& ouderenzorg VAKBL AD NVFG. Kwaliteit en cliënttevredenheid VVT-sector 2012

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, september 2012

Kwaliteit en cliënttevredenheid VVT-sector 2012 U herinnert zich misschien nog de storm van kritiek die vorig jaar net voor de zomer over deze kwaliteitsmeting losbarstte. Die kritiek was niet mals. Van alle indicatoren die werden vastgelegd bleek geen enkele valide of zelfs maar betrouwbaar te zijn. Het systeem om te corrigeren op zorgzwaarte tussen instellingen was ondeugdelijk, waardoor de zo vurig gewenste mogelijkheid om kwaliteit van verschillende zorgaanbieders met elkaar te kunnen vergelijken onrealiseerbaar bleek. Het lijkt duidelijk dat een onbetrouwbaar en niet valide meetinstrument onmogelijk cijfers van enige relevantie kan opleveren. Toch wordt dit door managers en beleidsmakers anders gezien en worden deze cijfers serieus genomen. Bij het inkoopbeleid van verzekeraars wordt in sommige regio’s van deze cijfers gebruik gemaakt en dat is om verdrietig van te worden. Na het debacle van vorig jaar hebben de bedenkers een aangepast systeem bedacht. Veel items zijn gesneuveld en men hoopt nu iets beters in handen te hebben. Een kleine twintig aspecten wordt onderzocht. Bij het grootste deel van de aspecten wordt de cliënttevredenheid onderzocht, zoals bij bejegening (luistert men aandachtig naar u, zijn de maaltijden lekker?). Bij een kleiner aantal zorgaspecten die wat beter te meten zijn (zoals aantal depressieve symptomen, aantal middelen en maatregelen, beschikbaarheid) worden instrumenten gebruikt die proberen frequenties en aantallen te meten. Over tevredenheidregistraties hebben we het hier al eerder gehad. Het feit dat een cliënt tevreden is over het eten wil niet perse zeggen dat de maaltijd ook voldoende voedingswaarde heeft. Tevredenheid over een fysiotherapeutische behandeling wordt vaak ook mede bepaald door de persoon van de behandelaar (vindt u hem aardig), de aandacht die u krijgt (mensen willen graag langdurig en veelvuldig fysiotherapie) en minder door de indruk die men heeft van uw professionaliteit en uw gebruik van de laatste wetenschappelijke of best evidence inzichten. Ook dit jaar lijken binnen de tweede groep de metingen weer niet de harde cijfers op te gaan leveren die de initiatiefnemers zo vurig wensen en die inderdaad zinnig zouden kunnen zijn om de effecten van zorginnovaties in kaart te kunnen brengen. Bij veel onderwerpen blijkt met name de betrouwbaarheid nog onvoldoende te zijn. Dat dit uiteindelijk ook funest is voor de validiteit hoeft geen betoog. Echt bruikbare cijfers voor 2012 zitten er helaas nog niet in. De discussies over dit thema beginnen ook wat gepolariseerde trekjes te krijgen. Je krijgt het idee dat sommige mensen die met deze materie bezig zijn een wetenschappelijke benadering maar vermoeiend en on-

1

Colofon

Fysiotherapie en Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 26e jaargang, nummer 3, september 2012, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Tekstredactie: Walter Hanssen. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l december 2012. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best Foto omslag: Walter Hanssen, Amsterdam

2

nodig vinden en de verdedigers van dit standpunt zien als wetenschappelijke scherpslijpers en onpraktische puristen. De cijfers die nu worden geproduceerd zijn misschien wel niet betrouwbaar en valide, maar kunnen in hun visie best gebruikt worden om een tendens te bepalen. De onmogelijkheid hiervan wordt ook na uitgebreide discussies niet begrepen. Op de vraag waarom niet eerst wordt onderzocht of een meetinstrument eigenlijk wel bruikbaar is voordat men het landelijk implementeert (dat lijkt toch een fatsoenlijke werkwijze te zijn) wordt gemeld dat men de tijd er niet voor heeft in verband met de al weer naderende nieuwe jaarlijkse metingen. Verder vindt men een iets beter fundeerde benadering soms gewoon overbodig. “De cijfers worden nu toch ook gebruikt”, melden de testverkopers. Dan steekt het frisse marktdenken de kop op: als mensen deze cijfers willen hebben, dan leveren wij toch de instrumenten… Zo lijkt de kenniskloof zich te verdiepen op dit onderwerp waarbij de toenemende verwetenschappelijking van (paramedische) professionals er toe leidt dat zij beter dan beleidmakers in de gaten zullen hebben dat dergelijke cijfers eigenlijk niet gebruikt kunnen worden. In ons vak hebben we in het verleden vaak genoeg gezien dat een onzuiver gebruik van data leidt tot verkeerde conclusies, met als gevolg het inzetten van niet effectieve behandelingen bij cliënten. Hier ligt voor ons een schone taak om, waar dat ook maar mogelijk is, onze instellingen en organisaties te behoeden voor eenzelfde soort valkuil op een veel grotere schaal. Eigenlijk is het meer dan een taak, het is een missie. John Branten Inhoud Pag. 1: Voorwoord. Pag. 2: Colofon, inhoud Pag. 3: Verenigingsnieuws Pag. 5: Ingezonden Pag. 9: In balans na een heupfractuur. Een narrative review. Janke Pol en Carla Agasi-Idenburg. Pag. 19: Fragiele ouderen: De Tilburg Frailty Indicator in de particuliere praktijk. Marieke van Eekeren en Jeroen Dockx. Pag. 32: In gesprek met Carla Bekkering. Interview door Walter Hanssen. Pag. 36: Praktijkdilemma Pag. 38: Visie op Pijn. Review naar de psychometrische eigenschappen van twee observatieschalen (PAINAD, CNPI) voor het beoordelen van pijnintensiteit bij verminderde cognitie en/of matige dementie. Mirella Stoop en Carla Agasi-Idenburg Pag. 53: Helders’ visie Pag. 54: Recensies


Verenigingsnieuws Algemene Ledenvergadering en voorprogramma Voorafgaand aan de algemene ledenvergadering van 5 juni heeft Carla Bekkering een interessante lezing gehouden met als titel: ‘De dilemma’s in de fysiotherapeutische zorg’. De presentatie bij deze lezing staat inmiddels op de NVFG-site. Naar aanleiding van deze presentatie ontstond het idee om van het thema ‘morele dilemma’s’ een IOF-jaarprogramma te maken. Dit idee vond bijval van de leden in de ALV. Het bestuur bekijkt de mogelijkheden.

in gezamenlijkheid met de NVFG geschieden. Er wordt nu gesproken over hoe deze samenwerking eruit zal zien.

Het jaarverslag en het financieel jaarverslag zijn beiden per acclamatie aangenomen. Ronald Vanoverschelde heeft twee jaar op plezierige wijze deelgenomen aan de kascommissie en is afgetreden. Bij deze nogmaals dank voor je inzet, Roland. Wilfred van der Maas zal hem opvolgen en samen met Jan Westerik volgend jaar de boeken controleren.

Nationale Geriatriedagen 2013 De congrescommissie is alweer gestart met het voorbereiden van de geriatriedagen van februari 2013. De inbreng van de NVFG zal onder andere bestaan uit een multidisciplinair programmaonderdeel.

Project Kwetsbare Ouderen De ziekenhuisfysiotherapeuten hebben samen met het KNGF in 23 ziekenhuizen in het kader van het VeiligheidsManagementSysteem (VMS), kwetsbare ouderen gescreend die boven de 70 jaar waren en ongepland in het ziekenhuis waren opgenomen. Met name is er gekeken of vallen voorkomen kon worden door vroegtijdige signalering van risicofactoren. De resultaten zijn zeer veelbelovend en werden 14 juni in Hooglanderveen gepresenteerd voor een groot publiek van ziekenhuisfysiotherapeuten, managers en directieleden van ziekenhuizen. Een vervolg van dit project zal


Congressen KNGF-congres 2 en 3 november 2012 In gezamenlijkheid met de NVFL, VHVL en NVZF heeft de NVFG een mooi en interessant programma samengesteld voor de specialistendag op het KNGF-congres. Houd het programma in de gaten en reserveer zaterdag 3 november vast in je agenda.

Bewegen in woonzorginstellingen Eind juni vond er een bijeenkomst plaats voor allerlei disciplines en organisaties die betrokken zijn bij het bewegen in woonzorginstellingen. De NVFG neemt al een aantal jaren deel aan het netwerk Paseo. De Europese subsidie voor Paseo is echter gestopt en nu hebben alle deelnemers vorig jaar afgesproken om twee keer per jaar bij elkaar te komen om rond bepaalde thema’s actie te ondernemen. Dit keer stond ‘bewegen in zorginstellingen’ op de agenda. Aanwezig waren TNO, NISB, IGZ, VWS, Actiz, vertegenwoordigers van ergotherapie, welzijnswerk en gemeenten, en natuurlijk NVFG en KNGF. Er is gebrainstormd over op welke vele wijzen het bewegen een grotere plaats kan krijgen bij de bewoners

3

Verenigingsnieuws van woonzorginstellingen. Een van de vele ideeën is het bewegen op te nemen als een verplicht deel in het Zorgleefplan. We gaan samen met het KNGF dit laatste idee uitwerken en in samenwerking met de Inspectie voor de Volksgezondheid afspraken maken hoe we tot de daadwerkelijke opname van het onderwerp beweegstimulering in het Zorgleefplan kunnen komen. Kaderbeleid Zoals in het jaarplan beschreven wil het bestuur een gedegen en goed kaderbeleid voeren. Dat heeft vele voordelen zoals het kunnen inzetten van al uw kennis en expertise, en het hebben van actieve en betrokken leden, waardoor de NVFG meer kan doen op het terrein van de geriatrie. Een plan van aanpak is nu geschreven en na het akkoord van het hele bestuur kunnen we het gaan uitvoeren. U zult erover lezen en van horen en we hopen u straks als kaderlid te mogen begroeten.

behandelaars zoals huisarts of collegafysiotherapeut. Hierbij hoort ook de coachende rol die de geriatriefysiotherapeut heeft ten aanzien van mantelzorgers, algemeen fysiotherapeuten en verzorgenden. Dat niet iedere burger boven de 65 jaar met klachten rond mobiliteit en bewegen bij de geriatriefysiotherapeut thuishoort, is voor ons een open deur maar toch goed om bij een zorgverzekeraar te memoreren. Binnenkort zal ook met VGZ en Multizorg eenzelfde soort gesprek plaatsvinden. Hans Hobbelen en Marije Lubbers hebben ook met een stafmedewerker van de afdeling Kwaliteit en Innovatie van Achmea gesproken over de ideeën die Achmea heeft om de beste zorg voor senioren in de markt te zetten. Dit laatste is een grote ambitie van Achmea. We hebben de afspraak gemaakt dat de NVFG vanuit haar inhoudelijke kennis en deskundigheid bijdragen levert aan dit te vormen beleid.

Gesprekken Achmea en NVFG In augustus is Wilfred van der Maas, eerstelijns geriatriefysiotherapeut uit Apeldoorn, samen met Marije Lubbers, Karin Heijblom en Having Perdon naar Achmea in Leiden gereisd voor een gesprek met de afdeling zorginkoop. Het doel van het gesprek was, nu de prestatiebeschrijving Geriatrie een paar jaar bestaat, om eens terug en vooruit te kijken naar wat de geriatriefysiotherapeut doet en gaat doen. Mede door de inbreng vanuit de dagelijkse praktijk is er een duidelijk beeld neergezet over het nut en de noodzaak van geriatriefysiotherapie. Daarnaast is ook aangegeven dat de geriatriefysiotherapeut steeds vaker degene zal zijn die onderzoekt en vervolgens adviseert aan andere

4


Ingezonden

In de rubriek ‘Ingezonden’ reageren André de Gier en Jan van de Rakt op het artikel ‘Kan functionele transfertraining in combinatie met m. quadricepstraining zorgen voor verbetering van transfers en loopfunctie bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners?’ van Judith van den Berg en Jeroen Dockx, dat in de F&O van juni 2012 is verschenen. De discussie wordt vervolgd met de reactie van Judith op het ingezonden stuk van André.

Reactie van André de Gier Allereerst wil ik een aantal opmerkingen plaatsen over de inhoud van dit interessante case report om vervolgens het belang te bespreken van dit case report op de door de auteurs in de inleiding geconstateerde controverse tussen geïsoleerde krachttraining en functionele krachttraining in de literatuur. De auteurs concluderen terecht geen uitspraken te kunnen doen over de klinische relevantie van de gemeten vooruitgang op uitgekozen meetinstrumenten, daar de minimal clinical important difference van alle drie de meetinstrumenten onbekend is. Echter, de door medewerkers geobserveerde progressie van weer herwonnen zelfstandigheid - bij zowel het lopen als het opstaan uit de stoel - binnen het alledaags bewegend functioneren van de cliënt op de afdeling is nu juist de klinische relevantie waar geriatriefysiotherapie zijn bestaansrecht aan


ontleent. Hierbij kan, niet geheel onbelangrijk, vermeld worden dat het behalen van deze resultaten vervulling betekende van de aanvankelijke hulpvraag van de cliënt. Bijzonder nuttige resultaten voor de kwaliteit van leven van de cliënt waar de tekortkomingen van klinimetrische eigenschappen van de gebruikte meetinstrumenten niets aan af kunnen dingen. Blindstaren op wetenschappelijke methodologische aspecten moet niet de aandacht onttrekken aan resultaten op het werkelijk bewegend functioneren van de cliënt in zijn dagelijkse omgeving. De beginstatus van de cliënt wordt op activiteitenniveau helder beschreven. Op stoornisniveau komen naast cognitieve stoornissen, instabiliteit van de kniegewrichten tijdens de standfase, de 1RM op T1 van de mm. quadriceps femori en de coördinatieve stoornis bij het opstaan naar voren. De auteurs geven in de inleiding en de discussie te kennen

dat uit de literatuur blijkt dat de mate van spierkracht in de onderste extremiteiten de belangrijkste determinant is bij het al of niet kunnen opstaan, waarbij fundamenteel onderzoek heeft verduidelijkt dat naast de m. quadriceps femori zeker ook de extensoren van de heupgewrichten hier een belangrijke bijdrage aan leveren. Zodoende wordt het niet meten van de maximaalkracht van de extensoren op moment T1, T2 en T3 in deze casus als een gemis ervaren. De extensoren werden niet geïsoleerd maar functioneel versterkt in deze casus zodat de krachtwaarden op T1, T2 en T3 inzicht hadden kunnen geven in al of niet progressie van extensorkracht door de tijd. De vraag of er transfer van resultaten heeft plaatsgevonden van functioneel naar functieniveau had mogelijk beantwoord kunnen worden. Welke conclusies ten faveure van geïsoleerde spierkrachttraining, functionele spierkrachttraining of de combinatie van beiden kunnen nu uit dit case report getrokken worden? De verdubbeling van de spierkracht van de m. quadriceps schrijven de auteurs hoogst waarschijnlijk toe aan de spierkrachttraining met leg extension. Het weer zelfstandig kunnen opstaan uit de stoel schrijven zij niet al-

5

Ingezonden leen toe aan de spierkrachttraining, maar ook aan de coördinatieve strategietraining, daar de cliënt een ineffectieve bewegingsstrategie bij aanvang vertoonde. Zodoende geven zij hier zonder expliciet te benoemen de specificiteit van oefenen aan. De aandeelverdeling van de spierversterkende functionele training en open chain leg extensions op het behalen van het belangrijke behandelresultaat van zelfstandig opstaan blijft echter volledig onduidelijk. Zo ook blijft onduidelijk welk aandeel leg extensions, functionele spierkrachttraining en mobiliteitstraining op de verbeterde stabiliteit van de kniegewrichten tijdens de standfase van het gaan hebben uitgeoefend. De combinatie van deze drie of méér specifiek één of twee van deze interventies? Coördinatieve strategietraining van het opstaan en spierversterkende opstatraining óf leg extensions kunnen mijns inziens binnen één behandeling verantwoord gecombineerd worden. Spierversterkende opstatraining én leg extensions binnen een en dezelfde behandeling uitgevoerd tot vormverlies zal de quadricepsmusculatuur overbelasten en te veel van het goede zijn. De auteurs vermelden dan ook dat de cliënt de drie onderdelen van het programma

6

niet altijd kon volbrengen, maar wel altijd twee van de drie oefeningen zonder te vermelden welke. Een duidelijk voorbeeld van zelfregulering door de praktijk. Zo te zien zal per behandelsessie toch gekozen moeten worden tussen leg extension of spierversterkende opstatraining. Dit case report toont aan dat vanuit een onderzoeksdesign n=1 het ondoenlijk is om te komen tot algemeen geldende behandelgeneralisaties. Een antwoord op de bestaande, (schijn)controverse tussen trainen van spieren op functioneel of functieniveau in de literatuur wordt vanuit dit onderzoeksdesign en specifiek deze casus niet verkregen. Alhoewel de specifieke interventies in deze casus goed aansluiten bij de specifieke stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten bij deze cliënt, lijkt de combinatie van spierkrachtverlies met de ook duidelijk aanwezige coördinatieve stoornis het doen van oorzaak- en gevolguitspraken extra te hebben bemoeilijkt. Comorbiditeit bij onze doelgroep is veelal aanwezig en van grote invloed. Het zorgt enerzijds voor de weerbarstigheid van de praktijk en anderzijds voor de wenselijkheid van zorg op specifieke maat. Een kwalitatief goed uitgevoerde RCT bij de specifieke cliëntpo-

pulatie, waarbij de interventies geïsoleerd spierversterken en functioneel spierversterken worden vergeleken op effectiviteit op activiteitenniveau kan op de (schijn)controverse tussen geïsoleerd en functioneel spierversterken, nog steeds het meest nauwkeurige antwoord geven, hoewel het doorgaans uitfilteren van te veel heterogeniteit binnen de onderzoekspopulatie bij een RCT geweld doet aan de pluriforme werkelijkheid. Een goede n=1 studie kan nu juist in deze pluriforme complexe werkelijkheid op individueel niveau meer inzicht geven. En daar is dit case report een prachtig voorbeeld van! André de Gier Geriatriefysiotherapeut [email protected] Reactie van Jan van de Rakt Een prima artikel, dat mijn fysiotherapeutisch hart sneller doet kloppen. Dit is een case report waarin een behandeling uitgevoerd wordt op een patiënt, die met grote zekerheid hoort bij de groep meest kwetsbare ouderen. De auteurs hebben het aangedurfd om de achteruitgang te analyseren en een behandelplan uit te werken en uit te voeren en het blijkt nog te werken ook. De een zal zeggen dat hoort bij ons werk, maar anderen zullen zeggen dat de patiënt


Ingezonden ‘op’ is en dat oefenen geen zin heeft. Juist wel, blijkt weer eens! De beschrijving van de achteruitgang is drieledig: • Op participatieniveau wordt aangeven dat de patiënt niet haar niveau kan vasthouden en steeds ‘minder’ kan. • Er wordt onderzocht op activiteitenniveau, waarbij de beschrijving van de bewegingsstrategie die de patiënt gebruikt erg opvalt. • Er wordt op stoornisniveau gekeken hoeveel kracht er in de benen is, met name van de m. quadriceps en de m. gluteus maximus. Met deze drie onderzoekgegevens wordt gezocht naar optimale therapievorm(en). 1. Gerichte krachttraining van de m. quadriceps om het krachtniveau van deze spieren te verbeteren. 2. Taakspecifieke training door de training van transfers met de juiste intensiteit (zwaarte) waardoor dus naast de kracht ook de power (vermogen) wordt getraind (power= kracht + snelheid). 3. Implementatie van de herwonnen activiteiten in de participatie op de afdeling. Dat moet qua intensiteit altijd lager zijn dan de taakspecifieke training, want activiteiten die de


participatie moeten verbeteren die op een te hoog intensiteitniveau liggen, zijn voor de patiënt en zijn omgeving niet op te brengen. Als het voor de patiënt bijvoorbeeld heel moeilijk is van een stoel op te staan met een bepaalde hoogte, zal deze hoogte nooit gevraagd mogen worden op participatieniveau, maar alleen tijdens de taakspecifieke training. 4. Herleren van een bewegingsstrategie. In het artikel wordt een poging om op te staan beschreven die gedoemd is te mislukken. Benen strekken en een rücklage (de romp gaat dan naar achteren) maken zal nooit tot opstaan kunnen leiden; dat lijkt eerder op een poging om maximaal voor in de stoel te komen. Om tot een goede opstabeweging te komen is het essentieel om de vorlage optimaal uit te voeren, want dan is de balans van staan ook meteen beter. De verbetering van de opstabewegingstrategie, begrijp ik uit het artikel, was het gaan trainen vanaf een hogere stoel. Dat kan dus betekenen dat de stoel, waar de patiënt de rucklage moest maken voor haar een onneembare hindernis was. Dit is naar mijn mening een essentieel item om mee te nemen naar het participatieniveau, want dat betekent dat deze patiënt niet op

te lage stoelen moet gaan zitten omdat dat haar bewegingsvermogen verstoord en dus haar participatieniveau. Deze combinatie van therapieën leidt tot een sterke verbetering, die zich ook vertaalt naar de afdeling en door iedereen van het team opgemerkt wordt. Dus een situatie die irreversibel leek, is met gerichte therapie omgedraaid. Juist bij deze groep patiënten is bewegen de beste vorm om de ziekte optimaal te remmen en dat nu is weer beter mogelijk door haar herwonnen vermogen. Twee conclusies zou ik dan kunnen trekken : 1. Een korte tijd intensief oefenen (combinatietherapie) heeft een duidelijk effect. Dat steunt het idee om de behandeling van deze patiënten gedurende een korte periode intensief uit te voeren en dat zo functioneel mogelijk in het dagelijks beweegritme op de afdeling te vertalen in transfers, lopen enz. 2. Aan de andere kant zien we dat in deze casus achter de feiten aan gelopen wordt, omdat er sprake was van een forse achteruitgang, die eerder reversibel was. Zou dat niet veel eerder opgepakt moeten worden en hoe moet dat dan gebeuren? Moeten we dan niet een programma van training starten, waardoor iedere

