fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Voorwoord

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, december 2011

Voorwoord In het laatste nummer van het jaar mag het bestuur van de NVFG het voorwoord schrijven. Dat geeft ons de gelegenheid terug en vooruit te kijken. Een activiteit waar velen van ons zich aan het einde van het jaar mee bezighouden. Hoewel er ook nogal wat mensen zijn die het terugblikken en plannen maken voor een nieuw jaar het liefst na de grote vakantie doen. In beide gevallen heeft u misschien dezelfde ervaring als ik, namelijk dat de tijd zo snel gaat. Hoe dat komt weten we natuurlijk van Douwe Draaisma die dat in zijn boek ‘Waarom het leven sneller gaat als je ouder wordt’ allemaal uitlegt. Afgelopen jaar zijn er weer een aantal stappen gezet om de geriatriefysiotherapie nog beter op de kaart te zetten, de inhoud van het vak te versterken en meer leden te krijgen. Ik noem u de deelname aan de congrescommissie van de Nationale Geriatriedagen dat zijn beslag gaat krijgen in februari 2012 in Den Bosch, het verwijskaartje voor de thuiszorg en het project voor de V&V-sector om de afdelingen Fysiotherapie te ondersteunen bij het neerzetten van hun vak binnen de instelling. De geriatriefysiotherapie heeft er een ‘erkende’ Masteropleiding bijgekregen. De Hogeschool Leiden heeft binnen de Chronische Ziekten een uitstroomvariant Geriatrie waarbij het diploma rechtstreeks toegang geeft tot het deelregister geriatrie van het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie. Dit jaar zijn er aan Avans+ en de Hogeschool Utrecht weer rond de zeventig geriatriefysiotherapeuten afgestudeerd, waarvan een vijfde deel op Master- en de rest op Post-Bachelorniveau. Gelukkig wordt een groot aantal van hen ook lid van de NVFG, zodat er door toename aan contributiegelden meer voor u en de geriatriefysiotherapie gedaan kan worden. Naast de twee gebruikelijke, weer goed bezochte en gewaardeerde NVFG-congressen was er het Wereldcongres in de RAI in Amsterdam met veel interessante presentaties over uw vakgebied. Op de laatste ledenvergadering zijn de nieuwe statuten en het reglement aangenomen zodat de regels binnen de vereniging weer van deze tijd zijn. Er gaan ook projecten langzamer dan wij willen. De ambitie is ongeduldig en houdt niet altijd rekening met de werkelijkheid. Wij hadden gedacht de Lange Termijn Visie (LTV) van onze vereniging in 2011 te kunnen afronden. Door factoren als een periode met een te klein bestuur moeten werken en de foute inschatting van het bestuur dat leden naar regionale bijeenkomsten zouden komen om mee te praten over de LTV is dat echter niet gelukt. In 2012 gaat de afronding zekere wel lukken.

1

Colofon

Fysiotherapie en Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 25e jaargang, nummer 4, december 2011, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Tekstredactie: Walter Hanssen. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l maart 2012. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best Foto omslag: Walter Hanssen, Amsterdam

2

En als we het nu toch over het nieuwe jaar hebben we zijn blij met het bijna voltallige bestuur. We willen nog graag een eerstelijns geriatriefysiotherapeut toevoegen. Dus mocht u ambities hebben, meldt u aan. En ik hoop van harte dat we op het tijdstip dat u dit leest de verlaging van het tarief geriatriefysiotherapie dat enkele verzekeraars in hun contracten hebben gezet door ons optreden is teruggedraaid. Naast de LTV zal het nieuwe BeroepsCompetentieProfiel voor de geriatriefysiotherapeut geschreven worden. Daarin moeten we vragen beantwoorden als: wat is ons domein en welke competenties zijn er nodig om het vak in de toekomst goed uit te oefenen? We zullen u als leden graag bij deze discussie betrekken. De onderwerpen ‘netwerken’ en ‘wetenschap’ staan komend jaar hoog op de agenda zoals u in het jaarplan 2012 kunt lezen. Voor het afgelopen jaar wil ik namens het bestuur alle actieve leden bedanken voor hun bijdrage in werkgroepen, de medewerking aan de redactie van F&O en uw reacties op nieuwsbrieven. Ik sluit af met u allen een actief, leergierig en vitaal nieuw jaar te wensen. Marije Lubbers, voorzitter NVFG

Inhoud Pag. 1: Voorwoord. Pag. 2: Inhoud, colofon. Pag. 3: Verenigingsnieuws Pag. 5 Ingezonden Pag. 9: Thuis oefenen met het Otago Exercise Programme. Een evidence based oefenprogramma ter preventie van vallen dat thuiswonende ouderen zelfstandig uitvoeren. Ina Bettman Pag. 16: De Behandelstrategie voor ARTrose van de heup of knie (BART). Agnes Smink Pag. 22: Balans- en mobiliteitsproblemen bij ouderen als bijwerking van medicatie. Piet van Kalmthout Pag. 27: Polygoon in Beweging, innovatie van WeAct. Een interview met Annemarie Johannes. Tekst interview: John Branten Pag. 36: Core Stability Training bij fragiele, zelfstandig wonende ouderen. Alex van Bruksvoort en Jara Wolfgram Pag. 39: Helders' visie, column. Pag. 40: Recensies.


Verenigingsnieuws Twee NVFG-najaarsledenvergaderingen Dit jaar heeft de NVFG op 8 en 29 november haar ledenvergaderingen gehouden. Naast het jaarplan en de begroting voor 2012 stonden ook de nieuwe statuten en het bijbehorende reglement op de agenda. De nieuwe statuten zijn meer geënt op de huidige tijd. De regels die gelden voor het aannemen van gewijzigde statuten staan in de oude statuten. Daarin staat dat driekwart van de leden van de NVFG aanwezig moest zijn om hun stem uit te brengen om het aannemen van de nieuwe statuten rechtsgeldig te verklaren. Driekwart is een groot aantal, maar statuten zijn eigenlijk een soort grondwet van de vereniging. Als dat grote aantal leden niet aanwezig is moet er binnen vier weken een nieuwe vergadering plaatsvinden. Dan kunnen de aanwezige leden met een gewone meerderheid de statuten aannemen. En zo is het ook gegaan. Op de ALV van 8 november zijn het jaarplan en de begroting aangenomen en op de ALV van 29 november de statuten en het reglement. Katern specialistenverenigingen (SV) in Fysiopraxis U heeft het mogelijk al gezien, de Fysiopraxis kent sinds november een extra katern. De specialistenverenigingen hebben samen met het KNGF besloten voortaan in iedere uitgave van Fysiopraxis aandacht te besteden aan meerdere specialismen. De NVFG zal vier keer per jaar twee pagina’s van dit SV-katern vullen. We zien dit als een extra mogelijkheid om algemeen fysiotherapeuten en andere specialist-fysiotherapeuten te


informeren over het vak van de geriatriefysiotherapeut. Graag voeren we in het SVkatern de discussie over de grensgebieden tussen de verschillende specialisaties. Te denken valt dan aan vragen als: door wie kan een kwetsbare oudere, dus multi-morbiditeit, met een incontinentieprobleem het beste behandeld worden? De bekkenfysiotherapeut of de geriatriefysiotherapeut? Of samen? Mocht u zelf willen bijdragen aan deze discussie dan zien we graag uw artikel tegemoet. Een aantal verenigingen heeft besloten hun eigen tijdschrift op te heffen. Het bestuur heeft besloten F&O te laten bestaan zodat u de inhoudelijke artikelen van hoog niveau over uw vak niet hoeft te missen. Voorjaarscongressen In het voorjaar van 2012 zijn er voor u drie mogelijkheden om u verder te bekwamen in uw vak. De universiteit Maastricht heeft samen met het RGF Maasvallei op 21 januari een Symposium over Onderzoek in Beweging met als titel ‘Fysiotherapie en comorbiditeit: hoe meer hoe beter?’ Datum: 21 januari, locatie: Universiteit Maastricht. De Nationale Geriatriedagen, georganiseerd door V en VN, klinisch geriaters, gerontologen en de NVFG vinden plaats op 8 , 9 en 10 februari in De Brabanthallen in Den Bosch. Op 2 maart is er het symposium met de titel ‘Chronisch zieken en ouderen hebben de toekomst?!’ Dit symposium is een initiatief van de Hogeschool Leiden en de NVFG. U vindt meer informatie op de NVFG-site,

3

Verenigingsnieuws via de digitale nieuwsbrief of via persoonlijke uitnodigingen. Samenwerking van specialistenverenigingen Afgelopen jaar heeft de NVFG een paar bijeenkomsten gehad met de verschillende verenigingen voor ziekenhuis-, revalidatie- en hartvaatlongfysiotherapeuten, en de fysiotherapeuten die werken met verstandelijk gehandicapten. De voorzitters en enkele bestuursleden bespreken met elkaar de mogelijkheden van samenwerking omdat we een grote gezamenlijke doelgroep hebben. Allen hebben de visie dat we kunnen leren van elkaar en willen voorkomen dat wielen opnieuw worden uitgevonden. Er is al uitwisseling geweest van sprekers voor congressen en scholingen. Inmiddels heeft er vanuit deze groep een gesprek plaatsgevonden met twee bestuursleden van het KNGF over de aandacht voor digitale verslaglegging in de intramurale sector. Wij vinden dat die achterblijft bij de inzet die gepleegd wordt voor de eerste lijn. Er zijn concrete afspraken gemaakt die nu voorliggen bij het bestuur van het KNGF. Resultaten worden vermeld in de digitale nieuwsbrief.

treft de positie en werkzaamheden van de geriatriefysiotherapeut? Is preventie een wezenlijk deel van het vak of komt preventie aan de orde als de patiënt al bij u in behandeling is? Enz. enz. We zien u graag verschijnen.

Lange Termijn Visie (LTV) De NVFG heeft u uitgenodigd voor bijeenkomsten in de regio om te praten over de toekomst van het vak en de vereniging. Helaas is daar weinig respons op gekomen. Daarom organiseren we op 10 januari 2012 in het gebouw van het KNGF te Amersfoort een landelijke bijeenkomst. Grijp deze kans om te discussiëren over vragen als: hoe moet ons vak er in de toekomst uit zien? Welke ontwikkelingen ziet u en waar legt u de prioriteiten voor de komende jaren be-

4


Ingezonden TREFAMS-A: Een onderzoek naar de effectiviteit van aërobe training op vermoeidheidsklachten bij Multiple Sclerose TREFAMS-A is een lopend onderzoek waarbij het effect van fysieke training op vermoeidheidsklachten bij MS-patiënten wordt vergeleken met de behandeling door een MS-verpleegkundige. Dit onderzoek maakt deel uit van de TREFAMS-ACE studie dat is geïnitieerd door dr. Vincent de Groot en dr. Heleen Beckerman, beiden werkzaam in het VU medisch centrum. TREFAMS staat voor ‘Treating Fatigue in Multiple Sclerosis’ en is een multicenter onderzoek naar de effectiviteit van drie verschillende niet-medicijn gebonden behandelingen: Aërobe training (A), Cognitieve gedragstherapie (C) en Energieconservatie-management (E). Het TREFAMS-A onderzoek wordt uitgevoerd door Martin Heine van Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde in Utrecht. Hij doet dit in samenwerking met revalidatieartsen, neurologen, MS-verpleegkundigen en fysiotherapeuten van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en Overvecht. Multiple Sclerosis (MS) is een chronisch inflammatoire demy-


eliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel. De oorzaak van MS is tot op heden nog onbekend. Mogelijke factoren die een rol spelen bij het ontstaan van MS zijn erfelijkheid en de geografische omgeving waarin men is opgegroeid. MS is een invaliderende, niet te genezen aandoening. In Nederland zijn er ongeveer 16.000 mensen bij wie de diagnose MS gesteld is. De symptomen bij MS zijn divers. De meest voorkomende symptomen betreffen stoornissen ten aanzien van de sensibiliteit, spierfunctie (paresen en spasticiteit), visus, coördinatie, continentie, psyche, cognitie en vermoeidheid. Van de gediagnosticeerde MSpatiënten ervaart 80% vermoeidheidsklachten; 40-60% beschouwt die vermoeidheidsklachten als meest invaliderend. Deze vermoeidheidklachten kunnen primair gerelateerd zijn aan het ontstekingsproces in het zenuwstelsel, de beschadiging van specifieke hersengebieden en de verstoring van de hormoonhuishouding in de hersenen. De vermoeidheid kan ook een indirect gevolg zijn van deconditionering, MS-medicatie, depressie/angst, stress, slaapstoornissen, pijn, spasticiteit en/of mictie problemen. De behandeling van vermoeid-

heidsklachten is vaak medicamenteus. Omdat deze methode meestal niet sluitend is worden er complementair andere interventies toegepast, waaronder aërobe training, cognitieve gedragstherapie en energiemanagementstrategieën. Deze interventies worden vaak gecombineerd aangeboden. Hierdoor is de effectiviteit van de individuele interventie op de vermoeidheidsklachten niet zorgvuldig in kaart gebracht. Dit was de aanleiding voor het opzetten van de TREFAMS-ACE studie, waarin de primaire onderzoeksvraag is of de genoemde interventies individueel effectief zijn in de behandeling van vermoeidheid bij MS en welke mechanismen dit kunnen verklaren. Er zijn aanwijzingen dat mensen met MS minder fysiek actief zijn dan mensen zonder een aandoening. Lange tijd is mensen met MS geadviseerd om niet te participeren in vormen van sportief bewegen. Het vermijden van fysieke activiteit zou resulteren in behoud van energie en daarmee in minder vermoeidheidsklachten. Tevens zou fysieke activiteit de bestaande MS-klachten verergeren. Inmiddels is men tot het voortschrijdend inzicht gekomen dat deze verergering van klachten van tijdelijke aard is. De positieve effecten van fysieke inspanning zijn dezelfde als bij mensen zon-

5

Ingezonden der MS, namelijk: verbetering van conditie, spierkracht, balans en coördinatie, maar ook verbetering van psychogene factoren, zoals welbevinden, stemming en zelfverzekerdheid. Tevens wordt aanbevolen om fysieke training als middel te gebruiken om ziektegebonden doelen te behalen, zoals vermindering van spasmen, het opnieuw leren kennen of ervaren van grenzen, verminderen van ervaren vermoeidheid en vergroten van het zelfvertrouwen. De doelstelling is dat de effecten een positieve bijdrage leveren aan het activiteiten- en participatieniveau van de MS-patiënt (1). Vermoeidheid is dus de primaire uitkomstmaat van het TREFAMS-ACE onderzoek. Echter, vermoeidheid is een multidimensionaal construct waar moeilijk inzicht in te krijgen is. De huidige vragenlijsten, zoals de Fatique Severity Scale (FSS) en de Modified Fatique Impact Scale (MFIS), spelen vaak in op slechts een deel van de vermoeidheidsklacht. Om een completer beeld te krijgen van het beloop van vermoeidheid gedurende de dag is er in dit onderzoek gekozen voor een innovatieve verzameling van gegevens over vermoeidheid. Naast vragenlijsten wordt er een geautomatiseerde real time meting gedaan door het beantwoorden van een gestandaardiseerde sms, waarin

6

gevraagd wordt de vermoeidheid aan te geven aan de hand van een numerieke schaal. Parallel aan deze real time meting wordt de cortisolwaarde in het speeksel gemeten en wordt de hoeveelheid activiteit die de patiënt uitvoert vastgelegd. Met deze gegevens wil men meer inzicht krijgen in de vermoeidheidsklachten. De verwachting is dat er aan het TREFAMS-A onderzoek negentig mensen met MS gaan deelnemen die at random verdeeld worden over de fysieke trainingsgroep en de controlegroep. De deelnemers aan het onderzoek zullen vijf metingen ondergaan: een nulmeting bij de start, twee metingen tijdens de behandeling (na 8 en 16 weken) en twee metingen na afloop van het onderzoek (na 10 en 36 weken). Tijdens deze meetmomenten wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten (onder andere over vermoeidheid, dagelijkse activiteit en stemming) en fysieke testen om zo het effect van beide interventies in kaart te brengen. Voor de aërobe fysieke trainingsinterventie is gekozen voor een intervaltraining op een fietsergometer. De training duurt zestien weken, waarin er achtenveertig trainingssessies plaatsvinden. Daarvan zijn twaalf sessies onder begeleiding van een fysiothera-

peut. Elke sessie duurt veertig minuten: vijf minuten warming up op 40% van het berekende maximale vermogen (Wmax), gevolg door dertig minuten (zes cycli) intervaltraining en vijf minuten cooling down. Elke cyclus bestaat uit drie minuten fietsen op 40% Wmax, gevolgd door één minuut 60% Wmax en één minuut 80% Wmax. De fysieke test die na acht weken training wordt afgenomen dient voor de deelnemers in de trainingsgroep tevens als moment om trainingsprogressie door te voeren in een nieuwe Wmax-instelling. In de controlegroep worden drie individuele consulten gegeven door een ervaren MS-verpleegkundige. Tijdens deze consulten wordt een algemene informatiefolder betreffende MS en vermoeidheid gegeven en worden initiële vragen beantwoord. De MS-verpleegkundigen die betrokken zijn bij dit onderzoek zijn getraind in het geven van nietspecifieke informatie betreffende fysieke training, energiemanagement en cognitief gedrag. De eerste resultaten van de TREFAMS-A studie worden verwacht in 2013-2014. 1) Conceptrichtlijn Diagnostiek, behandeling en functioneren bij Multiple Sclerose. Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Neuro-


Ingezonden logie, 2011. Marjolein Miley, fysiotherapeut St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein Met dank aan: Martin Heine en Ingrid van de Port Contactgegevens: Martin Heine: Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde De Hoogstraat/UMC [email protected] Persbericht ‘Zorg in de laatste jaren’ In november 2011 is door het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) het rapport ‘Zorg in de laatste jaren, gezondheid en hulpgebruik in verzorgings- en verpleeghuizen 2000-2008’ gepubliceerd. Het rapport is geschreven door dr. Mirjam de Klerk, ontwikkelingspsychologe en als senior wetenschappelijk medewerker sinds 1997 werkzaam voor het SCP. De publicatie biedt inzicht in de gezondheid en het zorggebruik van oudere instellingsbewoners in de periode 2000-2008 waarbij de volgende vragen centraal staan: Is de gezondheid - en dus de zorgzwaarte - van de bewoners toegenomen nu ouderen steeds langer thuis blijven wonen? Hoe tevreden zijn de bewoners over de zorg die zij ontvangen? De aanleiding tot dit onderzoek


ligt in het gegeven dat het aantal ouderen dat in een verzorgingsof verpleeghuis woont al jaren afneemt, terwijl het totaal aantal ouderen aanzienlijk toeneemt. Ouderen blijven dus steeds langer zelfstandig wonen. Dit doet vermoeden dat de ouderen die in instellingen verblijven steeds hulpbehoevender zijn. Uit registraties blijkt inderdaad dat de bewoners vaker dan in het verleden aanvullende zorg krijgen, hetgeen suggereert dat ze ook een steeds grotere zorgvraag hebben. Tot nu toe waren er geen bewonerskenmerken beschikbaar die dat beeld bevestigen. Het SCP heeft, op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een aantal keren onderzoek gedaan naar de kenmerken en de leefsituatie van ouderen in instellingen. Deze publicatie bevat een vergelijking van (demografische) kenmerken van oudere instellingsbewoners, hun gezondheid en zorggebruik in 2000, 2004 en 2008. Deze vergelijking is gebaseerd op de antwoorden van oudere instellingsbewoners zelf of, indien zij niet in staat zijn om geïnterviewd te worden, hun vertegenwoordigers. Uit die vergelijking blijkt onder meer dat de lichamelijke gezondheid van ouderen in instellingen in 2008 slechter is dan in 2000: de instellingsbewoners uit 2008 heb-

ben vaker een chronische ziekte of een ernstige lichamelijke beperking. Hieronder staan enkele opvallende conclusies uit het rapport. Demografische kenmerken (2000-2008) In totaal wonen er circa 165.000 mensen in een instelling voor verpleging en verzorging (ongeveer 100.000 in een verzorgingshuis en 65.000 in een verpleeghuis); dit is ongeveer 6% van de 65-plussers. In 2000 was dit nog 8% (175.000 65-plussers in verpleeg- en verzorgingshuizen). Tussen 2000 en 2008 is de gemiddelde leeftijd van de oudere instellingsbewoners (65 jaar of ouder) toegenomen van 84 jaar naar 85 jaar. In diezelfde periode daalde het aandeel dat met een partner in een verzorgingshuis woont van 13% naar 7%. Het aandeel vrouwen in instellingen (77%) is constant. Gezondheid (2000-2008) De lichamelijke zorgzwaarte van bewoners is tussen 2000 en 2008 toegenomen. Zo steeg het aandeel bewoners met een chronische ziekte van 82% naar 86%. Ook nam de ernst van de beperkingen bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen toe: in 2000 had 42% een ernstige beperking en in 2008 was dat 49%. Door de toename in lichamelijke beperkin-

7

Ingezonden gen krijgen bewoners vaker hulp bij hun persoonlijke verzorging. Zo krijgt in 2008 28% in de regel hulp bij het toiletbezoek en 65% bij het eten en drinken, aankleden en douchen. In 2000 was dat 56%. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat de psychische gezondheid van bewoners is veranderd Het exacte aantal bewoners met dementie binnen de hele sector is niet bekend. Binnen de verpleeghuissector is het aandeel bewoners in een psychogeriatrisch verpleeghuis gestegen van 54% in 2000 tot 58% in 2008. Zorggebruik en kwaliteit van zorg (2004-2008) In 2008 krijgen bewoners relatief vaker hulp bij de persoonlijke verzorging en verpleging en vaker hulp van een fysiotherapeut dan in 2004. Dit hangt samen met het feit dat de zorgzwaarte van de bewoners in die periode is toegenomen. Bewoners beoordelen de zorg die zij krijgen in het algemeen positief. Wel vinden zij vaak dat het personeel weinig tijd voor ze heeft en dat de zorg gehaast gebeurt. Bewoners voelen zich in 2008 vaker serieus genomen dan in 2004. Zo krijgt 73% van de bewoners die hulp nodig hebben bij de toiletgang deze als ze erom vragen in plaats van op vaste tijden (toiletrondes). In 2004 was dat nog maar 60%.

8

De bewoners zijn in 2008 echter minder positief over de tijd die het personeel heeft voor levensvragen dan in 2004. In verpleeghuizen is het aandeel bewoners met een eigen kamer tussen 2000 en 2008 toegenomen van 21% naar 55%. Van de mensen die een kamer delen, doet de meerderheid dat in 2008 nog maar met één persoon. Het aandeel bewoners in drie- of vierpersoonskamers daalt snel. Reden van opname Zowel in 2004 als in 2008 is aan instellingsbewoners gevraagd wat de directe aanleiding was om naar een instelling voor ouderenzorg te verhuizen. De belangrijkste aanleiding is een slechter wordende gezondheid (fysiek, cognitief of psychisch), gevolgd door een acute ziekte of een ongeval (van de respondent of diens partner). Tussen 2004 en 2008 is het aandeel dat werd opgenomen vanwege een geleidelijke verslechtering afgenomen en het aandeel dat werd opgenomen vanwege een acute ziekte of een ongeval toegenomen. Deze verandering trad vooral op bij verzorgingshuizen. Bij somatische verpleeghuizen is voor ongeveer twee derde van de bewoners een acute ziekte of ongeval de belangrijkste reden voor een opname. Er is ook gevraagd welke andere

redenen, naast de directe aanleiding, een rol speelden bij de opname. Vooral redenen die samenhangen met het organiseren van ondersteuning spelen vaak sterk mee bij een opname. Voor veel instellingsbewoners was het regelen van de benodigde ondersteuning moeilijk of konden familie en vrienden of de thuiszorg niet voldoende zorg bieden. Deze redenen speelden in 2008 een grotere rol dan in 2004. Ook de angst dat er iets zou gebeuren terwijl er niemand in de buurt zou zijn om te helpen, een gevoel van angst in de woning/woonomgeving en eenzaamheid spelen mee in de keuze voor een tehuis. Ook dit soort angstgevoelens spelen in 2008 vaker een rol dan in 2004. Walter Hanssen Het gehele rapport is via de volgende link te raadplegen op internet: www.scp.nl/content. jsp?objectid=28657


Thuis oefenen met het Otago Exercise Programme Een evidence based oefenprogramma ter preventie van vallen dat thuiswonende ouderen zelfstandig uitvoeren Ina Bettman

Inleiding Zoals ondertussen gevoeglijk bekend zal zijn neemt het aantal ouderen in de Nederlandse samenleving in de komende jaren sterk toe. Het rapport ‘Gezond ouder worden in Nederland’ dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft geschreven, vermeldt dat in 2050 25% van de Nederlandse bevolking 65 jaar of ouder zal zijn. Dit betekent dat er dan 4,5 miljoen vijfenzestigplussers zullen zijn. Op dit moment zijn dat er 2,6 miljoen. Van deze 4,5 miljoen ouderen zal dan 40% tachtig jaar of ouder zijn. In het-

Ina Bettman, MFt, is werkzaam als geriatriefysiotherapeut voor Aveant en als coördinator van de masteropleiding geriatriefysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Contactadres: [email protected]


Tijdens het voorjaarscongres van de NVFG werd door Ina Bettman een presentatie gegeven over het Otago Exercise Programme. Dit thuisoefenprogramma lijkt een geschikt programma voor ouderen in de thuissituatie om vallen te voorkomen. Hieronder volgt een beschrijving van de opzet en inhoud van het programma.

zelfde rapport wordt beschreven dat er steeds minder ouderen worden opgenomen in een verzorgingsof verpleeghuis en dat deze trend zich verder zal voortzetten. Het grootste deel van de ouderen woonde in 2008 zelfstandig (95%) (1). Een van de uitdagingen voor de toekomst is het verminderen van het aantal valincidenten. In 2000 zijn er 14.500 heupfracturen geregistreerd. De schatting is dat dit kan oplopen tot 19.800 in 2020. De overheid stelt dat met het implementeren van bewezen effectieve valpreventieprogramma’s het aantal heupfracturen met 10% kan worden verminderd (2).

Heupfracturen komen bij ouderen veel meer voor dan bij jongeren en zijn meestal het gevolg van een val. In de periode 2000-2004 werden 17.000 mensen opgenomen in het ziekenhuis met een heupfractuur. Vooral ouderen breken een heup door een val. Boven de 85 jaar is het aantal heupfracturen anderhalf keer zo hoog als in de groep mensen tot 85 jaar. Hoe ouder de patiënt met een heupfractuur is, hoe groter het risico op overlijden. Jaarlijks overlijden ongeveer duizend mensen van 55 jaar en ouder aan de gevolgen van een heupfractuur (3).

9

maand week

Huisbezoek Telefonische follow-up Monitoring van uitgevoerde oefeningen Monitoring van valincidenten

1 x

2 x

1 4 x

2 8 x

x x

x x

3

4

5

x x x

x x x

x x x

6 x x x

7

8

9

10

11

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

12 x x x

Tabel 1: Tijdschema Otago Exercise Programme

Otago Exercise Programme Een oefenprogramma ter preventie van valincidenten dat bewezen heeft effectief te zijn is het Otago Exercise Programme (OEP). Oefentherapeutische interventies om het valgevaar te verminderen dienen zich op tenminste twee aspecten van het bewegen te richten om werkzaam te zijn (4). Het Otago Exercise Programme richt zich op het verbeteren van de kracht en de balans en heeft daarnaast wandelen opgenomen in het programma om de conditie te onderhouden (5). Het OEP is ontwikkeld in Nieuw Zeeland door een onderzoeksteam van de University of Otago

ring van het programma is een Engelstalige handleiding en een oefenboek digitaal beschikbaar (10). Deze staan ook op de website van de NVFG (www.nvfgnet. nl). Hieronder volgt een uittreksel van deze handleiding en het oefenboek. Daarnaast worden kort de resultaten van de review van Thomas et al. besproken. Uitgangspunten Het OEP is een succesvolle interventie gericht op het verbeteren van kracht en balans. Dit gebeurt door middel van een oefenprogramma dat mensen zelfstandig thuis uitvoeren. De rationale is dat spierkracht, flexibiliteit, balans

“…met effectieve valpreventieprogramma’s kan het aantal heupfracturen met 10% worden verminderd…”

Medical School, onder leiding van professor John Campbell (6-9). In 2010 is door Thomas et al. een systematische review met meta-analyse uitgevoerd om de effecten van dit oefenprogramma in kaart te brengen (5). Voor uitgebreide informatie over de achtergronden en de uitvoe-

10

en reactietijd risicofactoren zijn voor vallen die gevoelig zijn voor verbetering. Beenspierkracht en balans dienen boven een drempelwaarde te blijven om de stabiliteit te handhaven. Zelfs ouderen van negentig jaar en ouder kunnen hun kracht en balans verbeteren om vallen te voorkomen.

Organisatie De cliënt wordt vier of vijf keer thuis bezocht door de instructeur en oefent verder zelfstandig. De instructeur kan een (geriatrie)fysiotherapeut zijn, maar ook een getrainde verpleegkundige of andere professional. De huisbezoeken worden gebruikt om de beginsituatie in kaart te brengen, te beoordelen welke oefeningen zelfstandig gedaan kunnen worden, deze oefeningen aan te leren en nadere instructies te geven over bijvoorbeeld het wandelen. Tijdens de trials werden deze huisbezoeken gepland in week één, twee, vier en acht en na zes maanden (zie tabel 1). Van deze planning kan zo nodig worden afgeweken. Het eerste bezoek neemt gemiddeld een uur in beslag, voor de volgende bezoeken is dertig minuten voldoende. Oefenprogramma Het programma begint altijd met vijf rustige opwarmende oefeningen gedurende vijf minuten (zie figuur 1). Het doen van de spierversterkende en balansoefeningen duurt ongeveer dertig minuten. Deze oefeningen dienen drie maal per week uitgevoerd te worden met steeds een rustdag ertussen. De oefeningen hoeven niet allemaal achter elkaar gedaan te worden, maar kunnen worden


Figuur 1: Vijf warming up oefeningen

verdeeld over de oefendag. De cliënt wordt daarnaast geadviseerd om minmaal twee maal per week dertig minuten te wandelen (als het lopen veilig is). Ook het wandelen kan worden verdeeld in kleinere periodes van bijvoorbeeld tien minuten. In de periode tussen de huisbezoeken belt de fysiotherapeut/ instructeur de cliënt om te informeren naar de voortgang, om adviezen te geven en de cliënt te motiveren (zie tabel 1). De cliënt houdt een dagboek bij waarin wordt genoteerd dat de oefeningen en het wandelen zijn gedaan en waarin hij eventuele valincidenten vermeld. Praktijk Het eerste consult is bedoeld om


kennis te maken en een basis te leggen voor goede samenwerking met de cliënt. Daarnaast worden de achtergronden van het programma uitgelegd. Ten derde wordt bij het eerste consult de huidige situatie in kaart gebracht.

eettafelstoel die tegen een muur is geplaatst wordt de cliënt gevraagd vijf maal zo snel mogelijk op te staan en weer te gaan zitten (zie figuur 2). De tijd die hiervoor nodig is wordt gemeten met behulp van een stopwatch. De maximaal

“…ouderen voeren de oefeningen zelfstandig uit…”

Met name de aspecten die de veiligheid en de therapietrouw kunnen beïnvloeden zijn hierbij van belang. Om de kracht in de onderste extremiteiten te meten wordt de chair stands test afgenomen (11). Vanuit een gewone

te gebruiken tijd is twee minuten. De four-test balance scale geeft een indruk van de balans (zie figuur 3) (12). Bij deze test wordt het steunvlak steeds kleiner gemaakt: van parallelstand naar semi-tandem- en tandemstand tot

11

Figuur 2: Chair stands test

staan op één been. Elke positie dient tien seconden volgehouden te worden. Het staan op één been dient dertig seconden te worden volgehouden. Deze aanpassing aan de originele test is gedaan om het plafondeffect te verminderen. Op basis van de ingewonnen informatie wordt vastgesteld welke oefeningen gedaan kunnen worden en op welk niveau. Voor een overzicht van alle oefeningen zie tabel 2 en 3.

knie en abductoren van de heup; deze spieren zijn vooral van belang bij functionele bewegingen en lopen; • plantair- en dorsaalflexoren van de enkel; deze spieren zijn vooral van belang voor het handhaven van de balans. Het beginniveau van de spier-

Kracht- en balansoefeningen Alle oefeningen worden voorgedaan, uitgelegd en vervolgens nauwkeurig geobserveerd terwijl de cliënt deze uitvoert. Het is belangrijk dat: • eerst de warming-up oefeningen worden gedaan, • de oefeningen geschikt zijn voor de individuele cliënt, • de cliënt de oefeningen graag wil blijven doen zonder toezicht. De krachtoefeningen zijn gericht op de grote spiergroepen van de onderste extremiteit (zie tabel 2): • extensoren en flexoren van de

12

versterkende oefeningen wordt bepaald door het enkelgewicht dat bij acht tot tien herhalingen kan worden opgetild voordat spiervermoeidheid optreedt. Voor elke spiergroep en voor rechts en links dient dit aanvangsgewicht te worden bepaald. Bij de trials werd vaak begonnen met 1 of

4 posities; stand op één been minimaal 30 sec.

Figuur 3: Four-test balance scale


Krachtoefeningen

Alle niveaus

1

Knie-extensie

2

Knieflexie

gewichtsmanchetten rond de enkel worden gebruikt om weerstand te geven; elke oefening 10 herhalingen

3

Heupabductie

4 5

Enkel plantairflexie (tenenstand) Enkel dorsaalflexie (hakkenstand)

Niveau C

Niveau D

10 herhalingen met steun; tot 3 series

10 herhalingen zonder steun; tot 3 series 10 herhalingen zonder steun; tot 3 series

10 herhalingen met steun; tot 3 series

Tabel 2: Krachtoefeningen

2 kilogram. De ervaring van de auteur (IB) is dat ook vaak zonder enkelgewicht begonnen moet worden (vooral bij de abductie) en daarna met 0,5 kilogram moet worden opgebouwd. Belangrijk is dat waar mogelijk gewerkt wordt met de enkelgewichten. Te zwaar starten geeft meer spierpijn hetgeen de motivatie en de compliance niet bevordert.

waardoor ook het evenwicht wordt getraind. Voor het bepalen van het beginniveau van de balansoefeningen worden deze allemaal in de gesteunde versie uitgevoerd en goed geobserveerd (zie tabel 3). Als de cliënt gebruik maakt van herstelstrategieën met de onderste extremiteit (in plaats van vast-

“…het Otago Exercise Programme richt zich op het verbeteren van de kracht en de balans…”

Bij de uitvoering wordt gelet op de ademhalingstechniek (uitademen tijdens concentrische fase) en de snelheid van de contractie; er dient langzaam bewogen te worden (twee tot drie seconden voor de concentrische en vier tot vijf seconden voor de excentrische fase). Het bewegen gebeurt over het pijnvrije bewegingstraject en, behalve de knie-extensieoefening, worden de spierversterkende oefeningen in stand uitgevoerd


grijpen met de handen) kunnen ongesteunde oefeningen worden geoefend en voorgeschreven. Niet iedereen zal starten op het eerste niveau van de oefeningen of zal meteen alle oefeningen kunnen uitvoeren. Bij de uitvoering is het belangrijk dat de cliënt voor zich uit blijft kijken (dus niet naar de grond) en dat hij of zij weet dat het prima is om met de benen het evenwicht te herstellen door bijvoorbeeld een

stapje te maken. In tabel 2 en 3 staat ook de opbouw van de oefeningen. Bij de krachtoefeningen gebeurt dit enerzijds door het aantal herhalingen op te bouwen en anderzijds door het enkelgewicht te verzwaren. De cliënt moet eerst twee maal een set van tien herhalingen goed kunnen uitvoeren alvorens naar een volgend niveau wordt overgegaan. De opbouw van de balansoefeningen is van gesteund naar ongesteund en door middel van meer herhalingen. Wandelprogramma De cliënt krijgt het advies om te wandelen om daarmee de fysieke fitheid te verbeteren en te onderhouden. Belangrijk hierbij is om te melden dat alleen wandelen niet zal resulteren in het verminderen van het valgevaar. Het advies is om minimaal twee maal per week dertig minuten te wandelen in het eigen tempo (mits veilig). Het wandelen kan worden opgeknipt in kleinere periodes, verdeeld over de dag.

13

Benodigdheden De cliënt krijgt een mapje met daarin alle instructies en afbeeldingen (op groot formaat) van de oefeningen die hij of zij kan doen. Daarnaast een set enkelgewichten die makkelijk kunnen worden aan- en afgedaan en waarmee in de tijd voldoende opbouw mogelijk is en een dagboekje waarin de uitvoering van de oefeningen en eventuele valincidenten kunnen worden bijgehouden. De instructeur heeft een stopwatch nodig voor de testen, een kopie van tabel 2 en 3 met daarop alle oefeningen en de opbouw, en een lijst om alle voorgeschreven oefeningen en het niveau te registreren.

Balansoefeningen 1

Kniebuigingen

2

Achterwaarts lopen

3

Achtfiguur lopen

4

Zijwaarts lopen

5

Tandemstand

6

Tandemlopen

7

Stand op één been

8

Op de hakken lopen

9

Op de tenen lopen

10 11

Achterwaarts tandemlopen Zit-stand

12

Traplopen

Systematische review Thomas et al. onderzochten de effecten van het OEP op de hoeveelheid valincidenten, de hoeveelheid valincidenten met letsel, het aantal doden en de mate van oefentrouw. In de systematische review met meta-analyse wordt geconcludeerd dat het OEP: leidt tot een significante vermindering van het risico op overlijden in een periode van twaalf maanden (risk ratio = 0.45; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) = 0.25-0.80); • leidt tot een significante afname van het aantal valincidenten (rate ratio = 0.68; 95% BI = 0.56-0.79); • niet leidt tot een afname van matig of ernstig letsel als gevolg van een val (risk ratio =

1.05; BI = 0.91-1.22). Daarnaast bleek na twaalf maanden 36,7% van de deelnemers nog drie keer per week of meer te oefenen en bijna 56% nog twee maal per week de oefeningen te doen (5). Tot slot Het OEP lijkt een goed bruikbaar oefenprogramma om vallen bij zelfstandig wonende ouderen te verminderen. Een groot voordeel van het programma is het feit dat het wetenschappelijk onderbouwd is. Daarnaast is het een oefenprogramma dat zelfstandig kan worden uitgevoerd en is daardoor zeker kosteneffectief. De auteurs in Nieuw Zeeland hebben dit onderzocht en concludeerden dat het programma ongeveer €1

Niveau A

Niveau B

Niveau C

Niveau D

10 x met steun

10 x zonder steun of 10 x met steun, meerdere series 4 x 10 stappen met steun 2 x met loophulpmiddel

10 x zonder steun, meerdere series

3 x 10 herhalingen zonder steun

10 sec met steun

4 x 10 stappen met hulpmiddel 10 sec zonder steun

10 sec met steun

5 x twee handen steun

5 x één hand steun of 10 x twee handen steun

volgens instructie

volgens instructie

2 x zonder hulpmiddel

4 x 10 stappen zonder steun

4 x 10 stappen zonder hulpmiddel 10 stappen met steun; herhalen 10 sec zonder steun

10 stappen zonder steun; herhalen 30 sec zonder steun

4 x 10 stappen met steun 4 x 10 stappen met steun

4 x 10 stappen zonder steun 4 x 10 stappen zonder steun 10 stappen zonder steun; herhalen 10 x zonder steun; herhalen

10 x zonder steun of 10 x één hand steun; herhalen volgens instructie

volgens instructie; herhalen

Tabel 3: Balansoefeningen

14


per val kost die is voorkomen. Het programma bleek vooral bij mensen van tachtig jaar en ouder effectief en bij deze groep werd per voorkomen val maar liefst €334 bespaard als de ziekenhuiskosten werden meegerekend. Een vast omschreven programma, met duidelijke aanwijzingen voor uitvoering en opbouw, lijkt van één kant misschien te veel een keurslijf, maar geeft aan de andere kant ook houvast. Het programma is op dit moment echter nog niet in een gevalideerde Nederlandse vertaling beschikbaar en het programma is ook niet onderzocht op toepasbaarheid in de Nederlandse situatie. Het is zeker aan te bevelen om dit te gaan doen. Het OEP biedt mogelijkheden voor ouderen om zelf hun balans en kracht te verbeteren, maar ook kunnen mantelzorgers betrokken worden bij de uitvoering en wellicht is het ook mogelijk om het programma in te zetten bij telezorg. Literatuurlijst 1) RIVM. Gezond ouder worden in Nederland, 2011. 2) Berg Jeths A van den, Hoeymans JMTN, Woittiez IB. Ouderen nu en in de toekomst. RIVM, Bohn Stafleu van Loghum, 2004.


3) RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.4, 2011. 4) Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community (Review). Cochrane Database Syst Reviews, 2009. 5) Thomas S, Mackintosh S, Halbert J. Does the ‘Otago exercise programme’ reduce mortality and falls in older adults?: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2010;39(6):681-7. 6) Campbell A J, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM. Falls prevention over 2 years: a randomized controlled trial in women 80 years and older. Age Ageing. 1999;28:513-8. 7) Campbell A J, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM. Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 1999;47(7):850-3. 8) Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Tilyard MW, Buchner DM. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ. 1997;315(7115):1065-9. 9) Robertson MC, Devlin N, Gardner MM, Campbell A J. Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent

falls. BMJ. 2001;322(7288):697-701. 10) Campbell AJ, Robertson MC. Otago Exercise Programme to prevent falls in older adults. Otago Medical School, University of Otago, 2003. 11) Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission, J Gerontol. 1994;49(2):M85-94. 12) Rossiter-Fornoff JE, Wolf SL, Wolfson LI, Buchner DM. A cross-sectional validation study of the FICSIT common data base static balance measures. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Gerontol A Biol Sci Med. 1995;50(6):M291-7.

15

De Behandelstrategie voor ARTrose van de heup of knie (BART) Agnes Smink

Inleiding Artrose vertoont een wisselend beloop en gaat vaak gepaard met pijn, vermoeidheid en stijfheid in de gewrichten. Hoewel artrose niet te genezen is, zijn er verschillende behandelopties om de klachten te verminderen. In (inter)nationale richtlijnen staat beschreven welke behandelopties er zijn (1-8). Echter, deze richtlijnen geven niet aan in welke volgorde deze behandelingen dienen plaats te vinden. De huidige artrosezorg is heterogeen en suboptimaal. Zo laten onderzoeksgegevens zien dat niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden, zoals voorlichting, leefstijladviezen en oefentherapie, onvoldoende worden benut (9,10). Verbetering van de conservatieve zorg zal leiden tot

Agnes J. Smink is Biomedische wetenschapper en Junior Onderzoeker bij het Reumacentrum van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Correspondentie: [email protected]

16

Artrose is een veelvoorkomende chronische aandoening van de gewrichten. Ondanks de vele mogelijkheden om klachten te verlichten krijgen niet alle patiënten de zorg die ze nodig hebben of mogelijk voor ze is. Uit de literatuur blijkt dat effectieve behandelingen niet optimaal gebruikt worden, zoals goede voorlichting, oefentherapie en adequate dosering van pijnstillers. Om deze reden is de Behandelstrategie ARTrose (BART) van de heup en/of knie ontwikkeld. Deze behandelstrategie doet, in aanvulling op bestaande richtlijnen, aanbevelingen over de timing van bestaande conservatieve behandel mogelijkheden. Op dit moment wordt deze behandelstrategie, bij wijze van proef, geïmplementeerd in de regio Nijmegen.

een betere uitkomst van zorg dat gepaard kan gaan met hogere kosteneffectiviteit en uitstel van operatieve ingrepen. Om deze reden is een systematische en stapsgewijze aanpak wenselijk (ook wel een ‘stepped care strategie’ genoemd), waarin duidelijke aanbevelingen worden gedaan ten aanzien van de timing van en indicaties voor bestaande conservatieve behandelmogelijkheden. Op deze manier is de zorg niet zwaarder dan nodig en worden complexere interventies pas

overwogen als eenvoudige maatregelen onvoldoende resultaat hebben (11). Een belangrijk kenmerk van deze stepped care aanpak is dat het resultaat van de gekozen maatregelen systematisch gevolgd en geëvalueerd wordt. Aangezien veel verschillende disciplines betrokken zijn in de zorg rond artrose en er aanwijzingen zijn dat gedeeltelijke besluitvorming en verantwoordelijkheid effectief is bij de behandeling van artrose, is een multidisciplinaire aanpak gewenst waarin de patiënt


een centrale rol speelt. Recentelijk is de Behandelstrategie ARTrose van de heup of knie (BART, zie kader 1) ontwikkeld (12,13). Deze behandelstrategie is ontwikkeld door een nationale stuurgroep bestaande uit vertegenwoordigers van disciplines die nauw bij de zorg van artrose zijn betrokken (zie kader 2). Conceptversies van de behandelstrategie zijn in verschillende rondes voorgelegd aan een twintigtal deskundigen. In dit artikel wordt de inhoud van deze behandelstrategie beschreven. In het BART-project wordt de behandelstrategie in de dagelijkse zorgpraktijk in de proefregio Nijmegen geïmplementeerd en geëvalueerd. Het doel van dit project is het inventariseren van belemmerende en bevorderende factoren om zo aanbevelingen te kunnen doen voor een landelijke implementatie. Inhoud van de behandelstrategie De behandelstrategie BART doet disciplineoverstijgende, duidelijke aanbevelingen voor de volgorde van het paramedisch en medisch handelen (zie tabel 1).

Dit pakket aan zorg dient voor elke patiënt toegankelijk te zijn. In drie stappen beschrijft de behandelstrategie het traject tot aan de operatieve ingreep. Op deze manier worden eerst eenvoudige conservatieve behandelmogelijkheden benut voordat de meer ingrijpende maatregelen noodzakelijk zijn. Daarnaast worden er aanbevelingen gedaan ten aanzien van de diagnostiek en evaluatie

van de behandelstrategie. Diagnostiek In de behandelstrategie wordt aanbevolen om in eerste instantie op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de aandoening vast te stellen. Pas wanneer er een discrepantie bestaat tussen de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan er voor gekozen worden een röntgenfoto te maken. Daar-

“…in de eerste stap van de behandelstrategie ligt het accent op zelfzorg…”

van de gekozen maatregelen. Echter, er worden geen expliciete uitspraken gedaan over de betrokkenheid van bepaalde disciplines bij een bepaalde stap in de behandeling, aangezien meerdere behandelmogelijkheden door verschillende zorgverleners uitgevoerd kunnen worden. De behandelaar kan bij specifieke problemen in overleg met de patiënt een keuze maken voor een interventie die geen deel uitmaakt

naast wordt er aanbevolen om in overleg met de patiënt behandeldoelen vast te stellen (‘goal setting’), aangezien dit bijdraagt aan de motivatie, therapietrouw en gedragsverandering (14). Tot slot wordt er in stap 1 aanbevolen om de fysieke beperkingen in kaart te brengen om vervolgens ook haalbare doelen te stellen. In stap 2 is het advies ook de mogelijke psychosociale factoren te inventariseren.

Kader 1: Hoe is BART tot stand gekomen? De Behandelstrategie voor ARTrose van de heup en/of knie (BART) is ontwikkeld in opdracht van het bestuur van de Bone & Joint Decade NL in samenspraak met (beroeps)verenigingen. De behandelstrategie voor artrose is gebaseerd op nationale richtlijnen (CBO-richtlijn, NHG-standaard, KNGF-richtlijn) en doet disciplineoverstijgend, duidelijke aanbevelingen ten aanzien van de volgorde van het (para)medisch handelen en de indicaties voor vervolgstappen om de conservatieve zorg voor patiënten met artrose te verbeteren. Het BART-project is een nationaal samenwerkingsverband van een aantal (universitaire) centra, beroepsverenigingen en het bestuur van de Bone & Joint Decade NL. Het BART-project is mogelijk gemaakt door het Reumafonds, de Sint Maartenskliniek, het Koninklijk Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie en het Annafonds.


17

Diagnostiek

Stap 1 Anamnese en lichamelijk onderzoek Inventarisatie van aard en mate van beperkingen van activiteiten

Maatregelen algemeen

Vaststelling van behandeldoelen Voorlichting en educatie over artrose, prognose en behandelmogelijkheden Adviezen over leefstijl (gewicht, bewegen, werkomstandigheden, hulpmiddelen, aanpassingen) Adequate dosering van paracetamol

Maatregelen medicatie

Eventueel glucosaminen: proefperiode van drie maanden

Evaluatie

Na drie maanden of eerder bij persisterende of toenemende klachten

Stap 2 Röntgendiagnostiek bij een discrepantie tussen ernst van klinische bevindingen en ernst van klachten Inventarisatie van pijngedrag en mogelijke invloed van psychosociale factoren Bijstelling van behandeldoelen Oefentherapie/beweegprogramma onder begeleiding

Stap 3 Röntgendiagnostiek, consult tweede lijn

Verwijzing naar diëtist (bij overgewicht)

TENS (bij knieartrose)

NSAID: ‘on demand’ schema

Intra-articulaire glucocorticoid behandeling (bij een ‘flare’ van knieartrose) Intra-articulair hoog moleculair hyaluronzuur (knieartrose)

Bij slechte verdraagzaamheid van NSAID’s: combinatie van NSAID met paracetamol of tramadol Tramadol; bij contra-indicatie voor NSAID of onvoldoende effect van een NSAID Topicale NSAID’s: bij artrose van de knie Na drie tot zes maanden of eerder bij persisterende of toenemende klachten

Bijstelling van behandeldoelen Verwijzing naar multidisciplinaire behandeling

In overleg met de patiënt

Tabel 1: Samenvatting van de behandelstrategie artrose van de heup en/of knie. Bron: CM van den Ende et al. (12)

Maatregelen In de eerste stap van de behandelstrategie ligt het accent op zelfzorg: adequaat gebruik van paracetamol, voorlichting en leefstijladviezen. Deze maatregelen komen in aanmerking bij pati-

onderdeel van de behandeling in deze stap. De zorgverlener heeft een taak om de patiënt hierin te ondersteunen en te adviseren. Pas indien deze maatregelen onvoldoende resultaat hebben, komen maatregelen uit stap 2 in

“…in overleg met de patiënt behandeldoelen afspreken…”

ënten met een klinische verdenking op artrose van de heup of knie. Zelfmanagement en patiënt empowerment vormen een groot

18

aanmerking, zoals NSAID’s en beweegprogramma’s. Bij een contra-indicatie voor NSAID’s of onvoldoende effect van een NSAID

kan tramadol voorgesteld worden. Bij overgewicht en artrose kan een verwijzing naar een diëtist met de patiënt worden besproken. Een verwijzing is alleen zinvol indien de patiënt weliswaar gemotiveerd is, maar onvoldoende in staat is zich aan dieetadviezen te houden. Na afloop van een beweegprogramma moet de patiënt worden geadviseerd ten aanzien van de mogelijkheden van ondersteuning bij het bereiken en handhaven van een actieve leefstijl. Stap 3 stelt meer ingrijpende maatregelen voor, zoals verwijzing naar de tweede lijn en intraarticulaire injecties in de knie. Bij een flare van knieartrose kan


Figuur 1: De Zorgwijzer Artrose

een glucocorticoïdinjectie worden voorgesteld. Voor de langere termijn valt een behandeling met hyaluronzuur (meerdere injecties) te overwegen. Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) kan bij patiënten met artrose van de knie worden aanbevolen als oefentherapie en medicatie niet aanslaan.

Evaluatie De behandelstrategie stelt voor om het effect van de genomen maatregelen na een bepaalde periode te evalueren. Er wordt geadviseerd na te gaan of de maatregelen adequaat zijn uitgevoerd en of de behandeldoelen zijn bereikt. In de eerste stap zou de evaluatie van het effect van de maatregelen na een periode van ongeveer drie maanden moeten plaatsvinden. In

geval van persisterende, ernstige klachten moet de patiënt geïnstrueerd worden om zich eerder tot de behandelaar te wenden. In de tweede en derde stap zal er met de patiënt moeten worden afgesproken op welk termijn evaluatie zal plaatsvinden, bij voorkeur na een periode van zes maanden. Indien bij de evaluatie blijkt dat de adviezen niet adequaat zijn uitgevoerd kan de patiënt opnieuw worden gemotiveerd en geïnstrueerd om de adviezen op te volgen. Eventueel worden doelen bijgesteld. Indien bij evaluatie blijkt dat een goed resultaat bereikt is met deze maatregelen, wordt de patiënt gevraagd bij een toename van klachten zich weer tot de behandelaar te wenden. Indien blijkt dat de adviezen adequaat zijn uitgevoerd, maar de klachten of beperkingen onvoldoende zijn afgenomen komen maatregelen uit de volgende stap in aanmerking. Implementatie Om de behandelstrategie succesvol te implementeren zullen er op elkaar afgestemde implementatieactiviteiten moeten plaatsvinden op het niveau van zowel de zorg-

Kader 2: Leden van de stuurgroep BART: Mw. dr. C.H.M. van den Ende (projectleider): Hoofd onderzoeksbureau, Reumacentrum, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Dhr. prof. dr. J. Dekker (voorzitter): Hoogleraar Paramedische Zorg, Revalidatiegeneeskunde, VU MC Amsterdam Dhr. prof. dr. T.B. Voorn: Emeritus-hoogleraar, Eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud Nijmegen Mw. prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra: Hoogleraar, Huisartsgeneeskunde en orthopedie, Erasmus MC Rotterdam Mw. drs. J.H. Kortland: Vertegenwoordiger van de Reumapatiëntenbond, Amersfoort Dhr. dr. B.A. Swierstra: Orthopaedisch chirurg, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Mw. dr. T.P.M. Vliet Vlieland: Universitair Hoofddocent, Reumatologie en Orthopaedie, LUMC Dhr. prof. dr. J.W.J. Bijlsma: Hoogleraar Reumatologie, Afdeling Immunologie en Reumatologie, UMC Utrecht Dhr. dr. H.J. Schers: Huisarts, Eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud Nijmegen


19

de Zorgwijzer). De patiënt kan bijvoorbeeld bijhouden hoe het met hem/haar gaat, consulten met zijn/haar zorgverleners voorbereiden en overzichtelijk bijhouden welke maatregelen zijn gekozen. Dit deel van de Zorgwijzer is niet alleen ontwikkeld om patiënten te motiveren, therapietrouw te versterken en gedragsverandering te stimuleren, maar ook om de communicatie tussen de zorgverleners onderling en de zorgverlener en de patiënt te verbeteren. Op deze manier kan het effect van de gekozen maatregelen samen met de patiënt eenvoudig worden geëvalueerd. Figuur 2: De behandelmogelijkheden bij artrose

verleners als de patiënt. Inmiddels wordt de behandelstrategie geïmplementeerd in de proefregio Nijmegen (het BART-project). De implementatieactiviteiten worden gecoördineerd door een regionale

wijzer Artrose ontwikkeld (zie figuur 1). Deze patiëntvriendelijke versie van de behandelstrategie BART informeert patiënten over de aandoening (deel 1 van de Zorgwijzer) en de verschil-

“…bij stap 3 komen NSAID’s en beweegprogramma’s in aanmerking…”

implementatiegroep, samengesteld uit patiëntvertegenwoordigers en vertegenwoordigers van alle betrokken disciplines (orthopedisch chirurg, reumatoloog, huisarts, praktijkverpleegkundige en fysiotherapeut). Zorgwijzer Artrose Een van de implementatieactiviteiten is het informeren van patiënten. Om deze reden is de Zorg-

20

lende behandelmogelijkheden (deel 2 van de Zorgwijzer). Op deze manier is het duidelijk welk traject de patiënt kan volgen om optimaal gebruik te maken van de zorg. Daarnaast is het van groot belang dat zelfmanagement wordt gestimuleerd. In de Zorgwijzer Artrose zijn daarom instrumenten opgenomen om een actieve rol van de patiënt te bevorderen (deel 3 van

Op dit moment is de zorgwijzer te verkrijgen via de onderzoeker van het BART-project (a.smink@ maartenskliniek.nl). Literatuurlijst 1) Dutch Orthopaedic Association. Diagnostiek en behandeling van heupen knieartrose. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO), 2007. Download: http://www.cbo.nl/Downloads/363/ rl_heup_knie_07.pdf. 2) Vogels EMHM, Hendriks HJM, Baar van ME, Dekker J, HopmanRock M, Oostendorp RAB, et al. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Ned Tijdschr Fysiother. (suppl) 2001;111(3):138. 3) Swierstra BA, Bijlsma JWJ, Beer de JJA, Kuijpers T. Richtlijn: Diagnostiek en behandeling van heupen knieartrose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B39. 4) Bijl D, Dirven-Meijer PC, Opstelten W, Raaijmakers AJ, Scholten RJPM, Eizenga WH, et al. NHGStandaard: Niet-Traumatische Knieproblemen bij Volwassenen. Huisarts Wet. 1998;41(7):344–50.


5) Belo JN, Bierma-Zeinstra SM, Raaijmakers AJ, Wissel van der F, Opstelten W. NHG-Standaard: Niet traumatische knieproblemen bij volwassenen (eerste herziening). Huisarts Wet. 2008;51(5):229–40. 6) Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005;64(5):669–681. 7) Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartil 15(9):981–1000.

8) National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. Royal College of Physicians, London, 2008. 9) Snijders GF, Broeder den AA, Riel van PL, Straten VH, Man de FH, Hoogen van den FH, et al. Evidencebased tailored onservative treatment of knee and hip osteoarthritis: between knowing and doing. Scand J Rheumatol. 2011;40(3):225–31. 10) Shrier I, Feldman DE, Gaudet MC, Rossignol M, Zukor D, Tanzer M et al. Conservative non-pharmacological treatment options are not frequently used in the management of hip osteoarthritis. J Sci Med Sport. 2006;9(1–2):81–6. 11) Porcheret M, Jordan K, Croft P. (2007) Treatment of knee pain in older adults in primary care: development of an evidence-based model of care. Rheumato�� logy. 2007;46(4):638–48.

12) Ende van den CHM, Bierma-Zeinstra SM, Vliet Vlieland TP, Swierstra BA, Voorn TB, Dekker J. Conservatieve behandeling van heupen knieartrose: Systematische en stapsgewijze behandelstrategie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1574. 13) Smink AJ, Ende van den CHM, Vliet Vlieland TP, Swierstra BA, Kortland JH, Bijlsma JWJ, et al. “Beating osteoARThritis”: Development of a stepped care strategy to optimize utilization and timing of non-surgical treatment modalities for patients with hip or knee osteoarthritis. Clin Rheumatol. [Epub ahead of print]. 14) Levack WM, Taylor K, Siegert RJ, Dean SG, McPherson KM, Weatherall M. Is goal planning in rehabilitation effective? A systematic review. Clin Rehabil. 2006;20:739-55.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].


21

Balans- en mobiliteitsproblemen bij ouderen als bijwerking van medicatie Piet van Kalmthout

Inleiding Balans- en mobiliteitsproblemen doen zich bij ouderen frequent voor. Nyberg et al. vermelden een incidentie van 6,2 valpartijen per persoon per jaar op psychogeriatrische afdelingen in Zweden (1). Studies in verpleeghuizen toonden een incidentie aan van zeventig fracturen per duizend patiëntjaren in verpleeghuizen (2). In een Nederlands verpleeghuis (overwegend psychogeriatrische afdelingen) deden zich in 2009 2012 valincidenten voor op een totaal aantal cliënten van 325. Dit komt neer op 6,19 valpartijen per persoon per jaar, een incidentie die nagenoeg identiek is aan de incidentie genoemd in het Zweedse onderzoek (3). Voor de balans- en mobiliteitsproblemen bij kwetsbare ouderen zijn vele oorzaken aan te geven.

PJC van Kalmthout, Specialist Ouderengeneeskunde. Correspondentie: De Waalboog, Postbus 31071, 6503 CB Nijmegen.

22

Balans- en mobiliteitsproblemen kunnen het gevolg zijn van bijwerkingen van medicatie. Zorgvuldige indicatiestelling met in acht neming van het risicoprofiel van de betreffende oudere patiënt, kennis van het bijwerkingenspectrum van het beoogde medicament en van de interacties met andere voorgeschreven middelen, kunnen de problemen meestal tot een aanvaardbaar risico reduceren.

Het betreft zowel fysiologische verouderingsprocessen als pathologische aandoeningen. Ook intoxicaties en iatrogene oorzaken zijn van belang. De fysiologie van houding en mobiliteit bij ouderen verandert. De belangrijkste oorzaak hiervan is de vermindering van de spierkracht als gevolg van afname van het aantal spiervezels, vezelatrofie, afname van het aantal motorunits, afname van de contractiesnelheid van de spieren en de toename van vet. Er is sprake van verouderingsprocessen in het bewegingsapparaat, zoals artrose in heupen en knieën. Er ontstaat een verandering van het lichaamszwaartepunt en toe-

name van de instabiliteit door onder andere botontkalking, versmalling van de tussenwervelschijven, spierverkorting, calcificatie van pezen en ligamenten, kyfotische stand van de wervelkolom en lichte flexiestand van heupen en knieën door artrose. Er doen zich belangrijke neurologische veranderingen voor zoals: een vermindering van het vibratiegevoel in de benen en celverlies in hersenstam en cerebellum, waardoor de zwaaifase van het been minder gecontroleerd verloopt, met als gevolg een toename van het valrisico; een afname van de informatie van mechanoreceptoren in de nek, waardoor de houdingsregulatie


afneemt; een afname van het vermogen van het hart om adequaat te kunnen reageren op korte termijn bloeddrukveranderingen (afname van de baroreflexgevoeligheid); een afname van de labyrintfunctie, waardoor de houdingsreflexen verslechteren; een achteruitgang van de visuele informatie (verslechtering accommoderen en donkeradaptatie); een afname van neuronen in de substantia nigra, waardoor verminderde werking van dopamine met als gevolg achteruitgang van de complexe motorische functies; vasculaire verouderingsprocessen, zoals een toename van de kans op orthostatische hypotensie ten gevolge van de afname van elasticiteit van de arteriën en toename van de veneuze pooling. Overmatig gebruik van alcohol komt bij ouderen frequent voor. In dit artikel wordt nader ingegaan op de mogelijke bijwerkingen van medicatie. Door diverse hier-

tijdens de zwaaifase, de schouderanteflexie en de extensie van de elleboog. Er treedt bovendien een afname op van de natuurlijke loopsnelheid. Dit resulteert in een

“…medicamenten die fysiologische verouderingsprocessen versterken…”

toegenomen valrisico zoals in het begin van dit artikel beschreven. Bijwerkingen medicatie Het aantal medicamenten dat de balans en mobiliteit bij ouderen negatief beïnvloedt is zeer groot (4). In dit artikel wordt een aantal medicamenten genoemd die fysiologische verouderingsprocessen versterken. Het gaat dan vooral om enkele vasculaire en neurologische verouderingsprocessen. Daarnaast komen ook enkele andere groepen medicijnen aan bod. Het overzicht is niet

“…orthostatische hypotensie is een belangrijke bijwerking …”

boven genoemde verouderingsprocessen verandert, ook bij de relatief gezonde oudere, het looppatroon. Er treedt een vermindering op van de staplengte, de staphoogte, de heupflexie en -extensie, de plantairflexie en elevatie van de hiel van het afzettende been, de elevatie van de voorvoet van het been


de systolische bloeddruk meer dan 20 mm Hg en/of de diastolische bloeddruk meer dan 10 mm Hg is gedaald, gemeten drie minuten na opstaan. Noradrena-

compleet en bevat alleen de belangrijkste groepen medicamenten. Invloed medicatie op vasculaire verouderingsprocessen Orthostatische hypotensie is een belangrijke bijwerking van diverse medicamenten. Men spreekt van orthostatische hypotensie als

line is een belangrijke stof die de bloeddruk op peil houdt. Het werkt op de β1-receptoren in de pacemakercellen van het hart en op de β2-receptoren in de wanden van luchtwegen en bepaalde bloedvaten. Middelen die noradrenaline antagoneren, zoals β-blokkers en dopamine, kunnen daarom hypotensie veroorzaken met een toename van de valneiging als gevolg. Een aantal middelen met orthostatische bijwerkingen is: • antihypertensiva (-blokkers zoals atenolol, metoprolol en diuretica zoals furosemide, chloortalidon), • antiarrytmica (bijvoorbeeldblokkers), • middelen tegen angina pectoris (nitraten zoals isosorbidedinitraat), • antiParkinson middelen (vooral de dopamine-agonisten, dit komt door de bloeddrukverlagende werking van dopamine; dat komt dan meer in de bloedbaan, buiten het centrale zenuwstelsel), • antipsychotica (vooral middelen met sterke noradrenaline blokkerende werking, zoals

23

periciazine), • antidepressiva (vooral middelen met sterke noradrenaline blokkerende werking zoals imipramine), • de α1-receptorblokkers (de α1receptoren zitten onder andere in de gladde spieren van de arteriële bloedvaten en veroorzaken bloedvatvernauwing; middelen als alfuzosine en tamsulosine zijn α1-receptorblokkers en worden gebruikt tegen urineretentie; bloeddrukdaling door zowel arteriële als veneuze vaatverwijding is een belangrijke bijwerking). Naast middelen die orthostatische hypotensie in hun bijwerkingsspectrum hebben staan zijn er ook middelen die als bijwerking hartfalen kunnen veroorzaken. Het hartfalen ontstaat bij deze middelen door retentie van water en zout. Het hart moet extra werken om het water en zout weer kwijt te raken (via de nieren). Er is dan een kans dat een matig functionerend ouder hart wordt overbelast.

bij ouderen zeer frequent voorgeschreven. De paradox is evident: de valneiging die optreedt bij artrose van heup of knie wordt nog versterkt door het medicament dat wordt voorgeschreven tegen de bij de artrose horende pijn.

“…de valneiging die optreedt bij artrose van heup of knie wordt nog versterkt door een noodzakelijk medicament …”

Invloed medicatie op neurologische verouderingsprocessen De belangrijkste groep middelen die als bijwerking een negatieve invloed op neurologische verouderingsprocessen heeft is de groep middelen met extrapyramidale bijwerkingen; de middelen die parkinsonisme veroorzaken. Het betreft de middelen die de dopamine-2 receptoren blokkeren en feitelijk dus de werking van dopamine tegengaan. Als er

“…er hoeft maar weinig te gebeuren om parkinsonisme te laten optreden …”

Als gevolg van het hartfalen treedt vaak een tensiedaling op met mobiliteitsproblemen als gevolg. Pijnstillers die hartfalen kunnen veroorzaken zijn vooral Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s), zoals naproxen, diclofenac, ibuprofen, meloxicam. Uitgerekend deze middelen worden

24

en acetylcholine. Beide neurotransmitters zijn van groot belang: dopamine onder andere voor de extra-pyramidale functies, acetylcholine onder andere voor de geheugenfuncties. Dopamine en acetylcholine houden elkaar in evenwicht waarbij ze een min of

ten gevolge van de fysiologische veroudering al een krapte van dopamine in de substantia nigra is, hoeft er maar weinig te gebeuren om parkinsonisme te laten optreden. Van belang in dit kader is de balans die nodig is tussen de hoeveelheid beschikbare dopamine

meer tegengestelde werking hebben. Verstoring van het evenwicht levert problemen op. Middelen die bijvoorbeeld de acetylcholine doen toenemen veroorzaken een relatief tekort aan dopamine, waardoor parkinsonisme kan ontstaan. Blokkade van dopaminereceptoren heeft een antipsychotisch effect, maar heeft parkinsonisme als bijwerking. Een Parkinsonpatiënt die een dopamine-agonist gebruikt kan als gevolg van de behandeling met dopamine een psychose ontwikkelen die lastig te behandelen is. Immers, voor de behandeling van de psychose zou een dopaminereceptorblokkade nodig zijn, terwijl de Parkinsonpatiënt juist te weinig dopaminereceptoren heeft. De arts heeft dan nog slechts twee keuzes: ofwel de dosering van de Parkinsonmedicatie (de dopamine-agonist) verminderen, ofwel een antipsychoticum voorschrijven dat geen of slechts zeer geringe dopaminereceptorblokkade geeft.


Middelen met extrapyramidale bijwerkingen zijn: • neuroleptica met een krachtige dopaminereceptorblokkade (vrijwel alle antipsychotica behoren tot deze groep; de antipsychotische werking komt namelijk juist tot stand door blokkade van dopaminereceptoren, met parkinsonisme als bijwerking); • anti-emetica (dit zijn middelen tegen misselijkheid en braken; ook deze middelen blokkeren dopamine receptoren; de dopaminereceptorblokkade vermindert namelijk de misselijkheid); • moderne middelen tegen Alzheimer zoals rivastigmine (verhogen de acetylcholinespiegel). Medicamenten met andere neurologische bijwerkingen Balans- en mobiliteitsproblemen ontstaan snel wanneer middelen gebruikt worden met een sederend effect. Ten gevolge van de sedatie vermindert de alertheid. Omdat ook spierverslapping optreedt neemt de kans op vallen toe. Vooral bij ouderen is de kans op vallen extra groot omdat tevens bovengenoemde fysiologische verouderingsprocessen een negatieve invloed op de mobiliteit hebben. Het sederend effect van medicamenten kan het gewenste effect zijn; bij sommige medicamenten kan het ook een bijwerking zijn. Middelen met een sederend effect In deze groep vinden we de volgende medicijnen: • Benzodiazepines. Het zijn middelen die een angstver-


minderende, spierrelaxerende, slaapbevorderende en antiepileptische werking bezitten. Voorbeelden zijn oxazepam, lorazepam en diazepam. • Anti-epileptica. Middelen tegen epilepsie verhinderen een overmatige ontlading van bepaalde zenuwcellen in de hersenen. Naarmate het antieptilepticum hoger gedoseerd moet worden neemt ook het sederend effect toe. Voorbeelden zijn fenitoïne, carbamazepine en clonazepam. • Antihistaminica. Histamine zit onder andere in de mestcellen in de huid en in de longen. Wanneer de histamine vrijkomt ontstaat er een allergische reactie. Histamine komt ook in de hersenen voor waar het slaap-

hersenen. Voorbeelden zijn met name de oudere antipsychotica zoals chloorpromazine. • Antidepressiva. Ook antidepressiva, met name oudere zoals amitryptiline, hebben een antihistaminerge werking. • Analgetica (pijnstillers). Vooral analgetica met een centrale werking hebben een sederend effect. Een voorbeeld is morfine. Middelen die polyneuropathie kunnen veroorzaken Bij een polyneuropathie zijn de uiteinden van de zenuwen (sensorische, motorische of beide) aangedaan. Vooral de polyneuropathieklachten die optreden in de benen (voeten) kunnen balans en mobiliteitsproblemen veroorza-

“…er moet worden gewaakt voor een te grote terughoudend bij het behandelen van aandoeningen uit angst voor optreden van bijwerkingen …”

processen regelt. De antihistaminica verhinderen dat de histamine uit de mestcellen vrijkomt en worden daarom veel gebruikt bij allergische aandoeningen. Vooral de klassieke antihistaminica, zoals promethazine, dringen ook door tot in het centrale zenuwstelsel met sedatie als gevolg. De moderne antihistaminica hebben deze bijwerking in veel mindere mate. • Antipsychotica. Verschillende antipsychotica blokkeren ook histaminereceptoren in de

ken: een doof gevoel, prikkelingen, tintelingen, een veranderd gevoel, pijn, evenwichtsstoornissen, krampen en spierzwakte. Polyneuropathie komt als symptoom voor bij een groot aantal ziekten. Het kan echter ook een bijwerking zijn van een geneesmiddel, zoals van fenytoïne (een antiepilepticum) of chlooramfenicol (een antibioticum dat vroeger veel werd gebruikt).

25

Balans en mobiliteitsproblemen door geen of te weinig medicatie Zoals beschreven kunnen balans- en mobiliteitsproblemen het gevolg zijn van bijwerkingen van medicatie. Zorgvuldige indicatiestelling met in achtneming van het risicoprofiel van de betreffende oudere patiënt, kennis van het bijwerkingenspectrum van het beoogde medicament en van de interacties met andere voorgeschreven middelen kunnen de problemen meestal tot een aanvaardbaar risico reduceren. Er moet echter ook gewaakt worden voor een te grote terughoudend bij het behandelen van aandoeningen uit angst voor het optreden van bijwerkingen. Immers, de meest voorkomende balans- en mobiliteitsproblemen zijn het gevolg van de aandoening zelf. Uiteindelijk zal bij balans- en mobiliteitsproblemen een zorgvuldige multifactoriële analyse moeten plaatsvinden met daarna het opstellen van een passend behandelplan. De medicatieanalyse is daarvan een essentieel onderdeel (5).

Literatuurlijst 1) Nyberg L, Gustafson J, Janson A, Sandman PO, Eriksson S. Incidence of falls in three different types of geriatric care. A Swedish prospective Study. Scan J Soc Med. 1997;25(1):8-13. 2) Ytterstad B. The Harstad injury prevention study: the characteristics and distribution of fractures amongst elders – an eight year study. Int J Circump Health. 1999;58(2):84-95. 3) MIC jaarrapportage. Stichting de Waalboog, Nijmegen, 2009. 4) Farmacotherapeutisch Kompas. College van zorgverzekeraars, 2010. 5) Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, Robertson MC, Hill KD, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals (Review). The Cochrane Library, 2010, Issue 2.

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929

26


Polygoon in Beweging, innovatie van WeAct Een interview met Annemarie Johannes John Branten

Er wordt de laatste tijd veel ontwikkeld in de wereld van toegepaste computerspellen voor ouderen. Ze hebben allen als doel om ouderen in beweging te krijgen of om specifieke motorische problemen bij ouderen te behandelen. Een voor mij nieuw spel in dit veld is: ‘Polygoon in Beweging’. Ik heb hierover een interview met Annemarie Johannes. Annemarie, wil je je eerst eens voorstellen? “Ik ben samen met Henny Grave, co-founder van WeAct B.V. We hebben dit bedrijf opgericht in 2008. WeAct ontwikkelt toepassingen voor de ouderenzorg. Henny en ik hadden ieder vanuit ons eigen bedrijf regelmatig contact met ouderen in de regio de Stedendriehoek (Apeldoorn, Deventer, Zutphen). Zes jaar geleden ontwikkelden we samen al eens de Prikkelbox. De Prikkelbox is een kast die verschillende artikelen bevat die ouderen doet herinneren aan hun jeugd. Een van die producten was een DVD met virtuele wandelingen door oud Deventer. De DVD bevat beelden van de stad Deventer uit de meest actieve levensperiode van de kijkers. Als kijker wandel je onder meer door de historische binnenstad. Op de plekken waar nieuwe gebouwen staan richtten we de camera op de straatstenen en hoor je alleen de geluiden van voetstappen. Tijdens het gebruik bleek dat ouderen die naar de film keken als vanzelf mee gingen stappen, terwijl ze bleven zitten op hun stoel. Een demente dame begon spontaan zwembewegingen te maken toen ze de IJssel zag omdat ze daar als kind vaak in zwom.”


Wat een leuk idee! Kan je iets vertellen over de nieuwe initiatieven die jullie ontwikkelen? “Ja, de kernwoorden van WeAct zijn: eindgebruiker, plezier, samen en actief. �� WeAct ontwerpt en produceert Serious Games for Health. Serious games zijn (computer)-spellen met meer doelen dan alleen het brengen van plezier. Het blijkt dat kwetsbare groepen als chronische zieken en mensen met een beperking (dat geldt ook voor jonge mensen) baat hebben bij speelse, interactieve oplossingen die ondersteuning bieden in het dagelijkse leven. We breken ons dagelijks het hoofd over vragen als: “Hoe vergroot je de zelfstandigheid van (demente) oude-

“…ANN is ontwikkeld om zo menselijk, geduldig en vriendelijk mogelijk over te komen…”

ren of verstandelijk beperkte mensen? Hoe krijg je hen aan het bewegen met plezier?” Wij ontwikkelen games voor diverse zorgdoelgroepen. Er is enorm veel technologie beschikbaar, alleen is die vaak nog niet toegespitst op de zorg. Wij maken die vertaalslag. Zo is het een droom van ons om op basis van een avatar een virtuele thuishulp te ontwikkelen die ’s ochtends vraagt of je goed hebt geslapen, koffie zet,

27

Annemarie Johannes en Henny Grave, drijvende krachten achter Polygoon in Beweging

de gordijnen opent en je erop wijst dat je je tanden nog niet hebt gepoetst. Dat kan allemaal omdat je de software kunt koppelen aan domotica en andere systemen. Bovendien herkent de avatar patronen. Hij kan bijvoorbeeld zien dat je nog in je pyjama loopt. De avatar kan je dan erop wijzen dat je je eerst moet omkleden voor je de deur uitgaat. Met name bij demente of autistische mensen kan de avatar helpen meer structuur te geven aan het leven, bijvoorbeeld door te zeggen dat het tijd is om een boterham te eten, medicijnen in te nemen of je kleinkind te feliciteren met zijn verjaardag.” Wat voor achtergrond heb jij, dat jij zo bedreven bent in toegepaste automatisering? “Ik ben een echte ondernemer en heb meegewerkt aan meerdere automatiseringen, zoals het wegen van bieten (de bietencampagne) en het proces van olieboring. Henny en ik hebben gekozen voor een samenwerking met VirTask en Little Chicken. VirTask is het bedrijf achter een virtuele assistente (ANN). Little Chicken helpt ons met het ontwikkelen van de serious games.” In tegenstelling tot mijn collega Henny Grave heb ik geen professionele ervaring in de zorg. Mijn vader

28

kreeg een beroerte en had verzorging nodig. Zo werd ik als ervaringsdeskundige geconfronteerd met het feit dat de zorg uitgaat van een norm en niet van een uniek persoon. Mijn gevoel is dat als je in de zorg terecht komt, dat je je ziekte wordt. Daar verzet ik me honderd procent tegen. Mijn vader was geen patiënt, hij was nog steeds dezelfde man met dezelfde interesses. Ik begrijp dat er in de zorg weinig ruimte is voor individuele verzorging, vooral met de bezuinigingen. We moeten daarom gebruik maken van de ICT, die hier de uitkomst biedt. ICT heeft het vermogen om individuele personen te ondersteunen door gepaste zorg te bieden in de vorm van een avatar thuishulp. De kwaliteit van het leven van één persoon wordt zo enorm vergroot!” Bestaat er een werkende versie van de avatar thuishulp? “Het lijkt er op dat onze droom om deze virtuele thuishulp te verwezenlijken uit gaat komen. We werken zoals ik al zei samen met VirtAsk, het bedrijf achter ANN. ANN is een virtuele assistente. Zij is erg geschikt om gekoppeld te worden aan mindervitalen. Ze staat in verbinding met computers en


elektronische apparaten die ze dus kan besturen door gesproken opdrachten (stemopdrachten). Als je bijvoorbeeld tegen haar zegt dat je het koud hebt, dan zet ze de kachel wat hoger. Dankzij haar leergierigheid en (kunstmatige) intelligentie zijn haar mogelijkheden grenzeloos. Omdat niet iedereen gewend is aan kunstmatige intelligentie is ANN speciaal ontwikkeld om zo menselijk, geduldig en vriendelijk mogelijk over te komen. We bereiden momenteel de introductie van ANN voor bij een dagritmeprogramma binnen aanleunwoningen in Deventer. Het is de bedoeling dat zij de bewoners helpt met zaken als het beheren van het alarmsysteem, de agenda, het contact leggen met de huisarts, het regelen van het dagritme van de bewoners en het overbruggen van de werktijden van de werknemers met de ritmebehoefte van ouderen. Er bestond tot nu toe nog geen avatar in de thuishulp in Nederland. Dit is de eerste introductie. Wel wordt ANN getest door diverse eindgebruikers met beperkingen zoals autisten en ouderen met een geestelijke beperking. We verwachten dus veel voor de toekomst.” Jullie timmeren nu aan de weg met Polygoon in Beweging. Ook dat lijkt een interactief spel te zijn, dat de deelnemer moet stimuleren om te gaan bewegen. Kan je daar iets over zeggen? We bedachten dit spel omdat we willen dat 55+ers meer gaan bewegen, met als uiteindelijk doel dat ze fitter worden en langer zelfstandig kunnen wonen zonder daarbij hulp nodig te hebben. Het is een computergame die je kunt spelen door middel van een camera. Deze camera registreert je lichaam en weet waar je hoofd, armen, voeten en dergelijke zitten. Zo kan het bijvoorbeeld je handen volgen. Als je je hand dan bij een puzzelstuk op het scherm houdt, dan pak je dat stuk en kun je het naar de juiste plaats slepen. De game heet Polygoon in Beweging omdat we gebruik maken van beelden uit het Polygoonjournaal (informatieve filmpjes die vroeger in bioscopen werden vertoond vóór de hoofdfilm, red.). We hebben een doorlopende nieuwsuitzending geschreven met meerdere spellen of ‘minigames’.”


Het affiche van “Polygoon in Beweging” met de spelleidster ANN. ANN fungeert ook als thuishulpavatar in een andere We-Act applicatie.

Een doorlopende nieuwsuitzending, hoe bedoel je dat? “De speler komt terecht in een nieuwsuitzending, gepresenteerd door ANN. Bij elk nieuwsitem stopt de uitzending om de een of andere reden. Er is bijvoorbeeld een item over Picasso, er zijn schilderijen van hem gevonden. Maar ineens valt het schilderij weg. Het is dan aan de speler om het schilderij weer terug te ‘verven’. Of als het weer gepresenteerd wordt, komt de weerman niet opdagen. De speler neemt de taak van weerman over om de juiste weericonen naar de juiste plaats in Nederland te slepen. Tijdens het hele spel is de speler in beweging omdat het hele spel, van begin tot eind, bestuurd wordt door het hele lichaam. Zoals het puzzelen, dat speel je door de puzzelstukken ‘uit de lucht te pakken’ en naar de juiste plaats te slepen. Deze bewegingen zijn

29

nog niet heel intensief, daarom hebben we bijvoorbeeld ook een onderdeel twisten waarbij je het hele lichaam beweegt. Als de speler niet kan staan of lopen, dan kunnen de spellen ook vanuit een rolstoel gespeeld worden. We merken dat ouderen vaak wat onwennig en afwachtend zijn als ze voor de camera gaan staan, maar ze pakken het erg snel op en vinden het dan altijd erg leuk. Op testdagen zien we dat juist de mensen

“…ANN kijkt naar de mogelijkheden en niet naar de beperkingen…”

die eerst negatief tegen het idee aankijken, uiteindelijk het meest enthousiast meespelen. Ook ANN krijgt een functie als spelleidster binnen Polygoon in Beweging, omdat ze kan zien wanneer de speler rust nodig heeft en hem of haar kan aanmoedigen om door te zetten. Het spel is erg geschikt voor mensen met een beperking. Laatst hadden we bijvoorbeeld een speler met een slijmbeursontsteking in zijn linkerarm. Het spel past zich dan automatisch aan die beperking aan.” Dat moet je even uitleggen. Hoe kan het programma rekening houden met beperkingen van een speler? “Dat kan door middel van tests die je moet doen voordat de game begint. ANN laat bijvoorbeeld de man met de slijmbeursontsteking in zijn arm eerst met zijn ene arm linksboven, rechtsboven, en dan ook de hoeken onderin aanwijzen. Ze registreert dan hoever het bereik van de man is met die arm. Dit doet ze met alle lichaamsdelen. In dit geval was de linkerarm van de speler zwak, ANN registreerde dit en zorgde dat de man makkelijker bij icoontjes in de linkerhoek kon en deze arm niet zoveel hoefde te bewegen om het doel te halen. Die man was erg blij dat hij mee kon spelen!” ANN is de perfecte spelleidster; ze is altijd positief en ziet wanneer een speler het spel niet aan kan. Dan past ze de spellen zodanig aan dat het wel lukt en

30

dat geeft de ouderen weer zelfvertrouwen. Maar het werkt ook andersom. Als de speler nog vitaler is dan kan ze het tempo wat opschroeven en zo heeft iedereen een spel dat aangepast is aan zijn of haar voorkeuren.” Ik kan me goed voorstellen dat je op deze manier de actieve armfunctie kunt oefenen. Veel ouderen hebben echter ook problemen met opstaan en lopen. Hebben jullie daar ook al een oplossing voor? “Jazeker. ANN ziet het wanneer een speler niet kan lopen of niet (lang) kan staan. Het spel ‘twisten’ moet met het hele lijf gespeeld worden. Maar als dat niet mogelijk is, dan kijkt ANN naar de mogelijkheden en niet naar de belemmeringen. Kun je je benen niet bewegen? Dan kun je het met je armen ook doen. De meeste spellen zijn zo gemaakt dat ze zittend ook heel goed te spelen zijn. Het enige nadeel is dat als een speler houvast zoekt door achter een stoel te gaan staan, de camera de benen dan niet ‘ziet’. Ook raakt het systeem in de war wanneer er meerdere personen in beeld staan. Het is dus niet met twee personen tegelijk te spelen. Maar wat we wel zien

“…oefeningen aangepast aan ieder uniek lichaam …”

tijdens testdagen is dat de toeschouwers meedenken met de speler en hem of haar tips geven als het even niet lukt. Zo wordt het toch nog een serious game die je samen kunt spelen. Het mooie aan deze game is dus dat als je niet kunt lopen of je arm niet kunt bewegen, je toch kan spelen. Dankzij ANN worden de oefeningen aangepast aan ieder uniek lichaam. Net zoals de intensiviteit van de spellen. Wanneer iemand snel moe wordt, dan krijgt diegene meer pauzes en minder intensieve oefeningen. Het mooiste is dat de bewegingen worden gedaan vanuit enthousiasme en plezier. En niet omdat het moet.”


Die ANN lijkt me een geweldige dame… Maar ik blijf nog wel de indruk houden dat de mogelijkheden voor oefeningen, of spellen, gericht op de benen misschien nog wel beperkt is? “Het blijven natuurlijk spelletjes die vooral leuk zijn om te doen. Maar er dachten ook fysiotherapeuten mee over welke bewegingen geschikt zijn voor de doelgroep. Bij bijna elk spel beweegt het hele lichaam als dat fysiek mogelijk is voor de speler. Bij het puzzelen moet de speler vaak kniebuigingen maken om de onderste rand van de puzzel op te lossen en zijn brein gebruiken. Of bij het spel in de dierentuin, waarbij je een olifant moet voeren, loop je heen en weer. Zo train je dus toch je hele lichaam. Maar het klopt wel dat er veel werk met de handen wordt verricht. Hoewel, twisten doe je ook met je benen!” Zien jullie Polygoon in Beweging eigenlijk wel als een nieuwe behandelmogelijkheid voor fysiotherapeuten die bijvoorbeeld veel met ouderen werken? “Dat is zeker een optie. We zijn al met de testversie bij fysiotherapeuten langs geweest die bewegingsles gaven. Zij waren erg positief over de bewegingen, zoals het buigen van de knieën tijdens het puzzelen


en de armbewegingen die erbij komen kijken. Het is niet de bedoeling dat Polygoon in Beweging dit soort lessen vervangt, maar de ouderen ondersteunt met het blijven bewegen buiten de lessen om. Fysiotherapeuten kunnen de game gebruiken voor bijvoorbeeld huiswerk voor hun cliënten, of voor een warming up. Nu zitten mensen vaak maar wat te wachten in de wachtkamer; dit zou dan een beweegkamer kunnen worden. De conclusie van dit verhaal is eigenlijk dat we willen dat 55+ers niet alleen meer bewegen, maar er ook meer plezier in krijgen. En dankzij de ICT is dat allemaal mogelijk. Het kan nu allemaal leuker en gemakkelijker. Daarom was het een kwestie van tijd voordat dat gebeurde. En die tijd is nu aangebroken.” Nou, Annemarie, dat lijkt me een mooie afsluiting van dit interview. Met dank voor je tijd! “Heel erg graag gedaan, misschien dat het volgende interview met ANN is!” Dat lijkt me erg boeiend, een interview met een avatar… Ik houd me aanbevolen!

31

Core Stability Training bij fragiele, zelfstandig wonende ouderen Alex van Bruksvoort en Jara Wolfgram

Inleiding Uit de CBO-richtlijn ’Preventie van valincidentie bij ouderen’ blijkt dat valincidenten in Nederland relatief veel voorkomen (1). Ongeveer 30% van de zelfstandig wonende mensen van 65 jaar en ouder valt jaarlijks minimaal één keer. In de verpleeg- en verzorgingshuizen is de valincidentie nog veel hoger. Jaarlijks zijn er een miljoen valincidenten bij ouderen. Bij 120.000 valincidenten is medische zorg noodzakelijk. In Nederland kost het vallen van ouderen jaarlijks ongeveer 300

A.A. van Bruksvoort is geriatriefysiotherapeut en eigenaar van FysioVisiq te Gouda. J. Wolfgram is bewegingswetenschapper, fysiotherapeut en CSCS bij FysioVisiq, docent Bewegingsanalyse en Trainingsleer bij de Haagse Hogeschool en docent Masteropleiding Geriatriefysiotherapie bij Avans+. Contact: FysioVisiq, Lekkenburg 8a, 2804 XC Gouda. E: [email protected]; T: 0182-533833.

32

Het aantal valincidenten onder ouderen in Nederland neemt nog jaarlijks toe. Dat geldt in nog sterkere mate voor het aantal valincidenten in verpleeg- en verzorgingshuizen. Het aantal letsels als gevolg hiervan neemt navenant toe. Het is dan ook volkomen terecht dat er veel onderzoek gedaan wordt naar methodes en therapieën om vallen te voorkomen. De auteurs van dit artikel hebben vanuit hun expertise zelf een kleinschalig onderzoek uitgevoerd bij een groep kwetsbare, zelfstandig wonende ouderen, waarbij voor een relatief nieuwe invalshoek is gekozen: Core Stability Training. Binnen het domein van de sportfysiotherapie heeft deze trainingsmethode zich reeds bewezen. Maar heeft het ook effect bij ouderen? De eerste resultaten stemmen hoopvol.

miljoen euro. De kans op vallen, evenals de kans op letsel, neemt toe met het vorderen van de leeftijd. In Nederland leiden heupfracturen tot 17.000 ziekenhuisopnames per jaar (in de periode 2000-2004). Ongeveer 15.000 hiervan vinden plaats als gevolg van een privéongeval, sportblessure of arbeidsongeval bij personen van 55 jaar en ouder (2). Van dit aantal overlijden duizend senioren binnen een jaar en nog eens duizend blijven permanent invalide. Behalve lichamelijk letsel kan

een valpartij ook psychosociale gevolgen hebben, zoals sociale isolatie en valangst. Bij FysioVisiq wordt veel met verschillende doelgroepen gewerkt. De bovengenoemde ouderen zijn een grote doelgroep binnen de praktijk. Heup- en polsfracturen ten gevolge van een val komen dan ook regelmatig voor. Een andere doelgroep binnen deze praktijk zijn (veelal jonge) sporters. Binnen deze doelgroep wordt veel aandacht besteed aan Core Stability Training (CST).


Core Stability Een van de gehanteerde definities van Core Stability luidt: ’De capaciteit om de positie en de beweging van de romp over het bekken en het been te controleren, om optimale productie, overdracht en controle van kracht en beweging aan het eindsegment in geïntegreerde kinetische activiteiten reeksen toe te staan’ (3). De ’core’ kan in dit geval worden geïnterpreteerd als de kern van het lichaam die als basis dient van waaruit bewegingen plaatsvinden; dit betreft met name het rug-, buik-, bekken- en heupgebied. De spiergroepen die daar mee samenhangen zijn de mm. multifides aan de achterzijde, de m. abdominus transversus aan de voorzijde, het diafragma als bovenkant en de bekkenbodemmusculatuur aan de onderzijde. Deze spiergroepen worden beschouwd als stabiliserende component in tegenstelling tot de mobiliserende spiergroepen als de m. erector trunci, m. rectus abdominus en de m. obliquus externus en internus. CST is een trainingsmethode waarbij de stabiliserende spiergroepen aangespannen worden tijdens diverse (ADL)activiteiten.

Figuur 1: Stand op één been tegen de muur

van de stabiliteit, is de relatie gelegd met de doelgroep ouderen. Zouden zij net zo veel profiteren van Core Stability als de sporters? Het idee om te onderzoeken of kwetsbare ouderen ook te trainen zijn volgens het concept van CST werd ondersteund door de positieve resultaten die behaald zijn bij een onderzoek naar het trainen van Multiple Sclerose-patiënten met deze methode (4). Om antwoord te kunnen geven op

“…de trainingsmethode geeft positieve resultaten door een verhoging van de stabiliteit…”

Aangezien deze trainingsmethode positieve resultaten geeft op de sportblessures en -prestaties, onder andere door een verhoging


de vraag of ouderen gebaat zijn bij CST om valincidenten te voorkomen werd de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Heeft

CST een positief effect heeft op balans, mobiliteit en valangst bij fragiele, zelfstandig wonende ouderen? Onderzoek Methode Potentiële deelnemers aan het onderzoek werden in december 2010 via een brief uitgenodigd om de Tilburg Frailty Indicator (TFI) in te vullen en te retourneren. Daartoe werden tweehonderd mensen van 65 jaar en ouder, allen zelfstandig wonend in een seniorenflat in Gouda, gevraagd om de TFI-vragenlijst in te vullen. De TFI is een gebruiksvriendelijke vragenlijst, die door ouderen zelf kan worden ingevuld en geen vragen bevat over beperkingen en comorbiditeit. Met behulp van de TFI kan worden bepaald of iemand kwetsbaar is en in welke mate. Er wordt onderscheid gemaakt in lichamelijke, psychische

33

en sociale componenten. Verdeeld over deze drie componenten worden vijftien vragen gesteld. De score voor kwetsbaarheid wordt bepaald door het optellen van de scores van de antwoorden op deze

vragen. De maximale score van vijftien geeft het hoogste niveau van kwetsbaarheid weer. Bij een score van ≥5 zijn mensen kwetsbaar te noemen. Uit onderzoek is gebleken dat de TFI een betrouw-

Trainingsweek

1

2

3

X

X

X

X

X

X

X

baar en valide instrument is om kwetsbaarheid vast te stellen (5). Respondenten met een score van ≥5 werden geïncludeerd en gevraagd aan het onderzoek deel te nemen. De respons bedroeg 35 in-

4

5

6

7

8

9

10

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X*

X

X

X

X

X

X

X

Programma Wippen op de Swissbal Symmetrische bewegingen met beide armen in zit op de Swissbal Asymmetrische bewegingen met beide armen in zit op de Swissbal Asymmetrische bewegingen met de voeten, één voor één Asymmetrische bewegingen met de voeten en de armen in zit op de Swissbal In stand met de Swissbal tegen de muur aan leunen (verticale brug) In stand roteren terwijl met de Swissbal tegen de muur geleund blijft In tweetallen tegen elkaar leunen met de Swissbal ertussen In stand tegen de muur op één been staan (met de buik tegen de Swissbal) In stand tegen de muur op één been staan (met de rug tegen de Swissbal, zie figuur 1) In zit op de Swissbal onderuit lopen (horizontale brug, zie figuur 2)

X

X X

X X

In tweetallen tegen elkaar leunend met de Swissbal ertussen op één been staan (met de

X*

buik tegen de Swissbal) In zit op de Swissbal één of meerdere stokken doorgeven met de hele groep

X

In tweetallen tegen elkaar leunend met de Swissbal ertussen samen lopen (met de buik

X

X

X

X

tegen de Swissbal) Overgooien met een bal in zit op de Swissbal

X

Tabel 1: Oefenschema Core Stability Training; * = uitvoeren met gesloten ogen

34


Figuur 2: Horizontale brug op de Swissbal

gevulde vragenlijsten, waarvan er 11 voldeden aan het inclusiecriterium. Aan de hand van deze scores, die varieerden van 6 tot 13, is een deelnemersgroep gevormd die bestond uit negen vrouwen en twee mannen in leeftijd variërend van 67 tot 92 jaar. Voordat gestart werd met het testen van deze personen heeft één man om persoonlijke redenen aangegeven niet met het programma mee te kunnen doen. Van de overgebleven groep van tien personen zijn één man en één vrouw in het verloop van de cursus niet in staat gebleken het programma tot het eind te volbrengen in verband met een ziekenhuisopname en één persoon is gestopt omdat zij deelname aan het programma te belastend vond. Behalve de score van <5 op de TFI zijn er geen andere exclusiecriteria gehanteerd. Dit om er voor te zorgen dat er een gemixte groep ontstond. Nevenpatholo-


gieën komen bij de doelgroep 55+ geregeld voor en zouden in principe geen belemmering moeten vormen om mee te doen aan dit programma. Meetinstrumenten Als meetinstrumenten zijn de Performance Oriented Mobility Assessment (POMA; balans en looptaken bij ouderen), de 10 meter looptest (zowel comfortabele als

Als vragenlijst is de Falls Efficacy Scale-International (FES-I; valangst bij ouderen) afgenomen. Deze testen en de vragenlijst zijn in eerdere onderzoeken betrouwbaar en valide gebleken (6-10). Er is getracht een beeld te krijgen van het effect van CST bij fragiele ouderen. Er is geen rekening gehouden met conditie, kracht en eventuele co-morbiditeit van de deelnemers. De beginmeting vond plaats in week 0, dit was voor elke deelnemer in januari 2011. Na tien weken trainen is bij elke deelnemer in april 2011 de eindmeting afgenomen voor de bovengenoemde meetinstrumenten en vragenlijst. Trainingsprogramma Het trainingsprogramma bestond uit een wekelijkse trainingssessie van 45 minuten met de volledige groep deelnemers. Er werd geoefend onder leiding van steeds dezelfde fysiotherapeut, over een periode van tien aaneengesloten weken in de oefenruimte van de seniorenflat. In verband met de vloerbedekking (marmoleum) in deze zaal, is er gebruik gemaakt van oefenmatjes om uitglijden

“…een indicatie dat Core Stability Training een positieve bijdrage kan leveren aan het voorkomen van vallen…”

maximale loopsnelheid) (10ML; loopsnelheid), de Timed Get Up and Go Test (TGUGT; evenwicht en balans) en de Berg Balance Scale (BBS; valrisico) gebruikt.

te voorkomen. Er is steeds geoefend met een Swissbal. Aangezien deze bal voor de meeste deelnemers geheel nieuw was, gaf het zitten op en oefenen met de bal

35

10ML comfortabel

30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

seconden

punten

POMA totaal

gemid deld

SD

p< 0,05

jan-11

24,86

1,84

0,042

apr-11

26,00

2,00

12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

seconden

seconden

0,0345

10,87

2,45

apr-11

9,49

1,49

SD

p< 0,05

jan-11

8,53

1,90

0,0505

apr-11

7,77

1,27

12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

gemid deld

SD

p< 0,05 0,0535

jan-11

10,95

2,36

apr-11

9,57

1,77

FES-I punten

BBS punten

p< 0,05

TGUGT

gemid deld

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

SD

jan-11

10ML maximaal 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

gemid deld

gemid deld

SD

p< 0,05

jan-11

48,86

3,59

0,0015

apr-11

53,29

1,96

30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

gemid deld

SD

p< 0,05

jan-11

27,00

6,00

0,005

apr-11

23,71

4,33

Figuur 3: Resultaten van alle deelnemers (n=7). Legenda: POMA=Performance-Oriented Mobility Assessment; 10MLcomfortabel=10-meter looptest op comfortabele snelheid; 10MLmax=10-meter looptest op maximale snelheid zonder te rennen; TGUGT=Timed-get-up-and-go-test; BBS=Berg Balance Scale; FES-I=Falls Efficacy Scale-International.

36


een angstgevoel. Daarom zijn de eerste vier trainingen gestart met een onderdeel ‘gewenning’ gedurende vijf minuten. Vanaf de vijfde sessie was dit niet meer noodzakelijk aangezien de angst verdwenen was. Alle trainingen werden in groepsverband gedaan. De tien trainingssessies werden langzaam opgebouwd (zie tabel 1). Er is voor gekozen om de oefeningen in moeilijkheidsgraad te laten oplopen. Na de vier weken gewenning is er voor gekozen om enkele basisoefeningen vaak terug te laten komen en deze uit te bouwen. In tabel 1 is deze opbouw te zien. Alle deelnemers kregen een Swissbal mee naar huis met het verzoek minimaal vijftien minuten per dag te oefenen met voor hen veilige oefeningen. Het is de Meetinstrument

POMA

deelnemers steeds op het hart gedrukt dat dit op een veilige manier moest gebeuren en dat bij twijfel of onzekerheid de bal niet gebruikt mocht worden.

geven in tabel 2. Discussie De resultaten van het CST-programma van tien weken bij de deelnemende groep van kwetsbare ouderen laten een significante verbetering zien van de balans, de loopsnelheid en een verminderde angst om te vallen. Geen van de deelnemers hebben blind aan het onderzoek meegedaan. Daarom kan niet worden uitgesloten dat de meetresultaten onwillekeurig zijn beïnvloed om aan de verwachtingen te voldoen. Een andere beperking in het onderzoek is het kleine aantal deelnemers. Alleen vrouwen hebben het hele programma doorlopen. In dit kader kan niet nagegaan worden of dit voor mannen eveneens tot een positief resultaat geleid zou hebben. Om het programma te kunnen

Resultaten Uit statistische analyse van de testgegevens blijkt dat er een statistisch significant verschil is (p≤ 0,05) op alle zes de meetinstrumenten (zie figuur 3). De resultaten zijn berekend over alle deelnemers gezamenlijk, waarbij dus een significante verbetering zichtbaar is na het doorlopen van het trainingsprogramma. In eerste instantie is gerekend voor een tweezijdige toetsing. Aangezien de verschillen alle in de gewenste richting zijn, is het niveau door twee gedeeld. De metingen per deelnemer zijn weerge10ML comfortabel (sec.)

10ML maximaal (sec.)

TGUGT (sec.)

BBS

FES-I

Begin

Eind

Begin

Eind

Begin

Eind

Begin

Eind

Begin

Eind

Begin

Eind

Deelnemer 1

28

28

8,64

7,56

7,04

5,79

7,62

7,10

53

54

28

24

Deelnemer 2

25

28

9,59

8,00

7,56

6,94

13,14

9,80

49

55

32

25

Deelnemer 3

21

21

15,24

12,49

13,23

1,63

13,56

13,07

44

51

41

36

Deelnemer 4

24

27

9,01

9,46

7,32

7,50

9,44

9,19

46

53

28

25

Deelnemer 5

28

28

7,64

8,58

6,21

6,77

7,51

7,27

53

56

20

19

Deelnemer 6

24

24

12,29

8,63

7,89

7,42

13,4

8,51

53

55

18

18

Deelnemer 7

24

26

13,65

11,71

10,48

9,34

11,97

12,02

44

49

22

19

Gemiddeld

24,86

26

10,87

9,49

8,53

7,77

10,95

9,57

48,86

53,29

27

23,71

SD

1,84

2

2,45

1,49

1,9

1,27

2,36

1,77

3,59

1,96

6

4,33

Meting

Tabel 2: Begin- en eindmeting van alle deelnemers (n=7). Legenda: POMA=Performance-Oriented Mobility Assessment; 10MLcomfortabel=10-meter looptest op comfortabele snelheid; 10MLmaximaal=10-meter looptest op maximale snelheid zonder te rennen; TGUGT=Timed-get-up-and-go-test; BBS=Berg Balance Scale; FES-I=Falls Efficacy ScaleInternational; SD=Standaarddeviatie.


37

volgen is een zekere fysieke belastbaarheid noodzakelijk. Verder kunnen als gevolg van het ontbreken van een controlegroep alle resultaten ook toegeschreven worden aan een placebo-effect. Het is aangetoond dat interventies die individueel spierkrachtversterkende oefeningen en balansoefeningen bevatten een absolute reductie (35%) in het aantal vallen en het aantal valincidenten met letsel geven (11). Dit onderzoek geeft een indicatie dat een CST-programma een positieve bijdrage kan leveren aan het voorkomen van vallen. Een combinatie met een individueel vastgesteld krachttrainingsprogramma lijkt evident. Conclusie Een CST-programma van tien weken met een frequentie van één keer per week gedurende 45 minuten per keer heeft een positief effect op balans, loopsnelheid en vermindering van valangst bij kwetsbare ouderen, die geïncludeerd zijn met behulp van de Tilburg Frailty Indicator.

38

Literatuurlijst 1) CBO-richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’. Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004. 2) Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM versie 4.3, 6 april 2011. 3) Kibler WB, Press J, Sciasscia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med. 2006;36(3):189-98. 4) Freeman JA, Gear M, Pauli A, Cowan P, Finnigan C, Hunter H, et al. The effect of core stability training on balance and mobility in ambulant individuals with multiple sclerosis: a multi-centre series of single case studies. Mult Scler. 2010;16(11):1377-84. 5) Gobbens RJJ, Assen MALM van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MTh, Schols JMGA. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):344-55. 6) Kegelmeyer DA, Kloos AD, Thomas KM, Kostyk SK. Reliability and validity of the Tinetti Mobility Test for individuals with Parkinson disease. Phys Ther. 2007;87(10):1369-78. 7) Wade DT. Measurements in neurological rehabilitation. Oxford, Oxford University Press, 1992.

functional mobility for frail elderly persons. JAGS. 1991;139:142-8. 9) KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort, 2006. 10) Kempen GIJM, Zijlstra GAR, Haastregt van JCM. Het meten van angst om te vallen met de Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Achtergrond en psychometrische kenmerken. Tijdsch Geront Geriat. 2007;38(4):204-21. 11) Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc. 2002;50:905-11.

8) Podsiadlo D, Richardson S. The timed ‘Get Up & Go‘: a test of basic


Helders' visie Paramedisch Onlangs stelt zich iemand aan mij voor als paramedicus. “Wat is dat?”, vraag ik. “Orthoptist.” “Ah ja, dat is bekend.” Voor de een is de paramedicus de witte jas naast de arts. Voor de ander is het de aanduiding van bijna een echte dokter te zijn. Voor weer een ander is het gewoon indrukmakerij. De term paramedisch is bedacht in de jaren zestig van de vorige eeuw door ambtenaren van het Ministerie van Volksgezondheid. Die worstelden met de Fysiotherapie, toen Heilgymnastiek en Massage, in het kader van de Wet uit 1864 op de Uitoefening der Geneeskunst. De werkzaamheden van de fysiotherapeut liggen per definitie op het terrein van de geneeskunde. Fysiotherapeuten zijn echter geen artsen. Hoe dit juridisch af te dekken? De term ‘Paramedisch’ brengt de oplossing. Het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 (Staatsblad 52) wordt dan ook het raamwerk voor wat de facto geneeskunde is maar de jure niet. Veel beroepen strijden om het predicaat paramedisch; dat geeft immers status aan het vak. Er ontstaat een lange lijst: diëtisten, orthoptisten, radiologisch laboranten, ergotherapeuten, oefentherapeuten, logopedisten, podotherapeuten, et cetera. Beroepen die weinig met elkaar gemeen hebben. Een zelfde wetsartikel delen, meer niet. Een Paramedische wetenschap of zorg bestaat dus ook niet. Er is geen gemeenschappelijk theorema of overkoepelende wetenschap die deze beroepen bindt. Waarom dan blijven proberen ze allemaal te vangen in een zelfde


instituut of onder een zelfde noemer? Het mag dan gemakkelijk zijn bij een indeling in categorieën hulpverleners, voor het profileren van een vakgebied is het slecht. Bovendien is met de invoering van de Wet BIG op 11 November 1993 aan de categorie medisch of paramedisch een einde gekomen. Deze Wet kent artikel 1 beroepen: de arts, tandarts, apotheker, verpleegkundige, verloskundige, gezondheidspsycholoog, psychotherapeut en fysiotherapeut. Zij vallen onder het medisch tuchtrecht en kennen een wettelijk geregelde titelbescherming. Het is dus duidelijker en beter je te profileren als fysiotherapeut. Die bestaat, is bij iedereen bekend en is wettelijk beschermd. De term paramedisch, paramedische wetenschap en/of zorg is dus obsoleet, nietszeggend en ongewenst. Het gebruik van dit woord is daarom beter te vermijden. Paul .J.M. Helders

39

Recensies

Inleiding in de toegepaste biostatistiek Prof. Dr. J.W.R. Twisk Een beetje verstand van statistiek is voor de hedendaagse fysiotherapeut geen overbodige luxe. Er wordt in toenemende mate van ons verwacht dat wij zin en onzin kunnen onderscheiden bij de beoordeling van nieuwe behandelingen. Bij voorkeur wordt een nieuwe behandeling beschreven in één of enkele artikelen waarbij de gekozen statistiek een vast onderdeel vormt. Alhoewel wij geen statistici zijn en ook niet zullen worden is een bepaalde basiskennis handig. Eerder bespraken we in deze rubriek het boek ‘Statistiek in woorden’ van Anke Slotboom. Dit boek is handig en handzaam omdat het op alfabetische volgorde basisbegrippen als variantie, correlatie(coëfficiënten) en

40

betrouwbaarheid uitlegt. Deze alfabetische rangschikking van dit boek maakt het erg bruikbaar als naslagwerk. Een nadeel hiervan is dat de begrippen niet steeds in hun samenhang worden besproken. Daarnaast schiet ‘Statistiek in woorden’ qua inhoud in enkele gevallen te kort. Stel dat u iets zou willen lezen over een Bland Altman analyse, dan vindt u dat niet terug in Slotbooms boek. ‘Inleiding in de toegepaste biostatistiek’ van Twisk heeft beide nadelen niet. Het boek is helder, uitermate gedegen en bespreekt de begrippen uitstekend in hun samenhang. Begrippen worden keurig logisch op elkaar volgend besproken. Het begint redelijk eenvoudig en naar mate de begrippen complexer worden, nemen de formules toe en wordt het uiteindelijk voor de fysiotherapeut toch behoorlijk onbegrijpelijk. Toch wordt wel veel helder: ik heb de verschillen tussen een normale en een scheve verdeling nooit goed gesnapt, evenals de standpunten over eenzijdig en tweezijdig toetsen, de achtergrond van een 95% betrouwbaarheidsinterval of de onlogica van een al te strak gebruik van een p-waarde van 0,05. Een avond lezen maakt dan veel helder. Ook snap ik nu wat een Bland Altman analyse is, en hoe je dit kunt gebruiken.

Als extra voordeel biedt het boek de mogelijkheid om te oefenen in SPSS, het meest gebruikte statistische softwarepakket. Op de website van de auteur zijn gegevensbestanden te downloaden die gebruikt kunnen worden bij de voorbeelden uit het boek. Het boek laat de resultaten zien in SPSS-schermen zodat de lezer zijn SPSS-uitslagen kan controleren. Hiermee wordt het boek van Twisk ook een werkboek. ‘Inleiding in de toegepaste biostatistiek’ van Twisk is daarmee een goed boek voor degenen die iets meer willen begrijpen van statistiek en die een start willen maken met het gebruik van SPSS. Het blijft echter wel handig om ‘Statistiek in woorden’ van Slotboom bij de hand te hebben als Twisk te moeilijk blijkt te zijn. John Branten Training bij Multipele Sclerose Eerder dit jaar verscheen in Neuro Rehabilitation een artikel van Mary Filipi c.s. met de titel ‘Improvement in strenght following resistance training in MS patients despite varied disability levels.’ Het oefenen van MS-patiënten is de laatste jaren in een volledig ander licht komen te staan. Het is nog niet zo heel lang geleden dat


Recensies werd gewaarschuwd voor te intensief trainen binnen deze groep, omdat vermoeidheid ten gevolge van training mogelijk zou kunnen leiden tot het optreden van actievere perioden in het MS-beeld. Echter volgens de huidige literatuur (aldus Filipi) kunnen spieren bij MS-patiënten training goed hebben en leidt krachttraining tot meer spierkracht. Deze spierkrachttoename leidt op zijn beurt tot minder vermoeidheid en het gemakkelijk uitvoeren van ADLhandelingen. Uiteindelijk lijkt de ook quality of life er door te verbeteren. Oefentherapie wordt gezien als een belangrijke behandelvorm. De laatste tijd lijkt er ook bewijs te zijn dat het effect van oefentherapie niet alleen de gevolgen van MS beïnvloedt, maar ook het pathologische proces zelf. Oefenen zou voor een MS-patiënt even belangrijk en effectief zijn als de vaak gebruikte farmacologische interventies. Filipi merkt wel op dat, alhoewel er steeds meer onderzoek wordt gedaan naar de behandelmogelijkheden bij MS, de resultaten slecht te generaliseren zijn naar andere MS-patiënten, omdat de meeste onderzoeken worden uitgevoerd bij de fittere MS-patiënten. Bij MS wordt vaak de Expanded Disability Severity Scale (EDSS, ook wel schaal van Krutzke genoemd) gebruikt om de ernst van


de gevolgen van MS te beschrijven. Een EDSS van 0 betekent dat er nog geen gevolgen zijn; vanaf EDSS 6 heeft men een loophulpmiddel nodig om te kunnen lopen; bij EDSS 9 is men bedlegerig en heeft hulp nodig voor alle handelingen. Bij EDSS 10 overlijdt men aan de aandoening. De meeste onderzoeken richtten zich op MSpatiënten met een EDSS lager dan 5.5, de zonder loophulpmiddel lopende MS-patiënt dus. In de hier besproken studie van Filipi worden alle niveaus van MS betrokken. Filipi hypothetiseerde dat: 1) vormen van krachttraining bij alle MS-patiënten effectief zijn omdat spieren van MS-patiënten normaal op training reageren en 2) de resultaten bij verschillende niveaus van beperking eenduidig zouden zijn. De onderzoeksgroep werd samengesteld uit MS-patiënten die gedurende een bepaalde periode werd verwezen naar de onderzoeksinstelling. Patiënten moesten tussen de 19 en 75 jaar oud zijn en zich voor een half jaar willen verbinden aan dit onderzoek. De proefpersonen werden ingedaald in drie groepen: groep 1 met een EDSS kleiner dan 4.5 (normaal lopen), groep 2 met een EDSS tussen 5 en 7 (minder ver lopen met een stok of hulpmid-

del) en groep 3 met een EDSS >7 (proefpersoon kan niet meer dan ongeveer acht meter lopen, of gebruikt een rolstoel). De behandeling bestond uit een stretchprotocol van ongeveer tien minuten dat zowel staand, zittend als liggend (op een vloermat) kon worden uitgevoerd, een uitgebreid krachttrainingprogramma en een tien minuten durende cooling down. Gedurende het krachttrainingsprogramma werden in een roulatiepatroon alle grote spiergroepen getraind. Bij aanvang werd er getraind met apparaten, in de tweede fase werd er zowel met apparaten gewerkt als meer op balans getraind. In de derde fase werd er met losse gewichten gewerkt met de nadruk op verbetering van de balans. Opvallend in de werkwijze van Filipi is dat alle oefeningen unilateraal werden uitgevoerd om te voorkomen dat de sterkere lichaamshelft het meeste werk zou verrichten, waardoor de oefenintensiteit voor de zwakkere lichaamshelft te veel zou dalen. Bij alle oefeningen op de apparaten werden twee of drie series van tien herhalingen uitgevoerd bij een 10RM last. Het krachtcircuit had tien stations en moest bij ieder oefenmoment volledig worden doorlopen. Groep 3 oefende niet meer met de benen in verband met de mate waarin de benen waren aangedaan door

41

Recensies de MS. In totaal volbrachten 67 proefpersonen het halve jaar trainen. Zoals te verwachten was presteerden de groepen gedurende de onderzoeksperiode verschillend. De betere groepen startten op een hoger niveau en bleven die voorsprong ook behouden. Na analyse van de talrijke meetgegevens (krachtwaarden voor alle spiergroepen na drie en zes maanden) blijkt dat er voor alle spiergroepen binnen alle drie de niveaugroepen significante toenames van kracht gemeten te zijn. De bevindingen ondersteunen de hypothese dat krachttraining bij alle niveaus van MS nog tot verbetering van kracht kan leiden. Gecombineerd met de in de literatuur reeds aangegeven samenhang tussen toenemende kracht en functie, zou krachttraining ook bij laagfunctionerende MS-patiënten moeten leiden tot beter functioneren. In dit onderzoek is dit evenwel niet verder onderzocht. In de discussie van het artikel gaat de auteur nog in op de voordelen van progressieve geïsoleerde krachttraining ten opzichte van ‘aerobic’ trainingsvormen. Naar de mening van de auteur, ondersteund met enkele bronnen, is de trainingslast bij ‘aerobic’ trainingsvormen, waar vaak veel meer dan tien contracties gemaakt kunnen worden, te gering om tot

42

echte veranderingen in het spierapparaat te kunnen leiden. De auteur verwacht dat de belangrijkste veranderingen in het spierapparaat plaats vinden ten gevolge van plasticiteit van de neuromotorische eindplaat op de spier. John Branten

Alles is revalidatie Marieke Terwel en drs. ir. J.M. Terwel Met het verschijnen van “Alles is revalidatie” is eigenlijk een mijlpaal gezet voor de verpleeghuisrevalidatie na beroerte. Schrijfster Marieke Terwel, gz psycholoog, beschrijft rustig en gedetailleerd hoe in Laurens Antonius Binnenweg een actief revalidatieklimaat, steeds aangeduid als ‘Laurens Therapeutisch Klimaat’, wordt gerealiseerd. Terecht benadrukt zij dat zo’n actief revalidatiekli-

maat veel meer inhoudt dan ‘meer therapie geven’. De drie peilers die zij onderscheidt zijn: de interdisciplinaire therapie, zowel individueel als in groepsverband; de benaderingsmethoden van het zorgteam (PRET en Sensomotorische Training) èn de toepassing van het geleerde door de revalidant ‘zelf leren revalideren!’ In het eerste deel van het boek worden de uitgangspunten en de werkwijze beschreven. Er is een stappenplan voor het instromen van revalidanten in het programma. Criteria om deel te kunnen nemen liggen op het gebied van motivatie, belastbaarheid en de mogelijkheid om in een groep te functioneren. Ook moeten de therapieën passen binnen de individuele doelen van de revalidant. Daarbij wordt met name door het cognitieve team (psycholoog, ergotherapeut, logopedist) bijgestuurd in de loop van het revalidatieproces. Er zijn ook uitstroomcriteria, bijvoorbeeld matige tot ernstige dementie, of gedrag dat de voortgang in de therapiegroep verstoort. De therapieën zijn gebaseerd op de dagelijkse activiteiten van de revalidant: wassen/aankleden, ontbijten, dagplanning en afspraken, kamer opruimen, lopen en bewegen, contacten met anderen, het bij zichzelf herkennen van de


Recensies gevolgen van beroerte, besef van de psychische veranderingen, het warme eten, ontspanning en weer gaan slapen. Deze ‘activiteiten’ zijn vertaald in individuele of groepstherapieën die in de leefomgeving worden uitgevoerd, dus op de afdeling. Alle trainingen en therapieën zijn interdisciplinair opgezet, wat betekent dat meerdere disciplines met hun accentverschillen gestructureerd aan hetzelfde doel werken. In het tweede deel van het boek worden deze (groeps)therapieën in detail uitgewerkt. Alle therapieën en trainingen hebben een herkenbare, begrijpelijke naam zoals ‘taaltherapie’ of ‘training van wassen en aankleden’. En de therapieën gaan altijd door, elke werkdag, in vakantietijd en ook bij ziekte van de therapeut. Anderzijds wordt de revalidant ook geacht altijd deel te nemen. Het team van verzorgenden is eigenlijk een team van 24-uurstrainers geworden. Zij hanteren de PRET-methode (Pauzeren, Eén ding tegelijk, Rustige omgeving, Tempo aanpassen) die afkomstig is uit de cognitieve revalidatie. Daarnaast wordt met de Sensomotorische methodiek getraind: het ervaren van het gevoel, het sensorische effect van de aangedane motoriek en werken aan het verbeteren daarvan. De fysiotherapeut en de verpleging trainen


op die manier dagelijks op een gestructureerde wijze met de revalidant de bewegingsvaardigheden, zoals bedmobiliteit, transfers of het omgaan met een paretische schouder. Het op juiste wijze geven van feedback is daarbij essentieel voor het leren. Het doel van de revalidatie is natuurlijk het toepassen van het geleerde in de eigen situatie. Daarom worden naasten en mantelzorgers intensief betrokken bij en geïnformeerd over de therapie. De revalidant moet in alle opzichten zoveel mogelijk zelf doen, maar kan rekenen op adequate begeleiding, aansporing of ondersteuning als dat bij een bepaalde taak nodig is. Er is ook een therapeutische activiteit die ‘informatiegroep’ heet en gericht is op kennis over het revalideren. Terecht wijdt Terwel enige paragrafen aan de organisatorische kant van een dergelijk zorgaanbod. Het is een project dat organisatiebreed gedragen moet worden, en dat tijd vergt om tot stand te brengen. In Laurens heeft het een cultuuromslag betekend waarbij scholing van alle betrokkenen een sterke stimulans was. Even belangrijk is waarschijnlijk geweest dat een deskundige en gemotiveerde projectleider de gehele ontwikkeling mocht aansturen. Op dit punt kunnen veel

zorgorganisaties iets leren van Laurens. Revalidatie is een type zorg dat geheel anders van aard en insteek is dan woon/leef-zorg en kan alleen effectief verleend worden als de voorwaarden daarvoor aanwezig zijn. Door dit boek wordt duidelijk dat het dan gaat om visie, ontwikkelingskracht, teamwork, nauwgezetheid en professionele deskundigheid. Wat in het boek enigszins in het midden blijft is de rol van de behandelend arts, een specialist ouderengeneeskunde. Aannemelijk is dat deze tot het interdisciplinaire behandelteam behoort. In de revalidatie heeft de arts een speciale verantwoordelijkheid voor het vaststellen van het behandelplan en het monitoren van het revalidatieproces. Maar misschien is dit team interdisciplinair zo gegroeid dat deze verantwoordelijkheden vanzelfsprekend gedeeld worden(?). Tenslotte maakt het boek nieuwsgierig naar een overzicht van de resultaten. De beschreven werkwijze is een intensieve multidisciplinaire zorginterventie en zou vergeleken kunnen worden met ‘usual care’ in andere verpleeghuizen voor revalidatie na beroerte. De cijfers die nu in het boek genoemd worden maken ons nog niet veel wijzer op dit gebied. Ook willen we graag iets horen over het vervolg na ontslag.

43

Recensies Is er aansluiting op therapie in de thuissituatie? Wordt er bijvoorbeeld lotgenotencontact aangeboden voor partners/mantelzorgers? Wel is de boodschap duidelijk dat voor een CVA-revalidatieafdeling in een verpleeghuis inderdaad moet gelden: ‘alles is revalidatie’. Om inspiratie daarvoor op te doen is dit boek zeer aanbevolen. Aafke de Groot Deze recensie is, met toestemming van de redactie, overgenomen uit het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, november 2011;36(5):215-6.

44


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Voorwoord

Recommend Documents