fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG Een nieuwe buitenkant en een groeiende inhoud Deze F&O is de eerste met een andere kleur, een “zomergele”. De F&O’s tot nu toe, hebben allemaal dezelfde KNGF-groene tint. Het nadeel van deze werkwijze is dat de verschillende edities binnen een jaar, slecht van elkaar te onderscheiden zijn. Het maken van een nieuwe kaftfoto voor elke editie, overvraagt op dit moment onze praktische en financiële draagkracht. Om de nieuwe F&O in uw literatuurstandaard te laten opvallen gebruiken we, met ingang van dit jaar, drie verschillende kleuren. De oude lente(KNGF)groene versie blijft gewoon bestaan. U heeft de zomergele nu voor u liggen, in oktober ontvangt u nog een herfstrode. Verder zult u gemerkt hebben dat F&O de afgelopen jaren gestaag dikker is geworden. De redactie was vijf jaar geleden al heel tevreden met een editie van rond de 30 pagina’s. De laatste jaren streven we naar rond de 40 pagina’s, de huidige editie overschrijdt voor het eerst de 50 pagina’s. Een extra redacteur, een transparantere routing van de kopij binnen de redactie en voornamelijk steeds meer goede auteurs die voor ons blad willen schrijven (met een belangrijke rol voor studenten van de geriatrieopleidingen) maken bovenstaande ontwikkeling mogelijk. U snapt dat wij daar best trots op zijn. John Branten

Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 4: Pag. 5: Pag. 14:

Pag. 20: Pag. 25: Pag. 34: Pag. 42:

Pag 53:

vakblad N.V.F.G., juni 2007

Redactioneel, inhoud. Vereningsnieuws. Colofon, richtlijnen voor auteurs Depressie bij de oudere(deel 2): hantering. Ronald Geelen & Martin van Gennep In Balans: een effectief valpreventieprogramma voor ouderen past goed in de ketenzorg. Ton Duijvestijn, Ger Kroes Paratonie; de stand van zaken. Hans Hobbelen, Rob de Bie Casuïstiek van een “chronische” CVA-patiënt. André de Gier Op de been blijven. Gangevaluatie en therapeutische implicaties bij bejaarden. Jos Deckers Invloed van nevenpathologieën op de revalidatie van een 83-jarige man na een transtibiale amputatie, een case study. Inge Pol Recensies

1

Verenigingsnieuws Zorgzwaartepakketten In 2007 zijn de eerste stappen gezet voor de definitieve invoering van zorgzwaartebekostiging binnen de AWBZ. Deze nieuwe bekostigingswijze is gebaseerd op zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Een ZZP is een inhoudelijke beschrijving van een cliëntprofiel met een bijbehorende omvang uitgedrukt in cliëntgebonden tijd per week. De tijd per week is vervolgens weer onderverdeeld naar de componenten woonzorg, dagbesteding en tijd van behandelaars. De behandelcomponent bevat de functies activerende begeleiding en behandeling. Teneinde de omvang van de behandelcomponent nader te onderbouwen is het bureau Hoeksma, Homans en Menting door VWS aangezocht om middels een onderzoek de tijdbesteding van behandelaars in de sector verpleging en verzorging nader in beeld te brengen. Inmiddels heeft een groot aantal instellingen zich aangemeld om mee te werken aan het tijdsbestedingonderzoek dat in juni zal plaatsvinden. Resultaten hiervan zullen in september aan VWS worden gepresenteerd. Meer informatie over ZZP’s kunt u vinden op www.actiz.nl, www.hhm.nl en www. zorgzwaartebekostiging.nl Algemene Ledenvergadering 6 juni De Algemene Ledenvergadering is voorafgegaan door een inleiding over Zorgzwaartepakketten en Benchmarking, verzorgd door twee beleidsmedewerkers van HHM (Hoeksma, Homans en Menting). Drs. P.Bakker gaf in inleiding een toelichting op de Zorgzwaartepakketten, waarin aandacht was voor de interpretatie van de

2

behandelcomponent en voor het effect van de ZZP’s op de fysiotherapie. Drs. C IJland gaf een toelichting op benchmarking, waarbij nut en noodzaak aan de orde kwam en een koppeling werd gemaakt met de ZZP’s. Door deze voordrachten kregen de toehoorders meer achtergrondinformatie voor de discussie in de eigen instelling over de invulling van de functies activerende begeleiding en behandeling. Verslag congres 20 april: Behandelvormen bij Parkinson: de meest recente ontwikkelingen. Ditmaal niet, zoals in voorgaande jaren in Utrecht, maar in de Reehorst in Ede. Een goede ambiance en het congres was goed bezocht ondanks de wat laat op gang gekomen publiciteit. Voor de eerste keer waren ook de verpleeghuisartsen uitgenodigd en ook voor hen was accreditatie aangevraagd. In de eerste lezing behandelden Samyra Keus en Maarten Nijkrake de implementatie van de Richtlijn Parkinson. Omdat veel Parkinsonpatiënten worden behandeld door fysiotherapeuten met onvoldoende specifieke deskundigheid werd gestart met scholing aan een selecte groep eerstelijns fysiotherapeuten die een bepaalde regio zouden kunnen bedienen. In eerste instantie was dit de regio Arnhem/Nijmegen. Ondertussen zijn grote delen van Nederland op deze wijze opgenomen in het zogenaamde ParkNet. Tijdens de lezing werd duidelijk dat nu ook fysiotherapeuten die van uit een verpleeg- of verzorgingshuis werken kunnen deelnemen aan ParkNet. ParkNet voorziet in continue e-


Verenigingsnieuws ducatie en doet ook onderzoek naar het effect van deze wijze van organiseren van de zorg. Geïnteresseerde fysiotherapeuten kunnen via [email protected] contact opnemen. Tevens werd verteld over het gebruik van internet (www.parkinsonweb. nl en www.parkinsondossier.nl ). Patiënten en behandelaars kunnen hiervan in steeds ruimere mate gebruik maken. Wim Oerlemans is fysiotherapeut in Druten en docent en heeft een zeer ruime ervaring met het behandelen en begeleiden van Parkinsonpatiënten. Zijn waarnemingen uit de praktijk bleken helemaal te passen binnen de uitkomsten van onderzoek naar de programmering van de willekeurige motoriek bij de ziekte van Parkinson door professor Cools. Oerlemans vertelde over de drie mogelijkheden die er zijn bij het gebruik van cues. Dit gebruik moet zorgvuldig worden afgewogen en zijn afhankelijk van het Hoehn en Jahr-stadium, waarin de cliënt zich bevindt. Deze soorten cues zijn: de statische propioceptische stimulus (bijvoorbeeld stampen met de voeten alvorens een trap te beklimmen), de statische exteroceptische stimulus (bijvoorbeeld strepen op de vloer) en de dynamische exteroceptische stimulus (bijvoorbeeld reageren op een bewegende bal). Vooral het door de cliënt zelf generen van cues blijkt goed te werken, door de emotionele betrokkenheid. Tijdens de voordracht waren er talloze filmpjes en voorbeelden die zeer typerend en aansprekend waren.

strumenten die in staat zijn om aanwezige stoornissen in functie, activiteiten en participatie in kaart te brengen. Van Wegen presenteerde het boekje dat naar analogie van Klinimetrie na Beroerte werd samengesteld en uitgegeven door het Nederlands Paramedisch instituut. Over het gebruik van cues presenteerde hij de resultaten van het RESCUE-project (www.rescueproject.org ), waarbij ritmische, auditieve, visuele en somatosensorische cueing werd onderzocht, onder andere in combinatie met andere taken. De boodschap voor de praktijk naar aanleiding van de review over dit onderwerp was: * Er is sterk bewijs dat ritmische, auditieve cueing de loopsnelheid positief beïnvloedt. * Echter de vertaling van deze effecten, die gevonden zijn in een laboratoriumsetting, naar de dagelijkse situatie van patiënten blijft onduidelijk. Doctor Yvo Kamsma’s presentatie ging over het gebruik van cognitieve strategieën. Het bewust uitvoeren van opgedeelde handelingen kan de Parkinsonpatiënt helpen om een totale activiteit, zoals op de zij draaien in bed, succesvol te realiseren. De spreker benadrukte het belang van oefenen op kwaliteit, niet op kwantiteit en dat deze vorm van oefenen zeer intensief is en de te oefenen handeling dus heel zorgvuldig, in overleg met de cliënt, gekozen dient te worden.

Lees verder op pagina 24 Daarna vertelde Erwin van Wegen over klinimetrie bij de ziekte van Parkinson en over de effecten van cueing. Door de gunstige effecten van fysio- en ergotherapie is er een toenemende behoefte ontstaan aan meetin-


3

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg”

Secretariaat NVFG: [email protected]. Website NVFG: www.NVFGnet.nl

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek), of een kritisch literatuuroverzicht.

Twintigste jaargang, nummer 2, juni 2007, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten, Walter Hanssen. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l augustus 2007. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam, werkzaamheden en uw correspondentieadres. 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd. Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage . Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie.

8. Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen.

ISSN: 1380-8125

10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden.

9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, in zwart-wit, voorzien van een bijschrift.

Druk: Drukkerij Best. 11. Lever het artikel digitaal aan in Word. De foto op de omslag is mede mogelijk gemaakt door de firma Somas.

4

Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, [email protected]


Depressie bij de oudere (deel 2): hantering

Ronald Geelen & Martin van Gennep

Ongelukkig in de bejaardenflat Mevrouw Merel woont al weer 2 jaar in haar bejaardenflat, ze is hiernaartoe verhuisd omdat ze in haar rijtjeswoning verpieterde en zichzelf verwaarloosde. Het idee was toen, dat ze met wat extra hulp en zorg, wel zou bijkomen. En inderdaad: haar flatje wordt nu goed onderhouden, en de verzorgster krijgt haar ‘s ochtends (hoewel moeizaam) uit bed zodat ze in elk geval gekleed en gewassen is. Maar het gaat nog steeds niet goed met haar. Mevrouw Merel laat haar eten staan, drinkt te weinig. Wat ze precies moeilijk vindt blijft onduidelijk, als je hierover met haar praat

Ronald Geelen is psycholoog bij Zorgcentrum Oranjehaeve te Breda. Martin van Gennep is geriatriefysiotherapeut en psychomotorisch therapeut bij Zorgcentrum Oranjehaeve, evenals docent bij Avans Hogeschool, Faculteit Gezondheidszorg te Breda.


In de vorige bijdrage is ingegaan op het beeld depressie en de herkenning ervan. Echter de omgang met en de begeleiding van een depressieve cliënt is moeilijk en verlangt kennis en een juiste attitude. In deze bijdrage gaan de auteurs in op de hoofdlijnen ten aanzien van de omgang en behandeling. Wat zijn de aandachtspunten voor de oudere zelf en voor diens betrokkenen? De auteurs geven tips voor de fysiotherapeut die met een depressieve oudere te maken krijgt, en bespreken behandelmogelijkheden bij depressie.

zegt ze dat ALLES tegenzit. Het eten smaakt niet, de poetshulp doet misschien wel vriendelijk tegen haar, maar zal het niet menen. Met een diepe zucht zegt ze er dan achteraan dat het er allemaal niet toe doet en dat ze er beter niet meer kon zijn. “Ik ben maar een last voor iedereen.” Mevrouw Merel zit de hele dag in de stoel en komt tot niks. De buren bedoelen het goed met haar, maar kunnen het steeds moeilijker opbrengen bij haar langs te gaan. Ze komen langzaam aan minder en blijven korter. Mevrouw Merel vat dit op haar eigen manier op: “Zie je wel dat ik niet de moeite waard ben, zelfs zíj komen niet meer bij mij!’ Ze piekert de hele

dag door over haar leven, wat ze daarin anders en vooral beter had moeten doen. Ze is tekortgeschoten, schuldig en zal in de hel komen. Heel soms meent ze zelfs dat ze nu al aan het sterven is … niet voor niets dat ze zich zo misselijk voelt, niet meer kan afgaan op de WC en zo slecht slaapt, terwijl ze toch door en door moe is. Alsof het hele gevoel uit haar lijf is gevloeid. Nee: ze kon maar beter meteen dood zijn dan zo langzaam aan haar einde te komen, zo meent ze dan. Er zijn ook tijden dat ze juist heel onrustig is, koortsachtig door het huis loopt zonder dat er iets uit haar handen komt. Ze kan dan heel venijnig uit de hoek komen. Je onterecht van

5

alles en nog wat verwijten, zonder open te staan voor wat je erop zegt. Zelfhulp Of mevrouw Merel nog zelf aangespoord kan worden om de negatieve cirkel te doorbreken waarin ze verkeert, is de vraag. Vooral bij een beginnende of lichte depressie heeft de cliënt soms nog enige grip op het eigen gedrag. Dan kan de cliënt een aantal dingen doen om te herstellen van de (milde) depressie of in elk geval te voorkomen dat de klachten verergeren. Een eerste punt is dat de cliënt zichzelf informeert of laat informeren over diens depressie. (1) Er zijn veel zelfhulpboeken over depressie geschreven waarin helder uit de doeken wordt gedaan wat een depressie is en hoe je ermee om kunt gaan. (o.a. 2,3) Ook kan de cliënt diens moeilijkheden voorleggen aan een deskundige. Begrijpen wat er met je aan de hand is, is een eerste stap om begrip voor jezelf te krijgen en grip op jezelf te krijgen. Een belangrijk punt is ook om na te gaan of de negatieve stemming een reactie is op een gebeurtenis of probleem, die misschien actie vraagt. Samengevat is het al helpend als je weet wat er speelt en waaraan je toe bent. Andere tips voor de oudere zelf zijn: · Voorkom isolatie. Houd contact met anderen aan, al moet het op een lager pitje. Praat over uw gevoelens en eventuele problemen met iemand in uw omgeving. · Zorg voor rust en regelmaat: ga bijvoorbeeld op een normale tijd naar bed en sta op een normale tijd op. Eet en drink regelmatig. · Neem voldoende

6

lichaamsbeweging en zoek afleiding in ontspannende activiteiten. · Zoek geen troost in alcohol of andere middelen, let op goede voeding. Vraag aan de huisarts om de eigen medicijnenlijst na te lopen op mogelijke bijwerkingen in stemming (sommige bloeddrukverlagers zijn bijvoorbeeld berucht om hun negatieve bijwerking op de stemming). · Zoek afleiding, doe ontspannende dingen (zonder hier direct veel van te verwachten). Blijf in beweging. Waak voor (te) inspannende activiteiten, zoals een langdurende of verre vakantie. · Neem geen beslissingen met vergaande gevolgen, zoals verhuizen of scheiden. · Zoek professionele hulp. Adviezen aan anderen Aan personeel en verwanten die bij mevrouw Merel over de vloer komen, zijn ook algemene adviezen te geven. Deze volgen hieronder, waarbij we ook de in de literatuur beschreven adviezen aan een eventuele partner vermelden. Een eerste insteek voor partners en direct betrokkenen is, zichzelf niet te vergeten en ook goed voor henzelf te –blijven- zorgen. · Zoek ook voor uzelf hulp en informatie, omgaan met een depressief persoon vergt zoals vermeld veel en vooral ook andere zaken dan u gewend bent. Stimuleer de depressieve persoon tot het inschakelen van professionele hulp. · Ga door met uw hobby’s en

contacten, pas uw leven niet teveel aan · Neem niet meteen alles over, maak concrete afspraken over de dingen die u samen kunt doen. Ga samen wandelen of winkelen. Bied hulp aan bij huishoudelijke klussen (als die teveel vragen), maar neem het niet geheel over. Betrek de oudere erbij en geef deze een rol hierin. · Kijk voor uzelf wat u nodig heeft om door te gaan met uw leven en de eigen accu op te laden, besef dat de negatieve stemming niet van vandaag op morgen voorbij zal zijn. · Doe wat u kunt, maar stel aan uzelf geen overdreven eisen. Vermijd niet helpende gedachten als: “Hij of zij moet flinker zijn”,“Hij reageert niet, dus het maakt hem niks uit wat ik doe of zeg”, “Ik moet hem (kunnen) opbeuren”, “Als ik hem maar kan opbeuren, dan komt het wel goed”, “Als ik maar over leuke dingen praat, vrolijkt dat op” of “Ik moet hem uit dit dal kunnen trekken, anders heb ik gefaald.” Een andere categorie van adviezen voor naasten is gericht op gepaste verwachtingen (niet te veel verlangen): · Loop niet te hard van stapel. Liever vaker een kort contact, dan gefrustreerd afhaken na enkele lange gesprekken. Verwacht niet te veel van een gesprek, zoals een bedankje of een opgemonterde stemming.Gewoon luisteren of “er-zijn” kan ook helpend zijn. De cliënt is vaak niet in staat om te laten merken dat hij het contact prettig vindt, maar het is wél van belang dat het contact onderhouden wordt. Verwacht


ook qua snelheid van verbetering niet teveel. Een depressie is niet in enkele weken voorbij, ga uit van maanden. Bespreek eigen gevoelens van boosheid en machteloosheid met een ander, niet met de depressieve verwante. · Vermijd het geven van adviezen die (te)veel vergen, bijvoorbeeld “Bekijk het eens van de zonnige kant”, “Neem eens een lange, verre vakantie.” Opbeurende woorden of algemene aansporingen hebben meestal

worden wat hier en nu kan worden gedaan. Betrouwbaarheid en echtheid zijn andere voorwaarden. Geveinsde aandacht wordt snel doorzien, temeer daar de depressieve cliënt zich niet kan voorstellen dat anderen echt in hem of haar geïnteresseerd zijn. · Besef dat de oudere heel kwetsbaar –en overgevoelig- is voor signalen die uitgelegd kunnen worden als gebrek aan

“... tip: neem voldoende lichaamsbeweging en zoek afleiding ...”

weinig zin. Maak geen verwijten, wel kunnen de eigen verlangens naar het gedrag op een constructieve manier worden geformuleerd. “Ik vind het fijn als je nu ….” In plaats van de oudere algemeen te stimuleren “wees nu eens wat actiever” of te vragen om deelname (“Heb je zin om …”), kan het soms beter werken om de ander voor het blok te zetten. “Kom we hebben afgesproken dat we nu ….” · Een prettig en geanimeerd gesprek zit er gewoon niet in, verwacht dit liever niet. U hoeft niet voortdurend te praten en te vragen, de oudere evenmin. Er mogen stiltes zijn. · Zoek naar een juiste reactie op herhalende, negatieve verhalen. In plaats van hier helemaal in mee- of tegenin gaan, kunnen onderliggende gevoelens worden benoemd, het vertelde worden samengevat en kan bezien


interesse, afwijzing en eigen onvermogen. · Kom gemaakte afspraken na (bijvoorbeeld wanneer u weer op bezoek komt), laat merken dat hij of zij op u kan rekenen. · Betrek de oudere bij wat u om hem heen doet of voor hem doet, neem hem serieus en blijf naar zijn mening vragen · Wees niet overmatig positief of opgewekt, probeer de depressie niet “weg te praten”, wend geen valse gevoelens voor, geveinsde aandacht wordt doorzien. Probeer het probleem niet te negeren of te bagatelliseren. Uitspraken als “Het valt wel mee”, “Ik ben ook wel eens somber geweest” zijn niet steunend. ·Benoem op een geloofwaardige manier wat wel goed gaat of wat de oudere nog wel goed doet. · Vragen wat in de oudere omgaat en hierover een reëel gesprek aangaan, kan helpen. Informeer

bijvoorbeeld ook of de oudere denkt aan zelfdoding. Hierover praten vergroot de kans niet dat hij of zij echt tot zelfdoding overgaat. De fysiotherapeut Lichamelijke activiteit helpt een negatieve stemming te verminderen of te voorkomen. Bekend is dat zogenoemde “runningtherapie” (4), bestaande uit hardlopen of joggen, aangevuld met een begeleiding gebaseerd op gedragtherapeutische en cognitief therapeutische principes (zie verder in dit artikel), zowel een positieve invloed heeft op lichte als ernstige klachten van depressiviteit. Hardlopen is niet voor alle ouderen een fysiek haalbare kaart, maar ook van minder intensief bewegen als wandelen wordt bij ouderen een positieve invloed gevonden. Er zijn geen onderzoeken die het mogelijk maken de effecten met andere behandelingen als antidepressiva te vergelijken, maar in elk geval is activering minimaal een goed toegevoegd element aan de behandeling. De depressieve cliënt zal eerder geneigd zijn tot passiviteit en vaak moeizaam tot bewegen aangezet kunnen worden. De hulpverlener/fysiotherapeut zal, bijvoorbeeld als een fysiek probleem (zoals een heupfractuur) revalidatie nodig maakt, meer dan eens specifieke motiverende strategieën volgen. Een model dat het mogelijk maakt uiteenlopende interventies te rubriceren én te bezien op welk vlak de behandelaar kan “intunen”, is dat van Atkinson (5). Dit model komt erop neer dat motivatie toeneemt naarmate de cliënt beter inziet dat de inspanning voor hem of haar een

7

gunstige uitkomst zal opleveren (Perceptie positieve uitkomst) en een positieve uitkomst ook van belang acht (Waarde). De motivatie vermindert naarmate de psychologische, sociale, fysieke en andere kosten van de reactivering/revalidatie toenemen. Bij al deze drie variabelen (perceptie, waarde en kosten) gaat het om de inschatting van de cliënt, die bij een depressie natuurlijk negatief gekleurd zal zijn (de waargenomen kans op succes zal bijvoorbeeld kleiner zijn). Bij elk individu kan deze weer wat verschillen, maar ook daarop kan de fysiotherapeut communicatief inspelen. In schema ziet het model er als in figuur 1 getoond. We geven nu van elke variabele enkele voorbeelden en suggesties, bij elke cliënt kunnen weer andere variaties aangewezen zijn. Waargenomen kans op een gunstige uitkomst bevorderen · Nagegaan kan worden wanneer de oudere zich het minst slecht voelt (soms is er een duidelijke dagschommeling, en voelt de cliënt zich “s ochtends het slechts). Door de betere momenten te nemen voor het programma, ofwel “met de wind mee te oefenen”, beziet de cliënt diens succeskansen mogelijk wat hoopvoller. · Bezien kan worden of en in welke mate de cliënt betrokken kan worden bij het programma. Korter en intenser? Wat langer en kalmer? Binnen of buiten? Soms is keuzevrijheid juist weer belastend, en/of doet deze afbreuk aan de autoriteit van de

8

hulpverlener. Ook hier gaat het om afstemmen op de cliënt en uitleg geven waarom bepaalde keuzes gemaakt worden. · In het begin van de revalidatie zoveel mogelijk faalervaringen uitsluiten, zonder wat de cliënt te doen staat al te makkelijk te laten lijken. Op een geloofwaardige manier wordt aangegeven dat wat

Motivatie =

kost gaat voor de baat uit. Door begrip ervoor te tonen dat het nu voor de oudere misschien ongeloofwaardig overkomt dat deze zich later beter kan voelen, maar dat hier en nu beginnen met bewegen van belang is om het in elk geval een kans te geven. · Op verschillende manieren kan gepoogd worden de cliënt meer

Inschatting gunstige uitkomst X Waarde __________________________________ Kosten Fifuur 1: Motivatie-quotient

gedaan is in elk geval wél van belang was. De eerste keer of keren van oefenen kunnen worden uitgelegd als manier van informatie vergaren voor het werkelijke programma. Falen kan zo worden uitgelegd als iets wat niet erg is, juist helpt om een succesvol programma op te stellen. · Reële uitleg kan helpen. Naar de cliënt kan worden uitgelegd dat het begrijpelijk is dat deze geen goede uitkomst verwacht, en in ieder geval niet veel van de behandeling verwacht. De cliënt kan worden verteld dat dit “normaal” is bij een depressie, dat dit een ziekte is die alle hoop op en ervaren belang van verbetering wegneemt. Pas na langere tijd zal de zin van bewegen duidelijk worden, als ook de depressie wat opklaart. De

grip te geven op de behandeling. Door tijd en afgelegde meters te laten bijhouden (of dit voor hem te doen), de cliënt te confronteren met vorderingen, door hem of haar gedragsexperimenten te laten doen (bijvoorbeeld zowel hoeveelheid beweging per dag als een rapportcijfer voor diens stemming in een dagboek te laten noteren, zodat later –misschieneen positieve relatie tussen beide getoond kan worden). De sessie niet te stoppen direct na een faalervaring, een toestand van dodelijke vermoeidheid of een andere negatieve toestand, maar j u i s t w a n n e e r d e cl i ë n t e en handeling goed afsluit en/of nog in de “winning mood” is.


De inschatting verhogen van de waarde Bij een depressie is de blik op verleden, heden en toekomst somber, zodat het niet verwonderlijk is dat ook aan de waarde van een succesvolle revalidatie of reactivering wordt getwijfeld. Een algemene argumentatie als “Het is toch goed /belangrijk om actiever te zijn en weer meer te kunnen” zal daarom weinig overtuigend zijn. De hulpverlener zal daarom ook op dit punt de communicatie afstemmen op de cliënt, dit kan op heel uiteenlopende manieren. · “Normaal word je, door je afwisselend in te spannen en uit te rusten, fitter dan voorheen. Bij u is het heel anders gegaan. U komt door uw depressie niet alleen tot weinig, maar bent ook aanhoudend moe. Bij u is uitrusten en passief zijn niet de juiste oplossing, want dit heeft er alleen toe geleid dat u zich steeds meer sloom en uitgeput gaat voelen. Daarom moet u het omgekeerde doen van wat u tot nu toe hebt gedaan (en wat u zo moe maakt): in beweging komen. Op korte termijn zult u zich moe blijven voelen, pas op de lange termijn zal het dan wat beter kunnen gaan.” · De cliënt kan worden uitgelegd dat hij/zij nu niet in staat is om zaken als waardevol te ervaren en dat dit dus ook voor actief worden geldt. Maar meer kunnen (of meer doen) leidt tenminste even af van de negatieve stemming en piekeren en kan ervoor zorgen dat zo nu en dan weer even het gevoel van controle terugkomt. Dit kan op langere termijn eraan meehelpen dat de


stemming verbetert. · Al doende kan duidelijk worden wat belangrijk is, stilzitten maakt dit in elk geval niet helder. Voor de cliënt zijn er nu geen zaken die het leven de moeite waard maken. Maar je kunt er alleen maar achter komen wat je plezier geeft, door dingen te ondernemen en te proberen. Niet voor even, maar op langere termijn. Want eerst moet gedrag op langere termijn veranderen, voor het gevoel daarin meegenomen wordt. · De oudere kan worden gevraagd welke bezigheden VROEGER waardevol waren / enig genoegen gaven. Dat kan dan nu in overleg als doel worden genomen, om geregeld te gaan doen (zonder de eis of verwachting dat dit hier en nu plezier zal geven) · In plaats van de nadruk te leggen op de prestatie, kan een andere maat worden genomen, zoals op de wilskracht die de cliënt getoond heeft door aan de oefening te beginnen, de tijd die hij/zij ermee bezig is geweest. De kosten ofwel de ervaren belasting verminderen Met kosten worden hier uiteenlopende ongewenste gevolgen bedoeld, die reactivering of revalidatie met zich mee kan brengen. Ze kunnen fysiek zijn (zoals pijn, koude, warmte, duizeligheid, zweten), psychisch (faalangst, onzekerheid), sociaal (schaamte, gezichtsverlies), of ruimtelijk (zitplaats verliezen bij vertrek, verblinding door glanzende vloeren). Het is belangrijk deze niet te verzwijgen, maar reëel met de oudere te overleggen hoe deze er voor hem of haar uitzien, zodat hierop ingespeeld kan worden.

· De

cliënt kan worden gevraagd hoe de reactivering of revalidatie voor hem of haar minder zwaar/ prettiger gemaakt kan worden. · Regel pijnbestrijding vooraf (bijvoorbeeld medicatie), probeer spierpijn te voorkomen. Spreek met teamleden door dat zij de cliënt vragen naar eventuele spierpijn en dit positief bespreken. “Blijkbaar heeft u zich dan wél goed ingezet en is uw lichaam nu bezig om zich aan te passen aan intensievere belasting.” · De hulpverlener kan uitgaan van een heldere planning, maar gebruikt die liever niet als dwangbuis. Bij ziekte of een dip wordt de cliënt niet opgejaagd of anderszins overbelast. · Het is belangrijk te letten op eigen lichaamstaal (bijvoorbeeld wenkbrauwen fronsen tijdens de uitvoering) en spontane uitspraken (nee, dat gaat niet goed!), omdat deze wellicht negatief verwerkt worden in de beleving van de oudere. Probeer kort, helder, geloofwaardig en constructief te reageren. Geef geen kritiek, overvraag de oudere niet. · Bij eigen ziekte, vakantie of andere afwezigheid is het van belang dit goed door te (laten) communiceren met de oudere, daar deze anders diens eigen (negatieve) interpretatie hieraan kan geven (“Zie je wel: ze heeft me opgegeven”). · Probeer positieve momenten in te bouwen; zoals even uitrusten, iets drinken, of door kort iets te vertellen over jezelf. · Kijk of de ruimte / het oefentraject zo ingericht kan worden, dat falen minder voorkomt. Bijvoorbeeld stel dat

9

onduidelijk is of de oudere 30 meter zal halen, kan op de helft een steunpunt of een stoel neergezet worden (zodat het lijkt alsof met de helft ook al rekening gehouden was). · Herbenoem falen van de oudere. Bijvoorbeeld door de wilskracht naar voren te halen als de oudere faalt in de uitvoering. “U bent nu al voor de derde keer weer aan de gang gegaan met lopen, u bent nu meer vasthoudend dan een maand geleden – toen had u de handdoek zeker in de ring gegooid. Mooi!” Behandelen: de aanzet Als de huisarts het eerst om hulp wordt gevraagd, zal deze eerst lichamelijke oorzaken van de stemmingsproblemen uitsluiten en zonodig behandelen. Als het goed is komt het hele systeem waarin de oudere zich bevindt onder de loep: hoe zijn de leefomstandigheden, contacten, welke andere omstandigheden en recente voorvallen hebben met de ontstemming te maken? (6,7) Bij milde stemmingsproblemen kunnen algemene gezondheidsbevorderende maatregelen worden genomen. Denk aan extra lichaamsbeweging als zwemmen, wandelen, fietsen of dansen. Als de oudere het kan opbrengen is het goed in beweging te blijven, met anderen in contact te blijven, te streven naar regelmaat, te zorgen voor voldoende nachtrust. Soms zijn dieet adviezen denkbaar als aanvullend onderdeel, zoals het vermijden van suiker en coffeïne houdende voeding. De huisarts kan medicijnen tegen de depressie geven (waarover later meer), doorverwijzen naar een psy-

10

chologenpraktijk en/of een beroep doen op de mogelijkheden van de thuiszorg en het ouderenwerk. Bij gerichte vragen en/of acute omstandigheden kan de huisarts ook naar elders verwijzen. Daarbij kan worden gedacht aan verwijzing naar een Psychiatrische Afdeling in een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ), bij complexe lichamelijke problemen of onduidelijkheden aan een geriatrische Afdeling in een Alge-

verslavend. Een ander type medicijn is Lithium dat alleen bij zeer ernstige gevallen van depressie wordt gebruikt (als antidepressiva falen) en bij manisch/depressieve stoornissen. Een regelmatige controle van de bloedspiegel van dit medicijn is nodig, omdat een te hoge bloedspiegel levensgevaarlijk kan zijn. Weer een andere categorie van medicijnen zijn tranquillizers ofwel benzodia-

“...ook van minder intensief bewegen wordt bij ouderen een positieve invloed gevonden ...”

meen Ziekenhuis (GAAZ) of bij acuut gevaar en intensieve psychiatrische behandeling aan opname in het Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis (APZ). Medicijnen De arts zal vaak kiezen voor behandeling met medicijnen die specifiek tegen depressie zijn ontwikkeld (anti-depressiva 1, 6, 7). Deze werken meestal behoorlijk goed (2/3 van de mensen vindt er baat bij). Vaak is er pas na enkele weken effect, soms blijven de eerste veranderingen beperkt tot het actiever worden, zonder dat er een stemmingsverbetering is (dan kan het suïciderisico ook hoger zijn). Er zijn verschillende soorten antidepressiva, waaronder tricyclische antidepressiva, selectieve serotonine heropname remmers, monoamine oxydase (MAO) remmers. Antidepressiva zijn niet lichamelijk

zopines, die vooral een kalmerend effect hebben (bijvoorbeeld: Lexotanil, Valium, Tavor, Adumbran). Een van de problemen bij deze middelen is dat ze snel verslavend werken, het effect wordt vlug minder zodat je er steeds meer van nodig hebt. Slaapmiddelen zijn bij depressie eveneens af te raden, omdat ze de diepe slaap (toch al een knelpunt bij depressie) verminderen en de oudere overdag met extra moeheid opzadelen. Tenslotte zijn er de neuroleptica, bekend van het gebruik tegen psychosen. In combinatie met antidepressiva worden neuroleptica gebruikt bij depressies met duidelijke psychotische kenmerken (met hallucinaties en wanen). Soms worden ze ook bij depressieve ouderen gebruikt om de bij depressie optredende onrust, angst en slaapproblemen tegen te gaan. Echter tegen de depressiviteit


zelf werken neuroleptica niet. Misschien is er voor sommigen met milde depressie een alternatief voor medicijnen. Sint Janskruid (Hyper Perforatum), een middel op plantaardige basis, heeft mogelijk positieve effecten bij milde depressies. In therapie In Nederland is de heersende mening, dat het combineren van medische behandeling met psychologische behandeling het beste vooruitzicht op resultaat geeft (“pillen & praten”, 9). Naar dit idee is nog geen sluitend onderzoek gedaan, wel is gesprekstherapie zelf bewezen effectief. Psychotherapie kan op uiteenlopende plaatsen geschieden, in een eerstelijns psychologenpraktijk, via de GGZ, via een psycholoog verbonden aan het ziekenhuis of anderszins. Verschillende vormen van psychotherapie kunnen zin hebben bij depressie. Voorbeelden zijn onder meer gedragstherapie, cognitieve therapie en groepstherapie. Bij groepsthe-

Dit geldt in mindere mate voor gedragstherapie en cognitieve therapie. Bij beide vormen zal veelal voorlichting worden gegeven over wat aan de hand is, soms ook met behulp van helder geschreven literatuur (biblio-therapie). Bij gedragstherapie is de sleutel tot verandering het objectief waarneembare, dat wat de oudere doet en laat. De therapeut zal in eerste instantie nagaan hoe de oudere zijn situatie ervaart en hoe de klachten zijn ontstaan. Ook worden gedrag en dagbesteding van de oudere onder de loep genomen. Wat ervaart de oudere zelf als een probleem? Hoe hangt dit samen met andere zaken, zoals de activiteit, het optreden van specifieke situaties, gedachten daarbij, reacties van anderen? Via zelfobservatie opdrachten, logboeken of andere manieren van registreren kan de cliënt hierop zicht krijgen. Op grond van de verzamelde gegevens zal de therapeut in overleg met de cliënt doelen formuleren, waarna stapsgewijs in de behandeling en met behulp van huiswerkopdrachten wordt ge-

“...bij lichttherapie wordt de oudere blootgesteld aan extra licht ...”

rapie worden problemen onder leiding van een of twee begeleiders in de groep besproken, waarin de oudere overeenkomsten en verschillen met anderen kan ervaren, steun in de groep kan vinden, enzovoort. Wil een dergelijke deelname aan groepsgesprekken slagen, dan mag de depressie niet immens diep zijn.


poogd die doelen te bereiken (bijvoorbeeld zelf elke dag een half uur lang besteden aan het schoonhouden van mijn huis). Een van de hulpmiddelen daarbij kan een planning voor de week van bezigheden zijn of een logboek bijhouden van ondernomen prettige bezigheden.

Bij cognitieve therapie (in de praktijk worden meestal elementen uit zowel cognitieve als gedragstherapie toegepast) zijn de gedachten en interpretaties van de oudere aangrijpingspunt voor verandering. (2, 3) Door bij probleemsituaties te analyseren wat daarin de emoties en gedachten waren, probeert de therapeut de vinger erachter te krijgen hoe de oudere zichzelf verder in de put denkt. Een voorbeeld van een ongewenst denkpatroon is bij elke vervelende gebeurtenis aannemen dat dit eigen schuld is. En als een ander je uitnodigt voor een kop koffie, zal “dat wel met tegenzin zijn, uit medelijden.” De therapeut zal dergelijke gedachten, die automatisch en onwillekeurig opkomen, expliciet proberen te maken en in dialoog met de cliënt vervangen door meer reële en meer helpende gedachten. Dit gaat niet een-twee-drie; juist omdat het vaak om langdurig ingeslepen denkgewoontes gaat, die de oudere ook weer moet afleren. Het gaat er juist om dat de gewone tegenslagen niet door negatieve denkpatronen ontaarden in chronische wanhoop of depressie. Licht en slapen, Electro Convulsieve Therapie De bij depressie vaak voorkomende slaapproblemen en dagschommelingen in stemming laten zien dat ook de biologische ritmes bij de depressie betrokken zijn. Bij slaaponthouding wordt de oudere langer wakker gehouden, met de bedoeling deze ritmes weer te herstellen. Bij totale slaapdeprivatie is dat voor een hele nacht, waarbij tussentijds dutten wordt voorkomen. Bij gedeeltelijke (partiële) slaapdeprivatie mag de oudere de eerste helft

11

van de nacht niet slapen, of wordt hij rond 01.00 uur gewekt zonder verder te mogen slapen. Bij selectieve slaapdeprivatie wordt de oudere alleen gewekt tijdens de diepe slaapfasen. Dit kan alleen in een laboratoriumsituatie, waarin de slaapfasen van de oudere gevolgd kunnen worden met elektronische apparatuur. Als er een dagschommeling in stemming is, geldt dat als teken dat slaapdeprivatie effectief kan zijn. Slaapdeprivatie heeft bij ongeveer 3 op de 10 patiënten effect, meestal voor korte duur. Daarom moet slaapdeprivatie vaak worden herhaald, en dient de behandeling met andere middelen (bijvoorbeeld medicijnen) te worden ondersteund. Bij lichttherapie wordt de oudere blootgesteld aan extra licht (2000 -5000 LUX) gedurende langere tijd. Deze behandelvorm kan effect hebben bij degenen met een duidelijke dagschommeling, maar vooral ook bij ouderen die tijdens het najaar, winter, en voorjaar (mindere blootstelling aan fel licht, 10) vermoeid, huilerig, somber, geïrriteerd raken. En niet te vergeten ouderen die dag in dag uit, in een matig tot slecht verlichte omgeving doorbrengen, zoals het doorsnee verzorgings- of verpleeghuis (8). Bij Electro Convulsieve Therapie (ECT) wordt herhaalde malen (ongeveer 3 x per week) bij de patiënt een insult opgewekt. (1,6) Dit gebeurt door middel van een lichte elektrische stroom via elektroden op de schedel gedurende ongeveer een minuut. De oudere wordt vooraf onder narcose gebracht, krijgt zuurstof toegediend en wordt met een spierverlammer behandeld. ECT is tegenwoordig een behoor-

12

lijk effectieve en veilige behandeling, die selectief wordt toegepast. Ze wordt slechts op enkele plaatsen in Nederland uitgevoerd en alleen wanneer de andere behandelmethoden falen, er suïcidegevaar is en/of de lijdensdruk blijft. Ook bij ECT is er soms geen permanente verbetering, zodat herhaling van de ECT nodig is of een combinatie met behandeling met medicijnen.

Psychische Gezondheid), Postbus 5103,,

Slotsom

3502 JC Utrecht, Tel.: 030-2971197,

3502JC Utrecht. Telefonische hulp- en informatielijn: 0900-9039039, www.depressiecentrum.nl, Email: [email protected] Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), Zie telefoonboek voor adres en telefoonnummer in uw regio. Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV), Postbus 5103,, www.nfgv.nl

Als de licht tot matig depressieve cliënt nog enige regie heeft over diens voelen, denken en doen, kan de fysiotherapeut de cliënt adviezen geven uit de categorie “zelfhulp”. Ook is het van belang dat het sociale netwerk, waaronder familie en vrienden, handvatten krijgt om de situatie te begrijpen en ermee om te gaan.

Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) , Zie telefoonboek voor adres en telefoonnummer in uw regio. Stichting Korrelatie , Willem Dreeslaan 18, 3515 GB Utrecht, Hulp- en informatielijn 0900 1450 (op werkdagen van 09.00-21.00 uur), www.korrelatie.nl, Email: [email protected]

Het is van belang dat de fysiotherapeut zicht heeft op behandelmogelijkheden van andere disciplines, zoals medicatie, lichttherapie, cognitieve – en gedragstherapie. Hierover kan hij of zij in overleg gaan met de cliënt en zo kan een gerichte verwijzing plaatsvinden. Niet alleen van runningtherapie, maar ook van reactivering in het algemeen gaat een positief effect uit op depressie en daarbij kan de fysiotherapeut een belangrijk aandeel leveren. Om de cliënt ook daadwerkelijk in beweging te krijgen en daarvoor gemotiveerd te houden, is de beschikking over beïnvloedingsmogelijkheden onmisbaar. Hiervoor zijn in deze bijdrage suggesties uitgewerkt.

Stichting Labyrinth / In Perspectief,

Adressen organisaties

Vereniging Voor Winterdepressiepatiënten Nederland (VVWN), Secretariaat: Jasmijnstraat 14, 9951 GR Winsum, Tel.:

Depressie Centrum van het NFGV (Fonds

Meerkoethof 40, 3582 AD Utrecht, 0900-2546674, www.labyrint-in-perspectief.nl Stichtig Pandora. Pandoradepressielijn 2e C Huygenstraat 77, 1054 CS Amsterdam, Informatielijn: 0900-6120909, www.stichtingpandora.nl Trimbos Instituut (onderzoeksinstituut betreffende geestelijke volksgezondheid en verslaving), Postbus 725, , 3500 AS Utrecht, Tel.: 030-2971100, www.trimbos.nl Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB), Tel.: 0900-2025377 (7 dg per week bereikbaar van 9.00-21.00 uur).


0595-441038 (m-vr 9.00-17.00 uur), Email: [email protected]

Vrije Universiteit, Thesis, Amsterdam. 5. Geelen R. & P. Soons (1996). Rehabilitation: an ‘everyday’ motivation model. Patient Education and Counseling, 28,

Rectificatie

www.depressiestichting.nl www.rivm.nl

V. (1992), Handboek geriatrische psychiatrie. Garant, Leuven-Apeldoorn.

In het februarinummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg werd bij het artikel Wetenschapsloket Geriatriefysiotherapie ten onrechte de heer P. Douma als auteur genoemd naast de heer F.V. Mulder. Dit had moeten zijn de heer drs. J.J. Kingma

www.hulpgids.nl

8. Geelen, R. (2001), “Er zij licht. Over de duistere kant van verpleeg- en

Onze excuses voor deze fout.

Referenties

verzorgingshuizen.” Denkbeeld, Tijdschrift

Internet adressen

69-77.

www.ggzdrenthe.nl (zie ook de zelftest

6. Son, van M.J.M. (1996), “Depressie.” In: W.T.A.M. Everaerd en anderen (red.),

depressie) www.cbo.nl (zie richtlijn depressie) www.depressielinks.nl

Handboek Klinische Psychologie (D1000). Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. 7. Godderis J., Van de Ven L. en Wils,

voor Psychogeriatrie, 2 (13), pp. 20-23.

De redactie

1. Geelen, R. (2001), “Hoofdsom van depressie. Kenmerken, oorzaken, omgang en behandeling.” In: Handboek Huisvesting Verzorging & Ouderen, 48/23. Elsevier, Amsterdam. 2. Cuijpers, P. en Buijssen, H. (1997), Ik zie het weer zitten. Omgaan met depressiviteit. Stichting Teleac/NOT, Utrecht. 3. Verhulst J.C.R.M.(1998). Depressief? Ik peins er niet over! Swets & Zeitlinger, Lisse. 4. Bosscher, R.J. (1991). Running therapie bij depressie. Academisch proefschrift.

Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via [email protected] !


13

In Balans: een effectief valpreventieprogramma voor ouderen past goed in de ketenzorg Onderzoek meet 61% valreductie Ton Duijvestijn, Ger Kroes

Ketenzorg Mensen zijn sneller van plan (meer) te gaan bewegen, als huisarts, praktijkondersteuner of fysiotherapeut een “beweegrecept” voorschrijft. Door samenwerking en stimulering van professionals uit de zorg, welzijn en sport & bewegen komen mensen meer in beweging. Deze

Ton Duijvestijn is als consulent Meer Bewegen voor Ouderen meer dan 30 jaar betrokken geweest bij tal van ontwikkelingen op dit gebied. Tevens werkzaam als freelance-docent en ontwikkelaar van bewegingsprogramma’s. Onder de naam Windpaard heeft hij een eigen T’ai Chi school. Ger Kroes is werkzaam bij NISB en o.a. coördinator van het project Bewegen en Gezondheid, waaronder de module In Balans (valpreventie)

14

NISB heeft in het kader van het project Bewegen en Gezondheid vijf korte cursusmodules ontwikkeld (zie: www.nisb.nl/bewegenengezondheid) voor het voorkomen of reduceren van ouderdomsklachten. De cursussen zijn ontwikkeld voor hen die niet meer gewend zijn om te “bewegen” met de bedoeling ze geleidelijk aan weer terug te brengen tot dagelijks beweeggedrag overeenkomstig de Nederlandse Norm van Gezond Bewegen (30 minuten per dag matig intensief ). In dit artikel staan we uitgebreid stil bij In Balans, een sportief en educatief programma, gericht op het voorkomen van vallen. Vooraf een korte impressie over de wijze waarop een dergelijk cursusaanbod past in de ketenzorg waarbij de zorgprofessionals uit de wijk cliënten doorverwijzen.

zogenaamde ketenaanpak vindt meestal binnen een wijk plaats. De ketenaanpak kan ook georganiseerd worden vanuit een zorginstelling. Stichting Aveant, in de Utrechtse wijk Overvecht is daar een goed voorbeeld van. In 2002 las een van de fysiothera-

peuten van Aveant in het vakblad Oudfit over het project ‘Bewegen en Gezondheid’ van NISB en de vijf beweegcursussen daarin voor senioren. Vanuit de wens van de afdeling fysiotherapie om ook buiten de muren van de zorginstelling preventieve en educatieve producten aan te bieden, werd in overleg met


de directie besloten om de beweegcursussen te gaan organiseren. Aveant werkt inmiddels heel anders dan vroeger. De zorgcentra hebben het oude institutionele denken losgelaten en bieden een actievere vorm van zorgverlenen waar deze cursussen prima in passen. In 2003 ging een pilot van start met onder andere de cursus ‘In Balans’, een cursus voor 70-plussers met een valrisico. Het duurde een tijdje voordat het netwerk was opgebouwd. Nu blijken de contacten met huisartsen, de thuiszorgorganisatie, ziekenhuis (valpolikliniek) en de welzijnsorganisatie echt wat op te leveren. Mensen worden doorverwezen. En dat kan alleen maar als je volhoudt en niet na een of twee keer stopt met het organiseren van de cursussen. Het aantal deelnemers is wisselend en varieert van 6 tot 18 mensen per cursus. Alle deelnemers komen van buiten het zorgcentrum. Binnen de keten wordt ook seniorenfitness aangeboden en bijvoorbeeld een cursus Nordic Walking in combinatie met voedingsvoorlichting. De afdeling fysiotherapie van Avenat werkt ook mee aan het project Big Move (www.bigmove-overvecht.nl).

lijke motorische competenties. Ruim tien jaar geleden nog konden met fysieke trainingen reducties worden gehaald van 20%. Op dit moment zijn percentages van rond 50% haalbaar. Het door het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) ontwikkelde programma In Balans is daar een voorbeeld van. Recent onderzoek door de Vrije Universiteit liet een veelbelovende 61% valreductie zien.

In Balans

Vallen: cijfers en gevolgen

Het afgelopen decennium is wereldwijd onderzoek gedaan naar interventies die het aantal valongelukken onder ouderen kan beperken. Een val is de resultante van een complex van factoren. In toenemende mate is daarbij duidelijk geworden, dat mogelijkheden tot preventie niet alleen gezocht moeten worden in het veiliger maken van de omgeving of in individuele gezondheidsproblemen, maar zeker ook in het versterken van persoon-

Vallen is een groot maar veelal onderschat maatschappelijk probleem. Ongeveer een derde van alle 65-plussers valt eens per jaar, 15 procent valt tweemaal of vaker.


ouderen heeft een fractuur. In 11% van de gevallen betekent dit een heupfractuur met vaak dramatische consequenties [1]. Meer dan een kwart van deze ouderen overleeft het eerste jaar na de val niet, de helft houdt er een blijvende beperking aan over, en een kwart geneest volledig. Aangetekend moet worden dat deze ernstige gevolgen niet altijd het directe gevolg zijn van de val. Ook de periode van gedwongen inactiviteit

“... een veelbelovende 61% valreductie ...”

Bovendien behaalde In Balans de tweede plaats bij de Preffi-prijs 2007 en kreeg het bovendien de sierende titel ‘Project van de maand februari 2007’ van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ). Na 6 jaar ontwikkeling en brede implementatie staat In Balans als een huis. Allemaal redenen om het programma nader onder de loep te nemen.

Volgens het kennisnetwerk valpreventie senioren gaat het om 88.000 senioren die jaarlijks behandeld worden op spoedeisende eerste hulpafdelingen van ziekenhuizen vanwege de gevolgen van een val. Iets meer dan de helft van deze

volgend op een val kan desastreuze gevolgen hebben voor orgaansystemen, ledematen en spieren. Om onverhoeds te vallen is niet veel nodig: juist in alledaagse situaties vindt een val plaats, veelal thuis. Vooral struikelen, uitglijden, zwikken en vallen van een vaste trap komen veel voor. Maar ook valpartijen zonder ernstig letsel hebben gevolgen. Herhaalde vallers ontwikkelen angst bij het zich verplaatsen en gaan minder bewegen. Dit is jammer, omdat juist bewegen een krachtige factor is bij het voorkómen van tal van ouderdomsverschijnselen. Valpreventie en motorische training Geregeld vallen wordt veroorzaakt door een combinatie van externe (omgevingsveiligheid) en interne factoren (fysieke en mentale toestand). In de negentiger jaren lag aanvankelijk de focus op het elimi-

15

neren van externe factoren, maar langzaam aan kwam steeds meer onderzoek vrij over de rol van interne factoren. Inmiddels is het duidelijk dat met name de interne factoren het verschil uitmaken. Alle bewoners van zorgcentra en verpleeghuizen hebben een verhoogd valrisico. Naarmate men minder eigen mogelijkheden heeft om op de been te blijven, zullen omgevingsfactoren en -interventies (zoals passieve beschermingsmaatregelen in de vorm van heupprotectoren) belangrijker worden. Bij zelfstandig wonende ouderen ligt dat anders. Gezien het feit dat gemiddeld rond de 75 jarige leeftijd motorische problemen optreden die de mobiliteit in negatieve zin beïnvloeden, is het aan te bevelen preventieve programma’s rond deze leeftijd te initiëren. Dit geldt temeer voor senioren, die meer dan eenmaal per jaar ten val zijn gekomen. Het accent ligt hier bij interne factoren. De belangrijkste interne risicofactoren zijn verwardheid, het gebruik van psychofarmaca, ziekten van hart- en vaatstelsel. Bovenaan de lijst voor thuiswonenden staan mobiliteitsstoornissen [2]. Een verminderde motorische competentie is daarmee een belangrijke invalshoek voor valpreventie, te meer daar bijna alle senioren hiermee te maken krijgen [3] (Zie afbeelding 1). Tal van onderzoeken en ook de CBO-richtlijn pleiten daarom voor gerichte trainingsprogramma’s binnen een multidisciplinaire aanpak. Een algemene training is niet voldoende. Specifieke training die er op gericht is het aantal valpartijen te reduceren móet elementen bevatten van balans, krachten coördinatie.

16

vestibulair: evenwichtsorgaan

ziekten als Parkinson, CVA, incontinentie

orthostatische hypotensie

medicijngebruik

duizeligheid

aandoeningen aan benen of voeten (v.b. artrose)

verminderd balansvermogen en herstelreacties

minder coördinatie bij transfers

verlies functionele mobiliteit

VAL verminderde kracht en uithoudingsvermogen

houdingsproblemen

depressie

vooral: -slaapmiddelen -antidepressiva -tranquilizers

verlies gevoel voor houding en beweging (propriocepsis)

minder vast ter been

onzekerheid en angst induceert verminderd lichaamsgevoel en grondcontact

chronisch minder actief

alleenstaand

depressie

eerdere valervaringen

chron. ziekte ongezondhe

depressie

Afbeelding 1: Schema van Intrinsieke valoorzaken

In Balans en T’ai Chi Sinds eind jaren negentig zijn er enkele onderzoeken beschikbaar waaruit een bijzondere rol blijkt weggelegd voor T’ai Chi. Als enige trainingsvorm oefent T’ai Chi de balans op zo’n manier, dat al in 1996 tot 47,5 % valreductie kon worden aangetoond, zonder toevoeging van enige andere maatregel. Het destijds opzienbarende onderzoek van L.Wolf mat bovendien een lagere systolische bloeddruk en toegenomen zelfvertrouwen, als-

mede minder krachtverlies in de handen, krachtvermeerdering in de benen, een langzamer looptempo en een verminderde angst om te vallen [4]. Een paar jaar later kwam J. Han met eveneens positieve bevindingen in een vergelijkend onderzoek naar de effecten van T’ai Chi en andere oefeningen zoals wandelen: T’ai Chi verbetert de sensomotorische integratie, met name de controle over het lichaamszwaartepunt, het concentratievermogen en geeft een beter ruimtelijk bewustzijn. Dit al-


les levert een betere dynamische balans op [5]. T’ai Chi is een traditioneel Chinese bewegingsvorm met elementen van ontspanning, voelen wat je doet, zoeken van balans, kortom van bewustzijn verkrijgen van je lichaam: je lichaam (weer) tot je nemen, ‘bewonen en besturen’. Uit andere onderzoeken blijkt weer dat krachttraining op zich weinig waarde heeft, als de gewonnen kracht niet functioneel gemaakt wordt, d.w.z. als het ware ingepast wordt in normale motorische patronen. In Balans maakt gebruik van deze inzichten én van het ervaringsgegeven dat het uiterst lastig is voor mensen boven zestig jaar om nog echt een originele vorm van T’ai Chi te leren. Het zijn complexe bewegingen die dermate hoge graad van lichaamscoördinatie vereisen, dat ze voor senioren in het algemeen niet haalbaar zijn. Het is een trainingsprogramma waarin het goede van oosterse en westerse benaderingen gecombineerd worden, aangevuld met informatie om ook meer persoonlijk inzicht te verwerven en de motivatie te ondersteunen. Het programma moet laagdrempelig (‘om de hoek’) en in een groep aangeboden kunnen worden. Zo ontstonden al in 2000 de eerste contouren van een bewegingsprogramma dat aan al deze voorwaarden voldeed: “In Balans”. “In Balans” bestaat uit een theoretisch deel (3 bijeenkomsten) en een training (10 bijeenkomsten). In het trainingsgedeelte zien we de bovenstaande overwegingen terug: · 1. Oefeningen ter versterking en flexibilisering van voeten, enkels, benen (werken aan de basis)


· 2. Oefeningen ter versterking en flexibilisering van het bekkengebied (werken aan het midden) · 3. Oefeningen ter verbetering van de balans (eenvoudige bewegingen, uitgevoerd volgens T’ai Chi principes). De onder 1. en 2. genoemde oefeningen staan in dienst van deze balansoefeningen. · 4. Balansdans: een korte aaneenschakeling van bewegingen, afkomstig uit aan T’ai Chi gerelateerde Chinese oefeningen (bewegende qigong). Alles wat er geleerd wordt cumuleert in deze dansachtige bewegingenserie. · 5. Functionele training van lopen, staan, zitten, opstaan uit een stoel en vanaf de grond, alles op basis van de reeds geoefende vaardigheden en bewustwording. De laatste jaren is gewerkt aan het verbeteren van het programma aan de hand van de ervaringen uit de praktijk. Een van de toegevoegde elementen is een serie eenvoudige testen, zodat zowel individuele als groepsvorderingen gevolgd kunnen worden. Dit alles heeft tot eindresultaat dat In Balans een volwassen informatie- en trainingsprogramma is geworden, gericht op senioren (met eventueel beginnende) valproblematiek of algemene motorische beperkingen.

T’ai Chi en lichaamsevenwicht. Zinken Om onder alle omstandigheden evenwicht te kunnen bewaren, is men in T’ai Chi voortdurend bezig het bewustzijn te vergroten van lichaamsprocessen die samenhangen met evenwicht, ontspanning en li-

chaamsstructuur (de dragende kracht van de botten, in juiste ordening tot de inwerkende krachten). Om dat te bereiken is de focus gericht op innerlijke processen, niet op uiterlijk zichtbare resultaten. Deze processen zijn voelbaar. Een sleutelwoord daarbij is het ‘zinken’. Zinken omvat andere processen zoals ‘aarden’, spieren orgaan(!)-ontspanning, ‘centreren’ etc. Zinken is een proces dat voelbaar, leerbaar en onderwijsbaar is. Het leidt tot een betere algehele lichaamscoördinatie, vrijheid van beweging, alertheid, spierspanning, gevoeld contact met de grond, stabiliteit in staan en beweging (statische en dynamische balans). Evenwichtsoefeningen. Reguliere balansoefeningen zijn meestal gebaseerd op het verkleinen van het steunvlak (op een been staan, tandem staan etc.). In T’ai Chi doen we aanvankelijk het tegenovergestelde. We maken juist een bredere basis, we verlagen het lichaamszwaartepunt en ontspannen. In deze situatie is het makkelijk rust, kalmte en innerlijke kracht te ondervinden. Dit zijn zaken die ouderen steeds weer rapporteren als ze een poos aan T’ai Chi doen. Wanneer eenmaal deze manier van staan en voelen is verstevigd, kan men langzaam aan de mechanische basis versmallen eventueel tot stand op een been. De kunst is om dit te doen zonder de kwaliteiten te verliezen die daarvoor met een brede basis zo duidelijk zijn ervaren! Dus: ontspannen, rustig, zelfverzekerd etc. op een been! De spanningstoestand van de bekkenbodem heeft hierbij een sleutelrol. Bij het versmallen van het steunvlak worden de grenzen afgetast.

17

De ruimte tussen functionele grens (veiligheid!) en maximaal mogelijke biomechanische grens wordt kleiner. Het vlak waarbinnen vrijuit kan worden gependeld wordt door oefening groter en de corrigerende reflexen verlopen soepeler. Het proces van ‘zinken’ zou wel eens het belangrijkste verschil kunnen zijn tussen normale evenwichtstraining en T’ai Chi-balanstraining. Resultaten van In Balans TNO 2003: In Balans werkt Drie jaar na de start van de implementatie van In Balans is door TNO een klein effect-onderzoek gedaan. Toen al bleek dat In Balans een positief effect heeft op de uitgevoerde balanstesten en op enkele andere mobiliteitgerelateerde parameters [6]. Een eigen onderzoekje destijds van Ton Duijvestijn leverde interessante aanvullende uitkomsten. Open vragen leiden niet tot significant meetbare verschillen, maar geven wel ruimte aan individuele bevindingen van deelnemers (gem. leeftijd 75 jaar): · ik loop beter: 21% · ik sta makkelijker op uit de stoel: 29% · ik loop makkelijker de trap op en af: 11% · ik ben minder bang om te vallen: 18% · ik voel me lekkerder: 40% VU 2006: In Balans reduceert vallen met 61% De ultieme vraag rees of In Balans niet alleen gunstige scores op motorische testen te zien gaf, maar ook resulteerde in een werkelijke valreductie. Deze vraag is zeer recent beantwoord door een onderzoek van de VU [7]. Het betrof een verge-

18

lijkend effectonderzoek van twee programma’s, nl. “Functioneel Lopen” en “In Balans”. Beide programma’s beogen een valreductie te bewerkstelligen maar er is een fundamenteel verschil in benadering. Bij “Functioneel Lopen” lag de nadruk op het veilig uitvoeren van allerdaagse handelingen, zoals reiken, traplopen, het nemen van obstakels en het opstaan uit een stoel. Bij “In Balans” daarentegen vormden het vinden van ontspanning in het bewegen en het opnieuw leren voelen van de lichaamsbalans

verschil in effectiviteit zien tussen beide programma’s. Wel bleek er een gedifferentieerd effect te zijn: niet iedereen was vooruit gegaan en fragiliteit was hierbij de factor die het onderscheid maakte. Fragiele ouderen lijden verliezen in verschillende domeinen van het functioneren (fysiek, perceptueel, cognitief, sociaal of psychisch). Alleen de niet-fragiele deelnemers verbeterden hun mobiliteit en ook in deze subgroep was er sprake van een substantiële afname van het aantal deelnemers dat een val rappor-

“... als zeer nuttig en leerzaam door de deelnemers ervaren ...”

en de controle hierover de basis. Muziek werd hierbij veelal gebruikt ter ondersteuning. Beide bewegingsprogramma’s werden als zeer nuttig en leerzaam door de deelnemers ervaren. Ondanks de grote variatie in de mate waarin de deelnemers binnen één groep beperkt waren in hun mobiliteit/functioneren, kon iedere deelnemer op zijn eigen niveau meedoen. Veel deelnemers gaven zelf aan dat het lopen gemakkelijker was geworden (41%), dat ze gemakkelijker konden opstaan uit een stoel (68%), dat ze minder bang waren om te vallen (37%) en dat ze zich fitter/energieker voelden (59%). Hoewel dit subjectieve en zelfgerapporteerde effecten zijn, geeft het wel aan dat bewegingsprogramma’s voor deze leeftijdsgroep relevante verbeteringen kunnen opleveren. De metingen lieten geen duidelijk

teerde. Vanaf 3 maanden na de start van de interventie werd er in deze groep een valreductie van maar liefst 61% zichtbaar. Bij de fragiele deelnemers waren er geen veranderingen meetbaar, behalve dat er in de eerste weken van de interventie een sterke toename was van het aantal deelnemers dat viel. Deze laatste opmerkelijke constatering kan aanleiding zijn om bij fragiele ouderen met name in te zetten op omgevingsveiligheid en persoonlijke bescherming. Slotbeschouwing: In Balans en fysiotherapie Valpreventie door training is vooral geïndiceerd voor ouderen met (beginnende) mobiliteitsproblematiek. Screening op aanwezige risicofactoren (valpoli) in combinatie met omgevingsveiligheid is de meest complete benadering.


“In Balans” heeft de afgelopen jaren bewezen een praktisch en realiseerbaar programma te zijn met bovendien zeer goede resultaten. Inmiddels hebben ruim 5000 ouderen de training met succes gevolgd. Vooral niet-fragiele ouderen hebben er baat bij. Hoewel In Balans op zich uitontwikkeld is, kan het toch interessant zijn landelijk te zoeken naar samenwerking met andere veelbelovende programma’s om nog meer kwaliteit en resultaat te bewerkstelliggen. In Balans is een prachtig middel voor de fysio- of oefentherapeutische praktijk: een inhoudelijke verrijking van het vak en een middel om je te profileren in wijk of stad. Er zijn zorgverzekeraars die vergoedingen hebben opgenomen in hun aanvullende verzekering. Initiatiefnemers moeten er wel op bedacht zijn, dat er veelal senioren op af komen die nog niet eerder hebben deelgenomen aan andere bewegingsactiviteiten. Na afloop van de In Balanstraining wil men vaak doorgaan. Kan dit niet als vervolgaanbod vanuit de praktijk, dan is verwijzing en/of samenwerking met het plaatselijk aanbod aangewezen. Meer informatie over het programma en scholingsmogelijkheden

Deze stichting beschikt over een netwerk van trainers. Deze worden in nauwe samenwerking met NISB ingezet. Deze trainers verzorgen tegen betaling bijscholingscursussen voor o.a. fysiotherapeuten werkzaam in de ouderenzorg. Tevens is de docentenscholing van de bewegingscursussen opgenomen in een specialisatiecursus voor studenten van de Hogeschool Utrecht. Literatuur [1] zie de website van stichting Consument en Veiligheid www.veiligheid.nl [2] Cbo-richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen 2004 [3] T. Duijvestijn: In Balans: valpreventie krijgt vorm; Geron 2000 [4] Wolf Steven L. e.a., Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of T’ai Chi and computerized balance -training; Journal of American Geriatrics Society 1996-44 [5] Jin H. Yan, ‘T’ai Chi practice improves senior citizens’ balance and armmovement control’, Journal of Aging and Physical Activity 1998-6) [6] W. Graafmans, Evaluatie van de cursus ‘In Balans’ TNO -PG/B&G 2003.139 [7] M. Faber e.a.: Effects of Exercise Programs on Falls and Mobility in Frail and Pre-Frail Older Adults: A Multicenter Randomized Controlled Trial; VU-2006 (publ. Arch Phys Med Rehabil Vol 87, July 2006)

-www.nisb.nl/bewegenengezond heid Het programma beschikt over cursusboek voor deelnemers, en een docentenhandleiding plus video voor begeleiders. Op deze website van NISB vindt u alle informatie -stichtingmeerbewegen@hccnet. nl


19

Paratonie; de stand van zaken Hans Hobbelen, Rob de Bie

Inleiding Dementie komt in onze vergrijzende samenleving steeds vaker voor. De gezondheidsraad heeft becijferd dat de prevalentie de komende jaren zal toenemen van 175.000 in 2002 naar 207.000 in 2010 tot 412.000 in 2050 [1]. Dit betekent dat in 2010 één op de 81 mensen in Nederland dement zal zijn, en in 2050 één op de 44 [1]. Motorische stoornissen zijn vooral in de beginfase van dementie een onderbelicht probleem en worden slechts summier beschreven in de literatuur. De veranderingen in de motoriek kunnen echter een aanwijzing zijn voor de vorm van demen-

Drs. Hans Hobbelen, Fysiotherapeut/ bewegingswetenschapper, Vitalis WoonZorg Groep Eindhoven. Caphri research institute, Universiteit Maastricht. Docent Professional master fysiotherapie in de geriatrie, Hogeschool Utrecht. [email protected]. Prof. Dr. Rob de Bie, Hoogleraar fysiotherapie research. Caphri research institute, Department of epidemiology Universiteit Maastricht

20

Paratonie is een veelvoorkomende motorische stoornis bij dementie. Het is een vorm van hypertonie die vooral in de laatste fase van dementie een groot probleem vormt voor de patiënt en voor de verzorgenden. Weinig is echter nog bekend over dit fenomeen. In het kader van zijn promotie aan de Universiteit Maastricht, doet Hans Hobbelen onderzoek naar het ontstaan van paratonie en naar de effectiviteit van passief bewegen op de ernst van paratonie. In dit artikel wordt verslag gedaan van de huidige stand van zaken rondom paratonie.

tie en daarmee in de toekomst wellicht een voorspellende waarde hebben voor het ziektebeloop. Van de drie meest voorkomende vormen van dementie wordt in de literatuur met name bij de vasculaire of multi-infarct dementie al in een vroeg stadium gesproken van een loopstoornis en traagheid van handelen[2]. Ook bij de Lewy Body dementie (Parkinson-dementie) zijn motorische stoornissen met rigiditeit beschreven [3]. Bij de ziekte van Alzheimer, die met een prevalentie van ongeveer 60% de grootste groep vormt, worden de motorische problemen slechts zelden beschreven in de literatuur. Desalniettemin zijn er al in een vroeg stadium signalen dat de motoriek verandert zoals toenemende

onhandigheid, een begin van apractie en een tragere en minder doelgerichte motoriek. Vaak ziet men in het begin dat automatische bewegingen zoals lopen en fietsen nog zonder problemen verlopen, maar complexere bewegingen verlopen zichtbaar moeilijker (bijvoorbeeld dansen of hardlopen)[4-7]. Naarmate de dementie vordert verandert de motoriek dramatisch. Bewegingen verlopen over het algemeen trager en minder doelgericht. Het lopen wordt gekenmerkt door een breder gangspoor met zeer weinig voetafwikkeling (op de voorvoeten lopend) en met weinig romprotatie en armzwaai [8]. Opvallend is ook dat de spiertonus verandert en geleidelijk aan steeds verder toeneemt. Dupré duidde deze


verhoogde spierspanning in 1910 aan als paratonie [9]. De hypothese is dat paratonie ontstaat door centraal neurologische schade, maar dat in de loop van de tijd ook perifere structuren veranderen (pezen, spieren, bindweefsel). Vooral in de laatste fase van de dementie wordt paratonie geassocieerd met de ontwikkeling van contracturen en een afname van de mobiliteit, hetgeen een duidelijk negatief effect op de kwaliteit van leven heeft [8, 10-11].

mate van paratonie is proportioneel met de kracht die de onderzoeker gebruikt. Paratonie neemt toe met de progressie van de dementie. Bovendien is de weerstand voelbaar in meerdere bewegingsrichtingen en is er geen knipmesfenomeen. Differentiatie met andere vormen van hypertonie Er zit een aantal elementen in deze definitie waardoor we paratonie be-

richtingen. Operationalisatie Met deze nieuwe definitie is het mogelijk om paratonie te kunnen vaststellen, ook in een vroeg stadium van dementie. Differentiatie tussen paratonie enerzijds en Parkinson-rigiditeit en spasticiteit anderzijds is essentieel om op individueel niveau een goed toegespitst behandelprotocol op te kunnen stel-

De prevalentie van paratonie wordt geschat op ongeveer 5% in de beginstadia van dementie tot 100% in de eindfase [8,10]. Op de psychogeriatrische afdelingen van Nederlandse verpleeghuizen wordt de prevalentie geschat op ongeveer 80% [12]. Paratonie Definitie paratonie Met behulp van een Delphi-procedure, een systematische enquête onder deskundigen, is een nieuwe internationale consensusdefinitie van paratonie ontwikkeld Deze definitie is in augustus 2006 gepubliceerd in het Journal of Geriatric Physical Therapy [13]. Paratonie wordt hierin gedefinieerd als een vorm van hypertonie met een onvrijwillige variabele weerstand tijdens passief bewegen. De uitingsvorm van paratonie kan veranderen met het voortschrijden van de dementie (van actief meebewegen in het begin van de ziekte, (Mitgehen), naar actief tegenbewegen in latere fase van de ziekte, (Gegenhalten). De mate van weerstand correleert met de snelheid van bewegen, langzaam bewegen geeft weinig tot geen weerstand en snel bewegen geeft veel weerstand. De


Paratonie

ter kunnen onderscheiden van spasticiteit en Parkinson-rigiditeit. De Parkinson-rigiditeit heeft een constante weerstand bij elke bewegingssnelheid (loden pijp fenomeen) terwijl paratonie bij langzaam bewegen weinig weerstand heeft en bij snel bewegen veel. Deze differentiatie is onder andere van belang vanwege het feit dat paratonie niet reageert op anti-Parkinson medicatie [14]. Ook ten opzichte van spasticiteit na een CVA zijn er verschillen. Zo komt er geen knipmesfenomeen voor bij paratonie en bovendien wordt paratonie niet gekenmerkt door een specifiek flexieof extensiepatroon, maar kan de weerstand voelbaar zijn in twee

len en zorgt bij wetenschappelijk onderzoek voor een betere afbakening van onderzoekspopulaties. Een gestructureerd onderzoek van alle ledematen in zit of in lig, waarin eerst langzaam over het gehele bewegingstraject van een ledemaat bewogen wordt om vervolgens deze beweging te versnellen, is voldoende om paratonie vast te kunnen stellen. Binnenkort zal een van de consensusdefinitie afgeleid meetinstrument, internationaal gepubliceerd worden waardoor het vaststellen van paratonie op een betrouwbare en valide manier kan gebeuren. De mate van weerstand is al in een

21

eerder stadium geoperationaliseerd door Waardenburg et al. door middel van een gemodificeerde Ashworth schaal [15]; · 0= normale tonus, passief bewegen normaal mogelijk · 1= licht verhoogde tonus met lichte weerstand bij passief bewegen · 2= matig verhoogde tonus met matige weerstand bij passief bewegen · 3= ernstig verhoogde tonus met zware weerstand bij passief bewegen · 4= zeer ernstig verhoogde tonus waarbij passief bewegen vrijwel niet mogelijk is Consequenties voor de praktijk Paratonie is een veelvoorkomend probleem bij psychogeriatrische patiënten, wat vooral in de laatste fase van de dementie ook veel problemen geeft voor de dagelijkse zorg van deze mensen en eigenlijk weten we tot op heden geen raad met dit fenomeen. In de praktijk is de gewoonte gegroeid om, vooral in de laatste fase, de interventie passief bewegen toe te passen. Uit een recent NIVEL rapport van Leemrijse et al. bleek dat passief mobiliseren met 28,2% een veel gebruikte interventie is door fysiotherapeuten in het verpleeghuis [16]. Over het algemeen wordt er vanuit gegaan dat dit een effectieve interventie is om de spierspanning te verminderen en de mobiliteit te vergroten [17-19]. Toch is deze behandeling voor deze patiëntencategorie controversieel. Uit een eigen pilotstudie bleek dat behandeling weliswaar een verbetering gaf van de mobiliteit, maar dat in de loop van 3 weken bij de groep die passief

22

werd bewogen een negatieve trend werd waargenomen [20]. De effecten op korte termijn zijn consistent met bevindingen bij andere aandoeningen waar passief bewegen wordt toegepast zoals bij spasme en contracturen. Dit korte termijn effect wordt toegeschreven aan de viscoelastische eigenschappen van het weefsel waarbij de iets grotere bewegingsmogelijkheid echter na 20 tot 30 minuten, als de patiënt verder niet meer beweegt, geheel verdwenen is [21-22]. De effecten van passief bewegen op de wat langere termijn zijn echter nog steeds erg onduidelijk. Onderzoek bij dieren heeft aangetoond dat bij excentrisch rekken van spieren, zoals dat ook het geval is bij passief bewegen met paratonie, vooral bij ouder weefsel schade ontstaat in de sarcomeren [23]. Bovendien heeft re-

Rakt en het PDL-concept. Een bijkomend probleem is dat familie vaak aandringt om “iets te doen”, want in hun beleving zal de patiënt door niets te doen alleen maar slechter worden. Ook de verzorging wil dat passief bewegen wordt toegepast in verband met de voor hen gunstige verbeteringen in mobiliteit op korte termijn. Bij gebrek aan goede alternatieven is dit dus een groot dilemma voor de behandelaar. Toekomst Met de nieuwe consensusdefinitie wordt het mogelijk om onderzoek bij patiëntengroepen met paratonie te doen. In het promotieonderzoek worden de pijlen gericht op twee uitersten. In eerste instantie willen we door middel van een gerando-

“... iets grotere bewegingsmogelijkheid na 20 tot 30 minuten verdwenen ...“

cent onderzoek van Scherder et al. aangetoond dat de pijnbeleving verschilt bij de verschillende vormen van dementie waardoor het moeilijk wordt, bij een op dit moment vaak matige diagnose van de vorm van dementie, de pijnuiting op waarde te kunnen schatten [24]. Dit zijn duidelijke aanwijzingen dat de interventie passief bewegen met grote terughoudendheid bij deze patiëntencategorie toegepast dient te worden. Helaas is er ook geen enkel wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van alternatieve interventies zoals de goed ondersteunende kussens volgens v/d

miseerd effectonderzoek het effect toetsen van de interventie passief bewegen bij patiënten met matig tot ernstige paratonie. Dit onderzoek, geregistreerd in het openbare trialregister van Current Controlled trials ltd. onder nummer ISRCTN 43069940, wordt uitgevoerd in 4 verpleeghuizen waarbij patiënten met de diagnose dementie en matig tot ernstige paratonie (minimaal 1 ledemaat een score van 2 of hoger op de gemodificeerde Ashworth schaal) worden ingedeeld in 2 groepen. De interventiegroep wordt 3 keer per week, 4 weken lang, passief bewogen volgens een vast-


staand protocol dit in tegenstelling tot de controlegroep die naast de noodzakelijke zorg niet passief worden bewogen. Om de blindering goed te kunnen garanderen krijgt de controlegroep wel een placebo behandeling die bestaat uit het recht leggen in bed, waardoor bij de verzorging de indruk bestaat dat er iets met de patiënt is gedaan. Onze primaire uitkomstmaat is de mate van weerstand tegen beweging gemeten met de gemodificeerde Ashworth schaal, daarnaast meten we ook de zorgzwaarte en observeren we de pijn tijdens de zorg direct na de interventie. We hopen hiermee helderheid te krijgen over de mogelijke effecten op de middellange termijn van passief bewegen en daarmee ook betere argumenten in handen te krijgen voor of tegen de toepassing ervan. Wellicht van nog groter belang is de longitudinale studie die ook in het voorjaar van 2007 van start gaat. In deze studie wordt bij een groep patiënten in een vroege fase van dementie, mensen die nog redelijk zelfstandig wonen (thuis of in een verzorgingshuis), het ontstaan van paratonie onderzocht. We weten eigenlijk nog zeer weinig over het ontstaan van paratonie of de factoren die daar een invloed op hebben. In deze studie willen we deze groep patiënten 5 keer in de loop van een jaar onderzoeken op de aanwezigheid van paratonie en daarnaast kijken naar hun functionele motoriek, hun ervaren kwaliteit van leven en hun cognitieve achteruitgang. Dit alles is interessant voor de ontwikkeling van een mogelijke preventieve interventie om de problemen die we nu in de laatste fase zien eventueel te voorkomen of te verminderen. Deze onderzoeken geschieden in


samenwerking met de Universiteit Maastricht en de St. Radboud Universiteit Nijmegen en De Vitalis WoonZorg Groep Eindhoven. We verwachten in de loop van 2008 de resultaten van deze onderzoeken te kunnen presenteren. Referenties

8. Souren LE, Franssen EH, Reisberg B: Neuromotor changes in Alzheimer’s disease: implications for patient care. J Geriatr Psychiatry Neurol 1997, 10(3):93-98. 9. Dupré E: Débilité mentale et débilité motrice associées. Rev Neurol 1910, 20(semestre 2):54-56. 10. Franssen EH, Kluger A, Torossian CL, Reisberg B: The neurologic syndrome of severe Alzheimer’s disease. Relation-

1. Gezondheidsraad. Dementie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; publicatie nr 2002/04 2. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH, Amaducci L, Orgogozo JM, Brun A, Hofman A et al: Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993, 43(2):250-260. 3. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, Salmon DP, Lowe J, Mirra SS, Byrne EJ et al: Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996, 47(5):1113-1124. 4. Camicioli R, Howieson D, Oken B, Sexton G, Kaye J: Motor slowing precedes cognitive impairment in the oldest old. Neurology 1998, 50(5):1496-1498. 5. Elble RJ, Leffler K: Pushing and pulling with the upper extremities while standing: the effects of mild Alzheimer dementia and Parkinson’s disease. Mov Disord 2000, 15(2):255-268. 6. Galvin JE, Powlishta KK, Wilkins K, McKeel DW, Jr., Xiong C, Grant E, Storandt M, Morris JC: Predictors of preclinical Alzheimer disease and dementia: a clinicopathologic study. Arch Neurol 2005, 62(5):758-765. 7. Goldman WP, Baty JD, Buckles VD, Sahrmann S, Morris JC: Motor dysfunction in mildly demented AD individuals without extrapyramidal signs. Neurology 1999, 53(5):956-962.

ship to functional decline. Arch Neurol 1993, 50(10):1029-1039. 11. Paulson G, Gottlieb G: Development reflexes: the reappearance of foetal and neonatal reflexes in aged patients. Brain 1968, 91:37-52. 12. Hobbelen, J. S. M., Koopmans, R. T. C. M., Verhey, F. R. J., Habraken, K. M., & de Bie, R. A. (2007). Diagnosing paratonie in the demented elderly; reliability and validity of the paratonia assessment instrument (PAI). journal of Geriatric Physical Therapy (Submitted). 13. Hobbelen JS, Koopmans RT, Verhey FR, Van Peppen RP, de Bie RA: Paratonia: a delphi procedure for consensus definition. J Geriatr Phys Ther 2006, 29(2):50-56. 14. Kurlan R, Richard IH, Papka M, Marshall F: Movement disorders in Alzheimer’s disease: more rigidity of definitions is needed. Mov Disord 2000, 15(1):24-29. 15. Waardenburg H, Elvers W, Van Vechgel F, Oostendorp R: Is paratonie betrouwbaar te meten? Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1999, 102(2):30-35. 16. Leemrijse C, de Boer M, Ribbe M: Paramedische zorg in verpleeghuizen: de verschillen verklaard In. Utrecht: NIVEL; 2005. 17. Arnts W, Van Oostwaard P, Rooyakkers A: Paratonie en de fysiotherapeutische behandeling . Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1989, 99:216-220. 18. Pomeroy V: Immobility and severe dementia: when is phyiotherapy treatment ap-

23

propriate. Clinical Rehabilitation 1994, 8:226-232. 19. Pomeroy VM, Warren CM,

Verenigingsnieuws

Honeycombe C, Briggs RS, Wilkinson DG, Pickering RM, Steiner A: Mobility and dementia: is physiotherapy treatment during respite care effective? Int J Geriatr Psychiatry 1999, 14(5):389-397. 20. Hobbelen J, de Bie R, van Rossum E:

Vervolg van pagina 3

Het effect van passief bewegen op de mate

Als laatste kwam Jan Prins aan het woord. Naast het feit dat hij fysiotherapeut en gezondheidswetenschapper is, was in dit kader van belang dat hij zelf de ziekte van Parkinson heeft. Hij had de richtlijn bekeken vanuit het perspectief van de patiënt en daarin bleek de invulling van het begrip cliëntgerichte, vraaggestuurde fysiotherapeutische zorg vrijwel te ontbreken. Hij liet filmpjes zien om te illustreren dat een en dezelfde patiënt zowel ingedeeld kan worden in Hoehn en Jahr I als III. Op een goede dag (“on”) kleedde hij zich in 1 minuut aan, op een slechte dag (“off”) duurde deze activiteit 5 minuten. Het kijken naar 5 minuten worstelen met overhemdknoopjes en een broekriem zijn hele lange, moeilijke minuten. Waarna Jan Prins opmerkte dat de patiënt verder moet en gaat waar het filmpje ophoudt. Uit de enorme verschillen die binnen hemzelf werden getoond en die hij nog nader omschreef, trok hij de conclusie dat een richtlijn Parkinson eigenlijk weinig waarde heeft en ook over het nut van fysiotherapie had hij grote twijfels, waarin hij gesterkt werd door de reviews waarop ook de richtlijn mede gebaseerd is.

van paratonie. Een partieel geblindeerde gerandomiseerde klinische trial. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2003, 113(6):132-137. 21. Gajdosik RL, Vander Linden DW, Williams AK: Influence of age on length and passive elastic stiffness characteristics of the calf muscle-tendon unit of women. Phys Ther 1999, 79(9):827-838. 22. Van Wingerden BAM: mobilization. In: Connective tissue in rehabilitation. Scripro Verlag Schaan Liechtenstein; 1997: 197-241. 23. Brooks SV, Faulkner JA: The magnitude of the initial injury induced by stretches of maximally activated muscle fibres of mice and rats increases in old age. J Physiol 1996, 497 ( Pt 2):573-580. 24. Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF: Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurol 2003, 2(11):677-686.

Al met al een boeiende dag met in de pauze een bezoekje aan de stand van de firma Hodes die een rollator verkoopt met een ingebouwde laser. Door het rode lichtstreepje op de grond kan de gebruiker freezing of gait tegen gaan. (Verslag congres door Ina Bettman)

24


Casuïstiek van een “chronische” CVA-patiënt Overeenkomsten met de KNGF-richtlijn Beroerte; uitwerking Casus André de Gier

Inleiding Uit de KNGF-richtlijn Beroerte spreekt de algemene teneur dat het grootste herstel optreedt in de eerste 6 maanden na ontstaan CVA (1). De KNGF-praktijkrichtlijn geeft echter eveneens aan dat 10-20% van de patiënten op armen handvaardigheid en ADL-zelfstandigheid ook na 6 maanden nog een significante verbetering laat zien; voor loopvaardigheid wordt dit percentage geschat op 20-30 % van het aantal patiënten (2). De meerwaarde van intensief oefenen voor de snelheid van herstel in de chronische fase is volgens de KNGF-richtlijn vooralsnog onduidelijk (3). Om op dit punt meer duidelijkheid te verschaffen, is bij de huidige casus bewust gekozen voor een CVA pa-

Deze casus van een “chronische” CVA patiënt in de verpleeghuissetting toont dat, naast volledig herstel zelfstandigheid van vaardigheid, beperkter herstel eveneens van grote ecologische validiteit kan zijn voor de patiënt en zijn omgeving. Het kunnen behalen\ behouden van resultaten, die van belang zijn voor het dagelijkse leven, bij een CVA-patiënt in de “chronische” fase vormt dan ook een belangrijke legitimatie van de fysiotherapeutische behandeling. In grote lijnen worden de overeenkomsten en verschillen tussen de gevolgde werkwijze in deze casus en de “evidence based” aanbevelingen van de KNGF-richtlijn Beroerte (2004) aangegeven. In het eerste deel van dit artikel vindt uitwerking van de casus plaats en worden door verwijzingen de overeenkomsten met de KNGF-richtlijn Beroerte(2004) getoond. In het laatste deel worden de afwijkingen van de richtlijn benoemd en beargumenteerd. Enkele uitspraken uit de KNGF-richtlijn Beroerte(2004) worden besproken.

tiënt die, volgens de definitie van de KNGF-richtlijn Beroerte, in de chronische fase verkeerde en waarbij relatief intensieve oefentherapie werd toegepast. André de Gier, geriatriefysiotherapeut, verpleeghuis de Eshoeve, Meavita Woonzorg, 2587AZ, Doorniksestraat150, Den Haag, tel. 070-3064716, email: [email protected]


Anamnese/Onderzoek Het eeste onderzoek vond plaats op 21-06-2004, 7½ maand na ontstaan

van het CVA. Relevante gegevens van de intake (4) Mv. X. is geboren op 31-05-1924, is weduwe en heeft 2 dochters. De gestelde diagnose was ischaemisch infarct rechter hemisfeer met als gevolg een linkszijdige hemiplegie.

25

Mv. maakte het CVA door op 3-112003, werd opgenomen in verpleeghuis de Eshoeve op 18-122003. Vóór het CVA woonde mv. onafhankelijk en zelfstandig. Ziektegeschiedenis na CVA Na 2 weken ziekenhuisopname, verblijft de patiënt een maand op de schakelafdeling van dit ziekenhuis. Tijdens de eerste dagen met een verlaagd bewustzijn treedt verslechtering van de gezondheidstoestand op door het ontstaan van een pneumonie. Na stabilisering van de gezondheidstoestand vindt overplaatsing naar verpleeghuis de Eshoeve plaats. Aanvankelijk ontwikkelt zich een moeizame revalidatieperiode vanwege een hemiplegie met ernstige paretische component gecombineerd met belemmerende neuropsychologische stoornissen zoals aandacht, geheugen en ruimtelijke oriëntatie problemen. In de loop van de maanden ontwikkelt zich een zeer langzame progressieve verbetering van het gaan met steun aan de brug. Van december 2003 tot mei 2004: de patiënt blijft op een Functional Ambulation Categories score van 0 (patiënt kan niet lopen). De patiënt kan alléén onder begeleiding van de therapeut lopen aan de brug. Hierna volgt een uitwerking van functies en stoornissen, activiteiten en participatie, alsmede persoonlijke en omgevingsfactoren die een beeld geven van de huidige toestand van de patiënt (5). Functies en stoornissen Actieve bewegingsmogelijkheden aangedane arm: zwakke flexiesynergie van schouder-elleboog is aanwezig, de hand en pols vertonen geen functionaliteit.

26

Actieve bewegingsmogelijkheden aangedane been: willekeurige flectiesynergie-extensiesynergie zijn mogelijk. Selectief bewegen van de knie en heup buiten de synergieën is niet mogelijk (Brunnström stadium 3). De voet is a-functioneel, zowel de actieve dorsaal flexie als plantair flexie zijn totaal afwezig. Sensibiliteit aangedane arm: de oppervlakkige sensibiliteit (tastzin) en propriocepsis zijn distaal (vingers-pols-elleboog) ernstig gestoord, echter proximaal (regio art. glenohumeralis) zijn deze minder gestoord. Sensibiliteit aangedane been: oppervlakkige sensibiliteit (tastzin) en propriocepsis zijn niet gestoord; Bewegingsbeperkingen: dreigende extensiebeperking in linker art. genus en een dorsaal flexiebeperking in linker art. talocruralis, lichte ex-

vertoont hiaten. Echter de patiënt is zeer gemotiveerd voor de therapie Spierkracht niet-aangedane been: spierkracht 5 van heup-knie-voet musculatuur. Spierkracht niet-aangedane arm: spierkracht 5 van schoudermusculatuur en m. triceps brachi; goede knijpkracht. Activiteiten Bedmobiliteit: draaien op aangedane zijde is actief tot halfzijlig mogelijk met komen tot geheel op de zijde door trekken met niet aangedane arm aan het bedhek, idem niet-aangedane zijde. Bij het hogerop komen in bed met papegaai moet het aangedane been door hulpverlener bij voet-knie gestabiliseerd worden. Op de rand van het bed komen met papegaai is met lichte hulp mogelijk, idem via zijlig

“... zeer langzame progressieve verbetering van het gaan met steun aan de brug ...”

tensiebeperking in d.i.p.- en p.i.p.gewrichten van de linker hand. Pijn: soms rugpijn vanwege lumbale artrose; Cognitie: de patiënt heeft moeite met verdelen en richten van de aandacht en is dan ook snel afgeleid, impulsief en onrustig. Het ruimtelijk inzicht is gestoord en de patiënt vertoont symptomen van personal neglect dat zich uit in onvoldoende aandacht voor de aangedane zijde. Het structureren van de verschillende handelingen vormt een probleem. Leervermogen is aanwezig maar de opnamecapaciteit is beperkt, het lange termijngeheugen

aangedane zijde, maar hierbij heeft ze pijn in het bekken. Transfer/Verplaatsing: bed-rolstoel: met pakpaal (stalen paaldie tussen vloer en plafond kan worden geklemd), rolstoeltoilet: met opstarek (BEA). Zij verplaatst zich zelfstandig met een trippelrolstoel die voorzien is van een werkblad waar de hemiplegische arm op rust. Rompstabiliteit in zit: patiënt kan zittend zonder steun handelingen verrichten. Opstaan: vanuit een hoge stoel kan de patiënt zelfstandig opstaan, vanuit de lagere trippelrolstoel na herhaalde pogingen. Het nauwkeurig


uitvoeren van de verschillende deelhandelingen bij het opstaan blijft een aandachtspunt. Het evenwicht is voor verbetering vatbaar. Stand: bij stand zonder steun verliest de patiënt het evenwicht regelmatig richting aangedane zijde, de patiënt “duwt” zich uit balans richting hemiplegische zijde. Balans in stand met steunen op vierpootkruk is aanwezig, maar de stabiliteit is nog voor verbetering vatbaar. Gaan/lopen: de therapie van het gaan/lopen met vierpootkruk is 7 maanden na ontstaan CVA gestart. Gangbeschrijving en analyse: gaan is mogelijk met vierpootkruk onder begeleiding, kenmerkend voor een CVA. De zwaaifase van het aangedane been vindt plaats met een flexiesynergie van heup en knie, de steunfase met een extensiesynergie. Linker kniegewricht staat in flexiestand tijdens steunopvang overgaand in hyperextensie tijdens midstance veroorzaakt door onvoldoende controle van een paretische m. quadriceps femoris. Onvoldoende extensie van het linker heupgewricht vindt plaats tijdens midstance/heel off. Het bekken blijft bij het einde van de steunfase van aangedane been in retractie. De patiënt draagt aan het aangedane been een dynamische Enkel Voet Orthese (EVO). ADL: eten, drinken, uiterlijke verzorging en wassen voorzijde bovenkant zelfstandig, wassen onderkant afhankelijk van zorg, kleden niet zelfstandig, toiletgang en douchen met hulp. Overige gegevens patiënt Patiënt ervaart het niet meer zelfstandig kunnen lopen als grootste probleem. De hulpvraag betreft het bereiken van optimale zelfstandigheid van bewegen en ADL. De pa-


tiënt hoopt binnenshuis zelfstandig een stukje te kunnen lopen met stok. Het einddoel is het terugkeren naar de thuissituatie met persoonsgebonden budget waarbij haar dochter bij haar in zal gaan wonen. Het onder begeleiding van mantelzorg en thuiszorg kunnen maken van transfers en lopen met loophulpmiddel vormt hierbij een gewenst subdoel. Patiënt is gemotiveerd. Mantelzorg van dochter is volop aanwezig, is zeer betrokken bij haar moeder. Wat betreft de thuissituatie: traplift wordt aangevraagd, evenals de aan-

lijk aan of groter dan 4, wat onafhankelijk zelfstandig lopen inhoudt (6). Bewust wordt dan ook niet het behandeldoel “herstel” maar “optimaliseren” loopvaardigheid voor deze patiënt gesteld. Herstel ADL: slechte prognose voor zelfstandigheid bij een Barthelscore van 10, na 7½ maand. Prognose wordt hoofdzakelijk bepaald door de mate van ADL-zelfstandigheid 1 week na ontstaan van CVA gemeten met de Barthel-Index; deze score was in ziekenhuis erg laag: 3.

“... het behandeldoel werd optimaliseren van de loopvaardigheid ...”

passing van de badkamer. De hobby van mv. is handwerken.

Behandeldoelen/Behandelprincipes/Behandelproces

Tractus anamnese Patiënt is bekend met atriumfibrileren, maar is cardio-pulmonaal belastbaar. Mevrouw heeft lumbale artrose die af en toe rugpijnklachten veroorzaakt en is bekend met osteoporose. Medicatie: digoxine, ascal, lipiton, calcium, persantin retard, diclofenac, vit.D en artrotec.

Gestelde behandeldoelen De gestelde behandeldoelen zijn: ·optimaliseren loopvaardigheid, opstaan, gaan zitten met vierpootkruk, ·optimaliseren transfers van rolstoel naar stoel, toilet, auto met vierpootkruk, ·in het kader van cognitieve revalidatie: optimaliseren van gerichte aandacht, inslijpen van deelopdrachten in het geheugen, het zo concreet mogelijk bewust maken van verantwoorde activiteiten en beperkingen en ·voor de bovenste extremiteit: flexie-contractuur bestrijding p.i.p.- en d.i.p.-gewrichten door passieve mobilisatie door de therapeut en passieve huiswerkoefeningen van de patiënt.

Prognose gebaseerd op de richtlijn (1) Herstel armvaardigheid: slechte prognose, na 7½ maand nog steeds een a-functionele hand. Herstel loopvaardigheid: slechte prognose, na 7½ maand geen herstel van loopvaardigheid. Belangrijk echter is dat herstel van loopvaardigheid in de richtlijn gedefinieerd wordt op een Functional Ambulation Categories (FAC) ge-

27

Motricity-Index Item

Afname data

A:arm

Score

1 pincetgreep: 2 willekeurige elleboogflexie:

0 = geen beweging mogelijk 14 = willekeurige elleboogflexie is zichtbaar, maar niet over de gehele bewegingsrange 14 = zie boven

21-6-2004 en 12-10- 2004

3 abductie van de schouder van 0º tot 90º Subtotaal arm: (max. score:99)

28

B: been 4 willekeurige dorsaalflexie van de 0 = geen willekeurige beweging enkel vanuit 0º flexie 5 willekeurige extensie van de knie 14 = zie boven vanuit 90º flexie: 6 willekeurige flexie van de heup 19 = niet tegen weerstand, geen vanuit 90º zuivere flexie maar met abductie flexie component Subtotaal been: (max.score: 99) 33 Totaal arm+been: (max.score:200) 61 Ernst hemiplegie 61:2,6 23,5 (range van meest ernstig naar geen afwijking van 0-77) Tabel 1: de score op de Motricity-Index (9) veranderde niet tussen het meetmoment 7 en het meetmoment 11 maanden na ontstaan CVA.

Meetinstrument Trunc Control Test A Omrollen naar de paretische zijde B omrollen naar de niet-paretische zijde C balans houden in zit op de rand van het bed(30sec.) D opkomen van lig tot zit

Totaal

Afname data 22-6 en 13-10-2004 Score 12 = kan de beweging maken met trekken van de arm 12 = idem 25= zelfstandig zonder compensatie 0 = heeft enige fysieke ondersteuning nodig

49 (max.score = 100)

Tabel 2: de score op de Trunc Control Test (9) veranderde eveneens niet tussen het meetmoment 7 maand en het meetmoment 11 maanden na ontstaan CVA.

28

Vaststelling van de aard van het bewegingsprobleem Optimale functionaliteit van het bewegen wordt nog niet bereikt door onvoldoende coördinatie tussen de veranderde cognitie, perceptie en actiesystemen van de patiënt binnen de uitvoering van de bewegingstaak. De cliënt moet het bewegen weer opnieuw leren met inachtneming van de mogelijkheden binnen deze veranderde systemen (7). De therapie moet zich richten op het toepassen van faciliterende middelen, zoals feedback, chunking en chaining, bij het optimaliseren van dit leerproces (Chunking is het opdelen van de vaardigheid in afzonderlijk te leren deelbewegingen, waarbij chaining het opnieuw koppelen van de geleerde deelbewegingen inhoudt). Behandelprincipes Conform de algemene behandelprincipes uit de KNGF-richtlijn met nadruk op functionele oefentherapie waarbij de bewegingstaak die geleerd dient te worden betekenisvol is binnen een omgeving die zoveel mogelijk overeenkomt met de toepassingsomgeving (8) Kenmerken van het behandelproces (8) De frequentie van de behandeling is 2 maal per dag, in de ochtend en de namiddag. De behandeltijd bedraagt 15 minuten oplopend naar 25 minuten exclusief rustmomenten. De termijn van de behandelperiode wordt ingeschat op ongeveer 3 maanden. De loopafstand zal geleidelijk vergroot worden, per sessie; sessies opvoeren per behandeling, geleidelijk rustperioden inkorten. Start met veel herhaling op eenvoudig niveau met visuele controle en verbale, visuele en tactiele feed-


back van de fysiotherapeut. Later vindt een geleidelijke afbouw van de feedback van de therapeut plaats. Nadruk op stabiliteit met toestaan van gepaste compensatiestrategieën. Aanvankelijk veel structuur aanbieden door voortdurende herhaling van korte instructies van deelbewegingen binnen opstaan en lopen, gaan zitten en transfers, goede uitvoering belonen, daarna overdracht naar verbale reproductie van volgorde deelbewegingen door de patiënt voorafgaand aan de uitvoering. Vervolgens uitbouw naar meer variatie en verhogen complexiteit zoals richting verandering, draaien om lichaamsas linksom en rechtsom, verhogen loopsnelheid, achteruitlopen, lopen in drukke omgeving, buiten lopen, lopen met opdracht de omgeving te scannen, lopen met opdracht een praatje te maken met de therapeut. Uiteindelijk verschuift de nadruk op verhogen flexibiliteit bij mv.en verzorgt de behandelaar de uitleg van de begeleiding van transfers en lopen aan de dochter. Behandelresultaten en meetinstrumenten Voortgang Elf maanden na het ontstaan van het CVA functioneert de patiënt als hieronder beschreven. Transfers: de patiënt kan zelfstandig onder supervisie een transfer maken met vierpootkruk van stoel naar stoel (waarbij de stoel links, rechts of tegenover de cliënt staat) en toilet. Loopvaardigheid met vierpootkruk: de patiënt kan onder supervisie (zonder manuele ondersteuning) lopen in drukke omgeving, buiten lopen, 360º draaien zowel


links als rechtsom, een gesprek voeren tijdens het lopen, de omgeving bekijken tijdens het lopen. Flexibiliteit en snelheid van het lopen is toegenomen, rechtuit lopen met vierpootkruk is geautomatiseerd. Plotselinge richtingsveranderingen vormen een probleem. Kwaliteit looppatroon: meer symmetrisch looppatroon, nog onvoldoende extensie in het linker kniegewricht bij voetcontact begin belastingsfase, hyperextensie van het linker kniegewricht tijdens midstance is duidelijk afgenomen. Opstaan: de patiënt staat gecoördineerd op uit de rolstoel met steun aan de leuning waarbij de kracht voor het leeuwendeel uit het nietaangedane been wordt gehaald.

Gaan zitten: zelfstandig en veilig met steun van de arm aan de leuning. Veiligheid/Valgevaar: af en toe een evenwichtsverstoring met noodzaak tot interventie van de therapeut vooral bij (onverwachte) richtingverandering. Te groot valrisico is aanwezig voor toestemming zelfstandig lopen zonder supervisie; het lopen onder supervisie van dochter in de thuissituatie is wel verantwoord. Evaluatie uitkomsten aan de hand van de meetinstrumenten De Motricity-Index en de Trunc Control Test (stoornis-niveau) zijn op gelijk niveau gebleven in score (tabel 1 en 2).

Meetinstrument Score Functioneel 21-6-2004 Mobiliteitsprofiel 2 = is in staat na Zit-staan:

Loopvaardigheid FAC:

Staan-Zit:

Totaalscore; (max.score = 13)

herhaalde pogingen te gaan staan of om zich staande te houden (max.score = 4) 2 = heeft vrijwel continu hulp nodig van 1 persoon voor het evenwicht of de stabiliteit tijdens het lopen ( max. score = 5) 1= kan zelfstandig gaan zitten maar heeft verbale assistentie nodig (max.score = 4) 5

Score 8-10-2004 4 = is instaat te gaan staan met of zonder hulp van de hand vanuit een lage stoel 3 = heeft supervisie nodig voor de veiligheid van 1 persoon, voor de veiligheid mag de patiënt niet alleen lopen 4 = in staat veilig te gaan zitten zonder of met gebruik van de hand in een lage stoel met armleuningen 11

Tabel 3: de score op het functioneel Mobiliteitsprofiel (10) tussen de meetmomenten op 7 maand en 11 maanden na ontstaan CVA laat een progressie van 6 punten zien.

29

De BarthelIndex

Score 21-06-2004

Score 8-10-2004

2 = continent 2 = continent 1 = onafhankelijk

2 = continent 2 = continent 1 = onafhankelijk

Uit-aankleden: Traplopen: Baden/douchen:

0 = afhankelijk 2 = onafhankelijk 2 = weinig hulp 1 = onafhankelijk met rolstoel 0 = afhankelijk 0 = niet in staat 0 = afhankelijk

0 = afhankelijk 2 = onafhankelijk 2 = weinig hulp 2 = loopt met hulp van 1 persoon 0 = afhankelijk 0 = niet in staat 0 = afhankelijk

Totaalscore

10

11

Darm : Blaas : Uiterlijke verzorging: Toiletgebruik: Eten: Transfers: Mobiliteit:

(max.score = 20)

Tabel 4: de Barthel-Index (6) toont 1 punt progressie tussen het meetmoment 7 maand en het meetmoment 11 maanden na ontstaan CVA.

De Functioneel Mobiliteitsprofiel score vertoont een flinke vooruitgang van 6 punten door zowel vooruitgang op de items zit-staan (2 punten), loopvaardigheid (1 punt) en staan-zit (3 punten) (zie tabel 3). De Barthel-Index is 1 punt gestegen ten gevolge van een verbetering op het item mobiliteit. De uitkomst van het meetinstrument op stoornisniveau toont aan dat het functieniveau van de cliënt in het verloop van dieëneenhalve maand onveranderd is gebleven. De meetinstrumenten op vaardigheidsniveau laten echter wel vooruitgang zien. Daar de therapie zich vooral richtte op het optimaliseren van transfers en loopvaardigheid laat de vooruitgang van de meetinstrumenten op deze vaardigheidsterreinen de specificiteit van therapie-effect zien; generalisatie van het effect naar andere terreinen vindt niet of nauwelijks plaats (zie tabel 4).

30

De comfortabele 10 m looptest (9) werd voor het eerst gemeten op 1210-2004 (11 maanden na ontstaan van het CVA). De gemiddelde looptijd uit 3 testen was 35.5 sec (= 0,28 m/sec. = 1,008 km/uur). De eerste meting van de Timed up and Go (9) vond plaats op 13–102004 (11 maanden na ontstaan CVA). De cliënt scoorde 32.12 sec, liep veilig, en had geen last van balansverstoring Follow-up meting van deze testen werd gepland na verblijf van 1 maand in de thuissituatie en moet bij vergelijking met testen uit oktober inzicht geven in eventuele veranderingen van de snelheid van de loopvaardigheid. Eindresultaat multidisciplinaire behandeling Zeker niet onvermeld dient te blijven dat het behalen van het eindresultaat het uiteindelijke product is van de samenwerking en inspanningen van verschillende discipli-

nes zoals fysiotherapie, ergotherapie, medische dienst, psycholoog, zorg en niet in de laatste plaats de patiënt zelf en haar dochter. Na enige stagnatie vanwege verbouwingswerkzaamheden in het huis van de patiënt vertrok de patiënt uit het verpleeghuis op oudejaarsdag 2004: een mooier begin van het nieuwe jaar was niet denkbaar! Plan vervolg therapie Continuering van de behandeling zal plaatsvinden d.m.v. extramurale fysiotherapie in de thuissituatie. Ook het onderzoek van het bewegend functioneren zal plaats vinden in de thuissituatie, waarbij gefocust zal worden op het optimaliseren van transfers en loopvaardigheid in werkelijke thuisomgeving met overdracht aan mantelzorg. De frequentie wordt aanvankelijk gepland op 3 maal per week teruglopend naar 2 tot 1 maal per week.

Verschillen met de KNGF-richtlijn Beroerte; nuancering voor de praktijk. Inleiding In het eerste deel van dit artikel werd de casus uitgewerkt waarbij vooral de overeenkomst met de KNGF-richtlijn Beroerte werd aangegeven. De KNGF-richtlijn Beroerte geeft duidelijk aan sturend te willen zijn maar niet dwingend. Daar waar wordt afgeweken van de richtlijn dient dit beargumenteerd te worden (11). In het laatste deel worden de afwijkingen van de richtlijn benoemd en onderbouwd.


Diagnostiek Er is geen gebruik gemaakt van het intakeformulier daar de richtlijn beroerte bij afname van de anamnese nog niet was verschenen. In het kader van inzichtelijkheid van het functieniveau werd bij deze casus de Motricity-Index en de Trunc Control Test afgenomen in de chronische fase, terwijl de K.N.G.F. richtlijn Beroerte deze testen in de acute en postacute fase verplicht stelt. Zodoende werd duidelijk dat het functieniveau tussen 7 en 11 maanden na ontstaan van CVA niet was veranderd. De Berg Balans Schaal werd niet afgenomen daar deze test zonder loophulpmiddel moet worden uitgevoerd. Vanwege de ernst van aanwezige functiestoornissen werd van meet af aan besloten over te gaan tot mobilisatie met loophulpmiddel. Zodoende werd een test van de balans zonder loophulpmiddel geen geschikt middel geacht ter evaluatie van de behandeling. Een test voor balans met loophulpmiddel is vooralsnog niet terug te vinden in de richtlijn. Het Functioneel Mobiliteitsprofiel (10) werd afgenomen daar deze test naast de Functional Ambulation Categories (FAC) ook 2 items uit de Berg Balans Schaal bevat, die naast loopvaardigheid ook de zelfstandigheid van opstaan en gaan zitten evalueert, en zodoende van meerwaarde werd bevonden boven louter alléén de FAC afname. Uit onderzoek blijkt dat deze test voldoende betrouwbaar en valide is voor meten van loopvaardigheid.


Gedachtegang voor discussie (1) De KNGF-richtlijn bevat een set van 7 basismeetinstrumenten en maar liefst 18 aanbevolen meetinstrumenten. De richtlijnmakers willen hiermee het belang van meten benadrukken en keuzemogelijkheden aanbieden. De meetinstrumenten dienen volgens de richtlijn overwogen te worden indien een functie of vaardigheid gestoord, beperkt of afwezig is (12). De basismeetinstrumenten zijn daarbij verplicht en indien daar aanleiding toe bestaat kan van de overige aanbevolen meetinstrumenten gebruik worden gemaakt. In tegenspraak met dit advies en gebaseerd op de eerder beschreven casus wordt voor het gebruik van meetinstrumenten op vaardigheidsniveau het volgende voorgesteld: “Meet alléén die aspecten op vaardigheidsniveau die behoren tot de doelen van de behandeling. Dit kan onderbouwd worden door het feit dat de resultaten van de behandeling taak en/of contextspecifiek blijken te zijn en niet of slecht generaliseren naar andere niet direct geoefende taken in een bepaalde omgeving. Wat niet direct wordt geoefend zal geen of minder kans maken te verbeteren, zodat meten hiervan minder zinvol lijkt”. De frequentie van meetmomenten zal bepaald kunnen worden door de snelheid van verandering van het klinische beeld. Snelle voor- dan wel achteruitgang zal dan een reden kunnen zijn om frequenter te meten, echter bij trage of geen progressie kan de frequentie verantwoord verlaagd worden.

Keuze behandeldoelen De richtlijn stelt dat het meeste herstel in loopvaardigheid plaatsvindt binnen 3 maanden na ontstaan van het CVA. Belangrijke determinanten voor herstel na een ½ jaar gemeten met de FAC zijn: synergievorming aangedane been (Brunnström stadium 3 of hoger) en leeftijd jonger dan 70 (13,14). De kans bestaat dat een therapeut die zich laat leiden door de richtlijn, niet intensief zal inzetten op herstel van de loopvaardigheid bij de patiënt die zich na 7 maanden nog op een F.A.C. score van 0 bevindt; dit vanwege de slechte prognose op herstel loopvaardigheid van deze patiënt welke uit de richtlijn klinkt. De definiëring van herstel loopvaardigheid werd duidelijk bij het lezen van de verantwoording en toelichting: een F.A.C.-score gelijk aan of groter dan score 4 (onafhankelijk zelfstandig lopen) (15). Echter beperkter herstel dan hier gedefinieerd kan wel degelijk een belangrijk doel zijn dat moet worden nagestreefd. Vanwege de hulpvraag gecombineerd met een goede spierkracht in de niet-aangedane zijde, goede conditie, aanwezige synergievorming (Brunnström stadium 3) maar bovenal sterke gemotiveerdheid, werd toch intensief ingezet op het doel loopvaardigheid te optimaliseren op het tijdstip van ongeveer 7 maanden na ontstaan van het CVA. De uiteindelijke vooruitgang van FAC-score 0 (7 maanden na ontstaan CVA ) naar FAC score 3 (11 maanden na ontstaan CVA), de progressie op de scores van opstaan en gaan zitten en het kunnen maken van transfers onder supervisie tonen een flinke vooruitgang, die van ecologische significantie is. Deze

31

casus toont dan ook dat beperkter herstel van vaardigheid van belang kan zijn voor de dagelijkse activiteiten van de patiënt en daarmee de kwaliteit van leven van de patiënt verhoogt. Gedachtegang voor discussie (2) Prognose uitspraken, die een gemiddelde trend weergeven, dienen niet te leiden tot het bij voorbaat definitief afsluiten van bepaalde wegen. Het is de individuele verscheidenheid die een analyse van de individuele problemen en mogelijkheden van groot belang doet zijn. Deze analyse behoort uit te monden in een op maat toegesneden behandelplan, waarin een bepaalde speelruimte van trial and error voor de therapeut aanwezig moet blijven. Keuze loophulpmiddel In de richtlijn staat letterlijk: “door het ontbreken van gecontroleerd effectonderzoek wordt geen evidentie gevonden voor het gebruik van een loophulpmiddel ter verbetering van loopvaardigheid. Vooralsnog kan geconcludeerd worden dat de meerwaarde van de onderzochte loophulpmiddelen nog onduidelijk is, daar pre-experimentele studies vooral coördinatie als uitkomstmaat gebruikten en relevante uitkomstmaten zoals evenwicht, zelfstandigheid van lopen, loopafstand, loopsnelheid en de kans op vallen niet werden gebruikt.” (16). Vervolgens wordt de volgende aanbeveling voor de praktijk geformuleerd: “Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een loophulpmiddel, zoals een wandelstok, elleboogkruk,

32

3-poot en 4- poot geen meerwaarde heeft voor de praktijk” (17). Deze aanbeveling voor de praktijk wordt dus blijkbaar getrokken uit gebrekkig pre-experimenteel onderzoek dat niet de juiste uitkomstmaten heeft gehanteerd. Het lijkt echter meer dan zinvol allereerst gecontroleerd effectonderzoek uit te voeren met meer relevante uitkomstmaten zoals evenwicht, zelfstandigheid van lopen, loopafstand of loopsnelheid voordat een aanbeveling wordt geformuleerd. Vreemd genoeg wordt in “de verantwoording en toelichting” toch gesteld dat het geven van een loophulpmiddel geïndiceerd is als de veiligheid en/of efficiëntie van het lopen hierbij gebaat is (18).

Hypothese voor nader onderzoek Het van meet af aan oefenen met een loophulpmiddel heeft bij een bepaalde subgroep CVA-patiënten zeker meerwaarde voor het kunnen bereiken van optimale zelfstandigheid van loopvaardigheid. Het oefenen van loopvaardigheid zonder loophulpmiddel bij een bepaalde subgroep kan zelfs zinloos zijn daar dit volgens redelijk nauwgezette voorspelling niet zal leiden tot daadwerkelijke functionaliteit maar wel tot frustratie en gevaarlijke situaties. Deze subgroep wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van sterk beperkte functiemogelijk-heden van het hemiplegische been.

Een alternatief voorstel Uit de tot nu toe verrichte onderzoeken kunnen vooralsnog geen wetenschappelijke uitspraken met voldoende bewijskracht gedaan worden over de effectiviteit van loophulpmiddelen bij loopvaardigheid. Nader onderzoek is dringend vereist. Ondertussen kan kennis over het gebruik van loophulpmiddelen uit de klinische praktijk hulp bieden. De ervaring in ons verpleeghuis leert dat patiënten met niveau Brunnström stadium 3 van het hemiplegische been enorm gebaat kunnen zijn met een loophulpmiddel ter bevordering van evenwicht, zelfstandigheid van loopvaardigheid, loopafstand, loopsnelheid, afname van het valrisico en energieverbruik tijdens het lopen. Deze casus is daarvan een sprekend voorbeeld; zonder loophulpmiddel zou voor de patiënt het lopen onmogelijk zijn.

Keuze voor een dynamische kunststof Enkel Voet Orthese (EVO) De richtlijn geeft aan dat de klinische relevantie voor het dragen van een EVO vooralsnog onduidelijk is. Het is aannemelijk dat een op maat gemaakte EVO leidt tot verbetering van het lopen wat betreft schredelengte en loopsnelheid. Het is nog onduidelijk of het dragen van een EVO leidt tot verbetering van het evenwicht tijdens staan, lopen en transfers. Dit geldt eveneens ten aanzien van loopvaardigheid, loopafstand, alsmede uithoudingsvermogen, zelfvertrouwen en angst om te vallen en daarmee reductie van het valrisico (19). Bij het verstrekken van een EVO adviseert de werkgroep rekening te houden met de hulpvraag van de patiënt, bijvoorbeeld het verbeteren van de stabiliteit of juist het verbeteren van de loopsnelheid.


De motivatie om een EVO bij de hier beschreven casus toe te passen werd ingegeven door het bevorderen van de voortgang van het lopen en het reduceren van het valrisico. De afwezige dorsaalflexie in de zwaaifase gecombineerd met onvoldoende heupflexie tijdens de zwaaifase zorgde voor het kleven van de voet aan de grond. De keuze voor een dynamische EVO en daarmee enige dorsaalflexie mogelijkheid in het bovenste spronggewricht tijdens de standfase van het paretische been werd gemotiveerd door het verbeterd over de voet kunnen komen tijdens de standfase. Bovendien zal het toestaan van dagelijks dorsoflecteren in het bovenste spronggewricht, door de dynamische EVO tijdens het lopen, preventief werken tegen het ontstaan van een dorsaalflexiebeperking in het bovenste spronggewricht. Een kunststof EVO kan afdoende het onvermogen van de paretische voet te dorsoflecteren compenseren. Hypothese voor nader onderzoek: “De meerwaarde van een EVO bij een “dropping” voet wordt, naast verbeterde voortgang van het lopen, in een belangrijke mate bepaald door reductie van valgevaar. De aanwezige valangst die veelal parallel loopt met aanwezig hoog valrisico zal hiermee indirect worden verminderd en zodoende het zelfvertrouwen van de cliënt binnen het functioneren verhogen”. Slotwoord De KNGF-richtlijn Beroerte (2004) is, evenals andere richtlijnen, van grote waarde bij de verbetering van


eenduidigheid en het bevorderen van de wetenschappelijke onderbouwing bij het praktisch handelen. Echter het moge duidelijk zijn dat kritisch becommentariëren van bepaalde inhoudelijke aspecten uit de richtlijn een noodzaak is. Dit bekritiseren is een gezonde zaak daar op deze manier kennis omtrent “de fysiotherapeutische behandeling van de CVA-patiënt” kan voortschrijden. Voor de oplettende lezer zal het tussen aanhalingtekens staan inmiddels duidelijk zijn. Literatuur

roerte; Praktijkrichtlijn, p.17 14 Peppen e.a., 004, KNGF-richtlijn Beroerte; C.d.rom Verantwoording en toelichting, MapE1.3, p.2 15 Peppen e.a.,2004,KNGF-richtlijn Beroerte; C.d.rom Verantwoording en toelichting, MapE1.2, p2. 16 Peppen e.a.,2004,KNGF-richtlijn Beroerte; C.d.rom Verantwoording en toelichting, Map, E12.3, p.37 17 Peppen e.a.,2004,KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn, aanbeveling 25, p.63 18 Peppen e.a.,2004,KNGF-richtlijn Beroerte; C.d.rom Verantwoording en toelichting, MapE12.4, p.38 19 Peppen e.a., 004,KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn, p.20

1 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn, p.10,17,22,29 2 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn, p.29 3 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn, p. 7 4 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn, p.11 5 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte, C.d.-rom verantwoording en toelichting Map B3, p.2 6 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte, C.d.-rom verantwoording en toelichting MapE1.2,p.46 7 Woollacott, Shumway-Cook, 2001, Motor Control, sec.edition, 2001, uitgever Lippincot, William & Wilkins, chapter 1, p.2,3,4,24,25 8 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn p.14C3, 14C4, p.15C6 9 Peppen e.a., 2004,KNGF-richtlijn Beroerte, Praktijkrichtlijn p.12,13 10 J.Branten e.a., juli 2003, Fysiopraxis, Validiteit van een meetinstrument in een verpleeghuis 11 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn, p.3 12 Peppen e.a., 2004, KNGF-richtlijn Beroerte; Praktijkrichtlijn, p.13 13 Peppen e.a., 2004,KNGF-richtlijn Be-

33

Op de been blijven Gangevaluatie en therapeutische implicaties bij bejaarden Jos Deckers

Inleiding Naarmate we ouder worden veranderen/verminderen onze motorische vaardigheden en tegelijk wordt onze motoriek verstoord door allerlei complicaties. De mens beschikt in normale omstandigheden over adaptieve mogelijkheden om zijn loopbeeld aan te passen aan interne en externe beïnvloedende factoren. We worden regelmatig gedwongen door het maken van strategische keuzes om onze manier van lopen aan te passen aan omgevingsomstandigheden of aan beperkingen in ons eigen lichaam. De ouder wordende mens wordt geconfronteerd met veranderingen in het eigen lichaam en maakt strategische keuzes om op de been te blijven. Voor de hand liggende en verklaarbare keuzes, maar gezien de afbouw van motorische vaardigheden, misschien niet altijd de

Geriatriefysiotherapeuten zijn dagelijks bezig met het beïnvloeden van looppatronen. Dit gebeurt lang niet altijd op een methodische wijze. Jos Deckers verzorgt in het kader van de Geriatrieopleiding van de Hogeschool van Utrecht lessen over dit thema. In dit artikel vind u een korte samenvatting van zijn werkwijze.

meest evidente. Om dit beter te begrijpen is het nodig om het menselijk lopen nader te beschouwen en inzicht te krijgen in het maken van strategische keuzes. Verder is het belangrijk om de verandering in motoriek bij ouderen te bestuderen en hoe ouderen wel of niet nog in staat zijn om het lopen te adapteren aan veranderende omstandigheden. Om als behandelaar op een gerichte en reële manier tot een therapeutische aanpak te kunnen komen is het belangrijk om een goede probleemanalyse te kunnen maken op basis van een correcte ganganalyse. Wat is lopen?

Jos Deckers, Fysiotherapeut SRL (stichting Revalidatie Limburg), Docent/cursusleider Ganganalyse en Looptraining, Docent/cursusleider Prothesetraining, e-mailadres [email protected]

34

Het menselijk lopen heeft zich ontwikkeld vanuit een drang om zich efficiënt te kunnen verplaatsen in de meest moeilijke omstandigheden, om al lopend activiteiten te

kunnen uitvoeren, om tijdens het lopen alert te kunnen zijn op allerlei gevaren vanuit de omgeving en om, op basis van zintuiglijke waarnemingen, het lopen aan te passen aan deze omgevingsomstandigheden. Lopen is dus een basaal menselijke activiteit, zo vanzelfsprekend horend bij het menselijke gedrag dat het niet meer (normaal) kunnen lopen wordt ervaren als een aanslag op het zich “mens” voelen. Lopen gebruiken we om ons te verplaatsen, om al lopend activiteiten te kunnen uitvoeren. Het lopen vindt plaats op een geautomatiseerde wijze via actieschema’s die we op basis van herhaling, cognitieve sturing en bijsturing verfijnd hebben. We hebben onze cognitie niet nodig om te lopen én we hebben geleerd om dat lopen heel divers toe te passen in verschillende omstandigheden. Alleen in uiterst com-


Biomechanisch gezien maakt het menselijk lichaam optimaal gebruik van de zwaartekracht om met zo weinig mogelijk inspanning het gewenste resultaat te behalen. De grondreactiekracht (GRK) speelt hierin een wezenlijke rol. GRK is de kracht die de bodem terug geeft aan de massa die erop staat. Door een efficiënt samenspel van lichaamsgewicht en GRK, door de constructie van gewrichten, door het verloop van spieren en door een welbepaalde snelheid van bewegen wordt het lopen een efficiënte actie. Ieder individu heeft een welbepaalde loopsnelheid waarbij hij of zij het minste energie verbruikt (zie fig 2). Deze loopsnelheid is eigen aan het individu en wordt bepaald door onder andere lichaamsgewicht, lichaamslengte en training. Als we sneller lopen dan onze comfortabele loopsnelheid (CLS) hebben we meer energie nodig, maar als we trager lopen dan onze CLS verbruiken we ook meer energie. Daardoor wordt het lopen vaak vermoeiend als we ons moeten aanpassen aan de loopsnelheid van iemand anders en is slenteren een energievretende bezigheid. Een stoornis in het bewegingsapparaat heeft invloed op de efficiëntie van het verplaatsen en op het energieverbruik in het algemeen.

HS

FF

MS

HO

TO

Stance Phase

MSW

HS

Swing Phase

Figuur 1: Gaitcycle

Het lopen is een voortdurend anticiperen en reageren op externe krachten. We zien dan ook dat tijdens het lopen de musculatuur veel controlerende en stabiliserende acties uitvoert, vaak excentrisch van aard. Loopstrategieën. Op basis van onze waarneming passen we voortdurend ons lopen aan onder invloed van externe factoren zoals bodemomstandigheden, kle-

ding, schoenen, omgevingsgeluiden, andere mensen. Interne factoren kunnen ook ervoor zorgen dat we ons lopen adapteren. Denk maar aan pijnlijke voeten, eksterogen, rug-, knie- en heupklachten (zie fig. 3). Met name langdurende interne problemen zorgen voor een strategische aanpassing, welke we eerst cognitief gestuurd uitvoeren, maar al snel gaan automatiseren en generaliseren. We gaan ze in alle loopomstandigheden toepassen.

Energieverbruik cal/min/kg

plexe omstandigheden, zoals bijvoorbeeld, het aflopen van een bijzonder steile helling, het lopen in het pikkedonker in een onbekende omgeving of in het algemeen het zich lopend verplaatsen in extreme omstandigheden, wordt het zich lopend voortbewegen cognitief gestuurd op basis van waarneming via de zintuigen (zie fig 1).

Loopsnelheid m/min

Figuur 2: de relatie tussen loopsnelheid en energieverbruik


35

Beïnvloeding van het lopen Externe factoren Externe factoren: • Omgeving • Loophulp • Schoenen • Kleding • Geluid • Anderen • ….

Interne factoren

Nieuwe strategie

Interne factoren: • Mobiliteit • Kracht • Conditie • Cognitie • Waarneming • ….

Cognitief sturen Automatiseren

Generaliseren Figuur 3: Strategieverandering bij het lopen

Zelfs het verdwijnen van de oorzaak heeft niet altijd als resultaat dat het lopen ook weer “normaal” gaat plaats vinden. Voorbeelden van dergelijke aanpassingsstrategieën zijn het niet inveren in de knie na pijnklachten, het niet meer uitstrekken in de heup na rug- of heupklachten, ongelijke paslengte, ongelijke pasduur, langere bipedale fase, …enz. Echte energievretende strategieën zoals circumductie van het zwaaibeen en allerlei rompcompensaties zullen meestal wél achterwege gelaten worden bij het wegnemen van de oorzaak. Loopveranderingen bij het ouder worden Veranderingen in de gezondheidstoestand leveren vaak veranderingen op in lichaamsfuncties en structuren. Dit kan weer zijn invloed hebben op het activiteitsniveau, waardoor ook mogelijk het normaal gewenst participeren in het gedrang komt. Zoals uit het ICF-model (International Classification of Functions) duidelijk wordt is er een

36

constante wederzijdse beïnvloeding tussen de gezondheidstoestand, structuren, activiteiten, participatie, interne en externe factoren (zie fig. 4). Lichamelijke en cognitieve functies nemen af bij het ouder worden. Zo zien we dat het excentrisch aanspannen van musculatuur afneemt, alsmede het snel en adequaat reageren op externe problemen, wegens vertraging in het reactievermogen en het afnemen

van de zintuiglijke waarneming. Naast het optreden van zintuiglijke handicaps komen er ook alsmaar meer somatische problemen opzetten, terwijl ook de cognitieve mogelijkheden minder worden. Het vermogen om te adapteren vermindert. In het begin van deze steeds veranderende situatie is de bejaarde nog in staat om te adapteren en het nieuwe patroon te automatiseren. De situatie verandert (verslechtert) echter nog steeds; de adaptieve mogelijkheden nemen af en cognitieve sturing wordt nodig om nog te kunnen adapteren. Van automatiseren is echter geen sprake meer, terwijl de cognitieve mogelijkheden steeds minder worden. De meest voor de hand liggende strategieën bij onzekerheid en achteruitgang van de balans zijn een verbreden van het gangspoor, kleinere passen, langere bipedale fase, snelle footflat en verlagen van de loopsnelheid. Deze strategieën worden door eenieder wel eens toegepast in een onzekere situatie, zoals het voortbewegen in het donker, een steile bergaf wandeling

Gezondheidsprobleem Gezondheidsstoornis of ziekte

Functies en Structuren

Activiteiten

Omgevingsfactoren •Materieel •Sociaal •Persoonlijke omgeving

Participatie

Persoonlijke Factoren •Leeftijd, Geslacht •Motivatie •Levensstijl

Figuur 4: ICF (International Casification of Functions)


loopprobleem

probleemanalyse

behandelen

hoofdprobleem

evalueren

Figuur 5: Hoofdproces

of lopen op glad ijs. Dit soort strategische keuzes, opgelegd door omgevingsomstandigheden, vergen echter veel extra energie, goede spiercontrole, voldoende gewrichtsmobiliteit en een extra goede balans. Laten dit nu net de ontbrekende of op zijn minst de verminderde mogelijkheden zijn van de ouder wordende mens. Procesgang van probleemanalyse tot behandelaanpak Het hoofdproces (zie figuur 5) vertrekt vanuit een loopprobleem, meestal aangedragen vanuit een impliciet dan wel expliciet gestelde hulpvraag. De probleemanalyse die daaruit volgt wordt uitgevoerd binnen de probleemactiviteiten staan en lopen. Op basis van de probleemanalyse wordt het hoofdprobleem gedefinieerd, wordt de hierop gebaseerde behandeling uitgevoerd. De behandeling wordt tussentijds geëvalueerd en eventueel bijgesteld. Loopprobleem Uitgaande van het bestaan van een loopprobleem wordt er een probleemanalyse gemaakt, het hoofdprobleem wordt bepaald, er wordt een behandelplan gemaakt en het resultaat wordt geëvalueerd. De oorzaak van een loopprobleem ligt bijna altijd op structuurniveau


(kracht, balans, pijn, conditie, coördinatie, enz) De gevolgen van een loopprobleem kunnen vertaald worden in vermindering in loopafstand, loopsnelheid, loopkwaliteit en een verhoging van het energieverbruik. Loopstrategieën zijn acties van het individu om ontstane loopproblemen door ziektebeeld, externe en interne factoren, op te lossen. Het is dus niet verstandig om dit soort strategieën te proberen weg te nemen. Een persoon met problemen om het zwaaibeen onder het lichaam naar voren te brengen, zal vaak met een circumductiegang lopen. Het afleren hiervan zal tot gevolg hebben dat deze persoon genoodzaakt wordt om een andere

Algemeen beeld

strategie toe te passen, bijvoorbeeld door op de tenen van het niet aangedane been te gaan staan in de midden zwaaifase van het aangedane been. Beter is het om uit te zoeken waarom hij of zij moeite heeft met het zwaaibeen en hier een oplossing te zoeken. Als de juiste voorwaarde scheppende acties (op structuurniveau of op niveau van technische aanpassingen zoals schoenen, orthesen, hakverhogingen, voorvoetverhogingen, enz) en de hierbij aangepaste strategie bepaald zijn, dient deze nieuwe strategie geautomatiseerd te worden door herhaling en dubbeltaken in te bouwen. Generaliseren zal de volgende stap zijn. Het nieuwe loopbeeld wordt toegepast in zo veel mogelijk verschillende

Ganganalyse in de probleemfasen

Differentieer strategieën en oorzaken

Ganganalyse formulier

Figuur 6: Schema ganganalyse

37

4 eerste contact met hele voet 5 onvoldoende knieextensie

Preparation to Stance phase

© Swing Phase

Probleem

Preparation to Swing Phase

1 onvoldoende axiale belasting 2 voetplaatsing in exorotatie 3 eerste contact met voorvoet

Single Leg Stance

Taking Support

Probleem

Initial contact

Formulier Ganganalyse

26 te weinig knieflexie 27 exorotatie 28 geen actieve afzet

29 voetcontact met vloer 6 voetrotatie na heelstrike 7 geen gecontroleerde invering

8 onvoldoende invering 9 snelle footflat 10 trage footflat 11 rompneiging naar voren

30 te weinig knieflexie zwaaifase 31 overdreven bekkenlift 32 circumductie zwaaibeen

33 wippen op steunbeen 34 abductie zwaaibeen 35 mediale wip

12 onvoldoende kniestabiliteit 13 overdreven kniestabiliteit 14 valgisering 15 varisering

37 laterale wip 38 pas aangedane been langer 39 pas aangedane been korter

16 overdreven lordose 17 te weinig dorsaalflexie 18 verkorte standfase 19 verlengde standfase 20 rompbeweging naar aangedane been 21 rompverplaatsing opwaarts

40 knie niet tijdig gestrekt

2005 J. Deckers

Naam:

datum: aangedane zijde:

stapfrequentie:

orthese/prothese:

loopafstand:

loophulp:

schoeisel:

Algemeen beeld 42 voorwaarts gebogen romp 43 bergop lopen 44 bergaf lopen 45 breed gangspoor 46 smal gangspoor 47 te weinig rotatie schouders 48 te veel rotatie bekken 49 te weinig rotatie bekken 50 asymetrie 51 asymetrische armzwaa

41 onvoldoende sturing

Opmerkingen:

loopt zelfstandig begeleiding nodig steun therapeut nodig hulp bij opstaan-zitten

22 rompverplaatsing neerwaart

23 te weinig heupextensie 24 te veel romprotatie 25 Trendelenburg

loopbeeld is geautomatiseer loopbeeld is gegeneraliseer

Figuur 7: Formulier ganganalyse

loopomstandigheden. Pas dan zal het nieuwe loopbeeld ook daadwerkelijk geïntegreerd worden in alle loopactiviteiten. Probleemanalyse Aangezien de tot nog toe besproken problemen zich op activiteitsniveau afspelen, lijkt het zinvol om hier te starten met het in kaart brengen van de problematiek (zie fig 6). Vooreerst wordt er een probleemanalyse in een van de probleemgebieden gemaakt. Problemen kunnen zich in de gebieden staan, lopen, zitten of in een of andere basisvaardigheid voordoen.

38

Meestal zal het probleemgebied “lopen” het belangrijkste aangrijpingspunt zijn. Een gestructureerde ganganalyse stelt ons in staat om de ontstane problemen in het gangbeeld te benoemen in de exacte fase(s) van de gangcyclus, strategieën van oorzaken te differentiëren en hieruit een hoofdprobleem te distilleren. Het afgebeelde ganganalyseformulier (zie fig 7) kan een excelente hulp zijn omdat hier, duidelijk ingedeeld in de verschillende probleemfases, de belangrijkste loopproblemen kunnen worden aange-

geven. De doelstelling van deze analyse is om er behandelbare grootheden uit te distilleren. Deze gestructureerde aanpak is nodig voor elke patiënt met loopproblemen, kind of ouderling, onafhankelijk van leeftijd en achterliggende diagnose. De behandeling kan voor bijvoorbeeld de “frail elderly “ minder mogelijkheden bieden, ook dan is het wenselijk om de problematiek goed in kaart te brengen om op basis hiervan de juiste aanpak te kunnen bepalen. Bepalen hoofdprobleem Door de aangekruiste problemen


met elkaar te relateren (zie fig. 8) is het mogelijk om een of meerdere hoofdproblemen te benoemen in de juiste fase van de gang.

Benoem probleemfase

Behandelopzet (Fig 9. Behandelplan) De toegepaste strategieën kunnen benoemd worden. Daarna worden nieuwe strategieën bepaald en voorwaardenscheppende acties benoemd.

Bepaal probleemfase in huidige fase

Neen

Vorige fase ook problematisch?

Ja

Bepaal probleemfase in vorige fase

Benoem hoofdprobleem in probleemfase

Op basis van de analyse gaan we op zoek naar mogelijkheden om de activiteit lopen zodanig te verbeteren dat wordt voldaan aan de vraagstellingen om veiliger en met minder energiegebruik te kunnen lopen. Voorwaardenscheppende acties zijn de mogelijkheden op het niveau van structuren zoals spierkracht- en mobiliteitverbetering, externe aanpassingen in de zin van loophulpmiddelen, schoenen en orthesen en veranderingen in strategie. Bij de keuze tot strategieverandering is het belangrijk om te checken of er voldoende veranderingsbereidheid bij de patiënt aanwezig is en/of de patiënt in staat is om een nieuwe strategie te kunnen automatiseren.

Figuur 8: Schema vaststelling hoofdprobleem

De analyse en plan van aanpak kunnen op eenvoudige wijze in een schema weergegeven worden (zie voor een ingevuld voorbeeld tabel 1 op de volgende pagina). Evaluatie Het ganganalyseformulier wordt ingezet om de daadwerkelijke veranderingen op het niveau van strategieën te onderzoeken. Door het hele behandelproces heen lopen

steeds de vragen of de ingezette acties ook wel leiden tot verbetering op het niveau van loopafstand, loopkwaliteit, loopsnelheid en energieverbruik. Het niveau van automatisering en generalisatie bepaalt uiteindelijk of de behandeling gestopt kan worden of moet verder worden voortgezet (zie fig 10).

Neen

Bereidheid en mogelijkheid tot veranderen?

Ja

Neen Voorwaardenscheppende acties?

looptraining

Automatiseren en generaliseren

einde

Ja

Bepaal voorwaarden

Figuur 9: Schema opstellen behandelplan


39

Voer nieuwe ganganalyse uit

Vergelijk deze analyse met de beginanalyse

Optimale efficiency bereikt?

Ja

Automatisatie generalisatie bereikt?

Neen

Herdefinieer hoofdprobleem

Ja

einde

Neen

Ga verder met behandelen op dit behandel onderdeel

Figuur 10: Schema van de evaluatie van de behandeling

Voorbeeld probleemanalyse mevr vd H. Structuurniveau 85 jarige dame met endoprothese linker heup en rechter knie, goed hersteld van CVA links, lichte extensiebeperking linker knie, spierkracht linkerbeen globaal 4 en rechterbeen globaal 3-4. Doorgezakte voetgewelven en hallux valgus beiderzijds. Om pijnklachten te voorkomen draagt ze open schoenen van een te grote maat. Activiteitsniveau Mevrouw loopt korte afstanden met behulp van rollator. Participatieniveau Mevrouw woont zelfstandig en doet eigen huishouding met hulp voor poetsen en boodschappen. Hulpvraag Mevrouw wil graag stabieler en veiliger kunnen staan en lopen, met minder inspanning en minder pijn om zodoende zelfstandig te kunnen blijven functioneren. Probleemanalyse Mevrouw staat met rechter knie gebogen en de romp helt naar links.

40

Bij meting blijkt het linkerbeen 2 cm korter te zijn dan het rechter. Ganganalyse levert de volgende gegevens: · zwaaifase rechts: overhellen naar links, bekkenheffing, · steunfase rechts: exorotatie, knieflexie in MST en veel handensteun in MST, · steunfase links: geen afzet en initiatie flexie is moeilijk en

· beiderzijds:

lange bipedale fase, IC met volle voet Zie voor uitwerking van de gegevens tabel 1. Verloop Bij een eerste evaluatie na de schoenvoorziening blijkt de zwaaifase rechts direct beter te verlopen en vervallen de strategieën bekkenheffing en romp overhellen.

Hoofdprobleem 1

Hoofdprobleem 2

Omschrijf hoofdprobleem

Rechter been te lang

Onvoldoende stabiliteit rechter been

In welke fase?

Zwaaifase

Steunfase

Is er een probleem in de vorige gangfase ?

Voorbereiding zwaaifase

Welke strategieën past patiënt toe?

Bekken heffing Overhellen romp

IC met volledige voet Lange bipedale fasen

Welke voorwaardenscheppe nde acties zijn nodig?

Schoenverhoging links

Semi-orthopedische schoen met adequate gewelfondersteuning en voldoende ruimte

Welke nieuwe strategieën Zijn het meest efficiënt?

Zwaaifase goed initiëren op het einde van de steunfase

Stabiliteit in stand en lopen verbeteren Kleinere pas met rechterbeen

Tabel 1: Schema van de analyse en plan van aanpak


In de steunfase links is er weliswaar een betere stabiliteit merkbaar, maar de angst om te vallen resulteert nog steeds in de strategieën van IC met volledige voet en lange bipedale fasen. Therapie wordt dan ook vol gericht op stabiliteitsverbetering op het rechterbeen (extensiebeperking rechterknie) door in stand het linkerbeen een halve voetlengte voor het rechterbeen te plaatsen om zodoende vanuit de grondreactiekracht een extensiemoment te leveren op de knie. In de looptraining wordt mevrouw aangeleerd om met een kleinere pas rechts te lopen om zodoende meer stabiliteit te creëren. Door herhaling en dubbeltaken in te bouwen worden deze nieuwe strategieën geautomatiseerd. Gezien de beperkte loopomgeving van mevrouw is er niet veel aandacht meer besteed aan het generaliseren in verschillende loopomgevingen. Conclusie Problemen op structuurniveau en externe factoren bepalen voor een groot gedeelte een afwijkend loopgedrag. Het individu wordt genoodzaakt tot het toepassen van aangepaste loopstrategieën om dit soort problemen de baas te kunnen. Bij de behandeling van loopproblematiek is het dus wezenlijk om de oorzaken te achterhalen van afwijkend loopgedrag en op dit niveau de behandelaanpak te concentreren. Literatuur Deckers, J and Beckers, D. Ganganalyse en looptraining. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 1996. Götz-Neumann, K. Gehen verstehen. Stuttgart, Thieme Verlag, 2003.


Hennerici, M and Bäzner, H. Gangstörungen. Springer Verlag, 2001 Lewis, C. Geriatrie in de

research, 2000. Schewe, H. Biomechanik-wie geht das?.

fysiotherapeutische praktijk. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 1999 Perry, J. Gait analysis. Slack,1992

WHO, International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

Stuttgart, Thieme Verlag, 2000.

Genève, WHO, 2001.

Rommers, GM. The Elderly amputee. Groningen, Northern centre for healthcare

Forum, het discussieplatform van de NVFG Heeft u de meeste recente vragen op Forum al gezien? De fysiotherapie van onze organisatie (verpleeghuizen en extramuraal) zoekt informatie over ervaringen met het volgen van de intramurale workshops van het KNGF. Wat heeft het volgen van een workshop u opgeleverd? We zijn op zoek naar een organisatie die intramuraal werkt met Intramed. M.n. zijn we geïnteresseerd in hoe Intramed te gebruiken voor planning en patiëntendossiers / verslaglegging. Het doel is kennis- en ervaringsuitwisseling. Tot nu zijn wij alleen bekend met Intramed in de eerste lijn. Via onze werkgever hebben wij te horen gekregen dat wij geen dossier/werkaantekeningen mogen hebben. Alles moet in het zorgdossier van de cliënt staan, dit schijnt wettelijk vastgesteld te zijn. Tot nu toe hebben wij altijd onze eigen verslaglegging bewaard (wij hebben nog geen elektronisch dossier) net als de andere paramedici. Onze vraag is hoe dat binnen andere instellingen geregeld, herkennen jullie dit en hoe gaan jullie daar mee om.

Zie verder het forum in de ledensectie van www.nvfgnet.nl.

41

Invloed van nevenpathologieën op de revalidatie van een 83-jarige man na een transtibiale amputatie, een case study Inge Pol

Samenvatting Deze N = 1 studie beschrijft een 83jarige man na een transtibiale amputatie en onder andere een slechte conditie, slechte armfunctie en een traag genezend wondje op de patella. Voor de analyse is gebruik gemaakt van het Rehabilitation Problem Solving(RPS)-formulier. De interventie bestond uit het vergroten van de mobiliteit, spierkracht, balans, conditie, stompharding, prothesetraining, transfertraining en looptraining. Het multidisciplinaire doel was zelfstandig wonen met geplande zorg, waarbij de

Inge Pol is werkzaam als fysiotherapeut bij Zorggroep Noordwest Veluwe, verpleeghuis Sonevanck. Contactadres: [email protected].

42

Deze case study beschrijft de invloed van nevenpathologieën op de mate van herstel van een 83-jarige man na een transtibiale amputatie. Het herstel wordt bepaald door de tijdsduur van de revalidatie en de loopfunctie bij ontslag. Het doel van de case study is om inzicht te krijgen in de factoren die het revalidatieproces beïnvloeden, zodat in een vroeg stadium een betere prognose gesteld kan worden.

patiënt binnen zelfstandig loopt met behulp van een prothese en rollator. De gebruikte meetinstrumenten zijn de MRC-schaal, een transfer observatielijst en de Barthel index. Na vijf maanden revalidatie loopt de patiënt zelfstandig onder begeleiding van één persoon 15-20 meter. De verwachting is dat een maand later het multidisciplinaire doel behaald zal zijn. De nevenpathologieën bleken bepalend voor de uitvoering en mate van zelfstan-

digheid bij de transfers en de ADL (Activiteiten van het Dagelijks Leven) en voor het tempo en de duur van de revalidatie. De functionele capaciteit en daarmee de ADL en HDL (huishoudelijke verrichtingen van het dagelijks leven) mogelijkheden blijken vooral voorspeld te kunnen worden door de leeftijd bij amputatie, het functioneren ervoor en de fysieke (comorbiditeit balans op het nietaangedane been) en mentale (geheugen- en stemmingsstoornissen)


capaciteit. Inleiding Het is algemeen bekend dat er door de dubbele vergrijzing steeds meer ouderen komen. Vormen zij op dit moment met ruim 2 miljoen 14% van de bevolking, verwacht wordt dat in 2020 19% van de Nederlandse bevolking 65 jaar of ouder is.(1) Daarmee neemt ook het aantal mensen toe die een chronische aandoening of multipele aandoeningen hebben. Vooral deze laatste groep komt na een ziekenhuisopname revalideren in het verpleeghuis. In Nederland is de incidentie van amputatie van de onderste extremiteit al jaren 18-20 per 100.000 per jaar.(2) Het overgrote deel, 68% wordt toegeschreven aan vasculaire oorzaken en 27% aan diabetes. Van alle amputatiepatiënten is 76% ouder dan 65 jaar en 15% van degenen die een transtibiale amputatie ondergaan is ouder dan 85 jaar. De transtibiale amputatie wordt van alle onderbeensamputaties het meest uitgevoerd, namelijk in 50% van de gevallen. De overlevingskans na een dergelijke amputatie is 50% na vier jaar en groter voor degenen die geschikt worden bevonden voor prothesetraining.(3) De meeste patiënten hebben complexe nevenpathologieën.(2,4) Uit het bovenstaande blijkt dat zowel amputatiepatiënten als patiënten met multipele pathologieën regelmatig komen revalideren in het verpleeghuis. De casus beschrijft een 83-jarige man met een transtibiale amputatie en daarbij onder andere een slechte conditie, een slechte armfunctie en een langzaam genezend wondje op


de patella. Om mogelijke relaties te leggen en de gezondheidssituatie te analyseren is een RPS-formulier (Rehabilitation Problem-Solving Form) gebruikt. De genoemde nevenpathologieën lijken op voorhand factoren die het revalidatieproces negatief beïnvloeden. Het lopen na een amputatie met een prothese zal meer energie vergen. Een slechte conditie zal waarschijnlijk invloed hebben op de maximale loopafstand. De patiënt heeft aangegeven met een rollator in huis te willen leren lopen. Zijn slechte armfunctie zou hem hierin kunnen belemmeren, evenals bij het maken van transfers en uitvoeren van ADL. Het aanmeten van de prothese kan niet eerder gestart worden dan nadat het wondje op de patella is genezen. Het is belangrijk om inzicht te krijgen in factoren die het revalidatieproces na een transtibiale amputatie beïnvloeden en daar tevens meer bekendheid aan te geven. Daarmee kan de fysiotherapeutische behandeling beter aangepast worden op de individuele situatie van de betreffende patiënt en kan in een vroeg stadium van de revalidatie een reëlere inschatting gemaakt worden van de prognose. Zowel het uiteindelijke functieniveau als de tijdsduur die de patiënt nodig zal hebben om de doelen te behalen kan dan beter ingeschat worden. De volgende onderzoeksvraag is daarom gesteld: Wat is de invloed van nevenpathologieën (slechte conditie, armfunctie en traag wondherstel) op de mate van herstel van een 83-jarige man met een transtibiale amputatie? Het herstel wordt bepaald door de tijdsduur van de revalidatiepe-

riode en de loopfunctie (in huis zelfstandig lopen met de rollator) bij ontslag. De hypothese is dat de revalidatie van deze man langer duurt en dat zijn maximaal haalbare functieniveau (in dit geval zelfstandig in huis lopen met rollator) lager zal zijn dan van iemand met transtibiale amputatie zonder nevenpathologieen. Methode Literatuursearch In eerste instantie is literatuur gezocht op Medline, EBSCO en Pubmed met de trefwoorden amputation, lower extremity, comorbidity en treatment outcome. Bij het combineren van de verschillende trefwoorden, bleken er maar een paar artikelen uit te komen. Een enkele was bruikbaar. Een proefschrift over de functionele uitkomst na amputatie van de onderste extremiteit, uitgevoerd in het noorden van Nederland, bevatte veel bruikbare informatie en de referentielijst leverde eveneens bruikbare artikelen op. (4) De gemiddelde duur van de revalidatie na een amputatie van de onderste extremiteit is lang en varieert in verschillende onderzoeken van zes tot tien maanden.(5) De mortaliteit onder amputatiepatiënten is hoog en veel patiënten behalen hun oude functieniveau niet meer, waardoor ze niet terug keren naar hun woonsituatie van voor de amputatie.(6) In de literatuur wordt genoemd dat goede leefomstandigheden met veel steun en een goede sociale en gezondheidsstatus voor de amputatie positief voorspellende factoren zijn voor een succesvolle

43

revalidatie. Het is echter niet duidelijk of steun van familie en vrienden werkelijk een relatie heeft met de functionele resultaten van de revalidatie. (4) Tevens wordt een grotere lengte van de stomp geassocieerd met een grotere loopafstand. (7) Negatief voorspellende factoren waarover overeenstemming bereikt is, zijn de aanwezigheid van nevenpathologieën, hogere leeftijd, amputatieniveau, fantoompijn en huidproblemen. (4) Qua nevenpathologieën wordt vooral van cardiopulmonale aandoeningen gedacht dat ze een gebrek aan extra energie veroorzaken, energie die nodig is voor het lopen met een prothese. (4) Veel ouderen met vasculaire problemen die een amputatie ondergaan, hebben een verminderde fysiologische reserve. (8) Het blijkt dat de bewegingscapaciteit van volwassenen met een amputatie voornamelijk afhangt van de mogelijkheid tot dynamische capaciteit van het cardiale en respiratoire systeem om zich aan te passen aan het verlies van de extremiteit. (9) Ook andere aandoeningen die het bewegingsapparaat betreffen verminderen de functionele vooruitzichten van amputatiepatiënten.(4) De functionele capaciteit van patiënten met een hogere leeftijd en een hoger amputatieniveau is slechter dan van jongere patiënten met een lager amputatieniveau. (4,7,10,11,12) Een hogere leeftijd wordt negatief geassocieerd met de loopafstand, looptijd, buiten lopen, grotere behoefte aan loophulpmiddelen en het gebruik van een prothese een jaar na een onderbeenamputatie. (7) De mogelijkheid om te lopen wordt nauw gerelateerd aan functionaliteit en kwaliteit van leven. (5) Uit een Ne-

44

derlands onderzoek blijkt dat van alle patiënten die een amputatie ondergaan aan de onderste extremiteit 48% een prothese krijgt. (2) Een deel van de patiënten die een prothese krijgen leert er niet functioneel mee lopen. Dit deel is groter bij patiënten met een bovenbeen of bilaterale amputatie en patiënten met een aandoening van de coronair arteriën. (13)

verwerking en concentratie. De onderzochte sociale factoren waren de aan- of afwezigheid van een partner en sociale steun. De functionele uitkomst werd bepaald aan de hand van de SIP68 (Sickness Impact Profile), GARS (Groningen Activity Restriction Scale), TUGT (Timed Up & Go Test) en prothesegebruik (gemeten met de classificatie van Narang en Pohjolainen).

Zoals gezegd wordt in de literatuur ook de relatie gelegd van stomp- of fantoompijn met functionaliteit. Het is echter niet duidelijk of de mate van pijn direct na de amputatie voorspellend is voor een slechtere functionaliteit. (4) Problemen met de heling van de geamputeerde extremiteit en een verminderde mobiliteit van het gewricht proximaal van de amputatie veroorzaken vertraging van het aanmeten van een prothese en reflecteren een slechte stompconditie.(4) Bij ouderen moet vertraging van het aanmeten van een prothese voorkomen worden. Door de verminderde fysiologische reserve en hoge mortaliteit, is de kans groter dat de tijd dat de prothese gedragen wordt kort is.(8)

Het blijkt dat ouderen een jaar na een onderbeenamputatie een laag functioneel niveau hebben ten opzichte van gezonde ouderen en ouderen met andere pathologieën. Een belangrijk deel van de functionele uitkomst bleek twee weken na de amputatie voorspeld te kunnen worden door de factoren leeftijd bij amputatie, balans op het niet-aangedane been en de cognitieve functie. Ook lijkt ernstige nevenpathologie een rol te spelen.

In het proefschrift van Schoppen et. al. (4) is onderzocht welke fysieke, mentale en sociale karakteristieken na een amputatie de functionele uitkomst voorspellen bij ouderen met een amputatie van de onderste extremiteit. De fysieke factoren die onderzocht werden, waren leeftijd, amputatieniveau, heling van de stomp, extensie van knie of heup, stomp- en/of fantoompijn, sta-balans op het niet-aangedane been en de aanwezigheid van nevenpathologie. Mentale factoren waren stemmingsstoornissen, cognitieve functies, geheugen en informatie-

Sta-balans op het niet-aangedane been werd als volgt gescoord.(4) : · 0 = niet mogelijk · 1 = mogelijk met steun van een loophulpmiddel · 2 = mogelijk zonder steun van een loophulpmiddel ? 10 sec. · 3 = mogelijk zonder steun van een loophulpmiddel 10 sec. Opmerkelijk was dat uit het onderzoek van Schoppen naar voren kwam dat de belangrijkste verschillen in functionele uitkomst na één jaar voorspeld konden worden door een score van 0 of 1 op de balanstest ten opzichte van een score van 2 of 3. Daarmee was, na leeftijd, de balans op het niet-aangedane been de belangrijkste voorspeller voor zowel functioneel gebruik van een prothese als voor de overige, meer algemene, uitkomstmaten. Van de cognitieve functies bleek geheugen


Age at amputation

Physical capacity One-leg balance

Mental capacity

Comorbidity

Memory function

Mood disturbances

Functional capacity ADL / HDL ability

Figuur 1 : Functional outcome of elderly amputee patients and related factors. Bron: Schoppen.

het belangrijkst voor het functioneren na een amputatie. Dit zou verklaard kunnen worden doordat geheugen belangrijk is bij het opnieuw leren van vele dagelijkse handelingen na een amputatie. Als wordt gekeken naar de relatie tussen functies, activiteiten en participatie volgens de ICF (International Classification of Functioning Disability and Health), blijken DM (Diabetes Mellitus), cognitieve beperking, stemmingsstoornissen en stabalans op het niet-aangedane been de belangrijkste fysieke en mentale functies die gerelateerd zijn aan het niveau van activiteiten en participatie. Sociale omgevingsfactoren spelen een minder belangrijke rol in het functioneren. (4) De bovenstaande informatie kan schematisch worden weergegeven in figuur 1. Meetinstrumenten


De spierkracht is manueel getest met behulp van de MRC schaal (Medical Research Council). De MRC schaal is een zespuntsschaal, met de volgende score-niveau’s. · 0 = geen contractie, · 1 = geen bewegingsuitslag of contractie voelbaar, · 2 = contractie mogelijk over de volledige bewegingsomvang in een horizontaal vlak met uitschakeling van de zwaartekracht, · 3 = contractie mogelijk over de volledige bewegingsomvang tegen de zwaartekracht is, · 4 = contractie mogelijk over de volledige bewegingsomvang tegen supraminimale weerstand, · 5 = contractie mogelijk over de volledige bewegingsomvang tegen de maximale weerstand. Voor deze schaal wordt gekozen omdat het een gangbaar meetinstrument is en gemakkelijk in gebruik. Ook hoeft er geen materiaal voor aangeschaft te worden. Om de vorderingen te objectiveren wordt het

testen van de spierkracht in de zesde en tiende week na de start van de revalidatie herhaald. Er zijn geen psychometrische eigenschappen van deze test gevonden. De transfers zijn vastgelegd met een observatielijst. De lijst geeft inzicht in de wijze waarop de patiënt alle transfers uitvoert en in welke mate hij daarbij hulp nodig heeft. Alle transfers op het gebied van verplaatsingen in bed, zithoudingen, verplaatsingen in zit, transfers, staan, verplaatsingen met betrekking tot de mat en mobiliteit worden opgesomd. Voor een bepaalde datum kan gescoord worden met: · 0 = zelfstandig · 1 = met instructie en/of kleine handreiking · 2 = veel hulp, helpt goed mee · 3 = volledig hulp of niet goed mogelijk · X = niet getest of niet van toepassing. Tevens is er ruimte voor opmerkingen. Om de vorderingen te evalueren wordt de lijst tijdens de behandelperiode op nog twee momenten ingevuld, namelijk ruim drie en vijf maanden na de start van de revalidatie. De transferobservatielijst is geen onderzocht meetinstrument. De validiteit, betrouwbaarheid en andere methodologische eigenschappen zijn daarom niet bekend. De Barthel index wordt als observatielijst met tien items ingevuld om inzicht te krijgen in de mate van hulp die de patiënt nodig heeft om de ADL uit te voeren. De items zijn darmcontrole, blaascontrole, uiterlijke verzorging, toiletgebruik, eten, transfer, mobiliteit, aan- en uitkleden, traplopen en wassen.

45

De schaal heeft een ordinaal meetniveau, waarbij maximaal 20 punten gescoord kunnen worden. Een hoge score duidt op een hoge mate van onafhankelijkheid. Om inzicht te krijgen in de vorderingen wordt de Barthel index tevens na ruim drie en vijf maanden na de start van de revalidatie ingevuld. De Barthel index is een evaluatief meetinstrument en bij verschillende doelgroepen toepasbaar. Er is gekozen voor de observatielijst met tien items. Voor het testen van de methodologische kwaliteit zijn vooral populaties CVA-patiënten gebruikt. Daarbij is de interne consistentie (cronbachs alpha) voor de gehele lijst 0,96 en voor de subcategorie lijst 0,84
46

tibiale amputatie werd uitgevoerd. Ter contractuur- en oedeempreventie werd in het ziekenhuis een gipskoker aangemeten. Deze heeft een wondje op de patella veroorzaakt, welk zeer traag geneest. Bijna twee maanden later werd de patiënt naar het verpleeghuis overgeplaatst voor revalidatie. Hij vertelt af en toe last te hebben van fantoompijn en –sensaties. Hij is rolstoelafhankelijk. De transfers maakt hij met behulp van een looprekje onder begeleiding van één persoon. Het jaar voor de amputatie liep de patiënt binnen zonder hulpmiddel en buiten kleine afstanden, minder dan 100 meter, met de rol-

armfunctie is de laatste jaren door inactiviteit verminderd. Tot slot is een wervelkanaalstenose ter hoogte van C4-5 en C5-6 gediagnosticeerd, heeft de patiënt wegens arthrose een THP links gekregen en heeft hij meerdere TIA’s gehad. De patiënt gebruikt onder andere diuretica, bètablokkers en andere medicatie tegen hypertensie. De stompvorm is conisch, de operatiewond is gesloten en op de patella zit een wondje van ongeveer een halve centimeter doorsnede. Er is een mobiliteit- en spierkrachtonderzoek uitgevoerd van de onderste extremiteit. Hieruit blijkt dat de

“...een belangrijk deel van de functionele uitkomst kan worden voorspeld vlak na de amputatie …”

lator. Kortademigheid was de beperkende factor. De patiënt heeft een rolstoeltoegankelijk nieuwbouwappartement gekocht, waar hij geplande zorg kan ontvangen. Zijn vriendin ondersteunt hem hierbij en in zijn revalidatie. De hulpvraag van de patiënt is om binnen met prothese en rollator te gaan lopen. Voor buiten is hij tevreden met een scootmobiel. De patiënt is bekend met hypertrofisch obstructieve cardiomyopathie en heeft sinds tien jaar een pacemaker. Hij geeft aan dat zijn conditie zeer slecht is. De patiënt is tevens bekend met een slechte armfunctie links als gevolg van een plexuslaesie 40 jaar geleden door een val met gestrekte arm voorover. Ook zijn rechter

mobiliteit van de art. genua (met 100 graden flexie beiderzijds) en van de art. coxae (met minimaal 90 graden flexie) licht beperkt zijn, maar geen functionele problemen opleveren. De extensie rechts is 0 graden. De spierkracht voor zowel de flexoren en extensoren van het art. genu als de flexoren, extensoren, ab- en adductoren van het art. coxa rechts laten een spierkracht 4 zien. Links zijn geen bijzonderheden. De extensoren van de heup zijn ook functioneel getest door middel van “bruggetje maken”. De patiënt kan met gebruik van de armen de billen met moeite nét los van de bank tillen. Vanwege de slechte armfunctie wordt ook een onderzoek naar de


mobiliteit (active range of motion en passive range of motion; arom en prom) en spierkracht van de bovenste extremiteit uitgevoerd. De linker schouder is met een anteflexie van 45 graden (arom) en 80 graden (prom) en een abductie van 30 graden (arom) en 80 graden (prom) fors beperkt. In het art. cubitus is de flexie met 90 graden beperkt. Rechts is de mobiliteit in het art. glenohumerale volgens een kapsulair patroon in alle bewegingsrichtingen beperkt. De spierkracht van de grote spiergroepen van het glenohumerale gewricht scoren links 2 en rechts 3 op de MRC schaal. De flexiekracht van het art. cubitus links is 2. De functionele capaciteiten zijn gemeten met de Barthel index en de transferobservatielijst. Voor de transfers in en uit bed en voor alle transfers waarbij de patiënt moet staan, heeft hij de hulp nodig heeft van één persoon in de vorm van instructie en fysieke hulp en/of toezicht voor de veiligheid. De balans in stand is verminderd. Vermoeidheid in de armen vormt de beperkende factor om langer dan een halve minuut te kunnen staan. De patiënt scoorde op de Barthel index 11 van de maximaal 20 punten. Dit valt in de derde van de vijf categorieën en betekent dat de patiënt wel hulp nodig heeft, maar ook veel zelf doet.(14) De patiënt is bij het onderzoek snel kortademig en heeft regelmatig een rustpauze nodig. De analyse heeft plaatsgevonden met behulp van het RPS formulier. Door het wondje op de patella kan de prothese nog niet aangemeten worden en kan de patiënt nog niet lopen. Vanwege de kleine stomp, zal de prothese een bovenbeenkor-


set hebben om voldoende af te steunen. Door de verminderde armfunctie is het zelfstandig aantrekken van de prothese in de toekomst waarschijnlijk onmogelijk. De balans is verstoord, de patiënt kan niet los staan en hij doet om die reden de transfers met een looprekje. Aangezien hij ook niet zelfstandig tot stand kan komen heeft de patiënt hulp nodig bij de transfers en de ADL van één persoon. De verminderde mobiliteit en spierkracht van de bovenste extremiteiten vormen de beperkende factor bij het steunen op de armen. Tegelijkertijd zorgen zijn armfunctie en het niet los kunnen staan er voor dat hij zich niet volledig zelfstandig kan wassen, kleden en naar het toilet gaan. Zijn verminderde armfunctie, hartproblemen en slechte conditie zijn er de oorzaak van dat hij matig belastbaar is en maar kleine afstanden met de handbewogen rolstoel kan rijden, waarbij hij een lightrider nodig heeft. Deze functionele beperkingen maken het op dit moment niet mogelijk om zelfstandig te wonen. De motivatie en de steun die de patiënt ervaart van zijn vriendin zal een positieve invloed op het revalidatieproces hebben. Interventie Met het multidisciplinaire team wordt, naar de wens van de patiënt, als doel gesteld dat hij met geplande hulp in zijn nieuwe appartement gaat wonen, waarbij hij binnen loopt met rollator en zich buitenshuis met de scootmobiel verplaatst. Geschat wordt dat de patiënt ruim vier maanden nodig heeft om het doel te behalen. Fysiotherapeutisch worden voor de

korte termijn, tot het aanmeten van de prothese, volgens de ICF (International Classification of Functioning Disability and Health) doelen gesteld: Functieniveau · oedeempreventie · het optimaliseren van kracht en mobiliteit van de bovenste extremiteit · vergroten van de spierkracht van het rechterbeen tot spierkracht 5 · vergroten van de mobiliteit van de heupextensie rechts tot 10? · vergroten van de conditie · verbeteren van de stabalans · stompharding Het tweede, derde en vijfde doel worden na het aanmeten van de prothese gecontinueerd. Activiteitenniveau doelen voor de korte termijn: · zelfstandige transfers met looprekje Doelen voor de lange termijn op activiteitenniveau zijn: · opbouwen van het dragen van de prothese · verzorging leren aan- en uittrekken van de prothese · afstellen en afwerken van de prothese · zelfstandig, veilig lopen met rollator (Actie Radius minimaal 15 meter) · zelfstandige, veilige transfers met rollator Participatie niveau: · zelfstandig wonen met geplande zorg Er is gekozen om 5 keer per week 30 minuten te behandelen. De onderbouwing hiervoor zijn de vele te

47

realiseren doelen en de matige belastbaarheid. De behandeling mag niet te veel inspannende oefeningen en moet voldoende rustmomenten bevatten. Twee keer per dag behandelen om de belasting te spreiden, heeft de patiënt afgewezen, omdat het een te grote belasting is en te veel inbreuk doet op zijn vrije tijd. In de behandelfase waarin de patiënt nog geen prothese heeft, wordt de ene week twee keer en de daaropvolgende week drie keer op de bank geoefend. In deze sessies worden de mobiliteit en spierkracht van de bovenste en onderste extremiteit geoefend. De andere keren wordt aan de conditie, balans, mobiliteit van de rechter heup en stompharding gewerkt. Hoewel uit de literatuur bekend is dat voor zowel conditie (15) als spierkrachttraining (16) een frequentie van minimaal drie keer per week nodig is, is om praktische redenen voor bovenstaande verdeling gekozen. Twee weken na de start blijkt de belasting van de therapie te groot voor de patiënt. De intensiteit van de therapie wordt op de hierboven beschreven manier aangepast, waardoor minder van uitgangshouding wordt gewisseld en minder belastende oefeningen in één sessie worden gedaan. Hierbij wordt zo veel mogelijk tegemoet gekomen aan de eis van drie keer per week voor beide interventies. Een week na de aanpassing geeft de patiënt aan dat de balans goed is. Ter preventie van oedeem en het nastreven van een conische stompvorm wordt de patiënt dagelijks gezwachteld met lange rek zwachtels. Wanneer na twee weken het wondje niet meer dagelijks verzorgd wordt en de zwachtel niet afzakt, wordt de

48

frequentie naar drie keer per week teruggebracht. Het optimaliseren van de mobiliteit van de bovenste extremiteit is gedaan door in ruglig op de behandelbank passief en geleid actief in alle beperkte bewegingsrichtingen te bewegen. Daarbij is ook gebruik gemaakt van tractie en translaties in het glenohumerale gewricht om het kapsel op te rekken. Om de kracht van de bovenste extremiteit te optimaliseren is gebruik gemaakt van geïsoleerde spierkrachttraining volgens de 10-RM methode. Deze methode is effectief gebleken voor het vergroten van spierkracht, ook bij oudere gedeconditioneerde mensen. (16,17) De patiënt voerde een huiswerkprogramma zittend in de rolstoel uit. Eén keer per dag oefende hij de abductie en anteflexie beweging en links ook de flexie van het art. cubiti in een zo groot mogelijk traject. Rechts deed hij dat met een halter van 0,5 kg. Links werden de oefeningen zonder gewicht uitgevoerd en werd de intensiteit bepaald door het aantal herhalingen. Eén maal in de week werd tijdens de therapie het oefenprogramma doorgenomen ter controle, beantwoording van vragen en/of bijstelling van de intensiteit. Voor het trainen van de spierkracht van het rechterbeen zijn zittend de knieflexie en -extensie getraind volgens de 10-RM methode met behulp van manuele weerstand. Voor het uitvoeren van de functionele activiteiten zijn vooral de spierkracht van de extensoren en abductoren van de heup van belang. (3) De abductie is in ruglig met een spreid-sluit beweging getraind met behulp van manuele weerstand. De extensie

werd zowel met “bruggetje maken” getraind als in ruglig met de benen gestrekt waarbij de beide billen samengeknepen werden. De mobiliteit van de heup is rechtop staande in de brug geoefend. De therapeut bewoog vervolgens vijf tot tien keer het rechter been ongeveer 20 tot 30 seconden in extensierichting. (15,18) Voor het trainen van de conditie is gekozen voor het fietsen op de motomed. Fietsen is een geschikte manier om het uithoudingsvermogen te trainen (15) en wordt door veel mensen als prettig ervaren. Het voordeel van de motomed is dat de patiënt geen transfer hoeft te maken. Als trainingsintensiteit wordt gekozen voor tien minuten met een weerstand en snelheid die samen een zodanige belasting vormen dat de patiënt zich na de oefening moe voelde, maar niet erg kortademig. Er is niet voor training met een hartslagmeter gekozen, omdat de patiënt bètablokkers krijgt die zijn hartslag verlagen. (18) Het verbeteren van de balans in stand is geoefend in de brug op drie manieren. Ten eerste door staan op één been in de brug, met afbouwende steun van de handen. Ten tweede door te staan in de brug met de stomp gesteund op een kruk zodat op twee benen wordt gesteund. Ten derde wordt de balans functioneel getraind door te staan met het looprekje tijdens het maken van transfers. Bij alle manieren wordt geprobeerd de tijdsduur op te bouwen. Stompharding is een belangrijke voorbereiding op de prothesetraining. (3) Dit is aangepakt door middel van strijkingen en wrijvingen over de stomp. Ook het wassen en drogen van de stomp leverde een bijdrage aan de stompharding. Daarnaast werd in de therapie met


ballen van verschillende materialen en gewicht “gevoetbald”. Ten slotte is het zwachtelen en staan in de brug met de stomp gesteund op een stoel ook ter bevordering van het harden van de stomp. Het wondje vormde geen belemmering bij het oefenen. De transfers met het looprekje zijn tijdens de therapie geoefend op de momenten dat de patiënt van de stoel op de bank kwam voor de oefeningen. Het opstaan en gaan zitten is ook bij de brug geoefend.

scharnier kan lopen, kan het bovenbeenkorset verwijderd worden. Na vier weken trainen met een beweegbaar kniescharnier blijkt inderdaad de loopafstand kleiner te zijn en kost het de patiënt beduidend meer energie. Dit uitte zich in kortademigheid en langere rustpauzes. Besloten is om door te gaan met een prothese met knievaststelling. Op het moment dat de patiënt een prothese krijgt, ligt de nadruk op

“... tijdens het hele revalidatieproces speelden nevenpathologieën een belangrijke rol …”

nu met prothese geoefend in de brug en later met rollator. De lange termijn doelen zijn functioneel getraind. Toen de patiënt gewend was aan het dragen van de prothese en de loopafstand groter werd, is het lopen verder geoefend met de rollator in plaats van in de brug. Hierbij is de begeleiding afgebouwd en de loopafstand opgebouwd. De transfers werden geoefend, wanneer de patiënt voor de oefeningen moest opstaan, zitten of de transfer naar de bank moest maken. Ook het gaan liggen en overeind komen werd op de behandelbank geoefend. Ten slotte werd de verzorging geïnstrueerd hoe de patiënt te begeleiden. Resultaten

Hierbij werden instructies aan de patiënt gegeven. Tevens werd de verzorging geïnstrueerd over de begeleiding. Wanneer het wondje op de patella na twee maanden dicht is krijgt de patiënt een elastische stompkous, vervolgens een siliconenliner en drie maanden na de start van de revalidatie de prothese. Door de korte stomp heeft deze een bovenbeenkorset om voldoende af te steunen. Gekozen wordt voor een knievaststelling, omdat geschat wordt dat de patiënt hiermee met minder energieverbruik zal leren lopen dan met een beweegbaar kniescharnier. Een belangrijk argument daarvoor is de matige conditie van de patiënt. De beperkte armfunctie en het bovenbeenkorset zorgen ervoor dat de patiënt de prothese niet zelfstandig kan aantrekken. Alleen wanneer de patiënt met een beweegbaar knie-


functionele training. De patiënt oefent zelf de spierkracht van de bovenste extremiteit, hoewel in een lagere frequentie omdat het doel veranderd is in behoud in plaats van vergroten van de spierkracht. De spierkracht is namelijk links nog steeds 2 en rechts 3. De patiënt traint dagelijks zelfstandig de spierkracht van de abductoren en extensoren rechts. De mobiliteit is nog steeds 0 graden, waardoor er ook geen verdere verbeteringen te verwachten zijn. Om de vorderingen van de spierkrachttraining te controleren en de gewonnen mobiliteit van de bovenste extremiteit te behouden, wordt één keer in de week op de behandelbank en de overige vier keer functioneel geoefend. Bij de conditietraining is het fietsen vervangen door looptraining. Zo wordt het lopen en de conditie in één keer geoefend. De balans wordt

De korte termijn doelen zijn bijna allemaal behaald. Er is geen oedeemvorming in de stomp opgetreden. De mobiliteit van de bovenste extremiteit blijkt na zes weken licht verbeterd. De anteflexie en abductie van de linker arm is passief 20 graden verbeterd. Rechts zijn deze bewegingen zowel actief als passief 10 graden verbeterd. In de overige bewegingsrichtingen is geen verschil gebleken. De spierkracht is in beide armen voelbaar verbeterd, maar dit uit zich niet in een hogere MRC score. Vier weken later zijn de mobiliteit en de spierkracht niet verder toegenomen. Na zes weken is de spierkracht van het rechterbeen voelbaar toegenomen, maar nog geen spierkracht 5. Een maand later is de spierkracht van de flexoren en extensoren van de knie wel spierkracht 5, maar de extensoren en abductoren van de

49

heup hebben dit niveau nog niet bereikt. Het maken van een “bruggetje” is wel iets verbeterd. Na zes weken kan de patiënt dit zonder steun van zijn armen. Na tien weken is de ruimte tussen de bank en zijn billen twee vingers groot. Ook de mobiliteit van de heup is na zes en tien weken hetzelfde, dus 0 graden, gebleven. Een maand nadat de intensiteit van de therapie volgens de patiënt in balans is, geeft hij aan dat hij zich fitter voelt en lekkerder in zijn vel zit. Objectief gezien, fietst hij met dezelfde duur en snelheid, maar met een twee Newton grotere weerstand. De balans in stand is vooruitgegaan. Na ongeveer anderhalve maand kon de patiënt 10 seconden staan op één been in de brug met één hand steun. Na rust kon hij dat nog twee keer herhalen. Zonder steun van de handen was het niet mogelijk. Het staan op twee benen kon de patiënt wel 10 seconden en zonder steun van de handen. Hij kon dit niet herhalen. Wat betreft de stompharding voelde het aanraken en belasten van de stomp steeds “normaler” aan. De fantoomsensaties kwamen minder frequent voor. Het dragen van en belasten op de prothese kon zonder problemen opgebouwd worden. De patiënt heeft het lopen kunnen opbouwen tot twee à drie keer 15 tot 20 meter lopen met rollator en rustpauzes van ongeveer drie minuten. Voor de veiligheid loopt de patiënt onder begeleiding van één persoon. De verwachting is dat de patiënt over enkele weken zonder begeleiding loopt. Moeheid blijft de beperkende factor.

prothese een paar weken en maakt hij de transfers met behulp van een rollator in plaats van een rekje. Voor de veiligheid heeft hij begeleiding nodig van één persoon. Hij kan zich in ruglig zelf verplaatsen. Ruim vijf maanden na de start van de revalidatie heeft de patiënt nog steeds moeite om van lig naar zit te komen. Hij heeft niet genoeg kracht om de papegaai te gebruiken. Via zijlig tot zit komen lukt hem ook niet. Dit moet nog uitgebreider geoefend worden. De enige manier om zelfstandig tot zit te komen is de rugleuning elektrisch omhoog te brengen en dan te draaien. De transfers kan de patiënt met behulp van de rollator zelfstandig. Op het moment dat de patiënt de prothese krijgt en vijf maanden na de start van de revalidatie scoort de patiënt 12 punten op de Barthel index. Met deze verandering komt hij niet in een hogere categorie uit. Opvallend is dat het verschil in score na de eerste keer één punt is en daarna hetzelfde blijft. De score voor transfers verandert van veel hulp, naar weinig hulp. Deze verandering komt overeen met de observatielijst. De patiënt haalt ook op het gebied van toiletgebruik, mobiliteit, aan- en uitkleden en wassen geen volledige score. Bij het toiletgebruik voelt de patiënt zich nog niet veilig. Daarom is er één persoon aanwezig. Ook voor het afvegen en met het optrekken van zijn broek heeft hij hulp nodig. Voor het wassen en aan- en uitkleden heeft de patiënt van onderen hulp nodig. De stabalans is onvoldoende om het zelfstandig te doen.

Ruim drie maanden na de start van de revalidatie heeft de patiënt zijn

De vraagstelling luidde: Wat is de invloed van nevenpatho-

50

Discussie en conclusie

logieën (slechte conditie, armfunctie en traag wondherstel) op de mate van herstel van een 83-jarige man met een transtibiale amputatie? Het herstel wordt bepaald door de tijdsduur van de revalidatieperiode en de loopfunctie (in huis zelfstandig lopen met de rollator) bij ontslag. Tijdens de hele revalidatieperiode speelden de nevenpathologieën een belangrijke rol. De matige belastbaarheid bepaalde de invulling en het tempo van de therapie. Het was ook de beperkende factor bij het lopen. De verminderde armfunctie bleek bepalend bij het uitvoeren van de transfers, de steunfunctie en het aantrekken van de prothese. Het wondje op de patella zorgde ervoor dat laat gestart kon worden met prothesetraining. De lengte van de stomp bepaalde het type prothese. Het revalidatieproces is door deze factoren trager verlopen dan verwacht. De inschatting van vier maanden revalidatie is korter dan in de literatuur wordt aangegeven en door de invloed van de nevenpathologieën verlengd. Bovendien bleken de nevenpathologieën bepalend voor de uitvoering en zelfstandigheid van de transfers en de ADL. Zoals in de literatuur aangegeven wordt, lijkt ook in deze casus, de balans een goede voorspeller voor de functionele uitkomst.

Het zelfstandig, zonder begeleiding kunnen lopen en een zelfstandige toilettransfer maken zijn nog de belangrijkste doelen en voorwaarden voor ontslag naar huis. Het onder begeleiding lopen op de afdeling, zou een belangrijke stap zijn in het oefenen met lopen, transfers maken en manoeuvreren. In het trainen met een beweegbaar kniescharnier is veel tijd gaan zitten, waardoor


aan de andere doelen minder aandacht is besteed. Er is in deze casus gebruik gemaakt van een aantal meetinstrumenten en meetmomenten. De transfers en ADL zijn drie maal geobserveerd in ruim vijf maanden. Voor de aflevering van de prothese had een ex-

gestandaardiseerde methode is daarbij belangrijk. (20) Nadelen van MRC schaal zijn de subjectieve beoordeling en onvoldoende reproduceerbaarheid. (21) Ook de sensitiviteit lijkt laag, vooral bij de scores 3-5. Hoewel er vooruitgang voelbaar is, uit het zich niet in een betere score. Een alternatief

83 jaar en verminderd functioneren voor amputatie

Physical capacity Verminderde balans op nietaangedane been

Mental capacity

Slechte conditie en armfunctie

Memory function

Mood disturbances

Functional capacity

ADL / HDL ability

Figuur 2: Functionele uitkomst en gerelateerde factoren, toegepast op de casus

tra meetmoment een beter overzicht gegeven van de voortgang en een betere evaluatie van de korte termijn doelen. Doordat de spierkracht van de onderste extremiteit na 10 weken niet meer getest maar nog wel getraind is, kan niet gezegd worden of het doel uiteindelijk behaald is. De arom en prom zijn visueel bepaald. Zowel de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid als de reproduceerbaarheid hiervan zijn goed te noemen, evenals van meting met een goniometer. (19) Een


echter dat wel de voordelen maar niet de nadelen van de MRC schaal in zich heeft lijkt niet voor handen. De transferobservatielijst is geen gevalideerd meetinstrument, maar geeft toch snel een duidelijk beeld van het niveau en de mate van hulp die iemand nodig heeft. Bij de Barthel index lijkt de score voor mobiliteit als enige niet realistisch. De bedoeling is om te registreren wat iemand doet en niet wat iemand zou kunnen. Omdat de patiënt zich op de afdeling met de rolstoel verplaatst moet voor mobi-

liteit een 1 worden gescoord. Hoewel vermeld is dat de patiënt onder begeleiding van één persoon binnenshuis kan lopen en het aan de afdeling is overgedragen wordt dit niet gedaan door problemen met de bezetting en tijd. Ondanks dat het slechts één punt verschil zou geven, maakt het een belangrijk verschil in de voortgang van zijn revalidatieproces. De conditie is niet objectief getest en de trainingsintensiteit wordt subjectief bepaald. De evaluatie vindt daarom ook subjectief plaats. Bestaande testen zijn vaak niet geschikt voor amputatie patiënten. De Borg RPE-schaal (Borg Rating of Perceived Exertion Schaal) is wel geschikt om met subjectieve gegevens de trainingsintensiteit te objectiveren.(22) Deze is ook geschikt voor hartpatiënten. Hoewel de hartslag als percentage van het maximum niet betrouwbaar is, kan het wel gebruikt worden voor het bepalen van de hersteltijd als indicator voor het belastingsniveau. Indien de hartfrequentie binnen twee minuten na de oefening terugkeert naar het rustniveau, is de activiteit veilig. Een kortere of langere hersteltijd is een teken van te lichte of zware intensiteit. (18) Voor de spierkracht training is gekozen voor de 10-RM methode. Volgens de ACSM (American College of Sports Medicine) is het bij ouderen met een chronische aandoening veiliger om te kiezen voor een lagere intensiteit en meer voorzichtige opbouw. (24) De balanstest op het niet-aangedane been is simpel af te nemen. Het reflecteert mogelijk de fysieke conditie en spierkracht van het niet-aangedane been, de aan- of afwezigheid van nevenpathologieën die ge-

51

paard gaan met kracht- of balansverstoring en leeftijdgerelateerde balansproblemen. De rol van het niet-aangedane been is belangrijk voor het functioneren, ongeacht of een prothese gebruikt wordt. Het is aan te bevelen snel na de amputatie de functionele prognose te voorspellen door te testen of de patiënt op het niet-aangedane been kan staan zonder hulp. (4)

2. Rommers, G.M. e.a., Epidemiology of

15. Fox, E.L., Bowers, R.W. Foss, M.L.,

lower limb amputees in the north of The

Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie. Lemma BV, Utrecht,

Netherlands: aetiology, discharge destination and prosthetic use. Prosthet Orthot Int.

16. Branten, J. e.a., Krachttraining ter

3. Geertzen, J.H.B., Rietman, J.S.,

behandeling van loopproblemen in de geriatrie. Fysiotherapie en ouderenzorg

Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. Lemma BV, Utrecht, 2002 4. Schoppen, T., Functional outcome after a lower limb amputation. Thesis University

Tot besluit Met de hierboven beschreven kennis en inzicht had aan het begin van de revalidatie een betere prognose gesteld kunnen worden, zowel qua tijdsduur als niveau. Dit is belangrijk voor het bepalen van het multidisciplinaire doel en voor de communicatie naar de patiënt. Referenties 1. Centraal Bureau voor de Statistiek: http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?lp=s earch

52

2003 Feb; 6-13 17. Huijbregts, P., Krachttraining voor de oudere patiënt: een overzichtsartikel. Fysiotherapie en ouderenzorg. 1997 Okt;

5. Pernot, H.F. e.a. Amputees in Limburg:

2-9 18. Lewis, C.B., Bottomley, J.M.,

incidence, morbidity ans mortality, pros-

Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk.

thetic supply, care utilisation and functional level after one year. Prosthet Orthot

1e druk. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 1999

Int. 2000 Aug; 24(2): 90-6

19. Allington, N.J., e.a., Ankle joint range

6. Frykberg, R.G. e.a. Functional outcome in the elderly following lower extremity

of motion measurements in spastic cerebral

of Groningen. Groningen, 2002

Wanneer het schema van Schoppen (4) ingevuld wordt (zie figuur 2), blijkt dat de hoge leeftijd bij amputatie en het functioneren ervoor een slecht uitgangspunt vormen voor de revalidatie. De fysieke capaciteit is vervolgens een negatieve voorspeller voor de functionele uitkomst en daarmee voor de mogelijkheden in de ADL. Geconcludeerd kan worden dat de nevenpathologieën van de patiënt uit de casus een negatieve invloed hebben op het herstel. Het bepaaldt de duur van de revalidatie en vormt de beperkende factor bij het lopen. Dat de patiënt er waarschijnlijk in slaagt zelfstandig in huis te lopen, dankt hij grotendeels aan zijn mentale capaciteit.

1995

1997 Aug; 21(2): 92-9

amputation. J Foot Ankle Surg. 1998

palsy children: intraobserver and interobserver reliability and reproducibility

may-jun; 37(3): 181-5

of goniometry and visual estimation. J

7. Pohjolainen, T., Alaranta, H. Predictive factors of functioning ability after

Pediatr Orthop B. 2002 Jul; 11(3): 236-9 20. Gajdosik, R.L., Bohannon, R.W.,

lower-limb amputation. Ann Chir

Clinical measurement of rang of motion.

Gynaecol. 1991; 80(1): 36-9 8. Pohjolainen, T., Alaranta, H. Ten year survival of Finnish lower limb amputees.

Review of goniometry emphazing reliability and validity. Phys Ther 1987 Dec; 67(12): 1867-72

Prosthet Orthot Int. 1998 Apr; 22(1): 10-16 9. Kurdibaylo, S.F. Cardiorespiratory status and movement capabilities in adults

21. Objectivering gonio- en dynamometrie: http://www.step.nl/artikel%20fysio2000/ob jectivering_gonio.htm

with limb amputation. J Rehabil Res Dev. 1994 Aug; 31(3): 222-35 10. Narang, I.C. e.a. Functional capabili-

22. Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap: http://www.irv.nl/irv/ecm/intra/up-

ties of lower limb amputees. Prosthet Orthot Int. 1984 Apr; 8(1): 43-51 11. Kegel, B. e.a. Functional capabilities of lower extremity amputees. Arch Phys Med Rehabil. 1978 Mar; 59(3): 109-20 12. Geertzen, J.H. e.a. Lower limb ampu-

load/bestanden/34_1.pdf 23. Bayles, C., Frailty. ACSM’s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. Champaign: Human Kinetics: 1997

tation. Part 2: Rehabilitation – a 10 year literature review. Prosthet Orthot Int. 2001 Apr; 25(1): 14-20 13. Moore, T.J. e.a. Prosthetic usage following major lower extremity amputation. Clin Orthop Relat Res. 1989 Jan; (238): 219-24 14. Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap: http://www.irv.nl/irv/ecm/ intra/upload/bestanden/33_1.pdf


Recensies

Ontregelde geesten Douwe Draaisma In Ontregelde Geesten geeft Draaisma een zeer gedetailleerd overzicht van de levens van de naamgevers van verschillende syndromen en ziektebeelden zoals we die nog steeds kennen. Wie waren toch Alzheimer, Gilles de la Tourette, Asperger of Korsakow? In welke wetenschappelijke traditie stonden ze toen ze kun ontdekkingen publiceerden? Welke vergissingen maakten ze bij de interpretaties van hun ontdekkingen? Hoe bevooroordeeld waren ze bij de interpretaties van hun gegevens? Het boek geeft op een boeiende manier aan hoe de ontwikkelingsstuipen van de neurologie en de psychiatrie verliepen en welke rol de genoemde wetenschappers erin speelden. Een mooi voorbeeld


hiervan is de craniometrische fascinatie van Broca. Broca was overtuigd dat schedel- en hersenmetingen het antwoord konden leveren op vragen over de positie van de mens in zijn persoonlijke leven, zijn sociale bestaan en zelfs binnen het universum. Broca mat duizenden schedels. Hij liet zich aanstellen als toezichthouder bij de opgraving van een kerkhof in Parijs. In 1862 deed hij er verslag van, en toonde hij aan dat de schedelinhoud van de Europese mens toenam met de groei van de Europese beschaving. Zijn ruwe data lieten echter iets anders zien: de achttiende eeuwse schedels waren kleiner dan die van de twaalfde en de negentiende eeuw. Broca bedacht allerlei redenen hiervoor, en stelde allerlei correcties op, zodat hij uiteindelijk weer het gewenste kon bewijzen. Broca was een meester in correcties. Toen Gratiolet, een tijdgenoot van de Fransman Broca, aantoonde dat de hersenen van Fransen 100 gram lichter waren dan Duitse hersenen, deed Broca vervolgonderzoek en stelde na aanpassingen voor lichaamsgewicht, leeftijdsverschillen en tal van andere aspecten vast dat “de Franse hersenen, hoewel lichter dan de Duitse, welbeschouwd toch zwaarder waren”. Triest is dat Broca, die ontzettend zijn best deed om zo precies mogelijk te meten (hij ontwierp tal van meetinstrumenten voor dit doel), door zijn, goedbedoelde, maar foutieve gegevensinterpretaties de onzuiverheid weer in zijn onderzoek haalde. De paleontoloog Gould noemde dat: the great circle route: ”conclusies stonden voorop, bepaal-

den de interpretaties van de feiten en werden tenslotte door die feiten ondersteund”, een wijze van denken die in de huidige fysiotherapie niet volledig onbekend is. Toen Broca in 1861 het, uiteindelijk naar hem genoemde, spraakcentrum vond, was hij daar niet zo blij mee. Broca was opzoek naar bewijzen voor de symmetrie van hersenen, waar hij heilig in geloofde. De vondst van een eenzijdig aangelegd spraakcentrum bracht hem in verlegenheid omdat men toen symmetrie als het hoogst haalbare zag en asymmetrie als slechter en minder. Dat juist het spreken, een van de complexere, hogere menselijke vermogens, eenzijdig was aangelegd was bijna onfatsoenlijk. Broca werd echter, met tegenzin, door steeds meer vondsten van afasie bij linkszijdig letsel en afwezigheid van afasie bij rechtszijdig letsel, naar de conclusie gedwongen die hij later is gaan claimen als zijn ontdekking. Het boek staat vol met dergelijke anekdotes uit een ver verleden. Voor de liefhebbers van de prachtige dwaalwegen der (wetenschaps)geschiedenis is dit een prachtig boek!! Het boek is verhelderend, boeiend, maar door Draaisma’s nauwgezetheid en gedetailleerdheid, soms wel een tikkeltje taai. Historische uitgeverij ISBN 978 90 6554 4506 325 blz. John Branten

53

Recensies T’ai Chi en krachttraining en het effect op botvorming, balans en kracht. Soms kom je een artikel tegen dat qua onderwerp veel potentie lijkt te hebben, maar waarbij het onderzoek, mogelijk door onverstandige keuzes, uiteindelijk teleurstelt. Dit onderzoek van Jean Woo, gepubliceerd in “Age and Ageing” begin dit jaar, heeft de volgende indrukwekkende titel: “A randomised controlled trial of T’ai Chi and resistance exercise on bone health, muscle strenght and balance in community-living elderly people”. De opzet van het onderzoek ziet er goed uit: een grote groep (180 ouderen), lang lopend (12 maanden), gerandomiseerde verdeling over drie onderzoeksgroepen (Tái Chi, kracht en een controlegroep), een hoge aanwezigheidsgraad van de deelnemers tijdens het oefenprogramma, een brede gegevensverzameling en toegang tot botdichtheidsmeter en een isometrische dynamometer. Een uitstekende, bijna gedroomde, opzet dus. Toch vindt het onderzoek na een jaar lang, drie keer per week, trainen van groepen ouderen vrijwel geen significante verschillen. Alleen blijkt dat de botdichtheid bij vrouwen in zowel de T’ai Chi groep als de krachttraininggroep iets is verbeterd. Maar de kracht neemt niet toe, de balans verbetert niet. Een lage gekozen intensiteit blijkt een soort standaardfout te zijn in dit onder-

54

zoek. De auteurs zeggen zelf in de discussie al dat de training als geheel voor mannen mogelijk niet intensief genoeg is, voor vrouwen mogelijk wel want bij hen neemt de botdichtheid een beetje toe. De in dit onderzoek gegeven T’ai Chi heeft geen effecten op kracht of balans, terwijl in andere onderzoeken dit toch vaak wel het geval is. Ook hier zeggen de onderzoekers dat de intensiteit van de T’ai Chi mogelijk te beperkt is gebleven. Het feit dat de compliance van de deelnemers zo hoog is lijkt hier ook wel op te wijzen (vaak vallen er proefpersonen af omdat zij de interventie te intensief vinden). Voor de krachttrainingsgroep was dit overigens ook het geval. Bij de krachttraining spelen nog drie andere factoren een rol. Er werd gewerkt met Therabanden, de gekleurde rekbare banden die bijvoorbeeld bij groepstrainingen wel eens worden gebruikt. Deze banden zijn fijn om mee te werken maar ze lenen zich maar heel beperkt voor het goed gericht belasten van bewegingen bij krachttraining. Daarnaast werd er gewerkt met 30 herhalingen, en dan richt de training zich al voor een groot deel op spierconditie en niet op spierkracht. Als laatste is het zeer de vraag of een dergelijke thuiswonende (en zelfstandig, zonder loophulpmiddelen lopende) oudere al niet zoveel kracht heeft dat er op dat vlak nog wel iets te winnen is. Een aanvangswaarde van ongeveer 15 resp. 20 kg (mannen vs. vrouwen) voor een quadriceps, is (bij ouderen) toch normaal tot hoog te noemen (alhoewel het artikel niet duidelijk maakt of het een 1 dan

wel 10 RM waarde is). Om bij een dergelijke groep de kracht te trainen met Therabanden met 30 herhalingen lijkt niet intensief én niet specifiek genoeg en daarnaast waarschijnlijk überhaupt niet nuttig. Het blijft dus van belang om niet alleen de samenvatting van een artikel te lezen en soms toch ook eens een stuk gewoon helemaal door te lezen. Je verbaast je soms wat je zoal tegen komt ook al staat het artikel in, een toch goed blad als, “Age and Ageing”. Indirect wijst het artikel de lezer wel op de noodzaak van hoog intensief trainen, ook bij ouderen. Wil men een trainingseffect behalen bij functionele trainingsvormen dan lijkt voldoende intensiteit een belangrijke succesfactor. Er zijn signalen dat wij veel te laag doseren. Als ik functioneel met mensen train, stop ik meestal als mensen erg kortademig raken. Ik begrijp dat het best kan zijn dat ik dan pas op het niveau van een zinnige overload zit en het oefenen net zinnig begint te worden. Of onze kwetsbare ouderen een dergelijke oefenbelasting aan kunnen, is een andere vraag. John Branten


Recensies

Ik heb Alzheimer. Het verhaal van mijn vader Stella Braam In “Ik heb Alzheimer” beschrijft Stella Braam hoe haar vader van een vitale man veranderd in verpleeghuiszorgbehoevende dementeerde oudere. In eerdere boeken ging journaliste Stella Braam ‘undercover’, in dit boek gaat haar vader ‘undercover’ en beschrijft vanuit zijn eigen ervaring de wereld van een Alzheimerpatiënt. Voor het eerst in de geschiedenis vertelt een dementerende zijn verhaal. “Heb ik Alzheimer? Helemaal vergeten.” Het boek begint als de vader van Stella Braam begint te dementeren en dochter en vader samen besluiten zijn ervarin-


gen op te tekenen. Haar vader; meneer van Neer, gepensioneerd psycholoog en wetenschapper, woont in een appartement in Tilburg. In zijn appartement wordt de chaos groter naarmate zijn ziekteproces vordert. “Hij leeft tussen de boeken, en deed niets liever dan zijn dochter bij haar journalistieke onderzoeken helpen. Maar nu vergeet hij de kraan dicht te draaien. Diepvriesmaaltijden liggen te beschimmelen in de koelkast”. Wanneer de situatie niet langer houdbaar is verhuist meneer van Neer naar een verzorgingshuis en later naar een gesloten afdeling van een verpleeghuis in Maastricht. Hier krijgt hij zijn eigen kamer en wordt hij verzorgd door personeel dat niet altijd even goed kan omgaan met de dementerende man. Op de gesloten afdelingen waar Meneer van Neer verblijft denk hij dat hij in de gevangenis zit, vastgehouden wordt, de wet heeft overtreden maar ook dat hij op zijn kantoor zit en een onderzoek doet naar dementerende ouderen. Tijdens de dialogen die Meneer van Neer met zijn dochter voert komen de behoeftes, angsten en frustraties van Meneer van Neer naar voren, wat een levendig inzicht geeft in de belevingswereld van een dementerende. Het boek eindigt met een voorstel tot verbetering van de behandeling en verzorging van dementerenden verwoord in een “eislijst”. “De diepste behoefte van mensen met dementie is de nabijheid van een ander. Iemand die je vergezelt door de donkere nacht van de onbewoonde geest. Prinses Juliana had constant een verzorgende om zich heen. Het Juliana-model, lees: één op één-

zorg, zou standaard moeten zijn”. Dit boek beschrijft op een makkelijk te lezen manier het leven van een man met de ziekte van Alzheimer. Het geeft inzicht in het proces van Alzheimer; hoe de persoon zelf hier mee omgaat en hoe de maatschappij hierop reageert. Het is bewonderenswaardig hoe in dit boek de patiënt centraal staat en de aandacht zich niet richt op de mening en gevoelens van de auteur. Terwijl toch zij het verhaal van haar en haar vader optekent. De verhalende wijze waarop de dialogen in het boek worden beschreven riepen bij mij veel herkenningsmomenten op en zorgden ervoor dat ik het boek in één adem uitlas. Als fysiotherapeut herken ik vooral de uitingsvormen die beschreven worden en hoe de buitenwereld daarop reageert. Door dit boek te lezen heb ik echter ook de kant van de dementerende zelf gezien. Wat deze persoon zelf ervaart en hoe bij hem de reacties uit de buiten wereld overkomen. Vooral situaties die op de opname- afdelingen spelen worden bijna letterlijk beschreven in het boek. De stadia die Meneer de Neer doorloopt worden helder geschets zodat ook een buitenstaander kan meegaan in de belevingswereld van een dementerende. Door de verschillende perspectieven van waaruit het boek geschreven is krijgt de lezer een veelvoudige blik op het proces rondom een dementerende oudere. Dit maakt het boek laagdrempelig en herkenbaar voor zowel mensen die dit van dichtbij meemaken als

55

Recensies voor mensen die wat verder afstaan. Een aanrader dus voor eenieder! Nijgh & van Ditmar ISBN 9038803389 206 pagina’s Anna Konings

De Ashworth- versus de Tardieu-scale

Je zou het bijna groot nieuws kunnen noemen. De Tardieu-schaal verslaat de Ashworth-schaal met een straatlengte (E. Patrick en L. Ada in Clinical Rehabilitation, nr 20, 2006)!! Ondanks de prominente positie van de Asworth-schaal in de verschillende richtlijnen als meetinstrument voor spasticiteit en tonus, bestaat er de laatste jaren een groeiende hoeveelheid evidence dat de (Modified) Ashworth mogelijk toch niet zo’n goed meetinstrument is. Eerder is in deze rubriek daar al aandacht voor geweest. De Ashworth heeft als groot probleem dat hij feitelijk geen tonus meet, maar de weerstand gevoeld bij passief bewegen. Juist bij chronische patiënten bestaat de weerstand bij passief bewegen niet alleen uit hypertonus maar uit een biomechanische weerstand opgeroepen door verklevingen en verglijdingsproblemen in het spierpeesapparaat. De Ashworth negeert dit gegeven en telt beide weer-

56

standen bij elkaar op tot een totale score en definieert deze als tonus. Het is daarom niet zo vreemd dat de Ashworth in een experimentele opzet een geringe correlatie vertoond met biomechanische weerstandsmetingen. Eigenlijk staat de validiteit dus ter discussie. Daarnaast zou de Ashworth bij lage weerstandsniveaus onduidelijke waarden opleveren. De laatste tijd verschijnt in de literatuur steeds meer informatie over de Tardieu-schaal. Stamt de Ashworth al uit 1964 (de Modified versie uit 1987), de Tardieu is van 1954 (!!). Globaal lijken ze wel wat op elkaar. Tijdens passief bewegen wordt door de structuur van de test de subjectieve observatie van de onderzoeker gekanaliseerd naar verschillende categorieën. De Tardieu gebruikt echter meerdere snelheden, meestal drie. Een hele langzame (V0), een zo snel mogelijke (V3) en een snelheid die er tussen in zit en die net zo snel zou moeten zijn als de valsnelheid van de extremiteit (V2). De gevoelde weerstand wordt kwalitatiever benoemd dan bij de Ashworth het geval is. De onderzoeker deelt de gevoelde weerstand in in 5 categorieën: geen weerstand (0), lichte weerstand zonder knipmes (1), lichte weerstand met een knipmes (2), een vermoeibare clonus (3) en een niet vermoeibare clonus (4). Bij de optredende bijzonderheden (knipmes, clonus) wordt precies vastgelegd bij welke gewrichtshoek deze optreedt. Het is de veronderstelling dat hoe sneller knipmes of clonus optreedt tijdens de beweging, hoe ernstiger de spasticiteit is. Het onderzoek volgens Tardieu begint

met een beweging in het te testen gewricht met V0. Hier wordt voornamelijk de volledige mobiliteit vastgesteld. Bewegingen met de hogere snelheden worden erna uitgevoerd. Twee gerenommeerde wetenschappers (Emily Patrick en Louise Ada) hebben beide schalen goed met elkaar vergeleken en beide schalen getoetst aan een laboratoriumopstelling waarbij de weerstand bij bewegen en de EMG waarden werden vastgelegd. Deze labopstelling fungeerde als gouden standaard. Hun conclusies zijn ontnuchterend. De belangrijkste twee zijn: de Tardieu-schaal identificeert spasticiteit beter dan de Ashworth-schaal en als tweede: de Tardieu-schaal laat de ernst van de spasticiteit beter zien. Op één punt moet de Tardieu-schaal wat inleveren: de gewrichtshoek waarbij een clonus of knipmes optreedt heeft geen relatie met de ernst van de spasticiteit. Een zinnig artikel om te lezen, helaas alleen niet als free full text verkrijgbaar op het internet. Met spanning zie ik uit naar de eerste herziening van de Beroerterichtlijn. John Branten


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents