fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

Sterk...

De afgelopen jaren is men vanuit de politiek en de zorgverzekeraars, vooral bezig de waarde van een aantal fysiotherapeutische handelingen op z’n zachts gezegd af te zwakken. Wat niet ‘evidence-based’ is deugt eigenlijk niet en moet sterk worden afgeraden. De financiële gevolgen zijn vaak niet te overzien, de vrijheid van handelen wordt uiterst beperkt en het plezier in het werk wordt behoorlijk op de proef gesteld. Er zijn tenminste twee reacties mogelijk. De eerste reactie is het aanvechten van het ‘bewijs’ dat wordt geleverd voor het niet effectief zijn van een bepaalde therapie. Het voert helaas voor dit voorwoord te ver maar neemt U rustig aan dat er terechte kritiek kan worden geleverd op dit ‘bewijs’. Wie heeft welke studies gekozen om aan te tonen dat een bepaalde therapie bij een bepaalde klacht zinloos is. Wordt de literatuur op dit punt ook bijgehouden en worden eerdere conclusies bijgestuurd als blijkt dat nieuwe bevindingen tot andere inzichten leiden? Moet dit voortdurend aanvechten niet één van onze krachten zijn? (lees verder op pagina 17)

Inhoud

Pag. 1: Pag. 2: Pag. 5: Pag. 6:

Pag. 18:

Pag. 25:

Pag. 33: Pag. 34:

vakblad NVFG, juni 2004

Redactioneel, Inhoud. Verenigingsnieuws Colofon en richtlijnen voor auteurs Implementatie van beweegprogramma’s voor ouderen. Een onderzoek naar factoren die het succes van de implementatie beïnvloeden.Miranda Laurant, Mirjam Harmsen, Michel Wensing. De fysiotherapeutische behandeling van patiënten met claudicatio intermittens conform de KNGF richtlijn? Tinus Jongert. Het belang van het herkennen van inattentie problemen bij patiënten met een beroerte. Marijke Rensink en Thóra Hafsteinsdóttir. Boekbespreking Artikelrubriek

1

Verenigingsnieuws

Bestuurssamenstelling

In januari is de samenstelling van het bestuur gewijzigd: Angelique Grootfaam heeft zich teruggetrokken uit het bestuur, omdat het bestuurswerk niet (meer) te combineren was met haar studie tot geriatriefysiotherapeut. Algemene Ledenvergadering 18 mei 2004

Tijdens de algemene ledenvergadering zijn de volgende onderwerpen aan de orde geweest: · Secretarieel en financieel jaarverslag. Het jaar is met een positief saldo afgesloten; · Concept functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie. Het bestuur heeft dit concept gedurende de eerste maanden van 2004 in de regio’s met ongeveer 80 leden besproken. Hier is voornamelijk positief op gereageerd: zowel het feit dat het bestuur dit stuk met de leden wilde bespreken is positief ervaren, maar zeker ook het ontwikkelen van het functieprofiel werd gewaardeerd. De verschillende opmerkingen zijn inmiddels door de projectgroep functieprofiel verwerkt. De vergadering gaat akkoord met het voorliggende concept. De klankbordgroep van het KNGF, ingesteld om te beoordelen of in het functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie de specificiteit van de verbijzondering voldoende is omschreven en afgebakend ten opzichte van de algemeen fysiotherapeut, heeft aangegeven nog geen positief advies aan het bestuur KNGF te willen geven. Zij vraagt zich af of het mogelijk is de doel-

2

groep nader in leeftijd , aandoening en specificiteit te beschrijven. Tevens wordt aanbevolen om nog naar een aantal publicaties te verwijzen. · Het bestuur NVFG zal in overleg met de projectgroep de opmerkingen bestuderen en een gepaste actie ondernemen. Indien er essentiële veranderingen zullen plaatsvinden zal het concept functieprofiel nogmaals in de ALV besproken moeten worden. Indien er geen essentiële veranderingen worden aangebracht is de versie, zoals gepresenteerd op de ALV, definitief aangenomen. · Het bestuur is bezig met het formuleren van een visiedocument. Tijdens de ALV zijn enkele punten daaruit alvast gepresenteerd. Zo zal preventie bij ouderen in de vorm van advies en consult een belangrijke plaats krijgen en is het de wens van het bestuur dat in verpleeghuizen en op geriatrie-afdelingen in ziekenhuizen alleen nog geriatriefysiotherapeuten werkzaam zijn. · Voorstellen uit de AV KNGF, die van belang zijn voor de beroepsinhoudelijke verenigingen, zoals: · de voorstellen voor de organisatie en besluitvorming: hierin wordt bijvoorbeeld voorgesteld dat een aantal leden het recht tot initiatief kunnen nemen tot het toevoegen van een agendapunt aan de AV en / of tot het uitschrijven van een landelijke ledenraadpleging. Verder wordt voorgesteld dat ter voorbereiding van de AV KNGF een bestuurlijk overleg met de beroepsinhoudelijke verenigingen wordt gehouden, dat voor het


Verenigingsnieuws KNGF een verplicht adviesorgaan is bij beleidsvoornemens die aan de AV worden voorgelegd. · de notitie “Intern de rijen sluiten”: deze notitie wordt gezien als richtinggevend beleidsdocument voor de verder ontwikkeling en positionering van deelgebieden binnen de fysiotherapie en binnen het KNGF. Hierin is een hoofdstuk gewijd aan de attitude voor onderlinge samenwerking en doorwijzing tussen fysiotherapeuten. daarnaast wordt de mogelijkheid aangegeven dat beroepsinhoudelijke verenigingen kunnen doorgroeien tot wetenschappelijke verenigingen. Om hieraan invulling te geven zullen verschillende bijeenkomsten tussen bestuursleden van de BI’s en het kantoor KNGF plaatsvinden. · de productbeschrijvingen naar aanleiding van de uitwerking door het KNGF van de motie Schippers. Deze productbeschrijvingen zijn geschreven voor de doelgroep volwassenen cliënten met een niet-chronische indicatie. Het NVFG-bestuur zal enkele leden benaderen om te onderzoeken of de nu geformuleerde productbeschrijvingen ook voor de geriatriefysiotherapeut werkzaam zijn. · Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie: het Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister heeft een voorstel gedaan voor vereenvoudiging van het Centraal Kwaliteitsregister en het systeem van puntentoekenning. Het nieuwe systeem kenmerkt zich als volgt: 1. de registratieperiode blijft vijf jaar;


2 .de registratieperiodes worden gelijkgetrokken: ingangsdatum voor gelijktrekking is 1 januari 2005. Dit geldt voor alle deel- en aantekeningenregisters; 3. in het systeem voor puntentoekenning wordt onderscheid gemaakt in een algemeen en een specifiek ddel; 4. in het specifieke deel van de verbijzondering en aantekening wordt de mogelijkheid gecreëerd tot verplichte scholing met een beperkt aantal punten; 5. het aantal te behalen punten per registratieperiode blijft 60 bij inschrijving in 1 register en 60 bij inschrijving in meerdere registers; 6. in het specifieke deel dienen minimaal 50 punten te worden behaald. in het algemene deel kunnen maximaal 30 punten worden gehaald bij inschrijving in één register. Bij inschrijving in twee, drie of vier registers is het maximaal te behalen punten in het algemene deel respectievelijk 20, 30 en 40; 7. de verplichte IOF-deelname levert geen punten op Additionele IOF-projecten kunnen extra punten opleveren in het algemene deel; 8. een beperkt aantal punten van een eventueel puntenoverschot kan worden meegenomen naar een volgende periode. Let wel: bovenstaande punten zijn voorstellen, die in de AV KNGF (2 juni 2004) ten tijde van dit schrijven nog behandeld moeten worden. Volg voor de verdere ontwikkelingen o.a. de website van het KNGF.

3

Verenigingsnieuws De najaars-ALV van de NVFG is gepland op 10 november 2004. Accreditatie rondgang concept functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie

Deze rondgangen zijn zowel voor het register van de geriatriefysiotherapeut als voor het register van de algemeen practicus geaccrediteerd voor 2 punten. Commissie studie- en congresdagen

Op 19 mei 2004 is de commissie studie- en congresdagen onder voorzitterschap van Louis Nijhuis van start gegaan. De commissie bestaat verder uit de volgende leden: Annette van de Boom, Martin van Gennep, Hans van Herwaarde, Johannes Hoekstra, Jolien Netjes, Thea Ruiter en Jaap Sneep. Zij zullen de studie- en congresdagen gaan organiseren. Het is de bedoeling dat de studiedag in maart 2005 door deze commissie georganiseerd zal worden

Oproep

In het jaarplan van 2004 is aangegeven dat het bestuur behoefte heeft aan secretariële ondersteuning. De taken zullen onder andere bestaan uit het notuleren van vergaderingen, het schrijven en versturen van brieven, het archiveren van stukken en het verzorgen van de certificaten van de bijscholingsdagen. We denken dat dit een gemiddelde tijdsinvestering van 2 tot 3 uur per week vergt. Inmiddels kunnen we actief op zoek gaan naar iemand die deze taken op zich wil nemen. We zijn op zoek naar iemand met interesse voor het vak, die met een PC kan werken en ordelijk is en die het leuk vindt om op deze manier bij de vereniging betrokken te zijn. Aangezien de meeste vergaderingen in Amersfoort plaatsvinden is het wenselijk dat je in (de buurt van) Amersfoort woont. Heb je interesse, stuur dan een mail naar [email protected] en we nemen contact met je op.

Verplichte cursus directe toegankelijkheid fysiotherapie

Zoals bekend is de cursus “Directe toegankelijkheid fysiotherapie” voor alle geregistreerde fysiotherapeuten verplicht. Let op: verschillende providers zullen deze cursus toespitsen op onze verbijzondering. Waarschijnlijk kan deze aangepaste cursus dan in 2005 worden aangeboden.

4


Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Fysiotherapie en Ouderenzorg, voorheen "Nieuwsbrief NVFG", is een drie-

Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg

maal per jaar verschijnend vakblad voor

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo

fysiotherapeuten werkzaam in de geria-

breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging

trie, uitgegeven door de NVFG.

in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht.

Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte. E-mail: [email protected]

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leve-

Advertentie-adres: Mieke van Gemert,

ren.

van de Wervestraat 45, 2274 VG,

2.Nummer de bladzijden.

Voorburg. E-mail: [email protected].

3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden.

Advertentiekosten op aanvraag.

4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding,

Achttiende jaargang, nummer 2, juni

Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren.

2004, oplage 660 exemplaren.

6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit.

Abonnementen: gratis voor leden van de

8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal

NVFG, 32,50,- euro per jaar voor niet le-

quotes aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden.

den. Aanmelden bij ledenadministratie

9.Gebruik een dubbele regelafstand.

KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amers-

10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPer-

foort. Losse abonnementen: Ina Bettman,

fect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak.

verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie:

tel: 030-2634722.

Eric Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562

Literatuurverwijzingen

CN, Utrecht.

Fysiotherapie en Ouderenzorg hanteert het systeem van de American Psychological

Lay-out: John Branten.

Association.

Artikel- en boekrecensies: Afdeling fysiotherapie, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen.

Literatuurverwijzingen in de tekst

Ontwerp omslag: Menno van der Veen.

Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman,

Foto omslag: Henk Braam, Nijmegen

1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met de-

Kopijsluiting volgende nummer: 1 sep-

zelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent,

tember 2004.

1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57).

De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en

Literatuurlijst

commerciële advertenties.

Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer.

Niets uit deze uitgave mag worden ver-

Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betref-

menigvuldigd zonder schriftelijke toe-

fende paginacijfers.

stemming van de redactie.

Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991.

ISSN: 1380-8125

Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

Druk: Drukkerij Best.


5

Implementatie van beweegprogramma’s voor ouderen. Een onderzoek naar factoren die het succes van de implementatie beïnvloeden. Miranda Laurant, Mirjam Harmsen, Michel Wensing

Drs. Miranda Laurant is gezondheidswetenschapper (GVO). Zij werkt als senior onderzoeker bij het Centre for Quality of Care Research (WOK), UMC St Radboud Nijmegen. Drs. Mirjam Harmsen is gezondheidswetenschapper (GVO). Zij werkt als junior onderzoeker bij de WOK. Dr. Michel Wensing is medisch socioloog. Hij is werkzaam als universitair hoofddocent en coördinator van de sectie kwaliteit eerstelijnszorg van de WOK. Het Centre for Quality of Care Research (WOK) heeft tot doel praktijk en beleid ten aanzien van

Bewegen helpt om allerlei ziekten te voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat veel van de 55- tot 65-jarigen onvoldoende lichamelijk actief zijn. Het is daarom belangrijk dat ouderen worden gestimuleerd om te gaan en te blijven bewegen. Hiertoe zijn veel beweegprogrammas ontwikkeld, bijvoorbeeld Groninger Active Living Model (GALM), Meer Bewegen voor Ouderen (MBvO), Sportief Wandelen, Hup met de Heup, et cetera. De deelname van de ouderen aan beweegprogrammas is echter niet optimaal. Een groot aantal ouderen wordt onvoldoende gestimuleerd om te gaan bewegen en tevens blijkt een groot deel van de ouderen na verloop van tijd met het bewegen te stoppen. Bij de implementatie van beweegprogrammas voor ouderen moet dan ook aandacht worden besteed aan het optimaliseren van de blijvende deelname door ouderen. In dit artikel wordt ingegaan op factoren die de kans op implementatie kunnen bevorderen dan wel belemmeren. De kans op succesvolle implementatie wordt vergroot als de bij de implementatie betrokken organisatie(s) ervaring hebben met het implementeren van beweegprogrammas, bereid zijn te investeren in het beweegprogramma(financieel, menskracht, e.d.) en geïnteresseerd zijn in het meten en evalueren, zodat de implementatie van het beweegprogrammakan worden verbeterd.

kwaliteit van gezondheidszorg te ondersteunen middels onderzoek en onderwijs op dit gebied. Correspondentie adres: Miranda Laurant, Centre for Quality of Care Research (WOK), UMC St Radboud, afdeling Kwaliteit van zorg, (intern postnum-

Inleiding

mer: 229 KWAZO), Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel: 024 3619640; fax: 024 3540166, email: [email protected], internet: www.wokresearch.nl

6

Bewegen helpt om allerlei ziekten te voorkomen, ook bij ouderen, bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, dia-

betes, botontkalking en beroerte (Mechelen, 1996 ). Daarnaast helpt bewegen om de last van bestaande ziekten te verminderen, bijvoorbeeld bij psychische problemen, astma en gewrichtsaan-


doeningen. Er bestaat een Nederlandse norm voor bewegen: minstens vijf dagen per week een half uur per dag matig intensief bewegen volstaat (Kemper e.a, 2000). Vooral voor ouderen is regelmatig bewegen belangrijker dan intensief bewegen. Vijf keer per week een half uur wandelen, fietsen, tuinieren, klussen of traplopen is genoeg. Uit onderzoek blijkt dat 40-80% van de 55- tot 65-jarigen onvoldoende lichamelijk actief is (Stevens e.a., 1999). Gezien de positieve invloed van bewegen op gezondheid en kwaliteit van leven is het belangrijk dat ouderen worden gestimuleerd om te gaan en te blijven bewegen. In het kader van onder meer Nederland in Beweging! - een landelijk actieprogramma met als doel het terugdringen van de bewegingsarmoede in Nederland - zijn verschillende programma’s en activiteiten ontwikkeld om ouderen blijvend aan het bewegen te krijgen. Voorbeelden van deze programma’s zijn Sportief Wandelen, NIB!-TV, GALM en de beweegwijzer en sport-en beweegstrippenkaart (Mulder-Mertens en Nieuwenburg, 2003). Andere voorbeelden van activiteiten of beweegprogramma’s zijn onder meer SCALA, Gezond en Vitaal, Hup met de Heup en natuurlijk Meer Bewegen voor Ouderen (MBVO) dat al sinds de jaren zestig wordt aangeboden aan ouderen (Kraak, 1990). Hoewel veel beweegprogramma’s voor ouderen aangetoond effectief zijn bij deelnemende ouderen, zijn ze zijn pas echt zinvol als ze inactieve ouderen daadwerkelijk weten te bereiken en vast te houden. Een potentiëel effectief programma waar niemand aan deelneemt, of alleen


ouderen die toch al genoeg bewegen, heeft per saldo geen effect op de gezondheid. Het is daarom belangrijk om aandacht te besteden aan effectieve implementatie van een programma in de lokale context. Bij de implementatie van beweegprogramma’s voor ouderen moeten verschillende zaken aandacht krijgen. Zo zijn er vaak nogal wat organisaties en personen bij betrokken (bijvoorbeeld fysiotherapeuten, gemeenten, sportverenigingen, organisaties en instellingen voor ouderen, et cetera). Een goede samenwerking is nodig om een pro-

van diverse beweegprogramma’s voor ouderen (Laurant e.a., 2003). Doel van de studie was het identificeren van factoren die de kans op succesvolle implementatie bevorderen. Methode

Allereerst werd een systematische literatuurstudie uitgevoerd naar factoren die mogelijk het succes van de implementatie in positieve of negatieve zin beïnvloeden. Diverse elektronische literatuurdatabases werden systematisch door-

“... een goede samenwerking is nodig om een programma draaiend te krijgen ...”

gramma goed draaiend te krijgen. Ook moet er aandacht zijn voor de ouderen zelf. Zij zijn lang niet altijd gemotiveerd om mee te doen, bijvoorbeeld doordat zij bang zijn om te vallen, te zweten (wat vies gevonden wordt) en geen vertrouwen hebben in het bewegen (Howze e.a., 1989). Andere redenen om niet deel te nemen of (voortijdig) te stoppen met het beweegprogramma zijn de kosten en de afstand naar de trainingsruimte (Jones en Nies, 1996). Het is dus belangrijk dat bij de implementatie van beweegprogramma’s voor ouderen aandacht wordt besteed aan het optimaliseren van de deelname door ouderen. Implementatie van beweegprogramma’s voor ouderen is nog weinig onderzocht. In dit artikel wordt verslag gedaan van een Nederlands onderzoek naar de implementatie

zocht. De volgende sleutelwoorden werden gebruikt: exercise, physical activity, elderly, older adults, middle aged, randomized/randomised controlled trial, intervention, adherence, compliance, participation en effectiveness. De zoekstrategie beperkte zich tot Nederlandse en Engelse literatuur uit de periode januari 1985 tot augustus 2000. Er werden zowel beschrijvende studies als gecontroleerde studies ingesloten. Op basis van de literatuurstudie werden hypothesen geformuleerd. Deze hypothesen werden vervolgens getoetst in een “multicase studie”. In deze werden anno 2000 tien Nederlandse beweegprogramma’s voor ouderen geïncludeerd. De geïncludeerde beweegprogramma’s zijn allen door ZonMw, programma Preventie, gefinancieerd. Op

7

verschillende manieren werden gegevens verzameld over elk van de programma’s: semi-gestructureerde interviews en vragenlijsten bij projectcoördinatoren; vragenlijsten voor overige bij het beweegprogramma betrokken personen of organisaties; bestudering van project-aanvragen, voortgangsverslagen, nieuwsbrieven, folders, rapporten en artikelen van de verschillende beweegprogramma’s.

de organisaties die zorg droegen voor de implementatie en uitvoering van het beweegprogramma, zoals bijvoorbeeld de gemeenten, sportverenigingen en of ouderenbonden.

Effectiviteit van implementa-

Resultaten

Het onderzoek vond plaats in de periode april 2000 tot januari 2003 en werd gefinancieerd door ZonMW in het kader van het programma Effectieve Implementatie.

tie

De effectiviteit van implementatie van het beweegprogramma werd aan de hand van vier uitkomstmaten vastgesteld, te weten bereik, participatie, behoud en verankering (zie kader 1). De eerste drie uitkomstmaten hadden betrekking op de einddoelgroep - i.e. de 55-plussersvan het beweegprogramma. De laatstgenoemde uitkomstmaat had betrekking op de intermediaire doelgroep. In dit onderzoek zijn dat

Bereik van het programma: Participatie aan het programma: Behoud van het beweeggedrag: Verankering van het programma

Literatuurstudie Er werden 44 beschrijvende studies en 38 (gerandomiseerde) gecontroleerde studies gevonden. De gevonden factoren zijn als volgt ingedeeld: a) factoren gerelateerd aan de gebruiker (ouderen); b) factoren gerelateerd aan kenmerken van het beweegprogramma; en c) factoren gerelateerd aan de context of organisatie. In onderstaand kader worden de belangijkste resultaten samengevat (hypothesen). Voor een

het percentage ouderen van de benaderde doelgroep dat deelneemt aan het programma. het percentage deelnemende ouderen dat gemiddeld aan de bijeenkomsten van het programma meedoet. het percentage ouderen dat ook na afloop van het programma blijft bewegen. het beweegprogrammais structureel ingebed in het beleid van een of meer organisaties

uitgebreide beschrijving van de resultaten van de literatuurstudie wordt verwezen naar Wensing (Wensing e.a., 2000) en van der Bij (van der Bij e.a., 2002). Multicase studie Zes van de tien geïncludeerde beweegprogramma’s (cases 1 t/m 6) onderzochten de effectiviteit van het beweegprogramma op de gezondheid van de ouderen. Twee van deze beweegprogramma’s werden al sinds vele jaren met succes aangeboden aan ouderen, maar de effecten van het beweegprogramma op de gezondheid en het welzijn van ouderen werd voor het eerst onderzocht. Kenmerkend voor deze cases is dat twee of meer verschillende beweegprogramma’s aan de ouderen werden aangeboden en veelal was er ook een groep ouderen die geen beweegprogramma maar een alternatief (bijvoorbeeld creatief of educatief) programma kreeg aangeboden. In onze studie waren we geïnteresseerd in alle door de cases geïmplementeerde beweegprogramma’s. Eén project (case 7) betrof een onderzoek naar aspecten die een rol spelen bij de implementatie van een beweegprogramma voor ouderen met de Turkse nationaliteit. De overige drie projecten betroffen uitvoeringsprojecten (cases 8 t/m 10), waarbij het beweegprogramma aan ouderen werd aangeboden. In kader 3 is een korte omschrijving van de beweegprogramma’s gegeven.

Kader 1: Effectiviteit van implementatie, de uitkomstmaten 8


Factoren gerelateerd aan kenmerken van de gebruiker (de oudere)

Leeftijd (jongere leeftijd) Geslacht (mannen) · Etniciteit (allochtonen) · Opleiding (hoger) · Inkomen (hoger) · Gezondheid en leefstijl (gezonder) · ·

Factoren gerelateerd aan kenmerken van het beweegprogramma

het beweegprogrammathuis of in de nabije omgeving van de ouderen wordt uitgevoerd het beweegprogrammaop het tijdstip naar keuze van de ouderen wordt uitgevoerd (flexibel) · het beweegprogrammamaximaal 3 x per week wordt aangeboden · het beweegprogrammawordt aangeboden door gekwalificeerdedocenten en of voorlichters · het beweegprogrammagebruik maakt van strategieën die ouderen stimuleren te blijven bewegen · het beweegprogrammain wetenschappelijkonderzoek effectief gebleken is wat betreft het (meer) bewegen en of een (betere) gezondheid van ouderen · de deelnemers (ouderen) geen contributie hoeven te betalen · ·

Factoren gerelateerd aan kenmerken van de organisatie en context

de keuze van de implementatiestrategieëngebaseerd is op (de kennis over potentiële) factoren die de implementatie van het beweegprogrammabeïnvloeden · een concreet implementatieplanis opgesteld en wordt uitgevoerd; stapsgewijze benadering · het beweegprogrammain een homogene regio wordt geïmplementeerden niet overlapt of concurreert met andere beweegprogrammas in de regio · het beweegprogrammatijdens het proces kan worden bijgesteld aan de behoefte van de ouderen · alle betrokken organisaties voordeel hebben bij het beweegprogramma ·

Kader 2: factoren die de implementatie van beweegprogrammas voor ouderen mogelijk beïnvloeden (Wensing e.a. 2000; van der Bij e.a. 2002).

Effectiviteit van implementatie

Bereik Zes cases (cases 1, 3, 5, 8 t/m 10) konden een inschatting geven van het aantal ouderen dat maximaal bereikt kon worden (potentieel aantal deelnemers): dit varieerde van 1100 ouderen tot circa 4 miljoen ouderen. Het aantal ouderen dat naar inschatting benaderd was voor deelname varieerde ook enorm: 551 tot circa 500.000 ouderen (cases 1 t/m 6; 8 t/m 10). Twee cases (cases 2, 6) hanteerden slechts één wer-


vingsstrategie, namelijk een persoonlijke benadering via de huisarts (case 2) of een persoonlijke benadering van ouderen waarbij eerst een persoonlijk geadresseerde brief werd verstuurd en men vervolgens huis-aan-huis bij de ouderen een vragenlijst afnam waarna het advies gegeven werd deel te nemen aan een fitheidstest en het beweegprogramma (case 6). De overige cases hanteerden een combinatie van wervingsstrategieën, zoals multimedia (bijvoorbeeld folders en posters zowel in buurt- en gezondheidscentra of huis-aan-huis ver-

spreid, advertenties in dag-, maanden verenigingsbladen, op internet of via TV en radio); persoonlijke benadering door ouderen, medewerkers of vrijwilligers van gezondheids- of buurtcentra; tentoonstellingen of informatiebijeenkomsten; gratis proeflessen of publieksdemonstratie; en tot slot het uitdelen van gimmicks (bijvoorbeeld t-shirts, pennen en rugzakken). Hoewel het percentage ouderen dat startte met het beweegprogramma per case varieerde van circa 1-68% leek de wervingsstrategie geen in-

9

alle betrokken organisaties op relatief korte termijn positieve resultaten van het beweegprogrammazien alle betrokken organisaties de mogelijkheid hebben het beweegprogrammaaan te passen aan de eigen situatie · alle betrokken organisaties het beweegprogramma,zonder ingrijpende maatregelen/veranderingen,kunnen uitproberen · in de betrokken organisaties voortrekkers van het beweegprogrammaaanwezig zijn · alle stakeholders betrokken zijn bij de ontwikkeling van het beweegprogramma · in de betrokken organisaties diverse personen expertise hebben op zowel het terrein van bewegen als van ouderen · in de betrokken organisatie(s) lokaal/regionaaleen historie van zorgvernieuwingbestaat · de betrokken organisaties belangstelling hebben voor (systematische)evaluatie en het uitvoeren van feitelijke metingen · de betrokken organisatie(s) positieve verwachtingen hebben over de (onderlinge) samenwerking hebben · er geen tegenstrijdige/concurrerendebelangen tussen de betrokken organisaties bestaan, zodat goede externe communicatie mogelijk is · de betrokken organisaties de taken en verantwoordelijkhedenten aanzien van het beweegprogrammaonderling duidelijk hebben afgebakend · de inbreng (macht) van de betrokkenen volgens hen gelijkwaardig (eerlijk) is verdeeld tussen de betrokkenen · de leidinggevendenen/of het bestuur van de organisaties die het beweegprogrammaaanbieden de projectcoördinatoren/uitvoerdersvan het beweegprogrammazichtbaar ondersteunen · het beweegprogrammaingebed wordt in een bestaande organisatie(structuur) · de betrokken organisaties bereid zijn te investeren (menskracht, middelen) in het beweegprogramma · ·

Vervolg van kader 2: factoren die de implementatie van beweegprogrammas voor ouderen mogelijk beïnvloeden (Wensing e.a. 2000; van der Bij e.a. 2002). vloed te hebben op het aantal ouderen dat daadwerkelijk startte met het beweegprogramma. Slechts twee cases bereikten meer dan 10% van de benaderde doelgroep (cases 2, 8).

gegeven dat 30% van de deelnemers minimaal eenmaal per week deelnam aan het beweegprogramma, terwijl het beweegprogramma vijfmaal per week werd aangeboden.

Participatie De wijze waarop participatie werd gedefinieerd verschilde per case. Enkele cases (cases 1, 3, 5, 7, 9) gaven het percentage ouderen dat aan alle lessen/sessies van het beweegprogramma hadden deelgenomen. Dit percentage varieerde van circa 12-100%.

Behoud Niet alleen het gaan bewegen, maar vooral het blijven bewegen is een belangrijke uitkomstmaat om vast te stellen of het beweegprogramma succesvol is geweest in het bevorderen van het bewegen door ouderen. In zes cases (cases 3 t/m 7, 10) werden ouderen in de gelegenheid gesteld om na afloop van de officiele looptijd van het beweegprogramma te blijven bewegen in dezelfde beweeggroep. Ruim de helft van de deelnemende ouderen had de intentie om te blijven bewegen:

De participatie werd ook uitgedrukt in het gemiddeld percentage van het aantal deelnemers dat de lessen had gevolgd: 53-100% (cases 1, 3 t/m 7, 9). In één case (case 8) werd aan-

10

variërend van 50-100% (cases 1, 3 t/m 7, 9, 10). Twee cases konden ten tijde van ons onderzoek ook informatie geven over het daadwerkelijk behoud van het beweeggedrag van ouderen. Bij case 3 nam 58% van de ouderen na zes maanden nog deel aan het beweegprogramma. De frequentie van het bewegen was wel afgenomen van tweemaal per week gedurende 45 minuten naar eenmaal per week 45-60 minuten. Van case 8 is bekend dat circa 77% van de 55-plussers na zes maanden nog bewoog. Na circa twaalf maanden bewoog nog circa 63% van de 55-plussers. Verankering Een laatste maat om het succes van implementatie te kunnen vast-


Case 1:

Kenmerken van het beweegprogramma: Ouderen in groep 1 bewegen 3x per week, 60 minuten, activiteiten (ADL) training. De gemiddelde intensiteit is circa 80% maximalecapaciteitvan1herhaling.Oudereningroep2bewegenook3xperweek,60minuten,maar spierkrachttraining.De gemiddeldeintensiteitligt op 74%van de maximalehartslagen kan als matigintensiefwordenomschreven. Het beweegprogrammawordtin beide groepengedurendeeen periodevan 12 wekenaangeboden.Het zijn groepsprogrammas met circa 12 deelnemerspergroep.Degroepsprogrammasvindenplaatsonderbegeleidingvanfysiotherapeut,sportdocentofCaesartherapeut. Per les zijn minimaal 2 begeleiders aanwezig. Kenmerken van de deelnmers: Debeweegprogrammaszijngerichtopvrouwenvan70jaarofouderen.Degemiddeldeleeftijdvandedeelnemersis75jaar. Case 2:

Kenmerken beweegprogramma: Ouderenin groep1 voeren1x per dag oefeningenuit tot streefniveauis bereikt,hiernawordende oefeningen3x per weekgedurende11à12minutenuitgevoerd.Tevenswandelendeouderenminimaal2xperweekinstevigtempogedurendeminimaal 30 minuten. Ouderen in groep 2 wandelen minimaal 2x per week in stevig tempo gedurende minimaal 30 minuten. Het beweegprogrammawordtinbeidegroepengedurendeeenperiodevan12wekenaangeboden.Hetzijnindividueleprogrammas, waarbij de oefeningen in groep 1 door een fysiotherapeut worden aangeleerd. Kenmerken van de deelnemers: De beweegprogrammas zijn gerichtop 45-plussers.De ouderenin groep1 zijn gemiddeld54 jaar. In groep2 zijn de ouderen gemiddeld 59 jaar. De meerderheid van de deelnemers is vrouw (groep 1 88%; groep 2 74%). Case 3:

Kenmerken van het beweegprogramma: Er wordendrie verschillendebeweegprogrammas aangeboden.Groep1 beweegt2x per weekgedurende45 minuten.De oefeningen zijn gericht op het verbeterenvan de spierkracht(spierkrachttraining).Groep 2 beweegt 2x per week gedurende45 minuten. De oefeningen zijn gericht op het verbeteren van dagelijkse activiteiten (ADL-training). Groep 3 beweegt 2x per weekgedurende45 minuten.1x per weekspierkrachttrainingen 1x per weekADL-training.De beweegprogrammas worden gedurende een periode van 24 weken aangeboden.Het zijn groepsprogrammas met circa 7 tot 12 deelnemersper groep. De trainingenvindenplaatsonderbegeleidingvanbewegingstherapeut,fysiotherapeutofstudentenCIOS.Perleszijnminimaal2 begeleiders aanwezig Kenmerken van de deelnemers: Debeweegprogrammaszijngerichtop65-plussers.Deouderenzijngemiddeld82jaar.Demeerderheidvandedeelnemersis vrouw (81%). Kader 3: Overzicht van de tien geïncludeerde Nederlandse beweegprogrammas voor ouderen. stellen is de verankering van het beweegprogramma in het beleid van de betrokken organisatie(s). Ten tijde van ons onderzoek was bekend dat vier van de tien beweegprogramma’s (cases 4 t/m 6, 9) ook na afloop van de subsidie van ZonMw zouden worden voortgezet. Twee beweegprogramma’s (cases 3, 7)


zouden in ieder geval op basis van een tijdelijke financiering worden voortgezet. Drie cases (cases 1, 8, 10) hadden de intentie het beweegprogramma voort te zetten, maar daadwerkelijk voortzetting was afhankelijk van financiële middelen die hiervoor beschikbaar moesten

komen. Alleen het beweegprogramma dat in case 2 werd aangeboden, zou niet worden voortgezet.

11

Case 4:

Kenmerken van het beweegprogramma: Er worden twee beweegprogrammas aangeboden.Groep 1 beweegt 1x per week gedurende45 minuten. Tijdens de lessen worden gymnastiekoefeningenuitgevoerd.Groep 2 beweegt 2x per week gedurende45 minuten. Tijden de lessen worden gymnastiekoefeningenuitgevoerd.Debeweegprogrammas wordengedurendeeenperiodevan10wekenaangeboden.Het zijn groepsprogrammas met circa 18 deelnemersper groep.De lessenwordengegevendoor docentendie hiervoorzijn opgeleid. Kenmerken van de deelnemers: De beweegprogrammas zijn gerichtop ouderen(leeftijdniet gespecificeerd).De ouderenzijn gemiddeld72 jaar. De meerderheid van de deelnemers is vrouw (groep 1 70%; groep 2 55%). Case 6:

Kenmerken van het beweegprogramma: Het beweegprogrammabestaat uit twee delen: het introductieen het vervolgprogramma.In het introductieprogrammabewegenouderen1x per weekgedurende60 minutenwaarbijallerleibeweegactiviteitenaanbodkomen.Na afrondingvan het introductieprogrammakunnendeouderendoorstromeninhetvervolgprogramma.Ooktijdenshetvervolgprogrammabewegen ouderen 1x per week gedurende 60 minuten bewegen waarbij wederom allerlei beweegactiviteitenaanbod komen. De gemiddeldeintensiteitligtop 74%vande maximalehartslag(matigintensief).Hetintroductieprogrammawordtgedurende eenperiodevan15wekenaangeboden.Hetvervolgprogrammaduurt30weken.Hetbetrefteengroepsprogramma metcirca 27 deelnemers per groep en vindt plaats onder begeleiding van ALO/CIOS opgeleide docenten met aanvullende cursus. Kenmerken van de deelnemers: Hetbeweegprogrammaisgerichtop55-tot65jarige.Degemiddeldeleeftijdis60jaar.Ernemenmeervrouwen (55%)deel aan het programma dan mannen (45%). Case 7:

Kenmerken van het beweegprogramma: Ouderen bewegen 1x per week gedurende 45 minuten. Er worden eenvoudige gymnastiek oefeningen uitgevoerd. De beweeglessenwordendirectgevolgdofvoorafgegaandoorvoorlichtingoverbewegenendergelijke.Devoorlichtingduurtcirca 60 minuten.Het beweegprogrammawordt gedurendeeen periodevan 8 wekenaangebodenen vindt plaats onder leiding van een fysiotherapeut of hiervoor opgeleide docente. Een groep bestaat uit circa 15 deelnemers. Kenmerken van de deelnemers: HetbeweegprogrammarichtzichopouderenmetdeTurksenationaliteitindeleeftijdvan45jaarofouderen.Degemiddelde leeftijd van de deelnemer si 55 jaar. 22% van de deelnemers is vrouw. Vervolg kader 3: Overzicht van de tien geïncludeerde Nederlandse beweegprogrammas voor ouderen. Factoren die effectiviteit van implementatie beïnvloeden

Op basis van de literatuurstudie werden 35 hypothesen geformuleerd (zie kader 2). In dit artikel wordt alleen ingegaan op de negen hypothesen die konden worden getoetst. De overige hypothesen konden niet worden getoetst, omdat de

12

cases onvoldoende variatie vertoonden of informatie ontbrak om uitspraken te kunnen doen over de bijdrage van de factor aan het succes van implementatie. Er werd geen relatie gelegd tussen de negen factoren en de uitkomstmaat ‘behoud’, omdat ten tijde van ons onderzoek slechts in twee van

de tien cases bekend was hoeveel ouderen daadwerkelijk na afloop van het beweegprogramma bleven bewegen. Om vast te kunnen stellen of een potentiële succesfactor aanwezig was, werden vooraf enkele afkappunten vastgesteld. Voor kenmerken van het beweegprogramma


Case 8:

Kenmerken van het beweegprogramma: Hetbetrefteenindividueelbeweegprogrammadat5xperweekwordtaangeboden.Iederelesduurt15minutenwaarineenvoudige beweegoefeningenmoeten worden uitgevoerd.Tijdens de beweegoefeningenwordt ook voorlichtinggegeven over bewegenendergelijke.Hetprogrammawordtgedurendehethelejaaraangeboden.Hoewelheteenindividueelbeweegprogramma is wordt er instructie gegeven door fysiotherapeut en sportdocent. Ouderen (peers) voeren de oefeningen uit en geven daarmee het voorbeeld. Kenmerken van de ouderen: Hetprogrammarichtzichnietalleenop ouderen,ookjongerenkunnenaanhetbeweegprogammadeelnemen.Degemiddelde leeftijd van de deelnemers is 66 jaar. De meerderheid van de deelnemers is vrouw (65%). Case 9:

Kenmerken van het beweegprogamma: Ouderenbewegen1xperweekgedurende45minuten.Erwordeneenvoudigegymnastiekoefeningenuitgevoerd.Debeweeglessenwordendirectgevolgddoor of voorafgegaandoor voorlichtingover bewegenen dergelijke.De voorlichtingwordtgedurende 45 minuten gegeven. Het beweeg- en voorlichtingsprogammawordt gedurende6 weken aangebodenaan een groep met circa 22 deelnemers.De beweeglessenvindenplaats onder begeleidingvan een fysiotherapeutof hiervooropgeleidedocent. Kenmerken van de ouderen: Hetbeweegprogrammarichtzichop50-plussers.Degemiddeldeleeftijdvandedeelnemersis72jaar.Demeerderheidvande deelnemers is vrouw (82%). Case 10:

Kenmerken van het beweegprogramma: De meerderheid(81%)van de groepenwandelt1x per weekgedurende60 tot 90 minutenin een stevigtempo.Circa15% van de groepenwandelt2x per week gedurende60 tot 90 minutenin een stevigtempoen circa 3% van de groepenwandelt3x per week60tot90minutenineenstevigtempo.Hetbeweegprogrammawordtgedurendehethelejaaraangebodenaandedeelnemers. De groepen bestaan uit circa 20 deelnemers en worden begeleid door hiervoor getrainde docenten. Kenmerken van de ouderen: Hetprogrammarichtzichnietalleenop ouderen,ookjongerenkunnenaanhetbeweegprogammadeelnemen.Degemiddelde leeftijd van de deelnemers is 56 jaar (mediaan). De meerderheid van de deelnemers is vrouw (85%). Vervolg kader 3: Overzicht van de tien geïncludeerde Nederlandse beweegprogrammas voor ouderen. werd vastgesteld of de factor wel of niet aanwezig was. Voor kenmerken van de gebruiker was een factor aanwezig als minimaal 75% van de deelnemende ouderen aan het criterium voldeed. Voor de factor leeftijd is uitgegaan van de gemiddelde leeftijd van de deelnemers. Indien de ouderen gemiddeld 65 jaar en ouder waren was de potentiële succesfactor niet aanwezig. Als de ouderen gemiddeld jonger dan 65 jaar


waren dan was de potentiële succesfactor wel aanwezig. Voor kenmerken van de context/organisatie gold dat een potentiële succesfactor aanwezig was als minimaal 75% van de betrokken organisaties een factor had benoemd of indien de projectcoördinator de aanwezigheid van de potentiële succesfactor bevestigde.

De ouderen De beweegprogramma’s richtten zich op mensen in de leeftijd tussen de 55 tot 95 jaar, waarbij 3 beweegprogramma’s (cases 2, 7, 10) zich naast 55-plussers ook richtten op mensen jonger dan 55 jaar. De gemiddelde leeftijd van de ouderen verschilde sterk tussen de cases: 54 tot 82 jaar. In vijf cases (cases 1, 3, 4, 5, 9) lag de gemiddelde leeftijd boven de 70 jaar.

13

De beweegprogramma’s met relatief veel jonge deelnemers (jonger dan 65 jaar) bereikten 1- 8% van de ouderen (cases 2, 6, 7, 10). De participatie varieerde in deze cases van 75- 88%. Structurele voortzetting van het beweegprogramma werd in één van deze vier cases (case 6) gerealiseerd. Indien de factor niet aanwezig was, dat wil zeggen beweegprogramma’s die zich richtten op een relatief oude populatie ouderen, varieerde het bereik van 0,5% tot 68% en de participatie van 53% tot 100% (cases 1, 3 t/m 5, 8, 9). Het lijkt erop dat de deelname van ouderen die 65 jaar of ouder zijn hoger is, dan van ouderen die jonger zijn dan 65 jaar. Het beweegprogramma Het effect van het beweegprogramma op de gezondheid en of het welzijn van de ouderen moest voor de meerderheid van de beweegprogramma’s nog worden aangetoond (cases 2, 4 t/m 8). Wel hadden alle projectcoördinatoren het idee dat met het beweegprogramma positieve effecten zouden kunnen worden bereikt. De ouderen konden gratis deelnemen aan zeven van de tien beweegprogramma’s (cases 1 t/m 5, 7, 8). In de cases waarbij het beweegprogramma gebaseerd was op wetenschappelijke onderbouwing ten aanzien van het effect van het beweegprogramma op de gezondheid, varieerde het percentage ouderen dat was bereikt van 1-20% en het percentage ouderen dat participeerde varieerde van 53-92% (cases 1, 3, 9, 10). Voor de cases waarbij deze potentiële succesfactor niet aanwezig was, zien we een bereik van 0,5 -68% en een participatie van 75-100% (cases 2, 4 t/m 8). Eén

14

van de vier cases (case 9) waarbij deze potentiële succesfactor aanwezig was, had het beweegprogramma ook verankerd in het beleid van de betrokken organisatie(s). Een duidelijke relatie tussen de mate waarin het beweegprogramma gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs waaruit blijkt dat het beweegprogramma bijdraagt aan een betere gezondheid en welzijn van de ouderen én het succes van implementatie werd niet gevonden. Ook voor het gratis kunnen deelnemen aan het beweegprogramma kon geen duidelijke relatie worden aangetoond met het succes van implementatie. Het bereik van de beweegprogramma’s waarvoor de deelnemers geen contributie hoefden te betalen (cases 1 t/m 5, 7, 8) , varieerde van 0,5-68% en de participatie van 53- 100%. Twee beweegprogramma’s waren verankerd in het beleid van één of meer organisaties (cases 4, 5). Daarentegen varieerde het bereik van 1-9% en de participatie van 75-90% voor die beweegprogramma’s waar de deelnemers moesten betalen om deel te kunnen nemen (cases 6, 9, 10). De organisatie/context De projectcoördinatoren van cases 1, 3 en 6 gaven aan dat de ouderen merkbaar vooruit gingen. Het resultaat van het bewegen was voor de ouderen zelf, maar ook voor docenten zichtbaar. Twee projectcoördinatoren (cases 7, 8) gaven aan dat de resultaten van het beweegprogramma op verschillende momenten tijdens de projecttijd zichtbaar zouden zijn voor de betrokken organisaties en of de ouderen. Van cases 2, 5 en 9 waren de resultaten van deelname aan het beweegprogram-

ma niet op de korte termijn zichtbaar. Volgens de projectcoördinatoren van vijf beweegprogramma’s (cases 1, 7 t/m 10) waren de betrokken organisaties in de gelegenheid het beweegprogramma uit te testen. Voor vier beweegprogramma’s (cases 2, 3, 5, 6) was het niet mogelijk om het beweegprogramma uit te proberen zonder ingrijpende veranderingen of maatregelen voor de betrokken organisaties. De resultaten van het vragenlijstonderzoek onder betrokken organisaties (64% analyse; 98 van de 154 organisaties/personen) laat zien dat de meerderheid van de respondenten ervaring had met de ontwikkeling en implementatie van innovaties. Met name organisaties betrokken bij de implementatie van beweegprogramma’s (cases 4 t/m 6, 9 en 10) hadden deze ervaring. Bij de overige cases was deze ervaring bij minder dan 75% van de betrokken organisaties aanwezig. Met uitzondering van cases 5 en 10 werd in alle cases een effectevaluatie uitgevoerd. Driekwart of meer respondenten van drie beweegprogramma’s (cases 1, 2, 4) wisten dat er een effectevaluatie werd uitgevoerd en zij ontvingen regelmatig informatie over de tussentijdse resultaten van de evaluatie. Bij de overige cases was een minder dan 75% van de respondenten op de hoogte dat een effectevaluatie werd uitgevoerd. Een kwart van de respondenten wist voorafgaand aan het project niet met welke organisaties ze


zouden gaan samenwerken. Desalniettemin vond de meerderheid van de respondenten de samenwerking zeer positief. De meerderheid van de respondenten had de indruk dat de diverse betrokken organisaties vergelijkbare doelen nastreefden en dat er duidelijke afspraken over taken waren gemaakt tussen de betrokken organisaties. Minder dan 75% van de respondenten van cases 2, 4 en 9 was van mening dat alle betrokken organisaties dezelfde doelen nastreefden. De meeste organisaties waren bereid om in het beweegprogramma te investeren, onder andere door het inzetten van menskracht en het beschikbaar stellen van tijd ten behoeve van activiteiten die moesten worden uitgevoerd om het beweegprogramma te ontwikkelen, te implementeren en uit te voeren. Minder dan 75% van de respondenten van cases 3, 5, 9 en 10 dacht dat de eigen organisaties hiertoe bereid was. Het blijkt dat ervaring met de implementatie van innovaties of beweegprogramma’s een relatie heeft met de verankering van het beweegprogramma in het beleid van de desbetreffende organisaties. De participatie lijkt enigszins te worden beïnvloed door de bereidheid van de betrokken organisaties te investeren in het beweegprogramma (cases 4 t/m 6, 9, 10). Ook de cases waarin een evaluatie werd uitgevoerd, lijken een hogere participatie te hebben (cases 1, 2, 4). We konden geen relatie aantonen tussen het uitvoeren van een evaluatie met de verankering van het programma. Voor de overige factoren ‘investering’, ‘doelen’, ‘zichtbaarheid’ en ‘probeerbaarheid’ is de re-


latie met het succes van implementatie minder duidelijk. Discussie

In dit artikel is een overzicht gegeven van factoren die de implementatie van beweegprogramma’s voor ouderen kunnen belemmeren of bevorderen. Er is onderscheid gemaakt in factoren gerelateerd aan de ouderen, het beweegprogramma en de context of organisatie. De meerderheid van de beweegprogramma’s bereikte, na een (inten-

delijk kon van negen factoren de relatie met het succes van implementatie worden bestudeerd. De volgende vier factoren lijken van invloed te zijn op het succes van implementatie: a) investering in het beweegprogramma (bijvoorbeeld middels het inzetten van personeel, het beschikbaar stellen van materialen en of financiële steun); b) het uitvoeren van een effecten procesevalautie; c) het kunnen uitproberen van het beweegprogramma, zonder allerlei maatregelen te moeten treffen of grote investering te moeten doen; d) ervaring van orga-

“...het is niet duidelijk of het beweeggedrag op de lange termijn wordt behouden ...”

sieve) wervingscampagne, relatief weinig ouderen die wilden deelnemen aan het beweegprogramma. De participatie van ouderen aan de beweegprogramma’s varieerde van 53-100%, maar leek over het algemeen hoog (mediaan 80%). Hoewel minimaal de helft van de ouderen de intentie had te blijven bewegen, is het onduidelijk of het beweegbedrag op de lange termijn wordt behouden. Ten tijde van het onderzoek was in slechts vier van de tien beweegprogramma’s duidelijkheid over de continuering van de beweegprogramma’s. De overige programma’s zochten nog naar structurele financiering. Succesfactoren

De literatuurstudie resulteerde in 35 potentiële succesfactoren. Uitein-

nisatie met ontwikkeling en implementatie van beweegprogramma’s.

De studie kon geen duidelijke relatie aantonen tussen het succes van implementatie én a) de wetenschappelijke onderbouwing van het beweegprogramma; b) geen eigen bijdrage van ouderen om te kunnen deelnemen aan het beweegprogramma; c) de mate waarin het beweegprogramma bijdraagt tot een betere gezondheid of welzijn van de ouderen; d) geen tegenstrijdige doelen tussen de betrokken organisaties; en tot slot e) de leeftijd van de ouderen lijkt nauwelijks van invloed op deelname aan het programma, zowel jonge ouderen als oude ouderen namen deel aan de beweegprogramma’s.

15

Zwakke en sterke punten van het onderzoek

Het onderzoek beperkte zich tot beweegprogramma’s die door ZonMw werden gesubsidieerd. De geringe variatie in beweegprogramma’s ten aanzien van de potentiële succesfactoren kan hiermee mogelijk worden verklaard. Referenten hebben (onbewust) programma’s geselecteerd die gunstig scoorden op de potentiële succesfactoren die door ons zijn bestudeerd. De gekozen onderzoeksmethodologie bestaande uit een combinatie van systematische literatuurstudie en een multicase studie, zorgde ervoor dat potentiële succesfactoren systematisch werden opgespoord en de relatie met succesvolle implementatie kon worden gelegd. Sterke kant van het onderzoek is dat de hypothesen niet achteraf, maar voorafgaand aan de toetsing waren geformuleerd. Het feit dat de onderzoeker volledig afhankelijk was van de gegevens die door de projectencoördinatoren in het kader van hun evaluatiestudie van het beweegprogramma werden verzameld én van de door de projectcoördinatoren verstrekte gegevens kan als beperking van de studie worden gezien. Implicaties voor de praktijk

Het is belangrijk dat organisaties die beweegprogramma’s willen ontwikkelen al in een vroeg stadium nadenken over de implementatie van beweegprogramma’s. Op een aantal factoren scoorden alle projecten positief. Over het belang van deze factoren kunnen wij geen uitspraken doen, maar wij willen

16

zeker niet impliceren dat deze factoren onbelangrijk zijn. Het betreft bijvoorbeeld het verrichten van een knelpuntenanalyse, het maken van een implementatieplan, het benoemen van een kartrekker, de beschikbaarheid van inhoudelijke expertise, het formuleren van duidelijke doelen, het zorgen voor voldoende draagvlak, et cetera. Op basis van onze studie kan worden geconcludeerd dat bij de ontwikkeling, maar ook in het verdere proces, bij voorkeur organisaties betrokken dienen te worden die ervaring hebben met de implementatie van innovaties. Eerdere ervaringen kunnen gebruikt worden bij de opzet, de uitvoering en implementatie van het beweegprogramma. Het verdient aanbeveling om de ‘innovativiteit’ van organisaties (Damanpour, 1991) voor het aanbieden van beweegprogramma’s te bevorderen. Verder lijkt het gunstig als de betrokken organisaties geïnteresseerd zijn in meten en evalueren. Het meten en evalueren biedt de betrokken organisaties de mogelijkheid om de innovatie en het proces van implementeren te verbeteren, zodat deze beter voldoende aan de verwachtingen van de gebruikers. Het kernpunt is waarschijnlijk dat leren en verbeteren centraal staan in de organisatie (Blumenthal en Kilo, 1998; Shortell e.a, 1998). Het verdient daarom aanbeveling om aan implementatietrajecten ook altijd een evaluatietraject te verbinden, ook al is dit niet noodzakelijkerwijs een wetenschappelijk onderzoek. Tot slot, is het belangrijk dat organisaties bereid zijn te investeren, ofwel middels het inzetten van personeel (menskracht) ofwel door financiële middelen ter beschikking te stellen. Indien de organisaties hiertoe bereid zijn, dan ontstaat er

een bepaalde commitment en zal de implementatie van het beweegprogramma waarschijnlijk succesvol zijn. Er is nog weinig aandacht besteed aan de financiële en economische aspecten van implementatie, maar het zal duidelijk zijn dat deze van doorslaggevend belang kunnen zijn. Tot slot, regelmatig bewegen heeft een gunstig effect op de gezondheid, het vermindert het risico van overgewicht en hart- en vaatziekten. Het is belangrijk dat toekomstige ontwikkelingen zich niet alleen richten op de effecten van verschillende beweegprogramma’s, maar dat ook aandacht is voor een succesvolle implementatie van deze beweegprogramma’s. Literatuur

Blumenthal D, Kilo CM.

A report card

on Continuous Quality Improvement. The Milbank Quarterly 1998; 76: 625-648.

Damanpour F.

Organizational innovati-

on: a meta-analysis of effects of determinants and moderators. Academy of Management Journal 1991; 34: 555-590.

Howze EH, Smith M, DiGilio DA.

Fac-

tors affecting the adoption of exercise behavior among sedentary older adults. Health Eduction Research 1989; 4 (2):173-180.

Jones M, Nies MA.

The relationship of

perceived benerfits of and barriers to reported exercise in older African American women. Public Health Nurse 1996; 13 (2):151-158.

Kraak MJ.

10 jaar landelijke stichting

MBVO en wat er aan voorafging. Jubileumboek. 1999

Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Neder-

landse Norm voor Goed Bewegen. Tijd-


schrift voor gezondheidswetenschappen (TSG) 2000; 78(3):180-183.

Laurant MGH, Harmsen M, Wensing M. Implementatie van beweegprogram-

mas voor ouderen. Belemmerende en bevorderende factoren voor succesvolle implementatie. Nijmegen: Afdeling Kwaliteit van zorg (WOK), UMC St Radboud. 2003.

Mechelen van W.

Gezondheid in bewe-

ging. Tijdschrift voor gezondheidsweten schappen (TSG) 1996; 74(1):44-46.

Mulder -Mertens H, Nieuwenburg H (red.)

.8 jaar Nederland in beweging! De

nabeschouwing. Arnhem: SDU Grafisch Bedrijf bv. 2003.

Shortell SM, Bennett CL, Byck GR. Assessing the impact of Continuous Quality Improvement on clinical practice: what it will take to accelerate progress. The Milbank Quarterly 1998; 76: 593-624.

Stevens M, Bult P, de Greef MHG, Lemmink KAPM, Rispens P. Groningen Acti-

ve Living Model (GALM): Stimulating Physical Activity in Sedentary Adults. Preventive Medicine 1999; 29:267-276.

Van der Bij AK, Laurant MGH, Wensing M.

Vervolg van redactionele voorwoord op pagina 1

Effectiveness of physical activity

interventions for older adults: a review. American Journal of Preventive Medicine 2002; 22(2):120-133.

Wensing M, van der Bij A, Laurant M. Implementatie van bewegingsprogramma s voor ouderen: verslag van een literatuurstudie. 2000. Den Haag, ZorgOnderzoek Nederland.

De tweede reactie die mogelijk is is het aantonen van de sterke kanten van ons vak die inmiddels niet meer aan te vechten zijn. Fysiotherapeuten zijn onder andere deskundig op het gebied van het bewegingsapparaat, op het gebied van bewegen dus en er is toenemend bewijs dat fysieke activiteit, juist ook bij ouderen die geen lichamelijk actief leven leiden, een opmerkelijke verbetering teweeg kan brengen in zowel de functionele als ook cognitieve conditie. Lopen heeft een zeer gunstig effect op het functioneren van de frontale lob; daar zit onze autonomie, onze onafhankelijkheid opgeslagen en daarop zullen heel veel ouderen in de toekomst een groot beroep moeten doen. Immers, met de toenemende vergrijzing zullen vele ouderen langer thuis moeten blijven, zelfstandig moeten blijven en de fysiotherapie in de geriatrie kan daarin een zeer waardevolle bijdrage leveren. Maar ‘het lopen’ heeft alleen een gunstig effect op lichamelijk en cognitief functioneren als het voldoet aan een aantal voorwaarden en daar zijn juist de fysiotherapeuten in de geriatrie zo sterk in. Hoogste tijd om onze sterke kanten te profileren. Eric Scherder


17

De fysiotherapeutische behandeling van patiënten met claudicatio intermittens conform de KNGF richtlijn? Tinus Jongert

Inleiding

In december 2003 is bij het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie de richtlijn voor de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met claudicatio intermittens verschenen (Jongert et al, 2003). De richtlijn is geschreven op initiatief van de Nederlandse Hartstichting (NHS) en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) om de kwaliteit van de behandeling van patiënten met claudicatio intermittens te optimaliseren. De richtlijn geeft aan wat, gezien de momenteel be-

drs Tinus Jongert, is inspanningsfysioloog, TNO Preventie en Gezondheid, Bewegen en Gezondheid, Leiden. De KNGF richtlijn over claudicatio is geschreven door dr. Erik Hendriks, epidemioloog, fysiotherapeuten Bart Smit, Simon van der Voort, Jeanette van Hoek en Karin Klaasboer-Kogelman; Drs Bertus Robeer, arts.

18

In 2003 zag de KNGF-richtlijnClaudicatio Intermittens het levenslicht, geschreven door Tinus Jongert c.s. Deze richtlijn onderbouwt, net zoals de andere richtlijnen, het fysiotherapeutischhandelen op wetenschappelijkemanier. Het leidt tot meer harmonisatie van handelen. Dit biedt de verwijzers grotere herkenbaarheid(verschillende fysiotherapeutenkiezen voor vergelijkbare, effectievere maatregelen) en meer helderheid voor behandelaars in complexe materie. In dit artikel wordt de essentie van de richtlijn kort weergegeven.

schikbare wetenschappelijke kennis, de beste behandeling is. Het geeft de fysiotherapeut steun bij het samenstellen van de behandeling, het zorgt voor een eenduidige aanpak en bovendien verbetert het de samenwerking tussen de verschillende disciplines, zoals huisartsen, vaatchirurgen en fysiotherapeuten. Aan de totstandkoming hebben vertegenwoordigers van de Vereniging voor Vaatpatienten, de NHS, het NPI, en diverse vakdisciplines meegewerkt (huisartsen, internisten, vaatchirurgen, inspanningsfysiologen, fysiotherapeuten).

Om inzicht te krijgen in de wetenschappelijke onderbouwing van de behandeling is een literatuuronderzoek uitgevoerd in de internationale vakliteratuur over de periode van 1990-2002. In de richtlijn is per onderdeel het wetenschappelijk bewijs kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Epidemiologische gegevens

Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de prevalentie van peri-


fere arteriële vaatziekten 19,1% bedraagt. De prevalentie van claudicatio intermittens is aanzienlijk lager, 1,6% - 2,0 (ERGO-onderzoek, Rutgers 1998, Meijer et al. 2000). Deze gegevens hebben betrekking op de algemene bevolking. De incidentie van claudicatio intermittens stijgt met de leeftijd (tot 75 jaar). In Nederland bedraagt de incidentie van perifeer arterieel vaatlijden 2,8 nieuw ontdekte ziektegevallen per 1000 patiënten (in de huisartsenpraktijk) per jaar (mannen 2,7‰ vrouwen 3,0‰). Dit loopt op van 0,4‰ bij 25-44 jarigen tot 10,6 ‰ bij 75-plussers (Oskam, 1994; Lamberts, 1994; In: CBO, 1997, Kaiser 1999). Prognostische factoren

Claudicatio intermittens is een klacht van perifeer arterieel vaatlijden, veelal als gevolg van atherosclerose. Bij aanwezigheid van risicofactoren wordt atherosclerose eerder klinisch manifest en heeft deze een versneld beloop. De beinvloedbare risicofactoren (die de prognose kunnen beïnvloeden) zijn voor vaatziekten roken, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, lichamelijke inactiviteit en overgewicht. Niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn: geslacht en leeftijd. Meerdere risicofactoren versterken elkaars invloed. Beloop

De levensverwachting van patienten met claudicatio intermittens is gemiddeld 10 jaar korter dan die van gezonde personen. De kans op overlijden is ongeveer 2 - 3 maal groter dan die van leeftijdsgenoten zonder symptomen van claudicatio intermittens (Mueller-Buehl et


al.,1987). 75 % van de patiënten met claudicatio intermittens ervaren op den duur stabilisatie of verbetering van de klachten. Bij 25% van de bekende patiënten met claudicatio intermittens ontstaat binnen vijf jaar een ernstiger klachtenbeeld. Uiteindelijk ondergaat ca. 2 - 5% van de patiënten een amputatie.

· I)

er is wel atherosclerose aanwezig, maar de patiënt heeft geen klachten; · II) bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens; · III) pijn in rust; · IV) ulcera aanwezig en (dreigende) necrose en gangreen.

“...de vergroting van de (pijnvrije) loopafstand...”

Van de bekende risicofactoren blijken er enkele te zijn die met name van invloed zijn op de verergering van een perifere arteriële vaataandoening. Dit zijn de aanwezigheid van multipele afwijkingen, diabetes mellitus, roken, hypertensie en hyperlipidemie.

Wijze van omgaan met de klachten

Personen die een actieve leefstijl hebben en ondanks de klachten van claudicatio intermittens een actieve leefstijl hebben en door de “pijn” heen kunnen lopen gaan op een adequate wijze om met de klachten.

Gezondheidsprobleem

Symptomen bij claudicatio intermittens kunnen zijn pijn of een onaangenaam gevoel in de benen (kramp, branderig, beklemmend, moeheid), vaak éénzijdig. Deze klachten ontstaan na een bepaalde afstand lopen, bij snel lopen of bij lopen tegen een helling. De klachten verdwijnen na stilstaan. De klachten worden veroorzaakt doordat tijdens het lopen de arteriele bloedtoevoer naar de werkende spieren tekortschiet. De lokalisatie van de arteriële obstructie bepaalt in welke spieren de arteriële bloedtoevoer tekortschiet. De ernst van de klachten wordt veelal aangegeven met de schaal van Fontaine. Er zijn 4 stadia:

Personen daarentegen die als gevolg van de klachten weinig gaan bewegen, en het lopen gaan vermijden of stoppen met lopen zodra de pijnklachten optreden hanteren een inadequate wijze van omgaan met klachten. Rust is (op de lange termijn) geen goede manier om de klachten te verminderen. Verwijzing

Deze richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiënten met de medische diagnose ‘claudicatio intermittens’ door huisarts of medisch specialist. Voor patiënten die door de vaatchirurg worden doorverwezen, na een chirurgische interventie, is er veelal sprake van de

19

diagnose “perifeer arterieel vaatlijden”. Doordat de arteriële obstructie is opgeheven spreekt men dan niet meer van “claudicatio intermittens”. De behandeling van patiënten met claudicatio intermittens is zowel gericht op vermindering van klachten, de vergroting van de (pijnvrije) loopafstand als op de vermindering van risicofactoren voor atherosclerose. De verwijzer stelt vast of er sprake is van beïnvloedbaar risicogedrag. Aanvullende verwijsgegevens omvatten naast de persoonsgegevens (met o.a. dagelijkse werkzaamheden) eventuele informatie over eerdere en huidige behandeling (o.a. operatie, PTA ofwel “dotteren”), het medicijngebruik van de patiënt, de bloeddruk, de aanwezigheid van co-morbiditeit, gegevens diagnostisch onderzoek (locatie/uitgebreidheid vaatproblematiek, enkel/arm index, loopafstanden/uitslagen loopband, uitslagen bloedonderzoek: perifere oxymetrie/ saturatie, Stadium Fontaine). Gegevens over het cardiale risiconiveau, de cardiale belastbaarheid en de contra-indicaties (voor het

Graad 1:

licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn op bescheiden niveau (aanwezig, maar minimaal)

Graad 2:

matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht van de patiënt kan worden afgeleid, bijvoorbeeld door conversatie.

Graad 3:

Intense pijn (bijna graad 4) waarvan de aandacht van de patiënt niet kan worden afgeleid.

Graad 4:

Martelende ondraaglijke pijn.

Tabel 1. ACSM(4-punts)Pijnschaal voor claudicatio intermittens wijze de fysiotherapeut de anamnese kan afnemen. Het vaststellen van de klachten van de patiënt en de beperkingen die deze klachten in het dagelijks leven opleveren staan hierbij centraal. Lichamelijk onderzoek

De richtlijn beschrijft het lichamelijk onderzoek dat fysiotherapeuten uitvoeren om het behandeldoel vast te stellen. De fysiotherapeut zal hiervoor onder andere een looptest uitvoeren om de maximale loopafstand te meten. Elke patiënt met claudicatio intermittens weet dat

“...door de ”pijn" heen lopen..."

uitvoeren van de loopbandtest en/of looptraining) zijn voor de fysiotherapeut vereiste verwijsgegevens. Anamnese

Ook geeft de richtlijn aan op welke

20

het lopen van lange afstanden onmogelijk is. Door de vernauwing van slagaders wordt het aanbod van zuurstof naar de spieren beperkt; dit leidt tot ernstige pijnen (vaak in de kuiten). Hierdoor moeten patienten na enige tijd even stoppen. Na enige

rust kan het lopen weer hervat worden. De fysiotherapeut meet hoever de patiënt kan lopen voordat de pijn optreedt en hoever de patiënt nog kan doorlopen voordat de pijn zo hevig wordt dat de patiënt moet stoppen. Veelal wordt gebruik gemaakt van een loopbandtest met oplopende intensiteit. Om de claudicatio klachten te provoceren wordt meestel gebruik gemaakt van testen op de loopband waarbij geleidelijk aan de hellingshoek wordt verhoogd. Geadviseerd wordt bijvoorbeeld gebruik te maken van een protocol waarbij de loopsnelheid wordt ingesteld op 3-3.5 km/uur. De hellingshoek wordt progressief verhoogd, bijvoorbeeld elke 3 minuten met 3,5% of elke 2 minuten met 2% (Regensteiner; ACSM, 1997, Gardner et al, 1991). De loopbandtest biedt mogelijkheid voor meting van ECG, bloeddruk en subjectieve pijn. De subjectieve pijn wordt gescoord op een 4-puntsschaal (ACSM, 2000, zie tabel 1). Cachovan et al (1999) onderzochten de betrouwbaarheid van de loopbandtest bij de bepaling van de pijnvrije loopafstand en van de


Trainingsfrequentie: 3x per week; Trainingsduur: 20 - 40 minuten per trainingssessie; Trainingsintensiteit: 40-70% VO2max of 40-70% Hartslagreserve of Borgscore 11-15 Trainingsvorm: intervaltraining, waarbij gelopen wordt tot een pijnscore van 2 tot 3 op de ACSM vier-puntsschaal ; Trainingsdichtheid: belastingsintervallen tenminste 3-4 minuten, (vrijwel) volledig herstel in de rustperiodes; Belastingsvorm: looptraining, eventueel met helling (als de patiënt dit kan volhouden); Trainingsprogressie: beginnen op een lage intensiteit (40% VO2max, tot pijnscore 2 op de ACSM vier-puntsschaal tot de minimale trainingsduur van 20 minuten gehaald wordt (5 intervallen van 4 minuten), daarna wordt de trainingsduur vergroot tot 30 minuten (bv. 6 intervallen van 5 minuten) en pas daarna wordt de intensiteit verhoogd waarbij pijnscore 3 gehaald wordt.

Tabel 2. Een voorbeeld trainingsprogrammater vergroting van de maximale (pijnvrije) loop-afstand voor patiënten met claudicatio intermittens

maximale loopafstand bij aanvang van de therapie. Zij bepaalden de betrouwbaarheid bij zowel een loopbandtest met een constante belasting als bij een loopbandtest met toenemende (“graded”) belasting. Zowel de loopbandtest met constante belasting als de loopbandtest met toenemende belastingsintensiteit blijken goed reproduceerbaar te zijn. Ook zal de fysiotherapeut video-opnames maken van de patiënt tijdens het lopen. Aan de hand van de videobeelden kan de fysiotherapeut beoordelen of de manier waarop de patiënt loopt voor verbetering in aanmerking komt. De fysiotherapeut beoordeelt het looppatroon van de patiënt. Bij de ganganalyse wordt onder meer aandacht besteed aan de: · loopsnelheid · stapfrequentie · staplengte · voetafwikkeling


Hierbij wordt gebruik gemaakt van video en de Gang Analyse Lijst Nijmegen (GALN). Op de GALN worden afwijkende verschijnselen in het looppatroon gescoord. De ganganalyselijst bevat 12 items. Elke item bevat een onderdeel van het looppatroon. De verschillende lichaamsdelen (romp, bekken, heup, knie, enkel) worden tijdens het gaan beoordeeld aan de hand van vragen. Dit kan het beste gebeuren aan de hand van videobeelden, waarbij stilstaande beelden gebruikt kunnen worden. Het gebruik van de GALN geeft de mogelijkheid tot standaardisatie van de ganganalyse. Door de pijn die tijdens het lopen optreedt bij patiënten met claudicatio intermittens zullen patiënten de spieren tijdens het lopen anders gaan gebruiken; dit leidt tot een minder efficiënt looppatroon. Bij patiënten met claudicatio intermit-

tens vindt men een specifiek (afwijkend) looppatroon. Uit een beperkt aantal studies (RCT’s) blijkt dat patiënten met claudicatio intermittens een langzamere loopsnelheid (=1.0 m/sec) en een verminderde staplengte hebben (McCulle et al, 1999; Scherer et al, 1998; McDermott et al, 1998, Montgomery et al, 1998; In: Newman, 1999). Gardner et al (1998) vonden een gemiddelde staplengte van 60 cm bij patiënten met claudicatio intermittens. Uit praktisch veldonderzoek (Boxma et al, 1997) blijkt dat bij personen met claudicatio intermittens de volgende kenmerkende veranderingen in het looppatroon optreden: · de afzet aan de claudicatio-zijde is minder krachtig; · er is een verminderde afwikkeling van de voet; · de standfase wordt niet volledig afgemaakt; · er is een verminderde dorsaalflexie tijdens hielcontact; · vanuit het hielcontact naar de middensteun, treedt te snelle plantairflexie op; · de stapfrequentie is lager dan bij personen zonder claudicatio klachten (x stappen/min) Indien een afwijkend looppatroon aanwezig is zal de fysiotherapeut door loopscholing de patiënt weer efficiënter kunnen laten lopen. Een efficiënter looppatroon leidt tot een verlaging van de belasting tijdens het lopen. Na het onderzoek zal de fysiotherapeut voor elke patiënt individueel behandeldoelen opstellen. Behandeldoelen

De fysiotherapeut kan de volgende behandeldoelen hebben het vergro-

21

ten van de loopafstand, het verder door de pijn heen leren lopen, het verbeteren van het looppatroon, het ontwikkelen van een actieve leefstijl. Tenslotte kan de fysiotherapeut aan patiënten veel belangrijke informatie verschaffen. Tenminste twee maal zal de fysiotherapeut een uitgebreide evaluatie uitvoeren om vast te stellen of de behandeldoelen bereikt zijn. Fysiotherapeutische behandeling

De centrale doelstelling van het fysiotherapeutisch behandelen is het verminderen van de klachten, stoornissen, de beperkingen en de participatieproblemen. De belangrijkste doelstellingen zijn hierbij het vergroten van de pijnvrije en maximale loopafstand, de pijntolerantie verhogen, angst voor inspanning verminderen en het verbeteren van het looppatroon. Daarnaast is het verminderen van de risicofactoren voor atherosclerose een belangrijk aandachtspunt bij de behandeling van patiënten met claudicatio intermittens. De fysiotherapeutische behandeling richt zich hierbij op het ontwikkelen van een actieve leefstijl. Er is wetenschappelijk bewijs dat oefentherapie effectief is bij patienten met claudicatio intermittens (Leng, Cochrane, 2000, Robeer et al, 1998). Bij claudicatio intermittens is conservatieve therapie, waarvan looptraining een centraal onderdeel is, de eerste keus (NHG-standaard Perifeer Arterieel Vaatlijden, Kaiser et al. 1999). Oefentherapie heeft een gunstige kosteneffectiviteit in verhouding tot andere behandelmethoden zoals bypass-chirurgie, percutane trans-

22

luminale angioplastiek en/of medicamenteuze therapie met een geringer risico op complicaties (de Vries, 1998, Leng, 2000). Uit de literatuur blijkt dat looptraining, veelal op een loopband uitgevoerd, de beste resultaten geeft in de toename van de pijnvrije en maximale loopafstanden en -tijden (Gardner et al., 1995; Cachovan, 1999, Brandsma et al., 1997; 1998; Smit et al, 1997, Robeer et al., 1998). Programma’s waarin alleen wordt gelopen blijken effectiever te zijn dan krachttrainings-programma’s of programma’s die bestaan uit een combinatie van krachttraining met lopen (Leng, 2000; Cochrane, Gardner 1995, Hiatt, 1994).

maximale loopafstand leiden dan onbegeleide loopprogramma’s (Regensteiner et al 1997, Patterson et al 1997). De experts die betrokken waren bij de samenstelling van de richtlijn waren van mening dat het voor het vergroten van de maximale loopafstand gunstig is om de patiënt te leren om door de pijn heen te lopen. Er zijn aanwijzingen dat loopscholing kan bijdragen aan het verbeteren van de efficiëntie van het lopen (Womack et al., 1997). De fysiotherapeut zal de patiënten tevens stimuleren om de risicofactoren voor hart- en vaatziekten te verminderen. Onder het aan-

“...Gang Analyse Lijst Nijmegen...”

Het is aannemelijk dat de training het meest effectief is als deze minimaal 3x per week wordt uitgevoerd, gedurende tenminste 30 minuten achtereen (Gardner, 1995 ; Cachovan, 1999). Ook is het aannemelijk dat de training het meest effectief is wanneer deze gedurende 6 maanden wordt volgehouden en wanneer de looptraining wordt uitgevoerd tot bijna maximale pijn (Gardner, 1995 ; Cachovan, 1999). Ter illustratie is een voorbeeld trainingsprogramma ter vergroting van de maximale (pijn-vrije) loopafstand voor patiënten met claudicatio intermittens opgenomen in Tabel 2. Het is aannemelijk dat begeleide trainingsprogramma’s tot een grotere toename van de pijnvrije en

dachtsgebied van de fysiotherapeut valt met name het ontwikkelen van een actieve leefstijl. De fysiotherapeut zal de patiënt stimuleren om na afloop van de therapie actief te blijven. Praktische hulpmiddelen

De richtlijn bevat een aantal handige hulpmiddelen voor fysiotherapeuten om het onderzoek en de behandeling gemakkelijker te kunnen uitvoeren (Jongert et al 2003). Dit omvat onder andere een: · 1. stroomschema van verwijzing, vraaggesprek, lichamelijk onderzoek, de analyse en behandeling; · 2. beschrijving van de ver-


schillende meet- en evaluatie-instrumenten; · 3. een voorlichtingsplan; dit is een concreet uitgewerkt plan om de voorlichting aan patiënten te geven; · 4. een activeringsprogramma; dit is een trainingsprogramma dat patiënten zelfstandig naast de behandeling kunnen uitvoeren; · 5. een logboek, waarin patienten per dag kunnen aangeven hoever zij gelopen hebben; In de richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de inrichting van de fysiotherapie praktijk, welke apparatuur aanbevolen wordt voor de behandeling. Tevens vermeldt de richtlijn welke specifieke kennis en vaardigheden voor fysiotherapeuten worden aanbevolen, onder andere de post-HBO cursus “perifeer vaatlijden en training”. In de komende periode wordt gewerkt aan de implementatie van de richtlijn in het werkveld. Hiertoe is ondermeer een deskundigheidsbevorderingpakket gemaakt ten behoeve van IOF’s. Daarnaast vindt implementatie plaats via verschillende post-HBO cursussen. Ook het schrijven van artikelen zoals deze kunnen bijdragen aan een snelle implementatie. Het geeft de in de praktijk werkzame fysiotherapeuten de gelegenheid om relatief snel kennis te nemen van de KNGF-richtlijn. Literatuurlijst:

1. Brandsma JW, Robeer GG, van den Heuvel S, Smit B, Wittens CHA, Oostendorp RAB. Effectiviteit van looptraining

bij claudicatio intermittens. Een methodologische beoordeling van gerandomiseerde klinische studies. Ned Tijdschr Fysioth


1997; 5(september):128-133.

2 Brandsma JW, Robeer GG, van den Heuvel S, Smit B, Wittens CHA, Oostendorp RAB. The effect of exercises on wal-

occlusive disease. VASA 1999; 28:25-29.

13. Mueller- Buehl U, Diehm C, Sieben et al,

Prävalenz und risicofactoren von pe-

ripheren-arterieller verschlusskrankheit

king distance of patients with intermittent

und koronarer herzkrankheit. VASA 1987,

claudication: a study of randomized clini-

Suppl, 21, 1-45.

cal trials. Phys Ther 1998; 78(3):278-286.

3. Cachovan M.

Methoden und ergebnisse

14. Oskam SK, Brouwer HJ, Mohrs J. Trans and interactional acces program for

eines kontrollierten gehtrainings bei patien-

standard output of the transition project.

ten mit paVK. Z. ärztl Fortbild Qual sich

Amsterdam: Department of General practi-

1999; 93:626-632.

ce, 1994.

Randomized reliability study evaluating

a supervised exercise program for the the-

constant-load and graded-exercise tread-

rapy of arterial claudication. J Vasc Surg

mill test for intermittent claudication. J

1997; 25(2):312-319.

4. Cachovan M, Rogatti W, Woltering F, Creutzig A, Diehm C, Heidrich H et al.

Vasc Diseases 1999; 50(3):193-200.

5. Gardner A, Skinner J, Cantwell B, Smith L,

Progressive vs Single-stage tre-

15. Patterson RB, Pinto B, Marcus B, Colucci A, Braun T, Roberts M.

Value of

16. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR

. Exercise trainiing improves functio-

nal statuss in patients with peripheral arte-

admill test for evaluation of claudication,

rial disease. J Vasc Surg 1996;

Med. Sci.Sports Exerc., 1991, 23, 4,

23(1):104-115.

402-408.

6. Gardner A, Poehlman ET.

Exercise re-

17. Regensteiner JG.

Exercise in the treat-

ment of claudication: assessment and treat-

habilitation programs for the treatment of

ment of functional impairment. Vasc Med

claudication pain. JAMA 1995;

1997; 2:238-242.

274:975-980.

7. Hiatt WR, Regensteiner JG, Wolfel EE, Carry MR, Brass EP.

Effect of exer-

18. Regensteiner JG, Gardner A, Hiatt WR.

Exercise testing and excercise rehabi-

litatin for patients with peripheral arterial

cise training on skeletal muscle histology

disease: status in 1997. Vasc Med 1997;

and metabolism in peripheral arterial disea-

2:147-155.

se. J Appl Physiol 1996; 81(2):780-788.

8. Jongert MWA et al

KNGF richtlijn

19. Regensteiner JG, Meyer TJ, Krupski WC, Cranford LS, Hiatt WR. Hospital

claudicatio intermittens, KNGF Amers-

vs home-based exercise rahabilitation for

foort 2003.

patients with peripheral arterial occlusive

9. Kaiser, V, Hooi, JD, Stoffers, HEJH, Boutens, EJ, Laan, JR van der. NHG

Standaard Perifeer Vaatlijden, NHG Standaarden I, 1999.

10. Leng GC, Fowler B, Ernst E.

Exerci-

disease. J Vasc Diseases 1997; 48(4):291-300.

20. Robeer GG, Brandsma JW, van den Heuvel S, Smit B , Oostendorp RAB, Wittens CHA. Exercise therapy for inter-

se for intermittent claudication. Cochrane

mittent claudication: a review of the quali-

Library 2002;(2):1-13.

ty of randomised clinical trials and evalua-

11. Meijer, WT, Grobbee, DE, Hunnink, MG, Hoffman, A, Hoes, AW, Determi-

nants of Peripheral Arterial Disease in the Elderly, The Rotterdam Study, Arch. Intern. Med. 2000, 160, 2934-2938

12. Müller-Bühl U, Kirchberger I, Wieseman A. Relevance of claudication pain

distance in patients with peripheral arterial

tion of predictive factors. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15:36-43.

21. Rutgers D, Meijer WT, Hoes AW, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE.

Pre-

valentie van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens bij personen van 55 jaar en ouder: het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;

23

142(52):2851-2856.

22. Smit AJ, Kuipers W, Wittens CHA. Looptraining. Hartbulletin 1997; 28(december):204-207.

23. Vries, S.O. de,

Management strategies

for for intermittent claudication, Proefschrift, Groningen, 1998

24. Womack C, Sieminski D, Katzel L, Yataco A., Gardner A,

Improved walking

economy with periferal arterial occlusive disease, Med. Sci. Sports Exerc., 1997, 29,10, 1286-1290.

24


Het belang van het herkennen van inattentieproblemen bij patiënten met een beroerte. Door: Marijke Rensink en Thóra Hafsteinsdóttir,

Zomaar een voorbeeld van de problemen die een patiënt kan hebben na een beroerte: Een man van 66 jaar kreeg na een open hart operatie verschillende kleine infarctens in de rechter hersenhelft. Hij had een lichte verlamming aan zijn linker arm en been, maar geen stoornissen in de sensibiliteit. Het aankleden bleek grote problemen op te leveren. Hij vergat de linker mouw van zijn nachthemd uit te doen zodat het hemd bleef hangen aan zijn arm. Hij merkte dit niet op en begon zijn overhemd aan te trekken. In de keuken was hij niet in staat een keukenmachine in elkaar te zetten terwijl hij voor zijn ziekte gewend was met dezelfde soort machine te werken. Hij zag de groente niet liggen op het aanrecht links. De weg naar de fysiotherapie

Marijke Rensink en Thóra Hafsteinsdóttir, Lectoraat verpleegkundige en paramedische zorg voor mensen met chronische aandoeningen, Faculteit Gezondheidszorg, Hogeschool van Utrecht. e-mail: [email protected]


Neglect of inattentieproblematiekwordt niet vaak apart onder de aandacht van fysiotherapeutengebracht. Terwijl het toch regelmatig voorkomt bij een beroerte en grote invloed heeft op het dagelijks leven, de revalidatie en verzorging en begeleiding van mensen die een CVA hebben gehad. Marijke Rensink en Thóra Hafsteinsdóttir hebben het fenomeen nader onderzocht. Hierbij een beschrijving en een aantal richtlijnen voor de therapeutische benadering van inattentieproblemen.

kon hij niet vinden en een plattegrond tekenen van zijn eigen appartement lukte niet.(Appelros et al., 2003). Naast de fysieke veranderingen en beperkingen in het dagelijks functioneren door een verlamming of een gevoelsstoornis kampt een patiënt na een beroerte met cognitieve problemen en gedragsveranderingen die het leven na een beroerte ernstig kunnen ontwrichten. Stoornissen na een laesie in de rechter hersenhelft leiden tot het niet meer kunnen opnemen van informatie uit de omgeving. Zoals uit de casus blijkt kunnen deze aandachtstoornissen, neglect, leiden tot problemen met

plannen en uitvoeren van allerlei activiteiten in het dagelijks leven. Een belangrijk kenmerk van neglect is dat de patiënt zich niet of slechts ten dele bewust is van de verminderde aandacht voor de kant van de ruimte of voor zijn eigen lichaam aan de contralaterale zijde van de laesie in de hersenen. Het niet kunnen inzien van deze stoornis maakt dat de patiënt zijn eigen kunnen overschat. Begrijpelijk heeft neglect een negatieve invloed op het revalidatieproces. Ook andere cognitieve functies, zoals lezen en schrijven, worden er door beïnvloed (Cherney et al., 2001). Het is belangrijk voor hulpverle-

25

ners om weet te hebben van deze problemen en ze te herkennen en voorlichting te geven over neglect aan de famlie. Aandachtstoornissen kunnen door de omgeving worden ervaren als luiheid of desinteresse, hetgeen natuurlijk negatief werkt bij het omgaan met de patiënt. Neglect

Neglect (een defect in “spatial orienting behavior”) is het onvermogen om adequaat te reageren op prikkels die aangeboden worden aan de contralaterale kant van de hersenhelft waar de beroerte heeft plaatsgevonden. Vandaar ook wel de benaming hemi-inattentie. Dit onvermogen mag niet het gevolg zijn van sensorische stoornissen. Neglect wordt gerekend tot de aandacht (attentie) stoornissen. Het is een heterogeen beeld, waarin verschillende subtypen onderscheiden worden. Hoe attentie georganiseerd is in het brein en welke structuren er bij betrokken zijn is nog onvoldoende bekend waardoor ook de indeling van van neglect slechts berust op theorie en niet gerelateerd is aan een laesie van een bepaalde anatomische structuur. Neglect komt zowel voor bij laesies in de frontaal kwab en de pariëtaal kwab als bij subcorticale laesies en meer bij laesies in de rechter dan in de linker hemisfeer. Een mogelijke verklaring is de asymmetrische representatie van de externe ruimte. De rechter hemisfeer registreert de linker en de rechter ruimte, terwijl de linker hemisfeer slechts de rechter ruimte registreert. Een laesie in de rechter hersenhelft heeft daardoor gevolgen voor het waarnemen van de linker ruimte (Andrewes, 2001; Mesulam, 2000). Een aanwij-

26

zing dat de rechter hemisfeer dominant is voor het richten van de attentie wordt gevonden in onderzoek met PET scanning bij het verrichten van verschillende taken (Mesulam 2000). Incidentie

In de literatuur varieert de incidentie van neglect van 10% -82% bij een laesie in de rechter hemisfeer en van 15% - 65% bij een linker hemisfeer laesie (Plummer et al., 2003). In een studie naar de incidentie van neglect (n = 279) bleek in de acute fase 32% van de patiënten met een

Azouvi (2002) wordt aangegeven dat er bij 36% van de patiënten sprake was van personal of extrapersonal neglect. De grote verscheidenheid in incidentiepercentages in de verschillende studies wordt in de eerste plaats veroorzaakt door de selectie van de patiënten. Patiënten die te ziek zijn of waarbij sprake is van een ernstige vorm van afasie worden vaak niet onderzocht. Een tweede probleem vormt het tijdstip van testen. Neglect kan spontaan herstellen na enige weken. Vlak na opname zal de incidentie hoger zijn dan in de revalidatiefa-

“...aandachtsstoornissen kunnen worden ervaren als luiheid ...”

rechter hemisfeer laesie neglect te hebben tegenover 17% van de patienten met een linker hemisfeer laesie (Appelros et al., 2002). In een onderzoek (n = 107) van Bailey (2000) onder oudere CVA patienten werd bij 39.2% neglectverschijnselen aangetroffen. Bij 79% van deze groep was er sprake van een laesie in de rechter hemisfeer. In een onderzoek (n = 206) bij patienten met een rechter hemisfeer laesie bleek in de (sub)acute fase 85% enige vorm van neglect te hebben, waarbij de ernst van de inattentie afhankelijk was van de uit te voeren taak (Azouvi et al., 2002). Hoewel neglect verschillende uitingsvormen heeft worden slechts in weinig onderzoeken naar incidentie percentages voor subtypen vermeld. In het onderzoek van

se. In de literatuur wordt het tijdstip van meten lang niet altijd vermeld. Een derde reden is het gebruik van verschillende testen die variëren in sensitiviteit. Bovendien worden de testresultaten verschillend geïnterpreteerd door het gebrek aan gestandaardiseerde cutoffpoints (Bowen et al., 1999). Neglect en de consequenties voor herstel na een beroerte

Uit onderzoek naar prognostische factoren voor herstel na een beroerte blijkt dat neglect een negatieve invloed heeft het herstel (Appelros et al. 2002; Jehkonen et al., 2000; Jongbloed, 1986; Kalra et al., 1997; Meijer et al., 2003a; Meijer et al., 2003b; Paolucci et


al., 1996). De onderzoeken zijn moeilijk te vergelijken door de verschillende uitkomstmaten die gebruikt worden. Ook na eventuele therapie blijven de scores op verschillende uitkomstschalen lager dan van patienten zonder neglect (Cherney et al. 2001; Paolucci et al., 2001).Er is slechts één onderzoek (n = 164) naar de invloed van neuropsychologische variabelen, waaronder neglect, op de kwaliteit van leven (quality of life). Neglect heeft een negatieve invloed op de score op de Sickness Impact profile (SIP, een vragenlijst met 136 statements verdeeld in12 dimensies over het functioneren op het gebied van fysieke en psychosociale aspecten) (Hochstenbach et al., 2001). Indeling neglect

Inzicht in de verschillende subtypen van ruimtelijke stoornissen is belangrijk voor de hulpverleners in het revalidatieproces van patiënten met neglect (aanbeveling 62, richtlijnen revalidatie na een beroerte van de Nederlandse Hartstichting) (Commissie CVA-revalidatie, 2001) Neglect kan op twee manieren worden ingedeeld. In de eerste plaats naar de modaliteit waarin de problemen zich manifesteren. Sensorisch(attentie) neglect wordt gedefinieerd als het zich niet bewust worden van prikkels aangeboden aan de andere kant als waar de laesie in de hersenen zich bevindt. Bij motorisch neglect is de patiënt niet in staat een beweging te genereren als antwoord op een prikkel, zelfs als hij/zij zich wel bewust is van die prikkel (output neglect of intentioneel neglect) (Rafal & Robertson, 1995). Mentaal neglect betekent dat


iemand in zijn verbeelding, bij de beschrijving van een situatie, één kant van de ruimte niet beschrijft (Bisiach 1978 in (Coslett, 1997; Mesulam 2000; Plummer et al. 2003). Een tweede indeling is een indeling naar ruimte. De ruimtelijke oriëntatie van het eigen lichaam wordt personal neglect genoemd. Dit uit zich bijvoorbeeld in het onvermogen om zich aan te kleden omdat de helft van het lichaam niet als lichaamseigen wordt ervaren. Het verschil met sensorisch neglect is dat een been of arm niet ervaren wordt als behorend tot het lichaam, terwijl het bij sensorisch neglect gaat om het niet bewust worden van aangeboden prikkels. Het meest extreem is het volledig ontkennen van de ziekte (anosognosie) dat vooral in de acute fase voorkomt .Appelros et al. (2002) vond in zijn onderzoek anosognosie in de acute fase bij 17% van de patienten. Bij peripersonal neglect wordt de ruimte vlak om het eigen lichaam niet ervaren. Een voorbeeld hiervan is het niet opeten van een helft van het eten op een bord, de helft van een bladzij vergeten bij lezen, de helft van het papier gebruiken bij schrijven. Met extrapersonal neglect tenslotte wordt het niet ervaren van de ruimte verder weg aangeduid. Een voorbeeld van dit laatste is het opbotsen tegen obstakels zoals een deurpost. Deze twee indelingen maken de classificatie van een neglect probleem niet eenvoudig. Het niet kunnen wegstrepen van bepaalde letters in een doorstreeptest kan geclassificeerd worden als visueel neglect (sensorisch neglect) of als pe-

ripersonal omdat de stoornis ligt in de “grijpruimte”. Vandaar dat deze stoornis ook wel visuo-spatieel neglect wordt genoemd (Plummer et al. 2003). Apart moet het fenomeen extinctie vermeld worden. Wanneer gelijktijdig twee identieke prikkels aan beide lichaamshelften worden aangeboden wordt er slechts één waargenomen. Bij linkszijdig neglect zal dat de prikkel zijn in de linker helft van de ruimte of de linker kant van het lichaam. Wanneer slechts één prikkel wordt aangeboden alleen in de linker helft zal de patiënt daar geen moeite mee hebben (Rafal & Robertson 1995). Het testen van neglect

Een gevalideerde testbatterij is de Behavioral Inattention Test (BIT). Een test met 15 onderdelen, waarvan zes “pen and paper tests”: een lijn doorstrepen, een bepaalde letter of figuur doorstrepen op een vel met veel andere tekens (distractors, afleiders), een figuur natekenen, een lijn doormidden delen en een “vrije”tekening maken. Aangevuld met negen testen gericht op gedrag zoals leesopdrachten, figuren herkennen, kaarten sorteren en kaartlezen (Bailey et al., 2000; Plummer et al. 2003). Meestal wordt niet de volledige test afgenomen die veel tijd in beslag neemt en belastend is voor de patiënt, maar slechts een aantal van de genoemde “pen and papertests”. Deze testen zijn makkelijk en snel af te nemen. De testen zijn er in vele variaties. Ze zijn niet gestandaardiseerd behalve als onderdeel van de BIT test (Plummer et al. 2003). In de testen zijn kwalitatieve differentiaties aan te brengen zoals startpunt, scanningspa-

27

troon, respons op cues, zoektijd etc, maar een gestandaardiseerde evaluatie is er (nog) niet (Plummer et al. 2003). Het is belangrijk om meerdere testen af te nemen omdat er soms wel sprake is van neglect op één test, terwijl een andere test geen afwijkingen te zien geeft (dissociatie in testresultaat) (Azouvi et al. 2002; Binder et al., 1992). Om in de acute fase visueel neglect te signaleren blijkt de combinatie van drie testen voldoende: lijnen doorstrepen, letters doorstrepen en lijnen doormidden delen(Jehkonen et al., 1998). Een voorbeeld van een doorstreeptest is de Albert’s test (Albert, 1973) bestaande uit lijntjes die de patiënt doormidden moet delen. Als er lijnen ongedeeld blijven en meer dan 70% van deze lijnen ligt in het vlak aan de contralaterale kant van de laesie is er sprake van neglect. In een evaluatie van verschillende testen voor neglect bij ouderen bleken de test waarbij een lijn doormidden moet worden gedeeld en een variatie op de letterdoorstreep test, waarbij sterren worden gebruikt (starcancellationtest) het meest sensitief. Een andere test die in veel onderzoeken wordt gebruikt is de Bell’s test (Gauthier L. et al., 1989), eveneens een doorstreeptest nu met klokjes in plaats van letters. Natekentesten (bijvoorbeeld een bloem) hebben een lage sensitiviteit (57%) en zijn qua interpretatie zeer subjectief. Een reden is dat de afwijkingen bij het natekenen veroorzaakt kunnen worden door andere stoornissen zoals apraxie of hemianopsie. Deze testen worden niet aanbevolen (Bailey et al. 2000; Plummer et al. 2003). Een indicatie dat er sprake kan zijn van neglect is de observatie bij patiënten van de automatische, gedwongen, oriëntatie naar rechts (Azouvi et al. 2002).

28

In een onderzoek van Appelros (2003) bleek het nadeel van de “pen en paper”testen: fysiotherapeuten, ergotherapeuten en verpleegkundigen vonden bij patiënten die goed scoorden op neglecttesten, wel degelijk verschijnselen van neglect in de klinische setting. Een patiënt pakte nooit zijn wandelstok met de linkerhand en was zich er niet van bewust dat hij sleepte met zijn lin -kervoet, een andere patiënt negeerde bij taken in de keuken alles wat

de natuurlijke situatie. De Catherine Bergego Scale is een test gebaseerd op een directe observatie van het functioneren van de patiënt in tien “real life” situaties, zoals “vergeet zichzelf te verzorgen aan de linkerkant van het lichaam”. De vragen worden zowel ingevuld door de patiënt zelf als door de hulpverlener. Een scoreverschil duidt op anosognosie. De drie meest sensitieve items zijn: neglect bij aankleden, ge-

Bron: www.Stanford.edu links op het aanrecht lag en had daarnaast moeite met aankleden. Conventionele neglecttesten zijn onvoldoende ecologisch, testen niet

waarwording van het linker been en opbotsen tegen obstakels. Juist aspecten van de extrapersonal ruimte die niet met de pen en papertesten aangetoond worden.


Onderzoek naar de interrater betrouwbaarheid van de 10 items van de test had een kappa variërend van 0.59 tot 0.99 (Azouvi et al., 2003). Een andere ecologische test is de ‘baking tray task" (BTT) (Tham & Tegner, 1996). Een groot bord (75 cm x 50 cm) fungeert als bakblik, waarop zestien broodjes (blokjes van 3.5 cm3 ) zo symmetrisch mogelijk geplaatst moeten worden alsof het een bakblik is dat in de oven moet. Het aantal blokjes van de zestien dat op de linkerhelft is geplaatst, wordt uitgedrukt in de BTT ratio (Appelros et al. 2003; Bailey et al. 2000). Voor het diagnosticeren van personal neglect wordt geobserveerd of tijdens persoonlijke verzorging de linkerkant van het gezicht en het lichaam aandacht krijgt: de “comb and razor test” .(Zoccolotti, 1991, in Bailey, 2000). Een andere test voor personal neglect is de Fluff test (Cocchini & Beschin, 2001): 15 targets, papiertjes worden aan de linkerkant van het lichaam op de kleding van de (geblinddoekte) patiënt gehecht, waarna de patiënt met open ogen ze moet verwijderen. De proefpersoon moet binnen twee minuten instaat zijn tenminste 13 van de 15 targets te verwijderen (de laagste score van een controle groep, = 86.7%). Therapeutische interventies

Er zijn twee hypotheses voor het ontstaan van neglect: het is een attentieprobleem of een stoornis in de representatie van de ruimte en het lichaamsschema (Heilman et al., 2003; Mesulam 2000). De therapeutische interventies zijn gebaseerd op deze twee hypotheses. A.


een top-down benadering, gebaseerd op de attentiestoornis, waarbij de patiënt gedwongen wordt de linker ruimte te scannen, B. een bottom up benadering, gebaseerd op de representatiestoornis, waarbij sensorische prikkels worden gegeven om de contra laterale hemisfeer te stimuleren. Veel strategieën zijn ontwikkeld maar effecten van de interventies zijn niet wetenschappelijk aangetoond. Zeker niet als het getrainde in een andere dan de getrainde situatie moet worden toegepast (Bowen et al., 2002), (Pierce & Buxbaum, 2002);(Jutai et al., 2003).

ve rehabilitation wordt visuele scanning wel aanbevolen als “practice guideline”(Cicerone et al., 2000). Interventies gebaseerd op het geven van stimuli.

1. Het dragen van prismabrillen. Het idee hierachter is dat het blikcentrum in de hersenstam gedwongen wordt beide ogen naar links te richten. Hoewel sommige studies in de testsituatie een verbetering te zien geven op bepaalde “pen and paper”testen, wordt niet duidelijk of er een functionele verbetering optreedt in de ADL situatie. Een onderzoek van Rossetti

“...de Catherine Bergego Scale test de patiënt in ‘real life’-situaties ...”

Overzicht van mogelijke interventies:

Visuele scanning, interventies gebaseerd op de “top-down” benadering. Als de linker kant van de ruimte wordt verwaarloosd, wordt geprobeerd de patiënt te dwingen in de linker ruimte taken te verrichten. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van cues, slaan op tafel, het rinkelen van een bel. Hoewel er positieve resultaten zijn, de prestaties op een aantal “pen and paper”testen verbeteren na training, ontbreekt het aan een follow up in de meeste studies zodat niet duidelijk is of het getrainde het leven van alledag positief beïnvloedt (Diamond, 2001; Pierce & Buxbaum 2002). In een review naar evidenced-based cogniti-

(1998) geeft een hoopvol resultaat bij 12 neglect patiënten die taken moeten uitvoeren met en zonder het gebruik van prismabrillen (Pierce & Buxbaum 2002); (Diamond 2001). Een recent onderzoek geeft eveneens een verbetering te zien, ook in een follow up meting. Als voordeel wordt genoemd de mogelijkheid van het dragen van de prismabrillen in de thuissituatie (Frassinetti et al., 2002). 2. Een andere vorm van extra stimulatie van de getroffen hersenhelft is “limb activation”. Bij deze therapie wordt zowel passief als actief de contra laterale extremiteit bewogen. In een onderzoek werd als actieve beweging het drukken op een muisknop gebruikt als reac-

29

tie op een piepje, en voor de passieve beweging een FES apparaat (functionele electro stimulatie). Het onderzoek betrof een kleine groep (n = 9), maar de behandelde patienten bleken beter te scoren op een visuele scanningtest dan voor de behandeling (Eskes et al., 2003). Een bezwaar van deze therapie is dat een patiënt de arm aan de hemiplegische kant moet kunnen gebruiken, wat vaak niet het geval is (Pierce & Buxbaum 2002). In een single-subject experiment bij zeven patiënten waarbij twee interventies, scanning en limb-activation werd gegeven, bleken beide interventies de resultaten op verschillende neglect testen te verbeteren (Bailey et al., 2002). 3. Stimulatie van de nekmusculatuur met behulp van vibratie is eveneens een vorm van bottom up therapie.In een cross over design onderzoek (n = 20) werd na het geven van de therapie op neglecttesten een verbetering gezien terwijl ook niet getrainde ADL taken verbeterden (Schindler et al., 2002). Een bijzondere therapie is het gebruik van visualisatietechnieken. Mentale simulatie van een beweging blijkt in de hersenen dezelfde activiteit te genereren als het daadwerkelijk uitoefenen van een beweging (Diamond 2001) Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar deze vorm van interventie (Pierce & Buxbaum 2002). De me -thode blijkt succesvol bij hemiplegiepatiënten zonder neglect in een recente studie bij enkele patiënten. De interventie bestaat uit een computer animatie van een beweging van hand of pols waarna de patiënt de beweging in zijn gedachten na-

30

doet (Stevens & Stoykov, 2003). Verder moeten vermeld worden de experimenten met een ingenieuze opstelling van spiegels (mirror box), waarbij de patiënt zijn verlamde hand en arm ervaart als normaal bewegend (Altschuler et al., 1999). Een andere vorm van visualisatie is de “lighthouse therapy”. De patiënt krijgt de opdracht net te doen alsof hij/zij een vuurtoren is die met zijn zwaailicht de omgeving afzoekt. Het voordeel is dat ook in de thuissituatie deze therapie kan worden gebruikt. De resultaten zijn positief (Niemeier, 1998; Niemeier et al., 2001). Medicamenteuze interventie tenslotte is gebaseerd op de hypothese

pen. In de acute fase komt anosognosie voor, het ontkennen van de ziekte of een deel van het lichaam. Zowel voor de opstelling van de professional als van de familie is het herkennen van een inattentie probleem relevant, omdat neglect een negatieve invloed heeft op het revalidatieproces.Een aantal testen kan zeker toegepast worden door de paramedicus en de verpleegkundige mits deze kennis heeft van het fenomeen neglect en de verschillende uitingsvormen. De beste indicator is het signaleren van de automatische oriëntatie naar rechts. “Pen en papertests” kunnen als indicator worden gebruikt, met name doorstreeptesten zoals de Bell’s test en de Albert’s test. De veel toegepaste nateken testen (een huis, een klok en een

“...de veel toegepaste nateken-testen blijken niet sensitief...”

dat de neurotransmitter dopamine een rol speelt bij alertheid en intentie van beweging. In experimenten met diermodellen zijn hier aanwijzingen voor gevonden, vandaar dat medicijnen die gebruikt worden bij de ziekte van Parkinson zijn getest bij neglectpatiënten. Voorlopig is er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs en spreken de onderzoeken elkaar tegen (Pierce & Buxbaum 2002); (Diamond 2001).

bloem) blijken niet sensitief en worden afgeraden. Personal neglect en extra-personal neglect worden met de conventionele testen lang niet altijd opgemerkt. Hiervoor kunnen de Flufftest en de baking tray test gebruikt worden. De Catherine Bergego schaal is te gebruiken om de gevolgen van neglect voor het dagelijks functioneren in kaart te brengen en kan bovendien helpen om anosognosie te diagnosticeren.

Conclusie

Neglect wordt gerekend tot de attentiestoornissen. Het is een heterogeen beeld met verschillende supty-

Wat de therapie betreft geven sommige interventies bemoedigende resultaten, maar geen van de therapieën kan als evidenced


based worden bestempeld (Bowen, review van de Cochrane library,2002). Door methodologische tekortkomingen is een meta-analyse praktisch onmogelijk. Hoewel positieve effecten worden gemeld is een groot bezwaar van de effectonderzoeken dat het resultaat gemeten is met behulp van de “pen and paper” testen, waardoor het functionele effect van de interventie onduidelijk is. Visualisatie technieken, zoals de “vuurtorentherapie” geven bemoedigende resultaten, terwijl het dragen van prismabrillen in een aantal recente onderzoeken een positief effect had. Voorlopig wordt speciale training met visuele scanningtechnieken aanbevolen als best practice.

Azouvi, P., Samuel, C., Louis-Dreyfus, A., Bernati, T., Bartolomeo, P., Beis, J.M., Chokron, S., Leclercq, M., Marchal, F., Martin, Y., de Montety, G., Olivier, S., Perennou, D., Pradat-Diehl, P., Prairial, C., Rode, G., Sieroff, E., Wiart, L., Rousseaux, M.

Cocchini, G. & Beschin, N.

clinical and behavioural tests of spatial ne-

se Hartstichting, Den Haag.

, 2002, Sensitivity of

Albert, M.L., 1973

Altschuler, E.L., Wisdom, S.B., Stone, L., Foster, C., Galasko, D., Llewellyn, D.M., Ramachandran, V.S

., 1999, Reha-

bilitation of hemiparesis after stroke with a

Commissie CVA-revalidatie.

2001, Reva-

lidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners, Nederland-

Coslett, H.B.

visual imagery: a double dissociation,

Bailey, M.J., Riddoch, M.J., Crome, P.

,

, 1997, Neglect in vision and

Brain, 120 (7), 1163-1171.

2000, Evaluation of a test battery for hemi-

Diamond, P.T.

neglect in elderly stroke patients for use by

nagement of post-stroke visuospatial inat-

therapists in clinical practice, NeuroReha-

tention, Disabil.Rehabil, 23 (10), 407-412.

bilitation., 14 (3), 139-150.

Bailey, M.J., Riddoch, M.J., Crome, P.

,

, 2001, Rehabilitative ma-

Eskes, G.A., Butler, B., McDonald, A., Harrison, E.R., Phillips, S.J.

, 2003, Limb

2002, Treatment of visual neglect in elder-

activation effects in hemispatial neglect,

ly patients with stroke: a single-subject se-

Arch.Phys.Med.Rehabil, 84 (3), 323-328.

ries using either a scanning and cueing strategy or a left-limb activation strategy,

, 1992, Distinct syn-

neglect, Neurology, 23 (6), 658-664.

rehabilitation, 11 (1), 17-31.

rol.Neurosurg.Psychiatry, 73 (2), 160-166.

Binder, J., Marshall, R., Lazar, R., Benjamin, J., Mohr, J.P. , A simple test of visual

presentation neglect, neuropsychological

glect after right hemisphere stroke, J.Neu-

Phys.Ther., 82 (8), 782-797.

References

, 2001, The

Fluff Test: a simple task to assess body re-

Frassinetti, F., Angeli, V., Meneghello, F., Avanzi, S., Ladavas, E. , 2002,

Long-lasting amelioration of visuospatial neglect by prism adaptation, Brain, 125 (Pt 3), 608-623.

dromes of hemineglect, Arch.Neurol., 49

Gauthier L., Dehaut F., Joanette Y.

(11), 1187-1194.

1989, The Bells test: a quantitative and

Bowen, A., Lincoln, N.B., Dewey, M.

,

qualitative test for visual neglect, Int J.Clin

,

2002, Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke, Cochrane.Databa -

neuropsychology, XI (2), 49-54.

Heilman, K.M., Watson, R.T., & Valenstein, E. , 2003, Neglect and related disor-

se.Syst.Rev. (2), CD003586.

mirror, Lancet, 353 (9169), 2035-2036.

Bowen, A., McKenna, K., Tallis, R.C.

Andrewes, D. 2001, Neuropsychology;

1999, Reasons for variability in the repor-

edn, Heilman, K.M. & Valenstein, E., eds.,

From theory to practice Psychology Press,

ted rate of occurrence of unilateral spatial

Oxford University Press, Oxford, pp.

New York.

neglect after stroke, Stroke, 30 (6),

296-346.

Appelros, P., Karlsson, G.M., Seiger, A., Nydevik, I. , 2002, Neglect and anosogno-

sia after first-ever stroke: incidence and re-

,

1196-1202.

Cherney, L.R., Halper, A.S., Kwasnica, C.M., Harvey, R.L., Zhang, M. , 2001,

ders, in Clinical neuropsychology, fourth

Hochstenbach, J.B., Anderson, P.G., van Limbeek, J., Mulder, T.T. , 2001, Is there

a relation between neuropsychologic varia-

lationship to disability, J.Rehabil Med., 34

Recovery of functional status after right he-

bles and quality of life after stroke?,

(5), 215-220.

misphere stroke: relationship with unilate-

Arch.Phys.Med.Rehabil., 82 (10),

ral neglect, Arch.Phys.Med.Rehabil, 82 (3),

1360-1366.

Appelros, P., Nydevik, I., Karlsson, G.M., Thorwalls, A., Seiger, A.

, 2003,

Assessing unilateral neglect: shortcomings of standard test methods, Disabil.Rehabil, 25 (9), 473-479.

Azouvi, P., Olivier, S., de Montety, G., Samuel, C., Louis-Dreyfus, A., Tesio, L., 2003, Behavioral assessment of unilateral

322-328.

Cicerone, K.D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D.M., Malec, J.F., Bergquist, T.F., Felicetti, T., Giacino, J.T., Harley, J.P., Harrington, D.E., Herzog, J., Kneipp, S., Laatsch, L., Morse, P.A. , 2000, Evidence-based cognitive reha-

Jehkonen, M., Ahonen, J.P., Dastidar, P., Koivisto, A.M., Laippala, P., Vilkki, J. , 1998, How to detect visual neglect in

acute stroke, Lancet, 351 (9104), 727-728. Jehkonen, M., Ahonen, J.P., Dastidar, P., Koivisto, A.M., Laippala, P., Vilkki, J., Molnar, G., 2000, Visual neglect as a pre-

neglect: study of the psychometric proper-

bilitation: recommendations for clinical

dictor of functional outcome one year after

ties of the Catherine Bergego Scale,

practice, Arch.Phys.Med.Rehabil, 81 (12),

stroke, Acta Neurol.Scand., 101 (3),


1596-1615.

195-201.


31

Jongbloed, L.

, 1986, Prediction of functi-

M.G., Pizzamiglio, L.

, 2001, The role of

on after stroke: a critical review, Stroke, 17

unilateral spatial neglect in rehabilitation of

(4), 765-776.

right brain-damaged ischemic stroke pa-

Jutai, J.W., Bhogal, S.K., Foley, N.C., Bayley, M., Teasell, R.W., Speechley, M.R.

tients: a matched comparison, Arch. Phys. Med. Rehabil, 82 (6), 743-749.

, 2003, Treatment of visual perceptual

Pierce, S.R. & Buxbaum, L.J.

, 2002, Tre-

disorders post stroke, Top Stroke Rehabil,

atments of unilateral neglect: a review,

10 (2), 77-106.


Kalra, L., Perez, I., Gupta, S., Wittink, M.

, 1997, The influence of visual neglect

Plummer, P., Morris, M.E., Dunai, J.

,

2003, Assessment of unilateral neglect, Phys.Ther., 83 (8), 732-740.

on stroke rehabilitation, Stroke, 28 (7), 1386-1391.

Meijer, R., Ihnenfeldt, D.S., de Groot, I.J., van Limbeek, J., Vermeulen, M., de Haan, R.J. , 2003a, Prognostic factors for

ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature, Clin.Rehabil, 17

, 1995, The

neurology of visual attention, in The cognitive neurosciences, 2nd edn, Michael S.Cazzaniga, ed., MIT press, Cambridge Massachusetts, pp. 625-648.

Schindler, I., Kerkhoff, G., Karnath, H.O., Keller, I., Goldenberg, G.

, 2002,

Neck muscle vibration induces lasting re-

(2), 119-129.

Meijer, R., Ihnenfeldt, D.S., van Limbeek, J., Vermeulen, M., de Haan, R.J.

Rafal, R. & Robertson, L.

covery in spatial neglect, J.Neurol.Neuro,

surg.Psychiatry, 73 (4), 412-419.

2003b, Prognostic factors in the subacute

Stevens, J.A. & Stoykov, M.E.

phase after stroke for the future residence

Using motor imagery in the rehabilitation

after six months to one year. A systematic

of hemiparesis, Arch.Phys.Med.Rehabil, 84

review of the literature, Clin.Rehabil, 17

(7), 1090-1092.

(5), 512-520.

Mesulam, M.-M.

, 2000, Attentional net-

works, confusional states, and neglect syn-

Tham, K. & Tegner, R.

, 2003,

, 1996, The baking

tray task: a test of spatial neglect, neuropsychological rehabilitation, 6 (1), 19-25.

dromes, in Principles of behavioral and cognitive neurobiology, 2nd edn, Mesulam, M.-M., ed., University Press, Oxford, pp. 174-256.

Niemeier, J.P.

, 1998, The Lighthouse Stra-

tegy: use of a visual imagery technique to treat visual inattention in stroke patients, Brain Inj., 12 (5), 399-406.

Niemeier, J.P., Cifu, D.X., Kishore, R.

,

2001, The lighthouse strategy: Improving the functional status of patients with unilateral neglect after stroke and brain injury using a visual imagery intervention, Top Stroke Rehabil, 8 (2), 10-18.

Paolucci, S., Antonucci, G., Gialloreti, L.E., Traballesi, M., Lubich, S., Pratesi, L., Palombi, L. , 1996, Predicting stroke

inpatient rehabilitation outcome: the prominent role of neuropsychological disorders, Eur.Neurol., 36 (6), 385-390.

Paolucci, S., Antonucci, G., Grasso,

32


Boekbespreking

Tens bij chronische pijn

Handleiding voor fysiotherapeuten

JanOosterhof,QuirineAnderegg,Henny Kersten, Ben J.P. Crul. ISBN: 90 6283 360 8 Zoals de titel al aangeeft is dit boekje bedoeld als handleiding voor fysiotherapeuten die veel te maken hebben met patiënten met chronische pijnen. Het boekje bestaat uit 4 hoofdstukken waarbij de auteurs beginnen met een korte beschrijving van enkele begrippen en uitlegoverde werkwijzevan het pijncentrum en de rol die TENS speelt binnen het pijncentrum van UMC St. Radboud.. Daarna kan men de parate kennis, als dat nodig is, ophalen in een stuk pathofysiologie in relatie tot de werking van TENS. Binnen dit hoofdstuk wordt ook aandacht besteed aan onderzoeken naar de effectiviteit van TENS, eerst bij dieren en daarna bij proefpersonen. Interessant is het om te lezen hoe men via wevakblad NVFG, juni 2004

tenschappelijkonderzoekde instellingen van TENS (pulsduur, frequentie, intensiteit, lokalisatie en duur) is gekomen. Deze parameters worden later in het boek in het TENS protocol toegepast. Vervolgenswordtdewerkwijzevanhet TENS protocol verder uitgelegd vanaf het moment dat een patiënt bij het pijncentrum komt en een verwijzing krijgt voor een behandeling met TENS. Om de pijn te registreren maakt men gebruik van de VAS-schaal. Zo kan er na een week bekekenwordenof de behandeling effectief is en voortgezet kan worden. Daarnaast wordt de VAS-score gebruiktbijhetmakenvandekeuzen voor de instelling conventional TENS of burst TENS waarbij de effectiviteit van de behandelingweer te herleidenis uit de wetenschappelijke bevindingen eerder beschreven. Niet onbelangrijk dus.Ikvindhetechtersomsonduidelijk ofdeVASeenvalidemeetinstrumentis binnen de verpleeghuiszorg. De pulsduur, frequentie, intensiteit, lokalisatie, toepassing en duur van conventionalTENSenburstTENSworden ook nog even voor je op een rijtje gezet samen met de doelstellingen van de twee stroomvormen. Daarnaast wordt je geïnformeerd over de verschillendemethodenom de juiste locatie te vinden om de elektroden te plaatsenbinnenhet segmentdat gerelateerd is aan de pijn. Ook wordt er uitvoerig ingegaan op het informeren van de patiënt. Het boekjeis zeermakkelijkte lezenen is niet te dik, 63 bladzijden,maar bevat

alle aspecten van TENS die nodig zijn voor een verantwoorde behandeling van een patiënt met chronische pijn. Daarnaast geven de auteurs een duidelijk beeld van wat het pijncentrum UMC St. Radboud inhoudt, hoe men zich ontwikkeld heeft tot een goed team, bestaandeuit verschillendedisciplines die gezamenlijk bezig zijn een optimale behandeling vast te stellen vooreen patiënt.Van dezebehandeling kan TENS een onderdeel zijn. Ilse Wassenberg

33

Artikelenrubriek In deze rubriek vindt u een

Hamer, T.

Lier, A.M. van

overzicht van, voor de geria-

Belevingsgerichte zorg in de praktijk : ge-

Determinants of handgrip strength in

trische fysiotherapie, rele-

woon doen / Hamer, T., ; Tijdschrift voor

free-living elderly at risk of malnutrition

vante artikelen van de laatste

Verpleeghuisgeneeskunde - Jrg. 27, nr. 5

/ Lier, A.M., van; Payette, H., ; Disabil

maanden.

(2003) ; p. 21-24. Trefwoorden: ouderen.

Rehabil - Vol. 25, no. 20 (2003) ; p.

dementie. psychogeriatrie. beleving. zorg-

1181-1186. Trefwoorden: hand. spier-

verlening. zorgbehoefte. Bestelnummer:

kracht. fijne motoriek. ouderen. voe-

SR-040204

dingsstoffeninname. zelfredzaamheid.

Cremeans-Smith, J.K.

ADL. Bestelnummer: SR-040206

Spouses and physicians perceptions of

Hauer, K.

pain severity in older women with osteo-

Two years later : a prospective long-term

Maas, M.J.

arthritis : dyadic agreement and patients

follow-up of a training intervention in geri-

Comorbiditeit van oudere mensen met

well-being / Cremeans-Smith, J.K., ; Step-

atric patients with a history of severe falls /

het Down syndroom [hoofdstuk] /Maas,

hens, M.A.P., ; Franks, M.M., ; Martire,

Hauer, K., ; Pfisterer, M., ; Schuler, M., ;

M.J., ; Coppus, A.M.W., ; Duijn, C.M.,

L.M., ; Druley, J.A., ; Wojno, W.C., ; Pain

Bartsch, P., ; Oster, P., ; -

van; Evenhuis, H.M., ; - Den Haag -

- Vol. 106, no. 1/2 (2003) ; p. 27-34. Tref-

Arch Phys Med Rehabil - Vol. 84, no. 10

NWO-MW. 1999 ISBN:9070608626.

woorden: ouderen. vrouwen. pijn. artrose.

(2003) ; p. 1426-1432. Trefwoorden: pros-

In: Wetenschap en geneeskunde voor

ernst. welzijn. partners. artsen. Bestelnum-

pectief onderzoek. follow-up onderzoek.

mensen met een verstandelijke handicap :

mer: SR-040201

training. vallen. ouderen. ongevallen. reva-

een nieuw ontgonnen gebied in de Neder-

lidatie. RCT. Bestelnummer: SR-040205

landse gezondheidszorg / red. H. Even-

Davey, R.C.

huis, L. Nagtzaam. - p. 139-144. Trefwoorden: Down-syndroom. ouderen.

Test-retest reliability of lower extremity functional and self-reported measures in elderly with osteoarthritis / Davey, R.C., ; Edwards, S.M., ; Advances in Physiothera-

Gegevens voor deze rubriek worden geleverd door de afdeling Documentaire

py - Vol. 5, no. 4 (2003) ; p. 155-160. Tref-

Informatie van het Nederlands Paramedisch Instituut. Deze afdeling heeft als

woorden: artrose. ouderen. meetinstrumen-

doel het beheren en verspreiden van paramedische informatie om op die manier

ten. betrouwbaarheid. onderste extremitei-

bij te dragen aan de kwaliteit van de paramedische zorg.

ten. Bestelnummer: SR-040202

De informatie voor deze rubriek wordt geselecteerd uit het literatuurbestand

Finlayson, M.

DocOnline van het NPi. Dit bestand is gratis te raadplegen via Internet: www.paramedisch.org. Het adres van het Npi is: Nederlands Paramedisch Instituut, af-

Experiencing the loss of mobility : perspec-

deling Documentaire Informatie, Postbus 1161, Amsterdamseweg 16, 3800 BD

tives of older adults with MS / Finlayson,

Amersfoort, Telefoon: (033) 421 61 20, Fax: (033) 421 61 90, mail: doc@para-

M., ; Denend, T., van; Disabil Rehabil -

medisch.org,

Internet: www.paramedisch.org

Vol. 25, no. 20 (2003) ; p. 1168-1180, Trefwoorden: MS. mobiliteit. zelfbeoorde-

U kunt een kopie van de hieronder vermelde artikelen bestellen uitsluitend door

ling. ouderen. coping. Bestelnummer:

middel van overmaking van 5,- Euro op postbanknummer 12 70 977 of bank-

SR-040203

nummer 45. 25.15.793. Tevens het codenummer van het artikel vermelden. Bij betaling vanuit het buitenland is

9,- Euro

extra verschuldigd in verband met

bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. adresgegevens vermelden!

34


Artikelenrubriek morbiditeit. aandoeningen. epidemiologie.

Nicholls, D.A.

Nordell, E.

Bestelnummer: SR-040207

The experience of chronic breathlessness /

Decrease in physical function after fall-re-

Nicholls, D.A., ; Physiotherapy Theory and

lated distal forearm fracture in elderly wo-

Practice - Vol. 19, no. 3 (2003) ; p.

men / Nordell, E., ; Jarnlo, G.-B., ; Thorn-

Reliability of clinical tests of foot and ank-

123-136. Trefwoorden: ademhalingsstoor -

gren, K.-G., ; Advances in Physiotherapy -

le characteristics in older people / Menz,

nissen. dyspnoe. chronische aandoeningen.

Vol. 5, no. 4 (2003) ; p. 146-154. Tref-

H.B., ; Tiedemann, A., ; Kwan, M.M.-S., ;

ouderen. Nieuw Zeeland. ziektebeleving.

woorden: ouderen. vrouwen. vallen. fractu-

Latt, M.D., ; Sherrington, C., ; Lord, S.R., ;

coping. psychosociale factoren. gaan. mo-

ren. onderarm. spierkracht. gaan. fysieke

J Am Podiatr Med Assoc - Vol. 93, no. 5

biliteit. descriptief onderzoek. psychologi-

factoren. Bestelnummer: SR-040210

(2003) ; p. 380-387. Trefwoorden: be-

sche factoren. ziektegedrag. Bestelnum-

trouwbaarheid. tests. voet. enkel. ouderen.

mer: SR-040209

Menz, H.B.

functie. Bestelnummer: SR-040208

Belevingsgerichte Zorg in de praktijk: gewoon doen!

Teun Hamer

Het artikel gaat over het toepassen van belevingsgerichte zorg in de praktijk. De auteur van dit artikel geeft terecht aan dat er mooi gefilosofeerd wordt over belevingsgerichte zorg maar dat dit in veel gevallen moeilijk toe te passen is in de dagelijkse zorg. Deauteurgeeftinhetbeginvanhetartikel een beschrijvingvan een eerder gedaan onderzoek door Droës, de Lange, vanderKooijenFinnemanaardeeffectiviteitvanbelevingsgerichtezorgin de praktijk. Een goede samenvatting, waarbijhetvervelendis,datdhr.Hamer afkortingen zoals MMSE, GDS scores en IMOZ-scholingniettoelicht.De auteur geeft wel duidelijk de problemen aan die deze methode met zich meebrengt voor veel verpleeghuizen in de vakblad NVFG, juni 2004

praktijkzoals:intensievescholing,kosten voor scholing en gebrek aan tijd. Wat overig erg jammer is want uit dat zelfde onderzoek blijkt dat belevingsgerichte zorg op de proefafdeling leidden tot afnamen van de hoeveelheid voorgeschreven medicatie en vermindering van onrust. De auteur beschrijft vervolgens een methode afgeleid van het eerder beschrevenonderzoek.Het model bestaat uit 8 zorggebieden: rol en relatie, verzorging, bewegen, uitscheiding, voeding/stofwisseling, dagbesteding/activiteitenenhobbys,slaap/rustenwondverzorging. Deze zorggebieden zijn een leidraad per fase van dementie en per zorggebied worden er punten aangegeven die altijd van belang zijn om na te streven bij belevingsgerichte zorg. De projectgroep heeft deze punten op een poster, in de vorm van wel doen-niet doen bij belevingsgerichte zorg, weergegeven

en verwerkt in een boekje die beide extra geaccentueerdworden door felle kleuren. De posters en het boekje vormen samen met een cursus, die overigensal in het zorgcentrumgegeven werd, de basis van de methode. In principe komen veel ideeën overeenmetdievanDroëse.a. alleenisde methode van dhr Hamel e.a. visueler en sneller toepasbaarin de praktijken waarschijnlijk ook minder kostbaar. Daarnaast vind ik het idee om wekelijksstellingennaarde afdelingte sturen een leuke manier om de teams scherp te houden waar ze mee bezig zijn. Het artikel bevat hele leuke tips voor verpleeg- en verzorgingshuizen die graagmetbelevingsgerichtezorgwillen startenen daarniet een grootbudget voor hebben en het zo snel mogelijk in de praktijk willen toepassen. Ilse Wassenberg 35

Artikelenrubriek Petrofsky, J.S.

lichaamsbeweging. ouderen. energiever-

NHG-standaard dementie (tweede herzie-

Towards an objective method of gait analy-

bruik. Bestelnummer: SR-040214

ning) / Wind, A.W., ; Gussekloo, J., ;

sis / Petrofsky, J.S., ; Bweir, S., ; Andal,

Vernooij-Dassen, M.J.F.J., ; Bouma, M.,

A., ; Chavez, J., ; Crane, A., ; Saunders, J.,

Visser, F.E.

; Laymon, M., ; International Journal of

Veroudering en dementie [hoofdstuk] /

arts Wet - Jrg. 46, nr. 13 (2003) ; p.

Therapy and Rehabilitation - Vol. 10, no.

Visser, F.E., ; - Den Haag - NWO-MW.

754-767. Trefwoorden: dementie. huis-

10 (2003) ; p. 463-472. Trefwoorden: lo-

1999, ISBN:9070608626. In: Wetenschap

artsen. diagnostiek. begeleiding. voor-

pen. gangpatroon. ganganalyse. vallen. ro-

en geneeskunde voor mensen met een ver-

lichting. farmacotherapie. richtlijnen.

tatie. volwassenen. meetinstrumenten. ou-

standelijke handicap : een nieuw ontgon-

verwijzing. Bestelnummer: SR-040218

deren. kinderen. diagnostiek. Bestelnum-

nen gebied in de Nederlandse gezondheids-

mer: SR-040211

zorg / red. H. Evenhuis, L. Nagtzaam. - p.

Scherder, E.J.A.

145-151. Trefwoorden: verstandelijk gehandicapten. ouderen. dementie. Alzhei-

Aandacht voor niet-farmacologische be-

mer. risicofactoren. Down-syndroom. Bes-

handelingen bij dementie / Scherder,

telnummer: SR-040215

E.J.A., ; Luijpen, M., ; Someren, E., van; Eggermont, L., ; Dijk, K., van; Tijdschrift

Wijck, R. van

voor Verpleeghuisgeneeskunde - Jrg. 27,

Leefstijl, conditie en beweging [hoofdstuk]

nr. 5 (2003) ; p. 38-41. Trefwoorden: oude-

/ Wijck, R., van; - Den Haag -

ren. dementie. therapie. lichaamsbeweging.

NWO-MW. 1999 ISBN:9070608626. In:

lichttherapie. stimulatie. cognitie. gedrag.

Wetenschap en geneeskunde voor mensen

slapen. Bestelnummer: SR-040212

met een verstandelijke handicap : een

Schols, R.

nieuw ontgonnen gebied in de Nederlandse gezondheidszorg / red. H. Evenhuis, L.

De Mini Suffering State Exam (MSSE) on-

Nagtzaam. - p. 93-101. Trefwoorden: ver-

derzocht in een Nederlands verpleeghuis /

standelijk gehandicapten. lichamelijke con-

Schols, R., ; Schipper, R.J., ; Brabers, A., ;

ditie. ouderen. sport. bewegingspatronen.

Schols, J., ; Tijdschrift voor Verpleeghuis-

lichaamsbeweging. Bestelnummer:

geneeskunde - Jrg. 27, nr. 5 (2003) ; p.

SR-040216

14-18. Trefwoorden: ouderen. dementie. kwaliteit van leven. verpleeghuizen. mee-

Wildt, A., de

tinstrumenten. Bestelnummer: SR-040213

Aandachtspunten voor verpleeghuisgenees -

Stevens, M.

kunde bij allochtone bewoners / Wildt, A., de; Tijdschrift voor Verpleeghuisgenees -

Het effect van het GALM-introductiepro -

kunde - Jrg. 27, nr. 3 (2003) ; p. 33-34.

gramma op het dagelijkse energieverbruik

Trefwoorden: verpleeghuisgeneeskunde.

van senioren van 55-65 jaar / Stevens, M.,

allochtonen. culturele factoren. Bestelnum-

; Lemmink, K.A.P.M., ; Jong, J., de; Hei-

mer: SR-040217

neman, K., Geneeskunde en Sport - Jrg. 36, nr. 6 (2003) ; p. 170-173. Trefwoorden:

36

; Boomsma, L.J., ; Boukes, F.S., ; Huis-

Wind, A.W.


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents