fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG Redactioneel Jaarcongres De NVFG geriatriefysiotherapie in een hoog tempo. NatuurDe verzorgt ook ditprofessionaliseert jaar weer een programma tijdens het jaarconlijk (be)handelden altijd ontwikkelingen al professioneel,bijten minste we gres. Met als thema we “Nieuwe revalidatie vanprobeerden CVA-pahet bestekomen voor onze cliënten te doen. Maar aan watbod echtdie goed was voor onze tiënten” allerlei behandeltechnieken in de praktijk nog cliënten was niettoegepast, altijd duidelijk. Mensen leken op te Martin knappen van de niet veel worden maar wel veel belovend zijn. Tenniglo uitgevoerde interventie, dat altijd dankzij de interventie? en Anke Kottink zullen opmaar deze was dag ingaan op elektrostimulatie terwijl Voor Jaap de fysiotherapeut opbesteden de werkvloer is hetoperatieve niet altijd mogelijkheden. gemakkelijk omRode Buurke aandacht zal aan enkele zinnige de onzinnige te toepasbaarheid onderscheiden. van Heeft u nog nald vanbehandelvormen Peppen zal onder van andere ingaan op de spiegelgraad 3 decubituswonden Ultra Geluid, een artrotische knieonderboumet Ultra therapie. Gert Kwakkel zalmet zoals steeds de wetenschappelijke Kortevoor Golfzijn of rekening een hypertonus passief Lastig wing nemen.met Kortom: eenmobiliseren interessantebehandeld? dag voor diegene wasveel dat.met Er zijn autoriteiten die je vertellen dat het werkt, je merkt dat de die CVA patiënten werkt. En wie doet dat niet…!! cliënt er beter van wordt, maar een goed gecontroleerd onderzoek toont aanvrijdag dat het iseigenlijk enkel effect heeft. Deook cliënt werd beter omdat Op er voor geen de geriatriefysiotherapeut veel te beleven. Lehij dat over zonder u tochenwel werd of doorbijeen onbedoeld van uw zingen bewegen lymfedrainage kanker, nieuwebijeffect inzichten rondhandelingen. zijn best werd hij beterdyspneu vanwegeenuw aandacht, maar dan om Parkinson,Op transmurale protocollen, zelfs een programma weerde niet door uw behandeling. goed wetenschappelijk onderzoek over kosteneffectiviteit van de Een fysiotherapie. Misschien minder “sapmaaktmaar veelvoor duidelijk, we komen uitvak hetismoeras grond pig”, de toekomst van ons het welen vankrijgen belangvaste dat ondubonder de voeten. Op het gelegde wordenwaard verderzijn. gebouwd belzinnig wordt vastgesteld dat wefundament ons salariskan werkelijk aan echte professionaliteit. John Branten John Branten Inhoud Inhoud Pag 5: Pag. 1: Pag. 2: Pag. Pag. 6: 18 Pag. 6: Pag, 24

Vallen na struikelen is bij ouderen wel degelijk te vermindeRedactioneel voorwoord, ren! Nynke van der Sloot, Inhoud Anne Verdaasdonk en Martin van Verenigingsnieuws Gennep In gesprek met deinoud-voorzitter. Ina Kuperus Bettman. Oedeemtherapie de geriatrie. Anja De fysiotherapeutische revalidatie in het met Spierkrachttraining op vaardigheidsniveauverpleeghuis versus geïsoleerZZP 9, Een kritische bespreking. Natasja Beaujean. de spierkrachttraining bij de “kwetsbare verpleeghuispatiënt” Pag. 18: Theoretische Ingezonden. argumenten voor een keuzebepaling . André de Pag. 21: Gier Plaatsbepaling van de geriatriefysiotherapeut in woonvoorzieningen Pag. 32 Recensie voor mensen met een verstandelijke beperking. Erika Wiersma. Pag. 33 Ingezonden Pag. 31: Verzorgend Wassen: kans of noodgreep. J.J. Knibbe, N.E. Pag. 37 Fysiotherapie in de thuiszorg. Jeanet Riezebos en Noor KouKnibbe, H.Boers. wenhoven Pag. Een evidence based beweegprogramma voorleven, psychogeriatriPag. 39: 44 Effect van Nordic Walking op kwaliteit van fysieke sche verpleeghuisbewoners. Verslag van een implementatiefitheid, gebruik van loophulpmiddelen en valincidentie bij traject op van de afdeling fysiotherapieen van woonzorgcentrum De bewoners een verzorgingshuis aanleunwoningen. Archipel in Almere. Annemarie van Selm, Hans Hobbelen. Nynke Schouwenaars Pag. 46: Uitgemeten meten in het verpleeghuis. De van een Pag. 50 Een website over CVA. Uitwerking van eenresultaten beroepsopdracht consensustraject van 9 zorginstellingen en 14 verpleeghuizen Judith Fernhout, Han Jaspers en Sebastiaan Hexspoor met betrekking tot klinimetrie. Jeanette Vlenterie. Pag. 55 Recensie Pag. 51: Recensie

vakblad N.V.F.G., oktober 2007

1

vakblad N.V.F.G., juni 2009

1

Verenigingsnieuws Ingezonden Voorjaarscongres NVFG Op 15 mei 2009 hield de NVFG haar voorjaarscongres in het Brabantse Deurne met als thema: ‘Preventie als interventie’. In inspirerende lezingen en workshops werden o.a. resultaten van onderzoek gepresenteerd en eigen ervaringen met motivatietechnieken opgedaan. Door de hele dag heen was de leidende draad dat gedragsveranderingen, waaronder meer bewegen, ook bij ouderen nog gezondheidwinst opleveren. Onder het kopje ’voordrachten’ op de site van de NVFG kunt u de presentaties van het congres vinden. Internationale naam De internationale naam van de NVFG is ‘Dutch Association for Geriatric Physical Therapy’. Een grote vereniging voor fysiotherapeuten? De NVFG is vergeleken met de andere specialistenverenigingen een kleine vereniging ondanks het feit dat de jaarcontributie de goedkoopste is van allemaal nl. € 50,- . U krijgt voor dit lidmaatschap iedere maand een digitale Nieuwsbrief met alle nieuwe informatie over wetenschappelijke onderzoeken, zorgverzekeraars en geriatriefysiotherapie, beleid rond ouderen enz. U krijgt toegang tot het besloten deel van de website. Ook kortingen op de twee maal jaarlijks door de NVFG georganiseerde congressen. U ontvangt 3x maal per jaar het vakblad van de NVFG: Fysiotherapie en Ouderenzorg met artikelen zoals ‘Pijnprevalentie in het verpleeghuis’ of ‘Het effect van oefentherapie op loop-gerelateerde functies bij ouderen met dementie’. En

2

als lid kunt u natuurlijk meestemmen over het beleid van de vereniging, voor nu en voor de toekomst. Word lid en geef u op via [email protected] . Het is ook in uw belang dat we gezien de noodzaak van meer geriatriefysiotherapeuten een grote vereniging worden! Zorgverzekeraars Zoals ik u de vorige keer al meldde is er een prestatiebeschrijving Geriatrie. Helaas hebben nog niet alle verzekeraars deze prestatiebeschrijving gehonoreerd met een specialistentarief. De NVFG blijft in gesprek met het accountteam van het KNGF om ook de 3 laatste zorgverzekeraars over de streep te trekken om een specialistentarief uit te gaan keren. Wetenschappelijk College Fysiotherapie Wetenschappelijk College Fysiotherapie van het KNGF geeft jaarlijks een half miljoen euro’s aan het doen van fysiotherapieonderzoek waar de dagelijkse praktijk, u dus, wat aan heeft. Er is wereldwijd geen beroepsgroep die zoveel, 4% van de begroting, aan wetenschappelijk onderzoek besteed. Op de jaarlijkse wetenschapsdag, 8 april, werden lopende en afgesloten onderzoeken gepresenteerd. De sheets van de diverse presentaties staan op de site van het KNGF. Het was een inspirerende dag waarbij onderzoek naar aspecten van ouder zijn en kwetsbare ouderen vaak aan de orde kwam. Zorgstandaarden Minister Klink heeft vlak voor de Kerst een brief naar de Tweede kamer gestuurd


Verenigingsnieuws met de titel: ‘De patiënt centraal door functionele bekostiging’. Hij heeft vier aandoeningen gekozen nl. Diabeteszorg, COPD-zorg, Cardiovasculair Risicomanagement en zorg voor Hartfalen. Hierover verschijnen binnenkort

1 januari 2010 laten lopen via multidisciplinaire zorggroepen. Het ligt in de verwachting dat er voor meer aandoeningen zorgstandaarden gaan komen bijv. artrose. Het is van groot belang dat alle geriatriefysiotherapeuten gaan samenwerken bin-

Een impressie van de laatste NVFG congresdag

zorgstandaarden. In een zorgstandaard staat welke zorg bij welke aandoening gegeven moet worden. Bij de 4 genoemde aandoeningen is de rol van de fysiotherapeut duidelijk maar nog niet bij iedereen bekend. De bekostiging van de zorg voor deze vier aandoeningen wil de minister per


nen monodisciplinaire netwerken zodat zij later een hechte regionale groep vormen die kunnen onderhandelen met huisartsen, zorgverzekeraars en andere zorgverleners over wie welk aandeel in de zorg voor ouderen levert. Het bestuur van de NVFG ziet hier een grote rol voor de geriatriefy-

3

Verenigingsnieuws siotherapeut. Kijk voor meer informatie over zorgstandaarden en zorggroepen op de site van het KNGF en let op de informatie vanuit uw RGF. EVC-procedure In de reguliere vergadering van specialistische verenigingen is besloten voor één jaar te gaan werken met de EVC-procedure die de gezamenlijke Masteropleidingen fysiotherapie hebben ontwikkeld. EVC staat voor Eerder Verworven Competenties. Mocht u de Masteropleiding willen volgen dan kunt een portfolio indienen en wordt bekeken of u vrijstellingen kunt krijgen voor bepaalde onderdelen. Het plezierige hieraan is dat er één beoordeling is en u met de uitspraak bij alle opleidingen dezelfde vrijstellingen krijgt. Kadermiddag In een kaderbijeenkomst op 24 maart met zeer enthousiaste NVFG-(kader)leden uit de 1e en 2e lijn, uit de onderzoeks- en opleidingswereld is hen de vraag voorgelegd welke weg de NVFG moet bewandelen om binnen zo kort mogelijke tijd veel meer geriatriefysiotherapeuten te krijgen. Zij gaven o.a. antwoord op de vraag wie de belangrijkste stakeholders van de NVFG zijn. In deze bijeenkomst kwamen ook de eerste ideeën voor het werkplan voor 2010 naar voren. Al met al een zeer zinvolle bijeenkomst met veel nieuwe inbreng en inspirerende gedachten. Nogmaals dank aan deze leden.

peuten die de opleiding in de specialisatie Geriatrie afstuderen. In juni worden de diploma’s aan de afgestudeerden van Avans+ uitgereikt. De NVFG zal daar ook acte de presence geven en feliciteert ook vanaf deze plek alle ‘nieuwe’ geriatriefysiotherapeuten. Aan de HU in Utrecht studeren de a.s. geriatriefysiotherapeuten in oktober af. In Leiden zal in september de Masterstudie Geriatrie starten. Zie voor meer informatie de advertentie in dit blad. Met al deze opleidingen zijn we erg blij gezien de stijgende vraag naar geriatriefysiotherapeuten in de eerste lijn. We horen regelmatig eerste lijnspraktijkhouders klagen dat ze wel een geriatriefysiotherapeut aan willen nemen maar dat er te weinig zijn. Daar komt met deze 100 een verbetering in. Oraties Afgelopen maanden zijn er twee nieuwe hoogleraren benoemd die van belang zijn voor de geriatriefysiotherapie. Dat zijn Gert Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie en Marijke Hopman-Rock, bijzonder hoogleraar Lichamelijke Activiteit en Gezondheid bij Ouderen. Beiden dragen de geriatriefysiotherapie een warm hart toe. De NVFG houdt contact met hen en adviseert u hen in de gaten houden. Marije Lubbers, voorzitter NVFG

Opleiding en Afgestudeerden Geriatriefysiotherapie In 2009 zullen ongeveer 100 fysiothera-

4


Colofon

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie & Ouderenzorg”

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek) of een kritisch literatuuroverzicht.

Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel

23e jaargang, nummer 2, juni 2009, oplage 850 exemplaren.

1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren.

Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Lay-out: Joost van de Kerkhof, Drukkerij Best Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Rogier Berghauser Pont, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l augustus 2009. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best.

2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres). 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd (Bracket Format). Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurverwijzingen dienen volgens de Vancouver-stijl te worden vermeld. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte, uitgever, jaartal en paginanummers. Voorbeelden: Kugel J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, Het Spectrum, 1981, 76-91. Beelen F. Creatieve therapie met gezinnen. In: Klijn, WJL (red.). Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991, 11-21. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, volgnummer, jaargang en paginanummers. Voorbeelden: Smits-Engelsman BCM. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1995;105(11):130-6. Patrella RJ, Koval JJ, Cunningham DA, Paterson DH. Can primary care doctors prescribe exercise to improve fitness? The Step Test Exercise Prescription (STEP) project. Am J Prev Med. 2003;24(4):316-22. Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage. 8. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud verduidelijken. 9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage, 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. 11. Lever het artikel digitaal aan in Word. 12. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen. Adres toezending artikelen en dergelijke: Hoofdredactie F&O, John Branten, [email protected], 024-3228264


5

In gesprek met de oud-voorzitter Tekst Ina Bettman

“Eind 2008 ben je afgetreden als voorzitter van de NVFG, maar hoe ben je bij de NVFG terecht gekomen?” “In de jaren 90 was ik actief in de kadergroep Den Haag. Deze kadergroep zorgde voor vakinhoudelijke activiteiten in de regio. Ik bereidde lezingen voor. In die tijd werden door het KNGF de Regionale Genootschappen Fysiotherapie (RGF) opgericht en ik ben overgestapt naar het bestuur van het RGF van de regio Den Haag. Daar hield ik mij met name bezig met kwaliteitszorg, waaronder het begeleiden van IOF-coaches. Uiteindelijk miste ik toch te veel de vakinhoud en besloot ik te kijken of ik binnen de NVFG iets kon betekenen.” “En toen werd je benoemd als voorzitter?” “Neen, zo is het natuurlijk niet gegaan. In september 1999 ging ik als aspirant-bestuurslid meedraaien in het NVFG-bestuur, waarna ik eind 2000 werd gekozen als bestuurslid, samen met Karin de Bruijne en Martin van Gennep, met de portefeuille regionalisatie. Het jaar 2001 was in bestuurlijk opzicht een roerig jaar. Dick Pieterse, destijds de voorzitter, zou dat najaar afscheid nemen. Voor Lucy Speerstra, een van de bestuurleden liep de zittingstermijn af en zij zou zich niet herkiesbaar stellen. De bestuursleden Erik de Jong en Karin de Bruijne zouden ook in het najaar terugtreden. Dit betekende dat alleen Martin van Gennep en ik, als twee verse bestuursleden, over zouden blijven aan het einde van 2001. Ik had tijdens dat jaar twijfels over mijn bestuursfunctie, maar toen bleek dat alleen Martin zou overblijven, heb ik besloten om te blijven en mijn schouders eronder te zetten omdat ik vond, en vind natuurlijk, dat de NVFG recht van bestaan had en dat het van belang was om de geriatriefysiotherapie een plaats te geven.” “Welke plaats had je daarbij voor ogen?” “Het beleid moest worden uitgestippeld. Leden waren niet bereid iets voor de vereniging te doen, maar de vereniging kon ook niet echt aangeven wat er van hen

6

Nadat Mieke van Gemert eind 2008 afscheid nam als voorzitter van de NVFG sprak redactielid Ina Bettman met haar over de afgelopen 8 jaar.

gevraagd of verwacht werd. Destijds bestond de vereniging nog vooral uit intramuraal werkende leden en voor hen werden er door het KNGF zaken als CAO en functiebeschrijving en –waardering geregeld. Het onder de aandacht brengen van de geriatriefysiotherapie stond in die tijd nog niet zo op de voorgrond. Er was vooral veel aandacht voor de inhoud zoals de bijscholingsdagen en het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg. En ook was er vanuit de vereniging contact met de twee opleidingen, waarbij aandacht werd besteed aan de inhoud en de kwaliteit van de opleidingen. Vooral het op de kaart krijgen van de geriatriefysiotherapie was voor mij belangrijk.” “En toen moest Martin van Gennep of jij voorzitter worden?” “Aangezien Martin geen voorzitter wilde worden, heb ik die taak op mij genomen, hoewel ik geen ervaring had in een landelijk bestuur.” “Maar toen was er dus een voorzitter en slechts één bestuurslid; hoe hebben jullie dat gedaan?” “In september 2001 is toen een brandbrief verstuurd om leden voor een bestuursfunctie te werven. Dit leverde in 2002 vier nieuwe aspirant bestuursleden op. In december 2001 ben ik als voorzitter gekozen.”


“Goed, dat is zoals het gegaan is, de feiten, maar wat trok jou aan om je eerst regionaal en later dus landelijk in te zetten voor de fysiotherapie in de geriatrie?” “Ik zocht vooral contact met de NVFG om weer meer inhoudelijk bezig te zijn. Daarnaast sprak de landelijke vereniging mij aan vanwege de contacten die je daardoor kunt krijgen en het samenspel met heel andere spelers dan op regionaal niveau. En geriatriefysiotherapie vind ik een prachtig vak en de moeite waard om op een hoger peil te krijgen. Om dat te kunnen realiseren moeten mensen zich organiseren en activiteiten ontplooien. Ik had hier wel ideeën over en vond het dus mijn (maatschappelijke) plicht om me daar dan ook voor in te zetten. En dat geeft ook veel voldoening; je ideeën te realiseren, contact hebben met veel verschillende, interessante mensen. En ook de waardering natuurlijk, die je krijgt. Om al deze redenen heb ik het graag gedaan.”

Mieke van Gemert tijdens haar afscheid als voorzitter van de NVFG

“Wat is er veranderd in de periode waarin jij voorzitter was?” “Bij mijn aantreden was de NVFG een kleine vereniging binnen het KNGF. Er waren nog weinig externe contacten. Contacten met ActiZ (toen nog Arcares), de verpleeghuisartsen, TNO bestonden nog niet. Wel


was er onderling contact tussen de verschillende beroepsinhoudelijke verenigingen om de positie naar het KNGF te bepalen. Nu is er nog steeds samenwerking met de andere specialistenverenigingen, maar ook de samenwerking met het KNGF heeft gestalte gekregen. De specialistenverenigingen worden nu ook door het KNGF ondersteund en hebben een meer erkende positie.” De externe contacten zijn opgepakt en worden steeds beter. De NVFG geniet nu veel meer bekendheid; we worden nu voor advies, samenwerking en deelname gevraagd.” Ook het contact met de leden is veranderd. Bij mijn aantreden in 2001 was weinig contact tussen bestuur en leden. Inmiddels is er een kadergroep in het leven geroepen een groep actieve leden, waarmee het bestuur overlegd over verschillende beleidszaken. Enerzijds om beleidsideeën te genereren en anderzijds om beleidslijnen te toetsen. Ook zijn er nu projectgroepen actief en is de groep “bekende” leden sterk gegroeid. Ook het aantal leden is tijdens mijn bestuursperiode toegenomen en opvallend veel nieuwe leden komen uit de eerste lijn. Hierdoor is de bestuursfocus ook naar de eerstelijns fysiotherapie gegaan. Dit is vooral van belang voor sociaal-economische aspecten. In het licht hiervan is in 2008 de prestatiebeschrijving geriatriefysiotherapie tot stand gekomen.Verder hebben ook het Functieprofiel Geriatriefysiotherapie en later het Beroepscompetentieprofiel Geriatriefysiotherapie, de criteriumlijst bijgedragen aan een verbeterde positie van de geriatriefysiotherapie. Ook is de website van de NVFG in de lucht gekomen, zijn er product- en dienstomschrijvingen gemaakt, zijn er contacten met ActiZ en TNO over het ZorgLeefPlan en de normen voor bewegen, de scholingsdagen hebben een andere vorm gekregen en is de oplage van F&O nu groter en vooral: er zijn heel veel leden bijgekomen. “ Waar verwacht of hoop je dat de NVFG over 8 jaar zal staan?” “Deze vraag moet je eigenlijk stellen aan de nieuwe voorzitter. Zij bepaalt met het bestuur en de leden de doelen voor de komende tijd. Mijn hoop was altijd, en is nog steeds, dat de geriatriefysiotherapie een duidelijke en breed gewaardeerde positie heeft binnen de gezondheidszorg en gezien wordt als een belangrijke specialisatie. Hiervoor is onder andere wetenschappelijke onderbouwing nodig, maar ook bijvoorbeeld een

7

voldoende spreiding van de geriatriefysiotherapeuten over het land. De geriatriefysiotherapeut kan zelf veel bijdragen om het imago van ons vak op te krikken. Ik verwacht, en weet, dat de NVFG als beroepsvereniging de leden bij deze ontwikkeling zal stimuleren en ondersteunen.” “En hoe is het nu om geen voorzitter meer te zijn?” “Ik merk dat veel informatie van de vereniging en het KNGF niet meer automatisch naar mij toe komt en ik mis de contacten die ik in die rol had. Maar na het beëindigen van het voorzitterschap heb ik pas echt gemerkt hoeveel tijd en energie die functie innam. Ik heb nu meer tijd en energie om bezig te zijn met mijn hobby’s, waarvan zingen een zeer belangrijke is, en voor het onderhouden van mijn sociale contacten. En daar geniet ik erg van.”

8


De fysiotherapeutische revalidatie in het verpleeghuis met ZZP 9 Een kritische bespreking Natasja Beaujean

Samenvatting In dit artikel wordt beschreven hoe de fysiotherapeutische revalidatie in het verpleeghuis ervoor staat na de aangekondigde start van de zorgzwaartebekostiging. Het is bedoeld voor collega-fysiotherapeuten. Er wordt geprobeerd een indruk te geven van de benodigde behandeltijd per cliënt door gebruik te maken van verschillende richtlijnen. Het revalidatieproces, de taken van de (geriatrie)fysiotherapeut en de kenmerken van de geriatrische cliënt worden beschreven. Tenslotte worden de gevolgen van de invoering van de zorgzwaartebekostiging genoemd en suggesties gedaan om de revalidatie in de

Natasja Beaujean werkt als fysiotherapeut in de Cicero Zorggroep, Zuid Limburg. Ze is sinds haar afstuderen in 1994 werkzaam op de revalidatieafdeling de Eik binnen deze stichting. In juni 2009 verwacht ze af te studeren als geriatriefysiotherapeut. Email: [email protected]


De invoering van ZZP’s dwingt afdelingen fysiotherapie eens goed naar de organisatie van de praktijkvoering te kijken. Wat doen we, zijn we bezig met de juiste dingen en kunnen we de organisatie verbeteren. In dit artikel een veldverkenning, praktische adviezen en suggesties.

ouderenzorg zo optimaal mogelijk te organiseren. De verwachtingen van de cliënt zijn onderzocht middels een enquête. Inleiding Met de invoering van de nieuwe zorgzwaartebekostiging binnen de AWBZ krijgen revalidatie-afdelingen binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen te maken met een inkrimping van het aantal te besteden behandeluren. In zorgzwaarte pakket 9 (ZZP 9), dat staat voor herstelgerichte verpleging en verzorging, is 4 uur per week beschikbaar voor behandeling. Hieronder vallen zowel de medische, de paramedische als de behandelingen van

gedragswetenschappers (1). In de conceptrichtlijn van het CBO staat genoemd dat de behandeling van de CVA-cliënt tekort schiet met de behandeluren van ZZP 9 (2). Het noodzakelijke aantal behandeluren voor de overige cliënten is niet door onderzoeken vastgesteld. Omdat er vragen bestonden in het werkveld over de behandelcomponent van de ZZP´s hebben de organisatieadviseurs Hoeksma, Homans & Menting (HHM) een tijdbestedingonderzoek gehouden onder de behandelaars in de sector verpleging en verzorging (3). De geregistreerde behandeltijden in het onderzoek komen in grote

9

lijnen overeen met de behandelcomponent zoals die is opgenomen in de ZZP´s tot nu toe. Het ministerie van VWS concludeert dat er geen aanleiding is tot het wijzigen van de behandeltijd binnen de ZZP´s. Met betrekking tot ZZP 9 concludeert HHM dat aan cliënten met een CVA beduidend meer behandeling wordt gegeven dan aan orthopedische cliënten. Revalidatie Revalidatie wordt op veel verschillende manieren beschreven. In dit artikel wordt gebruik gemaakt van de omschrijving van ZZP 9. Men spreekt over herstelgerichte zorg. Revalideren in het verpleeghuis houdt veelal in dat cliënten na een doorgemaakte ziekte of operatie problemen hebben met ADL, lopen en transfers waardoor zij niet vanuit het ziekenhuis direct naar huis kunnen worden ontslagen. Ze

problemen benoemd die de cliënt in zijn functioneren ervaart. Voor ieder probleem wordt een einddoel bepaald en een actieplan gemaakt. Dit gebeurt in samenspraak met de cliënt en/of diens familie. Het behandelplan is de leidraad tijdens de revalidatieperiode en kan tussentijds worden aangepast als de situatie hierom vraagt. In het multidisciplinair overleg wordt het behandelplan besproken en op afgesproken tijden geëvalueerd. Bij ontslag kan de multidisciplinaire zorg vanuit het verpleeghuis tijdelijk worden voortgezet. De (geriatrie-)fysiotherapeut in het verpleeghuis Het takenpakket van de fysiotherapeut op de revalidatieafdeling in het verpleeghuis is ruim. De meeste tijd (60%) wordt besteed aan het direct behandelen van cliënten (3). Naast deze direct cliëntgebon-

“…een inkrimping van het aantal te besteden behandeluren…” hebben over het algemeen verminderde kracht, mobiliteit, conditie, evenwicht en coördinatie. De specificiteit van revalidatie binnen het verpleeghuis wordt gevormd door de multidisciplinaire aanpak en de veelal specifiek geriatrische kennis van de behandelaars, denk hierbij aan geriatriefysiotherapeuten, verpleeghuisartsen en gerontopsychologen. Er wordt gewerkt met een multidisciplinair opgesteld behandelplan dat de basis vormt voor de revalidatie. In dit behandelplan staan alle

10

den tijd (DCT), bestaan er indirect cliëntgebonden taken (14%) waaronder verslaglegging en het multidisciplinair overleg. De praktijkrichtlijn verslaglegging van het KNGF schrijft voor dat er van ieder cliëntencontact een korte rapportage moet worden geschreven, een weergave van het contact (4). Alle overlegvormen en afspraken die met de cliënt of diens familie worden gemaakt, worden genoteerd in het cliëntendossier, dat multidisciplinair gedragen wordt. Verder bevat het cliëntendossier vaak spe-

cifieke bladen met bepaalde adviezen die gegeven worden zoals een tilprotocol, een afsprakenlijst of een ADL-lijst. Deze bladen moeten steeds zorgvuldig bijgehouden worden. Naast de verslaglegging heeft de fysiotherapeut overleg met de diverse disciplines en artsen. Dit gebeurt officieel in het multidisciplinaire overleg en in het revalidatiespreekuur, maar ook tussentijds op de werkvloer. Het geven van adviezen aan derden behoort ook tot de indirect cliëntgebonden tijd (ICT), evenals het regelen van aanpassingen en hulpmiddelen, waarvoor contacten met (orthopedisch) schoenmaker en (orthopedisch) instrumentmaker nodig zijn. De niet cliëntgebonden tijd (NCT, 26%) wordt gevormd door organisatorische overlegvormen, administratieve taken, het maken van de weekplanning en scholingstaken, zoals het geven van tilscholingen en zwachtelinstructie. Kortom, een veelzijdigheid aan taken voor de fysiotherapeut die zelfstandigheid en verantwoordelijkheid vereisen. Bovengenoemde werkzaamheden zijn instellingsspecifiek en geven een globale indruk van de uitgebreidheid van het takenpakket van de intramuraal werkende (geriatrie)fysiotherapeut. De geriatrische cliënt Geriatrie is de vorm van geneeskunde die zich richt op preventie, diagnostiek en behandeling van ziekten die wat betreft hun oorzaak samenhangen met veroudering of in sterke mate worden beïnvloed door veroudering van de betref-


fende cliënt (5). De term geriatrische cliënt wordt gereserveerd voor ouderen die een complex ziektebeeld tonen als gevolg van een veelvoud aan stoornissen in lichamelijke en geestelijke functies, uiteenlopende ziekten en/of een ontregelde sociale situatie (5). Dit vraagt van de behandelaars een specifieke aanpak; een aangepast trainingsprogramma en een specifieke benadering. De behandeling van de geriatrische cliënt is niet alleen gericht op de aandoeningen maar vooral op het zelfstandig functioneren en verbeteren van de zelfredzaamheid. Deze worden mede bepaald door geestelijke gezondheid, communicatie, motorisch en sociaal functioneren. De (geriatrie)fysiotherapeut in de revalidatie is voor een groot deel van de tijd cliënten vaardigheden aan het leren. De cliënt leert opnieuw lopen, transfers uitvoeren of andere functionele vaardigheden. Er wordt een groot beroep gedaan op het leervermogen van de cliënt. De geriatrische cliënt wordt door het normale verouderingsproces beperkt in zijn leervermogen en vraagt hierdoor om een speciale aanpak. Het sensorische- en korte termijn geheugen, het probleemoplossend vermogen en het herinneringsvermogen verminderen op oudere leeftijd (6). Hierdoor is het van groot belang dat informatie gestructureerd en in aangepast tempo wordt aangeboden. Ook het kiezen van zinvolle (functionele) taken heeft een positieve invloed op het leren door ouderen (6). Het interpreteren van nieuwe sensorische informatie is een belangrijke factor, denk aan het leren lopen met een prothese. De omge-


ving waarin geleerd wordt is ook van groot belang. Invloeden van buitenaf zoals geluiden, moeten meegenomen worden in het oefenprogramma. Een oudere die in de oefenzaal bij de fysiotherapeut veilig loopt, zal ervaren dat het lopen in de winkelstraat aanpassing vraagt. Automatiseren van bewegingen bij ouderen kost tijd. Door dit veelvuldig te trainen, bij voorkeur dagelijks, kan het einddoel van de revalidatie eerder bereikt worden, mits de motorische basiseigenschappen toereikend zijn voor de te leren

cognitieve stoornissen kunnen de oefeningen niet zelf uitvoeren. Zij hebben mondelinge instructie nodig of moeten worden bijgestaan in het tellen van de herhalingen en series. Dit kost de fysiotherapeut meer tijd. Wanneer deze tijd echter niet geboden wordt hebben de trainingsoefeningen weinig effect en zal het revalidatieproces stagneren. Behandelintensiteit Het vaststellen van de minimale fysiotherapeutische behandelintensiteit voor optimale revalidatie in

“…dit kan inhouden dat het aantal activiteiten moet worden verminderd…” vaardigheden. Veelal heeft de geriatrische cliënt mentale training nodig. Veel ouderen hebben angst om te vallen. Dit vergt veel herhalen van bewegingen onder begeleiding, totdat zekerheid is ingeslepen. Hiertegenover staat de revalidant die geen gevaren ziet Ook dit vraagt training waarbij het van belang is het veilig handelen te automatiseren. Een gedeelte van de ouderen kan zijn trainingsprogramma rondom kracht en uithoudingsvermogen grotendeels zelfstandig uitvoeren. Zij behoeven in het begin van het trainingsprogramma aandacht, totdat de trainingsoefeningen zijn aangeleerd en de uitvoering correct is. Dan kost het de fysiotherapeut minder tijd. Niet iedere geriatrische cliënt is in staat de oefeningen zelf uit te voeren. Mensen met veelal

de ouderenzorg is niet makkelijk. Iedere cliënt is uniek, heeft zijn eigen aandoening(en), stoornissen, beperkingen en doelen (participatie). Onderlinge verschillen tussen ouderen zijn groter dan bij andere leeftijdsgroepen (4). Er zijn geen cijfers bekend over het voorkomen van de verschillende diagnoses op de revalidatieafdelingen. HHM laat zien dat uit de procentuele verdeling van de cliëntencategorieën, het grootste gedeelte van de CVA-cliënten en van de diagnosegroep orthopedie onder ZZP 9 vallen (3). De (concept-)richtlijn beroerte van het CBO geeft de volgende aanbeveling over de behandelintensiteit in de revalidatiefase van een cliënt na een doorgemaakte beroerte: • Cliënten die opgenomen zijn

11

in verpleeghuizen met revalidatiefaciliteiten dienen in de gelegenheid te worden gesteld om minimaal twee keer per dag, minstens 20 tot 30 minuten per behandelsessie, te oefenen onder begeleiding van een fysio- en/of ergotherapeut. • Cliënten worden bij voorkeur bij opname in de weekenden doorbehandeld. • Lichamelijke inactiviteit dient zowel tijdens opname als na ontslag naar de thuissituatie zo veel mogelijk te worden voorkomen (2). Verschillende richtlijnen van het KNGF beschrijven een optimale therapiefrequentie van 3 tot 5 behandelingen per week, met een minimale duur van 20-60 minuten per behandeling (7-11). Voor de diagnosegroep orthopedie bestaat geen richtlijn en is geen onderzoek verricht naar de optimale postoperatieve behandelintensiteit. De fysieke belastbaarheid wordt bepaald door kracht, snelheid, uithoudingsvermogen, lenigheid en coördinatie. Bij de geriatrische patiënt speelt snelheid meestal een ondergeschikte rol (12). Deze grondmotorische eigenschappen worden tijdens het revalidatieproces getraind door de fysiotherapeut. Het trainen van kracht en uithoudingsvermogen is uitgebreid onderzocht. Dit heeft geleid tot de volgende aanbevelingen: • Het trainen van kracht door ouderen dient met een frequentie van minimaal 2x per week te geschieden met een duur van 20-30 minuten per behandeling (13). • Het trainen van het aëroob

12

uithoudingsvermogen door gezonde 65-plussers dient met een frequentie van 3-5x per week te geschieden met een duur van 2060 minuten per behandeling (14). Voor het trainen van mobiliteit, evenwicht en coördinatie bestaan geen richtlijnen voor een optimale behandelintensiteit. Naast het trainen van grondmotorische eigenschappen wordt er aandacht besteed aan functioneel oefenen van vaardigheden op techniek, veiligheid en automatiseren. Mogelijke gevolgen voor de toekomst Uit het tijdbestedingonderzoek is gebleken dat de gemiddelde DCT en ICT per cliënt gecorrigeerd op ongeveer 222 minuten per week ligt voor ZZP 9 geïndiceerde cliënten. Er zijn geen gegevens bekend over het aandeel van de fysiotherapeut hierin. Uit de persoonlijke terugkoppeling van HHM naar een verpleeghuis dat heeft deelgenomen aan het onderzoek blijkt het aandeel van de fysiotherapeut over

de totaal geregistreerde tijd van de fysiotherapeut, 60% DCT en 14% ICT (diagram 1). Als deze tendens zich voortzet, is er 58 minuten (60%) directe behandeltijd door de fysiotherapeut over, hetgeen zou kunnen neerkomen op 3 behandelingen per week van net geen 20 minuten. Dat is bijna voldoende om alleen de conditie te trainen. Omdat een CVA-cliënt over het algemeen meer behandeltijd vergt dan een gemiddelde orthopediecliënt (3), bestaat het risico dat ouderenzorgorganisaties de voorkeur hebben voor orthopediecliënten. Hiermee kan de werkdruk onder de behandelaars in de hand gehouden worden. Ouderenzorgorganisaties hebben echter een zorgplicht aan mensen met een indicatie verblijf, waaronder ZZP 9. Naast de selectieve plaatsing kunnen ook de wachttijden in de ziekenhuizen stijgen door een te voorspellen tragere revalidatie. Dit zou onderzocht moeten worden. Bij de bekostiging door de AWBZ van het aantal behandeluren wordt

“…de cliënt verwacht 122 minuten per week behandeld te worden door de fysiotherapeut…” de totaal geregistreerde tijd 30% te zijn. Dit is het aandeel van alle behandelingen, niet alleen van de cliënten met een ZZP 9. Hiervan uitgaande, zou de fysiotherapeut straks nog 72 minuten (30% van 4 uur) aan directe en indirecte behandeltijd per week hebben. Dit is volgens hetzelfde onderzoek 74% van

de NCT buiten beschouwing gelaten. Dit kan inhouden dat deze activiteiten (34% voor ZZP 9) moeten worden verminderd of dat ze een deel van de cliëntentijd in beslag gaan nemen. De ICT komt in gevaar als men kiest voor zoveel mogelijk behandeling.


Opname-

Aantal

Diagnosegroep

Gemiddelde behandelintensiteit per week in minuten

Verpleeghuis 1 Neurologisch CVA

9

120,6

Orthopedisch

16

130,0

Totaal verpleeghuis 1

25

126,6

Neurologisch CVA, Parkinson

7

122,1

Orthopedisch

8

108,1


15

114,6

Totaal aantal cliënten

40

122,1

Verpleeghuis 2

Tabel 1. Verwachte behandelintensiteit door fysiotherapeut.

Onderzoek naar verwachtingen cliënt De verwachting van de revaliderende cliënt in het verpleeghuis over de behandelintensiteit door de fysiotherapeut is vastgesteld middels een enquête. Deze is ingevuld door 40 cliënten uit 2 verschillende verpleeghuizen in Limburg en Noord Brabant, die zijn of waren opgenomen op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis. De vragen betroffen de opnamediagnose, de verwachtingen van de fysiotherapeutische behandeling in frequentie en duur per week en de verwachtingen van de behandelintensiteit van andere disciplines: logopedie, ergotherapie, psycholoog en diëtist. Daarnaast werd gevraagd naar Opname-

de mening over de mogelijke ondersteuning van de fysiotherapeutische behandeling door de zorg en/of mantelzorg. Tot slot werd gevraagd of men van mening is of een langere behandeltijd leidt tot een kortere revalidatieperiode. Resultaten De cliënt verwacht door de fysiotherapeut 122 minuten per week behandeld te worden. Dit is vergelijkbaar met de DCT uit het onderzoek van HHM, die in de toekomst nog niet de helft zal zijn. Er is geen groot verschil in verwachte behandeltijd tussen de verschillende huizen en tussen de verschillende diagnosegroepen (tabel 1). Opvallend is dat alle 40 cliënten (100%)

fysiotherapeutische behandeling verwachten. Slechts 32,5 % verwacht ergotherapie, waarbij opvalt dat de verwachting van de diagnosegroep neurologie ruim twee keer zo hoog is als van de groep orthopedie (tabel 2). De verwachte ergotherapeutische behandelintensiteit is 71 minuten per week. Logopedie wordt alleen door neurologiecliënten verwacht, ongeveer door eenderde van de groep, met een behandelintensiteit van 57 minuten per week. Slechts één cliënt (orthopedisch) verwacht behandeling door een psycholoog met een intensiteit van 60 minuten per week. In tabel 3 is te lezen dat de meningen over het mogelijk ondersteunen van de fysiotherapeutische behandeling door de zorg en/of mantelzorg verdeeld zijn. 52,5% denkt dat dit mogelijk is, 40% antwoordde nee en 7,5% heeft geen mening. Bij de toelichting geeft men de volgende opties: (buiten) lopen met de cliënt, de cliënt stimuleren zoveel mogelijk zelf te doen en de cliënt oefeningen laten doen. Over de vraag of een hogere behandelintensiteit tot een snellere revalidatie zal leiden zijn de meningen ook verdeeld. Van de 90% met een mening antwoordde precies de helft met ja (tabel 4). Eén iemand schreef bij de toelichting: “dit is hetzelfde als sporten, hoe vaker getraind,

Ergotherapie

Logopedie

Psycholoog

Neurologisch n=16

8 (50%)/ 92,5 min

5 (31,3%) 57 min

Orthopedisch n=24

5 (20,8%) 36 min

0

1 (4,2%) 60 min

Totaal n= 40

13 (32,5%)70,8 min

5 (12,5%) 57 min

1 (2,5%) 60 min

Diagnosegroep

Tabel 2. Verwachte behandelintensiteit door andere disciplines.


13

Aantal

Ja

Nee

Geen mening

Neurologisch CVA

9

3

4

2

Orthopedisch

16

6

9

1


25

9 (36%)

13 (52%)

3 (12%)

7

5

2

0

Verpleeghuis 1

Verpleeghuis 2 Neurologisch CVA Orthopedisch

8

7

1

0


15

12 (80%)

3 (20%)

0 (0%)

Totaal

40 (100%)

21 (52,5%)

16 (40%)

3 (7,5%)

Tabel 3. Mogelijkheid tot ondersteuning van de fysiotherapeutische behandeling door de zorg en/of familie.

Totaal n=40

ja

Nee

Geen mening

40

18 (45%)

18 (45%)

4 (10%)

Tabel 4. Verband tussen hogere behandelintensiteit en snellere revalidatie.

hoe vaker of beter de prestatie”. Een ander gaf “vermoeidheid”als toelichting waarom hij het er niet mee eens was. Uit een momentopname van de cliëntenpopulatie op een revalidatieafdeling van 26 cliënten blijken er 5 niet in staat tot zelfstandig trainen. Zij hebben constante begeleiding en sturing nodig door geheugen-, gedrags- en/ of andere cognitieve problemen. Van deze 26 cliënten hebben 6 anderen een CVA doorgemaakt en vragen daardoor meer tijd voor begeleiding bij het oefenen. De verwachtingen van de cliënt zijn duidelijk niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, maar waarschijnlijk op het principe oefening baart kunst. Op basis hiervan hoeft er niet persé gehoor te worden gegeven aan de verwachtingen van de cliënt in de vorm van 122 minuten per week individuele

14

aandacht. De cliënt professioneel benaderen en informeren zou voldoende moeten zijn. Aanbevelingen voor optimale revalidatie Zelfstandig trainen Het trainen van kracht en conditie kunnen voor een deel door de cliënt zelfstandig onder supervisie worden uitgevoerd . Het leren van motorische vaardigheden vraagt veelal begeleiding vanwege het valgevaar en de angst van veel ouderen. Een beperkte groep heeft echter volledige begeleiding nodig, bij zowel het leren van motorische vaardigheden als bij het trainen van kracht en conditie. Deze begeleiding is noodzakelijk vanwege aanwezige cognitieve en/ of gedragsstoornissen. Optimale multidisciplinaire samenwerking Een optimale multidisciplinaire sa-

menwerking zal ten goede komen aan het revalidatieproces en kan tijdbesparend zijn. Enerzijds is een juiste afstemming van therapieën door de verschillende disciplines op inhoud en tijd nodig. Indien de cliënt iedere dag een therapie krijgt wordt eerder aan de verwachtingen van de cliënt tegemoet gekomen in therapiefrequentie dan wanneer er dagen zonder therapie voorkomen. Door overlap van de verschillende disciplines, is een juiste afstemming op inhoud noodzakelijk. Anderzijds is onderlinge ondersteuning belangrijk, door adviezen die gegeven worden op te volgen. Bijvoorbeeld adviezen over het voortbewegen zouden door alle disciplines (en eventueel door mantelzorgers) meegetraind kunnen worden als elk moment van verplaatsen van de cliënt op de geadviseerde wijze wordt uitgevoerd. De oefenmomenten worden hierdoor uitgebreid. Dit kan een positieve bijdrage leveren aan het revalidatieproces. Denk hierbij aan het automatiseren van motorische vaardigheden. Het vereist een zeer goede inzet en samenwerking van het hele multidisciplinaire behandelteam.


Informeren cliënt Een goede uitleg aan de cliënt omtrent de behandeling kan het ongenoegen over beperkte frequentie van fysiotherapie wegnemen. Het trainen op het juiste belastbaarheidsniveau zal tot een zekere vermoeidheid leiden waardoor de cliënt voldaan is. Aanbevelingen voor tijdwinst Trainen in groepen Het trainen in groepen is een optie om tijd te sparen. Hiervoor moeten voldoende faciliteiten aanwezig zijn. Oefenzaal op de verpleegafdeling Door gebruik te kunnen maken van een oefenruimte op de verpleegafdeling kan het verplaatsten van de cliënt naar de therapie sneller plaatsvinden omdat de weg er naar

26% NCT

222 min cliëntgebonden tijd 74% v.d. totaal geregistreerde tijd

60% DCT

14% ICT

Diagram 1. Tijdbestedingonderzoek behandeluren HHM

toe korter is. Cliënten kunnen eerder zelfstandig naar therapie indien zij geen gebruik hoeven te maken van een lift en de afstand kleiner is. De fysiotherapeut kan, indien nodig, de cliënt zelf halen en brengen, waarbij het verplaatsen meteen een onderdeel van de therapie kan zijn. Zo wordt de tijd efficiënt benut en is er geen derde persoon nodig voor het transporteren van de cliënt. Indien cliënten moeten verzuimen, kan de therapeut flexibeler omgaan met zijn tijd en planning.

NCT9 ZZP 4 uur, 240 minuten (DCT+ICT)

Aandeel fysiotherapie 30% = 72 minuten (vergelijk 74% uit onderzoek HHM)

+

NCT

Aandeel overige behandelaars 70%

Totaal benodigde tijd voor fysiotherapeut: DCT+ICT(74%)+NCT (26%) = 97,3 minuten (100%)

60% DCT = 58,4 minuten

14% ICT = 13,6 minuten

Fysiotherapieassistenten en administratieve ondersteuning De inzet van fysiotherapieassistenten zou een ontlasting van de taken van de fysiotherapeut kunnen bieden. Denk hierbij aan het begeleiden op en het instellen van toestellen en apparaten. Een secretaresse zou uitkomst kunnen bieden voor werkzaamheden als het zoeken en navragen van gegevens, het kopiëren van papieren als meetinstrumenten en andere administratieve taken. Dit zijn werkzaamheden die onnodig tijd vergen van een relatief dure fysiotherapeut. Organisatiestructuur Op organisatorisch gebied zou een goede structuur met duidelijke communicatie en regels ook tijdwinst kunnen opleveren als niet steeds achter de feiten aangelopen hoeft te worden en iedereen zijn taken uitvoert volgens afspraak. ICT Goede automatisering en IT-ondersteuning kunnen ook bijdragen aan tijdwinst.

26% NCT = 25,3 minuten

Diagram 2. Fysiotherapeutische behandeluren ZZP 9 in de toekomst. In de omschrijving van ZZP 9 omvat de 4 uur behandeltijd alleen de direct- en indirect gebonden cliëntentijd. De niet cliënt gebonden tijd wordt buiten beschouwing gelaten. In bovenstaand schema wordt voorgerekend hoeveel minuten tijd per week en per cliënt, de (geriatrie)fysiotherapeut straks nog te besteden heeft als de verdeling procentueel gezien gelijk blijft aan de percentages uit het onderzoek van HHM.


Bovenstaande suggesties zullen niet nieuw zijn voor de meeste fysiotherapeuten in de ouderenzorg. Men is over het algemeen vrij creatief in het bedenken van tijdbesparende middelen, omdat de behandeltijden nu al vaak beperkt zijn.

15

Discussie In dit artikel is de revalidatie in het verpleeghuis beschreven en de mogelijke invloed van de zorgzwaartebekostiging. Interessant is het antwoord op de vraag of dit daadwerkelijk grote gevolgen heeft voor de snelheid van revalideren. De ouderenzorg wordt in uitkomsten van onderzoeken steeds verdeeld in somatiek en psychogeriatrie. Door het ontbreken van specifieke cijfers voor de revalidatie in de ouderenzorg is het nog onduidelijk hoe de toekomst er uit zal zien. Voor de (geriatrie)fysiotherapeut die cliënten revalideert in een verpleeghuis zal het in de toekomst moeilijk worden om aan de bestaande richtlijnen te blijven voldoen. Dit in een tijd waarin de politiek dit wel van ons verlangt. Genoemde suggesties kunnen de werkdruk verlichten en het plezier in het werken vergroten; de tijdswinst zal echter niet lijden tot voldoende extra behandeltijd om te kunnen voldoen aan de richtlijnen. Tevens zijn niet alle suggesties gemakkelijk te realiseren. Het trainen op de afdeling kan bouwkundige gevolgen hebben, die niet zomaar gerealiseerd kunnen worden. Organisatorische kunnen er altijd verbeteringen plaatsvinden, maar het lijkt onwaarschijnlijk dat dit voldoende tijdwinst zal opleveren. Het verschil tussen de benodigde tijd voor optimale revalidatie en de tijd die hier straks binnen ZZP 9 nog aan besteed kan worden is te groot. Het zou interessant zijn de tijd die staat voor de functie behandelen binnen ZZP 9 multidisciplinair te bekritiseren.

16

Conclusie Mensen die getroffen worden door een CVA en gaan revalideren in het verpleeghuis krijgen in de toekomst mogelijk te weinig therapie. Voor de overige cliëntengroepen is niet precies vast te stellen hoeveel

voor opname op een revalidatieafdeling binnen een verpleeghuis worden mogelijk langer. Als de cliënt in het verpleeghuis langduriger moet verblijven omdat de revalidatie niet zo optimaal mogelijk kan worden ingezet, zullen de

“…kunnen we van revalidatie spreken met slechts 4 behandeluren per week…” fysiotherapie zij precies nodig hebben. De duur per behandeling is moeilijk te bepalen. Functionele vaardigheden, evenwicht, mobiliteit en coördinatie kunnen dagelijks geoefend worden; uithoudingsvermogen 3 keer per week en kracht 2 tot 3 keer per week. In de praktijk zou dit betekenen dat de cliënt bij voorkeur 5 keer per week zou moeten kunnen trainen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Ook wordt duidelijk dat cliënten met cognitieve en/of gedragsproblemen in de toekomst te weinig begeleid kunnen oefenen door tijdgebrek van de fysiotherapeut. De indirect- en niet-cliënt gebonden taken zullen worden bedreigd . Door te korten op de revalidatiebehandeluren is het hoogst waarschijnlijk dat hiermee het revalidatieproces langer zal duren en de ouderen langer met beperkingen zullen moeten leven. De multidisciplinaire samenwerking zal bemoeilijkt worden door tijdgebrek. Dit kan leiden tot vermindering van de kwaliteit van zorg. Kunnen we nog wel van revalidatie spreken met slechts 4 behandeluren per cliënt per week? De wachtlijsten in de ziekenhuizen

doorstroommogelijkheden vanuit het ziekenhuis stagneren bij gelijkblijvend aantal revalidatiebedden in de verpleeghuizen. De cliënt die revalideert in het verpleeghuis verwacht een grotere fysiotherapeutische behandelintensiteit dan straks beschikbaar is. Of de hierboven beschreven suggesties het leed kunnen verlichten blijft voorlopig een vraag. Literatuurlijst: 1) Ministerie van VWS. Zorgzwaartepakketten sector V&V. 2007. 2) Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO. Conceptrichtlijn, diagnostiek, behandeling en zorg voor een patiënt met een beroerte. Utrecht, Nederlandse vereniging voor neurologie, 2007. 3) Hoeksma, Homans & Menting, organisatie adviseurs. Tijdbestedingsonderzoek behandelaars sector V&V. Enschede, 2007. 4) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Fysiotherapeutische verslaglegging, praktijkrichtlijn. Amersfoort, drukkerij de Gans, 2007. 5) Eulderink, F., Heeren, T.J., Knook, D.L., Ligthart, G.J. Inleiding gerontologie en geriatrie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2004. 6) Lewis, C.B. en Bottomley, J.M.. Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk.


Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 1999. 7) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort, drukkerij de Gans, 2004. 8) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn Claudicatio intermittens. Amersfoort, drukkerij de Gans, 2005. 9) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn COPD. Amersfoort, drukkerij de Gans, 2005. 10) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn Osteoporose. Amersfoort, drukkerij de Gans, 2005. 11) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Amersfoort, drukkerij de Gans, 2005. 12) Morree de, J.J., Jongert, M.W.A. en Poel van der, G. Inspanningsfysiologie oefentherapie en training. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2006. 13) Bemt, C.J. van den en W. van Mechelen: effectiviteit van trainingsprogramma´s voor ouderen ter verbetering van de spierkracht. In: Geneeskunde en Sport, jaargang 31, nr. 1, 1998. 14) Bemt, C.J. van den en W. van Mechelen: effectiviteit van trainingsprogramma´s voor ouderen ter verbetering van het maximaal aëroob uithoudingsvermogen. In: Geneeskunde en Sport, jaargang 31, nr. 3, 1998.


17

Ingezonden Reactie op het artikel “Validiteit en reproduceerbaarheid van de 10 RM test bij dementerende c liënten van de dagbehandeling” van Foof Alleblas, Jacqueline Outermans, Jaap Dronkers In bovenstaand artikel halen de schrijvers onderzoeker Pereira aan die het volgende blijkt te constateren (1): “Pereira geeft aan dat de uitvoer (techniek en snelheid) van de test belangrijke variabelen zijn. Pereira beschrijft dat bij verschillende snelheden een 8-10 RM kan corresponderen met 75 tot 86% van de 1 RM. Dat wil zeggen dat bij een gelijkblijvend aantal repetitions je bij een hogere snelheid meer last kan verzetten en zo dus op een hoger percentage van 1 RM uitkomt” Hiermee wordt geconstateerd dat door sneller te bewegen meer massa kan worden verzet en dus meer kracht kan worden gegenereerd. Deze bewering is in tegenspraak met de kracht-snelheidsrelatie van Hill bij een concentrische spiercontractie en vertoont dan ook inconsistentie met deze wetmatigheid. De kracht-snelheidsrelatie van Hill zegt dat de krachtleverantie afhankelijk is van de snelheid waarmee de sarcomeren contraheren; des te lager de contractiesnelheid des te hoger de te leveren concentrische kracht en daarmee de te overwinnen last, des te hoger de contractiesnelheid des te lager de te ontwikkelen concentrische kracht en daarmee de te overwinnen last (2). Zie grafiek 1.

18

Grafiek 1: Kracht-snelheidsrelatie van Hill. Bij snelheid 0 (= isometrische contractie) kan de grootste kracht geleverd worden, bij maximale snelheid reduceert de spierkracht naar 0

Gelet op de kracht-snelheidsrelatie is het dus begrijpelijk dat de snelheid van uitvoering bij het vaststellen van 10 RM - is gewicht bij 10 herhalingen met vormverlies - voor het indirect bepalen via het Holtendiagram van 1 RM er toe doet. Een snelle uitvoering bij een gelijkblijvend te overwinnen massa zal een kleiner maximaal aantal herhalingen laten zien tot vormverlies optreedt dan een uitvoering op lager snelheid. Dit komt omdat bij de snelle uitvoering het geleverde spiervermogen (= spierarbeid per tijdseenheid) groter is dan bij de langzame uitvoering. Het spiervermogen (P) is namelijk gelijk aan het product van spierkracht (F) en contractiesnelheid (v) of te wel P = F x v (2).

Een herhalingsreeks onder een hoger spiervermogen zal bij een kleiner aantal herhalingen vormverlies te zien geven. Dus voor het optimaliseren van de betrouwbaarheid van 10 RM test zou de uitvoeringssnelheid idealiter gestandaardiseerd moeten worden, hetgeen praktisch natuurlijk moeilijk te realiseren is. De herhalingssessie uit laten voeren op eigen gekozen comfortabele snelheid lijkt in de praktijk een strategie om zo optimaal mogelijk aan deze standaardisatie te voldoen. André de Gier, geriatriefysiotherapeut, verpleeghuis de Eshoeve, Den Haag. F. Alleblas, Outermans J., Dronkers J. Validiteit en reproduceerbaarheid van de 10 RM test bij dementerende cliënten van de dagbehandeling, F&O februari 2009, p.15. C. Riezebos Sportprestaties: lichaamsbouw en training, Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 2006 no. 3, p.114.

Reactie van Foof Alleblas Allereerst wil ik dhr. de Gier natuurlijk bedanken voor de interessante reactie. Hij geeft aan dat de aangehaalde tekst (1) uit het artikel (2) in tegenspraak is met het model van Hill (kracht-snelheidsdiagram). Voor afbakening en duidelijkheid; ik heb in mijn artikel onderzoeksgegevens betreffende de 10RM test van verschillende auteurs overgenomen en


Ingezonden verwerkt. Mijn artikel had niet tot doel om de krachtsnelheidsrelatie van Hill te vergelijken met de onderzoeksgegevens van Pereira. Wat dat betreft zou de vraag eigenlijk beter aan Pereira gesteld moeten worden. Pereira heeft deze tegenstelling trouwens zelf ook opgemerkt, hier kom ik later even op terug. Natuurlijk wil ik wel een bijdrage leveren aan de discussie over de relatie tussen kracht en snelheid. Eerste vraag is natuurlijk of ik de onderzoeksgegevens juist heb geinterpreteerd en na herlezing kan ik gelukkig constateren dat dit zo is. Pereira geeft aan dat bij een hogere snelheid meer last verzet kan worden. Het gaat hier om de last die verzet kan worden bij een 8-10 RM (1). Pereira bevestigt dit in een ander artikel (3).

slower the speed in which exercise is performed. When speed is voluntarily controlled during isotonic exercise and then, the maximal load that can be lifted is observed, this relation seems to be inverted, and a greater load is possible to be lifted with faster speeds. According to this reasoning, it is possible to perform more repetitions for a steady load, with faster speeds, compared to slower ones. The explanation for this fact is not clear, but it is probably related to the fact that, with faster speeds, once inertia is overcome, the load’s momentum is greater and, thus, the force needed to be displaced may be reduced. In the present study, these findings were corroborated since, for both loads, the faster movement speed resulted in greater number of repetitions than the slower one. (3)

When speed is voluntarily controlled during isotonic exercise a greater load is possible to be lifted with faster speeds. According to this reasoning, it is possible to perform more repetitions for a steady load, with faster speeds, compared to slower ones(3)

Pereira geeft dus ook aan dat het voor haar nog onduidelijk is waarom dit fenomeen zich voordoet. Hierbij zou ik het kunnen laten maar graag wil ik proberen een bijdrage te leveren aan de discussie over kracht en snelheid en wil ik kijken of het een juiste constatering is dat hier sprake is van een tegenstelling. Wat zegt Hill nu precies en kan je zijn krachtsnelheid diagram eigenlijk wel vergelijken met de gegevens van Pereira?.

De Gier interpreteert dit als in tegenspraak met de wet van Hill, kennelijk doet Pereira dat ook en is het voor haar ook onduidelijk wat precies de reden daarvan is. Zij geeft in haar artikel aan: It is well known that strength decreases with the increase of movement speed…….., the greater the load, the


Hill kwam in 1938 (!) met een spiermodel dat kon worden vertaald naar het gedrag van een totale spier. Eén beperking van Hills drie elementen model is het feit dat een driedimensi-

onale structuur wordt gemodelleerd met een één-dimensionaal model. Alle informatie over de geometrie van de spier is hierbij verloren gegaan. De verlengingssnelheid en de verkortingssnelheid, die afhankelijk zijn van de contractiesnelheid, beschrijven in feite de werkelijkheid niet goed. De krachtsnelheid relatie is tevens afhankelijk van de sarcomeerlengte, de mate van activering van de spier en de verdeling van vezeltypen in de spier (er kan een onderscheid gemaakt worden tussen snelle en langzame skeletspieren aan de hand van de fysiologische samenstelling van de spier) en de kracht die bij een contractie moet worden ontwikkeld. (4,6) Een voordeel van het dit spiermodel is wel het feit dat op een eenvoudige manier de afhankelijkheid van de contractiesnelheid en de activering in beeld te brengen is (4). Bij een gewicht nul is de contractiesnelheid het grootst (isotonische contractie) Als het gewicht maximaal is dat de spier kan verzetten is er geen beweging en geen snelheid en is er dus sprake van een isometrische contractie. De kracht is dus uitgezet als een percentage van de maximale isometrische kracht en de snelheid van verkorting is uitgezet als een fractie van de maximale snelheid in volledig onbelaste toestand (zuiver isotonische contractie) (6). Bij Hill gaat het dus steeds om de maximaal haalbare verkortingssnelheid van de spier in relatie tot de massa. Als we dit vertalen in de volgende formule F=m.a (kracht is massa x versnelling), dan kan men zeggen dat als we

19

Ingezonden de massa variëren er tussen de kracht en versnelling een omgekeerde evenredigheid bestaat. Een spier heeft dus een maximale verkortingssnelheid bij een bepaalde massa. Bij Pereira gaat het niet om een maximale inspanning maar om een submaximale inspanning met een constante massa. Als we nu weer de wet F=m.a bekijken dan kunnen we dus zeggen dat bij een gelijkblijvende massa er een evenredige relatie te bestaan tussen kracht en versnelling. Dus de wet klopt in dit geval ook (5). Het lijkt erop dat je Hill en Pereira dus niet goed kan vergelijken omdat eruit gegaan wordt van een andere constante waarde. Het eerste denkprobleem ligt (denk ik ) in het feit dat De Gier mogelijk uit gaat dat Pereira de 10RM op maximale contractiesnelheid laat uitvoeren. Maar dat staat nergens. Pereira zit wat betreft de contractiesnelheid ergens op de lijn tussen kracht en snelheid bij een constante massa. De optimale snelheid om een 10RM uit te voeren is mij niet bekend maar het is maar de vraag of dit de maximale contractiesnelheid is. Ten tweede geeft Hill niet aan hoeveel herhalingen gemaakt (kunnen) worden bij maximale contractiesnelheid bij bijvoorbeeld 80% van de maximale isometrische kracht. Je kunt aan het Hill diagram geen vermoeidheid aflezen. Een andere insteek van het verhaal is de vermoeidheid die zou optreden bij

20

een grotere snelheid waardoor men automatisch bij toename van snelheid minder herhalingen kan maken. Dit klinkt aannemelijk maar is dit ook zo? Omdat snelheid gaat ten koste van de kracht, zou je misschien verwachten dat het handig zou zijn om bijvoorbeeld tijdens het fietsen langzaam te trappen want dan kun je immers veel kracht leveren. Het gaat echter niet alleen om de kracht maar ook om de snelheid. Indien we kracht en snelheid met elkaar vermenigvuldigen krijgen we het vermogen. Uit het onderzoek aan geïsoleerde spieren blijkt dat spieren het grootste vermogen leveren als ze samentrekken met een snelheid waarbij ze 30 % van hun maximale kracht leveren. Bovendien blijken spieren dan ook nog eens het minste energie te gebruiken, dus het meest efficiënt te werken. Er is dus tijdens het samentrekken van spieren een bepaalde optimale combinatie van kracht en snelheid. Tijdens laboratoriumtesten op een speciaal ontwikkelde fiets bleken zowel lagere als hogere trapfrequenties inderdaad te leiden tot een lager vermogen en lagere fietssnelheden ! (7). Zou er voor de uitvoering van de 10RM ook een optimale/comfortabele contractiesnelheid zijn waarbij de minste energie verbruikt wordt? Interessante vraag zou zijn wat de relatie is tussen vermogen en snelheid enerzijds en vermoeidheid en vormverlies anderzijds. Duidelijk is geworden dat snelheid van bewegen invloed heeft op de (sub) maximale kracht. Uiteraard ben ik het met dhr. de Gier eens dat dit idealiter

gestandaardiseerd zou moeten worden. Echter bij welke snelheid de grootste massa verplaatst kan worden bij een 10 RM test laat ik nog even open. Foof Alleblas 1) M. Pereira, P. Gomes. Muscular strength and endurance test: reliability and prediction of one repetition maximum. Rev. Bras Med Esporte, Vol 9 no 5, 2003 2) F. Alleblas, Outermans J., Dronkers J. Validiteit en reproduceerbaarheid van de 10 RM test bij dementerende cliënten van de dagbehandeling, F&O februari 2009, p.15. 3) M. Pereira, P. Gomes, Y. Bhambhani; Maximum number of repetitions in isotonic exercises: influence of load, speed and rest interval between sets Rev Bras Med Esporte vol.13 no.5 oct 2007 4) Niek van Nunen, Analyse van het parallellogrammodel als spiermodel. Afstudeerverslag van Rijksuniversiteit Utrecht, februari 1994 5) A.Leeuwenhoek, P. Verschoor, Bewegingsanalyse, uitgave van de HALO, 1988 6) J. Bernards, L. Bouwmans, Fysiologie van de mens, 1987 vijfde herziene druk 7) www.mfi.ku.dk/PPaulev/chapter2 8) E. Fox, D. Mathews, Fysiologie van lichamelijke opvoeding en sport. De Tijdstroom 1987


Plaatsbepaling van de geriatriefysiotherapeut in woonvoorzieningen voor mensen met een verstandelijke beperking Erika Wiersma

Inleiding Iedereen zal het er mee eens zijn dat de gezondheidszorg voor mensen met een verstandelijke beperking aan dezelfde eisen moet voldoen als de gezondheidszorg voor andere mensen. Evenhuis geeft aan dat deze eisen zijn vastgelegd in verschillende wetten, zoals de Kwaliteitswet Zorg instellingen, de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de

Erika Wiersma is fysiotherapeut en 20 jaar werkzaam geweest bij SOVAK. SOVAK is een organisatie die ondersteuning biedt aan mensen met een verstandelijke beperking o.a. op het gebied van wonen, werken en dagbesteding. Sinds kort werkt zij als geriatriefysiotherapeut in de eerste lijn. Contactadres: Praktijk Graaf Hendrik III laan 123, 4819 CW Breda. Tel: 076-5213280. E-mail: [email protected]. Telefoon privé : 076-5931494 of 06-15559229. Dit artikel is een afstudeeropdracht voor de Modulaire Opleiding voor Geriatriefysiotherapie, Avansplus te Breda.


Dit artikel geeft een kritische beschouwing op de doelgroepomschrijving en de (concept) criteriumlijst van de NVFG met als doel om tot een indicatiestelling te komen voor de geriatriefysiotherapie in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking.

Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) (1). Eén van de onderdelen van de genoemde wetten isdat de zorg voor elke patiënt gelijk van kwaliteit en gelijk beschikbaar moet zijn. Mensen zonder een verstandelijke beperking hebben de mogelijkheid om naar een gespecialiseerde fysiotherapeut te gaan, zoals bijvoorbeeld een geriatriefysiotherapeut. Veel instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking hebben echter nog geen geriatriefysiotherapeut in dienst of betrekken deze specialisatie niet uit de eerste lijn. Ondanks de enorme vergrijzing wordt de meerwaarde om deze groep oudere cliënten met ge-

specialiseerde fysiotherapeutische zorg te ondersteunen, schijnbaar nog onvoldoende ervaren of kan dit om andere redenen nog niet gerealiseerd worden. Het lijkt noodzakelijk voor de geriatriefysiotherapeut om zich te profileren binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Eén van de problemen bij het profileren in deze complexe zorgsector is de bepaling van het werkterrein van de geriatriefysiotherapeut, met andere woorden het definiëren van de doelgroep. Hoe kan de indicatie voor deze specialisatie gesteld worden? Biedt de NVFG voldoende richtlijnen voor deze indicatiestelling en screening?

21

Wat is een verstandelijke handicap of beperking? De definitie van een verstandelijke beperking volgens het American Association of Mental Retardation (AAMR)-handboek 2002 is door Buntinx vertaald (2). Een verstandelijke handicap verwijst naar functioneringsproblemen, die worden gekenmerkt door significante beperkingen in zowel het intellectuele functioneren als in het adaptieve gedrag zoals dat tot uitdrukking komt in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden. De functioneringsproblemen ontstaan vóór de leeftijd van 18 jaar. In Nederland wordt de term “verstandelijke handicap” ook wel vervangen door “verstandelijke beperkingen”. Deze benaming sluit beter aan bij functioneringsproblemen, geformuleerd volgens het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Dat er gesproken wordt over beperkingen (meervoud) slaat op het algemeen functioneren. Het gaat niet om één beperking, die alleen de mentale functie “intelligentie” betreft. In dit artikel wordt voor de leesbaarheid naast de term “mensen met verstandelijke beperking(en)” ook de term “cliënt” gebruikt. Omdat in de wetenschappelijke literatuur de ernst van de verstandelijke beperking nog vaak wordt uitgedrukt in licht, matig, ernstig en diep, wordt deze indeling ook in dit artikel gebruikt. Dit wordt gedefinieerd aan de hand van het intelligentiequotiënt (IQ) (tabel 1). Volgens Evenhuis is deze definiëring te simpel, omdat het functioneren van de persoon in relatie tot zijn sociale omgeving daarmee niet wordt uitgedrukt (1). De volgende

22

Ontwikkelingsleeftijd (jaren)

IQ

Licht

6-11

50-69

Matig

4-6

35-49

Ernstig

2-4

20-34

Diep

<2

<20

Tabel 1. Ernst van de verstandelijke beperking in relatie tot het IQ en leeftijdsniveau, waarop iemand de wereld beleeft. Overgenomen uit Evenhuis (1).

modellen geven deze relatie wel weer. Het AAMR-model en het ICFmodel Het AAMR hanteert een theoretisch model van een verstandelijke beperking (2,3,4) (figuur 1). Hierin wordt het individueel functioneren van mensen met een verstandelijke beperking en hun ondersteuning weergegeven in vijf deelgebieden of dimensies van het menselijk functioneren, namelijk: (I) de ver-

I.

Verstandelijke mogelijkheden

II.

Adaptief gedrag

standelijke mogelijkheden, (II) het adaptief gedrag of de sociale vaardigheden, (III) de participatie in de samenleving, (IV) de gezondheid van de persoon in het algemeen en aandoeningen of etiologie in het bijzonder en (V) de context van de persoon oftewel de invloed van de omgeving op het functioneren van de persoon. Deze deelgebieden zijn aan elkaar gerelateerd, dat wil zeggen dat beperkingen in het ene deelgebied samenhangen met de beperkingen in andere deelgebieden.

Ondersteuning III. Participatie,

Interactie & Sociale rollen

Individueel Functioneren

IV. Gezondheid

V.

Context

AAMR model ‘verstandelijke handicap’

Figuur 1. Het AAMR-model overgenomen uit Buntinx (3)


Het begrip “ondersteuning” krijgt een centrale plaats in dit model. Het functioneren van de persoon is mede afhankelijk van de gegeven ondersteuning binnen de deelgebieden. Een verstandelijke beperking is dan ook een functie van aanwezige competenties, omgevingsfactoren én ondersteuning. Het ICF-model van de World Health Organisation (WHO) is een algemeen model van menselijk functioneren, dat zowel het gewone als problematisch functioneren kan beschrijven (figuur 2). In het dagelijks werk van de geriatriefysiotherapeut wordt het ICF-model onder andere gebruikt om het functioneren van een geriatriepatiënt in kaart te brengen, behandeldoelen te formuleren en de uitkomsten van behandelingen te evalueren. De overeenkomsten tussen beide modellen liggen in het centraal stellen van het functioneren van de persoon, het onderscheiden van meerdere dimensies van functioneren en de complexe en dynamische interacties tussen de dimensies. Ook wordt rekening gehouden met de externe en persoonlijke factoren. Beide modellen kunnen in elkaar vertaald worden en zijn

Leeftijd (injaren) 0-19 20-34 35-49 50-69 70 en ouder Totaal

bruikbaar in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, maar ook in de ouderenzorg, zorg voor chronisch zieken of “anders gehandicapten” (3,4).

staat onder “ondersteund wonen” instellingen voor 24-uurs zorg, gezinsvervangende tehuizen en voorzieningen voor (individueel) begeleid zelfstandig wonen. Volgens Bernard et al zal de vergrijzing in algemene woonvoorzieningen in de komende jaren toenemen. Het aantal 50-plussers stijgt van een kwart in 1996 naar ongeveer de helft in 2011 (7). Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) laat in haar onderzoek zien dat er een verdubbeling van het aantal verstandelijk gehandicapte 65-plussers te verwachten is in de periode 1996-2020 (8). Dit onderzoek is niet uitgesplitst naar woonsituatie. Het toenemende aantal ouderen

Prevalentie en demografische ontwikkelingen. De Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) schat de prevalentie van mensen met een verstandelijke beperking in Nederland op 0,7 % (111.750 mensen, peildatum 1 januari 2001) (5). Uit tabel 2 blijkt dat de verschillen tussen leeftijdsgroepen aanzienlijk zijn. Ruim 53.000 mensen maken gebruik van een vorm van ondersteund wonen. Van hen is meer dan 30% ouder dan 50 jaar (tabel 3). De RGO ver-

Leeftijd (in jaren) 0-19 20-34 35-49 50-69 70 en ouder Totaal

M

V

Missing

Totaal

13.726(12,3)

10.801(9,7)

112(0,0)

24.639(22,0)

12.391(11,0)

9.130(8,2)

42(0,0)

21.491(19,2)

19.616(17,6)

15.755(14,1)

-

35.371(31,7)

13.530(12,1)

12.144(10,9)

-

25.674(23,0)

1.576(1,4)

2.985(2,7)

14(0,0)

4.575(4,1)

60.767(54,4)

50.815(45,5)

168(0,1)

111.750(100)

Tabel 2. Mensen met een verstandelijke beperking naar leeftijd en geslacht in Nederland. Peildatum : 01 januari 2001. Overgenomen uit Schrojenstein Lantman-de Valk H.M.J. (6).

ZL

L

M

140

2620

1138

430

2620

2341

579

3705

4607

290

3017

3522

21

601

1460 (2,7)

E

D

Mi

Totaal

827

816

1138

6679 (12,6)

2298

1954

827

10.470 (19,7)

5841

3458

1332

19.552 (36,7)

4263

1675

1267

14.034 (26,4)

612

914

118

182

2448 (4,6)

12.563

12220

14.143

8021

4746

53.153 (100)

(23,6)

(23,0)

(26,6)

(15,1)

(8,9)

Tabel 3. De groep ondersteund wonen in Nederland naar mate van beperking. Overgenomen uit Schrojenstein Lantman-de Valk H.M.J. (6)


23

met een verstandelijke beperking wordt verklaard door een toegenomen levensverwachting en is het directe gevolg van medische en sociale vooruitgang, die ook de levensverwachting van de bevolking in het algemeen heeft vergroot (9). Er worden steeds meer mensen oud en de gemiddelde leeftijd stijgt verder. In algemene woonvoorzieningen vindt daarnaast een daling plaats van het aantal opnames van jongeren tot 30 jaar, waardoor verhoudingsgewijs het aantal ouderen nog meer toeneemt (7). De toekomstige ouderen (35-49 jaar) zijn binnen deze woonvoorzieningen in aandeel het grootst in 2006 (36%). Op basis van deze demografische ontwikkelingen zal de aandacht voor deze doelgroep moeten toenemen en zullen beleidsmatige aanpassingen nodig zijn. Een onderdeel daarvan is de inzet van meer gespecialiseerde zorg voor ouderen met een verstandelijke beperking. Ook van de fysiotherapeuten mag verwacht worden dat zij zich meer gaan specialiseren in de specifieke zorgvragen van de ouder wordende cliënten met een verstandelijke beperking. Werkterrein geriatriefysiotherapeut De fysiotherapie in de geriatrie is bezig een eigen plaats te verwerven binnen de gezondheidszorg en specifiek binnen de ouderengezondheidszorg en de geriatrie. In verpleeg- en verzorgingshuizen, ziekenhuizen en particuliere praktijken hebben geriatriefysiotherapeuten hun plaats en erkenning gevonden. Om ook in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking de geriatriefysiotherapeut een

24

Model van het menselijk functioneren volgens de ICF (WHO-FIC, 2002) gezondheidstoestand aandoeningen, ziekten

functies en anatomische eigenschappen

activiteiten

externe factoren

participatie

persoonlijke factoren

Figuur 2. Het ICF-model, overgenomen uit Buntinx (3)

plaats te geven, moet duidelijk worden waar het werkterrein ligt van deze specialisten. Een belangrijk uitgangspunt daarin is de bepaling van de doelgroep. In deze specifieke zorgsector vraagt dit om een kritische beschouwing. De doelgroep op zich maakt het vakgebied ook specifiek en wordt door de NVFG duidelijk omschreven (zie kader op

deze pagina) (10). Uit deze doelgroepomschrijving kunnen verschillende groepen cliënten onderscheiden worden (zonder dat ze echt te scheiden zijn), namelijk kwetsbare ouderen, cliënten met een hoge biologische leeftijd, complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheids-

Doelgroep van de fysiotherapie in de geriatrie De fysiotherapie in de geriatrie richt zich op het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op cliënten/patiënten met een hoge biologische leeftijd alsmede complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheidsproblematiek met een atypische en vaak onduidelijke presentatie. Kwetsbare ouderen zijn ouderen die door diverse factoren uit balans dreigen te raken of geraakt zijn ten aanzien van hun zelfredzaamheid, maatschappelijke vaardigheden en communicatieve zelfsturing/autonomie. Het gevolg is een neerwaartse spiraal van toenemend verlies in functioneren en verdergaande verstoring van de balans tussen draagkracht en draaglast. Er is sprake van steeds grotere zelfzorgtekorten, een toenemende vraag om hulp en de fysiotherapeutische zorg verplaatst zich naar het omgaan met, behandelen van en adviseren bij deze toenemende afhankelijkheid.


Indepen dence

Pre-death

Frailtymidpoint Functional Decline

Fysiotherapie

Disability

FIDG

Figuur 3: Schematische weergave van de ‘pathway of frailty. FIDG= Fysiotherapie in de geriatrie. Overgenomen uit Winkelman (14) en NVFG (15).

problematiek met een atypische en vaak onduidelijke presentatie. Door deze groepen of problematiek te projecteren op de cliëntenpopulatie met een verstandelijke beperking kunnen we mogelijk een beter beeld krijgen welke cliënten door de geriatriefysiotherapeut behandeld zouden moeten worden. Atypische of onduidelijke presentatie Door communicatieproblemen zijn veel personen met een verstandelijke beperking niet in staat om te vertellen wat hun problemen of verschijnselen zijn. Diagnostiek en behandeling worden daardoor bemoeilijkt. Er bestaan volgens Evenhuis enorme leemtes in de diagnostiek en behandeling van gewone medische zorg bij volwassen cliënten (1). Het varieert van interne problematiek tot zintuiglijke problemen, ongecontroleerd medicijngebruik, gebitsproblemen, overgewicht etc. Daarnaast worden specifiek


genoemd: psychiatrische en gedragsstoornissen, diagnostiek van de oorzaak van de verstandelijke beperking en de gecompliceerde problematiek bij ernstig meervoudig beperkte (EMB) cliënten. Meeusen en Maaskant geven aan dat er nog veel lacunes zijn in het onderzoek naar veroudering bij mensen met een verstandelijke beperking (11). Eén daarvan is onderzoek naar specifieke verouderingskenmerken en determinanten daarvan bij speciale groepen, namelijk mensen met een (zeer) ernstige verstandelijke beperking, mensen met een specifieke etiologische diagnose (Prader Willi, Sanfilippo) en mensen met specifieke morbiditeit (epilepsie, cerebral palsy). Concluderend kan men stellen dat het risico op een atypische en/of onduidelijke presentatie enorm hoog is. De complexiteit als gevolg van de comorbiditeit van een verstandelijke beperking zal daar zeker aan bijdragen.

Complexe gezondheidsproblematiek De complexiteit van de problematiek begint al bij de epidemiologische verschillen. Bepaalde aandoeningen komen bij mensen met verstandelijke beperkingen in (soms ernstig) verhoogde mate voor. Evenhuis maakt de volgende indeling: • Syndroomspecifieke aandoeningen, zoals dementie bij het syndroom van Down. • Aandoeningen die samenhangen met de neurologische schade, die mede heeft geleid tot de verstandelijke achterstand. De belangrijkste voorbeelden zijn motorische beperkingen, epilepsie, zintuiglijke stoornissen, gedragen psychiatrische stoornissen. • Aandoeningen in verband met de leefwijze en omgevingsfactoren. • Aandoeningen die verband houden met de langere levensduur van de mensen met een verstandelijke beperking (1). Het nog spaarzame wetenschappelijk onderzoek lijkt aan te geven dat het risico op verouderingsaandoeningen op oudere leeftijd ongeveer hetzelfde is als in de algemene bevolking. Echter, omdat deze bovenop de reeds bestaande aandoeningen (zie boven) komen, zijn de beperkingen vaak vanaf de leeftijd van 50 jaar al relatief ernstig en lijden velen aan meerdere aandoeningen en beperkingen tegelijk. Daardoor lijkt de oudere populatie met een verstandelijke beperking kenmerken van een verpleeghuispopulatie te hebben (1,5,9). De WHO voegt daar de langetermijngevolgen van levenslange therapeutische interventies,

25

Symptomen die correleren met

Condities die associëren met

´functional decline´

´disablity´

(Hamerman, 1999) - under weight

- hoge leeftijd

- moving slowly

- need for help

- Sarcopenia and weakness

- falls and injury

- limited mobility

- poly pharmacy

- tendency to fall

- chronische ziekten

- coping poorly

- cognitie / depressie

- reguiring limited assistance

- verblijf in instelling

- failing to thrive

- voedings insuff

- reduced vision or hearing

- heup #

Tabel 4: Overzicht van kenmerken van functional decline en disability. Overgenomen uit Winkelman (14).

zoals bewegingsstoornissen en osteoporose als gevolg van langdurig medicijngebruik aan toe (9). Concluderend kan men spreken van complexe tot zeer complexe problematiek, die al op jonge leeftijd kan beginnen en in de loop der jaren in ernst en uitgebreidheid kan toenemen. In feite is er sprake van twee vormen van complexiteit, die elkaar negatief kunnen beïnvloeden. Het is de verantwoordelijkheid van de geriatriefysiotherapeut in deze zorgsector om de complexiteit gerelateerd aan de verstandelijke beperking te kunnen scheiden van de complexi-teit ten gevolge van de verouderingsproblematiek. Hoge biologische leeftijd De WHO beschrijft oud worden als een levenslang proces en zegt dat er geen algemeen aanvaarde leeftijd bestaat, die precies aangeeft wanneer mensen oud worden (9). Ten behoeve van de gezamenlijke rapporten/wetenschappelijke onderzoeken is er toch gekozen om de leeftijd van 50 jaar aan te houden als chronologisch punt om

26

leeftijdgerelateerde veranderingen vast te stellen bij mensen met een verstandelijke beperking (1,5,9). Dit wordt echter gecompliceerd door de vervroegde veroudering en verminderde levensverwachting bij mensen met een ernstige meervoudige beperking en vaak bij

lijke of meervoudige beperkingen voor die tijd (12). Mogelijk ligt de oorzaak van dit vroege overlijden in een kwetsbaarheid als gevolg van andere oorzaken dan het verouderingsproces, zoals bijvoorbeeld een verstoorde homeostase als gevolg van de comorbiditeit bij een verstandelijke beperking. Een andere mogelijkheid is dat deze vroege sterfgevallen toch het gevolg zijn van verouderingsprocessen. In het laatste geval kan het werkterrein van de geriatriefysiotherapeut uitgebreid worden. Mitniski et al relateren de biologische leeftijd en de levensverwachting aan een frailty (kwetsbaarheids)index (13). Dit kan worden beschouwd als de totale omvang van een aantal beperkingen/aandoeningen die ouderen opbouwen in de loop van de tijd. Door te achterhalen hoe groot de omvang van deze beperkingen/aandoenin-

“…de meerwaarde van gespecialiseerde fysiotherapeutische wordt nog onvoldoende ervaren…” mensen met het Down-syndroom. Bij hen wordt uitgegaan van een leeftijd van 40 jaar. Voor mensen met een lichte verstandelijke beperking wordt de leeftijd van 65 jaar aangehouden, omdat hun verouderingsproces veel lijkt op dat van mensen zonder verstandelijke beperkingen. Hoewel 40 jaar de jongste leeftijd is waarop we leeftijdgerelateerde veranderingen mogen verwachten, overlijden toch veel cliënten met ernstige verstandelijke, lichame-

gen is, die iemand op een bepaalde kalenderleeftijd heeft verkregen, kan een biologische leeftijd worden geschat. Een hoge biologische leeftijd wordt beduidend meer geassocieerd met de dood dan een hoge kalenderleeftijd. Relatieve kwetsbaarheid kan daarom worden ingeschat als het verschil tussen de kalenderleeftijd en de biologische leeftijd. De frailty index is een gevoelige voorspeller van overleving en dood.


A) Generiek / afname van de

B) Specifiek / fragiliteit

capaciteit o Leeftijd 74 - 85 (factor 1) o Leeftijd > 85 (factor 2) o 1 chronische aandoening¹ o kan niet traplopen ( > 4 treden) o heeft formele huishoudelijke hulp o ervaart moeilijkheden bij transfer (bed-stoel) en lopen o geneesmiddelen 2 - 4 per dag² o niet te compenseren gezichtsen/of gehoorstoornissen o gevallen de afgelopen 6 maanden

o 2 of meer chronische aandoeningen¹ o Voor persoonlijke zorg aangewezen op anderen o Meervoudige fysiotherapeutische diagnose o Loopt binnenshuis met een hulpmiddel o Verblijft in een instelling voor zorg³ o Heeft multidisciplinaire zorg o Geneesmiddelen 4 of meer per dag o Cognitieve stoornissen o Afwijkende presentatie en verloop van pathologie o Heup fractuur

Totaal:

Totaal:

Indicatie voor geriatrie fysiotherapie : 3 of meer Kolom A 2 of meer kolom B 1 kolom A en 2 of meer kolom B 1 kolom B en 2 of meer kolom A (1) Cerebrovasculaire aandoeningen, dementie syndroom, status na orthopedische operaties, diabetes mellitus, Morbus Parkinson, osteoporose, hartfalen, Chronix Obstructive Pulmonary Disease (COPD), depressie en angststoornissen, multiple sclerose, reumatoïde artritis (RA), artrose, decubitus, delier. (2) Geneesmiddelen op recept, niet de middelen die op eigen initiatief te verkrijgen zijn. (3) CIZ indicatie voor verblijf

Figuur 4: (Concept) criteriumlijst Geriatriefysiotherapie, overgenomen uit het beroepscompetentieprofiel van de NVFG (15)

Kwetsbare ouderen Wat kwetsbare ouderen zijn, wordt in de doelgroepomschrijving weergegeven, maar hoe wordt bepaald wie van de ouderen kwetsbaar zijn? Winkelman en de NVFG hanteren daarin het frailty midpoint, weergegeven in figuur 3 (14,15). De stoornissen en beperkingen nemen over het algemeen toe met de leeftijd. Op een bepaald moment ontstaat er een omslagpunt, waardoor de periode van relatief langzaam functieverlies verandert in het begin van progressief functieverlies. Er ontstaat een duidelijke


scheidslijn met voorgaande jaren. Voorbeelden van zo´n omslagpunt voor mensen met een verstandelijke beperking zouden kunnen zijn: een longontsteking (aspiratiepneumonie), een trauma, een fractuur, een ziekteperiode, een ernstige verlieservaring of epilepsie. Ik acht het echter ook heel goed mogelijk dat er in deze doelgroep een omslagpunt ontstaat zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak, mede als gevolg van de complexiteit en/ of onduidelijke presentatie van de problemen. Het progressieve functieverlies zorgt voor toenemende

beperkingen en toenemende afhankelijkheid van zorg. Vanaf het frailty midpoint bestaat er een indicatie voor geriatriefysiotherapie. Winkelman presenteert op basis van literatuuronderzoek twee criteriumlijsten (tabel 4), die beide zijden van het frailty midpoint weergeven (14). De eerste kolom (generieke kenmerken) betreft de algemene kenmerken van veroudering ofwel “functional decline”, de tweede kolom (specifieke kenmerken) betreft de symptomen voorbij het omslagpunt, de symptomen van kwetsbaarheid en “disability”. Het zijn beschrijvende kenmerken van kwetsbaarheid voor een hele groep en deze worden gehanteerd als risicofactoren voor een sterke toename van beperkingen. De NVFG presenteert samen met Winkelman een (concept) criteriumlijst om praktisch/klinisch een onderscheid te kunnen maken tussen gezonde onbedreigde cliënten met een hoge kalenderleeftijd, kwetsbare ouderen (fragiliteit) en patiënten met geriatrische ziektebeelden (figuur 4) (14,15). In de praktijk zijn deze lijsten waarschijnlijk alleen bruikbaar voor cliënten met een lichte verstandelijke beperking, omdat zij een vergelijkbaar verouderingsproces doormaken als mensen zonder verstandelijke beperking. Echter, veel mensen met matige, ernstige en diepe verstandelijke beperkingen zijn met deze criteriumlijsten altijd kwetsbaar en zullen altijd een indicatie krijgen voor een geriatriefysiotherapeut, ook al bevinden zij zich in een stabiele (soms jonge) levensfase zonder progressief functieverlies en zonder frailty midpoint. Zo hebben zij altijd cognitieve stoornissen, verblijven vaak

27

lijst gemaakt moeten worden.

Geriatriefysiotherapeut

cliënt cliëntsysteem Andere disciplines

Fysiotherapeuten, andere specialisaties

Figuur 5: De plaats van de geriatriefysiotherapeut in het zorgnetwerk. Cliëntsysteem: ouders, wettelijk vertegenwoordiger, professionele begeleiders, verpleegkundigen. Andere disciplines: huisarts, avg-arts, neuroloog, orthopeed, manager zorg en dienstverlening, gedragsdeskundige, logopedist, ergotherapeut, bewegingsagoog, dagactiviteitenbegeleiders, leveranciers van hulpmiddelen

in een instelling, zijn afhankelijk van anderen voor hun persoonlijke verzorging, hebben meerdere chronische aandoeningen etc. Specifiek voor deze zorgsector zou een ander instrument gevonden moeten worden om cliënten te kunnen screenen voor een indicatie geriatriefysiotherapie. Alternatieve instrumenten? Functieverlies zou in kaart gebracht kunnen worden met behulp van meerdere functie-metingen in de loop van de tijd, te beginnen met een basismeting (nul-meting) in een stabiele levensfase zonder verouderingskenmerken. In de nulmeting zal duidelijk gedocumenteerd moeten worden wat de zichtbare en meetbare fysieke kenmerken zijn van de verstandelijke beperking, zodat elke verandering die volgt daarmee vergeleken kan worden. Hetzelfde geldt voor metingen betreffende de vaardigheden

28

en de mate van afhankelijkheid. Een beperkende factor bij deze methode is de vraaggestuurde zorg, die in veel instellingen gehanteerd wordt. Daarmee zullen cliënten pas

De plaats van de geriatriefysiotherapeut binnen het zorgnetwerk voor mensen met een verstandelijke beperking Kenmerkend voor het werk van de geriatriefysiotherapeut is de systematische zorgverlening, het stellen van prioriteiten in complexe zorgsituaties, begeleiding van het verouderingsproces, het langdurige karakter en de multidisciplinaire samenwerking. In de rol van zorgverlener behandelt, adviseert en begeleidt de geriatriefysiotherapeut de cliënt en/ of het cliëntsysteem. Wat betreft houding en het dagelijks bewegen van de doelgroep kan de geriatriefysiotherapeut een adviserende of coachende rol hebben voor andere hulpverleners rondom de individuele cliënt. In figuur 5 worden de belangrijkste relaties met de cliënt, het cliëntsys-

“…de geriatriefysiotherapie is zich een plaats aan het verwerven…” gemeld worden voor geriatriefysiotherapie als er al sprake is van (ernstig) functieverlies. Daarnaast is deze methode tijdrovend. Specifiek voor de groep cliënten met een matig tot diepe verstandelijke beperking zal een kwetsbaarheidsindex of -profiel opgesteld moeten worden. Dit vraagt om een intensieve studie van factoren die daarin een rol spelen. Voor de oudere cliënten zal een aangepaste versie van de (concept) criterium-

teem, de collega fysiotherapeuten en andere vakgebieden weergegeven. Discussie Op basis van de bovenstaande beschrijvingen van de doelgroep is in grote lijnen duidelijk gemaakt wat het werkterrein van de geriatriefysiotherapeut is in deze zorgsector. Een aandachtspunt is dat veel cliënten met matige tot diepe verstandelijke beperkingen veelal


te maken hebben met complexe gezondheidsproblematiek, een atypische of onduidelijke presentatie en een hoge biologische leeftijd, zonder dat er sprake is van een verouderingsproces. Zij bevinden zich nog in een stabiele levensfase zonder progressief functieverlies. Deze problematiek wordt daarmee kenmerkend voor een matig tot diepe verstandelijke beperking en kan niet gebruikt worden om de cliëntendoelgroep van de geriatriefysiotherapeut in deze zorgsector aan te duiden. Een voorwaarde voor een geriatriefysiotherapeut om in deze zorg te werken is, behalve affiniteit met de doelgroep, ook kennis van de specifieke problematiek van een verstandelijke beperking, zoals mede beschreven is door de Nederlandse Vereniging van Fysiotherapeuten voor Verstandelijk Gehandicapten (NVFVG) (16). De meest ideale fysiotherapeut voor ouder wordende mensen met een verstandelijke beperking is eigenlijk een fysiotherapeut met beide specialisaties. Hoewel fysiotherapie voor verstandelijk gehandicapten geen verbijzondering in de fysiotherapie betreft mag men dit wel beschouwen als een specialisatie in ontwikkeling. Naast de genoemde specialisten werken ook kinderfysiotherapeuten in deze zorgsector. Zij onderscheiden zich ook door hun specifieke kennis en vaardigheden en richten zich op een specifieke doelgroep, namelijk kinderen in de leeftijd tot 16-18 jaar (17). In de praktijk blijkt echter vaak dat zij in deze sector ook cliënten ouder dan 18 jaar behandelen. Zo ontstaat een grijs gebied waar verschillende specialisten een meerwaarde kun-


nen hebben voor de cliënt. In onderling overleg zal per individuele cliënt afstemming nodig zijn om uiteindelijk kwalitatief de beste fysiotherapeutische zorg te kunnen verlenen. Voor de profilering van de geriatriefysiotherapie in deze setting zal de meerwaarde ten aanzien van andere specialisaties inzichtelijk gemaakt dienen te worden. In deze zorgsector zou men ook kunnen overwegen om een spectrum aan gespecialiseerde fysiotherapeuten (geriatrie- en kinderfysiotherapeuten en fysiotherapeuten voor verstandelijk gehandicapten) te plaatsen, die elkaar ondersteunen en aanvullen met hun specifieke competenties. Conclusie Het werkterrein van de geriatriefysiotherapeut in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking kan voorlopig op grond van kalenderleeftijd als volgt worden bepaald: gemiddeld vanaf 50 jaar; bij mensen met een lichte verstandelijke beperking vanaf 65 jaar; bij mensen met EMB en syndroom van Down vanaf 40 jaar. Dit werkterrein zou uitgebreid kunnen worden als er erkenning komt van de verouderingsproblematiek bij cliënten die voor hun veertigste levensjaar kwetsbaar worden en een korte levensverwachting hebben. De doelgroepomschrijving van de NVFG selecteert alleen op basis van een beschrijving van kwetsbare ouderen de cliënten voor de geriatriefysiotherapeut in deze zorgsector. Bepalend voor de indicatie is het herkennen van kwetsbaarheid door progressief functieverlies, toenemende beperkingen en toenemende afhankelijkheid. In deze

zorgsector moeten daarvoor nog instrumenten ontwikkeld worden. De (concept) criteriumlijst van de NVFG is als screeningsinstrument alleen hanteerbaar voor cliënten met een lichte verstandelijke beperking. Voor de andere cliënten zal deze lijst aangepast moeten worden. Literatuurlijst 1. Evenshuis Prof. Dr. H.M. Want ik wil nog lang leven. Moderne gezondheidszorg voor mensen met verstandelijke beperkingen. Achtergrondstudie uitgebracht door de raad voor Volksgezondheid en Zorg bij het advies Samen leven in de samenleving, Zoetermeer, 2002, 2. Buntinx, W.H.E. Wat is een verstandelijke handicap? Definitie, assessment en ondersteuning volgens het AAMR-model. NTZ, 1/2003, 4-24, 2003. 3. Buntinx, W.H.E. Beeldvorming en ondersteuning bij mensen met functiebeperkingen. Modellen en Methoden. Lezing voor het Vlaams fonds voor sociale Intergratie van Personen met een Handicap, 2005. 4. Buntinx, W.H.E. Het model als ordeningsprincipe. Toepassing van het ICF- en AAMR-model bij de professionele ondersteuning van mensen met een verstandelijke handicap, x. Lezing Congres AVG-artsen, 2006. 5. RGO (Raad voor gezondheidsonderzoek). Advies, Beperkingen en Mogelijkheden. Onderzoek bij mensen met een verstandelijke beperking. Publicatie 49, Den Haag, 2005. 6. Schrojenstein Lantman-de Valk H.M.J. Prevalentieonderzoek. Mensen met een verstandelijke beperking in Nederland. Universiteit Maastricht, 2002. 7. Bernard, S., Maaskant, M.A., Gevers J.P.M., & Wierda, H. (1996-2011) Voorspellingen ten aanzien van het aantal

29

oudere mensen met een verstandelijke handicap in algemene voorzieningen. NTZ, 3, 166-177, 2001. 8. Kommer, G.J., Stockx, L.J., Kramers, P.G.N. & Poos, J.J.C. Wachtlijstontwikkeling in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Onderzoek in opdracht van het Ministerie van VWS door het RIVM, 1999. 9. Janicki, M.P. & Breitenbach, N. (Eds). Veroudering en verstandelijke handicap. Verbetering van de levensverwachting en bevordering van gezond oud worden. Eindrapport voorgelegd aan WHO door de IASSID (international Association for the Scientific Study of Intellectual Disabilities) en Inclusion International. Geneve, Zwitserland, 2000. 10. NVFG (Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie) Functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie, Uittreksel. http://www.nvfgnet.nl/frame_informatie.htm. 2004. 11. Meeusen, R. & Maaskant, M.A. Levensloop en veroudering. In Kersten, M. & Flikweert, D. Onderzoek over grenzen. Themarapportages en beschouwingen naar aanleiding van het 12de IASSID-wereldcongres, Montpellier. NGBZ en LKNG/NIZW. Utrecht, 2004. 64-75, 2004. 12. Community Services Commission Disability, death and responsibility of care. A review of the characteristics and circumstances of 211 people with disabilities who died in care 1991 and 1998 in NSW. State library of New South Wales, www.csc.nsw. gov.au. (2001). 13. Mitnitski, A.B., Graham, J.E., Mogilner, A.J. & Rockwood, K. Frailty, fitness and late-life mortality in relation to chronical and biological age. BMC Geriatrics 2002, 2:1, 2002. 14. Winkelman, J. Kwetsbaarheid als profiel: de concept criteriumlijst voor indicatie Geriatrie Fysiotherapeut. Fysiotherapie en Ouderenzorg, NVFG, februari 2006. 15. NVFG (Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie) Beroeps-

30

competentieprofiel. http://www.nvfgnet.nl/ frame_informatie.htm, 2007. 16. NVFVG (Nederlandse Vereniging van Fysiotherapeuten voor Verstandelijk Gehandicapten) Profielschets. www. nvfvg.nl, 2006. 17. NVFK (Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg) Beroepscompetentieprofiel. www.nvfk.nl, 2006.


Verzorgend Wassen: kans of noodgreep J.J. Knibbe, N.E. Knibbe, H.Boers

Het is ochtend en het wordt langzaam licht. Ziekenverzorgende Anna komt de slaapkamer binnen. Ze groet mevrouw Gordjestani die nog half slaapt. Ze legt de kleding voor die dag vast klaar en doet de gordijnen een beetje open zodat het daglicht in een streep naar binnen valt. Ze heeft een pakje met lekker warme, kant en klare washandjes bij zich. Mevrouw Gordjestani wordt daar mee gewassen. Er komt geen water en zeep aan te pas en afdrogen is niet nodig. De wasbeurt verloopt ontspannen, in een goede sfeer en uitermate vlot.

Er bestaan verschillende “Zorg voor Beter” projecten. Thema’s als valpreventie, fixatie en ook verzorgend wassen worden via deze projecten multidisciplinair besproken en in een deelnemende organisatie geïmplementeerd. In dit artikel een verslag van de achtergronden, voor- en nadelen van (de implementatie van) verzorgend wassen.

Verzorgend wassen gebeurt meestal met een voorverwarmd pakje waarin vijf of acht doekjes of was-

Tekening van Auke Herrema Hanneke en Nico Knibbe zijn werkzaam bij LOCOmotion, advies en onderzoek, gevestigd in Bennekom. Hanneke Knibbe is fysiotherapeut, bewegingswetenschapper en lid van het kernteam van het Zorg voor Beter Verbetertraject Verzorgend Wassen. Nico Knibbe is bewegingswetenschapper. Herman Boers is werkzaam bij Vilans te Utrecht en is Projectleider Zorg voor Beter Verbetertraject Verzorgend Wassen. Contactadres: JJ Knibbe, Brinkerpad 29, 6721 WJ Bennekom, [email protected]


handjes zitten, genoeg voor een volledige lichaamswas. Het pakje met de met een speciale lotion geïmpregneerde washandjes of doekjes wordt tevoren opgewarmd. Afdrogen is niet nodig. Daarmee wordt op hygiënisch verantwoorde wijze en met een minimum aan fysieke belasting een wasbeurt gegeven. Verzorgend wassen biedt zeer

veel kansen, maar grijpt tegelijkertijd ook in in één van de aller-oudste verzorgende handelingen, het wassen van de cliënt. Een handeling die gevoelsmatig veel betekent voor zowel zorgverlener als cliënt. Gewassen worden houdt het opgeven van een deel van je zelfstandigheid in en, meer, het jezelf letterlijk bloot geven. Van wassen kan je genieten. Het gevoel van warmte en water kan rustgevend zijn en gewoon iets om van te genieten en te ontspannen. Daarnaast is de lichamelijke verzorging meestal een rustig moment waarin er direct en vaak vrij persoonlijk contact is. Dan kunnen gesprekken gevoerd worden over lastige onderwerpen en signalen opgepikt worden over hoe het met de cliënt gaat. Maar wassen kan ook wel degelijk vermoeiend, pijnlijk en belastend zijn voor de cliënt. Ook voor de zorgverlener geldt het wassen bij

31

zwaar zorgbehoeftige cliënten als een van de zwaarste verzorgende handelingen. Dat zijn dus veel contrasten die maken dat ingrepen in dit proces weloverwogen moeten gebeuren.

de voor- en nadelen in de praktijk op basis van case-studies in verpleeg- en verzorgingshuizen en de ervaringen van deelnemers aan het Verbetertraject Verzorgend wassen (2,3).

Daarnaast staat de zorgsector voor een belangrijke uitdaging door de vergrijzing in de samenleving en de veroudering van de groep huidige en toekomstige werknemers. Het terugdringen van fysieke overbelasting en werkdruk kan een bijdrage leveren aan verzuimreductie, betere arbeidsomstandigheden en behoud van geschikt werk voor oudere werknemers in de zorg. Onderzoek bevestigt dat het werken in belastende houdingen (gebogen en/of gedraaide romp), zoals veel gebeurt tijdens het wassen, een belangrijke risicofactor vormt voor het ontstaan van ernstiger rugklachten en andere klachten aan het bewegingsapparaat (4,5,6). Het is dan de vraag welke bijdrage verzorgend wassen aan het beperken van fysieke overbelasting kan leveren.

De manier waarop wasbeurten werden gegeven is decennialang, en in feite eeuwenlang, vrijwel hetzelfde gebleven: met water, zeep, een handdoek en een waskom. Dat alles vervalt bij verzorgend wassen. Verzorgend wassen is daarom een duidelijk andere manier van lichamelijke zorg die ook als een werkelijke cultuurverandering wordt ervaren. De methode heeft kansen, maar er is ook weerstand tegen het feit dat de cliënt niet meer met water wordt gewassen en veel sneller klaar is. Dat wordt soms als een ‘verschraling’ van de zorg ervaren, ook al verloopt de handeling lichter en sneller (1, 2, 3).

1. Invloed van verzorgend wassen op fysieke belasting Fysieke overbelasting is een belangrijk arbo-risico bij zorgverleners in alle zorgbranches. Het verzuim en de uitval door klachten aan het bewegingsapparaat (rugklachten en andere aandoeningen) is fors en de werkdruk is hoog (4).

Realistische proefopstelling In een realistische proefopstelling werd de fysieke belasting van zorgverleners in verschillende situaties gemeten, waarbij zowel op de traditionele manier werd gewassen als verzorgend wassen werd toegepast (1,7,8). Het meten in een werkelijke situatie werd te belas-

Zorg voor Beter stimuleert organisaties in de langdurende zorg om te werken aan kwaliteitsverbetering en duurzaamheid van de zorg. Dit om iedereen nu én in de toekomst goede zorg te kunnen garanderen. Zorg voor Beter biedt een methodische aanpak, goede voorbeelden en advies van experts. Leren van elkaar staat centraal. Thema’s die Zorg voor Beter aanpakt zijn bijvoorbeeld valpreventie, medicatieveiligheid, arbeidsbesparende innovaties, zorg voor mensen met dementie, gedragsproblemen en eten en drinken. Zorg voor Beter is een initiatief van het ministerie van VWS. ZonMw heeft de regie. Onder andere Vilans en TNO-Kwaliteit van Leven voeren uit. Meer dan 700 zorgorganisaties doen al mee. Meer informatie vindt u op www.zorgvoorbeter.nl.

In dit artikel staan we stil bij twee aspecten van deze methode. Allereerst de mogelijkheden van deze methode om de fysieke belasting van zorgverleners te beperken (1) en ten tweede een overzicht van

32

70 60 50 40

41

33

30 20 10 0

VW Traditioneel Figuur 1: de percentages scores neutrale en onbelaste rughoudingen bij verzorgend wassen en traditioneel wassen (n= 21.838 en vijf zorgverleners). Naarmate de score hoger is, is de totale belasting gunstiger.


70 60

47

50 40

40

30 20 10 0

VW

Traditioneel

Figuur 2: de percentages neutrale, niet belastende schouder-/armhoudingen bij verzorgend wassen en traditioneel wassen (n= 21.838 en vijf zorgverleners). Verschil is significant (non-parametrisch, p < .01). Naarmate de score hoger is, is de belasting gunstiger.

100 90 80 70 60 50

41 30

40 30 20 10 0

VW

Traditioneel

Figuur 3: de percentages neutrale, niet belastende nek-/hoofdhoudingen bij het verzorgend wassen en traditioneel wassen (n= 21.838 en vijf zorgverleners). De onderlinge verschillen zijn significant (non-parametrisch, p < .01). Naarmate de score hoger is, is de belasting gunstiger.

tend geacht voor de cliënten. Er is gemeten bij transferhandelingen en bij allerlei dagelijks voorkomende verzorgende handelingen: wassen, aan- en uitkleden en verschonen. Voor het beoordelen en analyseren van bewegingen in arbeidssituaties is de zogenaamde OWAS-methode (Ovako Workingposture Analysing System) gebruikt. Deze methode is gevalideerd en breed geaccepteerd. Het is een weinig kostbare en voor de onderzochte personen nauwelijks belastende methode. Bij de


OWAS-methode vindt directe observatie van de onderzoekspersoon plaats, in dit geval door twee observatoren. Daarbij wordt, met vaste intervallen, het voorkomen van vooraf afgesproken houdingen geregistreerd. Omdat houdingen elkaar zeer snel kunnen opvolgen is gekozen voor een relatief korte interval. Om de 15 seconden werden houdingen van rug, armen, benen, heup en hoofd gescoord. De observaties zijn geautomatiseerd ingevoerd in een spreadsheet, waarna

verdere verwerking middels SPSS PC+, 12.0 werd uitgevoerd. In totaal zijn van vijf zorgverleners 21.838 multimomentscores op basis van een OWAS-systematiek verzameld. We bespreken nu de resultaten voor wat betreft de belasting van rug, arm/schouder-regio en de nekregio. Rugbelasting Figuur 1 laat zien dat er een verschil is tussen de scores voor verzorgend wassen in vergelijking tot de traditionele methode als het gaat om houdingen die gekwalificeerd worden als ‘geen overbelasting’ in dit geval voor de rug. De verschillen zijn significant (non-parametrisch getoetst, p < .01). Verzorgend wassen scoort het best met 8% meer onbelaste houdingen. Arm- en schouderbelasting De armen schouderbelasting laat in figuur 2 een vergelijkbaar beeld zien. Verzorgend wassen scoort ook hier het beste, waarbij de verschillen significant en ongeveer vergelijkbaar in omvang zijn (7% meer onbelaste houdingen bij verzorgend wassen). Nek/hoofdbelasting Tenslotte is ook voor de belasting van de nek- en hoofdregio de conclusie overeenkomstig. Figuur 3 laat zien dat verzorgend wassen significant beter scoort. Er zijn nu 11% meer momenten in onbelaste houdingen. Krachtmetingen Uit de voorgaande analyses van de houdingen kunnen we afleiden dat de verzorgend wassenmethode qua werkhoudingen significant beter scoort dan de traditionele was-

33

beurt. Behalve deze metingen naar de (statische) houdingen zijn ook krachten uitgeoefend door de zorgverleners gemeten tijdens het uitvoeren van deze wasbeurten (7,8,9). Deze krachten bleven tijdens het wassen zelf altijd beneden de aanbevolen grenswaarden van de praktijkricht-

trokken in de metingen onder gecontroleerde omstandigheden. Dat het dan wel degelijk om belastende handelingen gaat, bleek wel omdat dan bijvoorbeeld één zorgverlener de heupen/benen van de cliënt probeert te strekken/spreiden of de hand te openen om er beter bij te kunnen terwijl de andere zorg-

“…11% meer momenten in onbelaste houdingen…” lijnen (4). Overigens was dit ook het geval bij het wassen op de traditionele manier. Daar staat tegenover dat er wel transfers moeten worden uitgevoerd om het wassen mogelijk te maken. Zo moeten cliënten gedraaid of gekanteld worden om ook de voor- of achterzijde van het lichaam goed te kunnen wassen. Het bleek dat hierbij geen verschillen ontstonden tussen gewoon wassen en de verzorgend wassentechniek. Wel bleken er bij de observaties in de praktijk belastende handelingen voor te komen bij het wassen van cliënten met spasmes, pijn en bewegingsbeperkingen (contracturen in de heupen en schouders, handen). In die gevallen (bijvoorbeeld bij cliënten in het eindstadium van de ziekte van Alzheimer) zijn er soms flink krachtige handelingen nodig om iemand goed te kunnen wassen. Verzorgend wassen maakt de duur van die handelingen korter, waardoor er met minder pijn of belasting voor de cliënt en met minder kracht door de zorgverlener gewassen kan worden. Deze cliëntbepaalde praktijksituaties zijn echter niet be-

34

verlener probeert te wassen. Met verzorgend wassen verbetert die houding niet, de duur ervan wordt echter wel verkort. Wel kan er vanzelfsprekend met andere methodes (vergelijk PDL) verbetering van die krachten bereikt worden voor zowel cliënt als zorgverlener (3). Tijdsscores Behalve de fysieke belasting zijn ook tijdsscores vergeleken bij gebruik van de verschillende wasmethodes. Het veronderstelde tijdsbesparende karakter van verzorgend wassen is immers op dit moment een belangrijk argument om het toe te passen. De resultaten geven aan dat er sprake is van forse tijdsverschillen. Wanneer we onder gestandaardiseerde omstandigheden het begin en eindpunt markeren van een identiek aantal wasbeurten en de handelingen die direct te maken hebben met bijvoorbeeld incontinentiezorg uitfilteren, blijken er voor de verzorgend wassenhandelingen in totaal 3.267 intervallen van 15 seconden gemeten te zijn tegenover 5.269 intervallen van 15

seconden voor de traditionele wasbeurten. Dat betekent dat verzorgend wassen gemiddeld genomen onder gestandaardiseerde omstandigheden ongeveer 62% van de tijd van een traditionele wasbeurt kost. Zweerts (10) registreerde eveneens de benodigde tijd na een proeftijd van zes weken en komt tot een vergelijkbare (iets grotere) besparing. Bij hem is de tijd na de invoering 56% van de oorspronkelijke tijd. Hij registreerde, in tegenstelling tot ons onderzoek, onder niet gestandaardiseerde omstandigheden en zijn zorgverleners hadden meer tijd om ervaring op te doen met de methode. De tijdsbesparing zal zodoende tussen 55-65% van de traditionele wastijd liggen. Het gaat dan om de wasbeurt zelf, de directe tijd dus. Daarbij zijn niet de voorbereidende en afrondende handelingen betrokken. Daar zit ook een zekere tijdsbesparing in. In onze metingen en ook in de praktijk zelf bleek er echter sprake van een dermate forse variatie in deze tijd (door onder meer verschillen in loopafstanden, of het waslinnen al dan niet bij de hand was of het wasgoed al dan niet in een keer opgehaald of weggebracht kon worden) dat we hier geen uitspraken over doen. De range van de door ons gemeten verschillen lag in een aanvullende tijdsbesparing van 5-15%, niet onaanzienlijk zodoende. Er is dus sprake van meer tijdsbesparing door de indirect aan het wassen gerelateerde handelingen dan de besparing op de directe tijd van de wasbeurt zelf. Het komt er zodoende op neer dat wanneer een cliënt een wasbeurt krijgt van gemiddeld 20 minuten en een zorgverlener vier cliënten op een ochtend wast, er middels verzorgend


wassen een tijdsbesparing optreedt van een half uur op een totale tijd van 80 minuten. Daar komt dan de indirecte tijd nog bij. Op een afdeling van 30-35 cliënten zou het traditioneel wassen van deze cliënten per ochtend 650 minuten kosten aan directe wastijd. Met verzorgend wassen zou dit een tijdsbesparing van 4,1 uur betekenen, oftewel een volledige zorgverlener die dan extra beschikbaar is voor die ochtend. In ons onderzoek hebben we gewerkt met (zeer) ervaren zorgverleners. Deze blijken echter toch duidelijk te verschillen in de mate waarin ze de mogelijkheden van de hulpmiddelen benutten. Dit pleit er in elk geval voor om op de werkplek zelf voortdurend alert te blijven op het toepassen van een optimale techniek. Juist door de voortdurend wisselende omstandigheden waaronder zorgverleners werken (andere cliënten, die wisselen in hun klachtenpatroon) blijft dit belangrijk om de opties die zorgtechnologie biedt ook optimaal te benutten. Samengevat blijkt dat verzorgend wassen qua fysieke belasting voordelen heeft ten opzichte van traditioneel wassen. De belasting voor de rug, arm-/schouder- en nek-/hoofdregio’s is minder dan bij het traditioneel wassen. Vooral het tijdsverschil tussen beide vormen van wassen blijkt echter fors te zijn. Verzorgend wassen neemt 62% van de tijd van een reguliere wasbeurt in beslag. We kunnen zodoende concluderen dat de verzorgend wassenmethode qua werkhoudingen, maar vooral wat betreft de totale duur van de blootstelling


aan fysieke belasting een gunstige invloed heeft. 2. Evaluaties in de praktijk zelf In eerste instantie ontmoet verzorgend wassen vaak weerstand in de vorm van vrij primaire reacties. Dat is de al genoemde verschralingsangst. Maar ook zijn er vaak negatieve reacties te horen omdat men met verzorgend wassen veelal begint op het moment dat er sprake is van tijdgebrek of personeelstekorten. Daardoor ontstaat het imago van een tijdelijke noodmaatregel. En toch blijkt vrijwel altijd dat de introductie van deze methode ook uit oogpunt van kwaliteitsver-

de kwaliteit van zorg voor de cliënten en/of de werkbeleving van zorgverleners meetbaar zijn. Introductie Bij de twaalf instellingen was tevoren nauwelijks (hooguit af en toe, maar niet structureel) of in het geheel geen sprake van gebruik van de nieuwe wasmethode. Verzorgend wassen was dan bijvoorbeeld incidenteel toegepast in periodes van een lage bezetting of bij cliënten met veel pijn. Alle instellingen hebben de verzorgend wassenmethode ingezet en geen van de instellingen is tussentijds gestopt. De introductie van verzorgend wassen is over het algemeen goed verlopen

“… slechts 62% van de tijd van een traditionele wasbeurt kost…” betering de moeite waard is. Zowel cliënten als zorgverleners zijn over het algemeen enthousiast en ervaren de nieuwe wasmethode als minimaal gelijkwaardig zo niet beter dan het wassen op bed met water, zeep en een handdoek. Om daar op gestructureerde wijze inzicht in te krijgen zijn de ervaringen met verzorgend wassen in twaalf verpleeg- en verzorgingshuizen en bij ruim 1300 cliënten op een uniforme en voorgestructureerde wijze geëvalueerd (2). De vragen van dit onderzoek waren of de op basis van eerder onderzoek vermoede tijdsbesparing daadwerkelijk ook in de praktijk te meten is, welke omvang deze daar heeft, wat de mening van betrokkenen is en welke (on)gunstige effecten op

en duurde gemiddeld genomen een aantal weken. Voor een dergelijke forse omslag in werkmethode is deze introductie snel te noemen. Voor enkele belangrijke en deels subjectieve kenmerken (huidconditie, beleving client en beleving zorgverlener) zijn schalen opgesteld die deel uitmaken van de Basiszorglijst en als zodanig eerder gevalideerd zijn. We presenteren hier de samengestelde scores van die schalen die meestal uit 4-5 items bestaan. Huidconditie Voor de effecten op de huid van de cliënten is een lichte, maar wel significante verbetering te zien. Er is een samengestelde score gemaakt waarin de scores op het gebied van

35

huidirritatie, smetplekken, droogte, jeuk en decubitus verwerkt zijn. Gemiddeld genomen is deze totaalscore verbeterd van 13,9 naar 10,6. Los van deze huidscores blijkt het gebruik van zeep zeer sterk afgenomen te zijn (van 78% van de bewoners naar gebruik bij 14% van de bewoners). Ook het gebruik van lotion (26% naar 9%), olie (11% naar 2%) en medicinale zalven (22% naar 16%) nam af. Bevestiging hiervoor kan gevonden worden in ander onderzoek (zie 1 en 10). De huidconditie is goed na gebruik van verzorgend wassen en de pijn bij de verzorging is minder (bijvoorbeeld bij contracturen, metastasen etc.). Zweerts (10) vond dit in zijn proefperiode van 6 weken werken met verzorgend wassenin een verpleeghuissetting. Ook wordt genoemd dat weerstand en agressie kan afnemen door de soepele, snelle en minder ingrijpende wijze waarop de wasbeurt kan plaatsvinden, iets dat meer wordt gevonden in de literatuur (1,2,3). In eerder onderzoek werd geconstateerd dat met name in diepe huidplooien en onder zware borsten het drogen van de huid wellicht extra aandacht behoeft. De kans op het ontstaan van smetplekken of irritatie zou daar verhoogd zijn. Dit onderzoek lijkt dat niet te bevestigen; ook op het punt van smetplekken is over het algemeen ofwel een stabiele situatie ofwel een verbetering te zien. Wel werd bij enkele individuele cliënten (0-3 per instelling) een lichte verslechtering van de huidkwaliteit of enige irritatie geconstateerd, waarna het gebruik van verzorgend wassen werd gestopt. Ondanks deze positieve resultaten blijft het ons inziens relevant om

36

ook op wat langere termijn de invloed van verzorgend wassenop de huid en het gebruik van medicinale zalven en dergelijke na te gaan bij elke individuele cliënt. Dat geldt dan zowel voor onderzoek hiernaar als voor aandacht in de praktijk zelf. (Ingeschatte) beleving cliënt Over de hele linie is op dit punt een lichte verbetering zichtbaar. De totaalscore samengesteld uit diverse belevingsaspecten (gespannenheid, vervelend gevoel/onplezierige gevoelens, weerstand, pijn en agressieve uitingen tijdens het wassen) verbeterde van 17,5 naar 13,5. Beleving lichamelijke belasting zorgverleners Ook het oordeel van zorgverleners is over de hele linie iets beter. De samengestelde score van aspecten als fysieke zwaarte van de washandeling, vermoeidheid na afloop, uitgeput zijn, pijnlijke nek/schou-

blijkt in dit onderzoek tussen instellingen onderling vrij sterk uiteen te lopen van 44% tot 79% van de tijd die de traditionele werkwijze op bed in beslag neemt. Gemiddeld genomen komt men in de 12 instellingen op 65,9% uit. Los van deze verkorting van de cliëntgebonden tijd is er ook een besparing van niet-cliëntgebonden tijd (waskommen vullen, voorbereiding, opruimen na afloop en wasgoed behandeling). In dit onderzoek is deze tijd niet gemeten en de besparingen die wij signaleren zijn zodoende conservatief. Waarschuwing De voordelen op het gebied van fysieke belasting voor zorgverleners komen vooral voort uit een verkorting van de duur van fysiek belastende washandelingen. Dat betekent dan ook dat een waarschuwing op zijn plaats is. De voordelen voor zorgverleners zullen immers alleen tellen als in de vrijgekomen tijd

“…kan een belangrijke bijdrage leveren aan de doelmatigheid van de dagelijkse basiszorg…” ders en rug verbeterde van 12,2 naar 10,1. Vooral op het punt van de fysieke zwaarte en vermoeidheid wordt een beter oordeel gegeven. Dat geldt zeker als het gaat om verzorgend wassen van de meer passieve cliënten. Minder tijd nodig voor wassen Er is sprake van een significante verkorting van de duur van de wasbeurt zelf. De omvang daarvan

geen vergelijkbare fysiek belastende handelingen worden uitgevoerd. Zou men bijvoorbeeld in de tijd die men vroeger nodig had voor het wassen van een cliënt, nu twee cliënten verzorgend wassen, dan zijn de voordelen op het gebied van fysieke belasting verdwenen. De blootstelling op individueel niveau zal immers gelijk blijven of zelfs kunnen toenemen (1,11,12).


Materiaalgebruik Het gebruik van gewone washandjes en handdoeken is met gemiddeld tweederde afgenomen. Daar staat dan tegenover dat het aantal VW-washandjes per cliënt op ruim 4 ligt. Vaker of minder vaak wassen, douchen of baden In de onderzochte instellingen zien we geen duidelijke af- of toename in de frequentie waarmee de cliënten worden gebaad, gedoucht of gewassen als het gaat om een volledige lichaamswas of bijvoorbeeld een aparte wasbeurt van het onderlichaam. Eindrapportcijfers Voor de cliënten is het gevraagde eindoordeel voor traditioneel wassen een 6,4. Voor verzorgend wassen is dit oordeel iets hoger: 6,7. Voor zorgverleners is het eindoordeel voor de verzorgend wassenmethode een 7,3 tegenover een 6,6 voor de traditionele wasmethode. Hierbij dient opgemerkt te worden dat in enkele instellingen sprake is van vrij sterk uiteenlopende oordelen van zorgverleners; zowel sterk positief als sterk negatief komen voor. Deze oordelen zijn meer gespreid voor verzorgend wassen dan voor de conventionele methodes, waarover men in het oordeel vrij eensluidend is. Eindconclusies De invoering van verzorgend wassen is in de onderzochte zorghuizen goed verlopen, maar vereist, afgaande op de procesevaluatie, wel de nodige begeleiding en betrokkenheid vanuit zorgverleners, (midden)management en cliënten. Een zorgvuldige en regelmatige


begeleiding is zonder meer noodzakelijk. De leverancier speelde daar in alle onderzochte instellingen een belangrijke rol in. De effecten zijn beter, naarmate de betrokkenheid van al deze partijen groter is, de introductie zorgvuldiger verloopt (participatie-graad aan instructie en voorlichtingsbijeenkomsten) en er een duidelijke contactpersoon/ trekker op de afdeling is. Deze conclusies worden ook door de deelnemers aan de eerste ronde van het verbetertraject Verzorgend wassen onderschreven. Zij benadrukten vooral een zorgvuldige informatievoorziening en deskundige begeleiding door de leverancier als belangrijke succesfactoren voor het invoeren van verzorgend wassen. Verzorgend wassen kan een belangrijke bijdrage leveren aan de doelmatigheid van de dagelijkse basiszorg en kan de fysieke belasting van zorgverleners beperken. Dit onderzoek laat zien dat de kwaliteit van zorg daardoor niet nadelig beïnvloed wordt. Er is gemiddeld genomen zelfs sprake van een lichte verbetering. In enkele individuele gevallen kan er echter wel sprake zijn van een verslechtering. Dit pleit voor een zorgvuldige afweging rondom de inzet van verzorgend wassen bij elke individuele cliënt. Dit doet men in de praktijk ook. In dat geval kan verzorgend wassen een positieve bijdrage leveren, zonder de kwaliteit van zorg nadelig te beïnvloeden. Aangezien verzorgend wassen zich richt op een zeer basaal onderdeel van de dagelijkse lichamelijke zorg (wassen) kan de totale invloed hiervan op de zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen landelijke gezien in potentie zeer uitgesproken zijn.

In het Zorg voor Beter verbeterproject Verzorgend wassen wordt met deze ervaringen terdege rekening gehouden. De eerste ronde van dit project is inmiddels doorlopen en de tweede en derde zijn gepland. Voor deelname kunt u contact opnemen met de auteurs of via [email protected]. Meer informatie over het verbetertraject verzorgend wassen is te vinden op http://www.zorgvoorbeter. nl/onderwerpen/over/verzorgendwassen/. Daar kunt u ook een speciale checklist vinden die kan helpen bij het selecteren van een goede leverancier. De ervaringen tot nu toe laten immers zien dat deze keuze van groot belang is voor een succesvol implementatietraject. Een op basis van de bovenvermelde onderzoeken opgestelde businesscase over verzorgend wassen is te vinden op www.innovatiespiegel.nl. Literatuurlijst 1) Knibbe, J.J., N.E. Knibbe, L. Geuze, Opstaan, wassen en aankleden, onderzoeken naar Verzorgend Wassen, aangepaste kleding en de matrasheffer, (deelrapportages en volledige rapportage), Minisiterie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Bennekom, 2005. 2) Knibbe, J.J., N.E. Knibbe, L. Geuze, Verzorgend Wassen in de praktijk, ervaringen met een innovatieve wasmethode, Bennekom, Arcares, LOCOmotion, 2006. 3) Knibbe, J.J., N.E. Knibbe, F. van Vught, Markante Marges, Zoetermeer, RegioPlus, 2008. 4) Knibbe, J.J., N.E. Knibbe, Werkpakketten fysieke belasting, Utrecht, Sectorfondsen Zorg en Welzijn, 2003-2008 (div.). 5) Jansen J.P., H. Morgenstern, A.Burdorf, Dose-response relations between occupational exposures to physical and psychosocial factors and the risk of

37

low back pain. Occup Environ Med. 2004 Dec;1304(12):972-9. 6) Burdorf, A., G. Sorock, Positive and negative evidence of risk factors for back disorders, Scand.J. Work Environ Health, 1997, 23:243-256. 7) Chaffin, D.B., G. Andersson, Occupational Biomechanics, John Wiley & Sons, New York, 1984. 8) Chaffin, D.B., SSPP 3D, University of Michigan, 2004 en 2007. 9) Knibbe, N.E., J.J.Knibbe, Postural load and efficiency of bathing and showering. Results of a laboratory study. Professional Safety, November, 37-39, 1996. 10) Zweerts, B., Weg met de waskom, Nursing, 2, 2004, 44-4, plus onderzoeksverslag. 11) Marras, W.S., Spine loading and low back disorder risk during patient handling, A. Nelson (red.), Safe Patient Handling & Movement Syllabus, VISN Patient Center of Inquiry, Tampa, 2006. 12) Waters, T.R., V.Putz-Anderson, Scientific support documentation for the Revised 19991 NIOSH Lifting Equation, Springfield, 1991.

38


Een evidence based beweegprogramma voor psychogeriatrische verpleeghuisbewoners Verslag van een implementatietraject op de afdeling fysiotherapie van woonzorgcentrum De Archipel in Almere Annemarie van Selm, Hans Hobbelen

Samenvatting In woonzorgcentrum De Archipel in Almere is door de afdeling fysiotherapie een loopgroep voor PGbewoners opgezet. Er is behoefte aan een evidence based onderbouwing van het beweegprogramma voor deze loopgroep, zodat een eventueel effect van het beweegprogramma op de mobiliteit van de deelnemers gemeten kan worden. Na literatuurstudie is een beweegprogramma opgesteld dat bruikbaar

Annemarie van Selm is geriatriefysiotherapeut MFt en werkzaam in gecombineerd gezondheidscentrum/ woonzorgcentrum de Archipel, Zorggroep Almere. Hans Hobbelen is fysiotherapeut/ bewegingswetenschapper Vitalis WoonZorg Eindhoven, docent Master Fysiotherapie in de Geriatrie Hogeschool Utrecht.


Bewegen, beweegprogramma’s, beweegklimaat; er is veel gaande op het vlak van het stimuleren van ouderen om meer te bewegen. Wat opvalt is dat de meeste initiatieven goed wetenschappelijk onderbouwd zijn en op een bewuste, actieve manier worden geïmplementeerd.

en effectief is voor PG-bewoners in een verpleeghuissetting. Dit artikel beschrijft het zorginnovatieproces, waarbij dit beweegprogramma geïmplementeerd wordt op de afdeling fysiotherapie van De Archipel. De implementatieperiode is twee maanden. Inleiding Van de Nederlandse verpleeghuisbewoners lijdt ongeveer 55% aan een vorm van dementie. Verpleeghuisbewoners die lijden aan dementie hebben een verhoogd valri-

sico. Zij zijn betrokken bij 75% van de valincidenten in verpleeghuizen (1). Deze valincidenten kunnen aanzienlijke gevolgen hebben voor de autonomie en de kwaliteit van leven van de bewoners (2). Naast verval van cognitieve functies is er bij dementiepatiënten ook een langzame achteruitgang van motorische functies. De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat hogere cognitieve processen veel invloed hebben op beweging en dat cognitie en motoriek niet los van elkaar te zien zijn (3). In de meest

39

gebruikte criteria waarmee artsen het stadium van dementie beoordelen, staat dat motorische stoornissen pas optreden in de latere fases van dementie (4,5). Maar uit onderzoek blijkt dat er ook in een vroeg stadium al bewegingsstoornissen optreden zoals een vertraagde reactietijd, verminderde evenwichtsreacties en verminderde coördinatie van de onderste extremiteiten (611). Mogelijk kan dit een verklaring zijn voor de vertraagde manier van bewegen en lopen die bij veel dementiepatiënten voorkomt (7,8). Naast een afname van de loopsnelheid treden bij dementiepatiënten ook andere veranderingen in het gangpatroon op, zoals een verkorte paslengte, een verlengde dubbele standsfase en een grotere pasvariabiliteit (12). Naast de loopvaardigheid gaat bij dementiepatiënten het vermogen tot het uitvoeren van ADL-vaardigheden sneller achteruit dan bij niet-demente leeftijdsgenoten (13). Aanleiding voor de zorginnovatie De Archipel is een gecombineerd gezondheidscentrum/ woonzorgcentrum met zes kleinschalige woonvoorzieningen voor in totaal 42 psychogeriatrische (PG-) bewoners. Voor de PG-bewoners is in 2005 door de fysiotherapeuten een loopgroep opgezet, de PGloopgroep. Het gaat hierbij om een beweegprogramma voor mobiele bewoners met een verhoogd valrisico. Eén van de beoogde doelen van de loopgroep is het verbeteren van het looppatroon, waardoor een bijdrage aan valpreventie geleverd kan worden (14). In de huidige opzet van de loopgroep in De Archipel staan globale

40

aanwijzingen voor oefenvormen beschreven. In de praktijk blijkt dat de oefenvormen, en dus de inhoud van het beweegprogramma, per sessie varieert. Bij de uitvoerende fysiotherapeuten is dan ook behoefte aan een evidence based (best beschikbare bewijs) onderbouwing en meer structuur in het aangeboden beweegprogramma. Hierdoor wordt het ook mogelijk om bij de deelnemers structureel eventuele effecten van het beweegprogramma te meten, iets wat nu incidenteel gebeurt. Ook willen zij graag dat de continuïteit van de loopgroep beter gewaarborgd is. Onderbouwing Voor het literatuuronderzoek naar beweegprogramma’s bij dementiepatiënten zijn de volgende databanken geraadpleegd: Pedro, Cinahl, Pubmed en Cochrane. Hierbij werden de volgende zoektermen gebruikt: geriatrics, elderly, aged, cognitive impairment, dementia, Alzheimer disease, exercise, training, physical therapy, motor intervention. Alleen systematic reviews

er veel variabiliteit is in de inhoud van de beweegprogramma’s, waarbij loopoefeningen het meest genoemd worden (15-17). Er worden grote verschillen in duur en frequentie van beweegprogramma’s genoemd. De duur varieert van 20 tot 60 minuten per sessie, de frequentie van twee keer per week tot dagelijks. De totale trainingsduur varieert van twee weken tot een jaar (15,16). De gevonden effecten van de beweegprogramma’s zijn wisselend en worden op verschillende manieren gemeten. Voorbeelden hiervan zijn loopsnelheid, balans, spierkracht van de onderste extremiteiten, het aantal valincidenten en ADL-afhankelijkheid. De beweegprogramma’s worden gegeven aan mensen met milde tot vergevorderde dementie, waarbij de deelnemers minimaal nog in staat zijn een paar meter met ondersteuning te lopen. Bij de beweegprogramma’s die in verpleeghuizen in groepsvorm worden aangeboden is de groepsgrootte gemiddeld vijf personen. Hierbij zijn gemiddeld twee begeleiders aanwezig, waar-

“…ook in een vroeg stadium van dementie treden al bewegingsstoornissen op…” en randomised controlled trials van na 2000 zijn geïncludeerd. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar beweegprogramma’s bij dementiepatiënten en de effecten hiervan op het loopvermogen. Drie systematic reviews, waarin beweegprogramma’s of fysieke training bij dementiepatiënten worden onderzocht, tonen aan dat

van er één fysiotherapeut is (1517). Het beweegprogramma dat in De Archipel geïmplementeerd gaat worden is gebaseerd op het onderzoek van Rolland (18). Redenen hiervoor zijn dat het uitgevoerde beweegprogramma hierin goed staat beschreven en dat de setting en doelgroep overeenkomt met die


in De Archipel. Daarnaast blijkt dat dit beweegprogramma effectief is voor het verbeteren van de loopsnelheid en het tegengaan van achteruitgang in ADL-vaardigheden (18). Het onderzoek is uitgevoerd bij 134 verpleeghuisbewoners met milde tot ernstige dementie (de gemiddelde score op de Mini Mental State Examination was 8.8 + 6.6). Het betreft een beweegprogramma voor vijf à zes deelnemers, waarbij elke sessie een uur duurt, met een frequentie van twee keer per week. Het beweegprogramma be-

Vraagstelling Is het evidence based beweegprogramma voor de PG-loopgroep van het woon/ zorgcentrum De Archipel te implementeren op de afdeling fysiotherapie? Methode Voor een effectieve implementatie is het belangrijk de doelgroep (in dit geval de fysiotherapeuten) en de omgeving waarin de invoering zal plaatsvinden zo goed mogelijk te leren kennen. Door de doelgroep steeds bij het proces te betrekken

“…cognitie en motoriek zijn niet los van elkaar te zien…” vat de volgende vier onderdelen: looptraining, krachttraining voor de onderste extremiteiten, balanstraining en flexibiliteitstraining (rekoefeningen). Hierbij beslaat de looptraining de helft van de sessie en kan de looptraining opgesplitst en afgewisseld worden met de andere drie trainingsonderdelen. Het beweegprogramma van Rolland is op de volgende punten aangepast. In plaats van één begeleider zijn er twee begeleiders per sessie. Hiervoor is gekozen op grond van de bestudeerde literatuur en ook de ervaring met de loopgroep in De Archipel tot nu toe blijkt dat één begeleider te weinig is. Daarnaast wordt het beweegprogramma in het onderzoek van Rolland een jaar uitgevoerd en in de huidige studie twee maanden, omdat het een studieopdracht betreft.


(een actieve benadering) wordt de kans op een geslaagde implementatie vergroot (19). Voor het slagen van een implementatie spelen verder allerlei belemmerende en bevorderende factoren een rol. Belangrijk is deze boven tafel te krijgen en de strategie hierop af te stemmen (19,20). Voor de invoering van het beweegprogramma in De Archipel is de volgende strategie gevolgd. Het huidige beweegprogramma van de PG-loopgroep en het gewenste beweegprogramma is in kaart gebracht en het verschil hiertussen is geanalyseerd. Van zowel de personen die de implementatie gaan uitvoeren (de fysiotherapeuten) als de omgeving (de context) is een analyse gemaakt. Hierbij zijn op de verschillende organisatieniveaus (individu, team, management) bevorderende en belemmerende factoren duidelijk geworden. Hierop is een actieve

implementatiestrategie gemaakt, waarbij meerdere interventies gelijktijdig en op maat gebruikt worden om het veranderproces zo goed mogelijk te laten verlopen (20,21). De genoemde punten zullen hieronder in chronologische volgorde besproken worden. Er is een discrepantie-analyse gemaakt van de huidige en de gewenste situatie. In de huidige situatie wordt er één keer per week een beweegprogramma van een uur gegeven, waarbij twee fysiotherapeuten de groep van maximaal zes personen begeleiden. Hierbij wordt het programma in de oefenzaal gegeven, waarbij de deelnemers in een rolstoel door de fysiotherapeuten gehaald en gebracht worden. Hierdoor gaat er veel oefentijd verloren. In de gewenste situatie wordt het beweegprogramma van een uur twee keer per week gegeven, waarbij één fysiotherapeut met een vrijwilliger de groep begeleidt. De deelnemers worden lopend gehaald en gebracht door de begeleiders, waardoor het beweegprogramma bij de woningen van de deelnemers begint en er geen oefentijd verloren gaat. In de huidige situatie varieert de oefenstof per sessie en wordt gemiddeld tien minuten per deelnemer aan loopoefeningen besteed. In de gewenste situatie zijn er vier vaste trainingsonderdelen: lopen, balans, flexibiliteit en kracht. Hierbij staan de oefenvormen op papier. Het looponderdeel duurt gemiddeld een half uur per sessie, waarbij de deelnemers langs drie oefenstations lopen waar de andere oefeningen gedaan worden. Als laatste zijn in de huidige situatie twee, en in de gewenste situatie

41

alle fysiotherapeuten van het team op de hoogte van het beweegprogramma en in staat dit uit te voeren. Hierdoor wordt de continuïteit beter gewaarborgd. Analyse fysiotherapeuten Een implementatie vraagt een andere werkwijze en daarmee een gedragsverandering van de deelnemers (in dit geval de fysiotherapeuten). De implementatiestrategie is opgesteld volgens het gedragsveranderingmodel van Grol. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat voor een effectieve gedragsverandering verschillende fasen doorlopen moeten worden: oriëntatie, inzicht, acceptatie en verandering (22). De personen die met het nieuwe beweegprogramma zullen gaan werken zijn de vier fysiotherapeuten van het gecombineerde gezondheidscentrum/ woonzorgcentrum De Archipel. Eén van hen is degene die de implementatie leidt. De fysiotherapeuten werken zowel in het woonzorgcentrum waaronder de PG-woningen vallen, als in het gezondheidscentrum (de eerste lijn). In het werkoverleg is het zorginnovatieplan gepresenteerd (fase1: oriëntatie), waarna alle fysiotherapeuten het evidence based beweegprogramma en de discrepantie-analyse hebben gelezen (fase 2: inzicht). Daarna zijn in het volgende werkoverleg eventuele belemmerende en bevorderende factoren besproken en is gezamenlijk een strategie opgesteld hoe hiermee om te gaan (fase 3: acceptatie). Een belemmerende factor bij alle fysiotherapeuten is bijvoorbeeld tijdgebrek, waardoor de verwachting is dat zij de loopgroep niet vaak zullen kunnen begeleiden.

42

Als strategie wordt ervoor gekozen alle fysiotherapeuten in ieder geval twee keer de groep te laten begeleiden (zie ‘indicatoren’), zodat dit voor allen haalbaar is. Een andere belemmerende factor is gebrek aan ervaring met PG-bewoners bij één fysiotherapeut. Als strategie wordt ervoor gekozen dat zij naast de loopgroep ervaring opdoet met deze doelgroep, onder andere door mee te lopen met een andere collega. Bevorderende factoren zijn dat de fysiotherapeuten het projectonderwerp zelf naar voren hebben gebracht, gemotiveerd zijn en bereid zijn mee te denken. Na het opstellen van een implementatie strategie aan de hand van de hier bovengenoemde belemmerende en bevorderende factoren, kunnen de fysiotherapeuten met de implementatie starten (fase 4: verandering). Contextanalyse Partijen uit de context die belangrijk zijn voor het slagen van de implementatie zijn de verzorging, medebehandelaars en het management. Een belemmerende factor bij de verzorging is dat het hen niet altijd lukt de deelnemers aan de loopgroep, die verspreid over zes woningen wonen, op tijd klaar te laten zijn. Redenen hiervoor zijn regelmatige onderbezetting en onbekendheid met de loopgroep. Als strategie wordt in overleg met de eerstverantwoordelijke verzorgende van de woningen een gunstig tijdstip voor het beweegprogramma gekozen. Daarnaast wordt aan hen gevraagd in het werkoverleg de andere verzorgenden op de hoogte te brengen en worden door de fysiotherapeut de tijdstippen van het

beweegprogramma in de agenda’s op de woningen genoteerd. Een belemmering vanuit het management is dat de loopgroep, in verband met het halen van productienormen, niet meer formatietijd mag gaan kosten dan in de huidige situatie. Als strategie wordt het nieuwe beweegprogramma door één in plaats van twee fysiotherapeuten gegeven, waarbij deze ondersteund wordt door een vrijwilliger. Een bevorderende factor is dat zowel de team- als de locatiemanager van De Archipel innovatiegericht zijn en enthousiast zijn over deze implementatie. Om hun betrokkenheid te stimuleren worden zij regelmatig geïnformeerd door middel van het laten lezen van het implementatieplan en het bespreken van de voortgang in het werkoverleg. Ook de verpleeghuisarts is enthousiast en wordt betrokken bij de screening van de PG-bewoners voor deelname aan het beweegprogramma. Bevorderend is verder dat voor de begeleiding een enthousiaste vrijwilliger is gevonden, die ervaring en affiniteit heeft met het werken met PG-bewoners. Als strategie wordt zij goed geïnformeerd over wat er van haar verwacht wordt. Procedure De implementatieperiode bedraagt twee maanden, waarin zestien behandelsessies gegeven worden. Gestreefd wordt naar twee begeleiders en zes deelnemers per sessie. Er zijn zeven PG-bewoners voor deelname geselecteerd, zodat er één reserve is. Het slagen van de implementatie wordt gemeten aan de hand van de


volgende indicatoren: • 1) Alle fysiotherapeuten hebben minstens twee keer een sessie begeleid. • 2) De fysiotherapeuten vinden het beweegprogramma werkbaar. Om dit meetbaar te maken, wordt de fysiotherapeuten gevraagd aan het eind van de implementatie de volgende vragenlijst in te vullen, waarvoor een Likert 5-puntschaal gebruikt is (23): - Het beweegprogramma is mij duidelijk - Het beweegprogramma is goed uitvoerbaar - Het halen en brengen gaat niet ten koste van de oefentijd - Ik kan de loopgroep als het nodig is zelf begeleiden Antwoordmogelijkheden zijn van 1 (volledig oneens) tot 5 (volledig eens), waarbij de indicator behaald is bij een mediaanscore van 3 op elke vraag. - 3) De PG-bewoners die deelnemen aan de loopgroep hebben een gemiddelde ‘therapietrouw’ van meer dan 50%, en nemen gemiddeld dus deel aan de helft of meer van het aantal sessies. In de literatuur wordt een gemiddelde therapietrouw van 25 tot 33% genoemd (18). Hierbij betrof het een onderzoek van een jaar onder 67 dementerende verpleeghuisbewoners. De reden dat voor de huidige implementatie voor 50% is gekozen, is dat dit onderzoek twee maanden loopt en de verwachting is dat het voor een kortere periode mogelijk moet zijn een hogere therapietrouw te realiseren. Ook is dit getal gebaseerd op de ervaring met deelname aan de loopgroep in De Archipel tot nu toe.


Resultaten • 1) Alle fysiotherapeuten hebben minstens twee keer een sessie begeleid. Aan deze indicator is voldaan. • 2) De fysiotherapeuten vinden het beweegprogramma werkbaar. De gegevens uit de vragenlijst staan in tabel 1. Deze indicator is net niet behaald, alleen de score op vraag 3 is niet voldoende. • 3) De deelnemers hebben een gemiddelde ‘therapietrouw’ van meer dan 50%, en nemen gemiddeld dus deel aan de helft of meer van het aantal sessies. De gemiddelde ‘therapietrouw’ was 54%. Zes van de zeven geselecteerde deelnemers hebben 56 tot 69% van het beweegprogramma gevolgd, bij één deelnemer was dit 19%. De reden was cognitieve en lichamelijke achteruitgang. Aan deze indicator is voldaan. Discussie Sterke punten Een belangrijk resultaat van deze implementatie is dat alle betrokken fysiotherapeuten het beweeg-

programma uitgevoerd hebben en positief oordelen over de duidelijkheid en uitvoerbaarheid. Ook vinden zij dat ze in staat zijn de loopgroep zelf (met een vrijwilliger) te begeleiden. Als aandachtspunt wordt genoemd dat een lijstje met informatie over de loophulpmiddelen en nevenpathologieën van de deelnemers gemist wordt. Voor het vervolgtraject van de loopgroep wordt dit gemaakt. Het wordt door de fysiotherapeuten als positief ervaren dat het beweegprogramma op papier staat en zij dit van tevoren hebben kunnen bestuderen. Het maken van een concrete beschrijving van de verandering wordt ook door de literatuur onderbouwd (19,20). Belangrijk is wel dat de oefeningen individueel aangepast kunnen worden, afhankelijk van de mogelijkheid van de betreffende deelnemer om een oefening uit te voeren (18). De gemiddelde therapietrouw tijdens deze periode was groter dan de in de literatuur genoemde percentages (18). Wat van invloed bleek op de motivatie was hoe de

Ft 1

Ft 2

Ft 3

1 Het beweegprogramma is mij duidelijk

5

4

5

2 Het beweegprogramma is goed uitvoerbaar

5

5

3

3 Het halen en brengen gaat niet ten koste van de oefentijd

4

3

2**

4 Ik kan de loopgroep zelf begeleiden

3*

4

5

Tabel 1: Is het beweegprogramma werkbaar? De gegevens uit de vragenlijst die de fysiotherapeuten aan het eind van de implementatie ingevuld hebben. *Aanvullende opmerking van fysiotherapeut 1: ‘Op de lijst met deelnemers vermelden welk loophulpmiddel gebruikt wordt, en eventuele nevenpathologieën.’ **Aanvullende opmerking van fysiotherapeut 3: ‘Verzorging meer betrekken bij de loopgroep, volgens een roulatieschema laten meedraaien.’

43

mensen gehaald werden; wanneer iemand door een begeleider met een groepje andere deelnemers gehaald werd, was de motivatie groter om ook mee te gaan dan wanneer dit door alleen een begeleider gebeurde. Ook het herkennen van de begeleider leek motiverend te zijn. Zwakke punten De mening van de fysiotherapeuten over het halen en brengen van de deelnemers is het minst positief. Zij vinden dat dit nog steeds teveel ten koste van de oefentijd gaat, omdat de deelnemers regelmatig nog bezig zijn met ontbijt, naar het toilet gaan of de jas zoeken. Het lopend halen en brengen is wel een verbetering ten opzichte van de vroegere situatie waarbij dit met de rolstoel gebeurde. Een belangrijk aandachtspunt is de verzorging meer te betrekken bij de loopgroep, ook om daarmee het lopen op de woningen te stimuleren. Om dit in praktijk te brengen is een vervolgimplementatietraject nodig, waarin niet de fysiotherapeuten maar de verzorging centraal staat. Het inzetten van één vrijwilliger als begeleider bleek kwetsbaar. Voor het vervolg is het beter een vrijwilliger achter de hand te hebben. Twee begeleiders voor zes deelnemers bleek voldoende. Een suggestie voor het vervolgtraject is het toevoegen van meting van het aantal valincidenten, omdat een bijdrage leveren aan valpreventie één van de doelen van het beweegprogramma is. Conclusie Het implementatietraject is succesvol verlopen, omdat de meeste indicatoren zijn behaald en belang-

44

rijke belemmeringen duidelijk zijn geworden. Het beweegprogramma is goed uitvoerbaar bij de PG-bewoners van De Archipel. Literatuur 1) Neyens J, Dijcks B, Haastrecht van J, Witte de L, Heuvel van den W, Crebolder H, Schols J. The development of a multidisciplinary fall risk evaluation tool for demented nursing home patients in the Netherlands. BMC Public Health, 2006;6:74. 2) Rubenstein L, Josephson K, Robbins A. Falls in the nursing home. Annals of Internal Medicine, 1994;1121:442-451. 3) Scherder E, Eggermont L, Sergeant J, Boersma F. Physical activity and cognition in Alzheimer’s Disease: relationship to vascular risk fectors, executive functions and gait. Reviews in the Neurosciences, 2007;18(2):149-158. 4) McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan E. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease. Neurology, 1984;34(7):939-944. 5) Reisberg B, Ferris S, de Leon M, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 1982;139(9):1136-1139. 6) Souren L, Franssen E, Reisberg B. Neuromotor changes in Alzheimer’s disease: implications for patient care. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 1997;10(3):93-98. 7) Franssen E, Souren L, Torossian C, Reisberg B. Equilibrium and limb coordination in mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease. Journal of the American Geriatrics Society, 1999;47(4):463-469. 8) Elble R, Leffler K. Pushing and Pulling With the Upper Extremities While Standing: The Effects of Mild Alzheimer Dementia and Parkinson’s Disease. Movement Disorders, 2000;15(2):255-268. 9) Hobbelen H. Paratonie en fysiotherapie.

Stimulus, 2004;23(2): 1-6. 10) Pettersson A, Olsson E, Wahlund L. Motor function in subjects with mild cognitive impairment and early Alzheimer’s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2005;19(5-6):299-304 11) Gorus E, De Raedt R, Lambert M, Lemper J, Mets T. Attentional processes discriminate between patients with mild Alzheimer’s disease and cognitively healthy elderly. International Psychogeriatrics, 2006;18:539-549. 12) Iersel van M, Hoefsloot W, Munneke M, Bloem B, Olde Rikkert M. Systematic review of qualitative clinical gait analysis in patients with dementia. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 2004;37:27-32. 13) Teri L, McCurry S, Buchner D, Logsdon R, LaCroix A, Kukull W, Barlow W, Larson E. Exercise and activity level in Alzheimer’s disease: A potential treatment focus. Journal of Rehabilitation Research and Development, 1998;35(4):411-419. 14) Toulotte C, Fabre C, Dangremont B, Lensel G, Thevenon A. Effects of physical training on the physical capacity of frail, demented patiënts with a history of falling: a randomised controlled trial. Age and Aging, 2003;32:67-73. 15) Heyn P, Abreu B, Ottenbacher K. The Effects of Exercise Training on Elderly Persons With Cognitive Impairment and Dementia: A Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2004;85:1694-1704. 16) Hauer K, Becker C, Lindemann U, Beyer N. Effectiveness of Physical Training on Motor Performance and Fall Prevention in Cognitively Impaired Older Persons: a systematic review. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2006;85(10):847-857. 17) Christofoletti G, Oliani M, Gobbi S, Stella F. Effects of Motor Intervantion in Elderly Patients With Dementia. An Analysis of Randomized Controlled Trials. Topics in Geriatric Rehabilitation,


2007;23(2):149-154. 18) Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, Reynish E, Thomas D, Andrieu S, Riviere D, Vellas B. Exercise Programm for Nursing Home Residents with Alzheimer’s Disease: A 1-Year Randomized, Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 2007;55:158-165. 19) Grol R, Wensing M. Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2006. 20) Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patient care. The Lancet, 2003;362(9391):1225-1230. 21) Wollersheim H, Burgers J, Grol R: Clinical guidelines to improve patient care. The Journal of Medicine, 2005;63(6):188192. 22) Bekkering, G., Engers, A., Wensing, M., Hendriks, H., Tulder van, M., Oostendorp, R. A., et al. Development of an implementation strategy for physiotherapy guidelines on low back pain. Australian Journal of Physiotherapy, 2003;49(3):208214. 23) Likert R. A Technique for the Measurement of Attitudes. Archives of Psychology, 1932;140:1-55.


45

Uitgemeten meten in het verpleeghuis De resultaten van een consensustraject van 9 zorginstellingen en 14 verpleeghuizen met betrekking tot klinimetrie Jeanette Vlenterie

Inleiding Het gebruik van klinimetrie binnen de fysiotherapie is belangrijk geworden. Klinimetrie is noodzakelijk voor het signaleren, objectiveren en optimaliseren van onze onderzoekgegevens. Er is een groot aanbod van meetinstrumenten binnen de klinimetrie beschikbaar. Door het grote aanbod is het moeilijk te beslissen welke meetinstrumenten het beste aansluiten bij het subdomein dat je wilt onderzoeken. Tevens zijn er weinig meetinstrumenten onderzocht voor een specifieke cliëntengroep, zoals die in verpleeghuizen voorkomen. Om bovenstaande redenen hebben het UVNN en het UNO-VUmc gevraagd om een Toolkit te maken waarin een aantal meetinstrumenten zijn opgenomen die met name gebruikt kunnen worden binnen de

Jeanette Vlenterie is fysiotherapeut van het Expertise- en Behandelcentrum van De Zorgroep, regio Venlo. Correspondentie: [email protected]

46

Het Universitair Verpleeghuis Netwerk Nijmegen (UVNN) heeft aan de bij hen aangesloten zorginstellingen gevraagd om uniformiteit in het gebruik van meetinstrumenten binnen de fysiotherapie. Om deze reden is een consensustraject in gang gezet. Het Universitair Netwerk Ouderenzorg van het VUmc (UNO-VUmc) is met eenzelfde traject begonnen. Binnen beide werkgroepen is ervoor gekozen om het werkgebied van de fysiotherapeut onder te verdelen in een aantal subdomeinen. De keuze voor de meetinstrumenten per subdomein is gebaseerd op de betrouwbaarheid en uitvoerbaarheid voor een geriatrische setting binnen het verpleeghuis. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in één of meerdere meetinstrumenten die beschreven zijn voor de juiste cliëntengroep. De meetinstrumenten zijn in een tabel weergegeven met hun klinimetrische eigenschappen. Er is een aanvullende literatuurstudie gedaan om deze keuzes wetenschappelijk te onderbouwen.

verpleeghuiszorg. Het UVNN en het UNO-VUmc zijn twee samenwerkingsverbanden waarbinnen instellingen voor ouderenzorg samenwerken met de afdeling Verpleeghuisgeneeskunde van respectievelijk het UMC St. Radboud te Nijmegen en het VU medisch centrum te Amsterdam. Het UVNN en het UNO-VUmc hebben de volgende doelstellingen:

het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek, onderwijs- en opleidingsactiviteiten en het optimaliseren van patiëntenzorg binnen de verpleeghuiszorg. Binnen beide organisaties is er behoefte aan een uniforme Toolkit van fysiotherapeutische meetinstrumenten, waarmee het fysiotherapeutische handelen op een eenduidige wijze in kaart kan worden


gebracht en zichtbaar kan worden gemaakt. Er wordt een modelpraktijk nagestreefd wat inhoud dat de bij de UVNN en UNO-VUmc aangesloten instellingen de praktijk zodanig inrichten dat zoveel mogelijk volgens de ‘state of the art’ wordt

teit’ gevormd (stap 1), bestaande uit een afgevaardigde fysiotherapeut van acht verpleeghuizen binnen het UVNN, een inhoudsdeskundige en twee beleidsmedewerkers, beschikbaar gesteld door het UVNN, die de rol van voorzitter en ambte-

“…er zijn weinig meetinstrumenten onderzocht voor een specifieke cliëntengroep, zoals die in verpleeghuizen voorkomen…” gewerkt. De geselecteerde meetinstrumenten moeten bruikbaar zijn voor de dagelijkse praktijk, Nederlandstalig zijn en voldoen aan de eisen voor wetenschappelijk onderzoek. De Toolkit is daarbij een hulpmiddel om een klinimetrische keuze te kunnen maken. Dit artikel beschrijft de resultaten van het consensustraject dat geresulteerd heeft in een standaardset meetinstrumenten. Methode In 2004-2005 (UVNN) en 2007 (UNO-VUmc) is er een inventarisatie uitgevoerd naar het gebruik van meetinstrumenten binnen de instellingen voor verpleeghuiszorg. Deze inventarisatie heeft laten zien dat er een grote diversiteit is in de in deze sector toegepaste meetinstrumenten en de wijze waarop deze worden gebruikt. Deze diversiteit heeft het consensustraject in gang gezet, met als doel zo veel mogelijk uniformiteit in het gebruik van meetschalen te bereiken. Het eindresultaat is in vijf verschillende stappen bereikt. Allereerst is de ‘werkgroep mobili-


lijk secretaris hebben vervuld. Vervolgens is binnen de werkgroep gebrainstormd over hoe er structuur kon worden aangebracht binnen het begrip mobiliteit. Omdat het begrip mobiliteit heel breed is werd ervoor gekozen dit onder te verdelen in verschillende subdomeinen (stap 2). Er is gezocht naar meetinstrumenten uit de inventari-

basismeetinstrumenten aangevuld met aanbevolen instrumenten. Uiteindelijk is in stap 4 gezocht naar recente literatuur over de klinimetrische kwaliteiten van de verschillende gekozen meetinstrumenten. Dit is gedaan om te controleren of in de literatuur dezelfde klinimetrie wordt geadviseerd als er uit de ‘best practice’-inventarisatie is gekomen en deze wetenschappelijk te onderbouwen om tot een ‘state of the art’ te komen. Het UNO-VUmc heeft ook een werkgroep gevormd welke de voorlopige uitkomsten van Nijmegen heeft gebruikt (1). Hoewel de trajecten van beide groepen voor het grootste gedeelte onafhankelijk van elkaar hebben plaatsgevonden, bleken de uitkomsten in grote lijnen met elkaar overeen te komen. Hierdoor is het idee ontstaan om de resultaten samen te voegen (stap 5). Dit heeft uiteindelijk een set van meetinstrumenten opgeleverd waarvoor een groot draagvlak

“… dit heeft uiteindelijk een set van meetinstrumenten opgeleverd waarvoor een groot draagvlak bestaat onder de fysiotherapeuten werkzaam in de ouderenzorg…” satie die passen bij een subdomein en in de praktijk makkelijk te hanteren zijn. In overleg met de werkgroepleden is voor een aantal meetinstrumenten gekozen die aan deze criteria voldoen. Er is gekozen voor de ‘best practice’ en dit is vergeleken met de ‘best evidence’ (stap 3). Conform de werkwijze van het KNGF is gekozen voor verplichte

bestaat onder de fysiotherapeuten werkzaam in de ouderenzorg in de bij het consensustraject betrokken regio’s en die aangesloten zijn bij de beide netwerken. Resultaat De werkgroep heeft 11 subdomeinen van mobiliteit onderscheiden: lopen, valrisico, balans, uithou-

47

Subdomein

Doelgroep

Lopen

Allen

1. Tien meter looptest

Allen

1. Timed Up and Go (TUG)

Allen

1. Functional Ambulation Category (FAC)

Allen m.u.v. CVA

2. Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)

Niet bij CVA

1. Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)

Balans

Niet bij Parkinson Rompbalans

1. Basis 2. Aanbevolen

1. Berg Balance Scale (BBS)

1. Trunk Control Test (TCT)

Valrisico

Allen

Uithoudingsvermogen

Allen

Spierkracht

Allen

1. Medical Research Council (MRC)

CVA

2. Motricity Index (MI)

Allen Allen

2. Handheld dynamometer 1. Hoekmeting

Bedtransfers

Allen

1.Trunk Control Test (TCT)

Tonus

CVA

2.Modified Ashworth Scale (MAS)

Gewrichtsmobiliteit

Na globale kwalitatieve inventarisatie kiest behandelaar een instrument voor lopen en/of balans 1, 2 of 6 Minuten Wandeltest (MWT)

Klinimetrische eigenschappen validiteit rp=0.52-0.922 constructvaliditeit t.o.v. POMA-balance rp=0.55, BBS r=0.76 (2,3) constructvaliditeit t.o.v. POMA-balance rp=0.55, BBS r=0.76 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid r=0.87-0.99 intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid rs=0.97 ICC =0.99 (4,5) validiteit rs=0.79 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid rs=0.90 intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid rs=0.95 (3) constructvaliditeit r=0.65-0.70 p< 0.01 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid r=0.72-0.85 intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid r=0.81-0.93 p=0.03 (4,6) constructvaliditeit r=0.65-0.70 p< 0.01 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid r=0.72-0.85 intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid r=0.81-0.93 p=0.03 (4,6) constructvaliditeit voor CVA-cliënten rs=0.440.98 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ICC=0.98 intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid ICC=0.98 (3) constructvaliditeit rs=0.69-0.71 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid rs>0.96 (3,7)

validiteit r=0.99 2MWT vs 6MWT, r=0.99 2MWT vs 12MWT p,0.0001 voor beiden (8) betrouwbaarheid (ICC=0.99) voor de 2MWT correlatie tussen 2MWT en 6MWT r=0.70 p=<0.05 (9,10) de betrouwbaarheid bij interbeoordelaars kw=0.84-0.96; intrabeoordelaars kw=0.70-0.96 (11) constructvaliditeit rs=0.96 (MI vs Fugl-Meyer) interbeoordelaarsbetrouwbaarheid rs> 0.91 intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid rs> 0.98 (3) betrouwbaarheid ICC=0.85-0.98 (12) enkel r=0.25-0.28 p=0.05, pols r=0.8-0.93 p=0.05, knie r=0.86-0.90 p=0.05, heup variatie coëfficiënt van 5.5-26.1% intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid knie r=0.980.99 p=0.05 intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid enkel r=0.825-0.865 p=0.05 (13,14,15,16) constructvaliditeit rs=0.69-0.71 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid rs>0.96 (3,7) validiteit en betrouwbaarheid van de MAS worden wisselend beschreven, het is moeilijk om eenduidige conclusies te trekken (3,17)

Tabel 1: Overzicht van de meetinstrumenten per subdomein beschreven (doelgroep, basis- of aanbevolen meetinstrument en klinimetrische eigenschappen)

48


dingsvermogen, spiertonus, spierkracht, gewrichtsmobiliteit, transfers, sensibiliteit, arm/handfunctie en pijn. Omdat in het consensustraject alleen fysiotherapeuten participeerden is ervoor gekozen om het subdomein arm/handfunctie later in samenwerking met ergotherapeuten uit te werken. Het domein pijn behoeft een multidisciplinaire benadering en is daarom buiten beschouwing gelaten. Voor het subdomein sensibiliteit is geen meetinstrument gekozen; beschikbare meetinstrumenten waren onvoldoende onderzocht en gaven geen meerwaarde boven de gangbare praktijk. Transfers kunnen worden onderscheiden in algemene transfers en bedtransfers. Algemene transfers kunnen met instrumenten voor balans en eventueel lopen worden gemeten. Daarom is in het consensustraject gekozen voor het subdomein bedtransfers. Per subdomein zijn meetinstrumenten geselecteerd en waar mogelijk met literatuur onderbouwd (zie tabel 1). Discussie Bij het subdomein valrisico kwam de vraag naar voren of de TUG, POMA of BBS ook als meetinstrumenten bruikbaar waren om het valrisico te voorspellen. In het verpleeghuis zouden alle bewoners binnen het afkappunt voor valrisico komen. De veelal gebruikte afkappunten zijn afkappunten voor thuiswonende ouderen die in een andere situatie functioneren dan ouderen in het verpleeghuis. Dit heeft dan ook weinig voorspellende waarde voor de verpleeghuispopulatie. De TUG is daardoor een alternatief om te inventariseren of er problemen zijn in het subdomein lopen of balans; vervolgens


kan daar dan verder op worden getest. De hierboven beschreven meetinstrumenten zouden getest en onderzocht moeten worden om de betrouwbaarheid en bruikbaarheid voor de verpleeghuispopulatie vast te stellen. Als alternatief voor de Motricity Index zou de Fügl-Meyertest bruikbaar zijn. De Fügl-Meyertest wordt gebruikt bij CVA-patiënten. De prognostische waarde voor ouderen in het algemeen moet nog onderzocht worden. Daarnaast kost het veel tijd om de test uit te voeren. De Fügl-Meyertest is daarom niet toegevoegd en is de Motricity Index aanbevolen. Van de Modified Ashworth Scale voor de tonus, de hoekmetingen en de Medical Research Council Scale zijn in de literatuur geen gegevens gevonden over de validiteit of responsiviteit. Er zijn echter geen andere testen beschikbaar die deze meetinstrumenten zouden kunnen vervangen. De Tardieutest zou meer evidence Based zijn dan de Modified Ashworth Scale, maar deze test is zo onbekend dat daar niet voor gekozen is. Conclusie Er is een set van meetinstrumenten gekozen waarmee de fysiotherapeutische zorg voor verpleeghuisbewoners op eenduidige wijze in kaart wordt gebracht en waarmee ook de effecten van de zorgverlening, waaronder diagnostiek, prognose en evaluatie, zichtbaar kunnen worden gemaakt. De meetinstrumenten zijn bruikbaar in de dagelijkse praktijk en de meesten voldoen aan de eisen voor wetenschappelijk onderzoek. Voor het gebruik van sommige meetinstrumenten is het aan te bevelen om

eerst nog verder aanvullend onderzoek te doen. Het zou zinvol zijn als niet alleen de fysiotherapeuten die aangesloten zijn bij beide netwerken met deze set van meetschalen zouden werken, maar dat dit landelijke navolging zou krijgen. Om een landelijke uitrol van dit project van de grond te krijgen is het noodzakelijk dat er een breedgedragen vervolgtraject opgezet wordt. Literatuurlijst 1) Nieuwboer M, Derksen E. Meetschalen Mobiliteit in het verpleeghuis. Augustus 2008. 2) Van der Burgt GCM, Van Opstal M, Nelissen LH, Theunissen CTH, Lenssen AF. Klinimetrie bij CVA-patiënten: een onderzoek naar de interbeoordelaars betrouwbaarheid van de Trunk Control Test, de Functional Ambulation Categories en de 10-meter looptest. Ned Tijdschrift voor Fysiother. 2005; 115(6): 154-7. 3) Van Peppen RPS, Kwakkel G, Harmeling-van der Well BC, Kollen BJ e.a. KNGF-richtlijn Beroerte. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Supplement bij het Ned Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004; 114(5). 4) Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB e.a. KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Supplement bij het Ned Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004; 114(3). 5) Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991; 39(2): 142-8. 6) Faber MJ, Bosscher RJ, van Wieringen PC. Clinimetric properties of the performance-oriented mobility assessment. Phys Ther. 2006; 86(7): 944-54. 7) Collin C, Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

49

1990; 53(7): 576-9. 8) Kosak M, Smith T. Comparison of the 2-, 6- and 12-minute walk tests in patients with stroke. J Rehabil Res Dev. 2005; 42(1): 103-107. 9) Brooks D, Davis AM, Naglie G. Valid�� ity of 3 physical performance measures in inpatient geriatric rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87(1): 105-10. 10) Leung AS, Chan KK, Sykes K, Chan KS. �� Reliability, validity and responsiveness of a 2-min walk test to assess exercise capacity of COPD patients. Chest. 2006; 130(1): 119-25. 11) Gregson JM, Leathley MJ, Moore AP, Sharma AK, Smith TL, Watkins CL. Reliability of the Tone Assessment Scale and the modified Ashworth scale as clinical tools for assessing poststroke spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80(9): 1013-16. 12) Peolsson A, Hedlund R, Oberg B. Intra- en inter-tester reliability and reference values for hand strength. J Rehabil Med. 2001; 33(1): 36-41. 13) LaStoyo PC, Wheeler DL. Reliability of passive wrist flexion and extension goniometric measurements: a multicenter study. Phys Ther. 1994: 74(2): 162-74. 14) Watkins MA, Riddle DL, Lamb RL, Personius WJ. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of knee range of motion obtained in a clinical setting. Phys Ther. 1991; 71(2); 90-6; discussion 96-7. 15) Youdas JW, Bogard CL, Suman VJ. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of ankle jonit active range of motion obtained in a clinical setting. Arch Phys Med Rehabil. 1993; 74(10): 1113-8. 16) Holm I, Bolstad B, Lütken T, Ervik A, Rokkum M, Steen H. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of hip ROM in patients with osteoarthrosis. Physiother Res Int. 2000; 5(4): 241-8. 17) Blackburn M, Van Vliet P, Mockett

50

SP. Reliability of measurements obtained with the modified Ashworth scale in the lower extremities of people with stroke. Phys Ther. 2002; 82(1): 25-34.


Recensies Relatie tussen kracht en functioneren in het dagelijks leven. De laatste jaren wordt er veel geschreven over de effecten van krachttraining bij ouderen. Zowel fundamentele aspecten als de meer praktische kant van krachttraining worden onderzocht. De vorm van krachttraining staat weer opnieuw in de belangstelling. Er wordt druk gezocht naar een nieuwe, betere manier om de geïsoleerde kracht van spieren te verhogen. Veelal wordt dan vanuit theoretische modellen bedacht dat een andere vorm dan de “klassieke” krachttraining effectiever zou moeten zijn. Zo weten we dat ouderen minder snelle spiervezels hebben, waardoor het vermogen om snel te bewegen erg is aangetast. Dit vermogen om snel te bewegen zou bij ouderen van belang zijn om evenwichtsverstoringen op te vangen. De laatste paar jaar wordt er daarom druk gezocht naar effectieve trainingsvormen die meer de nadruk leggen op de snelheid van de bewegingen en die juist de kracht en de snelheid van bewegen bij ouderen zou kunnen verhogen. Tot nu is daar geen eensluidend resultaat gevonden. Wel worden er leuke meer fundamentele resultaten geboekt over de kwantitatieve relatie tussen kracht en ADL-functioneren. Met name in Japan is men druk bezig zich in dit gebied te verdiepen. De literatuur meldt dat er drempelwaarden bestaan van spierkracht t.o.v. een specifieke func-


tie. Er is bijvoorbeeld veel onderzoek gedaan naar de krachtsdrempelwaarde van de quadriceps voor het opstaan uit een stoel. Deze functie (opstaan uit en stoel) is van belang voor het dagelijks functioneren van een oudere. Het blijkt dat er een minimale quadricepskracht nodig is voor men zonder al te veel compensatie uit een stoel kan komen. Deze drempelwaarde lijkt redelijk persoonsgebonden te zijn en zeker afhankelijk van lichaamsgewicht. Eerder bespraken we hier een artikel waarbij de auteur (Ikezoe) vaststelde dat er minimaal 1.9 Newton per kilogram lichaamsgewicht aan moment nodig was om uit de stoel te kunnen komen. Deze 1.9 N/kg is de drempelwaarde voor de quadricepskracht voor opstaan uit de stoel. Ongeveer een jaar geleden publiceerde Hasegawa een studie die weer heel wat verder gaat in dit gebied (Threshold of lower body muscular strength necessary to perform ADL independantly in community dwelling older adults, Clinical Rehabilitation, 2008). Hasegawa was benieuwd of er drempelwaarden voor kracht te vinden zouden zijn voor ADL-zelfstandigheid…!! Hij ging er vanuit dat kracht een redelijk bepalende rol heeft op, of op zijn minst een sterke correlatie heeft met, de kwaliteit en zelfstandigheid van de ADL-functie. In zijn onderzoek gebruikte hij de Functional Impaiment Measure (FIM) om de kwaliteit van de ADL vast te stellen, en werd per proefpersoon gekeken of dat de persoon al dan niet

ADL-zelfstandig was. Daarnaast werd d.m.v. een breaktest met een handheld dynamometer (Microfet) de maximale kracht bepaald van heupflexoren en –extensoren, de knieflexoren en –extensoren en de dorsaalflectoren van de enkel. Uiteindelijk werden 49 mensen in de proef geìncludeerd met een leeftijd tussen de 81 en 89 jaar. Van deze proefpersonen waren er 25 onafhankelijk en 24 afhankelijk in hun ADL. De groepen waren onderling vergelijkbaar m.b.t. leeftijd, geslacht en aanwezige pathologie e.d.. Hasegawa vond echter wel significante verschillen op de FIM en op de verschillende krachtswaarden. Voor alle genoemde spiergroepen formuleert hij een drempelwaarde. De mate van zekerheid (voorspelbaarheid) varieert wel per spiergroep. Zo zou een spierkracht van 2.3 N/kg of hoger van de heupflexoren, met 88% zekerheid de ADL/zelfstandigheid van een persoon kunnen voorspellen. Hetzelfde geldt voor de heupextensoren (1.7Nkg, 95%), de knieflexoren (0.7 N/kg, 74%), de knie extensoren (2.8 N/kg, 82%) en de enkeldorsaalflectoren (2.8 N/kg, 82 %). Opmerkelijk is dat Hasegawa en voor hem Ikezoe tot heldere afkapscores komt terwijl men alleen corrigeert voor lichaamsgewicht en niet ook bijvoorbeeld voor geslacht, lichaamslengte, bovenbeen- en onderbeenlengte etc., terwijl zeker deze laatste gegevens vanuit biomechanische inzichten mede bepalend zouden kunnen zijn voor de hoogte van de drempelwaarde. Verder

51

Recensies valt natuurlijk op dat kracht kennelijk een forse bepalende rol speelt in het tot stand komen van ADL-zelfstandigheid. Hasegawa zelf stelt voor een screening te organiseren op basis van deze afkapscores om zo gericht specifieke spieren te kunnen trainen met als doel mensen langer zelfstandig thuis te laten wonen. Evidence based, geïsoleerde spierkrachttraining, zeg maar gerofitness, om zelfstandig te kunnen blijven wonen. Zou dat geen gat in de markt kunnen zijn, waar we een zorgverzekeraar voor kunnen interesseren...?? John Branten

52


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents