fysiotherapie & ouderenzorg VAKBLAD NVFG Voorwoord Jaarcongres niet veel worden toegepast, maar wel veel belovend zijn

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad N.V.F.G., oktober 2007 vakblad N.V.F.G., februari 2008

Voorwoord Jaarcongres “Van belang is het “ambassadeurschap” elk lid. Iedere De NVFG verzorgt ook dit jaar weer eenvan programma tijdensgeriatriefysiohet jaarcontherapeut moet trots“Nieuwe zijn op zijn vak en moetbij derevalidatie geriatriefysiotherapie in gres. Met als thema ontwikkelingen van CVA-pade werksetting Alleen samen bereiken wedie hetinbeste resultaat.” tiënten” komen promoten. allerlei behandeltechnieken aan bod de praktijk nog niet veel worden toegepast, maar wel veel belovend zijn. Martin Tenniglo Met dit citaat wordt hetopjaarplan vanopdeelektrostimulatie NVFG afgesloten. Dit Jaap sluit en Anke Kottink zullen deze dag2008 ingaan terwijl aan bij hetgeen de besteden rondgangaan vanenkele het najaar 2007 ismogelijkheden. geconstateerd. Voor Buurke aandachtinzal operatieve Rode positionering vanonder de geriatriefysiotherapie is het nodig datvan elke gerianald van Peppen zal andere ingaan op de toepasbaarheid spiegeltriefysiotherapeut zich profileert. therapie. Gert Kwakkel zal zoals steeds de wetenschappelijke onderbouwing voor zijn rekening nemen. Kortom: een interessante dag voor diegene Hetveel ambassadeurschap kan op verschillende gebieden worden ingevuld. die met CVA patiënten werkt. En wie doet dat niet…!! Het spreekt vanzelf dat het belangrijk is dat de vakinhoud binnen de behandelsituatie goede kwaliteit moet zijn, zoveel mogelijk evidence Op vrijdag is ervan voor de geriatriefysiotherapeut ook veel te beleven. Lebased en volgens de bestaande richtlijnen. Lees verder pagina 3. rondzingen over bewegen en lymfedrainage bij kanker, nieuwe inzichten om Parkinson, transmurale protocollen, dyspneu en zelfs een programma over de kosteneffectiviteit van de fysiotherapie. Misschien minder “sappig”, maar voor de toekomst van ons vak is het wel van belang dat ondubInhoud wordt vastgesteld dat we ons salaris werkelijk waard zijn. belzinnig Pag. 1 Redactioneel voorwoord, inhoud Pag.Branten 2 Verenigingsnieuws John Pag. 4 Colofon, Richtlijnen voor auteurs Pag. 5 Levert een kwaliteitscertificaat meerwaarde op? Henriëtte Bakker Inhoud Pag. 11 Vallen Goede na professionaliteit enouderen de normen Verantwoorde Pag 5: struikelen is bij welvoor degelijk te vermindezorg.Nynke Over de dieAnne de zorgrelatie vervult bij ren! vansleutelrol der Sloot, Verdaasdonk en Martin van het realiseren van Verantwoorde zorg, en hoe het model Gennep Zorgleefplan daarbij kanKuperus zijn. Drs. Tineke van Pag. 18 Oedeemtherapie in debehulpzaam geriatrie. Anja Sprundel, Drs. Simone van Dijk Pag, 24 Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerPag. 15 de Ingezonden spierkrachttraining bij de “kwetsbare verpleeghuispatiënt” Pag. 23 Theoretische Het Consultatiebureau voor Ouderen, een opkomend argumenten voor een keuzebepaling . André de Fenomeen. Interview door Walter Hanssen Gier Pag. Passief mobiliseren: evidentie versus praktijk Pag. 30 32 Recensie Pag. 33 Ingezonden V. Luijckx–Comeau en M. Brooijmans–Reuser Pag. Valpreventietraining bij ouderen: EenRiezebos oefenprogramma met Pag. 37 37 Fysiotherapie in de thuiszorg. Jeanet en Noor Kou meerdere dimensies. H.A.F.M. Rijken , E. Smulders, W.E.H. wenhoven Hellebrand, V. Weerdesteyn Pag. 44 Effect van Nordic Walking op kwaliteit van leven, fysieke Pag. 48 fitheid, Coxartrose en spinale stenose, een veelen voorkomende gebruik van loophulpmiddelen valincidentieen bij lastig te differentiëren combinatie Irma Pelgrim bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen. Blz. 54 Nynke Recensies Schouwenaars Pag. 50 Een website over CVA. Uitwerking van een beroepsopdracht Judith Fernhout, Han Jaspers en Sebastiaan Hexspoor Pag. 55 Recensie

1 1

fase is de oedeemtherapie soms Door deze neveneffecten is de lijst kon een patiënt (9 dagen na CVA) die de vingers niet kon strekken en erg intensief. Patiënten ervaren met indicaties alleen maar langer. de behandeling vaak als zeer Oedeemtherapie wordt bijvoor- selectief de hand nauwelijks kon prettig. Het aangeraakt worden beeld regelmatig gebruikt bij bewegen, na 1 korte behandeling met lymfedrainage, de hand zelf op een zachte manier, maar ook hoofdpijnkachten. soms met wat meer druk bij Veel goede resultaten bereiken we openen en sluiten. De gehele groep ernstig oedeem, ervaren mensen met de behandeling van het schou- aandoeningen die vallen onder als aangenaam en rustgevend. der-handsyndroom bij CVA-pa- CRPS 1 (chronisch regionaal pijnWeefsel dat iets soepeler aantiënten. Helaas komt het nogal eens syndroom type 1), waaronder het trots zijn op zijn vaken enandere moet Ledenvergadering schouder-handsyndroom voelt en verminderingAlgemene van oevoor dat CVA-patiënten door peut een moet de geriatriefysiotherapie in devallen, werksetting Op net 10 iets december 2007 vond de 49e dystrofische beelden is in deem waardoor bewegen verkeerde houding vanALV arm of hand plaats makkelijker gaat, levert veel met op als voornaamste vergaderpunt promoten. Alleen samen bereiken we het beste resultaat.” het de jaarplan 2008. aan het welbevinden van Belangrijke punten in het jaarplan zijn: patiënt. • contact de met TNO over het ontwikkelen TNO Uiteindelijk is het vooral “...meer onderzoek is nodig...” behoefte van de patiëntvan dieeen “norm” voor bewegen van oude- Voorafgaand aan de ALV van 10 december bepaalt wat in de fase ren van in verpleeg- en verzorgingshuizen met 2007 heeft dr. Paul de Vreede, wetenschappelijk onderzoeker bij TNO, een presentaeen is. daarbij terminale zorg belangrijk Dit horende “beweegscan”; • contact met ActiZ over de plaats van het tie gegeven over de ontwikkelingen m.b.t. kan variëren van intensieve het onderzoek bewegen bijmet ouderen. bewegen in hetbij Zorgleefprincipenaar te behandelen lymfeof door trauma waarnemingsbetrokkenheid tot stoppen met / de fysiotherapie Sinds 1998 wordt in Nederland gewerkt plan; drainage. stoornissen een schouder-handsynactieve oedeembehandeling. • het (verder) ontwikkelen van producten droom ontwikkelen. Als dit met snel de Nationale Norm Gezond Bewegen. per leeftijdscategorie aangezoalszie de je proSamenvatting wordt aangepakt, soms Hierin op- wordt Overige indicaties om de leden te ondersteunen, en met ben welke je ductbeschrijvingen, foldermateriaal; Samenvattend ik intensiteit van mening resultaten. Naast degeven oe- hoeveel Al een aantal keren is genoemd dat merkelijke moet bewegen om winst een gezond lichaam te het stimuleren tot het verkleinen van de dat er veel te behalen is met lijkt ook het waarnaast het reduceren van•oedeem, er deemreductie houden. afstand tussen en wetenschap. nemen van de arm en/of hand te oedeemtherapeutische zorg in de ook een aantal neveneffecten van praktijk Voor ouderen (55-plussers) geldt: liggen De rode draad verbeteren in het geheel profile- neemt geriatrie.De doelgroepen en isdedemobiliteit oedeemtherapie belangrijk kunnen een halfvoor uur het matig intensieve lichamelijke ring van de geriatriefysiotherapie. oprapen. Als onderzoekers tevens toe. Het lijkt zelfs regelzijn. Vooral de pijndemping en het activiteitverlegen op tenminste bij voorkeur Het jaarplan ookhet metselectief het vol-bewegen zitten vijf, om onderwerpen, matigdan zo dat ontspannende effect worden door wordt alle dagen afgesloten: dan van is opde dit week; gebiedvoor denk niet-actieik veel eer gestimuleerd wordt door de prikpatiënten vaak als heel gende aangenaam “Van belang iskels hetvan “ambassadeurschap” ven, zonder of metHet beperkingen, elke te behalen. zou fijn zijnisals er de lymfedrainage. Recent ervaren. van elk lid. Iedere geriatriefysiothera- extra hoeveelheid lichaamsbeweging mee-

Verenigingsnieuws Ingezonden

Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via [email protected] !

22 2

fysiotherapie & ouderenzorg fysiotherapie & ouderenzorg

Verenigingsnieuws genomen; voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit bij ouderen zijn wandelen met 3-4 km/u en fietsen met 10 km/u. Het is de vraag of en zo ja op welke manier we deze norm voor cliënten uit de doelgroep van de geriatriefysiotherapie kunnen gebruiken. TNO heeft in Europa geïnventariseerd hoeveel ouderen en m.n. verzorgings- en verpleeghuisbewoners, bewegen. Congresdag, vrijdag 25 april Het onderwerp van deze congresdag is “Pijn”. Op deze dag komen onderwerpen zoals pijnsystemen, het meten van pijn, neurodegeneratieve pijn en “pijn en aging” aan bod. De dag staat onder leiding van prof. dr. Erik Scherder.

Vervolg pagina 1 Maar dat is niet het enige. We moeten dit ook uitdragen buiten de behandelkamer, bijvoorbeeld naar de verwijzers – (verpleeg)huisartsen, specialisten - en onze collega-fysiotherapeuten, maar ook naar de medewerkers van de thuiszorg, de verzorgenden en andere paramedici. Het is van belang dat ook zij weten wanneer ze een beroep op ons kunnen doen, welke producten we kunnen bieden. Daarnaast is profilering ook mogelijk door gebruik te maken van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Daar waar initiatieven worden ontplooid met betrekking tot bewegen en onze doelgroep, liggen wellicht mogelijkheden die u kunt oppakken. De NVFG wil u graag ondersteunen bij uw ambassadeurschap in uw eigen directe omgeving. Mieke van Gemert, voorzitter.

vakblad N.V.F.G., februari 2008

3

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg”

Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 21e jaargang, nummer 1, februari 2008, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. Lay-out: John Branten, Ina Bettman, Walter Hanssen. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l mei 2008. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best. De foto op de omslag is mede mogelijk gemaakt door de firma Somas.

4

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek), of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam, werkzaamheden en uw correspondentieadres. 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd. Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage . Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136. 8. Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, in zwart-wit, voorzien van een bijschrift. 10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. 11. Lever het artikel digitaal aan in Word. Adres toezending artikelen en dergelijke Redactie F&O, [email protected]


Levert een kwaliteitscertificaat meerwaarde op? Henriëtte Bakker

Inleiding In veel zorginstellingen staat ‘kwaliteit’ en de invoering van een kwaliteitssysteem hoog op de agenda. Maar wat is kwaliteit nu precies, het is een verwarrend en veelomvattend begrip en iedereen heeft er wel een mening over. In dit artikel zal ondermeer worden stilgestaan bij wat kwaliteit is; wat zijn de wettelijke eisen en hoe kan de invoering van een kwaliteitssysteem en het behalen van een certificaat bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit. Wat is kwaliteit volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen? In 1996 wordt de Kwaliteitswet zorginstellingen van kracht. Deze wet zegt dat iedere zorginstelling verantwoordelijk is voor de kwa-

Drs H. J (Henriëtte) Bakker is, sinds juli 2007 werkzaam als adviseur kwaliteit bij Het Spectrum in Dordrecht. Locatie De Sterrenlanden, Minnaertweg 4, 3328 HN Dordrecht. Van 2002 tot 2007 was zij werkzaam als kwaliteitscoördinator bij Rivas Zorggroep in Gorinchem.


Certificering is in de gezondheidszorg aan de orde van de dag. Een gestructureerd kwaliteitssysteem met interne audits, je kunt niet meer zonder. Henriëtte Bakker is kwaliteitsfunctionaris en vat deze complexe materie samen.

liteit van de verleende zorg en dat zij moet zorgdragen voor het systematisch bewaken, beheersen en verbeteren ervan (1). Een viertal kwaliteitseisen zijn genoemd: 1. Instellingen moeten verantwoorde zorg leveren. Met andere woorden is de zorg doeltref-

fend, doelmatig, cliëntgericht en afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. (Zie verder ook de kadertekst.) 2. Er moet sprake zijn van een bewust beleid waarop verantwoorde zorg tot stand komt. Hiervoor is een aantal voorwaarden genoemd: er is sprake van een goede zorgorganisatie,

In het kader van het doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht werken, wordt ook wel een onderscheid gemaakt tussen professionele, organisatorische en relationele kwaliteit. Bij professionele kwaliteit zijn de volgende vragen relevant; doen we ons werk goed; stelt de dokter de juiste diagnose, krijgt de cliënt de goede medicatie? Stellen we een verantwoord menu op voor onze cliënten? Van organisatorische kwaliteit spreken we als we ons afvragen hoe de zorg is georganiseerd. Hoe voorkomen we dat dingen dubbel gebeuren? Hoe kunnen we alles in een keer goed doen, zodat we geen onnodige kosten hoeven te maken? Tot slot is er nog de relationele kwaliteit die in gaat op de relatie tussen de cliënt en de medewerkers. Is er de tijd om te luisteren naar de problemen van een cliënt, binnen hoeveel tijd krijgt een cliënt een antwoord op zijn vraag, op welke manier wordt de cliënt geïnformeerd over de diagnose en de behandelwijze?

5

voldoende en goed personeel, voldoende en goede middelen en een duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling. 3. De instelling beschikt over een kwaliteitssysteem. 4. De instelling legt externe verantwoording over het gevoerde (kwaliteits)beleid af in het jaarverslag. Kwaliteit volgens de normen Verantwoorde zorg In juni 2005 is ondermeer van de verschillende brancheorganisaties (Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting) het visiedocument ‘Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg’ (2) verschenen. Deze norm geeft toekomstige cliënten een beeld van wat zij van zorginstellingen mogen verwachten. Uitgangspunt is dat de cliënt adequate zorgverlening van een goed niveau wordt geboden die de kwaliteit van zijn of haar leven vakbekwaam ondersteunt op grond van vier domeinen: lichamelijk welbevinden, woon- en leefomstandigheden, participatie en mentaal welbevinden. Verantwoorde zorg rust op twee pijlers; de eerste heeft betrekking op de regie over het eigen leven op basis van een zorg(behandel)leefplan en de andere pijler communicatie en informatie. In oktober 2007 verschijnt het Kwa-

Thema’s voor verantwoorde zorg 1 Zorg(behandel)- leefplan 2 Communicatie en informatie 3 Lichamelijk welbevinden 4 Zorginhoudelijke veiligheid 5 Woon- en leefomstandigheden

liteitskader Verantwoorde zorg (3), dit is een nadere uitwerking van het eerder genoemde visiedocument in indicatoren. Tien thema’s worden onderscheiden, zie tabel 1. Per thema worden indicatoren aangegeven. Dit zijn cliëntgebonden indicatoren die worden gemeten met de CQ-index (Consumer Quality, cliënttevredenheidsonderzoek) en zorginhoudelijke indicatoren die op organisatie en cliëntniveau worden gemeten.

“…met name voor het beschrijven van de primaire processen wordt er continu gekeken naar ‘wie doet wat, wanneer en hoe’...”

Hoe nu te voldoen aan de eisen zoals genoemd in de Kwaliteitswet en die van de Normen Verantwoorde zorg? Een kwaliteitssysteem kan hierbij een goed hulpmiddel zijn. Kijkend naar bijvoorbeeld de professionele kwaliteit (de kwaliteit van de zorg) dan moet deze wel op niveau worden gehouden, er moet systematisch aandacht voor zijn. Een kwaliteitssysteem maakt dit mogelijk.

6 7 8 9 10

Tabel 1

6

Kwaliteitssysteem als hulpmiddel Wat is een kwaliteitssysteem precies? Een kwaliteitssysteem omvat een geheel van activiteiten die nodig zijn om de ‘kwaliteit’ te registreren, bewaken, beheersen en te verbeteren. Er is sprake van een systematische aanpak waarin vier fasen worden doorlopen, ook wel de kwaliteitscyclus van Deming genoemd (4, 5). De eerste fase is de plan-fase waar-

Participatie en sociale redzaamheid Mentaal welbevinden Veiligheid wonen/verblijf Voldoende en bekwaam personeel Samenhang in zorg

in het maken van afspraken centraal staat. Als kader hiervoor wordt het meerjaren beleidsplan gebruikt. In de daaruit volgende jaarplannen of businessplannen worden de doelstellingen die gericht zijn op het verbeteren van de kwaliteit geformuleerd. Hierbij worden indicatoren en normen vastgesteld. Drie indicatoren worden onderscheiden: structuur-, proces- en uitkomstindicatoren (6). Structuurindicatoren geven informatie over de randvoorwaarden die aanwezig moeten zijn om de gewenste kwaliteit van zorg te leveren. Procesindicatoren zeggen iets over de handelingen die worden verricht om de kwaliteit te leveren. Tot slot richten de uitkomstindicatoren zich op de uitkomsten van de zorg; wordt de bewoner er beter van. Kijkend naar bijvoorbeeld decu-


bitus is de structuurindicator de aanwezigheid van een decubitusprotocol en/of commissie, de procesindicator het percentage bewoners met decubitus waarbij een volledig zorgplan voor de behandeling van decubitus aanwezig is. De uitkomstindicator zegt iets over het percentage bewoners dat op controle moment “x” decubitus (graad 2,3,4) heeft. De tweede fase van de kwaliteitscylus is de ‘do’-fase, die van de feitelijke uitvoering van de afspraken. De afspraken worden vastgelegd in bijvoorbeeld procedures en werkvoorschriften. Een procedure is een beschrijving van een werkproces, een opeenvolging van activiteiten die tot doel hebben duidelijkheid te scheppen omtrent de inhoud van de activiteiten en waarbij ook de verantwoordelijkheden van de diverse uitvoerenden worden aangegeven. De procedure is als het ware de kapstok waarin wordt verwezen naar onderliggende documenten als werkvoorschriften. Een werkvoorschrift is een gedetailleerde puntsgewijze beschrijving van de werkwijze en/of benodigdheden. Bij het vastleggen van de afspraken kan een indeling worden gemaakt in beleidsprocessen, primaire processen, processen in het kader van beheersing van de dienstverlening, verbeterprocessen en ondersteunende processen (7). Hierbij kan gebruikt worden gemaakt van branche specifieke normerende modellen als bijvoorbeeld HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) of NIAZ (Nederlands Instituut Accreditatie Ziekenhuizen) HKZ kent


een groot aantal certificatieschema’s met daarin de normen waaraan een organisatie moet voldoen. In het HKZ schema voor Thuiszorgorganisaties, Verpleeghuizen en Verzorgingshuizen, versie 2006 (T, V & V) zijn ook de normen Verantwoorde zorg opgenomen (8). Kijkend naar het HKZ certificatieschema T, V & V worden ondermeer over de volgende onderwerpen afspraken gemaakt. • Beleidsprocessen; is een beleidsplan en/of jaarplan aanwezig, hoe verloopt de begrotingscyclus. • Primaire processen; een onderscheid kan worden gemaakt tussen de intake/indicatie, de uitvoering en de evaluatie/nazorg. Kijkend naar de intake/indicatie worden er afspraken gemaakt over hoe de aanmelding van een nieuwe cliënt verloopt, wie er op huisbezoek gaat, welke informatie wordt verstrekt. Ten aanzien van de uitvoering; binnen hoeveel tijd komt het voorlopig en definitief zorgplan tot stand, is er een multidisciplinair overleg en hoe verloopt dat, wordt de cliënt hiervoor uitgenodigd, tekent hij/

aanwezig, hoe worden peri- en paramedische hulpmiddelen aangevraagd. Wat betreft de evaluatie/nazorg; wordt twee maal per jaar het zorgplan met de cliënt besproken, hoe te handelen bij het overlijden van een cliënt. Met name voor het beschrijven van de primaire processen wordt er continu gekeken naar ‘wie doet wat, wanneer en hoe’. • Processen met betrekking tot de beheersing van de dienstverlening en het verbeterproces: hoe om te gaan met klachten (is er een reglement of een folder) en hoe worden incidenten gemeld? (procedure Melding Incidenten Cliënten). • Ondersteunende processen hebben betrekking op afspraken rondom Personeel & Organisatie; zijn er actuele taakfunctieomschrijvingen, hoe zit het met de uitvoering van een medewerkerraadpleging of de Risico Inventarisatie en Evaluatie. Ook afspraken rondom de Facilitaire dienst; hoe verloopt de maal-

“…Kwaliteit moet een onderdeel worden van het dagelijks werk…”

zij altijd het zorgplan voor akkoord? Maar ook het medisch en paramedisch beleid; wanneer en hoe bel je een dokter of fysiotherapeut, is er een medicatiebeleid

tijdvoorziening, de inkoop en de Economisch Administratieve Dienst worden hierin meegenomen. Het beschrijven van de procedures en werkvoorschriften gebeurt

7

zoveel mogelijk door de betrokken medewerkers zelf. Een kwaliteitswerkgroep of stuurgroep kan hierbij een faciliterende rol spelen. De oprichting van een dergelijke werkgroep is wel aan te raden met name voor de bewaking van de voortgang van de hele invoering en voor het creëren van draagvlak. Kwaliteit is en blijft een lijnverantwoordelijkheid. Voor de beschikbaarheid van de

dits worden uitgevoerd door een aantal daartoe speciaal opgeleide medewerkers. Van het gesprek wordt een verslag gemaakt met daarin de bevindingen, dit kan een tekortkoming of een verbetersuggestie zijn. • Het op vastgestelde momenten uitvoeren van een steekproef door bijvoorbeeld leidinggevenden van een afdeling. Twee jaarlijks wordt bijvoorbeeld van

“…eens gegeven, blijft gegeven geldt niet voor een kwaliteitscertificaat…”

documenten kan gekozen worden voor de ontwikkeling van een kwaliteitshandboek of een elektronisch kwaliteitssysteem. De derde fase van de kwaliteitscyclus is de checkfase en hierin staat het meten, analyseren en verbeteren centraal. Wordt er gewerkt volgens de afspraken, worden de doelstellingen uit het jaarplan die gericht waren op het verbeteren van de kwaliteit ook gehaald? Op een aantal manieren kan toetsing plaatsvinden: • Het uitvoeren van interne audits. Een audit is een ‘interview’ met een aantal medewerkers over de ‘kwaliteit’ van de werkzaamheden. Nagegaan wordt of er ten aanzien van de werkzaamheden afspraken zijn gemaakt en of die worden nageleefd. Jaarlijks wordt een planning gemaakt welke afdelingen en onderwerpen aan de orde komen. De au-

8

tien somatische cliënten gecheckt of het zorgdossier volledig is. • Uitvoering van een cliënttevredenheidsonderzoek (de CQ index meting) volgens het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg. • Uitvoering van de meting zorginhoudelijke indicatoren egd met de fasen van een veranderingsproces en die van de kwaliteitscyclus (4). Fase één van het veranderingsproces is het loskomen van gangbare gedragspatronen, waarbij het nodig is de noodzaak tot verandering te accepteren. Deze fase is te vergelijken met de ‘plan fase’. Fase 2 van het veranderingsproces is de gang naar een nieuwe situatie, waarbij identificatie met de nieuwe situatie plaatsvindt (dit is te vergelijken met de ‘do fase’) en de laatste fase is het bestendigen van de nieuwe gedragspatronen als de verandering eenmaal is voltrokken (dit zijn

de ‘check’ en ‘act fase’ van de kwaliteitscyclus). De laatste fase van bestendigen is erg belangrijk, er moet zeker worden gesteld dat niet terug wordt gevallen in de ‘oude’ gewoonten en dat de gemaakte afspraken ook worden nagekomen. Deze ‘borging’ van kwaliteit kan gestalte krijgen door het stimuleren van het kwaliteitsdenken en bewustzijn bij de medewerkers. Kwaliteit moet een onderdeel worden van het dagelijks werk! Hierbij kijkend naar afbeelding 1, kwaliteit(verbeter)cyclus; de bal moet blijven rollen de heuvel op. Basiseisen kwaliteitssysteem Het voorgaande in ogenschouw nemend kan een aantal basiseisen waaraan een kwaliteitssysteem moet voldoen worden geformuleerd (10). Structureel en gedragen: kwaliteit is aantoonbaar verweven in alle processen van de organisatie, dus onderdeel van het dagelijks werk en gaat alle medewerkers aan. Alle kwaliteitsactiviteiten verlopen volgens een systematische aanpak waarbij er aandacht is voor het maken van afspraken, het uitvoeren ervan, het toetsen en het verbeteren. Transparant: het is duidelijk hoe een instelling kwaliteit vormgeeft. Dit komt ondermeer tot uiting in de resultaten van de interne en externe audits. Procedures en werkvoorschriften zijn hierbij een goed hulpmiddel en zijn goed te vinden en te gebruiken. Meetbaar: kwaliteit dient uit te monden in meetbare resultaten. Dit wordt zichtbaar door het gebruik van prestatie-indicatoren en de hiermee samenhangende uitkom-


Kwaliteit(verbeter)cyclus Lijnverantwoordelijkheid en betrokkenheid medewerkers Plan Do

Act

Kwaliteit

Check

Tijd Afbeelding 1

sten van o.a de CQ-index meting en de verschillende meldingsprocedures. Kwaliteitscertificaat halen; slagroom op de taart! Na het doorlopen van alle fasen van de kwaliteitscyclus en de voorwaarden hiertoe kan het behalen van een kwaliteitscertificaat het sluitstuk van de opzet van het kwaliteitssysteem vormen. Een onafhankelijke instantie maakt door middel van een certificaat kenbaar dat kwaliteit geen toeval is maar een beredeneerd, georganiseerd en beheerst resultaat. Er is sprake van een bewijs van gerechtvaardigd vertrouwen in de organisatie (11). Een aantal instanties (die hiervoor geaccrediteerd zijn door de Raad van Accreditatie) mag een certificatie audit uitvoeren, deze bestaat grofweg uit twee onderdelen.


• Een documentenaudit waarbij beoordeling plaatsvindt van het kwaliteitssysteem op papier. Dit duurt meestal een dag. • Initiële audit; gesprekken met medewerkers waarbij getoetst wordt of hetgeen beschreven is, bekend is bij de medewerkers en of er naar gehandeld wordt. Afhankelijk van de grootte van de organisatie wordt het aantal gesprekken bepaald. De bevindingen van de audits worden verwerkt in een rapport, waarbij tekort- komingen van de eerste en tweede categorie kunnen worden gegeven. Een eerste categorie tekortkoming moet binnen drie maanden zijn opgelost en een tweede categorie wordt getoetst een jaar na de audit. Een kwaliteitscertificaat is drie jaar geldig en ieder jaar vindt een follow-up audit plaats.

Onderhoud van het kwaliteitssysteem Na het behalen van het kwaliteitscertificaat is de instelling niet klaar. Het werken aan kwaliteit is een continu proces. Steeds weer zal er aandacht moeten zijn voor het doorlopen van de kwaliteitscyclus, er moet sprake zijn van voortdurende verbetering. Om het kwaliteitssysteem in stand te houden is voortdurende alertheid vereist. Eens gegeven, blijft gegeven geldt niet voor een kwaliteitscertificaat! Een aantal tips voor het onderhouden van het kwaliteitssysteem (12). • Zorg dat het systeem ‘up to date’ blijft. Voer ook kleine wijzigingen meteen door in het systeem zoals is afgesproken. • Hou de communicatie over kwaliteit gaande. Benadruk de voordelen van het kwaliteitssysteem, door de waan van alle dag zal het ‘nieuwe’ er vanaf gaan en worden er mogelijk andere prioriteiten gesteld. Door bijvoorbeeld jaarlijks een themabijeenkomst te organiseren kan kwaliteit onder de aandacht blijven. • Maak er ook een vast agendapunt van in de diverse werkoverleggen die in de organisatie plaatsvinden. • ‘Voorbeeld’ gedrag, ook een jaar na certificering is dit nog van belang. Blijf stimuleren en zonodig bijsturen. • Informeren van nieuwe medewerkers over het kwaliteitssysteem. Neem het op in het inwerkprogramma. • Blijven uitvoeren van interne audits. • Voer andere meetmomenten in,

9

los van de interne audits. • Koppel alle resultaten van de metingen die worden gehouden en maak ze inzichtelijk. • Maak verbeteringen inzichtelijk en beloon medewerkers. • Hou een stuurgroep of kwaliteitswerkgroep in stand. Deze groep kan als centraal punt fungeren en een helikopterview hebben met betrekking tot alle activiteiten in de organisatie op het gebied van kwaliteit. Kwaliteitscertificaat meerwaarde? Wat levert een kwaliteitscertificaat op? De gecertificeerde organisatie wordt transparanter en werkt efficiënter. Cliënten worden helder en tijdig geïnformeerd. Hun wensen en behoeften zijn goed in beeld. Medewerkers geven als groot voordeel van het kwaliteitssysteem aan dat het duidelijkheid, houvast en transparantie biedt (13). De gecertificeerde instelling kan zich met een certificaat positief onderscheiden in een markt waarin zich steeds meer nieuwe aanbieders aandienen. De aandacht voor kwaliteit zal in de toekomst alleen maar toenemen. Cliënten zullen meer dan ooit om zich heen kijken en het aanbod en de kwaliteit van de diverse instellingen vergelijken. Naar de overheid toe kan met een certificaat aangetoond worden dat wordt voldaan aan de wettelijke verplichting om verantwoorde zorg te leveren. Als het HKZ certificaat T, V & V is behaald, is ook gelijk voldaan aan de normen Verantwoorde zorg. In de toekomst zal de focus steeds meer komen te liggen op het voldoen aan deze normen Verantwoorde zorg. Op dit moment wordt ook gewerkt aan de ontwik-

10

keling van een kwaliteitskaart (14). Van alle zorgorganisaties zal per organisatorische eenheid een kwaliteitskaart worden opgesteld die op www.kiesbeter.nl wordt opgenomen. De kwaliteitskaart zal bestaan uit een aantal onderdelen waaronder de resultaten van de CQ index meting en de meting van de zorginhoudelijke indicatoren. Het hebben van een kwaliteitscertificaat (en daarmee dus ook een goed werkende kwaliteitscyclus van plan-do-check-act) kan in dit kader goed aanvullend werken. Het behalen van een certificaat heeft in mijn optiek dus zeker meerwaarde.

11. Rivas Zorggroep Reporter, nr 1 januari 2007 12. Aarts, W. M. Werken met ISO 9001: 2000, Samsom Deventer/Alphen a/d Rijn 2000 13. www.HKZ.nl 14. Actiz, Verantwoorde zorg, stand van zaken en diverse punten, vergaderstuk AV 07.16, november 2007.

Bronnen 1. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kwaliteitswet Zorginstellingen, 1996. 2. Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, Op weg naar normen Verantwoorde zorg, juni 2005 3. Actiz et al, Kwaliteitskader Verantwoorde zorg- Verpleging, Verzorging, Zorg thuis, oktober 2007 4. Harteloh, P.P.M en A. F. Casparie, Kwaliteit van zorg, van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfsmatige aanpak. Elsevier/de Tijdstroom, Maarssen 1998 5. Bering, R. Van beroep kwaliteitsfunctionaris, NVKZ, juli 1999. 6. Poot, E. Indicatoren voor verpleegkundigen en verzorgenden in verpleeghuizen, LEVV, AVVV, juli 2006 7. Rivas Zorggroep, Algemeen procesmodel Kwaliteitssysteem, Gorinchem januari 2006 8. HKZ certificatieschema voor Thuiszorgorganisaties, Verpleeghuizen en Verzorgingshuizen, versie 2006 9. Rivas Zorggroep, procedure Meten en verbeteren, Gorinchem 2006 10. Rivas Zorggroep, Basiseisen kwaliteitsmanagementsysteem, april 2004


Goede professionaliteit en de normen voor Verantwoorde zorg Over de sleutelrol die de zorgrelatie vervult bij het realiseren van Verantwoorde zorg, en hoe het model Zorgleefplan daarbij behulpzaam kan zijn. Drs. Tineke van Sprundel, Drs. Simone van Dijk

Inleiding De normen voor Verantwoorde zorg in de V&V (Verzorging en Verpleging) branche zijn het resultaat van een visieomslag waarbij de kwaliteit van leven voor de cliënt centraal is komen te staan: Verantwoorde zorg ondersteunt vakbekwaam de kwaliteit van leven van cliënten. Dit komt niet alleen tot uitdrukking in de opbouw van de normen, maar ook in de manier waarop verant-

Drs. Tineke van Sprundel is senior beleidsmedewerker van het Team Cliënt, Kwaliteit en Innovatie van ActiZ. Drs. Simone van Dijk is zelfstandig adviseur/ procesbegeleider en in opdracht van ActiZ betrokken bij de implementatie van het model Zorgleefplan. Haar werkervaring ligt o.a. in de fysiotherapie. ActiZ, organisatie van zorgondernemers, Postbus 8258, 3503 RG Utrecht


Het Zorgleefplan doet langzaam zijn intrede in de ouderenzorg. Voor fysiotherapeuten, die met ouderen werken is het belangrijk om het model te kennen en ermee te kunnen werken. Dit artikel is een bewerking van een artikel dat eerder in Kwaliteit in Beeld verscheen.

woording afgelegd gaat worden over de kwaliteit van zorg. Daartoe zijn prestatie indicatoren ontwikkeld die de resultaten van de zorg voor de cliënt vaststellen en die direct verbonden zijn met het vakbekwaam omgaan met gezondheidsrisico’s die cliënten lopen. Externe verantwoording en belangrijke interne stuurinformatie gaan hiermee hand in hand. Het brengt de discussie over kwaliteit van zorg terug tot de kern, namelijk effectiviteit voor de cliënt. Én het positioneert de professionals weer op de plek die hen toekomt: in het hart van de zorg.

Kwaliteit van leven centraal in Verantwoorde zorg Wat is belangrijk voor de cliënt om zijn leven op een goede manier voort te kunnen zetten? Dat is de kernvraag van waaruit de normen voor Verantwoorde zorg zijn opgebouwd. Vervolgens beschrijven de normen wat dat betekent voor goede professionaliteit in de zorg, en hoe van daaruit een professionele inbreng doeltreffend en doelmatig kan worden georganiseerd. Vanuit de beoogde resultaten worden dus professionele en organisatorische eisen gesteld – niet omgekeerd! Dat betekent dat de kwaliteit en

11

effectiviteit van de zorg niet meer exclusief vanuit het organisatie- of professionele perspectief bepaald wordt, maar primair vanuit het perspectief van de zorggebruiker. Dat perspectief kan ook worden omschreven als ‘een zo goed mogelijk leven’, en wat dat is bepaalt iedere cliënt voor zichzelf. Een zo goed mogelijk leven wordt concreet gemaakt in wat dat leven mogelijk,

ouderingsproces met toenemende gezondheidstekorten (‘schade’ in de woorden van de verzekeraars). Gezien vanuit dat mensenleven zelf voltrekt zich echter een unieke levensloop, waarbij mensen tot het levenseinde aan toe invulling geven aan ‘wat is voor mij een goed leven’. Dát vormt het uitgangspunt van de normen voor Verantwoorde zorg.

“...wat vindt deze cliënt op dit moment belangrijk in zijn leven?...”

draaglijk, prettig maakt, of zelfs goed en waardevol. Goede zorgen dienstverlening hebben daaraan veel bij te dragen. Hiermee komen belangrijke kansen in zicht om het imago van de chronische zorg te verbeteren. Overheersende beelden van schaarste en maatschappelijke kosten kunnen plaats gaan maken voor een zichtbare maatschappelijke meerwaarde van de chronische zorg. En wel in de vorm van talloze manieren waarop goede zorgen dienstverlening het cliënten en hun verwanten mogelijk maakt hun eigen leven voort te zetten – ondanks gezondheidsproblemen. Van gezondheidsschade naar levensloop De normen voor Verantwoorde zorg vragen een fundamenteel andere invalshoek die onder de vertrouwde noemer van “vraaggerichtheid” een ware cultuuromslag inhoudt. Door ‘gezondheidszorg ogen’ ziet een mensenleven er uit als een ver-

12

Verantwoorde zorg ondersteunt cliënten om “zoveel mogelijk het leven te kunnen leiden zoals ze dat willen en gewend zijn, en de dingen te kunnen doen die ze gelet op hun mogelijkheden en beperkingen zelf belangrijk en zinvol vinden” (zoals letterlijk in de norm staat). Dus bijvoorbeeld: wat vindt deze cliënt op dit moment belangrijk in zijn leven? Welke rol spelen (beter) bewegen en mobiliteit daarbij? Hoe kan de fysiotherapeut daarbij hulp en ondersteuning op individuele maat bieden? Dat is iets anders dan ‘objectief’ kijken naar bewegingsbeperkingen sec, zonder oriëntatie op de betekenis daarvan gezien de vraag wat de cliënt graag wil op dit moment in zijn leven. Kwaliteit van leven is iets van de cliënt zelf, waar anderen niet verantwoordelijk voor gemaakt kunnen worden – ook niet in de zorg. Wél hebben zorgverleners de verantwoordelijkheid om de cliënt

daarin optimaal te ondersteunen. Dit heeft zich vertaald in de belangrijkste pijlers van de norm voor Verantwoorde zorg: keuzevrijheid en regie, communicatie en informatie, en vakbekwaamheid. Een extra dimensie toegevoegd aan goede professionaliteit Ondersteunen van de bestaanskwaliteit van cliënten door middel van zorgen dienstverlening gaat over aandacht en zorgzaamheid voor cliënten op alle levensdomeinen. Het is een vorm van “vraaggerichtheid” die vereist dat zorgprofessionals oog en gevoel hebben voor waar het leven van cliënten om draait; daar contact mee kunnen maken. Wat is belangrijk voor cliënten? Wat zouden cliënten graag willen, waar hopen ze op en waar hebben zij plezier in, wat geeft energie? Welke zorgen en problemen hebben ze en wat betekent het voor hen afhankelijk te worden van de hulp van anderen? Welke rol speelt de eindigheid van het leven? Is er behoefte om nog om te kijken, om tot een afronding te komen? Allemaal zaken die verbonden zijn met deze levensfase, en die verder reiken dan waar de cliënt misschien letterlijk om vraagt. De gevolgen van (veroudering en) aandoeningen staan dus hoe dan ook in de context van het eigen leven van cliënten. Een eigen leven dat onder druk komt te staan door gezondheidsproblemen, waarmee ook het persoonlijk perspectief op een zo goed mogelijk leven verschuift. Juist in de chronische zorg is het daarom essentieel om cliënten te zien, te horen, én te ondersteunen in dat veranderend persoonlijk welzijnsperspectief.


Bijvoorbeeld: als het perspectief van een cliënt verandert van hoop op verbetering naar het aanvaarden van het levenseinde, kan de behandelaar dat dan tijdig zien en meebewegen, de cliënt hierin volgen om

staat om gezondheidsrisico’s in te schatten en daarnaar te handelen, waarbij consequent via de band van het eigen leven van cliënten gespeeld moet worden. Ook als het om het toepassen van professionele

“…behandelprofessionals zijn in staat om gezondheidsrisico’s in te schatten en daarnaar te handelen…”

de behandeling aan te passen aan de nieuwe fase waarin de cliënt zich bevindt? Pas in een goede zorgrelatie tussen cliënt en zorgverleners kunnen zulke persoonlijke zaken geleidelijk naar voren komen. In een goede zorgrelatie wordt duidelijk welke zorg, op welke momenten en op welke manier verleend écht bijdraagt aan de bestaanskwaliteit van een individuele cliënt. In de chronische zorg is daarom, naast goede vakbekwaamheid, primair een actieve betrokkenheid van zorgverleners nodig op het eigen persoonlijke leven van cliënten. Er wordt een bijzonder beroep gedaan op hun vermogen om de eigen vakinhoudelijke deskundigheid in het perspectief te plaatsen van het leven van de hulpvragers – ook als er niets gevraagd wordt. Immers, cliënten in de zorg zijn veelal niet mondig, maar kwetsbaar in hun afhankelijkheid en dikwijls beperkt in hun mogelijkheden tot communiceren en het kunnen overzien van de eigen situatie. Zorg- en behandelprofessionals worden niet voor niets ingeschakeld. Zij zijn in


richtlijnen gaat blijft de vraag welke individuele vertaalslag het beste recht doet aan dat eigen leven en de kwaliteit ervan. Professionele uitdaging en het model Zorgleefplan De aansluiting van professionele handelingen op het welzijnsperspectief van de cliënt , vormt de centrale uitdaging voor professionals. Hierbij staan steeds de volgende vragen centraal: ‘Hoe krijg ik zicht op de wensen en behoeften van de cliënt op alle levensdomeinen, en hoe kan ik daar vanuit mijn professionele deskundigheid aan bijdragen?’; ‘Hoe verbind ik adequaat handelen bij gezondheidsrisico’s met kwaliteit van leven voor de cliënt?”. Als hulpmiddel daarbij heeft ActiZ, in samenwerking met LOC, NVVA, Sting en V&VN, het model Zorgleefplan Verantwoorde zorg ontwikkeld. In de opbouw, woordkeuze, ontwerp en vormgeving van het model is geprobeerd om de visie uit de norm voor Verantwoorde zorg te concretiseren voor de zorgverleners. Om hen als het ware op

het spoor van het ‘kwaliteit van leven perspectief’ van de cliënt te zetten. Uitgangspunt is dus om “het gewone” mogelijk te maken voor de cliënt: het dagelijks leven zoals hij het gewend is, en waar hij zich prettig bij voelt. Die gewone dingen zijn wel weer heel persoonlijk, en kunnen voor iedere cliënt anders zijn. Wat voor de cliënt gewoon is, is dus tegelijkertijd “bijzonder”: individueel aangepaste zorg op grond van persoonlijke behoeften en voorkeuren. Maar ook gezondheidsrisico’s en aandoeningen kunnen leiden tot bijzondere zorg in het dagelijks leven van de cliënt. Opzet Zorgleefplan De vier domeinen van de norm voor Verantwoorde zorg vormen de basis van het model Zorgleefplan. De vier levensdomeinen zijn: • de woon/leefomstandigheden, • sociale participatie, • mentaal welbevinden, en • lichamelijk welbevinden/ gezondheid. De domeinen, en wat daar in de normen voor Verantwoorde zorg over staat, zijn in het model Zorgleefplan opgenomen, en per domein uitgewerkt in een groot aantal gespreks- en observatieonderwerpen, en een checklist van mogelijke gezondheidsrisico’s. Deze geven talloze aanknopingspunten om met de cliënt (vertegenwoordiger, familie) in contact en in gesprek te komen. Goed kijken, goed luisteren en goed overleggen vormen de basis voor een “levend” Zorgleefplan, waarin verantwoorde zorgafspraken gemaakt worden. Verwanten en vrijwilligers kunnen daar deel van uitmaken. En de zorgcyclus

13

draait altijd door: doen we voor de cliënt de juiste dingen, op een passend moment en op een goede manier? Het model Zorgleefplan is bedoeld voor medewerkers die rechtstreek betrokken zijn bij de zorg voor de cliënt. Naarmate de zorg complexer wordt zijn dat meer verschillende professionals. De kracht van het model ligt juist in de gezamenlijke gerichtheid van de betrokken disciplines op de kwaliteit van leven van déze cliënt. Het model Zorgleefplan is nu ruim een jaar beschikbaar. Langzaam maar zeker groeit de ervaringskennis over de meerwaarde van interdisciplinair samenwerken en de uitdaging voor de disciplines om door de bril van Verantwoorde zorg naar hun bijdrage te kijken. Samengevat, zorg die de bestaanskwaliteit van de cliënt ondersteunt begint dus bij het gewone en zoemt alleen wanneer dat nodig is in op het bijzondere, het afwijkende - niet omgekeerd. De eerste oriëntatie is op persoonlijke dagelijkse behoeften en mogelijkheden. Eventuele gezondheidsproblemen worden in dát kader gezien - niet omgekeerd. De norm voor Verantwoorde zorg stelt eisen aan de professionele kwaliteit van zorgmedewerkers die verder gaan dan vakbekwaamheid. Deze hebben sterk te maken met de ‘extra dimensie’ professionaliteit. Het model zorgleefplan ondersteunt hen daarbij, én doet eveneens een beroep op die competenties. Ervaringsdeskundigen benoemen deze als volgt: • goed kunnen luisteren, kijken, signaleren: ‘menslievende’ en respectvolle aandacht voor cliënten;

14

• communicatie- en onderhandelingvaardig zijn: kunnen bouwen aan een wederkerige zorgrelatie met cliënten en aan een gelijkwaardige werkrelatie met collega’s; • vakoverstijgend kunnen denken; een teamworker zijn;

kennis kunnen maken met vormen van ‘gezond en met plezier bewegen’ die bij hun interessen en ondersteuningsvragen passen. Tegelijkertijd moeten cliënten (vertegenwoordigers) in de positie gebracht worden om richting te kunnen geven aan hun eigen leven,

“... een beweegwinkel openen, waar cliënten voorlichting krijgen en kennis kunnen maken met vormen van gezond en met plezier bewegen…”

• sober, doeltreffend en met gevoel voor privacy kunnen rapporteren, zowel schriftelijk als mondeling; • aanspreekbaar zijn op gedrag en verantwoordelijkheden; flexibel en veranderingsbereid zijn. Het zijn juist deze competenties die zorgprofessionals in de chronische zorg de grootste stuurkracht geven om kwaliteit van zorg te realiseren volgens de norm voor Verantwoorde zorg. Uitdagingen voor het management Het organiseren van ruimte voor individuele vraaggerichtheid brengt veel veranderingen met zich mee op verschillende niveaus van de organisatie. Allereerst zijn productinnovaties nodig die aansluiten bij behoeften van cliënten, en die keuzemogelijkheden bieden. Bijvoorbeeld, een “beweegwinkel” openen in een zorgcentrum, waar cliënten voorlichting krijgen en

en daar de eigen hulpbronnen bij te kiezen. Dat vraagt om actieve ondersteuning, en het anders inrichten en aansturen van zorgprocessen. Medewerkers moeten die ruimte ook kunnen gebruiken. Het is van groot belang dat de organisatie aan haar medewerkers handelingsruimte en een handelingsrepertoire biedt waarmee zij invulling kunnen geven aan het perspectief van kwaliteit van leven. Basis voor dat alles is een management dat op een inspirerende manier staat én gaat voor het “Ondernemen voor de Kwaliteit van leven”, en dat op alle niveaus van de organisatie uitdraagt en mogelijk maakt.


Samenvatting • In de normen voor Verantwoorde zorg staat de kwaliteit van leven van cliënten centraal. Dit betekent dat kwaliteit en effectiviteit van de zorg wordt bepaald door het perspectief van de zorggebruiker in plaats van het perspectief van de organisatie. • De verschuiving naar kwaliteit van leven vraagt een actieve inbreng van professionals die vereist dat zij contact kunnen maken met waar het leven van cliënten om draait. Ook als het om het toepassen van professionele richtlijnen gaat blijft de vraag welke individuele vertaalslag het beste recht doet aan dat eigen leven van de cliënt en de kwaliteit ervan. • Om de aansluiting tussen zorgverlening en het welzijnsperspectief van de cliënt te faciliteren is het model Zorgleefplan opgesteld. Dit model gaat uit van de vier domeinen van kwaliteit van leven uit de normen voor Verantwoorde zorg, en geeft per domein een groot aantal gespreks- en observatieonderwerpen en een checklist van mogelijke gezondheidsrisico’s. LOC, NVVA, STING en V&VN participeerden in de klankbordgroep en hebben hun logo aan het model willen verbinden.

• Model zorgleefplan Verantwoorde zorg (juli 2006, ActiZ, insamenwerking met LOC, NVVA, STING en V&VN • Verantwoorde zorg: visie en verwezenlijking; werken met het model Zorgleefplan (ActiZ 2006)

Verdere informatie N.B. Het model zorgleefplan is voor 25 euro te bestellen via de site van ActiZ (www.actiz.nl) onder publicaties 2006). Het model bevat een korte gebruiksaanwijzing. Bij het model is een managementhandreiking geschreven getiteld: “Verantwoorde zorg, visie en verwezenlijking; werken met het model Zorgleefplan”. Deze is in pdf beschikbaar op dezelfde plaats op de ActiZ site Daarnaast is een instructie DVD ontwikkeld getiteld “Wat spreken we af?; een handreiking bij het gebruik van het model Zorgleefplan Verantwoorde zorg”. Deze DVD is voor 7.50 euro na te bestellen via de site van ActiZ (onder publicaties 2007).

Literatuur • Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg (juni 2005, Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN) • Normen voor Verantwoorde zorg Thuis (juni 2006, Arcares, BTN, AVVV, LOC, NVVA, Sting, Z-org, in afstemming met IGZ, VWS, ZN) • Kwaliteitskader Verantwoorde zorg (juli 2007, ActiZ, LOC, NVVA, Sting, V&VN, IGZ, VWS, ZN)


15

Ingezonden Antwoord op de reactie van John Branten (1) op het artikel “Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerde spierkrachttraining bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt” (2) Inleiding In F&O nummer 3, oktober 2007, verscheen het artikel “Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerde spierkrachttraining bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt”. Hierin werd geschreven dat RCT’s, die geïsoleerde spierkrachttraining vergelijken met taakspecifiek/ functioneel spierversterken bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt niet gevonden waren. Zodoende werd in dit artikel geconstateerd dat als in de praktijksituatie het mogelijk blijkt om beide vormen van spierversterken toe te passen het wetenschappelijk nog niet beslecht is welke vorm “ best practice” en welke “second best” is. In een theoretische beschouwing werd de voorkeur voor de taakspecifieke oefenvorm onderbouwd (2).

Experiment ondersteunt Hypothese Doordat het artikel al in het voorjaar van 2006 was ingezonden kon het gebeuren voor het daadwerkelijk verschijnen van dit artikel in F&O, dat bovenstaande vaststelling over RCT’s door de tijd werd ingehaald. Een mooie bevestiging van het op dreef komen van wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de fysiotherapie.

16

In de Cursisten Service Ouderen van het NPI van september 2007 viel mijn oog op een samenvatting van een RCT met de titel: “A novel weight-bearing strengthening program during rehabilitation of older people is feasible and improves standing up more than a nonweight-bearing strengthening program; a randomised trial”(3). De uitkomsten van dit onderzoek wil ik de lezer niet onthouden temeer omdat de geopperde hypothese (2) in het genoemde artikel in F&O, namelijk dat ‘spierkrachttraining door aangepaste vaardigheidstraining in vergelijking met geïsoleerde spierkrachttraining leidt tot significant verbeterd resultaat op gewenst vaardigheidsniveau bij “de kwetsbare verpleeghuispatiënt” ondersteuning krijgt van deze studie.

Abstract van de Studie (de letterlijke tekst) QUESTION: what is the feasibility and effectiveness of a novel weight-bearing strengthening program compared with that of a traditional non-weight bearing strengthening program for older inpatients undergoing rehabilitation? DESIGN: randomised controlled trial with concealed allocation, assessor blinding and intention-to-treat analysis. PARTICIPANTS: eighty-eight inpatients (11% loss to follow-up) aged on average 82 years old from three rehabilitation units with no contraindications to exercise. INTERVENTION: both the weightbearing and non-weight-bearing

strengthening programs were supervised by physiotherapists and were of similar intensities (10 to 15 RM) for two weeks. OUTCOME MEASURES: the primary outcomes were standing up performance measured as minimum chair height, and strength measured as maximum isometric knee extensor force of both legs. The secondary outcomes were other mobility measures such as standing-up rate, walking, standing and overall mobility and other strength measures such as maximum isometric hip extensor, hip abductor and knee flexor force of both legs. RESULTS: after the two-week intervention the weight-bearing strengthening group had decreased their minimum chair height by 5,3 cm (95 % CI 0,7 to 9.8) and increased their hip extensor strength on the weaker leg by 9 N (95% CI 1 to 17) more than the non-weight-bearing strengthening group. There were no clinically-worthwhile or statistically-significant differences between the groups for any other measures. CONCLUSION: this novel weightbearing strengthening program was feasible and safe in an inpatient rehabilitation setting and had some additional benefits over a traditional non-weight bearing strengthening program.

Aanvullende Informatie Het complete onderzoek is te downloaden op PEDRO en heeft een methode-


Ingezonden score van 8/10. Inclusiecriteria van deze studie waren: leeftijd van 60 jaar of ouder, niet in staat zijn tot opstaan uit een stoel van 35 cm hoogte zonder gebruik te maken van de handen, in staat zijn tot het geven van toestemming en het volgen van instructies nodig bij het volgen van het programma. De gemiddelde leeftijd was 82 jaar (SD 6, range 67 tot 97) en 53% was vrouw. De primaire diagnose bij 30 % van de deelnemers was een algemene mobiliteitsbeperking of valgeschiedenis en 25 % van de deelnemers had een CVA of een andere neurologische aandoening. Het overige deel van de deelnemers onderging een revalidatieprogramma na een doorgemaakte acute ziekte, algemene chirurgie of orthopedische operatie. De doelgroep lijkt dus redelijk overeen te komen met revalidanten op een somatische afdeling in het verpleeghuis. In de discussie opperen de onderzoekers: de bevindingen bouwen op vorige bevindingen (Sherrington 2003, 2004, Krebs 2007) dat grotere vorderingen in de uitvoering van activiteiten mogelijk zijn wanneer de oefeningen uitgevoerd worden in gewichtdragende situaties en dat gewichtdragende krachttraining haalbaar is. Maar het is de eerste studie die direct gewichtdragende en niet gewichtdragende krachttraining met elkaar vergelijkt. Om pragmatische redenen werd tot een 2 weken durende interventie besloten en deze tijdsduur werd als rela-


tieve beperking van de studie gezien. Terwijl programma’s met een langere duur nodig blijken om hypertrofie te kunnen bewerkstelligen, werd vooraf gesteld dat het mogelijk zou moeten zijn om verschillen tussen de twee programma’s te detecteren binnen deze 2 weken op basis van spierkrachtadaptaties ten gevolge van verbeteringen in de neuronale aansturing. Mogelijk zullen grotere groepsverschillen worden gevonden bij langer durende programma’s.

Antwoord aan John Evidentie bij de Doelgroep Dit onderzoek geeft richting aan de keuzebepaling bij de verschillende interventiestrategieën die in het praktijkvoorbeeld van mijn artikel genoemd staan (2). De functionele gewichtdragende oefenvorm uit de studie blijkt effectiever - zowel op de prestatie van opstaan als op de strekkracht van het heupgewricht van het zwakke been - dan de geïsoleerde, niet-gewichtdragende oefenvorm. In mijn artikel werd met “geen gevonden RCT’s” vergelijkend onderzoek bedoeld. Er is namelijk wel een aantal RCT’s voorhanden waarin functionele, intensieve oefenprogramma’s bij de kwetsbare ouderen effecten van belang laten zien (6-9). Bovendien geven vele recente handboeken en artikelen, steunend op aanwezig fundamenteel en experimenteel onderzoek, het belang aan van het specificiteitsprincipe en

daarmee het taakspecifiek spierversterken zodra dit enigszins mogelijk is in de praktijk (10-20). Het bovenstaande is in tegenspraak met Brantens bewering dat “functioneel spierversterken” steunt op een beperkt theoretisch kader en enkel negatieve evidentie laat zien voor de kwetsbare verpleeghuisdoelgroep (1).

Best of Second Best? De geïsoleerde vorm van spierversterken is effectief gebleken en redelijk evidence based en heeft bovendien een valide theoretische onderbouwing voor zeer kwetsbare ouderen aldus John (1). Helemaal mee eens, zeker voor ouderen in de zeer laag belastbare fase! Branten wederom samengevat: de nadruk op specificiteit door meer functioneel spier te versterken komt uit de sport en revalidatie, maar deze theorieën gaan kennelijk niet op bij de laagbelastbare kwetsbare ouderen daar in de praktijk geïsoleerd spierversterken zijn vertaalslag naar functionele behandelwinst laat zien (1). Het is een feit dat niet-functioneel geïsoleerd spierversterken zijn vertaalslag laat zien naar functionele behandelwinst bij de laag belastbare oudere in de praktijk. Uiteraard is het zo dat als de kracht dusdanig is afgenomen dat zelfs de aangepaste activiteit niet meer uitvoerbaar is, er door geïsoleerd spierversterken een moment aanbreekt waarbij de opgebouwde kracht een waarde gaat bereiken waardoor de aangepaste activiteit weer mogelijk wordt zodat een coördinatiepatroon als het

17

Ingezonden ware uit het niets lijkt te verschijnen. Helemaal mee eens, maar dit vormt nog geen bewijs voor het niet effectief zijn van taakspecifiek spierversterken bij de kwetsbare oudere in de praktijk. Daar moet nu juist nodig fundamenteel en vergelijkend experimenteel onderzoek op worden ingezet, zoals met de hierboven beschreven studie een aanvang mee blijkt te zijn gemaakt. Daarna kunnen we pas uitspraken doen over ‘best practice’ en ‘second best’. Bovendien, als de indruk is gewekt dat functioneel spierversterken bij laagbelastbare ouderen slechts theorie is, dan haast ik me om niet onvermeld te laten dat het taakspecifiek spierversterken waar mogelijk natuurlijk uitgevoerd wordt in de praktijk en uiteraard effecten van belang laat zien. Het is een prettige gewaarwording dat hier niet een alleen op de wereld handelswijze in wordt aangenomen gelet op de enthousiaste reactie van Jan van de Rakt (5).

Topkrachtsporters! Het artikel beperkte zich voornamelijk op de onderbouwing van de theorie. Bij deze onderbouwing wordt inderdaad gebruik gemaakt van een artikel van Riezebos (4) waarin krachtsporters als voorbeeld worden gebruikt om een algemeen principe bij bewegingshandelingen te illustreren, namelijk dat de mate van kracht die door de verschillende spieren bij een bewegingshandeling over verschillende betrokken gewrichten wordt ingezet - zelfs bij een

18

uitgesproken krachthandeling zoals bij het gewichtheffen - niet ongebreideld kan worden ingezet, maar nauwlettend wordt gedicteerd door de gewenste richting van de bewegende lichaamsdelen teneinde het bewegingsdoel te bereiken (1). De spierkrachten rond gewrichten moeten in zeer specifieke verhoudingen bij bewegingshandelingen worden gegenereerd ten einde een succesbeweging naar het voor ogen staande doel te bewerkstelligen. Dit principe geldt evenzeer voor de “opgepompte krachtsporter” die een zwaar gewicht trekt als voor de gedeconditioneerde, kwetsbare oudere die tracht uit zijn stoel te komen. Daarmee wordt het gebruikmaken van verwijzing naar dit artikel legitiem geacht. Ten overvloede citeer ik Riezebos nogmaals: ‘Het “richten van krachten”, overeenkomend het bewegingsdoel, blijkt een dwingende eis. Dat geldt natuurlijk niet alleen voor het hier als voorbeeld gebruikte gewichtheffen, maar voor iedere tak van sport en voor iedere handeling in het dagelijks leven’ (4).

Universum of Multiversum? Bewoont de topkrachtsporter die een zwaar gewicht trekt bovendien een ander universum (1), waar andere wetmatigheden gelden, dan de kwetsbare oudere die zijn maximaalkracht moet aanspreken bij het opstaan uit de stoel? Anders gesteld: is de kwetsbare verpleeghuispatiënt, die een bewegingshandeling verricht op de grens van zijn kunnen, eigenlijk ook niet

bezig met “topkrachtsport”? Jazeker, deze verpleeghuispatiënt die met al zijn kracht tracht op te staan uit zijn stoel is ook een gewichtheffer- weliswaar één die meer dan genoeg heeft aan zijn eigen lichaamsgewicht - maar die gezien de omstandigheden ook een topkrachtprestatie levert die eveneens een gouden medaille verdient. Beiden functioneren op of zelfs over de grens van de mogelijke spierbelasting-belastbaarheid en worden geconfronteerd met een analoog probleem, namelijk het in beweging zetten van een massa met behulp van het maximaal inzetten van aanwezige spierkrachten teneinde het bewegingsdoel te bereiken. Het is heel goed mogelijk dat bij beiden het gewenste bewegingsdoel niet wordt behaald door het feit dat dit verhinderd wordt door (een) bepaalde zwakke schakel(s) binnen de keten. Het is zowel de kunde van de toptrainer bij de krachttopsporter als de kunde van de therapeut bij de kwetsbare oudere deze zwakke schakel(s) binnen de beweging te onderkennen om deze vervolgens binnen een gerichte functionele oefenvorm met voldoende intensiteit aan te spreken, met als doel deze zwakke schakel(s) en daarmee de bewegingshandeling op een hoger niveau te krijgen, zodat na verloop van enige trainingstijd uiteindelijk het gewenste bewegingsdoel alsnog kan worden behaald. Dus beiden bewonen hetzelfde universum alleen bezetten ze de uitersten van een continuüm.


Ingezonden Gestuurde Coördinatie Tenslotte stelt John dat het voorschrijven van een bepaalde wijze van uitvoeren van de bewegingshandeling door de therapeut niet zinvol lijkt daar de patiënt in de praktijk toch automatisch zijn meest efficiënte coördinatievorm gegeven de omstandigheden zal uitvoeren (1). Over het algemeen ben ik het daar helemaal mee eens! De op de door de therapeut voorgeschreven wijze van opstaan uit de stoel bij het functioneel spierversterken in het voorbeeld (2), werd niet gedaan om de patiënt in een van buitenaf opgelegd coördinatief harnas te persen, maar om juist die spieren daadwerkelijk aan te spreken die getraind moeten worden. De voorgeschreven coördinatie bij het opstaan moet de oefenbelasting op de zwakke schakel in de keten lokaliseren zodat compensatie wordt verhinderd. Bovendien legt Jan van der Rakt in zijn reactie duidelijk uit dat door individuele analyse van het opstaan de therapeut tot het inzicht kan komen de externe omgeving bij het opstaan te moeten veranderen waardoor de patiënt door compensatie van de bovenste romp wel tot een bewegingsresultaat in staat blijkt te zijn (5). De therapeut kiest met zijn kennis van de mogelijkheden van de patiënt dus bewust voor een andere coördinatieve wijze van opstaan door hier een optimale omgeving voor te creëren. Vanuit dit concrete bewegingssucces kan een start gemaakt worden met taakspecifiek spiertrainen, waarbij compensaties worden teruggedrongen en de meer zwakkere schakels


worden aangesproken. De patiënt vindt deze wat meer complexe bewegingsoplossingen over het algemeen niet zo snel automatisch maar moet naar deze meer resultaatopbrengende bewegingsoplossingen gestuurd worden. Creatief inzicht van de therapeut is hierbij van groot belang.

Weerbarstigheid van de praktijk Tenslotte zou ik een bewezen effectieve interventie bij een doelgroep ook niet verlaten (1), tenzij een andere interventie effectiever blijkt te zijn. Hierbij zou het best zo kunnen zijn dat in een vroege fase van het proces bij de doelgroep het geïsoleerd spierversterken superieur is, maar dat in een latere fase van het proces het taakspecifieke spierversterken bij de doelgroep meerwaarde heeft op functioneel niveau. De praktijk is zo te zien niet zo rechtlijnig en inderdaad weerbarstig. Deze weerbarstigheid van de praktijk is nog geen reden om de waarde van theorieën te diskwalificeren. De pluriforme praktijk vraagt wel dat de theorieën apart getoetst worden bij de bestaande diversiteiten. De waarde van theorieën, die de realiteit toenemend weten te naderen, ligt in het geven van inzicht en het genereren van voorspellingen die in een experiment bevestigd kunnen worden. Zodoende komen we steeds dichter en sneller bij de waarheid van de inderdaad complexe pluriforme realiteit om vervolgens met deze bagage op zak het handelen te perfectioneren en waar no-

dig vanwege de diversiteit te variëren. Dit is een stevig fundament van wetenschap bedrijven. Daar moet de (geriatrie)fysiotherapie zich maar stevig aan vast blijven houden om het vak niet in een te bonte verzameling van te veel uiteenlopende trial-and-error-praktijken terug te laten vallen. De patiënt heeft tenslotte recht op een kwalitatief hoogwaardige behandeling en dat is nu eenmaal die behandeling die steunt op best Evidence Based Practice. Die “best evidence” blijft een voortdurende zoektocht die aan verandering onderhevig kan zijn en daarmee door de tijd kan evolueren. Flexibele adaptatie is de mogelijkheid tot aanpassen in de gewenste richtingen. Zo te zien is deze eigenschap ook essentieel voor het behandelen in de fysiotherapie. Jan en John hartelijk bedankt voor de reacties die zeker inspirerend zijn geweest voor de nodige geestelijke arbeid. André de Gier Geriatriefysiotherapeut

Literatuur 1)Branten, J. Reactie op het artikel van André de Gier door John Branten. Fysiotherapie & Ouderenzorg, jaargang 21, nr. 3, oktober 2007: 34 -36. 2) De Gier, A.A. Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleerde spierkrachttraining bij de kwetsbare verpleeghuispatiënt. Fysiotherapie & Ouderenzorg, jaargang 21, nummer 3, oktober 2007: 24-32.

19

Ingezonden 3) Olivetti, L., Schurr, K., Sherington, C., Wallbank, G., Pamphlett, P., Kwan, M.M., Herbert, R.D., War Memorial Hospital. A novel weight-bearing strengthening program during rehabilitation of older people is feasible and improves standing up more than a non-weight-bearing strengthening program; a randomised trial. Australian Journal of Physiotherapy, 2007, volume 53, nr. 3: 147-153 ( ISSN: 0004-9514). 4) Riezebos, C., Gewichtheffen: kracht en coördinatie. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 23e jaargang 2005, no.5: 259-290. 5) Van de Rakt, J., Spierkrachttraining, reactie van Jan van de Rakt. Fysiotherapie & Ouderenzorg, jaargang 21, nr. 3, oktober 2007: 33-34. 6) Drabsch, T., Lovenfusse, J., Fowler, V., Adams, R., Drabsch, P., Effects of task-specific training on walking and sit-to-stand after total hip replacement. Australian Journal of Physiotherapy, 1998, volume 44, no.3. 7) Rosendahl, E., Lindelof, N., Littbrand, H., Yifter-Lindgren, E., Lundin-Olsson, L., Haglin, L., Gustafson, Y., Nyberg, L., High-intensity functional exercise program and protein-enriched supplement for older persons dependent in activities of daily life; a randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 2007, Volume 52: 105-113. 8) Sherrington, C., Lord, S.R., Herbert, R.D., A randomised trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability in inpatients after hip fracture. Australian Journal of Physiotherapy, 2003, volume 49: 15-21. 9) Hara, T., Shimada, T., Effects of Exer-

20

cise on the Improvement of the Physical Functions of the Elderly. J. Phys. Ther. Sci., 2007, volume 19, nr.1. 10) Hopman-Rock, M., Jongert, T., De Vreede, P., Functionele training versus krachttraining bij ouderen. Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie, 2007: 135-147. 11) Carr, J.H., Sherperd, R.B., Stroke rehabilitation, Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill, First Edition. Chapter 4: Standing up and Sitting down. Chapter 7: Strength training and Physical conditioning. Elsevier Limited, 2003. 12) Shumway-Cook, A., Woollacott, M.H., Motor Control , Theory and Practical applications. Section Ш, Chapter 15: Clinical Management of the Patient with a Mobility Disorder, Task-Oriented Approach: 425-445. Lippincott Williams & Wilkins, Second Edition, 2001. 13) Nitz, J.C., Hourigan, S.R., Physiotherapy Practice in Residential Aged Care. Chapter 6: Managing problems encountered in immobile or barely mobile residents. Chapter 11: Exercise prescription in residential aged care facilities. Butterworth Heinemann, 2004. 14) De Morree, J.J., Jongert, M.W.A., Van der Poel, G., Inspanningsfysiologie, Oefentherapie en Training. Hoofdstuk 3: Spierwerking bij Inspanning. Hoofdstuk 11.22: Trainingsleer. Specificiteit. Hoofdstuk 12.3: Richtlijnen voor het trainen van kracht. Hoofdstuk 12.5.1: Vaststellen en analyseren van te trainen vaardigheden. Hoofdstuk 12.5.2: Vertaling in een functionele oefenvorm. Hoofdstuk 15.13: Effecten van krachttraining. Hoofdstuk 15.9: Trainen met ouderen. Bohn Stafleu

Van Loghum, 2006. 15) O’Sullivan, S., Schmitz, T.J., Physical Rehabilitation. Chapter 13: Strategies to Improve Motor Function; 492-494. Chapter 14: Locomotor Training. F.A. Davis Company, Fifth Edition, 2007. 16) Van der Berg, F., Toegepaste Fysiologie 3: Therapie, Training en Tests. Hoofdstuk 1.6.1: Training in de fysiotherapie 71-81. Hoofdstuk 1.6.3. Krachttraining bij revalidatie: 90-113. Lemma BV, 2003. 17) Mulder, T., De geboren aanpasser. Over beweging, bewustzijn en gedrag. Hoofdstuk 9: Herstel en Leren. Uitgeverij Contact, Amsterdam/Antwerpen, 2001. 18) Riezebos, C., Sportprestaties: lichaamsbouw en training. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 24e jaargang, 2006, nr.3: 105-136. 19) Riezebos, C., Squat en Legpress; Lenigheid en Krachtrichting. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang, 2007, nr.1: 17-42. 20) Riezebos, C., Het Richten van Krachten. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 20e jaargang, 2002, nr. 1: 18-41.


Ingezonden Geïsoleerde versus functionele krachttraining in de verpleeghuisdoelgroep Op de eerste plaats wil ik André de Gier bedanken voor zijn bevlogen geschreven en uitgebreide bijdrage aan onze discussie. Het doet mij goed te merken dat het gesprek nu niet meer gaat over de zin van krachttraining bij kwetsbare ouderen, maar meer gaat over de wijze waarop je krachttraining het best kan uitvoeren. De Gier geeft de voorkeur aan functionele trainingsvormen waarbij bijvoorbeeld het lichaamsgewicht wordt gedragen. In een voor-functionele fase zou geïsoleerde krachttraining een rol kunnen spelen. Als er door deze training functionele winst ontstaat stelt André dat men het beste kan overgegaan naar functionelere vormen van krachttraining. Mijn standpunt is feitelijk hetzelfde. André en ik verschillen echter van mening bij welk functioneel niveau functionele training (voor de cliënt) uitvoerbaar is en (een beter) resultaat gaat opleveren. Naar mijn mening is deze functionele vorm van training voor de verpleeghuispopulatie te zwaar, in verband met de beperkte belastbaarheid van de verpleeghuisdoelgroep. Zeker de cliënten van een afdeling fysiotherapie zullen in mijn ogen de vereiste graad van fitheid niet hebben. Zo gesteld is ons verschil van mening eigenlijk niet zo groot, het gaat slechts om


een doelgroepbepaling. In zijn reactie haalt André een recent verschenen Australisch artikel van Olivetti aan. In dit artikel worden twee vormen van krachttraining vergeleken. De geïsoleerde vorm, waarbij met pulley’s of andere apparaten wordt gewerkt en een functionelere vorm van krachttraining. Volgens dit artikel presteert na 2 (!!) weken de functionele groep beter op 3 van de 16 uitkomstvariabelen, namelijk minimale stoelhoogte (waaruit men zonder handen nog kon opstaan) en knie-extensie van het sterkere en zwakkere been. Voorwaar een mooi resultaat. In mijn reactie in de vorige F&O heb ik geschreven dat de evidence based literatuur laat zien dat dergelijke functionelere vormen van training een goed resultaat geven bij beter functionerende groepen. Bij het beoordelen van artikelen binnen deze doelgroep met betrekking tot functionele trainingsvormen, is het ook altijd van belang om goed naar het functionele niveau van de experimentele groep te kijken. Dit is mede van belang omdat frailty een zeer breed begrip is. Het artikel van Linda Fried, die ‘frailty’ als eerste goed heeft beschreven, laat zien dat ongeveer 75% van de frailty-groep niet of nauwelijks beperkt is en daarnaast tevreden is over de gezondheid (1). Ouderen kunnen dus, alhoewel fragiel, nog redelijk fit zijn. Het onderzoek van Olivetti is op dit

punt niet transparant. Het motorische niveau van de groep is slecht beschreven. Op basis van de opsomming van de aandoeningen concludeert De Gier dat het wel cliënten op een verpleeghuisniveau zullen zijn. De aandoeningen komen inderdaad overeen, maar het motorische niveau van de proefpersonen blijft onduidelijk. De setting van het onderzoek is een ziekenhuis. De onderzoeksduur werd door de onderzoekers op slechts 2 weken gesteld in verband met de korte opnameduur. De proefpersonen volgden een fors oefenprogramma, dat in twee weken bij beide groepen tot een duidelijke verbetering leidde, waarbij de functionele groep er, zoals gezegd, meer op vooruit ging. In de inclusiecriteria van het onderzoek wordt onder andere vermeld dat men niet uit een 35 cm. hoge stoel zonder gebruik van de handen mocht kunnen opstaan. Een 35 cm. hoge stoel is ongeveer zo hoog als een lage bank. Een gewone stoel is ongeveer 42 cm. hoog. De cliënten die bij onze afdeling fysiotherapie terecht komen kunnen (bij aanvang van de behandeling) over het algemeen met gebruik van handen niet uit een stoel komen van 42 cm. Al deze feiten op een rij (de ziekenhuisomgeving, de korte revalidatieduur met een forse functionele winst en het functioneel moeilijke afkappunt in de inclusiecriteria) geven mij het gevoel dat de onderzoeksdoelgroep een relatief fitte groep ouderen is, die voor een bepaald probleem in een ziekenhuis terecht komt en daar het vermogen heeft om snel te revalideren om

21

Ingezonden met ontslag te gaan. De stoelhoogte is in dit kader een interessant gegeven. In de F&O van oktober 2007 schrijft Nynke Schouwenaars een artikel over een effectieve behandeling (Nordic Walking) bij verzorgingshuisbewoners (2). Als exclusiecriterium gebruikt ze onder andere fragiliteit. Ze definieert fragiliteit als het onvermogen om zonder handen uit een stoel op te kunnen staan. De op deze wijze als fragiel gedefinieerde proefpersonen nemen geen deel aan het onderzoek omdat de auteur er van uit gaat dat deze groep te weinig belastbaar is. Bij de vaststelling van fragiliteit en de ondergrens voor zinnig funtioneel trainen baseert ze zich op de publicatie van Marjan Faber in de Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (3). Dan nog een ander punt. André de Gier stelt dat je door functionele vormen van krachttraining via door de behandelaar voorgeschreven coördinatie, de oefenbelasting kunt leggen op de zwakke schakel in de keten. In theorie zou dat heel goed kunnen. Lastig is wel dat bij werken in ketens normaal gesproken de biarticulaire spieren krachten van centraal naar perifeer kunnen verplaatsen. Bij het opstaan ondersteunt de forse gluteus maximus knie-extensie, door de rectus femoris te verlengen over de heup. Zonder verdere concentrische aanspanning kan de rectus dan de knie mee strekken. Binnen ketentraining kan de zwakke spier gemaskeerd worden door een sterke

22

biarticulaire buurman. Wij hebben eerder een dergelijk fenomeen opgemerkt tijdens een onderzoek naar krachtraining in een keten met een Theravital. Wij moesten daar concluderen dat de verzwakte quadriceps in de keten onvoldoende werd belast om in kracht te stijgen (terwijl de keten op 10RM niveau trainde!). Eén van de conclusies van dit onderzoek was dat geïsoleerde vormen van krachttraining mogelijk effectiever zijn dan meer functionelere vormen (let wel, bij de verpleeghuisdoelgroep), omdat de oefenintensiteit van de spier beter te controleren is (4).

fitheid, gebruik van loophulpmiddelen en valincidentie bij bewoners van een verzorgingshuis en aanleunwoningen. Fysiotherapie en Ouderenzorg, okt. 2007, 44-49. 3. Faber, M.J., Bosscher, R.J., Chin a Paw, M.J., van Wieringen, P.C. Effects of excercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: a multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. Juli 2006; 87 (7): 885-896. 4. Branten, J., Leygraaff, C., Huybregts, P. Strengthtraining: the use of the Theravital for treatment of gaitproblems in extended care patients. Interdevisional Review, 2006, Jan-feb (1) 27-33.

André de Gier heeft helemaal gelijk als hij stelt dat het vorderende inzicht van de wetenschap een behandeling op basis van theorie kan omzetten in een bewezen effectieve behandeling. Helaas, voor ons vak, is de laatste jaren meestal het omgekeerde het geval. Het blijft zaaks ons te behoeden voor theoretisch wishful thinking. John Branten Geriatriefysiotherapeut Nijmegen

Literatuur 1. Fried, L.P., Tangen, C.M., Walston, J., Newman, A.B., Hirsch, C. Gottdiener, J., Seeman, T., Tracy, R., Kop, W.J., Burke, G., McBurnie, M.A.; Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Bio Sci Med Sci. 2001 Mar; 56 (3): M1 46-56. 2. Schouwenaars, N. Effect van Nordic Walking op kwaliteit van leven, fysieke


Het Consultatiebureau voor Ouderen, een opkomend fenomeen Interview door Walter Hanssen Geraldine, kun je jezelf introduceren? Ik ben Geraldine Visser, sociaal gerontoloog en werkzaam bij Vilans. Vilans is het landelijke kenniscentrum voor de zorg en ondersteuning van mensen die een langdurige zorg- of hulpvraag hebben. Binnen Vilans werk ik voor het Kenniscentrum Ouderen. Sinds 2004 is het KCO het fenomeen Consultatiebureau voor Ouderen gaan volgen en bestuderen. Het KCO heeft de volgende activiteiten en publicaties uitgevoerd en geschreven: 2004: Expertmeeting bij het eerste CbO in Leiden (Stichting Thuiszorg Groot Rijnland) 2005: Inventarisatie van vijftien initiatieven van CbO’s (rapport) 2005: landelijke bijeenkomst over het CbO 2006: vanwege grote belangstelling een tweede landelijke bijeenkomst over het CbO 2006: oprichting en ondersteuning van het landelijke platform CbO 2007: uitvoering van het project “Een model voor het consultatiebureau voor ouderen in Limburg” voor de Provincie Limburg. In dit project is een draagvlakinventarisatie gedaan over het CbO onder belangrijke

Het Consultatiebureau voor Ouderen (CbO) is een opkomend verschijnsel in de gezondheidszorg. Het is een periodieke vorm van preventieve zorg voor ouderen vanaf 50 jaar, waarbij de ouderen via een integrale benadering worden gescreend door een consulent. Hierbij worden gezondheidsrisico’s opgespoord, worden ouderen geïnformeerd over gezond en actief ouder worden en wordt hen zonodig de weg gewezen in het woud aan voorzieningen die er voor hen zijn. Geraldine Visser houdt zich al sinds 2004 bezig met het vormgeven van het CbO. Een interview met iemand die ons alles kan vertellen over het fenomeen CbO.

veldpartijen. Daarna is samen met het veld gewerkt aan de invulling van het Limburgse model. Hierbij is gekeken naar de landelijke ontwikkelingen. In Limburg kiest men voor de naam “Centra voor gezond leven” om het levensloopperspectief te accentueren. Wat versta je onder ‘het fenomeen’ CbO?

Geraldine Visser is sociaal gerontoloog en is werkzaam bij het Kenniscentrum Ouderen, onderdeel van Vilans, dé Nederlandse kennisorganisatie voor de langdurige zorg. Correspondentie: Vilans, Postbus 8228, 3503 RE Utrecht, [email protected].


Een consultatiebureau voor ouderen is een periodieke vorm van preventieve zorg voor ouderen vanaf 50 jaar, waarbij naar de oudere als geheel gekeken wordt: naar fysieke gezondheid, leefstijl, sociaal, emotioneel, psychisch en cognitief functioneren. Oftewel preventie op maat vanuit een integrale of holistische benadering.

23

Het consultatiebureau voor ouderen behandelt zelf niet, maar signaleert risico’s, informeert ouderen over gezond en actief ouder worden en wijst ouderen zo nodig de weg in het woud aan voorzieningen die er voor hen zijn. Wij spreken overigens bij voorkeur over de functie van het CbO, omdat het woord consultatiebureau, vooral door de toevoeging ‘bureau’, al snel verwijst naar een fysieke plek, terwijl er in Nederland verschillende verschijningsvormen bestaan, waaronder een huisbezoek- en een busvariant, naast preventieve zorg voor ouderen in wijkgebouwen van de thuiszorg, ruimtes van stichting welzijn ouderen en in gezondheidscentra. Er bestaan verschillende namen voor deze functie, zoals periodieke controle gezondheid senioren, seniorenspreekuur, consultatiebureau voor senioren of preventief gezondheidsonderzoek. Welke functie heeft het CbO dan? De functie van een CbO kun je weergeven met de volgende afkorting: K-LIPPZO. Dit staat voor Klantgerichte, Laagdrempelige, Integrale en Periodieke Preventieve Zorg voor Ouderen. • Klantgericht: in een contact heeft de consulent voldoende tijd om met de klant te spreken over alle

“…het CbO behandelt zelf niet, maar signaleert risico’s, informeert ouderen over gezond en actief ouder worden…”

vragen over gezond en prettig oud worden. Op maat krijgt hij of zij dan een advies, kortom er is sprake van een individuele aanpak. • Laagdrempelig: het CbO wordt dichtbij ouderen aangeboden in een prettige, gemakkelijk toegankelijke omgeving. • Integrale of multidimensionale aanpak: bij het ouder worden raken fysiek, psychisch en sociaal functioneren steeds sterker met elkaar verweven. Unidimensionale of thematische preventieve inter-

24

venties (zoals diabetespreventie of valpreventie) zijn niet toereikend voor deze doelgroep. Preventieve zorg voor ouderen moet vanuit een integrale benadering georganiseerd worden. Het CbO doet dit. Het uitgangspunt is dat een goede gezondheid een middel is om kwaliteit van leven te kunnen ervaren en deel te nemen aan de samenleving. • Periodiek of systematisch: om ouderen zo goed mogelijk te adviseren over gezond en actief ouder worden en gedragsverandering te stimuleren, is een systematische of periodieke vorm van preventie nodig. Door de periodieke controles van het CbO kan de gezondheidssituatie van ouderen gevolgd worden en kan nagegaan worden of ouderen de adviezen opvolgen. Je beschrijft het CbO-model zoals jij dat (mede) bedacht en opgezet hebt in de provincie Limburg terwijl je ook aangeeft dat er andere vormen bestaan. Ik kan me voorstellen dat het gevaar bestaat dat overal het wiel op dit terrein opnieuw wordt uitgevonden. Bestaat er geen landelijke richtlijn op dit gebied? Om te voorkomen dat iedereen het wiel opnieuw moet uitvinden en iedereen op een verschillende manier een consultatiebureau voor ouderen kan aanbieden, hebben we het idee opgevat om een platform op te richten om toe te werken naar één visie en standaard voor het CbO. Het veld wilde hier graag aan mee werken, dus zowel bestaande consultatiebureaus voor ouderen die door thuiszorg en GGD worden uitgevoerd als organisaties die geïnteresseerd waren in het CbO (waaronder de doelgroep zelf (via ouderenbond), gemeente, geriaters, onderzoekers, stichting welzijn ouderen, ouderenzorginstelling) hebben ruim een jaar lang samengewerkt aan een visiedocument en werkmethodiek (januari 2008 klaar). Hiermee hopen we dat organisaties deze als handleiding gebruiken, zodat er meer eenheid ontstaat en zoveel mogelijk kwaliteit wordt nagestreefd.


Als het visiedocument in januari klaar is, zit de taak van het platform er dan op of is er voorzien in een traject waarin de CbO-visie en -standaard in het werkveld wordt geïmplementeerd? Over het vervolg van het platform moeten we nog nadenken. Maar we gaan volgend jaar wel aan de slag om met belangrijke mogelijke financierende partijen te praten.

“…het CbO is vooral gericht op de mogelijkheden van mensen, de beschikbaarheid van hulpbronnen en het nemen van de eigen verantwoordelijkheid…”

Terug naar het CbO zelf, wat voor mij toch een beetje een abstract begrip blijft. Hoe ziet een contact van een oudere bij het CbO er concreet uit? Concreet kan het er zo uit zien. Een oudere meldt zich aan voor het consultatiebureau voor ouderen. Deze krijgt een vragenlijst die hij of zij vooraf invult en meeneemt naar het consult. Dit consult, dat ongeveer een uur duurt, bestaat uit het doornemen van die vragenlijst en enkele testen. Op basis van de uitkomsten geeft de consulent een advies, bijvoorbeeld over gezonder eten, meer bewegen en concreet waar ze dat kunnen doen, of als het een mantelzorger betreft om steun te zoeken bij een steunpunt mantelzorg of om vrijwilligerswerk te gaan doen voor een zinvolle dagbesteding of om een ‘in-de-put-uit-de-put cursus’ (een bewezen effectieve cursus tegen depressiviteit) te gaan volgen. En soms verwijst ze naar de huisarts, audicien, opticien, diëtist, GGZ-instelling etc. De consulent stemt dan ook met de oudere af wanneer het vervolgconsult zal plaatsvinden. Tijdens dat vervolgconsult wordt wederom de vragenlijst afgenomen en testen gedaan, maar vraagt de consulent ook in hoeverre de oudere de adviezen heeft opgevolgd.


Waar wordt precies naar gekeken bij een CbO-consult? Het CbO heeft geen eenzijdige medische focus, maar is vooral gericht op de mogelijkheden van mensen, beschikbaarheid van hulpbronnen (inkomen, sociaal netwerk, mantelzorg, zelfzorgvermogen en mobiliteit) en het nemen van de eigen verantwoordelijkheid. Naast de beschermende factoren is het uiteraard zinvol om in kaart te brengen welke factoren belemmeren dat mensen prettig en gezond ouder worden. Daarmee kan de consulent de oudere goed en op maat adviseren over de stappen die hij of zij moet nemen en welke hulpbronnen hij of zij daarvoor kan aanspreken. Risicofactoren zijn te onderscheiden in vijf groepen: Leefstijl: bijvoorbeeld voeding/vocht, overgewicht (BMI), mate van beweging Fysiek functioneren: bijvoorbeeld chronische ziekten, hoge bloeddruk, bloedsuikerspiegel, cholesterol, valrisico, visus, gehoor, medicijngebruik, diabetes, mobiliteit Psychisch functioneren: bijvoorbeeld vergeetachtigheid, dementie, depressie, stemmingsklachten, verslaving Sociaal functioneren: bijvoorbeeld klein sociaal netwerk, mantelzorgproblemen, lage sociaal economische status Spiritueel functioneren: bijvoorbeeld zingevingsproblemen. Wie bepaalt waar ouderen op gescreend worden bij het CbO? Op dit moment is er (nog) geen landelijke organisatie die kwaliteitscriteria bepaalt of oplegt. Zoals ik eerder al vertelde is het Landelijke Platform CbO bezig met een visie- en werkdocument. De bedoeling van dit document is dat het een handreiking biedt aan organisaties die willen starten met een CbO, maar ook een advies is aan bestaande initiatieven om aan te haken bij de geadviseerde werkwijze. Het Platform adviseert het veld dringend om deze handreiking te gebruiken om zo meer uniformiteit te creëren. Dat biedt tevens de mogelijkheid om gedegen onderzoek te doen naar de effecten van het CbO.

25

Moet je bij elke oudere naar al die aspecten kijken? Niet elke oudere hoeft alle vragen te beantwoorden en alle aspecten te bespreken. Veelal zal een vijftiger minder gezondheidsproblemen ervaren dan een zeventiger. Bij een jonge oudere is het vooral zinvol om naar leefstijl en maatschappelijke participatie te kijken, terwijl de oudere oudere op meer gezondheidsaspecten gescreend zou moeten worden en vooral ook op de kwaliteit van leven. Heel belangrijk is dat de consulent een rugzak vol kennis, vaardigheden en ervaring heeft en een goede filter kan hanteren voor het type vragen dat ze stelt. Geen enkele oudere is hetzelfde en de kalenderleeftijd is veelal geen goede indicator voor de mate van kwetsbaarheid. Is het niet zo dat het CbO alleen maar gezonde ouderen uit de midden- en hoge SESgroepen trekt, terwijl ouderen uit de lagere sociaaleconomische klassen meer gezondheidsrisico’s lopen? Dat hangt af van de manier van werven. Via de gebruikelijke wervingsmethoden (lokale huis-aan-huisblaadjes of lokale radio/tv) zul je inderdaad voornamelijk de “vitale en midden en hogere SES-ouderen” trekken. Bij meer proactieve of outreachende vormen van werving zullen CbO’s ook lagere SES-groepen en andere risicogroepen bereiken. Dat betekent dat consulenten veel naar de ouderen toe moeten om risicogroepen te bereiken: naar bijeenkomsten van ouderenbonden, huiskamerbijeenkomsten van Turkse en Marokkaanse vrouwen en mannen, naar de imam, naar verzorgingshuizen, naar wijkcentra etc. Overigens blijkt uit een onderzoek van het CbO in Dongen dat ook bij hogere SES-ouderen de nodige gezondheidsproblemen opgespoord worden, zoals verhoogde bloeddruk, overgewicht, verminderde visus en eenzaamheid (1). Dat maakt duidelijk dat ook die hogere SES-groep niet aan hun lot overgelaten moet worden. Is het niet de verantwoordelijkheid van de oudere zelf om te letten op gezond leven en gezond ouder worden? Blijkbaar kunnen wij die verantwoordelijkheid als sa-

26

menleving niet in voldoende mate aan. Uit onderzoek van LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam) blijkt bijvoorbeeld dat 55-plussers van nu ongezonder leven dan de 55-plussers van tien jaar geleden. Ouderen eten ongezonder, bewegen minder en vooral vrouwen roken meer (2). De maatschappij wordt geconfronteerd met een flinke vergrijzing. De kosten voor de gezondheidszorg zullen volgens economen gaan stijgen. Investeren in preventie kan in een aantal gevallen zeker kostenbesparend zijn. Maar we moeten ons niet blind staren op gezondheids-

“…heel belangrijk is dat de consulent een rugzak vol kennis, vaardigheden en ervaring heeft en een goede filter kan hanteren voor het type vragen dat ze stelt…”

winst en kostenbesparingen. In sommige situaties kan effectieve preventie duurder zijn omdat mensen langer leven en aan het einde van het leven alsnog geconfronteerd worden met ziektes. Andere indicatoren zoals het bevorderen van kwaliteit van leven, het behoud van eigen regie en uitstel van opnames in ziekenhuizen of verpleeghuizen zouden meegenomen moeten worden in de analyses naar de effecten van preventies en niet alleen op de gerealiseerde gezondheidswinst en KEA’s (kosteneffectiviteitsanalyses). Focust het CbO niet teveel op gezondheid? De vraag is wat we onder gezondheid verstaan. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO vindt gezondheid méér dan de afwezigheid van ziekte of beperking. Het is een situatie van volledig fysiek, mentaal en sociaal welbevinden. Dit is een integrale benadering waarbij wordt gekeken naar het welbevinden of kwaliteit van leven van de mens in zijn geheel op alle verschillende levensdomeinen. In Nederland, zo stelt professor Klamer, spreken we over gezondheidszorg in termen van artsen, ziekenhui-


zen en behandeling, over ziekte dus (3). Gezondheidszorg is daarom een eufemisme, het gaat over ziektezorg. Hij pleit voor een ommekeer in het denken over gezondheidszorg. Het doel moet niet zijn om mensen te genezen van hun ziektes en aandoeningen, maar om ervoor te zorgen dat we gezond, goed en prettig kunnen leven. Het uitgangspunt voor de functie van het CbO sluit op deze gedachte aan. Een goede gezondheid is een middel om kwaliteit van leven te ervaren en deel te nemen aan de samenleving en moet niet een doel op zichzelf zijn. Het CbO benadrukt juist het belang van een integrale of holistische benadering van leefstijl, lichamelijk, geestelijk, cognitief en sociaal functioneren. Het kijkt bijvoorbeeld naar overgewicht, mobiliteit, drankgebruik, geheugen, sociaal netwerk, eenzaamheid, overbelasting door mantelzorg en nog veel meer. Bij het ouder worden raken al die terreinen steeds sterker met elkaar verweven. De consulent screent zorgvuldig waarover ze het beste kan adviseren. Maakt het CbO mensen onnodig bang door het screenen op allerlei gezondheidsaspecten en leidt het tot een toename van medicalisering? Het CbO biedt met de integrale benadering tegenwicht tegen commerciële gezondheidscontroles, health checks, total bodyscans en bloedonderzoek. Bij deze initiatieven wordt eenzijdig naar de fysieke gezondheid gekeken en lopen mensen veel kans op foutpositieve uitkomsten. Bovendien ondergaan mensen over het algemeen maar één keer zo’n gezondheidscheck en krijgen ze weinig gerichte begeleiding en adviezen. Het CbO biedt een systeem met follow-ups. Mensen komen herhaaldelijk langs en de adviesopvolging wordt bekeken en besproken. Hebben ouderen wel behoefte aan een CbO? Bij een groot deel van de initiatieven die het Kenniscentrum Ouderen in 2005 bestudeerd heeft, waren ouderen zelf initiatiefnemer voor de totstandkoming van een consultatiebureau voor ouderen. Vaak betrof het een initiatief van vertegenwoordigers van cliëntenraden of lokale afdelingen van ouderenbonden. Deze vertegenwoordigers vonden het belangrijk dat ouderen in hun regio met vragen over gezond en prettig ouder


worden op een herkenbare plek terecht zouden kunnen bij een kwalitatief goede, laagdrempelige voorziening. Veel ouderen zijn en/of worden tegenwoordig steeds mondiger en assertiever en hebben behoefte aan informatie en uitleg. Is wéér een nieuwe voorziening voor ouderen niet verwarrend? Zien zij door de bomen het bos nog wel? Het CbO is een laagdrempelige voorziening die een aanvulling is op het bestaande. Ouderen kunnen daar aankloppen en het kan ze juist inzicht geven in het bos. Het besef dat men ergens kan aankloppen geeft ouderen vaak rust. Zeker als het CbO samenwerkt met het WMO-loket zal het bos steeds overzichtelijker worden. Je zou het CbO kunnen zien als een TomTom, een navigatiesysteem met GPS, die problemen op het terrein van leefstijl, fysiek, psychisch en sociaal functioneren bij ouderen vroegtijdig opspoort en hen verwijst naar de daarvoor meest geschikte interventies / instanties. De verantwoordelijkheid om de TomTom te gebruiken en gezonder te gaan leven en adviezen en verwijzingen op te volgen ligt bij de ouderen zelf. Wat zijn de belangrijkste voorwaarden voor het consultatiebureau voor ouderen zoals het Platform die heeft opgesteld? Financiering is uiteraard een belangrijke voorwaarde, maar op nummer 1 staat de kwaliteit en de deskundigheid van de consulent. Het CbO moet goed getrainde consulenten in dienst hebben die nadrukkelijk letten op de samenhang tussen lichamelijke, geestelijke, cognitieve en sociale aspecten, die bij het ouder worden steeds meer met elkaar verweven raken. De consulent moet affiniteit met ouderen hebben en werken vanuit het motto ‘Welzijn komt voor zorg en welbevinden voorkómt zorg’. Hij of zij moet beschikken over de volgende kennis: • Kennis van de levensloopbenadering: de verschillende levensdomeinen van ouderen goed in kaart kunnen brengen • Kennis van gerontologie en geriatrie • Kennis van de sociale kaart • Kennis van meetinstrumenten • Kennis over voorlichting en gezondheids

27

bevordering En over de volgende vaardigheden: • Kunnen luisteren, doorvragen, adviseren en verwijzen • Kunnen screenen / testen afnemen • Autonomie en eigen regie van ouderen kunnen stimuleren • Wijkgericht kunnen werken en goed ingebed zijn in de wijk • Systematisch en gestructureerd kunnen werken • Kunnen netwerken • Transparant kunnen werken: inzichtelijk maken wat je doet (organisatieoverstijgend) • Op beleidsniveau mee kunnen denken. Op grond van dit competentieprofiel pleiten we voor consulenten met een verpleegkundige achtergrond op Hbo-niveau. Op veel plekken wordt het door een wijkverpleegkundige gedaan. Een tweede belangrijke voorwaarde is de samenwerking en afstemming met en tussen alle relevante woon-, welzijn- en zorgaanbieders. Het consultatiebureau voor ouderen is gebaat bij een ontschotting van de gezondheidszorg. Thuiszorg, gemeente, huisartsen, stichting welzijn ouderen, ouderenbonden, woningcorporaties, GGZ en GGD etc. moeten met elkaar samenwerken om de oudere beter van dienst te zijn. Dan de financiering. Bestaande consultatiebureaus voor ouderen putten uit verschillende en versnipperde bronnen, zoals de AIV Preventie die voorheen onder de AWBZ viel, maar sinds 2007 onder de hoede is van ZonMW (alleen voor thuiszorg), subsidies van gemeente en provincie, fondsen, lidmaatschapssystemen of een enkele zorgverzekeraar. Probleem is dat het vaak tijdelijke financiering is. En de organisaties moeten er vaak veel tijd en energie in steken. Gelukkig lijkt het huidige kabinet actief aan de slag te willen met preventie. Financieringsmogelijkheden liggen er binnen de WMO, WCPV en de zorgverzekeringswet. Maar concreet is dat absoluut nog niet. In het begin heb je benadrukt dat het CbO een periodieke vorm van preventieve zorg is. Is preventie niet een taak van de huisarts? Dat klopt deels. Maar mensen gaan met vragen over gezond ouder worden en het zo lang mogelijk zelfstandig blijven niet snel naar de huisarts. Daar gaat men

28

pas heen als er lichamelijke klachten zijn. De huisarts heeft een relatief hoge drempel. Bovendien heeft de huisarts per consult tien tot maximaal twintig minuten de tijd en kan deze dus niet aan alle aspecten van het gezond ouder worden aandacht besteden. Wat wel belangrijk is dat het CbO en de huisarts goed samenwerken en afstemmen als de consulent gezondheidsrisico´s of gezondheidsproblemen opspoort waar de huisarts

“…het doel moet niet zijn om mensen te genezen van hun ziektes, maar om ervoor te zorgen dat we gezond, goed en prettig kunnen leven…”

naar dient te kijken vanuit zijn of haar academische expertise. De huisarts is de poortwachter voor de zorgsector en heeft minder oog - alleen al gezien de beperkte tijd voor een consult - voor welzijnsaspecten en preventie. Bovendien doen huisartsen in Nederland in vergelijking met andere Europese landen niet veel aan preventie (behalve op onderdelen zoals screening voor baarmoederhalskanker en de griepprik). Van Wijck stelt: “In Groot Brittannië is preventie door de huisarts de laatste jaren juist erg gestimuleerd, ook in financiële zin. Het vereist een andere instelling van de huisarts. Patiënten komen niet op eigen initiatief voor preventie naar de huisarts” (4). Is er wel sprake van effectief handelen /evidence based werken? Het Landelijke Platform heeft in haar visie- en werkdocument zoveel mogelijk bestaande richtlijnen en gevalideerde vragenlijsten en testen opgenomen die de consulent kan gebruiken. Zo volgen consulenten voor cardiovasculaire risico´s de NHG-standaarden, waarbij drie keer de bloeddruk gemeten wordt, voordat de oudere verwezen wordt naar de huisarts. Overigens moet worden opgemerkt dat er tot nu toe niet veel evidence based onderzoek gedaan is bij ouderen, zeker niet ten


aanzien van de effecten van medicatie (ouderen vallen veelal buiten het geneesmiddelenonderzoek) en preventie.

Kun je tot slot aangeven welke plaats het CbO volgens jou over een jaar of vijf in de Nederlandse gezondheidszorg inneemt?

Waarom zou je ergens op testen als er geen aanbod voor interventies is?

Allereerst hoop ik dat de functie van het CbO dan goed is ingebed binnen de eerstelijnszorg en de sector wonen en welzijn. Ten tweede hoop ik dat er dan structurele financiering voor deze vorm van preventie is, opdat het CbO voor iedereen van de doelgroep bereikbaar is. En tot slot hoop ik dat over vijf jaar meer bekend is over de effectiviteit van het CbO op het terrein van gezondheid, kennis over gezond en actief ouder worden en kwaliteit van leven.

Het is noodzakelijk om vooraf te bepalen waarop het CbO gaat screenen. Het Platform CbO adviseert om bij deze keuze de criteria van Wilson & Jungner over het doen van preventieve screeningen te hanteren (5). Daarbij wordt o.a. opgemerkt dat je alleen moet screenen op aandoeningen waaraan veel mensen lijden en waarvoor een effectieve interventie beschikbaar is. Daarnaast is het essentieel dat de regionale sociale kaart in kaart gebracht wordt. Daar waar in een regio bepaalde interventies ontbreken, zou moeten worden gestimuleerd dat dit aanbod gecreëerd wordt. Is er al onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het CbO? Op verschillende plekken is evaluatieonderzoek gedaan of nog gaande. Op dit moment doen bijvoorbeeld Tranzo van de Universiteit Tilburg, Julius Centrum (Universiteit Utrecht), RIVM en de Academische Werkplaats Leiden (samenwerking van Leids Universitair Medisch Centrum met GGD’s uit de regio) onderzoek naar verschillende varianten. Enkele onderzoeksgegevens zijn al bekend gemaakt, zoals van het consultatiebureau voor ouderen in Dongen: ouderen die een CbO bezoeken blijken wezenlijk iets met de adviezen te doen. Het wetenschappelijk onderzoek heeft o.a. aangetoond dat bijna driekwart van de ouderen hun levensstijl hebben aangepast en dat meer dan 60% een afspraak heeft gemaakt met de huisarts. Het CbO geeft de bezoekers meer inzicht in de eigen gezondheid en zorgt voor een gezondere levensstijl (1). Verder benadrukt het Platform dat onderzoek naar preventie op korte termijn veelal weinig effecten toont, maar wel op langere termijn. Daarnaast beperkt onderzoek zich veelal tot makkelijk meetbare resultaten, zoals een verlaging van de bloeddruk, maar dat is te beperkt, vindt het Platform. Onderzoek moet ook kijken naar eenzaamheid, sociale contacten, maatschappelijke participatie en kwaliteit van leven. Gezond en actief ouder worden is uiteindelijk meer dan de afwezigheid van ziekte en beperkingen.


Literatuur 1. http://www.kenniscentrum-ouderen.nl/Site_KCO/docs/PDF/ Persbericht%20Wetenschappelijk%20onderzoek%20Dongen.pdf ) 2. Visser, M., Pluijm, S.M.F., Horst, M.H.L.van der, Poppelaars, J.L. en Deeg, D.J.H. Leefstijl van 55-64-jarige Nederlanders in 2002/’03 minder gezond dan in 1992/’93. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; 2005, 149(53): 2973-2978. 3. Klamer, A., Van preventie verzekerd. In: Essaybundel College voor Zorgverzekeringen, Diemen, 2007. 4. Wijck, F. van, Huisartsenzorg in Europa. De moeizame weg naar uniformiteit. Huisarts in Praktijk, 2006; 17 (9), 10-12. 5. Wilson, J.H.G., Junger, G. Principles and practice of screening for disease. World Health Organisation WHO, Genève, 1968.

29

Passief mobiliseren: evidentie versus praktijk V. Luijckx–Comeau en M. Brooijmans–Reuser

Inleiding Het onderwerp van dit artikel is ontstaan uit het feit dat er nog weinig duidelijkheid is over het bewezen effect van passief mobiliseren. Steeds vaker wordt er gezegd dat het effect van “doorbewegen”, wij noemen het liever passief mobiliseren, niet bewezen is. Hoe komt het dan dat passief mobiliseren nog wel regelmatig wordt toegepast? Door ons, maar ook door de collega’s uit de instelling waar we werken en vast ook door collega’s in andere instellingen. Waar is de literatuur waarin vermeld staat dat er geen bewezen effect is van passief mobiliseren? En voor welke patiëntencategorie, pathologieën en fysiotherapeutische doelstellingen is er onderzoek gedaan naar het effect van passief

V. Luijckx–Comeau, geriatriefysio-therapeut en M. Brooijmans–Reuser, geriatriefysiotherapeut, zijn werkzaam bij Circonflex, stichting voor zorg en wonen Kasteelweg 4, 4761 BN Zevenbergen Telefoonnummer: 0168-350523. E-mail: [email protected]; [email protected].

30

Steeds vaker wordt gezegd dat het effect van passief mobiliseren niet bewezen is en toch wordt het regelmatig toegepast. Is dat niet in strijd met evidence based handelen? Om meer duidelijkheid hierover te krijgen is er een literatuuronderzoek gedaan om na te gaan wat er in de wetenschappelijke literatuur bekend is over de interventie passief mobiliseren bij ouderen. Daarnaast is er een enquête verspreid in de regio zuid Nederland om te onderzoeken of de interventie passief mobiliseren wordt toegepast door de collega’s die in een verpleeghuis werkzaam zijn. Beide worden in dit artikel beschreven. Uit de resultaten blijkt dat er een kloof zit tussen wetenschap, evidentie en praktijk.

mobiliseren? Om antwoord hierop te krijgen hebben we ons de volgende vragen gesteld: • Wat is er bekend in de wetenschappelijke literatuur vanaf 1995 tot heden met betrekking tot passief mobiliseren als interventie bij verpleeghuisbewoners? • Wanneer wordt de interventie passief mobiliseren in de diverse verpleeghuizen in regio NoordBrabant, Zeeland en Limburg toegepast? Voor een antwoord op de eerste vraag is er een literatuuronderzoek uitgevoerd en voor de tweede vraag is er een enquête verspreid in de genoemde provincies. Beide worden in dit artikel beschreven.

Om eenduidigheid te verkrijgen is er eerst gekeken wat we zelf onder passief mobiliseren verstaan. De volgende definitie is geformuleerd en gehanteerd: passief mobiliseren is het veranderen van de stand van een gewricht of lichaamshouding zonder medewerking van de cliënt. Methoden Methode literatuuronderzoek Nadat het doel, de motivatie en de definities waren geformuleerd, is er een plan van aanpak gemaakt om het literatuuronderzoek op te zetten. Allereerst zijn er zoektermen geformuleerd, zowel in het Nederlands als in het Engels


Nederlands

Passief mobiliseren / passief bewegen / doorbewegen Verpleeghuisbewoner / Geriatrie Ouderen Paratonie Fysiotherapie Contracturen Protocol passief mobiliseren

Engels

Passive movement therapy / passive mobilisation Geriatric population Elderly people Paratonia Physiotherapy Contractures Guideline passive mobilisation

Tabel 1: Zoektermen

(zie tabel 1). Tevens is er gezocht op auteur (o.a. Hobbelen, Branten en Harvey) en pathologie, zoals dementie en CVA. De artikelen waarnaar gezocht is, moesten aan diverse randvoorwaarden voldoen. Zo is er literatuur gezocht in de Nederlandse of Engelse taal, de artikelen mochten niet voor 1995 gepubliceerd zijn en de artikelen moesten betrouwbaar en valide zijn. De artikelen zijn beoordeeld met behulp van formulieren van het CBO (1), kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg en voldoen aan deze kwaliteitseisen. Op internet is gezocht met behulp van de volgende zoekmachines: Cochrane, Doconline, Pubmed, Picarta, Archive of American journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Pedro, Australian journal of physiotherapy en Blackwell synergy (online journals). De deskundigen die geraadpleegd zijn, zijn Drs. J.S.M. Hobbelen, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper en Drs. M. van Gennep, bewegingswetenschapper, geriatriefysiotherapeut en psychomotorisch therapeut. Methode enquête Het doel van de enquête was om er achter te komen of fysiotherapeuten de interventie passief mobili-


seren gebruiken en wanneer. Om dit te realiseren is er een enquête ontwikkeld waarin de vragen uit onze doelstelling terugkomen. Een eerste opzet voor de antwoordmogelijkheden is gemaakt waarna er feedback is gevraagd aan de fysiotherapeuten op de eigen werkplek

Zeeland, vermeld in de VVZS (2) is ter attentie van de afdeling fysiotherapie één enquête toegezonden. Binnen de verpleeghuizen heeft men zelf de keuze gemaakt wie van de werkzame fysiotherapeuten de enquête zou invullen. De enquêtes konden anoniem worden terug gezonden, er is geen gebruik gemaakt van coderingen van de enquêtes of de geadresseerden. Om een zo groot mogelijke respons te krijgen is er een geadresseerde, gefrankeerde retourenveloppe meegestuurd. Vóór het einde van de inzendtermijn is er een herinnering verzonden met het verzoek om de enquête te retourneren. Omdat de enquêtes anoniem werden

“...dat het weefsel zich aanpast aan de gevraagde activiteiten van het lichaam…”

en enkele deskundigen op het gebied van passief mobiliseren. Hierna zijn er aanpassingen gedaan en is de enquête als test door een aantal waarnemend fysiotherapeuten ingevuld. Er is zoveel mogelijk gewerkt met gesloten vragen zodat het verwerken van de gegevens eenvoudiger zou zijn en de resultaten beter generaliseerbaar. De enquête bestond uit tien vragen, waarvan acht gesloten en twee open vragen. Bij vijf van de acht gesloten vragen waren er meerdere antwoorden mogelijk. Aan alle verpleeghuizen in de regio’s Limburg, Noord-Brabant en

ingevuld was niet terug te vinden van welk verpleeghuis de geretourneerde enquêtes waren, daarom is de herinnering naar alle adressen verzonden. Na ontvangst van de enquêtes zijn deze verzameld met de retourdatum op de enveloppe. Bij het verwerken van de enquêtes zijn ze op volgorde van binnenkomst behandeld en hebben de enquêtes een nummer gekregen. Daarna zijn de enquêtes gescheiden van de enveloppen.

31

Resultaten Resultaten literatuuronderzoek Voordat er begonnen is met het literatuuronderzoek naar passief mobiliseren is er een literatuuronderzoek gedaan naar de biologische, fysiologische en anatomische veranderingen van het ouder worden en het effect van passief mobiliseren op deze veranderingen. Naarmate een persoon ouder wordt, zijn er op diverse niveaus in het menselijk lichaam veranderingen. In dit artikel gaan we alleen kort in op de veranderingen die van belang kunnen zijn voor het passief mobiliseren. Lewis & Bottomley (3) geven aan dat de toename van het aantal crosslinks wordt gezien als een normale leeftijdsgebonden verandering. De verbindingen tussen aangrenzende collageenstrengen kunnen leiden tot verkorting en vervorming van de collageenvezels. Deze verkorting kan contracturen tot gevolg hebben met een progressieve afname van de weefselmobiliteit. Lehman, Warren & Schram (4) ontdekten dat bij een temperatuur hoger dan 42,5 graden Celsius de bindingen tussen de collageenvezels onstabiel worden, waardoor de weefsels gemobiliseerd kunnen worden. Constant rekken onder gelijktijdige verwarming van de vezels gevolgd door dertig minuten continu rekken tijdens de afkoelingsperiode wordt afgeraden. Wat wel wordt aangeraden wordt helaas niet vermeld. Hiernaast geven Lewis & Bottomley (3) aan dat gebrek aan lichaamsbeweging een negatieve invloed heeft op de productie van hyaluronzuur, waardoor verkle-

32

ving van weefsel en een verdere afname van de mobiliteit zal optreden. Lichaamsbeweging is daarom zeer belangrijk voor het handhaven van de weefselviscociteit. Ook beschrijven Lewis & Bottomley (3) dat lichaamsbeweging een grote rol speelt bij het voorkomen van het ontstaan van myofibroblasten en de daarmee gepaard gaande af-

Het blijkt dus dat lichaamsbeweging een belangrijke rol speelt in het voorkomen van contracturen en andere bewegingsbeperkingen. Helaas beschrijven Lewis & Bottomley (3) niet of alleen de interventie passief mobiliseren ook voldoende is om de bewegingsuitslagen te handhaven.

“...correctie van de rusthouding is bij chronisch neurologische patiënten mogelijk een zinnige toevoeging…”

name in bewegingsmogelijkheid en contracturen van weke delen. Vervolgens geven Lewis & Bottomley (3) aan dat bij afgenomen activiteit het mogelijk is dat een deel van het fibrine niet wordt afgebroken, wat leidt tot een ophoping van deze substantie en dus tot afname in de bewegingsmogelijkheid en wellicht adhesies. Lichaamsbeweging stimuleert de afvoer van fibrinogeen en moet zo snel mogelijk na het optreden van het letsel hervat worden, teneinde onomkeerbare weefselbeschadigingen en contracturen te voorkomen. Vroegtijdige interventie en mobilisatie zijn dus zeer belangrijk bij een behandeling van ouderen. Tot slot beschrijven Lewis & Bottomley (3) dat degeneratieve veranderingen van het kraakbeen niet omkeerbaar zijn. Een afgenomen watergehalte, verminderde elasticiteit en verhoogde fibreuze afzettingen rond botuitsteeksels dragen bij aan een grotere stijfheid en slechtere functie.

De Morree (5) heeft de gevolgen van het verouderen en immobiliseren van gewrichten en de structuren rondom een gewricht beschreven. In het kort komt het er op neer dat weefsel zich aanpast aan de gevraagde activiteiten van het menselijk lichaam. Ook hier is de vraag of passief mobiliseren voldoende activiteit biedt om adaptatie te voorkomen. Als dit wel het geval zou zijn, is er de vraag nog van hoe vaak, hoe lang en hoe intensief de interventie zou moeten worden toegepast. Zowel Lewis & Bottomley (3) als de Morree (5) geven hier geen antwoord op. Hobbelen (6,7) geeft echter aan dat passief bewegen na één behandeling een vergroting van de mobiliteit geeft, er is onderzoek naar gedaan bij contracturen en spasme. Bij paratonie is in een pilotstudie van Hobbelen et al. (6) hetzelfde gevonden. Dit effect wordt verklaard doordat met passief bewegen de visco-elastische eigen-


schappen van het weefsel worden aangesproken. Bewegen maakt het geheel wat soepeler. Maar stopt men met passief bewegen dan is het weefsel na twintig á dertig minuten weer terug in de oude (stijve) beginwaarde. Een langer durende toename van de mobiliteit is alleen mogelijk als de patiënt zelf de tijdelijk toegenomen mobiliteit ook effectief kan gebruiken. Doet de patiënt dit niet dan zal er geen blijvend effect zijn. Of men bij paratonie patiënten überhaupt aan contractuurpreventie kan doen is ook maar de vraag. Er zijn relatief veel artikelen die gaan over passief mobiliseren, maar meestal in relatie met manuele therapie, sportrevalidatie of bij het behandelen van kinderen. Hierdoor zijn de conclusies uit deze artikelen niet zondermeer toe te passen bij verpleeghuisbewoners. Daarom is er voor gekozen om deze artikelen niet te gebruiken voor dit literatuuronderzoek. Tijdens het zoeken naar relevante literatuur werd duidelijk dat er nog niet veel onderzoek is gedaan naar de interventie passief mobiliseren in relatie tot ouderen. De artikelen die gevonden zijn, zijn voornamelijk gericht op ouderen met diverse pathologieën. Branten (8) beschrijft in een artikel dat er nog niet veel betrouwbare recente informatie is over de relatie tussen de gevoelde weerstand bij passief bewegen en de EMG-waarde van de hypertone spier. Hij geeft aan dat verder onderzoek meer zou verduidelijken en dat het eventueel kan leiden tot het ontwikkelen van een handzaam meetinstrument, waarmee de werkelijke omvang van de spasticiteit binnen de totale


weerstand bij passief bewegen kan worden bepaald. Branten (9) heeft ook met anderen een artikel geschreven waarin zij zich afvragen hoe contracturen ten gevolge van neurologische aandoeningen het best bestreden kunnen worden. Zij hebben hiervoor een literatuurstudie gedaan en een behandeling bij een verpleeghuisbewoner beschreven. Zij concludeerden dat behandelprocedures die uitgaan van de lokale effecten van behandeling

naar alle extremiteiten en naar alle bewegingsrichtingen. Hobbelen et al. (6) geven aan dat er een vervolgonderzoek moet komen naar de effecten van bestaande behandelstrategieën of nieuw te ontwikkelen behandelstrategieën op het fenomeen paratonie. Ook geven zij aan dat in het vervolgonderzoek niet alleen op neurofysiologisch gebied, maar ook op de biomechanische veranderingen gericht moet worden. Een jaar later schreef Hob-

“…passief mobiliseren, goed ondersteunende kussens en snoezelen zijn minimaal wetenschappelijk onderzocht…”

bij de aanpak van contracturen ten gevolge van neurologische pathologie mogelijk effectief zijn. Een correctie van de rusthouding is bij chronisch neurologische patiënten mogelijk een zinnige toevoeging aan het totale behandelplan ter bestrijding van contracturen. Verder onderzoek is echter wel noodzakelijk. Hobbelen, de Bie & van Rossum (6) hebben onderzoek gedaan naar het effect van passief mobiliseren op de mate van paratonie bij dementerenden. De pilotstudie laat een aantal trends zien die erop wijzen dat de fysiotherapeutische interventie passief mobiliseren en goed ondersteunend kussenmateriaal mogelijk effect hebben op de mate van paratonie. Deze effecten zijn echter niet te generaliseren

belen (7) een artikel over paratonie en fysiotherapie. Hierin beschrijft hij diverse soorten dementie en de fysiotherapeutische interventies. Ook in dit artikel concludeert hij dat fysiotherapeutische interventies zoals passief mobiliseren, goed ondersteunende kussens en snoezelen minimaal wetenschappelijk zijn onderzocht. Korte termijn effecten die de verzorging ervaart bij de ADL worden er wel vermeld, maar de lange termijn effecten zijn erg onduidelijk. De PDL-methode is nog niet wetenschappelijk onderzocht. Meer wetenschappelijk onderzoek zal moeten worden gedaan om enige duidelijkheid te verkrijgen over het ontstaan, het beloop en de determinanten die het beloop van paratonie beïnvloeden. Internationaal zijn er ook diverse

33

onderzoeken gedaan. Harvey et al. (10,11) hebben twee onderzoeken gedaan bij patiënten met ruggenmergletsel (spinal cord injuries) Bij het ene onderzoek is er gekeken naar het effect van rekken op de rekbaarheid van de hamstrings en bij het andere onderzoek is er gekeken naar het effect van rekken op de enkelmobiliteit. Beide onderzoeken hebben dezelfde onderzoeksopzet. In deze onderzoeken gaat het om een gelijkwaardige populatie en is er vijf keer per week gedurende vier weken een half uur passief gerekt met behulp van een apparaat. De conclusies van beide onderzoeken komen overeen, namelijk dat er geen effect is op de rekbaarheid van de hamstrings en geen effect op de enkelmobiliteit na dagelijks dertig minuten rekken. Moseley et al. (12) hebben een onderzoek gedaan naar het effect van passief rekken van de enkel na een immobilisatieperiode na een enkelfractuur. De onderzoeksopzet is vergelijkbaar met de onderzoeken die Harvey et al. (10,11) hebben gedaan. De conclusie van het onderzoek van Moseley et al. (12) is dat alleen passief rekken van de enkel niet zinvol is voor het verbeteren van de mobiliteit van de enkel. Tot slot hebben Cadenhead, McEwen & Thompson (13) nog een onderzoek gedaan naar het effect van passive range of motion oefeningen op de goniometrische bewegingsuitslagen van de onderste extremiteit bij volwassenen (tot 44 jaar) met een cerebrale verlamming. Omdat deze pathologie ook bij ouderen kan voorkomen is er, ondanks dat deze patiëntenpopulatie buiten de doelgroep van dit literatuuronderzoek valt, voor gekozen om dit artikel toch te benoe-

34

50

41 40

31 30 20

17

10

5

2

5

0

revalidatie

som int zorg

pg

db som

db pg

anders

Grafiek 1: Percentage respondenten werkzaam op de volgende afdelingen

Pathologie

%

Orthopedisch: TKP Orthopedisch: THP Orthopedisch: st na # conservatief Orthopedisch: st na # operatief Orthopedisch: bew bep door st rt/kapsel/ligg/mm

42.2 28.9 42.2

Orthopedisch: anders Reumatisch: RA Reumatisch: Bechterew Reumatisch: anders

8.9 28.9 8.9 0.0

42.2 82.2

Pathologie

Neurologisch: CVA Neurologisch: MS Neurologisch: polyneuropathieën Neurologisch: Parkinson Neurologisch: Alzheimer of andere dementie Neurologisch: anders

%

82.2 46.7 6.7 26.7 48.9 8.9

Tabel 2: Percentage respondenten dat passief mobiliseren toepast bij deze pathologieën

men. De conclusie van dit onderzoek is dat de passieve oefeningen niet effectief zijn bij het bestrijden van contracturen bij personen met een cerebrale verlamming. Resultaten enquête In totaal zijn er 46 van de 120 enquêtes geretourneerd. Dit is 38%. Voor de verwerking van de data is gekozen om gebruik te maken van het statistiekprogramma SPSS. De gegevens zijn verwerkt tot een frequentieverdeling in aantallen en procenten.

De meeste respondenten werken op een pg afdeling, gevolgd door een revalidatie/reactivering afdeling (zie grafiek 1). De meest voorkomende pathologieën waar de respondenten passief mobiliseren gebruiken zijn bewegingsbeperking door gestoorde functie in gewricht, kapsel, banden en/of spieren en CVA, gevolgd door TKP, status na fractuur zowel conservatieve als operatieve behandelingen, Alzheimer en MS (zie tabel 2). De doelen die de respondenten met passief mobiliseren willen bereiken


zijn vooral het beter verpleegbaar houden, de mobiliteit van het gewricht verbeteren of behouden en het inhiberen van spasme, gevolgd door vermindering van pijn, herstellen functionele vaardigheden met betrekking tot ADL, transfers en gaan (zie tabel 3).

Behandeldoel

Stoornis niveau: inhiberen spasme Stoornis niveau: verbeteren circulatie Stoornis niveau: verminderen pijn Stoornis niveau: mob artt behouden Stoornis niveau: mob artt verbeteren Stoornis niveau: herstellen bewegingsgevoel Stoornis niveau: anders Participatie niveau: werk Participatie niveau: hobby Participatie niveau: anders

%

80.0 31.1 51.1 77.8 86.7 35.6 8.9

6.7 13.3 13.3

sche fase van Alzheimer en andere vormen van dementie (26.3%). Het merendeel van de respondenten toetst voor de resultaten van de behandeling de bewegingsuitslag (38.7%), functionaliteit (25.8%), pijn (19.4%) en tonus (16.1%), dit wordt met name gedaan met een gradenboog (31.1%) en evaluBehandeldoel

Activiteiten niveau: houding verbeteren Activiteiten niveau: positioneren Activiteiten niveau: beter verpleegbaar houden Activiteiten niveau: herstellen ADL Activiteiten niveau: herstellen transfers Activiteiten niveau: herstellen gaan Activiteiten niveau: anders

%

35.6 28.9 71.1 46.7 44.4 42.2 6.7

Tabel 3: Percentage respondenten dat de volgende doelen wil bereiken met passief mobiliseren.

Wat opvalt zijn de langdurige behandelingen van CVA (27.3%), MS (31.8%) en Alzheimer en andere vormen van dementie (31.8%) in de chronische fase. Door de respondenten wordt aangegeven dat het behandeltijdstip bij de meeste pathologieën waar passief mobiliseren wordt toegepast niet van belang is. De respondenten vinden een behandeling vóór de verzorging alleen van belang bij bewegingsbeperking door gestoorde functie in gewricht, kapsel, banden en/of spieren in de acute fase (28.9%) en bij passief mobiliseren de chroni-


atie met verzorgenden (33.3%). De meerderheid van de respondenten (76.1%) stelt dat de vooraf gestelde behandeldoelen voornamelijk wel worden bereikt. Bij slechts een klein deel van de respondenten (4.4%) is er binnen de instelling een protocol passief mobiliseren. Conclusie en aanbeveling Uit de onderzochte literatuur blijkt dat passief mobiliseren weinig effectief is. Het is alleen zinvol als een verpleeghuisbewoner in staat is om de toegenomen mobiliteit ook effectief te gaan gebruiken.

Vanwege het feit dat er eventueel een microtrauma aangericht kan worden en vanwege de biologische, fysiologische en anatomische veranderingen bij ouderen staat het niet vast dat passief mobiliseren een goede interventie is voor ouderen in een verpleeghuis. Hobbelen (6,7) geeft aan dat het korte termijn effect merkbaar is tijdens het verzorgen van een verpleeghuisbewoner, maar dit is niet wetenschappelijk onderzocht. Alle auteurs hebben eenzelfde conclusie en die is dat er meer onderzoek naar het effect van passief mobiliseren gedaan zou moeten worden. De onderzoeken die hiervoor beschreven zijn, zijn klein van opzet en daarom wordt getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de onderzoeken. Desondanks blijkt uit de enquête dat passief mobiliseren nog veel wordt toegepast in verpleeghuizen en geven de respondenten aan dat de behandeldoelen veelal worden bereikt. Er blijkt een kloof te zitten tussen wetenschap, evidentie en praktijk. Omdat het vak fysiotherapie steeds meer gebaseerd is op evidencebased handelen bevelen we aan om een groter en uitgebreider onderzoek te doen naar het effect van passief mobiliseren. In dit onderzoek moet worden gekeken naar de effecten van passief mobiliseren op de biologische, fysiologische en anatomische veranderingen in het menselijk lichaam, maar ook naar diverse pathologieën. Hierna is het aan te bevelen om een landelijke richtlijn passief mobiliseren te ontwikkelen om het evidence based handelen van fysiotherapeuten te vergroten.

35

Literatuurlijst 1) On the web: http://www.cbo.nl 2) Van Schie – Kruyt, C.J., Adresboek VVZS, verzorgings-, verpleeg-, ziekenhuizen en serviceflats in Nederland in 2005, 2005; 25ste jaargang. 3) Lewis, C.B. & Bottomley, J.M. Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk, 1999; Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 4) Lehman, J.F., Warren, C.G. & Schram, S.M., Therapeutic heat and cold. Clinical orthopedics and related research, 1974; 99: 207-245. 5) De Morree, J.J., Dynamiek van het menselijk bindweefsel, functie, beschadiging en herstel, 1993; Houten/ Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum. 6) Hobbelen J.S.M., de Bie R. & van Rossum E., Het effect van passief bewegen op de mate van paratonie, een partieel geblindeerde gerandomiseerde klinische trial. Nederlands Tijdschrift Fysiotherapie, 2003; 113(6), 132-137. 7) Hobbelen, J.S.M., Paratonie en fysiotherapie. Stimulus, 2004; 23(2) 8) Branten, J., De relatie tussen de weerstand bij passief bewegen en spiertonus. Fysiotherapie & ouderenzorg, 2000; juni, 9-14 9) Branten, J. & Wassenberg, I., Bestrijden van contracturen bij chronisch neurologische patiënten d.m.v. het corrigeren van de rusthouding. Fysiotherapie & ouderenzorg, 2003; oktober, 5-10 10) Harvey, L.A., Batty, J., Crosbie, J., Poulter, S. & Herbert, R.D., A randomized trail assessing the effects of 4 weeks of daily stretching on ankle mobility in patients with spinal cord injuries. Archives of physical medicine and rehabilitation, 2000; February; 81, 1340-7 11) Harvey L.A., Byak A.J., Ostrovskaya M., Glinsky J., Katte L. & Herbert R., Randomised trial of the effects of four weeks of daily stretch on extensibility of hamstring muscles in people with spinal cord injuries. Australian Journal Physio-

36

thery, 2003; 49(3), 176-81. 12) Moseley A.M., Herbert R.D., Nightingale E.J., Taylor D.A., Evans T.M., Robertson G.J., Gupta S.K. & Penn J. Passive stretching does not enhance outcomes in patients with plantarflexion contracture after cast immobilization for ankle fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 2005; Jun, 86(6), 1118-26. 13) Cadenhead, S.L., McEwen, I.R. & Thompson, D.M., Effect of Passive Range of Motion Excercises on lower-extremity goniometric measurements of adults with cerebral palsy: a single-subject design, 2001; www.ptjournal.org.


Valpreventietraining bij ouderen: Een oefenprogramma met meerdere dimensies H.A.F.M. Rijken , E. Smulders, W.E.H. Hellebrand, V. Weerdesteyn

Inleiding Vallen bij ouderen is een veel voorkomend probleem dat een ernstige bedreiging vormt voor de gezondheid. Gezien de vergrijzing van de bevolking zal de omvang van dit probleem alleen maar toenemen. Uit onderzoek komt naar voren dat 30% van de zelfstandig wonende 65 plussers minstens eenmaal per jaar valt, waarbij 15% zelfs twee maal of vaker per jaar valt. In Nederland zijn er ongeveer 2.4 miljoen mensen van 65 jaar en ouder. (1) In totaal komen er dus op jaarbasis zo’n 1 miljoen valincidenten voor. Van de valincidenten leidt 10 % tot ernstige letsels als heupfracturen (1-2%), andere fracturen (3-5%), weke delen letsels en hoofdtrauma (5%). Jaarlijks wor-

H.A.F.M. Rijkena,b , E. Smuldersa, W.E.H. Hellebrandb, V. Weerdesteyna,c. aSint Maartenskliniek, Research Development & Education, Nijmegen. bSint Maartenskliniek, Revalidatie Centrum, Nijmegen. cUniversitair Medisch Centrum St. Radboud, Afdeling Revalidatie, Nijmegen


In dit artikel wordt uiteengezet wat de valkans en letselkans bevorderende factoren zijn bij zelfstandig wonende ouderen. Tevens wordt ingegaan op herkenning van personen met een verhoogd valrisico. Daarnaast wordt de inhoud beschreven van het valpreventieprogramma ‘Vallen Verleden Tijd’, dat in de Sint Maartenskliniek in Nijmegen ontwikkeld is. Dit valpreventieprogramma heeft geleid tot bijna 50% vermindering van de valincidentie bij de deelnemers aan het trainingsprogramma. Verder wordt uiteengezet op welke wijze de opgedane kennis wordt uitgedragen naar de praktijk. Van de praktijken die ondersteund zijn door de St. Maartenskliniek worden de in en outtake gegevens van de deelnemers aan het ‘Vallen Verleden Tijd’ programma weergegeven.

den 89.000 ouderen behandeld op de afdeling spoedeisende hulp in het ziekenhuis en worden 32.000 mensen opgenomen na een valincident. De medische kosten als gevolg van een valincident met letsel bedragen gemiddeld €5000,-. (2) De omstandigheden waaronder mensen ten val komen verschillen per leeftijdsgroep en per leefsituatie. De ‘jongere’ thuiswonende ouderen vallen over het algemeen vaker buitenshuis, terwijl met het vorderen van de leeftijd en bij ouderen in instellingen het percen-

tage binnenshuis vallen toeneemt. (3) Valincidenten treden het meest frequent op tijdens het lopen, waarbij struikelen de meest voorkomende oorzaak is van vallen, gevolgd door evenwichtsverlies en uitglijden. (4) Bij de ouderen tot 75 jaar ligt de aanleiding voor een val vaak in de omgeving, terwijl bij de 75 plussers er vaker sprake is van een intrinsieke oorzaak. (5)

37

Valkans bevorderende factoren Intrinsiek Om het risico op valincidenten adequaat te kunnen verminderen is het belangrijk te weten welke factoren het valrisico beïnvloeden. In de CBO richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ wordt op basis van een uitgebreide literatuurstudie een overzichtelijk beeld gegeven van deze risicofactoren. (6) Het doorgemaakt hebben van eerdere valincidenten blijkt een sterke voorspeller van valincidenten in de toekomst. (7,8) De voorspellende waarde wordt groter naarmate er sprake is van meerdere valincidenten en wanneer er letsel opgelopen is bij deze valincidenten. Deze risicofactor is uiteraard informatief om een indruk te krijgen van het valrisico, maar geeft nog geen duidelijkheid over de redenen die ten grondslag hebben gelegen aan deze valincidenten. Een valgeschiedenis is daarom goed bruikbaar bij de herkenning van personen met een verhoogd valrisico, maar geeft geen inhoudelijke aangrijpingspunten voor preventie. Mobiliteitsstoornissen zijn eveneens een zeer belangrijke risicofactor voor valincidenten. (7,9,11) Hiermee worden stoornissen bedoeld op het gebied van balans, lopen en spierkracht van met name de beenspieren. De kwaliteit van de motoriek op deze aspecten kan worden bepaald met diverse testen die eenvoudig in de praktijksituatie kunnen worden uitgevoerd. Een aantal van deze testen zijn: de Berg Balance Scale, de Timed up and Go test, de 10 m looptest en de chair-stand test. Bij de Berg Balance Scale zijn met name de

38

tandem stand, de Functional Reach test en de steptest (items 8,12 en 13 van de BBS) belangrijk in het bepalen van de balanskwaliteit. Met de Timed up and Go test en de 10 meter looptest kan de kwaliteit van de loopfunctie worden ingeschat. De chair-stand test is een test die gebruikt kan worden om een beeld te krijgen over de beenspierkracht. Bij deze test moet 5 maal achter elkaar opgestaan worden vanaf een stoel zonder de handen te gebruiken. Uit onderzoek is gebleken dat mensen die niet in staat zijn om deze test uit te voeren een drie maal zo hoog risico hebben om te vallen. (9,10) Dat het meten van balanskwaliteit en loopfunctie belangrijk is komt ook naar voren uit onderzoeken

(11) Testen waarbij een groter beroep gedaan wordt op de balansvaardigheden lijken een duidelijker onderscheid te kunnen maken tussen vallers en niet-vallers. Zo presteren vallers bijvoorbeeld beduidend slechter wanneer ze moeten reageren op een balansverstoring. (12) Ook de relatie tussen loopkarakteristieken en het risico op vallen is veelvuldig onderzocht met behulp van geïnstrumenteerde loopmetingen. Als belangrijke risicofactoren kwamen hieruit naar voren een langzame loopsnelheid, een onregelmatig looppatroon (aritmisch, of een looppatroon waarbij de paslengte varieert), het lopen met een kortere staplengte, een kortere maximaal haalbare staplengte en

“...minder goed kunnen uitoefenen van dubbeltaken ...”

waarbij geïnstrumenteerde metingen van balans en lopen worden verricht in een bewegingslaboratorium. Bij deze metingen kunnen mobiliteitsstoornissen meer gedetailleerd worden beoordeeld. Zo kan bijvoorbeeld de kwaliteit van de basale evenwichtsreacties worden bepaald door op een krachtenplatform de body sway te meten terwijl men probeert zo stil mogelijk te blijven staan. Sommige onderzoekers vonden een grotere sway bij vallers dan bij niet vallers, maar de relatie tussen valrisico en body sway komt in de literatuur niet altijd even sterk naar voren.

een verzwakte afzet aan eind van de standfase (voor overzicht zie Lord et al (13). Onderzoeken die hebben gekeken naar struikelreacties hebben laten zien dat ouderen hun evenwicht na een struikeling veel minder goed kunnen herstellen door zowel tragere als minder krachtige reacties. (14,15) Dit lijkt eveneens een het risico op vallen te vergroten. De relatie tussen valrisico en de mogelijkheid tot het ontwijken van obstakels tijdens het gaan is onderzocht door Weerdesteyn et al Hieruit komt naar voren dat de mate van succes op een obstakel ontwijktaak een sterke rela-


tie heeft met het aantal valincidenten. (16) Tevens werd gevonden dat het succes op deze taak verbeterde na training (17), waarbij vooral de mogelijkheid om de ontwijkstap voldoende te verlengen een belangrijke succesfactor was. (18) Deze taak is in de dagelijkse praktijk echter niet uit te voeren, maar de maximale staplengte kan wel in een klinische test worden gemeten. Een andere risicofactor voor vallen is het minder goed kunnen uitvoeren van dubbeltaken. In het dagelijkse leven is het vaak noodzakelijk om meerdere dingen tegelijk te doen. Uit studies blijkt dat het voor ouderen moeilijker is om twee taken tegelijkertijd uit te voeren dan voor jongeren. (19,20) Chen en collega’s hebben onderzocht in hoeverre verdeelde aandacht invloed had op de mate van succes bij het vermijden van plotseling verschijnende obstakels bij oude-

staat waren een gesprek te voeren tijdens het lopen een grotere kans hadden op vallen dan mensen die dat wel konden. (24) Verhoogde kans om te vallen is er ook als ADL activiteiten meer moeite kosten of bij hulpbehoevendheid bij ADL. (25,26) Mogelijk wordt deze hulpbehoevendheid bij de ADL mede veroorzaakt door problemen met balans, kracht en lopen. Een aantal andere factoren waarbij er aanwijzingen zijn voor een verhoogd valrisico, maar waarbij de bewijskracht in diverse onderzoeken verschillend is, zijn: visusproblemen, urine incontinentie, duizeligheid, polyfarmacy, leeftijd, geslacht, depressie, cognitieve stoornissen, voetproblemen en valangst. (8,9,27) Deze factoren leiden mogelijk in combinatie met andere intrinsieke factoren tot een verhoogd valrisico, maar zijn op zich geen onafhankelijke voorspellende factoren voor valincidenten.

“...aantal valincidenten afgenomen met 46%...”

ren in vergelijking met jongeren. (21) Zij vonden dat verdeelde aandacht een groter negatief effect had bij ouderen dan bij jongeren. Ook bij onderzoeken naar balanshandhaving werd gevonden dat mentaal belastende taken een verslechterde balans handhaving teweeg brachten bij ouderen. (22,23) Uit de studie van Lundin-Olsson et al (1997) bleek dat ouderen die niet in


Ten aanzien van cognitieve functies is gevonden dat alleen een inprentingstoornis een onafhankelijke risicofactor is voor vallen bij ouderen. De inprenting is vooral verantwoordelijk voor concentratie vermogen en aandacht. Mogelijk ligt hierin ook de oorzaak van verminderde veiligheid bij dubbeltaken. Van overige cognitieve stoornissen, zoals abstract redeneren en

snelheid van informatieverwerking, werd geen directe relatie gevonden tussen stoornis en valrisico. (28) Dagelijkse lichamelijke activiteit lijkt een factor die het valrisico verkleint. Onduidelijk is nog waar het afkappunt ligt voor het verminderen van valrisico. Enerzijds kan door goed gedoseerde lichamelijke activiteit de algehele mobiliteit op peil gehouden worden, met vermindering van valrisico. Anderzijds kan door te veel activiteiten, of door activiteiten die de oudere eigenlijk niet meer aankan, het valrisico worden vergroot. Mogelijk dat bij dit laatste punt ook de cognitieve functies een rol spelen. (29) Extrinsiek Extrinsieke factoren worden gevormd door zaken uit de omgeving van de patiënt, zoals losliggende kleedjes, slechte verlichting, steile trappen en gladde vloeren. Ook medicijngebruik, vooral psychotrope medicatie (26,30,31) of het dragen van slecht schoeisel kan tot de extrinsieke risicofactoren voor vallen gerekend worden. Hierbij moet worden aangetekend dat extrinsieke factoren vaak de aanleiding zijn voor een balansverstoring, maar dat het samenspel met de intrinsieke factoren bepaalt of men uiteindelijk wel of niet valt. Een struikeling leidt immers bij jonge mensen maar zelden tot een val, terwijl dit voor ouderen veel vaker het geval is. Ondanks het feit dat veel interventies gericht zijn op aanpassing van de extrinsieke factoren, is uit onderzoek niet naar voren gekomen dat aanpassingen van deze factoren het valrisico sterk doen verminderen. Als enkelvoudige interventie

39

Tabel1: Referentiewaarden van mobiliteitstesten bij ouderen36,37

bleek aanpassing van de woonomgeving het valrisico niet te verkleinen, maar een gering extra effect hiervan kon wel worden aangetoond als mensen ook deelnamen aan een trainingsprogramma. (32) Mogelijk passen oudere mensen zich toch aan aan deze risicofactoren die zich vaak al jaren in de directe omgeving bevinden. Een andere verklaring voor het geringe effect van een dergelijke interventie bij relatief mobiele ouderen is dat deze mensen vaker buitenshuis vallen en het onmogelijk is alle gevaren weg te nemen uit de omgeving waarin deze mensen zich begeven. Letselkans bevorderende factoren Naast de hierboven genoemde factoren die van invloed zijn op het valrisico zijn er bij ouderen ook factoren die de kans op letsel door een val verhogen. Het zijn factoren die voor een deel te maken hebben met fysiologische gevolgen van het ouder worden. Osteoporose is een belangrijke factor die de kans op fracturen bij een valincident vergroot. Daarom is zicht op de factoren die de kans op osteoporose vergroten belangrijk. Hierbij moet men denken aan het langdurig gebruik van corticosteroïden, een vroege menopauze zonder hormoonsuppletie en onvoldoende calcium en vitamine D opname. Ook belangrijk zijn factoren zoals het vóórkomen van osteoporose in de familie, langdurige ziekte in de voorgeschiedenis, weinig lichaamsbeweging en een laag lichaamsgewicht. Daarnaast vormen de intrinsieke factoren die invloed hebben op de mobiliteit, zoals vertraagd bewegen en

40

Berg Balance Scale: minimaal te halen score per geslacht en leeftijdscategorie (max = 56) Leeftijdscategorie Vrouw Man 60-69 54 55 70-79 52 52 80-89 49 51 Timed up and Go test: Maximaal aantal seconden per geslacht en leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Vrouw Man 60-69 9 8 70-79 10 11 80-89 12 11 10 meter looptest: Maximaal aantal seconden per geslacht en leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Vrouw Man comfortabel 60-69 7,5 (1,33 m/s) 7,2 (1,46 m/s) 70-79 8,1 (1,23 m/s) 8,0 (1,25 m/s) 80-89 9,7 (1,03 m/s) 9,4 (1,06 m/s) snel

60-69 70-79 80-89

5,8 (1,73 m/s) 6,1 (1,63 m/s) 7,0 (1,43 m/s)

5,3 (1,89 m/s) 6,3 (1,58 m/s) 6,9 (1,45 m/s)

Functional Reach: Minimaal te halen reikafstand per leeftijdscategorie in centimeters Leeftijdscategorie Reikafstand in cm 60-69 36,4 70-79 34,0 Steptest: Minimaal aantal te halen stappen in 15 seconden per leeftijdscategorie Leeftijdscategorie Aantal stappen 60-69 15 70-79 13

Tabel1: Referentiewaarden van mobiliteitstesten bij ouderen 36,37

Oudere patiënt in de praktijk

Verdachte motoriek?

Valgeschiedenis?

Geen verhoogd Valrisico Valangst? nee ja

Lichamelijke testen/ Follow up

Multifactorieel Valpreventie programma

3 maal nee

1 of meer maal ja

Lichamelijke testen/Screening op valkans en letselkans bevorderende factoren

Schema 1:1: Stroomdiagram voor herkenning en behandeling en van behandeling risicopatiënten van risicopatiënten Schema Stroomdiagram voor herkenning

spierkrachtvermindering, factoren die de opvangreactie en daarmee de letselkans beïnvloeden. Bij het ‘Vallen Verleden Tijd’ programma wordt gewerkt aan het verbeteren van de opvangreactie, gericht op het verkleinen van het letselrisico.

Herkenning van risicopatiënten Om valincidenten te voorkomen is het belangrijk om in de fysiotherapiepraktijk risicopatiënten te herkennen. Als er een oudere patiënt in de praktijk komt ten gevolge van een val, is duidelijk dat hier mogelijk een verhoogd valrisico aan-


wezig is. Het doormaken van een valincident is een belangrijke voorspeller voorvalincidenten in de toekomst. Het uitvoeren van diverse testen (chair-stand, Timed up and Go, 10 m. looptest, Berg Balance Scale) is hierbij zeker geïndiceerd om te bepalen of het valrisico verhoogd word door mobiliteitsfactoren, of dat er op andere factoren gescreend moet worden. Daarnaast is het altijd zaak te screenen op letselkans verhogende factoren. Ook wanneer oudere patiënten met andere klachten in de praktijk komen dient anamnestisch en door observatie van de motoriek een beeld gevormd te worden van het valrisico van de patiënt. In tabel 1 worden de normwaarden van een aantal testen genoemd, die gehanteerd kunnen worden ter herkenning van risicopatiënten. Voor de normen die gehanteerd worden om te bepalen of een patiënt tot de risicogroep behoort, is er een opsplitsing gemaakt per leeftijdscategorie. In schema 1 is weergegeven hoe men te werk kan gaan om risicopatiënten te herkennen.

Maartenskliniek te Nijmegen ontwikkeld is, is eveneens effectief gebleken in het verminderen van het aantal valincidenten. Dit valpreventieprogramma is ontwikkeld voor mensen van 65 jaar en ouder met valproblemen. De deelnemers moeten in staat zijn om 15 minuten zonder hulpmiddel te lopen en mogen geen beperkingen in inspanning opgelegd hebben gekregen door een specialist. Daarnaast is het van belang dat ze geen ernstige neurologische problematiek of osteoporose hebben, om de veiligheid van het programma te kunnen garanderen. Het oefenprogramma ‘Vallen Verleden Tijd’ is een multi-dimensioneel programma waarin tijdens de oefensessies ook veel aandacht besteedt wordt aan de bewustwording van risicosituaties en aan het evalueren van het eigen handelen. Door het werken in groepen kan er niet alleen geleerd worden van het eigen handelen, maar kan ook geleerd worden door observatie van het handelen van de andere groepsleden. Gedurende het oefen-

programma wordt gediscussieerd over de relatie van de programmaonderdelen met het functioneren in de omgeving. Ook worden valincidenten uit het verleden besproken en wordt gezocht naar mogelijkheden om bij dergelijke situaties in de toekomst veiliger te kunnen handelen. Het programma bestaat uit 10 lessen van anderhalf uur, verspreid over een periode van 5 weken. Eén keer per week is er een bijeenkomst waarbij anderhalf uur geoefend wordt op een hindernisbaan. Tijdens de andere bijeenkomst wordt drie kwartier valtraining gegeven, waarna, na een korte pauze, een half uur loopvaardigheidsoefeningen in sport- en spelvorm gegeven worden. Uit onderzoek naar de effectiviteit van dit programma is gebleken dat het aantal valincidenten bij de deelnemers sterk was afgenomen, zelfs met 46%. Ook waren de deelnemers na afloop beter in staat om obstakels te ontwijken tijdens het lopen, terwijl de controlegroep hierin niet verbeterde. Tenslotte gaf 69% van de deelnemers na afloop van het

Interventie Uit onderzoek komt naar voren dat oefenprogramma’s gericht op functionele balans, kracht en loopvaardigheid effectief zijn ter preventie van valincidenten. (33,34) Daarnaast bleek uit het onderzoek van Clemson en collega’s dat de combinatie van fysieke training en een cognitief-gedragsmatige interventie (risico analyse van de omgeving, bewustwording van het eigen gedrag en instructie over een veiliger gedrag) erg effectief was. (35) Het valpreventieprogramma ‘Vallen Verleden Tijd’ dat in de Sint


41

programma aan minder valangst te hebben. (17) Dus dit, relatief kortdurend, programma bleek uiterst effectief in het terugdringen van het aantal valincidenten. Hieronder volgt een beschrijving van de inhoud van het oefenprogramma. 1. Hindernisbaan Tijdens de hindernisbaan worden een aantal situaties uit het dagelijks leven nagebootst die valgevaren met zich mee brengen. De deelnemers leren hierbij om deze valgevaarlijke situaties te herkennen en ontwikkelen strategieën om met deze situaties om te gaan.Door het doorlopen van de hindernisbaan wordt balans, coördinatie en gang van de deelnemers getraind. De onderdelen van de hindernisbaan zijn het lopen over losliggende stoeptegels (foto 1), een dwarse helling, een evenwichtslijn, verschillende ondergronden, een helling, stepping stones en een wipplank (foto2), het lopen van een slalom, bukken om een bal op te rapen, bukkend onder een waslijn doorlopen, over een bank stappen,

42

, het maken van een transfer naar knieënstand om de bal in een kastje leggen, , het nemen van een opstapje met een zijwaartse reikbeweging naar een kastje, een draaibeweging maken om de lichaamsas en gaan zitten en opstaan uit een lage stoel zonder steun van de handen. Gedurende de training wordt de uitvoering van de hindernisbaan moeilijker gemaakt door toevoeging van motorische en cognitieve dubbeltaken. Hieronder volgt per les een globale beschrijving van de inhoud. Les 1: In deze les wordt kennisgemaakt met alle onderdelen van de hindernisbaan. Hierna wordt per persoon gemeten hoelang men (op veilige snelheid) over de hindernisbaan doet en hoeveel fouten daarbij gemaakt worden. Dit is niet bedoeld om te bepalen wie het beste is, maar om aan het einde van het gehele programma de mate van vooruitgang op individueel niveau te kunnen bepalen Les 2: De hindernisbaan wordt in tweetal-

len doorlopen, waarbij met tweeën een stok van 1 meter lengte vastgehouden moet worden. Hierna wordt de hindernisbaan met het licht uit gelopen, waarbij alleen nog licht door de ramen binnen komt, om invallende duisternis na te bootsen. Vervolgens wordt de hindernisbaan doorlopen met een cognitieve dubbeltaak, namelijk het tellen van het aantal deurbellen in een muziekstuk. Les 3: De hindernisbaan wordt doorlopen met een dienblad met 3 lege plastic bekertjes, die overeind moeten blijven staan. Hierna moet het dienblad (zonder bekertjes) tegen de buik gedrukt worden, zodat het zicht op voeten ontnomen wordt. Tenslotte wordt een verhaal ten gehore gebracht waarbij de deelnemers bij het horen van een bepaald woord de hand op moeten steken. Tevens moeten zij de inhoud van het verhaal na afloop na kunnen vertellen. Les 4: De hindernisbaan wordt anders over de ruimte verdeeld. Met pijlen worden in verschillende kleuren twee verschillende routes aangegeven. De groep wordt in tweeën gesplitst, iedere groep moet op een andere plek beginnen. Men kan elkaar nu tegenkomen waarbij de problemen met het elkaar kruisen en passeren opgelost moeten worden. Tevens vraagt het doorlopen van het parcours via een andere route en volgorde extra aandacht. Na het doorlopen van beide routes wordt een extra taak toegevoegd middels het dragen van een tas en een opengeklapte paraplu en daarna met een dienblad met bekertjes. Les 5: De hindernisbaan ligt weer in de


originele volgorde. Eerst wordt de baan doorlopen met een dienblad tegen de buik gedrukt. Vervolgens moeten de deelnemers tijdens het doorlopen van de baan het aantal deurbellen tellen in een klassiek muziekstuk. Daarna wordt de hindernisbaan doorlopen met een hockeystick en een bal. Tenslotte wordt weer per persoon de tijd en foutscore opgenomen tijdens het afleggen van de hindernisbaan. Dit wordt teruggekoppeld naar resultaten uit de eerste les. 2. Valtraining Hoewel het voorkómen van vallen het hoofddoel van het programma is, kunnen onmogelijk alle valincidenten worden voorkomen. Daarom worden technieken aangeleerd om zo veilig mogelijk te leren vallen, indien het toch nog mis mocht gaan. Deze valtechnieken zijn gebaseerd op technieken uit de oosterse vechtsporten, waarbij een val wordt omgezet in een rollende beweging. Hierdoor wordt de impact van de val verdeeld over een groter lichaamsoppervlak. De valtraining


vindt plaats onder gecontroleerde omstandigheden met behulp van een valmat van 2x3 meter en 40 cm dik, en judomatten. De totale matgrootte per groep van 10 personen is ongeveer 60m2. In de eerste les wordt geoefend met het gaan zitten en opstaan vanaf de dikke valmat. De nadruk ligt hierbij op de controle van het gaan zitten en het ervaren van het gebruik maken van het naar voren plaatsen van het lichaamzwaartepunt bij het opstaan. Daarna wordt gekropen over de dikke mat en geoefend in het weer opstaan vanuit kruiphouding. Ook het rollen over de dikke mat komt aan de orde. Deze activiteiten vormen de basis bewegingsvaardigheden van waaruit het verdere programma wordt opgebouwd. Een volgende oefening is zitten in langzit op de judomat waarbij oefeningen voor rompverlening gedaan worden. Ook het afrollen en valbreken komt aan bot. In les 2 t/m 5 wordt het vallen in drie richtingen verder uitgebouwd, waarbij de hoogte van waaruit de deelnemers vallen steeds groter

wordt en de snelheid waarmee de deelnemers vallen toeneemt. 1. Zijwaarts vallen In eerste instantie gebeurt dit met controle van de buikspieren door vanuit zittende positie op de judomat schuin-achterwaarts te gaan liggen. Vervolgens moet men zich schuin-achterwaarts laten vallen waarbij hoofdcontrole en het afslaan veel aandacht krijgen. De val wordt verhoogd naar knieënstand (foto 3) en uiteindelijk wordt vanuit schredestand op de dikke mat gevallen. 2. Achterwaarts vallen De eerste opdracht hierbij is schommelen op de rug met opgetrokken benen. Daarna moet men zich vanuit zit op de judomat achterover laten vallen, waarbij de benen opgetrokken worden en het hoofd onder controle moet worden gehouden. Hierbij wordt met twee handen afgeslagen. Uiteindelijk wordt vanuit stand achterwaarts op de dikke mat gevallen. 3. Voorwaarts vallen Bij het voorwaarts vallen is de opbouw van het rollen een belangrijk punt. Gestart wordt met zijwaarts rollen over de dikke mat, vervolgens wordt geoefend om van deze mat af te rollen. De deelnemers moeten dan proberen om over de schouder heen te rollen, waarbij romprotatie optreedt. Eerst moet de schouder de grond raken, waarna het bekken en de opgetrokken benen volgen in de rolbeweging. Vervolgens wordt het voorwaarts vallen geoefend vanuit kruiphouding. Bij het rollen over de rechterschouder wordt de rechterarm onder de linkeroksel door gestoken. Men moet proberen deze arm na te kijken en vervolgens een rolbeweging te maken. Er wordt dan

43

afgeslagen met de linkerhand. De volgende positie van waaruit het voorwaarts vallen geoefend wordt is met 1 been op de grond en met de andere knie steunend op de dikke mat. Ook hierbij wordt weer 1 hand op de dikke mat geplaatst en wordt de andere hand er onder door gestoken om dezelfde rolbeweging te maken als vanuit kruiphouding. 3. Sport- en spelprogramma Het onderdeel sport en spel binnen het valpreventieprogramma is gericht op lopen in een ruimte waarbij rekening gehouden moet

worden met de overige aanwezigen, eventueel aangevuld met een opdracht, zoals het lopen met een ballon op de vlakke hand. Op deze manier moeten de deelnemers anticiperen op de omgeving en goed het starten en stoppen van hun bewegingen timen. Voor het onderdeel sport en spel zijn een aantal opdrachten samengesteld waaruit gekozen wordt. Dit wordt zodanig gedaan dat per les

44

en over de lessen heen, de complexiteit van de aangeboden oefenstof opgebouwd wordt. Het aangeboden oefenmateriaal, de snelheid waarmee afgewisseld wordt en de eisen aan de uitvoering van de oefeningen moeten worden afgestemd op de mogelijkheden van de groep. De opdrachten die gegeven worden zijn: In een rij achter elkaar aan lopen. Tijdens deze activiteit kunnen extra opdrachten gegeven worden zoals: stoppen en/of omkeren, of links of rechts afslaan. Basis opdracht bij

deze loopvorm is dat de rij gesloten moet blijven. In 2 groepen een slalom lopen om pionnen waarbij men de groepen elkaar onderweg tegenkomen. Door te ritsen moet men proberen elkaar niet te hinderen. Lopen door de zaal met ballon op vlakke hand, de ballon in de lucht houdend, of stuiterend met een bal (foto 4). Ook kan hier gekozen worden om met tweetallen door de

ruimte te manoeuvreren. De ruimte kan steeds kleiner gemaakt worden om het gevoel van drukte te creëren. Lopen in carré (3 rijen) en op commando stoppen/omkeren/linksaf/ rechtsaf, waarbij het carré gesloten moet blijven. Als variatie hierop kan gevraagd worden om bij de voorganger zachtjes een (volley) bal tussen de schouderbladen drukken en weer dezelfde opdracht uit te voeren Met tweetallen een (volley)bal overgooien, stilstaand en lopend Ballentunnel: men staat in tweetallen tegenover elkaar en gooit of stuit een bal naar elkaar, zodat een soort tunnel ontstaat. Beurtelings lopen de groepsleden door de tunnel. Hierbij kunnen er verschillende opdrachten gegeven worden met als doel dat het starten en stoppen van het gaan geoefend wordt, of dat tijdens het gooien en vangen gelet moet worden op passerende lopers. Een spelvorm, zoals (variaties op) volleybal en/of basketbal. Het niveau van de deelnemers werkt bepalend voor het spel dat gespeeld kan worden, of voor aanpassingen van spelregels. Implementatietraject Een eerste aanzet tot implementatie van het ‘Vallen Verleden Tijd’ programma in de eerste lijns fysiotherapie is reeds gestart in 2003. In een samenwerkingsverband van het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI), Avans+ en de Sint Maartenskliniek is de cursus ‘Valpreventie en Valtraining’ ontwikkeld voor fysiotherapeuten. In deze cursus worden de inhoud en werkwijze van het ‘Vallen Verleden Tijd’ programma overgedragen, alsmede


Tabel 2: Karakteristieken deelnemers ‘Vallen Verleden Tijd’

de theoretische achtergrond van het valprobleem bij ouderen. Aan deze cursus hebben in de afgelopen jaren reeds 450 fysiotherapeuten deelgenomen. De belangstelling bij de beroepsgroep voor het aanbieden van dit valpreventieprogramma in hun eigen omgeving is groot. Uit de ervaringen van de NPI cursisten bleek echter dat men moeite had zich het valtrainingsgedeelte voldoende eigen te maken om dit aan te kunnen bieden aan ouderen. Hiervoor is extra instructiemateriaal (demonstratie video’s van de valtechnieken met aanvullende tekst) ontwikkeld, dat voor (oud-) cursisten beschikbaar gemaakt is op een speciale e-learning website. Tevens is de Sint Maartenskliniek met ZonMw subsidie een apart implementatie project gestart om extra te ondersteuning te kunnen geven bij de implementatie van dit programma. De doelstelling van dit project is om op meerdere plaatsen verspreid over Nederland het ‘Vallen Verleden Tijd’ programma blijvend te implementeren. De locaties die participeren in het implementatie project zijn geselecteerd op basis van een inventarisatie onder de oud-cursisten. Bij deze selectie was de beschikbaarheid van oefenruimte een belangrijk criterium. Daarnaast bestond er een voorkeur voor praktijken/instellingen die zelf al pogingen hebben ondernomen om het programma te implementeren. Verondersteld werd dat de motivatie tot blijvende implementatie op deze plaatsen het grootst zou zijn. Tenslotte is bij de selectie ook rekening gehouden met de geografische spreiding van de locaties. Aan deze locaties is oefen- en informatiemateriaal


geslacht Vrouw Man SD = standaard deviatie

percentage 85.4% 14.6%

Gem. Leeftijd (SD) 73.36 (0.90) 76.00 (1.95)

Tabel 2: Karakteristieken deelnemers ‘Vallen Verleden Tijd’ Tabel 3: Gemiddelde scores in- en outtake ‘Vallen Verleden Tijd’ programma. Voormeting Nameting Valangst (VAS score) 49.9 (24,4) 33,5 (20,6)* BBS Totaalscore 50,5 (4,3) 52,2 (3,6)* Functional Reach (cm) 22,0 (10,2) 24,9 (9,0)* Steptest (tijdsduur over 8 stappen 16,4 (10,9) 14,2 (8,6)* in seconden) Tandemstand (s) 22,2 (10,7) 24,4 (8,3) Staan op 1 been (s) 13,4 (10,5) 17,0 (10,7)* TUG (sec) 14,5 (3,1) 14,3(3,5) 10m looptest comf. (s) 10,5 (2,6) 9,6 (2,5)* 10m looptest snel (s) 7,6 (2,2) 7,4 (3,8) 5 grote stappen test (m) 4,5 (0,9) 4,70 (0,8)* * Verbetering is significant (p <0,05) (gepaarde t-toets) VAS = Visual Analog Scale, BBS = Berg Balance Scale,TUG=Timed Up and Go test , cm= centimeter, s = seconden, m = meter, comf. = comfortabel

Tabel 3: Gemiddelde scores in- en outtake ‘Vallen Verleden Tijd’ programma.

ter beschikking gesteld en is een extra valtrainingsdag aangeboden. Tevens heeft een implementatie medewerker de betrokken instellingen/praktijken waar nodig begeleid en geadviseerd met betrekking tot de werving van patiënten en de uitvoering en evaluatie van het programma. Om een correcte indicatiestelling van de beoogde patiënten te waarborgen is op basis van de criteria in de CBO richtlijn een intakeprotocol opgesteld. Bij de intake worden ook een aantal balans- en looptesten afgenomen. Dit betreft de Berg Balance Scale (BBS), de Step test, de Timed Up and Go test (TUG), de 10 meter looptest (op comfortabele en snelle loopsnelheid) en een (nog niet gevalideerde) test om de mogelijkheid tot stapverlenging te meten (‘5 grote stappen test’). Bij deze test wordt vastgelegd welke afstand maximaal afgelegd kan worden met 5 grote stappen. Van

de BBS wordt niet alleen een totaalscore opgemaakt, maar worden diverse items ook apart gescoord. Zo wordt bijvoorbeeld de maximale reikafstand (Functional Reach) en de tijd die men in tandemstand en op 1 been kan blijven staan vastgelegd. Tevens wordt de mate van angst om te vallen vastgelegd middels een Visueel Analoge Schaal (VAS) 0-100. Deze testen worden na afloop van deelname aan het programma opnieuw afgenomen, zodat het trainingseffect kan worden beoordeeld. De in en outtake werd verricht door degene die het ‘Vallen Verleden Tijd’ programma ook begeleidde. Om de gegevens zo betrouwbaar mogelijk te maken is wel afgesproken om de intakegegevens tijdens de eindmeting niet bij de hand te hebben. Op dit moment zijn de gegevens van 72 mensen, die deelgenomen aan het ‘Vallen Verleden Tijd’ programma dat op verschillende lokaties heeft plaatsgevon-

45

den, verwerkt. In tabel 2 wordt de opbouw van de groep in leeftijd en geslacht weergegeven. In tabel 3 worden de in en outtake gegevens weergegeven. Vergeleken met de normwaarden in tabel 1 voor mensen van dezelfde leeftijd laten de resultaten van de intake zien, dat de groep deelnemers inderdaad een verhoogd valrisico heeft op basis van mobiliteitsstoornissen. Tevens is zichtbaar in tabel 3 dat bij de meeste testen een significante verbetering van de prestatie is opgetreden als gevolg van de training. Deze resultaten bevestigen dat het valpreventieprogramma ‘Vallen Verleden Tijd’ succesvol is in het verminderen van mobiliteitsstoornissen die ten grondslag liggen aan valincidenten. Als gevolg hiervan mag worden verwacht dat het aantal valincidenten eveneens afneemt bij deze deelnemers. Conclusie Valincidenten vormen een bedreiging voor de gezondheid van de oudere mens. De omvang van het probleem is dusdanig groot dat een goed gefundeerde aanpak aangewezen is. Uit de literatuur zijn vele risicofactoren bekend die ten grondslag liggen aan het verhoogde val- en letselrisico bij ouderen. Vanuit deze kennis kan de ouder wordende mens worden gescreend op de aanwezigheid van een verhoogd valrisico en zo nodig doorverwezen worden voor valpreventie training. Deze valpreventietraining moet bij voorkeur naast oefentherapie ook een cognitiefgedragsmatig aspect in zich hebben. Het valpreventieprogramma ‘Vallen Verleden Tijd’ is zo’n programma, waarvan de effectiviteit is

46

aangetoond in een wetenschappelijk onderzoek. De overdracht van de kennis en vaardigheden om dit programma te kunnen aanbieden in de fysiotherapeutische praktijk is vormgegeven in de cursus ‘Valpreventie en Valtraining’, welke onderdeel uitmaakt van het scholingsaanbod van het NPI. Na het volgen van deze cursus kan men zich tevens toegang verschaffen tot een e-learning website waarop het gehele trainingsprotocol en aanvullende instructie video’s te vinden zijn. Met aanvullende ondersteuning vanuit een implementatie subsidie wordt het ‘Vallen Verleden Tijd’ programma inmiddels op diverse locaties aangeboden. De voorlopige trainingsresultaten op deze locaties laten zien dat het programma een verbetering van de mobiliteit van de deelnemers bewerkstelligd heeft en, als gevolg daarvan, een verminderd valrisico. Literatuurlijst 1) Centraal Bureau voor Statistiek, Bevolking, kerncijfers 2006 2) Consument en Veiligheid, Letsel informatiesysteem, 2001- 2005; Prismant, Landelijke medische registratie 2001-2005;CBS,Statistiek niet natuurlijke dood 2001-2005. 3) Bath PA, Morgan K. Differential risk factor profiles for indoor and outdoor falls in older people livinig at home in Nottingham, UK. Eur J Epidemiol 1999; 15:65-73 4) Lord SR, Ward JA, Williams P, Anstey KJ. An epidemiological study of falls in older cummunitiy-dwelling women: the Randwick falls and fractures study. Austr J Pub Health 1993;17:240-5 5) Ryynanen OP, Kivela SL, Honkanen R. Times, places, and mechanisms of falls among the elderly. Z Gerontol. 1991;24:154-61

6) Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. ISBN 90-8523-026-8 7) Stalenhoef PA, Diederiks JPM, Knottnerus JA, Kester ADM, Crebolder HFJM. A risk model for the prediction of recurrent falls in community-dwelling elderly: a prospective cohort study. J Clin Epidemiol 2002;55:1088-94. 8) Tromp AM, Plijm SMF, Smit JH, Deeg DJH, Bouter LM, Lips P. Fall-risk screening test: a prospective study on predictors for falls in community-dwelling elderly. J Clin Epidemiol 2001;54:837-44. 9) Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S, Black D. Risk factors for recurrent nonsyncopal falls. A prospective study. JAMA 1989;261:2663-8 10) Northridge ME, Nevitt MC, Kelsey JL. Non-syncopal falls in the elderly in relation to home environments. Osteoporos int 1996;:249-55. 11) Piirtola M, Era P. Force platform measurements as predictors of falls among older people - a review.Gerontology. 2006;52(1):1-16. Review. 12) Rogers MW, Hedman LD, Johnson ME, Cain TD, Hanke TA. Lateral stability during forward-induced stepping for dynamic balance recovery in young and older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Sep;56(9):M589-94. 13) Lord S, Sherrington C, Menz H, Close J. Falls in older People Risk Factors and Strategies for Prevention 2007 ISBN 13 978-0-521-69099-8. 14) Pijnappels M, Bobbert MF, van Dieen JH. Push-off reactions in recovery after tripping discriminate young subjects, older non-fallers and older fallers. Gait Posture. 2005 Jun;21(4):388-94. 15) Schillings AM, Mulder T, Duysens J. Stumbling over obstacles in older adults compared to young adults. J Neurophysiol. 2005 Aug;94(2):1158-68. Epub 2004 Dec 22. 16) Weerdesteyn V, Nienhuis B, Duysens J. Advancing age progressively affects obstacle avoidance skills in the elderly. Hum


Mov Sci. 2005 Oct-Dec;24(5-6):865-80. Epub 2005 Dec 5. 17) Weerdesteyn V, Rijken HAFM, Geurts ACH, Smits-Engelsman BCM, Mulder T, Duysens J. A 5-week exercise program can reduce falls and improve obstacle avoidance in the elderly. Gerontology 2006;52:3,131-141. 18) Weerdesteyn V, Nienhuis B, Duysens J. Exercise training can improve spatial characteristics of time-critical obstacle avoidance in elderly people. Human Movement Science, accepted pending revision 19) Mc Dowd JM, Birren JE. Aging and attentional processes. In: Birren JE and Schaie K, eds. Handbook of the psychology of aging, San Diego Academic Press, 1990: 222-33 20) Kausler DH. Adult age differences in attention. In: Experimental Psychology, congition and human aging, New York Springer-Verlag, 1990: 321-39 21) Chen H-C, Schultz AB, Ashton-Miller JA, Giordani B, Alexander NB, Guire KE. Stepping over obstacles: dividing attention impairs performance of old more than young adults. J Gerontol Med Sci 1996; 51A: M116-22. 22) Patla AE, Armstrong CJ, Silveira JM. Adaptation of the muscle activation patterns to transitory increase in stride length during treadmill walking in humans. Hum Movement Sci 1998; 8: 45-66. 23) Lajoie Y, Teasdale N, Bard C, Fleury M. Attentional demands for static and dynamic equilibrium. Exp Brain Res 1993; 97: 139-44. 24) Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. “Stops walking when talking” as a predictor of falls in elderly people. Lancet. 1997 Mar 1;349(9052):617. No abstract available. 25) Davis JW, Ross PD, Nevitt MC, Wasnich RD. Risfactor for falls and for serious injuries on falling among older Japanese women in Hawaii. J Am Geriatr Soc 1999;47:792-8 26) Schwartz AV, Luz Villa M, Prill M,


Kelsey JA, Galinus JA, Delay R, et al. Fals in older Mexican-american women. J Am Geriatr Soc 1999;47:1371-8. 27) Luukinen H, Koski K, Kivela S-L, Laippala P. Social status, life changes, housing conditions, health, functional abilities and life-style as riskfactors for recurrent falls among the home-dwelling elderly. Public Health 1996;110:115-8. 28) Schoor NM van, Smit JH, Pluijm SMF, Jonker C, Lips P. Different cognitive functions in relation to falls among older persons. Immediate memory as an independent risk factor for falls. J Clin Epidemiol 2002;55:855-62. 29) O’Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, Suissa S. Incidence of and riskfactors for falls an injurious falls among the community dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993;137:342-54 30) Studenski S, Duncan PW, Chandler J, Samsa G, Prescott B, Hogue C, et al. J Am Geriatr Soc 1994;42:297-302 31) Weiner DK, Hanlon JT, Studenski SA. Effects of central nervous system polyfarmacy on falls liability in community dwelling elderly. Gerontology 1998; 44:217-21 32) Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes. BMJ 2002;325:128. 33) Barnett A, Smith B, Lord SR, Williams M, Baumand A. Communitybased group exercise improves balance and reduces falls in at-risk older people: a randomised controlled trial. Age Ageing 2003;32:407-414. 34) Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Intervention for preventing falls in elderly people. The Cochrane library 2002, issue 2. 35) Clemson L, Cumming RG, Kendig H, Swann M, Heard R, Taylor K. The effectiveness of a community-based program for reducing the incidence of falls in the

elderly: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2004 Sep;52(9):1487-94. 36) Isles RC, Low Choy NL, Steer M, Nitz JC. Normal values. of balance tests in women aged 20-80. J Am Ger Soc 2004;52:1367-1372 37) Steffen TM, Hacker TA Molinger L. Age- and Gender- related Test Performance in Community-Dwelling Elderly People: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and Gait Speeds. Physical Therapy 2002; 82(2):128-137

47

Coxartrose en spinale stenose, een veel voorkomende en lastig te differentiëren combinatie Irma Pelgrim

Inleiding In de eerste lijn zien we veel ouderen met rugklachten al of niet gecombineerd met uitstralende klachten in de benen. Kanaalstenose (spinale stenose) is hiervan zeker op latere leeftijd een bekende oorzaak. In de categorie vijftig jaar en ouder valt op dat patiënten die jarenlang houdings-en belastingsafhankelijke rugklachten hebben gehad geleidelijk een verandering van het klachtenpatroon krijgen. De rugpijn wordt duidelijk minder en er treedt in bepaalde gevallen een vermoeidheidsgevoel en pijn op in de benen; de eerste symptomen van een kanaalstenose. Artrose in het algemeen en zeker

Irma Pelgrim is geriatriefysiotherapeut in een particuliere praktijk in Nijmegen, die gespecialiseerd is in orthopedische en geriatrische aandoeningen. Adres: Fysiotherapie Pelgrim en van Nugteren, Prof. Cornelissenstraat 4B, 6524 PJ Nijmegen. Correspondentie: [email protected].

48

Het samengaan van heupartrose en kanaalstenose leidt bij ouderen vaak tot pijn in het been. Het is enorm moeilijk te bepalen welke aandoening het meest verantwoordelijk is voor de pijn. Door de combinatie van beide aandoeningen ontstaat - in ernstige gevallen - het kenmerkende beeld van de voorovergebogen geriatrische patiënt. Irma Pelgrim schrijft een artikel waarin samenhang en een evidence based behandeling helder worden weergegeven.

heupartrose (coxartrose) komen ook veel voor op oudere leeftijd. Een heupartrose gaat eveneens vaak gepaard met beenpijn. Bij vijftig procent van de ouderen rond de 65 en bij zeventig procent van de ouderen boven de 75 is sprake van een vorm van artrose (1). De combinatie heupartrose en kanaalstenose zijn ideale factoren voor ontstaan van beenpijn. Vaak is het moeilijk achterhalen welke aandoening het eerst aanwezig was en wat de oorsprong van de beenpijn is: de rug en/of heup. Door de combinatie van beide aandoeningen ontstaat - in ernstige gevallen - het kenmerkende beeld van de

voorovergebogen geriatrische patiënt (figuur 1). Onderstaande casus geeft een goed beeld van de problemen die zich bij deze combinatie van aandoeningen kunnen voordoen en hoe tot een juiste beslissing te komen m.b.t. de beste therapie. Casusbespreking Casus Een 78-jarige man meldde zich met heftige pijn en prikkeling in zijn linkerbeen. De pijn lokaliseerde zich in de bil en de laterale zijde van het linkerbovenbeen. Hij had een wat zeurend gevoel in het onderbeen. De klachten ontston-


De Algofunctional index (meet pijn, maximale loopafstand en niveau van activiteiten in het dagelijks leven, zie richtlijn artrose heup-knie) geeft een score van 9. De VAS-schaal (meet intensiteit en ernst van pijn) scoort 7 bij bewegen.

Figuur 1:Kenmerkende houding van een patiënt met artrose van de heup en van de lumbale wervelkolom: flexie van de heupgewrichten in combinatie met flexie van de lumbale wervelkolom. Bij flexie van de lumbale wervelkolom wordt ruimte vrijgemaakt in de recessus lateralis en in het foramen intervertebrale (cirkel).

den nadat hij wat had getild en op een feestje had gedanst. De pijn ontstond direct als hij uit het bed kwam en verdween ook niet echt als hij eenmaal op was. Volgens de huisarts was er sprake van een bursitis trochanterica; hij injecteerde deze met een corticosteroïdpreparaat maar dit had geen resultaat. De patiënt is een actieve man die veel aan lichaamsbeweging doet, tot voor kort zelfs hardlopen in clubverband. Onderzoek Inspectie Opvallend is de houding. De patiënt staat voorovergebogen, met geflecteerde heupen en zijn lumbale wervelkolom is afgevlakt. Het corrigeren hiervan gaat moeizaam en veroorzaakt een pijnlijk gevoel in


zijn rug en in zijn been. De flexie-houding van de heup dwingt hem om de wervelkolom extra te strekken als hij recht op wil staan. Dit lukt hem nauwelijks vanwege de pijn in het been. Functieonderzoek Rug: de extensie van de lumbale wervelkolom is niet mogelijk vanwege pijn in het been. De lateraalflexie beiderzijds is beperkt. Heup: de endorotatie in ruglig is links ernstig beperkt, en vooral bij het testen in buiklig blijkt er een grote endorotatiebeperking te bestaan. Verder is er een forse flexie-, abductie- en extensiebeperking. Bij het toch uitvoeren van de endorotatie voelt de patiënt dezelfde pijn in het been die hij ook ervaart bij lang lopen en/of lang staan. Er zijn verkortingen van de heupflexoren en de kracht hiervan is verminderd.

Interpretatie Er spelen twee zaken naast elkaar. 1. Er is een heupprobleem links ernstiger dan rechts. Een duidelijk kapsulair patroon bij het bewegingsonderzoek wijst op een heupartrose. Dit kan de pijn in zijn been verklaren; vooral de pijn die hij aangeeft als hij opstaat uit bed of uit de stoel (startpijn). Als hij eenmaal aan het lopen is, wordt dit minder. Als hij langer loopt en/ of staat wordt de pijnklacht weer erger. Dit kunnen we toeschrijven aan de heupartrose, maar het kan ook een symptoom zijn van een kanaalstenose (zie punt 2). 2. Ook bestaat een lage rugklacht op basis van een spondylose/facetartrose met lateraal-stenose. De ruimte in het foramen intervertebrale en wervelkanaal is vernauwd. Bij het staan en lopen wordt door de stand van de wervelkolom (lordose) de ruimte nog verder verminderd waardoor er een uitstralende pijn in het been kan ontstaan. De extensiebeperking in de heup versterkt het lordoseren bij staan en lopen (zie figuur 2A). Zo wordt de pijn alleen maar erger. Röntgenonderzoek toont voor de heup: coxartrose beiderzijds met gewrichtspleetversmalling, sclerose, osteofytaire aanpunting en beginnende cysteuze degeneratieve afwijkingen. Op het lumbaal/sacraal niveau van de wervelkolom:

49

worden uitgebreide degeneratieve veranderingen gevonden. Behandeling Patiënt krijgt houdingsinstructie en wordt behandeld met tracties, rekkingsoefeningen en passief uitgevoerde mobiliserende oefeningen (2). Verder wordt hij uitgebreid geïnformeerd over zijn aandoening en krijgt hij NSAID’s voorgeschreven.

Figuur 2A en 2B. Hoe een heupartrose en een kanaalstenose elkaar kunnen beïnvloeden: A) De middelste illustratie toont een flexiecontractuur van het heupgewricht als gevolg van artrose (cirkel). Om rechtop te blijven staan moet de patiënt de lumbale wervelkolom extenderen (pijl): hierdoor kan een latent aanwezige kanaalstenose manifest worden. B) De middelste illustratie toont een extensiebeperking van de lumbale wervelkolom als gevolg van artrose (en secundair hieraan een kanaalstenose): de patiënt staat met een gebogen rug teneinde uitstralende pijn in het been (de benen) te voorkomen. Het wervelkanaal heeft in deze houding het grootste volume. Om toch rechtop te kunnen staan moet de patiënt de heupgewrichten extenderen (pijl): hierdoor kan een asymptomatische lichte heupartrose klachten gaan geven.

50

Deze behandeling geeft hem in eerste instantie minder pijn waardoor zijn klachten gedurende een lange periode acceptabel zijn. Zijn klachten worden na verloop van tijd weer erger, maar nemen sterk toe wanneer hij op een bepaald moment een lange afstand wandelt en vervolgens ook nog hardloopt. Daarom bezoekt patiënt - een jaar na het eerste consult - een neuroloog die een MRI laat uitvoeren. Daaruit blijkt dat er sprake is van een ernstige vernauwing in het wervelkanaal van L4-S1 van 0,6 cm. In overleg met de orthopeed wordt een marcanisatie voorgesteld van zijn linker heupgewricht. Dit is een verdoving die in zijn linker heup wordt ingebracht en die een paar uur zal werken. Wanneer de klachten kortdurend verdwijnen, wijst dit er op dat de heupartrose de veroorzaker is van zijn beenpijn. Wanneer de klachten niet verdwijnen, ligt het meer voor de hand dat alleen de kanaalstenose zijn beenpijn veroorzaakt. Na de marcanisatie blijkt dat hij gedurende enkele uren veel minder last heeft gehad van pijn dan daarvoor. Kennelijk is (vooral) sprake van een symptomatische heupartrose.


Besloten wordt om patiënt een nieuwe heup links te geven. In overleg met de orthopeed wordt afgesproken om deze heup wat meer in extensiestand te plaatsen, zodat het geforceerd lordoseren van de rug (om de rechtopstaande houding te handhaven; figuur 2A) vermindert of niet meer nodig is. Pijnklachten vanuit de wervelkolom worden zo positief beïnvloed. De patiënt wordt geopereerd. Na de operatie verloopt de revalidatie zeer voorspoedig. Hij heeft voornamelijk nog pijn in zijn been als hij veel loopt (meer dan 3 uur). Discussie Artrose van de heup en van de lumbale wervelkolom zijn zeer algemeen voorkomende verschijnselen bij de ouder wordende mens (3). Eenderde van de patiënten met een heupartrose heeft ook een kanaalstenose (3). Wanneer sprake is van pijn in het been dient men zich als (para)medicus bewust te zijn van het mogelijk samengaan van beide aandoeningen. Swezey (3) pleit ervoor om bij beenklachten niet alleen de rug maar vooral

ook de heup bij het onderzoek te betrekken omdat bij coëxisterende pathologie een heupartrose ondergediagnosticeerd wordt. Vooral uitstralende pijn in het onderbeen wordt ten onrechte als typisch symptoom vanuit de lumbale wervelkolom beschouwd en niet vanuit de heup. Khan et all (4) toonden aan dat ook bij een heupartrose in 47% van de gevallen pijn in het onderbeen voorkomt. Van de orthopedische begeleiders blijkt 88,5% hier niet van op de hoogte te zijn.

“ …het kenmerkende beeld van de voorovergebogen geriatrische patiënt…”

Het is dus van groot belang voor de te volgen therapie te achterhalen waar de door de patiënt gepresenteerde symptomen vandaan komen: van de rug en/of van de heup. Brown et al. (5) onderzochten de

Dit artikel is een bewerking van een hoofdstuk uit het boek ‘Onderzoek en behandeling van de heup’, onder redactie van Koos van Nugteren en Dos Winkel (2007) en maakt deel uit van de reeks ‘Orthopedische Casuïstiek’. In deze reeks verschenen eerder: Kinderorthopedie: de kwetsbaarheid van het jeugdige skelet Onderzoek en behandeling van lage rugklachten Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen: tendinose Onderzoek en behandeling van de hand: het polsgewricht Onderzoek en behandeling van de schouder Wilt u meer lezen of een deel uit de reeks bestellen, kijk dan op www.bsl.nl of www. orthopedischecasuistiek.nl


door de patiënt gepresenteerde symptomen van een heupartrose en van lumbosacrale pathologie. Hieruit bleek: een beperkte endorotatie en liespijn en het manken tijdens het lopen zijn symptomen die vooral passen bij een heupartrose. Verder is een flexiecontractuur van de heup eveneens een aanwijzing dat sprake is van een heupartrose. Het samengaan van deze symptomatologie is een argument om eerst de heup te opereren. Door de heup te opereren kan de flexiecontractuur van de heup verholpen worden zodat rechtop staan voor de patiënt

gemakkelijker wordt; de rug hoeft dan immers niet meer zo extreem te strekken als vóór de operatie. Zo kan een gecorrigeerde heupextensie de klachten die het gevolg zijn van een wervelkanaalstenose positief beïnvloeden. Wanneer klinisch onderzoek onvoldoende zekerheid geeft over de oorsprong van de beenpijn kan men, zoals ook in bovenstaande casus gebeurd is, een marcanisatie van het heupgewricht toepassen (4, 6). Wanneer direct na de marcanisatie de voor patiënt herkenbare beenpijn verdwijnt of duidelijk minder wordt, kan men ervan uitgaan dat de beenpijn (vooral) veroorzaakt wordt door heuppathologie.

51

Wanneer neurologische verschijnselen op de voorgrond staan, is het verstandiger de wervelkolom – zo nodig operatief – te behandelen (5). De operatieve behandeling van een symptomatische kanaalstenose bestaat gewoonlijk uit een laminectomie, eventueel gecombineerd

schreven. Door de ondersteuning aan de contralaterale zijde met een stok , wordt tijdens de standfase van het aangedane been de belasting op dit gewricht met meer dan 50% verminderd. • Recent is meer aandacht ontstaan voor de positieve invloed

“…pijn in de bil en de laterale zijde van het bovenbeen…”

met het fixeren van de geopereerde wervels. Het is in vrijwel alle gevallen zinvol om met conservatieve therapie te beginnen omdat dit de klachten positief kan beïnvloeden. Conservatieve therapie van een heupartrose De bestaande conservatieve behandelmethoden voor heupartrose (zie KNGF-richtlijn) zijn gericht op het bestrijden van symptomen, het verminderen van beperkingen en het geven van adviezen en voorlichting. Bij de voorlichting horen ook leefregels. • Een goede afwisseling tussen gedoseerd belasten en ontlasten van de heup in het dagelijks leven. Zowel overbelasting als onderbelasting is schadelijk voor het heupgewricht. Fietsen en zwemmen zijn lichtbelaste bewegingen die goed zijn voor de mobiliteit en de voeding van het gewricht. Wanneer men pijn heeft tijdens het wandelen kan een wandelstok worden voorge-

52

van voedingssupplementen, waaronder glucosamine en chondroïtinesulfaat. Een recent groot opgezet onderzoek naar de effecten hiervan bij knieartrose (7) toonde effect van een combinatie van beide preparaten bij matige tot ernstige knieartrose, maar niet bij lichte knieartrose. • De effectiviteit van manuele therapie is onderzocht door Hoeksma (2). Vooral het rekken van verkorte musculatuur van met name de flexoren van de heup (m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fascia latae en de adductoren), gevolgd door tractie in lichte abductiestand van de heup zou een gunstig effect hebben op de pijnklachten en de beweeglijkheid van de heup. De patiënt kan de mobiliserende, spierversterkende en rekoefeningen thuis uitvoeren. Conservatieve therapie van een kanaal-stenose van de lumbale WK De conservatieve aanpak bevat de

volgende onderdelen. -Het is belangrijk om de patiënt uitleg te geven over de aard en de oorzaak van de aandoening en duidelijk te maken dat de aandoening niet gevaarlijk is en soms op lange termijn vanzelf verdwijnt. Dit gebeurt wanneer er een hoge mate van verstijving optreedt tussen de wervels onderling; atrofie van de ligamenten leidt dan vanzelf tot voldoende ruimte binnen het wervelkanaal. • Relatieve rust: vermijden van pijn provocerende bezigheden als lange wandelingen, lang staan, etc. • Men kan de patiënt oefeningen tonen die de rug delordoseren. • Houdingsinstructie: men kan de patiënt aanleren het bekken achterovergekanteld te houden teneinde de lumbale lordose te minimaliseren. • Voor ouderen kan het zinvol zijn een rollator te gebruiken i.p.v. een stok; de lumbale wervelkolom zal bij gebruik van een rollator vanzelf meer geflecteerd worden aangezien de patiënt steeds op de handen blijft steunen. NB: men moet ouderen dus NIET altijd stimuleren de rug recht te houden. In het geval van een lumbaal stenose zal dit de pijn juist oproepen. • Dragen van een korset. • Gebruik van NSAID’s. • Gebruik glucosamine . • Het behandelen van een eventuele flexiecontractuur van de heup: extensie mobiliseren. Dit geldt bij uitstek voor diegenen die ook een heupartrose hebben. Operatie Als alle conservatieve behandelmethoden niet meer helpen en de


patiënt heeft veel pijn dan kan uiteindelijk orthopedische chirurgie overwogen worden. Conclusie Deze casusbeschrijving toont de diagnostische moeilijkheden die kunnen ontstaan bij onderzoek van patiënten met beenpijn als gevolg van coëxisterende artrose van het heupgewricht en kanaalstenose van de lumbosacrale wervelkolom. Allereerst kunnen beide aandoeningen elkaar beïnvloeden: een beperkte extensie van de heup vraagt om een grotere mate van extensie van de rug om rechtop te kunnen staan. Het omgekeerde is ook mogelijk. Een goede anamnese en een gedegen klinisch onderzoek van de lumbale wervelkolom en het heupgewricht geven tot dusverre nog de meest betrouwbare informatie over de onderliggende pathologie van de door de patiënt gepresenteerde beenpijn. Het te volgen beleid kan hierop afgestemd worden namelijk: • beperkte endorotatie van het heupgewricht (een flexiecontractuur en liespijn zijn goede indicatoren voor een heupartrose en een reden om (eerst) de heup te opereren); • neurologische symptomen in het been zijn een indicatie voor rugproblematiek en een reden om (eerst) de rug te opereren. Het klinische beeld van de patiënt is bepalend bij de beslissing van de chirurg om al of niet te opereren. Bij twijfel is marcanisatie van het heupgewricht een goed middel om uit te sluiten of de door de patiënt gepresenteerde beenpijn al of niet


het gevolg is van heupartrose. Beeldvormend onderzoek kan een bevestiging zijn van wat er in het klinisch onderzoek gevonden is. Echter de diversiteit van factoren die een stenose kan veroorzaken, die alle uitstralende rugklachten kunnen geven, zijn niet zomaar uit te sluiten met beeldvormend onderzoek. Bovendien kunnen de degeneratieve veranderingen die zo vaak worden aangetroffen bij ouderen in de lumbale wervelkolom ook asymptomatisch zijn.

osteoarthritis. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.

Literatuur 1 Lewis en Bottomley, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegen 1999. Geriatrie in de fysiotherapie praktijk:358-360 2 Hoeksma HL, Dekker J., Randay HN, Breedveld FC, Van den Ende CH: Manual Therapy in osteoarthritis of the hip. Reumatology (Oxford) 2005 Apr:44(4):461-4 Epub 2005 feb3 3 Swezey RL. Overdiagnosed sciatica and stenosis, underdiagnosed hip arthritis. Orthopedics 2003 febr.;26(2):173-4. 4 Khan AM, McLoughlin E, Giannakas K, Hutchinson C, Andrew JG. Hip osteoarthritis: where is the pain? Ann R Coll Surg Engl. 2004 Mar;86(2):119-21. 5 Brown MD, Clinical orthopaedics and related research 2004 febr.:(419):280-4. 6 Crawford RW, Gie GA, Ling RS, Murray DW. Diagnostic value of intra-articular anaesthetic in primary osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1998 Mar;80(2):279-81. 7 Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr, Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE, Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H, Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee

53

Recensies

Mijn leven in kaart Wout Huizing en Thijs Tromp Het boekje Mijn leven in kaart is bedoeld als handleiding om hulpverleners en familieleden te helpen bij het praten met ouderen over hun leven. Bij het boekje hoort een set kaarten. Met behulp van deze kaarten kunnen de gesprekken gevoerd worden over thema’s als relaties, wonen en bezit, opleiding, opvoeding, werk, kijk op het leven en oud worden: gunst of kunst?. In het boekje wordt heb belang van levensverhalen verduidelijkt. Voor zowel de oudere zelf als zijn hulpverlener of kind kan het vertellen van het levensverhaal van de oudere heilzaam en verhelderend zijn. Het kan de oudere helpen overzicht over zijn leven te krijgen en is het vaak prettig om over vroeger te praten. Ook minder prettige herinneringen kunnen naar aanleiding van het vertellen worden verwerkt. Voor hulpverleners is het maken van een zoge-

54

naamd Levensboek een manier om iemand te leren kennen en voor kinderen is het een prettige en gestructureerde manier om de geschiedenis van hun ouders te weten te komen. Het boekje geeft heel systematisch aan op welke manier een levensverhaal gedocumenteerd kan worden en een levensboek kan worden samengesteld. De methodiek gaat uit van 8 gesprekken van 1,5 uur, waarvan de eerste bijeekomst een kennismakingsbijeenkomst is, de 8e een afrondende bijeekomst en de 2e tot en met de 7e gesprekken zijn over de diverse thema’s. Binnen de ouderenzorg is het maken van levensboeken nog niet gangbaar. Door de heldere structuur en de themakaarten is Mijn leven in kaart waarschijnlijk een zeer goed hulpmiddel om tot een levensboek te komen. Dit geldt voor zorgen hulpverleners, maar ook voor mensen die van een van hun ouders het levensverhaal willen horen. Uitgever: Bohn Stafleu van Loghum, ISBN: 978 90 313 5149 7 Ina Bettman

Stemmen van de ziel Hans Siepel Samenvatting

In dit boek verteld een zoon over het dementieproces van zijn moeder. Hij beschrijft vanuit zijn ervaring en beleving het ziekteproces van zijn moeder. Hierin probeert hij te laten zien dat dementie meer is dan alleen het afsterven van hersencellen. Dit boek laat zien dat wanneer de hersencellen worden aangetast de dementerende in een andere werkelijkheid leeft. Diepere lagen komen naar boven en de ziel spreekt. De schrijver neemt ons mee in deze andere betekenis van dementie, door het ziekteproces dat hij met zijn moeder en familie beleefde te beschrijven in dit ontroerende en vaak verbijsterende boek. In dit boek vertelt Hans Siepel over het dementieproces van zijn moeder. Hij, zijn vader en broer kiezen er bewust voor om zijn moeder uiteindelijk niet


Recensies te laten opnemen in een verpleeghuis. Ook kiezen ze er voor om geen dementieremmende- en kalmerende medicatie te geven. Zodat zijn moeder het natuurlijk proces van de dementie kan doorleven en haar verhaal kan vertellen. Hij heeft de moed en de kracht gehad om zijn moeder te begeleiden om het grootste geheim van haar leven te vertellen, dwars door de nevelen van haar dementie. Een geheim, dat haar leven en dat van hun gezin decennialang heeft bepaald. Door haar signalen serieus te nemen, volgde hij een ongebruikelijke en vaak heel moeilijke weg, met onduidelijke uitkomst. Beide vonden op die weg een nieuwe en andere werkelijkheid. Daar mocht zijn moeder eindelijk haar verhaal vertellen. Een bijzonder boek, dat je mee neemt in de andere werkelijkheid van de dementie met een hele nieuwe kijk op dit ziekteproces waaraan de antroposofie ten grondslag ligt.

Mening van de lezer

Als we naar dementerende mensen kijken valt het ons vaak op wat ze niet meer kunnen, wat ze vergeten en hoe ze veranderen. Dit boek laat je echter ook zien dat een dementerende niet alleen vermogens verliest maar er op een ander niveau nieuwe vermogens naar voren komen. Het cognitieve niveau vermindert maar des te meer gaat de stem van de ziel spreken. Dit boek vertelt dat je deze stem alleen goed kunt horen als dit niet wordt vertroebeld door allerlei medicatie. Wanneer


we dus zouden willen weten wat een dementerende echt bezig houdt zouden we geen medicatie moeten geven, de dementerende één op één begeleiden en zo zijn verhaal laten vertellen en zelf de weg laten wijzen welke kan hij op wilt. In eerste instantie was ik van mening dat we dit in het verpleeghuis ook zouden moeten proberen. Maar na discussie met collegae kwamen er toch duidelijke voor- en tegen argumenten naar voren die ik graag uit een wil zetten. 1. Geen medicatie Hoe zou de maatschappij eruit zien als we dementerende hun proces zouden laten doorleven. Dit niet zouden remmen met medicatie, fixatie en de confrontatie zouden aangaan. Ik denk dat we dan van veel ouderen een bijzonder verhaal te zien zouden krijgen, ze meer in hun waarde zouden laten en meer zouden zien hoe ze zijn. De puurheid zou blijven bestaan, mensen hoeven niet te slapen wanneer wij dat willen, krijgen geen pil als ze onrustig zijn. Maar er wordt geluisterd naar wat zij willen en mee gegaan in de belevingswereld waarin hun dementerende ziel leeft. Door geen medicatie te geven wordt hun persoonlijkheid niet vertroebeld, worden ze niet versuft maar blijven ze helder en beter in staat om aan te geven wat ze willen.

verminderen. Er wordt juist gekeken naar waar de onrust vandaan komt en er wordt tot het uiterste gegaan om te luisteren naar het verhaal dat de dementerende moeder wilt vertellen. Hoe mooi zou het zijn als we voor elke dementerende deze tijd zouden hebben. Hoe mooi zou het zijn als we hen aan de hand zouden kunnen nemen door het proces waarin zij overstappen naar een andere werkelijkheid? 2. Wel medicatie Hiernaast kun je je ook afvragen of we kosten wat kost geen medicatie willen geven zodat mensen niet veranderen door de medicijnen. Want medicatie zorgt er ook voor dat we nare gevoelens en onrust kunnen onderdrukken en zo de dementerende kunnen beschermen tegen angst en onrust. En is dat niet meer waard dan het verhaal wat naar boven komt? En wordt onrust wel altijd veroorzaakt door een achterliggend verhaal of trauma of zou er ook gewoon kortsluiting in de grijze cellen aan ten grondslag kunnen liggen. En in hoeverre veroorzaakt de omgeving juist de onrust, doordat deze bijvoorbeeld veranderd van thuis, naar verzorgingshuis naar verpleeghuis. Waarschijnlijk is in deze gevallen medicatie een efficiënter middel dan het trachten om iemands verhaal naar de oppervlakte te krijgen.

In dit boek wordt er niet naar medicatie en andere middelen gegrepen om de onrust en dementie te remmen of

55

Recensies Conclusie

De realiteit laat zien dat op een afdeling met 18 bewoners het niet haalbaar is om elke bewoner aan de hand te nemen. Hen hun verhaal te laten vertellen, de onrust weg te nemen door dag en nacht bij hen te blijven en geen medicatie te geven bij onrust en angst. Helaas wordt er op een afdeling waar 18 bewoners wonen dus gebruik gemaakt van medicatie om de onrust en angst te temperen. Worden bewoners gefixeerd als ze zich alleen niet meer veilig kunnen voortbewegen en zijn er niet de middelen en de tijd om naar 18 verschillende verhalen te luisteren. Dit boek heeft me aan het denken gezet of we inderdaad er wel genoeg aan doen om er achter te komen waar iemands onrust vandaan komt. Of we niet te snel grijpen naar medicatie en fixatie materiaal. En of we wel echt belevingsgericht werken. Als we dit echt zouden willen is denk ik de enige mogelijkheid om de dementerenden kleinschalig te laten wonen. En dan echt kleinschalig. Zou het niet het ideaalst zijn om onze ouders weer thuis te verzorgen of in huis te nemen. Bezorgen we dan de dementerende een waardiger einde? Om dit mogelijk willen maken zal de maatschappij moeten veranderen, want in het verpleeghuis is het beschreven verhaal in dit boek niet uitvoerbaar.

haalbare kaart is. Het heeft me wél bewuster gemaakt van wat er rondom een dementerende zich afspeelt en er zo voor gezorgd dat ik op de werkvloer bewuster bezig ben met welke keuzes ik waarom maak. Dat ik vaker kijk naar het verhaal dat de bewoner me wilt vertellen en de levensgeschiedenis die iemand met zich meedraagt. En dat is toch iets wat we allemaal zouden moeten doen, ook in het verpleeghuis? Anna Konings

Dit boek heeft me laten nadenken over bovenstaande vraagstukken en me doen beseffen dat hoe mooi dit verhaal ook is, het in het verpleeghuis geen

56


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBLAD NVFG Voorwoord Jaarcongres niet veel worden toegepast, maar wel veel belovend zijn

Recommend Documents