fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG CVA richtlijn en ZZP 9

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, maart 2011

CVA–richtlijn en ZZP 9 De laatste CVA-richtlijn (Diagnostiek en zorg voor patiënten met een beroerte, Nederlandse Vereniging voor Neurologie) is erg expliciet met betrekking tot de gewenste behandeltijd. Men adviseert per werkdag 48 minuten fysiotherapie en 23 minuten ergotherapie (onderbouwingsniveau 1). In totaal komt dat per week op vier uur fysiotherapie en bijna twee uur ergotherapie. Volgens de richtlijn is dit een gemiddelde oefenbelasting. De richtlijnwerkgroep signaleert dat er een probleem zal ontstaan binnen ZZP 9, te meer omdat ook artsen en andere (paramedische) behandelaars, zoals bijvoorbeeld logopedisten, hun werk zullen moeten doen in de beschikbare behandeltijd (vier uur). Deze vier uur zijn overigens ook weer een gemiddelde. Het standpunt van de werkgroep is, zoals het hoort, uiterst gedegen. Dit standpunt is gebaseerd op een cumulatieve meta-analyse van twintig RCT’s waarin 2686 patiënten betrokken zijn geweest. Aan de werkgroep heeft het KNGF deelgenomen. Er gaan stemmen op die zich afvragen of onze vertegenwoordigers hun werk wel goed hebben gedaan, als het resultaat is dat we worden opgezadeld met een richtlijn die in de praktijk nauwelijks uitvoerbaar is. Daar is, naar mijn mening, wel een en ander over te zeggen. Wetenschappelijke inzichten hebben altijd het primaat. Als het werkelijk zo is als de werkgroep beweert, zullen beleidsmakers (financiële) ruimte moeten maken als men ook nog steeds van mening is dat er in een verpleeghuis volgens de richtlijn gerevalideerd moet worden. Maar geldt het genoemde aantal uren wel voor de complexe ouderenzorg of zijn er redenen die afwijken van de urennorm legitimeren? Ik kan me niet voorstellen dat al die 2686 patiënten echte kwetsbare ouderen zijn geweest. Anders gezegd, is deze norm wel geldig voor onze cliënten? De werkgroep twijfelt hier ook over en stelt zich de vraag of een dergelijke intensivering wel haalbaar is in geval van ernstige comorbiteit of hoge leeftijd. Voor veel van onze minder belastbare CVApatiënten is dat niet het geval. Daarnaast stelt de werkgroep ook dat verpleegkundigen en verzorgenden een rol kunnen spelen in dit geheel. De tijd die wordt besteed aan het maken van (zo zelfstandig mogelijke) transfers kan terecht worden gezien als oefentijd, zeker als wij er voor zorgen dat uitgevoerde transfers goed meegroeien met de toenemende mogelijkheden van de patiënt. De dagelijks in de zorg regelmatig uitgevoerde transfers zullen een effect hebben op de effectiviteit van de revalidatie. Dit levert de

1

Colofon

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 25e jaargang, nummer 1, maart 2011, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €40,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected]

fysio- of ergotherapeut nogal wat tijdswinst op. Stel dat er per dag bij alle transfers op de afdeling per patiënt tien minuten effectief wordt getraind, is dat een bijdrage van meer dan een uur per week aan de totale oefenintensiteit. Een laatste punt is de omvang van het verschileffect. Hoe groot is het extra behandeleffect als men zeer intensief traint? De werkgroep meldt dat één uur extra oefentijd per week na ongeveer vijftien weken leidt tot een gemiddelde verbetering van 1 punt op de Barthel-index. Volgens de werkgroep is dit vanuit het patiëntperspectief een niet heel grote toename. Zou dit ene punt door twee weken langer te trainen met iets minder intensiteit ook niet behaald kunnen worden? Als ik alles zo op een rij zet is het probleem misschien niet zo groot. Voor veel van onze cliënten is de hoge oefenlast niet haalbaar. Verder vult de verpleging een deel van de oefentijd en in sommige gevallen duurt de revalidatie enkele weken langer. Toch zou het wel handig zijn als (vertegenwoordigers van) het KNGF, als deelnemer aan richtlijngroepen, er zorg voor dragen dat in een nieuwe richtlijn expliciet aandacht wordt besteed aan voorzienbare problemen bij de implementatie. Dat zou het draagvlak voor richtlijnen sterk kunnen vergroten. John Branten

Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen, Martin van Gennep. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l juni 2011. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best

2

Inhoud Pag. 1: Voorwoord. Pag. 2: Inhoud, colofon. Pag. 5: Blijf op de been met Tai Chi. Simone van Gent, Hans Hobbelen Pag. 13: Fysieke activiteit en cognitief functioneren bij ouderen. Maaike Angevaren. Pag. 20: Participatie van familie bij revalidatie van CVA-patiënten in het verpleeghuis. Erik van de Mortel, Esther Steultjens. Pag. 31: Helders’ visie, column. Pag. 32: Spiegeltherapie na CVA. Lissy Donkers-Oprins, Margot IJpelaar. Pag. 45: Ingezonden Pag. 52: Recensies.


Verenigingsnieuws Een nieuwe lente, een nieuw geluid We zijn blij u onze twee nieuwe bestuursleden te mogen voorstellen namelijk Dieneke van Os en Hans Hobbelen. Hans Hobbelen is op de najaarsledenvergadering door u gekozen en is in januari voortvarend gestart met de portefeuille Kwaliteit en Wetenschap. Hans is fysiotherapeut met een jarenlange ervaring in het verpleeghuis en nu docent op de Master Geriatrie-opleiding aan de Hogeschool Utrecht en senior wetenschappelijk onderzoeker bij het NPI. Hij is afgelopen december gepromoveerd op het geriatrieonderwerp ‘Paratonia enlightened’. Zijn onderzoek is gestart met de vraag of het zin heeft passief te mobiliseren bij ernstig dementerende patiënten. Hans heeft zich al bereid verklaard de NVFG-leden te informeren over zijn onderzoeksresultaten, mogelijk in de vorm van een presentatie voorafgaand aan de ALV van dit voorjaar. Dieneke van Os is fysiotherapeut met de specialisatie psychosomatiek en op dit moment werkzaam als Teammanager van het multidisciplinair behandelen adviescentrum van WoonZorgcentra Haaglanden (WZH) te Den Haag en omstreken. Zij heeft jarenlang een eigen praktijk met medewerkers gehad en daarnaast als verenigingsadviseur bij het KNGF voor de regio NoordHolland gewerkt. Dieneke is benoemd als adviseur met de portefeuille secretaris. Omdat alle specialistenverenigingen met het KNGF hebben afgesproken dat de meerderheid van het bestuur van een specialistenvereniging moet bestaan uit de betreffende specialisten is het niet mogelijk Dieneke als officieel bestuurslid te benoemen. We zijn erg blij dat iemand met de expertise van


Dieneke zich in wil zetten voor de NVFG en willen deze unieke kans niet laten lopen. Zij zal de secretarispost bezetten waarbij Ronald Valk de uiteindelijke bestuursverantwoordelijkheid als secretaris draagt. Ik kan het toch niet laten om u te vragen na te denken over een bestuurspost in het NVFG-bestuur. Op dit moment zijn er dus vier bestuursleden en dat is gezien de vele vragen die op ons afkomen en de activiteiten die we ontplooien toch een beetje mager. Er is nog ruimte voor 1 à 2 bestuursleden. Bel of mail ons als u interesse heeft en met ons van gedachte wil wisselen of het iets voor u is. Mail: [email protected] of 030 - 2960169. Kleiner formaat Zoals u gemerkt heeft, heeft u een ander formaat F&O in handen. De reden is niet dat we de kranten met hun tabloidformaat achterna gaan, maar dat het een besparing aan kosten oplevert. Het belangrijkste is dat de kwaliteit en het aantal artikelen hetzelfde blijft en dat is het geval. Deze verandering levert het bestuur geld op om op een andere, zinvolle manier te besteden. Congressen en symposia, WPTcongres in Amsterdam De komende maanden vinden er veel interessante congressen en symposia plaats waarvoor accreditatiepunten voor het register Geriatrie te verkrijgen zijn. Ik raad u aan de digitale nieuwsbrief of de website te

3

Verenigingsnieuws raadplegen. Daarnaast blijven we natuurlijk enthousiast over het WPT dat dit jaar in Nederland gehouden wordt. Op de site van het WPT staan interessante programma’s, onder andere een satellietprogramma van één dag over Older people: ‘Move it! Evidenced based evaluation and treatment for back en knee pain in older persons’ door Carole Lewis uit de Verenigde Staten. Bekijk op de site van het KNGF het programma nog eens goed, er zal vast wat van uw gading bij zijn. En het blijft natuurlijk zinvol en leuk om in deze tijd van globalisering collega’s uit andere delen van de wereld te spreken waardoor wederzijdse inspiratie ontstaat. Het NVFG-bestuur ziet jullie graag op het WPT van 20 tot 23 juni 2011. Maar eerst hoop ik u te ontmoeten op ons eigen NVFG-congres op 13 mei. Lees de digitale Nieuwsbrief en de website voor meer informatie. Lange Termijn Visie, LTV De NVFG werkt met een LTV die vijf jaar bestrijkt. Het is een leidraad op hoofdlijnen die aangeeft welke kant we op moeten met de geriatriefysiotherapie. De jaarlijkse werkplannen zijn concretiseringen van de LTV. Eind vorig jaar is het bestuur begonnen met een aanzet tot het formuleren van een nieuwe LTV. Dat gaat dit keer als volgt: het bestuur, enkele kaderleden en een aantal gasten van buiten hebben onder leiding van Janno Barlage, verenigingsadviseur namens het KNGF, een dag gebrainstormd over de toekomst van de geriatriefysiotherapie. Wat zien we als ontwikkelingen in de zorg, in de financiering, in de demografie en in de politiek? De kansen en bedreigingen voor de gezondheidszorg en fysiotherapie voor ouderen zijn in kaart gebracht,

4

gebaseerd op cijfers en trendrapporten van bijvoorbeeld het Centraal Planbureau en het RIVM. Het resultaat van deze dag is samengevat in een verslag, dat voorgelegd zal worden aan een bredere groep van kaderleden en leden. U zult daarover de komende maanden lezen in de digitale Nieuwsbrief. De uiteindelijke LTV wordt in de najaars-ALV aan u ter besluitvorming voorgelegd. Programma ‘Versterken afdelingen Fysiotherapie in verzorgingsen verpleeghuizen’ Het KNGF heeft u dit programma aangeboden om de fysiotherapie binnen de verzorgingsen verpleeghuizen beter te profileren en te positioneren. Vele fysiotherapeuten en hun huizen hebben gereageerd en zich aangemeld voor dit programma. Zoals vooraf bekend konden er slechts acht aanmeldingen gehonoreerd worden. Het KNGF heeft inmiddels de ‘gelukkigen’ geselecteerd. De NVFG zal de uitvoering van het programma graag volgen om de kennis en ervaring die opgedaan wordt door te kunnen geven aan een veel grotere groep van geriatriefysiotherapeuten. Contact Heeft u vragen, wensen en/of opmerkingen over wat de NVFG doet of niet doet, over dingen die spelen in uw praktijk of afdeling en over wetenschap en kwaliteit van uw vak? Meld het ons op [email protected]. We horen het graag. En vergeet niet te kijken naar het programma van het WPT-congres in juni in Amsterdam. Marije Lubbers, voorzitter NVFG


Blijf op de been met Tai Chi Simone van Gent, Hans Hobbelen

Inleiding Op 1 januari 2007 telde Nederland 2,4 miljoen 65-plussers. Dat is 14% van de totale bevolking en dit aantal zal in de toekomst nog verder toenemen tot 3,7 miljoen (24%) in 2050 (1). Een veelvoorkomend probleem bij ouderen is vallen. Naar schatting maakt circa 30% van de zelfstandig wonende 65-plussers jaarlijks een of meerdere valpartijen mee. Gezien het feit dat het aantal 65-plussers de komende decennia zal toenemen, mag ook worden verwacht dat het aantal mensen dat valt aanzienlijk zal stijgen (2). Valincidenten bij ouderen hebben

Simone van Gent is onlangs afgestudeerd als Master in de Geriatrie (Mpt). Bijgaand artikel is als narrative review geschreven in het kader van genoemde opleiding. Simone is werkzaam bij Zorgcentra Rivierenland (SZR) in Tiel. Correspondentieadres: [email protected], ter attentie van Simone van Gent. Dr. JSM Hobbelen is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper en als docent verbonden aan de Masteropleiding Geria triefysiotherapie en de verkorte Masterop leiding Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Daarnaast is hij senioronderzoeker bij het Nederlands Paramedisch Instituut in Amersfoort.


Binnen Stichting Zorgcentra Rivierenland (SZR) is er onlangs een valpoli voor extramurale cliënten opgezet. Het doel van deze poli is multidisciplinair cliënten te screenen op eventuele valrisico’s en aansluitend cliënten hierover te adviseren. Er is echter binnen SZR nog geen fysiotherapeutisch oefenprogramma ontwikkeld dat aansluit bij de doelen die opgesteld zijn vanuit deze screening. Naar aanleiding van het verdiepen in de preventie bij valproblematiek is bij de fysiotherapeuten de belangstelling gewekt voor de beweegvorm Tai Chi. Vanuit deze gedachte is de vraag ontstaan of de beweeginterventie Tai Chi effectief is voor deze doelgroep.

ingrijpende consequenties, zowel in verlies van kwaliteit van leven bij het individu als in maatschappelijke en economische kosten. Zo heeft ongeveer 20% van deze mensen medische zorg nodig na een val en ongeveer 10% van de valpartijen leidt tot ernstige letsels, waaronder heupfracturen (1-2%), andere fracturen (3-5%) en letsel van de weke delen en hoofdtrauma’s (5%). Van de ouderen die een heup breken overlijdt bijna 25% binnen een jaar na het ontstaan van de heupfractuur, verliest 25% aan zelfstandigheid en aan kwaliteit van leven en slechts 40% herstelt volledig (3). Ongeveer 90% van de dodelijke privéongevallen bij ouderen boven de 75 jaar is het gevolg van een val

(1). Gemiddeld bedragen de kosten per valongeluk € 3400 aan directe medische kosten. Hierbij gaat het om kosten die gemaakt zijn voor slachtoffers die behandeld zijn op de afdeling spoed eisende hulp van een ziekenhuis, opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis of zijn behandeld door een huisarts, fysiotherapeut of specialist (3,4). Belangrijke determinanten die de kans om te vallen vergroten zijn de algemene gezondheidstoestand, verminderde mobiliteit, verminderde spierkracht, verminderd gezichtsvermogen, een val in het verleden, evenwichtsproblemen, het gebruik van geneesmiddelen die het reactievermogen beïnvloeden en risicovolle situaties

5

PICO Patiënt Intervention Comparison Outcome

Relatief gezonde ouderen boven de 60 jaar met een verhoogd valrisico Tai Chi Controle of placebotherapie Balansverbetering, vermindering van valincidenten

Overzicht van de gebruikte termen aan de hand van de PICO Tabel 1: in en om het huis (2,3). Ter preventie van valincidenten bij ouderen kunnen verschillende determinanten worden aangegrepen. Oefenprogramma’s gericht op het verbeteren van balans, kracht en lenigheid laten een positief effect zien (5,6). In diverse reviews komt naar voren dat de beweegvorm Tai Chi effectief is om de balans te verbeteren (4-8). Tai Chi, ook wel Tai Chi Chuan genoemd, is een traditionele Chinese beweegvorm. Het is een rustige, niet intensieve, langzame beweegvorm, waardoor het zeer geschikt is voor de doelgroep ouderen. Tai Chi bestaat uit onafgebroken, langzame, vloeiende bewegingen met het accent op het handhaven van de balans en het creëren van ontspanning (8). In de literatuur worden veel gunstige effecten van Tai Chi beschreven zoals verbetering van de reactiesnelheid, verbetering van de balans, vermindering van het aantal valincidenten, verlaging van de bloeddruk en verbetering van de zelfredzaamheid (7,9). Of deze beweegvorm ook effectief is voor ouderen boven de 60 jaar met een verhoogd valrisico is niet duidelijk. Vanuit deze achterliggende gedachten is de volgende vraagstelling voor deze narrative review ontstaan: Leidt de behan-

6

delinterventie Tai Chi tot verbetering van de balans en vermindering van het aantal valincidenten bij ouderen boven de zestig jaar? Methode Zoekstrategie Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden is deze in een Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-vorm verwerkt (zie tabel 1) (10). Vanuit deze PICO zijn uiteindelijk diverse zoekcombinaties ontstaan door de zoektermen met de OR- en AND-functie op diverse manieren met elkaar te combineren. De volgende zoektermen zijn gebruikt om de zoekcombinaties te vormen: ‘Tai Ji’ (MeSh), ‘elderly’ OR ‘adults’, ‘fall prevention’ OR ‘fall reduction’, ‘balance’. Er is gezocht in de Inclusiecriteria - Het onderzoek heeft betrekking op relatief gezonde mensen boven de zestig jaar met een verhoogd valrisico. - Het artikel is geschreven in het Engels of Nederlands - Minimaal 4 punten scoren op de PEDro-schaal - Minimaal 3 punten scoren op de lijst van Tulder - Design: RTC

relevante databanken MEDLINE (PubMed), CINAHL en PEDro. Selectiecriteria In deze literatuurstudie zijn alleen Randomized Controlled Trials (RCT’s) opgenomen die gedurende de laatste vijf jaar in het Engels of Nederlands zijn verschenen. Om in aanmerking te komen voor inclusie dient een artikel Tai Chi als behandelinterventie te hebben, omschreven bij een relatief gezonde doelgroep van zestig jaar en ouder, met valreductie of verbetering van balans als uitkomstindicator. Uitgesloten werden studies waarin specifieke pathologie werden geïndiceerd (Parkinson, CVA, diabetes mellitus, dementie e.d.) en interventies waarbij Tai Chi samen met een andere therapie aangeboden werd (zie tabel 2). Beoordelen artikelen Voor de beoordeling van de kwaliteit en klinische relevantie van de artikelen is gebruik gemaakt van beoordelingslijsten. Om de klinische relevantie te bepalen is de lijst van Tulder et al. gebruikt Exclusiecriteria - Artikelen die Tai Chi samen met een andere therapie aangeboden hebben - Artikelen die voor 2005 zijn gepubliceerd

Tabel 2: In- en exclusiecriteria voor de gevonden studies


(11). De RCT’s zijn met behulp van de PEDro-lijst beoordeeld (12). Artikelen lager dan vier punten op de PEDro-schaal en lager dan drie punten op de lijst van Tulder zijn geëxcludeerd (zie bijlage 1 en 2). Resultaten Selectie De zoekstrategie heeft geresulteerd in 32 verwijzingen naar mogelijk relevante artikelen (zie figuur 1). Op basis van titel en abstract zijn er twintig referenties geselecteerd; deze studies zijn full-tekst opgevraagd. Twaalf artikelen vielen af omdat een verkeerd onderzoeksdesign, een verkeerde uitkomstmaat of een verkeerde doelgroep werd beschreven. Twee studies bleken alleen in het Chinees gepubliceerd te zijn. Na het lezen en beoordelen van de overgebleven achttien artikelen zijn er nog tien artikelen afgevallen omdat deze artikelen niet aan de inclusiecriteria voldeden. In drie gevallen bleek de Tai Chi behandeling onderdeel van een interventie, vier artikelen scoorden te weinig punten op de beoordelingslijsten. Drie studies zijn afgevallen omdat de onderzoekspopulatie niet overeenkwam. Uiteindelijk zijn er acht artikelen geselecteerd voor deze narrative review (zie tabel 3). Meetinstrumenten De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar de effecten van Tai Chi bij ouderen boven de zestig jaar. De effecten worden op verschillende manieren inzichtelijk gemaakt waarbij balansverbetering en valincidentie de belang-


32 abstracts

12 abstracts afgevallen (verkeerd design, geen balans of valincidentie als uitkomstmaat, verkeerde doelgroep, niet Engels‐ of Nederlandstalig)

20 mogelijke relevante artikelen

12 artikelen na het lezen geëxcludeerd (meer dan Tai Chi aangeboden, te weinig punten op de beoordelingslijsten, verkeerde onderzoekspopulatie)

8 artikelen geïncludeerd voor deze narrative review

Figuur 1: Zoekproces naar relevante literatuur

rijkste effectindicatoren zijn. Voor het meten van de balans zijn in de acht studies de volgende meetinstrumenten gebruikt: Berg Balance Scale (BBS) (13,14), single leg stand (14-17), Dynamic Gait Index (DGI) (14), Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) (16,18) en The Activities Specific Balance Confidence scale (ABC-test) (19). Om inzicht te krijgen in het aantal valincidenten is de valagenda geïntroduceerd (13-16,18,20), zijn er interviews afgenomen (15,20) en zijn er vragenlijsten gebruikt: de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) (13,18) en The Fall Efficacy Scale (FES) (13,15,19). De loopsnelheid werd gemeten met behulp van de 6 meter looptest (16,18), de 10 meter looptest (15) en de 50 voet looptest (14). Het algemeen functioneren werd beoordeeld aan de hand

van de Timed Up and Go (TUG) (14,18), de functionele reiktest (14,17) en de Timed chair stand test (6,17,18). Verder werden de fysieke capaciteit (bloeddruk en hartslag (13,17)), de flexibiliteit (15,16) en de kracht inzichtelijk gemaakt (16). Interventie Tai Chi In alle geïncludeerde studies is Tai Chi de enige interventie die werd onderzocht en bestonden alle trainingen uit een warming-up, de Tai Chi-oefeningen en een cooling down. Over het algemeen werd de klassieke Yang-stijl aangeboden, bestaande uit 24 posities. In één studie werd de Sun-stijl als interventie toegepast en in een aantal artikelen is de Tai Chi-stijl niet omschreven. De controlegroep kreeg geen extra interventie of een placebobehandeling bestaande uit rekoefeningen of een voorlichtingsprogramma.

7

De specificatie van de interventie varieerde aanzienlijk. Het gemiddelde aantal Tai Chi-sessies per week was twee keer (range 1-7) en de gemiddelde duur van de interventie zestig minuten (range 35-90). De interventieperiode was gemiddeld achttien weken (range 8-48) (13-20). Invloed van Tai Chi op balans en valreductie Li et al. hebben onderzocht of het beoefenen van Tai Chi effect heeft op verbetering van balans en het reduceren van het aantal valincidenten bij ouderen boven de zestig jaar (14). De Tai Chigroep (n=138) heeft gedurende 26 weken drie keer per week deelgenomen aan het oefenprogramma dat bestond uit de klassieke Yang-stijl. De controlegroep (n=131) onderging gedurende dezelfde periode een zittend programma met rekoefeningen. In vergelijking met de controlegroep had de Tai Chi-groep een significante balansverbetering gemeten met de BBS (p<0.001), de single leg stand (p<0.001), de DGI (p<0.001) en de functionele reiktest (p<0.001). Daarnaast werden bij de Tai Chi-groep minder valincidenten geregistreerd dan bij de controlegroep (n=38 versus 73, p=0.01) en was het aantal ouderen dat viel ook significant lager (28% versus 46%, p=0.01). Wolf en Sattin hebben in hun studies hetzelfde Tai Chi-oefenprogramma gebruikt. Beide interventies duurden 48 weken, waarbij twee keer per week minimaal zestig minuten werd geoefend. De controlegroep kreeg voorlichting over valpreventie, voeding, bewe-

8

ging en het geestelijk welbevinden (17,19). Sattin et al. onderzochten de ervaren stabiliteit tijdens uiteenlopende activiteiten. Dit werd gemeten door middel van de ABC-test. Deze vragenlijst bestaat uit zestien vragen over dagelijkse activiteiten, waarbij op een 100-puntsschaal aangegeven kan worden hoe groot de angst

Zang et al. hebben geëvalueerd of Tai Chi effectief is bij relatief gezonde ouderen boven de zestig jaar met een verminderde balans (15). Ouderen die niet langer dan vijf seconden op één been konden blijven staan werden geïncludeerd voor deelname. De deelnemers werden willekeurig verdeeld over een interventiegroep (n=25) waarbij gedurende acht weken

“…gemiddeld bedragen de kosten per valongeluk € 3400 aan directe medische kosten…”

is om te vallen. De 70-plussers werden willekeurig ingedeeld in de Tai Chi-groep (n=155) en de controlegroep (n=150). De Tai Chi-groep scoorde significant beter op de ABC-test (p<0.001) dan de controlegroep, wat aangeeft dat de interventiegroep significant minder angstig is om te vallen dan de controlegroep. Wolf et al. hebben onderzocht of het beoefenen van Tai Chi effect heeft op de fysieke capaciteit en de functionele prestatie bij ouderen boven de zeventig jaar. De Tai Chi-groep (n=158) scoorde significant beter op de Timed chair stand test (p<0.001), de loopsnelheid (p<0.001) en de functionele reiktest (p<0.01). Tevens werd er een daling van de rusthartslag bereikt (-5,9% versus 4,6%, p<0.001) en was er een verbetering van de systolische bloeddruk (-3,4% versus 1,7%, p=0.02) in vergelijking met de controlegroep (n=153).

dagelijks geoefend werd en een controlegroep (n=24) die geen extra interventie kreeg. Na deelname aan de Tai Chi-interventie werd er significant beter gescoord op de single leg stand (p<0.001) en op lenigheid (p<0.001). Ook werd er minder valangst aangegeven, maar dit was niet significant en werd er niet significant beter gescoord op de loopsnelheid (p<0.404). Net als Zang heeft ook Choi de balans geëvalueerd met de single leg stand. De balans werd ook gemeten met de POMA. De kracht van de enkels en de knieën werd gemeten, de lenigheid, de loopsnelheid en het aantal valincidenten werd bijgehouden. De inactieve 60-plussers met een verhoogd valrisico, gemeten met de POMA, (n=68) werden ad random ingedeeld in een Tai Chi-groep (n=29) of een controlegroep (n=30). Gedurende de studie van twaalf weken beoefende de Tai Chi-groep



9

Zhang et al. 2005 Gem. leeftijd: 70,2 N= 47: 46% vrouw

Voukelatos et al. ‘07 Gem. leeftijd: 69 N= 702: 84% vrouw Wolf et al. 2006 Gem. leeftijd: 81 N=311: 93% vrouw

Sattin et al. 2005 Gem. leeftijd: 78 N= 305 93% vrouw

Logghe et al. 2008 Gem. leeftijd: 77 N= 269 71% vrouw

Li et al. 2005 Gem. leeftijd: 77,5 N= 256 70% vrouw

Faber et al. 2006 Gem. leeftijd: 84,9 N= 238, 79% vrouw

Choi et al. 2005 Gem. leeftijd: 77,8 N=68, 75% vrouw

Bron

Valreductie

Balans

Valreductie Balans

Balans

Valreductie

Balans

Valreductie

Balans

Valreductie

Balans

Valreductie

Balans

Valreductie

Uitkomstmaat Balans

Tai Chi groep (n=25): 10 min warming-up, 40 min Tai Chi oefeningen (Yang stijl), 10 min cooling down; huiswerkprogramma van 30 min. per dag. Controlegroep (n=24): geen extra interventie

Tai Chi groep (n=353): 83% onderging de Sun-stijl, 17% de Yang-stijl. Controlegroep (n=349): geen extra interventie Tai Chi groep (n=158): warming-up, Tai Chi oefeningen opbouwend van 10-50 min. cooling down. Controlegroep (n=153): voorlichting over valincidenten voorkomen

Tai Chi groep (n=29): 10 min. warming-up, 20 min. 12 Tai Chi oefeningen, 5 min. cooling down. Controlegroep (n=30): geen extra lichamelijke activiteit. Beide groepen gingen door met de normale routinematige activiteiten, deze werden niet genoteerd. Functioneel loopgroep (n=66): dagelijks mobiliserende activiteiten. Tai Chi groep (n=80): warming-up, basis Tai Chi oefeningen, cooling down. Controlegroep ( n=92): geen extra interventie Tai Chi groep (n=125): 5-10 min. warming-up, 40 min. Tai Chi (Yang stijl), 5-10 min. cooling down. Controlegroep (n=131): een zittend rekprogamma om een vergelijkbaar programma aan te bieden (sociaal en matig intensief). Beide groepen kregen uitleg over hoe valincidenten te voorkomen. Tai Chi groep (n=138): warming up, 12 Chi Kung oefeningen, 10 Tai Chi oefeningen in Yang stijl, cooling down; Controlegroep (n=131): geen extra interventie Tai Chi groep (n=155): warming-up, Tai Chi opbouwend van 10-50 min., cooling down. Controlegroep (n=150): voorlichting over valincidenten voorkomen, bewegen, voeding, geestelijk welbevinden

Interventie

Fysieke testen: functionele reiktest, single leg stand, tijd die nodig is om: 3 x op te staan, 3600 te draaien en iets op pakken van de vloer. Bloeddruk, hartslag Fysieke testen: loopsnelheid (10mwt) , single leg stand, flexibiliteit; interview, vragenlijst (FES)

Diverse balanstesten, valagenda, interview

Vragenlijst (FES), The activities specific balance confidence scale (ABC-test)

Valagenda, BBS, vragenlijst (GARS, FES), Physical acivity scale, bloeddruk, hartslag

Valagenda, balans: BBS, Dynamic gait index, functionele reiktest, single leg stand. Fysieke testen: 50 voet loopsnelheid, TUG

Kracht: spierkracht enkel en knie. Balans: single leg stand met ogen open/gesloten. Flexibiliteit: rektest hamstrings. Mobiliteit: 6 m looptest. Valagenda, POMA. Valagenda, POMA, GARS. Fysieke testen: TUG, FICSIT-4, 6 m loop test, Timed Chair Stand test

Meetinstrumenten

Tabel 3: Data-extractie van de geïncludeerde artikelen

7x p/w, 60 min. 8 weken

2x p/w 60 min. en thuis 4 à 5x p/w 10-30 min. 48 weken

P7 T4

P4 T3

1x p/w, 60 min. 16 weken

2x p/w, 60-90 min. 48 weken

2x p/w, 60 min. 13 weken lang en thuis 2 keer een kwartier

de eerste 4 weken 1x p/w, 90 min. daarna 2x p/w, 16 weken 3x p/w, 60 min. 26 weken lang

Duur Interventie 3x p/w, 35 min. 12 weken lang

P7 T4

P7 T4

P8 T4

P5 T3

P7 T4

P5 T4

Kwaliteit

De Tai Chi groep scoorde significant beter op de balans en lenigheid en gaf minder valangst aan. Geen significant verschil in loopsnelheid.

De Tai Chi groep laat een statisch significant verschil zien in 5 van de 6 balanstesten. De Tai Chi groep laat een significante verbetering op de fysieke testen en op de cardiovasculaire prestaties zien.

De Tai Chi groep laat een significante verlaging van angst om te vallen zien en scoorde significant beter op de ABC-test.

Geen significant verschil tussen beide groepen.

Het aantal valincidenten was hoger in de loopgroep dan in de Tai Chi en de controlegroep, maar niet significant. Wel een significant verschil op de POMA en fysieke testen. De Tai Chi groep laat een significante verlaging van valincidenten zien en scoorde beter op de functionele balans.

De Tai Chi groep scoorde significant beter op spierkracht, flexibiliteit, mobiliteit, balans en valangst. Geen significant verschil in valincidenten.

Resultaten

drie keer per week, 35 minuten de Sun-stijl Tai Chi; de controlegroep kreeg geen extra interventie. De Tai Chi-groep scoorde significant beter op kracht van de knie en enkel (p<0.001), de loopsnelheid (p<0.001) en de balans gemeten met de single leg stand (p<0.01). De controlegroep liet tijdens de studie meer valincidenten zien (31%) dan de Tai Chigroep (50%). Dit verschil was echter niet significant (16). Voukelatos et al. hebben bij een groep ouderen (n=702) met een

Faber et al. hebben onderzocht wat de effecten zijn van een fysieke training, bestaande uit dagelijkse mobiliserende oefeningen (n=66) of Tai Chi-oefeningen (n=80) en een controlegroep waarbij geen extra interventie werd gegeven (n=92). De studie duurde zestien weken waarbij aanvankelijk één keer per week en later twee keer per week werd geoefend. De resultaten werden gemeten door middel van het afnemen van de POMA, TUG, 6 meter looptest, Timed chair stand

“…de beweegvorm Tai Chi is effectief om de balans te verbeteren…”

gemiddelde leeftijd van 69 jaar onderzocht of een Tai Chi-interventie effectief is. De interventie bestond uit een zestien weken durend programma, waarbij de Tai Chi-deelnemers (n=353) één keer per week zestig minuten Tai Chi beoefenden (83% onderging de Sun-stijl, 17% de Yang-stijl). De controlegroep (n=349) onderging geen extra interventie. De behandeling werd geëvalueerd door middel van diverse balanstesten, waarbij de Tai Chi-groep significant beter scoorde op de balanstesten dan de controlegroep: single leg stand met ogen open (p=0.2) en ogen gesloten (p=0.04), reactietijd (p<0.001), coördinatie (p<0.001) en laterale stabiliteit (p=0.05). Er waren wel minder valincidenten bij de Tai Chi-groep, maar dit verschil was niet significant (20).

10

test, GARS en het bijhouden van de valincidentie door middel van een valagenda. De resultaten laten een significante verbetering zien op de POMA en de fysieke testen (p<0.001) voor de Tai Chi-groep ten opzicht van de fysieke trainingsgroep en de controlegroep. De valincidentie was in de fysieke groep het grootst, gevolgd door de controlegroep. De Tai Chi-groep scoorde het laagst op het aantal valincidenten; dit was echter geen significant verschil (18). Tot slot werd er in de studie van Logghe et al. geen significant verschil gevonden in balansverbetering en vermindering van het aantal valincidenten tussen de controlegroep (n=131) en de Tai Chi-groep (n=138). De Tai Chi-groep bestond uit thuiswonende 70-plussers met een verhoogd valrisico. Deze

groep heeft gedurende dertien weken, twee keer per week deelgenomen aan het Tai Chi-beweegprogramma dat bestond uit de klassieke Yang-stijl. De controlegroep kreeg geen extra interventie. Wel kregen beide groepen een voorlichtingsbrochure over valpreventie (13). Discussie en conclusie Bij de Tai Chi-interventiegroep wordt een statistisch significant verschil in balansverbetering gezien ten opzichte van de controlegroep in zeven van de acht studies (14-20). In drie studies wordt een significant effect gemeten met betrekking tot vermindering van valangst (15,16,19). Bovendien wordt er bij drie van de zeven studies (14,16,18) een verschil in het aantal valincidenten gemeten met een positief effect in de Tai Chigroep, echter is dit slechts bij één studie significant (14). Tai Chi is een traditionele Chinese beweegvorm. Het is dan ook goed denkbaar dat men in China en andere Aziatische landen uitgebreid onderzoek heeft gedaan naar de effecten van Tai Chi op valreductie. Tijdens het zoekproces naar relevante literatuur bleek dit ook het geval te zijn. Het zou kunnen dat het niet kunnen gebruiken van deze artikelen de uitkomst van deze review beïnvloed heeft. Daarnaast zijn er twee artikelen gevonden waarbij wel de studie is afgerond, maar de resultaten nog niet gepubliceerd zijn. Logischerwijs zijn deze artikelen niet meegenomen in deze review (6,21). Drie van de zeven studies in deze


review waarin een statistisch significant verschil in balansverbetering wordt aangetoond beschrijven een valreductie; alleen in het onderzoek van Li et al. wordt dit daadwerkelijk significant aangetoond (14,16,18). Echter, bij elke studie wordt het aantal valincidenten gemeten door de deelnemers een valagenda bij te laten houden (13,14,16,18,20), dan wel door de FES (13,15,19) of GARS (13,18) in te laten vullen. Bij deze methode is er geen blindering van de effectbeoordelaars en dus zijn de resultaten niet betrouwbaar. De deelnemers kunnen namelijk doelbewust de uitkomsten beïnvloeden. Hierdoor is het niet mogelijk het effect van valreductie door het beoefenen van Tai Chi op een betrouwbare manier aan te tonen en kan er ook geen positief effect worden aangetoond. Het is dus een aanbeveling om een meetinstrument met de juiste psychometrische eigenschappen te gebruiken om een gedegen indruk te krijgen van het effect van Tai Chi op valreductie. Het uitvoeren van Tai Chi-oefeningen blijkt een positief effect op de balans bij ouderen boven de zestig jaar te hebben. Uit zeven van de acht studies wordt het effect significant aangetoond (14-20). De auteur is zich er van bewust dat er, ondanks het feit dat er alleen artikelen zijn geïncludeerd die minimaal vier punten scoren op de PEDro-schaal en minimaal drie punten op de lijst van Tulder, een aantal artikelen van matige kwaliteit geïncludeerd is voor deze review. Dit wordt bijvoorbeeld veroorzaakt door klei-


ne onderzoekspopulaties (15,16), geen randomisatie (14,16), onduidelijkheid over uitval van deelnemers (14-16), geen blindering van deelnemers en onderzoekers (1320) en in geen enkel studie wordt de interventie Tai Chi in detail beschreven. Door de acht geïncludeerde studies kritisch te beoordelen kan geconcludeerd worden dat de Yang-stijl het meest beschreven is en dat de gemiddelde interventieperiode achttien weken duurt met een frequentie van twee sessies per week. De oefensessies duurden gemiddeld zestig minuten en bestonden uit een warming-up, de Tai Chi-interventie en een cooling down. Deze gegevens kunnen gebruikt worden om op een juiste manier de Tai Chi-interventie aan te bieden. In deze review is niet gekeken naar de woonomstandigheden van de geïncludeerde deelnemers. Het verdient aanbeveling om dit in een volgende studie wel te doen om een uitspraak te kunnen doen of de interventie Tai Chi meer effect heeft bij intramuraal of extramuraal wonende ouderen. Er kan geconcludeerd worden dat Tai Chi een positief effect heeft op de balans. Tai Chi lijkt dus een waardevolle aanvulling op de traditionele westerse interventies bij ouderen boven de zestig jaar met een verhoogd valrisico. Literatuurlijst 1) Verweij A (RIVM), Beer J de (NIDI). Wat is de huidige situatie? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid.

Bilthoven, RIVM, Bevolking\Vergrijzing, 25 september 2007. 2) Berg-Jeths A van den, Timmermans JM, Hoeymans N, Woittiez IB. Ouderen nu en in de toekomst. Gezondheid, verpleging en verzorging 2000-2020. Bilthoven, RIVM, 2004. 3) Lanting LC, Stam C, Hertog PC den, Brugmans MJP. Heupfractuur. Het letsel, de determinanten en de zorg voor de patiënt. Wat zijn heupfracturen en wat zijn de gevolgen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM, Bevolking\Vergrijzing, 23 september 2010. 4) CBO Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Utrecht, 2004. 5) Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane database of systematic review, 2009, issue 2. 6) Zeeuwe PEM, Verhage AP, BiermaZeinstra SMA, Rossum E van, Faber MJ, Koes BW. The effect of Tai Chi Chuan in reducering falls among elderly people: design of a randomized clinical trial in the Netherlands. BMC Geriatrics. 2006; 6(6):1-7. 7) Verhagen AP, Immink M, Meulen A van der, Bierma-Zeinstra SMA. The efficacy of Tai Chi Chuan in older adults: a systematic review. Fam Pract. 2003;21:107-13. 8) Harling A, Simpson J. A systematic review to determine the effectiveness of Tai Chi in reducing falls and fear of falling in older adults. Physical Therapy Reviews. 2008;13(4):237-48. 9) Kim HD. Effects of Tai Chi exercise on the center of pressure trace during obstacle crossing in older adults who

11

are at a risk of falling. J Phys Ther Sci. 2009;21:49-54. 10) Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RPJM. Inleiding in Evideced Based Medicine: Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008. 11) Tulder M van, Furlan A, Bombardier C, Bouter M. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine. 2003;28:1290-9. 12) Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH et al. KNGFrichtlijn Beroerte. Ned Tijdsch Fysioth. 2004:114(5):supplement. 13) Logghe IHJ, Zeeuwe PEM, Verhagen AP, Wijnen-Sponselee RMT, Willemsen SP, Bierma-Zeinstra SMA, et al. Lack of effect of Tai Chi Chuan in preventing falls in elderly people living at home: a randomized clinical trial. Am Ger Soc. 2008;57(1):70-5. 14) Li F, Harmer P, Fisher KJ, McAuley E, Chaumeton N, Eckstrom E, et al. Tai Chi and fall reduction in older adults: a randomized controlled trial. J Gerontol A Bio Sci Med Sci. 2005;(60A): 187-94. 15) Zang JG, Ishikawa-Takata K, Yamazaki H, Morita T, Ohta T. The effects of Tai Chi-Chuan on physiological function and fear of falling in the less robust elderly: an intervention study for prevention falls. Arch Gerontol Geriatr. 2006;42:107-16. 16) Choi JH, Moon JS, Song R. Effects of Sun-style Tai Chi exercise on physical

fitness and fall prevention in fall-prone older adults. J Advanced Nursing. 2005;51:150-7. 17) Wolf SL, O’Grady M, Easley KA, Guo Y, Kressig RW, Kutner MH. The influence of intense Tai Chi training on physical performance and hemodynamic outcomes in transitionally frail, older adults. Am Ger Soc. 2006;60(2);184-9. 18) Faber JM, Bosscher RJ, Chin a Paw MJ, Wieringen P van. Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: a multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:885-96. 19) Sattin RW, Easley KA, Wolf SL, Chen Y, Kutner MH. Reduction in fear of falling through intense Tai Chi exercise training in older, transitionally frail adults. Am Ger Soc. 2005;53(7):1168-78. 20) Voukelatos A, Cumming RG, Lord SR, Rissel C. A rondomized, controlled trial of Tai Chi for the prevention of falls: the central Sydney Tai Chi trial. Am Ger Soc. 2007;55(8):1185-91. 21) Taylor D, Hale L, McPherson K, Waters D, Wilson N, Schutler P, McCracken H. An evaluation of the Accident Compensation Corporation (ACC) Tai Chi Programme in older adults: does it reduce falls? Australian New Zealand Clinical Trials Registry, 2008.

Kleiner formaat Zoals u gemerkt heeft, heeft u een ander formaat F&O in handen. De reden is niet dat we de kranten met hun tabloidformaat achterna gaan, maar dat het een besparing aan kosten oplevert. Het belangrijkste is dat de kwaliteit en het aantal artikelen hetzelfde blijft en dat is het geval. Deze verandering levert het bestuur geld op om op een andere, zinvolle manier te besteden. Graag horen we van u wat u van dit nieuwe formaat vindt via [email protected].

12


Fysieke activiteit en cognitief functioneren bij ouderen Maaike Angevaren

Inleiding Het percentage van de bevolking dat 65 jaar of ouder is blijft toenemen, waarbij tevens de levensverwachting van de ouderen stijgt (1). Ouderen geven vaak aan dat zij cognitieve klachten ervaren, zoals een verminderd geheugen of een lagere reactiesnelheid. Deze subjectieve ervaring wordt vanuit neuropsychologisch onderzoek gestaafd; het is immers bekend dat de cognitieve capaciteiten van elk individu gedurende het leven geleidelijk aan afnemen (2). Omdat afname van cognitieve capaciteiten samen gaat met een afname in kwaliteit van leven en een toename in het gebruik van gezondheidszorg, wordt er onderzoek verricht naar de mogelijkheden om het cognitief functioneren positief te beïnvloeden (3). Cognitie wordt gedefinieerd als een mentale activiteit die de pro-

Maaike Angevaren, Lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Hogeschool Utrecht, faculteit Gezondheidszorg, Bolognalaan 101, 3584 CJ Utrecht. Correspondentie: 030 2585293, [email protected].


Vele cross-sectionele en longitudinale studies beschrijven dat een fysiek actieve leefstijl en cognitie sterk met elkaar samenhangen. Deze studies geven aan dat fysiek actieve mensen ofwel op een hoger cognitief niveau gaan functioneren ofwel een verminderd risico op dementie hebben. Verhoging van de fysieke activiteit kan leiden tot een verbetering in onderdelen van het cognitief functioneren. Vooralsnog is het onduidelijk of fysieke activiteit moet leiden tot een verhoging van de cardiorespiratoire fitheid voordat het de cognitie van gezonde ouderen zou kunnen beïnvloeden.

cessen van waarnemen, leren, herinneren, denken, interpreteren, probleemoplossen en handelen bevat (4). Dat betekent in feite dat cognitie het gehele domein van waarnemen tot daadwerkelijk handelen beschrijft. Cognitie wordt voor een groot deel beïnvloed door leeftijd en genen. Het brein ontwikkelt zich en rijpt uit tot ongeveer het 25e levensjaar, het jaar waarin het individu zijn of haar maximale cognitieve vermogen bereikt (5). Met uitzondering van taken die sterk afhankelijk zijn van (feiten)kennis nemen de cognitieve functies na het 25e levensjaar geleidelijk af. Maar let op; dit betekent niet dat

individuen na hun 25e niets meer zouden kunnen leren. Het brein is tot op hogere leeftijd plastisch en men is dus in staat nieuwe vaardigheden te leren. De cognitieve capaciteit op hogere leeftijd is sterk afhankelijk van dat bereikte maximum op ongeveer 25 jaar en van genetische aspecten. De individuele cognitieve capaciteit op elk moment in het leven is voor grofweg 50% te verklaren uit erfelijke factoren en deze genetische opmaak kan de cognitieve veranderingen gedurende het leven deels verklaren (6). Op hersenniveau vinden met het vorderen van de leeftijd veranderingen in structuur en functie plaats die

13

HEREDITY

BEHAVIOUR

PHYSICAL FITNESS

HEALTH OUTCOMES

Morphologic

Smoking/alcohol

Muscular

Cognition

Physical activity

Cardiorespiratory

Diet

Motor

Metabolic

ENVIRONMENTAL FACTORS

Figuur 1: Model van interrelaties tussen erfelijkheid, omgevingsfactoren, gedrag, fysieke fitheid en gezondheidsuitkomst (naar Blair et al.)

de geleidelijke achteruitgang in cognitie kunnen verklaren. Onder andere een afname in totale hersenmassa, een afnemend metabolisme, een verminderde dichtheid van de witte stof en een afname in neurotransmitters en receptoren kunnen debet zijn aan deze achteruitgang (7). Feitelijk leiden al deze veranderingen tot een verlies in communicatiemogelijkheden tussen de verschillende neuronen, dat zich vertaalt in een lagere processnelheid en accuratesse. Het totale functioneren van het brein wordt uiteindelijk minder efficiënt wanneer men ouder wordt. Leeftijd en de individuele genetische opmaak zijn niet te beïnvloeden, maar er zijn wel andere beïnvloedbare factoren die effect kunnen sorteren op het cognitief functioneren. Vanuit het model van Blair et al. is duidelijk dat ook gedrag, fysieke fitheid en

14

omgevingsfactoren het cognitief functioneren wellicht kunnen beïnvloeden (8) (zie figuur 1). Voor de beweegprofessional is van belang dat fysieke activiteit en fysieke fitheid geassocieerd zijn met cognitief functioneren. Onderstaand artikel geeft een overzicht van wat er bekend is over de relaties tussen fysieke activiteit, fysieke fitheid en cognitief functioneren bij ‘gezonde’ ouderen. Fysieke activiteit, fitheid en cognitie bij gezonde ouderen In de afgelopen jaren zijn er talrijke cross-sectionele en longitudinale studies verschenen naar associaties tussen fysieke activiteit en cognitie. In deze epidemiologische studies werden personen gevraagd de frequentie, duur en soms intensiteit van hun fysieke

activiteiten aan te geven. Tevens werden hun cognitieve vermogens getest met een uitgebreide neuropsychologische testbatterij of met de Minimal Mental State Examination (MMSE). Al deze studies beschrijven dat een fysiek actieve leefstijl geassocieerd is met een hogere cognitieve functie op nagenoeg elke leeftijd; meer bewegen hangt positief samen met een betere cognitie (9-12). Tevens wordt beschreven dat een fysiek actieve leefstijl positief samenhangt met een verminderd risico op dementie op latere leeftijd (13,14). Onderzoek bij proefdieren geeft inzicht in de mogelijke biologische mechanismen achter deze associaties. Het is aangetoond dat de vascularisatie van en de bloedtoevoer naar de hersenen van ratten die fysiek actief zijn (door vrijwillig gebruik van een loopwiel in hun kooi) is toege-


nomen in vergelijking met ratten die sedentair zijn. Tevens is er bij de actieve ratten een verhoogde neurogenese en synaptogenese aangetoond die gepaard gaan met een verbeterde cognitieve functie (reviewed in Lista (15)). Ondanks het feit dat er een verband is aangetoond tussen verhoging van fysieke activiteit, structurele veranderingen in het brein en cognitieve functie in dierexperimenteel onderzoek geven deze studies geen duidelijk antwoord op de vraag welke parameters van activiteit een optimaal effect sorteren. Vele humane onderzoeken bestuderen parameters als gewandelde afstand, puntscore op een vragenlijst voor fysieke activiteit, MET-uren (een product van intensiteit en duur) en/of andere gecombineerde indices voor fysieke activiteit. Uit deze studies is maar moeizaam een parameter voor het optimale effect op cognitie te destilleren. Er zijn slechts enkele studies die de indruk geven dat intensiteit van bewegen een belangrijkere parameter is dan de duur of frequentie van bewegen. Een studie bij oudere mannen en een studie bij personen van middelbare leeftijd beschrijven beiden dat verhoging of een relatief lage afname in intensiteit over vijf jaar positief samenhangt met een kleinere leeftijdsgerelateerde afname in cognitieve capaciteit over die vijf jaar (16,17). Een ander nadeel is dat de grote cohortstudies werken met vragenlijsten om de gemiddelde standaard wekelijkse fysieke activiteit te inventariseren. Dit type meetinstrument introduceert altijd een bepaalde mate van bias in het onderzoek.


Het is immers niet te achterhalen of de proefpersonen de vraag op dezelfde manier interpreteren en beantwoorden. Verder doet dit type meetinstrument geen recht aan de individuele verschillen in fitheid en ervaren inspanning bij activiteiten. Een ‘fitte oudere’ kan volleyballen wellicht heel ontspannend ervaren terwijl dezelfde activiteit voor zijn sedentaire leeftijdsgenoot een enorme cardiorespiratoire aanslag zou kunnen zijn. Meer objectieve meetinstrumenten als bijvoorbeeld een gecombineerde hartfrequentiemeter en bewegingssensor kunnen wellicht bijdragen aan een betere benadering van de intensiteit van activiteiten voor elk individu. De cross-sectionele en longitudinale studies geven een idee dat fysieke activiteit en cognitie aan elkaar gekoppeld zijn, maar kunnen echter geen inzicht geven in de vraag naar causaliteit. Immers, personen met goede cognitieve vermogens op latere leeftijd zouden degenen kunnen zijn geweest die de biologische mogelijkheden hadden om op jongere leeftijd fysiek actief te zijn. Onderzoek naar de causaliteit moet komen uit ge-

een verbetering in cognitief functioneren is een Cochrane systematische review opgezet (18). Hierin werden elf studies opgenomen die de effecten van een cardiovasculair trainingsprogramma op de cognitie van ouderen beschreven. Als inclusiecriteria golden de onderstaande regels: • gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s); • personen ouder dan 55 jaar zonder cognitieve aandoeningen, tevens niet herstellend van chirurgische interventies; • de interventie dient gericht te zijn op verbetering van de cardiovasculaire fitheid; als controlegroep geldt: geen interventie, een krachtprogramma, een programma ter vergroting van de lenigheid of een sociaal/ mentaal stimulatie programma; • parameters voor cognitie en een parameter van cardiovasculaire fitheid zijn beschreven. De meta-analyse vergeleek de scores op de cognitieve testen na de interventie voor de aerobe trainingsgroep versus de mogelijke controlegroepen (er werd

“…meer bewegen hangt positief samen met een betere cognitie…”

randomiseerde en gecontroleerde studies (RCT’s), waarbij beweegprogramma’s worden gerelateerd aan cognitief functioneren. Om in RCT’s na te gaan of verhoging van fysieke activiteit leidt tot

dus geen analyse van een pre-post verschil in cognitie gedaan). Het aerobe beweegprogramma van de interventiegroep bestond over het algemeen uit een wandel/loop- of fietsprogramma. De programma’s

15

werden drie maal per week uitgevoerd en duurden gemiddeld 30-45 minuten. Binnen acht weken tot zes maanden volgde een effectmeting. Het aerobe karakter werd gewaarborgd door de populatie gedurende de training op gemiddeld 70% van de maximale hartfrequentie of VO2max te laten bewegen. De controle-interventie bestond in het merendeel van de

met de cognitieve functie van proefpersonen die geen training volgden, dan blijkt dat aerobe training tot significante positieve effecten op motorfunctie en auditieve aandacht had geleid. Werden de effecten van een aeroob beweegprogramma vergeleken met de effecten van elk ander type interventie (yoga, kracht, educatie of geheugentraining)

“…cardiorespiratoire fitheid lijkt geen intermediaire factor tussen fysieke activiteit en cogitieve functie…”

gevallen uit ‘niets doen’ (geen extra inspanningen boven de normale dagelijkse activiteiten). Enkele studies gaven yoga en/of stretchoefeningen aan een tweede interventiegroep of aan de controlegroep. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies was matig tot voldoende, gemeten met de CLEAR NPT checklist (19). De cardiovasculaire fitheid (VO2max) van de aerobe interventiegroep verbeterde met gemiddeld 14% in acht van de elf geïncludeerde studies, terwijl de VO2max in de controlegroepen niet significant verbeterde. In de drie studies waarin de VO2max niet werd gemeten kon niet worden aangetoond dat de aerobe groep significant beter scoorde op andere fitnessparameters als rusthartfrequentie en bloeddruk. Wanneer de cognitieve functie van proefpersonen in de aerobe trainingsgroep werd vergeleken

16

dan kon worden aangetoond dat een aeroob beweegprogramma resulteerde in significante verbeteringen op cognitieve snelheid en visuele aandacht. Echter, op de overige cognitieve domeinen in de analyse (korte- en langetermijn geheugen, werkgeheugen, executief functioneren, perceptie en cognitieve inhibitie) was er geen aantoonbaar significant verschil in effecten van aerobe training versus elke andere interventie. Buiten de hierboven besproken studies zijn er nog andere reviews naar dit onderwerp gedaan waaruit geconcludeerd kan worden dat personen uit de beweeginterventie vergeleken met personen uit de wachtlijst beter scoren op verschillende cognitieve testen (2023). Vooral programma’s met een sterke aerobe component lijken de beste resultaten op te leveren. Doordat de RCT’s verschillende onderdelen van cognitie hebben onderzocht is het vooralsnog niet

geheel duidelijk welke cognitieve functies het meest responsief lijken voor verhoging van fysieke activiteit. Grofweg genomen zijn vooral cognitieve snelheid (hoe snel werkt de interne ‘processor’), attentie en planmatig handelen de cognitieve functies die reageren op een beweeginterventie. McAuley et al. hebben een aantal jaren terug gesuggereerd dat cardiorespiratoire fitheid wellicht een intermediaire factor vormt tussen fysieke activiteit en cognitieve functie (24). Dit idee lijkt in enkele cross-sectionele studies aangetoond aangezien fitheid geassocieerd was met het relatieve behoud van specifieke delen grijze en witte stof in het brein en een significant betere cognitieve functie (25-27). Vanuit RCT’s waarin beschreven wordt dat een aeroob beweegprogramma leidt tot positieve resultaten op cognitie wordt dit idee verder gevoed. Tot op heden is er echter slechts één RCT verricht waarbij direct de rol van VO2max (de gouden standaard voor cardiorespiratoire fitheid) als intermediair is onderzocht (28). In deze studie van Smiley-Oyen en collega’s werd aan een groep personen een aeroob trainingsprogramma voorgelegd en de controlegroep kreeg een programma gebaseerd op kracht en lenigheid. Er werd tien maanden getraind waarna de eindmeting werd verricht. Uit de studie blijkt dat voor beide interventiegroepen de VO2max significant was toegenomen. Echter, alleen de cognitieve snelheid en het planmatig handelen was voor personen uit de aerobe interventiegroep significant verbeterd. Verder bleken veranderingen in


VO2max niet gekoppeld aan veranderingen in cognitieve functie. Deze studie is dus strijdig met het idee dat cardiorespiratoire fitheid inderdaad een noodzakelijke tussenstap is in de associaties tussen fysieke activiteit en cognitie. Om dit idee daadwerkelijk te kunnen bewijzen dan wel te ontkrachten is nog meer onderzoek nodig waarbij er wordt gezocht naar een dosis-respons relatie tussen VO2max en cognitief functioneren. Kanttekeningen Men kan alleen fysiek actief zijn wanneer er een activatie en een integratie plaatsvindt van hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor planning, attentie, perceptie, geheugen en motoriek. Dit betekent automatisch dat elke vorm van fysieke activiteit een bepaalde mate van cognitieve activiteit met zich meebrengt, ondanks dat er niet persé een bewuste mentale actie van het brein wordt gevraagd. Wanneer je op deze wijze naar de effecten van fysieke activiteit op het brein kijkt dan zou het concept van ‘use it or lose it’ ook van toepassing kunnen zijn. ‘Use it or lose it’ geeft aan dat je middels mentale training het brein tot op hogere leeftijd gezond kunt houden (29). Daar elke vorm van bewegen een specifieke activatie van hersendelen vraagt zou fysieke activiteit niet persé een component van cardiorespiratoire fitheid dienen te hebben om effect te sorteren op cognitie. Vanuit dit oogpunt zou het mogelijk zijn dat beweegvormen met een grotere mentale component (bijvoorbeeld tennis versus joggen) een grotere impact op cogni-


tieve functies zouden kunnen hebben. Er is op dit moment helaas geen onderzoek naar de mentale ‘afdruk’ van fysieke activiteiten die deze gedachte zou kunnen ondersteunen of afwijzen. Er is in cross-sectioneel en longitudinaal onderzoek wel gedeeltelijk bewijs voor een positieve associatie tussen mentale stimulatie en cognitief functioneren (30). Binnen het concept van ‘use it or lose it’ is de beweegvorm (aeroob of niet), duur, frequentie en intensiteit mogelijk van minder belang bij het sorteren van effecten. Immers, elke vorm van fysieke activiteit heeft een specifieke mentale component die de cognitie mogelijk zou kunnen beïnvloeden. In dit licht zijn de resultaten van de groep van Scherder noemenswaardig (31). In deze studie werden ouderen met ‘mild cognitive impairment’ ingedeeld in een controlegroep, een loopgroep en een groep die bewegingen met hand en gezicht moesten maken. Deze laatste oefeningen kunnen niet worden verdacht van een aerobe component, maar houden juist wel een mentale component

bij de resultaten uit onderzoek te worden geplaatst. Figuur 1 laat zien dat gedragsfactoren van invloed kunnen zijn op het cognitief functioneren. Er zijn studies die laten zien dat een verantwoord voedingspatroon, matig alcoholgebruik en zich onthouden van roken positief geassocieerd zijn met cognitief functioneren (3236). Ook van omgevingsfactoren als een uitdagend, druk leven en sociale support is bekend dat zij gunstig samenhangen met cognitie (37,38). Verder is bekend dat gunstige componenten clusteren: fysiek actieve personen zijn vaak hoger opgeleid, roken en drinken minder en hebben een gezonder voedingspatroon. Wellicht bepalen deze factoren ten dele de positieve associaties tussen fysieke activiteit en cognitie die in cross-sectioneel en longitudinaal onderzoek zijn aangetoond, maar in RCT’s minder duidelijk vastgesteld zijn. Conclusies Hoewel de mechanismen achter de effecten van bewegen op het cognitief functioneren slechts

“…elke vorm van fysieke activiteit heeft een specifieke mentale component…”

in. Zowel de proefpersonen in de loopgroep als de hand/gezichtgroep lieten significante verbeteringen zien in planmatig handelen in vergelijking met de personen in de controlegroep. Een tweede kanttekening dient

ten dele bekend zijn, kan er uit het bovenstaande wel een aantal conclusies worden getrokken. Er zijn sterke associaties tussen een fysiek actieve leefstijl en cognitieve functie op alle leeftijden. Aerobe training en krachttraining

17

of een combinatie van beiden kan positieve effecten op een aantal cognitieve domeinen bewerkstelligen en deze trainingen hebben geen negatieve bijwerkingen voor de cliënt, mits deze goed begeleid wordt. Voor de beweegprofessional is het beïnvloeden van cognitie wellicht geen primair doel op zich, maar het is wel goed om te beseffen dat een beweeginterventie mogelijk tot andere positieve gezondheidseffecten leidt dan in eerste instantie gedacht. Literatuurlijst 1) World Health Organisation Regional Office for Europe (homepage on the internet) European health for all database (HFA-DB). Available from: http://www. euro.who.int/informationsources, online December 2009. 2) Park DC, Reuter-Lorenz P. The adaptive brain: aging and neurocognitive scaffolding. Ann Rev Psychol. 2009;60:173-96. 3) Comijs HC, Dik MG, Aartsen MJ, Deeg DJH, Jonker C. The impact of change in cognitive functioning and cognitive decline on disability, well-being, and the use of healthcare services in older persons; results of the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;19:316-23. 4) Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 4rd ed. New York, NY: Oxford University Press, 2004. 5) Craik FIM, Bialystok E. Cognition through the lifespan: mechanisms of change. Trends Cogn Sci. 2006;10:131-8. 6) Deary IJ, Spinath FM, Bates TC. Genetics of intelligence. Eur J Human Genetics. 2006;14:690-700. 7) Kadota T, Horinouchi T, Kuroda C. Development and aging of the cerebrum: assessment with proton MR spectroscopy. Am J Neuroradiol. 2001;22:128–35.

18

8) Blair SN, Cheng Y, Holder JS. Is physical activity or physical fitness more important in defining health benefits? Med Sci Sports Exerc. 2001;33:S379-99. 9) Almeida OP, Norman P, Hankey G, Jamrozik K, Flicker L. Successful mental health aging: results from a longitudinal study of older Australian men. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:27-35. 10) Sturman MT, Morris MC, Mendes de Leon CF, Bienias JL, Wilson RS, Evans DA. Physical activity, cognitive activity, and cognitive decline in a biracial community population. Arch Neurol. 2005;62:1750-4. 11) Weuve J, Kang JH, Manson JE, Breteler MMB, Ware JH, Grodstein F. Physical activity, including walking, and cognitive function in older women. JAMA. 2004;292:1454-61. 12) Yaffe C, Barnes D, Nevitt M, Lui LY, Covinsky K. A prospective study of physical activity and cognitive decline in elderly women, women who walk. Arch Intern Med. 2001;23:1703-8. 13) Abbott RD, White LR, Ross GW, Masaki KH, Curb JD, Petrovitch H. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA. 2004;292:144753. 14) Larson EB, Wang L, Bowen JD, McCormick WC, Teri L, Crane P, Kukull W. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med. 2006;144:73-81. 15) Lista I, Sorrentino G. Biological mechanisms of physical activity in preventing cognitive decline. Cell Mol Neurobiol. 2010;30:493-503. 16) Gelder BM van, Tijhuis MAR, Kalmijn S, Giampaoli S, Nissinen A, Kromhout D. Physical activity in relation to cognitive decline in elderly men. The FINE Study. Neurology. 2004;63:231621. 17) Angevaren M, Vanhees L, Nooyens

AC, Wendel-Vos CG, Verschuren WM. Physical activity and 5-year cognitive decline in the Doetinchem cohort study. Ann Epidemiol. 2010;20:473-9. 18) Angevaren M, Aufdemkampe G, Verhaar HJJ, Aleman A, Vanhees L. Physical activity and enhanced fitness to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD005381. 19) Boutron I, Moher D, Tugwell P, et al. A checklist to evaluate a report of a nonpharmaceutical trial (CLEAR NPT) was developed using consensus. J Clin Epidemiol. 2005;58:1233-40. 20) Colcombe SJ, Kramer AF. Fitness effects on the cognitive function of older adults; a meta-analytic study. Psychol Sci. 2003;14:125-30. 21) Etnier JL, Nowell PM, Landers DM, Sibley BA. A meta-regression to examine the relationship between aerobic fitness and cognitive performance. Brain Res Rev. 2006;52:119-30. 22) Heyn PC, Johnson KE, Kramer AF. Endurance and strength training outcomes on cognitively impaired and cognitively intact older adults: a meta-analysis. J Nutr Health Aging. 2008;12:401-9. 23) Uffelen JGZ van, Chin A Paw MJM, Hopman-Rock M, Mechelen W van. The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline; a systematic review. Clin J Sport Med. 2008;18:486-500. 24) McAuley E, Kramer AF, Colcombe SJ. Cardiovascular function in older adults: a brief review. Brain Behav Immun. 2004;18:214-20. 25) Colcombe SJ, Erickson KI, Raz N, Webb AG, Cohen NJ, McAuley E, et al. Aerobic fitness reduces brain tissue loss in aging humans. J Gerontol Med Sci. 2003;58:176-80. 26) Colcombe SJ, Kramer AF, Erickson KI, Scalf P, McAuley E, Cohen NJ, et


al. Cardiovascular fitness, cortical plasticity and aging. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:3316-21. 27) Newson RS, Kemps EB. Cardiorespiratory fitness as a predictor of successful cognitive aging. J Clin Exp Neuropsychol. 2006;28:949-67. 28) Smiley-Oyen AL, Lowry KA, Francois SJ, Kohut ML, Ekkekakis P. Exercise, fitness, and neurocognitive function in older adults: the “selective improvement” and “cardiovascular fitness” hypotheses. Ann Behav Med. 2008;36:280-91. 29) Hultsch DF, Hertzog C, Small BJ, Dixon RA. Use it or lose it: engaged lifestyle as a buffer of cognitive decline in aging? Psychol Aging. 1999;14:245-63. 30) Salthouse TA. Mental exercise and mental aging: Evaluating the validity of the use it or lose it hypothesis. Perspect Psychol Sci. 2006;1:68-87. 31) Scherder EJ, Paasschen J van, Deijen JB, Knokke S van der, Orlebeke JF, Burgers I, et al. Physical activity and executive functions in the elderly with mild cognitive impairment. Aging Ment Health. 2005;9:272-80. 32) Scarmeas N, Luchsinger JA, Schupf N, Brickman AM, Cosentino S, Tang MX, et al. Physical activity, diet, and risk of Alzheimer disease. JAMA. 2009;302:627-37. 33) Peters R, Peters J, Warner J, Beckett N, Bulpitt C. Alcohol, dementia and cognitive decline in the elderly: a syste-

matic review. Age Ageing. 2008;37:50512. 34) Anstey KJ, Mack HA, Cherbuin N. Alcohol consumption as a risk factor for dementia and cognitive decline: metaanalysis of prospective studies. Am J Geriatr Psych. 2009;17:542-55. 35) Peters R, Poulter R, Warner J, Beckett N, Burch L, Bulpitt C. Smoking, dementia and cognitive decline in the elderly, a systematic review. BMC Geriatr. 2008;8:36. 36) Nooyens ACJ, van Gelder BM, Verschuren WMM. Smoking and cognitive decline in middle-aged men and women – the Doetinchem Cohort Study. Am J Public Health. 2008;98:2244-50. 37) Ghisletta P, Bickel JF, Lövden M. Does activity engagement protect against cognitive decline in old age? Methodological and analytical considerations. J Gerontol Psychol Sci. 2006;61:253-61. 38) Crooks VC, Lubben J, Petitti DB, Little D, Chiu V. Social network, cognitive function, and dementia incidence among elderly women. Am J Public Health. 2008;98:1221-7.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].


19

Participatie van familie bij revalidatie van CVA-patiënten in het verpleeghuis Erik van de Mortel, Esther Steultjens

Introductie De bekostiging van verpleeghuizen is sinds 2009 gebaseerd op het systeem van zorgzwaartebekostiging (1). Vóór 2009 ontvingen zorginstellingen een gemiddeld geldbedrag op basis van beschikbare capaciteit (het aantal bedden en eventuele dagbehandelingplaatsen). Tegenwoordig bepaalt de zorgzwaarte van de cliënten het budget. Iedere cliënt wordt door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) geïndiceerd voor de hoeveelheid zorg die hij of zij nodig heeft en die bekostigd moet worden vanuit de AWBZ. Voor cliënten die weinig zorg

Erik van de Mortel is fysiotherapeut in Verpleeghuis en Reactiveringscentrum Regina Pacis in Arnhem. Hij is student Master Neurorevalidatie aan de HAN, Nijmegen. Contact: e.vandemortel@ attentwwz.nl Dr. Esther Steultjens is associate Lector Neurorevalidatie en docent Masters Neurorevalidatie Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

20

Bekostigingsproblematiek bij de revalidatie van CVA-patiënten in verpleeghuizen dwingt paramedici er toe naar nieuwe behandelvormen te zoeken die enerzijds de noodzakelijke intensiteit en kwaliteit waarborgen en anderzijds betaalbaar blijven vanuit beschikbare budgetten. Participatie van familie in oefenprogramma’s is een van de mogelijkheden. In dit artikel wordt onderzocht of een aanvullend oefenprogramma onder begeleiding van familie tot een beter functioneel herstel van CVA-patiënten leidt, vergeleken met uitsluitend oefenen onder begeleiding van therapeuten en in welke mate is familie bereid en in de gelegenheid om te participeren in een revalidatieprogramma.

nodig hebben krijgen zorginstellingen nu minder geld dan voor cliënten met een grote zorgvraag. Bij dit systeem horen de zogenaamde zorgzwaartepakketten (ZZP’s). In een zorgzwaartepakket staat beschreven welke zorg een bewoner van een instelling nodig heeft. De cliënten die een indicatie voor revalidatie (op herstel gerichte verpleging en verzorging) hebben krijgen een ZZP 9. Dit betekent dat die cliënt onder andere recht heeft op vier uur behandeling en begeleiding (2,3). De eerste acht weken bestaat nog

de mogelijkheid om van een zogenaamde CVA-toeslag gebruik te maken (ongeveer 2 behandeluren per week). Niettemin is er een beperkt aantal behandeluren per week beschikbaar om de inzet van zowel medische als paramedische behandelaars te realiseren. Dit heeft tot gevolg dat verpleeghuizen met beperkte middelen het revalidatieproces inhoud moeten geven. In de CBO-richtlijn beroerte staat dat bij CVA-revalidanten intensieve oefentherapie bij opname in een stroke-unit, revalidatiecentrum of verpleeghuis,


Sterk bewijs Matig bewijs Gering bewijs Aanwijzingen Geen of onvoldoende bewijs

Gebaseerd op statistisch significante resultaten gemeten in ten minste 2 RCT’s van hoge kwaliteit, met PEDro-scores van minimaal 4 punten * Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit en 1 RCT van lage kwaliteit (≤3 punten op PEDro) of 1 CCT* van hoge kwaliteit Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit of ten minste 2 CCT’s* van hoge kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit) Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 CCT van hoge kwaliteit of RCT* van lage kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit), of ten minste 2 studies van niet-experimentele aard met voldoende kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s en CCT’s) In die gevallen waarin de resultaten van de geïncludeerde studies niet voldoen aan de bovengenoemde niveaus van bewijskracht, of in die gevallen waarin conflicterende (statistisch significante positieve en statistisch significante negatieve) resultaten aanwezig zijn tussen RCT’s en CCT’s, of in die gevallen waarin geen enkele studie geïncludeerd kon worden

Tabel 1: Best-evidence-synthese gebaseerd op Van Peppen (9) *Indien het aantal studies dat bewijs aantoont minder dan 50% bedraagt van het totale aantal gevonden studies in dezelfde categorie van methodologische kwaliteit en studiedesign (RCT, CCT of pre-experimentele studie), wordt het resultaat als ‘geen bewijs’ geclassificeerd

van gemiddeld 48 minuten fysioen 23 minuten ergotherapie per werkdag, leidt tot betere uitkomsten in termen van loopvaardigheid, ADL-zelfstandigheid (zoals lopen, aankleden en wassen) en instrumentele ADL-vaardigheden (zoals buitenshuis lopen, koken en het doen van huishoudelijke activiteiten) (4). Ook blijkt uit verschillende studies het belang van intensief oefenen gedurende de eerste weken (5). De richtlijn geeft verder aan dat het aantal uren dat aan revalidatie besteed kan worden door fysioen ergotherapeuten in verpleeghuizen achter blijft bij de gewenste situatie. Bovenstaande dwingt therapeuten te zoeken naar vormen van interventies die een minimum aan tijd kosten en maximaal resultaat opleveren. Te denken valt aan groepsbehandelingen, zorghandelingen intensiever als oefenmoment gebruiken (de verzorging als co-therapeut) en zelfstandig oefenen, al dan niet onder begeleiding van mantelzorger of vrijwilliger


(6). Het inschakelen van familie bij het revalidatieproces gebeurt nu soms in individuele situaties, maar zou ook met een meer structureel karakter kunnen plaatsvinden. Behalve dat samen oefenen met een familielid een verbetering van het functioneel herstel op zou kunnen leveren, zijn er mogelijk ook nog ander voordelen te verwachten. Te denken valt aan betere communicatie tussen familie en hulpverleners, actievere dagbesteding dan wel minder verveling voor de patiënt, verbeterde stemming, beter voorbereid worden op de periode na ontslag, etc. Belangrijke voorwaarde is natuurlijk dat familie in staat moet zijn om op een consistente manier een bijdrage te leveren aan het revalidatieproces. De vraag die in dit artikel centraal staat is: Leidt een aanvullend oefenprogramma onder begeleiding van familie (wel vooraf geïnstrueerd door een paramedicus) tot een beter functioneel herstel van CVA-patiënten vergeleken met uitsluitend oefenen onder begelei-

ding van therapeuten? Een tweede aanvullende onderzoeksvraag die hieruit voortvloeit: In welke mate is familie bereid en in de gelegenheid om te participeren in een revalidatieprogramma? Methode van onderzoek Op basis van bovenstaande vragen is een zoekstrategie opgezet waarmee de volgende geautomatiseerde databestanden zijn geraadpleegd: Cochrane, Pubmed, Cinahl, Narcis en DocOnline. Binnen evidence-based practice wordt veelal de ‘PICO’-regel toegepast om beantwoordbare klinische vragen te formuleren. ‘PICO’ is de afkorting van de elementen die de vraag bevat: Patient of Problem, Interventie, Cointerventie of Comparison (eventuele andere interventie waarmee vergeleken wordt) en Outcome of resultaat (7). De volgende zoektermen zijn gebruikt in verschillende combinaties: P: CVA-patiënten (in de subacute

21

of postacute fase); trefwoorden: stroke en cerebrovascular disorders (MeSH) I: Oefentherapie aanvullend op reguliere paramedische behandeling onder begeleiding van familie; trefwoorden: family participation, caregivers C: Alleen gangbare paramedische behandeling; trefwoorden: physical therapy, exercise therapy, occupational therapy O: Functioneel herstel; geen trefwoorden voor gebruikt. Op basis van titel en samenvatting zijn artikelen geselecteerd. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gelezen. Onderzoeken die aan de inclusiecriteria voldoen zijn geselecteerd voor een kritische beoordeling. Dat zijn: • onderzoeken over patiënten met een CVA in de subacute of postacute fase revaliderend in een intramurale setting; • onderzoeken waarbij familieparticipatie in het paramedisch revalidatieproces een rol speelt. Geëxcludeerd werden onderzoeken: • over CVA-patiënten in de chronische fase, • over patiënten die in de thuissituatie verblijven, • waarbij participatie van alleen vrijwilligers is beschreven, • die uitsluitend logopedische interventies betreffen. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken zijn beoordeeld met de beoordelingslijsten van het CBO en lijsten uit Evidence Based Practice voor Paramedici. Uiteindelijk is de

22

kwaliteit van de artikelen getoetst met de PEDro-schaal (8). Om de bewijskracht te bepalen wordt de richtlijn van Van Peppen et al gehanteerd (9) (zie tabel 1). De gevonden literatuur waarbij het niet specifiek om onderzoek ging of waar geen onderzoeksresultaten duidelijk omschreven zijn heb ik beschouwd als de mening van deskundigen. Deze artikelen zijn niet kritisch beoordeeld met een van de beoordelingslijsten. De meningen van deskundigen worden wel betrokken bij de discussie. Resultaten Na screening op titel en samenvatting leverde de zoekstrategie twaalf artikelen op. Eén artikel is recent ter beoordeling aangeboden aan ‘Stroke’ maar nog niet gepubliceerd (gezien de beperkte hoeveelheid onderzoeken heb ik dit onderzoek toch meegenomen voor beoordeling). Van deze artikelen werd de volledige tekst opgevraagd en doorgelezen. Vijf artikelen voldeden aan de inclusiecriteria. Vier artikelen betroffen de primaire onderzoeksvraag over effecten van aanvullende oefentherapie samen met familie en één artikel over de betrokkenheid van familie. In tabel 2 staat een weergave van de vier geïncludeerde interventieonderzoeken met betrekking tot patiëntenkenmerken, uitkomstmaten, meetinstrumenten, resultaten en de PEDro-score. Effecten van samen oefenen met familie De doelstelling van het onderzoek van Galvin was het effect

te onderzoeken van aanvullende oefeningen samen met familie op functioneel herstel bij CVApatiënten in de subacute fase (10,11). Er heeft een zorgvuldige randomisatieprocedure plaatsgevonden en er is geprobeerd de effectbeoordelaars blind te houden voor de groepsindeling. De interventiegroep kreeg reguliere fysiotherapie plus aanvullende oefeningen onder begeleiding van familie (doelstelling was dagelijks 35 minuten). Het oefenprogramma werd voorgeschreven door de fysiotherapeut en wekelijks aangepast aan de vaardigheden van de patiënt. Familie werd getraind in de benodigde vaardigheden. De controlegroep ontving alleen reguliere fysiotherapie. Deelnemers werden twee weken na het ontstaan van het CVA aangemeld om vervolgens acht weken aan het onderzoek deel te nemen. Drie maanden daarna werd een followuponderzoek gedaan. Bij de start van het onderzoek waren er geen verschillen tussen de groepen ten aanzien van patiëntenkarakteristieken. Na acht weken was er een significant verschil (p≤0,05) voor alle uitkomstmaten op zowel functie- als activiteitenniveau. Op hetzelfde meetmoment werd de Nottingham Extended Activities of Daily Living Index (N-EADL), Reintegration to Normal Living Index (RNLI) en Caregiver Strain Index (CSI) getest. Er was op dit meetmoment geen significant verschil tussen de groepen ten aanzien van de betreffende uitkomstmaten op activiteitenniveau, participatieniveau en belasting voor de mantelzorger. Bij de follow-up na drie



23

I: gebruikelijke fysioen ergotherapie + aanvullende oefentherapie samen met familie (staop- , transfer- (ondersteuning met hardop tellen, herhalingen) en loopoefeningen) C: gebruikelijke fysioen ergotherapie; werden gestimuleerd uit bed te blijven, sociale contacten te onderhouden en naar muziek te luisteren o.i.d. C: Conventional care voor patiënten (voorlichting over CVA, inspraak in behandeldoelen en ontslagprocedure, verpleging- en behandelactiviteiten, adviezen over maatschappelijke mogelijkheden en ondersteuning I: Conventional care + training voor de mantelzorger (voorlichting en instructie over CVAgerelateerde verzorgingsen behandelingsactiviteiten + ‘hands-on’-training. 3 sessies + follow-up in de thuissituatie na ontslag

I: gebruikelijke fysioen ergotherapie + aanvullende oefentherapie samen met familie (staop- en loopoefeningen) C: gebruikelijke fysioen ergotherapie

Proef = 8 weken Follow-up = 3 maanden

I: gebruikelijke fysiotherapie + aanvullende oefentherapie samen met familie C: gebruikelijke fysiotherapie

Interventie

ADL: BI Activiteiten buiten ADL: FAI Kwaliteit van leven: EQ VAS Stemming: HADS Belasting mantelzorger: CBS

Hemineglect: BIT en LI Mobiliteit: RMI ADL: BI

Uitkomstmaten (cursief) en meetinstrumenten Functie onderste extremiteit: LL-FMA Balans: BBS Activiteiten algemeen: MAS Loopfunctie: SMWT ADL: BI Reïntegratie: RNLI en NEADL Mobiliteit: RMI Isokinetische Spierkracht Niet-paretisch been: Biodex System 3 in %Nm/kg

De BIT-score bij de 2e meting na ± 3 weken was significant hoger (p<0,0001) bij de interventiegroep Onderdelen LI: line crossing (p<0,005), letter cancellation (p<0,005), star cancellation (p<0,001) line bisection (p<0,005). Geen significant verschil voor LI t.a.v. figure copying en figure drawing. Ook de RMI (p<0,0001) en BI (p<0,001) geven significant hoger scores Patiënten: Geen verschil tav FAI na 3 en 12 maanden, sterfte en institutionalisering De interventiegroep had significant betere score voor HADS na 1 jaar (p=0,0001) en EQ VAS (p=0,019 na 3mnd en p=0,009 na 1 jaar) Mantelzorgers: De interventiegroep had significant betere score voor HADS na 1 jaar (p=0,0001), EQ VAS (p=0,0001 na 3mnd en p=0,0001 na 1 jaar) en CBS na 3mnd en 1 jaar (p=0.0001)

Mobiliteit: significant grotere toename RMI bij interventiegroep (p=0,0001) Spierkracht: significant hoger in interventiegroep (p=0,05)

Post intervention (PI): Significant grotere vooruitgang (p≤0,05) voor alle uitkomstmaten in de interventiegroep Op moment van PI geen verschil t.a.v. CSI Verandering van PI tot follow-up: verschillen zijn kleiner; alleen voor de SMWT, RNLI en N-EADL significant grotere vooruitgang; Significant grotere afname van CSI in de interventiegroep

Resultaten

8

5

5

PEDroscore 8

Tabel 2: Overzicht geïncludeerde studies Legenda: n = aantal participanten, I = Interventiegroep, C = Controlegroep, RMI = Rivermead Mobility Index, BIT = Behavioral Inattention Test, LI = Laterality Index, BI = Barthel Index, MMSE = Minimal Mental State Examination, RCPM = Raven’s Colored Progressive Matrices, WFT = Word Fluency Test, HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale, EQ VAS = EuroQol Visual Analogue Scale, FAI = Frenchay Activities Index, CBS = Caregiver Burden Scale, CSI = Caregiver Strain Index, OPS = Orpington Prognostic Scale, LL-FMA = Lower Limb Fugl-Meyer, MAS = Motor Assessment Scale, SMWT = Six Minutes Walk Test, BBS = Berg Balance Scale, RNLI = Reintegration to Normal Living Index en N-EADL = Nottingham Extended Activities of Daily Living Index

Kalra 2007

Osawa 2010

Patiënten in subacute fase + mantelzorgers n = 300 (I:151/C:149)

Setting: 6 ziekenhuizen n = 40 (I:20/C:20) Leeftijd: I = 63,15 ± 13,3, C= 69,95 ± 11,69 Groepen vergelijkbaar t.a.v. geslacht, oorzaken CVA, OPS, tijd post-onset en t.a.v. primaire en secundaire uitkomstmaten Setting: Stroke-unit ziekenhuis; subacute fase: n = 60 (I:42/C:18) Leeftijd: I = 65,8 ± 9,2, C = 64,8 ± 8,6 RMI: I = 1,0 ± 0,9, C = 0,8 ± 1,1 Spierkracht (Nm/kg): I = 1,0 ± 0,9 C = 0,8 ± 1,1 Setting: Stroke-unit ziekenhuis; subacute fase: n = 34 (I:20/C:14) Leeftijd: I = 65,1 ± 9,7, C = 65,9 ± 11,5 Geen verschillen tussen groepen t.a.v. geslacht, oorzaken CVA, ernst parese, RCPM, MMSE en WFT Setting: Stroke Rehabilitation-unit

Galvin 2010

Maeshi ma 2003

Patiënten

Studie

maanden was er geen significant verschil in de toename van scores bij de Lower Limb Fugl-MeyerAssessment ( LL-FMA), Motor Assessment Scale (MAS), Berg Balance Scale (BBS) en Barthel Index (BI). Voor de Six Minutes Walk Test (SMWT), N-EADL, RNLI en CSI was er wel een significante verandering ten gunste van de interventiegroep. De doelstelling van het onderzoek van Maeshima was te bepalen of aanvullende oefeningen samen met familie, bij CVA-patiënten in de subacute fase met een ernstige parese, effect hebben op de spierkracht van het been aan de nietaangedane zijde (isokinetische spierkracht) en mobiliteit, gemeten met de Rivermead Mobility Index (RMI) (12). Zowel de interventie- als de controlegroep zijn niet door randomisatie gevormd. De mogelijkheid van familie om aan het revalidatieprogramma deel te nemen heeft de indeling bepaald. Bij de start van het onderzoek waren er ten aanzien van de patiëntenkarakteristieken geen verschillen tussen de groepen. Er

tussen de beide groepen, ofwel de kracht in het gezonde been heeft geen relatie met het herstel van de aangedane zijde. Bij de start van het onderzoek was er geen verschil in RMI-scores. Er is na training een duidelijk significante relatie gevonden tussen RMI-score en familieparticipatie. Verder blijkt er een duidelijke relatie te zijn tussen spierkracht van het gezonde been en onafhankelijk lopen na twee weken. Ook transfermogelijkheden zijn toegenomen. Er is geen verschil gevonden in de uiteindelijke opnameduur/behandeldagen. Wel is het percentage participanten dat met ontslag naar huis gaat veel hoger (31/42 tegenover 3/18). De doelstelling van het onderzoek van Osawa was te achterhalen of aanvullende oefeningen samen met familie, bij CVA-patiënten in de subacute fase, een bijdrage kunnen leveren aan het verbeteren van hemineglect (13). Ook hier zijn interventie- en controlegroep niet door randomisatie tot stand gekomen, maar heeft de mogelijkheid van familie om aan

“…het aantal uren dat aan revalidatie besteed kan worden in verpleeghuizen blijft achter bij de gewenste situatie…”

is gemeten na één en twee weken. Na twee weken is er een significant verschil in spierkracht van het gezonde been tussen interventie- en controlegroep. Er was geen verschil in mate van parese

24

het revalidatieprogramma deel te nemen de indeling bepaald. Bij de start van het onderzoek waren er ten aanzien van de patiëntenkarakteristieken geen verschillen tussen de groepen, ook niet ten

aanzien van het neglect, vastgesteld met de Behavioral Inattention Test (BIT). De relatie tussen de BIT-score en familieparticipatie is getest met ‘two-way repeated-measures ANOVA’. De BIT-score bij de meting na ± drie weken was significant hoger (p<0,0001). De relatie tussen de verbetering in verschillende subtesten van de Laterality Index (LI) en wel of geen familieparticipatie is getest met de Wilcoxon signed-rank test. Er is een significant verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep ten aanzien van de LI-index voor de subtesten line crossing (p<0,005), letter cancellation (p<0,005), star cancellation (p<0,001) en line bisection (p<0,005). Er is geen significant verschil voor LI ten aanzien van figure copying en figure drawing. Ook ten aanzien van mobiliteit en ADL heeft de interventiegroep significant betere scores. Er zijn tevens positieve significante veranderingen van de MMSE (p<0,005), word Fluency Test (WFT) (p<0,05) en Ravens Colored Progressive Matrices (RCPM) (p<0,05). De doelstelling van het onderzoek van Kalra was het meten van het effect van het trainen van mantelzorgers op de mate van ervaren belasting als gevolg van een CVA, bij patiënten én hun mantelzorgers (14). Alle patiënten kregen een gebruikelijke behandeling op basis van bestaande richtlijnen. Deze behandeling bestond uit voorlichting over het CVA, inspraak in behandeldoelen en ontslagprocedure,


Auteur

Galvin et al.

Maeshima et al.

Osawa et al.

Kalra et al.

Jaar van publicatie

submitted

2003

2010

2007

PEDro-item 1

Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven?

ja

ja

ja

ja

2

Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen?

+

-

-

+

3

Is de blinderingsprocedure van de randomisatie gewaarborgd?

+

-

-

+

4

Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar?

+

+

+

+

5

Zijn de patiënten geblindeerd?

-

-

-

-

Zijn de therapeuten geblindeerd?

-

-

-

-

+

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

8

5

5

8

6 7 8 9 10 11

Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij > 85% van de geïncludeerde patiënten? Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intension-to-treat analyse gedaan? Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statistische vergelijkbaarheid tussen de groepen gerapporteerd? Zijn van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel de puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd? PEDro-score

Tabel 3: PEDro-score per item uitgewerkt

verpleegen behandelactiviteiten, adviezen over maatschappelijke mogelijkheden en ondersteuning. De interventiegroep kreeg als extra een training voor de mantelzorger. Deze bestond uit voorlichting en instructie over CVA-gerelateerde verzorgingsen behandelingsactiviteiten en ‘hands-on’-training (onder andere tiltechnieken, mobiliteit- en transfertraining). Er werden drie sessies gegeven met een follow-up in de thuissituatie na ontslag. Baselinekarakteristieken waren vergelijkbaar tussen de groepen wat betreft demografische gegevens, CVA-type, premorbide functionele status en omgevingsfactoren. Om te beoordelen of de groepen vergelijkbaar zijn, is statistische analyse gedaan. Op basis van de Barthel-index blijkt


dat beide groepen een bovengemiddelde ernst van beperkingen hadden. Er zijn geen significante verschillen waargenomen voor sterfte, opname in instellingen of functionele vaardigheden van patiënten. Wel scoorden patiënten waarvan de mantelzorgers (waarvan 95% het een echtgenoot betrof) training hebben gehad, significant beter op stemming (gemeten met de HADS = Hospital anxiety and depression scale) en kwaliteit van leven (EuroQol + VAS = EQ-VAS). Voor de mantelzorgers was de zorglast (Caregiver Burden Scale) significant minder en de kwaliteit van leven (EQ-VAS) en stemming (HADS) beter. Het activiteitenniveau, gemeten met de Frenchay Activities Index was niet veranderd.

Regressieanalyse toonde aan dat deze resultaten onafhankelijk waren van leeftijd, ernst van het CVA, mate van beperkingen en ‘caregiver support’. De toetsing van de kwaliteit van de artikelen is vastgelegd in de PEDro-schaal (zie tabel 3). Volgens de best-evidence-synthese is er matig bewijs dat oefenen samen met familie een positief effect heeft op functioneel herstel. Bereidheid en gelegenheid om te participeren Het doel van het onderzoek van Galvin was de standpunten van familieleden/vrienden over het geven van aanvullende oefeningen bij CVA-patiënten te weten te komen én het verkrijgen van inzicht in de standpunten van

25

CVA-patiënten en fysiotherapeuten over deze rol van familieleden (15). Onderzoekers hebben gebruik gemaakt van een zogenaamde ‘mixed-methode’, een combinatie van kwalitatieve en kwantitatieve manieren van data verzamelen. De meningen van patiënten en van familieleden/vrienden zijn verzameld via twee aparte vragenlijsten. Voor de mening van fysiotherapeuten is kwalitatief onderzoek via focus-groepen gedaan. Hiervoor is gekozen omdat het door de interactie voor de auteurs mogelijk werd alle eerdere ervaringen van therapeuten ten aanzien van het betrekken en inschakelen van familie te inventariseren. Doelgroep patiënten: 100 respondenten. De samenstelling wordt omschreven ten aanzien van geslacht, relatie, leeftijd, verdeling leeftijd en geslacht. Doelgroep familie: 75 respondenten. De samenstelling wordt omschreven ten aanzien van leeftijd en geslacht en de verdeling per leeftijdscategorie. Samengevat zijn de belangrijkste resultaten: Patiënten • 63% gaf aan dagelijks fysiotherapie te krijgen; • 79% gaf aan dat hun familie niet uitgenodigd was om bij fysiotherapie aanwezig te zijn; • 0% gaf aan dat hun familie was gevraagd om oefeningen met hen te doen zonder supervisie van de therapeut; • 88% gaf aan dat ze voordeel zouden hebben van meer fysiotherapie;

26

• 87% gaf aan dat oefenen met familie, als aanvulling op fysiotherapie, acceptabel was (zowel thuis als intramuraal); • 84% gaf aan bereid te zijn een oefendagboek bij te houden. • Bij vragen met een 5-punts Likertschaal geven patiënten aan het op prijs te stellen als familie deelneemt aan het revalidatieproces. Bij optellen van ‘Strongly agree’ en ‘Agree’ zijn scores van 77-90% positief. Familie • 91% geeft aan beschikbaar te zijn om te helpen bij oefeningen; • werk is de belangrijkste beperkende factor (24%); 22 deelnemers gaven aan dat als er duidelijke tijdsafspraken gemaakt worden dit faciliterend voor deelname zou zijn; • 36% gaf aan gevraagd te zijn om bij fysiotherapie aanwezig te zijn; 30% heeft dat ook daadwerkelijk gedaan en 17% heeft oefeningen gedaan zonder supervisie; • 85% is bereid om oefeningen te doen (ook na ontslag) bij meer complexe activiteiten zoals transfers of lopen. • Bij vragen met een 5-punts Likertschaal blijkt dat er zeer grote betrokkenheid is bij de fysiotherapie. Bij optellen van ‘Strongly agree’ en ‘Agree’ zijn scores van 86-99% positief. Focusgroep • Alle deelnemers waren het er unaniem over eens dat patiënten intramuraal dagelijks fysiotherapie kregen en extramuraal gemiddeld twee keer per week. Bovendien waren ze het er over eens (n=7) dat patiënten voor-

deel zouden hebben bij meer fysiotherapie. • De deelnemers gaven aan dat er subgroepen zijn te onderscheiden die in het bijzonder voordeel zouden hebben bij fysiotherapie (n=4), te weten jongeren en goed gemotiveerden. Daarentegen gaven ze aan (n=7) dat fysieke en cognitieve beperkingen, maar ook medische complicaties de revalidatie belemmerde. • Deelnemers gaven verschillende mogelijkheden aan voor de familie in het revalidatieproces; bij de behandeling (n=8) en bij ‘coping’. • Men verwachtte geen noemenswaardige overbelasting (n=8). • Men ervoer de familie als bereidwillig om te participeren (n=8). • Verschillende oorzaken werden genoemd die participatie kunnen beperken: interesse en motivatie (n=5), beschikbaarheid (n=3) en voorlichting (n=2). • Deelnemers maakten nauwelijks gebruik van individuele, schriftelijk vastgelegde programma’s. Meestal ging het om verbale instructies en evaluaties. • Negatieve ervaringen die werden gerapporteerd waren: overenthousiastme (n=5), te emotioneel (n=1) en te kritisch over de prestaties van de patiënt (n=1). Ook de motivatie van de familie is een belangrijke factor. Discussie Samen oefenen met familie Uit bovenstaande resultaten blijkt dat er matig bewijs is gevonden


dat aanvullende oefentherapie onder begeleiding van familie (vooraf geïnstrueerd door een paramedicus) een positief effect kan hebben op het verbeteren van functioneel herstel bij CVApatiënten. Slechts drie interventieonderzoeken hebben dit direct onderzocht (11-13). Duidelijk is dat er nog te weinig onderzoek is verricht om aan te kunnen tonen dat er sterk bewijs voor is. Er zijn in ieder geval geen studies gevonden die een conflicterende uitspraak doen. Daarom hebben deze studies, ondanks hun beperkingen, wel degelijk waarde. Het gaat om eenvoudige

omdat enerzijds de training van mantelzorgers daar niet op was gericht en anderzijds deze training ook niet tot een intensiever oefenprogramma voor de patiënt heeft geleid. Wel werden kwaliteit van leven en stemming door zowel patiënt als familie positiever ervaren. Diverse onderzoeken tonen aan dat intensief oefenen in de subacute en postacute fase een positief effect heeft op het herstel (4,5) Tegelijkertijd constateert men dat voldoende intensief oefenen door fysioen ergotherapeuten in een verpleeghuissetting niet haalbaar is door bekostigingsproblematiek

“…91% van de familieleden geeft aan beschikbaar te zijn om te helpen bij oefeningen…”

oefeningen die gemakkelijk te instrueren zijn aan familieleden. De patiënten kunnen ze goed uitvoeren zonder ingewikkelde complicaties. Mits voldoende intensief gedaan hebben ze een duidelijk effect op het functioneel herstel. Dit is belangrijk voor de ontwikkeling van een andere visie op de inhoud van revalidatieprogramma’s. Uit het onderzoek van Kalra blijkt dat als familie van begin af aan bij de zorg betrokken wordt en goede voorlichting en training krijgt in belangrijkste zorghandelingen (waaronder transfer- en looptraining) het functioneel herstel niet beïnvloed wordt (14). Dit was ook niet direct te verwachten


(16). Het ligt niet in de verwachting dat met de huidige bezuinigingsproblematiek als gevolg van de mondiale kredietcrisis en de stijgende vergrijzing de financiële middelen in de toekomst in de ouderenzorg ruimer worden. De uitdaging ligt dus voor therapeuten om in het verpleeghuis een revalidatieklimaat te organiseren waarbij patiënten gestimuleerd worden tot bewegen, en naar interventies te zoeken die maximaal effect resulteren en minimale tijdsbelasting van professionals vergen. Van de Beek geeft in ‘Use it or lose it!’ aan dat als we onze dagen in passiviteit slijten we de functies van het bewegingsapparaat verliezen (6). Voor CVA-patiënten in

het verpleeghuis is deze dreiging altijd aanwezig. Patiënten die op een stroke-unit van een ziekenhuis zijn opgenomen blijken voor het merendeel van de dag passief en alleen te zijn (17). Ondanks aanwezige activiteitenbegeleiding is dat in verpleeghuizen niet anders (18). Van de Beek geeft een aantal voorbeelden om de intensiteit van oefenen en activiteiten te vergroten. Naast groepstraining, de verzorging als co-therapeut (alles is therapie) en Constraint Induced Movement Therapy (CIMT), noemt zij huiswerkoefeningen en het inschakelen van familie en vrijwilligers als mogelijkheden. Als het brein gestimuleerd moet worden tot herstel van neuronale netwerken is er een hoge dosis aan afferente input in de juiste context nodig. Het totale aantal stimuli dat professionals kunnen geven is niets vergeleken met het aantal prikkels bij normale dagelijkse activiteiten. Fysiotherapeuten zullen daarom strategieën moeten bedenken waarbij patiënten en mantelzorgers verantwoordelijkheid nemen voor de bulk aan therapie (19). Goede coaching door therapeuten blijft essentieel om belasting en belastbaarheid in evenwicht te houden en veiligheid te garanderen. Familieparticipatie De tweede onderzoeksvraag betrof de mate waarin familie bereid en in de gelegenheid is om te participeren in het revalidatieprogramma. De resultaten uit het onderzoek van Galvin zijn een aanwijzing dat familie bereid is deel te nemen aan een revalidatieprogramma (14). Als heldere af-

27

spraken gemaakt kunnen worden, zullen mogelijkheid en gelegenheid toenemen. In een rapport van het Sociaal Cultureel Planbureau is verslag gedaan van onderzoek naar de leefsituatie van ouderen in een tehuis. In dit rapport is onder andere de frequentie van sociale contacten (met partners, kinderen, andere familie en vrienden) weergegeven. Het blijkt dat partners en kinderen veel contact houden met hun familielid in de instelling. Bijna 20% van de tehuisbewoners heeft een partner en bijna 15% van de verpleeghuisbewoners ziet deze dagelijks. Dit betekent dat van de mensen die een partner hebben, ongeveer 60% deze dagelijks ziet (in somatische verpleeghuizen 72%). Van de tehuisbewoners hebben ongeveer vijf op de zes bewoners één of meer kinderen. Van de bewoners met kinderen ziet ongeveer 13% hen dagelijks en 67% wekelijks. Dit betekent dat 11% van alle tehuisbewoners (inclusief degenen zonder kinderen) dagelijks en 56% wekelijks contact heeft met de kinderen. Vooral bewoners van somatische verpleeghuizen zien hun kinderen dagelijks (20). Klinkenberg en Willemse geven in hun gids ‘Thuis Voelen’ aan dat op basis van gesprekken die zij voerden met naasten van verpleeghuisbewoners (doorgaans familie) blijkt dat zij bereid zijn veel te doen voor hun dierbaren en dat zij bereid zijn er meer tijd in te steken wanneer zij daartoe worden uitgenodigd en echt betrokken worden (21). Er is een aantal redenen waarom de revalidatie van CVA-patiënten

28

een ‘family-centred’ benadering nodig heeft (22). Hoewel de ICF nog steeds ‘patient-centred’ is geeft het toch aan dat gehandicapt zijn niet langer beschouwd moet worden als een eigenschap van het individu, maar een resultante van de relatie tussen de patiënt en omgevingsfactoren. Zo blijkt dat ontslag naar huis vaker afhankelijk is van de kenmerken van de

gericht moeten zijn op het gehele systeem: niet alleen op de fysieke, emotionele, cognitieve en sociale functies van de patiënt, maar ook op de problemen die de familie ervaart en de behoeftes die zij hebben. Als de familie beter functioneert, functioneert en voelt de patiënt zich ook beter. Bovenstaande geeft aan dat het in ieders belang is om familie te be-

“…naast positieve effecten op het functioneel herstel zijn er nog diverse andere effecten waargenomen…”

voornaamste mantelzorger dan van de eigenschappen van de patiënt. Echtgenotes zouden beter voorbereid moeten zijn op de taak die hen te wachten staat. Dit kan door hen te trainen, maar ook door hen deelgenoot te laten worden van het revalidatieproces, door samen te laten oefenen. Het lijkt een contradictie: familie vragen om extra inspanningen te doen om overbelasting te voorkomen, maar toch blijkt dat als familie betrokken wordt bij het revalidatieproces de kans op overbelasting na ontslag vermindert en de kans op stemmingsproblemen en slecht ervaren kwaliteit van leven daalt (13). Wel wordt aangegeven dat het belangrijk is de kwaliteiten en beperkingen van het familiesysteem snel in kaart te brengen, goede voorlichting te geven over CVA en de consequenties daarvan, en patiënt en familie te betrekken bij de revalidatiedoelstellingen. De doelstellingen zouden

trekken bij het revalidatieproces. Zowel de patiënten, hun familie en vrienden als de professionals van de instelling waar zij verblijven varen hier wel bij. Conclusie Deze studie laat zien dat er matig bewijs is gevonden dat aanvullende oefentherapie onder begeleiding van familie (vooraf geïnstrueerd door een paramedicus) een positief effect kan hebben op het verbeteren van functioneel herstel bij CVA-patiënten. Er zijn aanwijzingen dat familie en vrienden bereid zijn actief te participeren in een revalidatieprogramma. Goede voorlichting en training, samen met afstemming over de mogelijkheden en beperkingen van familie, zijn hierin bepalende factoren. Naast positieve effecten op het functioneel herstel zijn er nog diverse andere effecten waargenomen. Effecten op kwaliteit van


leven en stemming, bij zowel patiënten als hun familieleden, zijn van toegevoegde waarde tijdens het revalidatieproces. Deze gegevens tezamen moet voor de praktijk een stimulans zijn om familie zoveel mogelijk actief in het revalidatieproces te laten participeren. Verder onderzoek is nodig om met sterk bewijs het positieve effect van aanvullende oefentherapie door familie aan te kunnen tonen. Gezien de heterogeniteit van de verschillende therapeutische interventies en gezien de mogelijke effecten op diverse niveaus, liggen er voldoende uitdagingen (23,24). Aangezien de onderzoeksvraag is voortgekomen uit een bekostigingsproblematiek is ook economisch evaluatieonderzoek nodig. Aknowledgement Deze literatuurstudie is uitgevoerd in het kader van de opleiding Master Neurorevalidatie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Literatuurlijst 1) http://www.rijksoverheid.nl/ documenten-en-publicaties/kamerstukken/2008/11/04/zorgzwaartepakkettensector-v-amp-v.html. 2) Bureau HHM. Zorgzwaartepakketten Sector Verpleging & Verzorging Versie 2011. Enschede, juni 2010. 3) NZa. Beleidsregel CA-379; Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepaketten. s.l.: Nederlandse Zorgautoriteit, 2010. 4) Kwakkel G, Peppen R van, Wagenaar RC, Wood Dauphinee S, Richards C, Ashburn A, et al. Effects of Augmented Exercise Therapy Time After Stroke. Stroke. 2004;35(11):2529-39.


5) Kwakkel G. Impact of intensity of practice after stroke: Issues for consideration. Disability and Rehabilitation. 2006;28(13-14):823-30. 6) Beek M van, Maathuis R, VisserMeily A, Kwakkel G. Use it or lose it! Nieuwe inzichten revalidatie CVA-patiënten. Fysiopraxis. 2009; 16-9. 7) Kuiper C, Verhoef J, Cox K, Louw D de. Evidence-based Practice voor paramedici; methodiek en toepassing. Utrecht, Lemna, 2008. 8) PEDro Scale. Opgehaald van http:// www.pedro.fhs.usyd.edu.au/index.html. 9) Peppen R van, Harmeling-van der Wel B, Kollen B, Hobbelen J, Buurke J, Halfens J, et al. Effect van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114(5):126-53. 10) Galvin R, Cusack T, Stokes E. A randomised controlled trial evaluating family mediated exercise (FAME) therapy following stroke. BMC Neurology. 2008;8:22. 11) Galvin R, Cusack T, O’Grady E, Murphy B, Stokes E. Family mediated exercise intervention (FAME): evaluation of a novel form of exercise delivery after stroke. Submitted to Stroke. 2010. 12) Maeshima S, Ueyoshi A, Osawa A, Ishida K, Kunimoto K, Shimamoto Y, et al. Mobility and Muscle Strength Contralateral to Hemiplegia from Stroke; benefit from Self-training with Family Support. Am J of Phys Med & Rehabil. 2003;82:456-62. 13) Osawa A, Maeshima S. Family Participation can improve Unilateral Spatial Neglect in patients with acute Right Hemispheric Stroke. European Neurology. 2010;63:170-5. 14) Kalra L, Evans A, Perez I, Melbourn A, Patel A, Knapp M, et al. Training carers of stroke patients: randomised controlled trial. BMJ. 2004;328:1099.

15) Galvin R, Cusack T, Stokes E. To what extent are family members and friends involved in physiotherapy and the delivery of exercises to people with stroke? Disability & Rehabilitation. 2009;31(11):898-905. 16) CBO-richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte.’ Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2008. 17) Bernhardt J, Chan J, Nicola I, Collier JM. Little therapy, Little physical activity: Rehabilitation within the first 14 days of organized stroke unit care. J Rehabil Med. 2007;39:43-8. 18) Ligny LH de, V. P. Fysieke activiteit can oudere cliënten in het verpleeghuis; een pilotstudie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2010;120(3):50-6. 19) De Weerdt W, Feys H. Assessment of physiotherapie for patients with stroke. Lancet. 2002;Vol 359:182-3. 20) Klerk M de. Sociaal en Cultureel Planbureau. Ouderen in instellingen. Landelijk overzicht van de leefsituatie van oudere tehuisbewoners. Den Haag, SCP, 2005. 21) Klinkenberg T van, Willemse H. Thuis voelen. Gids voor naasten en verpleeghuis als bondgenoten in waardige zorg. Amsterdam, Vereniging Het Zonnehuis, 2009. 22) Visser-Meily A, Post M, Gorter JW, Berdenis van Berlekom S, Bos T van den, Lindeman E. Rehabilitation of stroke patients needs a family-centred approach. Disability and Rehabilitation. 2006;28(24):1557-61. 23) Cup E, Steultjens E. Ergotherapierichtlijn Beroerte. Utrecht, NVE, 2005. 24) KNGF. KNGF-richtlijn beroerte. Amsersfoort, 2004.

29

Bezoek Welzorg op ZorgTotaal in Utrecht van 16 t/m 18 maart. Onze stand: F 058, hal 11

Wilt u zekerheid? Welzorg zorgt ervoor. Leven met een beperking is al moeilijk genoeg. Daarom doen wij er alles aan om onze klanten zo goed mogelijk te helpen. Door ze zekerheid te bieden. De zekerheid dat ze bij ons alle hulp middelen kunnen krijgen. Van orthesen tot aan passingen aan elektrische rolstoelen. Veelal op maat gemaakt, zodat deze aansluiten op de lichaamscontour. En daarin geadviseerd door onze deskundigen.

www.welzorg.nl

De zekerheid dat we nooit ver weg zijn omdat onze vestigingen over heel Nederland verspreid zijn. De zekerheid dat we 24 uur per dag klaar staan voor service. De zekerheid dat we zoveel mogelijk de financiële rompslomp overnemen. Kortom, de zekerheid dat we er alles aan doen een positieve bijdrage te leveren aan de kwaliteit van leven van onze klanten.

Helders' visie WAT ZIEN IK… De inmiddels overleden Nederlandse acteur Albert Mol heeft eens een boek geschreven met als titel “Wat zien ik…”. In een serie korte verhaaltjes beschreef hij het leven in frivool Amsterdam. Bij de titel “Wat zien ik” moet ik steeds aan fysiotherapeuten denken. Deze hulpverleners bedienen zich namelijk bij uitstek van de waarneming, dus van het “wat zien ik..”. Vroeger werd dat zelfs in de opleiding als vak gegeven: “Waarnemen en Behandelen”. Als deskundigen op het gebied van het menselijk bewegen kijken fysiotherapeuten naar menselijke motoriek en motorisch gedrag, vragen zich af wat ze daaraan opvallend vinden en of dat behandeling behoeft. Je moet je daarvoor wel in de persoon verplaatsen. Immers, motoriek is een unieke, kenmerkende expressievorm van het individu. Dat kijken en je afvragen wat je ziet en waar je naar kijkt geldt in hoge mate bij twee populaties: bij kinderen en bij ouderen. Beide groepen vertonen namelijk aanmerkelijke veranderingen in hun bewegen naar mate ze ouder worden. Veranderingen, gekenmerkt door een hoge mate aan variabiliteit. Dat betekent dus: goed (uit)kijken alvorens een therapie in te stellen. Laatst las ik een stuk over pijn bij wilsonbekwame mensen, de verstandelijk gehandicapten en de dementerende ouderen. Een aangrijpend stuk; veel mensen lijden pijn door bijvoorbeeld een reflux oesophagitis die niet wordt opgemerkt. Er werd melding gemaakt van een 81-jarige man die moest worden gefixeerd in zijn bed vanwege mo-


torische onrust…….en naar later bij de obductie bleek, vanwege pijn tengevolge van een niet opgemerkte cystitis. Door zijn onrust had hij zichzelf in zijn bed aan de fixeerbanden opgehangen. Van kinderen weet ik dat een goede observatie je veel leert over wat het kind ervaart en voelt. Van mijn tijd in de ouderenzorg kan ik me nog goed herinneren dat ouderen soms motorisch onrustig worden wanneer zij naar het toilet moeten. Veranderingen in hun motorische expressie en motorisch gedrag. Wie zeiden ook al weer daar deskundig in te zijn? Wanneer het niet onderkennen van pijn in de ouderenzorg een probleem is, dan ligt daar een uitgelezen taak voor de ouderenfysiotherapeut. Er moet onderhand toch wel een motorisch profiel op te stellen zijn van specifieke ouderenmotoriek, net zoals een profiel dat geldt voor de ontwikkelingsmotoriek van kinderen. Dan moet het ook mogelijk zijn om, gebaseerd op deze kennis, een signaallijst te maken van het motorisch activiteitenniveau, van alarmerende motorische signalen of alarmerend motorisch gedrag: “Wat zien ik…”. Ouderenzorg is een multidisciplinaire zorg bij uitstek. Samen met andere disciplines moet het mogelijk zijn om pijn bij ouderen aan de hand van een goede motorische observatie te signaleren en daarna adequaat te behandelen. De Ouderenfysiotherapeut is dan inderdaad een deskundige op het gebied van motoriek/het bewegen bij Ouderen. Paul J. M. Helders

31

Spiegeltherapie na CVA Lissy Donkers-Oprins, Margot IJpelaar

Inleiding In Nederland leven ongeveer 190.000 mensen met de gevolgen van een Cerebro Vasculair Incident (CVA). Van deze groep krijgen 41.000 mensen voor de eerste keer een CVA, heeft 15% al eerder een Transient Ischaemic Attack (TIA) doorgemaakt en wordt 17% voor een tweede keer getroffen. Een CVA is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit (1). De hersenschade die optreedt als gevolg van een CVA resulteert doorgaans in beperkingen die afhankelijk zijn van het getroffen hersengebied. Het beeld dat mensen na een CVA vertonen is dan ook zeer divers. Naast motorische schade kunnen er ook cognitieve-, fati-

Lissy Donkers-Oprins is als algemeen- en geriatriefysiotherapeut werkzaam in de eerste lijn bij Praktijk Graaf Hendrik III laan te Breda (www.praktijkGH3laan.nl). Margot IJpelaar is als algemeen- en geriatriefysiotherapeut werkzaam in de eerste lijn bij praktijk Europark te Oosterhout en in de tweede lijn bij verzorgingscentrum Oranjehaeve te Breda. Onderstaande literatuurstudie is gedaan in het kader van een afstudeertraject bij Avans+ voor de Modulaire Opleiding Geriatriefysiotherapie (2010).

32

Het oefenen van de arm/handfunctie bij chronische CVA-patiënten is in de Nederlandse literatuur maar beperkt onderbouwd. Er lijken enkele mogelijkheden te zijn waarvan Batrac, Spiegeltherapie en Constrained Induced Movement Therapy de belangrijkste zijn. Dit artikel gaat in op de mogelijkheden en onmogelijkheden van Spiegeltherapie en doet suggesties voor evidence based trainingsparameters.

sche-, sensorische-, emotioneleen psychische stoornissen optreden. Veel CVA-patiënten ondervinden problemen in de arm/handfunctie ten gevolge van de parese. 3360% van de CVA-patiënten met een paretische arm laat geen enkel motorisch herstel van de arm zien (2). Afhankelijk van de gebruikte meetmethode zien we bij 5-20% een volledig functioneel herstel na zes maanden. Dit laatste suggereert dat een behoorlijk percentage een gedeeltelijk functioneel herstel van de arm laat zien en minder dan 60% afunctioneel blijft. Uit het eerste artikel over de EPOS-studie (Early Predicting of Functional Outcome after Stroke) blijkt dat in 71% van de gevallen waarbij de beginwaarde van de Action Research Arm Test (ARAT) groter is dan 10, enige handvaardigheid van de hand

werd bereikt. Bij 34% van deze groep werd na zes maanden volledig herstel bereikt (ARAT-score 57). Herstel van armen handfunctie is adequaat te voorspellen op basis van enige willekeurige vingerextensie en enige abductie van de schouder op de tweede en derde dag na het CVA. De hele EPOS-groep had een relatief lichte CVA doorgemaakt (3). Hierbij zal een aantal vezels van het corticospinaalsysteem intact moeten zijn gebleven. Een verminderde armfunctie heeft gevolgen in de ADL en de revalidatie hiervan blijft een uitdaging. Nieuwe behandelmethoden die hierin een bijdrage kunnen leveren zijn dan ook welkom. Een relatief nog weinig gebruikte therapievorm voor CVA-patiënten is spiegeltherapie. Deze therapie is in 1992 voor het eerst toegepast bij patiënten met chronische pijn met een centrale oorsprong (fan-


Afbeelding 1: Oefenen met een spiegel. De gezonde hand is zichtbaar in de spiegel. De witte plaat boven de gezonde hand zorgt er voor dat de gezonde hand niet te zien is en de aandacht volledig op de spiegelreflectie gericht blijft.

toompijn na amputatie) en in 1994 bij patiënten met een hemiparese ten gevolge van een beroerte (4). Hierna volgden meerdere studies en toepassingen met spiegeltherapie welke de effectiviteit onderstreepten. De richtlijn Beroerte van het KNGF vermeldt dat er een aannemelijke effectiviteit is gevonden voor de interventies die gericht zijn op spiegeltherapie (5). Ondanks de aangetoonde effectiviteit wordt het nog maar mondjesmaat toegepast binnen het revalidatieprogramma na een CVA. Willen we spiegeltherapie meer gaan inzetten, dan zal er meer informatie over de uitvoering en het effect beschikbaar moeten zijn. Onderstaand artikel heeft als doel op deze vragen een antwoord te geven en de lezer te informeren over de toepasbaarheid van deze interventie.


Spiegeltherapie Spiegeltherapie werd voor het eerst geïntroduceerd door V.S. Ramachandran (neuroloog aan de Universiteit van Californië). Zijn eerste studies naar het effect van spiegeltherapie werden toegepast bij patiënten met chronische pijn van centrale oorsprong (zoals fantoompijn) en bij patiënten met een hemiparese ten gevolge van een beroerte. Deze studies waren er vooral op gericht om te kijken of deze patiëntencategorieën baat konden hebben bij spiegeltherapie. Gezien de hoge incidentie van deze ziektebeelden zou zelfs een effect bij een kleine groep al een enorme meerwaarde hebben. Door de hoopvolle resultaten volgden al snel meerdere studies naar de effectiviteit van spiegeltherapie (6).

Praktische toepassing Spiegeltherapie is voor CVApatiënten een eenvoudig uitvoerbare therapievorm waarbij geen dure of moeilijk hanteerbare apparatuur nodig is; een tafel, een stoel en een spiegel volstaan. Om de therapie uit te kunnen voeren zit de patiënt comfortabel in een stoel achter een tafel met daarop een sagittaal geplaatste spiegel (zie afbeelding 1). De spiegel is zodanig geplaatst dat voor de patiënt alleen de spiegelreflectie van de gezonde arm/ hand te zien is. De aangedane arm blijft verborgen achter de spiegel en blijft zoveel mogelijk uit het zicht. Beide armen worden in dezelfde positie geplaatst. De patiënt kijkt naar de bewegingsreflectie van de gezonde hand waardoor hij de indruk krijgt dat zijn aangedane arm/hand zonder pijn of bewegingsbeperking meebeweegt. Tegelijkertijd probeert de patiënt ‘symmetrische’ bewegingen met de paretische arm/hand te maken. Met ‘symmetrisch’ wordt bedoeld dat de patiënt de intentie heeft om te bewegen (mentale opdracht), terwijl hij weet dat zijn aangedane arm/hand niet of nauwelijks beweegt. Wat is het werkingsmechanisme achter spiegeltherapie? Het precieze werkingsmechanisme van spiegeltherapie is nog niet duidelijk, maar hierover bestaan wel enkele theorieën. Deze theorieën moeten niet los van elkaar gezien worden; ze kunnen gelijktijdig optreden en elkaar versterken. • Mogelijk is spiegeltherapie

33

34

PMD

V

SPL IPS

IFG

IPL

PM

een visuele ondersteuning van ‘motor imagery’ of ‘mental practice’ waarbij men een mentale voorstelling van een beweging maakt zonder de beweging uit te voeren. De visuele feedback via de spiegel is in principe hetzelfde als de visuele feedback die men bij een normale beweging kan krijgen. De feedback via de spiegel is bij een parese echter vals omdat de patiënt zijn aangedane arm/hand ziet bewegen, terwijl dit het spiegelbeeld is van de gezonde arm/hand. ‘Motor imagery’ activeert dezelfde hersengebieden en perifere structuren als bij een daadwerkelijke uitvoering van een beweging en kan leiden tot krachttoename, coördinatieverbetering en functionele reorganisatie van de hersenen (4,6-8). • Het ‘learned non-use principe’: een vertraagde of afwezige sensorische feedback zoals bij een parese het geval is, resulteert in corticale reorganisatie van de lichaamspresentatie in de primaire somatosensorische en motorische cortex, waardoor de patiënt zijn paretische arm steeds minder gaat gebruiken. Het afleren van deze ‘aangeleerde verlamming’ kan gunstig beïnvloed worden door het aanbieden van alternatieve sensorische input. Mogelijk zorgt spiegeltherapie door de combinatie van visuele- en proprioceptieve input ervoor dat deze sensomotorische integratie plaatsvindt. Via de plasticiteit van het brein wordt een normaler motorisch programma van een individuele armen handfunctie ontwikkeld (4,6,8,9).

STS

Afbeelding 2: Aan het spiegelsysteem gerelateerde corticale gebieden tijdens verschillende vormen van motorische activatie: STS=sulcus temporalis superior; IFG=gyrus frontalis inferior; IPL=lobus parietalis inferior; IPS=sulcus intraparietalis; PMD=dorsale premotore cortex; PMV=ventrale premotore cortex; SPL=lobus parietalis superior

• Spiegeltherapie zorgt voor de activering van ‘mirror neurons’ (zie afbeelding 2). Deze neuronen zijn betrokken bij de interacties tussen visus, beweging en propriocepsis en worden actief bij zowel het observeren als het maken van een beweging (4,6,8). Spiegelneuronen zorgen ervoor dat je een voorstelling kan maken van en betekenis kan geven aan een geobserveerde handeling om er vervolgens mee te interacteren. Methode Op basis van bovengenoemde theorieën wordt een positief effect van spiegeltherapie op het herstel van de armen handfunctie na een CVA verwacht. In het kader van het afstudeertraject geriatriefysiotherapie is gekozen voor een literatuurstudie. De specifieke aandacht ging uit naar de praktische

toepassing van spiegeltherapie bij CVA-patiënten: welke patiënten komen in aanmerking voor spiegeltherapie, welke dosis en frequentie is het meest effectief en hoe wordt spiegeltherapie binnen de dagelijkse praktijk toegepast? Bij het zoeken naar literatuur is gebruik gemaakt van de zoekmachines van Pubmed, PEDro en Google Scholar. De gebruikte artikelen zijn ingedeeld naar evidentietypes volgens de Hayward Medical Communications. Uiteindelijk leverde dit vier Randomized Clinical Trials (RCT) van evidentietype 2, een single case study en enkele publicaties binnen vakliteratuur op. De artikelen dateren vanaf het jaar 2000 en geven een beschrijving van spiegeltherapie bij CVA-patiënten. Literatuurbeschrijving Van elk van de gevonden studies


zal een korte beschrijving worden gegeven van de onderzoeksopzet, de uitgevoerde behandeling en het onderzoeksresultaat. Doing it with mirrors: A case study of a novel approach to neurorehabilitation Sathian et al. hebben in hun onderzoek willen bekijken of illusionaire visuele feedback via de spiegel invloed heeft op het herstel van de motoriek bij een diepe sensorische uitval (11). De casestudie beschrijft het effect van spiegeltherapie bij één patiënt met uitval van de diepe sensibiliteit, welke resulteert in een slechte coördinatie en een verminderd functioneren van de paretische arm. De patiënt is een 57-jarige blanke man met een CVA links sinds zes maanden. Aan de rechterzijde zijn de volgende neurologische problemen aanwezig: neglect,

Over de behandeling wordt het volgende vermeld: gedurende drie maanden krijgt de patiënt spiegeltherapie, waarbij synchrone bilaterale bewegingen gemaakt worden en de aandacht op de spiegelreflectie van de gezonde arm gericht is. Later in de therapie worden de oefeningen zonder spiegel en met gesloten ogen uitgevoerd met als doel te focussen op de propriocepsis. Als ook hierin vooruitgang plaatsvindt, wordt er overgestapt op Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) van de paretische arm in het dagelijkse gebruik. De patiënt oefent dagelijks enkele uren, ook in de CIMT-periode. Een exacte beschrijving van de behandelfrequentie en –duur per behandeling wordt niet vermeld. Na drie maanden spiegeltherapie is er een verbeterde propriocepsis en een toegenomen motorisch herstel te zien waardoor de func-

“… een relatief nog weinig gebruikte therapievorm …”

uitval diepe sensibiliteit, spierkracht 4 (armen meer dan benen), spasticiteit (Ashworth graad 1), hyperreflexie, dystonische houding van arm/hand en afwijkende vinger-neusproef (verminderde coördinatie). Zes maanden na de beroerte kan de patiënt door de verminderde propriocepsis niet zonder visuele inschakeling de stand van zijn gewrichten aangeven en ondervindt hij functionele problemen.


tionele inzetbaarheid van de arm/ hand is verbeterd. In het artikel is niet terug te vinden op welke wijze een en ander werd gekwantificeerd. Onderzoeksconclusie: het manipuleren van sensorische input door spiegeltherapie geeft een verbetering van de motorische functie. De invloed van natuurlijk herstel is niet uitgesloten. Het vroegtijdig starten van spiegeltherapie binnen het revalidatietraject

kan zinvol zijn als opstap naar andere therapievormen zoals CIMT. Mogelijk zijn patiënten met een sensorische uitval het meest geschikt voor spiegeltherapie, omdat zij afhankelijk zijn van visuele ondersteuning. Om aan te kunnen geven bij welke symptomen na een CVA het meeste effect met spiegeltherapie verkregen kan worden, zal meer onderzoek moeten plaatsvinden. Using Motor Imagery in the Rehabilitation of Hemiparesis Stevens en Stoykov hebben twee personen met een chronische hemiparese ten gevolge van een embolie in de a. cerebri medialis, gedurende vier weken, drie keer per week een experimentele behandeling van een uur gegeven. De interventie bestond uit twee ‘motor-imagery’-onderdelen: het inbeelden van bewegingen via de computer (25 minuten) en via de spiegel (30 minuten) (12). Patiënt A is een 76-jarige, rechtshandige vrouw met een linkszijdige parese (14 maanden), patiënt B een 63-jarige, rechtshandige man met een rechtszijdige parese (6 jaar en 2 maanden). Onder andere de volgende meetinstrumenten zijn gehanteerd: Brunnstrom Fügl-Meyer (BFM), knijpkracht, Chedoke-McMaster score en Jebsen Test of Hand Function. Er was een baselinemeting en een meting na 1, 2½ en 4 weken. Een follow-up meting vond plaats na 1 en 3 maanden. De focus van de computergestuurde bewegingen lag op polsextensie, pronatie en supinatie en de bewegingen werden in vier snelheden uitgevoerd (bewe-

35

gingstijd: 3, 6, 9 en 12 seconden). Na iedere afbeelding verscheen er een blanco scherm en moest de patiënt zich inbeelden dat hij de zojuist geobserveerde beweging ging afmaken. De patiënt bepaalde de bewegingstijd. De focus voor spiegeltherapie lag tijdens de 1e week op het kijken naar de spiegelreflectie van de gezonde hand en het zich leren inbeelden dat de gereflecteerde arm/hand de paretische arm/hand is die nu vrij in de ruimte beweegt. In de tweede en derde week werden eenvoudige opdrachten uitgevoerd en in week vier kreeg de patiënt complexe taken (geometrische vormen tekenen met een balpen). De onderzoeksconclusie werd gebaseerd op de baselinemeting en de metingen na vier weken en drie maanden. De BFM-score (alleen testen van de bovenste extremiteit), liet bij beide patiënten een consequente stijging zien tijdens de eerste vier weken spiegeltherapie en een lichte stijging tijdens de meting na drie maanden (patiënt A: 3444-50 en patiënt B: 44-56-51). De maximaal haalbare score bij deze test bedraagt 66. De bewegingstijd nam bij beide personen af, hoewel de focus van de therapie lag op het accuraat bewegen en niet op de bewegingssnelheid. De tijdsduur voor het optillen/verplaatsen van lichte voorwerpen (Jebsen) verliep bij patiënt A van 43 via 13,3 naar 13 seconden, gemeten op de baseline, na vier weken en na drie maanden). Bij patiënt B waren de scores respectievelijk 18,7, 11,9 en 15,8 seconden. Een on-

36

regelmatig verloop, maar na drie maanden toch een toegenomen bewegingssnelheid ten opzichte van de baselinemeting. Op handknijpkracht scoorde patiënt A 6, 19 en 22 lb en patiënt B 23, 22 en 34 lb. Dat de verbeteringen bij patiënt A, met name van de knijpkracht, veel groter zijn en ook langer aanwezig blijven heeft waarschijnlijk te maken met

zestien chronische CVA-patiënten (zes mannen, tien vrouwen waarvan elf links- en vijf rechtszijdig paretisch) gestandaardiseerde oefentherapie met behulp van een spiegel. De patiënten werden zowel uit de dagbehandeling (subgroep 1) als uit de klinische setting (subgroep 2) gerekruteerd. Beide groepen hadden controlegroepen die gestandaardiseerde

“…men kijkt naar de bewegingsreflectie van de gezonde hand …”

de kortere periode tussen het ontstaan van de beroerte en de deelname aan de spiegeltherapie. Stevens en Stoykov geven aan dat het door de kleine onderzoeksopzet alleen maar mogelijk is om het nut van ‘mental imagery’ als vernieuwende en effectieve therapie te onderstrepen. Mogelijk kan het volgen van spiegeltherapie gedurende een langere periode meer effect teweeg brengen, evenals het vroeger inzetten van de therapie, bijvoorbeeld tijdens de acute en subacute fase na een CVA. Phantoms in the brain; spiegeltherapie bij chronische CVApatiënten: een pilot study Rothgangel et al. hadden voor hun onderzoek de volgende vraagstelling: Wat is bij chronische CVApatiënten met een hemiparese de invloed van spiegeltherapie op de arm/handfunctie en de tonus en wat is de praktische toepasbaarheid van deze therapie? (13). Gedurende vijf weken kregen

oefentherapie zonder spiegel kregen. De gehanteerde meetinstrumenten waren de ARAT , de Patiënt Specifieke Klachten Schaal (PKS) en de Modified Ashworth Scale (MAS). De meetmomenten vonden plaats bij aanvang, na 2½ week, na vijf weken en als followup na tien weken. Als inclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek golden dat het CVA minimaal drie maanden geleden ontstaan moest zijn (om een natuurlijk herstel uit te sluiten) en er moest een minimale score van 1 zijn op de ARAT (er moest dus een minimale activiteit in de aangedane arm aanwezig zijn). De exclusiecriteria waren: bilaterale infarcten, ernstig neglect, ernstige visuele stoornissen, begripsstoornissen en ernstige co-morbiditeiten die van invloed zijn op het algemeen functioneren (artritis, Parkinson, hevige pijnklachten in arm/hand etc.). Tijdens de behandelsessie moest


de patiënt vanuit een zittende positie zijn aandacht richten op de spiegelreflectie. Een rustig uitvoeringstempo en een prikkelarme ruimte waren van belang. De patiënten uit de dagbehandeling kregen twee dagen per week, twee keer per dag gedurende dertig minuten spiegeltherapie. De klinische patiënten kregen dit vier dagen per week, twee keer per dag gedurende dertig minuten. Een behandelsessie had een vaste opbouw. Bij aanvang van de behandeling werd, afhankelijk van het tonusniveau, tonusinhiberend of –stimulerend gewerkt. Bij een hypertonie bewoog de therapeut met faciliterende technieken de aangedane arm uit het spastische patroon en bewoog de patiënt actief alleen zijn gezonde arm. Bij een hypotonie werden verschillende grove armbewegingen gemaakt met beide armen. Vervolgens werd er functioneel getraind met verschillend voorwerpen (bekers, blokjes) en werd de patiënt in de activiteit gefaciliteerd. Hoe deze facilitaties plaatsvonden staat niet beschreven. De laatste tien minuten werd de fijne motoriek geoefend met behulp van kleinere voorwerpen (kogeltjes, munten). Bij alle onderdelen moesten de bewegingen synchroon uitgevoerd worden en de bewegingsrange van beide armen even groot zijn. Hiervoor was de positie van de therapeut belangrijk. Deze moest zodanig zitten dat zonder grote moeite de bewegingen van de niet-aangedane zijde konden worden gezien en tegelijkertijd de aangedane zijde kon worden gefaciliteerd.


De auteurs concludeerden dat de spiegelgroep meer vooruitgang boekte. De primaire effectmaten waren de armen handfunctie, gemeten met de ARAT en PSK. Als secundaire effectmaat werd de tonus in de arm gemeten met de MAS. De gegevens van de PSK moeten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat het een indruk geeft van hoe de patiënt zichzelf scoort met betrekking tot de armen handactiviteiten. Met de PSK scoorde de patiënt de drie (zelf gekozen) belangrijkste armen handactiviteiten waar hij de meeste moeite mee had op een Virtual Analogue Scale (VAS). Daarnaast werd de tevredenheid van de patiënt met het functioneren van zijn aangedane arm gescoord. De experimentele groep uit de dagbehandeling liet na de behandelperiode op de ARAT een stijging in de mediaan zien van vijf punten, de controlegroep een stijging van vier punten. De experimentele groep uit de klinische setting verbeterde gemiddeld negen punten op de ARAT en de controlegroep drie punten. Uit klinische observatie van de individuele patiënt bleek dat door spiegeltherapie de tonus te normaliseren is. De effecten waren bij de meeste patiënten alleen op korte termijn aantoonbaar. Samenvattend kan worden gesteld dat spiegeltherapie bij chronische CVA-patiënten positieve veranderingen laat zien in de armen handfunctie. Ook patiënten die uitgerevalideerd waren ondervonden een positief effect. Een hogere dosis spiegeltherapie lijkt

effectiever te zijn (de klinische groep boekte meer vooruitgang) en de spiegeltherapie bleek zeer goed toepasbaar te zijn in de dagelijkse praktijk. Omdat de onderzoekspopulatie te klein is om een duidelijk wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van spiegeltherapie te leveren, is vervolgonderzoek met grotere groepen (met specifiekere selectiecriteria en meetinstrumenten) gewenst. Mirror Therapy Enhances Lower-Extremity Motor Recovery and Motor Functioning After Stroke: A Randomized Controlled Trial Sütbeyaz et al. wilden met hun onderzoek beoordelen of spiegeltherapie een positief effect heeft op het motorisch functioneren van de onderste extremiteit bij patiënten met een CVA in de subacute fase (14). Aan het vier weken durende onderzoek namen veertig patiënten deel: twintig kregen spiegeltherapie en twintig (controlegroep) kregen therapie met een plaat zonder spiegel. De interventies (dertig minuten per dag, vijf dagen per week) werden gecombineerd met een gestandaardiseerd revalidatieprogramma (2-5 uur per dag). De deelnemers hadden binnen het voorgaande jaar voor de eerste keer een CVA doorgemaakt, waren voor de beroerte ambulant, hadden geen ernstige cognitieve problemen en waren na het CVA geen van allen in staat om een actieve dorsaalflexie van de enkel uit te voeren (BFM-score 1-3 voor de onderste extremiteit). Naast de BFM werden de MAS,

37

Functional Ambulation Categories (FAC) en de Functional Independence Measure (FIM) als meetinstrument gebruikt. De meetmomenten vonden plaats voor aanvang van de therapie (baseline), na een maand en na een half jaar. De oefeningen werden vanuit een halfzittende positie op bed, met een sagittaal geplaatste spiegel (40x70 cm) tussen de benen uitgevoerd. Het gezonde been bevond zich aan de spiegelzijde. Onder supervisie, maar zonder verbale feedback, werden er plantair/ dorsaalflexiebewegingen van de enkel gemaakt. De snelheid van bewegen was individueel bepaald. De patiënt kreeg de opdracht om de bewegingsreflectie in de spiegel te observeren. Na de follow-up meting bemerkten de auteurs vooral een verbeterde score op de BFM (toegenomen actieve dorsaalflexie van de enkel) en de FIM. De gemiddelde toename in de BFM-score bij de experimentele groep ten opzichte van de controlegroep was 1,7-0,8. Bij de FIM bedroeg dit 21,4-12,5. De MAS liet een toename in beide groepen zien van 0,8-0,3 en de FAC van 1,7-1,5. De auteurs concludeerden dat spiegeltherapie, gegeven tijdens de subacute fase van een CVA en in combinatie met een revalidatieprogramma, het motorisch- en functionele herstel van de onderste extremiteit bevordert. Verder merken ze op dat vanwege het geringe aantal studies er geen algemeen beleid is ten aanzien van tijdsduur, timing en toepassing van de spiegeltherapie.

38

Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial Yavuzer et al. hebben onderzocht of spiegeltherapie effect heeft op bewegingsherstel en spasticiteit van de arm en op de handfunctie bij patiënten met een subacuut CVA (15). Veertig rechtshandige deelnemers (evenwichtige verdeling mannen/ vrouwen en links/rechtszijdig CVA) krijgen gedurende vier weken spiegeltherapie: dertig minuten per dag, vijf dagen per week. Daarnaast volgen ze 2-5 uur per dag een revalidatieprogramma. De spiegelgroep maakt gebruik van de reflecterende zijde van de spiegel, de controlegroep van de niet-reflecterende zijde. Als inclusiecriteria golden: eerste maal CVA, niet langer dan een jaar aanwezig, BFM-score tussen I en IV (bovenste extremiteit). De exclusiecriteria waren: neglect, ernstige cognitieve stoornissen, Mini-Mental State Examination (MMSE) met een score < 24 en apraxie. Naast de baselinemeting waren er ook meetmomenten na vier weken en zes maanden. De BFM, MAS en FIM werden als meetinstrument gehanteerd. De behandelrichtlijn was als volgt. De patiënt zat achter een tafel met daarop een sagittaal geplaatste spiegel van 35 x 35 cm. De gezonde hand bevond zich voor de reflecterende zijde van de spiegel. Boven de gezonde hand stond een ‘tafeltje’ waardoor alleen de spiegelreflectie zichtbaar was en de gezonde hand buiten beeld bleef. De oefeningen bestonden uit actieve flexie- en extensiebewegin-

gen van de niet paretische pols en vingers. Tegelijkertijd probeerde de patiënt dezelfde bewegingen met de paretische hand te maken. De auteurs concludeerden dat de handfunctie meer toenam in de spiegelgroep. De spiegeltherapie had geen effect op spasticiteit. Zowel de BFM als de FIM liet een verbetering zien na vier weken en zes maanden. De BFMscore van de spiegelgroep bij baselinemeting, vier weken en zes maanden was respectievelijk 2,6, 3,5 en 4,0. De scores bij de controlegroep waren 2,6, 2,7 en 3,1. Voor de FIM zijn de scores van de spiegelgroep tijdens baselinemeting, vier weken en zes maanden respectievelijk 23,7, 28,9 en 32,0 tegenover 21,1, 22,2 en 22,9 bij de controlegroep. Op de MAS was geen duidelijke verbetering te zien. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: A Randomized Controlled Trial Dohle et al. hebben in 2009 een onderzoek gedaan waarin ze wilden beoordelen of het kijken naar het spiegelbeeld van de gezonde arm een positief effect kan leveren op het herstel van een ernstige parese in de vroege fase na een CVA (16). 36 deelnemers (26 mannen, 10 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 56 jaar (range 25-80), kregen zes weken lang, vijf dagen per week dertig minuten spiegeltherapie. Als inclusiecriteria golden: een ischemie in het verzorgingsgebied van de arteria cerebri medialis (niet meer dan acht weken geleden) en het in staat zijn om


instructies en aansluitend dertig minuten therapie te volgen. De exclusiecriteria waren: een eerdere beroerte, de mogelijkheid om de arm te bewegen, toename van cerebrale druk, craniëctomie,

de arm niet konden bewegen. De spiegelgroep vertoonde meer herstel in de distale functies en oppervlakkige sensibiliteit van de arm dan de controlegroep. Bij patiënten met distale motorische

“…de patiënt heeft de intentie om te bewegen …”

reuma en orthopedische of andere aandoeningen die het zitten beperken. De gebruikte meetinstrumenten waren de BFM, ARAT, FIM, Behavioural Inattention Test (BIT) en Test Attentional Performance (TAP). De BIT en TAP worden vooral gebruikt om de vorm/ernst van een neglect in beeld te brengen. Er waren twee meetmomenten, een baselinemeting en een meting na 6 weken. De behandelrichtlijn werd beschreven als een gestandaardiseerd therapieprotocol dat gericht was op het verbeteren van de armfunctie door gelijktijdig uitgevoerde bewegingen van beide armen. De oefeningen werden aangepast aan het actuele niveau van de patiënt. De experimentele groep kreeg de opdracht om naar het spiegelbeeld van de gezonde arm te kijken en de controlegroep keek naar de aangedane arm. Beide groepen moesten de paretische arm zo goed mogelijk meebewegen. De auteurs concludeerden dat spiegeltherapie het meeste effect heeft bij patiënten die bij aanvang


uitval bij aanvang van de therapie gaf spiegeltherapie meer functieherstel. Tevens stimuleert spiegeltherapie het herstel van een neglect. Mirror, Mirror, Move My Manu! Sathian beschrijft in dit artikel de uitkomsten uit een RCT van Dohle et al. naar het effect van spiegeltherapie op een armparese na een CVA (17). Volgens de auteurs kan men spiegeltherapie als een alternatief zien voor de CIMT. Voor de effectiviteit van CIMT is er enige distale beweegfunctie nodig. Deze distale activiteit is geen voorwaarde voor deelname aan spiegeltherapie waardoor de interventie inzetbaar is bij patiënten met een totale parese. Ook zal spiegeltherapie hierdoor vroeger in het revalidatieproces bruikbaar/inzetbaar zijn en kan er ten tijde van functieherstel alsnog begonnen worden met CIMT. De precieze rol van deze interventies in de revalidatie na een CVA moet volgens de auteurs verder onderzocht worden. Naast motorische veranderingen brengt spiegeltherapie volgens

Dohle et al. veranderingen teweeg in de afstemming van sensorische processen. Om de precieze rol voor spiegeltherapie hierin aan te geven en om de meerwaarde te vergelijken met andere interventies gericht op sensoriek, zal meer onderzoek verricht moeten worden. De gevonden positieve effecten op een neglect zijn klinisch relevant, omdat een neglect het revalidatieproces negatief kan beïnvloeden. Ieder wapen hiertegen is welkom. Volgens de auteurs zal meer onderzoek verricht moeten worden om het effect van spiegeltherapie op een neglect duidelijk te maken. Ook zal het vergeleken moeten worden met de effectiviteit van andere interventies gericht op een neglect. Rehabilitation with a mirror Dennison et al. geven in dit artikel een samenvatting van meningen en theorieën over spiegeltherapie (18). Volgens de auteurs is er bewijs gevonden voor de positieve effecten van spiegeltherapie op de Range of Motion (ROM), bewegingssnelheid en bewegingscoördinatie. De wetenschappelijke rationale is dat er met spiegeltherapie gebieden in de premotorische en somatosensorische schors geactiveerd worden en dat de frontale spiegelneuronen een motorische output faciliteren via het kijken naar bewegingen. Bij patiënten die in staat zijn de neglectzijde waar te nemen kan spiegeltherapie een positief effect hebben. Dit is ook het geval bij patiënten met een ideomotorische apraxie. Daarnaast heeft spiegeltherapie als voordeel dat het al

39

vroeg in de revalidatie gestart kan worden, goedkoop is en door de patiënt thuis uitgevoerd kan worden. Spiegeltherapie, een illusie? Alderliesten-Visser et al. passen spiegeltherapie toe bij patiënten met Chronisch Regionaal Pijn Syndroom (CRPS), CVA en zenuwletsel (7). Zij stellen dat het basisidee van spiegeltherapie duidelijk is, namelijk het spiegelen van de gezonde hand zodat het lijkt alsof de aangedane hand beweegt, maar dat er geen overeenstemming is over de uitvoering ervan. De spiegeltherapie wordt in studies verschillend uitgevoerd waardoor het niet vast staat welke bewegingen gemaakt moeten worden, of de aangedane hand wel of niet mee moet bewegen en of de patiënt expliciet geïnstrueerd moet worden om zich in te beelden dat de gezonde hand meebeweegt. Vanuit dit gegeven hebben de auteurs een behandelrichtlijn ontwikkeld volgens de ideeën van Moseley (19). De therapie vindt plaats in een

den uitgevoerd. Fase 1: Herkenning linker- en rechterhanden. De patiënt bekijkt via een dvd of foto’s verschillende posities van handen en moet aangeven of hij de linker- of de rechterhand ziet. Na een gemaakte keuze, gaat hij naar het volgende beeld. Fase 2: In gedachten oefenen van de hand. De patiënt bekijkt via een dvd of foto’s verschillende handposities en neemt in gedachten dezelfde houding aan als van de getoonde hand. Fase 3: Oefenen met behulp van een spiegel. De patiënt zit comfortabel achter een tafel met daarop een spiegel en kijkt naar het spiegelbeeld van de gezonde hand. De patiënt concentreert zich gedurende één minuut op het spiegelbeeld. De aangedane hand ligt achter de spiegel. De patiënt krijgt een serie handfoto’s of -filmpjes via de dvd te zien en gaat gedurende 4-5 minuten de gezonde hand in de getoonde houdingen brengen. Ondertussen blijft hij zich con-

“…activeert dezelfde hersengebieden en perifere structuren …”

prikkelarme ruimte zodat de patiënt zich ongestoord kan concentreren, en bestaat uit drie fasen. Iedere fase moet beheerst worden voordat er overgestapt kan worden naar de volgende fase. Iedere fase duurt tien minuten en moet minimaal vier keer per dag wor-

40

centreren op de spiegelreflectie. Na weer vijf minuten probeert de patiënt zijn aangedane hand (voor zover mogelijk) mee te bewegen. Binnen de door Alderliesten-Visser voorgestelde behandelrichtlijn worden baselinemeting en herevaluatie uitgevoerd met de Cana-

dian Occupational Performance Measure (COPM). Tevens worden patiënten na iedere fase en na afloop van de gehele behandeling gemeten in het functielab. Hier wordt gekeken naar pijn, mobiliteit, spierkracht, coördinatie en snelheid, sensibiliteit, zwelling, temperatuur, dagelijkse levensverrichtingen en kwaliteit van leven. De praktijk van spiegeltherapie Aan de hand van de literatuurstudie blijkt dat de werkwijze rondom spiegeltherapie nog niet is uitgekristalliseerd. In de literatuur wordt beschreven dat spiegeltherapie mogelijk toepasbaar is bij een neglect, een spastische inversiestand, een ideomotorische apraxie en bij sensorische stoornissen. Naar deze effecten is echter onvoldoende onderzoek verricht om daar een conclusie aan te verbinden. Tevens zullen deze effecten vergeleken moeten worden met andere interventies gericht op deze symptomen. Ook de kleine en niet homogene patiëntenpopulaties uit de studies zorgen er voor dat er geen eenduidige conclusies uit getrokken kunnen worden. Bij de praktische toepassing zien we dat alle auteurs gebruik maken van een sagittaal geplaatste spiegel van ongeveer 30 x 50 cm., geplaatst in een prikkelarme omgeving. In deze situatie worden verschillende actieve en/of passieve bewegingen gemaakt met beide armen/handen. Over het geven van verbale feedback en tactiele stimuli geeft Sütbeyaz aan dat dit niet is toegestaan, terwijl Rothgangel tactiele stimuli wel


Aan de slag met spiegeltherapie Op basis van mijn ervaring met spiegeltherapie, wil ik graag nog enkele punten onder de aandacht brengen. Hierbij wil ik opmerken dat spiegeltherapie altijd gezien moet worden als onderdeel van een totaal programma. Om de patiënt serieus aan het oefenen te krijgen is uitleg (in eenvoudige bewoordingen) over de werking en het nut van spiegeltherapie van belang. Daarbij is het van belang dat de patiënt bewust is van het feit dat hij meerdere keren per dag moet oefenen. ‘More is more’ bij spiegeltherapie! Het behandelprotocol volgens het Erasmus MC en Van Cranenburgh is volgens mij een prima leidraad voor diegenen die met spiegeltherapie aan de slag willen gaan. Het belang van een rustige omgeving wil ik nog extra benadrukken; stress en een overvloed aan prikkels van buitenaf zullen het concentratievermogen verminderen en zodoende het effect van de therapie benadelen. Ook in de thuissituatie is het verstandig als de patiënt een eigen hoekje creëert waar hij in alle rust kan oefenen. De intensiteit waarmee geoefend moet worden is afhankelijk van wat de patiënt aan kan. Te veel en te intensief trainen kan de patiënt doen afhaken. Het streven is een training van minimaal 4-5 maal per dag. Voordat er daadwerkelijk met een spiegel geoefend kan worden moet de patiënt eerst leren werken met de spiegel (het leren concentreren, de illusionaire feedback eigen maken). Laat een sessie altijd beginnen met één minuut concentreren op het spiegelbeeld. Daarna kan er met beide armen tegelijkertijd geoefend worden. Om de illusie zo compleet mogelijk te houden moeten sieraden (armband, horloge, ringen) afgedaan worden en de mouwen opgerold. De onderarmen moeten in een symmetrische positie neergelegd worden. Dit kan bij patiënten met een spastische parese al een probleem zijn; probeer desondanks een zo comfortabel mogelijke uitgangspositie te vinden en probeer de beweging altijd te laten ‘matchen’ met de aangedane hand! Dus vraag niet meer dan wat er tot de mogelijkheden van de patiënt behoort. Doe je dit wel dan zal de patiënt de illusie kwijtraken. Een patiënt die geen grove proximale armbewegingen kan maken laat je hier ook niet mee beginnen. Beperk je dan alleen tot het attenderen op de spiegelreflectie of tot het maken van eenvoudige pols/vingerbewegingen. Zorg er voor dat de bewegingen synchroon verlopen zodat er geen discrepantie van sensorische input tussen de linker- en de rechterarm ontstaat. En passief meebewegen? Aanraken beïnvloedt eveneens de sensorische input. Een niet identieke aanraking kan dus een storende factor zijn en het gevoel van illusie verstoren. Het kan dus wenselijk zijn om de aanraking toe te passen op beide armen. Wil je de sensibiliteit verbeteren, dan kun je de aanraking eventueel wel eenzijdig toepassen. Probeer het uit en kijk hoe de patiënt reageert. Dit is volgens mij ook van toepassing op de behandelfrequentie en behandelduur; kijk wat de patiënt aan kan. Een afdekplaat boven de gezonde hand heeft volgens mij de voorkeur, omdat hierdoor veel beter gefocust kan worden op de spiegelreflectie. Spiegels voor de thuissituatie zijn te koop bij huishoudelijke zaken/IKEA (een plakspiegel kan bevestigd worden in een kartonnen doos waarvan de voorzijde open is). Een beetje creativiteit zal van pas komen. Professionele spiegels zijn onder andere aan te schaffen via www.med-engineers.com en via www.noigroup.com . Grotere spiegels kunnen hun meerwaarde hebben bij het functioneel oefenen van de arm waarbij ook een elevatie van de arm te volgen is in de spiegel. Tot slot wil ik er nog op wijzen dat spiegeltherapie bijwerkingen kan geven (misselijkheid, veranderde sensaties in de aangedane hand). Meestal verdwijnen deze klachten na korte tijd. Blijven de klachten aanwezig, dan moet de patiënt zonder spiegel naar beide handen kijken totdat het gevoel verdwijnt. Ik hoop van harte dat spiegeltherapie meer toegepast gaat worden binnen het revalidatieprogramma van CVA-patiënten en ik wens u daarbij alvast veel succes toe. Lissy Donkers-Oprins


41

toestaat (13,14). De aangegeven oefentijd varieert sterk: Sathian spreekt over enkele uren per dag oefenen, Stevens en Stoykov laten de dertig minuten spiegeltherapie voorafgaan door 25 minuten ‘motor-imagery’ via computerbeelden, Rothgangel laat de klinische groep vier dagen per week en drie keer per dag gedurende dertig minuten oefenen, Alderliesten geeft als richtlijn tien minuten per uur met een minimum van vier keer per dag (7,11-13). Sütbeyaz, Yavuzer en Dohle hanteren een behandelfrequentie van vijf dagen per week en een behandelduur van dertig minuten per dag (14-16). De behandelduur werd bepaald door de onderzoeksopzet. Rothgangel en Sütbeyaz geven als enigen aan dat een langere therapieduur mogelijk een meerwaarde heeft (13,14). De opbouw van de oefenstof verloopt bij de meeste studies van grof naar fijn en ten slotte naar functionele oefenvormen en worden synchroon en bilateraal uitgevoerd (7,11,13,15,16). De bewegingssnelheid is individueel bepaald. In onze zoektocht naar meer informatie over de praktische toepassing van spiegeltherapie hebben wij een meer gedetailleerde beschrijving gevonden in het boek ‘Neurorevalidatie’ van Ben van Cranenburgh en in het instructieboek van het Erasmus MC (8,21). Van Cranenburgh geeft in zijn boek aan dat leren zonder feedback nauwelijks mogelijk is. Het leren van een motorische vaardigheid is nauwelijks denkbaar zonder sensoriek. Gehoor, visus, tast, smaak en reuk werken samen

42

om ons een betrouwbaar beeld te geven van de omgeving en van wat wij daarin door onze acties aanrichten. Het is volgens de auteur van groot belang om vast te stellen welke reafferente kringen (feedback) bij de patiënt gestoord zijn en welke intact. De therapeut kan de reafferente sensorische informatie op allerlei manieren manipuleren: versterking van een reafferent sensorisch kanaal (verhoogde tactiele informatie, akoestisch signaal, visuele referenties), afsluiten van een reafferent sensorisch signaal (CIMT-principe) en via kunstmatige feedback. De visuele feedback bij de spiegel van Ramachandran is een kunstmatige vorm van visuele feedback. Van Cranenburgh geeft als voorwaarde voor spiegeltherapie aan dat enige restfunctie een voordeel lijkt te hebben, maar het is geen absolute voorwaarde; men kan de methode ook proberen bij een sterk spastische, compleet vastzittende hand. Daarnaast moet de patiënt enig inzicht hebben in de methode en de bereidheid hier ook zelf mee te oefenen. De praktische uitwerking wordt als volgt beschreven: de gezonde arm/hand wordt in dezelfde positie gebracht als de paretische arm/ hand en vanuit deze positie maakt de patiënt ‘symmetrische’ bewegingen met beide armen/handen. Dat wil zeggen: de bewegingsintentie (mentale opdracht) betreft een symmetrische beweging van beide armen/handen, hoewel de patiënt weet dat zijn paretische arm het niet of slechter doet. De therapie moet plaatsvinden in een prikkelarme ruimte. De symmetrische bewegingen

worden opgebouwd van proximaal naar distaal: bullet = 1) onderarm: pronatiesupinatie (schroevendraaierbeweging), flexie-extensie (bijvoorbeeld kloppen op tafelblad); bullet = 2) pols: abductie-adductie (zwaaibeweging), flexie-extensie (verfkwast); bullet = 3) hand/vingers: strekken-buigen, openen-sluiten (grijpen, vangen), afzonderlijke vingerbewegingen (toets indrukken), duim-vinger oppositietaak, geldtelbeweging (veel varianten zijn mogelijk). Als oefentijd wordt gerefereerd aan Altschuler die een therapieprogramma gebruikten van twee maal vijftien minuten per dag gedurende vier weken (20). Het instructieboek van het Erasmus MC meldt als startpositie een actieve zithouding aan tafel (rechtop en bij voorkeur niet tegen de leuning van de stoel aan) met de voeten naast elkaar op de grond geplaatst. Beide armen liggen op tafel en er wordt geoefend in een stille ruimte. Aan de bovenzijde van de spiegel (aan de spiegelzijde) is een witte plaat bevestigd waardoor de gezonde hand uit het zicht blijft en het spiegelbeeld zichtbaar. Er wordt geadviseerd om zes dagen per week te oefenen met een gemiddelde oefentijd van één uur per dag (met een vrije keuze voor 2x30 minuten, 3x20 minuten of 4x15 minuten). Een behandelsessie wordt gestart met 1 minuut concentreren op het spiegelbeeld van de gezonde hand. Daarna kan er gestart worden met het synchroon bewegen van beide handen.


De bewegingsopbouw is van proximaal naar distaal naar functioneel: • 1) onderarm: arm voor/achterwaarts schuiven, arm links/ rechts schuiven waarbij de elleboog niet wordt verplaatst, handrug/handpalm naar boven (ook zonder verplaatsen elleboog); • 2) pols: hand omhoog (onderarm stil op tafel, vingers in comfortabele positie), pinkzijde op tafel en zover mogelijk flexie/extensie maken, rondje draaien met hand (handrug naar boven en onderarm stil op tafel), hand omhoog bewegen met gestrekte vingers en bij het terugbewegen naar de tafel de vingers ontspannen houden; • 3) hand: koffergreep, duimgreep, pincetgreep, balgreep, kokergreep (met uitzondering van de kokergreep blijft de onderarm stil op de tafel liggen); • 4) vingers: buigen/strekken (pinkzijde op tafel), vingers tappen (handrug boven, onderarm stil op tafel) • 5) functioneel: bal verplaatsen naar voor/achter en links/rechts over tafel, cilinder verplaatsen, spelletjes zoals patience, backgammon, solitaire, pionnen verplaatsen. Alle oefeningen worden minimaal tien maal herhaald. Conclusie Er zijn meerdere theoretische verklaringen voor de werking van spiegeltherapie, maar het ontbreekt nog aan evidentie. Sinds 1990 wordt de plasticiteit van de hersenen steeds meer onderzocht en maken beeldvormende tech-


nieken herstel zichtbaar. Dat de werking van spiegeltherapie een grote rol heeft op de neurale plasticiteit van het brein mag duidelijk zijn (8). Het ontbreekt aan evidentie voor het tijdstip waarop er met spiegeltherapie gestart moet worden na het ontstaan van een beroerte. Enkele studies suggereren dat het vroegtijdig inzetten van spiegeltherapie bij patiënten met een slechte arm/handfunctie door een CVA wenselijk is en dat het als opstap kan dienen naar andere therapiestrategieën zoals CIMT (14,17). Binnen de onderzochte literatuur is geen uniformiteit te vinden in de praktische toepassing van spiegeltherapie; de behandelfrequentie, therapieduur, behandelduur, oefenstof etc. wisselen sterk. Er zijn echter wel overeenkomsten te vinden die als leidraad kunnen dienen. Tot die tijd zullen we zelf een programma op moeten stellen dat zo goed mogelijk aansluit bij de patiënt en waarbij we gebruik maken van de huidige inzichten rondom de plasticiteit/leerbaarheid van het brein en de daarop afgestemde leerstrategieën. De getoonde artikelen kunnen hierin een effectieve bijdrage leveren. Literatuurlijst 1) Nederlandse Hartstichting. Beroerte. Google. 2) Sluis van der C, Bosmans J, Eissens M. Spiegeltherapie in de praktijk. Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie. 2010;9:143-55. 3) Nijland RHM, Wegen EEH van, Harmeling-van der Wel BCH, Heuts PHTG, Kwakkel G. Presence of Finger Extension and Shoulder Abduction Within

72 Hours After Stroke Predicts Functional Recovery. Early Prediction of Functional Outcome After Stroke: The EPOS Cohort Study. Stroke. 2010;41:745-50. 4) Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. J Neurol. 2009:1693-710. 5) KNGF. Richtlijn Beroerte. V12. 2006. Amersfoort, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 6) Selles RW, Schreuders TAR, Stam HJ. Mirror therapy in patients with causalgia (complex regional pain syndrome type II) following peripheral nerve injury: two cases. J Rehabil Med. 2008; 40:312-14. 7) Alderliesten-Visser HS, Selles RW, Melis-Schrijver L, Schreuders TAR. Spiegeltherapie, een illusie? Ned Tijdschr Ergother. 2007;35:30-3. 8) Cranenburgh B van. Neurorevalidatie. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2009. 9) McCabe CS, Haigh RC, Ring EFJ, Halligan PW, Wall PD, Blake DR. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1) Rheumatology. 2003;42:97-101. 10) Cattaneo L, Rizzolatti G. The mirror neuron system. Arch Neurol. 2009;66(5):557-60. 11) Sathian K. Doing it with mirrors: a case study of a novel approach to neurorehabilitation. Neurorehabil Neural Repair. 2000;14:73-6. 12) Stevens JA, Stoykov MEP. Motor Imagery in the Rehabilitation of Hemiparesis Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1090-2. 13) Rothgangel AS, Morton AR, Hout JWE van den, Beurskens AJHM. Spiegeltherapie bij chronische CVA-patiënten; een pilot study. Ned Tijdschr Fysioth. 2004;114:36-40. 14) Sütbeyaz S, Yavuzer G, Sezer N,

43

Koseoglu F. Mirror Therapy Enhances Lower-Extremity Motor Recovery and Motor Functioning After Stroke: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:555-9. 15) Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sütbeyaz S, Bussmann JB, Köseoglu F, et al. Mirror Therapy Improves Hand Function in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:393-8. 16) Dohle C, Püllen J, Nakaten A, Küst J, Rietz C, Karbe H. Mirror Therapy Promotes Recovery From Severe Hemiparesis: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23:209-17. 17) Sathian K. Mirror, Mirror, Move My Manu! Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(3):207-8.

18) Dennison A, Hirsch MA, Hammond FM, Selles R, Yavuzer G, Bussmann JB, et al. Letters to the Editor. Arch Phys Med Rehabil. 2009(Dec);90:2155-6. 19) Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain. 2004;108:192-8. 20) Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L, Foster C, Galasko D, Mark D, et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. The Lancet. 1999;353:2035-6. 21) Afdeling Revalidatie Geneeskunde Erasmus MC Rotterdam. Instructieboekje voor de toepassing van spiegeltherapie bij CVA-patiënten.

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929

44


Ingezonden

In de rubriek 'Ingezonden' reageert André de Gier dit keer op het artikel 'Trainen van CVA-patiënten in de chronische fase in verpleegen verzorgingshuizen' van Jan van de Rakt en de kritische beschouwing hierop van John Branten, die beiden in het vorige nummer van F&O zijn gepubliceerd. Zowel Jan van de Rakt als John Branten geven hier vervolgens een weerwoord op.

Reactie van André de Gier Inleiding In dit artikel van Jan van de Rakt wordt de door hem gevolgde taakspecifieke en contextgebonden werkmethodiek met gedaan kleinschalig effectonderzoek bij de chronische longstay CVA-patiënt op transparante wijze uiteengezet. Jans onderzoek, maar met name de hierop volgende kritiek van John Branten op de door Jan gebruikte werkmethodiek bij de kwetsbare CVA-doelgroep, vragen om een weerwoord.

Werkmethodiek Jan geeft in zijn artikel aan dat de werkmethodiek bij de chronische CVA-patiënten in zijn verpleeghuis taakspecifiek en relatief belastingsintensief gericht is, hetgeen veelal betekent dat getraind wordt aan het zo zelfstandig mogelijk maken van de verschillende transfers in de werkelijke context van de verpleegafdeling en in een overeenkomstig gecreëerde setting op de therapieafdeling. Binnen de taak kunnen bepaalde accenten al naar gelang de patiëntkenmerken benadrukt worden. De nadruk van de training kan binnen de


functionele taak vervolgens liggen op spierversterken, de coördinatie van de beweging of het handhaven van de balans tijdens de beweging en/of de uiteindelijk ingenomen houding. Maar te allen tijde is hier sprake van een methodiek/concept dat de verschillende grondmotorische eigenschappen als spierkracht, coördinatie, balans en gewrichtsbeweeglijkheid bij de training niet onnodig uit elkaar trekt, maar juist bewust in gezamenlijkheid aanspreekt en daarmee optimaal integreert. Het adagium ‘het geheel is meer dan de som der delen’ is hier van toepassing. Dit is een filosofie die steunt op het overal telkens terugkerend wetenschappelijk feit, geleverd door experimenteel en fundamenteel onderzoek, dat het aanleren van bewegingsvaardigheden specifiek is (1-4). Dus als je wilt leren lopen dan moet je vooral loopvaardigheid oefenen en als je een bepaalde transfer wilt leren dan moet je vooral die specifieke transfer gaan oefenen. Uit veel onderzoek en handboeken blijkt ook dat therapie bij de CVA-patiënt in feite kan worden opgevat als het opnieuw leren van bewegingvaardigheden met de aanwezige veranderde motorische, sensorische

en cognitieve kenmerken binnen een door de therapeut gemanipuleerde setting (1-4). Een combinatie van compensatie en herstel van neurale netwerken zijn de onderliggende werkingsmechanismen bij dit leren. Een halve eeuw geleden reeds door pionier Donald Hebb samengevat: “Cells that fire together wire together” (5,6). De overtuiging van Branten is echter dat bij de kwetsbare chronische CVAverpleeghuispatiënt niet taakspecifiek maar evidence based voorwaardelijk moet worden getraind, hetgeen in zijn visie veelal een geïsoleerd spierversterkend oefenprogramma moet inhouden. Taakspecifiek oefenen is volgens hem voor deze doelgroep onmogelijk of te arbeidsintensief en derhalve te vroeg ingezet of te hoog gegrepen. In zijn reactie geeft hij het voorbeeld uit een eerder artikel in F&O, waarbij het geïsoleerd spierversterken van de m. quadriceps femoris van het gezonde been bij een CVA-patiënt met een niet functionerend hemiplegisch been zich na vier weken vertaalt tot het maken van een Bea-transfer (7). Het is natuurlijk zo dat bij een totaal paretisch hemiplegisch been in de chronische fase spierversterken van het te zwakke gezonde been de enig

45

Ingezonden vruchtbare weg is om tot een functionele transfer te komen. Als er totaal geen bewegingstaken mogelijk zijn, dan is voorwaardelijk trainen de enige mogelijke weg. De meer relevante vraag die hier voorligt lijkt mij: Wat te doen in de situatie bij chronische CVA-patiënten die nog wel degelijk in staat zijn tot het uitvoeren van een bepaalde bewegingstaak al is het in aangepaste vorm? De koers die Jan van de Rakt vaart door middel van het optimaal aanspreken van het hemiplegisch been tijdens de transfers of eindhouding, waarbij training van het gezonde been niet wordt uitgesloten of overgeslagen, lijkt completer voor het bereiken van optimaal functioneel resultaat. John geeft verder aan dat in de richtlijn beroerte niet voor niets allerlei niet-functionele verrichtingen worden aanbevolen. De conclusie van John dat als training in de ADL essentieel is voor het resultaat het ook niet waar kan zijn dat niet in de ADL verrichte trainingen effectief kunnen zijn, bestrijd ik. Ten eerste beweert Jan volgens mij niet dat alleen oefenen op de verpleegafdeling in de ADL effectief is gezien het feit dat ook op de therapieafdeling wordt geoefend, maar wel in een taakspecifieke context. Ten tweede kan het heel goed mogelijk zijn dat zowel stoornisgerichte therapie - zoals geïsoleerd spierversterken - als taakgerichte therapie allebei effectief zijn. De vraag die dan moet worden opgelost is niet of maar welke

46

therapievorm het meest effectief is bij de specifieke doelgroep en bij welke specifieke patiëntkenmerken. Hierbij wil ik de uitgewerkte casuïstiek van een CVA-patiënt in de chronische fase uit een eerder F&O-artikel aanhalen, waarin gerichte taakspecifieke vaardigheidstraining werd toegepast (opstaan, gaan zitten, looptraining). Binnen vier maanden werd een scoreverbetering van zes punten bereikt op het Functioneel Mobiliteitsprofiel. Zelfstandig opstaan uit en gaan zitten in een lage stoel werd alsnog mogelijk hetgeen voorheen niet mogelijk was (8). De n =1 studie die John aanhaalt en het bovenstaande bewijst dat beiden wel degelijk mogelijk zijn.

Onderzoek Heb ik dan geen kritiek op het artikel van Jan van de Rakt? Jawel, en deze is vooral gericht op zijn uitgevoerd kleinschalig effectonderzoek. De taakspecifiek getrainde groep A, waarbij positieve trends te zien zijn, blijkt van een aanmerkelijk lager niveau te zijn dan de controlegroep B, zodat vergelijkingen van effectverschillen tussen deze groepen minder gepast zijn. Jan had er verstandig aan gedaan de tien patiënten in groep A, die op een meer vergelijkbaar niveau bij de baseline functioneerden, in twee groepen van vijf te verdelen, om hierbij de verschillende interventies uit te voeren binnen het eigen verpleeghuis. De tester van de TCT, BBS en BBA te blinderen voor de toege-

paste interventie had hierbij ook niet misstaan. John redeneert de geclaimde trends binnen de groepen weg door terecht te stellen dat de toename op de TCT en BBS in de taakspecifieke groep A en de afname in groep B allen binnen de meetfout vallen. Ik vraag mij hierbij af wanneer nog eens drie maanden zou zijn doorbehandeld en er daarna nogmaals zou worden gemeten of er wederom sprake zou zijn van winst in groep A en verlies in groep B met uiteindelijk wel grotere resultaten dan de SDD op de TCT en BBS. Als je er bovendien van uit gaat dat bij een niet taakspecifieke interventie gedurende de drie maanden in groep A de gescoorde punten op de verschillende meetinstrumenten ook zouden zijn gedaald zoals in groep B, dan wordt het taakspecifieke behandelresultaat wel van grotere ecologische relevantie. De positieve en negatieve resultaten op de BBA negeert John eenvoudig door te wijzen op nog ontbrekende definitieve responsiviteitscijfers, die echter volgens Jan al wel bekend zijn (0,7-1,5 level ?), maar nog niet definitief zijn gepubliceerd. Ter illustratie: in groep A zijn twee patiënten te vinden die van level 1 (zit met arm ondersteuning) naar level 3 (tenminste 7 cm. reiken bij zitten zonder armondersteuning) gaan; één patiënt die van level 1 naar level 4 (30 sec. of meer staan met armondersteuning)gaat en één patiënt die van level 4 naar 5 (het


Ingezonden drie maal kunnen maken van armlift in stand) gaat. Ook al is de meetfout nog niet definitief vastgesteld, voor dit meetinstrument is, gelet op de hoge betrouwbaarheidscijfers (level 1,4 en 7 100% en de overige levels een interclass correlation van 0,930,99), het alleszins redelijk te stellen dat bovenstaande beschreven levelverhogingen van belang zijn voor het dagelijks leven van chronische CVApatiënten. Ondanks de aanwezige kanttekeningen bij het onderzoek kan gesteld worden dat de trends van dit oriënterend onderzoek in de richting wijzen van taakspecifiek en relatief belastingsintensief oefenen bij de chronische longstay CVA-patiënt. Dit verdient hoognodig grootschaliger en nauwgezetter onderzoek ter definitieve vaststelling. Chronische CVA-patiënten die op een laag niveau functioneren (level 1-5) zouden hierbij moeten worden geïncludeerd, waarbij door middel van randomisatie een vergelijking op effectniveau moet plaatsvinden tussen de interventie ‘geïsoleerd spierversterken volgens de 10RM-methode’ en belastingsintensieve, taakspecifieke training volgens de ‘methode Van de Rakt’. Eenzelfde onderzoek zou kunnen worden uitgevoerd bij chronische CVApatiënten op een hoger niveau (level 6-12). Deze onderzoeksopzet heeft de meeste potentie gedifferentieerd antwoord te geven op de voortdurende controverse tussen voorstanders van


voorwaardelijk en voorstanders van taakspecifiek oefenen. Welke onderzoeker pakt de handschoen op? André de Gier Geriatriefysiotherapeut Verpleeghuis De Eshoeve [email protected]

cepskrachttraining bij CVA-patiënten met een niet functionerend hemibeen. Een n=1 studie naar de effectiviteit op de stafunctie en de transfer. F&O. 2006;20(3):10-6. 8) Gier A de. Casuïstiek van een chronische CVA-patiënt. F&O. 2007;21(2):2533.

Literatuurlijst

Weerwoord van Jan van de Rakt

1) Outermans J. Taakgeoriënteerd trainen na een CVA. Powerpointpresentatie, voorjaarscongres NVFG ‘Door de lijnen heen’, 2010. Te downloaden op de NVFG-site bij ‘presentaties’. 2) Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control Theory and Practical Applications, 2nd edition. In: Lippincott Williams & Wilkins. A Task-Oriented Aproach to Intervention, 2001, p.124-6. 3) Brugge F vd. Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen. Bohn Stafleu van Loghum, 2008, hoofdstuk 9, Functioneel oefenen en motorisch leren, p.157-70. 4) Carr J, Shepherd R. Stroke Rehabilitation: guidelines for exercise and training to optimize motor skill. ButterworthHeinemann Inc, 2003. Section 1: Brainreorganisation, the rehabilitation environment, p.3-31. 5) Hebb DO. The organisation of behaviour. Lawrence Erlbaum Associates, New York, 1949. 6) Sitskoorn M. Het maakbare brein. Bert Bakker, Amsterdam, 2006. Hoofdstuk 6, De macht van de keuze, p.151. 7) Wassenberg I. Geïsoleerde quadri-

Beste John en Andre, Bedankt voor jullie opmerkingen, want dat geeft de schrijver toch het positieve gevoel dat zijn artikel gelezen is. Mijn opzet van het artikel was tweeledig: • 1. Het begrip intensiteit in de behandeling van CVA-patiënten duidelijker te krijgen. Nog steeds verschijnen er onderzoeking waarbij de behandeling niet duidelijk omschreven is, maar waar meer behandeltijd wordt toegevoegd. En dan blijkt dat meer tijd waarde heeft zonder dat er inzicht is in wat de behandeling nu eigenlijk inhield. • 2. Het tweede deel had daar direct mee te maken, namelijk het verval van functioneel vermogen in beeld te brengen op het moment dat de intensieve revalidatie stopt. We denken dan een achteruitgang te zien, maar is die er ook en is er een verband tussen die twee. Persoonlijk ben ik geschrokken van het verval, dat de tweede (betere) groep in zo’n korte tijd doormaakte.

47

Ingezonden En dat juist het niet meer toepassen van geleerde activiteiten (transfers) daar wel degelijk een van de oorzaken van was. Dat betekent dat patiënten niet alleen getraind moeten worden, maar dat verzorging, verpleging en/ of mantelzorgers blijkbaar voor een context moeten zorgen waarin deze verworven activiteiten ook uitgevoerd kunnen worden, zodat de participatie in de context zo hoog mogelijk kan blijven. Natuurlijk is het onderzoek niet optimaal. Andre, ik ben het helemaal met je eens, dat het verschil tussen de twee groepen groot is. Een tweede meting na zes maanden door een geblindeerde tester was inderdaad veel beter geweest. Dan was het onderzoek van een hoger gehalte geweest. Dat bleek echter niet te organiseren. Ik heb ondertussen wel vernomen dat de SDD van de BBA nu echt één level is. Dat betekent dat zowel in de Agroep de progressie aanzienlijk was en, helaas, in de B-groep de achteruitgang. En John, natuurlijk zijn er trainingsvormen die niet taakspecifiek zijn en toch een positief effect hebben op het uitvoeren van de taak. Spiertraining heeft zoveel meer effecten dan alleen op de kracht van de spier (1). Waar het eigenlijk om gaat is dat we trainen naar het kunnen uitvoeren van activiteiten die de zelfstandigheid vergroten. En die zelfstandigheid

48

moet vooral op het vlak van de ADL liggen, in de context van de patiënt. Het meest pijnlijke is dat het behaalde trainingsresultaat niet vast te houden is door patiënten, omdat de context en de hulpverleners dit blijkbaar niet stimuleren. Jan van de Rakt

Literatuur 1) Buijs M, Moons M. Het trainen van vermogen, een krachtig verhaal. Physios. 2010;3:46-51.

Functioneel trainen versus geïsoleerde krachttraining bij patiënten zonder zelfstandige functie Allereerst wil ik André de Gier en Jan van de Rakt bedanken voor hun bijdrage aan de discussie. Er valt over deze materie veel te vertellen, maar de kern van de discussie is in mijn ogen de vraag of je bij CVA-patiënten zonder zelfstandige functie het best functioneel traint, of in eerste instantie voornamelijk de afwezige voorwaarden voor nog niet volledige functie behandelt. Binnen de geriatrie is spierkracht een veelvuldig afwezige voorwaarde voor motoriek. Zeker binnen de verpleegen verzorgingshuizen hebben mensen gemiddeld maar tussen de 10 en 25% van de kracht die hun succesvoller verouderde leeftijdgenoten hebben (1). De mensen die wij als fysiotherapeut zien, zitten onder dit gemid-

delde. Dit is ook na een lange periode functioneel trainen vaak nog steeds het geval. Bouwien Smit stelt dat vaak herhalen om bewegingspatronen te leren pas zin heeft als de vaardigheid in een zekere mate wordt beheerst (2). Op zich is dat niet zo vreemd. Als een patiënt een beweging nog niet volledig kan uitvoeren, zal hij tijdens de behandeling voor een (groot) deel compensatiestrategieën trainen. Op een dergelijk moment is het zaaks om goed te onderzoeken wat de oorzaak is van de nog onvolledige functie. Als een duidelijke en forse krachtvermindering normaal of beter bewegen belemmert, lijkt het me voor de hand te liggen om dit probleem eerst aan te pakken. Het trainen van compensatiemechanismen is dan nog niet aan de orde. In eerdere edities van dit tijdschrift is (op casuïstiek niveau) getoond dat het behandelen van deze belemmeringen door middel van geïsoleerde krachttraining binnen vier tot zes weken tot klinisch relevante effecten kan leiden. Deze effecten bleken eerder door middel van uitgebreide functionele training (ook in ons verpleeghuis) niet haalbaar (3,4). Fysiotherapeuten kiezen vaak voor functionele training omdat men verwacht dat geïsoleerde krachttraining alléén niet kan leiden tot beter functioneren. Over dit punt is de wetenschappe-


Ingezonden lijke literatuur duidelijk: toenemende kracht leidt tot beter functioneren en daarmee blijkbaar ook tot een aangepaste (betere) coördinatie. Professor Boutmans zei enkele jaren geleden tijdens een NVFG-scholingsdag in verband met de overstelpende hoeveelheid wetenschappelijk bewijs over dit onderwerp: “Je moet er niet meer over denken, je moet het gewoon doen.” Sindsdien is verder onderzoek gepubliceerd gericht op (kwetsbare) ouderen die de kracht van geïsoleerde krachttraining eens te meer aantonen. Hiervan noem ik enkele voorbeelden. Geïsoleerde training van de kracht van de enkelspieren leidt tot een betere balans en een beter looptempo (5). Geïsoleerde krachttraining van de onderste extremiteit verbetert het reikvermogen in stand en de balans (6). In een ander onderzoek wordt aangetoond dat door krachttraining van beenspieren loopsnelheid, staplengte, loopritme en de hoogte van de zwaaivoet ten opzichte van de grond verbeterden (7). In deze onderzoeken vertalen de effecten van geïsoleerde krachttraining bij ouderen zich naar een betere functie. De coördinatie van de patiënt past zich kennelijk zonder verdere functionele training aan en maakt gebruik van de toegenomen spierkracht. Deze effecten worden bereikt met een behandelfrequentie van drie keer per week, gedurende een beperkte behandelperiode van zes, twaalf en dertien weken (5-7). De hierboven genoemde casu-


ïstieken laten zien dat een dergelijk relatief snel effect ook realiseerbaar is bij sommige CVA-patiënten in het verpleeghuis. Een ander punt in de discussie is het trainen van onderdelen van motoriek. In zijn reactie stelt Andre de Gier dat het uit elkaar trekken van grondmotorische eigenschappen als spierkracht, mobiliteit en coördinatie onwenselijk zou zijn en het bewust in gezamenlijkheid aanspreken de voorkeur verdient. Het geheel is immers meer dan de som der delen. In de wetenschappelijke literatuur is niet veel weerklank te vinden voor deze theorie. De gedachte doet een beetje denken aan de Total Body Approach bij CVA-patiënten van Stephanie Combs (8). In haar onderzoek werd twee weken lang ongeveer 3½ uur per dag intensief geoefend. Combs probeerde de patiënt als totaal te behandelen vanuit een vergelijkbare theorie als door de Gier is verwoord in zijn reactie. Deze twee weken training leverde geen fysieke veranderingen op. Dit is extra opvallend, omdat Dean en Sheperd het eerder wel voor elkaar kregen om in twee weken de balans van CVApatiënten te verbeteren (9). Ze deden dat door de patiënten zeer frequent in zit naar voren te laten reiken met de gezonde (!) arm. Dean en Sheperd trainden zeer specifiek en intensief een deel van de motoriek met goed resultaat (toename van de reikafstand in zit tussen de 8 en 16 centimeter voor

de verschillende richtingen). Kennelijk is balans als afzonderlijke grootheid goed te trainen. In dit onderzoek bleek de aldus verworven balans in zit zich overigens ook te vertalen in beter gewicht nemen op de aangedane voet en een betere balans tijdens opstaan. Weening ten slotte concludeert in een recente, uitgebreide review uit 2011 dat geïsoleerde krachttraining naast effecten op de omvang van de kracht ook functionele en ADL-prestaties verbetert (10). De effecten van een behandeling blijken veel minder trainingspecifiek dan de theorie ons doorgaans laat geloven. John Branten Geriatriefysiotherapeut Nijmegen

Literatuurlijst 1) Whipple RH, Wolfson LI, Amerman PM. The relationship of knee and ankle weakness to falls in nursing home residents: an isokinetic study. J Am Geriatr Soc. 1987;1:13-20. 2) Smits-Engelsman BCM, Halfens JHC. Bewegingsprogramma’s bij mensen met centraal neurologische aandoeningen: welke benaderingswijzen? Jaarboek Fysiotherapie, 2000, 97-138. 3) Wassenberg I. Geïsoleerde quadriceps krachttraining bij CVA-patiënten met een niet functionerend hemibeen. Een n=1 studie naar de effectiviteit op de stafunctie en de transfer. Fysiotherapie en Ouderenzorg. 2006;3:10-6. 4) Branten J. Gebruik van de Staplengte-

49

Ingezonden schaal bij krachttraining voor de onderste extremiteit, Casuïstiek: een chronische CVA-patiënt. Fysiotherapie en Ouderenzorg. 2005;2:17-23. 5) Ribeiro F, Teixeira F, Brochado G, Oliveira J. Impact of low cost strength training of dorsi- and plantar flexors on balance and functional mobility in institutionalized elderly people. Geriatr Gerontol Int. 2009;1:75-80. 6) Granacher U, Gruber M, Gollhofer A. Resistance training and neuromuscular performance in seniors. Int J Sports Med. 2009;9:652-7. 7) Persch LN, Ugrinowitsch C, Pereira G, Rodacki AL. Strength training improves fall-related gait kinematics in the elderly: a randomized controlled trial. Clin Biomech. 2009;10:819-25. 8) Combs SA, Kelly SP, Barton R, Ivaska M, Nowak K. Effects of an intensive, task-specific rehabilitation program for individuals with chronic stroke: a case series. Disabil Rehabil. 2010;32(8):66978. 9) Dean CM, Shepherd RB. Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. A randomized controlled trial. Stroke. 1997;28(4):722-8. 10) Weening-Dijksterhuis E, Greef MH de, Scherder EJ, Slaets JP, Schans CP van der. Frail institutionalized older persons: A comprehensive review on physical exercise, physical fitness, activities of daily living, and quality-of-life. Am J Phys Med Rehabil. 2011;90(2):156-68.

50

Herziening van de KNGFrichtlijn Beroerte De afdeling Revalidatiegeneeskunde van het VU medisch centrum heeft van het KNGF een subsidie gekregen om, onder leiding van Prof. Dr. Gert Kwakkel, de bestaande KNGF-richtlijn Beroerte te herzien. Het aantal relevante publicaties over onderzoek op het gebied van neurorevalidatie (cq fysiotherapie) is de laatste jaren exponentieel toegenomen tot over de 500 gerandomiseerde trials, waardoor de meeste aanbevelingen niet meer adequaat zijn en revisie van de huidige richtlijn uit 2004 noodzakelijk is.

Beloop in de tijd Net als de richtlijn van 2004, zal de herziene versie het natuurlijk beloop na een beroerte volgen, dus van de (hyper)acute fase tot en met de chronische fase. Er wordt ook ingespeeld op veranderingen in de zorg, zoals de korter wordende opnameduur van patiënten op stroke units in ziekenhuizen. Hierdoor is fysiotherapie in de acute fase vooral gericht op diagnostiek en het maken van een prognose voor functioneel herstel.

Leidraad De richtlijn zal een leidraad vormen voor het klinisch redeneren van fysiotherapeuten en een kader geven voor het formuleren van beroepsspecifieke en teambrede behandeldoelen. Ook zullen aanbevelingen worden gege-

ven voor het evalueren en monitoren van patiënten, alsmede argumenten voor het intensiveren dan wel afbouwen of stoppen van therapie. Tenslotte zullen aanbevelingen rondom het gebruik van meetinstrumenten in de nieuwe richtlijn opnieuw worden bekeken.

Snelle toegankelijkheid De herziene richtlijn zal gebruiksvriendelijker worden dan zijn voorganger, onder andere doordat er voor elke fase na een beroerte, van acuut tot en met chronisch, een apart hoofdstuk komt. Zo kan de fysiotherapeut, afhankelijk van de fase waarin de patiënt zich bevindt, direct de juiste informatie vinden over de werkzaamheid van een bepaalde interventie.

Vernieuwingen Naast de update met de meest recente trials, zal er extra aandacht worden besteed aan innovatieve therapieën waaronder armen looprobotica. Bovendien zal er worden gestreefd naar zogenaamde ‘live guidelines’ op het fysionet, waarbij de richtlijn elke twee jaar zal worden aangepast op basis van de meest recente publicaties. Tenslotte zal de nieuwe KNGFrichtlijn ‘Neurorevalidatie-CVA’ een internationale inbedding krijgen, waarbij vertaling van de Nederlandse richtlijn ook bruikbaar zal zijn binnen de huidige Europese Federatie voor Neurorevalidatie en in afstemming met reeds ontwikkelde behandelricht-


Ingezonden lijnen in westerse landen.

Partners betrokken bij de herziening van de KNGFrichtlijn Beroerte

de Nederlandse Hersenstichting en de Dutch Society of Neurorehabilitation. Janne Veerbeek

Subsidieverstrekker: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Stuurgroep: Prof. Dr. G. Kwakkel (projectleider, subsidieaanvrager, VUmc), Dr. V. de Graaf – Peters (beleidsadviseur, KNGF), Dr. E. Hendriks (implementatiedeskundige, UM), Dr. R. van Peppen (projectondersteuning, HU), Drs. M. Rietberg (plaatsvervangend sectiehoofd fysiotherapie en ergotherapie, VUmc), Dr. Ph. van der Wees (beleidsadviseur, KNGF), Dr. E. van Wegen (projectbegeleider, VUmc) en Janne Veerbeek MSc (projectmedewerker, VUmc). Eerste kring: Afgevaardigde fysiotherapeuten werkzaam in het ziekenhuis, revalidatiecentrum, verpleeghuis, dagopvang en particuliere praktijk. Tweede kring: Referenten vanuit de belangrijkste stakeholders waaronder de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Vereniging Specialisten Ouderengeneeskunde, Vereniging Revalidatieartsen, Ergotherapie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Psychologen, Afasie Vereniging Nederland, Nederlandse CVA-vereniging ‘Samen Verder’, het Nederlandse Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Hartstichting,


51

Recensies

Anterieure kniepijn Koos van Nugteren, Dos Winkels e.a. Het boekje anterieure kniepijn is een uitgave in de meer dan tien delen tellende reeks Orthopedische Casuïstiek van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. Evenals de eerdere delen is dit boekje erg informatief en helder geïllustreerd. De informatie wordt overzichtelijk gebracht via twaalf casussen. Deze twaalf casussen bestrijken de meest voorkomende problemen aan de voorzijde van de knie. Waar nodig is aanvullende informatie aanwezig via een specifiek addendum bij een casus of door middel van een aantal algemenere bijlagen achter in het boek. Ook dit boekje van van Nugteren c.s. is uitermate plezierig om te lezen. Het fysiotherapeutisch orthopedisch onderzoek is altijd

52

een zaak geweest van autoriteiten. We kennen allemaal de verschillende testen, vaak genoemd naar de bedenker ervan. De laatste jaren wordt er regelmatig onderzoek gedaan naar de validiteit en betrouwbaarheid van testen. Uit deze onderzoeken blijkt dat veel van de testen die fysiotherapeuten dagelijks gebruiken beperkt betrouwbaar zijn en slecht gebruikt kunnen worden om de problemen te identificeren waar ze voor bedoeld zijn. Een ander aspect van het fysiotherapeutisch assessment waar onderzoek naar wordt gedaan is de betekenis van specifieke fenomenen uit de inspectie voor het beeld van de cliënt. In dit boek wordt een mooi voorbeeld besproken. Binnen het fysiotherapeutische gedachtegoed wordt vaak gesteld dat een slecht alignment van de patella een oorzakelijke relatie zou hebben met het ontstaan van bepaalde vormen van anterieure kniepijn. We zien in onze praktijk veel mensen met knieklachten en veel van hen hebben een afwijkende positie van de patella. Hier opent zich een interessante valkuil voor de fysiotherapeut en wreekt zich de beperktheid van ons blikveld. Wij zien voornamelijk mensen met problemen in hun motoriek. Wat blijkt, een wetenschappelijk onderzoek concludeert dat een slechte patella-

alignment even vaak voorkomt bij mensen zonder knieproblemen (die wij nooit zien) als met knieproblemen. Er lijkt dus geen oorzakelijke relatie te zijn tussen afwijkingen van de patellastand en het het ontstaan van de genoemde klachten. Behandelvormen die zich specifiek op dit aspect van deze klacht richten, verliezen daarmee grotendeels hun theoretische onderbouwing. De tapetechniek van McConnell waarbij met tape de patellapositie wordt verbeterd, zou daarmee onzinnig zijn. Het wordt nog interessanter als verder onderzoek aantoont dat de tapetechniek wel pijn lijkt te verminderen, maar dat de helft van de effectsomvang door de placebowerking kan worden verklaard. U ziet het al, dit zijn echte breinbrekers. Leuk om je in het weekend, met alle stoffige (?) studieboeken op tafel, weer eens te verdiepen in hoe het nu eigenlijk echt zit met anterieure kniepijn. Een goed boek dus, hoewel het vanuit geriatrieperspectief wel jammer is dat er maar weinig specifiek geriatrische problemen worden beschreven. John Branten


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG CVA richtlijn en ZZP 9

Recommend Documents