fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad N.V.F.G., juni 2006

Voorwoord De herfst is begonnen, na een prachtige septembermaand is oktober stormachtig en nat van start gegaan. In fysiotherapieland is het najaar een drukke tijd. Cursussen starten, veel symposia worden in het najaar gepland en de IOF-en beginnen weer na de zomerstop. En natuurlijk in november weer het congres van het KNGF, nu in Amsterdam. En een nieuwe editie van F&O, waarvan de inhoud dit keer grotendeels rechtstreeks uit de praktijk komt. Drie casuïstieken en een korte praktijkbijdrage. Alleen het laatste artikel is theoretischer van aard; dit behandelt het probleem van pijn bij ouderen en de behandeling daarvan. Kortom voor fysiotherapeuten die werken met ouderen zullen de onderwerpen herkenbaar zijn. Hopelijk geeft de uitwerking ervan stof tot nadenken en nieuwe input bij de behandeling. Ina Bettman

Inhoud Pag. 1: Voorwoord, Inhoud Pag. 2: Verenigingsnieuws Pag. 5: Een dementerende cliënt in het verzorgingshuis, een casuistiek. Anita Smits Pag. 11: Geïsoleerde quadriceps krachttraining bij CVA-patiënten Met een niet functionerend hemibeen. Een N=1 studie naar De effectiviteit op de sta functie en de transfer. Ilse Wassenberg Pag. 17: Als zelfs liggen in bed te moeilijk is? Jan van de Rakt en Peter Louter Pag. 24: Praktijkbijdrage: Heupbeschermers in de praktijk. Jesse Steeghs Pag. 26: Pijn bij ouderen. Mieke Karlitis

1

Verenigingsnieuws Nieuwe bestuursleden gezocht Naast het in het vorig nummer genoemde vertrek van Tiny Looijen en Marianne Zweekhorst heeft nu ook Martin van Gennep aangekondigd om rond de jaarwisseling het bestuur te verlaten. Martin heeft zich gedurende 6 jaren met name ingezet voor de invulling van de scholings- en congresdagen. Daarnaast onderhield hij de internationale contacten. Het bestuurswerk was soms moeilijk te combineren met zijn activiteiten als docent, waardoor Martin nu besloten heeft het bestuurswerk te beëindigen. Door het vertrek van Martin blijven er nog twee bestuursleden over. Inmiddels zijn er drie aspirant-bestuursleden, waarvan er twee nu al meelopen met het bestuur. Omdat er veel activiteiten te verwachten zijn in verband met de positionering van de geriatriefysiotherapie zijn we nog steeds naarstig op zoek naar nieuwe bestuursleden, waaronder iemand die de secretarisfunctie wil gaan vervullen en iemand die zich wil inzetten voor PR en communicatie. Wat betreft de tijdsbesteding, moet u rekening houden met 1 vergaderavond per maand. Daarbij hoort het voorbereiden van de bestuursvergaderingen, zoals het lezen van de stukken. Daarnaast kunnen bestuursleden zich bezighouden met projecten voortkomend uit de beleidsvoornemens van de vereniging. De secretaris is verantwoordelijk voor alle secretariële werkzaamheden, maar wordt daarbij geassisteerd door het commissielid secretariële activiteiten. Gemaakte kosten worden vergoed en de NVFG kent een vacatieregeling. Heeft u interesse, laat ons dat dan direct weten. Mail dan naar: voorzitter@nvfgnet.

2

nl Dat geldt ook als u eerst wat meer achtergrondinformatie wilt hebben of indien u enige tijd wil “meelopen” met het bestuur om te zien of het bestuurslidmaatschap wat voor u is. Beleidsdag NVFG Op 21 september heeft het bestuur samen met een aantal leden onder leiding van Rian Veldhuizen en Elly van Erp van het KNGF-kantoor gediscussieerd over de toekomst van de geriatriefysiotherapie. Tijdens deze bijeenkomst bleek dat wij als geriatriefysiotherapeuten zelf wel weten waar onze deskundigheid ligt. Het is echter ook duidelijk dat anderen, zoals cliënten, collega-fysiotherapeuten, (verpleeghuis)artsen en thuiszorgmedewerkers niet weten dat we bestaan, waarvoor we staan en hoe ze ons kunnen bereiken. Dit is echter wel essentieel voor ons bestaan. Het bestuur staat dus voor de taak om te zorgen dat we op een korte, bondige en duidelijke manier onszelf kunnen beschrijven. Het ligt in de bedoeling om op de site met behulp van stellingen over dit onderwerp een discussie met u aan te gaan. Website In september heeft een evaluatie plaatsgevonden met de webmaster. Gebleken is dat de site nu wel informatie geeft, maar dat de site nog niet gebruikt wordt voor informatie-uitwisseling en meningsvorming. Het Forum leeft nog niet. Door middel van maandelijkse digitale nieuwsbrieven gaan we u aandacht vragen voor


Verenigingsnieuws nieuwe items op de site.

Geriatrienetwerken

Zorgzwaartebekostiging

Op steeds meer plaatsen ontstaan regionale geriatrienetwerken. Voor het uitwisselen van tips, ideeën en informatie kunt u het Forum gebruiken op onze site: www.nvfgnet. nl.

Vanaf 1 januari 2007 zijn er nieuwe regels om de kosten voor het verblijf in een zorginstelling te vergoeden, de zorgzwaartebekostiging. In het nieuwe systeem krijgen instellingen geen geld voor het aantal bedden, maar voor de geleverde prestaties per cliënt. De prestaties worden uitgedrukt in een zorgzwaartepakket. Het doel hiervan is dat de financiële middelen rechtvaardiger verdeeld worden. Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een volledig pakket van zorg, behandeling en dagbesteding dat aansluit bij de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat de cliënt nodig heeft. Zie ook www.zorgzwaartebekostiging.nl. Het zorgzwaartepakket is straks het uitgangspunt van de te leveren zorg. Het zorgplan zal een nog belangrijker plaats gaan innemen, omdat hier de vertaling van het zorgzwaartepakket in activiteiten plaatsvindt.

Website ledenlijst Wilt u zo vriendelijk zijn uw eigen gegevens op de ledenlijst te controleren en eventueel aan te passen en aan te vullen via de ledenadministratie KNGF én info@nvfg net.nl ? Werkt u al met de criteriumlijst? Nadere informatie is te vinden in het ledendeel van de website onder het specifieke kopje “criteriumlijst” en in F&O februari 2006. Reacties kunt u nog steeds op Forum plaatsen!

2007 is een overgangsjaar, waarin nog geen financiële consequenties voor de instellingen zijn. Ter voorbereiding van dit jaar moet nu wel voor alle cliënten worden bepaald welk zorgzwaartepakket nu voor hen geldt. Hiervoor is een speciaal scoringsprogramma ontwikkeld. Algemene ledenvergadering Op dinsdag 28 november om 19.30 zal de najaars-ALV plaatsvinden in het KNGFkantoor aan de Stadsring in Amersfoort. Hierin zal het beleid voor het komend jaar aan u worden gepresenteerd.

vakblad N.V.F.G., oktober 2006

3

Colofon

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: [email protected]. Website NVFG: www.NVFGnet.nl Twintigste jaargang, nummer 3, oktober 2006, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten, Walter Hanssen.. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l januari 2006. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg” Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote’s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen “Fysiotherapie en Ouderenzorg” hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

Druk: Drukkerij Best.

4


Een dementerende cliënt in het verzorgingshuis Een casuïstiek Anita Smits

Inleiding De casus speelt zich af in Woonzorgcentrum "de Honinghoeve" in Nijmegen dat diensten biedt op gebied van zorg, welzijn en wonen aan 106 permanente cliënten en aan 5 tijdelijk verblijvende cliënten. Daarnaast wordt aan ongeveer 38 cliënten aanvullende verpleeghuiszorg geboden op psychogeriatrisch, somatisch en psychiatrisch gebied. De casuïstiek schetst een beeld van de samenwerking tussen de huisarts, verpleeghuisarts en de verzorgenden en van de mogelijkheden en onmogelijkheden in een woonzorgcentrum (WZC). Casusbeschrijving De bewoner Mevrouw C. is in oktober 1990 in "de Honinghoeve" komen wonen

Anita Smits is werkzaam als zorgmanager in WZC De Honinghoeve (stichting de Waalboog te Nijmegen).


In verzorgingshuizen, of woonzorgcentra, worden veel vormen van uitgebreide multi-disciplinaire zorg gegeven. Een voorbeeld daarvan is Aanvullende Verpleeghuiszorg, zorg die als doel heeft om het moment van opname in het verpleeghuis uit te stellen. Regelmatig is opname in een verpleeghuis uiteindelijk toch noodzakelijk. Dit artikel beschrijft de casus van een mevrouw die het hele traject doorloopt. De auteur geeft een voorbeeld van hoe afspraken tussen huisarts, verpleeghuisarts, verzorging en familie zich steeds aanpassen om een zo goed mogelijke zorg rondom de veranderende cliënt te realiseren.

samen met haar echtgenoot. Mevrouw is in december 1913 geboren. Haar eerste echtgenoot (bij wie ze een doschter heeft) is al jong overleden, ze hertrouwt en krijgt met haar tweede echtgenoot nog drie dochters. Ze beleven een aantal prettige jaren in "de Honinghoeve" samen tot haar echtgenoot ernstig ziek wordt en mevr. C. er weer alleen voor staat. Gedurende de rouwperiode heeft mevrouw veel steun van haar dochters die haar meerdere malen per week bezoeken. Na verloop van tijd pakt ze de draad weer op en neemt actief deel aan het sociale

leven binnen "de Honinghoeve". Ze heeft veel contact met medebewoners en maakt binnen het WZC nieuwe vrienden. Haar kinderen blijven een belangrijke rol spelen in haar leven en de dochters betrekken hun moeder ook bij hun eigen leven. Mevrouw wordt geregeld opgehaald door de dochters om daar een dagje te verblijven. Binnen "de Honinghoeve" neemt mevrouw deel aan verschillende activiteiten die er worden georganiseerd zoals de wekelijkse handwerkgroep, de woorden communieviering en de bingo. Bij alle grote activiteiten zoals de avond-

5

vierdaagse en de carnavalsavond is ze aanwezig. Ze maakt de indruk toch weer haar draai te hebben gevonden na het overlijden van haar echtgenoot. Mevr. C. neemt ook zitting in de cliëntenraad van De Honinghoeve en neemt actief deel aan alle vergaderingen. Medische omstandigheden Mevrouw heeft een redelijke gezondheidstoestand, ze is bekend met een tabletafhankelijke diabetes, angina pectoris en met hoge bloeddruk die behandeld wordt met medicatie. In haar karakterstructuur heeft mevrouw de neiging om klachten te somatiseren. Ze heeft geregeld hoofdpijn- en duizeligheidsklachten en deze spelen extra op als er zaken in bijvoorbeeld de familie niet lekker lopen, ze neigt dan naar somberheid. Verder loopt ze prima met een rollator en gaat er geregeld zelfstandig op uit om boodschappen te doen. Binnen het woonzorgcentrum is de huisarts degene die verantwoordelijk is voor de medische zorg, de huisarts van mevr. C. houdt éénmaal in de twee weken spreekuur in "de Honinghoeve" en mevrouw gaat daar zelfstandig heen als ze klachten heeft. Mevrouw bezoekt de huisarts regelmatig vooral in verband met haar hoofdpijn en duizeligheidsklachten die m.n. te wijten zijn aan haar hoge bloeddruk. Ook maakt ze een aantal malen een blaasontsteking door. Mevrouw heeft een goede relatie met haar huisarts. Achteruitgang Begin 2005 begint het verzorgenden op te vallen dat mevr C. vergeetachtiger wordt. Mevr. gaat

6

steeds meer herhalen en terugvallen op verhalen van vroeger, ze kan zich niet meer herinneren wie er de dag er voor op bezoek is geweest. In de zomer merkt men dat mevrouw passiever wordt, ze slaapt gedurende een deel van de dag en wil niet meer altijd deelnemen aan grote, gezamenlijke activiteiten. Als ze deelneemt aan grote activiteiten vertoont mevrouw soms ontremd gedrag. Mevrouw staat bekend als een dame die gesteld is op haar uiterlijk maar ze gaat er nu minder verzorgd uit zien. Het lukt mevrouw niet meer om haar persoonlijke verzorging goed uit te

catieorgaan Zorg (CIZ) Aanvullende verpleeghuiszorg Er gaat een verkorte aanvraag naar het CIZ. Er wordt een afspraak gemaakt met het CIZ en "de Honinghoeve" voor indicatiestelling bij mevrouw. Begin juni wordt mevrouw bezocht door een indicatieadviseur. De dochters zijn aanwezig bij de indicatiestelling en geven aan dat het hen op is gevallen hoezeer moeder achteruit is gegaan in de laatste maanden. Ook de verzorgenden

“...ze pakt de draad weer op en neemt actief deel aan het sociale leven...”

voeren, ze heeft hulp nodig bij het wassen en kleden. Mevrouw raakt de dagstructuur kwijt, het besef van tijd wordt minder en de dagelijkse gang van zaken kost haar veel energie. In de halfjaarlijkse zorgplanbespreking worden deze signalen met de dochters besproken. De dochters hebben een duidelijk beeld van de cognitieve achteruitgang van hun moeder. De huisarts is op de hoogte van de achteruitgang van mevrouw en inmiddels is de diagnose vasculaire dementie gesteld. De mogelijkheden om mevrouw hierin te begeleiden binnen het WZC worden besproken en in overleg met de huisarts en dochters wordt besproken om een aanvraag voor aanvullende verpleeghuiszorg op het gebied van psychogeriatrie aan te vragen bij het Centraal Indi-

geven de gesignaleerde achteruitgang bij mevrouw C aan en in juli wordt de aanvraag gehonoreerd met een indicatiebesluit voor aanvullende verpleeghuiszorg (AVZ). Er volgt een gesprek met de dochters om uitleg te geven over de wijze waarop deze AVZ wordt ingezet bij hun moeder. De dochters wordt uitgelegd dat vanaf het moment waarop het indicatiebesluit geldt, de deskundigheid van de verpleeghuisarts en geronto-psycholoog ingeroepen kan worden maar dat de huisarts uiteindelijk eindverantwoordelijk blijft. Het zorgplan zal voortaan opgesteld worden vanuit het MDO. De groepsopvang Binnen de AVZ kan afhankelijk van de onderliggende problematiek


extra zorg worden ingezet om verhuizing naar een verpleeghuis uit te stellen of te voorkomen. Mevrouw C. heeft een indicatie op somatisch (lichamelijk) gebied en op psychogeriatrisch gebied gekregen. Deels wordt de zorg ingezet om mevrouw te ondersteunen in de dagelijkse persoonlijke verzorging, het aanbrengen van een dagstructuur maar er wordt ook groepsopvang geboden. Voor mevrouw C. begint er een periode van gewenning op de groepsopvang van "de Honinghoeve". De groepsopvang binnen "de Honinghoeve" wordt verleend in twee ruimtes waar cliënten met PG problematiek opgevangen worden en structuur geboden wordt als ze dit zelf niet meer kunnen. Er is een ruimte waar cliënten opgevangen worden met een lichte tot matige vorm van dementie, de soosgroep, en een ruimte waar cliënten opgevangen worden met een matige tot ernstige vorm van dementie, de huiskamer. Mevrouw C. wordt in afwachting van het eerste MDO geplaatst op de soosgroep. Er volgt een observatieperiode waarin zowel verzorgenden als de groepsbegeleiders zich een beeld vormen van mevrouw C. Na een observatieperiode van ongeveer twee maanden volgt er een eerste mutli-disciplinair overleg (MDO) Mutli-disciplinair overleg Aan het MDO nemen binnen "de Honinghoeve" de volgende disciplines deel: · Zorgmanager, · Eerst verantwoordelijk verzorgende; · Groepsbegeleider;


· Verpleeghuisarts; · Gerontopsycholoog; · Op

aanvraag de fysiotherapeut, de ergotherapeut of de logopedist.

Er zijn drie vormen van bespreking mogelijk: · een probleeminventarisatie, · een halfjaarlijkse evaluatie van het zorgplan · en een tussentijdse probleembespreking. Het doel van het MDO is om een zorgplan ‘op maat’ op te stellen voor mevrouw C. zodat het mogelijk wordt dat mevrouw komende periode in het WZC kan blijven wonen. Zowel de voorbereiding als de daadwerkelijke bespreking vinden plaats volgens de vaste structuur van de SPCSAM. Er is binnen stichting de Waalboog gekozen om de volgorde van de SAMPCS aan te passen zodat bij MDO’s het sociale en psychische element als eerste aan de orde komt. Hierdoor komt de persoon van de cliënt en de belevingsgerichte kanten van de zorg als eerste aan de orde. De andere items van de SAMPCS worden in het licht van de eerste punten verder besproken. SPCSAM De casus van mv. C. ziet er als volgt uit. · Sociaal: het sociale leven van mevrouw staat nu op een laag pitje. Ze gaat nog af en toe mee met haar dochters maar vindt dat vermoeiend. Uit zichzelf is ze niet meer in staat om deel te nemen aan het sociale leven binnen "de Honinghoeve", ze vergeet de tijd en weet niet altijd waar ze is

binnen het WZC. Af en toe neemt ze nog deel aan grote activiteiten maar dan vertoont ze ontremd gedrag. Ze krijgt geregeld bezoek maar vergeet dit weer en belt dan haar dochters om te vragen waar ze blijven. Verder slaapt ze veel overdag. · Psychisch: de periodes van somberheid bleven haar soms parten spelen maar zijn minder prominent aanwezig dan voor het ontstaan van de dementie. De gerontopsycholoog heeft haar bezocht en geeft aan dat m.n. de vergeetachtigheid mevrouw parten speelt. Soms weet ze heel goed waar ze is, vaak bevindt ze zich in het verleden en praat over haar overleden echtgenoot alsof deze er nog is. · Communicatie: mevrouw hoort met haar beide hoorapparaten redelijk en maakt graag een praatje met medewerkers en medebewoners. · Somatisch: mevrouw is lichamelijk onderzocht door de verpleeghuisarts. Vooral de hoge bloeddruk en de lage polsfrequentie baren de verpleeghuisarts zorgen. Ook de medicatielijst van mevrouw C. wordt doorgenomen en daarbij valt op dat mevrouw veel medicatie gebruikt om haar cardiaal te ondersteunen. Ondanks alle medicatie om haar cardiaal te ondersteunen neigt ze nog steeds naar decompensatio cordis. · De verpleeghuisarts besluit om na het MDO telefonisch contact op te nemen met de huisarts over de medicatie. · ADL: Mevrouw heeft hulp nodig bij de persoonlijke verzorging en de maaltijdbereiding en de afspraken hierover zijn inmiddels vastgelegd in het

7

zorgdossier. · Mobiliteit: Mevrouw loopt zelfstandig met de rollator en dat gaat haar goed af. Wel gaat ze er niet meer alleen op uit omdat ze af en toe de weg in huis kwijt is. Ze gaat niet meer alleen naar buiten Verloop Voorafgaand aan het MDO is mevrouw deel gaan nemen aan de soosgroep, een groepsopvang waar cliënten opgevangen worden die over het algemeen een lichte vorm van dementie hebben. In het MDO

georganiseerd. In haar heldere momenten kan mevr. C.aangeven dat ze in de tijd van de clientenraad nog mee heeft besloten om de ‘soosgroep’ op te starten, “en nu ben ik zelf één van de deelnemers” verzucht ze dan. Veel meer zegt ze er niet over en ze lijkt zich neer te leggen bij haar gezondheidstoestand. Toenemende onrust Vanaf december gaat de lichamelijke gezondheidstoestand van mevrouw achteruit, ze ontwikkelt een

“...omdat ze haar rollator vergeet valt ze een aantal malen...”

wordt besloten om deze deelname voort te zetten. Mevrouw C. aardt snel in de groep en haar sociale, actieve kant komt weer naar boven in deze kleine groep. De huisarts ontvangt weliswaar de notulen van elk MDO maar in dit geval overlegt de verpleeghuisarts ook nog telefonisch met de huisarts. In dit overleg wordt besloten om de medicatie die mevrouw gebruikt om haar hoge bloeddruk tegen te gaan aan te passen. Mevrouw C. lijkt in stabiel vaarwater te zijn belandt, ze gedijt goed in de kleinere groep en ontleent een nieuwe dagstructuur aan de deelname in de groep die haar op doet bloeien. Ze slaapt minder overdag en neemt actief deel aan de activiteiten die binnen de groep worden

8

blaasontsteking en knapt ondanks het snel starten van antibiotica maar langzaam op. Deelname aan de groepsopvang wordt tijdelijk gestaakt en mevrouw wordt individueel op haar kamer bezocht door medewerkers van de soosgroep. De huisarts bezoek haar regelmatig en begin januari is mevrouw weer opgeknapt dat ze deel kan nemen aan de soosgroep. Wat echter opvalt is dat haar onrust sterk toegenomen is, ze wil steeds vaker weg van de groepsopvang en geeft aan naar ‘huis’ te gaan. Ze herkent haar appartement niet meer als zijnde haar huis en leeft toenemend in het verleden. De dochters hebben met de verzorgenden van de afdeling waar mevrouw C. verblijft de afspraak gemaakt dat zij ingeschakeld worden bij extreme onrust die door de

verzorgenden niet meer in goede banen te leiden is. Mevrouw geeft bij herhaling aan naar huis te willen, ze pakt haar spullen in en gaat op alle tijden van de dag de gang op en vergeet daarbij haar rollator. Omdat ze haar rollator niet gebruikt valt ze een aantal malen en loopt daarbij diverse kneuzingen op. In de nacht gaat mevrouw ook de gang op en klopt bij medebewoners aan om de ‘weg naar huis te vragen’. Bij nachtelijke onrust is mevrouw overdag te moe om deel te nemen aan de groepsopvang en valt daar dan geregeld in slaap. Er wordt een extra MDO ingelast om de situatie rond mevrouw C. te bespreken. De verpleeghuisarts overlegt na dit MDO met de huisarts om aanvullend onderzoek op cardiaal gebied te laten verrichten. Dit onderzoek wordt uitgevoerd en er zijn weinig veranderingen t.o.v. de cardiale toestand van een jaar geleden. Er wordt besloten om te proberen om de onrust medicamenteus te gaan bestrijden. In overleg met de verpleeghuisarts besluit de huisarts te beginnen met kalmerende medicatie in de vorm van haldol. De onrust neemt echter niet af, het wordt steeds moeilijker om mevrouw deel te laten nemen aan de soosgroep omdat ze steeds weg wil, ze wil naar huis en is boos op haar dochters die haar achtergelaten hebben in "de Honinghoeve". Omdat mevrouw steeds vaker valt wordt besluit de huisarts de haldol te vervangen door dipiperon begin maart. De dipiperon heeft echter als bij-


werking dat de bloeddruk van mevrouw C. daalt en dat heeft weer tot gevolg dat de onrust flink toeneemt. Mevrouw is helemaal van slag af en zelfs haar dochters lukt het niet meer om mevrouw te kalmeren. Dit leidt tot een middag waarin mevrouw wanen en hallucinaties heeft en zelfs agressief gedrag vertoont naar haar dochters. De huisarts wordt door de verzorgenden van de afdeling ingeschakeld en komt meteen, De huisarts heeft spoedoverleg met de verpleeghuisarts die middag en de dipiperon wordt onmiddellijk gestaakt. De huisarts stelt voor om moet spoed overplaatsing naar een verpleeghuis aan te vragen en dat wordt de volgende dag met familie besproken in een multi-disciplinair familie gesprek.

Slot Deze casuistiek laat zien dat een goede samenwerking tussen verzorging, huisarts, verpleeghuisarts, psycholoog en de andere MDOleden noodzakelijk is om een zo goed mogelijke invulling te geven aan de multidisciplinaire zorg van de AVZ binnen de mogelijkheden en onmogelijkheden van de setting. Het moge duidelijk zijn, uiteindelijk was deze casus een zorgmaatje te groot voor het woonzorgcentrum!

Het verpleeghuis In dit gesprek worden de mogelijkheden en onmogelijkheden van "de Honinghoeve" in het bieden van zorg en ondersteuning aan mevr. C. aangegeven. De dochters hebben veel begrip voor de situatie en zien in, dat een overplaatsing naar een verpleeghuis nu in zicht komt. In het zorgdossier wordt vastgelegd welke ondersteuning familie kan en wil bieden in de zorg rond hun moeder en wat er vanuit "de Honinghoeve" geregeld zal worden. Diezelfde dag gaat er een spoedaanvraag weg naar het CIZ voor een indicatie voor verpleeghuiszorg. De aanvraag wordt gehonoreerd en mevrouw verhuist na een aantal dagen naar een verpleeghuis in de regio. Volgens de laatste berichten maakt mevr. C. het daar goed.


9

Geïsoleerde quadriceps krachttraining bij CVA-patiënten met een niet functionerend hemibeen Een N=1 studie naar de effectiviteit op de sta functie en de transfer. Ilse Wassenberg

Inleiding Een Cerebro Vasculair Accident (CVA) is een aandoening in de hersenen als gevolg van een bloeding of van een infarct (1). In Nederland worden per jaar ongeveer 30.000 personen getroffen door een CVA (2). Tussen 1985 en 2000 is het aantal personen die getroffen zijn door een beroerte stabiel gebleven maar de laatste jaren lijkt de prevalentie licht te stijgen (3). De verwachting is dat het aantal personen dat getroffen wordt door een beroerte tussen het jaar 2000 en

Ilse Wassenberg is fysiotherapeut in verpleeghuis Joachim en Anna en volgt de opleiding tot Professional Master Fysiotherapie in de Geriatrie in Utrecht. Correspondentie fysiotherapie@ waalboog.nl

10

Krachttraining bij CVA-patiënten binnen het verpleeghuis wordt sinds de publicatie van van de richtlijn “Beroerte” en andere literatuur steeds meer toegepast.In deze N=1 studie is een deel uit de bestudeerde literatuur toegepast bij een CVA patiënt met een niet functionerend hemibeen. Deze patiënt is gerevalideerd tot een staande transfer middels krachttraining van het gezonde been. Naar aanleiding van dit artikel kan de vraag worden gesteld of een CVA patiënt met een niet functionerend hemibeen door geïsoleerde quadricepstraining van het gezonde been sneller tot een staande transfer komt.

2020 met 43,6% zal stijgen (4). Een veel voorkomend probleem na een CVA is spierzwakte in een lichaamshelft of zelfs totale afwezigheid van spierkracht in een lichaamshelft. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat verminderde spierkracht invloed heeft op de loopsnelheid, het uithoudingsvermogen en de mogelijkheid tot het maken van een staande transfer(5,6). Door immobiliteit zijn patiënten afhankelijk van zorg en wordt er in veel gevallen door de

patiënten een verminderde kwaliteit van leven ervaren (5,6). De m. quadriceps is een belangrijke spier bij het maken van een transfer en dan vooral bij het van zit tot stand komen (7,8). Deze spiergroep is het meest actief tijdens de fase dat de billen net een stukje van de stoel worden getild, de seat off (7)(zie fig. 1). De m. quadriceps begint de meeste kracht te leveren in fase 2 en zwakt af gedurende fase 3 tot het moment dat iemand rechtop staat. De m. quadriceps blijft gedurende


derly” CVA patiënt in het verpleeghuis (5,6,10,11-16). De postacute fase en de chronische fase blijken de meest beschreven fase. De interventie krachttraining maakt in bestudeerde literatuur vaak deel uit van een trainingsprogramma dat vergeleken wordt met een controle groep die volgens de klassieke wijzen wordt behandeld (1,10,12,

fase 2 en 3 actief. Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat geïsoleerde krachttraining van de m. quadriceps de mogelijkheid om zelfstandig van zit naar stand te komen verbetert (7,8,9). De populatie waarbij deze relatie is onderzocht, bestond niet alleen uit CVA-patiënten. Het betrof ouderen van gemiddeld 75 jaar en ouder met

ge interventie toegepast is (6,9,11). De interventiegroep werd vergeleken met een controlegroep die alleen functioneel geoefend is. Ook hier maakte de interventiegroep een snellere vooruitgang, gemeten met behulp van eerder genoemde meetinstrumenten, dan de controlegroep. Uit de bestudeerde onderzoeken wordt duidelijk dat deel-

Fig. 1: De 3 fasen om zit naar stand te komen.

multiple pathologieën, waaronder enkele CVA-patiënten (7,8,9). Tijdens het zoeken naar literatuur bleek dat er veel onderzoeken zijn gedaan naar de effectiviteit van krachttraining na een CVA. Het gaat vaak om krachttrainen van zowel het aangedane been als het niet aangedane been. Daarnaast gaat het in de bestudeerde literatuur over krachttraining van meerdere spiergroepen namelijk de heupflexoren, knie extensoren en de plantair en dorsaalflexoren van de enkel (5,6,10-13). De CVA-patiënten die in de onderzoeken gevolgd zijn, betreffen veelal mannen en vrouwen van 70 jaar en ouder. Ze hebben vaak alweer enige functie in het aangedane been en zijn vitaler dan de “frail el-


13,17,18). Het trainingsprogramma bestaat uit interventies zoals duurtraining, balanstraining, krachttraining en taakgerichte trainingen. De behandelduur van een trainingsprogramma ligt hierbij tussen de 60 en 90 minuten (1,10, 12,13). De patiënten uit het trainingsprogramma blijken sneller te revalideren dan de leden van de controle groep. Dit blijkt uit de scoren van toegepaste meetinstrumenten. De meest gebruikte meetinstrumenten zijn de Fugl Meyer test voor de onderste extremiteiten, chair rise (in sec), stair rise (in sec), de 2 minuten en de 6 minuten looptest. Van de bestudeerde onderzoeken waren er drie waarbij krachttraining van meerdere spiergroepen als eni-

nemers uit een trainings- of interventiegroep minder afhankelijk zijn en een betere kwaliteit van leven ervaren (5,6, 11-13). Desondanks blijft de literatuur voorzichtig over de invloed van krachttraining op activiteiten en het participatieniveau omdat hier nog te veel wisselende uitkomsten van zijn (5). Dit artikel is een N=1 studie waarin delen van de literatuur zijn toegepast op een CVA patiënt waarbij de resultaten vervolgens worden vergeleken met de bestudeerde literatuur. De onderzoeksvraag van deze studie is: Leidt geïsoleerde krachttraining van het niet aangedane been tot een sneller herstel van de staffunctie bij een CVA

11

patiënt met een niet functionerend hemibeen in de postacute fase en tot het maken van een zelfstandige transfer? De doelstelling van deze casestudy is om door middel van een literatuuronderzoek bewijskracht te vinden of geïsoleerde spierkrachttraining van het niet aangedane been bij een patiënt met een niet functionerend hemibeen net als bij studies waarbij het paretische been door middel van krachttraining wordt getraind leidt tot een betere stafunctie en een zelfstandige transfer. Methode Via pubmed is er relevante literatuur gezocht. Door kernwoorden zoals “strenght” ,"strenght training", “ muscle strenght”, “stroke”, “rehabilitation”, “quadricepstraining”, chair rise", “gait” and “physical therapy” met elkaar te combineren zijn er 23 artikelen gevonden. Er zijn 6 Randomized Clinical trails (RCT) , 6 Systematische Reviews (SR), 4 Controled Clinical trails (CCT), de richtlijn beroerte van het KNGF en een aantal aanbevelingsrapporten en beschrijvende onderzoeken gevonden. Casus Een 68- jarige man heeft een ischeamisch CVA in de hersenen doorgemaakt. Als gevolg daarvan is zijn rechter lichaamshelft hypotoon. Daarnaast heeft dhr. een afasie. Dhr. is alleen is staat om non-verbaal te communiceren. Voor het CVA was dhr. goed mobiel en woonde samen met zijn vrouw in een maisonnettewoning zonder aanpassingen. Uit de medische voorgeschiedenis blijkt dat

12

dhr. bekend is met hypertensie. Dhr. is opgenomen in het verpleeghuis vanwege een traag revalidatie proces van 8 weken in het ziekenhuis. Dhr. zit op het moment van opname in de postacute fase na het CVA (17). Interventie Dhr. is in het ziekenhuis voornamelijk op bed geoefend volgens Neuro Development Treatment (NDT) methoden. Transfers van bed naar stoel werden uitgevoerd met de passieve tillift. Na opname in het verpleeghuis is er een fysiotherapeutisch oefenprogramma gestart met als doel een staande transfer te maken. Er is gekozen voor geïsoleerde krachttraining van de m. quadriceps van het niet aangedane linkerbeen. Deze keuze is gemaakt omdat tijdens het verblijf in het ziekenhuis in het aangedane been geen enkele vorm van functieherstel is opgetreden en dhr. wil graag kunnen staan. Uit de bestudeerde literatuur

getraind wordt met tussen de trainingssessies 48 uur rust (9,19, 26). De trainingen vonden daarom plaats op maandag, woensdag en vrijdag. Voldoende intensief wil zeggen dat er sprake is van een 10 Repeated Maximum (RM) belasting. Hierbij wordt dhr. vanuit de rolstoel getraind omdat dhr. geen staande transfer kan maken. Aan de linkervoet wordt een schoen vast gemaakt die via 2 katrollen verbonden is aan een rek met gewichten. De belasting wordt bepaald in kilogrammen (kg). De opbouw van de gewichten gaat per 0,25 kg omdat patiënten vaak weinig kracht hebben en een begin waarde van een 0,5 - 1 kg vaak te zwaar is (19). Door de mogelijkheid om de belasting met 0,25 kg te verhogen kan de 10 RM- waarde nauwkeurig bepaald worden. Vanuit 90 graden flexie moet de knie naar volledige extensie gebracht worden. Dit wordt in 3 series van 10 herhalingen gedaan waarbij de gewichten zo worden ingesteld dat de 10e herhaling maar net gemaakt kan worden.

“... dat geïsoleerde quadricepskrachttraining de mogelijkheid om van zit tot stand te komen verbeterd...”

is gebleken dat de m. quadriceps een belangrijke spier is bij het opstaan uit de stoel (7). Daarnaast is gebleken dat geïsoleerde quadriceps training de mogelijkheid om van zit tot stand te komen verbeterd (7,8,9). Uit literatuur blijkt dat krachttraining bij ouderen het meest effectief werkt als er drie keer per week, voldoende intensief

Bij het gewicht dat net 10 keer over de range of motion verplaatst kan worden spreekt men van een 10 RM belasting (8,9,19, 26). Dit is 80% van het gewicht dat een patiënt maximaal 1 keer over het gehele bewegingstraject kan verplaatsen (8,9,19,26). Naast de quadricepstraining wordt er per behandelmoment met de pa-


Datum Kracht (in kg) Zit-sta (FMP) FAC (FMP) Sta-zit (FMP)

27-6

29-6

1-7

4-7

6-7

8-7

11-7

15-7

18-7

20-7

22-7

05

05

05

05

05

05

05

05

05

05

05

05

3,5

3,5

3,75

4,25

5

5

5,25

6,25

6,5

5,5

6,5

6,75

0

0

0

0

0

1

1

2

2

2

3

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

Opmerkingen

25-7

Staan Staan

de

brug

transfer

Datum

27-7

29-7

01-8

03-8

08-8

10-8

12-8

15-8

17-8

19-8

22-8

05

05

05

05

05

05

05

05

05

05

05

05

Kracht (in kg)

7

7,5

7,5

7,5

7,75

8

8

4

8

8,5

8,25

8,5

Zit-sta (FMP)

3

3

3

3

3

2

2

0

2

2

3

3

FAC (FMP)

2

2

2

2

2

0

0

0

0

0

0

0

Sta-zit (FMP)

0

1

1

3

3

0

0

0

0

0

0

0

Opmerkingen

4poot

Datum

26-8

28-8

1-9

05

05

05

Kracht

8,75

9,5

10

Zit-sta

3

3

3

FAC

0

0

0

Sta-zit

0

0

0

moe

24-8

4poot

Opmerkingen

tabel 1: kracht en FMP score per behandelsessie

tiënt gestaan om de zelfstandigheid bij het opstaan te scoren. Door de lage frequentie en intensiteit levert het staan weinig bijdrage aan het herstel van de sta functie (17,18). Meetinstrumenten Om de vooruitgang in het opstaan vanuit een stoel te kunnen registreren per behandelmoment, is er gekozen voor het Functioneel Mobiliteitsprofiel (FMP). Het FMP bestaat uit 3 subschalen namelijk de subschaal van zit naar stand (Z-S), de Functional Ambulation Categorie (FAC) en de subschaal van stand naar zit (S-Z). Het FMP is een ordinale meet-


schaal. De score per subschaal van het FMP loopt van 0 tot 5 waarbij 0 de laagste score is en 5 de hoogste. Bij deze studie was voornamelijk de subschaal van zit naar stand van belang omdat het gaat om de invloed van krachttraining op de zelfstandigheid bij het opstaan. Toch is het FMP volledig ingevuld om ook de veranderingen in het lopen en gaan zitten te kunnen registreren al was dit voor de studie niet relevant. Het FMP is transparant, niet tijdrovend en kan daar door tijdens elk behandelmoment afgenomen worden. Uit onderzoeken is gebleken dat het FMP betrouwbaar en voldoende valide is bij verpleeghuisbewoners met mul-

tiple pathologie (20,21). Uit literatuur blijkt dat het FMP een betrouwbaarheid heeft van 0,78 en een validiteit van 0,69 (p< 0.01). Volgens de criteria van Altman (27) is de betrouwbaarheid van het FMP goed en de validiteit voldoende. Het FMP is niet responsief genoeg om kleine veranderingen in het opstaan te meten (20,21). Dit is niet expliciet onderzocht maar in de onderzoeken naar de betrouwbaarheid en de validiteit is dit wel een van de discussiepunten (20,21).

13

10,00 9,00

kracht

8,00 7,00

z-s 6,00

FAC

5,00 4,00

s-z

3,00 2,00 1,00 0,00 27-6-

4-7-2005

2005

11-7-

18-7-

25-7-

2005

2005

2005

1-8-2005 8-8-2005

15-8-

22-8-

26-8-

2005

2005

2005

1-9-2005

Fig 2: Relatie tussen quadricepskracht en FMP score. Met name de relatie tussen de quadricepskracht (grijze balk) en zit-sta score (ZS, zwarte balk) is van belang.

Resultaten Data analyse De 10 RM waarden in kilogrammen en de FMP score zijn per behandelsessie vastgelegd en weergegeven in tabel 1. De kracht en de FMP score van het eerste behandelmoment in de week zijn verwerkt tot een grafiek (zie fig. 2) om de relatie tussen de krachttoename van de m. quadriceps en de FMP score nog verder te verduidelijken. Uit de grafiek is af te lezen dat de quadricepskracht en de subschaal Z-S beide een stijgende lijn vormen en dat de patiënt in vier weken tot een staande transfer is gekomen. Naarmate de extensie kracht van de m. quadriceps stijgt, neemt sub-

14

schaal Z-S als eerste in score toe. Om de relatie nog verder aan te tonen, is er een statistische berekening gemaakt. De associatie tussen kracht en de subschaal Z-S is 0,75 (p<0,0001). Uit deze waarde blijkt dat er een sterk verband is tussen de quadricepskracht en het komen van zit naar stand (27,28). Uit de P waarde blijkt dat de kans dat de uitkomst berust op toeval zeer klein is (28). Voor de berekening is een Spearman’s Rho gebruikt omdat de FMP score op ordinaal niveau meet en de 10 RM waarden op interval niveau. Deze keuze is gemaakt omdat uit de literatuur blijkt dat via de Spearman nonparametrische associaties berekend kunnen worden en er moet van het laagste niveau, in dit geval ordinaal niveau, uitgegaan worden (28). De subschalen FAC en S-Z, lijken

uit de grafiek minder in relatie te staan met de quadricepskracht. Dat de FAC schaal niet zo sterk op de quadricepskracht lijkt te reageren is te verklaren met het feit dat tot stand komen op één been mogelijk is maar lopen op één been niet. Omdat de N=1 studie gericht is op het aantonen van de relatie tussen de quadricepskracht en het opstaan uit de stoel is alleen deze associatie berekent. Discussie Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat CVA-patiënten die krachttraining hebben ondergaan hoger scoren op de meetinstrumenten en daarmee een sneller revalidatieproces doormaken. Dit is ook gebleken bij de patiënt uit de N=1 studie die in 4 weken een staande transfer kon


maken. Het is niet mogelijk om uit de bestudeerde literatuur de positieve effecten toe te schrijven aan krachttraining. In de trainingsprogramma’s worden meerdere interventies in eén studie gebruikt en dit maakt onduidelijk welke interventie het meest effectief is bij het van zit tot stand komen of juist, het minst bijdraagt aan het positieve effect. Daarnaast zijn deze trainingsprogramma’s voor de “frail elderly” CVA-patiënten in het verpleeghuis veel te intensief. Bij de studies waarbij meerdere spiergroepen getraind zijn met krachttraining blijft onduidelijk

vanuit de stoel (7,8) en de transfer problemen die CVA-patiënten ervaren mede door krachtsverlies (5, 6) lijkt geïsoleerde quadricepstraining in deze case studie de meest logische interventiekeuze. Vaak is er geen functie of te weinig functie in het hemibeen aanwezig waardoor trainingen in wat voor vorm dan ook onmogelijk zijn. Quadricepstraining van de gezonde zijde bij een CVA patiënt met een niet functionerend of beperkt functionerend hemibeen lijkt daarom ook verdedigbaar. In de N=1 studie is geïsoleerde spierkrachttraining als enige interventie toegepast en kan er gezegd worden dat geïsoleerde quadricepstraining van het gezonde

“...een interventie gekozen worden die voor de patiënt het meest zinvol is...”

welke spiergroep de grootste invloed heeft op het van zit tot stand komen. Daarnaast is alleen het effect van krachttraining van de extensoren van de knie en de dorsaal en plantair flexoren van de enkel onderzocht. Er is in fundamenteel onderzoek aangetoond dat de kracht van deze spiergroepen een relatie heeft met de kwaliteit van opstaan, lopen en/of balans (7,8, 22,23). Wat betreft de heupflexoren is er alleen onderzoek gedaan naar de relatie tussen heupflexiekracht en loopsnelheid (23). Er moet bij de revalidatie van een “frail” CVA patiënt binnen het verpleeghuis een interventie gekozen worden die voor de patiënt het meest zinvol is. Gezien de invloed van de m. quadriceps bij het opstaan


been bij deze patiënt heeft geleid tot een snel herstel van een staande transfer. Er is hierover geen literatuur te vinden. Het gebruik van het FMP als meetinstrument kan ter discussie gesteld worden. Het FMP meet naast de zelfstandigheid van het opstaan ook de zelfstandigheid bij het lopen en gaan zitten wat niet relevant is voor deze studie. Het FMP is niet responsief genoeg om kleine vooruitgang in het gaan staan te meten. Daarnaast is er in het onderzoek naar de validiteit geen ideaal meetinstrument gebruikt waardoor de validiteit van het FMP laag uitvalt. Conclusie Uit deze case studie blijkt dat ge-

isoleerde quadricepstraining van het gezonde been bij CVA-patiënten met een slecht of niet functioneel been leidt tot een snelle staande transfer. Er is uit de gegevens een positieve associatie te berekenen van 0,75 (p<0,0001). Dit wil zeggen dat er een sterk verband is tussen de quadricepskracht in het gezonde been en de mogelijkheid om van zit naar stand te komen (27, 28). Het is een interventie die gezien de frequentie en intensiteit toegepast kan worden bij de groep “frail” CVA-patiënten die vaak revalideren in een verpleeghuis. Dit in tegenstelling tot de intensieve trainings- en krachtprogramma’s die in de literatuur besproken worden, waarbij het niet mogelijk is om de positieve effecten toe te schrijven aan de interventie krachttraining of krachttraining van de m. quadriceps. Omdat uit bestudeerde literatuur blijkt dat er geen bewijskracht te vinden is m.b.t. de effectiviteit van geïsoleerde quadricepstraining bij CVA-patiënten of bij CVA-patiënten met een niet of slecht functionerend hemibeen, is de N=1 studie gedaan. De resultaten uit deze studie brengen nieuwe inzichten bij de behandeling van CVA-patiënten met een niet functionerend hemibeen en verder onderzoek is dus noodzakelijk. Literatuur

Aanbevelingen voor een evidence- based sportprogramma voor CVAgetroffenen. Hogeschool van Amsterdam, maart 2005. 2. www.rivm.nl 3. www.nationaalkompas.nl Prevalentie: hoe vaak komt een beroerte voor? 4. www.nationaalkompas.nl Incidentie: hoe vaak komt een beroerte voor? 1. N. Kluge.

5. S.L Morris, K.J. Dodd, M.E Morris.

15

Outcomes of progressive resistance strenght training following stroke: a systematic review.Clinical Rehabilitation,27-39, July;18,2004. Discrimination of walking ability using knee joint extension muscle strenght in stroke patients. Journal of physiotherapy and science, 87-91,November;13,2001. 6. T. Maeda, A. Oowatashi et al.

7. P.J. Millington, M.S. Barbara, M. Myklebust, G.M. Shambes.

Biomechanical analysis of the sit-to-stand motion in elderly persons. Archive of physical and medical rehabilitation,609-617, july(73).1992. Quadricepskrachtraining bij verpleeghuispatiënten. Fysiopraxis,9-13,augustus,2000. The relationship between Quadriceps Strenght and balance to fall of elderly admitted in a nursing home. Journal Physical Therapy and science, 75-79, january,15.2003. Muscle strenghetning and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Archive of physical and medical rahabilitation, 1211-1218,October;80,1999. 8. J. Branten.

Benefits of aerobic exercise after stroke. Sports med, 337-346, may(5), 1996. J. Popovich.

16. D.H. Saunders, B.S. Mphil, et al.

Physical fitness training for stroke patients. Stroke, 2235,januari,2004. Effecten van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een beroerte: een systematisch onderzoek. Ned Tijdschr Fysiother; 126-153,114(5),2004. 18. KNGF- richtlijn Beroerte. Oktober 2004. Krachttraining ter behandeling van loopproblemen in de geriatrie. Fysiotherapie en ouderenzorg, 6-13,februari, 2003. 17. Drs R.P.S van Peppen et al.

21. J. Branten, H. Waardenburg, A. v/d

12. P. Duncan, S. Studenski, et al.

13. Y.C. Pang, J.J. Eng, et al.

14. W.M. Landau, M.D, Shirley, A.

Preservation of directly stimulated muscle strenght in hemiplegia due to stroke. Archive of neurology, 1453-1457, september(59),2002. Sahrmann.

15. K. Potempa, L.T. Braun, T. Tinknell,

16

28. J.H.M. Tromp, E.F.H Rietmeijer.

Het

10. L. Fuscaldi, T. Salmela et al.

High-intensity resistance training improves muscle strenght, self reported function and disability in long-term stroke survivors. Stroke,1404-1409,April.2006. Randomized clinical trial of therapeutic exercises in subacute stroke. Stroke,2173-2180, september. 2003. A community-based fitness and mobility exercise program for older adults with chronic stroke: A randomized controlled trail. JAGS, 1667-1674,october(53),2005.

27. D.G. Altman.

20. J. Branten, H. Waardenburg, A. v/d Kraats, G. Janssen, I. Wassenberg.

al.

High intensity strenght training in nonagenarians, effect on skeletal muscle. JAMA(22), 3029-3034,1990. Practical statistics for medical research. London. Chapman en Hall,1991. De aanpak van een onderzoek. Houten/Antwerpen. Bohn Stafleu Van Loghum,1989. Ryan et al.

19. J. Branten et al.

9. T. Ikezoe, Y Asakawa, A. Tsutou.

11. M.M. Ouellette, N.K Lebrasseur, et

26. M.A. Fiatarone, E.C Marks, N.D.

Functioneel Mobliteitsprofiel, betrouwbaarheid en validiteit van een meetinstrument in het verpleeghuis. Fysiopraxis, 36-39,juni.2003.

Validiteit van een meetinstrument in het verpleeghuis. Fysiopraxis, 1-4, juli.2003. Eng. Muscle strenght and weight-baring symmetry relate to sit-to-stand performance in individuals with stroke. Gait posture, 126-131,october;22(2),2005. The relation between ankle impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke,Archives of Physical and Medical rehabilitation,562-568,april;87(4),2006. Kraats, G. Janssen.

22. M.J. Lomaglio, J.J.

23. P.Y. Lin, Y.R. Yang, et al.

24. E. Rydwik, K. Frandin, G. Akner.

Systematic review, Effect of physical training on physical performance in institutionalised elderly patients (70+) with multiple diagnoses. Age and Ageing 2004; 33: 13-23 25. S. Nadeau, A.B. Arsenault, D.

Analysis of the clinical factors determining natural and maximal gait speed in adults with stroke. Americal journal of physical and medical rehabilitation, 123-130,april;78(2),1999. Gravel, D. Bourbonnais.


Als zelfs liggen in bed te moeilijk is? Jan van de Rakt en Peter Louter

Inleiding Het doel van dit artikel is de handelwijze en theoretische achtergrond te beschrijven van een patiënt, voor wie het liggen in bed zeer problematisch was vanaf het moment van opname in het verpleeghuis. Het verzoek kwam om onze werkwijze vast te leggen. Het artikel is als volgt opgebouwd. We stellen de patiënt eerst voor en beschrijven vervolgens 3 mogelijkheden om de houding te beïnvloeden, namelijk via de hoofdhouding, via de bovenste romp of via de onderste romp van de patiënt. Hieruit vloeien 3 conclusies voort betreffende de meest efficiënte aanpak. Vanuit deze drie conclusies

Jan van de Rakt (fysiotherapeut, NDT-docent IBITA ) en Peter Louter (fysiotherapeut, NDT- docent in opleiding IBITA) zijn werkzaam in Verpleeghuis Waelwick Stichting “ de Hostert”, Schoolpad 1, 6644 CP Ewijk. Correspondentie: [email protected]


Voor sommige ouderen met een centraal neurologische aandoening gecombineerd met neglect-verschijselen en lichaamsschemaproblemen is het handhaven van een, zelfs relatief weinig complexe, houding vaak een groot probleem. De auteurs beschrijven een casus en formuleren een theorie op basis van hun bevindingen en gegevens uit de literatuur.

is geprobeerd om tot een behandelopzet te komen.

“thuis”. Daarbij moet vermeld worden dat de aandacht voor de rechterzijde maar van korte duur is.

Casus Het betreft een 73-jarige man met een hemibeeld links (november 2001). Bij opname in het ziekenhuis is er sprake van grote onrust die, naarmate de patiënt opknapt en daardoor meer “vermogen” terugkrijgt, alleen maar verergert. Uit de overdracht blijkt dat de patiënt telkens de drang heeft aan de rechterzijde uit het bed te klimmen. Contact met hem aan de linkerkant is niet of nauwelijks mogelijk. Elke vorm van informatie aan deze zijde wordt niet adequaat door hem beantwoord. Aan de rechterzijde echter geeft de patiënt bij het aanbieden van prikkels wel

Bij opname in het verpleeghuis stond het bed met de nietaangedane zijde tegen de muur. Uit zowel de literatuur(1,5) als uit ervaring is bekend dat afgrenzing van de ruimte een “must” is om de oriëntatie te verbeteren. De tweede maatregel was de patiënt op een stevig en stabiel matras te leggen; instabiele matrassen verergeren vaak het totale beeld, omdat de perceptie van het lichaam niet optimaal wordt geprikkeld (5,9,11). Ondanks deze maatregelen bleef de heer als het ware tegen de muur “omhoogklimmen”. Zijn hoofd was in een forse dwangstand naar de muur gekeerd (latero-flexie met

17

wat rotatie) en zijn niet-aangedane arm en niet-aangedane been werden keer op keer ingezet om het bed aan die kant te “verlaten”. Het been aan de aangedane kant stond in flexie, exorotatie en abductie. Beweging naar extensie met dit been was met moeite mogelijk. De exorotatie stand van het been bleef ook aanwezig in extensie en hij gaf dan pijn aan in zijn andere ”niet-aangedane” been, terwijl we het aangedane been aan het strekken waren. Zijn arm lag in endorotatie ergens onder zijn rug. Observatie Bij het begin van het onderzoek lag de heer verwoede pogingen te doen om rechts uit het bed te klimmen. Zijn niet-aangedane arm was continu over de muur aan het strijken. Het bezoek (familie, vrienden, verzorging) werd door hem niet echt opgemerkt. Verbaal contact maken aan de linker kant van de patiënt was moeilijk tot onmogelijk. Benadering patiënt via de hoofdhouding Om meer contact met de patiënt te krijgen werd begonnen met veel en stevige tactiele input aan het gezicht. Met zijn hoofd stevig in de handen van de fysiotherapeut, kon het hoofd tot aan de middellijn gedraaid worden; de ogen bleven daarbij nog naar rechts gedraaid. Hij was nu beter in staat adequate antwoorden te geven. Er was wel een stevige weerstand tegen verder roteren. De druk rechts (niet- aangedane zijde) werd eerst verhoogd en toen plotseling verlaagd. Hiermee kon een ontspanning worden oproepen door een beroep te doen op de refractaire periode van de

18

spieren (na maximale aanspanning kan een spier gedurende een korte tijd niet meer aanspannen: refractaire periode). Nu was rotatie naar links verder mogelijk waarbij de middellijn even werd overschreden. Daarna weer de druk links en rechts weer opgebouwd. De ogen waren nu over de middellijn en nu was het mogelijk, mits het gezicht vastgehouden werd, met hem een gesprek te voeren over datgene wat hij allemaal meegemaakt en ervaren had. Hij was nu in staat verder de kamer in te kijken en te vertellen wie er in de ruimte aanwezig waren. Deze antwoorden waren nu veel meer adequaat! Na 5 minuten het gezicht in de

Een combinatie van stevige tactiele en proprioceptieve input gaf een tonusnormalisatie, die zodanig was dat aandacht, eerst nodig om zijn “status quo” te handhaven, nu verdeeld kon worden naar de aangedane zijde en met personen aan die kant. De tonus disregulatie (hypertonie van de niet-aangedane zijde) bleek duidelijk te beïnvloeden door de gevarieerde input. Visuele input versterkte het effect, hetgeen alleen plaatsvond als de stand van het hoofd (ogen) genormaliseerd was. De tijd die geïnvesteerd moest worden was wel fors, ongeveer 15-20 minuten , met een bescheiden resultaat van maximaal 5 minuten.

“... Verbaal contact maken aan de linker kant van de patiënt was moeilijk tot onmogelijk...”

bovenbeschreven stand vastgehouden te hebben, werd het gezicht losgelaten en werd er gekeken wat er gebeurde. Het gezicht draaide niet onmiddellijk terug en zijn aandacht naar links bleef aanwezig mits er tegen hem gesproken werd. Toch verdween de aandacht naar links langzaam, ondanks verwoede pogingen van de familie om hem op de linkerzijde te laten oriënteren. Na ongeveer 5 minuten was hij weer volledig georiënteerd op zijn rechterzijde en begon ook het “klimmen” uit bed weer. Conclusie 1: Input aan het hoofd geeft verandering.

Benadering van de patiënt via de bovenste romp De bovenste romp (de cervicale wervelkolom en de thoracale wervelkolom tot TH 10) was aan de niet-aangedane kant verkort en deze verkorting kwam vooral door de extensoren aan de niet-aangedane kant. De tonus van de buik aan de aangedane zijde was te laag. Om dat te testen wordt de hand zover mogelijk onder de ribbenboog gebracht. Op het moment van weerstand, wordt gestopt en wordt aan de patiënt gevraagd (of gefaciliteerd) het hoofd met de kin naar de borst op te tillen. Bij deze patiënt was het mogelijk om


a

b

Figuur 1. De pijlen geven de richting van de druk aan. Op het moment dat de tonus daalt, waren er meer strekkings-mogelijkheden in de knie en heup. Nam de tonus weer toe dan geen beweging maar druk op het onderbeen (a) richting heup en/of op het bovenbeen (b) richting enkel.

redelijk ver met de hand onder de ribbenboog te komen; de spanning van buikmusculatuur veranderde nauwelijks als hij actief zijn hoofd optilde. De aangedane zijde was lang en slap en het schouderblad stond in elevatie, adductie, mediorotatie (met de angulus inferior gedraaid naar de wervelkolom toe), waardoor de aangedane zijde extreem lang leek. Het gleno-humerale gewricht stond in adductie /endorotatie tegen de zijkant van het lichaam aan met wat retroflexie zodat de bovenarm meer naar achteren stond. Elleboog gestrekt met een pronatie, waardoor het ellebooggewricht als het ware “op slot” staat. Pols stond in palmair-flexie maar niet in een eindstand, het was mogelijk verder te bewegen zonder duidelijke weerstand, het deed wel “pijn”. Hij was echter niet in staat aan te geven dat het in zijn aangedane hand was. Deze pijn gaf


hij aan door met zijn niet- aangedane hand over zijn niet- aangedane bovenbeen te wrijven en te roepen dat het pijn deed. Op geen enkele manier kwam hij met zijn niet-aangedane hand over de middellijn. De hand is het beste te omschrijven als een “predikershand” (duim in adductie tegen de zijkant van de eerste vinger aan, twee eerste vingers in strekking zowel MCP als de DIP en PIP gewrichten; twee laatste vingers in flexie, ook weer vanaf de MCP. Ook nu werd weer gekozen voor input om de tonus en “het uit het bed willen klimmen” te beïnvloeden. Door middel van compressie op de gewrichten, door de elleboog te omvatten om het olecranon en dan druk te geven richting schouder en met de andere hand ter hoogte van het acromion-claviculaire gewricht naar de elleboog te duwen. Opmerkelijk was dat de schouder heel snel werd “losgelaten” en op

de borst geplaatst kon worden. De arm bleef prima op de buik liggen als er maar druk “in de gewrichten” was. Op de vraag om nu zijn arm/hand te pakken kwam als reactie een hand die ergens rond de middellijn zocht en dan weer terug ging naar zijn bovenbeen. Door met de andere hand input te geven op zijn hoofd (dus axiale druk bovenop het hoofd) en door extra visuele input werd geprobeerd de patiënt zijn arm te laten waarnemen. De hand kwam nu wel over de middellijn maar in plaats van zijn eigen arm te pakken had hij arm van de therapeut vast. Conclusie 2: Input aan de bovenste romp geeft verandering Door input te geven aan de bovenste romp was het mogelijk om tonus te normaliseren en een vorm van waarnemen te verkrijgen waarbij een deel van zijn aangedane zijde weer in “beeld” kwam. Zonder de tactiele, proprioceptieve, spier- input was het voor hem niet mogelijk om zijn visuele input aan de aangedane zijde te gebruiken. De blokkeringen (eindstanden) van de gewrichten, met uitzondering van de hand, werden losgelaten als de juiste “harde” input gegeven werd. Wel was het effect beperkt, de reactie was aanwezig zolang de input gegeven werd. Daarna was het effect op de tonus en gedrag weg. Benadering van de patiënt via onderste romp Zijn niet-aangedane been lag meestal of tegen het bedhek of er overheen, de onderste romp (vanaf thoracale 10, LWK en sacrum) aan die kant was verkort met een hoge

19

spanning van de extensoren maar met een lage spanning van de buikwand, ook al werd het hoofd opgetild. Met deze spanning is het voor hem dus nooit mogelijk zijn hoofd in een rechte lijn op te tillen, steeds zal het afwijken naar de niet-aangedane kant. De stand van het aangedane been was: flexie - extensie, abductie en wat exorotatie van de heup, flexie knie, voet in een dorsaal flexie/ supinatie stand. Dus voornamelijk een flexie-“synergie” die ook bij strekking toch de meeste componenten van een “flexie-synergie ” hield. De exorotatie van de heup was gering maar was wel de eindstand van de heup. Door arthrosis deformans was het bewegingsvermogen van de heup aanzienlijk verminderd. Strekking van de heup was mogelijk, echter alleen in een stand met meer endorotatie welke tevens pijnklachten veroorzaakte. Wederom reageerde de patiënt op die pijn door met zijn nietaangedane hand over zijn nietaangedane bovenbeen te strijken. Het hoofd bleef net als bij het onderzoek van de arm gedraaid naar rechts. De hamstrings van de aangedane kant stonden behoorlijk op spanning bij flexie knie van 90 graden. Het aangedane been bleef eigenlijk steeds in een flexie synergie met af en toe een beetje strekking vanuit de heup. Strekking was er pas als het niet-aangedane been boog (gekruiste strekreflex). Er werd geprobeerd door middel van input de houding te veranderen. Redelijk stevige input, gegeven via het tactiele systeem, het proprioceptieve systeem en het spier “gevoel” systeem, zowel op de spanning (spierspoeltje als de rek). De input wordt gegeven door in het verloop van het bovenbeen en

20

onderbeen druk te geven op de knie naar de heup en/of voet toe (zie figuur 1). Plaatsen van het been in de positie (zie figuur 1) gaf een toename van de extensie in de nek. Er waren protesten, waaruit blijkt dat deze positieveranderingen door de patiënt als onprettig werden ervaren. Echter het betekent ook dat hij de beweging aan en naar de aangedane kant heel basaal waarneemt maar niet herkent. Op het moment dat druk (input) uitgevoerd werd: ·1) tilde hij direct het hoofd op, en nu duidelijk meer naar het midden toe georiënteerd; ·2) was het gedrag nog steeds onrustig maar zijn ogen draaiden wel naar de aangedane zijde toe; ·3) nam de tonus van het been en vooral van de hamstrings snel af; ·4) kwam het niet aangedane been nu wel naar het been toe en er zelfs tegenaan. Op het moment dat de tonus van vooral de hamstrings afnam, werd geprobeerd de strekking in het been onder druk te verbeteren. Dat werd over een traject van 20 graden toegelaten waarna de tonus weer toenam. Weer werd de input (tactiel/proprioceptief enz.) verhoogd en daarna was weer 20 graden strekking mogelijk, zo kon het been gestrekt worden tot op 25-30 graden van de eindstand. Op dat moment nam de spanning intens toe en veranderde de stand van het hoofd. Het hoofd ging weer in extensie en in de knieholte was duidelijk een gespannen zenuw te voelen, de bewegelijkheid van de n. ischiadicus was duidelijk aan zijn eind. Er was dus nu een situatie bereikt waar de structuren verdere beweging niet toelieten en waarbij

sprake was van pijnlijke rek op structuren in het been. Weer terug in 90 graden flexie en met veel input was het mogelijk het andere been ernaast te zetten en te bruggen. Opvallend was dat het bruggen met bekken-kanteling werd uitgevoerd met een actieve buik en bil aan beide kanten. Dat betekent dat de hoge tonus van de extensoren de activiteit van zijn antagonisten niet meer inhibeerde en dat deze functie weer mogelijk was. Dit is een mooi voorbeeld van vermindering van de reciproque inhibitie door input. Door druk op de benen in 90 graden kwam een hand vrij waardoor de stand van het hoofd veranderd kon worden, de ogen stonden nu naar de therapeut gericht en de aandacht was goed vast te houden. Conclusie 3: Input aan de onderste romp geeft verandering Input aan het aangedane been gaf tonusnormalisering van dat been. Maar het gaf ook een “waarnemen, een kennen - misschien wel een vorm van herkennen - van het aangedane been ”.Dat gaf het niet-aangedane been een impuls om het aangedane been op de juiste plek te gaan zoeken. Het gaf ook een totale reactie van het lichaam, meer aandacht voor de aangedane kant. Verder was er meer vermogen om de aandacht te verleggen van rechts naar links en er was ruimte om deze aandacht ook op iets anders te richten (familie, therapeut). Het totale denkvermogen van de patiënt ging niet meer geheel op aan de houding in bed, er was ruimte voor andere input. Viel de input echter weg dan was het oorspronkelijke beeld binnen 5 minuten weer terug.


Input en het Pusher’s syndroom Het staat vast dat alle elementen aanwezig zijn om het CVA van deze patiënt te typeren als het “pushersyndroom ” (1). Het ‘zoeken’ van de patiënt maar ook de lighouding, heeft veel gelijkenis met de middellijnafwijking (2, 3). Karnath (3) deed een test met patiënten uit een revalidatiecentrum waarbij hij patiënten met een pushersyndroom vergeleek met een controle groep. Deze patiënten

king van de houding naar rechts. De invloed die bewegingen hebben op de input, is groter dan statische input. Statische input heeft de neiging uit te doven. Door te bewegen bouwt men weer input op via het tactiele, proprioceptieve systeem en natuurlijk via input uit spieren (4,12,13). Die invloed van input is al beschreven door Affolter (5) die aangaf dat het perceptuele systeem een aantal niveaus heeft. Niveaus die van “voelen’ via waarnemen naar kennen en herkennen gaan. M.a.w. het

“... bekken-kanteling werd uitgevoerd met een actieve buik en bil aan beide kanten...”

werd gevraagd maximaal 20 minuten zo goed mogelijk in het midden te zitten met allerlei vormen van input, waaronder visuele ijking. En toch was er een verschil van 0,9 ° ten opzichte van het midden (= tweemaal zoveel als de controle groep met of zonder visuele ijking). Zonder de visuele ijking maar met de andere inputkanalen was correctie van de houding niet mogelijk (de deviatie was 17.9 º). Dat betekent dat het ‘s nachts bijzonder moeilijk is voor deze patiënten om zich te oriënteren. Echter buiten het laboratorium was deze correctie veel minder, dus zaten ze veel schever. Dus kwam Karnath tot de conclusie dat het ijken van het midden ook nog door een ander systeem gebeurt: een systeem dat zich ijkt met de zwaartekracht. Hiermee hebben we een mogelijke verklaring voor de afwij-


beseffen dat er nog meer moet zijn dan het rechter deel van het lichaam en de rechter ruimte door input is slechts het begin van waarnemen van de linker zijde en zeker nog niet een herkenning van de diverse onderdelen van die linkerkant. Affolter spreekt over een basisniveau, de ”zintuigspecifieke fase", een fase waarin stabiliteit (6) essentieel is en waarin waarneming niets meer is dan reageren - voelen - van harde informatie (informatie van materialen die niet indrukbaar zijn). De input gegeven in dit onderzoek voldeed aan dat criterium (harde informatie) en de reactie was dus heel basaal, de input werd gevoeld, waargenomen en er was dus iets meer neiging naar links te draaien, mogelijk een begin van kennenherkennen en van een tonusnormalisatie. Op het moment dat er “harde” input gegeven werd, was er sprake van:

·1)

over de middellijn komen, contact met de ledematen aan de linkerkant, zonder dat dit een herkenning gaf, ·3) genormaliseerde tonus, die rechts afnam en links verbeterde, ·4) meer rust, ·5) minder statische reacties, ·6) meer aandacht voor andere zaken dan het lichaam. Er was dus blijkbaar in de situatie voor de input alle capaciteit (dus zijn gehele hersenvermogen) ·(7) nodig om die houding vast te houden en de juiste input gaf zoveel extra informatie dat er minder capaciteit opging aan de houding . ·2)

Samenvattend, beschadigde projecties in de hersenen en hun netwerken zijn positief te beïnvloeden door middel van input (8,14) Alleen de intensiteit, het type en de duur van de input is nog steeds moeilijk te bepalen. Input en de behandeling Een inputvorm vinden en die zodanig toe passen dat het in bed liggen beter mogelijk wordt zonder onrust en zonder opeisen van de gehele aandachtscapaciteit Dit doel is te bereiken door: ·1) Stabiliteit van het steunvlak. Affolter geeft aan dat het steunvlak waarop de patiënt ligt stabiel moet zijn, dus een stevige matras. ·2) Stabiliteit van de omgeving. De rechterkant van het bed stond al tegen de muur. Dus is nu ook tactiele input mogelijk als de visuele input sterk vermindert. ‘s Nachts kan hij zich oriënteren met zijn rechterhand door te bewegen over de muur. ·3) Het creëren van extra stabili-

21

teit en door middel van een orthese zoals deze gebruikt worden bij de “foetale houding” (9). Een orthese om de benen door input te informeren, waar deze zijn, was tot nog toe alleen maar gebruikt bij patiënten in een foetale houding, en dat gaf samen met andere maatregelen een tonusdaling (9). De situatie was nu anders, deze patiënt lag absoluut niet stil en was volledig georiënteerd naar de niet-aangedane zijde. Wel was het zo dat zijn aandachtscapaciteit volledig in beslag werd genomen en er niets overbleef voor andere zaken. Totaal orthese voor beide benen. Het aanleggen van een totaal-orthese voor beide benen gaf de volgende veranderingen te zien: ·1) de aandacht voor de aangedane kant werd groter en werd langer vol te houden, ·2) de mogelijkheden om zich op andere aspecten te richten dan zijn eigen lichaam waren beter. Als je hem aansprak aan de aangedane zijde met input aan die kant, was dat voldoende voor hem om te roteren naar de aangedane zijde, ·3) hij was in staat nu te communiceren met personen aan de aangedane kant, ·4) naar verloop van een maand was hij ook in staat om verschil aan te geven waar zijn niet-aangedane been was en waar ongeveer zijn aangedane been was en ·5) opvallend was dat dit ook, maar in mindere mate, voor zijn armen gold.

22

Afbeelding 2, Orthese waarin zowel het niet-aangedane been als het aangedane been liggen. De opbouw is zodanig gemaakt dat de benen er zonder extra inhibitie in te plaatsen zijn.Op de foto wordt heel goed naar de fotograaf “geluisterd” maar meestal lag het niet - aangedane been op het aangedane been.

Conclusie Met deze vorm van input, harde tactiele informatie aan alle kanten tegen de benen, door de orthese was het effect van input (tekening 1) ineens veel en veel langer. Door de handelingswijze (tekening1) was het mogelijk de patiënt te laten oriënteren naar links en was deze houding vast te houden tijdens de behandeling en 10-20 minuten er na. Met de orthese werd dit effect meteen verlengd naar enkele uren. En na verloop van een maand was de orthese (samen met de andere maatregelen) genoeg om meteen de oriëntatie naar de links op te roepen, wat zonder de maatregelen en orthese niet lukte.

Samenvattend ·1.Bewegingsonrust

kan veroorzaakt worden door een zoeken naar input om daarmee het lichaamsbeeld “compleet” te krijgen. ·2. Input gecombineerd met stabiliteit van onderlaag en omgeving kan hier een positieve inbreng hebben. ·3. Het gebruik van ‘informerende, “input- gevende” orthesen kan het effect vele malen versterken.. ·4. Zoals ook al bleek bij de foetale houding, is input geven vooral aan het distale uiteinde essentieel en het moet leiden tot een omkering van de synergie. ·


Literatuurlijst

(2000). Steps to follow - Right in the middle- 1990 Springer Verlag. (1998). Neuropsychologische Störungen und ihre Rehabilitation Plaum -verlag (2000). The origin of contraversive pushing. Neurology 1, 1298-1304. (2002); Spierpeesvibratie Jaarboek Fysiotherapie 2002.12-14. (1991). Perception, Interaction and language. 1991 Springer Verlag . (1995). Motor Control. Williams & Wilkins (2001). Het Rakt concept. Fysio & Ouderenzorg, 2. 23-33 (1999)The reorganisation of sensory and motor maps after injury in adult mammals The New Cognitive Neurosciences 2ed. 223-236 . (1996). Hypothese over het ontstaan van de foetale houding in psychogeriatrie Keypoint 2. 5- 8 (1998). Neurological Rehabilitation. Butterworth & Heinemann. (2004). Basale Stimulation in der Pflege, Kallmeyer. (2002). CVA - patiënt in evenwicht. Jaarboek Fysiotherapie 45-58 (2002). Het sensomotorische systeem Jaarboek Fysiotherapie 108-143. (1999). Cerebral Cortical Plasticity; perception and skill acquisition The New Cognitive Neurosciences 2ed, 237-247 1. Davies P.

2. Prosiegel M.

3. Karnath HO.

4. Verschueren SMP.

5. Affolter F.

6. Sunway-Cook A,

Woollacott M

7. Van de Rakt J.

8. Kaas JH.

9. Van de Rakt J

10. Carr J, Shepherd R.

11.Beinstein C, Fröhlich A.

12. Kwakkel G.

13. Brumagne S.

14.

Recanzone GH.


23

Praktijkbijdrage

Heupbeschermers in de praktijk Jesse Steeghs

Vanaf 2001 werden in Zorgcentrum Rosendael te Utrecht al sporadisch heupbeschermers (Safehips) aangeschaft voor cliënten met een verhoogd valrisico, maar er was geen beleid over gemaakt. Dit bleek echter wel nodig te zijn. Doordat er geen instructies werden gegeven over het gebruik en over het wassen gingen er geregeld dingen mis. De heupbeschermers werden verkeerd gewassen (te heet of in industriële wasmachines) en soms te drogen gehangen over de verwarming, met als gevolg: vervormde schalen en uitgerekte broeken. Doordat de schalen en broeken niet meer de juiste pasvorm hadden, nam het fractuurrisico eerder toe dan af! De verpleging en verzorging waren niet geïnformeerd over en geschoold in het gebruik van de aangeschafte safehips. Hierdoor werden de heupbeschermers niet of niet goed aangedaan. Het is zelfs voorgekomen dat een bewoner de broek binnenstebuiten aankreeg. Daarom werd besloten om een protocol op te stellen voor de aanschaf, het gebruik en onderhoud van heupbeschermers, in ons geval de Safehips.

Jesse Steeghs is werkzaam als fysiotherapeut voor het Expertisecentrum Aveant. Zij was werkzaam in Zorgcentrum Rosendael in Utrecht. Contactadres: [email protected]

24

Er werd een literatuurstudie verricht naar alle onderzoeken die tot dan toe gedaan waren op het gebied van heupbeschermers. Uit diverse onderzoeken bleek dat de kans op een heupfractuur beduidend lager is bij mensen die heupbeschermers gebruiken. Verder kwam naar voren dat de compliance een erg belangrijke factor is in het al dan niet voorkómen van heupfracturen: mensen kunnen wel safehips hebben, maar als ze niet gedragen worden heeft het geen zin. Doel van een protocol Heupbeschermers was: kennis over het gebruik en onderhoud van heupbeschermers goed te implementeren binnen het zorgcentrum en daarmee daadwerkelijk het heupfractuurrisico verminderen. In 2004 is het protocol geïmplementeerd. Het protocol In het zorgdossier is een blad ‘heupbeschermers’ ingevoegd, dat bij opname of na een periode van verslechtering, ingevuld wordt. Dit blad wordt alleen ingevuld als de cliënt zelfstandig loopt en /of transfers maakt. Door fysiotherapeut en arts wordt een aantal hoofd- en nevenitems gescoord (zie afbeelding), die samen een indicatie geven van het valrisico dat een cliënt heeft. Bestaat er een verhoogd valrisico dan wordt er een proefprocedure gestart met algemene safehips (eigendom van het zorgcentrum) van de afdeling fysiotherapie, waarbij de fysiotherapeut verantwoordelijk is voor het bepalen van de juiste maat. Een week lang draagt een cliënt de safehips, in principe dag en nacht. Het betreft vaak cliënten van een psycho-geriatrische woonzorgafdeling. Er wordt door de


Praktijkbijdrage verzorging geobserveerd en gerapporteerd (in het zorgdossier) hoe de cliënt de heupbeschermers ervaart. Indien er geen contra-indicaties voor het gebruik optreden (bijv de cliënt trekt de safehip uit of verkeerd op na toiletgang), wordt er overlegd met de cliënt of zijn familie over de aanschaf van 3 Safehips. Dit aantal van drie blijkt zeker nodig omdat vaak sprake is van incontinentie. De heupbeschermers worden dus op kosten van de cliënt aangeschaft. Tot op heden worden de Safehips helaas niet vergoed voor cliënten met een AWBZ-status. Meestal zijn de heupbeschermers na een jaar aan vervanging toe. De linnenkamer haalt iedere dag alle Safehips die gewassen moeten worden op in aparte wasboxen. Ze gaan zonder andere was op de juiste temperatuur in een wasmachine. In het werkplan van de cliënt, dat de verzorging gebruikt om de cliënt op de juiste manier te verzorgen, wordt een sticker geplakt die aangeeft dat de bewoner safehips gebruikt. De implementatie De Safehips werden geherintroduceerd door middel

Valrisicofactoren

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Twee of meer valincidenten in het afgelopen halfjaar Mobiliteitsstoornissen Cognitieve stoornissen Balansstoornissen Visusstoornissen Pijn en/of stijfheid in spieren en gewrichten Angst voor vallen

van een scholing door de fysiotherapie van alle betrokken disciplines in het verpleeghuis. Hierbij kon Artu Biologicals, de leverancier van de Safehips, ons van de juiste scholingsmaterialen voorzien. De leverancier is een aantal malen naar Zorgcentrum Rosendael gekomen om voorlichting en instructie te geven over het gebruik van de heupbeschermers en dan met name over het veilig wassen en drogen. De praktijk De procedure van indicatie en aanschaf van heupbeschermers voor cliënten met verhoogd valrisico verloopt nu goed binnen ons zorgcentrum en er is voldoende kennis in huis om de compliance te waarborgen. Er zijn jammer genoeg geen cijfers bekend van het aantal heupfracturen voor en na het ingaan van dit protocol. Momenteel vindt er echter wel een discussie plaats over de bekostiging. De kosten van drie Safehips zijn bijna 200 euro; een aanzienlijk bedrag dat niet door iedereen gemist kan worden. Hierdoor kan het dus voorkomen dat de ene cliënt met een verhoogd valrisico wel heupbeschermers draagt en de ander met een even groot of wellicht nog groter val- en fractuurrisico deze niet tot

Risicofactoren voor osteoporose

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Langdurig gebruik van coricosteroïden Vervroegde menopauze zonder oestrogeensuppletie Vrouwelijk geslacht Osteoporose in de familie Onvoldoende inname calcium en vitamine D Roken Te weinig lichaamsbeweging

In het verleden heupfractuur

CVZ-criterialijst om voor heupbeschermers in aanmerking te komen (CVZ Hulpmiddelenrapport 2002) Iemand komt in aanmerking indien bij beide risicofactoren twee of meer items van toepassing zijn


25

Praktijkbijdrage zijn beschikking heeft. Heupbeschermers zouden ook kunnen worden aangemerkt als algemeen verpleeg- en verzorgingsmateriaal zoals zwachtels en verbandschoenen en als zodanig voor rekening komen van de instelling. In het kader van deze discussie wordt momenteel binnen ons zorgcentrum geïnventariseerd hoeveel Safehips de afgelopen jaren zijn aangeschaft. Deze kosten meenemend in de overwegingen, zal op termijn gekeken worden of aanschaf door de instelling, en daardoor wellicht snellere en effectievere inzet van heupbeschermers, tot de mogelijkheden behoord. De afdeling fysiotherapie van zorgcentrum Rosendael is benieuwd naar de procedures en ervaringen in andere instellingen.

fysiotherapie & ouderenzorg zoekt

een lay-out medewerker ter versterking van het team

Informatie bij Ina Bettman, 030-2733511 of John Branten, 024-3228264

Zorg dat u bekend bent op www.nvfgnet.nl ! Controleer uw eigen gegevens op de ledenlijst en geef veranderingen door aan de ledenadministratie KNGF!

26


Pijn bij ouderen Mieke Karlietis

Samenvatting Toename van de bevolkingsomvang en veranderende leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking in de komende decennia zal leiden tot een toename van het aantal ouderen boven de 65 jaar. Prevalentie van pijn bij ouderen (ouder dan 65 jr.) neemt toe ten opzichte van een volwassenenpopulatie en ligt tussen de 40% in de algemene populatie tot 80% bij verpleeghuispopulaties. Met de groei en vergrijzing van de bevolking betekent dit dat we te maken krijgen met een groot gezondheidsprobleem. Uit onderzoek blijkt dat er sprake is van zowel onderdiagnostiek als onderbehandeling van pijnklachten. Dit kan te maken hebben met specifieke kenmerken van de patiënt, kennistekort bij de arts en het ontbreken van geschikte assessment-instrumenten. Herkenning van de cognitieve, psychische, gedrags,- en socio-culturele dimensies van pijn geeft aanknopingspunten voor niet-farmacologische maatregelen ter verbetering van de pijnklachten. Daarnaast

M H J Karlietis, klinisch geriater GGz Nijmegen/pijn kenniscentrum UMCN st Radboud [email protected]


Door de vergrijzing in Nederland neemt de prevalentie van pijn bij ouderen toe. De aard en mate van pijn is bij ouderen niet altijd eenvoudig vast te stellen. Onderkenning van dit probleem en goede diagnostiek middels pijn-assessment instrumenten is noodzakelijk om pijnklachten adequaat te kunnen behandelen

is medicamenteuze behandeling onontbeerlijk. Specifieke protocollen voor pijnbehandeling bij ouderen zijn er niet. De effectiviteit van gangbare therapieën is bij ouderen nauwelijks onderzocht. Hier ligt dan ook een belangrijk terrein voor verder onderzoek en ontwikkeling. Omvang van het probleem Toename van de bevolkingsomvang en veranderende leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking in de komende decennia zal leiden tot een toename van het aantal inwoners boven de 65 jaar. In 2004 was nog 14% van de totale populatie ouder dan 65 jaar. In 2040 zal dit gestegen zijn tot bijna een kwart. Er is sprake van een dubbele vergrijzing, want ook de groep boven de 80 jaar zal verdubbelen tot 6.5% van de gehele bevolking. (1, 2) Bij voortzetting van de epidemiologische trends uit het verleden zullen chronische aandoeningen als diabetes, hartziekten, COPD, maar ook

aandoeningen van het bewegingsapparaat steeds vaker optreden. Er zal een toename te zien zijn van pijn als veel voorkomend symptoom op oudere leeftijd. Prevalentie van pijn bij ouderen (ouder dan 65 jr.) neemt toe ten opzichte van een volwassenenpopulatie en ligt tussen de 40% in de algemene populatie tot 80% bij verpleeghuispopulaties. (3, 4,5,6) Ruim de helft van de patiënten met pijn ervaart dit dagelijks. Onderzoek van TNS NIPO in 2000 (7) toonde aan dat de belangrijkste oorzaken van chronische pijn artrose en lage rugpijn zijn. Pijn komt veel voor maar wordt slecht behandeld De schattingen zijn dat er op dit moment ongeveer 800.000 ouderen zijn met chronische pijn en dit getal zal in de toekomst verder oplopen. In de literatuur is tot nu toe beperkt aandacht besteed aan pijn bij ouderen waardoor er een groot gebrek is aan specifieke kennis over etio-

27

logie, diagnostiek en behandeling voor deze groep. Uit onderzoek blijkt dat er sprake is van zowel onderdiagnostiek als onderbehandeling van pijnklachten. In het onderzoek van TNS NIPO (7) geeft ongeveer de helft van de mensen aan “tamelijk veel pijn” te ervaren ondanks behandeling. Eenzelfde tendens was te zien in een onderzoek in Rotterdamse verpleeghuizen waar zelfs een kwart van de patiënten met pijn in het geheel geen behandeling kreeg. Meerdere factoren spelen hierbij een rol: het ontbreken van geschikte assessmentinstrumenten, een tekort aan kennis over diagnostische en therapeutische middelen bij de arts en niet in de laatste plaats de specifieke kenmerken van de patiënt zelf (8-14). “De oudere patiënt” is een moeilijk begrip, want het betreft een zeer heterogene populatie. Veroudering kenmerkt zich door grote indivi-

duele verschillen. Bij ouderen kunnen er vele factoren zijn die een eenvoudige beoordeling van pijnklachten in de weg staan. Zo kunnen er meerdere oorzaken zijn voor hetzelfde pijnsyndroom. Behalve een hoofddiagnose die pijn veroorzaakt kunnen er nog nevendiagnosen zijn die eveneens pijn geven (15). Pijn kan door de oudere ontkend worden uit angst voor onderliggende pathologie, om negatieve reacties uit de omgeving te voorkomen of uit angst voor (nog meer) medicatie. Cognitieve stoornissen kunnen zorgen voor onderrapportage doordat recente pijnervaringen vergeten zijn en de patiënt alleen iets kan zeggen over zijn huidige pijnbeleving. Ook kan in een vroeg stadium van cognitieve achteruitgang het verbale uitdrukkingsvermogen afnemen. In een later stadium gaat de capaciteit tot non-verbale communicatie achteruit. Cul-

5

aanal (x mln)

4

3

2

60-plussers 80-plussers

1

19 50 19 60 19 70 19 80 19 90 20 00 20 10 20 20 20 30 20 40 20 50

0

Figuur 1: Aantal 65- en 80-plussers (Meetpunt 1 januari 2005), 1950-2005 en prognose aantal 65- en 80-plussers, 2005-2050 (Bron: naar CBS Bevolkingsprognose).

28

turele verschillen bij ouderen uit minderheidsgroepen kunnen pijnanamnese en vaststellen van ernst van pijn bemoeilijken door taalproblemen en door verschillen in pijnexpressie. De farmacologische behandeling van pijn bij ouderen wordt gecompliceerd door veranderde farmacokinetiek, polifarmacie en co-morbiditeit (16,17,18). Eén van de barrières bij de arts bestaat uit gebrek aan kennis. Dit bestaat zowel uit een kennistekort over niet-farmacologische behandelingen van pijn als uit een gebrek aan kennis over de farmacologische aspecten van pijnstillers. Dit bleek onder andere uit een landelijke enquête onder huisartsen, verpleeghuisartsen en geriaters (19). Onderbehandeling van pijn is voor een groot deel toe te schrijven aan het onvoldoende inzetten van opioïden bij pijnbestrijding ondanks het bewijs voor de effectiviteit hiervan en ondanks het feit dat het in richtlijnen als legitieme stap wordt genoemd. Eén van de redenen voor terughoudendheid in het gebruik van dit soort middelen bij ouderen is de angst voor polifarmacie en opiofobie: het vermijden van opioïden uit angst voor tolerantie, lichamelijke afhankelijkheid, verslaving en bijwerkingen (20). Met een rationele evidence based benadering met betrekking tot het voorschrijven van opioïden kan deze angst overwonnen worden. Het blijkt dat bestaande vragenlijsten voor pijnanamnese en pijnmeetinstrumenten nauwelijks door behandelaren worden gebruikt. Toepassing van pijnschalen verbetert de detectie van pijnklachten ten opzichte van alleen vragen naar de aanwezigheid van pijn. Pijnbeoordeling heeft een multidimensionele betekenis waarbij meerdere aspec-


ten van pijn vastgelegd worden zoals intensiteit, aard en kwaliteit. Echter voor een goede beoordeling

der,- of onbehandelde pijn is geassocieerd met verlies van fysieke mogelijkheden. Dagelijkse bezig-

“...Onbehandelde pijn verhoogt het risico op cognitieve achteruitgang...”

van pijn dienen ook psychologische en sociaal-culturele factoren die een rol spelen bij de pijnbeleving te worden meegenomen. Bij de pijnanamnese kan men gebruik maken van eendimensionale zelfrapportageschalen zoals de VAS en numerieke beoordelingsschalen. Hiervoor geldt dat deze in de regel goed te hanteren zijn voor ouderen zonder cognitieve beperkingen en voor patiënten met lichte tot matige cognitieve beperkingen, maar moeilijker toepasbaar zijn naarmate cognitieve stoornissen ernstiger zijn (21-24). Daarnaast bestaan er multidimensionele pijnbeoordelingsinstrumenten. Er is echter weinig onderzoek verricht naar de toepasbaarheid van deze instrumenten bij een geriatrische populatie (25,26, 27). Tevens zijn er voor ouderen verschillende additionele assessmentinstrumenten om overige aspecten die van invloed kunnen zijn op pijn en pijnbeleving in kaart te brengen: screening voor depressie, cognitieve achteruitgang, ADL en IADL, assessment van mobiliteit etc.

heden als boodschappen doen, huishoudelijk werk, het uitvoeren van hobby’s worden belemmerd door pijn. Ook kan pijn leiden tot sociaal isolement doordat men niet meer in staat is zich zelfstandig te verplaatsen en deel te nemen aan sociale activiteiten. Pijn is aldus een belangrijke determinant voor kwaliteit van leven (7,31,33-37). Naast deze voor de hand liggende gevolgen van chronische pijn zijn er ook minder bekende gevolgen. Onbehandelde pijn verhoogt de kans op cognitieve achteruitgang, met name geheugen en aandacht. Onderzoek heeft aangetoond dat de prestaties bij neuropsychologisch onderzoek zijn verminderd ten opzichte van een pijnvrije populatie en dat de ernst van de pijn negatief gecorreleerd bleek met de prestaties bij neuropsychologische tests. (31)

geldt dat slaapdeprivatie eveneens een effect heeft op pijn. Slaapdeprivatie leidt tot lagere pijndrempels waardoor de patiënt meer pijn ervaart. Eveneens kan slaapdeprivatie het effect opheffen van de analgetische effecten van farmacologische behandeling waarbij opioiden en seretonerge werkingsmechanisme betrokken zijn (32). Pijn is een multidimensioneel begrip. Het wordt gemoduleerd door persoonlijke betekenis die er aan wordt gegeven en de psychische conditie van de patiënt. Sociale omgeving en geloof moduleren de pijnbeleving nog verder en spelen dus een belangrijke rol. De ernst van de pijn wordt negatief beinvloed door bijkomende depressie, angst en het psychologische profiel van de patiënt (hulpeloosheid, boosheid, kwetsbaarheid en afhankelijkheid) (28,29,30). Vaak kenmerkt de geriatrische patiënt zich juist door verhoogde kwetsbaarheid en afhankelijkheid. Depressieve symptomen kunnen op hun beurt verergeren door het hebben van chronische pijnklachten. Herkenning van de cognitieve, psychische, gedrags- en socioculturele dimensies van pijn geeft aanknopingspunten voor niet-farmacolo-

“...Ook bij ouderen toont onderzoek aan dat oefentherapieprogramma’s verbetering geven van de pijnbehandeling...”

Consequenties van pijn bij de geriatrische populatie Uit diverse onderzoeken blijkt dat het hebben van chronische pijn grote inpact heeft op het algeheel functioneren van de patiënt. On-


Chronische pijn leidt tot verlies van het normale slaappatroon, verminderde diepe slow-wave slaap en meer korte momenten van arousals gedurende de nacht. Andersom

gische maatregelen ter verbetering van de pijnklachten.

29

Behandeling Algemene principes Zoals eerder genoemd kenmerkt veroudering zich door grote individuele verschillen. Er kan sprake zijn van verschillende soorten pijn en/of pijn met meerdere oorzaken. Ook de reactie op geneesmiddelen kent grote individuele verschillen en is daardoor dikwijls onvoorspelbaar. Er is sprake van achteruitgang van verschillende fysiologische systemen die gekarakteriseerd worden door verminderde functionele reserve. Verandering van farmacokinetische en farmacodynamische processen kunnen leiden tot verstoorde opname, veranderd metabolisme en uitscheiding van geneesmiddelen met als gevolg verminderde werking of onverwachte bijeffecten (17,18,38). Vele studies tonen aan dat bijwerkingen van medicijnen vaker voorkomen bij oudere dan bij jongere patiënten. De redenen hiervoor zijn multipel en complex. Ook zien we vaak dat de gevolgen van bijwerkingen bij ouderen ernstiger zijn. Bij het voorschrijven van medicatie moet rekenschap worden genomen van deze veranderingen (39-44). Er bestaat geen standaardbehandeling. Door een goede pijnassessment en zo mogelijk een classificatie van pijn moet getracht worden te komen tot een pijndiagnose waarop gerichte interventies kunnen worden gestart. Ieder therapie dient zorgvuldig geëvalueerd te worden. Medicamenteuze behandeling van pijn bij ouderen Er zijn geen specifieke protocollen voor behandeling van pijn bij ouderen. Over het algemeen geldt dat de pijnladder van de WHO een

30

algemeen geaccepteerde richtlijn is voor de behandeling van pijn, ook bij ouderen. De behandeling van de patiënt moet gericht zijn op de individuele behoeftes van de desbetreffende patiënt. Het is belangrijk om een onderscheid te maken naar pijntype (nociceptieve, neuropathische, of idiopathische pijn). Vooral neuropathische pijn vergt een specifiekere aanpak. Niet medicamenteuze behandeling Niet farmacologische behandeling, alleen of in combinatie met medicatie behoort tot de integrale behandeling van chronische pijn. Niet farmacologische pijnbehandeling bevat een brede range van mogelijkheden. Een belangrijk aspect bij

zocht bij volwassenen, maar nauwelijks bij ouderen. Waarschijnlijk is zij minder geschikt voor patiënten met cognitieve stoornissen (17,28,49,50). Dikwijls is bij patiënten met chronische pijn sprake van pijngeassocieerde inactiviteit en deconditionering. Onderzoek bij jongeren en volwassenen jonger dan 65 jaar toont aan dat oefentherapieprogramma’s of andere rehabilitatieprogramma’s nodig zijn om fysieke prestaties te optimaliseren en fysieke beperkingen te verminderen. Ook bij ouderen toont onderzoek aan dat oefentherapieprogramma’s verbetering geven van de pijnbehandeling. Het spreekt voor zich dat een oefentherapieprogramma moet worden toegespitst op de individuele patiënt

“...Pijn is een belangrijke determinant voor kwaliteit van leven...”

de behandeling van pijn is educatie. Onderzoek heeft aangetoond dat alleen al pijn-educatie-programma’s voor patiënten op zichzelf een verbetering geven van de pijnbehandeling. (45-49) Voorts kan gebruik gemaakt worden van cognitieve gedragstherapie waarin getracht wordt bepaalde cognities en gedragingen die patiënten hebben ten aanzien van hun pijn te veranderen. Dit kan onder andere door gebruik te maken van afleiding, relaxatie en biofeedback. Tevens kunnen nieuwe coping-mechanismen worden aangeleerd. Deze vormen van therapie zijn niet speciaal toegespitst op ouderen. De effectiviteit ervan is in de literatuur onder-

(49,51-53). Daarnaast kan de fysiotherapeut gebruik maken van een groot aantal aanvullende modaliteiten als elektrofysische stimulatie (TENS, diathermie, ultrasound), acupunctuur, thermotherapie en manuele therapie (54-59). De literatuur is niet eenduidig over de effecten van deze vormen van therapie. Met name over de effectiviteit van TENS bij de behandeling van chronische pijnsyndromen, in een review van de Cochrane Library in 2000, zijn de resultaten niet conclusief. Gerandomiseerde klinische studies naar het effect van manuele therapie zijn er niet.


Conclusie Door de veranderende leeftijdsopbouw zal het aantal chronische zieken met pijn toenemen. Hoewel exacte cijfers over etiologie niet bekend zijn lijken de meeste klachten gelokaliseerd in het bewegingsapparaat. Voor ouderen geldt dat ook depressie, angst, sociale isolatie en ADL-beperkingen een grote rol spelen bij pijnperceptie. Pijn is een belangrijke determinant voor kwaliteit van leven. Onderzoek wijst uit dat er nog altijd sprake is van onderdiagnostiek en onderbehandeling van pijnklachten die voor een deel te maken heeft met het ontbreken van specifieke evidence based richtlijnen voor deze doelgroep. Verder onderzoek om te komen tot richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van chronische pijn bij ouderen is noodzakelijk om de groeiende populatie met chronische pijnklachten de komende jaren van adequate zorg te voorzien. Literatuur

1 CBS bevolkingsstatistiek 2 RIVM: nationaal kompas volksgezondheid , pain management in elderly people. JAGS 39:64-73,1991 t, The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults: cross-sectional findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP), pain 110 (2004) 361-368. , Chronic pain in Australia, a prevalence study. Pain 2001 jan;89(2-3):127-34 The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999 oct 9;354(9186) : 1248-52 3 Ferrell

4 Elaine Thomas, George Pea

5 Blyth FM, March LM

6 Alison M Elliot, Blair H Smith,


Als de pijn nooit ophoudt, A7368, 9 november 2000, NIPO Amsterdam 7 Willemijn Lammerts van Bueren,

8 Scherder, Ziekte van Alzheimer en

, NVFG juni 98 pain evaluation and managment in the nursinghome. Annels of internal medicine, 123, 681-687 , age related differences in the qualities but not the intensity of chronic pain. Pain 104 (2003) 597-608 , An explorationof seniors ability to report pain. Cl nurs.research vol. 13, no 3, augustus 2004: 199-215 , pain assessment in the cognitively impaired and unimpaired Elderly, pain managment nursing vol 1, no 4, december 2000:106-115 . Complexities of pain assessment in the elderly. Clinical considerations. J. Gerontol. Nurs. 1991 Apr; 17(4):12-9 pijnklachten

9 Ferrell BA,

10 Gagliese, Melzack

11 Sharon Kaasalainen

12 Barbara D. Manz ea.

13 Herr KA, Mobily PR

14 Carmen R. Green, John R.C.

. Clinical decision making in pain management: contributions of Physician and patient characteristics to variations in practice. The Journal of pain, vol 4, no 1 (February), 2003:pp 29-39 15 Handboek pijnbestrijding Pain management in older adults: prevention and treatment. JAGS 49:188-199, 2001 Demographics, Assessment and Management of pain in the elderly. Drugs Aging 2003;20(1) Whats different about older people. Toxocology 192 (2003) 49-54 , Gebruiken, behoeften en problemen van artsen bij pijnbestrijding van ouderen. Pijn Info 2, 2004 Wheeler

16 F. Michael Gloth,

17 Mellar P. Davis,

18 Peter Crome,

19 M.J.W. van Leeuwen

20 Kirsten Auret, Stephan A. Schug.

Underutilisation of opioids in elderly patients with chronic pain. Approaches to correcting the problem. Drugs Aging 2005; 22 (8): 641-654 , An explorationof 21 Sharon Kaasalainen

seniors ability to report pain. Cl nurs.research vol. 13, no 3, augustus 2004: 199-215 pain assessment in the cognitively impaired and unimpaired Elderly, pain managment nursing vol 1, no 4, december 2000:106-115 Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. JAGS 53:319-326, 2005 Pain intensity assessment in older adults, Clin J Pain, volume 20, number 4, july/august 2004 age related differences in the qualities but not the intensity of chronic pain. Pain 104 (2003) 597-608 22 Barbara D. Manz ea.,

23 Paul Stolee, Loretta M. Hillier.

24 Keela A Herr, Kevin Spratt.

25 Gagliese, Melzack,

26 Richel Lousberg, Gerard J.P. Van

, psychometric properties of the multidimensional pain inventory, dutch language version. Behaviour Research and therapy volume 37, (2), February 1999: 167-182 The geriatric pain measure: validity, reliability and factor analysis. JAGS 48:1669-1673, 2000 De psycholoog als pijnbehandelaar. ISBN 90 6283 311 X The association between chronic widespread pain and mental disorder. Arthritis Rheum.2000 Mar;43(3):561-7 Diagnosis and treatment of depression in the elderly medicare population: predictors, disparities, and trends. JAGS 51:1718-1728, 2003 The relationship between pain, neuropsychological performance, and physical function in community-dwelling older adults with chronic low back pain. Pain med. 2006 jan-feb;7(1):60-70 The effect of sleep deprivation on pain. Pain Res Manag. 2004 Spring;9(1):25-32 The effects of pain and depression on physical functioning in elderly residents of a continBreukelen

27 Ferrell ea.

28 Samwel;

29 Benjamin S, Morris S ea.

30 Stephan Crystal ea.

31 Weiner DK, Rudy TE,.

32 Kundermann B, Krieg JC.

33 Mossey JM, Gallaghar RM,

31

uing care retirement community. Pain Med. 2000 Dec;1(4):340-50 Influence of pain perception, morbidity and mood on functional impairment in elderly chronic pain patients. Z gerontol.geriatr 2004 aug 37 (4): 257-264 Beverly Collett. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 10 (2006) 287-333 The impact of chronic pain in the community. Fam Pract. 2001 jun;18(3):292-9 The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults. Pain. 2004 jul; 110(1-2):361-8 Farmacokinetiek en farmacologie bij ouderen. Pijn Info 2, 2004 34 Schuler.

35 Harald Breivik,

36 Smith BH, Elliott AM.

37 Thomas E, Pat G.

38 W.J. Mulder.

39 Passarelli MC, Jacob-Filho W,

Adverse drug reactions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause. Drugs Aging. 2005;22(9):767-77. Figueras A.

40 Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR,

Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA. Rothschild J,

2003 Mar 5;289(9):1107-16.

Drug use and adverse drug reactions in 105 elderly patients admitted to a general medical ward. Neth J Med. 1994 May;44(5):166-73. Polypharmacy as a risk factor for adverse drug reactions in geriatric Nursing home residents. Am J Geriatr Pharmacother. 2006 Mar;4(1):36-41. Adverse drug reaction risk factors in older outpatients. Am J Geriatr Pharmacother. 2003 Dec;1(2):82-9. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 1997 Aug;45(8):945-8. Long-term effectiveness of a patient and family pain education program on overcoming barriers to management of cancer pain. Pain. 2006 Jun;122(3):271-81 41 van Kraaij DJ, Haagsma CJ,

42 Nguyen JK, Fouts MM,

43 Hajjar ER, Hanlon JT.

44 Hanlon JT, Schmader KE,

45 Lin CC, Chou PL

46 Ferrell BR, Rhiner M, Ferrell BA.

Development and implementation of a pain education program. Cancer. 1993 Dec 1;72(11 Suppl):3426-32. Improving the 47 de Wit R, van Dam F.

quality of pain treatment by a tailored pain education Programme for cancer patients in chronic pain. Eur J Pain. 2001;5(3):241-56. pain management in elderly people. JAGS 39:64-73,1991 49 The management of chronic pain in Older persons. AGS panel on chronic pain in older persons. JAGS 46:635-651, 1998 48 Bruce A, Ferrell.

50 A.C. de C Williams, M K Nicholas.

Evaluation of a cognitive behavioural programme for rehabilitating patients with chronic pain. British Journal of general practice, Dec 1993, 43, 513-518 When is physiotherapy appropriate? Best practice & research Clinical Rheumatology vol 18, no 4, 2004:447-489 Impact of an exercise and walking protocol on quality of life for elderly people with OA of the knee. Phisiother Res Int. 2003;8(3):121-30 A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder. Spine 2006 May 1;31(10):1083-93 Manual therapy in osteoarthritis of the hip. 2004 51 Marlene Fransen

52 Dias RC, Dias JM.

53 Goldby LJ, Moore AP.

54 H Hoeksma.

Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via [email protected] !

32


55 Albère J.A. Köke, Jan S.A.G.

Pain reducing effect of three types of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic pain: a randomized crossover trial. Pain 108 (2004) 36-42 Schouten.

56 Debra K. Weiner, Thomas E. Rudy.

Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain in older adults. JAGS 51:599-608, 2003 Efficacy of the transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a meta-analysis. Spine 2002 Mar 15;7(6):596-603 Chronic pain: use of TENS in the elderly. Geriatrics 1987 Dec;42(12):75-7 Physical modalities in chronic pain management. Nurs Clin North Am. 2003 sep;36(3):477-94 57 Brosseau L, Milne S.

58 Thorsteinsson G.

59 Rakel B, Barr JO.


33

Recencies Meten van spasticiteit Age and ageing plaatst net voor de zomer een artikel over de problemen rondom het meten van spasticiteit na een CVA. Het artikel (Biomechanical measurement of post-stroke spasticity, Kumar c.s.) is geschreven door een groep Engelse onderzoekers uit Liverpool. Zij beschrijven spasticiteit als een snelheidsafhankelijke verhoging van de rekreflex samengaand met verhoogde peesreflexen. Deze definitie lijkt misschien wat overbodig in een tijdschrift voor geriatrisch fysiotherapeuten, maar de begrippen tonus (zoals spasticiteit) en “weerstand bij passief bewegen” leiden in de praktijk nogal eens tot verwarring. In de literatuur blijkt dat behandelaars beide aspecten nogal eens door elkaar halen omdat datgene wat men, zeker bij chronische patiënten, als tonus voelt, waarschijnlijk eerder een biomechanische weerstand tegen passief bewegen is daarmee als verschijnsel niet neurologisch bepaald. De validiteit van een tonusschaal als de (aangepaste) Ashworth (MAS) wordt daarmee betwijfelt. Om op deze problematiek een nieuw licht te laten schijnen hebben de auteurs een onderzoek opgezet waarbij bij proefpersonen de spasticiteit werd vastgesteld d.m.v. een MAS, terwijl op een objectieve, biomechanische wijze de weerstand bij passief bewegen, bewegingsuitslag en bewegingssnelheid werden geregistreerd. Voor de objectieve metingen werd gebruik gemaakt van een apparaat waarvan in een

34

eerdere studie betrouwbaarheid en validiteit werden vastgesteld. Alle CVA-patiënten die tot het ziekenhuis werden toegelaten werden voor het onderzoek benaderd. Een eerste onderzoeker beoordeelde de proefpersonen. Alle mensen die voldoende communicatiemogelijkheden hadden om een pijnvrije range van het ellebooggewricht te benoemen werden geselecteerd. Exclusiecriteria waren traumatische schedelaandoeningen en subdurale hematomen. Een, voor de biomechanische tests, geblindeerde onderzoeker nam een MAS af. Uiteindelijk deden 111 personen mee aan het onderzoek, met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar, 45 vrouwen, 66 mannen, 59 links en 52 rechts hemiplegisch. De gemiddelde tijd na het CVA was 11 maanden. De onderzoekers concluderen dat er bij de lage scores op de MAS geen significante verschillen zijn in gemeten weerstand. Anders gezegd: de onderzoeker registreert verschillen in tonus m.b.v. de MAS, die objectief gezien niet meetbaar zijn. De auteurs suggereren dat de tester zich door andere patiëntkenmerken heeft laten leiden. De hoger scores van de MAS (3 en 4) onderscheiden zich wel door verschillende, biomechanisch gemeten, weerstandzones.

Ashworth lang niet altijd (alleen) tonus betreft. Er is nogal wat evidence voor het bestaan van biomechanisch bepaalde verglijdingsweerstanden. Deze weerstand neemt ook af door passief mobiliseren, een feit dat de verwarring vergroot. Halverwege de jaren 80 hebben enkele onderzoekers aangetoond dat tijdens tonusremmende houdingen er geen afname van EMG-waarden optreedt en de tonus dus niet verminderd. De behandelaar die dergelijke patiënten behandelt, interpreteert dit gegeven vaak foutief omdat de ervaren weerstand tijdens de behandeling verminderd en denkt te voelen dat de tonus afneemt. In hun samenvatting concluderen de auteurs dat de MAS geen valide maat is voor spasticiteit of gevoelde weerstand bij passief bewegen. Verder stellen ze dat dit onderzoek aantoont dat objectief vaststellen van de weerstand in de praktijk mogelijk is door gebruik te maken van apparatuur. Om een goede indruk te krijgen van (veranderingen in) de omvang van spasticiteit is EMG-apparatuur noodzakelijk. John Branten

In de discussie van dit artikel gaan de auteurs verder in op het al eerder genoemde punt dat de weerstand die de tester voelt bij het afnemen van een


Recencies

Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Laurence Z. Rubenstein Vallen is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Zoals het artikel ook terecht aangeeft zijn de gevolgen van een val vaak veel ingrijpender dan bij jonge mensen. De kans op immobiliteit, opnamen in een verzorgingshuis/ verpleeghuis of zelf sterfte kunnen een gevolg zijn van een val. Vaak neemt na een val de angst om nog een keer te vallen bij ouderen toe. Door angst om te vallen gaan ouderen zich vaak minder bewegen en dit leidt tot een verminderde conditie, sociaal isolement, verslechterd looppatroon en opnieuw tot een verhoogde kans op vallen. Het artikel van L. Rubenstein geeft, net als de in 2004 verschenen richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen”, aan dat het vroegtijdig signaleren van valrisicofactoren een val in de toekomst kan voorkomen. In het artikel is een verzameling van patiënt gerelateerde factoren beschreven zoals; veranderde mobiliteit door het verouderingsproces, verminderde reflexen, balans problemen verminderde spierkracht, visus, veranderde staphoogte, staplengte en stapsnelheid, gehoor, cognitieve problemen, duizeligheid, orthostatische hypotensie, syncope, medicatie, alcohol gebruik en neurologische aandoeningen. Deze risicofactoren worden in het artikel door de schrijver uitvoerig toegelicht.


Wat ik echter jammer vind in dit artikel, is dat de term “omgeving gerelateerde risicofactoren” alleen genoemd wordt. De auteurs beschrijven niet waar we als hulpverleners aan moeten denken. De omgevingsfactor staat in de tabel van “meest voorkomende oorzaken van vallen bij ouderen” met 31% bovenaan. Ik vind het dan niet onbelangrijk om te weten wat er precies onder omgeving gerelateerde risicofactoren valt. In het artikel worden twee screeningtesten genoemd die gebruikt worden in de fysiotherapie om balans problemen te herkennen en de mate van valrisico te bepalen namelijk de “Timed Up and Go test” en de “Tinetti gait and balance test”. Ook hier vraag ik mij af waarom deze twee testen zijn genoemd en is het afnemen van deze twee testen voldoende om iets te kunnen zeggen over de mate van valrisico? Een vraag die bij mogelijk meer fysiotherapeuten speelt. Dit wordt helaas in het artikel niet onderbouwd. Als laatste wil de schrijver ons nog even attenderen over het belang van een goede anamnese van de val. Ook gaat hij in op wat we als hulpverleners als preventieve mogelijkheden hebben om een (nieuwe) val te voorkomen. Het is een artikel wat makkelijk leesbaar is en de titel geeft ook precies de inhoud van het artikel weer. Voor diegenen die nog niet bekend zijn met de CBO richtlijn “Preventie van vallen bij ouderen” levert dit artikel iets neuws op en is het artikel de moeite waard om door te lezen. Voor diegene die de

richtlijn al wel kennen, brengt dit artikel geen nieuwe inzichten. Ilse Wassenberg

Prospective assessment of falls in Parkinson’s disease Willemsen e.a. Journal of neurology 2001. Valincidenten zijn een belangrijk probleem bij de oudere populatie. De ziekte van Parkinson (PD) komt vooral voor bij mensen ouder dan 55 jaar en door de bijkomende risico’s, die horen bij de PD-patiënten, wordt de kans op vallen groter dan bij leeftijdsgenoten. Mensen ouder dan 65 jaar hebben een valrisico van ongeveer 30%. Voor PD-patiënten wordt het risico ongeveer 60%. In dit prospectief onderzoek proberen de auteurs te achterhalen onder welke omstandigheden valincidenten plaatsvinden en de gevolgen ervan. Verder willen ze weten of er klinische tests zijn die een voorspellende waarde hebben. Weliswaar betreft het een onderzoek uit 2001, maar is interessant genoeg om nog eens onder de aandacht te brengen. De onderzoekspopulatie bestond uit een groep idiopathische Parkinson patiënten (n=59) en een controle groep (n=55). De patiënten moesten thuiswonend zijn, eenvoudige instructies kunnen begrijpen en goed reageren op chronische behandeling met levodopa en/of dopa-

35

Recencies mine agonisten. De controle groep bestond zoveel mogelijk (n=38) uit gezonde partners zodat ook de omstandigheden waarin de personen van de controle groep leefden zoveel mogelijk overeen kwam met de PD groep. Er werd een baselinemeting gedaan m.b.t. balans en loopvaardigheid met o.a. de Retropulsietest, de Tinetti, de Rhomberg test en de Stop walking when talking test. Daarnaast werd een vragenlijst, in de vorm van een interview, afgenomen. Hierin werd o.a. gevraagd naar de woonomgeving, dagelijkse activiteiten en valincidenten van de afgelopen zes maanden. Zeer specifiek werd gevraagd naar problemen met dubbeltaken. Ook werd getest op orthostatische hypotensie en werd er een neurologisch onderzoek uitgevoerd. Beide groepen werd vervolgens gevraagd om valincidenten zes maanden lang te registreren en de omstandigheden en gevolgen (angst, blessures) te beschrijven. Wederom werd er specifiek gevraagd of tijdens de valincidenten sprake was van dubbeltaken en of de gebruikte medicatie op dat moment goed werkte. De belangrijkste conclusies zijn dat PD-patiënten meestal in huis vallen terwijl de controle groep vaker buiten viel. Hierbij speelde bij de PD-groep veelal intrinsieke factoren een rol en bij de controle groep extrinsieke factoren. Vooral houdingsveranderingen (draaien, bukken, opstaan) bleken daarbij geassocieerd aan het vallen. Opvallend was dat bij 2/3 van alle valincidenten de

36

patiënten aangaf dat de symptomen van PD goed onder controle waren. Echter de PD-patiënten hadden meestal geen controle tijdens de val en konden de val dan ook niet breken. Geen enkele test was een goede voorspeller voor toekomstige valincidenten. De vragenlijst had een sensitiviteit van 76,5% en een specificiteit van 74,2%, waarbij vragen over multipele taken het beste scoorde. Eerdere valincidenten is een belangrijke predisponerende factor voor volgende valincidenten. Volgens dit onderzoek zouden PD-patiënten negen keer zo grote kans op een volgende val hebben t.o.v. hun leeftijdsgenoten. Opvallend is dat gebruikers van benzodiazepine vijf keer zo grote kans op valincidenten heeft. Een belangrijk gevolg van vallen is, dat het leidt tot angst voor herhaling m.a.g. een grotere afhankelijkheid, inactiviteit en mogelijk sociaal isolement. De kwaliteit van leven kan hierdoor aanzienlijk verminderen.

invloed op de houdings- en balansproblemen. De medicatie kan de kans op vallen zelfs vergroten. Enerzijds door de grotere mobiliteit (door positieve werking van de medicatie) van de patiënt anderzijds doordat de medicatie dyskinesie, freezing of orthostatische hypotensie kan veroorzaken. Verder onderzoek naar goede (multifactoriele) tests om valgevaar te voorspellen is zinvol. Er zal dan misschien onderscheid gemaakt moeten worden tussen test voor relatief goede en slechte PD-patiënten. Ook dient het sterke aanbeveling om preventieprogramma’s te ontwikkelen en de effectiviteit hiervan te onderzoeken. Daarbij kan dan ook bekeken worden in hoeverre valtraining nuttig kan zijn. Stefan Janssen

Het zou interessant zijn om ook te onderzoeken of er onderscheid is tussen tremor-dominanten of akinetisch- rigide patiënten. Dit onderzoek is uitgevoerd bij nog relatief goede PD-patiënten. Het grootste deel van de PD-groep scoorde volgens de Hoehn en Yahr classificatie een 2,5 of lager. In het verpleeghuis hebben we veelal met slechtere PD-patiënten te maken. Aangezien er dan ook veelal sprake is van dementie, cognitieve problemen, multipele pathologie en een langdurig ziekteduur is de kans op vallen zeer groot. De anti-Parkinson medicatie heeft meestal geen of weinig positieve


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents