fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

Redactioneel De Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) bestaat 30 jaar en ook Fysiotherapie en Ouderenzorg heeft een behoorlijk lange geschiedenis. Begonnen als verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisfysiotherapie is het uitgegroeid tot het vakblad van de NVFG. De inhoud weerspiegelt door de jaren heen de ontwikkeling die de fysiotherapie in Nederland heeft doorgemaakt en nog steeds doormaakt. Die ontwikkeling is grofweg te schetsen als ‘Van empirie richting evidentie’. Steeds vaker publiceert F&O resultaten van wetenschappelijk onderzoek die van belang zijn voor het fyiostherapeutisch handelen in de geriatrie. De redactie streeft ernaar deze basis van evidentie zoveel mogelijk aan te bieden. Maar tevens houden we oog voor de dagelijkse praktijk. Binnen het hele vakgebied van de fysiotherapie en dus ook binnen dat van de geriatriefysiotherapie blijft ervaringsdeskundigheid van groot belang. Weliswaar vindt er tegenwoordig veel onderzoek plaats, maar nog steeds zijn veel meer aspecten (nog) niet onderzocht. De kritische blik van de vakman/vrouw blijft onontbeerlijk in een vak als fysiotherapie om de kwaliteit van de geboden zorg te garanderen. Voor praktijkervaringen zal daarom, ook in de toekomst, ruimte blijven bestaan in dit tijdschrift. De redactie

Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 5: Pag. 6:

Pag. 13: Pag. 17:

Pag. 24: Pag. 28: Pag. 31:

vakblad N.V.F.G., juni 2005

Redactioneel, Inhoud. Verenigingsnieuws Colofon en richtlijnen voor auteurs Waarom schieten ouderen soms tekort in hun balanshandhaving? Een experimenteel onderzoek naar struikelen en vallen. Miriam Pijnappels Hét effect van valpreventieve oefenprogramma’s bestaat niet! Marjan Faber, Ruud Bosscher en Piet van Wieringen Gebruik van de Staplengteschaal bij krachttraining voor de onderste extremiteit. Casuïstiek: een chronische CVA-patiënt. John Branten Postprandiale hypotensie. Lia Tijssen Loopbandtraining met en zonder gewichtsondersteuning. Fanny Schils Recensies

1

Verenigingsnieuws Verspreidingsgebied F&O Het verspreidingsgebied van ons tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg wordt uitgebreid tot het hele Nederlandstalige gebied. De Vereniging voor Rusthuiskinesitherapie uit België heeft het bestuur NVFG namelijk verzocht om F&O over te kunnen nemen voor hun leden. Hierover zijn voor de komende jaren afspraken gemaakt. De Belgische start wordt verwacht begin 2006 Ontwikkeling Wetenschappelijke Vereniging Gezien de maatschappelijke ontwikkelingen vindt het College voor Beroepsinhoudelijke Verenigingen (CBI) het voor de toekomst van de fysiotherapie noodzakelijk om de professie naar een academisch niveau te tillen. Dit betekent niet alleen dat fysiotherapeutisch onderzoek moet worden gestimuleerd, maar ook dat de fysiotherapeut eenvoudig zijn weg kan vinden bij het toepassen van onderzoeksresultaten binnen zijn praktisch handelen en dat de scholing naar masterniveau gewenst is. Het CBI heeft het afgelopen jaar verscheidene malen gediscussieerd over oplossingsrichtingen en is tot de volgende slotsom gekomen. Het CBI opteert voor één wetenschappelijke vereniging die het totale vakgebied bestrijkt, dus ook dat van de algemeen fysiotherapeut. Uitgangspunt is dat doelstellingen van de wetenschappelijke vereniging en de beroepsinhoudelijke vereniging complementair zijn aan elkaar. De doelstellingen van de wetenschappelijke vereniging zijn met name extern en voorwaardenscheppend gericht. De doelstellingen, met betrekking tot de inhoud van het vak, van de beroepsinhoudelijke verenigingen zijn met

2

name intern gericht: het bevorderen van kwaliteit van zorg door implementatie van onderzoek binnen het handelen en het continu verbeteren van (na- en bij)scholing binnen het deelgebied. Het CBI zal samen met het KNGF de doelstellingen en de organisatie van de wetenschappelijke vereniging verder uitwerken. Deelprogramma’s In het vorige verenigingsnieuws is aangegeven dat het CBI samenwerkt in verschillende deelprogramma’s. Deelprogramma Best Practise: De NVFS heeft een praktische methode ontwikkeld waardoor vanuit het beleidsplan op een eenvoudige wijze commissies en projecten aan- en bijgestuurd kunnen worden. Inmiddels hebben het bestuur NVFG en de voorzitter van de commissie studiedagen een verdiepingscursus gevolgd. De NVFB heeft haar ervaringen m.b.t. de EVC-procedure (eerder verworven competenties) met de andere BI’s gedeeld. Bij de EVC-procedure bepalen de verworven competenties, en niet sec de gevolgde opleidingen, of een fysiotherapeut in aanmerking komt voor het diploma van de verbijzondering. Het bestuur bekijkt of en op welke termijn deze procedure ook binnen de NVFG toepasbaar is. Aan de hand van input van de NVFK en de NVFT bekijkt het CBI welke relaties in het huidige netwerk CBI ontbreken en met welke doelstelling(en) de relaties de komende jaren vanuit de BI’s of het CBI benaderd zullen worden.


Verenigingsnieuws Deelprogramma Wetenschappelijk Onderzoek: Primair doel van dit deelprogramma is om fysiotherapeuten te ondersteunen bij het ontsluiten van (resultaten van) relevant en hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek en deze via Fysionet en BI-sites beschikbaar te stellen. De werkgroep, waarin wetenschappers van NVFK, NVFT, NVMT, NVFS, NVFB en NVFG zitting hebben, wordt begeleid en ondersteund door het KNGF. Studiedag NVFG Op 7 oktober dit jaar organiseert de NVFG in samenwerking met de Hogeschool van Utrecht haar najaarsstudiedag met als thema “Fysiotherapie, méér dan bewegen?”, het biopsychosociale model in de geriatriefysiotherapie. Achtergronden van het thema: Fysiotherapeuten ervaren dat hun vak meer is dan alleen het bewegen. Gezondheidsklachten van patiënten hebben biopsychosociale achtergronden. In de geriatriefysiotherapie is er sprake van een somatisch probleem met veelal grote psychosociale gevolgen. Maar ook, geven psychische of sociale problemen lichamelijke klachten. De fysiotherapeut heeft een holistische werkwijze en gebruikt het bewegen als aangrijpingspunt. Het biopsychosociale model structureert het denken en handelen van de fysiotherapeut in dit kader. Dit model kan door de fysiotherapeut gebruikt worden, maar ook door andere gezondheidswerkers. De geriatriefysiotherapeut behoeft specifieke kennis en vaardigheden op het gebied van het psychosociale functioneren van de geriatrische patiënt. Daarnaast blijft samenwerking in multidisciplinair verband, gericht


op het afstemmen van behandelinterventies, van belang. Een impressie van het programma: Lezingen tijdens deze studiedag zullen gaan over het biopsychosociale model, de grenzen tussen disciplines binnen het model en de consequenties van dit model voor de geriatriefysiotherapie. In workshops zal op interactieve wijze aandacht besteed worden aan psychosociale achtergronden bij aandoeningen als CVA, hartaandoening en bewegingsangst. De studiedag wordt gehouden in de Hogeschool van Utrecht te Utrecht. Het begint om 9.25 uur en zal rond 16.00 uur afgelopen zijn. Accreditatie wordt bij het KNGF aangevraagd voor het verbijzonderd register van de geriatriefysiotherapeut en voor het register van de algemeen fysiotherapeut. Inlichtingen en inschrijving: KNGF ledenadministratie. In dit nummer van Fysiotherapie& Ouderenzorg is een folder en inschrijfkaart over deze studiedag opgenomen. Inschrijving sluit op 9 september 2005. Produkt/Prestatiebeschrijvingen De veranderingen in de AWBZ brengen nogal wat te weeg binnen organisaties, die met de AWBZ te maken hebben, zoals verpleeg- en verzorgingshuizen. De financiering van zorg binnen verblijfsinstellingen gaat per 1-1-2007 over op functiegerichte bekostiging. Functiegerichte bekostiging houdt in dat: · zorgaanbieders betaald krijgen naar de AWBZ-functies, die ze leveren; · de intramurale zorg gaat werken met een indeling in pakketten van AWBZ-functies. Deze combinatie van AWBZ-functies heten intramurale

3

Verenigingsnieuws zorgarrangementen (IZA’s). Met de nieuwe bekostiging krijgen verblijfsinstellingen in 2007 geld voor de zorg die cliënten nodig hebben en niet meer zoals nu een vast bedrag per cliënt ongeacht de hoeveelheid zorg die die cliënt nodig heeft. Elke cliënt wordt ingedeeld in een passend intramuraal zorgarrangement (IZA). Een IZA omvat een beschrijving van een clientprofiel met daarbij aangegeven een combinatie van functies (behandeling, verpleging, verzorging, huishoudelijke hulp, verblijf, ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding) en klassen en een setting waarbinnen de zorg wordt geleverd. Bij de functies “behandeling” en “activerende begeleiding” kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. Deze disciplines moeten gaan beschrijven welke handelingen zij verrichten binnen zo’n functie binnen een IZA. Dit worden prestatiebeschrijvingen genoemd. In de prestatiebeschrijvingen zal naast de inhoud van de zorg en de wetenschappelijke onderbouwing daarvan ook een indicatie van de tijdsinvestering worden aangegeven.

beschrijvingen. Daarom wordt de projectgroep ondersteund door een klankbordgroep, die op vragen en voorstellen van de projectgroep zal reageren. Indien u geïnteresseerd bent in deelname aan de klankbordgroep kunt u zich per e-mail opgeven bij Mieke van Gemert: [email protected] Tijdbestedingonderzoek Zoals bekend is in het najaar 2004 voor de derde maal een tijdbestedingonderzoek onder fysiotherapeuten in verpleeghuizen uitgevoerd. De resultaten zijn dit voorjaar in verschillende bijeenkomsten gepresenteerd. Het rapport is te vinden op de website van het KNGF, (www.fysionet.nl , dossier verpleeghuizen) Belangrijk gegeven is dat nog geen 10% van de fysiotherapeuten in verpleeghuizen bezig is met continue tijdregistratie. En dit terwijl de formatie van de afdelingen fysiotherapie onder druk staat. Alleen met kwantitatieve gegevens is tegen deze druk enige weerstand te geven. Gebruik dus het registratieprogramma verpleeghuizen (ook te vinden op www.fysionet.nl, doossier verpleeghuizen)!

Het NVFG-bestuur heeft een projectgroep ingesteld, bestaand uit Annemarie Berndsen, Mieke van Gemert, Frank van Kuppeveld, Remco Küh, Bert Risseeuw en Ronald Valk met als doel het ontwikkelen van (een format voor) prestatiebeschrijvingen, zo veel mogelijk aansluitend bij de IZA’s. Om naar breed gedragen prestatiebeschrijvingen te komen, die binnen de beroepsgroep op consensus kunnen rekenen, is het belangrijk dat leden van de NVFG betrokken zijn bij het ontwikkelen van deze prestatie-

4


Colofon Fysiotherapie en Ouderenzorg, voorheen "Nieuwsbrief NVFG", is een driemaal per jaar verschijnend vakblad voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte. E-mail: [email protected] Negentiende jaargang, nummer 1, februari 2005, oplage 620 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 euro per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l mei 2005. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best.

vakblad N.V.F.G., februari 2005

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quotes aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen Fysiotherapie en Ouderenzorg hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

5

Waarom schieten ouderen soms tekort in hun balanshandhaving? Een experimenteel onderzoek naar struikelen en vallen. Mirjam Pijnappels

Inleiding Vallen en valgerelateerde letsels kunnen ernstige medische en sociale problemen veroorzaken, met name bij ouderen. Ongeveer 25% van alle mensen boven de 65 jaar valt minstens één keer per jaar. Van de mensen boven de 75 jaar is dat zelfs 35%. Ongeveer de helft van de ouderen die een keer gevallen zijn, valt meer dan één keer per jaar. Valongevallen kunnen resulteren in letsels, zoals heup- en polsfractu-

Mirjam Pijnappels, bewegingswetenschap per, is verbonden aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit te Amsterdam. Zij promoveerde op 30 juni 2004 op het hier beschreven onderzoek naar struikelen en vallen bij ouderen. Momenteel is zij werkzaam als

Struikelen is een belangrijke oorzaak van vallen bij ouderen. Door middel van een speciaal ontwikkelde opstelling aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen is het balansherstel van jongeren en ouderen na struikelen onderzocht en vergeleken. Dit onderzoek, waarbij de mechanica en de sturing van de struikelreacties centraal stonden, heeft uitgewezen dat ouderen in vergelijking met jongeren minder goed in staat zijn hun balans te herstellen wanneer zij struikelen. De belangrijkste oorzaak van deze tekortkoming bij ouderen blijkt niet een trager reactievermogen te zijn, maar een afgenomen snelheid van krachtsopbouw. Krachttraining bij ouderen, in combinatie met functionele balanstraining, lijkt daarom aan te raden om de kans op vallen en valletsels te verkleinen.

ren, hoofdwonden en aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Bovendien kan vallen bij ouderen beperkingen in activiteiten en mobiliteit, psychologische problemen, noodzakelijke opname in een verpleegtehuis, en indirect zelfs sterfte tot gevolg hebben (voor een epidemiologisch overzicht zie Tideiksaar, 1997; Lord, Sherrington & Menz, 2001).

post-doc aan dezelfde faculteit en voert zij vervolgonderzoek uit naar de effecten van valpreventietraining bij ouderen. Een soortgelijke beschrijving van haar promotieonderzoek is eerder verschenen in het Tijdschrift voor Oefentherapie-Mensendieck.

6

Struikelen is één van de belangrijkste oorzaken van vallen bij ouderen. Men kan zich afvragen of dat komt omdat ouderen vaker struikelen dan jongeren, of omdat zij minder goed

in staat zijn om hun balans te herstellen wanneer zij struikelen. In de literatuur is niet bewezen dat ouderen vaker struikelen dan jongeren. Het blijkt echter wel dat de kans op vallen na struikelen bij ouderen beduidend hoger is dan bij jongeren (Pavol et al., 1999; Pavol et al., 2001; Forner Cordero, 2003). De vraag waarom ouderen soms tekort schieten in hun balansherstel na struikelen is de afgelopen jaren onderzocht aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen in Amsterdam. Voor dit onderzoek werden struikelreacties van zowel jongeren


Figuur 1: Twee strategieën voor balansherstel na struikelen. A) Na een botsing van het zwaaibeen (wit) vroeg in de zwaaifase wordt dit been doorgaans meteen over het obstakel getild (optil-strategie). Het gebotste zwaaibeen wordt als herstelbeen naar voren geplaatst. Het contralaterale standbeen (grijs) zorgt voor een afzet. B) Na een botsing van het zwaaibeen later in de zwaaifase wordt dit been onmiddellijk geplaatst, nog vóór het obstakel (plaatsings-strategie). Het standbeen wordt vervolgens herstelbeen en wordt over het obstakel naar voren geplaatst.

als ouderen uitgelokt en bestudeerd in een experimentele opstelling. Het onderzoek had als doel om inzicht te krijgen in de vereisten voor succesvol balansherstel bij jongeren en om te begrijpen waarom ouderen soms niet aan deze vereisten kunnen voldoen. In dit artikel worden het struikelonderzoek en de uitkomsten ervan nader beschreven. Struikelreactie Wat gebeurt er eigenlijk precies bij zoiets alledaags als struikelen? Iemand struikelt wanneer het zwaaibeen tijdens lopen tegen een obstakel botst. Door de voorwaartse snelheid en de zwaartekracht zal het lichaam naar voren gaan roteren. Voor succesvol balansherstel is het


noodzakelijk om dit voorwaartse impulsmoment (de hoeveelheid draaiing die het lichaam krijgt na de botsing met het obstakel) voldoende af te remmen. Een inadequate reactie zal resulteren in een val. In de literatuur zijn twee strategieën voor balansherstel beschreven (Eng, Winter & Patla, 1994; Schillings et al., 2000). Welke van de twee plaatsvindt, hangt af van het tijdstip van botsing van het zwaaibeen met het obstakel (Figuur 1). Wanneer het zwaaibeen vroeg in de zwaaifase tegen een obstakel botst (Figuur 1A, het obstakel is achter het standbeen), zal dit zwaaibeen direct over het obstakel heen getild worden. Deze strategie heet de ‘optil-strategie’. Wanneer het zwaaibeen laat in de zwaaifase tegen een

obstakel botst (Figuur 1B, het obstakel bevindt zich vóór het standbeen), zal dit been onmiddellijk neergezet worden, gevolgd door een stap met het andere been over het obstakel heen. Deze strategie wordt de ‘plaatsings-strategie’ genoemd. Beide strategieën zijn dus genoemd naar de actie van het gebotste zwaaibeen. Let wel, welk been vervolgens naar voren wordt geplaatst, het herstelbeen, is eveneens afhankelijk van de strategie: in de ‘optil-strategie’ wordt het gebotste zwaaibeen het herstelbeen, in de ‘plaatsings-strategie’ is dit het andere been (namelijk het been dat op het tijdstip van botsing met het obstakel standbeen is). Voor beide strategieën geldt dat het herstelbeen het impulsmoment kan

7

afremmen indien het vóór het lichaamszwaartepunt (oftewel vóór de romp) geplaatst wordt. Alleen een ruime stap met het herstelbeen zal het steunvlak voldoende vergroten. Daarnaast kan met name bij de ‘optil-strategie’ ook het standbeen een belangrijke bijdrage leveren aan succesvol balansherstel, namelijk door een snelle en krachtige afzet te genereren. Dit genereren van een snelle en krachtige afzet door het standbeen zou een probleem kunnen zijn voor ouderen, aangezien bekend is dat de spierkracht en de snelheid van krachtsopbouw afnemen met leeftijd (Lord, Sherrington & Menz, 2001; Schultz, 1995). De experimenten en resultaten die verder in dit artikel beschreven worden waren daarom gericht op de ‘optil-strategie’.

zij misschien zouden struikelen). Na waarschuwing voor mogelijk struikelen werd een licht verhoogde activiteit van de beenspieren waargenomen, evenals een kleine toename in de stapbreedte en de teenhoogte tijdens de zwaai. Deze veranderingen waren echter zeer klein en leken voor de interpretatie van de struikelexperimenten niet relevant te zijn (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, 2001; Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, e). Resultaten Balansherstel bij jongeren Om te achterhalen of ouderen beperkt zijn in hun balansherstel werd eerst het balansherstel voor de ‘op-

til-strategie’ van 12 jongvolwassenen onderzocht. Figuur 3 laat stickdiagrammen zien van een jongvolwassen proefpersoon tijdens normaal lopen en tijdens struikelen. De grondreactiekracht, weergegeven met een pijl, reflecteert de kracht die het lichaam op de grond uitoefent. In feite weerspiegelt deze kracht alle krachten en momenten die in het standbeen gegenereerd worden. Tijdens struikelen is de grondreactiekracht beduidend groter en meer naar voren gericht. Wanneer de grondreactiekracht vóór het lichaamszwaartepunt uit wijst, betekent dit dat het lichaam probeert om een achterwaarts draaiend moment te leveren. Dit is gunstig, want daarmee kan de voor-

Experimentele opstelling en validering Om struikelreacties te kunnen meten is een experimentele opstelling gebouwd (Figuur 2). Met deze opstelling konden proefpersonen herhaaldelijk tot struikelen worden gebracht, terwijl ze over een vaste ondergrond liepen. De proefpersonen werden van te voren geïnformeerd over het doel van het onderzoek en de bijbehorende experimentele manipulaties. Ze wisten dus dat ze tot struikelen konden worden gebracht, waardoor ze hun looppatroon hadden kunnen veranderen. Door zulke veranderingen zouden de struikelreacties tijdens het experiment kunnen afwijken van reacties in het dagelijkse leven. Daarom werden de bewegingen, de krachten en de spieractiviteitpatronen (EMG) vergeleken van normaal lopen en “gewaarschuwd” lopen (waarbij proefpersonen wisten dat

8

Figuur 2: Foto van de experimentele opstelling. Eén van de 21 obstakels kan plotseling vanuit de vloer omhoog komen, zodat de proefpersoon erover struikelt. Voor de veiligheid dragen de proefpersonen een tuigje dat hen kan opvangen. Tijdens lopen en struikelen worden de bewegingen, de krachten en de spieractiviteit gemeten.


waartse rotatiesnelheid, die het lichaam heeft gekregen door botsing met het obstakel, worden afgeremd. Bijna alle jonge proefpersonen waren in staat om door de afzet met hun standbeen de voorwaartse rotatiesnelheid te verminderen. Bovendien waren alle jonge proefpersonen in staat om tijdens de afzet voldoende tijd en ruimte te winnen om het herstelbeen vóór het

lichaamszwaartepunt te plaatsen en vervolgens met het herstelbeen de rest van het impulsmoment af te remmen (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, a). Om een sterke afzet te genereren zijn snelle reacties (60-80 ms) in de hamstrings en de kuitspieren van het standbeen nodig. Deze spierresponsies leiden tot een heup-exten-

siemoment, een knie-flexiemoment en een groot plantairflexiemoment in de enkel (Figuur 4). Voor de heup en knie zijn deze momenten tegengesteld van teken, in vergelijking met normaal lopen. Dit vereist een snelle inactivatie van de heup-flexoren en knie-extensoren en een snelle krachtsopbouw in hun antagonisten (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, b).

Figuur 3: Stickdiagrammen tijdens normaal lopen en tijdens struikelen (optil-strategie) van een jongvolwassen proefpersoon. Tijdens struikelen is de grondreactiekracht (pijl) groter en meer naar voren gericht, vóór het lichaamszwaartepunt (?) langs. Dit wijst op een achterwaarts draaiend moment en dus afremming van de voorwaartse rotatie die het lichaam kreeg door struikelen.

Figuur 4: A) Stickdiagrammen met grondreactiekracht (GRK) en gewrichtsmomenten rondom heup, knie en enkel van een jonge proefpersoon tijdens de afzet bij normaal lopen en bij struikelen. B) Gewrichtsmomenten van het standbeen van jongeren (botsing met obstakel op tijdstip 0) tijdens normaal lopen (grijs, met standaard deviatie in stippellijnen) en struikelen (zwart, met standaard deviatie als dwarsbalkjes). Tijdens struikelen blijken de gewrichtsmomenten in de heup en de knie tegengesteld aan de momenten tijdens normaal lopen. Het plantairflexiemoment in de enkel blijkt tijdens struikelen groter dan tijdens normaal lopen.


9

Uit de resultaten van de struikelexperimenten, gericht op de ‘optil-strategie’, bleek dus dat het standbeen een belangrijke bijdrage levert aan het balansherstel na struikelen. Dit betekent echter niet dat het herstelbeen onbelangrijk is, aangezien dat been adequaat (dus vóór het lichaamszwaartepunt) gepositioneerd moet worden om verder balansherstel te kunnen bewerkstelligen. Bedenk echter dat hoe meer het standbeen bijdraagt aan het reduceren van het impulsmoment, hoe minder door het herstelbeen hoeft te worden bijgedragen. Bovendien, naarmate het standbeen tijdens de afzet meer tijd en ruimte wint om het herstelbeen naar voren te zwaaien, kan het herstelbeen beter gepositioneerd worden om de rest van het impulsmoment te reduceren. Balansherstel bij ouderen In een volgende studie werden de beperkingen van ouderen in hun herstelreacties na struikelen (‘op-

til-strategie’) onderzocht. Uit experimenten met 11 fitte, gezonde, oudere proefpersonen bleek dat de ouderen minder spierkracht hadden en trager waren in krachtsopbouw dan de jongeren. Hierdoor waren de ouderen minder goed in staat om snel en krachtig de benodigde gewrichtsmomenten in het standbeen te genereren. Tevens was het piekmoment in de enkel lager bij de ouderen. Overigens waren de reactietijden niet verschillend tussen jongeren en ouderen. Door de tragere opbouw van de momenten en het lagere enkelmoment bleken de ouderen (met name vallers) onvoldoende in staat om het impulsmoment af te remmen tijdens de afzet en om het herstelbeen vóór het lichaam te positioneren (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, c). Figuur 5 geeft het verschil in balansherstel aan tussen een jongere en een oudere persoon. Gedurende het experiment bleken oudere vallers echter wel in staat

jonge proefpersoon

oudere proefpersoon

struikel

afzet standbeen

plaatsing herstelbeen

Figuur 5: Stickdiagrammen van een jongere en een oudere proefpersoon tijdens struikelen (optil-strategie). De oudere proefpersoon blijkt minder goed in staat om de balans te herstellen: de grondreactiekracht kan niet voldoende vergroot en naar voren gericht worden om een tegendraaiend moment te genereren en het

10

om na 2 à 3 van de 5 achtereenvolgende struikelreacties verbetering te laten zien in hun balansherstel. Deze verbetering werd toegeschreven aan een betere positionering van het herstelbeen, omdat geen duidelijke verschillen zichtbaar waren in de gegenereerde gewrichtsmomenten van het standbeen. Het is bekend dat spierkracht en snelheid van krachtsopbouw kunnen verminderen met toenemende leeftijd door veranderingen in spieren peeseigenschappen (Kirkendall & Garrett, 1998; Porter, Vandervoort & Lexell, 1995; Reeves, Narici & Maganaris, 2003). Zulke veranderingen, zoals een relatieve toename van langzamere (type 2) spiervezels, of een afname van de peesstijfheid, zouden de tragere opbouw van momenten tijdens balansherstel na struikelen bij ouderen kunnen verklaren. Daarnaast kunnen bij ouderen ook veranderingen in de bewegingssturing een rol spelen, bijvoorbeeld door verminderde exciteerbaarheid van motorneuronen (Porter, Vandervoort & Lexell, 1995). Mogelijke verschillen in de bewegingssturing van jongeren en ouderen tijdens struikelreacties werd onderzocht op basis van registraties van de spieractiviteit. Figuur 6 illustreert de spieractiviteit van een jongere en een oudere proefpersoon tijdens struikelen. Het bleek dat de reactietijden en de volgorde van aansturing van de spieren van het standbeen niet veranderden met de leeftijd. De spierresponsie-patronen waren namelijk kwalitatief hetzelfde voor jongeren en ouderen; een marginaal toegenomen reactietijd (met 11 ms) werd slechts in één van de kuitspieren (m. soleus) gevonden. Kwanti-


Figuur 6: Spieractiviteit in het standbeen tijdens struikelen voor een jongere (zwart) en een oudere (grijs) proefpersoon. Botsing met het obstakel op tijdstip 0.

tatief werden wel leeftijdsgebonden verschillen gevonden: de grootte en snelheidstoename van de spieractiviteit waren aanzienlijk lager bij ouderen (Pijnappels, Bobbert & van Dieën, in druk, d). Deze veranderingen kunnen het afnemen van de snelheid van krachtsopbouw mede verklaren. Conclusies en aanbevelingen Het beschreven onderzoek heeft bijgedragen aan een beter inzicht in de mechanica en sturing van balansherstel na struikelen bij zowel jongeren als ouderen. Voor een adequaat balansherstel (in ieder geval voor de ‘optil-strategie’) blijkt het snel genereren van grote gewrichtsmomenten belangrijk. Naast afgenomen spierkracht is vooral ook de snelheid van krachtsopbouw een beperkende factor voor balansherstel bij ouderen. Op basis van deze resultaten wordt


krachttraining bij ouderen aanbevolen, om de kans op vallen en valletsels te verminderen. Het is inmiddels aangetoond dat krachttraining een positief effect heeft op de spierkracht van ouderen (Fiatarone et al., 1994; Reeves, Maganaris & Narici, 2003; Seguin & Nelson, 2003). Wat betreft het vallen zal training met name gericht moeten zijn op de spiergroepen die een belangrijke rol spelen bij balansherstel na struikelen. Dit zijn de heup-extensoren en de plantairflexoren voor de afzet en mogelijk de knie-extensoren voor het neerkomen.

ningen op de spiereigenschappen en op het balansherstel na struikelen. Literatuur

Eng, J.J., Winter, D.A. & Patla, A.E. (1994). Strategies for recovery from a trip in early and late swing during human walking. Experimental Brain Research, 102, 339-49.

Fiatarone, M.A., ONeill, E.F., Ryan, N.D., Clements, K.M., Solares, G.R., Nelson, M.E., Roberts, S.B., Kehayias, J.J., Lipsitz, L.A. & Evans, W.J. (1994). Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. The New England Journal of

Oudere vallers bleken in staat om gedurende het experiment hun herstelreacties te verbeteren. Training op een meer functioneel niveau, bijvoorbeeld door herhaaldelijk te struikelen in een veilige omgeving, zou daarom ook effectief kunnen zijn. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen wat bij ouderen de effecten zijn van (verschillende) trai-

Medicine, 330, 1769-75.

Forner Cordero, A. (2003) Human Gait, Stumble and... Fall? Mechanical limitations of the recovery from a stumble. Proefschrift, Universiteit Twente.

Kirkendall, D.T. & Garrett, W.E., Jr. (1998). The effects of aging and training on skeletal muscle. The American Journal of Sports Medicine, 26, 598-602.

Lord, S.R., Sherrington, C. & Menz, 11

tors and strategies for prevention. Cam-

Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, e). EMG modulation

bridge University Press, Cambridge.

in anticipation of a possible trip during

H.B. (2001) Falls in older people: Risk facPavol, M.J., Owings, T.M., Foley, K.T. & Grabiner, M.D. (1999). Gait characteristics as risk factors for falling from trips

walking in young and elderly subjects. Journal of Electromyography and Kinesiology.

Gerontology: A Biological Sciences and

Porter, M.M., Vandervoort, A.A. & Lexell, J. (1995). Aging of human muscle:

Medical Sciences, 54, M583-90.

structure, function and adaptability. Scan-

induced in older adults. The Journals of

Pavol, M.J., Owings, T.M., Foley, K.T. & Grabiner, M.D. (2001). Mechanisms

dinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 5, 129-42.

althy older adults. The Journals of Geron-

Reeves, N.D., Maganaris, C.N. & Narici, M.V. (2003). Effect of strength training on

tology: A Biological Sciences and Medical

human patella tendon mechanical proper-

Sciences, 56, M428-37.

ties of older individuals. Journal of Physio-

leading to a fall from an induced trip in he-

Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (2001). Changes in walking

logy, 548, 971-81.

pattern caused by the possibility of a trip-

Reeves, N.D., Narici, M.V. & Maganaris, C.N. (2003). Strength training alters the

ping reaction. Gait & Posture, 14, 11-8.

viscoelastic properties of tendons in elderly

Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, a). Contribution of

humans. Muscle & Nerve, 28, 74-81.

the support limb in control of angular mo-

Schillings, A.M., Van Wezel, B.M.H., Mulder, T. & Duysens, J. (2000). Muscu-

mentum after tripping. Journal of Bio-

lar responses and movement strategies du-

mechanics (Epub 16 April 2004).

ring stumbling over obstacles. Journal of

Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, b). How early reacti-

Neurophysiology, 83, 2093-102.

Schultz, A.B. (1995). Muscle function and

ons in the support limb contribute to balan-

mobility biomechanics in the elderly: an

ce recovery after tripping. Journal of Bio-

overview of some recent research. The

mechanics (Epub 4 June 2004).

Journals of Gerontology: A Biological

Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, c). Push-off reactions

Sciences and Medical Sciences, 50, 60-3.

Seguin, R. & Nelson, M.E. (2003). The

“...De belangrijkste oorzaak is een afgenomen snelheid van krachtsopbouw ...”

in recovery after tripping discriminate

benefits of strength training for older

young subjects, older non-fallers, and older

adults. American Journal of Preventive

fallers. Gait & Posture (Epub 24 July

Medicine, 25, 141-9.

2004).

Pijnappels, M., Bobbert, M.F. & van Dieën, J.H. (in druk, d). Control of support

Tideiksaar, R. (1997) Falling in Old Age; Prevention and management. New York: Springer.

limb muscles in recovery after tripping in young and older subjects. Experimental Brain Research (Epub 21 Aug 2004).

12


Hét effect van valpreventieve oefenprogramma’s bestaat niet! Marjan Faber, Ruud Bosscher en Piet van Wieringen.

Inleiding In de vorige F&O, het themanummer over effectiviteit van beweegprogram-

Bij de Faculteit der Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam wordt een onderzoek naar valpreventie uitgevoerd. Het onderzoek richt zich op de effecten van matig intensieve oefenprogramma’s op de valincidentie en op risicofactoren voor vallen. Ouderen woonachtig in verzorgingshuizen en aanleunwoningen met een beperking in de mobiliteit vormen de doelgroep. Een uitgebreide beschrijving van de onderzoeksopzet en de resultaten is elders reeds gegeven (Faber e.a. 2005). In dit artikel willen we een nadere beschouwing geven van de analyses van de valgegevens.

Marjan Faber, Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Van der Boechorststraat 7-9, 1081 BT Amsterdam, E-mail: [email protected], Tel. 020 - 444 8543, Fax. 020 - 444 8529. Marian Faber is werkzaam als post-doc onderzoeker bij de Faculteit der Bewegingswetenschappen.


mas, beschreef Marjan Faber al de inhoud van haar programma en de eerste resultaten met betrekking tot veranderingen in Tinetti-score. In deze F&O worden de laatste gegevens gepresenteerd: de veranderingen van het valrisico...!

Methode In 15 verzorgingshuizen zijn 278 ouderen geïncludeerd. De effecten van twee oefenprogramma’s zijn onderzocht: “Functioneel Lopen” (FL) en “In Balans” (IB). Beide programma’s zijn door loting over de deelnemende verzorgingshuizen verdeeld. Beide programma’s bevatten kracht-, balans- en coördinatie-trainingselementen en duurden 20 weken, waarbij twee keer per week werd getraind in een groep van 10-12 ouderen. De groepen stonden onder leiding van een docent en een assistent. Binnen elk verzorgingshuis zijn de ouderen door loting verdeeld over een interventiegroep en een controlegroep. De controlegroep werd gevraagd het normale activiteitenniveau te handhaven.

weken daarna. Iedereen kreeg een zogenaamde valkalender, waarop men per dag kon aangeven of men gevallen was of niet. Een val was gedefinieerd als een “onbedoelde actie waarbij men op de grond of een ander lager niveau terecht komt, onafhankelijk van de oorzaak” (Buchner e.a. 1993). Als men zich nog staande kon houden doordat men bijvoorbeeld tegen de muur of een meubelstuk viel, was dit geen val. Maandelijks werden de kalenders verzameld. Deze gegevens werden aangevuld met meldingen van valincidenten in de registratiesystemen van de verzorgingshuizen zelf (bijvoorbeeld de MIP). Zo werd getracht een compleet overzicht te krijgen van de valincidenten in de onderzoekspopulatie. Statistische analyse

De valpartijen van alle deelnemers zijn bijgehouden vanaf de start van de interventieperiode tot en met 52

In de statistische analyse worden drie groepen onderscheiden: een

13

controlegroep (C-groep), een FLinterventiegroep (FL-groep) en een IB-interventiegroep (IB- groep). Van 46 deelnemers was helemaal geen val-informatie aanwezig omdat ze direct na de start stopten met het onderzoek en derhalve zijn deze buiten de analyse gelaten. Met de overige 232 deelnemers is er een vergelijking gemaakt tussen het percentage mensen dat viel (de ‘vallers’, i.e. tenminste één valpartij gedurende de follow-up periode) in de interventiegroepen en in de controlegroep, waarbij de verhouding (“ratio”) tussen beide percentages een maat is voor het interventie-effect. Cox proportionele hazard regressie analyse is gebruikt voor het berekenen van deze verhoudingen (hazard ratio’s (HR) genoemd), waarbij rekening gehouden wordt met een variabele follow-up periode en gecorrigeerd wordt voor verstorende variabelen (confounders). Een variabele follow-up tijd komt doordat deelnemers stoppen met het onderzoek

door bijvoorbeeld een ziekenhuisopname, verhuizing naar een verpleeghuis of overlijden. HR’s groter dan 1 duiden op een hoger valrisico in de interventiegroep dan de controlegroep en voor HR’s kleiner dan 1 geldt het omgekeerde. Het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel beïnvloedt de rela-

wk 1-52

2,5

*

wk 1-11 wk 12-52

2,0

HR voor vallen

* 1,5

1,0

*

0,5

0,0 Totale

Zonder

Met

onderzoeksgroep

loophulpmiddel

loophulpmiddel

Figuur 1. Hazardratios (HR) voor vallen voor de totale onderzoeksgroep en uitgesplitst naar het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel. De resultaten zijn weergegeven voor de gehele follow-up periode (wk 1-52) en ook uitgesplitst naar de eerste 11 weken (wk 1-11) en de resterende periode (wk 12-52). * p.05.

14

tie tussen de hoeveelheid lichamelijke activiteit en het valrisico (Graafmans e.a. 2003). Met name in de groep ouderen met een redelijk hoog activiteiten niveau (ongeveer twee uur wandelen per week) heeft het gebruik van een loophulpmiddel een beschermend effect op vallen. Daarom zou het effect van een oefenprogramma af kunnen hangen van het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel. Om dat na te gaan is in een aanvullende analyse onderzocht of het effect van de interventie gemodificeerd werd door het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel binnenshuis. Als een modificatie-effect wordt aangetoond, betekent dat dat het interventie-effect in beide groepen (wel en geen loophulpmiddel) apart geanalyseerd moet worden om een juiste schatting te krijgen van het interventie-effect (Twisk e.a. 2005). Het interventie-effect op vallen wordt beschouwd over de hele follow-up periode, maar ook wordt gekeken naar tijdsafhankelijke effecten. Een tijdsafhankelijk interventie-effect is denkbaar omdat


een trainingseffect niet meteen vanaf de start van de interventie verwacht kan worden. De kritische p-waarde bij statistische tests is gezet op 0.05. De analyses zijn uitgevoerd met SPSS, versie 11.5 voor Windows. Resultaten Er was over een periode van gemiddeld 47 weken (range = 6-52 weken) valinformatie beschikbaar van 232 deelnemers, waarbij 192 (83%) een complete follow-up hadden van 52 weken. Er werden 492 valpartijen geregistreerd. De valinformatie was voor 96% afkomstig uit de valkalenders en de MIP-registraties; de overige valpartijen werden mondeling gemeld aan de onderzoeksassistent. Slechts 16% van de valpartijen stond zowel op de valkalender als in de MIP vermeld. Van de valpartijen die in de MIP stonden, werd 54% ook terug gevonden op de valkalender. En van slechts 27% van de valpartijen die op de valkalander stonden, werd er een MIP-melding gemaakt. Er is dus maar een geringe overlap tussen beide registraties. Het aantal valpartijen was het hoogst in de FL-groep: 3.0 ( 5.2 valpartijen tegen 1.5 ( 2.1 en 2.0 ( 3.8 in respectivelijk de IB- en C-groep (gem ( SD). Het hoge gemiddelde (en SD) in de FL-groep werd deels veroorzaakt door één persoon die maar liefst 33 keer ten val kwam, maar ook zonder deze persoon was het aantal valpartijen in de FL-groep het hoogst (2.5 ± 3.6). Het percentage niet-vallers was in de C-groep groter dan in beide interventiegroepen: 46.7% in de C-groep tegen 37.5% en 42.3% in


respectivelijk de FL- en IB-groep. In figuur 1 staan de resultaten van de Cox regressie analyse weergegeven. Beide interventiegroepen zijn hier samengevoegd tot één interventiegroep (I-groep) omdat het effect van FL en IB niet significant verschillend was. De HR’s gelden dus voor de I-groep ten op zichtte van de C-groep. Als de analyse over de hele onderzoeksperiode werd uitgevoerd was er geen significant interventie effect aantoonbaar. Er was echter een duidelijke tijdsaf-

de I-groep ten opzichte van de C-groep (HR=2.27, p.05). En vanaf 12 weken was het valrisico in beide groepen ongeveer even groot (HR=1.04, p0.05). Discussie Dit onderzoek toont aan dat de effecten van valpreventieve oefenprogramma’s samenhangen met het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel binnenshuis en dat ze tijdsafhankelijk zijn. Bij de deelnemers die binnenshuis met een loop-

“...men moet het verhoogde valrisico tijdens de eerste fase van een programma onder ogen zien ...”

hankelijkheid aanwezig, waarbij gedurende de eerste 11 weken van het onderzoek het percentage vallers in de I-groep beduidend hoger was dan in de C-groep (HR=1.74, p.05). Daarna was het valrisico in beide groepen ongeveer even groot (HR=0.81, p0.05). Naast deze tijdsafhankelijkheid, was er ook een effect-modificatie aanwezig. Voor de deelnemers die zonder loophulpmiddel liepen (n=75) was de kans om ten val te komen in de eerste 11 weken in de I- en C-groep ongeveer even groot (HR=1.04, p0.05). Echter, vanaf 12 weken na de start van de interventie, nam hun valrisico af met ruim 50% (HR=0.48, p.05). De tijdsafhankelijkheid van het interventie-effect in de groep die met een loophulpmiddel liep (n=156) vertoonde een geheel ander beeld. In de eerste 11 weken was het valrisico sterk verhoogd in

hulpmiddel lopen verhoogt deelname aan een oefenprogramma het valrisico, met name in de eerste fase van de interventieperiode. Deze ouderen hebben een loophulpmiddel nodig ten gevolge van een beperking in de mobiliteit of een lager motorisch niveau. Een oefenprogramma verstoort de aanpassing die men gemaakt heeft om met de mobiliteitsbeperkingen veilig te bewegen, waardoor het valrisico toeneemt. Hoewel de nadruk in de oefenprogramma’s lag op veilig bewegen, werd wel getracht de eigen veiligheidsgrenzen op te zoeken. Dit kan ertoe geleid hebben dat tijdens de eerste fase van de interventie het valrisico toenam in situaties buiten de oefensessies. Bij de deelnemers die binnenshuis zonder loophulpmiddel liepen zagen we een afname van het valrisico met 50%, die vanaf 12 weken na de start

15

van de interventie zichtbaar werd. In deze groep is dus een bepaalde trainingsperiode nodig om een beschermend effect te bewerkstelligen. Dit resultaat sluit aan bij de verwachtingen die we bij aanvang van het onderzoek hadden. In de analyses gericht op de effecten van de oefenprogramma’s op de fysieke uitkomstmaten kwam het lichamelijke activiteiten niveau als effect-modificator naar voren, waarbij alleen de actievere deelnemers in de interventiegroepen vooruit gingen (Faber e.a. 2005). Bij de analyse van de valgegevens was in plaats van het activiteiten niveau het gebruik van een loophulpmiddel een effect-modificator. Dat er twee verschillende effect-modificatoren naar voren komen lijkt inconsistent, maar dan gaat men ervan uit dat een verbetering in het fysiek functioneren ook resulteert in een lager valrisico. Dit hoeft niet het geval te zijn. Echter, als verondersteld wordt dat de effectiviteit van valpreventieve interventies samenhangt met het valrisico van de populatie kan zowel het lichamelijke activiteiten niveau als het gebruik van een loophulpmiddel naar voren komen als effect-modificator. Graafmans e.a. (2003) hebben namelijk aangetoond dat het valrisico samenhangt met zowel het lichamelijke activiteiten niveau als met het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel. Er is ook een verband tussen het activiteiten niveau en het gebruik van een loophulpmiddel: de deelnemers uit onze onderzoekspopulatie die met en zonder loophulpmiddel liepen waren gemiddeld 56 min/dag respectievelijk 83 min/dag actief (t-test: p=0.004). Hoewel er dus twee verschillende effect-modificatoren uit

16

de analyses naar voren komen, is er een duidelijk verband tussen beide en sluiten ze elkaar niet uit.

RJWG. Interpretatie van wetenschappenlijke resultaten; over confounding, effect modificatie, univariabele en multivariabele analyse. Nederlands Tijdschrift voor Fysi-

De oefenprogramma’s waren matig intensief en iedere deelnemer deed op zijn eigen niveau mee. Er werd twee keer per week getraind, wat een maximaal haalbare frequentie lijkt te zijn in deze populatie. Als ouderen die motorisch zodanig slecht functioneren dat ze binnenshuis een loophulpmiddel gebruiken, gaan deelnemen aan oefenprogramma’s, moet het verhoogde valrisico tijdens de eerste fase van een programma onder ogen gezien worden. Voor ouderen die motorisch beter functioneren is een valpreventief oefenprogramma uitermate effectief in het reduceren van het valrisico. Er kan dus geconcludeerd worden dat HET effect van valpreventieve oefenprogramma’s niet bestaat. Afhankelijk van het wel of niet gebruiken van een loophulpmiddel kan een oefenprogramma het valrisico verhogen of juist verlagen.

otherapie 2005;115:15-17.

Literatuur

Buchner DM, Hornbrook MC, Kutner NG, Tinetti MIE, Ory MG, Mulrow CD, e.a. Development of the common database for the FICSIT trials. Journal of the American Geriatric Society 1993;41:297-308.

Faber M, Diaz T, Bosscher R en van Wieringen P. Valpreventieve oefenprogrammas. Een effect-evaluatie in de praktijk. Fysiotherapie & Ouderenzorg 2005;1:6-16.

Graafmans WC, Lips P, Wijlhuizen GJ, Pluijm SM en Bouter LM. Daily physical activity and the use of a walking aid in relation to falls in elderly people in a residential care setting. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2003;36:23-28.

Twisk J, van den Berg J en Ostelo fysiotherapie & ouderenzorg

Gebruik van de Staplengteschaal bij krachttraining voor de onderste extremiteit Casuïstiek: een chronische CVA-patiënt John Branten

Inleiding De nieuwe KNGF-richtlijn (1) geeft een scala aan evidence based mogelijkheden om de motoriek van al dan niet chronische CVA patiënten te verbeteren. De fysiotherapeut wordt uitgedaagd om de vertrouwde (en verouderde) kaders van neurologische concepten los te laten en een keuze te maken uit de nieuwe mogelijkheden die de richtlijn biedt. Omdat binnen verpleeghuis Joachim en Anna veel ervaring is opgedaan met vormen van geïsoleerde krachttraining bij loopproblemen van verpleeghuisbewoners (2,3,4) lag het voor de hand om de suggesties m.b.t. geïsoleerde krachttraining uit de richtlijn vol-

John Branten is geriatrie fysiotherapeut en werkzaam als teamleider paramedische dienst in verpleeghuis Joachim en Anna, stichting de Waalboog, Nijmegen. Correspondentie: [email protected]


De KNGF-richtlijn Revalidatie na een Beroerte suggereert dat geïsoleerde krachttraining een positief effect zou moeten hebben op de staplengte. In deze casus wordt een chronische verpleeghuispatiënt met o.a. een oude CVA gedurende drie maanden gevolgd. De resultaten zijn o.a. vastgelegd m.b.v. de Staplengteschaal.

gens de methodiek van ons verpleeghuis toe te passen bij een CVA-patiënt.

ning van abductoren en/of quadriceps. Klinimetrie

Binnen onze werkwijze wordt binnen het fysiotherapeutisch onderzoek aan de hand van de observatie van het gaan, vastgesteld welk specifiek probleem de patiënt het meest beperkt in zijn motoriek. Punten waarop wordt gelet zijn: kunnen gaan staan uit de stoel, tijdens lopen actieve instabiliteit van de heup (Trendelenburg) of actieve instabiliteit van de knie (door de knie zakken tijdens steunen), onveilig dan wel ongecontroleerd gaan zitten. Gecombineerd met andere gegevens uit het onderzoek wordt als krachttraining geïndiceerd is gekozen voor gerichte trai-

Binnen onze afdeling wordt bij behandelingen frequent gemeten. Bij iedere behandeling wordt een FMP (Functioneel MobiliteitsProfiel)(5) en een Staplengtescore (6) afgenomen. Het FMP is een samengestelde categorale schaal die uit drie delen bestaat. De drie delen beschrijven respectievelijk het gaan staan, lopen en gaan zitten van de patiënt. Zo ontstaat een transparante score (0-3-1 of 3-4-3) waaruit gemakkelijk de mate van zelfstandigheid van de patiënt, binnen de drie aandachtsgebieden kan worden afgele-

17

Staplengte schaal -3

(grijze voet is standbeen)

Zwaaivoet blijft achter de hak van het standbeen

-2

Teen van de zwaaivoet komt t.h.v. de achterste helft van de voet van het standbeen

-1

Teen van de zwaaivoet komt t.h.v. de voorste helft van de voet van het standbeen

0

Voeten komen gelijk

1

Hak van de zwaaivoet komt t.h.v. de achterste helft van de voet van het standbeen

2

Hak van de zwaaivoet komt t.h.v. de voorste helft van de voet van het standbeen

3

Hak van de zwaaivoet komt binnen halve voet voorbij de teen van het standbeen (paslengte kleiner dan een halve voet)

4

Hak van de zwaaivoet komt binnen hele voetlengte voorbij de teen van het standbeen (paslengte groter dan halve maar kleiner dan hele voet)

5

Paslengte meer dan hele voetlengte voorbij standbeen (paslengte groter dan hele voet)

Afbeelding 1: Staplengteschaal

18


Functietesten 3.0 loopvaardigheid en kracht

Naam Afdeling Geb.Dat.

dhr

FMP

Score

Datum:

Staplengte

TheravitalR AbductieR Opmerkingen

15-11-4

17-11-4

19-11-4

22-11-4

24-11-4

26-11-4

29-11-4

1-12-4

3-12-4

7-12-4

8-12-4

10-12-4

13-12-4

15-12-4

17-12-4

20-12-4

22-12-4

Z-S

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

FAC S-Z Rechts Links

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 1 3

4 3 2 3

4 3 2 3

4 3 3 3

4 3 3 3

4 3 2 3

4 3 2 3

4 3 2 3

25

29

31

33

33

36

37

38

37

37

38

39

39

39

42

39

39

39

37

37

30 cm

24-12-4

30 met test blokje

20 cm abd.

7

42

6

36 33

4

38

38

33

45 40 35

31

5 Z-S

37

29

30

25 25

FAC 20

3

S-Z AbductieR

15 2 10 1

5

0

0

Afbeelding 2: Uitsnede van Klinimetrieregistratieprogramma van de Afdeling Fysiotherapie van verpleeghuis Joachim en Anna. Van de cliënt wordt per behandeling FMP-score en Staplengte geregistreerd en wordt de 10 RM waarde van de geoefende spiergroep genoteerd. In dit stuk de resultaten van Theravitalkrachttraining. Op twee momenten is ook het gaan zitten in een lage stoel getest. Dhr. kan wel in een lage stoel gaan zitten, maar er niet meer zonder hulp uit opstaan. Dit leverde een FMP op van 4-4-3. Voor de strekking van dit artikel is dat echter niet relevant.

zen. Het FMP is betrouwbaar (5). De Staplengteschaal is een categorale schaal waarbij in 9 categorieën de staplengte per been kan worden weergegeven (zie afbeelding 1). De staplengteschaal is erg betrouwbaar (6). Beide schalen zijn zeer gebruiksvriendelijk, afname gaat eigenlijk automatisch en vergt, in de meeste gevallen, geen extra handeling van de patiënt. Casusbeschrijving De patiënt is een 66-jarige man. Hij is in ons verpleeghuis opgenomen sinds januari 1996. Relevante diagnoses bij opname waren CVA links, dysarthrie, passiviteit, poly-neuro-


pathie in onderste extremiteit, hartinfarct en een collumfractuur, met kophalsprothese beiderzijds na arthrose. Sinds 1996 is dhr. regelmatig in behandeling geweest van de afdeling fysiotherapie met een frequentie van 2 of 3 keer per week. Als doelstelling van de behandeling werd genoemd onderhoud c.q. verbeteren van de conditie en het looppatroon. Een belangrijke reden voor de voortgezette fysiotherapeutische behandeling lag echter ook in het sociale vlak. Dhr. had weinig om handen en dreigde inactief te worden. De fysiotherapeutische behandeling werd ook gezien als een belangrijke regelmatige activiteit voor de cliënt.

Gedurende deze periode kwam dhr. met zijn rolstoel trippelend naar de oefenzaal, liep in de oefenzaal een stukje naar de hometrainer, fietste daar 15 tot 20 minuten op, liep terug naar de rolstoel en trippelde weer terug naar de afdeling. Het looppatroon van dhr. was gedurende deze periode kwalitatief niet goed. Dhr. liep met een rollator, maakte links een stap (Staplengte (SL) 3) en zette rechts een aansluitpas (SL -1). Dhr liep deze periode wel zelfstandig en veilig en scoorde een FMP van 3-4-3 met rollator (zelfstandig en veilig gaan staan, veilig lopen op een vlakke ondergrond en zelfstandig en veilig gaan zitten).

19

Behandeling Eind september is bij dhr. een nieuwe start gemaakt. Aanleiding daarvan was onder andere de verschijning van de KNGF richtlijn “Revalidatie na een Beroerte” (1). Deze richtlijn stelt dat geïsoleerde krachttraining een effectieve interventie is bij CVA-patiënten, zowel in de (sub)acute, post acute en chronische fase. Als resultaten worden grotere pas/staplengte en toegenomen loopsnelheid genoemd. Eind september had dhr. nog steeds een staplengte van links 3, rechts -1. Dhr. zette een aansluitpas, waarbij het been in ongeveer 45 graden exorotatie gehouden werd en de voet dus naar buiten gedraaid half achter en naast de voet van het standbeen werd neergezet. Een nieuwe inspectie van het looppatroon liet zien dat dhr. heel gemakkelijk uit de stoel kwam. Tijdens lopen met de rollator had dhr. beiderzijds een bekkenshift naar het standbeen toe, aan de rechterzijde gecombineerd met een Trendelenburg. Het draaien voor het gaan zitten ging moeizaam, maar wel zelfstandig en veilig. Een enkele keer was het in de stoel komen niet helemaal gecontroleerd en ging met een plof. Dhr. had in deze periode veelal nog steeds een FMP van 3-4-3 (zelfstandig opstaan uit een normale stoel, zelfstandig en veilig lopen op een vlakke ondergrond, veilig en zelfstandig gaan zitten in een normale stoel) met een rollator. Krachttraining met de Theravital Op basis van de bekkenshift en de Trendelenburg rechts heeft de behandelend fysiotherapeut gekozen

20

Afbeelding 3: Een proefpersoon op de Abductietrainer. Het latje wordt tussen de knieën doorgevoerd om de abductiehoek waarin wordt getraind te stabdaardiseren

voor krachttraining gericht op de abductoren. De Trendelenburg wordt vaak verklaard door verzwakte abductoren (7). Door de behandelaar werd ook de bekkenshift geïnterpreteerd als een symptoom van insufficiëntie van de korte abductoren van de heup. De hypothese achter dit fenomeen is dat in deze situatie de abductoren alleen voldoende kracht genereren, door in een iets verlengde toestand aan te spannen. Door de bekkenshift verlengen abductoren zich enigszins, waardoor de krachtopbrengst iets hoger is dan in een normale houding. Binnen ons team bestaat ervaring met het oefenen van de kracht van de abductoren met behulp van de Theravital (3). Een Theravital is

een computergestuurde bewegingstrainer. Op de Theravital kan tegen een weerstand in worden getrapt, waarbij de weerstand langs elektromagnetische weg wordt aangebracht. De weerstand is in 15 even grote stappen in te stellen. Getraind werd volgens een 10 RM (Repeated Maximum) opbouw, waarbij de oefenbelasting wordt verhoogd als de patiënt de 10e contractie gemakkelijk haalt. De belasting is volgens het oefenprotocol goed ingesteld als op de 10e contractie vormverlies optreedt (2,3,4,8). Tijdens het trainen bleek dat, ondanks frequente fysiotherapeutische aandacht in het verleden, de kracht van dhr. nog veel groeiruimte had. In een periode van ongeveer


Functietesten 3.0 loopvaardigheid en kracht

Naam Afdeling Geb.Dat.

dhr.

FMP

Score

Datum:

Staplengte

21-9-4

24-9-4

27-9-4

29-9-4

6-10-4

7-10-4

11-10-4

13-10-4

15-10-4

22-10-4

25-10-4

27-10-4

1-11-4

3-11-4

3 4 3 -1 3

3 4 3

4 4 3 -1 3

4 4 3 1 3

3 4 3 1 3

3 4 3 1 3

3 4 3 1 3

3 4 3 1 3

3 4 3 1 3

3 4 3

3 4 3

3 4 3 1 3

3 4 3 -1 3

3 4 3 1 3

9

8

14

14

16

18

18

19

20

20

19

20

Z-S FAC S-Z Rechts Links

TheravitalR 7

25

6

18 5

18

19

20

20

19

20 20

16 14

14

15

4

Z-S FAC

3

S-Z TheravitalR

9

10

8

2

5 1

0

0

Afbeelding 4: Uitsnede van Klinimetrieregistratieprogramma van Afdeling Fysiotherapie van verpleeghuis Joachim en Anna. Van de cliënt wordt per behandeling FMP-score en Staplengte geregistreerd en wordt de 10 RM waarde van de geoefende spiergroep genoteerd. In deze selectie de resultaten van geïsoleerde abductietraining.

een maand verdubbelde de weerstand die dhr. kon leveren op de Theravital. Parallel daaraan verruimde de Staplengte rechts zich van een negatieve staplengte naar een positieve staplengte. Het gaan kreeg hierdoor een veel normaler aanzicht. Het betere gangpatroon bleek wel nog snel vermoeibaar. Na 1 oefenzaallengte (8 mtr.) verviel dhr. steeds weer in zijn oude patroon, het maken van een aansluitpas (SL -1) (zie afbeelding 2).

echter lastig.. Vanwege deze nog steeds aanwezige bekkenshift en de kennelijk toch aanwezige groeipotentie van de heupspierkracht werd besloten de behandeling voort te zetten door middel van geïsoleerde abductietraining met behulp van de abductietrainer (zie afbeelding 3). De abductietrainer oefent de abducoren als prime-mover terwijl tijdens training op de Theravital abductoren voornamelijk als synergist werkzaam zijn.

Krachttraining met de abductietrainer

Deze trainer wordt per cliënt op maat ingesteld. Dat wil zeggen, de cliënt wordt gestimuleerd om zover mogelijk onderuitgezakt in de trainer plaats te nemen. Door deze houding zit de cliënt met een relatief gestrekte heup in de trainer zodat de korte abductoren (mm. gluteus me-

Na deze redelijk vlot verlopen interventie bleek niet zo heel veel veranderd aan de bekkenshifts tijdens gaan. Objectieve beoordeling van de grootte van de bekkenshift is


dius en minimus) zoveel mogelijk worden aangesproken (9). Bij deze cliënt is de heuphoek gemeten en bedroeg 45 graden flexie. In deze houding worden de weerstandsrollen zover naar distaal geschoven zodat ze net proximaal van de laterale femurcondylen vallen. In deze houding wordt getraind. Onbelast wordt de bewegingsuitslag in abductierichting van de heup bepaald door de afstand tussen de mediale femurcondylen op te meten, terwijl de cliënt een ruime, maar nog gemakkelijk haalbare, abductie maakt. Veelal is de gemaakte uitslag ongeveer 5 tot 10 graden minder dan de maximale abductie. Binnen onze afdeling worden de gemaakte uitslagen afgerond op 5 cm. Tijdens de oefening wordt een plastic latje gebruikt van de geko-

21

zen lengte.Tijdens de krachttraining moet de patiënt zover spreiden dat het latje van boven naar beneden tussen de knieën door gevoerd kan worden (10). De training verloopt verder conform een 10 RM opbouw. Als deze patiënt bij de 10e contractie nog zoveel abductie kon uitvoeren dat het latje gemakkelijk tussen de knieën te krijgen was, werd de weerstand verhoogd. De weerstand wordt stapsgewijs verhoogd tot er tussen de 8e en 10e contractie vormverlies optrad (latje was niet meer tussen de knieën te krijgen omdat de cliënt geen voldoende abductie-uitslag meer kon maken). Het verloop van deze training wordt weergegeven in afbeelding 4. In een periode van 6 weken ziet men een groei van de verplaatste weerstand van 25 kilogram naar 42 kilogram. De SL-rechts neemt verder toe naar 2 en incidenteel 3. De andere belangrijke verandering gedurende deze laatste periode is dat dhr. zijn verbeterde gangpatroon langer kan volhouden. Vanaf half december is dhr. gestart met teruglopen onder begeleiding naar de afdeling (ongeveer 80 meter) en eind december loopt dhr. het hele stuk alleen. Vanaf half januari komt de heer ook naar de oefenzaal toe gelopen. De paslengtes zijn steeds positief. Alleen op momenten waar dhr. langs objecten moet sturen (tegenliggers in de gang, een deurkozijn) vervalt hij nog wel in aansluitpassen. Dit levert echter geen functioneel probleem op. Discussie De korte abductoren worden tijdens de flexie-extensie fietsbeweging van de Theravital slechts synergis-

22

tisch gebruikt. Het gebruik van de Theravital als krachttrainer voor de abductoren mag bevreemdend lijken echter, in de literatuur is reeds eerder aangetoond dat synergisten bij krachttraining van de agonist ook in kracht groeien. Bij Fiatarone (8) bleek bij quadricepskrachttraining de hamstringsgroep in gelijke mate in kracht te zijn toegenomen. Verder heeft al eerder de Theravital juist zijn effectiviteit bewezen bij loopproblemen volgens Trendelenburg (en dan met name bij patiënten met een relatief goede knie-extensiekracht) (3). De lichaamshouding tijdens de geïsoleerde abductietraining leidt in de praktijk nogal eens tot discussie. Eigenlijk zou men de krachttraining voor de abductoren het

roerte” pleit voor functionele vormen van training in een “betekenisvolle” omgeving waarbij het principe herhaling zonder herhaling belangrijk is. De bewijskracht van deze aanbeveling is echter relatief gering (3 op basis van 1 Randomized ControlledTrial) en krijgt hiermee het laagst gehanteerde niveau binnen de richtlijn. Het is opvallend dat onbekendere, meer lokaal gerichte aanbevelingen uit de richtlijn veelal een hogere bewijskracht krijgen. Voorbeelden hiervan zijn forceplate met visuele feedback (niveau 1, 7 RCT’s), de hier besproken geïsoleerde krachttraining ter verbetering van de loopsnelheid (niveau 1, 10 RCT’s), loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij patiënten waarbij de loopvaardigheid niet snel verbetert

“...het gaan kreeg een veel normaler aanzien...”

liefst in stand uitvoeren. De training is dan goed gelokaliseerd en zo selectief mogelijk, met een goede belasting van de korte gluteï. Echter, door de belastbaarheid van onze doelgroep is dat veelal onmogelijk. De door ons beschreven uitgangshouding probeert de ideale uitgangshouding te benaderen, de onderuitgezakte houding leidt tot meer extensie in de heup. De succesvol verlopen behandeling van deze patiënt is geenszins bewijs voor het kloppen van onze aannames. Verder effectonderzoek naar de werkzaamheid van de abductietrainer zal moeten plaats vinden. De richtlijn “Revalidatie na een Be-

(niveau 1, 2 reviews en 5 RCT’s), TENS ter tonusremming (niveau 1, 3 RCT’s). De richtlijn is een sterke stimulans om kennelijk erg wetenschappelijk verantwoorde, maar helaas nog minder bekende behandelmethoden, in de praktijk te implementeren. Conclusie Bovenstaande casus illustreert het effect van geïsoleerde krachttraining bij de behandeling van chronische CVA-patiënten woonachtig in een verpleeghuis. Op basis van een gerichte functionele observatie van het loopprobleem en een biomecha-


nische gemotiveerde keuze van het soort krachttraining kan een duidelijke verbetering van de kwaliteit van het looppatroon gerealiseerd worden. Deze verbetering is op een transparante manier met de Staplengteschaal vast te leggen.

Ryan, C.N. Meredith, L.A. Lipsitz, W.J. Evans. High-intensity strength training in non-agenarians. JAMA, 1990, 22, 3029-3034.

9) Berg vd S. , L. Aben. Is meten wel weten; intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid onderzoek naar meten volgens het 10RM principebinnen het bverpleeghuis op de

Literatuur

1) Peppen, R.P.S. van; Kwakkel, G.; Harmeling-van der Wel, B.C.; Kollen, B.J.; Hobbelen, H.S.M.; Buurke, J.H.; Halfens, J.; Wagenborg, L.; Vogel, M.J.; Berns, M.; Klaveren van, R.; Hendriks, H.J.M.; Dekker, J. KNGF richtlijn

heup-abductietrainer. Afstudeerproject HAN, juni 2005.

10) Team fysiotherapie, verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen, Herzien protocol krachttraining m.b.v. de abductietrainer, november 2004.

beroerte. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2004

2) Branten, J. Quadricepskrachttraining bij verpleeghuispatienten. Fysiopraxis Jrg. 9, nr. 8; p. 9-13; 2000.

3) Branten, J., ; Leijgraaff, C., ; Huijbregts, P. Krachttraining ; het gebruik van de Theravital bij de behandeling van loopproblemen bij verpleeghuispatienten. Fysiopraxis - Jrg. 11, nr. 10 (2002) ; p. 9-13; 2002.

4) Branten, J., ; Robesin, Y., ; Atteveld, J., ; Jansen, H., ; Leenders, M., ; Leygraaff, C., ; Kempkens, M., ; Wassenberg, I., ; Kraats, A., van de; Hendriks, A. Krachttraining ter behandeling van loopproblemen in de geriatrie. Fysiotherapie en Ouderenzorg Jrg. 18, nr. 1; p. 6-13; 2003.

5) Branten, J., ; Waardenburg, H., ; Kraats, A., van de; Janssen, G., ; Wassenberg, I., Betrouwbaarheid en validiteit van een meetinstrument in het

Professional Master Fysiotherapie De brug tussen evidence en practice! Afstudeerrichtingen • Fysiotherapie in de Geriatrie • Kinderfysiotherapie • Orthopedische manuele therapie • Sportfysiotherapie Start: september 2005* Duur: 3 jaar in deeltijd Meer info? www.posthbo.fg.hvu.nl ---------> post hbo fysiotherapie

verpleeghuis ; het functioneel mobiliteitsprofiel. Fysiopraxis - Jrg. 12, nr. 6; 2003

6) Branten, J., I. Wassenberg, S. van den Berg, De Staplengteschaal, introductie en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, artikel in voorbereiding.

7) Fagerson T.L, The Hip Handbook, Butterworth-Heinemann, 1998.

8) Fiatarone M.A., E.C. Marks, N.D. vakblad N.V.F.G., juni 2005

* De accreditatieprocedure is in een vergevorderd stadium.

Hogeschool van Utrecht

Aanvragen van brochure en aanmeldingsformulier: Via bovenstaand websiteadres of bel: Studie-informatiecentrum 030-236 80 40 www.hvu.nl

23

Postprandiale hypotensie Lia Tijssen

Inleiding: Postprandiale hypotensie(PPH) is een bloeddrukdaling die ontstaat na de maaltijd. Het is vooral bij ouderen die vaak verschillende ziektes en aandoeningen tegelijkertijd hebben een belangrijk probleem. Het werd in 1977 voor het eerst herkend als ziektebeeld (1). Nadien zijn er diverse artikelen, vooral in buitenlandse literatuur, over dit onderwerp verschenen. Net als bij andere vormen van (plotselinge) bloeddrukdaling kan postprandiale hypotensie leiden tot veel morbiditeit en soms zelfs mortaliteit. De prevalenties van postprandiale hypotensie (PPH) in diverse onderzoeken lopen uiteen. Van de patiënten die zich met een onwelwording of wegraking op de eerste hulp meldt blijkt 12% PPH te hebben, bij de zelfstandig wonende ouderen is dit 22% en bij verpleeghuispatiënten 34%.(2,3) Uit ander onderzoek blijkt zelfs dat postprandiale hypo-

Post prandiale hypotensie is een bloeddrukdaling die optreedt na het eten. Meest in het oog lopend verschijnsel is slaperigheid en vermoeidheid na de maaltijd. Minder onschuldig zijn duizelingen en verhoogd valrisico.

tensie bij ongeveer 2/3 van de kwetsbare geriatrische patiënten voorkomt (4,5). PPH blijkt vaker voor te komen dan orthostatische hypotensie (2,5,6). Risicofactoren PPH komt vooral voor bij kwetsbare ouderen dat wil zeggen de ouderen die vaak meerdere ziektes en aandoeningen tegelijkertijd hebben. Bepaalde ziekten en aandoeningen zijn een risicofactor voor het krijgen van PPH zoals een verstoorde werking van het autonome zenuwstelsel (bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson en suikerziekte, hypertensie en hartfalen) (8-13). Ook ondervulling en het gebruik van bepaalde medicijnen geeft een verhoogde kans op PPH Symptomen

Lia Tijssen is Aios Klinische geriatrie. Zij is thans werkzaam bij GGz groep Noord en midden Limburg. E-mail: [email protected]

24

PPH kan zich op diverse manieren uiten van milde klachten van slaperigheid tot zelfs wegrakingen. Ongeveer 35 % van de patiënten

heeft geen symptomen. Bij de 65 % die wel symptomen heeft is slaperigheid veruit het meest voorkomende. Overige symptomen kunnen zijn misselijkheid, extreme moeheid, geeuwen, hoofdpijn, spraakstoornissen, bleek zien, wegrakingen, vallen, rusteloosheid, visusveranderingen, concentratiestoornissen en pijn op de borst. Opvallend is dat duizeligheid als symptoom van PPH zelden voorkomt in tegenstelling tot bij orthostatische hypotensie waar het veruit het meest voorkomende symptoom is. PPH is geassocieerd met een hogere incidentie van vallen, wegrakingen, ischaemische hartziekten, TIA /CVA en hogere kans op overlijden (14-16). Ischaemische hartziekten, TIA’s en CVA’s treden met name op bij PPH wanneer er ook sprake is van matig ernstig vaatlijden. Vallen wordt vaak geassocieerd met postprandiale hypotensie maar uit literatuuronderzoek blijkt dat het nog niet duidelijk is aangetoond dat postprandiale hypotensie een oorzaak van vallen is.


Bij verdenking op postprandiale hypotensie is het dus belangrijk om heel gericht te vragen of er een relatie is tussen bepaalde symptomen en maaltijden. Diagnose De diagnose is in principe eenvoudig te stellen door bloeddrukmetingen te verrichten rond de maaltijd. De diagnose PPH wordt gesteld als er sprake is van een systolische bloeddrukdaling van meer dan 20 mm Hg binnen 2 uur na de maaltijd (7). Een automatische bloeddrukmeter heeft de voorkeur omdat die zodanig in te stellen is dat iedere 10 minuten de bloeddruk gemeten kan worden vanaf 20 minuten voor de maaltijd tot 2 uur daarna. Bij 70 % van de patiënten met postprandiale hypotensie treedt deze bloeddrukdaling 30-60 minuten na de maaltijd op. Bij 15 % is dat al na 15 minuten en bij de overige 15 % na 75 minuten. Een eenmalige meting is voldoende om PPH aan te tonen dan wel uit te sluiten. Bij voorkeur dient dit rond het ontbijt of lunch te gebeuren omdat gebleken is dat dan de minste variatie in bloeddrukdaling ten gevolge van de maaltijd optreedt of op het tijdstip dat patiënt normaal gesproken klachten heeft (4,17). Een bloeddrukmeting klinkt als een relatief eenvoudig iets maar in de dagelijkse praktijk blijken hier toch veel haken en ogen aan te zitten. De apparatuur moet goed zijn, de patiënt moet rustig gelegen of gezeten hebben, niet zenuwachtig worden voor de bloeddrukmeting, het niet te warm of te koud hebben enzovoort. Bovendien kan zo’n uitgebreide bloeddrukmeting eigenlijk alleen in het ziekenhuis of in een verpleeghuis plaatsvinden, de huisarts heeft zelden tijd om zolang


bij een patiënt te blijven zitten. In principe kan een patiënt zijn gebruikelijke maaltijd nuttigen. Hierbij zijn een aantal factoren nog wel van belang. De samenstelling en temperatuur van de maaltijd spelen een belangrijke rol bij de mate van bloeddrukdaling. Koolhydraten en dan vooral glucose geven veel meer bloeddrukdaling dan bijvoorbeeld vetten en eiwitten. Uit onderzoek met speciale testmaaltijden is ge-

meer constant blijft. Bij PPH is dit mechanisme om onduidelijke redenen gestoord. Daarnaast is er een verminderde baroreceptor sensitiviteit. Deze baroreceptorreflex zorgt er normaal gesproken voor dat een lichaam zich via een tamelijk ingewikkeld mechanisme snel kan aanpassen aan veranderingen in bloeddruk. Bij ouderen kan deze baroreceptor ongevoeliger worden voor bloeddrukveranderingen en

“...PPH is geassocieerd met een hogere incidentie van vallen...”

bleken dat een koude glucoseoplossing geen postprandiale bloeddrukdaling geeft in tegenstelling tot een glucoseoplossing die op kamertemperatuur of warm is (18). Tevens is dus het tijdstip van meten belangrijk. De meeste bloeddrukdalingen treden 30-60 minuten na de maaltijd op maar in principe moet gemeten worden tot 2 uur na de maaltijd. Ook de positie waarin gegeten en dus gemeten wordt is van invloed op de bloeddrukwaarde. Bij zitten, wat dus de meest fysiologische houding is om te eten speelt mogelijk een orthostatische component ook een rol. Pathofysiologie De oorzaak van PPH is nog steeds niet helemaal duidelijk. Na de maaltijd gaat er meer bloed naar het maagdarmkanaal zodat het voedsel verwerkt kan worden. Als reactie hierop ontstaan er allerlei veranderingen in het lichaam zodat de bloeddruk in het lichaam min of

kan het lichaam zich dus minder goed aanpassen aan deze bloeddrukveranderingen. Ook speelt de afgifte van bepaalde (gastro-intestinale) hormonen en de algemene risicofactoren voor het ontwikkelen van hypotensie zoals ondervulling en stoornissen in het autonome zenuwstelsel een rol (7,19-24). Behandeling Er zijn diverse mogelijkheden onderzocht voor de behandeling van postprandiale hypotensie. In de praktijk blijkt dat aanpassen van de maaltijden het meest effectief is. Dit betekent de maaltijden meer verdelen over de dag dus zes kleinere in plaats van drie grote maaltijden waarbij er wel naar gestreefd wordt het totaal aantal calorieën per dag niet te verlagen tenzij afvallen gewenst is (25). Tijdens lopen na de maaltijd stijgen bloeddruk en pols, echter dit effect verdwijnt direct zodra men stopt met lopen (26). Patiënten moeten dus blijven lopen

25

of zodra ze stoppen met lopen direct gaan zitten. Ook een uur bedrust na de maaltijd is effectief. Van belang is ook om eventuele medicatie die invloed heeft op de bloeddruk te staken, het gaat dan vooral om furosemide en nitraten (24). Uit onderzoek is ook gebleken dat somatostatine uiterst effectief is voor de behandeling van postprandiale hypotensie echter dit is duur en moet via een injectie toegediend worden. Reden dus om dit alleen voor ernstige symptomatische postprandiale hypotensie te reserveren die niet op een andere manier te behandelen is. Aanvankelijk werd gedacht dat caffeïne ook vermindering van postprandiale hypotensie zou geven echter dit effect heeft men niet aan kunnen tonen. Conclusie Postprandiale hypotensie is een veel voorkomend probleem bij de kwetsbare ouderen met een groot spectrum aan symptomen. Bij iedere oudere patiënt die zich meldt met vallen, een wegraking, duizeligheid of klachten ten gevolge van cardiale of cerebrale ischaemie dient onderzoek te worden verricht naar de aanwezigheid van postprandiale hypotensie. De diagnose is relatief eenvoudig te stellen waarbij wel opgemerkt moet worden dat het tijdrovend is en vooral in een klinische setting goed uitvoerbaar is. De behandeling is eenvoudig, goedkoop en in de meeste gevallen effectief. Meer onderzoek is nodig om de relatie tussen postprandiale hypotensie en vallen helder te krijgen.

2 Maurer MS, Karmally W, Rivadeneira H, Parides MK, Bloomfield DM. Upright

11 Loew F, Gauthey L, Koerffy A, Herrmann FR, Estade M, Michel JP et al. Postprandial hypotension and orthosta-

posture and postprandial hypotension in el-

tic blood pressure responses in elderly Par-

derly persons. Ann Intern Med 2000;

kinsons disease patients. J Hypertens

133(7):533-536.

1995; 13(11):1291-1297.

valence of orthostatic hypotension among

intracellular Ca(2+)-handling mechanisms

patients presenting with syncope in the ED.

of vascular smooth muscle cells. PDGF ne-

Am J Emerg Med 2002; 20(6):497-501.

gatively regulates functional expression of

sion. Br Med J 1977; 2(6097):1262.

3 Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S, Junod AF, Unger PF. Pre4 Puisieux F, Court D, Baheu E, Dipompeo C, Bulckaen H, Dewailly P. Intraindividual reproducibility of postprandial hypotension. Gerontology 2002; 48(5):315-320.

5 Vloet LC, Jansen RW. Is orthostatic hy-

1 Seyer-Hansen K. Postprandial hypoten26

voltage-dependent, IP3-mediated, and CA(2+)-induced Ca2+ release channels. Circ Res 1991; 69(5):1327-1339.

13 Mehagnoul-Schipper DJ, Boerman RH, Hoefnagels WH, Jansen RW. Effect of levodopa on orthostatic and postprandial

potension a consistent finding in the acute

hypotension in elderly Parkinsonian pa-

geriatric ward? Arch Intern Med 2003;

tients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;

163(10):1239-1240.

56(12):M749-M755.

[Orthostatic and postprandial hypotension

potension in 499 elderly persons in a

in patients aged 70 years or older admitted

long-term health care facility. J Am Geriatr

to a medical ward]. Tijdschr Gerontol Geri-

Soc 1994; 42(9):930-932.

6 Rhebergen GA, Scholzel-Dorenbos CJ.

atr 2002; 33(3):119-123.

7 Jansen RW, Lipsitz LA. Postprandial

14 Aronow WS, Ahn C. Postprandial hy15 Aronow WS, Ahn C. Association of postprandial hypotension with incidence of

hypotension: epidemiology, pathophysiolo-

falls, syncope, coronary events, stroke, and

gy, and clinical management. Ann Intern

total mortality at 29-month follow-up in

Med 1995; 122(4):286-295.

499 older nursing home residents. J Am

8 Cohen I, Rogers P, Burke V, Beilin LJ.

Geriatr Soc 1997; 45(9):1051-1053.

and symptoms of hypotension in a commu-

16 Kamata T, Yokota T, Furukawa T, Tsukagoshi H. Cerebral ischemic attack

nity-based sample of elderly men and wo-

caused by postprandial hypotension. Stroke

men. J Clin Pharm Ther 1998;

1994; 25(2):511-513.

Predictors of medication use, compliance

23(6):423-432.

9 Grodzicki T, Rajzer M, Fagard R, OBrien ET, Thijs L, Clement D et al.

17 Jansen RW, Kelly-Gagnon MM, Lipsitz LA. Intraindividual reproducibility of postprandial and orthostatic blood pressure

Ambulatory blood pressure monitoring and

changes in older nursing-home patients: re-

postprandial hypotension in elderly pa-

lationship with chronic use of cardiovascu-

tients with isolated systolic hypertension.

lar medications. J Am Geriatr Soc 1996;

Systolic Hypertension in Europe

44(4):383-389.

(SYST-EUR) Trial Investigators. J Hum Hypertens 1998; 12(3):161-165.

10 Kohara K, Jiang Y, Igase M, Takata Y, Fukuoka T, Okura T et al. Postprandial hypotension is associated with asympto-

Literatuur

12 Masuo M, Toyo-oka T, Shin WS, Sugimoto T. Growth-dependent alterations of

18 Kuipers HM, Jansen RW, Peeters TL, Hoefnagels WH. The influence of food temperature on postprandial blood pressure reduction and its relation to substance-P in healthy elderly subjects. J Am

matic cerebrovascular damage in essential

Geriatr Soc 1991; 39(2):181-184.

hypertensive patients. Hypertension 1999;

19 Jansen RW, Connelly CM, Kelley-Gagnon MM, Parker JA,

33(1 Pt 2):565-568.


Lipsitz LA. Postprandial hypotension in elderly patients with unexplained syncope. Arch Intern Med 1995; 155(9):945-952. 20 Kearney MT, Cowley AJ, Stubbs TA, Evans A, MacDonald IA. Depressor action of insulin on skeletal muscle vasculature: a novel mechanism for postprandial hypotension in the elderly. J Am Coll Cardiol 1998; 31(1):209-216.

21 Kearney MT, Cowley AJ, MacDonald IA. Triglycerides and postprandial angina. Circulation 1998; 98(17):1827.

22 Lipsitz LA, Ryan SM, Parker JA, Freeman R, Wei JY, Goldberger AL. Hemodynamic and autonomic nervous system responses to mixed meal ingestion in healthy young and old subjects and dysautonomic patients with postprandial hypotension. Circulation 1993; 87(2):391-400.

23 Sidery MB, Cowley AJ, MacDonald IA. Cardiovascular responses to a high-fat and a high-carbohydrate meal in healthy elderly subjects. Clin Sci (Lond) 1993; 84(3):263-270.

24 van Kraaij DJ, Jansen RW, Bouwels LH, Gribnau FW, Hoefnagels WH. Furosemide withdrawal in elderly heart failure patients with preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol 2000; 85(12):1461-1466.

25 Vloet LC, Mehagnoul-Schipper DJ, Hoefnagels WH, Jansen RW. The influence of low-, normal-, and high-carbohydrate meals on blood pressure in elderly patients with postprandial hypotension. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(12):M744-M748.

26 Oberman AS, Harada RK, Gagnon MM, Kiely DK, Lipsitz LA. Effects of postprandial walking exercise on meal-related hypotension in frail elderly patients. Am J Cardiol 1999; 84(9):1130-2, A11.


27

Richtlijn Beroerte

Loopbandtraining met en zonder gewichtsondersteuning. Fanny Schils

Inleiding

Loopbandtraining met gewichtsondersteuning wordt in de richtlijn en in publicaties ook aangeduid als Body Weight Supported Treadmill Training, meestal afgekort tot BWSTT. Deze vorm van training wordt toegepast als interventie bij verschillende diagnosegroepen, onder andere bij complete dwarslaesie patiënten, partiële dwarslaesiepatiënten en patiënten met een beroerte. De benodigde apparatuur bestaat minimaal uit een loopband waarbij

F.H.F. Schils is werkzaam als fysiotherapeut in patienteneenheid F1A op de Sint Maartenskliniek in Nijmegen, werkzaam met patienten met niet aangeboren hersenletsel in de klinische fase van hun revalidatie; Adres: Hengstdal 3, 6522 JV Nijmegen; Tel.: 024-3659455.

28

De nieuwe KNGF-richtlijn Beroerte ziet de traditionele neurologische oefentherapie niet als de meest voor hand liggende keuze bij de revalidatie van CVA-patiënten, maar biedt tal van evidence based fysiotherapeutische behandelalternatieven. De komende edities laat F&O u kennismaken met enkele wetenschappelijk verantwoorde behandelvormen. Met nadruk nodigen wij u echter uit om de richtlijn na te slaan op de hier besproken en andere onderwerpen. De CVA-patiënt is immers een van onze belangrijkste doelgroepen en van een geriatiefysiotherapeut mag verwacht worden dat hij werkt volgens de laatste inzichten."

de loopsnelheid vanaf 0,1 meter per seconde (m/s) met kleine stappen, bijvoorbeeld van 0,1 kilomter per uur (km/u), kan worden opgevoerd, een zogenaamd “parachuteharnas”, dat de patiënt zowel rondom de romp als onder het bekken ondersteunt en een systeem waaraan het harnas boven de band wordt opgehangen. Dit moet enigszins verend zijn zodat de craniocaudale beweging van het lichaamszwaartepunt tijdens het lopen gevolgd kan worden en niet gehinderd wordt. Dit ophangsysteem moet bovendien te

doseren zijn van 0% gewichtsondersteuning tot zelfs 100%. Voor de begeleidende fysiotherapeut(en) is het wenselijk dat de band ongeveer gelijk is aan zithoogte zodat manuele begeleiding van de loopbeweging via knie en/of voet zittend op een stoeltje of op de knieën plaats kan vinden, in plaats van gebukt of op de grond zittend. Handig zijn 2 aan weerszijden geplaatste stoeltjes in tegengestelde richting aan de looprichting. Je kijkt dan 180 graden de andere kant op dan de patiënt, en kunt zo zowel de voetbewe-


Richtlijn Beroerte ging als de veranderende kniehoek goed begeleiden, nl. respectievelijk met je gelijknamige hand en schouder, en je ongelijknamige hand vrijhouden voor het bedienen van de knoppen of het ondersteunen van de gewichtsverplaatsing. Variaties zijn uiteraard mogelijk. Een dwarsstang voor de patient is prettig om hem via de niet-aangedane arm houvast te bieden, om eventueel de aangedane arm op te leggen dan wel te fixeren en/of om 2 banden aan vast te maken die via een bevestiging aan het harnas ter hoogte van de trochanters de heupextensie kunnen waarborgen. Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning kan desondanks uitgevoerd worden met het harnas aan, en wel uit veiligheidsoverwegingen; door het verende ophangsysteem wordt een eventuele val afgeremd.

De werkgroep onderzocht verschillende fysiotherapeutische interventies hierop gericht en doet in de richtlijn uiteindelijk uitspraken over een 14-tal daarvan. Zes ervan vallen in de categorie “interventies met aangetoonde effectiviteit” (voor de overige interventies vond de werkgroep evidentie met lagere bewijskracht, voor deze zes werd evidentie met de hoogste bewijskracht gevonden). Loopbandtraining met gewichtsondersteuning en loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning vormen twee van deze zes interventies met aangetoonde effectiviteit. Alle onderzochte interventies worden in de richtlijn beschreven. Hier beperk ik me tot de BWSTT en de loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning. Loopbandtraining met gewichtsondersteuning (BWSTT)

Herstel van loopvaardigheid Wat is aangetoond?

“Epidemiologisch onderzoek toont aan dat ongeveer 70 tot 80 procent van de patienten met een CVA na verloop van tijd weer zelfstandig kan lopen. Dit betekent dat de prognose voor terugkeer van loopvaardigheid in principe gunstig is. Verreweg het meeste herstel in loopvaardigheid vindt binnen 3 maanden na ontstaan van het CVA plaats.” (1) Interventies gericht op loopvaardigheid en mobiliteitsgerelateerde vaardigheden


· BWSTT

met 0-30% lichaamsondersteuning heeft een positief effect op het uithoudingsvermogen van patiënten met een CVA. Deze effecten van BWSTT zijn alleen aangetoond voor patienten in de sub- en postacute fase die nog niet in staat zijn zelfstandig te lopen (FAC 3 of minder). · Het specifiek op snelheid gericht trainen met BWSTT kan ook een meerwaarde hebben voor de loopsnelheid; ook dit

geldt voor dezelfde groep patienten. Wat is (nog) niet aangetoond?

· Niet

aangetoond is de meerwaarde van loopbandtraining met gewichtsondersteuning voor evenwicht en herstel van loopvaardigheid op zichzelf. · Het aangetoonde effect op het uithoudingsvermogen kan worden verklaard doordat lopen met gewichtsondersteuning minder belastend is, waardoor de patiënt het langer volhoudt. BWSTT kan een zeer arbeidsintensieve therapie zijn, waar regelmatig 2 fysiotherapeuten voor nodig zijn. De richtlijn spreekt over soms voorkomende ergonomisch ongunstige en eenzijdige houdingen. Door plaatsing van stoeltjes zoals beschreven in de inleiding wordt dit laatste deels ondervangen. Bovendien is het gefaciliteerd lopen met een patiënt met een FAC 3 of lager zonder loopband ergonomisch minstens zo ongunstig en eenzijdig! De werkgroep geeft aan niet in staat te zijn de meest optimale instellingen voor de trainingen exact te geven, maar geeft wel de volgende gevonden aanwijzingen: · Aanvangsondersteuning bij niet- zelfstandig lopende patienten: 20- 30 % van het lichaamgewicht · Bij lichaamsondersteuning starten met een lage loopsnel-

29

Richtlijn Beroerte heid, van 0,1-0,3 m/s met trainingssessies van 20 minuten, waarbinnen maximaal 5 minuten achtereen gelopen wordt, afgewisseld met periodes van rust · In een periode van 3-6 weken streven naar opvoeren loopsnelheid, vergroten loopafstand, verlengen loopduur en afbouwen gewichtsondersteuning naar 0 procent

plaatsen.

· Starten

Met betrekking tot de instellingen van tijdsduur en loopsnelheid kan de werkgroep met de huidige kennis (nog) geen gericht advies geven, maar doet de aanbeveling de training aan te vangen met een lage snelheid (0,2 m/s) en gedurende een aantal weken snelheid, loopafstand en duur te verhogen. Literatuur

Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning Wat is aangetoond? · In de postacute fase heeft deze manier van loopbandtraining een positief effect op loopvaardigheid

1) Peppen, R.P.S. van; Kwakkel, G.; Harmeling-van der Wel, B.C.; Kollen, B.J.; Hobbelen, H.S.M.; Buurke, J.H.; Halfens, J.; Wagenborg, L.; Vogel, M.J.; Berns, M.; Klaveren van, R.; Hendriks, H.J.M.; Dekker, J. KNGF richtlijn beroerte. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2004

Waarvoor vond de werkgroep aanwijzingen? · Door deze vorm van loopbandtraining kan de loopsnelheid verbeteren indien hier specifiek op getraind wordt Wat is nog onduidelijk? · Het is nog onduidelijk wat de effecten zijn op het uithoudingsvermogen en de loopafstand Als voordelen van dit type training worden genoemd het als therapeut tijdens het lopen makkelijker aanwijzingen kunnen geven en het feit dat de patiënt door de loopband gedwongen wordt de voeten te ver-

30


Recensies

zijn omgeving. In deze derde herziene

een breed beeld van de diverse organi-

druk zijn ook recente ontwikkelingen in

saties, belangenverenigingen,regeling-

de wetgeving en nieuwe hulpmiddelen

en en producten waar mensen met afa-

opgenomen.

sie (en andere CVA-patiënten) mee te maken kunnen krijgen, van het RIO, het

Na een uitgebreide inleiding, voor-

persoonsgebonden budget en Samen

woord en leeswijzer volgen drie hoofd-

Verder tot en met de mogelijkheden en

stukken met uitleg en adressen van de

problemen die er zijn om weer te gaan

diverse

autorijden. Wist u bijvoorbeeld dat ge-

instanties

en

verenigingen

waarnaar wordt verwezen:

sproken lectuur behalve op de speciaal

Het eerste hoofdstuk geeft uitleg over

hiervoor ontwikkelde Daisyspeler ook

afasie en bijkomende problemen. Er

op een CD-MP3-speler is te beluiste-

worden communicatieadviezen gege-

ren, of hoe u een indicatieadvies aan-

ven en de diverse belangenvereniging-

vraagt voor de vergoeding van uit-

en voor afasiepatiënten en CVA-pa-

stapjes buiten de regio? Verder wordt er

tiënten in het algemeen worden bijzon-

een beknopte en duidelijke uitleg gege-

der

uitgebreid belicht.Het volgende

ven over de verschillende stoornissen

hoofdstuk beschrijft de behandeling

die na een CVA, naast afasie, kunnen

van de CVA-patiënt thuis, in het ver-

ontstaan zoals apraxie, hemiplegie, en

Redactie: M. Lindhout, L.P. de Witte, J.

pleeghuis, op een dagbehandeling of re-

hemianopsie. Daarnaast is er aandacht

Lemmens en S. Gielen-Butteweg

validatieafdeling in het ziekenhuis of

voor de gevolgen voor de omgeving:

Uitgegeven door de Stichting Afasie

revalidatiecentrum. Het laatste hoofd-

Veranderingen in de relatie door emoti-

Nederland (SAN)

stuk is gewijd aan tijdsbesteding en

onele en gedragsveranderingen ten ge-

ISBN: 90-807713-4-1

geeft een overzicht van mogelijke be-

volge van het CVA en de rol van de

zigheden zoals vrijwilligerswerk, acti-

mantelzorger komen aan bod.

Afasie, nu verder!

Prijs: 12,50 (AVN-leden*), 15,00

viteitencentra, vakantiemogelijkheden,

(niet-leden)

autorijden en de mogelijkheden van

Deze brede opzet geeft echter af en toe

openbaar vervoer. Het boek wordt afge-

ook wat problemen. Met name de on-

Afasie, nu verder! is een wegwijzer

sloten met een lijst van gebruikte afkor-

duidelijke opbouw en de soms oneven-

voor partners, familieleden en vrienden

tingen en een trefwoordenlijst. Tevens

redige verdeling van de aandacht over

van mensen met afasie. De samenstel-

is er een overzicht van o.a. beschikbare

de verschillende gebieden zijn storend.

lers willen hiermee een bijdrage leveren

folders en (vak)literatuur opgenomen.

Zo is het erg jammer dat de afasie zelf

aan het vinden van een weg in het dool-

en de logopedie er nogal karig vanaf ko-

hof van zorginstanties, hulporganisa-

Het boek biedt een zeer uitgebreid over-

men met een korte en erg oppervlakkige

ties en voorzieningen, en zo helpen bij

zicht aan informatie. Veel van deze in-

beschrijving van de logopedische be-

het vinden van nieuwe mogelijkheden.

formatie is ongetwijfeld in diverse fol-

handeling van circa anderhalve pagina

Het boekje (120 blz) besteedt daarnaast

ders en op websites te vinden, maar zal

tegenover bijvoorbeeld 7 paginas over

aandacht aan voorkomende problemen

zelden bij elkaar in één naslagwerk

de belangenverenigingen. Het is zeker

en gevolgen voor de afasiepatiënt en

staan. De samenstellers geven dan ook

prettig om op de hoogte te zijn van het


31

Recensies bestaan van deze verenigingen, maar de

(huisartsen, maatschappelijk werken-

beschrijving had een stuk beknopter ge-

den, activiteitenbegeleiders en parame-

kund.

dici) om in de wachtkamer te leggen of

De hoeveelheid informatie is over het

patiënten op te attenderen.

algemeen wat ongelijk verdeeld: zo lijkt vrijwel de complete gebruiksaan-

Mieke Hoedemaekers, logopedist

wijzing van het alarmeringshulpmiddel My-SOS te zijn overgenomen, terwijl

*) AVN: de Afasie Vereniging Neder-

de toegelichte communicatiehulpmid-

land is een belangenvereniging voor

delen maar een zeer kleine selectie is

mensen met afasie

van wat beschikbaar is (alleen low-tech en toevallig allemaal van de SAN/ AVN). Het is dan ook goed dat hierbij verwezen wordt naar de logopedist om te bepalen of een hulpmiddel ook geschikt is voor de betreffende afasiepatiënt. Het boekje is goed leesbaar (wat betreft lettertype, lay-out en taalgebruik), maar de opbouw van met name hoofdstuk twee is wat onduidelijk, doordat er gebruik gemaakt wordt van verschillende soorten koppen en de informatie zeer uiteenloopt wat betreft onderwerp en aard. Uitleg over problemen, behandeling, hulpmiddelen, regelingen en fol-

Whole Body Vibration Your personal coach Oefentherapie is de basis van uw behandelplan. Wellicht zou u nóg intensiever willen oefenen met uw patienten, maar uw behandeltijd per zitting is beperkt.

ADV GYMNA

Whole Body Vibration (WBV) biedt u de oplossing. Wetenschappelijk onderzoek toont een positief effect op de explosieve kracht en de duurkracht van spieren. WBV stimuleert de doorbloeding, bestrijdt osteoporose en heeft invloed op hormonen die een belangrijke rol spelen tijdens het revalidatieproces. De fitvibe® verlengt uw behandeling zonder dat het u tijd kost. De ingebouwde ‘Personal Coach’ geeft elke patiënt zijn individuele therapieschema, voor een maximaal effect. Een trainingscircuit voor het gehele lichaam, op één vierkante meter. Ideaal voor de kleinere praktijk. Maar ook als onderdeel van een Medische fitness ruimte. Hoe? Vraag uw gratis brochure aan en wij informeren u!

ders staan door elkaar en maken het voor de lezer nogal onoverzichtelijk. Mogelijk was het handiger geweest om de adressen en telefoonnummers in een aparte adreslijst achterin op te nemen.

Het boek richt zich gezien de titel in eerste instantie op (de omgeving van) afasiepatiënten, maar bevat informatie die voor vrijwel alle CVA-patiënten interessant is. Ondanks bovengenoemde opmerkingen lijkt het mij daarom niet

De fitvibe® kan een serieuze bijdrage leveren aan de gezondheid van uw praktijk! Biedt uw klanten fitvibe-training tegen betaling aan! Als nazorg of ter voorkoming van klachten. Met de fitvibe-chipkaart werkt dit heel eenvoudig en effectief. Vraag gerust een lease-offerte aan.

alleen voor logopedisten een handig boek, maar ook voor andere disciplines

GymnaUniphy Nederland BV • Ekkersrijt 5029 • 5692 EB Son • Postbus 2006 • 5600 CA Eindhoven Tel. 040 267 62 80 • Fax 040 267 62 99 • [email protected] • www.gymna-uniphy.nl

32


Recensies Vibratietraining vermindert valrisico??

Er werden verschillende soorten data

Typerend blijft wel dat onderzoekers de

verzameld: Tinetti en Timed Up and Go

vibratietraining naast niet al te sterke

(TUG) en de scores van de proefperso-

fysiotherapeutische interventies zetten

Bespraken we in de vorige editie al een

nen

(beperkt intensieve krachttraining in

artikel met als onderwerp vibratietrai-

Kwaliteit

vragenlijst

het vorige artikel, een oefentherapeuti-

ning ook deze keer is er een interessant

(SF-36). Deze SF-36 bestaat uit 36 mul-

sche behandeling van 10 minuten in het

artikel over dit thema verschenen onder

tiple-choice vragen die een indruk krij-

nu besproken artikel). Dit is met name

de titel: Controlled whole body vibra-

gen van de beleefde kwaliteit van fysie-

verassend omdat intensiteit van de be-

tion to decrease fall risk and improve

ke en geestelijke gezondheid. De ge-

handeling een belangrijke bepaler voor

health-related quality of life of nursing

bruikte (Franstalige) versie van

behandeleffect lijkt te zijn. Binnen dit

home residents (Arch. Phys. Med. Re-

SF-36 is valide en betrouwbaar.

habil.

feb.

2005).

De

op

een

medisch

van

georiënteerde

Leven

de

hoofdauteur,

onderzoek is het erg interessant of een normale fysiotherapeutische behande-

Bruyere, is verbonden aan de universi-

De resultaten zijn verrassend. Zagen we

ling van 20-30 minuten mogelijk wel

teit van Luik. Onze zuiderburen doen

in het eerdere onderzoek dat de gehaal-

effect op de TUG of de Tinetti zou heb-

erg hun best de laatste tijd m.b.t. dit on-

de krachtstoename en toename van

ben gehad en of toevoeging van de vi-

derwerp.

spronghoogte te vergelijken was met

bratiebehandeling dan nog steeds tot

Besprak het vorige artikel post-meno-

een milde vorm van krachttraining.

verschil zou hebben geleid. Op basis

pauzale vrouwen, in dit artikel bestaat

In dit artikel wordt duidelijk dat de con-

van dit onderzoek valt er dan geen con-

de onderzoeksgroep uit verpleeghuis-

trolegroep die alleen (een niet erg inten-

clusie te trekken m.b.t. de werkelijke

ouderen, maar dan nog wel de meer mo-

sieve vorm van) fysiotherapie kreeg,

meerwaarde van vibratietraining t.o.v.

biele,

verpleeghuisbewo-

geen vooruitgang liet zien in Tinetti,

reguliere fysiotherapie

ners (ambulant, geen cognitieve beper-

TUG en SF-36 scores. De vibratiegroep

kingen, geen heup- of kniearthroplas-

toonde echter duidelijke verandering-

In de pers werd gemeld dat vibratietrai-

tieken). Men heeft 42 vrijwilligers uit

en. Het gaat hierbij ook nog om mooie

ning ook leidt tot minder vallen. Helaas

een verpleeghuis in Luik verzameld,

resultaten: een gemiddelde toename

moet dat nog even een hypothese blij-

die daarna ad random werden verdeeld

van 5.6 (SD 3.7) voor de Tinetti en voor

ven, maar ik verwacht dat we daar spoe-

over de onderzoeksgroepen een contro-

TUG een vooruitgang van 11.0 (SD

dig verdere wetenschappelijke infor-

legroep. De controlegroep kreeg regu-

8.6) seconden terwijl de controle groep

matie over kunnen verwachten.

liere fysiotherapie. Binnen dit onder-

geen duidelijke veranderingen liet zien.

gezondere

zoek werd gewone fysiotherapie gezien

John Branten

als loop-, balans- en transfertraining ge-

In de discussie van het artikel stellen de

combineerd met vormen van krachttrai-

auteurs dat binnen dit onderzoek de

ning. Dit drie keer per week gedurende

proefpersonen door de stijging van de

10 minuten, 6 weken lang. De onder-

Tinetti-score minder valgevaarlijk zijn

zoeksgroep kreeg naast deze reguliere

geworden. Het is zelfs zo dat de gemid-

fysiotherapie, ook 6 weken lang, 3 maal

delde score net boven een Tinetti score

per week een vibratiebehandeling die

van 19 komt (was 14.9, werd 20.5), en

bestond uit 4 periodes van 1 minuut vi-

daarmee net in een andere valrisicoca-

bratie, van elkaar gescheiden door 1,5

tegorie. De groep is van een gemiddeld

minuut rust.

zeer groot valrisico naar een verhoogd valrisico gegaan, en dat is erg mooi.


33

Recensies ning is niet ingewikkeld, omdat de hoofdstukken zijn ingedeeld in ziektebeelden zoals b.v. CVA, parkinson, perifere zenuwlaesies, oncologie, infecties, epilepsie enz. De aandoeningen die onder deze ziektebeelden vallen, worden uitgebreid beschreven in paragraven en subparagraven. Alle aandoeningen en syndromen worden eerst uitgelegd, vervolgens worden de onderwerpen verder uitgediept in (sub)paragraven zoals: epidemiologie, klinische verschijnselen, onderzoek,

behande-

ling en preventie.

Neurologie

De schrijvers maken in dit boek ook veel gebruik van opsommingen, tabel-

In de wachtkamer van de dood

Dr. A. Hijdra, dr. P.J. Koudstaal, dr.

len en boxen om de belangrijkste delen

R.A.C. Roos

van de stof er nog eens uit te lichten. Dat

Anne-Mei The

ISBN: 90-352-2601-1

heb ik persoonlijk als heel prettig erva-

ISBN 90-808-113-7-8

ren. Daarnaast hebben de schrijvers geHet boek neurologie (derde druk) be-

bruik

gekleurde

Het leven in het verpleeghuis wordt

slaat verschillende kennisgebieden van

boxen om de lezer extra te attenderen

momenteel veel in de politiek en media

de neurologie en is op basis hiervan op-

op, naar mijn idee, wat zwaardere stof

besproken. Inspectiediensten lopen de

gebouwd uit 3 delen: Deel A: algeme-

die zeker niet oninteressant is om door

deur bij verpleeghuizen plat. Het ver-

ne principes waar onderwerpen als;

te lezen.

pleeghuis heeft momenteel een negatief

gemaakt van

grijs

beeld gekregen. Een plek waar je beter

motoriek, sensibiliteit, zenuwen, neu-

niet kunt wonen of werken.

rologisch onderzoek enz.aanbod ko-

Al met al een interessante nieuwe druk,

men, een deel B met ziektebeelden en

dat goed leesbaar en overzichtelijk is.

het laatste deel C dat de differentiaaldi-

Nieuwe

toege-

Meer bezuinigen, beter presteren met

agnose als onderwerp heeft.

voegd en worden besproken. Het boek

minder personeel voor een laag inko-

De schrijvers hebben geprobeerd om

is een uitstekende aanschaf, als naslag-

men.

een breed en toch wel ingewikkeld aan-

werk of studie materiaal, voor (para)-

Anne-Mei The beschrijft in dit boek

dachtsgebied als neurologie, op een zo

medici en studenten.

hoe het momenteel in het verpleeghuis

ontwikkelingen zijn

gaat. Ze beschrijft op een aansprekende

duidelijk mogelijke manier te beschrijven. Naar mijn idee is dit goed gelukt.

Ilse Wassenberg

manier over de gang van zaken in een

De opbouw van het boek is logisch en

verpleeghuis in de randstad. Maar we-

zeer duidelijk. Het vinden van informa-

derom wordt het verpleeghuis negatief

tie is makkelijk door de aanwezigheid

belicht; natuurlijk kan ik niet ontkennen

van (natuurlijk) een register. Maar ook

dat het niet altijd rozengeur en mane-

het vinden van een bepaalde aandoe-

schijn in het verpleeghuis is, maar waar

34


Recensies zijn de mooie en vertederende momen-

kleurde mening er doorheen. Zo krijg je

ten gebleven? De momenten die het vak

een goed beeld over hoe het toen ge-

zo mooi maken; die knuffel en die glim-

gaan is en waar het misgelopen is.

Taak- en contextspecifiek oefenen na een CVA. De KNGF-richtlijn Beroerte stelt op

lach. De vele activiteiten die wel voor de bewoners geregeld worden en al die

Het boek is zeker de moeite waard om te

pagina 58 dat er aanwijzingen zijn dat

verzorgenden die wel hart voor de be-

lezen, het schud je weer even wakker.

functionele oefentherapie in een voor

woners hebben? Wat ik lees is dat zelfs

Ik blijf het wel jammer vinden dat er

de patiënt zo relevant mogelijke omge-

de verpleeghuisarts zich bijna schaamt

weer een negatieve ondertoon aan het

ving (taak- en context specifiek) een

dat hij daar werkt. Je kunt je afvragen of

boek zit. Laten we alstublieft ophouden

positief effect heeft op de te leren vaar-

hij wel op de juiste plek zit.

met alleen de negatieve aspecten eruit

digheid zelf.

te halen. Natuurlijk moet er veel gebeu-

Gecombineerd met het gegeven van de

Terwijl ik dit boek lees, worstel ik zeer

ren, maar als het zo door gaat komt nie-

sterke specificiteit van de behandelef-

met mijn gevoelens. Ik las de achterkant

mand nog in de zorg werken en wordt

fecten suggereert de richtlijn op pagina

van het boek en dacht (naïef als ik mis-

het alleen maar erger. Laten we er weer

14 dat het trainen van vaardigheden in

schien ben) dat is in de Randstad en niet

eens wat moois van maken en laten zien

de eigen omgeving van de patiënt de

hier, hier gaat alles goed. Toch herken

dat er ook mensen zijn die wel van hun

voorkeur zou hebben.

je dingen en ik merk dat je als insider

vak houden en wel voor de demente ou-

Deze laatste suggestie lijkt op gespan-

heel anders naar de verpleeghuiswereld

deren klaar staan!

nen voet te staan met enkele andere aanbevelingen uit de richtlijn. Ten eerste

kijkt dan de outsiders. Vooral als ik het gedeelte lees over de zaak Blauwborgje

Chantal Leijgraaff

zijn er allerlei suggesties waaruit blijkt

wordt dat duidelijk. Hoe anders kijken

dat

wij tegen het fenomeen versterven en

een uitstekend effect (bewijskracht 1)

fixeren aan dan familie of naasten. Wij

kunnen hebben (krachttraining op loop-

zijn daar blind voor geworden en het is

snelheid en paslengte, ondersteunde

goed dat onze ogen door familie weer

loopbandtraining op conditie), daar-

geopend worden, want zoals het boek

naast lijkt de intensiteit van de behande-

beschrijft: hoe makkelijk het is om

ling een grote invloed te hebben op het

professioneel blind te raken voor be-

behandeleffect. Het is de vraag of

paalde zaken

de-centraal behandelen, in de ADL-si-

Wat heel duidelijk naar voren komt in

tuatie van een cliënt, binnen een vast-

dit boek is dat communicatie heel be-

staande netto behandeltijd niet ten koste

langrijk is, en dan niet alleen communi-

van het aantal behandelminuten per pa-

catie met familie maar ook met elkaar

tiënt en daarmee van de, zo belangrijke,

onderling. Dit lijkt een open deur maar

behandelintensiteit gaat. Alles bij el-

daar is vaak toch veel winst te halen.

kaar een goede reden om de bron van

Het gedeelte over de zaak Blauwborgje

deze aanbeveling eens op te zoeken.

beschrijft de verstervingszaak die in de

De aanbeveling voor de praktijk m.b.t.

jaren negentig in het nieuws kwam. Wat

functioneel oefenen in een betekenis-

erg goed is aan dit gedeelte, is dat elke

volle situatie heeft een bewijskracht

betrokkene apart aan het woord komt

van niveau 3 en is gebaseerd op 1 RCT.

met zijn eigen verhaal zonder een ge-

Deze RCT heeft als titel A kinematic


niet-functionele

therapievormen

35

Recensies study of contextual effects on reaching

dienen geld.

performance in persons with and wit-

De onderzoekers concluderen dat de

hout stroke: influence of object availa-

kwaliteit van de beweging beter is: 1)

bility, is geschreven door Ching-yi

als het object aanwezig is en 2) dat een

Wu c.s. en verschenen in januari 2000.

beloning tot nog betere actie leidt. De

Het onderzoek onderzoekt dus niet zo-

auteurs doen geen uitspraak over even-

zeer of iemand in zijn ADL-omgeving

tuele grotere effectiviteit van een derge-

moet oefenen, maar veel meer of het oe-

lijke therapie.

fenen van een bepaalde functie gemakkelijker gaat met het bijbehorende hulp-

Het lijkt duidelijk dat dit toch nog iets

middel erbij. Het onderzoek geeft ant-

anders is dan oefenen in de ADL-situa-

woord een vraag als: gaat het oefenen

tie. De principes over specificiteit van

van het oppakken van een kopje, ge-

oefenen lijkt duidelijk te maken dat al-

makkelijker mét een kopje of zonder

leen de functie die bij de patiënt wordt

een kopje. De patiënt moet in het laatste

geoefend ook echt verbetert. Van loop-

geval het kopje fantaseren. Het u niet

training krijgt men geen beter even-

verbazen: de handeling met een kopje

wicht. Maar hoe specifiek is training bij

wordt gemakkelijker uitgevoerd (snel-

CVA-patiënten. Leidt lopen in een oe-

ler, meer gericht). Volgens de auteurs is

fenzaal uiteindelijk ook tot beter lopen

dit zo, omdat de patiënt geen tijd en

in de ADL-situatie? Er zijn wel aanwij-

energie besteedt aan het bedenken waar

zingen dat dat het geval is. Of heeft oe-

dat onzichtbare kopje ook al weer

fenen in een huiskamer bij gelijke in-

stond.

tensiteit toch een beter effect? En kan men in een willekeurige situatie een ge-

Wat de interpretatie van dit onderzoek

lijke intensiteit bieden als men in de

ingewikkelder maakt is dat de onder-

ADL gaat trainen?? Er zijn nog genoeg

zoekers met opzet een verstorende fac-

vragen en gelukkig nog genoeg bron-

tor hebben ingebracht, namelijk het ob-

nen om te onderzoeken.

ject is geen kopje, maar geld. De proefpersonen moesten dit geld met de aan-

De tip van dit artikel is duidelijk: ge-

gedane arm over de tafel naar zich toe

bruik in de oefentherapie de bij de func-

vegen en over de rand van de tafel in de

tie horende materialen en beloon uw pa-

handpalm van de gezonde hand laten

tiënten af en toe. Het effect van contant

vallen. Het geld mochten de proefper-

geld is bewezen, maar misschien werkt

sonen houden na goede uitvoering van

een kopje koffie ook wel!

de actie (!!). Ook nu is het niet raar dat de handeling met echt geld vlotter ver-

John Branten

loopt dan de handeling zonder geld. Naast het feit dat men niet hoeft te bedenken waar het geld ligt is er ook nog eens de extra motivatie van het te ver-

36


Bij- en nascholing Geriatrie: Cursus bewegen en gezondheid Ook Hogeschool van Utrecht Voor fysiotherapeuten en oefentherapeuten die gezondheidscursussen willen geven aan groepen ‘niet-actieve’ ouderen. Na het volgen van deze zesdaagse bijscholing kunt u de volgende cursussen verzorgen: • Als botten en spieren protesteren • In balans • Fit door het leven • Bewegen zonder moeite • Op verhaal komen Deze cursus is georganiseerd in nauwe samenwerking met het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen Voor informatie en het aanvragen van brochures: www.posthbo.fg.hvu.nl ---------> Post-HBO fysiotherapie en oefentherapie Studie-informatiecentrum, tel: 030 - 236 80 40

Hogeschool van Utrecht

fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents