fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Alternatief, complementair of aanvullend

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, december 2009

Alternatief, complementair of aanvullend In deze editie van Fysiotherapie en Ouderenzorg plaatsen we een artikel over Therapeutic Touch. Het is de eerste keer dat F&O een bijdrage plaatst over een onderwerp dat niet bij de reguliere geneeskunde hoort. Therapeutic Touch (TT) is een methode waarbij de behandelaar de menselijke levensenergieën manipuleert, stimuleert of sedeert. Het gedachtegoed van TT (en andere “alternatieve” behandelvormen) behoort niet tot het “westerse” denken. De energieën die worden beïnvloed, zijn niet te meten. Het werkingsmechanisme heeft veelal een beperkte fysiologische basis. Dergelijke behandelingen zijn moeilijk in het evidence based denken te plaatsen. Een behandeling moet dan gebaseerd zijn op een valide (algemeen geaccepteerd en toetsbaar) model. De effectiviteit moet bij voorkeur aangetoond zijn. De hier bedoelde behandelvormen voldoen veelal niet aan deze criteria. De aanhangers noemen deze behandelvormen niet voor niets alternatief, complementair of aanvullend. Ze stellen zich op naast de reguliere gezondheidszorg en stellen dat de wetenschappelijke, analytische, reductionistische manier van kijken niet van toepassing is op deze behandelvormen, mede omdat men holistisch werkt en onder meer de relatie tussen behandelaar en cliënt een onderdeel is van de behandeling. Lees verder pagina 40

Inhoud Pag. 1: Redactioneel voorwoord, Inhoud Pag. 2: Verenigingsnieuws Pag. 4: Colofon, richtlijnen voor auteurs Pag. 5: In gesprek met de voorzitter van de NVFG, Marije Lubbers.:Walter Hanssen Pag. 9: Spontane peesrupturen en andere gevolgen van langdurig prednisongebruik. Koos van Nugteren Pag 17: Functioneel oefenen en motorisch leren. Frans van der Brugge Pag. 23: (Fysio)Therapeutic Touch? Een verkenning van therapeutic touch als aanvulling in de geriatriefysiotherapie. Joyce Kersten Pag. 33: Wat zien zij en wat zien wij? Het visueel vermogen van Alzheimerpatiënten. Jan van de Rakt Pag. 41: Fysiotherapeutische screening in de CVA-nazorg; de stand van zaken. Anja Kuperus Pag. 51: Recensies

1

Verenigingsnieuws Ingezonden Samenwerking met opleidingen Eind september sprak de NVFG in Heerlen met Erik van Rossum, lector zorginnovatie kwetsbare ouderen, en Sandra Beurskens, lector autonomie en participatie. Zij zijn verbonden aan de Hogeschool Zuyd, net als Luc de Witte die lector technologie in de zorg is. Er is afgesproken elkaar te informeren over de resultaten van onderzoeken en daar waar mogelijk samen op te trekken en samen te werken. Concreet heeft dat al geresulteerd in een partnerschap van de NVFG en het onderzoek van de Hogeschool Zuyd naar beweegprogramma’s voor ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Er is subsidie aangevraagd voor de wandeltuin, een wandelprogramma en de inzet van de Wii-spelcomputer. Andere partners zijn onder andere de Universiteit Maastricht, de onderzoeksgroep van Erik Scherder en enkele verpleeghuizen. Begin 2010 wordt duidelijk of de subsidieaanvraag gehonoreerd is.

de prestatiebeschrijving Geriatrie. Ook in het overleg met de regionale ‘kleinere’ zorgverzekeraar staat het op de agenda. Er zijn steeds meer zorgverzekeraars die de inbreng van de geriatriefysiotherapeut financieel waarderen.

Half november sprak de NVFG met Ina Bettman en Rob den Dolder van de Hogeschool Utrecht over de Master Geriatrie. Er zijn in september 2009 weer 25 studenten gestart met de Masteropleiding Geriatrie, waarvan vijf studenten gelijk door zijn gegaan na de initiële opleiding. De NVFG heeft een vertegenwoordiger in de werkveldcommissie van de Master Geriatrie geleverd. Haar naam is Flora Kokenberg. Afgesproken is het BeroepsCompetentieProfiel concreter in te gaan vullen.

Algemene Leden vergadering NVFG Voorafgaand aan de ALV op 19 november werd er een film vertoond gevolgd door een interessante lezing van Ben van Cranenburg over muziek en het brein. Hij gaf ondermeer aan hoe muziek gebruikt kan worden bij de behandeling van Parkinsonen CVA-patiënten. Tijdens het heerlijke buffet was er gelegenheid om te netwerken en tot het onderling uitwisselen van informatie. Daarna startte de ALV en hebben de leden het jaarplan 2010, de begroting en de contributieverhoging van € 50 naar € 75 aangenomen. In de discussies voorafgaand aan de besluiten zijn heldere aanvullingen

Prestatiebeschrijving Geriatrie Het accountteam van het KNGF spreekt met zorgverzekeraars over de inkoop van

2

Geriatriefysiotherapie op de kaart Om het belang van bewegen bij kwetsbare ouderen en daarbij de rol van de geriatriefysiotherapeut duidelijk te maken zijn er gesprekken gevoerd door de voorzitter van de NVFG en Helmie Mulder, beleidsmedewerker van het KNGF, met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Actiz, de brancheorganisatie voor zorgondernemers. Er is vooral gesproken over de rol van de NZa, onder andere bij het vaststellen van de tarieven van de ZZP’s. Om stagiaires van de NZa in contact te brengen met het werkveld heeft de NVFG werkbezoeken of stageplaatsen in verpleeghuizen aangeboden.


Verenigingsnieuws en suggesties voor nieuwe plannen gegeven. Het uiteindelijke jaarplan zal half december op de website van de NVFG staan. Henri Kiers, lid van het Algemeen Bestuur van het KNGF, informeerde de aanwezigen over de plannen voor de toekomstige opleidingskolom. De vergadering eindigde met het afscheid van Judith Weijman, bestuurslid Wetenschap en Scholing. We zullen haar inzet voor de NVFG erg gaan missen. Het profiel voor een opvolger kunt u lezen in de digitale Nieuwsbrief en op de site van de NVFG.

mer te kunnen maken. Graag willen we als bestuur van de NVFG onze complimenten aan de redactie overbrengen. U wordt dus nog uitvoeriger geïnformeerd over wat er in de wereld van de vakinhoud van de geriatriefysiotherapie speelt. Het bestuur heeft besloten ook in 2010 uit te gaan van het uitbrengen van vier keer F & O. Dus u krijgt nog meer waar voor uw geld. Rest mij u namens het hele bestuur vast een interessant, gezond en bewegend 2010 te wensen.

Congres NVFG Het programma van de NVFG was dit jaar op vrijdag 13 november, de eerste dag van het KNGF-congres. Het bestuur heeft deze keus gemaakt om vooral ook algemeen fysiotherapeuten duidelijk te maken hoe interessant het werken met kwetsbare ouderen kan zijn en hen te stimuleren tot het volgen van de post-HBO of Masteropleiding Geriatrie. De zaal was de hele congresdag gevuld met 220 fysiotherapeuten waarvan tweederde algemeen fysiotherapeuten. Bij de stand van de NVFG is nog nooit zo vaak informatie over de opleiding Geriatrie gevraagd. Hand-outs van de zeer interessante lezingen, gehouden door diverse hoogleraren, zijn te vinden op de website van de NVFG.

Marije Lubbers, voorzitter NVFG

Vier keer Fysiotherapie en Ouderenzorg Misschien heeft u het bijgehouden of is het u opgevallen, maar dit is de vierde F & O die u dit jaar ontvangt. Het is een goed teken dat de redactie over zoveel artikelen van hoge kwaliteit beschikt om een extra num-


3

Colofon

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie & Ouderenzorg”

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek) of een kritisch literatuuroverzicht.

Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel

23e jaargang, nummer 4, december 2009, oplage 850 exemplaren.

1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijlen spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren.

Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €40,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l februari 2010. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best

2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres). 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd (Bracket Format). Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurverwijzingen dienen volgens de Vancouver-stijl te worden vermeld. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte, uitgever, jaartal en paginanummers. Voorbeelden: Kugel J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, Het Spectrum, 1981, 76-91. Beelen F. Creatieve therapie met gezinnen. In: Klijn, WJL (red.). Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991, 11-21. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, volgnummer, jaargang en paginanummers. Voorbeelden: Smits-Engelsman BCM. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1995;105(11):130-6. Patrella RJ, Koval JJ, Cunningham DA, Paterson DH. Can primary care doctors prescribe exercise to improve fitness? The Step Test Exercise Prescription (STEP) project. Am J Prev Med. 2003;24(4):316-22. Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage. 8. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud verduidelijken. 9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage, 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. 11. Lever het artikel digitaal aan in Word. 12. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen. Adres toezending artikelen en dergelijke: Hoofdredactie F&O, John Branten, [email protected], 024-3228264

4


In gesprek met de voorzitter van de NVFG, Marije Lubbers Tekst: Walter Hanssen

“Marije, eind 2008 ben je Mieke van Gemert opgevolgd als voorzitter van de NVFG. Wat was je relatie tot de NVFG voor je het voorzitterschap aanvaardde?” “Vanaf mijn 18e jaar bij de keuze voor een studie ben ik omringd geweest door eerst studenten fysiotherapie en later fysiotherapeuten. Zowel in mijn eerste baan als (groeps)maatschappelijk werker in een eerstelijns gezondheidscentrum in Utrecht, als later op het project Samenwerking huisarts-fysiotherapeut van de Stichting voor Ontwikkeling en Ondersteuning voor eerstelijnszorg, en de laatste tien jaar als regiomanager bij het KNGF. En niet te vergeten in mijn privé-situatie; altijd en overal fysiotherapeuten om mij heen. De afgelopen vijf jaar ben ik een intensieve mantelzorger geweest voor mijn vader en schoonouders. Ouderen en fysiotherapie zitten aan mijn hart gebakken. Een echte relatie met de NVFG had ik niet. Ik wist dat ze bestonden en kende de voorzitter. En bij het organiseren van een congres voor de RGF legde je contact met de NVFG als het onderwerp ouderen betrof.” “Kun je iets meer vertellen over je eigen achtergrond?” “Na de middelbare school ben ik naar de Sociale Academie in Amsterdam gegaan. Met dat diploma heb ik vijftien jaar als maatschappelijk werker In Utrecht gewerkt. In het mede door mij opgerichte gezondheidscentrum ‘Kanaalstraat’ was ik voorzitter van het overleg huisarts en fysiotherapeut en behandelde samen met een fysiotherapeut patiënten in psychosomatiekgroepen. Omdat de fysiotherapeut en ik veel van elkaar leerden hebben we in eigen beheer een tweedaagse training ‘Psychosomatiek’ opgezet en vele fysiotherapeuten geschoold. Later is deze training overgenomen door de toenmalige SWSF. Juist de interactie tussen lichaam en geest heeft me altijd zeer geïnteres-


seerd en doet dat nog steeds. Na mijn opleiding tot groepsmaatschappelijk werker ben ik zeven jaar aan de opleiding verbonden gebleven als supervisor van groepsmaatschappelijk werkers. Ik gaf ook supervisie aan studenten Kinderfysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Daarna zeven jaar bij de Stichting voor Ontwikkeling en Ondersteuning als trainer, projectmedewerker en coördinator waarbij ik vooral werkte met en voor fysiotherapeuten en huisartsen. Bij verschillende cursussen voor fysiotherapeuten verzorgde ik lessen. Na een kleine tussenstap om te komen tot een KinderKunstMuseum ben ik in 1998 begonnen bij het KNGF als regiomanager.” “Hoe ben je voorzitter geworden?” “Ik heb op mijn 60ste besloten te stoppen met een fulltime baan en gebruik te gaan maken van een speciale regeling, de OBU. Omdat, zoals ik al zei, ouderen en fysiotherapie aan mijn hart gebakken zitten wilde ik graag voor deze groep via de NVFG actief zijn. Er was een vacature voor voorzitter als opvolging van Mieke van Gemert en daarop heb ik gesolliciteerd en ben aangenomen.”

5

“Voor hoe lang ben je benoemd?” “De leden hebben mij in de Algemene Vergadering in het najaar van 2008 voor vier jaar benoemd.” “Wat was je motivatie om deze taak op je te nemen?” “Ik ben gemotiveerd door het mooie vak fysiotherapie, speciaal bij ouderen. Ik vind fysiotherapeuten prettige mensen om mee samen te werken, ken de wereld van de fysiotherapie goed en wil graag dat iedereen weet dat de deskundigheid van de fysiotherapeut heel veel bijdraagt aan de kwaliteit van leven van ouderen. Ik vind het leuk om op een terrein te zitten waar veel gebeurt zoals nu met de vergrijzing en de groeiende maatschappelijke en wetenschappelijke aandacht daarvoor. Ik heb jaren RGF-besturen geadviseerd, nu is de tijd aangebroken om zelf met de andere bestuursleden de besluiten te nemen.” “Wat maakt jou tot de geschikte persoon om het voorzitterschap succesvol te vervullen?” “Mijn enthousiasme voor het vak en de ouderen, mijn ervaring in het ondersteunen van besturen, het kunnen profileren en positioneren van geriatriefysiotherapie en mijn nieuwsgierigheid.” “Hoe ziet de samenstelling van het bestuur er momenteel uit en wat zijn hun taken?” “Remco Küh, secretaris, de man van het maken van de bestuursagenda en -verslagen, de beantwoorder van alle ingezonden vragen aan info@NVFG en vertegenwoordiger van de NVFG bij onder andere een onderzoeksproject van TNO over functioneel trainen in de thuissituatie en bij Actiz. Mieke Koning-van Zuilen, penningmeester, maakt de begroting en stelt de kwartaal- en jaarrekening op. Binnen het bestuur heeft zij speciale aandacht voor de stand, de gadgets van de NVFG en is vertegenwoordiger van de NVFG in een projectgroep bij Verenso. Dat is de vereniging van specialisten in de ouderengeneeskunde en sociaal geriaters die een multidisciplinaire richtlijn over behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen maakt. Zij is tevens achterwacht voor Judith. Judith Weijman, bestuurslid Wetenschap en Scholing, onderhoudt de contacten met de congrescommissie, de Hogescholen en de wetenschapscommissie. Is referent voor de WCF, het Wetenschappelijk College Fysiotherapie. Neemt namens de NVFG deel aan pro-

6

jecten bij TNO en de Radboud Universiteit Nijmegen over fysiotherapeutische richtlijnen bij kwetsbare ouderen en houdt bij wat wetenschappelijk interessant is voor de geriatriefysiotherapeut. Ronald Valk, bestuurslid PR en Communicatie, onderhoudt de contacten met de webmaster, met de redactie van F&O, met de Fysiopraxis en regelt de zaken rond de digitale maandelijkse Nieuwsbrief. Is kartrekker van de PR en Communicatiewerkgroep van de NVFG. Marije Lubbers, voorzitter, zit de vergaderingen van het bestuur en de Ledenvergaderingen voor. Neemt voor de NVFG deel aan allerlei overleggen binnen het KNGF, zoals het College van Specialistische Verenigingen, bestuurlijk overleg met het AB van het KNGF en de beleidscyclus. Ook de vertegenwoordiger naar buiten, zoals aanwezigheid bij oraties van nieuwe hoogleraren, zinvolle congressen en dergelijke. Daarnaast vertegenwoordiger van de NVFG in allerlei externe overleggen en projecten zoals PASEO van TNO en bij Actiz. Schrijver van de rubriek ’Van de bestuurstafel’ voor de Nieuwsbrief en het verenigingsnieuws voor F&O. Alle bestuursleden, behalve ikzelf, zijn geregistreerde geriatriefysiotherapeuten en Judith heeft een Mastertitel als bewegingswetenschapper. Alle bestuursleden hebben naast de specifieke taken en verantwoordelijkheden zoals hierboven beschreven, algemene taken en verantwoordelijkheden die voortvloeien uit de activiteiten die zijn opgenomen in het jaarplan. De verantwoordelijkheid voor alle in het jaarplan opgenomen activiteiten worden in overleg verdeeld onder alle bestuursleden. En laat vooral duidelijk zijn dat het bestuurswerk erg leuk is. Je bent op de hoogte van de laatste ontwikkelingen en kunt bepalen welke kant de geriatriefysiotherapie op gaat.” “Wat trof je aan binnen de NVFG toen jij het voorzitterschap aanvaardde?” “Een enthousiast bestuur met prettige mensen die de zaken goed voor elkaar hebben en weten wat nodig is. Verder een vereniging met een aantal actieve leden die de trots van het vak uitdragen en veel relaties met externen.”


“Heeft het bestuur onder jouw voorzitterschap een nieuwe of andere missie dan het bestuur onder leiding van Mieke?” “Ja en nee. Nee, omdat de lijn om de NVFG te profileren en te positioneren al ingezet was. Ja, omdat we meer handen en voeten hebben kunnen geven aan speerpunten zoals werken aan het verdwijnen van het stoffige imago dat de geriatriefysiotherapeut nog heeft (wat overigens absoluut onterecht is!) en studenten fysiotherapie en algemeen fysiotherapeuten stimuleren om de opleiding of master geriatrie te gaan doen.” “Wat zijn jouw ideeën om inhoud te geven aan het voorzitterschap?” “Vanuit de eigen kracht van het specialisme van de NVFG ben ik uit op samenwerking op vele fronten, zowel in het bestuur als met andere disciplines zoals de thuiszorg en verenigingen, opleiders, onderzoekers en wetenschappers, specialistenverenigingen en het KNGF. Juist in de samenwerking kun je laten zien wie en wat je bent. Dat levert erkenning, respect en een ander imago op. Tevens vind ik het erg belangrijk in het contact met leden te horen wat er speelt op de werkvloer zodat we echt up to date blijven en slagvaardig kunnen handelen. Ik vind het verbinden van mensen belangrijk zodat niet ieder het wiel opnieuw uitvindt.” “Zoals je eerder al vertelde ben je benoemd voor vier jaar. Daar is nu bijna een jaar van verstreken. Wat wil je de komende drie jaar nog bereiken?” “Ik wil bereiken dat iedereen weet dat de geriatriefysiotherapeut bestaat en wat die allemaal kan. Tevens dat de NVFG haar deskundige, wetenschappelijk onderbouwde woordje steeds meer meespreekt op het grote terrein van het bewegen en de oudere mens. Bij de NVFG zitten de specialisten. Ik hoop dat er in 2012 bij de NVFG achthonderd enthousiaste geregistreerde geratriefysiotherapeuten lid zijn. Verder een goede spreiding van geriatriefysiotherapeuten door het hele land zowel in de 1e, 2e als 3e lijn, waarvan er 15% de mastertitel hebben.” “Waar liggen je uitdagingen?” “Mijn grootste uitdaging is het met elkaar zo creatief zijn dat we, ondanks dat we nu nog een kleine vereniging zijn met daardoor een beperkt budget, bereiken wat we willen zoals eerder besproken.”


“Wat zijn daarbij de valkuilen?” “De valkuil ligt in ons enthousiasme. Kunnen we als bestuur alles wel behappen? Er speelt zo ongelooflijk veel. Het hebben van actieve kadergroepen en een overzicht van geriatrienetwerken zal een belangrijke voorwaarde zijn om het vele werk aan te kunnen.” “Hoe zie je de samenwerking met het KNGF?” “Het KNGF kan niet zonder de NVFG en de NVFG niet zonder het KNGF. We kunnen elkaar alleen maar versterken.” “En de andere beroepsinhoudelijke verenigingen?” “Het CSV, College van Specialistenverenigingen, is het orgaan waar alle specialistenverenigingen aan deelnemen. Er is recent weer een belangrijke stap gezet in de samenwerking onderling. In de samenwerking met je collega (specialist)fysiotherapeut ligt de kracht voor de oudere patiënt.” “Hoe zien jouw contacten met de opleidingen eruit?” “In 2008 zijn met alle Hogescholen die opleidingen geriatrie aanbieden gesprekken gevoerd over samenwerking. Afgesproken is om dat ieder jaar te laten plaatsvinden. Die gesprekken zijn zeer stimulerend.” “Hoe kijk je aan tegen de positie van de NVFG in het fysiotherapeutische landschap in Nederland?” “De NVFG moet de snelst groeiende vereniging zijn gezien de maatschappelijke vraag. We staan er redelijk goed voor, maar kunnen nog veel meer. De stand van zaken nu: • goed op de hoogte van de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen, onder andere door contacten met wetenschappers en onderzoekers en deelname aan onderzoeksprojecten; • dit jaar weer bijna honderd afgestudeerde geriatriefysiotherapeuten; • apart specialistisch tarief geriatriefysiotherapie; • meer geriatriefysiotherapeuten in de eerste lijn; belangrijk omdat veel ouderen langer thuis blijven wonen; • meer samenwerkingswensen bij de andere specialistenverenigingen;

7

• special in de Fysiopraxis over ouderen; • eigen goed gelezen vakblad F&O; • goed contact met alle opleiders.” “Welk imago heeft de NVFG nu en hoe kan dit verbeterd worden?” “De geriatriefysiotherapeut heeft een stoffig imago omdat men in onze maatschappij ouderen als stoffig ziet. Ik heb de eerste maanden aan jonge geriatriefysiotherapeuten gevraagd waarom ze dit vak hebben gekozen. Zij beantwoorden deze vraag allen op dezelfde manier: ‘Ik hou van complexe problematiek waar ik dingen moet uitzoeken en daarnaast vind ik het leuk om te coördineren en samen te werken met andere disciplines, daar leer ik van.’ Dus door op een goede manier uit te dragen waarom het zo’n leuk en zinvol vak is, komen we van het imago af.”

moeten krijgen hoewel ik nu niet zo goed weet hoe we dat moeten bereiken. Misschien door mee te doen aan het eventueel op te richten Specialistentijdschrift, waarin artikelen van alle specialistenverenigingen zullen staan.” Marije, bedankt voor dit interview.

“De F&O is behalve het vakblad van de NVFG, ook de spreekbuis van het bestuur met de leden. Welke rol vervult de F&O voor jou als voorzitter en de rest van het bestuur?” “Het is een zeer waardevol en goed tijdschrift dat de geriatriefysiotherapeut op de hoogte houdt van praktische en wetenschappelijke ontwikkelingen. Het is een kritisch vakblad dat de polemiek niet schuwt. Dat maakt ons allemaal alleen maar scherper. De enige kritische opmerking die ik wil maken is dat in F&O de nadruk ligt op de V&V-sector, terwijl er een groeiend aantal geriatriefysiotherapeuten werkzaam zijn in de 1e lijn. Iets meer aandacht daarvoor zou mooi zijn.” “Zou je er iets aan willen veranderen en zo ja hoe?” “Er staan zulke goede artikelen in dat ik me afvraag of een aantal daarvan niet een breder leespubliek zouden

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].

8


Spontane peesrupturen en andere gevolgen van langdurig prednisongebruik Koos van Nugteren

Samenvatting De casus in dit artikel beschrijft een patiënt met polymyalgia rheumatica. Zij krijgt een onderhoudsdosering prednison ter behandeling van deze aandoening. De casus toont de eerste tekenen van verzwakking van peesweefsel, een bicepspeesruptuur, vermoedelijk mede als gevolg van het prednisongebruik. De follow-up toont hoe het noodzakelijke prednisongebruik door zijn bijwerkingen aan het begin kan staan van een opeenvolging van allerlei fysieke problemen. Tot slot wordt dieper ingegaan op de spontane ruptuur van de lange kop van de biceps, een fenomeen dat vrij regelmatig gezien wordt bij

Koos van Nugteren is fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen en heeft zich gespecialiseerd in orthopedische aandoeningen. Hij is samen met Dos Winkel redacteur van de boekenserie ‘Orthopedische Casuïstiek’. De in deze casus getoonde tekeningen en foto’s zijn overgenomen van de (gekleurde) illustraties uit de betreffende boekenserie en omgezet naar zwart-wit.


Schouderklachten bij ouderen hebben vaak een aspecifiek voorkomen. In dit artikel belicht de auteur peesrupturen van de rotator cuff en de lange kop van de biceps. Ook doet hij suggesties voor behandeling.

ouderen, ook zonder gebruik van prednison. Casus In deze casus wordt een 82 jarige vrouw besproken die sinds een maand schouderklachten heeft. In het verleden gebruikte de vrouw prednison wegens polymyalgia rheumatica. Een maand geleden ontstonden geleidelijk schouderklachten aan de rechterzijde. De pijn voelde zij vooral in de bovenarm ter hoogte van de m. deltoideus. Omdat de klachten in twee weken tijd fors toenamen besloot zij haar huisarts te raadplegen. Deze gaf haar een verwijzing fysiotherapie waarop hij tevens vermeldde dat de patiënte bekend was met polymyalgia rheumatica en daarom prednison gebruikte.

Status praesens De patiënte heeft pijn in de bovenarm, vooral als zij probeert haar arm te heffen. In rust heeft zij weinig last. Zij verklaart de afgelopen paar jaar vaak pijn te hebben gehad in schouders, heupen en rug. Waarschijnlijk ontstond deze pijn door de spierreuma (polymyalgia rheumatica). Zij voelde zich in die tijd erg moe en kon nauwelijks de trap op komen. Het laatste half jaar echter, sinds zij prednison gebruikt, zijn deze klachten geleidelijk verdwenen. De prednisonmedicatie wordt nu dan ook geleidelijk afgebouwd. De schouderklacht die zij op dit moment heeft is anders van karakter dan voorheen. Zij voelt zich nu ook niet ziek of moe. Wel heeft zij de laatste paar maanden last van haar ogen; ze ziet enigszins wazig en is daarvoor onder controle bij een oogarts.

9

Interpretatie Als bij langdurig gebruik van corticosteroïden - zoals prednison - klachten in het bewegingsapparaat ontstaan, moet men rekening houden met peesletsels. Bij een 82-jarige vrouw die moeilijk haar arm kan heffen en pijn heeft in het C5 dermatoom (rond de m. deltoideus) zou wel eens sprake kunnen zijn van cuffdegeneratie en/of rupturen. Inspectie De patiënte heeft een rode (‘prednison’) blos op haar wangen. Op het proximale ventrale deel van de bovenarm is een blauwe plek zichtbaar; zij vertelt dat deze sinds een paar dagen bestaat, maar zij kan zich niet herinneren zich gestoten te hebben. De contour van de rechterbovenarm is anders dan die van de linker. Verder zijn er geen bijzonderheden. Functieonderzoek Het functieonderzoek levert de volgende gegevens op: • Nekbewegingen zijn beperkt (vooral de extensie) volgens een capsulair patroon, maar niet pijnlijk. • Bewegingen van de schoudergordel zijn niet pijnlijk. • Abductie van de arm is pijnlijk en daardoor niet verder mogelijk dan 90 graden. • Volledige elevatie is alleen voorwaarts (via anteflexie) mogelijk. • Endorotatie van de schouder is pijnlijk. • Abductie tegen weerstand is pijnlijk, maar onder tractie is deze pijn minder. • Flexie van de elleboog tegen weerstand is pijnlijk, vooral van-

10

Figuur 1 en 2: Bicepspeesruptuur rechts. De contour van de rechterarm (linkerafbeelding, figuur 1) is boller dan die van de linkerarm (figuur 2). De patiënte houdt een kleine halter in haar hand.

uit extensie (gerekte toestand van de biceps). Bij aanspanning is de vorm van de biceps duidelijk boller aan de rechterzijde dan aan de linkerzijde (zie figuur 1

en 2). Zonder aanspanning is dit minder goed zichtbaar. • Rek van de m. biceps brachii is fors pijnlijk. • De infraspinatus lagtest (test


Figuur 3a en b: Voorbeeld van een positieve infraspinatus lagtest: bij het loslaten van de arm is de patiënte niet in staat de arm in de uitgangspositie te houden.

voor het aantonen van een rotatorcuffruptuur) is positief. Bij de uitvoering van ‘lagtests’ brengt de onderzoeker de arm van de patiënt in een bepaalde positie. Vervolgens laat de onderzoeker de arm los. Wanneer de patiënt niet in staat is de uitgangspositie van de arm te handhaven is de test positief. Bij de infraspinatus lagtest wordt de arm door de onderzoeker in 90 graden abductie en exorotatie gebracht (zie figuur 3). Interpretatie Het capsulaire patroon van de nek wijst op artrose van de cervicale wervelkolom; deze past bij haar leeftijd en houdt geen verband met haar huidige klacht. De opmerkelijke vormverandering van de m. biceps brachii en het hematoom op de arm kunnen namelijk niet door een artrose van de nekwervelkolom worden verklaard: hier is duidelijk sprake van een spontane ruptuur van de lange kop van de biceps. Deze ruptuur bestaat – gezien het recente hematoom – kennelijk pas


sinds enkele dagen. De rest van het functieonderzoek toont ook nog een ander subacromiaal probleem; er bestaat een ruptuur van de m. infraspinatus. Vermoedelijk is letsel aan deze spier mede verantwoordelijk voor de geleidelijk ontstane pijn in de afgelopen maand. Zowel de lange kop van de biceps als de insertie

een pijnlijke abductie, vooral rond 90 graden, omdat de subacromiale ruimte hierbij kleiner wordt en de onderliggende structuren in de verdrukking komen. Het ligt voor de hand dat de prednisonmedicatie verband houdt met deze pathologie; corticosteroïden remmen immers ontstekingsproces-

“ … prednisonmedicatie houdt verband met deze pathologie…”

van de m. infraspinatus is gelokaliseerd onder het schouderdak (zie figuur 4). Irritatie van structuren (zoals pezen) tussen schouderdak en schouderkop wordt ook wel een subacromiaal impingementsyndroom genoemd. Niet zelden is bij ouderen sprake van een combinatie van ratotorcuffdegeneratie met zwelling van de pezen, subacromiale inklemming en partiële rotatorcuffrupturen. Hierbij hoort

sen en daarmee ook het eigen herstelmechanisme van het lichaam. Dat is de reden dat peesdegeneratie en spontane peesrupturen relatief vaak voorkomen bij prednisongebruikers. Een andere bijwerking van prednison is het ontwikkelen van grauwe (grijze) staar (cataract) (1); dit zou haar oogklachten van de laatste tijd kunnen verklaren. Er zijn verschillende publicaties

11

baarlijk snel kunnen werken bij het bestrijden van auto-immuunziektes heeft langdurig gebruik ervan dus een duidelijke keerzijde. Diagnose In deze casus is sprake van een ruptuur van de pees van het caput longum van de m. biceps brachii en van de m. infraspinatus. Therapie De behandeling is conservatief. Op deze leeftijd heeft het weinig zin om de pees van de lange kop van de biceps en de m. infraspina-

ren van een patiënt. Vaak kunnen schouderbewegingen na verloop van tijd weer goed uitgevoerd worden door compensatie vanuit de nog resterende musculatuur. Krachttraining van deze musculatuur kan het herstel bespoedigen. In dit geval kan de krachttraining pas beginnen na het inflammatoire stadium; de verse ruptuur heeft even rust nodig. Men kan de krachttraining uitvoeren met 4 series van 15 of 20 herhalingen, minimaal 2x per dag. De dosering is, gezien de geringe kracht, vermoedelijk nogal laag. De patiënt moet de 4 series nog net

“ …op deze leeftijd heeft het weinig zin om een pees te hechten…”

Figuur 4: Schouderdak. Hiermee wordt bedoeld: het acromion, de processus coracoideus en het ertussenin gelegen ligamentum coracoacromiale.

die ook een oorzakelijk verband leggen tussen corticosteroïdinjecties en peesrupturen (2,3). Dat het oraal gebruik van corticosteroïden eveneens schadelijk kan zijn is minder bekend. Haines (4) beschrijft vier corticosteroïdgebruikers die een bilaterale achillespeesruptuur oplopen. Zelfs inhalatiecorticosteroïden, die vooral lokaal werken op de longen en een betrekkelijk klein algemeen effect op het lichaam hebben, kunnen bij langdurig gebruik peesdegeneratie in de hand werken. Hoewel corticosteroïden (prednison) wonder-

12

tus te hechten. De kwaliteit van het peesweefsel is gewoonlijk te slecht om nog een sterke verbinding tot stand te brengen. Bij deze patiënt is duidelijk sprake van forse peesdegeneratie; de spontane rupturen (bij prednisonmedicatie) wijzen hierop. Gelukkig voor deze patiënt wordt de medicatie al afgebouwd. Meestal heeft een ruptuur van de pees van de lange kop van de biceps, of van één van de cuffpezen geen groot invaliderend effect voor het algemeen dagelijks functione-

kunnen volhouden. In het begin is het dus uitproberen welke gewicht gekozen moet worden. Op lange termijn resteert gewoonlijk een licht krachtsverlies. Follow up Twee maanden na de ruptuur heeft de patiënte geen pijn meer; wel is de schouder af en toe nog wat gevoelig. Wat resteert is de nog zichtbare ‘bobbel’ op de bovenarm, een zuiver cosmetisch gevolg van deze bicepspeesruptuur. Bij het afbou-

Behrens en Goodwin (1) hebben de bijwerkingen van de corticosteroïden (zoals prednison) samengevat. De lijst van algemene bijwerkingen omvat (2): vertraagde wondgenezing, osteoporose, toegenomen eetlust, obesitas/, vetzucht, psychische problemen, groeiproblemen bij kinderen, toegenomen, infectiegevaar, glucose-intolerantie, onderdrukking van de hypotalamus-hypofyse-adrenaline-as


wen van de dosering prednison komen echter de symptomen van polymyalgia rheumatica weer terug. De dosering wordt opnieuw verhoogd. In de jaren die volgen ontstaan opnieuw uitgebreide schouderklachten met onvermogen de arm te heffen. Klinisch onderzoek - en later ook beeldvormend onderzoek - tonen uitgebreide rupturen van rotatorcuffmusculatuur. De patiënte is sindsdien niet meer in staat om actief haar arm meer dan 90 graden te heffen. Het is nu 5 jaar later. Patiënte gebruikt nog steeds een onderhoudsdosering prednison. Iedere poging om de medicatie af te bouwen resulteerde consequent in opleving van de polymyalgia rheumatica. Inmiddels heeft ook een ruptuur plaatsgevonden van de m. tibialis anterior rechts en een partiële ruptuur van de heupabductoren links. Daarbij is door een val ook haar heup gebroken (inmiddels behandeld en hersteld). Nota bene, verzwakking van de botten door os-

Figuur 5: Zowel de lange kop van de m. biceps brachii als de insertie van de m. infraspinatus zijn gelokaliseerd onder het schouderdak.

standig de deur uit. De spontane ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii We gaan nader in op de spontane ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii, omdat deze relatief

“… een ruptuur van de pees van één van de cuffpezen heeft geen groot invaliderend effect…” teoporose met risico op fracturen is één van de vele bijwerkingen van langdurig prednisongebruik. Verder heeft ze een wond aan de enkel; de huid is hier zeer dun en kwetsbaar. Ten slotte heeft ook nog een licht CVA plaatsgevonden. Ondanks alles woont zij nog steeds zelfstandig. Zij heeft echter veel hulp nodig en kan niet meer zelf-


vaak wordt gezien bij ouderen en de te volgen procedure dikwijls niet bekend is onder (para)medici. Een ruptuur van de lange kop van de biceps ontstaat vaak spontaan, zonder duidelijk traumatische oorzaak. De patiënt is zich in veel gevallen niet bewust van het exacte moment van de ruptuur. Een derge-

lijke spontane ruptuur wijst op degeneratie van pezen. De origo van de m. biceps brachii bevindt zich op het tuberculum supraglenoidale en wordt omringd door twee rotatorcuffpezen, namelijk die van de m. supraspinatus en die van de m. subscapularis (zie figuur 5). Bij ouderen is degeneratie van rotatorcuffmusculatuur - ook zonder prednisongebruik - eerder regel dan uitzondering. Dikwijls is sprake van rotatorcuffrupturen zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. Ook de lange kop van de biceps verliest op latere leeftijd vaak de gezonde trekkracht die bij jongeren voorkomt. Anatomie en functie Het caput longum van de m. biceps brachii heeft zijn origo aan het tuberculum supraglenoidale van de scapula en loopt over de humeruskop door het humeroscapulaire gewricht (zie figuur 6). De lange kop van de m. biceps brachii is door

13

longum) bicepspeesrupturen min of meer spontaan ten gevolge van degeneratie; dit gebeurt vooral bij mannen ouder dan 50 jaar (9). Vaak hebben deze patiënten ook degeneratieve verschijnselen van de rotatorcuffmanchet en symptomen van een impingement syndroom (12). Het is niet vreemd dat een door degeneratie gezwollen bicepspees in de nauwe sulcus bicipitalis in de knel kan raken met druknecrose als gevolg (10). Distale rupturen worden meer bij jongeren gezien en ontstaan gewoonlijk traumatisch. Diagnostiek De diagnose is eenvoudig te stellen. Er is in de acute fase vrijwel altijd duidelijk merkbaar krachtsverlies van de flexie van de (gesupineerde) elleboog; door contractie van de biceps ontstaat daarbij een duidelijk prominerende ‘bolle’ spierbuik distaal in de bovenarm (zie figuur 7). Dit beeld is zeer kenmerkend. Dikwijls is een hematoom zichtbaar. Figuur 6: Bovenstaande illustratie toont hoe - door een ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii - er een laterale en naar distaal verplaatste ‘bobbel’ kan ontstaan. Duidelijk is ook hoe de - door de lange kop van de biceps gegenereerde abductiekracht - verloren gaat na een ruptuur: de korte kop van de biceps kan, door zijn mediale ligging, immers geen abductie bewerkstelligen.

deze ligging - in lichte mate - in staat om in het schoudergewricht een abductie te bewerkstelligen. Dit geldt vooral bij een licht geëxoroteerde arm. Vijftien (5) tot twintig (6) procent van de abductiekracht in het schoudergewricht wordt opgebracht door de lange kop van de m. biceps brachii. Bij een geëxoroteerde arm is de biceps bovendien in staat het glenohumerale gewricht te stabiliseren (7). Een belangrijker functie van de m.

14

biceps brachii is de supinatie van de elleboog en flexie van een gesupineerde elleboog. Als een bicepspees ruptureert dan gebeurt dit meestal in de pees van het caput longum. Distale biceps peesrupturen zijn veel zeldzamer dan proximale; in slechts in 3% van de gevallen ruptureert de distale eindpees (8). Etiologie Meestal ontstaan proximale (caput

Therapie Volledig anatomisch herstel is onmogelijk aangezien de beide peesuiteinden door contractie van de spier te ver uit elkaar komen te liggen en de zich naar distaal teruggetrokken pees chirurgisch moeilijk te bereiken is. Operatief De operatie bestaat uit een peestranspositie; de bicepspees krijgt een nieuwe origo. De peesstomp wordt verplaatst naar de processus coracoideus of hij wordt vastgehecht aan het peesblad van de korte kop van de m. biceps brachii, een betrekkelijk eenvoudige chirurgische ingreep. Het beste


Figuur 7: Spontane bicepspeesruptuur bij een 81 jarige man. Bij hem ontwikkelde zich een hematoom dat zich in enkele dagen naar distaal verplaatste en zich verspreidde over de bovenarm. De contour van de – geruptureerde - m. biceps brachii van de linkerarm is ‘boller’ dan die van de rechterarm. Dit wordt het best zichtbaar bij aanspanning; deze patiënt houdt daarvoor een kleine halter in beide handen.

resultaat is te verwachten indien korte tijd na het letsel de operatie wordt toegepast, dat wil zeggen binnen zes weken na het ontstaan van de ruptuur (10). Conservatief Conservatief behandelde patiënten hebben gewoonlijk op lange termijn weinig hinder van de ruptuur. Enig krachtsverlies van de flexie

van de elleboog en soms milde pijnklachten kunnen uiteindelijk resteren. Behandeling van de dieper liggende oorzaak van de ruptuur is zinvol; er is namelijk vaak sprake van verzwakte cuffspieren met verschijnselen van degeneratie en/of rupturen. Versterking van schoudermusculatuur is dan aan te raden. Als bij het oefenen het flecteren van de elleboog pijnlijk is

Krachtsverlies na operatie 8% 7% 20%

Elleboog - flexie Elleboog - supinatie Schouder - adbuctie

Krachtsverlies na conservatieve behandeling 16% 11% 16%

Blz.Tabel 15, tabel 1 1: Krachtsverlies na operatie en na conservatieve behandeling Cijfers MIC Afdeling

2006 aantal

%

vakblad NVFG, december 2009 Somatiek

18

9,6

(vanwege de recent ontstane bicepspeesruptuur) dan kan men proberen de flexie met een geproneerde arm uit te voeren. De m. biceps brachii zal dan minder sterk contraheren. Conservatief versus operatief Sturzenegger et al. (10) maten het krachtsverlies van enkele bewegingen in de bovenste extremiteit, dat resteerde ruim drie jaar na laesie van de lange kop van de biceps. Zij vergeleken de kracht bij een patiëntengroep die een operatie had ondergaan met de kracht bij een groep die conservatief behandeld was. De resultaten worden getoond in tabel 1.

2007 aantal/ bed 0,58

aantal

%

25

12,1

aantal/ bed 0,81

15

Een operatie blijkt gunstig te zijn voor de mate van flexie-, en supinatiekracht in de elleboog, maar ongunstig voor de abductiekracht van de schouder. Abductiekracht in de schouder wordt nadelig beïnvloed door een operatie. Op langere termijn nemen de verschillen (in kracht) tussen een operatie en conservatieve behandeling overigens af. Phillips et al. (11) maten de kracht van supinatie en flexie in de elleboog bij geopereerden en bij conservatief behandelde patiënten; de gemiddelde follow-up tijd bedroeg bijna 8 jaar. Zij vonden geen significante verschillen tussen beide groepen. Conclusie Concluderend kan men stellen dat een operatie vooral geïndiceerd is als er geen uitgebreide begeleidende cuffpathologie bestaat en als optimale kracht ook op korte termijn voor de patiënt belangrijk is; denk bijvoorbeeld aan jonge, actieve personen, mensen die fysiek zware arbeid moeten verrichten en aan sporters (12). Eventueel kan een operatie voor cosmetische redenen worden toegepast.

652-654. 5) Soto-Hall R., J.H. Stroot. Treatment of ruptures of the long head of the biceps brachii. Am journ orthoped. 1960 (2); 192-193. 6) Kapandji J.A. Physiologie Articulaire. Parijs: I. membre supérieur, 5th edn. Maloine, 1980. blz. 36-37. 7) Rockwood and Matsen. The Shoulder. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1998. blz. 261. 8) Laarhoven van C.J.H.M., C . Werken van der. Bicepspeesrupturen. Ned. Tijdschrift Geneesk. 1990; 134 (21): 10481050. 9) Waugh R.L., T.A. Hathcock, J.L. Elliott. Ruptures of muscles and tendons: with particular reference to rupture (of elongation of long tendon) of biceps brachii with report of 50 cases. Surgery 1949; 25: 370. 10) Sturzenegger M., D. Béguin, B. Grünig, R.P. Jacob. Muscular strength after rupture of the long head of the biceps. Arch Orthop Trauma Surg. 1986; 105: 18-23. 11) Phillips B.B., S.T. Canale, T.D. Sisk, S.W. Stralka, K.P. Wyatt. Ruptures of the proximal biceps tendon in middle-aged patients. Orthop Rev. 1993; 22 (3): 349-353.

Literatuur 1) Eyskens E, Feenstra L, A.E. Meinders, J.P. Vandenbroucke. Codex Medicus. Arnhem: Elsevier-Koninklijke PBNA, 1996. blz. 1184. 2) Kleinman M., A.E. Gross. Achilles tendon rupture following steroid injection. Report of three cases. Journal of Bone and Joint Surgery. 1983; 65-A: 1345-1347. 3) Unverferth L.J., M.L. Olix. The effect of local steroid injections on tendon. Journal of Sports Medicine. 1973; 1: 31-37. 4) Haines J.F. Bilateral rupture of the Achilles tendon in patients on steroid therapy. Ann Rheum Dis. 1983; 42(6):

16

Onder redactie van Koos van Nugteren zijn verschenen: De kwetsbaarheid van het jeugdige skelet: onderste extremiteit Onderzoek en behandeling van lage rugklachten Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen: tendinose Onderzoek en behandeling van de hand: het polsgewricht Onderzoek en behandeling van de schouder Onderzoek en behandeling van de heup Onderzoek en behandeling van spieraandoeningen en kuitpijn Onderzoek en behandeling van de knie Onderzoek en behandeling van artrose en artritis Uitgeverij is Bohn Stafleu Van Loghum (te Houten)


Functioneel oefenen en motorisch leren Frans van der Brugge

Inleiding De laatste jaren is er een tendens om vooral functioneel te oefenen. Het trainen van functies is meer naar de achtergrond geraakt, maar de afgelopen periode is hiervoor toch weer meer belangstelling. Bijvoorbeeld bij Centraal Neurologische Aandoeningen (CNA) (1). Onderzoek dat is gedaan naar de effecten van functietraining laat positieve effecten zien op functieniveau, maar ook op het algehele functioneren (2,3,4,5). Wat is het verschil tussen oefenen van functies en functioneel oefenen? Volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) wordt het menselijk functioneren beschreven vanuit drie verschillende perspectieven, namelijk het perspectief van het menselijk organisme, het perspectief van het menselijk handelen

Frans van der Brugge is als geriatriefysiotherapeut werkzaam in de eerste lijn en auteur van het boek Neurorevalidatie bij CNA, uitgegeven in 2008 door BSL. Correspondentieadres: [email protected]


Het succesvol oefenen met mensen met een centraal neurologische aandoening is alleen mogelijk als de behandelaar ook kennis heeft van de principes van motorisch leren. Welke mogelijkheden heeft een patiënt en hoe kunnen die worden benut? Dit artikel gaat hier op in.

en het perspectief van de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven (6). Functies zijn vervolgens gekoppeld aan het menselijk organisme en activiteiten aan het handelen. In fysiotherapeutische literatuur wordt het trainen van activiteiten vaak als functioneel oefenen beschreven. Functietraining is dus het trainen van onderdelen van het intrinsieke systeem, met andere woorden, alles wat zich in het menselijke systeem bevindt. Voor de fysiotherapie relevante voorbeelden hiervan zijn spierkracht, het cardiorespiratoire systeem of aandacht. Bij het trainen van bijvoorbeeld de functie kracht kan een 1 RM-test gedaan worden. Hiermee weet je waar een prikkel aan moet voldoen om een trainingseffect te genereren. Maar wat is de methode om functioneel te oefenen, dus op het niveau van activiteiten? Om functionele vaardigheden te oefenen is het een

vereiste om inzicht te hebben in motorische leerprocessen. Als fysiotherapeut ben je immers continu bezig met iemand iets te leren en dit maakt inzicht in motorische leerprocessen noodzakelijk. Met deze kennis ben je namelijk beter in staat op een effectieve wijze de patiënt te begeleiden in het herleren van motorische vaardigheden. Motorisch leren Motorisch leren wil zeggen het verwerven van een motorische vaardigheid op een voor de persoon kenmerkende manier (7). Een kenmerkende manier, omdat de leerstrategie die iemand hanteert individueel bepaald is. De één leert skiën door eerst stap voor stap een analyse te maken voordat hij zich op de piste waagt. De ander leert het door de latten onder te binden en gewoon naar beneden te gaan. Bij de eerste manier spreken we van expliciet leren, ook wel de

17

knowledge of performance genoemd (KP). In het tweede geval spreken we van impliciet leren, ofwel gewoon doen door middel van trial and error. We spreken dan over de knowledge of results (KR). Er zijn verschillende fases in het motorisch leren, namelijk: • cognitieve fase, je moet nadenken bij hetgeen je doet • associatieve fase, in deze fase wordt het verschil duidelijk tussen een foute en goede uitvoering van de vaardigheid, op basis van interne feedback • autonome fase, de beweging is geautomatiseerd en fouten kunnen gedurende de activiteit worden hersteld en dubbelopdrachten kunnen eventueel aangeboden worden. Bij het aanleren van motorische vaardigheden moet je van te voren bedenken dat dit bij elk individu anders verloopt. De één heeft meer tijd nodig dan de ander. Om dit in de praktijk te gaan brengen moet je goed op de hoogte zijn van de processen die bijdragen tot een effectief leerrendement. Kortom, welke factoren zijn van invloed op het motorisch leren? Het kennen van deze factoren geeft aangrijpingspunten om het leerproces positief te beïnvloeden.

Motivatie=

Impliciet leren gebeurt dagelijks. Het is een kwestie van bewegingservaring opdoen en leren van de feedback die je erover krijgt. In de kindertijd heb je transfers en lopen geleerd, maar er is nooit iemand geweest die het heeft voorgedaan of uitgelegd. Het was een kwestie van vallen en opstaan, trial and error. Dit is een typisch voorbeeld van impliciet leren. Zoals eerder vermeld gebeurt dit dagelijks, tot het moment dat we iets moeten leren wat volgens onze perceptie moeilijk lijkt of gevaarlijk is. Dan gaan we het analyseren en wil je misschien wel dat iemand het eerst voordoet. Denk bijvoorbeeld maar eens aan abseilen. Als je dit nog nooit hebt gedaan denk je niet: “Laten we het maar gewoon doen en zien waar het schip strandt”. Je gaat het stap voor stap doen, de route bepalen en je laat je uitleggen wat handig is. Dit wordt expliciet leren genoemd.

niet meer routinematig verlopen. Men zal dus een prestatie moeten leveren om die vaardigheid te gaan beheersen. Om tot een bepaald leerrendement te komen is motivatie een vereiste. Als de patiënt dat niet is moet hij

mogelijkheid bepaalde motivatietechnieken bewust in te zetten (8). Communicatie kan de motivatie bij anderen beïnvloeden, zowel positief als negatief. Inzicht in communicatie is dan ook een voornaam

“…het is een vereiste om inzicht te hebben in motorische leerprocessen…”

gemotiveerd worden door de begeleider. In de begeleiding van patiënten met een CNA zul je vaak in

perceptie over de kans op succes X de waarde van het succes de kosten om het succes te behalen

Motivatie en communicatie Motivatie is een voorwaarde om te komen tot prestaties. Patiënten met een CNA zullen vaardigheden moeten gaan beheersen die

18

De Praktijk

de situatie terecht komen dat jij de motivator bent om tot een zo optimaal mogelijk presteren te komen. Inzicht in het motivatiemodel van Atkinson (zie hieronder) geeft de

aspect binnen de paramedische werkzaamheden. Aan de hand van de vier sociale leerstijlen volgens Kolb kan op praktische wijze inzicht verkregen worden in wat voor de verschillende stijlen belangrijk is bij de interactie gedurende de paramedische begeleiding (9). Als je hiervan op de hoogte bent kan je middels goede communicatie de motivatie bij de patiënt handhaven c.q. verbeteren. Feedback Naast motivationele en communi-


catieve aspecten worden leerprocessen in grote mate bepaald door de feedback die over het handelen verkregen wordt. Feedback is essentieel om te leren. Zonder feedback krijgen we geen informatie over het slagen dan wel falen van de motorische vaardigheid. We krijgen feedback om in staat te

worden gesteld de motorische activiteit zodanig bij te sturen, dat het de volgende keer het gewenste resultaat oplevert. Feedback verkrijgt men op basis van zintuiglijke waarneming. De volgende systemen kunnen worden aangesproken bij het verkrijgen (intrinsiek) of het geven (extrin-

De Praktijk Dhr. van der B. wil heel graag een marathon lopen. De marathon is iets wat hij altijd al wilde, de uitdaging spreekt hem enorm aan (intrinsieke motivatie). Hij heeft al een aantal halve marathons gelopen en hiervoor hoefde hij niet al teveel te trainen. Zijn lichaam was zo samengesteld dat hij een halve marathon eigenlijk ongetraind kon lopen in een respectabele tijd, namelijk 1 uur en 38 minuten. “De marathon lopen is echter wat anders, hiervoor moet je echt trainen”, aldus dhr. van der B. (perceptie over de kans op succes). Je zult toch heel wat kilometers moeten maken (kosten om succes te behalen) wil je een beetje behoorlijke tijd op de marathon neerzetten (extrinsieke motivator). Dhr. van der B. denkt dus door te trainen de marathon uit te kunnen lopen en tevens een behoorlijke tijd neer te zetten. Perceptie over de kans van het succes: hoog De waarde van het behaalde succes: hoog Tot dusver zijn de voorwaarden aanwezig om aan te nemen dat de marathon gelopen gaat worden. Echter, we hebben de kosten nog niet op een rijtje gezet. Zoals boven aangegeven heeft dhr. van der B. in zijn hoofd zitten dat er intensief getraind dient te worden (kosten), omdat hij ook nog eens een behoorlijke tijd wil neerzetten (extrinsieke motivatie). Hij is echter vader en heeft drie jonge kinderen. Door de weeks heeft hij een gewone full-time baan en op de vrijdagavond speelt hij in een bandje. In de weekeinden vindt hij zijn sociale leven zeer belangrijk en heeft regelmatig feestjes en wil uiteraard ook tijd doorbrengen met zijn gezin. Hierdoor worden de kosten om echt te gaan trainen zeer hoog. De kosten om het succes te behalen:

zeer hoog

Conclusie: Ondanks de hoge score boven de streep (de kans op succes en de waarde van dat succes) heeft dhr. van der B. tot dusver nog geen marathon gelopen.


siek) van feedback: • het auditieve systeem • het visuele systeem • het extero- en proprioceptieve systeem • geur • het cognitieve systeem Bij CNA bestaan frequent informatieverwerkingsproblemen in bovenstaande systemen. Door middel van onderzoek zal men moeten achterhalen welk feedbacksysteem het meeste intact is. Binnen de paramedische interventie moet hierop een appel worden gedaan. Vervolgens wordt een leerstrategie ingezet die aansluit bij de patiënt en die bijdraagt aan een effectieve manier om een motorische vaardigheid te (her)leren. Geconcludeerd kan worden dat kennis van factoren die van invloed zijn op motorische leerprocessen, zoals motivatie, communicatie en feedback, tot het instrumentarium van de fysiotherapeut moet behoren. Daarnaast dient deze te beschikken over kennis van verschillende motorische leerstrategieën. Bij navraag onder cursisten van de cursus “Neurorevalidatie bij CNA” geeft zeker 75% aan weinig tot geen kennis te hebben van motorische leerstrategieën. Bewust afstemmen van de motorische leerstrategie, rekening houdend met verstoorde feedbacksystemen, gebeurt weinig. Dit geldt ook voor het bewust kiezen van een motorische leerstrategie afgestemd op aanwezige neuropsychologische functiestoornissen. Hieronder volgt een aantal motorische leerstrategieën en een verklaring waarom men voor die leerstrategie zou kunnen kiezen.

19

Strategieën en technieken om motorisch leren te ondersteunen • Expliciteren, dat wil zeggen door middel van zelfinstructie de vaardigheid op een bewust niveau inslijpen. Dat een bewuste leersstrategie effectief kan zijn heeft onderzoek aangetoond (10). In hun onderzoek hebben Kamsma et al. Parkinsonpatiënten transfers aangeleerd door de transfers op te delen in deelhandelingen. De deelhandelingen werden stap voor stap aangeleerd en de patiënt moest daarbij zelf de stappen verbaliseren. Op deze manier

werd de transfer bewust ingeslepen en zodoende dus onafhankelijk van automatisme. In vergelijking met de controlegroep bleek deze aanpak effectiever. In dit geval werd dus gekozen voor het verbaliseren van het

“…leren door middel van plaatjes, spiegel, voordoen…” eigen handelen. Deze strategie was alleen mogelijk, omdat de patiëntengroep cognitief in staat was de stappen elke keer te reproduceren. Dit is dus tevens een

De Praktijk Dhr. van T. heeft een neglect ten gevolge van een herseninfarct in de rechterhemisfeer. Hij had een goede beweeglijkheid in de arm, maar deze werd niet ingezet vanwege het overwegend motorische neglect. Besloten werd om de spiegel te gebruiken. Er bestaat tijdens het oefenen met de spiegel een soort “leren-door-imitatiestrategie”. Dat betekent dat de patiënt in de spiegel de beweging van zijn (virtuele) verwaarloosde arm ziet. Hierdoor ontvangen de hersenen een positieve visuele feedback over dit bewegen. De patiënt ervaart dus hoe de beweging eruit zou kunnen zien en hierdoor ervaren de hersenen dat er beweging plaatsvindt. Door de bewegingsvoorstelling (virtual reality) worden netwerken geactiveerd die bij het leren van de beweging een belangrijke rol spelen. De pariëtale cortex, de supplementaire motorische cortex en zelfs spinale netwerken worden door deze virtual reality geactiveerd (10). Hier vindt de integratie van de bewuste voorstelling plaats èn de onbewuste voorbereiding op en uitvoering van het motorprogramma (mental imagery). Er is 6 weken lang, drie maal in de week geoefend en de behandelsessie is geëvalueerd met een Visual Analogue Scale (VAS). Aan zijn echtgenote is een score gevraagd op de volgende vraag: “Hoe vindt u dat uw partner zijn arm inzet? 0 is totaal niet en 10 is een optimale inzet onder alle omstandigheden”. Ze scoorde bij aanvang een 3 en na zes weken oefenen was de score tussen een 5 en een 6. Kortom, het was de moeite waard. Dhr. van T. ervoer er zelf niet veel van.

20

cognitieve strategie. • Visueel, ofwel leren door middel van plaatjes, spiegel, voordoen en dergelijke. Mensen leren door te kijken hoe anderen het doen. Dit is gemakkelijker dan wanneer het

uitgelegd wordt. Toch zijn wij als paramedici geneigd heel veel uit te leggen hoewel dit minder effectief is (10). Ramachandran beschreef het gebruik van een spiegel ter beïnvloeding van fantoompijnen (11). Door gebruik te maken van het spiegelbeeld van het intacte been, dacht de amputatiepatiënt dat hij toch beschikte over twee benen. Het brein werd als het ware gefopt. Dankzij deze interventie werd de fantoompijn gereduceerd of verdween zelfs in het geheel. Deze methode wordt ook ingezet bij mensen met een CNA. • Perceptueel, dat wil zeggen voelend laten leren (hands-on, NDT). Wanneer men beschikt over goede proprio- en exteroceptieve informatie kan gebruik gemaakt worden van deze methode. Je laat iemand dan sensomotorische ervaring opdoen met de gedachtegang dat men dit later kan herkennen en reproduceren. Bij mensen met een laesie in de pariëtaalkwab is met name het bewegingsgevoel verstoord; het sensomotorisch systeem daarentegen is intact. De hands-


on methode is dan een goede strategie om het bewegingsgevoel positief te beïnvloeden en zodoende een betere kwaliteit van bewegen te bewerkstelligen. Technieken zoals führen en faciliteren kunnen toegepast

waardoor men een externe motivator nodig heeft om tot activiteiten te komen. - Iemand kan angstig zijn vanwege de verminderde motorische mogelijkheden die men tot zijn beschikking heeft ten

“…welke neuropsychologische stoornissen het meest beperkend zijn…”

worden om dit bewegingsgevoel te stimuleren. Dit zijn technieken die hun oorsprong hebben binnen de NDT (12). • Iemand leert door zelf oplossingen te zoeken binnen zijn eigen bewegingsrepertoire (hands-off, MRP). Wanneer iemand een goed ziekte-inzicht heeft en een actieve zoeker is binnen zijn eigen mogelijkheden, dan moet je hier ook gebruik van maken. De veiligheid moet uiteraard gewaarborgd zijn en de grenzen bewaakt worden. Tevens moet hij beschikken over een toereikend intrinsiek feedbacksysteem, om zodoende adequate sturing aan zijn eigen handelen te kunnen geven. • Stimuleren om grenzen op te zoeken binnen de eigen (on) mogelijkheden. Voor deze benadering kan om verschillende redenen gekozen worden. - Er kan sprake zijn van een onderliggende depressie waardoor iemand niet tot activiteiten komt (depressies komen vaak voor bij CNA). - Er is op basis van de CNA een verminderde initiatiefname


gevolge van de CNA. • Auditieve of visuele cues geven. Er is veel onderzoek gedaan naar de inzet van auditieve en visuele cues bij Parkinsonpatiënten. Van het inzetten van auditieve cues

bij Parkinsonpatiënten is bekend dat dit gedurende de auditieve prikkels een positief effect heeft op loopsnelheid, stapfrequentie en paslengte. Je hoopt door middel van oefening dat bovenstaande positieve effecten beklijven. Van visuele cues, zoals een lijn op de grond of de aandacht op een voorwerp vestigen, is bekend dat dit startproblemen bij Parkinsonpatiënten kan verminderen (13,14). • Feedforward en feedback. Feedforward en feedback staan voor de volgende vragen: 1. Wat ga je doen? 2. Hoe ga je het doen? 3. Wat heb je daar voor nodig? 4. Hoe is het gegaan? Uit de klinische praktijk blijkt dat deze cognitieve strategie

De Praktijk Dhr. S. heeft letsel van de rechterhemisfeer. Er is een forse spastische hemiparese en op basis van neuropsychologisch onderzoek zijn er onder andere de volgende problemen waar te nemen: Impulsiviteit Beperkt ziekte-inzicht Verminderde gerichte aandacht Waarnemingsproblemen Ondanks de forse hemiparese komen we toch toe aan het traplopen. Op basis van bovenstaande neuropsychologische problematiek wordt bewust gekozen voor de volgende strategie: Feedforward-feedback Verbaliseren van wat te doen tijdens het traplopen Er is bewust voor deze leerstrategie gekozen omdat feedforwardfeedback en het verbaliseren van het eigen handelen tijdens het traplopen ervoor zorgen dat er meer taakgerichtheid is. Tevens wordt het motorisch handelen zo verbaal begeleid in plaats van alleen visueel. Met behulp van deze motorische leerstrategie wordt bovenstaande problematiek gereduceerd, om zodoende tot een zo optimaal mogelijk leerklimaat te komen.

21

goed te gebruiken is als iemand op basis van neuropsychologische stoornissen moeite heeft een juiste handelingsvolgorde aan te brengen in zijn activiteiten. Het kan ook toegepast worden als men het overzicht mist in complexe vaardigheden. Het is een prima methode, maar vergt veel discipline van zowel diegene die het moet uitvoeren als van de begeleider. Kanttekening daarbij is dat het toepassen van deze strategie niet automatisch generaliseert naar andere vaardigheden dan geoefend in de therapiesetting. • Men kan ook bewust leersstrategieën inzetten om zodoende de invloed van cognitieve problematiek te reduceren. Je moet beoordelen welke neuropsychologische stoornissen het meest beperkend zijn voor de uitvoering van de motorische activiteit en daar vervolgens de leerstrategie op afstemmen. Bovenstaand praktijkvoorbeeld maakt dat duidelijk. Tot slot In de praktijk hebben therapeuten uiteraard een eigen manier of voorkeur van werken. We leren de patiënt vaardigheden op een manier die bij ons past. Maar is het correct de keuze van de leerstrategie af te laten hangen van de voorkeur van de therapeut? Bij CNA zal bewust stil moeten worden gestaan bij welke feedbacksystemen intact zijn, om daar vervolgens de behandeltechnieken en -strategieën op aan te passen. Tevens zal je er achter moeten komen wat de leerstrategie van de patiënt is. Dit alles vormt een mooi samen-

22

spel, waarbij het zeker de moeite waard is je eigen voorkeur of manier van werken los te laten. Open staan voor de leerstrategie van diegene die je begeleidt en bewust af stemmen op die feedbacksystemen die intact zijn kunnen een meerwaarde hebben bij het begeleiden van mensen met een CNA. Literatuurlijst 1) Brugge F van der. Neurorevalidatie bij CNA. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008. 2) Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strenthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Oct; 80(10):1211-8. 3) Leroux A. Exercise training to improve motor performance in chronic stroke: effects of a community-based exercise program. Int J Rehabil Res. 2005 Mar;28(1):17-22. 4) Heyn P, Abreu, BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Oct;85(10):1694-704. 5) Colcombe S, Kramer AF. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study. Psychol Sci. 2003 Mar;14(2):125-30. 6) Nederlandse vertaling van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’, compilatie. WHO FIC Collaborating Centre in the Netherlands, RIVM, Bilthoven, 2002. 7) Nijhuis-van der Sanden, R. Motorisch leren, herleren of adapteren. Utrecht, Keypoint, 2006. 8) Geelen RJ, Soons, PH. Rehabilitation, an ‘everyday’ motivation model. Patient Educ Couns. 1996 Jun;28(1):69-77. 9) Hendriksen J. Cirkelen rond Kolb. Begeleiden van leerprocessen. Barneveld, Uitgeverij Nelissen, 2005.

10) Kamsma YPT. Implicaties van motorische en cognitieve stoornissen voor het handelen en de bewegingsbehandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114(3):59-62. 11) Ramachandran VS, Blakeslee S. Phantoms in the Brain: Human Nature and the Architecture of the mind. New York, HarperCollins Publishers,1999. 12) Davies PM. Hemiplegie deel 1: Handleiding voor behandeling van de volwassen patient met een hemiplegie (2e druk). Houten, Bohn Stafleu van Loghem, 1992. 13) Benecke R, Rothwell JC, Dick JP, Day BL, Marsden CD. Performance of simultaneous movements in patients with Parkinson’s disease. Brain. 1986 Aug;109(Pt 4):739-59. 14) Nieuwboer A, Willems A, Chavret F, Jones D, Rochester L, Kwakkel G Van Wegen E. Het effect van auditieve cues op het gangpatroon van Parkinson-patiënten met en zonder ‘freezing’. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114(3):8892.


(Fysio)Therapeutic Touch? Een verkenning van therapeutic touch als aanvulling in de geriatriefysiotherapie Joyce Kersten

Samenvatting Veel verpleeghuispatiënten met de ziekte van Alzheimer vertonen specifieke gedragssymptomen, zoals agitatie en onrustgedrag. In verschillende verpleeghuizen wordt geëxperimenteerd met Therapeutic Touch (TT). Binnen de geriatriefysiotherapie is dit een onbekende interventie. Dit artikel is bedoeld als een eerste verkenning van TT binnen de geriatriefysiotherapie om te inventariseren of TT een aanvulling zou kunnen zijn in de benadering van mensen met de ziekte van Alzheimer die onrustgedrag vertonen. Uit onderzoek blijkt dat TT een effectieve en veilige manier is om onrustgedrag van mensen met de ziekte van Alzheimer te beïnvloeden. Dat zouden redenen kunnen

Joyce Kersten is geriatriefysiotherapeut. Correspondentie: Nic. Swijgmanstraat 49, 4822VD Breda. www.geriatrie-fysiotherapie.nl [email protected]


De alternatieve dan wel complementaire behandelvormen hebben nog steeds een onduidelijke positie in onze beroepsgroep. Ze worden frequent toegepast, maar veelal ontbreekt een stevige evidence of een valide theoretisch fundament. Het zal duidelijk zijn dat een discussie over de positie van deze behandelvormen binnen het werkterrein van de geriatriefysiotherapeut dringend moet worden gevoerd. In dit artikel breekt Joyce Kersten een lans voor Therapeutic Touch.

zijn om TT te implementeren in de geriatriefysiotherapie. Inleiding Het aantal mensen met dementie stijgt als gevolg van de vergrijzing. Nederland telt momenteel ongeveer 270.000 mensen met dementie, waarvan 200.000 mensen met de ziekte van Alzheimer. Er zijn 12.000 jong dementerenden. Volgens berekeningen van de Gezondheidsraad zal het aantal mensen met dementie de komende decennia toenemen tot 500.000 in 2050. De zorgzwaarte voor personeel en mantelzorgers zal hierdoor toenemen. De kosten voor de zorg van

mensen met dementie zijn de op een na hoogste in Nederland. Dementie vroeg in 2003 al 5,4% van de totale gezondheidszorgkosten (€ 3,1 miljard). Door de sterke toename van mensen met dementie in de nabije toekomst zullen de zorgkosten naar verwachting ook sterk stijgen (1). Door de voortdurende bezuinigingen in de zorg is er steeds minder personeel en zorg beschikbaar waardoor er een groeiende behoefte is aan effectieve, veilige en goedkope behandelingsopties en adequate ondersteuning. In dit artikel wordt verkend of er in de literatuur en de ervaringen van col-

23

lega’s voldoende aanknopingspunten te vinden zijn voor het gebruik van TT als aanvullende interventie binnen de geriatriefysiotherapie bij personen met dementie die gedragssymptomen vertonen. Fysiotherapie bij dementerende ouderen met onrustgedrag De fysiotherapie in de geriatrie richt zich op het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op patiënten met een hoge biologische leeftijd in combinatie met complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheidsproblematiek met een atypische en vaak onduidelijke presentatie. Kwetsbare ouderen zijn ouderen die door diverse

of het vergroten van de optimale zelfstandigheid bij problemen in het functioneren op het gebied van het dagelijks bewegen, die zich bij de patiënt kunnen voordoen. Motorische stoornissen kunnen gepaard gaan met neuropsychologische en gedragsstoornissen, die specifieke kennis en vaardigheden vragen in de begeleiding. Bij de psychogeriatrische en gerontopsychiatrische aandoeningen neemt gedragsbeïnvloeding een belangrijke plaats in. De vorm waarin de behandeling wordt aangeboden dient aan te sluiten bij de belevingswereld van de patiënt, zoals het aanpassen van attitude en communicatie aan de cognitieve vaardigheden

“…TT is een vorm van complementaire zorg…”

factoren uit balans dreigen te raken of geraakt zijn in hun zelfredzaamheid, maatschappelijke vaardigheden en communicatieve zelfsturing/autonomie. Het gevolg is een neerwaartse spiraal van toenemend verlies in functioneren en verdergaande verstoring van de balans tussen draagkracht en draaglast. Er is sprake van steeds grotere zelfzorgtekorten en een toenemende vraag om hulp. De fysiotherapeutische zorg verplaatst zich naar het omgaan met, behandelen van en adviseren bij deze toenemende afhankelijkheid. Fysiotherapie in de geriatrie heeft als uitgangspunt het verminderen van de achteruitgang, het behouden

24

van de patiënt en de hulpvraag van de patiënt in de verschillende levensfasen. De fysiotherapie in de geriatrie biedt ondersteuning en begeleiding bij de verzorgen verpleegbaarheid van de patiënt bij wie sprake is van (deel)passiviteit. De geriatriefysiotherapeut geeft adviezen en instructies over het gebruik van relevante hulpmiddelen, tiltechnieken en transfers. De zorg is zoveel mogelijk gericht op het behoud van de kwaliteit van leven (2). Waarom Therapeutic Touch? Ik heb de afgelopen drie jaar op verschillende PG-afdelingen binnen een verpleeghuis gewerkt. Het gedrag van een dement persoon

kan een vertaling zijn van zijn behoeften en een bedoeling hebben. Gekreun, opgewondenheid, agressie, irritatie, gespannen gezichtsen lichaamsuitdrukkingen zijn manieren om ongemak te tonen. Ook voor ons als fysiotherapeuten ontstaat daarom steeds meer de behoefte om ons niet alleen op het lichamelijke aspect van de behandeling te richten, maar ook aandacht te hebben voor andere facetten van de mens; de psychische, sociale en spirituele kant zijn van invloed op ziek zijn en herstel (3). We moeten bedacht zijn op de non-verbale aanwijzingen en leren deze juist te interpreteren. Het is een uitdaging om een ingang te vinden bij deze bewoners, maar dat lukt niet altijd. In mijn werk werd ik frequent geconfronteerd met de beperkingen van mijn vak. Tijdens mijn fysiotherapiebehandelingen gebruikte ik daarom regelmatig Reiki. Reiki is de Japanse naam voor universele levensenergie. Het is een systeem van handoplegging, beschreven door dr. Mikao Usui. Het is een heelmethode waarbij je levenskracht (Ki) kunt doorgeven aan jezelf en anderen. Je kunt Reiki herkennen aan de vormen waarin het wordt toegepast: handoplegging, afstandsbehandelingen met gebruikmaking van symbolen, inwijdingen in de verschillende graden (1e, 2e en de Master graad). Eind 2008 zag ik dat de cursus Therapeutic Touch (TT) voor de eerste keer werd aangeboden voor fysiotherapeuten bij het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI). TT heeft veel raakvlakken met Reiki, maar heeft een bredere basis binnen de gezondheidszorg, doordat het binnen het verpleegkundig beroepsdomein al als comple-


mentaire interventie gedefinieerd is en beschreven in de NIC (Nursing Intervention Classification) en de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) (3,4,5). In de fysiotherapeutische literatuur is nog weinig te vinden over TT, terwijl er inmiddels - anders dan bij Reiki – meerdere onderzoeken zijn gedaan naar het effect van TT op het onrustgedrag bij dementerende ouderen. Wat is Therapeutic Touch? TT is een vorm van Complementaire Zorg, een aanvullende interventie binnen het eigen beroep. Dit zijn eenvoudige interventies bedoeld om het zelfherstellend vermogen van de patiënt te ondersteunen en het welbevinden te bevorderen (5). De definitie van Complementaire Zorg is door drs. Astrid Noorden, Master of Science in Nursing als volgt opgesteld: “Totale zorg is zorg naar lichaam, geest en ziel en gericht op het helen van de mens. Binnen dit geheel noemen wij de Complementaire Zorg die interventies in het zorgproces, die uitgaan van het zelfhelend vermogen van de patiënt (gezondheidsgericht) en die dit vermogen stimuleren, ondersteunen en activeren. Complementaire Zorg besteedt op deze wijze aandacht aan de fysieke, emotionele, mentale, sociale en spirituele behoefte van de patiënt (holistische mensvisie) waardoor deze een staat van welbevinden kan bereiken en in stand houden” (6). TT wordt omschreven als een bewust gestuurd proces van energieuitwisseling met de intentie te helpen helen, waarbij de hulpverlener de handen als instrument gebruikt. Bij TT wordt de mens opgevat als een geheel van lichaam, ziel, geest


en energie en gaat er van uit dat er subtiele verbindingen bestaan tussen deze verschillende zijnsniveaus van de mens en tussen mensen onderling. In een dergelijke opvatting kan ziekte nooit één oorzaak hebben. Dit betekent dat een stagnatie op een van de zijnsniveaus mogelijk ook leidt tot een verstoring op een van de andere gebieden. Het betekent tevens dat een interventie,

opgenomen in de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Beide classificatiesystemen worden ook in Nederland gebruikt (3,4,5). In de fysiotherapie is TT relatief nieuw en heeft het nog geen formele status, maar in de praktijk wordt het al regelmatig toegepast bij met name pijn, onrust, spanning en stress (3). In de medische

“…TT kan heel goed aanvullend op de standaardzorg worden gegeven…”

die vooral aangrijpt op één bepaald niveau, ook effect kan hebben op een of meer van de andere gebieden. Hierdoor kan een interventie aangevuld worden door andere interventies op andere gebieden (3). Bij TT wordt niet de klacht behandeld, maar de verstoring in de energiestroom zo mogelijk hersteld (3). Daarom kan TT heel goed aanvullend op de standaardzorg en reguliere behandelingen als fysiotherapie worden aangeboden (7). Het doel van TT is patiënten te helpen ontspannen en hun welbevinden en comfort te vergroten. TT is in de jaren zeventig ontwikkeld door Dora Kunz, van oorsprong een Nederlandse paranormaal therapeute (3) en Dolores Krieger, toenmalig hoogleraar verpleegkunde aan de Universiteit van New York. Binnen de verpleegkunde is TT zodanig geïntegreerd dat het als verpleegkundige interventie is beschreven in de NIC (Nursing Interventions Classification), en ‘energieveldverstoring’ is als verpleegkundige diagnose

wetenschap wordt steeds duidelijker hoeveel invloed stress eigenlijk heeft op ziek worden, maar ook hoe ziek zijn stress genereert, zoals bij hart- en vaatziekten (8) en bij bijvoorbeeld darmaandoeningen (9). Stress en ziekte zijn nauw met elkaar verbonden. De klachten waarvoor TT wordt ingezet en waar het ook effectief gebleken is - met name pijn, angst en onrust (10) hangen vaak samen met stress en spanning. Daarom zou TT in veel verschillende situaties kunnen worden toegepast. Dit wordt ondersteund door onderzoek (10). De methode TT is gebaseerd op een mensvisie waarin de mens wordt opgevat als ook bestaande uit energie. Deze energie zou als energieveld in en om de mens heen in beweging zijn. Dit energieveld is (nog) niet wetenschappelijk aangetoond en kent geen aannemelijke verklaringsgrond binnen het biomedisch model, maar sluit wel aan bij alle traditionele geneeswijzen, bij-

25

voorbeeld de Traditional Chinese Medicine (TCM). De gedachte bij TT is dat je verstoringen in het energieveld opheft en een tekort aan energie aanvult met als doel tot een goede doorstroming van energie te komen. Gemiddeld duurt een behandeling vijf tot acht minuten, waarbij de patiënt zich niet hoeft te ontkleden (3). De vijf stappen van TT De aspecten van deze methode zijn geen gescheiden opeenvolgende stadia, maar samenhangende processen die vaak gelijktijdig worden uitgevoerd in een harmonieus gebaar. Al deze processen versterken elkaar. Voor de duidelijkheid zal ik ze hier echter afzonderlijk behandelen zodat de aard en het doel ervan begrijpelijk worden (3,11). • Stap 1: Centeren De hulpverlener zorgt ervoor dat hij lichaam en geest in een rustige, geconcentreerde bewustzijnstoestand brengt. Van daaruit kan hij de relatie met de ander aangaan. • Stap 2: Aftasten van het energieveld De hulpverlener gebruikt zijn handen om het energieveld waar te nemen en te signaleren waar de energiestroom gestagneerd is. Deze stap is bedoeld om informatie over het energieveld te verzamelen. Tijdens het aftasten van het energielichaam kan je je gewaarworden van verschillende sensaties in je handen. Deze zouden als volgt geïnterpreteerd kunnen worden: • losse congestie: zwaarte, warmte, druk; • vaste congestie/blokkade: kou, leegte, bewegingsloosheid;

26

• gedeeltelijk geblokkeerd gebied: koelte, verminderde intensiteit; • tekort aan energie: open gat, trekkend gevoel; • plaatselijk verstoord evenwicht: slaap gevoel, statische elektriciteit, haperend ritme, onrustige trillingen (11). Maar je kunt ook een algehele indruk krijgen van de patiënt met je hele wezen. Door de uitwisseling van energieën kunnen we ons gewaarworden van hun emoties of zien we innerlijke beelden (11). • Stap 3: Harmoniseren van het energieveld De energiestroom wordt geoptimaliseerd door het energieveld in balans te brengen. Hierbij maak je gebruik van lange vloeiende strijkbewegingen met de handen vanaf de middellijn van het hoofd tot aan de voeten, aan de voor- en achterkant van het lichaam. Dit kan vooraf worden gegaan door de visgraat, dat zijn korte veegbewegingen, om het energieveld op te schonen. Je sluit deze stap altijd af met het naar beneden brengen van de energie, via de voeten de grond in (3). • Stap 4: Activeren van het energieveld Er wordt extra energie gegeven om het hele systeem van de patiënt te vitaliseren. Dit doe je door één hand op de middenrug te leggen, ter hoogte van het hoge niergebied, en de andere hand voor het maag-buikgebied te houden. Stel je voor dat je je lichaam, via je kruin, opvult met energie. Laat deze energie via de arm aan de achterkant van het lichaam van de patiënt naar de

voorzijde stromen. Voel hoe daar warmte ontstaat en stel je voor dat de energie wordt opgenomen door het hele systeem. Mocht je het gevoel hebben dat je iemand te veel energie geeft dan kan je dit met de voorste hand afvoeren richting de grond (3). • Stap 5: Afronden De interventie wordt zorgvuldig afgesloten door de energetische interactie te beëindigen. Dit gebeurt met een vloeiende beweging van boven naar beneden, aan de voor- en achterkant van het energieveld, op ruime afstand van het lichaam. Je kan ter afsluiting nog even je handen op de schouders van de patiënt leggen (3). Hoe evidence based is Therapeutic Touch? De westerse gezondheidszorg vraagt om toetsing van therapieën, interventies en methoden. Onderzoek naar het effect van een behandelwijze is belangrijk om vast te kunnen stellen of het nuttig en verantwoord is om het toe te laten binnen de gereguleerde kaders van de gezondheidszorg. Er wordt al onderzoek gedaan naar TT sinds halverwege de 70er jaren. Busch et al. hebben alle 46 effectstudies naar TT op een rij gezet. Er is in deze studies vooral gekeken naar het effect van TT op pijn, angst en onrust bij verschillende leeftijdsgroepen en zeer verschillende aandoeningen (10). Er zijn enkele systematische reviews gedaan. Deze zijn overwegend positief, maar wijzen wel op zwakke punten. Een mager onderzoeksdesign, gebrek aan controle van variabelen, verschillende definities van onrustgedrag, geen blindering van


de deelnemers of de medewerkers van de studie en een toepassing van verschillende vormen van TT vertekenen de conclusie van TT als een effectieve strategie (12). Een probleem dat hierbij speelt is dat het lastig is een goede placebobehandeling te vinden. Er zijn wel studies gedaan waarbij de controlegroep ‘pseudo-TT’ kreeg, maar dat is toch een vrij gekunstelde situatie. Daar hangt mee samen dat het moeilijk is om een studie dubbelblind te laten zijn. Een zorgverlener die TT geeft, weet ook dat hij dat doet, en voor de patiënt is duidelijk dat hij TT krijgt. In de loop der jaren is naar onderzoeksdesigns gezocht die meer met deze punten rekening houden, evenals met een aantal andere essentiële aspecten van TT zoals aandacht, betrokkenheid en verbinding. In de meeste interventie-onderzoeken vallen deze aspecten onder de noemer ‘placebo’. Dit zijn strikt genomen geen behandeleffecten, omdat ze ook bestaan bij behandelmethoden die op zichzelf niet effectief zijn. Daardoor worden deze aspecten het liefst buiten het onderzoek gehouden. Vijf van de 46 studies hebben het effect van TT op het onrustgedrag bij mensen met de ziekte van Alzheimer onderzocht, allemaal met positieve effecten (zie bijlage 1) (10). Verder wijst geen van de onderzoeken op negatieve effecten van TT; als interventie is het dus in elk geval veilig. Consequenties voor de praktijk Sacket et al. stellen dat de uiteindelijk keuze voor een interventie tot stand zou moeten komen in een wisselwerking tussen:


• het best beschikbare (wetenschappelijke) bewijs; • professionele en persoonlijke kennis en ervaring van de zorgverlener die getoetst en betrouwbaar bevonden is; • de waarden en voorkeuren van de individuele zorgverlener; • de kennis en ervaring van de patiënt; • de waarden en voorkeuren van de patiënt (13). Dit betekent dat ook andere aspecten dan alleen bewijs een rol spelen in de keuze voor een interventie. Evidence based practice voorziet erin dat de meest effectieve en

minst schadelijke interventies toegepast worden (3). Als we deze punten doorlopen komen we tot het volgende: 1. Het best beschikbare bewijs. Dit betekent dat we het moeten doen met de onderzoeken die er op dit moment zijn. De evidence is heel redelijk. Er zijn vijf onderzoeken gedaan (N= 162) naar het effect van TT op het onrustgedrag van dementerende ouderen (12,14-17). Hiervan zijn drie RCT’s en twee CCT’s. Zij leverden allemaal een significant positief effect van TT op het geagiteerde gedrag. Het artikel

27

van Snyder et al. liet alleen een significant verschil zien in een ontspanningsrespons, maar niet in het geagiteerde gedrag (16). 2. Voor wat betreft de professionele kennis en ervaring van de zorgverlener geldt dat deze in staat moet zijn om te beoordelen of de situatie waarin zij TT zou willen geven niet eerst vraagt om een andere interventie. Misschien is de dementerende oudere wel onrustig omdat hij een volle blaas heeft. In dat geval is TT niet de aangewezen interventie. Verder zal de zorgverlener geschoold moeten zijn in TT en dit volgens de gangbare professionele normen en afspraken moeten kunnen toepassen. Als de zorgverlener ervaring heeft met TT, en zijn behandelervaringen het liefste ook genoteerd heeft zodat ze terug te lezen zijn, dan ondersteunt dit de beslissing om TT bij het onrustgedrag van dementerende ouderen toe te passen. 3. Van fysiotherapeuten is niet bekend in hoeverre zij een voorkeur hebben om complementaire vormen als TT toe te passen. In het algemeen vindt 75% van de Nederlanders (dus ook hulpverleners) dat ziekenhuizen aanvullende behandelwijzen zouden moeten aanbieden (18). TT sluit goed aan bij de holistische mensvisie, maar ook bij recente ontwikkelingen als belevingsgerichte zorg. TT zou daarom kunnen passen bij de waarden en voorkeuren van de individuele hulpverlener. 4. De gemiddelde patiënt zal geen kennis en ervaring hebben met TT. Er zijn geen studies bekend waarin gevraagd wordt

28

naar de opvattingen van de patiënten over TT, anders dan wanneer zij eenmaal TT hebben ondergaan. In dat geval oordelen zij meestal positief en in mindere mate neutraal over TT. TT wordt vooral als prettig en ontspannend ervaren. 5. 87% van de ondervraagden bij een enquête van de Consumentenbond geeft aan dat ze neutraal of positief staan ten opzichte van complementaire behandelwijzen (19). Verder zijn er naar schatting 2,4 miljoen patiëntcontacten per jaar met complementair therapeuten buiten de reguliere zorg om (20). Bovendien willen patiënten naast goede medische zorg ook graag persoonlijke aandacht (21). Dit alles zegt op zich niets over de waarden en voorkeuren van de individuele patiënt met betrekking tot TT, maar geeft wel een context waarin het waardevol kan zijn om TT aan te bieden aan

onderzochte interventies te melden. In slechts één studie naar TT is een bijwerking gerapporteerd (15). Bij drie personen was in die studie achteraf sprake van negatieve reacties in de zin van agitatie, angst en moeite met slapen in de nacht na de behandelsessie. De verpleegkundigen hadden echter al vooraf aangegeven dat het moeilijk was om contact met deze zeer geagiteerde patiënten te maken. Het lijkt dus geen reactie veroorzaakt door TT. Uit het ontbreken van andere meldingen van negatieve bijwerkingen mag geconcludeerd worden dat TT in elk geval veilig is. Dit komt overeen met de ervaringen uit de praktijk: noch de nietwetenschappelijke literatuur noch scholingsinstituten maken melding van nadelige gevolgen van TT voor de patiënt. Patiënten geven aan TT als positief en prettig te ervaren. Het geeft rust, ontspanning en minder pijn (10).

“…een bewust gestuurd proces van energie-uitwisseling…”

de patiënt. Het is in ieder geval de taak van de zorgverlener om de patiënt er expliciet naar te vragen en niet zelf een inschatting te maken van diens voorkeuren. Als er positief, maar beperkt bewijs is voor de effectiviteit van TT en de hulpverlener en patiënt staan er positief tegenover, dan moet nog afgewogen worden of de patiënt geen schade kan ondervinden van TT. Onderzoekers zijn verplicht om eventuele bijwerkingen van de

TT leidt in geen enkel onderzoek tot schadelijke effecten en is dus, zoals reeds genoemd, veilig. Als we bovenstaande punten bij elkaar optellen, mogen we concluderen dat TT toegepast kan worden als evidence based practice. Casus Hieronder volgt een voorbeeld van TT in de fysiotherapeutische praktijk. Het betreft dhr. van de W., 76 jaar met als medische diagnose: Alzheimerdementie en status na


mediale collumfractuur. Dhr. van de W. is al een aantal jaar bekend met de ziekte van Alzheimer. Onlangs is hij gevallen. Uit onderzoek in het ziekenhuis bleek dat dhr. een mediale collumfractuur had en hij kreeg een kop-halsprothese. Dhr. had nadien erg veel pijn en werd hierdoor onrustig. Pijnstillers gaven niet het gewenste effect. Hij was na de operatie ook wat meer verward dan anders. Dhr. vertoonde roepgedrag en was moeilijk te verzorgen en te verplaatsen. Dit maakte de zorg erg zwaar voor de verpleging. De medebewoners werden hierdoor ook onrustig. Ik werd ingeschakeld om til- en transferadviezen te geven. Ik merkte dat ik niet echt contact kreeg met dhr. en weinig kon bereiken op deze manier. Ik stelde voor om eerst een TT-behandeling te geven. Ik volgde de vijf stappen en zag hoe dhr. volledig ontspande. Daarna kon ik een kort en rustig gesprek met hem aangaan. Dhr. had nauwelijks pijn meer. Ik vertelde wat er van hem verwacht werd voor een optimaal herstel. Hij leek dit te begrijpen en werkte goed mee tijdens de zorg. Ik ben hem nadien regelmatig blijven behandelen met TT. Hij was rustiger, had minder pijn en kon zich redelijk goed concentreren op de oefeningen. Dhr. kon na zeven weken 100 meter lopen met behulp van een rollator onder begeleiding van één persoon. Therapeutic Touch binnen de (geriatrie)fysiotherapie TT is in de praktijk eenvoudig toe te passen bij mensen met de ziekte van Alzheimer die onrustgedrag vertonen. Verschillende studies laten een positief resultaat zien en ervaringen van fysiotherapeuten en


patiënten zijn overwegend positief. TT kan dus een goede aanvulling zijn op de geriatriefysiotherapeutische behandeling. Allereerst heeft TT effect op het niveau van de relatie tussen de dementerende patiënt en de therapeut. Eerder is gesteld dat het bij deze patiëntengroep belangrijk is om vertrouwen en veiligheid te creëren. Het centeren, de eerste stap in de TT-methode, is van belang in de communicatie met de patiënt. Het zelf ontspannen geeft rust bij de therapeut, waardoor de volle aandacht op de patiënt gericht kan zijn (3). Daarnaast maak je als zorgverlener gebruik van intentie en geconcentreerde aandacht voor zowel jezelf als de patiënt. Door een compassievolle attitude ontstaat een persoonlijk en betekenisvol contact (3). De klacht waarvoor iemand bij je onder behandeling komt geeft slechts een gefragmenteerd stuk van hem als persoon weer, bijvoorbeeld ’die meneer met die nieuwe heup’. We zijn vaak geneigd om ons alleen op dat stukje van de mens te concentreren. Door TT aan te bieden besteed je aandacht aan de hele persoon (3). Op basis van ervaringen van ongeveer dertig collega’s die de cursus TT volgden, de twee cursusleiders en mijn eigen ervaringen kunnen verschillende indicaties voor TT in de fysiotherapeutische praktijk genoemd worden: • TT voorafgaand aan het fysiotherapeutisch onderzoek en behandeling geeft meer ontspanning waardoor het rendement van de therapie hoger kan zijn. TT wordt ook na de behandeling gebruikt om het effect van de eigen behandeling wat langer vast te

houden (3). • Bij diverse pijnklachten lijkt TT heilzaam. De pijnbeleving verandert waardoor mensen beter met hun klachten om kunnen gaan. Er zijn ervaringen dat TT kan helpen bij wondgenezing zoals brandwonden, decubitus, botbreuken en na een operatie. • TT kan helpen om de fysiotherapeutische behandeldoelen te verbreden door het zelfherstellend vermogen aan te spreken. De ontspanning bij TT bevordert het genezingsproces. Elk lichaam heeft een zelfgenezend vermogen, wat goed zichtbaar is bij bijvoorbeeld een wondje of een botbreuk. Normaal gesproken zorgt het lichaam er zelf voor dat deze beschadiging weer heelt. Maar door bijvoorbeeld ziekte, stress of verkeerde voeding kan het zelfgenezend vermogen van het lichaam verminderd zijn, waardoor het hulp nodig heeft om van de klachten af te komen. TT biedt deze extra hulp (21). • Ook bij ernstige bewegingsonrust kan TT goed worden toegepast, waardoor de patiënt meer ontspant. De patiënt heeft minder behoefte om doelloos rond te lopen en zichzelf hiermee uit te putten. Hierdoor vermindert het valrisico en is mogelijk minder psychofarmaca nodig om het onrustgedrag te beïnvloeden (12). Ook het gebruik van fixatie zou hierdoor minder vaak ingezet hoeven worden. TT kan daarom een extra ondersteuning zijn om mensen zo lang mogelijk mobiel te houden. • TT wordt veel ingezet bij spanningsklachten, waar andere ontspanningsmethoden niet mogelijk zijn in verband met een

29

verminderde cognitie (3). • TT kan aanvullend gebruikt worden als ondersteuning bij voorlichting. Als patiënten gespannen of angstig zijn kunnen ze informatie niet goed verwerken (3). Door ze eerst TT te geven komen ze tot rust en kunnen ze zich beter concentreren. • Ook bij terminale zorg wordt TT veel toegepast om stervende mensen te helpen rustiger te worden en angst, spanning, pijn, verdriet en eventuele gevoelens van eenzaamheid en wanhoop, schuldgevoelens en onzekerheid los te laten, waardoor ze vredig kunnen sterven. TT is een praktisch in te passen interventie. Het kost weinig tijd (gemiddeld vijf tot acht minuten), is goedkoop en je hebt geen materiaal of hulpmiddelen nodig. De basisopleiding is relatief kort, toegankelijk en TT is eenvoudig te leren (15). TT is toe te passen in verschillende situaties, posities en settings en kan aanvullend gebruikt worden binnen verschillende beroepsgroepen. Een positieve bijwerking is dat als je TT geeft er zelf ook energie van krijgt. Discussie TT heeft niet zomaar een plek binnen de fysiotherapie. Dit hangt vooral samen met het feit dat het een energetische interventie betreft. Vanuit de fysiotherapie zijn we gewend om het lichaam aan te raken. Omdat je met TT in het energieveld werkt en het lichaam nauwelijks aanraakt, maakt deze methode snel een wat zweverige indruk. Dat is vermoedelijk ook de reden voor de accreditatiecommissie van het KNFG om de cursus TT

30

voorlopig geen accreditatiepunten toe te kennen; zij vindt dat de inhoud van de scholing niet aansluit bij de uitgangspunten van de domeinomschrijving fysiotherapie. Fysiotherapie is echter een vakgebied in beweging en ook onze patiënten veranderen in hun klachten en behoeften. TT raakt aan de grenzen van ons vakgebied. Blijft het daarbuiten of worden die grenzen - op basis van de behoeften van onze patiënten bijvoorbeeld - opgerekt en past TT er wel binnen? In elk geval zal er meer onderzoek gedaan moeten worden met als belangrijke aandachtspunten: • Grotere patiëntenaantallen. Hoe kleiner de groepen, hoe groter de effecten moeten zijn om significantie te bereiken en dat is vermoedelijk niet realistisch. TT is een zachte, gezondheidsgerichte interventie waarvan niet meteen een krachtig effect verwacht mag worden (10). • Het effect van TT zou ook over een langere periode onderzocht moeten worden om na te gaan hoe lang een resultaat aanhoudt (10). Het is belangrijk om te weten wat het beste protocol is om TT toe te passen bij mensen met de ziekte van Alzheimer met gerelateerde gedragssymptomen. Welke behandelduur zorgt voor een optimaal effect bij deze doelgroep? Bij een standaard TTbehandeling is de behandelduur gemiddeld vijf tot acht minuten. Misschien zou er nog meer effect worden bereikt met een langere behandeling. • TT heeft in de praktijk vooral een ontspannend effect. Daarom wordt aangeraden om het te vergelijken met andere pijnstillende of ontspannende technieken.

• Onderzoek naar TT zou alleen uitgevoerd moeten worden bij mensen met klachten en niet bij gezonde proefpersonen. TT is bedoeld voor mensen met klachten dus daar mag je ook het meeste effect van verwachten. Bij gezonde personen zal het effect subtieler zijn waardoor je dit moeilijker kan meten (10). • Blindeer beter, dus laat de onderzoekers niet zelf de TTbehandeling uitvoeren, aangezien zij mogelijk belang hebben bij de resultaten. In de praktijk zal dit overigens niet altijd haalbaar zijn (10). Conclusie De resultaten uit literatuuronderzoek, mijn persoonlijke ervaringen, de ervaringen van mijn medecursisten en collega’s, cursusleiders en van patiënten laten zien dat TT te beschouwen is als een interventie waarmee de fysiotherapeut kan bijdragen aan het verbeteren van het welbevinden van Alzheimer-patiënten. TT is een tussenkomst die weinig tijd kost, niet duur is, makkelijk toe te passen is en waarvan de basisopleiding relatief kort is en vrij toegankelijk. TT kan toegepast worden in verschillende settings. De zorgzwaarte zou voor de verpleging en behandelaars kunnen verminderen doordat patiënten minder onrustig zijn. Door het toepassen van TT zou het gebruik van psychofarmaca en fixatie mogelijk kunnen verminderen (12). Herkennen en behandelen van het ongemak van dementerende ouderen is van groot belang voor de behandelaars. Binnen de geriatriefysiotherapie kunnen we vaak niet zo veel meer betekenen voor de groep dementerenden die zich in een (ver)



31

Snyder Egan Burns

Giasson Ledoux Tardif Bouchard

Woods Dimond

Woods Craven Whitney

Hawranik Johnston Deatrich

1995 (4,11)

1999 (3,11)

2002 (5,11)

2005 (2,11)

2008 (1,15)

RCT, Gerandomiseerd Dubbelblind

RCT, Gerandomiseerd Dubbelblind

CCT, Eigen controle Niet blind

RCT, Gerandomiseerd Enkelblind

CCT, Eigen controle Niet blind

Opzet

Verpleeghuis, Ouderen met Alzheimer





Setting en populatie

TT, 1x p/d gedurende 5 dagen

TT, 2x p/d gedurende 3 dagen

TT

TT, 1 x p/d gedurende 5 dagen

TT 10 min p/d gedurende 10 dagen

Interventies Experimentele groep

51

57

10

27

82

N

30-40

5-7

5-7

12,4/10 ,3

10

Behan delduur in minuten

CMAI MMSE Medische geg. Interventie logboek

ABRS Hoeveelheid cortisol in het bloed ABRS MBC MMSE RMBPC

HRS LRC Observatielijst Hartfrequentie DS-DAT

MeetInstrument

Significante vermindering handenwringen en vocalisatie na TT tov de controlegroep, significante vermindering overall onrustig gedrag op de BSD na TT tov pseudo-TT en controleconditie Fysiek niet agressief gedrag liet een significante vermindering zien bij de bewoners die TT kregen in vergelijking met de bewoners die pseudo-TT kregen of gewone zorg, geen significant verschil werd gevonden in fysiek agressief gedrag en verbaal geagiteerd gedrag

Significante vermindering overall geagiteerde gedrag na TT, significante vermindering vocalisatie en ijsberen na TT, geen significante effecten op cortisol

Significant meer ontspanning en minder onrustgedrag na TT en na massage tov de uitgangssituatie en controleconditie, geen significante effecten op specifieke gedragingen Significante vermindering onrustig gedrag na TT tov uitgangssituatie en controleconditie

Resultaat

LRC = Luiselli’s Relaxation Checklist MBC = Memory and Behavior Checklist MMSE = Mini Mental State Examination RMBPC = The Rivised Memory and Behavior Checklist

Pseudo-TT 1x p/d gedurende 5 dagen, standaardzorg gedurende 5 dagen

Pseudo-TT, 2x p/d gedurende 3 dagen standaardzorg

Handmassage, Verpleegkundige aanwezigheid 10 min p/d gedurende 5 dagen Verpleegkundige aanwezigheid, 1 x p/d gedurende 5 dagen nvt

Interventies placebo- en controlegroep

Bijlage 1: Overzicht van artikelen over “het effect van TT op het onrustgedrag bij dementerende ouderen met de ziekte van Alzheimer.”

ABRS = Agitated Behavior Rating Scale DS-DAT = Discomfort Scale for Dementias of the Alzheimer’s Type CMAI = Cohens Manfield Agitation Inventory HRS = Haycox Rating Scale

Auteur

Jaar

gevorderd stadium bevinden. Als de zorg wordt gefocust op de gehele persoon en zijn/haar welbevinden, dan zou de (fysio)therapeutische behandeling de kwaliteit van het leven van deze mensen aanzienlijk kunnen verbeteren (15). Ondanks de bezwaren ten aanzien van het energieconcept waarop TT stoelt, zijn er voldoende andere overwegingen om te onderzoeken of en hoe TT binnen de geriatriefysiotherapie gebruikt kan worden (22). Literatuur 1) www.jeffreymeijer.nl/index. php?option=com_content&task=view&id= 137&Itemid=7 2) http://www.nvfgnet.nl/pdf/functieprofiel_uittreksel.pdf 3) Busch M, Weger Jansen M de. Cursusboek Therapeutic Touch; de kracht van subtiele aanraking. Van Praag Instituut, Utrecht, herziene uitgave 2009. 4) NANDA. Verpleegkundige diagnoses: definities en classificaties 1999-2000. Houten/ Diegem, Bohn Stafleu van Loghum, 1999. 5) http://www.vanpraaginstituut.nl/uploads/ ttw19.wet%20big%20en%20tt.pdf 6) http://www.complementairezorg.nl/ complementairezorg.php 7) Heuvel SP van den. Therapeutic Touch; alternatief of aanvullend? Wat is de evidentie? Issue, 2009; 1: 12-13. 8) Figueredo VM. The time has come for physicians to take notice: the impact of psychosocial stressors on the heart. Am J Med. 2009 Aug;122(8):704-12. 9) Gareau MG, Silva MA, Perdue MH. Pathophysiological mechanisms of stressinduced intestinal damage. Curr Mol Med. 2008 Jun;8(4):274-81. 10) Busch M, Eybrechts M, Bosga D. Hoe evidence based is Therapeutic Touch? Utrecht, Van Praag Instituut, 2008. 11) Macrae J. Therapeutic Touch: een

32

praktische handleiding. Rotterdam, Lemniscaat, 1995. 12) Hawranik P, Johnston P, Deatrich J. Therapeutic Touch and agitation in individuals with Alzheimer‘s disease. West J Nurs Res. 2008 Jun; 30(4): 417-434. 13) Sacket DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what isn’t. BMJ. 1996; 312 (7023): 71-72. 14) Woods DL, Craven RF, Whitney J. The effect of therapeutic touch on behavioral symptoms of persons with dementia. Altern Ther Healh Med. 2005; 11(1):66-74. 15) Giasson M, Leroux G, Tardif H, Bouchard L. Therapeutic Touch. Infirm Que. 1999; 6(6): 38-47. 16) Snyder M, Egan EC, Burns KR. Interventions for decreasing agitation behaviors in persons with dementia. J Gerontol Nurs. 1995 Jul; 21(7): 34-40. 17) Woods DL, Dimond M. The effect of therapeutic touch on agitated behavior and cortisol in persons with Alzheimer’s disease. Biol Res Nurs. 2002 Oct; 4(2):104-14. 18) Oskam N. Alternatieve geneeswijzen:

wzorg of zegen? Amsterdam, NIPO, 1998. 19) Consumentenbond. Nieuwsbrief (digitaal), Aug 2005. 20) Dijk P van. Geneeswijzen in Nederland. Deventer, Ankh-Hermes, 2004. 21) Stienstra J. Patiënt of cliënt: Rapportage kwalitatief behoefte onderzoek onder patiënten. Amsterdam, Ferro, 2005. www. ferro-mco.nl/nl/faq/34 22) Busch M, Nimwegen M van. Implementatie van Therapeutic Touch. Utrecht, Van Praag Instituut, 2006. 23) Dassen Th, Keuning F. Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties. Baarn, uitgeverij Intro, 1994.

Wat is uw mening?? In dit artikel wordt een complementaire werkwijze beschreven. In de ouderenzorg komen we steeds meer cliënten tegen die ervaringen hebben met dergelijke aanpak. Soms, bijvoorbeeld in een verpleeghuis, zullen wensen m.b.t. dergelijke behandelingen mogelijk bij u terecht komen omdat u de fysiotherapeut bent. De (geriatrie)fysiotherapie streeft de laatste jaren naar evidence based practice. Hoe verhouden deze twee stromingen zich met elkaar? Wat is uw mening? Heeft u ervaringen met alternatieve of complementaire behandelvormen? Gebruikt u ze in de praktijk? De redactie van F&O wil graag met u in discussie over dit onderwerp. Stuur een ingezonden brief (max. 1500 woorden) met uw mening en ervaringen naar [email protected]. De redactie


Wat zien zij en wat zien wij? Het visueel vermogen van Alzheimerpatiënten Jan van de Rakt

Inleiding Er wordt tegenwoordig gelukkig volop gebouwd voor ouderen met een dementie, maar ik begin me steeds meer af te vragen of we wel voor hen bouwen. Deze gedachte komt niet uit de lucht vallen, want ook ik heb jarenlang op de afdeling rond gelopen met steeds de opmerking: ”Wat is het hier ongezellig!” Dat is mijn gevoel, mijn waarneming. Maar is die hetzelfde als die van iemand met de ziekte van Alzheimer die op die afdeling rondloopt, zit of ligt? Is de visuele waarneming van lopende bewoners hetzelfde als die van zittende of van liggende bewoners? Om bij de laatste groep te beginnen, we zijn verwonderd dat veel ogen van patiënten die in bed liggen nauwelijks bewegen, de omgeving niet scannen. We hebben daar allerlei ver-

Jan van de Rakt is als fysiotherapeut werkzaam in verpleeghuis Waelwick, onderdeel van Zorggroep Maas en Waal. Daarnaast is hij NDT-docent IBITA, docent Neurorevalidatie en cursusleider bij het N.P.I. voor cursussen psychogeriatrie. Correspondentieadres: Schoolpad 1, 6644 CP, Ewijk E-mail: [email protected] of jan@ vanderakt.nl


Het visuele vermogen van de ouder wordende mens is anders, vaak verminderd. Maar beseffen we wel hoeveel minder en zelfs hoe anders ouderen met de ziekte van Alzheimer zien? En toch richten wij hun behuizing in. Onderzoek naar de functies van de ogen, maar ook de verwerking in de visuele schors geven een beeld dat helemaal niet strookt met de inrichting, aankleding en verlichting van de woonomgeving van ouderen in het algemeen en oudere met de ziekte van Alzheimer in het bijzonder. Daarbij blijkt steeds meer dat goede verlichting ook intens belangrijk is om onze biologische klok beter te laten tikken.

klaringen voor. Bijvoorbeeld dat de capaciteit van de hersenen zo minimaal is geworden, dat er geen ruimte meer is om rond te kijken. Maar opmerkelijk was, dat als we de capaciteit meer ruimte hadden gegeven, er nog niet gescand werd (1). Patiënten in een foetale houding met een extreme hoge tonus (paratonie) (2) lijken al hun capaciteit te gebruiken om deze houding vast te kunnen houden (1). Toch is de tonus te beïnvloeden en blijken er dan meer reacties te zijn op prikkels van buiten. Dat zou dus kunnen betekenen dat er wel capaciteit is, maar dat er niets te zien of te scannen valt. Daarom ben ik zelf maar eens op het bed gaan liggen en heb een foto gemaakt van hetgeen een dementerende bewoner

ziet (zie afbeelding 1). Visuele waarneming We zijn op zoek gegaan naar een antwoord op de vraag of de visuele waarneming van patiënten met een vorm van dementie veranderd is ten opzichte van de oudere, niet dementerenden. Vooral de Stichting Bartimeus heeft ons hierbij fantastisch geholpen door het geven van lezingen en het aanreiken van informatie en literatuur, maar tegelijkertijd werd alles nog moeilijker. De verschillen tussen wat patiënten ‘zien’ is soms zo groot dat bouwen of het aankleden van ruimten heel moeilijk wordt en vaak voor de ‘verkeerde’ ogen wordt gedaan: de onze of die van de familie in plaats van die van de patiënten (3,4). Toch

33

visuele aandachtstoornissen, die op zichzelf ook weer aangedaan kunnen zijn door een hersendysfunctie.

Afbeelding 1: Beeld van wat de demente bewoner ziet in ruglig in bed

moeten we ons steeds de vraag stellen: wat zien de patiënten of wat ziet de individuele patiënt? Het is bekend dat zo’n 40% van alle verpleeghuisbewoners slechtziend is volgens de normen van de WHO (5) en we weten dat oogaandoeningen zoals maculadegeneratie, cataract, glaucoom en diabetische retinopathie juist bij deze groep in frequentie toenemen en dat veel mensen niet de juiste bril hebben. Daarnaast zijn er visuele problemen waarvan de oorzaak in de hersenen ligt zoals de ziekte van Alzheimer, een aandoening waarbij onder andere schade in de visuele cortex wordt aangericht (7,8). Ook vasculaire dementie kan problemen geven in het visuele systeem, die vaak optreden in de ‘wat- en waar-route’ in de hersenen, komende vanuit de secundaire visuele schors (6-8). Dat betekent dat de ogen nog goed kunnen zijn, maar dat informatie die in de hersenen binnenkomt, niet goed en/of anders verwerkt wordt. De visuele omgeving van deze patiënt is dus niet dezelfde als die van zijn hulpverleners en zijn familie.

34

Wat kan er allemaal veranderen? Juist bij de ziekte van Alzheimer wordt het visuele systeem (cortex en ogen) aangetast waardoor de beelden heel anders worden verwerkt. Er zijn maar weinig neurologische aandoeningen die zo direct inwerken op de visuele cortex als de ziekte van Alzheimer (7,8).

Diepte zien Een stoornis in het zien van diepte is er al relatief vroeg en zal zich in de eerste fasen al kunnen uiten in de manier van lopen, rijden, enzovoorts (1). Denk dan bijvoorbeeld aan de manier van kijken tijdens het lopen in een lange gang, maar het geldt ook voor het feit dat iemand geen overzicht meer heeft van wat er allemaal op tafel staat. Concreet betekent dit dat de spullen die op tafel staan maar voor een deel worden waargenomen. Als de pot met jam steeds vooraan staat, zal alleen deze waargenomen worden en niet meer de potjes met hagelslag en pindakaas. De bewoner zal steeds weer jam op brood nemen. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor kleren in een volle kledingkast; wat vooraan hangt zal steeds

“…de ogen kunnen nog goed zijn, maar informatie die in de hersenen binnenkomt wordt niet goed en/of anders verwerkt…”

Deze veranderingen uiten zich onder andere in stoornissen in: • het zien van diepte, • het zien van beweging, • het zien van kleuren, • het bewegend zien (optic flow), • het optreden van crowding, • het zien van contrast. Dit kan leiden tot problemen in het herkennen van de ruimte, een object of vorm en tot perceptie- en

opnieuw aangetrokken worden. Dit wordt versterkt doordat er geen bewustwording van de stoornis is en er dus geen initiatieven ontwikkeld kunnen worden om dit probleem op te lossen. Het zien van beweging Hoe een voorwerp door de ruimte beweegt, bijvoorbeeld een etenskar die komt aanrijden en van waar-


achter iemand “Opzij” roept, lijkt voor dementerenden moeilijk in te schatten, dan wel moeilijk te interpreteren. De visuele informatie is veel te gering voor de patiënt om te weten waar de etenskar is en waar hij naar toegaat . Dit kan een angstig moment opleveren met grote onzekerheid, wat weer kan leiden tot gevaarlijke situaties. De lepel, die een ander hanteert om de soep op je bord te scheppen, kan ook redenen tot angst geven. De beweging is moeilijk in de schatten, waardoor de angst ontstaat dat de warme soep ergens anders terecht komt dan op het bord. Dit geldt ook voor de lepel die door een ander naar de mond van de patiënt wordt gebracht. Vaak is de mond al lang open, omdat de lepel wel gezien wordt, maar niet ingeschat kan worden wanneer hij bij de mond is. Het tegenovergestelde kan ook gebeuren. De lepel is wel gezien, maar de afstand tot de mond wordt verkeerd ingeschat waardoor de mond dicht blijft. Een lichte aanraking van de mond kan dan helpen. Fröhlich stelt dan ook voor om, als het maar enigszins kan, eten te geven met de hand van de patiënt aan de lepel. Hierdoor wordt een extra informatiekanaal aangeboord dat kan dienen als ondersteuning van de visuele input of kan helpen bij de interpretatie van de visuele

gegevens (11). Behalve met het inschatten van afstand hebben dementerenden, zoals reeds gesteld, ook problemen met het zien van diepte. Dus als de lepel of de etenskar van veraf komt, maakt dat het allemaal nog moeilijker. Kleuren zien Over het algemeen is het zo dat het zien van kleuren vermindert bij het ouder worden, oonder andere door de boven genoemde oogziekten (3). Dit geldt voor het groen-rood kleuren zien en voor het maken van onderscheid in blauw en groen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat bij de ziekte van Alzheimer een specifieke stoornis in het zien van kleuren voorkomt, namelijk dat lichtgeel en lichtblauw waarschijnlijk niet goed worden onderscheiden (3). Blauwe deuren met gele kozijnen kan voor een patiënt dus verwarrend werken. Op dit moment is er nog een discussie aan de gang of dit nu een verlies is van het zien van kleuren of dat het meer gaat om het verlies van het zien van contrasten, of beiden. Bekend is in elk geval wel dat het aanbrengen van contrast belangrijk is in kleurgebruik, bijvoorbeeld rood op wit, groen op wit of zwart op wit. Kleurverschillen in de vloerbedekking geeft echter verwarring, omdat het voor Alzheimerpatiënten overkomt als een obstakel, een

Proef Doe eens het volgende. Blinddoek iemand en zet hem aan tafel. Hij heeft alleen gezien dat er een fles melk staat, maar geen kom. Pak de hand van die persoon en giet de melk in de kom, die er nu wel staat en wel vlak bij zijn buik. Let op wat er gebeurt. Het wordt meteen anders als we de andere hand van die persoon de kom vast laten houden.


drempel of misschien wel een gat. Bewegend zien (optic flow) We weten dus dat de bewegingszin verstoord is, maar hetzelfde geldt voor de optic flow. Optic flow wordt gedefinieerd door het zien van beweging van objecten of oppervlakten, veroorzaakt door de relatieve beweging tussen de observator (in dit geval de (bewegende) patiënt zelf) en de objecten of oppervlakten die hij om zich heen waarneemt. Dat betekent dat wij onbewust in een gang de beide kanten (links en rechts) ‘zien’ en daardoor ook weten waar we zijn. Bij iemand met de ziekte van Alzheimer werkt deze optic flow veel minder goed. Als deze erg slecht is, zal iemand het tactiele systeem moeten inschakelen en langs een muur lopen met een hand op de reling, het zogenaamde Third Limb Fenomeen (1,8). Is de optic flow nog redelijk intact, dan zie je deze mensen dus meer centraal in een gang lopen, mits deze niet te breed is en hun lichamelijk vermogen nog redelijk is. Omdat hun balans zo bepaald wordt door het vermogen van hun ogen, waaronder de optic flow, zullen deze mensen schrikken op het moment dat aan één kant de gele muur stopt en de blauwe vloer doorgaat, want lange tijd was dit, in hun perceptie, één geheel. Hetzelfde geldt voor de invloed of de verandering van (dag) licht. Onderstaande twee voorbeelden illustreren dit fenomeen. 1. Een gang in een verpleeghuis zoals wij die waarnemen. De zon die door het raam achter schijnt maakt het achterste gedeelte ‘glad’. Deze man loopt dus een gang in die steeds donkerder

35

Afbeelding 2

Afbeelding 3

Afbeelding 4

Afbeelding 5

wordt. Aan zijn houding kun je zien dat hij zijn visuele systeem vooral richt op de twee meter voor zich (zie afbeelding 2).

want alles is vervormd en er is geen diepte meer in de gang. Bovendien is nergens te zien waar de gang nu eindigt (zie afbeelding 3).

Contrast, kleuren en helderheid van afbeelding 2 zijn in afbeelding 3 met 30% verminderd, het gemiddelde verlies van visueel vermogen van verpleeghuisbewoners (5). Dan ziet zo’n gang er heel anders uit. Als dit de weergave is van deze gang gezien door de ogen van een patiënt met de ziekte van Alzheimer, dan is het een wonder dat er niet meer valincidenten zijn,

2. Dezelfde gang, maar nu zonder dat het zonlicht door het achterste raam valt. Eerst het beeld bij de normale, gezellige verlichting (afbeelding 4), daarna met 30% lichtreductie (afbeelding 5).

gewoonweg onmogelijk dat mensen daar doorheen durven te lopen. Duidelijk is dat deze twee mensen samen meer zien en om die reden daar durven te lopen. Maar patiënten met dit beperkte visueel vermogen durven die gang niet in, ook al bevindt hun kamer zich daar ergens achter. Besef ook dat de zon zo weer door het achterste raam kan schijnen en dat het beeld dan ineens weer helemaal anders is.

Te zien is dat het licht op afbeelding 4 al slecht is. Maar als het 30% wordt gereduceerd lijkt het

Crowding Crowding is het fenomeen waarbij iemand visuele prikkels die dicht

36


bij elkaar staan, niet meer afzonderlijk kan waarnemen. Een voorbeeld: Tafels, maar ook wastafels, kunnen we zo volzetten dat het onoverzichtelijk wordt. Voor pa-

de ogen nog zien en de interpretatie door de secundaire visuele schors (zie ook hieronder) (6,14). Zo moeten we ook uitkijken met het aanbrengen van contrasten op

“…kleurverschillen in de vloerbedekking geeft echter verwarring, omdat het voor Alzheimerpatiënten overkomt als een obstakel, een drempel of misschien wel een gat…”

tiënten met de ziekte van Alzheimer is dat nog erger, omdat bij hen het fenomeen crowding optreedt, waarbij alles als het ware in elkaar overloopt (3). Een mooi gedekte tafel, zoals wij vinden dat die eruit moet zien, is voor deze patiënt een grote warboel, waarin hij er nooit de weg kan vinden. Hij zal aan de rand van de tafel blijven zoeken, omdat het centrale gedeelte vol met allerlei beleg en diverse broodjes op een bloemetjestafelkleed voor hem niet te bevatten is. Om optimaal te kunnen functioneren moeten de spullen duidelijk voor hem staan en naast elkaar met een goede onderlinge aftekening. Contrast zien We hebben daar al het een en ander van kunnen zien op de foto’s, maar ook zittend aan tafel kan het essentieel zijn. Zet maar eens een glas gevuld met water voor de patiënt op een donkere ondergrond. De kans is groot dat de patiënt het water niet opdrinkt; niet omdat hij geen dorst heeft, maar omdat hij het glas niet kan vinden. Vooral bij contrast zien is er steeds een combinatie tussen datgene wat


de vloer, terwijl er juist bij belangrijke deuren wel een goed contrast moet zijn. Het gevaar van contrasten of grote kleurverschillen op de vloer is dat het als een onbetrouwbaar vlak wordt gezien waarvan de stevigheid wordt betwijfeld. Een patiënt denkt in een zwart gat te vallen als hij hier op stapt, terwijl het bedoeld is als een markering om aan te geven dat er een deur is. In badkamers maken we de vloer juist donker en de wanden licht,

de muur komen, al veel meer structuur bieden aan de patiënt en het evenwichtsvermogen kunnen helpen (10). Dit geldt ook voor stoelen. Niet alleen de vorm is belangrijk, ook de kleurencombinatie. Er moet een duidelijk contrast zijn, waardoor de leuning, de zitting en de achterleuning te onderscheiden zijn. Donkere poten op een donkere vloer versterken de illusie dat de poten zweven en/of in een gat weg vallen. Secundaire visuele schors Tot nu toe hebben we ‘gekeken’ naar de ogen en de verwerking van de input in de visuele schors. De input, zoals hierboven beschreven, krijgt een vertaling in de visuele cortex. Onze ogen kunnen ons bedriegen, maar ook de hersenen kunnen een beeld veranderen (1214). Vanuit de neuropsychologie komt steeds meer evidentie dat de weg vanuit de visuele schors daarna twee routes volgt (6,12). Eén route heeft consequenties voor het

“…te weinig licht betekent dus automatisch een minder functionerende biologische klok waardoor depressiviteit, apathie en omkering van het dagen nachtritme kan ontstaan…”

maar deze contrastwerking werkt averechts, omdat de vloer dan niet dat uitstraalt wat hij moet uitstralen, namelijk betrouwbaarheid. De ruimte helemaal wit maken is ook niet goed. Toch zou een geheel witte badkamer met knalrode voegen op de muren waardoor er lijnen op

handelen (de waar-route, vooral gericht op actie en ruimtelijke waarneming) en de ander voor het herkennen (de wat-route, vooral belangrijk voor visuele herkenning van objecten) (zie afbeelding 6). Dat betekent dat de input van de visuele cortex basaal is voor de

37

Afbeelding 6: De secundaire visuele cortex (V2) waarvan de pariëtale uitloper betrokken is bij ruimtelijke waarneming (de waar-route) en de temporele uitloper bij objectherkenning (de wat-route). FBC = Frontaal Blikcentrum LPI = Lobulus Parietalis Inferior (bron: internet)

gnosie en de praxie. En met name problemen in de praxie is één van de eerste symptomen die we bij de ziekte van Alzheimer herkennen. De input naar en de pathologie van de visuele cortex zal de wat- en waar-routes dus beïnvloeden. Visuele inattentie Visuele inattentie beperkt zich niet tot patiënten met een CVA, maar is ook te zien bij patiënten met andere hersenaandoeningen zoals dementie. Het frontaal blikcentrum is een centrum in de hersenen dat ervoor zorgt dat als er iets in de ruimte gebeurt, onze ogen er meteen naar toe getrokken worden. Als dit centrum is aangedaan kun je dus spreken van een neglect. Kan dit centrum bij dementerenden zijn aangedaan? Bij frontaaldementie zeer zeker, maar er lijkt evidentie te zijn dat ook bij andere vormen van dementie dit basale centrum disfunctioneert (8). Om het probleem te kunnen duiden is

38

het belangrijk om je het volgende af te vragen: • Is er genoeg licht om visueel te kunnen scannen (10)? • Is er wel aandacht voor andere prikkels (5,9)? • Is er voldoende capaciteit in de hersenen om er nog aandacht voor te hebben (1)? Het zou dus kunnen dat dementerenden problemen hebben in zowel de waar- als de wat-route. Daarom is het van belang om te weten hoeveel licht ouderen nodig hebben om hun aangetaste ogen optimaal te laten functioneren. Hiervoor zijn twee redenen: om optimaal te kunnen zien (dus optimale informatie vanuit de visuele schors, mits deze naar behoren functioneert) en om optimaal te kunnen functioneren (11). Hoeveel licht hebben ouderen nodig? TNO-bouw houdt zich al enige tijd met deze vraag bezig. Uit een

onderzoek naar het gebruik van verlichting in 37 verzorgingshuizen in Noord-Brabant, Gelderland en Zuid-Holland werden enkele belangrijke conclusies getrokken (17): • Het algemene verlichtingsniveau in de woningen was opvallend laag. • De helft van de bewoners had geen bril op sterkte. • Om goed te kunnen lezen is voor senioren een lichtsterkte van 1500 lux nodig. • 1500 lux is overdag alleen te halen door bij het raam te gaan zitten. • Overdag werd in de rest van de kamer een lichtsterkte van 100200 lux gemeten. • ‘s Avonds was het gemiddelde lichtniveau 180 lux. Biologische klok Uit een recent uitgevoerd RCT blijkt licht ook essentieel te zijn om onze biologische klok optimaal te laten functioneren. Te weinig licht betekent dus automatisch een minder functionerende biologische klok waardoor depressiviteit, apathie en omkering van het dagen nachtritme kan ontstaan. Herstel van de biologische klok door een goede verlichting met goede lichtsterkte heeft meerdere effecten. Op korte termijn leidt dit tot verhoging van de alertheid en vermindering van de slaperigheid door onderdrukking van het slaaphormoon melatonine. Op lange termijn worden met name NIF-effecten (Non Image Forming) genoemd: een positieve invloed op stemming en prestaties, een verbeterd dagen nachtritme, verbeterde hormoonspiegels en lichaamstemperatuur, verhoogde alertheid, verbeterde


urineproductie en -samenstelling (16). Hetzelfde onderzoek toont aan dat door het toepassen van verticaal licht met een sterkte van 1000-3300 lux over een periode van 3½ jaar, er 0,9% vertraging van het cognitieve vermogen, 19% vermindering van de depressieve symptomen bij alle patiënten en 53% afremming van de functionele beperkingen was waar te nemen, zoals vermindering van duizeligheid, hoofdpijn, zweten, trillende handen, constipatie en patiënten waren overdag beter uitgerust en fitter. In dit onderzoek werden vier groepen met elkaar vergeleken. Groep 1 werd van 10.00 tot 18.00 uur blootgesteld aan licht met een sterkte van 1000 lux; groep 2 kreeg dagelijks 2,5 mg melatonine; groep 3 kreeg een combinatie van licht (1000 lux) en melatonine (2,5 mg) en groep 4 kreeg een placebotherapie. De effecten waren het grootst in groep 1. Groep 2 had wel een

naar voren: • Bij ouderen hebben we minimaal 1000 lux op het oog nodig om effect te sorteren. Dat kan door het toepassen van de juiste verlichting, maar is te versterken door regelmatig buiten te komen (16). • In de onderzochte appartementen bleek dat de lichtwaarden ver onder het gewenste niveau lagen. • 62% van de bewoners (in zorgcentra/verpleeghuizen is het nog minder) komt niet dagelijks buiten; het merendeel alleen maar in de zomer. • Bij gezonde mensen van middelbare leeftijd is er sprake van een effectieve biologische stimulatie bij blootstelling aan een lichtsterkte vanaf 1000 lux in de winter. Bij ouderen zou dit, om hetzelfde effect te bereiken, met een factor drie omhoog moeten. Dit betreft het verschil tussen de verticale en horizontale verlichting. In de winter is de

“…in de onderzochte appartementen bleek dat de lichtwaarden ver onder het gewenste niveau lagen…”

beter slaapritme, hetgeen bleek uit minder frequent wakker worden en fitter zijn overdag, maar er werden bijverschijnselen zoals stemmingsveranderingen geconstateerd. Op den duur bleken deze positief te kunnen veranderen door de combinatie therapie met licht zoals aangeboden in groep 3. Tot slot komen uit dit onderzoek nog meer interessante resultaten


hoeveelheid licht dat direct op de ogen komt aanzienlijk minder en zal verlichting van bovenaf onvoldoende zijn om de biologische klok optimaal te laten functioneren. Conclusie De visuele mogelijkheden van ouderen zijn op meerdere manieren aangetast. Niet alleen zien de ogen minder goed, maar de verwerking

van de waarneming door de hersenen is ook aangetast, zeker bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. We moeten dus niet alleen aandacht besteden aan de ogen van onze bewoners, aan de juiste brillen, maar we moeten ook zelf eens proberen te kijken door de ogen van de ander. Zodoende kunnen we proberen te zien wat zij zien en ons een idee vormen hoe we dat kunnen verbeteren. Dat betekent dat ‘gezelligheid’ nooit onze maatstaf mag zijn, want dan zullen de ruimtes ingericht worden volgens onze eigen visuele mogelijkheden. We moeten het gezellig maken voor de patiënten. Aanbevelingen Tot slot van dit betoog nog enkele aanbevelingen en overwegingen: • Het prachtige Grand Café is voor ons heel gezellig, maar voor patiënten met hersenaandoeningen, waaronder dementie, kan het een heel donker en eng gat zijn. • De afdelingen moeten goed verlicht zijn, we zitten nu ver onder de norm. Dat is te halen door betere verlichting, maar ook door licht gericht op de ogen toe te passen. • Er moeten volop ramen zijn, men moet goed voor het raam kunnen gaan zitten en nog beter, makkelijk naar buiten kunnen gaan, dus bij voorkeur op de begane grond wonen. Maar let op met ramen op het zuiden. • Ramen tot op de grond om meer licht binnen te laten is, zeker bij etagebouw,vaak angstopwekkend waardoor de patiënten niet dicht bij het raam durven te komen. Beter is het om tot heuphoogte een muur te bouwen

39

met daarboven een raam. • Bij etagebouw wordt het naar buiten kunnen vaak een stuk afhankelijker. Meestal zijn de mogelijkheden om buiten te komen afhankelijk van derden. • Aankleden van de muren en deuren moet met meer contrast; ook in de kamers moeten meer contrasterende kleuren worden toegepast, zelfs op het plafond, en zeker als patiënten bedlegerig zijn. • Badkamers moeten meer contrast krijgen en moeten overzichtelijk zijn. • De gangen, waar toch vele meters afgelegd worden, moeten goed verlicht zijn en de schijn van gladheid door vals licht moet vermeden worden. • Besteed aandacht aan details: tafels zullen anders - contrastrijker, rustiger en overzichtelijker - gedekt moeten worden met een effen tafelkleed met daarboven goede verlichting die ook in de zomer brandt. • Het meubilair moet meer kleur krijgen, maar wederom hard afstekend, bijna vloekend. • We moeten meer oog hebben voor de biologische klok van de bewoners; dus bij donker weer meer lux en dat volhouden tot na het avondeten en niet beginnen met schemeren voor het avondeten. Dankbetuiging Mijn dank gaat uit naar Geertje Koevoets (ambulant begeleider), verbonden aan het Bartimeus Instituut te Zeist (www.bartimeus. nl) voor haar aanvullingen en commentaar.

Literatuurlijst 1) Rakt vd J. Het “Rakt” concept. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2001;17(2):23-33. 2) Hobbelen JS, Koopmans RT, Verhey FR, Habraken KM, Bie de RA. Diagnosing paratonia in the demented eldery: reliability and validity of the Paratonia Assessement Instrument (PAI). Int Psychogeriatr. 2008 Aug;20(4):840-52. 3) Stichting Bartimeus. Hulpverlening aan mensen, die blind of slechtziend zijn. Vervolgcursus psychogeriatrie. NPI, Doorn, 2009. www.bartimeus.nl 4) Coenen T. In: Meisen B (red.) en anderen. Leidraad Psychogeriatrie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2003, hoofdstuk 21: slapen. 5) www.who.int 6) Dik M, Geldof C. Kinderen met cerebral visual impairment. Neuropraxis. 2007;11(6):164-70. 7) Snoek J. Visuele perceptiestoornissen bij cerebrale aandoeningen. Neuropraxis. 2007;11(6). 8) Bouwman I. Posterieure corticale atrofie. Neuropraxis. 2007;11(6). 9) Wertheim L. Over de relativiteit van waargenomen beweging en haar gevolgen. Neuropraxis. 2007;11(6):176-81.

10) Geurts, AC, Haart de M, Nes van IJ, Duysens J. A review of standing balance recovery from stroke. Gait Posture. 2005 Nov;22(3):267-81. 11) Fröhlich A. Basale Stimulation in der Pflege. Velber, Kallmeyer She Verlags, 2004. 12) Draaisma D. Ontregelde geesten. Groningen, Historische Uitgeverij, 2006. 13) Kahn R. Onze hersenen. Amsterdam, Uitgeverij Balans, 2006. 14) Bakker JJ. Gedragsneurologie voor paramedici. Utrecht, De Tijdstroom, 2007. 15) Geelen R. Ouderen, zon- en kunstlicht. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2003;19(2):19-25. 16) Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Witte J, Hoogendijk G, Someren van EJW. Effects of bright light and melatonin on cognitive and non-cognitive functions in elderly residents of group care facilities. JAMA. 2008;299(22):2642-55. 17) Putten van J. In het volle licht. Denkbeeld. 2004;16:30-2. 18) Verstraten P, Diepeveen C. In: Meisen B (red.) en anderen. Leidraad Psychogeriatrie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2003, hoofdstuk 22: slecht zien.

Vervolg pagina 1 De moderne cliënt zal vaker om dergelijke behandelvormen vragen. Wij, geriatriefysiotherapeuten, staan voor de uitdaging te beslissen wat ons antwoord op een dergelijke verzoek wordt. Hoort een alternatieve behandeling op energetisch niveau bijvoorbeeld tot de competentie van de geriatriefysiotherapeut? Wat moeten we met behandelingen die niet steunen op een toetsbaar werkingsprincipe? Hoe kan een behandeling die volgens dubbelblind gerandomiseerde onderzoeken geen effect heeft, in de praktijk toch “werken”? De redactie en het bestuur van de NVFG willen met u discussiëren over deze punten via de brievenrubriek van F&O. De aftrap wordt gegeven met de genoemde bijdrage in deze editie. John Branten

40


Fysiotherapeutische screening in de CVA-nazorg De stand van zaken Anja Kuperus

Inleiding De Richtlijn Beroerte van het KNGF beschrijft de fysiotherapeutische zorgverlening bij patiënten met een CVA. De fase van immobilisatie en vooral de fase van mobilisatie worden hierin uitgebreid beschreven (1). Over een nazorgfase wordt echter niet gesproken en daarmee is het onduidelijk welke rol de fysiotherapeut speelt na de vaak intensieve rol tijdens de mobilisatiefase. In de dagelijkse praktijk in het verpleeghuis en vanuit het verpleeghuis in de eerste lijn, signaleer ik regelmatig situaties waarbij fysiotherapeutische nazorg een meerwaarde voor de patiënt gehad zou hebben. Als patiënten wel fysio-

De CVA-nazorg in Nederland is enorm in ontwikkeling nadat in 2004, naar aanleiding van het Doorbraakproject CVA-ketenzorg, geconstateerd is dat deze tekortschoot. De fysiotherapeut speelt in de CVA-nazorg niet automatisch een rol terwijl uit onderzoek blijkt dat een grote groep CVA-patiënten in deze fase op het gebied van motorische vaardigheden achteruit gaat. De achteruitgang van motorische vaardigheden is alleen objectief vast te stellen in de nazorgfase als in het hele hersteltraject klinimetrische gegevens zijn verzameld en vastgelegd. Er is voldoende onderzoek gedaan naar betrouwbare, bruikbare en valide meetinstrumenten om aan de slag te gaan met screening in de nazorgfase. Deze screening zou periodiek, op verwijzing of via DTF kunnen plaatsvinden. Na het vergelijken van de gegevens in de nazorgfase met die uit het hersteltraject, kan de fysiotherapeut die geschoold is in de neurorevalidatie waarschijnlijk het best bepalen of en welke interventie zinvol is. Door fysiotherapeutische behandeling op maat blijft de CVA-patiënt waarschijnlijk langer op een optimaal niveau functioneren. Tevens ontstaat meer inzicht in de beïnvloedbaarheid van vaardigheden en problemen in het nazorgtraject en kunnen de screeningsgegevens wellicht bijdragen aan het vergroten van het inzicht in het herstelproces en de gevolgen voor de CVA-patiënt op langere termijn.

Anja Kuperus is als fysiotherapeut werkzaam bij het Expertise- en Behandelcentrum van Regio Horst-Venray, locatie Elzenhorst, onderdeel van De Zorggroep. Geriatriefysiotherapeut i.o., afronding in 2010.Docent “Neurorevalidatie bij CNA” bij Frans van der Brugge. Correspondentie: [email protected]

therapeutisch behandeld worden gebeurt dit in de eerste lijn niet altijd door fysiotherapeuten met specifieke kennis en ervaring op het gebied van CVA. Hierdoor is de fysiotherapeutische behandeling in de CVA-nazorg regelmatig een zwakke schakel. Dit gegeven en


het geheel of gedeeltelijk ontbreken van klinimetrische gegevens uit het hersteltraject, zijn voor mij aanleiding geweest om dit artikel te schrijven. Om inzicht te krijgen in de organisatie van de CVA-nazorg in Nederland en de mogelijke rol van de

41

fysiotherapeut hierin, geeft dit artikel een beeld van de huidige stand van zaken en formuleert een nieuw product binnen de nazorg van de CVA-ketenzorg. CVA-nazorg in Nederland Doorbraakproject Dat nazorg van CVA-patiënten in de thuissituatie na ontslag uit een intramurale setting een knelpunt is in Nederland, was een van de conclusies van het Doorbraakproject CVA-ketenzorg van het CBO dat in 2004 werd afgesloten (2). In totaal hebben 23 CVA-ketens en Stroke Services aan dit project deelgenomen. Het doel was om verbeteringen aan te brengen in CVA-zorgtrajecten door bestaande kennis toe te passen op het gebied van betere kwaliteit van zorg, betere logistiek en grotere patiënt- en medewerkerssatisfactie. Elke regio ging aan de slag met zijn eigen knelpunten. De resultaten zijn daardoor per regio verschillend, maar de veranderingen zijn duidelijk aanwezig: • De gemiddelde ligduur is fors verkort en het aantal verkeerde beddagen is gedaald. • Er worden toenemend meer trombolyses uitgevoerd. • De informatieoverdracht is verbeterd. • De nazorg is verbeterd door het opzetten van nazorgpoli’s, het afleggen van huisbezoeken, extra scholing van thuiszorgverpleegkundigen, ondersteuning van mantelzorgers en screening van cognitieve stoornissen. In het rapport van het doorbraakproject wordt gesteld dat nazorg is gericht op het voorkomen en verminderen van problemen op cognitief, gedragsmatig en emotioneel functioneren van patiënten en hun

42

omgeving. Er wordt niets vermeld over het fysieke functioneren van de patiënt. Organisatie van de CVA-nazorg in Nederland De CVA-nazorg wordt in Nederland voornamelijk georganiseerd vanuit CVA-ketens of Stroke Services. Elke keten of service hanteert een eigen werkwijze en sommigen geven op hun website aan dat zij bezig zijn met de vormgeving van nazorg. Er zijn drie hoofdgroepen te onderscheiden: • CVA-nazorgpoli’s in ziekenhuizen, • CVA-ketens met transmurale zorgtrajectbegeleiders en/ of CVA-verpleegkundigen in de wijk, • andere organisatievormen van nazorg. Van de 65 CVA-ketens en Stroke Services die gevonden zijn door alle websites van ziekenhuizen in Nederland te screenen op CVAketenzorg of Stroke Service, wordt

varieert van eenmalig tot vier keer per jaar. De nazorgpoli’s hebben het opsporen van risicofactoren en het verkleinen van de kans op een recidief en/of het inventariseren van problemen en zo nodig doorverwijzen als doel. Drie poli’s verwijzen door naar een multidisciplinair team, één verwijst bij lichamelijke problemen door naar de neuroloog. Het bezoek bestaat meestal uit een gesprek, controles van bloeddruk en medicatie, een min of meer uitgebreid lichamelijk onderzoek en soms uit het invullen van vragenlijsten of het gebruik van meetinstrumenten. Bij zestien CVA-ketens is de zorgtrajectbegeleider (meestal een verpleegkundige) of de CVA-verpleegkundige in de wijk degene die een huisbezoek aflegt, belt of gebeld kan worden. De tijdstippen en frequenties variëren net als bij de nazorgpoli’s. Het doel is het evalueren van het dagelijks functioneren en het begeleiden bij eventuele knelpunten. Op drie plekken wordt

“…als patiënten wel fysiotherapeutisch behandeld worden gebeurt dit in de eerste lijn niet altijd door fysiotherapeuten met specifieke kennis en ervaring op het gebied van CVA; hierdoor is de fysiotherapeutische behandeling in de CVA-nazorg regelmatig een zwakke schakel…” bij 33 de nazorg beschreven. Op twaalf nazorgpoli’s komt de patiënt terecht bij een CVA-verpleegkundige of een nurse-practitioner die soms ook huisbezoeken doet. Het tijdstip dat de nazorg wordt ingezet varieert van vlak na ontslag tot een jaar daarna; de frequentie

doorverwezen naar andere disciplines. De inhoud van het bezoek of telefoongesprek blijft vaak beperkt tot een gesprek; op twee plaatsen wordt een screeningslijst ingevuld. De vijf andere vormen van nazorg bestaan uit een CVA-café, een hemiplegie-oefengroep door fysio-


therapeuten en een combinatie van telefonisch contact met een vragenlijst per post vanuit een revalidatiecentrum. Deze laatste vorm vindt plaats na vier maanden, de anderen geven geen tijd aan. De fysiotherapeuten hebben duidelijke fysiotherapeutische doelen en het revalidatiecentrum wil de hulpvraag in kaart brengen en organiseert daarna een gerichte terugkomdag met de betreffende disciplines. Inventarisatie van de huidige nazorg op het domein van fysiotherapie Bij het inventariseren van de CVAnazorg in Nederland valt op dat er in de nazorg weinig wordt beschreven over fysiotherapie. In een aantal situaties wordt er wel zo nodig doorverwezen naar een multidisciplinair team. Het is niet duidelijk wat er verder gebeurt op het gebied van de fysiotherapie. Op hun website geven acht CVAketens of Stroke Services aan dat ze doorverwijzen naar andere disciplines of naar een multidisciplinair team. Zij zijn schriftelijk benaderd met de volgende vragen: • Is er een protocol om de problemen in kaart te brengen? • Wordt er gebruik gemaakt van klinimetrie/vragenlijsten? • Op grond waarvan wordt doorverwezen naar andere disciplines, onder andere naar fysiotherapie? Van vier ketens kwam een reactie terug. Revalidatiecentrum Breda inventariseert de gevolgen op lichamelijk gebied via een checklist, naast de gevolgen op maatschappelijk gebied, psychische gevolgen en de gevolgen voor communicatie. In een multidisciplinair overleg en na telefonisch contact wordt een


programma samengesteld voor een terugkomdag in het revalidatiecentrum. Verwijzing naar de fysiotherapeut gebeurt bij de andere ketens

zou kunnen hebben met betrekking tot mobiliteit, moet eerst duidelijk zijn welke problemen zich voordoen en welke invloed de fysio-

“…het inventariseren van de problemen van de patiënt in de nazorg vindt vooral plaats op basis van ervaring en kennis van degene die zich bezighoudt met de nazorg; er blijkt nauwelijks een gestructureerd vangnet te zijn voor problemen die zich voordoen binnen het fysiotherapeutisch domein…”

op basis van observatie en inschatting van de klachten. Via een oproep op de website van KennisnetwerkCVA kwamen nog vier reacties binnen. Gooi- en Vechtstreek hanteert een handboek waarin een aantal klinimetrische testen is opgenomen Op basis van de meetresultaten wordt verwezen naar de fysiotherapeut. De andere ketens werken op basis van ervaring en met een algemene checklist. Op basis van bovenstaande gegevens kan geconcludeerd worden dat het inventariseren van de problemen van de patiënt in de nazorg vooral plaatsvindt op basis van ervaring en kennis van degene die zich bezighoudt met de nazorg. Er blijkt nauwelijks een gestructureerd vangnet te zijn voor problemen die zich voordoen binnen het fysiotherapeutisch domein. Het bewegend functioneren van CVA-patiënten in de nazorgfase Om er achter te komen welke betekenis fysiotherapie in de nazorg

therapeut op deze problemen kan hebben. In de literatuur is hierover weinig relevante informatie te vinden. Een aantal studies geeft enige aanknopingspunten. FuProstudie-CVA De grootste recente Nederlandse studie naar het functioneren van CVA-patiënten in de nazorgfase is de FuPro(FunctionelePrognose) studie-CVA door revalidatiecentrum de Hoogstraat en het RudolfMagnus Instituut voor neurowetenschappen, UMC Utrecht. De FuProstudie-CVA is een onderdeel van een groter FuPro-onderzoek bij vier neurologische aandoeningen (MS, ALS, CVA, traumatisch hersenletsel). De FuProstudie-CVA beschrijft de lange termijnprognose van CVA-patiënten tot drie jaar na het CVA (3). Omdat in de westerse wereld CVA een van de belangrijkste oorzaken is van blijvende beperkingen, probeert het onderzoek inzicht te krijgen in risicofactoren waardoor de juiste zorg kan worden gegeven en de patiënt zo goed mogelijk kan

43

worden voorbereid op zijn toekomst. Er is gekeken naar mobiliteit, lopen, trainingsprogramma’s, depressie, vermoeidheid, autonomie, participatie en de onderlinge samenhang tussen deze onderwerpen. Mobiliteit Veel CVA-patiënten hebben problemen op het gebied van loopvaardigheid, wat weer veel invloed heeft op het zelfstandig dagelijks en sociaal functioneren. In het onderzoek worden de voorspellende factoren beschreven die gerelateerd zijn aan mobiliteit. Naast het beschrijven van de patiënt en zijn specifieke CVA-kenmerken worden de Rivermead Mobility Index (RMI), ADL, urine-incontinentie,

standig kunnen lopen in de eigen (woon)omgeving. De mogelijkheid om dit te kunnen wordt verdeeld in vier categorieën: • alleen met fysieke ondersteuning of supervisie; • tot de auto of brievenbus voor het huis zonder fysieke ondersteuning of supervisie; • in de directe omgeving zonder fysieke ondersteuning of supervisie; • naar winkels, vrienden of activiteiten zonder fysieke ondersteuning of supervisie. Uit het onderzoek blijkt dat 26% van de patiënten niet of beperkt zelfstandig kan lopen in de (woon) omgeving. De loopsnelheid is hier sterk aan gerelateerd en wordt verstoord door vermindering van

“…er is onderzoek gedaan naar de functionele achteruitgang van de CVApatiënt in de chronische fase, maar er is weinig onderzoek gedaan naar interventies van de fysiotherapeut en de resultaten daarvan…”

zitbalans, motorische functies en cognitieve functies gemeten. Een afname van twee of meer punten op de RMI werd als achteruitgang geduid. Het bleek dat 21% van de onderzoeksgroep in mobiliteit achteruit ging tussen één en drie jaar na het CVA. De voorspellende factoren hiervoor waren de Instrumentele ADL (IADL), cognitieve problemen, depressie en vermoeidheid. Lopen Het is belangrijk dat patiënten zelf-

44

balans, vermindering van uithoudingsvermogen en het gebruik van loophulpmiddelen. Trainingsprogramma’s Het effect van trainingsprogramma’s op het verbeteren van de loopsnelheid, loopgerelateerde activiteiten en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is onderzocht in een systematische review van 21 RCT’s waarvan vijf gericht op krachttraining, twee op conditietraining en veertien op loopgerelateerde training. De belangrijkste

conclusies uit dit onderzoek zijn: • Krachttraining en conditietraining blijken geen effect te hebben op de loopsnelheid; loopgerelateerde training heeft echter een significant middelmatig effect op de loopsnelheid. • Er is sterk bewijs dat conditietraining een gunstige invloed heeft op traplopen. • Loopgerelateerde training heeft een positief effect op de functionele mobiliteit, maar er is geen bewijs voor invloed op de IADL en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. • Loopgerelateerde training is de meest succesvolle manier om de loopvaardigheid na een CVA te verbeteren. Depressie Depressieve symptomen komen drie jaar na het CVA bij 19% van de patiënten voor. Er zijn significante relaties tussen depressie en het type CVA, vermoeidheid, motorisch leren, ADL en IADL. De IADL en vermoeidheid één jaar na het CVA zijn de beste voorspellers voor het hebben van een depressie drie jaar na het CVA. Vermoeidheid Met de Fatique Severity Scale (FSS) is de impact van vermoeidheid gemeten. Uit het onderzoek kwam naar voren dat vermoeidheid significant gerelateerd is aan de IADL en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en niet aan de ADL. Autonomie en participatie Het blijkt dat 33% van de CVA-patiënten een onvervulde zorgbehoefte heeft op het gebied van autonomie en participatie. Er is een relatie


gevonden met jonge leeftijd, motorische beperkingen, vermoeidheid en depressie. De belangrijkste conclusie uit de FuProstudie-CVA is dat de zorg op langere termijn onvoldoende is geregeld. Naar mijn mening liggen er op het domein van de fysiotherapeut vele aanknopingspunten om het functioneren van CVA-patiënten te verbeteren. Het nut van fysiotherapie een jaar na een CVA Oostra bespreekt in een artikel de resultaten van een gerandomiseerde studie van Green over het nut van fysiotherapie een jaar na het CVA (4). In die studie worden patiënten gevolgd die ouder zijn dan vijftig jaar en blijvende mobiliteitsproblemen hebben. Blijvende mobiliteitsproblemen worden gekarakteriseerd door het gebruik van een loophulpmiddel, een val in de afgelopen drie maanden, hulpbehoevendheid bij traplopen of het lopen op ongelijke ondergrond en/ of een vertraagde loopsnelheid. Een jaar na het CVA werd gedurende drie maanden drie keer per week aan de therapiegroep oefentherapie gegeven die bestond uit gangreëducatie, functionele oefentherapie en evenwichtstraining. De controlegroep kreeg geen therapie. De evaluatie gebeurde enkelblind (de onderzoeker was niet op de hoogte van de toegewezen groep) drie, zes en negen maanden na de startdatum. De behandelde groep toonde een kleine winst voor mobiliteit en meer winst voor de loopsnelheid. De winst was groter bij degenen met de grootste mobiliteitsproblemen en de meeste valincidenten in de laatste drie maanden. Na zes


en negen maanden kon men echter geen significante verschillen meer aantonen tussen de therapiegroep en de controlegroep. Oostra doet de aanbeveling om in de chronische fase oefentherapie te geven vanwege het natuurlijke verloop van de aandoening die gekenmerkt wordt door een continue trage achteruitgang van de mobiliteit. De chronische behandeling zou, volgens dit artikel, moeten bestaan uit een taakgerichte en functionele aanpak die is aangepast aan de specifieke behoeften van de individuele patiënt (4). Afname van de mobiliteit in het tweede jaar na het CVA, wie loopt risico? In een onderzoek van Van Wijk over afname van de mobiliteit wordt gesteld dat veel patiënten mobiliteit zien als hun belangrijkste vaardigheid (5). Achteruitgang in de mobiliteit gaat vaak samen met toename in de verzorgingsbehoefte en een afname van de zelfstandigheid. In dit artikel wordt gesteld dat er nog onvoldoende literatuur beschikbaar is over de mate van mobiliteitsverlies en de mogelijke determinanten.

in het tweede jaar na het CVA optreedt. In het onderzoek werden 250 patiënten uit het FuPro-onderzoek gemeten in de twaalfde en de 24e maand na het CVA. De objectieve verandering werd gemeten met de RMI. Als secundaire uitkomstmaten werden de Barthel Index (BI), de Frenchay Activities Index (FAI) en de Sickness Impact Profile (SIP) gebruikt. Uit de drie bovenstaande artikelen kan geconcludeerd worden dat er onderzoek is gedaan naar de functionele achteruitgang van de CVApatiënt in de chronische fase. Er is enige duidelijkheid over de problemen die zich voordoen, maar er is weinig onderzoek gedaan naar interventies van de fysiotherapeut en de resultaten daarvan. Klinimetrie bij CVA-patiënten FAC, BBS en comfortabele loopsnelheid Uit onderzoek van Van Peppen en De Bie blijkt dat systematisch monitoren van de Functional Ambulation Categories (FAC) en de Berg Balance Scale (BBS) om de drie weken relevante informatie

“…het is duidelijk dat screening in de nazorgfase alleen zinvol is als er tijdens het hele traject na het CVA klinimetrie wordt verricht…”

Er wordt vermeld dat bij 43% van de klinisch gerevalideerde patiënten de mobiliteit, gemeten met de RMI, in het jaar na ontslag achteruitging. Revalidatieartsen hebben de indruk dat achteruitgang vooral

oplevert over loopvaardigheid en balans, waarbij de BBS de FAC kan ondersteunen. Verder lijkt de mate van evenwicht in de eerste drie weken na het CVA een bepalende rol te spelen bij het voor-

45

BBS-score 0-20 punten

Patiënt is/kan rolstoelgebonden

21-40 punten

lopen onder begeleiding/toezicht

41-56 punten

zelfstandig lopen

FAC-score FAC 0 FAC 1 FAC 2

Comfortabele loopsnelheid 0 m/sec. 0 m/sec. 0 m/sec.

FAC 3

0,19 m/sec. 0,1-0,3 m/sec. 0,53 m/sec. 0,3-1 m/sec. 0,97 m/sec. 0,5-4 m/sec.

FAC 4 FAC 5

Tabel 1: Categoriale indeling van BBS, FAC en comfortabele loopsnelheid

Tabel 1: Categoriale indeling van BBS, FAC en comfortabele loopsnelheid

spellen van de loopvaardigheid na een aantal maanden. Echter, de mate van evenwicht is een minder bepalende factor bij hogere loopsnelheid (loopsnelheid boven 0,84 m/sec. is geen bepalende determinant). Ten slotte concluderen zij dat de BBS, FAC en Tien Meter Looptest (TML) betrouwbare, valide en gebruiksvriendelijke meetinstrumenten zijn voor het bepalen van evenwicht en loopvaardigheid. BBS en TML meten kleine veranderingen in evenwicht en loopsnelheid. De FAC is minder responsief voor veranderingen in de mate van zelfstandigheid. Geadviseerd wordt om bij voorkeur om de drie weken te meten (6). Berg et al. vond een samenhang tussen BBS en FAC, met daaraan toegevoegd de comfortabele loopsnelheid. Dit levert een categoriale indeling op (zie tabel 1) (7). De loopsnelheid is dus belangrijk Comfortabele loopsnelheid ≤ 0,3 m/sec. 0,3-0,6 m/sec. > 0,6 m/sec. > 1,13 m/sec.

om te meten. De gemiddelde loopsnelheid van een gezonde volwassene is 1,2-1,5 m/sec. en neemt af bij hogere leeftijd (8). Patiënten met een CVA lopen 0,25-0,9 m/ sec. (9,10). Bij een comfortabele loopsnelheid van 0,56 m/sec. of minder is er een verhoogd risico op herhaaldelijk vallen (11). Bovendien is er samenhang met het vervolgtraject waarin een CVA-patiënt terechtkomt tijdens de revalidatie (zie tabel 2). Barthel Index (BI) Uit het proefschrift van Loor blijkt dat één, twee en drie jaar na het CVA respectievelijk 29%, 35% en 33% van de onderzoeksgroep een BI van minder dan 15 had. De hoogste BI werd meestal gevonden in de periode van zes tot negen maanden na het CVA. Daarna zag men een lichte achteruitgang op alle items (12). Uit onderzoek van Kwakkel blijkt

dat als het herstel zonder complicaties verloopt, de volgende vuistregel lijkt te gelden: BI na zes maanden = BI eerste week + acht punten. Iedere zes weken treedt ongeveer 10% van het totale herstel op (13). In de monitor van KennisnetwerkCVA.NL wordt aanbevolen om de BI vier dagen en de Modified Rankin Scale (MRS) drie maanden na het CVA te meten om het percentage CVA-patiënten te bepalen dat na drie maanden ADL-onafhankelijk is. Daarnaast wordt de verblijfplaats na drie maanden gescoord om vast te stellen welk percentage van de CVA-patiënten thuis woont (14). Werkgroep CVA Nederland In 2007 heeft de landelijke werkgroep klinimetrie bij CVA, onderdeel van de Werkgroep CVA Nederland (WCN), vastgesteld welke core sets van metingen in welke

Vervolgtraject verpleeghuis revalidatiecentrum naar huis; behandeling poliklinisch of thuis geen verdere behandeling nodig

Tabel 2: Samenhang tussen comfortabele loopsnelheid en het vervolgtraject van revalidatie

Tabel 2: Samenhang tussen comfortabele loopsnelheid en het vervolgtraject van revalidatie

46


fase van revalidatie met welk doel gebruikt zouden moeten worden (15). De doelen van de WCN waren: • het realiseren van valide en betrouwbare diagnostiek als basis voor prognostiek en het opstellen en evalueren van behandeldoelen; • het verbeteren van ‘zorgbeleid op maat’; • het verbeteren van communicatie tussen de betrokken disciplines; • het inzichtelijk maken van veranderingen in lichaamsfuncties, activiteiten en participatie; • het vergroten van het transdisciplinaire expertiseniveau van de behandelaars. De meetdoelen zijn onderverdeeld in diagnostiek, prognostiek en screening. In de nazorgfase moet worden gemeten om inzicht te krijgen in de ervaren kwaliteit van leven van de CVA-patiënt en zijn sociale omgeving. Hierdoor is een gericht, multidisciplinair behandelaanbod mogelijk. Uiteindelijk kunnen we leren van de gegevens en behandeling en begeleiding in eerdere fases bijstellen. De voordelen voor een behandelteam zijn evident. Door het hanteren van een standaard is er meer eenduidigheid in aanpak, het vergelijken tussen patiënten is mogelijk, het inzicht in herstelprocessen groeit en de overdraagbaarheid neemt toe. Fysiotherapeutische screening in de nazorgfase Het is duidelijk dat screening in de nazorgfase alleen zinvol is als er tijdens het hele traject na het CVA klinimetrie wordt verricht. Alleen dan kan er objectief worden vast-


gesteld of er veranderingen zijn en op welk gebied. Alle meetgegevens zouden dus moeten worden vastgelegd en beschikbaar moeten zijn, zowel voor behandelaars als voor patiënten. In de nieuwe Richtlijn Beroerte van het CBO dat in 2009 is verschenen, worden hierover de volgende conclusies getrokken: • Geïndividualiseerde schriftelijke informatie vergroot de tevredenheid van patiënten en directbetrokkenen over de ontvangen informatie. Het is aannemelijk dat de behoefte aan informatie beter gewaarborgd wordt dan bij standaardinformatie.

afstemming binnen de CVAketenzorg. Deze conclusies onderstrepen het belang van het vastleggen van gegevens en de noodzaak van het communiceren met de patiënt over deze gegevens (16). Vormen van screening Fysiotherapeutische screening in de nazorgfase en daarop aansluitende behandeling zouden als product kunnen worden aangeboden binnen de CVA-keten. Dit zou periodiek kunnen plaatsvinden op verzoek van de patiënt of na verwijzing. In het kader van DTF is

“…de taakgerichte en functionele aanpak, aangepast aan de specifieke behoeften van de patiënt, is misschien wel de meest heldere beschrijving van hoe de behandeling in de nazorgfase zou moeten zijn…”

• Er is behoefte aan herhaalde schriftelijke en mondelinge informatie in verschillende fasen van de beroerte, waarbij rekening wordt gehouden met de neuropsychologische beperkingen van de patiënt en tegemoet wordt gekomen aan de individuele informatiebehoefte van de patiënt en de directbetrokkene. De focus ligt op het oplossingsgericht denken. • Er zijn aanwijzingen dat eenduidige afspraken tussen alle betrokken hulpverleners over het behandeltraject, de wijze van behandeling en de bijbehorende communicatie, noodzakelijke voorwaarden zijn voor een goede

dit altijd mogelijk. Bij voorkeur zou deze screening moeten worden uitgevoerd door een fysiotherapeut die ruime ervaring en kennis heeft op dit gebied. De gegevens moeten worden toegevoegd aan en vergeleken met de gegevens van het hersteltraject van de patiënt. Deze gegevens zouden moeten staan in het patiëntenvolgsysteem van de CVAketenzorg en voor de patiënt zou een samenvatting met toelichting beschikbaar moeten zijn waarmee het herstel of de veranderingen in het functioneren besproken kunnen worden. Inhoud van de screening Screening in de nazorgfase heeft

47

Meetinstrument Trunk Control Test (TCT) Tien Meter Looptest (TML)

Meet rompbalans en bedtransfers loopsnelheid

Door fysiotherapeut fysiotherapeut

tonus

Wanneer 1e week, voor elk MDO vanaf FAC 3 elke 3 weken, in de nazorg voor elk MDO, elke 3 weken, in de nazorg vanaf FAC 3 elke 3 weken, in de nazorg 1e week, voor elk MDO

Functional Ambulation Categories (FAC) Berg Balance Score (BBS)

loopvaardigheid

Modified Ashworth Score (MAS) Motricity Index (MI) Neutrale-0-methode Medical Research Council (MRC)-schaal, vanaf spierkracht 3 Rivermead Mobility Index (RMI)

parese arm en been mobiliteit spierkracht

1e week, voor elk MDO indien van toepassing voor elk MDO

fysiotherapeut fysiotherapeut fysiotherapeut

voor elk MDO, in de nazorg

fysiotherapeut

Instrumentele ADL (IADL)

loopvaardigheid en mobiliteitsgerelateerde vaardigheden instrumentele ADL

fysiotherapeut

Zes Minuten Looptest (ZML)

uithoudingsvermogen

Fatique Severity Scale (FSS)

vermoeidheid

Barthel Index (BI)

ADL en ambulantie

Frenchay Activities Index (FAI)

instrumentele ADL

fysiotherapeut, CVAaandachtsfunctionaris in de wijk, zorgtrajectbegeleider verpleging, CVAaandachtsfunctionaris in de wijk. fysiotherapeut

Sickness Impact Profile (SIP)

kwaliteit van leven

zo nodig, afsluiting mobilisatiefase indien haalbaar, 2minutenlooptest ook mogelijk zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, in de nazorg 4 dagen na CVA, elke 3 weken, voor elk MDO, in de nazorg zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, in de nazorg, niet geschikt voor verpleeghuiscliënten zo nodig, afsluiting mobilisatiefase

Modified Rankin Scale (MRS)

functionele gezondheidstoestand stemming

na 3 maanden

zorgtrajectbegeleider

zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, in de nazorg voor MDO, afsluiting mobilisatiefase, in de nazorg zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, nazorg zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, nazorg zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, nazorg

zorgtrajectbegeleider

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

evenwicht

Stichting Afasie Nederland schaal (SAN)

communicatieniveau

Life Satisfaction Questionnaire (LSQ) Social Network Score (SNS)

tevredenheid leefsituatie

Caregiver Strain Index (CSI)

ervaren belasting door de mantelzorger

sociaal netwerk

fysiotherapeut fysiotherapeut fysiotherapeut

fysiotherapeut

zorgtrajectbegeleider, CVAaandachtsfunctionaris in de wijk

logopedist, zorgtrajectbegeleider zorgtrajectbegeleider, CVAaandachtsfunctionaris zorgtrajectbegeleider, CVAaandachtsfunctionaris zorgtrajectbegeleider, CVAaandachtsfunctionaris

Tabel 3: Lijst met meetinstrumenten op basis van richtlijnen en artikelen

Tabel 3: Lijst met meetinstrumenten op basis van richtlijnen en artikelen

48


alleen zin als dit in alle voorgaande fases ook is uitgevoerd en vastgelegd. Op basis van de richtlijn van het KNGF, bovenstaande onderzoeken en de core sets van de WCN, zouden onderstaande meetinstrumenten uitgevoerd moeten worden (zie tabel 3). De meetinstrumenten worden gebruikt indien ze van toepassing zijn. Een aantal meetinstrumenten behoort niet tot het domein van de fysiotherapeut; daar wordt bij vermeld wie ze wel zou kunnen toepassen. Na de screening Aangezien er weinig onderzoek is gedaan naar de rol van de fysiotherapeut bij CVA-patiënten in de nazorgfase en naar de resultaten van interventies door de fysiotherapeut in deze fase, kunnen nauwelijks aanbevelingen worden gedaan over de invulling van de fysiotherapeutische behandeling. Uit onderzoeken die eerder in dit artikel zijn beschreven, blijkt het volgende voor CVA-patiënten na de mobilisatiefase: • 21% gaat tussen één en drie jaar na het CVA achteruit in mobiliteit; het is niet duidelijk op welke onderdelen precies, maar de voorspellende factoren zijn wel duidelijk. • 26 % kan niet of beperkt zelfstandig lopen in de (woon) omgeving; er is een relatie met loopsnelheid. • Loopgerelateerde training is de beste manier om loopvaardigheid te verbeteren. • Chronische behandeling zou moeten bestaan uit een taakgerichte en functionele aanpak die is aangepast aan de specifieke behoeften van de patiënt. De taakgerichte en functionele


aanpak, aangepast aan de specifieke behoeften van de patiënt, is misschien wel de meest heldere beschrijving van hoe de behandeling in de nazorgfase zou moeten zijn. Deze beschrijving geeft aan dat de specifieke behoeften van de patiënt sturend zijn voor de behandeling waarin het trainen van taakgerichte en functionele vaardigheden centraal staat. De diversiteit van het niveau van functioneren en specifieke problemen van elke individuele patiënt, vereisen wellicht een behandeling op maat. Op dit gebied is nog veel onderzoek nodig. Het vastleggen en interpreteren van klinimetrische gegevens gedurende het hersteltraject en daarna, zou een mogelijkheid kunnen zijn om de behandeling op maat in de toekomst te kunnen onderbouwen. Naast de onduidelijkheid over de fysiotherapeutische interventie is het eveneens niet duidelijk aan welke eisen de fysiotherapeut in de nazorgfase moet voldoen. Hierover wordt niets beschreven in richtlijnen of andere studies. Op basis van eigen mening en ervaring zou ik de volgende eisen belangrijk vinden: • Kennis van neurorevalidatie door nascholing op dit gebied; door de complexiteit van de problematiek van veel CVA-patiënten is specifieke kennis naar mijn mening noodzakelijk. • Het kennen, kunnen toepassen en interpreteren van klinimetrie op het gebied van neurorevalidatie. • Voldoende ervaring met de doelgroep; voldoende betekent dat kennis kan worden omgezet in vaardigheden van de fysiotherapeut die nodig zijn om een adequate behandeling te geven. • Kennis hebben van de moge-

lijkheden van andere disciplines en samenwerken met die disciplines als dat nodig is. Ik ben van mening dat de fysiotherapeut met voldoende kennis van en ervaring met CVA-patiënten op basis van screening in de nazorgfase, voldoende gegevens kan verzamelen om een adequaat behandelplan samen te stellen en uit te voeren. Conclusie De laatste schakel van de CVAketenzorg, de nazorg, is in Nederland in ontwikkeling. De fysiotherapeut heeft hier vooralsnog geen duidelijke rol in. Het zou winst zijn als in een herziening van de KNGF-richtlijn Beroerte de nazorg ook wordt beschreven. Richtlijnen worden aangepast als er gegevens beschikbaar zijn en bij voorkeur als er gericht onderzoek naar heeft plaatsgevonden. Het herstel van de CVA-patiënt zal gemeten en vastgelegd moeten worden om in de nazorgfase te kunnen screenen op veranderingen in het functioneren van de patiënt. De gegevens die op deze manier worden verzameld kunnen een basis vormen om onderzoek te gaan doen. In de toekomst wordt dan duidelijk welke rol de fysiotherapeut kan spelen in de CVA-nazorg. Aan de hand van die rol kan worden vastgesteld aan welke eisen de fysiotherapeut in de CVA-nazorg moet voldoen. Literatuurlijst 1) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn Beroerte. Amsersfoort, 2004. 2) Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO. Doorbraakproject CVA-ketenzorg. Utrecht, 2006. 3) Port van de IGL. Nederlandse samenvatting behorende bij het proefschrift:

49

Predicting outcome in patients with chronic stroke: findings of a 3-year follow-up study. Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Utrecht, 2006. 4) Oostra K. Heeft Fysiotherapie een jaar na een CVA nog zin? Bespreking van: Green J. et al. Physiotherapy for patients with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:199-203. In: Minerva. 2003;2(2):29-30. 5) Wijk van I. Project: Afname van de mobiliteit in het tweede jaar na een beroerte in een revalidatiecohort: wie loopt risico? Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Utrecht, 2004. 6) Peppen van R, Bie de R. Systematisch meten van evenwicht en loopvaardigheid bij patiënten met een CVA. Stimulus. 2003;22(4):300-15. 7) Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health. 1992 JulAug;83(Suppl 2):7-11. 8) Berg K, Norman KE. Functional assessment of balance and gait. Clin Geratric Med. 1996 Nov;12(4):705-23. 9) Baer GD, Smith MT. The recovery of walking ability and subclassification of stroke. Physiother Res Int 2001;6(3):13544. 10) Ozgirgin N, Bölükbasi N, Beyazova M, Orkun S. Kinematic gait analysis in hemiplegic patients. Scand J Rehabil Med. 1993 Jun;25(2):51-5. 11) Nelissen LH. De tien-meter looptest bij CVA-patiënten. Ned Tijdschrift voor

Fysiother. 2002;112(2): 51. 12) Loor HI. Proefschrift: Functionele toestand na een CVA, 1998. 13) Kwakkel G. Gebruik van klinimetrie voor prognostiek van herstel van motoriek. Lezing tijdens WCN-congres Klinimetrie in de CVA-revalidatie: theorie en praktijk. UMC Utrecht, 21-04-2007. 14) www.kennisnetwerkCVA.nl 15) Werkgroep Klinimetrie van de Werkgroep CVA Nederland. Core sets Klinimetrie bij CVA. 2007. 16) Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO. Richtlijn diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Utrecht, 2009.

Problemen met adressering of verzending van F&O???? [email protected] of 033-4672929

50


Recensies

Filosofie van de bewegingswetenschappen J. Tamboer. Vaak wordt bij het lezen van een titel van een boek je nieuwsgierigheid gewekt naar de inhoud ervan; dit overkwam mij bij het zien van de titel “Filosofie van de bewegingswetenschappen” van J. Tamboer. Met name de redenen waarom mensen worden aangezet worden tot bewegen, heeft mij altijd geboeid. De inhoud van het boek kwam helaas niet overeen met de verwachtingen die ik ervan had; het boek is inderdaad erg filosofisch en vooral op de bewegingswetenschappen gericht, waardoor de praktische aspecten van het (menselijk) bewegen slechts zijdelings aan de orde komen. Dr. J.W.I. Tamboer is sinds 1974 als medewerker verbonden aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij geeft daar college en doet onder-


zoek naar de theorieën en geschiedenis van de bewegingswetenschappen. Daarnaast heeft hij diverse malen over deze onderwerpen gepubliceerd in binnen- en buitenlandse vakbladen. De auteur geeft aan dat er binnen de bewegingswetenschappen een grote verscheidenheid aan bewegingsopvattingen is. De diverse invalshoeken van waaruit het menselijk bewegen wordt bekeken, hangen samen met de vraag hoe er tegen de mens en het menselijk lichaam wordt aangekeken. De auteur heeft gekozen voor de wijsgerige antropologie als benadering. Uitgangspunt voor dit boek is het proefschrift “Mensbeelden achter bewegingsbeelden” dat Tamboer in 1985 publiceerde. Daarnaast heeft hij gebruik gemaakt van de vele discussies, gevoerd met doctoraalstudenten en collega’s van de Faculteit Bewegingswetenschappen, die verbonden zijn aan de VU in Amsterdam. Allereerst gaat Tamboer in zijn boek in op de grondslagen van de bewegingswetenschappen (eigenaardigheden van de bewegingswetenschappen, bewegingsopvattingen en hun vooronderstellingen, en de context waarbinnen de bewegingswetenschappen zich bevinden). Vervolgens gaat hij in het tweede hoofdstuk in op de methodologie. Hierin komen aspecten met betrekking tot bewegingsopvattingen en onderzoeksmethoden aan de orde. In het laatste hoofdstuk worden ethische aspecten (morele maatstaven in theorie en praktijk) behandeld.

Het boeiendste van dit boek waren voor mij toch de praktische voorbeelden van waaruit menselijk bewegen wordt geïnitieerd. Er zijn leuke voorbeelden vanuit de dagelijkse activiteiten en de sport. Zo beschrijft de auteur situaties waarin hulpmiddelen zoals een auto, als het ware een verlengstuk van het lichaam worden of spelmaterialen (bijvoorbeeld een bal), waarover het lichaam middels oefening/training controle moet krijgen. Verder vond ik het een zeer moeilijk te lezen boek. Dit heeft vooral te maken met het ingewikkelde taalgebruik, maar daarnaast maakt de auteur vaak gebruik van onderdelen uit buitenlandse literatuur en is er bovendien sprake van een groot aantal verwijzingen naar andere literatuur, waardoor je voortdurend de indruk hebt dat je alle verwijzingen ook daadwerkelijk moet lezen om de inhoud van dit boekwerk beter te kunnen begrijpen. Helaas voegt dit boekwerk maar weinig toe aan de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut en is het naar mijn gevoel veel meer geschikt voor studenten in de bewegingswetenschappen en bewegingswetenschappers. Hans Davelaar

51

Recensies Krachttraining en neuromusculair functioneren bij ouderen Bij ouderen is bekend dat hun kracht afneemt met uiteindelijk 32-45% na het 75e levensjaar. Samen met vermindering van de balans is krachtvermindering een belangrijke bepaler van valrisico. Strekvermogen (een combinatie van kracht en snelheid) van het been blijkt een zeer vroege voorspeller te zijn van vallen. Zo heeft Pijnappels enkele jaren geleden aangetoond dat ouderen met veel kracht in de onderste extremiteit beter in staat zijn om na een struikeling niet te vallen. Op basis van deze gegevens concludeerden Granacher c.s. dat krachttraining wel eens de afname van de balans bij ouderen zou moeten kunnen stoppen en mogelijk ook weer verbeteren. Hun artikel “Resistance training and neuromuscular performance in seniors” is verschenen in het International Journal of Sports Medicin eerder dit jaar. Voor hun onderzoek verzamelden zij veertig gezonde actieve mannen met een leeftijd van 60-80 jaar. Deze veertig proefpersonen werden gerandomiseerd over een trainings- en een controlegroep. De krachttraining werd drie keer per week gedurende dertien weken gegeven volgens de klassieke opbouw (drie keer per week, drie series per behandeling van tien herhalingen op 80% van het 1RM). Spiergroepen die werden getraind waren extensoren van knie en heup en de dorsaal- en

52

plantairflexoren van de enkel. De proefpersonen werden getest met de Functional Reach (FR), de Tandem Walk Test (TWT) en een schommelplateau. De kracht van de beenspieren (maximale isometrische extensie) werd getest met een legpress. Verder werd een EMG-registratie gemaakt van de tibialis anterior, de peroneus longus, de soleus en de vastus medialis. Tijdens de TWT moesten de proefpersonen (voetje voor voetje) over een twee centimeter brede lijn lopen. De proefpersonen moesten daarbij recht vooruit kijken. Het aantal stappen dat men achtereenvolgens op de lijn kon zetten was de score van de TWT. Bij het schommelplateau moeten de proefpersonen op één been op het plateau gaan staan met de armen gekruist voor de borst. Het plateau werd dan plotseling in schommeling gebracht waarbij het maximaal 2.5 centimeter naar mediaal schommelde. De proefpersoon had de opdracht het aantal schommelbewegingen van het plateau zo laag mogelijk te houden.

In de discussiesectie van het artikel gaan de auteurs in op de verbetering van de neurologische activatie in deze onderzoeksgroep. Mede omdat snelle activatie van spiergroepen van belang is bij balansreacties bij struikelen hechten de auteurs veel waarde aan dit resultaat. Verder stellen de onderzoekers dat de toename van kracht voornamelijk te verklaren is door de verbeterde neurologische activatie van de spier. In dit onderzoek valt op dat niet functionele vormen van krachttraining leiden tot verbetering van neurogene aansturing. Vervolgens leidt dit tot een verbeterde coördinatie van de balans. Dit gegeven zien we in de literatuur van krachttraining bij (kwetsbare) ouderen wel vaker. John Branten

Na dertien weken werd opnieuw gemeten. Het bleek dat de kracht van de getrainde spieren significant was toegenomen en dat de snelheid en amplitude van de neurologische activatie was toegenomen. Verder namen ook de statische en dynamische houdingscontrole (gemeten met de FR en de TWT) significant toe. De tests op het schommelplateau lieten evenwel geen toename zien.


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Alternatief, complementair of aanvullend

Recommend Documents