fysiotherapie & ouderenzorg VAKBLAD NVFG Professional master in de Geriatriefysiotherapie Jaarcongres

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad N.V.F.G., oktober 2007 vakblad N.V.F.G., juni 2008

Professional master in de Geriatriefysiotherapie Jaarcongres De NVFG eerste groep cursisten opleiding tot master in dehet geriatriefyDe verzorgt ook dit van jaar de weer een programma tijdens jaarconsiotherapie bijna klaar. Anderhalve maand geleden werd door alle masgres. Met alsisthema “Nieuwe ontwikkelingen bij revalidatie van CVA-paters-in-spe een allerlei presentatie gehouden waarin zijbod kortdielieten hoe nog hun tiënten” komen behandeltechnieken aan in dezien praktijk zorginnovatieproject eruit zag. in de opleiding heeft iedere cursist niet veel worden toegepast, maarEerder wel veel belovend zijn. Martin Tenniglo eenAnke onderwerp actueel was binnen de eigen instelling. Men en Kottinkgekozen zullen opdat deze dag ingaan op elektrostimulatie terwijl Jaap heeft deaandacht literatuurzal bestudeerd een samenvatting vanmogelijkheden. de laatste evidence Buurke bestedenen aan enkele operatieve Robased inzichten (narrative review). Om een idee tevan krijgen van nald van Peppen geschreven zal onder andere ingaan op de toepasbaarheid spiegelde mogelijkheden en onmogelijkheden eigen organisatieonderbouheeft men therapie. Gert Kwakkel zal zoals steedsvan de de wetenschappelijke een onderzoek gedaan naar bevorderende remmende dag factoren voor de wing voor zijn rekening nemen. Kortom: eeneninteressante voor diegene implementatie. Deze factoren heeftEn men een transparant en die veel met CVA patiënten werkt. wiegebruikt doet datom niet…!! realiseerbaar implementatieplan te schrijven. Uiteindelijk heeft men het implementatieplan uitgevoerd. Tijdens de presentatie liet men zien hoeLede Op vrijdag is er voor de geriatriefysiotherapeut ook veel te beleven. implementatie was verlopen en in hoeverre het zorginnovatieproject was zingen over bewegen en lymfedrainage bij kanker, nieuwe inzichten rondgeslaagd. Lees transmurale verder pagina 39. om Parkinson, protocollen, dyspneu en zelfs een programma over de kosteneffectiviteit van de fysiotherapie. Misschien minder “sappig”, maar voor de toekomst van ons vak is het wel van belang dat ondubInhoud wordt vastgesteld dat we ons salaris werkelijk waard zijn. belzinnig Pag. 1: Redactioneel voorwoord, Inhoud Pag.Branten 2: Verenigingsnieuws John Pag. 5: Dement in een jong lichaam, Maaike Appels Pag. 10: Ontspanningsoefeningen bij jong dementerenden, Willemijn Inhoud Boonzaaijer Pag. 16: Vallen Ingezonden Pag 5: na struikelen is bij ouderen wel degelijk te vermindePag. 22: ren! Zorgboeken vander Stichting September, Heleen en vanMartin Duijn van Nynke van Sloot, Anne Verdaasdonk Pag. 26: Gennep Minder valincidenten bij deelnemers aan Zorg voor Beter Verbetertraject Valpreventie, Juliette en Jacques Neyens Pag. 18 Oedeemtherapie in de geriatrie. Anja Vaal Kuperus Pag. Een valpreventiecursus voor kwetsbare thuiswonende ouPag, 34: 24 Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerderen en hun mantelzorgers, Reelick MF,verpleeghuispatiënt” Faes M, Joosten de spierkrachttraining bij de “kwetsbare JGWM, van Schuylenborgh N,een Golüke-Willemse vande de Theoretische argumenten voor keuzebepaling .GA, André Poll AA. Gier Pag. Het vaststellen van valrisico bij psychogeriatrische verpleegPag. 40: 32 Recensie huisbewoners: een literatuuroverzicht. Tom Vluggen, Dr. Tim Pag. 33 Ingezonden Takken, Dr. Jolanda van Haastregt, Erik van Pag. 37 Fysiotherapie in de thuiszorg. JeanetDr. Riezebos enRossum Noor KouPag. 48: wenhoven Verbeteren van de kwaliteit van de zwachteltechniek met behulpvan vanNordic instructievideo’s scholing.van Eefje Yih,fysieke Anna Pag. 44 Effect Walking openkwaliteit leven, Konings, John Branten fitheid, gebruik van loophulpmiddelen en valincidentie bij Pag. 54: bewoners De 6-minutenwandeltest als meetinstrument voor uithouvan een verzorgingshuis en aanleunwoningen. dingsvermogen bij jongdementerende cliënten van de dagbeNynke Schouwenaars handeling. van Moort Pag. 50 Een websiteLinda over CVA. Uitwerking van een beroepsopdracht Pag 59: Judith Recensies Fernhout, Han Jaspers en Sebastiaan Hexspoor Pag. 55 Recensie

1 1

Verenigingsnieuws Ingezonden Bestuurssamenstelling In het najaar van dit jaar zal de voorzitter haar functie om statutaire redenen neerleggen. Voor het vinden van een opvolger heeft het bestuur een sollicitatieprocedure gestart. We zoeken een bestuurder met een sterke visie, die communicatief sterk, ondernemend en verbindend is. De advertentie voor het werven van een bestuursvoorzitter vindt u elders in dit blad. Om meer aandacht te besteden aan een goede communicatie zowel intern als extern is er binnen het bestuur ruimte gecreëerd voor een bestuurslid met portefeuille communicatie. Ronald Valk is toegetreden als aspirant-bestuurslid met deze portefeuille. Algemene Ledenvergadering Op 4 juni 2008 vond de 50e ALV plaats. Vóór de vergadering heeft mw. dr. Simone Caljouw, bewegingswetenschapper aan de Vrije Universiteit van Amsterdam, een presentatie verzorgd over de toepassing van ict-programma’s binnen de revalidatie (exertainment: een combinatie van exercise en entertainment). Er vond een discussie plaats of virtual reality technieken wel of niet stimulerend zullen werken bij de cliënten uit onze doelgroep. Naast agendapunten als secretarieel en financieel jaarverslag werd aandacht besteed aan recente ontwikkelingen. Zo werd aangegeven dat TNO het rapport over de ontwikkeling van een norm voor bewegen voor de doelgroep van de geriatriefysiotherapeut in juni zal opleveren. Voor de verwerking van dit rapport in het Zorgleefplan zal een werkgroep in het le-

2

ven geroepen worden. Deze werkgroep zal deze zomer van start gaan. Ter voorbereiding van het ontwikkelen van een beeldmerk voor de fysiotherapie heeft het KNGF samen met de specialistenverenigingen in 2007 aandacht besteed aan de merkwaarde van de fysiotherapeut. Hiervoor is in de zomer een enquête gehouden onder alle fysiotherapeuten en zijn interviews met cliënten afgenomen. Enkele opmerkingen: • Voor een heldere profilering in de markt is het gebruik van één eenduidig nieuw beeldmerk voor het KNGF en de fysiotherapeut wenselijk. Het is van belang dat we gezamenlijk een sterk merk fysiotherapie neerzetten. • De cliënt is op zoek naar de oplossing voor zijn probleem. Hij zoekt dan naar de fysiotherapeut die gespecialiseerd is in zijn soort probleem. • Er bestaat een behoefte naar navigatie binnen de fysiotherapie, zowel bij verwijzers als bij consumenten. • Het idee is dat een gemeenschappelijke huisstijl en boodschap, die aansluiten bij de vraag van de zorgconsument, tot een duidelijker beeld van de fysiotherapeut bij haar stakeholders leidt. Als merkconcept is “Zorg voor resultaat” gekozen. Dit geeft aan dat het resultaat telt, dat de cliënt en de fysiotherapeut hier samen voor zorgen en het heeft optimisme in zich. Dit jaar wordt het project “Merkwaarde” voortgezet in een project “Beeldmerk”, de vertaling naar het concrete beeldmerk.


Verenigingsnieuws Congresdag najaar 2008 Het onderwerp van het NVFG najaarscongres is “Netwerken”. VWS heeft ZonMw gegeven voor het Nationaal Programma Ouderenzorg. Binnen dit programma worden vanuit de universiteiten multidisciplinaire netwerken opgezet rondom verschillende onderwerpen. Ook binnen de fysiotherapie ontstaan geriatrische netwerken, die i.h.a. een monodisciplinair karakter hebben. Om kennis over netwerken te delen met elkaar en te bundelen, elkaar te informeren over best practices en over trends binnen het domein fysiotherapie zal deze dag in het teken staan van netwerken. Door middel van verschillende workshops zullen de verschillende onderwerpen aan de orde komen.

Prestatiebeschrijving geriatriefysiotherapie Het KNGF heeft, ondersteund door de NVFG, medio 2007 een verzoek gedaan bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor een prestatiebeschrijving voor geriatriefysiotherapie per januari 2008. Door lange procedures heeft de NZa pas afgelopen april een besluit genomen. Per 1 januari 2009 kunnen fysiotherapeuten de nieuwe prestatie declareren. De NVFG is gelukkig met het feit dat de prestatiebeschrijving er komt. Minder is dat het zo lang duurt. Daarom heeft KNGF besloten tot een juridische bezwaarprocedure tegen deze late ingangsdatum en streeft zij ernaar dat de prestatiebeschrijving 1 juli aanstaande van kracht wordt.

Congresdag NVFG tijdens het KNGF-congres Het KNGF-congres vindt dit jaar plaats op 14 en 15 november in de RAI in Amsterdam. Op zaterdag 15 november heeft de NVFG weer een programma samengesteld met als titel Zorg voor Innovatie. Tijdens deze dag zullen nieuwe ontwikkelingen binnen de geriatriefysiotherapie gepresenteerd worden zoals mental practice binnen de revalidatie, het belang van looptraining voor de cognitie van de psychogeriatrische cliënt, Oud en Fit? een meetprotocol voor het activiteitenniveau bij ouderen en het EXPLICIT-stroke programma. Naast sprekers die hun sporen al verdiend hebben, zoals Gert Kwakkel, zullen tijdens deze dag ook net afgestudeerde geriatriefysiotherapeuten een presentatie over hun afstudeerproject verzorgen.

Onderzoek indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen Uit onderzoek dat door het Nivel is uitgevoerd is gebleken dat de formatie fysiotherapie in verpleeghuizen erg verschillend is en dat er geen eenduidigheid is in de patiëntengroepen die fysiotherapie krijgen. Als vervolg hierop heeft het Wetenschappelijk College Fysiotherapie een onderzoek uitgezet om te komen tot criteria voor de indiactiestelling voor fysiotherapie in verpleeghuizen. Deze ontwikkeling van criteria zal theoretisch plaatsvinden. Daartoe zal onder andere het Nivel interviews houden met het KNGF, de NVFG, verpleeghuisartsen, verplegenden en verzorgenden en fysiotherapeuten. Zie ook www.nivel.nl

vakblad N.V.F.G., juni 2008

3

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg”

Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 22e jaargang, nummer 2, juni 2008, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected]

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek), of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden.

Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. Lay-out: John Branten, Ina Bettman, Walter Hanssen. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen

4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres).

Kopijsluiting volgende nummer: l september 2008.

Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie.

5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes (geen superscript)vermeld en zijn oplopend genummerd. Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage . Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers.

8. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud verduidelijken. 9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit.

ISSN: 1380-8125

10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden.

Druk: Drukkerij Best.

11. Lever het artikel digitaal aan in Word. 12. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen. Adres toezending artikelen en dergelijke: Reactie F&O, John Branten, [email protected], 024-3228264, 0485-321489

4


Dement in een jong lichaam Maaike Appels

Dementie komt niet alleen voor bij ouderen. In Nederland zijn naar schatting 12.000 mensen die voor hun vijfenzestigste levensjaar dement worden. Een rampzalige ziekte die hun leven radicaal verandert. Jonge mensen met dementie hebben een dubbel probleem: ze hebben niet alleen een vreselijke ziekte, maar daarbij richten de voorzieningen voor mensen met dementie zich vooral op ouderen. Gijs is 52 als ik hem en zijn vrouw Simone voor het eerst bezoek. Zij heeft me gebeld omdat ze graag een buddy voor Gijs wil. Ze vermoedt dat hij dementie heeft, maar zeker is het niet. Gijs werkt niet meer. Hij was vrachtwagenchauffeur, maar kreeg steeds meer kleine ongelukjes. Toen hij op een dag ergens in Duitsland stond en niet meer wist hoe hij naar huis moest komen, was voor zijn baas de maat vol. Gijs ging in de ziektewet en

Drs. Maaike J.W. Appels is psychogerontoloog en werkzaam als medewerker Hulp en Informatie bij Alzheimer Nederland. Zij richt zich met name op het thema dementie op jonge leeftijd. Correspentieadres: Alzheimer Nederland, Postbus 183, 3980 CD Bunnik. Tel: 030 – 659 69 13, E-mail: [email protected]


Dementie bij jonge mensen is een groot probleem. De levensfase waarin de aandoening zich manifesteert (mensen zijn vaak nog opvoeders, hebben een baan en zijn anderszins maatschappelijk actief), leidt tot allerlei sociale problemen. Maaike Appels schrijft een treffende bijdrage over dit onderwerp.

werd naar een neuroloog gestuurd. Ook werden Gijs en Simone verwezen voor relatietherapie bij een psycholoog. Gijs ziet er jonger uit dan 52. Hij is wat stil en geeft korte maar adequate antwoorden op vragen die ik hem stel. Zo op het eerste gezicht lijkt er weinig aan de hand te zijn. Uit de verhalen van zijn echtgenote die ik later regelmatig telefonisch spreek, komt een ander beeld naar voren. Gijs en zij hebben twee kinderen van zes en acht jaar. De drukte van de kinderen kan hij niet meer goed aan. Hij is kortaangebonden en geeft hen snel straf. De kinderen snappen er niks van. ‘Zo werd hij laatst enorm kwaad toen de jongste zijn jas op de grond gooide in plaats van hem netjes op het kinderhaakje te hangen. Gijs pakte hem hardhandig vast. Hij zag niet in dat onze zoon zijn jas op de grond gooide omdat Gijs zijn eigen jas op het kinderhaakje had gehangen.’

Verschillen met ouderen Gijs is één van de twaalfduizend mensen die in Nederland voor hun vijfenzestigste jaar aan een vorm van dementie lijden (zie figuur 1). Deze mensen en hun nabije omgeving vechten tegen een ‘ouderdomsziekte’ die vanwege dit foutieve etiket pas laat wordt gediagnosticeerd. De gemiddelde tijd van eerste klachten tot aan de diagnose is vijf tot tien jaar. Op jonge leeftijd bestaan de eerste klachten vaak uit prikkelbaarheid, concentratiestoornissen, plannings- en organisatieproblemen en vermoeidheid. Zeldzame vormen van dementie komen bij jongere patiënten vaker voor dan bij oudere mensen met dementie (zie figuur 2). De zeldzame vormen van dementie worden vaak niet herkend als dementie door hun andere begin en verloop. Met name frontotemporale dementie (FTD) komt vaak voor op jonge leeftijd en geeft veel problemen. Kenmerkend aan deze vorm van dementie is de veran-

5

dering van de persoonlijkheid. Bij de zin ‘mijn man is zo veranderd’ zou bij hulpverleners een alarmbel moeten afgaan, maar dit is helaas niet altijd het geval. Vanwege de klachten en de problemen op het werk wordt vaak aan een burn-out of depressie gedacht. In de thuissituatie kan de spanning hoog oplopen en het komt regelmatig voor dat mensen relatietherapie wordt aangeraden. Pas wanneer blijkt dat de relatietherapie niks oplevert, de burn-out niet overgaat maar erger wordt en ook de depressie niet standaard verloopt, wordt verder gekeken. De grote onzekerheid bij patiënten en hun naasten legt een grote druk op een gezin. Soms zijn mensen al gescheiden voor de diagnose er is. De veranderingen in de hersenen van jonge mensen met dementie zijn dezelfde als bij oudere mensen met dementie. Het ziekteproces kan wel sneller gaan en verschijnselen als afasie, apraxie en agnosie treden eerder en vaak in ernstiger mate op. Het grootste verschil zit hem echter in de levensfase waarin mensen ziek worden. Zij vervullen op dat moment nog een zeer actieve rol in de maatschappij: ze hebben een baan, zijn opvoeder, actief bij verenigingen, rijden auto enzovoorts. Van al deze rollen moeten ze afscheid nemen. Dit heeft emotionele, maar ook financiële consequenties. Door het stoppen met werken gaat het inkomen van het gezin erop achteruit. In het gunstigste geval komt de dementerende in de ziektewet en later in de WIA. Maar soms worden mensen ontslagen wegens disfunctioneren

6

Leeftijd Leeftijd Aantal Aantalinwoners inwoners Aantal Aantalpatiënten patiënten 40-44 1309824 981 40-44 1309824 981 45-49 1235769 1302 45-49 1235769 1302 50-54 1132228 1695 50-54 1132228 1695 Leeftijd 55-59 1111042 2772 55-59 1111042 2772 Aantal inwoners Aantal patiënten 40-44 1309824 981 60-64 924538 5306 60-64 924538 5306 45-49 1235769 1302 50-54 1132228 1695 5713401 12056 5713401 12056 55-59 60-64

1111042

2772

Figuur Figuur1. 1.Prevalentiecijfers Prevalentiecijfers dementie dementieop opjonge jongeleeftijd leeftijd 924538 5306

Figuur 1. Prevalentiecijfers dementie op jonge leeftijd (1, 2) 5713401

12056

Figuur 1. Prevalentiecijfers dementie op jonge leeftijd (1, 2)

Verdeling op latere leeftijd

Verdeling Verdelingop oplatere latereleeftijd leeftijd Ziekte van Alzheimer 55% Vasculaire dementie 20% Frontotemporale dementie 5% Lewy Body dementie 15% Overige vormen van dementie 5%

5% 15%

5% 5%

5%

15% 15% 55%

20%

5% 5%

55% 55% Verdeling op jonge leeftijd

20% 20%

Ziekte van Alzheimer 34% Vasculaire dementie 18% Frontotemporale dementie 12% Lewy Body dementie 7%

10% 34%

19%

7% 12%

18%

Zie Zi 55% 55 Vas Va 20% 20 Fro Fr dem de Lew Le 15% 15 Ove Ov dem de

Overige vormen van dementie 19% Alcohol gerelateerde dementie 10%

Verdeling Verdelingop opjonge jongeleeftijd leeftijd

Figuur 2. Verdeling vormen van dementie (1)

Figuur 2. Verdeling vormen van dementie (1)

Ziekte Ziektev 34% 34% 10% 10% Vascula Vascu of nemen ze zelf ontslag na een heid en frustratie zijn daarom veel18% 18% 34% 34% ruzie. heftiger. 19% 19% Frontot Fronto demen deme Doordat ze lichamelijk over het De omgeving ziet vaak niet in Lewy LewyB algemeen fit zijn, hebben ze de wat er aan de hand is of vindt het 7% 7% neiging zichzelf beter in te schat- moeilijk om te gaan met het veranOverige Overig ten dan ze in werkelijkheid zijn en derende gedrag. Het gevolg is dat demen deme 12% 12% een gezin 18% 18% geven ze de regie over hun leven snel geïsoleerd raakt. De Alcoho niet makkelijk uit handen. Daar- gezonde partner voelt zich vaakAlcoho demen naast beseffen jonge mensen met erg eenzaam. Ook de persoon metdeme dementie vaak beter dat ze ziek dementie raakt geïsoleerd. Na het Figuur Figuur2. 2.Verdeling Verdelingvormen vormenvan vandementie dementie(1) (1) zijn. Gevoelens van machteloos- stoppen met werken, valt het da-


gelijkse contact met collega’s weg. De partner werkt en ook vrienden en kennissen hebben overdag verplichtingen. De stap naar de dagbehandeling is erg groot, waardoor jonge mensen met dementie veel tijd alleen doorbrengen.

telijk opvangen. Jonge kinderen weten niet goed hoe ze om moeten gaan met een dementerende vader of moeder en reageren op de spanningen in huis. De persoon met dementie heeft vaak behoefte om te praten over de ziekte en aan een zinvolle daginvulling. De zorg-

“… het grootste verschil zit hem in de levensfase waarin mensen ziek worden …”

Simone heeft grote moeite met het gedrag van Gijs. De relatietherapie helpt niet, maar ondertussen is er nog steeds geen diagnose en ze heeft het gevoel dat arts en psycholoog haar niet erg serieus nemen. De buddy die is ingezet, vertelt dat het heel goed gaat tussen hem en Gijs. Hij merkt wel dat de situatie in het gezin gespannen is. ‘Zodra we het huis uit gaan, zie je de spanning van hem afvallen. Hij kan weer lachen en gesprekken voeren.’ De buddy vertelt dat hij weinig aan Gijs merkt. Uit de korte gesprekken die hij met zijn vrouw voert, weet hij ongeveer wat er aan de hand is. Na een jaar en bezoeken aan verschillende neurologen, komt er eindelijk de diagnose: frontotemporale dementie. Zorgvraag Er is bij deze groep een grote behoefte aan psychosociale begeleiding, voorlichting en hulp in huis. De gezonde partner moet om financiële redenen vaak blijven werken en kan de zorg thuis maar gedeel-


vraag is erg hoog bij deze groep. Het percentage mensen dat hulp ontvangt ligt echter een stuk lager dan bij de oudere groep (zie figuur 3 en 4). Juist in de zware periode voor de diagnose is hulp hard nodig. Na de diagnose is lang niet altijd duidelijk waar mensen hulp kunnen krijgen, bovendien is deze

heeft met een psycholoog die haar serieus neemt. Het accepteren blijft echter moeilijk:’Laatst had ik een gebraden kip gekocht die ik met frietjes en salade wilde serveren. Gijs en de kinderen zijn er dol op. Maar Gijs ziet de kip, schuift aan en gaat hem in zijn eentje opeten. Ik weet wel dat hij ziek is, maar ik word dan toch boos.’ Thuis gaat het van kwaad tot erger. Gijs kan de drukke kinderen niet aan, maar wil ook niet alleen thuis blijven. Simone moet continu schipperen tussen hem en de kinderen. Gijs wordt niet alleen verbaal agressief, maar hij haalt ook af en toe uit. Een blauw oog voor Simone is het gevolg. Na bemiddeling van de buddy stemt Gijs toe in het bezoeken van een dagbehandeling. Eindelijk wat rust voor Simone, de kinderen én voor Gijs zelf. Gijs heeft het naar zijn zin op de dagbehandeling voor jonge mensen met dementie. Er zijn mensen om hem heen, maar het is niet te druk.

“… ik weet wel dat hij ziek is, maar ik word dan toch boos …”

hulp vaak bestemd voor oude mensen met dementie. Jonge mensen met dementie en hun naasten voelen zich vaak niet op hun plaats bij deze voorzieningen. Na de diagnose worden Gijs en zijn vrouw eindelijk doorverwezen naar de afdeling ouderen van de GGz, waar Simone gesprekken

Ontwikkelingen Om in de eerste periode na de diagnose hulp te kunnen bieden, heeft Alzheimer Nederland het buddyproject ontwikkeld. Buddy’s zijn vrijwilligers die er eens in de week opuit trekken met een jong dementerende. De nadruk ligt hierbij op een lichamelijk inspannende activiteit. Voor de familie kan de bud-

7

van 2006. Inmiddels is er een gat van zo’n 39 Euro per dag per cli> > 65 65 jr jr ënt. Bovendien hanteert de nieuwe beleidsregel zorgzwaartetoeslag 2007 de leeftijdsgrens van zestig jaar. Dit betekent voor de verpleeg< < 65 65 jr jr huizen een dubbele korting, omdat een deel van de groep jong dementerenden niet meer in aanmerking 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% komt voor de toeslag. Dit jaar moet Geen diagnose Met hulp Zonder hulp Geen diagnose Met hulp Zonder hulp de nieuwe financieringsmethodiek Figuur 3. Percentage mensen met dementie dat hulp ontvangt (3) Figuur mensen met dementie dat hulpdat ontvangt (3) Figuur3.3.Percentage Percentage mensen met dementie hulp ontvangt (3) van Zorgzwaartepakketten worden ingevoerd. Deze biedt echter onvoldoende mogelijkheden om de specifieke zorg voor jonge men> 65 jr sen met dementie te specificeren. > 65 jr Daardoor komt de hoeveelheid zorgtijd per cliënt veel lager uit dan feitelijk noodzakelijk is (4). De < 65 jr Stuurgroep Jong Dementerenden is < 65 jr onlangs met een bus vol patiënten en mantelzorgers naar Den Haag 0% 20% 40% 60% 80% 100% getogen om te demonstreren tegen 0% 20% 40% 60% 80% 100% deze maatregelen. Dit heeft geleid Nodig en nuttig Noodzakelijk tot vragen aan de staatssecretaris, Nodig en nuttig Noodzakelijk Figuur 4. Percentage noodzakelijke hulp (3) maar helaas zijn er geen concrete Figuur 4. Percentage noodzakelijke hulp (3) maatregelen toegezegd. De StuurFiguur 4. Percentage noodzakelijke hulp (3) groep zal de lobby voortzetten. Binnenkort wordt de Stuurgroep dy als klankbord fungeren. Op dit eten meer, hebben behoefte aan een stichting met de naam Stichmoment zijn er buddyprojecten in veel activiteiten, blijven langer op, ting Kenniscentrum Dementie op de provincie Utrecht en de regio’s waardoor er langer toezicht op de Jonge Leeftijd. huiskamer nodig is. Vanwege de Breda en Tilburg. zeldzame vormen van dementie In de GGz zijn op dit moment Een aantal jaren geleden heeft treden veel gedragsproblemen op. twaalf instellingen die gesprekseen twintigtal instellingen zich Hierdoor is er beter gekwalificeerd groepen voor partners van jong verenigd in de Stuurgroep Jong personeel nodig, dat bovendien om dementerenden organiseren. Een Dementerenden om te leren van voortdurende begeleiding en scho- klein aantal instellingen biedt ook elkaars ‘best practices’. Hun eer- ling vraagt. Ook de familie vraagt gespreksgroepen voor (jonge) ste activiteit was het ontwikkelen om meer ondersteuning en begelei- mensen met dementie zelf. Het lijkt erop dat dit aantal de komende van een zorgprogramma Jong De- ding. tijd zal groeien. menterenden. Aan de hand daarvan is de kostprijs berekend van een Het zorgprogramma en de kostjonge cliënt die intramuraal ver- prijsberekening hebben ervoor ge- Er lopen in Nederland enkele weblijft. Deze kostprijs blijkt zo’n zorgd dat de groep jonge mensen tenschappelijke onderzoeken op het veertig procent hoger te liggen dan met dementie onder de zorgzwaar- gebied van dementie op jonge leefvoor oudere cliënten. Dit heeft ver- tetoeslag valt. Helaas is de toeslag tijd. Tot nu toe is hier nog weinig schillende oorzaken: jonge mensen in 2007 sterk verlaagd ten opzichte onderzoek naar gedaan. Ook inter-

8


nationaal gezien bestaan de meeste onderzoeken uit case study’s. In de NeedYD-studie (NEEDs in Young onset Dementia) wordt voor het eerst geïnventariseerd wat de problemen en behoeften zijn van jong dementerenden en hun gezinsleden, zowel in een beginnend als gevorderd stadium van hun ziekte. In de NeedYD-studie volgen de onderzoekers 250 jong dementerende mensen en hun gezin gedu-

mone is niet van lange duur. Gijs heeft steeds meer moeite met het gezinsleven en er wordt besloten tot opname. Op 53 jarige leeftijd zit hij in een verpleeghuis tussen tachtigjarigen. In de directe omgeving is geen verpleeghuis met een speciale verblijfsafdeling voor jong dementerenden. Simone wil Gijs vaak kunnen bezoeken met de kinderen, dus een verpleeghuis in de buurt heeft de voorkeur. Er wordt

geving de weg te kunnen vinden. De buddyprojecten moeten uitgebreid worden naar andere regio’s, zodat meer mensen hier gebruik van kunnen maken. De Stuurgroep Jong Dementerenden staat voor de taak om zich naast de intramurale voorzieningen ook te richten op de extramurale zorg. Alzheimer Nederland zal de ontwikkelingen op het gebied van dementie op jonge leeftijd blijven volgen en stimuleren. Referenties

“… de gemiddelde tijd van eerste klachten tot aan de diagnose is vijf tot tien jaar …”

rende twee jaar. De NeedYd studie wordt gedragen door de Alzheimer Centra in Nijmegen en Maastricht, de stichting Florence en Alzheimer Nederland. Parallel aan dit onderzoek loopt de BEYOND (BEhavior and Evolution Of Young Onset Dementia) die de kenmerken en het beloop van het ziekteproces bij jong dementerende verpleeghuispatiënten onderzoekt. Er wordt samengewerkt door de Alzheimercentra in Nijmegen en Maastricht. Ook het medisch centrum Alkmaar, SVVE de Archipel en Alzheimer Nederland zijn betrokken bij het onderzoek. Aan de Rijksuniversiteit Groningen loopt een kleinschalig onderzoek naar beleving van en betekenisverlening aan het leven met een partner die op jonge leeftijd dementeert. De rust in het gezin van Gijs en Si-


geprobeerd om hem een zo actief mogelijk programma te bieden, maar toch zit hij vaak in de huiskamer met weinig omhanden. Zijn buddy heeft er moeite mee:’Zo’n jonge, vitale man en dan al in een verpleeghuis. Voor mijn gevoel was dat nog lang niet nodig.’

1) Harvey, R.J., Rosser, M.N., SkeltonRobinson, M., Garralda, M.E. Young Onset Dementia: Epidemiology, clinical symptoms, family burden, support and outcome. London: Dementia Research Group, 1998 2) Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolking: kerncijfers naar diverse kenmerken. Voorburg/Heerlen, 2008 3) Blom, M. Cliëntperspectief. Presentatie op het symposium ‘Jong dement’. Nijmegen, 2007 4) Infobulletin Stuurgroep Jong Dementerenden, 2007

Wensen voor de toekomst In de afgelopen jaren heeft de zorg rond jonge mensen met dementie een behoorlijke vlucht genomen, maar we zijn er nog lang niet. De diagnostiek blijft een heikel punt. Onder andere de Alzheimer Centra in Maastricht, Nijmegen en Amsterdam zetten zich in om de diagnose in een vroeger stadium te stellen. De ketenzorg is in de meeste regio’s verre van optimaal. Alzheimer Nederland pleit in zijn algemeenheid voor casemanagement. Voor jonge mensen met dementie is dit nog noodzakelijker om in het woud aan voorzieningen en regel-

9

Ontspanningsoefeningen bij jong dementerenden Willemijn Boonzaaijer

Inleiding Gezien de titel van dit blad ga ik er vanuit dat de lezers genoeg kennis hebben van dementie en genoeg praktijkervaring hebben in het omgaan met en behandelen van dementerenden. Zodoende zal in dit artikel dan ook niet in worden gegaan op dementie in het algemeen. Wel zal het één en ander worden toegelicht over dementie op jonge leeftijd, omdat dit zeer specifieke problematiek met zich meebrengt en essentieel is voor het uitgangspunt van de ontspanningsoefeningen. Jong dementerenden Jong dementerenden is een doelgroep op zich. Naar schatting lijden 10-15.000 mensen al op relatief jonge leeftijd aan een vorm van dementie. Er is sprake van een jong dementerende wanneer het dementiesyndroom zich voor het

Willemijn Boonzaaijer is bewegingsagoog, junior psychomotorisch therapeut, pedagogisch medewerkster en begeleidster in de gehandicaptenzorg. Correspondentieadres: Naëll Tynnegieterstraat 37, 6821 EV Arnhem of [email protected]

10

Jong dementerenden worden niet veel gezien in een regulier verpleeghuis en vormen daardoor een specifieke doelgroep. In het kader van de opleiding Bewegingsagogie en Psychomotorische Therapie schreef Willemijn Boonzaaijer een scriptie over dit onderwerp. De hypothese van haar scriptie luidde: ‘Ontspanningsoefeningen verminderen spanningsklachten bij jong dementerenden’. Om deze hypothese in de praktijk te toetsen heeft zij tijdens haar eindstage in verpleeghuis Joachim en Anna te Nijmegen een ontspanningsgroep voor jong dementeren opgezet en heeft onderzocht wat het effect was van verschillende ontspanningsvormen bij deze bijzondere doelgroep. Dit artikel beschrijft de theoretische achtergronden van jong dementerenden en de werkwijze die door de auteur gehanteerd is om de hypothese van haar scriptie te beantwoorden.

65e levensjaar openbaart of in ieder geval voordat er sprake is van fysieke, mentale en sociale veroudering. Kortom, vitale mensen. Kenmerkend voor de jong dementerenden is ook het ontbreken van homogeniteit. Dementie op jonge leeftijd omvat een grote groep van ziekten of aandoeningen met dementiële beelden. Al deze dementiële beelden brengen verschillende kenmerken met zich mee en daarnaast verschilt de ernst en het tempo van het dementieproces van persoon tot persoon. De diagnose ‘dementie op jonge leeftijd’ wordt vaak pas na jaren

gesteld en over het algemeen gebeurt dit op basis van uitsluiting. Meestal wordt er door artsen en mensen in de sociale omgeving van de dementerende in eerste instantie gedacht aan een burn-out, relatieproblemen, depressie of overspannenheid. Gemiddeld duurt het stellen van de juiste diagnose enkele jaren; er zijn gevallen bekend waarbij dit 10 jaar duurde. In deze periode kunnen er al belangrijke problemen in het cliëntsysteem ontstaan door onbegrip, zoals relatieproblemen. Vaak ontstaat er meer begrip voor het gedrag van de cliënt wanneer duidelijk is dat


dementie de oorzaak is en niet de cliënt zelf. De verschillen tussen jong en oud De verschillen tussen jong dementerenden en ouderen zitten vooral in het beloop van het ziektebeeld. Afasie, agnosie en apraxie treden bij jong dementerenden sneller en vaak in ernstiger mate op. Daarnaast beseffen mensen die op jonge leeftijd aan dementie lijden meestal veel beter dat hun verstan-

Binnen het gezin verliest de dementerende zijn rol als opvoeder, gesprekspartner, kameraad en minnaar. Zo ontstaan er in de meeste gevallen relatieproblemen en vinden er veranderingen plaats in de intimiteit en seksualiteit. Kortom, mensen die op jonge leeftijd aan dementie lijden maken meestal een plotseling en onverwachts verliesproces door. Dit gaat vaak gepaard met heftige ontkenning, verzet en depressieve gevoelens. Gevaar hierbij kan terugtrek-

“…meestal wordt er in eerste instantie gedacht aan een burn-out, relatieproblemen, depressie of overspannenheid…”

delijke vermogens achteruit gaan. Hierdoor zijn gevoelens van machteloosheid en frustratie vele malen sterker. Jong dementerenden zijn over het algemeen fit en actief. Gevolg hiervan is vaak dat ze zichzelf beter inschatten dan dat ze zijn. Dit maakt dat deze mensen de regie over hun leven niet zomaar uit handen kunnen geven. Ook is het zo dat de jong dementerende vaak nog werkt en deel uitmaakt van een gezin met (jonge) kinderen. De ziekte kan dan grote financiële en juridische gevolgen met zich mee brengen. Het persoonlijke en sociale leven van jong dementerenden verandert sterk, bijvoorbeeld doordat men het arbeidsproces plotseling moet verlaten. Contacten met collega’s, vrienden en bekenden nemen af en hobby’s kunnen vaak niet meer worden uitgeoefend.


kingsgedrag zijn met een sociaal isolement tot gevolg. Het verliesproces is door dit alles bij jong dementerenden veel ingrijpender dan bij ouderen. Daar komt nog bij dat er lang niet altijd goede mogelijkheden voor opvang en hulp voor jong dementerenden zijn. De kenmerkende punten op een rij De jong dementerende heeft, in vergelijking met de doelgroep ouderen, vaak nog: • een goede lichamelijke gezondheid: geen co-morbiditeit, vitaal, energiek, levendig; • sterke maatschappelijke en familiaire inbedding; • weinig of geen mentale verouderingsverschijnselen (traagheid, concentratiezwakte, somberheid). De problematiek van jong demen-

terenden wordt vaak gekenmerkt door: • stress en spanning om bij optredende beperkingen controle en evenwicht te herwinnen; • angst, onzekerheid en onveiligheid door een afnemend besef van wat er aan de hand is; • een progressief verlopend ziekteproces, vooral door de beleving hiervan ervaart de dementerende veranderingen in het zelfbeeld; • een steeds groter wordende afhankelijkheid van informele en professionele hulp, totdat verblijf in eigen woonomgeving niet meer mogelijk is; • de behoefte aan intensieve en complexe zorg welke uitstijgt boven wat thuis mogelijk is en die een beroep op dagbehandeling, deeltijdopname, intervalopname en intramurale opvang, begeleiding, verzorging en verpleging toegespitst op de jong dementerende noodzakelijk maakt; • aandacht voor zingevingsvragen, de confrontatie met het verlies van rollen, van carrièreperspectief, van toekomstperspectief en van status roept bij cliënten existentiële vragen op. Ook gedurende het ziekteverloop blijft de vraag aanwezig naar een zinvolle tijdsbesteding (1). Het ziekteverloop en de tijd van intrede heeft niet alleen effect op de persoon die op jonge leeftijd aan dementie lijdt. Ook het cliëntsysteem maakt een compleet ander proces door dan het cliëntsysteem bij een oudere die aan dementie lijdt. Spanning Spanning is een fysiologische reactie, het is de manier waarop ons lichaam op een crisis reageert. Dit

11

is bekend als ‘gezonde spanning’. Denk aan de spanning voor een sollicitatiegesprek, een bezoekje aan de tandarts of een beslissend moment van een sportwedstrijd. Desondanks is het wel van belang dat je de spanning na de ‘crisis’ weer loslaat. Zo niet, dan ontstaat er chronische spanning. Chronische spanning heeft een aantal negatieve uitwerkingen op het lichaam. Eén van de belangrijkste is uitputting. Daarnaast vergroot chronische spanning de kans op lichamelijke klachten en leidt het tot vroegtijdige veroudering. Ook op geestelijk vlak heeft chronische spanning negatieve gevolgen, zoals een minder goed werkend geheugen en verminderde sensitiviteit van alle zintuigen. Bij jong dementerenden is er vaak sprake van, al dan niet, chronische spanning. De bovengenoemde kenmerken van jong dementerenden geven aan waarom, met name wanneer de dementerende zich bewust is van het ziekteverloop. Binnen de casuïstiek van mijn scriptie kwam naar voren dat deze spanning voor-

naast zijn mensen die onder veel spanning staan vaak prikkelbaar en hebben ze een kort lontje. Toch zijn er ook andere symptomen die vaak niet gezien worden als uiting van spanning, zoals hoofdpijn, koude voeten en overmatig zweten. Spanning valt te verdelen in vijf facetten: • musculatuur: stijve nek • het autonome zenuwstelsel: overmatig transpireren, weinig energie • emoties: negatieve emoties als angst • mentaal: warrig, obsessieve denkpatronen • spiritueel: onduidelijkheid t.a.v. het levensdoel, afwezigheid van zelfkennis. Deze vijf gebieden beïnvloeden elkaar altijd. Je lichaam – hoe voelt dat? Om zelf tijdig in te kunnen grijpen bij spanning is het van essentieel belang dat je weet hoe de spanning in je eigen lichaam aanvoelt. Daarnaast is het ook van essentieel

“…bij jong dementerenden is er vaak sprake van, al dan niet, chronische spanning…”

al ontstond door het toekomstperspectief en de zorgen om het thuisfront. Over het algemeen wordt spanning herkend door bijvoorbeeld een stijve nek, klamme handen of een raar gevoel in de maag. Daar-

12

belang dat je weet hoe ontspanning voor jou voelt. Kortom, je lichaam voelen is een essentiële basis voor mensen om zelfstandig spanning te (h)erkennen en om zelfstandig tot ontspanning te kunnen komen.

Binnen verpleeghuis Joachim & Anna te Nijmegen hebben we een ontspanningsgroep opgezet op de dagbehandeling voor jong dementerenden met als doel dat de deelnemers met behulp van aangereikte ontspanningsmethodes zelfstandig tot ontspanning zouden kunnen komen. Er namen vier cliënten aan de ontspanningsgroep deel. De eerste twee bijeenkomsten (eerste fase) van de ontspanningsgroep waren gericht op lijfelijk voelen op basis van een speels karakter. Om je lichaam goed te kunnen voelen is het van belang dat je in een veilige en rustige setting te werk gaat. Een veilige setting wil zeggen dat de deelnemers bekend zijn met de omgeving, de mensen in die omgeving en ze zich er vertrouwd voelen. Voor het lijfelijk voelen wordt binnen de psychomotorische therapie gebruik gemaakt van onder andere sensory awareness. Hierbij kun je denken aan oefenvormen waarbij je met één voet op de grond staat, terwijl je met de andere voet over een tennisbal rolt. Hierbij kun je al verschillen voelen, maar met name na de actie, wanneer je beide voeten op de grond hebt staan kun je een duidelijk verschil in beide voeten voelen. Op deze manier leer je je lichaam voelen. Hierbij valt ook nog eens te variëren in de soorten ballen die je gebruikt. Ook simpele spelvormen die kinderen vaak spelen zijn uitstekend geschikt om het beoogde doel te bereiken. Denk aan het tekenen met je vinger op iemands rug, waarbij de ander moet voelen wat er getekend is. Het veilige aan deze oefenvormen is dat de cliënten nog niets voelen naar aanleiding van hun problematiek, maar enkel het basale voelen ervaren. Daarnaast gebeurt het op


een hele speelse manier, waardoor het voelen erg laagdrempelig gemaakt wordt. De volgende stap (tweede fase) is het voelen en (h)erkennen van spanning in het eigen lichaam. Om spanning duidelijk en veilig te kunnen gaan herkennen in het lichaam is het bij deze doelgroep verstandig om een externe spanningsbron te gebruiken in plaats van de al aanwezige problematiek. Wanneer het ziektebeeld gebruikt wordt om spanning in het lichaam te zoeken worden de deelnemers geconfronteerd met hun problematiek. Deze confrontatie hebben zij al dagelijks en daarmee ontstaat er een drempel om deel te nemen aan een dergelijke ontspanningsgroep. Daarnaast krijgt het voelen van het lichaam op dat moment een negatieve lading, terwijl het voelen het lichaam hele positieve kanten heeft. Door middel van een externe spanningsbron blijft het plezierig en veilig om deel te nemen. Deze externe spanningsbron werd gecreëerd met behulp van context- en persoonsmanipulatie. Binnen de psychomotorische therapie en bewegingsagogie wordt veel gebruik gemaakt van deze (positieve) manipulatie. Door middel van het manipuleren van de context wordt de situatie dusdanig aangepast dat hulpvragen van cliënten naar voren komen om zo een optimale oefensituatie te kunnen creëren. Ditzelfde geldt voor persoonsmanipulatie, waarbij cliënten bijvoorbeeld een opdracht krijgen in dienst van de ander. In deze fase van de ontspanningsgroep werd er gebruik gemaakt van bewegingsgeoriënteerde methodieken. Er werd een spelvorm aangeboden waarbij er vrij door de ruimte moest worden bewogen. De helft van de deel-


nemers kreeg als opdracht mee om het de andere deelnemers moeilijk te maken door deze bijvoorbeeld telkens voor de voeten te lopen. Tevens werd er gebruik gemaakt van lichaamsgeoriënteerde methodieken. Er werd een oefenvorm gedaan waarbij de deelnemers in een kring moesten gaan staan, terwijl één van de deelnemers midden in de kring moest plaatsnemen. De overige deelnemers moesten hierbij verschillende poses aannemen: de ogen gesloten, met de rug naar de persoon toe, de armen geopend, etc. Bij beide oefenvormen kregen de deelnemers de opdracht mee om na te gaan wat zij in hun lichaam voelden en of dit een prettig gevoel was of niet. Praten over gevoel blijft voor veel mensen erg spannend. Een ontspanningsgroep is er om te leren ontspannen, niet

scheppen in de werkrelatie. Om gevoel makkelijker een plaats te geven is er gebruik gemaakt van een lichaamstekening. Een lichaamstekening is een tekening van een figuur waarbij deelnemers met behulp van tekens in de figuur aan kunnen geven waar ze negatieve en positieve spanning voelen. Met behulp van een lichaamstekening wordt het persoonlijke gevoel buiten de persoon geplaatst en hiermee minder beladen. Een voordeel is verder dat de deelnemers hierbij niet gehinderd worden door een mogelijke afasie. Ontspanning De beste manier om met spanning om te gaan is de oorzaak van de spanning weg te nemen. Met de problematiek van jong dementerenden is dit geen optie. Zodoende werden

“…de beste manier om met spanning om te gaan is de oorzaak weg te nemen. Met de problematiek van jong dementerenden is dit geen optie…”

om nog meer spanning op te roepen. Een veilige setting wordt dan ook niet alleen verkregen door een vertrouwde groep en ruimte. Een psychomotorisch therapeut heeft hier ook een groot aandeel in. Door middel van zelfonthullingen kan de therapeut een veilige en open setting creëren. In relatie tot de doelgroep kunnen de zelfonthullingen ook als handvaten dienen, gezien de mogelijke afasie. Tot slot dienen zelfonthullingen om vertrouwen te

er gedurende de laatste fase van de ontspanningsgroep verscheidene ontspanningsmethodieken geïntroduceerd bij de deelnemers. Deze varieerden in de oorspronkelijke opzet van relaxatietechnieken en inspanningsvormen tot aromaactiviteiten. Hiermee werd de mogelijkheid voor de deelnemers geschapen om verschillende vormen van ontspanning te ervaren en vervolgens te ontdekken welke vorm als het meest prettig werd ervaren.

13

In de uiteindelijke uitvoering van de ontspanningsgroep is er maar een beperkt aantal ontspanningsvormen uitgeprobeerd. De reden hiervoor is dat de deelnemers zich bij een aantal ontspanningsvormen dusdanig prettig voelden dat zij meer behoefte hadden aan verdieping van deze ontspanningsvormen, dan een uitbreiding van mogelijkheden. Daarnaast bleek dat het beoogde doel, zelfstandig tot ontspanning kunnen komen, niet haalbaar was. De doelstelling is in deze laatste fase verschoven naar het vinden van ontspanning tijdens de bijeenkomsten van de ontspanningsgroep. Er werden drie verschillende ontspanningsvormen toegepast. Progressieve relaxatie (Jacobson). De methode van Jacobson maakt gebruik van spanning om tot ontspanning te komen en gaat uit van 16 spiergroepen. Deze worden bij aanvang van de methodiek allen afzonderlijk aangespannen en tot ontspanning gebracht. Naarmate de tijd vordert en het afzonderlijk ontspannen goed lukt, kunnen er bepaalde spiergroepen worden gekoppeld. Dit herhaalt zich waardoor er uiteindelijk totdat het aantal aan te spannen spiergroepen gereduceerd wordt tot vier; armen, hoofd, romp en benen (2). Autogene training. Dit is een vorm van zelfontspanning die wordt bereikt door concentratie. Hiermee spreekt men het vegetatieve zenuwstelsel aan waardoor men rust en herstel van krachten kan vinden. Dit heeft ook invloed op de orgaansystemen. Binnen deze methodiek wordt gebruik gemaakt van mentale herhaling van psychofysiologische formules. Ook wordt er aandacht besteed aan de ademhaling, het

14

hart, de buik, het (voor)hoofd en de persoon als geheel (2). Tot slot ontspanning door inspanning (fitnessen, een lange wandeling op hoog tempo maken, zwemmen). In deze laatste fase van de ontspanningsgroep werden er afzonderlijke subjectieve effectiviteitmetingen gedaan bij de verscheidene ontspanningsmethodieken door middel van spanningsthermometers. Een spanningsthermometer is een klein meetlatje met een schaalverdeling van 1 tot en met 10. Door middel van het verplaatsen van een schuifje over het meetlatje kan iemand op de spanningsthermometer aangeven hoeveel spanning hij op een bepaald moment ervaart. Spanningsthermometers kunnen verheldering geven over de mate van aanwezige spanning, zowel voor de persoon zelf als voor anderen. Hierbij staat 0 voor totaal geen spanning, 10 staat voor volledige spanning. Het gemiddelde ligt rond de 5, aangezien vrijwel iedereen in het dagelijkse leven wel een beetje spanning heeft. Deze spanning kan zowel positief, als negatief zijn. Op 0 uitkomen komt dan ook niet vaak voor. Belangrijk bij het gebruik van een dergelijke spanningsthermometer is dat de gebruiker weet dat alle uitkomsten goed zijn. De effectiviteitsmeting wordt gedaan door de spanningsthermometer voor aanvang van de ontspanningsoefeningen in te vullen en dit naderhand te herhalen. Bij een aantal deelnemers kwam hier een duidelijk positief resultaat uit naar voren. Sommige deelnemers bleken het invullen van de spanningsthermometer cognitief niet meer te kunnen uitvoeren. Wanneer het invullen van dergelijke meetinstru-

menten niet goed meer lukt, is het noodzakelijk hiermee te stoppen, ondanks dat er dan geen persoonlijke effectiviteitsmetingen gedaan kunnen worden. Het humanistische karakter van de ontspanningsgroep maakt dat de deelnemer altijd centraal staat. Wanneer een dergelijke opdracht frustratie en confrontatie met zich meebrengt zal dit ook spanning met zich meebrengen. Deze spanning dient, mede gezien de doelstelling, bij deze doelgroep juist vermeden te worden. De effectiviteitsmeting zal dan gedaan moeten worden op basis van observaties door verschillende partijen. De ontspanningsvorm die binnen de ontspanningsgroep als meest prettig en meest werkbaar werd ervaren is de progressieve relaxatie van Jacobson. Dit komt waarschijnlijk omdat deze vorm van ontspanning het meest duidelijk te begeleiden valt. De therapeut kan goed observeren of deelnemers de opdrachten op de beoogde wijze uitvoeren. Binnen bijvoorbeeld de autogene training zijn de opdrachten minder duidelijk, is de observatie lastiger en valt alleen af te gaan op de ervaringen van de deelnemers. Tijdens de ontspanningsgroep is er ook eenmaal een meditatiecyclus uitgevoerd. Bij een meditatiecyclus wordt er een suggestie gedaan van een prettige situatie. In dit geval was dat een wandeling door de duinen, richting het strand. Tijdens de meditatiecyclus wordt de suggestie uitgebreid verwoord. Vanuit observaties is gebleken dat deelnemers moeite hadden zich te concentreren op de suggestie. Een mogelijkheid die uitkomst zou kunnen bieden is het gebruik van geluiden en aroma’s die in relatie staan tot de sugges-


tie. Met behulp van deze middelen wordt er een associatie met de suggestie opgeroepen, waardoor concentratie een minder heikel punt wordt. Gezien het korte tijdsbestek van de ontspanningsgroep is deze meditatiecyclus niet herhaald met bovengenoemde hulpmiddelen. Hoe vaker ontspanningsoefeningen gedaan worden, des te groter het effect ervan is en des te groter de integratie van de ontspanningsvormen bij de deelnemers is. Gezien de reden voor de verschuiving van de doelstelling was er geen mogelijkheid voor de deelnemers om zelfstandig te oefenen met de ontspanningsvormen. Om deelnemers toch zo zelfstandig mogelijk tot ontspanning te laten komen en het aantal ontspanningsmomenten te vergroten zou het cliëntsysteem kunnen worden betrokken bij de ontspanningsgroep. Conclusie De ontspanningsgroep had in eerste instantie tot doel het aanleren van ontspanningsmethodieken, zodat de deelnemers deze zelf zouden kunnen toepassen in de thuissituatie of op de dagbehandeling op de momenten dat zij achten het nodig te vinden. Gedurende de ontspanningsgroep is gebleken dat dit doel te hoog gesteld was. Zodoende is de doelstelling dan ook verschoven

naar het vinden van ontspanning tijdens de bijeenkomsten van de ontspanningsgroep. Ondanks het minimale gebruik van meetinstrumenten is voor de deelnemers van de ontspanningsgroep gebleken dat zij baat hebben bij ontspanningsoefeningen. Deze conclusie is getrokken op basis van de ingevulde spanningsthermometers, die door enkele deelnemers wel goed gehanteerd konden worden. Enkele andere deelnemers wisten verbaal en non-verbaal aan te geven dat de spanning gedaald was. Ook vanuit observaties door begeleiders bleek dat deelnemers zowel lichamelijk, als geestelijk meer ontspannen waren. Tijdens de ontspanningsoefeningen werd duidelijk zichtbaar dat alle deelnemers een diepere ademhaling hadden bereikt. Dankzij bovenstaande ervaringen en observaties kan gesteld worden dat ontspanningsoefeningen spanningsklachten bij jong dementerenden verminderen. Literatuur 1. Salari, M.A.T., Plaisier, A.J., Landelijk zorgprogramma jong dementerenden. Eindhoven, Stuurgroep Jong Dementerenden, 2004. 2. Collegedictaat, lichaamsgeoriënteerde methodieken 1, opleiding Bewegingsagogie en Psychomotorische therapie.

fase is de oedeemtherapie soms erg intensief. Patiënten ervaren de behandeling vaak als zeer prettig. Het aangeraakt worden op een zachte manier, maar ook soms met wat meer druk bij ernstig oedeem, ervaren mensen als aangenaam en rustgevend. Weefsel dat iets soepeler aanvoelt en vermindering van oedeem waardoor bewegen net iets makkelijker gaat, levert veel op aan het welbevinden van de patiënt. Uiteindelijk is het vooral de behoefte van de patiënt die bepaalt wat in de fase van terminale zorg belangrijk is. Dit kan variëren van intensieve betrokkenheid tot stoppen met actieve oedeembehandeling. Overige indicaties Al een aantal keren is genoemd dat naast het reduceren van oedeem, er ook een aantal neveneffecten van oedeemtherapie belangrijk kunnen zijn. Vooral de pijndemping en het ontspannende effect worden door patiënten vaak als heel aangenaam ervaren.

Problemen met adressering of verzending van F&O???? www.ledenadministratie.nl of 033-4672929


Wil u een kijkj Wil u het bestu 15 de b Heeft u in

Ingezonden Antwoord op de reactie “Geïsoleerde versus functionele krachttraining in de verpleeghuisdoelgroep” (1) Inleiding Allereerst wil ik John Branten bedanken voor zijn weerwoord en het doet me deugd te merken dat onze standpunten minder ver uit elkaar blijken te liggen dan aanvankelijk leek. John geeft in zijn reactie aan dat ons verschil in standpunt voornamelijk geworteld ligt op het gebied van een juiste doelgroepbepaling. Hij geeft aan dat bij de kwetsbare verpleeghuisdoelgroep functionele vormen van spierversterken al snel te belastend zijn qua zwaarte, minder goed uitvoerbaar zijn en minder goed resultaat geven dan geïsoleerd spierversterken (1). Uit ervaring constateer ik dat dit inderdaad voor het meer fragiele deel van de verpleeghuisdoelgroep geldt en in deze situatie is geleidelijk opbouwende geïsoleerd spierversterken dan ook terecht de gouden standaard. Maar voor het minder fragiele deel van de doelgroep, zoals bij revalidanten en zelfs bij een deel van de chronische longstay somatiek/psychogeriatrie, blijkt uit ervaring dat de taakspecifieke/ functionele vorm van spierversterken wel degelijk toepasbaar is en goede resultaten oplevert. Hier blijven onze meningen zo te zien uiteenlopen.

16

Definiëring fragiliteit John geeft in zijn reactie aan dat de frailty-groep vaak nog te breed wordt gedefinieerd, zodat dit een oorzaak kan zijn van onduidelijke afbakening bij doelgroepbepaling (1). Later in zijn reactie betuigt hij sympathie voor de gehanteerde indicator voor fragiliteit door Nynke Schouwenaars (2) in haar artikel over Nordic Walking, hetgeen weer gebaseerd blijkt op een zelfbepaald criterium dat Faber toepast in haar onderzoek naar de effecten van oefenprogramma’s op valpreventie bij verzorgingshuisbewoners (3). Dit criterium behelst het categoriseren van de cliënt tot de fragiele doelgroep als de persoon niet zonder handen uit een stoel van normale hoogte (= 42 cm.) kan opstaan. Deze afbakening werd als exclusiecriterium gebruikt in de interventieprogramma’s bij de studies van beide dames. Omdat de oefenprogramma’s zowel bij Faber als Schouwenaars groepsinterventies betroffen lijkt dit criterium vooral een pragmatische poging ten einde de veiligheid bij deze groepstherapieën vooraf zoveel mogelijk te borgen.

Niveau van de experimentele groep Een recente RCT van Olivetti (4), waarin gewichtdragende en niet-gewichtdragende krachttraining bij de oudere doelgroep met elkaar werden vergeleken, werd door mij beschreven daar de resultaten uit dit onderzoek de door mij geopperde hypothese ondersteunen, namelijk dat functioneel/

taakspecifiek spierversterken superieure resultaten laat zien op activiteitenniveau in vergelijking met geïsoleerd spierversterken bij de verpleeghuisdoelgroep (5). John geeft in zijn reactie op dit onderzoek aan dat bij het beoordelen van artikelen het van groot belang is om goed te kijken naar het functionele niveau van de doelgroep. Het motorisch niveau van de deelnemers vindt hij in dit onderzoek slecht beschreven. John constateert met mij dat weliswaar de genoemde verscheidenheid van aandoeningen overeenkomen met die in het verpleeghuis, maar uit de korte opnameduur in de ziekenhuizen, het forse trainingsprogramma, de snelle vooruitgang en het inclusiecriterium meent hij te kunnen stellen dat het hier een relatief fitte groep ouderen betreft die niet te vergelijken is met de verpleeghuisdoelgroep (1). Het inclusiecriterium bestond uit het niet kunnen opstaan uit een 35 cm. hoge stoel zonder gebruik te maken van de handen, waaruit John de conclusie trekt dat de deelnemers niet met verpleeghuiscliënten kunnen worden vergeleken daar deze doorgaans niet uit een stoel van normale hoogte (= 42cm.) kunnen opstaan, zelfs met gebruik van de handen (1). Bij nauwkeurige bestudering van tabel 2 in het artikel van Olivetti et al. blijken de waarden van de diverse spierkrachten en mobiliteitsparameters, zowel voor de gewichtdragende als niet-gewichtdragende deelnemers, zowel bij aanvang als na beëindiging van


Ingezonden de interventie, keurig netjes te staan vermeld. Uit deze waarden en nadere beschrijving in de tekst kan wel degelijk een beeld verkregen worden van het motorisch niveau van de deelnemers aan dit onderzoek. Uit deze tabel blijkt echter, ondanks het lage inclusiecriterium van 35 cm., dat in week 0 bij aanvang van de interventie de gemiddelde minimum stoelhoogte van de gewichtdragende groep, waarbij nog zonder handen uit de stoel kan worden opgestaan, 60.4 cm (SD 17.3) te zijn en voor de niet gewichtdragende 60.0 cm. (SD 12.6). Aangezien John verderop in zijn commentaar bij de definiëren van fragiliteit zijn sympathie betuigt aan het criterium van Schouwenaars en Faber namelijk het niet kunnen opstaan uit een stoel van normale hoogte (= 42cm.) zonder gebruik te maken van de handen (1), kan gesteld worden dat de deelnemers in het onderzoek van Olivetti ruim binnen dit criterium vallen en dus volgens de lijn van dit betoog als fragiel moeten worden bestempeld, hetgeen weer in tegenspraak is met zijn bovengenoemde eerdere karakterisering van de deelnemers aan dit onderzoek als relatief fitte ouderen. Verder in de tekst wordt vermeld dat bij de start van de interventie 53% van de gewichtdragende groep (n = 40) en 36% van de niet-gewichtdragende groep (n = 38) kon lopen met of zonder wandelstok. In week 2 was dit percentage voor de gewichtdragende groep opgelopen tot 67% en voor de niet gewichtdragende tot 52%. (4)


De gemiddelde loopsnelheid in de gewichtdragende groep bestond bij de start van het onderzoek uit 0.36 m/sec (mediaan 0.36 m/sec) hetgeen over 10 m. een tijd van 28 sec. betekende, voor de niet gewichtdragende 0.26 m/sec. (mediaan 0.40 m/sec) hetgeen over 10 m. een tijd van 39 sec. betekende (4). Deze opgetekende waarden bij de deelnemers komen wel degelijk overéén met waarden die bij een deel van onze verpleeghuisdoelgroep worden gemeten. Conclusie: de doelgroep die in dit onderzoek de interventies ondergaat komt wel degelijk in het verpleeghuis voor, maar komt niet overeen met het meer fragiele cliëntendeel uit het verpleeghuis.

Ketentraining en compensatie door polyarticulaire spieren John stelt dat compensatie van polyarticulaire spieren op de loer ligt bij ketentraining, zodat de kans groter is dat beoogde verzwakte spieren niet worden aangesproken bij deze ketentraining en geeft hierbij 2 voorbeelden uit de praktijk (1). Bij het gebruik van een gerobank, legpress, motomed of theravital bij ketentraining ligt dit gevaar zeker op de loer. De cliënt heeft een bepaalde keuzevrijheid bij het richten van zijn beenkracht op de voetplaat of trappers van deze apparaten en daarmee keuzevrijheid in de mate van gebruik van verschillende spiergroepen met behoud van het bewegingsresultaat, namelijk het uitdu-

wen van de benen of het rondraaien van de trappers. Dat dit mogelijk is komt doordat er sprake is van een geleide beweging op deze apparaten, dat wil zeggen de verplaatsingsrichting van het geleide apparatendeel (de trappers of voetplank) blijft identiek ondanks wijzigingen in de uitgevoerde krachtrichtingen door de cliënt op dit apparaat. Uitstekend werk van Chris Riezebos laat duidelijk zien dat de cliënt zijn benen kan uitdrukken op de legpress b.v. met een vrijwel inactieve m.quadriceps femoris of een inactieve m.gluteus maximus door op een verschillende en bepaalde wijze de krachten te richten op de voetplaat (6). Maar bij ketentraining in de vorm van opstaan uit de stoel, waarbij geen sprake is van een geleide beweging, is de keuzevrijheid binnen het richten van de krachten veel kleiner en luistert de volgorde en mate van aanspannen van de diverse spieren naar een veel smallere bandbreedte ten einde het beoogde bewegingsresultaat, namelijk opstaan uit de stoel, met succes te kunnen bereiken. Wederom uitstekend werk van Riezebos laat door middel van een realistisch model, getoetst aan de werkelijkheid, zien dat het moment, de duur en grootte van de activatie van de verschillende bij het opstaan betrokken spieren zoals m.iliopsoas, m.gluteus maximus en m.quadriceps femoris essentieel zijn bij het tot stand brengen van een succesvolle opstabeweging. Een geringe wijziging van deze timing leidt al snel tot een beweging die totaal niet op opstaan lijkt en dan ook geen succesvolle

17

Ingezonden beweging tot gevolg heeft (7). Bij geleide bewegingen, zoals op de Theravital en de legpress, behoeft de bekrachtigingstichting niet overeen te komen met de bewegingsrichting. Bij ongeleide bewegingen, zoals opstaan uit de stoel, moet de bekrachtigingstichting wel overeenkomen met de bewegingsrichting. Het verschil in deze eisen tussen beide beweegvormen is de oorzaak voor het veel sensitiever zijn van geleide bewegingen voor compensatie dan ongeleide bewegingen. Het gegeven van bovenstaande, aangevuld door het benadrukken van een voorgeschreven wijze van opstaan door de therapeut zal de kans op compensatie en daarmee het niet aanspreken van de zwakke schakel binnen de ketentraining tot een minimum reduceren. Het selecteren van de juiste functionele oefenvorm binnen ketentraining is dan ook van essentieel belang. Verdieping van theoretisch denken, die leidt tot begrip en inzicht, behoedt voor valkuilen in de praktijk en de fysiotherapeutische zorg richting geeft, is van onschatbare waarde voor de (geriatrie) fysiotherapie. “Je gaat het pas zien als je het begrijpt” lijkt me hierbij een toepasselijke afsluiting. André de Gier Geriatriefysiotherapeut Verpleeghuis de Eshoeve Den Haag

18

Literatuur 1) Branten, J. Geïsoleerde versus functionele krachttraining in de verpleeghuisdoelgroep. Fysiotherapie & Ouderenzorg, jaargang 22, nr. 1, februari 2008: 21-22. 2) Schouwenaars, N. Effect van Nordic Walking op kwaliteit van leven, fysieke fitheid, gebruik van loophulpmiddelen en valincidentie bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen. Fysiotherapie & Ouderenzorg, jaargang 21, nr. 3, oktober 2007: 44-49. 3) Faber, M.J., Bosscher, R.J., Chin a Paw, M.J., van Wieringen, P.C. Effects of exercise programs on falls and mobility in frail an pre-frail older adults : a multicenter randomised controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. Juli 2006; 87 (7): 885-896. 4) Olivetti, L.,Schurr, K., Sherington, C., Wallbank, G., Pamphlett, P., Kwan, MM., Herbert, RD. War Memorial Hospital. A novel weightbearing strengthening program during rehabilitation of older people is feasible and improves standing up more than a non-weight-bearing strengthening program; a randomised trial Australian Journal of Physiotherapy, 2007, volume 53, nr. 3: 147-153 ( ISSN: 0004-9514). 5) De Gier, A.A., Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerde spierkrachttraining bij de kwetsbare Verpleeghuispatiënt. Fysiotherapie & Ouderenzorg, jaargang 21, nr. 3, oktober 2007: 24-32. 6) Riezebos, C., Squat en Legpress; Lenigheid en Krachtrichting. Versus, Tijdschrift

voor Fysiotherapie, jaargang 25, 2007, nr.1: 17-42. 7) Riezebos, C., Lagerberg, A., Opstaan uit een stoel: lenigheid, spieracties, beperking en therapie. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 17, 1999, nr.5, 246-273.

Reactie op de ingezonden brief van André de Gier Ik wil André bedanken voor zijn uitgebreide reactie op onze eerdere discussie. De keuze van de doelgroep lijkt op dit moment inderdaad de belangrijkste kern te zijn van ons debat. Functionele vormen voor de beter functionerende oudere, training op voorwaarden (i.c. kracht) voor de lagere functionerende oudere. Het juiste afkappunt voor dit onderscheid is helaas nog niet gevonden. Schouwenaar (1) suggereert het zelfstandig zonder handen kunnen opstaan uit een normale stoel als ondergrens voor functionele training, Faber (2) vindt in haar onderzoek dat mensen die minimaal een uur zelfstandig actief zijn, pas baat hebben bij de door haar gegeven groepstherapie (balanstrainingen en functioneel lopen). Het laatste woord is in deze discussie nog niet gesproken. Verder onderzoek zal nodig zijn om hier verder licht op te werpen. De oudere ziekenhuispopulatie uit het onderzoek van Olivetti (3) is weer een andere doelgroep. Deze mensen kunnen snel revalideren omdat ze beter aan het worden zijn van de kwaal waarvoor ze in het ziekenhuis zijn opgenomen.


Ingezonden Dit laatste lijkt mij een belangrijke complicerende factor met betrekking tot de juiste interpretatie van de resultaten. Met betrekking tot de timing van opstaan, refereert André aan werk van Riezebos (4). In dit theoretiserende artikel toont Riezebos met behulp van een zelfgemaakt computermodel aan, dat timing van opstaan redelijk strak verloopt. Als de rectus femoris 0.1 seconde later aanspant, komt de cliënt niet tot stand, maar met zijn hoofd tussen de knieën terecht. Riezebos beschrijft: “het computermodel blijkt erg gevoelig voor timing”. Mede op deze gevoeligheid voor timing baseert André zijn meer functionele, op het trainen van coördinatie gerichte aanpak. Als motoriek zo gevoelig is voor timing, dan is de aanname dat de fysiotherapeut zich daar toch ook op zal moeten richten, wil hij zijn werk goed doen. Volgens mij laat EMG-onderzoek echter zien dat, bij voorbeeld bij opstaan, er een ruime mate van variatie zit in de aansturing van spieren, zowel tussen individuen als binnen 1 individu. Opstaan gaat altijd met variaties in coördinatie gepaard. Niemand staat altijd op exact dezelfde wijze op. Een kleine fout in het begin (te grote voorwaartse versnelling van de romp) wordt later wel ergens gecompenseerd (iets meer afremmen in de laatste fase van het gaan staan). De grootte (relatieve zwaarte) van de romp, lengte van benen, (relatieve) kracht van synergistische spieren, hebben allemaal hun in-


vloed. Bij vermoeidheid past de timing zich aan. Schoenen met iets hogere hakken of een dag rugpijn hebben een effect op de door de patiënt gekozen coördinatie. De volgorde van spieractivaties verschilt tussen proefpersonen (4). Het lijkt me vrijwel onmogelijk om als fysiotherapeut rekening te houden met al deze variabelen en de patiënt zodanig te stimuleren dat alle spieren op het juiste moment worden gebruikt. Verder zijn er aanwijzingen dat de patiënt veelal zelf de meest voor de hand liggende coördinatie kiest en het beter is om in de behandeling deze voorkeur te volgen en juist deze coördinatie te trainen (5). Er zit natuurlijk een kern van waarheid in André’s uitsmijter: “Je gaat het pas zien als je het begrijpt”. Wie zou Cruijff durven tegenspreken? Evenzeer is het van belang dat fysiotherapeuten een juiste keuze maken, wat men wil begrijpen en wat men vervolgens, als behandelaar, uiteindelijk beter zal gaan zien. Ik laat mijn blikveld liever leiden door evidence dan door theorieën. Met vriendelijke groet, John Branten

Literatuur 1) Schouwenaars, N. Effect van Nordic Walking op kwaliteit van leven, fysieke fitheid, gebruik van loophulpmiddelen en valincidentie bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen, Fysiotherapie en Ouderenzorg. Oktober 2007, 44-49. 2) Faber M.J., Bosscher R.J., c.s.

Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: A multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. Juli 2006 ;87(7):885-96. 3) Riezebos, C., Lagerberg, A., Opstaan uit een stoeel: lenigheid, spieractie, beperking en therapie. Versus, jaargang 17, 1999, 246-273. 4) Dehail P., E. Bestaven, F. Muller, A. Mallet, B. Robert, I. BourdelMarchasson, J. Petit. Kinematic and electromyographic analysis of rising from a chair during a “Sit-to-Walk” task in elderly subjects: Role of strength. Clinical Biomechanics, 22, 2007, 1096-1103. 5) Otter, R. den; Neuromusculaire coördinatie en loopherstel na een CVA: vreemde geluiden uit het hemiplege spierorkest. Fysiotherapie en Ouderenzorg, februari 2007, 5-11.

Reactie op het artikel; “Passief mobiliseren, Evidentie versus praktijk” Door V.Luijckx-Comeau en M. Brooijman- Reuser. Passief mobiliseren is een onderwerp waar nog weinigen zich aan durven wagen en ik ben verheugd dat een aantal van mijn collega’s de moed hebben om er aan te beginnen (1). Deze onderzoeken zijn heel hard nodig omdat heel veel fysiotherapeuten deze moeilijk te plaatsen techniek toepassen. Als ik de tabellen doorkijk, wordt de interventie passief mobiliseren eigenlijk voor veel te veel behandeldoelen/indicaties gebruikt en dat maakt het erg moeilijk

19

Ingezonden om de effecten te onderzoeken. De uitvoering van de interventie is nooit hetzelfde en is afhankelijk van de indicatie en het behandeldoel. Zelfs de persoon van de behandelend therapeut, of deze “durft” of juist heel voorzichtig is enz., heeft een invloed op de uitvoering van de handeling. Tabel 3 laat de behandeldoelen zien, die wij (therapeuten) allemaal denken te beïnvloeden en misschien wel denken te halen met passief mobiliseren (ook wel passief doorbewegen genoemd). Maar wat is dat “passief mobiliseren” als we kijken naar de effecten die het allemaal te weeg kan brengen? Het zou effect hebben op spasme en op de circulatie …, het zou pijn verminderend werken …, we kunnen het gebruiken om de mobiliteit te behouden…, we kunnen zelfs op stoornisniveau de mobiliteit verbeteren …. Passief mobiliseren is overal voor te gebruiken en kan blijkbaar aan alles wat doen, toch ziet het passief mobiliseren gericht op de behandeling van spasme er anders uit dan bij een behandeling gericht op pijndemping. Dit maakt het onderzoeken van deze verschillende technieken uiterst moeilijk. Passief mobiliseren wordt meestal op stoornisniveau (ICF) toegepast en richt zich vooral op een beperking in het weefsel. Hoe kunnen we dan één techniek gebruiken, die zich richt op alle verschillende weefsels? Het maakt in mijn optiek nogal wat uit of ik een tonusverhoging, met al zijn variaties,

20

moet behandelen of dat een bewegingsbeperking wordt veroorzaakt door structuur in en/of om de gewrichten (kapsel, ligamenten, zenuwen enz.) en spieren/pezen, die daar ook weer een rol in hebben enz. Om onderzoek te kunnen verbeteren naar de effecten van ons handelen zou ik willen pleiten voor afgebakende gebieden, zodat het beter te onderzoeken is. Vooral in de psychogeriatrie (1) is de pathologie zo divers dat de interventie passief mobiliseren nooit de lading dekt. We kunnen het gebruiken om de tonus te bepalen maar is dat hetzelfde als deze tonus te behandelen? Mag ik een voorzetje geven met steun van de oude meesters (2-3)? Passief bewegen (passief mobiliseren en passief doorbewegen) is een therapievorm, waarbij de therapeut het gehele bewegen overneemt en over het traject geen rem of weerstand voelt (3). Op het moment, dat er een rem gevoeld wordt, voordat de normale bewegingsuitslag bereikt is, moet onderzocht worden, wat deze rem veroorzaakt en richt de behandeling zich op die “rem”. We hebben dan ook nog geleid actief en actief bewegen, waarbij de inbreng van de patiënt essentieel is en ook deze vorm van therapie wordt vaak toegepast. Bijna nooit lees ik dat deze overstap ook aangegeven wordt als de patiënt mee doet of als hij de beweging remt .

Hoe kunnen we iets onderzoeken, als niet duidelijk is wat het is? De definitie in dit artikel is; “Passief mobiliseren is het veranderen van de stand van een gewricht of lichaamshouding (dit zijn al twee totaal verschillende uitgangspunten en wat als ik ze allebei doe?) zonder medewerking van de patiënt (valt hier tegenwerking (“gegenhalten”) ook onder ?) . Wat hier niet staat is dat als er geen medewerking is, wat de oorsprong van dat “niet medewerken” is, is het tonus, een verlies van mobiliteit in zenuwen, pezen ligamenten, kapsel of zelfs een arthrogene beperking. We zullen ons handelen veel beter moeten definiëren en afbakenen wil er iets te onderzoeken zijn en willen we komen tot evidence based practice. Jan van de Rakt Fysiotherapeut &NDT docent IBITA Verpleeghuis “Waelwick” horend bij de “Zorggroep Maas en Waal “. [email protected]

Literatuur; 1) Hans Hobbelen Het effect van passief bewegen op de mate van paratonie. Ned.Tijdsch.v.Fysio december 2003 nr.6 blz.132-137 2) Oefentherapie Basmajian Uitgever ;BSL 1985 ISBN 9031306630 3) Compendium Oefentherapie 1 Leffelaar Uitgever de tijdstroom 1971


Ingezonden Reactie op ingezonden brief van collega Jan van de Rakt Het verheugt ons dat door de reactie van dhr. van de Rakt op ons artikel er wederom aandacht is voor passief mobiliseren. We zijn het geheel met dhr. van de Rakt eens dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar passief mobiliseren. Dat was ook de reden waarom we dit onderwerp gekozen hebben voor ons afstuderen tot geriatriefysiotherapeut. De definitie voor passief mobiliseren die we gebruikt hebben is ontstaan vanuit de volgende definities:

• Passief mobiliseren is bewegen zonder eigen toedoen (1) en • Passief mobiliseren is het veranderen van een stand van een gewricht of het lichaam in de ruimte, buiten de lichamelijke activiteit van een patiënt om, dus door een kracht van buitenaf (2).

De uitvoering van de interventie passief mobiliseren is nooit hetzelfde, schrijft dhr. van de Rakt. Dat is inderdaad zo. Maar dit is naar onze mening ook het geval bij bijvoorbeeld de interventie massage. En bij het coachen van een revalidant. Alle fysiotherapeuten werken zo evidenced based mogelijk, maar we zijn geen robots. Dus alle interventies die we toepassen kunnen enigszins verschillen; tussen diverse fysiotherapeuten maar ook binnen het handelen door één fysiotherapeut.


Uit ons literatuuronderzoek blijkt dat naar het specifieke effect van passief mobiliseren op de diverse weefsels en structuren weinig of geen wetenschappelijk onderzoek is verricht. Er wordt wel geschreven over de effecten van veroudering op de diverse weefsels en structuren (3), maar nergens wordt het effect van passief mobiliseren op de specifieke weefsels en structuren besproken. Tevens vragen wij ons af of er in het algemeen wel te stellen is dat een interventie slechts op één specifiek weefsel / structuur invloed heeft. Dhr. van de Rakt spreekt over het afbakenen van de gebieden voor onderzoek naar passief mobiliseren. Er is meer onderzoek naar passief mobiliseren vanuit de kinderfysiotherapie, sportfysiotherapie en manuele therapie. Aangezien dit niet onze doelgroep is hebben we deze onderzoeken in ons artikel buiten beschouwing gelaten. De interventie passief mobiliseren bij een meer specifieke diagnose, zoals het gebruik van de CPM na een knie operatie is ook onderzocht (4). Ook dit hebben we niet verwerkt in ons onderzoek, omdat het hier niet de fysiotherapeut is die eigenhandig de interventie toepast, maar omdat een apparaat voor de interventie wordt gebruikt.

We hopen dat ons onderzoek, het schrijven van dhr. van de Rakt en onze reactie daarop mogen bijdragen tot aanvullend wetenschappelijk onderzoek naar passief mobiliseren en meer uniformiteit in het toepassen van deze interventie. Een verbetering van de kwaliteit van ons handelen, dat is toch wat alle fysiotherapeuten nastreven! Melanie Brooijmans - Reuser, geriatriefysiotherapeut Vera Luijckx - Comeau, geriatriefysiotherapeut

Literatuurverwijzingen 1. Coëlho, zakwoordenboek der geneeskunde, 2000 2. Hoppenbrouwers.G, het fysiotherapeutisch onderzoek van het bewegingsapparaat, algemeen deel, 1989 3. Lewis en Bottomley, Geriatire in de fysiotherapeutiosche praktijk, 1999 4. Webvermelding: http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show.cgi?fid=6060 5. Webvermelding: http://www.biomedcentral.com/1471-2318/7/30

Een onderzoek dat goed binnen ons literatuuronderzoek gepast zou hebben is het onderzoek waar collega dhr. Hans Hobbelen momenteel mee bezig is, nl een RCT naar het effect van passief mobiliseren bij paratonie (5).

21

Zorgboeken van Stichting September Heleen van Duijn

Introductie Een chronische aandoening heeft vaak verstrekkende gevolgen voor de betrokkene, niet alleen op lichamelijk gebied, maar ook in psychosociaal, maatschappelijk en zakelijk opzicht. Stichting September geeft zorgboeken uit die mensen kunnen helpen met de zeer uiteenlopende aspecten van hun ziekte om te gaan. Door de brede opzet functioneren de zorgboeken als naslagwerk voor patiënten en hun naasten én voor hulpverleners in de gezondheidszorg. Professionele hulpverleners gebruiken de uitgaven vooral ter ondersteuning van hun eigen voorlichting. Medische informatie voor een breed publiek Stichting September maakt zorgboeken over veel voorkomende ernstige ziektes en hinderlijke aandoeningen die het dagelijks leven ernstig kunnen verstoren. Het

Heleen van Duijn, afgestudeerd in de Nederlandse taal- en letterkunde, is redacteur bij Stichting September. Correspondentie via e-mail: [email protected].

22

Stichting September maakt patiëntenvoorlichtingsmateriaal over (chronische) aandoeningen: zorgboeken, cd-roms en websites. De stichting is in 1991 opgericht in nauw overleg met de toenmalige Nationale Commissie Chronische Zieken. Stichting September heeft geen winstoogmerk. In dit artikel beschrijft Heleen van Duijn hoe de zorgboeken zijn opgebouwd en voor wie ze bedoeld zijn. Geriatrisch fysiotherapeuten kunnen zeker tot de doelgroep van gebruikers gerekend worden.

fonds, dat inmiddels uit 45 verschillende titels bestaat, bevat uitgaven over onder meer leukemie, artrose, dementie, astma, urineverlies, erectieproblemen en pijn. Naast de zorgboeken geeft September ook cd-roms en websites uit. De cdroms zijn gebaseerd op de papieren uitgaven, maar uitgebreid met een groot aantal multimediale menu’s als foto’s, films en animaties. Voor mensen die niet gewend zijn (veel) te lezen is de informatie zo toegankelijker. De zorgboeken richten zich op verschillende doelgroepen. Voor patiënten bevatten ze veelzijdige uitleg over de medische, psychosociale en maatschappelijke aspecten van hun aandoening. Ook de naasten worden uitgebreid geïn-

formeerd. Het Zorgboek Dementie bestaat bijvoorbeeld voor een groot deel uit adviezen over de omgang met onder andere de gedragsveranderingen, stemmingswisselingen en lichamelijke beperkingen van demente mensen. De derde groep bestaat uit hulpverleners die werkzaam zijn in de gezondheidszorg, zoals huisartsen en apothekers. Voor hen zijn de boeken voornamelijk te gebruiken als aanvulling op de professionele voorlichting. Kwalitatief hoogwaardige informatie De kerngedachte achter de uitgaven is dat de informatie gebaseerd moet zijn op de beste kennis die in Nederland op een bepaald vakgebied beschikbaar is. Zo kan Sep-


tember een werkwijze hanteren die borg staat voor kwaliteit. Die werkwijze berust op drie pijlers: de informatie is gebaseerd op actuele richtlijnen en standaarden, van onder meer het CBO, de KNGF en de NHG; de informatie komt tot stand in nauwe samenwerking met alle betrokken partijen in het veld en de informatie wordt geregeld herzien. De zorgboeken worden dus gemaakt in nauwe samenwerking met gezaghebbende deskundigen, beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen. September beschikt over een uitgebreid netwerk van contacten in de professionele praktijk. Deze contacten spelen een rol bij de ontwikkeling en herziening van de informatie. De stichting probeert de informatie zo actueel mogelijk te houden door de boeken regelmatig te herzien en de aanvullingen op internet te plaatsen.

naar subsidies en sponsors. Deze werkwijze maakt het mogelijk de boeken veel goedkoper aan te bieden dan vergelijkbare uitgaven in de boekwinkel. De zorgboeken zijn verkrijgbaar in alle openbare apotheken en via internet. Stichting September is marktleider op het gebied van patiënteninformatie over chronische aandoeningen. Voor patiënten en hun naasten De verschillende uitgaven geven integrale informatie. Naast de medische aspecten (medische achtergronden, behandelingen, medicijnen) is er ruim aandacht voor de psychosociale kanten, de algemeen dagelijkse levensverrichtingen, de hulpverlening en zakelijke aspecten. De belevingskant krijgt aandacht in de vorm van dagboeken en ervaringsverhalen. Alle boeken

“… de zorgboeken worden gemaakt in nauwe samenwerking met gezaghebbende deskundigen, beroeps- en patiëntenverenigingen…”

De aanvullingen hebben meestal betrekking op nieuwe behandelmogelijkheden, medicijnen, wetten en regelingen en informatie over relevante organisaties. Zo kan de stichting kwalitatief hoogwaardige informatie leveren. September is een stichting zonder winstoogmerk en streeft ernaar de boeken zo laagdrempelig en goedkoop mogelijk aan te bieden. Daarom wordt voor elk boek gezocht


bevatten uitgebreide hoofdstukken met adressen en aanvullende informatiebronnen. Het streven is dus tweeledig: álle aspecten van de aandoening aan bod laten komen én de impact hiervan op het leven van de patiënt en de naasten beschrijven. Jargon wordt vermeden of uitgelegd en afbeeldingen worden ingezet om bijvoorbeeld lichamelijke oefeningen te illustreren. Zo maken de taal, opzet en vorm-

geving de informatie toegankelijk voor iedere lezer. Hoewel de opzet van de verschillende boeken overeenkomt, vraagt iedere aandoening zijn eigen aandachtspunten. In het Zorgboek Astma zijn bijvoorbeeld twee hoofdstukken ingelast over kinderen met astma en hoe ouders hiermee om kunnen gaan. Bij Depressie en Manisch-depressieve stoornis worden allerlei vormen van therapieën beschreven, niet alleen psychotherapeutisch, maar ook lichaamsgericht. In boeken over terminale ziektes, zoals leukemie en longkanker, gaat veel aandacht uit naar de laatste levensfase en de terminale zorg die voorhanden is. Speciaal voor naasten (en vrijwilligers) die voor een chronisch zieke patiënt zorgen heeft September een boek over mantelzorg uitgebracht. Zelfredzaamheid De zorgboeken proberen antwoord te geven op een aantal min of meer vaste vragen. Wat betekent de aandoening voor het dagelijks leven van de patiënt? Wat zijn de achterliggende oorzaken? Hoe komt de diagnose tot stand? Welke behandeling kan worden toegepast en welke medicijnen worden voorgeschreven? Wat zijn de verwachtingen voor het herstel? Onder de noemer (zelf)zorg komen uiteenlopende aspecten aan bod. Wat zijn de gevolgen voor de patiënt, lichamelijk en psychisch? Welke effect heeft de aandoening op de emoties en het gedrag? Wat zijn de consequenties voor de relatie met de partner – bijvoorbeeld op seksueel gebied – en de kinderen enzovoort. Door eigen ervaringen te beschrijven krijgt de lezer meer inzicht in de manier waarop patiënten hun

23

aandoening beleven. Ook zakelijke informatie komt uitgebreid aan bod: ziektekosten, wetten en regelingen, patiëntenrecht, wilsverklaringen enzovoort. Eenmaal geconfronteerd met een ernstige ziekte, kunnen de reacties uiteenlopen. De één probeert zijn ziekte ‘de baas te worden’ door zich te omringen met medische informatie of door zo gezond mogelijk te leven, de ander heeft juist de behoefte om uitgebreid over zijn klachten te praten. Voor al deze mensen probeert September instrumenten aan te reiken die het mogelijk maken naar eigen behoefte en zo effectief mogelijk met de gevolgen van de aandoening om te gaan. Er is, kort gezegd, alle aandacht voor ‘zelfmanagement’. Voor hulpverleners in de gezondheidszorg In de praktijk blijkt dat de zorgboeken van September een goede aanvulling zijn op de professionele voorlichting. Specifieke voorlichtingstaken van gespecialiseerde verpleegkundigen en andere voorlichters, bijvoorbeeld zelfregulatie bij diabetes of inhalatie bij astma en COPD, kunnen met de verschillende uitgaven worden ondersteund. Ook blijkt de informatie

een goede aanvulling te zijn voor patiëntenvoorlichtingsbureaus. De zorgboeken zijn geschikt voor eigen gebruik in de apotheek, ter ondersteuning van de eigen voorlichting en als vraagbaak voor

De lezer krijgt informatie over de rol en diensten van de hulpverlener, tips voor een vruchtbare relatie met de hulpverlener en advies over wat te doen wanneer de verstandhouding verstoord is.

“…in de praktijk blijkt dat de zorgboeken een goede aanvulling zijn op de professionele voorlichting…”

apothekersassistenten. Ook op de voorlichting van de huisarts zijn ze een goede aanvulling: wat patiënten in de huisartsenpraktijk te horen krijgen kunnen ze later in het boek nog een rustig nalezen. De boeken maken ook duidelijk wat de verschillende hulpverleners kunnen betekenen voor een patiënt. Het Zorgboek Artrose bevat bijvoorbeeld een overzicht van de hulpverleners met wie een artrosepatiënt te maken kan krijgen: de huisarts, reumatoloog, reumaverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, podotherapeut, pedicure en orthopedisch chirurg.

Een praktijkvoorbeeld Artrose is een goed voorbeeld van een ziekte waarbij uitgebreide zelfzorg bepalend is voor de levenskwaliteit. Dit zorgboek belicht de verschillende manieren waarop iemand met artrose de gevolgen kan beperken en de klachten kan verlichten of voorkomen. In de vorm van ‘leefstijladviezen’ leert een patiënt wat er allemaal mogelijk is om overbelasting te voorkomen, de gewrichten te beschermen, overgewicht voor te zijn of terug te dringen, te ontspannen en een juist evenwicht te vinden tussen inspanning en pijn. Daarnaast beschrijft

Afbeelding 1: ‘Draai met uw voeten rondjes, eerst linksom en dan rechtsom.’

24


Afbeelding 2: Met elastische veters in uw schoenen hoeft u niet meer te bukken om de veters te strikken, de veters blijven namelijk altijd gestrikt. U krijgt dan een soort instapschoenen. Zo nodig kunt u hierbij ook een verlengde schoenlepel gebruiken.

het boek hoe de conditie te verbeteren is via regelmatig bewegen en sporten. De lezer krijgt oefeningen aangeboden die nuttig zijn voor het soepel houden van de gewrichten. Alle mogelijke hulpmiddelen komen ook uitgebreid in beeld: waarvoor kunnen hulpmiddelen ingezet worden zodat de alledaagse handelingen makkelijker verlopen en de patiënt zo zelfstandig mogelijk kan blijven; hoe leert hij of zij (in samenwerking met bijvoorbeeld een reumaconsulent of –verpleegkundige) een hulpmiddel gebruiken; welke middelen worden vergoed en door wie? De hoofdstukken over leefstijl en hulpmiddelen laten zien hoe de aandacht van September uitgaat naar het stimuleren van zelfzorg en het leren omgaan met de vaak in-


grijpende gevolgen van chronische aandoeningen. De uitgaven van Stichting September zijn te koop bij de apotheek en te bestellen via www.boekenoverziekten.nl.

Stichting September biedt onder andere de volgende titels aan: Artrose Beroerte Dementie Hernia Osteoporose

Pijn Reumatoïde Artritis Rugpijn Ziekte van Bechterew Ziekte van Parkinson

25

Minder valincidenten bij deelnemers aan Zorg voor Beter Verbetertraject Valpreventie Juliette Vaal en Jacques Neyens

Inleiding Mevrouw van Dam ligt in verpleeghuis ZorgSaam omdat ze niet naar huis kon na een heupoperatie. Ze krijgt nu een revalidatieprogramma zodat ze toch over een paar weken weer naar haar eigen huis kan. Mevrouw van Dam moet nodig naar het toilet. Ze wil de verzorgenden niet lastig vallen en probeert daarom zelf uit bed te komen. Ze kan echter net niet bij haar looprekje komen en valt.

Dr. J.Vaal is bewegingswetenschapper en sinds 2005 vanuit Vilans betrokken bij de Verbetertrajecten van Zorg voor Beter, vanaf 2006 als projectleider bij het Verbetertraject Valpreventie. Contact: [email protected] Dr. J.C.L. Neyens is onderzoeker bij de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ), Universiteit Maastricht, geriatriefysiotherapeut bij Stichting De Riethorst Stromenland, Geertruidenberg, en vanaf 2006 kernteamlid van het Zorg voor Beter Verbetertraject Valpreventie. Contact: [email protected]

26

Valincidenten komen veelvuldig voor bij oudere patiënten in verpleeg- en verzorgingshuizen. De helft van deze populatie valt minstens één keer per jaar, vaak met letsel als gevolg. Om deze kwetsbare groep ouderen een veilige woonomgeving te bieden, waarin zij hun kwaliteit van leven kunnen handhaven, is in 2005 op initiatief van het ministerie van VWS het kwaliteitsprogramma Zorg voor Beter geïntroduceerd. Het Verbetertraject Valpreventie, dat in januari 2007 is gestart, maakt hier onderdeel van uit. In dit artikel worden de resultaten van de eerste ronde van dit project beschreven.

Dit soort situaties komt regelmatig voor in de zorg. Vallen is een groot probleem voor de oudere patiënt, met een potentieel slechte uitkomst. Ook professionals in de zorg beschouwen het vallen van ouderen als een lastig, complex en dientengevolge moeilijk aan te pakken probleem. Cliënten en bewoners hebben zorg nodig van professionals, maar die zijn niet altijd ter plekke om ongelukken of bijnaongelukken te voorkomen. Toch willen we in de zorgsector cliënten een veilige omgeving bieden, waarin zij met hun beperkingen of handicaps zo goed mogelijk hun kwaliteit van leven kunnen hand-

haven. Om dit te stimuleren is in 2005 op initiatief van het ministerie van VWS het kwaliteitsprogramma Zorg voor Beter (ZvB) gestart (1). ZvB stimuleert organisaties in de langdurende zorg om te werken aan kwaliteitsverbetering en duurzaamheid van de zorg. ZonMw heeft de regie, Vilans en TNOKwaliteit van Leven voeren uit. Eén van de pijlers binnen ZvB zijn de Verbetertrajecten. In de Verbetertrajecten werken verbeterteams uit verschillende organisaties een jaar lang aan het realiseren van ambitieuze verbeteringen op een specifiek thema. Kernelementen zijn:


hoog ambitieniveau; cliënt als partner; theorie en praktijk met elkaar verbinden; samenwerken, delen van ervaringen en leren van elkaar; kleinschalig en kortcyclisch verbeteren en inzicht in resultaten. Deze kernelementen zijn ontleend aan de Doorbraakmethodiek zoals die door het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO is gebruikt binnen het programma Sneller Beter (2) en aan de “collaboratives” zoals die door het Institute for Healthcare Improvement in Amerika en de National Health Service in Engeland zijn ontwikkeld. In dit artikel presenteren we de resultaten van de deelnemers aan de eerste ronde van het ZvB Verbetertraject Valpreventie (januari 2007 - januari 2008). We geven eerst een korte schets van de valproblematiek, risicofactoren en verbetermogelijkheden in de langdurende zorg. Vervolgens geven we een toelichting op de werkwijze binnen het verbetertraject. Daarna presenteren we de resultaten en bespreken de implicaties ervan. Vallen: omvang van het probleem, risicofactoren en verbetermogelijkheden Valongelukken komen in alle leeftijdsgroepen voor, maar zijn vooral een probleem onder de groep ouderen. Ongeveer 30% van de zelfstandig wonende ouderen van 65 jaar en ouder, de helft van ouderen boven de 80 jaar en de helft van de verpleeg- en verzorgingshuisbewoners valt minstens één keer per jaar (3, 4). In deze laatste populatie betreft het bijna twee valincidenten per bed per jaar (5). Het is niet zozeer de hoge incidentie van valincidenten op zich die


zorgwekkend is, maar de combinatie van een hoge incidentie met een verhoogd risico op letsels als gevolg van vallen in deze groep. Valincidenten kunnen aanzienlijke fysieke gevolgen hebben zoals een heupfractuur of ander ernstig letsel. Naast deze gevolgen op fysiek vlak, kunnen valincidenten psychische gevolgen met zich meebrengen zoals angst om te vallen, depressiviteit, gevoelens van hulpeloosheid en sociaal isolement. Ze kunnen daardoor een aanzienlijk negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven van de getroffen cliënten (3). Daarnaast stijgt na valpartijen die zich voordoen in een intramurale setting, zeker als deze resulteren in een heupfractuur, vaak de zorgzwaarte van de patiënt en neemt de werkdruk bij het verzorgende personeel toe (6). De gezondheidszorgkosten van vallen en letsels zijn substantieel en direct gerelateerd aan de valfrequentie en de ernst van de letsels (7).

beeld trappen, slechte verlichting en gladde vloeren. Valongelukken zijn vaak het gevolg van een combinatie van intrinsieke en extrinsieke factoren (8). Om valongelukken te voorkomen is een multifactoriële en multidisciplinaire aanpak het meest effectief. In de afgelopen jaren is een aantal richtlijnen ontwikkeld (3,9,10). Daarnaast zijn er meerdere succesvolle interventieprogramma’s ontwikkeld waarbij deze aanpak centraal staat (8,11-16). Werkwijze binnen het verbetertraject Valpreventie In samenspraak met brancheorganisaties, ouderenbonden, cliëntenorganisaties, onderzoekers en goede voorbeeldpraktijken zijn in 2006 de doelstellingen van het thema Valpreventie besproken. Met twee samenwerkingspartners (Universiteit Maastricht en Consument & Veiligheid) is vervolgens een kernteam samengesteld en is

“….na valpartijen stijgt vaak de zorgzwaarte van de patiënt en neemt de werkdruk bij het personeel toe….”

Men onderscheidt twee typen risicofactoren voor vallen. Intrinsieke risicofactoren worden toegeschreven aan de toestand van de cliënt, bijvoorbeeld hoge leeftijd, dementie, mobiliteitsstoornissen, balansproblemen en ADL-afhankelijkheid. Extrinsieke risicofactoren worden toegeschreven aan de omgeving van de cliënt, bijvoor-

nadere invulling gegeven aan het Verbetertraject. De volgende inhoudelijke doelstellingen werden geformuleerd: 1.Reductie van het aantal cliënten met valincidenten met 30% bij deelnemende teams in intramurale en extramurale instellingen voor ouderen. 2. Reductie van het aantal en de

27

ernst van valgerelateerde letsels. 3. Het versterken van de positie van de cliënt en/of mantelzorger als partner in het voorkómen van valincidenten. 4. Bewustwording van cliëntveiligheid en van maatregelen op het gebied van valpreventie bij zorgverleners, mantelzorgers en cliënten. 5. Het structureel inbedden van valpreventie in het beleid van instellingen. Op basis van de beschikbaren richtlijnen, goede voorbeelden en in overleg met experts werd een ‘verbeterpakket’ samengesteld. Hierin wordt in een matrixvorm op een korte, bondige manier een overzicht gegeven van verbeterprincipes die leiden tot betere resultaten. Voor dit verbetertraject zijn dit: 1. Registratie van valincidenten, gevolgd door verbeteracties (meten = weten = verbeteren). 2. Periodieke multifactoriële risico-evaluatie. 3. Adequate inzet van multifactoriële val- en letselpreventieve maatregelen 4. Multidisciplinaire aanpak 5. Betrekken van cliënt/ mantelzorger Per sector werd een praktische uitwerking van deze verbeterprincipes opgenomen in het verbeterpakket. Vanaf september 2006 konden organisaties uit de langdurende zorg zich aanmelden voor deelname. Vóór deelname werd in een intakegesprek besproken of voldaan kon worden aan de volgende voorwaarden: de aanwezigheid van één of meerdere pilotafdelingen waar valproblematiek een urgent thema was; de bereidheid om een multi-

28

disciplinair verbeterteam samen te stellen en een projectleider vrij te maken voor ongeveer 0,2 fte; steun vanuit het management; de bereidheid om ervaringen en producten uit te wisselen met andere deelnemende teams en de bereidheid om deel te nemen aan vier landelijke conferenties. Uiteindelijk startte de eerste ronde van het ZvB Verbetertraject Valpreventie met 15 teams:

valgerelateerde risicofactoren en de toegepaste val- en letselpreventieve maatregelen. Daarnaast wordt op instellings- en afdelingsniveau het beleid ten aanzien van vallen gemeten aan de hand van kwaliteitsindicatoren. Gedurende het hele verbeterjaar bleven teams het aantal en de ernst van de valincidenten op de pilotaf-

“….één van de belangrijkste oorzaken voor het behaalde succes is het grotere bewustzijn van vallen en valpreventieve maatregelen bij medewerkers….”

vijf uit de verstandelijke gehandicaptenzorg, drie uit de thuiszorg, drie uit verzorgingshuizen en vier uit verpleeghuizen. De eerste opdacht voor de deelnemende teams was de sterke en de minder sterke kanten van het huidige valpreventiebeleid binnen de organisatie en de deelnemende pilotafdelingen in kaart te brengen (interne oriëntatie). Interviews met medewerkers, management en cliënten maakten hier onderdeel van uit. Verder namen alle deelnemende pilotafdelingen zowel aan het begin als aan het einde van het traject deel aan de module Vallen en Fixatie van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) van de Universiteit Maastricht (17). In deze LPZ nul- en eindmeting worden op cliëntniveau de incidentie van vallen in de laatste 30 dagen vóór de meting geregistreerd, de

delingen monitoren. Een belangrijk hulpmiddel voor het verkrijgen van inzicht in het daadwerkelijke aantal valincidenten was een weekposter die werd opgehangen op elke pilotafdeling (Figuur 1). De omstandigheden van elk valincident op de afdeling werden door betrokken medewerkers op een post-it (‘geeltje’) geschreven en op de betreffende dag op de poster geplakt. Aan het einde van de week werden de geeltjes verzameld en werd op een grafiek onder aan de poster het totaal aantal valincidenten van de voorgaande week genoteerd. De gegevens van de geeltjes werden ingevoerd in een daarvoor ontwikkeld spreadsheet. Gedurende het hele jaar bleef de weekposter een belangrijke bron van informatie voor het daadwerkelijke aantal valincidenten op de afdelingen. Daarnaast ging het melden van incidenten op de reguliere manier gewoon


door, bijvoorbeeld in de vorm van een MIC-melding (Melding Incident Cliënten) (18). Op basis van de nulmeting en de

catieplan en een verspreidingsen implementatieplan. Tussen de conferenties werkten de teams, volgens de methodiek van het kleinschalig

Figuur 1

Figuur 1: De weekposter, hulpmiddel om valincidenten te registreren.

interne oriëntatie formuleerden de teams SMART verbeterdoelen (Specifiek, Meetbaar, Aansprekend, Realistisch en Tijdsgebonden) in een zogenaamd verbeterplan. Het verbeterpakket fungeerde als basis voor de verbeteracties om de gestelde doelen te realiseren. Tijdens vier landelijke conferenties (een startconferentie bij aanvang, twee werkconferenties (na 2 en 6 maanden) en een slotconferentie op het einde) werden de teams inhoudelijk op de hoogte gesteld van de meest recente ontwikkelingen op het gebied van valpreventie en werden ze in de gelegenheid gesteld om ervaringen uit te wisselen. In workshops werd aandacht besteed aan kleinschalig verbeteren, het opstellen van een communi-


verbeteren, aan het bereiken van hun doelstellingen. Gedurende het hele jaar was er maandelijks contact met een begeleider uit het kernteam Valpreventie. Daarnaast was er de mogelijkheid om op een afgeschermd gedeelte van intranet ervaringen te delen met leden van de andere verbeterteams. Resultaten De resultaten worden beschreven aan de hand van de verschillen tussen de LPZ-nulmeting en eindmeting en aan de hand van toegepaste verbeteracties. Resultaten op cliëntniveau. In totaal werden 601 cliënten gemeten bij de 15 deelnemende instellingen. Het aantal cliënten met

valincidenten daalde in het verbeterjaar met gemiddeld 28% (Tabel 1). Het aantal cliënten dat meer dan één keer viel daalde zelfs met 40% (Tabel 2). Ook het aantal gezondheidsklachten als gevolg van vallen ging met 31% omlaag (Tabel 3). Kenmerken van de vallers zijn: vrouwelijk geslacht (69%), ADL-afhankelijk (63%), dementie (38%), ziekte van het zenuwstelsel (35%), ziekte van hart en vaten (21%) en ziekte van het bewegingsstelsel (17%). De belangrijkste oorzaken van de valincidenten waren lichamelijke gezondheidsproblemen (27%), gevolgd door psychische gezondheidsproblemen (21%), een onveilige omgeving (10%) en onvoldoende toezicht (7,5%). Er werd op alle momenten van de dag gevallen, maar het meest tussen 22.00 en 07.00 uur (40%). De meeste valincidenten gebeurden in de slaapkamer (33%), gevolgd door de woonkamer (23%) en badkamer/ toilet (13,5%). De meest uitgevoerde activiteit vóór de val was staan of lopen zonder hulpmiddel (50%), gevolgd door liggen of zitten in bed (13,5%). De valgerelateerde fysieke letsels betroffen lichte (10,5%), matige (7,5%) en ernstige gezondheidsklachten (3%, waaronder 1 heupfractuur). De psychosociale gevolgen waren valangst (50%) en het vermijden van activiteiten (58%). De vaakst toegepaste valpreventieve maatregelen waren: hulpmiddel evalueren (56%), toezicht (47%), alarmbel (35%), instructie medewerker (32%), omgeving aanpassen (30%), oefentherapie (24%), evaluatie van medicatie (24%) en

29

afspraken maken (23%). Helaas moeten we ook vermelden dat het gebruik van middelen en maatregelen (M&M), in casu fixatie, bij 26% van de deelnemers toegepast werd, vooral in de verpleeghuizen (17%) en de instellingen voor verstandelijk gehandicapten (8,5%). In 90% van de gevallen was de belangrijkste reden van fixatie het voorkomen van valincidenten. Letselpreventieve maatregelen werden nauwelijks genomen: botversterking door suppletie van vitamine D (10%) of calcium (9%) en harde heupbeschermers (7%).

120 100 80 60

101

40

66

20 0 LPZ_0 (16,8%)

LPZ_1 (12,1%)

LPZ_0 = beginmeting LPZ_1 = eindmeting

Tabel 1: Personen met valincidenten (n)

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

47 26

LPZ_0 (7,8%)

LPZ_1 (4,7%)


Tabel 2: Personen met >1 valincident (n)

40 35

1

30 25 35

20 15 10

15

5 0 LPZ_0 (≤23,6%)

LPZ_1 (≤16,2%)


Tabel 3: Valincidenten met gezondheidsklachten (n)

30

Resultaten op instellings- en afdelingsniveau. In tabellen 4 en 5 wordt het aantal aanwezige kwaliteitsindicatoren voor “vallen” op instellings- en afdelingsniveau bij de nul- en eindmeting weergegeven. Een score van 15 wil zeggen dat alle 15 organisaties deze kwaliteitsindicator toepassen binnen hun instelling/ afdeling. Een toename van 1 bij de nulmeting naar 5 bij de eindmeting betekent dat bij de nulmeting één instelling deze indicator toepaste, terwijl dit bij de eindmeting vijf instellingen betrof. Geconcludeerd kan worden dat de score op het aantal aanwezige kwaliteitsindicatoren op instellings- en afdelingsniveau aan het einde van het verbeterjaar hoger was dan bij de nulmeting. Op instellingsniveau is te zien dat meer organisaties bijscholing organiseren op het gebied van til- en transfertechnieken, én van valgevaar en valpreventie in het bijzonder. Ook geven meer organisaties aan een valpreventieprotocol te hebben en ook te controleren of volgens het protocol wordt gewerkt (Tabel 4). Bij de kwaliteitsindicatoren op af-


delingsniveau was er een toename voor alle indicatoren. Vooral het gebruik van een valevaluatie bij opname/ intake, het mono- of multidisciplinair bespreken van valpreventieve maatregelen met de cliënt of mantelzorg en het aanstellen van aandachtsvelders vallen op (Tabel 5). Verbeteracties Eén van de belangrijkste oorzaken voor het behaalde succes, zoals aangegeven door de verbeterteams zelf, is het grotere bewustzijn van vallen en valpreventieve maatregelen bij medewerkers van de pilotafdelingen. Het gebruik van de weekposter had hierbij in veel gevallen een positief effect. Concrete verbeteracties waren: • verbetering van het melden van valincidenten en kortere lijnen in de opvolging van verbeteracties na een melding; een snelle terugkoppeling vergroot immers de bereidheid om te melden, • verbeteren van de evaluatie van risicofactoren voor vallen: preventief bij alle cliënten én na een valincident. Voor veel teams was het nieuw om niet alleen te reageren op een incident (secundaire preventie), maar ook om primaire preventie toe te passen bij alle cliënten, • informeren en betrekken van cliënten en mantelzorgers, bijvoorbeeld het organiseren van een informatiebijeenkomst rond het thema valpreventie, waarbij ook de fysiotherapeut, ergotherapeut, opticien, schoenenspecialist en apotheek een bijdrage leverden. Andere voorbeelden zijn het ontwerpen van een cliëntenfolder en het bespreken van valrisico’s met cliënten en hun familie,


Kwaliteitsindicatoren op instellingsniveau LPZ_0

Kwaliteitsindicatoren op instellingsniveau LPZ_1

Bijscholing valgevaar en valpreventie Bijscholing til- en transfertechnieken Er is een valincidentencommissie Informatiebrochure voor cliënten/mantelzorg Controle op w erken volgens protocol Verantw oordelijke om protocol up-to-date te houden Protocol gerelateerd aan de landelijke richtlijn Geaccordeerd protocol vallen en fixatie Centrale registratie van valincidenten

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 LPZ_0 = beginmeting LPZ_1 = eindmeting

Tabel 4: Het aantal aanwezige kwaliteitsindicatoren op instellingsniveau

Kwaliteitsindicatoren op afdelingsniveau LPZ_0

Kwaliteitsindicatoren op afdelingsniveau LPZ_1

Beschikbaarheid letselprev. hulpmiddelen Beschikbaarheid valprev. hulpmiddelen Valprev. MR bespreken met de mantelzorg Valprev. MR bespreken met de cliënt Valprev. MR bespreken multidisciplinair Valprev. MR bespreken monodisciplinair Valevaluatie bij opname/intake Controle op w erken volgens protocol/richtlijn Geaccordeerd protocol/richtlijn Aandachtsvelder vallen

0

1 2

3

4

5 6

7

8

9 10 11 12 13 14 15


Tabel 5: Het aantal aanwezige kwaliteitsindicatoren op afdelingsniveau

• het betrekken van meerdere disciplines bij het bespreken van valincidenten, •kleinschalige verbeteracties zoals het naar de andere kant open laten draaien van deuren, extra controle op schoenen en meer toezicht op de cliënten door de computer op een andere plek in de huiskamer te zetten.

4

Conclusie/ discussie Vallen is een lastig en complex probleem in de langdurende zorg, zowel voor de cliënt als voor de professional. Doel van het Zorg Verbetertraject Valpreventie is teams te ondersteunen bij het realiseren van aantoonbare verbeteringen op het gebied van valpreventie. De resultaten van de eerste ronde van het Zorg voor Beter Verbeter-

31

traject Valpreventie zijn hoopvol: ouderen vallen veel minder vaak als zorginstellingen en thuiszorgorganisaties goede valpreventieve maatregelen nemen. De deelnemende teams realiseerden in een jaar tijd een afname van 28% van het aantal cliënten dat valt, een reductie van 40% van het aantal cliënten dat meer dan één keer valt en een vermindering van het aantal valgerelateerde letsels met 31%. Een samenspel van factoren lijkt te hebben bijgedragen aan dit succesvolle resultaat.

maat voor de eigen organisatie te maken. Deze beide factoren dragen bij aan het creëren een “verbeteromgeving” die geschikt blijkt te zijn voor teams afkomstig uit zowel de ouderenzorg, de thuiszorg als de gehandicaptenzorg. Een punt van aandacht hierbij blijft de rol van het management. Een groot deel van de teams heeft ervaren dat zij te weinig ondersteuning hebben gekregen van hun management. Dit wordt ook aangegeven door verbeterteams die aan andere thema’s binnen Zorg voor Beter deelnemen (19).

“….de deelnemende teams realiseerden in een jaar tijd een afname van 28% van het aantal cliënten dat valt….”

Ten eerste de opzet van het verbetertraject volgens een gestructureerd patroon; het inzicht krijgen in de eigen situatie; de nadruk op meten en monitoren van incidenten, o.a. met de weekposter; de leeromgeving in de vorm van conferenties en tussentijds uitwisselen van informatie met andere teams; de methodiek van het kleinschalig verbeteren en de maandelijkse begeleiding door leden van het kernteam. Ten tweede de beschikbaarheid van het verbeterpakket. Teams hoeven niet zelf het wiel opnieuw uit te vinden, maar krijgen in korte tijd zicht op goede voorbeelden en beschikbare producten, afgestemd op hun eigen sector. Met enkele kleine aanpassingen zijn deze goede voorbeelden in korte tijd op

32

Tijdens de eindmeting werd vaker fixatie toegepast, voornamelijk om vallen te voorkomen. De deelnemende instellingen verklaarden dit door een onderrapportage tijdens de nulmeting en een nauwkeurigere registratie tijdens de eindmeting, zonder daadwerkelijke toename van het gebruik van middelen en maatregelen (M&M). Immers, anno 2008 is voldoende bewezen dat M&M onterecht als valpreventie gebruikt worden (20). Stoppen met M&M leidt niet tot meer valincidenten en bovendien blijkt dat letsels dan minder ernstig zijn (21,22). De uitdaging waar de deelnemende teams nu voor staan is om de behaalde successen vast te houden en

de successen te verspreiden binnen de organisatie. De grootste valkuil is dat het verbeterteam wordt opgeheven en dat alle behaalde verbeteringen en werkwijzen weer verdampen. Bedreigingen hierbij zijn personeelswisselingen, fusies en veranderingen in prioriteiten van directies en management. Daarom hebben de deelnemende teams in de tweede helft van het verbeterjaar ondersteuning gekregen bij het opstellen van een verspreidingsen implementatieplan. Een aantal teams heeft valpreventie opgenomen in de beleidscyclus. Verder wordt ook de weekposter ingezet op andere afdelingen om ook daar de omvang van de valproblematiek zichtbaar te maken en het bewustzijn van vallen bij medewerkers en cliënten te vergroten. Het is nu echter nog te vroeg om de effecten van het verbeterjaar op de lange termijn in kaart te brengen. Wat wel vaststaat is: preventie van vallen doen we met zijn allen. Literatuur 1) NIZW/ CBO (2004). Gewoon Beter. Snel en breed verspreiden van innovaties in de care sector. 15 oktober 2004. 2) Schouten, L., M. Minkman, J. de Moel, J. van Everdingen (2007). Doorbreken met resultaten in de gezondheidszorg. 3) CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (2004). Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications BV. 4) Jansen, P.A.F., J.R. van der Laan, J.M.G.A. Schols (2007). Het Geriatrie Formularium, een praktische leidraad. Tweede editie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 978-90-313-5003-2. 5) Dijcks, B.P.J., J.C.L. Neyens, J.M.G.A. Schols, J.C.M. van Haastregt, H.F.J.M. Crebolder, L.P. de Witte (2005).


Groep 1

Groep 2

Tijd W.J. x Groep Valincidenten in verpleeghuizen: gemid15) Neyens, Dijcks, A. de(SD) 22) Neufeld, Tijd R.R., L.S. Libow, FoGemiddelde (SD) J.C.L., B.P.J.Gemiddelde deld bijna 2 per bed per jaar met bij 1,3% Kinkelder, W.C. Graafmans, J.M.G.A. ley, J.M. Dunbar, C. Cohen, B. Breurer Lichamelijke fitheid voormeting nameting voormeting nameting F (df) p F (df) p een fractuur als gevolg. Nederlands TijdSchols (2005). CBO richtlijn: Preventie (1999). Restraint reduction reduces serious schrift voor 149: 1043-7. valincidenten bij6,66 ouderen; among nursing residents. Lopen 6mGeneeskunde, (sec) 6,66 (1,73) van5,08 (1,45) (6,33)wat kunnen 5,60 (4,66)injuries5,23 0,045 *home 0,23 0,637 6) Balansoefening Neyens, J.C.L. (2007). verpleeghuizen hiermee? Tijdschrift voor Journal of American Geriatrics Society, 47: (sec) Fall prevention Voorkeursvoet voor (0,00) Gerontologie 9,40 (1,68) en Geriatrie, 7,00 (4,76) 8,92 (2,16)1202-7.1,124 0,31 4,07 0,07 in psychogeriatric nursing home 10,00 residents. 36: 155-160. andere voet Maastricht, academisch proefschrift Uni16) Neyens, J.C.L., B.P.J. Dijcks, J.C.M. Balansoefening (sec) 4,28 (3,03) van 6,20 (3,50) L.P.4,17 (5,00)W.J.A.5,15 4,330 0,06 0,452 0,52 versiteit Maastricht. staan Haastregt, de Witte, van (4,79) Op voorkeursvoet 7) Dynamische Consument &balans Veiligheid Heuvel, H.F.J.M. Crebolder, (sec) (2002-2006). 10,66 (3,11) de9,01 (2,78) 20,45 (14,14)J.M.G.A. 24,83 (19,13) 0,653 0,44 3,18 0,11 Letsel Informatie Systeem Schols (2006). The development of a Beenkracht 7,50 (4,11) multidisciplinary 9,00 (3,02) fall6,75 7,50 (3,70) 1,631 0,23 0,181 0,68 8) (score/30 Gillespie,sec) L.D., W.J. Gillespie, M.C. risk (2,63) evaluation tool Robertson, for demented nursing home patients in the ArmkrachtS.E. Lamb, R.G. Cumming, 12,00 (7,29) 11,88 (6,83) 10,75 (2,36) 16,50 (5,32) 4,80 0,053 5,24 0,045* (score/ 30 sec) B.H. Rowe. Intervention for preventing Netherlands. BMC Public Health; 6: 74. Uithoudingsvermogen (15,02) 17)51,88 (16,55) (33,08) 16,32 0,002 * 7,95 0,018* falls in elderly people. Cochrane 9,75 Database Halfens, R.J.G.,24,50 J.M.M. Meijers,32,00 (39,47) (score/2 min) of RAND Systematic J.C.L. Neyens, M.P.W. Offermans 36 Reviews 2003, Issue4. Art. No.: CD000340. DOI: 10.1002/14651858. resultaten Landelijke Fysiek functioneren 55,00 (30,41) (2007). 62,15Rapportage (16,29) 37,00 (25,15) 36,00 (26,55) 0,261 0,62 0,459 0,51 CD000340. Prevalentiemeting Zorgproblemen 2007: Rolfunctioneren fysiek 85,71 (28,35) 71,42 (33,63) 85,00 (33,54) 80,00 (32,60) 2,039 0,18 0,473 0,51 9) CBO, Kwaliteitsinstituut voor de GeMaastricht: Universiteit Maastricht, ISBN Mentale gezondheid 72,57 (21,59) 72,57 (18,68) 60,00 (6,32) 74,4 (7,79) 2,755 0,13 2,755 0,13 zondheidszorg (2002). Richtlijn Osteo978-90-806663-8-2. Gezondheidsverandering (11,18) (17,25) 45,00 (20,92) 0,087 0,77 0,114 0,74 porose. Alphen aan de Rijn: Van 50,00 Zuiden(14,43) 18)45,00 Arcares (2002).53,57 Melding Incidenten Communi cations BV. Cliënten. Utrecht: Arcares. Algemene 57,86 (11,85) 71,43 (11,44) 50,00 (6,12) 66,00 (9,62) 16,94 0,002* 0,114 0,742 10)gezondheidsbeleving Theune, C., E.M.J. Stieltjens (2005). 19) Minkman, M.M.N., J. Zomerplaag Ergotherapierichtlijn Valpreventie, Utrecht. (2008). Blik op drie jaar Zorg voor Beter. Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie. Kwaliteit in de Zorg, 2: 20-23. Tabel 2: Resultaten van voor- en nameting determinanten lichamelijke fitheid en subschalen van kwaliteit van leven 11) Milisen, K., A. Geeraerts, K. Del20) Hamers, J.P.H., A.R. Huizing (2005). (gemiddelde & SD). * statistisch significant verschil p < 0.05. Groep 1: experimentele groep zonder loophulpmiddel, baere, E. Dejaeger. Valpreventie bij thuisWhy do we use physical restraints in the Groep 2: experimentele groep met loophulpmiddel wonende ouderen met verhoogd risico. elderly? Zeitschrift für Gerontologie und Acco, Leuven, ISBN 90-334-6287-7. Geriatrie, 38(1): 19-25. 12) Marle, A. van, M. de Wit, H. Schou21) Capezuti, E., L.W. Wagner, B.L. ten, P. den Hartog, J. Eckhardt. Samen Brush, M. Boltz, S. Renz, K.A. Talerico staan we sterk: procesevaluatie. Amster(2007). Consequences of an intervention dam: Stichting Consument en Veiligheid, to reduce restrictive side rail use in nursing 2003. -127 p. (intern rapport; 282). homes. Journal of American Geriatrics 13) Marle, A. van. Evaluatie ‘Vallen? Society, 55(3): 334-41. Liever niet!’: bereikmeting ‘Halt U Valt’ in Arnhem. Amsterdam: Stichting Consument en Veiligheid, 2006. -27 pag. (intern rapport; 370) 14) Neyens, J.C.L., B.P.J. Dijcks, J.M.G.A. Schols, J.C.M. van Haastregt, W.J.A. van de Heuvel, H.F.J.M. Crebolder, L.P. de Witte (2002). Ontwikkeling en implementatie van een multifactoriële interventie gericht op de preventie van Laat ook UW mening horen. Kijk en reageer valincidenten en de gevolgen daarvan bij op FORUM, psychogeriatrische verpleeghuiscliënten. Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde, 26: 24-8.

www.nvfgnet.nl

48



33

Een valpreventiecursus voor kwetsbare thuiswonende ouderen en hun mantelzorgers. Reelick MF, Faes M, Joosten JGWM, van Schuylenborgh N, Golüke-Willemse GA, van de Poll AA.

Inleiding Vallen is een veelvoorkomend probleem bij ouderen; in Nederland vallen ongeveer 750.000 ouderen per jaar. De meeste valincidenten vinden plaats in de groep kwetsbare ouderen; ouderen die naast een mogelijke cognitieve beperking (mild cognitive impairment (MCI) tot een dementie) op meerdere an-

M. Faes is klinisch geriater in opleiding/ arts-onderzoeker, Afdeling Geriatrie, UMC St Radboud. J. Joosten is Fysiotherapeut, UMC St Radboud, Afdeling Geriatrie en Paramedische disciplines. N. van Schuylenborgh is Gezondheidszorgpsycholoog, UMC St Radboud, Afdeling Geriatrie en Medische psychologie. G.A. Golüke-Willemse is klinisch geriater, Alysis Zorggroep locatie Ziekenhuis Rijnstate Arnhem A. van de Poll is klinisch geriater, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen. Correspondentie: Miriam Reelick, onderzoeker, UMC St Radboud, Afdeling Geriatrie, Huispost 925, Postbus 9101, 6500HB Nijmegen, 024-366 82 96, [email protected]

34

Voorkomen van vallen bij ouderen is enorm belangrijk. Bij thuiswonende ouderen heeft de mantelzorger daarin een rol. Toch wordt de mantelzorger maar weinig specifiek begeleid met betrekking tot het begeleiden van het bewegen van de oudere. Dit artikel beschrijft een werkwijze waarin binnen een valpreventieprogramma de mantelzorger een eigen plaats inneemt.

dere domeinen gezondheidsproblemen hebben. Ruim variërend van 7-30% van de thuiswonende ouderen kan, afhankelijk van de criteria, gedefinieerd worden als kwetsbaar (1). In eigen onderzoek hebben we reeds uitgebreid de hoge prevalentie van vallen en loopstoornissen in kwetsbare ouderen aangetoond (2-4). Op de val- en syncope polikliniek van de afdeling geriatrie van het UMC St Radboud in Nijmegen wordt de diagnostiek van vallen bij kwetsbare ouderen multidisciplinair uitgevoerd. De nadruk ligt hierbij op de diagnostiek naar risicofactoren voor vallen. In het kader van valpreventie/behande-

ling wordt op deze polikliniek bij iedere patiënt onder andere de medicatie kritisch heroverwogen en wordt bijvoorbeeld orthostatische hypotensie, indien mogelijk, behandeld. Uit een retrospectief statusonderzoek bij patiënten die de val- en syncope polikliniek in 2007 in een periode van zeven maanden bezocht hebben (N=50, 70% vrouw), blijkt dat de helft van de patiënten (ten minste) maandelijks valt, waarvan 7% zelfs dagelijks. Het merendeel van de valincidenten vindt binnenshuis plaats. In de helft van de gevallen is geen oorzaak voor de val aan te wijzen. Bijna tweederde van de patiënten gaf aan moeite


te hebben met lopen en meer dan 50% van hen gebruikte dan ook dagelijks een loophulpmiddel. De patiënten hadden een grote mate van valangst; zij scoorden gemiddeld een 5,2 (sd 3,3) op de Falls Efficacy Scale (FES, maat voor valangst, score range 0-10, een hogere score geeft een grotere mate van valangst aan). Verder bleek een aanzienlijk deel van deze groep ook cognitieve stoornissen te hebben. De patiënten scoorden gemiddeld 24,5 (sd 4,6) op de Mini Mental State Examination (MMSE, een maat voor cognitief functioneren, score range 0-30, een hogere score geeft een hoger niveau van cognitief functioneren aan). Onderzoek naar andere risicofactoren voor vallen in deze populatie liet zien dat er vaak meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd gebruikt werden, met een gemiddelde van 5,3 verschillende geneesmiddelen per dag (sd 2,4). Meer dan 40% van de patiënten levert nooit lichamelijke inspanning en meer dan de helft van de patiënten gaf aan problemen te hebben in de vijf domeinen van de EuroQol 5D: mobiliteit, zelfzorg, activiteiten van het dagelijks leven (ADL), pijn/klachten en stemming, (EQ-5D, een kwaliteit van leven vragenlijst). Geconcludeerd kan worden dat de patiënten op

Mantelzorger begeleidt lopen met een rollator

capaciteit en belastbaarheid en een groot aantal risicofactoren voor vallen. Vallen heeft verreikende gevolgen voor de functionaliteit, fysieke activiteit, kwaliteit van leven en het psychisch welzijn van ouderen. Valpartijen betekenen een ver-

“…een grote mate van valangst…”

de valpolikliniek van een afdeling geriatrie een kwetsbare populatie vormen met afgenomen cognitieve


hoogd risico op sterfte bij senioren: het is de zesde doodsoorzaak bij 65-plussers en bij de 75-plussers is

vallen met letsels zelfs de belangrijkste doodsoorzaak. Een val heeft bij kwetsbare ouderen meer nadelige gevolgen dan bij niet-kwetsbare ouderen. Vallen is niet alleen een belasting voor de patiënten zelf, maar ook voor hun mantelzorgers. Beiden kunnen valangst, stemmingsproblematiek, frustratie en stress ontwikkelen. Daarnaast zorgt vallen onder ouderen voor een belasting van het zorgstelsel en de samenleving vanwege de hoge zorglast en gezondheidszorgkosten die hiermee gepaard gaan. Er gaat dan ook veel aandacht uit naar diagnostiek en primaire en secundaire preventie van vallen. Op dit moment bestaat er geen ge-

35

schikt secundair valpreventieprogramma voor kwetsbare, thuiswonende ouderen met mogelijk een cognitieve beperking. Kwetsbare ouderen worden in valpreventie onderzoek vaak uitgesloten van deelname door hun mogelijke cognitieve stoornis, terwijl deze populatie juist een sterk verhoogd risico heeft op vallen. Primaire en secundaire preventie van valincidenten is door de comorbiditeit in deze groep dus zeer complex en vraagt dan ook een aangepaste werkwijze. Bestaande valpreventie interventies zijn te intensief, te abstract en houden geen rekening met het verminderd leervermogen van patiënten met een cognitieve beperking. Bovendien spelen deze interventies te weinig in op de specifieke risicofactoren en de interacties tussen de verschillende factoren die in deze populatie spelen. Op de afdeling geriatrie van het UMC St Radboud is een wetenschappelijk onderzoek gestart, met als doel het ontwikkelen en evalueren van een valpreventiecursus, specifiek voor kwetsbare thuiswonende ouderen met moge-

Oefenen opstaan na val

patiënt te verhogen, de stemming te verbeteren van zowel de patiënt als de mantelzorger en hiermee een verbetering te bereiken in kwaliteit van leven. In dit artikel zal de ontwikkeling van de cursus worden beschreven,

“…vallen is ook een belasting voor de mantelzorgers…”

lijk cognitieve stoornissen. De belangrijkste doelen van deze cursus zijn reductie van de valincidenten en valangst. Daarnaast wordt getracht de lichamelijke activiteit en de functionaliteit in ADL van de

36

met nadruk op de specifieke aanpassingen die noodzakelijk waren voor deze kwetsbare groep thuiswonende ouderen.

Een valpreventiecursus voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorger De valpreventiecursus is gericht op kwetsbare thuiswonende ouderen die in verband met hun problematiek de geriatrische polikliniek van het UMC St Radboud Nijmegen, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen of Alysis Zorggroep locatie Ziekenhuis Rijnstate Arnhem hebben bezocht. De valpreventiecursus is ontwikkeld aan de hand van het Britse Medical Research Council framework; een richtlijn voor het ontwikkelen en evalueren van complexe interventies (5). Van dit framework zijn de eerste drie fases doorlopen: de preklinische fase, fase I en fase II. Momenteel wordt fase III uitgevoerd: een gerandomiseerde enkelblinde gecontroleerde klinische trial (RCT) naar


de effectiviteit van de ontwikkelde interventie. In de preklinische fase is literatuuronderzoek gedaan naar (valpreventie) interventies bij kwetsbare ouderen met een cognitieve stoornis, waaruit sleutelfactoren zijn gedistilleerd die mogelijk bijdragen aan het slagen van een interventie in deze populatie. Voor ouderen met cognitieve stoornissen wordt een multifactorieel programma aanbevolen, met minimaal als componenten: een fysieke training gericht op het verbeteren van lopen en balans, adviezen met betrekking tot veiligheid in en om het huis en medicatiesanering (dit gebeurt al standaard op de val- en syncope polikliniek) (6). Het is belangrijk om het programma aan te passen aan de beperkingen van de patiënt (tailor made), een hoge docent/ deelnemers ratio te waarborgen en indien mogelijk, een één-op-één instructie te geven (7). Eerder onderzoek van onze afdeling toont de meerwaarde van het betrekken van een mantelzorger bij de interventie aan (8,9). De mantelzorger kan

ben we in focusgroepen discussies gevoerd over een meer precieze invulling van de lessen met experts

Oproep De effectiviteit van de valpreventiecursus wordt momenteel in Nijmegen getoetst middels een grote randomised controlled trial (RCT). U kunt tot medio 2009 patiënten aanmelden voor deelname aan het onderzoek. Ouderen zijn geschikt voor deelname aan de cursus wanneer zij ten minste één keer gevallen zijn in de afgelopen zes maanden, 15 meter zelfstandig kunnen lopen (het gebruik van een loophulpmiddel is toegestaan), een levensverwachting hebben van tenminste één jaar en een Mini Mental State Examination (MMSE) score van 15 of hoger hebben. Daarnaast is het van belang dat de patiënt een mantelzorger heeft die minimaal één instrumentele ADL taak van hen heeft overgenomen. Het onderzoek loopt via de val- en syncope polikliniek van het UMC St Radboud. Wanneer u een geschikte patiënt heeft, kunt u deze hier aanmelden. Voor meer informatie: Miriam Reelick, Tel. 024-3668296 / 024-3616772 / [email protected]

uit verschillende vakgebieden; geriatrie, neurologie, fysiotherapie, revalidatiegeneeskunde, psychologie, psychiatrie en bewegingswetenschappen. Vraagstukken die hieruit naar voren kwamen zijn in twee Delphi vragenlijstrondes naar 20 experts gestuurd, die ofwel ex-

“…een valpreventieprogramma voor kwetsbare, thuiswonende ouderen met een cognitieve beperking…”

bij huiswerkoefeningen als coach fungeren voor de patiënt en tips toepassen in de thuissituatie, waardoor mogelijke positieve effecten van een interventie langer blijven hangen. Met deze factoren als basis heb-


beschreven. Met betrekking tot de inhoud van de lessen: Met behulp van elemen-

pert waren op het gebied van valpreventie of het trainen van kwetsbare ouderen met een cognitieve beperking. Op deze manier is er consensus bereikt over belangrijke concepten voor de interventie. Deze concepten staan hieronder

ten uit de cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt getracht valangst te verminderen. Hoewel CGT nog niet vaak wordt toegepast bij ouderen, zijn er aanwijzingen dat deze therapie mogelijk effectief is voor de behandeling van angst in deze populatie.10 Er wordt niet alleen met de patiënten gesproken over valangst, ook de mantelzorgers bespreken in een groepsgesprek de zorgen en lasten die samenhangen met de zorg voor een oudere die regelmatig valt. De fysieke oefeningen tijdens de cursus zullen gerelateerd zijn aan dagelijkse activiteiten (ADL), om een zo groot mogelijke effectiviteit en herkenbaarheid te bewerkstelligen. Daarnaast zal het opstaan na een val geoefend worden, aangezien uit de literatuur blijkt dat ouderen en mantelzorgers daar veel behoefte aan hebben.11 Met betrekking tot de opzet van de lessen: Rekening houdend met het

37

beperkte leervermogen van de patiënten is het belangrijk de leerstof aan het einde van de les en in een volgende les kort te herhalen. De cursus zal worden gegeven door twee docenten: een psycholoog en een fysiotherapeut, beiden gespecialiseerd in de geriatrie en beiden ervaren in het werken met groepen ouderen. Twee onderzoekers hebben samen met de twee docenten deze aspecten verwerkt tot een eerste versie van het cursusprogramma. De uit-

Basale activiteiten, zoals veilig opstaan uit bed of uit een stoel en het lopen met een loophulpmiddel, behoefden meer aandacht dan tevoren was ingeschat. Tijdens het doorlopen van het programma bleek dat het verkennen en kennen van je eigen grenzen een belangrijk leerdoel van de cursus vormde. Uit de pilotstudie werd duidelijk dat we rekening moeten houden met twee groepen: impulsieve patiënten, die hun grenzen overschrijden en de valangstige pa-

“…de uitvoerbaarheid van de valpreventiecursus is getest…”

voerbaarheid van deze cursus is getest in een pilotstudie met vier koppels van patiënt en hun mantelzorger. De uitgevoerde cursus werd nauwkeurig gedocumenteerd en geëvalueerd door de onderzoekers, docenten en deelnemers middels interviews en vragenlijsten. Het definitieve programma zal in een volgende publicatie detail beschreven worden. Evaluatie pilotstudie De valpreventiecursus bleek goed uitvoerbaar te zijn en goed aan te sluiten bij de wensen en beperkingen van de ouderen en hun mantelzorger. Toch zijn er op basis van de uitgevoerde pilotstudie een aantal aspecten aangepast. Ondanks dat de cursus specifiek voor een kwetsbare populatie ontwikkeld was, bleek dat het niveau van de ouderen was overschat.

38

tiënten die beneden hun grens presteren. Door dit thema algemeen te behandelen, worden beide groepen aangesproken en leren beide patiënten wat hun grenzen zijn. Binnen deze grenzen wordt fysieke activiteit gestimuleerd, om conditie te behouden en achteruitgang tegen te gaan. Het werken met thema’s is zo ook voor andere onderwerpen gebruikt. Door de heterogeniteit van de groep, was het niet mogelijk om één standaard programma aan te bieden. De thema’s konden in volgorde en intensiteit gevarieerd worden. Voor deze thema’s is er een basisprogramma ontwikkeld, met de mogelijkheid om keuzemodules toe te voegen. De frequentie en intensiteit kan bovendien per koppel gevarieerd worden. Hierdoor kan het progamma eenvoudig aangepast worden aan de wensen

en beperkingen van elk koppel. De pilotstudie werd gestart met een groep van vier koppels. Eén van de koppels is echter na één les gestopt. De primaire mantelzorger van de patiënt moest een operatie ondergaan en het koppel kon daardoor niet meer aanwezig zijn bij de cursus. Het vervolg van de pilot werd uiteindelijk uitgevoerd met drie koppels. De koppels gaven zelf aan, dit aantal aan de lage kant te vinden, omdat ze veel van elkaar kunnen leren. Na overleg met de docenten is vastgesteld dat de cursus in het vervolg zal worden gegeven in groepen van zes koppels. Een grotere groep is in verband met veiligheid niet verantwoord, aangezien de ouderen die meedoen een sterk verhoogd valrisico hebben. Daarnaast is individuele aandacht van groot belang voor het bereiken van een leereffect en het aanpassen van de intensiteit en frequentie van de oefeningen op de mogelijkheden en beperkingen van het koppel. Deelname van de mantelzorger aan de interventie is een belangrijke voorwaarde voor het slagen van deze interventie, maar is tegelijk een belemmerende factor. Met name voor de jonge, werkende mantelzorger is het lastig tijd vrij te maken om deel te nemen aan de cursus. Er wordt hier met de deelnemers zo veel mogelijk naar praktische oplossingen gezocht, zoals het delen van de mantelzorgertaak met een tweede mantelzorger. Naast inhoudelijke punten van de interventie, is met de pilotstudie de relevantie van een aantal praktische aspecten bevestigd. Zo was de locatie van de cursus, voornamelijk de bereikbaarheid van de locatie, van groot belang. De aanwezigheid van


voldoende parkeergelegenheid, zo dicht mogelijk bij de ingang van de cursuslocatie wordt als een belangrijke voorwaarde voor deelname gezien door de deelnemers, net als de aanwezigheid van een invalidentoilet en een lift. Conclusie Met behulp van het doorlopen van drie fases van het Britse Medical Research Council Framework is voor het eerst een multi-factoriële valpreventiecursus ontwikkeld specifiek voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorger, rekening houdend met cognitieve beperkingen en comorbiditeit van de oudere. Literatuur 1) Westert G, BakkerD., Schellevis F. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. 2008. Utrecht, Bilthoven, NIVEL, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en milieu. Ref Type: Generic 2) van Iersel MB, Hoefsloot W, Munneke M, Bloem BR, Olde Rikkert MG. Systematic review of quantitative clinical gait analysis in patients with dementia. Z Gerontol Geriatr 2004; 37(1):27-32. 3) van Iersel MB, Verbeek AL, Bloem BR, Munneke M, Esselink RA, Rikkert MG. Frail elderly patients with dementia go too fast. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77(7):874-876. 4) van Iersel MB, Benraad CE, Rikkert MG. Validity and reliability of quantitative gait analysis in geriatric patients with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2007; 55(4):632-634. 5) Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ 2000; 321(7262):694-696.


6) Kallin K, Gustafson Y, Sandman PO, Karlsson S. Factors associated with falls among older, cognitively impaired people in geriatric care settings: a populationbased study. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13(6):501-509. 7) Shaw FE. Prevention of falls in older people with dementia. J Neural Transm 2007; 114(10):1259-1264. 8) Graff MJ, Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WH, Rikkert MG. Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial. BMJ 2006; 333(7580):1196. 9) Melis RJ, van Eijken MI, Borm GF, Wensing M, Adang E, van de Lisdonk EH et al. The design of the Dutch EASYcare study: a randomised controlled trial on the effectiveness of a problem-based community intervention model for frail elderly people [NCT00105378]. BMC Health Serv Res 2005; 5:65. 10) Hendriks GJ, Oude Voshaar RC, Keijsers GPJ, Hoogduin CAL, van Balkom AJLM. Cognitive-behavioural therapy for late-life anxiety disorders: a meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2008. 11) Davey C, Wiles R, Ashburn A, Murphy C. Falling in Parkinson’s disease: the impact on informal caregivers. Disabil Rehabil 2004; 26(23):1360-1366.

Vervolg pagina 1 Ik heb die middag met heel veel plezier geluisterd naar de presentaties en was erg onder de indruk van het getoonde niveau. Om de lezers van F&O daarvan mee te laten profiteren publiceren we in deze en komende edities enkele narrative reviews. In deze editie: de 6-minutenwandeltest (Linda van Moort). John Branten

39

Het vaststellen van valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners: een literatuuroverzicht Tom Vluggen, Dr. Tim Takken, Dr. Jolanda van Haastregt, Dr. Erik van Rossum

Samenvatting In deze literatuurstudie wordt nagegaan welke risicofactoren er zijn voor vallen bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners en welke methoden er binnen de literatuur

Tom Vluggen is als fysiotherapeut werkzaam binnen stichting Vivre te Maastricht en tevens fysiotherapiewetenschapper MSc in opleiding aan de Universiteit Utrecht. Dr. Tim Takken is als klinisch inspanningsfysioloog werkzaam binnen het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht en tevens docent binnen de opleiding fysiotherapiewetenschap aan de Universiteit Utrecht. Dr. Jolanda van Haastregt en Dr. Erik van Rossum zijn beide als onderzoeker werkzaam binnen de faculteit Health, Medicine and Life Sciences aan de Universiteit Maastricht. Correspondentieadres: Tom Vluggen, Verpleeghuis Klevarie, Afdeling Fysiotherapie, Polvertorenstraat 6, 6211 LX Maastricht, tel. 043-6314521, email: [email protected]

40

Het vallen van ouderen staat momenteel in de belangstelling; zowel in het kader van kwaliteitszorg als kwaliteit van leven wordt gezocht naar verantwoorde preventieve maatregelen. Het in kaart brengen van het valrisico van demente ouderen blijft lastige materie. In ieder geval speelt de fysiotherapeut een rol bij het multidisciplinair in kaart brengen van risico’s. Tom Vluggen zocht in de literatuur naar handreikingen.

worden beschreven voor het vaststellen van het valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners. In Pubmed en de Cochrane library werd gezocht naar Nederlandse, Duitse en Engelstalige artikelen, gepubliceerd in de periode 1966 tot november 2007. In totaal werden 173 artikelen gevonden en aan de hand van titel en abstract bekeken of ze voldeden aan de inclusiecriteria. Hierna werd volledige tekst van de overgebleven artikelen beoordeeld om nogmaals na te gaan

of ze voldeden aan de inclusiecriteria. In totaal werden er negen studies geïncludeerd. Uit de literatuur blijken de belangrijke risicofactoren voor valrisico te zijn: valgeschiedenis, medicatiegebruik, locomotorisch functioneren en de (correcte) keuze van ondersteunende en beschermende hulpmiddelen. In de literatuur worden twee methoden gerapporteerd die gehanteerd kunnen worden om valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners vast te stellen.


Gezien het brede scala aan potentiële risicofactoren voor valincidenten lijkt een multidisciplinaire aanpak van valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners van belang. Aanvullend onderzoek is echter nodig om de bruikbaarheid en methodologische kwaliteit van de gevonden (en andere) assessment-methoden in de verpleeghuissetting vast te stellen. Inleiding Vallen is binnen de Nederlandse verpleeghuizen een veel voorkomend probleem (CBO, 2004). Binnen de totale populatie verpleeghuisbewoners ligt de jaarlijkse valincidentie gemiddeld op ongeveer twee valincidenten per verpleeghuisbed per jaar (Dijcks e.a.,2005). Zestig procent van de verpleeghuispopulatie maakt jaarlijks een valincident mee (Fuller, 2000). Onderzoek geeft aan dat binnen de populatie psychogeriatrische verpleeghuisbewoners de jaarlijkse incidentie van vallen en de daardoor ontstane fracturen veel hoger ligt vergeleken met de somatische populatie verpleeghuisbewoners (Oliver e.a., 2007). Onderzoek van Shaw geeft aan dat 70 tot 80% van de psychogeriatrische verpleeghuisbewoners jaarlijks valt (Shaw e.a. 2007). Dit is te verklaren door het feit dat is aangetoond dat dementie een belangrijke risicofactor is voor vallen (van Doorn e.a., 2003). Ondanks dit gegeven bestaat er echter nog onvoldoende inzicht in de risicofactoren voor valincidenten bij deze specifieke groep verpleeghuisbewoners. Onderzoek geeft aan dat het screenen op valrisico bij voorkeur multidisciplinair moet gebeuren (Rubenstein, 2006). Tot nog toe ontbreekt


het echter aan voldoende inzicht in effectieve en bruikbare methoden om het valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners vast te stellen. Vanuit de literatuur wordt aangegeven dat het succesvol reduceren van valincidenten afhangt van de mogelijkheid om een individueel verhoogd valrisico te kunnen voorspellen en de mogelijkheid om risicofactoren effectief aan te pakken (Oliver e.a., 2007). Gezien het feit dat het verminderen van valrisico begint met het goed kunnen inschatten van de mogelijk aanwezige risicofactoren wordt in deze literatuurstudie bekeken welke risicofactoren er voor vallen bij psychogeriatrische patiënten worden beschreven en welke methoden er bestaan om het valrisico bij deze groep patiënten vast te stel-

onderzoek naar wetenschappelijke studies op het gebied van risicofactoren voor vallen en methoden om het valrisico vast te stellen bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners. Databanken Binnen de elektronische databanken Pubmed en de Cochrane library werd gezocht naar relevante artikelen. Inclusiecriteria voor de publicaties Studies werden in dit literatuuronderzoek meegenomen als ze één van de onderstaande onderwerpen beschreven: risicofactoren voor vallen bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners; en methoden om het valrisico bij psychogeriatri-

“…zestig procent van de verpleeghuispopulatie maakt jaarlijks een valincident mee…”

len. Deze literatuurstudie beoogt de volgende onderzoeksvragen te beantwoorden: Welke risicofactoren voor valincidenten bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners worden er in de literatuur beschreven?; en welke technieken worden er in de literatuur beschreven om een verhoogd valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners vast te stellen? Methode Design Deze studie betreft een literatuur-

sche verpleeghuisbewoners vast te stellen. De studies werden meegenomen als ze gepubliceerd waren tussen 1966 en november 2007. Met betrekking tot de risicofactoren werd de volgende zoekstrategie gebruikt: [elderly OR aged] AND [dementia OR psychogeriatric] AND [falls OR accidental falls] AND [risk factors]. Met betrekking tot de methoden om valrisico vast te stellen werd de volgende zoekstrategie gebruikt: [elderly OR aged] AND [dementia OR psychogeriatric] AND [falls OR acciden-

41

Risicofactoren

Assessment-methoden

Databases: - Pubmed/MEDLINE - Cochrane library

Databases: - Pubmed/MEDLINE - Cochrane library

Zoekwoorden: elderly, aged, dementia, psychogeriatric, falls, accidental falls, risk factors 134 abstracts

Zoekwoorden: elderly, aged, dementia, psychogeriatric, falls, accidental falls, nursing homes,long-term care facilities, institutionalized care, psychogeriatric ward, assessment 39 abstracts

104 studies geëxcludeerd op basis van abstract

32 studies geëxcludeerd op basis van abstract

Van de overgebleven 30 studies werd de full tekst opgevraagd 7 studies voldeden aan de inclusiecriteria

Van de overgebleven 7 studies werd de full tekst opgevraagd 2 publicaties voldeden aan de inclusiecriteria

9 studies werden meegenomen in deze literatuurstudie

Figuur 1: flowdiagram literatuuronderzoek

tal falls] AND [nursing homes OR long-term care facilities OR institutionalized care OR psychogeriatric ward ] AND [assessment.] Selectieprocedure van de literatuur De zoektocht binnen de elektronische databanken en selectie van de studies werd uitgevoerd door één onderzoeker (TV). De publicaties werden gescreend aan de hand van titel en abstract. Alleen de artikelen die op basis van deze screening aan de inclusiecriteria leken te voldoen werden meegenomen voor verdere beoordeling. Van deze artikelen werd de volledige tekst opgevraagd en nagegaan of ze inderdaad aan de inclusiecriteria voldeden. Alleen de artikelen die aan alle inclusiecriteria voldeden werden uiteindelijk in de literatuurstudie opgenomen. Analyse van de geïncludeerde studies De publicaties die na selectie over-

42

bleven werden gebruikt bij het beantwoorden van de twee eerder genoemde onderzoeksvragen.

Risicofactoren voor vallen bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners Van Dijk et al. (1993) rapporteren dat inadequaat gebruik van hulpmiddelen, sloffend lopen, uitglijden en beperkingen van balans en loopfunctie belangrijke risicofactoren zijn voor valincidenten (van Dijk e.a., 1993). Zowel het onderzoek van Nakamura et al. (1996) als het onderzoek van Camicioli et al. (2004) laten zien dat beperkingen in de loopfunctie (aantal stappen per minuut) kunnen bijdragen aan een verhoogd risico op valincidenten (Nakamura e.a., 1996, Camicioli e.a., 2004). De studie van van Iersel et al. (2006) voegt hier aan toe dat een afname van loopsnelheid bijdraagt aan een hoger valrisico bij ouderen die lijden aan dementie (van Iersel e.a., 2006).

“…onderzoek geeft aan dat het screenen op valrisico bij voorkeur multidisciplinair moet gebeuren…”

Resultaten Inclusie In totaal werden 173 artikelen gevonden. Deze werden eerst gescreend aan de hand van titel en abstract. Na deze eerste selectie werd aan de hand van de volledige tekst van de overgebleven studies nagegaan in hoeverre ze aan de inclusiecriteria voldeden. Negen studies werden meegenomen in dit literatuuroverzicht. De selectie van de studies staat schematisch weergegeven in figuur 1.

Kallin et al. (2005) rapporteert dat het cognitief functioneren, de mate van ADL-zelfstandigheid, opstaan uit een stoel, hulp nodig hebben bij het lopen, gebruik maken van een hulpmiddel bij het lopen, beschermende maatregelen in bed, valgeschiedenis, psychiatrische stoornissen, gedragsproblemen en het gebruik van antidepressiva en vitamine B12 bijdragen aan het verhogen van het valrisico bij psychogeriatrische ouderen (Kallin e.a., 2005). In de beschrijvende studie


Studie Van Dijk et al. (1993)

Nakamura et al. (1996) Camicioli et al. (2004)

-

Kallin et al. (2005)

-

Valrisico-factoren inadequaat gebruik van hulpmiddelen sloffend lopen uitglijden beperkingen van balans en loopfunctie beperking van de loopfunctie beperkingen van de loopfunctie (aantal stappen p/min) cognitief functioneren ADL-zelfstandigheid opstaan uit een stoel hulp nodig bij het lopen hulpmiddel nodig bij het lopen beschermende maatregelen in bed valgeschiedenis psychiatrische stoornissen gedragsproblemen antidepressiva vitamine B12

-

loopsnelheid acute ziekte drankmisbruik beperkingen van balans en loopfunctie ziekte van Parkinson cerebrovasculaire veranderingen cognitieve beperkingen communicatieve beperkingen verwarring depressie apraxie epilepsie exacerbaties van chronische ziektes polyfarmacie spierzwakte pijn en beperkingen slechte coördinatie ondervoeding slechte visus psychose mobiliteitsbeperkingen mannelijk geslacht verminderde visus beperkingen van de loopfunctie

van Iersel et al. (2006) Chaâbane (2007)

Eriksson et al. (2007)

-

Associatiematen niet weergegeven

niet weergegeven niet weergegeven

-

niet weergegeven RR = 0.96

-

OR = 1.02 OR = 1.03

-

OR = 2.78 OR = 2.52 OR = 2.40

-

OR = 0.12 OR = 2.78

-

OR = 1.05 OR = 1.04 OR = 1.41 OR = 1.51

-

IRR = 3.36 IRR = 2.37

-

IRR = 1.84

Tabel 1: In de literatuur beschreven valrisicofactoren en associatiematen voor psychogeriatrische verpleeghuisbewoners RR = ”Relative Risk”, OR = “Odds Ratio”, IRR = “Incidence Rate Ratio”


43

van Chaâbane (2007) worden de volgende factoren aangedragen die mogelijk het valrisico van psychogeriatrische verpleeghuisbewoners kunnen verhogen; acute ziekte, drankmisbruik, beperkingen van balans en loopfunctie, ziekte van Parkinson, cerebrovasculaire veranderingen, cognitieve beperkingen, communicatieve beperkingen, verwarring, depressie, apraxie,

e.a., 2007). De kenmerken van de geïncludeerde studies staan weergegeven in tabel 1. Het merendeel van de valpartijen wordt veroorzaakt door een samenspel van patiëntgerelateerde, omgevingsgerelateerde en activiteitsgerelateerde factoren. Diverse studies laten zien dat de patiëntgerelateerde factoren verantwoorde-

“…afname van loopsnelheid draagt bij aan een hoger valrisico bij ouderen die lijden aan dementie…” epilepsie, exacerbaties van een chronische ziekte, polyfarmacie, spierzwakte, pijn en beperkingen, slechte coördinatie, ondervoeding, slechte visus, psychose, en mobiliteitsbeperkingen (Chaâbane, 2007). Eriksson et al. (2007) identificeerden in hun recente onderzoek dat mannelijk geslacht, verminderde visus en beperkingen van de loopfunctie een significante bijdrage hebben aan het verhogen van valrisico bij deze populatie (Eriksson Studie Olsson et al. 2005

Neyens et al. 2007

lijk zijn voor 80% van de valincidenten die plaatsvinden binnen het verpleeghuis. De omgevingsfactoren zijn verantwoordelijk voor 16% van deze valincidenten (Bueno-Cavanillas e.a. 2000). Tot nu toe zijn er voor zover ons bekend geen studies uitgevoerd naar de interactie tussen risicofactoren bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners (Shaw e.a., 1998). Het vaststellen van valrisico bij

psychogeriatrische verpleeghuisbewoners Met betrekking tot methoden om het valrisico van psychogeriatrische verpleeghuisbewoners vast te stellen werden er twee relevante publicaties gevonden. Het “Brief Cognitive Assessment” ontwikkeld door Olsson et al. (2005) is een methode om het valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners in kaart te brengen aan de hand van het cognitief functioneren door middel van de “Mini-Mental State Examination” en de “Reality Comprehension Clock Test”, waarbij cognitieve taken, het begrip, het geheugen, herkenning van voorwerpen en de notie van tijd wordt getest (Olsson e.a, 2005, Folstein e.a., 1983). Er is tot nog toe nog geen onderzoek gedaan naar de validiteit, betrouwbaarheid, sensitiviteit en specificiteit van deze methode (zie tabel 2). De “Fall Risk Evaluation Tool” (FRET) werd door Neyens et al. (2007) ontwikkeld en uitgetest in de Nederlandse verpleeghuissetting. De FRET richt zich specifiek op psychogeriatrische verpleeghuisbewoners en heeft een multidisciplinair karakter. Het richt zich

Valrisico-assessment Brief cognitive Assessment bestaande uit de volgende testen: - Mini-Mental State Examination - Reality Comprehension Clock Test Fall Risk Evaluation Tool bestaande uit de volgende onderzoeksdomeinen: - valgeschiedenis - medicatiegebruik locomotorisch functioneren - de (correcte) keuze van ondersteunde en beschermende hulpmiddelen Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Barthel Index, de POMA en de klinische blik.

Tabel 2: In de literatuur beschreven valrisico-assessments voor psychogeriatrische verpleeghuisbewoners

44


op de volgende domeinen: valgeschiedenis, medicatiegebruik, locomotorisch functioneren en de (correcte) keuze van ondersteunde en beschermende hulpmiddelen. Binnen de FRET wordt er gebruik gemaakt van de Barthel Index en POMA. Verder wordt er binnen deze methode intensief gebruik gemaakt van de klinische blik van alle participerende disciplines (zie tabel 2). De disciplines die bij het toepassen van de FRET zijn betrokken zijn de verpleeghuisarts, de verpleging/verzorging, de fysiotherapeut en de ergotherapeut (Neyens e.a., 2006, Tinetti e.a., 1988). De FRET is uitgetest in een gerandomiseerd experiment (n= 518) en bleek in combinatie met valpreventieve maatregelen het aantal valincidenten te verminderen bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoner (Neyens, 2007). Verder bleek uit onderzoek dat de FRET een praktisch bruikbaar meetinstrument is binnen de verpleeghuissetting (Neyens, 2007). Er is geen informatie bekend over de validiteit, betrouwbaarheid, sensitiviteit en specificiteit van deze methode. Discussie Uit deze literatuurstudie blijkt dat een breed scala van factoren verantwoordelijk is voor het verhoogde valrisico van psychogeriatrische verpleeghuisbewoners. Met name valincidenten in het (recente) verleden, medicatiegebruik, een slecht locomotorisch functioneren en verkeerde keuze van ondersteunde en beschermende hulpmiddelen blijken belangrijke voorspellende factoren voor valincidenten te zijn. Wat het vaststellen van het valrisico betreft worden er in de litera-


tuur twee methoden genoemd die specifiek voor de psychogeriatrische verpleeghuissetting ontwikkeld zijn, namelijk de FRET en het “Brief Cognitive Assessment”. De FRET verdient wellicht de voorkeur omdat deze voor de Nederlandse verpleeghuissetting is ontwikkeld, multidisciplinair en multifactorieel is. Verder is er vanuit de literatuur bekend dat de FRET in combinatie met preventieve maatregelen geleid heeft tot een verminderd

ren voor valincidenten bij ouderen nog maar weinig gepubliceerd is. Tevens komt zeer duidelijk uit onze resultaten naar voren dat valincidenten bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners door veel verschillende factoren veroorzaakt kunnen worden. Doordat valpreventie de afgelopen jaren steeds meer aandacht heeft gekregen binnen de wetenschappelijke literatuur komt er

“…voor fysiotherapeuten in het werkveld lijkt echter vooralsnog de FRET de beste optie…”

aantal valpartijen21. Zowel de FRET als het “Brief Cognitive assessment” zijn echter nog niet of onvoldoende zijn getoetst op hun methodologische kwaliteit en de praktische bruikbaarheid buiten de onderzoekssetting. Deze literatuurstudie kent enkele beperkingen. Gezien het feit dat we ons hebben beperkt tot twee databases is het mogelijk dat we niet alle beschikbare en relevante literatuur die gepubliceerd is hebben getraceerd. Ook is het mogelijk dat onze zoekstrategie niet toereikend was om alle relevante studies te traceren. Een derde beperking is dat we geen aandacht hebben besteed aan de methodologische kwaliteit van de genoemde studies. Via deze literatuurstudie is echter wel duidelijk geworden dat er over (het vaststellen van) risicofacto-

steeds meer inzicht in de factoren die verantwoordelijk zijn voor het vergroten van valrisico. Ondanks dit gegeven is het nog steeds een uitdaging om valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners op een adequate manier vast te stellen. Tevens blijft het reduceren van valrisico bij deze populatie een uitdaging. Toekomstig onderzoek zou meer inzicht moeten geven in het ontstaan van de verschillende risicofactoren voor vallen bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners en de wijze waarop deze zo effectief mogelijk beïnvloed kunnen worden. Verder lijkt het van belang om meer inzicht te krijgen in de interactie tussen verschillende risicofactoren. Wat betreft methoden om valrisico vast te stellen is meer onderzoek noodzakelijk naar hoe valide, betrouwbaar, sensitief en specifiek de bestaande methoden

45

zijn. Daarnaast lijkt het zinvol om onderzoek te doen naar de voorspellende waarde van de ‘klinische blik’ van verpleeghuisprofessionals ten aanzien van het valrisico van hun patiënten. Het screenen op valrisico door middel van ‘de klinische blik’ is namelijk binnen de ziekenhuissetting al meerdere malen onderzocht en gebleken is dat deze weinig arbeidsintensieve methode even valide en betrouwbaar en daarbij vergelijkbaar sensitief en specifiek zijn als valide en betrouwbare screeningsinstrumenten (Haines e.a., 2006, 2007) . Om deze reden is het belangrijk om ook binnen de verpleeghuissector na te gaan of de klinische blik van professionals zoals de fysiotherapeut of de verpleeghuisarts een goede methode zou kunnen zijn om valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners vast te stellen. Het grote voordeel van deze methode ten opzichte van de in deze literatuurstudie genoemde methoden is dat het aanzienlijk minder tijd (en daarmee geld) kost en niet belastend is voor de bewoner. Voor fysiotherapeuten in het werkveld lijkt echter vooralsnog de FRET de beste optie om valrisico bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners in kaart te brengen. Dit gezien het feit dat dit meetinstrument op de Nederlandse situatie is afgestemd. Verder lijkt het gezien de dynamiek van de verpleeghuispopulatie van belang om het valrisico periodiek in kaart te brengen en als vast onderdeel mee te nemen in zowel de multidisciplinaire behandeling als het periodiek multidisciplinair overleg.

46

Referenties 1) Bueno-Cavanillas A, Padilla-Ruiz F, Jiménez-Moleón JJ, Peinado-Alonso CA, Gálvez-Vargas R. Risk factors in falls among the elderly according to extrinsic and intrinsic precipitating causes. European Journal of Epidemiology, 2000;16:849-59. 2) Camicioli R, Licis L.Motor impairment predicts falls in specialized Alzheimer care units.Alzheimer Disease and Associated Disorders, 2004;18:214-8. 3) CBO richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg 2004. 4) Chaâbane F. Falls prevention for older people with dementia. Nursing Standard, 2007;22:50-5. 5) Dijcks BP, Neyens JC, Schols JM, van Haastregt JC, de Witte LP. Falls in nursing homes: on average almost two per bed per year, resulting in a fracture in 1.3%. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2005;149:1043-7. 6) van Dijk PT, Meulenberg OG, van de Sande HJ, Habbema JD. Falls in dementia patients. Gerontologist, 1993;33:200-4. 7) van Doorn C, Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, Hebel JR, Port CL, Baumgarten M, Quinn CC, Taler G, May C, Magaziner J; Epidemiology of Dementia in Nursing Homes Research Group. Dementia as a risk factor for falls and fall injuries among nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society, 2003;51:1213-8. 8) Eriksson S, Gustafson Y, Lundin-Olsson L. Characteristics associated with falls in patients with dementia in a psychogeriatric ward. Aging Clinical and Experimental Research, 2007;19:97-103. 9) Folstein MF, Robins LN, Helzer JE. The Mini-Mental State Examination. Archives of General Psychiatry, 1983;40:812. 10) Fuller GF. Falls in the elderly. American Family Physician, 2000;61:2173-4. 11) Haines TP, Bennell KL, Osborne RH, Hill KD. A new instrument for targeting falls prevention interventions was accurate

and clinically applicable in a hospital setting. Journal of Clinical Epidemiology, 2006;59:168-75. 12) Haines TP, Hill K, Walsh W, Osborne R. Design-related bias in hospital fall risk screening tool predictive accuracy evaluations: systematic review and metaanalysis. The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2007;62:664-72. 13) van Iersel MB, Verbeek AL, Bloem BR, Munneke M, Esselink RA, Rikkert MG. Frail elderly patients with dementia go too fast.Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2006;77:874-6. 14) Kallin K, Gustafson Y, Sandman PO, Karlsson S. Factors associated with falls among older, cognitively impaired people in geriatric care settings: a populationbased study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2005;13:501-9. 15) Nakamura T, Meguro K, Sasaki H. Relationship between falls and stride length variability in senile dementia of the Alzheimer type. Gerontology, 1996;42:108-13. 16) Neyens JC, Dijcks BP, van Haastregt JC, de Witte LP, van den Heuvel WJ, Crebolder HF, Schols JM. The development of a multidisciplinary fall risk evaluation tool for demented nursing home patients in the Netherlands. BMC Public Health, 2006;6:74. 17) Neyens JC. Fall pevention in psychogeriatric nursing home residents. Proefschrift, Universiteit Maastricht 2007. 18) Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y, Vanoli A, Martin FC, Gosney MA. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses. British Medical Journal, 2007;334:82. 19) Olsson RH Jr, Wambold S, Brock B, Waugh D, Sprague H.Visual spatial abilities and fall risk: an assessment tool for individuals with dementia. Journal of Gerontological Nursing, 2005;31:45-51. 20) Rubenstein LZ. Falls in older


people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age and Ageing, 2006;35:ii37-ii41. 21) Shaw FE, Kenny RA. Can falls in patients with dementia be prevented? Age and Ageing, 1998;27:7-9. 22) Shaw FE. Prevention of falls in older people with dementia. Journal of Neural Transmission, 2007;114:1259-64. 23) Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. New England Journal of Medicine. 1988;319:1701-7.

ERRATUM Zoals u misschien gemerkt heeft is in de vorige F&O een stuk tekst weggevallen in het artikel van Henriëtte Bakker (Levert een kwaliteitscertificaat meerwaarde op?). Op bladzijde 8 had in de tweede kolom bij het laatste aandachtsbolletje onderstaande tekstblok moeten staan. • Uitvoering van de meting zorginhoudelijke indicatoren volgens het Kwaliteitskader verantwoorde zorg. Na de meting dient analyse plaats te vinden, per kwartaal kunnen de resultaten van de hierboven genoemde metingen en de uitkomsten van andere kwaliteitsregistraties en meldingsprocedures (o.a klachten, MIC) worden bekeken, teneinde verbeteringen in gang te zetten. De analyse wordt bijvoorbeeld gedaan door een regio of locatiemanager en de resultaten ervan besproken met de directie (9). De vierde fase is de act-fase. In deze fase vindt evaluatie plaats en wordt gekeken naar het effect van de uitvoering. Waarom zijn doelstellingen wel of niet gehaald en kunnen mogelijkheden voor verbetering worden geformuleerd. Een handig hulpmiddel hierbij is het gebruik van een kwaliteitsverbeterformulier waarop afwijkingen en suggesties kunnen worden aangegeven. Met het doorlopen van deze laatste fase is de kwaliteitscyclus voltooid en kan zich weer herhalen. Werken aan kwaliteit als veranderingsproces Het werken aan kwaliteit en het doorlopen van de kwaliteitscyclus is een veranderingsproces. Er kan dan ook een link worden gelegd met de fasen van een veranderingsproces en die van de kwaliteitscyclus (4). Met excuses voor de verwarring. De Redactie


47

Verbeteren van de kwaliteit van de zwachteltechniek met behulp van instructievideo’s en scholing. Eefje Yih, Anna Konings, John Branten

Inleiding Uit een artikel van Geertje Ebbers en Jos Zum Vörde Sive Vörding (2) blijkt dat chronische veneuze insufficiëntie het meest succesvol te behandelen is door ambulante compressie therapie (ACT). Zo helpt zwachtelen volgens ACT goed tegen het ontstaan van oedeem en ter bevordering van de genezing van ulcus cruris. Ook blijkt dat ACT en de daaruit voortvloeiende gevolgen, zoals onder andere afname van oedeem en een betere circulatie, een vergroting van de kwaliteit van leven geeft voor patiënten met chronische veneuze insufficiëntie. Niet goed aangeleg-

Eefje Yih is vierdejaars studente fysiotherapie, Anna Konings en John Branten zijn beide fysiotherapeut. Allen zijn werkzaam in verpleeghuis Joachim en Anna. Het beschreven project is een stageproject van Eefje Yih. Correspondentie: Eefje Yih en Anna Konings: [email protected]

48

De afgelopen 7 maanden heeft er een omvangrijk project rondom het onderwerp “zwachtelen” plaatsgevonden in verpleeghuis Joachim en Anna, onderdeel van stichting De Waalboog te Nijmegen. Het doel van dit project was om de kwaliteit van het zwachtelen van het onderbeen door de verzorgenden op de verpleegafdelingen van de Waalboog te verbeteren. In de praktijk is dit gerealiseerd door het organiseren van een scholing voor alle verzorgenden in de ambulante compressie therapie volgens de CBO-methode1.

de zwachtels kunnen echter voor grote problemen zorgen. Hierdoor kunnen vaten afgekneld worden of er kan vensteroedeem ontstaan. Daardoor kan zich juist een ulcus ontwikkelen. Aanleiding Uit ervaringen van verschillende disciplines van De Waalboog, waaronder behandelaars en verzorgenden, bleek dat de kwaliteit van het zwachtelen te wensen over liet. Veel zwachtels zakten gedurende de dag af als gevolg van een slech-

te zwachteltechniek. Reden genoeg om te starten met een project met als doel de kwaliteit van de zwachteltechniek van het onderbeen door de verzorgenden op de verpleegafdelingen van de Waalboog te verbeteren. Hierbij is ervoor gekozen om gebruik te maken van de meest recente zwachteltechniek die door het CBO beschreven wordt in de richtlijn ambulante compressie therapie (2). Opzet van het project Voor de uitvoering van dit project


Figuur 1: Shots uit de instructievideo “Zwachtelen volgens de CBO-methode”.


49

is er een projectteam samengesteld bestaande uit twee fysiotherapeuten, een zorgconsulente, een opleidingsfunctionaris en een vierdejaars studente fysiotherapie. Aan de hand van een projectplan is de opzet en uitvoering van het project verder gespecificeerd binnen het projectteam. De belangrijkste onderdelen waaruit het project bestond zijn: • de ontwikkeling van een instructievideo • een nulmeting • een scholing aan alle verzorgenden • een tussenmeting • een eindmeting.

in overleg met hen gepland, maar men kon binnenlopen op een moment dat voor de verzorgende het gemakkelijkst was. De scholing zelf was opgezet als een carrousel met 3 oefenstations. Na binnenkomst bekeken de verzorgenden eerst de instructievideo, vervolgens werd er een demonstra-

Instructievideo In het verleden zijn er binnen De Waalboog positieve resultaten behaald met het verfilmen van verpleegtechnische handelingen (3). Om de zwachtelscholing te ondersteunen, is er tijdens dit project voor gekozen om het zwachtelen eveneens te verfilmen. Deze instructievideo is binnen de stichting terug te vinden op Intranet. De video bevat een duidelijke verfilming van het gehele zwachtelen van het onderbeen met instructies en aanwijzingen in de ondertiteling (figuur 1). De instructievideo’s zijn binnen de Waalboog vanaf elke werkplek te bekijken en dus toegankelijk voor iedere verzorgende en zullen, ook na het project, fungeren als kwaliteitsnorm.

tie gevolgd en als laatste werd de zwachteltechniek door de verzorgenden geoefend onder toezicht van de begeleiders van de scholing. De verzorgende werd door een begeleider beoordeeld op de kwaliteit van de uitvoering van de zwachtelmethode. Er werd geoefend op benen van medecursisten. De scholing werd gegeven door fysiotherapeuten, bewegingstherapeuten en zorgmanagers. Het aantal begeleiders werd per dag bepaald aan de hand van het verwachte aantal verzorgenden.

Scholing De daadwerkelijke scholing heeft gedurende 6 weken plaatsgevonden in de vorm van een dagelijks inloopuur in de oefenzaal van de afdeling fysiotherapie. De aanwezigheid van verzorgenden was

50

de kwaliteit van het zwachtelen aan het einde van een middag bij alle cliënten in het verpleeghuis, die op dat moment zwachtels droegen, beoordeeld. Bij de meting onder verzorgenden is aan de 10 verzorgenden tijdens testmomenten gevraagd het onderbeen van één van de beoordelaars

“…instructievideo’s fungeren als kwaliteitsnorm…”

Meetmethode Tijdens alle meetmomenten is er een onderscheid gemaakt in een meting onder cliënten en onder verzorgenden. Aan de zorgmanagers (leidinggevenden van de verzorgenden op de werkvloer) is gevraagd of ze een representatieve groep wilden formeren van 10 ziekenverzorgenden. Deze groep is tijdens het project gevolgd. Bij de meting onder cliënten is door 2 leden van het projectteam

te zwachtelen “zoals ze dat nu op de afdeling zouden doen”. Voor beide metingen zijn kwaliteitscriteria ontwikkeld. Bij de gezwachtelde cliënten werd gekeken naar de gekozen techniek, of de zwachtel al dan niet was afgezakt en of er na verwijderen van de zwachtel insnoeringen aanwezig waren. Bij de verzorgenden werd gekeken naar de uitvoering van de zwachteltechniek. Hier werd de gekozen techniek en de kwaliteit van de uitvoering vastgelegd. De beoordelaars werkten onafhankelijk van elkaar en legden hun bevinden vast op twee voor het doel opgestelde formulieren. Meetmomenten Er is op drie momenten gemeten. De eerste meting vond plaats vóór de scholing om de oorspronkelijke kwaliteit van het zwachtelen te bepalen. De tussenmeting werd binnen één maand na de scholing uitgevoerd. De eindmeting werd drie en een halve maand na de scholing gehouden om te bepalen wat het


effect van de scholing op langere termijn was. Resultaten De opvallendste resultaten die uit de nulmeting onder cliënten naar voren kwamen, waren de totale afwezigheid van het gebruik van de CBO-methode (figuur 2) en het relatief hoge percentage cliënten (67%) waarbij striemen/insnoeringen in het onderbeen geconstateerd werden na verwijdering van de zwachtels. In figuur 2 is verder te zien dat tijdens de totale tussenmeting 100% van de cliënten via de CBO-methode gezwachteld werd ten opzichte van slechts 33% bij de eindmeting. Voor zowel de tussenmeting als eindmeting geldt dat de zwachtels niet waren afgezakt, er geen lubberingen zichtbaar waren maar er wel lichte insnoeringen en striemen te zien waren na verwijdering van de zwachtels. Tot slot dient genoemd te worden dat het aantal cliënten dat gezien is zeer laag was en varieerde van 3 cliënten tijdens de nulmeting, 4 cliënten tijdens de tussenmeting en 3 cliënten Meetmomenten 100 Nulmeting 0 100 Tussenmeting 90 Eindmeting 33

tijdens de eindmeting. Dit betrof op die momenten het totale aantal cliënten dat op dat moment in het verpleeghuis gezwachteld werd. Hierdoor bestaat er een grote kans

“…de scholing zelf was opgezet als een carrousel met 3 oefenstations…”

dat de gemeten resultaten berusten op toevalligheden en verbonden conclusies moeten dus met voorzichtigheid getrokken worden. De belangrijkste conclusie uit de nulmeting onder verzorgenden was dat slechts 1 van de 10 verzorgenden voor aanvang van de scholing volgens de CBO-methode zwachtelde (figuur 3). De overige 90% zwachtelden óf circulair óf volgens een andere techniek. Dit in tegenstelling tot de tussenmeting en eindmeting waarbij respectievelijk

100

90 Nulmeting Tussenmeting 80 Eindmeting

80

10 63 78

78

63

60

60

Procenten

Procenten

beoordeeld, bij de eindmeting waren dit 9 verzorgenden. Tijdens alle meetmomenten was de kwaliteit van de uitvoering van de CBO-methode wisselend. Bij een verdere analyse bleek het te gaan om dezelfde 4 verzorgenden, die wel de CBO methode gebruikten, maar slordig waren in de uitvoering. Mogelijk kan de opzet van de test (de verzorgenden werden op een “rustig” moment op de afdeling opgezocht en gevraagd in het afdelingskantoor het been van één van de beoordelaars te zwachtelen

Meetmomenten

70

70

50 40

33

30

50 40 30 20

20

10

10 0

door 63% en 78% van de verzorgenden tijdens de testsituatie de CBOmethode gebruikt werd (figuur 3). Gedurende de tussenmeting is bij 8 verzorgenden de zwachteltechniek

0 Nulmeting

Tussenmeting

Eindmeting

Figuur 2 Cliënten gezwachteld volgens de CBO methode


10

0 Nulmeting

Tussenmeting

Eindmeting

Figuur 3 Verzorgenden die zwachtelen volgens de CBO methode

51

“zoals ze het nu op de afdeling zouden doen”) geleid hebben tot een haastiger werkwijze dan in een normale zorgsituatie. Een andere verklaring kan natuurlijk zijn dat deze 4 verzorgenden, terwijl ze de CBO-techniek wel kenden, überhaupt slordige zwachtelaars zijn. Uiteindelijk zijn er 221 verzorgenden voor de scholing ingeschreven. In de zes weken scholing zijn 195 (88%) van de verzorgenden geschoold. Voorafgaand aan het project werd op basis van inschatting een deelname van 95% van de verzorgenden nagestreefd. Na de scholing is in overleg besloten

anders is dan het zwachtelen tijdens een meetmoment, waar misschien toch wat meer prestatiedruk op staat. Een andere verklaring kan zijn dat de verzorgenden tijdens de drukke ochtendzorg voornamelijk via routines werken en dat de CBOmethode voor hen nog geen routinehandeling is, waardoor ze sneller zullen kiezen voor een andere, voor hen bekende zwachteltechniek. Achteraf gezien rijst bij de onderzoekers ook de vraag in welke mate lichte striemen en/of insnoeringen in het onderbeen aan het einde van de dag bij verwijdering van de

“…CBO-methode uiteindelijk door een grote meerderheid gebruikt…”

om vanwege praktische redenen de resterende verzorgenden te laten scholen door de zorgmanagers van de betreffende afdelingen. Discussie Als de resultaten van de metingen bij cliënten en verzorgenden met elkaar vergeleken worden, is er een duidelijk kwaliteitsverschil zichtbaar. Bij de verzorgenden is te zien dat de CBO-methode uiteindelijk door een grote meerderheid werd gebruikt. Bij de cliënten is te zien dat het gebruik van de CBOmethode in eerste instantie sterk toeneemt, maar bij de eindmeting weer afneemt. Een verklaring hiervoor kan zijn dat het zwachtelen in de ochtendzorg voor verzorgenden

52

zwachtels normaal zijn. Hier was voorafgaand aan het project geen helder zicht op. Achteraf bleek bij navraag dat er na het verwijderen van zwachtels altijd in lichte mate striemen en/of insnoeringen te zien zijn. Men mag zien dat de zwachtels er gezeten hebben, dit zegt niets over de kwaliteit van de zwachteltechniek. De kwaliteit van de zwachteltechniek vermindert pas als deze striemen en insnoeringen veroorzaakt worden door oedeem dat zich heeft kunnen ophopen onder de zwachtels. Binnen ons project was dat niet het geval. Bij het toekomstige beoordelen van de kwaliteit van zwachtelen zou het een suggestie kunnen zijn om de mate waarin lichte striemen

en/of insnoeringen voorkomen te scoren via een schaalmethode of een specifieker meetinstrument. Conclusie en aanbeveling Aan de hand van bovenstaande resultaten kan geconcludeerd worden dat de scholing onder de verzorgenden van de verpleegafdelingen van de Waalboog succesvol is geweest. Hoewel uit de resultaten van de eindmeting onder cliënten blijkt dat de uitvoering van de CBO-methode gemiddeld minder goed was dan tijdens de tussenmeting, is de kwaliteit van zwachtelen gezien over het gehele project verbeterd dat wil zeggen, de verzorgenden kunnen desgevraagd de CBO-techniek laten zien. Er zal nog beoordeeld moeten worden of de CBO-methode in de ochtendzorg werkelijk niet wordt uitgevoerd of dat de resultaten van de eindmeting berusten op toevalligheid door het kleine aantal metingen. Hiervoor zal op korte termijn een nieuwe toetsing worden georganiseerd. Zo nodig zal opnieuw aandacht geschonken moeten worden aan de implementatie van de CBO-methode op de afdelingen. De in het project aangeleerde vaardigheid zal ook in de hectiek van de ochtendzorg moeten leiden tot een correcte zwachteltechniek. Om dit te bereiken kunnen verwijzers expliciet in de verwijzing de CBOmethode noemen, andere behandelaars (fysiotherapeuten, pedicures) kunnen een signalerende functie krijgen. Verder zal hier in het werkoverleg van de zorgafdeling aandacht besteed moeten worden aan dit onderwerp.


fase is de oedeemtherapie soms Door deze neveneffecten is de lijst kon een patiënt (9 dagen na CVA) die de vingers niet kon strekken en erg intensief. Patiënten ervaren met indicaties alleen maar langer. de Literatuur behandeling vaak als zeer Oedeemtherapie wordt bijvoor- selectief de hand nauwelijks kon 1) Ambulante compressietherapie: zwachprettig. Het aangeraakt worden beeld regelmatig gebruikt bij bewegen, na 1 korte behandeling druk bij patiënten met oedeem met lymfedrainage, de hand zelf op telen een met zachte manier, maar ook hoofdpijnkachten. en/of open been. Utrecht, CBO, 1990. soms met wat meer druk bij Veel goede resultaten bereiken we openen en sluiten. De gehele groep 2) Ebbers G., Zum Vörde Sive Vörding, ernstig oedeem, ervaren mensen met de behandeling van het schou- aandoeningen die vallen onder “Beter niet zwachtelen dan slecht alsJ., aangenaam en rustgevend. der-handsyndroom bij CVA-pa- CRPS 1 (chronisch regionaal pijnzwachtelen”, Fysiotherapie en OuderenWeefsel dat iets soepeler aantiënten. Helaas komt het nogal eens syndroom type 1), waaronder het zorg, p. 16-20, juni 2006 voelt en vermindering van oevoor dat CVA-patiënten door een schouder-handsyndroom en andere 3) Konings A., Diemers J., Branten J., deem waardoor bewegen net iets verkeerde houding van arm of hand dystrofische beelden vallen, is in “Verbeteren van de kwaliteit van complexe makkelijker gaat, levert veel op en transfertechnieken. Instructievideo’s aantil-het welbevinden van de op het intranet van de instelling”, Fysiothepatiënt. rapie en Ouderenzorg, p. 21-24, juni 2006 Uiteindelijk is het vooral de “...meer onderzoek is nodig...” behoefte van de patiënt die bepaalt wat in de fase van terminale zorg belangrijk is. Dit kan variëren van intensieve of door trauma bij waarnemings- principe te behandelen met lymfebetrokkenheid tot stoppen met stoornissen een schouder-handsyn- drainage. actieve oedeembehandeling. droom ontwikkelen. Als dit snel wordt aangepakt, zie je soms op- Samenvatting Overige indicaties Al een aantal keren is genoemd dat merkelijke resultaten. Naast de oe- Samenvattend ben ik van mening naast het reduceren van oedeem, er deemreductie lijkt ook het waar- dat er veel winst te behalen is met ook een aantal neveneffecten van nemen van de arm en/of hand te oedeemtherapeutische zorg in de oedeemtherapie belangrijk kunnen verbeteren en de mobiliteit neemt geriatrie.De doelgroepen liggen zijn. Vooral de pijndemping en het tevens toe. Het lijkt zelfs regel- voor het oprapen. Als onderzoekers ontspannende effect worden door matig zo dat het selectief bewegen verlegen zitten om onderwerpen, patiënten vaak als heel aangenaam gestimuleerd wordt door de prik- dan is op dit gebied denk ik veel eer kels van de lymfedrainage. Recent te behalen. Het zou fijn zijn als er ervaren.

Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via [email protected] !

22



53

De 6-minutenwandeltest als meetinstrument voor uithoudingsvermogen bij jongdementerende cliënten van de dagbehandeling. Linda van Moort

Inleiding In Nederland zijn ongeveer 12000 personen die voor hun 65e jaar dement worden (1). De meest voorkomende ziektebeelden die dementie veroorzaken voor het 65e jaar zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie en frontotemporale dementie (2). Alzheimer op jonge leeftijd wordt vaak preseniele Alzheimer genoemd, terwijl bij ouderen over seniele Alzheimer wordt gesproken. Preseniele Alzheimer verschilt van de seniele Alzhei-

Linda van Moort is bijna afgestudeerd als professional master in de geriatriefysiotherapie. Bijgaand artikel is als narrative review geschreven in het kader van genoemde opleiding. Zij is werkzaam bij stichting Florence op de locatie verpleeghuis Mariahoeve. Correspondentieadres [email protected]

54

Veel van onze cliënten hebben problemen met algemene fitheid waardoor training van het uithoudingsvermogen een relatief vaak voorkomende behandeling is. Om toetsbaar te werken is een bruikbaar, niet te intensief meetinstrument, een vereiste. Linda van Moort heeft in haar opleiding tot professional master in de geriatriefysiotherapie de 6-minutenwandeltest verder beoordeeld en op bruikbaarheid getoetst.

mer op onder andere de volgende punten; afasie, apraxie en agnosie treden eerder en ernstiger op, gedragsproblemen, langer ziektebesef, beperkt ziekte-inzicht en geheugenstoornissen treden later op. Frontotemporale dementie heeft de volgende kenmerken; veel gedragsproblemen, ontremd gedrag, obsessief gedrag, geen ziekte-inzicht en ziektebesef, geheugen is intact (2). Ten gevolge van deze symptomen

stoppen jonge mensen met dementie vaak met werken en sporten. Daarnaast gaan ze in het algemeen veel minder bewegen. Fysieke fitheid en fysieke activiteiten zijn belangrijke factoren voor gezondheid en levensduur. Door matig intensief te bewegen kunnen veel gezondheidseffecten bereikt worden en leidt dan tot een toename van de fysieke fitheid. Er kan getraind worden op basis van de vijf grondmotorische eigenschap-


pen, waarvan uithoudingsvermogen er een is. Naarmate men ouder wordt neemt het uithoudingsvermogen steeds meer af. Een goed uithoudingsvermogen zorgt ervoor dat men minder afhankelijk is, een betere kwaliteit van leven heeft en minder risico heeft op cardiovasculaire aandoeningen (3). Door het trainen van het uithoudingsvermogen kunnen veel gezondheidseffecten bereikt worden hetgeen leidt tot een toename van de fysieke fitheid. Daarnaast kan het trainen een secundaire preventie zijn bij metabole syndromen, zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus (4). Om de intensiteit van de training te kunnen bepalen en om overbelasting en onderbelasting te voorkomen is het noodzakelijk het beginniveau te weten van de cliënt en hoe dit zich verhoudt tot de norm. Om het uithoudingsvermogen in kaart brengen zijn er veel verschillende meetinstrumenten beschikbaar. Een van de meetinstrumenten is de 6-minutenwandeltest. De 6-minutenwandeltest komt voort uit de Cooper-test die 12 minuten duurt (5). De patiënt loopt op een zelfgekozen wandelsnelheid 6 minuten en probeert binnen die 6 minuten een zo groot mogelijke afstand af te leggen, zonder te rennen. Voor de standaardisatie van het meetinstrument zal de richtlijn van de American Thoracic Society (ATS) gebruikt worden als handleiding. Met behulp van normwaarden kan de uitslag van de 6 MWT worden geïnterpreteerd (6,7). Dit literatuuronderzoek gaat in op de bruikbaarheid en geschiktheid van de 6-minutenwandeltest bij jonge mensen met dementie die


een dagbehandeling bezoeken. Vraagstelling Is de 6-minutenwandeltest een geschikt meetinstrument om het uithoudingsvermogen te meten bij jonge mensen met dementie die een dagbehandeling bezoeken? Methode Voor dit onderzoek is gezocht in de volgende databanken: Pubmed, Cinahl en Google Scholar. De volgende zoektermen of een combinatie hiervan zijn gebruikt: six-minutes walk test, Alzheimer disease, dementia, reliability, validity. Uit de samenvattingen van de gevonden artikelen is een selectie van de artikelen gemaakt die interessant en relevant leken. De datum van de artikelen is begrensd van januari 1995 – oktober 2007. Een ander criterium is dat de leeftijd van de doelgroep van 45-65 jaar loopt. Een uitzondering daarop is gemaakt bij een artikel over dementie van Tappen (8). De doelgroep in het artikel van Tappen heeft een verminderde Auteur ATS statement Solway 8

7

Takken 6

Datum

Soort artikel

2002 2001

Richtlijn Systematic review

2005

Systematisch onderzoek

cognitie. Deze doelgroep is vergelijkbaar met de gekozen doelgroep in de vraagstelling. Vanwege de meerwaarde is dit artikel ondanks de leeftijd toch meegenomen. Bij de resultaten worden 6 artikelen besproken. De volgende indeling is gebruikt naar de bewijskracht van de studies: • A: Sytematic reviews of RCT’s met een Pedro-score van 4 of hoger • B: RCT met een Pedro-score van 3 of minder • C: Niet-vergelijkend onderzoek; pre-experimenteel onderzoek • D: Niet ondersteund door onderzoek Resultaten In tabel 1 wordt de betrouwbaarheid en validiteit van de artikelen beschreven. Hieronder wordt kort ingegaan op de artikelen. De American Thoracic Society (9) heeft een richtlijn geschreven voor de 6-minutenwandeltest. Hierin wordt ingegaan op de praktische kant van het meetinstrument geLevel of evidence A

A

Ouderen: ICC = 0.95* COPD: R = 0.90 *

Ouderen: R = 0.95* ICC: 0.85

2001

RCT (Hartfalen)

Tappen 10

1997

Cross sectional (Alzheimer)

C

1998

Cross sectional (perifeer vaatlijden)

C

11

Niet beschreven COPD: ICC 0.91* 0.92 Hartfalen: ICC = * 0.82

Hartfalen: ICC = * 0.91

Demers 9

Montgomery

Betrouwbaarheid

Intra: ICC = 0.800.90 Inter: ICC = 0.970.99 R = 0.94

Validiteit Niet beschreven COPD r = 0.58 * Hartfalen: r = 0.65 (met VO2 max)* Ouderen: r = 0.67 (chair stands) * COPD R = 0.64 * (VO 2peak) Hartfalen: r = 0.64 * (VO 2peak) r = -0.26 (diseasespecific quality of life) -

R = 0.525 (claudicatio-pijn)

Tabel 1: Resultaten literatuuronderzoek

55

baseerd op een literatuuronderzoek. De richtlijn zorgt voor een gestandaardiseerd protocol om de 6-minutenwandeltest af te nemen. Uit de richtlijn kan geconcludeerd worden dat de 6-minuten wandeltest gebruikt kan worden bij pre- en postoperatieve evaluatie en om de evaluatie van behandelresultaten te meten bij cardiorespiratoire patiënten. Solway (10) heeft een systematic review geschreven over functionele looptesten, waaronder de 6-minutenwandeltest. In het literatuuronderzoek staan 29 onderzoe-

sie is dat de 6-minutenwandeltest een goed meetinstrument is om het functionele uithoudingsvermogen van een patiënt in kaart te brengen. In verschillende onderzoeken is gekeken naar de intensiteit van de 6-minutenwandeltest. Geconcludeerd kan worden dat in de meeste gevallen het een submaximale test is, maar bij motorisch laag functionerende patiënten kan het een maximale test zijn. Dit onderzoek laat zien dat de betrouwbaarheid en validiteit bij verschillende aandoeningen goed is. Een aanbeveling is dat de test gestandaardiseerd uitgevoerd moet

In het systematisch onderzoek van Takken (7) worden 29 onderzoeken beschreven. Er wordt ingegaan op de fysiologische respons, betrouwbaarheid en validiteit van de 6-minutenwandeltest. De conclu-

56

Tappen (8) heeft een onderzoek gedaan bij 33 personen met de ziekte van Alzheimer in de leeftijd van 79-92 jaar met een gemiddelde op de Mini-Mental State Examination (MMSE) van 9.3 (range: 0-24). In dit onderzoek wordt beschreven dat de patiënten moeite hadden met verbale instructies en snel afgeleid worden. Hierdoor werden verbale en lichamelijke cues tijdens het afnemen van de test toegestaan. Uit het onderzoek komt naar voren dat zowel de inter- als intra-beoordelaars betrouwbaarheid goed is bij de 6-minutenwandeltest.

worden om gebruik te kunnen maken van de bestaande referentiewaarden.

Het onderzoek van Montgomery (12) volgt 64 deelnemers. De deelnemers hebben een leeftijd van 45-88 jaar en zijn gediagnostiseerd met perifeer vaatlijden. De conclusie van het onderzoek is dat de 6-minutenwandeltest een hoge betrouwbaarheid heeft bij patiënten met perifeer vaatlijden. Daarnaast is er een relatie met de maximale claudicatio-pijn gevonden.

Het onderzoek van Demers (11) bestaat uit 768 personen met hartfalen in een leeftijd van 52-74 jaar. De conclusie van het onderzoek is dat de 6-minutenwandeltest een goede betrouwbaarheid heeft. Het heeft een zwakke relatie met de disease-specific quality of life. De disease-specific quality of life is een vragenlijst die naar de effecten van hartfalen op de psychische, lichamelijke en sociaaleconomische gebieden zoals de patiënten dit ervaren. Daarnaast wordt aangegeven dat de test makkelijk is en goed gebruikt kan worden als een uitkomstmaat

Conclusie Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat de 6-minutenwandeltest een bruikbare, betrouwbare en valide test is om het uithoudingsvermogen te bepalen. Het meetinstrument kan gebruikt worden voor onderzoek, maar ook als evaluatie van de trainingsresultaten. Er zijn verscheidene onderzoeken geweest met verschillende patiëntengroepen waarbij de betrouwbaarheid getest is. Uit de onderzoeken werd geconcludeerd dat de 6-minutenwandeltest een hoge intra- en interbeoordelaars betrouwbaarheid heeft. Ook de validiteit is in diverse

“…de bruikbaarheid en geschiktheid bij jonge mensen met dementie…”

ken over de betrouwbaarheid en validiteit van de 6-minutenwandeltest beschreven. Daarnaast worden de testen met elkaar vergeleken. De conclusie is dat de 6-minutenwandeltest het makkelijkst is uit te voeren en goed te verdragen is. In vergelijking met de andere testen weerspiegelt de 6-minutenwandeltest het best de activiteiten van het dagelijks leven. De 6-minutenwandeltest kan gebruikt worden voor zowel klinische als onderzoeksdoeleinden.

bij verschillende onderzoeken.


onderzoeken onderzocht. De 6-minutenwandeltest heeft een correlatie met de VO2max van 75% tot 90% tijdens de wandeltest. Dit betekent dat de 6-minutenwandeltest een goede submaximale test is. In verschillende onderzoeken wordt aanbevolen om de test gestandaardiseerd uit te voeren, een mogelijkheid hiervoor is de ATS-richtlijn. Bij verschillende patiëntengroepen is de 6-minutenwandeltest getest op zowel intensiteit als betrouwbaarheid en validiteit en aangenomen wordt dat de 6-minutenwandeltest een betrouwbare en valide submaximale test is om het uithoudingsvermogen te meten bij jonge mensen met dementie die een dagbehandeling bezoeken. Discussie Er is al veel onderzoek gedaan bij verschillende patiëntengroepen. Er is maar 1 onderzoek gedaan naar dementerende cliënten met een leeftijd van 79-92 jaar. De ziekteverschijnselen van jonge mensen met dementie, zoals beschreven in de inleiding, kunnen ver uiteen lopen in vergelijking met oudere dementerenden. Uit het onderzoek bij de oudere dementerenden is gebleken dat het meetinstrument een goede betrouwbaarheid heeft. Er kan niet zomaar worden aangenomen dat dit ook geldend is bij jonge mensen met dementie. Hier zal verder onderzoek naar gedaan moeten worden. Daarnaast zal ook

Mannen: Vrouwen:

Tijdstip Vooraf

Instructie

Bij deze test moet je proberen een zo groot mogelijke afstand af te leggen in zes minuten. Je moet daarbij heen en weer lopen in deze gang. Zes minuten is een lange tijd om te lopen, dat vraagt dus een inspanning. Misschien raak je buiten adem of raak je uitgeput. Je mag langzamer gaan lopen of stoppen en rusten indien dit nodig is. Je mag ook even tegen de muur leunen, maar je moet weer gaan lopen zo snel als dit weer mogelijk is. Nogmaals, de bedoeling van deze test is om zo ver mogelijk te lopen in zes minuten, maar niet gaan joggen of rennen. Na 1 minuut Je gaat goed. Nog vijf minuten te gaan. Na 2 minuten Blijf zo door gaan. Nog vier minuten te gaan. Na 3 minuten Je gaat goed. Je bent al halverwege de test. Na 4 minuten Blijf zo doorgaan. Nog maar twee minuten te gaan. Na 5 minuten Je gaat goed. Nog één minuut te gaan. Na 5:45 minuten Over enkele seconden zeg ik dat je mag stoppen. Wanneer ik dat roep, stop je waar je op dat moment bent en ik kom naar je toe. Na 6 minuten Roep ‘Stop’ (loop naar de patiënt toe en markeer het punt waar hij is gestopt en meet dit op).

Tabel 2: Instructies tijdens de 6-minutenwandeltest

in de praktijk gekeken moeten worden of dit meetinstrument geschikt is bij deze doelgroep. In 2002 heeft de ATS een richtlijn ontworpen voor de 6-minutenwandeltest om het gebruik van de test te standaardiseren. In de onderzoeken die gebruikt zijn voor deze studie wordt de 6-minutenwandeltest op verchhillende wijze uitgevoerd. De lengte van het parcours, de instructie tijdens de afname etc. verschilt per onderzoek. Hierdoor is het veel moeilijker om de resultaten van de onderzoeken met elkaar te kunnen vergelijken. Om dit mogelijk te maken is het raadzaam om allemaal dezelfde methode te gaan gebruiken, bijvoorbeeld de ATS-richtlijn.

Afstand = (7,57 x lengte (cm)) – (5,02 x leeftijd) – (1,76 x gewicht) – 309 Afstand = (2,11 x lengte (cm)) – (2,29 x gewicht) – (5,78 x leeftijd ) + 667 Figuur 1: Normwaarden van de 6 MWT.


Zo kunnen de onderzoeksresultaten met elkaar vergeleken worden. Wanneer men in de praktijk hetzelfde meetinstrument gebruikt kunnen de resultaten van de verschillende behandelmethodes met elkaar vergeleken worden. Daarnaast kunnen de resultaten van verschillende behandelmethodes bij verschillende verpleeghuizen met elkaar vergeleken worden. Hierdoor ontstaat er meer eenduidigheid bij de onderzoeken en behandelingen in de verpleeghuizen. ATS richtlijn De ATS richtlijn (9) beschrijft een testprotocol hoe de test afgenomen moet worden. Voor de test heb je een stopwatch, een meetlint en twee pylonen nodig om het keerpunt aan te geven nodig en optioneel een hartslag- en saturatiemeter. De 6-minutenwandeltest moet binnenshuis worden afgenomen op een vlakke ondergrond, waarbij het

57

loopcircuit 30 m lang moet zijn. Wanneer de test herhaald wordt heeft het de voorkeur om dit op dezelfde tijd van de dag af te nemen. Voordat de 6-minutenwandeltest wordt afgenomen moet de cliënt

Sherrill (6) om de gemiddelde afstand te voorspellen. Een score van 82 % of minder dan de normwaarde wordt gezien als een beneden gemiddeld uithoudingsvermogen (7).

“…de 6-minutenwandeltest is bruikbaar, betrouwbaar en valide…”

minimaal 10 minuten in een stoel hebben gerust. Optioneel kan vooraf, tijdens en na de test de hartslag en saturatie worden gemeten om een uitspraak te kunnen doen over de inspanning die de cliënt heeft geleverd. Tijdens de test mag de cliënt gebruik maken van zijn/haar eigen loophulpmiddel en/of orthese. De cliënt start vanuit stilstand vanaf een pylon. Voor en tijdens de test gebruikt de fysiotherapeut de instructies zoals beschreven in tabel 2. De fysiotherapeut loopt schuin achter de cliënt om niet het tempo te bepalen. Direct na het stopteken markeert de fysiotherapeut de gelopen afstand en meet de totaal afgelegde afstand. Eventueel kan de saturatie en pols worden gemeten. Interpretatie van de uitslagen Met behulp van normwaarden kan de uitslag van de 6 MWT worden geïnterpreteerd door het resultaat van de cliënt uit te drukken als percentage van een normwaarde. Deze normwaarde wordt berekend met behulp van leeftijd, geslacht, lengte en gewicht. In tabel 3 staan de formules volgens Enright en

58

Slotwoord Om meer harmonisatie te krijgen is het van belang dat zoveel mogelijk dezelfde meetinstrumenten op dezelfde wijze uitgevoerd worden. Zodoende kunnen onderzoeksresultaten van clienten wonend in verschillende verpleeghuizen worden vergeleken.

bruikbaar meetinstrument. Stimulus, 24(2005),p. 244-258 8) Tappen RM, Roach KE, Buchner D, Buchner C, Edelstein J. Reliability of physical performance measure in nursing home with Alzheimer disease. J Gerontol A Biol Sci. 1997 January;52(1):M52-M55. 9) ATS statement: Guideline for the sixminute walk test Am J respir Crit Care Med 2002; 166:111-117 10) Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk test used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001;119;256-270 11) Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S. Reliability, validity and responsiveness of the six-minute walk test in patients with heart failure. American heart journal 2001 october; 142;4;698-703 12) Montgomery PS, Gardner AW. The clinical utility of a six-minute walk test in pheripheral arterial occlusive disease patients. JAGS 1998 46:706-711

Literatuurlijst 1) Stichting Alzheimer Nederland 2) Landelijk zorgprogramma Jong Dementerenden. Stuurgroep Jong Dementerenden. 3) Eskurza I, Donato AJ, Moreau KL, Seals DR, Tanaka H. Changes in maximal aerobic capacity with age in endurancetrained women: 7-yr follow-up. J Appl Physiol. 2002;92:2303-2308 4) Lewis CB en Bottomley JM. (1994). Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk. (1e druk) Houten: Bohn Stafleu van Loghum 5) Butland RJA, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and twelve minute walking tests in respiratoiry disease. BMJ 1982;284:1607-1608. 6) Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walke in healthy elderely.Am J respir Crit Care Med Vol 1998; 158: 1384-1387 7) Takken, T. De 6-minutenwandeltest:


Recensies Powertraining en krachttraining vergeleken De laatste paar jaar zijn in de peer reviewed bladen regelmatig bijdragen te vinden waarbij een lans wordt gebroken voor de training van power, in plaats van de reguliere krachttraining, bij kwetsbare ouderen. Powertraining zou een beter effect hebben omdat powertraining meer de nadruk legt op de snelheid van bewegen. Terwijl bij krachttraining het tempo van de beweging langzaam is, of wordt vrij gelaten, streeft men bij powertraining naar een zo snel mogelijke concentrische actie. De excentrische actie wordt dan weer in een langzaam tempo verricht. Door het snelle tempo van aanspannen richt deze training zich meer op de snelle type II spiervezels. Juist deze vezels atrofiëren bij de normale veroudering in een snel tempo. Vanuit de theorie wordt dan beweerd dat juist deze snelle bewegingen van belang zijn bij bijvoorbeeld balanshandhaving. Tim Henwood (Muscle power training in older adults, Journal of Gerontology, 2008) heeft de effecten van beide trainingsvormen met elkaar vergeleken. Hij verdeelde 67 proefpersonen aselect over beide interventies. De krachttraininggroep (KG) trainde volgens een standaard protocol van 3 x 8 herhalingen bij 75% van de 1 RM last. De concentrische en de excentrische contractie werden langzaam uitgevoerd en duurden ongeveer 3 seconden. De powergroep (PG) voerde ook 3 series van 8 contracties uit, echter zowel de oefenlast en het tempo werden gema-


nipuleerd. De eerste serie van 8 contracties werd uitgevoerd bij 45% van het 1 RM, de tweede serie bij 60%. Bij deze eerste twee series werd de concentrische acties zo snel mogelijk uitgevoerd, de excentrische actie duurde weer 3 seconden. De derde serie van de PG werd net zo uitgevoerd als bij de KG. De belasting werd opgevoerd op het moment dat bij de serie waarbij 75% van het 1 RM werd verplaatst de 8e contractie gemakkelijk doorkwam. Henwood trainde 6 bewegingen zoals de chestpress, bicepscurl, tricepscurl, legpress en legextension. Beide groepen werden onderworpen aan een uitgebreide testbatterij. Spierkracht, spieruithoudingsvermogen, power, getimed opstaan van de vloer tot stand, traplopen, loopsnelheidtests, chairrise en functional reach. Het onderzoek concludeert dat bij beide groepen een even grote, significante verbetering optreedt. Interessant is hier weer dat de toename van kracht ook weer leidt tot een verbetering van functie. De theorieën m.b.t. specificiteit van training blijken rondom krachttraining bij deze groep ouderen wederom niet op te gaan. Henwood meldt nog wel in de discussie dat hij mogelijk nog niet de juiste parameters voor powertraining heeft gebruikt. Verder onderzoek valt, zoals steeds, te verwachten. John Branten

Model Zorgleefplan Actiz timmert hard aan de weg met het nieuwe Zorgleefplan. Dit Zorgleefplan is een hulpmiddel in de zorg en is feitelijk een zorgdossier. Het Zorgleefplan moet volgens Actiz het mogelijk maken dat clienten “zoveel mogelijk het leven kunnen leiden zoals ze dat willen en gewend zijn, en de dingen kunnen doen die ze gelet op hun mogelijkheden en beperkingen zelf belangrijk en zinvol vinden”. Het model Zorgleefplan speelt daarbij een centrale rol: het ondersteunen, versterken en stimuleren van de individuele mogelijkheden om de kwaliteit van het eigen leven in stand te houden en te verbeteren, vormt het vertrekpunt voor het opstellen van een Zorgleefplan voor en met iedere cliënt. Het Zorgleefplan is opgebouwd uit vier domeinen die de plaats innemen van de vaak gebruikte SAMPC(S)-indeling. De domeinen van het Zorgleefplan zijn: Woon- en leefomstandigheden,

59

Recensies Participatie, Mentaal welbevinden en autonomie en Lichamelijk welbevinden. Aan de hand van de inhoud van de domeinen is te zien dat Actiz de nadruk in het bewonersdossier behoorlijk verschuift van de somatische kant van het zorgaanbod aan de bewoner (globaal de eerste drie rubrieken van de SAMPC(S)) naar de sociaal-psychische kant (de laatste drie rubrieken). Alhoewel het streven naar huiselijkheid al jaren in verpleeghuizen gemeengoed is, voegt het Zorgleefplan daar wel veel uitstekende middelen aan toe. Het Zorgleefplan biedt uitgebreide mogelijkheden om bij de cliënt na te gaan, hoe hij zijn leven in het verpleeghuis wil leiden. Ik kan me volledig voorstellen dat een zorgplan gemaakt met de systematiek van het Zorgleefplan een meer belevingsgericht zorgplan oplevert. Deze langs deze weg verzamelde actiepunten en doelen kunnen keurig worden genoteerd in een doelen-actieafspraken formulier. Op dit moment doet zich wel een probleempje voor, het doelen-actieafspraken formulier is veel te klein voor een gemiddelde verpleeghuisbewoner. Per domein kan men 4 doelen beschrijven in 4 erg smalle kolommen. Deze kolommen zijn weer per domein gerangschikt. Per domein (dus niet per doel) kan men 3 acties van disciplines beschrijven. Ik kan me niet voorstellen hoe men een gemiddelde verpleeghuisbewoner met gemiddeld rond de 25 aandachtspunten (en vaak per aandachtspunt meerdere betrokken disci-

60

plines) weggeschreven krijgt. Omdat het domein Lichamelijk welbevinden een verzameling is van alle somatische aandachtspunten inclusief wensen mbt eten en drinken zal hier het ruimtegebrek het grootst zijn. In mijn ogen is het Zorgleefplan erg incompleet. De auteurs zeggen dat men er een of enkele formulieren kan toevoegen, maar van de 28 onderscheiden formulieren uit het (geintegreerde) zorgdossier waar ik mee werk zijn er slechts 5 terug te vinden in het Zorgleefplan. De 23 missende formulieren betreffen dan voornamelijk de meer somatisch technische formulieren, zoals weeglijsten, MIC-registraties, onderzoeksformulieren en temperatuur en polslijsten etc. Natuurlijk valt er altijd te discussiëren over de opbouw van en dossier, maar ik vind dit verschil wel erg groot. Verder is het een gemiste kans dat het Zorgleefplan niet meteen een heldere klinimetriepagina bevat, met bijvoorbeeld ruimte om multidisciplinair scores bij te houden per instrument. Mogelijk past een dergelijke technische manier van het kijken naar zorg, niet bij visie van Actiz. Eenzelfde tendens is zichtbaar in de instructie DVD (“Wat spreken we af”). De cliënten die in deze DVD worden gepresenteerd zijn allemaal relatief gezond, zijn allemaal zelfstandig mobiel en lijken voornamelijk cognitieve problemen te hebben. Met name het shot waar een verzorgende een gesprek heeft in een huiskamer in een verpleeghuis, maakt het contrast erg duidelijk. Op

de voorgrond de acteur, een verwarde man, die met een hond speelt, maar verder zittend in een gewone stoel zonder al te veel zichtbare fysieke problemen. Op de achtergrond echte bewoners van het verpleeghuis, allen gezeten in een rolstoel, waar je de complexe multipathologie van af kan lezen. Het lijkt of het Zorgleefplan wat licht aankijkt tegen de somatische kant van de verpleeghuiszorg. Het woord verpleeghuisarts wordt in de instructieDVD niet gebruikt. Er worden verzorgenden gepresenteerd die zelf mensen naar een fysiotherapeut, of psycholoog verwijzen en, later in de DVD, twee verzorgenden die voorstellen iemand maar een pijnstiller te geven zodat hij minder last heeft van draaien. Je gaat je afvragen wat Actiz vindt van door een verpleeghuisarts geregiseerde multidisciplinaire, complexe zorg. We zullen allemaal iets moeten met de normen voor verantwoorde zorg. Gebruik gaan maken van het Model Zorgleefplan zorgt er in ieder geval voor dat eenvoudig is te zien of er voor iedere cliënt goed wordt gekeken naar de 4 domeinen. Echter er zal heel veel aan het Zorgleefplan moeten worden toegevoegd wil het een werkbaar intergraal dossier worden. Misschien is het eenvoudiger om, als u tevreden bent over uw eigen dossier, de sterke punten uit het Zorgleefplan te halen en die te implementeren in het eigen systeem. John Branten


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBLAD NVFG Professional master in de Geriatriefysiotherapie Jaarcongres

Recommend Documents