7

Ingezonden vermindering meteen opgemerkt wordt? Jan van de Rakt Verpleeghuis Waelwick, Ewijk [email protected] Weerwoord van Judith van den Berg Om te beginnen wil ik aangeven dat ik het erg leuk en interessant vind dat er reacties zijn gekomen over het onderwerp wat ik heb besproken in het case report. Juist de verschillende visies van collega’s laten je weer net anders kijken naar een onderwerp. Hierop ga je je eigen handelingen weer evalueren en aanpassen waar nodig. Om de discussie verder aan te wakkeren geef ik daarom een reactie op de ingezonden brief van Andre de Gier aangaande het case report. Het meten van de spierkracht van extensoren van het heupgewricht is terecht een onderdeel dat meegenomen moet worden bij vervolgonderzoek met betrekking tot dit onderwerp. Door dhr. De Gier wordt aangegeven dat de heupextensoren tijdens het case report niet geïsoleerd, maar alleen functioneel worden versterkt. Mogelijk duidt hij hierbij op de functionele transfertraining. Dit kan echter niet volledig worden geconcludeerd. Tijdens de leg extension worden de heupexten-

8

soren namelijk automatisch meegetraind; excentrisch bij extensie van de knie en concentrisch bij flexie van de knie. Alleen onduidelijk is (door het niet meten van de spierkracht van de extensoren) of en waardoor de heupextensoren versterkt worden door deze trainingsonderdelen. Daarnaast stelt dhr. De Gier ter discussie dat onduidelijk is wat de aandeelverdeling tussen de drie interventies is. In het opgestelde trainingsprogramma (dit is een bijlage en daardoor niet in het artikel gepubliceerd) komt naar voren dat er per training alle drie de interventies aan bod komen. Dat zou weergeven dat de aandeelverdeling tussen de functionele transfer- en mobiliteitstraining en de krachttraining middels leg extension gelijk is. In hetzelfde stuk geeft hij aan dat onduidelijk blijft welk aandeel de bovengenoemde drie interventies hebben op de verbeterde stabiliteit van de kniegewrichten tijdens de standfase van het gaan. Tijdens het case report is niet specifiek gekeken naar de verbetering van de stabiliteit van de kniegewrichten. De hypothese vanuit het case report was dat het door de knieën zakken van de cliënt veroorzaakt werd door het gebrek aan spierkracht en niet zo zeer door instabiliteit van de knieën. Het trainingsprogramma had dan ook

als doel om de spierkracht, transfers en mobiliteit te verbeteren en richtte zich niet op het verbeteren van de stabiliteit van de kniegewrichten. Het programma zou wel een positieve invloed kunnen hebben op die stabiliteit, maar dit is niet getest tijdens het programma. De conclusie die dhr. De Gier trekt (“Coördinatieve strategietraining van het opstaan en spierversterkende opstatraining óf leg extensions kunnen mijns inziens binnen één behandeling verantwoord gecombineerd worden. Spierversterkende opstatraining én leg extensions binnen een en dezelfde behandeling uitgevoerd tot vormverlies zal de quadricepsmusculatuur overbelasten en te veel van het goede zijn”), lijkt te kloppen aangezien de cliënt steeds maar twee in plaats van drie oefeningen uit kon voeren werd er afwisselend gekozen voor óf leg extensions óf sta-optraining. Judith van den Berg


In balans na een heupfractuur Een narrative review Janke Pol en Carla Agasi-Idenburg

Inleiding Een heupfractuur is een veelvoorkomend probleem bij ouderen. Boven de 55 jaar neemt het aantal heupfracturen sterk toe. In de periode van 2000-2004 kregen 14.400 mensen een heupfractuur, waarvan 11.000 vrouwen (1). Het aantal mensen met een heupfractuur zal in de toekomst stijgen. Op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met een heupfractuur in de periode 20052025 met 40,4% zal stijgen (1). Een heupfractuur is een belangrijke oorzaak van verminderd functioneren en van verhoogde mortaliteit. Bijna 25% van de 55-plussers overlijdt binnen een jaar na de fractuur en 25% blijft permanent invalide (2-4). Risicofactoren voor het optreden van een heupfractuur zijn onder andere: hoge leeftijd (80+), osteo-

Janke Pol (MPT) is geriatriefysiotherapeut en werkzaam bij ZINNfysiq. Carla Agasi-Idenburg (MSc) is fysiotherapeut en algemeen gezondheidswetenschapper, werkzaam bij de Hogeschool Utrecht. Contactadres: [email protected].


Een heupfractuur is een veel voorkomend probleem bij ouderen en heeft vaak grote gevolgen. De helft van de 55-plussers die een heupfractuur krijgen overlijdt aan de gevolgen of blijft permanent invalide. Er is veel diversiteit in interventies, intensiteit en frequentie van de training. In vier van de onderzochte studies in deze review werd na training een significante verbetering van de balans gevonden. Deze review laat zien dat training na een heupfractuur waarschijnlijk van belang is voor de verbetering van de balans.

porose, algemene gezondheidstoestand, ondergewicht en fracturen in het verleden. Ook komen in verschillende studies verminderde spierkracht, evenwichtsproblemen en loopstoornissen naar voren (1,5). De oorzaak van een heupfractuur is in 97% van de gevallen een val (1). Bij jongere ouderen (65-74 jaar) wordt de val vaak veroorzaakt door externe factoren, zoals struikelpartijen of uitglijden. Bij ouderen (75+) heeft het vallen meestal een intrinsieke oorzaak, bijvoorbeeld diabetes mellitus, slecht gehoor/visus, hart- en vaatziekten of orthostatische hypotensie (6). Balansproblemen zorgen onder

andere voor gebrek aan zelfvertrouwen, afhankelijkheid in het dagelijks functioneren en verhogen het risico om te vallen (6-9). Het is aangetoond dat ouderen met een voorgeschiedenis van vallen meer balansproblemen hebben dan ouderen die niet gevallen zijn (9,10). Balansvermindering kan leiden tot meer vallen, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat. Om (herhaaldelijk) vallen te voorkomen is het dus van belang om een goede balans te hebben (11). Wanneer balansproblemen leiden tot een val, dan kan dit een heupfractuur tot gevolg hebben. Als gevolg van de operatie en het herstel na een heupfractuur zijn balans en houdingscontrole vaak

9

Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Criterium Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven? Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? Is de blinderingprocedures van de randomisatie gewaarborgd? Zijn de groepen wat betreft belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar? Zijn de patiënten geblindeerd? Zijn de therapeuten geblindeerd? Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij >85% van de geïncludeerde patiënten? Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intention-to-treat analyse uitgevoerd? Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statische vergelijking tussen de groepen gerapporteerd? Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd?

Ja/nee 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1

0/1 0/1 0/1

Resultaten: n=33

Geëxcludeerd: geen full text versie n=7 Artikelen om full text te lezen: n=26 Geëxcludeerd na screenen full text: n=19

Figuur 1: Flowchart van de geïncludeerde artikelen

10

Classificatie Zeer goed Goed Redelijk Slecht

Tabel 1b: Classificatie van de PEDro-schaal

0/1

Tabel 1a: De elf items van de PEDro-schaal, een meetinstrument voor methodologische kwaliteit; er wordt een punt toegekend aan elke positief beantwoorde vraag

Geïncludeerde artikelen: n=7

PEDro-score 9-10 punten 6-8 punten 4-5 punten 0-3 punten

afgenomen (10,11). Een heupfractuur kan ook leiden tot een afname in kracht en mobiliteit en in het verlies van zelfvertrouwen en meer afhankelijkheid (7,12). Na een heupfractuur wordt er tijdens de revalidatie gestreefd naar het niveau van functioneren van voor de fractuur. In de eerste maand na het trauma verbetert het functioneringsniveau significant (5). Folden noemt in haar studie balans (naast pijn en vermoeidheid) een belangrijke voorspellende factor voor de terugkeer naar het activiteitenniveau van voor de heupfractuur. Zij stelt dat er een sterke relatie bestaat tussen balans en het dagelijkse functioneren na drie maanden (4). Het blijkt dat herstel van het lopen en de balans geconcentreerd moet zijn in de eerste zes maanden van de revalidatie, daarna is er slechts een kleine toename van het herstel van het lopen en de balans (13). Uit diverse studies komt naar voren dat balanstraining, al dan niet gecombineerd met andere oefeningen, zorgt voor een verbetering van onder andere de balans (7,12,14-16). Wanneer de nadruk op balanstraining wordt gelegd, reduceert dit het aantal valincidenten met 25% (7). Ook uit twee reviews blijkt dat een vorm van balanstraining zorgt voor vermin-


PEDro item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 score

Crotty et al. 2001 (21) Ja + + + + + + + + 8

Moseley et al. 2009 (22) Ja + + + + + + + + 8

Binder et al. 2004 (23) Ja + + + + + + + 7

Sherrington et al. 2004 (24) Ja + + + + + + + 7

Sherrington et al. 2003 (25) Ja + + + + + + + 7

Tinetti et al. 1999 (26) Ja + + + + + + + 7

Mendelsohn et al. 2008 (27) Ja + + + + + 5

Tabel 2: Methodologische kwaliteitsscore van de geïncludeerde artikelen aan de hand van de PEDro-schaal

dering van valincidenten (17,18). Oefeningen gericht op toename van kracht, balans en mobiliteit doen het risico op vallen bij ouderen afnemen en zorgen voor verbetering van de balans (12,15,16). Uit een onderzoek van Steadman

ning door verschillende loopvormen. Verder worden er adviezen gegeven over het omgaan met balansproblemen, instructies over het verminderen van valgevaar (zoals aanpassingen in huis) en het opstaan van de vloer (7).

“…25% van de ouderen met een heupfractuur blijft invalide…”

et al. blijkt dat balanstraining voor een verbetering van de balans, de loopsnelheid en de ADL-zelfstandigheid bij ouderen zorgt. Hij beschrijft dat Enhanced Balance Training (EBT) goede resultaten geeft wat betreft balans en mobiliteit. Oefeningen die bij EBT worden gedaan zijn: lopen in een loopbrug, traplopen, oefenen van transfers (zowel in bed als van zit naar stand), ongesteund staan, reiken en grijpen, iets oppakken van de vloer, steps, 360 graden ronddraaien, tandemstand en looptrai-


Ook is het bekend dat quadricepstraining en een combinatie van aerobics en progressieve weerstandstraining zorgt voor een toename van de balans (3,4). Als (balans)training goed blijkt te zijn voor de balans en het reduceren van het aantal valincidenten in het algemeen, dan vormt het mogelijk een basis voor training na een heupfractuur. Mogelijk kan balanstraining een bijdrage leveren op het verbeteren van de balans bij ouderen na een heup-

fractuur. Om dit te onderzoeken is voor deze review de volgende vraagstelling geformuleerd: Wat zijn bij ouderen na een heupfractuur de effecten van training op de balans? Methode Om de vraagstelling te beantwoorden zijn de databases CINAHL, Cochrane, Embase, PEDro en Pubmed geraadpleegd. Combinaties van de volgende ‘text words’ en MeSH-termen zijn gebruikt: ‘hip’, ‘hip fractures’, ‘Aged’, ‘Frail elderly’, ‘Postural balance’, ‘balance’, ‘Physical therapy modalities’, ‘physiotherapy’, ‘Exercise’, ‘balance training’ en ‘functional training’. Deze zoektermen zijn in verschillende combinaties gebruikt en zo nodig aangepast aan de verschillende databases. Om gevonden artikelen te screenen op bruikbaarheid en relevantie werden in- en exclusiecriteria geformuleerd. De inclusiecriteria waren: • onderzoekspopulatie >65 jaar; • mensen die herstellen na een

11

12


7

Sherrington et al. 2004(24)

7

7

Binder et al. 2004(23)

Sherrington et al. 2003(25)

8

PEDro score 8

Moseley et al. 2009(22)

Auteur, jaartal Crotty et al. 2001(21)

Belaste trainingsgroep: n=41, 14 M, 27 V, leeftijd 81 ±7

Onbelaste trainingsgroep: n=40, 9 M, 31 V. Leeftijd 79,1± 8,9

Belaste trainingsgroep: n=40, 10 M, 30 V. Leeftijd 80.1 ±7,5

n=46 13 M, 33 V. Leeftijd 80 ±7

n=80, 15 M, 65 V. Leeftijd 84 ± 8

Populatie experimentele groep n=34, 13 M, 21 V. Leeftijd: mediaan 81,6

Onbelaste trainingsgroep: n=39, 12 M, 27 V, leeftijd 81,1 ± 8,3

n=40. 6 M, 34 V. Leeftijd 77,2 ± 8,9

n=44 10 M, 34 V. Leeftijd 81 ± 8

n=80 15 M, 65 V. Leeftijd 84 ± 7

Populatie controle groep n=32, 8 M, 24 V. Leeftijd: mediaan 83,5

Onbelaste trainingsgroep: in zit of lig: Abductie/flexie heup, flexie/extensie knie, plantairflexie/dorsaalflexie enkel. Freq: dgl, 4 maanden Belaste trainingsgroep: zit-stand, laterale stappen, op/af stappen, voet op blok, uitvalspassen. Freq: 5x per wk, gedurende 2 wk.

Belaste trainingsgroep: zit-stand, laterale stappen, voorwaartse stappen, opstapjes, foot taps, uitvalspassen. Freq: dgl, 4 maanden

Oefeningen gericht op: flexibiliteit, balans, coördinatie, snelheid, spierkracht, conditie, weerstandstraining Freq: 3x per wk, 6 maanden

Interventie experimentele groep ‘Home based rehabilitation’: 48 uur na randomisatie met ontslag naar huis, thuis begeleiding van oa de fysiotherapeut en ergotherapeut Freq: afhankelijk van doelen en vooruitgang Belaste oefeningen (uitvalspassen, opstaan, gaan zitten, opstapjes) lopen op loopband, met gewichtsondersteuning en looptraining. Freq: 2x per dag, totaal 60 min per dag, gedurende 16 wk.

Onbelaste trainingsgroep: alle oefeningen in een liggende positie, abductie/flexie heup, flexie/extensie knie, plantairflexie/dorstaalfl exie enkel.

HOS: standaard lage intensiteit oefenprogramma Freq: 3x per wk, maandelijks 1 uur terugkomen voor het HOS, 10 min per wk telefonisch overleg Geen interventie.

Onbelaste oefeningen in zit of lig, partieel belaste looptraining. Freq: dgl, 30 min per dag, gedurende 4 wk.

Interventie controlegroep Reguliere ziekenhuiszorg: niet verder gespecificeerd

Meetinstrumenten: Draagbare postural sway meter, Functional reach test, Step Test.

Meetmomenten: voor interventie, na 2 weken.

Meetinstrumenten: Draagbare postural sway meter, Functional Reach Test, Step Test.

Meetmomenten: voor interventie, na 1 maand en na 4 maanden

Meetinstrument: BBS

Meetinstrumenten: Maximum Balance Range Test, Step Test, Body Sway, Lateral Stability (tandem), Coordinated Stability Test, Choice Stepping Reaction Time. Meetmomenten: ometing, na 3, 6 maanden

Meetmomenten: baseline, na 4 weken en na 16 weken.

Meetinstrument: BBS

Meetmomenten en Meetinstrumenten Meetmomenten: baseline, na 4 maanden

Na 2 weken zijn beide groepen vooruit gegaan voor wat betreft de balans, deze verbetering is niet significant (p=0.31).

Na 1 maand: geen verschillen tussen de groepen. Na 4 maanden: wel verschillen tussen de groepen: de belaste trainingsgroep heeft een significant (p<0.001) grotere verbetering.

De experimentele groep heeft na 3 maanden een significant (p=0.01) grotere verbetering dan de controlegroep, dit geldt ook na 6 maanden (p=0.009).

Een significante (p=0.017) verbetering tussen de groepen op de Step Test na 4 weken. Een niet-significante (p=0.100) verbetering na 16 weken.

Geen verschillen tussen de groepen wat betreft balans (p=onbekend).

Resultaten

n=10, 3 M, 7 V. Leeftijd 81,1 ± 7,2 n=10, 3 M, 7 V. Leeftijd 80,3 ± 7,4 5 Mendelsohn et al. 2008(27)

Tabel 3: Data-extractie van de geïncludeerde studies n=aantal participanten, M=man, V=vrouw, freq= frequentie, dgl= dagelijks, wk=week, HOS=huisoefenschema, BBS= Berg Balance Scale

Meetinstrument: BBS

Een significante (p=0.002) verbetering van balans van de trainingsgroep in vergelijking met de controlegroep. Meetmomenten: 48 uur na opname en 48 uur voor ontslag (gem. tijd van opname ± 33 dagen) Reguliere zorg: 5x per wk fysiotherapie en ergotherapie

Meetinstrument: BBS

Geen significante (p=0.79) verbetering van de balans ten opzichte van de controlegroep. Meetmomenten: na 6 en na 12 maanden. Reguliere zorg: alleen fysiotherapie

‘Home-based rehabilitation’: fysiotherapie (oa: loop/ transfertraining, bedmobiliteit, balans, spierkracht, conditie),en ergotherapie (verbeteren van ADL-activiteiten) aan huis Freq: dgl 5x per week fysiotherapie en ergotherapie (oa: mobiliteit, kracht, balans, looppatroon, traplopen, ADL-training), aangevuld met een armergometer Freq: 3x per wk, 30 minuten per dag gedurende 4 wk n=156, 30 M, 126 V, leeftijd 79,4 ± 7,8 n=148, 25 M, 123 V, leeftijd 80,5 ± 7,0 7 Tinetti et al. 1999(26)


heupfractuur; • de interventie bestaat uit een vorm van oefentherapie; • de uitkomstmaat is balans; • het design is een RCT. Exclusie criteria waren: • geen full text versie aanwezig; • een andere taal dan Nederlands of Engels. Relevant bevonden artikelen zijn handmatig gescreend op bruikbare referenties. De methodologische kwaliteit van de gevonden studies is beoordeeld met de PEDro-schaal (19) (zie tabel 1a). De classificatie van de PEDro schaal is vermeld in tabel 1b. De bewijskracht van de studies is bepaald door middel van de Best-Evidence-Synthese (BES) van Van Peppen (20). Resultaten Zoekstrategie Na het screenen van de gevonden artikelen op titel en abstract en het screenen op bruikbare referenties zijn 33 artikelen relevant bevonden om full text te lezen. Zeven artikelen waren niet full text verkrijgbaar. Uiteindelijk zijn zeven artikelen geïncludeerd in de review (21-27). De redenen voor exclusie van de overige negentien artikelen zijn: balans werd niet genoemd als uitkomstmaat, er is geen interventie toegepast of het onderzoeksdesign van de studie voldeed niet. Voor een overzicht van de zoekstrategie, zie figuur 1. De gemiddelde methodologische kwaliteit van de zeven geïncludeerde artikelen was zeven op de PEDro-score. Het overzicht van de scores per item is te vinden in tabel 2. De karakteristieken van de zeven geïncludeerde studies

13

zijn verwerkt in een data-extractie tabel (tabel 3). Zes onderzoeken hebben een goede methodologische kwaliteit (2126) en één onderzoek (27) heeft een redelijke methodologische kwaliteit. Dit laatste onderzoek heeft de laagste PEDro-score en de kleinste onderzoekspopulatie (n=20). De populaties in de andere studies variëren van n=66 in het onderzoek van Crotty et al. tot n=304 in het onderzoek van Tinetti et al. De onderzochte populaties variëren in leeftijd van 70-92 jaar. Interventies Er is grote diversiteit in de interventies in de verschillende onderzoeken. Voorbeelden hiervan zijn oefeningen gericht op de range of motion (21,23,26,27), kracht (21,23-27), looptraining (21-27) en ADL-activiteiten (21,26,27). In twee onderzoeken wordt loopbandtraining aan het trainingsprogramma toegevoegd (22,23). In één onderzoek wordt in de interventiegroep de reguliere fysiotherapie aangevuld met het trainen op een armergometer (27). In drie onderzoeken wordt een onderverdeling gemaakt tussen een belaste en onbelaste trainingsgroep (22,24,25). Bij twee van deze onderzoeken is de onbelaste groep de controlegroep (22,25). ‘Home-Based rehabilitation’ wordt in twee onderzoeken toegepast (21,26). Hierbij wordt de patiënt thuis begeleid door de fysiotherapeut en de ergotherapeut. Deze aanpak wordt vergeleken met de reguliere zorg.

14

De intensiteit van de training loopt uiteen van twee keer per dag (22) tot drie keer per week (23,27). In één studie is de frequentie afhankelijk van de doelen en de vooruitgang (21). De duur van de interventies varieert van twee weken (25) tot twaalf maanden (26). De controlegroepen zijn te verdelen in reguliere zorg (21,26,27), onbelaste of lage intensiteit oe-

trolegroep, gemeten met de BBS (23). Bij Sherrington et al. is er na een maand nog geen verschil gevonden tussen de groepen (24). Na vier maanden heeft de belaste trainingsgroep wel een significant grotere verbetering (p<0.001) op de Functional Reach Test en de Step Test. Bij Moseley et al. is er na vier weken een significante verbetering (p=0.017) op de Step Test, dit is na zestien weken niet

“…in de eerste maand na het trauma verbetert het functioneringsniveau significant…”

fengroep (22,23,25) en geen interventie (24). Reguliere zorg wordt in geen van de onderzoeken nader toegelicht. In vier onderzoeken wordt de uitkomstmaat balans gemeten met de Berg Balance Scale (BBS) (21,23,26,27). Sherrington et al. meet de balans met de Postural Sway meter, de Functional Reach test en de Step test (24, 25). Moseley et al. tenslotte heeft nog vijf verschillende andere testen om dit te meten (Maximum Balance Range, Body Sway, Lateral Stability, Coordinated Stability Test, Choice Stepping Reaction Time) (22). Resultaten In het onderzoek van Binder et al. is in de experimentele groep na drie en na zes maanden een significante verbetering (respectievelijk p=0.010 en p=0.009) te zien ten opzichte van de con-

het geval (22). Mendelsohn et al. beschrijft na ± 33 dagen een significante verbetering (p=0.002) van de balans, gemeten met de BBS (27). In de overige onderzoeken is geen significant verschil gevonden voor wat betreft de uitkomstmaat balans (21,25,26) (zie tabel 3). Best-Evidence-Synthese In alle geïncludeerde onderzoeken wordt de balans specifiek getraind. Hierin wordt ook een verbetering van de balans gevonden. Deze vooruitgang in balans is in vier van de zeven onderzoeken significant (22-24,27). De methodologische kwaliteit van de onderzoeken waarin een significant verschil is gevonden, varieert van 5-8 op de PEDro-schaal. Om de bewijskracht binnen deze review te bepalen wordt gebruik gemaakt van de BES zoals Van Peppen et al. deze hanteert. Hier-


Best-Evidence-Synthese volgens Van Peppen Sterk bewijs

Gebaseerd op statistisch significante resultaten gemeten in ten minste 2 RCT’s van hoge kwaliteit, met PEDro-scores van minimaal 4 punten* Matig bewijs Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit en 1 RCT van lage kwaliteit (≤3 punten op PEDro) of 1 CCT* van hoge kwaliteit Gering bewijs Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit of ten minste 2 CCT’s* van hoge kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit) Aanwijzingen Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 CCT van hoge kwaliteit of 1 RCT* van lage kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit), of ten minste 2 studies van niet-experimentele aard met voldoende kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s en CCT’s) Geen of In die gevallen waarin de resultaten van de geïncludeerde studies niet voldoen aan de onvoldoende bovengenoemde niveaus van bewijskracht, of in die gevallen waarin conflicterende (statistisch bewijs significante positieve en statistisch significante negatieve) resultaten aanwezig zijn tussen RCT’s en CCT’s, of in die gevallen waarin geen enkele studie geïncludeerd kon worden. * Indien het aantal studies dat bewijs aantoont minder dan 50% bedraagt van het totale aantal gevonden studies in dezelfde categorie van methodologische kwaliteit en studiedesign (RCT, CCT of preëxperimentele studie), wordt het resultaat als ‘geen bewijs’ geclassificeerd.

Tabel 4: Best-Evidence-Synthese gebaseerd op Van Peppen (20) RCT=Randomized Controlled Trial; CCT=Controlled Clinical Trial

bij wordt uitgegaan van significante resultaten. Volgens Van Peppen kan er geconcludeerd worden dat de geïncludeerde studies in deze review van hoge kwaliteit (PEDro-score van ≥4 punten) zijn (20). De criteria van de BES staan in tabel 4. Bij vijf van de zeven studies zijn de trainingseffecten op de korte termijn (≤3 maanden) onderzocht (22-25,27). In drie van deze vijf studies zijn er significante resultaten gevonden binnen deze korte termijn (22,23,27). Hieruit kan worden geconcludeerd dat er volgens de BES van Van Peppen sterk bewijs is dat training bij ouderen na een heupfractuur, voor de korte termijn, een positief effect heeft op de balans. Er zijn ook vijf studies die de effecten op lange termijn (≥3 maanden) onderzocht hebben (21-24,26). Van deze vijf studies zijn er twee die significante resul-


taten vinden op de lange termijn (23,24). Hieruit valt te concluderen dat er volgens de BES op lange termijn geen bewijs is dat training bij ouderen na een heupfractuur een positief effect heeft op de balans. Discussie De vraagstelling die door middel van deze review beantwoord moet worden luidt: Wat zijn bij ouderen na een heupfractuur de effecten van training op de balans? Uit de BES blijkt dat er voor balanstraining op korte termijn sterk bewijs en voor de lange termijn geen bewijs is dat training bij ouderen na een heupfractuur een positief effect heeft op de balans. De evidentie op de korte termijn is gebaseerd op drie studies, waarvan er twee van methodologisch goede kwaliteit zijn (22,23) en één van redelijke kwaliteit (27). Er zijn echter ook twee studies die

op deze termijn geen significant effect vinden. Deze studies zijn beiden van goede kwaliteit (24, 25). In de onderzoeken met significante resultaten worden de metingen niet allemaal op hetzelfde tijdstip uitgevoerd. Moseley et al. meet na vier weken, Mendelsohn et al. na 33 dagen en Binder et al. na drie maanden. Hieruit volgt dat niet in alle onderzoeken ook daadwerkelijk drie maanden getraind wordt tot de meting. Het bewijs op de lange termijn valt op te maken uit twee studies van goede kwaliteit (23,24). De overige drie studies vinden geen significant effect op de lange termijn en zijn ook allemaal van goede kwaliteit (21,22,26). Binder et al. en Sherrington et al. meten de balans na respectievelijk zes en vier maanden. Tot aan deze metingen wordt er ook getraind (23,24). In twee onderzoeken met op de lange termijn geen significante resultaten is het onduide-

15

lijk of er tot aan de metingen is getraind (21,26). Wanneer dit niet zo is, dan zou het zo kunnen zijn dat balans verbetert zolang er getraind wordt en dat het effect daarna verdwijnt. De onderzochte populatie in de geïncludeerde onderzoeken varieert in leeftijd van 70 (24) tot 92 (22) jaar. Hiermee is in alle studies wat leeftijd betreft dezelfde populatie onderzocht. De deelnemers van alle onderzoeken moesten mentaal adequaat genoeg functioneren zodat ze deel konden nemen aan het oefenprogramma. Verder benoemen alle geïncludeerde onderzoeken dat er geen medische contra-indicaties mogen zijn voor deelname. Moseley en Mendelsohn benoemen specifiek de mate van belasting voor toetreding tot het onderzoek, respectievelijk volledig of gedeeltelijk belast (22) en tenminste 25% belasten van het geopereerde been (27). Moseley benoemt tevens nog dat de deelnemer minstens vier passen (eventueel met steun) moet kunnen maken. De onderzoekspopulatie in het onderzoek van Mendelsohn is klein (n=20). Hij vindt hierin een significant verschil voor wat betreft de balans op korte termijn. Bij een kleinere sample size is het moeilijker om significante verschillen te vinden. Er is dus een kans dat deze uitkomsten berusten op toeval. Een overeenkomst tussen de vier onderzoeken met significante resultaten is dat ze dit allen meten met de Step Test (22,24) of de Berg Balance Scale (23,27).

16

Beide testen zijn betrouwbaar en valide bevonden voor ouderen (28,29). De niet significante resultaten in de studies zijn voor een deel gemeten met meetinstrumenten waarvan de betrouwbaarheid en validiteit bij deze doelgroep onbekend is. Dit zou mogelijk een verklaring kunnen zijn voor het uitblijven van de significante resultaten. Het blijkt dat in alle onderzochte studies diversiteit bestaat in de toegepaste behandelfrequentie: van twee keer per dag (22) tot drie keer per week (23,27). Dit heeft echter geen invloed op het al of niet vinden van een significant resultaat. De studies met significante resultaten passen verschillende

Een aantal onderzoeken in deze review richten zich op de verschillen tussen het wel en niet belasten van het aangedane been(22,24,25). Het onbelast trainen staat dan gelijk aan de reguliere zorg. In Nederland is dit niet aan de orde, omdat onbelast trainen na een heupfractuur hier geen reguliere en gebruikelijke zorg is (5). Hiermee is het onduidelijk in hoeverre de resultaten van deze onderzoeken te generaliseren zijn in de Nederlandse setting. Een ander opvallend punt met betrekking tot de interventie is dat bij Moseley et al. de interventie van de (aanvankelijk onbelaste) controlegroep stopt na vier weken. Wellicht is deze groep weer gaan belasten na de interventie en vervolgens net zo snel hersteld als

“…sterke relatie tussen balans en het functioneren na drie maanden…”

behandelfrequenties toe, maar laten allen wel significante verbetering zien voor wat betreft de balans (22-24, 27). Op basis van deze onderzoeken is er dus geen uitspraak te doen over de ideale behandelfrequentie. Een belangrijk verschil dat naar voren komt, is dat in alle studies de inhoud van de toegepaste interventies erg verschillend is. In zes onderzoeken is de balans specifiek getraind, in één onderzoek is de balans gemeten na een training van de cardiorespiratoire fitheid (27).

de belaste groep. Immers, Moseley vindt na zestien weken geen verschil in balans meer tussen de groepen. Het zou kunnen zijn dat belasten de balans sneller verbetert dan niet belasten. In de studie van Moseley blijft het resultaat van de balans dus niet op de langere termijn. Het langer geven van therapie (vier maanden) blijkt geen voordelen op te leveren ten opzichte van korte therapie (vier weken) voor wat betreft de balans (22). De interventies in de onderzoeken die een significante verbetering vinden in de balans zijn zeer uit-


eenlopend, zowel wat betreft training als frequentie en tijdsduur. Aan de hand van deze resultaten is dus geen eenduidige conclusie te trekken op welke manier er getraind moet worden, hoe lang en in welke frequentie. De uitkomst van deze review is voor een deel praktisch toepasbaar in de praktijk: het blijkt dat (balans)training op korte termijn (≤3 maanden) na een heupfractuur, zorgt voor een verbetering van de balans. Hiermee is het goed mogelijk dat de cliënt met een heupfractuur zich weer ADLzelfstandig kan redden en in de thuissituatie kan functioneren. Om deze reden zou balanstraining binnen drie maanden na een heupfractuur in elk fysiotherapeutisch programma bij deze doelgroep toegepast kunnen worden. Beperkingen Met betrekking tot het includeren en beoordelen van studies voor deze review is een paar opmerkingen te maken. Ten eerste kan het zijn dat er, ondanks de uitgebreide zoektocht met verschillende zoektermen en in verschillende databanken, bruikbare artikelen zijn gemist, onder andere doordat er alleen artikelen geïncludeerd zijn in de Nederlandse of Engelse taal. Het selecteren van studies voor deze review werd bemoeilijkt door het feit dat een aantal artikelen niet full text beschikbaar zijn. Door deze uiteindelijk niet te includeren zou het zo kunnen zijn dat hiermee belangrijke informatie buiten beschouwing is gelaten. Ten tweede is de methodologische kwaliteit van de geïnclu-


deerde artikelen slechts door één persoon (de auteur) beoordeeld. Bij twee beoordelaars zouden de uitkomsten op de PEDro-score sterker onderbouwd zijn. Een derde kanttekening is dat er bij het includeren van de artikelen niet kritisch gekeken is naar de meetinstrumenten die de uitkomstmaat balans meten. Er zou dus verder onderzoek gedaan kunnen worden naar de klinimetrische eigenschappen van de verschillende gebruikte meetinstrumenten in deze studies. Een kritische noot is verder het feit dat er twee studies van dezelfde auteur in deze review zijn geïncludeerd. Ze zijn meegenomen als twee onafhankelijke studies. Wanneer er voor gekozen zou zijn om dit niet te doen, dan zou dit op de evidentie van invloed kunnen zijn. Tot slot is het van belang om te vermelden dat de resultaten uit deze review met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. De resultaten voor zowel de korte als de lange termijn zijn slechts gebaseerd op vijf studies. Dit zou mogelijk een vertekend beeld kunnen geven. Aanbeveling Een toekomstig onderzoek of review over dit onderwerp zou zich moeten richten op het vinden van een aanbeveling voor frequentie en interventie voor het trainen na een heupfractuur in deze populatie. Mogelijk is er dan meer eenduidigheid te vinden, waardoor de conclusies sterker onderbouwd worden. Op deze manier zou het een grotere meerwaarde opleveren voor de praktijk.

Conclusie Op basis van deze review en op basis van de BES van Van Peppen kan de conclusie worden getrokken dat er sterk bewijs is dat training bij ouderen na een heupfractuur op korte termijn (≤3 maanden ) zorgt voor een verbetering van de balans. Er is geen bewijs dat training bij ouderen na een heupfractuur zorgt voor verbetering van de balans op de lange termijn (≥3 maanden). Literatuurlijst 1) RIVM Bilthoven. Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2012. 2) CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Osteoporose: tweede herziene richtlijn. Utrecht, 2002. 3) Chudyk AM, Jutai JW, Petrella RJ, Speechley M. Systematic review of hip fracture rehabilitation practices in the elderly. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:246-62. 4) Folden S, Tappen R. Factors influencing function and recovery following hip repair surgery. Orthop Nurs. 2007;26(4)234-41. 5) Vugt AB van, Balen R van, Cammen TJM van der, Go PMNYH, Heetveld MJ, Kampen A van, et al. Richtlijn Behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Utrecht, 2007. 6) Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, 2004. 7) Steadman J, Donaldson N, Kalra L. A randomized controlled trail of an enhanced balance training program to improve mobility and reduce falls in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 2003;51:847-52. 8) Neyens JLC, Dijcks BPJ, de Kinkelder A, Graafmans WC, Schols JMGA. CBO Richtlijn preventie van valinciden-

17

ten bij ouderen; wat kunnen verpleeghuizen hiermee? Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2005;36:158-64. 9) Kulmala J, Sihvonen S, Kallinen M, Alen M, Kiviranta I, Sipilä S. Balance confidence and functional balance in relation to falls in older persons with hip fracture history. J Geriatr Phys Ther. 2007;30(3)114-20. 10) Ingemarsson AH, Frändin K, Hellström K, Rundgren Ä. Balance function and fall-related efficacy in patients with newly operated hip fracture. Clin Rehab. 2000;14(5):497-505. 11) Dodd K, Hill K, Haas R, Luke C, Millard S. Retest reliability of dynamic balance during standing in older people after surgical treatment of hip fracture. Physiother Res Int. 2003;8(2)93-100. 12) Shumway-Cook A, Gruber W, Baldwin M, et al. The effect of multidimensional exercises on balance, mobility, and fall risk in community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997;77:46-57. 13) Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Zimmerman SI, Fox K, Dolan M, et al. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(9)498-507. 14) Madureira MM, Takayama L, Gallinaro AL, Caparbo VF, Costa RA, Pereira RMR. Balance training program is highly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2007;18(4)419-25. 15) Hue OA, Seynnes O, Ledrole D, Colson SS, Bernard PL. Effects of a physical activity program on postural

18

stability in older people. Aging Clin Exp Res. 2004;16(5)356-62. 16) Hess JA, Woollacott M. Effect of high-intensity strength-training on functional measures of balance ability in balance-impaired older adults. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28(8)582-90. 17) Gardner MM, Robertson MC, Campbell AJ. Exercise in preventing falls and fall related injuries in older people: a review of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2000;34(1):7-17. 18) Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD007146. 19) Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83(8)714-21. 20) Peppen RPS van, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH. Effecten van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004;114(5)126-53. 21) Crotty M, Whitehead CH, Gray S, Finucane PM. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehab. 2002;16:40613. 22) Moseley AM, Sherrington C, Lord SR, Barraclough E, St George RJ, Cameron ID. Mobility training after hip fracture: a randomised controlled trial.

Age Ageing. 2009;38:74-80. 23) Binder EF, Brown M, Sinacore DR, et al. Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7)83746. 24) Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non–weightbearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:710-6. 25) Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomised trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability in inpatients after hip fracture. Aust J Physiother. 2003;49(1):15-22. 26) Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, Williams CS, Pollack D, Garrett P, et al. Home-based multicomponent rehabilitation program for older persons after hip fracture: randomized trial. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:916-22. 27) Mendelsohn ME, Overend TJ, Connelly DM, Petrella RJ. Improvement in aerobic fitness during rehabilitation after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:609-17. 28) Hill KD, Bernhardt J, McGann AM, Maltese D, Berkovits D. A New Test of Dynamic Standing Balance for Stroke Patients: Reliability, Validity and Comparison with Healthy Elderly. Physiother Can. 1996;48:257-62. 29) Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JL, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health. 1992;83Suppl2:S7-11.


Fragiele ouderen: De Tilburg Frailty Indicator in de particuliere praktijk Marieke van Eekeren en Jeroen Dockx

Inleiding Al een aantal jaren is duidelijk dat het aantal ouderen in Nederland toeneemt. Eind 2010 telde Nederland 2,6 miljoen 65-plussers, waarvan 800.000 ouder dan 80 jaar. De prognose is dat het aantal ouderen blijft toenemen. In 2040 zal het aantal mensen van 65 jaar en ouder zijn toegenomen tot ongeveer 4,6 miljoen, of wel 25,6% van de bevolking (1). De groep kwetsbare ouderen zal de komende jaren tot een miljoen toenemen. Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans toe dat mensen meerdere aandoeningen tegelijk hebben, wat beperkingen in het dagelijks leven tot gevolg heeft (2). Fragiliteit kan

Marieke van Eekeren is als geriatriefysiotherapeut werkzaam bij stichting tanteLouise-Vivensis in Bergen op Zoom. Contactgegevens: marieke.vaneekeren@ tantelouise-vivensis.nl Jeroen C.C. Dockx is fysiotherapeut en manueel therapeut MMT. Hij is werkzaam als docent bij Avansplus.


De dubbele vergrijzing in Nederland, waarbij niet alleen het aantal ouderen toeneemt, maar ook de gemiddelde leeftijd van die ouderen stijgt, gevoegd bij het feit dat veel ouderen steeds langer zelfstandig willen blijven wonen, vormen de ingrediënten voor een verwachte stijging van het aantal ouderen dat een beroep zal doen op de fysiotherapeut in de particuliere praktijk. Voor de geriatriefysiotherapeut ligt hierin de uitdaging om de fragiele patiënten uit deze groep te identificeren en, met zijn of haar specifieke deskundigheid, de hulpvraag van deze patiënten zo goed mogelijk in kaart te brengen. De auteur van dit artikel gaat op zoek naar een meetinstrument dat fragiliteit bij ouderen op kan sporen en komt uit bij de Tilburg Frailty Indicator. Vervolgens probeert zij door middel van een patiëntonderzoek een overeenkomst te vinden tussen de hulpvraag van fragiele ouderen en het domein waarin deze hulpvraag zich bevindt binnen de Tilburg Frailty Indicator.

beschouwd worden als risicofactor voor achteruitgang in functioneren, toename van valincidenten, optreden van beperkingen en verslechtering van de ervaren gezondheid, opname in ziekenhuis of verpleeghuis en toename van de kans op sterven (3). Gezien het feit dat veel ouderen ervoor kiezen om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen, zal deze doelgroep in de eerstelijns prak-

tijk naar alle waarschijnlijkheid verder toenemen. In de particuliere praktijk voor fysiotherapie waar ik tot voor kort werkzaam was, wordt een toename van het aantal ouderen gezien en de verwachting is dat dit in de toekomst ook verder zal toenemen. Voor mijn afstudeeropdracht heb ik er voor gekozen om een onderzoek uit te voeren dat een meerwaarde heeft voor

19

de particuliere praktijk. De geriatriefysiotherapie vindt zijn bestaansrecht in het behandelen van de kwetsbare ouderen. Maar wie is die oudere, hoe is deze te herkennen en wat is zijn/haar (hulp)vraag aan mij als geriatriefysiotherapeut? Op basis van deze vragen heb ik de hoofdvraag voor mijn onderzoek geformuleerd. Hoofdvraag en deelvragen In deze studie ga ik onderzoeken wat de hulpvraag van fragiele ouderen in de particuliere praktijk voor fysiotherapie is. Tevens wil ik onderzoeken of er een relatie te leggen is tussen het domein op de Tilburg Frailty Indicator (TFI) en de hulpvraag. De centrale onderzoeksvraag luidt: Is er een overeenkomst tussen de hulpvraag van fragiele ouderen en het domein waarin deze hulpvraag zich bevindt in relatie tot de TFI? Om deze vraag te kunnen beantwoorden heb ik een aantal deelvragen opgesteld: • Wat verstaan we onder fragiele ouderen? Hiervoor heb ik literatuuronderzoek verricht naar gehanteerde definities betreffende fragiliteit. Hiervoor heb ik naar relevante literatuur gezocht in de databases van Google, Google Scholar en Pubmed met de volgende zoektermen: frailty, eldery, kwetsbaarheid, zelfstandig wonende ouderen. Full text artikelen heb ik uit de Universiteitsbibliotheek Leuven kunnen gebruiken. • Is er een meetinstrument beschikbaar om fragiliteit bij zelfstandig wonende ouderen vast te stellen? Hiertoe is een inventarisatie van een aantal

20

meetinstrumenten gemaakt en een korte toelichting op basis waarvan deze instrumenten fragiliteit meetbaar maken. • Is er een meetinstrument beschikbaar om de hulpvraag van de kwetsbare oudere vast te stellen? Hierbij is vooral gebruik gemaakt van digitale informatie en is gezocht naar wat er binnen andere disciplines in de gezondheidszorg wordt gehanteerd om tot verheldering van de hulpvraag van (oudere) patiënten te komen. • In hoeverre bestaat er overeenkomst in de hulpvraag van de fragiele ouderen (op basis van de gehanteerde domeinen in de TFI)? Hiervoor is patiëntenonderzoek gedaan in een particuliere praktijk. Op basis van deze deelvragen wordt in deze studie onderzocht of fragiliteit verklaard kan worden door analyse van de hulpvraag en de domeinbepaling op basis van de TFI. Theoretisch kader De termen fragiliteit en kwetsbaarheid worden tegenwoordig vaak gebruikt. Hoewel er steeds

De meeste definities leggen de nadruk op fysieke problemen bij ouderen; aan psychische en sociale problemen wordt nauwelijks aandacht besteed. Dit kan leiden tot het doen van interventies die gerelateerd zijn aan fysieke problemen en waarbij voorbij wordt gegaan aan het holistisch mensbeeld. Er zijn vele conceptuele en operationele definities van fragiliteit in de literatuur beschreven, waarvan een overzicht werd gemaakt door het Sociaal Cultureel Planbureau (2). In 2010 heeft Gobbens een proefschrift geschreven op basis van een literatuurstudie naar de reeds bestaande conceptuele en operationele definities. Uit deze studie kunnen vijf criteria worden afgeleid waaraan een succesvolle definitie van fragiliteit dient te voldoen. Het eerste criterium verwijst naar de multidimensionele aard van het concept; de definitie moet niet alleen naar het lichamelijk domein verwijzen, maar ook naar het psychisch en sociaal domein van het menselijk functioneren. Het tweede criterium heeft betrekking op het gegeven dat fragiliteit een dynamisch concept is. Fragiliteit kan gezien worden

“…het is van belang dat de geriatriefysiotherapeut een kwetsbare oudere herkent …”

meer wetenschappelijk onderzoek wordt verricht op het gebied van fragiliteit, bestaat over de definitie er van nog geen consensus.

als een relatieve toestand waarin iemand zich bevindt, een toestand die in de loop van de tijd kan veranderen. Het derde criterium


verwijst naar de voorspellende waarde van fragiliteit voor het optreden van ongewenste uitkomsten zoals opname in een ziekenhuis, verpleeghuis of sterfte. Het vierde criterium duidt op het onderscheid dat gemaakt moet worden tussen fragiliteit en beperkingen (disability), en comorbiditeit. Tenslotte geldt als vijfde criterium dat een succesvolle definitie van fragiliteit bruikbaar moet zijn. Gobbens concludeert dat geen enkele van de bestaande definities voldoet aan al deze vijf criteria. Door consultatie van experts aangaande het begrip fragiliteit en het streven om tot een breedgedragen

(lichamelijk domein); cognitie, stemming, coping (psychisch domein); sociale steun en sociale relaties (sociaal domein). In deze criteria komt duidelijk naar voren dat gestreefd wordt naar een holistische benadering van fragiele ouderen die mijns inziens recht doet aan het totale mens zijn en daarbij aansluit op het beroepsprofiel van de geriatriefysiotherapeut. Geriatriefysiotherapie Voor de geriatriefysiotherapeut is het van belang om te weten wat de overeenkomst is tussen de uitkomst van de TFI en de hulpvraag van ouderen. Op die manier kan

“…met de TFI is het mogelijk om te bepalen of iemand fragiel is, in welke mate en op welk domein…”

consensus te komen, heeft Gobbens nieuwe conceptuele definitie geformuleerd. Deze luidt: Fragiliteit is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in een of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal) die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot (5). Om vast te stellen of een oudere fragiel is, worden de volgende criteria gehanteerd: lichamelijk actief zijn, voeding, mobiliteit, evenwicht, zintuiglijke functies, kracht, uithoudingsvermogen


beter worden ingespeeld op de verschillende domeinen waarin de hulpvraag zich bevindt en hun onderlinge interactie. De geriatriefysiotherapeut richt zich op het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op patiënten met een hoge biologische leeftijd, evenals complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheidsproblematiek met een vaak onduidelijke en/of atypische presentatie (4). Het is daarom van groot belang dat de geriatriefysiotherapeut een kwetsbare oudere herkent en onderkent en daarmee een bijdrage kan leveren aan de levenskwaliteit van ouderen. Dit legitimeert onze beroepsuitoefening. Met dit onderzoek hoop ik een

bijdrage te leveren aan het belang van de geriatriefysiotherapie in de eerste lijn. Wanneer kwetsbaarheid wordt herkend en er wordt ingespeeld op de hulpvraag van deze doelgroep zal dit de zorg en het welzijn van de kwetsbare oudere ten goede komen. Keuze van meetinstrumenten In de literatuur zijn diverse meetinstrumenten te vinden om fragiliteit vast te stellen. Door gebruik te maken van een meetinstrument kan in maat en getal uitdrukking worden gegeven aan de klinische verschijnselen. Daarmee worden de klinische verschijnselen geobjectiveerd en kan het klinisch beloop worden geëvalueerd. Voorbeelden van meetinstrumenten die worden gehanteerd om fragiliteit te meten zijn: • Met de Frailty Index worden ouderen geclassificeerd op vier niveaus, van goede conditie tot kwetsbaar. De criteria die worden gehanteerd om dit vast te stellen zijn mobiliteit, ADL, continentie en cognitie (6). • De Index op Frailty is een classificatie van ouderen in drie groepen: niet kwetsbaar, licht kwetsbaar en middelmatig kwetsbaar, gebaseerd op scores op een lichamelijke test voor sterkte, bewegingsmogelijkheden, evenwicht, looppatroon, coördinatie en reactiesnelheid, en zintuiglijke waarneming (7). • De Fenotype of Frailty meet of kwetsbare personen voldoen aan tenminste drie van de volgende criteria: onbedoeld gewichtverlies of sarcopenie, zwakheid, zelfgerapporteerde

21

Kenmerk Geslacht

Vrouw Man

Gemiddelde leeftijd Burgerlijke status Geboorteland Opleiding Inkomen

Manier van leven Chronische aandoeningen

Gehuwd Ongehuwd/weduwe Nederland Nederlands Indië België Lager onderwijs Middelbaar onderwijs Hoger onderwijs < €600 €601 - €900 €901 - €1200 €1201 - €1500 €1501 - €1800 €1801 - €2100 > €2101 Gezond Niet gezond/niet ongezond Ongezond >2 <2

Fragiel 17 (65%) 9 (35%) 82,8 10 (38%) 16 (62%) 24 (92%) 1 (4%) 1 (4%) 11 (42%) 12 (46%) 3 (12%) 1 (4%) 6 (23%) 6 (23%) 8 (31%) 5 (19%) 20 (77%) 6 (23%) 21 (81%) 5 (19%)

Niet fragiel 4 (57%) 3 (43%) 78,6 4 (57%) 3 (43%) 7 (100%) 3 (43%) 4 (57%) 2 (29%) 1 (14%) 3 (43%) 1 (14%) 7 (100%) 3 (43%) 4 (57%)

Tabel 1: Analyse van de TFI bij de onderzoekspopulatie, onderdeel A: Determinanten van fragiliteit

uitputting, traagheid in lopen, lage fysieke snelheid (8). • Met de Groningen Frailty Indicator wordt inzicht verkregen in kwetsbaarheid aan de hand van de domeinen mobiliteit, lichamelijke fitheid, visus, gehoor, voeding, multimorbiditeit, cognitie en psychosociaal (9). • De Edmonton Frail Scale is een meetinstrument dat tien domeinen bestrijkt: cognitie, algemene gezondheidsstatus, functionele onafhankelijkheid, sociale ondersteuning, medicatiegebruik, voeding, stemming, continentie, evenwicht en mobiliteit (10). • De Clinical Frailty Scale is gebaseerd op een frailty-index van zeventig items die op een 7-puntsschaal worden gescoord

22

(11). • De Tilburg Frailty Indicator meet een brede definitie van kwetsbaarheid op drie domeinen: lichamelijk, psychisch en sociaal (12). In het vervolg van deze afstudeeropdracht zal ik gebruik maken van de Tilburg Frailty Indicator (TFI), omdat de in het vorige hoofdstuk omschreven definitie van fragiliteit aansluit op het ontwikkelde conceptuele model. Met de TFI is het mogelijk om te bepalen of iemand fragiel is, in welke mate en op welk domein. Daarnaast is de TFI ontwikkeld om de fragiliteit van zelfstandig wonende ouderen te meten. Gezien het feit dat steeds meer ouderen zelfstandig blijven wonen, zal deze groep een steeds

groter geheel gaan uitmaken van de doelgroep in de particuliere praktijk voor fysiotherapie. Het is ook de doelgroep die in deze afstudeeropdracht centraal staat. Het laatste argument om te kiezen voor de TFI is dat het een nieuw ontwikkeld meetinstrument is, gebaseerd op de meest recente ontwikkelingen, inzichten en wetenschappelijke studies op het gebied van kwetsbare ouderen. Tilburg Frailty Indicator De TFI is een vragenlijst die is opgebouwd uit twee delen. Deel A bevat tien vragen over determinanten van fragiliteit, deel B bevat vijftien vragen over componenten van fragiliteit (zie bijlage 1). Aan de hand van deel B kan worden bepaald of er sprake is van fragiliteit


en in welk domein de problemen zich manifesteren. De score geeft aan hoe kwetsbaar een persoon is voor het krijgen van een ernstige beperking, langdurige opname in een instelling of overlijden. De TFI-score is opgebouwd uit de optelsom van een aantal problemen op acht lichamelijke, vier psychische en drie sociale items. De minimumscore is nul (geen problemen), de maximumscore is vijftien (problemen op alle items). Een totaalscore van vijf of meer duidt op fragiliteit. De TFI wordt gezien als een gebruiksvriendelijke vragenlijst die door de oudere zelf kan worden ingevuld.

De psychometrische eigenschappen van de TFI zijn onderzocht in een cross sectioneel onderzoek met twee representatieve steekproeven van zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder. De test-hertest betrouwbaarheid van de TFI is goed: 0.79 voor fragiliteit, 0.78 voor het lichamelijk domein, 0.67 voor het psychisch domein en 0.76 voor het sociaal domein over een tijdsinterval van een jaar. De interne consistentie van de TFI is Cronbach’s alfa 0.73. Ook de constructvaliditeit is goed; de vijftien afzonderlijke componenten correleerden zoals verwacht met andere gevalideerde

48 ouderen onder behandeling

38 ouderen geven toestemming

33 ouderen vormen de onderzoekspopulatie TFI ≥5

schalen zoals de Timed Up and Go en de Mini-Mental State Examination. Zoals genoemd wordt bij een uitkomstscore van vijf of hoger gesproken over fragiele ouderen. Bij deze score blijkt de sensitiviteit goed te zijn en de specificiteit acceptabel met betrekking tot het voorspellen van de aanwezigheid van ongewenste uitkomsten (12). Instrumenten om de hulpvraag van de fragiele oudere te meten Om inzicht te krijgen in het objectief vastleggen van de hulpvraag van de fragiele oudere ben

10 ouderen geven geen toestemming met als reden:  ernstig ziek  te belastend

5 ouderen vallen af omdat ze niet aan de inclusiecriteria voldoen:  cognitief beperkt (2)  woonachtig in verzorgingshuis (3)

TFI <5 26 Fragiel

7 Niet fragiel

Figuur 1: Samenstelling onderzoekspopulatie


23

105 100

LEEFTIJD

95 90 FRAGIEL

85

NIET FRAGIEL Lineair (FRAGIEL)

80 75 70

0

2

4

6

8

10

12

TFI-score

Figuur 2: Leeftijdsspreiding van de totale onderzoekspopulatie (n=33) in relatie tot de score op de Tilburg Frailty Indicator (TFI)

ik op zoek gegaan naar een reeds bestaand meetinstrument. Dit bleek niet eenvoudig. De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) die in de fysiotherapie veelvuldig wordt gebruikt is een manier om de functionele status van een patiënt te bepalen. De patiënt selecteert uit een bestaande lijst drie tot vijf klachten op het gebied van fysieke activiteiten die voor hem/ haar belangrijk zijn (13). Hiermee is meteen een belangrijke beperkende mogelijkheid in het gebruik van dit meetinstrument aangegeven; de lijst richt zich op fysieke activiteiten en geeft niet de mogelijkheid om op psychische en sociale componenten te scoren. In de verpleging en verzorging wordt veelvuldig gebruik gemaakt van het SFMPC-model (14). De afkorting SFMPC staat voor diverse deelgebieden die samen het

24

systeem rondom een patiënt vormen: S=somatisch, F=functioneel, M=maatschappelijk, P=psychisch en C=communicatief. Het is een instrument dat de onderlinge relatie van de verschillende domeinen uitdrukt. Met behulp van een checklist kan nagegaan worden of alle aspecten aan de orde zijn gekomen tijdens het afnemen van de anamnese waardoor een vrij compleet beeld van de patiënt wordt gevormd. Een nadeel is dat het anamnesegesprek veel tijd kost. Een model dat in de ergotherapie wordt gebruikt om tot inzicht in de hulpvraag te komen is de Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Dit is een instrument om problemen van de cliënt op een gestandaardiseerde manier te inventariseren en het meet op individueel niveau veranderingen in het handelen. In

een semigestructureerd interview worden de problemen die de cliënt ervaart bij dagelijkse activiteiten geïnventariseerd (15). Om de hulpvraag van fragiele ouderen te verhelderen zal ik in deze afstudeeropdracht het SFMPCmodel hanteren. Dit model hanteert vijf aandachtsgebieden. Het is niet de intentie het SFMPC-model als log gegeven te hanteren in het verhelderen van de hulpvraag van fragiele ouderen. Het zal als leidraad worden gehanteerd bij het analyseren en concretiseren van de hulpvraag. De informatie uit het semigestructureerd interview zal ik in de data-analyse clusteren in de drie domeinen die de TFI hanteert, omdat ik als doel heb gesteld te kijken of er een relatie te leggen is tussen het domein van de hulpvraag van ouderen en de TFI.


Domein Totale TFI Lichamelijk Psychisch Sociaal

Gemiddelde score 6,8 3,3 2,0 1,5

Standaarddeviatie +/- 1,59 +/- 1,18 +/- 0,90 +/- 0,77

Range 5 – 10 1–6 1–4 0–3

Aantal deelnemers 26 26/26 26/26 23/26

Tabel 2: Analyse van de TFI bij de onderzoekspopulatie, onderdeel B: Componenten van fragiliteit

Methode Deelnemers Het patiëntenonderzoek wordt uitgevoerd in een particuliere praktijk in Bergen op Zoom. De deelnemers zijn 75 jaar of ouder en wonen zelfstandig. Deze leeftijdsgrens wordt gesteld omdat dit wordt gehanteerd als generiek kenmerk in de conceptcriteriumlijst voor het inschakelen van geriatriefysiotherapie. Een derde inclusiecriterium voor dit onderzoek is dat de deelnemer in staat is zelfstandig de TFI- vragenlijst in te vullen. Wanneer een TFIscore van ≥5 wordt behaald wordt de deelnemer telefonisch benaderd om diens hulpvraag middels een semigestructureerd interview nader te analyseren aan de hand van het SFMPC-model. Onderzoeksprocedure De fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de praktijk zijn allemaal geïnformeerd over het onderzoek. Zij werden gevraagd om alle patiënten van 75 jaar en ouder die zij in de periode van het onderzoek onder behandeling hadden te informeren over het onderzoek. De onderzoeksperiode vond plaats van 1 februari t/m 15 april 2011. Door middel van een informed consent zijn alle potentiële deelnemers aan dit onder-


zoek benaderd en hebben zij een akkoordverklaring voor deelname getekend. Er is sprake van een cross sectioneel onderzoek. Gegevensverwerking De gegevens van de deelnemers worden gecodeerd verwerkt, zodat niet te herleiden is wie de deelnemers zijn. De onderzoeksgegevens worden als data verwerkt en geanalyseerd met behulp van Microsoft Office Excel 2003. Voor de mate van overeenkomst tussen de score op de TFI en de hulpvraag binnen het sociaal en psychisch domein is gebruik gemaakt van de Cohen’s Kappa. Een kappawaarde van 1 betekent dat er een perfecte overeenstemming is. Een kappawaarde van 0 geeft aan dat de overeenstemming niet beter is dan men op grond van het toeval zou kunnen verwachten. Resultaten In totaal waren er in de onderzoeksperiode 48 mensen van 75 jaar en ouder onder behandeling. Hiervan hebben 38 mensen toestemming gegeven om deel te nemen aan het onderzoek (79,2%). Hierna is deze onderzoeksgroep benaderd. Vijf deelnemers werden alsnog geëxcludeerd: drie personen wonen in een verzorgingshuis en twee zijn cognitief beperkt en niet in staat tot het zelfstandig in-

vullen van de TFI. Hiermee komt de onderzoekspopulatie op 33. TFI In tabel 1 zijn de baselinegegevens weergegeven welke gescoord zijn op basis van onderdeel A van de TFI, de determinanten van fragiliteit (n=33). Na het invullen van de TFI blijken 26 van de 33 deelnemers een score ≥5 te hebben (78,8%). Zij worden als fragiel aangemerkt (zie figuur 1). De overige zeven deelnemers scoren ≤4 (21,2 %). De onderzoekspopulatie die volgens de TFI fragiel is bestaat uit 17 vrouwen (65,4%) en 9 mannen (34,6%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 82,8 jaar in de groep fragiele ouderen, tegen 78,6 in de niet fragiele groep. Hiermee lijkt er een directe relatie te bestaan tussen een hogere leeftijd en (de mate van) fragiliteit op basis van de TFI-score (zie figuur 2). Uit de gegevens blijkt verder dat in de fragiele groep hoog gescoord wordt op de aanwezigheid van twee of meer chronische aandoeningen. Door een groot deel van de totale onderzoekspopulatie wordt aangegeven dat zij vinden dat zij op een gezonde manier leven. Ook valt op dat er geen deelnemers zijn van allochtone afkomst.

25

Vervolgens zijn de scores op onderdeel B van de TFI nader geanalyseerd (zie tabel 2). De totaalscore op de TFI is bij alle fragiele deelnemers opgebouwd uit meerdere domeinen. Uit de TFI-vragenlijsten komt verder naar voren dat alle deelnemers minimaal één component scoren op zowel het lichamelijk als psychisch domein. Op het sociale domein wordt door 23 van de 26 deelnemers gescoord (88,4%). Hulpvraaganalyse De 26 deelnemers die volgens de TFI-score als fragiel aangemerkt kunnen worden, zijn telefonisch benaderd voor een semigestructureerd interview aan de hand van het SFMPC-model. Eerst wordt kort de TFI doorsproken en vervolgens gevraagd wat de hulpvraag van de deelnemer aan diens behandelend fysiotherapeut is. Veel gehoorde hulpvragen zijn gerelateerd aan pijnklachten van onder andere rug en knie. Daarnaast geven veel deelnemers aan mobiliteitsproblemen te ervaren die beperkingen geven in ADL, huishoudelijke activiteiten en

deelname aan sociale activiteiten. Mede gezien de leeftijd van de onderzoekspopulatie is het niet verrassend dat velen problemen aangeven op het gebied van visus en gehoor. Deze problemen worden door de deelnemers niet als specifiek fysiotherapeutisch probleem aangegeven, maar komen door het gebruik van het SFMPCmodel als checklist tijdens de hulpvraaganalyse wel aan de orde. Voor sommige deelnemers is slechte visus in combinatie met ervaren mobiliteitsproblemen een reden om niet naar buiten te gaan. Van elk interview wordt een korte samenvatting gemaakt. Dit wordt teruggekoppeld met de deelnemer om te bepalen of het de kern van hun hulpvraag omvat. Daarna is de hulpvraag geclusterd in een of meerdere domeinen die de TFI hanteert (lichamelijk, psychisch en sociaal domein). Uit de hulpvraaganalyse blijkt dat alle deelnemers een hulpvraag hebben die in het lichamelijk domein ligt. Hiervan hebben 6 van de 26 (23%) deelnemers een hulpvraag die alleen in het lichamelijk domein ligt. Opvallend gegeven

is dat deze zes deelnemers allen een lage score hebben op de TFI. 4 van de 26 deelnemers (15%) hebben naast een hulpvraag in het lichamelijk domein ook een hulpvraag in het psychisch domein, bijvoorbeeld angstreductie. Voorts hebben 15 van de 26 deelnemers (58%) naast een lichamelijke hulpvraag een sociale hulpvraag; het luisterend oor van de therapeut wordt veelvuldig aangegeven. Slechts één deelnemer heeft hulpvragen in alle domeinen (4%). Uit bovenstaande kan geconcludeerd worden dat er een overeenkomst is tussen de hulpvraag van fragiele ouderen en het domein waarin deze hulpvraag zich bevindt (zie figuur 3). Relatie hulpvraag met TFI Om inzicht te kunnen krijgen in hoeverre er een overeenkomst bestaat tussen de scores op de TFI en de hulpvraag zijn de domeinen psychisch en sociaal van de TFI gelabeld door arbitrair een afkappunt te bepalen (zie tabel 3). Dit is voor beide domeinen gedaan op een score van 1. Deze keuze is gemaakt op basis van de vragen

Figuur 3: Clustering van de hulpvraaganalyse in domeinen

26


Score TFI

Psychisch domein

0 of 1 2 of 3 4

Geen problematiek Wel problematiek -

Aantal deelnemers (%) 14/17 (82%) 3/17 (18%) 0/17 (0%)

Score TFI

Sociaal domein

0 of 1 2, 3 of 4

Geen problematiek Wel problematiek

Aantal deelnemers (%) 5/14 (36%) 9/14 (64%)

Tabel 3: Afkappunt psychisch en sociaal domein

waarbij positief gescoord wordt op beide domeinen. Een bijvoorbeeld hiervan binnen het sociale domein is de vraag: Woont u alleen? Deze vraag is uiteraard door alle mensen die alleenstaand zijn met “ja” beantwoord waarmee ze een punt scoren op dit onderdeel van de TFI. Hieruit volgt echter geen directe hulpvraag voor de fysiotherapeut. Dit betekent dat wanneer iemand op sociaal domein een totaalscore haalt van 1 punt, dit domein gelabeld is als zijnde dat de deelnemer geen problematiek op sociaal vlak heeft. Ditzelfde geldt voor het psychisch domein. Deelnemers met alleen een lichamelijke hulpvraag in de hulpvraaganalyse blijken op de TFI wel op het psychisch en sociaal domein te hebben gescoord. Van de zes deelnemers die alleen een lichamelijke hulpvraag hebben zijn er twee op de TFI gelabeld in de categorie psychische problematiek en drie in de categorie sociale problematiek. Drie van de zeventien deelnemers die op de TFI op het psychisch domein twee of drie componenten scoren blijken na analyse van de SFMPC een hulpvraag te hebben. Voor het sociale domein geldt dit voor negen van de veertien deelnemers die op de TFI een score van twee, drie of vier componen-


ten aangeven (zie tabel 3). Conclusie Op de baseline is te zien dat er sprake is van een onderzoekspopulatie waarin het grootste deel van de deelnemers meerdere chronische aandoeningen heeft. Als antwoord op de vraag of er een overeenkomst is tussen de hulpvraag en het domein waarin de hulpvraag zich bevindt en de score op de TFI komen de volgende aspecten naar voren: De TFI blijkt een goed hanteerbaar meetinstrument te zijn om fragiele ouderen op te sporen en kan in korte tijd worden afgenomen. Er is geen directe relatie aangetoond tussen de scores per domein op de TFI en een eventuele hulpvraag voor de fysiotherapeut. Daaruit kan geconcludeerd worden dat de TFI geen voorspellende waarde heeft ten aanzien van de hulpvraag die de patiënt heeft; een hoge score op een van de drie domeinen betekent niet direct dat er een hulpvraag is. Een lage score op een van de domeinen sluit het hebben van een hulpvraag daarentegen niet uit. Uit de totaalscores op de TFI van de totale onderzoekspopulatie kan worden afgeleid dat de groep met niet fragiele ouderen relatief jong is. Bij de groep fragiele ouderen

is sprake van een correlatie tussen leeftijd en TFI-score: hoe hoger de leeftijd des te hoger de TFIscore. Ondanks de kleine onderzoekspopulatie is er sprake van een statistisch significant verschil. Discussie De kleine onderzoekspopulatie is echter een zwakke schakel in dit onderzoek. Mogelijke oorzaken hiervan zijn het relatief korte tijdsbestek waarin het onderzoek plaatsvond en het feit dat niet iedere collega gemotiveerd was om mee te werken. Door het afnemen van de TFI met een deelnemer wordt inzicht verkregen in zijn totale mensbeeld uitgaande van de holistische mensvisie. Op basis van empirie kan gesteld worden dat de informatie die is verkregen uit het afnemen van de TFI, het startpunt van de hulpvraaganalyse transparanter heeft gemaakt. Hierdoor was het inzichtelijk maken van de hulpvraag, het bepalen van de beïnvloedende en belemmerende factoren op de hulpvraag en de waarde ervan beter vast te stellen. Door het SFMPC-model als checklist te hanteren tijdens de hulpvraaganalyse kwam niet alleen het lichamelijke aspect van de hulpvraag aan de orde. De kans dat de uitkomsten die de deelnemers hebben gegeven op de TFI en in de hulpvraaganalyse ten

27

aanzien van het psychisch en sociaal domein op toeval berusten is erg klein. De combinatie van de TFI en de hulpvraaganalyse door middel van het SFMPC-model kan mogelijk een bijdrage leveren in het opsporen van fragiele ouderen.

verandering in een domein van invloed kan zijn op de hulpvraag. Door het afstemmen van de behandeling op de hulpvraag levert de geriatriefysiotherapeut een bijdrage aan de levenskwaliteit van de fragiele oudere. Dit legitimeert ons bestaansrecht.

Het arbitrair bepalen van het afkappunt ten aanzien van het psychisch en sociaal domein op de TFI geeft aanleiding tot discussie.

Aanbevelingen In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een kleine onderzoekspopulatie. De overeenkomst in

“…de TFI blijkt een goed hanteerbaar meetinstrument te zijn om fragiele ouderen op te sporen…”

om een semigestructureerde anamnese op basis van het SFMPC-model gericht op deze doelgroep te ontwikkelen om op gestructureerde wijze de hulpvraag van de fragiele oudere in kaart te brengen. • Het verdient aanbeveling om een aanvullend meetinstrument te ontwikkelen om de hulpvraag in kaart te brengen, bijvoorbeeld een gemodificeerde PSK, die behalve fysieke activiteiten ook sociale activiteiten omvat. • Het zou interessant zijn om na te gaan of alle 26 fragiele deelnemers uit dit onderzoek voldoen aan de criteria van de concept criteriumlijst voor indicatie geriatriefysiotherapie. Literatuurlijst

Op basis van de gestelde vragen in deze domeinen is ervoor gekozen om wanneer een deelnemer hierin 1 punt scoorde deze niet te labelen als het hebben van problemen in dit domein. Ik ben mijzelf ervan bewust dat door deze keuze er mogelijk deelnemers zijn die hierdoor gelabeld zijn alsof zij geen problemen hebben, maar deze in werkelijkheid wel hebben. Uit het onderzoek komt naar voren dat 26 deelnemers van de totale onderzoekspopulatie van 33 fragiel blijken te zijn. De kwetsbare ouderen vormen de basis van ons werk als geriatriefysiotherapeut. Het is van belang op de hoogte te zijn van het gegeven dat een hoge of lage score op de TFI niet automatisch betekent dat een patiënt een hulpvraag heeft in deze domeinen. Daarnaast is het van belang te signaleren dat een

28

hun hulpvraag is gelegen in de lichamelijke problematiek waarmee de deelnemer naar de fysiotherapeut komt. Een groot deel van de onderzoekspopulatie geeft echter aan ook een sociale hulpvraag te hebben. De TFI geeft in korte tijd informatie over het lichamelijk, psychisch en sociaal domein. De TFI heeft echter geen voorspellende waarde ten aanzien van de hulpvraag van de deelnemers. Om hier inzicht in te krijgen is een ander, aanvullend meetinstrument nodig. Naar aanleiding van de uitkomsten van dit onderzoek worden de volgende aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan: • Het verdient aanbeveling om een grotere populatie te onderzoeken, bijvoorbeeld door een langere inclusieperiode te hanteren. • Het verdient aanbeveling

1) Duin C van. Bevolkingsprognose 2008-2050: naar 17,5 miljoen inwoners. CBS Bevolkingstrends, 1e kwartaal 2009. Den Haag/Heerlen, 2009. 2) Boer AH de (red.). Rapportage ouderen 2006. Veranderingen in de leefsituatie en levensloop. Sociaal en Cultureel Planbureau. Den Haag, SCP-publicatie 2006/12. 3) Kriegsman DMW, Deeg DJH, Stalman WAB. Comorbidity of somatic chronic diseases and decline in physical functioning: the longitudinal aging study Amsterdam. J Clin Epidemiol. 2004;57(1):55-65. 4) Nederlandse vereniging voor Geriatrie Fysiotherapie. Beroepscompetentieprofiel Geriatriefysiotherapeut. Amersfoort, 2007. 5) Gobbens RJJ. Frail elderly. Towards an integral approach. PhD Thesis. EttenLeur, The Netherlands, 2010. 6) Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, Mc Dowell I, Hébert R, Hogan DB. A brief clinical instrument to


classify frailty in eldery people. Lancet. 1999;353(9162):205-6. 7) Brown M, Sinacore DR, Binder EF, Kohrt WM. Physical and performance measures for the identification of mild to moderate frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(6):M350-5. 8) Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. 9) Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail: what tells us more ? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59(9):M962-5.


10) Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity en reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-9. 11) Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in eldery people. CMAJ. 2005;173(5):489-95. 12) Gobbens RJJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):344-55. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20511102 (laatst bezocht 20 mei 2011).

13) Beurskens AJHM, Koke AJA, Vet HCW de. Lesbrief. Een patiënt specifieke benadering bij het meten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2001;111:165-7. 14) http://www.werkenindeouderengeneeskunde.nl/specials/zorgplan/sfmpc/ (laatst bezocht 3 april 2011). 15) Beelen JA. Klinimetrische eigenschappen van de Nederlandse versie van de Canadian Occupational Performance Measure (COPM). 2004. http://www.narcis.nl/research/RecordID/OND1289053 (laatst bezocht 20 mei 2011).

29

Bijlage 1 De Tilburg Frailty Indicator Gobbens RJJ, Assen MALM van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MTh, Schols JMGA. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc 2010;11(5):344-55. Onderdeel A: Determinanten van fragiliteit

30

1. Wat is uw geslacht?

0 man

0 vrouw

2. Wat is uw leeftijd?

.......................................jaar

3. Wat is uw burgerlijke staat?

0 gehuwd of samenwonend 0 ongehuwd 0 gescheiden 0 weduwnaar/weduwe

4. Wat is uw geboorteland?

0 Nederland 0 Nederlands Indië 0 Suriname 0 Nederlandse Antillen 0 Turkije 0 Marokko 0 Anders, namelijk............................

5. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt?

0 geen of lager onderwijs 0 middelbaar onderwijs 0 hoger beroepsonderwijs of universiteit

6. In welke categorie valt het netto maandinkomen van uw huishouden?

0 €600,- of minder 0 €601,- tot en met €900,0 €901,- tot en met €1200,0 €1201,- tot en met €1500,0 €1501,- tot en met €1800,0 €1801,- tot en met €2100,0 €2101,- of meer

7. Hoe gezond vindt u alles bij elkaar uw manier van leven?

0 gezond 0 niet gezond, niet ongezond 0 ongezond

8. Heeft u twee of meer ziekten en/of chronische aandoeningen?

0 ja

0 nee

9. Heeft u het afgelopen jaar één of meerdere van de volgende gebeurtenissen meegemaakt? - het overlijden van een dierbaar persoon - een ernstige ziekte van uzelf - een ernstige ziekte van een dierbaar persoon - een scheiding, verbreking duurzame, intieme relatie - een verkeersongeval - een misdrijf

0 ja 0 ja 0 ja 0 ja 0 ja 0 ja

0 nee 0 nee 0 nee 0 nee 0 nee 0 nee

10. Bent u tevreden met uw woonomgeving?

0 ja

0 nee


Onderdeel B: Componenten van fragiliteit B1: Lichamelijke componenten 11. Voelt u zich lichamelijk gezond?

0 ja

0 nee

12. Bent u de afgelopen periode veel afgevallen zonder dit zelf te willen? (veel is: 6 kg of meer in de afgelopen 6 maanden of 3 kg of meer in de afgelopen maand)

0 ja

0 nee

13. ..........slecht lopen?

0 ja

0 nee

14. ..........het slecht kunnen bewaren van uw evenwicht?

0 ja

0 nee

15. ..........slecht horen?

0 ja

0 nee

16. ..........slecht zien?

0 ja

0 nee

17. ..........weinig kracht in uw handen?

0 ja

0 nee

18. ..........lichamelijke moeheid?

0 ja

0 nee

Heeft u problemen in het dagelijks leven door

B2: Psychische componenten 19. Heeft u klachten over uw geheugen?

0 ja

0 soms

0 nee

20. Heeft u zich de afgelopen maand somber gevoeld?

0 ja

0 soms

0 nee

21. Heeft u zich de afgelopen maand nerveus of angstig gevoeld?

0 ja

0 soms

0 nee

22. Kunt u goed omgaan met problemen?

0 ja

0 nee

23. Woont u alleen?

0 ja

0 nee

24. Mist u wel eens mensen om u heen?

0 ja

25. Ontvangt u voldoende steun van andere mensen?

0 ja

B3: Sociale componenten

0 soms

0 nee 0 nee

Scoring onderdeel B: range van 0 tot 15 Vraag 11: ja = 0, nee = 1 Vraag 12: nee = 0, ja = 1 Vraag 13 t/m 18: nee = 0, ja = 1 Vraag 19: nee/soms = 0, ja = 1 Vraag 20 en 21: nee = 0, ja/soms = 1 Vraag 22: ja = 0, nee = 1 Vraag 23: nee = 0, ja = 1 Vraag 24: nee = 0, ja/soms = 1 Vraag 25: ja = 0, nee = 1 Afkappunt: 5 (bij ≥5 is iemand fragiel)


31

In gesprek met Carla Bekkering Interview door Walter Hanssen

Carla, kun je jezelf kort introduceren? “Ik ben 53 jaar, getrouwd, moeder van 2 kinderen. Mijn dochter is de deur uit, mijn zoon woont nog thuis. Ik woon in de Amsterdamse Watergraafsmeer. Ik ben praktisch en nuchter, hou niet van uiterlijk vertoon. Bewegen vind ik belangrijk, maar ik ben geen liefhebber van topsport. Breedtesport vind ik belangrijker. ” Je hebt jarenlang gewerkt als fysiotherapeut. Hoe zag jouw carrière er uit? “Na de opleiding fysiotherapie werkte ik eerst een jaar in Zwitserland, daarna in Heliomare in Wijk aan Zee. Toen ik daar begon, werkten de therapeuten op alle afdelingen. Ik behandelde kinderen en volwassenen met alle aandoeningen, klinisch en poliklinisch. Veel variatie voor de therapeuten, maar weinig verdieping in het vak. Rond 1984 veranderde dit: we gingen werken in vaste, diagnosegerichte teams. Ik kwam al vrij snel in het CVA-team. Toevallig stond ik in Zwitserland ingeschreven bij de NDT-cursus van Pat Davis in Bad Ragaz. In een paar jaar tijd volgden ook een paar andere collega’s de NDT-opleiding. Dat maakte veel indruk: we begrepen nu zo veel meer van de problemen van CVA-patiënten. Hevig pijnlijke schouders, enorm dikke oedeemhanden, pushersyndroom, ik kende de ellende uit de praktijk. En nu hadden we een bruikbaar behandelconcept! Achteraf gezien is het een unieke waardevolle ervaring geweest: eerst enkele jaren CVA-patiënten behandelen zonder specialisatie in het centrum, en daarna meemaken hoe dit in korte tijd veranderde nadat het team geschoold was. Een wereld van verschil! Ik stortte me in de NDT-behandeling, assisteerde bij cursussen en zat jarenlang in de redactie van het tijdschrift ‘Keypoint’ van de studiegroep voor paramedici met een NDT-opleiding. In 1991 stapte ik over naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Daar werkte ik vooral op de

32

afdeling neurologie, maar ook op de longafdeling, interne, urologie en de poliklinische revalidatie. Ik werkte daar tot september 2011.” Een jaar geleden heb je besloten om je baan op te zeggen en heb je gekozen voor een heel andere functie. Wat waren voor jou de belangrijkste overwegingen voor deze overstap? “Het werk van de fysiotherapeut in het ziekenhuis veranderde sterk. Doordat CVA-patiënten niet meer wekenlang in het ziekenhuis hoeven te wachten op overplaatsing, is er veel minder gelegenheid om te oefenen met de patiënten. Juist het vele oefenen en gedurende enkele weken een band opbouwen met de patiënt en zijn naasten vond ik zo leuk. Hoewel het werk fysiotherapeutisch gezien dus minder interessant werd, had ik het nog wel erg naar mijn zin in het ziekenhuis. Een probleem vond ik wel dat vooral op de interne en chirurgische afdeling hoogbejaarde mensen vaak zo lang werden doorbehandeld. Ik vond dat er te weinig respect was voor mensen die aangaven dat het allemaal niet meer hoefde. Ik verzuchtte steeds vaker dat deze patiënten met rust gelaten zouden moeten worden. Aan ieder leven komt nu eenmaal eens een einde, en laten we oude mensen, die de dood aanvaarden (en daar soms zelfs naar verlangen) toch alsjeblieft de kans geven om waardig te overlijden. Mijn houding werd in de ziekenhuiscultuur, waar de dood toch eerder als een te vermijden complicatie wordt gezien, niet altijd begrepen. Dat bracht me ertoe om de opleiding ‘Ethiek in de zorgsector’ te doen. Je kijkt daar op een filosofische manier naar de zorg en je zoekt naar de kenmerken van goede zorg. Voor een praktijkmens zoals ik is dat even wennen, maar het was voor mij erg zinvol. Ik zag in dat ik als fysiotherapeut nooit in staat zou zijn om - in mijn ogen – het te lang doorbehandelen


te stoppen. De enigen die daar invloed op kunnen uitoefenen zijn de patiënten zelf. Maar dat is beslist niet eenvoudig! Het is voor patiënten moeilijk om bij aanvang de consequenties van een behandeling te overzien, waardoor ze in de laatste maanden van het leven van de ene complicatie in de andere terecht kunnen komen. De logische volgende stap was dat ik besloot vrijwilligerswerk te gaan doen voor een vereniging van mensen die zelf zoveel mogelijk de regie over het levenseinde willen houden: de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE). Via dat vrijwilligerswerk rolde ik in mijn nieuwe baan.” Kun je iets vertellen over de inhoud van je huidige functie? “Het is erg afwisselend werk. Ik werk bij de ledenondersteuningsdienst. Daar krijgen we dagelijks vele telefoontjes en mails met vragen over het zelfgewilde levenseinde. Die vragen variëren: van vragen over het maken van wilsverklaringen of het verzamelen van dodelijke medicijncombinaties, tot heftige situaties waarbij een sterfbed niet waardig verloopt. Samen met mijn collega’s beoordeel ik of en hoe de NVVE iemand bij zijn probleem kan ondersteunen. Vaak is dat door middel van het geven van informatie: telefonisch of via een huisbezoek door een vrijwillig medewerker. Daarnaast coachen en begeleiden we de vrijwillig medewerkers en zorgen we voor deskundigheidsbevordering. Naast het beantwoorden van de vele praktische vragen aan de NVVE hoort het ook tot de taak van de ledenondersteuningsdienst om belangrijke thema’s en ontwikkelingen te signaleren, en mee te denken hoe de NVVE hier op in kan spelen.” Hoe bevalt je nieuwe baan? “Die bevalt me erg goed! Ik vind het werk heel erg zinvol. Ik merk ook aan de cliënten dat ze vaak blij verrast zijn als ze merken dat ze iemand aan de telefoon hebben die niet vreemd van opkijkt van een doodswens. “Eindelijk iemand die het begrijpt”, is dan de reactie. Ondanks het feit dat we dagelijks met de dood bezig zijn, is het een vrolijk kantoor, met helaas ook geregeld oprechte boosheid over de manier waarop er soms gesold wordt met stervende mensen.”


Carla Bekkering

Tijdens de ALV van de NVFG heb je een lezing gehouden over morele dilemma’s. Het initiatief daarvoor kwam van Hans Hobbelen. Hoe ben je met hem in contact gekomen? “Volgens mijn herinnering heb ik zelf het contact gezocht met de NVFG.” Wat was jouw intentie om contact te zoeken met de NVFG? “Ik blijf een fysiotherapeut die graag een bijdrage wil leveren aan het verbeteren van het vak. Ik denk dat ik niet de enige ben die worstelde met de vraag ‘hoe lang doorgaan met behandelen?’. Het blijkt erg moeilijk om deze discussie te voeren. Ik ben dus op zoek gegaan naar de groep fysiotherapeuten die veel met ouderen werkt. Daar hoopte ik een goede ingang te vinden.”

33

En wat waren jouw overwegingen om deze lezing te houden? “Ik denk dat fysiotherapeuten vooral ‘doeners’ zijn. Sportieve doeners. Uit goede bedoelingen willen ze mensen helpen. Het middel dat ze het beste kennen is het geven van bewegingsadviezen. Echter niet iedere patiënt met een lichamelijke klacht is gebaat bij sport. Ik denk dat er binnen de beroepsgroep te weinig wordt nagedacht over de zin en onzin van fysiotherapie. Fysiotherapie is niet altijd het beste antwoord. Nu moeten we er achter komen wanneer je als fysiotherapeut beter kunt stoppen. En stoppen….. dat is voor die ‘doeners’ wel erg moeilijk. In de ethiekopleiding leerde ik dat je soms tijd moet vrijmaken voor reflectie. Niet steeds doorgaan in wat je altijd deed, maar vraag je soms eens op een gestructureerde manier af of je wel de juiste zorg geeft.” De inhoud van jouw lezing staat inmiddels op de website van de NVFG. Kun je, voor iedereen die daar geen toegang toe heeft, in het kort schetsen waar deze over ging? “Het belangrijkste is dat ik duidelijk probeerde te maken wat een moreel dilemma is. Morele dilemma’s kun je herkennen aan ergernissen, frustraties, bot gedrag, het gevoel dat je tussen twee vuren zit en het nooit goed kan doen. Als je in staat bent om boven deze emotie te staan en herkent dat je met een

“…er wordt binnen de beroepsgroep te weinig nagedacht over de zin en onzin van fysiotherapie…”

moreel dilemma zit, ben je al voor de helft geholpen. Vervolgens zul je enige tijd moeten vrijmaken om te bedenken hoe je omgaat met het dilemma. Dan kan je vervolgens je keuze verantwoorden naar je opdrachtgever: de arts of de instelling waar je werkt. Het blijkt dat je dan een behoorlijke autonomie hebt: als je jouw keuze goed kunt verantwoorden, kan de opdrachtgever je niet dwingen om een in jouw ogen zinloze behandeling uit te voeren.”

34

Zelfs geriatriefysiotherapeuten zijn ‘doeners’ is mijn ervaring. Je stond dus een beetje in het hol van de leeuw. Hoe was het voor jou om voor deze club te staan en een lezing te geven? “Het was erg prettig. Ik vond het duidelijk merkbaar dat de mensen in de zaal bereid waren om de relativiteit van de fysiotherapie in het verpleeghuis in te zien. Ik denk dat de belevingsgerichte benadering in positieve zin zijn sporen heeft nagelaten.” Je pleit voor het regelmatig houden van een moreel beraad. Waarom vind je dat zo belangrijk? “Ik had als fysiotherapeut veel houvast aan de cursus ‘Moreel beraad’ die in het OLVG werd georganiseerd. Bij een moreel beraad bespreek je aan de hand van een echte praktijksituatie wat de overwegingen zijn om iets wel of juist niet te doen. Het maakte het voor mij veel makkelijker om te besluiten hoe te handelen, doordat ik de juiste argumenten gebruikte. Daardoor kan je zakelijk en professioneel je besluit verdedigen, zonder dat je wordt geplaagd door emoties zoals boosheid of frustratie. Ik denk dat de zorg enorm kan verbeteren als er meer moreel beraad gehouden zou worden. Als voorbeeld wil ik noemen een hoogbejaarde patiënt die beslist niet uit bed wil, maar de arts en verpleegkundigen dringen er op aan dat hij toch wordt gemobiliseerd. Ga je zo iemand min of meer dwingen om uit bed te komen of niet? Wanneer wel en wanneer niet? Je zou daar theoretisch over kunnen praten, maar aan de hand van echte praktijkvoorbeelden leer je de argumenten veel beter kennen. Zo kan je binnen de instelling je eigen normen ontwikkelen. En verschillen in opvatting tussen de collega’s onderling kunnen op deze manier rustig besproken worden.” Doen wij (geriatrie)fysiotherapeuten te weinig aan moreel beraad? “Ik weet niet precies hoeveel geriatriefysiotherapeuten aan moreel beraad doen. In het ziekenhuis gebeurt het nauwelijks. Er zijn voor fysiotherapeuten nauwelijks cursussen op het gebied van moreel beraad, dus ik vrees dat er weinig aan gedaan wordt.”


In overleg met de redactie van F&O heb je besloten om in elk nummer een moreel dilemma te bespreken. Het eerste dilemma staat verderop in dit blad. Wat hoop je daarmee te bereiken? “Om te beginnen zou ik graag willen dat morele dilemma’s eerder herkend worden. En dat we zien dat die heus niet alleen over leven en dood gaan. In de zorg heb je dagelijks te maken met grote en kleinere dilemma’s. Verder hoop ik te bereiken dat fysiotherapeuten wat vaker durven te stoppen met behandelen. Stoppen is veel moeilijker dan steeds maar doorgaan.” Zie je ook nog andere mogelijkheden om dit soort dilemma’s met collega’s te bespreken? “Als volgende stap zou het natuurlijk fantastisch zijn als er in instellingen vaker een multidisciplinair moreel beraad georganiseerd zou worden. Het voordeel is dat je na zo’n beraad een beargumenteerd besluit kunt nemen en niet door blijft modderen met schijnbaar onoplosbare problemen. Een goed moreel beraad kost enige energie: er moet een onafhankelijke gespreksleider zijn die een bepaalde scholing heeft gevolgd. Zoiets is natuurlijk een drempel, maar volgens mij is het noodzakelijk om die drempel toch te nemen.” Heb je tot slot nog een boodschap voor de lezers van F&O? “Bij de voorbereiding van mijn lezing heb ik een heleboel nummers van het tijdschrift bekeken. Ik vond het heerlijk om te lezen. Ik herkende veel dilemma’s en veel kwaliteit. Omdat ik weinig werkervaring in


verpleeghuizen heb, voel ik enige schroom als ik een boodschap zou moeten geven. Omdat je het nu zo vraagt zal ik het toch proberen. Ik vroeg me al lezend af of we soms niet te ver doorschieten in de wetenschappelijke benadering. Het valt me al jaren op dat net afgestudeerde collega’s veel tijd besteden aan het testen en meten van vaardigheden, terwijl er minder aandacht is voor de variatie in de oefenstof en het bewegen in betekenisvolle,

“…hoogbejaarde mensen werden vaak lang doorbehandeld…”

plezierige situaties. Hoeveel moeten we eigenlijk meten en vastleggen, en voor wie? Zijn bewoners van zorgcentra niet meer gebaat bij gezellige bewegingsactiviteiten, zoals een dagelijkse wandelclub of tuinieren in de buitenlucht? Ik begon dit interview met de opmerking dat ik meer voor de breedtesport ben dan voor de topsport. Ik zou dat willen vertalen naar het bewegingsaanbod in het zorgcentrum. Mijn boodschap is: blijf alsjeblieft kritisch kijken of er in jouw zorgcentrum een goede balans gevonden is tussen eenvoudige, gezellige bewegingsactiviteiten en dure, wetenschappelijk verantwoorde fysiotherapie.” Het eerste moreel dilemma vindt u in deze editie van F&O in de rubriek ‘Praktijkdilemma’ op pagina 36.

35

Praktijkdilemma Inleiding Als fysiotherapeut sta je soms voor lastige keuzes. Je wilt een zo goed mogelijk besluit nemen, maar je weet echt niet wat het beste is. Welke keuze je ook maakt, er zitten voor- en nadelen aan. Morele dilemma’s kunnen gaan over belangrijke levensvragen, maar ook over dagelijkse keuzes van zorgverleners. Door na te denken over je keuzes ontdek je welke waarden voor jou belangrijk zijn. In de nieuwe rubriek ‘praktijkdilemma’ wordt telkens zo’n keuze beschreven. Graag horen we jouw mening. Je kunt reageren via de website Fysionetwerken - Geriatriefysiotherapie Netwerken Nederland. Enkele van de reacties worden geplaatst in het volgende nummer van F&O. Casus: Een scthipper met hersenletsel De situatie Een 65-jarige man is sinds drie weken opgenomen in het verpleeghuis. Vroeger was het een zeer actieve man. Hij was na zijn (VUT)pensioen schipper op een oude zeilboot; een tweemaster die door een vereniging is opgeknapt en in de vaart wordt gehouden. Door een hersenbloeding zes weken geleden, waarna een operatie noodzakelijk was, heeft hij

36

ernstige cognitieve schade opgelopen. Hij spreekt nauwelijks, is initiatiefloos en gedesoriënteerd. Motorisch is er niet zo veel mis: hij kan alles bewegen en loopt weliswaar wat onzeker, maar toch veilig. Als hij tenminste loopt, want het grootste deel van de dag zit hij in een stoel zonder dat hij tot enige actie komt. De familie is ontredderd. Het is een drama om te zien dat deze voorheen zo vitale man zo’n ernstige hersenbeschadiging heeft opgelopen. Ik ben als fysiotherapeut bij hem betrokken. Strikt gezien zit mijn taak er op, hij heeft geen motorische uitval meer. Ik probeer nog wel om hem te activeren door hem in een groepje te laten sporten. Er is voortdurende stimulans nodig om hem bij de activiteit betrokken te houden. Hij heeft één op één begeleiding nodig om te voorkomen dat de bewegingen ‘uitdoven’. Als ik een stuk met hem heb gelopen, rusten we even uit bij een computer. Een praatje zit er niet in, meneer geeft nauwelijks antwoord als ik iets vraag. Om toch een gesprek te kunnen hebben open ik de website van de vereniging die het schip onderhoudt. Meneer kijkt geïnteresseerd naar de foto’s op de site. Hij begint uit zichzelf te vertellen. Het onderwerp boeit hem. Mij ook. Ik ben zelf een liefhebber van zeilen,

weliswaar op kleinere bootjes, maar toch… wat een prachtig schip! Wat knap dat hij hiermee kon varen! Graag zou ik veel meer willen horen over het schip. Ik denk dat het voor meneer erg goed zou zijn om hem hierover te laten vertellen. Maar hoort dit nog bij mijn taak als fysiotherapeut? Het dilemma concreet Gebruik ik de fysiotherapietijd om meneer te activeren, hoewel er op mijn vakgebied nauwelijks meer problemen zijn? Of sluit ik de behandeling af? Beschouwing De fysiotherapeut vraagt zich hier af of hij zijn behandeltijd zal besteden aan een activiteit die weliswaar geen betrekking heeft op klachten op lichamelijk gebied, maar die voor de patiënt duidelijk wel zinvol zijn. De fysiotherapeut voert aan dat meneer opleeft van deze activiteit. Dankzij de arousal zal meneer mogelijk ook op andere gebieden beter gaan presteren. Zeker is dat meneer zich overduidelijk prettig voelt als hij over zijn geliefde hobby kan vertellen, en dat is veel waard. Daarbij komt nog dat de therapeut zelf ook geboeid is door het onderwerp. De patiënt kan met deze fysiotherapeut ‘op niveau’ een gesprek voeren over het schip en dat is voor beide personen een mooie


Praktijkdilemma ervaring. Echter, er zijn geen klachten op het gebied van het bewegingsapparaat en daarom is het de vraag of de fysiotherapeut hier nog een taak heeft. Het is moeilijk om de grenzen van je vak precies te benoemen. Hier ligt het echter duidelijk: gesprekken over zeilen horen niet bij het domein van de fysiotherapeut. Hier is dus geen sprake meer van fysiotherapie. De therapeut doet er wel verstandig aan om aan anderen te laten weten dat meneer zo geniet van dit soort gesprekken, dat dit dus therapeutische waarde heeft. Hij kan de familie de suggestie doen om vrijwilligers van de vereniging te vragen om bij toerbeurt langs te komen om meneer op deze wijze te stimuleren. Ook zou


de activiteitenbegeleiding dit onderwerp kunnen oppakken. De fysiotherapeut kan onderzoeken of meneer voldoende motorische vaardigheden heeft om het schip weer te bezoeken en zo mogelijk weer mee te varen of te helpen bij het onderhoud. Om in het ruim te komen moet je steile trappetjes beklimmen en bukkend door lage ruimtes lopen. Als het

schip droog valt op het wad kan je via een touwladder van boord. Soms moet je kruipen om het hout in alle hoekjes te kunnen lakken. Dit soort bewegingsactiviteiten kan geoefend worden. Als meneer dat beheerst, kan de fysiotherapiebehandeling worden gestopt. Carla Bekkering

Reageer! Wat zou jij doen? En waarom? Dit dilemma staat ook op de webpagina Geriatriefysiotherapie Netwerken Nederland (www.fysionetwerken.nl/werkgroepen), met een mogelijkheid om (anoniem) je reactie te geven. Of heb je zelf een moreel dilemma dat je met je collega’s wilt delen? Mail een situatiebeschrijving en je overdenkingen naar [email protected]

37

Visie op Pijn Review naar de psychometrische eigenschappen van twee observatieschalen (PAINAD, CNPI) voor het beoordelen van pijnintensiteit bij verminderde cognitie en/of matige dementie Mirella Stoop en Carla Agasi-Idenburg

Inleiding Dementie is een aandoening die in Nederland in de laatste jaren in omvang is toegenomen. In 2003 werd het aantal personen met dementie dat bekend was bij de huisarts (zelfstandig wonend of verblijvend in een verzorgingshuis) geschat op ruim 70.000 (1). De verwachting is dat het absolute aantal personen met dementie tussen 2005 en 2025 met 45,9% zal stijgen (2). Ook de fysiotherapeut zal daardoor steeds vaker te maken krijgen met patiënten met een vorm van dementie. Voor het afstellen van parameters en het evalueren van behandeleffecten maakt de fysiotherapeut

Mirella Stoop (MPT) is werkzaam als Master Geriatriefysiotherapeut bij Fysiotherapie Douma in Hilversum. Carla Agasi-Idenburg (MSc) is Algemene Gezondheidswetenschapper en werkzaam als docent Master Geriatriefysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Correspondentie: [email protected]

38

Het objectief vaststellen van de mate van pijnintensiteit bij ouderen met een cognitieve aandoening vormt voor fysiotherapeuten vaak een probleem. Zonder een objectieve meting is het namelijk moeilijk om de juiste intensiteit en het resultaat van een behandeling te bepalen. In dit artikel wordt aan de hand van een review een aanbeveling gedaan voor het gebruik van twee observatieschalen voor pijnintensiteit: de CNPI en de PAINAD. Door middel van literatuuronderzoek zijn de psychometrische eigenschappen van beide observatieschalen onderzocht en is de toepasbaarheid voor fysiotherapeuten werkzaam in een verzorgingshuis getoetst. De PAINAD blijkt hieruit het beste naar voren te komen.

gebruik van meetinstrumenten. Het vaststellen van pijnintensiteit kan een middel zijn om de juiste intensiteit aan een behandeling te geven. Meerdere onderzoekers geven aan dat de zogenaamde self-assessment schalen worden gezien als de gouden standaard voor het meten van pijnintensiteit bij patiënten zonder cognitieve beperkingen (3-7). Voorbeelden hiervan zijn de Visual Analogue Scale (VAS), Verbal Rating Scale (VRS), Numeric Rating Scale of

Wong-Baker Pain Faces Scale. Op deze schalen geeft de patiënt zelf de pijnintensiteit weer. Met het stijgen van de mate van cognitieve beperkingen wordt het vaststellen van de intensiteit van pijn op deze manier echter steeds gecompliceerder. Scherder geeft echter aan dat een groot deel van de patiënten met cognitieve beperkingen en/ of dementie in staat is om selfassessment schalen te gebruiken (8). Volgens hem blijft dit dan ook


de eerste stap in het bepalen van de pijnintensiteit, ook bij verminderde cognitie (3). Door het toenemen van beperkingen in het geheugen, verminderde verbale vaardigheden, verminderde mogelijkheden tot abstract denken en mogelijke problemen met de sensatie en het plaatsen van pijn in de context kan selfassessment bij verder vorderende cognitieve beperkingen echter onbetrouwbaar dan wel onmogelijk worden (3,9,10). Er zullen op dat moment andere methoden aangegrepen moeten worden om een indruk te krijgen van de pijnintensiteit. Er zijn voor dit doeleinde verschillende observatieschalen voor

pijn ontwikkeld. Volgens Scherder meten deze observatieschalen het motivationeel affectieve aspect van pijn, terwijl self-assessment schalen volgens hem het sensorisch discriminatieve aspect van pijn meten. Hij raadt daarom aan het meten van pijnintensiteit door middel van observatie niet slechts te gebruiken bij patiënten met cognitieve beperkingen (8). In de fysiotherapeutische praktijk binnen verzorgingshuizen wordt nog maar weinig gebruik gemaakt van pijnobservatieschalen. Het doel van deze review is een aanbeveling te doen op basis van de beste toepasbaarheid en psychometrische eigenschappen van observatieschalen voor pijn-

Meetinstrument Abbey Pain Scale Assessment for Discomfort in Dementia protocol Cognitive Impaired Pain Assessment Tool Certified Nurse Assistant Pain Assessment Tool Checklist for Nonverbal Pain Indicators Discomfort Behaviour Scale Doloshort Doloplus-2 Discomfort Scale – Dementia of the Alzheimer’s Type Facial Action Coding System Face, Legs, Activity, Cry and Consolability Pain Assessment Mahoney Pain Scale Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale Non-Communicative Patient's Pain Assessment Instrument Pain Assessment for the Dementing Elderly Pain Assessment In Advanced Dementia Pain Assessment In Noncommunicative Elderly persons Pain Assessment Tool in Confused Older Adults Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate The Pain Behaviors for Osteoarthritis Instrument for Cognitively Impaired Elders Pain Behaviour Scale Resident Assessment of Pain Management

intensiteit, voor gebruik binnen een fysiotherapeutische setting in een verzorgingshuis bij ouderen met cognitieve stoornissen en/of matige dementie. Methode Om het gestelde doel van deze review te behalen is als eerste in week 40 van 2010 in Cochrane, Cinahl en Pubmed naar literatuur gezocht om een overzicht te verkrijgen van alle mogelijke pijnobservatieschalen. Er is gezocht met de volgende zoektermen: ‘Cognition Disorders’ [Mesh], ‘Dementia’ [Mesh], ‘Communication Barriers’ [Mesh], ‘Nursing homes’ [Mesh], ‘Aged’ [Mesh], ‘Aged, 80 and over’ [Mesh], ‘Pain Afkorting (voor zover bekend) ADD CPAT CNPI

DS-DAT FACS FLACC MOBID NOPPAIN PADE PAINAD PAINE PATCOA PACSLAC PBOICIE PBS RAPM

Tabel 1: Gevonden meetinstrumenten middels eerste zoekstrategie


39

Measurement’ [Mesh], ‘Nursing Assessment’ [Mesh], ‘Pain’, ‘Behaviour’ [Mesh], ‘Geriatric Assessment’ [Mesh], ‘Pain Assessment’, ‘Psychometrics’ [Mesh], ‘Validation studies’ [Mesh], ‘Reproducibility of Results’ [Mesh], ‘Observer Variation’ [Mesh] en ‘Feasibility studies’ [Mesh]. Deze zoektermen werden gecombineerd met AND of OR. De artikelen werden gescreend op titel en abstract en werden geïncludeerd indien deze: • in het Engels of Nederlands beschikbaar waren; • in de laatste vijf jaar zijn gepubliceerd; • een of meerdere pijnobservatieschalen bij ouderen met een verminderde cognitie of dementie beschreven. Indien de full text versie via de Hogeschool Utrecht (HU) beschikbaar was werd deze gescreend op mogelijke meetinstrumenten; in alle overige gevallen zijn alleen titel en abstract gescreend. Dit leverde 29 artikelen op waarin 22 verschillende meetinstrumenten worden beschreven (zie tabel 1).

De verschillende meetinstrumenten zijn vervolgens beoordeeld op hun toepasbaarheid voor gebruik binnen de fysiotherapeutische setting van een verzorgingshuis bij patiënten met een verminderde cognitie en/of matige dementie. Het meetinstrument: • mocht niet ontwikkeld zijn voor zware dementie of de laatste fase van dementie; • mocht niet ontwikkeld zijn voor één specifieke doelgroep (M. Alzheimer/osteoartritis);

40

Zoekstrategie gericht op het verkrijgen van een overzicht van pijnobservatieschalen

Resultaat: 22 pijnobservatieschalen

Beoordeling van pijnobservatieschalen op toepasbaarheid

20 meetinstrumenten geëxcludeerd, CPNI en PAINAD geïncludeerd

Literatuurstudie naar de psychometrische eigenschappen van de CNPI en de PAINAD

Resultaat: 15 artikelen

Beoordeling van de artikelen op titel en abstract 7 artikelen geëxcludeerd Beoordeling van de full tekst versie van de artikelen 2 artikelen geëxcludeerd Resultaat: 6 artikelen

Figuur 1: Schematisch overzicht gebruikte methode

• moest de pijn aan kunnen geven op één bepaald moment, niet gedurende langere tijd; • moest de mate van pijnintensiteit kunnen weergeven in maat en getal; • mocht niet alleen pijn tijdens ADL-zorg of andere verpleegkundige handelingen kunnen weergeven; • mocht niet meer dan tien items bevatten en niet langer dan enkele minuten kosten om

af te nemen; • moest te verkrijgen zijn via de bovenstaande gevonden artikelen. Twee meetinstrumenten bleken aan alle bovenstaande criteria te voldoen: de Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) en de Pain Assessment In Advanced Dementia (PAINAD) (zie bijlage 1). Deze

twee

meetinstrumenten


1. Aantal deelnemers (n) n= >100 n= 50-100 n= <50 2. Interne consistentie* 0,70 < alpha < 0,90 alpha > 0,90 OF 0,60 < alpha < 0,70 alpha < 0,60 3. Criteriumvaliditeit correlatie is acceptabel tot hoog (r > 0,60) vergeleken met de gouden standaard correlatie is matig tot acceptabel (0,40 < r < 0,60) vergeleken met de gouden standaard correlatie is laag (r < 0,40) 4. Constructvaliditeit in relatie tot andere pijnmeetinstrumenten correlatie met andere pijn meetinstrument(en) is acceptabel tot hoog (r > 0,60) correlatie met andere pijn meetinstrument(en) is matig (0,40 < r < 0,60) correlatie met andere pijnmeetinstrument(en) is laag (r < 0,40) 5. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid betrouwbaarheidscoëfficiënt (ICC/gewogen Kappa) > 0,80 0,60 < betrouwbaarheidscoëfficiënt (ICC/gewogen Kappa) < 0,80 betrouwbaarheidscoëfficiënt (ICC-gewogen Kappa) < 0,60 6. Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en/of test-hertestbetrouwbaarheid betrouwbaarheidscoëfficiënt (ICC/gewogen Kappa) > 0,80 0,60 < betrouwbaarheidscoëfficiënt (ICC/gewogen Kappa) < 0,80 betrouwbaarheidscoëfficiënt (ICC/gewogen Kappa) < 0,60 7. Meetfout SDCindividual of SDCgroep < MIC óf MIC buiten de LOA óf overtuigende argumenten dat meetfout acceptabel is SDCindividual of SDCgroep ≥ MIC óf MIC gelijk aan of binnen LOA niet adequaat design en methode 8. Bodem- en/of plafondeffecten <15% van de respondenten heeft de laagst of hoogst mogelijke score >15% maar <30% van de respondenten heeft de laagst of hoogst mogelijke score >30% van de respondenten heeft de laagst of hoogst mogelijke score 9. Gebruiksvriendelijkheid makkelijk te gebruiken schaal, positieve beoordeling/score 7-10, wil instrument gaan/blijven gebruiken redelijk makkelijk te gebruiken schaal, gemiddelde beoordeling/score 5-6, weet nog niet of instrument gebruikt gaat worden complexe schaal, slechte beoordeling/score 0-4, gaat meetinstrument niet gebruiken 10. Patiëntvriendelijkheid patiënt vindt dat zijn/haar pijnintensiteit met deze schaal goed ingeschat wordt; patiënt vindt de manier van afnemen prettig patiënt vindt dat zijn/haar pijnintensiteit met deze schaal matig ingeschat wordt; patiënt vindt de manier van afnemen niet prettig, maar ook niet vervelend patiënt vindt dat zijn/haar pijnintensiteit met deze schaal slecht ingeschat wordt; patiënt vindt de manier van afnemen vervelend

Score 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Tabel 2: Beoordeling van de psychometrische gegevens ICC=Intraclass Correlation Coefficient; SDC=Smallest Detectable Change; MIC=Minimal Important Change; LOA=Limits Of Agreement Interpretatie: 2=goed, 1=matig, 0=slecht * Het aantal items in de schaal is niet gespecificeerd in relatie tot dit criterium omdat het de waarde van de coëfficiënt beïnvloedt


41

worden in deze review vervolgens beoordeeld op hun psychometrische eigenschappen. Met behulp van de volgende zoekstrategie is in week 42 in Cinahl, Cochrane en Pubmed gezocht naar literatuur om deze review op te baseren: CNPI OR ‘Checklist of Nonverbal Pain Indicators’ dan wel PAINAD OR ‘Pain Assessment In Advanced Dementia’ gecombineerd met AND met: ‘Psychometrics’ [Mesh], ‘Validation studies’ [Mesh], ‘validation’, ‘Reproducibility of results’ [Mesh], ‘reproducibility’, ‘reliability’, ‘Observer variation’ [Mesh], ‘variability’, ‘variation’, ‘Feasibility studies’ [Mesh], ‘user friendliness’, ‘patient friendliness’, ‘correlation’, ‘positive predictive value’, ‘precision’, ‘recall’, ‘negative predictive value’, ‘accuracy’, ‘sensitivity’, ‘specificity’, ‘sensitivity to change’, ‘responsivity’, ‘responsiveness’, ‘responsibility’, ‘develop*’, ‘relation*’, ‘evaluation’, allen gecombineerd met OR. Het zoekresultaat werd gescreend op titel en abstract. Artikelen werden geïncludeerd indien: • het artikel in het Engels of Nederlands geschreven was; • het artikel in de laatste vijf jaar is gepubliceerd; • het artikel ging over de CNPI dan wel de PAINAD; • het artikel ging over de Engels- of Nederlandstalige versie van het meetinstrument; • het artikel een beschrijving gaf van psychometrische eigenschappen of gebruiksvriendelijkheid; • het onderzoek voor het bepalen van de psychometrische eigenschappen gebruik maakte

42

van de doelgroep ouderen, waarbij deze een verminderde cognitie moesten hebben of dementerend moesten zijn; • het full text artikel via de HU of de Universiteit van Amsterdam te verkrijgen was. Wanneer de full text versie van de geïncludeerde artikelen niet aan bovenstaande inclusiecriteria

Resultaten Uit bovenstaande zoekstrategie werden in totaal zes bruikbare studies geïncludeerd voor gebruik in deze review. Eén studie betrof de CNPI (13), vier andere studies betroffen de PAINAD (14-17). Eén studie beschreef zowel de CNPI als de PAINAD (18). De onderzoeksgroepen varieerden van

“…een groot deel van de patiënten met cognitieve beperkingen is in staat om selfassessment schalen te gebruiken…”

voldeed werd het artikel alsnog geëxcludeerd. Als laatste werd van beide meetinstrumenten het artikel opgezocht waarin de ontwikkeling van het instrument beschreven werd. De schematisch weergegeven zoekmethode is te zien in figuur 1. De psychometrische uitkomsten van de verschillende studies zijn beoordeeld aan de hand van de criteria beschreven in tabel 2. Deze beoordelingslijst is samengesteld door de auteur van dit artikel. Hierbij is gebruik gemaakt van criteria uit de kwaliteitsbeoordeling beschreven in de review van Zwakhalen (ontwikkeld voor het beoordelen van pijnschalen bij dementie) en ‘Beoordeling van onderzoek naar de ontwikkeling en/of validering van een meetinstrument’ van Terwee (11,12). Door de auteur is hier vervolgens een waardeoordeel aan gebonden, zie het onderschrift bij tabel 2.

klein (n=19) tot groot (n=175). De mate van cognitieve beperkingen of dementie varieerde van milde tot zware dementie. Geen van de onderzoeken is gericht op het gebruik van de meetinstrumenten door fysiotherapeuten. CNPI De CNPI, ontwikkeld door Feldt in 2000, is een gedragsobservatieschaal die ontworpen is omdat sommige patiënten met cognitieve beperkingen de self-assessment schalen niet zouden kunnen gebruiken en omdat getwijfeld werd aan de betrouwbaarheid van de antwoorden op vragen over pijn bij die patiënten, na een operatie na een heupfractuur. De schaal is een modificatie van de University of Alabama Birmingham Pain Behaviour Scale (UAB-PBS) (13). De patiënt wordt in rust en tijdens beweging gescoord op zes min of meer geclusterde items als ‘restlessness’, ‘vocal complaints’ en ‘rubbing’. Een item scoort 1 punt



43

Nursing home residents CPS score (0-6) gemiddeld 3,9 (1,2): matige tot matig/zware cognitive impairment; met matige tot zware pijn gemeten voor baseline middels MDS

Patiënten na heupoperatie in een ziekenhuis Cognitive impaired: MMSE gemiddeld 12,2 (SD 8,0)

Setting

1

1 60

1 53

(n)

1,3

Rust: 0,92/0,97 Beweging: 0,74/0,90

2 R1/R2

Correlatie met self assessment

Cronbach’s alpha (tenzij anders aangegeven) 0,5 (Kuder-Richardson 20) In rust: 0,54 (95% CI 0,38-0,68) Tijdens beweging: 0,64 (95% CI 0,49-0,75)

0,5

? ?

VDS (n=32) In rust: 0,30 (p=0,076) Tijdens beweging: 0,46 (p=0,009)

0,5 (Spearman r(s))

Criteriumvaliditeit

Interne Consistentie

?

? ?

Correlatie met ander pijnmeetinstrument ? Citaat: “Goede face validity gebaseerd op literatuur over pijngedrag bij dementerende ouderen”

Constructvaliditeit

0

In rust: 0,43 (0,16-0,18) Tijdens beweging: 0,25 (0,060,47)

0 (Kappa for pain presence: total score is 0 vs score > 0 (95% CI))

? ?

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

?

? ?

? ?

Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid

?

? ?

? ?

Meetfout

0

Tijdens beweging: 15-42%

In rust: 80-92%

0 Score 0:

? ?

Bodem en/of plafondeffecten

?

? ?

? ?

Gebruikers vriendelijkheid

?

? ?

? ?

Patiëntvriendelijkheid

Tabel 3a: Uitkomsten Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) met beoordelingsscores per item achter de auteursnaam Beoordeling: 2=goed; 1=matig; 0=slecht; ?=geen gegevens bekend MMSE=Mini Mental State Examination; SD=Standaard Deviatie; CI=Confidence Interval; MDS=Minimum Data Set; CPS=Cognitive Performance Scale; R1/R2=Scores van diverse testers; VDS=Verbal Discriptor Scale

Gemiddelde score

Ersek 2010

Feldt 2000

Auteur

44


Ersek 2010 Gemiddelde score

Zwakhalen Van Iersel 2006 2006

Leong 2006

Warden 2003

Auteur

Nursing home residents

Nursing home Patiënten met residents cognitive impairment die Dementia: verbaal niet -zich Mild 22%, CPS konden uiten in ≤2 -palliatieve Moderate 29%, zorgsetting CPS 3 of 4 - Severe 48%, CPS 5 of 6

Severe dementia MMSE 2,8 (4,5) range 0-16 (0-6) CPS score gemiddeld 3,9 (1,2): matige tot matig/zware cognitive impairment Nursing home residents Met matige tot Moderate-severe zware pijn dementia gemetenDSM-IV voor volgens baseline middels criteria MDS

Nursing home residents

Setting

1 60 1,5

2 2 128 175

1 88

19

0

(n)

1,5 ? R1/ nurse ? In rust: 0,48/0,59 Tijdens acuut pijnmoment (injectie): 0,69/0,74 Tijdens specifiek pijnmoment: 0,72/0,72 1 R1/R2 1,2

In rust: -0,04/0,73 Tijdens beweging: 0,70/0,72 ? ?

< 0,70

Correlatie met self assessment

Cronbach’s alpha (tenzij anders aangegeven) 1

? 1?

PACSLACD=0,85

VDS=0,81 (p0,01niveau) VAS = 0,89/0,81/0,79 (allen p0,01– niveau) ? ?2

R1/nurse/video

2 ? (Pearson two ? tailed)

NRPS = 0,84 (p<0,001) 1,5 ? (ICC, two ? random way absolute agreement) In rust: 0,75 Tijdens acuut pijnmoment (injectie): 0,85 Tijdens specifiek pijnmoment: 0,81 0 Kappa for 1,2 pain presence:

Tijdens fijne activiteit: 0,97 Tijdens niettotal score is 0 fijne vs > 0activiteit: (95% 0,82 CI) (beiden p=0,001) In rust: ?0,31 (0,00?0,61) Tijdens beweging: 0,54 (0,300,72)

VAS (nr): 0,75 DS-DAT: 0,76 VAS discomfort (nr): 0,76 (allen p=0,001) 2 (Kendalls Tau)

(Pearson, r)

2

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

(Pearson, r)

2

Correlatie met ander pijnmeetinstrument

Constructvaliditeit

2 ? (Pearson two ? tailed)

0 (Kendalls Tau) SRPS = 0,30 (p≤0,005)

?

?

Criteriumvaliditeit

Interne consistentie

? 2?

0,89

2 ? (ICC, two ? mixed way consistency)

? ?

?

?

Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid

? ?

? ? ? ?

? ?

?

?

Meetfout

0 Score 0: 0

? ? Citaat: ? “Veel pijnscores rond de 0”

Citaat: “Pijnscores waren vaak geclusterd rond de 0, vooral In rust: tijdens een fijne 83-100% activiteit en 30 min na pijnTijdens medicatie beweging:” ?40-93% ?

?

Bodem en/of plafondeffecten

1 1 Score 5,89 op 185 care tienpuntsschaal providers: voor clinical Good scale usefulness 52% agreed 20% disagreed 28% no opinion Easy to observe indication for pain: 48% agreed 24% disagreed ?28% no opinion ?1,3

? ?

Citaat: “Clinical staff ‘liked’ de PAINAD en zal hem blijven gebruiken in de dagelijkse zorg”

2

Gebruiksvriendelijkheid

? ?

? ? ?

? ?

?

?

Patiëntvriendelijkheid


45

Patiënten met cognitive impairment die zich verbaal niet konden uiten in palliatieve zorgsetting

1,5

175

2

1,2

?

?

In rust: -0,04/0,73 Tijdens beweging: 0,70/0,72

1

?

?

2

?

?

1,2

?

?

In rust: 0,31 (0,000,61) Tijdens beweging: 0,54 (0,300,72)

total score is 0 vs > 0 (95% CI)

2

?

?

?

?

?

0

?

?

Tijdens beweging: 40-93%

In rust: 83-100%

185 care providers: Good scale 52% agreed 20% disagreed 28% no opinion Easy to observe indication for pain: 48% agreed 24% disagreed 28% no opinion 1,3

1

?

?

Tabel 3b: Uitkomsten Pain Assessment In Advanced Dementia (PAINAD) met beoordelingsscores per item achter de auteursnaam Beoordeling: 2=goed; 1=matig; 0=slecht; ?=geen gegevens bekend MMSE=Mini Mental State Examination; MDS=Minimum Data Set; CPS=Cognitive Performance Scale; DSM-IV=Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders; R1/R2/nurse=Scores van diverse testers; ICC=Intraclass Correlation Coefficient; CI=Confidence Interval; VAS=Visual Analogue Scale; nr=nurse reported; SRPS=Self-Reported Pain Score; NRPS=Nurse Reported Pain Score; VDS=Verbal Discriptor Scale; DS-DAT=Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type; PACSLAC=Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (-D=Nederlandse versie)

Gemiddelde score

Van Iersel 2006

Met matige tot zware pijn gemeten voor baseline middels MDS

CPS score (0-6) gemiddeld 3,9 (1,2): matige tot matig/zware cognitive impairment

indien het gedrag geobserveerd wordt en 0 punten als dit niet het geval is. De totale score loopt van 0 tot 6, apart gescoord voor ‘in rust’ en ‘tijdens beweging’. De interpretatie is als volgt: 0=no pain, 1-2=mild pain, 3-4=moderate pain, 5-6=severe pain. Feldt geeft geen interpretatie van de totaalscores aan (13). Twee studies rapporteren matig positieve correlaties tussen het aantal pijnindicatoren en self-assessment van pijn (19,20). Feldt geeft in de CNPI een verduidelijking van de verschillende items aan (zie bijlage 1) (13). De psychometrische eigenschappen van de CNPI zijn beschreven door Feldt en Ersek (13,18) (zie tabel 3a). De twee studies vinden wisselende resultaten voor de interne consistentie (IC) van de CNPI: respectievelijk een matig tot slechte IC (Cronbach’s alpha 0,54-0,64) (13) en een goede IC (Cronbach’s alpha 0,74-0,97) (18). Beide artikelen geven weinig in-

Alleen Ersek heeft onderzoek gedaan naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de CNPI; de uitkomst hiervan was slecht (Kappa 0,25-0,40). Ersek beschrijft daarnaast een duidelijk bodemeffect: in rust scoorde 80-92% van de onderzoekspopulatie de laagst mogelijke score (score 0), tijdens beweging was deze 15-42% (18). Geen van de studies heeft onderzoek gedaan naar de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid, Minimum Important Change (MIC), meetfout of Smallest Detectable Change (SDC), sensitiviteit, specificiteit en gebruiks- en patiëntvriendelijkheid. PAINAD De PAINAD, ontwikkeld door Warden in 2003, is eveneens een gedragsobservatieschaal. Dit meetinstrument is ontworpen om op een simpele manier pijn te kunnen meten bij mensen die niet in staat zijn te communiceren, waarbij gescoord kan worden van 0 tot 10 om de uitkomsten te kun-

“…observatieschalen meten het motivationeel-affectieve aspect van pijn…”

zicht in de validiteit van de CNPI. Dit wordt alleen door Feldt beschreven. Hij vond een slechte criteriumvaliditeit met de Verbal Discriptor Scale (VDS) bij meten in rust (Spearman 0,30 (p=0,076)) tot matige criteriumvaliditeit bij meten tijdens beweging (Spearman 0,64 (p=0,463)) (13).

46

nen vergelijken met de uitkomsten van self-assessment schalen. De PAINAD is gebaseerd op categorieën en gedragingen uit de Face, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale (FLACC), de Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type (DS-DAT) en beschrijvingen van pijn uit de li-

teratuur die tevens geciteerd werden door ervaren klinisch experts op het gebied van dementie (16). De patiënt wordt op vijf items gescoord van 0 tot 2 (range 0-10 voor de totale score). 0, 1 en 2 zijn per item verder gedefinieerd, bijvoorbeeld het item ‘Gezichtsuitdrukking’: 0=glimlachen of neutraal, 1=bang, droevig, fronsen en 2=grimas. Een hogere score geeft een hogere intensiteit van pijn aan. Warden heeft een appendix aan de PAINAD toegevoegd waarin de verschillende gedragingen verder verduidelijkt zijn (16). Zwakhalen heeft in 2004 de PAINAD en de appendix vertaald in het Nederlands (17) (zie bijlage 1). Voor deze studie werden vijf artikelen gevonden die de psychometrische eigenschappen van de PAINAD beschrijven (14-18). Een overzicht van de resultaten staat beschreven in tabel 3b. Bij het beschrijven van de IC door Ersek, Warden en Zwakhalen valt het verschil op tussen de waardes voor IC bij meten in rust vergeleken met meten tijdens bewegen. In rust vonden zowel Ersek als Zwakhalen slechte waardes voor IC (Cronbach’s alpha respectievelijk -0,04-0,73 (18) en 0,48-0,59 (17)). Tijdens beweging of een specifiek pijnmoment waren deze waardes aanzienlijk hoger: matig tot goed op de score volgens tabel 2 (Cronbach’s alpha respectievelijk 0,70-0,72 (18) en 0,69-0,74 (17)). Zwakhalen vermeldt een goede waarde voor criteriumvaliditeit; Pearson voor correlatie met VRS 0,81 (p=0,01) (17). Leong vond echter een slechte waarde voor


correlatie met de Self Reported Pain Scale (SRPS), Kendalls Tau 0,30 (p≤0,005) (14). Over de constructvaliditeit zijn Warden, Leong en Zwakhalen het eens: zij vinden allen goede waardes vergeleken met de (nurse reported) VAS voor pijn (Pearson 0,75 p<0,001 (16) en 0,79-0,81 p=0,01 (17)), VAS voor discomfort (Pearson 0,76; p=0,001) (16), de Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type (DS-DAT) (Pearson 0,76; p=0,001) (16), de Nurse Rated Pain Scale (Kendalls Tau 0,84; p<0,001) (14) en de Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) (Pearson 0,85; p=0,01) (17). Ersek, Warden en Zwakhalen vinden verschillende uitkomsten voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. De gevonden waardes verschillen zowel bij meten in rust (ICC 0,24=slecht) (18), (ICC 0,75=matig) (17) als bij meten tijdens beweging (ICC 0,80=goed) (18) of op een specifiek pijnmoment (ICC 0,81=goed) (17). Warden vindt daarbij tevens een verschil voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen het uitvoeren tijdens fijne (Pearson 0,97) dan wel niet fijne activiteit (Pearson 0,82) (16). De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is volgens Zwakhalen goed (ICC 0,89) (17). Ook voor de PAINAD beschrijft Ersek een duidelijk bodemeffect. Hij vond dat in rust 83-100% van de onderzoekspopulatie de laagste score toegekend kreeg; tijdens beweging was deze 40-93% (18). Ook Warden en Zwakhalen rapporteren dat veel pijnscores rond de 0 clusteren (16,17).


Van Iersel en Zwakhalen rapporteren allebei een matige gebruiksvriendelijkheid. Ongeveer 50% van de populatie van Van Iersel vond de PAINAD een goede, makkelijk te observeren indicatie

de PAINAD (14-18). Deze geven wisselende resultaten op bijna alle beoordelingscriteria (zie tabel 3b). Alleen over de IC, de constructvaliditeit en de gebruiksvriendelijkheid lijkt enige eendui-

“…de PAINAD scoort beter op de verschillende psychometrische eigenschappen dan de CNPI…”

voor pijn (15). Zwakhalen haar testers gaven een score 5,89 op een tienpuntsschaal (17). Geen van de studies heeft onderzoek gedaan naar de MIC, meetfout of SDC, sensitiviteit, specificiteit en patiëntvriendelijkheid. Discussie Het doel van deze review was te bepalen welke observatieschalen voor pijnintensiteit geschikt zijn voor gebruik binnen een fysiotherapeutische setting in een verzorgingshuis bij patiënten met cognitieve stoornissen en/of matige dementie. De CNPI en de PAINAD werden beiden toepasbaar bevonden, waarna literatuuronderzoek is uitgevoerd naar de psychometrische eigenschappen van deze meetinstrumenten. Slechts twee studies beschrijven de psychometrische eigenschappen van de CNPI (13,18). Dit heeft tot gevolg dat de meeste psychometrische eigenschappen van de CNPI ofwel niet te bepalen waren, ofwel gebaseerd zijn op slechts één onderzoek. Vijf studies beschrijven de psychometrische eigenschappen van

digheid te bestaan. Binnen de afzonderlijke psychometrische eigenschappen viel het verschil op in uitkomsten tussen meten in rust en meten tijdens bewegen (bijvoorbeeld een transfer). Voor de PAINAD geldt dat meten in rust waarschijnlijk minder betrouwbaar en valide is dan meten tijdens beweging. Voor de CNPI vielen hier opnieuw wisselende waardes waar te nemen. Wat verder opvalt, is dat bij zowel de CNPI als de PAINAD grote percentages van de patiëntenpopulaties in de onderzoeken op of rond de 0 scoren (=laagste score) (16-18). De vraag is of dit komt doordat de meetinstrumenten mogelijk niet sensitief genoeg zijn, of dat hier een andere oorzaak aan ten grondslag ligt. Wanneer een patiënt pijnmedicatie krijgt is het bijvoorbeeld logisch en zelfs goed wanneer de uitkomst op de pijnobservatieschalen laag is. Het is daarmee opmerkelijk dat alleen Zwakhalen een beschrijving geeft van het gebruik van zowel pijnmedicatie als psychotrope medicatie, welke de ervaren pijnintensiteit en het pijngedrag kan

47

beïnvloeden (17). Een laatste opmerkelijkheid ten aanzien van de uitkomsten is dat de PAINAD voor deze review is uitgekozen om zijn praktische toepasbaarheid, maar dat de gebruiksvriendelijkheid slechts matig scoort in diverse onderzoeken (15,17). De voornaamste reden die hiervoor gegeven wordt is dat de testers niet wisten of ze daadwerkelijk pijn aan het meten waren of een andere dimensie, bijvoorbeeld angst. Dit gegeven wordt echter bepaald aan de hand van de validiteit. De vraag is dan ook of ze in deze studies op de juiste manier de gebruiksvriendelijkheid hebben vastgesteld. Bij het interpreteren van de uitkomsten van deze review moet er rekening mee gehouden worden dat Feldt onderzoek deed bij patiënten na een heupoperatie in het ziekenhuis (13). Er kan aan getwijfeld worden of op dat moment de mate van cognitieve beperkingen of dementie betrouwbaar vast te stellen is in verband met het verblijven in een vreemde omgeving en het ondergaan van een behoorlijke ingreep. De studie van Ersek kan afwijkende resultaten ten opzichte van de andere studies hebben opgeleverd doordat de onderzoekspopulatie al van tevoren geselecteerd werd op de aanwezigheid van pijn (18). Daarnaast gaven de testers van een aantal studies voor het bepalen van de constructvaliditeit een ingeschatte score voor pijn op meestal een oorspronkelijke self-assessment schaal, naast dat dezelfde testers ook een pijnobservatie-instrument gebruikten

48

(14,16,17). De kennis van het pijnobservatie-instrument kan de ingeschatte score en daarmee de mate van correlatie beïnvloed hebben. Aan de hand van de resultaten uit deze literatuurstudie scoort de PAINAD beter op de verschillende psychometrische eigenschappen dan de CNPI. Dit komt overeen met de review van Zwakhalen (11). De PAINAD verdient ook de voorkeur voor de praktijk, omdat deze vertaald is naar het Nederlands en die versie beoordeeld is op psychometrische eigenschappen (17). Het is noodzakelijk dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de gebruiksvriendelijkheid van de CNPI en naar de sensitiviteit, specificiteit, patiëntvriendelijkheid, de MIC ofwel interpretatie van de uitkomst van de meetinstrumenten en de meetfout (SDC) voor de CNPI en de PAINAD. De uitkomsten op deze meetinstrumenten in de praktijk zijn daarmee lastig te interpreteren. Deze literatuurstudie bevat een aantal beperkingen. Eén daarvan is dat in het beoordelen van toepasbaarheid de meetinstrumenten zijn geëxcludeerd die ontwikkeld zijn voor patiënten met zware dementie. Het toekennen van de diagnose zware dementie is al arbitrair, maar hier had een meetinstrument tussen kunnen zitten dat niet alleen bij zware dementie goede psychometrische eigenschappen had, maar waarbij uit onderzoek zou kunnen blijken dat dit ook geldt voor andere doelgroepen. Een andere beperking is dat de

beoordelingsschaal is samengesteld en deels ontworpen door de auteur van dit artikel zelf, onder andere op basis van eigen expertise (zie tabel 2). Voor het beoordelen van de criteriumvaliditeit is uitgegaan van self-assessment als de gouden standaard (3-7). Dit moet echter meer gezien worden als een soort zilveren standaard, omdat er geen gouden standaard voor pijnmeting bestaat. Er zijn in deze review slechts zes verschillende onderzoeken geïncludeerd. Dit kan enerzijds te maken hebben met een tekort aan studies, anderzijds is de methode van deze studie mogelijk te specifiek geweest. Daarnaast zijn de verschillende onderzoeken niet beoordeeld op methodologische kwaliteit in verband met de beperkte tijd waarin deze review tot stand moest komen. De mogelijkheid om goed onderbouwde conclusies te trekken uit de resultaten is hierdoor beperkt. Conclusie De PAINAD is volgens deze studie het meetinstrument met de beste toepasbaarheid en de beste psychometrische eigenschappen voor gebruik bij ouderen met cognitieve beperkingen of matige dementie in een fysiotherapeutische setting. Er moet rekening gehouden worden met het feit dat de uitkomsten op de PAINAD waarschijnlijk alleen betrouwbaar zijn tijdens een activiteit en niet in rust. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op het bepalen van met name de sensitiviteit, specificiteit en de interpretatie van de uitkomsten van de PAINAD en


de CNPI, zodat de uitkomsten op deze meetinstrumenten in de praktijk beter te interpreteren zijn.

1) Lange J de, Poos MJJC, Schoemaker C. Hoe vaak komt dementie voor en hoeveel mensen sterven eraan? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Psychische stoornissen\Dementie, 17 mei 2010. 2) Lange J de, Poos MJJC. Neemt het aantal mensen met dementie toe of af? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Psychische stoornissen\ Dementie, 25 september 2007. 3) Scherder E, Herr K, Pickering G, Gibson S, Benedetti F, Lautenbacher S. Pain in dementia. Pain. 2009;145(3):2768. Epub 2009 May 5. 4) Herr K, Coyne PJ, Manworren R, McCaffery M, Merkel S, Pelost-Kelly

persons. Clin J Pain. 2007;23(suppl 1):S1-43. 6) Ferrell B, Argoff CE, Epplin J, Fine P, Gloth FM, Herr K et al. Pharmalogical management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331-46. 7) Gibson SJ. IASP global year against pain in older persons: Highlighting the current status and future perspectives in geriatric pain. Expert Rev Neurother. 2007;7(6):627-35. 8) Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M et al. Recent developments in pain in dementia. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):461-4. 9) Scherder E, Bouma A. Visual analogue scales for pain assessment in Alzheimer’s disease. Gerontology. 2000;46:47-53. 10) Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage. 1995;10:591-8. 11) Zwakhalen SM, Hamers JP, AbuSaad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr. 2006 Jan 27;6:3. 12) Terwee CB. Beoordeling van

nurse-reported pain measure and the PAINAD in nursing home residents with moderate and severe dementia: a validation study. Age Ageing. 2006 May;35(3):2526. Epub 2006 Feb 23. 15) Iersel T van, Timmerman D, Mullie A. Introduction of a pain scale for palliative care patients with cognitive impairment. Int J Palliat Nurs. 2006 Feb;12(2):54-9. 16) Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003 Jan-Feb;4(1):9-15. 17) Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain. 2006 Dec 15;126(1-3):210-20. Epub 2006 Aug 4. 18) Ersek M, Herr K, Neradilek MB, Buck HG, Black B. Comparing the psychometric properties of the Checklist of Nonverbal Pain Behaviors (CNPI) and the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAIN-AD) instruments. Pain Med. 2010 Mar;11(3):395-404. Epub 2010 Jan 15. 19) Jones KR, Fink R, Hutt E, Vojir C, Pepper GA, Scott-Cawiezell J et

J et al. Pain assessment in the nonverbal patiënt: Position statement with clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs. 2006;7(2):44-52. 5) Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk D, Fine PG, Dworkin RH, Helme R et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older

onderzoek naar de ontwikkeling en/of validering van een meetinstrument. J Clin Epidemiol. 2007;60:34-42. 13) Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000 Mar;1(1):13-21. 14) Leong IY, Chong MS, Gibson SJ. The use of a self-reported pain measure, a

al. Measuring pain intensity in nursing home residents. J Pain Symptom Manage. 2005;30(6):519-27. 20) Nygaard HA, Jarland M. The Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI): Testing of reliability and validity in Norwegian nursing homes. Age Ageing. 2006;35(1):79-81.

Literatuurlijst


49

Bijlage 1: CNPI en PAINAD

50


Pain Assessment IN Advanced Dementia – PAINAD (Warden, Hurley, Volicer, 2001). Dutch version (translation) by the University of Maastricht (Zwakhalen et al., 2004*)

Definities Ademhaling 1. Normale ademhaling. BESCHRIJVING: normale ademhaling wordt gekenmerkt door moeiteloos, rustig, ritmisch (gelijkmatige) ademen. 2. Incidentele moeizame ademhaling. BESCHRIJVING: incidentele moeizame ademhaling wordt gekenmerkt door sporadische uitingen van krassend, moeizaam of vermoeid ademen. 3. Korte periode van hyperventilatie. BESCHRIJVING: korte periode van hyperventilatie wordt gekenmerkt door intervallen van snelle, diepe ademhaling die korte tijd aanhouden. 4. Luidruchtige moeizame ademhaling. BESCHRIJVING: luidruchtige moeizame ademhaling wordt gekenmerkt door een afwijkend geluid bij het in- of uitademen. Dit kan bestaan uit een luid, gorgelend hijgen. 5. Lange periode van hyperventilatie. BESCHRIJVING: lange periode van hyperventilatie wordt gekenmerkt door uitzonderlijk lange en diepe ademhalingen die geruime tijd aanhouden. 6. Cheyne-Stokes-ademhaling. BESCHRIJVING: Cheyne-Stokes-ademhaling wordt gekenmerkt door het ritmisch toenemen en afnemen van de ademhaling, van zeer diepe naar zwakke ademtochten met perioden van apnoe (ademstilstand). Onrustgeluiden, (negatieve geluiden) 1. Geen. BESCHRIJVING: 'geen' wordt gekenmerkt door spraak of stemgebruik met een neutrale of aangename kwaliteit. 2. Incidenteel kreunen of kermen. BESCHRIJVING: incidenteel kreunen wordt gekenmerkt door klagende of brommende geluiden, jammeren of weeklagen. Kermen wordt gekenmerkt door luidere, onduidelijke onopzettelijke geluiden, die vaak abrupt beginnen en eindigen. 3. Zacht spreken met een negatieve of afkeurende toon. BESCHRIJVING: Zacht spreken met een negatieve of afkeurende toon wordt gekenmerkt door mompelen, murmelen, dreinen, mopperen of vloeken met zachte stem, met een klagende, sarcastische of bijtende ondertoon. 4. Herhaaldelijk angstig uitroepen. BESCHRIJVING: herhaaldelijk angstig uitroepen wordt gekenmerkt door zinsdelen of woorden die keer op keer worden herhaald, op een toon waaruit angst, onzekerheid of zorg spreekt. 5. Luid kreunen of kermen. BESCHRIJVING: luid kreunen wordt gekenmerkt door klagende of brommende geluiden, jammeren of weeklagen op een veel luider niveau dan normaal. Luid kermen wordt gekenmerkt door luidere, onduidelijke onopzettelijke geluiden, die vaak abrupt beginnen en eindigen.


51

6. Huilen. BESCHRIJVING: huilen wordt gekenmerkt door een uiting van emotie die gepaard gaat met tranen. Er kan ook sprake zijn van snikken of zacht huilen. Gezichtsuitdrukking 1. Glimlachend of nietszeggend (neutraal, ontspannen). BESCHRIJVING: glimlachen wordt gekenmerkt door omhoog gerichte mondhoeken, oplichtende ogen en een blik van plezier of tevredenheid. Nietszeggend, verwijst naar een neutrale, ongedwongen, ontspannen of uitdrukkingsloze, nietszeggende blik. 2. Droevig. BESCHRIJVING: droevig wordt gekenmerkt door een ongelukkige, eenzame, treurige of terneergeslagen blik. Er kunnen tranen in de ogen zijn. 3. Bang. BESCHRIJVING: bang wordt gekenmerkt door een blik van angst, schrik of verhoogde ongerustheid. De ogen staan wijd open. 4. Fronsen. BESCHRIJVING: fronsen wordt gekenmerkt door omlaag gerichte mondhoeken. Er kunnen meer gezichtsrimpels verschijnen op het voorhoofd en rond de mond. 5. Grimas. BESCHRIJVING: grimassen wordt gekenmerkt door een verwrongen, bevreesde blik. Het voorhoofd is sterker gerimpeld, evenals het gebied rond de mond. De ogen kunnen dichtgeknepen zijn. Lichaamstaal 1. Ontspannen. BESCHRIJVING: ontspannen wordt gekenmerkt door een kalm, rustig uiterlijk. De persoon neemt is kennelijk op zijn/haar gemak. 2. Gespannen. BESCHRIJVING: gespannen wordt gekenmerkt door een geforceerd, onrustig of bezorgd uiterlijk. De kaken kunnen dichtgeknepen zijn. (Sluit contractuur uit.) 3. Overstuur op en neer stappen, ijsberen. BESCHRIJVING: overstuur op en neer stappen, ijsberen wordt gekenmerkt door onzekere activiteiten. Er kan een element van angst, bezorgdheid of tobberigheid in zitten. Het tempo kan sneller of langzamer zijn. 4. Zenuwachtig bewegen. BESCHRIJVING: zenuwachtigheid wordt gekenmerkt door rusteloze bewegingen. Er kan sprake zijn van kronkelen of draaien in de stoel. De persoon verplaatst mogelijk een stoel door de kamer. Er kan ook sprake zijn van herhaaldelijk aanraken van, trekken aan of wrijven over lichaamsdelen. 5. Verstard. BESCHRIJVING: verstard wordt gekenmerkt door verstijving van het lichaam. De armen en/of benen worden strak gehouden en zijn onbuigbaar. De romp kan er stijf en onbuigzaam uitzien. (Sluit contractuur uit.) 6. Gebalde vuisten. BESCHRIJVING: gebalde vuisten worden gekenmerkt door strak gesloten handen. Deze kunnen herhaaldelijk worden geopend en weer gesloten, of strak gesloten worden gehouden. 7. Opgetrokken knieën. BESCHRIJVING: opgetrokken knieën wordt gekenmerkt door het buigen van de benen en het optrekken van de knieën naar de borst. Een algeheel bezorgd uiterlijk. (Sluit contractuur uit.) 8. Wegtrekken of wegduwen. BESCHRIJVING: wegtrekken of wegduwen wordt gekenmerkt door tegenstand bij toenadering of zorgverlening. De persoon probeert te ontsnappen door zich vrij te rukken of wringen, of door u uit de weg te duwen. 9. Uithalen. BESCHRIJVING: uithalen wordt gekenmerkt door slaan, schoppen, vastgrijpen, stompen, bijten of een andere vorm van lichamelijk geweld. Troostbaarheid 1. Niet nodig om te troosten. BESCHRIJVING: niet nodig om te troosten wordt gekenmerkt door een gevoel van welbehagen. De persoon ziet er tevreden uit. 2. Afgeleid of gerustgesteld door stem of aanraking. BESCHRIJVING: afgeleid of gerustgesteld door stem of aanraking wordt gekenmerkt door een onderbreking van het gedrag wanneer de persoon wordt toegesproken of aangeraakt. Het gedrag stopt gedurende de periode van interactie, zonder indicatie dat de persoon ook maar enigszins van streek is. 3. Onmogelijk te troosten, af te leiden of gerust te stellen. BESCHRIJVING: onmogelijk te troosten, af te leiden of gerust te stellen wordt gekenmerkt door het onvermogen om de persoon te troosten of het gedrag door middel van woorden of daden te stoppen. Het gedrag kan op geen enkele wijze door verbale of lichamelijke troost worden verlicht. * Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain. 2006 Dec 15;126(1-3):210-20. Epub 2006 Aug 4.

52


Helders' visie KAMPIOENEN Nederland kleurt dit jaar weer Oranje. We worden immers kampioen. Neen dus. Geeft niets. We vieren feest alsof we dat zijn en daar gaat het om. Toch zijn er kampioenen in ons land. Neem onze beroepsorganisatie bijvoorbeeld. Wereldkampioen in het discussiëren over ‘specialisten’. Sinds 1979 wordt er in het Amersfoortse gepraat over de specialist. Na jarenlang praten, wikken en wegen heeft men de oplossing: Het vakgebied kent geen specialisten, dat zijn we allemaal. Specialisten van het bewegen. Iedereen blij en tevreden. Wel zijn er verbijzonderingen. Een woord dat niemand in de gezondheidszorg kent, maar dat geeft niets. We zijn er uit. De verbijzondering. We brengen het ook tot uitdrukking in de naamgeving. Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg, en meer van die kromme aanduidingen. Niemand hanteert dergelijke terminologie. Wij wel. We leven inmiddels in 2012 en nog steeds woedt de discussie in Amersfoort over specialisten en specialismen. Wie is nu wat wel en wat niet? Eerst wordt een oplossing gezocht in titulatuur. Alleen zij die de titel dragen van ‘Dr.’ zijn echt specialist. Hoe? Een chirurg is een specialist en kan gewoon Drs. zijn. Een arts kan Dr. zijn, maar geen specialist. Wie bedenkt zoiets? Niemand, wij wel. Men heeft nu weer iets nieuws bedacht. We gaan uit van een onderwijs- en onderzoeksdomein: musculoskeletale fysiotherapie. Hoe? Zijn we niet allemaal be-


zig in het musculoskeletale? Iemand die direct aan het brein werkt of aan vaten? We proberen dat wel te beïnvloeden, maar dan toch via het bewegingssysteem? Wie bedenkt zoiets? Niemand, wij wel. Daarnaast groeien de ‘specialistische’ verenigingen als paddenstoelen uit de grond: de ziekenhuisfysiotherapie, de revalidatiefysiotherapie, de verstandelijk gehandicaptenfysiotherapie…. Straks dus ook nog een specialisme gebaseerd op de instelling waar je werkt. Wie bedenkt zoiets? Niemand, wij wel. De discussie gaat nu over ingewikkelde termen als ‘trunk’ gebieden, leeftijds-, klacht-, orgaan- of systeemgebonden specialisatie, en over therapiespecialisaties. Krijgen we straks naast de oedeemtherapeut, bekkentherapeut en manueel therapeut, ook de ultrageluidstherapeut, de knietherapeut, de CVA-therapeut en de kinderdagverblijftherapeute? Er komt vast en zeker weer een oplossing waar niemand van gehoord heeft en die door niemand wordt gebruikt. Wij weer. Wereldkampioenen in het oeverloos discussiëren over specialismen….. Laten we toch teruggaan naar de beslissing van de eindjaren ’70 waarin we vinden dat niemand specialist is. Iedereen gelijk, blij en gelukkig. Nederland ten voeten uit! Paul J.M. Helders

53

Recensies Balanstraining bij thuiswonende ouderen De effecten van balanstraining van ouderen zijn nog niet onomstreden. In een vijf jaar oude Cochrane review wordt getwijfeld aan de effectiviteit van de verschillende behandelprogramma’s. De redenen die worden opgegeven zijn de toch vaak twijfelachtige methodische kwaliteit van de onderzoeken, de onduidelijke omschrijving van de verschillende interventieonderdelen en de afwezigheid van een standaardwerkwijze voor de verschillende subgroepen binnen de oudere populatie. Er is wel aangetoond dat allerlei vormen effectief kunnen zijn zoals Tai Chi, krachttraining, balanstraining en looptraining, maar naar alle waarschijnlijkheid niet bij alle groepen. Krachttraining is niet zinnig bij groepen met voldoende kracht, terwijl Tai Chi en functionele balanstraining alleen voldoende intensief kunnen worden uitgevoerd en dan waarschijnlijk het meeste effect heeft als er voldoende kracht aanwezig is. In ‘Clinical Rehabilitation’ van augustus 2011 werd een Zweeds onderzoek gepubliceerd van Alexandra Halvarsson c.s. met als titel ‘Effects of new, individu-

54

ally adjusted, progressive balance group training for elderly people with fear of falling and tend to fall: a randomized controlled trial’. Het is een onderzoek uitgevoerd bij redelijk gezonde thuiswonende ouderen. De onderzoekers werken vanuit de visie dat het voldoende snel kunnen verstappen een sleutelrol zou kunnen spelen bij het voorkomen van een valincident. Op basis van eerder verricht onderzoek wordt binnen dit artikel dan ook extra aandacht besteed aan dit aspect. Verder vinden de onderzoekers het van belang om de trainingssessies zo sterk mogelijk te laten lijken op het dagelijks leven. Om deze redenen zijn bijvoorbeeld dubbeltaken toegevoegd. De onderzoekers gebruiken een opstelling met krachtenplateaus om de snelheid van verstappen na een externe stimulus te kunnen meten. Verder wordt de valangst gemeten met de internationale variant van de Falls Efficacy Scale (FES-I), depressie met de Geriatric Depression Scale (GDS), cognitie met de Mini Mental State Examination (MMSE) en gangkarakteristieken met de Gaitrite (een sensormat verbonden aan een computer waarmee de spatiotemporale aspecten van het gaan kunnen worden vastgesteld zoals staplengte, loopsnelheid, duur

van de bipedale fase etc.). De proefpersonen werden geworven via een advertentie. Inclusiecriteria waren een leeftijd ouder dan 65 jaar, angst om te vallen of een val in het afgelopen jaar, zonder hulp binnenshuis kunnen lopen en een MMSE van meer dan 24. Als exclusiecriteria golden zeer slechte visus of gehoor, ernstige pijn, een neurologische aandoening met symptomen (niet verder omschreven) en duizeligheid waarvoor medicijnen noodzakelijk waren. Uiteindelijk deden 54 proefpersonen mee aan het onderzoek waarvan er 34 in de interventiegroep zaten. Er werd gemeten op de baseline en na afronding van het oefenprogramma na drie maanden. De controlegroep werd in deze periode gevraagd om hun normale leven te leiden en bijvoorbeeld niet te starten met sportactiviteiten. Het oefenprogramma werd drie keer per week gedurende 45 minuten gegeven met een groepsgrootte van 6 á 7 deelnemers. Het interventieprogramma is in dit artikel niet heel duidelijk besproken (men verwijst naar een eerdere publicatie), maar lijkt te bestaan uit een warming up, staan op één been, balansverplaatsingen, uitstapoefeningen, zitten op een bal en loopvormen met uiteindelijk een cooling down. Er werd ge-


Recensies bruik gemaakt van een afwisseling van enkelvoudige taken (ET) en dubbeltaken (DT). De DT bestonden uit optellen met drie of zeven, dragen van een dienblad met glazen water, (ont)knopen van een shirt of het lezen van een krant. De oefeningen werden geleid door een van de deelnemers; de begeleidende fysiotherapeuten zorgden voornamelijk voor de veiligheid en de aanpassing van het oefenprogramma aan de individuele vermogens. De proefpersonen werden gestimuleerd de oefeningen zo ingewikkeld te maken tot het moment dat men (bijna) het evenwicht verloor om het mogelijk te maken de natuurlijke evenwichtreacties volledig uit te voeren. In de evaluatie is het duidelijk dat de interventiegroep het beter doet dan de controlegroep; de onderzoekers stellen een significante afname van de valangst vast (van FES-I 29 naar FES-I 20). Opvallend is dat de motorische verbeteringen wel een typisch patroon hebben. De verstapsnelheid bij ET is niet verschillend na drie maanden, de verstapsnelheid bij DT neemt weer wel toe binnen de interventiegroep. De comfortabele loopsnelheid blijft gelijk, de snelle loopsnelheid neemt toe bij de interventiegroep. De spatiotemporale aspecten van het gaan


blijven dezelfde bij DT, maar er is wel sprake van een verbeterde stapfrequentie bij ET in de interventiegroep. Het lijkt zo te zijn dat de groep voornamelijk beter scoort bij de complexere aspecten terwijl in de basalere kwaliteiten niet zo veel verandert. De onderzoekers verzuchten dat men mogelijk een te fitte oefengroep hebben geïncludeerd. Met evenveel recht kun je zeggen dat het oefenprogramma onvoldoende aansloot bij het motorische niveau van de deelnemers. En dat is dan weer jammer van een programma dat pretendeert ‘individually adjusted’ en ‘progressive’ te zijn. Toch blijkt ook uit dit programma dat in ieder geval de valangst afneemt. Dat is een mooi gegeven. De volgende stap is natuurlijk wel dat moet worden aangetoond dat mensen ook daadwerkelijk minder gaan vallen. Soms is angst om op gladde ondergronden te lopen erg functioneel en het zou niet het eerste onderzoek zijn waarbij de deelnemers juist meer gingen vallen na toegenomen zelfverzekerdheid. John Branten

55

Recensies

Oedeem en oedeemtherapie van H.P.M. Verdonk Het boek ‘Oedeem en oedeemtherapie’ dient als naslagwerk en leerboek voor paramedici. Redacteur en fysiotherapeut H.P.M. Verdonk had als doel om een boek op de markt te brengen dat gestoeld is op wetenschappelijk onderzoek, bestaande inzichten en deskundigheidservaringen. Het boek bevat een logische rode draad. De lezer bouwt in de eerste hoofdstukken kennis op over het lymfesysteem en verschillende oedeemsoorten. Na het verkrijgen van deze kennis gaat het boek in op de diagnostiek en behandelmogelijkheden van oedeem. Alle hoofdstukken zijn ook afzonderlijk goed te lezen, maar het is te adviseren om het basiskennisgedeelte niet over te slaan. Ieder hoofdstuk sluit af met literatuur-

56

verwijzingen, zodat de geïnteresseerde lezer de mogelijkheid heeft om artikelen na te lezen. De vele tabellen geven in een oogopslag nuttige en relevante informatie weer, zoals tabel 6.2 (pagina 64) waar de kenmerken van verschillende oedeemvormen duidelijk zijn weergegeven voor de differentiële diagnostiek. Door de vele afbeeldingen en foto’s wordt de kennis goed in beeld gebracht. In hoofdstuk 12 miste aanvullende foto’s voor de zwachteltechniek van de knie en bovenbeen ter ondersteuning van de schriftelijke uitleg. In het boek worden lymfemassage en zwachtelen uitgelegd, maar voor het ontwikkelen van vaardigheid lijkt een cursus nog steeds een zinvolle toevoeging. Hoofdstuk 13 geeft de fysiotherapeut een goede leidraad voor oefentherapie. Eerst wordt het werkingsmechanisme uitgelegd die bij de soort oefentherapie hoort, zoals ademtherapie. Hierdoor heeft de fysiotherapeut ook een duidelijk beeld van de mogelijke effecten van het oefenen. Per oefentherapiemethode worden ook (contra)indicaties genoemd. Het boek ‘Oedeem en oedeemtherapie’ is een aanrader voor de fysiotherapeut in de geriatrie die regelmatig in aanraking komt met oedeem bij een cliënt. Door het lezen van dit boek ontwikkelt de fysiotherapeut kennis over het on-

derwerp, weet hij de diagnostiek uit te voeren en is hij in staat om een start te maken met een behandeling. Caroline Vollmar


& ouderenzorg VAKBL AD NVFG. Kwaliteit en cliënttevredenheid VVT-sector 2012

Recommend Documents