fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, maart 2010

Vier edities, een column en de discussie over alternatieve therapieën Het is u misschien niet opgevallen maar vorig jaar heeft u vier edities van F&O mogen ontvangen. Naast de reguliere groene, gele en rode F&O, heeft u ook een blauwe F&O ontvangen. De omvang van het totaal aantal bladzijden is in de afgelopen jaren toegenomen van rond de 100 (drie edities van 36 bladzijden) naar meer dan 200 per jaar (vier edities van 52 bladzijden). Een forse toename dus. Deze ontwikkeling wordt mede veroorzaakt doordat er veel gebeurt binnen de geriatrie(fysiotherapie) en er veel wordt geschreven. Wij verwachten deze omvang van F&O zo te kunnen handhaven. In deze eerste editie van dit jaar starten we met een nieuwe rubriek. Prof. Paul Helders heeft toegezegd om in iedere F&O een prikkelende column te schrijven. De ervaring van prof. Helders, zijn brede kijk op zaken en zijn licht ironische toon staan garant voor boeiende bijdragen. De, in de vorige F&O, aangekondigde discussie over de positie van alternatieve en complementaire therapieën in ons vakgebied maakt in deze editie een start met een uitgebreide reactie van André de Gier. Lees in deze context ook het interview met Paul Helders. John Branten Inhoud Pag. 1: Redactioneel voorwoord, Inhoud Pag. 2: Verenigingsnieuws Pag. 4: Colofon, richtlijnen voor auteurs Pag. 6: Ingezonden Pag. 10: Rolstoelpool in AWBZ-instellingen. Linda Hesselink Pag. 13: KRS-krachttrainingsmethode bij ouderen, een alternatief voor de ‘klassieke’ methode? F.J.L. Schellekens, M. Schambergen en N.M. Stolwijk Pag. 21: Buurtzorg doet meer, Pilot geïntegreerde thuiszorg: Buurtzorg+. Noor Kouwenhoven, Janet Riezebos Pag. 31: Interview met Paul Helders. John Branten Pag. 35: Helders’ visie; column Pag. 36: De hulpvraag cliëntspecifiek gemeten, de PSK bij geriatrische cliënten in azM Herstelzorg. H. Muusse, Dr. A.J.H.M. Beurskens Pag. 43: Zijn minimale balans-veranderingen meetbaar met de huidige basismeetinstrumenten voor balans bij CVA-patiënten? Een case report. Elly van Selst, Jacques Neyens, Jeroen Dockx Pag. 50: Recensies

1

Verenigingsnieuws Ingezonden Congressen De congrescommissie, bestaande uit Eefke Wind en Hans Hobbelen, is druk bezig vier congressen te organiseren. • Het voorjaarscongres van de NVFG vindt plaats op 23 april in Kontakt der Kontinenten te Soesterberg. Noteer vast deze datum! De dagvoorzitter is Rob de Bie, hoogleraar aan de Universiteit van Maastricht. Zodra alle sprekers bekend zijn zullen we u meer vertellen. • Het KNGF-congres zalin verband met het WCPT, het wereldcongres, dat in 2011 in Amsterdam zal plaatsvinden, dit jaar één dag zijn en wel op 2 december. Het thema is casuïstiek en de NVFG heeft verschillende voorstellen bij het KNGF ingediend. Er is overleg geweest met de NVFB, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg, om gezamenlijke casussen aan te pakken. • Ook over het programma van het NVFG-najaarscongres dat op 5 november plaatsvindt, wordt al druk nagedacht. • De NVFG en onze Vlaamse collegavereniging hebben het plan opgevat om op het WCPT, het internationale congres Fysiotherapie dat van 20-23juni 2011 plaatsvindt, een programma rond geriatrie te verzorgen. Dat betekent plannen indienen bij IPTOP , de International association of Physical Therapist working with Older People, die het dan weer bij het bestuur van het WCPT indient. Het ingediende programma moet aan allerlei eisen voldoen en ingediend zijn vóór 21 februari 2010. Geen sinecure als je bedenkt dat er intercontinentale sprekers

2

in het programma moeten zitten. Het is prettig om te zien dat zowel professor Gert Kwakkel als professor Ivan Bautmans hebben toegezegd met ons mee te zoeken naar inhoudelijk sterke mensen die ook nog goed hun verhaal in het Engels neer kunnen zetten. Inmiddels is er ook met het Amerikaanse en Australische KNGF contact geweest om goede geriatriefysiotherapie-sprekers te krijgen. • Op 29 mei 2010 zal het Congres Kinesitherapie en Ergotherapie in de Geriatrie plaatsvinden op de Medische Campus van de Vrije Universiteit Brussel te Jette. Het thema is ‘Aanpak van vermoeidheid en Adynamiek’. Ook Nederlandse geriatriefysiotherapeuten kunnen hieraan deelnemen. We hebben de organisatie verzocht ook accreditatie voor het geriatrieregister aan te vragen bij het KNGF. Voor meer informatie kunt de congreswebpagina consulteren: www.vub.ac.be/GERO/congres_K&E_ Ger_2009.html Nieuw bestuurlid In de vorige F en O hadden we een vacature geplaatst voor de portefeuille Wetenschap en Scholing. Daarnaast hebben we ook op andere plaatsen en via persoonlijke contacten fysiotherapeuten geattendeerd op deze vacature. Met grote waarschijnlijkheid kunnen we in de Algemene Ledenvergadering van juni een nieuw bestuurslid aan u voordragen. Eind van dit jaar loopt helaas de 2e zittingstermijn van onze penningmeester Mieke Koning af. Bestuursleden kunnen twee termijnen bestuurslid zijn. Daarna


Verenigingsnieuws zijn ze niet herkiesbaar. In de volgende F en O zullen we het profiel van deze bestuursfunctie omschrijven. Maar mocht u nu al belangstelling hebben en u aan willen melden als kandidaat, dan kunt u contact opnemen met Marije Lubbers ([email protected]). Kwaliteitsindicatoren De NVFG krijgt van verschillende leden uit eerstelijnspraktijken die meedoen aan de meting van kwaliteitsindicatoren berichten dat zij niet kunnen voldoen aan het aanleveren van dertig ingevulde patiëntvragenlijsten, omdat er geen dertig geriatriepatiënten in twee maanden, zijnde

de vastgestelde invulperiode, zijn. Verder blijkt het voor ouderen moeilijk te zijn deze lijsten in te vullen. Wij lezen graag via [email protected] uw ervaringen. Deze ervaringen, vragen en klachten worden verzameld en ingebracht in het overleg met het KNGF. Kijk ook op de site van het KNGF voor de meest recente informatie over de kwaliteitsindicatoren. Fysiotherapie in verzorgings- en verpleeghuizen Naar aanleiding van de twee bijeenkomsten voor leidinggevenden en fysiotherapeuten die op 7 december 2009 georganiseerd zijn door het KNGF en de NVFG, is er een plan

Beleidsdag NVFG


3

Verenigingsnieuws gemaakt om de afdelingen fysiotherapie in verzorgings- en verpleeghuizen beter te positioneren. Dit plan bevat vele onderdelen en zit nu in de goedkeuringsprocedure. Het verslag van deze inspirerende bijeenkomst vindt u op de site van het KNGF bij kennisplein en intramurale fysiotherapie. Let ook op de prachtige cartoons die het verslag opsieren en de moeite waard zijn om op de afdeling te hangen.

we wat er in het werkveld leeft en wat we kunnen doen. Reageer via info@nvfgnet. nl

Beleidsdag NVFG Op 10 februari heeft het NVFG-bestuur onder leiding van onze verenigingsadviseur Janno Barlage, haar jaarlijkse beleidsdag gehad. Het is goed om een aantal onderwerpen goed met elkaar door te kunnen praten. We hebben gesproken over: • wat de doelstelling van de vereniging moet zijn . Dit in het kader van de nieuwe statuten die in de zomer aan u voorgelegd zullen worden. • ons eigen functioneren als bestuur. Waar kunnen we de professionaliteit verbeteren. En ook over, zoals een van de bestuursleden het zei: hoe gaan we het de komende tijd doen met 10 kg werk en 5 kg aan menskracht? • Wie gaat wat wanneer doen in het kader van het jaarplan. Welke leden kunnen we benaderen om met ons de plannen uit te voeren. Contacten met het bestuur We willen graag nog een oproep doen voor als u denkt: ‘Dit moet het bestuur weten, want dat gaat ons vak aan.’ Of u leest dingen waar u het helemaal niet of juist wel mee eens bent. LAAT HET ONS WETEN!!! Vooral door contact met u weten

4


Colofon

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie & Ouderenzorg”

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 24e jaargang, nummer 1, maart 2010, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €40,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l mei 2010. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties.

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek) of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres). 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd (Bracket Format). Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurverwijzingen dienen volgens de Vancouver-stijl te worden vermeld. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte, uitgever, jaartal en paginanummers. Voorbeelden: Kugel J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, Het Spectrum, 1981, 76-91. Beelen F. Creatieve therapie met gezinnen. In: Klijn, WJL (red.). Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991, 11-21. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, volgnummer, jaargang en paginanummers. Voorbeelden: Smits-Engelsman BCM. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1995;105(11):130-6. Patrella RJ, Koval JJ, Cunningham DA, Paterson DH. Can primary care doctors prescribe exercise to improve fitness? The Step Test Exercise Prescription (STEP) project. Am J Prev Med. 2003;24(4):316-22. Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage. 8. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud verduidelijken.

Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best

9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage, 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. 11. Lever het artikel digitaal aan in Word. 12. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen. Adres toezending artikelen en dergelijke: Hoofdredactie F&O, John Branten, [email protected], 024-3228264


5

Ingezonden Therapeutic Touch Inleiding In dit artikel van Joyce Kersten wordt een lans gebroken voor de interventie Therapeutic Touch (TT). Deze interventie blijkt al enige tijd als complementaire interventie binnen het verpleegkundig beroepsdomein beschreven te staan. Joyce stelt dat deze behandelvorm binnen de geriatriefysiotherapie echter nog onbekend is, maar vanwege aangetoonde positieve effecten op onrust, pijn en angst bij psychogeriatrische cliënten zeker meer verdient. Volgens Joyce zou TT als aanvullende behandeling binnen de geriatriefysiotherapie moeten worden geïntroduceerd (1). De redactie van F&O roept op tot reacties vanuit de beroepsgroep waarbij de volgende twee vragen centraal staan: • Hoort een interventie zoals TT binnen het beroepsdomein van de geriatriefysiotherapeut? • Moet de beroepsgroep inspelen op de toenemende vraag van de cliënt naar alternatieve therapieën in de nabije toekomst? Hoewel “Touch” aanraken betekent, blijkt na lezen van het artikel dat de “Touch” bij de interventie niet of nauwelijks plaatsvindt op de huid van het lichaam - zoals gewoonlijk bij therapievormen binnen onze beroepsgroep - maar aan of langs een verondersteld energieveld dat ieder mens blijkt te omgeven en doorstromen volgens TT. Op de foto in het artikel staat een ge-

6

concentreerde “Therapeutic Toucher” (TT-er) achter een opvallend rustig en zeker niet geagiteerde cliënt. Het public relations plaatje is aldus compleet en geslaagd. Joyce, proficiat voor het op het eerste gezicht aannemelijk neerzetten van een betoog ter promotie van TT bij Alzheimerpatiënten. Toch wil ik hier enkele kritische kanttekeningen bij plaatsen.

Theoretische basis TT De theoretische basis van TT wordt gevormd door het veronderstellen van het bestaan van een immaterieel/nietfysisch energieveld dat ieder mens omgeeft en doorstroomt. Met “immaterieel” en “niet-fysisch” plaatst TT zich echter buiten de van kracht zijnde natuurwetenschappen. Dit energieveld kan, zo wordt gesteld, storingen en blokkades vertonen. TT-ers kunnen deze blokkades tastend waarnemen

en wegnemen door het volgen van een globaal stappenplan waarbij topdown strijkende en afslaande bewegingen karakteristiek zijn, die veel gelijkenis blijken te vertonen met de handelingen van magnetiseurs (3). Het energieveld is echter nog nooit met enig meetapparatuur waargenomen behalve dan blijkbaar met de subtiele vingers van TT-ers - en het werkelijk bestaan ervan is dan ook niet wetenschappelijk bewezen (1,2,3). Uit het feit dat het al of niet bestaan van het energieveld waaraan het gehele werkingsmechanisme van TT wordt toegeschreven, onmogelijk te toetsen valt, kan geconcludeerd worden dat TT gefundeerd is op een niet te weerleggen theorie en kan dus bestempeld worden als pseudowetenschappelijk. De beroepsgroep zou zich mijns inziens niet moeten inlaten met welke vorm van pseudowetenschap dan ook. Zodoende

Alternatieve en complementaire therapieën, wat is uw mening? In de vorige editie heeft de redactie u gevraagd te reageren op de positie van alternatieve en complementaire behandelvormen binnen onze beroepsgroep. Hoe is de verhouding tot het streven naar evidence based practice? Wat moet je als behandelaar met mensen die specifiek vragen naar dergelijk behandelingen? In deze brievenrubriek plaatsen wij een reactie van André de Gier op het artikel over Therapeutic Touch uit de vorige F&O. In dit kader is het ook interessant om het interview met Paul Helders te lezen. Reageren op dit thema (en andere onderwerpen) blijft mogelijk. Reacties richten aan het e-mailadres uit de colofon. De redactie


Ingezonden is de kans namelijk groot dat de professie zich op een hellend vlak begeeft richting esoterie en zogenaamde paranormale activiteiten.

Vakfilosofie (geriatrie)fysiotherapie De (geriatrie)fysiotherapie is gefundeerd op het bio-psycho-sociaal model, zoals blijkt uit het toepassen van onder andere het ICF-model (4) en het MDBB-model (5), maar dat moet zeker geen “bio-psycho-socio-spirituo”model worden. De (geriatrie)fysiotherapie steunt dus op een bepaalde vorm van holisme. Deze vorm van holisme (het emergent materialisme) veronderstelt het verschijnen van nieuwe eigenschappen op ieder hoger niveau van biologische organisatie. Het adagium “het geheel is meer dan de som der delen” is hier van toepassing (6,7).

Pandimensionaal holisme TT TT werd ontwikkeld in de jaren ‘70 door Dolores Krieger, hoogleraar verpleegkunde aan de Universiteit van New York. Zij werkte nauw samen met haar paranormaal begaafde vriendin Dora Kunz, voorzitster van de Amerikaanse Theosofische Vereniging en schrijfster van occulte boeken. Krieger werd ook gesteund door de vermaarde Martha Rogers (emeritus hoogleraar) die een nieuw soort verpleegkunde, de zogenaamde Science of Unitary Human Beings propageerde (3). Rogers omschrijft de mens als een onherleidbaar en ondeelbaar vierdimensionaal energieveld, dat in wederkerige uit-


wisseling met het omgevingsveld een dynamisch golfpatroon vormt. Zij noemde dit pandimensionaal holisme. De wetenschap van Rogers had echter één manco: het was onduidelijk hoe deze in de praktijk moest worden gebracht. Rogers liet enkele studenten promoveren op fysiologisch onderzoek naar de veronderstelde energievelden, maar dat leverde niets op. Kriegers TT kwam daarom als geroepen. Deze bood de gelegenheid de energievelden zelf te ervaren en te beïnvloeden (3). Hopelijk is uit het voorgaande duidelijk geworden dat het holisme waar de (geriatrie)fysiotherapie op steunt van geheel andere aard is dan het pandimensionale holisme waar TT op steunt.

Kennisleer (geriatrie)fysiotherapie Op het gebied van de kennisleer steunt de (geriatrie)fysiotherapie op het reductionisme door het toepassen van vereenvoudiging op theorieën en concepten. Hierbij wordt getracht een vereenvoudigd theoretisch model van het verschijnsel in de werkelijkheid te maken ten einde te komen tot verbeterd inzicht en daarmee gepaste samenhangende behandelstrategieën. Deze theorieën en concepten worden vervolgens in werkelijkheid getoetst op waarheidsgehalte. De uitkomsten van de toetsing bepalen het al of niet aannemen van de veronderstelde theorie. Theorieën die überhaupt niet getoetst kunnen worden, worden verworpen en kunnen dan ook geen verklaringsgrond zijn voor de resultaten van bepaalde

behandelpraktijken.

Verenigbaarheid TT met geriatriefysiotherapie: conclusie TT blijkt niet te stroken met de uitgangspunten van de (geriatrie)fysiotherapie. TT claimt het bestaan van een pandimensionaal holisme, een soort alomvattende verwevenheid van energievelden tegenover het beperkter, maar wel algemeen geaccepteerde holisme van de (geriatrie)fysiotherapie. TT bestaat op kennisgebied uit concepten en theorieën die niet bevestigd kunnen worden, zodat de theoretische kennis waarop TT zich baseert speculatief is.

Bespreking verricht onderzoek TT Rest mij nog het methodologisch niveau van de gedane onderzoeken van TT te bespreken. Uit het artikel van Joyce en een internetbron blijkt al snel dat nogal wat tekortkomingen kunnen worden aangewezen op het gebied van de kwaliteit van het onderzoek (1,2,3). Over onderzoeksdesign, mate van blindering, mate van controle van variabelen en mate van eenduidige definitie van onrustgedrag valt heel veel op te merken, zodat geconcludeerd kan worden dat de onderzoeken van matige kwaliteit zijn. Het is doorgaans niet mogelijk om ondubbelzinnige conclusies uit matig onderzoek te trekken. Joyce oppert dan ook terecht enkele zinvolle voorstellen bij de discussie ter verbetering van onderzoek naar TT. De vijf onderzoeken van TT bij Alz-

7

Ingezonden heimerpatiënten laten significante effecten zien ten opzichte van de controlegroepen. Deze effecten zien we vooral op ontspanning en verminderde agitatie. De mate van significantie en p-waarde kan uit het artikel helaas niet achterhaald worden. Of de significantie betrekking heeft op de statistische validiteit of ecologische validiteit blijft ook een open vraag. Ook wordt niet duidelijk waar de Pseudo-TT’s uit bestonden in de onderzoeken van Woods en Hawrarik. Ik doe graag een voorstel voor een nuttig dubbelblind gerandomiseerd vergelijkend onderzoek tussen TT en Pseudo-TT, waarbij de Pseudo-TT wordt gevormd door geconcentreerde bottom-up strijkingen in plaats van de gebruikelijke topdown strijkingen bij de echte TT. Ik voorspel geen noemenswaardige effectverschillen indien de overige variabelen constant worden gehouden. Uit het onderzoek van Snyder wordt wel duidelijk dat zowel TT als de handmassage meer ontspanning en vermindering van onrust ten opzichte van de uitgangssituatie en controlegroep laten zien. TT claimt het normaliseren/ optimaliseren van het energieveld in en rondom de cliënt, waardoor volgens deze leer ontspanning/stressreductie zal ontstaan. Handmassage zal door het lokale aangrijpingsgebied geen algehele energienormalisatie/optimalisatie kunnen bewerkstelligen, zodat de energieverstoring hierbij niet verholpen zal worden. Niettemin vond

8

toch ontspanning plaats. Dit wijst mijns inziens naar andere veroorzakers van effectiviteit bij zowel handmassage als bij TT dan de veronderstelde energienormalisatie/-optimalisatie.

Placebo-effect De wetenschapsfilosofie leert ons volgens het spaarzaamheidprincipe dat je niet meer veronderstellingen in een theorie moet invoeren dan strikt nodig is voor de verklaring (7). De positieve effecten van TT die in de praktijk bij Alzheimerpatiënten worden gevonden berusten dan ook, bij gebrek aan een plausibele wetenschappelijke hypothese, op het placebo-effect. Een placeboeffect is wel degelijk een werkelijk effect, maar steunt op andere kenmerken dan de specifieke kenmerken van de toegepaste interventie. Placebo-effecten zijn dan ook doorgaans in variabele mate aanwezig bij zowel werkzame als niet-werkzame interventies. Joyce ondersteunt het belang van het placebo-effect min of meer door op pagina 29 te stellen: “…allereerst heeft TT effect op het niveau van de relatie tussen de dementerende patiënt en de therapeut. Eerder is gesteld dat het bij deze patiëntengroep belangrijk is om vertrouwen en veiligheid te creëren. Het centeren, de eerste stap in de TT-methode, is van belang in de communicatie met de patiënt. Het zelf ontspannen geeft rust bij de therapeut, waardoor de volle aandacht op de patiënt gericht kan zijn…” en even verder “…door een compassievolle attitude ontstaat een persoonlijk en betekenis-

vol contact...” en “…door TT aan te bieden besteed je aandacht aan de hele persoon...” (1). Echter, aandacht hebben voor gehele patiënt en niet alleen de deelklacht zien zoals “die meneer met de nieuwe heup”(1), kan ook op een andere wijze dan met esoterische TT bereikt worden, namelijk door als behandelaar empathisch te zijn. De behandelaar tracht zich in te leven in en aan te sluiten bij de belevingswereld van de cliënt en hiervoor is natuurlijk gerichte bewuste aandacht met inschakeling van alle zintuigen een vereiste. Detecteren en uitwisselen van in nevelen gehulde energiestromen is hiervoor niet noodzakelijk. Nogmaals, het aannemen van de interventie TT gebaseerd op pseudowetenschappelijke gronden raad ik ten sterkste af. Het zal het wetenschappelijk imago van de beroepsgroep geen goed doen.

Inspraak van cliënten Het is uiteraard belangrijk dat de cliënt inspraak heeft bij het vaststellen van de hulpvraag. Inspraak bij het bepalen van de strategie om de behandeldoelen te verwezenlijken is mijns inziens alleen mogelijk als een keuze tussen verschillende effectieve behandelstrategieën mogelijk is. Het gaat te ver als de geriatriefysiotherapeut zijn behandelarsenaal dient te schikken naar de voorkeuren van de cliënt. De behandelstrategieën kunnen de modetrends van de cliënt niet ongelimiteerd volgen. Het moet geen “u vraagt en wij draaien” worden. Professionele kennis en


Ingezonden vaardigheden, ervaring, doelmatigheid en evidentie zijn en blijven belangrijke determinanten bij het vaststellen van het behandelarsenaal.

Goedgelovig of scepticus Bij een keuze binnen het continuüm goedgelovige of scepticus lijkt een attitude richting de scepticus een gezondere attitude voor de (geriatrie) fysiotherapie. Dit laat onverlet dat de behandelaar zich natuurlijk vrij moet voelen om zich buiten werktijd bezig te houden met allerhande occulte/paranormale/esoterische activiteiten als hij of zij denkt daar wel bij te varen. Het welnessgevoel bij de therapeut is tenslotte van doorslaggevend belang binnen het kunnen aangaan van gezonde, aandachtsvolle relaties met cliënten. Dus vooral blijven doen, maar niet in werktijd van de geriatriefysiotherapeut graag! André de Gier, Geriatriefysiotherapeut, HWWZorg, Verpleeghuis de Eshoeve, Email; [email protected]

Literatuurlijst 1) Kersten J. (Fysio) therapeutic Touch? Een verkenning van therapeutic touch als aanvulling in de geriatriefysiotherapie. F&O. 2009;(23)4:23-32. 2) Nanninga R. Therapeutic Touch. Bron: Skepter 9(4), december 1996, te downloaden op http:// www.skepsis.nl. 3) Nanninga R. De zuster wil strijken. Bron: Intermediair, 22 november 1996, te downloaden op http://www.skepsis.nl. 4) Nederlandse vertaling van de “international Classification of functioning, Disabillity and Health. Compilatie,WHO FIC Collaborating centre in the Netherlands. RIVM, Bilthoven, 2002. 5) Hagenaars LHA, Bos JM. Over de kunst van het hulpverlenen, het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidmodel: een vakfilosofisch model voor een menswaardige gezondheidszorg. NPI, Amersfoort, 3e druk, maart 2006. 6) Gier A de. Het MDBB-model: grootlicht, dimlicht of dwaallicht? Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2008;(26)2:5971. 7) Meer P van der. Fysiotherapie, Holisme en Reductionisme. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2005;(23):197-216.

8) Regt H de, Dooremalen H. Wat een onzin! Wetenschap en het paranormale. Boom, 2008, p.53 en 121-122.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].


9

Rolstoelpool in AWBZinstellingen Linda Hesselink

introductie De verstrekking van individueel aangepaste rolstoelen in zorginstellingen wordt gefinancierd vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en is in handen van zorgkantoren. Tweederde van de zorgkantoren in Nederland is de afgelopen jaren overgegaan op het “Concept Rolstoelpool”. Het idee voor een rolstoeldepot is uitgegroeid tot een omvangrijk, integraal concept waarbij naast indiceerders ook leveranciers en depothouders betrokken zijn. In dit artikel worden enkele aspecten van het “Concept Rolstoelpool” uitgelicht. Deze raken de werkzaamheden van fysiotherapeuten en ergotherapeuten in AWBZ-instellingen die volgens het “Concept rolstoelpool” werken. Voordelen worden genoemd en kanttekeningen geplaatst. De

Auteur: Linda Hesselink Projectmanager Zorgplan BV; Zorgplan is een project- en adviesorganisatie dat veranderingen in de zorg werkbaar maakt Postbus 136 6980 AC Doesburg Telefoonnummer: 0313- 48 41 47 E-mailadres: [email protected]

10

Inleiding: in meerdere regio’s in Nederland geschiedt de verstrekking van rolstoelen voor bewoners van AWBZ-instellingen door middel van een zogenaamde “rolstoelpool”. Ergotherapeuten, maar ook veel fysiotherapeuten zijn betrokken bij het traject van indicatie, aanvraag, af- en inlevering. Onderstaand artikel geeft een toelichting op het ontstaan, de werkwijze en de huidige situatie rondom het poolen van rolstoelen.

auteur staat stil bij wat de Rolstoelpool oplevert voor bewoners van AWBZ-instellingen. De doelstelling van de rolstoelpool is het verhogen van de kwaliteit en doelmatigheid van rolstoelverstrekkingen. Kernelementen uit het concept zijn: • Uniformeren, objectiveren en standaardiseren van de indicatiestelling • Hergebruik (poolen) van rolstoelen door het instellen van een rolstoeldepot • Werken met een standaardpakket rolstoelen • Geprotocolleerde samenwerking tussen betrokken partijen • Optimaliseren van het administratieve proces Voor bewoners van AWBZ-instel-

lingen moet dit resulteren in kwalitatief goede verstrekkingen die betaalbaar zijn en in de toekomst ook blijven. Fysiotherapeuten en ergotherapeuten verzorgen de indicatiestelling, de productkeuze en de aanvraag van een rolstoel en zijn verantwoordelijkheid voor het bepalen van een doelmatige productoplossing voor de bewoner. Met behulp van speciaal ontwikkelde software (Zorginfo) wordt binnen het “Concept Rolstoelpool” de indicatiestelling geobjectiveerd en is inzichtelijk waarom een bepaalde rolstoel voor de bewoner noodzakelijk wordt geacht. Voor de bewoner van een AWBZ-instelling verandert er niets aan de indicatie, maar de nadruk ligt meer op het proces van verstrekken van de rolstoel.


Dit komt ten goede aan de betaalbaarheid en dus beschikbaarheid van rolstoelen voor bewoners van AWBZ-instellingen. Indiceerders

wel depothouder als fysio/ergotherapeuten. Als geen passende rolstoel in depot aanwezig is, kan de rolstoel bij de leverancier worden

“…het concept rolstoelpool dient het belang van meerdere partijen…”

gevan aan dat het soms moeilijk is om grenzen aan bewoners en/of familie aan te geven voor wat betreft de noodzaak van een bepaalde voorziening. De wettelijke bepalingen en de functionele indicatiestelling kunnen fysio/ergotherapeuten hierbij ondersteunen. Hergebruik Een voorkeurspakket rolstoelen en het regionaal beheren (poolen) van alle niet in gebruik zijnde rolstoelen bevordert dat door het zorgkantoor aangeschafte voorzieningen opnieuw kunnen worden ingezet. Het voorkeurspakket is door het zorgkantoor, fysiotherapeuten en ergotherapeuten vastgesteld en bevat een aantal rolstoelen met brede inzetmogelijkheden waardoor hergebruik eenvoudiger wordt. Het concept biedt ruimte om van het voorkeurspakket af te wijken. De ervaring leert dat een herverstrekking van rolstoelen en onderdelen van minimaal 80% kan worden bereikt. Voor de fysio/ergotherapeut brengt deze procedure met zich mee dat in overleg met de depothouder wordt bepaald of er (op basis van de gegenereerde producteisen) een passende voorziening voor de bewoner in depot aanwezig is. Dit stelt eisen aan de productkennis van zo-


besteld. Inherent aan de werkwijze is dat niet altijd het voorkeursmerk van de therapeut kan worden ingezet. Voor bewoners van AWBZinstelingen verandert er niets aan de indicatie, maar wordt vaker een eerder gebruikte rolstoel ingezet. Gereinigd en indien nodig voorzien van nieuwe onderdelen.

Om processen te vereenvoudigen is gekozen voor een procedure van melden of aanvragen. Rolstoelen die vallen binnen de meldingsprocedure kunnen direct door de fysiotherapeut worden ingezet. Het zorgkantoor controleert achteraf, waardoor de snelheid van inzet wordt bevorderd en bewoners van AWBZ- instellingen eerder een rolstoel tot hun beschikking hebben. Voor fysiotherapeuten betekent het werken met de software van Zorginfo een omschakeling. Door gebruik van de webapplicatie ZorgInfo is de aanvraag tot en met de declaratie geüniformeerd en papierloos geregeld. Een uniforme procedure is noodzakelijk om de grote hoeveelheid aanvragen op

“…functionele indicatiestelling objectiveert het noodzakelijke hulpmiddel…”

Ergo- en fysiotherapeut Verantwoordelijkheden van de fysio/ergotherapeut betreffen onder andere de indicatiestelling, overleg met depothouder over rolstoelen in depot, afstemming met de leverancier over productoplossingen en het accorderen van de diensten van de leverancier aan het zorgkantoor. Het zorkantoor betaalt de facturen rechtstreeks aan de leverancier, terwijl voorheen instellingen met de facturatie waren belast. Een goede afstemming met de depothouder, leverancier en zorkgkantoormedewerker vergt in het begin meer tijd van de fysio/ergotherapeut.

het zorgkantoor efficiënt te kunnen verwerken. De ZorgInfo software wordt via internet beschikbaar gesteld en indiceerders en het zorgkantoor kunnen hierop inloggen. Indiceerders geven aan dat ervaring met Zorginfo ook weer de benodigde tijd voor aanvragen vermindert. ZorgInfo biedt (als bedrijf) tijdens kantooruren een helpdesk service aan indiceerders. Tot slot De rolstoelpool is nog steeds in ontwikkeling. Tot nu toe heeft de Rolstoelpool gezorgd voor een snellere beschikbaarheid van betaalbare en kwalitatief goede voorzieningen. Er wordt binnen het

11

proces van verstrekking een beroep gedaan op de verantwoordelijkheid en deskundigheid van de verschillende disciplines. Ruimte voor verbetering van de processen blijft echter aanwezig. In evaluaties en tijdens gebruikersbijeenkomsten worden verbeterpunten geïnventariseerd en samen wordt bekeken waar de prioriteiten liggen. Het

12

doel blijft dat een bewoner in een AWBZ-instellingen snel over een passende rolstoel kan beschikken, betrokken zorgverleners zich optimaal kunnen richten op het uitoefenen van hun vak en dat de betaalbaarheid van de verstrekkingen is gewaarborgd.


KRS-krachttrainingsmethode bij ouderen, een alternatief voor de ‘klassieke’ methode? F.J.L. Schellekens, M. Schambergen en N.M. Stolwijk

Inleiding Vergrijzing is in Nederland een algemeen bekend fenomeen. Een combinatie van de babyboom in de jaren na de Tweede Wereldoorlog en de steeds hogere levensverwachting, maakt dat de bevolkingssamenstelling ingrijpend aan het veranderen is. Vooral de stijging van het aantal hoogbejaarden zal een grotere belasting voor de gezondheidszorg vormen (1). Veroudering gaat gepaard met een verlies aan kracht, krachtuithoudingsvermogen, spiermassa, botdichtheid en coördinatie (2-5). Dit natuurlijke verouderingspro-

F.J.L. Schellekens en M. Schambergen waren ten tijde van schrijven student fysiotherapie aan het Instituut Paramedische Studies, Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. N.M. Stolwijk is fysiotherapeut/bewegingswetenschapper en docent opleiding Fysiotherapie, Instituut Paramedische Studies, Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Correspondentie adres: FJL Schellekens, loid_schellekens@ hotmail.com


Krachttraining is binnen de fysiotherapie voor kwetsbare ouderen een krachtige interventie. Veelal wordt er op de klassieke wijze getraind. De laatste jaren worden verschillende nieuwe trainingstechnieken ontwikkeld en getoetst. Dit artikel plaatst de KRS-methode (Kracht Revalidatie Systeem) tegenover de klassieke PRT-methode (Physical Rehabilitation Training) en onderzoekt het verschil in effectiviteit.

ces wordt nog eens versneld door de beperkte lichaamsbeweging bij veel ouderen. Dit alles heeft gevolgen voor het dagelijks functioneren van ouderen. De mobiliteit neemt af, het loopvermogen en balans verminderen en het risico op vallen neemt toe (6). Het behoud van mobiliteit en zelfstandigheid is dan ook een belangrijk doel voor de oudere (6-7). Er is al veel onderzoek gedaan naar het effect van krachttraining bij ouderen. Hieruit blijkt dat krachttraining tot op hoge leeftijd effectief kan zijn. Krachttraining heeft niet alleen effect op de spierkracht maar ook op de loopsnelheid, het opstaan uit een stoel en de balans (3,8-11). Dit is bevorderlijk voor

de mobiliteit en zelfstandigheid van de oudere. De KNGF-richtlijn COPD adviseert perifere spierkracht te trainen met een intensiteit van 60-80% van het één herhalingsmaximum (1RM) (12). Bij voorkeur worden twee tot drie sets van acht tot twaalf herhalingen per spiergroep uitgevoerd met een frequentie van twee tot drie keer per week. Dit is conform de klassieke methode van krachttraining zoals die ook in veel trainingsprogramma’s en onderzoeksprotocollen voor ouderen wordt gehanteerd (13,14). Een andere krachttrainingsmethode is het Kracht Revalidatie Systeem (KRS), ontwikkeld door Toine van de Goolberg (15). De

13

KRS-methode is ontwikkeld voor sportrevalidatie waarbij de krachtsystemen gebaseerd zijn op reeds bekende trainingsleer en ervaringsdeskundigheid van de ontwikkelaars. De KRS-methode legt de nadruk op coördinatie en herhalingen in plaats van op trainingsgewicht. Men traint bij iedere oefening na een warming-upserie de volgende drie series tot een juiste coördinatieve uitvoering niet meer mogelijk is, waardoor elke serie tot vermoeidheid getraind wordt. Een vergelijkbare methode is de PRT-methode (Physical Rehabilitation Training), ontwikkeld door Van Wingerden en de International Academy of Sportscience (IAS). Deze krachttrainingsmethode werkt op eenzelfde wijze als de KRS-krachttrainingsmethode. Via de nascholingen van de IAS komen steeds meer fysiotherapeuten in aanraking met deze methoden van krachttraining. Het is niet bekend wat het verschil is in effect op perifere spierkracht tussen de KRS-methode en de klassieke methode. Factoren die een rol kunnen spelen op een mogelijk verschil in effect op perifere spierkracht zijn onder andere de warming-upserie die gebruikelijk is bij de KRS-methode en motivatie van de cliënt. Een specifieke warming-up heeft een verhoogde bloedstroom naar de spieren tot gevolg; dit komt de oxidatie in spiervezels ten goede. Daarnaast zou een warming-up de mechanische efficiëntie, de impulsgeleiding van de zenuwen en de sensitiviteit van de zenuwreceptoren kunnen verbeteren (16). Omdat de KRSmethode standaard een specifieke warming-upserie bevat en de klassieke methode niet, kan het zijn dat

14

de KRS-methode een betere trainingsprikkel geeft (12,22). Ten tweede kan motivatie van invloed zijn op de trainingsintensiteit. Bij de klassieke methode is sprake van een specifiek doel, namelijk het uitvoeren van een vaststaand aantal herhalingen. Bij de KRS-methode herhaald men de oefening tot een juiste coördinatieve uitvoering niet meer mogelijk is. Dit is een vage (niet specifieke) doelstelling. Uit onderzoek blijkt dat een specifiek en moeilijker te behalen doel leidt tot betere prestaties dan vage doelen (17). Een vaag doel heeft meer mogelijke uitkomsten. Dit geeft eerder voldoening, ook bij uitkomsten die lager liggen dan het potentieel (17). Anderzijds zou men kunnen stellen dat het voordeel van de KRS-methode is dat men elke serie tot vermoeidheid traint. Dit in tegenstelling tot de klassieke methode waarbij vaak pas tijdens de derde serie specifieke vermoeidheid optreedt (12). Het doel van dit onderzoek is om het verschil in effectiviteit op de maximale perifere spierkracht tussen de KRS-methode en de klassieke methode te onderzoeken bij relatief inactieve ouderen. Methode Deelnemers In dit onderzoek zijn twintig ouderen tussen de 60 en 75 jaar met een inactieve of semi-actieve leefstijl geïncludeerd (18). Inactief is gedefinieerd als geen enkele dag per week dertig minuten matig intensief bewegen, normactief is gedefinieerd als vijf dagen per week of vaker actief zijn. De groep daartussen wordt gevormd door de mensen die onvoldoende actief zijn, de semi-actieven. Uit de powerbe-

rekening blijkt dat een minimaal aantal van zestien deelnemers per groep nodig is om aan de power te voldoen (power 80%, p = 0,05). In een informatiebijeenkomst zijn geïnteresseerden gescreend op activiteitenniveau (TNO beweegvragen (19)) en gezondheid (PARQ vragenlijst). Exclusiecriteria waren: hartklachten, neuromusculaire aandoeningen, COPD, BMI hoger dan 35 (obesitas niveau 2) en andere aandoeningen die de trainbaarheid kunnen beïnvloeden of te grote risico’s met zich mee kunnen brengen. Vanwege de kleine opzet van dit onderzoek, het streven naar een homogene groep en het feit dat comorbiditeit zorgt voor extra risico’s tijdens het onderzoek is er besloten relatief gezonde ouderen te includeren. Door dit onderzoek eerst bij relatief gezonde ouderen uit te voeren zijn data te verkrijgen die later nog bij ouderen met aandoeningen als COPD of hartpatiënten onderzocht kunnen worden. Deelnemers met hypertensie (>160/100 mmHg) en/of Diabetes Mellitis II werden alleen geïncludeerd indien dit onder controle was en werden geadviseerd vooraf contact op te nemen met hun huisarts. Een schriftelijk informed consent is van alle deelnemers verkregen. Onderzoeksdesign Deelnemers aan dit onderzoek zijn opgedeeld in twee groepen: de KRS-trainingsgroep en de klassieke trainingsgroep. Het onderzoek is opgezet volgens het design van een Randomised Controlled Trial. Precisiecontrole matching vond plaats op de volgende wijze: er werden paren gevormd op basis van de eigenschappen leeftijd, geslacht, mate


van inactiviteit en BMI. Vervolgens werd randomisatie uitgevoerd door elk gevormd paar op basis van toeval te verdelen over de KRStrainingsgroep en de klassieke trainingsgroep. De effectonderzoekers waren niet geblindeerd. Protocol metingen Een week voor aanvang van de trainingen (T0) en in de week volgend op de laatste training (T1) zijn gewicht, BMI, bloeddruk, maximale spierkracht en het traploopvermogen gemeten. De lengte werd enkel bij T0 gemeten met een SECA lengtemaat. Bij het meten van het gewicht werd gebruik gemaakt van een digitale weegschaal. Sportkleding en -schoenen mochten tijdens het meten aangehouden worden. Bij beide metingen werd dezelfde kleding gedragen. De bloeddruk werd gemeten in rusttoestand met een Omron HEM-706 bloeddrukmeter. De mate van inactiviteit werd bepaald op basis van de Nederlandse norm voor gezond bewegen (18). Om inzicht te krijgen in het effect van de verschillende krachttrainingsmethoden op een ADL-activiteit hebben we gebruik gemaakt van de Stair Climb Power Test (SCPT) (20,21). Voorafgaand aan deze test werd een warming-up op een hometrainer gedaan van vijf minuten met lichte weerstand en 60-70 RPM. Deelnemers werden verzocht om zo snel en veilig mogelijk een trap van negentien treden op te lopen. Uit veiligheidsoverwegingen mochten deelnemers, indien nodig, gebruik maken van de leuning. Deelnemers werden geïnstrueerd te beginnen als de instructeur “drie, twee, een, ja” zei. Bij “ja” werd de meting


gestart en deze werd gestopt wanneer de deelnemer met twee voeten op de bovenste trede stond. De tijd werd gemeten met een stopwatch en afgerond op 0,01 seconde. Eén onderzoeker liep voor de veiligheid met de deelnemer mee. De test werd tweemaal uitgevoerd met negentig seconden rust tussen beide pogingen. De snelste tijd werd als testresultaat genoteerd. De uitkomstmaat van de SCPT is het vermogen in Watts (SCP). Dit werd berekend met behulp van de formule in figuur 1.

betrouwbare inschatting te maken van het 1RM middels een submaximale test, mits niet meer dan tien herhalingen worden uitgevoerd (23,25,26). Deze test werd uitgevoerd op de Keiser leg press air 250, Keiser seated leg curl air 250, Keiser leg extension air 300, Keiser lat pull down air 250, Keiser biaxial upper back air 350 en de Keiser biaxial chest press air 350. Bij elk apparaat werd onderstaand protocol gebruikt. Voorafgaand aan deze submaximale test werd een warming-up uitgevoerd van twin-

Figuur 1: Formule behorende bij de Stair Climb Power Test SCP = het geleverde vermogen in Watts (W)

Hierna werd de maximale perifere spierkracht gemeten met de geschatte 1RM test (21). In vrijwel alle onderzoeken gericht op spierkracht wordt de 1RM test gebruikt om de maximale spierkracht te meten (24). De 1RM test is uitvoerig onderzocht op reproduceerbaarheid. Toch brengt de 1RM test nadelen met zich mee. De 1RM test vereist exacte kennis van de techniek van een oefening waarbij grote kracht wordt uitgeoefend op gewrichten, ligamenten en spieren. Ondanks dat uit één onderzoek bij ouderen is gebleken dat de 1RM test bij ongetrainde ouderen relatief veilig is, wilden wij het risico op blessures niet nemen (24). Een andere mogelijkheid om het 1RM te benaderen is een inschattingstest. Uit onderzoek is gebleken dat het mogelijk is om een voldoende

tig herhalingen met een lage belasting, zodat de deelnemers bekend werden met het apparaat en de beoogde beweging. Deelnemers zijn geïnstrueerd en gecontroleerd op juiste ademhaling ter voorkoming van de Valsalva-manoeuvre. Vervolgens schatte de instructeur een gewicht waarvan verwacht werd dat de deelnemer 7-10 herhalingen kon uitvoeren. Er werd een 2-0-2 ritme gehanteerd (twee seconden concentrisch, nul seconden pauze, twee seconden excentrisch). Indien de deelnemer meer dan tien herhalingen met dit gewicht kon maken werd het gewicht aangepast voor de volgende poging. Het doel was een herhalingsmaximum te vinden tussen de zeven en tien herhalingen. Vanwege vermoeidheid werd een maximum van drie series aangehouden om tot het juiste gewicht

15

keer te herhalen met een juiste uitvoering, werd het trainingsgewicht met 10% verlaagd. Figuur 1: Formule behorende bij de Stair Climb Power Test SCP = het geleverde vermogen in Watts (W)

te komen. Tussen iedere serie werd een pauze gehouden van minimaal negentig seconden (23). De maximale perifere spierkracht wordt uitgedrukt in een berekend één herhalingsmaximum (1RM) in kilogrammen. Deze werd volgens de formule van Brzycki berekend en is weergegeven in figuur 2 (25,26). Interventies Zowel de KRS-trainingsgroep als de klassieke trainingsgroep heeft een zes weken durend trainingsprogramma gevolgd van twee trainingen per week. Elke training bestond uit een algemene warming-up bestaande uit fietsen op een hometrainer met een lichte weerstand, een krachttrainingssessie en een cooling-down. Om het cardiorespiratoire systeem van de deelnemers niet direct bloot te stellen aan een piekbelasting is gekozen voor een algemene warming-up. Deze warming-up en cooling-down bestonden uit vijf minuten fietsen op een hometrainer met lichte weerstand en het rekken van de grotere spiergroepen. De krachttrainingssessie werd uitgevoerd op dezelfde apparatuur waarmee de geschatte 1RM test werd uitgevoerd. Hierbij maakte elke trainingsgroep gebruik van onderstaand eigen protocol. Deelnemers zijn geïnstrueerd en gecontroleerd op juiste ademhaling.

Protocol klassieke krachttraining De klassieke trainingsgroep heeft de krachttraining uitgevoerd met drie series van tien coördinatief juist uitgevoerde herhalingen volgens het 2-0-2 ritme (12,22). Het startgewicht was 70% van het geschatte 1RM. Het gewicht werd per oefening na afloop van elke trainingssessie aangepast op basis van de ervaren zwaarte. Men kon aangeven of het gewicht te licht, goed of te zwaar was. Het gewicht werd indien nodig met 10% naar boven, respectievelijk beneden bijgesteld. Indien bleek dat de patiënt niet in staat was de oefening tien Herhalingen Aanpassing gewicht

1-2

Protocol KRS-krachttraining De KRS-trainingsgroep heeft getraind volgens de KRS-methode (15). Deze methode maakt gebruik van vier series. De eerste serie dient als warming-up van vijftien herhalingen met 50% van het berekende 1RM. Dit gewicht is bij de eerste training bepaald en bleef voor alle daaropvolgende trainingssessies als warming-upgewicht staan. De tweede serie werd uitgevoerd met 70% van het geschatte 1RM. De deelnemers werden geïnstrueerd om met dit gewicht zoveel mogelijk coördinatief juiste herhalingen uit te voeren. Het gewicht van de derde serie werd bepaald op basis van het aantal herhalingen uit de tweede serie (zie tabel 1). Het gewicht voor serie vier werd op

3-4

5-7

-20%

-10%

8-12

13-20

21-30

+10%

+20%

Tabel 1: KRS-aanpassing van het gewicht

Figuur 3: KRS-trainingsschema

16


Klassiek (N=9)

KRS (N=9)

Aantal mannen

5

6

Aantal vrouwen

4

3

Leeftijd (jaren)

66,7 ± 2,2

66,4 ± 3,1

0,864

26,5 ± 3,2

27,1 ± 3,2

0,731

378,3 ±137,7

390,6 ± 94,4

0,828

-2

BMI (kg x m ) SCP (Watts)

p

Geschatte 1RM (kg) Leg press

208,6 ± 62,7

235,9 ± 41,4

0,292

Chest press

30,9 ± 10,0

31,0 ± 7,7

0,975

Leg extension

38,1 ± 11,8

43,3 ± 9,8

0,323

Upper back

52,8 ± 18,9

50,9 ± 14,0

0,806

Leg curl

45,6 ± 14,7

44,0 ± 10,4

0,804

Lat pull down

42,8 ± 11,7

42,5 ± 10,4

0,958

Tabel 2: Baselinewaarden (gemiddelde ± SD) van beide trainingsgroepen BMI: Body Mass Index; SCP: Stair Climb Power; geschatte 1RM: volgens Brzycki vergelijking

dezelfde wijze aangepast aan de behaalde herhalingen uit de derde serie. Tijdens de volgende trainingsessies werden serie twee tot en met vier steeds gebaseerd op voorgaande resultaten. Het aantal herhalingen in de vierde serie was bepalend voor het gewicht van serie twee van de volgende training. Het trainingsschema voor zes trainingsessies is weergegeven in figuur 3. Statistische analyse De verzamelde gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS versie 16.0. Eerst is er getest of beide groepen bij aanvang van de training gelijk waren met behulp van een niet gepaarde t-toets met de gegevens van de T0-meting. Vervolgens is gekeken of er sprake is van


significante vooruitgang binnen de beide groepen afzonderlijk. Dit is gedaan door middel van een gepaarde t-toets op de uitkomstmaten SCP en de geschatte 1RM van de leg press (LP), biaxial chest press (CP), leg extension (LE), biaxial upper back (UB), leg curl (LC) en lat pulldown (LatP). Vervolgens is het verschil in de gemiddelde vooruitgang van beide groepen berekend. Dit is gedaan door de waarde van T0 af te trekken van de waarde op T1. Hierna is door middel van een niet gepaarde t-toets bepaald of de vooruitgang significant verschillend is tussen beide groepen. Alle toetsen zijn tweezijdig uitgevoerd. Er is gebruik gemaakt van een alpha van 0,05.

Resultaten Na selectie op basis van de inclusie- en exclusiecriteria zijn twintig deelnemers met behulp van precisiecontrole matching en randomisatie over twee trainingsgroepen verdeeld. Na de T0-meting en de eerste trainingssessie zijn twee deelnemers gestopt. In de klassieke trainingsgroep is een vrouw gestopt wegens toegenomen reeds bestaande rugklachten. In de KRStrainingsgroep is een vrouw gestopt omdat zij het testen en trainen te vermoeiend vond. De drop-outs zijn niet meegenomen in de statistische analyse. In totaal hebben achttien deelnemers het onderzoek voltooid. De klassieke trainingsgroep bestond uit vijf mannen en vier vrouwen (n=9), de KRS-trainingsgroep bestond uit zes mannen en drie vrouwen (n=9). Voor aanvang van de trainingen waren er geen significante verschillen tussen beide trainingsgroepen met betrekking tot leeftijd, BMI, SCP en geschatte 1RM waardes van LP, CP, LE, UB, LC en LatP (zie tabel 2). Het meenemen van de drop-outs in de analyse levert vergelijkbare resultaten op. In de week volgend op de laatste training is de T1-meting uitgevoerd. Uit de statistische analyse blijkt dat beide trainingsgroepen op vrijwel alle geteste onderdelen significant vooruit zijn gegaan (zie figuur 4). Met betrekking tot de 1RM inschattingstesten bij de klassieke trainingsgroep was de procentuele prestatietoename voor de LP 21,8%, CP 15,7%, LE 29,4%, UB 31,1%, LC 16,0% en voor de LatP 19,9%. De KRS-methode zorgde

17

Klassieke trainingsgroep (n=9)

SCP

LP

10 0

CP

LE

UB

UB

51,3

42,8

51,3

42,8

52,9

LC

50,4

53,2

LC

┌┐ 42,5

45,6

52,9

45,6

69,2

52,8

69,2

52,8

49,3

38,1

49,3

38,1

CP

LE

┌┐

LatP

50,4

0

LP

┌┐

┌┐

42,5

50

┌┐

┌┐

53,2

1000

┌┐

LatP

LatP

44

150 50

70 90 60 80 50 70 40 60 30 50 20 40 10 30 0 20

LC

44

200 100

┌┐

80

62,6

250 150

90

┌┐ ┌┐

LC

50,9

300 200

┌┐

UB

62,6

0

SCP

350 250

LE

UB

50,9

200 0 100

300

┌┐

LE

50,9

300 100

453,4 453,4

400 200

350

CP

┌┐ ┌┐

50,9

500 300

LP

CP

┌┐

┌┐

43,3

┌┐

390,6 390,6

SCP (Watts) SCP (Watts)

600 400

Geschatte 1RM (Kg) Geschatte 1RM (Kg)

KRS trainingsgroep (n=9) 600 ┌┐

LP

┌┐

43,3

0

SCP

500

50

37,3

1000

30,9

50 150

┌┐

37,3

100 200

┌┐

37,6 37,6

0

SCP

150 250

30,9

100

200 300

31

200 0

┌┐

┌┐

31

300 100

427,4 427,4

400 200

250 350

Geschatte 1RM (Kg)1RM (Kg) Geschatte

500 300

300

100 90 80 70 100 60 90 50 80 40 70 60 30 50 20 40 10 300 20 10 0

Geschatte 1RM (Kg) Geschatte 1RM (Kg)

┌┐

┌┐

208,6 208,6 254,1 254,1

600 400

378,3 378,3

SCP (Watts) SCP (Watts)

500

350

235,9 235,9 261,3 261,3

┌┐ Geschatte 1RM (Kg)1RM (Kg) Geschatte

600

LatP

T=0 T=1

Figuur 4: Gemiddelde vooruitgang in spierkracht en SCP na zes weken training SCP: Stair Climb Power; LP: Leg Press; CP: Chest Press, LE: Leg Extension; UB: Upper Back; LC: Leg Curl; LatP: Lateral Pulldown; * = P < 0.05

ook voor een significante toename van de 1RM inschattingstesten, met uitzondering van de CP (p = 0,088). De procentuele prestatietoename in de KRS-trainingsgroep was voor de LP 10,8%, CP 21,3%, LE 17,6%, UB 23,0%, LC 20,9% en voor de LatP 18,6%. Ook met betrekking tot de SCPT zijn de klassieke trainingsgroep en de KRS-trainingsgroep signifi-

18

cant vooruit gegaan, respectievelijk 13,0% en 16,1%. De toename in prestatie was niet significant verschillend tussen de klassieke trainingsgroep en de KRStrainingsgroep met betrekking tot SCP (P=,498), LP (P=,229), CP (P=,618), LE (P=,283), UB (P=,362), LC (P=,485) en LatP (P=,787).

Discussie Met betrekking tot ouderen is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van trainingsmodaliteiten in het algemeen en krachttraining in het bijzonder (3,8-11,13,22). Steeds meer onderzoeken tonen aan dat krachttraining bijdraagt aan betere mobiliteit en zelfstandigheid van ouderen (8-11,13,22). Tot nu toe is de klassieke trainingsmethode met


drie tot vijf series van een verschillend aantal herhalingen de meest gebruikte methode voor het verbeteren van spierkracht bij ouderen (12,22). Naast deze methode wordt er in de (sport)fysiotherapie inmiddels met succes gebruik gemaakt van de KRS-methode. Omdat deze methode een andere opbouw kent en gericht is op het trainen tot de vermoeidheidgrens onafhankelijk van de aantal herhalingen, zou er een verschil kunnen zijn tussen de effectiviteit van deze methode in vergelijking met de klassieke methode bij deze doelgroep. Dit onderzoek toont geen significante verschillen aan in de gemiddelde toename van perifere spierkracht tussen de KRS-krachttrainingsmethode en de klassieke krachttrainingsmethode. Beide trainingsgroepen laten na zes weken training een significante toename in perifere spierkracht zien. Deze toename is vergelijkbaar met resultaten uit ander onderzoek naar het effect van krachttraining op perifere spierkracht bij ouderen waarbij gebruik gemaakt werd van de klassieke methode (13,22). Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan gesteld worden dat het effect van beide methoden vergelijkbaar is. Dat betekent dat zowel het verschil in de opbouw van de training als de toevoeging van de warming-up bij de KRS-methode geen invloed lijkt te hebben op de toename in de spierkracht. Deze resultaten tonen dus niet aan dat trainen tot de vermoeidheidsgrens, zoals gedaan bij de KRS-methode, leidt tot grotere vooruitgang in spierkracht. Daarnaast blijkt het stellen van een specifiek doel (3x10 herhalingen) ook geen meerwaarde te hebben op het trainingsresultaat.


Hoewel de resultaten van beide methoden vergelijkbaar zijn in dit onderzoek, kunnen deze resultaten niet gegeneraliseerd worden naar een andere patiëntenpopulatie of trainingsperiode. In dit onderzoek is gekozen voor een periode van zes weken krachttraining. Dit is een relatief korte periode. Veel onderzoeken richten zich op het effect van een trainingsperiode van minimaal acht weken (5,8-11,13,14,22). Het kan zijn dat verschillen tussen beide methoden duidelijker zichtbaar worden op het moment dat men een langere trainingsperiode hanteert. Echter, beide groepen boekten een significante vooruitgang op de SCPT en perifere krachttesten, wat indiceert dat de trainingsperiode van zes weken voldoende was voor toename van de kracht. Daarnaast is er, op grond van deze uitkomsten, niet te verwachten dat het verlengen van de trainingsperiode met twee weken wel zou leiden tot een verschillend effect in spierkracht (er is geen trend zichtbaar). Ook de power van deze studie was onvoldoende om een significant verschil te kunnen aantonen. Uit de powerberekening blijkt dat een minimaal aantal van zestien deelnemers per groep nodig is om aan de power te voldoen (power 80%, 95% significantie). In dit onderzoek hebben negen deelnemers per groep het programma voltooid. Voorts moet er in dergelijk onderzoek altijd rekening gehouden worden met een mogelijk leereffect. Dit houdt in dat er een neuromusculaire adaptatie en verbeterde coördinatie optreedt binnen enkele trainingen, waardoor er een snelle prestatietoename optreedt (16,27). Dit betekent dat het leereffect kan hebben gezorgd voor een positieve

weergave van het trainingseffect (het verschil tussen T0 en T1) in beide groepen. Door vooraf enkele trainingssessies uit te voeren of de T0-meting te herhalen en de laatste meting als beginwaarde te hanteren zou een mogelijk leereffect in mindere mate aanwezig kunnen zijn (27). Het leereffect heeft echter geen invloed op de belangrijkste uitkomst van de studie, namelijk het verschil in krachttoename tussen de beide groepen, omdat verwacht wordt dat het leereffect in beide groepen gelijk is. Naast een mogelijk leereffect kan vermoeidheid tijdens het testen ook een rol hebben gespeeld. Tijdens het testen is er geen vaste volgorde van apparaten gehanteerd (met uitzondering van de afwisseling tussen oefeningen van de bovenste en onderste extremiteiten). Een andere volgorde zou kunnen zorgen voor een over- of onderschatting van het trainingseffect. Ondanks bovenstaande beperkingen laten beide groepen na deze periode echter een significante vooruitgang zien die consistent is met vergelijkbaar onderzoek. Conclusie Uit dit onderzoek blijkt dat zowel de klassieke krachttrainingsmethode als de KRS-kracht-trainingsmethode een vergelijkbaar effect heeft op perifere spierkracht en SCPT na een periode van zes weken training bij inactieve ouderen. Op basis van dit onderzoek zijn er geen aanwijzingen dat de KRS-methode een meerwaarde heeft boven de klassieke methode bij de behandeling van het verlies aan spierkracht bij inactieve ouderen. Om deze resultaten te kunnen vertalen naar andere patiëntengroepen (bijvoor-

19

beeld COPD) is vervolgonderzoek noodzakelijk. Dankwoord Allereerst willen wij alle deelnemers aan het onderzoek bedanken voor hun inzet tijdens het onderzoek. Daarnaast bedanken we de eigenaren van FitFocus Sport-, Gezondheid- en Wellnesscentrum in Venlo-Boekend voor het kosteloos ter beschikking stellen van hun faciliteiten. Literatuurlijst 1) Alders M, Esveldt I. Zorg voor hulpbehoevende ouderen, Bevolkingstrends, 2004; derde kwartaal. 2) Adams K, et al. Aging: its effects on strength, power, flexibility, and bone density. Strength and conditioning Journal. 1999; 21; 2:65-77. 3) Mazzeo RS, Robert S. ACSM Position Stand: Exercise and Physical Activity for Older Adults. Williams & Wilkins, 1998. 4) Mühlberg W, Sieber C. Sarcopenia and frailty in geriatric patients: Implications for training and prevention. Gerontol Geriat. 2004; 37:2-8. 5) Englund U, et al. A 1-year combined weight-bearing training program is beneficial for bone mineral density and neuromuscular function in older women. Osteoporos Int. 2005;16:1117-23. 6) Daley MJ, Spinks WL. Exercise, mobility and training. Sports Medicine. 2000; 29:1-12. 7) Hruda KV, Hicks AL, McCartney N. Training for Muscle Power in Older Adults: Effects on Functional Abilities. Can J Appl Physiol. 2003;28(2):178-89. 8) Capodaglio P, et al. Muscle function and functional ability improves more in community-dwelling older women with a mixed-strength training programme. Age Ageing, 2005;34(2): 141-47. 9) Capodaglio P, et al. Long-term strength training for community-dwelling people

20

over 75: impact on muscle function, functional ability and life style. Eur J Appl Physiol. 2007;100(5):535-42. 10) Simons R, Andel R. The effects of resistance training and walking on functional fitness in advanced old age. J Ageing Health. 2006;18(1):91-105. 11) Hess JA, Woollacott M. Effect of high-intensity strength-training on functional measures of balance ability in balance-impaired older adults. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28(8):582-90. 12) Gosselink R, et al. KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten. Ned Tijdschrift voor Fysiother. 2008;118. 13) Schlicht J, et al. Effect of intense strength training on standing balance, walking speed, and sit-to-stand performance in older adults. J Gerontol. 2001;56A(5):28186. 14) Orr R, et al. Efficacy of progressive resistance training on balance performance in older adults. Sports Medicine. 2008;38(4):317-43. 15) Goolberg A.A.M. van de. Het Kracht Revalidatie Systeem (KRS). Richting Sportgericht. 2004; 57(5):46-52. 16) McKeag DB, Moeller JL. ACSM’s Primary Care Sports Medicine. Lippincot Williams & Wilkins, 2007; 2e editie. 17) O’Neil HF, Drillings M. Motivation: Theory and Research. Lawrence Erlbaum Associates Inc, 1994. 18) http://www.30minutenbewegen.nl/ page/381/Beweegnorm. 19) http://cbs.nisb.nl/dynamic/media/4/ files/Beweegvragen.pdf. 20) Bean JF, et al. Is Stair Climb Power a clinically relevant measure of leg power impairments in at-risk older adults? Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:604-09. 21) LeBrasseur NK, et al. Tests of muscle strength and physical function: reliability and discrimination of performance in younger and older men and older men with mobility limitations. J Am Geriatr Soc. 2008;56(11):2118-23. 22) Henwood TR, Taaffe DR. Short-term

resistance training and the older adult: the effect of varied programmes for the enhancement of muscle strength and functional performance. Clin Physiol Funct Imaging. 2006;26(5):305-13. 23) Knutzen KM, et al. Validity of 1 RM prediction equations for older adults. Journal of Strength and Conditioning Research. 1999;13(3):242-46. 24) Shaw CA, et al. Injuries during the one repetition maximum assessment in the elderly. J Cardiopulm Rehab. 1995;5:283-7. 25) Brzycki M. Strength testing: predicting a one-rep max from repititions to fatigue. Journal of Physical Education, Recreation and Dance. 1993;64:88-90. 26) Nascimento MA do, et al. Validation of the Brzycki equation for the estimation of 1-RM in the bench press. Revista Brasileira Medicina Esporte. 2007;13(1):40-2. 27) Phillips WT, et al. Reliability of maximal strength testing in older adults. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:329-34.


Buurtzorg doet meer Pilot geïntegreerde thuiszorg: Buurtzorg+ Noor Kouwenhoven, Janet Riezebos

Inleiding Hoe meer thuiswonende ouderen, hoe meer we te maken krijgen met multimorbiditeit en complexe zorgverlening in de thuissituatie. Naast verpleegkundige zorg hebben thuiswonende patiënten steeds vaker functionele hulp nodig op het gebied van mobiliteit, balans, staan, lopen en verplaatsen. Verder zijn aanpassingen in de woonomgeving en ADL-training vaker nodig om zo zelfredzaam en veilig mogelijk thuis te kunnen blijven wonen. Ook interventies op het gebied van valpreventie zijn voor deze groep van groot belang. Fysiotherapie en ergotherapie zouden daarom steeds vaker, sneller en beter betrokken moeten worden bij de zorg voor thuiswonende ouderen, chronisch zieken en terminale patiënten. De Gezondheidsraad heeft in april

Op 1 februari 2009 is een pilot geïntegreerde thuiszorg afgerond, genaamd Buurtzorg+ . Het doel van deze pilot was om te onderzoeken of een nauwe samenwerking met thuiszorgfysio- en ergotherapeuten in de thuiszorgteams van Buurtzorg als waardevolle aanvulling werd ervaren. Na drie maanden van intensieve samenwerking en overleg hebben de pilotteams Amsterdam Oud-West en Hilversum Noordoost geconcludeerd dat zij zeer tevreden zijn over Buurtzorg+ en dat zij de toegevoegde waarde van deze samenwerking hebben ervaren. In de schriftelijke evaluatie gaven zij de pilot een 8- en de deelnemende therapeuten een 8. Ook willen zij Buurtzorg+ van harte aanbevelen bij andere teams van Buurtzorg. Uit de data-analyse van de therapeuten is gebleken dat van het totale cliëntenbestand van een team 20% in aanmerking komt voor thuiszorgfysiotherapie en 10% wordt verwezen naar ergotherapie. Door de pilot werd een doelgroep bereikt die anders niet gezien zou zijn door fysioen ergotherapie; de 24 behandelde cliënten werden immers niet door de huisarts verwezen. De belangrijke signalerende functie van de thuiszorg is in deze pilot duidelijk naar voren gekomen. Omdat bij een aantal cliënten de zorgzwaarte verminderd kon worden door de interventies van de therapeuten, is daarmee meteen al een kostenbesparing in gang gezet. Dit artikel beschrijft de wijze waarop de multiprofessionele samenwerking in de eerste lijn in deze pilot werd voorbereid, opgezet, uitgevoerd en geëvalueerd.

Janet Riezebos en Noor Kouwenhoven, beiden fysiotherapeut, zijn werkzaam bij de landelijke thuiszorgorganisatie Buurtzorg Nederland als projectcoördinator Buurtzorg+. Daarnaast zijn zij in dienst van de Hogeschool Utrecht als hogeschooldocent/ coördinator Fysiotherapie in de Thuiszorg. Voor reacties: [email protected]

2009 een advies uitgebracht aan de minister van VWS over preventie bij ouderen, waarin de focus ligt op zelfredzaamheid van ouderen en niet zozeer op de behandeling van ziektes (1). Dit benadrukt het belang van het systematisch en


preventief inzetten van fysioen ergotherapie in de thuissituatie (zie kader 1). Om fysiotherapeuten beter toe te rusten voor het behandelen en begeleiden van thuiswonende oude-

21

Kader 1: Advies Gezondheidsraad 2009 “Om de mogelijkheden voor gezond ouder worden ten volle te benutten, is een nieuw perspectief op preventie bij ouderen nodig. Dat omvat behalve preventie van ziekte ook preventie van beperkingen in het functioneren. De commissie noemt dit functioneringsgerichte preventie. Deze vorm van preventie is niet gericht op een bepaalde ziekte en de gevolgen daarvan, maar op een probleem in het functioneren. Daarbij gaat het om activiteiten die – in aanvulling op of los van een ziektegerichte benadering – functiebeperking kunnen voorkomen door specifieke preventie van functionele achteruitgang en beperkingen, het versterken van de eigen mogelijkheden om de zelfredzaamheid te behouden of te bevorderen en het beïnvloeden van niet-ziektegebonden factoren die de zelfredzaamheid bedreigen.”

ren en hun mantelzorgers, en het samenwerken met thuiszorg en ergotherapie, bestaat sinds 2007 de post-HBO cursus Fysiotherapie in de Thuiszorg aan de Hogeschool Utrecht (2). Fysiotherapie in de thuiszorg concentreert zich op de functionele revalidatie en resocialisatie van thuiswonende (kwetsbare) ouderen, chronisch zieken, terminale patiënten en hun mantelzorgers. Doel is om de patiënt zo lang mogelijk, op een verantwoorde manier, in zijn eigen leefomgeving te laten functioneren. Specifieke thuiszorgfsyiotherapeutische elementen zijn het integrale onderzoek van patiënt, mantelzorger en zorgsysteem, en preventie van (val)risico’s en mantelzorgoverbelasting. De thuiszorgfsyiotherapeut werkt altijd binnen een multiprofessioneel samenwerkingsverband met wijkverpleging en ergotherapie, waarbij goede zorgcoördinatie, zorgafstemming en gezamenlijke zorgdoelen de belangrijkste ingrediënten zijn voor een succesvol geïntegreerd zorgaanbod in de thuissituatie (3).

22

Pilot Buurtzorg+: voordelen van nauwe samenwerking tussen thuiszorg en therapie De landelijke thuiszorgorganisatie Buurtzorg Nederland (zie kader 2) heeft in 2008 de opdracht gegeven voor het uitvoeren van een pilot geïntegreerde thuiszorg (4). Buurt-

zorg werkt met kleine, zelfsturende teams van wijkverpleegkundigen en -verzorgenden, waarin de nauwe samenwerking met andere disciplines van groot belang wordt geacht. De pilot, onder de naam Buurtzorg+, werd in opdracht van directeur Jos de Blok uitgevoerd. Het doel van de pilot was om te onderzoeken hoe wijkverpleegkundigen en -verzorgenden het ervaren om nauw samen te werken met thuiszorgfysiotherapeuten en ergotherapeuten die binnen hun team meewerken. De belangrijkste vraag was of de teams deze samenwerking als een toegevoegde waarde zien bij het uitvoeren van hun werk. De pilot duurde, inclusief voorbereiding en evaluatie, vijf maanden en liep van september 2008 tot februari 2009.

Kader 2: Buurtzorg Nederland Buurtzorg Nederland is een snel groeiende thuiszorgorganisatie die een natuurlijk alternatief biedt voor thuiszorg in Nederland. Het leveren van zorg thuis aan oudere mensen, mensen met beperkingen en chronisch zieken verdient een toegewijde en efficiënte houding naar cliënten. De wijkverpleegkundige en wijkziekenverzorgende speelt daarin een centrale rol. In overleg met de cliënten neemt zij direct beslissingen over de inhoud van en de werkwijze bij de hulpverlening. Buurtzorg Nederland gaat uit van de professionele autonomie van haar medewerkers en ondersteunt die autonomie. Kennis van specifieke buurtomstandigheden biedt een aanvullend ingrediënt voor het professioneel handelen. Directe afstemming met de eerstelijns gezondheidszorg - in het bijzonder de huisarts - bevordert een toegesneden aanbod van verpleging, persoonlijke verzorging en welzijn. Door de zorgverlening volledig door hoogopgeleide wijkverpleegkundigen en wijkziekenverzorgenden (VIG) in kleine autonome Buurtzorgteams in te laten vullen wordt het oplossend vermogen en de professionaliteit van medewerkers ten volle benut (4).


Voorbereiding pilot Buurtzorg+ De doelgroep van de pilot wordt gevormd door de cliënten van de Buurtzorgteams: thuiswonende (kwetsbare) ouderen, chronisch zieken, terminale cliënten en hun mantelzorgers. Met het inzetten van thuiszorgfysiotherapeuten en ergotherapeuten richt Buurtzorg+ zich op het in stand houden/verbeteren van functionele vaardigheden van thuiswonende cliënten zoals mobiliteit, transfers en ADL, met als doel het handhaven of verbeteren van de zelfredzaamheid van de cliënt en de mantelzorger. De thuiszorgfysiotherapeut en ergotherapeut zijn geïntegreerd binnen een multiprofessioneel team met de Buurtzorgwijkverpleegkundigen en -verzorgenden. Wijkverpleegkundigen en -verzorgenden, ergo- en fysiotherapeuten zetten zich gezamenlijk in voor optimale zorg voor thuiswonende cliënten. Nauwe samenwerking met de thuiszorg is voor Nederlandse fysioen ergotherapeuten nog niet vanzelfsprekend. Meestal is er tussen de thuiszorg en de therapeuten wel ‘verwijscontact’ of communicatie via het zorglogboek, maar is er geen sprake van het gezamenlijk aanbieden van geïntegreerde zorg. De verwachting is dat door deze samenwerking de zorg, kwaliteit en continuïteit rond thuiswonende ouderen verbeterd kan worden. Verwachte voordelen voor de cliënt: • Handhaven van de thuissituatie; bevorderen van het functioneren thuis en de voorwaarden voor ontslag uit het ziekenhuis, verpleeghuis of tijdelijke opvang elders.


Kader 3: Gebruikte verwijscriteria tijdens de pilot De fysiotherapeut kan ingeschakeld worden bij/voor: • kwetsbare balans in de thuissituatie: redden cliënt en mantelzorger het nog alleen thuis? Ondersteunen/verbeteren functionele activiteiten; • valpreventie: als de cliënt gevallen is, bang is om te vallen of wankel ter been is. Risico-inventarisatie, herwinnen zelfvertrouwen, balanstraining, advies/aanschaf loophulpmiddelen; • mobiliteitsbeperkingen: moeite met dagelijkse bewegingen zoals transfers, opstaan/gaan zitten, traplopen. Reactiveren bij inactiviteit. Slechte conditie of spierverzwakking; • mantelzorgondersteuning: de zorg is fysiek te zwaar voor de mantelzorger; • terminale cliënten: houdingsadviezen, transfers, pijnbestrijding, oedeem, ademhaling, ontspanning; • ontslag uit het ziekenhuis: controle op de veiligheid, leefomgeving en mobiliteit, voortzetting behandeling/revalidatie; bevorderen zelfredzaamheid; • opname-indicatie voor het verpleeghuis. De ergotherapeut kan ingeschakeld worden bij/voor: • beperkingen in de zelfredzaamheid: persoonlijke verzorging, huishoudelijke activiteiten, maaltijdbereiding, verzorging van de kinderen of partner; • functionele mobiliteit: verplaatsing binnen- en buitenshuis, transfers; • vervoersproblemen buitenshuis; • communicatiebeperkingen; • aanvragen van (woning)aanpassingen/voorzieningen/hulpmiddelen; • leren omgaan met hulpmiddelen en voorzieningen; • problemen bij dagplanning/indelen werkzaamheden, balans belastingbelastbaarheid (bijvoorbeeld bij dementie); • omgaan met neuropsychologische stoornissen (bijvoorbeeld CVA); • mantelzorgondersteuning; • handspalken/braces; • voor de Buurtzorgverleners: ergonomisch advies bij transfers, verzorging, hulpmiddelen wanneer de zorg fysiek te zwaar wordt. wijkverpleegkundige kan ingeschakeld worden bij/voor: De • sociale problemen, bijvoorbeeld verwaarlozing, financiën, huisvesting, eenzaamheid; • signaleren ‘niet pluis situaties’; • spilfunctie in zorg, welzijn en wonen; • zorgcoördinatie, planning van de zorg; • generalistische en specialistische zorgverlening: • lichamelijke verzorging • aan- en uittrekken steunkousen • eten/drinken • oogdruppelen • medicatie inname • wondzorg • zwachtelen • injecties, infusie, sondevoeding • pijnbestrijding • begeleiding ziekteproces; • begeleiding stervensproces; • ondersteuning mantelzorgers; • ondersteuning GGZ-cliënten.

23

• Stabiliseren van een wankel evenwicht ofwel beperken van complicaties met betrekking tot mobiliteit, zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving (maatschappelijke participatie). • Voorkomen van ziekenhuisopnames (valpreventie). • Versneld ziekenhuisontslag door optimaliseren van de (zorg in de) thuissituatie. • Behouden of vergroten van het welbevinden (kwaliteit van leven). • Ondersteunen dan wel ontlasten van het zorgsysteem (partner, mantelzorg). Verwachte voordelen voor de wijkverpleegkundigen en -verzorgenden: • De therapeuten werken aan de verbetering van functionele vaardigheden, bijvoorbeeld staan, lopen, aanpassingen en ADL, waardoor de zorgzwaarte kan verminderen. • Het dichten van een hiaat in de hulpverlening dan wel het complementeren van het zorgaanbod. • Het optimaliseren van de zorg door korte lijnen in de samenwerking. • Ondersteunen/ontlasten van Buurtzorgmedewerkers in de uitvoering van hun werkzaamheden. • Gedeelde verantwoordelijkheid voor de cliëntzorg. Opzet pilot Buurtzorg+ Twee Buurtzorgteams deden mee aan de uitvoering van de Buurtzorg+ pilot: Hilversum Noordoost en Amsterdam Oud-West. Aan beide teams werd een thuiszorgfysiotherapeut (praktijk voor fysiotherapie Douma en fysiotherapie

24

Hoofdweg) en een eerstelijns ergotherapeut (ergotherapie Hilversum en ergotherapiepraktijk Doen) gekoppeld. Met de therapeuten werd

met name over de manier van verwijzing, communicatie en bereikbaarheid. Belangrijk onderdeel van het project was dat de teamleden

“…fysioen ergotherapie zouden steeds vaker, sneller en beter betrokken moeten worden bij de zorg voor thuiswonende ouderen…”

een samenwerkingsovereenkomst afgesloten, waarin afspraken werden vastgelegd omtrent onder andere bereikbaarheid, beschikbaarheid, communicatie en overleg. Vervolgens werd er een bijeenkomst gepland, waarin therapeuten en teamleden kennis maakten, het doel van de pilot in detail besproken werd, verwijscriteria werden vastgesteld (zie kader 3) en praktische afspraken werden gemaakt,

van Buurtzorg en de therapeuten elkaar persoonlijk kenden en per mobiele telefoon rechtstreeks te benaderen waren voor onderlinge zorgafstemming en cliëntenoverleg. Uitvoering pilot Buurtzorg+ De uitvoeringsfase van de pilot duurde drie maanden, van november 2008 tot en met januari 2009. Tijdens de pilot werden cliënten

Team Buurtzorg Hilversum Noordoost met thuiszorg- en geriatriefysiotherapeut Frank Mulder, 1e van rechts


Item Volgnummer cliënt

Wijze van scoren

Opmerkingen

Geboortedatum cliënt Aanmelddatum Startdatum

Datum waarop verwijzing plaatsvindt Datum eerste behandeling

Einddatum

Datum laatste behandeling

Aantal behandelingen DTF

0 = nee, 1 = ja

Aanmelder

Naam

Medische diagnose

Kan huisarts, specialist, wijkverpleegkundige of ergotherapeut zijn Hoofddiagnose op verwijsbrief

Comorbiditeit

Overige diagnoses

Doelgroep: fragiele oudere Doelgroep: chronisch zieke

0 = cliënt valt niet, 1 = cliënt valt wel onder deze doelgroep Idem

Doelgroep: terminale cliënt

Idem

Inschakelen andere disciplines: thuiszorg, ergotherapie, huisarts, overig Zorgvraag mantelzorger

0 = niet, 1 = wel ingeschakeld

Interventie: oefentherapie, massage, advies /informatie, (loop)hulpmiddelen

0 = niet, 1 = wel uitgevoerd

0 = geen, 1 = wel zorgvraag

Cliënt kan onder meerdere doelgroepen vallen

Registreren of door fysiotherapeut een zorg-/hulpvraag bij de mantelzorger wordt geconstateerd Bij cliënt kunnen meerdere interventies worden uitgevoerd

Tabel 1: Registratie cliëntgegevens in spreadsheet, thuiszorgfysiotherapie Buurtzorg+ Tabel 1: Registratie cliëntgegevens in spreadsheet, thuiszorgfysiotherapie pilotpilot Buurtzorg+

(na overleg en toestemming) aangemeld bij de thuiszorgfysiotherapeut en/of ergotherapeut. De therapeuten startten zo spoedig mogelijk de behandeling; bij een spoedverwijzing binnen 48 uur en bij een reguliere verwijzing binnen vijf werkdagen. De Buurtzorgteams en de therapeuten registreerden welke


cliënten werden doorverwezen. Daarnaast werden door de therapeuten de nodige cliëntgegevens bijgehouden op een spreadsheet (zie tabel 1). Voorbeelden van cliënten die zijn doorverwezen naar de thuiszorgfysiotherapeut staan in kader 4. De

ervaringen van de thuiszorgfysiotherapeut tijdens de pilot waren als volgt: • De fysiotherapeut wordt nu eerder in het ziekteproces door de wijkverpleegkundigen en -verzorgenden ingeschakeld, bijvoorbeeld nog voordat iemand gevallen is. Dit komt vooral door

25

de duidelijke verwijscriteria die samen met het team zijn opgesteld. • Bij voorkeur wordt het eerste cliëntbezoek gezamenlijk door wijkverpleegkundige en therapeut gedaan. Dit heeft als voordeel dat de vertrouwensbasis tussen cliënt en therapeut sneller tot stand komt, dat de therapeut al de nodige voorinformatie krijgt waardoor de therapie effectiever ingezet kan worden en de Buurtzorgmedewerker uit de eerste hand inzicht krijgt in het onderzoek en de behandeling van de therapeut. • Het Buurtzorgteam kent de fysiotherapeut, overlegt regelmatig en verwijst rechtstreeks door middel van een mailtje of mobiele telefoon. De fysiotherapeut regelt vervolgens de verwijsbrief bij de huisarts en informeert hem over verloop en resultaat van de behandeling. • Er zijn hele korte overleglijnen. Als het Buurtzorgteam en therapeut een gezamenlijke cliënt hebben dan is het een kwestie van even snel bellen en de zorg opstarten en verder afstemmen tijdens het teamoverleg. • Er is ook goede communicatie via het zorgdossier, dat door alle zorgverleners wordt gebruikt. In het zorgdossier staat hoe de cliënt zich voelt die dag en wat er moeizaam ging bij de verpleging/ verzorging. De therapeut kan dan met zijn therapie direct inspringen op dit probleem. • Via de wijkverpleging krijgt de therapeut feedback op de therapie: wat vind de cliënt ervan, hoe is de therapietrouw, enzovoorts. • De wijkverpleging kan de oefeningen met de cliënt doen op

26

Kader 4: Casuïstiek Buurtzorg+cliënten • Een voorheen zeer actieve cliënt, die mantelzorger is voor zijn demente vrouw, is opeens inactief en angstig geworden. Mogelijk ligt er een TIA aan ten grondslag. De wijkverpleging verwijst naar de Buurtzorgfysiotherapeut. Fysiek is er niet veel met hem aan de hand. Met behulp van fysiotherapie komt hij over zijn bewegingsangst heen (bewegingsangst verhoogt het valrisico!) en durft nu weer, weliswaar onder begeleiding, naar buiten. • Een cliënte met COPD en benauwdheid wordt met acute status doorverwezen. De Buurtzorgfysiotherapeut bezoekt haar diezelfde dag nog. Ze is heel erg benauwd en inactief. Door ademhalingsoefeningen en reactivering neemt de benauwdheid af. • Een cliënte met een bekkenfractuur ten gevolge van een val is weer thuis. Zij is bedlegerig en heeft veel pijn. De wijkverpleging verwijst. Met behulp van fysiotherapie wordt zij gereactiveerd naar zit en stand. Mevrouw loopt nu weer met een rollator waardoor zij ook weer makkelijker te verzorgen is. • Een cliënt wordt door zijn vrouw uit het verpleeghuis gehaald omdat zij zeer ontevreden is over de daar geboden zorg. Deze man heeft echter zware en complexe zorg nodig. Buurtzorgverpleging, -fysiotherapie en -ergotherapie zetten samen hun schouders eronder om de verzorging van deze man thuis mogelijk te maken. De Buurtzorgergotherapeut vraagt hulpmiddelen aan, past de rolstoel aan en bekijkt welke tillift het meest geschikt is. De fysiotherapeut houdt zich vooral bezig met de mobiliteit en transfertraining, zodat de verzorging en verpleging makkelijker gaan. De vrouw is blij met alle geboden zorg: haar man is nu geen nummer meer, iedereen neemt de tijd voor de zorg en zij wordt in haar zorgtaken ontlast door de gezamenlijke inzet van verpleging/verzorging en therapie.

de dagen dat de fysiotherapeut er niet is. Dit is mogelijk wanneer er nog ruimte is in de indicatie voor de thuiszorg. Zo wordt het effect van de fysiotherapeutische behandeling groter. • Cliënten zijn heel positief over Buurtzorg. Vooral het feit dat ze rustig de tijd hebben wordt als heel positief ervaren. Evaluatie pilot Buurtzorg+ De evaluatie van de pilot bestaat uit drie onderdelen: mondelinge eva-

luatie met teams en therapeuten, de analyse van de cliëntgegevens en de schriftelijke evaluatie door het Buurtzorgteam. Mondelinge evaluatie teams en therapeuten Na drie maanden van intensieve samenwerking en overleg hebben de pilotteams Amsterdam Oud-West en Hilversum Noordoost geconcludeerd dat zij zeer tevreden zijn over Buurtzorg+ en dat zij toegevoegde waarde hebben ervaren van de


nauwe samenwerking met fysioen ergotherapeuten. Ook willen zij Buurtzorg+ van harte aanbevelen bij andere teams van Buurtzorg. De pilotteams benoemen een aantal belangrijke voordelen: • Door de korte lijnen met de therapeuten, de goede bereikbaarheid over en weer en het regelmatige cliëntenoverleg is er veel meer zorgafstemming mogelijk. • De teams weten nu beter wat de mogelijkheden van fysioen ergotherapie voor hun cliënten zijn, bijvoorbeeld reactivering, ademhalingstherapie, palliatieve zorg en bijzondere hulpmiddelen. De therapeuten zijn gericht op de reactivering van (inactieve of benauwde) cliënten en het helpen vinden van aanpassingen bij beperkingen. Ze bieden ondersteuning aan cliënt en mantelzorger in de uitvoering van hun (zorg) taken. • De zorg rond de cliënt is nu een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Er wordt aan een gemeenschappelijk doel gewerkt, adviezen worden door meerdere disciplines uitgedragen waardoor de cliënt eerder geneigd is ze op te volgen. • Door inzet van de therapeuten is er soms minder (zware) zorg nodig, cliënten kunnen weer meer zelfstandig doen. Beide teams hebben met de therapeuten afgesproken dat zij na de pilot op dezelfde voet verder gaan. Ze willen de samenwerking niet meer missen. Analyse van de cliëntgegevens Uit de verzamelde gegevens van de therapeuten blijkt het volgende: • Het aantal verwezen cliënten in drie maanden in de twee teams


Figuur 1: Doelgroepen Doelgroepen die fysiotherapeuten zijnzijn behandeld Figuur 1: diedoor doorde deergoergo-en/of en/of fysiotherapeuten behandeld NBdoorverwezen Een doorverwezen kan onder meerdere doelgroepenvallen vallen NB Een cliëntcliënt kan onder meerdere doelgroepen

Figuur door dede thuiszorgfysiotherapeut Figuur2:2:Overzicht Overzicht van vande deinterventies interventiestoegepast toegepast door thuiszorgfysiotherapeut

is 24. • Gemiddeld 20% van het cliëntenbestand van een team is doorverwezen naar de thuiszorgfysiotherapie. • Gemiddeld 10% van het cliëntenbestand van de teams is doorverwezen naar de ergotherapie. • De gemiddelde leeftijd van de cliënten is 81 jaar. • 50% van de verwezen cliënten heeft mobiliteits-, loop- en/of transferproblemen.

der de volgende doelgroepen (zie figuur 1):

De behandelde cliënten vallen on-

Uit de analyse van de gegevens kan

Er zijn tijdens de pilot zeventien cliënten doorverwezen naar de thuiszorgfysiotherapeut. In figuur 2 staan de gebruikte fysiotherapeutische interventies bij deze cliënten. Bij bijna alle cliënten is er oefentherapie en advies/informatie gegeven. Gezien de problematiek met mobiliteit en zelfredzaamheid was dit geen onverwachte uitkomst.

27

Figuur 3: Gemiddelde scores schriftelijke Buurtzorg+ Figuur 3: Gemiddelde scoresevaluatie schriftelijke evaluatie

geconcludeerd worden dat er door de werkwijze van Buurtzorg+ een doelgroep is bereikt die anders niet gezien zou zijn door (thuiszorg) fysioen/of ergotherapie. De 24 verwezen cliënten hadden van de huisarts geen verwijzing gekregen voor fysioen/of ergotherapie, terwijl bij alle verwezen cliënten de therapeuten een zorg- of hulpvraag op hun domein hebben geconstateerd. Uit dit project blijkt de belangrijke signalerende functie van de thuiszorg, waardoor een doelgroep bereikt wordt die voorheen niet gezien werd door fysio- of ergotherapie.

28

werking met de therapeuten en de ervaren toegevoegde waarde van deze samenwerking voor de teams (zie bijlage 1 voor de volledige vragenlijst). De vragenlijst is uitgezet onder elf medewerkers uit team Hilversum Noordoost en Amsterdam OudWest. Alleen de medewerkers die daadwerkelijk hebben geparticipeerd in de pilot hebben de vragenlijst ingevuld. De respons was 82%. Per vraag waren de volgende antwoordcategorieën mogelijk: altijd (4 punten), meestal (3 punten), soms (2 punten), nooit (1 punt) of niet van toepassing/weet niet (geen punten, telt ook niet mee in de score). In figuur 3 staan de gemiddelde scores van de medewerkers op de verschillende indicatoren van tevredenheid en toegevoegde waarde. Daaruit valt af te leiden dat alle indicatoren van de tevredenheid en toegevoegde waarde tussen de 3 en 4 scoren. Buurtzorg+

Schriftelijke evaluatie door het Buurtzorgteam Aan alle deelnemende Buurtzorgmedewerkers is gevraagd een digi-

Uitkomsten De tevredenheid van de Buurtzorgmedewerkers over Buurtzorg+ is groot: zij scoren een gemiddelde van 3,67. Dat wil zeggen dat zij de verschillende indicatoren van

“…er is meestal geen sprake van het gezamenlijk aanbieden van geintegreerde zorg door thuiszorg en therapeuten…”

tale vragenlijst in te vullen over de pilot. Het doel van deze vragenlijst was het meten van de tevredenheid van de teams over de samen-

tevredenheid als ‘meestal tot altijd’ ervaren. Ook geven de Buurtzorgmedewerkers aan de toegevoegde waarde van Buurtzorg+ te hebben


ervaren: zij scoren een gemiddelde van 3,56 wat wil zeggen dat ze de verschillende indicatoren van de toegevoegde waarde als ‘meestal tot altijd’ ervaren. Tot slot werd de Buurtzorgmedewerkers gevraagd om een rapportcijfer te geven voor het project en de therapeuten. Zij hebben het pilotproject gewaardeerd met een 8- en de therapeuten met een 8. Conclusie Uit de pilot Buurtzorg+ kunnen we het volgende concluderen: • Wijkverpleegkundigen en -verzorgenden komen bij een doelgroep thuis die wel geïndiceerd is voor thuiszorgfysio- en/ of ergotherapie, maar die nog

• Wijkverpleegkundigen en -verzorgenden kunnen te weinig inzicht hebben in de mogelijkheden van thuiszorgfysiotherapie en ergotherapie voor hun cliëntengroep en voor henzelf (fysieke belasting, zorgzwaarte, gedeelde zorgverantwoordelijkheid). • Elkaar persoonlijk kennen en regelmatig informeel en formeel overleg voeren is de basis van een goede samenwerking. Follow up pilot Buurtzorg+ Voor Buurtzorg Nederland is de toegevoegde waarde van Buurtzorg+ voor de Buurtzorgteams vastgesteld. Op basis van de positieve evaluatie van het pilotproject Buurtzorg+ is besloten om alle be-

Buurtzorgteams de samenwerking als in Buurtzorg+ gerealiseerd en nog eens dertien teams zijn bezig in de implementatiefase (stand februari 2010). Literatuurlijst 1) Gezondheidsraad. Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/07. 2) www.fysiotherapie.cursussen.hu.nl 3) Riezebos J, Kouwenhoven N. Fysiotherapie in de thuiszorg. Fysiotherapie en Ouderenzorg. 2007;21(3):37-43. 4) www.buurtzorgnederland.com

“…Buurtzorg werkt met kleine, zelfsturende teams waarin nauwe samenwerking met andere disciplines van groot belang wordt geacht…”

niet bereikt wordt door deze disciplines. • Fysio- en ergotherapeuten zouden deze doelgroep actief moeten bereiken, vooral door nauwe samenwerking met de thuiszorgmedewerkers. • (Thuiszorg)fysioen ergotherapeuten kunnen preventief worden ingeschakeld door huisarts of thuiszorg. • Inwonende mantelzorgers hebben regelmatig een hulp- of zorgvraag op het gebied van fysioen/of ergotherapie. • Gezamenlijke cliëntbezoeken zijn zinvol voor cliënten en zorgverleners.


langstellende teams van Buurtzorg Nederland te ondersteunen bij het opzetten van nauwe samenwerking met thuiszorgfysiotherapeuten en ergotherapeuten in hun regio. De ondersteuning houdt in dat er contact gezocht wordt met een lokale (thuiszorg)fysiotherapeut en ergotherapeut die ervaring en affiniteit hebben met de cliëntendoelgroep van Buurtzorg en de samenwerking met het Buurtzorgteam willen aangaan. Vervolgens worden bijbehorende werkafspraken, duidelijke verwijscriteria en gezamenlijke zorgdoelen vastgesteld en wordt dezelfde werkwijze als in de pilot gevolgd. Inmiddels hebben 25

29

Bijlage 1: Evaluatieonderzoek Buurtzorg+ Vragenlijst voor Buurtzorgwijkverpleegkundigen- en verzorgenden 1. Tevredenheid Buurtzorgmedewerkers Antwoordcategorie: altijd, meestal, soms, nooit of niet van toepassing/weet niet a. Kwaliteit therapeuten: deskundigheid • De therapeut werkt vakkundig • De cliënten kunnen door de therapie hun dagelijkse bezigheden beter uitvoeren b. Overleg en communicatie, bereikbaarheid, informatie • Tijdens de pilot kon ik de therapeuten goed telefonisch bereiken • Ik had voldoende informatie om te kunnen verwijzen naar de therapeuten • Ik werd voldoende op de hoogte gehouden over het verloop van de behandeling bij mijn cliënten • Mijn cliënten werden na verwijzing naar de therapeuten binnen 5 werkdagen bezocht • Bij een spoedverwijzing werden mijn cliënten binnen 2 werkdagen bezocht • Het telefonische overleg met de therapeuten verliep voldoende • Het schriftelijke overleg (zorgdossier, email) met de therapeuten verliep voldoende • Het persoonlijke overleg met de therapeuten verliep voldoende c. Bejegening van therapeuten naar buurtzorgmedewerkers • De therapeuten behandelden mij met respect • Ik voelde mij op mijn gemak bij de therapeuten d. Samenwerking • De therapeuten werkten goed samen met mij en mijn collega’s e. Algemene beoordeling therapeuten • Welk cijfer tussen 0 en 10 geef je de therapeuten? • Zou je na de pilot de therapeuten bij jouw cliënten aanbevelen? f. De huisartsen spreken ons positief aan over BZ+ g. Mijn clienten die in de pilot zijn behandeld spreken zich positief uit over BZ+ h. De pilot Buurtzorg+ is negatief van invloed geweest op de bestaande contacten met huisartsen, en andere fysioen ergotherapeuten. 2. De toegevoegde waarde van Buurtzorg+ ten opzichte van huidige Buurtzorg Antwoordcategorie: altijd, meestal, soms, nooit of niet van toepassing/weet niet a. Onze cliënten krijgen nu een beter zorgaanbod dan voorheen b. Nu de therapeuten ‘lid’ zijn van het team werkt het beter dan de externe contacten die we voorheen met therapeuten hadden c. Ik heb meer inzicht gekregen in de mogelijkheden van fysioen ergotherapie voor onze cliënten d. De (val)risico’s bij cliënten worden beter in kaart gebracht en aangepakt dan voorheen e. Eventuele gezamenlijke cliëntbezoeken tijdens de pilot vond ik van toegevoegde waarde f. Ik voel me bij gedeelde patiënten in mijn werk en verantwoordelijkheden gesteund door de therapeuten g. Ik heb cliënten vaker doorverwezen naar fysio- of ergotherapie dan voorheen h. Zou je de Buurtzorg+ formule willen aanbevelen bij andere Buurtzorgteams? 3. Algemene beoordeling pilot Buurtzorg+ Welke cijfer tussen 0 en 10 geef je het pilotproject Buurtzorg+? 4. Verbeterpunten voor Buurtzorg+ 5. Wat zou je willen veranderen aan de samenwerking/zorg? (open vraag)

30


Interview met Paul Helders Tekst: John Branten

Paul, vind je het goed als we elkaar tutoyeren? Zeker John, laten we dat vooral doen. Je hebt een forse naamsbekendheid, maar misschien is goed als je je nog kort introduceert. Ik heb mijn basisopleiding in Heerlen gedaan. Dat was toen de eerste ziekenhuisopleiding, de andere bestaande opleidingen werden allemaal vanuit een particuliere praktijksetting verzorgd. Ik heb daar veel klinische kennis opgedaan. Na mijn opleiding heb ik een jaartje gewerkt in een algemeen ziekenhuis en, je zult het niet geloven, daarna ben ik naar de ouderengeneeskunde gegaan. Ik heb een aantal jaren gewerkt als afdelingshoofd in een somatisch verpleeghuis en parttime in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Daar heb ik veel geleerd wat betreft het opzetten en inrichten van een afdeling fysiotherapie. Beide verpleeghuizen waren van dezelfde stichting. Het somatische huis was pas geopend; daar moest het meeste gebeuren. Het psychogeriatrische huis was al langer open, maar men kreeg daar geen mensen voor de fysiotherapie. Wij deden het er eigenlijk bij. Eigenlijk heb ik in de ouderenzorg pas écht functioneel leren denken. Op de afdeling heb ik toen een gastvrouw geïntroduceerd die onze cliënten ontving, een babbeltje met ze maakte, voor koffie of thee zorgde, kortom voor aanspraak en sfeer zorgde. Beviel reuze! Aanpalend de afdeling had ik een groot buitenterras ingericht met parasols van een drankenfabrikant zodat de mensen bij goed weer lekker buiten konden zitten. De afdeling werd daarmee een soort middelpunt van het huis. Men zat graag op het terras en ging tussendoor “even” naar de fysiotherapie. Vanuit de geriatrie ben ik toen overgestapt naar de pediatrie. De woorden lijken veel op elkaar, de werkzaamheden ook. Bij kinderen zie je processen ontstaan en ontwikkelen, bij ouderen zie je diezelfde processen als het ware “afwikkelen”, soms uitblussen. Maar de


menselijke communicatie over en weer, de openheid, authenticiteit en eerlijkheid die kinderen zo kenmerkt is identiek aan die van ouderen. Daarin lijken beide groepen erg veel op elkaar. In die tijd heb ik ook geprobeerd om de verpleeghuisfysiotherapie van de grond te krijgen. Ik kreeg daar echter te weinig steun voor; de beroepsgroep was daar nog niet klaar voor. Men had net de switch gemaakt van heilgymnast-masseur naar fysiotherapeut (1970). In mijn Utrechtse periode heb ik toen een doctoraal examen gedaan aan de Brusselse Vrije Universiteit, ben gepromoveerd in Utrecht en ach, de rest ken je. Op welk onderwerp ben je gepromoveerd? Dat was op een studie naar motorisch gedrag bij te vroeg geboren kinderen. Zoals je weet wordt motorisch gedrag gezien als een interactie tussen individu en zijn omgeving. Die interactie zie je ook al in de baarmoederlijke omgeving. Ik was benieuwd in hoeverre het motorisch gedrag bij te vroeg geborenen kon worden beïnvloed. Men spreekt in dit verband ook wel van neonatale verrijkingsprogramma’s. Deze zijn erop gericht om het buitenbaarmoederlijke milieu meer geschikt te maken voor de onrijpe status van het kind. Ik had daarvoor een minihangmatje ontworpen waarin de kinderen werden verpleegd. Er was

31

gekozen voor een hangmatje, omdat tijdens de zwangerschap het kind meermaals een positie inneemt alsof het in een hangmat ligt en men er van uitgaat dat nabootsing van het baarmoederlijke milieu voor het kind gunstig is. Dat onderzoek heeft de wereldpers gehaald. NBC, CBC, BBC en andere wereldstations kwamen

“…de juiste mix van wat uit de wetenschap bekend is…”

om te filmen wat we deden en voor interviews. Van overal ter wereld stuurden Nederlanders die daar woonden lokale krantenknipsels op waar foto’s instonden van onze hangmat. Leuk was dat. Belangrijker nog, de enorme invloed van omgeving op ontwikkeling en motorisch gedrag van mensen is nu algemeen geaccepteerd. Aanpassing van omgeving ingeval van bewegingsproblematiek heeft vaak verrassende effecten. In de pediatrische en geriatrische populatie is manipulatie van omgeving een belangrijk therapeutisch instrument. Je bent naast kinderfysiotherapeut ook medisch fysioloog? Inderdaad, ik ben erkend als medisch fysioloog en sta als zodanig ook geregistreerd. Voor deze registratie bestaat er een opleidingscurriculum dat, alvorens je wordt ingeschreven, nog wordt getoetst door een toetsingscollege van de Vereniging voor Fysiologie. Ik vind dat ik met de combinatie medisch fysioloog – fysiotherapeut de ideale combinatie heb. Fysiotherapie richt zich in mijn optiek vooral op het creëren van (fysiologische) voorwaarden, waarop een systeem, als reactie, zijn activiteiten beter kan ontplooien. Kijk maar eens naar je eigen vakgebied. Daar gaat het toch vaak om gevolgen van verouderingsprocessen, een typisch fysiologisch fenomeen. Ik zie de fysiotherapie dan ook als het therapeutisch arsenaal van een fysioloog, zoals de psychotherapie het therapeuticum is van een psycholoog, of de radiotherapie dat van de radioloog. Meerkennis van de fysiologie geeft een enorme verdieping van je mogelijkheden. Je gaat het vak niet meer zien als een verzameling losstaande therapieën of handelingen die ieder op zich een geïsoleerd effect

32

zouden hebben, maar als een logisch antwoord op een (patho)fysiologisch gebeuren. Meer een systeembenadering dan een handeling. Je hebt een indrukwekkende wetenschappelijke voorgeschiedenis. Evidence based practice lijkt een van de belangrijke uitdagingen van deze tijd. Hoe zie jij dat? Goede vraag John. Iedereen zal het eens zijn met de stelling dat ook wij als fysiotherapeuten aan jong en oud de beste zorg dienen te leveren. Dat houdt onder andere in dat de zorg is gefocust op de zorgvraag, met de patiënt is besproken, geen negatieve bijwerkingen heeft, op het juiste moment wordt ingezet en dat een en ander tegen acceptabele kosten wordt geleverd. Probleem zit ‘m vaak in de gedachte dat alles gebaseerd dient te zijn op een hard wetenschappelijk bewijs. Dat gaat en kan niet. Het gaat bij ‘evidence-based’ veel meer om de juiste mix van wat uit de wetenschap bekend is, wat uit de praktijk ervaren is én aansluit bij de wensen van de patiënt. Het is dus meer dan alleen een bundeling van harde wetenschappelijke feiten. Het is een professionele afweging die ieder van ons tijdens zijn beroepsuitoefening vele malen maakt. Een professionele weging van wat weet ik uit de wetenschap, wat weet ik uit ervaring, wat wil de patiënt en wat vraagt deze situatie. Je hebt daarin meer vrijheid dan menig-

“…druist in tegen de heersende beroepscode, de beroepseer…”

een denkt. ‘Evidence-based’ is daarom beslist geen keurslijf! Dat ontslaat ons natuurlijk niet van het doen van wetenschappelijk onderzoek om het kennisdeel te optimaliseren. Jouw antwoord raakt aan een discussie die op dit moment binnen onze vereniging wordt gevoerd. Hoe streng moet je zijn met een evidence based benadering? Veel fysiotherapeuten zijn trouwe aanhangers van behandelingen waarvan eigenlijk wel vast staat dat ze niet enorm effectief zijn. Is het perspectief van de behandelaar breed genoeg om de


effectieve van de niet-effectieve behandelingen te onderscheiden? Je weet, veel cliënten worden toch wel beter, ook van niet-effectieve behandelingen. Deze cliënten kunnen een volgende keer een zelfde behandeling willen hebben. Verder kom je als individuele behandelaar er nauwelijks achter of een cliënt met een andere behandeling meer gebaat zou zijn. We hebben geen eigen controlegroep in de dagelijkse praktijk. John, ik denk dat het om het volgende gaat: als het wetenschappelijk bewijs ontbreekt, is dat iets anders dan dat er geen wetenschappelijk bewijs is. Het eerste houdt in dat wetenschappelijk onderzoek ontbreekt; het tweede dat met de huidige wetenschappelijke kennis en middelen men niet heeft kunnen aantonen dat een bepaalde (be)handeling tot het gewenste of beweerde effect heeft geleid. Als er geen bewijs van effect is wordt er wel van je verwacht dat je op grond van een geaccepteerd theoretisch model of kader aannemelijk kunt maken dat de behandeling effect zou kunnen sorteren. Wanneer met de huidige wetenschappelijke middelen en kennis is vastgesteld dat de behandeling geen effect heeft is het onethisch dat dan toch te doen. Het is niet alleen onethisch, maar druist ook in tegen de heersende beroepscode, de beroepseer. De patiënt heeft recht op de beste zorg en dat houdt in dat je hem of haar geen fake behandelingen aanbiedt. Ik kan me voorstellen dat sommige collegae dat moeilijk vinden. Beroepsuitoefening betekent echter ook verantwoordelijkheid nemen voor wat je doet én laat en dat je meegaat met de wetenschappelijke ontwikkelingen. Dat stelt nogal wat eisen aan het niveau van de beroepsuitoefening. Velen vinden dat we naar een Masterniveau moeten, veel anderen vinden dat overdreven. Er wordt inderdaad veel gesproken over Bachelor- en Masterniveau van beroepsuitoefening. Een en ander is het gevolg van afspraken die de politiek in Europa heeft gemaakt en bekend staan als de “Bologna-afspraken”. Daarin wordt het onderwijs in Europa meer op elkaar afgestemd. Alle Europese landen geven hun afgestudeerden de titel Bachelor of Master. De term Bachelor kenden wij nog niet in Nederland, Master is te vergelijken met de oude titel van ‘Doctorandus’. Die


bestond overigens alleen in Nederland en betekende niet veel meer dan “hij die nog moet promoveren”. Probleem is echter dat in nagenoeg alle Westerse landen het vak Fysiotherapie op de Universiteit wordt onderwezen. Alleen Nederland kent een HBO systeem, niemand anders. Je krijgt dus nu het gegeven dat er HBO-Masters zijn en Universitaire Masters. Niemand anders dan de Nederlandse politiek begrijpt dat. Zo wordt het huidige afstudeerniveau van een fysiotherapeut vergelijkbaar met een Bachelor-niveau en zie

“…we moeten naar een hoger niveau van theorievorming, kennis en kunde…”

je de specialistische vervolgopleidingen het Masterniveau bereiken. Dat lijkt niet alleen goed, maar is ook dringend gewenst. Willen we profiel hebben en houden in Gezondheidszorg en Maatschappij, dan zullen we mee moeten met de rest en dus een hoger niveau van theorievorming, kennis en kunde moeten aannemen. Je zou kunnen zeggen dat in navolging van de artsen en psychologen er straks een basisfysiotherapeut bestaat die na een specialistische vervolgstudie niet alleen een specialistentitel ontvangt, maar daarmee ook de Mastertitel. Het geeft internationaal het kennisniveau aan waarop men het beroep uitoefent. Weet dat men in de Verenigde Staten van Amerika momenteel al afstudeert als ‘Doctor of Physical Therapy’, en DPT achter de naam mag zetten. Te vergelijken met MD, Doctor of Medicine. We moeten dus opschieten in ons land willen we straks niet erg uit de pas lopen met andere landen. We moeten naar een afronding toe Paul. Heb jij iets dat je nog kwijt wilt? Oh absoluut. Jullie moeten écht de naam veranderen in ‘Fysiotherapie voor Ouderen’ en ‘Ouderenfysiotherapeut’. Geriatriefysiotherapeut is een kreng van een woord en geeft meer iets aan over het medisch specialisme dan over jullie zelf. Jezelf en je doelgroep duidelijk profileren, daar gaat het om: ouderenfysiotherapie. Kraakhelder, iedereen weet wie je bent en vooral voor wie je er bent. Precies zoals de Kinderfysiotherapeu-

33

ten. Herkenbaar profileren, daar gaat het om. Onlangs zag ik een paar jaarrapporten en jaarplannen van de vereniging van de Ouderengeneeskundigen. Bijna iedereen kwam daar in een samenwerkingsverband in voor: psychologen, verpleegkundigen, maar geen woord over de fysiotherapie, dat kan toch niet?! De naam ‘Ouderenfysiotherapeut’ geeft aan de Ouderengeneeskundigen aan dat jullie met hen een duo wensen te vormen in de zorg voor de ouderen. Als ik voorzitter was van jullie vereniging dan drukte ik dat er vandaag nog door. Zó belangrijk! Leuk je gesproken te hebben. Dank voor je tijd. Vond ik ook.

Problemen met adressering of verzending van F&O???? [email protected] of 033-4672929

34


Helders' visie Wie van de drie Op de Televisie was er vroeger een spelletje met als naam “Wie van de drie”. Drie personen gaven zich uit voor autoverkoper, piloot, bloemenkweker of zoiets, en een panel moest aan de hand van vraag en antwoord zien te raden wie de échte en wie de imitator was. Het eindige met de vraag “wil de échte bloemenkweker, autoverkoper etc nu opstaan?” Het was soms verbazingwekkend om te zien hoe een imitator nauwelijks van de echte te onderscheiden was. Ik moet daar steeds aan denken wanneer ik langs een praktijk voor fysiotherapie loop waar alle ‘producten’ in de ‘etalage’ staan: fysiotherapie, tapen en bandageren, sportfysiotherapie, kinderfysiotherapie, manuele therapie, lymfedrainage en nog vele andere namen van heilzame therapieën. Je kunt je op de eerste plaats afvragen waarom zo veel fysiotherapeuten dat doen. Nog nooit heb ik een tandartsenpraktijk gezien met in het raam: tandheelkunde, wortelkanaalbehandeling, tandextracties, gebitsregulering, tandsteenverwijdering, orthodontie…. Ook ken ik geen huisartsen die in hun praktijk bordjes hebben hangen met daarop huisartsengeneeskunde, antibiotica, kleine chirurgie, hechten, wratbehandeling, bloeddrukbehandeling, antivirale therapie,….. Waarom doen fysiotherapeuten dat? Kijk eens wat ik allemaal kan? Denken ze een winkel te runnen? Tussen de opsomming van al die heilzame therapieën, ook wel bekend onder één naam namelijk als ‘Fysiotherapie’, staan dan ook nog vaak aanduidingen die naar


alternatieve therapieën ruiken. Zoals ‘dryneedling’, acupunctuur, shiatsu, allerlei al dan niet op zichzelf staande vormen van manuele therapie waarvan de naam meestal aan de een of andere Goeroe verbonden is, Reiki, enzovoorts. Hier gaat de vergelijking met ‘Wie van de drie’ naar mijn gevoel helemaal op. Je komt als patiënt (tegenwoordig steevast aangeduid als ‘de klant’) bij een fysiotherapeut en je verwacht een hulpverlener die is opgeleid naar de huidige inzichten van wetenschap en de daaraan gerelateerde praktijk. Zonder dat je het weet zit je dan echter in een niet-fysiotherapeutische, alternatieve praktijk. Daar had je niet voor gekozen, maar je kon het ook niet zien. Het leek gewoon een praktijk voor Fysiotherapie. Wil de échte fysiotherapeut nu opstaan…… Wij kennen in ons land (als enige in de wereld) een BIG Wet, die het alternatieve genezers toestaat, binnen minimale wettelijke beperkingen, hun gang te gaan. Het is voor patiënt en vakgebied belangrijk je te duidelijk te manifesteren, hetzij als alternatieve heler hetzij als fysiotherapeut. De patiënt, sorry de klant, laten raden of laten ervaren wie de echte is lijkt me voor alle partijen een slechte zaak. Wil de échte fysiotherapeut nu opstaan en voor zijn vak blijven staan? Paul Helders.

35

De hulpvraag cliëntspecifiek gemeten De PSK bij geriatrische cliënten in azM Herstelzorg H. Muusse, Dr. A.J.H.M. Beurskens

Achtergrond Om een hulpvraag te verhelderen kan een meetinstrument als ondersteuning worden gebruikt. Voor de geriatrische cliënt in azM Herstelzorg, een herstelkliniek gelieerd aan het academisch ziekenhuis Maastricht (azM), was geen geschikt meetinstrument beschikbaar. Doel Het afnameprotocol en de activiteitenlijst van het bestaande meetinstrument ‘Patiënt Specifieke Klachten’ (PSK) aanpassen aan de situatie van azM Herstelzorg.

H. Muusse, Dr. A.J.H.M. Beurskens H. Muusse is Geriatriefysiotherapeut azM Herstelzorg, Maastricht A.J.H.M. Beurskens is Lector Kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken, Faculteit Gezondheid en Techniek, Hogeschool Zuyd, Heerlen. Correspondentieadres: Mw. H. Muusse azM Herstelzorg, Polvertorenstraat 6 6211 LX Maastricht. email: [email protected] De PSK azM Herstelzorg is op te vragen bij de auteurs.

36

De geriatriefysiotherapeut wil patiëntgericht en methodisch te werk gaan, maar het verhelderen en concretiseren van de hulpvraag is lang niet altijd eenvoudig. Het objectief beschrijven van de hulpvraag en geven van maat en getal aan de behandeldoelen en behandelresultaten kan bij de doelgroep een hele klus zijn.De auteurs van onderstaand artikel hebben de Vragenlijst Patiënt Specifieke Klacht herbewerkt om het behandelproces inzichtelijk te maken.

Aanpassingen In de voorbereidingsfase werd het concept van de aangepaste PSK door cliënten en fysiotherapeuten beoordeeld. In de testfase werd de hanteerbaarheid onderzocht. Ervaringen fysiotherapeuten en cliënten Het concept werd inhoudsvalide bevonden. Fysiotherapeuten rapporteerden een goede hanteerbaarheid. De ervaringen van de cliënten en fysiotherapeuten waren positief. Discussie De PSK azM Herstelzorg is een cliëntgericht meetinstrument dat geriatrische cliënten van azM Herstelzorg kan ondersteunen om hun

individuele hulpvraag op activiteitenniveau te verhelderen. Vervolgonderzoek is gewenst om het afnameprotocol door te ontwikkelen. Inleiding In de zorg wordt weliswaar veel gemeten, maar dit gebeurt veelal impliciet in de hoofden van de zorgverleners. Met meetinstrumenten kunnen de geobserveerde waardes zichtbaar gemaakt worden (1). Zo kan een vragenlijst gebruikt worden om de hulpvraag te verhelderen en om behandeldoelen te evalueren. Binnen de fysiotherapie wordt de vragenlijst Patiënt Specifieke Klacht (PSK) veel gebruikt (2-4).


Het meetinstrument is oorspronkelijk ontwikkeld voor gebruik bij patiënten met rugklachten. De PSK is cliëntspecifiek, waarbij de meting gericht is op de individuele situatie van de cliënt. Het principe is dat de cliënt aangeeft welke activiteiten moeilijk zijn om uit te voeren en welke van deze activiteiten het meest relevant (het belangrijkst) zijn met betrekking tot de dagelijkse activiteiten. Vervolgens scoort de cliënt op een Visual Analog Scale (VAS) hoeveel moeite het kost om deze activiteiten uit te voeren. Het voordeel van deze benadering is dat alleen die activiteiten gemeten worden waar de cliënt last van heeft en dat een vooruitgang bij het uitvoeren van deze activiteiten voor de cliënt erg belangrijk is. De PSK is opgenomen in veel KNGF-richtlijnen en in de recent ontwikkelde sets meetinstrumenten van ouderenzorg en eerste lijn (zie www.fysionet.nl, themapagina meetinstrumenten). (Inter)nationaal zijn meerdere cliëntgerichte meetinstrumenten bekend: uit de ergotherapie de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (6,7), vanuit de fysiotherapie de Patient Specific Functional Scale (PSFS) (7) en vanuit de sociale wetenschappen de Goal-attainment-scaling (8). Bij de PSK wordt als hulpmiddel voor het selecteren van activiteiten een voorbeeld activiteitenlijst gebruikt. De oorspronkelijke lijst is gericht op rugklachten. Inmiddels hebben studenten fysiotherapie van de Hogeschool Zuyd in afstudeerprojecten activiteitenlijsten voor meerdere aandoeningen ontwikkeld, onder andere voor hartklachten, chronisch enkelletsel, ziekte van Parkinson en COPD (zie www.


meetinstrumentenzorg.nl, onder meetinstrument PSK) (9). Het afnameprotocol van de bestaande PSK is vrij summier en vraagt van cliënten een zekere mate van inzicht in hun eigen functioneren. Zij moeten in staat zijn om de activiteiten uit de activiteitenlijst te vertalen naar hun eigen situatie, waardoor zij samen met de fysiotherapeut hun hulpvraag duidelijk krijgen en individuele behandeldoelen kunnen opstellen. Voor gebruik bij ouderen is de PSK

iswaar gestimuleerd een actieve rol aan te nemen, maar de hulpvraag wordt door hen vaak globaal omschreven. Als cliënten zelf niet in staat zijn om de hulpvraag aan te geven, helpt de fysiotherapeut hen daarbij. Een ongewenst effect van deze hulp kan zijn dat de keuze van de cliënt ontstaat onder invloed van de sturing door de fysiotherapeut en niet de feitelijke vraag van de cliënt is. In een onderzoek dat is uitgevoerd in het kader van de afstudeerfase

“…echt cliëntgericht werken is gewenst, maar vraagt oefening…”

niet aangepast; zo zijn niet alle activiteiten die benoemd worden voor hen direct herkenbaar. Voor de (geriatrie)fysiotherapeut is een concreet omschreven hulpvraag noodzakelijk om de behandeling van ouderen optimaal te kunnen richten op functionele doelen en om taakgerelateerd te kunnen werken. Deze concrete hulpvraag stelt de (geriatrie)fysiotherapeut ook in de gelegenheid te voldoen aan een van de uitgangspunten voor een goede behandeling van ouderen: zoveel mogelijk trainen binnen de context van het dagelijks functioneren in de thuissituatie. Het verhelderen van de hulpvraag is voor cliënten vaak lastig en voor de oudere cliënt vaak nog veel moeilijker. Zij zijn vaak niet gewend om bij een bezoek aan de huisarts, specialist of fysiotherapeut actief mee te denken. Bij het inventariseren en verhelderen van de hulpvraag wordt de cliënt wel-

van de modulaire opleiding geriatrie fysiotherapie van Avans+ werd het meetinstrument PSK aangepast om de hulpvraag te verhelderen bij cliënten van azM Herstelzorg (azM HZ), een herstelkliniek gelieerd aan het academisch ziekenhuis Maastricht (azM). Hiervoor werd een contextspecifieke activiteitenlijst ontwikkeld en het afnameprotocol aangepast aan de doelgroep. Na een korte beschrijving van de specifieke context binnen azM HZ worden de gemaakte aanpassingen aan de PSK en de ervaringen van de fysiotherapeuten en cliënten beschreven. AzM Herstelzorg Bij azM HZ verblijven veelal oudere cliënten die voldoen aan de criteria voor behandeling door een geriatriefysiotherapeut (10). Na opname in het ziekenhuis zijn zij nog niet in staat veilig en zelfstandig thuis te kunnen functioneren.

37

Opname in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden in verband met een operatie, een fractuur, hartklachten of bijvoorbeeld een longziekte. De verwachting is dat zij na een periode van maximaal drie maanden weer in staat zullen zijn naar huis terug te keren. De meerderheid van de cliënten woonde voor de opname zelfstandig, de minderheid in een verzorgingshuis. Bij de kortdurende klinische herstelzorg van azM HZ staat het terugwinnen van de zelfredzaamheid in de oorspronkelijke thuissituatie centraal. Zorgplannen komen in nauwe samenspraak met de cliënt tot stand en zijn vraaggericht (11). Bij deze te leveren zorg staat de cliëntgerichte benadering centraal. De hulpvraag van de cliënten van azM HZ zal in ieder geval gericht moeten zijn op het herstel van deze zelfredzaamheid. Zelfredzaamheid is hierbij beperkt en wordt gedefinieerd als zelfredzaam op het gebied van mobiliteit, zelfverzorging en huishouden.

zelfverzorging en het huishouden, de afhankelijkheid van mantelzorg of professionele hulp daarbij en de eisen die de woning aan hen stelt (gelijkvloers, drempels, trappen etc.). Het accent ligt op wat de cliënt minimaal moet kunnen om weer veilig thuis te kunnen functioneren. • Bij opname in azM HZ zijn er tussen de cliënten grote verschillen in fysiek en mentaal functioneren. Er is een groep cliënten die bij opname een reëel beeld heeft van hun beperkt functioneren in de thuissituatie en redelijk in staat is in te schatten wat nodig is om weer naar huis te kunnen gaan. Kenmerkend voor deze groep is dat ze vaak cognitief goed functioneren en voor de opname in het ziekenhuis veelal al beperkt waren door bijvoorbeeld pijn. • Cliënten die bij een val een fractuur hebben opgelopen zijn als gevolg van de operatie enige tijd geïmmobiliseerd geweest. Ze

“…het terugwinnen van de zelfredzaamheid staat centraal…”

De voor de fysiotherapie relevante hulpvragen worden tijdens de intake door de fysiotherapeut geïnventariseerd; dit gebeurt volgens globale richtlijnen. Naast de informatie over het huidige fysieke (en mentale) functioneren wordt er gevraagd naar het functioneren in de thuissituatie van voor de ziekenhuisopname. Ingegaan wordt op de activiteiten die de cliënt deed op het gebied van de mobiliteit,

38

hebben in het ziekenhuis gelegen en hebben de beperking van hun functioneren vaak nog niet kunnen ervaren. Ze zijn dan veel minder in staat de gevolgen ervan goed in te schatten en komen vaak niet verder dan de globale hulpvraag “weer naar huis kunnen gaan” . • Een derde groep zijn cliënten met een verminderd cognitief functioneren, zoals bij een

geheugenbeperking of een delier. Zij kunnen vaak moeilijk een objectieve relatie leggen tussen hun huidig functioneren en wat er nodig is om weer thuis te kunnen functioneren: “....als ik thuis ben dan kan ik wel weer lopen”. Het blijkt dat van de cliënten die opgenomen worden in azM HZ slechts een beperkt aantal in staat is om een expliciete hulpvraag te benoemen die zo gedetailleerd is dat hiermee behandeldoelen geformuleerd kunnen worden. Gemaakte aanpassingen aan de PSK Het onderzoek naar de aanpassing van het afnameprotocol en het samenstellen van een contextspecifieke activiteitenlijst bestond uit twee delen: een voorbereidingsfase en een testfase. Figuur 1 geeft het onderzoek schematisch weer (het uitgebreide onderzoeksrapport is op te vragen bij de eerste auteur). In de voorbereidingsfase werd een concept PSK azM HZ opgesteld dat vervolgens geëvalueerd werd door middel van interviews met cliënten en fysiotherapeuten. In de testfase werd het bijgestelde concept gebruikt binnen azM HZ en werden de ervaringen geïnventariseerd. De voorbereidingsfase De volgende aanpassingen hebben plaatsgevonden: • Om cliënten voor te bereiden op het kiezen van activiteiten werd begonnen met het vragen naar de mate van zelfstandig functioneren en de woonsituatie voorafgaand aan de opname in de herstelkliniek. • Vervolgens werd een open vraag gesteld om cliënten meer


te stimuleren om vanuit hun eigen referentiekader, zonder ‘sturing’ van de fysiotherapeut, activiteiten te noemen. Dit is analoog aan de aanpak bij het meetinstrument COPM (6,7). • Aan de hand van literatuurstudie en diverse meetinstrumenten werd op basis van face- validiteit een concept activiteitenlijst opgesteld. Het ontslagcriterium ‘veilig zelfstandig thuis kunnen functioneren’ was het uitgangspunt. Gezien de verschillen in

met verpleegkundigen uit de herstel- en thuiszorg. • De concept activiteitenlijst werd ingedeeld in drie hoofdgroepen (zich verplaatsen, de persoonlijke verzorging en het huishouden) met in totaal 25 activiteiten en de mogelijkheid om activiteiten toe te voegen. • Voor veel mensen, vaak ouderen, is het invullen van een 11-puntsschaal eenvoudiger dan de VAS . Dit kwam ook naar voren in het onderzoek van Küsters

“…slechts een beperkt aantal is in staat om een expliciete hulpvraag te benoemen…”

de populatie en in de eisen en wensen ten aanzien van het thuis functioneren, moest de lijst zowel de minimale eisen van zelfredzaamheid bevatten (bijvoorbeeld opstaan uit een stoel en transfer kunnen maken), maar ook de activiteiten gericht op zelfverzorging en lichte huishoudelijke activiteiten. Uit de literatuur en uit diverse meetinstrumenten werden de hierbij passende activiteiten geselecteerd. Het betrof meetinstrumenten op het gebied van activiteiten, zelfverzorging en ouderen. In aanmerking kwamen de Barthel Index (12), de Elderly Mobility Scale (EMS) (13), de Timed Up and Go (TUG) (14), de Functional Ambulation Categories (FAC) (15), de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) (16) en de Handicapschaal (17). De keuze van de activiteiten werd ondersteund door gesprekken


et al. (9). Op het scoreformulier werd daarom de VAS vervangen door een 11-puntsschaal. Verder werd in verband met snelle veranderingen in het fysieke functioneren van de cliënten bij herstelzorg en de vaak aanwezige begrips- en geheugenstoornissen, de periode waarvoor de score geldt (timeframe) aangepast van ‘afgelopen week’ naar ‘afgelopen twee dagen’. • Ter ondersteuning van het specifiek individueel omschrijven van activiteiten werd een checklist ‘specificatie activiteiten’ opgesteld met suggesties om de activiteiten specifiek te maken (doel, duur en frequentie), de bijbehorende situatie te omschrijven en zo nodig een relatie te leggen met ontspanning en sociale activiteiten. • Voor cliënten en fysiotherapeuten werd een bijbehorende (invul)instructie opgesteld.

De concept PSK azM HZ werd vervolgens gepretest door middel van interviews met cliënten en fysiotherapeuten. Om de inhoudsvaliditeit van de activiteitenlijst verder na te gaan werd expliciet gevraagd of er activiteiten ontbraken. De testfase In de testfase werd het bijgestelde concept gebruikt binnen azM HZ. Met een schriftelijke instructie voor fysiotherapeut en cliënt (zonodig voorgelezen door de fysiotherapeut) werd de fysiotherapeut gevraagd het meetinstrument te gebruiken om de hulpvraag te inventariseren en zo mogelijk te specificeren. Na elke afname vulden de fysiotherapeuten een korte vragenlijst in over de hanteerbaarheid van het meetinstrument en op een 11-puntsschaal werd de mate waarin het meetinstrument bijdroeg aan het opstellen van het behandeldoel gescoord. In de testfase werd het meetinstrument PSK azM HZ door negen fysiotherapeuten van azM HZ (acht fysiotherapeuten en een stagiaire) in totaal dertig keer afgenomen. Bij achttien van de dertig cliënten werd het meetinstrument bij ontslag of na minimaal drie weken (als ontslag niet binnen afzienbare tijd aan de orde was) ook ter evaluatie gebruikt. Door de cliënt te vragen de door hem gekozen activiteiten opnieuw te scoren werd een indruk verkregen over hoe het meetinstrument evaluatief gebruikt kan worden. De cliënt kreeg vooraf inzage in zijn scores uit de inventarisatie en kon zo voor zichzelf evalueren of en in welke mate activiteiten nu al dan niet gemakkelijker uitvoerbaar waren. De fysiotherapeuten

39

Ervaringen met het meetinstrument bij het selecteren van activiteiten • De instructie voor fysiotherapeuten en de instructie voor cliënten werden door fysiotherapeuten duidelijk en goed genoemd. • De eerste stap van de PSK azM HZ, het inventariseren van de mate van zelfstandig functioneren in de thuissituatie, werd door alle fysiotherapeuten zinvol gevonden. • De tijdsduur nodig om een hulpvraag te verhelderen blijkt erg afhankelijk van de cognitie van de cliënt. Gemiddeld werd dit binnen twintig minuten afgerond. • Binnen de afnametijd werden de activiteiten niet altijd volledig SMART omschreven. Als reden werd genoemd dat cliënten dit moeilijk vonden, erover moesten nadenken of het bij de familie wilden navragen. Al dan niet met behulp van de familie werd dit, veelal buiten de gerapporteerde tijd, alsnog gedaan. • De checklist ‘specificatie activiteiten’ werd regelmatig geraadpleegd en bleek ondersteunend bij het SMART omschrijven van de gekozen activiteiten.

40

concept PSK azM HZ

PSK

voorbereidingdsfase

Ervaringen met de PSK azM HZ De ervaringen van de fysiotherapeuten en cliënten met de PSK azM HZ bij het verhelderen van de hulpvraag, het evalueren en de algemene ervaringen worden hieronder kort beschreven.

literatuur en diverse meetinstrumenten

interview actviteitenlijst en hanteerbaarheid 7 fysiotherapeuten

interview actviteitenlijst 7 cliënten

verwerking data

PSk azM HZ

testen hanteerbaarheid bij inventarisatie hulpvraag 9 fysiotherapeuten 30 vragenlijsten

testfase

rapporteerden de tijdsduur van afname en veranderingen in scores. Invoegen figuur

testen hanteerbaarheid bij evaluatie behandeling 8 mondelinge rapportages over 18 evaluaties

9 afsluitende interviews hanteerbaarheid

verwerking data

eindversie PSK azM HZ rapportage hanteerbaarheid

onderzoek hanteerbaarheid PSK azM HZ

Figuur 1. Schematische weergave van het onderzoek.

• De mate waarin het meetinstrument bijdraagt aan het opstellen van het behandeldoel werd (op een 11-puntssschaal) gemiddeld met een 7,3 beoordeeld. Ervaringen met het meetinstrument ter evaluatie • Deze afnamen vonden meestal plaats in een rustmoment tijdens een behandeling en duurde tussen de vijf en tien minuten. De fysiotherapeuten rapporteerden

dat het de cliënten geen moeite kostte om opnieuw een score te geven. Het stilstaan bij de oude en nieuwe score werd positief gewaardeerd. • Tijdens de evaluatie werden de activiteiten 39 keer lager (activiteit kost minder moeite), tien keer gelijk en vijf keer hoger (meer moeite) gescoord.


Algemene ervaringen bij gebruik in de praktijk • De hanteerbaarheid van het meetinstrument werd door alle fysiotherapeuten goed bevonden. Het stapsgewijs volgen van het meetinstrument leidt tot de specifieke hulpvraag. Een coachende houding van de fysiotherapeut voldeed, behalve bij cliënten met een verminderd ziekte-inzicht, waarbij wel een bepaalde mate van ‘sturing’ werd gegeven. • Het afnemen van het meetinstrument werd door cliënten ervaren als een prettige manier om bij hun hulpvraag stil te staan en vroeg van cliënten geen bijzondere cognitieve belasting. • Alle fysiotherapeuten waren van mening dat het krijgen van meer inzicht in de eigen hulpvraag een meerwaarde was voor de cliënt. • Het vanuit de wensen en doelen van de cliënt specificeren van de hulpvraag werd door acht fysiotherapeuten als een meerwaarde ervaren. Drie fysiotherapeuten vonden met name de gekozen prioriteiten verrassend. • Als motivatie om de PSK azM HZ in de toekomst te gaan gebruiken werd door alle fysiotherapeuten genoemd dat dit leidt tot meer vraaggericht behandelen en het verbetert de communicatie met de cliënt. De verwachting is dat het meetinstrument ook binnen het multidisciplinair overleg als communicatiemiddel gebruikt kan gaan worden en bij zal dragen aan de bespreking van het herstelbeleid en de ontslagcriteria. Daarnaast werd als motivatie nog zes keer het concreter worden van de behandeldoelen en vijf keer de standaardisatie van


de intake genoemd. • De fysiotherapeuten gaven aan dat het gebruiken van het meetinstrument binnen de dagelijkse routine vaak moeilijk was. Er moest bewust tijd voor vrij gemaakt worden. Het inventariseren van de hulpvraag kostte de meeste tijd, het evalueren minder. De therapeuten gaven aan dat ze niet wilden dat de tijd die nodig was voor het afnemen van het meetinstrument van de oefentijd af ging. Discussie Het is mogelijk gebleken om de bestaande PSK aan te passen aan de specifieke context binnen azM Herstelzorg. De ervaringen van de fysiotherapeuten en de cliënten waren positief en de PSK azM HZ bleek hanteerbaar. Het gestructureerd afnameprotocol hielp de fysiotherapeut om de hulpvraag te verhelderen. Het bleek heel zinvol om te beginnen met het vragen naar de woonsituatie en naar de mate van zelfstandig

HZ is niet zonder meer bruikbaar voor ouderen in andere settings. Bij het aanpassen van de activiteitenlijst was het ontslagcriterium van azM HZ het uitgangspunt. Dit geeft de lijst een zekere beperking. De activiteitenlijst geeft geen beeld van het totaal functioneren van een cliënt. Zeker bij ouderen zijn recreatieve en sociale activiteiten ook van belang voor hun welbevinden (18). Bij gebruik in andere settings zal moeten worden nagegaan of de lijst alle activiteiten bevat die relevant zijn voor cliënten in die specifieke setting. In dit onderzoek bleek dat cliënten vaak niet in staat waren om de activiteiten goed te omschrijven. Cliënten gaven aan dat ze er nog over moesten nadenken of het bij familie wilden navragen. Bij de oorspronkelijke PSK wordt aanbevolen om indien nodig voor het selecteren twee meetmomenten te gebruiken (2,3). Het selecteren en omschrijven van activiteiten kost tijd, het is van belang deze tijd te nemen. Op deze manier wordt er

“…het krijgen van meer inzicht in de eigen hulpvraag was een meerwaarde voor de cliënt…”

functioneren voorafgaand aan de opname in het ziekenhuis. Daarna werd een open vraag gesteld. Vervolgens werd de activiteitenlijst gebruikt. De activiteitenlijst moet gezien worden als een hulpmiddel bij het selecteren van activiteiten en niet als uitgangspunt gebruikt worden. De activiteitenlijst van de PSK azM

tijdens de therapie aan de juiste activiteiten aandacht besteed en is de betrokkenheid van de cliënt groter. Vooral voor de groep cliënten met verminderd cognitief functioneren was het verhelderen van de hulpvraag moeilijk en kostte veel tijd. Tevens was enige sturing van de fysiotherapeut en/of hulp van familie nodig. Over hoe de hulpvraag

41

het beste verhelderd kan worden bij deze groep cliënten is vervolgonderzoek gewenst. De bestaande PSK is gericht op rugklachten en het afnameprotocol is vrij beperkt. Het is van belang dat de activiteitenlijsten aangepast zijn aan de specifieke context van de doelgroep. Inmiddels zijn meerdere activiteitenlijsten beschikbaar. Het aanpassen van de activiteitenlijsten bevordert de inhoudsvaliditeit van de PSK. Er wordt beter gemeten wat men beoogt te meten. Het maken en beschikbaar stellen van deze contextspecifieke PSK houdt nog niet in dat het meetinstrument dagelijks gebruikt wordt binnen azM HZ. In de afgelopen periode is het meetinstrument binnen de Herstelkliniek wel beperkt gebruikt. De fysiotherapeuten hebben tijdens het onderzoek beperkte ervaring met het meetinstrument kunnen opdoen. Echter uit tijdsoverwegingen kiezen de fysiotherapeuten nu vaak nog voor de voor hen bekende werkwijze. Ook zijn er nieuwe collega’s die nog geen ervaring hebben opgedaan met de PSK azM HZ. Echt cliëntgericht werken is gewenst maar vraagt oefening en kan, zeker in het begin, meer tijd kosten. Hoewel het zinvol is om aan het begin van de opname genoeg tijd te besteden om een bruikbare hulpvraag te verkrijgen, geven de fysiotherapeuten aan dat dit zeker in de eerste week niet ten koste mag gaan van de tijd die beschikbaar is om de cliënt te behandelen. Er zal dan ook binnen de organisatie gezocht moeten worden naar mogelijkheden om per cliënt voldoende tijd te hebben een bruikbare hulpvraag te formuleren, zodat aan de hand hiervan opgestelde

42

behandeldoelen onder andere gebruikt kunnen worden bij het multidisciplinaire overleg. Een implementatietraject, met aandacht voor zowel het trainen van de vaardigheden van de fysiotherapeut als voor de praktische afspraken, zal nodig zijn om de PSK azM HZ verder te implementeren. Dit onderzoek is uitgevoerd met een beperkt aantal fysiotherapeuten en cliënten. Vervolgonderzoek naar het doorontwikkelen van het afnameprotocol is gewenst, met speciale aandacht voor cliënten die moeite hebben met het verhelderen van de hulpvraag. Verder is het nodig om activiteitenlijsten voor diverse doelgroepen samen te stellen. Literatuurlijst 1) Beurskens S, Peppen R van, Stutterhein E, Swinkels R, Wittink H. Meten in de praktijk. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2008. 2) Beurskens AJHM, Vet HC de, Köke AJA, Lindeman E, Heijden van der GJ, Regtop W, Knipschild PG. A patientspecific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1999;22:144-8. 3) Beurskens AJHM, Köke AJA, Vet de HCW. Lesbrief. Een patiëntspecifieke benadering bij het meten. Ned Tijdschr Fysiother. 2001;111:165-7. 4) Köke AJA. Rubriek ‘Meten in de praktijk’ Patiënt Specifieke Klacht. Ned Tijdschr Fysiother. 2007;117(4):154. 5) Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of patient specific measure. Physiother Can. 1995;47:258-63. 6) Law M, Baptiste S, Carswell A, McColl MA, Polatajko H, Pollock N. Canadian Occupational Performance Measure, Fourth Edition. CAOT Publications ACE, 2005.

7) Cup EHC, Eijssen ICJM. Rubriek ‘Meten in de praktijk’ De Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Ned Tijdschr Fysiother. 2007;117(5);187-8. 8) Kiresuk TJ, Sherman RE. Goal setting scaling: a general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Ment Health J. 1968;4:443-53. 9) Küsters C, Schmitz T, Schroders V. De “juiste vraag” gesteld?! “Het aanpassen van de vragenlijst Patiënt Specifieke klachten (PSK) aan verschillende ziektebeelden”. Afstudeeronderzoek Opleiding Fysiotherapie, Faculteit Gezondheid en Techniek, Hogeschool Zuyd, 2006. 10) NVFG en Winkelman JCG. Concept - Criteriumlijst voor behandeling door geriatriefysiotherapeut, 2005. 11) Beleidsplan Herstelkliniek azM Herstelzorg – Vivre. Maastricht, 2008. 12) Collin C, Wade FT, Davis S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud. 1988;10(2):61-3. 13) Smith R. Validation and reliability of the elderly mobility scale. Physiotherapy. 1994;80(11):744-7. 14) Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in the elderly patient: the “get-up and go” test. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67(6):387-9. 15) Holden MK et al. Clinical gait assessment in the neurologically impaired: reliability and meaningfulness. Phys Ther 1984;64:35-40. 16) Kempen GIJM, Suurmeijer TPBM. The development of a hierarchical polychotomous ADL-IADL scale for noninstitutionalized elders. The Gerontologist. 1990;30(4):497-502. 17) Harwood RH, Gompertz P, Ebrahim S. Handicap one year after a stroke: validity of a new scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:825-9. 18) Eulderink F. et al. Inleiding gerontologie en geriatrie. Houten, Bohn Stafleu van Lochum, 2004, hoofdstuk 3.


Zijn minimale balansveranderingen meetbaar met de huidige basismeetinstrumenten voor balans bij CVA-patiënten? Een case report Elly van Selst, Jacques Neyens, Jeroen Dockx

Inleiding Epidemiologisch onderzoek in Nederland toont aan dat er jaarlijks ongeveer 35.000 patiënten in een ziekenhuis worden opgenomen na een CVA. Ongeveer 20-25% daarvan overlijdt binnen vier weken

Elly van Selst is als geriatrie- en oedeemfysiotherapeut werkzaam bij De Riethorst Stromenland, locatie Altenahove in Almkerk. MSPT in opleiding aan de Avans+ te Breda, afronding in 2010. Docent aan de opleiding ‘Fysiotherapie in de Geriatrie’ bij Avans+ te Breda en docent ‘Neurorevalidatie bij CNA’ bij Frans van der Brugge. Correspondentie: [email protected]. Dr. Jacques C.L. Neyens is geriatriefysiotherapeut en onderzoeker aan de Universiteit Maastricht, FHML/ZW. Correspondentie: j.neyens@ zw.unimaas.nl. Jeroen C.C. Dockx is fysiotherapeut en manueel therapeut M.M.T.


Een groot deel van de CVA-patiënten waarbij de loopvaardigheid tijdens en na de revalidatiefase terugkeert, ondervindt problemen met de balans. Om balansveranderingen objectief te meten worden in de Richtlijn Beroerte van het KNGF diverse meetinstrumenten aangereikt. Maar zijn deze meetinstrumenten geschikt om veranderingen in de balans bij een CVA-patiënt met minimale balansproblemen (BBS >53) vast te stellen? In dit case report is hier onderzoek naar gedaan. Zowel de Trunk Control Test als de Berg Balance Scale lijken niet te voldoen.

aan de gevolgen van het CVA. Patiënten die een CVA overleven ervaren in verreweg de meeste gevallen een verminderde kwaliteit van leven op basis van hun stoornissen en beperkingen (1). Uit onderzoek blijkt dat verreweg het meeste herstel in functies en vaardigheden, plaatsvindt in de eerste drie maanden na het ontstaan van een CVA als gevolg van spontaan neurologisch herstel. Hoewel

nog onduidelijk is welke biologische mechanismen verantwoordelijk zijn voor dit herstel, wordt aangenomen dat revalidatie het beloop in gunstige zin kan beïnvloeden. Epidemiologisch onderzoek toont aan dat ongeveer 70-80% van de patiënten met een CVA na verloop van tijd weer zelfstandig kan lopen. Dit betekent dat de prognose voor terugkeer van loopvaardigheid in principe gunstig is (2).

43

De prevalentie van balansproblemen wordt niet specifiek in de literatuur benoemt. De reden waarom dit niet specifiek beschreven staat is waarschijnlijk omdat balansproblemen worden beschreven als mobiliteitsgerelateerde vaardigheden en daarmee onder de vaardigheden zitten, staan en lopen vallen (2). Balans wordt omschreven als het vermogen het evenwicht te handhaven in veranderende situaties (3). Doel Het doel van dit case report is om na te gaan of balansveranderingen meetbaar zijn met de huidige basismeetinstrumenten voor balans bij CVA-patiënten volgens de KNGFrichtlijn Beroerte (2). Methode Een geschikte patiënt om het doel van dit case report te onderzoeken moet aan de volgende criteria voldoen. Inclusiecriteria: • een CVA-patiënt in de postacute fase (2de tot 6de maand na het ontstaan van een CVA);

wordt in dit case report voldoet aan al deze criteria. Casus Dit case report beschrijft dhr. H., een patiënt met balansproblemen na een CVA. Dhr. H. is geboren op 14-04-1937. Hij kreeg op 10-11-2008 een ischemisch infarct in de linkerhemisfeer, met minimale balansstoornissen als gevolg. Aanvankelijk is hij behandeld met Ascal, later met orale anticoagulantia in verband met paroxismaal atriumfibrilleren. In het verleden heeft dhr. H. een myocardinfarct doorgemaakt en is hij bekend met angina pectoris en hyperthyreoidie. Dhr. H. is verwezen via de revalidatiearts om de fysiotherapeutische behandelmogelijkheden na te gaan. Zelf denkt hij overigens geen therapie meer nodig te hebben. Hij functioneert goed en is erg actief. Wel geeft hij herhaaldelijk aan het erg moeilijk te vinden om te gaan met zijn lichamelijke achteruitgang: het lopen gaat moeilijker; hij heeft het idee dat hij

“…het herstel van balansvaardigheden na een CVA is in belangrijke mate afhankelijk van andere mechanismen dan het herstel van functies van het paretische been…”

• bereid om intensief te trainen gedurende een periode van zes weken; • minimale balansproblemen (score op de Berg Balance Scale van 53 punten of meer). Exclusiecriteria: • cognitieve beperkingen. De CVA-patiënt die beschreven

44

soms ‘zwalkt’. Dhr. bevindt zich in de postacute fase (2e tot en met de 6e maand na het ontstaan van het CVA) en in de fase van mobilisatie. In de fase van mobilisatie richt de fysiotherapeutische behandeling zich vooral op het verbeteren van activiteiten, zoals het handhaven en veranderen van houdingen, het

zelfstandig lopen waarbij ook aandacht geschonken moet worden aan het buiten lopen, het oversteken van de straat, het traplopen en aan besteding van vrije tijd en sport (2). Er is geen sprake van valincidenten of de neiging tegen dingen op te botsen. Meetinstrumenten Momenteel worden de volgende twee meetinstrumenten in de KNGF-richtlijn Beroerte aangemerkt als basismeetinstrumenten om de balans te meten (2): • De Trunk Control Test (TCT), beschreven door Collin & Wade, heeft als meetdomein de rompbalans en bedtransfers bij CVApatiënten (4). Deze test wordt in de KNGF-richtlijnen aanbevolen als de patiënt nog niet kan staan. De TCT is in deze casus derhalve niet bruikbaar omdat dhr. H. kan lopen. • De Berg Balance Scale (BBS), beschreven door Berg, heeft als meetdomein (sta)balans (5). De test is geschikt voor alle doelgroepen behalve Parkinsonpatiënten. Klinimetrische eigenschappen: responsiviteit = vier punten verschil is nodig om minimale belangrijke verandering (‘minimal important change’, MIC) vast te leggen als de score tussen 45-56 punten ligt (6). Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 0.98. Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 0.98. Constructvaliditeit versus Timed Up and Go (TUG) Spearman -0.70 (7). Naast de TCT en de BBS zijn de 10-meter looptest (TML) en de Functional Ambulation Catagories (FAC) in de richtlijn Beroerte op-


genomen als basismeetinstrumenten op activiteitenniveau in de mobilisatiefase (2). Bij de TML, beschreven door Wade, wordt de snelheid van comfortabel lopen vastgesteld over een afstand van 10 meter bij mensen die zonder fysieke steun kunnen

100%, responsiviteit = 78% (9). Lichamelijk onderzoek Het doel van het lichamelijk onderzoek is het vinden en formuleren van behandelbare grootheden en het registreren van de onderzoeksbevindingen door middel van de

“…geconcludeerd kan worden dat in deze casus balansveranderingen niet meetbaar zijn met de TCT en de BBS…”

lopen. Het meetdomein van de TML is lopen. De test is geschikt voor alle doelgroepen. Normgegevens: > 0.58 m/sec. (17,2 sec. over 10 m.) binnenshuis zelfstandig functioneren is waarschijnlijk; > 0.77 m/sec. (13,0 sec. over 10 m.) is de minimale snelheid die nodig is om een straat veilig over te steken. Klinimetrische gegevens: constructvaliditeit ten opzichte van de TUG: Pearson r = 0.87. Ten opzichte van de 6 Minute Walking Test (6 MWT): Spearman p = 0.95; responsiviteit SDD = 0.16 m/s; interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 1.00; intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 0.93 (2,9). De FAC, beschreven door Holden et al., evalueert de mate van zelfstandigheid van het lopen op een ordinale zes puntsschaal (10). Het meetdomein van de FAC is lopen. De test is geschikt voor alle doelgroepen. Normgegevens: FAC 5 is normaal voor gezonde mensen. Klinimetrische eigenschappen: intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 0.95; interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 0.91; predictieve validiteit: sensitiviteit =


basismeetinstrumenten FAC, TML en BBS en de aanbevolen 6 MWT. Het lichamelijk onderzoek is bij aanvang uitgevoerd (beginmeting) en na zes weken herhaald (eindmeting). Beginmeting FAC: 5. Dhr. kan zelfstandig lopen op een vlakke ondergrond, op oneffen ondergronden, op hellingen en kan traplopen. TML: dhr. loopt 10 meter in 12 sec. De loopsnelheid is 0,83 m/sec.

spoor ertussen (hij scoort hier 3 punten in plaats van 4). Hometrainer: dhr. fietst 10 minuten tegen weerstandsniveau 5. Loopband: dhr. loopt 10 minuten met een loopsnelheid van 3,6 km/u. Uit het balansonderzoek van de beginmeting blijkt dat dhr. H. erg snel vermoeid is; daarom wordt ook de conditie aan het fysiotherapeutisch onderzoek toegevoegd. Dit wordt gemeten met de 6 MWT. Deze test is beschreven door Bultland en is een test om het uithoudingsvermogen te meten. Het kan gebruikt worden voor alle doelgroepen (11). De validiteit van de test is matig: 0.59 en de betrouwbaarheid hoog: ICC = 0.99. De test beschrijft de gemiddelde loopafstand die mannen en vrouwen in zes minuten afleggen voor gezonde ouderen in de leeftijdsgroepen 60-69,70-79 en 80-89 jaar (12). Op de 6 MWT legt dhr. een afstand van 310 meter af. Fysiotherapeutische interventies bij balansproblemen Er is literatuuronderzoek gedaan naar fysiotherapeutische interven-

“…uit literatuuronderzoek mag worden geconcludeerd dat geen eenduidige therapie te vinden is om balans te verbeteren…”

BBS: 53 punten. Staan op 1 been; het rechterbeen kan hij 8 sec. optillen en het linkerbeen 6 sec. (hier scoort hij 3 punten in plaats van 4). Schredestand: dhr. kan zijn voet niet recht voor de andere voet plaatsen, wel deels met een smal

ties om de balans te verbeteren. De volgende databases zijn geraadpleegd: Pubmed, Google Scholar en DocOnline. De zoektermen waren: stroke, balance, exercise, intervention. Dit leverde aanvankelijk 38 items op. De artikelen

45

moesten voldoen aan de volgende criteria: Engels- of Nederlandstalig, recente literatuur geschreven na 2004 en full text verkrijgbaar. Op basis hiervan bleven vier interessante artikelen over die hieronder kort worden toegelicht. • Geurts concludeert dat het herstel van balansvaardigheden na een CVA in belangrijke mate afhankelijk is van andere mechanismen dan het herstel van functies van het paretische been. Hierbij moet worden gedacht aan betere compensatie door het nietparetische been, betere rompbalans, verbeterde sensorische integratie van veranderde somatosensore afferentie, toegenomen vermogen om anticiperend balans te handhaven en toegenomen zelfvertrouwen. Ieder van deze mechanisme vereist een specifieke behandelaanpak, er is echter geen focus op symmetrie (13). • Yelnik vergelijkt twee soorten balanstrainingen om de balans te verbeteren na een CVA: Neuro Developmental Treatment (NDT) en een sensorisch interventie. De conclusie is dat de balans toeneemt ongeacht de therapie die gegeven wordt (14). • Langhammer vergelijkt in een RCT met 75 personen ook twee soorten interventies om de balans te verbeteren na een CVA. De eerste interventie (n=35) is een intensieve therapie van gemiddeld tachtig uur in het eerste jaar. De controlegroep (n=40) krijgt geen specifieke therapie. De conclusie is dat beide groepen een verbetering laten zien op de BBS (15). • In de KNGF-richtlijn Beroerte staat beschreven (bewijskracht

46

niveau 1) dat geen van de huidige neurologische oefenmethoden/ behandelconcepten een meerwaarde heeft op activiteitenniveau ten opzichte van een andere neurologische behandelmethode bij patiënten met een CVA (2). Uit het literatuuronderzoek mag geconcludeerd worden dat het herstel van balansvaardigheden van veel factoren afhangt waardoor geen eenduidige therapie beschreven is. Om die reden is als interventie in deze casus gekozen voor de hieronder beschreven balansoefeningen. Balansoefeningen die tijdens de interventie gegeven zijn en waarbij getracht is om de oefeningen steeds langer vol te houden 1. staan op 1 been: armen omhoog, omlaag, voorwaarts (daarna idem met ogen dicht); 2. schredestand: 1 voet voor de andere voet (verzwaren door met een bal te stuiteren); 3. voeten afwisselend op een step plaatsen; 4. voeten afwisselend op de zitting van een stoel plaatsen; 5. staan op 1 been, daarna tenenstand; 6. lopen over een Belgisch trottoir; 7. evenwichtoefeningen op de balansplaat. De eerst drie oefeningen zijn afgeleid uit de BBS (eigen interpretatie), oefening 4 en 5 zijn uit het NDT-concept en de laatste twee oefeningen uit het valpreventieprogramma (oefening 6 en 7, functionele testen) (5,16,17). Er is indirect bewijs (bewijskracht niveau 3) dat valpreventieprogramma’s effectief zijn voor patiënten met een CVA

(2,17). Oefeningen die tijdens de interventie gegeven zijn om de conditie te verbeteren Dhr. H. oefent op de hometrainer en de loopband. De conditietraining wordt gestart op 40% van Karvonen: hartfrequentie (HF) in rust + 40% van maximale hartslag – HF in rust. De HF in rust is 53; 53 + 40% van 96 ((220 - 71 = 149) - 53 = 96) = HF 91. Opbouwen tot 75% van Karvonen (HF=125) en duur van twintig minuten per training (3). Dit houdt in dat de training op de hometrainer wordt gestart met tien minuten fietsen tegen weerstandsniveau 5 (HF 83) en op de loopband met tien minuten lopen, bij een loopsnelheid van 3,6 km/uur (HF 87). Beide onderdelen worden gelijkmatig opgebouwd naar twintig minuten en een HF van 125. Behandelfrequentie Dhr. H. heeft onder begeleiding van een fysiotherapeut 1x per week een uur oefentherapie gevolgd. Om logistieke redenen was een hogere behandelfrequentie niet mogelijk. Het is echter aangetoond dat dagelijks intensief oefenen een positief effect heeft op de snelheid van het herstel van vaardigheden (2,18). Daarom is de afspraak gemaakt om ook huiswerkoefeningen te doen om tot een intensievere therapie te komen, te beginnen met tien minuten buiten lopen. Hij krijgt het advies om dit elke dag met een paar minuten op te bouwen. Het streven is om over zes weken dertig minuten te kunnen wandelen. Daarnaast moet hij de bovenbeschreven balansoefeningen dertig minuten per dag doen.


Tijd (sec) Loopsnelheid Tijd (sec) (km/u)

Meting 1: feb ’09 Meting 2: mrt ’09 7 Meting 1: feb12 ’09 Meting 2: mrt ’09 3,012 5,1 7

Meting 1: feb ’09 Meting 2: mrt ’09 Loopsnelheid (km/u) gemeten Tabel 1: Loopsnelheid, 10-meter7 looptest 5,1 Tijd (sec) 12 met de 3,0 Loopsnelheid (km/u) 3,0 5,1 looptest Tabel 1: Loopsnelheid, gemeten met de 10-meter

Tabel 1: Loopsnelheid, met looptest de 10-meter looptest Tabel 1: Loopsnelheid, gemeten metgemeten de 10-meter

6 km/u km/u

km/u

6 5 4 3

5 4 3

2

2

1

1

0

0

6 5 4

6 MWT: dhr. legt een afstand van 540 meter af, een verbetering van 74% (zie tabel 3 en grafiek 2). De norm van de 6 MWT voor mannen tussen de 70-79 jaar is 530 (482578) meter (12). Hij is dus van een slechte conditie naar een normale conditie gegaan. Hometrainer: na 6 weken fietst dhr. 15 minuten tegen weerstandsniveau 8. Loopband: na 6 weken loopt dhr. 20 minuten, loopsnelheid 6,0 km/u. Huiswerkoefeningen Na 6 weken is dhr. in staat 30 minuten buiten lopen. Dhr. zegt elke dag trouw zijn oefeningen gedaan te hebben.

3 2 1 meting 1

meting 2

Conclusie Het doel van dit case report is om na te gaan of balansveranderingen meetbaar zijn met de huidige basisGrafiek 1: Loopsnelheid meetinstrumenten voor balans bij CVA-patiënten volgens de KNGFTestonderdeel feb ‘09 mrt ‘09 richtlijn Beroerte. Geconcludeerd 1 Van zit naar stand 4 4 Testonderdeel mrt ‘09 2 Zelfstandig staan 4 4feb ‘09 kan worden dat in deze casus ba1 Van zit naar stand 4 4 ‘09 3 Zelfstandig zitten 4 4 feb ‘09 Testonderdeel mrt lansveranderingen niet meetbaar 4 21 Van stand naar 4 4 44 Zelfstandig staan 44 Van zitzitnaar stand zijn met de TCT en de BBS. De 5 3 Transfers 4 4 Zelfstandig zitten 44 44 2 Zelfstandig staan 6 staan met gesloten ogen 4 4 TCT4 wordt in de KNGF-richtlijn 4 3Zelfstandig Van stand naar zit 4 Zelfstandig 4 4 7 Zelfstandig staan met zitten de voeten tegen elkaar 4 4 5 4ReikenTransfers 4 4 gebruikt 4 4 als de patiënt nog niet Vanvoren standmet naar zit 8 naar uitgestrekte armen 4 4 kan staan. Deze test valt af omdat Zelfstandig staan met gesloten 44 9 65 Oppakken van een voorwerp van de grondogen vanuit stand 4 4 44 Transfers Zelfstandig staan met degesloten voeten tegen 4 4kan lopen. Ook met de BBS dhr. H. 10 7 6 In stand achterom kijken 4 4 44 Zelfstandig staan met ogen elkaar 11 8 7 In stand 360° omdraaien 4 44 Reiken naar voren armen 4 4 de balansveranderingen kunnen Zelfstandig staanmet metuitgestrekte de voeten tegen elkaar 4 12 9 Alternerend plaatsen van voeten op bankje vanuit stand vanuit4stand 4 4 Oppakken van een voorwerp van de grond 4 8 Reiken naar voren met uitgestrekte armen 4 niet gemeten 4 worden doordat dhr. 13 10 Staan In metstand 1 beenachterom voor 2 4 4 kijken 9Staan opOppakken van een voorwerp van de grond vanuit 4 H. te4 hoog 4 scoort. De uitkomst is 14 1 been 3 stand 4 11 InIn stand 360° omdraaien 44 44 stand achterom kijken Totaal 10 53 56 hierdoor niet bruikbaar, omdat 1211 Alternerend plaatsen van voeten op bankje vanuit stand 4 4 In stand 360° omdraaien 4 het verschil 4 in score ook op toeTabel 2: Testresultaten Berg Balance Scale 1312 Staan met 1 been voor van voeten op bankje vanuit stand 24 44 Alternerend plaatsen Tabel 2: Testresultaten Berg Balance Scale val kan berusten. Er zijn namelijk 1413 Staan opmet 1 been 32 44 Staan 1 been voor een vooruitgang van minimaal vier Totaal 53 3 56 4 14 Staan op 1 been punten nodig op de BBS om een Totaal 53 56 Tabel 2: Testresultaten Berg Balance Scale Eindmeting TML: dhr. loopt 10 meter in 7 sec. werkelijke verbetering aan te kunTestresultaten Berg Balance Scale FAC: Tabel 5. Dhr.2:kan zelfstandig lopen De loopsnelheid is daarmee 1,4 m/ nen tonen. Metingop 1: feb Meting mrt ’09 op een vlakke ondergrond, on-’09 sec (zie2:tabel 1 en grafiek 1). Een andere reden dat bij deze casus Afgelegde afstand (m) 310 540 effen de balansveranderingen niet meetLoopsnelheid (km/u) 3,1 5,4 ondergronden, op hellingen en kan BBS: 56 punten, de maximale sco- baar zijn met de BBS, is het bereiTabel 3: Testresultaten 6-minuten Wandel Test traplopen. re (zie tabel 2). ken van het zogeheten plafondef0

meting 1

meting 1 Grafiek 1: Loopsnelheid Grafiek 1: Loopsnelheid Grafiek 1: Loopsnelheid

Afgelegde afstand (m) Loopsnelheid (km/u)(m) Afgelegde afstand

meting 2

meting 2

Meting 1: feb ’09 Meting 2: mrt ’09 310 540 Meting 1: feb ’09 Meting 2: mrt ’09 3,1 5,4 310 540

vakblad NVFG, maart 2010 Loopsnelheid (km/u) 3,1Test Tabel 3: Testresultaten 6-minuten Wandel Tabel 3: Testresultaten 6-minuten Wandel Test

5,4

47

Afgelegde afstand (m) Loopsnelheid (km/u)

Meting 1: feb ’09 310 3,1

Meting 2: mrt ’09 540 5,4

Tabel 3: Testresultaten 6-minuten Wandel Test

Tabel 3: Testresultaten 6-minuten Wandel Test

Grafiek 2: Testresultaat 6-minuten Wandel Test; afgelegde afstand (links) en loopsnelheid (rechts)

fect (19). De resultaten kunnen niet zo hoog uitkomen als ze in werkelijkheid misschien zijn. De BBS is in deze studie niet toereikend gebleken om het verschil in toename van de balans te meten. Aanvullend onderzoek met behulp van een aantal van de huidige aanbevolen meetinstrumenten voor CVA-patiënten is derhalve noodzakelijk om een klinisch relevant verschil vast te leggen in balansveranderingen (2). Discussie Balansproblemen ervaart dhr. H. met name tijdens het lopen. Doordat het uithoudingsvermogen getraind is door middel van functionele training, namelijk looptraining, kan dit het herstel in balans positief beïnvloed hebben.

48

Balans is een dynamisch gebeuren, waarbij meerdere factoren van invloed zijn. Balans moet gezien worden als een onderdeel van het totale functioneren. Bij het omschrijven en vastleggen van balans moet dan ook naar het totaalbeeld van de patiënt gekeken worden. Alle items van de grondmotorische eigenschappen ter verbetering van het lichamelijk prestatievermogen (CLUKS: Conditie, Lenigheid, Uithoudingsvermogen, Kracht en Snelheid) moeten in het onderzoek meegenomen worden. Bij dhr. H. is de balansverbetering waarschijnlijk met name gerelateerd aan de toename in het uithoudingsvermogen. Op de 6 MWT laat dhr. een duidelijke vooruitgang zien: hij is van 310 naar 540 meter gegaan, een vooruitgang van 74%.

Het idee dat hij soms ‘zwalkt’ heeft hij niet meer. Dhr. H. ervaart duidelijk een verbetering in zijn functioneren. Uit het literatuuronderzoek mag geconcludeerd worden dat het herstel van balansvaardigheden van veel factoren afhangt waardoor geen eenduidige therapie te vinden is om balans te verbeteren. Functieherstel na een CVA is in belangrijke mate toe te schrijven aan compensatie. Als patiënten weer goed leren staan en lopen is dit niet primair dankzij veranderingen in het aangedane been, zoals vaak wordt gedacht. Compensatie door het gezonde been is het belangrijkste mechanisme, concludeert Edwin van Asseldonk van de Universiteit Twente na onderzoek onder CVA-patiënten (20). Wanneer gekeken wordt naar het testonderdeel staan op 1 been, dan is dat verbeterd van 8 sec. (beginmeting) naar 30 sec. (eindmeting na 6 weken), zowel van het gezonde als van het aangedane been. Deze test wordt ook wel beschreven als de One Leg Stance Balance (OLSB). De OLSB wordt in de literatuur alleen beschreven als balanstest bij gezonde ouderen (21,22). Over OLSB in combinatie met een CVA is niets bekend. Mijn inziens zou het een goede aanvullende test kunnen zijn om de vooruitgang in balans aan te tonen bij CVA-patiënten met geringe balansproblemen. Een nadeel is dat het een statische test is en balans bij voorkeur ook dynamisch getest wordt. De test is nog niet gevalideerd voor patiënten met een CVA. Dit zou in de toekomst verder onderzocht moeten worden.


Literatuurlijst 1) http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1017n17966.html 2) KNGF-richtlijn Beroerte. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114(5). 3) Brugge van der F. Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen. Houten, Bohn Stafleu van Loghem, 2008. 4) Collin C, Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990 Jul;53(7): 576-9. 5) Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can. 1989;41:304– 11. 6) Donoghue D. Physiotherapy Research and Older People (PROP) group, Stokes EK. How much change is true change? The minimum detectable change of the Berg Balance Scale in elderly people. J Rehabil Med. 2009 April;41(5):343-6. 7) Koolstra M, Burgers-Bots IAL, Lemmens CJ, Smeets CJ, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte, een praktische handleiding. NPI, Amersfoort, 2001. 8) Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Curr Opin Neurol Neurosurg. 1992 Oct;5(5):682-6. 9) Derksen E, Wattel L. UNCO-MOB, Meetinstrumenten voor de Ouderenzorg. Universitair VerpleeghuisNetwerk Nijmegen en Universitair Netwerk Ouderenzorg van het VUmc, 2008. 10) Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl-Baker L. Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability an meaningfulness. Phys Ther. 1984 Jan;64(1):35-40. 11) Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. Br Med J (Clin Res Ed). 1982 May 29;284(6329):1607-8. 12) Bohannon R. Six Minute Walk Test: A meta-analysis of data from apparently


healthy elders. Topics in Geriatric Rehabilitation. Function and Cognition. 2007 April/ June;32(2):155-160. 13) Geurts AC, Haart de M, Nes van IJ, Duysens J. A review of standing balance recovery from stroke. Gait Posture. 2005 Nov;22(3):267-81. 14) Yelnik AP, Le Breton F, Colle FM, Bonan IV, Hugeron C, Egal V, Lebomin E, Regnaux JP, Pérennou D, Vicaut E. Rehabilitation of balance after stroke with multisensorial training: a single-blind randomized controlled study. Neurorehabil Neural Repair. 2008 Sept-Oct; 22(5):46876. 15) Langhammer B, Stanghelle JK, Lindmark B. An evaluation of two different exercise regimes during the first year following stroke: a randomised controlled trial. Physiother Theory Pract. 2009 Feb;25(2):55-68. 16) Davies PM. Steps to Follow. The comprehensive treatment of patients with hemiplegia. Berlin Heidelberg, SpringerVerlag, 2000, p.514. 17) www.kennisnetwerkvalpreventie.nl 18) Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middlecerebral-artery stroke; a randomised trial. Lancet. 1999 Jul 17;354(9174):191-6. 19) http://www.test.uva.nl/wiki/index. php?title=Vloer-_en_plafondeffect 20)Assendonk E. Universiteit Twente, 2008 http://www.utwente.nl/nieuws/pers/ archief/2008/cont_08-013.doc/ 21) Hu MH, Woollacott MH. Multisensory training of standing balance in older adults: I. Postural stability and one-leg stance balance. J Gerontol. 1994 Mar;49(2):M52-M61. 22) Jonsson E, Seiger P, Hirschfeld H. One-leg stance in healthy young and elderly adults: a measure of postural steadiness? Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004 Aug;19(7):688-94.

49

Recensies

Bewegingsleer, deel 1-3 Kapandji De boeken van Kapandji zijn voor velen een begrip. De boeken, die alle drie de titel “Bewegingsleer” hebben, behandelen de bovenste en onderste extremiteit (deel 1 en 2) en de romp en wervelkolom (deel 3). Al sinds jaren zijn deze boeken in gebruik bij opleidingen voor fysiotherapeuten en orthopeden en mogen met recht een standaardwerk genoemd worden. Onlangs is er een nieuwe editie verschenen, ook gebonden verkrijgbaar in een luxe bewaarbox. Kapandji wordt gezien als een grote innovator van het anatomieonderwijs. Voor degenen die met de boeken van Kapandji zijn opgeleid is het lastig voorstelbaar dat het ooit anders was, maar Kapandji blijkt de man geweest te zijn die de logica van de menselijke beweging in de, van zichzelf starre, anatomie heeft gebracht. Kapandji zou als eerste de functies van spieren heb-

50

ben gecombineerd met de vorm van gewrichten, kapsels en banden en deze hebben gecombineerd tot een samenhangende bewegingsleer of, zoals het boek in de oorspronkelijke Franse versie heette, de Physiologie Articulaire. Kapandji slaagt hier goed in vanwege zijn vermogen met eenvoudige schetsen complexe zaken te kunnen uitleggen. Hij probeert met heel veel afbeeldingen (deel 2 heeft al meer dan 680 tekeningen) en met zo weinig mogelijk tekst de ingewikkelde materie van de leer der menselijke bewegingen inzichtelijk te presenteren. Deel 1 en 2 heb ik zelf in mijn opleiding gebruikt. Na dertig jaar is er veel herkenning. Alhoewel de boeken veel frisser en moderner ogen, zijn veel afbeeldingen nog steeds dezelfde. Er zijn wel afbeeldingen bijgekomen en de tekst is op een aantal punten aangepast aan moderne inzichten. Deel 3 zag ik voor het eerst. Het is erg leuk om te zien hoe Kapandji vanuit zijn biomechanische visie, wederom ondersteund door heldere afbeeldingen, de complexheid van de wervelkolom en romp verheldert. Ik dacht dat ik wel wat wist van bouw, structuur en functie van de verschillende bekkendelen, maar van Kapanji valt altijd nog wel wat te leren. Natuurlijk is er ook kritiek. Kapandji vereenvoudigt de werkelijkheid met zijn schetsen. Dan ontstaat altijd de vraag of de werkelijkheid mogelijk geweld wordt aangedaan. Ik kan daar

geen antwoord op geven, maar het is wel goed dit aspect in het achterhoofd te houden. Kapandji levert een theorie op basis van (vereenvoudigde) anatomische feiten. Theorieën kunnen het natuurlijk best bij het verkeerde eind hebben. Ondanks alle positieve kanten is “Bewegingsleer” toch voornamelijk een leerboek voor fysiotherapeuten in opleiding. Er is heel veel basale informatie die de ervaren fysiotherapeut weinig nieuws brengt, maar als u toch een keer uw (functionele) anatomie wilt herhalen, is Kapandji geen slechte keus. John Branten

Effecten van taakgerichte circuittraining bij chronische CVA-patiënten In de literatuur bestaat nog al wat zorg over de behandeling van chronische CVA-patiënten. In het algemeen is helder dat de intensiteit en specificiteit van training belangrijk zijn. Met betrekking tot de intensiteit maakt men zich zowel zorgen over de intensiteit binnen één behandeling als over het aantal behandelminuten per week. Met betrekking tot de specificiteit wordt in de literatuur vaak afgevraagd of we wel het juiste oefenen. Hands-on benaderingen zouden minder effectief zijn, omdat het de patiënt te afhankelijk maakt van de behandelaar en de cliënt daardoor geen bij hem zelf passende oplossingen kan bedenken voor zijn coördinatieve


Recensies problemen. Verder blijven ook andere benaderingen uit oude neurologische theorieën in het werkveld voorkomen. In algemene zin wordt wel gesteld dat de chronische neurologische patiënt het risico loopt om onderbehandeld te worden. De oorzaak zou intramuraal mede zitten in de beperkte formaties van paramedische diensten in verpleeghuizen. Dit alles was voor onderzoekers een reden om efficiëntere werkwijzen te definiëren en de effectiviteit ervan te onderzoeken. Het circuitmodel zou een oplossing kunnen zijn (Circuit Class Training: CCT). Meerdere patiënten oefenen met één behandelaar, de rusttijd van de ene patiënt wordt gebruikt om te oefenen met de andere. Behalve het genoemde voordeel in de organisatie van de werkzaamheden zijn er ook meer inhoudelijke voordelen van het circuitmodel. Patiënten oefenen min of meer groepsgewijs en vormen een soort oefenclub, waardoor allerlei sociale voordelen een rol gaan spelen. Ondersteuning van elkaar en gezelligheid tijdens de oefensessies zorgen voor een grotere motivatie en een hogere aanwezigheid tijdens trainingsmomenten. Het hier besproken artikel (Effects of task-oriented circuit class training on walking competency after stroke, Wevers c.s., juni 2009, Stroke) is een meta-analyse en combineert verschillende eerdere gepubliceerde CCT-onderzoeken met elkaar, om te komen tot


een sterkere en duidelijkere conclusie. Na een PubMed-search met 445 relevante artikelen worden er uiteindelijk maar 6 geselecteerd voor verdere analyse. Redenen waardoor onderzoeken afvallen zijn onder andere: geen randomisatie, niet gericht op lopen, toch geen betrekking op CCT of gericht op een andere populatie. De review betreft in totaal 152 proefpersonen die deelnemen aan een vorm van taakgerelateerde, op lopen gerichte CCT en 155 proefpersonen in verschillende controlegroepen. In deze controlegroepen wordt onder andere de bovenste extremiteit getraind, zittende ontspanningsoefeningen uitgevoerd en in één geval geen therapie gegeven. De 307 proefpersonen zijn allen chronische CVA-patiënten. De verschillende stations van het experimentele oefencircuit worden bij voorkeur gevuld met aan de looptaak gerelateerde oefenstof zoals: staan en reiken naar verschillende richtingen, open afstappen van stepsplanken van verschillende hoogte, oppakken van zware medicinballen, fietsen op de hometrainer, van zit tot stand uit verschillende stoelhoogten en typen, lopen op een loopband etcetera. Bij alle stations wordt per cliënt de intensiteit en complexiteit steeds aangepast. Dit gebeurt door de oefening sneller te laten uitvoeren, langer te laten uitvoeren of de uitvoering op andere manieren zwaarder of complexer te maken. Het artikel van Wevers benoemt de kli-

nimetrie in de oorspronkelijke 6 onderzoeken. Zo worden de 6 minuten wandeltest (6 MWT), de loopsnelheid, de Timed Up and Go test (TUG), de Berg Balance Scale (BBS) en de Steptest (ST) gebruikt. Dit artikel stelt, na uitgebreide statistiek, dat de loopgerelateerde CCT met name een beter effect heeft op de loopvaardigheid (loopafstand, snelheid en TUG) dan de controletherapieën. De resultaten op balans (BBS en ST) zijn (wel aanwezig maar) niet significant. Het artikel heeft wel enkele problemen. Ten eerste vergelijkt het artikel een vorm van op lopen gerichte CCTtraining met training die niet op lopen is gericht. Dat de proefpersonen in de experimentele groepen dan met betrekking tot het loopgerelateerde functioneren verbeteren ten opzichte van de controlegroepen is geen verrassing. Op zijn best toont dit onderzoek aan dat CCT een werkbare en effectieve werkwijze is. Of CCT effectiever is dan een reguliere één op één benadering met dezelfde oefenstof is op basis van dit onderzoek niet te zeggen. Ook kijkt dit onderzoek niet naar de, in de theorie gesuggereerde, efficiëntiewinst. De auteurs zijn zich van deze tekortkomingen bewust en stellen dat vervolgonderzoek zich op deze punten zou kunnen richten. Voor welke doelgroep de genoemde CCT-training zinnig zou zijn is in deze review niet heel duidelijk. Men zou natuurlijk de achterliggende literatuur kunnen bestuderen, maar het gebruik

51

Recensies van de 6 MWT suggereert op zijn minst dat het om toch wat fittere cliënten zal gaan die je misschien toch niet zo heel vaak in een verpleeghuis aantreft. Ondanks de besproken minpunten zitten in dit onderzoek toch voldoende interessante punten met behulp waarvan we een kritische blik op onze eigen praktijk zouden kunnen werpen. John Branten

Pictogenda Bohn Stafleu van Loghum, www.pictogenda.nl De Pictogenda is een agenda op A5formaat waarbij de tekst is vervangen door pictogrammen. Het is bedoeld voor zowel kinderen als volwassenen die moeite hebben met lezen, schrijven en/of praten. Achterin de agenda zijn meer dan 240 stickerpictogrammen opgenomen die in de agenda geplakt kunnen worden. De pictogrammen zijn ingedeeld in twaalf verschillende categorieën zoals school, sporten en vrijetijdsbesteding.

52

Voor ouderen is de Pictogenda soms bruikbaar. Door het grote formaat en de duidelijke indeling in dagen en weken hebben cliënten een beter besef van tijd. Ook kunnen cliënten zelfstandiger functioneren omdat ze in één oogopslag zien welke activiteiten er op een bepaalde dag/week op het programma staan. Het zelfstandig invullen van de agenda wordt vergemakkelijkt door de stickers. Cliënten die moeite hebben met schrijven kunnen dus zelfstandig de Pictogenda gebruiken. Ook voor cliënten met matige taalproblemen is de Pictogenda bruikbaar, omdat er voornamelijk symbolen in plaats van geschreven taal gebruikt worden. Voor cliënten met ernstige taalproblemen of ernstige cognitieve problemen zal het actief gebruiken van de agenda vaak niet mogelijk zijn. Passief gebruik is in die gevallen wellicht wel mogelijk. Agendatraining is bij ouderen wel noodzakelijk voordat zij de agenda zelfstandig kunnen gebruiken.

ergotherapie, psychologie en activiteitenbegeleiding. Al met al lijkt de Pictogenda voor ouderen bruikbaar; actief dan wel passief. Hierbij zie ik agendatraining als voorwaarde voor gebruik van de Pictogenda. Nicole Bogers, logopedist (Aveant, expertisecentrum)

Een nadeel van de Pictogenda voor gebruik door ouderen is dat de agenda als kinderachtig beschouwd kan worden door het gebruik van veel verschillende kleuren. Daarnaast is de agenda vrij groot waardoor hij minder handzaam is om mee te nemen. De Pictogenda is redelijk zwaar, maar er kan voor gekozen worden om een deel van de bladen er uit te halen en bijvoorbeeld alleen de huidige maand of week er in te laten zitten. Een ander nadeel is dat voor een aantal behandeldisciplines de pictogrammen ontbreken, bijvoorbeeld


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG

Recommend Documents