fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad N.V.F.G., februari 2007

Voorwoord Als fysiotherapeut ervaar ik elke dag dat ik vreselijk veel niet weet. Ik zie verschijnselen en hoor over problemen die ouderen hebben bij het bewegen waar ik geen verklaring of oplossing voor heb. Vroeger dacht ik dat ik de enige was, dat andere fysiotherapeuten wel alles wisten. Ondertussen weet ik in ieder geval wel dat collega-fysiotherapeuten ook veel vragen hebben. In het verleden gaf het ‘autoriteitsdenken’ veel collegae een gevoel van zekerheid bij het behandelen van cliënten. Sinds de nadruk veel meer op de evidence based practise is komen liggen, is deze wijsheid tot niveau 4 gedegradeerd. Ervoor in de plaats zijn de vragen gekomen. Het vinden van antwoorden is vaak moeilijk en zeker zeer tijdrovend. De fysiotherapeut van tegenwoordig is een professional die in ieder geval flink moet doorstappen om bij te blijven. Lezen, vragen, onderwijs volgen, met collegae overleggen (IOF) en ook andere disciplines raadplegen zijn voor mij hulpmiddelen bij het vinden van oplossingen en antwoorden. Hopelijk kan Fysiotherapie en Ouderenzorg voor anderen met vragen ook een van de middelen zijn om antwoorden te vinden. Ina Bettman

Inhoud Pag. 1: Voorwoord, Inhoud Pag. 2: Verenigingsnieuws Pag. 5: Neuromusculaire coördinatie en loopherstel na een CVA: vreemde geluiden uit het hemiplege spierorkest. Rob den Otter Pag. 14: Wetenschapsloket Geriatriefysiotherapie, welke onder zoeksvragen leven er in de praktijk van de geriatriefysiotherapeut en fysiotherapeut die werkzaam is in de geriatrie? F. Mulder en J. Douma Pag. 23: Het meten van pijn bij ouderen met ernstige dementie. De eerste stap op weg naar adequate behandeling. Sandra M.G. Zwakhalen, Jan P.H. Hamers. Pag. 31: Depressie bij de oudere. Deel 1: Herkenning. Ronald Geelen en Martin van Gennep Pag. 37: PDL, implementatie van een zorg-concept. Een interview met Fieke Beun Pag. 43: Recensies

1

Verenigingsnieuws Veranderingen website De volgende wijzigingen zijn aangebracht: · Bij het (voor de eerste keer) inloggen word je in het nieuwe jaar persoonlijker welkom geheten met goedemorgen, -middag of -avond en je naam. · Als je nu een keer inlogt en een volgende keer weer wilt inloggen verschijnt het bericht dat je al ingelogd bent (tenminste als de cookies op je computer aanstaan). Deze nieuwe manier heeft als groot voordeel dat je altijd bent ingelogd en dus geen login en wachtwoord meer hoeft te gebruiken, tenminste als je van dezelfde PC inlogt. Omdat dit niet altijd wenselijk is op afdelingen waar meerdere personen op 1 PC werken, staat onderaan de knoppenrij een link “uitloggen”. Als je dus niet wilt dat de inloggegevens bewaard blijven op een gemeenschappelijk gebruikte PC kun je via deze knop “Uitloggen” het bezoek beëindigen. Je kunt dus als lid zelf kiezen of je ingelogd wilt blijven (bijv. als je zelf alleengebruiker bent van de PC of op de PC thuis) of dat je na een bezoek wilt uitloggen (bij een PC die door meerdere personen wordt gebruikt). Zorgzwaartepakketten Een ZorgZwaartePakket (ZZP) is een inhoudelijke beschrijving van een cliëntprofiel van een groep cliënten met bepaalde kenmerken. Hierin is ook opgenomen welke hoeveelheid zorg aan deze groep cliënten in de praktijk gemiddeld wordt geleverd. Daarnaast is hierin aangegeven in welke setting de zorg wordt geleverd. Op 1 november 2006 zijn alle zorgaanbieders begonnen met het scoren van hun

2

cliënten. Met behulp van het landelijk beschikbaar gestelde ZZP-scoreprogramma brengen zij de zorgzwaarte van de cliënten en het bijbehorende ZZP in beeld. 2007 wordt gebruikt om alle scores grondig te controleren, zodat deze gegevens als basis kunnen worden gebruikt voor de productieafspraken voor het jaar 2008. Diverse functionarissen worden ingezet om deze inventarisatie vorm te geven. Slechts zelden wordt de afdeling fysiotherapie hierbij betrokken. Bij de inventarisatie blijken vaak forse discrepanties te bestaan tussen de geïndiceerde zorg en behandeling en de feitelijk verleende zorg. Met ingang van 2007 zal deze indiceringsystematiek de grondslag vormen voor de budgetten. Dit kan gevolgen krijgen, ook voor de afdeling fysiotherapie. Voor de verpleeghuissector zijn 10 zorgzwaartepakketten opgesteld. De component fysiotherapie varieert daarin in zwaarte van mogelijk consult tot intensieve revalidatie. Binnen elk pakket wordt weer een onderverdeling gemaakt naar functies en tijdklassen. Van belang is te weten dat alle zorg die aan cliënten wordt geboden in detail terug te vinden moet zijn in het zorg/behandelplan van de cliënt. Hiermee zal dus de positie van de fysiotherapie binnen het individuele zorgproces worden vastgelegd. Meer informatie over ZorgZwaartePakketten (ZZP’s) kunt u vinden op www. actiz.nl, www.hhm.nl en www.zorgzwaartebekostiging.nl. Model Zorgleefplan In juni 2005 is door ActiZ, de branche-organisatie voor verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg, de norm


Verenigingsnieuws voor Verantwoorde Zorg ontwikkeld. Hierin staan keuzevrijheid, eigen regie en veiligheid centraal. Goede zorg staat dan ook omschreven als zorg die de individuele kwaliteit van leven van de cliënt ondersteunt. Voor het aantoonbaar realiseren van Verantwoorde zorg is door ActiZ, in samenwerking met de Landelijke Organisatie Cliëntenraden (LOC), de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV), de Landelijke Beroepsvereniging Verzorgenden (Sting) en de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisartsen (NVVA), een hulpmiddel voor zorgverleners ontwikkeld: het Model Zorgleefplan. Hierin wordt op vier levensdomeinen ondersteuning gegeven om wensen en behoeften van de cliënt te achterhalen en daaraan verbeteracties te verbinden. De 4 domeinen zijn: woon- en leefomstandigheden, participatie, mentaal welbevinden/autonomie en lichamelijk welbevinden/gezondheid. Het NVFG-bestuur heeft inmiddels actie

ondernomen om te bekijken op welke wijze “het bewegen” een plaats zou kunnen krijgen in het Model Zorgleefplan. Meer informatie over het Model Zorgleefplan kunt u vinden op de tweede schil van de website van ActiZ: www.actiz.nl. Hiervoor kunt u zich op deze website kosteloos aanmelden. Forum, het discussieplatform van de NVFG Heeft u al kennis gemaakt met de product-/ dienstbeschrijvingen? U kunt met uw bevindingen, vragen en opmerkingen terecht op Forum, het discussieplatform op de website van de NVFG, waar leden met elkaar kunnen discussiëren over verschillende onderwerpen. U treft Forum aan op het ledendeel van de NVFG-website.

Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via [email protected] !


3

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg”

Secretariaat NVFG: [email protected]. Website NVFG: www.NVFGnet.nl Twintigste jaargang, nummer 1, februari 2007, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected]

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek), of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden.

Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten, Walter Hanssen. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen

4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam, werkzaamheden en uw correspondentieadres. 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd. Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage . Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers.

Kopijsluiting volgende nummer: l mei 2007.

Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.

De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties.

8. Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, in zwart-wit, voorzien van een bijschrift.

Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie.

4

10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden.

ISSN: 1380-8125

11. Lever het artikel digitaal aan in Word.

Druk: Drukkerij Best.

Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, [email protected]


Neuromusculaire coördinatie en loopherstel na een CVA Vreemde geluiden uit het hemiplege spierorkest Rob den Otter

Spieren en de spelregels van het lopen Lopen is het motorisch patroon dat mensen gebruiken om op twee benen van A naar B te komen. Voor het gewenste resultaat moet aan een aantal eisen worden voldaan. Ten eerste moeten de benen steun kunnen bieden aan de rest van het lijf,. ten tweede moet de loper zijn of haar evenwicht kunnen bewaren, ten derde moet de loper zorgen voor aandrijving of ´propulsie’ om vooruit te komen en tenslotte moet tijdens de zwaaifase van het lopen de voet van de vloer worden getild en verplaatst zonder te struikelen. Of je nu een volwassen loper bent of een kind dat net heeft leren lopen,

Dr. Rob den Otter Interfacultair Centrum voor Bewegingswetenschappen Rijksuniversiteit Groningen. Correspondentie: Interfacultair Centrum voor Bewegingswetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen, Postbus 196, A Deusinglaan 1, 9713 Groningen.


Eind 2005 promoveerde Rob den Otter op het onderwerp verandering in spiercoördinatie bij functieherstel na een CVA. Zijn bevinding was dermate bijzonder dat de redactie hem gevraagd heeft een artikel te schrijven over zijn onderzoek. De coördinatie lijkt namelijk niet veel te verbeteren tijdens de maanden na het CVA. Patiënten gaan beter lopen, worden zelfstandiger, maar de spiercoördinatie in het been lijkt redelijk stabiel te blijven. Deze bevindingen werpen een aanvullend licht op de discussies die de KNGF-richtlijn heeft opgeroepen.

of je nu een prothesebeen hebt of een halfzijdige verlamming, tijdens het lopen moet je aan al deze taakeisen voldoen. Falen op één van deze deeltaken resulteert in of wel vallen of stilstaan. Voor dynamische balans, steunname, propulsie en beenheffing hebben lopers de activiteit van spieren nodig. Een cerebrovasulair accident (CVA) veroorzaakt vaak veranderingen in het functioneren van die spieren: door verminderde supraspinale aandrijving ontstaat een halfzijdige verlamming, door ontremming van spinale reflexen krijgen patiënten vaak te maken met

spasticiteit en op langere termijn kunnen ook de elastische eigenschappen van de spieren veranderingen ondergaan. Lopen kan hierdoor moeilijk worden of soms zelfs onmogelijk. Voor een effectieve aanpak van deze loopproblemen tijdens de revalidatie is het noodzakelijk te begrijpen hoe de loopbewegingen van hemiplege CVApatiënten door spieractiviteit worden gereguleerd. Het is met name belangrijk dat we weten welke aspecten van de musculaire controle zijn aangedaan, welke musculaire mechanismen ten grondslag liggen aan loopvaardigheidsherstel en hoe deze mechanismen door interven-

5

ties zijn te beïnvloeden. Afwijkingen in de musculaire controle van het lopen na een CVA Als we meer willen weten over de wijze waarop het lopen door spieren wordt gecontroleerd maken we gebruik van electromyografie (kortweg: EMG). Als je de activiteit van een spier bekijkt zie je voor iedere schrede dat een spier een

in het geheel geen activiteit. Na een CVA lijkt het grote spierorkest dat betrokken is bij het lopen de partituur dus een beetje kwijt te zijn. Maar wat betekenen die afwijkingen in de timing van spieractiviteit nu precies voor het lopen? Het meest voor de hand liggende antwoord is dat deze afwijkingen in speractiviteit een oorzakelijk verband hebben met de verminderde loopvaardigheid en dat patiënten

“... ‘normaal’ en ‘abnormaal’ zijn bij het selecteren van coördinatiepatronen niet bestaande categorieën...”

bepaald patroon laat zien: spieren zijn tijdens bepaalde delen van de loopcyclus actief en tijdens andere delen juist weer ‘stil’. Die afwisseling van activiteit en inactiviteit noemen we wel de ‘timing’ van spieractiviteit en een adequate timing van spieractiviteit is nodig voor efficiënt en veilig lopen. In de afgelopen vijftig jaar hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat de timing van spieractiviteit tijdens het lopen van hemiplege CVA patiënten afwijkt van die van gezonde lopers (o.a. Hirschberg & Nathanson, 1952; Knutson & Richards, 1979). Sommige spieren zijn te vroeg actief (m.n. de kuitspieren in de vroege standfase of de late zwaaifase) en andere spieren zijn juist abnormaal laat actief (bijvoorbeeld de quadriceps en de hamstrings tijdens de latere standfase). Soms vertonen spieren zelfs helemaal geen timingskarakteristieken: ze zijn continu actief of ze vertonen

6

dus slechter lopen omdat hun spieractiviteit slecht getimed is. Toch is er maar weinig wetenschappelijk onderzoek dat deze veronderstelling hard kan maken. Om te beginnen is er niets dat er op wijst dat er een soort cerebrale dirigent is die de timing van onze spieractiviteit dicteert en er na een beschadiging voor zorgt dat mensen minder goed gaan lopen. Natuurlijk speelt het brein een essentiële rol in het tot stand komen van loopbewegingen maar een hersencentrum dat regelt op welk moment de bij het lopen betrokken spieren moeten beginnen of stoppen met aanspannen is nog niet gevonden. Verder is van afwijkingen in de spiercontrole na een CVA, zoals synergistische aanspanning of spasticiteit, onduidelijk in hoeverre zij een directe invloed hebben op het vermogen te lopen. Er zijn zelfs argumenten om te verdedigen dat de gevonden afwijkingen in de aanspanningspatronen niet het re-

sultaat zijn van primaire stoornissen in de spierfunctie maar van secundaire reacties op deze stoornissen. Het is namelijk heel goed mogelijk dat de afwijkingen die worden gevonden in de aanspanningspatronen van CVA-patiënten het resultaat zijn van adaptieve controle strategieën die door patiënten worden gebruikt om hun loopprestaties te optimaliseren met een lichaam dat halfzijdig verlamd is. In dat geval zouden afwijkende aanspanningspatronen geen belemmering zijn voor het lopen maar patiënten juist helpen om op de been te blijven. Het is in deze context interessant op te merken dat de meest frequente afwijkingen in de aanspanningspatronen van patiënten ook kunnen worden teruggevonden bij andere patiëntgroepen en soms zelfs bij gezonde lopers kunnen worden opgewekt. Zo vind je de verlengde activiteit van de hamstrings en quadriceps ook terug bij patiënten met een dwarslaesie (Leroux et. al, 1999) en diabetische neuropathie (Kwon et. al 2003), en zelfs bij kinderen die net hebben leren lopen (Okamoto et. al, 2003). Het lijkt erop dat we hier te maken hebben met een meer algemene coördinatieve strategie die kan worden gebruikt om het dragend vermogen tijdens de standfase te vergroten. Voor CVA patiënten zou dit kunnen dienen om de door de parese verzwakte functie van de kuitspieren, die normaal gesproken de belangrijkste bijdrage leveren aan de steunname, te compenseren. Een ander voorbeeld: de vroege activiteit van de kuitspieren die vaak bij CVA patiënten wordt geregistreerd is in de literatuur verklaard door te verwijzen naar ontremde rekreflexen die zorgen voor overactiviteit in deze spiergroep (o.a.


Perry et. al, 1993). Zowel uit de klinische als de neurofysiologische literatuur zijn er echter geen concrete aanwijzingen dat spasticiteit van de kuitspieren een oorzakelijk verband heeft met verminderde loopvaardigheid (Ada et. al, 1998; Dietz, 2003). Een ander interessant gegeven: vergelijkbare aanspanningspatronen van de kuitspieren kun je opwekken bij gezonde mensen als je ze op hun tenen laat lopen (Perry et. al 2003). Vroege aanspanning van de kuitspieren zorgt deze situatie voor een ‘zachte’ voetlanding met een gestrekte voet. Voor patiënten zou iets soortgelijks kunnen gelden: een verminderd vermogen de voet te kunnen heffen tijdens de zwaaifase (bijvoorbeeld door verminderde activiteit van de voetheffers of stijve kuitspieren) kan het aantrekkelijk maken de kuitspieren eerder aan te spannen en zo een veilige voetlanding te realiseren. Er is van alles mis met de spieractiviteit van CVA patiënten. Verminderde spierkracht, het onvermogen spieren selectief aan te spannen, spasticiteit en veranderde spierstijfheid kunnen bijdragen aan een verminderd vermogen van patiënten om te lopen. Maar vooralsnog is er onvoldoende evidentie voor het idee dat de ‘abnormale’ timing van de bij lopen betrokken spieractiviteit van patiënten een oorzakelijk verband heeft met verminderde loopvaardigheid. De timing van spieractiviteit tijdens het loopherstel Door een combinatie van behandeling en natuurlijk herstel gaan veel patiënten na verloop van tijd beter lopen. Of de afwijkende aanspan-


ningspatronen tijdens het lopen nu wel of geen oorzakelijk verband hebben met verminderde loopvaardigheid, in beide gevallen mag je verwachten dat de timing van spieractiviteit verandert als functie van loopvaardigheidsherstel: patiënten gaan beter lopen ofwel omdat hun ‘abnormale’ aanspanningspatronen ‘normaler’ worden dan wel omdat zij tijdens het herstel effectievere adaptieve strategieën ontwikkelen. Tot voor kort was echter maar heel weinig bekend over de wijze waarop aanspanningspatronen veranderen tijdens het loopherstel. In een onlangs afgerond en door Zorgonderzoek Nederland gefinancierd onderzoeksproject is aan de afdeling Research van de St. Maartenskliniek in Nijmegen een longitudinale studie gedaan naar de relatie tussen loopherstel en de timing van spieractiviteit in de benen. Bij een longitudinaal onderzoek worden dezelfde patiënten op meerdere momenten in de tijd gemeten en dit heeft als belangrijk voordeel dat je

teresseerd waren in de relatie tussen loopvaardigheidsherstel en veranderingen in de spiercoördinatie werd bij de patiënten niet alleen het EMG gemeten maar werd ook een aantal klinische maten afgenomen. Zo werd op ieder moment in de tijd de Functional Ambulation Categories (een maat voor de zelfstandigheid van het lopen), de Rivermead Mobility Index (een maat voor de algemene mobiliteit van patiënten) en de maximale loopsnelheid gemeten. Met behulp van EMG werden de Gastrocnemius Medialis, de Tibilais Anterior, de Biceps Femoris en de Rectus Femoris gemeten. Omdat ook CVA patiënten op twee benen lopen werd ervoor gekozen deze spieren aan beide benen te meten. Na maanden van meten en analyseren konden uiteindelijk de resultaten op een rijtje worden gezet. Als je onderzoek wilt doen naar de relatie tussen loopherstel en spieractiviteit is het om te beginnen abso-

“… coördinatieve oplossingen worden gebruikt of verlaten naar gelang ze voor de gegeven situatie adequaat zijn of niet …”

veranderingen in loopvaardigheid en musculaire controle die zich binnen een patiënt voordoen nauwkeurig kunt monitoren. Daarom werd bij een 14-tal patiënten zo vroeg mogelijk na opname in het revalidatiecentrum een aantal metingen verricht en werd deze procedure 1, 3, 6 en 10 weken later nog een keer herhaald. Omdat we geïn-

luut noodzakelijk dat de deelnemende patiënten ook daadwerkelijk loopvaardigheidsherstel vertonen. Gelukkig, voor de onderzoeker maar vooral voor de patiënt, was dit het geval. De resultaten op de klinische maten lieten zien dat de geïncludeerde patiënten na verloop van tijd beter gingen lopen: de maximale loopsnelheid nam toe over de

7

tijd, en ook de zelfstandigheid van het lopen en de globale mobiliteit lieten duidelijke verbeteringen zien. Daarmee was aangetoond dat de loopvaardigheid van de 14 patiënten over de tijd heen verbeterde en dat er voor deze groep dus sprake was van loopherstel. Maar welk verhaal vertelden de spieren? Zoals verwacht werd in het EMG zoals dat werd vastgelegd tijdens de eerste meting een aantal

opment van het Centrum voor Revalidatie het Roessingh in Enschede zeer vergelijkbare resultaten liet zien. De conclusie die je hieruit kunt trekken is dat veranderingen in de timing van spieractiviteit geen voorwaarde zijn voor loopvaardigheidsherstel. Omdat de afwijkende spierpatronen die op de eerste meting werden waargenomen over de tijd heen stabiel bleven kan verder worden geconcludeerd dat het vertonen van afwijkende spiercoördi-

“... loopbandtraining met gewichtsondersteuning, als een taakspecifieke trainingsvorm bij hoge intensiteit, is interessant te noemen ...”

significante afwijkingen gevonden in de timing van spieractiviteit. De timing van de aangedane kuitspieren (vroege aanspanning in de standfase) en van de quadriceps en hamstring van beide benen (verlenging van de activiteit tot in de midden- en late standfase), lieten afwijkingen zien zoals die in het verleden al door andere onderzoekers waren gerapporteerd (den Otter et. al 2006). Verrassend was echter dat deze afwijkende timingspatronen tijdens het loopvaardigheidsherstel geen veranderingen lieten zien. Met andere woorden, patiënten hadden wel geleerd sneller, zelfstandiger en functioneler te lopen maar blijkbaar maakten ze hierbij nog steeds gebruik van dezelfde, vaak ‘abnormale’ aanspanningspatronen. Het was hierbij heel goed te weten dat gelijktijdig uitgevoerd onderzoek aan de afdeling Research en Devel-

8

natiepatronen geen beletsel vormt voor herstel van de loopvaardigheid. Tenslotte lijken de resultaten steun te bieden aan het idee dat afwijkingen in de temporele spiercoordinatie niet de primaire oorzaak zijn van loopvaardigheidsproblemen. Dat zijn resultaten die best wel wat vragen oproepen. Eerder onderzoek laat namelijk zien dat door specifieke ingrepen (bijvoorbeeld door spieren te botuliniseren (Hesse et. al 1996), patiënten met een hulpmiddel te laten lopen (Buurke et. al, 2005), of door chirurgisch spieren te verlengen (Buurke et. al 2004)) wel degelijk veranderingen in de timing van spieractiviteit van patienten kunnen worden bewerkstelligd. Deze bevindingen lijken in strijd met de resultaten uit het hierboven beschreven onderzoek.

Waarom hebben bepaalde klinische ingrepen wel effect op de timing van spieractiviteit terwijl herstel van de loopvaardigheid niet noodzakelijkerwijs gepaard gaat met veranderingen in die timing? Om te begrijpen hoe deze resultaten met elkaar zijn te verzoenen moeten we ons wederom bedenken dat timingspatronen van spieren een afspiegeling vormen van de wijze waarop het neuromusculaire systeem de taakeisen (steunname, propulsie, balanshandhaving en beenheffing) van het lopen in overeenstemming brengt met de fysiologische en biomechanische mogelijkheden en beperkingen van het lopend lichaam. Zoals eerder al werd gesteld zijn de aan het lopen ten grondslag liggende taakeisen nogal robuust en dienen deze door iedere loper tijdens iedere schrede te worden ingewilligd. Aan de fysiologische en biomechanische condities waaronder het lopen moet plaatsvinden kunnen we echter wel sleutelen en de hierboven aangehaalde onderzoeken bieden denk ik steun aan dit idee. Een voorbeeld: hemiplege CVA-patiënten spannen tijdens het lopen hun rugspieren (erector spinae) veel langer aan dan gezonde lopers en deze zijn soms zelfs continu actief. Mogelijk doen zij dit om hun romp tijdens het lopen te stabiliseren. Geef je deze patiënten echter een stok of een vierpoot om mee te lopen dan zie je dat de rugspieren weer een mooi ‘aan-uit’ patroon laten zien zoals je dat bij gezonde lopers aantreft (Buurke et. al, 2005). De noodzaak van de verlengde aanspanning van de rugspieren verdwijnt blijkbaar door het gebruik van de stok of de vierpoot en daarmee verdwijnt ook het abnormale aanspanningspatroon. Dit voorbeeld laat zien dat


lopers in staat zijn adequate coördinatieve oplossingen te bedenken voor verschillende fysiologische of biomechanische omstandigheden waaronder het lopen moet plaats vinden en dat zogenaamde ‘abnormaliteiten’ in aanspanningspatronen pas verdwijnen als de noodzaak voor dergelijk afwijkend spiergedrag verdwijnt. Coördinatieve oplossingen worden gebruikt of verlaten naar gelang ze voor de gegeven situatie adequaat zijn of niet. Nu kunnen we misschien ook beter begrijpen waarom loopherstel niet noodzakelijkerwijs leidt tot veranderingen in de timing van spieractiviteit. Zolang loopherstel niet gepaard gaat met substantiële veranderingen in de fysiologische of biomechanische omstandigheden van het lopen hoeven we, zelfs bij aantoonbare verbeteringen in de loopvaardigheid, geen veranderingen te verwachten in de timing van spieractiviteit. Veranderingen in de temporele eigenschappen van spieraanspanningspatronen kun je pas verwachten indien veranderingen in de eigenschappen van spieren of gewrichten een andere coördinatieve oplossing aantrekkelijker maken. Zo is bijvoorbeeld niet uit te sluiten dat bij substantiële toename in de spierkracht van patiënten, zoals die zich bijvoorbeeld tijdens de vroege fase van het herstel kunnen voordoen, wel veranderingen plaatsvinden in de timing van spieractiviteit van CVA patiënten. Loopherstel en de variabiliteit van spieractiviteit Revalideren impliceert ‘leren’ en de hierboven beschreven resultaten maken duidelijk dat CVA patiënten tijdens het loopherstel niet leren


hun spieren op andere momenten aan te spannen. Nu is het bij het kijken naar EMG patronen de gewoonte de patronen van verschillende stappen met elkaar te middelen. Waar wij dus hierboven naar hebben gekeken waren de gemiddelde aanspanningspatronen zoals patiënten die tijdens pakweg 20 en soms wel 40 schreden lieten zien. En in dat proces zou wel eens waardevolle informatie onder het tapijt kunnen zijn geveegd. Leren van motorische vaardigheden impliceert namelijk niet alleen het ontdekken van nieuwe coördinatieve oplossingen maar gaat doorgaans ook gepaard met een steeds consistentere uitvoering van nieuw geleerde patronen. Zou het misschien zo kunnen zijn dat de aanspanningspatronen van patiënten tijdens de revalidatie in hun globale eigenschappen niet veranderen maar dat zij wel steeds consistenter worden geproduceerd? Om een antwoord te krijgen op die vraag hebben we dezelfde gegevens nog een keer geanalyseerd en gekeken naar de schrede tot schrede variabiliteit in de aanspanningspatronen. Ten eerste konden we vaststellen dat de aanspanningspatronen van de hamstrings en de quadriceps in de vroege revalidatie een abnormaal grote variabiliteit lieten zien als je deze vergelijkt met die van gezonde proefpersonen. Dit gold voor zowel het aangedane als voor het nietaangedane been. Toen we vervolgens keken naar het verloop van die variabiliteit tijdens het loopherstel zag je met name voor de aangedane hamstrings een significante afname van die variabiliteit. Voor de andere gemeten spieren bleef de variabiliteit over de tijd gelijk. Hoewel dit onderzoek nog veel vragen onbeantwoord laat lijken de gegevens te

suggereren dat herstel mogelijk gepaard gaat met een consistentere productie van nieuw geleerde aanspanningspatronen. Dit lijkt prima te rijmen met andere literatuur over het leren van bijvoorbeeld complexe handbewegingen, waaruit blijkt dat het globale coördinatiepatroon reeds in een vroege fase van het leren geproduceerd kan worden maar dat het grootste deel van het leerproces te maken heeft met het steeds consistenter uitvoeren van het nieuwe patroon (Wenderoth & Bock, 2001). Klinische implicaties Afwijkingen die worden gevonden in de timing van spieractiviteit van CVA-patiënten lijken niet de primaire oorzaak van verminderde loopvaardigheid. Het beste argument voor deze stelling is de bevinding dat loopherstel niet noodzakelijkerwijs gepaard gaat met veranderingen in de temporele coördinatie van de spieractiviteit die bij het lopen betrokken is. Het is goed te verdedigen dat de afwijkingen in spiercoördinatie te maken hebben met adaptatieve strategieën die patiënten gebruiken als reactie op primaire problemen als parese, spasticiteit en verhoogde spierstijfheid. Ons motorisch systeem is zo slim om bij veranderde biomechanische of fysieke omstandigheden onmiddellijk en zelfstandig een effectieve en efficiënte coördinatieve oplossing te bedenken. In het dagelijks leven maken wij regelmatig dankbaar gebruik van deze coördinatieve flexibiliteit. Een voorbeeld: als u op ijs loopt gebruikt u een andere set aanspanningspatronen dan als u op een stoep loopt. De aanpassingen die u maakt hoeft u niet te trainen en vinden vrijwel onmiddellijk

9

plaats. Bovendien zijn ze doorgaans zeer effectief: u blijft op de been op een zeer gladde ondergrond. Gelijkaardige processen spelen mogelijk een rol na een CVA: zodra de patiënt aan het lopen gaat wordt een effectieve set aanspanningspatronen geselecteerd die de patiënt onder de gegeven omstandigheden in staat stelt te lopen. De parese (en eventueel de spasticiteit, contractuur etc.)

effectief en efficiënt zijn kunnen op de langere termijn soms leiden tot pijnlijke complicaties die patiënten alleen maar verder van huis helpen. Een andere belangrijke rol voor de behandelaar is er zorg voor te dragen dat patiënten de coördinatieve oplossingsruimte die zij nog tot hun beschikking hebben optimaal exploreren en de geselecteerde coordinatieve patronen onder uiteenlopende situaties testen en evalue-

“… patiënten liepen functioneler maar blijkbaar maakten ze nog steeds gebruik van dezelfde, vaak ‘abnormale’ aanspanningspatronen…”

dwingt vrijwel direct een nieuwe coördinatieve oplossing af die de patiënt in staat stelt steun te nemen, de balans te handhaven, propulsie te genereren en de voeten van de vloer te krijgen om zo op twee benen van A naar B te komen. De criteria die bij het selecteren van die nieuwe patronen de doorslag geven zijn ‘effectiviteit’ en ‘efficiëntie’. ‘Normaal’ en ‘abnormaal’ zijn bij het selecteren van coördinatiepatronen niet bestaande categorieën. De bovenstaande ideeën impliceren dat de mogelijkheden voor het gericht vormen van nieuwe (spier-) coördinatiepatronen tijdens de revalidatie beperkt zijn. Wel kan de behandelaar erop toezien dat, met name in de vroege fase van het herstel, zich geen compensatoire en adaptieve strategieën ontwikkelen die op de lange duur schadelijk of pijnlijk kunnen worden. Zelfs patronen die in coördinatief opzicht

10

ren. Zoals het bovenstaande voorbeeld van het lopen op ijs duidelijk maakt zijn coördinatiepatronen contextspecifiek: oplossingen die in situatie A optimaal zijn kunnen in situatie B onbruikbaar of gevaarlijk zijn. De vorm van voortbewegen die wij kennen als ‘lopen’ wordt aangestuurd door een flexibel repertoire van coördinatieve oplossingen en laat zich niet beschrijven als een stereotype patroon dat onder alle omstandigheden inzetbaar is. Het herwinnen van coördinatieve flexibiliteit is een zeer belangrijk aspect van loopvaardigheidsherstel en de behandelaar kan hierin een belangrijke rol vervullen door erop toe te zien dat voor uiteenlopende omstandigheden (verschillende ondergronden, tijdens verstoringen, etc.) coördinatieve oplossingen worden uitgeprobeerd en geoptimaliseerd. Om de optimalisering van nieuwe

coördinatiepatronen te bespoedigen is het belangrijk bij een hoge intensiteit de loopbeweging integraal te oefenen. Zoals eerder gesteld zijn de vertoonde coördinatiepatronen onlosmakelijk verbonden met de aan de beweging ten grondslag liggende taakstructuur. Training van die coördinatiepatronen in een taakspecifieke context verdient dan ook de voorkeur: lopen leer je het best en het snelst door te lopen. Deze veronderstellingen lijken in overeenstemming met recente klinische studies die laten zien dat het taakgericht trainen van motorische vaardigheden na een CVA te verkiezen is boven behandelstrategieen die gericht zijn op het verbeteren van geïsoleerde bewegingen. Verder is de steilheid van de leercurve bij het herleren van lopen gerelateerd aan de intensiteit waarmee nieuwe bewegingsoplossingen worden geoefend. Vroeg en intensief trainen zorgt ervoor dat het herstelpotentieel van de patiënt zo snel mogelijk wordt benut en patiënten eerder op de been komen. De mogelijkheden van bijvoorbeeld loopbandtraining met gewichtsondersteuning als een taakspecifieke trainingsvorm die bij een hoge intensiteit kan worden aangeboden zijn in die zin interessant te noemen. Tot slot De hierboven beschreven onderzoeksresultaten zijn de vruchten van wat je zou kunnen noemen ‘fundamenteel revalidatieonderzoek’. In dit soort onderzoek wordt niet zozeer de klinische effectiviteit van behandelstrategieën getoetst maar wordt gekeken naar de wijze waarop revalidanten hun bewegingen controleren en waar voor behandelaars mogelijke ingangen lig-


gen om deze controleprocessen te beïnvloeden. Ik vermoed dat er nog steeds behandelaars zijn die fundamenteel revalidatieonderzoek een beetje ver van hun bed vinden. Dit is vreemd: de meeste interventies die door behandelaars worden aangeboden zijn er namelijk op gericht de controleprocessen die aan het bewegen ten grondslag liggen te veranderen. Van het injecteren van Botuline-toxine, het voorschrijven van EVO’s tot het geven van looptraining, behandelaars veranderen de manier waarop neuronen, spieren en gewrichten samenwerken om bewegingspatronen ten uitvoer te brengen. Het kan dus niet anders dan dat het ontwikkelen of verbeteren van behandelstrategieën hand in hand gaat met het doen van fundamenteel revalidatieonderzoek naar die controleprocessen. Ook therapeuten zouden naar mijn mening kennis moeten nemen van dergelijk onderzoek. Het toenemend aantal fysiotherapeuten dat onderzoeksactiviteiten ontplooit of zich universitair laat bijscholen tot onderzoeker stemt wat dat betreft buitengewoon optimistisch. Deze mensen kunnen een brug slaan tussen het laboratorium en de klinische praktijk en een nieuwe stap zetten op weg naar een revalidatiepraktijk op een empirische basis. Het grote belang van therapeutenwerk verdient immers zo’n wetenschappelijk fundament. Referenties Ada L, Vattanasilp W, O’Dwyer NJ, Crosbie J. Does spasticity contribute to walking dysfunction after stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64:628–35. Buurke JH, Hermens HJ, Roetenberg D, Harlaar J, Rosenbaum D, Kleissen RF. Influence of hamstring lengthening on


muscle activation timing. Gait Posture.

JK,Mulroy SJ. Toe walking:muscular de-

2004;20:48-53. Buurke JH, Hermens HJ, Erren-Wolters CV, Nene AV. The effect of walking aids

mands at the ankle and knee. Arch PhysMed Rehab 2003;84:7–16.

on muscle activation patterns during walking in stroke patients. Gait Posture. 2005;22:164-70.

new bimanual coordination pattern is governed by three distinct processes. Motor

Wenderoth N., Bock O. Learning of a

Control 2001; 1: 23-35.

Dietz V. Spastic movement disorder: what is the impact of research on clinical practice? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:820–1. Hesse S, Krajnik J, Luecke D, Jahnke MT, Gregoric M, Mauritz KH. Ankle muscle activity before and after botulinum toxin therapy for lower limb extensor spasticity in chronic hemiparetic patients. Stroke. 1996;27:455-60. Hirschberg GG, Nathanson M. Electromyogrphic recording of muscular activity in normal and spastic gaits. Arch Phys Med Rehabil 1952;33: 217–25. Knutsson E, Richards C. Different types of disturbed motor control in gait of hemiparetic patients. Brain 1979;120:405–30. Kwon OY, Minor SD, Maluf KS, Mueller MJ. Comparison of muscle activity during walking in subjects with and without diabetic neuropathy. Gait Posture 2003;18:105–13. Leroux A, Fung J, Barbeau H. Adaptation of the walking pattern to uphill walking in normal and spinal-cord injured subjects. Exp Brain Res 1999;126:359–68. Okamoto T, Okamoto K, Andrew PD. Electromyographic developmental changes in one individual from newborn stepping to mature walking.Gait Posture 2003;17:18–27. Den Otter AR, Geurts AC, Mulder T, Duysens J. Gait recovery is not associated with changes in the temporal patterning of muscle activity during treadmill walking in patients with post-stroke hemiparesis. Clin Neurophysiol. 2006;117:4-15. Perry J. Determinants of muscle function in the spastic lower extremity. Clin Orthop 1993;288:10–26. Perry J, Burnfield JM, Gronley

11

Reacties De redactie heeft Jan van de Rakt gevraagd te reageren op het artikel van Rob den Otter (zie pagina 5 e.v. in deze F&O) Hieronder vindt u zijn reacties en een weerwoord van Rob den Otter.

Neuromusculaire coördinatie en loopherstel na een CVA; Vreemde geluiden uit het hemiplegie spierorkest Een prima artikel van de onderzoeker Rob den Otter ,die meer durft dan alleen maar de feiten van zijn onderzoek op papier te zetten maar ook een hypothese durft op te stellen die het voor ons, werkers in het veld, vertaalbaar maakt. Toen ik zijn artikel las, moest ik meteen denken aan een heel oud artikel van Ir. A.Huson. Ik heb alleen maar een kopie van een zeer slechte kwaliteit, ik weet niet eens waar het ooit in gestaan heeft, ik weet alleen dat het gepubliceerd is in 1987. Oude koek, maar de titel is: “Functionele anatomie en gangbeeldstoornissen”. In dit artikel geeft de auteur aan wat het zo moeilijk maakt om een robot aan de wandel te krijgen. Dit heeft te maken met de beheersing van vrijheidsgraden. Hoe minder vrijheidsgraden, hoe stabieler de robot in zijn bewegingen is. In principe geeft de uitkomst van het onderzoek van de CVA patiënten door

12

de EMG- karakteristieken hetzelfde weer. We zien in het begin een zoeken naar een stabiliteit, een vastzetten maar als dat er eenmaal is dan wordt primair alles gedaan om het aantal vrijheids graden te beperken en er vooral voor te zorgen dat er steun genomen kan worden. Daarna lijkt er in het onderzoek niets te veranderen, want na 10 weken is de “timing” van de spieren nog steeds hetzelfde terwijl de proefpersonen wel beter gaan scoren op de andere testen. Nu kun je hierop op twee manieren reageren ; 1. Het aanspanningpatroon ligt vast na 10 weken dus dat was het !! 2. Of, en dat doet Rob, hij geeft aan dat hier het begin van de plasticiteit van de hersenen ligt en dat we – therapeuten nu ervoor moeten zorgen dat deze “timing” verlaten kan worden. Dus dat er van weinig vrijheidsgraden naar meerdere vrijheidsgraden gewerkt kan worden. Daarbij kan een hulpmiddel werken! Als voorbeeld geeft hij het onderzoek van Jaap Buurke aan die een vermindering van co-activatie van de rugmusculatuur ziet als we een patiënt de mogelijkheid geven om zijn steunvlak te vergroten. In het onderzoek van Buurke door een stok zijwaarts, maar dat zou dus evengoed door een stoelleuning tijdens lopen voor kunnen worden bereikt. De uitdaging in dit artikel zit hem dus in het feit dat de start van het herleren van lopen begint met: een co-activatie van

de hamstrings en quadriceps en een veel te vroeg actief zijn van de gastrocnemicus. Daar moet men niet van schrikken, maar eerder creatief zoeken naar wegen zodat deze co–activatie en deze te vroege aanspanning niet meer nodig is en kan worden los gelaten (Neurale Groep Selectie Theorie). De auteur geeft nog eens extra aan dat je op je hoede moet zijn vanaf de eerste dag dat deze timing nog veranderbaar is. Let dus op de lengte van bijvoorbeeld de kuitmusculatuur. Verder geeft de auteur zelfs enkele tips; - Lopen eist dat je voldoet aan taakeisen, te weten; van standfase (geen vrijheidsgraden, balans (een aantal vrijheidsgraden), zwaai (een aantal vrijheidsgraden), naar propulsie (vol op vrijheidsgraden). Ik zet ze in een iets andere volgorde waarbij ook ik twijfel of ik nu eerst de zwaaifase moet zetten en dan pas de balans, maar naar mijn gevoel hoort het zo te zijn. - Verder geeft hij aan dat de intensiteit omhoog moet. Dat hoor ik vaker vanuit de wetenschap maar vertaal dat eens voor mij. Bij spiertraining weet ik hoe ik de intensiteit moet bepalen. Vaststellen van de RM (1 – herhalingsmaximum) en dan op 70 % trainen met zoveel herhalingen en met die frequentie, maar bij trainen van een hersenletsel weet ik dat niet. Ik hoor alleen maar meer tijd, meer variatie, meer frequentie maar wat is nu de juiste intensiteit? Tot slot, ik hoor niet tot de groep die dit soort onderzoek “een ver van mijn bed show” vindt maar ik wil wel gegevens waar ik mee verder kan.


Reacties Ook bij het lezen van dit onderzoek komt bij mij een vraag op; in hoeverre zijn de EMG uitslagen relevant voor het herstel van loopvermogen bij patiënten na een CVA? Ik veronderstel, dat de gegevens afkomstig zijn van die 14 patiënten terwijl zij op een lopende band (treadmill eventueel met gewichtsondersteuning) liepen. Dat betekent een bepaalde snelheid, vast mogen houden aan de stang voor en hulp met de zwaaifase. Dan wordt er eigenlijk alleen maar gevraagd activiteit op te bouwen tijdens de standfase en veel minder tot bijna niets tijdens de zwaaifase, de balansfase en de propulsie fase. Onderzoek met een dergelijke vertaling zoals in dit artikel is voor ons therapeuten van een zeer grote waarde, dank je, Rob. Jan van de Rakt Fysiotherapeut NDT Docent IBITA Verpleeghuis Waelwick Literatuur De Neurale groepsselectietheorie, M. Hadders-Algra Neuropraxis jaargang 10, 2006, nummer 6.


Kort naschrift Rob den Otter Het is mijns inziens enorm belangrijk om bevindingen uit het steriele looplab steeds weer te confronteren met de complexiteit van de klinische praktijk. Een dialoog tussen onderzoeker en behandelaar, zoals die hier vorm krijgt, vindt naar mijn mening nog steeds te weinig plaats. Daarom heel veel dank voor dit nuttige commentaar! Ik ben het met ermee eens dat empirisch onderzoek vooralsnog te weinig specifieke aanwijzingen kan geven over de invulling van een ‘intensiever’ trainingsprogramma, hoe je intensiteit kunt vastleggen en monitoren en welke intensiteit resulteert in optimale behandelresultaten. Maar intensievere looptraining houdt in ieder geval in dat de doelbeweging vaak moet worden herhaald. Het begrip ‘repeteren’ mogen we wat dat betreft letterlijk nemen: Lopen leer je door vaak te lopen. Tot slot wil ik in antwoord op het commentaar nog één aspect van mijn verhaal toelichten. Een belangrijke vraag die het besproken onderzoek oproept is of behandeling zich überhaupt zou moeten richten op het normaliseren van de temporele spiercoördinatie van het lopen. Het door mij geciteerde onderzoekswerk bevat immers aanwijzingen dat ‘normalisatie’ van de timing van spieractiviteit geen noodzakelijke voorwaarde is voor gangherstel. Sterker nog, het vergt soms abnormale spieractiviteit om weer normaal te leren lopen. Functionaliteit, efficiëntie en veiligheid zijn de criteria waarop coördinatiepatronen worden geselecteerd

en om loopbewegingen aan deze eisen te laten voldoen bedenken paretische spieren soms oplossingen waar ‘gezonde’ spieren nooit op zouden zijn gekomen. Rob den Otter

13

Wetenschapsloket Geriatriefysiotherapie Welke onderzoeksvragen leven er in de praktijk van de geriatriefysiotherapeut en fysiotherapeut die werkzaam is in de geriatrie? F. Mulder en J. Douma

Inleiding Op één van de scholingsdagen van de NVFG in 2006 hebben de organisatoren een wetenschapsloket geopend voor de bezoekers. Het wetenschapsloket is een virtueel loket waarmee onderzoeksvragen geïnventariseerd kunnen worden. Aan de bezoekers werd gevraagd een onderzoeksvraag in te dienen, geformuleerd volgens de PICO-systematiek. De onderzoeksvragen werden geklasseerd volgens de CRAfPT, CVPB, ICF en ICD-10. Er deden 80 bezoekers mee aan het wetenschapsloket waarvan 66,3 geriatriefysiotherapeut was. 7,5% van de vraagstellingen richtten zich op de hoofdgroep diagnostiek, 20% van de vraagstellingen richtten zich op prognostiek en 71,3% van de vraagstellingen richtten zich op de effectiviteit van een behandeling. De meeste vraagstellingen waren gericht op de patiëntenpopulaties hemiplegie / CVA (N=12, 15%), Alzheimer (N=17, 21,3%) en leeftijdsgerelateerde factoren (N=11, 13,8%). Geclassificeerd volgens de CVPB richtten zich de meeste vraagstellingen op de interventie “sturen en oefenen” (N=33, 41,3%). Volgens de ICF waren de meeste uitkomsten gericht op het deelgebied Functies van bewegingssystemen en aan beweging gerelateerde functies (N=42). Uit het grote aantal vragen naar de effectiviteit van het dagelijks handelen, mag geconcludeerd worden dat er een behoefte is aan meer relevante en toepasbare evidence om het handelen op te baseren en dat de fysiotherapeuten in de geriatrie willen weten wat het effect is van hun behandelingen. De groepen prognostiek en diagnostiek komen minder sterk naar voren. Hieruit kan geconcludeerd worden dat fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie nog te weinig ervaren zijn met dit soort vraagstellingen (PICO). De resultaten van dit wetenschapsloket zouden betrokken kunnen worden bij het opstellen van een “clinical research agenda”.

Het wetenschapsloket is een virtueel loket waarmee onderzoeksvragen geïnventariseerd kunnen worden. Op één van de scholingsdagen van de NVFG in 2006 werd het loket geopend voor de fysiotherapeuten, werkzaam in de geriatrie. In dit artikel kunt u een verslag lezen van de resultaten. In de gezondheidszorg neemt toe-

F.V. Mulder, Fysiotherapeut en Geriatriefysiotherapeut, Praktijk voor Fysiotherapie Douma, Hilversum. Drs. J.J. Kingma, Fysiotherapeut en Manueel therapeut, Praktijk voor Fysiotherapie en Manuele Therapie Waldeck, Den Haag. Correspondentieadres: Praktijk voor fysiotherapie Douma, t.a.v. dhr. F.V. Mulder, van Almondelaan 1a, 1215 PC Hilversum. Tel.: 035 – 6216812, E-Mail.: [email protected]

14


gepast onderzoek een belangrijke rol in om zorg te kunnen verbeteren. Wil men in de gezondheidszorg vernieuwingen realiseren dan is het belangrijk dat het onderzoek direct afgeleid is van de praktijk. Helaas gebeurt dit nog te weinig. Tot op heden is er wel veel onderzoek gedaan op het gebied van fysiotherapie en geriatriefysiotherapie, maar blijken de resultaten niet altijd direct toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Volgens een onderzoek van Miller et al ontbreekt het in de fysiotherapie nog te veel aan artikelen met direct toepasbare onderzoeksresul-

fysiotherapeut zou toenemen (3). Door de beroepsgroep in het algemeen en door de verbijzonderingen in de fysiotherapie is er gehoor gegeven aan dit advies wat uiteindelijk heeft geleid tot het ontstaan van het “Wetenschapsloket”. Het wetenschapsloket heeft als doel de samenwerking tussen praktijk en wetenschap te versterken door middel van het inventariseren van onderzoeksvragen die leven in de dagelijkse praktijk. Op het jaarcongres van 2002 deed het wetenschapsloket zijn intrede. Hierna volgden de Nederlandse Vereni-

PICO Patient-Intervention-Comparison-Outcome (3) Methode om een klinisch probleem te vertalen in een beantwoordbare en relevante vraag. Allereerst wordt beschreven om welke patiëntenpopulatie (Patient) het gaat en om welke interventie (Intervention). Daarnaast wordt gekeken welke condities met elkaar vergeleken worden (Comparison), zoals de interventie en een placebo. Het benoemen van een uitkomstmaat (Outcome) is een voorwaarde om het resultaat meetbaar te maken. Een voorbeeld is: “Heeft oefentherapie volgens het NDT-concept (I) invloed op het herstel van de loopvaardigheid (O) van CVA-patiënten (P) ten opzichte van niet behandelen (C)?”

taten (1). Dit feit wordt tevens ondersteund door het rapport “Onderzoek Fysiotherapie” uit 2003 van de Raad voor Gezondheidonderzoek (RGO) waarin geadviseerd wordt om het wetenschappelijk onderzoek meer te richten op de beroepspraktijk (2). De RGO verwachtte dat daardoor de toepasbaarheid van onderzoeksresultaten in de dagelijkse praktijk voor de


ging voor Manuele Therapie en de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie op hun congressen in 2003. Dit heeft geleid tot enkele publicaties (4,5). Deze initiatieven werden allen zeer gewaardeerd en mede daarom is er besloten om de onderzoeksvragen te inventariseren bij de fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie. Dit artikel beschrijft de aard en de gerichtheid van de

onderzoeksvragen die leefden bij de bezoekers van deze nascholingsdag. Materiaal en methode Voorafgaand aan de bijscholingsdag van 24 maart 2006 werd op de uitnodiging aan de bezoekers gevraagd om een onderzoeksvraag mee te nemen uit de praktijk en de meegestuurde informatie te lezen over het formuleren van een onderzoeksvraag middels de PICO-methode. Op de scholingsdag zelf werd er een inleidend hoorcollege gegeven over de inhoud van het wetenschaploket en het formuleren van een onderzoeksvraag middels de PICO-methode. Bezoekers werkten deze vraagstelling verder halverwege de dag uit in groepjes van maximaal 8 mensen onder leiding van een student van de postHBO of professional master opleiding Fysiotherapie in de Geriatrie of Fysiotherapiewetenschap. De vraagstelling werd uitgewerkt op een speciaal vragenformulier. Deze vragenlijst was gericht op: ·a) de onderzoeksvraag; na de spontane formulering van de onderzoeksvraag, aan de hand van een open vraag, werd deze vervolgens gespecificeerd aan de hand van de PICO-systematiek (3) (zie kader). ·b)het beschrijven van de responderende bezoeker van de bijscholingsdag (leeftijd, aantal jaren afgestudeerd, aantal jaren werkervaring, lezen van vakliteratuur) ·c)de waardering van de geïnterviewde voor het “Wetenschapsloket”, uitgedrukt op een 10puntsschaal. De onderzoeksvragen zijn achteraf geïnventariseerd door de auteurs

15

Kenmerken

Gem. (sd) en range

Gemiddelde leeftijd (jr)

46,2 (±7,2) (23-58)

Gemiddelde registratie (jr)

algemeen fysiotherapeut

22,5 (±7,3) (1-35)

geriatriefysiotherapeut

5,27 (±5,9) (0-25)

Gemiddelde werkervaring (jr) algemene fysiotherapie geriatriefysiotherapie

9,9 (±9,0) (0-30)

N (%) 80 (100)

Geslacht

56 (70)

Post-initiele opleiding

Werkzaam in*

man

22 (27,5)

onbekend

2 (2,5)

geen

22 (27,5)

geriatriefysiotherapie

53 (66,3)

anders

5 (6,2)

vrijgevestigde praktijk

25 (31,3)

verzorgingshuis

28 (35,0)

verpleeghuis, somatiek

45 (56,3)

verpleeghuis, psychoger.

50 (62,5)

academisch ziekenhuis

1 (1,3)

algemeen ziekenhuis

2 (2,5)

gezondheidscentrum

0 (0)

onderwijs

3(3,8)

wetenschap

0 (0)

student

1(1,3)

anders

4 (5,0)

Lezen vakliteratuur Nederlands (mnd) 0 1-3

60 (75,0) 8 (10,0)

7-9

3 (3,8)

>10

1 (1,3)

onbekend

2 (2,5) 0

54 (67,5)

1-3

21 (26,3)

4-6

0 (0)

7-9

1 (1,3)

>10

2 (2,5)

onbekend Reeds eerder zelf gepubliceerd nee

De onderzoeksvragen zijn door de auteurs geklasseerd aan de hand van 4 classificatie systemen ·1) de Research Agenda for Physical Therapy (CRAfPT) 6. De CRAfPT deelt onderzoeksvragen in in drie hoofdklassen, namelijk: 1. classificatie / diagnostiek; 2. prognostiek; en 3. effecten van interventie. De CRAfPT is eerder gebruikt door andere wetenschapsloketten om onderzoeksvragen in de fysiotherapie, manuele therapie en kinderfysiotherapie te classificeren. De CRAfPT werd tevens eerder gebruikt door de APTA, de Chartered Society of Physiotherapy in Groot-Brittannië ·2) de Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen (CVPB) (7) voor de classificatie van de diagnostische en/of therapeutische verrichtingen (intervention en indien van toepassing de comparison in de PICO) ·3) de International Classification of Functioning, Disability and Health (8) (ICF) om de outcome van de PICO te classificeren. ·4) de International Classification of Diseases (9) (ICD-10) voor de aard van de patiëntenpopulatie (http://www.rivm.nl/who-fic/ICD .htm)

2 (2,5) 69 (86,3)

ja

9 (11,3)

onbekend

2 (2,5)

*opgave meerdere locaties werkzaam is mogelijk

16

6 (7,5)

4-6

Lezen vakliteratuur Engels (mnd)

Alle data zijn in SPSS 14.0 ingevoerd en door een tweede persoon gecontroleerd op volledigheid en correctheid.

21,2 (±7,6) (1-35)

Aantal bezoekers deelnemend aan wetenschapsloket vrouw

van dit artikel.

Tabel 1 Kenmerken bezoekers bijscholingsdag geriatriefysiotherapie


5) tot slot zijn absolute waarden en percentages berekend per antwoorditem van het interview en de enquête.

Resultaten Respons In het totaal deden er 80 bezoekers van de bijscholingsdag mee aan het wetenschapsloket. De leeftijd van de geënquêteerden was gemiddeld

Onderzoeksvraag Hoofdgroep 1 “Wat is de bruikbaarheid van de informatie verkregen uit fysiotherapeutisch onderzoek voor classificatie van patiënten, met als doel de interventie te bepalen?” 1a. Welke uitkomstmaten kunnen gebruikt worden om patiënten te classificeren? 1b. Wat zijn de psychometrische eigenschappen van testen en maten gebruikt voor classificatie van patiënten? 1c. Wat zijn de psychometrische eigenschappen van classificatiesystemen? 1.d Hoe kunnen data het best gebruikt worden voor het maken van klinische beslissingen? 1e. Zijn er combinaties van maten van stoornissen en kritische niveaus van functioneren, die beperkingen kunnen voorspellen, en zo ja, hoe kunnen we deze bepalen? Hoofdgroep 2 “Wat is de bruikbaarheid van informatie verkregen uit het fysiotherapeutisch onderzoek voor de prognose?” 2a. Wat zijn de maten die momenteel gebruikt worden voor de prognose? 2b. Wat zijn de gebruikelijke condities waarbij fysiotherapeuten hun diensten verlenen? 2c. Wat zijn de relaties tussen pathologie, stoornis, “functional limitation” en beperking? 2d. Wat zijn de effecten van demografische factoren op de uitkomst van de fysiotherapeutische behandeling? Hoofdgroep 3 “Wat zijn de optimale karakteristieken van een interventie om het gewenste effect of uitkomst te verkrijgen voor een bepaalde diagnose?” 3a. Wat is de effectiviteit van een fysiotherapeutische behandeling? 3b. Wat is de optimale frequentie, intensiteit, en duur van een interventie om het gewenste effect uit uitkomst te krijgen voor een bepaalde diagnose? 3c. Zijn er optimale tijdsperioden voor interventies om pathologie, stoornis, “functional limitations” en beperking te beïnvloeden? 3d. Wat is de relatieve effectiviteit van 2 of meer interventies voor patiënten met een bepaalde diagnostische classificatie? 3e. Wat is de optimale combinatie van interventies om het gewenste effect voor de patiënt te verkrijgen? 3f. Zijn er factoren die van invloed zijn op de fysiotherapeutische interventie, hoe zijn deze van invloed op het uiteindelijke effect voor de patiënt en op de klinische beslissingen van de fysiotherapeut? 3g. Welke factoren voorspellen het aanbod, de vraag en de behoefte aan fysiotherapie? Niet te klasseren onderzoeksvragen


Klasserin n

%

6

7,5

4

5

2

2,5

16

20,0

13

16,3

-

-

2

2,5

1

1,3

57

71,3

22

27,5

3

3,8

2

2,5

27

33,8

1

1,3

2

2,5

-

-

1

1,3

46,2 jaar (sd 7,2; range 23-58). 70 % van de ondervraagden was vrouw en 27,5% van de ondervraagden man. 2,5% had het geslacht niet opgegeven. Dit is representatief voor het aantal geregistreerde geriatriefysiotherapeuten. Ze hadden gemiddeld werkervaring als algemeen fysiotherapeut van 21,2 jaar (sd 7,6; range 1-35). Hun werkervaring in de geriatrie was 9,9 jaar (sd 9,0; range 0-30) terwijl het gemiddeld aantal jaren als geregistreerd geriatriefysiotherapeut op 5,3 jaar (sd 5,9; range 0-25) ligt. 66,3% van de ondervraagden was daadwerkelijk afgestudeerd geriatriefysiotherapeut. De geïnterviewden waardeerden het initiatief wetenschapsloket en de manier waarop dit georganiseerd werd met een 8,3 gemiddeld (sd 1,2; range 5-10). 82,5% Gaf aan te begrijpen hoe een wetenschapsloket werkte, 2,5% had reeds eerder op een ander wetenschapsloket een onderzoeksvraag ingeleverd. Bij 62 mensen leefde de onderzoeksvraag al voordat het wetenschapsloket georganiseerd werd, 10 bedachten de vraag pas op de dag zelf en 8 mensen gaven geen antwoord op deze vraag. Meer dan de helft (N=60; 75%) gaf aan tussen de 1 en 3 maal per maand een Nederlandstalig artikel te lezen, terwijl bijna hetzelfde percentage (N=51; 67,5%) geen Engelse vakliteratuur leest. Alle kenmerken van de deelnemers aan het wetenschapsloket staan vermeld in tabel 1.

Tabel 2 Classificatie van onderzoeksvragen volgens CRAfPt (n=80)

17

Onderzoeksvragen Van de 80 ingediende onderzoeksvraagstellingen die ingedeeld waren volgens de CRAfPT (tabel 2) waren er 6 (7,5%) die zich richtten op hoofdgroep 1: diagnostiek. Een voorbeeld hiervan: “Wat is het beste meetinstrument voor de bepaling van het evenwicht bij ambulante geriatrische patiënten?”. 16 (20%) vraagstellingen richtten zich op de tweede hoofdgroep: prognostiek. Een voorbeeld van deze vraagstellingen is: “Geeft het kleinschalig wonen van mobiele pg-bewoners een langer behoud van de algemene mobiliteit in vergelijking met wonen in een verpleeghuis?” De meeste vragen richtten zich op de derde hoofdgroep, namelijk de effectiviteit van een behandeling. 22 vraagstellingen richtten zich op de effectiviteit van één fysiotherapeutische behandeling en 27 vraagstellingen richtten zich op de relatieve effectiviteit van 2 of meer interventies. Enkele voorbeelden: “Heeft het trainen van de hemiparetische zijde bij CVA patiënten een significant beter effect dan het stimuleren van de niet aangedane zijde op het algemeen functioneren?”. “Wat is de invloed van een trainingsprogramma op het cognitief en sociaal functioneren van PG bewoners van een verpleeghuis in vergelijking met een bezigheidsprogramma?” “Wat is het effect van 1 maal per week hydrotherapie op de ontspanning van het lichaam bij een Huntington patiënt?” “Wat is het effect van dagelijkse looptraining op transfervaardigheden van pg bewoners in het verpleeghuis?”. Patiëntenpopulatie Geclassificeerd volgens de ICD-10

18

waren de meeste vraagstellingen gericht op de patiëntenpopulaties hemiplegie / CVA (N=12, 15%), Alzheimer (N=17, 21,3%) en leeftijdsgerelateerde factoren (N= 11, 13,8%). De patiëntenpopulaties die geclassificeerd werden onder overige factoren bestonden uit populaties waar de vraagstelling gericht was op bijvoorbeeld de woonomgeving. Een compleet overzicht hiervan is te vinden in tabel 3. Interventies Alle 80 vraagstellingen zijn nader geclassificeerd volgens de CVPB.

Code G30 G81 M19 Z60 G20 G35 J40 F30 G10 G83 G93 I20 I70 M17 M23 M35 M70 M81 Z72

Hierbij is een onderscheid gemaakt tussen de eerst genoemde interventie en de (eventueel) genoemde controle-interventie. De meeste vraagstellingen richtten zich op de interventie “sturen en oefenen” (N=33, 41,3%). Van deze 33 vraagstellingen waren er 16 als de te bestuderen interventie aangemerkt (zonder controle interventie) en werden er 8 interventies vergeleken met een andere interventie, waarbij het duidelijk vermelden van geen interventie ook als interventie aangemerkt wordt. Bij 9 vraagstellingen werd sturen en oefenen verge-

Omschrijving volgens ICD-10

N

%

Ziekte van Alzheimer / Dementie Overige factoren Hemiplegie / CVA Leeftijd gerelateerde factoren Overige arthrose Sociale omgeving Ziekte van Parkinson Multiple Sclerose COPD Depressie Ziekte van Huntington Overige paralystische syndromen Overige hersenaandoeningen Angina Pectoris Artherosclerose Gonarthrose Dystrofie van de knie Systeemziekte Bindweefsel Aandoeningen weke delen samenhangend met belasting/overbelasting Osteoporose zonder wervel fractuur Chronische klachten Leefstijl

17 15 12 11 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

21,3 18,8 15,0 13,8 3,8 3,8 2,5 2,5 2,5 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3

1

1,3

1 1 1

1,3 1,3 1,3

Tabel 3: Classificatie patiëntenpopulatie volgens ICD-10 (N=80)


Uitkomstmaten Tevens vond er een classificatie plaats van de uitkomstmaten volgens de ICF (tabel 5). Een vraagstelling kon op meerdere deelgebieden tegelijkertijd van de ICF gescoord worden. De meeste uitkomsten waren gericht op het deelgebied Functies van bewegingssystemen en aan beweging gerelateerde functies (N= 42) uit het deelgebied Functies. Ook richtte zich veel vraagstellingen op de uitkomstmaat Mobiliteit (N=34) uit het deelgebied activiteiten en participatie. In dit deelgebied richtten zich 14 vraagstellingen zich op de uitkomstmaat maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven. In de deelgebieden Anatomische


Intervention

Niet vermeld

13

1

Paramedisch Onderzoek

10

Manuele verrichtingen

3

Fysische therapie iez

1

Sturen / oefenen

16

5

2

4

1

7

Totaal

55

3

1

11

1

4 1

Begeleiding Vragenlijst

Totaal

Begeleiding

Sturen / oefenen

13

Geen / Placebo

Voorzien in hulpmiddelen

Manuele verrichtingen

Paramedisch Onderzoek

Geen / Placebo

Comparison

Niet vermeld

leken met een andere vorm van sturen en oefenen. Bijvoorbeeld de oefenmethode NDT ten opzichte van de Brunnström-methode bij de revalidatie van een CVA-patiënt. Bij tien vraagstellingen werd een onderzoeksvraag opgesteld waarbij de interventie geclassificeerd kon worden als paramedisch onderzoek. Bij al deze vraagstellingen is deze interventie niet vergeleken met een andere interventie. 12 vraagstellingen konden niet geclassificeerd worden volgens de CVPB, omdat in deze vraagstelling niet sprake was van een interventie. Enkele voorbeelden van deze vraagstellingen zijn: “Is er een correlatie tussen de VO2max en het welbevinden bij rolstoelgebonden patiënten?” “Welke therapie werkt het beste bij een psychogeriatrische patiënt met een dystonische hand?” Zie ook tabel 4 voor een overzicht van de genoemde interventions en comparisons.

2

9

1

1

1

2 5

1 7

33

2

8 3

12

1

80

Tabel 4: Overzicht Intervention en Comparison van alle beschreven onderzoeksvragen

Eigenschappen en Externe Factoren werd er respectievelijk 21 en 15 gescoord. Discussie Uit de NIVEL Prismant enquête van 2002 blijkt dat van alle in Nederland werkzame fysiotherapeuten op dit moment slechts 0,8% geregistreerd is als geriatriefysiotherapeut. In 2004 waren er ruim 100 geriatriefysiotherapeuten opgenomen in het Register geriatriefysiotherapeut. Bij het wetenschapsloket gaf 66,3% van de ondervraagden aan geriatriefysiothe-

rapeut te zijn. Er kan dus vanuit gegaan worden dat de deelnemers aan het wetenschapsloket een representatieve steekproef vormen voor de geriatriefysiotherapeuten uit het NVFG ledenbestand. De opzet van het wetenschapsloket werd goed beoordeeld door de bezoekers van de studiedag. Het overgrote deel van de onderzochte groep (80%) gaf aan dat de geformuleerde vraagstelling reeds eerder leefde bij hen. Bijna driekwart van alle onderzoeksvragen richtte zich op wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van verschillende enkel- of meervoudige verrichtingen. Vooral

19

Effectiviteit

1

1

1

3

Sensorische functies en pijn

1

1

6

8

2

2

4

1

8

33

42

1

1

1

1

1

3

Functies van bewegingssysteem en aan beweging gerelateerde functie Functies van de huid en verwante structuren Zenuwstelsel Hart/bloedvat/afweer/ademhaling

1

Spijsvertering / metabool / hormoon Beweging

ICF (Activiteiten en participatie)

2

Leren en toepassen van kennis Algemene taken en eisen Mobiliteit

3

ICF (Externe Factoren)

1

14

16

2

2

3

3

27

34

5

8

2

Productie en technologie Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen Attitudes

1 1

4

Zelfverzorging Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven

Totaal

Prognostiek

Mentale functies Functies van hart / bloedvatstelsel/ hematologisch / afweer / ademhaling

ICF (Anatomische eigenschappen)

Niet te klasseren

Diagnostiek ICF (Functies)

1

2

1

2

2 1

14

6

6

2

5 3

Tabel 5: Classificatie van uitkomstmaten volgens ICF

van het sturen-oefenen. Bij een identiek onderzoek onder driehonderdvijftig (voornamelijk) fysiotherapeuten op het KNGF-congres 2002 werd een vergelijkbaar resultaat gevonden. Ook toen waren de meeste onderzoeksvragen gericht op effectonderzoek.4 Het gebruik van PICO als raamwerk voor het formuleren van de onderzoeksvraag is hier mogelijk debet aan. Het invullen van de “I” voor “intervention”en de “C” voor “comparison” dwingt geïnterviewden gedu-

20

rende het interview immers tot het formuleren van een effectonderzoeksvraag, ook al was dit niet zo bedoeld (3). De ogenschijnlijke voorkeur voor effectonderzoek boven diagnostisch en prognostisch onderzoek zou daarnaast ook op te vatten zijn als reële afspiegeling van de interesses van de professionals. Uit studies in de UK en de USA gericht op onderzoeksonderwerpen in de fysiotherapie waarbij de PICO niet werd gehanteerd blijken de in-

teresses ook gericht te zijn op effectonderzoek. De RGO3 en de APTA4 adviseren om naast effectonderzoek ook aandacht te hebben voor onderzoek naar diagnostiek en prognostiek. Maar een klein deel van de ondervraagde groep deelnemers heeft hier gehoor aan gegeven. Afgaande op het functieprofiel van de fysiotherapeut in de geriatrie (11) was te verwachten dat veel van de vragen gericht waren op patiënten met complexe multiple patholo-


gieën. Dit wordt door de resultaten in tabel 3 bevestigd. Het moge tevens geen verassing zijn dat een groot percentage van de ondervraagden vraagstellingen heeft geformuleerd die gericht zijn op het sturen en oefenen van patiënten (volgens de CVPB) en het onderdeel mobiliteit van de ICF. Ondanks dat 82,5% van de onderzochten aangeeft het wetenschapsloket te begrijpen, formuleert maar 31,3% van de ondervraagden een onderzoeksvraag die voldoet aan de kenmerken van de volgens PICO geformuleerde vraagstelling. Dit kan veroorzaakt worden doordat de PICO methode voor de vraagstellingen die leven bij de geriatriefysiotherapeuten niet de meest geschikte methode is of doordat de ondervraagden de PICO-systematiek toch niet goed begrepen. Opmerkelijk is dat 18,3% van de vraagstellingen zich niet richt op een bepaalde achterliggende pathologie, maar algemeen gericht zijn. Enkele voorbeelden hiervan zijn: “Verbetert de kwaliteit van leven als een patiënt behandeld wordt door een geriatriefysiotherapeut” of “Welk meetinstrument kan gebruikt worden bij geriatrische fitness om fysieke schade te voorkomen?” Uit deze grote groep vraagstellingen kan geconcludeerd worden dat geriatriefysiotherapeuten graag meer en specifieker willen meten. Ook wil men weten wat de meerwaarde is van de behandeling door het eigen specialisme in vergelijking met een algemeen fysiotherapeut. De gekozen classificatiesystemen hebben veel vraagstellingen kunnen classificeren, maar er waren ook vraagstellingen die niet te classificeren waren, zoals: “Wat is het verschil in doelmatig-


heid van fysiotherapie in de 1ste en 2e lijn bij geriatrische patiënten?” “Welk meetinstrument is het meest geschikt om de algehele mobiliteit bij een cliënt die in het verpleeghuis is in kaart te brengen?” “Is het valrisicoanalyseformulier valide voor de mobiele PG-verpleeghuisbewoners?” Bovengenoemde vraagstellingen geven aan dat de geriatriefysiotherapeuten ook bezig zijn met de juiste keuze van meetinstrumenten (meet men wat men wil meten) en dat men ook wil weten of er kwaliteitsverschil is tussen behandelingen in de 1e en 2e lijn. Conclusie Het wetenschapsloket blijkt een gewaardeerd middel voor inventarisatie van onderzoeksvragen van praktiserende geriatriefysiotherapeuten en fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie.

wetenschapsloketten. Evidence based handelen bestaat echt niet alleen uit de effectiviteit van een behandeling, maar ook uit diagnostiek en prognostiek. Deze beide groepen komen minder sterk naar voren in dit onderzoek. Hieruit kan geconcludeerd worden dat geriatriefysiotherapeuten en fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie wellicht nog te weinig ervaren zijn met dit soort vraagstellingen. In het kader van evidence based handelen zijn onderzoeksvragen op het gebied van diagnostiek en prognostiek zeker ook van belang. De resultaten van dit wetenschapsloket zouden betrokken kunnen worden bij het opstellen van een “clinical research agenda”, een overzicht van onderzoeksprioriteiten binnen de geriatriefysiotherapie in Nederland. Wij zouden dit dan ook willen adviseren aan het bestuur van de NVFG, maar ook aan de Academie Gezondheidszorg U-

“... er een behoefte is aan meer relevante en toepasbare evidence om het handelen op te baseren... “

Uit het relatief grote aantal vragen naar de effectiviteit van het dagelijks handelen, mag geconcludeerd worden dat er een behoefte is aan meer relevante en toepasbare evidence op het gebied van fysiotherapeutische interventies bij geriatrische patiënten en dat de geriatriefysiotherapeuten en fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie willen weten wat het effect is van hun huidige behandelingen. Dit ligt in de lijn van eerder gehouden

trecht (professional master Fysiotherapie in de Geriatrie en Fysiotherapiewetenschap). Referentielijst 1) Miller PA, McKibbon KA, Haynes RB. A quantitative analysis of research publications in physical therapy journals. Phys Ther 2003 February;83(2):123-31. 2) Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Onderzoek Fysiotherapie. publicatie 42 ed. Den Haag: 2003.

21

3) Offringa M et al. Inleiding in evidence based medicinie: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001 4) Groeneweg N, Nederstigt-van Lieshout M, Velthuis M, van Meeteren N. Het Wetenschapsloket, Een inventarisatie van onderzoeksvragen uit de fyisotherapiepraktijk. Fysiopraxis . 2004. 5) Kingma H, Velthuis M, Groeneweg N, Verkerk K, van Meeteren N. Het wetenschapsloket. Tijdschrift Manuele Therapie . 2004. 6) Clinical research agenda for physical therapy. Phys Ther 2000;80(5):499-513 7) Heerkens Y et al. Voorlopige Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen. Amersfoort, 1995 8) ICF Internationale classificatie van het menselijk functioneren. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001 9) ICD-10: Internationale Statistische Classificatie van Ziekten en met Gezondheid verband houdende Problemen Tiende Revisie (2003), WHO Collaborating Centre for the FIC in the Netherlands. 10) Chartered Society of Physiotherapy: Priorities for physiotherapy research in the UK: project report 2002. London, UK, 2002

22

Zoekt u naar HULPMIDDELEN om de POSITIE van de GERIATRIEFYSIOTHERAPEUT te VERDUIDELIJKEN?? Wat is de TAAK van een GERIATRIEFYSIOTHERAPEUT in de verschillende DOELGROEPEN?? Ga naar de ledensectie van het NVFG-FORUM!! (bij producten en diensten)


Het meten van pijn bij ouderen met ernstige dementie De eerste stap op weg naar adequate behandeling.

Sandra M.G. Zwakhalen, Jan P.H. Hamers.

Inleiding Uit hoge prevalentiecijfers blijkt dat pijn bij ouderen met dementie inadequaat wordt behandeld. Onderzoek toont aan dat maar liefst 45 tot 80% van de verpleeghuisbewoners met dementie pijn ervaart [Blomqvist and Hallberg, 1999, Ferrell et al., 1995, Marzinski, 1991, Sentagen and King, 1993, Wagner et al., 1997]. Dit komt onder andere door pijnlijke aandoeningen die vaker optreden naarmate men ouder wordt, zoals gewrichts-

Drs Sandra MG Zwakhalen is verpleegkundige en gezondheidswetenschapper. Onderzoeker bij de Universiteit Maastricht, Cluster zorgwetenschappen, Sectie verplegingswetenschap. Dr. Jan PH Hamers is verpleegkundige, verplegingswetenschapper. Hoogleraar ‘verpleging en verzorging van ouderen’ bij de Universiteit Maastricht, Cluster zorgwetenschappen, Sectie verplegingswetenschap.


Een groot deel van de verpleeghuispopulatie met dementie ervaart pijn. Om pijn effectief te kunnen behandelen is adequate pijnbeoordeling van groot belang. Met het toenemen van de ernst van dementie vermindert de toepasbaarheid van zelfrapportageschalen. De ontwikkeling en het gebruik van pijnobservatieschalen die pijn meten bij mensen met ernstige dementie neemt de laatste jaren sterk toe. In dit artikel wordt een aantal van deze schalen besproken waarbij gezocht wordt naar de schaal die momenteel het meest bruikbaar, betrouwbaar en valide is.

klachten. Echter, in het geval van dementie treden vaak nog bijkomende gezondheidsproblemen op, die eveneens pijn kunnen veroorzaken. Wanneer pijn niet adequaat wordt behandeld kan dit ernstige gevolgen hebben. Onbehandelde pijn kan namelijk een negatieve invloed hebben op o.a. gedrag, slaappatroon en deelname aan sociale activiteiten met als gevolg verlies van kwaliteit van leven [Feldt and Warne, 1998, Ferrell, 2004]. Ondanks de alarmering die uitgaat van de hoge prevalentiecijfers en de

ernstige gevolgen van onbehandelde pijn, blijken hulpverleners niet afdoende in staat om pijn bij ouderen met dementie op een effectieve manier te beoordelen en te behandelen. Onderzoek heeft aangetoond dat ouderen met dementie significant minder analgetica krijgen dan cognitief intacte ouderen met een vergelijkbare aandoening [Horgas and Tsai, 1998, Morrison and Siu, 2000]. Hoewel verschillende factoren bijdragen aan een ineffectieve pijnbestrijding, is één van de belangrijkste factoren inadequate pijnbeoor-

23

Pijnobservatieschaal/ auteurs/ herkomst DOLOPLUS 2 Wary et al., (1992 1e versie DOLOPLUS, Frankrijk)

Dimensies/items Scorebereik

L'Echelle Comportementale pour Personne Agées (ECPA) Alix et al. (1993, Frankrijk)

11 items, 3 dimensies

L'échelle Comportementale simplifiée (l'ECS) Baulon et al. (1995, Frankrijk)

10 items

The Observational Behavior Tool Simons & Malabar (1995, UK)

25 items, 7 dimensies

10 items, 3 dimensies somatic (N=5 items), psychomotor (N=2), psycho-social (N=3) scorebereik 0-30 pre-care, post-care, during activities scorebereik 0-44 scorebereik 0-14

verbal response (N=8); facial expression (N=3); body language (N=5); conscious state (N=3); physiological change (N=3); behavioral change (N=1); feedback from others (N=2) scorebereik 0-25

Checklist of Non-Verbal Pain Indicators (CNPI) Feldt et al. (2000, USA)

6 geclusterde items (rust vs. beweging)

Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) Hadjistavropoulos et al. (2002, Canada)

60 items, 4 dimensies facial expressions (N= 13); activity/body movements (N=20); social/personality/mood (N=12);

scorebereik 0-6

physiological/eating/ sleeping/vocal (N=15) scorebereik 0-60

Pain Assessment in Advanced 5 (categorische) items Dementia (PAINAD) Warden, Hurley and Volicer. (2002, USA) breathing; negative vocalization; facial expression; body language; consolability scorebereik 0-10 Pain Assessment in Dementing 24 items, 3 parts Elderly (PADE) physically observable facial expressions; global pain assessment; functional activities Villanueva et al. (2003, USA) Rating pain in Dementia (RaPID) Sign & Orrell. (2003, UK)

18 (geclusterde) items, 4 dimensies behavioral (N= 11); emotional (N=2); autonomic (N= 2); postural (N=3) scorebereik 0-54

The Abbey Pain Scale Abbey et al (2004, Australië)

6 (categorische) items vocalization; facial expression; change in body language; behavioral change; physiological change; physical change scorebereik 0-18

24

The Non-Communicative Patient's Pain Assessment Instrument (NOPPAIN) Snow et al (2004, USA)

4 secties/ delen o.a. observed daily activities, pain response (6 items: words, pain faces, bracing, noises, rubbing,

Pain Assessment Tool for Use with Cognitive Impaired Adults Davies et al. (2004, Australië)

11 secties/ delen o.a.. existing painful conditions; physiological measures; self-report of pain; facial expression;

Restlessness, 6 point Likert scale), pain location, pain thermometer

usual behaviors; changes in behaviors (5 headings: vocalization, body posture, activities of daily living, cognitive functioning, physical changes); usual and new comfort measures


deling. Om pijn goed te kunnen behandelen, moet deze eerst gesignaleerd worden. Bij ouderen met dementie kan deze inschatting gepaard gaan met de nodige obstakels. Pijn is een ingewikkeld fenomeen dat subjectief en persoonlijk is. Daarom wordt veelal de volgende definitie gehanteerd: ‘Pijn is dat wat de persoon die pijn ervaart zegt dat het is, en is aanwezig telkens wanneer hij of zij zegt dat het aanwezig is’ [McCaffery, 1979]. Deze begripsomschrijving gaat er vanuit dat mensen zelf kunnen aangeven dat ze pijn ervaren. Een deel van de mensen met dementie kan pijn niet meer aangeven doordat zij zich verbaal niet of onvoldoende kunnen uiten. Dementerende ouderen met uitingsbeperking zijn dan aangewezen op de inschatting van pijn door derden. Deze derden zullen op alle mogelijke pijnsignalen moeten anticiperen om als het ware de “pijnpuzzel” op te lossen. Zij moeten signaleren of er sprake is van pijn, hoe intens deze pijn is en waar deze gelokaliseerd is. Het signaleren van pijn wordt nog meer bemoeilijkt doordat ouderen met dementie pijn mogelijk op een andere manier uiten dan cognitief intacte ouderen. Zo kunnen subtiele gedragsveranderingen duiden op pijn, maar ook uitingen die we daar misschien niet zo snel mee in verband brengen kunnen een uitingsvorm van pijn zijn. Het moeilijke van deze uitingsvormen is dat ze niet pijnspecifiek zijn, maar ook voorko-

men bij angst of stressreacties. De afgelopen jaren is er steeds meer onderzoek gedaan naar het beoordelen van pijn bij mensen met dementie. Zelfrapportage-instrumenten en pijnobservatieschalen zijn ontwikkeld en getest bij deze doelgroep. Gebleken is dat zelfrapportage bruikbaar is voor mensen met een lichte of matige vorm van dementie en dat deze schalen valide en betrouwbaar zijn [Chibnall and Tait, 2001, Herr et al., 2004, Pautex et al., 2005, Taylor et al., 2005]. Wanneer de ernst van de dementie toeneemt vermindert de toepasbaarheid van zelfrapportageschalen, hoewel sommige ouderen met ernstige dementie in staat blijken een zelfrapportageschaal te gebruiken [Closs et al., 2004, Pautex et al., 2005, Pautex et al., 2006]. Een groot deel van de ernstig dementerenden blijft echter aangewezen op een pijninschatting door derden, omdat zij niet in staat zijn om pijn aan te geven met behulp van een zelfrapportageschaal. Er kan dan gebruik worden gemaakt van een zogenaamde pijnobservatieschaal. Deze pijnschalen omvatten de meest voorkomende pijnsignalen en dragen er toe bij dat pijn op een meer eenduidige manier wordt bekeken en pijnscores worden vastgelegd. Dit artikel gaat over het gebruik van observatieschalen om pijn te meten bij mensen met ernstige dementie. Centraal staat welke schalen het meest bruikbaar zijn en de beste psychometrische kwaliteiten hebben. Methoden

Zie bladzijde 24 voor tabel 1: Overzicht pijnobservatieschalen


Om observatieschalen te traceren is gezocht naar publicaties over pijnbeoordeling bij mensen met de-

mentie die verschenen zijn in de periode 1988-2005. Hierbij werd gebruik gemaakt van de databases: Medline, Psychinfo en de Cumulative Index to Nursing and allied Health Literature (CINAHL). Additioneel werden bronverwijzingen gescreend om relevante publicaties te achterhalen. Gezocht is met behulp van de volgende Engelstalige sleutelwoorden die op verschillende manieren met elkaar werden gecombineerd: (pain) en (scale of measure of assessment) en (dementia of geriatric of resident of nursing home of cognitive impairment of Alzheimer). Inclusie van publicaties vond plaats als artikelen een pijnschaal beschreven voor ouderen met dementie. Bovendien diende het desbetreffende artikel gepubliceerd te zijn in het Nederlands, Engels, Duits of Frans. Casuïstiekbeschrijvingen en secundaire bronnen werden niet meegenomen in de uiteindelijke selectie. Resultaten Pijnobservatie-instrumenten voor mensen met dementie. De zoekstrategie leverde uiteindelijk 25 relevante publicaties op die betrekking hadden op 12 pijnobservatieschalen. Deze 12 getraceerde observatieschalen worden gepresenteerd in Tabel 1. Uit een onlangs gepubliceerde overzichtsstudie [Zwakhalen et al., 2006a], waarin de psychometrische kwaliteit en bruikbaarheid van de observatieschalen zijn beoordeeld, blijkt dat de meeste schalen matig van kwaliteit zijn als het gaat om betrouwbaarheid en validiteit. De schalen DOLOPLUS-2, ECPA, PACSLAC en PAINAD scoren het best aan de hand van vooraf gestel-

25

LICHAMELIJKE REACTIES 4

5

Gelaatsuitdrukking

Slaappatroon

score

Normale gelaatsuitdrukking Pijnlijke gelaatsuitdrukking bij toenadering Pijnlijke gelaatsuitdrukking ook zonder toenadering Voortdurend ongebruikelijke uitdrukkingsloze gelaatsuitdrukking (stil, verstard, lege blik) Normaal slaappatroon Problemen met inslapen Vaak wakker worden (onrust) Slapeloosheid met als gevolg slaperigheid overdag

0 1 2 3 0 1 2 3

PSYCHOMOTORE REACTIES 6

Verzorgen en aankleden

Geen verandering in gebruikelijke mogelijkheden Gebruikelijke mogelijkheden zijn beperkt (verzorgen en/of aankleden is moeilijk maar wel volledig mogelijk) Gebruikelijke mogelijkheden zijn zeer beperkt, verzorgen en/of aankleden is moeilijk en maar gedeeltelijk mogelijk) Verzorgen en/of aankleden is onmogelijk, de patiënt verzet zich bij elke poging

0 1 2 3

Tabel 2: Voorbeeld sectie uit de DOLOPLUS-2

de criteria over o.a. betrouwbaarheid, validiteit, bruikbaarheid en worden daarom hieronder toegelicht. De DOLOPLUS-2 is bedoeld om pijn te meten bij ouderen en werd ontwikkeld door Wary et al. [Wary and Doloplus, 1999]. Hoewel de schaal van oorsprong Franstalig is, is er ook een Engelstalige en een Nederlandstalige versie beschikbaar [Zwakhalen et al.]. De schaal bestaat uit tien gedragingen, onderverdeeld in drie dimensies: somatisch, psychomotorisch en psychosociaal. Elk van de tien items kan worden gescoord op een 4 puntsschaal (range 0-3), waarbij een hogere score meer pijn weergeeft. Een totaalscore van 5 of meer duidt op de mogelijke aanwezigheid van pijn. Tabel 2 geeft ter illustratie een deel van de items weer. Er zijn verschillende valideringstu-

26

dies uitgevoerd in diverse geriatrische en palliatieve zorginstellingen [Michel et al., 2000; Serbouti et al., 2002]. Het aantal mensen met uitingsbeperkingen dat werd geïncludeerd in deze studies was betrekkelijk klein (1-5% van de steekproef). De interne consistentie van de schaal is goed (<=.82). De auteurs tonen aan dat de DOLOPLUS-2 valide (convergent) en betrouwbaar (intrabeoordelaar en test-hertest) is. Er wordt echter weinig informatie verstrekt over de exacte psychometrische waarden. Gezien de complexiteit van de items is het voor te stellen dat met name lager opgeleide hulpverleners moeite hebben met het scoren van de items. De auteurs van de DOLOPLUS-2 adviseren dan ook een multidisciplinaire hantering van de schaal. Daarnaast is het essentieel dat men de persoon goed kent, om de schaal in te kunnen vullen. Voor hulpverleners die niet bij de dage-

lijkse zorg betrokken zijn, zoals paramedische zorgverleners kan dit een nadeel zijn. Meer informatie over de schaal is te vinden op de website www.DOLOPLUS.com. L’echelle Comportementale pour Personnes Agees (ECPA) ontwikkeld door Alix et al., is een pijnobservatieschaal voor ouderen die zich niet verbaal kunnen uiten [Jean et al., 1998; Morello et al., 1998]. Er is een Franstalige en Duitstalige versie [Kunz, 2003] van de schaal beschikbaar. Een factoranalyse toonde aan dat de schaal bestaat uit drie dimensies: pre-care, post-care en gedurende activiteit. De 11 items worden gescoord op een 5 puntsschaal (0-4), waarbij een hogere score meer pijn weergeeft. De homogeniteit van de schaal is redelijk (<=.70) evenals de samenhang tussen de ECPA en de VAS (convergente validiteit= .67). De interbeoordelaars betrouwbaarheid


Hierdoor is de schaal eveneens bruikbaar voor zorgverleners en paramedici die niet bij de directe dagelijkse zorg betrokken zijn.

Gelaatsuitdrukking Aanwezig Grimas Verdrietige blik Vertrokken gezicht Gemene blik Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) Wenkbrauwen fronsen Uitdrukking van pijn

Activiteit/lichaamsbeweging Zenuwachtig bewegen Terugtrekken Achteruitdeinzen

Tabel 3: Voorbeeld sectie uit de PACSLAC

is goed (Intra-class betrouwbaarheidscoëfficiënt =.80). De klinische bruikbaarheid en verdere psychometrische kwaliteit dienen nader onderzocht te worden. De Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) is ontwikkeld voor ouderen met dementie die zich niet verbaal kunnen uiten. De schaal werd ontwikkeld door Fuchs en Hadjistavropoulos [Fuchs-Lacelle and Hadjistavropoulos, 2004]. De meest recente versie bestaat uit een uitgebreide checklist met 60 items in 4 categorieën (gelaatsuitdrukking, activiteit/ lichaamsbeweging, sociaal/ persoonlijkheid/ stemming, anders) die gescoord worden als zijnde aanof afwezig. Deze items zijn verzameld op basis van interviews gehouden met professionals. Ter illustratie wordt in Tabel 3 een aantal items uit de schaal weergegeven.


De schaal is recentelijk vertaald in het Nederlands [Zwakhalen et al.]. Voorlopig valideringsonderzoek toont aan dat de interne consistentie van de totale schaal hoog is (<=.82-.92). De subschalen scoren lager (IC variërend van .55-.73). Ook worden significante verschillen aangetoond tussen PACSLAC-scores in pijnlijke en nietpijnlijke situaties. De auteurs van de PACSLAC geven aan dat de schaal in beperkte mate (r=.39-.54) samenhangt met pijnintensiteitscores gemeten met een ander instrument [Fuchs-Lacelle and Hadjistavropoulos, 2004]. Score-interpretatie is tot op heden onbekend en aanvullend onderzoek is nodig om de psychometrische kwaliteit verder te ontwikkelen en de klinische bruikbaarheid te onderzoeken. Kennis van de bewoner is niet noodzakelijk, omdat items direct observeerbaar en concreet zijn.

In 2003 ontwikkelde Warden et al. de Pain Assessment IN Advanced Dementia Scale (PAINAD) om pijn te meten bij mensen met een gevorderd stadium van dementie. De PAINAD bestaat uit 5 items en is een modificatie van de DS-DAT [Lane et al., 2003, Warden et al., 2003]. Elk item kan worden gescoord op een driepuntsschaal (range 0-2). Een Nederlandstalige versie van de PAINAD is beschikbaar [Zwakhalen et al.]. De schaal is getest op een psychogeriatrische afdeling bij een kleine groep patiënten (n=19). De interne consistentie van de schaal was lager dan gewenst (< 0.70). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was hoog (Pearson r = .82-.97) en de PAINAD was in staat om te discrimineren tussen pijn en geen pijn. De schaal vertoont samenhang met de DS-DAT en een visuele analoge schaal (VAS). De auteurs van de PAINAD geven aan dat de schaal, na een korte training, eenvoudig in gebruik is [Lane et al., 2003, Warden et al., 2003]. Daarbij is het niet noodzakelijk dat de observator de bewoner zeer goed kent. Discussie Deze overzichtstudie toont aan dat er momenteel ten minste 12 pijnobservatieschalen zijn. De meeste pijnschalen zijn matig van kwaliteit en behoeven verdere psychometrische ontwikkeling. Op basis van de huidige stand van zaken valt niet één specifieke gedragsobservatieschaal aan te wijzen die de absolute voorkeur verdient. Alle pijnschalen

27

hebben een aantal beperkingen. Dit geldt ook voor de 4 meest belovende schalen: DOLOPLUS-2, ECPA, PACSLAC, en PAINAD. Evaluatie van de pijnschalen leert dat er in het algemeen een aantal methodologische en praktische tekortkomingen is gesignaleerd. Er is sprake van methodologische beperkingen door kleine veelal heterogene onderzoekspopulaties, een beperkt aantal pijnsituaties hetgeen generaliseerbaarheid van de resultaten beperkt, en van beperkte geteste validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid. Daarnaast verschaffen auteurs vaak geen informatie over het voorkomen (frequentie) en de belangrijkheid van items in hun onderzoekspopulatie en de situatie waarin ze frequent optreden. Verdergaand onderzoek is noodzakelijk met als doel de verdere ontwikkeling van de schalen, het verbeteren van de psychometrische aspecten en een nadere inspectie van de bruikbaarheid. Het is dan ook de vraag welke van de vier genoemde schalen kan worden aanbevolen. Om deze vraag te beantwoorden is het van belang om twee punten nader te bekijken. Het eerste heeft betrekking op het vermogen van de schaal om kleine gedragsveranderingen waar te nemen die mogelijk op pijn duiden. Juist deze specifieke uitingen verschaffen de hulpverleners waardevolle informatie. Daar waar PAINAD, DOLOPLUS-2 en ECPA focussen op meer generieke indicatoren zoals gezichtsuitdrukkingen, focust de PACSLAC primair op meer gedetailleerde uitingen zoals wenkbrauwen fronsen of verandering in de ogen.

28

Het tweede punt heeft betrekking op de bruikbaarheid van de schaal die van groot belang is. Wanneer hulpverleners de schaal onbruikbaar achten zal de schaal in de praktijk niet succesvol zijn. Auteurs van de besproken schalen geven vaak aan dat de schalen gebruikersvriendelijk en gemakkelijk toepasbaar zijn. Nader onderzoek toont echter aan dat deze gegevens niet altijd volledig of juist zijn. Scoringsmethode en interpretatie ontbreken en de bruikbaarheid is slechts zelden getoetst in de klinische praktijk. Daarnaast is vaak niet onderzocht hoe specifiek en

Hoewel de momenteel beschikbare schalen nog niet optimaal presteren, moet er rekening worden gehouden met het feit dat de meeste schalen nog in ontwikkeling zijn. Psychometriestudies borduren vaak voort op kennis uit eerdere deelonderzoeken. De laatste jaren is enorme vooruitgang geboekt met betrekking tot pijnobservatieschalen. Ondanks deze vooruitgang blijft pijnbeoordeling moeilijk en staan talloze hulpverleners dagelijks voor de uitdaging om pijn op een adequate wijze in te schatten. Het toepassen

“... ouderen met dementie krijgen significant minder analgetica ...”

sensitief een bepaalde schaal is. Hoewel geen van de vier hoogstscorende schalen zijn klinische en praktische bruikbaarheid heeft bewezen, zijn de DOLOPLUS en PAINAD het meest uitvoerig onderzocht op aspecten als bruikbaarheid en score-interpretatie. Deze twee belangrijke punten in acht nemend, concluderen wij dat PACSLAC, PAINAD en DOLOPLUS-2 momenteel de meest geschikte pijnschalen zijn om pijn te meten bij ouderen met dementie. Het is van belang enkele kanttekeningen te maken. De pijnobservatieschalen die werden vergeleken zijn zeer heterogeen als het gaat om operationalisering van pijn, design, methoden en onderzoekspopulatie. Dit bemoeilijkt de eenduidige vergelijking van resultaten.

van een schaal betekent een hulpmiddel en informatiebron die het detecteren van pijn kan vergemakkelijken. Uiteraard betekent dit niet dat andere informatiebronnen, zoals lichamelijk onderzoek of kwalitatieve informatie van familie, van minder groot belang zijn. De combinatie van informatie maakt de pijnpuzzel compleet. De laatste jaren zien we een enorme toename van pijnschalen. Dit blijkt onder andere uit het feit dat meer dan de helft van de besproken schalen na 2002 werd gepubliceerd. De verwachting is dan ook dat binnen afzienbare tijd wederom een aantal nieuwe pijnschalen zal verschijnen. Om excessieve groei van schalen te voorkomen, willen we er dan ook voor pleiten dat de bestaande, meest belovende schalen, verder


ontwikkeld worden door de betrouwbaarheid, validiteit en klinische bruikbaarheid uitvoerig te testen. Voor de Nederlandse setting geldt dat geen van de ontwikkelde schalen oorspronkelijk uit Nederland afkomstig is. De DOLOPLUS, PAINAD en de PACSLAC zijn inmiddels in het Nederlands vertaald en de psychometrische kwaliteit is recentelijk onderzocht [Zwakhalen et al., 2006]. Hoewel de schalen verdere ontwikkeling behoeven, tonen de resultaten van het psychometrische onderzoek aan dat alle drie de instrumenten voldoende valide en betrouwbaar zijn wanneer ze gebruik worden in gecontroleerde testsituaties. Daarnaast blijkt dat de PACSLAC wellicht de meest bruikbare schaal is. Hoewel de ver-

zien als eerste stap op weg naar adequate pijnbehandeling. In de nabije toekomst zal de klinische toepasbaarheid van pijnschalen in de dagelijkse praktijk moeten worden aangetoond en zal daarnaast de focus liggen op de verdere ontwikkeling van de momenteel beschikbare schalen.

pain in Long-Term Care. Clinical Journal of Pain 20 [4], 240-243. Ferrell, B.A., Ferrell, B.R., Rivera, L., 1995. Pain in cognitively impaired nursing home patients. Journal of Pain and Symptom Management 10 [8], 591-598. Fuchs-Lacelle, S., Hadjistavropoulos, T., 2004. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate

Noot

[PACSLAC]. Pain Management Nursing 5 [1], 37-49.

1) Een uitgebreide beschrijving van deze

Herr, K.A., Spratt, K., Mobily, P.R.,

pijnschalen is te vinden op www.nursingscience.nl [research] [pain]

Richardson, G., 2004. Pain intensity as-

[painscales].

tal pain to compare psychometric properties and usability of selected pain scales

Referenties

with younger adults. Clinical Journal of Pain 20 [4], 207-219. Horgas, A.L., Tsai, P.F., 1998. Analgesic

Blomqvist, K., Hallberg, I.R., 1999. Recognizing pain in older adults living in sheltered accomodation; the views of nurses

sessment in older adults: use of experimen-

drug prescription and use in cognitively impaired nursing home residents. Nursing Research 47 [4], 235-242. Kunz, R., 2003. [Palliative care for patients with advanced dementia: Evi-

“... een bruikbare pijnschaal kan worden gezien als eerste stap op weg naar adequate pijnbehandeling …”

pleging betrokken bij het onderzoek aangaf dat de schaal nogal uitgebreid was, hadden ze een uitgesproken voorkeur voor deze schaal omwille van de hanteerbaarheid en concreetheid van de PACSLAC. Het beoordelen van pijn bij ouderen met dementie is een complexe taak. Een taak waarmee dagelijks honderden hulpverleners in de intra- en extramurale zorg te maken hebben. De beschikbaarheid van een betrouwbare, valide en bruikbare pijnschaal is een belangrijke schakel/ hulpmiddel in het proces van pijnbeoordeling en kan worden ge-


and older adults. International Journal of Nursing Studies 38, 305-318. Chibnall, J.T., Tait, R.C., 2001. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: a comparison of four scales. Pain 92 [1-2], 173-186. Closs, S.J., Barr, B., Briggs, M., Cash, K., Seers, K., 2004. A comparison of five pain assessment scales for nursing home residents with varying degrees of cognitive impairment. J Pain Symptom Manage 27 [3], 196-205. Feldt, K.S., Warne, M.A., 1998. Examining pain in aggressive cognitively impaired older adults. Journal of Gerontological Nursing november, 14-22. Ferrell, B.A., 2004. The management of

dence-based practice replaced by values-based practice]. Z Gerontol Geriatr 36 [5], 355-359. Lane, P., Kuntupis, M., MacDonald, S., McCarthy, P., Panke, J.A., Warden, V., Volicer, L., 2003. A pain assessment tool for people with advanced Alzheimer’s and other progressive dementias. Home Healthcare Nurse 21 [1], 32-37. Marzinski, L.R., 1991. The tragedy of dementia: clinically assessing pain in the confused non-verbal elderly. Journal of Gerontological Nursing 17 [6], 25-28. McCaffery, M., 1979. Nursing management of the patient with pain. IC Lippincott, Philadelphia. Morrison, R.S., Siu, A.L., 2000. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of Pain and Symptom Management 19 [4], 240-248. Pautex, S., Herrmann, F., Le Lous, P., Fabjan, M., Michel, J.P., Gold, G., 2005. Feasibility and reliability of four pain

29

self-assessment scales and correlation with an observational rating scale in hospitalized elderly demented patients. Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences & Medical Sciences 60 [4], 524-529. Pautex, S., Michon, A., Guedira, M., Emond, H., Le Lous, P., Samaras, D., Michel, J.P., Herrmann, F., Giannakopoulos, P., Gold, G., 2006. Pain in severe dementia: self-assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 54 [7], 1040-1045. Sentagen, E.A., King, S.A., 1993. The problems of pain and its detection among geriatric nursing home residents. JAGS 41 [5], 541-544. Taylor, L.J., Harris, J., Epps, C.D., Herr, K., 2005. Psychometric evaluation of selected pain intensity scales for use with cognitively impaired and cognitively intact older adults. Rehabil Nurs 30 [2], 55-61. Wagner, A.M., Goodwin, M., Campbell, B., Eskro, S., French, S.A., Shepherd, P.A., Wade, M., 1997. Pain prevalence and pain treatments for residents in Oregon nursing homes. Geriatric Nursing 18 [6], 268-272. Warden, V., Hurley, A.C., Volicer, L., 2003. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia [PAINAD] scale.[see comment]. Journal of the American Medical Directors Association 4 [1], 9-15. Wary, B., Doloplus, C., 1999. [Doloplus-2, a scale for pain measurement]. Soins Gerontol [19], 25-27. Zwakhalen, S.M.G., Hamers, J.P.H., Berger, M.P.F., 2006. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain In Press.

Laat ook UW mening horen. Kijk en reageer op FORUM,

www.nvfgnet.nl

30


Depressie bij de oudere Deel 1: Herkenning Ronald Geelen en Martin van Gennep

Onvoorstelbaar Iedereen is wel eens wat down of depri, lusteloos, prikkelbaar of hoe dan ook negatief gestemd. Het is niet terecht om die normale, tijdelijke ontstemming dan te vergelijken met hoe degene met een depressie zich moet voelen. Een depressie is zo’n intens zwarte ervaring, dat mensen die het niet zelf hebben doorgemaakt zich er geen voorstelling van kunnen maken. Mensen die zelf een depressie hebben doorgemaakt, vertellen later vaak - als ze de depressie overwonnen hebben - dat ze zich vooraf nooit hadden kunnen voorstellen dat een mens zich zó ellendig zou kunnen voelen. (1) Depressiviteit verandert het leven op elk gebied in voelen, denken, doen en laten. Hieronder proberen

Ronald Geelen is psycholoog bij Zorgcentrum Oranjehaeve te Breda. Martin van Gennep is geriatriefysiotherapeut en psychomotorisch therapeut bij Zorgcentrum Oranjehaeve en docent bij Avans Hogeschool, Faculteit Gezondheidszorg te Breda.


Depressie wordt bij ouderen niet altijd als zodanig herkend en de omgang ermee door zorgverleners en mantelzorgers leidt in de praktijk eveneens tot hoofdbrekens. In een tweetal artikelen gaan de auteurs in op de kenmerken van deze stemmingsstoornis, op de behandeling en op de manier waarop fysiotherapeuten cliënten met depressie kunnen begeleiden. Het eerste artikel, dat u hieronder vindt, gaat in op de kenmerken. Hoe ziet een depressie eruit, hoe herken je het en waarom wordt het bij ouderen vaak niet (tijdig) herkend? Ook worden enkele relevante wetenswaardigheden over het herkennen van depressie vermeld.

we enkele impressies van een depressie in woorden te vatten, beseffende dat die poging gedoemd is te mislukken. Degene die een depressie heeft, zou niet eens in staat zijn naar zichzelf te kijken en diens beleven in woorden te vatten. Als het je overkomt heb je niet eens door hoe sterk de depressie je beleven kleurt en stuurt, er lijkt geen enkele andere manier van kijken mogelijk. En soms is de depressie zo diep dat je niks meer voelt en denkt dat je leven stilstaat op een bijzonder ondraaglijk, ongelukkig punt. …. Je voelt je onwezenlijk, niet jezelf, alsof een klamme deken over je gevoel ligt, of eerder dat die gevoelens er niet zijn, alsof ze er nooit geweest zijn en nooit zullen komen.

…. Je wordt helemaal overheerst door negatieve gevoelens als verdriet, angst, droefenis, boosheid …. …. Je ervaart een zwaarte, een gevangen zijn, krachteloosheid, niet in staat om ook maar iets te ondernemen of te beslissen. Afgesneden van anderen die daarmee zo te zien totaal geen moeite hebben en energiek in het leven staan. Als iets goed gaat is dat toeval en geen eigen prestatie. Alles wat niet lukt, bewijst de eigen minderwaardigheid en schuld. Je bent waardeloos ….. …. De vroeger prettige dagelijkse ervaringen als een kind dat naar je lacht, een lekker warme douche, de zon die op je huid schijnt: alles is beroofd van zijn charme. Ook positief bedoelde aandacht en een

31

welgemeend compliment gaan aan je voorbij. Je wéét wel dat ze het goed menen, maar je zit zó in de put dat je er niet eens op terug kunt reageren. Pas nadat je uit de depressie komt, kun je mensen bedanken voor hun niet nalatende aandacht. Vaak zijn ze dan verbaasd: hadden niet eens het idee dat hun pogingen toen bij mij binnenkwamen . …. …. Je bent gevangen in cirkels van negatief denken en getob: over eigen schuld en schaamte, falen, wat je zou moeten doen, maar waar je niet toe komt, wat voor mislukkeling je daarom bent, dat je er beter niet meer zou kunnen zijn …. …. Je lijf voelt uitgewoond aan: krachteloos, moe, uitgeput. Of juist opgejaagd, gespannen als een veer. Misschien ben je ook obsessief ermee bezig, aan het piekeren over ziekte, ervan overtuigd dat je iets ernstigs onder de leden hebt (en daarin niet gerustgesteld kan worden). Het lichaam wordt een plaag: slaapproblemen, obstipatie, maagklachten, krampen, diaree. Dit zijn de voortekenen: het duurt niet lang meer, ik ben helemáál niet in orde en ten dode opgeschreven ….. Depressie volgens de norm Een depressie kun je niet vaststellen met een objectieve maat als een bloedwaarde, via röntgenfoto’s, sputumkweek of iets dergelijks. Het vaststellen ervan is iets voor een deskundige hulpverlener, die naloopt welke verschijnselen er voor hoelang bij de oudere zijn. (2) Om van een depressie te kunnen spreken, dienen uiteenlopende kenmerken langer, bijvoorbeeld twee weken, aanwezig te zijn. Na het inventariseren is interpreteren nodig: je kunt een of zelfs enkele van de

32

kenmerken (zie schema 1) hebben, door andere oorzaken dan een depressie. In schema 1 staan de kenmerken van depressie volgens één classificatiesysteem, de DSM 4. (3) Er bestaan meerdere classificatiesystemen en er zijn ook subtypen van depressie en vele psychiatrische aandoeningen met depressieve kenmerken.

instantie om vast te stellen of er sprake is van een depressie en later om nauwkeurig te kunnen evalueren of de behandeling aanslaat. Er zijn overigens verschillende middelen om een depressie te inventariseren; zoals zelf in te vullen vragenlijsten, gestructureerde interviewmethoden, en gedrag observatieschalen. Hierop gaan we in

Depressie volgens DSM IV (3) De DSM IV is het, door psychiaters, meest gebruikte classificatiesysteem voor psychiatrische ziekten Van een depressieve stoornis is sprake als: U een depressieve episode van tenminste twee weken had met ten minste vijf van de volgende symptomen: 1 U bent neerslachtig, verdrietig, somber, huilerig 2 u hebt alle belangstelling verloren voor, en plezier in dingen die u tot dusver graag deed 3 u hebt veel minder of veel meer eetlust dan gewoon en u bent afgevallen of aangekomen 4 U kunt moeilijk in slaap komen of slaapt teveel 5 U bent zo geagiteerd en rusteloos, of zoveel trager dan anders, dat het anderen is gaan opvallen 6 U bent moe en hebt nergens energie voor 7 U voelt zich minderwaardig of heeft schuldgevoelens over dingen die u al dan niet gedaan hebt 8 U kunt zich moeilijk concentreren helder denken of besluiten nemen 9 U hebt het gevoel dat u dood beter af zou zijn of u denkt aan zelfdoding. Deze symptomen zijn ernstig genoeg om uw dagelijks leven in de war te sturen, behoorlijke problemen te geven bij uw werk of uw relaties te verstoren. De depressie heeft geen specifieke oorzaak zoals door gebruik van alcohol, drugs, medicijnen of door lichamelijke ziekte. Een depressie is geen normale

Schema 1: DSM IV American Psychiatric Association (1994)

De genoemde kenmerken zijn ook op te vatten als onderwerpen die per cliënt duidelijk geïnventariseerd, uitgevraagd en daarna gevolgd dienen te worden. (4) In eerste

deze bijdrage niet verder in. Veel voorkomend In Nederland zijn op dit moment


ongeveer 750.000 mensen depressief. In westerse landen krijgt 1 op de 7 mensen tijdens de volwassenheid een depressie; vrouwen tweemaal zo vaak als mannen. Het risico op depressie is bij jongeren (2-3%) en ouderen (2%) kleiner. (5, 6, 7, 8, 9) Daarbij moet worden opgemerkt dat de depressie bij ouderen mogelijk slechter wordt herkend, het herstel van een depressie bij ouderen moeilijker kan verlopen, en dat het suïciderisico bij ouderen groter is. Een erfelijke component speelt bij het ontstaan zeker een rol. (10, 11) Zo blijkt uit tweelingstudies als één kind een depressie krijgt, het risico erop voor de ander ook zeker vergroot is. Kinderen van een ouder met depressie, lopen zelf 3 maal zoveel kans later ook depressief te worden. Maar zoals in schema 2 te zien is, zijn de risicofactoren die een rol (kunnen) spelen heel uiteenlopend. Ze betreffen de persoonlijke levensgeschiedenis, leefomstandigheden en omgevingsinvloeden, sociale contacten en eigen aard en aanleg, gezondheid en ziekte. Bij iedere oudere met een depressie kan en zal de wisselwerking waarlangs de depressie tot stand is gekomen, weer anders zijn. (11) Depressie bij ouderen: vaak onopgemerkt, vaak onbehandeld Bij ouderen blijven depressies vaak onbehandeld, het lijden verloopt in

Schema 2: Risicofactoren voor depressie.


RISICOFACTOREN VOOR DEPRESSIE Betreffende de persoon zelf: - Erfelijke belasting - Onzeker van aard, gevoelig voor angst en stress, gespannenheid en nervositeit, angst voor kritiek & faalangst, plichtsgetrouw, streng geweten, sterk schuldgevoel, perfectionisme - Zingeving (sproblemen) - Neiging tot denkfouten: bijv zwart wit denken, verkeerde conclusies trekken - Afhankelijkheid, beperkingen, handicaps, invaliditeit, zintuiglijke belemmeringen en afasie - Gezondheidsproblemen, chronische ziekten (zoals reuma, diabetes, nierproblemen, chronische pijn, kanker, hormonale problemen), passiviteit - Hersenproblemen (waaronder dementie, Parkinson, Multiple Sclerose, beroerte, tumoren) - Negatieve effecten van behandelingen (bijvoorbeeld bijwerking van medicatie, volledige narcose) Betreffende de persoonlijke levensgeschiedenis - Vroege negatieve levenservaringen (bijv nare jeugdervaringen, als kind verwaarloosd en/of mishandeld, weinig liefdevolle opvang door ouders, scheiding of slecht huwelijk ouders, veel ruzie of weinig positieve sfeer in gezin) - Eerdere depressieve perioden bij ouders - Eerdere depressieve perioden bij de oudere zelf, aanwezigheid van andere psychiatrische problemen - Belastende belangrijke gebeurtenissen, persoonlijke verlieservaringen, traumatiserende ervaringen - Kleine dagelijkse beslommeringen, ontbreken van positieve dagelijkse ervaringen Betreffende de sociale & materiele omgeving - Eenzaamheid. Scheiding of ontbreken vaste relatie. Gebrek aan steun of intiem contact. Onvoldoende steun van familie, vrienden, buren, kennissen, eenzaamheid - Geringe steun van anderen. Langdurige conflicten met mensen in de omgeving. Moeite met het aangaan en onderhouden van intieme en betekenisvolle relaties. - Afhankelijkheidsversterkend gedrag van personeel, geen eigen invloed ervaren op de omgeving of op de reacties van anderen - Armoede, problemen in werk en/of financiën - Overbelast in werk-, huishoudelijke of andere plichten. Te hoge of tegenstrijdige eisen vanuit de omgeving. - Ongunstige omstandigheden in leefomgeving (bijvoorbeeld lawaai, onveiligheid, gebrek aan licht) - Seizoens- en weerinvloeden (blootstelling aan helder licht), klimatologische verschillen

33

stilte zonder hulp. Dit is een serieus knelpunt, om verschillende redenen. Een onbehandelde depressie verloopt dieper en duurt langer, met de daarmee gepaard gaande psychische en fysieke belasting voor de oudere, evenals diens sociale netwerk. Het risico op chronisch worden van de depressie of anders latere terugval is bij onderbehandeling groter. Bij depressie kan onnodig en verkeerd gebruik van medische en andere voorzieningen ontstaan (bijvoorbeeld “doctor-shopping” met vage lichamelijke klachten); het risico stijgt bij bijvoorbeeld verslaving aan alcohol, slaap- of kalmerende tabletten. Een langer aanhoudende depressie verhoogt het risico op lichamelijke problemen als ziekte, ondervoeding, longontsteking, enzovoort. De sterftekans neemt toe, zowel met de duur als ernst van de depressie. (11, 12, 13 ) Ook als de depressieve cliënt naar het spreekuur gaat, herkent de huisarts de onderliggende depressie vaak niet. De oudere kan met lichamelijke klachten als moeheid en slaapproblemen komen, en wordt dan dáárvoor behandeld of gerustgesteld. Minder dan een kwart van de depressieve ouderen krijgt na de visite een passende behandeling met antidepressiva en/of psychotherapie. Grof geschat betekent dit dat minder dan een op de acht depressieve, thuiswonende ouderen passende behandeling krijgt. Gerichte training van huisartsen in het herkennen van depressie helpt, en niet alléén in het herkennen van de depressie. Bij Scandinavisch onderzoek bleek zelfs een duidelijke afname van suïcide (met 20-30%), na de huisartsentraining in herkenning en behandeling van depressie.

34

Er zijn ook gegevens dat depressie in verzorgings- en verpleeghuizen onvoldoende herkend wordt. (14, 15) Er zijn verschillende mogelijkheden waardoor een depressie bij ouderen (nog) slechter herkend wordt dan bij volwassenen. (10, 11) ·Het netwerk van vrienden, kennissen en verwanten neemt af met het ouder worden. Daarmee wordt ook de kans kleiner dat iemand het knelpunt signaleert en hulp inschakelt. ·Degene met depressie kan minder als “objectieve waarnemer” kijken naar zichzelf, komt vaak niet tot de conclusie dat hij psy-

ning. ·Bij ouderen kunnen psychische klachten anders tot uiting komen, bijvoorbeeld in lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, vermoeidheid, pijn, gewichtsverlies, maag en hartklachten, eet- en slaapproblemen. Tussen de 3060% van de oudere depressieve cliënten komen alleen met lichamelijke klachten bij de huisarts, wat de herkenning en passende behandeling bemoeilijkt. Omdat lichamelijk minder functioneren en lichamelijke gebreken in de ouderdom relatief normaal zijn, kunnen de klachten als horend bij de ouderdom worden opgevat (en de depressie over het hoofd

“... een depressie bij ouderen wordt vaak slechter herkend ...”

chisch ziek is (en hulp nodig heeft). Vaak is de sombere stemming voor de depressieve zo vanzelfsprekend, dat het idee dat er hulp nodig of zelfs mogelijk is niet opkomt.De daadkracht en vrolijkheid van anderen wordt eerder als abnormaal en vreemd ervaren, dan de eigen misère. Met name bij ernstige depressies geeft de cliënt wel eens minder ruchtbaarheid aan diens stemmingsprobleem. De oudere kan zijn somberheid ook voor zich houden vanuit het idee dat er toch niks aan te doen is, dat hij/zij toch niet geholpen kan worden. ·Ouderen wachten gemiddeld langer met hulp zoeken, dit geldt meer voor de psychische dan voor de somatische hulpverle-

gezien). ·Onjuiste

opvattingen en ideeën bij de omgeving (én de oudere zelf) over ouderdom kunnen de herkenning van depressiviteit belemmeren. Bijvoorbeeld dat achteruitgang, ook apathie en passiviteit bij de ouderdom normaal is. Ook kunnen negatieve levensgebeurtenissen onterecht als verklaring voor de depressie worden aangevoerd: “Geen wonder dat … ze heeft ook zoveel meegemaakt!” Misschien heeft het voorval de depressie dichterbij gebracht of uitgelokt, maar dit betekent natuurlijk niet dat je de depressie daarom op zijn beloop moet laten. Ook omstandigheden als een verhuizing, het verlies van een dierbare, verlies van


lichamelijke vermogens, pijn of gebrek aan contacten kunnen tijdelijk negatieve gevoelens oproepen, maar ook een depressie uitlokken. Dat betekent evenmin dat je de depressie dan maar moet accepteren. Chronische pijnklachten kunnen de kwaliteit van het leven zo aantasten, dat er een stemmingsstoornis ontstaat. Als de depressie vooral uitmondt in lichamelijke signalen als moeheid, pijn, gewichtsverlies en slapeloosheid, kunnen die meer aan lichamelijke problemen of achteruitgang worden geweten dan de depressie. Ook al is in die gevallen de negatieve stemming dan invoelbaar en begrijpelijk, als de stemmingsproblemen groter zijn dan “onvermijdelijk”, is gerichte aandacht voor en behandeling van de stemming nodig. ·De omgeving kan op een dwaalspoor raken door gedrag als prikkelbaarheid en agitatie, passiviteit, overmatig klagen, weigeren van hulp of claimen, niet willen eten of drinken, teveel alcohol gebruiken. Dergelijke problemen eisen niet zelden alle aandacht op waardoor de depressieve ondergrond over het hoofd kan worden gezien. Slotsom Een depressie bij ouderen wordt om verschillende redenen vaak moeilijk herkend. Gerichte aandacht en het nauwkeurig doorvragen op symptomen kan de herkenning bevorderen. De fysiotherapeut kan (ook) op symptomen van depressie doorvragen, deze in kaart brengen en zo (mede) het verloop van de depressie volgen. In de volgende editie van Fysiotherapie en Ouderenzorg zal wor-


den ingegaan op het omgaan met en behandeling van depressie.

Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr. Epidemiology., 33:587-595.

Referenties

9. Bijl, R.V., Zessen G. van, Ravelli A., Rijk, C. de en Langendoen, Y. (1998).

1. Geelen, R. (2001), “Hoofdsom van

The Netherlands Mental Health Survey and

depressie. Kenmerken, oorzaken, omgang en behandeling.” In: Handboek

Incidence Study (NEMESIS): Objectives and Design. Soc. Psychiatry Psychiatr.

Huisvesting Verzorging & Ouderen, 48/23.

Epidemiol., 33:581-586.

Elsevier, Amsterdam. 2. Frances, A. en First M.B. (2000),

10. Godderis J., Van de Ven L. en Wils,

Stemming en Stoornis. Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam. 3. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed). Washington DC: American Psychiatric Press. 4. Geelen, R (2004). Voorwerk voor het consult: depressie onder de loep.

V. (1992), Handboek geriatrische psychiatrie. Garant, Leuven-Apeldoorn. 11. Buijssen, H.P.J. (1992, red.), Psychologische hulpverlening aan ouderen. Intro, Nijkerk. 12. Geerlings, S.W., Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., Twisk, J.W.R., & van Tilburg, W. (2002). Duration and severity of depression predict mortality in older

“... een langer aanhoudende depressie verhoogt het risico op lichamelijke problemen ...”

Maandblad Activiteitensector, 2, 10-13. 5. Son, van M.J.M. (1996), “Depressie.” In: W.T.A.M. Everaerd en anderen (red.), Handboek Klinische Psychologie (D1000). Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. 6. Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., Geerlings, S.W., Schoevers, R.A., Smit, J.H., & Van Tilburg, W. (2001), Emergence and persistence of late life depression: A 3-year follow-up of the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Journal of Affective Disorders, 65, pp. 131-138. 7. Schrijnemakers, V.J.J. & Haverman, M.J. (1992). Depressieve klachten bij lichamelijk kwetsbare ouderen. Tijdschrift voor gerontologie en Geriatrie, pp. 217-224. 8. Bijl, R.V., Ravelli, A., Zessen G. van (1998). Prevalence of Psychiatric Disorder in the General Population: Results of the

adults in the community. Psychological Medicine, 32, pp. 609-618. 13. Penninx, B.W.J.H., Beekman, A.T.F., Honig, A., Deeg, D.J.H., Schoevers, R.A., van Eijk, J.T.M., & van Tilburg, W. (2001). Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Archives of General Psychiatry, 58, pp. 221-227. 14. Falck R.P., Pot, A.M., Braam A.W., Hanewald G.J.F.P. en Ribbe, M.H. (1999), Depressie bij somatische verpleeghuis patiënten. Een pilotstudie naar prevalentie en herkenning. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 30, pp. 193-199. 15. Schuttenbelt, H. en Vulpen, van W. (2001), “Nooit meer crisis. Vroegsignalering van psychische problematiek bij ouderen in

35

verzorgingshuizen”. Denkbeeld, Tijdschrift

www.ggzdrenthe.nl (zie ook de zelftest

voor Psychogeriatrie, 5, pp. 26-28.

depressie)

Adressen organisaties:

www.cbo.nl (zie richtlijn depressie) www.depressielinks.nl

Depressie Centrum van het NFGV (Fonds

www.depressiestichting.nl

Psychische Gezondheid), Postbus 5103, 3502JC Utrecht.

www.rivm.nl www.hulpgids.nl

Telefonische hulp- en informatielijn: 0900-9039039 www.depressiecentrum.nl Email: [email protected] Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Zie telefoonboek voor adres en telefoonnummer in uw regio. Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV), Postbus 5103, 3502 JC Utrecht. Tel.: 030-2971197. www.nfgv.nl Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) Zie telefoonboek voor adres en telefoonnummer in uw regio. Stichting Korrelatie Willem Dreeslaan 18, 3515 GB Utrecht.Hulp- en informatielijn 0900 1450 (op werkdagen van 09.00-21.00 uur) www.korrelatie.nl Email: [email protected] Stichting Labyrinth / In Perspectief Meerkoethof 40, 3582 AD Utrecht. 0900-2546674. Www.labyrint-inperspectief.nl Stichtig Pandora. Pandoradepressielijn 2e C Huygenstraat 77, 1054 CS Amsterdam. Informatielijn: 0900-6120909 www.stichtingpandora.nl Trimbos Instituut (onderzoeksinstituut betreffende geestelijke volksgezondheid en verslaving), Postbus 725, 500 AS Utrecht. Tel.: 030-2971100 Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB), Tel.: 0900-2025377 (7 dg per week bereikbaar van 9.00-21.00 uur). Vereniging Voor Winterdepressiepatiënten Nederland (VVWN), Secretariaat: Jasmijnstraat 14, 9951 GR Winsum. Tel.: 0595-441038 (m-vr 9.00-17.00 uur) Email: [email protected]

Mededeling van de coördinator Fysiotherapie in de Geriatrie, Hogeschool Utrecht, aan cursisten van de post-HBO-opleiding Alle fysiotherapeuten die de post-HBO opleiding Fysiotherapie in de Geriatrie zijn gestart in 2003, 2004 of 2005 en alle modules met goed gevolg hebben afgerond, maar nog geen eindcertificaat hebben behaald, worden tot 1 januari 2008 in de gelegenheid gesteld het eindcertificaat alsnog te behalen. Zij dienen daartoe de benodigde werkstukken voldoende af te ronden. Deze werkstukken moeten uiterlijk 1 november 2007 zijn ingeleverd. Hans van Herwaarde

Internet adressen:

36


PDL, implementatie van een zorg-concept Interview door John Branten

Fieke, vertel eens wat PDL is? PDL staat voor Passiviteiten van het Dagelijks Leven en is een zorgmethodiek voor mensen met onomkeerbare zelfzorgtekorten. Deze methode is door fysiotherapeut en haptonoom Jan van Eijle ruim twintig jaar geleden ontwikkeld in verpleeghuis De Samaritaan. Het was een poging een antwoord te vinden op de grote problemen die verzorgenden ondervonden bij het verzorgen van cliënten in het laatste stadium van dementie, die met ernstige contracturen en decubitus in foetushouding in bed lagen. De verzorging was vaak een mensonwaardig gebeuren. Het was sjorren en trekken om deze mensen gewassen en in de kleren te krijgen. Als zij door onbegrip bang waren en zich verzetten kon een verzorging ontaarden in een compleet gevecht. Voor cliënten én verzorgenden een regelrechte ramp. In die tijd was de fysiotherapeutische benadering hiervan doorbewegen. Helaas zonder duidelijk resultaat. PDL is ontstaan uit een combinatie van technieken uit de NDT methode en haptonomie. Bovendien kwam Jan van Eijle heel terecht tot de conclusie dat bij deze cliëntengroep therapie en verzorging niet apart gegeven moeten worden maar moeten samenvallen. De verzorgende leert therapeutische technieken toepassen in de

Fieke Beun is fysiotherapeut en werkzaam in Verpleeghuis Albert van Koningsbruggen in Utrecht. Albert van Koningsbruggen is onderdeel van de AxionContinU Groep Utrecht. Correspondentie: Fieke Beun, Beneluxlaan 924, 3526 KJ Utrecht. Tel. 030-2822317, E-mail [email protected]


In veel instellingen wordt vanuit een belevingsgerichte manier zorg verleend, met name in de psycho-geriatrie (PG). Binnen de Belevingsgerichte Zorg staat de beleving van de cliënt voorop. Verzorgen volgens PDL (Passiviteiten van het Dagelijks Leven) sluit naadloos aan op Belevingsgerichte Zorg. Het invoeren van PDL in een organisatie waar verzorgenden gewend zijn op een andere wijze te werken, is geen eenvoudige zaak. Fieke Beun, fysiotherapeut en sinds enkele jaren intensief bezig met de implementatie van PDL-zorg in verpleeghuis Albert van Koningsbruggen, kan daar over mee praten.

verzorging en paramedici leren hun observatie en onderzoek te doen in de vorm van een PDL-verzorging. De disciplinaire samenwerking is heel hecht. Ik denk dat je mag stellen dat de poging van Jan van Eijle goed heeft uitgepakt. De praktijk laat zien dat door PDL-zorg de extreme foetushouding met als gevolg daarvan ernstige contracturen en decubitus vermeden kunnen worden. Ook het gesjor en getrek tijdens de verzorging zijn god zijdank verleden tijd. Zijn visie en methodiek hebben niet alleen een enorme verbetering gebracht, maar ook een nieuwe dimensie in de zorg geopend. De kern van zijn visie is het zoeken naar contact, ook - of misschien wel juist- bij mensen die zover in het dementieproces zijn, dat alleen nog non-verbale communicatie door aanraking en oogcontact mogelijk is. Ik heb vaak gedacht, dat als mensen zó oud moeten worden dat zij het dementieproces tot het bittere eind

37

moeten doormaken, deze vorm van zorg wel het minste is dat je voor hen kunt doen.

Wat bedoel je met dat paramedici contextueel in de zorg hun onderzoek doen?

Ik heb begrepen dat jij in jouw instelling al een hele poos bezig bent met de implementatie van PDL. Waneer ben je daarmee begonnen??

Daarmee bedoel ik dat zowel de ergotherapeut als de fysio/oefentherapeut hun onderzoek doen in de vorm van een PDL-verzorging. Beiden zijn gespitst op onbegrip, angst, pijn, stijfheid en bewegingsbeperkingen, maar interpreteren die vanuit hun eigen professionele achtergrond. We noemen dat een PDL-observatie. De EVVer, de ergotherapeut, de fysio/oefentherapeut en zonodig de logopedist leggen hun bevindingen vast op een PDL-observatie- en PDL-actieformulier. Die worden naast elkaar gelegd en daaruit wordt door de EVV- er en de ergotherapeut een individueel PDL-handelingsschema samengesteld.

In 1998 heeft de eerste scholing plaatsgevonden. Op één van de drie psychogeriatrische afdelingen is een pilot gestart. In het kader daarvan zijn de ziekenverzorgenden en de bij die afdeling betrokken fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en activiteitenbegeleider incompany geschoold door het Albeda College uit Rotterdam. We hebben toen de 10-delige PDL-cursus gevolgd, die alle 7 PDL-factoren (zorggebieden) omvat: Liggen, Zitten, Gewassen worden, Gekleed worden, Verschoond worden, Verplaatst worden en Gevoed worden.

Geldt dit contextuele onderzoek voor alle indicaties of zijn er specifieke problemen waarbij de fysiotherapeut juist in de zorgsituatie onderzoekt?

Wat is volgens jou zelf PDL? Voor mij is PDL een Belevingsgerichte Zorgmethodiek, gericht op mensen met cognitieve én/of lichamelijke beperkingen. De cognitieve beperking maakt dat compenserende strategieën om beperkingen in de zelfzorg op te vangen niet meer haalbaar zijn. Deze cliënten zijn niet meer leerbaar of trainbaar. Zij zijn in toenemende mate van zorg afhankelijk. Pijn en onomkeerbare lichamelijke achteruitgang kunnen ook een reden zijn voor PDL. Uitgangspunt is dat je confrontaties met achteruitgang, onvermogen, angst en pijn zo veel mogelijk vermijdt. PDL-zorg komt cliënten, zowel geestelijk als lichamelijk, tegemoet in de dagelijkse zorg: faciliteert waar mogelijk en neemt over waar nodig. PDL is zoekend reageren en steeds weer afstemmen op de vaak non-verbale zorgvraag. Je doel is altijd welbevinden en contact. Je loopt met de cliënt mee in het proces van onvermijdelijke achteruitgang. Meer specifiek voor PDL-zorg zijn therapeutische technieken en vaardigheden uit de paramedische beroepen, die in de zorg zijn verweven. Therapie en zorg vallen samen. De paramedici doen hun onderzoek contextueel in de zorgsituatie op de afdeling en de verzorging past therapeutische technieken toe in de zorg.

38

Het paramedisch onderzoek vindt bij deze doelgroep in principe altijd in een zorgsituatie plaats. Je kunt het vergelijken met het doen van een onderzoek bij een CVA patiënt in de thuissituatie. Dat geeft veel meer inzicht dan een onderzoek op een oefenbank. Ook bij bijvoorbeeld beginnende loopproblemen wordt gekeken in welke (zorg)situatie die problemen zich voordoen. De interventie bestaat vaak uit advies aan de verpleging. Het lopen wordt alleen geoefend als het duidelijk is dat de cliënt daar prijs op stelt. Als er geen leervermogen meer is en (moeten) lopen een cliënt

“... een individueel PDL-handelingsschema wordt opgesteld ...”

zenuwachtig of bang maakt, wordt dat gezien als een signaal dat behoud van loopfunctie niet meer bijdraagt tot het welbevinden van de cliënt. Er wordt dan geen appèl meer gedaan op de loopfunctie, ook al weet je dat die daardoor verloren gaat. De op dat gebied ontstane ‘passiviteit’ wordt geaccepteerd als een onvermijdelijk gevolg van de achteruitgang.


Door wie is het initiatief om met PDL te starten genomen? PDL is destijds door de paramedische dienst geïntroduceerd en door de manager Psychogeriatrie aan het management voorgelegd. Het management heeft toen besloten op één afdeling met een pilot te beginnen. Helaas was er niet nagedacht over een implementatietraject na de scholing. Dat was niet in het beleid en de begroting opgenomen. Het implementeren moest daardoor ‘tussendoor’ gebeuren. Dat is niet gelukt. PDL is een zodanig specifieke manier van denken en zorgen dat je het intensief moet oefenen. Als je de cursus hebt afgerond, begint het pas. De eerste keer dat je een cliënt een PDL-verzorging geeft -weet ik uit eigen ervaring- heb je twee linkerhanden en staat het zweet je op de rug. Je zegt dat het implementeren tussendoor moest gebeuren, hoe bedoel je dat? Zoals ik al zei moet PDL geoefend worden om het je eigen te maken. Als er niemand is die er op toeziet dat er inderdaad geoefend wordt, komt er niets van terecht. De onhandigheid van het begin en de werkdruk maken dat mensen toch op de oude manier blijven verzorgen of hun eigen vorm van PDL verzinnen. Zijn er nog meer dingen nodig om PDL goed in een organisatie te positioneren? Ja, om continuïteit en kwaliteit te waarborgen, zijn protocollen, procedures en een scholingssysteem nodig. Omdat er op dat moment niemand was die de opdracht of de tijd had om te implementeren, protocollen te ontwikkelen of een scholingssysteem op te zetten, liep de kennis van die eerste scholing als los zand tussen onze vingers door. En omdat er geen duidelijk vervolg kwam op de scholingsronde is het proces daar gestrand. Een aantal zeer gemotiveerde medewerkers is teleurgesteld weggegaan om ergens anders te gaan werken. Heel jammer. Dat lijkt me erg frustrerend. Hoe hebben jullie het toen toch weer opgepakt? Ondanks deze domper bleef de belangstelling voor en de behoefte aan PDL bij de verzorging en de paramedici bestaan. Vooral op aandringen van de teammanagers op


de PG heeft de toenmalige locatiemanager in 2001 besloten dat we toch PDL-zorg in huis moesten hebben. Er was opnieuw scholing nodig, want de kennis van de vorige scholing was weggezakt of met medewerkers die elders waren gaan werken, verdwenen. Na die tweede scholingsronde dreigde de geschiedenis zich te herhalen. Tijd en geld voor een grondige implementatie en borging was er niet. De leden van de inmiddels gevormde Werkgroep PDL moesten het implementeren naast het gewone werk doen en het dreigde weer mis te lopen. De Werkgroep PDL heeft toen een plan gemaakt waarbij één lid van de werkgroep werd vrijgesteld van andere werkzaamheden om de implementatie en borging op zich te nemen. Opnieuw op aandringen van de PG teammanagers, ondersteund door de vakgroepcoördinator van de paramedici, is de locatiemanager hiermee akkoord gegaan. De rol van het middenkader is van doorslaggevend belang geweest. We zijn dan inmiddels in 2004 aangeland. Vanaf januari 2004 ben ik voor 24 uur per week, mijn volledige dienstverband, bezig met het implementeren van PDL.

“... protocollen, procedures en een scholingssysteem zijn nodig ...”

Jij bent fysiotherapeut van beroep. Doe je dat nu helemaal niet meer? Ja, ik ben fysiotherapeut, maar ben alleen nog met PDL bezig. Scholen, meekijken aan bed, toetsen en ontwikkelen van protocollen en procedures. Ik heet nu coach Belevingsgerichte Zorg. Hoe ziet nu je dag er dan uit? Mijn eerste taak was te zorgen dat de door het Albeda College geschoolde groep de PDL-technieken ook echt in de praktijk ging toepassen. Bij die eerste groep zat nog heel wat weerstand. Daarnaast heb ik het op me genomen om in samenwerking met de Werkgroep PDL en het PDL-overleg protocollen te ontwikkelen. En ik werk regelmatig mee in de zorg. Zowel om zelf te er-

39

varen wat cliënten en verzorgenden tegenkomen als om mijn eigen PDL vaardigheid op peil te houden en te verdiepen. Je noemt enkele commissies, kan je iets meer zeggen over samenstelling, taakgebied en doelstelling van deze commissies? De werkgroep PDL bestaat uit een ergotherapeut, een fysio/oefentherapeut en een teammanager en heeft in het begin de grote lijnen uitgezet: hoe gaan we de implementatie in praktijk uitvoeren, welke materialen hebben we nodig, hoe integreren we PDL in het zorgplan en het MDO. Het PDL-overleg was en is het feedback-orgaan met de praktijk. Het bestaat uit één verzorgende per PG afdeling, een ergotherapeut en een fysio/ oefentherapeut en mijzelf als voorzitter. Alle problemen die zich op de werkvloer en in de interdisciplinaire samenwerking voordoen, komen in het PDL-overleg aan de orde. De leden van het PDL-overleg zijn inmiddels uitgegroeid tot PDL-specialisten en zijn het aanspreekpunt op de afdeling voor familie en collega’s.

teria waaraan een PDL gekwalificeerd medewerker moet voldoen, zodat ik medewerkers kon gaan toetsen. Ik neem aan dat jullie nog steeds scholen, hoe gaat dat in zijn werk? In 2005 hebben we in de Werkgroep PDL en het PDL-overleg besloten dat we genoeg kennis in huis hadden om het scholen in PDL intern te doen. Er is twee keer per jaar een interne PDL-cursus, die door mij gegeven wordt. De PDL-cursus wordt voorafgegaan door een inleiding in Belevingsgerichte Zorg. Het bleek noodzakelijk PDL-zorg direct aan Belevingsgerichte Zorg te koppelen. Voor PDL-zorg is een attitude nodig van zoekend reageren en afstemmen. Je hebt kennis en begrip nodig van hoe cognitieve en lichamelijke achteruitgang gedrag van cliënten beïnvloedt. Je moet je voortdurend in een cliënt kunnen en willen verplaatsen en je de vraag stellen wat een cliënt met zijn of haar gedrag bedoelt. Welke emotie, behoefte en vraag er in ligt besloten. Belevingsgerichte Zorg leert verzorgenden zich die vragen te stellen en een antwoord er op te zoeken.

Hoe verloopt de implementatie dan verder?? Tijdens een implementatietraject kom je allerlei zaken tegen die niet blijken te lopen of waar je in eerste instantie niet aan gedacht hebt. Het is een voortdurend proces van invoeren, uitproberen, feedback krijgen en bijsturen. Uit dat proces zijn langzaam maar zeker de Zorgstandaard en de interne scholing ontstaan. Het PDL-overleg heeft daarin een cruciale rol gespeeld. De PDL-Zorgstandaard bevat nu de door ons ontwikkelde protocollen en procedures. Daarmee is de PDLzorg op de PG afdelingen gestandaardiseerd. De Zorgstandaard wordt elk jaar geëvalueerd en zonodig aangepast. Welke protocollen zitten er in de Zorgstandaard? Voor de specifieke PDL-technieken verwijzen we naar het Werkboek PDL, uitgegeven door de Stichting PDL en het lesboek van het Albeda College. Maar verder hebben we voor alle PDL-zorggebieden vastgelegd welke technieken en vaardigheden waar en wanneer worden toegepast, wie wat doet en wie waar verantwoordelijk voor is. We hebben daarnaast ook voor alle PDL-zorggebieden toetsformulieren ontwikkeld en cri-

40

Je hebt het over “zoekend reageren”, kan je daar iets meer over zeggen? Zoekend reageren is een term uit het boek over Geïntegreerde Belevingsgerichte Zorg van Cora van der Kooij van het IMOZ (Instituut voor Maieutische Ontwikkeling in de Zorgpraktijk) ‘Een glimlach in het voorbijgaan’. De grondlegger van de PDL, Jan van Eijle heeft het over ‘tasten naar zinvol contact’. Ze hebben het beiden over hetzelfde: een attitude van bereidheid tot invoelen en zoeken naar contact op basis van gelijkwaardigheid en wederkerigheid. Belevingsgerichte Zorg en PDL sluiten naadloos op elkaar aan. Geef je dan per scholing steeds het hele pakket, of stel je per afdeling scholingsbehoeften vast? Ik geef in principe steeds het totale scholingspakket. Bij de introductie in PDL leg ik het verband tussen cognitieve achteruitgang, het Rakt concept (aangepast) en het prothese-denken. Bij het prothese denken zoek je naar voor de individuele cliënt betekenisvolle input, die het tekort aan oriëntatie kan compenseren of in ieder geval aanvullen. Dat kan zijn op cognitief, emotioneel, of


zintuiglijk niveau. Er zijn verschillende prothese modellen. ROT, Validation, PDL en ook het Rakt-concept zijn prothese-modellen. Het belevingsgerichte denken is hierop gebaseerd. Verzorgenden krijgen weinig kennis mee over het ziektebeeld dementie en cognitieve achteruitgang in het algemeen. Nieuwe (en oude) medewerkers hebben daar steeds weer scholing in nodig. Uit de problemen waar verzorgenden tegenaan (blijven) lopen, blijkt steeds weer dat het verband leggen tussen het gedrag van cliënten, het gedesoriënteerd zijn door de dementie en de mogelijkheden die PDL biedt, lastig is.

Je noemde het Rakt-concept. In jouw visie verklaart dit model waarom PDL werkt. Kan je dit toelichten? Het Rakt concept is een zeer bruikbare werkhypothese en tot nu tot de enige. Het uitgangspunt is hetzelfde als bij het prothese denken. Een centraal gegeven bij dementie is het gedesoriënteerd zijn. Het prothese denken probeert het ‘tekort’ aan oriëntatie te compenseren. Het Rakt concept gaat over het compenseren van tekorten in het houdings- en lichaamsgevoel door input van buiten-

Waaruit bestaat jullie scholing? Dit pakket bestaat uit de volgende drie onderdelen: · een introductie in Belevingsgerichte Zorg, gebaseerd op de visie van het IMOZ, · een inleiding in PDL. In dit onderdeel worden de empirische effecten van PDL gekoppeld aan het prothese denken en het Rakt-concept, zodat duidelijk wordt waaróm PDL werkt en · het derde onderdeel bestaat uit het oefenen van de PDL-technieken en vaardigheden op elkaar, gerelateerd aan de protocollen uit de Zorgstandaard. De cursus heeft een theoretische inleiding, maar is verder heel praktijk- en belevingsgericht opgezet: alle technieken en vaardigheden worden op elkaar geoefend. Om de positie van afhankelijke, gedesoriënteerde cliënten zo dicht mogelijk te naderen, hebben degenen die proefpersoon zijn een blinddoek om en wordt je niet verteld wat er gaat gebeuren. Je ervaart dus aan den lijve hoe het is om op bed ‘gewassen’ te worden, gekleed te worden, incontinentie materiaal om te krijgen, gedraaid te worden, met de tillift uit bed gehaald te worden, in een rolstoel te zitten en vervoerd te worden en gevoed te worden. Allemaal met een blinddoek om, non-verbaal. Voor iedereen is dat een indrukwekkende ervaring. Je begrijpt cliënten ineens veel beter. De totale cursus beslaat 7 scholingsdagen. Met medewerkers die de cursus hebben gevolgd, kijk ik net zolang mee bij het verzorgen van PDL-cliënten tot ze van mij groen licht krijgen en getoetst kunnen worden door de PDL-specialist van hun afdeling. Als zij eenmaal gekwalificeerd PDL-medewerker zijn, zijn zij tot jaarlijkse hertoetsing en eventuele bijscholing verplicht.


“... belevingsgerichte Zorg en PDL zijn voorwaarden voor kwaliteit ...”

af: op zintuiglijk niveau dus. Het Rakt-concept gaat ook over de neurologische houdingsreflexen die door het verdwijnen van de propriocepsis ontstaan. Dat komt niet in de inleiding voor de verzorgenden aan de orde, dat is het terrein van de fysio/oefentherapeut. Gebruiken jullie ook PDL-technieken op andere afdelingen of in verzorgingshuizen? Mijn organisatie heeft de afgelopen jaren twee grote fusies doorgemaakt. Daardoor is deze combinatie van Belevingsgerichte Zorg en PDL beperkt gebleven tot de psychogeriatrische afdelingen van locatie Albert van Koningsbruggen. Maar ook in verzorgingshuizen en op somatische afdelingen zou het veel kunnen betekenen. Vooral de attitude van belevingsgericht, zoekend reageren. Het klinkt allemaal heel indrukwekkend. Heb je het idee dat je nu klaar bent? Nee, klaar zijn we niet. We zijn wel aardig op weg. Maar er zijn natuurlijk weer nieuwe ontwikkelingen zowel op het gebied van Belevingsgerichte Zorg als van PDL. Het scholen, meekijken en toetsen gaat natuurlijk door. En ik hoop dat we ooit zover komen dat we als organisatie het PDL-Certificaat van de Stichting PDL kunnen halen. Dat is voor mij toch wel het einddoel.

41

Bovendien is er op de PG afdelingen van Koningsbruggen bij de verzorgenden een bewustwordingsproces op gang gekomen. Stilstaan bij de vraag wat een cliënt van je wil en reflecteren op wat het effect van je eigen handelen is. Dat proces moet gevoed en verdiept worden anders komt het tot stilstand. In het kader daarvan hebben we een begin gemaakt met de Belevingsgerichte Zorgbespreking. Ook een instrument van het IMOZ. Een bespreking waarbij we uitgebreid ingaan op de interactie tussen cliënten en verzorgenden. Het aardige is dat verzorgenden hierdoor stilstaan bij de diepgang van een zorgrelatie. Dat doet hun zelfvertrouwen goed en werkt heel motiverend. De kwaliteit van de zorg én het werkplezier nemen toe. Hoe zie je de ontwikkeling van PDL in de toekomst? Ik denk dat Belevingsgerichte Zorg en PDL onmisbare fundamenten zijn voor goede zorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ook thuiszorg. Het feit dat we steeds ouder worden heeft ook een keerzijde. Als je maar oud genoeg wordt, komt er een moment waarop je zorgafhankelijk wordt. Dan is het goed te weten dat er zorg bestaat, die uitgaat van gelijkwaardigheid en wederkerigheid. Wat mij betreft zijn Belevingsgerichte Zorg en PDL-voorwaarden voor kwaliteit en kan de ouderenzorg niet zonder.

42


Recensies van het gevonden materiaal in de praktijk en het regelmatig evalueren van het proces en het resultaat. In Deel II worden de stappen van de methodiek voor verschillende onderzoekstypen uitgewerkt en toegelicht met voorbeelden uit de paramedische beroepspraktijk. De volgende typen komen aan de orde: kwalitatief onderzoek, diagnostisch onderzoek, interventie onderzoek, economisch evaluatie onderzoek, systematische reviews en richtlijnen.

Evidence-based practice voor paramedici Methodiek en implementatie Redactie: Chris Kuiper e.a. Het boek Evidence-based practice voor paramedici bevat concrete handvatten voor toepassing en implementatie van de methodiek van EBP in de dagelijkse praktijk van de paramedicus. In Deel I worden de uitgangspunten van EBP beschreven. Daarna wordt de methodiek door middel van de volgende stappen gepresenteerd: klinisch probleem vertalen in een te beantwoorden vraag volgens de PICO regels ( Patiënt-Interventie-Coïnterventie en Outcome), het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal, het beoordelen van het gevonden bewijs, het toepassen


Het derde deel gaat over de implementatie van de methodiek op verschillende niveaus. Het niveau van het individueel handelen van de behandelend paramedicus, de zorgorganisatie, de paramedische beroepen en het onderwijs. Het boek sluit af met een verslag van de discussie over de waarden binnen de EBP. Na het lezen van het boek heeft de lezer meer inzicht gekregen in de methode, de onderzoekstypen en de implementatie van de EBP. Vooral in de complexiteit ervan. Ondanks het feit dat er veel handvatten in het boek staan en de methode in diverse contexten herhaald wordt kan ik met deze kennis nog niet aan de slag. Om EBP toe te gaan passen heb je naast dit boek echt nog ondersteuning nodig als je nog niet veel gewerkt hebt met de materie. Tijd is ook een belangrijke factor, zoals in het boek op diverse plaatsen aangegeven wordt.

Natuurlijk hoeft men het boek niet helemaal te lezen. Diegene die al veel met EBP bezig is, kan uit het boek alleen dat hoofdstuk lezen waar men wat meer achtergronden over wil weten, voor leidinggevenden en docenten zijn vooral de hoofdstukken met betrekking tot de implementatie interessant. Het boek benadrukt in meerdere hoofdstukken dat niet alleen het wetenschappelijk bewijs het uitgangspunt van de behandeling is. De behandelaar moet er kritisch naar blijven kijken. Eigen ervaring en niet in het minst het erbij betrekken van de wensen van de patiënt komen hierbij regelmatig naar voren. Het is een pittig boek, dat je niet zomaar in een avond uitleest. Je moet zelf een keuze maken of je leest om kennis te nemen van de EBP of dat je je er helemaal in wil verdiepen en de stof eigen maken, met of zonder ondersteuning van een meer ervaren en enthousiaste EBP’er. LEMMA BV, ISBN 90 5931 210 4, 315 pagina’s Conny van Engelen

43

Recensies

Inspanningsfysiologie oefentherapie en training J.J. de Moree, M.W.A. Jongert, G. van der Poel De auteurs zijn er in geslaagd een compact Nederlandstalig leerboek over inspanningsfysiologie in relatie tot oefentherapie en training te schrijven. Dit boek is geschikt voor de behandelingen van andere doelgroepen dan (top)sporters. In dit boek beschrijven de auteurs de meest actuele stand van zaken in de trainingsleer en inspaningsfysiologie in directe relatie tot training en oefentherapie. Op vele opleidingen fysiotherapie is trainingsleer nog een ondergeschoven kindje. In deze tijd waar de fysiotherapie steeds meer bestaat uit een handsoff benadering waarbij de fysiotherapeut steeds meer begeleidt en adviseert, is dit een slechte zaak. De fysiotherapeut manifesteert zich als deskundige


op het gebied van bewegen en moet dus een terdege kennis van o.a. inspanningsfysiologie en trainingsleer bezitten. Zeker wanneer specifieke doelgroepen (COPD, ouderen etc.) worden begeleidt. Het boek bestaat uit twee modules. In module 1 wordt de belangrijkste inspanningsfyiologie beschreven en komen de normale functionele aanpassingen aan inspanningen aan de orde. In module 2 wordt de trainingsleer besproken om zo de belasting van het lichaam in oefenen trainingssituaties te kunnen bepalen en te verhogen. Door het veelvuldig gebruik maken van casusbeschrijvingen proberen de auteurs zoveel mogelijk de link naar de praktijk te leggen. In het laatste hoofdstuk worden de trainingseffecten en training van specifieke doelgroepen (sporters, ouderen, COPD-, hart-, osteoporose-, obesitas-, artrose- en diabetes-patiënten) beschreven. Of dit voor elke fysiotherapeut voldoende informatie bevat om daadwerkelijk deze groepen verantwoord te kunnen trainen is nog de vraag. De klinische inspanningsfysiologie en specifieke trainingsmethoden worden hier niet diepgaand besproken. Terecht vermelden de auteurs dan ook dat de kennis uit dit boek onvoldoende is om groepen COPD en hartpatiënten verantwoord te kunnen trainen. Een aanvullende opleiding is aan te bevelen.

groepen raadzaam. Dit boek richt zich uitsluitend op de fysiologie en trainingsleer. Zeker voor het begeleiden van specifieke doelgroepen is veelal meer kennis nodig De auteurs verwijzen dan ook naar andere handboeken. De moderne fysiotherapeut moet echter worden geacht zelfstandig actuele informatie te kunnen vinden met behulp van de vele zoekmachines (Pubmed etc.) op internet. Al met al een aanrader voor zowel de beginnende als ervaren fysiotherapeut. Bohn Stafleu van Lochum ISBN 90 313 4366 8 315 pagina’s Stefan Janssen

Het is een praktisch en goed leesbaar leerboek met de belangrijkste informatie omtrent trainingsleer en inspanningsfysiologie. Verdere verdieping is bij de begeleiding van specifieke doel-

44

fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents