fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, september 2014

Het probleem van de vergrijzing opgelost? Met het verkleuren van de bomen worden we ermee geconfronteerd dat de zomer van 2014 zo langzamerhand ten einde loopt. Velen van u zullen, net als ik, deze zomer hebben genoten van een vakantie in het buitenland om bij te komen van alle beslommeringen van de voorafgaande periode en de accu op te laden om vol energie en goede moed er de komende tijd weer tegenaan te gaan. Normaal gesproken houd ik me tijdens mijn vakantie verre van het (wereld)nieuws: even geen kranten en geen internet om te kunnen ontsnappen aan alle ellende die dagelijks over ons wordt uitgestort. Maar omdat mijn vakantie dit jaar samenviel met het WK voetbal, won mijn nieuwsgierigheid naar de wedstrijduitslagen het van mijn principes en stond ik af en toe bij een Franse krantenkiosk de Nederlandse voorpagina’s te lezen. Bovendien heb ik als hoofdredacteur altijd een antenne voor opzienbarend nieuws aan staan, want ik moet mijn voorwoord toch ergens over schrijven. Zo stuitte ik bij toeval op de Volkskrant van 5 juli waar met grote letters melding gemaakt werd van een rapport van het Centraal Planbureau (CPB) met de verrassende conclusie dat het probleem van de vergrijzing in Nederland is opgelost. Huh, heb ik iets gemist? Hoe kan de molensteen die al jaren om de nek van Nederland hangt en alsmaar zwaarder dreigt te worden, nu ineens als sneeuw voor de zon verdwijnen? Heeft het kabinet Hans Klok of een andere vermaarde illusionist onlangs als adviseur aangesteld? Je stopt de kosten van de vergrijzing in een gevoerde zwarte kist, je bedekt die kist met een glitterkleed, je draait de kist drie keer in de rondte, trekt het kleed weg, opent de kist en tot ieders verbazing is de kist leeg. Probleem opgelost. Terug in Nederland heb ik er een stapel oude kranten op nageslagen om me in dit onderwerp te verdiepen. De teneur van het aangehaalde CPB-rapport met als titel ‘Minder zorg om vergrijzing’ komt erop neer dat het nemen van drie ingrijpende maatregelen - de verhoging van de AOW-leeftijd, het snijden in de overheidsuitgaven en de hervormingen in de gezondheidszorg - leidt tot een houdbare financiering van de kosten van de vergrijzing op de lange termijn. En dat niet alleen, als de overheid op de ingeslagen weg doorgaat zal de staatsschuld in 2080 (!) zijn afgelost. Met de complimenten aan Mark Rutte, want eigenlijk is zijn recept heel simpel. Je laat iedereen steeds langer doorwerken zodat je op termijn nauwelijks AOW hoeft uit te keren. Je geeft als overheid simpelweg minder uit en in de zorg is nog genoeg te ‘hervormen’, bijvoorbeeld door een groot deel van je verzorgingshuizen te sluiten. Maar zijn mensen wel in staat zijn om straks tot hun pakweg 70ste door te

1

Colofon Fysiotherapie & Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 28e jaargang, nummer 3, september 2014, oplage 950 exemplaren

werken? Is het realistisch om te veronderstellen dat debacles en miljardenoverschrijdingen van de overheid uit het verleden in de toekomst niet meer voor zullen komen of dat we de komende 66 jaar gevrijwaard blijven van wat voor crisis dan ook die de overheidstekorten weer opjagen? En is het wel zo’n goed idee om ouderen langer zelfstandig te laten wonen waarbij alle hoop is gevestigd op de vrijwillige hulp die wij als participerende burgers aan onze ouderen moeten gaan leveren? Gezien de roerige tijden waarin we momenteel leven vermoed ik van niet. Het CPB dekt zich ook in en geeft het kabinet de volgende waarschuwing mee: “Het is op dit moment onzeker of de positieve effecten op de overheidsfinanciën volledig zullen worden gerealiseerd.” Ja, zo kan ik het ook. De tijd zal leren of deze voorspellingen uitkomen, al zal ik dat niet meer meemaken. Walter Hanssen

Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Walter Hanssen Tekstredactie: Walter Hanssen Redactie: Ina Bettman, John Branten, Linda van Osch, Caroline Vollmar, Daria Jaenicke, Walter Hanssen Vaste medewerkers: Carla Bekkering, Nico van Meeteren, Marijke HopmanRock Redactieadres: Walter Hanssen, Plantage Middenlaan 52, 1018 DH Amsterdam [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum Joachim en Anna, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l november 2014 De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Joost van de Kerkhof Lay-out: Leon Schoonhoven Druk: Drukkerij Best

2

Inhoud Pag. 1: Voorwoord: Het probleem van de vergrijzing opgelost? Pag. 2: Colofon, inhoud Pag. 3: Ingezonden Pag. 8: Van de redactietafel Pag. 10: In gesprek met…Jan Rietsema, algemeen directeur Into D’mentia. Interview door Linda van Osch Pag. 15: Getipt uit Physical Therapy Pag. 16: Praktijkdilemma: Behandeling wel of niet afronden? Pag. 18: Mental Practice bij de chronische CVA-patiënt. Een case report. Marian van Engen en Rob Ummels Pag. 32: UNCO-MOB 2.0. De vernieuwde set meetinstrumenten voor de geriatrische cliënt. Nelleke Kruyswijk, Astrid van Alphen, Maaike Kleijn en Lizette Wattel Pag. 38: De mening van… Marijke Hopman-Rock Pag. 39: Proefschrift: Het voorspellen van vallen - de hoeveelheid en kwaliteit van het alledaags lopen als risicofactoren. Kim van Schooten Pag. 43: Recensies


Ingezonden In deze rubriek wordt ditmaal aandacht gegeven aan de brief die het bestuur van de NVFG naar de redactie heeft gestuurd waarin zij een reactie geeft op de ingezonden brief van John Branten over Bewegingsgerichte Zorg die in het juninummer van F&O is verschenen. John Branten geeft samen met collega Caroline Vollmar een vervolg aan de discussie over de (on)zinnigheid van Bewegingsgerichte Zorg. Reactie van het NVFGbestuur op de ingezonden brief van John Branten, F&O juni 2014 Inactiviteit is een zeer groot probleem in verzorgings- en verpleeghuizen. Inactiviteit, gedefinieerd als op geen enkele dag in de week dertig minuten matig intensief bewegen, komt voor in 75-89% van de bewoners in deze zorginstellingen. Dat zijn schrikbarende cijfers. Het is dan ook niet voor niets dat de afgelopen jaren steeds meer aandacht is gekomen voor dit probleem. In 2012 heeft het vooraanstaande tijdschrift The Lancet een heel themanummer gevuld met de negatieve gevolgen van inactiviteit, waarbij gesteld werd dat inactiviteit een negatiever gezondheidseffect heeft dan roken en op de 4de plaats staat wat betreft doodsoorzaken (1). De Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) vraagt meer aandacht voor het bewegen in de


langdurige zorg en gaat per 2015 alle verpleeghuizen in Nederland de verplichting opleggen het bewegen in instellingen te stimuleren. Eind 2011 heeft de IGZ zeven bouwstenen opgesteld om bewegen in verpleeg- en verzorgingshuizen op de kaart te zetten. Deze bouwstenen bestaan uit het maken van beleid waarbij de cliënt ook nadrukkelijk wordt betrokken. Dat beleid moet het bewegen stimuleren in de instelling (en mogelijk daarbuiten) en moet terug te vinden zijn in de scholingsplannen voor het personeel en in het individuele zorgleefplan van de bewoner. Terecht stelt John Branten dat het logisch is dat de bewoners in een verpleeghuis weinig bewegen en dat ze, mede als gevolg van hun fysieke beperkingen, moeilijk kunnen voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Maar dat het moeilijk is om in beweging te komen voor deze categorie mensen is niet meteen een excuus om ze helemaal niet te laten bewegen. John stelt verder dat het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van beweeginterventies niet sterk is. Wij zijn van mening dat hierin verschillende denkfouten worden gemaakt. Het is inderdaad waar dat het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van beweeginterventies bij zeer kwetsbare, geïnstitutionaliseerde patiënten niet sterk is, maar dat wordt met

name veroorzaakt door de grote heterogeniteit van deze groep. Wetenschappelijk onderzoek probeert bias en confounding tegen te gaan door middel van het samenstellen van homogene groepen. En door bijvoorbeeld de ene groep een beweeginterventie te geven en de andere niet, kan men met een grote mate van zekerheid het effect vaststellen. Bij ouderen is homogeniteit echter haast onmogelijk en zal het effect van de interventie verstoord worden door factoren die we niet in de hand hebben. Daarnaast gaat het bij het stimuleren van bewegen in het verpleeghuis niet om een trainingseffect zoals het verbeteren van de spierkracht of het uithoudingsvermogen binnen een vastgestelde termijn. Er wordt zodoende geen direct behandeldoel nagestreefd zoals een fysiotherapeut zou opstellen. Nee, het gaat hier om meer globalere effecten. In de systematische review van Kujala uit 2009 wordt dit inzichtelijk gemaakt: bewegen heeft gunstige effecten op het gehele systeem, ook bij mensen met chronische aandoeningen. Deze algemene effecten op bijvoorbeeld het inflammatoir profiel of de glucosehuishouding, zijn de effecten die worden nagestreefd (2). De geriatriefysiotherapeut is er niet voor om iedereen in een strak trainingsschema te plaatsen en toezicht te houden op de uitvoering daarvan door derden, maar is er juist voor om

3

deskundig advies te geven in de mogelijkheden en onmogelijkheden van de individuele kwetsbare bewoners van het verpleeghuis. Hiermee kan, zo is de overtuiging van de NVFG, de geriatriefysiotherapeut zich profileren door inactiviteit van verpleeghuisbewoners tegen te gaan, maar dan wel op een verantwoorde wijze. Maatwerk is hierbij vereist met deskundige adviezen en een betrokkenheid van alle disciplines. De verzorging heeft bijvoorbeeld ook een verantwoordelijkheid hierin in de zin van signalering, evenals bij vocht en voeding, decubitus, incontinentie en valpreventie. Het is zeker niet zo dat alle cliënten door een geriatriefysiotherapeut gezien hoeven te worden. Net zo min als bijvoorbeeld bij vocht en voeding er niet bij elke cliënt een diëtist ingeschakeld hoeft te worden. De NVFG ziet het als de deskundigheid van de geriatriefysiotherapeut om te beoordelen welke activeringsmogelijkheden er zijn bij welke verpleeghuispatiënt en bij wie het zinnig is, uiteraard met inachtneming van de wensen en gedachtes van de patiënt en de mantelzorg hierover. In dit kader kunnen we er als geriatriefysiotherapeuten aan bijdragen dat we het dure zorggeld nuttig blijven besteden.

2) Kujala UM. Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease. Br J Sports Med. 2009;43(8):550-5.

Literatuur

De (on)zinnigheid van Bewegingsgerichte Zorg Allereerst willen wij het bestuur van de NVFG van harte bedanken voor hun uitgebreide en verhelderende reactie. Even terug naar het begin: de Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) verplicht per 2015 alle verpleeghuizen in Nederland het bewegen in instellingen te stimuleren. De NVFG ondersteunt dit van harte en stelt in een folder “…dat door beweging de spierkracht en coördinatie worden onderhouden, osteoporose wordt vertraagd en decubitus en obstipatie worden voorkomen…” en “…bewegen leidt tot verbetering van stemming en geheugen. Bewegen is meestal het beste medicijn om conditie, zelfstandigheid en welbevinden in stand te houden en/of te verbeteren” (1). Op basis van dit uitgangspunt zegt de inspectie in haar notitie ‘Staat van de gezondheidzorg 2012. Preventie in de curatieve en langdurige zorg: noodzaak voor kwetsbare groepen’ dat: “… elke extra lichaamsbeweging helpt, ongeacht de intensiteit, duur, frequentie en het type” (2). Als het zo eenvoudig is, kun je jezelf afvragen waarom er eigenlijk geriatriefysiotherapeuten nodig zijn in verpleeghuizen.

1) Kohl HW 3rd, Craig CL, Lambert EV, Inoue S, Alkandari JR, Leetongin G, et al. The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet. 2012;380(9838):294-305.

De artikelen die het bestuur van de NVFG aanvoert in haar reactie zijn niet helemaal handig gekozen. Het artikel van Kohl is een

Het bestuur van de NVFG

4

advies aan de Verenigde Naties om te komen tot een “lifecourse approach” ten aanzien van bewegen (3). De wereldbevolking moet in de ogen van Kohl vanaf jonge leeftijd meer gaan bewegen zodat men fysiek fitter is als de ouderdom eenmaal begint. Hoe je dit moet vertalen naar verpleeghuisouderen met een levensverwachting van enkele maanden of jaren maakt hij niet duidelijk. Kujala zegt in de abstract van zijn artikel dat men zich moet richten op bewezen effectieve behandelingen en noemt daarna een hele reeks interventies die bij mensen met chronische aandoeningen effectief zijn gebleken (4). Het gaat hierbij niet voornamelijk over ouderen, maar voornamelijk over fitte mensen met artrose, aspecifieke lage rugklachten, fibromyalgie, hartaandoeningen of claudicatio. Een van de besproken onderzoeken betreft de behandelmogelijkheden bij juveniel reuma. Verder bespreekt Kujala therapeutische mogelijkheden en geen bewegen in de ADL of recreatief bewegen. Om het streven naar Bewegingsgerichte Zorg te stimuleren gaat de inspectie in 2015 onder andere toetsen of instellingen de afspraken over beweegstimulering hebben vastgelegd in het individuele zorgleefplan van alle cliënten en of er voldoende mogelijkheden zijn voor instellingsbrede bewegingsstimulering (2). De inspectie vindt het passend (ook zo benoemd door een medewerker van de inspectie tijdens een symposium in Bussum) om meer dan normale overreding toe te passen


bij dementerende ouderen om ze aan het bewegen te krijgen, immers: “Ouderen in een instelling vormen een kwetsbare groep. Als zij een indicatie krijgen voor een verzorgings- of verpleeghuis zijn ze meestal niet meer in staat om zelf gezonde keuzes te maken en deze uit te voeren. Zij zijn hiervoor afhankelijk van de instelling.” In haar reactie erkent de NVFG dat er niet veel bewijs is voor Bewegingsgerichte Zorg. De meeste onderzoeken naar de effecten van een beweegklimaat, groepsgymactiviteiten of bijvoorbeeld bewegen in de ADL laten geen of een zeer beperkt effect zien en dan vaak alleen bij lichtdementerende (veelal thuiswonende) ouderen. Volgens de NVFG komt dat omdat de verpleeghuisgroep een niet-homogene groep is, waardoor de behandeleffecten die er bij sommige bewoners misschien wel zijn, wegvallen tegen afwezige behandeleffecten bij andere bewoners. Op groepsniveau is het effect dus niet aan te tonen. Op dit punt heeft de NVFG volledig gelijk. De meest voor de hand liggende conclusie voor beleidsmakers zou daarmee zijn dat je de bijbehorende interventie dus ook niet voor de hele groep verpleeghuisbewoners zou moeten implementeren, dat wil zeggen: geen instellingsbrede Bewegingsgerichte Zorg voor alle bewoners. Bij deze stand van zaken bestaat voor de onderzoekers de uitdaging via subgroepanalyses te bepalen welke mensen wel goed reageren op bijvoorbeeld meer


bewegen in de ADL. Echter, de wetenschap is zover nog niet. Het lijkt een noodsprong om, als je niet weet voor welke deelpopulatie een interventie geschikt is, deze interventie dan maar aan de hele populatie voor te schrijven. Een dergelijke keuze raakt in onze ogen ook aan de normen voor behandelethiek. Bovenstaande wil overigens niet zeggen dat er helemaal geen zinnig onderzoek is gedaan binnen onze doelgroep, de intramuraal verblijvende kwetsbare oudere. Van veel goed geformuleerde en op de doelgroep toegesneden interventies is, ook binnen onze organisatie, de effectiviteit aangetoond (5-9). Binnen deze heterogene doelgroep is statistisch onderzoek gedaan naar nieuwe toegespitste klinimetrie (10,11) of naar de effecten van het stoppen van een fysiotherapeutische behandeling (12). Onderzoek is dus absoluut mogelijk binnen onze Nederlandse verpleeghuisdoelgroep en er zijn zeker bewezen effectieve interventies beschikbaar voor de geriatriefysiotherapeut, maar dat betreft dan reguliere fysiotherapie. De NVFG lijkt nu in haar reactie af te wijken van het eerdere standpunt door het volgende te stellen: ”De NVFG ziet het als de deskundigheid van de geriatriefysiotherapeut om te beoordelen welke activeringsmogelijkheden er zijn bij welke verpleeghuispatiënt en bij wie het zinnig is, uiteraard met inachtneming van de wensen en gedachtes van de patiënt en de mantelzorg hierover.” Impliciet zegt de NVFG

hiermee, in tegenspraak tot hetgeen de inspectie beweert, dat niet alle bewegen zinnig is bij iedere verpleeghuisbewoner en dat ook de wensen van de cliënt (en zijn familie) meegewogen moeten worden. Wij zijn erg blij dat de NVFG een stap terug lijkt te zetten en in haar reactie de professional ruimte biedt om bewoners niet te verplichten meer te bewegen als dit niet bij de mogelijkheden van de cliënt en de wensen van de cliënt en zijn mantelzorger aansluit. Op deze wijze is het nog steeds mogelijk om zorg op maat te blijven bieden. PDL blijft bij de kwetsbare (psychogeriatrische) verpleeghuisbewoner ook nog steeds van toepassing. Er is een groep cliënten die het stimuleren en activeren van bewegen gepasseerd is en waar warme zorg de grootste winst voor het welbevinden levert. Ook na 2015 moet het mogelijk zijn om deze keuze te kunnen maken zonder op de vingers getikt te worden door de inspectie. Op deze manier geformuleerd doet Bewegingsgerichte Zorg recht aan de complexiteit van bewegingsstimulering bij de kwetsbare oudere mens en kan iedere afdeling fysiotherapie, samen met de vertegenwoordigers van de bewoners, beoordelen op welke terreinen het beweegklimaat binnen de instelling kan worden verbeterd. Op deze manier uitgevoerd lijkt Bewegingsgerichte Zorg ons een zinnige toevoeging aan alles wat we al doen op het vlak van bewegen bij onze doelgroep. Na het lezen van de folder

5

Bewegingsgerichte Zorg en de discussie met de NVFG in Fysiotherapie & Ouderenzorg blijft ons onduidelijk welke eisen de IGZ aan zorginstellingen stelt en waar de instellingen concreet op worden getoetst. Wij willen graag de IGZ uitnodigen om aan te sluiten bij deze discussie en voor meer verheldering te zorgen ten aanzien van hun indicatoren voor de implementatie van Bewegingsgerichte Zorg. Door meer transparantie in hun doelen en criteria kunnen zorginstellingen gerichter aan het werk gaan om in de toekomst aan de IGZ-eisen te voldoen. John Branten, geriatriefysiotherapeut en Caroline Vollmar, Master Fysiotherapie in de Geriatrie. Joachim en Anna, Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum, Stichting de Waalboog, Nijmegen. [email protected], [email protected]. Literatuurlijst 1) ActiZ, KNGF, LOC Zeggenschap in zorg, NVFG en V&VN. Bewegingsgerichte zorg in praktijk brengen met het zorgleefplan. Utrecht, oktober 2013. 2) Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Staat van de gezondheidzorg 2012. Preventie in de curatieve en langdurige zorg: noodzaak voor kwetsbare groepen. Utrecht, november 2012. 3) Kohl HW 3rd, Craig CL, Lambert EV, Inoue S, Alkandari JR, Leetongin G, et al. The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet. 2012;380(9838):294-305. 4) Kujala UM. Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment

6

of chronic disease. Br J Sports Med. 2009;43(8):550-5. 5) Branten J, Leygraaff C, Huybregts P. Strength training: the use of the Theravital for treatment of gait problems in extended care patients. Interdivisional review. 2006;(1):27-33. 6) Vollmar C, Schönebeck M, Branten J, Wassenberg I. Oefenparcours ter verbetering van de balans van kwetsbare verpleeghuisbewoners. Ontwikkeling, werkwijze en effectiviteitspilot. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2010;24(3):29-37. 7) Forbes D, Thiessen EJ, Blake CM, Forbes SC, Forbes S. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD006489. 8) Grönstedt H, Frändin K, Bergland A, Helbostad JL, Granbo R, Puggaard L, et al. Effects of individually tailored physical and daily activities in nursing home residents on activities of daily living, physical performance and physical activity level: a randomized controlled trial. Gerontology. 2013;59(3):220-9. 9) Latham NK, Bennett DA, Stretton CM, Anderson CS. Systematic review of progressive resistance strength training in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(1):48-61. 10) Branten J, Hubertus S, Vollmar C. Krachtbepaling van de heupabuctoren volgens de 10RM-methode. Een intrabeoordelaarsbetrouwbaarheidonderzoek in een verpleeghuis. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2012;122(3):97-103. 11) Branten J, Waardenburg H, Kraats A van de, Janssen G, Wassenberg I. Het Functioneel MobiliteitsProfiel: betrouwbaarheid en validiteit van een meetinstrument in het verpleeghuis. FysioPraxis. 2003(6):36-9. 12) Vollmar C. Intermitterend Fysiotherapeutisch Handelen bij de (psychogeriatrische) verpleeghuispatiënt. Masterthesis. 2013.

De redactie van F&O heeft de IGZ gevraagd om op bovenstaande brieven te reageren.

Reactie van de Ethiekcommissie van het KNGF op het praktijkdilemma, F&O juni 2014 In een ingezonden brief reageert de Ethiekcommissie van het KNGF in de persoon van Marianne Jaspar, voorzitter van de commissie, op het praktijkdilemma dat Carla Bekkering voor het juninummer van F&O heeft geschreven. Het artikel van Carla dat de aanleiding was voor deze brief is terug te lezen op de website www.fysionetwerken.nl, in het forum van de werkgroep Ethiek en moreel beraad. Beste lezers, Met veel interesse lazen wij de gepasseerde praktijkdilemma’s in het vakblad Fysiotherapie & Ouderenzorg van de NVFG. In de uitgave van juni 2014 lazen wij met enige verbazing een hele andere benadering, namelijk over de vraag ‘Gaat de ontslagbrief over de patiënt of naar de patiënt?’ waarin maatschappelijke ontwikkelingen worden aangehaald en een oproep wordt gedaan om niet te voldoen aan de beroepsethiek KNGF. Graag willen wij hierop reageren aangezien er in onze ogen enkele ongenuanceerde uitspraken instaan die hierdoor een eenzijdig beeld geven van deze kwestie.


In het praktijkdilemma wordt aangehaald dat de beroepsethiek van het KNGF niet meer voldoet aan de laatste maatschappelijke ontwikkelingen en dat je daarom zou mogen afwijken van de beroepsethiek en de daarbij behorende gedragsregels. Wat terecht wordt gesteld is dat je als professional gebonden bent aan de normen van je beroepsgroep. Dat dit mogelijk moeilijkheden of spanningen met zich meebrengt moge duidelijk zijn; maatschappelijke tendensen of ontwikkelingen en de praktijk lopen daarin vaak verder vooruit. Het roept echter de vraag op of je zomaar voorbij kunt gaan aan deze beroepsethiek. Laten we hierbij een ander kader van ons handelen als voorbeeld nemen: het wettelijk kader. Ook de wet loopt vaak achter de maatschappelijke tendensen aan. De wet wordt veranderd als blijkt dat deze niet meer past bij de dagelijkse praktijk en mits hiervoor gedegen argumenten bestaan. Niet alle maatschappelijke tendensen worden namelijk roekeloos opgenomen in de wet; vaak heeft dit ook met andere factoren te maken, bijvoorbeeld: is het wel in het belang van iedereen? De beroepsethiek en gedragsregels kun je in datzelfde licht zien; ze zullen altijd iets achter maatschappelijke ontwikkelingen aanlopen, maar is daarmee gezegd dat je deze regels dan maar aan je laars moet lappen? Een voorbeeld: Je houden aan een snelheid van 70 km/u bij wegwerkzaamheden is soms lastig als je de wegwerkers niet direct ziet, maar betekent dat dan dat je 120 km/u moet gaan rijden en daarmee de wegwerkers aan


gevaar blootstelt? In het dilemma wordt de vraag gesteld waarom een afsluitende brief aan de patiënt niet volstaat. Het antwoord hierop is dat de afsluitende brief niet als doel heeft de patiënt te informeren, maar een andere zorgverlener en/of de verwijzer. Uiteraard dient de patiënt op de hoogte te zijn van de inhoud van deze brief en zal deze toestemming moeten geven voordat deze verzonden wordt. Dit is echter iets anders dan het richten van de afsluitende brief aan de patiënt. Een goede communicatie tussen zorgverleners is bovendien iets wat bij patiënten vaak naar voren komt als belangrijke waarde. Mocht blijken dat de patiënt het zelf ook prettig vindt om direct te worden geïnformeerd, dan is hier vanuit de beroepsethiek overigens geen enkele belemmering voor. Ethiek is inderdaad van ons allemaal en dus is het goed om dit ter discussie te stellen.

gesteld zich in de eigen regie van de patiënt te verdiepen en hoe dit in de beroepsethiek uiteen kan worden gezet. De komende periode zullen we dit onderwerp vanuit verschillende perspectieven gaan belichten. Mochten er meer vragen bestaan op het vlak van beroepsethiek en gedragsregels onder individuele fysiotherapeuten, dan horen wij dit als Ethiekcommissie graag terug. Zo kunnen we blijven inspelen op wat er leeft en alert blijven op de actualiteit van onze beroepsethiek. Want het klopt: ethiek bedrijven is iets dat wij allemaal toepassen in ons handelen. Vriendelijke groeten, Namens de leden van de Ethiekcommissie KNGF Marianne Jaspar, voorzitter

Als Ethiekcommissie vinden we bovenstaande punten uitermate geschikt om nader onder de loep te nemen. Het is wellicht goed om te weten dat de commissie iedere vergadering het volgende aan de orde stelt: • Welke maatschappelijke of beroepsmatige ontwikkelingen spelen er binnen ons vakgebied? • Welke juridische veranderingen zijn er in de afgelopen periode geweest? • Hoe verhouden deze ontwikkelingen zich tot onze beroepsethiek en gedragsregels? Het toeval wil dat de Ethiekcommissie zich onlangs ten doel heeft

7

Van de redactietafel Lezerstevredenheidsenquête 2013 Aan het einde van 2013 heeft de NVFG, net als in 2012, een enquête verspreid onder de abonnees van F&O om te onderzoeken wat zij van ons tijdschrift vinden. De uitslag van deze enquête is onlangs naar de redactie gestuurd waarbij over het algemeen gesteld kan worden dat de F&O nog steeds goed gelezen en gewaardeerd wordt. Hieronder leest u de resultaten. Slechts 99 van de ruim 600 abonnees heeft de moeite genomen om de enquête in te vullen. Daarmee ligt de respons met 16% iets lager dan vorig jaar (19%). Ruim de helft van de respondenten (53%) geeft aan F&O altijd te lezen, terwijl 40% het blad regelmatig leest. Dit is vergelijkbaar met vorig jaar (beiden 47%). Opvallend is dat 2% het blad helemaal niet leest. Op de vraag wat men van de kwaliteit vindt antwoordt 8% ‘uitstekend’ en 87% ‘goed’. Ook dit resultaat is vergelijkbaar met vorig jaar (respectievelijk 12 en 80%). De F&O krijgt van de lezers het rapportcijfer 7,6 (2012: 7,5). De rubriek ‘Praktijkdilemma’ wordt gewaardeerd met een 7,3. Gevraagd naar opmerkingen over deze rubriek werd onder andere geantwoord dat de rubriek herkenbaar en interessant is, de discussie breder getrokken kan worden en er aandacht mag zijn

8

voor meer multidisciplinaire dilemma’s. Een enkeling heeft weinig met deze rubriek. Opvallend is verder dat 57% van de respondenten er bezwaar tegen zou hebben als de F&O alleen nog als digitale versie zou verschijnen. Dat is weliswaar een minder hoog percentage dan vorig jaar (65%), maar kennelijk blijft in dit digitale tijdperk de behoefte groot om een papieren versie te lezen. Tot slot is gevraagd naar algemene opmerkingen over F&O. De meeste opmerkingen worden gemaakt over de uitstraling van het blad en dan met name de voorkant. Dit komt overeen met de vorige enquête. Inmiddels hebben we de lay-out geheel vernieuwd en we zijn benieuwd naar wat u daarvan vindt. Aan het eind van dit jaar zal de NVFG opnieuw een enquête onder de abonnees verspreiden waarin u uw mening kunt geven. Samenstelling redactie Binnen de redactie heeft sinds deze zomer een aantal wijzigingen plaatsgevonden. F&O-icoon John Branten heeft aangegeven te stoppen met zijn werkzaamheden als redactielid. Als redactie betreuren wij dit ten zeerste, maar respecteren zijn besluit. John heeft zich vanaf de oprichting vele jaren in verschillende functies altijd met hart en ziel ingezet voor F&O. Op deze plaats willen we hem hiervoor hartelijk

bedanken. En al heeft hij ervoor gekozen zich op andere dingen te concentreren, zijn naam zal nog regelmatig in F&O opduiken. Gelukkig is het in korte tijd gelukt twee waardige opvolgers voor John te vinden. Zij stellen zichzelf aan u voor. Re(d)actie Beste lezer, Naast mijn alledaagse werkzaamheden als geriatriefysiotherapeut in een verpleeghuis versterk ik

vanaf de septemberuitgave van 2014 het redactieteam van F&O. Om een goed begin te maken met mijn nieuwe taak als redactielid, zal ik me eerst aan u voorstellen. Ik heb in 2014 de studie Master Fysiotherapie in de Geriatrie afgerond en ben sinds vier jaar werkzaam bij het Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum


Joachim en Anna van de Stichting De Waalboog in Nijmegen. Met veel plezier en passie voer ik mijn dagelijkse werkzaamheden als geriatriefysiotherapeut uit. Het werken met de doelgroep (psychogeriatrische) verpleeghuisbewoner ervaar ik als betekenisvol, veelzijdig en vol afwisseling. Deze heel kwetsbare en complexe doelgroep waarmee ik dagelijks in aanraking kom, daagt mij als professional en als mens uit. Wij verlenen zorg voor en met mensen. Soms borrelen er ethische vraagstukken en dilemma’s op waarover wij als multidisciplinair team met de cliënt en zijn naasten in gesprek gaan. Als geriatriefysiotherapeut kan men er niet omheen om over normen, waarden en benaderingswijzen te reflecteren. Daarnaast komen er uiteraard vragen op over de vormgeving van de behandeling. Om goed evidence-based aan de slag te kunnen met deze doelgroep moeten wij als geriatriefysiotherapeuten nog een weg bewandelen. Welke behandeling passen wij toe bij bepaalde doelgroepen? Hoe effectief en efficiënt zijn de gekozen behandelingen bij een bepaalde doelgroep? Hoe kunnen wij hypothesen bevestigen of ontkrachten? Om het evidencebased werken met de (psychogeriatrische) ouderen meer body te geven, is een tijdschrift zoals de F&O een uitstekend middel. Relatief laagdrempelig kan de geriatriefysiotherapeut onderzoeksresultaten met elkaar delen, over vraagstukken discussiëren, elkaar


blijven triggeren om kritisch naar ons eigen handelen te kijken, verschillende visies te delen en met elkaar over de nieuwste ontwikkelingen in gesprek te gaan. Het woord redactie en reactie lijken op een letter na op elkaar. Ik zal als redacteur een bijdrage leveren om de edities van F&O met interessante en relevante onderwerpen te vullen, zodat hopelijk vele lezers zich uitgenodigd voelen om dit tijdschrift te lezen en om te reageren op de inhoud. Door samen in gesprek te gaan, ontwikkelen wij het vak geriatriefysiotherapie steeds verder. Met vriendelijke groet, Caroline Vollmar

Mijn naam is Daria Jaenicke. Als jonge roeister kwam ik vanwege hardnekkige knieklachten zelf in aanraking met fysiotherapie. Toen er een maatschappelijke stage gekozen moest worden, koos ik voor fysiotherapie in een revalidatiecentrum en kwam hier

terecht op de revalidatieafdeling van CVA- en dwarslaesiepatiënten. Vanaf dat moment wist ik dat ik fysiotherapeute wilde worden en wilde werken met CVA-patiënten. Deze keuze heeft mij uit mijn heimatland Duitsland naar Amsterdam gebracht en al in mijn stages kon ik mijn wens te werken met CVA-patiënten verwezenlijken. Na mijn afstuderen heb ik drie jaar in een verpleeghuis op de CVA-unit gewerkt en heb daarnaast de eerstelijnszorg voor CVA-patiënten aan huis opgebouwd. Sinds begin van dit jaar werk in het AMC Amsterdam op de klinische afdelingen neurologie, neurochirurgie en de IC. Eerder dit jaar heb ik de NPicursus Neurorevalidatie/CVA gevolgd om mijn kennis en vaardigheden op het gebied van neurorevalidatie te vergroten en te verdiepen en in september start ik de EBP Masteropleiding tot klinisch epidemioloog in Amsterdam, hopende dat ik in de toekomst een bijdrage kan leveren aan het innoveren van ons vak. Ook al ben ik geen geriatriefysiotherapeut, de tijd in het verpleeghuis en met name de tijd die ik als eerstelijnsfysiotherapeut doorbracht bij de mensen aan huis, hebben de ouderenzorg een bijzonder plekje gegeven in mijn werkinteresse. En ook al zie ik nu in het ziekenhuis veel andere diagnosegroepen, mijn hart en ambities liggen in de CVA-zorg en daar kom je niet om de geriatrische patiënt heen.

9

In gesprek met… Jan Rietsema Over Into D’mentia, een simulatietraining die u meeneemt in de leefwereld van een persoon met dementie Interview door Linda van Osch

In de F&O van maart 2013 heeft prof. dr. Rose Marie Dröes middels een interview een bijdrage geleverd om meer aandacht te geven aan het onderwerp dementie. Om meer inzicht te krijgen in de persoon met dementie gaf Rose Marie Dröes in dit gesprek aan dat het een goede oefening zou zijn om dagelijks in de schoenen van de patiënt met dementie te gaan staan. Dit ‘ervaringsleren’ is een manier om je ogen te openen en echt vanuit een ander perspectief te leren kijken. Rose Marie Dröes haalde hierbij aan dat dit sinds oktober 2012 met een dementiesimulator ook daadwerkelijk mogelijk is. Deze simulatietraining, genaamd Into D’mentia, is nu anderhalf jaar op de markt. We zijn nieuwsgierig naar de ervaringen tot nu toe en horen graag meer over deze training. Jan Rietsema, algemeen directeur van Into D’mentia, is bereid om ons te woord te staan en praat hier graag over verder. Kunt u eerst iets vertellen over uzelf en uw betrokkenheid bij Into D’mentia? ”Als medisch fysicus ben ik altijd werkzaam geweest op het snijvlak van gezondheidszorg en technologie. In mijn loopbaan houd ik me vooral bezig met advieswerk op het gebied van innovaties in complexe netwerken. Complexe netwerken, of wel complexe samenwerkingsverbanden, zijn vormen van samenwerking waarin profit- en non-profitorganisaties bij elkaar gebracht dienen te worden om innovaties te kunnen realiseren. Into D’mentia is hier een goed voorbeeld van. Into D’mentia betreft namelijk een cross-over innovatie: een innovatie waarbij kennis uit de gamingindustrie en kennis uit de zorg is samenge-

10

bracht. Deze samenwerking is zeer uniek, omdat deze twee sectoren elkaar niet vanzelfsprekend weten te vinden. Vanaf het begin ben ik bij Into D’mentia betrokken geweest. Vanaf 2009 toen het idee ontstond, de eerste voorstudies, de haalbaarheidstudie en vervolgens de ontwikkeling om Into D’mentia te lanceren als een sociale onderneming. Als algemeen directeur ben ik verantwoordelijk voor de coördinatie van het geheel en om er voor te zorgen dat het duurzaam in de markt kan blijven. Onze onderneming is niet gericht op winst, ons primaire doel is om maatschappelijk impact te halen.” Kunt u vertellen wat Into D’mentia daadwerkelijk inhoudt? “Wat we hebben ontwikkeld en nu aanbieden is een training voor mensen die zorgen voor mensen met dementie. Dit kunnen mantelzorgers, professionals of eventueel professionals in opleiding zijn die wij trainen op basis van het zelf ervaren om dementie te hebben. In een speciaal ontwikkelde simulator laten we gezonde mensen een half uur in de schoenen van een persoon met dementie staan; we simuleren verwarring, onzekerheid, desoriëntatie en andere gevoelens die mensen met dementie dagelijks ervaren. Vanuit deze beleving hebben we een training opgebouwd: als dit inlevingsvermogen vergroot is, wat ga je er dan in de dagelijkse praktijk mee doen? Hoe ga je iemand met dementie nu benaderen? Op welke manier biedt je je zorg aan zodat het voor een persoon met dementie prettig is? Onze training is sterk gericht op het verbeteren van


de relatie tussen de verzorgende en de persoon met dementie door een beter begrip van dementie te realiseren. Het idee daarbij is dat als de relatie goed is, je meer empathie voelt voor degene die je verzorgt en daarmee ook makkelijker de zorgtaken kunt opbrengen. Negatieve gevoelens worden weggenomen, stress en overbelasting kunnen worden voorkomen. Deze overbelasting is zeker ook een aandachtspunt bij mantelzorgers. In juni is er een rapport van Alzheimer Nederland en het NIVEL naar buiten ge-

“…we laten gezonde mensen een half uur in de schoenen staan van een persoon met dementie…” komen waarin aangegeven wordt dat er 300.000 mantelzorgers zijn, waarvan de helft overbelast is en de andere helft een grote risico op overbelasting loopt. Onze interventie is hier dan ook op ontwikkeld en het is een maatschappelijke uitdaging dit probleem aan te pakken. We willen graag de overbelasting bij mantelzorgers verlagen en dit werkt tegelijkertijd ook voor zorgprofessionals of professionals in opleiding. Door

het inlevingsvermogen te verbeteren, kan betere belevingsgerichte zorg worden geboden.” Simuleren om een half uur in de schoenen van een persoon met dementie te staan is een mooi initiatief, maar hoe pak je de ontwikkeling van zo’n simulator aan? “Het idee ontstond in een ander project waar ik bij betrokken was. In dit project werden er producten voor personen met dementie ontwikkeld om langer thuis te kunnen blijven wonen. Mensen uit deze doelgroep zeiden tegen ons: “Jullie ontwerpen zijn heel mooi, maar we hebben er eigenlijk niet zoveel aan. Dat komt omdat je niet weet hoe het is om dementie te hebben. Jullie zouden zelf eens een week dement moeten zijn, dan weet je wat het is om daarmee te moeten leven.” Met deze uitspraak was het idee van het ontwikkelen van een simulator geboren. Al snel realiseerden we ons dat dit niet alleen van belang is voor productontwikkelaars, maar dat het juist voor mantelzorgers en professionals een meerwaarde zou zijn om zich beter te kunnen inleven in iemand met dementie. Vanaf dat moment zijn er veel scenario’s voorbijgekomen. We hebben contact met een toneelacademie gehad of we de simulatie in de vorm van een participatief toneelstuk konden gieten. Het gevoel van

Jan Rietsema – algemeen directeur Into D’mentia


11

dementie en de frustraties komt namelijk toch vaak voor in het contact met andere mensen. En zo zijn er meer dingen door ons hoofd gegaan, maar uiteindelijk kwamen we toch op de gamingindustrie uit. Juist de gamingindustrie is goed in staat is om iemand in een andere belevingswereld te brengen. Of dat nu een slagveld is, een sprookjeswereld of de wereld van dementie, zij zijn in staat om iemand uit hun eigen wereld te halen en ergens anders te laten zijn. Samen met het bedrijf IJsfontein is toen het idee ontstaan om een interactieve simulatieruimte te maken waar zich een verhaal afspeelt en jijzelf de hoofdpersoon bent. Maar om dit verhaal vervolgens goed uit te kunnen werken moet je goed weten hoe de belevingswereld van iemand met dementie er echt uitziet. Het beeld in de leerboeken, met de vier fasen van dementie, kunnen we niet klakkeloos overnemen. We moeten weten wat iemand met dementie echt bezighoudt. Door middel van wetenschappelijk onderzoek, uitgevoerd door het

“…omdat een persoon met dementie eenkennig kan worden…” VUmc en de Tilburg University, zijn de belangrijkste belevingsmomenten van mensen met dementie vastgesteld. Dit is onderzocht door er literatuur op na te pluizen, maar belangrijker nog door met mensen met dementie te gaan praten en focusgroepen met mantelzorgers en zorgprofessionals te organiseren. De hierin gevonden belevingsmomenten zijn de ingrediënten geweest voor de simulatie. Er is dus kennis uit verschillende hoeken geïntegreerd om deze simulatietraining te realiseren: directe kennis uit de zorg van onder andere De Wever en Zorggroep Elde, wetenschappelijke kennis van het VUmc en Tilburg University, kennis uit de gamingindustrie van IJsfontein Interactive, kennis over trainingen van Ideon en kennis over het vermarkten van innovaties, businessmodellen en marketing van Minase Consulting en Gleijm & van der Waart.” De training Into D´mentia loopt nu anderhalf jaar. Wat zijn de ervaringen en resultaten? “In het begin, toen we de training op de markt brach-

12

ten, hebben we een kleine effectevaluatie gedaan met 35 proefpersonen. Daaruit bleek dat mensen echt anders naar dementie gaan kijken, zich beter kunnen inleven en ook dingen anders zijn gaan doen in hun gedrag ten opzichte van een persoon met dementie na het volgen van de training. Dat zien we ook terug in de evaluatie: we hebben nu ruim tweeduizend cursisten gehad vanaf november 2012. Vrijwel bij alle evaluaties geven de cursisten aan dat ze nu echt een ander beeld hebben van hun partner of de persoon met dementie die zij kennen en dat ze dingen anders zijn gaan doen. Evaluaties zijn natuurlijk geen wetenschappelijk bewijs. De effectevaluatie is dat wel, maar dit betrof slechts een kleine groep. Het belangrijkste voor ons is dat het wel een indicatie geeft dat we iets nuttigs aanbieden en zowel mantelzorgers als professionals supertevreden de training uitkomen. Zelfs professionals die al jaren in het vak zitten zeggen dat dit een hele andere manier van kijken naar dementie is en hiermee wordt alle kennis en ervaring die opgebouwd is toch in een ander raamwerk geplaatst.” U gaf zojuist al aan dat het een maatschappelijke uitdaging is overbelasting bij mantelzorgers te verlagen. De Into D’mentia-training kan aan de mantelzorger handvatten bieden. Zijn er overwegingen om deze training via zorgverzekeraars aan te bevelen? “Dit is uiteraard onze grote wens. We merken dat de prijs van de training toch een drempel is voor mantelzorgers om de training te gaan volgen. De training is niet duur in vergelijking met andere trainingen, het kost €250, maar is wel veel geld voor een individuele mantelzorger. Onze ervaring is dat mantelzorgers vinden dat ze al zoveel doen en daarmee niet de bereidheid hebben om dan ook nog trainingen zelf te betalen. “Dat moeten ze maar voor mij betalen.”, is hun reactie. In Nederland heerst dan ook de algemene opvatting dat je zorg vergoed krijgt van de overheid, gemeente of zorgverzekeraars. Deze zomer hebben we een uitgebreide effectevaluatie opgezet waarbij 180 mantelzorgers de training kosteloos kunnen volgen in ruil voor deelname aan de evaluatie. De aanmeldingen kwamen in grote getale binnen. Dit was voor ons een indicatie dat de kosten


De huiskamer met open keuken van de dementiesimulator

echt een belemmering zijn, waar we eerder nog dachten dat het ook te maken kon hebben met de tijd die ze er aan kwijt zijn. We zijn al lang met zorgverzekeraars in gesprek met als inzet dat zij cursisten/mantelzorgers financieel tegemoet zouden kunnen komen op basis van een preventieve maatregel: geïndiceerde preventie om overbelasting te voorkomen. Deze gesprekken zijn echter moeizaam en we vinden hier nog geen tegemoetkoming in.” Dat deze gesprekken moeizaam zijn lijkt wel in strijd met het huidige zorgbeleid in Nederland. De gezondheidszorg heeft in de huidige vorm onvoldoende capaciteit, zowel qua personeel als qua budget, om het stijgende aantal mensen met dementie de zorg te bieden die zij nodig heeft. In het nieuwe zorgbeleid wil men daarom de rol van mantelzorgers vergroten zodat mensen langer thuis kunnen blijven wonen. Handvatten bieden kan de taak als mantelzorger vergemakkelijken en daarmee stimuleren. Wat is uw mening hierover? “Wat dat betreft passen wij inderdaad goed in het zorgbeleid. Staatssecretaris Martin van Rijn is ook bij


ons in de simulator geweest en was zeer enthousiast. Direct na zijn ervaring stuurde hij een tweet de wereld in dat alle mantelzorgers deze training zouden moeten volgen en dat dit prima in zijn beleid past. Als klein bedrijf worstelen we hier wel mee, omdat het lastig is een doorbraak te forceren om voor interventies zoals onze simulator - maar zo zijn er meerdere interventies, bijvoorbeeld telefonische coaching, online psycho-indicatie, e-learning, etcetera - een vergoeding toegezegd te krijgen. Met een vergoeding zullen de interventies laagdrempeliger beschikbaar worden en dat is van groot belang voor de mantelzorgers, waar juist steeds meer waarde aan wordt gehecht en waar steeds meer taken naar toe geschoven worden. Wat betreft langer thuis blijven wonen, er zijn maar weinig mensen die graag de overstap naar een verzorgingshuis of verpleeghuis willen maken. Maar om deze overstap uit te stellen of zelfs te voorkomen is het wel nodig dat thuis de goede ondersteuning geboden wordt. Dat betreft technische middelen om het thuis veilig te houden, maar geldt ook voor het leveren van zorg, zeker als een mantelzorger deze zorgrol op zich neemt. Een mantelzorger is per definitie niet opgeleid om deze taak op zich te nemen, mantelzorger word je gewoon. Op het moment dat iemand

13

mantelzorger wordt kun je hem begeleiden, coachen en zelfs trainen. Een belangrijk aandachtspunt is ook om partners of kinderen die opeens de taak van mantelzorger op zich gaan nemen te adviseren dit zo snel mogelijk te delen met andere mensen en het niet allemaal op hun eigen schouders te nemen. In het begin zal het nog wel gaan, omdat het maar lichte ondersteunende taken zijn. Toch is het belangrijk om er op dat moment al meer mensen bij te betrekken, omdat je in een latere fase dan toch gemakkelijker een beroep op anderen kunt doen. Ook - en hier ben ik pas een tijd geleden op gewezen - omdat een persoon met dementie eenkennig kan worden. Als je altijd door je vrouw of door je man verzorgd bent of zij/hij altijd thuis is, dan accepteer je ook niet meer dat bijvoorbeeld de buurman of buurvrouw een middagje thee bij je komt drinken of iemand anders taken overneemt. De mantelzorgtaak zo snel als mogelijk in een grotere groep neerleggen kan ook een middel zijn om overbelasting te voorkomen.” Ik heb begrepen dat Into D’mentia een uniek concept is dat nog nergens ter wereld uitgevoerd wordt. Overwegen jullie ook een internationale stap te maken? “We willen dit concept in licentievorm graag ook in het buitenland realiseren. Begin juni zijn we na marktonderzoek met zorginstanties in Denemarken in gesprek gegaan. Daar is heel veel belangstelling, omdat het nauw aansluit bij de manier hoe dementiezorg in Denemarken georganiseerd is. In Denemarken hebben ze ook de visie om de mensen zolang mogelijk thuis te verzorgen. Deze verantwoordelijkheid ligt in Denemarken volledig bij de gemeentes, inclusief de preventieve taken. Dus waar we in Nederland nog tegen

een geldkwestie aanlopen was dat in Denemarken eigenlijk geen issue. Als je opname in een verpleeghuis met één dag kunt uitstellen dan is de training al terugverdiend, dus dat is eigenlijk een no brainer. Hiermee heb ik goede hoop om Into D’mentia in Denemarken snel te kunnen implementeren. En na Denemarken willen we ook naar andere landen. Veel internationale delegaties zijn al bij ons op bezoek geweest.” Er zijn dus nog veel nationale en internationale doelen te behalen voor Into D’mentia en daar wens ik jullie alle succes in. Heeft u nog verdere aanvullingen? “De belangrijkste punten zijn zeker allemaal ter sprake gekomen. Misschien nog iets om mee te geven aan uw lezers: voor fysiotherapeuten in de psychogeriatrie hebben we accreditatie aangevraagd. We hopen hier spoedig uitsluitsel over te krijgen.” Dan wil ik U hartelijk bedanken voor uw enthousiaste uitleg. Graag sluit ik af met een aantal mooie uitspraken van jullie cursisten die ik heb gelezen; deze ervaringen zijn veelzeggend. “Heftig om aan den lijve te ervaren hoe het is om een vreemde te zijn in je eigen vertrouwde omgeving.” “Het meest leerzaam vond ik het gegeven dat iedereen een eigen beleving had in de simulator.” “Alles in de training was leerzaam: bewustwording, opfrissing en ervaringen delen.” “Jullie hebben het echt voor elkaar gekregen om mensen te laten ervaren hoe het moet zijn om dementie te hebben en daar een persoonlijke reactie op te hebben. Ik ben er nog steeds een beetje van ontdaan.”

Voor meer informatie over Into D’mentia: http://www.intodmentia.nl/ Voor meer informatie over dementie en innovaties in de dementiezorg: • http://www.alzheimer-nederland.nl • http://www.innovatiekringdementie.nl/ • http://www.alzheimercentrum.nl/dementie/dementievormen-en-hun-behandeling/ • http://www.thuiswonenmetdementie.nl/ • http://www.vilans.nl/Thema-Kwetsbare-ouderen-en-Dementie.html

14


Getipt uit

Als KNGF-lid ben je automatisch geabonneerd op het vaktijdschrift Physical Therapy van de American Physical Therapy Association. Physical Therapy verschijnt maandelijks en biedt een keur aan artikelen van hoge kwaliteit. Specifiek over ouderen wordt in PT ook veel gepubliceerd. Met je inloggevens voor fysionet kun je de full text artikelen downloaden. In de afgelopen drie maanden verschenen onder andere de volgende artikelen:

1) Stegemöller EL, Wilson JP, Hazamy A, Shelley MC, Okun MS, Altmann LJP, et al. Associations between cognitive and gait performance during single- and dual-task walking in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2014;94:757-66. 2) Stratford PW, Kennedy DM, Wainwright AV. Assessing the patient-specific functional scale’s ability to detect early recovery following total knee arthroplasty. Phys Ther. 2014;94:838-44. 3) Wu C, Liing RJ, Chen HC, Chen CL, Lin KC. Arm and trunk movement kinematics during seated reaching within and beyond arm’s length in people with stroke: a validity study. Phys Ther. 2014;94:845-56. 4) Takacs J, Garland SJ, Carpenter MG, Hunt MA. Validity and reliability of the community balance and mobility scale in individuals with knee osteoarthritis. Phys Ther. 2014;94:866-74. 5) Straube DD, Holleran CL, Kinnaird CR, Leddy AL, Hennessy PW, Hornby TG. Effects of dynamic stepping training on nonlocomotor tasks in individuals poststroke. Phys Ther. 2014;94:921-33. 6) Abreu Silva-Couto M de, Lanatovitz Prado-Medeiros C, Oliveira AB, Alcântara CC, Teixeira Guimarães A, Fatima Salvini T de, et al. Muscle atrophy, voluntary activation disturbances, and low serum concentrations of igf-1 and igfbp-3 are associated with weakness in people with chronic stroke. Phys Ther. 2014;94:957-67. 7) Crow JL, Kwakkel G, Bussmann JBJ, Goos JAG, Harmeling-van der Wel BC. Are the hierarchical properties of the fugl-meyer assessment scale the same in acute stroke and chronic stroke? Phys Ther. 2014;94:977-86. 8) Matsuda PN, Taylor CS, Shumway-Cook A. Evidence for the validity of the modified dynamic gait index across diagnostic groups. Phys Ther. 2014;94:996-1004. 9) Janssens J, Malfroid K, Nyffeler T, Bohlhalter S, Vanbellingen T. Application of lsvt big intervention to address gait, balance, bed mobility, and dexterity in people with parkinson disease: a case series. Phys Ther. 2014;94:1014-23. 10) Tangen GG, Engedal K, Bergland A, Moger TA, Mengshoel AM. Relationships between balance and cognition in patients with subjective cognitive impairment, mild cognitive impairment, and alzheimer disease. Phys Ther. 2014;94:1123-34. 11) Alnahdi AH, Zeni JA, Snyder-Mackler L. Hip abductor strength reliability and association with physical function after unilateral total knee arthroplasty: a cross-sectional study. Phys Ther. 2014;94:1154-62.


15

Praktijkdilemma Behandeling wel of niet afronden? Een fysiotherapeute heeft na zes behandelingen voldoende resultaat behaald en wil de behandeling afronden. Haar baas, de praktijkhouder, is het daar niet mee eens. Er worden twaalf behandelingen door de verzekeraar vergoed en dus moet de behandeling worden voortgezet. Legitimatie hiervoor wordt gevonden in het feit dat de patiënt nog niet geheel klachtenvrij is. In mei 2014 werd de bovenstaande fysiotherapeutische casus besproken in het tijdschrift Arts en Auto. Het stond in de rubriek ‘het Dilemma’ waarin een jurist en een ethicus geregeld hun licht laten schijnen op een ethische kwestie. De bespreking kun je vinden door op de site www.artsenauto.nl de zoekterm ‘dilemma fysiotherapie’ te gebruiken. Het was deze keer een herkenbaar probleem waarin financiële overwegingen een rol spelen bij behandelbeslissingen. Dit probleem is een voorbeeld van de vele dilemma’s die laten zien dat het verdienmodel in de zorg en het streven naar efficiënt werken kunnen botsen. Zo kan het vertrouwen in een beroepsgroep onder druk komen te staan. In de bespreking wijst de jurist er op dat volgens het professioneel statuut in de modelovereenkomst van het KNGF een werknemer een behandeling niet zomaar mag stop-

16

Reageer! Wat zou jij doen? En waarom? Ga naar www.fysionetwerken.nl/ werkgroepen en kijk op het forum van de werkgroep Ethiek en Moreel Beraad. Hier staan praktijkdilemma’s waarop je kunt reageren. Reageer je liever zonder dat je naam wordt vermeld? Reageer dan via [email protected]. Je reactie wordt dan anoniem geplaatst.

zetten zonder goedkeuring van de werkgever. De site van A&A biedt de mogelijkheid om te reageren. Er reageerden drie collega’s die vonden dat de jonge fysiotherapeute er juist heel goed aan zou doen om de aanwijzing van haar werkgever naast zich neer te leggen. Een citaat uit een van de reacties: “Ik ben ook verbaasd dat het professioneel statuut van de medewerkersovereenkomst van het KNGF zo uitgelegd kan worden dat een praktijkeigenaar van een medewerker kan eisen dat hij/zij tegen zijn eigen behandelplan in dóór moet behandelen. In eerste instantie beslist de patiënt daar namelijk zelf over en in tweede instantie hebben alle medewerkers een professionele integriteit die ver boven enig financieel winstbejag van de praktijkeigenaar hoort te gaan.” In de twee andere reacties bleken collega’s het probleem van financiële motieven voor het voortzetten van de behandeling te herkennen. Zij wijzen er op dat de

praktijkhouder zichzelf in de voet schiet door de behandeling niet af te ronden. De reputatie van de praktijk zou er door geschaad kunnen worden. De bespreking van het dilemma viel samen met de bestuurswissel binnen het KNGF. Op de regionale ledenvergadering kozen de aanwezigen in ruime meerderheid voor drie praktijkhouders in het bestuur. Twee oude bestuursleden traden af. Het nieuwe bestuur pleit krachtig voor een geheel andere koers van het KNGF. Het bestuur wil zich er onder andere voor inzetten dat er meer aanvullende verzekeringspolissen komen ‘waarin tegen een redelijk tarief onbeperkte fysiotherapie wordt vergoed’. Ik vraag mij af of dat realistisch is. De praktijkhouder uit de casus stelt dat de verzekering de behandelingen vergoedt, maar dat is slechts de halve waarheid. Het zijn de verzekerden die via het betalen van verzekeringspremies de kosten betalen. En de verzekerden, dat zijn wij allemaal.


Verzekeringen zijn ontstaan met het doel om onbekende risico’s af te dekken en te spreiden over de verzekerden. Dat risico geldt echter niet voor langdurige en voortdurende fysiotherapie. Het is redelijk voorspelbaar of je in de toekomst veel fysiotherapie nodig zal hebben of niet. Een gewone verzekering werkt niet bij een voorspelbaar risico. Ik voorzie dat het volgende met zo’n verzekering voor onbeperkte fysiotherapie gebeurt: Er zullen fysiotherapeuten onbeperkt blijven doorbehandelen omdat de verzekering dat toch wel betaalt. De kosten voor de verzekeraar worden hierdoor steeds hoger, waardoor de premie jaarlijks zal

stijgen. Consumenten die geen gebruik maken van fysiotherapie zullen zich achter de oren krabben en een goedkopere polis kiezen. Als ze fysiotherapie nodig hebben is het goedkoper om die paar behandelingen zelf te betalen. Na een paar jaar zijn het louter de fysiotherapiegrootverbruikers die voor deze verzekering kiezen. Hiermee wordt deze verzekering een soort abonnement op de fysiotherapeut, met bijbehorende kosten die op den duur ook voor de grootverbruikers te hoog zullen zijn. Want behalve de kosten voor fysiotherapie worden ook de overheadkosten van de verzekeraar doorberekend. Een op den duur onbetaalbare verzekering dus, die ongetwijfeld zal worden

afgeschaft vanwege te weinig belangstelling. Maar hoe zit het dan met de solidariteit, het fundament onder de verzekering? Vinden we niet dat gezonde mensen zouden moeten meebetalen voor de mensen die de pech hebben dat ze veel kosten maken voor medische behandelingen? Jazeker. Gezonden betalen mee zolang ze het vertrouwen hebben dat iedere betrokkene efficiënt werkt. In bovenstaande casus vraag ik me af wie er niet solidair is. Is dat de gezonde consument die een goedkope polis zoekt? Of de fysiotherapeut die de behandeling voortzet omdat de kosten toch wel worden vergoed? Carla Bekkering, fysiotherapeut

Deel jouw praktijkdilemma Heb je zelf een (moreel) dilemma en wil je dit met collega’s delen? Plaats een situatiebeschrijving en je overdenkingen op het forum van de werkgroep geriatriefysiotherapie op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen, of stuur een e-mail naar [email protected]


17

Mental Practice bij de chronische CVA-patiënt Een case report Marian van Engen en Rob Ummels

Inleiding Ieder jaar krijgen ruim 41.000 mensen een cerebro vasculair accident (CVA). In Nederland moeten circa 500.000 mensen met de gevolgen ervan leven (1). De KNGF-richtlijn Beroerte geeft aan dat het meeste herstel binnen drie maanden na het ontstaan van het CVA plaatsvindt (2). De laatste decennia is er meer aandacht gekomen voor de plasticiteit van de hersenen. Sinds 1999 wordt er in de neurowetenschappen van uitgegaan dat nieuwvorming van neuronen in het centrale zenuwstelsel mogelijk is (3). Beeldvormende technieken zoals een Positron Emissie Tomografie (PET)Scan en functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI)

Marian van Engen is werkzaam als geriatriefysiotherapeut in Laurens Antonius IJsselmonde te Rotterdam, centrum voor revalidatie en kortdurende zorg. Rob P.E.J. Ummels MPT is werkzaam als docent bij Avans Plus Improving Professionals, Breda en Zuyd Hogeschool, Heerlen en als sportfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Sittard Zuid. Correspondentie: [email protected]

18

Mental Practice (MP) of mentale training is een betrekkelijk nieuwe interventie in de neurorevalidatie. Recente onderzoeken geven een wisselend beeld van de resultaten. Het ontbreken van een screeningsinstrument om te bepalen welke patiënten baat zullen hebben bij MP doet een beroep op het inschattingsvermogen van de therapeut over het mentale voorstellingsvermogen van de patiënt. Bij het begrijpen en uitvoeren van MP speelt cognitie een belangrijke rol. De score van de Mini-Mental State Examination (MMSE) kan ondersteunend zijn bij genoemde inschatting. Wellicht biedt MP chronische CVA-patiënten een instrument om, ondanks optredende vermoeidheid, een hoge oefenfrequentie te bereiken. Dit case report beschrijft hoe het oefenen gedurende zes weken van kracht en conditie gecombineerd met mentale en fysieke training van de transfers, resulteert in het zelfstandig kunnen uitvoeren van de transfers én in een geringe toename van kwaliteit van leven bij een chronische, rolstoelafhankelijke CVApatiënt.

hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan het in kaart brengen van de activiteit van hersengebieden (3,4). Het blijkt dat de hersenen, ook bij chronische CVA-patiënten, in staat zijn tot functionele adaptatie mits er voldoende prikkels zijn (3,5). Uit onderzoek is gebleken dat schade aan het brein het mentale voorstellingsvermogen, dat plaatsvindt in de secundaire en tertiaire schors, niet negatief beïnvloedt. Slechts een klein aantal patiënten met pariëtale en frontale laesies laat een

verminderd voorstellingsvermogen zien (6). Mental Practice (MP) of mentale training is een betrekkelijk nieuwe interventie in de neurorevalidatie en kan gedefinieerd worden als: “The repetition or rehearsing of imagined motor acts with the intention of improving their physical execution” (6). Dit houdt in dat bij het denken aan een beweging dezelfde hersengebieden worden geactiveerd als bij het uitvoeren van de werkelijke beweging, alleen de activiteit van


de primair motorische schors ontbreekt. In de secundaire en tertiaire schors vindt het proces van keuze, planning en programmering van ons handelen plaats (7). In de sport is ruime ervaring opgedaan met MP; niet alleen in de training, maar ook bij het herstellen na een blessure (8). De laatste twee decennia is veel gepubliceerd over MP in de neurorevalidatie. MP geeft patiënten de mogelijkheid om zelfstandig een vaardigheid te oefenen zonder dat fysieke vermoeidheid optreedt

wordt (14). Deze uitkomstmaat is, even als in andere RCT’s, niet onderzocht. Dit zou als toename van kwaliteit van leven gezien kunnen worden (17). Door Wondrusch et al. is het Mental Imagery Introduction Program (MIIP) ontwikkeld en geëvalueerd (18). In de onderzoeken wordt weinig aandacht besteed aan de introductie en het vertrouwd raken met MP. Uit de evaluatie van het introductieprogramma blijkt dat bij patiën ten met de laagste score op de

“…vermoeidheid, gebrek aan conditie en het niet zelfstandig kunnen oefenen, beperken de mogelijkheid tot fysieke training…” (8,9). Braun et al. concluderen in een systematic review dat MP een positief effect zou kunnen hebben op activiteitenniveau bij patiënten met neurologische aandoeningen, maar dat de resultaten minder positief zijn dan uit eerdere publicaties is gebleken (10). Als reden wordt aangegeven dat het niet duidelijk is welke patiënten het meest gebaat zijn bij MP. Een adequaat screeningsinstrument ontbreekt. In een aantal studies wordt de Mini-Mental State Examination (MMSE) gebruikt om de cognitie te testen (11,12). De minimumscore in deze onderzoeken varieert van 20/30 (13) tot 24/30 (14-16). In het onderzoek van Braun et al. wordt opgemerkt dat bij patiënten een toegenomen gevoel van autonomie gemeld


MMSE - 25/30 en 27/30 - er na de MIIP geen verandering was in de kennis over wat MP voor hen kan betekenen. Aangenomen kan worden dat de mate van cognitie bij het toepassen van MP een belangrijke factor is voor het wel of niet verbeteren van de geoefende vaardigheid. Op de dagbehandeling van ons centrum voor revalidatie komen veel chronische CVA-patiënten. Een klein aantal patiënten heeft geen cognitieve stoornissen en een grote motivatie om te blijven trainen. Bij chronische CVApatiënten is aangetoond dat het trainen van de grondmotorische eigenschappen zoals kracht en conditie, een meerwaarde oplevert voor loopvaardigheid (2,1921) en kwaliteit van leven (22).

Echter, vermoeidheid, gebrek aan conditie en het niet zelfstandig kunnen oefenen beperken de mogelijkheid tot fysieke training (8). Vanuit de recente literatuur over MP kunnen de volgende vragen worden gesteld: • Wat is het nut voor de chronische CVA-patiënt van een combinatie van mentale en fysieke training bij het (her)leren van vaardigheden? • Resulteert deze combinatie in een toegenomen gevoel van autonomie? De opgestelde hypothese luidt als volgt: Bij chronische CVA-patiënten met een MMSE-score >27, geeft fysieke en mentale training van de vaardigheid gerelateerd aan de hulpvraag, gecombineerd met het trainen van kracht en conditie, meer zelfstandigheid bij het uitvoeren van de vaardigheid, omdat er vaker geoefend kan worden zonder dat er fysieke vermoeidheid optreedt. Daarnaast geeft het een verbetering van kwaliteit van leven, omdat het gevoel van autonomie toeneemt (8,17). De doelstelling van dit case report is te onderzoeken of krachten conditietraining, gecombineerd met fysieke en mentale training van de transfers gedurende zes weken bij een chronische CVApatiënt met een MMSE-score >27, een verbetering geeft van de uitvoering van de transfers en van kwaliteit van leven. Methode Casus De patiënte in dit case report is een 68-jarige vrouw die twaalf jaar geleden een groot bloedig CVA in de rechterhemisfeer heeft

19

doorgemaakt met een parese en neuropatische pijn aan de linkerzijde als gevolg. Na een klinisch revalidatietraject van één jaar is het mogelijk, met behulp van haar echtgenoot en thuiszorg, in een rolstoeltoegankelijk appartement te wonen. De transfers van rolstoel naar toilet en naar sta-op stoel lukten tot vier weken geleden zelfstandig. Bij de transfer van bed naar douchestoel en van douchestoel naar rolstoel wordt de sta-lift gebruikt. De impact van het CVA is groot. Vrijwel volledige afhankelijkheid met hevige pijnklachten aan de aangedane zijde hebben geleid tot meerdere depressieve periodes. Momenteel spelen de psychische klachten geen rol van betekenis. Mevrouw komt twee dagen per week naar de dagbehandeling voor afleiding en om de echtgenoot te ontlasten. Fysiotherapie wordt intermitterend ingeschakeld. Patiënte is vier weken geleden gevallen bij het toilet en wordt sindsdien geholpen bij de transfers. Haar hulpvraag is om zelfstandig naar het toilet te kunnen, zelfstandig de transfer naar de staop stoel te maken en onder begeleiding de transfer naar de auto te kunnen maken. Fysiotherapeutisch onderzoek Mevrouw heeft veel angst om te vallen bij het uitvoeren van de transfers. De angst speelt vooral op bij het belasten van het aangedane been en bij het vooroverbuigen. De aanvankelijke pijn in de rechterknie als gevolg van de val is niet meer aanwezig. Het zelfstandig kunnen uitvoeren van de transfers en het zelfstandig naar

20

het toilet kunnen gaan is voor patiënte van grote waarde, zowel vanwege het gevoel van eigenwaarde als om de echtgenoot te ontlasten. • Onderzoek van functies De parese aan de linkerzijde is beoordeeld met de Motricity Index (MI) en levert een score van 0 op voor zowel onderste als bovenste extremiteit (2,23-25). De mate van spasticiteit/hypertonie geeft een waarde van 2 op de Modified

on Scale (Borg RPE) en wordt als “erg zwaar” ervaren (27,28). Zelfstandigheid bij het opstaan en gaan zitten wordt gescoord met het eerste en derde deel van het Functioneel Mobiliteits Profiel (FMP) waarbij de score uitkomt op 1-0-2 (29,30). Hiermee wordt duidelijk dat het opstaan niet zelfstandig mogelijk is en het gaan zitten niet gecontroleerd verloopt. De middelste score staat voor de Functional Ambulation Catego-

“…het ervaren van de angst bleek een goede cue te zijn…” Ashward Scale (MAS) (2,25). Er is sprake van een spastische parese van de onderste extremiteit en een slappe parese van de bovenste extremiteit. Mevrouw draagt orthopedische schoenen waardoor het inversiespasme tegengehouden wordt. De strekkracht van het rechter (niet-aangedane) been is getest met de Medical Research Council (MRC) en scoort 5 (26). • Onderzoek van vaardigheden Het opstaan uit de stoel gaat moeizaam, maar is mogelijk met hulp na enkele herhalingen. Een indruk over de balans in stand wordt verkregen uit de inspectie van het staan met steunname van de rechterhand waarbij een voorovergebogen houding opvalt. Het actief strekken van de romp gaat met moeite. Staan zonder steunpunt is niet mogelijk. De inspanning om op te staan is gemeten met de Borg Rating of Perceived Exerti-

ries (FAC) waaruit blijkt dat lopen met loophulpmiddel niet mogelijk is (25). De techniek van het opstaan wordt geanalyseerd op de volgende vijf aspecten: • mobiliteit naar flexie van de romp: is voldoende mogelijk; • verplaatsen van het lichaamszwaartepunt naar voren voordat er steun op de benen genomen wordt: het lichaamszwaartepunt komt niet ver genoeg naar voren; • strekkracht van het rechterbeen: is goed met een score van MRC 5; • hoogte van de stoel en kanteling van de rugleuning: normale zithoogte en geen achterwaartse kanteling van de rugleuning; • plaatsing van de voeten: de rechtervoet wordt tot onder de zitting van de stoel geplaatst (31,32). • Persoonlijke factoren


Uit de anamnese blijkt dat valangst een grote rol speelt. De mate van angst is getest met de Falls Efficacy Scale International, verkorte versie (FES-I) (33). De items ‘in of uit de stoel komen’ en ‘reiken naar iets boven uw hoofd of naar iets op de grond’ is met een 4 (erg bezorgd) gescoord. Het zelfstandig naar het toilet kunnen gaan en zelfstandig de transfers kunnen maken is voor patiënte van grote waarde. Het leven met nog meer afhankelijkheid dan voor de val, komt hard aan. Haar kwaliteit van leven, getest met de EuroQol-5D-5L (EQ-5D-5L), is hiermee in het geding (34). Uitkomstmaten en meetinstrumenten Naar aanleiding van de hulpvraag en het fysiotherapeutisch onderzoek is gekozen voor de volgende uitkomstmaten: • Als primaire uitkomstmaat op activiteitenniveau is de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) gebruikt. De wijze van uitvoering is gemeten met de Numeric Rating Scale (NRS) aan het begin van de training en na zes weken. De NRS is een elfpuntsschaal, oplopend van 0 tot 10. Bij de score 0 ervaart de patiënt geen enkele moeite bij het uitvoeren van de gekozen activiteit en bij 10 is het onmogelijk. De volgende activiteiten zijn door de patiënt geformuleerd in volgorde van wat zij belangrijk vindt: • zelfstandig de transfer van rolstoel naar toilet maken: 8/10; • zelfstandig alle handelingen rond de toiletgang kunnen verrichten: 10/10;


• zelfstandig de transfer van rolstoel naar sta-op stoel maken: 8/10; • de transfer van rolstoel naar auto onder toezicht kunnen maken: 10/10. • Om te voldoen aan het inclusiecriterium voor mentale training is de MMSE afgenomen waarop patiënte 28/30 scoorde. Deze test evalueert de cognitieve functies oriëntatie, geheugen, concentratie, taal, rekenvaardigheid en praxis. Het meest gebruikte afkappunt is 23-24. De MMSE is vooralsnog het enige Nederlandse meetinstrument dat gebruikt kan worden om de inschatting van de therapeut over de mogelijkheid tot MP te ondersteunen (14). • Als objectief meetinstrument op activiteitenniveau is het FMP gebruikt. Het FMP meet het opstaan, lopen en gaan zitten. Het onderdeel waarin de mate van zelfstandig lopen gescoord wordt, komt overeen met de FAC. Het FMP is een Nederlandse test, ontwikkeld om de mobiliteit van verpleeghuisbewoners te kunnen meten. • De Borg RPE wordt gebruikt om de subjectieve ervaring, zoals de mate van inspanning en vermoeidheid, tijdens de conditietraining te meten met een ordinale vijftienpuntsschaal. De score loopt op van 6 tot 20 waarbij voor de uitgevoerde activiteit een 6 wordt gescoord als deze als ‘zeer zeer licht’ en een 20 als deze als ‘zeer zeer zwaar’ wordt ervaren. • De mate van valangst wordt geëvalueerd met de FES-I verkorte versie, waarmee de

valangst gemeten wordt bij ADL-activiteiten. De FES-I kon slechts gedeeltelijk ingevuld worden, omdat een aantal activiteiten niet mogelijk is voor rolstoelafhankelijke patiënten. Alhoewel de normgegevens niet bruikbaar zijn, worden de ingevulde onderdelen wel meegenomen in de evaluatie. • Kwaliteit van leven is, als primaire uitkomstmaat, getest met de EQ-5D-5L. De vijf dimensies op het gebied van mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn en angst/ stemming worden gescoord op een vijfpuntsschaal voor elke dimensie. Daarnaast geeft de patiënt op een schaal van 0 tot 100 aan hoe de gezondheidstoestand vandaag ervaren wordt. Hierbij geldt dat 0 de slechtst voorstelbare gezondheidstoestand aangeeft en 100 de best voorstelbare. Er is gekozen voor dit meetinstrument omdat angst gecombineerd met stemming een apart domein is en omdat andere meetinstrumenten voor kwaliteit van leven, zoals de Rand 36, vragen bevatten over activiteiten die door rolstoelafhankelijke patiënten niet uitgevoerd kunnen worden (35). • Op functieniveau is geen uitkomstmaat gekozen voor het testen van de kracht van de rugen buikspieren. In de instellingspraktijk is geen meetinstrument voor rolstoelafhankelijke patiënten voorhanden om de toename in kracht van buik- en rugspieren met betrekking tot de rompstabiliteit te meten. Een indruk van de kracht van rugen buikspieren en

21

rompstabiliteit wordt verkregen door de inspectie van het staan. • Na zes weken is met de Global Perceived Effect (GPE) gemeten in welke mate herstel ervaren is wat betreft de mate van zelfstandigheid bij de uitvoering van de transfers. Testtheoretische eigenschappen van de meetinstrumenten • De PSK heeft een correlatie van 0.69-0.75 met de Roland Disability Questionnaire bij patiënten met aspecifieke lage rugklachten (36). • De NRS is door Stratford et al. in 1995 onderzocht bij patiënten met lage rugpijn. Op de door de patiënt gekozen activiteiten werd gescoord met de elfpuntsschaal. Zij vonden een Intra-Class Coëfficiënt (ICC) van 0.97 voor de test-hertestbetrouwbaarheid en een Standard

opbouw net andersom gehanteerd wordt, vergelijkbaar met de Numeric Pain Rating Scale (NPRS) (38,39). In dit artikel wordt de waarde 0 als excellent gehanteerd en de waarde 10 als onmogelijk. • Voor het FMP zijn de waarden van de gewogen Kappa voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Zit-Sta-schaal, de FAC en de Sta-Zit-schaal resp. 0.73, 0.78 en 0.64. Volgens de criteria van Altman is de betrouwbaarheid van het FMP goed tot zeer goed (29). De validiteit, gemeten aan de Barthel Index (BI) als gouden standaard, is redelijk tot goed (30). • De test-hertestbetrouwbaarheid van de FES-I verkorte versie is excellent (Cronbach’s alpha 0.92, ICC 0.83) en vergelijkbaar met de FES-I. Sensitivity to change is excellent voor

“…bij het denken aan een beweging worden dezelfde hersengebieden geactiveerd als bij het uitvoeren van de werkelijke beweging…” Error of the Mean (SEM) van 0.49 punten (37). Omdat er geen onderzoek is naar de NRS in relatie tot andere aandoeningen, sluit dit onderzoek het meest aan bij de vraagstelling. In de literatuur wordt de NRS niet eenduidig gebruikt. De waarde 0 is door Stratford gebruikt als uitstekend en de waarde 10 als extreem slecht, terwijl in diverse artikelen de

22

patiënten met veel valangst op de FES-I verkorte versie (36). De correlatie tussen de FES-I verkorte versie en de FES-I is 0.97 (40). • De EQ-5D-5L is vanaf 2008 in het Nederlands beschikbaar. In plaats van de aanvankelijke driepuntsschaal kan elke dimensie op vijf niveaus gescoord worden. De convergente validiteit van de drie-

puntsschaal (3L)-Visual Analog Scale (VAS) is hoog (0.88-0.99) en ongeveer gelijk aan de score van de vijfpuntsschaal (5L)VAS (0.90-0.99). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is in 5L hoger dan in 3L (0.49 vs. 0.57) evenals de test-hertestbetrouwbaarheid (0.52 vs. 0.69) (41). • De MMSE is in 1975 door Folstein ontwikkeld als instrument voor het screenen van cognitieve beperkingen bij ouderen (11,12). De testhertestbetrouwbaarheid met één week interval is onderzocht door Pangman et al. De correlatie tussen 0.9 en 0.97 (p<0,001) is goed te noemen (42). Fong et al. hebben de constructvaliditeit beoordeeld door de MMSE te vergelijken met de ‘sweet 16’. Deze is uitstekend met een correlatie van 0.94 (43). De normgegevens voor CVApatiënten zijn onderzocht door Bour et al. Het afkappunt voor de screening van één cognitief verstoord domein was 27/28 (sensitiviteit 0.72); het afkappunt voor de screening van minimaal vier beperkte domeinen was 26/27 (sensitiviteit 0.82) en het afkappunt voor de screening van dementie was 23/24 (sensitiviteit 0.96) (44). • De GPE meet de mening van de patiënt over het ervaren herstel. In enkele studies wordt geconcludeerd dat er geen gegevens bekend zijn over de betrouwbaarheid en de validiteit van de GPE. Wel zijn er vele studies gepubliceerd waarin diverse meetinstrumenten worden gevalideerd met de GPE


Week

Functioneel

Kracht

Conditie

1

Introductie mentale training: zie tabel 2 Oefenen van het gaan staan, mentaal en fysiek in verhouding 3:1 HWO: mentaal oefenen van het gaan staan 3x per dag 5 herhalingen Introductie mentale training met nadruk op het invoelen van de gehele handeling met alle sensaties: zie tabel 2 Oefenen van het 10 sec. staan zonder steunpunt: fysiek en mentaal HWO: mentaal oefenen van het staan zonder steunpunt (10 sec.) 3x per dag 5 herhalingen HWO op schrift meegegeven Tijdsduur van het staan zonder steunpunt vergroten naar 15 sec.: fysiek en mentaal Mentaal en fysiek: staan zonder steunpunt en voorover buigen, staan zonder steunpunt met arm uitstrekken omhoog en naar voren Herhaling 1e en 3e persoon: zie tabel 3 HWO: mentaal oefenen van het staan zonder steunpunt en vooroverbuigen, 3x per dag 5 herhalingen Opstaan en maken van draai geoefend, fysiek en mentaal Transfer naar toilet fysiek geoefend: ondersteuning nodig bij optrekken pantalon en bij het maken van de draai Transfer van rolstoel naar stoel geoefend zowel mentaal als fysiek HWO: zie week 3 en transfer oefenen mentaal en fysiek met zo min mogelijk ondersteuning echtgenoot Opstaan vanuit rolstoel met steun aan armleuning geoefend zonder ondersteuning te geven zowel mentaal als fysiek HWO: mentaal oefenen van toilettransfer met accent op omhoogtrekken van pantalon Transfer van rolstoel naar stoel geoefend zowel mentaal als fysiek Opstaan vanuit de stoel en vooroverbuigen zowel mentaal als fysiek HWO: zie week 5

Buikspieroefeningen in de stoel: flexie romp HWO: 3x10, 2x per dag

MOTOmed®, 10 minuten, Weerstand 3 Borg RPE: 13

Herhaling buikspieroefening Extensieoefeningen in de stoel: extensie romp vanuit 20° flexie HWO: 3x10, 2x per dag

MOTOmed®, 10 minuten Weerstand 4 Borg RPE: 13

Herhaling buikspieren extensieoefening Buikspieroefening met dynaband (zie foto 1,2 en 3) HWO: 3x5 sec. aanhouden, 2x per dag zowel extensie als horizontale abductie


Buikspieroefening met dynaband en extensie romp worden thuis geoefend


Controle buikspieroefeningen met dynaband en extensieoefeningen


Zie week 5

MOTOmed®15 minuten Weerstand 5 Borg RPE: 15

2

3

4

5

6

Tabel 1: Trainingsopbouw HWO=huiswerkoefening; BorgRPE=Borg Rating of Perceived Exertion; sec.=seconden

als valideringsconstruct. In die zin zou men in het gunstigste geval kunnen spreken van een concurrente validiteit (45). Men


spreekt van klinische verbetering bij de score ‘volledig hersteld’ of ‘veel beter’ (36).

Fysiotherapeutische diagnose Een chronisch rolstoelafhankelijke CVA-patiënte die na een val op activiteitenniveau beperkt is

23

in het zelfstandig naar het toilet gaan, het maken van de transfer van rolstoel naar sta-op stoel en het onder begeleiding maken van de transfer van rolstoel naar auto. Op functieniveau is het waarschijnlijk dat de spierkracht van rugen buikspieren verminderd is, waardoor de rompstabiliteit onvoldoende is om los te kunnen staan en tegelijkertijd handelingen te kunnen verrichten (46). De hoge Borg RPE-score bij het gaan staan geeft aan dat het uithoudingsvermogen verminderd is. Op vaardigheidsniveau is bij het opstaan uit de stoel, het verplaatsen van het lichaamszwaartepunt naar voren verminderd. Op persoonlijk niveau speelt de angst om te vallen en om het aangedane been te belasten een rol. De fysieke inspanning om de vaardigheid te trainen is hoog en hierdoor een beperkende factor om frequent te oefenen. Aangezien de MMSE >27 is, voldoet de patiënte aan het inclusiecriterium voor mentale training. Het CVA heeft langer dan zes maanden geleden plaatsgevonden; hiermee is sprake van de chronische fase (2). Patiënte heeft een informed consent formulier ingevuld en ondertekend.

Foto 1-3: Trainen van extensie en horizontale abductie vanuit 90 graden anteflexie van de niet-paretische arm

24

Behandeling De doelstelling van de behandeling is dat patiënte binnen zes weken zelfstandig naar het toilet kan gaan, zelfstandig de transfer naar sta-op stoel kan maken en onder begeleiding de transfer naar de auto kan maken. De interventie vindt plaats gedurende zes weken met een frequentie van twee keer per week en bestaat uit (zie tabel 1):


• Versterken van buik- en rugspieren om de rompstabiliteit te vergroten ten behoeve van de balans in stand. Onbelaste oefeningen van de romp naar flexie en extensie en weerstandsoefeningen van de nietparetische arm met behulp van een dynaband. Lee et al. hebben aangetoond dat door middel van weerstandsoefeningen met een dynaband van de niet-paretische arm naar extensie en horizontale abductie de kracht van de buikspieren, ook aan de aangedane zijde, getraind worden (47). De uitgangspositie voor beide oefeningen is 90° anteflexie van de schouder met gestrekte elleboog van de nietparetische arm (zie foto 1-3). • Vergroten van het uithoudingsvermogen ter ondersteuning van de fysieke uitvoering van de vaardigheid. Om de conditie te trainen is de MOTOmed® gebruikt. Alhoewel deze bewegingstrainer vaak ingezet wordt bij rolstoelafhankelijke patiënten, is er slechts één 1e sessie Uitleg over MP Vergelijking maken met sport, video tonen over MP uitgevoerd door een schaatser 1e oefening: opstaan vanuit de rolstoel: benoemen van de deelhandelingen en proberen een levendige voorstelling te maken Oefening thuis herhalen

effectonderzoek naar geweest, die ook nog eens van matige methodologische kwaliteit is (48). Bij het dagelijks vijftien minuten trainen op een bewegingstrainer met een Borg RPE van 13, was na drie weken een significante verbetering op loopafstand en loopsnelheid meetbaar bij geriatrische patiënten die meer dan tien meter zelfstandig konden lopen. • Functioneel oefenen van de transfers, zowel fysiek als mentaal. Het oefenen van het opstaan, staan zonder steunpunt met extensie van de romp naar het ongesteund staan met lichte balansverstoringen en het ongesteund staan met vooroverbuigen. Het maken van de draai van 180° wordt geoefend met steun van de rechterhand. Omdat in dit case report de mentale training of MP als betrekkelijk nieuwe interventie wordt toegepast, ligt het accent bij de beschrijving van de behandeling op de praktische toepassing van MP. 2e sessie Herhaling 1e sessie; evaluatie thuisoefening Uitleg over plaats MP in gehele behandeling; check of patiënt begrijpt wat MP inhoudt. Verwachtingen bespreken. Perspectief uitleggen: 1e en 3e persoon Vergroten kwaliteit van visueel en kinesthetisch voorstellingsvermogen Patiënt kiest handeling die geoefend wordt: staan zonder steunpunt


Beschrijving en verantwoording Mental Practice In de eerste drie behandelingen staat de introductie van MP centraal. De inhoud van deze sessies is uitgewerkt in tabel 2 (18,49). Het introductie- en het trainingsprogramma van MP is gebaseerd op een literatuurstudie waarin de volgende aspecten van belang zijn: • Hoe wordt de beweging voorgesteld? De voorstelling van de beweging kan op twee manieren worden toegepast. Vanuit de 3e persoon (external imagery) waarbij de patiënt als toeschouwer naar zichzelf kijkt terwijl de handeling verricht wordt; hierbij wordt met name het visuele voorstellingsvermogen aangesproken. De beweging kan ook voorgesteld worden vanuit de 1e persoon (internal imagery) waarbij, naast het beeld van de handeling, ook de sensaties die bij de handeling horen ervaren wordt. Bij internal imagery wordt voornamelijk een beroep gedaan op het kinesthetische

3e sessie Herhaling 2e sessie; evaluatie thuisoefening Uitleg dat MP voor allerlei activiteiten gebruikt kan worden Nadruk leggen op details van de beweging en het bewust worden van de sensaties die bij de beweging horen. Het vinden van cues om de levendigheid te vergroten. Uitleggen dat controle over de hele beweging noodzakelijk is Samenvatten

Tabel 2: Introductie Mental Practice MP=Mental Practice

25

MP vanuit 1e persoon

      

MP vanuit 3e persoon

       

voorstellingsvermogen (49-52). Het verschil in uitvoering tussen MP vanuit de 1e persoon en 3e persoon wordt duidelijk gemaakt in tabel 3. • MP apart of gecombineerd met fysieke training MP wordt op verschillende manieren toegepast: geïntegreerd in de behandeling of als aanvulling op fysieke training. Schuster et al. concluderen dat het effect van MP niet beïnvloed wordt door het design (13). Het gecombineerd oefenen komt tegemoet aan de hypothese dat mentale herhaling de fysieke uitvoering bevordert en dat fysieke herhaling sensorische feedback geeft waardoor de levendigheid van de taak weer gestimuleerd wordt (9,53). • Verhouding mentale en fysieke training

26

neem een comfortabele zithouding aan stel je voor dat je werkelijk opstaat uit de stoel vermijd te bewegen en spieren aan te spannen probeer de beweging voor te stellen en te voelen op dezelfde manier als wanneer je de handeling uitvoert: de moeite die het kost om op te staan, de angst die je hebt en de pijn die je voelt houd je ogen gesloten houd in de gaten dat je de handeling drie keer uitvoert door met je vingers te tellen als je de concentratie verliest, open je ogen, ontspannen en weer opnieuw beginnen neem een comfortabele zithouding aan stel je voor dat je naar jezelf kijkt als je op staat uit de stoel vermijd te bewegen en spieren aan te spannen houd je ogen gesloten probeer een helder beeld van jezelf te krijgen kijk naar de details van de beweging: hoe plaats je je arm, hoe kom je overeind en strek je de romp houd in de gaten dat je de handeling drie keer uitvoert door met je vingers te tellen als je de concentratie verliest, open je ogen, ontspannen en weer opnieuw Tabel 3: Uitvoering van Mental Practice

De verhouding MP en fysieke training loopt in diverse onderzoeken uiteen van twee tot tien keer mentaal oefenen in relatie tot één keer fysiek (9). In dit case report wordt gekozen voor de verhouding drie keer mentaal en één keer fysiek oefenen, op grond van een onderzoek waarbij het grootste rendement verkregen is bij deze verhouding (54). • Behandeljournaal met betrekking tot MP De eerste behandelingen stonden in het teken van het uitleggen van en vertrouwd raken met MP zoals in tabel 2 beschreven is. Patiënte was gemotiveerd en vertelde zich al vaak mentaal voor te bereiden op fysiek moeilijke situaties. Het oefenen vanuit de 3e persoon ging gemakkelijk in tegenstelling tot het oefenen vanuit de 1e

persoon. Het kunnen maken van een levendige voorstelling met alle sensaties die daarbij horen (internal imagery) was moeilijker dan het oefenen vanuit de 3e persoon. Elke behandeling is dit herhaald waarbij geprobeerd is cues te vinden om de levendigheid te vergroten. Juist het ervaren van de angst bleek een goede cue te zijn. In de vijfde behandeling werd de mentale oefening van het staan gecombineerd met vooroverbuigen als “doodeng” ervaren. Dit was de omslag naar het kunnen voorstellen van de handeling vanuit de 1e persoon. Het thuis oefenen gebeurde niet heel regelmatig terwijl dat wel essentieel is om de hogere frequentie van oefenen te bereiken. Door het op schrift stellen van de huiswerkoefeningen ging dit vanaf de derde week


goed. Feedback geven over de mentale uitvoering gebeurde door de tijdsduur van de handeling te controleren (9). Thuis is veel geoefend volgens schema en met handelingen die angst oproepen, zoals het maken van de transfer naar de auto en het vooroverbuigen bij het toilet om de pantalon op te trekken. In week vijf is, alvorens de fysieke transfer naar de auto te maken, tien keer mentaal geoefend. Deze voorbereiding gaf veel zelfvertrouwen. De transfer ging goed met enige ondersteuning van de echtgenoot. Na vier weken werd duidelijk dat patiënte in staat was zelfstandig een levendige voorstelling te maken van een handeling en in te schatten in welke situaties MP gebruikt kan worden. De ervaring met MP komt overeen met de in de literatuur beschreven fases in de behandeling met MP: een introductiefase van 1-2 weken gevolgd door het inte-

greren van MP in de fysieke training, en als derde en laatste fase de self-practice/zelfmanagement om het aantal herhalingen te vergroten (9,18,49). Resultaten De transfers van rolstoel naar toilet, sta-op stoel en auto zijn alle drie verbeterd op de PSK (respectievelijk NRS 8→4, NRS 8→4 en NRS 10→6). Het kunnen verrichten van de handelingen bij het toilet is eveneens verbeterd (NRS 10→6). Dat de transfers verbeterd zijn, wordt ook duidelijk uit de FMP-score. De uitkomst is toegenomen van 1-0-2 naar 2-03 waaruit blijkt dat sprake is van een klinisch relevante verbetering wat betreft het opstaan en gaan zitten (25,29,30). Er is geen ondersteuning meer nodig en er is meer controle over de handeling. De FES-1 verkorte versie laat een grote vermindering van de valangst zien op de items ‘in of

uit een stoel komen’ (van erg bezorgd naar helemaal niet bezorgd) en ‘het reiken naar iets boven uw hoofd of naar iets op de grond’ (van erg bezorgd naar een beetje bezorgd). De stemming gecombineerd met angst is getest met de EQ-5D-5L en laat een verbetering zien op dit domein van één niveau (van erg angstig of somber naar matig angstig of somber). Op de overige vier domeinen van deze test (mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten en pijn/ongemak) wordt geen verschil ervaren. Het opgestelde trainingsprogramma van zes weken heeft er toe geleid dat patiënte zelfstandig transfers kan maken naar het toilet, nog enige handreikingen nodig heeft bij het optrekken van de pantalon en zelfstandig de transfer naar de sta-op stoel kan maken. De transfer naar de auto lukt met begeleiding van de echtgenoot.

MMSE PSK

FMP Short FES-1 EQ-5D-5L GPE

Nulmeting week 1

Eindmeting week 6

28/30 1. transfer van rolstoel naar toilet: NRS 8 2. zelfstandig alle handelingen rond de toiletgang kunnen verrichten: NRS 10 3. transfer van rolstoel naar sta-op stoel: NRS 8 4. transfer van rolstoel naar auto: NRS 10 1-0-2 1/1/4/nvt/4/nvt/1

1. transfer van rolstoel naar toilet: NRS 4 2. zelfstandig alle handelingen rond de toiletgang kunnen verrichten: NRS 6 3. transfer van rolstoel naar sta-op stoel: NRS 4 4. transfer van rolstoel naar auto: NRS 6 2-0-3 1/1/1/nvt/2/nvt/1

5/3/5/4/4 gezondheidstoestand vandaag: 40

5/3/5/4/3 gezondheidstoestand vandaag: 60 Mate van herstel: veel beter

Tabel 4: klinimetrie uitkomstmaten nulmeting en eindmeting MMSE=Mini-Mental State Examination; NRS=Numeric Rating Scale; PSK=Patiënt Specifieke Klachtenlijst; FMP=Functioneel Mobiliteitsprofiel; Short FES-I=Short Falls Efficacy Scale-International; nvt=niet van toepassing; EQ-5D-5L=EuroQol-5 dimensies-5 levels; GPE=Global Perceived Effect


27

Discussie De doelstelling van dit case report is te onderzoeken of bij een chronische CVA-patiënt met een MMSE-score >27, krachten conditietraining gecombineerd met fysieke en mentale training van de transfers gedurende zes weken, een verbetering geeft van de uitvoering van de transfers en van kwaliteit van leven. Het integreren van MP in de fysiotherapeutische behandeling wordt nog weinig toegepast. Hoe we patiënten kunnen selecteren is niet duidelijk. In dit case report is de MMSE samen met de inschatting van de therapeut over het mentale voorstellingsvermogen leidend geweest. Op de dagbehandeling van het centrum voor revalidatie, waar patiënten met een chronische aandoening komen, bleek slechts één CVA-patiënt te zijn die voldeed aan de inclusiecriteria. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de beschadiging zich meestal niet alleen tot de primair motorische schors beperkt. Juist de secundaire en tertiaire schors zijn nodig voor het maken van het handelingsplan (17,55). Ook weten we niet of patiënten die aanvankelijk moeite hebben met het mentale voorstellingsvermogen dit wel of niet kunnen leren (10). Voor de patiënte uit dit case report kostte het maken van een levendige kinesthetische voorstelling meer moeite dan het maken van een visuele voorstelling. Dit komt overeen met wat door Malouin et al. gevonden is (56). Bij CVA-patiënten bleek het visuele voorstellingsvermogen sterker te zijn dan het kinesthetische. Daarnaast was

28

er in dit onderzoek geen verschil tussen mensen met en zonder hersenschade in het maken van een levendige voorstelling. Dit laatste is een opvallende conclusie gezien de moeite die het kostte om een patiënt voor dit case report te vinden. Mogelijk dat de plaats van de schade aan het brein bepalend is voor het kunnen begrijpen en maken van een levendige voorstelling. Er zijn aanwijzingen dat schade aan de lobus pariëtalis het mentale voorstellingsvermogen beïnvloedt (6). Uit dit case report wordt duidelijk dat, als MP begrepen wordt en de patiënt gemotiveerd is om vertrouwd te raken met MP, het een waardevolle

keld voor mensen met een lichamelijke beperking. In diverse onderzoeken wordt onder andere de KVIQ als screeningsinstrument gebruikt (6,13,16,18,52,57). De TDMI of mental chronometry test de tijdsduur van de mentale en fysieke handeling en vergelijkt dit met elkaar (6,16,18,57-59). De MMSE is in een aantal onderzoeken gebruikt om de cognitie te testen. De score geeft een indruk over het geheugen, maar niet over het mentale voorstellingsvermogen. Hiermee wordt duidelijk dat de MMSE een beperkt screeningsinstrument is. Voor zover bekend is dit de eer-

“…hoe we patiënten kunnen selecteren voor MP is niet duidelijk…” aanvulling is op de reguliere behandeling. Het geeft, zelfs bij een rolstoelafhankelijke CVA-patiënt, een instrument om zelfstandig activiteiten te oefenen. Bovendien geeft de patiënte aan minder angst te ervaren in het zelfstandig handelen als de vaardigheid eerst mentaal geoefend is. De screeningsinstrumenten die in de literatuur gebruikt worden, zijn de Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) en de Time-dependent Motor Imagery (TDMI). Deze meetinstrumenten zijn in het Nederlands niet beschikbaar. De KVIQ is een vragenlijst over het motorisch voorstellingsvermogen, ontwik-

ste keer dat kwaliteit van leven onderzocht is als uitkomstmaat na een interventie van MP als onderdeel van een behandeling. Een beperking van dit onderzoek is het ontbreken van een sensitief meetinstrument dat kwaliteit van leven meet bij rolstoelafhankelijke patiënten. De EQ-5D-3L was niet geschikt, omdat er in het domein mobiliteit alleen een keuze tussen ‘bedlegerig’ en ‘enige problemen met lopen’ gemaakt kan worden. De versie met vijf levels (EQ5D-5L) voorziet hier wel in. Bijkomend voordeel van dit meetinstrument voor deze casus is dat bij het domein ‘stemming’ behalve naar somberheid ook naar angst


gevraagd wordt. Bij de nameting blijkt alleen op het domein angst/ somberheid verbetering te zijn. Op de domeinen mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten en pijn/ongemak is geen verbetering gescoord. Ondanks dat de mobiliteit en zelfzorg is toegenomen, blijft de score gelijk. De sensitiviteit van het meetinstrument is kennelijk niet toereikend voor het meten van kleine veranderingen. De kanttekening die bij deze test geplaatst moet worden, is dat de test beschermd is en moet worden opgevraagd onder vermelding van het doeleinde. Een tweede beperking van dit case report is dat patiënte niet gevraagd is een logboek bij te houden. Dit had naast informatie over de frequentie en tijdsduur van de huiswerkoefeningen, meer inzicht kunnen geven in de persoonlijke ervaring met MP. MP geïntegreerd in de reguliere behandeling geeft de chronische CVA-patiënt zonder cognitieve problemen de mogelijkheid om de frequentie van oefenen te verhogen ondanks optredende vermoeidheid. Hiermee is de patiënt minder afhankelijk van therapeutische interventie. Bovendien heeft de patiënt een instrument om het zelfmanagement te vergroten (9,18,49). In dit case report geeft de behandeling waarin MP geïntegreerd is een kleine verbetering in kwaliteit van leven bij een rolstoelafhankelijke patiënt. Aanbevelingen Op basis van dit case report wordt aanbevolen verder onderzoek te doen naar het ontwikkelen van een valide meetinstrument om pa-


tiënten te screenen die baat zullen hebben bij MP. Een combinatie van een subjectieve vragenlijst zoals de KVIQ en een objectief meetinstrument zoals de TDMI zal hier mogelijk een bijdrage aan kunnen leveren. De tweede aanbeveling is om meer onderzoek te doen naar MP met uitkomstmaten als kwaliteit van leven en angst. In de bestudeerde literatuur zijn vooral fysieke uitkomstmaten gekozen en is het effect op de psychologische gevolgen beperkt onderzocht. Van belang is het ontwikkelen van sensitieve meetinstrumenten voor rolstoelafhankelijke patiënten zodat kleine veranderingen kunnen worden geregistreerd. Literatuurlijst 1) http://www.cva-vereniging.nl Geraadpleegd 31-10-2013. 2) Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH, et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114(5). 3) Decety J. The neurophysiological basis of motor imagery. Behav Brain Res. 1996;77:45-52. 4) Cranenburgh B van. Neurorevalidatie, uitgangspunten voor therapie en training na hersenbeschadiging. Maarssen, Elsevier, 2009, 64-6. 5) Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Cortical plasticity following motor skill learning during mental practice in stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23:382-8. 6) Malouin F, Richards CL. Mental practice for relearning locomotor skills. Phys Ther. 2010;90(2):240-51. 7) Cranenburgh B van. Neurowetenschappen, een overzicht. Maarssen, Else-

vier, 2011, 299. 8) Braun SM, Wade DT, Beurskens JHM. Use of movement imagery in neurorehabilitation: researching effects of a complex intervention. Int J Rehabil Res. 2011;34:203-8. 9) Malouin F, Jackson PL, Richards CL. Towards the integration of mental practice in rehabilitation programs. A critical review. Front Hum Neurosci. 2013;19(7):576. 10) Braun S, Kleynen M, Heel T van, Kruithof N, Wade D, Beurskens A. The effects of mental practice in neurological rehabilitation; a systematic review and meta-analysis. Front Hum Neurosci. 2013;7:390. 11) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-98. 12) Kok R, Verhey F. Dutch translation of the Mini Mental State Examination (Folstein et al.,1975), 2002. 13) Schuster C, Butler J, Andrews B, Kischka U, Ettlin T. Comparison of embedded and added motor imagery training in patients after stroke: results of a randomised controlled pilot trial. Trials. 2012;23(13):11. 14) Braun SM, Beurskens AJ, Kleynen M, Oudelaar B, Schols JM, Wade DT. A multicenter randomized controlled trial to compare subacute ‘treatment as usual’ with and without mental practice among persons with stroke in Dutch nursing homes. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(1):85.e1-7. 15) Cho HY, Kim JS, Lee GC. Effects of motor imagery training on balance and gait abilities in post-stroke patients: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013;27(8):675-80. 16) Dickstein R, Deutsch JE, Yoeli Y, Kafri M, Falash F, Dunsky A, et al. Effects of integrated motor imagery practice

29

on gait of individuals with chronic stroke: a half-crossover randomized study. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(11):2119-25. 17) Braun SM, Motor learning in neurological rehabilitation: practising skills with movement imagery. Universitaire Pers, Maastricht, 2010, 179. 18) Wondrusch C, Schuster-Amft C. A standardized motor imagery introduction program (MIIP) for neurorehabilitation: development and evaluation. Front Hum Neurosci. 2013;22(7):477. 19) Mehta S, Pereira S, Viana R, Mays R, McIntyre A, Janzen S, et al. Resistance training for gait speed and total distance walked during the chronic stage of stroke: a meta-analysis. Top Stroke Rehabil. 2012;19(6):471-8. 20) Ivey FM, Hafer-Macko CE, Macko RF. Task-oriented treadmill exercise training in chronic hemiparetic stroke. J Rehabil Res Dev. 2008;45(2):249-59. 21) Jin H, Jiang Y, Wei Q, Chen L, Ma G. Effects of aerobic cycling training on cardiovascular fitness and heart rate recovery in patients with chronic stroke. NeuroRehabilitation. 2013;32(2):327-35. 22) Gordon CD, Wilks R, McCaw-Binns A. Effect of aerobic exercise (walking) training on functional status and health-related quality of life in chronic stroke survivors: a randomized controlled trial. Stroke. 2013;44(4):1179-81. 23) Demeurrise G, Demol O, Robaye E. Motor evaluation of vascular hemiplegia. Eur Neurol. 1980;19:382-9. 24) Collin C, Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990; 53:576-9. 25) Koolstra M, Smeets CJ, Harmelingvan der Wel BC, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte, een praktische handleiding, 2e druk. Amersfoort, Nederlands Paramedisch Instituut, 2004. 26) Ploeg RJ van der, Oosterhuis HJ. Physical examination--measurement of

30

muscle strength. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(1):19-23. 27) Borg GAV. Psychophysical basis of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14:377-381. 28) Achttien RJ, Staal JB, Merry AHH, Voort SSEM van der, Klaver RJ, Schoonewille S, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 2011;121(4). 29) Branten J, Waardenburg H, Kraats A van de, Janssen G, Wassenberg I. Het Functioneel MobiliteitsProfiel. Betrouwbaarheid van een meetinstrument in het verpleeghuis. Fysiopraxis. 2003;12:36-9. 30) Branten J, Waardenburg H, Kraats A van de, Janssen G. Het Functioneel MobiliteitsProfiel. Validiteit van een meetinstrument in het verpleeghuis. Fysiopraxis Online. 2003;12:1-4. 31) Bernardi M, Rosponi A, Castellano V, Rodio A, Traballesi M, Delussu AS, et al. Determinants of sit-to-stand capability in the motor impaired elderly. J Electromyogr Kinesiol. 2004;14(3):40110. 32) Janssen WG, Bussmann HB, Stam HJ. Determinants of the sit-tostand movement: a review. Phys Ther. 2002;82(9):866-79. 33) Kempen GIJM, Yardley L, Haastregt JCM van, Zijlstra GAR, Beyer N, Hauer K, et al. The Short FES-I: a shortened version of the Falls Efficacy Scale-International to assess fear of falling. Age Ageing. 2008;37:45-50. 34) http://www.euroqol.org/register-touse-eq-5d.html/ Aangevraagd en geraadpleegd 09-12-2013. 35) Zee KI van der, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36, een handleiding. Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, 1992. 36) http://www.meetinstrumentenzorg.nl/

Portals/0/bestanden/206_1_N.pdf Geraadpleegd 29-12-2013. 37) Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: A report of patient specific measure. Physiother Can. 1995;47:258-63. 38) Selst E van, Vries N de, Nijhuis-van der Sanden R. Oud dus Kwetsbaar? Beschrijving en analyse van het fysiotherapeutisch proces volgens het ontwikkelde Stroomschema Geriatriefysiotherapie: een case report. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2010;24(4):7-27. 39) Scheltinga R. Is krachttraining gecombineerd met functionele training bij chronische idiopathische axonale polyneuropathie meetbaar effectief? Een case report. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2013;27(4):42-54. 40) Kempen GIJM, Zijlstra GAR, Haastregt JCM van. Het meten van angst om te vallen met de Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Achtergrond en psychometrische kenmerken. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2007;38(4):204-12. 41) Janssen MF, Birnie E, Haagsma JA, Bonsel GJ. Comparing the Standard EQ-5D Three-Level System with a Five-Level Version. Value Health. 2008;11(2):275-84. 42) Pangman VC, Sloan J, Guse L. An examination of psychometric properties of the mini-mental state examination and the standardized mini-mental state examination: implications for clinical practice. Appl Nurs Res. 2000;13(4):209-13. 43) Fong TG, Jones RN, Rudolph JL, Yang FM, Tommet D, Habtemariam D, et al. Development and validation of a brief cognitive assessment tool: the sweet 16. Arch Intern Med. 2011;171(5):432-7. 44) Bour A, Rasquin S, Boreas A, Limburg M, Verhey F. How predictive is the MMSE for cognitive performance after stroke? J Neurol. 2010;257(4):630-7.


45) http://www.meetinstrumentenzorg. nl/Portals/0/bestanden/212_1_N.pdf Geraadpleegd 03-01-2014. 46) Karatas M, Cetin N, Bayramoglu M, Dilek A. Trunk muscle strength in relation to balance and functional disability in unihemispheric stroke patients. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(2):81-7. 47) Lee DK, Kang MH, Kim JW, Kim YG, Park JH, Oh JS. Effects of non-paretic arm exercises using a tubing band on abdominal muscle activity in stroke patients. NeuroRehabilitation. 2013;33(4):605-10. 48) Diehl W, Schüle K, Kaiser T. Use of an assistive movement training apparatus in the rehabilitation of geriatric patients. NeuroGeriatrie. 2008;5(1):3-12. 49) Braun S, Kleynen M, Schols J, Schack T, Beurskens A, Wade D. Using mental practice in stroke rehabilitation: a framework. Clin Rehabil. 2008;22(7):579-91. 50) Dunsky A, Dickstein R, Marcovitz E, Levy S, Deutsch JE. Home-based motor imagery training for gait rehabili-

tation of people with chronic poststroke hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(8):1580-8. 51) Guttman A, Burstin A, Brown R, Bril S, Dickstein R. Motor imagery practice for improving sit to stand and reaching to grasp in individuals with poststroke hemiparesis. Top Stroke Rehabil. 2012;19(4):306-19. 52) Jackson PL, Doyon J, Richards CL, Malouin F. The efficacy of combined physical and mental practice in the learning of a foot-sequence task after stroke: a case report. Neurorehabil Neural Repair. 2004;18(2):106-11. 53) Cranenburgh B van. Neurorevalidatie, uitgangspunten voor therapie en training na hersenbeschadiging. Maarssen, Elsevier, 2009, 188-9. 54) Allami N, Paulignan Y, Brovelli A, Boussaoud D. Visuo-motor learning with combination of different rates of motor imagery and physical practice. Exp Brain Res. 2008;184(1):105-13. 55) Cranenburgh B van. Neurorevalidatie, uitgangspunten voor therapie en trai-

ning na hersenbeschadiging. Maarssen, Elsevier, 2009, 51-2. 56) Malouin F, Richards C, Jackson P, Lafleur M, Durand A, Doyon J. The Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) for assessing motor imagery in persons with physical disabilities: a reliability and construct validity study. J Neurol Phys Ther. 2007;31:20-9. 57) Deutsch JE, Maidan I, Dickstein R. Patient-centered integrated motor imagery delivered in the home with telerehabilitation to improve walking after stroke. Phys Ther. 2012;92(8):1065-77. 58) Ietswaart M, Johnston M, Dijkerman HC, Joice S, Scott CL, MacWalter RS, et al. Mental practice with motor imagery in stroke recovery: randomized controlled trial of efficacy. Brain. 2011;134(5):1373-86. 59) Malouin F, Richards CL, Durand A, Doyon J. Clinical assessment of motor imagery after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(4):330-40.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].


31

UNCO-MOB 2.0 De vernieuwde set meetinstrumenten voor de geriatrische cliënt Nelleke Kruyswijk, Astrid van Alphen, Maaike Kleijn en Lizette Wattel

Inleiding Het gebruik van meetinstrumenten vormt een belangrijk onderdeel in het diagnostische, prognostische en evaluatieve proces van het fysiotherapeutisch handelen. Het kan tevens ingezet worden om de transparantie te vergroten. In 2008 is door het Universitair Netwerk Ouderenzorg van het VU medisch centrum (UNO-VUmc) en het Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen (UKON) een set meetinstrumenten geselecteerd om de mobiliteit van de geriatrische cliënt op een eenduidige wijze in kaart te kunnen brengen en de effecten van fysiotherapeutische behandeling te objectiveren. Deze set heet Universitaire

Nelleke Kruyswijk, Nelleke Kruyswijk, MFt MA, Careyn Utrecht Stad. Astrid van Alphen, MFt, Stichting Sint Jacob, Haarlem. Maaike Kleijn, fysiotherapeut, Zonnehuisgroep, Vlaardingen. Lizette M. Wattel, MSC, coördinator Universitair Netwerk Ouderenzorg VUmc, Amsterdam. Correspondentie: [email protected]

32

Het gebruik van meetinstrumenten wordt steeds belangrijker in het fysiotherapeutisch handelen. De UNCO-MOB is een set fysiotherapeutische meetinstrumenten op het gebied van mobiliteit van de geriatrische cliënt, ontstaan in 2008 uit een breed consensustraject geleid door het UNO en het UKON. In een vervolgtraject, gestart door het UNO-VUmc in 2013 samen met een groep (geriatrie)fysiotherapeuten, is op verzoek van het werkveld de huidige set getoetst en aangepast aan de meest recente wetenschappelijke inzichten en verbreed naar de verschillende domeinen van functioneren van de geriatrische cliënt. Dit heeft geleid tot het ontstaan van de UNCO-MOB 2.0.

Netwerken Consensus Ouderenzorg - MOBiliteit (UNCOMOB). De UNCO-MOB bestaat uit twaalf meetinstrumenten voor acht domeinen van mobiliteit en functies die daarvoor nodig zijn (zie tabel 1) (1,2). Voor deze instrumenten zijn omschrijvingen opgesteld en afspraken gemaakt over de momenten waarop ze worden afgenomen. Uit een evaluatie in 2011 onder fysiotherapeuten en artsen binnen het UNO-VUmc bleek dat er behoefte was de inhoud van de UNCO-MOB te toetsen aan nieuwe wetenschappelijke inzichten, de set uit te breiden tot een bredere set voor de geriatriefysiotherapie en een aantal testomschrijvingen aan te passen. In samenspraak met het UKON is in 2013 beslo-

ten dat het UNO-VUmc een vervolgtraject zou starten. In 2013 hebben twee studenten van Hogeschool Leiden een literatuurstudie uitgevoerd naar nieuwe publicaties in de periode 2008-2013 over de meetinstrumenten die in de UNCO-MOB zijn opgenomen. Nieuwe publicaties bevestigen de kwaliteit van de meetinstrumenten en rechtvaardigen opname in de UNCOMOB (3). In hetzelfde jaar startte het vervolgtraject UNCO-MOB 2.0. De doelstelling was te komen tot een set meetinstrumenten voor de geriatriefysiotherapie, die voldoet aan de nieuwste wetenschappelijke inzichten en die toepasbaar is in de praktijk. Hierbij werd een antwoord gezocht op de volgende vragen:


Domein Lopen Balans en Rompbalans Valrisico Uithoudingsvermogen Spierkracht Gewrichtsmobiliteit Bedtransfers Tonus

Standaardmeetinstrument  10MLT  TUG  FAC  BBS  POMA  TCT voor rompbalans Na globale kwalitatieve inventarisatie kiest de behandelaar een instrument voor lopen en/of balans  6MWT  MRC-schaal  

Goniometer volgens N-0-M TCT

Uitzondering  POMA (Tinetti)  

BBS niet bij Parkinson POMA niet bij CVA

  

2MWT MI bij CVA HHD als preciseren nodig is



MAS bij CVA

Tabel 1: UNCO-MOB in schema 10MLT=10 Meter Looptest; FAC=Functional Ambulation Categories; TUG=Timed Up and Go-test; POMA=Performance Oriented Mobility Assessment (Tinetti); BBS=Berg Balance Scale; TCT=Trunk Control Test; CVA=Cerebro Vasculair Accident; 6MWT=6 Minuten Wandeltest; 2MWT=2 Minuten Wandeltest; MRC=schaal van de British Medical Research Council; MI=Motricity Index; HHD=Handheld dynamometer; N-0-M=Neutrale-0-methode; MAS=Modified Ashworth Scale

• Welke domeinen moeten worden toegevoegd (of verwijderd) om de set te verbreden naar een set voor de geriatriefysiotherapie? • Wat zijn voor deze domeinen de beste meetinstrumenten ten aanzien van kwaliteit en bruikbaarheid? • Op welke momenten moeten deze instrumenten worden afgenomen? Methode Aan dit project namen negentien fysiotherapeuten deel uit de zorgorganisaties die participeren in het UNO-VUmc. Zij werden begeleid door de coördinatoren en de secretaresse van het UNOVUmc. Het traject bestond uit drie bijeenkomsten waarin werd gediscussieerd op basis van bestaande richtlijnen, wetenschap-


pelijke literatuur en praktijkervaring van de deelnemers. Er werd gestreefd naar consensus waarbij soms een hoofdelijke stemming werd uitgevoerd om richting te geven aan de discussie. Tijdens de bijeenkomsten werden nieuwe domeinen vastgesteld, meetinstrumenten gekozen en afspraken gemaakt over het gebruik van de UNCO-MOB 2.0. Bij het kiezen van meetinstrumenten werden de volgende criteria gesteld: de schaal moet Nederlandstalig zijn, goede psychometrische eigenschappen hebben en goed toepasbaar zijn in de praktijk. Richtlijnen van de beroepsvereniging waren leidend, en normen en systemen vanuit het werkveld richtinggevend. Resultaten De inhoud van de oorspronkelijke

UNCO-MOB bleek nog grotendeels actueel te zijn. Alleen het domein ‘bedtransfers’ en de 2 Minuten Wandeltest (2MWT) zijn uit de set verwijderd. Er werden door de werkgroep acht domeinen gemist: ADL (+ passiviteit), kwetsbaarheid, pijn, arm-handfunctie, hulpvraag, kwaliteit van leven, transfers en sensibiliteit. Alleen voor de domeinen pijn en arm-handfunctie zijn meetinstrumenten gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria en daarom zijn alleen deze domeinen toegevoegd aan de UNCO-MOB 2.0. Tijdens de bijeenkomsten kwam naar voren dat er nog een domein toegevoegd moest worden, namelijk algemene screening. Als laatste is besloten om aan de bestaande domeinen nog drie meetinstrumenten toe te voegen, te weten de Falls Efficacy Scale

33

- International (FES-I), de Borg Rate of Perceived Exertion (Borg RPE) en de Paratonia Assessment Instrument (PAI). De uiteindelijke versie van de UNCO-MOB 2.0 is weergegeven in tabel 2. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de standaardsituatie en de uitzonderingssituatie, waarbij vooral voor de CVA-cliënt een aantal andere meetinstrumenten gebruikt dient te worden (4). Bij het beoordelen van de psychometrische eigenschappen van de meetinstrumenten bleek dat niet voor alle instrumenten normgegevens beschikbaar zijn voor de geriatrische cliënt. In die voorkomende gevallen zijn er gegevens gebruikt van groepen die de geriatrische doelgroep zo dicht Domein Algemene screening Lopen Balans en Rompbalans Valrisico Uithoudingsvermogen Spierkracht

mogelijk benaderen. Opgenomen domeinen en hun meetinstrumenten In het domein algemene screening is de Elderly Mobility Scale (EMS) opgenomen. Hiermee wordt door middel van zeven taken de verplaatsbaarheid die nodig is voor ADL-activiteiten gemeten. Binnen het domein lopen kan naast de 10 meter looptest (10MLT), de Timed Up and Go-test (TUG) en de Functional Ambulation Categories (FAC) het ganggedeelte van de Performance-Oriented Mobility Assement (POMA) worden gebruikt om de kwaliteit en symmetrie van het lopen te beoordelen. De Berg Balance Scale (BBS) kan

Standaardmeetinstrument  EMS  10MLT  TUG  FAC  BBS of POMA  TCT voor rompbalans Na globale kwalitatieve inventarisatie kiest de behandelaar een meetinstrument voor lopen en/of balans  6MWT + BorgRPE  MRC

Gewrichtsmobiliteit Tonus



Pijn Arm-handfunctie



N-0-M NPRS

in het domein balans en rompbalans door de vijfpuntsschaal die gebruikt wordt, meer variatie meten dan de POMA die een grovere twee- of driepuntsschaal kent. Wanneer alleen de rompbalans getest moet worden, wordt het gebruik van de Trunk Control Test (TCT) geadviseerd. Deze test is ontwikkeld voor CVA-cliënten, maar is daarnaast onderzocht voor een bredere doelgroep. Wanneer het lopen en de balans functioneel getest moeten worden wordt de TUG aanbevolen (4). Valrisico kent vele facetten. Er is geen meetinstrument gevonden dat valrisico objectief kan meten. De inzet van meetinstrumenten uit de UNCO-MOB 2.0 is niet om te bepalen of iemand een Uitzondering



POMA (voor kwaliteit van lopen) POMA niet bij CVA



FES-I

 

MI bij CVA HHD als preciseren nodig is

   

MAS bij CVA PAI bij dementie PACSLAC-D bij dementie FAT bij CVA



Tabel 2: UNCO-MOB 2.0 in schema EMS=Elderly Mobility Scale; 10MLT=10 Meter Looptest; FAC=Functional Ambulation Categories; TUG=Timed Up and Go-test; POMA=Performance Oriented Mobility Assesment (Tinetti); BBS=Berg Balance Scale; TCT=Trunk Control Test; CVA=Cerebro Vasculair Accident; FES-I=Falls Efficay Scale-International; 6MWT=6 Minuten Wandeltest; Borg RPE=Borg Rate of Perceived Exertion; MRC=schaal van de British Medical Research Council; MI=Motricity Index; HHD=Handheld dynamometer; N-0-M=Neutrale-0-methode; MAS=Modified Ashworth Scale; PAI=Paratonia Assessment Instrument; NPRS=Numeric Pain Rating Scale; PACSLAC-D=Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate, Dutch version; FAT=Frenchay Arm Test

34


verhoogd valrisico heeft, maar om te beoordelen of fysiotherapeutische behandeling het valrisico kan verkleinen. De TUG kan

Voor het nieuwe domein pijn is de Numeric Pain Rating Scale (NPRS) verkozen boven de Visual Analogue Scale (VAS),

“…het gebruik van meetinstrumenten vormt een belangrijk onderdeel in het diagnostische, prognostische en evaluatieve proces van het fysiotherapeutisch handelen…” ingezet worden om een indruk te krijgen van de domeinen waarop zich mogelijk een probleem voordoet. Daarna kan uit het betreffende domein een meetinstrument gekozen worden. De FES-I is toegevoegd vanwege de significante relatie tussen de mate van valangst en het valrisico. Belangrijk is dat de vragenlijst samen met de cliënt ingevuld wordt, zodat de vragen uniform geïnterpreteerd worden (4). In het domein uithoudingsvermogen is de 2MWT verwijderd, omdat er ook een mogelijkheid is binnen het protocol van de 6MWT om te lopen tot het niet meer gaat en dan de stoptijd te noteren. Verder is de Borg RPE-20 toegevoegd om de intensiteit van de 6MWT te kunnen meten. De Borg RPE-20 heeft de voorkeur gekregen boven de Borg RPE-10, omdat deze in meer richtlijnen voorkomt. De PAI is toegevoegd aan het domein tonus om te kunnen differentiëren tussen de verschillende vormen van afwijkende tonus (4).


omdat de laatste schaal conceptueel te moeilijk is en er weinig uniformiteit is in de testprotocollen. Voor het vastleggen van pijn bij ouderen met dementie wordt de Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate, Dutch version (PACSLAC-D) geadviseerd, waarbij opgemerkt wordt dat de NPRS een zelfrapportage-instrument is, terwijl de PACSLAC-D een observatieschaal is (4). Voor het testen van de armhandfunctie bij CVA-cliënten is de Frenchay Arm Test (FAT) als meetinstrument in de UNCOMOB 2.0 opgenomen (4). Het gebruik van de UNCOMOB 2.0 Er zijn bij het introduceren van de UNCO-MOB afspraken gemaakt over het tijdstip en de frequentie waarin de meetinstrumenten van de UNCO-MOB moeten worden afgenomen. Deze afspraken zijn in 2014 aangepast. Er is hierbij onderscheid gemaakt tussen afspraken voor revalidanten en afspraken voor de andere

cliëntgroepen (4). Voor revalidanten geldt: • afname binnen een week na opname, tenzij er een goede meetinstrumentenoverdracht is; • daarna minimaal één keer per vier weken. • Voor alle andere cliëntgroepen geldt: • afname binnen veertien dagen na de start van de behandeling; • daarna twaalf weken na de start van de behandeling en vervolgens elke acht weken; • vóór elke zorgplanbespreking en/of multidisciplinair overleg. Discussie De werkgroep heeft consensus kunnen bereiken over de toe te voegen en te verwijderen domeinen. Het resultaat hiervan is dat de domeinen algemene screening, pijn en arm-handfunctie zijn toegevoegd en dat het domein bedtransfers is verwijderd uit de UNCO-MOB. De meetinstrumenten uit de huidige UNCO-MOB zijn grotendeels gelijk gebleven. Voor de nieuwe domeinen zijn respectievelijk de EMS, de NPRS, de PACSLAC-D en de FAT toegevoegd. Voor het bepalen van de afnamefrequentie is nu onderscheid gemaakt tussen twee groepen, te weten revalidanten en overige cliënten. De afnamefrequentie is opnieuw afgestemd op de actuele situatie in de ouderenzorg. Met deze resultaten is aan de doelstelling van het project voldaan. Dit consensustraject is doorlopen met een groep van negentien fysiotherapeuten werkzaam in de verpleeg- en verzorgingshuizen en eerste lijn verspreid over het land, waarvan vijf master

35

geriatriefysiotherapeuten. Daarnaast is tussentijds gebruik gemaakt van de kennis van externe experts. Beperkingen voor dit project waren dat alle geraadpleegde fysiotherapeuten voornamelijk werkzaam waren in de tweede lijn en dat het eindresultaat niet is voorgelegd aan

als kwetsbaarheid vergt meer aandacht in de eerste lijn, een meetinstrument als de 6MWT is minder toepasbaar in de eerste lijn. Kenmerkend voor de tweede lijn is dat er multidisciplinair en interdisciplinair gewerkt wordt. Binnen elke instelling bestaat er een verdeling voor wie welke

“…met de UNCO-MOB kun je beoordelen of fysiotherapeutische behandeling het valrisico kan verkleinen…” externe experts. De UNCO-MOB was oorspronkelijk alleen gericht op het domein mobiliteit, met de bijbehorende subdomeinen (zie tabel 1). Bij de herziene versie is in beginsel uitgegaan van alle domeinen van functioneren van de geriatrische cliënt. Het bleek dat er niet voor alle voorgestelde domeinen een meetinstrument was dat voldeed aan de inclusiecriteria. Om die redenen zijn de meeste voorgestelde nieuwe domeinen uiteindelijk niet toegevoegd. Er is gekozen voor kwaliteit en toepasbaarheid boven compleetheid. Door de huidige en toekomstige ontwikkelingen in de ouderenzorg is de verwachting dat het werkveld van de tweedelijnsfysiotherapeuten werkzaam in de ouderenzorg zich meer en meer naar de eerste lijn zal gaan verplaatsen. Dit heeft mogelijk ook consequenties voor de te kiezen domeinen en de daarbij behorende meetinstrumenten. Een domein

36

aspecten van functioneren van de cliënt in kaart brengt. Deze verdeling verschilt per instelling. Dit kwam onder meer naar voren bij het kiezen van een meetinstrument voor het domein arm-handfunctie. In vrijwel alle betrokken instellingen worden meetinstrumenten binnen dit domein niet door een fysiotherapeut, maar door een ergotherapeut afgenomen. Toch staat de FAT in de KNGF-richtlijn Beroerte als verplicht meetinstrument (5). Om die reden is dit meetinstrument

ment dat in de praktijk door veel fysiotherapeuten wordt gebruikt om pijn of andere klachten in kaart te brengen. Uit de literatuur blijkt echter dat de VAS conceptueel te ingewikkeld is en dat hij niet altijd op uniforme wijze wordt afgenomen (6). Veel ouderen vinden het moeilijk om de VAS te gebruiken. De werkgroep heeft daarom de NPRS verkozen boven de VAS. Bij de POMA/Tinetti is er een kleine wijziging aangebracht in het protocol vanuit het oogpunt van uniformiteit. Bij vraag 6 van het balansgedeelte wordt de cliënt gevraagd om de ogen te sluiten. Uit de literatuur blijkt echter niet hoe lang de ogen gesloten moeten blijven. Binnen de werkgroep is er consensus bereikt over een periode van tien seconden. Vanuit het werkveld kwam de wens voor een praktisch uitvoerbare test om de functionele kracht van de cliënt in kaart te brengen. In steeds meer protocollen verschijnt hiervoor de Timed Chair Stand Test of een variant daarvan. De cliënt moet hiervoor op kunnen staan vanuit een stoel zonder armleuningen zonder daarbij zijn armen te gebruiken. De groep

“…er is gekozen voor kwaliteit en toepasbaarheid boven compleetheid…” toegevoegd aan de basisset. Er is veel discussie gevoerd over de VAS. Dit is een meetinstru-

cliënten die dat kan binnen de doelgroep geriatrische cliënten is dermate klein dat besloten is om


deze test niet op te nemen (7-9). Concluderend kan worden gezegd dat de herziening van de UNCO-MOB een succesvol traject geweest is. De bestaande set meetinstrumenten bleek nog actueel en is alleen op verschillende punten aangescherpt op basis van de meest recente literatuur. Daarnaast is in de UNCO-MOB 2.0 ook een aantal nieuwe testen terug te vinden. Ondanks het enorme aanbod van meetinstrumenten binnen de fysiotherapie kon de werkgroep steeds overeenstemming bereiken over de meetinstrumenten die voor de geriatrische cliënt het meest geschikt zijn. Met de toename van de hoeveelheid onderzoeken en meetinstrumenten in de geriatrie is er de hoop dat de UNCO-MOB in de toekomst een complete set valide, betrouwbare en toepasbare meetinstrumenten zal bevatten voor alle fysiotherapeutische domeinen rond de geriatrische cliënt. Daarnaast is het wenselijk dat de beroepsgroep zoveel mogelijk dezelfde meetinstrumenten gebruikt om transparantie en communicatie, en daarmee de kwaliteit van zorg te bevorderen. Naschrift: de UNCO-MOB 2.0 is te vinden op de website van het UNO: www.vumc.nl/uno

VUmc, 2008. 3) Duijvenbode B van, Spaans W. UNCO-MOB: Literatuuronderzoek ter verbetering van de set UNCO-MOB, in samenwerking met het Universitair Netwerk Ouderenzorg (UNO) van het VUmc. Leiden, Hogeschool Leiden, 2013. 4) Wattel L. UNCO-MOB 2.0: Meetinstrumenten voor de Ouderenzorg. UNOVUmc, 2014. URL: http://www.vumc. nl/uno 5) Veerbeek JM, Weegen EEH van, Peppen RPS van, Hendriks HJM, Rietberg MB, Wees PhJ van der, et al. KNGFrichtlijn Beroerte, 2014. 6) Richtlijn Pijn. Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen. Verenso, 2011. URL: http://www. verenso.nl/wat-doen-wij/vakinhoudelijkeproducten/richtlijnen/pijn 7) Hurkmans EJ, Giesen FJ van der, Bloo H, Boonman DCG, Esch M van der, Fluit M, et al. KNGF-richtlijn Reumatoïde Artritis. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2008;118(5). 8) Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick, EM, Salive ME, Wallace RB. Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N Engl J Med. 1995;332(9):556-62. 9) Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in community-residing older adults. Res Q Exerc Sport. 1999;70(2):113-9.

Literatuurlijst 1) Vlenterie J. Uitgemeten meten in het verpleeghuis. Fysiotherapie & Ouderenzorg. 2009;23(2):46-50. 2) Wattel L, Dercksen E. UNCOMOBiliteit: Meetinstrumenten voor de Ouderenzorg. Amsterdam, Universitair Verpleeghuis Netwerk Nijmegen en Universitair Netwerk Ouderenzorg van het


37

De mening van... Hardlopers en slakken Het lijkt allemaal zo simpel: wetenschappers ontwikkelen een mooi programma, het wordt geëvalueerd en als het werkt in de praktijk uitgezet. Hopsakee, klaar is Kees (of Marietje). Was het maar zo makkelijk. Zevenentwintig jaar geleden, toen ik begon bij TNO als wetenschappelijk onderzoeker, werd mij verteld dat het zo werkte. TNO verzint iets, we krijgen geld om er een mooie studie naar te doen, dan laten we het de praktijkmensen weten en dan wordt het voortaan zo uitgevoerd. Ach wat was ik nog jong en onervaren om dat te geloven! Met vallen en opstaan ontdekte ik een totaal andere werkelijkheid. Het verzinnen bleek geen probleem, creativiteit was er genoeg. En als je het zelf niet verzon dan hoefde je maar in de buitenlandse literatuur te kijken en kwam je allemaal prachtige programma’s tegen. Soms heel verrassende. Zo leerde ik uit een onderzoek van Maria Fiatarone uit de jaren negentig bijvoorbeeld dat kwetsbare ouderen in het verpleeghuis gerust met gewichten kunnen trainen en

38

dat dat hele goede resultaten geeft. Mijn collega Tom Hickey uit de VS werkte met groepen ouderen in het verzorgingshuis die geleid werden door daarvoor opgeleide lotgenoten. Dat laatste programma bewerkten wij in Nederland en staat bekend onder de namen ‘Goed Oud Worden’ en ‘Gezond & Vitaal’. In de ontwikkeling van dit laatste programma zijn miljoenen gestopt door diverse sponsors en subsidiegevers. Via symposia en vakbladen hebben wij de informatie in Nederland verspreid. Wie schets mijn verbazing dat de verspreiding en implementatie al snel stokte. Waar de praktijkmensen in eerste instantie zo enthousiast over waren, werd juist afgekraakt en na een tijdje in de hoek gegooid. In het begin voelde ik me daar best beroerd over, ik had tenslotte zo mijn best gedaan. Als rasechte speurneus ging ik te rade bij een collega van mij die veel wist over implementatie. Hij knikte wijs en zei: “Dat is heel normaal hoor! Van alle programma’s die worden ontwikkeld en waar praktijkmensen van hebben gehoord, wordt door de helft van de mensen gedacht dat ze het misschien wel zouden willen gebrui-

ken, daarvan de helft gebruikt het ook echt en daarvan weer de helft gebruikt het ook zoals bedoeld. Die laatste groep noemen we ‘de hardlopers’. ‘De hardlopers’ zijn er altijd als de kippen bij om aan nieuwe dingen mee te doen. Helaas zijn de meeste mensen wat langzamer en je hebt zelfs ‘slakken’ die pas na jaren iets nieuws gaan gebruiken.” Sinds die tijd ben ik anders gaan denken en probeer ik de hardlopers te bewegen om ook eens om te kijken naar de slakken. Als u dit stuk helemaal gelezen hebt, bent u trouwens vast een hardloper… ;-) Prof. Marijke Hopman-Rock, emeritus bijzonder hoogleraar TNO en VUmc (foto Robert Jan Stokman)


Proefschrift In F&O wordt de laatste tijd reIn F&O wordt de laatstebesteed tijd regel-aan gelmatig aandacht matig aandacht besteed aan recent recent verschenen proefschriften verschenen proefschriften diekunnen die inhoudelijk waardevol inhoudelijk waardevol kunnen zijn zijn voor geriatriefysiotherapeuvoor geriatriefysiotherapeuten. ten. Om deze proefschriftenOm nog dezeduidelijker proefschriften nog de wataandacht duidelijwat onder onder deisaandacht te brengen is tekerbrengen er een aparte rubriek er een aparte rubriek voor ingericht voor ingericht binnen F&O. binnen F&O. In dit nummer aandacht voor het In dit nummer aandacht voor hetKim academisch proefschrift van academisch proefschrift van Kim van Schooten waarop zij op 5 juni van Schooteniswaarop zij op 5 juni tot jongstleden gepromoveerd jongstleden is gepromoveerd tot Doctor aan de Vrije Universiteit Doctor aan de Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der BeweAmsterdam, Faculteit der Bewegingswetenschappen. gingswetenschappen.

Het voorspellen van vallen de hoeveelheid en kwaliteit van het alledaags lopen als risicofactoren Kim van Schooten


Vallen is een van de meest belangrijke oorzaken van letsel bij ouderen. Een derde van de ouderen valt minstens een keer per jaar en jaarlijks melden zich ongeveer 84.000 ouderen op de spoedeisende hulp met een letsel als gevolg van een val. De directe medische kosten van deze valletsels zijn jaarlijks €820 miljoen. Een groot deel van alle vallen kan worden voorkomen door beweeg- en valpreventieprogramma’s. Meestal beginnen ouderen pas met zo’n programma wanneer ze door (herhaaldelijk) vallen een letsel hebben opgelopen of wanneer ze bang zijn geworden om te vallen. Huidige methodes om de valkans te voorspellen zijn niet goed genoeg om ouderen met een hoge valkans vroegtijdig te herkennen. Wanneer dit wel lukt kan valpreventie eerder plaatsvinden en kunnen leed en kosten bespaard worden. De doelstelling van dit promotieonderzoek was het ontwikkelen van een methode om valkans te voorspellen op basis van rompbewegingen in het dagelijks leven. Om dit te bereiken is eerst onderzocht welke maten voor de kwaliteit van lopen gevoelig zijn voor balansverstoringen. Vervolgens is onderzocht of deze maten betrouwbaar gemeten kunnen worden. Ook is bekeken hoe de samenstelling en duur van activiteiten in het dagelijks leven betrouwbaar gemeten kan worden. Tenslotte is de voorspellende waarde van de kwaliteit en hoe-

veelheid van het lopen voor de valkans onderzocht in een grote groep ouderen (hoofdstuk 1). De kwaliteit van lopen is een belangrijke en veelbelovende factor om de valkans te voorspellen. Eerdere studies laten zien dat maten als loopsnelheid, variabiliteit van loopparameters en stabiliteit van het lopen onderscheid kunnen maken tussen personen die in het verleden wel of niet gevallen zijn. Het is echter niet ondenkbaar dat angst of blessures als gevolg van een eerdere val effect zullen hebben op het looppatroon. Daarom is er nog onvoldoende bewijs dat deze maten ook daadwerkelijk de valkans kunnen voorspellen. In de studie beschreven in hoofdstuk 2 is onderzocht of maten die de kwaliteit van lopen beschrijven gevoelig zijn voor een verstoorde balans. De kwaliteit van het lopen is bepaald bij jong volwassenen tijdens het lopen op een loopband met verschillende snelheden. Daarbij is onverstoord lopen vergeleken met lopen met verstoorde balanscontrole door stimulatie van het evenwichtsorgaan. De resultaten laten zien dat niet alle maten gevoelig zijn voor de aanwezigheid van balansbeperkingen. Maten voor de variabiliteit van rompbewegingen en stabiliteit van lopen blijken dit wel te zijn. Op basis van deze maten kan in 80% van de metingen juist voorspeld worden of de balans tijdens het lopen is verstoord. Hier-

39

uit kan geconcludeerd worden dat variabiliteit van rompbewegingen en stabiliteit van lopen gevoelig zijn om een verstoorde balans tijdens lopen vast te stellen. Voor klinische toepassing van een methode om valkans te voorspellen gebaseerd op rompbewegingen in het dagelijks leven, is het belangrijk dat de bovengenoemde maten betrouwbaar zijn en dus een vergelijkbare uitkomst geven wanneer een meting herhaald wordt. In de studie beschreven in hoofdstuk 3 is de betrouwbaarheid van de maat voor de stabiliteit van lopen onderzocht. Dit is gedaan door jong volwassenen 500 meter te laten lopen en de stabiliteit van het lopen te vergelijken met een meting welke tien weken later herhaald is. In deze periode wordt bij de deelnemers geen veranderingen in de stabiliteit van het lopen verwacht, waardoor de uitkomstmaat nagenoeg identiek moet zijn voor beide metingen. De resultaten laten zien dat de betrouwbaarheid van deze maat vergelijkbaar is met die van andere veelgebruikte klinische methoden. De maat voor stabiliteit van lopen lijkt bruikbaar om effecten vergelijkbaar met verschillen tussen oudere vallers en niet-vallers vast te stellen, hetgeen suggereert dat de stabiliteit van lopen gebruikt kan worden om ouderen met een verhoogde valkans te herkennen. Bij een groot deel van de vallen spelen externe factoren een rol. De invloed van deze omgevingsgevaren, zoals afstapjes, gladde vloeren en slechte verlichting,

40

kan enkel in het dagelijks leven worden onderzocht. Hierdoor is het te verwachten dat metingen in het dagelijks leven een beter inzicht in valkans geven. Bij de eerdergenoemde onderzoeken liepen proefpersonen steeds afstanden van minimaal 150 stappen. In het dagelijks leven komt het lopen van dergelijke afstanden

van korte loopstukjes. De stabiliteit van lopen is vergelijkbaar tussen beide loopafstanden wanneer tenminste vijftien korte stukjes gecombineerd worden. Hoewel het combineren van een dergelijk aantal korte loopstukjes klinische nadelen heeft, biedt deze maat mogelijkheden voor het voorspellen van valkans gebaseerd op

“…de kwaliteit van lopen is een belangrijke en veelbelovende factor om de valkans te voorspellen…”

bij ouderen slechts zelden voor. In de studie beschreven in hoofdstuk 4 is daarom onderzocht of de gebruikte maten voor de kwaliteit van het lopen ook op basis van korte stukjes lopen bepaald konden worden. Jong volwassenen liepen zowel 36 stukjes van twintig meter als een lang stuk van 500 meter. Daarbij is zowel de stabiliteit van lopen als de variabiliteit van de schredetijd en rompbewegingen bepaald en vergeleken tussen beide loopafstanden. Wanneer deze maten ook op basis van korte stukjes lopen kunnen worden gebaseerd zullen deze overeenkomen. De variabiliteit van de schredetijd en rompbewegingen gebaseerd op korte stukjes kwam niet goed overeen met dezelfde, op de lange loopafstand gebaseerde maten. Dit wijst er op dat deze maten taakspecifiek zijn en niet op hun huidige manier bepaald kunnen worden op basis

rompbewegingen in het dagelijks leven. Fysieke activiteit wordt vaak gestimuleerd in beweeg- en valpreventieprogramma’s om de gezondheid en balans te verbeteren en zo de valkans te verlagen. De hoeveelheid fysieke activiteit is mogelijk ook gerelateerd aan blootstelling aan omgevingsgevaren. Wanneer iemand veel loopt komt hij waarschijnlijk ook veel omgevingsgevaren tegen. Recente studies laten zien dat fysieke activiteit de valkans bij gezonde ouderen verlaagt. Bij kwetsbare ouderen lijkt fysieke activiteit de valkans juist te verhogen. Dat het effect van fysieke activiteit bij deze groepen verschilt kan mogelijk verklaard worden doordat het effect van omgevingsgevaren afhankelijk is van de kwaliteit van het bewegen. Voor ouderen met een slechte kwaliteit van


lopen zal bijvoorbeeld het van een stoepje afstappen een uitdaging zijn, terwijl dit voor ouderen met een goede kwaliteit van

Vervolgens is in de studie beschreven in hoofdstuk 6 onderzocht of de ontwikkelde methodes ook daadwerkelijk voorspellend

“…variabiliteit van rompbewegingen en stabiliteit van lopen zijn gevoelig om een verstoorde balans tijdens lopen vast te stellen…” lopen vermoedelijk minder het geval is. Om te onderzoeken of en in hoeverre fysieke activiteit een rol speelt bij valkans moet dit eerst objectief gemeten kunnen worden. Rompbewegingen in het dagelijks leven, gemeten met een bewegingsmonitor, kunnen worden gebruikt om de duur en samenstelling van dagelijkse activiteiten te bepalen. Omdat de duur en samenstelling van dagelijkse activiteiten varieert is in de studie beschreven in hoofdstuk 5 onderzocht hoeveel dagen er gemeten moet worden om een goed inzicht in de hoeveelheid dagelijkse activiteiten te krijgen. Oudere deelnemers droegen gedurende twee afzonderlijke weken een bewegingsmonitor, waarmee de hoeveelheid dagelijkse activiteiten per dag bepaald is. De resultaten laten zien dat een minimum van twee opeenvolgende dagen nodig is om betrouwbare uitspraken te doen over de hoeveelheid activiteiten op groepsniveau. Voor uitspraken op persoonsniveau blijkt een meting van minimaal vier opeenvolgende dagen nodig te zijn.


zijn voor valkans. Oudere deelnemers droegen gedurende een week een bewegingsmonitor waarmee de kwaliteit en hoeveelheid van het dagelijks lopen is bepaald. Daarnaast is er een aantal standaardvragenlijsten en -testen uitgevoerd waarmee het geheugen, planvermogen, depressieve klachten, valangst, spierkracht en andere risicofactoren voor vallen kan worden bepaald. De deelnemers is vervolgens een half jaar

meer valangst, meer depressieve klachten, lagere loopsnelheid, lagere intensiteit van het lopen, verminderde symmetrie tijdens het lopen, minder vloeiend lopen en lagere stabiliteit van het lopen onafhankelijke voorspellers waren voor valkans. Eerdere onderzoeken baseerden zich vaak op vallen die in het verleden hebben plaatsgevonden. Dit kan de gevonden resultaten beïnvloeden doordat bijvoorbeeld een eerdere val aanpassing van het looppatroon veroorzaakt of dat men zich een val niet meer herinnert. Om dit te onderzoeken is de voorspellende waarde van de verschillende metingen vergeleken wanneer de valincidentie in het halfjaar voorafgaand aan de metingen of in de telefonische volgperiode van een halfjaar gebruikt werd. Hoewel de verschillen tussen vallers en niet-vallers groter zijn wanneer de valincidentie in de volgperiode gebruikt werd, blijken de gevonden relaties vergelijkbaar. Wel

“…recente studies laten zien dat fysieke activiteit de valkans bij gezonde ouderen verlaagt; bij kwetsbare ouderen lijkt fysieke activiteit de valkans juist te verhogen…” lang maandelijks telefonisch gevraagd of zij gevallen waren. De proefpersonen die geen vallen rapporteerden zijn vergeleken met diegenen die wel gevallen waren. De resultaten laten zien dat eerdere vallen, een hogere score op de LASA-valrisicovragenlijst,

is er een paar kleine verschillen voor de relatie tussen valkans en variabiliteit in zijwaartse rompbewegingen en de hoeveelheid lopen gevonden, die suggereren dat ouderen die in het verleden gevallen zijn wat voorzichtiger en vooral ook wat minder vaak

41

lopen. Deze interpretatie van de resultaten vraagt echter om meer onderzoek. Omdat de meeste klinische testen slechts een beperkte voorspellende waarde voor vallen hebben, is ook onderzocht of de voorspelling van valkans verbeterd kan worden door de maten voor de kwaliteit en hoeveelheid van lopen in het dagelijks leven toe te voegen. De resulterende voorspelling van valkans blijkt veel beter te zijn dan de voorspelling op basis van de vragenlijsten en testen die momenteel in de praktijk gebruikt worden. Mensen met een slechte kwaliteit van lopen blijken bovendien vaker te vallen wanneer zij veel liepen, terwijl mensen met een goede kwaliteit van lopen juist

minder vaak vielen wanneer zij veel liepen. Het eerder genoemde verschil in het effect van fysieke activiteit op valrisico bij gezonde en kwetsbare ouderen is hiermee goed te verklaren. Dit promotieonderzoek draagt bij aan een beter begrip van de relatie tussen de kwaliteit van lopen, de hoeveelheid lopen en het valrisico. Het laat zien dat de kwaliteit en hoeveelheid van het dagelijks lopen belangrijke voorspellers zijn voor valkans, welke relatief eenvoudig en betrouwbaar te meten zijn. Vervolgonderzoek naar de effecten van valpreventieprogramma’s en de oorzaken van verminderde kwaliteit van lopen is nodig om te be-

grijpen hoe de valkans verlaagd kan worden. Ouderen die vallen lijken een slechte kwaliteit van lopen vaak te combineren met een grotere hoeveelheid van lopen. Deze tegenstrijdigheid suggereert dat deze ouderen problemen hebben met het inschatten van hun eigen vermogen om de balans te handhaven en biedt ruimte voor verder onderzoek. De methode om valkans te voorspellen is een belangrijke stap om ouderen met een verhoogde valkans in een vroeg stadium te herkennen en hen tijdig preventie aan te kunnen bieden. Toepassing van deze methode in de klinische setting lijkt haalbaar en veelbelovend om in de toekomst vallen en valletsels te voorkomen (hoofdstuk 7).

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929

42


Recensies

Ethische dilemma’s in de ouderengeneeskunde Tussen patiënt en zorgsysteem Cees Hertogh, Aart Hendriks, Marian Verkerk Koninklijke Van Gorcum BV, Assen, 2014 ISBN: 9789023251378 168 pagina’s, €25,50 Ook verkrijgbaar als e-book Dit is een zeer praktisch ingesteld boek met een duidelijke structuur door steeds vanuit drie perspectieven - artsen, ethici en juristen - dezelfde casus te bekijken en te beoordelen. Het boek is weliswaar geschreven voor deze drie doelgroepen, maar de 25 beschreven casussen, met zeer uiteenlopende dilemma’s, zijn ook zeker bruikbaar en zeer herkenbaar voor professionals werkzaam in de ouderenzorg, waaronder fysiotherapeuten. Het boek begint met een inleiding waarin de verschillen tussen de drie perspectieven kort worden


toegelicht en waarin de hoofdvisie binnen de invalshoek van artsen, ethici of filosofen en juristen uiteengezet wordt. Daarna worden suggesties gedaan hoe je de casussen kunt gebruiken voor onderwijsdoeleinden; het boek leent zich namelijk goed voor het gebruik van na- en bijscholingsactiviteiten voor verschillende beroepsgroepen. De hoofdmoot van het boek bestaat dus uit 25 casussen die een voor een worden toegelicht en direct van commentaar worden voorzien vanuit de drie beroepsgroepen. Bij ieder perspectief hoort een vraag, namelijk: • aan de arts: Hoe handelt u, als specialist ouderengeneeskunde, en wat zijn daarbij uw overwegingen? • aan de ethicus: Welke vragen komen er bij u op die u naar voren zou willen brengen bij de specialist ouderengeneeskunde? • aan de jurist: Wat mag/moet de arts doen? Welke juridische overwegingen zijn in het geding? Het zijn uiteenlopende casussen, waarbij het kan gaan over wilsonbekwaamheid en het nemen van beslissingen en wie deze beslissingen dan neemt, maar ook komt de geriatrische revalidatiezorg en de dilemma’s binnen deze tak van ouderenzorg aan de orde. Doordat er veel vooraanstaande vakgenoten uit de drie beroepsgroepen aan de casussen hebben

meegeschreven, komen ook veel meningen en nuances in de commentaren naar voren. De meeste auteurs geven een vrij objectieve beschouwing, maar een klein aantal heeft naar mijn inzicht hun eigen mening en ervaringen iets te stellig vooropgesteld waardoor de vraag minder beschouwend beantwoord wordt. Al met al geeft dit boek veel verschillende invalshoeken om naar zorgverlening te kijken en is daardoor zeer bruikbaar voor teams om, aan de hand van deze casussen en commentatoren, hun kwaliteit van zorg onder de loep te nemen. Op die manier is dit boek voor meerdere doeleinden geschikt, afhankelijk van de werkmethode die hierbij inzet wordt. In een verpleeghuis met een multidisciplinair team kan dit een goede aanleiding zijn om met elkaar onder deskundige leiding van gedachten te wisselen over bijvoorbeeld het uitvoeren van interventies of de visies op het benaderen van patiënten. Ook kunnen bepaalde thema’s aangesneden worden als: wat is goed sterven, hoe handelen we bij personeelstekorten en hoe gaan we om met risico’s als vallen of dwalen en vrijheidsbeperkende maatregelen? Het boek wordt afgesloten met een literatuurlijst, een toelichting op de verschillende auteurs die een bijdrage aan het boek hebben geleverd en een lijst van onderwerpen met daarbij aanbevolen richtlijnen, literatuur en rappor-

43

ten. Dit is een zeer zinvolle en informatieve afsluiting voor iedereen die zich verder wil verdiepen in een thema of als naslagwerk. Ben u als fysiotherapeut bezig met het ontwikkelen van een visie op dilemma’s binnen de ouderenzorg, hoe u zich hiertoe kunt verhouden en welke invalshoeken hierbij leidend kunnen zijn, dan is de afsluitende synthese als reflectie op de casussen een bruikbaar en informatief deel. Mirjam Kleinveld Ethicus voor Eduthiek (www. eduthiek.com) De combinatie van krachten conditietraining bij kwetsbare ouderen De uitvoering van dagelijkse activiteiten wordt bij ouderen, en dan met name kwetsbare ouderen, beperkt door neuromusculaire en cardiovasculaire veranderingen. Het verbeteren van kracht en uithoudingsvermogen is reeds enkele jaren onderwerp van gedegen onderzoek. Er wordt wel eens gesteld dat het trainen van de kracht van relevante spieren en het verbeteren van het uithoudingsvermogen de mate van kwetsbaarheid (frailty) zou kunnen verminderen of zelfs het optreden van kwetsbaarheid zou kunnen uitstellen of voorkomen. Beide interventies lijken afzonderlijk effectief: krachttraining leidt tot meer kracht en tengevolge daarvan tot een betere ADL-functie en conditietraining leidt tot een beter uithoudingsvermogen met alle erbij horende positieve gevolgen. In juni van dit jaar verscheen in

44

het tijdschrift Aging and Disease een studie van de hand van Cadore c.s. over dit onderwerp met als titel ‘Strength and endurance training prescription in healthy and frail elderly’. Cadore verrichtte een uitgebreide review naar de meest effectieve trainingsvormen voor zowel kracht- als conditietraining. Hij voerde met zijn groep een uitgebreide studie uit naar de meest recent gepubliceerde onderzoeken over beide thema’s. Het artikel heeft dan ook een literatuuroverzicht van honderd bronnen. Cadore gaat uit van de hypothese dat vanwege het belang van beide interventies bij ouderen, een gecombineerde training van kracht en conditie het beste effect zal hebben op kwetsbaarheid en het functieniveau van ouderen in de ADL. Hij is op zoek naar de optimale intensiteit van beide trainingsvormen per behandeling, de frequentie per week en de afstemming van beide trainingsvormen binnen een behandeling ten opzichte van elkaar. Krachttraining Cadore bespreekt de evidence voor gezonde en kwetsbare ouderen in verschillende hoofdstukken. Hij maakt echter in de opbouw van het artikel geen verschil tussen thuiswonende kwetsbare ouderen (met nog aanwezige ADL-functies en een relatieve hoge (oefen)belastbaarheid) en intramuraal verblijvende ouderen. Cadore c.s. zijn erg genuanceerd in hun adviezen op basis van de geraadpleegde bronnen. Zo concluderen ze voor gezonde ouderen dat: • matig tot hoog intensieve

krachttraining (60-85% van het 1RM) het grootste effect heeft op de toename van maximale kracht; • spiervermogen (power) beter wordt getraind bij een lagere intensiteit (40-60% van het 1RM) met een hogere contractiesnelheid. De training van spiervermogen naast spierkracht wordt de laatste jaren in de literatuur vaker vermeld. Een toename van spiervermogen zou een sterkere relatie hebben met het verbeteren van specifieke ADL-functies waarbij contractiesnelheid een rol speelt. Als voorbeeld worden vaak het opstaan uit een stoel, traplopen en tuinieren genoemd. Cadore heeft ook gekeken naar het aantal benodigde series van 8-10 contracties per oefenmoment. Bij gezonde ouderen lijkt één serie per te trainen spier voldoende in de kortere trainingsperioden (6-12 weken) om de spierkracht te optimaliseren. Voor de langer lopende trainingsprogramma’s adviseert hij drie series per te trainen spier. Verder heeft hij gekeken naar de trainingsfrequentie per week. Het blijkt dat een frequentie van twee of drie keer per week een groter resultaat oplevert met betrekking tot de toename van kracht, terwijl een frequentie van één keer per week bij eerder getrainde ouderen geen effect heeft op het verder laten toenemen van de maximale kracht. Hypertrofie lijkt in gelijke mate op te treden bij training van spiervermogen (met relatieve lage last en hoge contractiesnelheid) als bij de klassieke training van spierkracht (met hoge last en lage snelheid).


Het aantal studies gericht op krachttraining bij kwetsbare ouderen is relatief beperkt. Cadore suggereert dat een krachttraining van 3x per week, met 3 series van 8-12 contracties per trainingsmoment, startend op een niveau van 20% van de 1RM en toenemend tot 80% van de 1RM, effectief is om bij deze groep het functionele niveau te verbeteren en fysieke afhankelijkheid te voorkomen. Conditietraining Cadore bespreekt kort de evidence over conditietraining bij gezonde ouderen. Conditietraining blijkt effectief als men drie keer per week, een half uur lang voldoende intensief traint. De maximale zuurstofopname en het maximaal haalbare vermogen op de hometrainer nemen dan toe. De intensiteit moet rond de 50-85% van de maximale hartfrequentie liggen. Bij kwetsbare ouderen meldt Cadore dat conditietraining vaak moeilijk te realiseren is, omdat deze doelgroep onvoldoende kracht zou hebben en daarmee onvoldoende belastbaar is om effectief aan conditietraining te kunnen doen. In de literatuur wordt gesuggereerd voor kwetsbare ouderen een combinatieprogramma te gebruiken, waarbij naast conditietraining ook krachttraining wordt gegeven. In ieder geval moeten de basistrainingprincipes worden gevolgd: een toename van intensiteit en duur, afgestemd op de mogelijkheden van iedere cliënt. Combinatietraining voor kracht en conditie Cadore c.s. tonen zich voorstanders van een combinatietraining


van zowel kracht als conditie. In de literatuur wordt echter soms wel vermeld dat met name de toename van (maximaal)kracht lager is bij vormen van combinatietraining. Cadore meldt evenwel dat de volgorde van krachten conditietraining binnen één trainingssessie de nadelen van de combinatietraining in grote mate kan verhelpen. Verschillende studies hebben zich over dit punt gebogen en concluderen dat conditietraining voorafgegaan zou moeten worden door de krachttraining. De nadelen van de combinatietraining gelden natuurlijk voornamelijk voor die spiergroepen die bij beide trainingsvormen worden belast, in dit geval de spieren van de onderste extremiteit. Het aantal onderzoeken dat zich richt op deze vormen van combinatietraining is evenwel nog gering, waardoor het gewicht van de evidentie laag is. Cadore haalt een enkel onderzoek aan waarbij men in een frequentie van twee keer per week zich alternerend richt op kracht en conditie. In deze studie bereikte men een gemiddelde hypertrofie van 11% na zestien weken trainen. Dit lijkt natuurlijk in tegenspraak met de eerder besproken conclusie waarbij een frequentie van één keer per week krachttraining geen verdere toename van kracht opleverde, maar mogelijk spelen verschillen binnen de onderzoeksgroep hier een rol. Conclusie Het artikel van Cadore c.s. geeft een scala aan adviezen voor de optimale inrichting van trainingsprogramma´s voor kracht

en conditie bij gezonde en kwetsbare ouderen. Hierdoor is dit een zeer zinnig artikel voor geriatriefysiotherapeuten. Het enige zwakke punt is dat het artikel niet duidelijk maakt of dat conclusies uit besproken bronnen gelden voor relatief fitte, thuiswonende kwetsbare ouderen of kwetsbare verpleeghuisbewoners. Zoals eerder gezegd is de belastbaarheid van beide groepen sterk verschillend. De haalbaarheid van specifieke oefenprogramma’s is bij thuiswonende ouderen en verpleeghuisouderen anders. Wat bij de ene groep werkt zal niet automatisch bij de andere groep werken. Op deze punten zal men de achterliggende literatuur verder moeten bestuderen. John Branten Cadore EL, Pinto RS, Bottaro M, Izquierdo M. Strength and endurance training prescription in healthy and frail elderly. Aging Dis. 2014;5(3):183-95.

Massage toch weer effectief? In het verleden heb ik enkele minder positieve stukjes over massage in dit blad geschreven. De onderzoeksresultaten leken niet te wijzen op lokale effecten op doorbloeding of verbeteringen van de kwaliteit van het spierweefsel, maar veel meer op verhoogde endorfinewaarden in het bloed waardoor mensen zich door de massage best prettiger konden voelen. Veel langdurige effecten zou je van massage niet van moeten verwachten. Het leek zelfs zo te zijn dat de kwaliteit van de massage er

45

niet zo toe deed; de gegeven aandacht zou de meest overheersende werkende factor zijn. Massage verschoof van een behandelinterventie naar de wellness-hoek. De opleidingen fysiotherapie zijn meegegaan met deze ontwikkelingen; al jaren worden er nog nauwelijks massagelessen gegeven. Bij de bespreking van de KNGFrichtlijn Lage rugklachten 2013 met collega’s viel het ons op dat de richtlijn toch tamelijk positief was over bepaalde vormen van massage. De bron waarop dit gebaseerd werd was niet zomaar een artikel, maar nota bene een review uit de koker van de Cochrane Collaboration. Deze herkomst is toch wel een reden om eens goed te kijken naar deze bron. Het betreft het artikel van Andrea Furlan en dateert al uit 2009 (1). Furlan bouwt hierin verder op een eerdere Cochrane review van haar hand uit 2002, waarin zij zich baseert op slechts vier artikelen en toen ook tot de conclusie kwam dat massage een effectieve interventie lijkt te zijn voor lage rugklachten (2). Twee jaar later rapporteerde Moyer in een review van 37 onderzoeken met 1802 patiënten dat massage effectief is bij allerlei verschillende aandoeningen (3). In de hier bespoken review voegt Furlan negen nieuwe studies toe aan de vier die in de eerste review zijn geanalyseerd, waarbij de totale onderzoekspopulatie 1596 patiënten betreft. Het artikel van Furlan oogt gedegen: veel tekst, veel tabellen en

46

een omvang van vijftien pagina’s. Voor haar review selecteerde Furlan onderzoeken waarin een vorm van massage bij lage rugklachten werd vergeleken met placebobehandelingen, een andere behandeling of alleen met een controlegroep. De deelnemende patiënten moesten ouder zijn dan 18 jaar en hadden acute, subacute of chronische aspecifieke lage rugklachten, waarbij de pijn zich bevond tussen de 12e rib en de onderzijde van de m. gluteus maximus. Vanzelfsprekend mochten specifieke aandoeningen niet de oorzaak zijn van de lage rugklachten. De massage werd gedefinieerd als een manipulatie van de weke delen, gebruikmakend van handen of een mechanisch hulpmiddel. Als mechanisch hulpmiddel wordt bijvoorbeeld een koperen Tvormig hulpstuk genoemd, waarbij het brede stuk van de T in de hand wordt gehouden terwijl de punt van de T wordt gebruikt voor diepe dwarse fricties (die in één onderzoek een half uur (!) aanhielden). Furlan onderscheidt vier vormen van massage, volgens een indeling van Sherman uit 2006: • ontspannende massage (Zweedse massagetechnieken, sportmassage) • klinische massage (bijvoorbeeld massage van triggerpoints) • bewegingsreëducatie (PNFtechnieken) • energetische massagevormen (acupressuur). Dat Furlan bewegingsreëducatie ziet als massage is misschien wel verrassend. Zij doet dat echter op

aangeven van Sherman, die in haar indeling PNF-technieken bij massage plaatst, mogelijk omdat daar - volgens Sherman - ook wordt gestreken en geklopt, en er kennelijk ook gebruik gemaakt kan worden van sportmassagetechnieken (4). Furlan analyseert alle geïncludeerde artikelen op wetenschappelijke kwaliteit en rangschikt de artikelen ook naar het risico op bias. Deze gegevens gebruikt ze om bij de bespreking op basis van de wetenschappelijk kwaliteit van de studie een gewicht te kunnen toekennen aan de conclusies uit het desbetreffende artikel. De bespreking van de verschillende artikelen bevat een aantal interessante, soms zelfs leuke, maar zeker ook verwarrende bevindingen. Zo scoort massage beter dan placebobehandeling met laser met betrekking tot vermindering van pijn en verbetering van functie. De eerder genoemde diepe dwarse fricties met het T-vormige handvat gedurende dertig minuten vermindert binnen één week na de behandeling de VAS-score van 56 naar 37 mm in een groep van zestig proefpersonen. Traditionele Thaise massage doet het beter dan gewrichtsmanipulatie (VAS van 4.22 naar 2.45, resp. 4.35 naar 3.39 op een tienpuntsschaal). Op de korte termijn beïnvloedt massage de pijn en de functie beter dan oefeningen, op de lange termijn is de mate van pijn weer vergelijkbaar tussen beide groepen. Voetzoolreflexmassage en ontspanningsoefeningen dragen weinig bij aan ‘usual care’; massage doet het in een ander onderzoek weer beter


dan ontspanningsoefeningen met betrekking tot pijnvermindering. Massage en acupressuur verminderen op korte termijn de pijn even goed, maar op de lange termijn wint massage het van acupressuur in zijn effect op pijn en functie. Daarnaast doet acupressuur het weer beter dan verschillende fysiotherapeutische behandelvormen als tracties, translaties, oefeningen, warmte en elektrostimulatie met betrekking tot het behandelen van pijn op zowel de korte als de lange termijn. Tot slot blijkt dat ervaren, gediplomeerde masseurs effectiever zijn dan hobbyisten. Zoals u ziet is het best problematisch om op basis van al deze bevindingen een heldere conclusie te verwoorden. Het werd Furlan nog extra ingewikkeld gemaakt omdat statistische pooling niet mogelijk bleek doordat er te grote verschillen in de onderzoeksopzet van de verschillende studies waren. Bij statistische pooling worden de onderzoeksgegevens van verschillende onderzoeken met elkaar gecombineerd en wordt er opnieuw statistiek toegepast. Conclusies kunnen daardoor harder en duidelijker worden. Furlan houdt het bij een voorzichtige samenvatting. Massage zou zinvol kunnen zijn bij patiënten met lage rugklachten, zeker als het wordt gecombineerd met oefentherapie of informatieverstrekking. Verder suggereert ze dat er evidence is dat acupressuur effectiever is dan gewone massage, maar dit gegeven moet nog verder worden onderzocht. Furlan trekt zoals gezegd een be-


scheiden conclusie. Toch denk ik dat ik samen met mijn collega’s best wel weer eens mag nadenken over de plaats van massage in ons behandelbeleid. En omdat professionals het beter doen dan amateurs, ligt er misschien ook wel weer een innovatiemogelijkheid voor de opleidingen fysiotherapie. John Branten Literatuurlijst 1) Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(16):1669-84. 2) Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low-back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):1896910. 3) Moyer CA, Rounds J, Hannum JW. A meta-analysis of massage therapy research. Psychol Bull. 2004;130(1):3-18. 4) Sherman KJ, Dixon MW, Thompson D, Cherkin DC. Development of a taxonomy to describe massage treatments for musculoskeletal pain. BMC Complement Altern Med. 2006;6:24.

De beroepshouding van fysiotherapeuten Adviezen uit de praktijk Joost Dupont Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2014 ISBN 9789036803786 161 pagina’s, €28 Hoe gaat een fysiotherapeut om met patiënten die niet willen oefenen? Wat betekent ‘eerlijk zijn’ voor fysiotherapeuten? Hoe reageer je op patiënten die vooral gemasseerd willen worden? Mag een fysiotherapeut vriendschap sluiten met een patiënt? Hoe gaat een fysiotherapeut om met onsympathieke patiënten en bestaan die eigenlijk wel? Wat kan een fysiotherapeut doen voor patiënten met psychosociale problemen? Wat wordt er van een stagiair verwacht en wat van een stagebegeleider? Dit boek zet je aan tot nadenken over wat jij als bijna of beginnend fysiotherapeut én mens belangrijk vindt in de fysiotherapeutische zorg. Het gaat hierbij over de vraag hoe je dit wil uitdragen en welke criteria jij vindt dat bij een goede werkhouding van de beroepsgroep fysiotherapie horen. Het boek dient als middel om van gedachten te wisselen over de

47

identiteit van fysiotherapeuten. Wat behoort in hun ogen tot hun beroepshouding? Hoe geven zij dit vorm in woord en daad en hoe verhoudt zich dat tot enkele gedragsregels uit de beroepsethiek van het KNGF? Uitspraken van collega-fysiotherapeuten worden tegen het licht gehouden tot de narratieve deugdethiek. In deze ethiekstroming zijn de deugden verstandigheid, rechtvaardigheid, moed en passie van belang en onmisbaar voor goed handelen in het (werk)leven. Het verband tussen deze vier deugden als eigenschappen van de identiteit van de fysiotherapeutische zorgverlening worden in dit boek zodoende als een soort meetlat gebruikt in afsluitende paragraven van de verschillende hoofdstukken. Dit is in mijn ogen van grote meerwaarde. Ze geven verdieping en zijn zeker ook bruikbaar voor professionals die al langer werkzaam zijn in de praktijk. Het boek is primair geschreven voor studenten, maar kan voor beginnende fysiotherapeuten ook van waarde zijn om kennis te nemen van de adviezen van ervaren collega’s. Het is geen leerboek,

48

maar een werkboek dat je aan het denken zet over de identiteit van fysiotherapeuten. Het boek, dat tot stand is gekomen door interviews van derdejaarsstudenten onder ongeveer vierhonderd fysiotherapeuten over hun adviezen en visies rond een professionele beroepshouding, staat vol meningen van collega-fysiotherapeuten, ingedeeld in thema’s en subthema’s. In de bijlage staat een stappenplan vermeld over hoe je de verschillende thema’s en subthema’s kunt bespreken. Mijn inziens is dit een belangrijke aanvulling die niet thuishoort in een bijlage, maar juist aan het begin van het boek beter op zijn plaats is als handreiking hoe het boek concreet ingezet kan worden als werkboek. In het boek word je niet gestuurd over wat wel of geen goede adviezen en visies zijn van vakgenoten in het werkveld; het wordt aan de lezer zelf overgelaten om dat te bepalen. Zoals in het begin van het boek wordt aangegeven toont de wijze waarop je omgaat met collega’s en patiënten je beroepshouding en je professionaliteit. Jammer is wel dat alleen collega’s aan het woord komen, maar de patiënten niet. Dit

wordt erkend door de schrijver. Het zou een goed vervolg zijn om de identiteit en beroepshouding van de fysiotherapeut ook in een ander perspectief te plaatsen en de patiënt aan het woord te laten als ervaringsdeskundige om hierover uitspraken te doen en zo de blinde vlekken van de fysiotherapeut hierin zichtbaar te maken. Al met al is dit een nuttig boek om in de praktijk met elkaar in gesprek te gaan. Naar mijn persoonlijke smaak zou ik naast de meningen of de intuïtie voor het bespreken van de professionele beroepshouding van de fysiotherapeut, hier meer kaders bij willen hebben, bijvoorbeeld het wettelijk kader. Bij het bespreken van een professionele beroepshouding gaat het er immers om te weten welke argumenten (kaders) voor een fysiotherapeut nog meer van belang en essentieel zijn om vorm te geven aan goed handelen in het (werk)leven. Mirjam Kleinveld Ethicus voor Eduthiek (www. eduthiek.com)


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents