikt door preventie van inactiviteit, preventie van vallen, verbetering van functies en vermindering van beperkingen in activiteit (1).

PEDRO-score 9-10 punten 6-8 punten 4-5 punten 0-3 punten

van computersimulaties zou het mogelijk moeten zijn om patiënten zelfstandiger, functioneler, op een meer interactieve manier en -in het geval van Parkinsonpatiënten- ook effectiever te kunnen laten bewegen door middel van het geven van visuele cues. Op die manier worden oefenmomenten uitgebreid en wordt er aanspraak gemaakt op de zelfredzaamheid van de patiënt. Visuele cueing werkt als volgt. De laesie bij de ziekte van Parkinson bevindt zich op paleoniveau, waardoor de patiënt moeite heeft met automatische bewegingen en emotionele motoriek. Met bewuste inspanning kan de patiënt echter wel allerlei bewegingen maken (neoniveau) (4). Bewegingen worden door Parkinsonpatiënt vaak beter uitgevoerd wanneer ze door een externe prikkel worden uitgelokt, dat wil zeggen, wanneer de omgeving ‘sensorische aanleidingen’

bevat zoals muziek of strepen op de grond. Het neoniveau staat vooral ten dienste van de informatie-uitwisseling met de omgeving (4). De meest gebruikte manier van virtual reality training binnen de fysiotherapie is oefenen met de Nintendo Wii® spelcomputer. Doelstelling De doelstelling van deze studie is tweeledig. Ten eerste willen wij de effectiviteit van training met behulp van de Nintendo Wii® onderzoeken door middel van een literatuuronderzoek. Ten tweede willen wij het gebruik van virtual reality in kaart brengen onder fysiotherapeuten en hun patiënten in Nederland. Er is bewust gekozen voor een ruime onderzoeksvraag zonder concrete uitkomstmaten. De primaire onderzoeksvraag die wij daaraan hebben gekoppeld is of training met behulp van de Nintendo Wii® een effectief hulpmiddel is bij de behandeling van Parkinsonpatiënten en (gezonde) ouderen. De secundaire vraagstelling luidt: In hoeverre wordt virtual reality training gebruikt door fysiotherapeuten bij Parkinsonpatiënten en door patiënten zelf? Methoden Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is er voor ge-


kozen om het onderzoek in twee delen op te splitsen. Er is eerst een literatuurstudie gedaan met betrekking tot de effecten van de Nintendo Wii® bij Parkinsonpatiënten en bij (gezonde) ouderen. Aansluitend op dit literatuuronderzoek hebben we een marktonderzoek gedaan onder fysiotherapeuten en patiënten naar het gebruik van en de ervaringen met virtual reality training bij de ziekte van Parkinson. Literatuurstudie Aan de hand van de onderzoeksvragen is gezocht via de databases van Pubmed, PEDro, Google en Google Scholar met de zoektermen ‘Parkinsons disease’, ‘Parkinson’, ‘Nintendo Wii®’, ‘elderly’, ‘balance’ en combinaties hiervan. Daarnaast is er gebruik gemaakt van crossreferentie en vakliteratuur. Dit heeft in totaal veertien bruikbare artikelen opgeleverd. De zoekactie is beperkt tot recente literatuur van 2006 tot heden; 2006 is als startjaar gekozen omdat dit het jaar is dat de Nintendo Wii® uitgebracht werd. Alleen ar-

Bewijskracht A1 A2

B

C D

Omschrijving Meta-analyses of review, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. Gerandomiseerd klinisch vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit: gecontroleerde trials van voldoende kwaliteit (PEDro score ≥4) en voldoende omvang (>15 personen). Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit (PEDro score ≤3) of onvoldoende omvang (<15 personen) of ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd). Niet-vergelijkend onderzoek (geen controlegroep of cross-over studie). Mening van deskundigen.

Tabel 2: Indeling van onderzoeksresultaten van interventiestudies naar de mate van bewijskracht/level of evidence

tikelen in het Engels, Duits en het Nederlands zijn meegenomen in dit onderzoek. De zoekactie heeft plaatsgevonden in de periode van november 2010 tot en met juni 2011. Er is in eerste instantie getracht artikelen te vinden over het gebruik van de Nintendo Wii® bij Parkinsonpatiënten. Omdat er maar een zeer beperkt aantal artikelen is gevonden (n=3) dat voldeed aan bovenstaande criteria is verder gezocht naar onderzoeken

Mate van bewijskracht van de interventiestudie Ondersteund door ten minste één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. Ondersteund door één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C. Op grond van de mening van deskundigen.

over het gebruik van de Nintendo Wii® bij (gezonde) ouderen (≥55 jaar). Met gezonde ouderen worden ouderen bedoeld met normale ouderdomsverschijnselen. Dit leverde meer zoekresultaten op (n=10). Geëxcludeerd werden de onderzoeken over het gebruik van de Nintendo Wii® bij ouderen met specifieke ziektebeelden zoals een CVA. Artikelen die gingen over het gebruik van de Nintendo Wii® als meetinstrument en instrumenten die gebaseerd zijn op

Omschrijving conclusie of advies in het literatuuroverzicht ‘Het is aangetoond dat ...’

‘Het is aannemelijk dat ...’ ‘Er zijn aanwijzingen dat ...’ ‘Wij zijn van mening dat ...’

Tabel 3: Indeling van aanbevelingen naar de mate van bewijskracht/level of evidence


39

PEDro-item Auteur/jaar Herz et al./2009 Herz et al./2009 Mey et al./2010 Nitz et al./2010 Williams et al./2010 Graves et al./2010 Higgins et al./2010 Bomberger et al./2010 Jung et al./2009 Hsu et al./2010 Clark et al./2009 Miyachi et al./2010 Wollersheim et al./2010 Kleynen et al./2011

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1

1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0

0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0

1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0

1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0

Totaal score 8/11 5/11 4/11 2/11 3/11 4/11 0/11 5/11 6/11 10/11 0/11 4/11 1/11 n.v.t.

Level of evidence A2 A2 C C A2 C D B B A2 D C C A1

Tabel 4: Methodologische kwaliteitsscore van de geïncludeerde artikelen aan de hand van PEDro-schaal en level of evidence

de Nintendo Wii® zijn eveneens geëxcludeerd voor dit onderzoek. Artikelen die het energieverbruik van de Nintendo Wii®-spellen hebben onderzocht zijn meegenomen in deze literatuurstudie (n=1). Alle veertien geïncludeerde artikelen zijn vervolgens op basis van titel en samenvatting geselecteerd, gelezen en kritisch beoordeeld. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken is beoordeeld met behulp van de PEDro-schaal (zie tabel 1) en het ‘level of evidence’ (zie tabel 2 en 3). Vervolgens zijn aan de hand van deze kwalitatieve meetschalen alle veertien geïncludeerde artikelen is een overzichtstabel geplaatst (zie tabel 4). Uit de geïncludeerde artikelen werden de volgende gegevens geëxtraheerd en in tabelvorm weergegeven: auteur/jaar, subjecten, interventie en resultaten/conclusie (zie tabel 5). De gevonden literatuur waarbij het niet specifiek om een onderzoek ging of waarin onderzoeks-

40

resultaten niet duidelijk beschreven zijn hebben we beschouwd als de mening van deskundigen. Marktonderzoek onder fysiotherapeuten Het doel van dit marktonderzoek was om door middel van een vragenlijst te onderzoeken of en zo ja welke vorm van virtual reality als therapeutische interventie door fysiotherapeuten wordt toegepast bij Parkinsonpatiënten en met welke therapeutische doeleinden. Subjecten Doelgroep van dit marktonderzoek waren fysiotherapeuten die Parkinsonpatiënten behandelen. De doelgroep bestond uit fysiotherapeuten aangesloten bij ParkinsonNet, studenten van de Modulaire Opleiding Geriatriefysiotherapie (MOG) van Avans+ in Zwolle en Breda, en leden van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG).

Procedure De vragenlijst is verstuurd naar alle fysiotherapeuten aangesloten bij ParkinsonNet door middel van een blog via MijnZorgnet.nl, via email naar alle studenten van de MOG van Zwolle en Breda en via een speciale nieuwsbrief naar de leden van de NVFG. De vragenlijsten zijn in totaal drie keer verstuurd naar de leden van ParkinsonNet en naar de MOG-studenten en één keer via de nieuwsflits van het NVFG in de tijdsperiode van 21 juni tot 31 augustus 2011. Door gebruik te maken van sociale media (Twitter en Facebook) is de aandacht gevestigd op het onderzoek en is opgeroepen tot het invullen van de vragenlijsten. Meetinstrument De vragenlijst bestond uit zeventien vragen en bevatte dichotome vragen, ratingschalen, open vragen, gesloten vragen en halfopen vragen, en was verdeeld in de kopjes ‘Algemene gegevens’ en ‘M. Parkinson en virtual reality’.



41

N=21

Williams et el, 2010.

Balans (BBS, Tinetti) en valangst (FES) werden beoordeeld in week 0, 4 en 12. De AFRIS en een kwalitatief interview werd afgenomen om de aanvaardbaarheid van de interventie te bepalen.

IC: leeftijd >70 jr, zelfstandig wonend, in het laatste jaar gevallen, AMT ≥7. EC: rolstoelgebonden, eerdere deelname oefen/revalidatieprogramma.

N=10 (v, 30-58 jr)

Patiënteninterviews, BBS, FRT, TUG en PSK-D. N=45; 56-92 jr

IC: diagnose ziekte van Parkinson, max. 80 jr, BBS max. 45, geen ernstige cognitieve stoornissen. EC: andere ernstige comorbiditeiten.

N=6 (5 m/1 v), H&Y 3 en 4. A-B-A design studie: A: 2 wk durende meetperiode baseline + meetperiode bij follow-up; B: 5 wk interventieperiode.

IC: weinig of geen ervaring met Nintendo Wii®. EC: o.a. dementie, psychose, DBST.

N=21, Parkinsonpatiënten H&Y 2.

IC: farmacologisch goed ingesteld voor ten minste 6 mnd, geen veranderingen medicatie laatste 8 wk, niet eerder ergotherapie gehad. EC: MMSE <25, niet kunnen lezen/schrijven, ongecontroleerde depressie, psychose en/of wanen, niet therapietrouw, andere comorbiditeiten die uni- of bilaterale disfunctie vertonen, levodopa geïnduceerde dyskynesieën, deep brain stimulatie.

Subjecten N=30 (20 m/10 v), Parkinsonpatiënten H&Y 2.

Nitz et al, 2010.

Jung et al, 2009.

Mey et al, 2009.

Herz et al, 2009.

Auteur/jaar Herz et al, 2009.

IG (n=15): 12 wk 2x p/w individueel onder begeleiding Nintendo Wii® Fit oefeningen (balans/aerobic). CG (n=6): 12 wk deelname aan bestaande valgroep.

Pilot studie om de uitvoerbaarheid en aanvaardbaarheid van de Nintendo Wii® Fit te bepalen in de gemeenschap van thuiswonende ouderen met valgevaar, en of het mogelijkheden heeft om de balans te verbeteren.

IG: 10 wk, 2x p/w, 30 min. Nintendo Wii®. CG: geen therapie.

Studie naar de toepasbaarheid van de Nintendo Wii® Fit bij het verbeteren van balans, kracht, flexibiliteit en geschiktheid voor gezonde vrouwen (30-60 jr).

Nintendo Wii®: 12 sessies van 30 min. in 5 wk. Fase 1: week 1 – uitleg + tactiele/verbale begeleiding; Fase 2: week 2-4 – meer onafhankelijk + cues; Fase 3: week 5 – zelfstandig. IG: Nintendo Wii® (Nintendo Wii® Sports en Cooking Mama): 6 wk, 3 sessies van 90 min. CG: geen therapie.

Studie naar de klinische toepasbaarheid van de Nintendo Wii® console bij Parkinsonpatiënten vanuit patiëntenperspectief. Secundaire onderzoeksvraag: zijn er eerste aanwijzingen met betrekking tot het effect van de Nintendo Wii® bij de verbetering van balans?

Twee groepen kregen gedurende vier weken ‘Wii-hab’: 3x p/w, bestaande uit tennis, bowling en boxen.

IG: N=15 (4 v/11 m): 8 weken individuele ergotherapie 1uur p/w. CG: N=15 (6 v/9 m): geen ergotherapie. Primaire uitkomstmaten: 4 ADL-activiteiten, de PPT en de TTT. Secundaire uitkomstmaten: UPDRS, PDQ-39. Daarnaast TUG, Tinetti en 9 hole peg test. Pilot studie met als doel te kijken naar de sensomotorische en het psychologische effect van de Nintendo Wii® bij Parkinsonpatiënten.

Interventie Studie naar het effect van individuele ergotherapie bij Parkinsonpatiënten, o.a. met behulp van interventie met de Nintendo Wii®.

De Nintendo Wii® Fit verbetert mogelijk de balans, echter meer onderzoek is vereist.

Significant verschil: BBS bij 4 wk en Nintendo Wii® Fit leeftijd bij 12 wk in IG. Valangst (FES) in IG. Geen significante verschillen in CG. Trend in toenemende FES score in CG bij 12 wk.

Studies met voldoende statistische bewijskracht moeten worden gedaan om deze bevindingen te bevestigen of te weerleggen. Nintendo Wii® Fit oefeningen zijn aanvaardbaar bij zelfredzame ouderen met een valgeschiedenis. Nintendo Wii® Fit oefeningen zijn acceptabel en plezierig (100%). Geen voorkeur voor alleen/gezamenlijk, en wel/geen supervisie.

Senioren in de Wii-groep scoorden beter op psychologisch en fysiek welbevinden dan de CG. Significant hogere score ouderen IG: zelfvertrouwen, positieve en negatieve invloed en fysieke activiteit. Significant lagere score ouderen IG: eenzaamheid. Aanwijzingen: oefenen op de Nintendo Wii® heeft positieve effecten op verschillende gebieden, waaronder kracht en balans (significant) en wellicht ook op fitheid, gewichtverlies, functionele mobiliteit, reactietijd, flexibiliteit en sensoriek (trend).

Conclusie: resultaten zijn bemoedigend. Verder onderzoek is noodzakelijk.

Eerste aanwijzingen: verbetering balans bij Parkinsonpatiënten H&Y 3 en 4.

HAMD: significant aantal personen verbetert na interventie; NEADL: significant verschil onderdelen mobiliteit, vrije tijd en totaalscore; PDQ-39: significant verschil pretest en follow-up op mobiliteit. Significant verschil pre- en posttest op ADL, emotie, lichamelijk ongemak en totaalscore; UPDRS: significant verschil pre- en posttest motoriek, stabiliteit en totaalscore; TUG: significant verschil tussen pre- en posttest; TTT, 9 hole peg test en PPT: significante verschillen. Patiënten perspectief: Nintendo Wii® is toepasbaar bij Parkinsonpatiënten (inhoud/praktische uitvoering/persoonlijke gevoelens). Effectieve oefenmethode. Nintendo is geschikt bij Parkinsonpatiënten H&Y 3 en 4.

Nintendo Wii® geschikt om functionele zelfstandigheid en KVL te verbeteren. Depressie vermindert, mobiliteit, ADL en vrije tijd activiteiten verbeteren.

PDQ-39: significante verbetering op score mobiliteit in beide groepen + voor totale score; UPDRS deel II: significant verschil tussen experimentele groep en controlegroep; TUG, Tinetti en 9 hole peg test: positieve veranderingen vóór en na de interventie in experimentele groep.

Resultaten/conclusie Geen significante verschillen ten opzichte van uitgangswaarden voor alle primaire uitkomstmaten vergeleken met CG.

42


Wollersheim et al, 2010.

Hsu et al, 2010.

Bomberger et al, 2010.

Higgins, 2010.

Graves et al, 2010.

IC: lid van activiteitengroep voor oudere vrouwen, beperkte mobiliteit. EC: epilepsie, pacemaker, gezondheidstoestand die matige tot zware fysieke activiteit niet toelaat.

N=15 gemiddelde leeftijd 73,5 ± 9 jr

IC: leeftijd >50 jr, problemen met bovenste extremiteit. EC: ernstige cognitieve beperkingen.

N=34 (24 v/10 m)

IC: leeftijd > 65, geen serieuze gezondheidsproblemen

N=14 (7 m/7 v) >80 jr verdeeld over een groep zonder balansproblemen (CG) en met balansproblemen (IG).

Direct verzorgend personeel van zorginstellingen dat voor 3-6 mnd met de Nintendo Wii® werkte.

N=53 (2 m/51 v) 45%: 50-65 jr 33%: 40-49 jr 22%: < 39 jr

MetaMax 3B, gemodificeerde PACES.

IC: geen ervaringen met Nintendo Wii®.

N=14 (leeftijd 11-17 jr) N=15 (leeftijd 21-38 jr) N=14 (leeftijd 45-70 jr)

Kwalitatieve metingen (groepsbijeenkomsten) en kwantitatieve metingen (snelheidsmeter om intensiteit en duur van lichamelijke activiteit te meten).

Nulmeting van fysieke activiteit tijdens normale activiteitengroep setting.

6 wk lang 2x p/w Nintendo Wii® games in groepssetting.

Na 4 wk wisseling van groepen.

IG: standaardoefentherapie + Nintendo Wii® bowling (2x p/w 20 min. Nintendo Wii® + 2-4 sessies p/w standaardoefentherapie). CG: standaardoefentherapie (2-4 sessies p/w).

CG: mensen zonder balansproblemen. 20 min. per sessie, 3x p/w gedurende 4wk.

IG: mensen met balansproblemen. 20 min. per sessie, 3x p/w gedurende 4wk.

Telefonische interviews: bruikbaarheid van de Nintendo Wii® bij de cliëntgroepen, organisatie en leermomenten.

Cardiorespiratoire metingen en metingen van plezier werden vergeleken in de drie groepen gedurende een inactieve game, Nintendo Wii® Fit activiteiten en loopbandtraining. Studie naar de ideeën van personeel van zorgcentra betreffende de bruikbaarheid van de Nintendo Wii®.

Studie die de fysieke kosten en het genot van de Nintendo Wii® Fit oefeningen vergelijkt met aerobe oefeningen en een inactieve game in drie verschillende populaties, waaronder ouderen.

Kwalitatieve resultaten: spelen met de Nintendo Wii® werd als moeilijk ervaren en positieve feedback is noodzakelijk. Vrije keuze in game is belangrijk voor behoud interesse en motivatie. Spelen op de Nintendo Wii® heeft sociale voordelen (sociale verbondenheid), fysieke voordelen (actief blijven ondanks gezondheidsproblemen en leeftijd, afleiding pijn) en psychosociale voordelen (beter zelfbeeld, stimuleren nieuw gedrag).

Vergelijking baseline en postinterventie scores: klein verschil alle uitkomstmaten, behalve de numerieke beoordelingschaal (pijnintensiteit). Significant verschil IG en CG op uitkomstmaten PACES-M, storende pijn, AROM en enkele items NHPPT. Gemiddelde verschillen IG en CG: voor alle uitkomstmaten een vooruitgang (behalve één item van de NHPPT). Significant verschil plezier in bewegen (PACESM). Gesuggereerd wordt dat de effecten van de standaardtraining gefaciliteerd worden door de eerdere therapie met de Nintendo Wii®. Kwantitatieve resultaten: de verschillen in totale beweging tussen de Nintendo Wii® en baseline fase waren niet klinisch significant. Slechts kleine hoeveelheden van matige of sterke intensiteit zijn gemeten.

Vergelijking beide groepen: significant verschil bij staplengte, loopsnelheid, hellingshoek romp en totaalscore Tinetti Test. Geen verslechtering van klachten en/of blessures.

Ganganalyse: significante verbetering items stapsnelheid en loopsnelheid in CG. Trend voor staplengte, duur standfase en stapbreedte. Significant verschil in IG voor staplengte en trend voor alle andere items. Deze analyse onthult geen belangrijke veranderingen gerelateerd aan trainen met de Nintendo Wii®. BBS: significant verschil in CG en IG voor totaalscore. Tinetti Test: significant verschil in CG en IG op totaalscore. COPM: geen significante verschillen, wel vermindering.

De Nintendo Wii® Fit activiteiten werden als plezieriger aangeven dan de inactieve game door alle groepen. De adolescenten en jongvolwassenen vonden qua plezier de Nintendo Wii® Fit oefeningen leuker dan de loopbandoefeningen, terwijl de ouderen aangaven dat ze wandelen op de loopband leuker vonden dan de Nintendo Wii® Fit oefeningen. De Nintendo Wii® activiteiten zijn makkelijk onder de knie te krijgen en er zijn minimale risico’s voor de cliënten. De Nintendo Wii® activiteiten hebben een positief effect op gezondheid en welzijn, bovendien heeft het lichamelijke voordelen zoals mobiliteit, ROM, behendigheid, coördinatie en afleiding van pijn. Psychosociale winsten zijn onder andere toename maatschappelijke betrokkenheid, positieve invloed op gevoel van eigenwaarde en het vermogen om uitdagend gedrag te tonen. Het personeel vindt de Nintendo Wii® een nuttige aanvulling binnen de ouderenzorg. De Nintendo Wii® activiteiten waren minder succesvol bij cliënten met cognitieve of lichamelijke handicaps. Significant verschil bij 50% van de gekozen variabelen. Wellicht testmethode niet geschikt voor Nintendo Wii® Fit, óf Nintendo Wii® Fit geen effect op balans.

De fysiologische kosten van oefenen op de Nintendo Wii® Fit was aanzienlijk groter dan bij het spelen van de inactieve game, maar lager dan bij de loopbandoefeningen voor alle drie de groepen.


IC: geen chronische ziekten die effect hebben op het metabolisme of dagelijkse fysieke activiteit. Geen intensief fysiek programma gevolgd afgelopen jaar.

Bepalen van de energie-uitgaven (MET) gedurende Nintendo Wii® Fit Plus en Nintendo Wii® Fit activiteiten. Elke activiteit werd voor gedurende acht minuten uitgevoerd tot een steady state was bereikt.

Nintendo Wii Sports Bowling is gebruikt als interventie om het evenwicht te trainen. Literatuurstudie naar de hanteerbaarheid en effectiviteit van exergames bij ouderen.

®

Studie naar het effect van de Nintendo Wii® Sports Bowling op balansproblemen bij een oudere bejaarde inwoner van een verpleeghuis die een verhoogd valrisico heeft.

67% lichte intensiteit (< 3 MET). 33% matige intensiteit (3-6 MET).

Door de kleine omvang van de studies is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de gegevens. Vervolgonderzoek is noodzakelijk. Spreiding MET waarden: 1,3 - 5,6 MET.

Groot aantal mogelijkheden in spellen en sporten in een veilige omgeving. Aanpassingen van het spel zijn mogelijk aan het fysieke niveau van de speler. Motivatie is groter door voortdurende feedback. Sociale interactie wordt bevorderd.

In grote lijnen lijken exergames hanteerbaar te zijn bij ouderen.

De Nintendo Wii® Sports Bowling heeft mogelijk een positief effect op het valrisico van oudere bejaarde inwoners van verpleeghuizen met valgeschiedenis en valrisico in de toekomst.

Verbeteringen op de BBS, DGI, TUG wijzen op een lager risico op vallen na in totaal zes uur oefenen op de Nintendo Wii® Sports Bowling.

Tabel 5: Overzicht literatuuronderzoek N: aantal personen in onderzoek; m: mannen; v: vrouwen; H&Y: Hoehn & Yahr; IC: inclusiecriteria; EC: exclusiecriteria; mnd: wk: weken; maanden; jr: jaar; min: minuten; MMSE: Mini Mental State Examination; IG: interventiegroep; CG: controlegroep; p/w: per week; ADL: activiteiten dagelijks leven; PPT: Purdue Pegboard Test; TTT: Timed Tapping Task; UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale; PDQ-39: Parkinson’s Disease Questionnaire; TUG: Timed Up and Go; DBST: Deep Brain Stimulation Therapy; KVL: kwaliteit van leven; HAMD: Hamilton Depression Rating Scale; NEADL: Nottingham Extended Activities of Daily Living; BBS: Berg Balance Scale; FRT: Functional Reach Test; PSK-D: Patiënt Specifieke Klachtenlijst; AMT: Abbreviated Mental Test; FES: Falls Efficacy Scale; AFRIS: Attitudes to Falls-Related Interventions Scale; PACES: Physical Activity Enjoyment Scale; ROM: Range Of Motion; COPM: Canadian Occupational Performance Measure; BE: Bovenste Extremiteit; AROM: Active Range Of Motion; NHPPT: Nursing Home Physical Performance Test; DGI: Dynamic Gait Index; MET: Metabolic Equivalent.

Miyachi et al, 2010.

Tien artikelen werden geselecteerd die varieerden van case reports tot kleine gerandomiseerde pilot studies (n=1 tot n=44).

Kleynen et al, 2011.

De zoektocht leverde artikelen met betrekking tot drie systemen op waaronder de Nintendo Wii®. Er zijn zes kleine studies gevonden, waarin het gebruik van de Nintendo Wii® bij ouderen (n=1 tot n=22) is beschreven. N=12 (7 m/5 v), 25-44 jr.

N=1 Single case studie van een 89-jarige bewoner die gediagnosticeerd is met een niet specifiek evenwichtsprobleem met een valgeschiedenis en risico op vallen in de toekomst.

Clark et al, 2009.

Verwerking van gegevens De verwerking van de verzamelde gegevens is gedaan door middel van het programma SPSS. Marktonderzoek onder patiënten Doel van het marktonderzoek onder Parkinsonpatiënten was om te onderzoeken in hoeverre zij zowel in therapieverband als in de thuissituatie gebruik maken van vormen van virtual reality.

Subjecten Patiënten waarbij de ziekte van Parkinson of een aanverwante aandoening (parkinsonisme) gediagnosticeerd is en die zijn aangesloten bij de Parkinson community van MijnZorgnet.

Procedure De vragenlijst is in totaal twee keer verstuurd via een blog op MijnZorgnet.nl in de periode van 29 juli tot en met 31 augustus 2011. Ook hier is gebruik gemaakt van de sociale media Twitter en Facebook om aandacht te vestigen op het marktonderzoek en de vragenlijsten.

Meetinstrument De vragenlijst voor patiënten bestond uit negentien vragen en bevatte dichotome vragen, ratingschalen, open vragen, gesloten vragen en halfopen vragen, en was verdeeld in de kopjes ‘Gebruik van spelcomputers’ en ‘Algemene gegevens’.

Verwerking van gegevens De verwerking van de verzamelde gegevens is gedaan door middel van het programma SPPS.

43

Resultaten Literatuurstudie Na screenen op titel en samenvatting leverde de zoekstrategie veertien artikelen op. Slechts drie artikelen betroffen de primaire onderzoeksvraag en gingen over het gebruik van de Nintendo Wii® bij Parkinsonpatiënten. Daarnaast zijn er tien artikelen gevonden over het gebruik van de Nintendo Wii® bij (gezonde) ouderen en één artikel over energieverbruik bij de Nintendo Wii®. Alle drie de onderzoeken met betrekking tot de primaire onderzoeksvraag melden positieve resultaten over het gebruik van de Nintendo Wii® als interventie bij Parkinsonpatiënten. De resultaten van de tien artikelen die zijn gevonden over het gebruik van de Nintendo Wii® bij ouderen zijn ook overwegend positief. In tabel 3 en 4 zijn de belangrijkste resultaten en de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde interventieonderzoeken weergegeven. Marktonderzoek onder fysiotherapeuten Respons In totaal hebben 387 fysiotherapeuten de vragenlijst correct ingevuld en teruggestuurd. Na filtering op het gebruik van virtual reality bij Parkinsonpatiënten bleken 38 respondenten (9,8%) te voldoen aan de gestelde criteria. Met de gegevens van deze respondenten is verder statistisch onderzoek gedaan. Resultaten Er wordt door fysiotherapeuten bij de behandeling van Parkinsonpatiënten vooral gebruik gemaakt van de Nintendo Wii® Fit (86,4%)

44

en de Nintendo Wii® Sports (55,3%). Minder vaak worden de Silverfit (18%) en de X-box 360 + Kinect (7,8%) gebruikt. Geen van de respondenten maakte gebruik van de Playstation 3. Bij de optie ‘anders’ werden nog de Nintendo Wii® Dance Mat, Nintendo Wii® Sport Resort, TMF digitaal balansbord en Monitored Rehab Systems (MRS) genoemd. De

voor verschillende behandeldoelen, maar wordt het meest effectief bevonden bij verbetering van balans en evenwicht (50%), verplaatsen en transfers (39,4%), mobiliteit (34,2%) en houding (34,2%). Therapeuten maken vooral gebruik van virtual reality als aanvulling op de reguliere therapie (89,5%). Het wordt weinig toegepast als zelfstandig oefen-

“…positieve resultaten over het gebruik van de Nintendo Wii® als interventie bij Parkinsonpatiënten…”

therapeuten die werken met virtual reality werken grotendeels in de eerste lijn (44,7%), maar ook in verpleeghuizen wordt regelmatig gebruik gemaakt van virtual reality (44,7%). Gemiddeld worden er per jaar 10,3 patiënten met de ziekte van Parkinson gezien, waarvan bij gemiddeld 5,8 patiënten gebruik wordt gemaakt van een vorm van virtual reality. Opvallend is dat de therapeuten aangeven dat virtual reality gebruikt wordt bij Parkinsonpatiënten in alle stadia van de Hoehn en Yahrclassificatie (H&Y, zie tabel 6), maar het meest in H&Y stadium 1 (36,8%). Als behandeldoelen worden vooral verbetering van balans en evenwicht genoemd (97,4%), maar ook verbetering van houding (50%), spierkracht (31,6%), conditie (21%) en mobiliteit (21%). De behandeling is volgens de therapeuten effectief

hulpmiddel of als hulpmiddel om thuis mee te oefenen. Fysiotherapeuten zijn van mening dat het voor Parkinsonpatiënten in H&Y stadium 1 en 1,5 veilig is om zelfstandig te trainen met behulp van virtual reality. Parkinsonpatiënten in H&Y stadium 2 en 2,5 kunnen virtual reality training zelfstandig toepassen of onder begeleiding van een mantelzorger. Therapeuten zijn over het algemeen van mening dat Parkinsonpatiënten in H&Y stadium 3 en 4 begeleiding van een fysiotherapeut nodig hebben bij virtual reality training en in stadium 5 vinden de meeste therapeuten virtual reality training niet veilig. Volgens therapeuten vinden patiënten het oefenen met behulp van virtual reality over het algemeen erg leuk. Voor patiënten met cognitieve problemen is het vaak te moeilijk, aldus de therapeuten. Over de gebruiksvriendelijkheid


H&Y-stadium

Verschijnselen

1

Beginstadium met lichte symptomen aan één lichaamszijde

1,5

Eenzijdig met beginnende axiale problemen

2

Tweezijdig, geen balansproblemen. Mogelijk reeds een licht kyfotische houding, traagheid en spraakproblemen. Houdingsreflexen zijn nog intact Matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest

2,5 3 4 5

Matige tot ernstige ziekteverschijnselen, enkele houdings- en balansproblemen, lopen is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp, fysiek onafhankelijk Ernstige ziekteverschijnselen, gedeeltelijke hulpbehoevendheid, lopen en staan is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp Eindstadium, volledige invaliditeit, lopen en staan zonder hulp onmogelijk, continue verpleegkundige zorg noodzakelijk

Tabel 6: Classificatie van de stadia bij de ziekte van Parkinson volgens Hoehn & Yahr (H&Y)

zijn de meningen verdeeld. Er wordt bijvoorbeeld aangegeven dat het soms lastig is om op het balance board te stappen en dat mensen hulp nodig hebben bij het opstarten en bedienen van het spel. Ook wordt er aangegeven dat er bij sommige spellen voor de Nintendo Wii® Fit een tijdslimiet is, die vaak te kort is voor Parkinsonpatiënten om het spel goed uit te kunnen voeren. Een te hoog speltempo, vertraagde reacties op bewegingen en de noodzaak tot het kunnen uitvoeren van dubbeltaken worden bij de Nintendo Wii® genoemd als niet gebruiksvriendelijk. In navolging van bovengenoemde punten zijn als belangrijkste aanvullingen of verbeterpunten voor (het gebruik van) de Nintendo Wii® een groter balance board, verlaging van het spel tempo, instellen van de reactiesnelheid of gevoeligheid en een meer simpele bediening genoemd. Voor de Silverfit wordt genoemd dat de prijs van het apparaat erg hoog is. Marktonderzoek onder patiënten


Respons In totaal was er een respons van 55 correct ingevulde vragenlijsten. Na filtering op gebruik van virtual reality spelcomputers, bleven er vier respondenten over. Met de gegevens van deze respondenten is verder statistisch onderzoek gedaan. Resultaten Uit de resultaten blijkt dat alle vier de geselecteerde respondenten gediagnosticeerd waren met de ziekte van Parkinson. De gemiddelde leeftijd is 48 jaar en het is gemiddeld 5 jaar geleden dat de ziekte van Parkinson is gediagnosticeerd. Er wordt door deze patiënten vrijwel geen gebruik gemaakt van hulpmiddelen. De respondenten maken voor het grootste gedeelte (75%) thuis gebruik van virtual reality spelcomputers. Het meest gebruikt zijn de Nintendo Wii® Fit (75%) en de Nintendo Wii® Sports (50%). Silverfit, X-box 360 en Playstation 3 worden niet gebruikt. Wat veiligheid betreft voelt het merendeel (75%) zich veilig bij het oefenen op de spelcomputer omdat

er in een vertrouwde omgeving gebruik van wordt gemaakt en het apparaat goed staat ingesteld. De meeste respondenten in het marktonderzoek onder patiënten maken al langer (1-2 jaar), meest maandelijks, gebruik van spelcomputers. Eén respondent vindt het helemaal niet leuk om te oefenen met een spelcomputer, de andere drie respondenten vinden het juist erg leuk. Als positieve punten zijn het zelf bepalen van oefentijden en het oefenen thuis in een vertrouwde omgeving genoemd. Het niet in contact komen met andere mensen of medepatiënten en minder motivatie om te oefenen omdat je alleen bent, worden beschouwd als nadelige effecten van oefenen met een spelcomputer. Er zijn geen aanvullingen of verbeterpunten genoemd. Conclusies Literatuurstudie Dit report laat zien dat er tot nu toe weinig onderzoek is gedaan naar het gebruik en de effecten van oefenen met de Nintendo Wii® bij Parkinsonpatiënten. Er wordt de laatste jaren in toenemende mate onderzoek gedaan naar het trainingseffect door het gebruik van spelcomputers, maar dit betreft veelal gezonde ouderen. Bovendien blijkt een groot deel van de gevonden onderzoeken van matige kwaliteit te zijn, met name voor wat betreft blindering, randomisatie en de grootte van de onderzoekspopulatie, waardoor er geen duidelijke conclusies uit kunnen worden getrokken. Er zijn aanwijzingen gevonden dat oefenen met de Nintendo Wii®

45

bij ouderen positieve effecten heeft op verschillende uitkomstmaten als pijn, balans, kwaliteit van leven, plezier in bewegen, psychosociaal welbevinden en motivatie. Bij Parkinsonpatiënten betreft dit met name de balans. Gezien de verschillende aanwijzingen die er zijn gevonden voor het positieve effect van het gebruik van de Nintendo Wii® bij zowel Parkinsonpatiënten als bij gezonde ouderen, is het zinvol dat er verder onderzoek van voldoende kwaliteit en omvang wordt gedaan om sterker bewijs te vinden voor het positieve effect van oefenen op de Nintendo Wii® bij de

van virtual reality training, betreft dit meestal de Nintendo Wii® Fit of de Nintendo Wii® Sports. De therapeuten die gebruik maken van deze apparaten zijn overwegend positief over de resultaten, al worden er ook nadelen genoemd. Omdat de totale onderzoeksgroep na filtering slechts 38 respondenten bedroeg moeten de resultaten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Uit het marktonderzoek onder patiënten blijkt dat er nog weinig gebruik gemaakt wordt van virtual reality computerspellen door Parkinsonpatiënten. Er waren

“…behandeling wordt het meest effectief bevonden bij verbetering van balans en evenwicht…”

genoemde doelgroepen. Gezien de potentiële effecten en de mogelijkheid voor Parkinsonpatiënten dan wel ouderen om zelfstandig of onder begeleiding van een mantelzorger/vrijwilliger te oefenen met een relatief goedkoop product, liggen er kansen om met behulp van virtual reality kostenbesparend te werken. Marktonderzoek onder fysiotherapeuten en patiënten Het marktonderzoek onder fysiotherapeuten laat zien dat er in het werkveld nog weinig gebruik wordt gemaakt van virtual reality bij de therapeutische behandeling van de ziekte van Parkinson. Wanneer wel gebruik wordt gemaakt

46

dusdanig weinig respondenten die gebruik maken van virtual reality dat er moeilijk conclusies kunnen worden getrokken over het gebruik ervan. De reacties op het gebruik en veiligheid van de computerspellen Nintendo Wii® Fit en Nintendo Wii® Sports waren wel overwegend positief. Discussie en aanbevelingen Literatuurstudie Omdat virtual reality een breed begrip is hebben we voor ons literatuuronderzoek waarschijnlijk een aantal studies niet gevonden. Bovendien liep de zoekactie voor het onderzoek van november 2010 tot en met juni 2011 waardoor artikelen gepubliceerd na

juni niet meer zijn meegenomen. Doelstelling van het literatuuronderzoek was om te bepalen of training met behulp van de Nintendo Wii® een effectief hulpmiddel is bij de behandeling van Parkinsonpatiënten en (gezonde) ouderen. Het blijkt dat er nog weinig onderzoek is gedaan naar de effecten van oefenen op de Nintendo Wii® bij Parkinsonpatiënten en (gezonde) ouderen. Bovendien heeft een aantal onderzoeken een matige PEDro-score en/of een laag ‘level of evidence’. Van de veertien artikelen die voor deze literatuurstudie zijn geïncludeerd halen acht artikelen een PEDroscore van vier of hoger. Volgens de indeling ‘level of evidence’ haalde slechts één artikel de hoogste score (A1) en vier artikelen de op een na hoogste (A2). Twee artikelen haalden een B-score, vijf een C-score en twee een D-score (zie tabel 3). Toch hebben deze studies, ondanks hun beperkingen wel degelijk waarde. Er zijn geen studies gevonden die een conflicterende uitspraak doen. Alle gevonden onderzoeken zijn positief of neutraal over het gebruik van virtual reality bij Parkinsonpatiënten en (gezonde) ouderen. Er is één onderzoek dat concludeert dat de Nintendo Wii® mogelijk niet zorgt voor een verandering in balans of dat de testmethoden niet voldoende aansluiten bij de Nintendo Wii® (5). Cardiorespiratoir Er is onvoldoende bewijs dat de Nintendo Wii® effect heeft op energieverbruik en daarmee fysieke voordelen oplevert (6). De


Nintendo Wii®-activiteiten waren overwegend van lichte (67%) (MET <3) tot matige (MET 3-6) intensiteit (33%). Geen van de activiteiten werd geclassificeerd als zware intensiteit (MET >6) (68). De maximale hartfrequentie

vertrouwd om zelfstandig met de Nintendo Wii® te trainen. Onder begeleiding (H&Y 3) voelden zij zich over het algemeen veilig op het balance board. Patiënten in H&Y stadium 4 hadden tactiele zekerheid nodig (9). Dezelfde

“…in toenemende mate wordt gebruik gemaakt van virtual reality als aanvulling op reguliere behandelingen…”

(HF-max) tijdens uitvoering van de Nintendo Wii®-activiteiten viel onder de aanbevolen intensiteit voor het behoud van cardiorespiratoire fitheid (Nintendo Wii® Aerobic, 57% HF-max). Er zijn aanwijzingen dat trainen op de loopband effectiever is (7). Ondanks deze objectieve resultaten worden door de deelnemers zelf wel fysieke voordelen genoemd (6). Er wordt in de ouderenzorg ook regelmatig zittend gebruik gemaakt van de Nintendo Wii®. Zittend gebruik van de Nintendo Wii® zorgt echter voor een zeer minimale toename van fysieke activiteit. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd onder ouderen. Veiligheid Er zijn geen onderzoeken die aangeven dat het gebruik van de Nintendo Wii® onder begeleiding niet veilig zou zijn (9-12). Over de onderwerpen thuisgebruik en zelfstandig oefenen zijn geen onderzoeken gevonden die aansluiten bij onze onderzoeksgroep. Parkinsonpatiënten in het H&Y stadium 3 en 4 vonden het niet


auteur raadt permanent toezicht en een groter oppervlak van het balance board aan. Uit onderzoek bij ouderen blijkt dat begeleidend personeel het noodzakelijk vindt dat het gebruik van de Nintendo Wii® onder begeleiding gebeurt (10). Lichamelijk letsel door het gebruik van de Nintendo Wii® wordt zelden gerapporteerd (10,11). Door het gebruik van het polsbandje aan de controller is de kans op ongelukken en schade zeer klein. Geadviseerd wordt om bij patiënten die in een stoel of rolstoel zitten de armleuningen te verwijderen om stoot- en schaafwonden te voorkomen (10).

gemakkelijker vol te houden is (6,7,10-12,14,15). Er zijn geen onderzoeken gevonden die uitspraken doen over het plezier in bewegen bij Parkinsonpatiënten tijdens het oefenen op de Nintendo Wii®. Balans Er zijn aanwijzingen dat het oefenen op de Nintendo Wii® een positieve invloed heeft op de balans bij ouderen en een acceptabele valpreventie-interventie is voor thuiswonende ouderen met valgevaar (12-17). Onderzoek onder Parkinsonpatiënten (H&Y 3 en 4) wijst uit dat er aanwijzingen zijn dat oefenen op de Nintendo Wii® zorgt voor een betere balans (9). Er is één onderzoek gevonden waarin geconcludeerd wordt dat oefenen met de Nintendo Wii® bij ouderen mogelijk geen verbetering in balans oplevert (5).

Afleiding van pijn Er zijn aanwijzingen gevonden dat het gebruik van de Nintendo Wii® ouderen afleidt van de focus op pijn. Dit helpt de patiënten actiever te blijven (6,10,11).

Kwaliteit van leven en psychosociaal welbevinden Verschillende onderzoeken vermelden psychosociale voordelen van het oefenen op de Nintendo Wii® bij ouderen (6,10,18). Dit betreft toename van zelfvertrouwen, vermindering van eenzaamheid, verbetering van zelfperceptie en sociale voordelen, en daarmee een toename van de kwaliteit van leven (6,10,12,13,15,18). Er zijn zelfs aanwijzingen dat oefenen op de Nintendo Wii® vermindering van depressies oplevert (6,12).

Plezier in bewegen en motivatie Er zijn aanwijzingen dat oefenen op de Nintendo Wii® bij ouderen het plezier in bewegen vergroot, motiverend werkt en daardoor

Cognitie Geen van de gevonden onderzoeken hebben direct onderzocht of de Nintendo Wii® geschikt is bij mensen met cognitieve proble-

47

men. Er wordt echter wel in diverse onderzoeken verondersteld dat oefenen op de Nintendo Wii® minder succesvol is bij cliënten met cognitieve stoornissen (6,10). Dit is echter niet direct onderzocht. Vaak wordt een verminderde cognitie als exclusiecriterium gebruikt. Gebruiksgemak Begeleiding en technische ondersteuning bij het gebruik van de Nintendo Wii® zijn noodzakelijk (6). De Nintendo Wii® is volgens onderzoeken toepasbaar bij zowel gezonde ouderen (6,10,13,15) als bij Parkinsonpatiënten (9,12,16). Voor sommige ouderen is het moeilijk om de Nintendo Wii® afstandsbediening te hanteren, hierbij is onder andere timing erg belangrijk (10). Een nadeel van de Nintendo Wii® is dat het geen therapeutisch middel is, maar een computerspel. Wellicht zou de Nintendo Wii® geschikter gemaakt kunnen worden voor gebruik met een therapeutisch doel wanneer Nintendo in samenwerking met bijvoorbeeld fysiotherapeuten een (fysio) therapeutisch Nintendo Wii®-spel ontwikkelt. Hierbij zou gekeken moeten worden of het mogelijk is om bijvoorbeeld het spelniveau en het speltempo aan te passen aan de wensen van de gebruikers, en er bewuster kan worden ingespeeld op therapeutische doeleinden. Wij hebben enige twijfel over het gebruik van de Nintendo Wii® in een groep. Uit de onderzoeken die we hebben bestudeerd komt naar voren dat dit soms voor

48

lange wachttijden zorgt voor men aan de beurt is waardoor mensen langer stilzitten dan actief zijn. Voor deze mensen zouden andere activiteiten bedacht kunnen worden zodat ze niet stilzitten of de groepen moeten uit niet meer

Marktonderzoek onder fysiotherapeuten en patiënten Het marktonderzoek onder fysiotherapeuten en Parkinsonpatiënten leverde niet een dusdanig grote onderzoeksgroep op dat er harde conclusies uit kunnen wor-

“…aanwijzingen dat het gebruik van de Nintendo Wii® ouderen afleidt van de focus op pijn…”

dan vier personen bestaan. Het is aan te bevelen om de spellen op de Nintendo Wii® zo veel mogelijk staand uit te voeren om de oefeningen zo actief mogelijk te houden. Het is zeer waarschijnlijk dat een goede coaching door (fysio) therapeuten essentieel blijft om belasting en belastbaarheid in evenwicht te houden en de veiligheid van patiënten te garanderen. Wellicht is het voor sommige zowel fysiek als cognitief sterke doelgroepen mogelijk om zelfstandig of onder begeleiding van een mantelzorger of vrijwilliger gebruik te kunnen maken van de Nintendo Wii®. Aanbevolen wordt een onderzoek op te zetten van voldoende omvang en kwaliteit (blindering, randomisatie) om sterker bewijs te vinden voor een mogelijk positief effect van de Nintendo Wii®, zowel bij Parkinsonpatiënten als bij gezonde ouderen.

den getrokken. De verzamelde informatie geeft echter wel een beeld van het gebruik van verschillende vormen van virtual reality op dit moment bij deze specifieke doelgroep. Therapeuten noemen verschillende aanbevelingen voor verbeteringen van onder andere de Nintendo Wii®. Voor zowel het marktonderzoek onder fysiotherapeuten als patiënten geldt dat een onderzoek van een grotere omvang en een bredere onderzoeksgroep, zoals (gezonde) ouderen, nodig is om het positieve effect van de verschillende virtual reality computerspellen duidelijker aan te kunnen tonen. Dankbetuiging Dit project is uitgevoerd in het kader van het afstudeerproject van de Modulaire Opleiding Geriatriefysiotherapie bij Avans+ in Zwolle en is tot stand gekomen in samenwerking met het Parkinson Centrum Nijmegen (ParC), in de persoon van Maarten Nijkrake en Marten Munneke, waarvoor onze dank.


NB De vragenlijsten die voor het marktonderzoek zijn gebruikt, zijn in de digitale versie van dit artikel op de NVFG-website na te lezen. Literatuurlijst 1) Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB, Goede de CJT, Haaren van M, et al. KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson. Supplement bij Ned Tijdsch Fysioth. 2004;117(3). 2) Vrijenhoek JH. Pathologie en geneeskunde voor fysiotherapie, bewegingstherapie en ergotherapie. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2001, p.447. 3) Oosterhuis HJGH, Kuks JBM, Snoek JW. Klinische neurologie. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p.264-6. 4) Cranenburgh van B. Neuro Wetenschappen, een overzicht. Deel I van de serie: toegepaste neurowetenschappen. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 1998, p.164. 5) Bomberger S. The effects of Nintendo Wii Fit on balance of elderly adults, 2010. https://digitalarchive.wm.edu/ handle/10288/2018. 6) Wollersheim D, Merkus M, Shields N, Liamputtong P, Wallis L, Reynolds F, et al. Physical and psychosocial effects of Wii video game use among older women. Int J Emerg Tech and Soc. 2010;8(2):85-98.


7) Graves LEF, Ridgers ND, Williams K, Stratton G, Atkinson G, Cable NT. The physiological cost and enjoyment of Wii Fit in adolescents, young adults and older adults. J Phys Act and Health. 2010;7:393-401. 8) Miyachi M, Yamamoto K, Ohkawara K, Tanaka S. MET’s in adults while playing active video games: a metabolic chamber study. Med Sci in Sports and Exercise. 2010;42(6):1149-53. 9) Mey M, Herzing K, Braun SM, Rothgangel AS. Virtuelle rehabilitation bei parkinson. Einsatz einer videospielkonsole in der physiotherapeutischen behandlung. Zeitschrif für physiotherapeuten. 2010;62(7):6-13. 10) Higgins HC, Horton JK, Hodgkinson BC, Muggleton SB. Lessons learned: staff perceptions of the Nintendo Wii as a health promotion tool within an aged-care and disability service. Health Prom J Austr. 2010;21(3):189-95. 11) Hsu JK, Thibodeau R, Wong SJ, Zukiwsky D, Cecile S, Walton DM. A ‘Wii’ bit of fun: the effects of adding Nintendo Wii Bowling to a standard exercise regimen for residents of longterm care with upper extremity disfunction. Physioth Theory and Practice. 2010;27(3):185-93. 12) Herz et al. The Nintendo Wii and the facilitation of functional movement in patients with Parkinson’s disease.

Submitted. 13) Williams MA, Soiza RL, Jenkinson AMcE, Stewart A. Exercising with computers in later life – pilot and feasibility study of the acceptability of the Nintendo Wii Fit in community-dwellers fallers. BMC Research Notes. 2010;13(3):238246. 14) Nitz JC, Kuys S, Isles R, Fu S. Is the Wii Fit a new-generation tool for improving balance, health and well-being? A pilot study. Climacteric. 2010;13(5):48791. 15) Kleynen M, Braun S, Spreeuwenberg M, Rossum van E. Zijn exergames ook zinvol voor ouderen? Een kritisch literatuuroverzicht. Fysiotherapie en Ouderenzorg. 2010;25(2):5-13. 16) Herz et al. A Randomized, Controlled, Single-Blind Pilot Study of Individualized Occupational Therapy in Parkinson’s disease. Submitted. 17) Clark R, Kraemer T. Clinical use of Nintendo Wii bowling simulation to decrease fall risk in an elderly resident of a nursing home: a case report. J Geria Phys Ther. 2009;32(4):174-80. 18) Jung Y, Koay JL, Ng SJ, Wong LCG, Kwan ML. Games for a better life: Effects of playing Wii games on the well-being of seniors in a long term care facility, 2009. http://portal.acm.org/ citation.cfm?id=1746055.

49

Berichten Vrijwilligers zorgen voor betere zorg De langdurende zorg wordt beter door de inzet van vrijwilligers, mits er ook voor die vrijwilligers goed gezorgd wordt. Dat bleek eind november op het slotcongres van het project ‘Zorg Beter met Vrijwilligers’. Aan het project hebben tachtig organisaties deelgenomen. Ze waren enthousiast over de werkwijze en de resultaten. Op het congres werd een schat aan kennis en instrumenten gepresenteerd voor het werken met vrijwilligers in de zorg. Vijftien koplopers gaan met steun van het Fonds NutsOhra verder aan de slag met de implementatie. Ze zullen hun ervaringen delen op www. zorgbetermetvrijwilligers.nl.

Investeren in vrijwilligers loont Vrijwilligers zijn belangrijk voor de zorg. 150.000 vrijwilligers zetten zich in voor 331.000 cliënten in 670 verzorgingshuizen, verpleeghuizen en gehandicaptenorganisaties. Bij de tachtig deelnemende organisaties verbeterde de kwaliteit van het vrijwilligerswerk en daarmee ook de aandacht voor en het welbevinden van de cliënten. Andere pluspunten: beter contact tussen vrijwilligers en beroepskrachten, meer vrijwilligers en een sterkere positie van vrijwilligers. “Vrijwilligers die goed begeleid worden en goed voorbereid en opgeleid zijn, kunnen beter werk leveren. Dat

50

zorgt voor meer welbevinden bij cliënten, familie en beroepskrachten én bij de vrijwilligers zelf. Dat leidt uiteindelijk tot meer vrijwilligers. Investeren in vrijwilligers loont!”, aldus Cecil Scholten, projectleider van Zorg Beter met Vrijwilligers.

Handreikingen en praktijkvoorbeelden De organisaties vernieuwden hun vrijwilligersbeleid en inrichting van de organisatie rond het vrijwilligerswerk. Ze bonden diverse groepen vrijwilligers aan zich, zoals maatschappelijke stagiaires en re-integranten. Ze bedachten nieuwe manieren om vrijwilligerswerk veilig en verantwoord uit te voeren, met name initiatieven om de samenwerking tussen vrijwilligers en beroepskrachten te verbeteren. En er werd geëxperimenteerd met nieuwe vormen van vrijwilligerswerk, zoals maatjesprojecten en inzet van vrijwilligers in kleinschalige woonvormen. Op basis van de ervaringen bij de deelnemers realiseerden Vilans en MOVISIE bijpassende handreikingen en instrumenten. Die zijn zeer bruikbaar, omdat de zorg ook in de toekomst alleen maar meer vrijwilligers nodig zal hebben. De handreikingen, praktijkvoorbeelden en nog veel meer informatie zijn te vinden op www. zorgbetermetvrijwilligers.nl.

Ouderen langer actief en gezond met de Werkmethodiek Preventief Ouderenconsult Utrecht, 31 januari 2012 - Een preventief consult voor ouderen helpt hen gezond en actief ouder te worden. Maar hoe neem je zo’n consult af? Met de Werkmethodiek Preventief Ouderenconsult (WPO) ondersteunt Vilans verpleegkundigen, praktijkondersteuners huisartsenzorg en nurse practitioners die veel met kwetsbare ouderen te maken hebben. De werkmethodiek is samen met adviesbureau De Aventurijn ontwikkeld en is een praktische handleiding bij de voorbereiding, de organisatie en de uitvoering van het preventieve ouderenconsult.

Werkmethodiek Preventief Ouderenconsult Tijdens het preventief ouderenconsult worden ouderen op diverse levensdomeinen gescreend. De WPO is opgebouwd als een stappenplan voor het voorbereiden, het organiseren en het uitvoeren van het preventieve ouderenconsult. Stap 1 behandelt de voorbereidende activiteiten, zoals het creëren van draagvlak, het werven van de doelgroep en het inzetten van de juiste deskundigheid. Stap 2 beschrijft de uitvoering van het preventieve ouderenconsult, zowel de wijze van uitvoering als de


Berichten inhoud. Stap 3 beschrijft ten slotte de uitvoering van het vervolgconsult. Hier hoort ook een digitaal in te vullen vragenlijst bij. Een ingevulde vragenlijst kunt u direct digitaal opslaan en uitprinten. Als bijlage is in een apart document de ‘Advisering & Verwijzing’ opgenomen die consulenten tijdens de consulten als handvat kunnen gebruiken. De werkmethodiek is gratis te downloaden op: http://vilans6.vilans.nl/ Pub/Home/Ons-aanbod/Producten/


Producten-Preventief-ouderenconsult.html

Training Werkmethodiek Preventief Ouderenconsult Vilans ondersteunt verpleegkundigen, praktijkondersteuners huisartsenzorg en nurse practitioners, die veel met kwetsbare ouderen te maken hebben, bij het werken met de WPO. Tijdens de training passeren alle belangrijke onderwerpen de revue: fysieke gezondheid, leefstijl, sociaal, emotioneel, psychisch en cognitief functioneren tot materiële mogelijkheden en omgevingsfactoren.

Na afloop van de training kunnen deelnemers het preventief ouderenconsult uitvoeren, weten zij hoe de werkmethodiek hen daarbij ondersteunt en vervullen zij een stimulerende rol voor ouderen bij de zelfredzaamheid om gezond ouder te worden. Kijk voor trainingsdata en meer informatie op: http://vilans6.vilans.nl/Pub/ Home/Ons-aanbod/Ons-aanbod-Evenementen/Ons-aanbod-Evenementen-Werken-met-de-werkmethodiekPreventief-Ouderenconsult.html

51

Helders' visie Profilering De Ouderenzorg heeft de toekomst. De naoorlogse geboortegolf vergrijst. Redenerend vanuit het marktdenken betekent dat klaar zijn voor de toekomstige patiëntenstroom. De verpleeghuisarts profileert zich met de nieuwe naam ‘specialist ouderengeneeskunde’, als de dokter voor de ouderen. Nu de fysiotherapeut nog. “Ho”, hoor ik u zeggen. “En de geriatriefysiotherapeut dan?” Ja, wat dan? Geriatriefysiotherapeut. Wat is een Obstetriefysiotherapeut , een Reumatologiefysiotherapeut of een Orthopediefysiotherapeut? Precies. Het is een naam van een medisch specialisme op vreemde wijze gekoppeld aan die van de fysiotherapeut. Grammaticaal zou het op zijn minst Geriatrisch fysiotherapeut moeten zijn en geen Geriatriefysiotherapeut. Belangrijker is de vraag waarom wij menen de naam van een medisch specialisme nodig te hebben om ons te profileren. Ik hoor in de wandelgangen wel eens mensen die juist daarom geen andere benaming willen. Het staat interessant en belangrijk vinden ze. Volgens dezelfde redenering kun je zeggen dat ze niet zichzelf, maar een ander nodig hebben om tot professionele profilering te komen. Nogal armetierig, toch? Een beroepsgroep profileert zich door haar deskundigheid helder en vooral begrijpelijk te communiceren. Het gaat in de fysiotherapie al lang niet meer om een verzameling therapieën. Gelukkig maar. Wanneer aangetoond zou worden dat veel therapieën niet werkzaam zijn blijft er van

52

het vak niets over. Het gaat in een vakgebied om een samenhangend geheel van geaccepteerde theorieën dat de basis vormt voor therapeutische interventies. In de ouderenzorg gaat het om verouderingsprocessen, met specifieke adaptatie en compensatiemechanismen als gevolg. Gerontologie is de tak van wetenschap die het ‘ouder worden’ bestudeert, zowel in lichamelijk, maatschappelijk als geestelijk opzicht. Fysiotherapie bij ouderen zou derhalve bestudeerd, onderwezen en beoefend moeten worden vanuit het wetenschapsgebied Gerontologie, en niet vanuit de interventie fysiotherapie. Een therapie aangepast aan een specifieke doelgroep is niet het vertrekpunt. De in tijd wisselende eisen van een specifieke doelgroep bepalen doel, vorm en specificiteit van een therapie. Dat andere uitgangspunt biedt niet alleen kansen op het ontwikkelen van een uniek specialistisch vakgebied. Het biedt met name de mogelijkheid tot het ontwikkelen van nieuwe, thans nog onbekende therapieën. Een fantastisch vooruitzicht. De fysiotherapeut-gerontoloog. We maken eerst maar eens kenbaar dat we ons richten op de fysiotherapie voor ouderen en niet op een medisch specialisme: de Ouderenfysiotherapie en de Ouderenfysiotherapeut. We ontlenen trots aan onszelf en niet aan een imponerende naam of een medisch specialisme! Paul J.M. Helders


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Voorwoord

Recommend Documents