fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

Voorwoord Allereerst wil ik iedereen een gelukkig en gezond 2005 wensen. Er is alweer een jaar voorbij. In 2004 is er veel gebeurd: het vernieuwde functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie is gepresenteerd aan de leden en in de voorjaars-ALV geaccordeerd, de NVFG heeft een visiedocument voor de komende jaren vastgesteld en het eerste concept van het beroepscompetentieprofiel is voorgelegd aan een groep experts. Dit betekent niet dat we er zijn. Tijdens de rondgangen, die het bestuur naar aanleiding van het nieuwe functieprofiel in het begin van 2004 heeft gehouden, bleek dat ons deel van het vak en de daarbij behorende taken op een goede manier omschreven is. Echter, in gesprek met anderen, waaronder ook onze collega-niet-geriatrie-fysiotherapeuten, bleek het veel minder duidelijk te zijn wat ons vakgebied inhoudt. Blijkbaar zijn we als geriatriefysiotherapeuten nog niet in staat geweest om onze specifieke deskundigheid naar anderen uit te dragen. Eén van de aspecten waarmee we het onszelf niet makkelijk hebben gemaakt is het feit dat we bij de beschrijving van onze doelgroep niet voor een afscheiding op basis van de kalenderleeftijd hebben gekozen. Ook het feit dat wij geen aparte specifieke handelingen verrichten draagt bij aan het moeilijk duidelijk kunnen maken van onze specificiteit. Blijkbaar is ons werk, waarbij we uit complexe problematiek, die vaak ook niet helder wordt gepresenteerd, behandelbare grootheden destilleren, vooral op waarde te schatten door diegene die in dezelfde sector werken.

Lees verder op pagina 4

Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 5: Pag. 6:

Pag. 16:

Pag. 22: Pag. 29:

Pag. 40: Pag. 43:

vakblad N.V.F.G., februari 2005

Redactioneel, Inhoud. Verenigingsnieuws Colofon en richtlijnen voor auteurs Valpreventieve oefenprogramma’s; een effect-evaluatie in de praktijk. Marjan Faber, Tineke Diaz, Ruud Bosscher en Piet van Wieringen. Het effect van een bewegingsprogramma op fitheid en zelfredzaamheid bij kwetsbare ouderen in zorgcentra. E. Weening-Dijksterhuis, M. de Greef, M. van Buren, F. Harde man en K. Slütter Effectiviteit van beweegprogramma’s voor bewoners van woonzorgcentra. Dr Marijke Chin A Paw Training voor thuiswonende ouderen: het verschil in effect tussen functionele taken training en spierkrachttraining op het uitvoeren van dagelijkse taken.Paul de Vreede, Dr. Monique Samson, Dr. Nico van Meeteren, Dr. Harald Verhaar. Recensies Functionele Elektro Stimulatie, Annemieke Rotteveel

1

Verenigingsnieuws Scholingsdag NVFG, een valpoli?

Op de scholingsdag van de NVFG 8 oktober 2004 in de Hogeschool van Utrecht waren 180 deelnemers aanwezig, een record aantal voor een scholingsdag. Er was dit keer gekozen voor een interactieve opzet met workshops in de middag waardoor er ruimte kwam voor inbreng en discussies van de deelnemers. In het ochtenddeel kwamen, na een inleiding van NVFG voorzitter Mieke van Gemert en organisator/ dagvoorzitter Hans van Herwaarde, drie sprekers aan het woord, te weten Rob van Marum, klinisch geriater Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), Henk Hermsen, fysiotherapeut (UMCU) en Paul Devreede, bewegingstechnoloog en promovendus UMCU. Zij gaven uitgebreide informatie over achtergronden van de valproblematiek, hun werkzaamheden voor de valpoli en hun onderzoek naar het effect van bewegingsprogramma’s op de valproblematiek bij ouderen. Vallen is binnen de ouderenzorg een groot probleem. Als gevolg van een val kunnen ernstige complicaties ontstaan en wordt de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid van ouderen bedreigd. Fysiotherapeuten worden betrokken bij het in kaart brengen van de valproblematiek en ook bij de preventie hiervan. Met een valpoli uitgevoerd door een geriater, verpleegkundige en fysiotherapeut, kan in een kort tijdbestek een compleet inzicht verkregen worden in de multifactoriele valproblematiek van ouderen. Maatregelen ter behandeling van valproblemen zijn multidisciplinair, en zijn

2

vaak op het gebied van de fysiotherapeut. Bewegingsprogramma’s zijn gericht op spierversterken en het verbeteren van het evenwicht en de coördinatie, maar geven met name een blijvend resultaat als deze ADL/ functioneel gericht zijn. In de middag ging de eerste workshop over een casus van een geriatrische patiënt met herhaaldelijke valincidenten. Aan de hand van een vijftal vragen werd deze casus doorgesproken wat betreft diagnostiek en interventies. Diagnostiek en interventies zijn multidisciplinair en veelzijdig; het is belangrijk om keuzes te maken en niet alles te willen uitzoeken en te behandelen. De fysiotherapeutische interventies zijn functioneel gericht met aandacht voor spierkracht, balans, hulpmiddelen, transfers (ook vanaf grond) en het verplaatsen (lopen) en vinden bij voorkeur plaats in de thuissituatie. De tweede workshop ging over het opzetten van een valpoli in de eigen werksituatie, de mogelijkheden en weerstanden. Fysiotherapeuten in verpleeghuizen en ziekenhuizen zien mogelijkheden om een valpoli te organiseren. Ondersteuning van specialisten, huisartsen, andere interne disciplines, collegae fysiotherapeuten, management en verzekeraars is nodig. Onduidelijk is of een valpoli rendabel is wat betreft tijd, inzet en geld en ook wat het effect zal zijn van de valpoli op de valproblematiek bij ouderen. Er zijn twijfels of het management en andere disciplines wel voldoende affiniteit zullen hebben. Een valpoli zou een regionaal kenniscentrum kunnen zijn voor diagnostiek en behandeling van een geriatrisch patiënt met valproblemen, op verwijzing van een geri-


Verenigingsnieuws ater, huisarts of verpleeghuisarts. Fysiotherapeuten uit de 1e lijn gaven aan dat ze een ondernemingsplan hadden uitgewerkt voor het opzetten van een valpreventieprogramma met inhoudelijke onderbouwing en een marktverkenning. Het is wellicht beter om te spreken over een anti-valpoli of een valpreventiepoli. Het was een geslaagde en informatieve dag. Hans van Herwaarde kreeg alle dank voor het organiseren van deze scholingsdag ‘nieuwe stijl’ en ook de leden van de scholingscommissie kregen dank voor hun ondersteuning. Bijscholingsdag 18 maart Op 18 maart vindt weer een bijscholingsdag met als thema “Beweegprogramma’s voor ouderen” plaats in de Hogeschool van Utrecht. Naast voordrachten over “Korte beweegcursussen Bewegen en Gezondheid”, “Beweegprogramma’s KNGF” en “Onderzoek naar de effecten van Tai Chi”, zullen ‘s middags drie workshops georganiseerd worden met betrekking tot dezelfde onderwerpen. De sprekers zijn Ton Duijvestein, drs. Tinus Jongert en Arianne Verhagen. CBI De beroepsinhoudelijke verenigingen (BI’s) zijn verenigd in het College voor Beroepsinhoudelijke verenigingen (CBI). De beroepsinhoudelijke verenigingen hebben in 2004 besloten om hun krachten te bundelen binnen 4 deelprogramma’s: 1) Samenwerken 2) Beroepsprofiel en beroepscompetentie-


profielen 3) Onderwijs en accreditatie 4) Wetenschappelijk onderzoek Zij worden daarbij ondersteund door een begeleidingscommissie en begeleid door 3 projectleiders vanuit de afdeling Kwaliteitsbeleid, Onderwijs en Wetenschap (KOW) van het KNGF. De begeleidingscommissie bestaat uit: Anton de Wijer (voorzitter), Rob de Bie, Marius Buiting en Ester Helthuis (ambtelijk secretaris). Deelprogramma 1: samenwerken Doel van het project is het uitwisselen van best practises tussen de BI’s. Iedere BI neemt in zijn beleidsplan 2006 de implementatie van één best practise op. Deelprogramma 2: beroepsprofiel en beroepscompetentieprofielen Doel van het project is het op elkaar afstemmen van de verschillende beroepscompetentieprofielen van de BI’s en het geactualiseerde beroepsprofiel fysiotherapeut. Deelprogramma 3: onderwijs en accreditatie Doel van het project is accreditatie (toetsing van de kwaliteit) van de (master)opleidings-trajecten en /of initiële opleidingen van de verschillende BI’s. Deelprogramma 4: wetenschappelijk onderzoek Doel van het project is een inventarisatie van wetenschappelijk onderzoek dat een relatie heeft met het domein van de BI’s.

3

Verenigingsnieuws

OPROEP!!! Het bestuur heeft de plannen uit het activiteitenplan 2005 verder uitgewerkt naar projecten. Er zal met name veel aandacht geschonken worden aan de profilering van de geriatriefysiotherapie en de geriatriefysiotherapeut. De geriatriefysiotherapie moet een eigen, duidelijke plek binnen de fysiotherapie en binnen de gezondheidszorg voor ouderen gaan innemen. En natuurlijk moet ook voor cliënten helder zijn voor welke vragen en klachten zij bij onze verbijzondering terecht kunnen. Om al onze plannen uit te kunnen voeren is veel inzet en energie nodig. Daarom is het bestuur op zoek naar mensen die zich op

enigerlei wijze in wil zetten voor de geriatriefysiotherapie. Hierbij kan het gaan om bijvoorbeeld kort- of langerdurende activiteiten, om praktische klussen of om meer beleidsmatige activiteiten. Voorbeelden zijn activiteiten op PR-gebied, secretariële ondersteuning, het leiden van een project. Uit de Beroepsmonitor is gebleken dat verschillende respondenten hebben aangegeven iets voor de vereniging te willen betekenen. Graag komt het bestuur in contact met deze geïnteresseerden. Voelt u zich aangesproken? Meldt u dan bij de NVFG: [email protected]

OPROEP!!!

Vervolg van pagina 1

Willen we ons in de wereld van de gezondheidszorg, met de veranderingen in de AWBZ, met de mogelijkheid tot directe toegankelijkheid en met de vrije tarieven, staande houden, dan zullen we in de komende tijd ons vak, de geriatriefysiotherapie, duidelijk moeten gaan presenteren. Dit zal zowel op het niveau van de beleidsmakers moeten plaatsvinden als in de directe omgeving van de geriatriefysiotherapeut. Zoals u ziet wordt 2005 een boeiend jaar, waarin het van belang is om de geriatriefysiotherapie en het belang daarvan uit te dragen!

4


Colofon “Fysiotherapie en Ouderenzorg”, voorheen "Nieuwsbrief NVFG", is een driemaal per jaar verschijnend vakblad voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte. E-mail: [email protected] Negentiende jaargang, nummer 1, februari 2005, oplage 620 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 euro per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l mei 2005. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best.


Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg” Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote’s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen “Fysiotherapie en Ouderenzorg” hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

5

Valpreventieve oefenprogramma’s Een effect-evaluatie in de praktijk. Marjan Faber, Tineke Diaz, Ruud Bosscher en Piet van Wieringen.

Inleiding Vallen is een probleem voor ouderen. Het percentage 65-plussers dat jaarlijks ten val komt is 30-35% en naarmate de leeftijd vordert neemt dit percentage toe tot 50% voor 85-plussers. Niet-zelfstandig wonende ouderen vallen vaker dan thuiswonende ouderen en vrouwen komen vaker ten val dan mannen. De hoge valincidentie is vooral een probleem door de verregaande gevolgen die een val kan hebben. Ongeveer 10% van alle valpartijen bij 65-plussers resulteert in een

Marian Faber is werkzaam als post-doc onderzoeker bij de Faculteit der Bewegingswetenschappen. Ruus Bosscher en Piet van Wieringen zijn eveneens werkzaam als onderzoeker bij de Faculteit Bewegingswetenschappen. Tineke Diaz is werkzaam als fysiotherapeut in verzorgingshuis Leo Polakhuis te Amsterdam. Correspondentie adres: Marjan Faber, Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Van der Boechorststraat 7-9, 1081 BT Amsterdam, E-mail: [email protected], Tel. 020 - 444 8543, Fax. 020 - 444 8529.

6

Aansluitend bij de conceptrichtlijn valpreventie is een onderzoek uitgevoerd met de vraagstelling: “Wat is het effect van oefenprogramma’s op het aantal valpartijen en de Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)”. In het onderzoek, opgezet als een randomized controlled trial, participeerden vijftien verzorgingshuizen in Amsterdam en omgeving. In deze huizen zijn 278 mannen en vrouwen (gemiddelde leeftijd = 85 jaar) met een verhoogd valrisico geworven. Twee interventieprogramma’s (Functioneel Lopen - FL en In Balans - IB) zijn verdeeld over de deelnemende huizen en de deelnemers werden binnen elk huis verdeeld over een interventie- en een controlegroep. De interventiegroepen volgden gedurende 20 weken een interventieprogramma, met 2 bijeenkomsten per week. De valincidentie bedroeg 1.64, 1.25 en 1.26 valpartijen per persoon per jaar voor respectievelijk de controlegroep, de FL-interventiegroep en de IB-interventiegroep. Het aantal deelnemers dat minimaal 2 keer per jaar ten val kwam nam af met 29% en 45% voor respectievelijk FL en IB. De POMA liet een duidelijke verbetering zien in beide interventiegroepen. Echter, deze verbetering kwam geheel voor rekening van de subgroep van ouderen die nog minimaal 60 minuten per dag lichamelijk actief was. In deze subgroep was de afname van het aantal herhaald vallers ook iets groter. Op basis van deze bevindingen wordt geconcludeerd dat de oefenprogramma’s de valincidentie verminderen en de mobiliteit verbeteren.

ernstig letsel, waarbij in de helft van de gevallen sprake is van een fractuur. Maar ook kleinere letsels kunnen al beperkingen in de mobiliteit en zelfredzaamheid veroorzaken. Naast lichamelijk letsel worden ook vaak psychosociale gevolgen gezien, zoals angst om te vallen

(Tromp, 2002). De in oktober 2003 verschenen conceptrichtlijn “Preventie van valincidenten bij geriatrische patiënten” (NVKG, 2003) vormt een prima startpunt bij de aanpak van de valproblematiek. Werken vol-


gens een richtlijn is aan te bevelen, omdat het de variatie tussen therapeuten beperkt en het een werkwijze volgens de nieuwste kennis bevordert. In de conceptrichtlijn valpreventie worden oefenprogramma’s als belangrijk onderdeel van het preventiebeleid gezien. Met name voor ouderen woonachtig in verpleeg- en verzorgingshuizen

vinden, de mobiliteit en de zelfredzaamheid. Methode In de periode september 2002 t/m december 2004 vond het onderzoek plaats in 15 verzorgingshuizen in Amsterdam en omgeving. De verzorgingshuizen beschikten ook

“ zoveel mogelijk ouderen die tot de doelgroep behoorden te motiveren voor deelname...”

worden oefenprogramma’s met op het individu afgestemde training van evenwicht en functionele spierkrachtverbetering als zinvol aangemerkt (aanbeveling nr. 21 van de conceptrichtlijn). Hierbij wordt opgemerkt dat deze oefenprogramma’s mogelijk valincidenten kunnen voorkomen, maar vooral het algemeen welbevinden en de algemene conditie zullen bevorderen. In het kader van evidence based practice (Bertisen, 2004) lijkt het zinvol om het effect van oefenprogramma’s te onderzoeken in de Nederlandse praktijk aan de hand van de conceptrichtlijn. In het najaar van 2002 is een studie hiernaar gestart bij de Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam. Twee gestandaardiseerde oefenprogramma’s waarvan de inhoud aansluit bij de richtlijn zijn onderzocht. Er is gekeken naar het effect van de oefenprogramma’s bij bewoners van verzorgingshuizen op de valincidentie en op aspecten van algemeen welbe-


over aanleunwoningen. De doelgroep voor het onderzoek werd gevormd door ouderen met een verhoogd valrisico op basis van mobiliteitsbeperkingen. Mobiliteitsbeperkingen werden geoperationaliseerd aan de hand van twee kenmer-

ken: (1) lopen met een loophulpmiddel en (2) niet in staat zijn om op de staan uit een standaard stoel zonder daarbij de armen te gebruiken. Men behoorde tot de doelgroep als men aan ten minste één van beide kenmerken voldeed. Door het geven van voorlichtingsbijeenkomsten aan de bewoners van de verzorgingshuizen en door persoonlijke stimulering van de bewoners via het verzorgend personeel werd getracht zoveel mogelijk ouderen die tot de doelgroep behoorden te motiveren voor deelname. Omdat er te weinig respons was onder de doelgroep, is ook een aantal ouderen geïncludeerd die niet tot de doelgroep behoorden, maar wel belangstelling hadden voor valpreventie. Ouderen met dementie, ernstige gevolgen van een CVA en degenen die niet in staat waren om minimaal 6 meter zelfstandig te lopen, waarbij het gebruik van een loophulpmiddel toegestaan was, werden uitgesloten van deelname.

Foto 1: Functioneel lopen met dubbeltaak

7

Foto 2: Functioneel lopen, stappen op step

Het onderzoek was opgezet als een ‘randomised controlled trial’, waarbij er geloot werd (‘randomised’) en er een controle groep was (‘controlled’). Op twee niveaus werd er geloot. Allereerst werden twee oefenprogramma’s door loting verdeeld over deelnemende verzorgingshuizen. Vervolgens werd er binnen elk huis geloot, waarbij de deelnemers verdeeld werden over een interventie- en een controlegroep. Er werden 8-14 deelnemers in de interventiegroep geplaatst en de overige deelnemers kwamen in de controlegroep.

week. Alle bijeenkomsten duurden anderhalf uur en er was ook tijd voor een ruime koffie- of theepauze. De deelnemers in de controlegroep werd gevraagd gedurende de interventieperiode zijn/haar normale activiteitenpatroon te handhaven en ze kregen geen aparte interventie aang-

De oefenprogramma’s Aansluitend bij de conceptrichtlijn valpreventie zijn twee oefenprogramma’s onderzocht op hun effectiviteit. Beide oefenprogramma’s begonnen met één bijeenkomst per week, gedurende vier weken, waarin voorlichting werd gegeven over vallen en valpreventie en waarin de oefenstof werd geïntroduceerd. Daarna volgde een periode van 16 weken met twee bijeenkomsten per

eboden. Het eerste oefenprogramma, geheten Functioneel Lopen (FL), was gebaseerd op een bestaand valpreventief oefenprogramma. In een groot effectonderzoek in Nieuw Zeeland werd met dit oefenprogramma een valreductie van 35% bereikt in een populatie van mobiliteitsbeperkte thuiswonende ouderen met een gemiddelde leeftijd van 82 jaar (Robertson e.a., 2002). Voor ons onder-

8

zoek is dit oefenprogramma enigszins aangepast om het geschikt te maken voor een groepstraining. Het programma bestond uit 10 basisoefeningen en bij elke basisoefening waren makkelijke en moeilijke varianten beschreven. Zodoende konden deelnemers van een verschillend functioneel niveau gezamenlijk het oefenprogramma volgen, waarbij iedereen op zijn eigen niveau kon trainen en waarbij een progressief trainingsprogramma kon worden opgezet. Voorbeelden van de basisoefeningen zijn: opstaan & gaan zitten, verplaatsen van het lichaamszwaartepunt in zittende en staande positie, op hakken en tenen lopen, op en af een verhoging van 20-30 cm stappen (steps), traplopen, koorddansersloop en evenwicht op één been. Kenmerkend van de oefeningen was dat ze een functioneel karakter hadden, waarbij zowel balans-, kracht- als mobiliteitsaspecten aan bod kwamen. Het tweede oefenprogramma, ge-

“... effect van oefenprogramma’s op het aantal valpartijen...”

heten In Balans (IB), was gebaseerd op de uitgangspunten van tai chi. In de literatuur wordt tai chi beschreven als een effectieve valpreventieve trainingsvorm, waarbij in één onderzoek zelfs een reductie van de kans op herhaald vallen van 47.5% werd gerapporteerd (Wolf e.a., 1996). De echte tai chi oefenvormen zijn echter niet geschikt voor ouderen met mobiliteitsbeperkingen omdat er een be-


bruik van bekken en voeten. Afhankelijk van de individuele capaciteit kon de dans zowel zittend als staand uitgevoerd worden.

Foto 3: In beweging, voetenkantelen

hoorlijk niveau van balans en coördinatie vereist is. Daarom heeft het NISB in samenwerking met het IMCO Noord Holland een cursus samengesteld onder de naam In Balans. De cursus bestaat uit een voorlichtingsprogramma en een bijbehorende training, waarin de complexe en belastende principes uit de tai chi zijn aangepast voor 70-plussers (Duijvestijn, 2000). Op dit moment wordt er gewerkt aan een landelijke implementatie van In Balans, middels een 1-daagse scholing, met name gericht op MBvO-docenten. In Balans kent een gefaseerde opbouw, met vier fasen: een informatiebijeenkomst, vier voorlichtingsbijeenkomsten, acht trainingsbijeenkomsten en nogmaals acht trainingsbijeenkomsten. Na iedere fase hebben de deelnemers een keuzemoment om door te gaan of te stoppen. In ons onderzoek zijn echter alle vier fasen doorlopen en hadden de deelnemers geen keuzemomenten. Het trainingsgedeelte omvat oefeningen die in acht groepen zijn ingedeeld, zoals bijvoorbeeld “losmakende


oefeningen”, bekkenoefeningen", “balans-training” en “voeten enkeloefeningen”. In ons onderzoek werd veel aandacht besteed aan de losmakende oefeningen, bekken oefeningen en voeten enkeloefeningen. Deze waren gericht op de stimulatie van de sensorische input vanuit de voeten (m.n voetzolen), enkels en het bekken. Deze input is erg belangrijk in de dynamische balanscontrole en loopt sterk terug bij het ouder worden. Daarnaast werd er veel gewerkt aan een vergroting van de bewegingsrange van de enkels en het bekken. Het tai chi element kwam het beste tot uitdrukking in de zogenaamde balansdans, waarin vijf bewegingsvormen zaten. De vijf vormen representeerden de vijf basiselementen van het universum: water, hout, aarde, vuur en metaal. Tijdens de balansdans werd het lichaamszwaartepunt voortdurend verplaatst, waarbij de bewegingen langzaam, maar wel continu uitgevoerd werden. Het combineert belangrijke facetten zoals evenwicht, rekking, ontspanning, ritme, beekkracht en het ge-

Voor beide oefenprogramma’s hebben we getracht een docent en een assistent te vinden in het deelnemende verzorgingshuis. Hierdoor bleef de opgebouwde kennis over het programma aanwezig nadat het onderzoek was afgerond. In een enkel geval lukte dit niet en werd er van buitenaf iemand gezocht. De achtergrond van de docent wisselde daardoor nogal, waarbij activiteitenbegeleiders (4x), fysiotherapeuten (4x), MBvO-ers (2x) en verzorgend personeel (2x) het vaakste voorkwamen. Achtergrond kenmerken van de populatie Voor een beschrijving van de onderzoekspopulatie zijn gegevens verzameld over leeftijd, geslacht, zelfgerapporteerde duizeligheid en visusbeperkingen, medicijngebruik, gebruik van een loophulpmiddel, cognitief functioneren (met behulp van de MMSE (Folstein e.a., 1975, Kempen e.a., 1995)) en het niveau van lichamelijke activiteit. De hoeveelheid lichamelijke activiteit is bepaald met de LAPAQ. In deze vragenlijst wordt de hoeveelheid tijd geschat die de laatste twee weken besteed is aan wandelen, fietsen, tuinieren, maximaal twee sportieve activiteiten en huishoudelijk werk. De hoeveelheid lichamelijke activiteit wordt vervolgens teruggerekend naar minuten per dag. In een onderzoek onder Nederlandse thuiswonende ouderen bleek dat de vragenlijst redelijk tot goed correleert met de hoeveelheid activiteit gemeten met een

9

Randomisatie (15 verzorgingshuizen)

Functioneel Lopen

In Balans

(7 huizen)

(8 huizen)

130 deelnemers:

148 deelnemers:

80 in interventie groep

94 in intervention groep

50 in controle groep

54 in controle groep

Buiten analyse gelaten

Buiten analyse gelaten

18 (23%) in interventie

19 (20%) in interventie

groep:

groep:

14 stopten meteen na

14 stopten meteen na

voormeting

voormeting

4 MMSE < 18

5 MMSE < 18

9 (18%) in controle groep:

10 (19%) in controle groep:

6 stopten meteen na

6 stopten meteen na

voormeting

voormeting

3 MMSE < 18

4 MMSE < 18

Gestopt tijdens studie

Gestopt tijdens studie



3 in controle groep

5 in controle groep

Meegenomen in analyse

Meegenomen in analyse

62 in interventie groep:

75 in interventie groep:

10 (16%) zonder nameting


41 in controle groep:

44 in controle groep:



Figuur 1. Stroomschema van de deelnemers aan het onderzoek.

pedometer of met een activiteitendagboek (Stel e.a., 2004). Effectmaten Direct voorafgaande aan de interventieperiode (voormeting) en meteen na afloop hiervan (nameting) werden verschillen internationaal geaccepteerde en gestandaardiseer-

10

de prestatietesten en vragenlijsten afgenomen door twee fysiotherapeuten. Deze fysiotherapeuten waren getraind in het afnemen van de testen en vragenlijsten bij ouderen, waren niet betrokken bij het interventieprogramma en waren niet op de hoogte van de groepsindeling van de deelnemers. De primaire uit-

komstmaat was de ‘Performance Oriented Mobility Assessment’ (POMA) (Tinetti, 1986). Deze test kwantificeert op een objectieve manier de mobiliteit, waarbij verschillende aspecten van de kwaliteit van het looppatroon en de dynamische balans beoordeeld worden. De POMA wordt in de conceptrichtlijn valpreventie aanbevolen als mobiliteitstest en is al eerder beschreven in relatie tot vallen in de Nederlandse geriatrische literatuur (de Leest en van der Aa, 1997, de Kinkelder en Dierkx, 2001). Vier aanvullende testen voor de mobiliteit zijn afgenomen, te weten: loopsnelheid, vijf maal achterelkaar opstaan uit de stoel zonder handen te gebruiken (‘timed chair stands test’), opstaan-lopen-draaien-zitten test (‘timed get-up & go test’) en 4 balansposities (voeten naast elkaar, voeten semi-tandem, voeten tandem en op één been) gedurende maximaal 10 seconden per positie. De score op de vier mobiliteitstesten is samengevoegd tot een fysieke mobiliteitsscore (FMS). De FMS werd berekend door van de vier afzonderlijke mobiliteitstesten de quartielwaarden te bepalen en op basis daarvan kreeg iedere deelnemers 1, 2, 3 of 4 punten toegekend. Hoe meer punten hoe beter de score. Er werden 0 punten toegekend als een test helemaal niet uitgevoerd kon worden. De FMS varieerde van 0 (sterk beperkte mobiliteit) tot 16 punten (geen mobiliteitsbeperking). Naast de fysieke prestatietesten werd met de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) bepaald in hoeverre iemand problemen ondervond met het uitvoeren van algemene (ADL) en huishou-


delijke (HDL) dagelijkse levensverrichtingen (Kempen e.a., 1996). De subschaal “algemene gezondheidsbeleving” van de RAND-36 is gebruikt als maat voor het algemeen welbevinden (van der Zee en

Variabele

Sanderman, 1993). Tenslotte zijn de valpartijen van alle deelnemers bijgehouden vanaf de start van de interventieperiode tot en met 52 weken daarna. Ieder-

Functioneel Lopen (n=62)

In Balans

Controle

(n=75)

(n=85)

Leeftijd (jaren)

85.2 (5.8)

84.5 (6.3)

84.9 (6.1)

Geslacht [% vrouw]

49 [79.0]

57 [76.0]

67 [78.8]

BMI (kg/m )

27.5 (5.2)

29.0 (5.5)

27.4 (5.0)

MMSE (range 0-30)

25.7 (3.2)

25.8 (2.5)

25.7 (2.9)

[% MMSE 18-23]

13 [21.0]

15 [20.8]

21 [25.3]

Geen

27 [50.9]

37 [54.4]

40 [53.3]

1-7 glazen per week

10 [18.9]

17 [25.0]

16 [21.3]

>7 glazen per week

16 [30.2]

14 [20.6]

19 [25.3]

Medicatie

5.1 (2.7)

4.8 (2.9)

5.1 (3.1)

een kreeg een zogenaamde valkalender, waarop men per dag kon aangeven of men gevallen was of niet. Een val was gedefinieerd als een “onbedoelde actie waarbij men op de grond of een ander lager niveau terecht komt, onafhankelijk van de oorzaak” (Buchner e.a., 1993). Als men zich dus nog staande kon houden doordat men bijvoorbeeld tegen de muur of een meubelstuk viel, was dit geen val. Maandelijks werden de kalenders verzameld. Deze gegevens werden aangevuld met meldingen van valincidenten in de registratiesystemen van de verzorgingshuizen zelf (bijvoorbeeld de MIP). Zo werd getracht een compleet overzicht te krijgen van de valincidenten in de onderzoekspopulatie.

Alcohol gebruik

≥ 4 per dag

40 [71.4]

45 [64.3]

52 [62.7]

Incontinentie [% ja]

13 [24.5]

26 [37.1]

24 [29.3]

Beroerte [% ja]

13 [24.5]

18 [26.1]

16 [19.8]

Duizeligheid [% vaak]

9 [14.5]

9 [12.2]

11 [12.9]

Visuele beperking [% ja]

16 [25.8]

17 [22.7]

16 [18.8]

Pijn [% erg]

10 [16.1]

13 [17.3]

11 [13.1]

38 [61.3]

49 [65.5]

54 [63.5]

47 [75.8]

59 [78.7]

59 [69.4]

57 [91.9]

65 [86.7]

72 [84.7]

67 (53)

62 (51)

69 (47)

28 [45.2]

31 [41.3]

46 [54.8]

Algemene gezondheidsbeleving [% goed, zeer goed of uitstekend] Gebruik van loophulpmiddel [% ja, binnenshuis] [% ja, buitenshuis] Lichamelijke activiteit (Minuten per dag) > 60 min per dag [%]

Tabel 1: Achtergrondkenmerken van de onderzoekspopulatie, uitgesplitst naar groep. De resultaten staan weergegeven als gemiddelde (standaarddeviatie) of als aantal [percentage].


Statistiek In de statistische analyse zijn de deelnemers van de verschillende verzorgingshuizen gecombineerd tot drie groepen: een controlegroep, een FL-interventiegroep en een IB-interventiegroep. Het effect van de interventie werd geschat met behulp van lineaire regressiemodellen. Hiermee wordt de gemiddelde verschilscore tussen de voor- en nameting in een interventiegroep berekend, waarbij gecorrigeerd wordt voor het verschil tussen de voor- en nameting in de controlegroep. Door ook de controlegroep in het regressiemodel op te nemen vindt er een correctie plaats voor veranderingen in de testscore die niet toegeschreven moeten worden aan de interventie. Seizoeneffecten zouden er bijvoorbeeld voor kunnen zorgen dat de voormeting altijd slechter is dan de nameting omdat de voormeting altijd is afgenomen in het najaar en de nameting altijd in het voorjaar. Zonder controlegroep zou

11

C (n=85)

FL (n=62)

IB (n=75)

Voor Na Voor Na

17.1 (6.3) 17.6 (6.0) 21.8 (4.2) 22.5 (4.5)

19.1 (4.9) 20.3 (5.1) 22.3 (3.7) 24.4 (2.8)

17.4 (4.9) 18.0 (5.3) 20.3 (4.9) 23.3 (4.1)

Voor Na

8.9 (4.7) 8.9 (4.7))

9.2 (4.2) 9.5 (4.6)

8.0 (3.9) 8.2 (4.2)

Voor Na Voor Na

48.0 (15.3) 49.7 (16.4) 33.8 (9.2) 33.5 (8.6)

47.6 (12.6) 46.7 (12.5) 33.3 (8.8) 33.5 (9.0)

49.5 (9.6) 49.8 (9.7) 38.5 (12.5) 37.5 (12.0)

Groep POMA (range 0-28)

FMS (range 0-16)

GARS (range 18-98)

LA≤60min/dag LA>60min/dag Totaal LA≤60min/dag LA>60min/dag

Effect FL

Effect IB

0.8 [-0.5 tot 2.2]

0.0 [-1.2 tot 1.3]

1.5 [0.5 tot 2.6]*

2.0 [0.9 tot 3.1]**

0.2 [-0.3 tot 0.7]

0.1 [-0.4 tot 0.6]

-2.8 [-5.6 tot 0.0]

-1.4 [-4.0 tot 1.3]

0.3 [-1.7 tot 2.3]

0.0 [-1.9 tot 2.0]

Gezondheidsbeleving

LA≤60min/dag

Voor Na

49.3 (21.1) 47.2 (21.5)

53.8 (21.5) 59.4 (23.9)

51.6 (20.8) 54.2 (22.3)

8.6 [1.6 tot 15.6]*

5.2 [-1.3 tot 11.8]

(range 0-100)

LA>60min/dag

Voor Na

55.5 (19.6) 58.4 ((17.6)

57.3 (17.3) 57.9 (18.2)

53.8 (20.0) 59.3 (17.8)

-1.9 [-7.2 tot 3.5]

2.1 [-3.1 tot 7.3]

Tabel 2. Gemiddelde waarden (standaarddeviatie) van de voor- en nameting van de uitkomstmaten voor de controlegroep (C), de IB-interventiegroep en de FL-interventiegroep. Het interventie-effect van IB en FL is berekend ten opzichte van de controlegroep en wordt weergegeven als een gemiddelde waarde [95% betrouwbaarheidsinterval]. Als er sprake was van een modificatie-effect door de dichotome variabele LA60 (i.e. meer of minder dan 60 minuten per dag lichamelijke activiteit) is de analyse apart uitgevoerd voor beide groepen. * p.05, ** p.01 POMA = Performance Oriented Mobility Assessment, FMS = Functionele MobiliteitsScore, GARS = Groningen Activiteiten Restrictie Schaal, LA = lichamelijke activiteit. Voor de POMA, de FMS en de Gezondheidsbeleving geldt dat een hogere score beter is. Voor de GARS is een lagere score beter.

het interventie-effect in dit geval overschat worden. In een aanvullende analyse is gekeken of het effect van de interventie gemodificeerd werd door het niveau van alledaagse lichamelijke activiteit. De hypothese die hieraan ten grondslag ligt is dat ouderen die nog redelijk actief zijn, beter reageren op een trainingsprogramma en dus trainbaarder zijn dan inactieve ouderen. Hiervoor is een dichotome variabele voor lichamelijke activiteit (LA60) gemaakt met 60 minuten per dag lichamelijke activiteit als grens tussen de actieve groep en de inactieve groep. Deze grenswaarde komt overeen met de mediane waarde van de hoeveelheid lichamelijke activiteit in

12

onze onderzoekspopulatie. Als een modificatie-effect wordt aangetoond, betekent dat, dat het interventie-effect in beide groepen (inactief en actief) niet hetzelfde is en dat beide groepen apart geanalyseerd moeten worden om een juiste schatting te krijgen van het interventie-effect. Het interventie-effect wordt altijd uitgedrukt in de eenheden van de betreffende schaal en weergegeven als een gemiddeld effect met de bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen. De valpartijen zijn geanalyseerd van deelnemers uit de eerste 12 deelnemende verzorgingshuizen,

omdat daar de follow-up periode afgesloten was. De valincidentie wordt uitgedrukt als het aantal valpartijen per persoon per jaar. Bij deelnemers die vaker vielen dan 4 keer, werd de valincidentie op 4 gezet omdat ze anders de incidentiecijfers te veel zouden beïnvloeden. Er is een vergelijking gemaakt tussen het percentage mensen dat viel (de ‘vallers’) in de interventiegroepen en in de controlegroep, waarbij de ratio van beide percentages een maat is voor het interventie-effect. Cox proportionele hazard modellen zijn gebruikt voor het berekenen van de ratio’s (en daarom hazard ratio’s (HR) genoemd), waarbij rekening ge-


24

a)

POMA

22 20 18 16 14

Voormeting

Nameting

28

b)

POMA

26 24 22 20 18

Voormeting

Nameting

valler pas als valler gedefinieerd wordt als hij/zij een herhaald valler is, dus minimaal twee maal in de follow-up periode ten val komt. Het interventie-effect op vallen wordt beschouwd over de hele follow-up periode, maar ook over de eerste 12 weken en de resterende 40 weken. Deze uitsplitsing is gemaakt omdat een interventie-effect niet meteen vanaf de start van de interventie verwacht kan worden. Na 12 weken is de helft van het interventieprogramma afgewerkt. Deelnemers met een ernstige cognitieve beperking, gedefinieerd als een MMSE-score 18 (Kempen e.a., 1995), zijn buiten de analyse gelaten omdat de meetgegevens niet betrouwbaar verkregen konden worden. Op ethische gronden zijn deze deelnemers niet van de training uitgesloten. Ook zijn deelnemers buiten de analyse gelaten die direct na de voormeting besloten te stoppen met het onderzoek. De kritische p-waarde is gezet op 0.05. De analyses zijn uitgevoerd met SPSS, versie 10.0 voor Windows. Resultaten

Figuur 2. Resultaten van de POMA op de voormeting en nameting, voor de FL-interventiegroep (___), de IB-interventiegroep (——) en de controlegroep (... .). De errorbars komen overéén met 2 * standaarderror in het gemiddelde. Vanwege een significant modificantie-effect, staan in a) de resultaten voor de inactieve subgroep ((60 minuten per dag lichamelijke activiteit) en in b) voor de actieve subgroep (60 minuten per dag lichamelijke activiteit) weergegeven.

houden wordt met een variabele follow-up periode. Een variabele follow-up tijd komt doordat deelnemers stoppen met het onderzoek tijdens de follow-up periode door bijvoorbeeld een ziekenhuisopname,


verhuizing naar een verpleeghuis of overlijden. In de analyses wordt een valler allereerst gedefinieerd als iemand die minimaal één maal in de follow-up periode ten val komt. De analyse wordt herhaald waarbij een

In de deelnemende verzorgingshuizen werden 278 bewoners gevonden die mee wilden doen aan het onderzoek. Het aantal deelnemers per huis varieerde van 12 tot 24. Na de voormeting besloten 40 deelnemers direct hun deelname te stoppen, omdat ze lichamelijk of geestelijk te zwak waren (n=25) of te veel andere bezigheden hadden (n=15). Deze deelnemers zijn buiten de analyse gelaten. Daarnaast zijn er nog eens 16 deelnemers buiten de analyse gelaten op grond van

13

ernstige cognitieve beperkingen. De analyses van de resterende groep van 222 ouderen worden hieronder beschouwd en een stroomdiagram van de deelnemers wordt gegeven in figuur 1. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de achtergrondkenmerken van de populatie. De deelnemers waren gemiddeld 85 jaar oud en 78% was vrouw. De meeste deelnemers woonden in een verzorgingshuis (68%) en veel deelnemers (66%) gebruikten vier of meer verschillende medicijnen per dag. Bijna iedereen gebruikte buitenshuis een loophulpmiddel (87%). Gemiddeld waren de deelnemer 66 minuten per dag bezig met vormen van lichamelijke activiteit, waarbij 3/4 van de tijd besteed werd aan licht huishoudelijk werk, zoals afstoffen en afwassen. Op basis van de inclusiecriteria voor mobiliteitsbeperkingen (lopen met loophulpmiddel of niet kunnen opstaan uit de stoel zonder gebruik van de handen) behoorden 53 (24%) deelnemers niet tot de doelgroep.

weergegeven van de POMA, uitgesplitst naar de dichotome variabele LA60. Bij de inactieve deelnemers (figuur 2a) is geen interventie-effect zichtbaar. In alle drie de onderzoeksgroepen is de gemiddelde POMA-score van deze deelnemers tijdens de nameting iets hoger dan tijdens de voormeting, maar deze toename is in alle drie de groepen hetzelfde. Daarom kan geconcludeerd worden dat er geen interventie-effect is. Voor de actieve groep deelnemers, wordt wel een interventie-effect gevonden (figuur 2b). Terwijl de POMA-score in de controlegroep iets toeneemt, laat de POMA-score in de FL- en IB-interventiegroepen een significante toename zien van respectievelijk 1.5 (0.5-2.6) en 2.0 (0.9-3.1) punten voor de FL- en de IB-interventiegroep.

Tijdens de interventieperiode zijn 26 (11.7%) deelnemers gestopt. De belangrijkste redenen om niet door te gaan was een verslechterende fysieke of mentale gezondheid (n=16). De uitval was in de interventie- en controlegroep ongeveer even groot.

Een effect-modificerende rol voor LA60 wordt ook gevonden bij de GARS en de gezondheidsbeleving. Voor wat betreft de gezondheidsbeleving wordt nu in de inactieve groep een positief effect van de interventieprogramma’s gevonden. Zowel in de FL-interventiegroep als in de IB-interventiegroep verbetert de score, waarbij alleen voor FL een significante verbetering aangetoond wordt. De gezondheidsbeleving in de actieve groep en de GARS en de FMS in de totale onderzoeksgroep laten geen interventie-effect zien.

In tabel 2 staan de resultaten met betrekking tot de uitkomstmaten weergegeven. Bij zowel de POMA, de GARS als bij de gezondheidsbeleving was er een modificatie-effect door de dichotome variabele voor de hoeveelheid lichamelijke activiteit. Om dit effect te verduidelijken staan in figuur 2a en 2b de resultaten

Voor het bepalen van het interventie-effect op de valincidentie waren gegevens beschikbaar van 145 deelnemers, verdeeld over de FL-interventiegroep (n=43), de IB-interventiegroep (n=53) en de controlegroep (n=49). Er waren valgegevens beschikbaar over 52 weken van 107 deelnemers (74%). De overige deel-

14

nemers waren eerder afgehaakt en hadden daarom een kortere follow-up periode. In totaal werden er 222 valpartijen geregistreerd. Van de deelnemers viel 57% minimaal één keer en 32% viel minimaal twee keer gedurende de follow-up periode (zie tabel 3). Over de hele follow-up periode was de valincidentie vergelijkbaar voor de drie onderzoeksgroepen: 1.47, 1.42 en 1.38 valpartijen per persoon per jaar voor respectievelijk de FL-, IB- en controle-groep. Worden echter de eerste 12 weken van de interventieperiode beschouwd, dan ligt het percentage ouderen dat valt in de interventiegroepen boven de 30%, terwijl slechts 14.3% van de ouderen in de controlegroep valt. Dit resulteert in HR’s van 2.49 en 2.79 voor de FL- en IB-interventiegroepen (p.05). Wordt echter de periode vanaf 13 weken beschouwd, dan is de valincidentie juist lager in de interventiegroepen dan in de controlegroep. Uit de HR’s voor herhaald vallen kan geconcludeerd worden dat de kans op herhaald vallen voor de deelnemers aan het FL- en het IB-interventieprogramma afneemt met respectievelijk 29% en 45%, waarbij het effect het grootst is voor de actieve deelnemers (hoeveelheid lichamelijke activiteit 60 minuten per dag). Discussie Met deze effect-evaluatie willen we bijdragen aan het evidence based handelen voor fysiotherapeuten op het gebied van valpreventie. Aansluitend bij de conceptrichtlijn valpreventie, zijn twee oefenprogramma’s onderzocht in een praktijksituatie in een populatie niet-thuiswonende ouderen met


een verhoogd valrisico. Het doel van de interventie was het aantal valpartijen te verminderen, de mobiliteit te verbeteren, de zelfredzaamheid te vergroten en het algemeen welbevinden te verbeteren. Over het algemeen bleek de doelgroep moeilijk te motiveren om deel te nemen aan het onderzoek. Dat kwam vooral door de hoge leeftijd, de slechte gezondheid en de lange interventieperiode van 20 weken. We wilden toch deze groep in het onderzoek betrekken omdat juist deze groep vaak valt en preventie gericht op hoogrisico groepen in theorie efficiënter is. En een interventieperiode van 20 weken leek noodzakelijk om fysieke ve-

vallen. Het activiteitenniveau van de oudere beïnvloedde sterk het effect van de oefenprogramma’s. Bij de actieve deelnemers verbeterde de POMA-score en bij de inactieve deelnemers verbeterde de gezondheidsbeleving. De actieve ouderen zijn in staat om hun functionele mobiliteit nog te verbeteren met een matig intensief trainingsprogramma. Bij de inactieve deelnemers werd geen verbetering op dit vlak aangetoond. Het is mogelijk dat de trainingsintensiteit voor deze groep groter moet zijn. In de literatuur worden namelijk studies beschreven waarin ook bij fragiele ouderen verbeteringen in bijvoorbeeld spierkracht behaald worden, maar hierin wordt een zeer intensief

“... twee oefenprogramma’s onderzocht op hun effectiviteit...”

randeringen te kunnen induceren. Om dezelfde reden waren ook twee trainingssessies per week nodig. Het aantal mensen dat afviel na de voormeting was wat hoog (14%). Dat kwam vooral doordat de fysieke en/of mentale gezondheid te hoog was ingeschat. De uitval in de groep die daadwerkelijk begon met het programma was beperkt (11%). Over het algemeen werden de bijeenkomsten als gezellig ervaren en de oefeningen als plezierig en nuttig. De oefenprogramma’s sloten goed aan bij de behoefte en mogelijkheden van de doelgroep. Interventie-effecten waren zichtbaar op de POMA, de gezondheidsbeleving en de kans op herhaald


krachttrainingsprogramma gevolgd (Fiatarone e.a., 1994). Bij de inactieve deelnemers neemt de beleving van hun eigen gezondheid toe, wat ook een belangrijk resultaat is voor deze doelgroep. Het effect van de interventie op het vallen was verassend. In eerste 12 weken van het interventieprogramma vielen de deelnemers in de oefengroepen veel vaker dan de deelnemers in de controlegroep. Mogelijk dat de extra activiteit en alle aandacht voor het vallen en het correct bewegen verstorend werken op de normale gang van zaken bij deze ouderen. Na 12 weken zien we echter dat de kans op herhaald vallen sterk afneemt. Blijkbaar zijn vanaf dat moment adaptaties gemaakt die de interven-

tie beoogde. Hoewel de mobiliteit verbetert, vertaalde zich dit niet naar een verbeterde zelfredzaamheid. Dit sluit aan bij de bevinding dat een grotere spierkracht na een krachttrainingsprogramma zich niet vertaalt naar functionele verbeteringen in de mobiliteit en zelfredzaamheid (Latham e.a., 2004). Wil men bij ouderen aspecten van de zelfredzaamheid verbeteren dan zal daar specifieker op getraind moeten worden. Er is gekozen voor twee oefenprogramma’s die beide voldeden aan de conceptrichtlijn valpreventie. In beide programma’s konden de oefeningen individueel afgestemd worden en werden balans en functionele spierkracht, met name gericht op het verbeteren van de mobiliteit, getraind. De benadering die in beide programma’s gekozen werd was wel verschillend. Functioneel Lopen bevatte veel trainingsvormen die aansluiten bij de reguliere fysiotherapeutische benadering bij mobiliteitsproblemen in de geriatrie. De nadruk lag op het trainen van functionele bewegingspatronen. Allereerst werd er gelet op de kwaliteit van de uitvoering en niet zozeer op het aantal herhalingen. Later in het programma werd wel getracht het aantal herhalingen op te voeren en dubbeltaken toe te voegen om de taak complexer te maken. In Balans daarentegen tracht specifiek de sensorische input te prikkelen en hierop te trainen. Voorts kan het vergroten van de bewegingsrange van de enkels tot het afnemen van co-contracties hebben geleid die gezien worden als compensatiemechanisme voor een verminderde sensorische input (Benjuya e.a., 2004).

15

Ondanks de grote verschillen in trainingsbenadering tussen de twee oefenprogramma’s, waren de verschillen in effectiviteit klein. De positieve effecten van de interventies op vallen en de POMA waren telkens iets duidelijker zichtbaar bij de IB-oefengroepen dan bij de FL-oefengroepen. Maar op grond van deze kleine verschillen kan niet geconcludeerd worden dat IB effectiever is dan FL en lijkt de manier waarop getraind wordt niet van doorslaggevend belang voor een positief resultaat. De deelnemers gaven echter wel aan dat FL als minder intensief werd ervaren dan IB. Twee IB-trainingen per week vond 40% van de deelnemers te veel, terwijl dit percentage bij FL op 20% lag. En op de vraag of men door wilde gaan met het programma met twee bijeenkomsten per week, antwoordde 55% van de deelnemers aan FL positief tegen slechts 18% van de deelnemers aan IB. Op grond van dit onderzoek kunnen oefenprogramma’s gericht op het verbeteren van de balans en functionele spierkracht worden aanbevolen voor ouderen met een verhoogd valrisico op basis van mobiliteitsproblemen. De manier waarop de balans en de spierkracht getraind worden lijkt van ondergeschikt belang. Het aantal ouderen dat herhaaldelijk valt per jaar neemt af en de score op de mobiliteitstest verbetert. Ouderen die nog enige mate van lichamelijke activiteit vertonen, profiteren vooral van de oefenprogramma’s. In de praktijk blijkt dat het wel lastig is om ouderen met een verhoogd valrisico te motiveren om nog te investeren in de eigen gezondheid. Naast het fysieke trainingsaspect dient dan ook het gezelligheidsaspect van de oefenprogramma’s sterk benadrukt

16

worden. Literatuur Benjuya, N., Melzer, I. en Kaplanski, J. Aging-induced shifts from a reliance on sensory input to muscle cocontraction during balanced standing. Journal of Gerontology: Medical Sciences, (2004), 59A, 166-171. Bertisen, Th. Evidence based practice. Fysiotherapie & Ouderenzorg, (2004), 18, 14-19. Buchner, D.M., Hornbrook, M.C., Kutner, N.G.,Tinetti, M.E., Ory, M.G., Mulrow, C.D., et al. Development of the common data base for the FICSIT trials. Journal of the American Geriatric Society, (1993), 41, 297-308. Duijvestijn, T. In Balans: valpreventie krijgt vorm. Geron, (2000), 2, 5-13. Fiatarone, M.A., O’Neill, E.F., Ryan, N.D., Clements, K.M., Solares, G.R., Nelson, M.E., et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. New England Journal of Medicine, (1994), 330, 1769-1775. Folstein, M.F., Folstein, S.E. en McHugh, P.R. “Mini-mental state”: a practical method for grading cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, (1975), 12, 189-198. Kempen, G.I., Brilman, E.I. en Ormel, J. De Mini-Mental State Examination. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, (1995), 26, 163-172. Kempen, G.I., Miedema, I., Ormel, J. en Molenaar, W. The assessment of disability with the Groningen Activity Restriction Scale. Conceptual framework and psychometric properties. Social Science and Medicine, (1996), 43, 1601-1610. Kinkelder, A. de en Dierkx, R.I.J. Functionele mobiliteitstest voor het valrisico bij verpleeghuispatiënten. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, (2001), 32, 69-73. Latham, N.K., Bennett, D.A., Stretton, C.M. en Anderson, C. S. Systematic review of progressive resistance strength trai-

ning in older adults. Journal of Gerontology: Medical Sciences, (2004), 59A, 48-61. Leest, B.J. de en Aa, G.C. van der. Een wankel evenwicht. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, (1997), 28, 209-212. NVKG. Conceptrichtlijn preventie van valincidenten bij geriatrische patiënten. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht, 2003. Robertson, M.C., Campbell, A.J., Gardner, M.M. en Devlin, N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. Journal of the American Geriatric Society, (2002), 50, 905-911. Stel, V.S., Smit, J.H., Pluijm, S.M., Visser, M., Deeg, D.J. en Lips, P. Comparison of the LASA Physical Activity Questionnaire with a 7-day diary and pedometer. Journal of Clinical Epidemiology, (2004), 57, 252-258. Tinetti, ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatric Society, (1986), 34, 119-126. Tromp, E. Risicoprofielen en preventie van vallen bij ouderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, (2002), 33, 21-25. Wolf, S.L., Barnhart, H.X., Kutner, N.G., McNeely, E., Coogler, C. en Xu, T. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. Atlanta FICSIT Group. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. Journal of the American Geriatric Society, (1996), 44, 489-497. Zee, K.I. van der en Sanderman, R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36. Een handleiding. Groningen, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken. Rijksuniversiteit Groningen, 1993.


Het effect van een bewegingsprogramma op fitheid en zelfredzaamheid bij kwetsbare ouderen in zorgcentra E. Weening-Dijksterhuis, M. de Greef, M. van Buren, F. Hardeman en K. Slütter

Inleiding In Nederland woonden in 2001 103.000 mensen in zorgcentra (1). Kenmerkend voor deze bewoners is een zodanige afname van zelfredzaamheid, in de vorm van (I)ADL activiteiten, dat zelfstandig wonen niet langer mogelijk is. Naar schatting 22% van de bewoners van verzorgingstehuizen is ADL afhankelijk. Primaire oorzaak van de afname van zelfredzaamheid is het optreden van psychische en fysieke functiestoornissen, al dan niet in

E. Weening is fysiotherapeut werkzaam in de ouderenzorg. M. de Greef is universitair docent Instituut Bewegingswetenschappen Rijksuniversiteit Groningen. M. van Buren, F. Hardeman en K. Slütter zijn studenten Bewegingswetenschappen Rijksuniversiteit Groningen. Correspondentieadres: Mw. E. Weening- Dijksterhuis, Lutherstraat 29, 9746 BL Groningen, tel. 050- 5567063, email: [email protected]


Ouderen in verzorgingshuizen zien als gevolg van de afname van lichamelijke activiteit, een toename van functiestoornissen en co-morbiditeit hun zelfredzaamheid afnemen. Op grond van het zgn. ‘Toronto model’ en onderzoek onder zelfstandig wonende kwetsbare ouderen is aangetoond dat het trainen van kracht, balans en uithoudingsvermogen invloed heeft op fitheid en zelfredzaamheid. Omdat er aanwijzingen zijn dat trainingsprogramma’s met een licht intensief belastingniveau ook effect op fitheid en zelfredzaamheid bij kwetsbare ouderen hebben is voor bewoners van verzorgingshuizen een dergelijk programma ontwikkeld. Hiertoe is gebruik gemaakt van onder andere oefeningen uit het trainingsprogramma Bewegen en Gezondheid. Het programma bestond uit krachttrainings -, balanstrainings - en looptrainingsoefeningen en werd wekelijks 60 minuten, gedurende 8 weken aangeboden. De centrale vraagstelling luidt: ‘Wat is het effect van een trainingsprogramma met een licht-intensief belastingsniveau op de fitheid en zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen in het verzorgingshuis?’ Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden is een ‘randomized controlled trial’ (RCT) uitgevoerd onder 36 bewoners, met een gemiddelde leeftijd van 85 jaar, van drie verzorgingshuizen in Groningen. De effecten zijn gemeten met de GARS vragenlijst (zelfredzaamheid), PPT test (functionele vaardigheid), de functional reach test (balansvermogen), chair-stand test (beenkracht), de 8-foot up-and-go test en de tien-meter looptest. Het resultaat van de studie is dat een kort durend trainingsprogramma met een licht-intensief belastingsniveau leidt tot een statistisch significante toename van de zelfredzaamheid bij kwetsbare ouderen in verzorgingshuizen. Deze toename wordt met name bepaald door loopsnelheid, beenkracht en balansvermogen.

17

combinatie met chronische aandoeningen. Met name functiestoornissen in cognitie, gezichtsvermogen, spierkracht en gemoedstoestand alsmede chronische aandoeningen als beroerte, dementie en een heupfractuur hebben de sterkste negatieve invloed op zelfredzaamheid en mobiliteit (2). Volgens het zgn. ‘Toronto model’ bestaat er een verband tussen lichamelijke activiteit, fysieke fitheid en zelfredzaamheid (3). Tot lichamelijk activiteiten worden in principe alle sport-, huishoudelijke- en vrijetijdsactiviteiten alsmede beroepsarbeid gerekend. Fysieke fitheid wordt gedefinieerd als motorische eigenschappen die nodig zijn bij het uitvoeren en volhouden van handelingen in het dagelijks leven. Tot deze motorische eigenschappen worden uithoudingsvermogen, kracht, lenigheid, balansvermogen, reactievermogen en handvaardigheid gerekend. Zelfredzaamheid is het vermogen om normale activiteiten in het dagelijks leven (ADL) te verrichten en wordt onderverdeeld in basale zelfverzorgende activitei-

18

ten (BADL), zoals het lichaam wassen en aan- en uitkleden, alsmede instrumentele activiteiten (IADL), zoals het verzorgen van een maaltijd, schoonmaken en het doen van boodschappen. Onderzoek bij kwetsbare, zelfstandig wonende, ouderen heeft aangetoond dat : • (1) alle lichamelijke activiteit, onafhankelijk van intensiteit, fysieke fitheid beïnvloedt; • (2) fysieke fitheid bij vrouwen 31%-48% en bij mannen 14%-34% van de variantie in zelfredzaamheid bepaalt; • (3) fitheideigenschappen als kracht en uithoudingsvermogen voor wandelen het meest van invloed zijn op zelfredzaamheid (4). Bekend is dat ouderen in verzorgingshuizen weinig lichamelijke activiteit vertonen, waardoor in combinatie met functiestoornissen en (co-)morbiditeit de kans op ADL afhankelijkheid sterk toeneemt. In de beleving van ouderen berust ‘succesvol ouder worden’ op het zodanig goed kunnen omgaan met ziekten en (ADL) beperkingen, dat men

sociale contacten kan onderhouden en hieraan een gevoel van welbevinden ontleent (2). Om ‘succesvol ouder’ worden in verzorgingshuizen te bevorderen ligt het voor de hand om zelfredzaamheid te beïnvloeden door middel van het aanbieden van gerichte bewegingsprogramma’s. In verband met het gebrek aan lichamelijke activiteit wordt de training bij kwetsbare ouderen, mede vanwege de functiestoornissen en co-morbiditeit, vooral gericht op verbetering van spierkracht en balansvermogen (5,6) . Naast verbetering van spierkracht en balansvermogen neemt de kans op vallen af, neemt de loopsnelheid toe en wordt het welbevinden bevorderd door onder andere een vermindering van depressieve gevoelens (7,8,9,10,11, 12,13,14). Als uitgangspunt voor de opzet en uitvoering van een trainingsprogramma voor kwetsbare bewoners van verzorgingshuizen wordt de richtlijn voor het trainen van fitheid en zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen van de American College of Sport Medicine (ACSM) gebruikt en programma’s, specifiek ontwikkeld voor deze doelgroep, gehanteerd (15,16,17,18,19,20). Gelet op het inzicht dat een trainingsprogramma met een laag intensief belastingniveau effect heeft op kracht en balansvermogen (21) en om de drempel voor bewoners zo laag mogelijk te maken om deel te nemen aan dit programma is gekozen voor een laag intensief programma met een korte duur. De concrete onderzoeksvraag van deze studie luidt: ‘Wat is het effect van een laag intensief en kort durend trainingsprogramma, gericht


Gemiddelde leeftijd (jaar) Man Geslacht Vrouw Intern Woontype Aanleun

Experimentele groep (n=12)

Controlegroep (n=23)

85.3

86.2

33%

9%

67%

91%

67%

78%

33%

21%

Tabel 1: Kenmerken van deelnemers in de experimentele en controlegroep.

op het bevorderen van spierkracht en balansvermogen, op de verbetering van fitheid en zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen in het verzorgingshuis?’. Onderzoeksmethode Deelnemers Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden is een “randomized controlled trial” (RCT) uitgevoerd. Volgens dit design zijn 36 bewoners van drie verzorginghuizen in de stad Groningen, die volgens de in- en exclusiecriteria voor het onderzoek in aanmerking kwamen, at random toegewezen aan een experimentele groep (n=12) en een controle groep (n=23). Inclusiecriteria waren een leeftijd van 75 jaar of ouder en zelfstandig kunnen lopen. Gebruik van een rollator of een ander loophulpmiddel was toegestaan. Bewoners die door een arts werden gediagnosticeerd als dementerend of verward en bewoners die volgens een fysiotherapeut contra-indicaties voor bewegen hadden in verband met beperkingen in het houdings- en bewegingsapparaat, zijn uitgesloten van het onderzoek. Tot slot heeft de arts voor alle deelnemers uit de experimentele groep toestemming gege-


ven om deel te nemen aan het programma en hebben mensen een “written consent” ondertekend. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 85.9 jaar. Van de deelnemers was 17% man (n=6) en 83% vrouw (n=29). 74% (n=26) van de deelnemers woonden intern en 26% (9) in een aanleunwoning. Zoals uit tabel 1 blijkt was de verhouding man-vrouw in de experimentele groep 33%-67% tegenover in de controlegroep 9%-91%. De ver-

zijn als basis genomen (19). Dit programma is aangevuld met oefeningen uit het trainingsprogramma voor kwetsbare ouderen van Best-Martini & BotenhagenDiGenova (17). De totale training had een tijdsduur van acht weken en een frequentie van één uur in de week. Het belastingsniveau van het programma lag, uitgedrukt in de Rating of Perceived Exertion (RPE), op inspanningsniveau 10-12 (22). Dit komt overeen met

“...Bekend is dat ouderen in verzorgingshuizen weinig lichamelijke activiteit vertonen...”

houding intern-aanleun is in de experimentele groep 67%-33% en in de controlegroep 78%-21%. Interventie Als interventie is een bewegingsprogramma samengesteld waarin krachttraining (grote spiergroepen), balanstraining en looptraining centraal stonden. De oefeningen uit het programma ‘Bewegen en Gezondheid’ van het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB)

50%-60% van de maximale hartslag. De training startte met een warming-up, die bestond uit mobiliserende- en stretchoefeningen en werd afgesloten met een cooling-down bestaande uit stretch- en ontspanningsoefeningen. Meetinstrumenten Om effecten van deelname aan het programma te kunnen meten zijn de volgende meetinstrumenten gebruikt:

19

experimentele groep

controlegroep

Uitkomstmaten voormeting (SD)

nameting (SD)

voormeting (SD)

nameting (SD)

zelfredzaamheid *

29.5 (6.3)

25.7 (6.7)

30.5 (8.0)

31.8 (9.1)

functionele vaardigheid

11.1 (2.2)

11.5 (2.0)

7.9 (3.0)

7.7 (3.0)

beenkracht

8.8 (3.0)

9.8 (3.1)

6.2 (3.0)

5.6 (3.3)

wendbaarheid

15.5 (6.2)

14.5 (6. 5)

22.5 (21.4)

23.2 (13.7)

dynamische balans

23.9 (7.1)

26.7 (6.7)

18.7 (15.0)

25.0 (7.2)

loopsnelheid

13.7 (5.3)

10.9 (3.4)

16.5 (6.8)

15.4 (7.2)

Tabel 2: Vergelijking resultaten voor- en nameting tussen experimentele en controlegroep

• (1)

vragen omtrent persoonskenmerken, • (2) een vragenlijst om zelfredzaamheid te meten, • (3) een test voor het meten van functionele vaardigheden, • (4) testen voor het meten van beenkracht, dynamische balans en wandelsnelheid. Als persoonskenmerken zijn geslacht, leeftijd, lengte, gewicht en woontype geïnventariseerd. Voor het meten van zelfredzaamheid is de Groningen Activiteiten Restrictielijst (GARS) gebruikt (23). De GARS is een vragenlijst met een vierpuntsschaal die items op het gebied van Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) en Huishoudelijke Dagelijkse Levensverrichtingen (HDL) meet. Deze vragenlijst is mondeling afgenomen. De Physical Performance Test (PPT) is ontwikkeld voor het inventariseren van functionele vaardigheden (24). De test maakt, om dit te

20

meten, gebruik van simulaties van activiteiten uit het dagelijks leven, variërend in moeilijkheidsgraad. Wij hebben gebruik gemaakt van de zeven-items test, waarvan drie items zijn weggelaten. De weggelaten items hebben betrekking op te verrichten huishoudelijke activiteiten, die voor bewoners van een verzorgingshuis niet meer relevant zijn. Om beenkracht te meten is de Chair Stand Test gebruikt (25). Volgens het protocol dienen proefpersonen binnen 30 seconden zo vaak mogelijk op te staan uit een stoel. Vanwege de kwetsbaarheid van de te testen personen is het protocol enigszins aangepast: in plaats van de armen gekruist voor de borst te houden, mochten de proefpersonen gebruik maken van de armleuningen. Om dynamische balans te meten zijn twee testen gebruikt, namelijk de 8-foot up-and-go test (26) en de Functional reach test (27). Het doel van de 8-foot up-and-go test is om

de wendbaarheid en het dynamische balansvermogen vast te stellen. De test bestaat uit het zo snel mogelijk opstaan uit een stoel, om een pilon heen lopen, die op 8 feet afstand staat, terug lopen naar de stoel en weer gaan zitten. De Functional Reach test is ontwikkeld voor het meten van balans. Het instrument bestaat uit een statief met een horizontale meetlat op schouderhoogte. Allereerst wordt de armlengte gemeten, waarna men probeert zo ver mogelijk te reiken. De score is het verschil tussen beide waarden. De loopsnelheid is gemeten met een looptest. Het is de bedoeling dat zo snel mogelijk een afstand van 10 meter lopend wordt afgelegd. Proefpersonen, die gebruik moesten maken van een loophulpmiddel, mochten deze gebruiken. Dit werd bij de score genoteerd. Alle gebruikte vragenlijsten en testen zijn betrouwbare en valide meetinstrumenten. Nameting na de interventieperiode Tussen de voormeting (week 1) en de nameting (week 9) zat een periode van acht weken. De vragenlijsten en testen zijn zowel in de voor - als nameting in een vaste volgorde en per onderdeel door dezelfde testleider afgenomen. De statistische analyse is uitgevoerd met behulp van het programma SPSS 10.0. Beschrijvende technieken zijn gebruikt om vast te stellen of de experimentele groep bij aanvang van de studie verschilde van de controle groep. Door middel van verschillende statistische technieken zijn de resultaten van de experimentele- en de controlegroep vergeleken. Zo is berekend hoe groot de verschillen


tussen beide groepen in dit onderzoek moeten zijn om te kunnen zeggen dat de resultaten klinisch relevant zijn. Bovendien is geanalyseerd welke kenmerken van deelnemers bepalend zijn voor de verandering in zelfredzaamheid. Resultaten Aan de voormeting hebben 36 proefpersonen en aan de nameting 30 proefpersonen deelgenomen. Deze uitval is te wijten aan ziekte (3), overlijden (1), vakantie (1) en gebrek aan motivatie (1). Een vergelijking tussen de fitheidskenmerken en mate van zelfred-

nal reach test) en loopsnelheid (de 10- Meter looptest), maar dit verschil is niet groot genoeg om in vergelijking met de score van de controlegroep te spreken van een statistisch significant verschil. Tot slot is een statistische analyse uitgevoerd om te bepalen welke factoren van invloed zijn op de toename van zelfredzaamheid van de deelnemers. Op grond van een discriminantanalyse is vast komen te staan dat met name loopsnelheid, (10-Meter looptest), de beenkracht (Chair stand test) en het balansvermogen (8-Foot up-and-go test) de toename in zelfredzaamheid bepalen.

“...een bewegingsprogramma samengesteld uit krachttraining, balanstraining en looptraining...”

zaamheid van ouderen die deel uitmaakten van de experimentele en de controle groep levert, met uitzondering van de functionele vaardigheden (PPT test) en balans (Chair stand test), geen statistisch significante verschillen op. De resultaten van de kracht - en looptraining zijn in tabel 2 weergegeven. Het blijkt dat de zelfredzaamheid, uitgedrukt in de GARS score, van deelnemers aan de experimentele groep statistisch significant meer toegenomen is dan die in de controle groep. Deelname aan het programma leidt niet tot een statistisch significante verbetering van fitheid. Er is weliswaar sprake van een aanzienlijke verbetering bij de deelnemers van de experimentele groep wat betreft balans (Functio-


Discussie Het onderzoek heeft aangetoond dat een licht intensieve training van spierkracht en balansvermogen leidt tot een aanzienlijke verbetering van zelfredzaamheid bij kwetsbare ouderen in verzorgingshuizen. Met name toename van loopsnelheid, beenkracht en balansvermogen bevorderen deze toename in zelfredzaamheid. Deelname aan het bewegingsprogramma leidt, in tegenstelling tot de verwachting, niet tot een statistisch significante verbetering van fitheid. Het uitblijven van significante verschillen op gebied van fitheid hangen naar alle waarschijnlijkheid samen met de frequentie en duur van de interventie.

Recent onderzoek heeft aangetoond dat van één keer per week trainen niet veel resultaat verwacht mag worden. Dit onderzoek betrof een licht intensief trainingsprogramma, namelijk een Meer Bewegen-voorOuderen-programma (MBvO) met een duur van twaalf weken (28). Op grond van onderzoek bij zelfstandig wonende ouderen is geconstateerd dat er minimaal twee keer en bij voorkeur drie per week getraind moet worden om het gewenste effect te bereiken (20). Uit het onderzoek van Fiatarone en medewerkers blijkt dat er idealiter gekozen zou moeten worden voor een trainingsduur van minimaal drie maanden (29). Het is niet waarschijnlijk dat het uitblijven van het effect te wijten is aan de inhoud van het programma. Er is op een licht intensief belastingsniveau getraind, waarvan is aangetoond dat dit effect heeft op fitheid (4,30). Ook kan de methodologische kwaliteit van het onderzoek invloed hebben gehad op de gevonden effecten. Zo is het lichamelijk activiteitenpatroon van de proefpersonen buiten de training om niet geïnventariseerd. Het is mogelijk dat de experimentele groep naast de interventie ook thuis actiever wordt en dat de vooruitgang daarom niet alleen toegeschreven kan worden aan de interventie. Tot slot kan het geringe aantal deelnemers, invloed hebben op het vinden van significante effecten. Referenties 1. Centraal bureau voor de Statistiek; Overzicht bewoning en exploitatie verzorgingshuizen. Voorburg/ Heerlen. 2004.

21

2. Bootsma-van der Wiel , A., Disability in the oldest old. The Leiden 85-plus study. University Leiden 2002 (thesis) 3. Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T (eds). Physical activity, fitness, and health: International proceedings and consensus statement. Human Kinetics. Champaign Ill 1994. 4.Van Heuvelen MJG. Physical Activity, Physical fitness and Disability in Older persons. Rijksuniversiteit Groningen,1999 (thesis). 5. Nelson M, Layne J, Nuernberger A. Home-based exercise training in the frail elderly. Effects on physical performance. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1997. 6.Nowalk MP, Prendergast JM, Bayles CM, D’Amico FJ, Colvin GC. A randomized trail of exercise programs among older individuals living in two long-term care facilities: The fallsFREE programs. Journal of The American Geriatric Society 2001: 859-865. 7. Sauvage L, Mykelbust BM, Crow-Pan J. A clinical trial of strengthening and aerobic exercise to improve gait and balance in elderly male nursing home residents. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 1992: 333-342. 8. Fisher N, Pendergast D, Calkins E. Muscle rehabilitation in impaired elderly nursing home residents. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1991: 181-185. 9. Hruda KV, Hicks AL, McCartney N. Training for muscle power in older adults: Effects on functional abilities. Revue Canadienne de Physiologie Applique´e 2003:178-189. 10. Hu MH, Woollacott MH. Multisensory training of standing balance in older adults: kinematic and electromyographic postural responses. Journal of Gerontology 1994:62-71. 11.Latham NK, Anderson CS, Lee A, Bennett DA, Moseley A, Cameron ID. A randomized, controlled trail of quadriceps resistance exercise and vitamin D in frail

22

older people: The frailty interventions trial in elderly subjects (FITNESS). Journal of the American Geriatrics Society 2003: 291-299. 12. Lord SR, Castell S, Corcoran J, Dayhew J, Matters B, Shan A, Williams P, The effect of group exercise on physical functioning and falls in frail people living in retirement villages: A randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society 2003:1685-1692. 13. MacDougall JD. Adaptability muscle to strength training- a cellulair approach. Annals of Biochemistry of Experimental Medicine 1986. 14. Miszko TA, Cress ME, Slade JM, Covey CJ, Agrawal SK, Doerr CRE. Physical fitness and psychological benefits of strength training in community dwelling older adults. The Journals of Gerontology 2003:171-175. 15. American Col1ege of Sports Medicine: ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 6th Edition. Philadelphia: Lippincott, Wil1iams & Wilkins, 2000. 16. American College of Sports Medicine, Position Stand: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility in healthy adults, 1998. 17. Best-Martini E, BotenhagenDiGenova KA. Exercise for frail elderly. Human Kinetics, Champaign Ill 2003. 18.Norman KA van. Exercise Programming for older Adults. Human Kinetics, Champaign Ill 1995. 19.Duijvenstijn, T..Beweging en gezondheid, het cursusprogramma bewegen en gezondheid. Nederlands instituut voor sport en bewegen (NISB), Arnhem 2000. 20. Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Gahbauer EA, Charpentier PA, Regt PT de,Wallace S J. A prehabilitation program for physically frail community-living older persons. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003: 394-404. 21. Brown M, Sinacore DR, Ehsani AA,

Binder EF, Holloszy JO, Kohrt WM. Low-intensity exercise as a modifier of physical frailty in older adults. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2000: 960-965. 22.Borg G. Borgs Perceived Exertion and pain Scales. Human Kinetics.Champaign Ill 1998. 23. Kempen GIJM, Doeglas DM, Suurmeijer TPBM. Het meten van problemen met zelfredzaamheid op verzorgend en huishoudelijk gebied met de Groninger Activiteiten Restrictie Schaal (GARS): een handleiding 1993. 24.Reuben D B, Sui AL. An objective measure of physical function of elderly outpatients. The physical performance test. Journal of The American Geriatric Society 1990: 1105-1112. 25. Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of The American Geriatric Society 1991:142-148. 26.Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual. Human Kinetics, Champaign Ill 2001. 27. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J,Studenski A. Functional Reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol: Med Scie 1990; 45(6):192-197. 28.Stiggelbout M, Popkema DY, Hopman-Rock M, Greef MHG de, Mechelen W van. Once a week is not enough: effects of a widely implemented group based programme for older adults: a randomised controlled trial. Journal of Epidemiology and Community Health 2004: 83-88. 29.Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, Clements KM, Solares GR. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. The New England Journal of Medicine 1994:1769-1775. 30.Chin A Paw, M. Aging in Balance. Physical Exercise and nutrient dense food for the vulnerable elderly. Wageningen University 1999 (thesis).


Effectiviteit van beweegprogramma’s voor bewoners van woonzorgcentra Dr Marijke Chin A Paw

Uit tal van onderzoekingen komt naar voren dat regelmatige lichaamsbeweging tot op hoge leeftijd leidt tot een betere lichamelijke conditie. Zo kunnen ouderen de dagelijkse activiteiten (zoals aankleden, wassen en lopen) langer zelfstandig blijven uitvoeren. Het blijkt echter dat slechts 20% van alle ouderen regelmatig lichamelijk actief is. Met name ouderen in verzorgingshuizen zijn vaak weinig actief. Het aanbod van (aangepaste) bewegingsprogramma’s voor deze groep is echter beperkt. Ook is nog niet (precies) bekend wat voor hen de beste manier van bewegen is, en wat het effect is op andere gezondheidsaspecten, zoals het lichamelijk functioneren in het dagelijkse leven en het welbevinden. Minder fitte ouderen zouden meer baat bij regelmatige lichaamsbeweging

Dr Marijke Chin A Paw, EMGO Instituut, afdeling Sociale Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam, E-mail: [email protected]


Wat de meest werkzame vorm van training is om de conditie van ouderen, in de ruimste zin van het woord, te verbeteren is nog niet bekend. Welke trainingsvormen en met welke intensiteit het dagelijks functioneren van ouderen positief kunnen werd ook onderzocht door Marijke Chin a Paw. Zij onderzocht diverse oefenvormen en keek naar de effecten op kracht, mobliliteit, vaardigheid, coördinatie, balans en snelheid.

kunnen hebben, aangezien ze als gevolg van lichamelijke beperkingen vaak weinig actief zijn. Minder fitte en minder gezonde ouderen zijn echter moeilijk te onderzoeken omdat ze moeilijker te bereiken zijn, de kans op uitval groter is en ze minder belastbaar zijn. Grootschalig onderzoek onder deze groep ouderen is daarom weinig gedaan. De samenstelling van het trainingsprogramma vraagt om dezelfde redenen extra aandacht: de programma’s dienen aan de specifieke behoeften en capaciteiten van deze kwetsbare doelgroep te worden aangepast. Uit eerder onderzoek blijkt dat matig tot zeer intensieve krachttraining de spierkracht van zelfs fragiele ouderen kan verhogen (1;2;3;4). De effectiviteit van een dergelijke training op meer functio-

nele maten als loopsnelheid, snelheid van opstaan uit een stoel, traplopen en zelfervaren beperkingen is echter minder eenduidig (5). Verbetering van het dagelijks functioneren vergt waarschijnlijk meer dan het verhogen van de spierkracht alleen. Meer functionele trainingsprogramma’s zijn in eerder onderzoek inderdaad effectief gebleken in het verbeteren van het functioneren van fragiele ouderen (6;7). Een combinatie van krachttraining en meer functionele oefeningen is mogelijk nog effectiever. Het doel van de SPARC studie (Strength/Skills - Physical Activity in Residential Care) was om de effectiviteit van drie verschillende trainingsprogramma’s op het lichamelijk functioneren en welbevin-

23

den van bewoners van woonzorgcentra te onderzoeken. De resultaten van deze gerandomiseerde en gecontroleerde interventiestudie worden in dit artikel kort samengevat. Dit artikel beperkt zich tot de effecten op het lichamelijk functioneren, het effect op het welbevinden is elders beschreven (8). De onderzoekspopulatie In augustus en september 2000 hebben alle bewoners van zes woonzorgcentra in West-Friesland een uitnodigingsbrief ontvangen voor een informatiebijeenkomst over het SPARC onderzoek. In totaal waren 251 mensen geïnteresseerd. Zij werden door één van de SPARC medewerkers thuis bezocht voor een kort gesprek waarin de selectiecriteria werden nagevraagd. Uiteindelijk konden én wilden 224 personen meedoen. De selectiecriteria waren: • leeftijd 65 jaar of ouder • woonachtig in een woonzorgcentrum (verzorgingshuis of aanleunwoning) • 6 meter zelfstandig kunnen lopen (eventueel met een hulpmiddel) • begrip van de studieopzet • geen medische contra-indicatie (beoordeeld door de huisarts) • geen terminale of progressief verslechterende ziekte (beoordeeld door de huisarts) De programma’s Alle 224 deelnemers werden at random verdeeld over vier groepen: 1. krachttraining: 2x per week krachttraining in groepjes van vijf à zeven personen met behulp van fitnessapparatuur. Gedurende de eerste twee weken werd er getraind met minimale weerstand om de deelne-

24

mers bekend te maken met de oefeningen en de apparaten. De volgende weken nam de weerstand geleidelijk toe tot een weerstand die nog twee sets van 8 tot 12 herhalingen mogelijk maakte. De weerstand moest verhoogd worden wanneer de deelnemer gedurende twee opeenvolgende sessies twee sets van 12 herhalingen kon volhouden. De warming-up bestond uit 10 tot 20 herhalingen met lichte weerstand. De trainingsintensiteit werd bijgehouden in logboeken. De vijf oefeningen waren de leg press, latissimus pulldown, biceps curl and triceps press op TechnoGym apparatuur en op de tenen gaan staan met

gooien en vangen van een bal tijdens het opstaan en gaan zitten op een stoel, stoelendans en estafettes. De cooling-down (5-10 min.) bestond uit rek- en ontspanningsoefeningen. Alle oefeningen werden zonodig aangepast aan de individuele mogelijkheden van de deelnemer. De intensiteit moest geleidelijk toenemen door een toenemend aantal herhalingen, meer staande oefeningen en het gebruik van manchetgewichten (1 - 2 kg per paar). De vaardigheidstraining is elders uitgebreider beschreven (9). De lessen werden o.a. uitgevoerd met klein materiaal als ballen, touwtjes en elastieken en was

“... met name ouderen in verzorgingshuizen zijn vaak weinig actief...”

dumbbells van 1 tot 5 kg of manchetgewichten rond enkels en/of polsen van 1 tot 2 kg per paar. Oefensessies duurden 45 tot 60 minuten en werden afgesloten met rekoefeningen. 2. vaardigheidstraining: 2x per week training van vaardigheden van belang voor de dagelijkse bezigheden, met aandacht voor spierkracht, flexibiliteit, balans en handvaardigheid in groepjes van zeven tot twaalf personen. De eerste week waren de lessen gericht op kennismaking met elkaar en de bewegingen. Alle lessen startten met 5 à 10 min. warming-up bestaand uit lopen en losmakende bewegingen. Daarna volgden 30 à 35 min. vaardigheidsoefeningen veelal in spelvorm en samenwerkingsvormen zoals het

veelal op muziek. 3. combinatie van krachten vaardigheidstraining: 1x per week krachttraining en 1x per week vaardigheidstraining; 4. een educatief programma: 2x per week een educatief programma, de zogenaamde controlegroep. Er werd getraind onder begeleiding van de fysiotherapeuten die al werkzaam waren in de betreffende woonzorgcentra, bijgestaan door een assistent (student of vrijwilliger). De fysiotherapeuten werden voor aanvang van het onderzoek geïnstrueerd in het uitvoeren van beide oefenprogramma’s. Het trainingsprotocol van zowel de kracht- als de vaardigheidstraining is eveneens beschreven in een


Krachttraining

Vaardigheidstraining

Combinatietraining

Controlegroep

knie extensie (Nm)

63 ± 31

70 ± 32

61 ± 27

68 ±28

dorsaal flexie (Nm)

96 ± 38

89 ± 43

91 ± 28

90 ± 36

arm extensie (Nm)

98 ± 39

100 ± 49

99 ± 40

107 ± 45

Reactietijd (msec)=

274 ± 72

284 ± 88

264 ± 48

254 ± 45

oog-hand coördinatie (sec) =

64 ± 16

66 ± 19

65 ± 18

59 ± 8

tandem stand (sec)

16 ± 12

16 ± 12

14 ± 11

16 ± 12

één been stand (sec)

8±8

9±9

7±8

8±8

sit-and-reach (cm)

18 ± 7

21 ± 9

22 ± 9

23 ± 8

schouder circumductie (°)=

53 ± 3

53 ± 3

54 ± 4

53 ± 3

25 ± 10

25 ± 10

26 ± 18

21 ± 6

19 ± 11

18 ± 8

20 ± 15

17 ± 7

5x opstaan uit een stoel (sec)

=

oppakken van een pen (sec) = aantrekken van een jas (sec) = loopsnelheid (m/sec)

4±3

5 ± 10

4±3

3±1

1.0 ± 0.4

1.1 ± 0.3

1.1 ± 0.3

1.1 ± 0.3

Tabel 1: Fitheid en functioneren op baseline in de verschillende onderzoeksgroepen (N=159). a hoe kleiner de waarde hoe beter de prestatie

handboek, voor de vaardigheidstraining in combinatie met een instructievideo. De educatieve groep werd begeleid door een creatief therapeut.

aan van een lampje met het indrukken van een knop (mediaan van 15 reactietijden); 3) flexibiliteit van hamstrings en lage rug m.b.v. een standaard ‘zit-en-reik’-doos; 4) schouder flexibiliteit: een touw met

knie extensoren, 8) enkel dorsaal flexoren en 9) arm extensoren van de niet-dominante arm (voor alledrie de hoogste score van drie trials). Isometrische kracht werd gemeten m.b.v. een hand dynamome-

De metingen Gegevens over het lichamelijk functioneren van de deelnemers werden verzameld voor de randomisatie en start van de oefenprogramma’s en na 24 weken interventie door getrainde onderzoeksassistenten volgens een standaardprotocol. Lichamelijke fitheid werd gemeten door middel van negen testen: 1) de bloktransfertest voor de handvaardigheid (de gemiddelde tijdsduur voor het verplaatsen van 40 blokjes in een voorgeschreven volgorde met de voorkeurshand); 2) reactiesnelheid: het reageren op het aang-


“... het aanbod van (aangepaste) bewegingsprogramma’s is echter beperkt....”

één vast en één verschuifbaar handvat symmetrisch over het hoofd achter het lichaam brengen met gestrekte armen en de handen zo dicht mogelijk bij elkaar; 5) tijd in tandemstand; 6) tijd op één been staan (5 en 6 met een maximum van 30 sec); isometrische kracht van de 7)

ter (Micro-Fet2, Hoggan Health Industries Inc., Almere, The Netherlands). Lichamelijk functioneren werd gemeten met vier functietesten 1) maximale loopsnelheid en staplengte over een afstand van 8 meter

25

(zonodig met een hulpmiddel); de benodigde tijd voor het zo snel mogelijk: 2) 5x opstaan uit een stoel met de handen gekruist over het bovenlichaam; 3) oppakken van een pen van de vloer uit stand en 4) een standaard laboratoriumjas aan- en uittrekken. Lichamelijke beperkingen werden bepaald door de zelfervaren moeite met of benodigde hulp bij 17 dagelijkse bezigheden nagevraagd in een persoonlijk interview (10). Lichaamssamenstelling (spier-, veten botmassa) werd gemeten met behulp van een lichaamsscan (DXA)

Statistische analyse Data werden geanalyseerd met behulp van SPSS voor Windows (versie 7.5.2) en MlwiN (1998, versie 1.02.0002). De effectiviteit van de verschillende oefenprogramma’s is geanalyseerd met behulp van multi-level analyse. Met techniek kan worden gecorrigeerd voor de clustering van observaties binnen één woonzorgcentrum met als gevolg afhankelijkheid van observaties van verschillende personen woonachtig in hetzelfde woonzorgcentrum. De resultaten De gemiddelde leeftijd van de 224 deelnemers was 82 jaar, variërend

Krachttraining versus controle verschil [95% BI]

van 64 tot 94. De meerderheid was vrouw (85%). Een kwart van de mensen (in totaal: 51) heeft het onderzoek niet afgerond. Dit wil zeggen dat we geen gegevens van ze hebben na 24 weken interventie. Uitvallers waren significant ouder (83 jaar), waren vaker man (20% mannen versus 15% vrouwen) en woonden vaker in een verzorgingshuis in plaats van in een aanleunwoning (23 versus 14%). De aanwezigheid bij de lessen was 76% bij de krachttraining, 70% bij de vaardigheidstraining en 73% bij de combinatietraining. Het krachttrainingsprotocol was voor de meerderheid van de deelnemers moeilijk te volgen. De trainingsintensiteit lag daarom vaak lager en

Vaardigheids training versus controle verschil [95% BI]

Combinatie training versus controle verschil [95%BI]

knie extensie (Nm)

-9.1 [-26.2;8.0]

0.9 [-16.5;18.3]

-9.9 [-26.7;7.0]

dorsaal flexie (Nm)

-4.1 [-23.2;15.1]

8.3 [-10.8;27.4]

-7.5 [-26.3;11.3]

arm extensie (Nm)

4.8 [-11.6;21.2]

-13.3 [-29.9;3.4]

-2.0 [-18.5;14.5]

reactietijd (msec)

2.4 [-18.5;23.4]

-19.2 [-40.7;2.4

-1.6 [-22.5;19.2]

oog-hand coördinatie (sec)

-2.7 [-8.3;2.9]

-2.6 [-8.2;3.1]

-6.0 [-11.6;-0.5]*

tandem stand (sec)

-1.5 [-6.5;3.5]

-5.1[-10.2;-0.02]*

-2.0 [-7.0;3.0]

één been stand (sec)

-2.2 [-6.4;2.0]

-1.4 [-5.7;2.9]

0.5 [-3.7;4.7]

sit-and-reach (cm)

-1.2 [-3.9;1.4]

2.5 [-0.2;5.1]

0.3 [-2.3;2.9]

schouder circumductie (°)

0.2 [-2.1;2.4]

-0.1[-2.3;2.2]

-0.4 [-2.6,1.8]

5x opstaan uit een stoel

1.2 [-4.5;6.9]

-1.9 [-7.6;3.9]

-7.6 [-13.3;-1.9]*

oppakken van een pen (sec)

0.6 [-0.5;1.7]

-0.5 [-1.6;0.7]

-0.2 [-1.3;1.0]

aantrekken van een jas (sec)

-0.4 [-4.7;3.9]

-2.9 [-7.3;1.4]

-3.2 [-7.5;1.1]

loopsnelheid (m/sec)

-0.1 [-0.2;0.1]

-0.1 [-0.2;0.1]

0.01 [-0.1;0.2]

(sec)

Tabel 2: Verschillen in de verandering in fitheid en functioneren tussen kracht-, vaardigheids- en combinatietraining enerzijds en de controlegroep anderzijds na 24 weken in de groep die minimaal 75% van de lessen aanwezig was (N=97). Noot: Alle waarden zijn gecorrigeerd voor de beginwaarde, leeftijd en geslacht, BI=betrouwbaarheidsinterval * p <0.05

26


liep minder snel op dan volgens het protocol. De prestatie op de fitheid en functietesten voor de start van de beweegprogramma’s is weergegeven in tabel 1. Niet alle deelnemers waren in staat iedere test uit te voeren. De tandemstand en op één been staan konden respectievelijk 31 en 36 personen helemaal niet, 26 personen konden niet zonder gebruik van de handen uit een stoel opstaan. Na zes maanden liet geen van de drie beweegprogramma’s een significante verbetering zien in fitheid, functioneren of zelfervaren beperkingen in vergelijking met de controlegroep. Een kleine, niet significante verbetering in armspierkracht en tandemstand was te zien in de krachttrainingsgroep. Reactietijd, handvaardigheid, en de zit-en-reik score verbeterden enigszins in de vaardigheidsgroep, maar niet significant. De handvaardigheid verbeterde ook enigszins, maar niet significant in de combinatiegroep. De body mass index was 29 kg/m2 bij aanvang van de studie en bleef stabiel in alle groepen. De spiermassa (41 kg), vet massa (32 kg) en botminerale massa (2 kg) bleven eveneens stabiel. Subgroep analyse Aangezien de aanwezigheid van een aantal deelnemers erg laag was is besloten een subgroep analyse te verrichten op een groep van personen die minimaal 75% van de lessen gevolgd had (n=97). Ook in deze groep werd geen effect van krachttraining gezien. Echter, de vaardigheidstraining en combinatietraining bleken wel een gunstig effect te hebben op een aantal aspecten van het lichamelijk functioneren (tabel 2).


De vaardigheidsgroep verbeterde ten opzichte van de controlegroep in reactietijd (verschil: -19.2 msec, 95% BI: -40.7;-2.4). De tandem stand verslechterde helaas ten opzichte van de controlegroep (-5.1 sec, 95% BI: -10.2;-0.02). De combinatietraining verbeterde de handvaardigheid (-6.0 sec, 95% BI: -11.6;-0.5), en het opstaan uit de stoel (-7.6 sec, 95% BI: -13.3;-1.9) ten opzicht van de controlegroep. Geen van de oefenprogramma’s had een effect op de zelfervaren beperkingen of lichaamssamenstelling. Discussie De resultaten van deze studie suggereren dat twee keer per week ma-

andere verklaring is dat de doelgroep zich onvoldoende aan de trainingsprotocollen heeft gehouden. Objectief was dit te zien aan de aanwezigheidsgegevens en de trainingskaarten van de groep die krachttraining volgde. Drie van de elf fysiotherapeuten verklaarden dat ze zich niet aan het krachttrainingsprotocol hebben gehouden. De belangrijkste reden was dat deelnemers de beoogde intensiteit niet 8 tot 12 herhalingen zonder klachten konden uitvoeren. De toename in intensiteit was vaak minder voortvarend dan volgens het protocol. De ‘therapietrouw’ aan de vaardigheidstraining is moeilijker te objectiveren. Slechts één van de elf fysiotherapeuten verklaarde van dit protocol afgeweken te hebben.

“... de vaardigheidstraining en combinatietraining bleken wel een gunstig effect te hebben...”

tig intensieve krachten/of vaardigheidstraining geen effect heeft op het functioneren van bewoners van woonzorgcentra. Deze resultaten zijn teleurstellend aangezien vergelijkbare trainingsprotocollen in eerdere studies wel effectief zijn gebleken (1;6;7;11). In deze studies was de onderzoekspopulatie echter meestal jonger en nog zelfstandig wonend (1;6;11) of er werd 3x per week getraind (1;7;11). Een mogelijke verklaring voor het ontbreken van een trainingseffect is dat de gebruikte meetinstrumenten niet geschikt waren voor het bepalen van de beoogde effecten. Een

Blijkbaar is het trainen op een voldoende hoog nivo om de fitheid en het functioneren te beïnvloeden moeilijk in deze populatie ouderen. Onze ervaring is dat veel ouderen terughoudend waren in het verhogen van de intensiteit, ze riepen ons inziens te snel dat de intensiteit te hoog was. De meeste ouderen hadden nooit eerder aan sport gedaan en zijn opgegroeid met het idee dat ze het op hun leeftijd rustig aan moeten doen. Daarnaast hadden ook de meeste fysiotherapeuten geen ervaring met (kracht)training met een dergelijke intensiteit voor deze doelgroep. De verklaring dat

27

er niet hard genoeg getraind is voor een gunstig effect, wordt ondersteund door de bevinding dat in de subgroep die minimaal 75% van de lessen aanwezig was wel enig effect op het lichamelijk functioneren werd gevonden. Een derde mogelijke verklaring is dat bij deze groep de invloed van aandoeningen en gezondheidsklachten zo groot is dat een eventueel gunstig effect van beweegprogramma’s moeilijk meetbaar is. Veel deelnemers hebben gedurende de onderzoeksperiode namelijk een ziekte of ziekenhuisopname doorgemaakt. Conclusies Het volgen van matig intensieve beweegprogramma’s met een frequentie van 2x per week is niet eenvoudig voor ouderen in woonzorgcentra. Wanneer men echter 2x per week vaardigheidstraining of een combinatie van krachten vaardigheidstraining volgt gedurende zes maanden heeft dit een gunstig effect op een aantal aspecten van het lichamelijk functioneren. Referenties 1. Buchner DM, Cress ME, deLateur B, Evans WJ, Margherita AJ, Price R et al. The effect of strength and endurance training on gait, balance, fall risk, and health services use in community-living older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52(4):M218-M224. 2. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, Clements KM, Solares GR, Nelson ME et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;330(25):1769-75. 3. Chandler JM, Duncan PW, Kochersberger G, Studenski S. Is lower extremity

28

strength gain associated with improvement in physical performance and disability in frail, community-dwelling elders? Arch Phys.Med Rehabil. 1998;79(1):24-30. 4. Jette AM, Lachman M, Giorgetti MM, Assmann SF, Harris BA, Levenson C et al. Exercise—it’s never too late: the strong-for-life program. Am.J.Public Health 1999;89(1):66-72. 5. Keysor JJ, Jette AM. Have we oversold the benefit of late-life exercise? J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 2001;56(7):M412-M423. 6. Chin A Paw MJM, de Jong N, Schouten EG, Hiddink GJ, Kok FJ. Physical exercise and/or enriched foods for functional improvement in frail, independently living elderly: a randomized controlled trial. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2001;82(6):811-7. 7. Lazowski DA, Ecclestone NA, Myers AM, Paterson DH, Tudor-Locke C, Fitzgerald C et al. A randomized outcome evaluation of group exercise programs in long-term care institutions. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 1999;54(12):M621-M628. 8. Chin A Paw MJM, van Poppel MNM, Twisk JWR, van Mechelen W. Effects of resistance and all-round, functional training on quality of life, vitality and depression of older adults living in long-term care facilities: a ‘randomized’ controlled trial [ISRCTN87177281]. BMC Geriatr 2004;4(1):5. 9. Chin A Paw MJM, de Jong N, Stevens M, Bult P, Schouten EG. Development of an exercise program for frail elderly. J Aging and Physcical Activity 2001;9:476-89. 10. Guralnik JM, Fried LP, Simonsick EM, Bandeen-Roche KJ, Kasper JD. Screening the community-dwelling population for disability. The Women’s Health and Aging Study: Health and social characteristics of older women with disability. Bethesda, MD: National Institute on Aging: 1995. p. 9-18. 11. Ettinger W.H.Jr, Burns R., Messier S.P., Applegate W., Rejeski W.J., Mor-

gan T. et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial. JAMA 1997;277(1):25-31.


Training voor thuiswonende ouderen: het verschil in effect tussen functionele taken training en spierkrachttraining op het uitvoeren van dagelijkse taken Paul de Vreede, Dr. Monique Samson, Dr. Nico van Meeteren, Dr. Harald Verhaar

Introductie Een inactieve levensstijl wordt over het algemeen gezien als een van de belangrijkste factoren voor het behoud van zelfredzaamheid op hogere leeftijd en het onafhankelijk uitvoeren van dagelijkse taken, zoals traplopen en boodschappen doen (1-3). Menig gerandomiseerde, gecontroleerde studie toont aan dat het volgen van beweegprogram-

Paul de Vreede is Bewegingstechnoloog en Assistent In Opleiding, Dr. Monique Samson is Klinisch Geriater, Dr. Nico van Meeteren en Senior Onderzoeker en Hoofd Kamer Fysiotherapie, Dr. Harald Verhaar is Internist en Geriater. Contactadres: Laboratorium voor Mobiliteit, Afdeling Klinische Geriatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Huispostnummer B05.256. Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht. Telefoon 030 2508280, E-mail [email protected]


Alhoewel de positieve effecten van regelmatig bewegen voor ouderen alom bekend zijn, zijn de resultaten van trainingsprogramma’s voor ouderen op het dagelijks functioneren in de wetenschappelijke literatuur inconsistent. In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie vergeleken wij het effect van functionele taken training met spierkrachttraining op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten van thuiswonende, oudere vrouwen. Achtennegentig thuiswonende vrouwen ouder dan 70 jaar oud werden gerandomiseerd over een functionele taken trainingsprogramma (functiegroep; n=33), een spierkrachttrainingsprogramma (krachtgroep; n=34) en een controle groep (n=31). Trainingen werden gedurende 12 weken drie keer per week aangeboden. Op baseline, na beëindiging van de trainingsperiode (3 maanden) en 6 maanden na beëindiging van de trainingsperiode (9 maanden) werden de uitvoer van functionele taken (Assessment of Daily Activity Performance; ADAP), isometrische kniestrekkracht (IKES), handgreepkracht (HGS), isometrische elleboogbuigkracht (IEFS) en explosief strekvermogen van de benen (LEP) gemeten. De ADAP totaal score van de functiegroep (gemiddelde verandering 6.8 [95%CI 5.2-8.4]) verbeterde significant meer dan de controle groep (0.3 [-1.3-1.9], P001) en de krachtgroep (3.2 [1.3-5.0], P=.007). Daarentegen verbeterde de krachtgroep meer op IKES (12.5% [3.8-21.3]) en IEFS (8.6% [3.1-14.1] dan de controle groep (-2.7% [-8.6-3.2], p=0.003; 0.6% [-3.4-4.6], P=.042) en de functiegroep (-2.1% [-5.4-1.3], P=.003; 0.3% [-3.6-4.2], P=.025). Zes maanden na beëindiging van de trainingsperiode waren de verbeteringen op de ADAP test van de functiegroep behouden, terwijl de spierkrachtwinst van de krachtgroep weer verdwenen was. Functionele taken training heeft een groter en langer effect op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten van thuiswonende, oudere vrouwen dan spierkrachttraining en zou een belangrijke rol kunnen spelen in het behouden van een onafhankelijke levensstijl.

29

ma’s een positief effect heeft op de spierkracht, flexibiliteit, uithoudingsvermogen en balans van ouderen (3-7) en dat voldoende beweging het risico op vallen, botbreuken en op hart-en-vaat ziekten vermindert (5,6). Het effect van beweegprogramma’s op het uitvoeren van dagelijkse taken is echter niet duidelijk (3,7,8). Bovendien maakt de grote verscheidenheid aan beschikbare beweegprogramma’s het lastig om te bepalen welk type programma het meeste effect heeft op het onafhankelijk uitvoeren van dagelijkse taken (3,7,9). Door de grote impact (voor zowel het individu als de kosten voor de gezondheidszorg) van een afname in zelfredzaamheid van de sterk groeiende oudere populatie, is het van groot belang om te bepalen welk type en in welke mate beweegprogramma’s zelfredzaamheid kunnen beïnvloeden. In wetenschappelijke studies wordt veruit het meest gebruik gemaakt van spierkrachttraining (7,8). Hoewel ruimschoots is aangetoond dat spierkrachttraining ook op hoge leeftijd aanzienlijke verbetering in spierkracht kan geven (6,4), is het niet duidelijk of een verhoogde spierkracht ook resulteert in een verbeterde uitvoer van dagelijkse activiteiten, zoals boodschappen doen, traplopen en het huishouden (7,8,10,11). Zeker bij thuiswonende ouderen is dit (nog) niet aangetoond. Daarnaast wordt in de onderzoekswereld dikwijls het effect van beweegprogramma’s op zelfredzaamheid bepaald aan de hand van intermediaire uitkomstmaten, zoals de spierkracht, balans en loopsnelheid (5,12,13), terwijl een verbetering in deze uitkomstmaten niet automatisch leidt tot een verbeterde uitvoer van dagelijkse activiteiten. Als gevolg van een verslechterde

30

gezondheid zijn ouderen eerder geneigd om regelmatige lichaamsbeweging en het volgen van beweegprogramma’s te onderbreken (14), met als gevolg dat de positieve effecten van regelmatig bewegen verloren kunnen gaan (15). Meerdere onderzoeken vonden bijvoorbeeld dat de door trainingsprogramma’s gewonnen spierkracht al na een relatief korte periode na beëindiging van het programma was verdwenen (15-17). Beweegprogramma’s voor ouderen zouden zich dus moeten richten op effecten die over een langere periode behouden blijven. Om het vermogen van thuiswonende ouderen om dagelijkse taken uit te voeren te verbeteren, hebben wij een nieuw trainingsprogramma ontwikkeld. Dit programma richt zich direct op de functionele taken die als eerste als problematisch worden beschouwd door Nederlandse ouderen (18). In een gerandomiseerde, gecontroleerde opzet hebben wij dit nieuwe functionele taken trainingsprogramma vergeleken met een regulier spierkrachttrainingsprogramma en een controle groep. Het doel van dit onderzoek was te bepalen of het functionele taken programma en het spierkrachtprogramma een verschillend effect hebben op de uitvoer van dagelijkse activiteiten in een groep thuiswonende, oudere vrouwen. Methode Studie design en deelneemsters Naar aanleiding van advertenties in locale kranten en na een medische keuring werden 98 thuiswonende vrouwen van 70 jaar of ouder uit de regio Utrecht in deze single-blinded, gerandomiseerde, gecontroleerde studie geïncludeerd. Exclusie criteria bestonden uit: recente bot-

breuken, instabiele hart- en vaatziekten, ernstige aandoeningen van het bewegingsapparaat, chronische ziekten die deelname aan trainingen en / of testen belemmerden, ernstige ademhalingsklachten, recente depressie of emotionele stress, of mobiliteitsverlies voor langer dan 1 week gedurende de laatste 2 maanden (19). Daarnaast werden vrouwen die meer dan 2 keer in de week sport in georganiseerd verband beoefenden ook uitgesloten van deelname. Deelneemsters gaven schriftelijk toestemming voor deelname aan het door de Medisch Ethische Commissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht goedgekeurde onderzoek. Deelneemsters werden na inclusie gerandomiseerd over een groep die het functionele taken trainingsprogramma kreeg aangeboden (functiegroep; n=33), een groep die het spierkrachttrainingsprogramma kreeg aangeboden (krachtgroep; n=34) of de controle groep (controle groep; n=31) Trainingsprogramma’s Beide trainingsprogramma’s werden aangeboden in een fitnesscentrum in Utrecht gedurende 3 periodes. Trainingen werden 12 weken lang 3 keer per week gevolgd in groepen van 6 (minimum) tot 12 (maximum) deelneemsters. Trainingssessies werden begeleid door tenminste 2 ervaren trainers (fysiotherapeut en sportleraar). De opbouw van iedere training was voor beide programma’s gelijk. Gestart werd met een 10 minuten warming-up periode bestaande uit aerobics oefeningen, gevolgd door een 40 minuten durende kern waarin het specifieke programma (functionele taken of


kracht) werd uitgevoerd. Iedere training werd afgesloten met een 10 minuten durende cooling-down periode. De warming-up en cooling-down werden groepsgewijs uitgevoerd, terwijl het specifieke oefengedeelte van beide trainingsprogramma’s in trainingsparen (dyad training) (20) werd uitgevoerd. Trainingspartners hadden om beurten een uitvoerende en een observatieve rol (dyad alternate). De intensiteit van de oefeningen was gezet op 7 tot 8 op een 10 punten intensiteit (“rated perceived exertion” (RPE) schaal (1 = zeer, zeer licht; 10 = zeer, zeer zwaar)) (21). Meerdere studies hebben aangetoond dat dergelijke intensiteitschalen goed in staat zijn om feedback te geven over de juiste trainingsintensiteit bij oudere personen (21-23). Als een deelneemster uit de functiegroep een oefening als “tamelijk zwaar” beoordeelde, werd zij geïnstrueerd om het verplaatste gewicht, het aantal herhalingen of de gelopen afstand te vergroten. Daarnaast kon de weerstand tijdens de oefeningen ook nog vergroot worden door een gewichtsvest (1-10 kg) aan te trekken. Als een deelneemster uit de krachtgroep een oefening als “tamelijk zwaar” beoordeelde, werd zij geïnstrueerd om de weerstand tijdens de oefeningen te verhogen. Functionele taken trainingsprogramma De 40 minuten specifieke kern van iedere training had tot doel het verbeteren van dagelijkse handelingen die als eerste als problematisch worden bevonden door Nederlandse ouderen (18). Op basis van deze handelingen werden 4 domeinen geformeerd: a) zich verplaatsen met een verticale component, b) zich verplaatsen met een horizontale


component, c) het verplaatsen van een voorwerp, d) zich verplaatsen tussen liggende, zittende en staande positie. Gedurende iedere training werden oefeningen uit tenminste twee van deze domeinen uitgevoerd in drie sessies van 5 tot 20 herhalingen. Het totale programma was verdeeld in een oefenfase (2 weken), een variatiefase (4 weken) en een dagelijkse taken fase (6 weken). Oefeningen uit de oefenfase bestonden uit korte, simpele taken. Tijdens de variatiefase werden de taken uit de oefenfase gecombineerd en uitgevoerd onder gevarieerde omstandigheden, zoals wisselende omgeving, andere attributen en interactie tussen deelneemsters tijdens de oefeningen. In deze fase registreerden de trainers tevens de tijd die men nodig had om de oefeningen te voltooien. Deelneemsters werden aangemoedigd om de taken zo snel mogelijk uit te voeren en het verplaatste gewicht, het aantal herhalingen en de gelopen afstand tijdens de oefeningen te vergroten. De oefeningen van de dagelijkse taken fase bestonden uit een combinatie van de vier domeinen, zodat de oefeningen zo veel mogelijk dagelijkse activiteiten nabootsten. Gedurende iedere fase konden de trainers, naar gelang de capaciteit van de deelneemster, motorische aspecten, de omgeving en cognitieve aspecten van de taken verzwaren of verlichten. Ieder van deze aspecten kon worden aangepast op een stabiele of een variabele manier. Zo kon bijvoorbeeld tijdens de taak “opstaan vanuit een stoel, op een verhoging (20 cm) stappen en verschillende voorwerpen vanuit een hoge kast pakken” uit de dagelijkse taken fase, de motorische aspecten

veranderd worden door de deelneemster meer voorwerpen te laten pakken (stabiel), of door de deelneemster de voorwerpen op verschillende manieren te laten dragen (variabel). De omgeving kon worden aangepast door de hoogte van de opstap te veranderen (stabiel), of door twee deelneemsters van verschillende trainingsparen gezamenlijk op de verhoging te laten stappen (variabel). De cognitieve aspecten konden worden aangepast door de verschillende voorwerpen uit de kast in een bepaalde volgorde te verzamelen (b.v. op kleur), of door twee deelneemsters de voorwerpen in een bepaalde combinatie te laten verzamelen (b.v. als een persoon een groen voorwerp pakt, moet de volgende een rood voorwerp pakken) (variabel). Een uitgebreidere beschrijving van de oefeningen is elders beschreven (24). Spierkrachttrainingsprogramma De kern van het spierkrachttrainingsprogramma was ontworpen aan de hand van de richtlijnen voor training en fysieke activiteit voor ouderen opgesteld door de American College of Sports Medicine (ACSM) (6). De oefeningen waren gebaseerd op die van het Fit For Your LifeTM spierkrachttrainingsprogramma van Fiatarone et al (25). De oefeningen richtten zich op het versterken van de spiergroepen die belangrijk zijn voor het uitvoeren van dagelijkse taken, namelijk elleboogflexoren en -extensoren, schouderabductoren, schouderadductoren en -rotatoren, rompflexoren en -extensoren, heupflexoren, -extensoren, -abductoren en -adductoren, knieflexoren en -extensoren, en enkeldorsaal- en plantairflexoren. Tijdens iedere training

31

werden drie tot vier spiergroepen getraind volgens een progressief protocol in drie sets van 10 herhalingen. Voor de weerstand bij de elleboog-, schouder- en rompoefeningen werden halters (0.5 - 8 kg) en elastische banden (drie verschillende weerstanden) gebruikt. Enkelgewichten (0.25 - 10 kg) werden gebruikt voor de weerstand bij de heup- en knieoefeningen. Voor het versterken van de enkelplantairflexoren werd het lichaamsgewicht als weerstand gebruikt, door zo hoog mogelijk op de tenen te gaan staan. Oefeningen voor het onderlichaam en bovenlichaam werden om en om uitgevoerd met ongeveer 2 minuten rust tussen de sets om overbelasting te voorkomen. Als een deelneemster een oefening als

periode hun normale activiteitenpatroon te behouden. Metingen Metingen werden verricht op baseline, direct na de 12 weken interventieperiode (3 maanden) en 6 maanden na beëindiging van de interventieperiode (9 maanden) in het Laboratorium voor Mobiliteit van de afdeling Geriatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Alle metingen werden verricht door een ervaren onderzoeker die geblindeerd was voor de interventiegroepen waartoe de deelneemsters behoorden. Aan het begin van de testsessie werden de deelneemsters nadrukkelijk verzocht niet aan de onderzoeker kenbaar te maken welke interventie zij gevolgd hadden. Het uit-

“...het specifieke oefengedeelte van beide trainingsprogramma’s werd in trainingsparen (dyad training) uitgevoerd...”

“tamelijk zwaar” beoordeelde, werd zij geïnstrueerd om zwaardere halters te gebruiken, meer gewicht in de enkelgewichten te doen of door gebruik te maken van een elastische band met een grotere weerstand. De elastische banden konden ook ingekort worden voor een verhoogde weerstand. Een uitgebreidere beschrijving van de oefeningen is elders beschreven (24). Controle groep De deelneemsters van de controle groep kregen geen oefeningen aangeboden, maar werden verzocht om gedurende de 12 weken interventie-

32

voeren van functionele taken werd gemeten met de Assessment of Daily Activity Performance test (ADAP) en de Timed Up & Go test (TUG). Spierfunctie werd bepaald door het meten van isometrische knie-extensiekracht (IKES), isometrische elleboogbuigkracht (IEFS) en explosief strekvermogen van de benen (LEP). Het uitvoeren van functionele taken Het uitvoeren van functionele taken werd kwantitatief gemeten met de Assessment of Daily Activity Performance (ADAP) test (24). Tijdens

deze test wordt de maximale prestatie van personen bepaald door het maximaal te dragen gewicht, de snelst mogelijke handelingssnelheid of de afgelegde afstand te bepalen. De test is gebaseerd op de Amerikaanse Continuous-scale Physical Functional Performance(c) (Cs-PFP) test, die door Cress en collega’s betrouwbaar, valide en gevoelig voor functieverandering is bevonden (24,26,27). De ADAP verschilt van de Cs-PFP doordat de afmetingen voor het bed (190 cm x 200 cm; hoogte 60 cm), hoogte van het keukenaanrecht (114 cm) en hoogte van de wasmachine (88.5 cm) zijn aangepast. Daarnaast is de verticale reiktest vervangen door de horizontale functionele reiktest, waarbij het protocol van Duncan et al werd gebruikt (28). Net als de Cs-PFP test bestaat de ADAP uit 16 functionele taken (zoals bijvoorbeeld de was uit de wasmachine halen en een bus instappen) welke op maximaal vermogen worden uitgevoerd. De ADAP geeft een totaal score en vijf domeinscores: functionele kracht bovenlichaam, functionele kracht onderlichaam, flexibiliteit bovenlichaam, uithoudingsvermogen en balans & coördinatie. Taken die gekwantificeerd worden door verplaatst gewicht en benodigde tijd zijn: het dragen van een verzwaarde pan, water van een kan in een kopje schenken, het dragen van gewicht tijdens in- en uitstappen van een bus en het dragen van boodschappentassen. Taken die gekwantificeerd worden door alleen de benodigde tijd zijn: de was verplaatsen van wasmachine naar droogmachine, aan- en uittrekken van een jas, de vloer aanvegen, stofzuigen, bed opmaken, traplo-


Waarden Leeftijd (jaren) Burgerlijke stand (%) Getrouwd Single Weduwe Gezondheid status (%) Hypertensie Artritis Kunstheup/knie Diabetes Medicatie 3 of meer Osteoporose Lengte (m) Gewicht (kg) ADAP test Totaal score Functionele kracht bovenlichaam Functionele kracht onderlichaam Flexibiliteit bovenlichaam Balans & Coördinatie Uithoudingsvermogen TUG (sec) Spierfunctie IKES (N) IEFS (N) LEP (W)

Controle groep (N= 31)

Krachtgroep (N= 34)

Functiegroep (N= 33)

73.0 (±3.2)

74.8 (±4.0)

74.7 (±3.5)

42 3 55

50 6 44

36 6 58

30 30 4 4 26 11 1.62 (±0.06) 71.3 (±11.4)

28 28 13 0 16 16 1.62 (±0.08) 70.7 (±12.1)

33 23 20 3 23 10 1.63 (±0.06) 69.4 (±9.0)

47.7 (±9.6) 50.5 (±11.7) 40.8 (±10.5) 49.1 (±11.4) 41.9 (±9.6) 46.6 (±10.0) 5.1 (±1.0)

45.7 (±8.1) 49.3 (±6.5) 39.5 (±8.9) 49.4 (±9.9) 39.4 (±10.4) 44.4 (±9.7) 5.4 (±1.0)

47.4 (±9.9) 50.6 (±9.3) 40.3 (±11.3) 54.8 (±11.5) 40.1 (±11.2) 45.7 (±11.0) 5.1 (±1.1)

306.4 (±77.1) 165.5 (±27.6) 127.5 (±45.8)

282.5 (±90.5) 158.6 (±34.6) 105.8 (±39.9)

307.3 (±79.5) 166.2 (±29.1) 113.9 (±37.4)

Tabel 1, Baseline Waarden. Values are means (SD). ADAP, assessment of daily activity performance; TUG, timed up and go; IKES, isometric knee extensor strength; IEFS, isometric elbow flexor strength; LEP, leg extensor power.

pen, op de grond gaan zitten en weer opstaan, een deur opendoen, een band om een schoen doen en vier sjaals van de vloer oprapen. Taken die alleen door afstand worden gescoord zijn: de 6 minuten looptest en de functionele reiktest. Iedere taak wordt van 0 tot 100 gescoord volgens de volgende formule: Score = (waargenomen score laagste limiet score) / (hoogste limiet score - laagste limiet score) x 100. De hoogste en laagste limiet scores zijn bepaald aan de hand van


metingen die zijn uitgevoerd bij 142 thuiswonende, oudere vrouwen. Indien een waargenomen score lager of gelijk aan de laagste limit was, werd de score 0 gegeven. Een score groter of gelijk aan de bovenste limit kreeg de score 100. Niet uitgevoerde taken kregen de score 0. Tijdscores werden getransformeerd volgens de formule: Score = 1 / waargenomen tijd, zodat een hogere uitkomst een betere score betekent.

Timed Up & Go test (TUG) Bij deze test wordt de tijd die een persoon nodig heeft om op te staan vanuit een stoel met armleuningen (zithoogte 46 cm), 3 meter te lopen, terug naar de stoel te lopen en weer te gaan zitten gemeten (24,29,30). De snelste tijd van drie pogingen werd gebruikt voor analyses. Spierfunctie tests Isometrische kniestrekkracht (IKES) werd in beide benen gemeten met een vaste krachtmeter

33

156 respondenten

den uitgevoerd met SPSS statistical software (SPSS Inc. Spss reference guide. Chicago: SPSS Inc, 1990). Uit een pilotstudie kwam naar voren dat een groepsgrootte van 30 tot 35 personen nodig was om een significant verschil (P< 0.05) van 10-15% in ADAP total score en in IKES tussen de beide trainingsgroepen aan te tonen. Variantie-analyses (ANOVA) met een post-hoc Bonferroni correctie zijn gebruikt om de veranderingen op de uitkomstmaten tussen de interventiegroepen met elkaar te vergelijken.

50 geëxcludeerd door criteria: niet medisch stabiel (16) gebruikt rollator buitenshuis (6) jonger dan 70 jaar (4) trok zich terug na informatie (20) bedrijft een sport > 3/week (4)

106 screened door arts

8 geëxcludeerd: hypertensie (2) angina pectoris (1) cardiovasculair risico (2) borst kanker (1) verloor interesse (2)

98 vrijwilligsters gerandomiseerd

34 krachtgroep

33 functiegroep

31 controle groep

6 uitvallers: heup fractuur (1) longontsteking (1) oogoperatie (1) verloor interesse (3)

3 uitvallers: kaakoperatie (1) acute verlamming (1) verloor interesse (1)

5 uitvallers: pols fractuur (1) verloor interesse (4)

28 op 3 maanden assessment



4 uitvallers: depressie (2) hersentumor (1) sociale problemen (1)

3 uitvallers: overleden (1) longkanker (1) heupoperatie (1)

3 uitvallers: longkanker (1) heupoperatie (1) verloor interesse (1)

24 op 9 maanden

27 op 9 maanden

23 op 9 maanden

Figuur 1: Trial profile

(AFG-Advanced Force Gauge, Mecmesin Inc, Santa Rosa, California, USA) (24,31,32) De hoogste score van vijf pogingen werd geregistreerd in Newton. Isometrische elleboogbuigkracht (IEFS) werd in beide armen gemeten met behulp van een “hand-held dynamometer” (microFET, Hoggan Health Industries, Draper, Utah, USA) (10,24). De hoogste score van drie pogingen werd geregistreerd in Newton. Explosief strekvermogen van de be-

34

nen (LEP) werd in beide benen gemeten met de Nottingham power rig (NUMAS, University of Nottingham Medical Faculty Workshops, Nottingham, UK) (10,24,33). De meting werd herhaald totdat geen verbetering meer te zien was met een maximum van 10 pogingen (31). De hoogste score werd geregistreerd in Watt. Statistiek Alle statistische berekeningen wer-

Resultaten De baseline gegevens van de deelneemsters staan vermeld in Tabel 1. De gemiddelde leeftijd in de functiegroep was 74.7 ±3.5 jaar (range 70 tot 82 jaar), in de krachtgroep 74.8 ±4.0 jaar (range 70 tot 84 jaar) en in de controle groep 73.0 ±3.2 jaar (range 70 tot 84 jaar). Meer dan de helft van de deelneemsters was weduwe (functiegroep 58%, krachtgroep 44%, controle groep 55%). De groepen verschilden niet significant van elkaar voor baseline waarden. Tussen de baseline en de 3-maanden metingen waren drie deelneemsters van de functiegroep, zes deelneemsters van de krachtgroep en vijf deelneemsters van de controle groep uitgevallen (Figuur 1). In de periode tussen de 3-maanden en de 9-maanden metingen waren drie deelneemsters van de functiegroep, twee van de krachtgroep en drie van de controle groep uitgevallen. De baseline scores van de uitvallers verschilden niet van de baseline scores van de 74 deelneemsters die de studie volbrachten.


12 10 8

††

††

**

**

**

6

†

**

*

††

**

*

ADAP 4 units

strength function

2

control

0 -2 -4 *

-6 Total ADAP

strength up body

strength low body

flex up body

bal & coor

endurance

Figuur 2. Gemiddelde verandering in Assessment of Daily Activity Performance (ADAP) score tussen baseline and 3-maanden metingen. * P = .05, ** P = .01 Analyses of variance (ANOVA) met een Bonferroni correctie voor vergelijk met de controle groep; † P = .05, † P = .01 Analyses of variance (ANOVA) met een Bonferroni correctie voor vergelijk tussen krachtgroep en functiegroep.

Als de uitvallers buiten beschouwing worden gelaten, volgden de deelneemsters van de functiegroep gemiddeld 90% ±9.1 (range 66% tot 100%) en de deelneemsters van de krachtgroep gemiddeld 90% ±8.1 (range 71% tot 100%) van de trainingssessies. De volgende lichamelijke klachten werden tijdens de trainingen van de functiegroep gerapporteerd en hadden een aanpassing in het persoonlijk trainingsprogramma tot gevolg: spierpijn (8), pijn in gewricht met arthrose (5), pijn in gewricht met een endo-prothese (4) en lage rijgpijn (4). In de krachtgroep werden de volgende klachten gerapporteerd: spierpijn (10), pijn in gewricht met arthrose (5), pijn in gewricht met een endo-prothese (3) en lage rug-


pijn (4). Een deelneemster van de krachtgroep verrekte een hamstring, waardoor zij twee trainingssessies moest overslaan en haar persoonlijke trainingsschema werd aangepast. Geen van de bovengenoemde klachten leidde tot uitval uit het trainingsprogramma. Het uitvoeren van functionele taken In figuur 2 zijn de gemiddelde veranderingen aan het einde van de trainingsperiode weergegeven. De functiegroep had ten opzichte van de controle groep een verbeterde ADAP totaal en domein scores. Geen verschil in verandering op de TUG test was te zien tussen de functiegroep en de controle groep. De krachtgroep verbeterde ten opzich-

te van de controle groep de ADAP domein score balans & coördinatie, maar geen verschil was te zien voor ADAP totaal score en de andere domein scores en de TUG test. In vergelijking met de krachtgroep liet de functiegroep aan het einde van de trainingsperiode een grotere verbetering zien voor ADAP totaal score en de ADAP domeinen functionele kracht onderlichaam, balans en coördinatie en uithoudingsvermogen. Geen verschil tussen de functiegroep en de krachtgroep was te zien voor ADAP functionele kracht bovenlichaam, ADAP flexibiliteit bovenlichaam en TUG test. Negen maanden na de baseline metingen waren de ADAP totaal score, functionele kracht bovenlichaam,

35

functionele kracht onderlichaam, balans & coördinatie en uithoudingsvermogen nog steeds hoger in de functiegroep ten opzichte van de controle groep (Tabel 2). Tijdens de 9 maanden metingen was geen verschil te zien tussen de krachtgroep en de controle groep voor het uitvoeren van functionele taken. Spierfunctie tests In figuur 3 zijn de gemiddelde percentuele veranderingen op de spierfunctietesten aan het einde van de trainingsperiode weergegeven. Aan het einde van de trainingsperiode was er geen verschil waar te nemen in verandering in IKES en IEFS tussen de functiegroep en de controle groep. De krachtgroep daarentegen was significant meer verbeterd voor IKES en IEFS ten opzichte van de controle groep. Alhoewel de functiegroep en de krachtgroep een forse verbetering voor LEP lieten zien, verschilden de percentuele veranderingen niet met die van de controle groep. In vergelijking met de functiegroep verbeterde de krachtgroep significant voor IKES en IEFS. Tijdens de 9-maanden metingen was er geen verschil meer tussen de groepen te zien voor IKES en IEFS (Tabel 2). De verandering in LEP was significant hoger in zowel de functiegroep als de krachtgroep in vergelijking met de controle groep. Discussie De resultaten van deze studie laten zien dat functionele taken training het uitvoeren van dagelijkse activiteiten door thuiswonende, oudere vrouwen meer verbeterd dan spierkrachttraining. Bovendien bleven de verbeteringen van de functionele taken training behouden over een

36

periode van 6 maanden na beëindiging van de trainingen. Spierkrachttraining verbeterde de kracht in de armen en benen van thuiswonende, oudere vrouwen meer dan functionele training, maar de behaalde extra spierkracht was 6 maanden na beëindiging van de trainingen reeds verdwenen. Het effect van de functionele taken training op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten correspondeert met de resultaten van Cress et al (27) en Miszko et al (11). Na een trainingsprogramma van 6 maanden bestaande uit een combinatie van traplopen, conditietraining en spierkrachttraining, vonden Cress et al een verbetering in Cs-PFP total, upper body strength, lower body strength en endurance die in dezelfde orde van grootte ligt als de resultaten van onze studie. Miszko et al toonden aan dat alleen krachttraining weinig effect had op de de Cs-PFP, de test waar de ADAP test

nen. Volgens deze principes bepaalt het karakter van de toegebrachte stimulus het karakter van de fysieke veranderingen (15). Met andere woorden, dat wat je traint, verbeter je. Trainingen zouden zich dus moeten richten op het complexe samenspel tussen cognitie, perceptie en motor functies die betrokken zijn bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten (35). Daarnaast wordt dikwijls het uitvoeren van dagelijkse activiteiten gemeten met behulp van ADL en/of IADL vragenlijsten (10,36), terwijl bekend is dat deze meetinstrumenten onderhevig zijn aan plafondeffecten wanneer relatief gezonde personen worden gemeten. Hierdoor kunnen relevante veranderingen gemist worden (7,26). Tevens wordt in nogal wat studies een verhoging in spierkracht of loopsnelheid direct vertaald in een verbetering in dagelijks functioneren (4,12,13,16,37),

“...de effecten van de functionele taken training blijven langer behouden dan de effecten van spierkrachttraining bij mobiele thuiswonende ouderen...”

van afgeleid is. Recente literatuurstudies in gerandomiseerde gecontroleerde studies bevestigden dat het effect van spierkrachttraining op de uitvoer van functionele taken door ouderen inconsequent en gelimiteerd was (3,7,8,34). Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat de meeste trainingsprogramma’s niet ontworpen zijn volgens de principes van specificiteit van trai-

terwijl deze aanname niet onbetwistbaar is aangetoond. Dit is de eerste studie waarin aangetoond wordt dat een functionele taken trainingsprogramma en een spierkrachtprogramma verschillen in effect na een de-training periode. Terwijl de verbeteringen op de ADAP test van de functiegroep beklijven over een periode van 6 maanden, verdwenen de spierver-


25

20

*

†

15

*

†

mean % 10 change

strength function

5

control 0

-5

-10 IKES

IEFS

LEP

Figuur 3. Gemiddelde percentuele verandering spierfunctietests tussen baseline and 3-maanden metingen. IKES, isometric knee extensor strength; HGS, handgrip strength; IEFS, isometric elbow flexor strength; LEP, leg extensor power. * P = .05 Analyses of variance (ANOVA) met een Bonferroni correctie voor vergelijk tussen krachtgroep en controle groep; † P = .05 Analyses of variance (ANOVA) met een Bonferroni correctie voor vergelijk tussen krachtgroep en functiegroep.

sterkende effecten van de spierkrachttrainingen na 6 maanden. Deze resultaten komen overeen met die van andere onderzoekers, die aantonen dat spierkrachtverbeteringen teniet worden gedaan na beëindiging van het trainingsprogramma (15-17). De mogelijkheid bestaat dat de resultaten van de 9-maanden metingen beïnvloed kunnen zijn door een verandering in het dagelijkse beweegpatroon van de deelneemsters gedurende de 6-maanden de-training periode. Doordat de oefeningen van de functionele taken trainingsprogramma zoveel mogelijk overeenkomen met dagelijkse activiteiten, is het mogelijk dat deelneemsters uit de functiegroep meer gestimuleerd werden om een actiever beweegpatroon aan


te nemen. Daarentegen zijn de oefeningen van het spierkrachttrainingsprogramma minder geschikt voor een transfer naar dagelijkse activiteiten, waardoor de deelneemsters uit deze groep zich mogelijk minder geroepen voelden om hun dagelijkse activiteiten te verhogen. Meer onderzoek is noodzakelijk om het verschil in effect van de twee trainingsprogramma’s op het dagelijks beweegpatroon te bepalen. Deze studie kent een aantal beperkingen. Teneerste heeft de recrutering van de deelneemsters via advertenties in lokale kranten er waarschijnlijk voor gezorgd dat een relatief gezonde groep vrouwen aan deze studie heeft deelgenomen. Door de meest actieve responden-

ten (meer dan twee keer per week fysiek actief in clubverband) uit te sluiten van deelname, hadden we verwacht een representatieve groep te krijgen. De baseline resultaten voor TUG en IKES test laten echter zien dat de deelneemsters bovengemiddeld fit waren (31,38). Een tweede mogelijke beperking van deze studie is dat 25% van de geïncludeerde deelneemsters niet de 9 maanden metingen hebben volbracht, waardoor mogelijk een selectie bias is ontstaan. T-test analyses van de baseline waarden laten echter zien dat de uitvallers tussen baseline en 3-maanden en de uitvallers tussen 3-maanden en 9-maanden metingen niet verschilden van de groep deelneemsters die alle metingen hadden verricht. Daarnaast

37

geven analyses aan dat de uitvallers niet zorgden voor een verandering in groepssamenstelling. Concluderend kan gezegd worden dat deze studie aantoont dat functionele taken training een groter effect heeft op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten van thuiswonende, oudere vrouwen dan spierkrachttraining. Bovendien blijven de effecten van de functionele taken training langer behouden dan de winst in spierkracht na spierkrachttraining. Functionele taken training zou een belangrijke rol kunnen spelen in het behouden van een onafhankelijke levensstijl. Uit een aantal onderzoeken blijkt dat fragielere ouderen met weinig spierkracht wel een verbetering op functionele taken laten zien na het volgen van een spierkrachttrainingsprogramma (39,40). Verder onderzoek moet uitwijzen of bij deze groepen ouderen ook een verschil in effect is tussen functionele taken training en spierkrachttraining.

onal supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;330: 1769-75. 5. Lord SR, Ward JA, Williams P et al. The effect of a 12-month exercise trial on balance, strength, and falls in older women: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 1995;43: 1198-206. 6. American College of Sports Medicine. ACSM position stand on exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30: 992-1008.

women aged 75 and older. J Am Geriatr Soc 1995;43: 1081-87. 11. Miszko TA, Cress ME, Slade JM et al. Effect of strength and power training on physical function in community-dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58A: 171-5. 12. Krebs DE, Jette AM, Assmann SF. Moderate exercise improves gait stability in disabled elders. Arch Phys Med Rehabil 1998;79: 1489-95. 13. Rubenstein LZ, Josephson KR,

Acknowledgements Dit onderzoek is ondersteund door Zorg Onderzoek Nederland-Medische Wetenschappen (ZON-Mw).

Functionele groepstraining

Literatuur 1. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992;8: 1-17. 2. LaCroix AZ, Guralnik JM, Berkman LF et al. Maintaining mobility in late life. 2. Smoking, alcohol consumption, physical activity, and body mass index. Am J Epidemiol 1993;137: 858-69. 3. King AC, Rejeski WJ, Buchner DM. Physical activity interventions targeting older adults: A critical review and recommendations. Am J Prev Med 1998;15: 316-33. 4. Fiatarone MA, O’Neill EF., Doyle Ryan N et al. Exercise training and nutriti-

38

7. Keysor JJ, Jette AM. Have we oversold the benefit of late-life exercise? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56A: M412-M23. 8. Barry BK, Carson RG. The consequences of resistance training for movement control in older adults. Journal Gerontol A Biol Med Sci 2004;59A: 730-54. 9. Chandler JM, Hadley EC. Exercise to improve physiologic and functional performance in old age. Clin Geriatr Med 1996;12: 761-84. 10. Skelton DA, Young A, Greig CA et al. Effects of resistance training on strength, power, and selected functional abilities of

Trueblood PR et al. Effects of a group exercise program on strength, mobility, and falls among fall-prone elderly men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55A: M317-21. 14. Rhodes RE, Martin AD, Taunton JE et al. Factors associated with exercise adherence among older adults. Sports Med 1999;28: 397-411. 15. Romer LM, McConnell AK. Specificity and reversibility of inspiratory muscle training. Med Sci Sports Exerc 2003;35: 237-44. 16. Connelly DM, Vandervoort AA.


Effects of detraining on knee extensor strength and functional ability in a group of elderly women. J Orthop Sports Phys Ther 1997;26: 340-46. 17. Hauer K, Specht N, Schuler M et al. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age Ageing 2002;31: 49-57. 18. CBS Statistics Netherlands, Ministry of Health, Welfare and Sports. Vademecum of health statistics of the Netherlands 1997 ‘s-Gravenhage, The Netherlands: SDU;1997: 130-131. 19. Greig CA, Young A, Skelton DA et al. Exercise studies with elderly volunteers. Age Ageing 1994;23: 185-9. 20. McNevin NH, Wulf G, Carlson C. Effects of attentional focus, self-control, and dyad training on motor learning: implications for physical rehabilitation. Phys Ther 2000;80: 373-85. 21. Robertson RJ, Goss FL, Rutkowski J et al. Concurrent validation of the OMNI perceived exertion scale for resistance exercise. Med Sci Sports Exerc 2003;35:333-41. 22. Lagally KM, Robertson RJ, Gallagher KI et al. Ratings of perceived exertion during low- and high-intensity resistance exercise by young adults. Percept Mot Skills. 2002;94:723-31. 23. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91. 24. De Vreede PL, Samson MM, van Meeteren NL et al. Functional Tasks Exercise versus Resistance Exercise to Improve Daily Function in Older Women: A Feasibility study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85: 1952-61. 25. Morris JN, Fiatarone M, Kiely DK et al. Nursing rehabilitation and exercise strategies in the nursing home. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54A:M494-M500. 26. Cress ME, Buchner DM, Questad KA et al. Continuous-scale physical functi-


onal performance in healthy older adults: a validation study. Arch Phys Med Rehabil 1996;77: 1243-50. 27. Cress ME, Buchner DM, Questad KA et al. Exercise: effects on physical functional performance in independent older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999;54A: M242-8. 28. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J et al. Functional reach: A new clinical measure of balance. Journal Gerontol A Biol Med Sci 1990; 45:M192-M197. 29. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed ‘Up & Go’: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatric Soc 1991;39: 142-8. 30. Skelton DA, McLaughlin AW. Training functional ability in old age. Physiotherapy 1996;82: 159-67. 31. Samson MM, Meeuwsen IB, Crowe A et al. Relationships between physical performance measures, age, height and body weight in healthy adults. Age Ageing 2000;29: 235-42. 32. Meeuwsen IB, Samson MM, Duursma SA et al. Muscle strength and tibolone: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BJOG 2002;109: 77-84. 33. Bassey EJ, Short AH. A new method for measuring power output in a single leg extension: feasibility, reliability and validity. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1990;60: 385-90. 34. Latham NK, Bennett DA, Stretton CM et al. Systematic review of progressive resistance training in older adults. Journal Gerontol A Biol Med Sci 2004;59A: 48-61. 35. Schmidt RA, Lee TD. Conditions of practice. In: Schmidt RA, Lee TD, editors. Motor control and learning. A behavioural emphasis. Third ed. Champaign, Ill: Human Kinetics Publishers Inc; 1999. pp. 285-321. 36. McMurdo MET, Johnstone R. A randomized controlled trial of a home exercise programme for elderly people with poor mobility. Age Ageing 1995;24: 425-8. 37. Chandler JM, Duncan PW, Kochers-

berger G et al. Is lower extremity strength associated with improvement in physical performance and disability in frail, community dwelling elders? Arch Phys Med Rehabil 1998;79: 24-30. 38. Bischoff HA, Stähelin HB, Monsch AU et al. Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the timed ‘up and go’ test in community-dwelling and institutionalised elderly women. Age Ageing 2003;32: 315-20. 39. Latham NK, Stretton C, Ronald M. Progressive resistance strength training in hospitalised older people: a preliminary investigation. NZ J Physiother. 2001;29: 41-8. 40. Buchner DM, Larson EB, Wagner EH et al. Evidence for a non-linear relationship between leg strength and gait speed. Age Ageing 1996;25(5): 386-91

39

Recensies Artikel in het kort Whole body vibration training increases knee-extension strength and speed of movement in older women Machteld Roelandts c.s. Vibratie-training is een redelijk hotitem op dit moment. Apparatuur is te huur om in uw praktijkruimte te plaatsen. Bewoners kunnen in een behandeling of desnoods tegen betaling een vibratie behandeling ondergaan. Web-sites (zoals bijvoorbeeld de door Gymna-Uniphy verzorgde web-site Fitvibe.com) geven uitgebreide informatie en talrijke links naar evidence based informatie. Zowel fundamentele onderzoeken als een reeks van effectonderzoeken zijn daar terug te vinden. Het hier besproken artikel van een onderzoeksgroep uit Leuven is in juni in de Journal of the American Geriatric Society (JAGS) verschenen. Deze onderzoeksgroep heeft al meerdere onderzoeken over de effecten van vibratietraining op haar naam staan. In dit onderzoek wordt het effect van vibratietraining vergeleken met de effecten van normale geïsoleerde krachttraining bij ouderen. De onderzoeksgroep is erg geïnteresseerd in de ontwikkeling van kracht bij ouderen omdat enerzijds er een sterke relatie bestaat tussen beperkte kracht en functionele problemen en anderzijds kracht effectief is te vermeerderen. In het onderzoek wordt gekeken naar de effecten op kracht bij verschillende bewegingssnelheden, gemeten met een gemotoriseerde dynamo-

40

meter. De onderzoekers beoordeelden de maximale kracht en de snelheid waarmee deze werd opgebouwd. Daarnaast werd gekeken naar spronghoogte en de duur van de sprong tijdens opeenvolgend twee-benig springen op de plaats. De laatste gegevens werden vastgelegd d.m.v. een contactmat. Op basis van de duur van 1 sprong werd de bereikte hoogte berekend. In het onderzoek werden 89 ouderen opgenomen, 30 ouderen in de vibratiegroep, 30 in de groep voor reguliere krachttraining (knie-extensie en extensie van het hele been, en 29 in de controle groep. De controle groep kreeg een soort niet effectieve vibratietraining (trilling met veel te kleine uitslag c.q. versnelling). De experimentele groep kreeg (op een Powerplate) drie maal per week een half uur vibratietraining. Tijdens deze training werd in stand, met de knieën in verschillende hoeken (90 en 120) gebogen, in spreidstand en uitvalspas (dan 1 been op de Powerplate), gedurende korte perioden op de Powerplate gestaan. De intensiteit van de training werd verhoogd door de periodes te verlengen (na 12 weken maximaal 60 seconden), de pauze tussen de oefeningen te verkorten en 1-benige oefeningen te doen in plaats van de aanvankelijke 2-benige oefeningen.

lasting is beduidend lager dan dat wat gangbaar is bij krachttraining bij oude patiënten. De auteurs verdedigen deze aanpak door te zeggen dat de vibratietraining ook langzaam wordt opgebouwd, en dat de vergelijking op deze manier eerlijker was.

Opvallend is dat de auteurs een milde vorm van krachttraining kiezen. Normaal gesproken kan de belasting relatief snel worden opgebouwd tot een 3 x 8-10 RM last. De auteurs gebruiken op het einde van het onderzoek een 3 x 12 RM last of een 1 x 8 RM last. Deze be-

Alles bij elkaar toch een fascinerend onderzoek. Alhoewel de oorzaken van het effect van vibratietraining nog niet voor de volle 100% bekend zijn worden ze (net zoals bij meer reguliere krachttraining) voornamelijk gezocht in neurologische aanpassingen,

Vibratietraining blijkt een duidelijk effect te hebben en heeft m.b.t. de ontwikkeling van maximale kracht (statisch en dynamisch) en de spronghoogte, een even sterk effect als de (beperkte) krachttraining. De snelheid van opbouw van de kracht neemt bij de vibratieplaat toe bij de lage belastingen (tot 20% van de statische maximale kracht). Deze toename is maar een klein beetje groter dan de toename door geïsoleerde krachttraining maar wel net significant. Of deze toename klinisch relevant is, en waarop het effect zou kunnen hebben, is nog de vraag. Het in de vorige F&O besproken proefschrift van Mirjam Pijnappels concludeerde al, dat het tempo van krachtopbouw rondom de heup en knie van het standbeen bepalend kan zijn voor het voorkomen van een val na struikelen. De omvang van de noodzakelijke kracht is dan wel bijna maximaal en ligt dus op een ander niveau dan de hier getoonde effecten.


Recensies zoals bijvoorbeeld een lagere prikkeldrempel voor motorische zenuwen en een betere propriocepsis. Laatst vertelde een lid van een raad van toezicht van een naburige instelling, dat hij vond dat er best flink op fysiotherapie kon worden gekort omdat veel

behandelvormen niet effectief zijn. Ik vertelde hem dat je in de ouderenzorg best evidence based kan werken en dat het meer een kwestie is van de juiste behandelkeuzes maken. Aanschaffen van een vibratieplaat wordt in dit licht bijna een strategische beslissing. Voor toepassing in de intramurale ouderen-

zorg lijkt verder onderzoek wel wenselijk. Enkele malen 60 seconden met tot 90 gebogen knieën op een trilplaat staan, is juist voor ouderen waarbij je de kracht wil trainen, een hele klus. John Branten

Whole Body Vibration Your personal coach Oefentherapie is de basis van uw behandelplan. Wellicht zou u nóg intensiever willen oefenen met uw patienten, maar uw behandeltijd per zitting is beperkt. Whole Body Vibration (WBV) biedt u de oplossing. Wetenschappelijk onderzoek toont een positief effect op de explosieve kracht en de duurkracht van spieren. WBV stimuleert de doorbloeding, bestrijdt osteoporose en heeft invloed op hormonen die een belangrijke rol spelen tijdens het revalidatieproces. De fitvibe® verlengt uw behandeling zonder dat het u tijd kost. De ingebouwde ‘Personal Coach’ geeft elke patiënt zijn individuele therapieschema, voor een maximaal effect. Een trainingscircuit voor het gehele lichaam, op één vierkante meter. Ideaal voor de kleinere praktijk. Maar ook als onderdeel van een Medische fitness ruimte. Hoe? Vraag uw gratis brochure aan en wij informeren u!

De fitvibe® kan een serieuze bijdrage leveren aan de gezondheid van uw praktijk! Biedt uw klanten fitvibe-training tegen betaling aan! Als nazorg of ter voorkoming van klachten. Met de fitvibe-chipkaart werkt dit heel eenvoudig en effectief. Vraag gerust een lease-offerte aan.

GymnaUniphy Nederland BV • Ekkersrijt 5029 • 5692 EB Son • Postbus 2006 • 5600 CA Eindhoven Tel. 040 267 62 80 • Fax 040 267 62 99 • [email protected] • www.gymna-uniphy.nl


41

Recensies Na de inleiding is er een hoofdstuk over 6 verschillende woonprogramma’s, van clusterwonen met zorginfrastructuur voor ernstig verstandelijke en lichamelijk gehandicapten tot zelfstandig wonen voor niet verstandelijk, ernstig lichamelijk gehandicapten. Voor de doelgroep, ouderen met een verpleeghuisindicatie, is vooral het eerste woonprogramma belangrijk. Voor ouderen met lichtere beperkingen, b.v. beginnende dementie is woonprogramma 5 een optie. Dit is begeleid wonen in aangepaste bouw.

Handboek Buitengewoon Wonen Programma’s voor kleinschalig wonen met begeleiding en zorg Jaap Drenth, Jeroen Singelenberg ISBN 9062285139 2e druk In deze tijd is het niet meer van zelfsprekend dat de zorg ingedeeld wordt in intra- en extramurale zorg. Er zijn vele variaties mogelijk in de invulling van wonen en zorg, met als gevolg een grote diversiteit aan typen woonvormen. Dit handboek richt zich op kleinschalig wonen met begeleiding en zorg. Degenen die nog aan het begin van een project staan kunnen veel inspiratie op doen. Het boek zelf is een praktisch boek, een naslagwerk met veel situatieschetsen en maten. Het boek beoogt een hulpmiddel te zijn bij het maken van een programma van eisen voor de gewenste woonvorm. Daarnaast kan het gebruikt worden om bestaande tekeningen te toetsen op maatvoering en indelingen.

42

is het boek zijn prijs ( 84,27), wel waard. Voor mensen die niet direct betrokken zijn bij de bouw maar toch geinteresseerd zijn in woonvormen is het een leuk boek om door te bladeren, om te zien wat er tegenwoordig ontworpen wordt. Je betaalt vooral voor de gedetailleerdheid van de adviezen, voor de laatste groep zal aanschaf dan verhoudingsgewijs duur kunnen zijn. Conny van Engelen, ergotherapeut

In hoofdstuk 3 en 4 worden de bouwstenen voor de woonprogramma’s besproken. Eerst de basiselementen: de verkeersruimten voor rolstoelen, bedden en transferhulpmiddelen, de meubilering en het sanitair, maar het boek heeft ook aandacht voor belevingaspecten. De eerste elementen spreken voor zich. Bij beleving moet je denken aan gevoel van veiligheid, mogelijkheden voor relaties, zintuiglijke waarneming, de keuzemogelijkheden om de ruimte zelf in te richten etc. Vanuit deze basiselementen worden de gebruiksruimten samengesteld: privé, gemeenschappelijk, huishoudelijk en voor het personeel. De volgende hoofdstukken beschrijven een praktijkvoorbeeld en de aandachtspunten voor de omgeving. Het boek wordt afgesloten met informatie over onder andere producten, subsidieregelingen, publicaties en nuttige adressen. Voor al degenen, zowel bewoner en familie als professionals die direct bij woonprojecten betrokken (willen) zijn


Richtlijn Beroerte Functionele Elektro Stimulatie. Inleiding Functionele Elektro Stimulatie (FES) is een algemene benaming die wordt gebruikt voor elektrostimulatie, een behandeling waarmee de motorische zenuwen, de spieren, de sensorische zenuwen of de sensorische receptoren worden geactiveerd. Vaak is een FES-systeem bedoeld om meer dan een van deze onderdelen te activeren. Om indicatie te kunnen stellen en doelstellingen te kunnen formuleren om FES toe te passen op de bovenste extremiteit, kunnen CVA-patiënten in 2 groepen worden verdeeld: 1. Patiënten met een a-functionele hand of een steunfunctie van de schouder. 2. Patiënten met een verminderde handfunctie. De behandeldoelstellingen zijn verschillend voor beide groepen. Het is aannemelijk dat neuromusculaire stimulatie van de paretische polsen ving-

Annemieke Rotteveel, werkzaam op Sint Maartenskliniek, afdeling F1b (niet aangeboren hersenletsel), als fysiotherapeut.. Correpondentie: A. Rotteveel, Hengstdal 3, 6522 JV Nijmegen, 024-3659640


“De nieuwe KNGF-richtlijn Beroerte ziet de traditionele neurologische oefentherapie niet als de meest voor hand liggende keuze bij de revalidatie van CVA-patiënten, maar biedt tal van evidence based fysiotherapeutische behandelalternatieven. De komende edities laat F&O u kennismaken met enkele wetenschappelijk verantwoorde behandelvormen. Met nadruk nodigen wij u echter uit om de richtlijn na te slaan op de hier besproken en andere onderwerpen. De CVA-patiënt is immers een van onze belangrijkste doelgroepen en van een geriatiefysiotherapeut mag verwacht worden dat hij werkt volgens de laatste inzichten."

erextensoren geen meerwaarde heeft voor herstel van de handvaardigheid, indien men geen willekeurige controle heeft over polsen vingerextensie (1). Verbeteren van de actieve bewegelijkheid is dus ook duidelijk geen doel bij a-funktionele armen. Dit dient de patiënt goed uitgelegd te worden zodat hij geen irreële verwachtingen van de behandeling krijgt.

A-functionele hand/steunarm Bij een a-functionele arm of een arm met een steunfunctie zijn de volgende doelen te stellen. Tonusreductie; verminderen van spasme op basis van reciproke innervatie, recurrente inhibitie en het strekken van de spastische spieren. Het is aangetoond dat TENS van de paretische arm een reducerend effect heeft op spasticiteit bij patiënten met een CVA in de postacute en chronische fase (1). Voor de volgende doelstellingen is

strikt genomen geen bewijs aanwezig. Toch worden in onze kliniek regelmatig cliënten behandeld voor de onderstaande doelstellingen met goede gevolgen. Pijnvermindering (FES heeft een TENS-achtige kwaliteit. Patiënten geven vaak een ontspannend gevoel aan bij stimulatie. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de afgifte van endorfinen, de natuurlijke pijnstiller van het lichaam, als reactie op de stimulatie), vermindering van oedeem en thermoregulatie door het verbeteren van de bloedcirculatie en trofiekregulatie (door de regelmatige aanspanning van de spieren verbetert de trofiek en circulatie), vermindering van contractuurvorming en gewrichtsstijfheid (door de regelmatige bewegingen) en vermindering van huidproblemen (doordat de hand regelmatig geopend wordt door de elektrostimulatie, wordt de kans op smetten verminderd).

43

Richtlijn Beroerte Verminderde handfunctie

Praktijk

Bij een verminderde handfunctie kan men zich de volgende doelen stellen. Tonusreductie (zie hierboven). Het verbetering van actieve en passieve R.O.M., verbetering van de kracht en verbeteren van de coördinatie. De richtlijn stelt hierover dat “het aannemelijk is dat bij aanwezigheid van actieve polsen vingerextensie van de paretische hand, neuromusculaire stimulatie van de polsen vingerextensoren van de paretische arm een positief effect heeft op de spierkracht en de bewegingsuitslag van de pols en vingers en op herstel van handvaardigheid” (1). Voor de volgende behandelingen is strikt genomen geen bewijs aanwezig. Preventie en vermindering van secundaire complicaties (pijn, oedeem, huidproblemen). Door de regelmatige aanspanning van de spieren verbetert de trofiek en circulatie. Als laatste doelstelling kan voor FES het voorkomen dan wel verminderen van disuse worden genoemd. Doordat de patiënt meer met zijn arm/hand bezig is en er meer aandacht naar uitgaat, verbetert de aandacht voor deze kant. Verder wordt het gevoel gestimuleerd waardoor patiënten in de praktijk aangeven dat hun arm er meer “bijhoort”.

Twee voorbeelden van FES zijn de NESS handmaster en de Automove 800. De Automove 800 heeft als voordeel op elke gewenste spiergroep geplakt te kunnen worden, maar heeft daarmee een hogere mate van therapeutafhankelijkheid. Verder heeft de Automove 800 EMG-feedback, maar dit blijkt geen meerwaarde te hebben voor de actieve bewegingsuitslag, spierkracht, bewegingscoördinatie en handvaardigheid (1). De NESS handmaster wordt hieronder verder besproken.

Contra-indicaties Contra-indicaties bij FES zijn: demand pacemaker, geleidend materiaal in de omgeving van het stimulatiegebied, maligne tumoren in het stimulatiegebied, huidproblemen ter hoogte van de elektroden en medische instabiliteit.

44

NESS handmaster Sinds begin 2000 is NESS aktief in Nederland. De NESS handmaster is een verstevigde orthese (spalk) voor de hand en onderarm die stimuleert ter plaatse van het spier prikkelpunt van de: m. extensor digitorum, m. extensor pollicis brevis, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor pollicis longus, de thenar groep. De Handmaster wordt op basis van een persoonlijke passing en een persoonlijk therapieschema aangemeten bij de patiënt. Doordat de elektroden vast zitten in de spalk, maken de elektroden altijd goed en op juiste plaats contact met de huid. Hierdoor kan de patiënt thuis oefenen met de spalk en is niet afhankelijk van een fysiotherapeut die de juiste positionering van de elektroden bepaalt.

Verstrekking en evaluatie De NESS Handmaster kan worden geïndiceerd voor de behandeling van (chronische) CVA- patiënten door de revalidatiearts, neuroloog of verpleeg-

huisarts. Een patiënt moet minimaal 6 maanden post CVA zijn om de behandeling en het apparaat van de verzekering vergoed te krijgen. Er dient eerst een proefbehandeling opgestart te worden om te kijken of er haalbare doelen te stellen zijn voor de patiënt. De fitting van het apparaat wordt verzorgd door een therapeut van NESS die zorgt dat het apparaat op de meest optimale plaats stimuleert. De proefperiode wordt begeleid door een onafhankelijke therapeut, die een kortdurende scholing bij NESS gehad heeft om met het apparaat te kunnen werken. De proefperiode beslaat een totale periode van 10 weken, waarin in de eerste 6 weken met de Handmaster geoefend wordt. Hierbij blijken de beste effecten behaald te worden door stimulatie in combinatie met een actief oefenprogramma tijdens stimulatie. Na deze 6 weken vindt een stopperiode van 4 weken plaats. Er worden metingen gedaan volgens een protocol van de Werkgroep CVA Nederland (WCN) op T0 (0 weken), T6 (6 weken) en T10 (10 weken). Aan de hand van deze metingen kan bepaald worden of er wel of geen indicatie is voor het aanvragen van de NESS Handmaster voor langdurig gebruik.

Literatuur 1) R.P.S. van Peppen c.s. KNGF richtlijn beroerte. J. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2004


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents