fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad N.V.F.G., juni 2006

Voorwoord In deze editie van F&O besteden we aandacht aan zeer uiteenlopende onderwerpen. Deze hebben zowel betrekking op fysiotherapie als op ouderenzorg en dit nummer en doet zijn naam dus eer aan. Tevens staat er een aantal reacties is. De redactie is verheugd dat er in toenemende mate reacties op artikelen binnenkomen. Dit betekent allereerst dat ze gelezen worden en daarnaast zijn de opgenomen artikelen blijkbaar dusdanig aansprekend en/of prikkelend dat lezers de behoefte hebben om te reageren. In het juninummer reacties op het artikel over een eerstelijns praktijk vanuit het verpleeghuis van Kathleen Daniels en opnieuw reacties op het onderzoek naar de waarde van NDT van Thóra Haffsteinsdóttir. De redactie blijft alle lezers uitnodigen om te reageren op gepubliceerde artikelen, maar tevens om oproepen, vragen, noodkreten, ervaringen en dergelijke in te sturen.

Inhoud Pag. 1: Voorwoord, Inhoud Pag. 2: Verenigingsnieuws Pag. 5: Fecale incontinentie, impact, behandeling en diagnostiek. Dr. Marije Deutekom Pag. 11: Warme Zorg; hoe een visie leidt tot non-fixatie beleid. Het succesverhaal van Polderburen; centrum voor verpleeghuiszorg in Almere. Martine Josten, Monika Ridder Pag. 16: Beter niet zwachtelen dan slecht zwachtelen. Geertje Ebbers en Jos Zum Vörde Sive Vörding Pag. 21: Verbeteren van de kwaliteit van complexe tilen transfertechnieken. Instructievideo’s op het intranet van de instelling Anna Konings, Jojanneke Diemers, John Branten Pag. 25: Professional Master Fysiotherapie in de Geriatrie, wat is dat eigenlijk? Judith Weijman Pag. 29: Ingezonden Pag. 35: Recensies

1

Verenigingsnieuws Produkt-/Prestatiebeschrijvingen Op 22 mei heeft de projectgroep prestatiebeschrijvingen een overleg gehad met een deel van de klankbordgroep. Tijdens deze avond is er zeer constructief gediscussieerd over de beschrijvingen zoals ze tot dan toe waren ontwikkeld. Adviezen die zijn meegegeven zijn onder andere om de beschrijvingen te vergelijken met andere disciplines, om de beschrijvingen te toetsen bij de stakeholders en om na te gaan of er een calculatiemodel aan toe te voegen is., De projectgroep heeft verschillende doelgroepprofielen gedefinieerd, zoals jong dementerenden, langdurig psychogeriatrie, langdurig somatiek, revalidatie-CVA-cliënten, revalidatie-heelkunde-cliënten. Daarnaast zijn verschillende prestaties beschreven, zolas geriatriefysiotherapeutische screening, geriatriefysiotherapeutische diagnostiek, geriatriefysiotherapeutische behandeling, hulpmiddelen verstrekken en aanpassen en geriatriefysiotherapeutische advisering cliënten in de thuissituatie. Door een schema toe te passen waarin bijvoorbeeld differentiatie is aan te brengen in de uitvoering van de prestatie (individuele of groepsbehandeling, duur van de behandeling, frequentie van de behandeling) en in het aantal te gebruiken prestaties voor die doelgroep hoop de projectgroep een consistent format te maken. Dit format kan dan gebruikt en zo nodig aangepast worden aan de individuele situatie.

zorgarrangementen (IZA’s) als basis dienen. Een zorgzwaartepakket van een cliënt geeft aan welke functies voor hem/haar zijn geïndiceerd met het bijbehorend totaal aantal uren. Het is vrij aan de zorgaanbieder hoe de functies in te vullen. ZN en VWS ontwikkelen een inkoopgids voor cliënten, waarin staat aangegeven wat de cliënt op basis van het toegewezen zorgzwaartepakket kan verwachten. Met ingang van 1 januari 2007 wordt de indicatiestelling met behulp van zorgzwaartepakketten vastgelegd. De bijbehorende financiering zal op 1 januari 2008 ingaan. Voor het totaal overzicht van Intramurale Zorgarrangementen kijk op www.zorgzwaartebekostiging.nl, documenten. NVFG-congres 2006 Op 11 november zal de NVFG tijdens het congres KNGF weer een dag verzorgen. Op deze dag zal aandacht besteed worden aan een aantal actuele ontwikkelingen binnen de geriatriefysiotherapie. Onderwerpen als marktwerking, prestatiebeschrijvingen en de toenemende behoefte aan wetenschappelijke onderbouwing zullen aan de orde komen. Daarnaast komen in de preventieve sfeer onderwerpen aan bod zoals de hoeveelheid beweging door verpleeghuisbewoners (in relatie tot de NNGB) en de rol van de geriatriefysiotherapeut in de consultatiebureaus voor ouderen. Algemene ledenvergadering NVFG

Instellingsbekostiging Het indicatiebureau bepaalt de indicatie van de cliënt met behulp van zorgzwaartepakketten (ZZP’s), waarvoor de intramurale

2

Op 31 mei 2006 vond de voorjaars-ALV van de NVFG plaats. Deze werd vooraf gegaan door een inleiding door dhr. J. Luchies van MKB-adviseurs over het be-


Verenigingsnieuws lang van productbeschrijvingen. Tevens is de stand van zaken m.b.t. de beschrijvingen van de NVFG gepresenteerd. Tijdens de vergadering zijn het jaarverslag en de jaarrekening 2005 aan de orde geweest. Deze zijn op de website te vinden bij de jaarstukken. De najaars-ALV wordt gehouden op dinsdag 28 november 2006. Gezocht: bestuurslid NVFG Het bestuur van de NVFG heeft in mei afscheid genomen van 2 bestuursleden: Marianne Zweekhorst en Tiny Looijen. Marianne had de functie van secretaris. Zij heeft gedurende de drie jaar van haar bestuurslidmaatschap veel aandacht geschonken aan het beantwoorden van vragen van leden. Tevens heeft zij door haar accurate manier van werken de andere bestuursleden gestimuleerd tot het halen van de zelfopgelegde deadlines. Tijdens het laatste jaar van haar bestuurslidmaatschap heeft zij het commissielid, belast met secretariële activiteiten, ingewerkt en aangestuurd. Marianne gaat in het najaar starten met haar masteropleiding, waarmee we haar veel succes toewensen. Tiny had als bestuurslid de portefeuille scholing. Zij heeft de commissie scholingen studiedagen in het leven geroepen en verzorgde de accreditatieaanvragen. Door haar analytische kijk op onderwerpen, zorgde ze voor goede discussies binnen het bestuur. In verband met zeer leuke privé-omstandigheden is het voor Tiny niet meer mogelijk om haar werk en de bestuursactiviteiten te combineren. We wensen Tiny veel geluk in en met haar nieuwe omgeving.


Gelukkig is er inmiddels een aspirant-bestuurslid, Judith Weyman, voor de portefeuille scholing en wetenschap. We zijn nog steeds naarstig op zoek naar nieuwe bestuursleden, waaronder iemand die de secretarisfunctie wil gaan vervullen. Wat betreft de tijdsbesteding, moet u rekening houden met 1 vergaderavond per maand. Daarbij hoort het voorbereiden van de bestuursvergaderingen, zoals het lezen van de stukken. Daarnaast kunnen bestuursleden zich bezighouden met projecten voortkomend uit de beleidsvoornemens van de vereniging. De secretaris is verantwoordelijk voor alle secretariële werkzaamheden, maar wordt daarbij geassisteerd door een secretaresse. Gemaakte kosten worden vergoed en de NVFG kent een vacatieregeling. Heeft u interesse, laat ons dat dan direct weten. Mail dan naar: [email protected] Dat geldt ook als u eerst wat meer achtergrondinformatie wilt hebben of indien u enige tijd wil “meelopen” met het bestuur om te zien of het bestuurslidmaatschap wat voor u is. Geriatrienetwerken Op steeds meer plaatsen ontstaan regionale geriatrienetwerken. Voor het uitwisselen van tips, ideeën en informatie kunt u het Forum gebruiken op onze site: www.nvfgnet.nl. Werkt u al met de criteriumlijst? Nadere informatie is te vinden in het ledendeel van de website onder het specifieke kopje “criteriumlijst” en in F&O februari 2006. Reacties kunt u nog steeds op Forum plaatsen!

3

Colofon

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: [email protected]. Website NVFG: www.NVFGnet.nl Twintigste jaargang, nummer 2, juni 2006, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l september 2006. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best.

4

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg” Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote’s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen “Fysiotherapie en Ouderenzorg” hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.


Fecale incontinentie Impact, behandeling en diagnostiek

Dr. Marije Deutekom

Inleiding Fecale incontinentie is een aandoening met een hoge prevalentie. Een recente systematische review heeft aangetoond dat tussen de 11% en 15% van alle mensen een vorm van fecale incontinentie heeft (Macmillan, Merrie, Marshall, & Parry, 2004). De aandoening gaat vaak gepaard met grote schaamte, waardoor patiënten niet snel hulp vragen (Johanson & Lafferty, 1996). Wanneer een patiënt wel het medische circuit betreedt, bestaat er een grote variëteit aan mogelijke tests en behandelingen. Na anamnese en lichamelijk onderzoek kan de functie van het anorectale complex onderzocht worden met een aantal tests (manometrie, pudendusmeting, capaciteitsmeting en sensibiliteitsmeting, zie kader op pagina 6).

Dr. Marije Deutekom, AMC, Afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, J1b-210-1, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. 020 5665810, [email protected]


Binnen de geriatrie fysiotherapie is niet zo veel bekend over de behandelmogelijkheden van fecale incontinentie. Verrassend genoeg is er bewijs voor een effectieve aanpak. Marije Deutekom promoveerde op dit onderwerp.

Voorts kan de anatomie van het anorectale complex in kaart gebracht worden met een endoanale MRI, endoanale echo of een defecogram. Wanneer conservatieve therapie, bestaande uit onder andere dieetadviezen en medicatie gebruik, gefaald heeft, is fysiotherapie van de bekkenbodem de meest gebruikte behandeling. Fysiotherapie is een aantrekkelijke behandelingsoptie aangezien dit een eenvoudige en relatief goedkope behandeling is (Madoff, Parker, Varma, & Lowry, 2004). Daarnaast heeft de behandeling weinig tot geen lichamelijke complicaties tot gevolg. Fysiotherapie leidt echter niet bij alle patiënten met fecale incontinentie tot vermindering van de klachten (Hosker, Norton, & Brazzelli, 2000; Madoff et al., 2004; Norton, Hosker, & Brazzelli, 2000; Norton & Kamm,

2001). Het doel van deze studie was het effect van fysiotherapie in een grote groep patiënten met matige tot ernstige fecale incontinentie te bepalen. Voorts wilden we kijken of we (op basis van testgegevens) vooraf zouden kunnen voorspellen of een behandeling met fysiotherapie voor een individuele patiënt nut zou hebben. Methode Deze studie maakt gebruik van gegevens die verzameld zijn in het kader van het FIT (Fecal Incontinence Trial)-onderzoek. In dit onderzoek zijn ruim 300 patiënten met fecale incontinentie geïncludeerd. Inclusie criteria voor deze studie waren dat patiënten minstens 6 maanden fecale incontinentie hadden, conservatieve therapie moest gefaald

5

0

1

2

Wekelijks 3

0

1

2

3

4

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

Nee

Ja

0 0

2 2

0

2

Nooit Incontintie gas Incontintie vloeibare ontlasting Incontintie vaste ontlasting Verandering van levensstijl

Verband/tampongebruik Medicatie gebruik Niet in staat om ontlasting 15 minuten op te houden.

Zelden

Soms

Dagelijks 4

Tabel 1: Vaizey score. Ernst van incontinentie wordt berekend door de scores op alle 7 items te sommeren. De totale score varieert van 0 (compleet continent) tot 24 (compleet incontinent).

hebben en de ernst van incontinentie moest minstens 12 bedragen op de schaal van Vaizey (tabel 1) (Vaizey, Carapeti, Cahill, & Kamm, 1999). Na inclusie kregen patiënten een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek in het ziekenhuis waarin ondermeer de ernst van incontinentie werd gemeten. Vervolgens zijn alle patiënten onderworpen aan een standaard reeks tests (manometrie, pudendusmeting, capaciteitsmeting, sensibiliteitsmeting, defecogram, endoanale MRI en endoanale echo). Na de diagnostische tests werden patiënten verwezen voor negen wekelijkse fysiotherapie behandelingen. In totaal hebben 71 gespecialiseerde bekkenbodem therapeuten, die identiek waren opgeleid en geïnstrueerd, meegewerkt aan de studie. De behandeling werd uitgevoerd volgens een gestandaardiseerd protocol dat ontwikkeld was door fysiotherapeuten, gespecialiseerd in het veld van de bekkenbodem, en ondersteund door clinici. Dit omvat gestandaardiseerde uitleg

6

en voorlichting, bekkenbodemspier oefeningen en biofeedback electrostimulatie, en indien nodig rectale ballontraining. Patiënten ondergingen negen wekelijkse sessies van minimaal 35 minuten. Diagnostiek van de fysiotherapeut Fysiotherapeuten hadden kennis van de medische geschiedenis van de patiënten maar waren geblindeerd voor de uitslagen van de diagnostische tests die in het ziekenhuis

Manometrie

waren uitgevoerd. Tijdens de behandelingen verkregen de fysiotherapeuten data omtrent het functioneren van de bekkenbodem door het uitvoeren van rectaal toucher, rectale ballon training en EMG. Door middel van rectaal toucher werd via intrarectale palpatie met de indexvinger de maximale spierkracht van de externe sphinctermuculatuur en de maximale spierkracht van de m. puborectalis bepaald volgens het Oxford Grading System (Isherwood & Rane, 2000; Laycock J & Jerwood D, 2001). De Oxford score kan variëren van 0 (geen spier contractie) tot 5 (sterke contractie). Tevens werd het uithoudingsvermogen (het vermogen om met submaximale kracht een contractie van de bekkenbodem en externe sphinctermusculatuur 30 seconden vol te houden) en de uitputbaarheid (het vermogen 5 keer een maximale contractie van circa 1 seconde te produceren) getest. De rectale ballon werd gebruikt om de drempelwaarde van de rectale gevoelsgewaarwording (eerste vullingsgevoel; normaliter tussen 10-30 ml lucht), het eerste ge-

Evalueert de functie van de sphincter door het meten van drukken op verschillende punten en momenten (o.a. rust en maximaal knijpen) in het anale kanaal.

Pudendusmeting

Meet de geleiding van de pudendus zenuw door middel van het inbrengen van een electrode die bevestigd is aan een handschoen in het anale kanaal. Een verlengde geleidingstijd (> 2.2 msec) wijst op neuropathie.

Capaciteitsmeting

Het meten van eerst gevoeld volume, aandrang volume en maximaal tolereerbaar volume.

Sensitiviteitsmeting

Evalueert de anale en rectale sensitiviteit middels twee bipolaire electrodes.

Defecogram

Laat de morfologie van de bekkenbodem zien tijdens een gesimuleerde defecatie

Endoanale MRI

Beeldvormende techniek waarbij het anorectale complex goed in beeld gebracht kan worden en waarbij atrofie en defecten van de spieren te zien zijn.

Endoanale echo

Beeldvormende techniek waarbij het anorectale complex goed in beeld gebracht kan worden en waarbij defecten van de spieren te zien zijn.


voel van aandrang tot ontlasting (normaliter tussen 60-100ml lucht) en het tolerantiepunt als de patiënt maximale aandrang tot ontlasting ervaart, (normaliter rond de 300 ml) te bepalen en vast te leggen.

Start behandeling n=248 Per sessie evaluatie Oxford score PS and EAS en en formulering formulering behandelingsprogramma

Behandelprotocol

PS en EAS < 3

Electrische stimulatie werd alleen aangeboden aan patiënten met een slecht functionerende externe sphincter en/of m. puborectalis (Oxford score ). Rectale ballon training werd bij alle patiënten uitgevoerd. EMG feedback werd aangeboden aan alle patiënten met een Oxford score groter of gelijk dan 3 (gemiddeld functioneren) van de externe sphincter en/of m. puborectalis. Het behandelingsprotocol is schematisch weergegeven in figuur 1. Electrische stimulatie Electrische stimulatie (Myomed 932, Enraf-Nonius NV, Delft) met een intrarectale elektrode, in de

Geincludeerd n=281 Drop out voor behandeling n=33

FOUT

Orgineel meezenden EAS < 3 en PS ≥ ? 3 of EAS ? ≥ 3 en PS < 3

ES + RBT


EMG-biofeedback + RBT EMG-biofeedback

Figuur 1: Patiënten flow in de studie, EAS= external anal sphincter, PS= puborectale spier, ES= electrische stimulatie, RBT= rectale ballon training

patiënt in staat was zelfstandig zijn bekkenbodemmusculatuur en externe sphincter aan te spannen (Oxford score =3) werd nog uitsluitend oefentherapie in combinatie met EMG-biofeedback en rectale ballontraining gegeven.

“...bifasisch en een pulsduur van 200 microseconde...”

vorm van een probe, werd toegepast met een frequentie van 50 Hz, met een rechthoekige stroomvorm, bifasisch en een pulsduur van 200 microseconde. Om ongewenste uitputting te voorkomen werden activiteit en rust goed afgewisseld; de electrische stimulatie werd gegeven in cycli van telkens 13 seconden, waarbij 5 seconden activiteit afgewisseld werd met 8 seconden rust, gedurende 20 minuten. Zo gauw de

EAS en PS ? ≥3

Rectale ballon training Rectale ballon training werd bij alle patiënten uitgevoerd. Rectale ballontraining is gericht op het functieherstel oftewel controle over het defecatie- en continentiemechanisme. Fecale incontinentie kan het gevolg zijn van een vertraagd rectaal gevoel en/of vertraagde reactie op rectale distensie. Rectale ballontraining is dan gericht op het simuleren van faeces in het rectum en het re-

gistreren van de reactie van het sphincterapparaat hierop. Bij het trainen is het van belang aandacht te besteden aan twee belangrijke componenten van het defecatiemechanisme, namelijk het aandranggevoel en de coördinatie van bekkenbodem en sphincters. De gevoeligheid van het rectum voor vulling kan gemeten en getraind worden met de rectale ballon. De patiënt lag op de linker zij met de heupen in flexie. De ballon (Medeco) werd met een beetje gel via de anus in het rectum gebracht tot net voorbij de m. puborectalis en vervolgens met lucht gevuld. Aan de patiënt wordt gevraagd het rectale gevoel weer te geven. Het eerste vullingsgevoel ligt normaal bij 10-30 ml., aandranggevoel wordt waargenomen bij 60-100 ml., de maximale tolerantie ligt ongeveer bij 300 ml. Bij een te vroeg aangeven van aandrang werd getraind op het langzaam vergroten van de ballonvulling, bij het te laat aangeven op het eerder waarnemen van de aandrang.

7

Sessie 1 1 Sessie gem. gem. (SD) (SD)

Sessie Sessie gem. gem. (SD) (SD)

Gemiddelde Gemiddelde verandering verandering

ppwaarde waarde

Oxford Oxford score score PS PS

2.9 (±1) (±1) 2.9

3.6 (±1) (±1) 3.6

0.7 0.7

<0.001 <0.001

Oxford Oxford score score EAS EAS

2.5 (±1) (±1) 2.5

3.1 (±1.1) (±1.1) 3.1

0.6 0.6

<0.001 <0.001

13 (±10) (±10) 13

19 (±10) (±10) 19

6.4 6.4

<0.001 <0.001

3.8 (±1.5) (±1.5) 3.8

4.8 (±1.7) (±1.7) 4.8

1 1

<0.001 <0.001

11 11 (±9.2) (±9.2)

15 15 (±11) (±11)

3.9 3.9

<0.001 <0.001

Diagnostische Diagnostische data data

Uithouding, submaximale Uithouding, submaximale kracht PS kracht PS (≤ (? 30 30 seconds) seconds) Uitputting PS Uitputting PS (0-5 (0-5

Rectaal Rectaal toucher toucher

maximale contracties maximale contracties van van

FOUT

1 1 sec) sec) Uithouding, submaximale Uithouding, submaximale kracht EAS (≤ (? 30 30 kracht EAS seconds) seconds) Uitputting EAS (0-5 (0-5 Uitputting EAS maximale contracties van van maximale contracties 1 sec) sec) 1

Orgineel meezenden

Eerst gevoeld volume Eerst gevoeld volume (ml) (ml)

Rectale ballon training

Urge Urge sensatie sensatie (ml) (ml)

Max tolereerbaar tolereerbaar volume volume (ml) (ml) Rust tonus PS en EAS Rust tonus PS en EAS voor (ì V) voor activiteit activiteit (µV) Activiteit Activiteit PS en EAS bij maximale (ì V) maximale contractie (µV) Rust Rust tonus PS en EAS na maximale (ì V) maximale contractie (µV)

EMG

3.5 3.5 (±1.7) (±1.7)

4.2 4.2 (±1.6) (±1.6)

0.7 0.7

<0.001 <0.001

31 31 (±22) (±22)

34 34 (±28) (±28)

1.8 1.8

0.35 0.35

81 81 (±51) (±51)

91 91 (±37) (±37)

12 12

<0.001 <0.001

173 173 (±72) (±72)

213 213 (±57) (±57)

44 44

<0.001 <0.001

6.9 6.9 (±5.1) (±5.1)

5.7 5.7 (±3.8) (±3.8)

-1.2 -1.2

<0.001 <0.001

28 28 (±17) (±17)

34 34 (±19) (±19)

5.8 5.8

<0.001 <0.001

6 6 (±4.6) (±4.6)

4.7 4.7 (±3.9) (±3.9)

-1.2 -1.2

<0.001 <0.001

Tabel 3: Gemiddelde verandering in diagnostische data, Gemiddelde verandering = data na behandeling min data voor behandeling. PS = Puborectale spier. EAS = Externa anale sphinter

24 22 20

Vaizey score after physiotherapy

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0

2

4

6

8

10

12

Vaizey score at baseline

8

Oefentherapie en EMG-Feedback EMG feedback werd aangeboden aan alle patiënten met een minstens gemiddeld functionerende externe sphincter en/of puborectale spier (Oxford score = 3). Bij fecale incontinentie is de oefentherapie gericht op het verbeteren van de absolute kracht van de dwarsgestreepte musculatuur van de bekkenbodem en de sphincters. Het aanleren van het gevoel om de bekkenbodemmusculatuur en sphincters aan te spannen en te ontspannen is een zeer belangrijke eerste stap. Het gevoel wordt ontwikkeld door de bekkenbodemmusculatuur en anale sphincter in te trekken en te ontspannen zonder daarbij de bilspieren of de adductoren van de bovenbenen aan te spannen en zonder overdreven buikactiviteit. Het is van belang de duurcontracties te trainen. Tijdens de biofeedbacksessies kan dit in combinatie met rectale vulling goed bewustgemaakt worden. Biofeedback refereert aan verschillende technieken op audio-visueel gebied waarmee informatie verschaft wordt over de activiteit van dwarsgestreepte musculatuur bij het aanle-

14

16

18

20

22

24

Figuur 2: Vaizey score op baseline en na behandeling met fysiotherapie. De diagonale lijn weerspiegelt geen verandering (Vaizey score op baseline is gelijk aan Vaizey score na behandeling). De blokjes onder deze lijn geven de patiënten aan die een verlaging laten zien van de Vaizey score na therapie.


ren en controleren van spierfuncties. Een incontinentiepatiënt kan met behulp van biofeedback aangeleerd worden selectief de bekkenbodemmusculatuur te contraheren. Door middel van een rectaal ingebrachte elektrode wordt een akoestisch en/of visuele uitlezing van metingen van de rectale druk respectievelijk het sphincter-ani elektromyogram (EMG)-signaal geregistreerd. Biofeedback wordt bij fecale incontinentie vooral gebruikt om bekkenbodemmusculatuur en sphincters te trainen met het accent op een goede timing en coördinatie bij contractie en relaxatie.

predictoren te identificeren en om vervolgens een predictiemodel met meerdere voorspellers te bouwen. Resultaten Behandeling met fysiotherapie In tabel 3 staan alle diagnostische data vermeld zoals die tijdens de eerste en de laatste behandeling met fysiotherapie gemeten werden. De primaire uitkomstmaat was de Vaizey score. Het bleek dat de Vaizey score verbeterde ten opzichte van baseline bij 60% van de patiënten. De Vaizey score bleef onveranderd bij 23% en verslechterde bij

“...fysiotherapie is een aantrekkelijke behandelingsoptie...”

Drie maanden na deze behandelingen zijn de patiënten opnieuw onderzocht en is het effect van behandeling geëvalueerd, met de ernst van incontinentie (middels de Vaizey score) als primaire uitkomst. Statistische analyse De Vaizey score, anale manometrie waarden en rectale capaciteit metingen voor en na behandeling werden met elkaar vergeleken middels een gepaarde t-test. Een p-waarde kleiner dan 0.05 werd beschouwd als een significant verschil. Met behulp van lineaire regressie is gekeken of op voorhand voorspeld kon worden wat de Vaizey score na behandeling van een individuele patiënt zou zijn. We hebben lineaire regressie gebruikt om kandidaat


17% van alle patiënten. Voor de gehele groep was de gemiddelde Vaizey score verlaagd met 3.2 punten. Er was ook een verbetering waar te nemen in de maximale knijpkracht en in het maximaal tolereerbare volume. In figuur 2 zijn voor alle patiënten de ernst van incontinentie voor en na behandeling weergegeven.

welke patiënt baat zou hebben en welke patiënt niet. Het eerste model bestond enkel uit de gegevens uit de anamnese. Naast de Vaizey score waren er nog 6 andere elementen uit de anamnese significant geassocieerd met de Vaizey score na behandeling: duur van incontinentie, passieve incontinentie, dunne ontlasting, vaste ontlasting, het gevoel van incomplete evacuatie en ruptuur gehecht op kraambed. Deze 7 elementen tezamen leverden een model met een R2 van 0.20 op. (Wanneer een model optimaal voorspelt is de R2 gelijk aan 1, een niet totaal niet voorspellend (toevals) model heeft een R2 van 0). De voorspellende waarde was significant maar marginaal verbeterd (R2: 0.23; p=0.02) door het toevoegen van de volgende testgegevens: perianaal littekenweefsel (lichamelijk onderzoek), maximale knijpkracht (anale manometrie) en atrofie van de interne anale sphincter (endoanale MRI). Het blijkt dus dat aanvullend onderzoek niet nauwkeurig het succes van fysiotherapie kan voorspellen bij patiënten met fecale incontinentie. Op voorhand kan niet voorspeld worden welke patiënt wel baat zal hebben bij behandeling en welke patiënt niet. Conclusies •Fysiotherapie

Voorspellen van behandelsucces van fysiotherapie In figuur 2 kan gezien worden dat slechts een klein deel van de mensen een grote vermindeering van klachten had. We wilden nagaan of we op basis van anamnestische gegevens of testgegevens (zoals verkregen met de diagnostiek in het ziekenhuis) konden voorspellen

van de bekkenbodem leidt tot een geringe verbetering van de ernst van incontinentie in de meerderheid van de patiënten en tot een substantiële verbetering bij slechts een klein deel. •Aanvullende tests kunnen niet voorspellen welke patiënt baat zal hebben bij fysiotherapie behandeling en welke patiënt niet.

9

Aanbevelingen Aan elke patiënt met chronische fecale incontinentie kan, zonder uitgebreide diagnostiek op voorhand, een behandeling met fysiotherapie worden aangeboden. Proefschrift aanvragen Indien u meer uitgebreide informatie over dit onderwerp wenst kunt u de auteur ([email protected]. nl) mailen. Zij kan u dan het complete proefschrift toesturen.

Oorspronkelijk artikel Het complete artikel is door het tijdschrift ‘Diseases of Colon and Rectum’ geaccepteerd en zal naar verwachting in dit jaar uitkomen (M.P. Terra et al.).

Dankwoord De auteur bedankt alle deelnemende onderzoekers voor wetenschappelijk advies en/of data verzameling: J.Stoker (projectleider), M.P. Terra, A.C. Dobben, P.M.M. Bossuyt, C.G.M.I. Baeten, L.W.M. Janssen, G.E.E.Boeckxstaens, A.F. Engel, R.J.F. Felt-Bersma, J.F.W. Slors, M.F.Gerhards, A.B.Bijnen, E. Everhardt, W.R. Schouten, B. Berghmans, J.B.V.M. Delemarre, E. van der Harst, P.P.L.O. Coene, E.J. Spillenaar-Bilgen, V.H. van der Vaart, W.F. van Tets, J.J.G.M. Gerritsen, J.W. de Bruijne, M.G.W. Dijkgraaf, R.G.H. Beets-Tan, V.P.M. van der Hulst, T.G. Wiersma, M.N.J.M. Wasser, A.B. Huisman, J.A. de Priester, A. Sikkenk, T.D. Witkamp. Voorts dank aan alle bekkenbodem fysiotherapeuten en patiënten die hebben deelgenomen aan de studie. Dit onderzoek is ondersteund door ZON-Mw.

Literatuur Hosker, G., Norton, C., & Brazzelli, M. (2000). Electrical stimulation for faecal incontinence in adults. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD001310.

10

Isherwood, P. J. & Rane, A. (2000). Comparative assessment of pelvic floor strength using a perineometer and digital examination. BJOG., 107, 1007-1011. Johanson, J. F. & Lafferty, J. (1996). Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. American Journal of Gastroenterology, 91, 33-36. Laycock J & Jerwood D (2001). Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT scheme. Physiotherapy, 87, 631-642. Macmillan, A. K., Merrie, A. E., Marshall, R. J., & Parry, B. R. (2004). The prevalence of fecal incontinence in community-dwelling adults: a systematic review of the literature. Dis.Colon Rectum, 47, 1341-1349. Madoff, R. D., Parker, S. C., Varma, M.

G., & Lowry, A. C. (2004). Faecal incontinence in adults. Lancet, 364, 621-632. Norton, C., Hosker, G., & Brazzelli, M. (2000). Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD002111. Norton, C. & Kamm, M. A. (2001). Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults—a systematic review. Aliment.Pharmacol.Ther., 15, 1147-1154. Vaizey, C. J., Carapeti, E., Cahill, J. A., & Kamm, M. A. (1999). Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut, 44, 77-80.

REDEN 251

UW CARRIÈRE HEEFT OOK BEWEGING NODIG. BIJSCHOLING GERIATRIE: CURSUS BEWEGEN EN GEZONDHEID Voor fysiotherapeuten en oefentherapeuten die gezondheidscursussen willen geven aan groepen ‘niet actieve‘ ouderen. Na aﬂoop kunt u de volgende cursussen verzorgen: ‘Als botten en spieren protesteren’, ‘In balans’, ‘Fit door het leven’, ‘Bewegen zonder moeite’ en ‘Op verhaal komen’. Deze zesdaagse cursus start in september 2006. Bel voor meer informatie het Studie-informatiecentrum (030) 236 80 40 of kijk op www.cb.hu.nl Deze cursus is georganiseerd in nauwe samenwerking met het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen.

REDEN GENOEG ��


Warme Zorg; hoe een visie leidt tot non-fixatie beleid. Het succesverhaal van Polderburen; centrum voor verpleeghuiszorg in Almere. Martine Josten, Monika Ridder

Warme zorg Mensen met dementie zijn als gevolg van hun ziekte vaak letterlijk en figuurlijk de weg kwijt. Onze werkelijkheid is voor hen grotendeels onduidelijk en fragmentarisch waardoor zij dikwijls wanhopig en angstig zijn. Dat is een verklaring voor het gedrag dat je ziet bij mensen met dementie: zoeken naar ouders, naar huis, dus op zoek naar veiligheid en geborgenheid. Vanuit Polderburen wordt daarom gewerkt vanuit een visie waarin geprobeerd wordt een omgeving te creëren die herkenbaar en huiselijk is, waarin een verzorgende aanwezig is die een arm om hen heenslaat. Maar

Martine Josten en Monika Ridder zijn beide werkzaam als ergotherapeut bij Polderburen. Contact: tel. 036-5357900, email [email protected] Dit artikel is eerder verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie.


Mensen reageren vaak met ongeloof als je vertelt dat er binnen Polderburen niet wordt gefixeerd. Ze vragen zich af wat we daarvoor doen. “Selecteren jullie patiënten? Geven jullie veel medicatie?” Nee, er wordt niet geselecteerd noch gesedeerd. Maar we hebben wél een visie waarin de bewoner zoveel mogelijk vrijheid wordt geboden in een huiselijke en herkenbare omgeving met kleine groepjes van vast personeel. In de praktijk blijkt dat de gebouwde omgeving en de bijpassende zorgcultuur tot een sfeer leidt waarin de bewoner zich veilig voelt, minder onrustig is en fixatie niet nodig is.

ook het zorgen op kleine schaal en zonder uniformen is van belang. Deze visie is omschreven als ‘warme zorg’. De essentiële aspecten binnen deze visie zijn nabijheid, herkenbaarheid, huiselijkheid en vrijheid. Binnen Polderburen krijgen deze aspecten de volgende invulling. Nabijheid De verzorging is er niet alleen voor de dagelijkse verpleegkundige handelingen maar is betrokken bij de bewoners en gaat een band met hen aan. Zij vangen emoties op en zor-

gen voor warmte, geborgenheid en sfeer. De verzorging durft lichamelijk contact te maken en verdiept zich in de levensgeschiedenis en huidige voorkeuren en wensen van de bewoner. Herkenbaarheid Voor zowel de bewoners als voor het personeel is het belangrijk dat er een kleine groep van vast personeel 1 werkzaam is op het huisje (zie noot volgende pagina). Hierdoor leren bewoners en personeel elkaar beter kennen. Daarnaast is het voor de bewoners

11

zijn geen ‘toiletrondes’ en ‘douchedagen’; als iemand naar het toilet wil of wil douchen moet dat kunnen. Het personeel draagt vanzelfsprekend geen uniform. De medewerkers zorgen samen met de groep bewoners voor een dagindeling die past bij de leefstijl. Er wordt op het huisje koffie gezet, tafel gedekt, afgewassen en gekookt. Bewoners mogen hun huisdier meenemen en bezoek is altijd welkom.

van belang dat de omgeving vertrouwd en geruststellend overkomt. Dit wordt bereikt met een herkenbare aankleding zoals zij het thuis gewend waren, met eigen meubels, bloemen, tafelkleedjes, schilderijtjes, foto’s. Differentiatie naar leef-

1) Polderburen kent geen (grote) verpleegafdelingen maar kleine afdelingen ofwel huisjes waarin 13 bewoners wonen. De architectuur van het verpleeghuis sluit aan bij de visie. Polderburen is een vierkant gebouw. In het midden van het vierkant is de grote gezamenlijke binnentuin die omgeven wordt door de centrale gang. Vanuit deze gang kunnen de verschillende huisjes (10 in totaal) betreden worden. Echter alle huisjes hebben ook een eigen voordeur met eigen huisnummer aan de straatkant. Via deze deur komt het bezoek binnen.

12

stijl maakt het gemakkelijker om een sfeer te creëren die voor een de bewonersgroep herkenbaar is, dus geen instellingsmeubilair waarbij bewoners allemaal aan een lange tafel zitten, maar kleine, knusse zithoekjes. Ook de daginvulling sluit aan bij wat de bewoners van huis uit gewend zijn, waarbij maaltijden belangrijke momenten zijn. Ontbijt, lunch en de warme maaltijd ‘s avonds vinden plaats op het moment dat de bewoners er aan toe zijn en op de manier zoals zij het gewend zijn. Door aan te sluiten op een normaal ritme waarin bijvoorbeeld ‘s avonds gekookt wordt met de bewoners, neemt de huiselijkheid toe; je ruikt die heerlijke worteltjes of karbonaadjes die op het vuur staan en dan krijg je vanzelf water in de mond waardoor de eetlust toeneemt. Huiselijkheid Op de verschillende huisjes gelden zo min mogelijk centrale regels. Er

Vrijheid Polderburen is zodanig vormgegeven dat de bewoner zich niet belemmerd voelt in zijn gaan en staan. Zo zijn er geen zichtbaar gesloten deuren, is er een toegankelijke grote tuin en een overdekte binnenstraat met voorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn zoals een restaurant, café, kapper, winkel, stiltecentrum en een clubhuis. De wensen en voorkeuren van elke individuele bewoner worden serieus genomen, ook als ze moeilijk lijken te verwezenlijken. Het motto is: ‘alles kan, tenzij het niet kan.’ De bewegingsvrijheid die bewoners binnen Polderburen hebben, is essentieel binnen de warme zorg visie. Aan bewoners worden geen vrijheidsbeperkende maatregelen opgelegd zoals het vastbinden van een bewoner in bed of in de (rol)stoel. Omhoog zetten van bedhekken, het gebruik van hele werkbladen op de (rol)stoel, en het kantelen van een rolstoel gebeurt alleen in situaties waarin ze het comfort van de bewoner vergroten en dus niet om te voorkomen dat hij gaat lopen. Kortom, er wordt niet gefixeerd.


Vrijheidsbeperking Vallen en de angst voor (ernstig) letsel door een val is dikwijls een reden voor zorgverleners om mensen door middel van vrijheidsbeperkende middelen te belemmeren in hun bewegingsvrijheid. Echter zodra een bewoner (of ieder willekeurig persoon) zich tegengehouden voelt in pogingen een veiligere plek te bereiken, bijvoorbeeld door gesloten deuren of fixatiebanden, kan hij alleen nog maar uiting geven aan zijn angst of ontreddering door nog heftiger te reageren; bijvoorbeeld met bonken tegen de deur, roepen of agressie. Belemmerd worden in bewegingsvrijheid werkt in angstige situaties juist de angstgevoelens nog verder in de hand. Daarnaast gaat vrijheidsbeperking in tegen de natuurlijke behoefte van de mens. Autonomie is een basisbehoefte van de mens. Beperkt worden in je bewegingsvrijheid is voor elk mens afschuwelijk. Iemand beperken in zijn bewegingsvrijheid is geen oplossing voor (mogelijke) problemen of gevaren. Het verzet van een bewoner moet altijd serieus worden genomen en het is belangrijk de reden(en) voor het gedrag te achterhalen. Het analyseren van een valincident Bij het achterhalen van de reden(en) van het vallen is het belangrijk het valincident multidisciplinair te belichten. Met een: “Meneer is valgevaarlijk” kom je niet ver. En ook een antwoord als: “Hij is zo onrustig”, op de vraag waarom iemand valt is ook vaag. Het is de bedoeling dat het probleem stap voor


stap bekeken wordt. Wat is de oorzaak van het vallen? Wat is nu eigenlijk het probleem vanuit het oogpunt van de bewoner? Wat gebeurt er precies als iemand uit bed valt? Waar en wanneer viel iemand, wie was erbij en wat deed hij? In de meeste gevallen gaat het om een combinatie van allerlei factoren met zowel lichamelijke als gedragsmatige oorzaken of oorzaken met

betrekking tot de beleving. De combinatie van deze oorzaken maakt het probleem complex. Door een valincident op deze nauwkeurige manier te analyseren, is het vallen niet langer het probleem, maar een symptoom van een probleem. De volgende stap is het multidisciplinair brainstormen over mogelijkheden om het pro-

Casus 1 Dhr. S. verhuist van een verpleeghuis met grote verpleegzalen naar Polderburen en komt bij ons binnen in een actieve trippelrolstoel met een fixatieband omdat hij onrustig en agressief is, en steeds wil gaan staan en lopen terwijl dhr. valgevaarlijk is. Wanneer dhr. arriveert wordt afgesproken dat de fixatieband niet gebruikt wordt en dat het gehele team extra alert is op het gedrag van dhr. en het valgevaar. Het blijkt dat dhr. motorische loopdrang heeft, maar niet bijzonder valgevaarlijk is. Wel put hij zichzelf soms uit door het lopen, maar de verzorging biedt hem dan aan om even samen te gaan zitten en een praatje te maken. Dhr. is sinds zijn opname in Polderburen nauwelijks meer agressief geweest. Bovendien praat hij weer, iets wat hij de laatste weken in het andere verpleeghuis niet meer deed. De kleinschaligheid van de huisjes op Polderburen in combinatie met de huiselijke sfeer en de persoonlijke aandacht die dhr. krijgt blijken een positieve invloed te hebben op het welbevinden van dhr.

Casus 2 Dhr. B. heeft een sterke motorische loopdrang, en is al enkele keren gevallen. Met het multidisciplinaire team wordt er gezocht naar de oorzaak van het vallen. Doordat dhr. constant loopt, put hij zichzelf uit. De verzorging biedt hem regelmatig aan even te gaan zitten maar als dhr. eenmaal zit, komt hij al snel weer uit zijn stoel en gaat weer lopen. Zij vragen zich af op welke manier dhr. toch tot rust kan komen in een stoel. Dhr. is erg lang, en blijkt niet lekker te kunnen zitten in de stoelen die er op dat moment in de woonkamer staan. De familie wordt daarom gevraagd of ze de fauteuil waarin dhr. voorheen thuis altijd zat mee willen nemen naar Polderburen. De stoel wordt in de woonkamer gezet en dhr. herkent de stoel als zijn eigen stoel waarin hij altijd zijn krantje las. Dhr. blijkt wel in deze stoel te gaan zitten wanneer hij vermoeid is. Ondanks de motorische loopdrang die dhr. blijft houden, kan hij nu tussendoor rust nemen en valt hij minder vaak.

13

bleem te ondervangen. Het is belangrijk dat de gekozen aanpak is geïntegreerd in de dagelijkse gang van zaken. Als team word je gedwongen het echte probleem achter het vallen te definiëren. Uitgaande van de beleving van de bewoner, passend binnen de visie gericht op wonen (met de nadruk op herkenbaarheid, geborgenheid, huiselijkheid en vrijheid) wordt gezocht naar manieren

verricht naar vallen en ernstig letsel (zie voetnoot op deze pagina) door vallen bij psychogeriatrische bewoners met behoud van hun bewegingsvrijheid. Dit onderzoek is beschrijvend opgezet, bedoeld om te zien wat de gevolgen zijn van het door Polderburen gevoerde beleid. Alle bewoners met een dementie die permanent in Polderburen wonen zijn in het onderzoek opgenomen. Met behulp van de Melding Inci-

“...als team word men gedwongen het echte probleem te definiëren...”

om met het probleem om te gaan. Dat wil niet zeggen dat de bewoner niet meer zal vallen, maar dat het zoveel mogelijk voorkomen wordt zonder dat iemand in zijn vrijheid beperkt wordt. De nadruk ligt ook niet op het vallen, maar meer op de beleving van de persoon zelf. Soms is vallen gewoon geen probleem. Om deze visie uit te kunnen dragen is het van belang dat alle partijen betrokken zijn. Dit geldt zowel voor de bewoner en zijn familie, verzorging en disciplines maar zeker ook het management van de instelling. Je kiest er samen voor om mensen niet te beperken in hun vrijheid en draagt ook gezamenlijk de verantwoordelijkheid. Samen probeer je vallen te voorkomen en steun je elkaar bij gevoelens van onmacht. Je neemt met elkaar de risico’s. Risico’s die er in het gewone leven ook zijn.

denten Patiënten (MIP) formulieren zijn de valincidenten verzameld en op speciaal voor dit onderzoek ontwikkelde formulieren zijn aanvullende gegevens over mogelijk letsel ingewonnen. Resultaten In totaal hebben er 74 bewoners deelgenomen aan het onderzoek. Zij zijn gedurende 6 maanden 135 keer gevallen. Van de 74 bewoners zijn er 30 één keer of vaker gevallen, 44 bewoners zijn dus helemaal niet gevallen. Vijf bewoners bleken ‘frequente vallers’, zij vielen elk 10 keer of vaker. Deze 5 vielen samen 79 keer. Gedurende het gehele onderzoek is slechts één keer ernstig letsel gemeld, namelijk een hoofdwond die gehecht moest worden. Deze bewoner behoorde niet tot de groep ‘frequente vallers’. In dit half jaar heeft niemand zijn heup gebroken.

