fysiotherapie & ouderenzorg VAKBLAD NVFG Beste lezer van F&O, jaarcongres. gaan volgen. Dan wordt vanzelf in het veld en op de werkvloer steeds

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad N.V.F.G., oktober 2007 vakblad N.V.F.G., februari 2009

Beste lezer van F&O, Jaarcongres Bij NVFG dit eerste nummer van nieuwe ik een voorwoord De verzorgt ook dithet jaar weer jaar een mag programma tijdens hetschrijven jaarconwat ikMet graag doe. “Nieuwe ontwikkelingen bij revalidatie van CVA-pagres. als thema Ik ga, als uw nieuwe met veel plezier in de ompraktijk samen nog met tiënten” komen allerleivoorzitter, behandeltechnieken aan bod2009 die in het bestuur van de NVFG en metwel u, veel ledenbelovend en kaderleden, een Tenniglo krachtige niet veel worden toegepast, maar zijn. Martin vereniging te worden. krachtig bedoelopikelektrostimulatie dat onze vereniging bekend en Anke Kottink zullen Met op deze dag ingaan terwijl Jaap is en gekend wordt fysiotherapeuten, cliënten, andere zorgverleners, Buurke aandacht zaldoor besteden aan enkele operatieve mogelijkheden. Roopleidingen, overheden andereingaan organisaties. nald van Peppen zal onderenandere op de toepasbaarheid van spiegelKortom wijd zijd metzal eenzoals goede pers de bekend staan. therapie. Gerten Kwakkel steeds wetenschappelijke onderbouDaarnaast willen we ernemen. veel aan doen een om interessante te zorgen dat meer wing voor zijn rekening Kortom: dagmeer voor en diegene (jonge) de werkt. specialistische opleiding of de master geriadie veel fysiotherapeuten met CVA patiënten En wie doet dat niet…!! trie gaan volgen. Dan wordt vanzelf in het veld en op de werkvloer steeds duidelijker daterdevoor geriatriefysiotherapeut een echte is die opLehet Op vrijdag is de geriatriefysiotherapeut ookspecialist veel te beleven. gebied over van de kwetsbare oudere uitermate deskundig is. inzichten rondzingen bewegen en lymfedrainage bij kanker, nieuwe LeesParkinson, verder pagina 27. om transmurale protocollen, dyspneu en zelfs een programma over de kosteneffectiviteit van de fysiotherapie. Misschien minder “sappig”, maar voor de toekomst van ons vak is het wel van belang dat ondubbelzinnig wordt vastgesteld dat we ons salaris werkelijk waard zijn. Inhoud Pag.Branten 1: Redactioneel voorwoord, Inhoud John Pag. 2: Verenigingsnieuws Pag. 5: Pijnprevalentie in het verpleeghuis. Sandra Zwakhalen, Paul Geels Inhoud Pag. 11: Vallen Validiteit reproduceer-baarheid van degelijk de 10 RM bij Pag 5: na en struikelen is bij ouderen wel te test vermindedementerende vanAnne de dagbehandeling. Alleblas, ren! Nynke vancliënten der Sloot, Verdaasdonk enFoof Martin van Jacqueline Outermans, Jaap Dronkers. Gennep Pag. Het effect van oefentherapie op Anja loop-gerelateerde functies Pag. 17: 18 Oedeemtherapie in de geriatrie. Kuperus bij ouderen met dementie. Een systematisch review van Pag, 24 Spierkrachttraining op vaardigheidsniveau versus geïsoleergerandomiseerde gecontroleerde studies.verpleeghuispatiënt” Marjolein Streurde spierkrachttraining bij de “kwetsbare Kranenburg en dr. Ingrid van Port Theoretische argumenten voordeeen keuzebepaling . André de Pag. 28: Gier Model van het beperkt beweeglijk gewricht. Consequenties voor de interventie “passief mobiliseren/doorbewegen. André Pag. 32 Recensie de Gier Pag. 33 Ingezonden Pag. De implementatie een “klinimetrisch protocol Pag. 40: 37 Fysiotherapie in devan thuiszorg. Jeanet Riezebos en Noor Kouvalpreventie” bij vier verpleeghuisfysiotherapeuten. Een case wenhoven study. van IngeNordic Pol, Jacqueline Pag. 44 Effect Walking Outermans op kwaliteit van leven, fysieke Pag. 49: fitheid, De Coupé. Een van bijzonder kunstproject en in verpleeghuis gebruik loophulpmiddelen valincidentie De bij Bieslandhof. door: Walter bewoners vanInterview een verzorgingshuis enHanssen. aanleunwoningen. Pag. 54: Nynke Recensies Schouwenaars Pag. 50 Een website over CVA. Uitwerking van een beroepsopdracht Judith Fernhout, Han Jaspers en Sebastiaan Hexspoor Pag. 55 Recensie

1 1

Verenigingsnieuws Ingezonden NVFG-verenigingsnieuws Bestuurswisseling Tijdens de Algemene LedenVergadering, ALV, van de NVFG heeft Mieke van Gemert de voorzittershamer voor de komende 4 jaar overgedragen aan Marije Lubbers. Door leden en bestuur werd grote dank en waardering uitgesproken voor de gedrevenheid waarmee Mieke de afgelopen 7 jaar de NVFG op de kaart heeft gezet en verder heeft gebracht. Tevens is Ronald Valk benoemd als bestuurslid voor Communicatie en PR. Eén van zijn eerste resultaten is de nieuwe folder van de geriatriefysiotherapeut die u inmiddels heeft ontvangen.

Herregistratie De ALV heeft besloten dat bij herregistratie in het register geriatriefysiotherapie vanaf 1 januari 2025 het diploma professional master geriatriefysiotherapeut vereist is. Instellen Congrescommissie Op 17 december 2008 hebben Judith Weijman, bestuurslid Wetenschap en Scholing, en Marije Lubbers de congrescommissie ingesteld. De enthousiaste leden zijn Eefke Wind, Hans Hobbelen en Frans van der Brugge. Zij zijn druk bezig met het organiseren van het voorjaarscongres van de NVFG. Vacatures Het bestuur van de NVFG heeft besloten dat vacatures voor geriatriefysiotherapeuten tegen geringe kosten op de website geplaatst kunnen worden. Mocht u belangstelling hebben dan kunt u zich melden bij Mieke Koning, penningmeester, via email: [email protected]. Overleg NVFG met TNO Op 6 januari heeft overleg plaatsgevonden van Janno Barlage, verenigingsadviseur, en Marije Lubbers met Nico van Meeteren en Mariëlle Jans van TNO. Er is gesproken over de TNO-projecten die te maken hebben met (kwetsbare) ouderen, het jaarplan 2009 van de NVFG en de samenwerking van NVFG met TNO.

De nieuwe voorzitter van de NVFG: Marije Lubbers

2

Prestatiebeschrijving geriatrie Het accountmanagement van het KNGF heeft het mede dankzij Lonneke de Haas voor elkaar gekregen dat de zorgverzekeraars DSW, de Friesland en Multizorg de


Verenigingsnieuws prestatiebeschrijving geriatrie in 2009 opnemen. Expertmeeting indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen Het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), het VU medisch centrum, het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) en het Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen voeren gezamenlijk een project uit waarin criteria voor de indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen zijn ontwikkeld. Er zijn respectievelijk criteria ontwikkeld voor verpleegkundigen en verzorgenden, fysiotherapeuten en verpleeghuisartsen. Op 13 januari 2009 vond een expertmeeting plaats waar de criteria en de resultaten uit de pilot besproken werden op inhoud, bruikbaarheid en implementatie van de criteria. De projectgroep neemt alle opmerkingen mee en verwerkt deze in de uiteindelijke versie. Wij houden u hiervan op de hoogte. Tiny Looijen en Hans Hobbelen nemen namens de NVFG deel aan de stuurgroep. Verkorte Masteropleiding Fysiotherapie Naast de reguliere masteropleiding Fysiotherapie gaat Hogeschool Utrecht (HU) vanaf september 2009 ook een Verkorte Masteropleiding Fysiotherapie (VMF) aanbieden. Deze verkorte masteropleiding is bedoeld voor fysiotherapeuten die geregistreerd staan bij een specialistenvereniging en die zich de nieuwe competenties uit het beroepscompententieprofiel (BCP) eigen willen maken. De Verkorte Masteropleiding Fysiotherapie wordt o.a. voor

vakblad N.V.F.G., februari 2009

het specialisme Geriatrie aangeboden. In het onderwijs binnen de Verkorte Masteropleiding Fysiotherapie ligt het accent op de ontwikkeling van de beroepsrollen ‘beroepsontwikkelaar’, ‘adviseur’ en ‘professioneel leider’. Deze rollen worden ingevuld vanuit de beroepsrol van ‘specialist’. Voor verdere, meer gedetailleerde informatie zie de website www.hu.nl. Nationaal Programma Ouderenzorg. Dit ZonMw-programma met subsidie van de overheid, is bedoeld om de zorg in de regio beter af te stemmen op de zorgvraag van ouderen. Het financiert de oprichting van regionale netwerken door de acht Universitaire Medische Centra. De NVFG heeft enkele ideeën aangeleverd voor projecten die binnen die regionale netwerken gestalte zouden kunnen krijgen. Het gaat hierbij om beweegactiviteiten voor ouderen in het kader van de richtlijn voor bewegen voor onze doelgroep, een valpreventieprogramma voor zelfstandig wonende ouderen, mede in het kader van een LESA-programma en de consultatiebureaus voor ouderen en de rol van de (geriatrie)fysiotherapeut hierbij. De projectvoorstellen zijn in samenwerking met het KNGF in ontwikkeling en zullen met medewerking van de verenigingsadviseurs in de regionale netwerken worden ingebracht. Aan de projectvoorstellen doen geriatriefysiotherapeuten mee.

3

Colofon

Richtlijnen voor auteurs

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG.

Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg”

Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 23e jaargang, nummer 1, februari 2009, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Lay-out: Joost Theunis, Drukkerij Best Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Rogier Berghauser Pont, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l april 2009. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best.

Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek), of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijl- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een zeer beperkte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres). 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes (geen superscript)vermeld en zijn oplopend genummerd. Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage . Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136. 8. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud verduidelijken. 9. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 10. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage 3 tot 5 quote’s toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. 11. Lever het artikel digitaal aan in Word. 12. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen. Adres toezending artikelen en dergelijke: Reactie F&O, John Branten, [email protected], 024-3228264, 0485-321489

4


Pijnprevalentie in het verpleeghuis Sandra M.G. Zwakhalen, Paul J.E.M. Geels

Inleiding Pijn is een belangrijk probleem waarmee bewoners die in het verpleeghuis verblijven kampen. Een probleem dat vaak onvoldoende wordt (h)erkend, indien er tevens sprake is van dementie. Immers, bewoners met (ver)gevorderde dementie kunnen de pijn niet meer verbaal uiten. Daardoor is een juiste vaststelling van de pijn vaak complex. Daarbij komt dat dementerende verpleeghuisbewoners vaak multiple aandoeningen hebben die hen tevens beperken in het kenbaar maken van klachten. Zo kan pijn gepaard gaan met chronische aandoeningen zoals reumatoïde artritis en bewoners belemmeren in het non-verbaal communiceren van pijnsignalen. Hierdoor bereiken hulpvragen de hulpverlener mogelijkerwijs niet of moeilijk. Onom-

Sandra Zwakhalen is verpleegkundige en gepromoveerd gezondheidswetenschapper aan de Universiteit Maastricht. Momenteel is zij werkzaam als postdoc-onderzoeker bij de vakgroep Verpleging en Verzorging. Paul Geels is als verpleeghuisarts werkzaam als adviseur bij het Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik.


De aanwezigheid van pijn bij dementerenden is enorm moeilijk vast te stellen. Vermoed wordt dat door dit probleem er van een ondersignalering en –behandeling sprake is. De PACSLAC-D lijkt een handzaam instrument om de pijn betrouwbaar te meten.

stotelijk staat vast dat persisterende pijn een verminderde levenskwaliteit tot gevolg kan hebben. Onbehandelde pijn kan onder andere een negatieve invloed hebben op gedrag, mobiliteit of deelname aan sociale activiteiten (1). Een goede diagnostiek en precieze evaluatie van een therapeutische interventie zijn dus noodzakelijk als men pijn doeltreffendheid wil behandelen. Naar de prevalentie van pijn bij verpleeghuisbewoners met dementie is vrijwel geen onderzoek gedaan. “Betrouwbare” prevalentiemetingen in deze doelgroep zijn vrijwel niet beschikbaar. In de beschikbare literatuur is merendeels gekeken naar pijn bij cognitief intacte ouderen. Uit deze studies blijkt dat pijn bij cognitief intacte ouderen veelvuldig voorkomt. De prevalentiecijfers variëren van 50-86% (2,3,4). De bestaande prevalentieschattingen van pijn bij dementerende verpleeghuisbe-

woners zijn veelal gebaseerd op heteroanamnesen, afkomstig van verpleging en verzorging en extrapolatie van de prevalentiecijfers bij cognitief intacte ouderen. Voor een betrouwbare prevalentiemeting is het noodzakelijk dat het symptoom adequaat gesignaleerd kan worden. Hieraan is de laatste jaren veel aandacht besteed. Als pijn bij ouderen met dementie niet kan worden vastgesteld door zelfrapportage moet men afgaan op beoordeling van non-verbale gedragingen met behulp van observationele pijnschalen. Er is internationaal veel vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van deze pijnobservatieschalen. De Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Abilities to Communicate (PACSLAC), ontwikkeld door Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos is zo’n pijnobservatieschaal (5). Deze schaal werd recentelijk vertaald, gevalideerd en doorontwikkeld voor de Neder-

5

landse verpleeghuissetting. Van de PACSLAC is inmiddels een verkorte Nederlandse versie beschikbaar, de PACSLAC-D genaamd, die door verzorgenden en verpleegkundigen als zeer bruikbaar werd beschouwd (zie bijlage). In dit onderzoek stonden de volgende vragen centraal: (1) Wat is de prevalentie van pijn bij verpleeghuisbewoners met dementie gemeten met behulp van de PACSLAC-D?, (2) welke voorspellende factoren spelen een rol bij het vóórkomen van pijn bij verpleeghuisbewoners met dementie? Methode Design Ter beantwoording van de onderzoeksvragen is een observationele studie uitgevoerd. Steekproef In totaal werden 179 bewoners van drie Nederlandse verpleeghuizen via de wettelijke vertegenwoordiger uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Bewoners werden geïncludeerd indien zij (1) voldeden aan de DSM- IV criteria voor dementie (6); (2) zij minimaal vier weken op de afdeling verbleven; (3) een minimum leeftijd van 60 jaar hadden bereikt op het moment van dataverzameling; (4) er in de maand voorafgaand aan de dataverzameling geen ingrijpende veranderingen in het leven van bewoner was opgetreden; (5) de wettelijk vertegenwoordiger toestemming gegeven had voor deelname aan het onderzoek. Meetinstrumenten Pijn werd gemeten met behulp van de PACSLAC-D (zie figuur 1).

6

De PACSLAC-D is een checklist die bestaat uit 24 items in drie categorieën: gelaat, verzet/afweer en sociaal emotioneel/stemming. Met behulp van deze lijst kan puntsgewijs worden geïnventariseerd of er non-verbale uitingen zijn van pijn. Voorbeelden: gefronste wenkbrauwen, aanraken of juist afschermen van pijnlijke plekken, verbale of fysieke agressie, prikkelbaarheid,

Procedure Twee weken voorafgaand aan de prevalentiemeting kregen de raters (n=10) uit de verschillende verpleeghuizen een instructie over het gebruik van de PACSLAC-D. Deze instructie duurde ongeveer 30 minuten. Aan de hand van videobeelden van patiënten met dementie en pijn werden de raters getraind in een juist gebruik van de

“…een juiste vaststelling van de pijn vaak complex…” verdrietige of donkere blik of een blozend gelaat. Verbale uitingen zoals kreunen wordt ook geïnventariseerd. In een eerder onderzoek werd de validiteit, betrouwbaarheid en bovenal de praktische bruikbaarheid van de PACSLACD reeds aangetoond (7). Een score van 4 of hoger duidt op de mogelijke aanwezigheid van pijn. Het cognitief functioneren werd geëvalueerd door afname van de Mini-Mental State Examination (MMSE)(8). De MMSE is een screeningsinstrument voor dementie waarbij de totaalscore kan variëren van 0-30 punten. Verder werden de volgende gegevens geïnventariseerd op basis van dossieronderzoek: demografische gegevens, comorbiditeit, oorzaak van dementie en de aanwezigheid van depressieve klachten. Medicatiegebruik (gebruik psychofarmaca en analgetica) werd geregistreerd volgens het Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classificatie systeem (9).

PACSLAC-D. Op de dag van de meting werd de bewoner gedurende een periode van 5 minuten geobserveerd tijdens de ochtendverzorging waarna de PACSLAC-D werd ingevuld door de verzorgende of verpleegkundige. Additionele opmerkingen konden worden ingevuld op de pijnobservatielijst wanneer bijvoorbeeld pijnmedicatie korte tijd voorafgaand aan de wasbeurt was toegediend. Overige gegevens, zoals medicatiegebruik, werden verzameld door een onderzoeksassistent na afloop van het scoren met behulp van de PACSLAC-D. Toestemming van de Medisch Ethische Commissie werd verkregen (Arnhem–Nijmegen Nederland; # 2006/068). Analyse De gegevens zijn geanalyseerd met behulp van het statistisch programma Statistical Product and Service Solutions(SPSS). De volgende analyses zijn toegepast:


• Het bepalen van frequentieverdelingen en standaarddeviaties, het berekenen van de prevalentiecijfers. • Regressieanalyse is gebruikt om voorspellende factoren voor

dementie en de ernst van de dementie varieerden in sterke mate. De gemiddelde MMSE-score van de respondenten betrof 5.7 (SD = 6.8). Gemiddeld hadden de bewoners 4.2 (SD = 1.9) nevendiagno-

“…betrouwbare prevalentiemetingen in deze doelgroep zijn vrijwel niet beschikbaar…” pijn vast te stellen.Allereerst is een meervoudig lineair regressiemodel gebruikt met pijn als uitkomstvariabele en de volgende mogelijke voorspellers als onafhankelijke factoren: geslacht, aantal nevendiagnoses, gebruik analgetica (dichotoom), gebruik psychofarmaca (dichotoom) en totale MMSE-score. Toegevoegd werd de interactieterm ‘nevendiagnoses * analgeticagebruik’ om het effect daarvan in het model te beschrijven. Gezien de scheef positieve verdeling van data werd een log- transformatie toegepast op de data. Additioneel werd logistische regressie uitgevoerd door de uitkomst pijn op de PACSLAC-D te dichotomiseren (wel pijn/geen pijn aan de hand van het afkappunt van 4). Er werd een significantieniveau van 0.05 gehanteerd. Resultaten Respondenten In totaal werden 117 bewoners van psychogeriatrische afdelingen geïncludeerd. Tachtig procent van de respondenten was vrouw en de gemiddelde leeftijd van de bewoners was 82.8 (SD = 6.1) jaar. Het type


ses. De persoonskerken zijn verder weergegeven in tabel 1. Prevalentie van pijn Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat bijna de helft (47%) van de geobserveerde bewoners pijn ervaart. De gemeten prevalentiecijfers verschilden enigszins tussen de drie instellingen: 41%, 48% en 52%. De gemiddelde pijnscore gemeten met de PACSLAC-D was 6.3 (SD 2.8; range 4-13), wat duidt

(p< 0.01) en de interactie ‘aantal nevendiagnoses * gebruik analgetica’ (p< 0.001) voorspellers zijn van het voorkomen van pijn bij ouderen met dementie (zie tabel 2 voor het eindmodel). Vrouwen hadden meer kans op pijn dan mannen evenals bewoners met meer gezondheidsklachten. De variabelen ‘gebruik psychofarmaca’ en ‘ernst van de cognitieve beperkingen’ bleken niet van invloed op de pijn te zijn. De vervolgens uitgevoerde logistische regressieanalyse, waarbij de uitkomstmaat pijn werd gedichotomiseerd, vertoonde grotendeels dezelfde resultaten. Geslacht bleek echter niet meer significant te zijn in regressieanalyse. Conclusies Dit onderzoek bevestigt de aanname dat pijn veelvuldig voorkomt bij verpleeghuisbewoners met dementie. In dit onderzoek werd bij bijna 50% van alle beoordeelde psychogeriatrische verpleeghuis-

“…beoordeling van non-verbale gedragingen met behulp van een observationele pijnschaal…” op lichte tot matige pijn. De gevonden resultaten toonden verder aan dat 40% van de bewoners met een pijnscore geen pijnmedicatie ontvangt. Voorspellers van pijn Multiple lineaire regressieanalyse toonde aan dat ‘geslacht’ (p= 0.03), ‘het aantal nevendiagnoses’ (p< 0.001), ‘gebruik van analgetica’

bewoners pijn geconstateerd. Dit werd gemeten tijdens de ochtendzorg met behulp van de eerder gevalideerde PACSLAC-D. Hoewel opgemerkt dient te worden dat de gemeten pijnscores veelal licht tot matig van intensiteit waren is dit toch een zorgwekkende constatering. Deze studie toont tevens aan dat het aantal nevendiagnoses, het gebruik

7

Man/Vrouw Leeftijd in jaren/ SD

23/94 82.8 (6.1)

Ernst van de Dementie gebaseerd op de MMSE score n=(%) MMSE>=24 MMSE>=8 <24 MMSE <=7 Missing

1 (0.9%) 39 (33.3%) 68 (58.1%) 9 (7.7%)

Dementie diagnose n= (%) Alzheimer Vasculaire dementie Overige Gemengd (Alzheimer/ vasculair) Unknown

41 (35.1%) 31 (26.5%) 10 (8.4%) 15 (12.9%) 20 (17.1%)

Medicatie (analgetica en psychofarmaca) n= (%) Analgetica gebruik

Psychofarmaca

Aantal verschillende psychofarmaca per dag

Depressieve klachten

geen dagelijks zo nodig dageijks en zo nodig geen dagelijks zo nodig dageijks en zo nodig 1 2 3 4

63 (53.8%) 37 (31.6%)* 8 (6.8%) 9 (7.7%) 34 (29.1%) 52 (44.4%) 6 (5.1%) 25 (21.4) 41 (49,4%) 29 (34.9%) 9 (10.8%) 4 (4.2%)

ja nee

95 (81.2%) 22 (18.8%)

Tabel 1: Kenmerken van de populatie (n=117). (* = het gebruik van acetylsalicylzuur is niet geinventariseerd bij het gebruik van analgetica)

van analgetica en de interactieterm ‘nevendiagnoses * gebruik analgetica’ het sterkst zijn geassocieerd met de aanwezigheid van pijn. Met

Voorspeller

andere woorden, verpleeghuisbewoners met dementie met veel nevendiagnoses of die reeds analgetica gebruiken hebben een grote

B

Std. fout

Sign.

kans (toch nog) pijn te hebben. Het gebruik van een observatieinstrument om de prevalentie te meten is voor zover bekend nog niet veelvuldig gebruikt. Leong en Nuo publiceerden recentelijk wel een studie waarin ze de PAINAD, een ander observationeel instrument, gebruikten om pijn bij ouderen met dementie vast te stellen (10). Hun resultaten toonden aan dat bij benadering 44% van de bewoners pijn ondervond. Het betrof echter een retrospectieve studie. In overeenstemming met onze studie vonden ook zij een relatief hoog percentage bewoners met milde tot matige pijn (33%). Daarnaast toont het onderzoek van Leong and Nuo, in overeenstemming met de huidige studie, ook aan dat pijnprevalentie niet verschilt tussen bewoners met ernstige of milde dementie. Dit resultaat is echter in contrast met andere studies, waaronder dat van Parmelee et al, die wel een associatie vonden tussen ernst van de dementie en pijn (11). Er kan een aantal kanttekeningen bij het onderzoek geplaatst worden. Allereerst is er sprake van een eenmalige meting waarbij de bewoners gedurende een vijftal aselecte minuten zijn gevolgd. De keuze voor het moment en de

Gestandaardiseerde

95% BI

B 2

Eindmodel/ liniair model R = .150 geslacht (vrouw= 0, man=1) nevendiagnoses gebruik van analgetica nevendiagnoses * gebruik van analgetica

-0,16 0,09 0,40

0,07 0,02 0,14

0,03 <0,001 <0,01

-0,19 0,54 0,60

-0,30 0,04 0,13

-0,01 0,14 0,67

-0,10

0,03

<0,001

-0,86

-0,17

-0,04

Tabel 2 factoren geassocieerd met pijn (95% BI= 95% betrouwbaarheidsinterval).

8


vijf aselecte minuten introduceren mogelijk bias. Daarnaast heeft de beperkte dataselectie (selectie van slechts een moment) mogelijk geleid tot een onderrapportage van pijn. Vanuit methodologisch oogpunt zou het een meerwaarde zijn geweest als de bewoner eveneens een zelfrapportageschaal zou hebben ingevuld. De uikomsten van het onderzoek dragen bij aan een beter inzicht in de stand van zaken rondom de prevalentie van pijn en mogelijke voorspellende factoren. Dit kan mogelijk aanknopingspunten bieden voor het initiëren van activiteiten om pijn beter te behandelen. Het prevalentiecijfer onderstreept de noodzaak van de implementatie van hulpmiddelen gericht op goede diagnostiek van pijn bij deze doelgroep in de klinische praktijk. Noot Een uitgebreide beschrijving van de PACSLAC-D is te vinden op de website www.nursingscience.nl link research, link pain Literatuurlijst 1) Ferrell, B.A., The management of pain in Long-Term Care. Clinical Journal of Pain, 2004; 20 [4]:240-243. 2) Brattberg, G., Parker, M.G., Thorslund, M., The prevalence of pain among the oldest old in Sweden. Pain, 1996; 67: 29-34. 3) Elliott, A.M., Smith, B.H., Penny, K.I., Smith, W.C., Chambers, W.A. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet, 1999; 354:1248-52. 4) Horgas, A.L. and Dunn, K., Pain in nursing home residents. Comparison of residents’ self-report and nursing assistants’ perceptions. Incongruencies exist


in resident and caregiver reports of pain; therefore, pain management education is needed to prevent suffering. Journal of Gerontological Nursing, 2001; 27:44-53. 5) Fuchs-Lacelle, S., Hadjistavropoulos, T., Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate [PACSLAC]. Pain Management Nursing, 2004; 5 [1]:37-49. 6) American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. Washington, DC,1994. 7) Zwakhalen, S.M., Hamers, J.P. and Berger, M.P., The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain, 2006;126:210-20. 8) Folstein, M.F., Folstein, S.E., McHugh, P.R., “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician, Journal of Psychiatric Research, 1975; 12:189-98. 9) World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Anatomical Therapeutical Chemical (ATC) classification index including defined daily doses (DDDs) for plain substances. Olso; 1997. 10) Leong, I.Y., Nuo, T.H., Prevalence of pain in nursing home residents with different cognitive and communicative abilities. Clinical Journal of Pain, 2007; 23: 119–27. 11) Parmelee, P.A., Smith B., Katz, I.R., Pain complaints and cognitive status among elderly institution residents. J Am Geriatr Soc, 1993; 41:517–22.

9

Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate, NL versie (PACSLAC-D)* Datum:_______________________ Tijdstip beoordeling:____________________ Naam patiënt/ bewoner:________________________________________________ Doel: Deze checklijst wordt gebruikt om pijn te beoordelen bij patiënten met dementie die geen of slechts beperkte mogelijkheden hebben te communiceren Instructies: Kruis aan welke items van de PACSLAC voorkomen tijdens de periode waarin u geïntereseerd bent De score per subschaal kan worden berekend door de het aantal kruisjes per subschaal op te tellen Door alle subschaal scores op te tellen berekend u de totale schaal score Opmerkingen: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Gelaat Uitdrukking van pijn Een specifiek geluid of uiting van pijn ‘au’ of ‘oef’ Wenkbrauwen fronsen Grimas Rimpels in het voorhoofd Kreunen en kermen Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) Pijnlijke plek aanraken en vasthouden Pijnlijke plek beschermen Terugtrekken Verzet/ afweer Verbale agressie Fysieke agressie (bijv. mensen en/of voorwerpen wegduwen, anderen krabben, anderen slaan, stompen, schoppen) Geërgerd (geagiteerd) Achteruitdeinzen Niet aangeraakt willen worden Niet-coöperatief/weerstand tegen zorgverlening Sociaal emotioneel/stemming Nors/prikkelbaar Schreeuwen/krijsen Donkere blik Verdrietige blik Geen mensen in de buurt laten komen Ontsteld (ontdaan) Blozend, rood gelaat Rusteloos Subschaal scores: Gelaat Verzet/ Afweer Sociaal emotioneel/ stemming

________ ________ ________

Totale score

________

PACSLAC-D © Zwakhalen, Hamers, Berger, Fuchs-Lacelle en Hadjistavropoulos

10

2

Aanwezig

2008

Bijlage: PACSLAC-D © Zwakhalen, Hamers, Berger, Fuchs-Lacelle en Hadjistavropoulos 2008


Validiteit en reproduceerbaarheid van de 10 RM test bij dementerende cliënten van de dagbehandeling Foof Alleblas, Jacqueline Outermans, Jaap Dronkers

Inleiding Er bestaan meerdere vormen van dementie. De twee meest voorkomende typen dementie zijn de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie (2). Tweederde van de mensen met dementie in Nederland woont thuis. Dit doet een groot beroep op mantelzorgers (vaak de partners). Ruim 90% van de mensen die ondersteuning krijgen in een psychogeriatrische dagbehandeling van een verpleeghuis komt uit de thuissituatie (1,2). Lichamelijke achteruitgang is een algemeen gegeven bij ouder worden en één van de kenmerken in

Foof Alleblas, geriatriefysiotherapeut MFt, Zorggroep Tangenborgh, locatie verpleeghuis de Bleerinck en de Weegbree. Jacqueline Outermans, MSc ,FT Hogeschool Utrecht, Instituut voor Bewegingstudies. Drs. Jaap Dronkers,. FT Hogeschool Utrecht, Instituut voor Bewegingstudies. Contactadres: [email protected]


Krachttraining lijkt een belangrijke peiler te zijn in het evidence based behandelpakket van de fysiotherapeut. Echter, de betrouwbaarheid van de hierbij horende krachtmeting is nog niet onderzocht. In dit artikel vindt u een aanzet hiertoe.

het bijzonder van dementie (3,4). De leeftijd van de cliënten van de dagbehandeling loopt van 55 tot 90 jaar. De dagbehandeling is een onderzoeks- en behandelcentrum, bedoeld voor ouderen met problemen en klachten die te maken hebben met veroudering. Veelal gaat het om geheugenproblemen, het zich niet meer kunnen redden in de woonsituatie en de greep verliezen op zichzelf en de omgeving. De cliënten die de dagbehandeling bezoeken hebben bij het uitvoeren van allerlei (fysieke) taken vaak hulp nodig. Kracht is één van de voorwaarden om de dagelijkse fysieke taken goed uit te voeren. Een vermindering in kracht kan het uitvoeren

van dagelijkse taken negatief beïnvloeden (5,6,7,8,9,10). Krachttraining is in dit kader een belangrijke manier om fysieke activiteiten te verbeteren (11) en tevens één van de manieren om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven (5,6,8). Er zijn veel soorten (kracht)training, dit valt echter buiten de beschrijving van deze review. Voordat kracht getraind kan worden zal deze eerst in kaart gebracht moeten worden door middel van een betrouwbare krachttest. Kracht wordt getest door het verplaatsen van een gewicht gedurende 1-10 herhalingen; vanaf 12 herhalingen spreekt men over het testen van spieruithoudingsvermogen (13). Een manier om kracht te testen is

11

lang mogelijk behouden kan worden. Om de trainingsintensiteit te bepalen is het belangrijk om een goede uitgangswaarde te krijgen van het krachtsniveau. Met een goede (nul)meting kan een training opgebouwd en geëvalueerd worden. Het literatuuronderzoek dat in dit artikel beschreven wordt zoekt een antwoord op de volgende vraagstelling: “Is de 10 RM test een geschikt meetinstrument om kracht te meten bij de cliënten van de psychogeriatrische dagbehandeling ?” Figuur 1: Odvarr Holten-diagram

door middel van de one repetition maximum test (1 RM test). Een 1 RM wordt gedefinieerd als: “the heaviest load that can be moved over a specific range of motion, one time and with correct performance” (11). De 1 RM test brengt de kracht van een cliënt in kaart en zorgt voor een uitgangspunt om een training verder goed op te bouwen en te evalueren (12). Opgemerkt moet worden dat er feitelijk maar weinig sporten (en functionele activiteiten) zijn die daadwerkelijk een 1 RM uitvoeren (13). Het uitvoeren van de 1 RM test kost in de praktijk veel tijd en zou kunnen leiden tot blessures bij de uitvoering ervan (14). Dit is de reden dat er onderzoek is gedaan naar het submaximaal testen van kracht (11,14,15). De 10 RM test is een submaximale krachttest. De 10 RM is dus de last die maximaal 10 maal verplaatst kan worden over een bepaald traject met een correcte uitvoering. Door middel van het Holtendiagram (figuur 1) kan het

12

percentage van de 1 RM afgelezen worden aan de hand van het aantal herhalingen dat met een bepaalde last gehaald wordt. Uit het Holtendiagram kan afgelezen worden dat 10 herhalingen (10 RM) voor 79% van 1 RM staat. Een 10 RM test bestaat uit een aantal series van 10 herhalingen tot het moment dat een bepaald gewicht minder dan 10 keer verplaatst kan worden over een bepaald traject. De cliënten van de dagbehandeling bezoeken de afdeling fysiotherapie om onder andere de spierkracht te trainen zodat zelfstandigheid zo

Methode Zoekstrategie Literatuur werd gezocht in de volgende elektronische databases: Pubmed, Google Scholar en Pedro. Er werd gezocht met de volgende MesH-zoektermen en trefwoorden en/ of een combinatie daarvan: 1 RM, 4-6 RM, 5-10 RM, 8-10 RM ,10 RM, Repetition maximum, dementia, vascular dementia, Alzheimer disease, lewy body disease, old, oldest, elderly, aged, frail elderly, homes for the aged ,aged 80 and over, community dwelling, muscle strength, power, force, testing, measurement, assessment, reliability, Geriatric assessment and strength. Bij de relevante literatuur werden tevens de “related articles” in

A1: Systematische reviews die ten minste enkele RCT’s van A2 niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. A2: RCT’s van goede methodologische kwaliteit en voldoende omvang en consistentie (met een PEDro-score van 4 punten of hoger). B: RCT’s van mindere methodologische kwaliteit en quasi-experimenteel onderzoek (met een PEDro-score van 3 punten of minder). C: Niet-vergelijkend onderzoek; pre-experimenteel onderzoek. D: Niet ondersteund door onderzoek. Mening van deskundigen

Tabel 1: Indeling onderzoeksresultaten


Pubmed doorzocht. Van enkele relevante artikelen werden de literatuurlijsten met de hand doorzocht. Selectiecriteria Uit de gevonden literatuur zijn alleen de full text artikelen en publi-

caties tussen 1993 en november 2007 geïncludeerd. De artikelen met de 1 RM test zijn alleen meegenomen als ze betrekking hadden op ouderen vanaf 55 jaar. De artikelen met submaximale testen zijn allen geïncludeerd.

Beoordeling Bij de indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor interventiestudies is gebruik gemaakt van de indeling die ook toegepast wordt in de KNGF-richtlijn Beroerte (19) ( zie tabel 1).

Literatuur

N

Leeftijd

Doelgroep

Conclusie

Beoordeling

Thomas (5)

12

80,5 (+/-) 6,2

Cliënten met dementie

Testen zijn betrouwbaar. Opmerking: functietesten zijn betrouwbaarder dan geïsoleerd isometrisch meten van spierkracht met hand held dynamometer

Clinical trial niveau C

Rydwik E (7)

34

75+

1 RM gemeten met de armpull down device is betrouwbaar

Clinical trial niveau B/C

Phillips WT (16)

47

75,4 +/4,7

Zelfstandig wonende ouderen Zelfstandige gezonde ouderen Jong en oud

1 RM is een prima en betrouwbaar meetinstrument, aanbeveling is 2-3 testen

Clinical trial B/C

Bij testen en bepalen van training op basis van 1RM meting moet rekening gehouden worden met doelgroep, oefening, snelheid en uitvoering van de test/oefening. Minimaal 2 maal testen zijn nodig om tot een betrouwbare 1RM test te komen. Correlatie tussen submaximale testen (710 RM) en 1RM is hoog. Maximaal test geeft de trainer de mogelijkheid om een goed programma op te zetten Maximale krachttesten leveren geen kwetsuren op 1RM is een aanvaardbaar instrument om kracht te meten en te evalueren bij ouderen, onervaren ouderen hebben mogelijk extra veiligheidsmaatregelen nodig. Voor 23 jarigen zijn 3-4 testen nodig om tot 1 RM te komen. Voor 60-70 zijn 8-9 testen nodig 1 RM kan gebruikt worden bij middelbare ouderen tot ouderen, boven de 70 dient rekening gehouden te worden met toenemen van blessurekans Bij krachttesten duidelijke criteria aanhouden, verschillende % bij apparaten van 1 RM staan in verschillende verhouding herhalingen. Vergelijking van twee submaximale testen in het voorspellen van de 1RM 4-6 RM voorspelt beter de 1 RM dan de 7-10 RM test. Submaximale test (5-10 RM) hebben een hoge correlatie met daadwerkelijke 1 RM.

Review: B

Alle leeftijden

Pereira MI (11)

Adams KJ (12) Clinical trial

19

51 +/7,1

Ongetrainde vrouwen

Shaw CE (18) Clinical trial

83

65,8 +/6,2

Relatief gezonde ouderen

Ploutz-Snyder (17) Clinical trial Verill (10) overzichtsartikel

7 6

23 +/- 4 66 +/- 5

Ongetrainde jongeren en ouderen Onder andere ouderen

Kravitsz (13)

Algemeen

Dohoney (14)

34

19-32

Gezonde mannen

Abadie (15)

30

19-26

Gezonde vrouwen

Clinical trial niveau C Clinical trial niveau B/C

Clinical trial niveau C Niveau C/D

Niveau D

Clinical trial niveau B Clinical trail niveau B

Tabel 2: Literatuuroverzicht


13

Resultaten In tabel 2 worden de resultaten van het literatuuronderzoek weergegeven. Hieronder wordt kort ingegaan op de artikelen. Er zijn in totaal 11 artikelen gevonden, die aan alle inclusiecriteria voldeden. Er is één artikel gevonden dat specifiek ging over fysieke testen bij dementerende cliënten van een dagbehandeling (5). De gemiddelde leeftijd van de cliënten was 80,5 jaar (+/- 6,2). De gemiddelde MMSE score was 16,9 (+/- 7,3). De testen werden tweemaal afgenomen met een week tussen de eerste en tweede meting. Beschreven wordt dat de fysieke testen betrouwbaar zijn, maar dat er een verschil is in de betrouwbaarheid van functietesten in vergelijking met isometrische spierkrachttesten met een Hand Held Dynamometer (HHD). Aangegeven wordt dat functietesten (6 meter looptest, repeated chair stands, Timed-up-andGo test) betrouwbaarder zijn (intraclass correlation coeficient (ICC)

14

0,80-0,95) dan het geïsoleerd isometrisch testen van spierkracht met behulp van een HHD (heupflexie, knie-extensie, dorsaalflexie voet en hand knijpkracht, ICC 0,56-0,77). Opgemerkt moet worden dat de ouderen uit deze studie extra aanwijzingen nodig hadden om de tes-

Het blijkt dat de mate van getraindheid van zelfstandig wonende ouderen geen invloed heeft op de betrouwbaarheid van de 1 RM test. Er wordt een hoge correlatie aangegeven tussen de testresultaten van ongetrainde en getrainde ouderen bij het bepalen van de 1 RM (r=0,97) (7). Ouderen hebben in vergelijking met jongeren meer testen nodig om tot een betrouwbare 1 RM meting te komen. Voor jongeren wordt geadviseerd om 3-4 testen af te nemen en voor ouderen 8-9 testen (17). Over het aantal testen om tot een betrouwbare 1 RM test te komen bestaat trouwens geen eenduidigheid. Waar Ploutz (17) 8-9 testen aangeeft, adviseren andere auteurs 2 tot 3 testen (7,11,16). Tussen de sessies dient minimaal 48-72 uur te zitten. Er zijn geen artikelen gevonden over de betrouwbaarheid van de 10 RM test.

“… de correlatie tussen submaximale testen en de 1 RM test is hoog…” ten goed uit te voeren (lichte hulp en extra verbale en visuele aanwijzingen). In het artikel lijkt het erop dat dit alleen voor de functietesten opgaat. Tevens is de omvang van de populatie klein (n=12). Op het gebied van betrouwbaarheid van de 1 RM bij ouderen zijn 4 artikelen gevonden. De artikelen hadden betrekking op zelfstandig wonende ouderen zonder dementie (7,11,16,17). De betrouwbaarheid van de 1 RM test is hoog (11,16).

Over veiligheid en kans op blessures van de 1 RM test zijn 3 artikelen gevonden (10,12,18). Beschreven wordt dat het afnemen van de 1 RM test bij ongetrainde vrouwen geen blessures oplevert (12). Ook Shaw (18) beschrijft dat de 1 RM test een aanvaardbare manier is van testen. Opgemerkt moet worden dat in dit artikel de onderzoeksgroep (n=83) verdeeld werd in drie groepen, waarbij in de ongetrainde groep (n=32), 2 blessures voorkwamen (ribfractuur en rugblessure). In de


gevonden artikelen wordt het advies om bij het afnemen van de 1 RM test extra veiligheidsmaatregelen te treffen voor de ongeoefende oudere groepen. Hierbij wordt gedacht aan het geven van duidelijke instructie, rekening houden met de mate van getraindheid en extra aandacht voor houding (10,12). Over de veiligheid van de 10 RM test zijn geen onderzoeken gevonden. In de onderzoeken naar submaximaal testen wordt aangegeven dat er geen blessures zijn voorgekomen. Er zijn vier artikelen gevonden over het submaximaal testen van kracht (11,13,14,15). Hierin wordt de validiteit van submaximaal testen beschreven. De correlatie tussen submaximale testen (4-6 RM, 5-10 RM, 8-10 RM) en de 1 RM is hoog (R= 0.9 tot 1.00) (11,14,15). Eén artikel (14) geeft aan dat de zone 4-6 RM beter de 1 RM voorspelt dan de 7-10 RM test. Pereira (11) geeft aan dat de uitvoer (tech-


niek en snelheid) van de test belangrijke variabelen zijn. Pereira (11) beschrijft dat bij verschillende snelheden een 8-10 RM kan corresponderen met 75 tot 86% van de 1 RM. Dat wil zeggen dat bij een gelijkblijvend aantal repetitions, je bij een hogere snelheid meer last kan verzetten en zo dus op een hoger percentage van de 1 RM uitkomt. Ook wordt beschreven dat het aantal herhalingen in relatie tot

Discussie Uit de gevonden literatuur blijkt dat de 1 RM test een goede betrouwbaarheid heeft. Er worden echter niet altijd dezelfde protocollen gebruikt om een test af te nemen. Hierdoor is het moeilijk om de onderzoeken met elkaar te vergelijken. Er zijn bijvoorbeeld verschillen in de tijd die genomen wordt tussen de series tijdens het bepalen van de 1 RM. Ook bij het bepalen

“… de 10 RM test lijkt een betrouwbare test voor cliënten met dementie…” het percentage van de 1 RM verschillend kan zijn voor bepaalde doelbewegingen. Zo kan een 8-10 RM corresponderen met 75% van 1 RM voor de squat en 70% van 1 RM voor de benchpress (11).

van de hoeveelheid testen die nodig zijn om tot een betrouwbare 1 RM te komen worden verschillende benaderingswijzen gebruikt. Zo gaat Ploutz (17) door met testen tot er maximaal 1kg verschil zit tussen twee testen. Deze betrouwbaarheid is vooral gewenst voor metingen die gebruikt worden voor onderzoek, Ploutz geeft in het artikel terloops aan dat voor de praktijk minder testen nodig zijn. Phillips (16) kijkt bij het bepalen van de betrouwbaarheid van de 1 RM test naar het elimineren van meetfouten in %. Uit deze twee onderzoeken is het in ieder geval aannemelijk dat er minimaal 2-3 testen nodig zijn om tot een betrouwbare 1 RM test te komen. In deze review gaat het om de 10 RM test. Het blijft onduidelijk of er voor het bepalen van een betrouwbare 10 RM ook meerdere testen nodig zijn. In één gevonden artikel (11) wordt gesproken over de invloed van de snelheid van de uitvoering op de testuitslagen. Snelheid van bewe-

15

gen lijkt van invloed te zijn, maar een minder sterk punt is dat Pereira hierbij put uit een niet gepubliceerd eigen onderzoek. In het onderzoek was de onderzoeksgroep ook vrij klein (n=10). Verder geven verschillende auteurs als reden aan om submaximaal te testen, dat dit het aantal blessures vermindert. Dit lijkt logisch, maar is hier ook onderzoek naar gedaan? Is de 1 RM test vergeleken met de 10 RM test op het voorkomen van blessures? In de gevonden literatuur over submaximaal testen wordt geen mel-

met de 1 RM test. De onderzoeken van de submaximale testen laten zien dat de testen valide zijn. De cliënten van de dagbehandeling wonen nog zelfstandig thuis, maar zijn niet te vergelijken met de zelfstandig wonende ouderen uit de onderzoeken. De cliënten die de dagbehandeling bezoeken vallen door de toenemende hulp die ze nodig hebben op allerlei gebied zeker in de categorie kwetsbare ouderen. Om tijdens het testen van kracht de kans op blessures bij kwetsbare ouderen te verkleinen, lijkt het

“… met een goede (nul)meting kan een training opgebouwd en geëvalueerd worden…” ding gemaakt van blessures, maar ligt de nadruk in de artikelen meer op de correlatie met de 1 RM. Conclusie Helaas is er maar één artikel gevonden dat specifiek gaat over krachttesten en mobiliteitstesten bij dementerende cliënten van een dagbehandeling. Beschreven wordt dat fysieke testen bij mensen met dementie betrouwbaar kunnen zijn, ondanks dat er tijdens het testen extra aanwijzingen nodig waren. Als we terugkijken naar de vraagstelling “Is de 10 RM test een geschikt meetinstrument om kracht te meten bij dementerende cliënten van de dagbehandeling”, dan moeten we concluderen dat er geen onderzoeken zijn gevonden van de 10 RM test bij dementerende cliënten. Wel wordt duidelijk dat de submaximale testen een hoge correlatie hebben

16

aannemelijk dat de 10 RM test een geschikte test is voor cliënten met dementie die de dagbehandeling bezoeken. Zijn bij het afnemen van de test extra aanwijzingen nodig, dan verdient het de aanbeveling om goed vast te leggen hoe de test afgenomen wordt. Literatuurlijst 1) www.CBO.nl 2) www.RIVM.nl 3) http://www.consumed.nl/ziekten/3102/ Dementie_stadia_en_verschijnselen. 4) Bottomley, J. Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk. Houten, Bohn Stafleu van Loghum 1999. 5) Thomas VS, Hageman PA. A preliminary study on the reliability of physical performance measures in older day care center clients with dementia. International Psychogeriatrics 2002; vol 14 no1:17-23. 6) Hazell, T. Functional benefit of power training for older adults. Journal Aging

Phys Act 2007. 7) Rydwik, E. Muscle strength testing with one repetition maximum in the arm shoulder for people aged 75+ test-retest reliability. Clinical Rehabilitation 2007; 21:258-265. 8) Vincent, PhD. Resistance exercise and physical performance in adults aged 60 to 83. JAGS 2002:50:1100-1107. 9) Galvao, DA. Resistance exercise dosage in older adults. JAGS 2005; 53:2090-2097. 10) Verill, E. Strength training for older adults. Geriatric times july/aug 2001; vol II, issue 4. 11) Pereira, MIR. Muscular strength and endurance tests: reliability and prediction of one repetition maximum. Rev bras med esp 2003; 5:336-346. 12) Adams, KJ. Swank, AM. Safety of maximal power, strength, and endurance testing in older African American women. Journal of strength and cond Rehab 2000; 14(3) 254-260. 13) Kravitz, L. Nowicki, P. 1RM strength testing, (internet full text) (www.unm.edu). 14) Dohoney, P. Chromiak, J. Prediction of one repetition maximum (1-RM) strength from a 4-6 RM and a 7-10 RM submaximal strength test in healthy young adult males. JEPonline 2002; vol 5, num 3 54-58. 15) Abadie, B. Mildred, C. Prediction of one repetition maximum strength from a 5-10 Repetition submaximal strength test in college-aged females. JEPonline 2000; vol 3, num 3. 16) Phillips, WT. Reliability of maximal strength,Testing in older adults (70-80). Arc Phys Med Reh 2004; vol 85 n2. 17) Ploutz-Snyder, L. Orientation and familiarization to 1RM strength testing in old and young women. Journal of strength and cond R 2001; 15(4): 519-523. 18) Shaw, CE. Injuries during the one repetition maximum assessment in the elderly. J Cardiop Rehab 1995;15:283-287. 19) KNGF richtlijn beroerte 2006.


Het effect van oefentherapie op loop-gerelateerde functies bij ouderen met dementie Een systematisch review van gerandomiseerde gecontroleerde studies Marjolein Streur-Kranenburg en dr. Ingrid.G.L. van de Port

Dementie komt voor bij ongeveer 1,5% van de mensen ouder dan 65 jaar, oplopend naar 30% bij ouderen boven de 80 jaar (1). Op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het aantal personen met dementie in de periode 2005 - 2025 zal toenemen tot ongeveer 46% (2). De Gezondheidsraad beschrijft dementie als een ernstige en uiteindelijk fatale aandoening die

Ingrid van de Port, Onderzoeker Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde, Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Utrecht. Afdeling Revalidatie en Sportgeneeskunde, UMC Utrecht Marjolein Streur-Kranenburg, student fysiotherapiewetenschap, Universiteit Utrecht Fysiotherapeut stichting ‘De Stromen’, locatie Meerweide, Sluisleede 29 2991 WD Barendrecht. Contact: [email protected]


Veel studies zijn gedaan naar de effecten van oefentherapie bij ouderen met (licht) verminderde cognitie. Echter, er is weinig bekend over trainingseffecten bij ouderen met dementie. In dit review wordt beschreven wat hierover bekend is met betrekking tot loop-gerelateerde functies. Tien studies zijn geïncludeerd, waarvan de methodologische kwaliteit is beoordeeld met de PEDro-schaal. De score varieert van drie tot acht punten. Gebaseerd op de best-evidence-synthese kan gesteld worden dat er sterk bewijs bestaat dat oefentherapie een positief effect heeft op het verbeteren van de loopfunctie en ADL-zelfstandigheid bij ouderen met dementie. Voor de overige uitkomstmaten is geen bewijs gevonden.

berust op een voortschrijdende achteruitgang van het functioneren van de hersenen (4). Meestal staan geheugenstoornissen hierbij op de voorgrond. Ook is bij dementie het uitvoeren van allerlei dagelijkse vaardigheden gestoord, net als de spraak of het besef van tijd. Het karakter en gedrag van de patiënt kunnen veranderen en er kunnen stemmingswisselingen optreden. Er wordt pas gesproken van dementie, als deze problemen samen

voorkomen en zo ernstig zijn dat ze het functioneren van een persoon in het dagelijks leven belemmeren (4). De twee belangrijkste typen dementie zijn de ziekte van Alzheimer (ongeveer 70% van alle patiënten) en vasculaire dementie (ongeveer 15%) (2). Bovengenoemde cognitieve, emotionele en gedragsproblemen zijn de meest bekende beperkingen bij

17

mensen met dementie. Minder aandacht wordt besteed aan de fysieke achteruitgang, hoewel blijkt dat fysieke achteruitgang al waarneembaar is als de dementie nog in milde vorm aanwezig is en toeneemt bij het vorderen van de ziekte (8,9).

nele mogelijkheden zijn echter nog onderbelicht. Uit een eerder verschenen review blijkt dat fysieke training ten opzichte van geen training goede resultaten oplevert bij kwetsbare ouderen met mobiliteitsproblemen en comorbiditeiten (14).

“…de best-evidence-synthese laat sterk bewijs zien voor het verbeteren van de loopfunctie door oefentherapie…” Uit onderzoeken blijkt ook dat er een sterk verband bestaat tussen cognitie en mobiliteit (5,6). Hier van uitgaand zal bij demente ouderen de mobiliteit achteruitgaan bij het vorderen van de ziekte. Vergeleken met niet-demente leeftijdsgenoten gaan met name de loopfunctie en mobiliteit sneller achteruit (7). Daarbij ontstaat vanwege een verstoord gangpatroon een verhoogd valrisico (8). Daarnaast vallen vooral de complexe motorische vaardigheden (zoals het huishouden doen, boodschappen doen en koken) het eerst uit, waardoor men zelfstandigheid bij de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) verliest (10). Verlies van ADLzelfstandigheid heeft invloed op de kwaliteit van leven en mortaliteit, is een belangrijke factor bij institutionalisering en vormt een grote belasting voor de mantelzorger en de sociale omgeving (11). Vanuit fysiotherapeutisch oogpunt zou een oefenprogramma kunnen leiden tot behoud van mobiliteit en ADL-zelfstandigheid (12,13). Niet-farmaceutische interventies gericht op het behoud van functio-

18

Effectiviteit van oefentherapie bij ouderen met (licht) verminderde cognitie variëren van conflicterend (14) tot sterk bewijs (15). Weinig is nog bekend over trainingseffecten bij ouderen gediagnosticeerd met een vorm van dementie. Doelstelling van deze review is te onderzoeken wat de effecten zijn van oefentherapie op loop-gerelateerde functies bij ouderen met dementie. Materiaal en Methode Zoekstrategie Om de vraagstelling te beantwoorden zijn PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane, PEDro en PsycInfo geraadpleegd. Combinaties van de volgende MesH-termen zijn gebruikt: dementia, “Alzheimer disease”, ”randomized controlled trial ”,”physical therapy”, exercise, ”exercise movement techniques”, ”physiotherapy”, ”Physical Therapy Modalities”, ”motor performance”, ”physical exercise”, ”functional training”. Deze zoektermen zijn in verschillende combinaties gebruikt en

zonodig aangepast aan de verschillende databases. Relevant bevonden artikelen zijn handmatig gescreend op bruikbare referenties. De volledige zoekstrategie is op te vragen bij de auteur. De inclusiecriteria waaraan de artikelen moeten voldoen zijn: 1) het design van de studie is een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT), 2) de patiëntengroep is gediagnosticeerd met een vorm van dementie, 3) de interventie is een vorm van oefentherapie en 4) het betreft een uitkomstmaat waarmee een uitspraak gedaan wordt over loop-gerelateerde functies. Geëxcludeerd zijn studies waarin de interventie bestaat uit hydrotherapie. Deze keus is voortgekomen uit de beslissing om dicht bij de spreekkamerwerkelijkheid te blijven. De meeste locaties waar fysiotherapie plaatsvindt zullen geen beschikking hebben over een zwembad en dus zullen de resultaten uit dat onderzoek minder goed toepasbaar zijn in de praktijk. Ook studies die niet in het Nederlands, Duits of Engels geschreven zijn, zijn buiten beschouwing gelaten. De literatuur is doorzocht tot 1 juni 2008. Definities De volgende definities worden gehanteerd in de in- en exclusiecriteria. Dementie wordt door de CBOrichtlijn (4) gebruikt als een term die verwijst naar een spectrum van klinische syndromen. Deze syndromen worden veroorzaakt door verschillende hersenziekten en worden allen gekenmerkt door combinaties van meervoudige stoornissen in cognitie, stemming of gedrag. De specifieke kenmerken van de verschillende combinaties worden


1.

Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven?

nee/ ja

2. 3. 4.

Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? Is de blinderingprocedure van de randomisatie gewaarborgd? Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar? Zijn de patiënten geblindeerd?

0/1 0/1 0/1

Zijn de therapeuten geblindeerd? Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij > 85% van de geïncludeerde patiënten?

0/1 0/1

Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intention-to-treat analyse uitgevoerd? Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statistische vergelijkbaarheid tussen de groepen gerapporteerd?

0/1

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

0/1

0/1

0/1

Zijn van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd?

0/1

PEDro-score:

../10

Tabel 1: De 11 items van de PEDro-schaal 17

Tabel 1: De 11 items van de PEDro-schaal 17

Best-evidence-synthese volgens van Peppen 2004 Gebaseerd op statistisch significante resultaten gemeten in ten minste 2 RCT’s van hoge kwaliteit, met PEDro-scores van minimaal 4 punten * Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in Matig bewijs ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit en 1 RCT van lage kwaliteit (≤3 punten op PEDro) of 1 CCT* van hoge kwaliteit Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in Gering ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit of ten minste 2 CCT’s* bewijs van hoge kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit) Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in Aanwijzinge ten minste 1 CCT van hoge kwaliteit of RCT* van lage n kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit), of ten minste 2 studies van niet-experimentele aard met voldoende kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s en CCT’s) in die gevallen waarin de resultaten van de geïncludeerde Geen of studies niet voldoen aan de bovengenoemde niveaus van onvoldoend bewijskracht, of in die gevallen waarin conflicterende e bewijs (statistisch significante positieve en statistisch significante negatieve) resultaten aanwezig zijn tussen RCT’s en CCT’s, of in die gevallen waarin geen enkele studie geïncludeerd kon worden. * Indien het aantal studies dat bewijs aantoont minder dan 50% bedraagt van het totale aantal gevonden studies in dezelfde categorie van methodologische kwaliteit en studie-design (RCT, CCT of preëxperimentele studie), wordt het resultaat als ‘geen bewijs’ geclassificeerd. Sterk bewijs

Tabel 2. Best-evidence-synthese gebaseerd op Peppen van Peppen (19) 19 Tabel 2. Best-evidence-synthese gebaseerd op van


bepaald door de aard, distributie en ernst van de afwijkingen in de hersenen (4). In de geïncludeerde artikelen staat benoemd dat de personen zijn gediagnosticeerd. Oefentherapie is het teweegbrengen van spiercontracties en bewegingen van het lichaam, om zo het functioneren van een persoon te verbeteren, zodat deze de activiteiten van het dagelijkse leven kan (blijven) uitvoeren (3). Met het toepassen van oefentherapie aan de patiënt beoogt de fysiotherapeut één of meer houdingen, bewegingen, functies of vaardigheden te bewerkstelligen, te herwinnen, te behouden, te beleven of te trainen (16). Geïncludeerde artikelen bieden als interventie fysiotherapie in de vorm van oefentherapie. Loop-gerelateerde functies zijn alle functies die direct of indirect met de loopfunctie in verband staan. In dit review wordt zowel gekeken naar de stoornissen in functie die invloed hebben op het looppatroon, zoals spierkracht en balans, als naar activiteiten als loopfunctie en ADL-zelfstandigheid. Beoordeling methodologische kwaliteit Na inclusie is de methodologische kwaliteit van de artikelen beoordeeld aan de hand van de PEDroschaal. Dit is een veel gebruikte lijst om de methodologische kwaliteit van RCT’s te beoordelen(17). De PEDro-lijst scoort 11 verschillende items, die elk met ja of nee beantwoord kunnen worden. Het aantal keren dat een item met ja beantwoord wordt, bepaalt de eindscore. Item 1 refereert aan de externe validiteit, items 2 – 11 be-

19

Totaal aantal artikelen: 97

Screening van titels en samenvattingen op basis van in- en exclusiecriteria voor deze studie. Geëxcludeerd:

81

Artikelen die nader gescreend dienen te worden: 16

Screening van artikelen op uitkomstmaat, patiëntenpopulatie, gebruikte interventie met behulp van opgestelde in- en exclusiecriteria. Geëxcludeerd: 6 35 Redenen exclusie: dubbele publicatie , 36 hydrotherapie , niet full text verkrijgbaar en 37 auteurs niet kunnen bereiken , verkeerde 38 39,40 uitkomstmaten , geen diagnose dementie

Geïncludeerde artikelen ter beoordeling voor deze studie: 10

Figuur 1: Flowdiagram zoekstrategie

1: Flowdiagram zoekstrategie

oordelen de interne validiteit. In totaal kunnen 10 punten gescoord worden (zie tabel 1) (17). De PEDro-score is vastgesteld door twee personen (MS en SH). Bij een verschil in score werd door discussie consensus bereikt. De interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid is bepaald middels Cohen’s Kappa. Een score van Cohen’s Kappa van .80 of hoger is als goede betrouwbaarheid beschouwd (18) en was richtlijn voor deze literatuurstudie. Best-evidence-synthese (BES) Om de bewijskracht binnen deze systematische review te bepalen wordt de richtlijn van Van Peppen et al (19) gehanteerd. In deze bestevidence-synthese wordt de literatuur gewogen op basis van aanwezige methodologische kwaliteit van de studies met een indeling in

20

hoge kwaliteit (PEDro ≥4 punten) en lage kwaliteit (PEDro <4 punten). Van Peppen gaat uit van statistisch significante resultaten. De criteria staan in tabel 2. Binnen de best-evidence-synthese worden alleen die onderzoeken meegenomen die bij de resultaten de verschillen tussen de interventiegroep en de controlegroep aangeven. Resultaten Zoekstrategie De zoekstrategie leverde 97 artikelen op. Na screening op titel en samenvatting bleven 17 artikelen over. Van deze artikelen werd de volledige tekst opgevraagd en doorgelezen. Tien artikelen bleken geschikt voor inclusie. De zoekstrategie is inzichtelijk gemaakt middels een flowdiagram (zie figuur 1).

In tabel 3 staat een weergave van de geïncludeerde studies met betrekking tot patiëntkenmerken, uitkomstmaten, meetinstrumenten, resultaten en de PEDro-score. Methodologische kwaliteit KOP 4 De methodologische kwaliteit van de artikelen is beoordeeld middels de PEDro-score. De overeenstemming tussen de twee beoordelaars voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit is goed (Cohen’s kappa = .94). Bij de punten waarover geen overeenkomst was, is door discussie tot consensus gekomen. Dit was het geval bij item 8 in het artikel van Rolland(11) en items 3 en 7 in het artikel van Pomeroy(20). De mediaan is 5/10 (range 3-8). Drie studies scores lager dan 4 punten. De scores per item staan weergegeven in tabel 4. Beschrijving interventies KOP 4 Er is grote diversiteit in de interventies in de verschillende onderzoeken. De meeste onderzoeken rapporteren dat looptraining deel uitmaakt van de therapie (8,11,2025). In twee onderzoeken is dit als dubbeltaak gecombineerd met een cognitieve taak (22,24). Andere aspecten die worden getraind zijn kracht (8,11,21,25,26), balans (8,11,21,25,26), transfers (8,23), ADL-zelfstandigheid (11,21,23) en overige functionele mogelijkheden (8,20,21,23,25-27). Drie onderzoeken bieden de training aan op muziek (20,25,27). Bij één onderzoek worden ook de mantelzorgers getraind wat betreft kennis over dementie, het stimuleren van fysieke en sociale activiteiten en het omgaan met gedragsproblemen (21).


De intensiteit van de fysieke training loopt uiteen van één keer per week (21) tot vijf keer per week training(22,23). De duur van de studies varieert van twee weken (8) tot twee jaar (21), de duur van de interventies varieert van twee weken (8) tot 12 maanden (26). De controlegroepen zijn op te delen in drie verschillende groepen: geen interventie (20,22), een niet fysieke interventie in de vorm van communicatie, muziek en/of sociale contacten (8,24,27) en de gebruikelijke zorg (11,21,23). Gebruikelijke zorg wordt in geen van de onderzoeken nader toegelicht. Het is niet bekend of fysiotherapie hier onderdeel van uit maakt. In één van de onderzoeken (26) worden de activiteiten van de controlegroep niet beschreven. Eén artikel (21) vat de loopsnelheid en balans onder het kopje ‘fysieke gezondheid en functie’. Er wordt geen specifiek meetinstrument benoemd voor beide aspecten. Wel wordt de loopfunctie ook beoordeeld in de subschalen van de SF36 en de SIP (zie ook tabel 3). De subschalen van deze meetinstrumenten zijn apart gevalideerd en de scores zijn weergegeven in het artikel. De loopfunctie kan dus wel meegenomen worden in de bestevidence-synthese, de balans niet. Het artikel van Kwak et al (26) beschrijft wel de uitkomstmaten, maar geen meetinstrumenten. Deze zullen in de best-evidence-synthese niet meegenomen worden. Best-evidence-synthese Balans Balans wordt specifiek getraind en gemeten in vier onderzoeken (11,25-27). Meetinstrumenten die gebruikt worden zijn de one-leg-


balance-test (11), Functional Reach Test (25) en de Tinetti-test (27). In drie onderzoeken (11,25,26) wordt geen significante verbetering van de balans gevonden. In het onderzoek van Francese et al (27) is wel een significante vooruitgang, echter dit onderzoek is van lage methodologische kwaliteit. Uit de best-evidence-synthese is geen bewijs gevonden dat oefentherapie een positief effect heeft op de balans. Spierkracht In twee artikelen (25,27) van lage kwaliteit en één artikel van hoge kwaliteit (26) wordt de spierkracht gemeten. Meetinstrumenten hiervoor gebruikt zijn de Physical Therapy Assessment (27) en de Sit-toStand (25), in het onderzoek van Kwak (26) is het meetinstrument niet bekend. In het onderzoek van Francese (27) wordt een significante verbetering gevonden van de experimentele groep ten opzichte van de controlegroep. De andere twee onderzoeken vinden geen significant verschil (25,26). Er kan gesteld worden dat er geen bewijs is gevonden dat oefentherapie een positief effect heeft op de spierkracht. Loopfunctie In zes RCT’s (8,11,21,22,24,26) van hoge kwaliteit wordt de loopfunctie beoordeeld. Dit wordt gedaan aan de hand van de 6 meter looptest (11), 6 minuten looptest (24,26), de SIP-mobiliteit (21) of de 2 minuten looptest (8,22). In drie artikelen (11,21,24) wordt een significante verbetering van de loopfunctie gevonden. In de andere drie artikelen (8,22,26) wordt geen significant verschil gevonden ten

opzichte van de controlegroep. De best-evidence-synthese laat sterk bewijs zien voor het verbeteren van de loopfunctie door oefentherapie. Stoel – stoel transfer Drie onderzoeken (8,11,20) meten specifiek de transfer van stoel naar stoel, welke bestaat uit opstaan, een klein stukje lopen en gaan zitten. Twee RCT’s (8,20) maken hierbij gebruik van de Southampton Mobility Assessment. Het andere onderzoek maakt gebruik van de get-up-and-go-test (11). Slechts in één onderzoek (20), van slechte methodologische kwaliteit, wordt een significante verbetering gevonden van de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Hierbij moet wel benoemd worden dat er bij baseline al een significant verschil bestond, dus hieruit kunnen geen conclusies worden getrokken. De overige twee onderzoeken (8,11) rapporteren geen significante vooruitgang. In de best-evidence-synthese is geen bewijs gevonden dat oefentherapie een positief effect heeft op de stoel – stoel transfer. ADL-zelfstandigheid In vijf onderzoeken (11,21-23,26) van hoge kwaliteit wordt de ADLzelfstandigheid gemeten. Onder ADL wordt met name de persoonlijke verzorging verstaan, zoals kleden, baden en toiletgang. Dit wordt gemeten door de Katz ADLindex (11), de Physical Self-Maintenance Scale (PSMS) (23) en is een onderdeel van de SF-36 (subschaal fysiek functioneren) (21), de Sickness Impact Profile (SIP) (subschalen lichaamsverzorging & beweging en mobiliteit) (21) en de London Psychogeriatric Rating

21

22

Patiënten

n = 134 (I:67 / C:67) leeftijd 83 ± 7,4 MMSE 8,8 ± 6,6

n = 153 (I:76 / C:77) leeftijd 78 (range 5593) MMSE 16,8 ± 7,1

n = 63 ( I1:21 / I2:21 C:21) leeftijd 84 ± 8,5 MMSE 6,4 ± 6,6

n = 81( I:43 / C:38) leeftijd 82 ± 8,2 CAPE I/O = 2

Studie

Rolland et al 11 2007

Teri et al 21 2003

Tappen et al 23 1994

Pomeroy et 8 al 1999

ADL score: significant minder afgenomen dan bij controlegroep na 12 maanden, niet na 6 maanden. Loopsnelheid verbeterde bij interventiegroep significant ten opzichte van controlegroep na zowel 6 maanden als 12 maanden. Overige uitkomsten geen significante verschillen. Loopsnelheid en stabalans (=physical health and function) zijn significant verbeterd. Na 3 maanden: geen significante verbetering op SF-36 fysiek functioneren en SIP mobiliteit. Na 24 maanden SIP mobilteit significant gestegen.

PSMS en GABADL significant verbeterd in functionele trainingsgroep vergeleken met controlegroep, maar niet vergeleken met de general stimulation groep. PTDL geen significante uitkomsten. Op geen van de uitkomstmaten is een significant resultaat tussen de groepen.

Uitkomstma ten (cursief) en meetinstru menten ADL: Katz Index of ADLs Physical performance: 6 meter looptest, getup-and-go test, one-leg-balance test Gedragsproblemen: neuropsychiatric Inventory Depressie: Montgomery and Asberg Depression Rating Scale

Loopsnelheid, Functional Reach, stabalans, 36-item Short-Form Health Survey’s (SF36) subschalen fysiek functioneren; Sickness Impact Profile (SIP) subschalen lichaamsverzorging en beweging, mobiliteit, home management; report van mantelzorgers over fysieke activiteit en restricted activity Depressie en gedragsproblemen: Hamilton Depression Training Scale en Cornell Depression Scale for Depression in Dementia. functional level: physical self-maintenance scale (PSMS), performance test of activities of daily living (PTDL), goal attainment scale of BADL (GABADL)

Interventie

I: Trainingsprogramma Reducing Disablitily in Alzheimer’s Disease: trainen van uithoudingsvermogen, kracht, balans, flexibiliteit; trainen van mantelzorgers (mantelzorgers leren de patient te begeleiden bij de oefeningen en krijgen gedragsstrategieen om gedrags- en stemmingswisselingen te voorkomen). C: gebruikelijke zorg Intensiteit: 12 x 1 uur supervisie bij de patiënt thuis gedurende 3 maanden, dan 3 follow-up sessies verdeeld over de volgende 3 maanden. Duur studie: 2 jaar I1: Functionele training: ADL activitieiten door herhaalde oefening van iedere activiteit en lopen I2 : general stimulation: groepactiviteiten bv spellen, discussies, muziek en ontspanningstechnieken C: gebruikelijke zorg Intensiteit: 20 weken, 5 dagen per week 2,5 uur per dag I: Oefentherapie gericht op mobiliteit, kracht, balans, bedmobiliteit, opstaan en gaan zitten, looptraining. C: niet fysieke interventie; verbale communicatie en sociale contacten Intensiteit: 30 minuten, 4x per week, gedurende 2 weken Mobiliteit: Southampton mobility assessment Loopsnelheid: 2 minuten looptest

Resultaten

I: groepsoefentherapie, gericht op lopen, kracht, balans en flexibiliteit training C: gebruikelijke zorg Intensiteit interventie: 1 uur, 2x per week, gedurende 12 maanden

5

6

7

8

PEDroscore



23

Physical Therapy Assesment en Tinetti: significante verbeteringen. CADS niet significant. SMA score significant verbeterd.

Cardiopulmonaire functie: 6 minuten looptest ADL, Spierkracht, Spieruithoudingsvermogen, Flexibiliteit, Balans, Beweeglijkheid: Meetinstrumenten niet bekend

Beweging, coördinatie, balans en beweeglijkheid: Timed Get Up and Go test Spierkracht en –uithoudingsvermogen: Sitto-Stand Balans en stabiliteit: Functional Reach Uitvoering van oefeningen: 3 punts Likert schaal (1 = geen uitvoering van oefeningen, 3 = voert alle oefeningen uit) Balans: Tinetti, Spierkracht: Physical Therapy Assessment, Functionele mogelijkheden: Changes in Advanced Dementia Scale (CADS) Mobiliteit: Southampton mobility assessment (SMA)

I: Oefentherapie met intensiteit van 30% tot 60% van geschatte VO2max C: onbekend Intensiteit: 30-60 minuten , 2-3x per week, 12 maanden

I: Fysieke activiteit gericht op range of motion, kracht, coördinatie en balans C: Sociale activiteit als conversatie, spelletjes en lezen. Intensiteit: 45 minuten, 2x per week, 12 weken

n = 30 (I:15 / C:15) MMSE 14,5 ± 5,3

n = 29 (I:15 / C:14) leeftijd 76,9 ± 6,7 MMSE: 13,3 ± 5,8

n = 11 (I:6 / C:5

n = 24 (I:12 / C:12) leeftijd 65-91 CAPE I/O = 0-4

Netz et al 25 2007

Francese et 27 al 1997

Pomeroy 20 1993

3

3

Tabel 3: overzicht geïncludeerde studies (n = aantal participanten, I = Interventiegroep, I1/ I2 = Interventiegroep 1 of 2 bij meerdere interventies, C = controlegroep

Tabel 3: overzicht geïncludeerde studies (n = aantal participanten, I = Interventiegroep, I1/ I2 = Interventiegroep 1 of 2 bij meerdere interventies, C = controlegroep, MMSE = Mini Mental State Examination33 CAPE I/O = Clifton Assessment Procedure for the Elderly Information/Orientation34) = Mini Mental State Examination33 CAPE I/O = Clifton Assessment Procedure for the Elderly Information/Orientation34)

Intensiteit: 2x per week ongeveer een half uur, 6 weken

I: oefentherapie met gebruik van muziek, kegels, zandzakjes, ballen, gewichtjes: vangen, gooien, ballen schoppen tijdens luisteren naar muziek. C: muziekvideo Intensiteit: 20 minuten, 3x per week, 7 weken I: Muziek en beweging, body awareness en individuele functionele mobiliteitstraining. C: geen interventie

3

4

4

Significant minder achteruitgang op de 6 minuten looptest van de walking/talking groep ten opzichte van de andere twee groepen. Conversatiegroep grootste achteruitgang. Significante verbetering van ADL bij interventiegroep ten opzichte van controlegroep. Overige uitkomstmaten alleen verbetering binnen de groepen. Geen significante resultaten tussen de groepen.

Kwak et al 26 2008

I1: Loopgroep: looptraining met rust wanneer nodig I2: Walking-talking groep: lopen en communiceren tegelijk C: Conversatiegroep: conversatie Intensiteit: 30 minuten, 3x per week, 16 weken

5

Geen significante verschillen tussen de groepen.

n = 71 ( I1:21 / I2:21 C:24) leeftijd 87 (range 70105) MMSE 10,8 (range 0-23)

communicatie: functional assessment of communication skills of adults ambulantie: 2 minuten loop test functionele status: London psychogeriatric rating scale (mental disorganization or confusion, physical disability, socially irritating behaviour and 5 disengagement) Functionele mobiliteit: 6 minuten looptest

Tappen et al 24 2000

I1: talkinggroep: lopen in tweetallen I2: walkingtalkinggroep: lopen en praten in tweetallen C: geen interventie intensiteit: 30 minuten, 5x per week, 16 weken.

n = 86 ( I1:30 / I2:25 C:19) leeftijd 82 ± 8 MMSE 6 ±6

Cott et al 22 2002

PEDro item

Rolland et al 11 ‘07

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 score

Ja + + + + + + + + 8

Teri et al 21 ‘03

Tappen et al 23 ’94

Pomer oy et al 8 ‘99

Cott et al 22 ’02

Tappen et al 24 ’00

Ja + + + + + + 6

Ja + + + + + + 5

Ja + + + + + 5

Ja + + + + + 4

Ja + + + + + + + 7

Kwak et al 26 ‘08 Ja + + + + 4

Netz et 25 al ‘07

France se et al 27 ‘97

Pomer oy 20 ‘93

Ja + + + 3

Ja + + + 3

Ja + + + 3

4: PEDro-score per item uitgewerkt Tabel 4: PEDro-score per itemTabel uitgewerkt

Scale (LPRS) (28). Cott (22) beschrijft niet de aparte onderdelen van de LPRS (28), waardoor hierover geen uitspraak kan worden gedaan. Voor de best-evidencesynthese is dit onderzoek niet meegenomen. In één onderzoek (23) is na 20 weken een significante verbetering te zien in het ADL-functioneren ten opzichte van de controlegroep. In het onderzoek van Rolland et al (11) is na 6 maanden nog geen significante verbetering te zien in het ADL-functioneren, maar na 12 maanden wel. Kwak (26) beschrijft zowel na 6 maanden als na 12 maanden een significante vooruitgang. In het onderzoek van Teri (21), waarin het ADL-functioneren valt onder de subschaal fysiek functioneren van de SF-36 en subschaal lichaamsverzorging en beweging van de SIP, is op beide subschalen geen significant verschil in de uitkomst gevonden, op geen van de meetmomenten (iedere 3 maanden, gedurende 2 jaar). Concluderend kan gesteld worden dat drie artikelen (11,23,26) van hoge kwaliteit significante vooruit-

24

gang laten zien, tot 12 maanden na start van het oefenprogramma. De best-evidence-synthese laat sterk bewijs zien dat oefentherapie een positief effect heeft op de ADLzelfstandigheid. Discussie Uit bovenstaande resultaten blijkt dat er bewijs is gevonden dat oefentherapie een positieve rol kan spelen bij het verbeteren van de loopfunctie en de ADL-zelfstandigheid. Over het algemeen wordt aangenomen dat lopen een automatisch

(15) en een systematic review (14) die uitgevoerd zijn bij mensen met cognitieve achteruitgang (met of zonder diagnose dementie), is ook terug te vinden dat met name de loopfunctie te verbeteren is door oefentherapie, veelal bestaande uit looptraining al dan niet gecombineerd met een andere (cognitieve) training. In de meta-analyse wordt ook op andere uitkomstmaten (o.a. fysieke fitheid, kracht, cognitie en gedrag) positieve uitkomsten gevonden. Dit zou verklaard kunnen worden uit het feit dat bij mensen bij wie de diagnose dementie niet

“…dat oefentherapie een positief effect heeft op de ADL-zelfstandigheid…” proces is, waarbij weinig of geen cognitieve input nodig is (29,30). Bij de uitvoering van oefeningen ter verbetering van spierkracht en balans is enige mate van cognitie noodzakelijk om instructies te kunnen begrijpen. In een meta-analyse

is gesteld de cognitie beter is en ze daardoor beter trainbaar zijn. Verbetering van de ADL-zelfstandigheid is met name te zien in de studies met een looptijd van minstens een half jaar. De studie van Teri et al (21) duurt drie maanden


en hier is geen vooruitgang in de ADL-zelfstandigheid te zien. Rolland et al (11) rapporteert na 6 maanden nog geen verbetering, maar na 12 maanden wel. Hieruit kan worden opgemaakt dat voor het verbeteren van ADL-zelfstandigheid training gedurende een langere periode noodzakelijk is. In het onderzoek van Teri (21) wordt in de resultaten vermeld dat er op ‘fysieke gezondheid en functie’ significante vooruitgang is te zien, maar er is geen onderverdeling gemaakt tussen loopfunctie en

uitkomsten van het onderzoek een vertekend beeld geven. Veruit de meeste meetinstrumenten zijn niet getoetst op betrouwbaarheid en validiteit voor dementerende mensen, alleen voor een gezonde doelgroep. Uitzondering hierop is de Southampton Mobility Assessment die is ontwikkeld voor dementerende ouderen; het is een observatielijst van het vertoonde gedrag, zonder dat er instructies gegeven moeten worden. Over dit meetinstrument zijn geen psychometrische eigenschappen bekend.

“…meetinstrumenten zijn niet getoetst op betrouwbaarheid en validiteit voor dementerende mensen…” stabalans. Balans kan hierdoor niet meegenomen worden in de bestevidence-synthese, terwijl de resultaten waarschijnlijk wel duiden op een vooruitgang in balans. Als de balans specifiek was gemeten, was het niveau van bewijs wellicht hoger geweest. Het onderzoek van Kwak et al (26) beschrijft behalve voor de cardiopulmonale functie geen meetinstrumenten. Hierdoor kan niet geconcludeerd worden of de juiste meetinstrumenten zijn gebruikt. In drie onderzoeken ontvangt de controlegroep ‘gebruikelijke zorg’(11,21,23). In geen van deze onderzoeken wordt echter uitgelegd waar de gebruikelijke zorg uit bestaat. Het is goed mogelijk dat fysiotherapie hier deel van uitmaakt. Als dit zo is, kunnen de


Een aanbeveling is om meer meetinstrumenten te valideren voor deze doelgroep, om op die manier tot meer valide en betrouwbare uitkomsten van testen te komen. De verschillen in uitkomsten tussen de onderzoeken kan wellicht verklaard worden door de ernst van de dementie. Bij een MMSE-score ≤ 12 wordt gesproken van ernstige dementie (32). Zowel in het onderzoek van Tappen et al (23) als Cott et al (22) hebben alleen ernstig gedementeerden deelgenomen in het onderzoek, echter ook deze studies laten geen uniforme resultaten zien. In de overige onderzoeken loopt de MMSE-score erg uiteen. Het is mogelijk dat het maken van onderscheid in de mate van ernst van dementie meer consistente uitkomsten laat zien.

Om in de praktijk conclusies aan de uitkomsten van de verschillende RCT’s te kunnen verbinden zal meer onderzoek moeten plaatsvinden naar het effect en de frequentie van oefentherapie ten opzichte van geen therapie op de loop-gerelateerde functies bij mensen met dementie. Veel onderzoeken richten zich op mensen met een cognitieve achteruitgang, maar definiëren niet specifiek of dit achteruitgang is die passend is bij de leeftijd of het begin van een dementieel syndroom. In dit onderzoek is gekozen om alleen artikelen te includeren met mensen die gediagnosticeerd zijn met dementie, omdat deze diagnose van belang is bij het verloop van de beperkingen, de leerbaarheid en de prognose. Bij sterk bewijs dat oefentherapie een positief effect heeft op de loop-gerelateerde functies kan hiervoor een implementatietraject opstarten op psychogeriatrische afdelingen. Conclusie Deze review laat zien dat voor het verbeteren van loopfunctie en ADLzelfstandigheid bewijs is gevonden dat oefentherapie een positief effect kan hebben. Voor de overige aspecten is geen tot gering bewijs gevonden voor de meerwaarde van oefentherapie. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op het uitvoeren van interventies bij deze specifieke doelgroep en de beste manier om oefentherapie aan te bieden. Dankbetuiging Susan Hombergen-Krijger (SH) was tweede beoordelaar van de artikelen voor de PEDro-scores. Zij wordt bedankt voor haar medewerking.

25

Literatuurlijst 1. Ritchie K, Lovestone S. The dementias. Lancet. 2002; 360(9347):1759-1766. 2.Hofman A, Boerlage PA, Bots ML, et al. De prevalentie van chronische ziekten bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995; 139:1975-1978. 3. Gezondheidsraad. Oefentherapie. publicatienummer 2003/22 ed. Den Haag: 2003. 4. Nederlandse vereniging voor klinische geriatrie. Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications BV, 2005. 5. Black SA, Rush RD. Cognitive and functional decline in adults aged 75 and older. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(12):19781986. 6. Tabbarah M, Crimmins EM, Seeman TE. The relationship between cognitive and physical performance: MacArthur Studies of Successful Aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002; 57(4):M228-M235. 7. Scherder E, Eggermont L, Swaab D, van HM, Kamsma Y, de GM et al. Gait in ageing and associated dementias; its relationship with cognition. Neurosci Biobehav Rev. 2007; 31(4):485-497. 8. Pomeroy VM, Warren CM, Honeycombe C, Briggs RS, Wilkinson DG, Pickering RM et al. Mobility and dementia: is physiotherapy treatment during respite care effective? Int J Geriatr Psychiatry. 1999; 14(5):389-397. 9. Pettersson AF, Engardt M, Wahlund LO. Activity level and balance in subjects with mild Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002; 13(4):213-216. 10. Njegovan V, Hing MM, Mitchell SL, Molnar FJ. The hierarchy of functional loss associated with cognitive decline in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56(10):M638-M643. 11. Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, Reynish E, Thomas D, Andrieu S et al. Exercise program for nursing home residents with Alzheimer’s disease: a 1-year randomized, controlled trial. J Am Geriatr

26

Soc. 2007; 55(2):158-165. 12. Petrella RJ, Koval JJ, Cunningham DA, Paterson DH. Can primary care doctors prescribe exercise to improve fitness? The Step Test Exercise Prescription (STEP) project. Am J Prev Med. 2003; 24(4):316-322. 13. Buchner DM, Beresford SA, Larson EB, LaCroix AZ, Wagner EH. Effects of physical activity on health status in older adults. II. Intervention studies. Annu Rev Public Health. 1992; 13:469-488. 14. Hauer K, Becker C, Lindemann U, Beyer N. Effectiveness of physical training on motor performance and fall prevention in cognitively impaired older persons: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85(10):847-857. 15. Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85(10):1694-1704. 16. Staatsblad van het koninkrijk der Nederlanden. Jaargang 1997;516:1-11. 17. PEDro Scale. http://www.pedro.fhs. usyd.edu.au/index.html . 1999. 18. Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research. 2nd ed. New Jersey: 2000. 19. van Peppen RPS, Harmeling - van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH. Effect van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek. Ned Tijdschr Fysiother. 2004; 114(5):126-153. 20. Pomeroy VM. The effect of physiotherapy input on mobility skills of elderly people with severe dementing illness. Clinical Rehabilitation. 1993; 7:163-170. 21. Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, Logsdon RG, Buchner DM, Barlow WE et al. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290(15):2015-2022. 22. Cott CA, Dawson P, Sidani S, Wells D. The effects of a walking/talking pro-

gram on communication, ambulation, and functional status in residents with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002; 16(2):81-87. 23. Tappen RM. The effect of skill training on functional abilities of nursing home residents with dementia. Res Nurs Health. 1994; 17(3):159-165. 24. Tappen RM, Roach KE, Applegate EB, Stowell P. Effect of a combined walking and conversation intervention on functional mobility of nursing home residents with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2000; 14(4):196-201. 25. Netz Y, Axelrad S, Argov E. Group physical activity for demented older adults – feasibility and effectiveness. Clinical Rehabilitation. 2007;21:977-986. 26. Kwak YS, Um SY, Son TG, Kim DJ. Effect of regular exercise on senile dementia patients. Int J Sports Med. 2008;29:471474. 27. Francese T, Sorrell J, Butler FR. The effects of regular exercise on muscle strength and functional abilities of late stage Alzheimer’s residents. American Journal of Alzheimer’s Disease. 1997; May/June:122-127. 28. Hersch EL, Kral VA, Palmer RB. Clinical value of the London Psychogeriatric Rating Scale. J Am Geriatr Soc. 1978; 26(8):348-354. 29. Dietz V. Neurophysiology of gait disorders: present and future applications. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1997; 103(3):333-355. 30. Shik ML, Orlovsky GN. Neurophysiology of locomotor automatism. Physiol Rev. 1976; 56(3):465-501. 31. Camicioli R, Howieson D, Lehman S, Kaye J. Talking while walking: the effect of a dual task in aging and Alzheimer’s disease. Neurology. 1997; 48(4):955-958. 32. Feldman HH, Woodward M. The staging and assessment of moderate to severe Alzheimer disease. Neurology. 205; 65: S10-S17. 33. Folstein MF, Robins LN, Helzer JE.


The Mini-Mental State Examination. Arch Gen Psychiatry. 1983; 40(7):812. 34. Pattie AH. A survey version of the Clifton Assessment Procedures for the Elderly (CAPE). Br J Clin Psychol. 1981; 20(Pt 3):173-178. 35. Logsdon RG, McCurry SM, Teri L. A home health care approach to exercise for persons with Alzheimer’s disease. Care Manag J. 2005; 6(2):90-97. 36. Batman MW. The effects of therapeutic aquatic exercise on patients with Alzheimer’s Disease. Sciences and Engineering. 1999; 60(6):2933. 37. Stevens J, Killeen M. A randomised controlled trial testing the impact of exercise on cognitive symptoms and disability of residents with dementia. Contemp Nurse. 2006; 21(1):32-40. 38. Van de Winckel A, Feys H, De WW, Dom R. Cognitive and behavioural effects of music-based exercises in patients with dementia. Clin Rehabil. 2004; 18(3):253260. 39. Toulotte C, Fabre C, Dangremont B, Lensel G, Thevenon A. Effects of physical training on the physical capacity of frail, demented patients with a history of falling: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2003; 32(1):67-73. 40. Chin APM, van Poppel MN, van MW. Effects of resistance and functionalskills training on habitual activity and constipation among older adults living in long-term care facilities: a randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2006; 6:9.


Vervolg pagina 1 We hebben het tij mee. In heel Nederland is wel doorgedrongen dat we veel energie, geld en aandacht moeten geven aan de steeds toenemende groep ouderen. Vele organisaties en de overheid hebben in hun jaarplannen de (kwetsbare) oudere als doelgroep genoemd. De Nederlandse Zorg Autoriteit heeft de prestatiebeschijving geriatriefysiotherapie vastgesteld en daarmee de geriatriefysiotherapeut als specialist erkend. Een eerste stap om nu te zorgen dat zorgverzekeraars daar ook specialistische tarieven aan gaan verbinden. Het bestuur zal samen met anderen aandacht gaan besteden aan de ZorgZwaartePakketten (ZZP’s) en ZorgLeefPlannen (ZLP’s), zodat de deskundigheid van de fysiotherapeut rondom het bewegen bij kwetsbare ouderen opgenomen wordt in de plannen en programma’s. Aan ons allen de schone taak om gebruik te maken van deze aandacht en te zorgen dat we bij de plannen betrokken worden vanwege onze deskundigheid op het gebied van de oudere. Het komt dit jaar neer op profileren en positioneren van de geriatriefysiotherapeut. Het bestuur van de NVFG gaat er met frisse moed en veel inspiratie tegen aan. Doet u mee? We hopen velen van u dit jaar te ontmoeten zodat we met elkaar het (heilig) vuur brandend kunnen houden. Het NVFG bestuur wenst u een bevlogen en gezond 2009. Marije Lubbers, voorzitter NVFG

27

Model van het beperkt beweeglijk gewricht Consequenties voor de interventie “passief mobiliseren/ doorbewegen” André de Gier

Inleiding Het interessante artikel “Passief mobiliseren: evidentie versus praktijk” door V. Luijckx-Comeau en M. Brooijmans-Reuser (1), waaruit het verschil tussen evidentie en de praktijk ten aanzien van de interventie “passief mobiliseren/ doorbewegen” te voorschijn komt, wekte bij Jan van de Rakt de reactie op dat bij onderzoek naar de effecten van ons handelen we moeten zorgen voor een meer nauwgezette afbakening. Van de Rakt geeft terecht aan dat het gebied van onderzoek - “de effecten van passief bewegen”- nogal uitgestrekt is gezien de bestaande diversiteit in pathologieën en de daarmee gepaard gaande verscheidenheid aan onderliggende stoornissen in de diverse weefsels (2). Met de uitspraak “Het

André de Gier is geriatriefysiotherapeut en werkzaam in verpleeghuis de Eshoeve, onderdeel van Meavita. Correspondentieadres Doorniksestraat 150, 2587 AZ, Den Haag. Email: [email protected].

28

In dit artikel wordt een model van het beperkt beweeglijk gewricht gepresenteerd dat gebaseerd is op enerzijds arthrokinematische en anderzijds patho-functioneel morfologische kennis uit fundamenteel experimenteel onderzoek. Dit model tracht het onderliggende werkingsmechanisme bij een structureel beperkt beweeglijk gewricht te verklaren. Hierbij moet in ogenschouw worden genomen dat de werkelijkheid dusdanig complex is dat dit model moet worden beschouwd als een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid. Desalniettemin kan dit model behulpzaam zijn bij het vormgeven van de therapie met als doel het reduceren van structurele bewegingsbeperkingen. De rationale van dit model voorspelt dat het - onlangs in dit tijdschrift besproken - “passief mobiliseren/ doorbewegen”, waarover doorgaans in de verpleeghuispraktijk wordt gesproken, niet effectief zal zijn als het reduceren van een structurele bewegingsbeperking het behandeldoel is. Als laatste maakt het model duidelijk en inzichtelijk dat bij “passief mobiliseren/doorbewegen” nabij/voorbij de beperkte bewegingsgrens gevaren op de loer liggen. Een structurele bewegingsbeperking wordt in dit artikel gedefinieerd als een afgenomen hoekuitslag in het gewricht gebaseerd op permanente veranderingen in de vorm van de diverse weefsels rondom het gewricht zoals kapsel, ligamenten en spieren

maakt in mijn optiek nogal wat uit of ik een tonusverhoging, met al zijn variaties, moet behandelen of dat een bewegingsbeperking wordt veroorzaakt door een structuur in

en/of om de gewrichten (kapsel, ligamenten, zenuwen enz.) en spieren/pezen, die daar ook weer een rol in hebben enz.”, raakt hij de kern van de zaak (2).


Uit de enquête (1) blijkt ook naar mijn mening de grenzeloze creativiteit van fysiotherapeuten ten aanzien van het bepleiten van effecten en daarmee behandeldoelen bij de interventie “passief mobiliseren”. De gevonden evidentie uit bekend onderzoek en de literatuur staat hier wel erg schril tegenover. Een teken van het feit dat fysiotherapeuten vooral de empirie liefhebben en doeners zijn met het gevaar

van hyaluronzuur en verminderde afbraak van fibrine toegeschreven met als gevolg toenemende verklevingen/adhesies, die uiteindelijk resulteren in een afname van de gewrichtsmobiliteit (1). De Morree heeft de gevolgen van verouderen en immobiliseren van gewrichten en de structuren rondom een gewricht beschreven. “In het kort komt het erop neer dat het weefsel zich aanpast aan de ge-

“…uitzoeken en begrijpen van de relaties tussen vorm en functie is van belang…” teveel te claimen. Enerzijds het nog te weinig evidence based onderbouwen van het handelen door fysiotherapeuten en anderzijds nog onvoldoende uitgevoerd experimenteel onderzoek aangaande de effecten van “passief mobiliseren” bij de doelgroep lijken hierbij oorzakelijke factoren. In het literatuuronderzoek van beide auteurs is gekeken naar de biologische, fysiologische en anatomische veranderingen van het ouder worden en het effect van passief bewegen op deze veranderingen. Het beeld wat hier voornamelijk uit naar voren komt, gebaseerd op Lewis en Bottomley (3), is een toename van crosslinks tussen de collagene fibrillen bij het toenemen van de leeftijd. Deze crosslinks blijken veroorzakers van verkortingen in weefsels te zijn en lijken daarmee een belangrijk onderliggend substraat bij de vorming van een contractuur. Verderop wordt aan een verminderde beweging van ouderen een verminderde productie


vraagde activiteiten van het menselijk lichaam.”, aldus de auteurs (1). Echter, de aard van deze aanpassingen wordt in het artikel helaas niet verder uitgediept. Juist de aard van de relaties tussen de uitgevoerde functies en de vormadaptaties van de diverse betrokken weefsels zijn voor de fysiotherapeut van wezenlijk belang, daar deze doorgaans met de therapie de functies als aangrijpingspunt inzet. De algemene vraag die verduidelijking behoeft is: wat is de aard van de relatie tussen de functie en vorm (16). Binnen het kader van dit artikel kan deze vraag meer specifiek als volgt geformuleerd worden: wat is de aard van de relatie tussen een afgenomen gewrichtsbeweeglijkheid en de al of niet veranderde vorm van de hierbij betrokken weefsels zoals kapsel,ligamenten,spieren, pezen en gewrichtskraakbeen. In dit artikel wordt ter voorkoming van verwarring uitgegaan van de door Luijckx-Comeau en Brooijman-Reuser in bovenstaand arti-

kel geformuleerde definitie van de interventie “passief mobiliseren/ doorbewegen/passief bewegen”: het veranderen van de stand van een gewricht of lichaamshouding zonder medewerking van de patiënt (1). Kritische kanttekening Door het betoog van Luijckx-Comeau - gebaseerd op literatuuronderzoek - wordt gesuggereerd dat structurele bewegingbeperkingen in gewrichten bij ouderen veroorzaakt worden door verminderd bewegen, dat zijn histologische beslag heeft in het verkorten, schrompelen en/of verkleven van de collagene fibrillen van ligamenten/ spierbindweefsel. Een totaal andere strekking dan bij Lewis en Bottomley met betrekking tot de aard van de veranderingen in bindweefsel bij ouderen is te vinden in onder andere Kinesiology van Oatis: “Aged tendons and ligaments have reduced collagen concentration and an increased number of small-diameter collagen fibrils”; “Other in vitro analyses of aged tendons show that aging is also assosiated with a reduction in the collagen crimp angle, an increase in elastin content, and a reduction in extracellular water and proteoglycan content.The net effect of these changes is a reduction of tendon stiffness in aged tendons.”; “ .... studies on human tissues also demonsrtate the mechanical inferiority of older tendons and ligaments. For example the stiffness,ultimate load and elastic modulus of ACL specimens from young adults (age 22-35 years) are about three times higher than those from older people”(18). Teneinde een start te maken met

29

de bovengenoemde aanbevolen afbakening door Van de Rakt wordt hieronder een theoretisch model gepresenteerd dat de aard en het werkingmechanisme van een structurele bewegingbeperking beschrijft. Dit model is gebaseerd op opgedane kennis uit veel fundamenteel onderzoek, maar blijkt te contrasteren met het bovenstaande “schrompel/verklevings-beperkingsmodel”. Dit verklaringsmodel van de structurele bewegingsbeperking wordt dan ook ten node gemist in het gedane literatuuronderzoek van bovenstaand artikel dat een interventie - “passief mobiliseren” - tracht te onderzoeken, die in potentie effecten beoogt te bewerkstelligen aangaande het bestrijden van structurele bewegingbeperkingen in gewrichten. Model van het structureel bewegingsbeperkte gewricht De vraag die beantwoord moet worden is tweeledig: Welke effecten heeft immobilisatie van het gewricht - door welke oorzaak dan ook - op de diverse weefsels in en rondom het gewricht en welke gevolgen hebben deze effecten. Of de immobilisatie van het gewricht primair veroorzaakt wordt door een absolute immobilisatie - zoals een gipsverband - of relatieve immobilisaties - zoals veroorzaakt door parese, inactiviteit, pijn, eenzijdige houding en bewegingen, spasticiteit, ernstige obesitas of belemmerende externe factoren zoals strak zittende kleding of een corset en alle denkbare mogelijke combinaties - lijkt hierbij van minder essentieel belang (4,11). Al deze fenomenen zijn in staat tot het bewerkstelligen van het niet uit kun-

30

Afbeelding 1: bij eenzelfde kracht F vindt grotere verlenging (V2) plaats van het geïmmobiliseerde ligament dan de verlenging (V1) van het niet-geïmmobiliseerde ligament

Afbeelding 2: na een immobilisatieperiode (serie onder b) is er vergeleken met de situatie daarvóór (serie onder a) een grotere verlenging (bij eenzelfde kracht) van het bindweefsel rond het gewricht; het ligament is dienovereenkomstig slapper geworden; het gewricht is echter beperkt in zijn bewegingsuitslag (beide afbeeldingen overgenomen uit 8)

nen of willen voeren van bepaalde hoekuitslagen in het gewricht. Niet de gevolgen van toename van de leeftijd op veranderingen in de weefsels wordt hierbij bekeken, maar de gevolgen van immobi-

lisatie op de diverse betrokken weefsels van het geïmmobiliseerde gewricht bij volwassenen, die gedefinieerd worden als individuen die niet meer in de groei zijn. Dat in de praktijk bij het toenemen


van de leeftijd de kans op bovengenoemde absolute of relatieve immobilisaties aanzienlijk groter wordt is een gegeven en is dan ook belangrijk om te vermelden. Allereerst worden de effecten van immobilisatie op het periarticulaire bindweefsel besproken (het kapsel en de ligamenten) om vervolgens de effecten aan te geven op de omliggende spieren. Een gewricht dat voor langere tijd geïmmobiliseerd is blijkt zich “stijver” te gaan gedragen, maar keer op keer blijkt uit experimenteel onderzoek dat de ligamenten rondom het gewricht slapper worden. Dit betekent dat bij eenzelfde kracht het bindweefsel meer verlengt dan voor de immobilisatie. Het bindweefsel van een “stijf” gewricht blijkt dus paradoxaal genoeg makkelijker te verlengen dan dat van een onbeperkt gewricht (47,18) (zie afbeelding 1 en 2). Veranderingen in weefselkwaliteit van het periarticulaire bindweefsel bij immobilisatie Ligamenten bestaan uit collagene fibrillen en matrix. De matrix bestaat uit water en glycosaminoglycanen. De collagene fibrillen die in de matrix zijn ingebed hebben in onbelaste situatie een gegolfde structuur die tijdens belasten recht worden getrokken zodanig dat het grootste gedeelte van deze belasting door de matrix wordt opgenomen (5,6,8) (zie afbeelding 3). Ligamenten bestaan uit zeer trekvast bindweefsel die doorgaans maar 3-5% kunnen verlengen. Voorbij dit verlengingspercentage ontstaan toenemend partiële laesies van de collagene fibrillen (6,18).


Afbeelding 3: raster-electronenmicroscopische opnamen van ligamenten van de menselijke knie. Boven: gegolfde configuratie van onbelaste collagene vezels Onder: de belaste collagene vezels zijn gestrekt (overgenomen uit 5)

Afbeelding 4: trek-verlengingsdiagram van een ligament, voor verklaring zie tekst (overgenomen uit 6)

In het niet lineaire voetgedeelte van het diagram wordt de belasting opgevangen door de matrix. Binnen deze grenzen verloopt doorgaans het normale fysiologische bewegen. In het lineaire deel worden de collagene fibrillen gerekt tot

het bindweefsel gaat beschadigen (startend voorbij de 2de dikke punt van de grafieklijn in afbeelding 4) en het ligament uiteindelijk totaal ruptureert (6,17). Elektrostatische verbindingen tus-

31

sen enerzijds de matrix van het bindweefsel en anderzijds de collagene fibrillen zorgen voor de stabiliteit en daarmee de trekvastheid van het bindweefsel. Deze elektrostatische verbindingen komen tot stand door optredende piëzo-elektrische spanningen, die op zich weer door belastingen van het weefsel worden veroorzaakt tijdens bewegen (4). Bij immobilsatie verdwijnen de door bewegen geïnitieerde piëzoelektrische spanningen met als gevolg dat de hoeveelheid matrix dat zich bindt aan de collagene fibrillen afneemt. Echter, de hoeveelheid vrije, niet gebonden matrix blijkt bij immobilisatie juist toe te nemen. De mate van integratie tussen matrix en de collagene fibrillen neemt dus drastisch af bij immobilisatie van het ligament. Dit onderliggende mechanisme ligt ten grondslag aan het slapper worden van ligamenten bij immobilisatie (4,6,18). Uiteindelijk neemt bij voortduren van de immobilisatie de hoeveelheid glycosaminoglycanen en water in de matrix af. Op langere termijn neemt ook de diameter van de collagene fibrillen af zodat nog meer treksterkte wordt ingeleverd (6,18). Intermezzo: over vorm-functie relatie Het weerstaan van grote trekkrachten is bij uitstek de functie van ligamenten. De absolute of relatieve immobilisatie veroorzaakt geen of kleinere trekkrachten op het ligament, hetgeen de prikkel voor het weefsel vormt om te desintegreren met als gevolg een afgenomen treksterkte. Een prachtig voorbeeld van het “use it or lose it”-principe en “de vorm is een functie van de

32

Functie” (Functie = biologische rol of betekenis). Het lichaam reageert hierop vanuit “het minimum principe”. Het lichaam “detecteert ” namelijk dat er geen functie aan

gaans sterker gekromd is en als gevolg daarvan beschikt over een langer kraakbeenloopvlak, vindt arthrokinematisch gezien bij bewegen van de kop ten opzichte van de

“…ligamenten worden slapper bij immobilisatie van het gewricht…” het ligament wordt gevraagd en besluit dan ook geen energie meer te stoppen in het onderhouden van een hoge organisatiegraad van het weefsel, hetgeen een optimaal energetisch efficiënte strategie is en bovendien als een besparing van blijkbaar onnodig materiaal kan worden beschouwd (16). Achtergrondinformatie over arthrokinematica Voor het begrijpen van onderstaand betoog lijkt een beknopte inleiding in de arthrokinematica verhelderend. De synoviale gewrichten in het menselijk lichaam bestaan voor het overgrote deel uit een kop en een kom, waarbij de kop over het algemeen sterker gekromd is dan de kom. De bovengenoemde vormgeving van kop en kom in samenwerking met het verloop van de diverse ligamenten rondom het gewricht bepalen de ligging van de momentane rotatieas van het gewricht. Deze ligging is bij het overgrote deel van de gewrichten dusdanig gelegen dat er sprake is van homolaterale contactareaalverplaatsing, dat wil zeggen het contactpunt tussen kop en kom verplaatst zich tijdens bewegen in de rotatierichting. Daar de kop door-

kom een rol van de kop plaats in de uitgevoerde bewegingsrichting en een schuif van de kop in tegenovergestelde richting. De schuif is hierbij van dien grootte dat recht wordt gedaan aan het verplaatsen van het contactpunt in de rotatierichting.Voor bewegen van de kom ten opzichte van de kop geldt dat schommel en glij gelijkgericht zijn (4,8,9). Bij een heterolateraal bewegend gewricht vindt ander arthrokinematisch bewegingsgedrag plaats tussen kop en kom (9). Omdat slechts enkele gewrichten in het menselijk lichaam zich heterolateraal gedragen wordt er in het kader van dit artikel niet verder op ingegaan. Verklaringsmechanisme van het beperkt bewegen Nu rest nog de verklaring van het paradoxale gegeven dat ligamenten slapper worden maar de bewegingsuitslag beperkt wordt bij immobilisatie van het gewricht. De functie van ligamenten bestaat,naast het zorgdragen voor stabiliteit (dat wil zeggen krachtenevenwicht binnen het gewricht) en het voorkomen van excessieve bewegingen van het gewricht,- ook uit het sturen van de precieze arthrokinematische beweging van de kop en de


kom van het gewricht (4-6,9). De ligamenten in een ongestoord bewegend gewricht dragen dus zorg voor de juiste verhouding tussen rol en schuif van de kop en/of de schommel en glij van de kom passend bij de geometrie van de contactarealen van het gewricht (4). Deze functie kunnen ze uitvoeren omdat de delen van ligamenten - de in richting variërende verschillende fibrillenbanden - al bij zeer geringe verlenging op spanning komen zodat ze een sturende werking kunnen uitvoeren. Het gevolg van immobilisatie is dat bij bewegen van de kop de schuif van de kop onvoldoende door de slappere ligamentendelen kan worden gestuurd, daar deze door de slappere kwaliteit later op spanning komen. Hierdoor blijft uiteindelijk de mate van schuif achter bij de mate van rol (bij bewegen van de kom blijft de mate van glij achter bij de mate van schommel). Dit laatste geldt voor het gehele bewegingsverloop waar telkens andere ligamentendelen later op spanning komen. Uiteindelijk resulteert dit in het eerder vastlopen van de kop op het uiteinde van de kom bij een verminderde hoekuitslag. De verhouding van de rol-schuif of glij-schommel is richting rol/schommel toegenomen. In het beperkt bewegend gewricht rolt de kop meer in verhouding tot de schuif (of de kom schommelt meer in verhouding tot de glij) in vergelijking met het ongestoord bewegend gewricht. Door deze wanverhouding loopt de kop bij een geringere hoekuitslag vast op het uiteinde van het kraakbeenloopvlak van de kom of vice versa (4-6,9). Hieruit volgt dat voor het behandelen van een structureel beperkt


Afbeelding 5: Boven: passief mobiliseren van een beperkt beweeglijk gewricht met het ontsporen van de gewrichtvlakken. Onder: nabootsen van de fysiologische arthrokinematische beweging door manueel therapeutische inbrengen van de schuif (versimpelde weergave, overgenomen uit 4).

bewegend gewricht met als doel de beperking te reduceren de therapeut het gewricht angulair in de beperkte bewegingsrichting beweegt, waarbij de therapeut door een manueel therapeutische handgreep tracht de schuif of glij te bewerkstelligen gedurende het gehele bewegingsverloop (zie afbeelding 5) (4,18). Intermezzo: DAM-mobilisatietechnieken Op basis van de principes voortkomend uit het model van het functiegestoorde gewricht heeft de Versus-groep mobilisatietechnieken ontwikkelt ter bestrijding van functiestoringen binnen de diverse gewrichten (DAM-cursus). De karakteristieken van deze manuele passieve mobilisatietechnieken zijn aansturen van de rol-schuif, glij-schommel van het gewricht, waarbij getracht wordt de fysiolo-

gische gewrichtsbeweging zoveel als mogelijk na te bootsen door de botstukken momentaan loodrecht op de richting van momentane verlopende rotatieas te bewegen gedurende het gehele bewegingsverloop. De uitgevoerde krachten bij de aansturing van de schuif/glij zijn hierbij zeer gering en vragen veel fingerspitzengefühl van de therapeut (4,11,17). Bij een juiste mobilisatietechniek is het effect direct na de behandeling merkbaar in de zin van dat de bewegingsmogelijkheid toeneemt. Het nog hypothetische werkingmechanisme wordt gevormd door de veronderstelling dat door het inbrengen van de juiste fysiologische beweging het weefsel door de optredende piëzo-elektrische spanningen informatie krijgt om de matrix weer toenemend aan de fibrillen elektrostatisch te binden, zodat de treksterkte van het weef-

33

sel toeneemt (4). Het borgen van de bewegingswinst door, indien mogelijk, een actief oefenprogramma is van belang. Consequenties voor de interventie “passief mobiliseren/doorbewegen” ”Passief mobiliseren/passief bewegen/doorbewegen”, waarbij zonder een hands-on ingebrachte schuif of glij van de therapeut wordt bewogen in de bewegingsbeperkte richting van het gewricht, heeft tot gevolg dat aan de uiterste grens het gehele band-kapsel apparaat op spanning komt, pijn veroorzaakt en défense musculair bewerkstelligt. Het is niet onvoorstelbaar dat bij passief mobiliseren aan de uiterst beperkte bewegingsgrens van het gewricht bij aanzienlijke krachten een subluxatie van het gewricht wordt veroorzaakt (4). Deze “behandelwijze” moet dan ook ten zeerste afgeraden worden (zie afbeelding 5). Veranderingen in de spier bij immobilisatie Teneinde het onderstaande betoog te kunnen begrijpen worden de volgende feiten opgefrist. De fundamentele bouwsteen van de spier is de sarcomeer. De koppen van het myosinefilament kunnen de actinefilamenten naar elkaar toe trekken. De kracht waarmee één sarcomeer kan samentrekken hangt uitsluitend af van het aantal myosinekoppen dat contact maakt met het actine. Anders gezegd; de kracht die een sarcomeer kan uitoefenen hangt volledig af van de lengte van de sarcomeer (zie afbeelding 6a en b) De lengte waarin alle myosinekoppen contact maken met het actine heet de rustlengte.

34

Afbeelding 6a: rustlengte van de sarcomeer; maximaal contact van aantal myosinekoppen met de actinefilamenten

Afbeelding 6b: het lengte-kracht diagram van een sarcomeer (6a en 6b overgenomen uit 10)

De rustlengte is dus die lengte van de sarcomeer waarin deze zijn maximale kracht kan leveren (10). Uit experimenteel onderzoek blijkt dat bij doorsnijding van spieren/ pezen van geïmmobiliseerde gewrichten de bewegingsuitslag van het gewricht niet toeneemt. Daarmee is aangetoond dat spierweefsel geen grotere remmer van de bewegingsuitslag is in vergelijking met het periarticulaire bindweefsel (11). De principiële vraag die beantwoord dient te worden is: wat gebeurt er histologisch met een spier die in verkorte positie wordt geïmmobiliseerd? Adaptatie van het myogene weefsel bij immobilisatie In een spier bij een volwassene

die in verkorte positie is geïmmobiliseerd blijken sarcomeren aan het uiteinde van de spiervezel te worden verwijderd. Een spiervezel bestaat uit een aantal in serie geschakelde sarcomeren, welke laatste de kleinste functionele eenheid vormt van de spier bestaande uit een myosine-actine complex tussen twee opéénvolgende Z-membranen (10,11). Na immobilisatie in de verkorte positie verschuift het lengte-kracht diagram naar links en omlaag ten opzichte van de niet-geïmmobiliseerde controlespier (zie afbeelding 7). De verschuiving omlaag wordt veroorzaakt door de atrofie; de spier wordt door de immobilisatie minder sterk. De verschuiving naar links is zodanig dat de top precies


komt te liggen bij de lengte die de spier innam gedurende de immobilisaieperiode (aangegeven door de stippellijn) (10,11,18).

Afbeelding 7: lengte-kracht diagram - - - controle spier verkorte geïmmobiliseerde spier . . . . immobilisatielengte van het gewricht (overgenomen uit 10)

Afbeelding 8: terugkeren naar de rustlengte van de geïmmobiliseerde spier door het verwijderen van sarcomeren in serie (overgenomen uit 10)

Afbeelding 9: schematische weergave van een spier met de onderverdeling van intrinsiek spierbindweefsel (overgenomen uit 11)


In afbeelding 8a wordt een spier voorgesteld die zich in de rustlengte bevindt in de aangegeven gewrichtsstand. Afbeelding 8b toont de situatie bij een immobilisatie in verkorte positie. De sarcomeren zijn in deze situatie verkort en kunnen slechts weinig kracht genereren. De spier ‘merkt’ dit en past zich aan. Het is niet bekend welk mechanisme hieraan ten grondslag ligt. Deze adaptatie (afbeelding 8c) bestaat eruit dat de spier net zolang sarcomeren verwijdert tot de resterende sarcomeren weer tot hun rustlengte zijn ‘uitgeschoven’. In de afbeelding wordt dit voorgesteld door één sarcomeer. In werkelijkheid is er sprake van een afname van (afhankelijk van de lengte van de immobilisatieperiode) duizenden sarcomeren. Dit adaptatiemechanisme blijkt te starten na twee dagen immobilisatie en is na vier weken voltooid (10). Bij een in verlengde positie geïmmobiliseerde spier gebeurt het omgekeerde. Sarcomeren worden aan de uiteinden van de spiervezel ingebouwd met het effect dat in de nieuwe situatie de rustlengte weer wordt ingenomen door de sarcomeren (10,11,18). Het bovenstaande verwijder- of toevoegprincipe van sarcomeren, afhankelijk van de lengte van de geïmmobiliseerde spier geldt voor volwassenen. Immobilisaties van spieren bij kinderen blijken andere effecten op spieren en pezen te hebben dan bij volwassenen. Dit valt echter buiten het kader van dit artikel (10).

35

Het nut van deze lengteadaptatie bij volwassenen wordt duidelijk als we beseffen dat de spier door de verandering van het aantal in serie geschakelde sarcomeren de grootste kracht kan genereren in de positie waarin de spier het meest verkeert. In bovenstaand voorbeeld is dat de ingenomen - voor de spier verkorte - gewrichtsstand (10,11,18). Adaptatie van het intrinsieke spierbindweefsel bij immobilisatie (11) Het intrinsieke bindweefsel van de spier bestaat uit het epimysium, het perimysium en het endomysium (zie afbeelding 9). Vooral het perimysium wordt verantwoordelijk gesteld voor de krachtsopvang bij passieve rek van de spier. Het perimysium is parallel geschakeld aan de sarcomeren en wordt dan ook de parallel-elastische component (PEK) genoemd. De voornaamste serie-elastische component (SEK) in de spier wordt gevormd door de pezen en wellicht het endomysium (zie afbeelding 10). De vezels van het perimysium zijn sterk golfvormig en onderling kruisend aangelegd. Grote vormveranderingen zijn in een dergelijke structuur mogelijk zonder dat de collagene vezels zelf van lengte hoeven te veranderen. Tussen de collagene vezels ligt de matrix van het bindweefsel bestaande uit proteoglycanen en glycoproteinen. Deze macromolekulen spelen een zeer belangrijke rol bij de stabilisatie van het collagene netwerk. De afmetingen van het bindweefsel dat de spiervezel omringt zijn zodanig dat de collagene vezels van het perimysium bij de uiterst toegestane sarcomeerlengte van

36

3.5 μm juist gestrekt zijn en verdere verlenging niet meer mogelijk is. Indien verdere verlenging zou worden toegestaan zou het myosine het totale contact verliezen met het actine binnen de sarcomeer met als gevolg dat contractie onmogelijk wordt. Behalve het begrenzen van de verlenging van de spier, zorgt het intrinsieke bindweefsel (zowel PEK als SEK) ook voor de overbrenging van de kracht van de contraherende spiervezel naar het

mate van de weerstand weergeeft van het intrinsieke spierbindweefsel tegen verlenging, verschuift bij de geïmmobiliseerde spier naar links en krijgt een steiler verloop (zie afbeelding 11). Het naar links verschuiven van de curve duidt erop dat de spier korter is dan de niet-geïmmobiliseerde controlespier. Het steilere verloop betekent dat bij eenzelfde belasting de geïmmobiliseerde spier minder ver rekt dan de controlespier. Met andere

Afbeelding 10: scanning-elektronenmicroscopische afbeelding van geïsoleerde endomysiumkokertjes die de afzonderlijke myofibrillen omhullen (overgenomen uit 6)

bot (11) . Bij immobilisatie bij volwassenen vinden de volgende veranderingen binnen het intrinsieke bindweefsel van de spier plaats: de totale hoeveelheid bindweefsel in de spier neemt af, de concentratie spierbindweefsel per dwarsdoorsnede oppervlak neemt toe, omdat de spiereiwitatrofie relatief groter is dan de afname van het bindweefsel en de hoek die de collagene vezels maken met de lengterichting van de spiervezels wordt kleiner. De lengte van de pezen en de positie van de aanhechtingsplaatsen op het bot veranderen niet (11). De trek-verlengingscurve, die de

woorden, de in verkorte positie geïmmobiliseerde spier is moeilijker te verlengen dan de niet-geïmmobiliseerde. De spier gedraagt zich dus ‘stijver” na de immobilisatie (11). Bij gelijke trekspanning, uitgeoefend op de geïmmobiliseerde en niet-geïmmobiliseerde spier, is de sarcomeerlengte in de wel geïmmobiliseerde spier echter aanzienlijk groter dan in de nietgeïmmobiliseerde spier (11). Deze twee veranderingen bij het passief verlengen van de in verkorte positie geïmmobiliseerde spier lijken volstrekt in tegenspraak te zijn.


Immers, ondanks het feit dat de spier als geheel na een immobilisatieperiode in verkorte positie moeilijker te bewegen is dan daarvoor, blijkt de sarcomeerverlenging bij een bepaalde uitgeoefende kracht juist groter te zijn dan voor de immobilisatie. Deze paradox wordt door Riezebos met behulp van een model verklaard (11).

liseerde spier. Samen met het in de literatuur besproken niet volledig mee-adapteren van het bindweefsel met de afname van het aantal sarcomeren, zodat het bindweefsel relatief te lang wordt ten opzichte van de sarcomeerlengte, vormt dit de verklaring voor het feit dat de sarcomeren bij eenzelfde kracht in de verkort geïmmobiliseerde spier

Afbeelding 11: passieve trek-verlengingsdiagram van een geïmmobiliseerde (I) en een niet-geïmmobiliseerde (C) spier (overgenomen uit 11)

Kortweg geeft dit model de volgende verklaring voor bovenstaande paradox: de totale hoeveelheid van het intrinsieke bindweefsel bij een in verkorte positie geïmmobiliseerde spier vermindert aanzienlijk hetgeen debet is aan het stijver gedrag van de geïmmobiliseerde spier. Maar ook spierbindweefsel dat niet belast wordt, wordt - evenals periarticulair weefsel - fysisch slapper door verminderde integriteit tussen de matrix en de collagene vezels. Dit heeft dan ook een afname van de elasticiteitsmodulus tot gevolg. Bij eenzelfde kracht blijkt de verlenging van het interstitieël bindweefsel van de in verkorte positie geïmmobiliseerde spier dus relatief groter te zijn dan dat van het interstitieël bindweefsel van een niet in verkorte positie geïmmobi-


meer worden verlengd dan bij de niet in verkorte positie geïmmobiliseerde spier. De totale hoeveelheid afgenomen bindweefsel bij de in verkorte positie geïmmobiliseerde spier blijkt echter relatief zwaarder te wegen dan de afname van de elasticiteitsmodulus en het niet synchroon mee-adapteren, zodat de spier zich in de praktijk als geheel “stijver”gedraagt bij verlenging. Over het algemeen kan gesteld worden dat spieren zich in lengte aanpassen aan de gemiddelde modus van het traject waarin gewrichten doorgaans blijken te functioneren. Het gewricht wordt dus niet minder beweeglijk omdat de spier primair verkort, maar als het gewricht, ongeacht de oorzaak, in beperkte trajecten functioneert, verkorten en verlengen spieren se-

cundair rondom dit gewricht. Spieren “te kort” noemen is dan ook een denkfout daar de bestaande lengte van de spieren over het algemeen een uiterst nuttige aanpassing is aan de heersende situatie. Dit geldt zowel voor de sporter, de niet-sporter als de patiënt. Spierverkortingen bij patiënten zijn vaak het gevolg van compensatiehoudingen bij de functieproblematiek. Het is dan ook voorstelbaar dat in voorkomende situaties deze verkortingen gerespecteerd dienen te worden omdat de betreffende patiënt met deze aanpassingen juist beter kan functioneren met zijn problematiek. Als de primaire problematiek niet is op te lossen dan is het bestrijden van doorgaans nuttige aanpassingen als “te korte” spieren een kunstfout. Bij een therapie die beoogt “te korte” spieren te verlengen, zal de therapeut in de praktijk dus altijd een weging moeten maken aangaande de al of niet functionele kosten en baten van deze interventie (10,11). Gevolgen voor de therapie bij het bestrijden van een spierverkorting Uit het model volgen de volgende conclusies en verwachtingen ten aanzien van de diverse therapievormen. Ten eerste is het veelzijdig en regelmatig actief bewegen van de gewrichten en het regelmatig variëren van houdingen een goed preventief middel tegen het ontstaan of voortschrijden van structurele bewegingsbeperkingen (zowel op de arthrogene als myogene component). Het doorgaans samengaan van een arthrogene en myogene beperking bij een structurele bewegingsbe-

37

perking impliceert dat voor het bestrijden van de spierverkorting één succesvolle behandelstrategie het opheffen van de arhtrogene bewegingsbeperking zal zijn. Door het opheffen/verminderen van de arthrogene beperking zullen spieren mogelijk weer toenemend in verlengde trajecten kunnen werken of worden gehouden, zodat adaptatie door de tijd zal ontstaan. Onnodige remming van verkorte polyarticulaire spier(en) kan bij arthrogene mobilisatie voorkomen worden door een verkortende houding betreffende polyarticulaire spier(en) in het niet behandelde ge-

houdt in dat bindweefsel onder langdurige geringe spanning enige plastische verlenging vertoont. Het borgen van de bewegingswinst zal indien mogelijk door actieve oefentherapie moeten plaatsvinden. Discussie aangaande de consequenties voor “passief mobiliseren” in de verpleeghuispraktijk Dit model voorspelt dat “passief mobiliseren/doorbewegen/ passief bewegen” - door therapeuten doorgaans voor relatieve korte tijd (± 20 minuten) per dag toegepast, in een frequentie van 3 tot maximaal

“…pas op met “passief mobiliseren” aan de beperkte uiterste bewegingsgrens…” wricht te laten innemen tijdens de mobilisatie. Op welke wijze deze mobilisatie verder kan worden uitgevoerd is hierboven al aan de orde gekomen (4,17). Het in verlengde positie contraheren van de verkorte spier blijkt een sterke fysiologische prikkel te zijn voor het opnieuw in serie inbouwen van sarcomeren en daarmee het verlengen van de spier (6,11). Het voor langere tijd - hetgeen een substantieel tijdsdeel van de dag zal moeten inhouden - in verlengde posities brengen van spieren, door middel van gipsverband, brace, spalk of veelvuldig aangenomen verlengende houdingen, zal de kans op het werkelijk verlengen van de spieren vergroten door onder andere het inbouwen van sarcomeren in serie en het creep-verschijnsel (5,6,17). Het creep-verschijnsel

38

5 maal per week - geen noemenswaardige effecten zal hebben op het toenemen van de lengte van de spier. De aangenomen verlengde posities tijdens het “passief mobiliseren” vallen qua tijdsduur in het niet bij de aangenomen houdingen over een dag met tijdsbestek van 24 uur. Nogmaals, de tijdsduur van het verlengen moet een substantieel deel van de dag worden uitgevoerd, wil de spier dit “detecteren” en overgaan tot het inbouwen van sarcomeren. Een bijkomend gevaar dat door het model wordt voorspeld is dat door het “passief mobiliseren” de mogelijkheid bestaat dat het myosine en actine van de sarcomeren te veel uit elkaar wordt getrokken vanwege de bestaande verminderde bescherming van het interstitieël bindweefsel in een verkorte spier.

Het gevolg kan, naast beschadiging van spiereiwitten en pijn, op de lange duur zelfs leiden tot afname van de spiermobiliteit vanwege deze schade. Bij psychogeriatrische bewoners met de ziekte van Alzheimer is bekend dat de pijngewaarwording vermindert vanwege aantasting van de mediale centraal neurale pijnsystemen door de degeneratieve ziekte (12,13). Nu blijkt uit de enquête onder fysiotherapeuten van Luijckx-Comeau dat 48,9% van de respondenten deze interventie toepast bij patiënten die lijden aan Alzheimer of een andere vorm van dementie (1). Als dit percentage een afspiegeling is van de mate van toepassing door fysiotherapeuten in het algemeen kan geconstateerd worden dat “passief mobiliseren” bij deze doelgroep frequent wordt toegepast. Een waarschuwing aangaande deze interventie bij deze doelgroep met bestaande structurele gewrichtsbeperkingen, vaak gepaard gaand met deconditionering is dan ook op zijn plaatst. Het gevaar van overrekken van de spiereiwitten bij een structureel verkorte gedeconditioneerde spier in combinatie met verminderde pijnbeleving bij Alzheimer en de over het algemeen toenemende moeilijkheden met de communicatie en interpretaties van pijnobservaties in de loop van het ziekteproces, maakt deze patiëntencategorie tot een zeer kwetsbare groep voor de negatieve gevolgen van “passief mobiliseren/doorbewegen”. Uit het pilotonderzoek van passief bewegen bij paratonie door drs. Hans Hobbelen bleek op lange termijn (na drie weken) een negatieve trend te worden geconstateerd. De hypothese voor de oorzaak van deze


achteruitgang op langere termijn werd door de onderzoeksgroep toegeschreven aan micro-tramata veroorzaakt door de verlengende, passief uitgevoerde externe krachten op de spieren die “gegenhalten” en derhalve als het ware excentrische contracties doen ontstaan in deze spieren. In deze pilotstudie zijn dus duidelijke aanwijzingen gevonden dat terughoudendheid betreffende “passief bewegen” bij deze patiëntencategorie vooralsnog gewenst is (14,15). Een bijkomend of ander verklaringsmechanisme voor deze achteruitgang kan liggen in het feit dat bij deze patiënten doorgaans niet alleen paratonie voorkomt, maar dat zij vaak ook structureel verkorte spieren hebben, die neigen verder te verkorten in de tijd. Het is voorstelbaar dat schade in deze situatie kan worden veroorzaakt doordat de spiereiwitten van de sarcomeer te veel uit elkaar worden getrokken bij de uitgeoefende externe krachten. Het slappere bindweefsel kan hierbij deze overmatige rekking te weinig begrenzen. Tot slot Het onderzoek van Hobbelen, dat momenteel loopt en de behandeleffecten van passief mobiliseren onderzoekt bij een voldoende grote cliëntengroep met paratonie, zal hier hopelijk definitief antwoord op geven. De uitkomsten van het gepresenteerde model, samen met de ervaring uit de praktijk lijken de werkelijke uitkomsten van bovengenoemd RCT al met redelijk grote mate van waarschijnlijkheid voor te zijn. Dit laat onverlet dat ons fysiotherapeutisch team in principe gehoor wil geven aan de oproep van Hob-


belen om binnen het onderzoek te participeren. Nieuwsgierigheid naar hoe de werkelijkheid in elkaar steekt vormt hierbij een belangrijke drijfveer. Literatuur 1) Luijckx-Comeau, V., BrooijmansReuser, M., Passief mobiliseren: evidentie versus praktijk. F&O jaargang 22, no. 1, febr. 2008. 2) Van de Rakt, J., Reactie op het artikel ‘passief mobiliseren: evidentie versus praktijk door V. Luijckx-Comeau en M. Brooijmanns-Reuser. F&O jaargang 22, no. 2, juni 2008. 3) Lewis, C.B., Bottomley, J.M., Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk. Houten/ Diegen, Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. 4) Riezebos, C., Lagerberg, A., Kistemaker, D., Het functiegestoorde gewricht. Versus tijdschrift voor Fysiotherapie, 15de jaargang1997, no. 4: 175-214. 5) Snijders, C.J., Nordin, M., Frankel, V.H., Biomechanica van het spierskeletweefsel, grondslagen en toepassingen. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 1995, 3de druk, p.128-129 en p.138. 6) De Morree, J.J., Dynamiek van het menselijk bindweefsel; funktie, beschadiging en herstel. Houten/ Diegen, Bohn Stafleu Van Loghum, 2001, 4de druk, hoofdstuk 5: Kapsels en ligamenten en hoofdstuk 6: Bindweefsel van de spieren. 7) Faber, H., Immobilisatie en contracturen; stijve gewrichten, een slap verhaal. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 25e jaargang, 2007, no. 6: 287. 8) Riezebos, C., Gewrichtsvorm en lenigheid. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 18e jaargang, 2000, no.6. 9) Oonk, H.N., Osteo-en Arthrokinematica. Henric Graaff van IJssel, 1988. 10) Riezebos, C., Faber, H., Adaptatie van spierlengten bij jong en oud. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 13e jaargang, 1995, no. 3: 147-180. 11) Riezebos, C., Koes E., Het boekje “

De spierverkorting” uit 1988, integraal gepubliceerd in VMTmagazine, okt. 2007: 11-51. 12) Scherder, E.J.A., Symposium “Pijn bij ouderen”, NVFG-symposium, 25 april 2008. 13) Scherder, E.J.A., Sergeant, J.A., Swaab, D.F., Pain processing in dementia and its relation to neuropathology Lancet Neurol, 2003, 2(11): 677-686. 14) Hobbelen, H., De Bie R., Paratonie: de stand van zaken. F&O, jaargang 21, no.2, juli 2007. 15) Hobbelen, H., De Bie, R., Van Rossum E., Het effect van passief bewegen op de mate van paratonie:een partieel geblindeerd klinische trial. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 2003, 113 (6): p.132-137. 16 ) Riezebos, C., Functie, Vorm en Fysiotherapie. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 20e jaargang, 2002, no. 5. 17) Faber, H., Lagerberg, A., Het rotatievlak, een platte oplossing voor een ruimtelijk probleem. Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 13e jaargang, 1995, no. 6. 18) Oatis, C.A., Kinesiology, the mechanics & pathomechanics of human movement. Lippincott Williams &Wilkins, second edition, 2004, chapter 4 biomechanics of skeletal muscle: 45-68, biomechanics of tendons and ligaments: 84-102.

39

De implementatie van een “klinimetrisch protocol valpreventie” bij vier verpleeghuisfysiotherapeuten Een case study Inge Pol, Jacqueline Outermans

Samenvatting Deze case study beschrijft en evalueert de implementatie van het “klinimetrisch protocol valpreventie” in een verpleeghuis in Harderwijk. Het doel van het klinimetrisch protocol is de kwaliteit van de fysiotherapeutische diagnostiek te verbeteren en daarmee mogelijk het valrisico op termijn te verminderen. Het doel van de implementatie is dat de vier fysiotherapeuten van het verpleeghuis, werkend op het heupproject, het “klinimetrisch

Inge Pol, is geriatriefysiotherapeut in het Advies- en Behandelcentrum, Zorggroep Noordwest Veluwe. Jacqueline Outermans (MSc) is docent Bachelor en Master Fysiotherapie aan het Instituut voor Bewegingsstudies van de Hogeschool Utrecht. Correspondentie: [email protected]

40

Vallen en valpreventie zijn actuele thema’s. F&O heeft het laatste jaar al verschillende artikelen geplaatst over deze onderwerpen. Goed gekozen innovaties gecombineerd met een toegesneden implementatie lijken van belang voor een werkelijke kwaliteitsverbetering

protocol valpreventie” uitvoeren bij opname, ontslag en in de tussenliggende periode. De frequentie hiervan is afhankelijk van de voortgang en opnameduur. Het heupproject is een afdeling waar ouderen revalideren na een heupfractuur, veroorzaakt door een val. In de contextanalyse zijn de huidige en de gewenste situatie geanalyseerd, evenals de bevorderende en de belemmerende factoren van de potential adopters en de omgeving. Hierbij werd gebruik gemaakt van mindmapping, een enquête en een individueel, semi-gestructureerd

interview. Aan de hand van het resultaat van de analyse is een implementatiestrategie opgesteld. De implementatiedoelstelling werd geëvalueerd aan de hand van acht indicatoren. Drie indicatoren evalueerden de innovatiedoelstelling. In de meetperiode van twee maanden zijn zeven patiënten opgenomen, waar in totaal acht metingen bij zijn uitgevoerd. Bij één patiënt is het protocol niet afgenomen. Bij de andere zes patiënten is het protocol bij opname afgenomen. Bij één daarvan is ook een tweede meting gedaan. Bij een tweede is


naast de opnamemeting ook een meting voor ontslag gedaan. Zes van de acht indicatoren die de implementatiedoelstelling evalueren, zijn behaald. Van de drie indicatoren die het klinimetrisch protocol evalueren, zijn er twee behaald. Daarmee is de implementatie grotendeels geslaagd. Inleiding In de ouderenzorg is de aandacht voor vallen en valpreventie de laatste jaren toegenomen. Het jaarlijkse aantal valincidenten bij 65-plussers bedraagt meer dan 1 miljoen per jaar. Ongeveer 30% van de zelfstandig wonende 65-plussers valt ten minste één keer per jaar. De helft van de verpleeghuisbewoners valt minstens eenmaal per jaar. De incidentie van vallen neemt toe met de leeftijd. Een val is één van de belangrijkste oorzaken van verminderd functioneren, een verhoogde mortaliteit en verpleeg- of ziekenhuisopname. 23,5% maakt gebruik van gezondheidszorg, 17,2% wordt medisch behandeld als gevolg van een val en 6% heeft ernstig letsel, zoals een heupfractuur. Met name heupfracturen gaan gepaard met een hoge mortaliteit en een hoge kans op blijvende afhankelijkheid. In Nederland breken ongeveer 15.000 ouderen een heup door een val. Hiervan overlijdt bijna 25% binnen een jaar na het oplopen van een heupfractuur en nog eens 25% blijft permanent invalide. (1) De fysiotherapeut behandelt frequent ouderen voor de gevolgen van een val. Daarom heeft deze een belangrijke rol bij het vaststellen, analyseren en evalueren van valrisico’s en bij de (secundaire)


preventie van vallen. Het doel van deze innovatie is de kwaliteit van de fysiotherapeutische diagnostiek te verbeteren en daarmee mogelijk het valrisico op termijn te verminderen. Een klinimetrisch protocol stimuleert gestructureerd en een-

lans- en mobiliteitgedeelte. Deze items worden getest aan de hand van bewegingen die in de ADL (Activiteiten van het Dagelijks Leven) voorkomen. Voor het balansdeel kan maximaal 16 punten gescoord worden, voor het mobili-

“…een klinimetrisch protocol stimuleert gestructureerd en eenduidig handelen…” duidig handelen en helpt keuzes in de behandeling te onderbouwen. Door het valrisico te analyseren en te evalueren, is de fysiotherapeut beter in staat behandelbare grootheden te destilleren en behandeldoelen te formuleren. Daarom is er voor gekozen het “klinimetrisch protocol valpreventie” (2) te implementeren.

teitdeel is dat maximaal 12. (4) De gemodificeerde SWWT test dubbeltaken. Dit wordt gedaan door iemand een traject van acht meter te laten lopen, waarbij na twee meter een plotselinge vraag wordt gesteld, namelijk: “wat is uw leeftijd?” Vastgelegd wordt of iemand al dan niet stopt met lopen tijdens het praten. (5)

Het “klinimetrisch protocol valpreventie” bestaat uit de volgende testen: knijpkrachtmeting met behulp van een Hand Held Dynamometer (HHD), Functional Reach (FR), Tinetti (balans en mobiliteit) en de gemodificeerde Stops Walking When Talking (SWWT).

Na literatuuronderzoek kan geconcludeerd worden dat de vier genoemde testen geschikt lijken voor valgevaarlijke ouderen met een heupfractuur. De HHD is een objectieve en gemakkelijk uit te voeren test. Aangezien kracht een belangrijke risicofactor is voor vallen (1,6) en geringe handkracht een goede indicator is voor de algehele kracht, (1) lijkt het belangrijk de HHD te handhaven in het protocol. Er is bewijs van niveau 3 (1) gevonden dat de FR een uitstekende betrouwbaarheid (7) heeft, een hoge validiteit (4,7) en sensitief (4) is voor verandering. Het is geschikt om de balans te analyseren bij de genoemde doelgroep (8) en het helpt vallen te voorspellen en doelen te stellen (4).

Een voorbeeld van een HHD is de Jamar dynamometer. Deze blijkt het meest precies te zijn. De handkracht wordt uitgedrukt in kilo’s. (3) De FR is een meting van dynamische stabiliteit tijdens een zelf geïnitieerde beweging. In stand wordt het verschil gemeten tussen iemands armlengte en maximaal naar voren reiken met de armen in 90º anteflexie. (4) De Tinetti-test bestaat uit een ba-

41

De Tinetti lijkt een geschikte test om het lopen en de balans te analyseren. (1) Hoewel de literatuur niet eenduidig is, is er bewijs van niveau 1 (1) dat het een geschikt instrument is om vallen te helpen identificeren. Het is een betrouwbaar en valide (6, 9) meetinstrument gebleken bij valgevaarlijke ouderen. De gemodificeerde SWWT is een gemakkelijk uitvoerbare test. Deze versie identificeert “stoppers”, dat wil zeggen personen met een beperkte mogelijkheid om dubbeltaken uit te voeren, effectief. (5) Andere voordelen zijn de beperkte tijd, middelen en ruimte die nodig zijn voor de uitvoering. Gezien de voordelen van de test en het feit dat dubbeltaken veel gevraagd worden in de ADL, lijkt de gemodificeerde SWWT een nuttige test in de valrisicoanalyse. De test is geschikt voor valgevaarlijke ouderen. (5) Vallen en de gevolgen daarvan brengen hoge kosten met zich mee. Alleen al de directe medische kosten van een val worden geraamd op gemiddeld € 3400,- per ongeval en de kosten voor osteoporotische fracturen werden in 1993 geraamd op ongeveer 210 miljoen euro. (1) Het afnemen van het “klinime-

trisch protocol valpreventie” kost meer tijd in de diagnostische fase. Deze tijd zal neerkomen op ongeveer twee extra behandelingen. De kosten hiervoor worden geschat op ongeveer € 60,=. Gezien de beoogde kwalitatieve winst van de invoering van het “klinimetrisch protocol valpreventie”, wegen deze kosten op tegen de hoge kosten van vallen en de gevolgen daarvan. Binnen een verpleeghuis in Harderwijk is de fysiotherapie nauw betrokken bij de afdeling waar ouderen revalideren na een heupfractuur, veroorzaakt door een val: het heupproject. (10) In de fysiotherapeutische diagnostiek en interventie werd geen structurele of gestructureerde aandacht besteed aan valpreventie hoewel deze doelgroep wel een verhoogd valrisico heeft. (1) Het leek daarom van belang het “klinimetrisch protocol valpreventie” op deze afdeling te implementeren. Het doel van de implementatie is dat de vier fysiotherapeuten van het verpleeghuis, werkend op het heupproject, het “klinimetrisch protocol valpreventie” uitvoeren bij opname, ontslag en in de tussenliggende periode. De frequentie hiervan is afhankelijk van de voort-

Bevorderende factoren

Belemmerende factoren

Potential adopters

Bekendheid/ ervaring met de klinimetrie Communicatie tussen innovator en potential adopters Aanwezigheid innovator en potential adopters Geld Gevraagde tijd en inspanning Tijdsdruk

Houding ten opzichte van de innovatie Bereidheid te veranderen Samenwerking Sfeer Tijd/deadline Testruimte

Tabel 1: Bevorderende en belemmerende factoren

42

gang en de opnameduur. Het doel van deze case study is de uitgevoerde implementatie te evalueren. Methode Op de revalidatieafdeling van het verpleeghuis is een ketenzorgproject voor ouderen die revalideren na een heupfractuur, veroorzaakt door een val. (10) Op deze afdeling werken vier fysiotherapeuten. Zij zijn de potential adopters of degenen die de implementatie zullen moeten gaan adopteren en uitvoeren. Analyse Voorafgaand aan de implementatie is een contextanalyse gemaakt. Hiervoor heeft een beschrijvende analyse (11) plaatsgevonden van de huidige en de gewenste situatie. Tevens is een beschrijvende analyse van de belemmerende en de bevorderende factoren gemaakt van de potential adopters en de omgeving. Deze factoren worden als bevorderend of belemmerend gezien voor het slagen van de implementatie en zijn zowel kwantitatief (12) als kwalitatief (12,13) geanalyseerd (zie tabel 1). Als voorbereiding op de analyse is door middel van een brainstorm gekeken welke factoren van invloed zijn op de implementatie. Deze factoren zijn gevisualiseerd in een aantal “spinnen”. Een spin is een mindmap of grafisch schema. Hierbij wordt het centrale onderwerp in het midden genoteerd. Daar omheen worden aan het centrale onderwerp gerelateerde items genoteerd en verbonden door middel van lijnen of kleuren. (14, 15)


Vervolgens zijn de factoren bij de potential adopters uitgevraagd met een enquête (12, 13), waarbij op een nominaal niveau (13) gemeten werd. De antwoorden zijn verder gecompleteerd en gespecificeerd met een individueel, semi-gestructureerd interview. (12) Uit de analyse bleek dat de fysiotherapeuten in de huidige situatie beperkt aandacht besteedden aan het in kaart brengen van valrisico’s. Dit gebeurde niet structureel en niet volgens een protocol. De enige klinimetrie die soms gebruikt werd is de Berg Balance Scale (BBS). Hiermee werd balans en valrisico gemeten. De uitslag werd gebruikt om de voortgang te evalueren, behandelkeuzes te onderbouwen en behandeldoelen zo nodig aan te passen. Wanneer en hoe vaak de BBS werd afgenomen is niet eenduidig. Van de klinimetrie die het

Figuur 1: Categories of innovativeness. (E.M. Rogers. Diffusion of Innovations, 4th edition, New York, the Free Press, 1995)

protocol bevat, was alleen de FR bij alle collega’s bekend. Met de rest van de meetinstrumenten was nauwelijks of geen ervaring opgedaan. In de gewenste situatie moet het


valrisico structureel en geprotocolleerd in kaart worden gebracht. Hiervoor moet de klinimetrie door de fysiotherapeuten afgenomen kunnen worden. Om te achterhalen hoe de potential adopters tegenover de innovatie staan, zijn ze ingedeeld in één van de vijf categorieën van de “Bell Curve” volgens de innovatietheorie van Rogers (zie figuur 1). In welke categorie iemand valt, hangt af van de bereidheid en mogelijkheid tot het adopteren van een innovatie. (16) Innovators zijn degenen die helemaal voorin het proces zitten en iets nieuws bedenken. De early adopters lopen doorgaans voorop met de adoptatie van de innovatie. De early majority zijn de voorlopers van de grote meerderheid. Dit zijn de mensen die wel mee willen met de tijd, maar alles moet wel al uitgebreid getest zijn en werken. De tweede groep van de massa is de late majority. Dit zijn mensen die de innovatie gaan gebruiken als het al groot is. De laggerds zijn de mensen die niet durven te veranderen. Zij zullen enkele innovaties misschien nooit omarmen en tevreden zijn met wat ze hebben. (17) Uit de analyse bleek dat de potential adopters allemaal konden worden aangemerkt als early adapters. Allen stonden positief tot zeer positief tegenover de innovatie en zeiden bij voorbaat bereid te zijn het protocol uit te voeren. Men was bereid het handelen te veranderen, omdat het belangrijk werd gevonden het valrisico te meten. De sfeer op de afdeling werd gezien als een bevorderende factor en de implementatie zou de

samenwerking weer bevorderen. De deadline werd als stimulerend gezien om het protocol daadwerkelijk uit te voeren. Anders was de neiging om het uit te stellen groot. De testen nemen weinig ruimte in beslag, wat bevorderend werkte. De bekendheid en ervaring met de klinimetrie was zeer beperkt. De aanwezigheid van de betrokkenen en de communicatie onderling werd als belemmerende factor gezien, omdat parttimecontracten en verschillende werkroosters het lastig maken om contactmomenten te plannen waarbij iedereen aanwezig is. Geld was nodig om een HHD aan te schaffen. Door de potential adopters werd verschillend gedacht over de hoeveelheid tijd en inspanning die de implementatie zou kosten. Waarschijnlijk zou dit afnemen naarmate de ervaring toeneemt. Door één fysiotherapeut werd aangegeven dat het afnemen van het protocol tijdsdruk kan veroorzaken. De reden hiervoor is dat de diagnostische fase langer duurt, zodat het fysiotherapeutische behandelplan mogelijk niet af is wanneer dit besproken moet worden in het MDO (Multidisciplinair Overleg). Implementatiestrategie Een implementatiestrategie werd opgesteld met als doel de discrepantie tussen de huidige en de gewenste situatie op te lossen. Uit de literatuur blijkt dat passieve implementatiestrategieën niet effectief zijn. (18) Een strategie moet gebaseerd zijn op de belemmerende factoren (18, 19, 20) en de discrepantie (19) tussen huidige en gewenste situatie. Deze belemmerende factoren kunnen op verschillende niveaus (18, 20) in de gezondheids-

43

zorg plaatshebben. Hoewel geen enkele interventie superieur is en in alle settings toepasbaar, (20) lijken interactieve educatie (18, 19, 20) in kleine groepen, (20) feedback, (20) reminders (18) en een combinatie van interventies (18, 20) het meest effectief om verandering te bereiken. De gekozen implementatiestrategie bestond uit een combinatie van een transformatie en een transitiestrategie. (21) Bij een transformatie wordt van de oude manier van werken overgegaan naar de nieuwe vorm. (22) Kenmerkend is onder andere dat de potential adopters daadwerkelijk ander gedrag gaan vertonen en dat structurering plaatsvindt door planning en centrale sturing. (21) Een transitie is een structurele verandering die het resultaat is van op elkaar inwerkende en elkaar versterkende ontwikkelingen. (22) Een transitie

tie van interventies werd gebaseerd op de discrepantie tussen de huidige en de gewenste situatie en de belemmerende factoren. Om de kennis en ervaring met de klinimetrie te optimaliseren, is een aantal interventies bedacht. Ten eerste werd het protocol gepresenteerd en uitgedeeld. Vervolgens werden twee workshops gehouden, waarin de klinimetrie werd geoefend. Tot slot werd een maand lang de klinimetrie zelfstandig geoefend om de ervaring met de klinimetrie verder te vergroten. Na de workshops en de oefenperiode werden afspraken gemaakt om het eenduidig handelen te vergroten ten behoeve van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Vervolgens startte een meetperiode van twee maanden. Vooraf waren vier evaluatiemomenten afgesproken. Omdat communicatie en aanwezigheid van de therapeuten als

“…de Functional Reach heeft een uitstekende betrouwbaarheid, een hoge validiteit en is sensitief…” wordt onder andere gekenmerkt door een planmatig, gedetailleerd invoeringsplan. (21) Aan de strategie werd op een autoritaire en transactionele manier invulling gegeven. (21,23) Dat wil zeggen dat de potential adopters duidelijk werd gemaakt wat het einddoel en het nieuwe gedrag moest zijn en wat de te ondernemen acties zijn om dat te bereiken. (23) De strategie werd gericht op de zorgverleners, materiële voorwaarden en de organisatie. De combina-

44

belemmerend werden gezien, is bij het plannen van alle bijeenkomsten, zoals de workshops en evaluatiemomenten, rekening gehouden met ieders werkrooster. Geld was een belemmerende factor, omdat er geen HHD aanwezig was. De aanschaf ervan werd goedgekeurd en er was een HHD op proef. De proefperiode ervan was zodanig afgesproken dat er de hele meetperiode mee gemeten kon worden. Omdat van dit instrument niet duidelijk was hoe de waarden

geïnterpreteerd moesten worden, werden de waarden geverifieerd. Om de gevraagde hoeveelheid tijd en inspanning tijdens de implementatie zo klein mogelijk te houden was ervaring met de klinimetrie nodig en duidelijkheid omtrent het protocol. Dit werd bereikt door de hierboven beschreven interventies. Om de gevolgen van de tijdsdruk die ervaren kon worden te verminderen, werd als interventie een memo verstuurd naar alle betrokken disciplines van de afdeling. Op die manier werden ze geïnformeerd over de implementatie en mogelijke gevolgen daarvan. Om de materiële voorwaarden te borgen werd een handleiding en scoreformulier bij het protocol gemaakt en gezorgd dat deze in voldoende mate aanwezig waren. Indicatoren Om de doelstellingen, beschreven in de inleiding, te kunnen evalueren is een aantal structuur-, procesen uitkomstindicatoren opgesteld: (24,25) • Drie van de vier fysiotherapeuten zijn aanwezig op de twee workshops. • Drie van de vier fysiotherapeuten zijn aanwezig bij de presentatie van het protocol. Het aantal betrokken fysiotherapeuten was gering. De workshops en presentatie werden in overleg met de fysiotherapeuten gepland, rekening houdend met hun rooster. De kans dat drie van de vier fysiotherapeuten aanwezig zijn, is daarom groot. Om deze indicatoren te evalueren werd een presentielijst bijgehouden. • In alle vier evaluaties is van elke patiënt het aantal afgenomen metingen besproken.


• In alle vier evaluaties is het eenduidig handelen besproken. Er is een half uur gepland voor de evaluaties. Zowel het aantal metingen als het eenduidig handelen waren vaste agendapunten. Het leek haalbaar deze punten in alle evaluaties in een half uur te bespreken. • Bij vijf van de zeven patiënten was het testmateriaal (meetinstrumenten, scoreformulieren en een handleiding) aanwezig. De scoreformulieren waren in voldoende mate aanwezig. Elke fysiotherapeut had een eigen handleiding. Van de HHD was één exemplaar aanwezig. Omdat het voor kon komen dat de fysiotherapeuten tegelijkertijd een patiënt wilden testen, is niet voor een 100% score gekozen. • Bij vijf van de zeven patiënten is de klinimetrie bij opname afgenomen. De doorstroming binnen het heupproject was groot. Wanneer een patiënt niet belastingstabiel was, konden niet alle testen afgenomen worden. Daarom is voor vijf van de zeven patiënten gekozen. • Bij twee van de zeven patiënten is de klinimetrie voor ontslag afgenomen. • Bij twee van de zeven patiënten is de klinimetrie in de tussenliggende periode afgenomen. De score voor de indicatoren zeven en acht is lager vastgesteld. De reden hiervoor is dat de discrepantie ten opzichte van de huidige situatie groot was. De korte meetperiode had invloed op de haalbaarheid van de indicatoren. Het leek daarom niet reëel te verwachten dat bij meer dan twee patiënten een vervolgmeting werd gedaan. De indica-


toren vijf tot en met acht werden per patiënt geëvalueerd met een enquête. Deze werd ingevuld bij ontslag of aan het einde van de meetperiode. • Bij twee van de zeven patiënten is de score verbeterd op twee van de vier meetinstrumenten. De korte meetperiode had ook invloed op de keuze van het aantal meetinstrumenten van indicator negen. Daarbij is van de Tinetti bekend dat de verandering minstens vijf punten moet zijn om als betrouwbaar geïnterpreteerd te worden. (6) Op handkracht werd niet specifiek getraind. Een verbeterde score op meer dan twee meetinstrumenten leek daarom niet haalbaar. Indicator negen werd geëvalueerd door de testgegevens van de eerste en laatste meting te vergelijken. • Twee van de vier fysiotherapeuten vinden zich beter in staat om behandelbare grootheden te destilleren. • Twee van de vier fysiotherapeuten vinden zich beter in staat om behandeldoelen te formuleren. Bij deze indicatoren werd voor twee van de vier fysiotherapeuten gekozen, omdat het aantal patiënten gering was. Het aantal metingen per fysiotherapeut was daardoor ook gering, wat de mening van de fysiotherapeut kon beïnvloeden. Deze indicatoren werden aan het eind van de meetperiode ook geëvalueerd met een korte enquête. Resultaten In tabel 2 is het aantal metingen per patiënt en per fysiotherapeut gerangschikt. In de meetperiode zijn zeven patiënten opgenomen met een heupfractuur, veroorzaakt

door een val. Bij deze zeven patiënten zijn in totaal acht metingen gedaan. Twee fysiotherapeuten hebben in totaal drie metingen gedaan bij twee patiënten. Twee fysiotherapeuten hebben één keer gemeten. Opvallend is dat bij één patiënt geen metingen zijn verricht. Bij de andere zes patiënten is een meting bij opname gedaan. Bij één daarvan is ook een meting voor ontslag afgenomen. Bij een andere heeft naast de opnamemeting ook een meting in de tussenliggende periode plaatsgevonden. Tot slot kon bij drie patiënten alleen de HHD afgenomen worden. Tabel 3 geeft een overzicht van de evaluatie van de indicatoren. Conclusie Het doel van de implementatie was dat de vier fysiotherapeuten het “klinimetrisch protocol valpreventie” uitvoerden bij opname, ontslag en in de tussenliggende periode. Deze doelstelling werd geëvalueerd met de eerste acht indicatoren. Geconcludeerd kan worden dat zes indicatoren van de acht werden behaald. Alle structuurindicatoren die voorwaardelijk zijn om de implementatie te laten slagen, zijn behaald. Bij vrijwel alle patiënten is het protocol bij opname afgenomen. De tussentijdse meting en de meting voor ontslag hebben meestal niet plaatsgevonden. Het doel van het klinimetrisch protocol was de kwaliteit van de fysiotherapeutische diagnostiek te verbeteren en daarmee mogelijk het valrisico op termijn te verminderen. De indicatoren negen tot en met elf evalueren deze doelstelling. Daarvan is alleen indicator elf behaald. De fysiotherapeuten lijken niet beter in staat behan-

45

delbare grootheden te destilleren. Behandeldoelen stellen gaat wel beter. De score op de klinimetrie is verbeterd. Daarmee is de implementatie grotendeels geslaagd. Discussie Dat vier indicatoren niet gehaald zijn, lijkt aan de korte meetperiode te liggen en het feit dat veel patiënten in de tweede helft van de meetperiode werden opgenomen. Daardoor werd bij slechts zeven patiënten het protocol afgenomen. PT

1

klein op het destilleren van behandelbare grootheden en het stellen van doelen. Dit verklaart de negatieve score op indicator tien. Bij twee patiënten waarbij een vervolgmeting is gedaan, is de score op de klinimetrie verbeterd. Het aantal metingen was te klein om een uitspraak te kunnen doen of het valrisico daadwerkelijk verbeterd was. Omdat bij één van de twee patiënten alleen de HHD afgenomen kon worden, werd de score op één in plaats van twee meetinstrumen-

De voortgang was in deze periode ook nog niet zodanig dat een tweede meting kon worden afgenomen. Er ging in deze periode één patiënt met ontslag. Dit verklaart het geringe aantal tweede metingen. In de meetperiode zijn acht metingen gedaan. Het geringe aantal patiënten en tweede metingen is hier een oorzaak van. Ook waren twee patiënten nog niet belastingstabiel, waardoor de fysiotherapeuten alleen de HHD konden afnemen. (5,7,26) Daardoor was het effect

2

3

4

5

6

7

FT 2 (opname, ontslag)

1

1 (opname)

2 3 0 (geen meting)

4

1* (opname)

1* (opname)

2* (opname, e 2 meting)

1 (opname)

Tabel 2: aantal metingen per patiënt en per fysiotherapeut (FT = fysiotherapeut, PT = patiënt , * Alleen de HHD afgenomen)

Indicator

Resultaat

Behaald

1

Alle 4 fysiotherapeuten zijn aanwezig bij de workshops.

Ja

2

Alle 4 fysiotherapeuten zijn aanwezig bij de presentatie.

Ja

3 4

Het aantal afgenomen metingen is in alle 4 evaluaties besproken. Het eenduidig handelen is in alle 4 evaluaties besproken.

Ja Ja

5

Bij 6 van de 7 patiënten was het testmateriaal aanwezig. Bij 1 patiënt niet van toepassing Bij 6 van de 7 patiënten is een opname meting gedaan. Bij 1 patiënt niet van toepassing Bij 1 van de 7 patiënten is een meting voor ontslag gedaan. Bij 1 van de 7 patiënten is een meting in de tussenliggende periode gedaan. Bij één patiënt is de score op 2 van de 4 meetinstrumenten verbeterd. Bij één patiënt is de score van 1 meetinstrument verbeterd. 1 fysiotherapeut vindt zich beter in staat behandelbare grootheden te destilleren, 2 niet en 1 weet niet. 2 fysiotherapeuten vinden zich beter in staat om behandeldoelen te stellen, 2 niet.

Ja

6 7 8 9 10 11

Ja Nee Nee Nee Nee Ja

Tabel 3: evaluatie indicatoren. Kolom 1: verwijzing naar gestelde indicatoren (zie methode), Kolom 2: gemeten resultaat, Kolom 3: betreffende indicator is wel of niet behaald

46


ten verbeterd. Hierdoor kon indicator negen niet gehaald worden. Bij één patiënt werd het protocol niet toegepast, omdat deze de behandeling weigerde. Het aantal patiënten en daarmee de hoeveelheid metingen is erg klein. De resultaten kunnen daarom niet gegeneraliseerd worden naar een andere setting. De strategie en interventies werden in overeenstemming met de literatuur opgesteld. (18, 19, 20) Er werd gebruikt gemaakt van interactieve educatie door een presentatie en workshops. Reminders en feedback werden toegepast in de evaluatiemomenten. Feedback is ook gebruikt bij het afnemen van de klinimetrie met twee fysiotherapeuten. Het eenduidig handelen bleek bij de potential adopters niet goed te verlopen. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te opti-

handelen werd er mee vergroot. Het probleem had verminderd of voorkomen kunnen worden, door er bij het opstellen van de strategie een interventie op te zetten. In de analyse is gekozen voor het afnemen van een enquête, gevolgd door een interview. Het zou efficiënter geweest zijn om alleen een interview af te nemen. Om de interne validiteit verder te vergroten moet rekening gehouden worden met de hierboven beschreven aandachtspunten. De potential adopters hebben het implementatietraject positief ervaren, zowel de strategie en interventies als de innovatie. Dit motiveerde de fysiotherapeuten tot het voortzetten van de innovatie. Tijdens de meetperiode zijn nog twee belemmerende factoren naar voren gekomen. De ervaren belemmeringen waren de lange rustpauzes tussen elke meting van de handkracht en de tijd die het afnemen van het

“…voorafgaand aan de implementatie is een contextanalyse gemaakt…” maliseren, was het belangrijk dat de fysiotherapeuten op dezelfde manier scoren. Daarom is tijdens de tweede evaluatie afgesproken dat de klinimetrie in het vervolg met twee fysiotherapeuten wordt afgenomen. Mogelijke discussiepunten werden ingebracht tijdens elke daaropvolgende evaluatie. De maatregel bevorderde het kritisch scoren en resulteerde erin dat de fysiotherapeuten zich beter aan afspraken hielden. Het eenduidig


protocol in beslag nam. Hiervoor was vaak meer dan één behandeling noodzakelijk. De beperkte mobiliteit, lage loopsnelheid en vermoeidheid van de patiënt waren de oorzaken daarvan. Om tot een goede borging te komen is het belangrijk dat deze factoren opgelost worden. (18, 19, 20) Om de ervaren belemmering van de lange rustpauzes tussen de metingen van de handkracht weg te nemen, kunnen twee oplossingen

bedacht worden. Eén oplossing is de aanschaf van een Jamar HHD. Hiervan is bekend dat de rustpauzes tussen de metingen 30 seconden bedragen. (3) Bijkomend voordeel is dat bekend is hoe de normwaarden geïnterpreteerd moeten worden. (3) Van de huidige HHD is de interpretatie, bij gebrek daarvan, onderling vastgesteld. Een tweede mogelijke oplossing is de rustpauzes tussen metingen van dezelfde hand te handhaven en tussen metingen van de rechter- en linkerhand te verkorten. Een mogelijkheid voor het oplossen van de tijdsduur die het afnemen van het protocol in beslag neemt, is het plannen van een interventie van een uur. Dit kan eventueel op een vast moment in de week gepland worden. Aanbevelingen Aangeraden wordt om voor een dergelijk implementatietraject een langere meetperiode vast te stellen, zodat meer metingen bij meer patiënten afgenomen kunnen worden. De gunstige trend die te zien is met de evaluatie van de indicatoren en met de potential adopters, zal naar verwachting voortgezet worden. Dan is de kans groot dat ook de indicatoren zeven tot en met tien behaald worden. Er is weinig literatuur beschikbaar over effectieve implementatiestrategieën en interventies binnen de gezondheidszorg en specifiek binnen de fysiotherapie. Om de kans van slagen te vergroten, verdient het aanbeveling om hier meer onderzoek naar te doen. Tot slot zou het interessant zijn een cohortstudie te starten om het effect op het aantal valincidenten te onderzoeken.

47

Literatuurlijst 1) Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. CBO richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen. Van Zuiden Communications BV, 2004. 2) HU projectgroep valpoli PMFG. Visiedocument Klinimetrische Procedure Fysiotherapie bij Valpoliklinieken: “Valt er wat te meten?” cohort 2005: feb. 2007. 3) Desrosiers, J., Bravo, G., Hébert, R., Dutil, É., Normative data for grip strength of elderly men and women. The American Journal of Occupational Therapy. 1995: 49(7): 637-44. 4) Whitney, S.L., Poole, J.L., Cass, S.P., A review of balance instruments for older adults. The American Journal of Occupational Therapy. 1998: 52(8): 666-71. 5) De Hoon, E.W., Allum, J.H., Carpenter, M.G., Salis, C., Bloem, B.R., Conzelmann, M. et al., Quantitative assessment of the stops walking while talking test in the elderly. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2003: 84(6): 838-42. 6) Faber, M.J., Bosscher, R.J., Van Wieringen, P.C.W., Clinimatric properties of the Performance-Oriented Mobility Assessment. Physical Therapy. 2006: 86(7): 944-54. 7) Sherrington, C., Lord, S.R., Reliability of simple portable tests of physical performance in older people after hip fracture. Clinical Rehabilitation. 2005: 9(5): 496-504. 8) Ingemarsson, A.H., Balance function and fall-related efficacy in patients with newly operated hip fracture. Clinical Rehabilitation. 2000: 14(5): 497-505. 9) Thomas, J.I., Lane, J.V., A pilot study to explore the predictive validity of 4 measures of falls risk in frail elderly patients. Arch Phys Medicine & Rehabilitation. 2005: aug(86): 1636-40. 10) www.znwv.nl 11) Baarda, D.B., De Goede, M.P.M., Basisboek Methoden en Technieken: Praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Groningen:

48

Wolters-Noordhoff, 2006. 12) Van der Zee, F., Kennisverwerving in de Empirische Wetenschappen, de methodologie van wetenschappelijk onderzoek. Groningen: BMOOO, 2004. 13) Baarda, D.B., De Goede, M.P.M., Teunissen, J., Basisboek Kwalitatief Onderzoek: handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen: Stenfert Kroese, 2005. 14) Maas, J.G.V., Kwaliteit in ontwerpbeleid: over processen, methoden en technieken. Uitgeverij Kluwer, 2002. 15) Buzan, T., The Mind Map Book. New York: Penguin, 1991. 16) Rogers, E.M., Diffusion of Innovation. Free Press, 2003. 17) http://www.marketingfacts.nl 18) Bekkering, G.E., Engers, A.J., Wensing, M., Hendriks, H.J., Van Tulder, M.W., Oostendorp, R.A. et al., Development of an implementation strategy for physiotherapy guidelines on low back pain. Aust J Physiother. 2003; 49(3): 208-14. 19) Vaes, P., Evidence based practice vraagt een mentaliteitsverandering bij clinicus én onderzoeker. 20) Grol, R., Grimshaw, J., From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. The Lancet. 2003; 362(11): 1225-30. 21) Berenschot. Het strategieboek. Een leidraad voor het succesvol doorlopen van het proces van strategievorming. Amsterdam: uitgeverij Nieuwezijds. 2002. 22) www.wikipedia.nl 23) Lafferty, C.K., Mahoney, C.A., A framework for evaluating comprehensive community initiatives. Health Promotion Practice. 2003; 4(1): 31-44. 24) Wensing, M., Grol, R., Praktisch nieuw: implementatie en vernieuwingen in de gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum en Comp. B.V., 2000. 25) Grol, R., Wensing, M., What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence based practice. Med. J. Aust. 2004; Mar. 15: 180.

26) Faber, M., Vet-Heijne, F., Ketenzorg rond de vallende oudere: de valpolikliniek in Zeeuws-Vlaanderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2005: 36: 172-80.


De Coupé Een bijzonder kunstproject in verpleeghuis De Bieslandhof Tekst: Walter Hanssen, fotografie: Gert Jan van Rooij

Kunnen jullie iets over jezelf en het werk dat je maakt vertellen? L: “Jaren geleden heb ik met vrienden theatergroep Dogtroep opgericht. Nu doe ik nog steeds vrijwel hetzelfde: naar een plek gaan en op die plek iets maken dat die plek verrijkt.” Y: ”Lino was mijn lerares op de kunstacademie. Ik heb veel met textiel gedaan, steeds meer richting de relatie met het lichaam en uiteindelijk in sculptuur beland.” L: “Ons werk sluit goed op elkaar aan. Ik ben goed in het kijken naar het onderliggende script van een plek en van daar uit het ontwikkelen van een concept. Yvonne is goed om vanuit dat concept een vertaling te maken in een concreet beeld, de relatie tussen mens en object, zeg maar; en dat heeft hier heel goed gewerkt.” Y: “Het gaat om de verbinding, de interactie tussen object en omgeving.” Wat is jullie relatie met de SKOR? L: “De SKOR, Stichting Kunst in de Openbare Ruimte is een stichting die onder andere opdrachten beheert die met de zorg te maken hebben. De SKOR bemiddelt tussen zorginstellingen en kunstenaars. Ze zijn een soort matchmakers. Y: “De SKOR geeft ook een soort kwaliteitsgarantie. Het geeft advies over de inhoudelijke kant en welke kunstenaars geschikt zijn voor een bepaalde opdracht. Zij zoeken dit bij elkaar.”

Het klinkt eenvoudig. Je krijgt de opdracht om een kunstwerk voor een verpleegafdeling te maken. Je begint met een onderzoek op de plek waar het werk moet komen. Je vindt een concept en vertaalt dat in een beeld. Dit beeld wordt vervolgens uitgewerkt in een concreet kunstwerk. Maar de praktijk blijkt weerbarstiger. Ruim drie jaar nadat het eerste contact was gelegd, werd in juni van 2008 op een pg-afdeling van verpleeghuis De Bieslandhof in Delft een bijzonder kunstwerk onthuld. De bouw van een nieuwe vleugel van het verpleeghuis vormde de aanleiding om via de Stichting Kunst en Openbare Ruimte (SKOR) twee beeldend kunstenaars de opdracht te geven om een kunstwerk neer te zetten dat echt een betekenis zou hebben voor de bewoners van de verpleegafdeling. Lino Hellings(L) en Yvonne Dröge Wendel(Y) hebben zich vol overgave met dit project bezig gehouden. Een lange zoektocht naar een concept dat aansluit bij de beleving van de bewoners heeft uiteindelijk geresulteerd in een treincoupé waarin de bewoners kunnen gaan zitten en het landschap, dat op de zijwanden van deCoupé wordt geprojecteerd, langzaam aan zich voorbij zien trekken. Ze kunnen een praatje maken met een familielid of een medebewoner die toevallig ook in de coupé zit of zich terugtrekken in één van de treinstoelen, terwijl het verzorgend personeel door het gangpad loopt met een medicijnkar of een kledingrek. Maar bovenal hoeven ze niks en kunnen ze helemaal zichzelf zijn. In dit interview vertellen de twee beeldend kunstenaars hoe en met welk idee dit kunstwerk tot stand is gekomen.

Lino Helling en Yvonne Dröge Wendel zijn beiden zelfstandig werkend kunstenaars. Correspondentie: [email protected]; info@ yvonnedrogewendel.nl. Met dank aan Courtesy SKOR/Fotografie Gert Jan van Rooij voor het beschikbaar stellen van de foto's.


49

L: “Ze hebben ons benaderd omdat het moeilijk is kunst voor ouderen met dementie te maken. Het probleem is dat je dementerenden lang niet altijd kunt vragen waar ze behoefte aan hebben.” Hoe zijn jullie in contact gekomen met De Bieslandhof? Y: “We kregen de opdracht van de SKOR. Het is een vrij langdurig proces om uitgekozen te worden. De SKOR solliciteert naar een opdracht, dat hoeven de kunstenaars zelf niet te doen.” L: “Ze hebben ons geselecteerd op basis van onze werkwijze die bij de SKOR bekend was, namelijk eerst onderzoek doen op de locatie en dan pas met een idee komen. Iets maken wat helemaal speciaal voor die plek is. Maar dan ook de ruimte krijgen om het op die manier en in die volgorde te doen en de ruimte krijgen om een deel van de tijd en het budget aan dit proces te besteden.” Wie beoordeelt dan uiteindelijk of het idee goed is? L: “Meestal heeft een instelling een kunstcommissie. Daar zitten mensen van de SKOR, de instelling en de

50

architect in. Je overlegt veel met elkaar. Wij zijn meteen gestart met een website om het proces te beschrijven. Vanaf dag één hebben we alle uitgangspunten, overwegingen en stappen die we namen beschreven. Dat is geen democratisch proces, maar het is wel openbaar en transparant voor iedereen.” Wat was de concrete vraag die aan jullie werd gesteld voor jullie begonnen? Y, lachend: “Maak een kunstwerk voor de afdeling.” L: “Er is een nieuwe vleugel en er is een bepaald budget. Maak een kunstwerk dat past in deze omgeving bij deze bewoners. Onze beginvraag was: ‘Wat zijn de latente talenten van deze bewoners.’ We zijn hier open, niet bevooroordeeld naar gaan kijken.” Y: “We zijn begonnen met de algemene vraag wat mensen inspireert en activeert. In de loop van het proces hebben we een draai gemaakt: in plaats van de latente talenten werd het een mooie vorm van ‘niets doen’.” Hoe begin je aan zo’n project? L: “Het is vooral veel doen: kennis maken, kijken op de afdeling, praten met de architect. We hebben eerst onderzoek gedaan door met groepen ouderen viltwork-


shops te doen. Dat was voor ons een alibi om soms zes uur lang op de groep rond te kijken. Het werd op video opgenomen en door ons uitgenodigde rapporteurs maakten aantekeningen van deze bijeenkomsten.” Y: “Daaruit ontstond het nieuwe uitgangspunt: een betere vorm van niets doen, de druk weghalen van het idee dat mensen moeten communiceren.” L: “We merkten dat beide partijen behoefte hadden aan het niets doen. Dat de druk tot communiceren bij zowel het personeel als de bewoners wegviel. Hebben jullie je ook echt verdiept in de ziekte van de doelgroep? L: “Je moet vooraf niet te veel willen weten, maar we hebben wel het boek van Stella Braam gelezen (‘Ik heb Alzheimer, het verhaal van mijn vader’, red.). We zijn er open in gegaan, omdat het geen wetenschappelijk onderzoek is maar een artistiek onderzoek. Je onderzoekt de parameters net zolang tot het kwartje valt. Dat het eindresultaat een treincoupé is geworden is dan ook geen toeval, omdat alles hierbij op zijn plaatst viel.”


Waarom hebben jullie specifiek voor deze locatie in de nieuwe vleugel gekozen? Y: “Dit was de moeilijkste plek, namelijk een gesloten afdeling, waar de mensen nauwelijks vanaf komen. Hier lag ook de grootste behoefte. Maar het is ook een plek waar iedereen naar toe kan. Het kunstwerk moest namelijk een plek krijgen die voor iedereen toegankelijk was. Andere bewoners kunnen hier wel heen, de bewoners van deze afdeling kunnen niet zomaar de tuin in lopen als we daar een bronzen beeld hadden neergezet.” Hoe waren de reacties bij het personeel toen jullie ermee begonnen? Y: “In het begin was men niet zo enthousiast, omdat niet duidelijk was wat we aan het doen waren of waar dat toe zou leiden. L: “Het heeft enorm geholpen dat het werkproces via de website inzichtelijk en voor iedereen te volgen was. Het personeel vroeg zich vooral tijdens de viltworkshops af waar wij mee bezig waren en konden zich niets anders voorstellen dan dat het een soort vloerkleed zou worden. Achteraf zeggen ze: ‘Fantastisch dat jullie echt bij ons zijn geweest’.”

51

Hoe is het proces verder verlopen? Y: “Tijdens het onderzoek van alle parameters ga je je steeds meer beperken: dit kan wel, dat kan niet. Het blijft echter tot het laatste moment spannend of het ook daadwerkelijk werkt. Want je kunt zo’n kunstwerk maken, maar als er uiteindelijk niemand gaat zitten heeft het zijn doel gemist. Er kan van alles misgaan, bijvoorbeeld als mensen bang zijn om er te vallen, als de stoelen te laag zouden zijn of van een verkeerde kleur, als het er te warm zou zijn onder de lampen of als het geluid te hard is. Achteraf blijken alle puzzelstukjes op de juiste plek te zijn gevallen, want de Coupé blijft de hele dag aanstaan.” L: “Je bent er nog lang niet als het concept van de treincoupé staat. Alle details moesten kloppen en verder worden uitgewerkt: de opstelling van de stoelen, de kleur, de achtergrondprojectie en ga zo maar door.” Hoe zijn jullie uiteindelijk op het idee van de Coupé gekomen? L: “We zaten te denken aan een reiservaring. Het hebben van een reisgevoel zonder weg te hoeven. Ongeveer tegelijkertijd belde Yvonne me op en die zei: ‘Ik weet ineens wat het moet zijn: een vliegtuig!’. Dat was

52

het kwartje dat viel. Het is uiteindelijk een trein geworden.” Hoe vaak zijn jullie in Delft geweest tijdens het hele proces? Y: “Veel te vaak. Wel meer dan 40 keer. Soms een dag, soms een halve dag. Je moet op de locatie steeds weer kijken of het nog klopt.” Veel onderzoek is er bijvoorbeeld gedaan naar het soort videobeelden dat in deze opstelling een reiservaring zou moeten geven. Zo zijn er op meerdere plaatsen in Nederland, Duitsland en Zwitserland vanuit een vliegtuig, gondel en trein proefopnames gemaakt, waarbij vragen moesten worden beantwoord als: klopt de verhouding tussen het landschap en de lucht? Klopt de

“…een lange zoektocht naar een concept dat aansluit bij de beleving van de bewoners heeft uiteindelijk geresulteerd in een treincoupé…”


variatie in snelheid? Klopt het licht? Word je niet misselijk van het zien van de beelden die je direct naast je stoel uit je ooghoek ziet? Er is geëxperimenteerd met het opnemen met meerdere camera’s voor elk van de vier schermen één. Uiteindelijk is het beeld met één camera opgenomen. Het beeld is in drie staande beelden, waaruit het middelste deel is weggenomen. Zo rijdt een auto het ene beeldscherm uit en komt even later in het volgende weer tevoorschijn. De film wordt als een loupe continu herhaald zonder dat je merkt dat het herhaald wordt. De kunstenaars verschillen van mening over hoe lang de film duurt, maar zijn het erover eens dat het vele jaren herhaald kan worden. Alle herkenningpunten als kerktorens en bedrijven zijn uit de film gehaald. Bewoners zouden zich bij het zien van deze beelden af kunnen gaan vragen waar ze zich zouden bevinden. Dat kan verwarring en daarmee onrust bij de bewoners oproepen en worden om die reden niet vertoond. L: “Het is goed als je niet weet waar je bent, als alle beelden die je tegenkomt even belangrijk zijn.” Y: “Het blijft je aandacht houden, omdat je steeds andere details ziet en je weet echt niet of je dezelfde achtergrond ziet als een kwartier geleden.” L: “Dat was ook de test: als wij het gevoel hadden dat we niet wisten waar we waren, dan zouden de Alzheimerpatiënten dat ook niet hebben.” Kunnen de bewoners altijd in de Coupé gaan zitten? Y: “Het is super high-tech. De trein rijdt altijd door.” L: “Er zit wel een automatische tijdklok op. Het gaat om acht uur ’s morgens aan en om tien uur ’s avond vanzelf weer uit.” Dit project heeft veel aandacht gekregen in de media. Ik kan me voorstellen dat er verpleeghuizen in Nederland zijn die ook graag zoiets zouden willen hebben. Zijn daar mogelijkheden voor of vinden jullie dat een kunstwerk uniek moet zijn? L: “We zijn er helemaal niet op tegen om het nog een keer te doen. We zouden het zelfs in beperkte oplage of onder licentie kunnen uitvoeren. Y: “We zijn er nog niet helemaal uit hoe we het zouden aanpakken, maar het is te mooi om het niet nog een


keer te doen. Je zal wel weer moeten gaan kijken hoe de situatie is en of het daarin past.” L: “De context is net zo belangrijk als het werk zelf. Het moet kloppen.” Y: “Maar voor hetzelfde geld maken we een iets ander werk op dezelfde manier.” Hoe waren de reacties toen het klaar was? L, vol trots: “Het project heeft veel internationale media-aandacht gekregen: Reuters Londen, Italië en de Duitse televisie hebben er aandacht aan besteed. Er hebben paginagrote artikelen in kranten gestaan.” Y: “Misschien in het buitenland nog wel meer dan in Nederland zelf. Het aanzien van Nederland op het gebied van Alzheimer is hierdoor ontzettend gegroeid.” Hoe kijken de bewoners en het personeel, een half jaar nadat de Coupé onthuld is, er tegenaan? L: “Volgens een recent artikel in Trouw nog steeds goed.” Y: “De mensen zijn ontzettend trots, het is echt hun ding. Het is voor het personeel niet gemakkelijk om op zo’n afdeling te werken en men is blij dat dankzij dit kunstwerk er nu minder vaak bewoners aan de deur staan te rammelen om naar buiten te willen. Het eindresultaat is ook tijdloos. Het is herkenbaar voor de bewoners, maar ook de kleinkinderen vinden het nu cool om oma te bezoeken.” L: “Het personeel is er ook zeer tevreden over en spreekt met elkaar af in de Coupé.” De Coupé is in samenwerking met en dankzij financiële ondersteuning van SKOR tot stand gekomen. Het creatieve proces van de Coupé is te volgen op de website www.bies.nu. Het werk van Lino Hellings is te bekijken op www.linohell.nl, dat van Yvonne Dröge Wendel op www.yvonnedrogewendel.nl.

“…alle herkenningpunten als kerktorens en bedrijven, die verwarring en daarmee onrust bij de bewoners kan oproepen, zijn eruit gehaald…”

53

Recensies Hebben huisbezoeken een meerwaarde voor ouderen met een slechte gezondheid? De diverse mogelijkheden in de thuissituatie blijken de laatste jaren in veel onderzoeken centraal te staan als het gaat om aangrijpingspunten voor onderzoek en behandeling van specifieke doelgroepen. Het onderzoek van Ans Bouman en anderen: “Effects of a Home Visiting Program for Older People with Poor Health Status: A Randomized, Clinical Trial in the Netherlands”, gepubliceerd in “Journal of the American Geriatrics Society”, heeft zich gericht op de effectiviteit van een programma bestaande uit gezondheidsgerelateerde maatregelen dat plaats heeft gevonden in de thuissituatie van ouderen met een slechte gezondheid. De indirecte aanleiding voor dit onderzoek is het groeiende aantal ouderen. Als reactie hierop worden er programma’s aan huis ontwikkeld die bedoeld zijn om de gezondheid en het onafhankelijk functioneren van ouderen te verbeteren en tegelijkertijd de poliklinische zorg, ziekenhuis- en verpleeghuisopnames te verminderen. Verder is er een gezondheidsdebat gaande over de vraag of huisbezoeken toegevoegd zouden moeten worden aan de reguliere gezondheidszorg voor ouderen. De directe aanleiding voor dit onderzoek is echter een Nederlands onderzoek uit 1993 waarin aangetoond is dat preventieve huisbezoeken niet zinvol lijken te zijn voor ouderen. In dit onderzoek van van Rossum en anderen

54

wordt echter wel gesuggereerd dat de huisbezoeken effectief lijken te zijn voor degenen met een ‘slechte gezondheidsstatus aan het begin van het onderzoek’. De vraag wat een slechte gezondheidsstatus dan precies inhoudt, wordt in dit artikel niet duidelijk beantwoord. Aan de hand van de gebruikte uitkomstmaten (waaronder onder andere functionele status, (I)ADL, kwaliteit van leven, gezondheidsklachten, cognitieve status, eenzaamheid en medicatiegebruik) en vragenlijsten is echter globaal wel te herleiden welke gezondheidsdomeinen de auteurs onderzocht hebben.

en controlegroep. In een discussie worden vervolgens verschillende argumenten aangevoerd voor het gebrek aan effect. De belangrijkste conclusie zou echter misschien wel moeten zijn dat dit onderzoek aansluit op andere, soortgelijke onderzoeken die genoemd worden in het artikel en die eveneens geen effecten gevonden hebben van huisbezoeken bij ouderen. Dit mag dan volgens mij heel voorzichtig als een compliment opgevat worden voor de huidige gezondheidszorg voor ‘ouderen met een slechte gezondheid’. Eefje Yih

Door middel van een 18 maanden durend programma met daarin 8 huisbezoeken uitgevoerd door verzorgenden van de thuiszorg (onder supervisie van een ‘public health nurse’) is geprobeerd om gezondheidsproblemen en -risico’s in kaart te brengen gevolgd door advies, informatie en zonodig verwijzing naar professionele hulpverlening. Er was sprake van een onderzoeksgroep (die bovenstaand programma onderging) en een controle groep (die normale zorg ontving oftewel gebruik kon maken van alle beschikbare zorg binnen het Nederlandse gezondheidszorgsysteem). De verwachting van de onderzoekers was dat de huisbezoeken de gezondheidsstatus van de deelnemers in 18 maanden zouden verbeteren. Uit de resultaten is echter gebleken dat er geen significante verschillen te ontdekken waren tussen de onderzoeksgroep


Recensies

Wat een onzin, wetenschap en het paranormale Herman de Regt en Hans van Dooremalen 250 pagina’s, 18.95 € “ Wat een onzin”, is een boek met een missie. Het boek poogt af te rekenen met het geloof in het paranormale. Bijna-doodervaringen, mediums, homeopathie en onder andere intelligent design worden besproken. Het is misschien vreemd om hier een kritisch boek over het paranormale te bespreken, maar het geloof in het onverklaarbare is, ook binnen ons beroep, moeilijk uitroeibaar. Onlangs zag ik tijdens een scholing een filmpje van internet waarop een behandelaar eerst, met zo op het oog professionele handvattingen het links-rechtsverschil


van de hoogte van benige structuren vaststelde (o.a. trochanter, SIPS, spina scapulae). De behandelaar benadrukte dat de cliënt erg scheef was en dat dat de oorzaak van allerlei problemen zou kunnen zijn. Daarna prevelde hij een gebed boven de cliënt terwijl hij zijn handen boven de cliënt heen en weer liet bewegen. Hij meldde dat de cliënt weer recht was en tijdens zijn leven ook recht zou blijven. De nu ontstane symmetrie toonde hij daarna aan door met dezelfde handvattingen de hoogte van de verschillende botstukken te controleren. Meekijkend over de schouder van de behandelaar heb je het idee dat hij bij de eerste meting de verschillen overdreef en bij de tweede meting ze verstopte. Het was een schandalig stukje “praktijk”. Het boek zegt echter weinig over bovenstaand kwakzalverig gedrag, maar stimuleert de lezer wel om door een wetenschappelijke bril naar de werkelijkheid te blijven kijken.

door een andere onderzoeker, een reactie op die reactie enzovoorts, waarbij de kern van het geen men wil melden raakt ondergesneeuwd. Een heldere uiteenzetting over bijvoorbeeld de achtergronden en stand van zaken van onderzoek over de (on)zinnigheid van homeopathie had het thema meer verhelderd dan de door de auteurs gekozen vorm. Het boek was dan wel veel dunner geworden dan de huidige 250 pagina’s maar had mogelijk zijn doelstelling beter gehaald. John Branten

Het boek is fanatiek geschreven. Zeker als de auteurs nog levende personen op de korrel nemen komt bij mij een soort van beschermende sympathie voor de aangeklaagde boven; een effect waar de auteurs niet om te doen geweest zal zijn. De schrijfstijl is op die momenten contraproductief te noemen. Wat verder onhandig is aan het boek is de onderwerpen worden besproken via een samenvatting van de bestaande polemiek rondom een onderwerp. Deze werkwijze leidt tot een presentatie van een mening, een reactie op die mening

55

Recensies

Eeuwelingen Steffie van den Oord 303 pagina’s, 8.00 € Nederland vergrijst en het aantal mensen dat 100 jaar of meer haalt, wordt steeds groter. In Eeuwelingen worden tweeëntwintig levensverhalen van (inmiddels overleden) 100-plussers opgetekend. Het zijn personen uit alle lagen van de bevolking en diverse windstreken; van dominee tot artieste, van zeebonk tot landrot, van Fries tot Zeeuw, van Drentenaar tot Rotterdammer. In een eeuw tijd is er veel veranderd en zij waren er getuigen van. Ze verhalen van uitgestorven beroepen (zoals brikkenbakkers, pullenvaarders en veenplaggers) en van (vrijwel) uitgebannen ziektes zoals de Spaanse griep die

56

veel slachtoffers maakte en TBC (met draaiende houten huisjes zodat de geïsoleerde patiënten nooit op de wind lagen). Ze maakten o.a. de komst van elektra, machines (met bijvoorbeeld bijbehorende stofzuigercursussen), de fiets en auto’s mee. Het zijn indrukwekkende. mooie verhalen en plaatsen onze huidige besognes in een breder perspectief: onze crisistijd valt in het niet bij de armoede die sommigen van hen hebben gekend. Niemand van hen had verwacht zo oud te worden en soms was de start verre van veelbelovend; Hendrikje van Andel-Schipper was weken te vroeg geboren en overleefde het enkel doordat haar grootmoeder als levende couveuse haar dag en nacht bij zich hield. Voor wie heel oud wil worden, de oplossing is niet in dit boek te vinden maar hard werken, veel frisse lucht en een positieve aard lijken te helpen. Voor geriatriefysiotherapeuten die zich verder willen verdiepen in de achtergrond van de doelgroep is het zeker een aanrader. Simone Keuken


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBLAD NVFG Beste lezer van F&O, jaarcongres. gaan volgen. Dan wordt vanzelf in het veld en op de werkvloer steeds

Recommend Documents