Onderzoek Binnen Polderburen is onderzoek

14

Vergelijking De verkregen gegevens zijn verge-

leken met andere onderzoeken in binnen- en buitenland. Het gaat echter te ver om binnen dit artikel deze onderzoeken te betrekken. Voor meer informatie hieromtrent verwijzen wij naar het onderzoek van Mw. A.A.B. Hofstee-de Been, verpleeghuisarts te Polderburen 1. Naar aanleiding van het onderzoek is geconcludeerd dat: •psychogeriatrische bewoners in Polderburen vaker vallen dan uit de cijfers van de literatuur verwacht mag worden; •de ‘frequente vallers’ geen ernstig letsel hebben opgelopen; •de ovrige vallers slechts een enkele keer vielen; •er veel minder sprake was van ernstig letsel dan uit de gegevens van de literatuur verwacht mag worden; •het fixeren van de ‘frequente vallers’ het vóórkomen van ernstig letsel niet zou hebben verminderd. Zowel uit de literatuur als uit het onderzoek verricht op Polderburen blijkt dat ook met het behoud van bewegingsvrijheid goede zorg gegeven kan worden aan dementerende bewoners in het verpleeghuis. Het gaat niet om de keuze “vastbinden of een gebroken

Naar aanleiding van de gegevens uit de literatuur wordt als ernstig letsel beschouwd: een botbreuk, letsel dat ziekenhuisopname vereist, bewusteloosheid, huideffecten waarvoor medisch ingrijpen noodzakelijk is en overlijden ten gevolge van een val.


heup”. Vallen is vervelend, maar leidt niet vanzelfsprekend tot ernstig letsel. Bovendien is het belangrijk aan te geven dat fixatie gevoelsmatig de kans op vallen verkleint, maar weer heel andere risico’s met zich mee brengt. Bij de inspectie voor de Gezondheidszorg kwamen in de periode van 1998 tot en met 2002 jaarlijks ongeveer 2 à 3 meldingen binnen van patiënten die dodelijk verongelukten ten gevolge van het gebruik van de Zweedse band. Daarnaast gebeuren ook heel regelmatig bijna-ongelukken die niet gemeld worden bij de directie of bij de commissie Melding Incidenten Patiënten. Vastbinden brengt bovendien zowel psychisch als lichamelijk negatieve gevolgen voor de bewoner met zich mee, voorbeelden hiervan

zijn: afname van de mogelijkheid tot staan en lopen, toename risico op longontsteking en andere infecties, verhoogd risico op obstipatie, verhoogd risico op doorligwonden, toename kans ontwikkeling contracturen, angst, negatief zelfbeeld, onrust, verwardheid, en een tekort aan prikkels. Kosten Vaak wordt gedacht dat aan deze manier van zorg leveren een hoog prijskaartje verbonden is. Echter iedere zorginstelling krijgt dezelfde zak met geld en kan dus kiezen hoe dat geld wordt besteed. Daarnaast blijkt uit het onderzoek binnen Polderburen dat de hoeveelheid zorg die nodig is voor het verplegen van een gefixeerde patiënt evenveel en soms zelfs meer tijd (en dus geld) kost.

Tot slot Wij hopen dat het succesverhaal van Polderburen een voorbeeld kan zijn voor andere verpleeghuizen in Nederland met betrekking tot het gevoerde beleid rondom fixeren en daarnaast het vormgeven van de woonomgeving. Want verplaats je eens in de ander: hoe zou je het zelf vinden om vastgebonden te worden? Literatuur 1 Hofstee - Been AAB de. Vallen en ernstig letsel in de psychogeriatrie bij behoud van bewegingsvrijheid. Almere: 2002

Zorg dat u bekend bent op www.nvfgnet.nl ! Controleer uw eigen gegevens op de ledenlijst en geef veranderingen door aan de ledenadministratie KNGF!


15

Beter niet zwachtelen dan slecht zwachtelen Geertje Ebbers en Jos Zum Vörde Sive Vörding

Inleiding CVI betreft een significant gedeelte van de wereldpopulatie (Motykie e.a., 1991; Junger e.a., 1999). In Westerse landen is bij een op de acht volwassenen een of andere vorm van CVI vast te stellen (Verdonk e.a., 2000). Het heeft niet alleen een grote invloed op de patiënt en zijn kwaliteit van leven, maar CVI is ook een grote medische kostenpost (Callam, 1994; Motykie e.a., 1991). Een van de gevolgen van CVI is oedeem, wat kan leiden tot ulcus cruris. Van de volwassen populatie wordt 1 tot 3% hierdoor getroffen (Junger e.a.,

1999). Dit maakt dat CVI zelfs beschreven wordt als ‘een groot socio-economisch probleem’ (Verdonk e.a., 2000).

Geertje Ebbers, geriatriefysiotherapeut, werkzaam in fysiotherapiepraktijk Lindenlaan, Lindenlaan 59b, 1161 VJ Zwanenburg, telefoon 020-4975002, e-mail [email protected]. Jos Zum Vörde Sive Vörding, geriatriefysiotherapeut, werkzaam in Fontis locatie Vreugdehof, de Klencke 111 , 1083 HH Amsterdam, telefoon 020-5416111, doorkiesnummer 193, e-mail [email protected]. Dit artikel is een verslag van een verbetertraject in het kader van de opleiding Fysiotherapie in de Geriatrie, Hogeschool van Utrecht.

Uit de literatuur blijkt dat CVI het meest succesvol te behandelen is door ambulante compressie therapie (ACT) (Ivkov-Simic e.a., 2001). Zo helpt zwachtelen volgens ACT goed tegen het ontstaan van oedeem en ter bevordering van de genezing van ulcus cruris (Cullum e.a., 2001; Mayberry e.a., 2004). Ook blijkt dat ACT en de daaruit voortvloeiende gevolgen, zoals onder andere afname van oedeem en een betere circulatie, een vergroting van de kwaliteit van leven geeft voor patiënten met CVI (Ivkov-Simic e.a., 2001; Vayssairat e.a., 2003). Echter niet goed aangelegde zwachtels kunnen voor grote problemen zorgen. Hierdoor kunnen vaten af-

16

Door de auteurs wordt beschreven hoe en waarom zij tot dit verbetertraject zijn gekomen. Het verbetertraject heeft betrekking op het zwachtelen van oedemateuze onderbenen op locatie Vreugdehof van Fontis te Amsterdam. Het onderwerp is afgebakend tot het zwachtelen volgens de ambulante compressie therapie (ACT) van het onderbeen bij oedeem, veroorzaakt door chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Andere vormen van oedeem vallen buiten het bestek van dit artikel.

gekneld worden of er kan vensteroedeem ontstaan. Daardoor kan zich juist een ulcus ontwikkelen. Uit navraag bij verschillende fysiotherapeuten werkzaam in verpleeg- en verzorgingshuizen door heel Nederland is ons gebleken dat veel collega’s ontevreden zijn over de manier waarop in hun instelling gezwachteld wordt. Ook in verpleeg- en revalidatiecentrum Vreugdehof, onderdeel van Fontis in Amsterdam, wordt door de fysiotherapeuten het zwachtelen als ‘onvoldoende’ betiteld. De discrepantie die bestaat tussen enerzijds de ernst van CVI, en anderzijds de onvoldoende uitgevoerde ACT, werd door ons als een probleem aangemerkt. De vraag was hoe we dit probleem konden oplossen.


Algemeen: 1. Wordt het zwachtelen uitgevoerd voordat de patiënt ‘s ochtends het bed verlaat? 2. Worden er voorafgaande aan het zwachtelen omvangsmetingen uitgevoerd volgens vastgelegde meetpunten? 3. Wordt de patiënt voorgelicht over de behandeling (ACT)? 4. Wordt de ACT toegepast volgens een protocol? 5. Is de patiënt waarbij ACT wordt toegepast ambulant?

Techniek/Materiaal 6. Gebeurt het zwachtelen met “korte rek” zwachtels? 7. Wordt er gezwachteld vanaf de basis metatarsales tot de tuberositas tibiae? 8. Is er tijdens het zwachtelen een constant gelijke rek op de zwachtel? 9. Wordt er indien nodig voorafgaande aan het zwachtelen gepolsterd? 10. Overlappen de zwachtels elkaar zodat er geen vensteroedeem kan ontstaan?

Controle: 11. Wordt er de eerste dag van het zwachtelen een controle moment afgesproken voor die dag? 12. Worden de tenen op kleur gecontroleerd na het aanbrengen van de zwachtels? 13. Wordt na het aanbrengen van de zwachtels navraag gedaan bij de patiënt naar pijn? 14. Wordt na het aanbrengen van de zwachtels de druk van deze zwachtels gecontroleerd? 15. Worden er gedurende de zwachtelperiode structureel minimaal 2 maal per week omvangmetingen (met vaste meetpunten) uitgevoerd? Tabel 1: Vragen van de 0-meting

Wij hebben besloten tot het uitvoeren van een verbetertraject en willen met dit artikel onze ervaringen met betrekking tot dat verbetertraject met het werkveld delen. 0-meting Bij een voorzichtige inventarisatie over de kwaliteit van zwachtelen en hoe dit werd ervaren door andere disciplines kwam naar voren dat ook de verpleging, artsen, ergotherapeuten en de praktijkbegeleiders van mening waren dat het zwachtelen voor verbetering vatbaar was. Daarmee leek het begin van het verbetertraject geboren: multidisciplinaire erkenning dat het zwachtelen


beter kon en ook zou moeten. Echter, waar lagen de knelpunten nou precies? Om dit in kaart te brengen zijn wij in 2004 op 2 afdelingen van het verpleeghuis gestart met een 0-meting. Het betrof 7 patiënten die gezwachteld werden op verwijzing van een arts. De meting bestond uit een ja/nee beoordelingslijst die ingedeeld is in 3 gebieden. Over elk gebied werden 5 vragen gesteld. (tabel 1) De patiënten werden gezwachteld door verschillende verpleegkundigen om een zo representatief mogelijk beeld te krijgen. Het zwachtelen werd vastgelegd op video terwijl een ander de beoordelingslijst in-

vulde. Door de video was het mogelijk om meerdere beoordelaars de criteria in kaart te laten brengen en eventuele onduidelijkheden terug te zien. Uit de 0-meting kwam naar voren dat 55% van de patiënten niet goed gezwachteld werd. Bij het algemene deel scoorde 63% niet goed, waarbij opviel dat iedereen positief scoorde op de voorlichting. Bij het technische gedeelte scoorde 80% positief. De knelpunten bij de 20% die negatief scoorde zaten in de constante rek en het gebruik van polstering. Bij het onderdeel controle scoorde 83% negatief. Dit onderdeel werd het slechtst beoordeeld. Deze uitslagen waren voor ons een reden om naar het management te gaan om voor verbetering te pleiten. Omdat CVI een grote medische kostenpost is en dit het best te behandelen is door ACT lijkt het logisch dat ACT kostenbesparend zou zijn. Er zijn hierover echter onvoldoende data beschikbaar vanuit de literatuur, waardoor er geen conclusies getrokken kunnen worden (Cullum e.a., 2001). Voor de genezing van ulcus cruris is ACT echter wel kosten-effectief (Franks e.a., 2004). Dit was voor het management genoeg reden om ons toestemming te geven voor het verbetertraject. Het traject In onze aanpak die hierop volgde stonden vooral de uitkomsten van de 0-meting centraal. Dat resulteerde in 3 deelgebieden: • Draagvlak creëren op de werkvloer; • Protocol vervaardigen;

17

• Scholing

verzorgen.

Draagvlak Het creëren van draagvlak op de werkvloer bleek niet moeilijk. De multidisciplinaire erkenning was er immers al. Daarnaast was het idee

Aangetoond is dat zwachtelen met twéé bandages meer effect heeft dan zwachtelen met één bandage (Cullum e.a., 2001). In het protocol is ook opgenomen welke discipline waarvoor verantwoordelijk is, afspraken met betrekking tot de con-

“...worden er omvangsmetingen uitgevoerd...? ”

voor een verbetertraject geboren op de werkvloer, waren de ziekenverzorgenden en verpleegkundigen erg enthousiast geworden door de 0-meting en wilden ze graag weten waar ze aan moesten werken. Niet alleen de 0-meting, maar ook een gelijktijdig lopend onderzoek naar oedeem onder begeleiding van Dr. E.M. de Boer, dermatoloog in het VUmc en Drs. D. Janse van Mantgem, verpleeghuisarts in verpleeghuis Vreugdehof, zorgde voor een grotere multidisciplinaire betrokkenheid bij het onderwerp “zwachtelen”. De praktijkbegeleiders waren bereid om het zwachtelen op te nemen in de scholing. Protocol De volgende stap was om een multidisciplinair protocol op te stellen, welke na instemming van alle betrokken disciplines geïmplementeerd kan worden in de instelling. Het protocol moet zorgen dat oedeem ten gevolge van CVI op eenduidige wijze wordt tegengegaan in de instelling. Wij hebben gekozen voor de CBO-zwachteltechniek, waarbij gebruik gemaakt wordt van twee korte- rekzwachtels.

18

trole evenals een bijlage voor het vastleggen van de omvangmeting. Scholing De scholing is gericht op de uitkomsten van de 0-meting. Het is opgebouwd uit een algemene les, waarin de begrippen CVI en ACT worden uitgelegd en toegelicht. De CBOtechniek van het zwachtelen hebben we uitvergroot en geplastificeerd, en kan dienen als werkbare handleiding op de afdelingen. We hebben een video gemaakt, waarop de correcte manier van zwachtelen gedemonstreerd wordt, die tijdens de

intensief, een positief effect kan hebben op de kennis en in mindere mate op het handelen (Halfens e.a., 2003). Wij willen echter niet alleen vergroting van de kennis maar ook een gedragsverandering. Daarom hebben wij gebruik gemaakt van meerdere strategieën (educatie in combinatie met bijvoorbeeld een kwaliteitsysteem (protocol)) en een grote participatie van de zorgverleners (helpen bij invoering en het creëren van draagvlak). Dit zou tamelijk effectief zijn als het gaat om beïnvloeden van kennis en gedrag (Halfens e.a., 2003) Zoals bij veel handelingen, is ook de kwaliteit van het zwachtelen beter als het regelmatig gedaan wordt en op een werkplek waar veel verloop van personeel is, dient naast regelmatige scholing ook aandacht te zijn voor de borging van het niveau van zwachtelen. Hier is vooral een rol voor de fysiotherapeut weggelegd. De fysiotherapeut kan door te signaleren, feedback te geven en te participeren in de scholing van ziekenverzorgenden invloed uitoefenen op het niveau van zwachtelen, ook

“...het zwachtelen werd vastgelegd op video...”

scholing te gebruiken is. Naast het protocol, de algemene les, de handleiding en de video, bestaat de door ons samengestelde scholing uit een actief praktijk gedeelte waarbij het zwachtelen op elkaar geoefend wordt. Het is gebleken dat educatie, mits

op langere termijn. Op deze wijze blijft de aandacht voor CVI een multidisciplinair aandachtspunt. Follow-up Wat ons nog rest is de implementatie. Helaas kunnen we daar nog geen definitieve uitspraken over


Implementatiestrategieën

Innovatie(s) (mis)fits

Personen Organisatie Omgeving

Implementatiesucces

Innovatiesucces Fig. 1 Implementatieschema

doen, omdat de implementatie op dit moment in volle gang is en er nog geen nieuwe metingen verricht zijn. Als we echter gaan kijken naar een implementatie schema (zie fig 1.), dan zouden we ons moeten richten op de verhouding van de innovatie ten aanzien van de personen en organisatie. Of deze verhoudingen goed zijn kunnen we checken door te kijken naar mogelijke misfits. Hieronder verstaan wij het missen van de juiste afstemming; het ontbreken van de randvoorwaarden die noodzakelijk zijn om de innovatie te kunnen laten slagen. Als we hier een implementatie strategie op los laten, in ons geval op professioneel niveau, dan zouden we kunnen zien of alle fits aanwezig zijn. Hieronder verstaan wij een juiste afstemming; het aanwezig zijn van alle noodzakelijke randvoorwaarden.


Professionele strategie: • Passieve informatie overdracht Het algemene stuk, handleiding, video en protocol in de scholing. • Actieve educatie De gehele scholing. • Audit en feedback Het praktisch oefenen. • Reminders De regelmatig gegeven scholing met vooraankondiging. • Reflectie en coaching Borging en dat teruggekoppeld naar de scholing.

"

" "

"

"

Wij verwachten veel van de implementatie en hopelijk zal het zwachtelprobleem in verpleeghuis Vreugdehof spoedig verleden tijd zijn. Conclusie In dit artikel is de discrepantie be-

sproken tussen enerzijds het belang van het tijdig en op de juiste wijze behandelen van CVI, en anderzijds de teleurstellende feiten uit de praktijk in Verpleeghuis Vreugdehof in Amsterdam. De reguliere scholing van ziekenverzorgenden op het gebied van zwachtelen blijkt niet te leiden tot voldoende kwaliteit in de praktijk. Met name op het gebied van het moment van de dag waarop gezwachteld wordt, de omvangmetingen van het been en de controle na het zwachtelen is aangetoond dat verbetering absoluut noodzakelijk is. Onze scholing aan ziekenverzorgenden (een onderdeel van ons verbetertraject) is inmiddels van start gegaan: in het najaar van 2005 hebben de eerste ziekenverzorgenden de scholing gevolgd. Om het effect van deze scholing in kaart te brengen is het echter op dit moment nog te vroeg. Pas als er voldoende ziekenverzorgenden de scholing hebben gevolgd kan een tweede meting een indruk geven over het mogelijke effect ervan. Bewust van het gegeven dat een verbetertraject een lange termijn kent, hebben we er voor gekozen om de tweede meting te houden in het voorjaar van 2006. Onze hoop en verwachting is dat we dan kunnen bevestigen dat de kwaliteit van de ACT in Verpleeghuis Vreugdehof in Amsterdam op een hoog niveau ligt. Literatuur Callam M.J., Epidemiology of varicose veins, Br. J. Surgery, 1994;81:167-173. Cullum N., Nelson E.A., Fletcher A.W., Sheldon T.A., Compression for venous leg ulcers, Issue 2, 2001. Franks P.J., Bosanquet N., Cost-effecti-

19

veness: seeking value for money in lower extremity wound management, Int. J. Low Extrem Wounds, 2004 Jun;3(2):87-95. Halfens R.J.G., Linge van R.H., Disseminatie en implementatie van kennis in de verpleegkundige en verzorgende praktijk, State-of-the-Art Studie Verpleging en Verzorging, Hoofdstuk 10, LEVV, Utrecht, 2003. Ivkov-Simic M., Duran V., Matic M., Gajinov Z., Jovanovic M., Matovic L., Chronic venous insufficiency and compression therapy, Med Preg, 2001 Jan-Feb;54(1-2):69-74. Junger M., Sippel K., Compression therapy in chronic venous insufficiency. New test procedures and therapeutic options, Dermatol Surg., 1999 Feb;25(2):116-20. Mayberry J.C., Moneta G.L., Taylor L.M. Jr, Porter J.M., Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers, Int. J. Low Extrem Wounds, 2004 Jun;3(2):87-95. Motykie G.D., Caprini J.A., Arcelus J.I., Reyna J.J., Overom E., Mokhtee D., Evaluation of therapeutic compression stockings in the treatment of chronic venous insufficiency, Surgery, 1991 May;109(5):575-81. Vayssairat M., Ziani E., Houot B., Placebo controlled efficacy of class 1 elastic stockings in chronic venous insufficiency of

the lower limbs, Hautarzt, 2003 Nov;54(11):1045-52. Verdonk H.P.M., Banga J.D., Kokke P.A., Neumann H.A.M., Nieuborg L., Paepe de P., Stutterheim E.C., Wind van der A.P., Oedeem en oedeemtherapie, Houten/Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.

fysiotherapie & ouderenzorg zoekt

een redactielid en een lay-out medewerker ter versterking van het team

Informatie bij Ina Bettman, 030-2733511 of John Branten, 024-3228264

Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via [email protected] !

20


Verbeteren van de kwaliteit van complexe tilen transfertechnieken Instructievideo’s op het intranet van de instelling. Anna Konings, Jojanneke Diemers, John Branten

Inleiding Stichting de Waalboog (verpleeghuis Joachim en Anna, de verzorgingshuizen Nijevelt en Honinghoeve, allen te Nijmegen) werkt al een aantal jaren met een transfermap waarin tilen transferinstructies worden beschreven. De map fungeert als ondersteuning van de tilen transferacties die medewerkers van De Waalboog uitvoeren tijden het verlenen van zorg. In de map worden heldere afspraken omschreven over tilhandelingen, transfers en de inzet van adequate hulpmiddelen en materialen, met als doel om de arbeidsomstandigheden en de kwaliteit van zorg

Anna Konings is 4e jaarsstudente fysiotherapie, Jojanneke Diemers en John Branten zijn fysiotherapeut in verpleeghuis Joachim en Anna, stichting de Waalboog in Nijmegen. Correspondentie: J.Branten@ waalboog.nl


Medewerkers van stichting de Waalboog hebben veelvuldig te maken met het tillen en verplaatsen van bewoners. Om deze acties zorgvuldig en veilig uit te kunnen voeren worden er tilscholingen gegeven. Na deze tilscholingen kunnen de medewerkers de tilen transfertechnieken nog eens doorlezen in een naslagwerk. Het blijkt echter lastig te zijn om deze complexe tilen transfertechnieken zo op schrift te zetten dat iedereen ze begrijpt en kan uitvoeren. Daarom is het idee ontstaan om deze tilen transfertecnieken te gaan filmen en vervolgens via intranet toegankelijk te maken voor medewerkers van De Waalboog.

binnen de Waalboog te verbeteren. Aanleiding Alle medewerkers van De Waalboog die te maken hebben met het tillen en verplaatsen van bewoners volgen jaarlijks een tilen transfercursus. Op iedere afdeling staat een tilen transfermap, die als naslagwerk gebruikt kan worden. Op de werkvloer blijkt echter dat de tilen transferinstructies niet altijd helder zijn. Het goed en duidelijk op schrift zetten van een complexe tilhandeling, zodat iedere lezer het begrijpt, is lastig. Hierdoor wordt

een tilen transfertechniek niet altijd correct begrepen door de lezer om vervolgens ook niet goed te worden uitgevoerd. Het gebruik van een naslagwerk op schrift kost tevens tijd en inspanning, de lange stukken tekst lokken de verzorgenden niet uit om deze te lezen. Vanuit bovenstaand gegeven is het idee ontstaan om instructievideo’s te maken waarmee de tilen transferinstructies gevisualiseerd zullen worden. Op deze manier kunnen er accenten worden gelegd, die belangrijk zijn om een tilen transfertechniek te begrijpen en vervolgens correct uit te voeren.

21

Welke transfer wil ik gaan maken?

Verplaatsen in lig in bed

Van lig naar zit op rand van bed

< 50 kg

Etc.

Van zit op rand bed naar stoel

> 50 kg

Zonder

glijlaken

Etc.

Altijd glijlaken

glijlaken

Met 1

Met 2

Met 2

Met 1

Met 2

persoon

personen

personen

persoon

personen

Omhoog/

Omhoog-

Onderarm-

Omhoog/

Omhoog-

Zijwaarts/

verplaatsen

techniek

Zijwaarts/

verplaatsen 1

Draaien

Draaien

Verplaatsen

Verplaatsen

Tabel 1: Een voorbeeld van een deel van het stroomdiagram.

Om er voor te zorgen dat elke werknemer van De Waalboog deze filmpjes kan bekijken zullen ze op het al bestaande intranet geplaatst worden, waar ze als naslagwerk op elke werkplek bekeken kunnen worden.

worden. Deze zouden kunnen leiden tot betere arbeidsomstandigheden en een verbetering van de kwaliteit van zorg, zowel voor de zorgverlener als voor de zorggebruiker.

Als eerste werd er geïnventariseerd wat er precies verfilmd zou gaan worden en wat de verwachtingen waren vanuit De Waalboog. Hieruit volgde een plan van aanpak waarin e.e.a uitgewerkt werd tot een uitvoerbaar en realistisch projectplan. In dit plan van aanpak werden de doelstellingen en de eindproducten van het videoproject benoemd en werden tevens de acties in chronologische volgorde weergegeven in de vorm van een tijdsplanning. Nadat dit plan van aanpak geëvalueerd en bijgesteld was, werd het aangevuld met de beschrijving van wie de tilen transferhandelingen gaat uitvoeren en filmen, welke tilen transfertechnieken er gefilmd zullen worden, waar er gefilmd gaat worden, wanneer er gefilmd wordt en hoe het plan van aanpak uitgevoerd zal worden. Zo werd er voor gekozen om twee bewoners van De Waalboog als acteurs te vragen en medewerkers van de paramedische dienst, een fysiotherapeut en bewegingstherapeut, te vragen om de tilhandelingen uit te voeren. Hiervoor werd gekozen om zo een zo realistisch mogelijke situatie te

Doelstelling De doelstelling van dit project luidt als volgt: “ Door middel van instructiefilmpjes de kwaliteit van de uitvoering van tilen transfertechnieken verhogen”.

“...Het visualiseren van een naslagwerk verhoogt de bruikbaarheid ervan...”

Werkwijze Om deze doelstelling te kunnen realiseren worden er tilen transfertechnieken gefilmd, die vervolgens als naslagwerk via intranet vanaf alle werkplekken bekeken kunnen

22

Voor het videoproject werd een vierdejaars studente fysiotherapie aangetrokken, die dit project heeft uitgevoerd.

creëren, waarin de problemen die men met een fysiek of psychisch beperkte bewoner tegenkomt, ook tot uiting komt in de instructievideo’s. Twee dagen lang werden de tilen


Afbeelding 1: Enkele shots uit de instructievideo’s


transfertechnieken gefilmd, waarna de filmpjes werden overgezet op de computer om vervolgens bewerkt te worden tot bruikbare instructievideo’s. Deze eerste versie van de instructievideo’s werd geëvalueerd tijdens de wekelijkse teamvergadering van de paramedische dienst van Joachim en Anna, waar o.a. fysiotherapeuten, bewegingstherapeuten en ergotherapeuten bij aanwezig waren. Er werden kritische opmerkingen en aanwijzingen gegeven over de uitvoering van de tilen transfertechnieken en de filmtechniek. Hieruit kwam naar voren dat o.a de samenstelling van acteurs veranderd zou moeten worden, om de instructies duidelijker te kunnen laten zien. De bewoners werden vervangen door een medewerker, zodat de fysieke en psychologische beperkingen van de bewoner de kwalitatieve uitvoering van de tilen transfertechnieken niet meer konden belemmeren. Zo kon de basistechniek van een tilen transfer instructie duidelijker in beeld gebracht worden. Ook werd er voor gekozen om bij de volgende filmdag een fysiotherapeut in de rol van supervisor aanwezig te laten zijn, om zo advies te kunnen geven tijdens de opnames omtrent de uitvoering van de tilen transfertechnieken. De tweede filmdag werd gepland, met als doel om de kwaliteit van de filmpjes te verbeteren. Deze nieuwe versie van de filmpjes werd opnieuw overgezet op de computer. Daarna werd er ondertiteling aan de filmpjes toegevoegd, die knel- en aandachtspunten tijdens de uitvoering van een tilen transfertechniek benadrukt en verheldert.

23

De laatste stap die werd gemaakt in dit traject was het plaatsten van de instructievideo’s op het intranet van De Waalboog. Deze instructievideo’s werden in een stroomdiagram geplaatst zodat de hulpverlener, door middel van vragen over de tilen transfer techniek die hij of zij wilde gaan uitvoeren te beantwoorden, bij de juiste techniek uit zou komen. Zo luidt de eerste vraag bijvoorbeeld: “Welke transfer wilt u uitvoeren?” De mogelijkheden in het stroomdiagram die volgen zijn: “Verplaatsen binnen de grenzen van het bed”, “Van lig naar zit op de be-

(m.b.v. de draaien kantelmethode). • Van zit op de bedrand naar stoel en terug (m.b.v. de frontaalmethode en de tilsling). • Gebruik van hulpmiddelen (Bea, Wendy, Sara, Excelsior) Enkele voorbeelden van shots uit de instructievideo’s zijn te zien in afbeelding 1. Na drie dagen bovenstaande tilen transfertechnieken gefilmd te hebben zijn de filmpjes op het intranet van De Waalboog geplaatst, waar de medewerkers van De Waalboog ten alle tijden op elke werkplek de in-

“...De kwaliteit van zorg verhoogt wanneer naslagwerken toegankelijker worden gemaakt...”

drand” of “Van zit op de bedrand naar een stoel” (zie figuur 1). Wanneer een medewerker al weet welke instructievideo hij wilt bekijken, kan hij of zij deze ook rechtstreeks bekijken door op het desbetreffende icoontje te klikken. Ook werd er door de stagiaire een handleiding geschreven over hoe men de video’s maakt en bewerkt, zodat dit project in de toekomst kan worden voortgezet en uitgebreid. Resultaten Het resultaat van dit project zijn zeventien instructiefilmpjes van tilen transfertechnieken. De technieken die uiteindelijk zijn verfilmd zijn: • Verplaatsen binnen de grenzen van het bed (m.b.v. van een glijlaken en de onderarmtechniek). • Van lig naar zit op de bedrand

24

structies kunnen raadplegen. Medewerkers van De Waalboog hoeven op deze manier niet meer de hele transfermap door te lezen, maar kunnen via intranet de instructievideo bekijken, die op dat moment relevant voor hen is. Conclusie

die een volgende keer voorkomen zouden kunnen worden. Verbeterpunten liggen o.a. bij de voorbereiding en bij de opnames zelf. Wanneer bijvoorbeeld voordat de opnames plaatsvinden, de tilen transfertechnieken multidisciplinair worden doorgesproken, kunnen deze in een keer goed worden opgenomen. Ook de aanwezigheid van een inhoudsdeskundige supervisor tijdens de opnames verhoogt de kwaliteit van de uitvoering van een tilen transfertechniek. Uiteindelijk heeft dit project tot een fraai eindresultaat geleid, waar wellicht in de toekomst verdere ontwikkelingsmogelijkheden voor zijn. De toekomst Wanneer blijkt dat het visualiseren van complexe handelingen de kwaliteit van zorg vergroot zullen er op grotere schaal specifieke handelingen verfilmd kunnen worden, zoals bijvoorbeeld het zwachtelen, het aantrekken van steunkousen of een prothese, het omdoen van een sling enz. Dit project kan een aanzet vormen voor een nieuwe manier van kwaliteitsverbetering in de zorg.

Dit project heeft de middelen ontwikkeld om de doelstelling die in het plan van aanpak benoemd werd te kunnen realiseren. Er zijn voorwaarden gecreërd om de uitvoering van tilen transfertechnieken te verbeteren. Na een half jaar zal geëvalueerd moeten worden of de uitvoering van de tilen transfertechnieken inderdaad is verbeterd door de komst van een visueel naslagwerk. Op weg naar het eindresultaat hebben zich hindernissen voorgedaan


Professional Master Fysiotherapie in de Geriatrie, wat is dat eigenlijk? Judith Weijman

Maatschappelijke veranderingen en voortschrijdende wetenschappelijke inzichten stellen nieuwe eisen aan de gezondheidszorg. Ook het vakgebied van de fysiotherapie is enorm in ontwikkeling; nationaal en internationaal tekent zich een verregaande professionalisering en 1 academiesering af . In combinatie met de veranderingen van het HBO- en WO-onderwijs naar de Bachelor-Master structuur, maakt dat de opleidingen in de gezondheidszorg moeten veranderen. De ontwikkelingen nu en in de toekomst vergen dat de fysiotherapeuten andere competenties nodig heb1 ben dan voorheen . De oude post-HBO opleidingen, manuele therapie, kinder-, sport- en geriatriefysiotherapie, hebben aan de Hogeschool Utrecht in september 2005, plaatsgemaakt voor een geac-

crediteerde Professional Masteropleiding met 4 uitstroomvarianten. Deze verandering roept een aantal vragen op. Wat betekent dit nu precies; waarom is deze verandering nodig, waartoe worden professional masters (PM) opgeleid en wat verandert er in de dagelijkse praktijk? Om deze vragen te kunnen beantwoorden laat ik een aantal mensen aan het woord: Hans van Herwaarde, coördinator Fysiotherapie in de Geriatrie aan de Hogeschool Utrecht, Remco Coppoolse, fysiotherapeut en beleidsmedewerker onderwijsontwikkeling bij het Instituut voor Bewegingstudies aan de Hogeschool Utrecht (HU) en vier studenten van de opleiding tot ‘Professional Master Fysiotherapie in de Geriatrie’ (PMFG), Foof Alleblas, Annemarie van Selm, Inge Pol en Neline den Hartog. Waarom een opleiding tot Professional Master Fysiotherapie?

Judith Weijman (MSc) is werkzaam als fysiotherapeut binnen de Stichting Elisabeth te Breda en is docent Professional Master Fysiotherapie in de Geriatrie, Hogeschool Utrecht.


Hans: “Binnen de samenleving is een kloof gesignaleerd tussen wetenschap en werkvloer. Wat door onderzoek bekend wordt komt onvoldoende tot uiting in de beroepsuitoefening en de behoefte aan ken-

nis van beroepsbeoefenaren wordt niet door wetenschappers bevredigd. Daarom is aangegeven dat er professionals opgeleid dienen te worden die deze kloof kunnen dichten. Een Professional Master (PM) kan een brug slaan tussen wetenschap en praktijk. Het is aan de ene kant belangrijk dat resultaten van wetenschappelijk onderzoek worden geïmplementeerd in de dagelijkse geriatriefysiotherapeutische praktijk. En aan de andere kant zouden veel meer vragen vanuit de ‘spreekkamer’ van de fysiotherapeut in de geriatrie moeten worden gesteld aan wetenschappers, zodat deze onderzoek kan doen naar problemen waar men in de praktijk tegenaan loopt. Op deze manier kan de geriatriefysiotherapie zich in toenemende mate baseren op evidence; dat is belangrijk voor de kwaliteit van de geboden zorg aan kwetsbare ouderen, het imago van de beroepsgroep in het algemeen en de geriatriefysiotherapie in het bijzonder. Ook de Beroepsinhoudelijke verenigingen, waaronder de NVFG, gaan het masterniveau verplicht stellen om in het Kwaliteitsregister te kunnen komen." Remco:"Enerzijds zorgt een PMopleiding voor een ‘upgrading’ van

25

het beroep. De PM- studenten ontwikkelen naast hun rol als specialist, ook de rol van professioneel leider, beroepsontwikkelaar en adviseur. De PM’s zorgen voor de brug tussen wetenschap en praktijk. De bachelor fysiotherapeuten werken in de praktijk, maar zijn geen specialist. De Masters of Science beantwoorden wetenschapsvragen, maar voeren dit in de praktijk niet uit. Daarbij zijn de Master of Science fysiotherapeuten ook geen specialist. De PM’s kunnen dit gat als specialist dichten. Bovendien kunnen ze ook een belangrijke rol spelen in het creëren van relevante onderzoeksvragen en zijn ze in staat om veran-

financiën. Deze taken kunnen we deels overnemen, maar dat kan alleen als we wat te bieden hebben. We kunnen deze taken alleen overnemen als er hoogopgeleide zeer competente professionals aanwezig zijn binnen de beroepsgroep." Wat houden de verschillende rollen in? Remco: “PM’s leveren hoog complexe zorg; dit betekent niet alleen het behandelen van geriatrische patiënten, goed klinisch redeneren en reflecteren, maar dit kan ook betekenen de keuze maken tussen wel of niet doorverwijzen naar een

“... professional masters zorgen voor de brug tussen wetenschap en praktijk ...”

deringen in de organisatie aan te brengen waar ze werken. Veranderingen die ten goede komen aan de zorg. Anderzijds is de ontwikkeling van de oude post-HBO opleiding naar een Professional Master Fysiotherapie voortgekomen uit de veranderingen binnen Europa, er is gekozen voor een Bachelor Masterstructuur om meer mobiliteit te krijgen. Ook voor de beroepsgroep is het van belang dat er PM-opleidingen ontstaan. Als je kijkt naar de verpleegkunde, met name de Advanced Nurse Practitioner, is deze ontwikkeling al veel verder. Als we, als fysiotherapeuten, niet meegaan met de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, worden we steeds minder belangrijk. Daarnaast staan artsen steeds meer taken af, onder druk van tijd en

26

bachelor fysiotherapeut of zelf behandelen. Ik schat dat de PM voor 70% werkzaam is als specialist en voor 30% in de overige rollen. Naast het werk als specialist heeft de PM de rol van adviseur, zowel binnen als buiten de discipline. Buiten de discipline kan de PM de geriater, huisarts of andere disciplines, zoals verpleegkundige, adviseren. Binnen de eigen discipline fysiotherapie kan de PM als consultant optreden voor collega’s. Daarnaast heeft de PM de rol van professioneel leider. De professioneel leider weet vanuit zijn deskundigheid wat er in het werkveld gebeurt, kan de organisatie waar hij voor werkt hier over informeren, op voorbereiden en in meenemen of een innovatietraject met hen doorlopen. De PM moet dit ook binnen zijn

eigen vakgebied, met collega’s, kunnen." Hans: “We willen de studenten leren om kritisch hun eigen handelen te beschouwen en te verbeteren waar nodig en we willen ze leren om ook collegae en andere professionals te helpen bij het verbeteren van de geboden zorg .” Wat is het verschil met het de oude post- HBO opleiding (aan de HU)? Hans: “De oude post-HBO opleiding was een 2-jarige opleiding waarin al een groot aantal onderwerpen zaten, die ook in de huidige PMFG opleiding zitten. Informatie over o.a. geriatrische beelden, psychogerontologie, beroerte en dementiële beelden enzovoort worden nog steeds gepresenteerd. Een groot verschil is de vorm waarin het onderwijs gegeven wordt. Het onderwijs bestaat niet meer uit een reader met artikelen en andere informatie ter voorbereiding op een college door een expert. De student gaat nu, onder begeleiding van een tutor en samen met medestudenten, op zoek naar informatie. Dit gebeurt aan de hand van een casus, een probleemstelling of een aantal vragen. De student dient veel actiever te zijn, zelf op internet en in de mediatheek op zoek te gaan naar kennis over het onderwerp en daarna ook zelf actief te zijn naar de expert toe. De experts komen nog steeds naar de opleiding om een zogenaamd responsiecollege te geven. Dat betekent dat de student vragen aan de docent stelt en niet ‘achterover leunt’ en afwacht wat er verteld gaat worden. De opdrachten die gemaakt moeten worden zijn allemaal gewor-


teld in de dagelijkse praktijk. Op deze wijze werkt de student niet alleen maar aan het maken van de opdracht, maar is hij bezig om zich de competenties van de geriatriefysiotherapeut eigen te maken. Doordat de opleiding nu 3 jaar duurt is er meer gelegenheid om naast het verdiepen en uitbreiden van kennis over de fysiotherapeutische zorg voor de geriatrische patient de rol van bruggenbouwer, zoals hiervoor genoemd, te ontwikkelen en eigen te maken. Het in de eigen praktijk uitvoeren van een fysiotherapeutische innovatie is een manier om resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de werkvloer te brengen." Wat zijn de voordelen van competentiegericht leren (CGL) in vergelijking met het traditionele onderwijs? Remco:" De kenmerken van CGL zijn beroepsgericht, actief en zelf sturend. Ten eerste is het voordeel van competentiegericht onderwijs, dat je leert binnen de context waarbinnen je de stof nodig hebt. Hierdoor kun je constant de transfer maken tussen hetgeen je leert en hetgeen je nodig hebt in de praktijk. Hierdoor kan de kennis adequaat worden opgeroepen op het moment dat de kennis nodig is. Daarnaast zorgen de actieve onderwijsvormen voor een effectiever leerrendement. Het derde voordeel is dat je zelf sturing kan geven aan je eigen leerproces; je kunt voordurend kijken waar je staat; wat zijn mijn leervragen, hoe wil ik verder en wat moet ik daarvoor doen. Deze vorm van onderwijs werkt in het algemeen motiverend."


Hans van Herwaarde en Remco Coppoolse (links)

Waarom kiezen studenten voor een PMFG? Foof: “Ik werk 10 jaar in de ouderenzorg en wilde de opleiding gebruiken om een betere fysiotherapeut te worden, meer kennis en vaardigheden opdoen. De specialisatie vind ik belangrijk voor mezelf omdat ik mijn werkplek gevonden heb (geriatrie) en dan denk ik dat het belangrijk is om zoveel mogelijk te weten van je werkveld. Ik werk nu in de PG en zeker in de PG is het belangrijk om je vak zo sterk mogelijk te maken; duidelijk maken wat je mogelijkheden zijn en wat je meerwaarde is. Annemarie: “Verdieping, tijd hebben om actuele kennis op te doen en mijn werkwijze tot nu toe kritisch te bekijken. Ik heb specifiek voor de Masteropleiding gekozen, omdat ik juist de brug tussen wetenschap en praktijk belangrijk vindt. Leren hoe je wetenschappelijke inzichten in de praktijk kunt toepassen.” Inge: “Ik heb gekozen voor de

PMFG, omdat ik in een verpleeghuis werk en me graag verder wil ontwikkelen. Vakinhoudelijk vind ik het leuk en belangrijk om meer te leren. Ook het gebruiken en vertalen van nieuwe informatie uit literatuur is iets wat ik wil leren en toepassen. Op die manier hoop ik dat ik de kwaliteit van mijn behandelingen kan vergroten en een bijdrage kan leveren aan de kwaliteitsontwikkeling binnen de vakgroep en binnen het multidisciplinaire team.

Waarschijnlijk zal het voor reeds geregistreerde Geriatriefysiotherapeuten vanaf 2007 mogelijk zijn om aan de HU in een traject van een jaar te ‘upgraden’ tot PM. Voor meer informatie over de opleiding tot professional master fysiotherapie in de geriatrie: [email protected]

27

Ook denk ik dat de vraag vanuit de zorgverzekeraars om kwaliteit aan te tonen, een steeds grotere rol gaat spelen. Neline: “Wat ik zocht in een opleiding is verdieping in het vakgebied geriatrie. Ik ben 2 jaar geleden afgestudeerd en merkte dat ik pathologieën tegenkom in mijn werksituatie waar ik nog niet goed mee bekend ben. Dit prikkelt mij heel erg om op zoek te gaan naar meer kennis.” Wat verwachten studenten van PM-opleiding en wat hebben ze gedurende het eerste jaar geleerd? Foof: “Ik verwacht veel kennis en vaardigheden op te doen. Informatie opzoeken is geen kunst maar de juiste informatie vinden is een vak! Het trainen in het zoeken en lezen is natuurlijk prima. De manier van onderwijs (red. CGL) dwingt de studenten tot grote mate van zelfwerkzaamheid en discipline, je moet het zelf doen, en dat is natuurlijk wel je houding die je nodig hebt als PM. Als fysiotherapeut nu probeer je ook je team te stimuleren en op een hoger plan te helpen, misschien dat je als PM meer ‘tools’ en een kapstok krijgt om dat te doen. De opleiding heeft natuurlijk invloed op je manier van werken in de praktijk: meer richtlijnen gebruiken en daar ook kritisch over zijn; meer testen gebruiken en daar kritisch over zijn; meer ideeën! Annemarie: “Het opzetten van een innovatieproject in het tweede en derde jaar lijkt me een uitdaging. Na het afronden van deze studie zou ik projecten willen blijven opzetten, en mijn meer kritische manier van werken willen vasthouden. Tot nu toe heb ik veel geleerd, mijn werk is er

28

interessanter door geworden. Je vraagt je meer af bij het behandelen, hebt meer inzicht gekregen. Ik merk ook dat collega’s met specifieke vragen komen, omdat ze weten dat ik met bepaalde onderwerpen voor mijn opleiding bezig ben. Het is veel werk, maar geeft ook veel voldoening.” Inge: “In de opleiding verwacht ik op vakinhoudelijk gebied, van de pathologieën die veel bij ouderen voorkomen, veel te leren. Daarnaast verwacht ik te leren hoe ik informatie uit wetenschappelijke literatuur moet toepassen in mijn werk. Met deze opleiding denk ik dat ik bewuster bezig ben met de inhoud van mijn behandelingen en d de verbetering daarvan. Ook hoop ik een deel van de opgedane kennis te kunnen overbrengen naar mijn collega’s en te gebruiken om het kwaliteitsbeleid verder (en beter onderbouwd) te verbeteren. Ons verpleeghuis wil zich ontwikkelen als kenniscentrum op het gebied van de geriatrie. Ik hoop hierin een rol te kunnen spelen. In het eerste jaar heb ik vooral geleerd om me bewust te zijn van hoe ik behandel, waarom en dat te onderbouwen en te objectiveren met meetinstrumenten. Verder heb ik geleerd hoe ik wetenschappelijke literatuur moet opzoeken. Hoewel het veel werk is en veel tijd vergt, vind ik de opleiding erg leuk. In een jaar tijd heb ik toch al veel praktische kennis opgedaan. Tot nu toe ben ik vooral bezig mijn eigen handelen te verbeteren en gebruik ik de kennis nog in mindere mate voor de vakgroep. Ik denk dat dat in de loop van de tijd toe zal nemen." Neline: “Wat ik met deze opleiding wil bereiken is het vergroten van mijn kennis op het gebied van pathologieën, onderzoeken behan-

delmethodes m.b.t. de geriatrie. Daarnaast wil ik een rol kunnen vervullen in de professionalisering van ons team. Al na afronding van het eerste blok bemerkte ik bij mezelf dat ik enorm veel heb geleerd. Je gaat anders kijken naar je onderzoek en behandeling doordat je geleerd hebt kritisch analytisch naar je eigen behandeling en onderzoek te kijken. Zo ben ik mij er meer van bewust geworden dat het gebruik van meetinstrumenten ontzettend belangrijk is in het bewijzen van het effect van de therapie. Doordat je bekend wordt gemaakt met de wereld van de wetenschappelijke literatuur kun je onderzoeken/ literatuur vertalen naar je eigen omgeving. Wanneer er nu onduidelijkheden zijn over een behandeling, weet ik hoe ik in de literatuur kan gaan zoeken naar de beste, evidence based, behandeling. Ik zie door deze opleiding een professionaliseren van de geriatriefysiotherapie in zijn algemeenheid. Kortom door deze opleiding verandert je werkwijze, doordat je kritisch gaat kijken naar je handelen en leert je handelen te onderbouwen." Literatuur: 1. Coppoolse R, Meeteren van NLU, Helders P, Wittink H et al. Het niveau van de professional master. Fysiopraxis, 2005, maart


Ingezonden Reactie op artikel van Kathleen Daniëls (Het opzetten en voeren van een eerstelijnspraktijk voor geriatriefysiotherapie vanuit een intramurale setting, F&O feb. 2006) Allereerst willen wij onze waardering uitspreken over de wijze waarop de ontmanteling van de tweede en ook derde lijn langzaam zijn vorm gaat krijgen. Temeer ook voor het feit dat deze verandering niet actief van buiten komt maar vanuit de intramurale setting. In zijn geheel genomen heeft dit artikel echter een stemming en een gevoel neergezet waarop wij graag willen reageren. De stappen om tot deze pilot te komen zullen velen van ons wel herkennen. Als er dan ook nog een gulle zorgverzekeraar op je pad komt, is een onderzoeksopzet snel gemaakt. Jammer is het wel, dat de basisprincipes die bij het starten van een pilot-onderzoek gehanteerd dienen te worden, hier niet gevolgd zijn. Om bij het begin te starten, wanneer om economische redenen een nieuwe strategie ontwikkeld wordt, is het onjuist om achter deze primaire reden andere inhoudelijke argumenten te positioneren. Wanneer in de summary gesteld wordt dat deze vorm van fysiotherapie een meerwaarde heeft boven het bestaande reguliere aanbod en voldoet aan een behoefte in de regio, zijn onze eerste vragen: wat is dan het bestaande reguliere aanbod en over welke behoefte gaat het. Zijn er praktijken in de eerste lijn die multidisciplinair of


zelfs interdisciplinair samenwerken op dit terrein? Wij lezen daar in het betreffende pilot-onderzoek niets over. Wij lezen wel tussen de regels dat huisartsen al vaste verwijslijnen hebben. Een ander punt van aandacht: de pilot werd gestart omdat er een verwachting was, die misschien zou uitkomen. Deze is beschreven in termen van: de verwachting was dat wij met name de cliënt met een chronische indicatie voor fysiotherapie beter zouden kunnen behandelen en daar minder behandelingen voor nodig zouden hebben dan de reguliere fysiotherapie. Door een multidisciplinaire aanpak werd verwacht dat er sneller zou worden ingespeeld op actuele problematiek en dat er een betere borging van resultaten zou zijn. Het vertrekpunt is gestoeld op aannames zonder deze te toetsen, of op zijn minst een inventarisatie te maken van de stand van zaken in de eerste lijn. Na 2 jaar zou bekeken en getoetst worden of er voldaan werd aan de doelstellingen van kwaliteit en doelmatigheid. Wanneer nu deze 2 aspecten middels een tevredenheidsonderzoek geëvalueerd worden, hebben wij toch onze bedenkingen. Het is niet verkeerd om een tevredenheids onderzoek te starten, maar de initiële opzet was een andere, het ging om doelmatigheid en kwaliteit. Waar willen we naar toe met de behandeling van ouderen? Is het straks zo dat intramurale settingen door fusies en machtspelletjes de gehele eerste lijns behandeling van ouderen over gaan nemen of kunnen de huidige eerste lijns praktijken (en met name de praktijken die gespecialiseerd zijn in de behande-

ling van de geriatrische patiënt in de thuissituatie of verzorgingshuis) en de verpleeghuiszorg naast elkaar bestaan? Helaas wijst de praktijk op meerdere plekken in Nederland anders uit; fysiotherapeuten die al jaren een eigen behandelruimte in bijvoorbeeld een verzorgingshuis hebben en hier jarenlange expertise in hebben opgedaan, zien hun patiënten verdwijnen naar de intramurale fysiotherapie-afdelingen. Het verzorgingshuis is namelijk samen gegaan met een verpleeghuis en door een eerstelijnscontract van het verpleeghuis en de aanstelling van een verpleeghuisarts i.p.v. huisarts in het verzorgingshuis krijgt de afdeling fysiotherapie van het verpleeghuis het alleenrecht in het verzorgingshuis. Het artikel is wel kenmerkend voor een tendens die gaande is, waarin intramurale settingen veelal samen gaan in grote samenwerkingsverbanden. Door deze fuseringen met zorgcentra en thuiszorgorganisaties komen de verpleeghuizen in aanraking met gebieden die op dit moment nog bevolkt worden door voornamelijk extramurale fysiotherapiepraktijken. Wat wij ons tevens afvragen is, of de concurrentie tussen de verpleeghuizen met een eerste lijns contract en de huidige eerste lijns praktijken wel eerlijke (Nma-bestendige) concurrentie is? Verpleeghuizen krijgen wèl een eerstelijns contract, maar eerstelijns praktijken zullen niet vanuit de AWBZ kunnen declareren, omdat het geen AWBZ instellingen zijn. Laten we in de geriatrie de muren slechten tussen de verschillende lijnen zon-

29

Ingezonden der een vooroordeel te hebben over die ander. Of laten we, zoals het ook kan, gezamenlijk onderzoek doen, maar dan zoals het wetenschappelijk hoort om ook de conclusie te mogen trekken dat wij als geriatriefysiotherapeut samen de kennis en kunde bezitten om op dit terrein echte professionals te zijn. Dan zal na verloop van tijd, net als bij sommige andere specialismen, de echte erkenning en waardering vanzelf komen. Piet Douma Frank Mulder Louis Nijhuis

Naschrift n.a.v brief Mulder, Nijhuis en Douma.

Het is prettig te merken dat, na alle tijd en moeite die het kost om een artikel te schrijven, mensen het de moeite waard vinden om het te lezen en zelfs om te reageren. Naast bovenstaande schriftelijke reactie hebben we meerdere e-mail met het verzoek tot nadere informatie ontvangen en een aantal werkbezoeken gehad (inderdaad wel, uitgezonderd een, vanuit de intramurale setting) Graag wil ik mijn artikel verduidelijken of aanvullen op een aantal punten. De motieven om over te gaan tot het starten van eerste lijn geriatrie praktijken waren in eerste instantie daadwerkelijk inhoudelijke /ideologische motieven en pas in de loop van de tijd, met de verdergaande ontwikkelingen in het

30

zorgveld, kwamen de economische redenen erbij. De directe aanleiding was dat er een van onze verzorgingshuizen zonder fysiotherapeutische zorg kwam te zitten daar de zittende praktijk er geen brood meer in zag en vertrok! De vorm waarvoor gekozen werd was de Pilot (en niet pilot-onderzoek zoals de schrijvers suggereren). Als je pilot opzoekt in de Dikke van Dale geeft het als betekenis: proef /experiment. Inherent aan vernieuwende initiatieven is dat je eerst iets moet gaan doen (pionieren) waarna pas later zich uitkristalliseert op welke manier het het beste vormgegeven kan worden. Bij VGZ bleek, terwijl de pilot al liep, dat ze geen cijferanalyse konden maken omdat we niet via een elektronisch declaratie systeem hadden gedeclareerd. Ikzelf heb handmatig een vergelijking willen maken maar kreeg geen vergelijkingsmateriaal om iets tegen af te zetten. Met het tevredenheidsonderzoek konden we in ieder geval wel de kwaliteitscirkel doorlopen en bekijken in hoeverre we onze doelstellingen gerealiseerd hadden en waar ze bijgesteld moesten worden. Verder heeft de ervaring geleerd dat een aantal cliënten die voorheen chronische fysiotherapie kregen gestopt konden worden door resultaten te borgen in ADL/HDL situaties zonodig met hulp van verzorging of activiteiten begeleiding, het geven van oefenprogramma’s of het laten deelnemen aan het MBvO. Er waren geen multidisciplinaire samenwerkingsverbanden van buitenaf actief in de verzorgingshuizen. Verder zijn we net als vrije beroepsbeoefenaren verplicht om leningen aan te gaan, kostendekkend te

werken inclusief afdrachten voor huur e.d. Het is absoluut niet zo dat wij voor het opzetten van praktijken gelden aanwenden die voor andere doeleinden bestemd zijn. Wat we in ieder geval gedaan hebben is dat we de geriatriefysiotherapie goed op de agenda hebben gezet! Dat wij als grote organisatie als bedreiging worden gezien kan ik me indenken. Onze organisatie ZZG (verpleeghuiszorg en revalidatie, woon/zorg en thuiszorg) brengt echter het ketenzorg principe sterk op de markt. De fysiotherapie kan nu overal waar nodig, geleverd worden. Wij handelen vanuit het anticiperen op de dubbele vergrijzing en gaan als poortwachter in de eerste lijn cliënten in hun eigen omgeving behandelen. Wij doen dit samen met andere professionals die dezelfde affiniteit en deskundigheid in de ouderenzorg hebben. Hieronder vallen, wat ons betreft, ook de vrijgevestigde geriatriefysiotherapeuten maar dit zijn er nog maar heel weinig. De toekomstige markt is zo groot dat wij niet als concurrerend maar als aanvullend gezien dienen te worden. Kathleen Daniels, Nijmegen.


Ingezonden Discussie rond het thema “NDT, anno 2006 afgedaan?”

In de vorige F&O heeft Jan van de Rakt een lans gebroken voor de goede kanten van NDT. Jan heeft kritiek op het proefschrift van Hafsteinsdóttir, waarin o.a. wordt aangetoond dat NDT het ontstaan van ADL-zelfstandigheid vertraagt. Hafsteinsdóttir stelt als reactie dat je best kritiek kunt hebben op aspecten van haar onderzoek maar dat de conclusie wel juist is en dat deze past in een decennia lange tendens van onderzoeken waar NDT niet goed uitkomt. Hieronder het vervolg van de discussie.

Reactie op de ingezondern brief van Thóra Hafsteinsdóttir (F&O, feb 2006) Natuurlijk ben ik het met Thóra eens dat we onze energie nu niet moeten gaan stoppen in het heen en weer schrijven van ingezonden stukken. Toch moet ik nog een keer in de pen. De reactie van Thóra vind ik geen reactie maar een uitleg van haar onderzoek. We weten dat niet gerandomised is maar op mijn opmerkingen over de baseline characteristics en de inhoud van de niet-NDT fysiotherapie wordt niet ingegaan. Daarom is voor mij onduidelijk hoe ik de waarde van dit onderzoek moet in-


schatten. De behandelvorm van de niet-NDT groep wordt traditioneel genoemd, maar wat is traditioneel; Motor Relearning Programme, Movement Science Based, Brunnstrom, Johnstone, Forcing, of misschien van alles wat ? Verder geeft Haffsteinsdottir aan dat er 13 studies zijn geweest waarin de meerwaarde van NDT niet werd aangetoond. Maar meestal waren dat studies waar twee behandelmethodieken met elkaar werden vergeleken en dat geeft eerder aan dat er niet zoveel verschillen zijn tussen de diverse neurologische behandelconcepten. Nu gaat het om een vergelijking tussen N.D.T. en .......wat eigenlijk ??? Zo haalt ze als voorbeeld de studie van Langhammer aan. Uit die studie blijkt inderdaad dat de ligduur van de patiënten die behandeld werden met NDT langer was en kwam Langhammer tot de conclusie dat MRP significant beter was dan NDT. Maar....... In 2001 nam Mawson dit artikel eens kritisch onder de loep en kwam tot de conclusie ·dat het geen randomised onderzoek was; ·dat de verschillen in de baseline scores groot waren; ·dat de NDT groep meer verbeterde dan de MRP groep en; ·dat de eindconclusie van Langhammer onjuist was. Verder stelde Le Roux dat de Barthel

score onjuist was gebruikt en bevestigde de conclusie van Mawson. Vooral de baseline-scores vertoonden in het bovenstaande onderzoek grote verschillen. Dergelijke verschillen zijn ook zichtbaar in het onderzoek van Thóra Haffsteinsdóttir, vandaar mijn opmerkingen daarover. De twee groepen in het onderzoek van Hafsteinsdóttir zijn respectievelijk 223 patiënten (NDT) en 101 patiënten (Niet-NDT) groot. De verschillen tussen deze twee groepen zijn groot. •1. Binnen de NDT-groep heeft 33% (73 patiënten) een vorm van neglect tegen slechts 10% (10 patiënten) in de niet- NDT-groep. •2. In de NDT-groep NDT heeft 27% (59 patiënten) een slechte rompbalans tegen 10% (10 patiënten) van de niet- NDT-groep. •3. 40% ( 90 patiënten) van de NDTgroep heeft een goede rompbalans tegen 57% (58 patiënten) van de nietNDT-groep. •4. Er bestaat een vorm van hemianopsie bij 29% ( 64 patiënten) van de NDT- groep tegen slechts 12% (12 patiënten) van de niet-NDT-groep. •5. Als laatste heeft in de NDT-groep 33% (73 patiënten) last van apraxie tegen 12 % ( 12 patiënten) van de niet- NDT-groep. Meer dan de helft van de patiënten in de niet-NDT-groep heeft een goede rompbalans. In de richtlijn Revalidatie na een Beroerte wordt aangegeven dat slechte zitbalans samen met o.a. slikstoornissen en neglect voorspellers zijn van een

31

Ingezonden slecht herstel (Richtlijnen beroerte Hartstichting blz. 44/45). Dus de groep patiënten uit de NDT groep was aanzienlijk slechter en toch bestaat er op het eind geen verschil tussen beide groepen. Herstellen patiënten met een slechtere prognose dan niet sneller als ze behandeld worden met N.D.T. dan patiënten met een goede prognose, behandeld volgens een (onduidelijke) andere behandelvorm?? Pleit dat dan juist niet vóór de NDT??. Dit soort onderzoek zet twee behandelvormen ten opzichte van elkaar maar steeds valt op dat; 1. de verschillen zo moeilijk zijn te definiëren, 2. de verschillen tussen patiënten met een CVA zo groot zijn en 3. dat de uitvoering van behandelconcepten zo verschillend is. Hieruit concludeer ik dat ik alles wat kan bijdragen tot een sneller en beter herstel zal gebruiken en zeer voorzichtig zal zijn om een methodiek volledig te veroordelen. Ik denk dat dit ook voor grote delen van het NDT concept geldt, zeker als het gaat om het in praktijk brengen van een training volgens de onderstaande evidence based richtlijnen.

Literatuur Richtlijnen beroerte KNGF, CBO, NVE, Hartstichting Critiquing the literature is an essential part of evidence based practice Mawson. Synapse (Journal and News-

32

letter of ACPIN) 2002 4-7 Le Roux. Synapse (Journal and Newsletter of ACPIN) 2002 8-9 Jan van de Rakt NDT docent IBITA Verpleeghuis Waelwick Ewijk [email protected]

Reactie van Thóra Hafsteinsdóttir Wat mij betreft is de discussie zoals die momenteel wordt gevoerd door dhr. van de Rakt veel te eenzijdig - hij richt zich voornamelijk op mijn en enkele andere onderzoeken uit het verleden - en dat levert de fysiotherapie en revalidatie in Nederland weinig op. Gezien de onderzoeksresultaten van de laatste decennia en de wens om evidence based practice in te voeren, is de discussie over wel of niet toepassen van NDT achterhaald. Zo heeft onderzoek aangetoond dat de centrale aannames van NDT, zoals selectiviteit en symmetrisch bewegen de patiënt geen gezondheidswinst opleveren. “NDT is betrekkelijk ouderwets” volgens Mulder (TvZ 2006 3:37). Wat wel nuttig zou kunnen zijn - is dat men zich verdiept in de nieuwe wetenschappelijke inzichten waar functioneel en taakgericht trainen centraal staan (Teasell et al 2003, Jang 2003, Luft 2004). Hierbij wordt gepleit voor meer functionele training van patiënten met een beroerte. Geïnteresseerden kunnen

de publicaties van de volgende auteurs raadplegen zoals Kwakkel, Kollen, Lindeman en van Peppen, die zijn verschenen in de laatste jaren. Ook zijn op dit gebied veel andere studies verricht en internationale artikelen verschenen. Intensievere training kan ook bereikt worden met actievere betrokkenheid van andere disciplines zoals bijv. verpleegkundigen. Men zou zich moeten richten op de evidentie van de revalidatie-interventies die in de laatste jaren ontwikkeld zijn en goed blijken te werken. Deze zijn gebaseerd op de moderne theorieen van motor control, waarbij bewegen gezien wordt als een interactie tussen het individu, de uit te voeren taak en de omgeving (Reed, 1982, Horak, 1991; Mulder, 2001; Shumway Cook et al., 2001). Dat is geen NDT. Het blijkt dat hoe interessanter en functioneler de taak, hoe doelgerichter de beweging (Winstein, 2003, 2004; Carr en Sheperd 2000). Met vriendelijke groet Thóra B. Hafsteinsdóttir PhD Clinical Nursing Researcher Utrecht


Ingezonden Van NDT tot Neurorevalidatie.

De discussie tussen Dhr J. van de Rakt en Mevr Th. HafsteindÙttir is boeiend en belangrijk. Belangrijk omdat beiden elkaar kritisch blijven bevragen over betrouwbaarheid van hun argumenten. Maar boeiend om te zien hoe zij dit doen van uit een verschillend perspectief. Ja. Dhr van de Rakt heeft gelijk: er valt veel te zeggen over de wijze waarop behandelmethodes met elkaar vergeleken worden, en of de door Mevr. HafsteindÙttir gebruikte methode de meest geschikte is valt te bezien. Als je twee behandelmethodes vergelijkt is het goed om helder te hebben wat de rationale is achter die methode. De traditionele uitgangspunten van het NDT-concept zijn reeds jaren niet meer houdbaar. Spasme inhibitie, herstel van normale motoriek, symmetrie enzovoort zijn niet de belangrijkste peilers voor verandering van het motorisch gedrag. Bij het trainen van motorische activiteiten spelen meerdere factoren een rol daarom heeft men binnen het NDT-concept gekozen voor een ruimere definitie: “Het doel van de interventie is het optimaliseren van het functioneren. Het voortdurende proces van onderzoeken en behandelen is gericht op zowel de onderliggende stoornissen als de integratie van verbeterende controle in functionele activiteiten en participatie in het dagelijks leven. Gedurende het behandelen probeert de therapeut de


houdings- en bewegingsstrategieën te optimaliseren teneinde de efficiëntie te doen toenemen”(1). Dit is een ruime doelstelling en om dit doel te bereiken heeft de therapeut veel middelen ter beschikking. Binnen het NDT-concept zijn momenteel verschillende benaderingen geïntegreerd zoals van de Rakt aangeeft in zijn bijdrage: Selectiviteittraining van de romp, krachttraining, weke delen behandeling, rekking neurale structuren etc. Hierdoor wordt het steeds moeilijker om aan te geven welke interventies nu wel of niet NDT zijn. In dat opzicht heeft Mevr HafsteindÙttir gelijk als ze aangeeft dat het beter is tijd en energie te besteden aan de vraag welke van deze interventies of delen van interventies nu evidentie hebben, bij welke patiënten en in welke fase van de revalidatie. Het is daarom verheugend dat we in Nederland een start hebben gemaakt met het ontwikkelen van een nieuwe cursus: neurorevalidatie-CVA. Voor de totstandkoming hiervan zijn twee duidelijke redenen te noemen. De NDT-docenten hebben al langere tijd aangegeven hun cursus te willen actualiseren om een betere onderbouwing van hun handelen te krijgen. Hiervoor werd vorig jaar al contact gezocht met het NPi om zowel inhoudelijke, didactische als organisatorische ondersteuning te geven. Een tweede reden is een implementatieproject geïnitieerd en begeleid door ZonMW. In het kader van het stimuleringsprogramma Revalidatieonder-

zoek, uitgevoerd door ZonMW, zijn er, in de periode 1998-2005, verschillende onderzoeksconsortia opgericht waaronder het consortium “CVA-lopen”. De geplande onderzoeken zijn grotendeels afgerond en ZonMW heeft o.a. het consortium “CVA-lopen ” de kans gegeven hun resultaten structureel en begeleid te implementeren. Het implementatie-project richt zich vooral op het post-HBO onderwijs voor (para)medici. De leden van de projectgroep zijn Prof. Dr. A. Geurts (projectleider) Dr G Kwakkel, Dr J. Buurke en ondergetekende. De projectgroep wil zich echter niet beperken tot het implementeren van de resultaten van genoemd onderzoek. Goede revalidatie wordt gezien als een continu leerproces waarin paramedici hun therapiekeuze waar mogelijk weten te onderbouwen op basis van de meest recente wetenschappelijk inzichten. Bovenstaande geeft aan dat de doelstelling van de projectgroep en de vraag van de NDT-docenten in elkaars verlengde liggen. De nieuwe cursus leidt therapeuten op tot specialisten in de neurorevalidatie. Deze therapeuten hebben kennis van de hedendaagse inzichten van de (neuro)pathofysiologie, herstel en leertheorieën. Ze zijn op de hoogte van de richtlijnen gebaseerd op evidence based medicine. Ze zijn in staat doelen voor behandeling te formuleren op grond van gedegen tests en observaties en houden rekening met determinanten van vaardigheidsherstel .

33

Ingezonden Actief leren staat centraal in de vernieuwde cursus: dit betekent dat de therapeut leert hoe voortdurend zijn handelen te onderbouwen aan de hand van “best available evidence”. Maar ook het daadwerkelijk toepassen (bij patiënten) van principes en richtlijnen, gecombineerd met praktijkervaring is een belangrijk onderdeel van de nieuwe cursus. Uiteindelijk zal de specialist in de neurorevalidatie actief bijdragen aan verdere professionalisering door kennis te verwerven uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en deze kennis te implementeren binnen de revalidatie van centraal neurologische patiënt. De projectgroep en de docenten werken op dit moment samen aan deze nieuwe inhoud en onderwijsvorm. De start van de nieuwe cursus is gepland voor september 2007. Diverse organisaties zijn nauw betrokken door participatie in een begeleidingsgroei: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Dutch Society of Neurological Rehabilitation; Nederlands Parame-

disch Instituut, Vereniging van Revalidatieartsen; Revalidatie Nederland; Docentenvereniging NDT Nederland. De organisatie van de cursus ligt in handen van het Nederlands Paramedisch Instituut. We hopen dan ook dat door deze samenwerking de therapeut binnen de kaders van evidence based medicine, de doelmatigheid en doeltreffendheid van de behandeling beter aannemelijk kan maken. J. Halfens NDT-docent Uitvoerder van het implementatieproject 1. 2001: Aannames NDT-concept: International Bobath Instructor Training Association (IBITA)

Laat ook UW mening horen. Kijk en reageer op FORUM,

www.nvfgnet.nl 34


Recensies Balans en kracht

Tijdens een van de middagsessies van de laatste NVFG-scholingsdag werd er flink gediscussieerd over de zinnigheid van functionele training t.o.v. bijvoorbeeld krachttraining. Opvallend is dat de richtlijn “Revalidatie na een Beroerte” voor beide interventies een belangrijke bewijskracht vermeldt. In dit kader is de strekking van het hier besproken artikel interessant. Het is verschenen in het Journal of Physical Therapy Science en geschreven door een Japanse groep van de universiteit van Kyoto. In Japan wordt meer onderzoek gedaan naar de motoriek van ouderen. Zo meldde Takazawa enkele jaren geleden al dat vallende verpleeghuisouderen in Hiroshima een significant lagere quadriceps en kuitspierkracht hadden t.o.v. niet vallende huisgenoten. Tome Ikezoe c.s. voerden een vergelijkbaar onderzoek uit. Keek Takazawa alleen naar kracht, Ikezoe heeft zowel naar balans als kracht gekeken omdat beide belangrijke fysieke eigenschappen zijn die allebei worden gezien als een mogelijke oorzaak van valincidenten. Ze hebben hiertoe een retrospectief onderzoek opgezet. In hun instelling selecteerden ze een groep ouderen die zelfstandig konden lopen, met of zonder loophulpmiddelen. Geëxcludeerd werden acute medische problemen en cognitieve beperkingen die deelname aan de tests zouden kunnen belemmeren. Van deze groep ouderen werd aan de


hand van hun valhistorie vastgesteld of en hoe vaak ze in het voorgaande halve jaar waren gevallen. Bij alle ouderen werden verschillende balanstests afgenomen (body sway m.b.v. een force plate, functional reach) en de quadricepskracht werd isometrisch vastgesteld m.b.v. een Cybex-achtig apparaat.. De tester was geblindeerd voor de groepsindeling. Bij de verwerking van gegevens bleek dat 12 ouderen in de “val-groep” zaten en dat de resterende 13 niet waren gevallen. De analyse van de andere gegevens is interessant: de vallers bleken globaal een even goed evenwicht te hebben als de niet-vallers. De vallers hadden daarentegen een duidelijke én significant lagere quadricepskracht. De auteurs durven zelfs een afkappunt te definiëren. Verpleeghuisouderen hebben een verhoogd valrisico als hun isometrische quadricepskracht lager wordt dan 1.28 Nm per kilogram lichaamsgewicht. Het is maar dat u het weet. Beperkte kracht heeft in dit onderzoek kennelijk meer invloed op valrisico dan de kwaliteit van de balans. Dat is opmerkelijk omdat in 1996 een Finse onderzoekster (Taina Rantanen) een vergelijkbare conclusie trok naar aanleiding van een onderzoek naar de invloed van krachtvermindering en problemen met de balans op de aanwezigheid van loopstoornissen bij thuiswonende ouderen. Ook zij moest vaststellen dat kracht een veel sterkere bepaler was van de aanwezigheid van loopproblemen dan balans. Het is waarschijnlijk wel van belang hierbij te vermelden dat het besproken

onderzoek “frail elderly people” beschrijft, de fragiele oudere die zich ondermeer typeert door het hebben van veel myogene atrofie. Het was al bekend dat juist deze groep veel aan functie kan winnen door krachttraining. John Branten

35

Recensies Ouderen maken een kleinere vorlage In de 1e Journal of Physical Therapy Science van 2005 staat naast het elders in dit tijdschrift gerecenseerde artikel nog een lezenswaardige bijdrage. Een Japanse groep onder leiding van Kei Miyoshi van de universiteit van Nagano heeft gekeken naar de manier waarop ouderen opstaan en naar fysieke factoren die daar een relatie mee hebben. Om een indruk te krijgen van de verschillen in de coØrdinatie van het opstaan tijdens het ouder worden heeft Miyoshi c.s. 275 gezonde proefpersonen van verschillende leeftijden het opstaan bestudeerd. Men legde bij het opstaan de mate van vorlage vast, bepaalde de maximale quadricepskracht en registreerde het lichaamsgewicht. Het lichaamsgewicht en de maximale quadricepskracht werd gebruikt om de aanwezige quadricepskracht per kilo lichaamsgewicht te berekenen. Deze coëfficient kan volgens sommigen bijvoorbeeld worden gebruikt om valrisico te bepalen (zie andere recensie in dit blad). De huidige onderzoekers ging het erom te bepalen of er een relatie lag tussen mate van vorlage en krachtscoëfficient en tussen beide hiervoor genoemde factoren en leeftijd. De conclusies zijn eenvoudig: als mensen ouder worden heeft men minder kracht per kilo lichaamsgewicht, als men ouder wordt neemt de vorlage af en er bestaat een zwakke maar significante relatie tussen aanwezige kracht en mate van vorlage.

36

Het artikel wordt afgesloten met een uitgebreide en zeer lezenswaardige discussieparagraaf. Op basis van de eigen resultaten en andere bronnen proberen de auteurs een samenhangende theorie te formuleren over de problemen rondom het gaan staan bij ouderen. • Ouderen maken een beperktere vorlage. • Ouderen hebben een veel lagere voorwaartse rompsnelheid tijdens de vorlage en het gaan staan dan jongeren. • Jongeren maken gebruik van de snelheidsenergie van de romp om tot stand te komen. De grondreactiekrachten bij jongeren zijn dan ook veelal hoger dan het eigen lichaamsgewicht. Ouderen hebben dit vermogen om de romp snel naar voren te bewegen verloren. • Ouderen hebben veel minder extensiekracht in de benen dan jongeren. Omdat ouderen hun voorwaartse rompsnelheid niet meer kunnen gebruiken om tot stand te komen moeten ze het volledig met de beperkte kracht in de benen doen. Hierdoor wordt de beweging van het gaan staan enorm vertraagd. Ouderen komen veelal veel langzamer tot stand. • Het gebruik van de “rompvoorzwaai” tijdens het gaan staan doet op de momenten na het gaan staan ook een verhoogd beroep op de dynamische stabiliteit van de ouderen. Juist bij ouderen is deze vorm van evenwicht beperkt. Uit

veiligheidsoverwegingen zal een oudere dus geen gebruik meer maken van deze opstatechniek. Binnen onze afdeling observeren we regelmatig ouderen die problemen hebben met op staan uit een stoel. Ergens zou je denken dat mensen die coördinatie kiezen die ze de meeste kans op slagen biedt. Maar de gekozen coördinatie heeft vaak iets onlogisch. De voeten worden maar beperkt onder stoel gezet, men maakt maar een beperkte vorlage en probeert al te gaan staan als het hoofd nog lang niet voorbij de knieën is. De reden achter deze coördinatieve keuze is ons nog steeds onduidelijk. Tot nu toe hadden we het idee dat men maar een beperkte vorlage maakt omdat dan de mogelijkheden om de kracht van de armen te gebruiken om tot stand te komen groter zijn. Dit artikel leert dat er nog andere redenen zijn voor ouderen om niet zo’n grote vorlage te maken. In dit licht moet men misschien het trainen van vorlages om het gaan staan te verbeteren bij sommige patiënten nog eens kritisch bekijken. Als gezonde ouderen al kleinere vorlages maken van wege de biomechanica en de veiligheid, past het oefenen van grote vorlages dan nog wel bij onze doelgroep?? John Branten


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents